СПОСОБ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОЦЕНКИ ГЕМОДИНАМИКИ ПЕЧЕНИ
METHOD AND DEVICE FOR HEPATIC HEMODYNAMICS ESTIMATION

Изобретение относится к области медицины, в частности к гепатологии, и может использоваться для оценки гемодинамики печени как портопеченочной, так и центральной.
На сегодняшний день пациентам, у которых имеются подозрения на заболевания печени (на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования), предлагают провести ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. С помощью УЗИ возможно выявить гепатомегалию, спленомегалию, асцит, уточнить размеры вены порта, селезеночной вены. Увеличение диаметра селезеночной вены более 10 мм, воротной - более 15 мм лишь косвенно свидетельствует о наличии портальной гипертензии. Поэтому для оценки гемодинамических расстройств портопеченочного кровотока более широко используют методы, основанные на определении объемного тока крови (электромагнитная флуометрия или электрозвуковая флуометрия (TTF)). TTF является более точной методикой и в настоящее время используется в качестве стандарта исследования портопеченочного кровотока. Несмотря на то что кровоток в печеночной и воротной вене может быть оценен одновременно, кровоток микроциркуляторного русла печени может значительно отличаться от полученных данных, так как он во многом определяется степенью интрапеченочного шунтирования. Другой сложностью является то, что объемный кровоток недооценивается, когда используется зонд неподходящего размера. (Например, используется зонд слишком большого размера, что может давать большую недооценку реального тока крови). Также следует учитывать, что при проведении коррекции печеночного кровотока теоретически связь сосуда и зонда должна быть одинакова, от одного эксперимента до другого (для минимизации артефактов, зависящих от угла между зондом и сосудом), что, по мнению многочисленных экспертов, нереально. Также следует помнить, что постановка зонда имеет много ограничивающих факторов, особенно когда нарушения гемодинамики обусловлены блоком на уровне портальных трактов (Bolondi L: The value of Doppler US in the study of hepatic hemodynamics. Consensus conference. J Hepatol 10:353-355, 1990. Bosch J, Navasa M, Garcia-Pagan JC, et al.: Portal hypertension. Med Clin North Am 73:931-953, 1989. Bru С, Bosch J, Navasa M, et al.: Pulsed Doppler measurements of portal blood flow in man: Applications in the non-invasive evaluation of pharmacological therapy of portal hypertension. Proceedings of the Sixth Congress of the European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, Helsinki, p.66, 1987. Bru С, Feu F, Gilabert R, et al.: Usefulness of color Doppler US in the monitoring of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). J Ultrasound Med 13:S31, 1994. Matsutani S, Kimura K, Ohto M, et al.: Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension. In Okuda K, Benhamou JP (eds): Portal Hypertension. Berlin, Springer-Verlag, 1991, pp.197-205).
Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс не менее точны в определении состояния печени, а также четкости визуализации портальной вены или обнаружения тромбозов портальной вены. В то же время, TTF является предпочтительным первичным исследованием из-за его низкой стоимости и высокой точности (Sabba С, Weltin GG, Cicchetti DV, et al.: Observer variability in echo-Doppler measurements of portal flow in cirrhotic patients and normal volunteers. Gastroenterology 98:1603-1611, 1990. Sacerdoti D, Gaiani S, Buonamico P, et al: Interobserver and interequipment variability of hepatic, splenic, and renal arterial Doppler resistance indices in normal subjects and patients with cirrhosis. J Hepatol 27:986-992, 1997).
Среди других методов исследования необходимо выделить ангиографию. Ангиография, включающая ретроградную портальную венографию, является техникой, которая обычно используется для осмотра портальной вены. Однако ультразвуковые методы исследования, по мнению многочисленных экспертов, отличаются высокой точностью и являются более предпочтительным первичным исследованием (Bosch J, Navasa M, Garcia-Pagan JC, et al.: Portal hypertension. Med Clin North Am 73:931-953, 1989. Leyendecker J.R., Rivera E., Washbum W.K. et al.: MR angiography of the portal venous system: Techniques, interpretation, and clinical applications. Radiographics 17:1425-1443, 1997 Debernardi-Venon W, Bandi JC, Garcia-Pagan JC, et al.: CO2 wedged hepatic venography in the evaluation of portal hypertension. Gut 46:856-860, 2000).
Состояние печени можно также оценить по клиренсу коллоидных препаратов, меченных нуклидами при проведении радиоизотопных методов исследования. Для проведения данных исследований используют макроагрегат альбумина, который «захватывается» печенью на 90-95%, или препараты коллоидного золота. Среди указанных методов можно отметить внутривенную радиопортографию (определение кардиопортального времени), а также методы прямого исследования печеночного кровообращения с внутрипеченочным введением нуклидов. Однако радиоизотопные методы исследования в большинстве случаев используются для диагностики объемных процессов, а лучевая нагрузка является не безвредной для больного, что во многом снижает возможности диагностического поиска (Pilette С, Oberti F, Aube С, et al.: Non-invasive diagnosis of esophageal varices in chronic liver diseases. J Hepatol 31:867-873, 1999). Среди широко используемых методов исследований у больных ХЗП является фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). С помощью ФГДС можно выявить наличие варикозно расширенных вен пищевода (ВРВ) и начало гастропатии желудка. На согласительном симпозиуме Бавено группа экспертов пришла к заключению, что всем пациентам, страдающим хроническим заболеваниями печени, у которых нет ВРВ, ФГДС должна проводиться 1 раз в 2-3 года, в случае небольшого увеличения ВРВ - 1 раз в год для оценки прогрессирования (Bolondi L, Gatta A, Groszmann RJ, et al.: Baveno II consensus statements: Imaging techniques and hemodynamic measurements in portal hypertension. In De Franchis R (ed): Portal Hypertension II: Proceedings of the Second Baveno International Consensus Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic Strategies. Oxford, Blackwell Science, p.67, 1996. Chalasani N, Imperiale TF, Ismail A, et al.: Predictors of large esophageal varices in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 94:3285-3291, 1999. De Franchis R: Updating consensus in portal hypertension: Report of the Baveno III Consensus Workshop on Definitions, Methodology and Therapeutic Strategies in Portal Hypertension. J Hepatol 33:846-852, 2000. Garcia-Tsao G, Escorsell A, Zakko M, et al.: Predicting the presence of significant portal hypertension and varices in compensated cirrhotic patients. Hepatology 26:360, 1997. Grace ND, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, et al.: Portal hypertension and variceal bleeding: An AASLD single topic symposium. Hepatology 28:868-880. 1998. Pilette С, Oberti F, Aube C, et al.: Non-invasive diagnosis of esophageal varices in chronic liver diseases. J Hepatol 31:867-873, 1999. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. N Eng1 J Med 319:983-989, 1988).
