Способ лечения хронических эрозий роговицы герпетической этиологии
TREATMENT METHOD FOR CHRONIC CORNEA EROSIONS OF HERPETIC ETHIOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может применяться в лечении хронической и рецидивирующей эрозии роговицы герпетической этиологии.
Рецидивирующая эрозия роговицы (РЭР) - полиэтиологичное заболевание, характеризующееся повторяющимися эпизодами возникновения спонтанных дефектов эпителия роговицы (Каспарова Е.А. с соавт. Рецидивирующая эрозия роговицы: диагностика и лечение // Вестник офтальмологии. - 2010. - №126(5). - С. 3-8).
Проявления поражения роговицы при рецидивирующей эрозии роговицы, визуализируемые при биомикроскопии, зависят от степени нарушения связи эпителия с подлежащей стромой и заключаются в приподнятости эпителия, наличии эпителиальных микрокист или роговичного эпителиального дефекта, стромальных инфильтратов и помутнений (Rubinfeld R.S., Laibson P.R., Cohen E.J., Arentsen J.J., Eagle Jr.R. C. Anterior stromalpuncture for recurrent erosion: further experience and new instrumentation. Ophthalmic Surg. 1990; 21: 318-326. Brown N., Bron A. Recurrent erosion of the cornea. Br. J. Ophthalmol. 1976; 60: 84-96).
По данным Каспарова А. А. и соавторов, в 53% клинических случаев синдром РЭР вызван инфекцией вируса герпеса I-II типов. Подобные эрозии были названы герпетической рецидивирующей эрозией роговицы (ГРЭР). Рецидивирующую эрозию считают самостоятельной нозологической формой и относят ее к группе герпетических заболеваний (Kasparova Е.A., Kasparov A.A., Amir М.P.A.N., Marchenko N.R., Makarova М.A., Borodina N.R., Fedorov A.A., Smirennaja Е.V. [Recurrent corneal erosion]. Recidivirujushhaja jerozija rogovicy. [Cataract & Refractive Surgery]. Kataraktal'naja i refrakcionnaja hirurgija. 2010; 1: 51-53. (in Russ.)).
Для диагностики герпетической этиологии рецидивирующей эрозии роговицы целесообразно применять иммуноферментный анализ крови на иммуноглобулины М, G к Вирусу простого герпеса 1,2 типа, Цитомегаловирусу и Вирусу Эпштейна-Барра.
В качестве стандарта терапии рецидивирующей эрозии роговицы герпетической этиологии используют местную и системную противовирусную терапию, репаративные препараты, слезозаместители различной степени вязкости, противовоспалительную терапию, а также бандажные мягкие линзы. Однако в ряде случаев не удается добиться полной эпителизации роговицы и избежать рецидивов заболевания.
Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения рецидивирующих эрозий роговицы, заключающийся в проведении экспресс-аутоцитокинотерапии, при которой используется свежеприготовленная смесь аутокрови и иммуномодулятора Полудана. Данный способ предложен для использования при формировании эрозий после проведения рефракционных операций. В ряде случаев это может быть связано с активацией герпетической инфекции на фоне лазерного вмешательства.
При этом ex tempore готовят смесь: 1,0 мл р-ра полудана (100 ME) на 0,5% новокаине +6,0-8,0 мл аутокрови. После инстилляционной анестезии 1% раствором дикаина 2,0-3,0 мл смеси вводят под конъюнктиву глазного яблока, добиваясь равномерного ее распределения в паралимбальной зоне вокруг роговицы. В оставшиеся 4,0-5,0 мл смеси добавляют 2-3 капли 0,5% раствора Левомицетина, помещают в холодильник и закапывают по 2 капли в конъюнктивальный мешок 4-5 раз в день в течение недели (патент РФ на изобретение №2122386).
Недостатком способа является отсутствие проведения местной и системной противовирусной терапии, направленной на устранение инфекции, вызванной Вирусами простого герпеса 1, 2 типа, Цитомегаловирусом, Вирусом Эпштейна-Барра, V. Zoster.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа лечения хронических эрозий роговицы герпетической этиологии.
