Сперматогенез. Мужской вклад в бесплодие

Сперматогенез. Мужской вклад в бесплодие

Андрология

Георгий Мсхалая

Эндокринолог, андролог. Заведующий отделом андрологии и эндокринологии Медицинской клиники репродукции МАМА

А. Плещёва:

Программа «Гормоны под прицелом» и её ведущая я, Анастасия Плещева, врач эндокринолог-диетолог. Сегодня у нас интересная тема – сперматогенез и мужской вклад в бесплодие. В гостях у меня коллега, эндокринолог, андролог Георгий Мсхалая, заведующий отделом андрологии и эндокринологии Медицинской клиники репродукции МАМА.

Георгий, хочется начать, наверное, с бесплодия, а именно – с его распространённости. Расскажите, какие данные у нас сейчас актуальны?

Г. Мсхалая:

На данный момент, если мы говорим о распространённости бесплодия, то примерно 15% по Европе, России цифра несколько выше, 19,5%. У нас, в принципе, тому есть много причин. Многие пары недостаточно обследованы и достаточно тяжело обращаются к врачу даже при длительном анамнезе бесплодия. Не у всех есть желание сдать анализы, провести дальнейшее обследование. Если взять именно мужчин, то в 20-25% бесплодных пар они вообще не проходят какое-либо обследование. Обычно это женская тема, девушка проходит обследование, обращается к гинекологу, в женскую консультацию, раз за разом, год за годом. Лишь потом, спустя 2-4 года после обследования супруги, идёт сдавать анализ мужчина.

Мы говорим не только о бесплодии у мужчины, но и о том, что сам факт наличия бесплодия у мужчины повышает риск развития заболеваний, в том числе хронических и онкологических. Повышается риск выявления у него рака предстательной железы, рака яичка. Таким образом, обследуя мужчину с бесплодием, мы тем самым можем и диагностировать у него какие-то хронические заболевания и начать их лечить на более ранней стадии.

А. Плещёва:

Да, это действительно большая проблема. Если честно, я думала, что цифры, которые вы сейчас озвучили, даже больше. Лично я на своих приёмах очень часто вижу пары, которые, с одной стороны переживают, что у них нет детей, но при этом иногда даже и не знают, кто такой врач-андролог, репродуктолог, у них абсолютно не сданы анализы. Когда-то, много лет назад им кто-то сказал, что у них проблемы и они не будут иметь детей, и они, отчаявшиеся, сидят дома и приходят к эндокринологу по другим эндокринным проблемам. Буквально вчера у меня была очень красивая женщина, ей уже около 40-ка, а детей нет. Я всегда спрашиваю своих пациентов, есть ли у них дети, хотят ли они их иметь и так далее. Она говорит: «Да, Анастасия, хочу, но у меня была проблема, и мне сказали, что я бесплодна». Я спросила её, что она сдавала. Буквально по нескольким её словам я поняла, что она, практически, не обследована. Про мужа её я вообще молчу. Вы правы: часто мужчины не идут к врачу, считая, что во всём виноваты женщины. Но, действительно, иногда и там бывают проблемы.

По поводу всемирной тенденции снижения концентрации сперматозоидов, прокомментируйте, пожалуйста. Это действительно так и есть?

Г. Мсхалая:

Да, к сожалению. В середине 2017 года была опубликована новая работа, которая показывает колебания количества сперматозоидов с 1973 по 2011 год. Идёт чёткая тенденция по снижению концентрации сперматозоидов. Действительно, в последние 40 лет идёт увеличение ряда хронических заболеваний, которые приводят к глобальному снижению концентрации сперматозоидов. Здесь мы говорим про развитые страны, Россию, а также Америку, страны Западной Европы. Если же говорить про Африку и большую часть Азии, то там, наоборот, идёт тенденция к повышению концентрации сперматозоидов. Но мы с вами живём в России, и нам очень актуальна ситуация, которую мы наблюдаем – снижение концентрации сперматозоидов. При этом не оценивались подвижность и морфология, потому что морфологию в 1973 году оценивали по совершенно другой методике, и вообще редко уделяли ей внимание. Поэтому нельзя отследить тенденции по колебанию морфологии сперматозоидов, как и нельзя оценить колебания по их подвижности, потому что раньше подвижности также уделяли чуть меньшее значение. Именно концентрация, количество сперматозоидов снизилась достаточно резко. Приблизительно можно говорить, что идёт снижение на 600 000 сперматозоидов в год. Это, в принципе, не очень хорошая тенденция.

А. Плещёва:

Это плохая диспансеризация, ведь правильно?

