CORNEAL COLLAGEN CROSSLINKING AND SIMULTANEOUS IMPLANTATION OF INTRASTROMAL CORNEAL SEGMENTS IN THE PAIRED EYE IN PATIENTS WITH DIFFERENT STAGES OF KERATOCONUS
Способ проведения кросслинкинга роговичного коллагена и одновременной имплантации интрастромальных роговичных сегментов на парном глазу у пациентов с разными стадиями кератоконуса

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, а именно к способу проведения кросслинкинга роговичного коллагена и одновременной имплантации интрастромальных роговичных сегментов на парном глазу у пациентов с разными стадиями кератоконуса (в частности, когда на одному глазу у пациента 1 стадия, а на парном глазу 2 или 3 стадия).
Кератоконус представляет собой дистрофическое/дегенеративное/ заболевание роговицы, которые приводит к ее деформации, в том числе к уменьшению ее толщины и кривизны. В финальной стадии заболевания роговица из сферической формы переходит в коническую, что приводит к значительным искажениям в оптической системе глаза. Принято выделять четыре стадии кератоконуса (по классификации Амслера) (за исключением оперированного кератоконуса, острого кератоконуса и иных видов, относящихся к нетрадиционным) характеризующиеся следующим образом:
I стадия - конусообразная роговица, начальное появление линий Фогта, астигматизм <5 дптр, кератометрия ≤48,0 дптр, отсутствие помутнений роговицы.
II стадия - наличие линий Фогта, астигматизм 5-8 дптр, кератометрия ≤53,0 дптр, пахиметрия ≥400 мкм, отсутствие помутнений роговицы, острота зрения 0,1-0,4.
III стадия - астигматизм 8-10 дптр, кератометрия >53,0 дптр, пахиметрия 300-400 мкм, отсутствие помутнений роговицы, острота зрения 0,09-0,02.
IV стадия - кератометрия >55 дптр, клиническая рефракция не определяется, пахиметрия <300 мкм, центральное помутнение роговицы, острота зрения 0,01-0,02.
Традиционно для лечения I стадии кератоконуса применяют кросслинкинг. Для лечения II стадии кератоконуса применяют кросслинкинг отдельно или совместно с фототерапевтической или фоторефракционной кератэктомией. Начиная со 2 стадии помимо CXL используют имплантацию в строму роговицы сегментов или колец (ICR). При этом выполнение имплантации ICR (интрастромальных сегментов или колец) выполняют через 6-12 месяцев после кросслинкинга. При III стадии, если невозможно проведение CXL и ICR, применяют глубокую послойную кератопластику. Лечение IV стадии проводят с помощью сквозной кератопластики (Лечение кератоконуса // КЕРАТОКОНУС.РУ - диагностика и лечение кератоконуса, URL: http://www.keratoconus.ru/keratoconus/treatment/#g1, дата обращения - 10.03.2020).
При этом пациентов с разными стадиями кератоконуса на разных глазах, как правило, оперируют последовательно со значительным промежутком времени между глазами, что удлиняет сроки реабилитации пациента.
2
Наиболее близким является способ кросслинкинга роговичного коллагена (Способ кросслинкинга роговичного коллагена: патент RU 2619491, Российская Федерация, заявка RU 2016116689, заявл. 28.04.2016, опубл. 16.05.2017), обеспечивающий оптимизацию и сокращение продолжительности процедуры кросслинкинга роговичного коллагена. В ходе данного способа проводят кросслинкинг одномоментно на обоих глазах. После инстилляций раствора анестетика проводят деэпителизацию роговицы диаметром 8,5 мм, пропитывают строму 0,1% раствором рибофлавина-мононуклеотида и декстрана путем инстилляций 1 раз в минуту в течение 30 минут, затем полчаса проводят облучение роговиц обоих глаз ультрафиолетом с использованием следующих параметров: длина волны 370 нм, диаметр пучка 8,0 мм, мощность 6,0 мВт/см; раствор рибофлавина на данном этапе инсталлируют кратностью 1 раз в 3-5 минут, операцию заканчивают наложением мягких контактных линз. Данный способ является максимально близким к заявляемому, в том числе с учетом использования аналогичных параметров кросслинкинга, и был принят за прототип.
