Способ хирургического лечения рецидивных и постлучевых протяженных стриктур и облитераций нижней трети мочеточника
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF RECURRENT AND POSTRADIAL LONG STRICTURES AND OBLITERATIONS OF URETERAL LOWER ONE-THIRD

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть применимо для хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций мочеточника с поражением его интрамурального отдела у пациентов с рецидивирующими стриктурами/облитерациями после ранее неудачной реконструкции мочеточников, постлучевыми и ятрогенными стриктурами/облитерациями.
Лечение обструкции верхних мочевых путей (ВМП) вследствие стриктур мочеточников различного происхождения, локализации и протяженности остается сложной проблемой в урологии (Онопко В.Ф., 2011; Лоран О.Б., 2012; Зубань О.Н., Скорняков С.Н. и соавт., 2014; Яровой С.Ю., 2016). Хирургическое лечение протяженных стриктур и облитераций верхних мочевых путей (ВМП) с применением собственных мочевых путей является наиболее предпочтительным вариантом восстановления их проходимости. Однако возможности таких операций значительно ограничены ввиду дефицита тканей ВМП (Nishimura Y. et al., 2017; Srivastava D. et al., 2017).
В этих случаях обычно методом выбора в хирургическом лечении является замещение мочеточника лоскутами мочевого пузыря или кишечника. Использование ткани собственных мочевых путей для восстановления проходимости мочеточника заключается в выполнении уретероцистоанастомозов в различных модификациях, но наносит травму детрузору и в той, или иной степени снижает емкость мочевого пузыря (Лоран О.Б., 2014; Мартов А.Г., 2015; Нестеров С.Н, 2017; Zhong W, et al., 2017; Andrade С. et al., 2016; Buttice S. et al. 2016;  P. et al. 2017).
Зачастую при данной патологии приходится выполнять пожизненное дренирование мочевых путей или нефрэктомию (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г, 2005; Трапезникова М.Ф. и соавт, 2014; Зубань О.Н, Скорняков С.Н. и соавт, 2014; Комяков Б.К, 2015, 2017; Schott F. et al., 2017; Kim A, 2018), что значительно снижает качество жизни пациента, повышает риски инфекции мочевых путей и развития хронической почечной недостаточности.
Постлучевые обструктивные изменения дистальных отделов мочеточников являются частым осложнением после проведения лучевой терапии по поводу рака шейки матки, рака тела матки, рака мочевого пузыря (Elliott S.P, Bahaa S, 2011). Постлучевое поражение стенки мочеточника в конце концов приводит к развитию фиброза его стромы (Tibbs М.K. 1997). При стриктурах небольшой протяженности (до 5 см) показано выполнение уретероцистоанастомоза. При выраженных дефектах дистальных отделов мочеточника, когда выполнение уретероцистоанастомоза невозможно, альтернативой является операция Боари, которая предполагает формирование тубуляризированного лоскута из передне-боковой стенки мочевого пузыря и позволяет компенсировать дефекты протяженностью до 10-15 см. Данная операция, однако, имеет большое количество рецидивов (Поляков Н.В. и соавт, 2016).
Применение в качестве аутотрансплантатов для заместительной пластики мочеточников различных кишечных сегментов является достаточно эффективным методом, но имеет значительное количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, в том числе и электролитных, является травматичной и требует высокой хирургической техники (Зубань О.Н. и соавт, 2012; Комяков Б.К. и соавт, 2015, 2018; Schott F. et al., 2017).
На этом фоне актуальным является поиск иных методик восстановления ВМП, принцип которых должен оставаться таким же, как и при любой другой реконструкции - создание непроницаемого для мочи, растяжимого и хорошо васкуляризированного анастомоза (Arvind P. Ganpule et al., 2018), но при этом количество осложнений и рецидивов было минимально.
Этим требованиям отвечает заместительная пластика мочеточника буккальным аутотрансплантатом, которая однако также нуждается в дальнейшем развитии (Naude J.H,1999; Трапезникова М.Ф. и соавт, 2014; Базаев В.И соавт, 2014; Урываев Ю.М, Шелудько С.В, 2016; Катибов М.И. и соавт, 2018; Kroepfl D. et al., 2010).
