СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНЫХ СТРИКТУР БУЛЬБОЗНОГО ОТДЕЛА УРЕТРЫ У МУЖЧИН
METHOD FOR TREATMENT OF RECURRENT STRICTURES OF BULBOUS URETHRA IN MEN

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для оперативного лечения рецидивных стриктур бульбозного отдела уретры.
Известен способ хирургического лечения протяженных и рецидивных стриктур уретры у мужчин путем вшивания в продольно рассеченное сужение «заплаты» из аутотрансплантата кожи полового члена (Palminteri Е., Berdondini Е, Lumen N., et al. Kulkarni Dorso-Lateral Graft Urethroplasty Using Penile Skin. // Urology (2016), http://dx.doi.org/doi: 10.1016/j.urology.2015.12.014).
Недостатком данного способа является высокая вероятность прорастания волосяных фолликулов из кожи полового члена с образованием на них камней.
Известен способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин, включающий последовательное рассечение собственной фасции, бульбо-кавернозных мышц полового члена и стриктуры уретры по поверхности, продольным разрезом, закрытие дефекта путем фиксации заплаты из аутотрансплантата слизистой щеки и сшивание послеоперационной раны с введением фибринового клея (Barbagli, G. Bulbar urethroplasty with dorsal onlay buccal mucosal graft and fibrin glue / G. Barbagli [et al.] // Eur. Urol. - 2006. - Vol. 50. - P. 467-474).
Однако при отдаленных сроках наблюдения по данным литературы в 15-25% случаев возникает рецидив, связанный с неполным приживлением аутотрансплантата (Kaggwa, S. Outcomes of dorsal and ventral buccal graft urethroplasty at a tertiary hospital in Uganda / S. Kaggwa [et al.] // ISRN Urol. - 2014: 316819. Doi: 10.1155/2014/316819). Кроме того, фибриновый клей не способствует стимуляции ангиогенеза.
Известен способ оперативного лечения сужения уретры (RU 2 694 477 С2, ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, 15.07.2019). Разрез выполняют по средней линии промежности, отступив от ануса вверх 2 см, затем формируют доступ в бульбо-спонгиозной мышце к белочной оболочке бульбы. После чего выполняют уретротомный доступ через спонгиозную ткань бульбы в зоне изгиба уретры дистальнее ее сужения для визуализации суженной части уретры через просвет мочеиспускательного канала. Иссекают рубцовую ткань интрауретрально на всем протяжении сужения уретры, после разведения рассеченных краев уретры формируют площадку ромбовидной формы под трансплантат на всем протяжении сужения до здоровой части уретры. Затем заготавливают трансплантат из слизистой оболочки ротовой полости в соответствии с формой и размерами сформированной площадки, трансплантат с вершинами треугольной формы укладывают на здоровые участки уретры и фиксируют сначала в проксимальной части подготовленной площадки. После наложения швов в мочевой пузырь вводят уретральный катетер, баллон которого раздувают до 5-10 мл. Аналогично прошивают дистальную часть трансплантата к уретре без натяжения, после фиксации трансплантата с вершинами треугольной формы выполняют сквозное прошивание его центральной части к прилежащим структурам уретры. Способ позволяет восстановить просвет уретры для адекватного мочеиспускания, сохранить анатомические структуры, сосудистую сеть и иннервацию, исключить косметические дефекты, сохранить эректильную функцию и функцию удержания мочи в мочевом пузыре.
Недостатком данного метода является отсутствие стимуляции регенерации. Кроме того, в данном методе не проводят полное иссечение рубцово-измененной ткани уретры и спонгиозного тела, что может привести к рецидиву заболевания.
Описан способ лечения стриктур уретры с помощью продольного рассечения стенозированной части передней уретры с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону и замещение образовавшегося дефекта уретры заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой оболочки щеки. При этом в заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, и в реципиентное ложе вводят обогащенную тромбоцитами аутоплазму из расчета 0,5 мл на 1,0 см протяженности реципиентного ложа (Л.М. Синельников, А.Ю. Шестаев, В.В. Протощак и соавт. Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в восстановлении донорского места у пациентов с буккальной уретропластикой. // Вестник Российской военно- медицинской академии. 2017; 3(59); 35-41).
Недостатком данного метода является применение плазмы обогащенной тромбоцитами только при использовании трансплантата слизистой щеки, нет также данных о применении данного способа при рецидивных стриктурах уретры. Способ позволяет обеспечить улучшение васкуляризации пересаженного аутотрансплантата, однако может сопровождаться развитием рецидива стриктуры.
