УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОСТЕОПЕРФОРАЦИИ
OSTEOPERFORATION DEVICE

Устройство относится к медицинской технике, а именно к инструментам, применяемым в оперативной ортопедии и травматологии.
В оперативной ортопедии и травматологии широко используют костное шило, находящее применение как при самостоятельной остеоперфорации, так и в качестве метчика перед формированием отверстий на гладкой и скользкой для вращающегося сверла поверхности кости. Остеоперфорацию применяют в целях декомпрессии, улучшения кровоснабжения и ускорения перестройки костной ткани при асептических некрозах, остеохондропатиях эпифизов и апофизов костей, остеоартрозах, ложных суставах. Кроме того, остеоперфорация необходима для формирования чрескостных каналов при лавсанопластике поврежденных связок, трансоссальной фиксации сухожилий, мышц и т.д. Выбранный для остеоперфорации инструмент во многом определяет точность выполнения важных этапов операции и даже эффективность всего хирургического вмешательства. В качестве устройства-прототипа нами выбрано типичное ортопедическое шило, описанное в руководстве Г.Е.Островерхова, Ю.М.Бомаша и Д.Н. Лубоцкого «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (1996). Прототип состоит из рабочей части (стилета) и ручки. По нашему мнению данный инструмент имеет существенные недостатки:
1. Конусовидность формы стилета с расширением ее от верхушки к ручке и диаметром свыше 3 мм (4-6 мм). При формировании инструментом внутрикостного канала на глубину более 0,5 см от костной поверхности (например, при выполнении трансоссального шва) - возникает «эффект колуна» с опасностью расклинивания кости. Между тем, при равномерной (цилиндрической) форме стилета и его диаметре, не намного (не более чем двукратно) превосходящем диаметр используемой хирургической иглы, опасность ослабления прочности кости сведена к минимуму;
2. Отсутствие возможности выбора оптимального вида заточки шила, обусловленное жестким стандартом заводского инструмента с одним-двумя (как правило, - конусовидной или трехгранной) видами заточки, не всегда являющимися рациональными. Например, для компактной кости более приемлемой является перьевидная заточка;
3. Несменяемость стилета инструмента;
4. Окисляемость металла стилета шила, из-за чего нередко перед операцией приходится счищать ржавчину с граней его острия;
5. Малая толщина (до 0,6 см) и продолговатая форма ручки шила, продолжающейся по вектору его стилета, не всегда обеспечивают удобный и плотный захват инструмента кистью хирурга с адекватным упором в кость. Обусловлено это, во-первых, недостаточной площадью контакта торцовой части ручки шила с ладонью хирурга  и, соответственно, избытком нагрузки на единицу их площади. Во-вторых, вытянутость формы ручки по вектору стилета шила обуславливает нерациональный изгиб кисти хирурга со снижением тактильного чувства, возможным перенапряжением и притуплением его «мышечного чутья» при формировании костного канала. Все это может привести к снижению точности манипуляции и эффективности вмешательства.
В целях предупреждения этих недостатков предлагается устройство для остеоперфорации (фиг.1), состоящее из ручки и съемного стилета. Ручка устройства в свою очередь состоит (фиг.2) из цилиндрического корпуса (1) с наружной и внутренней резьбой, втулки с внутренней резьбой (2), шпильки (3), двух крепежных клиньев (4), стержня (5) и фиксатора стержня (6). Стилет устройства (7) представлен фрагментами спицы Киршнера, диаметром от 0,5 до 2,0 миллиметров, один конец которых заострен и проградуирован (на протяжении 3-4 см от верхушки спиц сделаны неглубокие насечки на расстоянии 1 см друг от друга), а другой, отступя 1-2 см от конца, загнут с образованием сдвоенного основания фрагмента спицы. Данное основание спицы удобно для жесткого крепления в ручке, поскольку препятствует прокручиванию спицы при манипуляциях устройством. Стилет имеет диаметр от 0,5 до 2,0 мм: 0,5 мм, 1,0 мм, 1,7 мм и 2,0 мм. Длина варьирует от 7 до 15 см. Заточка съемных стилетов копьевидная и перьевидная, что рационально при остеоперфорации спонгиозной и компактной кости. Устанавливают и закрепляют стилет в ручке при помощи крепежного механизма, состоящего из цилиндрического корпуса (1) с наружной и внутренней резьбой, втулки с внутренней резьбой (2), шпильки (3) и двух крепежных клиньев (4).
