Способ альтернативного лечения инсулин-продуцирующей доброкачественной опухоли поджелудочной железы
METHOD FOR ALTERNATIVE TREATMENT OF INSULIN-PRODUCING PANCREAS BENIGN TUMOUR

Изобретение относится к области медицины, в частности к эндокринной хирургии, и может быть использовано для лечения гормонально-активных опухолей поджелудочной железы (известных как инсулинома) путем радиочастотного воздействия на опухоль с помощью источника электромагнитного излучения. Заявленное изобретение может быть использовано в качестве альтернативы расширенному оперативному вмешательству. Предлагаемый способ является малоинвазивным и органосохраняющим, что имеет особое значение для максимального сохранения эндокринной функции и поддержания гормонального гомеостаза без применения заместительной и поддерживающей гормональной терапии в дальнейшем.
Инсулинома относится к нейроэндокринным гормон-секретирующим опухолям поджелудочной железы, это редкая опухоль, частота встречаемости в популяции составляет один случай на 1,25 млн. населения в год. Однако это наиболее часто встречаемое новообразование среди всех опухолей поджелудочной железы, и составляет до 75% всех ее гормонально активных опухолей [1]. Как показывает практика, диагностируемые опухоли в более чем 95% являются высоко-дифференцированными доброкачественными опухолями небольшого размера (до 3 см в диаметре) [2]. Функционирующие инсулиномы проявляются угрожающей жизни гипогликемией в результате неадекватной секреции инсулина.
В настоящее время единственным радикальным методом лечения данной патологии является хирургическое вмешательство. Так, при инсулиномах объем оперативного вмешательства может колебаться от энуклеации опухоли и дистальной резекции поджелудочной железы, вплоть до панкреатодуоденальной резекции. Однако известные методы являются весьма травматичными, и не позволяют сохранить целостность органа, что может приводить к возникновению различных тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода [3-4].
При операциях на поджелудочной железе, проводимых как открытым способом, так и при лапароскопических способах, возможно развитие панкреатита (32-50% случаев) или панкреонекроза, инсулинопотребного сахарного диабета (6-40% случаев, в зависимости от объема оперативного вмешательства), формирование послеоперационных свищей (7-27% случаев), псевдокист (10-33%), развитие экзокринной недостаточности (до 55%) [5].
Медикаментозная терапия октреотидом является альтернативой у больных с высоким хирургическим риском. Однако эта терапия часто не дает желаемых результатов, поскольку около 61% инсулином содержат рецепторы соматостатина [6].
Некоторым больным, которым операция показана и технически выполнима, хирурги вынуждены отказывать по причине тяжелой сопутствующей патологии. И, наконец, ряд пациентов, осознавая тяжесть заболевания и риск послеоперационных осложнений, сами отказываются от операции.
Поэтому развитие новых способов лечения пациентов с гормонально-активными опухолями поджелудочной железы является весьма актуальным.
Одним из самых успешных и динамически развивающихся направлений онкологии является способ локальной радиочастотной термоабляции (РЧА). Способ очень эффективен, сопоставим по эффективности с хирургическим вмешательством, минимально инвазивен. Несмотря на сравнительно короткую историю клинического применения, способ локальной радиочастотной термоабляции опухолей в настоящее время широко используются при лечении пациентов со злокачественными опухолями печени, почек, легких и других органов [7-10].
Известны способы радиочастотной термоабляции злокачественных опухолей поджелудочной железы [11-12], которые позволяют разрушить или временно приостановить дальнейший рост раковой опухоли. Предметом решения задачи являются только злокачественные опухоли, что требует в целом иного подхода с ориентацией на хирургию и другой результат. Как правило они применимы в неоперабельных случаях, в качестве альтернативного паллиативного способа лечения местно-распространенного рака поджелудочной железы для продления жизни больного. Способ комплексного лечения злокачественных опухолей поджелудочной железы заключается в катетеризации дистальной части желудочно-дуоденальной артерии с наложением билио-панкреатоеюноанастамозов и проведением радиочастотной термоабляции опухоли [12]. Данный способ дает возможность проведения в дальнейшем регионарной химиотерапии.
Учитывая доброкачественность нашего процесса мы ориентированы на органосохраняющую манипуляцию, снижение травматичности и риска возникновения интра- и постоперационных осложнений.
В последнее десятилетие появились новые способы лечения инсулином поджелудочной железы, которые наиболее близкие к заявляемому способу [13-14].
