Травопрост: Российский опыт применения

Травопрост: российский опыт применения

РГМУ

Travoprost: Russian experience of usage

E.A. Egorov, J.G. Oganezova

Department of Ophthalmology of Medical Faculty

GOU VPO Russian State Medical University of Roszdrav, Moscow

Literary review presents results of multicenter studies: «START» «Travatan long-term treatment» carried out in Russian sites during 2003-2007. It also includes results of independent research of effect and safety of Travatan usage in patients with low pressure glaucoma, angle-closed glaucoma and before phacoemulsification.

Препараты простагландинового ряда выделяются среди остальных средств, используемых для снижения внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме, своим выраженным гипотензивным действием, отсутствием системных и незначительными местными побочными явлениями, отсутствием привыкания, стойким эффектом и удобным режимом использования (1 раз в сутки), что улучшает качество жизни пациентов и повышает их приверженность лечению [4,9,15, 17,27,29,30,37]. Благодаря этому, появившись на российском рынке в конце 90-х годов XX века, простагландины заняли прочное место в лечении больных глаукомой.

Траватан (травопрост 0,004%) - один из представителей данной группы, отмечающий в этом году восьмилетие своего успешного использования в мире и пятилетие в России. За это время был проведен ряд многоцентровых и инициативных исследований, посвященных применению Траватана у глаукомных больных в различных ситуациях.

Исследование « Траватан в качестве альтернативной терапии глаукомы (S.T.A.R.T)» было проведено во многих странах мира, включая Россию, в 2003-2005 годах. В России это было 12-недельное открытое исследование в 50 лечебных учреждениях, в котором приняло участие 1389 пациентов. Целью исследования стала оценка эффективности Траватана у пациентов с впервые выявленной глаукомой и пациентов, ранее получавших гипотензивную терапию, но не достигших адекватного контроля ВГД. При анализе результатов швейцарского [20] и российского исследований,

Е.А. Егоров, Ж.Г. Оганезова

можно сказать, что среднее снижение ВГД через месяц после начала применения 0,004% раствора травопроста было сравнимо. Однако в российском исследовании во всех сопоставимых группах наблюдалось большее снижение уровня ВГД к 3 месяцу применения. Эта тенденция прослеживается относительно групп пациентов с впервые выявленной глаукомой с тонометрическим ВГД более 25 мм рт.ст. (по Маклакову), а также пациентов, применявших латанопрост, -адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы.

В данном исследовании во всех случаях, как при применении Траватана у больных с впервые диагностированной глаукомой, так и у больных, у которых не удалось достичь адекватного снижения ВГД при терапии другими антиглаукомными препаратами, применявшихся в качестве моно- или комбинированной терапии, Траватан обеспечил дополнительное снижение ВГД от 2 до 9 мм рт. ст. (табл. 1, 2) Величина дополнительного снижения ВГД зависела от того, с препарата из какой группы антиглау-комных средств больной был переведен на Траватан. Однако исходя из данных о том, что снижение ВГД на 1 мм рт.ст. сокращает риск прогрессирования глаукомы на 10%, Траватан дает дополнительный шанс сохранить зрение больным глаукомой.

Исследование « Траватан Длительная Терапия» проводилось более чем в 50 клиниках 30 городов России в

—  Впервые выявленная ГНД

—  Впервые выявленная глаукома с повышенным ВГД

—  Ранее тимолол

—  Ранее бетаксолол

—  Ранеелатанопрост

—  Ранее пилокарпин

__ Ранее бринзоламид

__ Ранее тимолол + пилокарпин

__ Ранее Фотил

__ Ранее бетаксолол + пилокарпин

Ранее Фотил Форте

Ранее тимолол + бринзоламид

Рис. 1. Степень снижения ВГД в % от исходного через 9 месяцев монотерапии травопростом 0,004% у пациентов с впервые выявленной глаукомой и ранее получавших лечение

течение 9 месяцев. Дизайн: открытое, проспективное, неконтролируемое, нерандомизированное. Цель: оценка эффективности длительной монотерапии Траватаном у пациентов с впервые выявленной первичной открыто-угольной глаукомой (ПОУГ) и тех, у кого продолжалось прогрессирование глаукомного процесса, несмотря на проводимую терапию другими препаратами.

1777 пациентов (2746 глаз) были включены в исследование, 1430 человек (2244 глаза) закончили его на монотерапии Траватаном (16% больных были переведены на комбинированную терапию или прооперированы).

Независимо от получаемого ранее лечения на протяжении всех 9 месяцев наблюдения монотерапия травопро-стом позволила стабилизировать течение заболевания, обеспечив дополнительное по сравнению с исходным снижение ВГД (рис. 1).

