СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HABITUAL SHOULDER DISLOCATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении привычного вывиха плеча.
Известен способ лечения привычного вывиха плеча, включающий формирование туннеля в головке плечевой кости и укладку в него сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. При этом осуществляют рассечение сухожилия, поднимают плечевую кость до положения гиперкоррекции, сухожилие сшивают с созданием дубликатуры концов и фиксируют верхнюю конечность в среднефизиологическом положении с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до сращения сухожилия (заявка №99112883, МПК А61В 17/56, 2001 г.).
Однако данный способ имеет следующие недостатки: гиперкоррекция в дальнейшем может привести к ограничению движений в суставе и затрудняет послеоперационное восстановительное лечение; фиксация аппаратом усложняет способ и создает неудобство для пациентов (трудности ношения, ухода за аппаратом, дискомфорт). Кроме того, для проведения спиц создаются дополнительные каналы в кости, а потому появляется риск инфицирования, что может вызвать спицевой остеомиелит. Трудность определения момента, когда надо снимать аппарат (отсутствуют достоверные данные о сращении сухожилия), в дальнейшем может привести к рецидивам заболевания.
Известен также способ хирургического лечения привычного вывиха плеча путем формирования внутрисуставной связки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, включающий освобождение названного сухожилия и формирование канала в кости между линией хирургической шейки плечевой кости и суставной поверхностью ее головки, выход которого располагают на линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, на 1/3 длины названной линии от ее верхней точки, причем на выходе канала снимают фаску (см RU №2348368, А61В 17/56, 2007).
Недостаток этого решения - необходимость пересечения сухожилия при формировании связки, а также сравнительно большой объем операционной раны, что увеличивает сроки реабилитационного периода за счет увеличения продолжительности восстановления сухожилия до исходного состояния, кроме того, это усложняет операцию, поскольку требует соответствующих навыков выполнения процедур перерезания и восстановления сухожилия, а потому не всегда гарантирует качество проведения операции.
Задача, на решение которой направлено заявленное решение, заключается в упрощении реализации способа и исключении процедур, приводящих к травмированию сухожилия.
Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, выражается в использовании эндоскопических методов, что снижает травматичность и сокращает длительность операции, улучшает ее физиологичность, а это, в свою очередь, приводит к сокращению сроков послеоперационной реабилитации. При этом, сформированная предлагаемым способом собственная связка из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча обеспечивает сохранение полной подвижности плечевой кости в суставе и обеспечивает удержание головки плеча с предотвращением возможности выхода головки плеча за пределы контактирующей с ней суставной поверхности.
Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения привычного вывиха плеча путем формирования внутрисуставной связки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, включающий формирование канала в кости между линией хирургической шейки плечевой кости и суставной поверхностью ее головки, выход которого располагают на линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, на 1/3 длины названной линии от ее верхней точки, причем на выходе канала снимают фаску, отличается тем, что операцию проводят под артроскопическим контролем, при этом пациента укладывают на здоровый бок, подвешивают оперируемую конечность в отведении на 30-45° с грузом по оси оперируемой конечности 2-4 кг и наружной ротацией, далее, выполняют проколы, для обеспечения заднего, переднего и бокового доступов в полость сустава, причем задний доступ обеспечивают проколом диаметром около 5 мм, который начинают на 1,5-2 см ниже и на 1 см медиальнее заднего угла акромиального отростка лопатки и направляют вентрально с ориентиром на верхушку клювовидного отростка, при этом передний доступ выполняют проколом на 1,0 см латеральное и на 1,0 см книзу от верхушки клювовидного отростка, боковой доступ выполняют дополнительным разрезом длиною до 3 см, в проекции сухожилия длинной головки бицепса, через задний доступ вводят артроскоп с тупым троакаром и выполняют артроскопию в физрастворе, нагнетаемом в полость сустава под давлением 60 мм водного столба, через боковой доступ вскрывают сухожильное ложе и отводят сухожилие кнаружи от участка костной ткани, предназначенного для формирования костного канала, затем на выделенную костную ткань устанавливают кондуктор, через который проводят спицу в направлении суставной поверхности головки плечевой кости, и после выхода спицы в заданную точку, контролируемого с помощью артроскопа, формируют костный канал, через который проводят свободный конец лавсановой ленты, которым обводят сухожилие сверху вниз, на участке сухожилия, расположенном на 1/3 длины линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, считая от точки скрепления сухожилия с впадиной лопатки, а затем прошивают по нижней стороне сухожилия, не повреждая его брыжейку, после чего протаскивают свободный конец лавсановой ленты через костный канал в обратном направлении, далее, натягивают выступающие концы лавсановой ленты и плотно подтягивают контакт сухожилия и лавсановой ленты к выходу костного канала, после чего фиксируют концы лавсановой ленты у входа костного канала посредством винтового фиксатора, вводимого во входное отверстие канала при натянутых концах лавсановой ленты. Кроме того, костный канал формируют костным шилом, расширяя прокол, выполненный спицей, либо канюлированным сверлом, которое проводят по спице. Кроме того, после закрытия операционной раны конечность иммобилизуют на 2 недели в состоянии приведения при сгибании до 90° в локтевом суставе мягкой повязкой Дезо.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию "новизна".