В опубликованных статьях представлены 2 клинических случая, описывающих успешное проведение радиочастотной термоабляции функционирующей инсулиномы (хвоста и тела) поджелудочной железы. Оба случая из практики касались пожилых пациентов (80 лет и 75 лет) с большим количеством сопутствующих заболеваний, у которых риск проведения традиционного оперативного лечения был очень высок. В одном случае сеанс РЧА был проведен посредством чрезкожной пункции опухоли поджелудочной железы под КТ навигацией, в другом случае - посредством лапароскопического доступа.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ радиочастотной абляции функционирующей инсулиномы поджелудочной железы опубликованный в 2012 году [14]. Пациентке 75 лет с функционирующей инсулиномой тела поджелудочной железы была проведена лапароскопическая радиочастотная абляция с контролем уровня С-пептида в крови до проведения процедуры и однократно после проведения РЧА. Суммарная продолжительность сеанса РЧА составила 6 минут, при этом было произведено 3-х кратное введение иглы биполярной РЧА. После проведенного лечения у пациентки исчезли приступы гипогликемии. Однако в послеоперационном периоде имел место впервые выявленный сахарный диабет, потребовавший коррекции инсулинотерапией. Также отмечалось повышение уровня панкреатической амилазы в крови с нормализацией показателей в течение 24 часов. В течение 3-месячного периода наблюдения не было ни одного приступа гипогликемии.
Недостатком известного способа [14] является достаточно высокая травматизация опухоли поджелудочной железы за счет формирования в ней множественных пункционных каналов в связи с многократным вводом иглы в опухоль, а также взятием биопсии части опухоли, при которой, возрастает риск развития послеоперационного кровотечения. Кроме того, отсутствие проведения медикаментозной терапии октреотидом в предоперационном периоде значительно повышает риск развития послеоперационного панкреатита.
Существенным недостатком известного способа явился также короткий период наблюдения за пациенткой после проведения РЧА, ограниченный только 3-мя месяцами, в результате чего достаточно высока вероятность рецидива заболевания. Помимо этого, как отмечают авторы известного прототипа, наблюдалось стойкое повышение уровня глюкозы в крови, что привело к развитию сахарного диабета и потребовало в дальнейшем медикаментозной сахароснижающей терапии (в частности, как отмечено, инсулинотерапии).
Техническим результатом заявленного способа является снижение травматизации опухоли поджелудочной железы, максимально возможного уменьшения риска развития различных послеоперационных осложнений, а также повышение времени динамического наблюдения за пациентом для исключения возможного риска рецидива заболевания.
Указанный технический результат достигается тем, что в предоперационном периоде, с целью профилактики послеоперационного панкреатита, проводится медикаментозная подготовка октреотидом, а так же двухэтапностью проведения РЧА без создания дополнительных пункционных каналов, что приводит к снижению травматизации опухоли и окружающей ткани поджелудочной железы. Кроме того, указанный технический результат достигается тем, что контрольное наблюдение проводят через 6 и 12 месяцев.
Заявленный способ альтернативного лечения инсулин-продуцирующей доброкачественной опухоли поджелудочной железы осуществляют следующим образом. С помощью таких инструментальных способов топической диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием диагностируют объемное образование поджелудочной железы и определяют его локализацию. Предварительно перед определением локализации, с использованием современных способов лабораторной диагностики, проводят исследование уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида в сыворотке крови, и при показателях, превышающих их референсные значения проводят радиочастотную термоабляцию (РЧА).
С целью подавления экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы перед операцией в течении 3 дней назначается Октреотид по 0,1 мг подкожно 1 раз в сутки.
Под общей комбинированной анестезией (во время традиционного открытого доступа, эндоскопически или чрезкожно) под интраоперационным ультразвуковым контролем пунктируется центральная часть опухоли радиочастотной иглой (зондом) диаметром 18G. Последовательность действий затем осуществляется следующим образом: после контроля расположения иглы в центральной зоне из нее выдвигается 7 металлических проводников (антенн), 5 из которых оснащены микротермопарами. Степень выдвижения проводников определяется размерами узла и может контролироваться по расположению рукоятки на игле, а также ультрасонографически. Игла радиочастотного электрода присоединяется гибким проводом к генератору электромагнитного поля, который создает в зоне расположения проводников электромагнитное поле с частотой 460 кГц. Задаются необходимые параметры мощности, температуры и времени воздействия. В результате возникающих колебаний ионов происходит быстрый разогрев ткани в зоне воздействия, степень которого контролируется микротермопарами, расположенными на концах проводников. Информация о достигнутой температуре передается на блок управления генератором. На первом этапе радиочастотная термоабляция проводится центральной части опухоли, в течении не менее 3 минут с температурой 85-100°С и мощностью 70-90 Вт с глубиной выдвижения проводников 0,4-0,7 см. Вторым этапом повторно выполняют абляцию всей опухоли в границах найденного ее контура с теми же режимами времени, температуры и мощности. Концы проводников при этом не должны выходить за контур (капсулу) опухоли. При достижении в центре узла и на периферии температуры в 85-100°С экспозиция продолжается в течении еще не менее 3 минут, далее подача электромагнитного излучения прекращается. Визуальный контроль за опухолью и проведением процедуры осуществляется при помощи интраоперационного ультразвукового исследования.
