Вскармливание и постнатальный рост недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития

ОБМЕН ОПЫТОМ

Вскармливание и постнатальный рост недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития

Рюмина И.И., Кириллова Е.А., Нароган М.В., Грошева Е.В., Зубков В.В.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. акад. Кулакова» Минздрава России, Москва

Проблема выхаживания и вскармливания детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) остается актуальной в педиатрии из-за высоких рисков непереносимости энтерального кормления, метаболических нарушений, плоской весовой кривой и, как следствие, постанатальной гипотрофии. Для этой группы детей характерны высокие потребности в пластическом материале и пересмотре концепций энтерального и парентерального вскармливания.

Цель исследования - оценить динамику массы и длины тела у недоношенных детей со ЗВУР во время пребывания в неонатологическом стационаре с расчетом питания на фактическую массу тела.

Материал и методы. В исследование были включены 227 недоношенных новорожденных, родившихся в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России с декабря 2013 г. по июнь 2015 г. Всем детям ежедневно проводили учет суточной дотации объема жидкости, белков, жиров, углеводов и энергии. Еженедельно оценивали антропометрические показатели и их соответствие постконцептуальному возрасту по перцентильным шкалам.

Результаты. Дети со ЗВУР требуют более длительного проведения парентерального питания и более щадящего метода наращивания объема энтерального кормления. При анализе частоты постнатальной гипотрофии в группе недоношенных новорожденных, родившихся на 32-й неделе гестации и ранее, было выявлено, что дефицит массы тела на момент выписки из стационара отмечался у 100% детей со ЗВУР и у 25,3% детей, соответствующих сроку гестации. У новорожденных с гестационным возрастом 33-36 нед частота постнатальной гипотрофии составила 90% у детей со ЗВУР и 26,7% у детей, соответствующих сроку гестации.

Заключение. Вскармливание недоношенных детей со ЗВУР должно отличаться от вскармливания недоношенных, соответствующих гестационному возрасту, с учетом осложнений, свойственных этим детям, в частности высокой частоты нарушений углеводного обмена и дисфункций желудочно-кишечного тракта. Эти дети нуждаются в максимально высоких допустимых дозах белка и энергии, рассчитанных на фактическую массу тела. Актуальной проблемой недоношенных новорожденных со ЗВУР является постнатальная гипотрофия, сохраняющаяся на момент выписки из стационара.

Ключевые слова:

недоношенные дети, задержка внутриутробного развития, вскармливание, грудное молоко, парентеральное питание

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 1. С. 98-107.

Статья поступила в редакцию: 16.01.2017. Принята в печать: 07.02.2017.

Feeding and postnatal growth of preterm infants with intrauterine growth retardation

Ryumina I.I., Kirillova E.A., V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research

Narogan M.V., Grosheva E.V., Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation,

Zubkov V.V. Moscow

The problem of nursing and feeding children with intrauterine growth retardation is an current problem of pediatrics in connection with high risks of intolerance to enteral feeding, metabolic disorders, a flat weight scale and postnatal hypotrophy. This group of children is characterized by high requirements for plastic material and revisions of concepts of enteral and parenteral feeding.

The aim of the study was to evaluate the dynamics of mass and body length in premature infants with a delay in intrauterine development during a stay in the neonatal hospital with the calculation of nutrition for the actual body weight.

Material and methods. The study included 227 premature newborns born in V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation in the period from December 2013 to June 2015. All children were daily monitored daily allowance for the volume of liquid, proteins, fats, carbohydrates and energy. Weekly anthropometric indicators and their correspondence to post-conceptual age on percentile scales were estimated.

Results and discussion. Children with a delay in intrauterine development require a longer period of parenteral nutrition and a more gentle method of increasing the volume of enteral feeding. When analyzing the frequency of postnatal hypotrophy in a group of premature newborns born at 32 and less than a week of gestation, it was revealed that at the time of discharge from the hospital, 100% of children with intrauterine growth retardation and 25.3% of children corresponding to the gestation period had a body weight deficit at the time of discharge. In newborns with HB of 33-36 weeks, the incidence of postnatal hypotrophy was 90% in children with ESRD and 26.7% in children with the same duration of gestation.

Conclusions. Feeding of premature infants with intrauterine growth retardation should be different from feeding preterm infants who are of gestational age, taking into account the complications inherent in these children, in particular, the high incidence of violations of carbohydrate metabolism and dysfunctions of the gastrointestinal tract. These children need the highest possible allowable doses of protein and energy, calculated on the actual body weight. The urgent problem of premature newborns with intrauterine growth retardation is postnatal hypotrophy, which persists at the time of discharge from the hospital.

Keywords:

premature infants, intrauterine growth retardation, feeding, breast milk, parenteral nutrition

Neonatology: News, Opinions, Training. 2017; (1): 98-107.

Received: 16.01.2017. Accepted: 07.02.2017.

Проблема задержки внутриутробного роста (ЗВУР) плода и рождения детей, маловесных для гестационного возраста (ГВ), не теряет своей актуальности, поскольку у таких детей остаются высокими заболеваемость и перинатальная смертность, а также велика вероятность развития тяжелых хронических заболеваний в будущем. По данным литературы, у детей, родившихся малыми к сроку гестации, чаще отмечаются нарушения терморегуляции [1], различные метаболические нарушения, включая гипо- и гипергликемии, электролитные нарушения, в частности фосфорно-кальци-евого обмена, а также гипертриглицеридемии, гипербили-рубинемии [2-10]. Кроме того, у детей со ЗВУР высок риск развития перинатальной асфиксии разной степени тяжести [11-15]. Среди заболеваний дыхательной системы повышен риск формирования бронхолегочной дисплазии (БЛД) [16-22], в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы чаще встречаются гемодинамически значимый функ-

ционирующий артериальный проток и врожденные пороки сердца, среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - дискинезии и некротизирующий энтероколит (НЭК) [23, 24]. По данным отечественных исследований, дети со ЗВУР находятся в группе риска по развитию различных инфекционных заболеваний [25, 26].