В группе пациентов с впервые выявленной глаукомой с повышенным ВГД уже через 4 недели монотерапии траво-простом среднее по группе ВГД составляло менее 21 мм рт.ст. (исходное превышало 28 мм рт.ст.) и удерживалось на таком уровне до окончания исследования. Данный результат свидетельствует не только о высокой гипотензивной активности препарата, но и о стойкости эффекта, который был подтвержден результатами корреляционного анализа. Однако стоит отметить, что через 36 недель лечения у пациентов с ШЬ стадией глаукомы произошел рост ВГД, которое стало достоверно более высоким, чем у пациентов с I и II стадиями (<0,001). Данная тенденция является закономерной для глаукомы, поэтому пациентам с продвинутыми стадиями рекомендуется более активная терапия для достижения более низких значений офтальмотонуса [2,5,15].

В группе пациентов с впервые выявленной глаукомой с нормальным ВГД (ГНД) снижение офтальмотонуса было менее выраженным и к окончанию исследования составило 17,17%. Рекомендуемого же снижения ВГД на 30% от исходного [5] через 36 недель монотерапии травопростом достигли лишь 15,79% пациентов с I стадией глаукомы и ни одного пациента со II и III стадиями. Полученные результаты согласуются с данными литературы [10,25,39] и в очередной раз подтверждают актуальность комбинированной терапии пациентов с ГНД и необходимость поиска сочетаний препаратов, которые могли бы для нее использоваться.

Еще одной группой с меньшим, чем у остальных, снижением ВГД стала группа пациентов, переведенных на лечение траво-простом с монотерапии латанопростом. На сегодняшний день нет однозначного мнения о преимуществе одного препарата проста-гландинового ряда над другими [18,27,28, 30,33,41]. Однако известно, что травопрост обладает более высокой селективностью по отношению к FP-рецепторам. Именно высокое сродство к рецепторам данного типа может обеспечить более выраженное влияние на офтальмотонус [2]. В данном исследовании через 36 недель травопрост обеспечил дополнительное статистически значимое снижение ВГД на 14,28%. Но на протяжении всего периода наблюдения уровень ВГД в данной группе был достоверно выше, чем у

других пациентов (р<0,02). Кроме того, у 15% больных уровень ВГД превышал 25 мм рт.ст., у 16% пациентов наблюдалось повышение ВГД по сравнению с исходным. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у ряда пациентов травопрост может быть более эффективным, чем латанопрост, и замена одного препарата на другой может обеспечить стабилизацию глаукомного процесса. Но в то же время у почти трети пациентов подобное изменение лечения не является оправданным - более рациональной у них могла бы оказаться комбинированная терапия.

Что касается переносимости длительной монотерапии травопростом, то ни у одного пациента не было зафиксировано системных побочных эффектов. Побочные эффекты были выявлены у 621 пациента (43,43%) и представлены в основном гиперемией конъюнктивы различной степени выраженности (30,56% случаев), потемнением и усилением роста ресниц (7,41%). Лишь в 0,84% побочные явления стали причиной отмены препарата.

Следует отметить, что от продолжения участия в исследовании из-за финансовых затруднений отказались всего 0,73% пациентов, т.е. большинство больных продемонстрировали готовность приобретать травопрост. Этот аспект должен учитываться российскими врачами-оф таль мо ло га -ми при назначении лечения.

Применение комбинаций препаратов простагландиново-го ряда с препаратами других групп исследовалось нами в рамках инициативного исследования у пациентов с ГНД. Было произведено сравнение эффективности и переносимости 3 комбинаций: травопрост с бетаксололом, бринзолами-дом, тимололом. Дизайн: длительное (6 месяцев), открытое, проспективное, сравнительное, рандомизированное, неконтролируемое.

Было включено 45 пациентов (82 глаза) с ГНД, которым после рандомизации назначалась одна из указанных комбинаций. Все комбинации обеспечили стабильное снижение ВГД у всех пациентов на протяжении 6 месяцев исследования. Однако к окончанию периода наблюдения ни в одной подгруппе среднее ВГД не было ниже исходного на рекомендуемые 30%. Наименьшим гипотензивным эффектом обладала комбина-

Травопрост + бринзоламид

Травопрост + тимолол

Травопрост + Фотил

Рис. 2. Сравнение величины снижения ВГД у пациентов с ГНД через 6 месяцев комбинированной терапии

б

Травопрост + бринзоламид

Травопрост + тимолол

Травопрост + Фотил

Рис. 3. Сравнение величины изменения MS

18

ь1

и 1/

ь

а

S s 16

i_ са 15

14

• Контрольная группа

• Травопрост

ri~

Дни после операции

ция с бринзоламидом (рис. 2): на протяжении всего периода комбинированной терапии ВГД данных пациентов превышало ВГД остальных больных (<0,03). Остальные комбинации продемонстрировали сопоставимую активность.