С учетом строения используемой радиочастотной иглы с проводниками, один сеанс термоабляции позволяет сформировать зону некроза заданного диаметра. При этом центральная часть очага представлена зоной тотального коагуляционного некроза ткани без признаков карбонизации, периферическая часть очага представлена зоной частичного некроза ткани.
После проведения термоабляции с использованием электромагнитного поля проводники складываются в просвет иглы, игла извлекается с предварительной термообработкой пункционного канала во избежание кровотечения или опухолевой диссеминации.
Для формирования поля использовали радиочастотный генератор «RITA Medical 1500Х». Пункцию опухоли проводили иглой RITA Medical StarBurst 5,0 диаметром 18 G, с 7 проводниками (5 из них оборудованы микротермопарами).
Для контроля за проведением внутритканевой деструкции использовали ультразвуковой - сканер TOSHIBA (590А) в В-режиме, режимах цветного и энергетического доплеровского картирования. Уровень гликемии контролировали каждые 4 часа в течение первых суток. Контроль гормонального статуса пациентов осуществлялся в стационаре на 1-е и 7-е сутки после проведения радиочастотной термоабляции. А через 6 и 12 месяцев, амбулаторно, проводили контрольную МСКТ и контроль уровня ИРИ и С-пептида в крови. В результате проведенного лечения были достигнуты следующие результаты. Не было ни одного случая возникновения постоперационных осложнений, таких как кровотечение, нагноение, развитие послеоперационного панкреатита, сахарного диабета.
В результате проведенного лечения по заявляемому способу с применением радиочастотной термоабляции достигнута стойкая нормализация уровней ИРИ и С-пептида в крови, отсутствие гипогликемических состояний у всех пациентов (100% случаев).
Контроль радиочастотной термоабляции оценивали по данным УЗИ и МСКТ с внутривенным контрастированием в динамике. Успешно проведенная радиочастотная термоаблация опухоли проявлялась при проведении МСКТ как низкоплотная неконтрастируемая зона на изображениях в артериальную и венозную (портальную) фазы исследования.
Заявленный способ был апробирован в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения РФ в режиме реального времени в клинических условиях. Результаты апробации подтверждены конкретными примерами реализации способа и подтверждают заявленный выше технический результат. Примеры приводятся на 5 пациентах разного возраста.
Пример 1
Пациент Б., 53 лет, поступил с жалобами на эпизоды потери сознания, возникающие преимущественно в утренние часы, продолжительностью до 1,5 часов. При обследовании в неврологическом отделении по месту жительства выдвинуто предположение об эпилепсии, назначена противосудорожная терапия (карбамазепин), которую получал в течении 3 лет без значимого улучшения состояния. Впервые низкий уровень глюкозы в крови зафиксирован за 6 месяцев до настоящей госпитализации. В связи с выявленными гипогликемическими состояниями в период приступа, было рекомендовано обращение в эндокринологический стационар. Анамнез заболевания 4 года.
По данным проведенной лабораторно-инструментальной диагностики подтверждено наличие органического гиперинсулинизма, опухоли тела поджелудочной железы. Гормональное исследование крови: С-пептид- 6,67 нг/мл (1,1-4,4), иммунореактивный инсулин (ИРИ)- 62,4 мкЕ/мл (2,3-26,4) на фоне пробы с голоданием, положительной на 6 часу.
Контрастная мультиспиральная компьютерная томография высокого разрешения (МСКТ) и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) подтвердили наличие гиперваскуляризированной контрастной опухоли в теле поджелудочной железы, размерами: 1,3×1,5 см.
Диагноз «Органический гиперинсулинизм. Инсулинома тела поджелудочной железы» был поставлен на основании клинических симптомов, результатов лабораторных исследований и методов визуализации МСКТ, ЭУС.
