Лечебно-диагностические возможности лапароскопии при варикозной болезни вен придатков матки

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН ПРИДАТКОВ МАТКИ

М.А. Семендяева, М.Б. Хамошина, А.И. Гус, А.А. Семендяев

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198

В статье рассмотрены возможности применения лапароскопии у женщин, страдающих варикозной болезнью вен придатков матки. Раскрыты этиология и патогенез, а также клиническая картина варикозного расширения вен малого таза. Подробно изучены методы диагностики и лечения данного заболевания, из которых отдельно выделена лапароскопия. В работе представлены результаты обследования и лечения при помощи лапароскопии, в ходе которого было отмечено существенное уменьшение интенсивности тазовых болей у большинства пациенток. На основании проделанного исследования выявлены преимущества лапароскопии перед другими методами диагностики и лечения варикозной болезни вен придатков матки.

Ключевые слова: варикозная болезнь вен придатков матки, варикозное расширение вен малого таза, тазовый венозный стаз, тазовое расширение вен, тазовое варико-целе, тазовый варикоз, варикоз вен малого таза, варикозная болезнь вен малого таза, синдром тазового венозного полнокровия и др.

Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ) - заболевание, обусловленное варикозной трансформацией яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений, что сопровождается развитием синдрома тазового венозного полнокровия («pelvic congestion syndrome»). Несмотря на то, что в настоящее время возможности диагностики и лечения варикозной болезни вен малого таза существенно расширились, это заболевание все еще остается недостаточно изученным [3; 4]. Основным симптомом заболевания является тазовая боль, которая, как показывает практика, служит показанием для 12% всех гистерэктомий. По данным зарубежных авторов, затраты на обследование и лечение пациенток с синдромом хронических тазовых болей в США достигают 880 млн долларов в год [10]. В процессе трудоемкого и дорогостоящего обследования этих больных не всегда подтверждается гинекологическая природа заболевания. Боли в области малого таза могут быть клиническим проявлением различных заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, а также болезней желудочно-кишечного тракта и системы мочевыделения [8]. Однако большинство исследователей этой проблемы отмечают, что хроническая тазовая боль значи-

тельно чаще является симптомом гинекологических заболеваний (73,1%), чем экстрагенитальной патологии (21,9%), еще реже причиной становятся психические нарушения (1,1%) [21].

По данным зарубежных авторов, более чем у 60% пациенток, обращающихся за гинекологической помощью в США, поводом являются тазовые боли. Медико-социальная значимость проблемы определяется тем, что хроническими тазовыми болями страдают около 39% женщин репродуктивного возраста. Почти 39% таких пациенток испытывают тазовые боли периодически, 12% женщин боли беспокоят в течение как минимум 5 дней ежемесячно, а еще 12% страдают от постоянных упорных тазовых болей. При этом только в США хронические тазовые боли, обусловленные тазовым варикозом, ежегодно становятся причиной 70% неоправданных гистерэкто-мий, выполненных у женщин репродуктивного возраста [13; 18].

Этиология и патогенез. Принято считать, что причинами варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ) являются: сдавление тазовых вен извне (ретрофлексио матки, приводящее к перегибу широких маточных связок, которое затрудняет отток венозной крови); артериовенозная дисплазия глубоких вен нижних конечностей; дисплазия или окклюзия яичниковых вен; не выявленный ранее тромбоз тазовых вен. При этом выделяют две патогенетические формы варикозного расширения вен малого таза: первичное и вторичное [12].

В патогенезе первичного ВРВМТ главным моментом служит клапанная недостаточность яичниковых вен, которая бывает врожденной и приобретенной. По данным аутопсий, этот вариант заболевания наблюдается у 15% женщин слева и у 6% - справа. В результате развития рефлюкса крови формируется гипертензия в венозных сплетениях малого таза. К аналогичному механизму венозной недостаточности может привести наличие врожденных портогонадных анастомозов, которые почти всегда присутствуют в связи с поздней закладкой мочеполовой системы у плода [23]. Приобретенная же клапанная недостаточность яичниковых вен развивается при наличии фоновых изменений левой почечной и яичниковых вен и до определенного периода не приводит к гибели клапанов гонадной вены. Гемодинамические нарушения в малом тазу начинают формироваться в период полового созревания.