Техническим результатом способа является улучшение регенерации эпителия роговицы, предотвращение рецидивирования хронических дефектов эпителия, продление периода ремиссии, сокращение сроков лечения.
Технический результат достигается путем проведения двухэтапной терапии. Первый этап лечения включает 3 недели, на протяжении которых проводят противовирусную, антибактериальную, репаративную терапию: используют инстилляции препарата Ганцикловир 0,15% 5 раз в день 14 дней, затем этого же препарата 3 раза в день 7 дней, инстилляции Левофлоксацина 0,5% или Моксифлоксацина 0,5% 4 раза в день 7 дней, в сочетании с применением на первом этапе лечения инстилляции 5% Декспантенола 4 раза в день 21 день и осуществляют прием внутрь Валцикловира 500 мг 2 раза в день 10 дней.
На втором этапе лечения пациент проходит курс инстилляций богатой тромбоцитами плазмы 6 раз в день в сочетании с применением субконъюнктивальной инъекции богатой тромбоцитами плазмы 1 раз в неделю. Количество процедур составляет от 3 до 5 раз, проведение процедуры получения богатой тромбоцитами плазмы осуществляется 1 раз в неделю. В качестве сопутствующей терапии на протяжении второго этапа могут применяться инстилляции репаративных препаратов различной степени вязкости - Декспантенол 5%, депротеинизированный диализат крови телят 20% или Баларпан-Н 0,01% 4 раза в день на протяжении всего курса лечения.
Технический результат достигается благодаря сочетанному действию препаратов в комбинированной схеме лечения рецидивирующей эрозии роговицы герпетической этиологии, на первом этапе:
- Противовирусному действию препаратов Ганцикловир 0,15%) и Валцикловир, воздействующих на всю группу Вирусов Герпеса (ВПГ 1,2 тип, Цитомегаловирус, Вирус Эпштейна-Барра, V. Zoster). При наличии у пациента в анамнезе рецидивирующего процесса показано проведение последующих профилактических курсов противовирусной терапии 1 раз в 3 месяца в течение года.
- Антибактериальному действию Левофлоксацина 0,5% (Моксифлоксацина 0,5%), обладающих широким спектром антимикробного действия и использующихся для профилактики вторичной бактериальной инфекции.
На втором этапе:
- Богатой тромбоцитами плазмы, содержащей в своем составе факторы роста в повышенной концентрации, оказывающие положительное влияние на эпителизацию роговицы при хроническом течении (эпителиальный фактор роста (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), трансформирующий фактор роста - β (TGF-β), тромбоцитарный фактор роста (PDGF)).
- Корнеопротекторному действию репаративного средства, стимулирующего регенераторные процессы в эпителии роговицы. Вязкая структура препарата способствует механической защите от воздействий на роговицу.
Способ лечения осуществляется следующим образом: на первом этапе лечения используют инстилляции:
- Ганцикловир 0,15% 5 раз в день 14 дней, затем этого же препарата 3 раза в день 7 дней.
- Левофлоксацина 0,5% или Моксифлоксацина 0,5% 4 раза в день 7 дней (с целью предотвращения вторичной бактериальной инфекции, отдается предпочтение Фторхинолонам 3-го и 4-го поколения, обладающим широким спектром действия, отличающимися низкой вероятностью развития резистентности).
- 5% Декспантенола 4 раза в день 21 день.
- Осуществляют прием внутрь Валцикловира 500 мг 2 раза в день 10 дней.
К концу 3 недели, при подготовке к 2-му этапу терапии, проводится скрининг (серологические тесты) на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис.