Сопутствующие заболевания: Энцефалопатия смешанного генеза (дисциркуляторная, метаболическая). Симптоматическая эпилепсия со сложными парциальными приступами, автоматизмами, вторично генерализованными эпиприступами. Транзиторная ишемическая атака с левосторонним гемипарезом в 2003 г. Артериальная гипертензия II ст., 2 ст., риск 4. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия. Варикозная болезнь. ХВН II ст (СЕАР). Варикозное расширение вен левой нижней конечности. Онихомикоз I пальца обеих стоп. Ожирение III ст.
В предоперационном периоде проводилась терапия Октреотидом 0,1 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 3 дней.
Верхне-средне-срединная лапаротомия. Радиочастотная термоабляция опухоли тела поджелудочной железы.
Под общей комбинированной анестезией пациент был уложен в положение на спине с поясничным изгибом (угол изгиба в поясничном отделе позвоночника до 20 градусов). Стол установлен в положении Фовлера (наклон стола до 35 градусов). После соответствующей обработки операционного поля произведена верхне-средне-срединная лапаротомия. После мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки с частичным пересечением желудочно-ободочной связки и отведения селезенки осуществлен доступ к хвосту и телу поджелудочной железы. Диссекция выполнена с максимальным сохранением желудочно-сальниковой аркады желудка и коротких желудочных сосудов.
Проведено интраоперационное УЗИ, в теле поджелудочной железы визуализирована опухоль диаметром 1,5 см. Под ультразвуковой навигацией радиочастотная игла (зонд) введена в центр опухоли, из нее на глубину 0,4 см выдвинуты проводники, снабженные микротермопарами. Проведен первый сеанс радиочастотной термоабляции с экспозицией 3 минуты при температуре 100°С и мощностью 70 Вт. После проведения интраоперационного ультразвукового контроля стояния проводников проведен второй сеанс радиочастотной термоабляции с установленными режимами с выдвижением проводников до границ опухоли в течении еще 3 минут. После окончания сеанса термоабляции произведена термообработка пункционного канала. Операция закончена установкой дренажа к месту операции и послойным ушиванием раны. Дренаж удален на 5 сутки. В послеоперационном периоде в течение 7 суток проводилась терапия Октреотидом по 0,1 мг подкожно 3 раза в день.
После проведенной радиочастотной термоабляции пациент больше не испытывал приступов гипогликемии и при динамическом наблюдении не было зафиксировано снижения уровня глюкозы в крови. Осложнений, вызванных проведенной радиочастотной термоабляцией не наблюдалось. Лабораторная проверка показала нормализацию уровней ИРИ и С-пептида в крови. Отмечалось умеренное повышение уровня панкреатической альфа-амилазы в крови после РЧА, с нормализацией показателей на 7 сутки. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара на 10 сутки.
В таблице 1 приведены контрольные лабораторные показатели до и после проведения радиочастотной термоабляции (РЧА) в динамике.
После выписки из стационара пациент находился под наблюдением, с обязательным контрольным амбулаторным обследованием через 6 и 12 месяцев. Контрольные данные МСКТ, полученные через 6 и 12 месяцев, показали отсутствие васкуляризации опухоли с уменьшением ее размеров до 0,7 см. Обследование гормонального профиля и уровня гликемии в течение суток, проведенное через 6 и 12 месяцев выявили полную нормализацию показателей.
Пример 2
Пациентка Ш., 60 лет, поступила с жалобами на частые эпизоды сильных головных болей, приступы слабости и головокружения, сопровождающиеся дрожью в теле, потливостью, учащением сердцебиения, потерей сознания. Частота приступов до 3-4 раз в день, чаще в утренние часы, купируются приемом сладкой пищи. Анамнез заболевания около 10 лет.
По данным проведенной лабораторно-инструментальной диагностики подтверждено наличие органического гиперинсулинизма. Гормональное исследование крови: С-пептид - 6,9 нг/мл (1,1-4,4), иммунореактивный инсулин (ИРИ) - 47,3 мкЕ/мл (2,3-26,4) на фоне пробы с голоданием, положительной на 6 часу.
Контрастная мультиспиральная компьютерная томография высокого разрешения (МСКТ) и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) подтвердили наличие гиперваскуляризированной контрастной опухоли в хвосте поджелудочной железы (на границе с телом), размерами: 1,3×1,5 см.
На основании клинических симптомов, лабораторных результатов с низким уровнем глюкозы в крови, в сочетании с отсутствием подавления инсулина и секреции С-пептида, а также визуализации опухоли поджелудочной железы при помощи МСКТ, ЭУС был установлен диагноз: Органический гиперинсулинизм. Инсулинома хвоста поджелудочной железы.
Сопутствующие заболевания: Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Последствие лакунарного ишемического инсульта в бассейне правой СМА неизвестной давности (по данным МРТ от 10.04.2014 г.). Артериальная гипертензия II ст., 2 ст., риск 4. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Поверхностный гастрит. Гиперурикемия. Ожирение II ст.