Однако больший интерес представляет метод эндосонографии (EUS). Стремительное развитие эндоскопической техники в последние годы привело к созданию неинвазивного метода оценки гастрофагальных варикозных вен и кровотока парной вены. Первое исследование EUS было опубликовано в 1988 году. Последующие проводимые исследования показали, что с помощью данного метода можно оценивать увеличение диаметра парной вены и возрастание максимальной скорости кровотока через этот сосуд. Кроме того, EUS оказалась полезной для динамического определения кровотока в парной вене при применении вазоактивных препаратов (соматостатин и т.д.) и является уникальной среди обсуждаемых методик в том, что она может специфически оценивать гастроэфзофагеально расширенные вены. EUS совместно с данными портального давления и определения варикозного тока и диаметра позволяет определить напряжение варикозной стенки. Однако кровоток в гемокапиллярах печени даже при использовании методов математического моделирования может значительно отличаться от полученных данных (Burtin Р, Cales Р, Oberti F, et al.: Endoscopic ultrasonographic signs of portal hypertension in cirrhosis. Gastrointest Endosc 44:257-261, 1996. Caletti GC, Brocchi E, Ferrari A, et al.: Value of endoscopic ultrasonography in the management of portal hypertension. Endoscopy 24 (suppl 1):342-346, 1992).
Известен способ оценки гемодинамики печени с помощью реогепатографии (РГГ). РГГ дает представление о кровенаполнении органа, о тонусе, эластичности и периферическом сопротивлении сосудов печени. Метод прост, неинвазивен, не имеет противопоказаний и может быть использован для динамического контроля и оценки эффективности проводимой терапии. РГГ основана на записи изменений сопротивления живой ткани в переменном электрическом поле высокой частоты, созданном с помощью мостика Уинстна. РГГ впервые была осуществлена М Bettencort в 1956 г. А.С.Логинов и Ю.Т.Пушкарь первыми предложили количественную оценку РГГ при заболеваниях гепатобилиарной системы. Однако большинство экспертов в настоящее время считают, что несмотря на высокую чувствительность метода, получаемые данные отличаются крайне низкой специфичностью, в силу которой РГГ не нашла широкого применение в клинической практике (Щерба Ю.В. Значение реогепатографии в комплексной диагностике хронического вирусного гепатита// Врачебное дело. - 1986, №5. С.114-116. Недогода С.В. Рецепторные механизмы реализации фармакодинамических эффектов кардиоваскулярных средств у больных гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью и хроническими заболеваниями печени: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Волгоград, 1995, 36, с.106. Логинов А.С., Пушкарь Ю.Т. Реограмма печени в норме и патологии. Тер. архив - 1962, №3. С.81-87).
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности выбран Способ оценки гемодинамики печени (Патент №2214158). Способ заключается в совместной оценке кровотока правой, левой долей печени и селезенки. Указанный способ позволяет получать более специфическую информацию о состоянии гемодинамики печени.
Однако оценка гемодинамики печени с помощью способа прототипа в соответствии с заявленными в нем признаками не обеспечивает требуемой достоверности получаемых оценок состояния печени, необходимой врачу для клинической работы, за счет недостаточной чувствительности и специфичности, так как:
1. Способ ограничен оценкой портопеченочной гемодинамики и не дает прямую взаимосвязь их с центральной гемодинамикой.
2. Форма реографической кривой отражает, в первую очередь, соотношение артериовенозного притока и оттока, поэтому по одному исследованию, без проведения функциональных проб практически невозможно судить о преимущественном нарушении артериовенозного притока или нарушенного венозного оттока.
3. Неточность в определении основополагающих показателей не позволяет достоверно судить о стадии и характере поражения печени, исходя из этого невозможно специфично оценить динамику развития процесса.
Известное устройство - Аппаратно-программый комплекс Валента+ - выбрано в качестве прототипа. (Аппаратно-программный комплекс для исследования ЭКГ, РЭО, СВД Валента+. Регистрационное удостоверение №29/02040699/0534-00, внесен в государственный реестр средств измерения медицинского назначения №19266-00. Разработчик - научно-производственное предприятие НЕО г.Санкт-Петербург).
Блок-схема устройства изображена на Фиг.1, где
1 - комплект электродов, выполненных в виде пластин, накладываемых на тело пациента в области печени и селезенки;
2 - цифровой датчик (первичный преобразователь) для формирования сигналов, соответствующих базовой и пульсовой составляющей электрического импеданса тканей в области исследуемого сегмента или органа тела;
3 - регистратор-анализатор сигналов, формируемый на базе персонального компьютера.
Цифровой датчик содержит:
з
- стабилизированный источник зондирующего переменного тока I=1 мА, частотой f=50 кГц;
- детектор электрических сигналов, пропорциональных постоянной и переменной составляющей электрического импеданса зондируемой области тела;
- аналого-цифровой преобразователь и модуль передачи оцифрованных сигналов в регистратор-анализатор сигналов.
Регистратор-анализатор сигналов - это персональный компьютер, выполняющий функции хранения и анализа регистрируемых сигналов (полигепатограмм). Анализ осуществляется с помощью соответствующей компьютерной программы.
C
к
и
с
c
С помощью комплекта электродов цепь зондирующего тока замыкается через ткани в области исследуемого сегмента или органа тела (в частности, в области печени и селезенки). Благодаря сравнительно высокой частоте тока электрический импеданс участков цепи, соответствующих преодолению кожных покровов, снижается (вследствие их высокой электрической емкости С и, соответственно, низкого емкостного сопротивления Х, шунтирующего высокое омическое сопротивлении кожи R). При этом измеряемый электрический импеданс Z определяется преимущественно омическим сопротивлением пульсирующих кровеносных сосудов R (зависит от длины L и общего поперечного сечения сосудов S).
С
и
с
c
Х=1/ωС; ω=2πf; Z≈R≈ρ·L/S
и
т
к
т
и
к
т
и
к
з
т
з
к
т
Величине импеданса пропорционально значение напряжения (разности потенциалов) на электродах, подключенных к зондируемому участку тела. В первом приближении, изменение этого напряжения характеризует пульсовые изменения кровенаполнения сосудов (пульсации суммарной площади их поперечного сечения), а основной уровень напряжения - базовый уровень кровенаполнения (базовое сопротивление тканей, на фоне которого наблюдаются пульсирующие изменения их сопротивления - волны пульсации кровенаполнения тканей). Измеряемый импеданс (и, соответственно, измеряемое напряжение U) складывается из импеданса тканей Z и импеданса кожи Z (соизмеримого с Z). При простой, биполярной схеме подключения электродов эти величины соизмеримы: Z=Z+Z; U=Z·I+Z·I; Z≈Z
и
к
и
з
и
Вклад в измеряемый импеданс Z величины Z удается существенно уменьшить за счет применения тетраполярной схемы подключения электродов. В этом случае зондируемый ток подводится с помощью одной пары электродов (токовых), а напряжение измеряется с помощью другой пары электродов (потенциальных), размещаемых на теле пациента внутри зондируемого сегмента. Преимущество достигается за счет того, что в измерительной цепи потенциальных электродов ток I может быть гораздо меньше зондирующего тока I, и, соответственно этому, уменьшается вклад в измеряемую величину U импеданса кожи.