Недостаток данного способа заключается в относительно низкой эффективности зрительной реабилитацией пациента с разной стадией кератоконуса.
Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа, лишенного вышеприведенных недостатков.
Технический результат заключается в повышении эффективности лечения пациента с разной степенью кератоконуса при одновременном снижении продолжительности лечения и обеспечении ее безопасности и удобства для офтальмохирурга.
2
Технический результат достигается тем, что в способе проведения кросслинкинга роговичного коллагена и одновременной имплантации интрастромальных роговичных сегментов на парном глазу, в ходе которого проводят кросслинкинг, при котором после инстилляций раствора анестетика проводят деэпителизацию роговицы диаметром 8,5 мм, пропитывают строму 0,1% раствором рибофлавина-мононуклеотида и декстрана путем инстилляций 1 раз в минуту в течение 30 минут, затем еще полчаса проводят облучение роговицы глаза ультрафиолетом с использованием следующих параметров длина волны 370 нм, диаметр пучка 8,0 мм, мощность 6,0 мВт/см, раствор рибофлавина на данном этапе инсталлируют кратностью 1 раз в 3-5 минут, операцию заканчивают наложением мягких контактных линз, согласно изобретению кросслинкинг проводят только на одном глазу, при этом одновременно на парном глазу проводят имплантацию интрастромальных роговичных сегментов, обработку операционного поля и инстилляцию антибактериальных и анестезирующих капель проводят на двух глазах одновременно в течение 2-3 минут, после чего в течение 1 минуты проводят на первом глазу деэпителизацию роговицы диаметром 8,5 мм, а затем в течение 30 минут на нем пропитывают строму 0,1% раствором рибофлавина-мононуклеотида и декстрана путем инстилляций 1 раз в минуту и одновременно на парном глазу формируют интрастромальный роговичный туннель 360 путем фемтодиссекции стромы роговицы на глубине 80% толщины роговицы, а также формируют входной разрез для введения интрастромального роговичного сегмента и производят перпендикулярно сформированному роговичному туннелю разрез длиной 1,0-1,3 мм асимметрично от планируемой установки роговичного сегмента и устанавливают роговичный сегмент так, чтобы его края были как можно дальше удалены от зоны входных разрезов, после чего в следующие 30 минут на первом глазу осуществляют облучение роговицы глаза ультрафиолетом и при этом инстиллируют раствор рибофлавина кратностью 1 раз в 3-5 минут, после чего на первом глазу операцию заканчивают за 1-2 минуты наложением мягких контактных линз.
Комбинация кросслинкинга роговичного коллагена и имплантации интрастромальных роговичных сегментов на парном глазу у пациентов с разными стадиями кератоконуса при соблюдении вышеприведенных параметров обеспечивает значительно повышение эффективности лечения пациента с разной степенью кератоконуса при одновременном снижении продолжительности лечения и обеспечении ее безопасности и удобства для офтальмохирурга. При этом заявляемый способ может быть осуществлен одним офтальмохирургом. Параметры проведения операции во времени были определены экспериментально при моделировании операции на кадаверных глазах.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
2
В первые 2-3 минуты операции обрабатывают операционное поле на обоих глазах и инстиллируются антибактериальные и анестезирующие капли (в произвольной последовательности). Предпочтительно использование антибактериальных капель группы аминогликозидов или фторхинолонов и анестезирующих капель (действующее вещество - оксибупрокаин). Далее в течение 1 минуты на первом глазу (для которого предусмотрен кросслинкинг) проводят деэпителизации роговицы диаметром 8,5 мм. В течение следующих 30 минут пропитывают строму 0,1% раствором рибофлавина-мононуклеотида и декстрана путем инстилляций 