Современное состояние и перспективы развития неотложной хирургии органов брюшной полости в век инновационных технологий

«Гемоплацентоперфузия в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний», 2003г., Саркулова Ж.Н. «Анестезия и интенсивная терапия у больных при открытом хирургическом лечении тяжелых форм перитонита»,2004г., Бекетов Г.И. «Послеоперационный перитонит (лечение, прогнозирование течения и выбор способов санации брюшной полости», 2004 г, Бигалиев М.Х. «Современные концепции оценки тяжести состояния и комплексного лечения больных абдоминальным сепсисом», 2007г., под руководством проф.Жакиева Б.С.-Джаканов М.К. «Комплексное хирургическое лечение нейроишемической формы синдромадиабетической стопы», 2010 г и кандидатских-20.

Коллектив кафедры в канун юбилея с удвоенной энергией и энтузиазмом продолжает осваивать новые виды научно-педагогической деятельности и непрерывно совершенствует свою работу по подготовке педагогических и научных кадров, как для медицинских вузов, так и для практического здравоохранения. Трудясь на научном и педагогическом поприще, коллектив кафедры в наше нелегкое время отдает свои силы и знания благородному делу охраны здоровья населения Казахстана, считая это своим первоочередным и безотлагательнымдолгом.

ИЗИМБЕРГЕНОВ Н.И.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ВЕК ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,

г Актобе, Республика Казахстан

Острые хирургические заболевания (ОХЗ) и различные травматические повреждения органов брюшной полости встречаются намного чаще, чем все остальные хирургические патологии. Эти больные составляют основной контингент стационаров общехирургического профиля. Частота заболеваний, риск развития тяжелых жизнеопасныхосложнений, довольно высокийуровень неудовлетворительных исходов при осложненных формах патологии в совокупности определяют большую социальную значимость проблемы. По сути, уровень организации и состояние неотложной хирургической помощи в стране характеризуетстепеньмедицинскойзащищенности и благополучия населения.

Нельзя считать решенными и медицинские аспекты проблемы. Можно сать и да, совершенно обоснованно утверждать и нет. Многое, если не все, определяет время от начала заболевания до оперативного вмешательства. При своевременной госпитализации больных и оперативном вмешательстве в более ранние сроки (1-6 часов) еще до развития осложнений современный уровень хирургии позволяет полностью избежать неудовлетворительные результаты лечения. Позже в зависимости от индивидуальных особенностей больных в различные сроки присоединяется перитонит, тяжесть которого опять же определяется временным фактором - от местного до распространенного с абдоминальным сепсисом. Как известно, при тяжелом абдоминальном сепсисе вероятность спасти или потерять больных практически равняются, летальность, по данным литературы (В.С.Савельев и др., В.К.Гостищевидр. NathersA.B.), достигает33-37%.

Каквидите, неотложнаяхирургия посутиявляетсяхирургией Времени, гдегосподствуетпринцип «тот, кто дает быстро, дает дважды» (Bis dat, Qui cito dat). К сожалению, этот грозный фактор не всегда определяется одними лишь врачами, многое зависит от времени обращения пациентов за врачебной помощью. Поусредненнымданным нашей клиникии большинства специалистов, 15-17% больныхсОХЗ в хирургические стационары поступают с уже развившимися осложнениями (не контролируемая потеря времени).

Вся остальная часть потери времени связана с трудностями дооперационной диагностики ОХЗ, которые в большинстве случаев протекают атипично, под маской других (гинекологические, урологические, инфекционные и др.) патологических состояний. Немаловажное значение имеет еще недооценка роли временного фактора и нарушение врачами классического принципа диагностики в неотложной хирургии, где «... правильным является только тот диагноз, который обеспечивает своевременность спасительной операции» (Лежар, Мондор, Самарин). Мы забываем, что там, где хирург не торопится с операцией, нередко оперировать будетпатологоанатом.

Как показывает наш многолетний опыт, имеющиеся на сегодня в распоряжении врачей инновационные технологии (УЗИ, КТ, эндоскопия, лапароскопия) при рациональном использовании в режиме строгого лимитирования времени позволяют полностью исключить задержки операций, связанные с трудностями дооперационной диагностики. Наша диагностическая тактика основанны: 1) строгом лимитировании времени (не более 4-5 часов); 2) соблюдении единого стандарта обследования;

12 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '

__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.

3) при сомнительных случаях -диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Подражая известным писателям, можно сказать, что слухи о вреде и опасности диагностической лапароскопии слишком преувеличены. Другими словами, за это время больной должен быть прооперирован или диагноз острого хирургического заболевания обоснованно снят. Такая концепция основана на возможностях современных технологий, вчастности, диагностическойлапароскопии, которая заменяетлапаротомию.