К предрасполагающим факторам относятся: кольцевидная почечная вена, полное и неполное удвоение почечных вен, сочетанные изменения почечных вен, нисходящая почечная вена, органический стеноз почечной вены, аортомезентериальный пинцет, стеноз яичниковой вены и др. В процессе изменений условий жизни, роста и полового созревания фоновые изменения органического и гемодинамического характера со стороны почечной и гонадной вен приводят к растяжению фиброзного клапанного кольца и повреждению клапанов вен яичников, в первую очередь остиального клапана.

В этом случае формируется приобретенный реногонадный рефлюкс, в принципе аналогичный врожденному [9; 25].

Вторичное ВРВМТ связано с наличием гинекологической патологии (эндометриоз, опухоли органов малого таза, хронические воспалительные заболевания органов малого таза и др.). При развитии варикозной болезни нарушается соотношение коллагена и эластина в стенках вен, что приводит к повышению внутрисосудистого давления, перерастяжению, создавая предпосылки для ретроградного тока крови, которое в свою очередь усугубляет состояние пациентки, способствуя увеличению интенсивности болевого синдрома [11; 16].

Клиническая картина. Клинические проявления ВРВМТ многообразны. Основным проявлением, как уже было сказано, являются боли в нижней части живота (76%) [14]. Поскольку стенки венозных сосудов являются обширной рефлексогенной зоной, расширение их просвета сопровождается болью. Однако одного только механического фактора для развития болевой симптоматики недостаточно. У женщин с максимальной степенью дилата-ции болевой синдром присутствует в 75% случаев, в то время как при начальной форме заболевания - в 61,1% [17]. Можно предположить, что ретроградный характер кровотока с формированием турбулентных потоков оказывает раздражающее воздействие на рецепторы сосудистой стенки в результате нарушения синхронности и частоты импульсов воздействия, а также выработки вызывающих боль субстанций (серотонина, гистамина, аце-тилхолина, брадикинина и др.), тем самым способствуя развитию болевой симптоматики [4]. Боли могут быть тянущими, ноющими, тупыми, «пекущими», жгучими, с иррадиацией в нижние конечности, усиливаться во вторую фазу менструального цикла, могут возникать после длительных статических и динамических нагрузок. Отмечают уменьшение болевого симптома в положении лежа с поднятыми вверх нижними конечностями, а также снижение частоты болевого синдрома во время беременности [3].

У пациенток с ВРВМТ отмечается возникновение болевых кризов - периодически возникающих обострений, провоцируемых экзогенными (охлаждение, переутомление, стресс) и эндогенными (обострения заболеваний внутренних органов) причинами [7]. По мнению многих авторов, наряду с болью больных может беспокоить чувство тяжести внизу живота и в нижних отделах спины [15; 20].

Патогномоничным проявлением ВБВМТ является диспареуния. Боль во время полового акта может приводить к вагинизму, очень часто ее следствием становится боязнь половых контактов. Важным нарушением деятельности женской репродуктивной сферы у этой группы пациенток является дис-менорея, описаны дизурические расстройства (частые мочеиспускания, недержание мочи), связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря [6].

У многих женщин наблюдаются эмоционально-болевые расстройства (тревога, депрессия) той или иной степени выраженности. Причиной служит стойкий болевой синдром, обусловленность которого врачи, как правило, затрудняются обнаружить. Отсутствие удовлетворения от сексуальной жизни и нарушение взаимоотношений с партнером вследствие диспареунии приводят к тому, что нередко таких пациенток отправляют к психиатрам или психотерапевтам [24].