Г. Мсхалая:

Это и плохая диспансеризация, и заболевания, которые у нас увеличиваются. У нас идёт увеличение числа случаев ожирения, распространяется сахарный диабет. Если раньше мы с вами, эндокринологи, говорили, что сахарный диабет 2 типа встречается только после 55 лет, то сейчас уже ни для кого не будет сюрпризом, если придёт молодой человек 20 лет именно с сахарным диабетом 2 типа. Этим уже не удивишь, и это, к сожалению, крайне печальный опыт и тенденция, которая не может не сказываться на общем здоровье мужчин, в том числе и на количестве сперматозоидов и вероятности бесплодия.

А. Плещёва:

Георгий, расскажите, какие ещё факторы влияют на бесплодие?

Г. Мсхалая:

Можно посмотреть диаграмму Европейской урологической ассоциации и их рекомендации по лечению бесплодия от 2017 года. На диаграмме мы видим, что есть сугубо женский фактор, сугубо мужской фактор, есть сочетанный, когда проблема есть и мужчины, и у женщины. Если мы объединим факторы, так называемый, мужской вклад, то есть всё, где встречаются проблемы у мужчин, то увидим, что примерно 45% случаев приходятся на те или иные нарушения по сперматогенезу. В 45% случаев мы видим нарушения именно у мужчины. Практически, половина всех случаев бесплодия в паре так или иначе связана с нарушениями именно у мужчины. Крайне важным и актуальным поэтому является обследование мужчины.

Безусловно, большей частью это нужно девушкам и часто (не всегда, но часто) именно они больше заинтересованы в достижении беременности. Поэтому, у них есть мотивация, они больше обследуются, а мужчины могут ждать год, два, три, пять лет. Они не понимают одного: у нас идёт время, которое крайне важно как мужчинам, так и женщинам. В первую очередь время важно именно женщине, потому что идёт снижение фолликулярного резерва, идёт снижение активности яичников. Соответственно, идёт и накопление различных хронических заболеваний. Конечно, дальше мы уже видим более низкую вероятность достижения беременности, всё труднее становится выносить беременность, идёт увеличение акушерских рисков.

Есть данные Российской ассоциации репродукции человека – среднее количество случаев достижения беременности методом ЭКО и методом ЭКО + ИКСИ, и вероятность рождения ребёнка. Очень многие из нас, врачей, не совсем адекватно понимают статистику, которая есть по ЭКО и ЭКО + ИКСИ. Считается, что девушка даже после 40 лет спокойно может родить, и что нужно пробовать самостоятельно достигать беременности, или обследоваться и лечиться до 40, а уж если не получится к этому возрасту, то тогда уже ЭКО или ЭКО и ИКСИ. Но, если мы посмотрим средние цифры по России, то увидим, что крайне резко начинает снижаться вероятность достижения беременности и рождения ребёнка у девушек 40 лет и старше, то есть, более возрастной группы. Эти цифры не удовлетворяют ни нас, ни, в первую очередь, пациентов. Поэтому, нужно всё делать своевременно, а не оттягивать; обследоваться одновременно и мужчинам, и женщинам, понимать, можем ли мы излечить ту ситуацию, которая у них есть, или нужно прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям. Лучше, конечно, стараться излечить, мы все ратуем за самостоятельное достижение беременности! Но нужно адекватно подходить к ситуации.

Затягивание с лечением бесплодия ещё больше усугубляет ситуацию, снижает вероятность наступления беременности

А. Плещёва:

Кроме того, что Георгий является заведующим отделением андрологии и эндокринологии медицинского центра МАМА, он ещё также является замечательным папой. Поэтому, мне очень хочется задать нескромный вопрос. Вы готовились к рождению ваших замечательных детишек? Вредные привычки, проходили ли вы какое-то обследование, проверяли ли вы своё здоровье?

Г. Мсхалая:

С первой беременностью – нет, получилось всё само собой, соответственно. Ко второй беременности мы готовились. Мы, в принципе, её планировали, но недолго, потому что всё тоже достаточно быстро получилось. Но анализы сдавали, да. Семья у нас врачебная, поэтому обследовались мы, в принципе, достаточно регулярно.

А. Плещёва:

Спасибо большое. Я к тому, что у меня буквально вчера была пациентка, которой я уже года два назначаю витамин D. Она достаточно пожилого возраста, очень интеллигентная и интересная, но она его так и не пьёт. Вчера пришли мои результаты анализов, и я ей говорю: «Наверное, я буду вам показывать свои результаты, посмотрите на мой витамин D». Она пообещала мне начать его принимать. Я всё к тому, что врачи проходят тоже обследование, мы, зачастую, готовимся к беременности и просто проходим диспансеризацию. Это, действительно, очень важно.