и
к
и
т
з
и
з
U=Z·I+Z·I; I<<I
В кольцевых электродах, используемых в устройстве-прототипе, рабочие поверхности токовой, потенциальной части и разделяющего их изоляционного материала находятся в одной плоскости, соприкасающейся с кожей пациента. Растекание геля или пота по этой плоскости практически неизбежно, поэтому на величину импеданса (базового сопротивления тканей) существенное влияние оказывает влажность кожных покровов исследуемого, которая у всех пациентов будет различна.
Учитывая неверное определение базового сопротивления, также ошибочными будут суждения об эластичности сосудистого русла печени, оцениваемые по амплитуде реоволны.
Таким образом, устройство, выбранное в качестве прототипа, не обладает достаточной чувствительностью, что не обеспечивает требуемой достоверности выявления особенностей состояния пациента.
Задачей изобретения является повышение диагностической ценности способа оценки гемодинамики печени.
Техническим результатом изобретения является разработка способа и устройства (гепатополиграфа) для оценки гемодинамики печени, повышающего чувствительность и специфичность оценки.
Технический результат достигается тем, что способ оценки гемодинамики печени заключается в регистрации следующих биосигналов: биопотенциалов сердца, тонов сердца, электрического импеданса тканей в области легочной артерии, а также левой, правой доли печени и селезенки. Для регистрации биосигналов электроды устанавливают: электрод №1 под мечевидным отростком на уровне 6-го межреберья, электрод №2 по правой среднеключичной линии в 6-м межреберье, электрод №3 устанавливается на спине, справа от позвоночника, в 6-м межреберье, электрод №4 на уровне 10-го межреберья по левой среднеключичной линии, электрод №5 на уровне 10-го межреберья по левой задней подмышечной линии. После установки электродов на теле пациента выполняют функциональные пробы: запись №1 выполняют при задержке дыхания на полувыдохе; запись №2 выполняют с задержкой дыхания на глубоком вдохе; запись №3 выполняют спустя 1,5-2 минуты после приема нитроглицерина; после проведенного исследования оценивают базовое сопротивление тканей, а также амплитуду и форму реоволны во всех указанных выше отведениях и их динамику при выполнении проб и осуществляют автоматический анализ полученных записей с применением формализованной системы бинарных оценок.
Устройство для оценки гемодинамики печени (гепатополиграф), включающее многоканальный регистратор реограмм (электроимпедансограмм) и контактные электроды для установки на теле пациента, содержит обособленный чип-анализатор с записью ядра программного обеспечения, а электроды выполнены в виде двух контактирующих с телом пациента проводящих частей, разделенных изоляционной канавкой с размерами не менее 2×2 мм.
Способ осуществляется следующим образом.
Географические электроды, которые выполнены в виде двух контактирующих с телом пациента проводящих частей, разделенных изоляционной канавкой с размерами не менее 2×2 мм, устанавливают в области правой доли печени (РЕО 1, электроды Э1 и Э2), левой доли печени (РЕО 2, электроды Э1 и Э3) и в области селезенки (РЕО 3, электроды Э4 и Э5). Кроме того, устанавливают электроды для измерения интегральной реограммы тела (РЕО 4) и реограммы легочной артерии (РЕО 5). Для записи РЕО 4 и РЕО 5 электроды накладывают в соответствии с известными методиками Интегральная реография тела (ИРГТ) и Реография легочной артерии (РЛА).
Для записи ЭКГ выбирается стандартное отведение I или II, в зависимости от того, в каком из них лучше отображается зубец Р. Для записи фонокардиограммы оптимальной оказалась установка микрофона в точке Боткина-Эрба. При этом основные тоны сердца I и II прослушиваются примерно одинаково.
Положение точек установки основных реографических электродов:
электрод №1 под мечевидным отростком на уровне 6-го межреберья,
электрод №2 по правой среднеключичной линии в 6-м межреберье,
электрод №3 устанавливается на спине, справа от позвоночника, в 6-м межреберье,
электрод №4 на уровне 10-го межреберья по левой среднеключичной линии,
электрод №5 на уровне 10-го межреберья по левой задней подмышечной линии.
После установки электродов на теле пациента больного укладывают на кушетку, а электроды соединяют с устройством для оценки гемодинамики печени (гепатополиграфом) и выполняют не менее трех записей полученных биосигналов. При выполнении записей выполняют функциональные пробы:
запись №1 выполняют при задержке дыхания на полувыдохе;
запись №2 выполняют с задержкой дыхания на глубоком вдохе;
запись №3 выполняют спустя 1,5-2 минуты после приема нитроглицерина.
После проведенного исследования оценивают базовое сопротивление тканей, амплитуду и форму реоволны.
Затем осуществляют автоматический анализ полученных записей за счет обособленного чипа-анализатора с записью ядра программного обеспечения с применением формализованной системы бинарных оценок:
1) признаки нарушений портопеченочной и центральной гемодинамики - выявлены или не выявлены;
2) выявленные нарушения портопеченочной и центральной гемодинамики имеют органический или функциональный характер;
3) уровень нарушений портопеченочной и центральной гемодинамики соответствует стадии заболевания - компенсированной или декомпенсированной;
4) динамика состояния печени - выявлена или не выявлена - положительная или отрицательная;
5) этиология заболевания - вирусно-аутоиммунная или токсическая.
Диагностическая значимость заключений о распознаваемых особенностях функционального состояния печени (Self-Descriptiveness, SD) - оценивается независимым экспертом по методу шкалы отношения крайностей: от «бесполезны» (0) до «исчерпывающи» (1)
0<SD<1
Чувствительность распознавания (Sensitivity, Se) - оценивается по формуле Se=QTP/(QTP+QFN), где
QTP (TruePositiveQuantity) - количество истинно положительных заключений
QFN (FolseNegativeQuantity) - количество ложноотрицательных заключений
Прогностическая ценность или достоверность положительного заключения (PositivePredictiveValue или PositivePrediction, PV+ или Р+* (*При принятом нами условии QP=QN критерии ценности и достоверности (PV+ и Р+) тождественны.)) - оценивается по формуле
PV+=QTP/(QTP+QFP*RPN) или Р+=QTP/(QTP+QFP), где
QFN (FolseNegativeQuantity) - количество ложноположительных заключений
RPN (PositoveNegativeRatio) - отношение количества пациентов в сопоставляемых группах RPN=QP/QN, где
QP (PositiveQuantity) и QN (NegativeQuantity) - количество пациентов в группах с наличием распознаваемой особенности состояния и с отсутствием этой особенности.