Помимо этого существует прямая связь между венозным застоем и гинекологическими заболеваниями, которая часто проявляется развитием вторичных проблем с деторождением (бесплодие, невынашивание, прерывание беременности) в 6% наблюдений [22]. Нередко ВРВМТ сопровождается вторичной яичниковой дисфункцией, которая проявляется длительными, обильными, нерегулярными кровотечениями и влечет за собой комплекс репродуктивных нарушений, в том числе и женское бесплодие.

Диагностика. В настоящее время наиболее информативным методом диагностики нарушений венозного почечно-яичникового кровотока является ретроградная селективная почечная и яичниковая флебография, которая позволяет точно диагностировать овариоцеле, обратный ток крови по яичниковой вене до различных отделов венозной системы малого таза, а также уточнить анатомо-топографические особенности яичниковых, почечных и подвздошных вен [5].

Компьютерная томография (КТ) незаменима в диагностике мезоаор-тальной компрессии левой почечной вены. Магнитно-резонансная томография (МРТ), так же как и КТ, является неинвазивным методом диагностики. МРТ с контрастным усилением (последовательности трехмерного Т1 градиент-эхо, производимые после внутривенного введения гадолиния) дает ценную информацию при периренальных венозных трансформациях, периурет-ральных венозных изменениях, венозных коллатералях в забрюшинном пространстве и малом тазу. Варикозные вены при этом выглядят как расширенные, скрученные, увеличенные структуры вокруг матки и яичников с возможным распространением в широкую связку и заднюю стенку таза.

Другим инструментальным методом диагностики ВРВМТ служит эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) тазовых вен с мечеными in vivo эритроцитами [1]. Недостатки метода заключаются в относительно низкой пространственной разрешимости (до 4мм) и невозможности точного определения диаметра вен.

Широкими диагностическими возможностями обладает ультразвуковое исследование с применением допплерографии сосудов малого таза и почек, позволяющей выявить все венозные изменения, происходящие в органах малого таза, такие как варикозное расширение овариальных вен, венозные тромбозы, посттромбофлебитические окклюзии. Пациентки с клиникой тазового венозного полнокровия должны подвергаться трансабдоминальному

и трансвагинальному ультразвуковому ангиосканированию с цветным доп-леровским картированием.

Лапароскопия рассматривается в качестве обязательного компонента комплексного обследования больных с подозрением на варикозную болезнь органов малого таза. Этот диагностический тест незаменим в плане дифференциальной диагностики хронических тазовых болей (эндометриоз, спаечный процесс в полости малого таза, синдром Аллена-Мастерса и др.). В ходе исследования также можно выявить наличие варикозных вен на яичниках и широких связках матки.

Лечение. В вопросах лечебной тактики ВРВМТ до сих пор нет единой точки зрения. Консервативное лечение в большинстве случаев носит симптоматический характер. В комплексе терапии чаще всего применяют фле-ботропные препараты (детралекс, эскузан, анавенол и др.) и нестероидные противовоспалительные средства (доналгин, индометацин). Систематическое употребление детралекса приводит к полному купированию или значительному уменьшению хронических тазовых болей у пациенток с изолированным поражением вен матки и параметрия благодаря уменьшению явлений тазового венозного застоя. Используют также дезагреганты, витаминно-минеральные комплексы, средства стимуляции коллагенообразования. Некоторые авторы предлагают в качестве базового лечения ВРВМТ применять лечебную гимнастику и ультразвук [2].

При неэффективности консервативной терапии методом выбора становится хирургическое лечение. Первоначально использовали лигирование овариальных вен, однако в связи с частыми рецидивами заболевания (до 80%), с возобновлением хронических тазовых болей от этого метода отказались. В отличие от лигирования эндоваскулярная эмболизация яичниковых вен оставляет нервы, сопровождающие вену, нетронутыми.