При этом признаки отличительной части формулы изобретения обеспечивают решение комплекса функциональных задач:
Признаки «…операцию проводят под артроскопическим контролем» минимизирует объем операционной раны.
Признаки «…пациента укладывают на здоровый бок, подвешивают оперируемую конечность в отведении на 30-45° с грузом по оси оперируемой конечности 2-4 кг и наружной ротацией» обеспечивают возможность артроскопического доступа в плечевой сустав, оптимального с позиций проведения работы на головке плечевой кости сустава.
Признаки «…выполняют проколы, для обеспечения заднего, переднего и бокового доступов в полость сустава, причем задний доступ обеспечивают проколом диаметром около 5 мм, который начинают на 1,5-2 см ниже и на 1 см медиальнее заднего угла акромиального отростка лопатки и направляют вентрально с ориентиром на верхушку клювовидного отростка, при этом передний доступ выполняют проколом на 1,0 см латеральное и на 1,0 см книзу от верхушки клювовидного отростка, боковой доступ выполняют дополнительным разрезом длиною до 3 см, в проекции сухожилия длинной головки бицепса» обеспечивают артроскопический доступ в сустав с направлений, необходимых для реализации заявленной операции.
Признаки «…через задний доступ вводят артроскоп с тупым троакаром и выполняют артроскопию» обеспечивают проведение артроскопического обследования сустава, при оставлении незанятым бокового доступа, самого важного для непосредственного проведения операционных манипуляций.
Признак, указывающий, что артроскопию выполняют «в физрастворе, нагнетаемом в полость сустава под давлением 60 мм водного столба», обеспечивает возможность формирования соответствующих полостей в суставе (за счет их накачивания физраствором), необходимых для проведения и артроскопических исследований, и операционных манипуляций в плечевом суставе.
Признаки «…через боковой доступ вскрывают сухожильное ложе и отводят сухожилие кнаружи от участка костной ткани, предназначенного для формирования костного канала» обеспечивают возможность прямого доступа к поверхности головки плечевой кости, предназначенной для размещения входного отверстия костного канала.
Признаки «…на выделенную костную ткань устанавливают кондуктор» обеспечивают возможность задания точного направления костного канала, при котором выход костного канала окажется на линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, на 1/3 длины названной линии от ее верхней точки.
Признаки, указывающие, что через кондуктор «проводят спицу в направлении суставной поверхности головки плечевой кости», обеспечивают формирование предварительного тонкого канала, который затем можно расширить до требуемого сечения, проводя костное шило по тонкому каналу оставленному спицей.
Признаки, указывающие, что «после выхода спицы в заданную точку, контролируемого с помощью артроскопа, формируют костный канал», обеспечивают (вместе с предыдущим признаком) возможность корректировки направления костного канала в случае «неправильного» выхода спицы, т.е. выхода ее в незапланированную точку, тем самым обеспечивается возможность формирования костного канала, ориентированного в головке кости «правильным» образом.
Признаки, указывающие, что через костный канал «проводят свободный конец лавсановой ленты», обеспечивают возможность «доставки свободного конца ленты к выходу канала и, тем самым, возможность последующего обведения ею сухожилия при формировании незатягивающейся петли вокруг него.
Признаки, указывающие, что свободным концом лавсановой ленты «обводят сухожилие сверху вниз», обеспечивают возможность формирования незатягивающейся петли вокруг сухожилия, используемой для «закрепления» сухожилия на головке плечевой кости.
