СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА II-III СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PALMAR FIBROMATOSIS OF II-III DEGREE OF EXPRESSION

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии кисти и ортопедии, а именно к лечению контрактур суставов кисти.
Известен способ лечения контрактуры Дюпюитрена, заключающийся в разрушении хорд путем чрескожного введения игл. Перед операцией выполняют высокочастотное допплеровское исследование пораженной ладони в предполагаемых точках введения игл, намечают точки, свободные от сосудов, вне образовавшихся зон ишемии белого цвета, вне складок и узлов на ладони, а также участков кожи, плотно спаянных с ладонным апоневрозом. При введении анестетика осуществляют гидропрепаровку, отслаивают кожу от рубцово-измененного луча ладонного апоневроза, точки введения анестетика соответствуют портам, намеченным для введения игл; при рассечении тяжей ладонного апоневроза концы игл перемещают в трех плоскостях - вертикальной, горизонтальной и сагиттальной. Движения иглы не превышают 2-3 мм. Для пересечения тонких и плоских тяжей осуществляют маятникообразные движения иглой, при рассечении толстых тяжей и узлов используют частые движения иглы в вертикальной плоскости. После операции в ночное время выполняют иммобилизацию ладонной гипсовой лангетой, днем иммобилизацию прекращают и проводят активное сгибание и разгибание в суставах пальцев кисти (Патетнт №2570769 RU. Опубл. 10.12.2015 г.).
Однако известный способ требует дополнительного оборудования и технологий иглоукалывания, при его использовании высока вероятность повреждения сосудисто-нервных пучков, сухожилий и мышечных тканей. Кроме того, известный способ не позволяет полностью удалить измененный апоневроз, что в свою очередь может привести к повторной контрактуре. Игольная технология не позволяет полностью рассечь плотный тяж и удалить его структуру. В связи с данными аспектами удлиняется время операционного и послеоперационного лечения и восстановления пациента, а также увеличивается подготовительный период, основанный на дополнительном доплеровском исследовании.
Известен способ хирургического лечения контрактур Дюпюитрена, заключающийся в иссечении патологически измененного ладонного апоневроза через поперечные разрезы по сгибательным складкам на ладони и пальцах, кроме того, в выкраивании соответствующего по размерам дефекту кожного лоскута на внутренней поверхности свода стопы. При формировании лоскута выделяют включающую артерию, вену и сосудистую ножку. Закрывают образовавшийся после иссечения апоневроза дефект кожным лоскутом с наложением микрохирургических анастомозов между сосудами лоскута и поверхностной артериальной дугой кисти (Патент №2180807 RU. Опубл. 27.02.2001 г.)
Однако известный способ сложен, увеличивает время операции, создает две операционные зоны и увеличивает сроки послеоперационного восстановительного периода.
Известен способ субтотальной резекциии, дополненной периартериальной крионевротомией артериальной ладонной дуги, включающий выполнение субтотальной резекции ладонного апоневроза, затем вторым этапом является осуществление десимпатизации поверхностной артериальной дуги криодеструктором (Заявка №99119690 RU. Опубл. 20.06.2001).
Однако известный способ вызывает трудности при его осуществлении. Удлиняется время операции, имеет сложную технику выполнения операции, требует специального дорогостоящего оборудования и инструментария. Кроме того, сопровождается повреждениями, тромбозами поверхностной ладонной дуги.
Известен способ комплексного лечения контрактуры Дюпюитрена III-IV степени, включающий разрез кожи, субтотальное иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза, ушивание раны, наложение шины на кисть и пальцы, лечебную физкультуру, физиотерапию, антибиотикотерапию и снятие швов, в котором в качестве разреза кожи выполняют Z-образный разрез по ладонной поверхности пальца, начиная от наружного края дистальной межфаланговой кожной складки, далее к наружному краю проксимальной, продолжая разрез дугообразно по внутренней границе гипотенора или тенора, дозированное рассечение рубцово-измененной стенки сухожильного влагалища в области проксимального межфалангового сустава производят на участке 2,0-2,5 см, проводят первую перевязку через 2-4 ч после оперативного вмешательства, накладывают шину на первые три дня, назначают лечебную физкультуры на третий день после операции, физиотерапевтические процедуры проводят облучением области послеоперационной раны низкоинтенсивным широкополосным электромагнитным излучением КВЧ-диапазона с шумовым спектром 53,57-78,33 ГГц, с мощностью излучения 1,0-1,2 мкВт, начиная со второго дня после оперативного вмешательства в течение 30 мин ежедневно в количестве 7 сеансов (Патент №2290120 RU. Опубл. 27.12.2006 г.).