Блок-схема заявляемого устройства представлена на Фиг.2, где
1 - комплект электродов, накладываемых на тело пациента в области печени и селезенки;
2 - цифровой датчик (первичный преобразователь) для формирования сигналов, соответствующих базовой и пульсовой составляющей электрического импеданса тканей в области исследуемого сегмента или органа тела;
3 - регистратор сигналов;
4 - анализатор сигналов.
Общий вид электродов представлен на Фиг.3.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа и устройства для оценки гемодинамики печени являются:
1. Месторасположение электродов. Электроды устанавливают:
электрод №1 под мечевидным отростком на уровне 6-го межреберья,
электрод №2 по правой среднеключичной линии в 6-м межреберье,
электрод №3 устанавливается на спине, справа от позвоночника, в 6-м межреберье,
электрод №4 на уровне 10-го межреберья по левой среднеключичной линии,
электрод №5 на уровне 10-го межреберья по левой задней подмышечной линии.
2. Выполнение не менее трех записей биосигналов после установки электродов на теле пациента, причем при выполнении записей выполняют функциональные пробы:
запись №1 выполняют при задержке дыхания на полувыдохе;
запись №2 выполняют с задержкой дыхания на глубоком вдохе;
запись №3 выполняют спустя 1,5-2 минуты после приема нитроглицерина.
3. Оценка базового сопротивления тканей, амплитуды и формы реоволны во всех указанных выше отведениях и их динамики при выполнении проб после проведенного исследования.
4. Осуществление автоматического анализа полученных записей с применением формализованной системы бинарных оценок.
5. Выполнение электродов в виде разделенных изоляционной канавкой с размерами не менее 2×2 мм.
6. Наличие в устройстве обособленного чипа-анализатора с записью ядра программного обеспечения.
Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками изобретения и полученным результатом.
Признак 1. Месторасположение электродов позволяет унифицировать методику исследования и выполнить оптимизацию алгоритма анализа регистрируемых кривых в репрезентативной выборке верифицированных записей.
Признак 2. Выполнение не менее трех записей после установки электродов на теле пациента с выполнением функциональных проб позволяет осуществить необходимую детализацию оценки состояния печени. Отбор проб выполнялся с учетом степени отражения в результатах пробы факторов нарушения венозного оттока и артериального притока.
Обоснование применений функциональных проб.
Для обоснования необходимости проведения функциональных проб можно привести конкретную гемодинамическую ситуацию. При прогрессировании патологического процесса в печени происходит существенное ухудшение условий печеночного кровотока, своеобразной реакцией на которое служит механизм повышения перфузионного системного артериального давления, однако вследствие незначительного градиента давления на микроциркуляторном уровне усиленный артериальный кровоток сам может создать дополнительный «гемодинамический» блок, ухудшая прохождение венозной крови через печеночные гемокапилляры и способствуя повышению давления в портальной вене (Приложение 1).
Следовательно, чрезвычайно важно на данном этапе иметь доступную информацию о вкладе артериального кровотока в портопеченочную гемодинамику. При ориентации только на общепринятые в настоящее время методы исследования это представляется довольно сложной задачей. В то же время ПГГ как методика, интегрально оценивающая кровенаполнение органа, оказалась чрезвычайно чувствительна и специфична к изменениям соотношений артериального и венозного притока и венозного оттока, происходящих на микроциркуляторном уровне печени.
В случае сниженного венозного оттока на фоне усиления функции артериального притока при проведении ПГГ на реограммах над областью проекции печени формируется острый артериальный зубец на фоне кривой платообразного вида. В ряде случаев на фоне кривой платообразного вида после острого артериального зубца формировался систолический коллапс. Алгоритм заключений ПГГ, по результатам проведенных функциональных проб с нитроглицерином и на высоте вдоха, достаточно прост. В случае сниженного венозного оттока на высоте вдоха происходит нормализация формы реографической кривой, проявляющаяся уменьшением площади или полном исчезновением систолического коллапса, сокращением площади диастолической части реоволны. В то время как после проведения пробы с нитроглицерином у исследуемых отмечено отсутствие или даже отрицательная динамика изменений формы реограмм. В случае первопричинного снижения венозного притока, на высоте вдоха, наоборот, происходило формирование или увеличение площади систолического коллапса. Одновременно с этим исчезновение или уменьшение площади систолического коллапса после приема нитроглицерина свидетельствовало о функциональном нарушении венозного притока.
Важным элементом в оценке полигепатограмм является отсутствие изменений реограмм в третьем отведении (область проекции селезенки), указывающем на компенсаторные возможности печеночного кровотока (Приложение 1). При проведении пробы с нитроглицерином существенной динамики получено не было.
По результатам проведенного исследования, по динамике изменений формы реографических кривых (полигепатограммы) можно сделать следующей вывод: у исследуемой Ф. формирование острого артериального зубца и систолический коллапс на фоне кривой платообразного вида обусловлены сниженным венозным оттоком на фоне усиления отрицательного вклада артериального притока в печеночный кровоток (Приложение 2). Нарушения венозного оттока имеют функциональный характер. Без проведения функциональных проб по исходной полигепатограмме не возможно дать оценку гемодинамических нарушений портопеченочного кровотока.
Признак 3. Оценка базового сопротивления тканей, амплитуды и формы реоволны во всех указанных выше отведениях и их динамики при выполнении проб после проведенного исследования обеспечивает оптимальное соотношение характеристик значимости, достоверности и чувствительности получаемых оценок состояния печени.
Путем анализа изменений реограмм, отмечаемых при обследовании различных групп пациентов, были отобраны следующие реографические признаки:
- Базовое сопротивление (Rb)
- Форма реографических волн, классифицируемая по видам:
- - артериального вида (вариант нормы)
- - венного вида
- - двухфазная ассиметричная
- - двухфазная симметричная
- - обостренно артериальная
- - нитевидная
- Область, в которой наблюдаются искажения формы реоволны
- - только в области левой доли печени
- - в области обеих долей печени
- - в области правой доли печени и селезенки
Для классификации видов реографической волны использовались значения площади под кривой в интервалах, соответствующих определенным фазам гемодинамического цикла, в том числе:
- механическая систола желудочков сердца
- - фаза максимальной скорости изгнания (ФМИ)
- - фаза редурицированного изгнания (ФРИ)
- механическая диастола желудочков сердца
- - фаза быстрого наполнения желудочков (ФБН)
- - систола предсердий
Было установлено существенное значение для анализа реограмм достоверности измерения величины Rb
Признак 4. Для выявления ряда наиболее информативных и достаточно достоверных заключений об особенностях функционального состояния печени, которые можно распознать методом реографии, была сформирована представительная рондомизированная выборка верифицированных записей. Объем выборки - 504 исследования.
Для каждого исследования были определены реографические признаки и распознаваемые с их помощью особенности функционального состояния печени (на уровне описания особенностей портопеченочной гемодинамики и на уровне клинического описания). Для заключений, полученных по каждой распознаваемой особенности состояния печени, оценивались показатели информативности (SD), чувствительности (Se) и достоверности (Р+). Особенности состояния, заключения о наличие которых получали оценки Se<0,8 или Р+<0,7, отбрасывались. Оставшиеся особенности выстраивались в порядке убывания значений Р+. Отбирались из этого ряда те особенности, совокупность которых обеспечивала, по нашему мнению, наибольшую информативность при приемлемых значениях чувствительности и достоверности получаемых заключений.