Признаки, указывающие, что свободный конец лавсановой ленты охватывает сухожилие «на участке сухожилия, расположенном на 1/3 длины линии, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости, считая от точки скрепления сухожилия с впадиной лопатки», обеспечивают фиксацию сухожилия длиной, достаточной для обеспечения подвижности в суставе на уровне, соответствующем исходному (в здоровом суставе), но одновременно, исключающей возможность рецидивов привычного вывиха из-за чрезмерной подвижности, определяемой длиной этого участка сухожилия.
Признаки, указывающие, что охват сухожилия лавсановой лентой «прошивают по нижней стороне сухожилия, не повреждая его брыжейку», обеспечивают формирование незатягивающейся петли и, тем самым, возможность его фиксации на заданной точке поверхности головки плечевой кости без опасения пережать сухожилие в процессе его фиксации на головке кости, а также сохраняют целостность сухожилия.
Признаки, указывающие, что после прошивки петли «протаскивают свободный конец лавсановой ленты через костный канал в обратном направлении», обеспечивают, возможность фиксации концов лавсановой ленты с противоположной стороны костного канала, вне суставной щели, т.е. в зоне, исключающей воздействие фиксирующих элементов на суставную поверхность и расположенной близко к входу прокола - бокового доступа, что упрощает затем процедуру фиксации сухожилия (установку фиксаторов свободных концов ленты).
Признаки «…натягивают выступающие концы лавсановой ленты и плотно подтягивают контакт сухожилия и лавсановой ленты к выходу костного канала, после чего фиксируют концы лавсановой ленты у входа костного канала посредством винтового фиксатора, вводимого во входное отверстие канала при натянутых концах лавсановой ленты», обеспечивают скрепление сухожилия с заданной точкой на поверхности головки плечевой кости.
Признаки второго пункта формулы изобретения описывают различные варианты формирования костного канала.
Признаки третьего пункта формулы изобретения способствуют максимально быстрой реабилитации пациента, при снижении до минимума риска осложнений из-за его неосторожного поведения.
На фиг.1 схематически показан вид операционной зоны (здесь и далее мягкие ткани условно не показаны) на начальном этапе формирования петли вокруг сухожилия; на фиг.2 показано то же после проведения обоих концов лавсановой ленты через костный канал (перед прошивкой ленты с формированием петли); на фиг.3 схематически показан вид операционной зоны после фиксации концов лавсановой ленты у входа костного канала; на фиг.4 показана схема плечевого сустава; на фиг.5 показан вид сверху на головку плечевой кости; на фиг.6 показана схема формирования доступов в сустав.
На чертежах показаны сухожилие 1 длинной головки двуглавой мышцы плеча, плечевая кость 2, ее головка 3 с суставной поверхностью 4, костный канал 5, хирургическая 6 и анатомическая 7 шейки головки плечевой кости 2, мелкоячеистая лавсановая лента 8, петля 9, сформированная из участка ленты 8, охватывающего (фиксируемый на головке 3 плечевой кости) участок 10 сухожилия 1, прошивкой швом 11, лавсановой ленты 8 по нижнему краю сухожилия 1, вход 12 костного канала 5, линия 13 (соединяющая верхнюю точку 14 межбугорковой борозды 15 и нижнюю точку 16 анатомической шейки 7 плечевой кости 2 и разделяющая суставную поверхность 4 головки 3 плечевой кости 2 на равные части), гиалиновый хрящ 17, фиксатор 18 концов лавсановой ленты 8, фаска 19 на выходе 20 костного канала 5, впадина лопатки 21, кондуктор 22, задний 23, передний 24 и боковой 25 доступы (проколы или узкие разрезы, выполненные в мягких тканях) в полость сустава, спица 26.
Заявленный способ осуществляется следующим образом. Пациента укладывают на здоровый бок, подвешивают оперируемую конечность в отведении на 30-45° с грузом по оси оперируемой конечности 2-4 кг и наружной ротацией. Известным образом пациенту дают эндотрахеальный наркоз. Операционное поле обрабатывают по известной схеме. Далее известным образом выполняют проколы, для обеспечения заднего 23, переднего 24 и бокового 25 доступов в полость сустава
Задний доступ обеспечивают известным образом - проколом диаметром около 5 мм, который начинают на 1,5-2 см ниже и на 1 см медиальнее заднего угла акромиального отростка лопатки и направляют вентрально с ориентиром на верхушку клювовидного отростка, при этом передний доступ выполняют проколом на 1,0 см латеральнее и на 1,0 см книзу от верхушки клювовидного отростка. Этот доступ в процессе операции используют для ввода артроскопа (на чертежах не показан).