В предоперационном периоде проводилась терапия Октреотидом 0,1 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 3 дней.
Лапароскопия. Радиочастотная термоабляция опухоли хвоста поджелудочной железы.
Под общей комбинированной анестезией пациентка была уложена в правое полулатеральное положение с поясничным изгибом (угол изгиба в поясничном отделе позвоночника до 20 градусов). Стол установлен в положении Фовлера (наклон стола до 35 градусов). После соответствующей обработки операционного поля и наложения пневмоперитонеума путем введения CO2, установлены телескоп и рабочие инструменты: два порта по 10 мм под телескоп и рабочий инструмент (по срединной линии, под мечевидным отростком и на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком) и порты под 5 мм рабочие инструменты по срединно-ключичной и передней подмышечной линии, оба на 2 см ниже края левой реберной дуги.
После мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки с частичным пересечением желудочно-ободочной связки и отведения селезенки краниально осуществлен доступ к хвосту и телу поджелудочной железы. Диссекция выполнена с максимальным сохранением желудочно-сальниковой аркады желудка и коротких желудочных сосудов.
Проведено интраоперационное эндоскопическое УЗИ, в хвосте поджелудочной железы (на границе с телом) визуализирована опухоль диаметром 1,5 см. Под ультразвуковой навигацией радиочастотная игла (зонд) введена в центр опухоли, из нее на глубину 0,4 см выдвинуты проводники, снабженные микротермопарами. Проведен первый сеанс радиочастотной термоабляции с экспозицией 3 минуты при температуре 85°С и мощностью 90 Вт. После проведения интраоперационного эндоскопического ультразвукового контроля стояния проводников проведен второй сеанс радиочастотной термоабляции с установленными режимами с выдвижением проводников до границ опухоли в течении еще 3 минут. После завершения сеанса термоабляции произведена термообработка пункционного канала. Операция закончена дренированием. Дренаж удален на 3 сутки. В послеоперационном периоде в течение 3 суток проводилась терапия Октреотидом по 0,1 мг подкожно 3 раза в день.
После проведенной радиочастотной термоабляции пациентка больше не испытывала приступов гипогликемии и при динамическом наблюдении не было зафиксировано снижения уровня глюкозы в крови. Осложнений, вызванных проведенной радиочастотной термоабляцией, не наблюдалось. Лабораторная проверка показала нормализацию уровней ИРИ и С-пептида в крови. Повышение показателя панкреатической альфа-амилазы после РЧА было до верхней границы референсного значения с нормализацией уровня через 24 часа. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара на 7 сутки.
В таблице 2 приведены контрольные лабораторные показатели до и после проведения радиочастотной термоабляции (РЧА) в динамике.
После выписки из стационара пациентка находилась под наблюдением, с обязательным контрольным амбулаторным обследованием через 6 и 12 месяцев. Контрольные данные МСКТ, полученные через 6 и 12 месяцев, показали отсутствие васкуляризации опухоли с уменьшением ее размеров до 0,7 см. Обследование гормонального профиля и уровня гликемии в течение суток, проведенное через 6 и 12 месяцев выявили полную нормализацию показателей.
Пример 3
Пациентка Т., 35 лет, с жалобами на приступы общей слабости, головокружения, дрожи в руках и теле, чувство жара, потливости, учащенного сердцебиения с потерей сознания, нарушением речи, частотой до 1-2 раза в день, купирующиеся приемом углеводов и почти не беспокоящие на фоне регулярного приема пищи, богатой сложными углеводами, прибавку в весе до 35 кг за последние 3 года. Анамнез заболевания в течение 3-х лет.
По данным проведенной лабораторно-инструментальной диагностики подтверждено наличие органического гиперинсулинизма, опухоли хвоста поджелудочной железы. Гормональное исследование крови: С-пептид - 28,62 нг/мл (1,1-4,4), иммунореактивный инсулин (ИРИ) - 1000 мкЕ/мл (2,3-26,4) на фоне гипогликемии (проба с голоданием положительная на 5 часу). Контрастная мультиспиральная компьютерная томография высокого разрешения (МСКТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) подтвердили наличие гиперваскуляризированной контрастной опухоли на границе тела и хвоста поджелудочной железы, размерами: 2,3×2,0 см.
На основании клинических симптомов, результатов лабораторных исследований и методов визуализации МСКТ и УЗИ был установлен диагноз: Органический гиперинсулинизм. Инсулинома хвоста поджелудочной железы.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск 4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Поверхностный гастрит без признаков обострения. Мочекаменная болезнь: камень лоханки левой почки. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Ожирение II ст.
