СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE AMONG WOMEN

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, может быть использовано при хирургическом лечении недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий.
Согласно отечественным исследованиям около 38,6% женского населения отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи, а по результатам опроса более 3 тыс. женщин недержание мочи регулярно проявлялось у 20%. Эпидемиологические данные, представленные Международным обществом по проблемам удержания мочи (International Continence Society, ICS), показывают, что недержание мочи широко распространено в США и странах Европы, где данным заболеванием страдают от 34 до 38% женщин (Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Коноплянников А.Г. Пушкарь Д.Ю. Недержание мочи. Методические рекомендации №4. М.: ИД «АБВ-пресс», 2017. - С. 7). Несмотря на то, что прошло уже несколько десятилетий с момента начала эры синтетических петель в хирургическом лечении недержания мочи (Качмазов А.А. Оптимизация подходов к коррекции недержания мочи у женщин с помощью сетчатых имплантов: дис.…на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. - Москва, 2014. - С. 5), многие вопросы остаются решенными не до конца. В связи с увеличивающейся продолжительностью жизни и повышением ее качества стало уделяться больше внимания данной категории пациенток, как рожавших, так и нерожавших, частота которых в популяции по данным М.Ю. Гвоздева достигает 51,1% (Гвоздев М.Д. Недержание мочи у женщин. Где мы сейчас // Акушерство и гинекология Санкт Петербурга, 2018. - №3-4. - С. 53).
Данная проблема достаточно сложная, снижает качество жизни женщин, причиняет серьезные медицинские, социальные и экономические проблемы. Большое разнообразие оперативных методов лечения свидетельствует об отсутствии единых подходов в этом вопросе. Широко используемые в настоящий момент оперативные вмешательства далеки от совершенства. Большое количество многоэтапных, трудоемких и сложных методов зачастую не только не избавляют пациентов от страдания, но и вследствие развития значительных рубцовых изменений в паравезикальной зоне могут привести к серьезным послеоперационным осложнениям (Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дис.…д-ра мед. наук. - Москва, 1996. - С. 1-2).
Для хирургического лечения недержания мочи у женщин предложено большое количество оперативных вмешательств. Но, несмотря на это, постоянно происходит поиск методик, оптимизирующих оперативное вмешательство при данной патологии (Гинекология. Национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - С. 612-630). Таким образом, разработка новых эффективных способов хирургического лечения недержания мочи у женщин, особенно с пролапсом гениталий, является актуальной задачей современной гинекологии.
Проведенным поиском по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы хирургического лечения недержания мочи у женщин.
В заявке РФ на изобретение №98107470/14, (опубл. 10.02. 2000 г.) описан «Способ хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин с использованием сохраненного участка стенки влагалища», предусматриваюпщй сшивание боковых краев участка с созданием дополнительного угла жесткости под пузырно-уретральным сегментом и параллельно ему, а стенки слизистой сшивают в виде дупликатуры.
Недостатком данного способа является то, что создание дупликатуры влагалища может повлечь потерю стенками влагалища тонуса, эластичности и упругости, что будет способствовать рецидиву заболевания.
Патентом РФ №2141793 защищен «Способ хирургического лечения стресс - недержания мочи у женщин» (опубл. 27.11.1999 г.), который заключается в том, что из лоскута, выделенного из передней стенки влагалища, формируют трубку, фиксируют ее вокруг шейки мочевого пузыря. Лоскут прошивают по краям длинными лигатурами из пролена, которые с помощью иглы промежностного перфоратора проводят в надлонную область, где они фиксируются в наружном устройстве. Окончательное завязывание пубовагинальных лигатур производят по мере исчезновения послеоперационного отека на 2-4 сутки под контролем результатов уродинамического исследования.
Недостатком этого способа является то, что лоскут, выделенный из передней стенки влагалища, лишается кровообращения и испытывает гипоксию. Это способствует раннему рецидиву заболевания.
В.В. Красулин и соавт. разработали и защитили «Способ хирургического лечения недержания мочи у женщин» (патент РФ №2190977, опубл. 20.10.2002 г.), который включает выкраивание влагалищного лоскута, прошивание лоскута лигатурами, проведение лигатур в надлонную область и фиксацию их во внешнем устройстве с окончательным завязыванием лигатур после уменьшения отека и воспалительных изменений в послеоперационной ране. При этом, прошивание влагалищного лоскута осуществляют до его выкраивания, формируя окружность диаметром 5 см двумя полукисетными швами. Нити швов проводят в надлонную область и фиксируют над апоневрозом с формированием петли.
