СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ МИНИИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ПЕЧЕНИ
METHOD FOR PREDICTION OF DEGREE OF RISK OF HAEMORRHAGIC COMPLICATIONS ACCOMPANYING MINIMALLY INVASIVE LIVER SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для оценки и прогнозирования риска геморрагических осложнений при миниинвазивных хирургических вмешательствах на печени.
Известен способ прогнозирования и выявления осложнений в раннемпослеоперационном периоде [патент RU №2190216. Метод прогнозирования и выявления осложнений в раннем послеоперационном периоде], при котором вычисляют частные от разностей последовательных показателей белой крови, взятых до операции и в разные сроки послеоперационного периода, а именно: числа лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу, индекса стресса, предложенного Л.Х.Гаркави, которые делят друг на друга; при получении отрицательных значений двух из трех вышеуказанных показателей делают вывод о высоком риске развития послеоперационных осложнений.
Недостатками данного способа является то, что он позволяет лишь косвенно судить только о риске возникновения гнойно-септических осложнений, но не дает возможности прогнозировать другие, в частности геморрагические, осложнения. Способ также учитывает слишком ограниченное число факторов риска, а именно только формулу крови и лейкоцитарный индекс интоксикации, без учета других показателей: состояния свертывающей системы, объема и типа операции, функции печени и других жизненно важных органов.
Известен способ прогнозирования развития локальных геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде [RU №2189598. Пучиньян Д.М., Матасова И.В. Способ прогнозирования развития локальных геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде]. Способ заключается в следующем. Осуществляют взятие крови сначала до, затем после создания кратковременной локальной ишемии, определяют показатели тромбинового времени, фибриногена и фибринстабилизирующего фактора, рассчитывают числовые показатели симметрии по формуле "вурфа", сравнивают их, из полученных значений делают вывод: если значение "вурфа" после создания локальной ишемии отличается более чем на 5% от значения "вурфа" до создания локальной ишемии, то можно прогнозировать развитие локальных геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Технический результат: способ обеспечивает возможность проведения своевременной профилактики развития геморрагического диатеза в области оперативного вмешательства.
Данный способ не позволяет прогнозировать степень риска геморрагических осложнений, не учитывает возможность развития других осложнений, а также касается достаточно узкого диапазона оперативных вмешательств (на опорно-двигательном аппарате).
Известен способ оценки риска осложнении при чрескожных биопсиях печени с помощью системы индексирования [Bravo АА, Sheth SG, Chopra S.Liver biopsy. N Engl J Med 2001; 344: 495-500]. Эта система базируется на анализе значений целого ряда факторов риска, к которым относятся наличие коагулопатии, асцита, ожирения, патологии в биохимических анализах. В компьютерную обработку включаются также сведения о функциональном состоянии пациента, наличии билиарной гипертензии и даже о доступности препаратов крови для возможной трансфузии в случае развития угрожающего кровотечения.
Недостатком данного способа является то, что он не учитывает характеристики объекта воздействия в печени: опухоли или кисты, их локализацию, размеры, удобство доступа и др. Оценка риска осложнений касается лишь диагностических вмешательств (биопсии) и невозможна для лечебных миниинвазивных воздействий (например, пункционно-дренирующего лечения кист, радиочастотной аблации опухолей).
Технический результат - разработка способа прогнозирования степени риска геморрагических осложнений при хирургических вмешательствах на печени, позволяющего повысить безопасность и эффективность миниинвазивных хирургических вмешательств на печени, основанного на учете объективных критериев, состояния предоперационного пациента и хода выполнения оперативного вмешательства.
Технического результата достигают с использованием оценки, степени риска осложнений, выраженной в баллах. Большой объем клинических наблюдений за пациентами, подвергнувшимися малоинвазивным хирургическим вмешательствам на печени позволил оценить каждый из учитываемых показателей на основе критерия χ-квадрат по Пирсону и отношения шансов Odds Ratio (OR) [], как одной из мер оценки риска наступления события, в нашем случае осложнения.
Способ осуществляют следующим образом. Индивидуально у каждого пациента перед операцией и во время нее оценивают в баллах наличие следующих признаков предикторов риска: явной или скрытой коагулопатии (КП), фиброза или цирроза печени (ЦП), острой печеночной недостаточности и/или выраженного холестаза (ДП), технических трудностей при выполнении вмешательства (ТТ), диаметра пункционного канала свыше 1,6 мм (ДК), неоднократного прохождения инструмента через паренхиму органа (ПИ), опасной локализации объемного образования (ОЛ) и беспокойного поведения пациента во время и после вмешательства (БП).
Относительный вес в баллах каждого из предикторов риска был рассчитан на основе статистического анализа геморрагических осложнений у 286 пациентов. Округленные до целых величин значения отношения шансов OR приведены в таблице.