В предоперационном периоде проводилась терапия Октреотидом 0,1 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 3 дней.
Лапароскопия. Радиочастотная термоабляция опухоли хвоста поджелудочной железы.
Доступ осуществлен аналогично примеру №2.
Проведено интраоперационное эндоскопическое УЗИ, в хвосте поджелудочной железы (на границе с телом) визуализирована опухоль диаметром 2,3 см. Под ультразвуковой навигацией радиочастотная игла (зонд) введена в центр опухоли, из нее на глубину 0,6 см выдвинуты проводники, снабженные микротермопарами. Проведен первый сеанс радиочастотной термоабляции с экспозицией 3 минуты при температуре 90°С и мощностью 75 Вт. После проведения интраоперационного эндоскопического ультразвукового контроля стояния проводников проведен второй сеанс радиочастотной термоабляции с установленными режимами с выдвижением проводников до границ опухоли в течении еще не менее 3 минут. После завершения сеанса термоабляции произведена термообработка пункционного канала. В послеоперационном периоде в течение 3 суток проводилась терапия Октреотидом по 0,1 мг подкожно 3 раза в день.
После проведенной радиочастотной термоабляции пациентка больше не испытывала приступов гипогликемии и при динамическом наблюдении не было зафиксировано снижения уровня глюкозы в крови. Осложнений, вызванных проведенной радиочастотной термоабляцией не наблюдалось. Лабораторная проверка показала нормализацию уровней ИРИ и С-пептида в крови. Наблюдалось незначительное повышение показателя панкреатической альфа-амилазы после РЧА с нормализацией уровня через 24 часа. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара на 7 сутки.
В таблице 3 приведены контрольные лабораторные показатели до и после проведения радиочастотной термоабляции (РЧА) в динамике.
После выписки из стационара пациентка находилась под наблюдением, с обязательным контрольным амбулаторным обследованием через 6 и 12 месяцев.
Контрольные данные МСКТ, полученные через 6 и 12 месяцев, показали отсутствие васкуляризации опухоли с уменьшением ее размеров до 0,9 см. Обследование гормонального профиля и уровня гликемии в течение суток, проведенное через 6 и 12 месяцев выявили полную нормализацию показателей.
Пример 4
Пациентка Ф., 47 лет, поступила для лечения с жалобами на частые эпизоды сильных головных болей, ежедневные эпизоды потери сознания, которые сопровождались судорогами мышц нижних конечностей, сильной слабостью, неадекватным поведением, после которых испытывала чувство голода. Анамнез заболевания 11 лет.
По данным проведенной лабораторно-инструментальной диагностики подтверждено наличие органического гиперинсулинизма, опухоли тела поджелудочной железы. Гормональное исследование крови: С-пептид - 14,3 нг/мл (1,1-4,4), иммунореактивный инсулин (ИРИ) - 117,2 мкЕ/мл (2,3-26,4) на фоне гипогликемии (проба с голоданием положительная на 3 часу). Контрастная мультиспиральная компьютерная томография высокого разрешения (МСКТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) подтвердили наличие гиперваскуляризированной контрастной опухоли в теле поджелудочной железы, размерами: 2,4×2,2 см.
На основании клинической картины, результатов лабораторных исследований и методов визуализации УЗИ и МСКТ был установлен диагноз: Органический гиперинсулинизм. Инсулинома тела поджелудочной железы.
Сопутствующие заболевания: Хронический тонзиллофарингит, компенсированная форма. Ангулярный стоматит. Поверхностный гастрит антрального отдела желудка с признаками хронических эрозий в стадии эпителизации. Мочекаменная болезнь: конкремент правой почки. Аденомиоз. Гиперплазия эндометрия. Ожирение II ст.
В предоперационном периоде проводилась терапия Октреотидом 0,1 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 3 дней.
Лапароскопия. Радиочастотная термоабляция опухоли тела поджелудочной железы.
Доступ осуществлен аналогично примеру №2.
Проведено интраоперационное эндоскопическое УЗИ, в теле поджелудочной железы визуализирована опухоль диаметром 2,4 см. Под ультразвуковой навигацией радиочастотная игла (зонд) введена в центр опухоли, из нее на глубину 0,7 см выдвинуты проводники, снабженные микротермопарами. Проведен первый сеанс радиочастотной термоабляции с экспозицией 3 минуты при температуре 95°С и мощностью 85 Вт. После проведения интраоперационного эндоскопического ультразвукового контроля стояния проводников проведен второй сеанс радиочастотной термоабляции с установленными режимами с выдвижением проводников до границ опухоли в течении еще 3 минут. После завершения сеанса термоабляции произведена термообработка пункционного канала. В послеоперационном периоде в течение 3 суток проводилась терапия Октреотидом по 0,1 мг подкожно 3 раза в день.