Одним из наиболее эффективных современных методов хирургического лечения является внебрюшинная резекция гонадных вен. Операция показана больным с любым типом строения яичниковых вен, сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей и предшествующими оперативными вмешательствами на органах малого таза. Она является технически простой и непродолжительной, позволяет адекватно выделить гонадные вены, лигировать ее притоки, что дает возможность гарантированно избежать рецидива заболевания. Эффективность методики способа составляет 100%. Лапароскопическая резекция гонадных вен является малотравматичным и косметическим способом лечения, в ходе которого возможно выполнение симультанных операций на органах малого таза. Методика также может выполняться пациенткам с любым типом строения гонадных вен, а ее применение приводит к исчезновению симптомов ВБВМТ в 100% случаев. У пациенток со стволовым типом строения яичниковых вен, без сопутствующей патологии варикозной болезни вен нижних конечностей и гинекологических

заболеваний обосновано применение эндоваскулярной эмболизации яичниковых вен. Эффективность данного лечебного метода составляет 86% [1].

Самым распространенным эндоваскулярным методом лечения является эмболизация яичниковых вен стальными, либо нитилоновыми спиралями. Подход к лечению ВРВМТ следующий: эмболизация левой яичниковой вены при помощи спирали и смеси гелевой пены и склерозирующего вещества, затем проделать то же самое с правой веной, если она рефлюксная [19]. Использование при эмболизации жидких склерозантов позволяет в ближайшем периоде получить хорошие результаты у 98% пациенток, в отдаленном периоде проявления заболевания отсутствуют у 58,6% больных.

При бесплодии, обусловленном овариоцеле, в настоящее время предложен метод клипирования варикозно-расширенных яичниковых вен при лапароскопии.

Лапароскопия как метод лечения варикозного расширения вен малого таза. Несмотря на множество способов диагностики ВРВМТ, до 80% таких больных длительно и безуспешно лечатся по поводу хронического воспаления придатков матки или других заболеваний, а у 17% пациенток ставится вопрос об оперативном вмешательстве [2; 3]. На наш взгляд, в настоящее время наиболее полезным малоинвазивным методом исследования, позволяющим непосредственно осмотреть органы малого таза и всю брюшную полость, является лапароскопия - единственный достоверный метод определения очагов эндометриоза, а также спаек. Если во время лапароскопического осмотра выявляются образования придатков, очаги эндометриоза, спайки, то во время этого же вмешательства можно осуществить их хирургическое лечение. Именно поэтому лапароскопия приняла характер незаменимого метода диагностики и считается первым (а иногда и достаточным) методом лечения ВРВМТ. Она позволяет уточнить причину хронических тазовых болей, выявить наличие варикозных вен на яичниках и широких связках матки.

С целью определения диагностической значимости и лечебных возможностей лапароскопии у женщин, страдающих варикозной болезнью вен придатков матки, нами были обследованы 1408 пациенток с хроническими тазовыми болями неясной этиологии. Для уточнения причины тазовых болей использовали микробиологическое, цитологическое и гистологическое исследования, ультразвуковое ангиосканирование с цветным доплеровским картированием, ретроградную селективную почечную и яичниковую флебографию. На заключительном этапе обследования всем пациенткам была проведена лечебно-диагностическая лапароскопия.

Лапароскопическое обследование позволило установить, что причиной пельвиалгий у 634 пациенток (45,0%) являлись хронические воспалительные процессы придатков матки, у 469 (33,3%) - опухолевые и опухолевидные образования яичников, у 248 (17,6%) - наружный генитальный эндометриоз,

у 27 (1,9%) - выраженный спаечный процесс брюшной полости. Варикозные изменения трубных и яичниковых вен выявлены у 97 пациенток (6,9%), в том числе у 30 (2,1%) женщин более никаких патологических изменений в малом тазу не было обнаружено. Учитывая длительность (2-5 лет) и отсутствие эффекта от ранее проводимых терапевтических мероприятий, для лечения больных с варикозной болезнью придатков матки использовали фле-босклерозирование путем эндоваскулярного введения в венозное русло ме-зоовариума под контролем лапароскопа этоксисклерола 0,5% или тромбова-ра 0,25%. Ожидаемый лечебный эффект был основан на прекращении реф-люкса крови по венозным сосудам к яичникам и маточным трубам, предупреждении депонирования и венозного застоя крови, уменьшении тазовой боли и улучшении яичникового кровотока.