Индекс риска геморрагических осложнений (ИРГО) вычисляют по формуле:
ИРГО=КП+ЦП+ДП+ТТ+ДК+ПИ+ОЛ+БП.
Значение ИРГО менее 4 баллов отражает минимальную степень риска, если значение индекса составляет от 5 до 12 баллов, степень риска средняя, величина индекса более 12 баллов соответствует высокой степени риска осложнений.
Так, в группу низкого риска попали 104 пациента из всего наблюдаемого нами контингента. ИРГО у них составил от 0 до 4 баллов. При этом наблюдались одно геморрагическое осложнение (0,96%) и одна местная аллергическая реакция; в группе среднего риска было 70 пациентов с ИРГО от 5 до 12 баллов. Геморрагические осложнения наблюдались у 6 пациентов (8,6%), другие осложнения наблюдались у 5 пациентов. В группе высокого риска, включающей 29 пациентов, с ИРГО более 12 баллов, геморрагические осложнения отмечены у 7 человек (24,1%), другие осложнения - у 6 пациентов.
В группе низкого риска осложнений по значению ИРГО чрескожную пункцию печени можно выполнять под контролем ультрасонографии в амбулаторных условиях.
При среднем риске осложнений показано проведение дополнительных профилактических мероприятий, в частности гемостатической терапии.
Пациентам назначают раствор дицинона 12,5% - 2,0 мл; внутримышечно, в четыре приема. Суточная доза дицинона до 2500 мг. Внутривенно капельно раствор ацепрамина 5% по 50-100 мл каждые шесть часов. Ингибитор фибринолиза - контрикал по 100,000 ЕД 2 раза в сутки. Внутривенно струйно 10 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата.
При высоком риске осложнений по значению ИРГО необходима гемостатическая терапия. От чрескожной манипуляции под контролем УЗИ следует воздержаться, процедуру проводят под непосредственным визуальным контролем в виде лапароскопии.
Примеры выполнения способа
9
3
Пациент Т., 49 лет, ИБ №9742, поступил в ХО-1 ДКБ Ювжд 01.10.2006 г. с диагнозом: Рак прямой кишки 4 ст., метастаз в правую долю печени, состояние после брюшно-анальной резекции прямой кишки. Общее состояние пациента при поступлении удовлетворительное, в общем и биохимическом анализах крови патологии не выявлено. Число тромбоцитов составляет 180×10/мм, протромбиновый индекс 87%, АЧТВ 34 сек, MHO составляет 1,1. При ультразвуковом исследовании печени лоцируется объемное образование в восьмом сегменте диаметром 4 см, расположенное в 0,9 см от правой печеночной вены. Ткань печени диффузно неоднородна, с мелкими гиперэхогенными включениями - признак фиброза. Ранее проведена биопсия опухоли под УЗК: заключение - метастаз аденокарциномы. Больному планировалось проведение радиочастотной термоаблации (РЧА) метастаза в печени чрескожным доступом. Однако при расчете индекса риска геморрагических осложнений (ИРГО) обнаружено, что у данного пациент имеются три положительных предиктора геморрагических осложнений, а именно наличие фиброза печени - 5 баллов, расположение объекта вблизи от крупного кровеносного сосуда - 5 баллов, диаметр пункционного канала свыше 1,6 мм - 7 баллов. ИРГО равен 17 баллов, что позволяло отнести данного пациента к группе высокого риска. В связи с этим от чрескожной манипуляции под контролем УЗИ решено воздержаться, а процедуру РЧА провести под непосредственным визуальным контролем в виде лапароскопии, что и было сделано. После окончания сеанса РЧА и удаления операционных электродов из дефекта ткани печени наблюдалось интенсивное кровотечение, которое хорошо визуализировалось через лапароскоп и было сразу же остановлено электрокоагуляцией. Таким образом, использование предлагаемого способа прогнозирования геморрагических осложнений позволило своевременно внести коррективы в план хирургического лечения и избежать серьезного осложнения.
Пациент К., у которого предполагалось проведение пункционной биопсии опухоли печени в виду подозрения на гепатоцеллюлярную карциному на фоне нормальной сонографической картины непораженных участков печени, без грубых функциональных нарушений и без признаков коагулопатии. До операции риск развития осложнений расценивался как низкий. Во время проведения операции ситуация изменилась: пациент вел себя беспокойно, недостаточно четко выполнял распоряжения врача, например по задержке дыхания; при первом прохождении было получено мало материала, поэтому пришлось биопсию повторять. С учетом операционной ситуации возникли дополнительные факторы развития осложнений (ПИ и БП), и индекс ИРГО составил 9 баллов, что соответствует среднему риску осложнений. Была назначена гемостатическая терапия. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений и больной был выписан домой через сутки после операции. Таким образом, использование предлагаемого способа прогнозирования геморрагических осложнений позволило своевременно внести коррективы в послеоперационное ведение больного и избежать серьезного осложнения.