СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КИШЕЧНОЙ СТОМЫ
METHOD FOR INTESTINAL STOMA FORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии.
Формирование кишечных стом является одним из путей радикального устранения острой кишечной непроходимости и перитонита как наиболее опасных осложнений хирургических заболеваний органов брюшной полости [1]. Вместе с тем при формировании кишечной стомы возможны осложнения, ухудшающие исход лечения больного, такие как несостоятельность швов между кожей и брюшиной в сформированном стомическом отверстии, миграция выведенной кишечной петли в брюшную полость, натяжение брыжейки кишки и нарушение ее кровоснабжения с развитием некроза стомы [2].
Известен способ формирования илеостомы, В. И. Белоконев, А. Г. Житлов [3], путем выведения подвздошной кишки через циркулярное илеостомическое отверстие на передней брюшной стенке вместе с брыжейкой, перпендикулярно к брыжейке, в бессосудистой зоне, проводят эластическую гипоаллергенную трубку, причем трубку и кишку фиксируют к коже передней брюшной стенки отдельными узловыми швами.
Недостатком способа является невозможность выведения кишки вместе с брыжейкой на переднюю брюшную стенку через все ее слои: брюшину, предбрюшинную клетчатку, задний листок апоневроза прямой мышцы живота, прямую мышцу живота, передний листок апоневроза прямой мышцы живота, подкожную клетчатку, кожу; если вследствие формирования воспалительного инфильтрата и/или спаек кишка и ее брыжейка фиксированы в глубине брюшной полости.
Известен способ формирования колостомы, В. Д. Федоров [4], согласно которому при формировании колостомы для выведения кишки на кожу предварительно формируют колостомическое отверстие путем подшивания брюшины к коже одиночными кетгутовыми швами по всему периметру кожного разреза, из общего количества нитей оставляют восемь для фиксации петли кишки, которая фиксируется к коже оставленными нитями и проведенной через брыжейку эластической трубкой.
Недостатком способа является высокий риск несостоятельности швов между кожей и брюшиной в сформированном стомическом отверстии, обусловленный значительным натяжением по линии швов, что приводит к миграции петли кишки в брюшную полость. Кроме того, у больных, которые оперируются повторно по поводу наличия воспалительного инфильтрата и/или спаек, выведение ее на кожу через всю толщу передней брюшной стенки невозможно, так как кишка малоподвижна. Другим недостатком этого способа является ограничение зоны выведения колостомы только околопупочной областью, возможность натяжения брыжейки кишки и нарушение ее кровоснабжения, если кишка пересечена на уровне правого или левого боковых каналов. Данный способ взят за прототип.
Целью изобретения является обеспечение возможности выведения кишечной стомы непосредственно в месте ее фиксации в глубине брюшной полости в любой анатомической области передней брюшной стенки, снижение риска несостоятельности швов между кожей и брюшиной в сформированном стомическом отверстии; снижение риска миграции кишечной стомы в брюшную полость после формирования еюно-, илео-, колостомы у больных с воспалительным инфильтратом и/или спайками, фиксирующими выводимую кишку с брыжейкой в глубине брюшной полости; устранение натяжения брыжейки выводимой кишки и предотвращение нарушения ее кровоснабжения.
Эта цель достигается тем, что после выполнения лапаротомии кожу и подкожную клетчатку мобилизуют от переднего листка апоневроза прямой мышцы живота, в выбранном месте выведения кишки на брюшную стенку проводят поперечное пересечение переднего листка влагалища прямой мышцы живота, самой прямой мышцы живота и ее заднего листка, образованную таким образом верхнюю порцию прямой мышцы смещают краниально, посередине, либо по краю спигелевой линии живота, нижнюю порцию - каудально, посередине, либо по краю спигелевой линии живота, формируя широкое окно в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, в которое смещают мобилизованную кожу с подкожной клетчаткой.
Сравнение заявленного способа с другими, известными в данной области медицины, показало его соответствие критериям изобретения. Техническим результатом заявленного изобретения является обеспечение возможности выведения кишечной стомы непосредственно в месте ее фиксации в глубине брюшной полости в любой анатомической области передней брюшной стенки, снижение риска несостоятельности швов между кожей и брюшиной в сформированном стомическом отверстии; снижение риска миграции кишечной стомы в брюшную полость после формирования еюно-, илео-, колостомы у больных с воспалительным инфильтратом и/или спайками, фиксирующими выводимую кишку с брыжейкой в глубине брюшной полости; устранение натяжения брыжейки выводимой кишки и предотвращение нарушения ее кровоснабжения. Это позволяет уменьшить промежуток времени от момента наложения стомы до ее устранения, технически облегчить последующую операцию по восстановлению непрерывности желудочно-кишечного тракта, сократить сроки первичной госпитализации пациента и улучшить качество его жизни в послеоперационном периоде.
Способ формирования кишечной стомы поясняется графическим материалом.
На фигуре 1 изображена передняя брюшная стенка (1) до выполнения лапаротомии, на которой контурной линией обозначена тонкая кишка с приводящим (2) и отводящим (3) участками, фиксированными воспалительным инфильтратом и/или спайками (4) в брюшной полости.
На фигуре 2 изображена передняя брюшная стенка после выполнения лапаротомии (5), на которой контурной линией обозначена тонкая кишка с приводящим (2) и отводящим (3) участками, фиксированными воспалительным инфильтратом и/или спайками (4) в брюшной полости после пересечения тонкой кишки.