В результате проведенного лечения при наблюдении в течение 3 лет существенное уменьшение интенсивности тазовых болей отмечено у 68 из 97 пациенток (70,1%), в группе женщин с изолированной варикозной болезнью вен придатков матки - у 27 из 30 (90,0%). Восстановление репродуктивной функции (при исключении мужского фактора бесплодия) зарегистрировано у 24 из 97 пациенток (24,7%), причем у 15 из них имела место изолированная варикозная болезнь вен придатков матки (50,0%).

Заключение. Использование лечебно-диагностической лапароскопии позволяет верифицировать наличие варикозной болезни придатков матки у 6,9% женщин, страдающих хроническими тазовыми болями неясной этиологии и бесплодием, в том числе у 4,8% - в сочетании с другими заболеваниями органов малого таза, у 2,1% - изолированной. Интраоперационное склерозирование яичниковых вен способствует снижению интенсивности пелви-алгий у 61,2% больных при сочетанной варикозной болезни вен придатков матки и у 90,0% - при изолированной, позволяет добиться наступления беременности соответственно у 13,4% и 50% женщин. Для более полной реализации возможностей восстановления фертильности у данной категории пациенток необходимо использовать современные вспомогательные репродуктивные технологии.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Гаврилов С.Г. Диагностика и лечение варикозной болезни вен таза: Автореф. дисс. ... д.м.н. - М., 2008.

[2] Гасанова М.А., Омаров С. Комплексное лечение синдрома тазовых алгий при спаечном процессе в малом тазу // Матер. VI рос. форума «Мать и Дитя», 12-15 октября 2004 г. - М., 2004. - С. 323-324.

[3] Мозес В.Г. Варикозное расширение вен малого таза у женщин в основные возрас-тно-биологические периоды жизни: Автореф. дисс. ... д.м.н. - Томск, 2006.

[4] Озерская И.А., Агеева М.И. Хроническая тазовая боль у женщин репродуктивного возраста. Ультразвуковая диагностика. - М., 2009. - С. 8-25.

[5] Омарова Х.М. Оптимизация пренатальной подготовки родоразрешения и грудного вскармливания у многорожавших с варикозной болезнью нижних конечностей и половых органов: Автореф. дисс. ... д.м.н. - М., 2009.

[6] Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. и др. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей как общемедицинская проблема // CONSILIUM MEDICUM. - 2004. - Т. 6. - № 6. - C. 433-436.

[7] Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов П.А. Хирургическое лечение синдроматазовых болей в гинекологической клинике. - СПб, 2003.

[8] Хроническая тазовая боль / Под ред. А.Н. Беловой, В.Н. Крупина. М.: Антидор, 2007.

[9] Яроцкая Е.Л. Мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии // Матер. VI рос. форума «Мать и Дитя», 12-15 октября 2004 г. - М., 2004. - С. 544-545.

[10] Ashour M.A., Soliman H.E., Khougeer G.A. Role of descending venography and endoven-ous embolization in treatment of females with lower extremity varicose veins, vulvar and posterior thigh varices // Saudi Med. J. - 2007, Feb. - № 28 (2). - Р. 206-212.

[11] Barros N.Jr., Amorim J.E., Perez M.C.J., Miranda F.Jr. Еpidemiology of vulvar varicosities in pregnant women in Sao Paulo - Brazil // International Angiology (abstract). -

2005. - Vol. 24. - Suppl. 1-3. - Р. 34.

[12] Cheong Y., William S.R. Chronic pelvic pain: aetiology and therapy // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2006, Oct. - № 20 (5). - Р. 695-711.

[13] Chilla B.K., Knusel P.R., Zollikofer Ch.L., Huber T., Kubik-Huch R.A. Pelvic congestion syndrome // Schweiz Rundsch Med. Prax. - 2006, Oct. - Vol. 11. - № 95 (41). -Р.1583-1588.

