СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения глаукомы.
История вопроса антиглаукоматозных операций составляет сотню лет. Последние десятилетия хирургия глаукомы дополнилась введением в новообразованную фильтрационную зону различных биоразлагаемых имплантов, повышающих эффект операций («New approaches to refractory glaucoma drainage surgery» Russian journal of glaucoma 2016, Vol. 15, №4, pp. 82-94).
Известна методика и место установки биоразлагаемых имплантов - открытая зона склерального лоскута (патент RU 2535510 С1). Фильтрация камерной влаги происходит в зоне близкой этому лоскуту (интра- и эписклерально), что создает ограниченную фильтрационную подушку в окололимбальной зоне глаза. Однако со временем она рубцуется, что сводит на нет эффект операции. Рубцовые изменения происходят в местах манипуляции со склерой и теноновой оболочкой, вследствие развития последующего воспалительного процесса. Для его ограничения проводят нестероидную, стероидную, цитостатическую и др. терапии.
Наиболее радикальным методом борьбы за стойкость фильтрации, является уменьшение объема оперативного вмешательства и создание дополнительных зон фильтрации не связанных лимбальной зоной.
Антиглаукоматозные операции бывают фистулизирующего типа, к которым относятся непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), а также проникающая глубокая склерэктомия (ПГСЭ) и те же антиглаукоматозные операции с использованием различных дренажных устройств, например, коллагеновых (марка ДКА), силиконовых (марка Репер), биодеградируемых материалов (марка Глаутекс), клапанов, шунтов (марка ExPress). (Национальное руководство по глаукоме / под редакцией Е.А. Егорова Ю.С. Астахова А.Г. Щуко // Москва. 2008).
Наиболее полное описание техники наложения и виды дренажного материала описаны в патенте RU 134787 U1 от 2012.09.05.
К недостаткам известных вмешательств следует отнести слабый эффект этих операций в терминальной стадии глаукомы, хорошие результаты можно получить при 1-2 стадиях глаукомы. Невозможность регулировки степени и скорости снижения внутриглазного давления (ВГД), часто приводит к развитию послеоперационной цилиохориоидальной отслойке (ЦХО), либо к недостаточному эффекту снижения ВГД, что приводит к гипертензии или к продолжению использования гипотензивных средств после операции. Также высока частота ранней рубцовой облитерации путей оттока, развивающаяся уже через 1-3 года после операции.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является патент RU 2535510 С1. Техническая сущность заключается в следующем. После проведения анестезии производят отсепаровку конъюнктивального лоскута любым путем: основанием к лимбу или от лимба, длинной 10-12 мм, затем производят разметку и отсепаровку поверхностного склерального лоскута, имеющего форму высокой трапеции размерами 5×6 мм. Проводят синустрабекулэктомию, циклодиализ. В проекции циклодиализа выкраивают полнослойный глубокий склеральный лоскут обратного профиля и надевая на него (как муфту) биодеградируемый материал, фиксируют его на прежнем месте. Далее проводят необходимые операции в зависимости от вида антиглаукомного вмешательства (проникающий или непроникающий вариант). Фиксацию склерального лоскута, с надетым на него дренажом, проводят 1-2 узловыми швами. Швы на конъюнктиву накладывают вне зависимости от варианта ее отсепаровки (Долгий С.С. Профилактика избыточного рубцевания при проведении антиглаукоматозных операций. (Автореф. дисс. … к.м.н., М., 2012. - С. 13).
Однако данная методика операции сложная, содержит значительные объемы оперативного воздействия, затрагивание цилиарного тела (циклодиализ), дающие новые осложнения, увеличение койко-дней госпитализации
Поставлена задача повышения качества интраоперационных манипуляций, сокращения послеоперационных осложнений, уменьшение количества койко-дней.
Поставленная задача осуществляется проведением синустрабекулэктомии, базальной иридэктомии, формированием одноразовым 2,2 мм ножом тоннельного разреза, шириной 2,2 мм, длиной 2,0 мм в верхней части склерального ложа на глубине  части склеры выходящего на ее поверхность, с дальнейшим проведением через него шпателем дистального отрезка дренажной ленты «Глаутекс» до выхода ее на 1 мм за пределы склеры с одной стороны, а с другой стороны накладыванием узловых швов на склеральный лоскут и конъюнктиву.
Способ осуществляют следующим образом.
Предварительно проводят подготовку импланта: из стандартной половины дренажа «Глаутекс» выкраивают ножницами прямоугольный лоскут дренажной ленты «Глаутекс» размером 5,0×1,8×0,15 мм. После отсепаровки конъюнктивы, лезвием, на 12-ти часах, выкраивают поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу. Проводят синустрабекулэктомию и иридэктомию. В верхней части площадкии склерального ложа, на глубине  части склеры, одноразовым 2,2 мм ножом создают тоннельный разрез шириной 2,2 мм, длиной 2,0 мм, выходящий на поверхность склеры. Затем через тоннельный разрез шпателем вводят дренажную ленту «Глаутекс» до выхода ее с одной стороны на 1 мм за пределы склеры, а с другой стороны накладывают узловые швы на склеральный лоскут и конъюнктиву.
Клинический пример 1.