Описан хирургический способ лечения стриктур уретры (RU 2252714 С1 Моложаев С.Н., 27.05.2005). Изобретение может быть использовано при лечении дефектов мочеиспускательного канала большой протяженности. Резецируют стенозированный участок уретры. Формируют участок уретры из трансплантата. Трансплантат выкраивают в виде лоскута из стенки мочевого пузыря на сосудистой ножке. При этом отступают от шейки мочевого пузыря сагиттально вверх длиной, больше, чем длина дефекта, шириной, равной периметру уретры. Расширяют отверстие в диафрагме таза, через которое проходит уретра. Через образовавшийся тоннель выводят лоскут на промежность. Демукозируют проксимальную часть лоскута, формируя его ножку. Выполняют отверстие в ножке лоскута. Выводят через отверстие проксимальный отдел уретры. Из лоскута формируют трубку. Накладывают косые анастомозы между трубкой и дистальным и проксимальным отделами уретры.
Недостатком данного метода является сложность забора слизистой мочевого пузыря, травматичность процедуры, необходимость выполнения двух доступов, большая длительность оперативного лечения и последующего восстановления, отсутствие стимуляции регенерации.
Описан способ малоинвазивного лечения стриктуры уретры (RU 2 539 012, ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 10.01.2015). После бужирования уретры в склеротически измененную ее часть вводят стромально-васкулярную фракцию клеток собственной жировой ткани пациента в количестве тридцати миллионов. Способ обеспечивает адекватное малоинвазивное лечение стриктур уретры с воздействием на патогенетическое звено образования рубцовой ткани.
Недостатком данного метода является отсутствие иссечения Рубцовых тканей, эффективность малоинвазивных методов лечения низкая (Pal D, Kumar S, Ghosh В. Direct visual internal urethrotomy: is it a durable treatment option? Urol Ann [Internet]. 2017; 9(1):18. Available from: http://www.urologyannals.com/text.asp72017/9/l/ 18/198835), они не излечивает радикально пациента от заболевания. Срок наблюдения 12 месяцев не позволяет судить об эффективности метода.
В качестве прототипа выбран способ лечения рецидивных стриктур бульбозного отдела уретры, включающий иссечение рубцовых тканей уретры в пределах зворовых тканей, сшивание концов уретры 8 узловыми швами с наложением анастомоза конец в конец, восстановление спонгиозного тела уретры (Багаудинов М. Р. Факторов риска рецидива стриктур мочеиспускательного канала при различных методах лечения, Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 14.01.23 - Урология. Москва 2013 год, стр10.
Недостатком данного метода является отсутствие стимуляции регенерации и риска повторного рецидива заболевания.
Проведенные ранее исследования показали, что ангиогенный эффект плазмы обогащенной тромбоцитами проявляется при концентрации тромбоцитов около 1000000 в 1 микролитре, т.е. примерно 3-5 раз превышающий норму (Dhurat R. Principles and Methods of Preparation of Platelet-Rich Plasma / R. Dhurat, M.S. Sukesh // - A Review and Author's Perspective J Cutan Aesthet Surg. - 2014, Vol. 7(4), P. 189-197.). Механизм действия плазмы обогащенной тромбоцитами обусловлен разрушением α-гранул тромбоцитов, содержащих более 30 факторов роста, основными из них являются: фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), три изомера тромбоцитарных факторов роста (platelet derived growth factor - PDGF-αα, PDGF-αβ, PDGF-ββ, два трансформирующих фактора роста (transforming growth factor - TGF-β1, TGF-β2) и эпителиальный фактор роста (epithelial growth factor EGF), которые являются стимуляторами тканевой регенерации (Jubert J.N. Platelet-Rich Plasma Injections for Advanced Knee Osteoarthritis: A Prospective, Randomized, Double-Blinded Clinical Trial / J.N. Jubert, L. Rodriguez, M.M.  [et al.] // Orthop J Sports Med. - 2017, Vol. 5(2) P. 232-596.).
В литературе отсутствуют сведения о применении аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, при оперативном лечении рецидивных стриктур уретры у мужчин.
Медико-технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в профилактике рецидива стриктуры уретры за счет предотвращения развития повторного спонгиофиброза и стимуляция регенерации, ангиогенеза одновременно в уретре и ее спонгиозном теле путем равномерного распределения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, как в зоне анастомоза вплоть до слизистой уретры, так и в области спонгиозного тела уретры, ее кровоснабжающего.
При этом возникает стимуляция компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла за счет увеличения капиллярной сети, что достигается путем стимуляции неоангиогенеза в зоне сшитых концов уретры и тканей рядом с ними и снижает риск повторного спонгиофиброза, соответственно и рецидива заболевания.