Однако известный способ рассчитан на устранение сгибательной контрактуры V пальца, но он не подходит для контрактуры других ладонно-пальцевых локализаций, в частности II-III степени выраженности. Кроме того, известный способ обладает повышенным травматизмом, Z-образные разрезы приводят к некритическим изменениям кожных дериватов, что в свою очередь приводит к увеличению времени реабилитации пациентов и дополнительной восстановительной и антибактериальной терапии.
Известен способ хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена, заключающийся в том, что производят поэтапное иссечение патологически измененного ладонного апоневроза через разрезы по проксимальной и дистальной ладонным складкам и по сгибательным складкам на пальцах, затем все раны ушивают, оставляя дефект в области дистальной ладонной складки, на боковой поверхности основной фаланги III и IV пальца выкраивают кожный лоскут на сосудистой ножке и выводят его через подкожный тоннель, образованный при иссечении ладонного апоневроза, в рану в области дистальной ладонной складки, подшивают к краям оставленного дефекта, образовавшийся дефект на пальце закрывают свободным полнослойным или расщепленным трансплантатом, взятым с волярной поверхности предплечья (Патент №2076643 RU. Опубл. 10.04.1997 г.).
Однако тоннель, в известном способе, производят не у основания самого тяжа, а в центре апоневроза по естественным складкам, при этом возникает большая раневая поверхность, которую в дальнейшем необходимо закрывать лоскутом на ножке, это повышает травматизацию мягких тканей. Известный способ сложен в техническом исполнении, увеличивает время операционного периода и восстановительных процессов за счет увеличения раневой поверхности и дополнительно искусственно созданного раненного поля.
2
Известен способ хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена, в котором производят иссечение ладонного апоневроза через разрезы по проксимальной и дистальной ладонным складкам пальцев. Затем всю рану ушивают, оставляя дефект покровных тканей площадью более 6 см. На средней трети лучевой поверхности предплечья выкраивают кожный лоскут на дистальной сосудистой ножке длиной 8-12 см, включающей лучевую артерию и вену. Производят дополнительный фигурный разрез, огибающий возвышение первого пальца, от основания ножки, расположенного в области "анатомической табакерки" до проксимальной ладонной складки. Затем перемещают лоскут на ладонь и подшивают к краям дефекта, а донорскую рану ушивают (Патент №2085139 RU. Опубл. 27.07.1997 г.).
Однако известный способ является травматичным из-за обширных границ разреза, а именно по всей площади измененного апоневроза, который иссекается и удаляется единым блоком с последующим замещением его лоскутом на ножке. Кроме того, технически сложен, увеличивает риск травматизации сосудисто-нервного пучка, сухожилий и мышц и как следствие увеличивает время реабилитации, а также не позволяет пациенту быстро вернуться к трудовой деятельности.
Известен способ лечения контрактуры Дюпюитрена, в котором выполняют S-образный разрез по ладонной поверхности кисти. Формируют лоскут, основание которого в 2-3 раза больше его длины. Производят тотальную апоневрэктомию. Тяжи ладонного апоневроза на пальцах удаляют из отдельных дополнительных клюшкообразных разрезов по ладонно-боковой поверхности пальцев. Рану ушивают. Дефект кожи, возникший в области раны после устранения контрактуры, закрывают «местными» тканями. При наличии контрактуры Дюпюитрена III степени с развитием вторичных изменений в первый этап накладывают дистракционный аппарат. После устранения контрактуры путем дозированной дистракции в аппарате по 1 мм в сутки на втором этапе проводят апоневрэктомию по описанной методике (Патент №2384303 RU. Опубл. 20.03.2010).