Низкие параметры физического развития у части детей со ЗВУР являются главной проблемой их физического развития. Современные концепции вскармливания недоношенных новорожденных (парентерального и энтерального) учитывают их высокую потребность в пластическом материале и энергии для обеспечения гармоничного физического развития [27]. Это в полной мере относится и к детям со ЗВУР, у которых потребности в питательных субстратах для достижения оптимального роста еще выше, однако возможности обеспечить ребенка необходимыми нутри-ентами путем увеличения объема питания имеют пределы.

Несмотря на достигнутые результаты после внедрения в практику форсированного вскармливания, исследования, посвященные определению оптимального срока для начала энтерального питания и его стартовых объемов, а также темпов его наращивания и необходимого соотношения белков, жиров и энергии, продолжаются и отражены в современных рекомендациях по вскармливанию недоношенных детей [27-29].

Нутритивная поддержка недоношенных детей в настоящее время должна решать многие важные задачи: обеспечение скорости физического развития в соответствии с внутриутробной, профилактирование и снижение частоты осложнений, таких как гипо-/гипергликемии, электролитные нарушения, гипертриглицеридемии, синдром холестаза, остеопения, инфекционные заболевания, а также создавать оптимальные условия для морфофункционального формирования нервной системы [30, 31].

Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют клинические протоколы по вскармливанию недоношенных новорожденных со ЗВУР, а принятый консенсус не дает четких рекомендаций, учитывающих особенности постнаталь-ного роста этих детей [27].

Цель работы - оценить динамику массы и длины тела у недоношенных детей со ЗВУР во время пребывания в нео-натологическом стационаре с расчетом питания на фактическую массу тела.

Материал и методы

Под наблюдением находились 227 недоношенных новорожденных, родившиеся в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России с декабря 2013 г. по июнь 2015 г. и удовлетворявшие критериям включения и исключения.

Критерии включения: все новорожденные, родившиеся на сроке гестации <37 нед.

Критерии исключения: отечная форма гемолитической болезни новорожденных; врожденные пороки развития головного мозга; генетические заболевания; хромосомная патология; НЭК 11б и III стадии; массо-ростовые показатели >50-го перцентиля; дети с малым размером для ГВ (симметричный тип ЗВУР).

Основную, 1-ю, группу составили 70 детей, родившиеся с массой тела ниже 10-го перцентиля и признаками ЗВУР. В контрольную, 2-ю, группу были включены 157 недоношенных новорожденных, соответствующих по своим массо-ростовым показателям ГВ. Каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от ГВ: недоношенные с ГВ 32 нед и менее со ЗВУР (п=20) (подгруппа 1а), недоношенные с ГВ 32 нед и менее без ЗВУР (п=71) (подгруппа 1б); дети с ГВ 33-36 нед со ЗВУР (п=50) (подгруппа 2а) и дети с ГВ 33-36 нед без ЗВУР (п=86) (подгруппа 2б).

По ГВ группы были сопоставимы: средний ГВ глубоконедоношенных детей составил 29,3+0,47 и 30,3+ 0,18 нед (р>0,05); средний ГВ недоношенных, родившихся на 33-36-й неделе гестации, - 34,9+0,14 и 34,3+0,11 нед соответственно (р>0,05), соматический и гинекологический анамнез матерей был отягощен, но сравнительный анализ

не выявил достоверных различий между группами. Анализ течения беременности показал, что преэклампсия (20 и 4,5%, р<0,0002), маловодие (5,7 и 1,3%, р<0,05) и плацентарная недостаточность (31,4 и 11,5%, р<0,0002) достоверно чаще встречались у матерей, дети которых родились с признаками ЗВУР вне зависимости от срока гестации, что подтверждает результаты более ранних исследований [32]. Большинство детей как 1-й, так и 2-й группы родились путем кесарева сечения (60 и 63,1% соответственно, р<0,05).

Результаты и обсуждение

Парентеральное и энтеральное питание недоношенным детям со ЗВУР назначалось в соответствии с современными принципами расчета основных нутриентов и жидкости у недоношенных детей [27, 33-35].

Расчет основных нутриентов (белки, жиры, углеводы) и жидкости осуществлялся на фактическую массу тела. Длительность проведения парентерального питания варьировала в зависимости от функционального состояния ЖКТ (признаки непереносимости энтерального вскармливания, течение НЭК) и, соответственно, возможности наращивания объема энтерального кормления. Среди глубоконедоношенных новорожденных (32 нед гестации и менее) обеих подгрупп парентеральное питание проводилось в 100% случаев. Средняя продолжительность парентерального питания составила 26,25+2,95 дня у детей со ЗВУР, что значительно дольше, чем у детей без ЗВУР (15,25+0,95 дня) (р<0,05). В популяции детей, рожденных на 33-36-й неделе гестации, парентеральное питание проводилось статистически чаще у новорожденных без ЗВУР (р=0,01) - в 93% случаев, тогда как в основной подгруппе (новорожденные со ЗВУР) у 73% детей. При этом отмечалась тенденция к более длительному парентеральному питанию у новорожденных со ЗВУР (7,55+0,78 дня против 6,74+0,38, р>0,05).Все эксперты рекомендуют грудное молоко для энтерального кормления новорожденного независимо от его ГВ [36-39].

