СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ВАРИАНТЫ)
METHOD FOR LAPAROSCOPIC SURGERY AND DEVICE THEREFOR (VERSIONS)

Группа изобретений относится к медицине и ветеринарии, хирургии, а именно к инструментам для осуществления лапароскопического вмешательства в медицине у детей, а в ветеринарии - у мелких животных, например мартышек, кошек, собак, хорьков, кроликов, и способам его осуществления с применением заявленного устройства. При лапароскопических операциях обязательным условием является создание рабочего пространства - купола брюшной полости. Создание купола с помощью даже небольшого давления углекислого газа может иметь негативные последствия у больных детей (de Waal ЕЕ, de Vries JW, Kruitwagen CL, Kalkman CJ. The effects of low-pressure carbon dioxide pneumoperitoneum on cerebral oxygenation and cerebral blood volume in children. Anesth Analg. 2002 Mar; 94(3): p. 500-505) и у мелких животных (Sumpelmann, R. Schuerholz, T. Marx, G. et al, Hemodynamic changes during acute elevation of intra-abdominal pressure in rabbits. Paediatr Anaesth. 2006; 16: p. 1262-1267), поэтому у них создание купола механическим поднятием (лапаролифтингом) предпочтительнее. Способы механического поднятия брюшной стенки и создания купола брюшной полости без применения углекислого газа (безгазовой, лапаролифтинговой лапароскопии) альтернативны способам лапароскопии с созданием купола с помощью нагнетания углекислого газа (пневмоперитонеумом). Известно, что производимые над органами действия (с применением специальных эндохирургических инструментов и миниатюрной видеокамеры, введенных в операционное пространство - купол) осуществляются посредством доступа к органам через проколы брюшной стенки пациента. Эндохирург контролирует свои действия в полости тела по экрану монитора, на который видеокамера передает увеличенное в несколько раз изображение.
Известен способ лапаролифтинга, описанный И.В. Федоровым (Эндоскопическая хирургия, Москва, 1998 г, стр. 62-65), при котором предусматривается введение лапаролифтов через дополнительные проколы передней брюшной стенки, с последующим поднятием и фиксацией всей конструкции с помощью кронштейна к операционному столу.
Однако данный способ является трудоемким, предусматривает выполнение дополнительных отверстий в брюшной стенке, что повышает степень травматичности. Введение конструкций в брюшную полость ограничивает рабочее пространство и удлиняет время оперативного вмешательства.
7
Известен способ лапаролифтинга, при котором поднятие передней брюшной стенки во время лапароскопических операций осуществляют самими троакарами, путем тракции вверх за фиксирующие нити, которые закрепляют на троакарах и на дуге над операционным столом (заявка на изобретение РФ, RU №2003113086/14, МПК А61В 17/00, опубликована 27.07.2005).
Однако данный способ так же предусматривает дополнительные проколы для вывода нитей, устройство для фиксации их, что не только увеличивает время операции и повышает степень травматичности, но и приводит к удорожанию операции.
7
Известен лапаролифт, включающий кронштейн для прикрепления к операционному столу и наружный штанговый позиционный механизм из вертикальной и горизонтальной опорных штанг. Штанги имеют возможность взаимного перемещения и стабилизации. На горизонтальной штанге расположены два и более храповых механизма натяжения и фиксации тяги, которые способны перемещаться по штанге относительно друг друга и фиксировать два и более Т-образных подъемника брюшной стенки с гибкими нитевыми тягами. Тяги введены в брюшную полость в разных точках. Каждый Т-образный подъемник представляет собой металлическую конструкцию в виде полого корпуса-штока с длиной рабочей части 55 или 84 мм. На нижнем конце корпуса-штока имеется открытый паз с установленном в нем на оси трубкой-подъемником брюшной стенки. Трубка-подъемник способна изменять свое пространственное положение в диапазоне 0-90° относительно продольной оси корпуса (патент на изобретение РФ, RU №2238045, МПК А61В 17/02, опубликованный 20.10.2004).
Недостатком данного способа является наличие большого количества дополнительных устройств и невозможность перемещать оперируемого во время операции. Жестко фиксированная к операционному столу стойка громоздка, создает неудобства оперирующему хирургу.