Описана уретероцистонеостомия по методике Psoas-Hitch (Ваммак Р, Фиш М, Гогенфеллнер Р. // Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей / Л.Г. Манагадзе, Н.А. Лопаткин, О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, С.П. Даренков, Н.Л. Турманидзе, Р. Гогенфеллнер. М. Медицина, 2003. - С. 135-137), включающая в себя формирование анастомоза мочеточника с мочевым пузырем без какого-либо натяжения и фиксации мочевого пузыря к поясничной мышце, путем отсечения мочеточника в пределах здоровых тканей, мобилизации мочевого пузыря, подшивания его к фасции поясничной мышцы нитками PDS 3/0, мочевой пузырь вскрывают, формируют подслизистый канал, мочеточник протягивают через канал, рассекают продольно (спатулируют) на 0,5 см и подшивают к слизистой оболочке мочевого пузыря хромированным кетгутом 4/0.
Недостатками данного способа является: широкая мобилизация мочевого пузыря, ограничение максимальной длины дефекта мочеточника 5-6 см и использование в качестве шовного материала кетгута.
Из существующего уровня техники известен способ пластики стриктуры поясничного отдела мочеточника (Патент РФ №2220664, 10.01.2004), включающий резекцию стриктуры, мобилизацию мочеточника до устья, формирование лоскута из боковой стенки мочевого пузыря вместе с устьем мочеточника, не повреждая верхних пузырных сосудов, перемещение мобилизованного мочеточника вместе с лоскутом вверх, сшивание проксимального конца перемещенного мочеточника с прелоханочным отделом мочеточника или почечной лоханкой, ушивание дефекта в мочевом пузыре узловыми швами с формированием дистальной части мочеточника, по длине, равной стриктуре, путем сшивания краев лоскута между собой.
Однако, для выполнения способа необходимо наличие сохранного устья мочеточника, а после операции всегда происходит уменьшение объема мочевого пузыря.
Известен способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника (Патент РФ №2625782, 18.07.2017), включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону и замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, отличающийся тем, что заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, подшивают на вентральную поверхность поясничной мышцы с последующим сшиванием краев рассеченной стенки мочеточника с краями вышеуказанной заплаты и осуществляют нефропексию.
Недостатком данного технического решения является то, что рубцовая, а зачастую и инфильтрированная ткань мочеточника, полностью не удалялась, что оставляет возможность для развития рецидива при тех заболеваниях, где происходит фиброзное перерождение уретеральной стенки и окружающей ее клетчатки. Также данный способ является разработанным для стриктур верхней трети мочеточника.
Известен способ уретероцистоанастомоза (Патент РФ №2655123, 23.05.2018), выполняемого внепузырно после отсечения мочеточника от мочевого пузыря путем формирования мышечного тоннеля и введения конца мочеточника в просвет пузыря, отличающийся тем, что мышечный тоннель формируется тупым путем из одного разреза, выполненного отступя на 1,5-2 см от оставшегося устья мочеточника к верхушке мочевого пузыря до пролабирования слизистой оболочки и в нижнем углу созданной раны, отступя от него на 5 мм оттягиванием мышечного слоя, создается небольшое отверстие в слизистой оболочке, через которое в просвет пузыря вводится терминальный отдел мочеточника на 5-7 мм и фиксируется к слизистой оболочке четырьмя микрохирургическими узловыми швами по периметру на 3, 6, 9, 12 часах, над зафиксированной частью мочеточника из мобилизованной слизистой оболочки создается «муфта» наложением на нее одного микрохирургического узлового шва подслизистого слоя, а сам мочеточник фиксируется к мышечной оболочке при ушивании мышечной раны.
Данный способ является неэффективным при протяженных стриктурах и облитерациях мочеточника, так как длины оставшегося после резекции мочеточника будет недостаточно для прямого анастомоза без травматической мобилизации всего мочеточника, почки и окружающих органов.