Теперь о самом главном. Давайте, поговорим о сперматогенезе. Расскажите, пожалуйста, вкратце и, может быть, не совсем по-врачебному, простым языком, как вообще всё происходит?

Г. Мсхалая:

Если по-простому, то созревание сперматозоидов происходит в яичках. Это парный мужской орган, в котором есть клетки, вырабатывающие гормон тестостерон, и есть клетки, которые отвечают за созревание сперматозоидов, участвующие непосредственно в сперматогенезе. У нас есть клетка, из которой потом идёт деление, деление, деление и образуются предшественники сперматозоидов – сперматогонии, сперматоциты, сперматиды и так далее. Дальше уже образуется сперматозоид. Он выходит из яичка, когда идёт процесс семяизвержения. Смешиваются сперматозоиды, отделяемое от придатков, семенных пузырьков и предстательной железы – всё это выходит в качестве семени. Именно это мы и берём на анализ.

Процесс сперматогенеза в среднем протекает 72-75 дней, поэтому, если мы говорим о подготовке, то всё, что негативно воздействовало на организм мужчины в течение этого времени, в среднем берётся 3 месяца, будет сказываться на результате анализа эякулята и, естественно, на вероятности достижения беременности. Поэтому, 2 недели перед планируемой беременностью не пить, не курить или просто ограничить всё - конечно, всё ерунда. Если идёт чрезмерное употребление алкоголя, безусловно, это плохо, но если мы говорим о созревании сперматозоидов, то ограничение в течение 2 недель не даст колоссального прироста по показателям эякулята. Готовиться нужно в течение 3 месяцев!

А. Плещёва:

Спасибо большое, Георгий, это очень хороший призыв! Призыв от врача, который, кстати, не курит. Скажите, пожалуйста, что такое спермограмма, и каким способом мы её сейчас оцениваем?

Г. Мсхалая:

Что такое спермограмма? Проводится анализ. На второй, третий, четвертый, пятый день полового воздержания человек сдаёт сперму непосредственно в клинике, в лаборатории. Лучше не привозить с собой, а именно сдавать на месте, потому что может быть погрешность в определении показателей эякулята. Дальше идёт оценка объёма спермы, исследуются такие показатели, как вязкость, кислотность – это что касается непосредственно семенной плазмы. Затем идёт исследование самих сперматозоидов, их количества, подвижности, морфология. Идёт также оценка наличия или отсутствия воспаления, если подробнее.

У нас сейчас нормы и методика исследования спермы регламентируется Всемирной организацией здравоохранения. Это уже давно происходит, в принципе. Концентрация сперматозоидов должна быть 15 миллионов в миллилитре; это минимум, необходимый для достижения самостоятельной беременности. Процент прогрессивных, подвижных сперматозоидов, которые двигаются к яйцеклетке, должен быть 32% и более. По морфологическим показателям процент сперматозоидов, которые должны иметь нормальное строение жгутика, шейки и головки – 4% и более. Повторю, что это минимальное значение. Число клеток воспаления, то есть, лейкоцитов, должно быть не больше 1 миллиона в миллилитре. Это минимальные нормы для достижения самостоятельной беременности.

Нормы утверждены Всемирной организацией здравоохранения и приняты большинством научных сообществ, в частности, Европейской урологической ассоциацией, которая каждый год обновляет свои рекомендации по лечению бесплодия. В 2017 году у них официально прописано, что они рекомендуют нормы для оценки и исследования структуры сперматозоидов от 2010 года. Человек приходит, сдаёт эякулят на анализ, и это минимум, что нужно от мужчины. Если тут у нас всё нормально, его супруга обследуется и у нее тоже всё по базовым показателям нормально, то что необходимо? Мужчине необходимо делать МАР-тест. Это тоже исследование эякулята. Точно также мужчина сдаёт сперму на анализ после 2 – 5 дней полового воздержания.

Что это такое? У нас есть иммунитет, который вырабатывает антитела против бактерий, вирусов и прочих чужеродных микроорганизмов. По ряду причин могут возникать аутоиммунные реакции, когда иммунитет начинает воспринимать свой собственный организм или часть какого-то органа в качестве чужеродного и блокировать или уничтожать его. Самый банальный пример – сахарный диабет 1 типа, когда у нас идёт аутоиммунная реакция и организм блокирует клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Та же самая ситуация может происходить и со сперматозоидами. В этом случае сперматозоиды есть в эякуляте, но они заблокированы. Тогда это может влиять на вероятность достижения беременности.