Недостатком данного способа является отсроченность фиксации лигатур, что может способствовать нестабильности мочеиспускания и рецидиву заболевания.
Также известен «Способ хирургического лечения недержания мочи у женщин», предложенный А.И. Ищенко и соавт. (патент РФ №2173960, опубл. 27.09.2001 г.). Через разрез передней стенки влагалища за лоном до апоневроза мышц живота к месту его перехода в связку Купера проводят приспособление для проведения лигатур. Прокалывают апоневроз с помощью приспособления. Посредством стопора приспособления фиксируют лигатурную нить над апоневрозом. Концами лигатурной нити прошивают пубоцервикальную фасцию с захватом мышечного слоя влагалища. Фиксируют пубоцервикальную фасцию к апоневрозу мышц живота с каждой стороны. К шейке мочевого пузыря фиксируют ауто- или аллотрансплактах. При этом прошивают пубоцервикальную фасцию с захватом трансплантата. Фиксируют фасцию к апоневрозу мышц живота с каждой стороны.
Недостаток данного способа заключается в его сложности, необходимости иметь специальное приспособление для проведения нити, контролировать степень натяжения нитей и целостность мочевых путей путем цистоскопии, а возможное отторжение трансплантата будет способствовать рецидиву заболевания.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является способ хирургического лечения недержания мочи у женщин по методике Келли, описанный Уилисс К.Р. (Атлас оперативной гинекологии. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинская литература, 2004. - С. 42-45), включающий формирование дупликатуры уретры. Ткани, окружающие наружное отверстие мочеиспускательного канала, захватывают зажимами, после чего по центральной оси делают продольный разрез слизистой влагалища длиной 4-6 см, который начинается на расстоянии 0,5 см ниже наружного отверстия уретры. Стенки влагалища отсепаровывают в стороны и несколько вглубь, отделяя подлежащие ткани от мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. По обеим сторонам уретры ткани погружают, накладывают дупликатурные матрацные швы, длина которых вдоль краев уретры 1 см. Слизистую влагалища сшивают узловыми швами.
Недостатком этого способа является то, что при пролапсе гениталий происходит значительное удлинение уретры, которое не всегда устраняется этой методикой, вследствие чего возникают частые рецидивы заболевания (Мкртчян Б.Б., Хачатрян А.Э. Современные методы хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин с патологией тазового дна // Медицинский Вестник Эребуни 2.2010 (42). Информация, www.med-practic.com).
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного метода хирургического лечения недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является снижение количества рецидивов заболевания.
Технический результат достигается тем, что, отступив 0,5 см ниже наружного отверстия уретры удаляют участок слизистой влагалища в форме овала, продольная ось которого достигает границы переднего свода влагалища и влагалищной части шейки матки, размер поперечной оси составляет 3-5 см. Выполняют вагинальную гистерэктомию, после чего формируют дупликатуру уретры. Для этого, отступив 1 см ниже наружного отверстия уретры, накладывают и затягивают кисетный шов, который выполняют в форме прямоугольника, размеры поперечных частей которого составляют 2 см, а продольные - заканчиваются на уровне уретро-пузырного угла. Выполняют переднюю кольпоррафию, леваторопластику и заднюю кольпоррафию.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое лечение недержание мочи у женщин с пролапсом гениталий выполняют под общим обезболиванием в положении для вагинальных гинекологических операций. Отступив 0,5 см ниже наружного отверстия уретры удаляют участок слизистой влагалища в форме овала, продольная ось которого достигает границы переднего свода влагалища и влагалищной части шейки матки, размер поперечной оси составляет 3-5 см. Выполняют вагинальную гистерэктомию по методике, описанной в монографии (Влагалищная хирургия: атлас / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. -М.: ОСЛН, 2008. - С. 206-210). Формируют дупликатуру уретры. Для этого, отступив 1 см ниже наружного отверстия уретры, накладывают и затягивают кисетный шов, который выполняют в форме прямоугольника, размеры поперечных частей которого составляют 2 см, а продольные - заканчиваются на уровне уретро-пузырного угла. Выполняют переднюю кольпоррафию, леваторопластику и заднюю кольпоррафию, методика выполнения которых описана, соответственно, в работе (Влагалищная хирургия: атлас / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. - М.: ОСЛН, 2008. - С. 129-144).
