СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННОГО СУСТАВА И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING AND REHABILITATION OF PATIENTS WITH OSTEOARTHROSIS OF KNEE JOINT AND CONCOMITANT VARICOSE VEINS OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области медицины, в частности к физиотерапии, и может быть использовано в лечебно-профилактических, санаторных учреждениях для реабилитации и лечения пациентов с остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Остеоартроз - наиболее распространенная форма суставной патологии. На долю данной патологии приходится до 70% в структуре ревматических заболеваний (Светлова М.С., 2012). Несмотря на то, что остеоартроз рассматривается как системная патология хрящевых структур синовиальных суставов, особое внимание привлекают к себе преимущественно нагрузочные суставы. В первую очередь это коленные и тазобедренные суставы, поражение которых приводит к существенному ухудшению качества жизни пациента, а очень часто и к инвалидизации (Алексеева Л.И., 2000).
Остеоатроз коленного сустава (гонартроз) - полиэтиологическое дегенеративно-дистрофическое заболевание коленного сустава, которое характеризуется поражением суставного хряща, субхондрального и метафизарного слоя кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, мышц, а также сопровождается формированием костно-хрящевых разрастаний и проявляется болью и ограничением движений в суставе (Корнилов Н.Н., 2013). Гонартроз встречается у 10% населения старше 50 лет и у половины из них выявляется варикозная болезнь вен нижних конечностей (Каркавина А.Н., Кулишова Т.В. 2017). Данный факт является прогнознегативным критерием в отношении интенсивности артралгий и функциональной недостаточности коленных суставов. Таким образом, гонартроз влияет на жизненный прогноз и является одной из основных причин преждевременной утраты трудоспособности, требуя затрат на медицинское обслуживание. Прогрессирование болезни ведет к эндопротезированию, что повышает стоимость лечения и требует выделения дополнительных средств для больных (Лапшина С.А. 2016). По данным ВОЗ, гонартроз находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м - у мужчин.
В настоящее время выделяют следующие принципы лечения гонартроза. Во-первых, механическая разгрузка сустава - один из самых важных моментов терапии остеоартроза. Сюда входят рекомендации по снижению веса тела при ожирении, исключение длительного пребывания в фиксированной позе, долгого стояния на ногах, длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, переноса больших тяжестей, что ведет к механической перегрузке определенных поверхностей сустава. Во-вторых, в терапию включают нестероидные противовоспалительные препараты, которые обладают высоким аналгезирующим и противовоспалительным действием. Недостатком способа является вредное воздействие лекарств на организм.
Лечебная эффективность и переносимость различных нестероидных противовоспалительных препаратов у каждого пациента индивидуальна, и при назначении их необходим персональный подход с оценкой как эффективности, так и побочных действий применяемого лекарственного вещества.
В-третьих, разработанная для каждого пациента, с условием его индивидуального развития и тяжести заболевания, программа лечебной физической культуры. Важное место в лечении и реабилитации пациентов с гонартрозом занимают физиотерапевтические методы лечения.
Одним из ключевых патогенетических звеньев, определяющих степень выраженности катаболических процессов в костной и хрящевой ткани, является нарушение микроциркуляции костной ткани. Разработка и внедрение эффективных способов коррекции нарушений микроциркуляции, как основы патогенетической терапии дегенеративно-дистрофической патологии, является актуальной задачей современной реабилитации и лечения, способствуя повышению качества жизни и сохранению активного долголетия человека.
Целью назначения физиотерапии, прежде всего, является уменьшение воспалительных явлений и отечности тканей, нормализация нарушенной локальной гемодинамики и микроциркуляции, сохранение физической активности человека. В назначении физиотерапевтических методов лечения существует дифференцированных подход, основанный на преобладании или даже существенном доминировании тех или иных клинических синдромов. Например, при резко выраженном болевом синдроме, чаще при обострении, используют криотерапию, ультразвуковую терапию, низкоинтенсивную лазеротерапию, в том числе в комбинации с процедурами низкочастотной магнитотерапии.