А. Плещёва:

Мы как-то можем на это повлиять?

Г. Мсхалая:

Если процесс уже развился, то нет, на данный момент аутоиммунные заболевания по спермограмме не лечатся. Положительный МАР-тест, тот, который может влиять на сперматозоиды – 50% и более. Оценивается, какой процент подвижных сперматозоидов связан, заблокирован антителами. Если 50% и больше, то выставляется диагноз иммунологического бесплодия, и это, к сожалению, уже не лечится. Если у нас 60%, то можно постараться за счёт остальных сперматозоидов достигнуть беременности самостоятельно в какой-то адекватный срок, 3-4 месяца, скажем, а если процент заблокированных сперматозоидов составляет более 80, то, конечно…

А. Плещёва:

Спасибо, Георгий. Расскажите, пожалуйста, поподробнее по поводу МАР-теста. Мне тоже интересно, и у меня такая мысль возникла. Мы много знаем по поводу аутоиммунных заболеваний. Не секрет, что у нас развивается гравитационная хирургия крови, мы чистим кровь от непонятно чего и так далее. Я знаю людей, которых с тем же самым аутоиммунным процессом щитовидной железы, с аутоиммунным тиреоидитом, направляют на гравитацию крови, добиваясь, таким образом, того, что, хотя бы на некоторое время антитела уходят. Есть ли какие-то наработки в плане тех антител, про которые вы сейчас рассказали? Почистить, подготовить, нет?

Г. Мсхалая:

Дело в том, что блокирующие антитела препятствуют именно проникновению сперматозоидов в яйцеклетку. До 2000 года, до активного внедрения в медицинскую практику методики ИКСИ, когда берутся сперматозоиды, отбираются самые лучше и вводятся искусственно в яйцеклетку, применялись различные методики, чтобы обойти положительный МАР-тест. Назначалась терапия глюкокортикоидами, пытались, соответственно, активно отмывать, но, к сожалению, изменений в вероятности достижения беременности не наблюдалось. Какое бы лечение мы не назначали, мы можем лишь чуть уменьшить МАР-тест, то есть, число заблокированных сперматозоидов, но вероятность беременности при этом не отличалась. Что лечишь, что не лечишь – МАР-тест может незначительно снижаться, но, помимо побочных эффектов, мы хотим получить вероятность беременности, а она не менялась. Поэтому, если МАР-тест больше 50% и у нас есть бесплодие, то это, к сожалению, показание к проведению программы ЭКО + ИКСИ.

А. Плещёва:

Можете поподробнее рассказать про метод ЭКО и метод ИКСИ? Что это такое?

Г. Мсхалая:

Что собой представляет процедура ЭКО? В норме у нас идёт созревание одного фолликула за цикл, или, если говорить по-простому, одной яйцеклетки. Иногда бывает, что созревают сразу 2 яйцеклетки, но может быть и ановуляторный цикл, когда яйцеклетка вообще не созревает. В норме – одна. Сама процедура ЭКО заключается в том, чтобы вызвать процесс суперовуляции, то есть, увеличение количества яйцеклеток, которые созревают одновременно. Потом идёт трансвагинальная пункция: через влагалище под УЗИ-контролем при помощи иглы забираются фолликулы из яичников, полученные яйцеклетки обрабатываются в эмбриологической лаборатории. Поэтому, крайне важно качество эмбриологической лаборатории и то, чтобы там работали хорошие специалисты.

А. Плещёва:

У нас таких много? Или лучше делать за рубежом, как любят многие наши пациенты?

Г. Мсхалая:

У нас в стране очень хороший уровень клиник, которые проводят процедуру ЭКО. Зачастую, у нас больше возможностей для его проведения, потому что здесь играет роль и то, на какой день переносят эмбрионы, и то, какие диагностические методики мы можем проводить с эмбрионами. В нашей стране много больше возможностей, чем в той же самой Германии, к примеру. Это совершенно точно!

По ценам у нас точно дешевле, особенно, учитывая курс. У нас вероятность достижения беременности по данным Российской ассоциации репродукции, которые я демонстрировал, не отличается от стран Западной Европы, а где-то даже и превосходит их. Сейчас большинство центров имеет очень хорошее оснащение, хорошие эмбриологические службы. Если в тех же Штатах эмбриолог один на всю лабораторию, к примеру, а все остальные – персонал со средним медицинским образованием, то у нас именно эмбриологи с высшим медицинским или биологическим образованием (что в данном случае намного эффективнее) есть в каждой лаборатории. Биологи, которые намного точнее могут понять происходящие процессы, принимают намного более квалифицированные решения, чем тот же средний медицинский персонал, который просто переобучен в младшего эмбриолога.