Известен способ эндовидеохирургического лечения стриктур пиелоуретерального сегмента (Патент РФ №2677051, 15.01.2019), включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону, замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, и окутыванием места имплантации трансплантата большим сальником, отличающийся тем, что в заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, и в подшиваемую область большого сальника вводят обогащенную тромбоцитами аутоплазму из расчета 0,5 мл на 1,0 см протяженности заплаты.
Однако, известно, что применение жировой ткани не является лучшим выбором для васкуляризации лоскута слизистой щеки - окутывание сальником места имплантации может служить причиной развития циркулярного стеноза за счет рубцевания сальника. При этом повторная операция на мочеточнике (в случае развития рецидива) будет крайне технически сложной из-за многочисленных рубцовых сращений мочеточника с сальником; пораженная ткань пиелоуретерального сегмента должна удаляться полностью, иначе высок риск рецидива стриктуры. Данный способ разработан только для стриктур пиелоуретерального сегмента.
Описан способ (Патент РФ №2322949, от 27.04.2008) хирургического лечения обширных повреждений, или облитераций, или злокачественных поражений нижней трети мочеточника с наложением цистоуретеронеоанастомоза, включающий мобилизацию половины ободочной, а также прямой кишок для обеспечения доступа к мочеточнику и задней поверхности мочевого пузыря, мобилизацию мочеточника и уретеролиз от лоханки до мочевого пузыря, резекцию мочеточника в пределах здоровой ткани с последующей перевязкой культи мочеточника в месте его вхождения в мочевой пузырь, при распространении процесса на интрамуральный отдел мочеточника резекцию пораженного мочеточника в пределах здоровой ткани мочеточника с резекцией части стенки мочевого пузыря с последующим ушиванием ее двухрядными узловыми швами из длительно рассасывающегося материала; после резекции проведение мобилизации передней и задней стенок мочевого пузыря с сохранением правых и левых сосудисто-нервных пучков до шейки, вскрытие передней стенки мочевого пузыря в поперечном направлении, проведение через отдельный прокол верхушки мочевого пузыря в его полость проксимального конца мочеточника с избытком до 1,5 см, создание цистоуретеронеоанастомоза путем фиксации проксимального конца мочеточника узловыми швами к слизистой мочевого пузыря со стороны его просвета, рассечения выступающего в просвет мочевого пузыря участка мочеточника продольно до 1,0 см с дополнительной фиксацией слизистой мочеточника к слизистой мочевого пузыря с созданием инвагината мочеточника, выступающего в полость мочевого пузыря и фиксации стенки мочеточника со стороны брюшной полости к наружной стенке мочевого пузыря узловыми швами; проведение со стороны мочевого пузыря в мочеточник до лоханки почки полимерной трубки с внутренним диаметром 1-2 мм и фиксацию ее к слизистой мочевого пузыря узловым кетгутовым швом, перемещение тела мочевого пузыря с его верхушкой в подвздошную область для устранения натяжения мочеточника, фиксацию задней поверхности и верхушки мочевого пузыря к передней поверхности поясничной мышцы, установку в мочевом пузыре через разрез дренажной трубки, выведение интубационной трубки мочеточника с фиксацией к стенке мочевого пузыря, ушивание раны мочевого пузыря, выведение цистостомической трубки и интубационной трубки на переднюю брюшную стенку с дополнительной фиксацией их к коже, экстраперитонизацию тела и верхушки мочевого пузыря с созданным цистоуретеронеоанастомозом перемещенным лоскутом париетальной брюшины подвздошной области со стороны, противоположной стороне фиксации мочевого пузыря к поясничной мышце, дренирование экстраперитонизированной подвздошной области силиконовой трубкой диаметром 4-10 мм, дренирование полости малого таза силиконовой трубкой с противоположной подвздошной области. Данный способ принят нами за прототип.