Методика приготовления богатой тромбоцитами плазмы (PRP) включает: забор крови пациента из кубитальной вены, средний объем 13,5 мл, в сочетании с антикоагулянтом (Декстроза + Цитрат натрия) - 1,35 мл, сбор крови в пробирку, двухэтапное центрифугирование, 4 минуты, 3500 оборотов в минуту. 0,5 мл PRP вводилось субконъюнктивально 1 раз в неделю. Пациент получал 2 флакона с препаратом. Инстилляции проводились 6 раз в день. Первые 4 дня пациент использовал 1-й флакон с препаратом, который хранился в холодильнике при температуре +4 - +6°C, при этом второй флакон замораживался при температуре -18°C и использовался по истечении первых 4 дней терапии. Пациенту в условиях процедурного кабинета поликлиники проводились субконъюнктивальные инъекции богатой тромбоцитами плазмы 1 раз в неделю. Курс лечения 2 этапа составлял от 3 до 5 недель. В качестве сопутствующей терапии на протяжении второго этапа могут применяться инстилляции репаративных препаратов различной степени вязкости - Декспантенол 5%, депротеинизированный диализат крови телят 20% или Баларпан-Н 0,01% 4 раза в день на протяжении всего курса лечения.
Интервал между инстилляциями всех препаратов составляет 5-10 минут, общий курс лечения 6-8 недель. Контрольный осмотр проводится еженедельно на протяжении курса лечения, затем через 3 и 6 месяцев, затем по мере необходимости.
Способ позволяет сократить сроки эпителизации дефектов, продлить период ремиссии и предотвратить рецидивирование хронических дефектов эпителия, а также повысить качество жизни пациентов и удовлетворенность лечением.
Способ подтверждается следующим клиническим примером:
Пример 1. Пациент М., 50 лет, обратился в диагностическое отделение поликлиники ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России с жалобами на слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела и покраснение правого глаза. При сборе анамнеза пациент указывал на начало заболевания после переохлаждения, повлекшее возникновение аналогичных жалоб, которые были купированы назначением антибиотика, противовирусной и репаративной терапии офтальмологом по месту жительства. На проведенной терапии отмечалась положительная динамика, однако отмечалось неоднократное повторение подобных жалоб в течение 2-х лет. Пациент проходил консервативное лечение репаративными средствами в районной поликлинике по месту жительства. После проведенного курса терапии состояние пациента улучшалось, но с интервалом 1 раз в несколько месяцев отмечалось возобновление симптомов. При биомикроскопии были выявлены: смешанная инъекция глазного яблока, отечность роговицы и помутнение в виде «ветки» с частичной деэпителизацией в парацентральной зоне диаметром около 3,5 мм, глубжележащие отделы без патологии. Острота зрения в день обращения составила 0,7. Пациенту был проведен иммуноферментный анализ крови, по результатам которого было обнаружено наличие Иммуноглобулина G к Вирусу простого герпеса 1,2 типа и Цитомегаловирусу в разведении 1:1600, острофазные антитела Иммуноглобулина М обнаружены не были.
Пациенту был выставлен диагноз: герпетическая рецидивирующая эрозия роговицы правого глаза.
Пациенту было назначено следующее лечение: 1 этап - истилляции Ганцикловира 0,15% 5 раз в день - 14 дней, затем 3 раза в день - 7 дней, Левофлоксацина 0,5% 4 раза в день - 7 дней, 5% Декспантенола 4 раза в день - 21 день, прием внутрь Валцикловира 500 мг. 2 раза в день - 10 дней. На данной терапии отмечалась положительная динамика, уменьшение жалоб пациента, однако зона деэпителизации сохранялась. На 2-м этапе пациенту проводился 3-х недельный курс инстилляций богатой тромбоцитами плазмы 6 раз в день в сочетании с применением субконъюнктивальной инъекции богатой тромбоцитами плазмы 1 раз в неделю. Динамический осмотр проводился 1 раз в неделю. На данной методике отмечалось прогрессирующее снижение площади деэпитализации через 3 недели терапии, было принято решение о пролонгировании курса лечения богатой тромбоцитами плазмой до 5 недель. Через 5 недель применения методики при биомикроскопии глаз был спокоен, при окрашивании флуоресцеином дефекта эпителия не выявлено, острота зрения восстановилась до 1,0. Пациенту было рекомендовано постоянное использование слезозаместительной терапии. Контрольный осмотр проводили через 1, 3, 6, 12 месяцев, рецидивов эрозии выявлено не было.