На фигуре 3 изображена передняя брюшная стенка (1), на которой лапаротомная рана (5) разведена тупыми крючками (6), через которую виден выводимый участок кишки (2), задний листок апоневроза левой прямой мышцы живота (7), собственно левая прямая мышца (8), смещенный к периферии передний ее листок (9) и мобилизованная от него подкожная клетчатка (10) с кожей (11), отодвинутые острым крючком (12).
На фигуре 4 изображена передняя брюшная стенка (1), на которой лапаротомная рана (5) разведена тупыми крючками (6), через которую виден выводимый участок кишки (2), верхняя порция (13) левой прямой мышцы живота (8) с передним (9) и задним (7) листками и нижняя порция (14) левой прямой мышцы живота (8) с передним (9) и задним (7) листками, образованными после пересечения левой прямой мышцы (8) в поперечном направлении, подкожная клетчатка (10) и кожа (11), отодвинутые острым крючком (12).
На фигуре 5 изображена передняя брюшная стенка (1), верхняя (13) и нижняя (14) порции левой прямой мышцы живота (8) подшиты к апоневрозу белой линии живота (15) и переднему листку правой прямой мышцы (16), пересеченный передний листок левой прямой мышцы (9), выводимый участок тонкой кишки (2) в образованном мышечно-апоневротическом окне.
Предлагаемый способ реализуется следующим образом.
После выполнения лапаротомии кожу (11) и подкожную клетчатку (10) мобилизуют от переднего листка апоневроза (9) прямой мышцы живота (8). В зависимости от предполагаемого места выведения кишки на брюшную стенку (1) в этом месте проводят поперечное пересечение переднего листка влагалища (9) прямой мышцы живота (8), самой прямой мышцы живота (8) и ее заднего листка (7). Образованная таким образом верхняя порция (13) прямой мышцы (8) смещается краниально, посередине, либо по краю спигелевой линии живота; а нижняя порция (14) - каудально, посередине, либо по краю спигелевой линии живота так, чтобы сохранялось питание мобилизованных участков прямой мышцы за счет верхней либо нижней надчревной артерии. Благодаря смещению порций пересеченной прямой мышцы живота (8) по отношению к коже (11) и подкожной клетчатке (10) в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки (1) образуется широкое окно, в которое смещают мобилизованную кожу (11) с подкожной клетчаткой (10). После этого в коже (11) и подкожной клетчатке (10) формируют циркулярное отверстие нужного диаметра, через которое выводят петлю кишки (2) и фиксируют на коже (11) путем проведения полихлорвиниловой трубки через ее брыжейку. В свою очередь трубка подшивается к коже (11) узловыми швами. Благодаря описанному способу выводимый участок кишки (2), фиксированный в глубине брюшной полости воспалительным инфильтратом и/или спайками (4), остается на своем месте, а к нему подводится мобилизованный участок кожи (11) и подкожной клетчатки (10).
Способ формирования кишечной стомы иллюстрируется клиническим примером.
Клинический пример.
Пациент П, 30 лет, поступил в хирургическое отделение ГУЗ Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина с диагнозом: Спаечная болезнь, осложненная спаечной тонкокишечной непроходимостью. Состояние после двух операций по устранению спаечной кишечной непроходимости. Больному была выполнена лапаротомия, после которой в брюшной полости был обнаружен конгломерат, состоящий из петель тонкой кишки, фиксированных друг к другу, а также к петлям толстой кишки и париетальной брюшине множественными плоскостными и шнуровидными спайками. Учитывая имевшиеся признаки тонкокишечной непроходимости и перитонита, разделить весь конгломерат или выделить петлю тонкой кишки достаточной протяженности для выведения на переднюю брюшную стенку не представлялось возможным. Тонкая кишка была пересечена, и сформированы приводящий и отводящий участки. Затем кожу и подкожную клетчатку мобилизовали от переднего листка апоневроза прямой мышцы живота. В левом верхнем квадранте околопупочной области проведено поперечное пересечение левой прямой мышцы живота с ее апоневротическим влагалищем. Образованная таким образом верхняя порция прямой мышцы была смещена краниально и к середине; а нижняя порция -каудально и к середине. Благодаря смещению порций пересеченной прямой мышцы живота по отношению к коже и подкожной клетчатке в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки было образовано широкое окно, в которое затем смещена мобилизованная кожа с подкожной клетчаткой. После этого в коже и подкожной клетчатке сформировали циркулярное отверстие по диаметру выводимой кишки, через которое кишку вывели на поверхность брюшной стенки и фиксировали на коже путем проведения полихлорвиниловой трубки через ее брыжейку. Трубка была подшита к коже узловыми швами. Послеоперационный период протекал без осложнений, явления перитонита и кишечной непроходимости были купированы полностью. Через 2 месяца больному была выполнена реконструктивная операция - наложен еюно-трансверзоанастомоз. Непрерывность желудочно-кишечного тракта была полностью восстановлена. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый способ формирования кишечной стомы возможно использовать в хирургических отделениях, оказывающих помощь больным с хирургической патологией органов брюшной полости.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Михайлова Е. В., Петров В. П., Переходов С.Н. Кишечные стомы: правила формирования, осложнения и болезни кишечных стом // М.: Наука,
2. Севостьянов С.И., Чернышов С. В. Сравнение качества жизни больных, перенесших превентивную трансверзостомию и илеостомию. // Колопроктология. - 2006. - №3 - с.40-44.
3. Патент на изобретение способа формирования илеостомы U 2320278 С1 от 27.03.2008, авторы: Белоконев Владимир Иванович, Житлов Андрей Геннадьевич.
4. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под редакцией Федорова В. Д., Воробьева Г. И., Ривкина. Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с. с ил. 2006.