Вернёмся к процедуре ЭКО. Когда мы выделяем яйцеклетку, мы её обрабатываем спермой. Если это первая программа ЭКО, по сперме всё хорошо, у нас немалое количество яйцеклеток, то можно проводить просто ЭКО без ИКСИ: берётся сперма, обрабатывается специфическим образом, добавляется к яйцеклетке, и сперматозоид сам, грубо говоря, проникает в яйцеклетку. Есть ещё процедура ИКСИ. Применяется она при положительном МАР-тесте, когда сперматозоиды заблокированы, или когда у нас сперма плохого качества, небольшое количество яйцеклеток, 2-3 всего, к примеру. Это всё показания к проведению процедуры ИКСИ. Суть процедуры в том, что берётся сперматозоид, причём, эмбриолог оценивает качество сперматозоидов и отбирает самый лучший с учётом морфологии, и вводится искусственно в яйцеклетку. Травматизация яйцеклетки при этом не происходит, нет данных о том, что процедура ИКСИ увеличивает какие-то риски. Происходит таким образом оплодотворение, полученные эмбрионы культивируются в специальном инкубаторе в течение 4-6 дней, обычно 5-ти. На пятый день идёт подсадка, эмбрионы подсаживаются в матку. Здесь, опять-таки, всё очень индивидуально, есть большое количество вариантов, я вам рассказываю самый классический.

Вероятность достижения беременности процедурой ЭКО в наших клиниках не отличается от стран Западной Европы, а где-то даже и превосходит их

А. Плещёва:

Спасибо большое. Скажите, пожалуйста, бывают ли ещё какие-то методы обследования семенной жидкости? Нужны ли они?

Г. Мсхалая:

Базовые – безусловно, анализ эякулята и МАР-тест. Хочу сразу отметить: если есть патология по сперме, то нужно обязательно сдать анализ второй раз! Это прописано и в рекомендация ВОЗ. Желательно сдать в том же месте, но по новой методике. Если, когда вы сдавали в первый раз, применялась старая методика, 1999 года, к примеру…

А. Плещёва:

Как узнать, новая методика или старая?

Г. Мсхалая:

Спросить в лаборатории и у врача, потому что пациенту без медицинского образования крайне сложно оценивать качество лаборатории. Первый раз человек сдаёт анализ и должен обратиться с его результатами к гинекологу или репродуктологу, андрологу, урологу – к какому-то врачу. Если показатели нормальные и к лаборатории нет никаких претензий, то да, всё отлично! Если же есть отклонения по количеству спермы, то нужно переделать ещё раз с интервалом от 2-х недель, потому что количество спермы достаточно сильно колеблется. Если при повторном анализе через 2-3 или 4 недели мы получаем хорошие показатели эякулята, то ориентируемся мы только на него! То есть, на лучший.

А. Плещёва:

Итак, есть ли какие-то ещё методы, и нужны ли они?

Г. Мсхалая:

Да. Есть ещё такая методика, как тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов. Я объясню сейчас. Это не самый частый тест, применять всем подряд его не надо. Есть строгие показания к назначению этого теста, так как он, во-первых, не дешёвый. Базовые анализы – анализ эякулята и МАР-тест. Если здесь всё хорошо, мы смотрим супругу, и у неё тоже всё хорошо, то мы можем назначить этот тест.

Что это такое? Наш генетический материал представлен в виде двойной цепочки ДНК. Эта двойная спиралька может иметь определённое количество разрывов, не быть целостной. Если в цепочке количество разрывов слишком большое, то это может сказаться на развитии эмбриона в дальнейшем. Так вот, когда мы делаем этот тест, мы оцениваем, какое количество сперматозоидов, какой их процент, имеет слишком большой уровень фрагментации, слишком большое количество разрывов в цепочке ДНК. Если этот процент превышает определённое критическое значение, то это может (только может!) Сказаться на вероятности наступления беременности или вероятности её невынашивания.

А. Плещёва:

Спасибо большое. Так мало семенной жидкости, и так много можно с ней сделать. Что делали раньше, что происходило раньше в данной ситуации? В каком примерно веке появилось понятие о семенной жидкости?