В нашей работе частота энтерального кормления грудным молоком была достаточно высокой как в исследуемой группе, так и в группе сравнения. Грудное молоко в полном или частичном объеме получали 60% детей подгруппы 1а и 57,7% детей подгруппы 1б. По данным статистического анализа, обогатитель грудного молока среди детей со ЗВУР применялся достоверно чаще (91,7%), чем у новорожденных, соответствующих сроку гестации (58,5%). Это связано с большей массой тела при рождении у детей из контрольной группы (>1500 г) и пограничным сроком гестации (32 нед), что обусловливало рассмотрение показаний для назначения фортификатора в индивидуальном порядке лечащим врачом.

В подгруппах 2а и 2б грудное молоко получали 74 и 69% детей соответственно. У новорожденных с ГВ 33-36 нед фортификатор грудного молока использовался в 1,5 раза чаще в подгруппе детей со ЗВУР по сравнению с подгруппой детей без ЗВУР (16,2 и 10,8% соответственно, р<0,05).

Все дети, включенные в исследование, получали суточный объем жидкости, соответствующий рамкам физиоло-

гической потребности. Однако дотация белка в 1-е сутки жизни в обеих группах была выше у новорожденных со ЗВУР (табл. 1, 2).

В связи с более медленным и щадящим темпом наращивания объема энтерального питания у детей со ЗВУР в течение первых 3 нед жизни достоверно большая доля белка обеспечивалась за счет парентерального введения.

Обеспечение энергией в 1-е сутки жизни достоверно не отличалось между детьми со ЗВУР и без ЗВУР, составляя 45,9±1,4 и 45,5±0,8 ккал/кг в сутки в подгруппах 1а и 1б и 36,4±2,2 и 39,2±1,4 ккал/кг в сутки в подгруппах 2а и 2б соответственно. В дальнейшем было установлено, что в течение 1-й недели жизни дети со ЗВУР, рожденные до 33-й недели гестации, получали достоверно меньшее энергообеспечение, чем дети контрольной группы (81,73+3,88 и 100,32+1,82 ккал/кг соответственно, р<0,05). Это было обусловлено меньшей дотацией жиров и углеводов при парентеральном питании, в связи с более частым развитием гипергликемии у детей со ЗВУР. В течение 2-6-й недель жизни статистически значимых различий по энергообеспечению в этих подгруппах не отмечалось.

У детей со ЗВУР, родившихся на 33-36-й неделе гестации, энергообеспечение на 1-й неделе было выше, чем в контрольной подгруппе: 111,08+2,46 и 103,41+1,69 ккал/кг в сутки соответственно. Далее - на 2-3-й неделях жизни достоверных отличий не отмечено.

С целью оценки физического развития с момента рождения до постконцептуального возраста 37 нед или до момента выписки из стационара проводился сравнительный анализ антрометрических показателей (масса, длина тела, окружность головы и груди). Анализ динамики изменения массы тела показал, что первичная потеря массы тела более 10% у новорожденных в исследуемой группе (со ЗВУР) была достоверно реже, чем в контрольной (10,1% против 19,7%). Первичной потери массы тела более 15% в основной группе

не наблюдалось, тогда как в контрольной она составляла 4,5%. В группе новорожденных маловесных для ГВ масса тела при рождении восстанавливалась быстрее - к 8,4 дня жизни, что было в среднем на 3 дня раньше, чем в группе контроля.

Статистический анализ динамики суточной прибавки массы в обеих группах не показал достоверных различий между группами. Однако по линейному графику видно, что общий тренд динамики массы у новорожденных со ЗВУР имеет более уплощенный вид, чем в контрольной группе, что связано с меньшей первоначальной потерей в массе тела (рис. 1).

К моменту выписки из стационара у 68,6% детей в группе со ЗВУР длина тела была ниже 10-го перцентиля, тогда как у новорожденных, соответствующих сроку гестации, лишь у 19,1% (р=0,000001). При статистическом анализе исследуемых подгрупп было выявлено, что в подгруппе детей с ГВ 25-32 нед дефицит по длине тела отмечался у 95% детей со ЗВУР, и только у 26,8% детей, соответствующих ГВ. Среди новорожденных с ГВ 33-36 нед показатель длины тела ниже 10-го перцентиля отмечался у 58% детей со ЗВУР и у 12,8% детей без ЗВУР.

При анализе частоты постнатальной гипотрофии в группе недоношенных новорожденных, родившихся на 32-й неделе гестации и менее, было выявлено, что дефицит массы тела на момент выписки из стационара отмечался у 100% детей со ЗВУР и у 25,3% детей, соответствующих сроку гестации (р=0,000008). У новорожденных с ГВ 33-36 нед частота постнатальной гипотрофии была чуть ниже и составила 90% у детей со ЗВУР и 26,7% у детей, соответствующих сроку гестации (р=0,000000008). Таким образом, проблема постнатальной гипотрофии является актуальной для недоношенных детей со ЗВУР.