Известен способ лечения больных с гонартрозом путем применения нафталана в сочетании с пульсирующим магнитным полем низкой частоты (RU 2411968 «Способ лечения больных гонартрозом»).
Однако использование нафталана вызывает ряд побочных эффектов, таких как аллергия, индивидуальная непереносимость, что ограничивает его применение.
Известен способ лечения остеоартроза с хронической болезнью вен нижних конечностей (RU 2501583 «Способ лечения больных с гонартрозом»), который включает воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «Хивамат 200» ручным аппликатором. Воздействие осуществляют на область коленного сустава, затем - по внутренней и внешней поверхности бедра по направлению лимфотока. Воздействуют с частотой пульсации 100 Гц - 140 Гц, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, в течение 4 минут, с частотой пульсации 85 Гц 3 минуты, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2, с частотой 14 Гц - 20 Гц 4 минуты, режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:2. Воздействие осуществляют контактно, лабильно. На курс 10-12 процедур. Способ улучшает качество жизни пациента за счет уменьшения болевого синдрома и повышения функциональной активности в пораженных суставах.
Так же известен способ лечения пациентов с деформирующим артрозом, включает облучение области сустава КВЧ электромагнитным излучением (RU 2419465, «Способ лечения пациентов с деформирующим артрозом»).
Эффекты электромагнитных излучений крайне высоких частот обеспечивают нормализацию тонуса сосудов, реологических свойств крови и активацию микроциркуляции, выраженное противовоспалительное действие, аналгезирующий эффект, ускорение и повышение эффективности процессов регенерации (RU 2491971, «Способ управляемого воздействия на биологический объект электромагнитным излучением полупроводникового инжекционного генератора (варианты)»). Но недостатком данного метода является то, что данный вид излучения обладает небольшой проникающей способностью в биологические ткани и действует в поверхностных слоях кожи.
В настоящее время известно терагерцевое излучение, которое располагается на шкале электромагнитных волн между КВЧ и оптическим инфракрасным диапазонами (от 100 ГГц до 10 ТГц). Преимущество данного вида излучения заключается в том, что именно в ТГЧ-диапазоне находятся молекулярные спектры излучения и поглощения различных клеточных метаболитов, в частности оксида азота. И в отличии от КВЧ-излучения характеризуется высокой проникающей способностью в биологические ткани, что позволяет его использовать как в медицине, так и в системе безопасности для сканирования людей и багажа в аэропортах. Экспериментально были доказаны следующие эффекты терагерцевого излучения: обезболивающий, трофический, регенерирующий, иммуномодулирующий, антистрессорный, противовоспалительный и противоотечный (В.Ф. Киричук А.А. Цымбал «Закономерности и механизмы биологического действия электромагнитных волн терагерцевого диапазона» Саратовский государственный медицинский университет - 2015).
Известны способы применения терагерцевого излучения в медицине, в частности в урологии (RU 2568369 «Способ лечения аденомы предстательной железы в сочетании с хроническим абактериальным простатитом»), пульмонологии (RU 2638462 «Способ лечения пневмонии у больных кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде, находящихся на искусственной вентиляции легких или с интубацией») и неврологии (RU 2523135 «Способ лечения больных с угнетением сознания в остром периоде ишемических инсультов»).
Задачей изобретения является разработка нового способа реабилитации и лечения пациентов с остеоартрозом коленных суставов с сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Цель изобретения: повысить эффективность реабилитационных мероприятий за счет разработки способа, имеющего более широкие функциональные возможности и позволяющего получить выраженный и стойкий клинический эффект.