Предлагаемый способ позволяет стимулировать регенеративные процессы в области шва, обеспечивает раннее заживление и избавление пациента от уретрального катетера уже на 7 сутки после операции.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для лечения рецидивной стриктуры бульбозного отдела уретры у мужчин производят иссечение зоны стриктуры в пределах здоровых тканей, спатуляцию концов (краев) уретры, наложение узловых швов на уретру с формированием анастомоза конец в конец, восстановление спонгиозного тела уретры. После восстановления спонгиозного тела уретры в него дробно вводят 4 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами; при этом сначала вводят по 0,2 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в десять точек, расположенных на равном расстоянии друг от друга по периметру анастомоза, отступая 0,1 см от линии шва. Затем по периметру анастомоза в шахматном порядке по отношению к предыдущим точкам введения плазмы, отступая на 0,5 см от линии анастомоза, вводят по 0,2 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в десять точек, расположенных на равном расстоянии друг от друга.
Для введения аутоплазмы может быть использован шприц объемом 5 мл и инсулиновая игла.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед оперативным лечением у пациента в асептических условиях из локтевой вены осуществляют забор 30,0 мл крови в два стерильных шприца по 20 мл, содержащие по 1,5 мл 3,2% цитрата натрия. С целью получения высокой концентрации тромбоцитов в плазме для центрифугирования могут быть использованы пробирки «Ycellbio-Kit» объемом 15 мл (производство Южная Корея). Сами пробирки и схема получения плазмы, обогащенной тромбоцитами, с помощью данных пробирок общедоступны (О.Н. Сулаева. Получение богатой тромбоцитами плазмы: мифы и реальность. Свiт медицини та бiологii. 2017. Т. 13. №3 (61). С. 150-153).
Кровь из шприцов переливают в пробирки, затем кровь центрифугируют (аппарат «Armed 80-2S» с угловым ротором, Китай) при скорости 3500 об/мин в течение 4 минут. В результате происходит разделение крови на три фракции: плазмы бедной тромбоцитами, лейко-тромбоцитарный слой и эритроцитарной массы. При успешном первом центрифугировании и равномерном выделении тромбоцитарного слоя выполняют забор последнего в стерильный шприц объемом 5 мл, объем плазмы обогащенной тромбоцитами составляет в среднем 1,5-2 мл. Повторное центрифугирование необходимо в случаях, когда тромбоцитарный слой не имел четких границ, тогда после корректировки уровня крови в пробирке выполняют повторное центрифугирование при тех же параметрах (скорость 3500 об/мин в течение 4 минут). Активацию тромбоцитов проводят 10% раствором кальция хлорида в соотношении 1:10. Полученный препарат набирают в 5 мл одноразовый шприц с иглой диаметром 29G, длинной 12,7 мм.
Больного укладывают на операционный стол в литотомическое положение. Операцию осуществляют под спинальной анестезией. Срединным доступом промежности с рассечением бульбоспонгиозной мышцы выполняют доступ до бульбозного отдела уретры. Циркулярно мобилизуют весь бульбозный отдел уретры: дистально - до пеноскротального угла; проксимально - по мембранозного отдела уретры. Ориентируясь на введенный в уретру до дистального уровня стриктуры катетер Фолея №20, уретру поперечно пересекают. Выполняют иссечение рубцово-измененной уретры и спонгиозного тела до здоровых тканей. Выполняют спатуляцию здоровых концов уретры на 0,5 см. Накладывают 8 узловых швов на уретру с прошиванием слизистой, подслизистой, мышечной оболочек, формируя анастомоз конец в конец. Восстановливают спонгиозное тело уретры по вентральной и боковым поверхностях. Активацию аутологичной плазмы проводят в операционной. После активации в течение 10 минут выполняют дробное (порционное) введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в спонгиозное тело общим объемом 4 мл. Сначала выполняют циркулярное (по периметру анастомоза) введение в 10 точках по 0,2 мл аутоплазмы на расстоянии 0,1 см от линии шва. При этом точки введения располагают на равном расстоянии друг от друга. Затем циркулярно (по периметру анастомоза) вводят в 10 точек по 0,2 мл, отступая каждый раз от линии шва на 0,5 см. Точки введения также располагают на равном расстоянии друг от друга в шахматном порядке по отношению к предыдущим точкам введения плазмы (которые располагали с отступом на 0,1 см от линии шва).
Таким образом, вокруг анастомоза получают две циркулярных линии точек введения аутоплазмы, причем точки введения аутоплазмы одной линии (на 0,1 см от линии шва) расположены в шахматном порядке по отношению к другой линии (на 0,5 см от линии шва).
При этом может быть использован шприц объемом 5 мл и инсулиновая игла.
Затем устанавливают силиконовый уретральный катетер №14 Ch, ушивают бульбоспонгиозную мышцу и послойно ушиванют рану. Уретральный катетер удаляют через 7 дней.
