СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВСАСЫВАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ
METHOD FOR ASSESSING ABSORPTION FUNCTION OF SMALL INTESTINE

Область техники
99m
Изобретение относится к медицине, а именно к медицинской радиологии, и может быть применено для оценки всасывательной функции тонкой кишки с использованием динамической абсорбционной энтеросцинтиграфии с зондовым способом введения Tc-пертехнетата и последующим определением скорости его всасывания. Наиболее широкое применение изобретение найдет в хирургии для выявления кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
Уровень техники
99m
+
99m
В тонкой кишке Tc-пертехнетат всасывается вслед за Na, отражая чувствительный к различным патологическим факторам энергозависимый трансмембранный перенос нутриентов из просвета кишки в кровь. Поглощение Tc-пертехнетата коррелирует с морфологическими изменениями в эпителии стенки тонкой кишки, что может быть использовано для диагностики различных видов кишечной недостаточности у хирургических больных после операций на органах брюшной полости (при тромбозе мезентериальных сосудов, перитоните, тонкокишечной непроходимости, синдроме короткой кишки и др.).
Из уровня техники известен способ радионуклидного определения моторно-эвакуаторной функции желудка, кишечника и всасывательной способности тонкой кишки (авторское свидетельство на изобретение SU 1560104, А61В 6/00). Согласно способу перорально вводят олеиновую кислоту, меченную йодом-131, после чего проводят радиометрию всего тела, повторяя ее через 2 и 24 часа без экрана, со свинцовым экраном отдельно над областью желудка и суммарно над областью желудка и кишечника. При уменьшении скорости счета всего тела через 2 часа с экранированием области желудка меньше чем на 59% определяют замедление моторно-эвакуаторной функции желудка, а более чем на 73% - ее ускорение, при уменьшении скорости счета всего тела через 24 часа без экранирования менее чем на 63% определяют замедление моторно-эвакуаторной функции кишечника, а более чем на 75% - ее ускорение, при уменьшении скорости счета всего тела через 2 и 24 часа с экранированием области желудка и кишечника менее чем соответственно на 38 и 68% определяют снижение всасывательной способности тонкой кишки.
Однако указанный способ является длительным (24 часа), не предоставляет информацию о скорости всасывания РФП. При пероральном введении радиофармпрепарата всасывание начинается уже в ротовой полости и желудке, что снижает точность метода. Используемая для обследования олеиновая кислота меченая йодом-131 в настоящий момент не выпускается в России и, таким образом, исключена из практики радионуклидной диагностики.
Из уровня техники известен также способ определения всасывательной способности тонкой кишки с использованием в качестве маркера воды окиси трития (Боголюбов В.М. Радиоизотопная диагностика заболеваний сердца и легких. - М.: Медицина, 1975, с. 8-13). Согласно способу раствор окиси трития (период полураспада - 12,3 года) в дозе 100-150 мкКи (1-2 мкКи/кг) разводят в 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия и дают пациенту выпить. Далее производят забор проб (крови, мочи, чаще - конденсата выдыхаемого пара и т.д.) в объеме 0,5-1 мл, которые помещают в специальный флакон, где смешивают со сцинтилляционной жидкостью на диоксановой основе (ЖС-7). Соотношение объемов пробы и сцинтилляционной жидкости подбирают экспериментально на основании многократных измерений для достижения оптимальных параметров излучения. После 30-минутной экспозиции в световом затворе пробу исследуют в жидкостно-сцинтилляционном радиометре типа УСС-1, СБС-1, Ansistron (Picker) (эффективность счета по тритию - 37%, чувствительность - 5,6 на 10-10 Ки, количество импульсов - не менее 1000 в минуту). Забор проб осуществляют через 30 минут, 1, 2, 4 и 6 часов после введения препарата. На основании полученных результатов строят график зависимости удельной активности проб (отношение активности пробы к активности стандарта (количество изначально введенной окиси трития) в имп./мин/мл) от времени в двойном логарифмическом масштабе. Первые 1,5-2 часа на графике - период нарастания, свидетельствующий о скорости всасывания воды.
Однако данный способ является радиотоксичным, т.к. окись трития - это радиоактивный изотоп водорода с энергией β-частиц 5,54 кэВ, периодом эффективного полувыведения 9-14 дней, что не позволяет проводить объективное исследование без превышения допустимой дозы облучения ранее указанного срока. Способ невозможно использовать при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, особенно сопровождающихся тошнотой и рвотой, т.к. окись трития обладает выраженным раздражающим действием на слизистую пищеварительной трубки. Кроме того, способ характеризуется большой продолжительностью исследования (от 3-х часов и более).