Клинический случай

Ребенок Ч., девочка, вторая из двойни, у женщины 35 лет с отягощенным соматическим

Таблица 1. Дотация белка у недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного роста и соответствующих сроку гестации 25-32 нед

Возраст | Обеспечение белком, г на 1 кг массы тела в сутки |

| подгруппа 1а, дети со ЗВУР (п=20) | подгруппа 1б, дети без ЗВУР (п=71) 1 Р

1-е сутки жизни 3,03±0,02 2,63±0,07 0,005

1-я неделя жизни 4,05±0,18 3,98±0,05 >0,05

2-я неделя жизни 4,38±0,09 3,94±0,07 >0,05

3-я неделя жизни 4,28±0,09 3,93±0,08 >0,05

4-я неделя жизни 4,21±0,07 3,98±0,09 >0,05

5-я неделя жизни 4,27±0,08 3,89±0,09 >0,05

6-я неделя жизни 4,15±0,11 3,73±0,12 >0,05

7-я неделя жизни 4,16±0,13 3,78±0,14 >0,05

Таблица 2. Дотация белка у недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного роста и соответствующих сроку гестации 25-32 нед

Возраст | Обеспечение белком, граммы на 1 кг массы тела в сутки |

подгруппа 2а, со ЗВУР (п=50) подгруппа 2б, без ЗВУР (п=86) 1 Р

1-е сутки жизни 1,78±0,16 1,43±0,08 0,05

1-я неделя жизни 3,57±0,09 3,19±0,06 0,001

2-я неделя жизни 3,70±0,11 3,56±0,09 >0,05

3-я неделя жизни 4,08±0,19 3,53±0,22 >0,05

40 у 30

к 20

: 10

I

| 0 1-10 н -20 -30

„ .. К ,

г/у^! ' \_/С V--' \

_____/г**"""" »

2 5. 8 11 14 17 20 ~н- 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59

-»-

Сутки жизни

1-я группа, дети со ЗВУР

2-я группа, дети без ЗВУР Линейная

Рис. 1. Среднесуточная динамика массы тела в 1-й и во 2-й группах

и акушерско-гинекологическим анамнезом (вторичное бесплодие; 1-я беременность - самопроизвольный выкидыш, 2-я и 3-я беременности - внематочные, двусторонняя тубэк-томия).

Настоящая беременность 4-я, наступила после ЭКО, протекала в I триместре с токсикозом и умеренным повышением артериального давления, во II триместре отмечалась истмико-цервикальная недостаточность, проводилась профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного. На сроке 27 нед гестации в связи с нарушением фетоплацентарного кровотока у II плода проведено оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Родилась недоношенная девочка с массо-ростовыми показателями ниже 10-го перцентиля [масса тела 650 г (3-10%о), длина 32 см (<3%), окружность головы 26 см (50-90%)] и с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов.

Состояние ребенка после рождения расценивалось как тяжелое за счет дыхательных нарушений, экстремально низкой массы тела, недоношенности.

Состояние ребенка в неонатальном периоде осложнилось развитием врожденного сепсиса, ателектаза верхней доли правого легкого, НЭК II стадии, перивентрикулярной лейкомаляцией, внутрижелудочковым кровоизлиянием I степени с двух сторон, неонатальными судорогами, неона-тальной гипергликемией, анемией недоношенных. В дальнейшем отмечалось развитие диссеминированного микоза, формирование БЛД. Проводилась посиндромная терапия: респираторная [высокочастотная вентиляция легких, традиционная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), неинва-зивная ИВЛ методом В1рИаБ1с, ЫСРАР, респираторная терапия через высокопоточные канюли (ВПК) и маску], антибактериальная, иммунозаместительная, антимикотическая, кардио-тоническая, диуретическая, антианемическая и витаминотерапия.

Энтеральное питание начато с 1-х суток жизни жидкой смесью «Симилак Особая Забота Протеин Плюс» (содержа-

ние белка - 2,67 г на 100 мл) с медленным расширением объема по 8-10 мл/кг в сутки в связи с высоким риском развития НЭК. На 7-е сутки энтеральный объем смеси составлял 58 мл/кг. На 8-е сутки энтеральное питание было отменено в связи с манифестацией НЭК. Проводилось полное парентеральное питание. С 22-х суток жизни энтеральное кормление было возобновлено той же смесью «Симилак Особая Забота Протеин Плюс» в трофическом объеме. С 25-х суток было начато введение грудного молока, докорм проводился жидкой смесью. К 35-м суткам энтеральный объем кормления достиг физиологического - 160 мл/кг в сутки, из них 1/2 объема составляло грудное молоко и 1/2 - жидкая смесь «Симилак Особая Забота Протеин Плюс». К 42-м суткам весь объем кормления составляло грудное молоко, обогащенное фортификатором.

В течение 1-й недели жизни потеря массы тела составила менее 10%. Масса тела при рождении восстановилась к 3-м суткам. С 28-х по 35-е сутки на фоне вскармливания жидкой смесью «Симилак Особая Забота Протеин Плюс» у ребенка отмечалась прибавка массы тела, которая составила 180 г (в среднем 26 г/сут), что соответствовало нормативным показателям. С 35-х по 42-е сутки жизни после введения в рацион грудного молока в сочетании с жидкой смесью прибавки массы тела не отмечалось. В дальнейшем при кормлении ребенка обогащенным грудным молоком еженедельная прибавка массы тела была неравномерной и составляла от 55 до 145 г (7,9-20,7 г/сут) (рис. 2).

Таким образом, осложненное течение неонатального периода у ребенка со ЗВУР не позволило добиться адекватной скорости роста в течение первых 2 мес жизни, что до настоящего времени остается одной из распространенных проблем вскармливания недоношенных детей со ЗВУР, особенно родившихся с экстремально низкой массой тела.

Заключение

Многочисленные современные исследования свидетельствуют о том, что от качества питания недоношенных детей в первые недели жизни существенно зависит характер их последующего развития [40-42]. Недостаточное поступление питательных веществ, в том числе белка, является причиной отставания не только в физическом, но и в психомоторном развитии.