2
2
Сущность изобретения состоит в том, что на фоне симптоматической лекарственной терапии пациентам назначают процедуры терагерцевой терапии, путем воздействия на медиальную поверхность коленного сустава. Первая и вторая процедуры проводятся при плотности мощности излучения 0,1±0,03 Вт/см, с зазором в 7 см и временем воздействия 8 мин и 10 мин соответственно. Начиная с третьей процедуры плотность мощности излучения увеличивается до 0,2±0,05 Вт/см, а зазор уменьшается до 5 см. Время экспозиции третьей процедуры составляет 10 мин, четвертой - 12 мин, пятой - 16 мин, а начиная с шестой процедуры воздействуют по 20 мин. Всего на курс лечения 10 процедур с частотой 4-5 в неделю.
Техническим результатом предлагаемого способа реабилитации является уменьшение отека тканей и выраженности болевого синдрома, купирование воспалительного процесса, усиление репаративных процессов и как следствие, улучшение качества жизни.
Указанный технический результат достигается за счет разработанного авторами способа реабилитации, позволяющего оптимально использовать технические возможности метода и ресурсы организма с целью наиболее эффективного восстановления. Для этого назначают процедуры терагерцевой терапии.
Способ осуществляют следующим образом:
Перед началом процедуры терагерцевой терапии пациента укладывают на горизонтальную поверхность и на медиальную поверхность коленного сустава с зазором 5-7 см устанавливается излучатель (Установка ИК-терапии с керамическим покрытием излучателя «Эмир»; Регистрационное удостоверение № ФСР 2008/03436 от 7 октября 2008 года).
2
2
Первая и вторая процедуры проводятся при плотности мощности излучения 0,1±0,03 Вт/см, с зазором в 7 см и временем воздействия 8 мин и 10 мин соответственно. Начиная с третьей процедуры плотность мощности излучения увеличивается до 0,2±0,05 Вт/см, а зазор уменьшается до 5 см. Время экспозиции третьей процедуры составляет 10 мин, четвертой - 12 мин, пятой - 16 мин, а начиная с шестой процедуры воздействуют по 20 мин. Всего на курс лечения 10 процедур с частотой 4-5 в неделю. Временные параметры определены на основании того, что время воздействия больше 30 минут не приводит к более значимому действию, тогда как время воздействия менее 8 минут не дает клинического результата.
Для подтверждения эффективности реабилитации заявленным способом используются опросники HAQ, Lequesne, WOMAC, 10-балльная визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), измерение угла сгибания и разгибания коленного сустава. Оценка эффективности терапии ХВН осуществляется с помощью измерения окружности голеностопной области лентой, наложенной на нее двумя петлями в виде восьмерки. Также всем пациентам проводится дистанционная инфракрасная термография.
Примеры применения способа
Пример №1
Пациентка К., 55 лет.
Диагноз: Двухсторонний гонартроз, справа стадия II-III, слева I-II. Варикозная болезнь вен нижних конечностей 3 ст. по СЕАР. Гипертоническая болезнь II. Распространенный остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Ремиссия.
Предъявляла жалобы на боли механического характера в правом коленном суставе, ограничение движения, снижение повседневной активности. Боли усиливались после физических нагрузок, ношения тяжестей, при подъеме и особенно спуске по лестнице. Стартовые боли в правом коленном суставе появлялись после длительного сидения при попытке подняться со стула или кресла, ограничение сгибания в нем. Слабость и чувство тяжести в голенях.
Считает себя больной более 5 лет, когда впервые появились незначительные боли в правом коленном суставе после длительных пеших прогулок, проходящие после небольшого отдыха. Впоследствии боли стали носить постоянные характер и купировались только с помощью обезболивающих. При динамическом рентгенологическом исследовании коленных суставов на протяжении последних трех лет отмечается нарастание костных изменений. Около 6 месяцев назад появилась утренняя скованность в коленных суставах продолжительностью до 15 минут. С целью купирования болевого синдрома и нормализации повседневной физической активности постоянно, краткими курсами принимает нестероидные противовоспалительные препараты (Мелоксикам по 15 мг/сут).