Однако при выполнении известного способа образуется достаточно большое повреждение мягких тканей, что приводит к возникновению повторных контрактур (или рецидивам контрактур). При рецидивах контрактуры известный способ лечения может привести к усугублению состояния сухожилий и сосудисто-нервного пучка ввиду большой травматизации тканей, прилегающих к тяжу во время его иссечения. Кроме того, как следствие, обладает достаточной травматичностью и создает основу для повторных контактур - на месте рубцово-трофических изменений.
Задачей настоящего изобретения является разработка малоинвазивного способа, позволяющего производить минимальные разрезы, уменьшить повреждение мягких тканей, сохранить естественные линии кожных складок, при этом технический результат проявляется в возможности обеспечения быстрейшего заживления тканей без формирования обширных рубцов, приводящих к повторным контрактурам, легкость, мобильность и доступность фиксации, восстановление трудоспособности пациентов в кратчайшие сроки.
Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена II-III степени выраженности, включающем выполнение обезболивания, продольных разрезов на ладонной поверхности кисти, удаление фиброзных тяжей, фиксацию оперированной кисти в послеоперационном периоде, выполнение физиопроцедур и лечебной физкультуры, выполняют два продольных разреза на уровне проксимального и дистального краев тяжей, формируют на ладонной поверхности туннель, по ходу которого производят первоначально подкожную отсепаровку, затем выполняют локальное точечное удаление - подапоневротическое - иссечение фиброзных втяжений, удаляют тяжи ладонного апоневроза на пальцах через отдельные дополнительные С-образные разрезы по ладонно-боковой поверхности пальцев, после устранения контрактуры накладывают алюминиевые моделируемые лангеты на каждый палец в отдельности.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, схемами и фото пациента, на которых:
Фиг. 1 - вид правой кисти с формированием двух разрезов и туннельной отсепаровки фиброзных тяжей;
Фиг. 2 - кисть, со схемой образования туннеля и дополнительного С-образного разреза;
Фиг. 3 - вид правой кисти с контрактурой Дюпюитрена II степени 2 пальца, в двух проекциях;
Фиг. 4 - копия R-граммы пациента до лечения;
Фиг. 5 - фото кистей правой и левой рук пациента в боковой проекции после лечения. Иллюстрирует функцию пальца и кисти через неделю после удаления тяжа;
Фиг. 6 - фото оперированной кисти пациента с ладонной стороны после лечения.
Способ хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена II-III степени выраженности осуществляют следующим образом.
У пациента (больного) диагностируют контрактуру Дюпюитрена различной степени выраженности (Фиг. 1). Рекомендуют лечение с использованием малоинвазивного оперативного вмешательства. Перед операцией больного госпитализируют в стационар, у него берут клинический минимум и после исключения противопоказаний выполняют операцию.
При оперативном вмешательстве применяют сочетание местной инфильтрационной и проводниковой анестезии. Вначале после двукратной обработки операционного поля раствором спирта выполняют проводниковую анестезию 2% раствором лидокаина. Срединный нерв анестезируют на уровне карпального канала. Ориентирами служат кожная складка, отделяющая ладонь от предплечья, сухожилие m. palmaris longus, под которым и лежит срединный нерв. Анестезию локтевого нерва выполняют по способу Брауна, немного выше лучевого края гороховидной кости. В дальнейшем используют местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина.
На ладони в области проксимального и дистального краев тяжа выполняют два продольных разреза с расчетом сохранения естественных складок ладони (Фиг. 1).
Формируют на ладонной поверхности туннель. Выполняют два продольных разреза на уровне проксимального и дистального краев тяжей, формируют на ладонной поверхности туннель, по ходу которого производят первоначально подкожную отсепаровку ее от апоневроза «тупым» методом, воронкообразные вытяжения кожных складок и узлы пересекают ножницами. Саму кожу, спаянную с измененным апоневрозом, не иссекают. Затем выполняют локальное точечное удаление - подапоневротическое - иссечение фиброзированных тканей (Фиг. 1). Удаляют фиброзные тяжи с частью ладонного апоневроза на пальцах. После удаления фиброзных тяжей производят их извлечение хирургическим пинцетом.