Боковой доступ выполняют дополнительным разрезом длиною до 3 см, в проекции сухожилия длинной головки бицепса. Этот доступ в процессе операции используют для ввода инструментов, применяемых в процессе операции.
Передний доступ выполняют проколом, начинаемым на 1,0 см латеральнее и на 1,0 см книзу от верхушки клювовидного отростка. Этот доступ известным образом оснащают соответствующим троакаром и в процессе операции используют, как дополнительный - для нагнетания в полость сустава физраствора (при помощи артропомпы) под давлением 60 мм вод.ст. (на чертежах не показана).
Далее, через канал, обеспечивающий задний доступ 23, шахту артроскопа с тупым троакаром вращательными движениями вводят в полость сустава (при этом используют стандартный артроскоп диаметром 4 мм с углом зрения 30-70°).
Затем, через боковой доступ, известным образом, ниже хирургической шейки 6 головки 3 плечевой кости 2 вскрывают сухожильное ложе (не показано) длинной головки двуглавой мышцы плеча вскрывают и отводят сухожилие кнаружи от участка костной ткани, предназначенного для формирования костного канала 5. Далее, на выделенную костную ткань устанавливают кондуктор 22 (см. фиг.4), трубчатую направляющую которого ориентируют в направлении суставной поверхности 4 головки 2 плечевой кости 3 (направляя ее на точку находящуюся на линии 13, соединяющей верхнюю точку 14 межбугорковой борозды и нижнюю точку 16 анатомической шейки 7 плечевой кости, на расстоянии, равном 1/3 длины названной линии, считая от ее верхней точки 14).
Далее через трубчатую направляющую кондуктора 22 известным образом проводят спицу 26, обеспечивая тем самым возможность формирования костного канала 5, начинающегося на линии хирургической шейки плечевой кости и выходящего на суставную поверхность ее головки. Когда конец спицы выходит на суставную поверхность 4 головки 3, покрывающий ее в этой точке гиалиновый хрящ 17 лопается и поднимается в виде «крыши домика» над выходом 20 тонкого «предварительного» канала, оставляемого спицей без выемки (высверливания костного материала). Поскольку выход спицы на суставную поверхность контролируют с помощью артроскопа, всегда есть возможность подкорректировать направление «предварительного» канала, прокалываемого спицей (т.е. его попадание-непопадание в заданную точку суставной поверхности - на линии 13, на расстоянии, равном 1/3 длины этой линии, считая от ее верхней точки 14). При отклонении местоположения точки выхода от заданной попытку повторяют, с учетом данных артроскопии. После выхода спицы в заданную точку формируют костный канал 5 (либо используя костное шило - на чертежах не показано, которым расширяют прокол, выполненный спицей 26, после ее извлечения, либо используя известные канюлированные сверла - на чертежах не показаны, которые проводят по спице 26, остающейся в проколе).
После завершения процедуры формирования канала 5 на его выходе 20 со стенок снимают фаску 19 (для этого через канал проводят фрезу, выполненную в виде фрезерной головки, жестко закрепленной на стержне, диаметр которого меньше диаметра головки, который, в свою очередь несколько меньше диаметра канала 5). Фаску 19 снимают, обкатывая стержень фрезы по кромке стенок канала 5.
Далее формируют незатягивающуюся петлю, охватывающую участок 10 сухожилия 1 (расположенный на 1/3 длины линии 13, соединяющей верхнюю точку межбугорковой борозды и нижнюю точку анатомической шейки плечевой кости 2, считая от точки скрепления сухожилия 1 с впадиной лопатки 21), для чего, один конец мелкоячеистой лавсановой ленты пропускают через костный канал 5, обводят его вокруг сухожилия 1 (при этом используют известные приемы работы и инструменты, которыми манипулируют через полость канала 5, действуя вдоль него или вращая инструмент). Далее этот конец мелкоячеистой лавсановой ленты скрепляют с остальной длиной ленты, не повреждая брыжейку сухожилия, для этого прошивают известным образом швом 11 участки ленты 5, находящиеся по разные стороны сухожилия на его участке 10, по нижнему краю сухожилия 1. После этого свободный конец лавсановой ленты возвращают через канал 5.