При осмотре - состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 130/90 мм рт.ст., ЧСС 75 уд. в мин. При пальпации печень не увеличена, живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Вес 82 кг, рост 170 см, ИМТ 28,3. Status localis: Отмечается деформация правого коленного сустава. Пальпаторная болезненность в правом коленном суставе по ходу суставной щели, особенно на медиальной поверхности. Наблюдается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, крепитация в коленных суставах, сгибательная контрактура (мышечно-сухожильная) в правом коленном суставе 20°.
При анализе результатов проведенных клинических и биохимических исследований крови и мочи патологических отклонений не выявлено. УЗДГ вен нижних конечностей: Проходимость глубоких и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена. Ультразвуковые признаки варикозной болезни в системе БПВ с обеих сторон, более выраженной справа. При рентгенографии коленных суставов наблюдается сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты справа стадия II-III, слева I-II.
При объективном исследовании клинических показателей было установлено, что выраженность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) равнялась 8 баллам из 10 возможных, индекс Womac - 30 баллов, индекс Lequesne - 18 баллов, утренняя скованность в коленных суставах продолжалась до 15 минут, качество жизни - 64 балла, окружность правой ноги в области голеностопного сустава - 54, 2 см.
При термографии нижних конечностей - выявлены зоны гипертермии - 34,1°C (при норме 32,5°C) в проекции правого коленного сустава и по ходу большой подкожной вены правой нижней конечности - 33,9°C (при норме 32,7°C).
2
2
Пациентке проведено 10 процедур терагерцевой терапии установкой ИК-терапии с керамическим покрытием излучателя «Эмир». Первая и вторая процедуры проводились при плотности мощности излучения 0,1±0,03 Вт/см, с зазором в 7 см и временем воздействия 8 мин и 10 мин соответственно. Начиная с третьей процедуры плотность мощности излучения увеличивалась до 0,2±0,05 Вт/см, а зазор уменьшался до 5 см. Время экспозиции третьей процедуры составило 10 мин, четвертой - 12 мин, пятой - 16 мин, а начиная с шестой процедуры воздействовали по 20 мин.
После лечения у пациентки наблюдалось клиническое улучшение, которое выражалось в достоверном снижении интенсивности боли (по ВАШ) на 45%, сокращении величины Womac на 35% и индекса Lequesne на 44%, повышении качества жизни на 20%, утренняя скованность уменьшилась до 5 минут, окружность правой ноги в области голеностопного сустава - 50,1 см, а угол сгибания уменьшился на 5°.
Сокращение величины индекса Womac и индекса Lequesne свидетельствовало о снижении тяжести гонартроза, повышении функциональной активности пациента и восстановлении локомоторной функции.
К концу курса реабилитационного лечения при термографическом исследовании отмечалось снижение температуры в области правого коленного сустава на 1,6°C, а по ходу большой подкожной вены правой нижней конечности на 1,1°C.
Пример №2
Пациент С., 75 лет.
Диагноз: Двухсторонний гонартроз, слева стадия II-III, справа II. Гипертоническая болезнь II ст. 2 ст. ХСН 2А. Распространенный остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, спондилоартроз. Предъявлял жалобы при поступлении на боли механического характера в коленных суставах, больше слева, ограничение движения в них, снижение повседневной активности. Так же беспокоили ночные и Стартовые боли в левом коленном суставе. Боли в шейном и грудном отделах позвоночника. Периодические головные боли, головокружения.
Считает себя больным более 10 лет, когда впервые стали беспокоить периодические незначительные боли в левом коленном суставе после длительных пеших прогулок, проходящие самостоятельно. Впоследствии боли стали носить постоянные характер и купировались только с помощью обезболивающих. При динамическом рентгенологическом исследовании коленных суставов на протяжении последних 5 лет отмечается нарастание костных изменений. Около 6 месяцев назад появилась утренняя скованность в коленных суставах продолжительностью до 20 минут.
При осмотре - состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 72 уд. в мин. При пальпации печень не увеличена, живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Вес 92 кг, рост 172 см, ИМТ 32,3. Status localis: Отмечается деформация левого коленного сустава. Болезненность при пальпации в правом коленном суставе по ходу суставной щели, особенно на медиальной поверхности. Наблюдается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, крепитация в коленных суставах, сгибательная контрактура (мышечно-сухожильная) в левом коленном суставе 20°.