После проведенной радиочастотной термоабляции пациентка больше не испытывала приступов гипогликемии и при динамическом наблюдении не было зафиксировано снижения уровня глюкозы в крови. Осложнений, вызванных проведенной радиочастотной термоабляцией не наблюдалось. Лабораторная проверка показала нормализацию уровней ИРИ и С-пептида в крови. Отмечалось повышение показателя панкреатической альфа-амилазы после РЧА с нормализацией уровня через 24 часа. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара на 7 сутки.
В таблице 4 приведены контрольные лабораторные показатели до и после проведения радиочастотной термоабляции (РЧА) в динамике.
После выписки из стационара пациентка находилась под наблюдением, с обязательным контрольным амбулаторным обследованием через 6 и 12 месяцев.
Контрольные данные МСКТ, полученные через 6 и 12 месяцев, показали отсутствие васкуляризации опухоли с уменьшением ее размеров в два раза. Обследование гормонального профиля и уровня гликемии в течение суток, проведенное через 6 и 12 месяцев выявили полную нормализацию показателей.
Пример 5
Пациентка З., 68 лет, поступила для лечения с жалобами на частые головные боли, постоянной слабостью, заторможенностью, эпизоды потери сознания после длительного перерыва в еде и по утрам. Анамнез заболевания 3 года.
По данным проведенной лабораторно-инструментальной диагностики подтверждено наличие органического гиперинсулинизма, опухоли хвоста поджелудочной железы. Гормональное исследование крови: С-пептид - 9,7 нг/мл (1,1-4,4), иммунореактивный инсулин (ИРИ) - 59,6 мкЕ/мл (2,3-26,4) на фоне гипогликемии (проба с голоданием положительная на 7 часу). Контрастная мультиспиральная компьютерная томография высокого разрешения (МСКТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) подтвердили наличие гиперваскуляризированной контрастной опухоли в хвосте поджелудочной железы, размерами: 2,5×2,3 см.
На основании клинической картины, данных лабораторных исследований и методов визуализации УЗИ и МСКТ был установлен диагноз: Органический гиперинсулинизм. Инсулинома хвоста поджелудочной железы.
Сопутствующие заболевания: Дисциркуляторная энцефалопатия. Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск 4. Поверхностный гастрит антрального отдела желудка. Ожирение I ст.
В предоперационном периоде проводилась терапия Октреотидом 0,1 мг подкожно 1 раз в стуки в течение 3 дней.
Чрезкожная пункция опухоли хвоста поджелудочной железы. Радиочастотная термоабляция опухоли хвоста поджелудочной железы.
Под общей, комбинированной анестезией, в положении лежа на спине. После соответствующей обработки операционного поля, под ультразвуковой навигацией (с учетом анатомического расположения прилежащих органов) через переднюю брюшную стенку произведена чрезкожная пункция опухоли хвоста поджелудочной железы. Радиочастотная игла (зонд) была поэтапно введена в центр опухоли, из нее на глубину 0,6 см выдвинуты проводники, снабженные микротермопарами. Проведен первый сеанс радиочастотной термоабляции с экспозицией 3 минуты при температуре 100°С и мощностью 80 Вт. После проведения ультразвукового контроля стояния проводников проведен второй сеанс радиочастотной термоабляции с установленными режимами с выдвижением проводников до границ опухоли в течении еще 3 минут. После завершения сеанса термоабляции произведена термообработка пункционного канала. В послеоперационном периоде в течение 3 суток проводилась терапия Октреотидом по 0,1 мг подкожно 3 раза в день.
После проведенной радиочастотной термоабляции пациентка больше не испытывала приступов гипогликемии и при динамическом наблюдении не было зафиксировано снижения уровня глюкозы в крови. Осложнений, вызванных проведенной радиочастотной термоабляцией не наблюдалось. Лабораторная проверка показала нормализацию уровней ИРИ и С-пептида в крови. Отмечалось незначительное повышение показателя панкреатической альфа-амилазы после РЧА с нормализацией уровня через 24 часа. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара на 5 сутки.
В таблице 5 приведены контрольные лабораторные показатели до и после проведения радиочастотной термоабляции (РЧА) в динамике.
После выписки из стационара пациентка находилась под наблюдением, с обязательным контрольным амбулаторным обследованием через 6 и 12 месяцев.