Недостатками данного технического решения является травматическая мобилизация - выделение всего мочеточника до почечной лоханки, ободочной и прямой кишки, практически всего мочевого пузыря с его экстраперитонизацией. Тотальный уретеролиз может привести к ухудшению кровоснабжения мочеточниковой стенки и дальнейшему фиброзу. Также данный способ неприменим для оперативного лечения пациентов геронтологического профиля или с тяжелой сопутствующей патологией ввиду большой травматичности и длительности операции.
Указанные недостатки прототипа устраняются в заявляемом техническом решении.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка более эффективного метода реконструкции нижней трети мочеточника с его интрамуральным отделом у пациентов с рецидивирующими стриктурами, облитерациями после ранее неудачной реконструкции мочеточников, постлучевыми и ятрогенными стриктурами/облитерациями.
Данная задача решается тем, что в способе хирургического лечения рецидивных и постлучевых протяженных стриктур и облитераций нижней трети мочеточника у пациентов с поражением его интрамурального отдела, включающий резекцию пораженного мочеточника, иссечение рубцовостенозированной его части и фиксацию неоуретера к слизистой мочевого пузыря, максимально удаляют пораженную часть мочеточника с окружающей его рубцовой клетчаткой, выделяют соответствующую стенку мочевого пузыря, производят забор буккальнолабиального лоскута шириной 2,0 см из ротовой полости, лоскут буккальным концом фиксируют к дистальному концу предварительно рассеченного мочеточника, затем фиксируют задней стенкой внутренними одиночными монокриловыми 4/0 швами к подвздошной мышце на 1/3 своего диаметра, устанавливают стент внутреннего дренирования №6, лоскут ушивают над стентом непрерывными наружными монокриловыми 4/0 швами, не доходя до дистального его края на 0,5 см, выполняют разрез стенки мочевого пузыря выше бывшего устья на 2 см, отдельным разрезом имплантируют в мочевой пузырь без натяжения неоуретер на 5 мм и фиксируют к слизистой оболочке шестью узловыми швами монокрилом 5/0 по окружности с формированием устья из лабиальной части лоскута для одномоментного замещения интрамурального отдела мочеточника, снаружи выполняют фиксацию неоуретера к стенке мочевого пузыря и везикопексию путем его фиксации к подвздошной мышце без натяжения дополнительными швами из длительно рассасывающегося материала, мочевой пузырь ушивают.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является снижение травматичности операции и уменьшение числа послеоперационных рецидивов у пациентов с рецидивирующими стриктурами после ранее неудачной реконструкции мочеточников, постлучевыми и ятрогенными стриктурами и облитерациями.
Данный результат достигается за счет радикального удаления пораженных тканей: удаляется пораженный отрезок мочеточника и вся прилегающая к нему клетчатка. Получена возможность замещения участка нижней трети мочеточника до 10-12 см с одномоментным моделированием его интрамурального отдела с устьем за счет полного замещения дефекта мочеточника использованием слизистой ротовой полости.
При этом, забираемый лоскут из ротовой полости может быть увеличен с дополнительным использованием слизистой губы, которая применяется для одномоментного замещения интрамурального отдела мочеточника и его устья (слизистая губы более тонкая), дополнительная васкуляризация лоскута может быть осуществлена за счет фиксации неоуретера на 1/3 диаметра к поясничной мышце и к наружной стенке мочевого пузыря что обеспечивает улучшенную васкуляризацию неоуретера за счет мышечной ткани, герметичность анастомоза обеспечивается применением непрерывного шва.
Обоснованием полного удаления пораженного отдела мочеточника и окружающей клетчатки является то, что длительный воспалительный процесс на фоне эндоуретеральных манипуляций, длительное нахождение конкрементов и неоднократные хирургические вмешательства в данной зоне, облучение, вызывает массивное склерозирование стенки мочеточника на фоне замещения некротизированных участков (Комяков Б.К, 2015). Нерадикальное удаление рубцово-воспалительных тканей резко повышает риск рецидива. Это является особенно актуальным при постлучевом процессе, так как в этом случае тотально поражается вся стенка данного полого органа и резекционные методики не имеют смысла.