Использование новой стратегии вскармливания недоношенных детей, пересмотр расчетов парентерального и энтерального питания в сторону увеличения интенсивности питания и количества нутриентов, прежде всего увеличения дозы белка, позволили снизить частоту постнатальной гипотрофии у недоношенных детей с очень низкой массой тела при выписке из стационара (рис. 3).

Выбор оптимального питания может предупредить развитие постнатальной гипотрофии, но оптимальное наращивание объема энтерального кормления нередко затруднительно у недоношенных детей со ЗВУР, особенно у родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в связи с повышенной частотой дисфункций ЖКТ. По нашим данным, у всех детей с массой тела при рождении <1500 г, родившихся со ЗВУР, к 36 нед постконцептуального возраста

Рис. 2. Клинический случай. Прибавка массы тела и рост окружности головы у ребенка Ч.

(или к моменту выписки из стационара, если она происходила раньше) масса тела не достигала 10-го перцентиля по графику Фентона 2013 г. [43]. Однако до сих пор неясно, как интенсивно должны расти недоношенные дети со ЗВУР. Нормативные параметры постнатального увеличения массы тела, роста и окружности головы для них не установлены, а тактика вскармливания недоношенных детей со ЗВУР остается предметом дискуссий [44]. Проблема сохраняющихся низких показателей физического развития у детей со ЗВУР по отношению к сверстникам не может быть решена только увеличением питательных веществ, так как ни один из доступных на сегодня питательных субстратов не может нормализовать состояние эндокринной системы и компенсировать нарушенное внутриутробное программирование, которые имеют

%

100 80 60 40 20 0

100

2015*

2006-2008 2008-2010 2014 Годы

Рис. 3. Частота постнатальной гипотрофии у недоношенных детей с очень низкой массой тела при выписке из стационара, %

большое значение в развитии метаболического синдрома в будущем. Это является одной из причин очень осторожных высказываний в отношении усиленного вскармливания и рациональности обеспечения быстрого догоняющего роста у детей со ЗВУР [45]. В то же время результаты нашего исследования показали, что даже при общепринятой максимально высокой дозе белка у части детей в дальнейшем отмечается недостаточная прибавка массы тела, развивается постнаталь-ная гипотрофия.

Полученные данные свидетельствуют о том, что вскармливание недоношенных детей со ЗВУР должно отличаться от вскармливания недоношенных, соответствующих ГВ, с учетом осложнений, свойственных этим детям, в частности высокой частоты нарушений углеводного обмена и дисфунк-

ций ЖКТ. Эти дети нуждаются в максимально высоких допустимых дозах белка и энергии, рассчитанных на фактическую массу тела, что возможно только при использовании обогащенного грудного молока и современных смесей для недоношенных детей с максимально высоким содержанием белка. Следует отметить, что жидкие смеси имеют преимущество, так как позволяют минимизировать риск ошибки дозирования и контаминации. Высокая превалентность ЗВУР, высокие риски развития перинатальной патологии, отягощенные недоношенностью, риск развития хронических заболеваний и метаболического синдрома в будущем обусловливают необходимость проведения дополнительных исследований в этой области, направленных на оптимизацию вскармливания недоношенных детей со ЗВУР.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова» Минздрава России, Москва: Рюмина Ирина Ивановна - доктор медицинских наук, руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей

Е-шаН: i_ryumina@oparina4.ru

Кириллова Евгения Александровна - врач-неонатолог отделения хирургии и реанимации новорожденных Е-шаН evgesha-fs@maiL.ru

Нароган Марина Викторовна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей E-maiL: MarisoLia@yandex.ru

Грошева Елена Владимировна - кандидат медицинских наук, заведующая по клинической работе отделения патологии новорожденных и недоношенных детей № 2 E-maiL: evgrosheva@yandex.ru

Зубков Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, руководитель отдела неонатологии и педиатрии E-maiL: v_zubkov@oparina4.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Lazic-Mitrovic T., Djukic M., Cutura N., AndjeLic S. et al. Transitory hypothermia as early prognostic factor in term newborns with intrauterine growth retardation // Srp. Arh. CeLok. Lek. 2010. Vol. 138, N (9-10). P. 604-608.

2. DuvaneL C.B., Fawer C.L., Cotting J. et al. Long-term effects of neonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in smalJ.-for-gestational.-age preterm infants // J. Pediatr. 1999. Vol. 134. P. 492-498.

3. Lubchenco L.O., Bard H. Incidence of hypoglycemia in newborn infants classified by birth weight and gestational age // Pediatrics. 1971. Vol. 47. P. 831-838.

4. Bazaes R.A., SaLazar T.E., PittaLuga E. et al. Glucose and lipid metabolism in small for gestational age infants at 48 hours of age // Pediatrics. 2003. Vol. 111. P. 804-809.

5. Deorari A.K., AgarwaL R., Paul V.K. Management of infants with intra-uterine growth restriction // Indian J. Pediatr. 2008. Vol. 75. P. 171174.

6. Holland P.C., Wilkinson A.R., Diez J., LindseLL D.R. Prenatal deficiency of phosphate, phosphate supplementation, and rickets in very-Low-birthweight infants // Lancet. 1990. VoL. 335. P. 697-701.

7. BosLey A.R., Verrier-Jones E.R., CampbeLL M.J. AetioLogicaL factors in rickets of prematurity // Arch. Dis. ChiLd. 1980. VoL. 55. P. 683-686.

8. Lucas A., Brooke O.G., Baker B.A., Bishop N. et al. High alkaline phosphatase activity and growth in preterm neonates // Arch. Dis. Child. 1989. Vol. 64. P. 902-909.

9. Yu V.Y., Upadhyay A. Neonatal management of the growth-restricted infant // Semin. Fetal Neonatal Med. 2004. Vol. 9. P. 403-409.