Собирают устройство следующим образом. На концы шпильки (3) устанавливают крепежные клинья (4) и вставляют их в цилиндрический корпус (1) с наружной и внутренней резьбой со стороны его наружной резьбы (фиг.3). Затем на эту наружную резьбу устанавливают втулку с внутренней резьбой (2), и крепежный механизм готов к использованию. В него вставляют стилет (7) и несколькими поворотами втулки с внутренней резьбой (2) по часовой стрелке плотно прижимают его между крепежными клиньями (4), чем и осуществляют надежное крепление стилета в ручке. Повороты втулки с внутренней резьбой в обе стороны удобны наличием на них рифления в виде продольных насечек, препятствующих скольжению на них пальцев хирурга.
Для удобства манипулирования устройством форму его ручки можно произвольно менять от цилиндрической (фиг.4,а) до крестообразной (фиг.4,б), а крестообразную - варьировать от симметричной до асимметричной и Г-образной (фиг.4,в). Для этого в поперечное отверстие цилиндрического корпуса (1) с наружной и внутренней резьбой вставляют стержень (5), который закрепляют фиксатором стержня (6) на любом его протяжении - по центру или периферии. Фиксатор стержня тоже имеет рифление в виде продольных насечек, что облегчает поворот его по часовой стрелке и в обратную сторону, а для более мягкого и плотного закрепления стержня на его торцовой поверхности имеется приклеенный цилиндрический кусочек резины.
В качестве примера применения данного устройства приводим следующее наблюдение. Больной З., (история болезни №3-1219), 36 лет, находился на лечении в Республиканском ортопедо-травматологическом центре (РОТЦ) в г.Махачкале с 3.11.09 г. по 13.11.09 г. с диагнозом: Привычный вывих левого плеча.
Из анамнеза: 3 года назад при строительных работах у больного произошел травматический вывих левого плеча. В травмпунке РОТЦ под местной анестезией 2% раствором новокаина вывих вправили и наложили гипсовую лонгету по Турнеру на 3-4 недели. По снятии лонгеты больной стал отмечать ощущение неустойчивости в плечевом суставе с частыми вывихами плеча.
5.11.09 г. в плановом порядке выполнена операция: Устранение привычного вывиха плеча по А.Ф.Краснову.
Выполнен линейный разрез по передней поверхности левого плечевого сустава, длиной 8-9 см (дельтовидно-пекторальный доступ). По ходу мышечный волокон медиальной порции дельтовидной мышцы острым и тупым путем мобилизовали сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча: кверху до входа в сустав, а книзу - до перехода в брюшко мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча на держалке (пластиковой трубочке) отвели медиально, а из выпуклой части большого бугорка тонким долотом отщепили костную створку, размерами 50×40×15 мм на широкой надкостнично-мышечной ножке. Данную створку отвернули кнаружи под прямым углом, а в ее ложе узким долотом сформировали канавку шириной 8-9 мм, параллельную межбугорковой борозде и на 20 мм кнаружи от него. В канавку переместили сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, а створку уложили обратно на ее ложе и фиксировали тремя трансоссальными швами.