Известен способ безгазовой лапароскопии, включающий тракцию передней брюшной стенки вверх, под контролем лапароскопа внебрюшинно проводят несколько спиц Киршнера через переднюю брюшную стенку в поперечном направлении с захватом передних листков прямых мышц живота, закрепляют ее концы к полукольцу аппарата Илизарова, при этом тракцию вверх осуществляют гибкой нитевой тягой с возможностью изменения ее длины, фиксированной одним концом к полукольцу, другим - к дуге операционного стола, переброшенной через горизонтальное колено операционной лампы (патент на изобретение РФ, RU №2397692, МПК А61В 1/313 (2006.01), опубликованный 27.08.2010).
Недостатком данного способа является повреждение слоев брюшной стенки на всю длину спицами Киршнера, наличие нескольких проколов, отдельно для спиц и отдельно для троакаров, и связанная с этим дополнительная травматичность, потребность в дополнительном расходе времени для монтажа. Загроможденность рабочего оперативного пространства над животом оперируемого ретракторами и специальными стойками для их фиксации мешает работе хирурга. Также возможно образование гематом (кровоподтеков) в местах прилегания лопасти ретрактора к брюшной стенке изнутри.
Известен способ фиксации изолированного объема в брюшной полости по мере потребности при пневмоперитонеуме и инструмент для осуществления способа. Пациента укладывают в положение на спину на операционный стол, оснащенный специальными стойками. Проводят общий наркоз. Совершают действия, необходимые для создания пневмоперитонеума. Делают отдельный разрез брюшной стенки в околопупочной области для ввода эндоскопического ретрактора Т-образной формы.
Этот Т-образный ретрактор изготовлен из прочного металлического стержня длиной 30 см. На одном из концов стержня выполнен продольный паз, где на оси с возможностью вращения на 360° закреплена лопасть длиной 7,5 см. Через отдельный околопупочный разрез в брюшную полость вводят конец ретрактора с лопастью. В брюшной полости лопасть ретрактора поворачивают на 90° по отношению к оси стержня, образуя Т-образную конструкцию. Вручную тянут за свободный (вне брюшной полости) конец ретрактора и таким образом приподнимают брюшную стенку над внутренними органами, образуя операционное пространство. Свободный конец Т-образного ретрактора фиксируют на специальных стойках операционного стола. Paolucci V., Schaeff В., Gutt C.N. Gasless Laparocopy - why and how? J. "Minimally Invasive Therapy", 1995, N 4, p. 165-172.
Недостатком данного способа является: потребность в дополнительных разрезах для ввода Т-образных ретракторов и связанные с этим дополнительные травматичность и негерметичность, потребность в дополнительном расходе времени для монтажа, загроможденность оперативного пространства над животом оперируемого ретракторами и специальными стойками для их фиксации мешает работе хирурга; образование гематом (кровоподтеков) в местах прилегания лопасти ретрактора к брюшной стенке изнутри, весьма ограниченная мобильность, необходимость демонтажа конструкции, образование зон ишемии тканей в местах прилегания узкой лопасти ретрактора к брюшине изнутри.
7
Известен способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству, включающий укладку пациента спиной на операционный стол, его фиксацию и проведение общей анестезии, на животе пациента выполняют проколы, проникающие в брюшную полость, совершают тракцию брюшной стенки (подъем вверх оттягиванием) захватом тканей за область пупка, создают в брюшной полости пространство между брюшной стенкой и внутренними органами, через один из проколов в брюшную полость вводят упругодеформируемые стержни, которые проводят к противоположному проколу, через который концы стержней выводят из брюшной полости, выступающие концы стержней отжимают книзу, придавая стержням форму дуги, сохраняя дугообразность, стержни толкают кверху и ими изнутри растягивают стенку живота, стержни веерообразно разводят в брюшной полости вращением их концов вокруг условной оси, проходящей через проколы, и образуют внутри живота операционное пространство для последующей манипуляции инструментами, концы стержней закрепляют в держателях-подъемниках (патент на изобретение РФ, RU №2169528, МПК А61В 17/00, А61В 17/02, A61D 1/00, опубликован 27.06.2001).
Основным недостатком данного способа является то, что в брюшной стенке проделывают несколько отверстий отдельно для устройства лапаролифтинга и отдельно троакарные отверстия для лапароскопа и манипуляторов, что излишне травмирует пациента, усложняет процесс заживления, также увеличивает время операции, а значит и время наркоза.
Известно устройство для лапаролифтинга, содержащее корпус в виде внешней трубки, внутреннюю трубку и упоры, установленные с возможностью выдвижения при смещении внешней трубки относительно внутренней, выполненной в виде троакара для введения лапароскопа и инструментария, и снабженное уплотнительным кольцом, стилетоном и фиксирующей гайкой с отверстиями для крепежа нитей или тросиков, выполненных для поднимания передней брюшной стенки и крепежа на дуге над операционном полем (заявка на изобретение РФ, RU №2003113085/14, опубликована 10.12.2004).