Вопросы лечения ОХЗ в более ранние стадии достаточно разработаны, больших сложностей не представляют Проблемы возникают при развитии осложнений, наиболее частым и опасным из которых является перитонит и абдоминальный сепсис. Именно в таких случаях приходят на помощь современные инновационные методы лечения. Никто сегодня не сомневается, что достигнутые за последние десятилетияуспехихирургии обусловлены прежде всего внедрением в клиническую практикудостижений современной науки, инновационныхтехнологий. Сошлемся насобственный опыт

Наша клиника проблемой перитонита занимается с 1980 годов. Приказом МЗ КазССР в 1989 г на её базе был организован Республиканский Центр по профилактике и лечению перитонита. Это, с одной стороны, позволило разрабатывать единые диагностические и лечебные программы, с другой -концентрировать больных в одном месте, целенаправленно оснастить центр современной инновационнойтехнологией.

Накопленный за эти годы опыт (более 700 больных, в том числе 140-акушерско-гинекологические перитониты) позволяет оценить влияние инновационных методов на результаты лечения этой патологии.

Зависимость уровня летальных исходов (в %) при распространенных перитонитах с абдоминальнымсепсисом (АС) от использования инновационныхтехнологий

\ Способы лечения Заболевания \ Стандартное лечение 1. Открытые санации брюшной полости и сальниковой сумки 2. Интубация кишечника 1 +2 3. Озоносанации брюшной полости и сальниковой сумки 1+2 + 3 4. Внутрикишечная озонотерапия 1+2+3+4 5. Лапароскопические санации брюшной полости и сальниковой сумки.

Распространенный перитонит с АС 43,8 24,1 22,1 15,1 11,1

Панкреонекроз с АС 67,0 30,7 25,1 20,5 15,4

Радикальные операции на высоких отделах тонкой кишки (свищи, травматические повреждения) в условиях перитонита частота несостоятельности швов 32,9 3,7

летальность 42,2 14,8

Данные диссертационных исследований М.М.Шаферман, 1994; А.У.Уразмагамбетов, 1996; М.Н.Изимбергенов, 2002; Б.Ж.Каримова, 2002; А.А.Елемесов, 2003, А.С.Койшибаев, 2009., Монографии Н.И.Изимбергеновидр. 2002,2008 г

Как видите, использование этих методов позволило снизить уровень летальности при распространенных перитонитах с43,8% до 11,1 %; при панкреонекрозах с67,0% до 15,4%.

Применение современных инновационных технологий открывает новые перспективы в неотложной хирургии - позволяет осуществить одноэтапные радикальные вмешательства на желудочно-кишечном тракте в условиях инфекции, выполнять у женщин репродуктивного возраста органосберегающие операции при акушерско-гинекологических перитонитах.

Интубация кишечника и чреззондовая внутрикишечная озонотерапия (устранение внутрикишечной гипертензии и гипоксии тканей) привела, к снижению частоты несостоятельности кишечных швов в условиях перитонита с 32,9% до 3,7%, и это позволило принципиально пересмотреть тактику хирургического лечения патологии высоких отделов кишечника в пользу радикальных вмешательств. (М.Н.Изимбергенов, 2002). Уровень летальности в этой тяжелой группе больных снизился с 42,2% до 14,8%. При гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки и пельвиоперитонитах удалось повыситьудельный весорганосохраняющихоперацийс27,9% до 88,2% (Б.Ж.Каримова).

Как вы знаете, в последние годы в связи с ростом материнской смертности в стране её профилактика стала важнейшей государственной проблемой. В связи с этим, начиная с 2008 года клиника вплотную занимается этой проблемой и в 2009 году на её базе был организован областной центр по оказанию неотложной хирургической помощи беременным и родильницам. Работа нового центра основана на принципиально новой форме организации службы и на активном использовании современной инновационнойтехнологии.

За этидвагода нами прооперированы 96женщин (79- сострымихирургическими заболеваниями и 17

„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 13

Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_

-сперитонитом послеоперации кесарева сечения) без единой материнской и перинатальной смертности. Достигнутые успехи основаны на реорганизации службы, разработанной в клинике диагностической и лечебной тактике с комплексным использованием современных инновационных технологий (Н.И.Изимбергенов, М.Н.Изимбергенов, Б.Ж.Каримова, методические рекомендации, 2010, 2011 г). Разработанная методика внедрена нами так же и в практику здравоохранения в Южно-Казахстанской области стакимижехорошими результатами.