Что касается периметрических показателей, то у всех пациентов наблюдалась положительная динамика в увеличении чувствительности сетчатки и снижении количества дефектов, причем наилучшей она была в подгруппе, дополнительно получающей бринзоламид, худшей - в подгруппе Фотила (рис. 3). У всех пациентов наблюдалась положительная динамика показателей РОГ и ЭРГ, причем более выраженные изменения регистрировались в подгруппе бринзоламида.

Худшая переносимость лечения была выявлена в подгруппе Фотила: треть пациентов отказалась от продолжения участия в исследовании из-за возникновения побочных эффектов, влияющих на качество их жизни.

Таким образом, комбинация травопроста с бринзола-мидом, несмотря на достаточно слабую антигипертензив-ную активность, вызвала наиболее выраженное улучшение показателей периметрии, РОГ и ЭРГ и продемонстрировала хорошую переносимость.

Е?

са 1б

Vе.^ 1

гУ

Ж

2 3 5 7 1

Дни после операции

о

Рис. 5. Динамика ВГД (Р0) у пациентов с катарактой и глаукомой после ФЭК + ИОЛ

Рис. 4. Динамика ВГД (Р0) у пациентов с катарактой после ФЭК + ИОЛ

Таблица 2. Результат перевода с комбинированной терапии

на монотерапию Траватаном

Среднее снижение ВГД после

Начальная терапия перевода на альтернативную монотерапию Траватаном

Через 4 недели Через 12 недель

Бетоптик + Пилокарпин - 4,47 - 5,61

Тимолол + Пилокарпин - 4,85 - 5,54

Фотил - 2,41 - 3,39

Фотил-форте - 1,62 - 2,60

Бетоптик + Азопт - 1,91 - 3,12

Тимолол + Азопт - 2,26 - 3,12

Таблица 1. Результат перевода с монотерапии антиглаукомным средством на монотерапию Траватаном

Среднее снижение ВГД после перевода на альтернативную

Начальная терапия монотерапию Траватаном

Через 4 недели Через 12 недель

Россия Швейцария Россия Швейцария

Впервые диагностированная глаукома:

Р1 > 25 мм рт.ст. (Ро > 21 мм рт. ст.) - 8,37 - 8,6 - 9,86 - 8.5

Впервые диагностированная глаукома

Р1 < 25 мм рт.ст. (Ро < 20 мм рт. ст.) - 2,24 - 4,4 - 2,77 - 4,3

Селективные Ь-блокаторы - 4,76 - 5,36

Неселективные Ь-блокаторы - 5,08 - 4,9 - 5,58 - 4,9

Ингибиторы карбоангидразы - 4,46 - 4,4 - 5.58 - 4,5

Пилокарпин - 4,56 - 6,03

Ксалатан - 2,37 - 2,3 - 3,17 - 2,1

а

Такие результаты возможно объяснить исходя из особенностей патогенеза глаукомы нормального давления, немаловажную роль в котором играют сосудистые факторы, в частности, ишемия и вазоспаз [1]. Поэтому ориентация врача только на уровень ВГД не может быть признана правильной [1,7] - при выборе препарата следует учитывать не только его гипотензивную активность, но и возможное влияние на гемодинамику.

Изучение воздействия препаратов простагландинового ряда на течение глаукомного процесса проводилось нами и у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ). Описанные в литературе исследования были выполнены в большинстве своем на представителях монголоидной расы, в силу анатомо-физиологических особенностей более подверженных развитию ПЗУГ. У данных пациентов простагландины показали высокий антигипер-тензивный эффект, положительное влияние на глазную перфузию [12,13,19,34,38,40].

В нашем исследовании приняли участие 30 пациентов (56 глаз) европеоидной расы с оперированной лазером ПЗУГ. Дизайн: длительность - 3 месяца, открытое, проспективное. Монотерапия травопростом продемонстрировала выраженную гипотензивную активность и хорошую переносимость. Так, статистически значимое снижение ВГД наблюдалось уже через 2 недели и удерживалось на протяжении всего периода наблюдения, составив через 3 месяца лечения 20,89% от исходного. На 35% увеличилось значение коэффициента легкости оттока. Что касается влияния на зрительные функции, то увеличение остроты зрения не достигло уровня статистической значимости; количество скотом 1, 2 и 3 порядков уменьшилось через 3 месяца лечения на 32,44, 51,92 и 48,82% соответственно (<0,03). Динамика показателей РОГ и ЭРГ носила положительный характер, но изменения не достигли уровня статистической значимости. Наиболее частым побочным эффектом проводимого лечения была гиперемия конъюнктивы.