Недостатком данного устройства является большая травматичность, связанная с необходимость выполнения большого количества отверстий в теле пациента, и длительный период операции, в связи с чем повышается утомляемость хирурга и наличие большого количества ассистентов.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков является устройство для лапаролифтинга, содержащее корпус в виде внешней трубки, внутреннюю трубку и упоры, установленные с возможностью выдвижения при смещении внешней трубки относительно внутренней, которое выполнено в виде троакара для введения лапароскопа и инструментария и снабжено уплотнительным кольцом, стилетом и фиксирующей гайкой с отверстиями для крепежных нитей или тросиков, выполненных для поднимания передней брюшной стенки и крепления на дуге над операционным полем (патент РФ, RU №2241388 С1, опубликованный 10.12.2004 г.).
Недостатком данного устройства является повреждение внутренних тканей оперируемого посредством фиксации упоров и выводом нитей. Другими словами, много времени операции тратится на поднятие брюшной полости и ее фиксации, что наносит больному травмы.
7
Наиболее близким по совокупности существенных признаков является способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству, включающий укладку пациента спиной на операционный стол, его фиксацию и проведение общей анестезии, подъем брюшной стенки захватом тканей за область пупка и оттягиванием вверх, создание в брюшной полости вспомогательного пространства между брюшной стенкой и внутренними органами, выполнение проникающего в брюшную полость прокола, через прокол в брюшную полость вводят ретрактор лапаролифта со сложенными пальцами, продвигают ретрактор до положения пальцев над оперируемым органом, закрепляют ретрактор на оси вращения инструментодержателя, пальцы ретрактора веерообразно разводят в горизонтальной плоскости, вращают ретрактор на оси инструментодержателя в плоскости, перпендикулярной позвоночнику пациента, и, упираясь пальцами ретрактора о переднюю стенку живота изнутри, растягивают стенку живота пальцами, отводя ее от внутренних органов, и образуют внутри брюшной полости операционное пространство для последующих манипуляций инструментами, ретрактор закрепляют в инструментодержателе лапаролифта (патент на изобретение РФ, RU №2169530, МПК А61В 17/00, А61В 17/02, A61D 1/00, опубликован 27.05.2001).
Общими недостатками всех известных аналогов и ближайшего прототипа являются: громоздкость, нельзя управлять объемом операционного участка, нельзя управлять оптимальной высотой над операционном полем, фиксация пациента в одном положении ограничивает возможности хирурга. Применение вышеперечисленных устройств требует выполнения большого количества проколов в брюшной полости, как минимум пяти, что повышает травматичность.
Поэтому они (аналоги и прототип) не удовлетворяют потребностям ветеринарной практики хирургии мелких животных.
Предлагаемое изобретение направлено на преодоление недостатка известных способов и устройств, применяемых в лапароскопической хирургии.
Была поставлена задача: разработка нового простого в использовании способа лапароскопического вмешательтва и устройства для его осуществления, обеспечивающих создание в брюшной полости пациента операционного пространства регулируемой формы и объема, расширение диапазона оперативных вмешательств, повышение надежности работы хирурга путем устранения помех в виде загроможденности операционного поля над животом оперируемого, уменьшение интра- и постоперационных осложнений, улучшение косметического эффекта, улучшение условий работы и снижение утомляемости хирурга, сокращение послеоперационного периода восстановления пациента после хирургического вмешательства.
Поставленная задача решается тем, что способ лапароскопического вмешательства, включающий лапаролифтинг устройством, с последующим проведением через канал этого устройства лапароскопа и лапароскопического инструмента, осуществляется устройством для лапаролифтинга, фиксированным в руке хирурга, осуществляют противотракцию брюшной стенки, поворотом устройства по оси канала на 30-90 градусов, поддерживая брюшную стенку изнутри, при этом воздух для создания купола заходит в брюшную полость через канал устройства, тем самым создавая «купол» брюшной стенки, видеолапароскопом, введенным насквозь через канал устройства, отыскивают оперируемый орган, манипулятором, введенным в тот же или второй канал устройства, проводят оперативный прием, после осуществления оперативного приема поворачивают ось устройства на 30-90 градусов обратно в исходное положение, из канала устройства последовательно выводят видеолапароскоп и манипулятор, вытягивают устройство из брюшной стенки с учетом изгибов. Закрытие брюшной стенки довершают общепринятым общехирургическим классическим способом.