10. Rigo J., DeCurtis M. Disorders of calcium, posphorus and magnesium metabolism // Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant. 8th ed. / Martin R.J. et al. Philadelphia, PA : Elsevier; Mosby, 2006. P. 1509-1520.

11. Fitzharding P.M., Steven E.M. The small-for-date infant. II. Neurological and intellectual squeal // Pediatrics. 1972. Vol. 50. P. 50-57.

12. Anderson M.S., Hay W.W. Jr. Intrauterine growth restriction and the small-for-gestational-age infant // Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. 6th ed. / eds by MacDonald M.G., Seshia M.M., Mullett M.D. Philadelphia, PA : Lippincott; Williams and Wilkins, 2005. P. 490-522.

13. Hay W.W. Jr. Intrauterine growth restriction // Nutrition for Infant Development / ed. by J. Bhatia. New York, NY : Marcel Dekker, 2005. P. 111-152.

14. Tashima L., Nakata M., Anno K. et al. Prenatal influence of isch-emia-hypoxia induced intrauterine growth retardation on brain devel-

opment and behavioral activity in rats // Biol. Neonate. 2001. Vol. 80. P. 81-87.

15. Flamant C., Gascoin G. Short-term outcome and small for gestational age newborn management // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2013. Vol. 42, N 8. P. 985-995. doi: 10.1016/j.jgyn.2013.09.020.

16. Warshaw J.B. Intrauterine growth retardation: Adaptation or pathology? // Pediatrics. 1985. Vol. 76. P. 998. e9.

17. McIntire D.D. et al. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 1234.

18. Li-Yi Tsai, Yi-Ling Chen, Kuo-Inn Tsou, Shu-Chi Mu. The impact of small-for-gestational-age on neonatal outcome among very-low-birth-weight infants // Pediatr. Neonatol. 2015. Vol. 56. P. 101-107.

19. Egreteau L., Pauchard J.Y., Semama D.S., Matis J. et al. Chronic oxygen dependency in infants born at less than 32 weeks' gestation: Incidence and risk factors // Pediatrics. 2001. Vol. 108. P. E26.

20. Reiss I., Landmann E., Heckmann M., Misselwitz B. et aL Increased risk of bronchopulmonary dysplasia and increased mortality in very preterm infants being small for gestational age // Arch. Gynecol. Obstet. 2003. Vol. 269. P. 40. e4.

21. Sharma P., McKay K., Rosenkrantz T.S., Hussain N. Comparisons of mortality and pre-discharge respiratory outcomes in small-for gesta-tional-age and appropriate-for-gestational-age premature infants // BMC Pediatr. 2004. Vol. 4. P. 9.

22. Westby Wold S.H., Sommerfelt K., Reigstad H., Ronnestad A. et al. Neonatal mortality and morbidity in extremely preterm small for gestational age infants: A population based study // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2009. Vol. 94. P. F363.e7.

23. Holman R.C., Stoll B.J., Curns A.T. et al. Necrotising enterocolitis hospitalisations among neonates in the United States // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2006. Vol. 20. P. 498-506.

24. Fitzgibbons S.C., Ching Y., Yu D. et al. Mortality of necrotizing enterocolitis expressed by birth weight categories // J. Pediatr. Surg. 2009. Vol. 44. P. 1072-1076.

25. Корнева М.Ю., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. и др. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей // Рос. вестн. пери-натол. и педиатр. 2005. № 2. С. 48-52.

26. Ожегов A.M., Тарасова Т.Ю., Петрова И.Н. Клинико-иммуно-логические особенности внутриклеточных внутриутробных инфекций у новорожденных с задержкой внутриутробного развития // Детская больница 2011. № 1. С. 31-36.

27. Global Neonatal Consensus Symposium: Feeding the Preterm Infant. Guest editor R. Uauy. Based on the Global Neonatal Consensus Symposium, Feeding the Preterm Infant, which was held in Chicago, Illinois, October 13-15, 2010 // Pediatrics. 2013. Vol. 162, N 3. P. 116.

28. Roggero P., Fischer C.J., Koletzko B., Agostoni С. et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50. P. 1-9.

29. Избранные клинические рекомендации по неонатологии / под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 240 с.

30. Embleton N., Wood C.L. Growth, bone health, and later outcomes in infants born preterm // J. Pediatr. (Rio J.). 2014 Nov-Dec. Vol. 90, N 6. P. 529-532. doi: 10.1016/j.jped.2014.08.002.

31. Keunen K., van Elburg R.M., van Bel F., Benders M.J. Impact of nutrition 0on brain development and its neuroprotective implications following preterm birth // Pediatr. Res. 2015. Vol. 77, N 1-2. P. 148-155. doi: 10.1038/pr.2014.171.

32. Liu J. Clinical analysis of 126 cases of severe precocious preeclampsia complicated with fetal growth retardation // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014. Vol. 94, N 37. P. 2945-2947.

33. Рюмина И.И., Нароган М.В., Грошева Е.В., Дегтярева А.В. Трудные вопросы энтерального вскармливания недоношенных детей // Доктор.Ру. 2014. № 3 (91). С. 12-17.

34. Нароган М.В., Рюмина И.И., Грошева Е.В. Базовые принципы энтерального питания недоношенных детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2014. № 3. С. 120-128.

35. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении : пер. с англ. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 176 с.

36. Arslanoglu S., Corpeleijn W., Moro G., Braegger C. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions. ESPGHAN Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. Vol. 57, N 4. P. 535-542.

37. Quigley M., McGuire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2014.

38. Ajetunmobi O.M., Whyte B., Chalmers J., Tappin D.M. et al. Glasgow Centre for Population Health Breastfeeding Project Steering Group. Breastfeeding is associated with reduced childhood hospitalization: evidence from a Scottish Birth Cohort (1997-2009) // J. Pediatr. 2015. Vol. 166, N 3. P. 620.

39. Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Беляева И.А. и др. Создание индивидуального «банка» грудного молока: потребности и возможности // Вопр. соврем. педиатрии. 2014. Т. 13, № 2. С. 101-106.

40. Paz I., Gale R., Laor A., Danon Y.L. et al. The cognitive outcome of full-term small for gestational age infants at late adolescence // Obstet. Gynecol. 1995. Vol. 85, N 3. P. 452-456.

41. Guellec I., Lapillonne A., Renolleau S., Charlaluk M.L. et al. Neurologic outcomes at school age in very preterm infants born with severe or mild growth restriction // Pediatrics. 2011. Vol. 127, N 4. P. e883-e891.

42. Levine T.A., Grunau R.E., McAuliffe F.M., Pinnamaneni R. et al. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic review // Pediatrics. 2015. Vol. 135, N 1. P. 126-141.

43. Narogan M., Ryumina I., Grosheva E. Feeding of very preterm infants: the results application of modern standardized approaches in the practices // JPGN. 2016. Vol. 62, suppl. 1. P. 859-860.

44. Нью Дж. Гастроэнтерология и питание. Проблемы и противоречия в неонатологии : пер. с англ. / под ред. Р.А. Полина. М. : Логос-фера, 2014. Гл. 18. С. 423-471.

45. Zegher F., Sebastiani G., Diaz M., Gomez-Roig M.D. et al. Breastfeeding vs formula-feeding for infants born small-for-gestational-age: divergent effects on fat mass and on circulating IGF-I and high-molecular-weight adiponectin in late infancy // J. Clin. Endocronol. Metab. 2013. Vol. 98, N 3. P. 1242-1247. URL: http://press.endocrine.org/doi/10.1210/ jc.2012-3480#sthash.2fjZ592z.dpuf

REFERENCES

1. Lazic-Mitrovic T., Djukic M., Cutura N., AndjeLic S., et aL. Transi- trauterine growth retardation. Srp Arh CeLok Lek. 2010; 138 (9-10): tory hypothermia as earLy prognostic factor in term newborns with in- 604-8.

2. Duvanel C.B., Fawer C.L., Cotting J., et al. Long-term effects of neonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in small-for-gestational-age preterm infants. J Pediatr. 1999; 134: 492-8.

3. Lubchenco L.O., Bard H. Incidence of hypoglycemia in newborn infants classified by birth weight and gestational age. Pediatrics. 1971; 47: 831-8.

4. Bazaes R.A., Salazar T.E., Pittaluga E., et al. Glucose and lipid metabolism in small for gestational age infants at 48 hours of age. Pediatrics. 2003; 111: 804-9.

5. Deorari A.K., Agarwal R., Paul V.K. Management of infants with intra-uterine growth restriction. Indian J Pediatr. 2008; 75: 171-4.

6. Holland P.C., Wilkinson A.R., Diez J., Lindsell D.R. Prenatal deficiency of phosphate, phosphate supplementation, and rickets in very-low-birthweight infants. Lancet. 1990; 335: 697-701.

7. Bosley A.R., Verrier-Jones E.R., Campbell M.J. Aetiological factors in rickets of prematurity. Arch Dis Child. 1980; 55: 683-6.

8. Lucas A., Brooke O.G., Baker B.A., Bishop N., et al. High alkaline phosphatase activity and growth in preterm neonates. Arch Dis Child. 1989; 64: 902-9.

9. Yu V.Y., Upadhyay A. Neonatal management of the growth-restricted infant. Semin Fetal Neonatal Med. 2004; 9: 403-9.

10. Rigo J., DeCurtis M. Disorders of calcium, posphorus and magnesium metabolism. Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant. 8th ed. Martin R.J. et al. Philadelphia, PA : Elsevier; Mosby; 2006: 1509-20.

11. Fitzharding P.M., Steven E.M. The small-for-date infant. II. Neurological and intellectual squeal. Pediatrics. 1972; 50: 50-7.

12. Anderson M.S., Hay W.W. Jr. Intrauterine growth restriction and the small-for-gestational-age infant. Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. 6th ed. / eds by MacDonald M.G., Seshia M.M., Mul-lett M.D. Philadelphia, PA : Lippincott; Williams and Wilkins; 2005: 490-522.

13. Hay W.W. Jr. Intrauterine growth restriction. Nutrition for Infant Development / ed. by J. Bhatia. New York, NY : Marcel Dekker; 2005: 111-52.

14. Tashima L., Nakata M., Anno K., et al. Prenatal influence of isch-emia-hypoxia induced intrauterine growth retardation on brain development and behavioral activity in rats. Biol Neonate. 2001; 80: 81-7.

15. Flamant C., Gascoin G. Short-term outcome and small for gestational age newborn management. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2013; 42 (8): 985-95. doi: 10.1016/j.jgyn.2013.09.020.

16. Warshaw J.B. Intrauterine growth retardation: Adaptation or pathology? Pediatrics. 1985; 76: 998. e9.

17. McIntire D.D., et al. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med. 1999; 340: 1234.

18. Li-Yi Tsai, Yi-Ling Chen, Kuo-Inn Tsou, Shu-Chi Mu. The impact of small-for-gestational-age on neonatal outcome among very-low-birth-weight infants. Pediatr Neonatol. 2015; 56: 101-7.