Таким образом, травопрост может использоваться и у пациентов с оперированной лазером ПЗУГ для стабилизации ВГД (что было подтверждено и зарубежными исследованиями).

Также нами было изучено влияние травопроста на течение послеоперационного периода после факоэмуль-сификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) у пациентов без глаукомы и с наличием данного заболевания. Дизайн: длительность - 2 недели, открытое, проспективное, сравнительное, рандомизированное, контролируемое.

В литературе не существует единого мнения о положительном или отрицательном влиянии простагландинов на выраженность послеоперационного реактивного синдрома. Ряд исследований говорят о гипотензивном воздействии данных препаратов в послеоперационном периоде [6,8,11,14,35], другие не отмечают значимого влияния на офтальмотонус [20,21,31,32]. Некоторые авторы сообщают об отсутствии побочных явлений, связанных с пред- и послеоперационным использованием простагландинов [16,26,36,42], другие свидетельствуют о повышении частоты развития макулярного отека [23,24].

В нашем исследовании за 2 часа до операции пациентам основных групп инстиллировали Траватан однократно, в контрольных группах закапывания не производилось. В зависимости от наличия или отсутствия глаукомы у оперированных больных мы получили несколько отличающиеся друг от друга результаты.

У всех пациентов, несмотря на проводимые общие мероприятия по снижению внутриглазного и артериального давления, перед операцией наблюдался рост ВГД,

связанный, вероятно, с психоэмоциональными факторами. Увеличение офтальмотонуса было более выраженным в контрольной группе и среди пациентов без глаукомы, что может свидетельствовать в пользу более активной местной гипотензивной терапии, которая должна применяться даже у пациентов без глаукомы.

Среди пациентов с катарактой максимально выраженное повышение офтальмотонуса наблюдалось в 1-й день после операции (рис. 4).

ВГД в контроле на протяжении первых 5 дней превышало ВГД основной группы, с чем, вероятней всего, связано большее число пациентов в ней с отеком роговицы (<0,003). А большая частота развития отека роговицы могла повлечь более низкие значения остроты зрения в контрольной группе по сравнению с основной: так, острота зрения была достоверно выше в группе травопроста на 3, 7 и 14-й дни после операции ( <0,04). В то же время значимо больше пациентов с гиперемией конъюнктивы было, наоборот, в основной группе: на 1, 2, 3 и 14-й дни больше в группе травопроста, чем в контроле ( <0,04).

Описанные результаты позволяют сделать вывод о важности и необходимости назначения пациентам без глаукомы, готовящихся к ФЭК + ИОЛ, инстилляций про-тивоглаукомных препаратов как до операции, так и в первые дни после нее, с целью влияния на офтальмогипертен-зию, как составляющую реактивного синдрома и улучшения зрительных функций.

У больных с глаукомой наблюдалось 2 практически равных пика ВГД: на 1 и на 7-й день после операции, более выраженных в контрольной группе, чем в основной (рис. 5).

Однако статистически значимых различий в уровне ВГД на протяжении исследования между контрольной и основной группой не было ( >0,07). Пациентов с отеком роговицы снова было больше в контрольной группе, но в данном случае различия не были статистически значимыми ( >0,06). Не было обнаружено достоверных различий и в динамике значений остроты зрения ( >0,09), что может быть связано с предыдущим показателем. Среди пациентов с глаукомой конъюнктивальная гиперемия наблюдалась чаще, чем у пациентов без этого заболевания, причем при сравнении контрольной и основной групп значимо больше пациентов с данным явлением в основной группе было только на 1-й день после операции ( <0,04).

Полученные результаты свидетельствуют о большей продолжительности реактивного синдрома у больных с глаукомой и желательном назначении дополнительных к получаемым местных гипотензивных препаратов.

Подводя итог вышеизложенному, можно сделать заключение о высокой антигипертензивной активности, хорошей переносимости, безопасности и финансовой приемлемости Траватана. Данный препарат может быть рекомендованы для широкого применения в виде монотерапии и в комбинации с препаратами других групп для лечения пациентов с ПОУГ (в том числе не стабилизированной на уже проводимой терапии), с ГНД и ПЗУГ, а также для предоперационной подготовки пациентов перед ФЭК + ИОЛ.

Литература

1. Алябьева Ж.Ю., Нормотензивная глаукома и глаукома умеренно повышенного давления: роль системных и церебральных нарушений в патогенезе, особенности клиники, диагностики и лечения. Автореферат дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук, 2004.

2. Егоров Е. А. и соавт.//Офтальмофармакология. Москва, Изд. Дом «Геотар-Мед» 2004.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru