СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА НЕВРОТИЧЕСКИХ, СВЯЗАННЫХ СО СТРЕССОМ, СОМАТОФОРМНЫХ И НЕВРОЗОПОДОБНЫХ РАССТРОЙСТВ
EARLY DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CLINICAL COURSE AND OUTCOME OF NEUROTIC, STRESS-RELATED CONNECTED WITH STRESS, SOMATOFORM AND NEUROSIS-LIKE DISORDERS

Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии, иммунологии и биохимии, и найдет широкое применение для диагностики характера течения и исхода текущего обострения у больных с невротическими, связанными со стрессом, соматоформными и неврозоподобными расстройствами (критерии МКБ-10).
Быстрый рост психических расстройств - особенность современного общества. Наиболее распространенными из них являются психические расстройства невротического уровня (по МКБ-10 - это невротические, связанные со стрессом, соматоформные и неврозоподобные расстройства), признаки которых по статистике экономически развитых стран регистрируются у 20-80% населения и вероятность обострения которых значительно возрастает в условиях кризиса современного общества. Несмотря на достижения современной психиатрии в области фармакотерапии и успехи в лечении психических расстройств невротического уровня, позволившие значительно улучшить психическое состояние пациентов, в 30-55% случаев текущее обострение принимает неблагоприятное ремитирующее течение, осложняется вялотекущим, затяжным процессом, резистентностью к проводимой психофармакотерапии. Значимость проблемы определяется и сложной задачей лечения развивающегося при этом комплексного клинико-метаболического синдрома, вызываемого иммунологическими, биохимическими, сосудистыми и тканевыми факторами. Отсюда очевидна необходимость разработки критериев ранней диагностики и определения вероятности развития у больных неблагоприятного течения и исхода текущего обострения в целях его профилактики, а также своевременного проведения полного комплекса терапевтических мероприятий по его предупреждению.
В настоящее время для диагностики характера течения и исхода текущего обострения при невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств, практические психиатры используют диагностические критерии МКБ - 10 (Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. - Москва, «Триада-Х», 1999 - 232 с.), ряд психометрических шкал самооценки (шкала тревоги и депрессии Гамильтона, шкала общего клинического впечатления) и клинико-динамические особенности течения обострения, позволяющие оценить только психический статус больного. Однако практика свидетельствует, что далеко не всегда по характеру начальной клинической симптоматики острых психопатологических расстройств можно с достоверностью и быстротой диагностировать характер дальнейшего течения, продолжительность обострения и исход развившегося психопатологического состояния, чтобы своевременно предусмотреть необходимость проведения, обьем и стратегию интенсивного лечения. Кроме того, диагностика, основанная на оценке клинико-психопатологических показателей, как правило, длительна и судить о характере течения и исходе текущего обострения можно только спустя 3-4 недели клинико-динамического наблюдения. Наряду с этим клинические диагностические затруднения обусловлены и рядом вполне объективных причин. К ним относятся такие факторы, как атипичность течения заболевания, синдромологический полиморфизм, патоморфоз клинических проявлений, индивидуальные особенности течения обострения, частые и ранние рецидивы заболевания, коморбидность с другой патологией, длительный психиатрический анамнез (свыше 4-х лет), указания на резистентность к ранее проводимой фармакотерапии и др. и известный диагностический субъективизм (Александровский Ю А. Итоги и перспективы изучения пограничных психических расстройств в отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского // Рос. психиатр. журн. - 2007 - №3 - с.79-84).
В связи с этим симптоматические схемы лечения предполагают использование большого набора лекарственных препаратов. Запаздывание ранней диагностики истинного состояния больного при текущем обострении приводит к тому, что упускается наиболее оптимальный период для назначения комплекса требуемых терапевтических мероприятий по предупреждению неблагоприятного течения острого психопатологического состояния. Клинико-психопатологический подход позволяет оценить только психический статус больного без учета состояния гомеостатических нарушений.
Раннюю диагностику характера течения и исхода текущего обострения при психических расстройствах невротического уровня затрудняет отсутствие надежных параклинических тестов, которые могли бы объективизировать и существенно дополнить клинические диагностические и прогностические критерии определения истинного состояния больного.
Вместе с тем результаты системного динамического исследования иммунологического статуса при невротических расстройствах свидетельствуют об его значимости в развитии заболевания, оценке тяжести состояния и эффективности проводимой психофармакотерапии (Акерман Е.А., Иванова С.А. Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья: Тезисы докл. Всес. конф. - Томск, 1990 - с.12; Васильева О.А, Решетников В.И., Иванова С.А. Иммунологические исследования при неврозах психогенных депрессиях // Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Серия «Иммунология». - 1991 - с.3; Положий Б.С., Васильева О.А., Иванова С.А. Клинико-иммунологические аспекты неврозов у женщин. - Томск, 1993 - с.113; Крыжановский Г.Н. и др. Нейроиммунология. - М.,1997 - с.89-102.; Александровский Ю.А., Чехонин В.П. Клиническая иммунология пограничных психических расстройств. - 2005. - с.256; Ader Robert et al., 1995). Однако опыт последних лет показал, что целостная оценка иммунофизиологического статуса вызывает определенные сложности. Это обусловлено тем, что иммунная защита обеспечивает сложный комплекс иммунных реакций, которые взаимосвязаны (Петров Р.В., Лебедев К.А. Диагностика иммунопатологических состояний на основе оценки баланса в функционировании компонентов иммунной системы. Иммунология. 1984, №6 - с.38-43; Лозовой В.П. Методологические аспекты современной клинической иммунологии (принципы изучения функции иммунитета в норме и патологии) // Проблемы и перспективы современной иммунологии. Методологический анализ. - Новосибирск, 1988 - с.256), находятся в постоянном колебательном режиме (Потапов В.Н. Динамическое состояние факторов естественного иммунитета здорового человека в разные временные периоды: Автореф. дисс. канд мед. наук. - Владивосток, 1982 - 28 с.) и изменяются, в том числе и под воздействием внешних факторов. Имеющиеся в литературе сведения о результатах иммунологических исследований при неврозах чрезвычайно противоречивы от констатации фактов значительных изменений тех или иных показателей иммунитета до отсутствия каких-либо отклонений этих показателей от нормы. Иммунная система легко модулирует свои функции в зависимости от изменения общего гомеостаза и на любое воздействие отвечает, как целое. В связи с этим изменения отдельных параметров системы не могут дать полного представления о ее патологии и возникает необходимость комплексного исследования различных звеньев системы иммунитета. Известно, что иммунологические показатели в норме и патологии характеризуются широкой вариабельностью, обусловленной генетической гетерогенностью, реализуемой в меняющихся условиях внутренней и внешней среды и при многих патологических состояниях среди больных имеются индивиды, у которых значения параметров не выходят за пределы физиологических колебаний. В таких случаях для оценки нарушений функций системы иммунитета используют анализ структуры взаимосвязей между иммунологическими показателями, характеризующих напряженность работы всей системы. Помимо этого, иммунная система функционирует не изолировано, а в тесной взаимосвязи с другими жизненно важными системами (Абрамов В.В. Взаимодействие иммунной и нервной системы. - Новосибирск, 1988 - с.166; Корнева Е.А., Шхиник Э.К. Гормоны и иммунная система - Л.: Наука, 1988 - с.251). В развитии различных заболеваний выявлена патогенетическая связь иммунных сдвигов с процессами перекисного окисления липидов (Лебедева К.А., Понякина И.Д., Авдеева B.C. Иммунный статус человека // Физиология человека. - 1989 - Т.15, №1 - с.131-142). Известно, что иммунная система контролирует структурные преобразования в «оксидантно-антиоксидантной системе».
Установлено, что при обострении баланс «оксидантно-антиоксидантной системы» переходит на более напряженный уровень работы и сопровождается значительным повышением концентрации наиболее токсичного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида, а также развитием антиоксидантной недостаточности. При этом выявлено, что активация перекисного окисления липидов, проявляющаяся повышением в крови гидроперекисей и малонового диальдегида, наиболее выражена у больных с небольшой длительностью невротических расстройств - до 6 месяцев. С увеличением давности заболевания наблюдалось уменьшение концентрации в крови больных продуктов перекисного окисления липидов, что соответствует «истощению» функциональных возможностей стресс-реализующих систем и формированию затяжных невротических состояний. Вместе с тем выявленные биохимические нарушения имеют широкую индивидуальную вариабельность, существенно снижающую их диагностическую ценность (Александровский Ю.А., Незнамов Г.Г., Поюровский М. - В. Неврозы и перекисное окисление липидов. - М: Наука, 1991 - 140 с.; Прилипко Л.Л., Орлов О.Н., Иванова С.М. и др. Активация перекисного окисления липидов при стрессе у человека, оцениваемая по содержанию пентана в выдыхаемом воздухе // Докл. АН СССР. - 1982 - Т.265, №4 - с.1010-1013).
Известно, что иммунная система, контролирующая структурные преобразования мембран клеток, и система перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты, являются важнейшим пусковым механизмом химической модификации клеточных мембран и определены как ведущие системы организма при обострении психического расстройства (Александровский Ю.А. Итоги и перспективы изучения пограничных психических расстройств в отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского // Рос. психиатр. журн. - 2007 - №3 - с.79-84; Александровский Ю.А. Чехонин В.П. Клиническая иммунология пограничных психических расстройств. - 2005. - с.256).
Многочисленными исследованиями было показано, что между иммунологическими показателями и биохимическими процессами в мембранах иммуннокомпетентных клеток периферической крови имеются разной степени связи. Об этом свидетельствуют данные литературы, обосновывающие участие лимфоцитов и макрофагов в регуляции течения биохимических и физиологических реакций (Бабаева А.Г. Регенерация и система иммуногенеза. - М.: Медицина. - 1985 - 256 с.) Так, установлена отрицательная взаимосвязь между показателями гуморального иммунитета и ферментами, участвующими в процессах пероксидациии антиоксидантной системы. Интенсификация процессов перекисного окисления биомембран приводит к нарушению нормального функционирования клетки и поэтому можно считать, что накопление продуктов перекисного окисления сопровождается дисфункцией и угнетением клеточного иммунитета. Оксигенация активирует энергозависимые процессы в иммунокомпетентных клетках, в которых участвует глутатион. Восстановление глутатиона водородом никотинамидных коферментов зависит от активности глутатионредуктазы. Этим, по-видимому, можно объяснить существование прямой корреляционной зависимости между глутатионредуктазой и абсолютным содержанием лимфоцитов, а также глутатионредуктазой и абсолютным количеством сегментоядерных лимфоцитов, выполняющих функции макрофагов. Прямая зависимость Т-лимфоцитов (Тл) и Т-супрессоров - (Тс) с одним из ферментов антиоксидантной защиты - супероксиддисмутазой (СОД) может существовать также и потому, что в пуле Т-клеток существуют Т-индукторы других Т-клеток, которые входят в популяцию Т-супрессоров. Высокую степень связи между содержанием ранних Т-лимфоцитов и Т-супрессоров можно рассматривать как результат накопления в процессе краткосрочной адаптации Т-лимфоцитов высокой степени зрелости, выполняющих супрессорную/индукторную функцию.
Показатели клеточного иммунитета коррелируют с антиоксидантной активностью плазмы крови. Так, абсолютное содержание Т-хелперов (Тх) возрастает при повышении антиоксидантной защиты плазмы. Таким образом, можно сказать, что при усилении активности антиоксидантной системы крови возрастает клеточный потенциал иммунной защиты. На фоне увеличения ранних В-лимфоцитов усиление антиоксидантной защиты и увеличение концентрации иммуноглобулинов в крови можно рассматривать как сдерживающие факторы дестабилизации. Таким образом, имеются тесные корреляционные связи Т-системы иммунитета и гуморального звена с процессами «оксидантно-антиоксидантной защитой» мембран клеток, нарушение которых может определять развитие неблагоприятного течения обострения. В связи с этим закономерности межсистемного функционирования иммунной и «оксидантно-антиоксидантной» систем защиты при обострении невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств позволяют охарактеризовать механизмы, поддерживающие уровень резистентности, прогнозировать варианты течения обострения, выявить показатели снижения иммунорезистентности и биохимического потенциала, приводящие к неблагоприятному течению, выделить информативный параклинический комплекс иммунно-метаболических переменных для повышения точности, информативности и оперативности определения особенностей течения острого психопатологического состояния и разработки индивидуальной тактики реабилитационных и профилактических мероприятий.
Известен способ комплексного исследования клинико-иммуннологических, гормональных и нейромедиаторных характеристик у больных с невротическими расстройствами и анализа корреляционных взаимосвязей этих систем с позиций клинико-нозологических и клинико-динамических критериев диагностики и развития заболевания (Иванова С.А. Психонейромодуляция в клинике и терапии невротических и аффективных расстройств. Автореф. дис. … докт. мед наук. - Томск, 2002 - 43 с.). Однако выделенный информативный комплекс клинико-иммунологических переменных в качестве дополнительных диагностических критериев позволяет дифференцировать клинические формы и стадии развития психического расстройства: невротические реакции - невротические состояния - невротические развития личности, но не позволяют проводить раннюю дифференцированную диагностику и прогнозирование характера течения острого психопатологического состояния и исхода текущего обострения.
Многочисленные исследования показали, что обострение невротического расстройства в основе своей является комплексом не только иммунно-метаболических нарушений, но также сопровождается возникновением различных типов адаптационных реакций (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. - Ростов н/Д.: Государственный университет, 1990 - 224 с.) и активацией острофазовых белков, динамически развивающихся при воздействии психотравмирующей ситуации.
Таким образом, биологические показатели, анализируемые изолированно, а не в совокупности с позиций системного анализа, многое дают для квалификации психопатологического расстройства, его выраженности, но не раскрывают первопричины, приведшей к формированию неблагоприятного течения развившегося обострения.
Недостатки существующих методов диагностики характера течения и исхода при обострении психопатологических расстройств заключаются в следующем:
- клинико-психопатологический способ отличается длительностью исследования, что не позволяет осуществить раннюю диагностику характера течения и исхода психического расстройства и точный мониторинг динамики состояния в клинике;
- клинико-психопатологические критерии отличаются известным диагностическим субъективизмом, основываются на самооценке, что может искажать объективность результатов;
- при клинико-психопатологическом обследовании не учитывается степень вовлеченность в генез психических расстройств биологических функций организма (иммунно-метаболических механизмов и адаптационный потенциал);
- системный анализ показателей иммунологического и метаболического гомеостаза является достаточно трудоемким процессом и не применим для оперативной ранней диагностики характера течения и исхода обострения психических расстройств;
- отсутствие объективных параклинических критериев (иммунно-метаболических и адапатациооно-компенсаторных) для ранней диагностики характера течения и исхода текущего обострения у больных с невротическими, связанными со стрессом, соматоформными и неврозоподобными расстройствами.
Перечисленные недостатки устраняются в заявленном изобретении.
Цель изобретения - определение совокупности значимых иммунологических, биохимических и адаптационных показателей, позволяющих раннюю диагностику характера течения и исхода невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств.
Поставленная цель достигается в заявленном способе ранней диагностики течения и исхода невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств, включающем определение показателей иммунологического и биохимического гомеостаза, вычисление иммуннорегуляторного индекса - Тх/Тс, коэффициента удельного веса зрелых форм в популяции Т-лимфоцитов - Тл ран/Тл общ, коэффициента интенсивности антителопродукции В-клетками - IgA, G, M/B-клетки, коэффициента антиоксидантной защиты - СОД/К типа адаптационных реакций по Гаркави и реакции острофазовых белков, и диагностику неблагоприятного течения психического расстройства при раннем выявлении у больных параклинического комплекса в виде снижения индекса Тх/Тс ниже 1,5 ед., коэффициента Тл ран/Тл общ. ниже 0,8 ед., коэффициента IgA, G, M/B-клетки ниже 2,5 ед., коэффициента СОД/К ниже 3,25 ед. при отсутствии или замедленной реакции острофазовых белков на фоне патологических адаптационных реакций острого или хронического стресса по Гаркави.
Технический результат при использовании изобретения - получение критериев ранней диагностики характера течения и исхода текущего обострения при психических расстройствах.
Для осуществления способа пациенты подергаются традиционному лабораторному иммунологическому обследованию тестами 1-2 уровней в соответствии с рекомендациями ГНЦ «Институт иммунологии» (Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. с соавт.,1993; Кузьмина Е.Г., Ниязова Ж.М., Никитина И.К., 2001; Лебедев К.А. Иммунная недостаточность (выявление, лечение). / К.А.Лебедев, И.Д.Понякина. - М., 2003 - 443 с.).
Концентрацию иммуноглобулинов классов A, M, G и острофазовых белков - альфа-1-антитрипсина, преальбумина, трансферина, церулоплазмина, альфа-2-макроглобулина, альфа-1-орозомукоида в сыворотке крови определяют методом простой радиальной иммунодиффузии по G. Mancini и соавт. (1965).
Исследование ферментативного звена антиоксидантной защиты включает определение соотношения активности ферментов супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы (К).
Для определения типа адаптационной реакции (Гаркави Л.Х. и соавт., 1990) подсчитывают лейкоцитарную формулу общего клинического анализа крови (Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. В.В.меньшикова, - М., 1987 - 365 с.).
Установлено, что возможна ранняя диагностика неблагоприятного, затяжного характера течения при обострении невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств, и она теснейшим образом связана с нарушением функционирования и взаимосвязей между иммунологической и «оксидантно-антиоксидантной» системами защиты, протекающими на фоне патологических адаптационных реакций (по Гаркави) и при отсутствии или замеленной реакции белков острой фазы.
У больных с благоприятным течением и исходом неврозов синхронно (однонаправлено) осуществляется как срочная адаптация, так и реализация на этом этапе долгосрочной регуляции на уровне генома, что соответствует саногенному течению обострения.
Для пациентов с неблагоприятным течением обострения психогенная травма также являлась сильным раздражителем, приводящим к срыву адаптационно-компенсаторных механизмов. Однако в отличие от пациентов с саногенным течением обострения, нарушения функционирования и взаимодействия иммунной и «оксидантно-антиксидантной» систем защиты, естественной резистентности и адаптационных механизмов сопровождались разнонаправленными изменениями, выраженность которых свидетельствовала о развитии дизрегуляционной патологии взаимодействующих интегративных систем, то есть о десинхронозе.
Исследования ряда авторов (Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. - Новосибирск, Наука. - 1980 - 192 с.; Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс, профилактика. М., 1981 - 291 с.) убедительно доказали, что в развитии большинства адаптационных реакций определенно прослеживается два этапа: начальный этап - срочная или несовершенная адаптация и последующий этап - совершенная долговременная адаптация. Важной чертой срочного этапа адаптации является то, что деятельность организма протекает на пределе его физиологических возможностей при почти полной мобилизации функциональных резервов и далеко не в полной мере обеспечивает адаптационный эффект. Переход от срочного этапа к долговременному знаменует узловой момент адаптационного процесса. По мнению Ю.Н.Шанина и соавт. (1993), важнейшими условиями надежности функционирования организма после значимых для больного психогенных и экстремальных воздействий является максимальная экономия структуры и функции, минимизация метаболических энергозатрат за счет уменьшения длительности периода срочной адаптации. Результаты исследования показали, что у пациентов 1-й подгруппы с саногенным течением обострения уже к 7-14 суткам практически или полностью большая часть изученных показателей возвращалась к исходным значениям. Длительная же реализация периода срочной адаптации (до 28 и более суток), требующая значительных затрат адаптационных резервов базисного метаболизма у больных с неблагоприятным течением, подтвержденная длительным отсутствием активности белков острой фазы и роста циркулирующих иммунных комплексов, накоплению избыточных адаптационных реакций системы крови с явлениями десинхроноза, проявлялась неспособностью обеспечить необходимый уровень для адекватного развития дальнейшего процесса и включения долгосрочного периода адаптации. Такое «запаздывание» включения этапа долгосрочной адаптации сопровождалось снижением естественной резистентности организма и создавало условия для реализации неблагоприятного (прогредиентного) характера течения и исхода текущего обострения психического расстройства.
При выявлении у больного в ранние сроки десинхроноза в функционировании иммунной и окидантно-антиоксидантной системах защиты удлинение периода срочной адаптации (вплоть до 14 суток и более) и отсутствие или замедленное включение долгосрочной адаптации на уровне генома диагностируют неблагоприятный характер течения острого психического состояния.
Таким образом, у больных при обострении в ранние сроки при благоприятном течении процесса адаптационные реакции (по Гаркави) соответствуют реакциям тренировки или спокойной адаптации, имеет место тенденция к нарушению взаимоотношений иммуно-метаболического статуса, характеризующаяся синхронно протекающими иммунологическими и «оксидантно-антиоксидантными» реакциями. При неблагоприятном течении психического расстройства наблюдается статистически значимое нарушение иммуно-метаболических взаимоотношений с явлениями десинхроноза на фоне патологических адаптационных реакций острого стресса и хронического стресса. При этом происходит замедленная (вплоть до 28 суток и более) реализация периода срочной адаптации и позднее включение - долгосрочной адаптации, что создает условия для неблагоприятного течения обострения. В связи с этим для наиболее объективного осуществления ближайшего прогноза течения текущего обострения рекомендуется параллельно с оценкой у больного по общепринятым стандартам особенностей клинической синдромологической картины психического состояния анализировать параметры иммунологической резистентности, интенсивности перекисного окисления липидов и лимитирующее ее состояние антиоксидантной защиты, реакцию острофазовых белков и тип адаптационных реакций (по Гаркави) при поступлении в стационар до начала какой-либо терапии. Однако анализ полученных результатов показал, что изменение показателей иммунологической и оксидантно-анитиоксидантнтной систем при неблагоприятном течении обострения были вариабельны и неоднозначны, а оценка по отдельным показателям не имела информативной ценности. Исследование же ряда интегративных показателей позволило установить, что их уровни являются не только чувствительным индикатором, непосредственно отражающим развитие течения и исхода обострения психического состояния, но и имеют диагностический характер при развитии неблагоприятного течения текущего обострения. Для наиболее точного, объективного и оперативного осуществления ближайшего прогноза течения острого психопатологического состояния и упрощения способа оценки результатов, согласно предлагаемому способу для получения максимально достоверной информации о состоянии функционирования иммунно-«оксидантно-антиоксидантного» гомеостаза после нахождения абсолютных величин следует вычислять коэффициенты соотношения между этими показателями: иммунорегуляторный индекс Тх/Тс; коэффициент удельного веса зрелых форм в популяции Т-лимфоцитов Тл ран/Тл общ; коэффициент интенсивности антителопродукции В-лимфоцитами IgA, G, M/B-клетки; коэффициент антиоксидантной защиты иммунокомпетентных клеток СОД/К. Эти коэффициенты позволяют прямо или косвенно с высокой достоверностью информации судить об интенсивности функционирования иммунной и «оксидантно антиоксидантной» систем защиты у больных и именно величины этих коэффициентов в совокупности с типом адаптационных реакций и активности острофазовых белков позволяет осуществлять раннюю диагностику характера течения и исхода развившегося психического расстройства. В результате на основе системного подхода была разработана медицинская параклиническая технология ранней диагностики риска развития неблагоприятного (осложненного) течения невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств, суть которой заключается в том, что при обнаружении снижения индекса Тх/Тс - ниже 1,5 ед.; коэффициента Тл ран/Тл общ - ниже 0,8 ед.; коэффициента IgA, G, M/B-клетки - ниже 2,5 ед. и коэффициента СОД/К - ниже 3,25 ед. при отсутствии или замедленной реакции белков острой фазы на фоне адаптационных реакций Гаркави, соответствующих патологическим реакциям острого стресса и хронического стресса, диагностируют неблагоприятное течение и исход текущего психического расстройства.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет осуществлять раннюю диагностику характера течения и прогнозировать исход развившихся невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств уже при поступлении стационар. Диагностика риска неблагоприятного течения психического расстройства позволяет в ранние сроки проводить не только дифференцированную терапию психических расстройств, но и направленную коррекцию иммуно-метаболических нарушений, что, наряду со специфической терапией, существенно повышает эффективность лечения этой категории больных, предупреждает формирование неблагоприятного течения.
Пример 1.
К-ва И.Л., 49 лет, программист. Находилась на обследовании и лечении с 17.02.03 по 10.05.03.
Диагноз: Смешанное тревожное и депрессивное расстройство. (Шифр по MKB-10F41.2).
Тяжесть психического состояния при клинико-психопатологическом обследовании с использованием психометрических шкал соответствовала показателям средней степени выраженности: по шкале депрессии Гамильтона 23 балла; уровень тревоги по шкале Шихана 21 балл, тяжесть состояния по шкале общего клинического впечатления (CGI-S) 4,9 балла.
Лабораторный статус при поступлении
Определение естественной резистентности - адаптационный индекс Гаркави соответствует реакции хронического стресса.
Реакция со стороны острофазовых белков отсутствует.
Иммунный статус: Тх/Тс = 1,44 ед; Тл ран/Тл общ = 0,74 ед.; IgA, G, M/B-клетки = 1,99 ед.
Коэффициент СОД/К = 3,18 ед. Таким образом, согласно предлагаемому способу диагностики у больной при поступлении выявлялись все лабораторные признаки риска развития неблагоприятного (затяжного) течения невротического расстройства.
Индексы вариационной пульсометрии: индекс напряжения 339 у.е. (соответствует симпатикотонии) и индекс напряжения 8,5 у.е. соответствуют срыву адаптации.
Лечение: амитриптилин 25 мг/сут., феназепам 2 мг/сут.
7-е сутки. Адаптационная реакция (по Гаркави Л.Х. и соавт.) соответствует реакции острого стресса. Иммунный статус: Тх/Тс = 1,32 ед.; Тл ран/Тл общ = 0,89 ед.; IgA, G, M/B-клетки = 2,12 ед. СОД/К = 3,08 ед. Реакция со стороны острофазовых белков отсутствует. То есть, несмотря на проводимую терапию, десинхроноз в функционировании иммунной и окидантно-антиоксидантной системы оставался, реакция активации острофазовых белков отсутствовала.
14-е сутки. Незначительное уменьшение тревоги, несколько улучшился фон настроения. Шкала депрессии Гамильтона 18 баллов (редукция 22%), шкала тревоги Шихана 17 баллов (редукция 19%), шкала CGI-I («улучшение состояния») 3 балла.
Адаптационная реакция по Гаркави соответствует реакции стресса, Тх/Тс = 2,05 ед.; Тл ран/Тл общ = 0,60 ед.; IgA, G, M/B-клетки = 2,17 ед.; СОД/К = 3,19 ед. Отмечена тенденция к активации острофазовых белков.