Практическая реализация предложенного способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: пациентка Л., 54 года, обратилась в клинику «Сигма» г. Луганска с жалобами на недержание мочи при нагрузке, кашле, чихании, ходьбе, опущение стенок влагалища и матки. Менопауза 4 года, в анамнезе 2 родов, вес детей более 3800 г, в обеих родах разрыв промежности. После осмотра и полного клинико-лабораторного и инструментального обследования, был выставлен диагноз: пролапс гениталий, 2 стадия, опущение матки и стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле. Рубцовая деформация и элонгация шейки матки. Стрессовое недержание мочи.
В плановом порядке, под нейроаксиальной анестезией, больной Л. была выполнена операция хирургического лечения недержания мочи согласно предложенному нами способу. Отступив 0,5 см ниже наружного отверстия уретры был удален участок слизистой влагалища в форме овала, продольная ось которого достигала границы переднего свода влагалища и влагалищной части шейки матки, размер поперечной оси составлял 3 см. Была выполнена вагинальная гистерэктомия без придатков матки, после чего сформирована дупликатура уретры. Для этого, отступив 1 см ниже наружного отверстия уретры, был наложен и затянут кисетный шов, который выполнили в форме прямоугольника, размеры поперечных частей которого составили 2 см, а продольные - заканчивались на уровне уретро-пузырного угла. Были выполнены передняя кольпоррафия, леваторопластика и задняя кольпоррафия.
Течение операции типичное, без осложнений, кровопотеря 120 мл. Течение послеоперационного периода удовлетворительное, выписана пациентка Л. на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.
В отдаленном послеоперационном периоде пациентка Л. осмотрена, проведена функциональная оценка состояния мочевого пузыря. Недержание мочи отсутствует. Отмечается состоятельность тазового дна, способность удерживать мочу в мочевом пузыре в покое и при нагрузке. Пациентка Л. удовлетворена результатами операции, трудоспособна и занимает активную жизненную позицию.
Пример 2: пациентка Д. (52 года), обратилась в клинику «Сигма» г. Луганска с жалобами на недержание мочи при нагрузке, кашле, чихании, ходьбе, опущение стенок влагалища и матки. Менопауза 1 год, в анамнезе 1 роды, вес ребенка 4200, применялась вакуум-экстракция плода, эпизиотомия, эпизиоррафия. После осмотра и полного клинико-лабораторного и инструментального обследования, был выставлен диагноз: пролапс гениталий, 3 стадия, неполное выпадение матки и влагалища, цистоцеле, ректоцеле. Рубцовая деформация промежности. Стрессовое недержание мочи.
В плановом порядке, под нейроаксиальной анестезией пациентке Д. была выполнена операция хирургического лечения недержания мочи согласно предложенному нами способу. Отступив 0,5 см ниже наружного отверстия уретры был удален участок слизистой влагалища в форме овала, продольная ось которого достигала границы переднего свода влагалища и влагалищной части шейки матки, размер поперечной оси составлял 3,5 см. Была выполнена вагинальная гистерэктомия без придатков матки, после чего сформирована дупликатура уретры. Для этого, отступив 1 см ниже наружного отверстия уретры, был наложен и затянут кисетный шов, который выполнили в форме прямоугольника, размеры поперечных частей которого составили 2 см, а продольные - заканчивались на уровне уретро-пузырного угла. Были выполнены передняя кольпоррафия, леваторопластика и задняя кольпоррафия. Течение операции типичное, без осложнений, кровопотеря 150 мл. Течение послеоперационного периода удовлетворительное, пациентка Д. выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.
В отдаленном послеоперационном периоде пациентка Д. осмотрена, проведена функциональная оценка состояния мочевого пузыря. Недержание мочи отсутствует.Отмечается состоятельность тазового дна, способность удерживать мочу в мочевом пузыре в покое и при нагрузке. Пациентка Д. удовлетворена результатами операции, трудоспособна и занимает активную жизненную позицию.