Г. Мсхалая:

Я не могу сейчас сказать, какова была вероятность бесплодия, скажем, в начале XX века даже, потому что у нас несколько разные понятия о медицине, в принципе. Плюс, тут играет роль вопрос выборки, далеко не все люди признавались, что у них есть проблемы с достижением беременности. Далеко не все люди обращались к врачам с этой проблемой. Естественно, и обследование было тогда совершенно другое. Уровень техники, который мы используем сейчас, радикально отличается от того, что было тогда. Фактор, который тоже нужно учитывать - тенденция к снижению числа сперматозоидов, которую мы отмечаем сейчас. На тот момент была другая экология, другая пища, другое, если мы говорим о витамине D, другое время пребывания человека на солнце. Большей частью мы не сидели в офисах, мы больше работали, больше двигались.

Сейчас растёт распространённость ожирения, критически растёт и в России, и в тех же Соединённых Штатах. За последние 30-40 лет эта распространённость выросла критически, выросла также распространённость диабета, у нас тотальная нехватка витамина D. Естественно, это сказывается на созревании сперматозоидов, потому что витамин D для этого необходим, в том числе. Безусловно, всё это сказывается и на распространённости бесплодия.

А. Плещёва:

Спасибо большое. Сейчас, действительно, другое время, нельзя отмахиваться и говорить: «Я не пойду к врачу, у моего дедушки проблем не было, а у прадедушки было 10 детей, и всё было отлично!» Ребята, было просто другое время! Действительно, была другая медицина, мы вас абсолютно не мучаем методами исследования, просто есть возможность вам помочь!

Г. Мсхалая:

Конечно! Задача врача заключается не в том, чтобы пообследовать человека, а в том, чтобы ему помочь! Задача именно в том, чтобы помочь человеку! Тоже зачастую сталкиваюсь с таким вопросом. У меня, например, ребёнку 15 лет. Зачем мне сейчас проходить обследование? Потому что это было 15 лет назад! В 20 лет зачать ребёнка и в 35 – разные вещи. Человек стал взрослее, набрал, может быть, жировую ткань, у него снизился уровень физической нагрузки, стал выше уровень стресса. Присутствуют совершенно другие факторы. Он питаться может уже совсем не так, как питался 10 или 15 лет назад. Соответственно, если раньше всё получалось в течение одного-двух месяцев, практически, сразу после начала планирования беременности произошло зачатие, то сейчас совершенно спокойно могут быть различные заболевания, снижение количества спермы. Глупо упорствовать в нежелании пройти хотя бы базовое обследование.

А. Плещёва:

Да, я к этому постоянно призываю, спасибо большое. Как готовиться к спермограмме?

Г. Мсхалая:

При подготовке к исследованию рекомендованный период полового воздержания – от двух до пяти дней. Не нужно больше, неделю, двенадцать дней и так далее воздерживаться. Ещё один момент по поводу курения, алкоголя, бани, сауны и так далее. Если мы создадим идеальные условия для сдачи эякулята на анализ, потом мужчина увидит этот анализ и скажет: «Так он же хороший!» и дальше продолжит пить, курить. Пусть он сдаст эякулят в реальных условиях. Если человек курит пачку в день, не надо его просить не курить перед анализами; то, что он курит пачку в день, у него всё равно будет сказываться на качестве сперматозоидов. Если он ходит в баню 3 раза в неделю, не нужно 2 недели не ходить до сдачи анализа, пусть он ходит и увидит потом, что у него плохо! Я ратую именно за то, чтобы человек видел в реальных условиях, как у него происходит созревание сперматозоидов. Если, к примеру, он увидит, что плохо – у него будет какая-то мотивация.

Я часто сталкиваюсь именно с мужским бесплодием. Крайне тяжело, вообще, мужчины приходят, зачастую их приводят девушки на аркане, практически. Они с трудом отказываются от вредных привычек или от тех привычек, которые вредными не являются, но которые могут влиять на созревание сперматозоидов. Если девушка готова идти на все жертвы ради достижения беременности, то далеко не все мужчины к этому, в принципе, вообще, стремятся, именно к каким-то ограничениям, постоянно пытаются найти для себя лазейку. Поэтому, если он сдаст в реальных условиях, увидит, что плохо, то это будет лишний повод для того, чтобы начать придерживаться каких-то ограничений. Временных, естественно, пока мы беременности не достигнем. Если человек ходит в баню, и нет у него для этого никаких противопоказаний, то после достижения беременности он может продолжать ходить в баню.

А. Плещёва:

Спасибо большое, Георгий. Давайте, начнём разговор про гипогонадизм. Что это такое?