1 раз в минуту (инстилляции выполняет тот же хирург). Предпочтительно использование раствора «Декстралинк» (ГУ «Уфимский НИИ ГБ» АН РБ, Уфа). В это же время одновременно на втором глазу формируют интрастромальный роговичный туннель 360 путем фемтодиссекции стромы роговицы на глубине 80% толщины роговицы, а также формируют входной разрез (до глубины интрастромального роговичного туннеля) для введения интрастромального роговичного сегмента и производят перпендикулярно сформированному роговичному туннелю разрез длиной 1,0-1,3 мм асимметрично от планируемой установки роговичного сегмента и устанавливают роговичный сегмент так, чтобы его края были как можно дальше удалены от зоны входных разрезов. Как правило, расчет размеров и места установки сегментов проводят по номограмме Kerraring 2009. Затем в следующие 30 минут на первом глазу осуществляют облучение роговицы глаза ультрафиолетом с использованием следующих параметров: длина волны 370 нм, диаметр пучка 8,0 мм, мощность 6,0 мВт/см. Как правило, используют аппарат, выбранный из следующих: «УФалинк» (ГУ «Уфимский НИИ ГБ» АН РБ, Уфа), «Аппарат для фототерапии роговицы глаза» (ООО «Трансконтакт», Москва). При этом инсталлируют раствор рибофлавина кратностью 1 раз в 5 минут, после чего на первом глазу операцию заканчивают операцию заканчивают за 2-3 минуты наложением мягких контактных линз (после кросслинкинга), на первом глазу после выполнения имплантации роговичных сегментов линзы, как правило, не накладывают.
Заявляемый способ поясняется примерами.
Пример 1.
Пациент в возрасте 36 лет поступил в клинику для планового оперативного лечения кератоконуса обоих глаз, при этом на одном глазу был диагностирован кератоконус I стадии, а на втором - II стадии. Острота зрения составляла 0,08 Sph -1,50 Cyl -0,50 ах 100 = 0,95 на первом глазу и 0,05 Sph -1,50 Cyl -3,00 ах 50 = 0,40- на втором.
Пациенту была проведена операция согласно заявляемому способу - кросслинкинг на одном глазу (для лечения I стадии) и имплантация роговичных сегментов на втором глазу (для лечения II стадии).
Через неделю после операции наблюдались следующие результаты: 0,50 Sph -1,50 Cyl 0,00 ах 0 = 0,70 и 0,90 Sph -1,00 Cyl 0,00 ах 0 = 0,90
Пример 2.
Пациент в возрасте 27 лет поступила в клинику для планового оперативного лечения кератоконуса обоих глаз, при этом на одном глазу был диагностирован кератоконус I стадии, а на втором - II стадии. Острота зрения составляла 0,70 Sph 0,00 Cyl -2,25 ах 40 = 0,90 на первом глазу и 0,40 Sph +1,25 Cyl -3,25 ах 130 = 0,90 - на втором.
Пациенту была проведена операция согласно заявляемому способу - кросслинкинг на одном глазу (для лечения I стадии) и имплантация роговичных сегментов на втором глазу (для лечения II стадии).
Через неделю после операции наблюдались следующие результаты:
0,80 Sph 0,00 Cyl -2,00 ах 75 = 0,90 и 0,95 Sph 0,00 Cyl -1,00 ах 90 = 1,00.
Пример 3.
Пациент в возрасте 36 лет поступил в клинику для планового оперативного лечения кератоконуса обоих глаз, при этом на одном глазу был диагностирован кератоконус II стадии, а на втором -1 стадии. Острота зрения составляла 0,08 Sph -4,50 Cyl -3,00 ах 176 = 1,00 на первом глазу и 0,05 Sph -4,75 Cyl -0,50 ах 20 = 1,00 - на втором.
Пациенту была проведена операция согласно заявляемому способу - кросслинкинг на одном глазу (для лечения I стадии) и имплантация роговичных сегментов на втором глазу (для лечения II стадии).
Через неделю после операции наблюдались следующие результаты: 0,50 Sph +1,00 Cyl -3,00 ах 180 = 0,90 и 0,50 Sph -3,00 Cyl 0,00 ах 0 = 0,60.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает повышение эффективности лечения пациента с разной степенью кератоконуса при одновременном снижении продолжительности лечения и обеспечении ее безопасности и удобства для офтальмохирурга.