Итоговый перечень особенностей функционального состояния печени с применением формализованной системы бинарных оценок:
- признаки нарушений в работе печени - выявлены (не выявлены);
- характер поражения печени - органическое (функциональное);
- наиболее вероятный генез заболевания - токсическое (вирусное или аутоиммунное);
- стадия заболевания - декомпенсированная (компенсированная или субкомпенсированная);
- динамика состояния печени - положительная (отрицательная или отсутствие динамики).
Признак 5. Выполнение электродов в виде разделенных изоляционной канавкой с размерами не менее 2×2 мм позволяет предотвратить замыкание указанных частей через гель на поверхности кожи пациентов, систематически имевшее место при прежней конструкции электродов. Затекание геля между токовой и потенциальной частью электрода приводило к неопределенному завышению измеренного значения величины Rb (на 20…50%). Предлагаемая конструкция электродов позволяет повысить чувствительность прибора за счет повышения достоверности измерения базового сопротивления тканей (одного из важнейших показателей принятой системы анализа реограмм).
Признак 6. Наличие в устройстве обособленного чипа-анализатора с записью ядра программного обеспечения позволяет повысит надежность и защищенность ядра программного обеспечения устройства, а также существенно уменьшить требования к регистратору гепатополиграфа, так как сигнал, который идет от регистратора, оцифровывается, что исключает возникновение помех и артефактов и снижает требования к регистратору.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет повысить диагностическую ценность способа за счет повышения его чувствительности и специфичности. Способ позволяет определить характер выявленных нарушений не только портопеченочной, но и центральной гемодинамики.
Приводим примеры из клинической практики.
Пример 1.
И/б №342. Больной Д., 32 года, служащий гос. учреждения. Диагноз: Хронический вирусный гепатит С, фаза репликации, минимальная степень активности и фиброзирования.
Последние два года отмечает нарастающую слабость, быструю утомляемость, эпизодические боли в области правого подреберья и эпигастральной области, горечь во рту, изжогу. К врачам не обращался и самостоятельно не лечился. В связи с нарастанием слабости обратился в поликлинику, где были проведены основные клинико-лабораторные и инструментальные исследования, выявлена гепатомегалия. Был рекомендован курс гепатопротекторов. На фоне проводимой терапии продолжала нарастать слабость, в связи с чем больной был госпитализирован в стационар для дальнейшего обследования и лечения.
При поступлении в стационар предъявлял жалобы на выраженную общую слабость, повышенную утомляемость, усталость, эпизодические, ни с чем не связанные боли в области правого подреберья и в эпигастральной области, горечь во рту, изжогу. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 78 уд/мин, ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край эластичный, закруглен. Размеры селезенки не увеличены. Больному была проведена ПГГ, где на исходной полигепатограмме видно, что величина базового сопротивления выше нормы; амплитуда незначительно снижена; форма реографических кривых в области проекции печени имеет систолическое плато; в области проекции селезенки - увеличение площади диастолической части реоволны (Приложение 3).
После проведения пробы на высоте вдоха зафиксировано, что на фоне незначительного увеличения базового сопротивления существенной динамики изменения формы реографической не было (Приложение 4). В то же время после проведения пробы с нитроглицерином выявлено уменьшение деформации реографических кривых (Приложение 5). Однако полной нормализации формы реографических кривых в РЕО1-2 не произошло, что свидетельствует о стойких нарушениях внутрипеченочного кровотока.
Анализ полигепатограмм.
Таким образом, исходно у больного выявлены нарушения портопеченочной гемодинамики, протекающие на фоне высокого базового сопротивления и снижения амплитуды реографических кривых, что свидетельствует о снижении кровенаполнения печени и эластических свойств сосудистого русла печени. Нарушения формы реографических кривых выявлены: в области проекции правой, левой доли печени и селезенки, что свидетельствует о выраженных гемодинамических нарушениях, сопровождающихся формированием портальной гипертензии. Проведенные функциональные пробы с нитроглицерином свидетельствуют о функциональном снижении венозного притока. В то время как на высоте вдоха положительной динамики получено не было.
Обсуждение: учитывая отсутствие динамики на высоте вдоха и значительном эффекте при приеме нитроглицерина, можно думать о первопричинном сниженном венозном притоке. В то же время, после приема нитроглицерина полной нормализации формы реографических кривых в области проекции печени не произошло, что может указывать о наличии сформировавшихся морфологических изменениях в области портальных трактов. На основании проведенного исследования нарушения портопеченочной гемодинамики можно сопоставить с 1-2 стадией фиброза (перипортальный, порто-портальный фиброз). Учитывая морфофункциональную гетерогенность гепатоцитов (гепатоциты первой зоны печеночного ацинуса ответственны за синтез, поэтому чаще всего поражения в этой зоне связано с вирусной этиологией заболевания), можно предположить вирусную этиологию заболевания. Также проведенные функциональные пробы свидетельствуют о значительных резервных возможностях портопеченочного кровотока и возможностях терапевтической коррекции портопеченочной гемодинамики.
1
1
Заключение: Кровенаполнение печени снижено, эластичность сосудистого русла снижена. Нарушения внутрипеченочной гемодинамики обусловлены развитием блока преимущественно на уровне портальных трактов (пресинусоидальная внутрипеченочная гипертензия). Признаки функциональной портальной гипертензии. Нарушения портопеченочной гемодинамики можно сопоставить с 1-2 стадией фиброза (перипортальный, порто-портальный фиброз). Рекомендовано проведение серологических и молекулярно-генетических методов исследований для исключения вирусной природы заболевания (Вирусное поражение печени здесь рассматривается как наиболее распространенное, и не исключена возможность другой этиологии заболевания, характеризующейся такой же локализацией в печеночном гемокапилляре).
3
4
9
9
При исследовании периферической крови содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов не отличалось от нормальных показателей, отмечено повышение СОЭ до 25 мм/ч. Выявлены положительные антитела к вирусу гепатита С (ИФА), HCV-RNA (++) сыворотки крови положительная методом ПЦР. В биохимических исследования крови: АсАТ 0,76 ммоль/л, АлАТ 1,24 ммоль/л, билирубин 23 мкмоль/л, ЩФ 162,6 ед./л, ГГТП 17,8 ед./л, тимоловая проба 1,5 ВСЕ, альбумины - 59,3%, гамма-глобулины - 16,4. В иммунограмме: снижение показателей клеточного иммунного ответа по субпопуляциям CD (1,26×10/л.), CD (0,740×10/л.), повышение Ig G (16,1 г/л), ЦИК (89 ед.).