Контрольные данные МСКТ, полученные через 6 и 12 месяцев, показали отсутствие васкуляризации опухоли с уменьшением ее размеров до 1,0 см. Обследование гормонального профиля и уровня гликемии в течение суток, проведенное через 6 и 12 месяцев выявили полную нормализацию показателей.
Как видно из приведенных примеров, предлагаемый способ альтернативного лечения инсулин-продуцирующей опухоли поджелудочной железы позволяет сохранить целостность органа и его эндокринную функцию. Способ позволяет практически полностью разрушить ткань опухоли при низком риске развития интра- и послеоперационных осложнений, достигнуть нормализации гормонального статуса, снижая потребность в анестетиках и сокращая общее время пребывания пациента на больничной койке. Он применим для лечения практически любых солидных доброкачественных гормонально-активных опухолей поджелудочной железы. Полученные результаты радиочастотной термоабляции опухолей поджелудочной железы сопоставимы с результатами хирургического лечения, при этом являясь значительно менее инвазивными.
Заявленный способ открывает широкие возможности для его применения в хирургической практике с проведением органосохраняющих операций и достижением стойкого и стабильного лечебного эффекта.
Впервые авторами заявленного изобретения предложена органосохраняющая технология для лечения гормонально активных опухолей такого сложного органа как поджелудочная железа. Заявленный способ на основе термоабляции опухоли за счет создания в опухолевой ткани переменного электромагнитного поля (РЧА) с конкретными режимами, апробированными в режиме реального времени, до настоящего времени не нашел широкого применения в мировой практической медицине при лечении гормонально-активных опухолей поджелудочной железы, а в России до настоящего времени такой способ не применялся.
Список использованной литературы
1. Ramage J.K., Davies A.H.G., Ardill J., Bax N., Caplin M., Grossman A., et all.; on behalf of UKNET. Work for neuroendocrine tumours. Gut 2005; 54 (Suppl IV): iv1-iv16.
2. De Herder W.W., Insulinima. Neuroendocrinology 2004; 80 (Suppl 1): 20-22.
3. Lo C.Y., Chan W.F., Lo С.М., Fan S.T., Tam P.K.H. Surgical treatment of pancreatic insulinomas in the era of laparoscopy. Surg. Endosc. 2004; 18: 297-302.
4. Zhao Y.P., Zhan H.X., Zhang T.P., et al. Surgical management of patients with insulinomas: result of 292 cases in a single institution. J. Surg. Oncol. 2011; 103: 169-174.
5. Mabrut J.Y., Fernandez-Cruz L., Azagra J., Bassi C., Delvaux G., Weerts J, et al. Laparoscopic pancreatic resection: results of a multicenter European study of 127 patients. Surgery 2005; 137: 598-605.
6. Tucker O.N., Crotty P.L., Conlin K.C. The management of insulinima. Br. J. Surg. 2006; 93: 264-275.
7. Wood B.J., Abraham J., Hvizda J.L., et al. Radiofrequency ablation of adrenal tumors and adrenocortical carcinoma metastases. Cancer. 2003; 97: 554-560.
8. Shariat S.F., Raptidis G., Masatoschi M., et al. Pilot study of radiofrequency interstitial tumor ablation (RITA) for the treatment of radio-recurrent prostate cancer. Prostate. 2005; 64: 260-267.
9. Martel J., Bueno A., Ortiz E., Percutaneous radiofrequency treatment of osteoid osteoma using cool tip electrode. Eur. J. of Radiol. 2005; 56: 403-408.
10. Decadt В., Siriwardena A.K. Radiofrequency ablation of liver tumors: a systematic review. Lancet. Oncol. 2004; 5: 550-560.
11. Pezzilli R., Ricci C., Casadei R., Serra C., et al. Radiofrequency ablation of pancreatic cancer: a new attractive approach or another unsuccessful technique for the treatment of pancreatic adenocarcinoma? Cancer Therapy. 2008; Vol. 6: 741-744.
12. Патент UA 89750 U, МПК А61В 17/00.
13. Limmera S., Huppertb P.E., Juettea V., Lenhartc A., et al. Radiofrequency ablation of solitary pancreatic insulinoma in a patient with episodes of severe hypoglycemia. Europ. J. of Gastroenterol Hepatol. 2009; 21: 1097-1101.
14. Prochazka V., Hlavsa J., Andrasina Т., Stary K., et al. Laparoscopic radiofrequency ablation of functioning pancreatic insulinoma: video case report. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. 2012; Vol. 22, №5, 313-315 (прототип).