Пациентка С., 62 года, диагноз: ОД первичная открытоугольная I С глаукома, начальная катаракта, СД 2-го типа. Острота зрения 0,2 с коррекцией sph. -1,0Д=0.6 Периметрия: расширение слепого пятна, единичные скотомы в зоне Бьеррума. Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва 0.8. Электронная тонография по Шиотцу: Ро=34; С=0.02; F=0.6; Ро/С=1725
Больной проведена операция: проникающая глубокая склерэктомия (ПГСЭ) с использованием дренажной ленты «ГЛАУТЕКС» размером 5,0×1,8×0,15 мм. Одноразовым 2,2 ножом создан тоннельный разрез шириной 2,2 мм, длиной 2,0 мм, выходящий на поверхность склеры. Через тонельный разрез шпателем введена дренажная лента «Глаутекс» размером 5,0×1,8×0,15 мм до выхода ее с одной стороны на 1 мм за пределы склеры, а с другой стороны наложены узловые швы на склеральный лоскут и конъюнктиву. Под конъюнктиву введен антибиотик и дексаметазон. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациентка выписана на вторые сутки после операции. Через 1,5 года после операции: острота зрения не изменилась. Миотики не получает. По данным компьютерной периметрии сужения в полях зрения зарегистрировано не было. Фильтрационная подушка в области выхода тоннельного прокола широкая, полоска дренажа под конъюнктивальным лоскутом рассосалась. Колобома радужки на 12 ч.
Тонография по Шиотцу: Ро=18; С=0.25; F=1.66; К.Б. (Ро/С)=72.
Клинический пример 2.
Пациент Ф., 65 лет, диагноз: OS вторичная некомпенсированная глаукома. Вялотекущий увеит в стадии ремиссии. Острота зрения 0,1 с корр. sph. +1,5Д.=0,5. Поле зрения секторально сужено на 25 градусов по нижненосовому меридиану. Экскавация диска зрительного нерва=0.7.
Электронная тонография по Шиотцу: Ро=37; С=0.04; F=1.12; К.Б. (Ро/С)=945;
Произведена операция ПГСЭ с использованием дренажной ленты "ГЛАУТЕКС». Склеральный лоскут 1\2 толщины склеры сформирован основанием к роговице до ее прозрачных слоев. Проведена стандартная синустрабекулэктомия и иридэктомия. В верхней части площадки склерального ложа, на глубине 1/2 части склеры одноразовым 2,2 мм ножом создан тоннельный разрез шириной 2,2 мм и длинной 2,0 мм, с выходом на поверхность склеры. Дренажная лента «ГЛАУТЕКС» введена шпателем в склеральный тоннель шпателем до выхода полоски дренажа на 1 мм за пределы склеры, а второй край дренажной ленты «Глаутекс» подтянули пинцетом до места синустрабекулэктомии. На склеральный лоскут и на коньюнктиву наложены по два узловых шва для полной герметизации. Послеоперационное течение гладкое. Пациент выписан на вторые сутки после операции.
Через 12 месяцев после операции: острота зрения у пациента не изменилась. Поле зрения расширилось на 5 градусов с носовой стороны. Фильтрационная подушка плоская, широкая. Дренажная лента «Глаутекс» рассосалась. Миотики не получает. Внутриглазное давление по Маклакову 19 мм. рт.ст.
Тонография: Ро=11.4; С=0.47; F=2.31; К.Б. (Ро/С)=31.
Клинический пример 3.
Пациентка С, 55 лет, диагноз ОД: первичная открытоугольная IIC оперированная глаукома, катаракта незрелая осложненная.
Острота зрения: 0,4 н\к. Тонография: Ро=32; С=0.04; F=1.1; К.Б. (Ро/С)=825.
Поля зрения сужены с носовой стороны до 45°. Краевая экскавация диска зрительного нерва.
Произведена операция ПГСЭ с использованием дренажной ленты "ГЛАУТЕКС». Склеральный лоскут 1/2 толщины склеры сформирован основанием к роговице до ее прозрачных слоев. В верхней части площадки склерального ложа, на глубине 1/2 части склеры одноразовым 2,2 мм ножом создан тоннельный разрез шириной 2,2 мм и длинной 2,0 мм., с выходом на поверхность склеры, проведена синустрабекулэктомия и иридэктомия. Дренажная лента «ГЛАУТЕКС» введена в склеральный тоннель шпателем, до выхода полоски дренажа на 1 мм за пределы склеры. Край ленты подтянут пинцетом до места синустрабекулэктомии, расправлен, проведена репозиция склерального лоскута. Наложены по два шва на склеральный лоскут и конъюнктиву. Послеоперационное течение прошло без особенностей. Пациентка выписана на третий день после операции.
Динамический осмотр через 18 месяцев после операции: острота зрения 0,5 н\к. Поле зрения расширилось до 50 градусов с носовой стороны. Фильтрационная подушка в 6 мм от лимба плоская, широкая. Дренажная лента рассосалась. Гипотензивную терапию не получала. ВГД по Маклакову 21 мм. рт.ст.
Тонография: Ро=17.5; С=0.50; F=2.12; К.Б. (Ро/С)=35.
Больной планируется провести факоэмульсификацию катаракты + имплантацию окулярной линзы на правом глазе.
Предлагаемый способ резко сокращает вероятность развития кистозной фильтрационной подушки в лимбальной области, что предотвращает развитие ранней послеоперационной цилиохориоидальной отслойки. Малые размеры зоны оперативного вмешательства уменьшают травматизацию значительных объемов тканей, а значит, развитие воспалительной реакции с последующим рубцеванием операционного ложа. Дополнительная зона фильтрации имеет большую площадь и не подвергается облитерации длительное время. Сокращается время проведения операции, а ширина дополнительного тоннеля, регулируется хирургом с целью оптимального и индивидуального сброса ВГЖ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Способ хирургического лечения глаукомы позволяет остановить прогрессирование глаукомной оптической нейропатии, стабилизировать нормальные значеня внутриглазного давления.
Применение способа хирургического лечения глаукомы возможно во всех офтальмологических лечебных учреждениях или отделениях, в которых оказывают оперативную помощь в условиях операционной.