Результаты инструментального обследования: по данным УЗИ выявлена гепатомегалия, на ФГДС - признаки хронического гастрита, дуоденита, положительный уреазный тест на Н. Pylori. Ритмокардиография представила признаки усиления парасимпатических влияний. ЭКГ-единичные суправентрикулярные экстрасистолы, эхокардиография - увеличение фракции выброса левого желудочка. При проведении скенирования печени отмечены диффузные изменения печени, гепатомегалия, незначительное (25%) накопление радиофарм препарата в селезенке. По данным ультразвукового доплерографического дуплексного исследования органов брюшной полости обнаружено: печень увеличена, КВР правой доли 150 мм (N), КВР левой доли 130 мм (+2,0 см). Структура печени умеренно диффузно изменена. Селезенка не увеличена - 108/50 мм. Портальная вена - 10 мм, не расширена. Селезеночная вена - 63 мм, не расширена. Доплерография сосудов печени - сосудистое дерево равномерное, умеренно насыщено, преобладает венозный компонент. Кровоток по долевым венам двунаправленный, по сегментарным венам - линейный, однонаправленный. Скоростные характеристики кровотока в венах составляют от 8 до 13 см - с. Диаметры вен печени на уровне впадения в нижнюю полую вену составляют 4 и 6 мм, кровоток двунаправленный. Кровоток в печеночных артериях соответствует нормальным значениям. Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени, гемодинамических изменений в сосудах печени не выявлено.
Эндосонографическое исследование: аппарат проведен в луковицу 12-перстной кишки, проведено сканирование из данного доступа. Поджелудочная железа - головка 24,4 мм, тело 16,6 мм, хвост 15 мм. Контуры ровные, структура пониженной эхогенности с участками фиброза, очаговых изменений нет. Вирсунгов проток 2,4 мм, холедох - 3,7 мм, в диаметре воротная вена 10,6 мм, селезеночная вена 6,3 мм в диаметре, грудной отдел аорты 26 мм, желчный пузырь 6,1-2,4 см, стенка утолщена до 0,4 см, конкрементов нет. Заключение: диффузные изменения поджелудочной железы, хронический холецистит, признаков гипертензии в панкреатогепатобилиарной системе нет. Больному после его согласия была проведена биопсия печени, где при морфологическом исследовании печени обнаружено: дольковая архитектоника сохранена, умеренная зернистая и гидропическая дистрофия гепатоцитов, некоторые из них "песочного" вида, местами полиморфизм ядер. Немногочисленные фокальные некрозы гепатоцитов. Портальные тракты умеренно расширены, фиброзированы с умеренной лимфо-макрофагальной инфильтрацией. Реактивные изменения микроциркуляторного русла печени и клеточных элементов синусоидов характеризовались слабой лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией.
Пример 2.
И/б №1563. Больной Я., 52 лет, продавец в винно-водочном магазине.
На протяжении 15 лет ежедневное употребление спиртных напитков (до 150 мл водки ежедневно). На момент осмотра предъявлял жалобы на тошноту, отрыжку, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие живота, ни с чем не связанные периодические колющие боли за грудиной, сердцебиение, головную боль. При объективном обследовании пациента отмечено усиление венозного рисунка на груди на фоне субиктеричности кожных покровов и видимых слизистых. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. При аускультации 1 тон на верхушке и в точке Боткина ослаблен, в проекции этих точек прослушивается функциональный систолический шум. Дыхание жесткое, 16 в минуту, хрипов нет. При осмотре живота: живот обычной формы, при пальпации мягкий безболезненный, печень увеличена на 6 см, край печени ровный, эластичный закруглен, селезенка не пальпируется, размеры селезенки перкуторно не увеличены. Почки не пальпируются, периферических оттеков нет.
3
4
9
9
При проведении ПГГ отмечено увеличение базового сопротивления на фоне высокой амплитуды реографических кривых. Выраженный артериальный зубец на фоне кривой платообразного вида. Географические признаки холецистита. Третье отведение мало отличалось от варианта нормы. Проведенные функциональные пробы свидетельствовали о преимущественно сниженном венозном оттоке (Приложение 6). При исследовании периферической крови содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов не отличалось от нормальных показателей, отмечено повышение СОЭ - 25 мм/ч. В биохимическом исследовании крови выявлено умеренное повышение АсАТ (0,58, ммоль/л/ч), АлАТ (1,94 ммоль/л/ч), билирубина (40 мколь/л), тимоловой пробы (8,0 ВСЕ), в иммунограмме снижение показателей клеточного иммунного ответа по субпопуляциям CD (1,40×10/л.), CD (0,85×10/л.), повышение ЦИК (165 ед.) (Табл. №3.2). При проведении ИФА: HbsAg (-), HBeAg (-), анти-HCV сумм. (-).
При проведении СМАД отмечено формирование профиля АД типа "non-dipper". Ритмокардиография представила признаки вагосимпатического дисбаланса при проведении ортостатической пробы и сохранение нормотонического типа регуляции в других положениях. ЭКГ - суправентрикулярная экстрасистолия. Эхокардиография: увеличение фракции выброса левого желудочка. При проведении скенирования печени отмечены диффузные изменения печени, гепатомегалия. По данным ультразвукового доплерографического дуплексного исследования органов брюшной полости обнаружено: печень увеличена квр правой доли 215 мм (+6,0), квр левой доли 170 мм (+6,0 см). Структура печени неоднородная, умеренно диффузно изменена. Селезенка не увеличена - 106/50 мм. Портальная вена - 10,6 мм, не расширена. Селезеночная вена - 6,2 мм, не расширена. При доплерографии сосудов печени - сосудистое дерево равномерное, умеренно насыщенно, преобладает венозный компонент. Кровоток по долевым венам двунаправленный, по сегментарным венам - линейный, однонаправленный. Скоростные характеристики кровотока в венах составляет от 8 до 14 см - с. Диаметры вен печени на уровне впадения в нижнюю полую вену составляют 4 и 5 мм, кровоток двунаправленный. Кровоток в печеночных артериях выявить не удалось из-за плохой визуализации артерий. Поджелудочная железа, головка 24,2 мм, тело 16,6, хвост 15 мм. Контуры ровные. Структура пониженной эхогенности с участками фиброза, очаговых изменений нет. Вирсунгов проток 2,4 мм в диаметре. Холедох 3,7 мм. Желчный пузырь: стенка утолщена до 0,4 см, конкрементов нет. Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени, диффузные изменения поджелудочной железы. УЗИ: признаки хр. холецистита. Гемодинамических изменений в сосудах печени не выявлено. Больному была проведена биопсия печени, где согласно морфологическим данным: дольковая структура сохранена, крупнокапельная, жировая дистрофия гепатоцитов, немногочисленные фокальные некрозы гепатоцитов. Фиброз центральных вен. Портальные тракты незначительно расширены и фиброзированы с умеренной лимфомакрофагальной инфильтрацией. Гемосидероз 1 степени с пылевидными гранулами пигмента. Окраска орсеином - отрицательная.