Пример 2. Пациент А., 34 года, обратился в диагностическое отделение поликлиники ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России с жалобами на боль, слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела и покраснение левого глаза. При сборе анамнеза пациент указывал на начало заболевания на фоне стресса. По месту жительства получал антибактериальную и репаративную терапию с кратковременным положительным эффектом.
При биомикроскопии были выявлены: смешанная инъекция глазного яблока, отечность роговицы и несколько дефектов эпителия в центральной и парацентральной зонах диаметром около 2-х мм, глубжележащие отделы были без патологии. Острота зрения в день обращения составила 0,7. Пациенту был проведен иммуноферментный анализ крови, по результатам которого было обнаружено наличие Иммуноглобулина G к Вирусу простого герпеса 1,2 типа и Цитомегаловирусу в разведении 1:3200, острофазные антитела Иммуноглобулина М были не обнаружены.
Был выставлен диагноз: герпетическая рецидивирующая эрозия роговицы левого глаза.
Пациенту было назначено следующее лечение: 1 этап - инстилляции Ганцикловира 0,15% 5 раз в день - 14 дней, затем 3 раза в день - 7 дней, Моксифлоксацина 0,5% 4 раза в день - 7 дней, 5% Декспантенола 4 раза в день - 21 день, прием внутрь Валцикловира 500 мг 2 раза в день - 10 дней. На данной терапии отмечалась положительная динамика, уменьшение жалоб пациента, однако несколько зон деэпителизации сохранялись. На 2-м этапе пациенту проводился 3-х недельный курс инстилляций богатой тромбоцитами плазмы в сочетании с применением субконъюнктивальной инъекции богатой тромбоцитами плазмы 1 раз в неделю. В качестве сопутствующей терапии применялись инстилляции 20% депротеинизированного диализата крови телят 4 раза в день. Динамический осмотр проводился 1 раз в неделю. При применении данной методики отмечалось прогрессирующее снижение площади деэпитализации через 2 недели и полная эпителизация через 3 недели терапии. Через 3 недели применения методики: при биомикроскопии глаз спокоен, при окрашивании флуоресцеином дефекты эпителия не выявлены, острота зрения восстановилась до 1,0. Пациенту рекомендовано постоянное использование слезозаместительной терапии. Контрольный осмотр проводили через 1, 3, 6, 12 месяцев, рецидивов эрозий было не выявлено.
Пример 3. Пациент В., 46 лет, обратился в диагностическое отделение поликлиники ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России с жалобами на слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела, покраснение, боль по утрам при открывании правого глаза. При сборе анамнеза пациент указывал на начало заболевания после переохлаждения, повлекшее возникновение аналогичных жалоб, которые были купированы назначением антибиотика, противовирусной и репаративной терапии офтальмологом по месту жительства. На проведенной терапии отмечалась положительная динамика, однако отмечалось неоднократное повторение подобных жалоб в течение нескольких лет. Пациент проходил консервативное лечение репаративными средствами в районной поликлинике по месту жительства. После проведенного курса терапии состояние пациента улучшалось, но с интервалом 1 раз в несколько месяцев отмечалось возобновление симптомов. При биомикроскопии были выявлены: смешанная инъекция глазного яблока, отечность роговицы и помутнение с частичной деэпителизацией в парацентральной зоне диаметром около 2 мм, глубжележащие отделы без патологии. Острота зрения в день обращения составила 0,8. Пациенту был проведен иммуноферментный анализ крови, по результатам которого было обнаружено наличие Иммуноглобулина G к Вирусу простого герпеса 1,2 типа и Цитомегаловирусу в разведении 1:3200, острофазные антитела Иммуноглобулина М обнаружены не были.
Пациенту был выставлен диагноз: герпетическая рецидивирующая эрозия роговицы правого глаза.