При анализе результатов проведенных клинических и биохимических исследований крови и мочи патологических отклонений не выявлено. УЗДГ вен нижних конечностей: Проходимость глубоких и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена. Ультразвуковые признаки варикозной болезни в системе БПВ с обеих сторон. При рентгенографии коленных суставов наблюдается сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты справа стадия II, слева II-III.
При объективном исследовании клинических показателей было установлено, что выраженность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) равнялась 7 баллам из 10 возможных, индекс Womac - 34 балла, индекс Lequesne - 24 балла, утренняя скованность в коленных суставах продолжалась до 15 минут, качество жизни - 64 балла, окружность левой ноги в области голеностопного сустава - 53,6 см.
При термографии нижних конечностей - выявлены зоны гипертермии (33,9°C) в проекции правого коленного сустава и по ходу большой подкожной вены правой нижней конечности (33,8°C).
2
2
Пациенту проведено 10 процедур терагерцевой терапии установкой ИК-терапии с керамическим покрытием излучателя «Эмир». Первая и вторая процедуры проводились при плотности мощности излучения 0,1±0,03 Вт/см, с зазором в 7 см и временем воздействия 8 мин и 10 мин соответственно. Начиная с третьей процедуры плотность мощности излучения увеличивалась до 0,2±0,05 Вт/см, а зазор уменьшался до 5 см. Время экспозиции третьей процедуры составило 10 мин, четвертой - 12 мин, пятой - 16 мин, а начиная с шестой процедуры воздействовали по 20 мин.
После лечения у пациента наблюдалось клиническое улучшение, которое выражалось в достоверном снижении интенсивности боли (по ВАШ) на 40%, сокращении величины Womac на 30% и индекса Lequesne на 23,5%, повышении качества жизни на 20%, утренняя скованность уменьшилась до 5 минут. Кроме того наблюдалось уменьшение окружности правой ноги в области голеностопного сустава до 49,3 см, а сгибательная контрактура уменьшился на 5°.
Сокращение величины индекса Womac и индекса Lequesne свидетельствовало о снижении тяжести гонартроза, повышении функциональной активности пациента и восстановлении локомоторной функции.
К концу курса реабилитационного лечения при термографическом исследовании отмечалось снижение температуры в области правого коленного сустава на 1,2°C, а по ходу большой подкожной вены правой нижней конечности на 1,0°C.
Предлагаемый способ реабилитации был проведен на 40 пациентах с диагнозом остеоартроз коленных суставов II-III ст. с сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей 2-3 по СЕАР. В результате применения предлагаемого способа у пациентов отмечалось достоверное снижение боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с 4,9±2,2 до 3,3±2,2 баллов (р<0,0001).
Индекс Womac у пациентов после лечения уменьшился с 52,1±4,2 до 33,7±5,1 баллов (р<0,05), что говорит о снижении таких показателей, как боль, утренняя скованность и улучшение функциональной активности.
Так же отмечалось уменьшение индекса Lequesne у пациентов после лечения с 15,8±5,3 до 14,3±5,1 баллов (р<0,05), что говорит об уменьшении тяжести гонартроза.
При анализе качества жизни по опроснику SF 36 нами был выбран такой показатель, как общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, у больных после лечения увеличилась с 37,9±22,6 до 46,7±21,9 баллов (р<0,05).
Таким образом, к концу проведенного курса лечения отмечалась выраженная положительная динамика, уменьшилась боль в пораженных суставах, сократился период утренней скованности, повысилась функциональная активность пациентов, снизилась тяжесть патологического процесса, повысилось качество жизни. Заявленный способ благоприятно воздействует на общее самочувствие, улучшает прогноз заболевания. Способ прост в выполнении, может быть осуществлен в условиях стационара, поликлиники, санатория, реабилитационного центра.