Затем натягивают концы лавсановой ленты 8, выступающие из канала 5, обеспечивая плотное подтягивание контакта сухожилия и лавсановой ленты (участка 10 сухожилия 1) к выходу 20 канала, с его «посадкой» в зону, сформированную фаской 19.
Затем фиксируют концы лавсановой ленты 8 у входа 12 канала 5. Для этого используют специальные фиксаторы, например известные якорные фиксаторы-саморезы типа Fastin RC (в данном случае диаметром 6 мм), выполненные из титана, закручиваемые во входное отверстие 12 канала 5 (в процессе закручивания концы ленты удерживают в натяжении).
Затем проверяют фиксацию ленты и сухожилия имитацией вывиха головки плеча.
После подтверждения состоятельности связки рану известным образом послойно ушивают капроном, с использованием известных асептических мер. При этом формируют дополнительную зону 26 фиксации сухожилия 1, для чего сухожильное ложе с сухожилием известным образом чрескостно прошивают не менее чем в трех местах.
После закрытия операционной раны конечность известным образом иммобилизуют на 2 недели в состоянии приведения при сгибании до 90° в локтевом суставе мягкой повязкой Дезо.
Сформированная связка из сухожилия хорошо держит головку плеча от релюксации, т.е. созданная собственная связка плечевого сустава при помощи фиксирующей лавсановой ленты состоятельна.
Послеоперационное ведение больного можно разделить на 2 периода.
I - Иммобилизация мягкой повязкой Дезо.
II - Реабилитационный период после снятия повязки Дезо.
Иммобилизационный период начинается после наложения повязки Дезо в операционной. Через 3 часа больному разрешают вставать и ходить, он начинает заниматься дыхательной гимнастикой и специальными упражнениями с привлечением здоровой конечности и пальцев кисти иммобилизированной конечности. С четвертого дня назначают магнитотерапию - 10 сеансов для уменьшения отека в мягких тканях и в противовоспалительных целях. Больной через неделю выполняет статические упражнения под руководством врача-методиста ЛФК, используя навыки, полученные в ходе предоперационной подготовки, и производит плавное напряжение и расслабление мышц антогонистов в течение 10-15 минут. В первые дни занятия с пациентом проводят 2-3 раза в сутки, а затем увеличивают их число до 5-6 раз в сутки. Параллельно рекомендуют упражнения с экспандером для кисти оперированной руки для улучшения периферического кровообращения. После снятия швов, на десятый-одиннадцатый день после операции, больной выписывается на амбулаторное лечение. После снятия повязки Дезо на 2-3 неделях пациент разрабатывает послеоперационный плечевой сустав. На четвертой неделе пациент обычно полностью восстанавливает активные движения в плечевом суставе. Все оперированные больные начинают заниматься физическим трудом через четыре недели.
Пример
Больной С., 23 года, сноубордист. Впервые вывих левого плечевого сустава получил в 2009 году. Вывих вправлен под местной анестезией, в травмпункте, иммобилизация 1 неделя в косыночной повязке. Через три месяца вывих повторился. Вправление головки плеча выполнял самостоятельно. Далее вывихи участились до 3-4 в неделю. В сентябре 2010 года выполнена операция по заявленному способу. Иммобилизация в послеоперационный период 2 недели в мягкой повязке Дезо. Полное восстановление функций плечевого сустава через 4 недели. В настоящее время продолжает заниматься спортом (сноубордом).
Предлагаемым способом прооперировано 5 больных, рецидивы отсутствуют. Все прооперированные больные были обследованы в течение первого года с соблюдением надлежащих сроков (большинство - через 3 и 6 месяцев, а 2 - через 12 месяцев): осмотр, опрос, определение объема движений в плечевом суставе и степени атрофии мышц. Больные не предъявляли жалоб, связанных с операцией. При исследовании функции плечевого сустава не выявлено ограничения движений в оперированном суставе ни на одной из возможных осей движения. У всех пациентов трудоспособность восстановилась, и они вернулись к прежней работе.
Способ является малотравматичным, физиологичным, математически обоснованным и позволяет сохранить в последующем полную функцию оперированного сустава. Данный способ может быть использован при лечении привычного вывиха плеча в хирургических стационарах.