Пациенту было назначено следующее лечение: 1 этап - истилляции Ганцикловира 0,15% 5 раз в день - 14 дней, затем 3 раза в день - 7 дней, Левофлоксацина 0,5% 4 раза в день - 7 дней, 5% Декспантенола 4 раза в день - 21 день, прием внутрь Валцикловира 500 мг 2 раза в день - 10 дней. На данной терапии отмечалась положительная динамика, уменьшение жалоб пациента, однако зона деэпителизации сохранялась. На 2-м этапе пациенту проводился 3-х недельный курс инстилляций богатой тромбоцитами плазмы 6 раз в день в сочетании с применением субконъюнктивальной инъекции богатой тромбоцитами плазмы 1 раз в неделю. В качестве сопутствующей терапии применялись инстилляции Баларпан-Н 0,01% 4 раза в день. Динамический осмотр проводился 1 раз в неделю. На данной методике отмечалось прогрессирующее снижение площади деэпитализации через 2 недели и полная эпителизация через 3 недели терапии. После применения методики при биомикроскопии глаз был спокоен, при окрашивании флуоресцеином дефекта эпителия не выявлено, острота зрения восстановилась до 1,0. Пациенту было рекомендовано постоянное использование слезозаместительной терапии. Контрольный осмотр проводили через 1, 3, 6, 12 месяцев, рецидивов эрозии выявлено не было.
Пример 4. Пациент М., 45 лет, обратился в диагностическое отделение поликлиники ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России с жалобами на слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела и покраснение левого глаза. При сборе анамнеза пациент указывал на начало заболевания после стресса, повлекшее возникновение данных жалоб, которые были купированы назначением антибиотика, противовирусной и репаративной терапии офтальмологом по месту жительства. На проведенной терапии наблюдалась положительная динамика, однако отмечалось неоднократное повторение подобных жалоб в течение 4-х лет. Пациент проходил консервативное лечение репаративными средствами в районной поликлинике по месту жительства. После проведенного курса терапии состояние пациента улучшалось, но с интервалом 1 раз в несколько месяцев отмечалось возобновление симптомов. При биомикроскопии были выявлены: смешанная инъекция глазного яблока, отечность роговицы и участки деэпителизации в парацентральной зоне диаметром около 1,5 мм, местами сливного характера, глубжележащие отделы без патологии. Острота зрения в день обращения составила 0,6. Пациенту был проведен иммуноферментный анализ крови, по результатам которого было обнаружено наличие Иммуноглобулина G к Вирусу простого герпеса 1,2 типа в разведении 1:400 и Цитомегаловирусу в разведении 1:1600, острофазные антитела Иммуноглобулина М обнаружены не были.
Пациенту был выставлен диагноз: герпетическая рецидивирующая эрозия роговицы левого глаза.
Пациенту было назначено следующее лечение: 1 этап - истилляции Ганцикловира 0,15% 5 раз в день - 14 дней, затем 3 раза в день - 7 дней, Левофлоксацина 0,5% 4 раза в день - 7 дней, 5% Декспантенола 4 раза в день - 21 день, прием внутрь Валцикловира 500 мг 2 раза в день - 10 дней. На данной терапии отмечалась положительная динамика, уменьшение жалоб пациента, однако зона деэпителизации сохранялась. На 2-м этапе пациенту проводился 3-х недельный курс инстилляций богатой тромбоцитами плазмы 6 раз в день в сочетании с применением субконъюнктивальной инъекции богатой тромбоцитами плазмы 1 раз в неделю. В качестве сопутствующей терапии применялись инстилляции 5% Декспантенола 4 раза в день. Динамический осмотр проводился 1 раз в неделю. На данной методике отмечалось прогрессирующее снижение площади деэпитализации, с последующей полной эпителизацией через 3 недели терапии. Через 3 недели применения методики при биомикроскопии глаз был спокоен, при окрашивании флуоресцеином дефекта эпителия не выявлено, острота зрения восстановилась до 1,0. Пациенту было рекомендовано постоянное использование слезозаместительной терапии. Контрольный осмотр проводили через 1, 3, 6, 12 месяцев, рецидивов эрозии выявлено не было.
Таким образом, предлагаемый способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы позволяет существенно сократить сроки эпителизации и снизить количество рецидивов у пациентов с данной патологией.