19. Egreteau L., Pauchard J.Y., Semama D.S., Matis J., et al. Chronic oxygen dependency in infants born at less than 32 weeks' gestation: Incidence and risk factors. Pediatrics. 2001; 108: E26.

20. Reiss I., Landmann E., Heckmann M., Misselwitz B., et al. Increased risk of bronchopulmonary dysplasia and increased mortality in very preterm infants being small for gestational age. Arch Gynecol Obstet. 2003; 269: 40. e4.

21. Sharma P., McKay K., Rosenkrantz T.S., Hussain N. Comparisons of mortality and pre-discharge respiratory outcomes in small-for gesta-tional-age and appropriate-for-gestational-age premature infants. BMC Pediatr. 2004; 4: 9.

22. Westby Wold S.H., Sommerfelt K., Reigstad H., Ronnestad A., et al. Neonatal mortality and morbidity in extremely preterm small for gestational age infants: A population based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009; 94: F363.e7.

23. Holman R.C., Stoll B.J., Curns A.T., et al. Necrotising enterocolitis hospitalisations among neonates in the United States. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006; 20: 498-506.

24. Fitzgibbons S.C., Ching Y., Yu D., et al. Mortality of necrotizing enterocolitis expressed by birth weight categories. J Pediatr Surg. 2009; 44: 1072-6.

25. Korneva M.Yu., Korovina N.A., Zaplatnikov A.L., et al. The health status of intrauterinely infected babies. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2005;

26. Ozhegov A.M., Tarasova T.Yu., Petrova I.N. Clinico[immunological features of intracellular intrauterine infections in newborns with intrauterine growth retardation. Detskaya bol'nitsa [Children Hospital]. 2011;

27. Global Neonatal Consensus Symposium: Feeding the Preterm Infant. Guest editor R. Uauy. Based on the Global Neonatal Consensus Symposium, Feeding the Preterm Infant, which was held in Chicago, Illinois, October 13-15, 2010. Pediatrics. 2013; 162 (3): 116.

28. Roggero P., Fischer C.J., Koletzko B., Agostoni C. et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50: 1-9.

29. Baybarina E.N., Degtyarev D.N., eds. Selected clinical guidelines for neonatology. Moscow: GEOTAR-Media; 2016: 240 p.

30. Embleton N., Wood C.L. Growth, bone health, and later outcomes in infants born preterm. J. Pediatr. (Rio J.). 2014; 90 (6): 529-32. doi: 10.1016/j.jped.2014.08.002.

31. Keunen K., van Elburg R.M., van Bel F., Benders M.J. Impact of nutrition 0on brain development and its neuroprotective implications following preterm birth. Pediatr Res. 2015; 77 (1-2): 148-55. doi: 10.1038/pr.2014.171.

32. Liu J. Clinical analysis of 126 cases of severe precocious preeclampsia complicated with fetal growth retardation. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014; 94 (37): 2945-7.

33. Ryumina I.I., Narogan M.V., Grosheva E.V., Degtyareva A.V. Premature Babies: Challenging Issues in Enteral Nutrition. Doktor.Ru. 2014;

34. Narogan M.V., Ryumina I.I., Grosheva E.V. Basic principles of enteral feeding in premature infants // Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2014;

35. Adamkin D.Kh. Strategies for feeding infants with very low birth weight: translation from English. Moscow: GEOTAR-Media; 2013: 176 p.

36. Arslanoglu S., Corpeleijn W., Moro G., Braegger C. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions. ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013; 57 (4): 535-42.

37. Quigley M., McGuire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev; 2014.

38. Ajetunmobi O.M., Whyte B., Chalmers J., Tappin D.M., et al. Glasgow Centre for Population Health Breastfeeding Project Steering Group. Breastfeeding is associated with reduced childhood hospitalization: evidence from a Scottish Birth Cohort (1997-2009). J Pediatr. 2015; 166 (3): 620.

39. Lukoyanova O.L., Borovik T.E., Yatsyk G.V., Belyaeva I.A., et al. Individual breast milk «banking»: needs and means. Voprosy sovremennoi pediatrii [Current Pediatrics]. 2014; 13

40. Paz I., Gale R., Laor A., Danon Y.L., et al. The cognitive outcome of full-term small for gestational age infants at late adolescence. Obstet Gynecol. 1995; 85 (3): 452-6.

41. Guellec I., Lapillonne A., Renolleau S., Charlaluk M.L., et al. Neurologic outcomes at school age in very preterm infants born with severe or mild growth restriction. Pediatrics. 2011; 127 (4): e883-91.

42. Levine T.A., Grunau R.E., McAuliffe F.M., Pinnamaneni R., et al. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a systematic review. Pediatrics. 2015; 135 (1): 126-41.

43. Narogan M., Ryumina I., Grosheva E. Feeding of very preterm infants: the resuLts appLication of modern standardized approaches in the practices. JPGN. 2016; 62 (suppL. 1): 859-60.

44. Neu J. GastroenteroLogy and Nutrition NeonatoLogy. Questions and Controversies. TransLation from EngLish. Moscow : Logosfera; 2014. Chapter 18: 423-71.

45. Zegher F., Sebastiani G., Diaz M., Gomez-Roig M.D. et aL. Breastfeeding vs formuLa-feeding for infants born smaLL-for-gestationaL-age: divergent effects on fat mass and on circuLating IGF-I and high-moLecuLar-weight adiponectin in Late infancy. J CLin EndocronoL Metab. 2013; 98 (3): 1242-7. URL: http://press.endocrine.org/doi/10.1210/jc.2012-3480#sthash.2fjZ592z.dpuf