На основании полученных результатов в двух регионах страны мы полагаем, что начатое новое направление в конечном итоге создаст предпосылки для:

- предупреждения материнской смертности отОХЗ и их гнойно-септическихосложнений;

- научного обоснования и разработки в стране органосберегающего направления в акушерско-гинекологической практике.

Дело в том, что по принятой в настоящее время в акушерской практике тактике распространенный перитонит после операции кесарева сечения является показанием к удалению органа. Как показывает предварительный опыт организованного нами центра неотложной хирургии беременных и родильниц комплексное использование современных инновационных технологий (озоносанация брюшной полости, ирригация озонированными растворами полости матки, контрользатечением инфекционного процесса и состояния матки с помощью контрольно-санационных лапароскопий) позволяют у части родильниц выполнить органосохраняющие операции (Б.Ж.Каримова, 2002,2008).

Современные инновационные технологии в хирургии и новые концепции по гнойно-септическим осложнениям ОХЗ достаточно известны. Именно они определяют сегодня уровень неотложной хирургии. Тем не менее, в отечественной хирургии наблюдается определенный консерватизм и сдержанное отношение специалистов по их внедрению в практику. В связи с этим считаю целесообразным еще раз привести краткие комментарии потем вопросам, которые разработаны и апробированы впервые в стране в нашей клинике.

1. Использование современной эндовидеохирургической технологии после традиционных открытых хирургических вмешательств создает широкие возможности в хирургии перитонита, деструктивных панкреатитов, желудочно-кишечного тракта в условиях инфекции. Лапароскопические вмешательства в послеоперационном периоде у этого контингента больных служат альтернативой травматичным релапаротомиям. При минимальной операционно-анестезиологической агрессии создают максимальные условия для диагностики и коррекции возможных осложнений, осуществления активной санации очагов инфекции (брюшной полости, сальниковой сумки) в послеоперационном периоде. По сути, зарождается новое направление - хирургия послеоперационного периода, которая заслуживает более широкого применения идальнейшего целенаправленного изучения.

2. Внутрикишечная зондовая озонотерапия при абдоминальном сепсисе приобретает решающее патогенетическое значение. Наряду с универсальным антибактериальным эффектом она устраняет гипоксию, нарушения окислительно-восстановительных процессов в жизненно важных органах и системах, тем самым предупреждает развитие полиорганной недостаточности, прогрессирование септического процесса, нормализует кровоток в печени, желудочно-кишечном тракте, повышает оксигенацию крови с 74,5±2,3 до 92,6±2,3, устраняет нарушения окислительно-восстановительных процессов (повышениебуферныхоснований ВЕ с -3,8 ммоль/лдо +1,5 ммоль/л.).

3. Как известно, последние годы ведущими учеными мира разработана новая концепция перитонита, где тяжелые формы заболевания рассматриваются как абдоминальный сепсис. На основании этой концепции предложены новые классификации перитонита (США-1992 г, Европа -1998 г, Россия -1999 г) и сепсиса (1991 г). В 2003 году ассоциацией хирургов стран СНГ был рекомендован переход на новые концепции и классификации. Учитывая патогенетическую обоснованность и практическую целесообразность мы с 2005 года используем эти международные стандарты. И, наконец, для обоснования необходимости этого перехода нами в 2006 году изданы методические рекомендации (М.Н.Изимбергенов, М.Х.Бигалиев).

К сожалению, несмотря на явные преимущества, эти классификации в нашей стране до сих пор официально не приняты. Это обстоятельство на сегодня не позволяет нашим хирургам объективно оценитьтяжестьтечения инфекционного процесса, результатылечения больных, снижаетдостоверность отчетно-статистических данных и научных исследований. По нашему мнению эти негативные явления в области неотложной хирургической помощи в стране связаны с отсутствием единой системы координации службы, научных исследований и внедрения в практикуздравоохранениядостижений науки.

Перспективу дальнейшего развития неотложной хирургии органов брюшной полости в стране мы видим:

- в организации единого координационного центратипа НИИ скорой помощи и неотложной хирургии;

- в организации в крупных мегаполисах специализированных центров или отделений при многопрофильных больницах по оказанию неотложной хирургической помощи беременным и родильницам;

- в расширении государственных программ по изучению вопросов неотложнойхирургии и пересмотре объема бюджетного финансирования адекватно медико-социальной значимости проблемы;

14 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '

__/ Медицинскии журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.

- в официальном внедрении в практику современных международных классификаций и критериев оценки тяжести течения гнойно-септических осложнений (перитонита, сепсиса).