99m
Наиболее близким к заявляемому способу является способ определения нарушения всасывательной способности тонкой кишки (авторское свидетельство на изобретение SU 1757641, А61В 6/00), согласно которому перорально вводят Tc-пертехнетат в желатиновой капсуле. Сразу после введения радиофармпрепарата (РФП) проводят динамическую сцинтиграфию в течение 60 минут, затем рассчитывают темп всасывания радиофармпрепарата и время его полувыведения из кишечника с помощью выделения зон интереса в области тонкой кишки и сердца и построения гистограмм. При показателе темпа всасывания меньше 1,5±0,8 и времени полувыведения РФП более 14,0±1,3 мин определяют нарушение всасывательной способности тонкой кишки.
Однако данный способ характеризуется сложностью применения у пациентов, находящихся в раннем послеоперационном периоде, из-за возможных затруднений, связанных с проглатыванием капсулы. Кроме того, информативность способа снижается в связи с тем, что индикатор (РФП) вводится перорально и процесс всасывания ограничивается преимущественно 12-перстной кишкой. Кроме того, в способе отсутствует информация о количестве поглощенного вещества, что необходимо для повышения точности определения объема энтеральных инфузий мономерно-солевых растворов и энтерального питания, который может усвоить пациент.
Раскрытие изобретения
Задачей настоящего изобретения является создание способа исследования всасывательной функции тонкой кишки в ранние сроки после операций на органах брюшной полости при повышении достоверности способа.
Техническим результатом является повышение информативности за счет анализа совокупности параметров, скорости всасывания и количества абсорбируемого РФП, вводимого непосредственно в тощую кишку.
99m
Поставленная задача решается тем, что способ радионуклидного определения нарушения всасывательной способности тонкой кишки посредством абсорбционной зондовой энтеросцинтиграфии включает введение в тонкую кишку через назоэнтеральный зонд Tc-пертехнетата из расчета 10-14 МБк/10 кг, разведенного до объема 20 мл физиологическим раствором, сразу после чего проводят динамическую сцинтиграфию с помощью однофотонного эмиссионного томографа (ОФЭКТ) в течение 60 мин с установкой детектора гамма-камеры над проекцией кишечника и печени, по итогам которой рассчитывают коэффициент всасывания радиофармпрепарата (К), после чего сцинтиграфию продолжают в режиме «Все тело», по итогам которой определяют процент абсорбированного из просвета кишки радиофармпрепарата (А), и при показателе коэффициента всасывания (К) менее 3 и абсорбции (А) менее 50% введенного радиофармпрепарата определяют нарушение всасывательной способности тонкой кишки.
2
1
2
1
1
2
1
1
2
2
Коэффициент всасывания радиофармпрепарата (К) из просвета кишки в кровь определяют по сцинтиграмме с наиболее четким изображением печени, на которой в области печени выделяют зону интереса размером 100 pxls и формируют кривую «активность-время», при этом коэффициент всасывания радиофармпрепарата из просвета кишки в кровь рассчитывают как тангенс угла наклона кривой к оси абсцисс, используя первые 4 минуты линейного подъема кривой по формуле: К=(y-y)/(t-t)×60, где К - коэффициент всасывания, t и t - временные интервалы в секундах, y - количество импульсов во временном интервале t, y - количество импульсов во временном интервале t.
Для расчета процента абсорбированного из просвета кишки радиофармпрепарата (А) на сцинтиграмме выделяют область, включающую все тело пациента, и область с захватом визуализирующихся петель тонкой кишки, а расчет производят по формуле:
А=(n(т)-n(к))/n(т)×100%, где n(т) - общий счет импульсов, зафиксированный с области всего тела; n(к) - общий счет импульсов, зафиксированный с области тонкой кишки.
Отличительными признаками от наиболее близкого аналога является способ введения через зонд РФП непосредственно в зону всасывания. Скорость всасывания РФП рассчитывают как тангенс угла наклона кривой с области печени к оси абсцисс, в отличие от наиболее близкого аналога, где скорость абсорбции определяют по гистограмме с прекардиальной зоны. Таким образом, заявляемый способ отражает скорость поступления индикатора (РФП) в портальный кровоток, что предпочтительнее при исследовании функционального состояния тонкой кишки. Заявляемый способ дает возможность определения количества поглощенного РФП, для чего используют запись сцинтиграмм в режиме «Все тело» («Whole Body»). Рассчитывают процент поглощенного из просвета кишки препарата, принимая все тело за 100%.
Изобретение позволяет наблюдать процесс абсорбции препарата непосредственно в тощей кишке, нарушение функционального состояния которой представляет первоочередной интерес в абдоминальной хирургии.
Краткое описание чертежей
2
1
2
1
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлена серия кадров динамической сцинтиграммы 60 кадров длительностью 1 мин (изображение обработано в режиме sum:1 step:5); на втором изображении серии выбрана зона интереса с области печени. На фиг. 2 представлено изображение кривой «активность-время», отражающей динамику радиоактивности в проекции печени. Формула для расчета коэффициента всасывания. Коэффициент всасывания К=(y-y)/(t-t)×60; на фиг. 3 представлено изображение, записанное в режиме «Все тело». Область 1 включает все тело пациента, область 2 - остаточную активность в петлях тонкой кишки.