При выполнении трансоссальных швов было применено устройство для остеоперфорации, состоящее из ручки и съемного стилета. Ручка устройства включает цилиндрический корпус с наружной и внутренней резьбой, втулку с внутренней резьбой, шпильку, два крепежных клина, стержень и фиксатор стержня. Стилет устройства представлен фрагментом спицы Киршнера, диаметром от 1,8 миллиметров и длиной 9 см, один конец которой заострен и проградуирован (на протяжении 3 см от верхушки спиц сделаны неглубокие насечки на расстоянии 1 см друг от друга), а другой, отступя 1,5 см от конца, загнут с образованием сдвоенного основания фрагмента спицы. Данное основание спицы укреплено в ручке при помощи крепежного механизма, состоящего из цилиндрического корпуса с наружной и внутренней резьбой, втулки с внутренней резьбой, шпильки и двух крепежных клиньев. Для этого на концы шпильки установили крепежные клинья и вставили их в цилиндрический корпус с наружной и внутренней резьбой. Затем на эту наружную резьбу установили втулку с внутренней резьбой, вставили стилет и несколькими поворотами втулки с внутренней резьбой по часовой стрелке плотно прижали его между крепежными клиньями, чем и осуществили надежное крепление стилета в ручке. Повороты втулки с внутренней резьбой в обе стороны были удобны наличием на них рифления в виде продольных насечек.
Устройство для остеоперфорации было применено следующим образом. В точке предполагаемого внутрикостного вкола изогнутой хирургической иглы под углом 40-50 градусов к поверхности кости рядом с костной створкой сформировали внутрикостный канал. Затем на створке сформировали другой встречный канал. Затем через костные каналы провели капроновую нить, диаметром 1,2 мм. Аналогично было выполнено еще два трансоссальных шва, зафиксировавших костную створку на своем ложе. Рана послойно ушита и наложена гипсовая лонгета по Турнеру на 3-4 недели.
Послеоперационный период протекал без осложнений: рана зажила первично, швы сняты на седьмой день. Больной выписан в гипсовой лонгете на амбулаторное лечение. Результат лечения расценен как хороший.
Следовательно, конструктивными особенностями и преимуществами устройства являются следующие:
1. Съемность стилета, обуславливающая возможность оптимального выбора диаметра, длины и заточки стилета устройства;
2. Возможность выбора оптимального диаметра (от 0,5 до 2,0 мм: 0,5 мм, 1,0 мм, 1,8 мм и 2,0 мм) и длины (от 7 до 15 см) стилета;
3. Копьевидная и перьевидная заточка съемных стилетов, что рационально при работе со спонгиозной и компактной костью с повышением коэффициента полезного действия остеоперфорации;
4. Диаметр рабочей части устройства не превышает 2 мм; следовательно, соотношение диаметров формируемого им внутрикостного канала и шовного материала для трансоссального шва (от 0,7 до 1,5 мм) будет в пределах 1:3, не сопровождаясь существенным снижением прочности кости;
5. Возможность варьировать не только размер (длину, толщину) клинка, но и его форму (изгиб, кривизна) за счет пластичности металла, особенно при использовании фрагментов спиц Киршнера, диаметром до 1 мм;
6. Стилет устройства имеет цилиндрическую форму, что исключает «эффект колуна» с опасностью расклинивания и растрескивания кости;
7. Наличие градуирования стилета шила обеспечивает контроль за глубиной остеоперфорации и, следовательно, обеспечивает прецизионную точность манипуляции с повышением качества операции;
8. Металл клинка - оптимальный, сочетающий прочность с инертностью. Последнее качество (инертность, неокисляемость) - полезно, хотя инструмент и не предусмотрен для внеоперационного нахождения в тканях больного. Так, стандартное шило окисляется и часто нуждается в удалении образующейся ржавчины с острия клинка. Данное устройство свободно от данной проблемы;
9. Ручка инструмента позволяет оптимально манипулировать инструментом, что обусловлено возможностью менять ее форму от цилиндрической (если не вставлять стержень в цилиндрический корпус с наружной и внутренней резьбой) до крестообразной (варьируя форму положением стержня в цилиндрическом корпусе от симметричной до Г-образной). Это существенно увеличивают манипуляционность инструмента - за счет его лучшего захвата и предупреждения соскальзывания пальцев кисти хирурга;
10. Легкость замены стилета и регулировки формы ручки за счет наличия рифления (поперечных насечек) на цилиндрическом корпусе и фиксаторе стержня.
Таким образом, предлагаемое устройство позволяет повысить качество выполнения ортопедических операций, сопровождающихся остеоперфорацией, и создать оптимальные условия для повышения эффективности лечения больных, которым оно применяется.