И, наконец, пора уже совместно с гастроэнтерологами обсудить и, исходя из современных достижений фармакотерапии, определить показания к хирургическому лечению язвенной болезни, диффузных заболеваний печени и др. На фоне больших достижений фармакотерапии резко снизились плановые оперативные вмешательства при этих заболеваниях. Однако растет число ургентных оперативных вмешательств по поводутяжелых осложнений.

ИЗИМБЕРГЕНОВ Н.И.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ - ПУТЬ К РАЗВИТИЮ НОВЫХ ПЕРСПЕКТИВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ

ХИРУРГИИ

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им.Марата Оспанова, Республиканский Центр по проблемам перитонитов, г Актобе, Казахстан

Бесспорно, что внедрение в клиническую практику новых технологий подняло на новый уровень диагностику острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и существенно улучшило результаты лечения больных. По нашим данным, основанным на анализе результатов лечения более 700 больных с распространенным перитонитом, динамика уровня летальности находится в тесной зависимости от характера и направленности действия использованных технологий. Например, комплексное использование интубации кишечника и открытых лапаросанаций с помощью различных антисептиков в послеоперационном периоде привело к снижению уровня летальности с 43,8% до 24%. Использование для лапаросанации вместо обычных антисептиков озонированных растворов привело к снижению этого показателя до 22,1%. Существенные результаты дало включение в комплекс лечения внутрикишечной зондовой озонотерапии (уровень летальности 15,1%) и использование вместо традиционныхоткрытыхлапаросанацийлапароскопическогоспособа (уровеньлетальности 11,1%).

Как видите, благодаря использованию современных иновационных технологий за последние три десятилетия удалось снизить уровеньлетальности при распространненных гнойных перитонитах с 43,8 до 11,1%. Такие же результаты получены при лечении другой тяжелой патологии - панкреонекрозов, снижениеуровнялетальности от 67,0%(1985-1990 г.г.) до 15,4%(2005-2010 г.г.).

При всей важности таких количественных показателей на сегодняшнем уровне хирургии, по нашему мнению, актуальна другая, качественная сторона проблемы - возможности развития новых перспективных направлений, выполнение радикальных вмешательств вместо паллиативных, органосохраняющих - вместо их удаления.

Оценивая терапевтическую эффективность использованных технологий в клинике в сравнительном аспекте необходимо особо подчеркнуть роль контрольно-санационной лапароскопии и внутрикишечной озонотерапии через интубационные зонды.

Лапаростомия и динамические лапаросанации брюшной полости, благодаря которым в 1985-95 годы удалось спасти многих безнадежных больных стяжелыми формами перитонита (снижение летальности от43,8 до 24,1%, почтивдва раза)травматичные процедуры, применялисьпострогим показаниям, лишьу части больных [1]. Замена их малоинвазивной контрольно-санационной лапароскопией в послеоперационном периоде, которая впервые в стране разработана в нашей клинике (1995 г), принципиально изменила течение послеоперационного периода у больных: низкая степень агрессии, быстрое восстановление резервно-компенсаторных возможностей организма, активное поведение больных в постели, более гладкое течение послеоперационного периода, снижение уровня летальности по сравнению с открытой лапаросанацией с 43,8 до 11,1 % [2]. Возможности метода позволяют напрямую вмешиваться в течение инфекционного процесса (оценка, диагностика, коррекция) и обеспечивают управляемое ведение послеоперационного периода. Без преувеличения можно утверждать, что внедрение в практику контрольно-санационных лапароскопий в послеоперационном периоде после традиционных открытых операций явилось новым этапом в развитии хирургии абдоминальной инфекции.

Следующей важной вехой в развитии хирургии абдоминального сепсиса явилась разработка и внедрение в практику внутрикишечной зондовой озонотерапии, которая нацелена на воздействие на ведущие патогенетические звенья процесса - устранение гипоксии и нарушений окислительно-восстановленных процессов в организме. К чести коллектива следует отметить, что и эта методика впервые в стране разработана и внедрена в практику в нашей клинике М.Н.Изимбергеновым в 1998 году. Многочисленными экспериментально-клиническими исследованиями наших сотрудников [3] доказано,

„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 15

Медицинскии журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_