Фиксация задней стенки тубуляризированного лоскута на 1/3 диаметра внутренними швами к подвздошной мышце, обеспечивает улучшение васкуляризации лоскута в отличие от применяемого чаще всего в этом случае ткани большого сальника (Беломытцев С.В., 2012; Паронников М.В. и соавт, 2017).
Установка стента внутреннего дренирования №6, ушивание лоскута (тубуляризация) над стентом непрерывным наружным монокриловым швом 4/0 обеспечивает полную герметичность анастомоза.
Использование заявляемого способа позволяет одномоментно заместить нижнюю треть мочеточника на значительным протяжении с его интрамуральным отделом, снижает возможность рецидивирования за счет полного удаления пораженной ткани, тубуляризации лоскута и улучшения его васкуляризации. Операция по сравнению с кишечной деривацией мочи менее травматична, практически не имеет послеоперационных ближайших и отдаленных осложнений.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Способ осуществляется следующим образом.
Осуществляют анестезиологическое пособие. Выполняют клюшкообразный разрез в подвздошной области на стороне пораженного мочеточника. Брюшину отводят медиально и вверх. Выполняют резекцию дистальной трети обширно поврежденного или облитерированного мочеточника в пределах здоровой ткани с последующей перевязкой культи мочеточника в месте его вхождения в мочевой пузырь. Затем выполняют мобилизацию боковой стенки мочевого пузыря с сохранением сосудисто-нервных пучков до шейки.
Измеряют протяженность удаленного мочеточника. Осуществляют забор трансплантата слизистой ротовой полости по общепринятой методике. Его ширина должна составлять не менее 2,0 см, длина определяется протяженностью дефекта, разрез начинается по слизистой щеки с переходом на нижнюю губу. Лоскут очищается от элементов подслизистого слоя. Проксимальная культя мочеточника рассекается (спатулируется) на 0,5 см, лоскут фиксируется к ткани рассеченного мочеточника буккальным концом непрерывными монокриловыми 4/0 швами. Затем трансплантат фиксируют на 1/3 его ширины монокрилом 4/0 отдельными швами эпителием наружу на вентральную поверхность подвздошной мышцы. Устанавливают мочеточниковый катетер №6, лоскут ушивают (тубуляризируют) над катетером непрерывным наружным монокриловым швом 4/0 не доходя до края лоскута 0,5 см
Минимальным разрезом (до 4 см) вскрывают переднюю стенку мочевого пузыря в поперечном направлении и проводят через отдельный прокол мочевого пузыря выше бывшего устья на 2 см лабиальный конец неоуретера. Создают цистоуретеронеоанастомоз выполнением фиксации лабиального конца лоскута шестью узловыми швами к слизистой мочевого пузыря со стороны его просвета нитью монокрил №5/0. Выполняют фиксацию стенки неоуретера к наружной стенке мочевого пузыря четырьмя узловыми швами нитью монокрил №5/0. Производят замену мочеточникового катетера на мочеточниковый стент №6.
Выполняют фиксацию задне-боковой поверхности мочевого пузыря к подвздошной мышце тремя узловыми швами №2/0 из длительно рассасывающегося материала. Затем устанавливают в мочевой пузырь силиконовый уретральный катетер. Ушивают рану мочевого пузыря узловыми швами №3/0 из рассасывающегося материала в два слоя наглухо. Дренируют подвздошную область через контрапертуру силиконовой трубкой диаметром 8 мм. Рану ушивают послойно наглухо. Стентирование мочеточника осуществляют в течение 3 месяцев. Страховой дренаж удаляют после прекращения выделения раневого отделяемого меньше 30 мл.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1
Больная Т, 54 года, оперирована 05.11.2018. В 2012 году по поводу гематурии выполнена цистоскопия, обнаружено ворсинчатое образование устья правого мочеточника, выполнен ТУР образования. Гистологически - доброкачественная опухоль. Через год (2013) при обследовании выявлен гидроуретеронефроз справа, камни нижней трети правого мочеточника. Цистоскопически - на месте правого мочеточника - рубец. Выполнено бужирование устья правого мочеточника, эндоуретеротомия холодным ножом, уретролитотрипсия справа, установка стента внутреннего дренирования. В марте 2015 г. выявлен рецидив, у пациентки наблюдался острый обструктивный пиелонефрит справа. Выполнена чрескожная пункционнвя нефростомия справа, через месяц - широкая эндотомия устья правого мочеточника холодным ножом, установка стента внутреннего дренирования. В октябре 2017 года пациентка снова оперирована в прежнем объеме. В ноябре 2018 года при компьютерной томографии определяется гидроуретеронефроз справа, в нижней трети мочеточника утолщение стенки мочеточника, большое количество разнокалиберных конкрементов, при выполнении цистоскопии устье правого мочеточника точечное.