35-е сутки. Продолжается редукция психопатологической симптоматики. Психометрическое тестирование: шкала депрессии Гамильтона 9 баллов (редукция 60%), шкала тревоги Шихана 8 баллов (редукция 62%), шкала CGI («улучшение состояния») 2 балла. Но, несмотря на положительную динамику клинического состояния, в иммунологическом и биохимическом статусе к окончанию наблюдения (35 сутки) наметилась лишь тенденция к улучшению отдельных показателей. Адаптационный индекс Гаркави - реакция стресса. Иммунный статус: Тх/Тс = 2,25 ед.; Тл ран/Тл общ = 0,73 ед; IgA, G, M/B-клетки = 2,29 ед.; СОД/К = 3,86 ед.
Представленный клинический случай наглядно демонстрирует, что разработанный параклинический комплекс позволил уже при поступлении диагностировать риск развития неблагоприятного (затяжного) течения смешанного тревожного и депрессивного расстройства, что было подтверждено и дальнейшим катамнестическим наблюдением в течение 1 года после выписки из стационара. Несмотря на проводимое в стационаре лечение, больной сохранялось запаздывание реализации этапа срочной адаптации вплоть до 14 суток, длительное отсутствие реакции острофазовых белков, десинхроноз во взаимодействии и функционировании иммунологических и биохимических реакций. В результате комплексного лечения (психофармакотерапии, общеукрепляющего лечения и социотерапии) произошла частичная коррекция психопатологических нарушений, выровнялся фон настроения, редуцировались вегетативные расстройства. Однако уже спустя 3 месяца после выписки периодически продолжали беспокоить раздражительность, эмоциональная неустойчивость, сохранялась психофизическая слабость в сочетании с симптомами диссомнии, гипотимии. Агрипнические, астенические и тревожные расстройства усиливались после семейных конфликтов. У больной в течение периода катамнестического наблюдения полного восстановления социально-трудовой адаптации не отмечалось. Что же касается изменений в лабораторном статусе, то по отдельным показателям были достигнуты положительные сдвиги. Однако восстановления взаимоотношений в иммунно-метаболическом статусе до уровня физиологических колебаний величин так и не произошло.
Пример 2.
С-ва Р.И., 48 лет, инженер-программист. Находилась на обследовании и лечении c 22.04.03. по 12.07.03.
Диагноз: неврастения, смешанная форма, астено-депрессивный синдром. (Шифр по МКБ-10 F48.0).
Психометрическое тестирование при поступлении: уровень тревоги по шкале Шихана 23 балла; выраженность депрессии по шкале Гамильтона 18 баллов; тяжесть состояния по шкале общего клинического впечатления CGI-S 4,9 балла.
Дополнительные методы исследования. Тип адаптационной реакции по Гаркави соответствует реакции хронического стресса. При исследовании иммунного статуса выявлен иммунокомплексный синдром: Тх/Тс = 1,35 ед.; Тл ран/Тл общ = 0,79 ед. IgA, G, M/B-клетки = 2,14 ед.
Биохимическое исследование: СОД/К = 2,88 ед.
Реакция острофазовых белков отсутствует.
Данные лабораторного статуса уже при поступлении указывали на неблагоприятное течение развившегося психического расстройства.
3-и сутки. Иммунологические и биохимические показатели без динамики. Адаптационный индекс по Гаркави соответствует реакции острого стресса, реакция острофазовых белков отсутствует.
7-е сутки. В клиническом статусе отмечается незначительное уменьшение тревоги, улучшился фон на строения. Наметилась тенденция к активации системы иммунологической защиты: индекс Тх/Тс = 1,84 ед.: Тл ран/Тл общ = 0,80 ед.; IgA, G, M/B-клетки = 2,17 ед. и антиоксидантной системы: СОД/К - 3,08 ед.
14-е сутки. Тенденция к положительной психопатологической динамике: уровень депрессии по шкале Гамильтона 18 баллов (редукция 22%), выраженность тревоги по шкале Шихана 17 баллов (редукция 19%), шкала CGI-S 3 балла. Адаптационный индекс по Гаркави соответствует реакции тренировки, отчетливая реакция острофазовых белков. Иммунологический статус: Тх/Тс = 1,93 ед.; Тл ран/Тл общ = 1,06 ед.; IgA, G, M/B-клетки = 2,37 отн.ед.;
Биохимическое исследование: СОД/К = 3,19 ед.