Г. Мсхалая:

Это гормональное отклонение, снижение уровня тестостерона. Это основной мужской половой гормон, который синтезируется в яичках и влияет на созревание сперматозоидов. Если у нас есть отклонения по сперме, то мы обязательно должны исключить наличие какой-либо эндокринной патологии; в принципе, не только гипогонадизм, но и изменения уровня гормонов щитовидной железы, уровня пролактина, того же самого витамина D. Конечно, тестостерон мы смотрим тоже обязательно. Есть международные нормы по тестостерону, рекомендованные Обществом по изучению вопросов старения у мужчин. Мы смотрим именно общий тестостерон и белок-переносчик, потому что исследование свободного тестостерона в лаборатории напрямую возможно, но не рекомендовано вследствие слишком высокого уровня погрешности. Поэтому мы смотрим общий тестостерон и белок-переносчик.

А. Плещёва:

Сейчас есть множество счётчиков. Мы все всё знаем, поэтому, проблем в этом никаких нет.

Г. Мсхалая:

Да. Они все совершенно доступны, любой врач может спокойно пересчитать, перевести из одной единицы измерения в другую, самостоятельно рассчитать свободный тестостерон и так далее. Это не проблема. В принципе, процессы, связанные со снижением уровня тестостерона, гипогонадизм, встречаются достаточно часто. Если вы хотите знать, есть у вас риск снижения тестостерона или нет, достаточно взять сантиметр и посмотреть окружность талии. На 2 сантиметра выше пупка мы смотрим окружность талии на выдохе, не втягивая живот. У мужчин должно быть 93 и меньше сантиметра, у женщин – меньше 80 сантиметров. Если показатель выше, то это абдоминальное ожирение, избыточное отложение жировой клетчатки в области живота. Жировая клетчатка, как мы знаем – не просто внешний компонент, который характеризует нашу любовь к наличию или отсутствию мышечной ткани; это показатель, который отражает возможные эндокринные, гормональные нарушения.

Жировая ткань в области живота, жировая клетчатка, вырабатывает гормоны; соответственно, чем её больше – тем больше гормонов она вырабатывает. Только лишь наличие избыточного веса может вызвать эндокринные проблемы, повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Если у нас есть наличие избыточного веса, а именно – жировой клетчатки, то риск обнаружения низкого уровня тестостерона у этого человека повышается в 2 раза. К этому приводит простое наличие избыточного количества жиров, жировой клетчатки. Если у человека есть сахарный диабет второго типа, то это, опять-таки, повышает риск обнаружения у него низкого уровня тестостерона ровно в 2 раза. Просто автоматически риск выше. Поэтому, в принципе, распространённость низкого тестостерона достаточно высока.

Если мы говорим про мужчин, у которых есть снижение количества сперматозоидов, низкая концентрация сперматозоидов по результатам спермограммы, то вероятность того, что мы выявим низкий тестостерон – 40%, она сразу повышается. Мы смотрим анализ эякулята, анализ спермы, осматриваем мужчину, и можем сразу назначать те или иные анализы и обследования, потому что сразу можем заподозрить тот или иной диагноз. Плюс, естественно, жалобы человека.

Избыточный вес, ожирение в 2 раза повышают риск снижения уровня тестостерона

А. Плещёва:

Спасибо большое, Георгий! У меня следующий к вам вопрос. Кроме того, что мы сейчас с вами обсудили, есть ли ещё заболевания, к которым наши мужчины относятся несерьёзно, но которые очень влияют на сперматогенез?

Г. Мсхалая:

Да, естественно, в структуре бесплодия их много. Самая частая причина – варикоцеле, конечно же. Это изменение кровотока по яичковым венам, которое может в результате приводить к нарушению созревания сперматозоидов. Выявить это нельзя, если человек не обратился к урологу или к андрологу, и не было проведено осмотра. Нужно обязательно смотреть, мы смотрим человека, можем заподозрить наличие варикоцеле и назначить ультразвуковое исследование. При наличии изменённого кровотока по расширенной вене и наличии нарушения созревания сперматозоидов или болей пациенту может быть показано проведение оперативного вмешательства.

А. Плещёва:

Доктор не хочет просто так вас резать, это действительно нужно делать. Часто ко мне приходят девушки, которые рассказывают о своих молодых людях, мужьях, потенциальных отцах своих детей, и говорят о том, что у мужчины уже давно варикоцеле, ему давно сказали делать операцию, а он всё ждёт и думает, что всё будет замечательно.