Устройством для лапаролифтинга, фиксированным в руке хирурга, осуществляют противотракцию брюшной стенки, располагая устройство так, чтобы дистальная часть корпуса устройства приподнимала брюшную стенку пациента изнутри, тем самым создавая «купол» брюшной стенки, видеолапароскопом, введенным в канал устройства, отыскивают оперируемый орган, манипулятором, введенным в тот же или параллельно расположенный канал устройства, проводят оперативный прием (биопсию органа, электрокоагуляцию, его тракцию, эвентерацию, разрез, клипирование или иную манипуляцию). После завершения оперативного приема поворачивают ось устройства обратно на 30-90 градусов в исходное положение. Вытаскивают последовательно манипулятор и лапароскоп из канала устройства, вытягивают устройство из брюшной полости с учетом его изгибов.
Например, при видеолапроскопической биопсии печени у кошки после подготовки операционного поля выполняют рассечение кожи отступя краниально или каудально 0,5-3 см от пупка (в зависимости от величины животного и длины устройства), приподнимают брюшную стенку «за временную лигатуру», которую проводят через толщу мышц, проводят прокол мышц и брюшины брюшной стенки скальпелем по белой (средней) линии, вводят устройство в отверстие разреза брюшной стенки вплотную к ней, с учетом изгибов устройства, в направлении анатомического и топографического расположения печени, затем, повернув корпус устройства на 30-90 градусов по оси канала, располагают устройство так, чтобы дистальная часть корпуса устройства приподнимала брюшную стенку пациента изнутри. Устройством, фиксированным в руке хирурга, осуществляют противотракцию брюшной стенки, поддерживая брюшную стенку изнутри, тем самым создавая «купол» брюшной полости, видеолапароскопом, проведенным насквозь через канал устройства отыскивают необходимую для биопсии долю печени, манипулятором-биопсийным зажимом, введенным в тот же или второй канал устройства, производят биопсию, гемостаз осуществляют монополярной электрокоагуляцией этими же биопсийными щипцами, поворачивают ось устройства обратно на 30-90 градусов в исходное положение, из канала устройства последовательно выводят манипулятор-биопсийный зажим и лапароскоп, вытягивают устройство из брюшной полости с учетом изгибов, закрытие операционной раны довершают классическим общехирургическим способом.
Устройство для лапаролифтинга содержит корпус в виде полой трубки (круглого, овального, квадратного или другого сечения), выполненной изогнутой в 2-х или более местах в разных плоскостях, углы изгиба 90-120 градусов, первый изгиб в средней части трубки снабжен сквозным отверстием для вывода объектива видеолапароскопа и рабочей части эндоскопического манипулятора к органу в купол брюшной полости, дистальная часть выполнена в виде двух трубок, вложенных одна в другую, соединенных с помощью резьбы или впритирку для регулирования длины дистальной части устройства и его конфигурации. Устройство для лапаролифтинга выполнено из медицинской стали или из медицинского твердого прозрачного или непрозрачного пластика.
Таким образом, поставленная задача достигнута за счет того, что лапаролифтинг и введение лапароскопа и манипулятора осуществляются при помощи одного устройства без применения дополнительных разрезов брюшной стенки, инструментов и устройств. Использование одного устройства для лапаролифтинга через один прокол брюшной стенки, введение лапароскопа и манипуляторов без дополнительных разрезов в каналы этого же устройства позволяет решить ряд задач: уменьшить травматизацию брюшной стенки и интра- и постоперационных осложнений за счет уменьшения количества отверстий в брюшной стенке, максимально освободить рабочее пространство в брюшной полости, сократить время оперативного вмешательства, расширить диапазон оперативных вмешательств, повысить надежность работы хирурга путем устранения помех в виде загроможденности операционного поля над животом оперируемого, улучшить условия работы и снизить утомляемость хирурга, сократить послеоперационный период восстановления пациента после хирургического вмешательства.
Проведенный анализ из уровня техники, включающий поиск по патентным и научно-техническим источникам информации, позволил установить, что аналоги, характеризующиеся признаками, тождественными существенным признакам заявляемых технических решений, не обнаружены. Сопоставительный анализ предполагаемых технических решений и выбранных из выявленных аналогов прототипов, изложенных в формулах изобретений, позволили установить наличие отличительных признаков, а совокупность существенных признаков в заявляемых решениях позволяет получить новый технический результат, следовательно, заявляемые технические решения соответствуют условию «новизна» и «изобретательский уровень».