35-е сутки. Симптоматическая ремиссия. Выраженность депрессии по шкале Гамильтона 9 баллов (редукция 60%), уровень тревоги по шкале Шихана 18 баллов (редукция 62%), шкала CGI-S 2,1 балла. Адаптационный потенциал по Гаркави соответствует реакции тренировки, нарастает активация белков острой фазы. Иммунологическое исследование: индекс Тх/Тс = 1,98 ед.; Тл ран/Тл общ = 1,09 ед.; коэффициент IgA, G, M/B-клетки = 2,55 ед.
Биохимическое исследование: соотношение СОД/К 3,79 ед.
В представленном случае у больной уже при поступлении диагностировано неблагоприятное течение неврастении по данным иммуно-биохимического и адаптационного потенциала, что нашло подтверждение результатами дальнейшего иммунно-метаболического мониторинга. К 14-м суткам наблюдения у больной наметилась тенденция к улучшению клинического состояния, но уже появилась тенденция к синхронизации функционирования иммунной и антиоксидантной систем оксидантно-антиоксидантной систем, повышение разработанных диагностических иммунно-биохимических индексов, что свидетельствовало о включении долгосрочной адаптации. Однако при окончании курсового лечения отмечалось улучшение клинического состояния больной и иммунно-биохимического статуса по отдельным параметрам, но полного восстановления иммунно-метаболического статуса до физиологических показателей так и не произошло.
По заявленному способу диагностировано 322 больных (146 мужчин и 178 женщин в возрасте от 20 до 50 лет, средний возраст 31±3,8 лет): невротические расстройства (F41.0-2; F42.0-2; F48) - 87 пациентов, расстройства адаптации (F43.1-2) - 91 больных, соматоформные расстройства (F45.0-3) - 65 и неврозоподобные расстройства - 79 человек. При клинико-психопатологическом исследовании использованы диагностические критерии рубрики невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства МКБ-10. По результатам динамического наблюдения исследованные разделились на 2 группы: с благоприятным (саногенным) течением психического расстройства - 135 (60,2%) больных и у 89 (39,8%) пациентов выявлено неблагоприятное (вялотекущее, затяжное, с резистентностью к проводимой фармакотерапии) течение заболевания, которое было диагностировано в ранние сроки. Во всех рассмотренных случаях (100%) точность диагностики характера течения и исхода невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств, основанная на использовании разработанного диагностического параклинического комплекса, его высокая диагностическая ценность и полезность были установлены в ранние сроки (при поступлении в стационар) и подтверждены дальнейшим клинико-динамическим наблюдением.
Разработанный способ позволяет при диагностике невротических, связанных со стрессом, соматоформных и неврозоподобных расстройств всесторонне оценить состояние больного, учитывая квалифицированный комплекс лабораторных показателей, и при использовании в клинике осуществлять раннюю диагностику неблагоприятного течения заболевания и своевременное назначение адекватной терапии.
Заявленный способ диагностики неблагоприятного течения психического состояния осуществляют при выявлении в ранние сроки пребывания в стационаре дизрегуляционной патологии, то есть десинхроноза взаимодействующих интегративных систем (иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов и состояния системы антиоксидантной защиты, реакции белков острой фазы и особенности адаптационно-компенсаторных механизмов).
Применение заявленного способа позволяет контролировать на биохимическом, иммунологическом и адаптационном уровнях состояние пациента, объективизируя клиническую динамику при мониторинге эффективности лечения.
Способ повышает точность, информативность и оперативность ранней диагностики неблагоприятного течения психического расстройства; он прост в применении, пригоден для использования в клинической практике.
Способ согласно изобретению может быть использован для ранней диагностики неблагоприятного течения при любой нозологической принадлежности и типологической структуре психических расстройств невротического уровня. Использование информативного параклинического диагностического комплекса в психиатрической практике открывает новые возможности для решения задач дифференцированной диагностики и прогнозирования течения острого невротического состояния, что позволит в ранние сроки проводить специфические лечебно-профилактические мероприятия, направленные на коррекцию психопатологических расстройств, дифференцированную терапию выявленных иммунно-метаболических нарушений, устранение десинхроноза иммуно-биохимического функционирования, своевременную реализацию срочной и долговременной адаптации и повысить эффективность лечения, уменьшить медикаментозную нагрузку на больного и при сокращении койко-дней пребывания пациента в стационаре добиться качественной ремиссии, что значительно повысит экономический эффект лечения.
Использование разработанного способа ранней диагностики неблагоприятного течения острого психопатологического состояния у больных с невротическими, связанными со стрессом, соматоформными и неврозоподобными расстройствами, - это реально перспективный способ повышения эффективности лечения и профилактики осложнений у больных с неврозами.