Приводим данные, подтверждающие возможность реализации заявленного назначения и достижения указанного медико-технического результата.
Клинический пример.
Пример 1. Больной К. 67 лет, с диагнозом рецидивная стриктура бульбозного отдела уретры. При поступлении предъявлял жалобы на ухудшение мочеиспускания. Из анамнеза известно, что три года назад по поводу аденомы простаты выполнена трансуретральная резекция простаты. Через два года после операции по поводу непротяженной ятрогенной стриктуры уретры бульбозного отдела уретры выполнена внутренняя оптическая уретротомия. В течение последнего года стал отмечать прогрессирующее ухудшение мочеиспускания. Госпитализирован в клинику в плановом порядке для оперативного лечения. По данным урофлоуметрии - объем мочеиспускания 304 мл, максимальная скорость потока 7,0 мл/сек, уровень остаточной мочи- 150 мл. Восходящая уретрография - стриктура бульбозного отдела уретры протяженностью 1,5 см. Выполнено оперативное вмешательство по предлагаемому способу с введением плазмы обогащенной тромбоцитами.
Операция произведена следующим образом:
В асептических условиях из локтевой вены осуществлен забор 30,0 мл крови в два стерильных шприца по 20 мл, содержащие по 1,5 мл 3,2% цитрата натрия. Кровь из шприцов переливали в пробирки «Ycellbio-Kit», затем кровь центрифугировали (аппарат «Armed 80-2S» с угловым ротором, Китай) при скорости 3500 об/мин в течение 4 минут, в результате чего происходило разделение крови на три фракции: плазмы бедной тромбоцитами, лейко-тромбоцитарный слой и эритроцитарной массы. Полученный препарат (тромбоцитарный слой) набирали в 5 мл одноразовый шприц с иглой диаметром 29G, длиной 12,7 мм, объем аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, составлял в среднем 1,5-2 мл при использовании одной пробирки.
Больного укладывают на операционный стол в литотомическое положение. Операцию осуществляют под спинальной анестезией. Срединным доступом промежности с рассечением бульбоспонгиозной мышцы выполнялся доступ до бульбозного отдела уретры. Циркулярно мобилизировали весь бульбозный отдел уретры: дистально - до пеноскротального угла; проксимально - по мембранозного отдела уретры. Ориентируясь на введенный в уретру до дистального уровня стриктуры катетер Фолея №20, уретра поперечно пересекалась. Протяженность стриктуры составила 1,5 см. Выполнили иссечение рубцово- измененной уретры и спонгиозного тела до здоровых тканей. Выполнили спатуляцию здоровых краев уретры на 0.5 см и наложение 8 узловых швов с проживанием слизистой, подслизистой, мышечной основы и анастомозированием краев уретры конец в конец, восстановление спонгиозного тела уретры по вентральной и боковым поверхностям. Затем выполнялась активация аутологичной плазмы 10% хлоридом кальция в соотношении 1:10 непосредственно в операционной. После активации в течении 10 минут выполнялось введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в спонгиозное тело общим объемом 4 мл, сначала выполняли циркулярное введение по периметру анастомоза в 10 точках по 0,2 мл на расстоянии 0,1 см от зоны шва, затем циркулярное введение по периметру анастомоза в 10 точках по 0,2 мл с отступом на 0,5 см от зоны шва в шахматном порядке по отношению к предыдущим точкам введения аутоплазмы. По каждой циркулярной линии вколов их располагали на равном расстоянии друг от друга.
Затем выполняли установку силиконового уретрального катетера №14 Ch, ушивание бульбоспонгиозной мышцы и послойное ушивание раны. Кровопотеря около 100,0 мл. Дренаж не устанавливался.
Пациент обследован через 7 дней. Выполнена перикатетерная и микционная уретрографии - затеков контрастного препарата не обнаружено. Уретральный катетер удален. По данным урофлоуметрии - объем мочеиспускания 248 мл, максимальная скорость потока 28,3 мл/сек, уровень остаточной мочи -20 мл.
Указанным способом при информированном согласии пролечено 6 пациентов с рецидивными стриктурами уретры. Во всех случаях уретральный катетер был удален на 7 сутки, наложенный анастомоз был состоятельным, остаточная моча либо отсутствовала, либо ее уровень был минимальным (до 50 мл).
Таким образом, результаты клинического исследования свидетельствуют о том, что предложенный метод достаточно эффективен при лечении рецидивных стриктур уретры у мужчин. Преимуществом данного способа является низкая стоимость, простота применения, высокая результативность, отсутствие осложнений и побочных эффектов, что позволяет успешно применять его в урологии.
Заявляемый способ стимулирует регенерацию уретры и улучшает результаты лечения рецидивных стриктур уретры.