Пример 3: пациентка В. (73 года), обратилась в гинекологическое отделение городского перинатального центра г. Луганска с жалобами на недержание мочи при нагрузке, кашле, чихании, ходьбе, выпадение стенок влагалища и матки. Менопауза 21 год, в анамнезе 1 роды, вес ребенка 4000 г, применялись акушерские щипцы, эпизиотомия, эпизиоррафия. После осмотра и полного клинико-лабораторного и инструментального обследования, был выставлен диагноз: пролапс гениталий, 4 стадия, полное выпадение матки и влагалища, цистоцеле, ректоцеле. Стрессовое недержание мочи.
В плановом порядке, под нейроаксиальной анестезией больной В. была выполнена операция хирургического лечения недержания мочи согласно предложенному нами способу. Отступив 0,5 см ниже наружного отверстия уретры был удален участок слизистой влагалища в форме овала, продольная ось которого достигала границы переднего свода влагалища и влагалищной части шейки матки, размер поперечной оси составлял 5 см. Была выполнена вагинальная гистерэктомия без придатков матки, после чего сформирована дупликатура уретры. Для этого, отступив 1 см ниже наружного отверстия уретры, был наложен и затянут кисетный шов, который выполнили в форме прямоугольника, размеры поперечных частей которого составили 2 см, а продольные - заканчивались на уровне уретро-пузырного угла. Были выполнены передняя кольпоррафия, леваторопластика и задняя кольпоррафия. Течение операции типичное, без осложнений, кровопотеря 130 мл. Течение послеоперационного периода удовлетворительное, выписана пациентка В. на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.
В отдаленном послеоперационном периоде пациентка В. осмотрена, проведена функциональная оценка состояния мочевого пузыря. Недержание мочи отсутствует. Отмечается состоятельность тазового дна, способность удерживать мочу в мочевом пузыре в покое и при нагрузке. Пациентка В. удовлетворена результатами операции.
Пример 4: пациентка Н. (50 лет), обратилась в клинику «Сигма» г. Луганска с жалобами на недержание мочи при нагрузке, кашле, чихании, ходьбе, опущение стенок влагалища и матки. Месячные обильные, состоит на диспансерном учете по поводу лейомиомы матки, в анамнезе 1 роды, вес ребенка 3500, разрыв промежности 3 степени. После осмотра и полного клинико-лабораторного и инструментального обследования, был выставлен диагноз: лейомиома матки 7 недель, узловая форма, подслизистая локализация узла, геморрагический синдром, пролапс гениталий, 1 стадия, опущение матки и стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле. Рубцовая деформация промежности. Стрессовое недержание мочи.
В плановом порядке, под нейроаксиальной анестезией пациентке Н. была выполнена операция хирургического лечения недержания мочи согласно предложенному нами способу. Отступив 0,5 см ниже наружного отверстия уретры был удален участок слизистой влагалища в форме овала, продольная ось которого достигала границы переднего свода влагалища и влагалищной части шейки матки, размер поперечной оси составлял 3 см. Была выполнена вагинальная гистерэктомия без придатков матки, после чего сформирована дупликатура уретры. Для этого, отступив 1 см ниже наружного отверстия уретры, был наложен и затянут кисетный шов, который выполнили в форме прямоугольника, размеры поперечных частей которого составили 2 см, а продольные - заканчивались на уровне уретро-пузырного углаБыли выполнены передняя кольпоррафия, леваторопластика и задняя кольпоррафия. Течение операции типичное, без осложнений, кровопотеря 200 мл. Течение послеоперационного периода удовлетворительное, пациентка Н. выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.
В отдаленном послеоперационном периоде пациентка Н. осмотрена, проведена функциональная оценка состояния мочевого пузыря. Недержание мочи отсутствует. Отмечается состоятельность тазового дна, способность удерживать мочу в мочевом пузыре в покое и при нагрузке. Пациентка Н. удовлетворена результатами операции, трудоспособна и занимает активную жизненную позицию.
Согласно заявляемому способу в клинике малоинвазивной хирургии «Сигма» и гинекологическом отделении городского перинатального центра города Луганска нами было выполнено хирургическое лечение 87 женщин с недержанием мочи и пролапсом гениталий в возрасте от 52 до 80 лет. В раннем и отдаленном послеоперационном периодах ни у одной из этих 87 пациенток не было зафиксировано рецидивов заболевания.
Таким образом, предложенный способ хирургического лечения недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий высокоэффективен и позволяет практически устранить рецидивы заболевания.