Г. Мсхалая:

Тут, опять-таки, какая ситуация? Вы должны обращаться к специалисту, который специализируется именно на бесплодии, потому что может быть варикоцеле, но оно не всегда влияет на созревание сперматозоидов. Оно может не быть причиной бесплодия. Может быть варикоцеле с абсолютно нормальной спермой! Такая ситуация тоже может быть. Сам факт наличия варикоцеле не является показанием к оперативному вмешательству, это нужно понимать, есть определённые показания. Если мы не видим других причин для нарушения созревания сперматозоидов, и есть варикоцеле, то, конечно, нужно оперировать. Я не уролог и не оперирующий хирург; если я выявляю варикоцеле и вижу, что иных причин нет – конечно, я направляю на оперативный учёт.

А. Плещёва:

Спасибо большое, Георгий. У меня есть ещё буквально несколько вопросов.

Первый вопрос. Обращается девушка и пишет следующее: «У моего мужа морфология 1%, тератозооспермия. Детей нет 3 года, но репродуктолог сказал, что причина не в муже, скорее всего, потому что у неё в практике был случай, что и с морфологией 0 пара забеременела». Что скажет Георгий Юрьевич?

Г. Мсхалая:

Наличие тератозооспермии, безусловно, на 100% снижает вероятность наступления беременности. Это влияет на вероятность наступления беременности, но не сводит её в 0. То, что есть отдельные клинические случаи наступления самостоятельной беременности с морфологией 0 или 1%, ещё не означает, что это происходит всегда и у всех.

А. Плещёва:

Следующий вопрос. «У мужа нет простатита, то есть, воспалений мочевыделительной системы, гормоны в норме. В чём ещё может быть причина? Как определить необходимость ИКСИ, если общее количество 576 млн? По моим анализам УЗИ в норме. У мужа вроде никаких других проблем нет». Хочется понять, по какому пути им дальше идти?

Г. Мсхалая:

Обследование надо проводить. Если честно, я не могу сказать. По каким гормонам норма, во-первых? Где сдавали, по каким показателям? Здесь очень много вопросов. Может быть, по гормонам норма, но есть варикоцеле. Наличие простатита вообще не обязательно! Могут быть погрешности в питании, избыточный вес. Здесь, на самом деле, нужно смотреть. Крайне тяжело так… Нужно тот же самый витамин D смотреть. Может быть очень много причин, которые могут влиять на качество сперматозоидов. Нужно оценивать насчёт гормонов, какие конкретно, где сдавали, и что такое норма, в том числе. К сожалению, лаборатории пишут несколько иную норму в большинстве случаев, чем есть в международных рекомендациях, это тоже нужно учитывать.

А. Плещёва:

Да. Зачастую, наши пациенты даже не идут к врачу, а сами сдают анализы. Смотрят – вроде как ничего, пронесло, значит, и сидят радостные, думают, что всё у них замечательно. К врачам, к врачам! Если есть ситуация, нужно обязательно идти, разбирать её с врачом.

Следующий вопрос: «Подскажите, пожалуйста, со 100% положительным МАР-тестом можно ли забеременеть с помощью метода ИКСИ, или бесполезно и пытаться? Связаны ли последующие замершие беременности именно с положительным МАР-тестом мужа?»

Г. Мсхалая:

Если у нас есть положительный МАР-тест (100% или 80%, если честно, разницы большой уже нет), то это показатель к проведению ЭКО + ИКСИ. МАР-тест не влияет на вероятность достижения беременности, оплодотворения яйцеклетки при проведении процедуры ИКСИ. На это МАР-тест вообще не влияет. Он просто говорит о том, что у нас есть заблокированные сперматозоиды. Когда мы вводим сперматозоид внутрь яйцеклетки, из него выходит генетический материал, соответственно, иммунитет на это уже не влияет. Идёт уже слияние пронуклеусов, мужского и женского начала, на которое МАР-тест не влияет. МАР-тест не влияет на наступление беременности, если проводится процедура ИКСИ. Также он не может быть причиной для замершей беременности. С положительным МАР-тестом без ЭКО + ИКСИ беременности не будет.

Возможно, девушка проходила процедуру ЭКО + ИКСИ, они достигли беременности, и была замершая беременность. Причин для замершей беременности очень много, огромное количество факторов оказывает влияние, тот же самый тест на фрагментацию, к примеру. Это вообще никак не связано с МАР-тестом. Минимальное обследование, которое необходимо мужчине – анализ эякулята. Если он в норме есть положительный МАР-тест, но, мы проводим процедуру ЭКО + ИКСИ – ещё раз повторяю: про МАР-тест можно забыть. Мы делаем тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов и оцениваем норму. Для замершей беременности есть очень много причин, начиная от спонтанной генетической патологии в эмбрионе и завершая тем же самым тестом на фрагментацию. Очень много причин.

А. Плещёва:

Спасибо большое, Георгий! Большое спасибо, до новых встреч.