Пример 3.
И/б №1246. Больной К., 40 лет. Инвалид 2 группы.
Диагноз: Хронический вирусный гепатит С, фаза репликации, с умеренно выраженной активностью, цирротическая стадия, с признаками портальной гипертензии (варикозно расширенные вены 2 ст. пищевода, асцит) и гиперспленизма. Печеночная энцефалопатия II ст.
При поступлении предъявлял жалобы на выраженную слабость, сонливость, вздутие живота, неустойчивый стул. Из анамнеза известно, что около 8 лет назад впервые, во время профосмотра, на УЗИ была обнаружена гепатомегалия. К врачам не обращался и самостоятельно не лечился. Около года назад отметил увеличение в объеме живота, отеки нижних конечностей, в связи с чем получал терапию мочегонными препаратами с эффектом. В последующем под наблюдением гастроэнтеролога получал терапию: гепатопротекторы, витамины группы В, С, ферментные препараты. Однако на фоне проводимой терапии существенного эффекта получено не было, стал отмечать ухудшение общего состояния, нарастание вышеперечисленных жалоб, в связи с чем был госпитализирован в стационар для обследования и лечения.
12
9
9
Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Первый тон на верхушке ослаблен. Прослушивается систолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина-Эрба. Живот не увеличен, печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см, пальпируется мягкий эластичный край селезенки. Асцитическая жидкость перкуторно определяется по средней подмышечной линии. Время на проведение теста на цифровую последовательность составляло 110 секунд. При обследовании: в клиническом анализе крови: эритроциты 2,56×10/л, гемоглобин 108 г/л, лейкоциты 4,10×10/л, тромбоциты 138×10/л, СОЭ 38 мм/час, АсАТ 0,98 ммоль/л, АлАТ 1,4 ммоль/л, билирубин 58 мкмоль/л, ЩФ 344 ЕД/л, ГГТП 52 ЕД/л, тимоловая проба 5,0 ВСЕ, альбумины - 41%, гамма-глобулины - 38,5%, протромбин 72%, ферритин 139 нг/мл, фолиевая кислота 144 нг/мл, BI2 883 т/мл ANA, AMA, SMA, LKMA МО отр, ЦИК 182,38 ед., IgG 23,4 г/л. Положительные антитела к вирусу гепатита С (ИФА), anti-HBc IgM (-), HCV-RNA (+++) в сыворотке крови положительная методом ПЦР, положительные антитела к вирусу гепатита С (ИФА).
Больному была проведена ПГГ, где на фоне низкого базового сопротивления и снижения амплитуды реографических кривых в области проекции печени отмечены изменения формы реографических волн в 1, 2, 3 отведениях ПГГ (Приложение 7). Нарушения гемодинамики печени связаны с гемодинамическим блоком на уровне портальных трактов и центральных печеночных вен. Проведение функциональных проб с нитроглицерином и на высоте вдоха отметило в гемодинамике печени преимущественное снижение венозного притока. ПГГ показало снижение венозного оттока из селезенки и признаки легочной гипертензии. Признаки портальной гипертензии.
Заключение: Признаки наличия асцитической жидкости в брюшной полости (значительное снижение базового сопротивления), эластичность сосудистого русла снижена. Нарушения внутрипеченочной гемодинамики обусловлены сниженным венозным притоком и оттоком. Признаки пресинусоидальной и синусоидальной внутрипеченочной гипертензии. Признаки портальной гипертензии. Нарушения внутрипеченочной гемодинамики сопоставимы с фиброзом 4 (цирроз печени). Учитывая преимущественное снижение венозного притока, более вероятной причиной поражения печени может быть вирусная этиология заболевания.
Рекомендовано: Пролонгированные нитраты (оликард), Вессел ДУЭ Ф по 1 т. 2 раза, Гепа-Мерц по 1 порошку 2 раза, Верошпирон 100 мг в сутки.
При проведении РКГ отмечено угнетение вегетативной регуляции с повышением роли гуморально-метаболических влияний в синусовом узле. Отмечена положительная реакция вегетативной нервной системы на стимулирующее влияние дыхательной пробы.
ЭКГ - Синусовая тахикардия. При проведении УЗИ сердца отмечено увеличение массы миокарда ЛЖ (ИММлж=163 г/ кв.м), снижение его сократительной функции (ФВ-42%; ФСлж-24%).
ФГДС: варикозно расширенные вены 2 ст, кардия постоянно открыта. В желудке видно много коричнево-черных сгустков крови (выяснилось, что у пациента было утром кровотечение из носа), в антруме рядом с привратником желудка две язвы диаметром около 0,5 см с минимальным валом и покрытых фибрином, не кровоточат. Bulbus duodena в норме, но с легким отеком. Взяты 2 пробных кусочка с края язвы. Гистологическое обследование: Гистологические признаки выраженного HP гастрита, с умеренно выраженной атрофией. При проведении скенирования печени отмечена увеличенная печень в основном за счет левой доли, селезенка не увеличена, захват РФП селезенкой 30%. Заключение: диффузно-очаговые изменения печени. Признаки портальной гипертензии.
УЗИ брюшной полости: Гепатомегалия, спленомегалия, диффузные изменения печени, селезенки. Ультразвуковая дуплексная доплерография: Печень увеличена - квр правой доли 201 мм (+1,3 см), квр левой доли 115 мм (+1,5 см). Структура печени неоднородная, диффузно изменена, с перестройкой по среднезернистому типу. Селезенка - 131×67 мм, увеличена. Портальная вена - 15 мм. Селезеночная вена - 7,9 мм, не расширена, линейная скорость кровотока 0,15 см/с, резистивный индекс 0,33. При доплерографии сосудов печени - сосудистое дерево равномерное, умеренно насыщенно, венозный и артериальный компоненты выражены. Кровоток по долевым венам двунаправленный, по сегментарным венам - линейный, однонаправленный. Скоростные характеристики кровотока в венах - 0,32 см - с, умеренно увеличены. Диаметры вен печени на уровне впадения в нижнюю полую вену составляют 5,3 мм, кровоток двунаправленный, скоростные характеристики кровотока 45 см - с, умеренно увеличены. Кровоток в печеночных артериях нестабильный, соответствует значениям систолической скорости от 25 до 27 см с, максимально до 54 см - с, диастолическая - от 12 см с до 22 см с, резистивный индекс 0,59. Воротная вена шириной 14 мм, стенки уплотнены, кровоток линейный, однонаправленный, линейная скорость кровотока снижена до 0,08 см с, резистивный индекс 0,37. Заключение: Умеренное увеличение печени за счет обеих долей. Снижение скоростных характеристик кровотока в воротной вене. Гемодинамические изменения в сосудах печени в виде нестабильности скоростных характеристик кровотока в печеночных артериях и повышение ЛСК в печеночных венах.