Изобретения поясняются чертежом.
Устройство для лапаролитинга состоит из корпуса 1, выполненного в виде полой трубки круглого или иного сечения, снабженной отверстием 2, которое используется для ввода лапароскопа 3 и манипулятора 4 в операционное пространство брюшной полости, дистальной части из трубок с изгибами 5, 6 для лапаролифтинга приподнятием брюшной стенки изнутри пациента.
Также на чертеже отмечены не входящие в состав устройства операционный стол 7 для размещения пациента 8.
Способ лапаролифтинга с использованием устройства для его осуществления используется следующим образом:
Пациента 8 укладывают спиной или на бок (в зависимости от анатомического расположения органа и операционной задачи) на операционный стол 7 без фиксации и проводят общую анестезию, подъем брюшной стенки осуществляется захватом тканей временной лигатурой и оттягиванием вверх, создают в брюшной полости вспомогательное пространство между брюшной стенкой и внутренними органами, выполняют проникающий в брюшную полость прокол скальпелем; вводят устройство в брюшную полость через единственное отверстие вплотную к брюшной стенке, одновременно приподнимая ее, механическое поднятие (лапаролифтинг) брюшной стенки во время лапароскопических операций осуществляют самим устройством для лапаролифтинга путем поворота дистальной части устройства по оси канала на 30-90 градусов (угол зависит от требуемой высоты купола брюшной полости) и противотракции (приподнятием брюшной стенки изнутри) за сам корпус 1 устройства. Лапароскоп вводят в отверстие 2 насквозь через канал устройства через отверстие первого изгиба трубки 5, в направлении анатомического и топографического расположения органа, располагают устройство так, чтобы дистальная часть корпуса 1 устройства изгибом 6 приподнимала брюшную стенку изнутри, при этом воздух для создания купола заходит в брюшную полость через отверстие 2 канала устройства. Устройством для лапаролифтинга, фиксированным в руке хирурга, осуществляют противотракцию брюшной стенки, поддерживая брюшную стенку изнутри, тем самым создавая «купол» брюшной стенки, видеолапароскопом, введенным в канал устройства, отыскивают оперируемый орган, манипулятором 4, введенным в тот же или второй параллельный первому канал устройства, осуществляют оперативный прием (биопсию, электрокоагуляцию, тракцию, эвентерацию, разрез, клипирование и др.). После завершения основного оперативного приема поворачивают ось устройства на 30-90 градусов в исходной положение, вынимают последовательно манипулятор и лапароскоп, вытягивают устройство из брюшной стенки, учитывая наличие изгибов устройства. Например, при видеолапроскопической биопсии печени после подготовки операционного поля выполняют рассечение кожи отступя краниально или каудально (в зависимости от величины животного и длины устройства) 0,5-3 см от пупка, или непосредственно в пупке (у детей для достижения косметического эффекта), приподнимают брюшную стенку «за временную лигатуру», которую проводят через толщу мышц, проводят прокол мышц и брюшины брюшной стенки скальпелем по белой (средней) линии, вводят устройство в единственное отверстие прокола брюшной стенки с учетом его изгибов, в направлении анатомического и топографического расположения печени, затем, повернув корпус устройства на 30-90 градусов (в зависимости от необходимой высоты купола) по оси канала, располагают устройство так, чтобы дистальная часть корпуса устройства изгибом 6 приподнимала брюшную стенку пациента 8 изнутри. Устройством, фиксированным в руке хирурга, осуществляют противотракцию брюшной стенки, поддерживая брюшную стенку изнутри, тем самым создавая «купол» брюшной стенки, видеолапароскопом 3, введенным в канал устройства, отыскивают необходимый для биопсии участок печени, манипулятором-биопсийным зажимом, введенным в тот же или второй канал устройства, производят биопсию, гемостаз осуществляют монополярной электрокоагуляцией этими же биопсийными щипцами, поворачивают ось устройства обратно на 30-90 градусов в исходное положение, из канала устройства последовательно выводят видеолапароскоп 3 и манипулятор-биопсийный зажим 4, вытягивают устройство с учетом его изгибов из брюшной полости, закрытие операционной раны довершают классическим общехирургическим способом.
Устройство для лапаролифтинга может быть изготовлено на стандартном оборудовании с использованием современных материалов и технологий, а способ лапаролифтинга может быть реализован с использованием данного устройства.