Диагноз: Рецидивная протяженная стриктура нижней трети правого мочеточника.
Больной выполнена операция заявляемым способом.
Осуществляют анестезиологическое пособие. Выполнен клюшкообразный разрез в подвздошной области справа. У пациентки в анамнезе аппендэктомия. Брюшина отведена медиально и вверх, с техническими трудностями мобилизирована боковая стенка мочевого пузыря. Определена граница пораженной и здоровой ткани мочеточника. Мочеточник резецирован в пределах здоровых тканей удален вместе с рубцово-измененной клетчаткой с последующей перевязкой культи мочеточника в месте его вхождения в мочевой пузырь
Протяженность участка удаленного мочеточника составила 7 см. Затем выполнен забор лоскута из ротовой полости. После обработки ротовой полости произведена гидропрепаровка ее слизистой, в пределах подслизистого слоя по общепринятым правилам взят трансплантат 2,0×7,0 см. начиная со слизистой правой щеки (4,5 см) с переходом на слизистую нижней губы. Лоскут обработан - удалены элементы подслизистого слоя. Гемостаз раны ротовой полости, дефект ушит непрерывным швом викрилом 3/0.
Проксимальная культя мочеточника спатулирована на 0,5 см, лоскут фиксирован к ткани рассеченного мочеточника буккальным концом с использованием одиночных монокриловых 4/0 швов. Затем трансплантат фиксирован на 1/3 его ширины монокрилом 4/0 отдельными швами эпителием наружу на вентральную поверхность подвздошной мышцы. Установлен мочеточниковый катетер №6, лоскут тубуляризирован над катетером непрерывным наружным монокриловым швом 4/0 не доходя до края лоскута 0,5 см. Разрезом 4 см вскрыта передняя стенка мочевого пузыря в поперечном направлении. Через отдельный прокол мочевого пузыря в его просвет выше бывшего устья на 1,5 см выведен лабиальный конец неоуретера и фиксирован шестью узловыми швами к слизистой мочевого пузыря нитью монокрил №5/0. Затем выполнена фиксация стенки неоуретера в месте входа к наружной стенке мочевого пузыря четырьмя узловыми швами нитью монокрил №5/0. Произведена замена мочеточникового катетера на мочеточниковый стент №6.
Выполнена фиксация заднебоковой поверхности мочевого пузыря к подвздошной мышце тремя узловыми швами викрил №2/0. В мочевой пузырь установлен балонный силиконовый уретральный катетер №16. Рана мочевого пузыря ушита узловыми швами викрил №3/0 в два слоя наглухо. Подвздошная область дренирована через контрапертуру силиконовой трубкой диаметром 8 мм. Рана ушита послойно наглухо.
Стент удален через 3 месяца. При контрольном УЗИ почки через 1, 3, 6 недель - нарастания гидронефроза не выявлено. Наблюдение над пациенткой продолжается.
Пример 2
Больная М, 51 год, оперирована 16.05.2018. За 2 года до момента операции проводилась лучевая терапия по поводу рака шейки матки. В январе 2018 года у пациентки развился острый обструктивный пиелонефрит слева. Выполнена чрескожная пункционнвя нефростомия слева, при обследовании установлен диагноз: Протяженная облитерация нижней трети левого мочеточника.
Больной выполнена операция заявляемым способом.