Эндосонография, проведенная из стандартного положения: Поджелудочная железа: головка 31,2 мм, тело, 14,3-12,5 мм. Хвост 11,5 мм. Контуры ровные. Структура гипоэхогенна с участками линейного фиброза, очаговых изменений нет. Вирсунгов проток 2,6 мм в диаметре. Селезеночная вена 9,2 мм. Воротная вена 14,8 мм. Верхнебрыжеечная вена 17,1 мм. Просветы сосудов без тромботических масс. Желчный пузырь 71,1 мм-25,5 мм изогнут, стенка утолщена до 4 мм, желчь не гомогенна. Конкрементов нет. Холедох 5,6 мм в диаметре, просвет гомогенный. Отмечаются лимфоузлы в просвете большого сальника. Заключение: Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы (фиброз). Диффузные изменения печени. Признаки портальной гипертензии.
Больному была проведена биопсия печени. Гистологический анализ гепатобиоптатов выявил нарушение дольковой архитектоники. Печеночная паренхима представлена "ложными" дольками. Выраженная зернистая и гидропическая дистрофия гепатоцитов, местами мелкокапельная жировая дистрофия, умеренный полиморфизм ядер. Распространенные фокальные, многочисленные ступенчатые некрозы гепатоцитов, густая лимфоидная инфильтрация синусоидов. Портальные тракты умеренно, отдельные значительно расширены и фиброзированы с густой фолликулоподобной инфильтрацией, местами формирование полных септ. Окраска на железо и орсеин отрицательная. Умеренный фиброз центральных вен и капилляризация синусоидов.
Заявляемые способ и устройство для оценки гемодинамики печени прошли предварительную валидацию на базе двойного слепого исследования пациентов, обследованных общепринятыми в гепатологии методами исследования. Их фактическое состояние было верифицировано высококвалифицированными специалистами различных медицинских учреждений Санкт-Петербурга.
Для валидации методики было обследовано 286 больных (М:Ж - 164:122). Средний возраст пациентов составил (32±15)лет. При валидации методики заключения, полученные на ее основе, сопоставлялись с результатами клинических наблюдений и с результатами обследований, проведенных с применением широко распространенных в гепатологии клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических методов исследования. При формулировке диагноза за основу была принята классификация МКБ №10 и материалы международного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес 1994). Тяжесть цирроза печени оценивалась по Chid-Pugh. Исследования проводились слепым ретроспективным методом. Анализ полигепатограмм выполнял доктор, не знакомый с историей болезни и с результатами предшествующих исследований. Статистическое сопоставление результатов проводилось на основе непараметрических методов оценки парных наблюдений. Установлено, что по каждому из пяти перечисленных выше диагностических вопросов, заключения ПГГ и результаты верификации состояния пациентов укладывались в пределы нулевой гипотезы (статистически соответствуют друг другу).
Основные результаты валидации заявляемого способа приведены в таблице 1 (Приложение 8). Результаты валидации способа прототипа представлены в таблице 2 (Приложение 9). Как видно из представленных данных, чувствительность и специфичность заявляемого способа по сравнению со способом-прототипом выше. Оценка общей информативности заключений по всему указанному перечню составила 0,7. Оценка информативности заключений, получаемых в соответствии с обычной методикой реографического исследования печени (реогепатографии), составила 0,3. Оценки информативности заключений у ближайших аналогов (до их оптимизации) также близки к 0,7, но оценки достоверности заключений у них существенно уступают оценкам, полученным после их оптимизации, с соблюдением уточнений, составляющих предмет данного изобретения.
Заявляемый способ по сравнению со способом-прототипом позволяет повысить чувствительность способа и его специфичность, позволяет определять характер выявленных нарушений не только портопеченочной, но и центральной гемодинамики. Предложенная конструкция устройства повышает его чувствительность. Дополнительным преимуществом предлагаемого устройства является беспроводная связь датчика с регистратором сигналов по каналу Bluetooth. Таким образом, заявляемые способ и устройство повышают диагностическую ценность способа оценки гемодинамики печени.
Таблица 1
Результаты валидации ПГГ заявляемого способа
Заключения о предполагаемой патологической особенности состояния пациента
Оценка полигепатографических признаков
Чувствительность [%]
Специфичность [%]
Достоверность<sup>1</sup>
[шансы]
[дБ]
1. Нарушение портопеченочной гемодинамики выявлены/не выявлены
99
89
9
5
2. Кровенаполнение печени Изменено/в норме
Повышено
91
72
3,25
2,5
Снижено
95
81
5
3,5
3. Характер нарушений кровотока печени функциональный/органический
Проба на высоте вдоха (венозный отток)
99
96
25
7
Проба с нитроглицерином (венозный приток)
98
74
3,8
3
4. Уровень локализации гемодинамического блока Определенный/не определенный
Допеченочный
80
73
3
2,4
Печеночный пресинусоидальный
90
89
8
4,5
Печеночный синусоидальный
87
84
5,4
3,7
Печеночный постсинусоидальный
83
79
4
3
Постпеченочный
81
72
2,9
2,3
5. Нарушение гемодинамики селезенки (косвенные признаки портальной гипертензии) выявлены/не выявлены
92
93
13
6
6. Гиперкинетический тип центральной гемодинамики выявлен/не выявлен
87
84
5,4
3,7
7. Удлинение фазы напряжение правого желудочка (косвенные признаки легочной гипертензии) выявлены/не выявлены
78
76
3,3
2,6
8. Динамика признаков нарушения кровотока Динамика имеется/Динамика отсутствует
Нарастание
97
96
24
7
Снижение
94
95
19
6,4
<sup>1</sup>Достоверность заключения рассчитана исходя из априорной вероятности 50%
Таблица 2
Результаты валидации ПГГ способа-прототипа
Заключения о предполагаемой патологической особенности состояния пациента
Оценка признаков
Чувствительность [%]
Специфичность [%]
1. Нарушение портопеченочной гемодинамики выявлены/не выявлены
99
89
2. Кровенаполнение печени Изменено/в норме
Повышено
85
69
Снижено
91
76
3. Характер нарушений кровотока печени функциональный/органический
Проба на высоте вдоха (венозный отток)
-
-
Проба с нитроглицерином (венозный приток)
-
-
4. Уровень локализации гемодинамического блока Определенный/не определенный
Допеченочный
-
-
Печеночный пресинусоидальный
-
-
Печеночный синусоидальный
-
-
Печеночный постсинусоидальный
-
-
Постпеченочный
-
-
5. Нарушение гемодинамики селезенки (косвенные признаки портальной гипертензии) выявлены/не выявлены
80
85
6. Гиперкинетический тип центральной гемодинамики выявлен/не выявлен
87
84
7. Удлинение фазы напряжение правого желудочка (косвенные признаки легочной гипертензии) выявлены/не выявлены
78
76
8. Динамика признаков нарушения кровотока Динамика имеется/Динамика отсутствует
Нарастание
-
-
Снижение
-
-