Для иссечения тяжей и узлов на пальцах делают дополнительный С-образный разрез, не нарушают ладонно-пальцевую складку кисти, по ладонно-боковой поверхности пальца (Фиг. 2, 3). Производят выделение и иссечение фиброзных узлов и тяжей.
После удаления тяжистых образований выполняют тщательный гемостаз. В данном случае гемостаз достигается прижатием ран на несколько минут салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором или перекисью водорода (профилактика нагноений и лигатурных свищей).
После иссечения фиброзной ткани производят сопоставление и сведение краев раны, избегая натяжения кожи. Затем накладывают асептическую повязку.
Каждый палец в отдельности иммобилизируют в разогнутом положении алюминиевыми лангетами. В дальнейшем на оперированную конечность накладывают гипсовую лонгету по ладонной поверхности от средней трети предплечья до кончиков пальцев кисти. Ежедневно выполняют перевязки. Швы снимаются на 9-11 сутки. Гипсовую лангету накладывают на 1 неделю. После чего больному назначают физиопроцедуры в виде грязелечения и ЛФК.
Пример клинического использования способа.
Пациент X поступил 10.09.15 в первое травматологическое отделение клинической больницы с диагнозом: Контрактура Дюпюитрена левой кисти II степени.
11.09.15 выполнена операция: малоинвазивное удаление воронкообразных тяжей и узлов левой кисти II степени выраженности для устранения контрактуры Дюпюитрена.
Для этого выполнили обезболивание.
На ладони в области проксимального и дистального краев тяжа выполнили два продольных разреза с расчетом сохранения естественных складок ладони.
Сформировали на ладонной поверхности туннель. Рассекли кожу и по ходу туннеля произвели первоначально подкожную отсепаровку ее от апоневроза «тупым» методом. Воронкообразные втяжения кожных складок и узлы пересекли ножницами. Саму кожу, спаянную с измененным апоневрозом, не иссекали. Затем выполнили локальное точечное удаление - подапоневротическое - иссечение фиброзированных тканей. Удалили фиброзные тяжи с частью ладонного апоневроза на пальцах. После удаления фиброзных тяжей произвели их извлечение хирургическим пинцетом.
Для иссечения тяжей и узлов на пальцах сделали дополнительный С-образный разрез без нарушения ладонно-пальцевую складки кисти, на ладонно-боковой поверхности пальца. Произвели выделение и иссечение фиброзных узлов и тяжей. Выполнили тщательный гемостаз. Гемостаза достигли прижатием ран на несколько минут салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором или перекисью водорода для профилактики нагноений и лигатурных свищей.
После иссечения фиброзной ткани сопоставили и свели края раны. Затем наложили асептическую повязку.
Каждый палец в отдельности иммобилизовали в разогнутом положении алюминиевыми лангетами. В дальнейшем на оперированную конечность наложили гипсовую лангету по ладонной поверхности от средней трети предплечья до кончиков пальцев кисти. Ежедневно выполняли перевязки. Гипсовую лангету сняли через на 1 неделю. Швы сняли на 9-11 сутки. После чего больному назначили грязелечение и комплекс ЛФК.
Плановый осмотр 22.09.15 показал полное устранение контрактуры (Фиг. 5 и 6). Активные и пассивные движения в суставах пальцев сохранились в полном объеме, сила кисти сохранена, нейровазальных расстройств правой кисти нет, функция кисти полностью восстановлена.
Предлагаемый способ предупреждает возникновение рубцовых контрактур в позднем послеоперационном периоде и предупреждает возникновение ишемических и неврологических расстройств на оперируемой кисти.
Кроме того, предлагаемый способа позволяет минимально повреждать мягкие ткани, сохранить естественные линии кожных складок. При этом обеспечивает быстрейшее заживление тканей без формирования обширных рубцов, приводящих к повторным контрактурам.
Предлагаемый способ обладает легкостью, мобильностью и доступностью фиксации. Восстановление трудоспособности пациентов проявилось в кратчайшие сроки.