После анестезиологического пособия выполнен клюшкообразный разрез в подвздошной области слева. Брюшина отведена медиально и вверх, мобилизирована левая боковая стенка мочевого пузыря. Определена граница пораженной и здоровой ткани мочеточника. Мочеточник резецирован в пределах здоровых тканей и удален вместе с рубцово-измененной клетчаткой с последующей перевязкой культи мочеточника в месте его вхождения в мочевой пузырь
Протяженность участка удаленного мочеточника составила 6 см. Затем выполнен забор лоскута из ротовой полости. После обработки ротовой полости произведена гидропрепаровка ее слизистой, в пределах подслизистого слоя по общепринятым правилам взят трансплантат 2,0×6,0 см. начиная со слизистой правой щеки с переходом на слизистую нижней губы. Лоскут обработан - удалены элементы подслизистого слоя. Выполнен гемостаз раны ротовой полости, дефект ушит непрерывным швом викрилом 3/0.
Проксимальная культя мочеточника спатулирована на 0,5 см, лоскут фиксирован к ткани рассеченного мочеточника буккальным концом с использованием одиночных монокриловых 4/0 швов. Затем трансплантат фиксирован на 1/3 его ширины монокрилом 4/0 отдельными швами эпителием наружу на вентральную поверхность подвздошной мышцы. Установлен мочеточниковый катетер №6, лоскут тубуляризирован над катетером непрерывным наружным монокриловым швом 4/0 не доходя до края лоскута 0,5 см. Разрезом около 3 см вскрыта передняя стенка мочевого пузыря в поперечном направлении. Через отдельный прокол мочевого пузыря в его просвет выше бывшего устья на 1,5 см выведен лабиальный конец неоуретера и фиксирован шестью узловыми швами к слизистой мочевого пузыря монокрил №5/0. Затем выполнена фиксация стенки неоуретера в месте входа к наружной стенке мочевого пузыря четырьмя узловыми швами также нитью монокрил №5/0. Произведена замена мочеточникового катетера на мочеточниковый стент №6.
Выполнена фиксация заднебоковой поверхности мочевого пузыря к подвздошной мышце тремя узловыми швами викрил №2/0. В мочевой пузырь установлен балонный силиконовый уретральный катетер №16. Рана мочевого пузыря ушита узловыми швами викрил №3/0 в два слоя наглухо. Подвздошная область дренирована через контрапертуру силиконовой трубкой диаметром 8 мм. Рана ушита послойно наглухо.
Стент удален через 3 месяца. При контрольном УЗИ почки через 1, 3, 6, 12 недель - нарастания гидронефроза не выявлено. Контрольная компьютерная томография почек через 6 месяцев показало полное восстановление функции мочеточника. Наблюдение над пациенткой продолжается.
Предлагаемый способ является альтернативой кишечной пластики протяженных стриктур мочеточника и уретеронеоцистоанастомозам с обширной мобилизацией органов малого таза, так как он менее травматичен и обеспечивает уменьшение числа послеоперационных осложнений и рецидивов.
Заявленным способом прооперировано 7 больных: 4 - постлучевая облитерация мочеточника, 2 - рецидивная стриктура, облитерация после ранее неудачной реконструкции мочеточника, 1 - ятрогенная облитерация мочеточника на фоне мочекаменной болезни. Сроки наблюдения составили от 3 до 18 месяцев. Рецидивов и послеоперационных осложнений заболевания до настоящего момента не наблюдается.
Таким образом, заявляемый способ хирургического лечения рецидивных и постлучевых протяженных стриктур и облитераций нижней трети мочеточника у пациентов с поражением его интрамурального отдела с рецидивирующими стриктурами/облитерациями после ранее неудачной реконструкции мочеточников, постлучевыми и ятрогенными стриктурами/облитерациями обеспечивает стойкий длительный эффект. Предлагаемый способ воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат.
Заявляемый способ апробирован на достаточном клиническом материале, показал свою эффективность и применимость и может быть рекомендован к использованию в специализированных стационарах.