Осуществление изобретения
99m
Радиофармпрепарат (РФП) - Tc-пертехнетат из расчета 1,0-1,4 МБк/кг, разведенный физиологическим раствором до объема 20 мл, вводят в назоэнтеральный зонд, который стандартно устанавливают при лапаротомии для декомпрессии тонкой кишки. РФП поступает непосредственно в тонкую кишку, равномерно распределяясь в ней. Лучевая нагрузка при этом составляет 0,013 мЗв/МБк.
В одном из вариантов заявляемый способ реализуют следующим образом.
2
1
2
1
1
2
1
1
2
2
Исследование выполняют на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе (ОФЭКТ) любого типа, в частности на аппарате Infinia II General Electric (США). Запись проводят в горизонтальном положении больного, в передней проекции. Детектор гамма-камеры устанавливают так, чтобы в «поле зрения» коллиматора попадали кишечник и печень. Запись продолжают в течение 60 мин, в режиме 1 кадр в минуту. Результатом динамической абсорбционной энтеросцинтиграфии является получение серии сцинтиграмм с изображением тонкой кишки и печени в различные временные интервалы (см. фиг. 1). Из полученных изображений выбирают сцинтиграмму с наиболее четким изображением печени, на которой в области печени выделяют зону интереса размером 100 pxls и формируют кривую «активность-время». Скорость всасывания (коэффициент всасывания) радиофармпрепарата из просвета кишки в кровь определяют по данной кривой, а именно рассчитывают тангенс угла наклона кривой к оси абсцисс, используя первые 4 минуты линейного подъема кривой (см. фиг. 2). Расчет осуществляют по формуле: К=(y-y)/(t-t)×60, где К - коэффициент всасывания, t и t - временные интервалы в секундах, y - количество импульсов во временном интервале t, y - количество импульсов во временном интервале t. Коэффициент всасывания указывают в условных единицах. Непосредственно после динамической записи исследование продолжают в режиме «Все тело» («Whole Body»), например, со скоростью 40 см/мин. Рассчитывают процент поглощенного из просвета кишки препарата (А), принимая все тело за 100%. Для этого на сцинтиграмме в передней проекции выделяют две зоны: область, включающую все тело пациента, и область с захватом всех визуализирующихся петель тонкой кишки (см. фиг. 3). При расчете используют следующую формулу:
где n(т) - общий счет импульсов, зафиксированный с области всего тела; n(к) - общий счет импульсов, зафиксированный с области тонкой кишки.
По полученным результатам анализа абсорбционной зондовой энтеросцинтиграфии делают заключение. Если в течение 60 минут всасывается более 50% введенного РФП при значениях коэффициента всасывания ≥3, абсорбционная функция тонкой кишки является достаточной, что подтверждено клиническими наблюдениями.
Изобретение поясняется примером практического использования заявляемого способа.
Больной З., 30 лет, масса тела - 76 кг, поступил с колото-резаной раной передней брюшной стенки в состоянии алкогольного опьянения. Оперирован в экстренном порядке. Произведена первичная хирургическая обработка раны и выявлено ранение, проникающее в брюшную полость. При лапаротомии было обнаружено ранение тонкой кишки. Произведено ушивание раны тонкой кишки, интубация тонкой кишки двухпросветным зондом, санация и дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде на фоне вялой перистальтики отмечалось минимальное количество отделяемого из тонкой кишки по зонду. На 2 сутки после операции проведена абсорбционная зондовая энтеросцинтиграфия. Индикатор (РФП) в дозе 100 МБк (лучевая нагрузка 1,3 мЗв) и количестве 20 мл введен через двухпросветный зонд в тонкую кишку, зонд промыт 20 мл физраствора. Поступление индикатора в портальный кровоток зафиксировано со 2 минуты, коэффициент всасывания составил 6,5. К концу записи из просвета тонкой кишки абсорбировалось 90% введенного индикатора, что свидетельствовало об отсутствии нарушений всасывательной способности тонкой кишки.
Результаты исследования позволили увеличить объем вводимого электролитного раствора, расширить состав энтеральной инфузии с применением мономерно-солевого раствора и полимерной питательной смеси уже с третьих суток после операции. Получена возможность раннего восстановления перистальтики кишечника (подтверждено аускультативно, данными ультразвукового и рентгенологического исследований) и абсорбционной способности кишки, а также сократить сроки пребывания больного в стационаре. Пациент был выписан на 13 сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, применение абсорбционной энтеросцинтиграфии позволило объективно оценить всасывательную способность тонкой кишки в ранние сроки послеоперационного периода, что дало возможность в данный период увеличить объем энтеральных инфузий солевых растворов, использовать мономерно-солевые растворы и энтеральное питание полимерной питательной смесью, существенно уменьшить объем внутривенных вливаний и связанных с ними осложнений.