[14] Creton D., Hennequin L., Kohler F., Allaert F.A. Embolisation of Symptomatic Pelvic Veins in Women Presenting with Non-saphenous Varicose Veins of Pelvic Origin. Three-year Follow-up // Eur. J. Vasc. Endovasc Surg. - 2007, Jul. - № 34 (1). - Р. 112117.

[15] Fassiadis N. Treatment for pelvic congestion syndrome causing pelvic and vulvar varices // Int. Angiol. - 2006, Mar. - № 25 (1). - Р. 1-3.

[16] Greiner M., Gilling-Smith G.L. Leg varices originating from the pelvis: diagnosis and treatment // Vascular. - 2007, Mar. -Apr. - № 15 (2). - Р. 70-78.

[17] HowardF.M. Chronic pelvic pain // Obstet. Gynecol. - 2003. - № 101. - Р. 594-611.

[18] Jain M., Yung E., Katz D.S. Identification of Pelvic Varices on Gated Cardiac Imaging and Hepatobiliary Scans // Clin. Nucl. Med. - 2004. - № 29. - Р. 748-749.

[19] Kim H.S., Malhotra A.D., Rowe P.C. et al. Embolotherapy for pelvic congestion syndrome: Long - term results // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2006. - Vol. 17. - P. 289297.

[20] Koc Z., Ulusan S., Oguzkurt L. Association of left renal vein variations and pelvic varices in abdominal MDCT // Eur. Radiol. - 2007, May. - № 17 (5). - Р. 1267-1274.

[21] Kuligowska E., Deeds L., Lu K. Pelvic pain: overlooked and underdiagnosed gynecologic conditions // Radiographics. - 2005. - № 25. - Р. 3-20.

[22] Lasry J.L., Coppe G., Balian E., Borie H. Pelvi-perineal venous insufficiency and varicose veins of the lower limbs: duplex Doppler diagnosis and endoluminal treatment in thirty females // J. Mal. Vasc. - 2007, Feb. - № 32 (1). - Р. 23-31.

[23] Neslihan Z.G., Aydin K., Ali I. et al. The relation between pelvic varicose veins, chronic pelvic pain and lower extremity venous insufficiency in women // Diagn. Interv. Radiol. -

2006. - № 12. - Р. 34-38.

[24] Park S.J., Lim J.W., Ko Y. T. et al. Diagnosis of pelvic congestion syndrome using transabdominal and transvaginal sonography // AJR Am. J. Roentgenol. - 2004. - № 182. - P. 683-688.

[25] Umeoka S., Koyama T., Togashi K. et al. Vascular dilatation in the pelvis: identification with CT and MR imaging // Radiographics. - 2004. - № 24. - P. 193-208.

THERAPEUTIC AND DIAGNOSTIC POTENTIAL OF LAPAROSCOPY IN WOMEN WITH VARICOSE VEINS OF THE APPENDAGES

OF THE UTERUS

M.A. Semendyaeva, M.B. Khamoshina, A.I. Geese, A.A. Semendyaev

Peoples' Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya Str., 6, Moscow, Russia, 117198

This article discusses the possibility of using laparoscopy in women with varicose veins of the uterus. Disclosed the etiology and pathogenesis, and clinical presentation of varicose veins of the pelvis. Studied in detail methods of diagnosis and treatment of this disease, of which separately studied laparoscopy. This article presents the results of examination and treatment by laparoscopy. During treatment there was a marked decrease in the intensity of pelvic pain in most patients. The advantages of laparoscopy over other methods of diagnosis and treatment of varicose veins of the uterus, on the basis of research done.

Key words: varicose veins of the uterus, varicose pelvic veins, pelvic venous stasis, pelvic veins, pelvic varicocele, pelvic varicose veins, varicose veins of pelvic varicose veins of pelvic syndrome, pelvic venous plethora, etc.