СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
METHOD FOR DIAGNOSIS OF COGNITIVE DISORDERS IN PATIENTS WITH HYPERTONIC CEREBROVASCULAR DISEASES

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и кардиологии, и может быть использовано для ранней диагностики когнитивной дисфункции у больных с гипертоническими цереброваскулярными заболеваниями.
Термином «когнитивные расстройства» обозначают субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение познавательных функций (внимания, памяти, гнозиса, праксиса, речи, мышления и др.) по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями.
В настоящее время внимание к проблеме когнитивных расстройств значительно увеличилось. Это связано с тем, что прогредиентное ухудшение когнитивных функций неуклонно ведет к развитию деменции, когда человек утрачивает трудоспособность и бытовую независимость. Деменция выявляется примерно у 6-8% лиц старше 65 лет, с возрастом ее частота увеличивается и после 85 лет достигает 50%.
Сегодня пристальное внимание врачей привлекает промежуточная стадия развития когнитивных нарушений, когда они еще не достигают степени деменции, но уже выходят за рамки возрастной нормы (Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные нарушения в пожилом возрасте. Терапевтический архив, 2006, №1, с. 80-83). В настоящее время их рассматривают как продромальную стадию тяжелого когнитивного дефекта и применяют обозначение «умеренное когнитивное расстройство» (УКР). По данным эпидемиологических исследований, УКР встречается в популяции в 3-4 раза чаще, чем деменция, и выявляется у 15-25% пожилых лиц. Этиология УКР различна. Наиболее распространенными являются когнитивные нарушения сосудистой, нейродегенеративной или смешанной природы. К числу основных факторов риска сосудистых когнитивных нарушений относятся возраст больного, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет, фибрилляция предсердий, метаболический синдром и курение.
Клиническая значимость УКР заключается в том, что у значительной части пациентов со временем наблюдается усугубление расстройств с развитием деменции. Однако у 20-40% пациентов при динамическом наблюдении и адекватном лечении может наблюдаться улучшение когнитивных функций. В связи с этим особую актуальность приобретают ранняя диагностика сосудистых УКР и оптимизация лечения с учетом известных факторов риска.
На сегодняшний день известны способы диагностики когнитивных расстройств у больных с гипертоническими цереброваскулярными заболеваниями, заключающиеся в использовании краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС), шкалы деменции Маттиса, батареи тестов лобной дисфункции, теста рисования часов. Для определения предикторов развития деменции используются нейровизуализационные методы - компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ), позволяющие выявить лейкоареоз, зоны которого увеличиваются с нарастанием когнитивных нарушений и максимальны при деменции (Путилина М.В. Диагностика и терапия легких и умеренных когнитивных расстройств у пациентов пожилого возраста с гипертонической энцефалопатией. Журнал неврологии и психиатрии, 2010, №2, с. 83-86).
Однако в ряде случаев применение некоторых методик невозможно или затруднено, в частности, из-за нарушения речевых функций у больного, негативизма к участию в тестировании, зрительных и слуховых расстройств. Другие методики не обладают возможностью осуществлять диагностику на раннем этапе проявления когнитивных расстройств. Это инициирует поиск других маркеров когнитивных расстройств.
Известен способ диагностики когнитивных нарушений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией путем исследования праксиса, гнозиса и дополнительно оценки состояния памяти, речи, внимания и мышления на выполнение теста кубика с картинками, представляющего собой четыре маленьких кубика, на сторонах которого изображены части тех персонажей, которых в дальнейшем необходимо собрать, при этом выполняют задания: назвать шесть предметов, изображенных на картинке; собрать шесть сюжетов, изображенных на картинке; все сюжеты должны быть собраны в последовательности, изображенной на картинке; сосчитать количество собранных персонажей и количество кубиков, из которых собирают каждую картинку; повторить название собранных предметов через 20 мин и оценить правильность выполнения каждого задания в диапазоне от 0 до 6 баллов, причем каждое правильное задание оценивают в 1 балл, подсчитывают баллы с учетом затраченного времени на выполнение с 1 по 4 задание, которое в норме составляет 35-40 сек, при пролонгации снимают 2 балла и при сумме набранных баллов, находящейся в диапазоне от 32 до 34, делают вывод о полном отсутствии нарушений когнитивной сферы, от 29 до 31 - о присутствии легких когнитивных нарушений, сумме баллов от 28 до 24 - об умеренных, от 23 и ниже - о выраженных (RU 2491889 C1, 10.09.2013).
Использование данного комплекса нейропсихологических тестов эффективно при обследовании больных с цереброваскулярной патологией, так как позволяет оценить большой спектр высших корковых функций и в особенности нейродинамических нарушений, характерных для таких больных. Однако данная методика также не гарантирует высокой точности диагностики вследствие полиморфизма клинической картины.
Наиболее близким техническим решением заявленной нами задачи является способ диагностики когнитивных расстройств у больных с гипертоническими цереброваскулярными заболеваниями путем исследования когнитивного потенциала Р300, при этом когнитивные вызванные потенциалы Р300 регистрируют в гиппокампе, амигдале, различных подкорковых образованиях. Полученные амплитудные (а также временные) параметры Р300 отражают организацию целого комплекса механизмов переработки информации в ЦНС в обеспечении различных форм когнитивной и перцептивно-моторной деятельности человека. Генерация Р300 осуществляется через сложное пространственно-временное взаимодействие коры, таламических и гиппокамповых структур. Данная методика позволяет объективно дать оценку нарушениям когнитивных функций и механизмов переработки информации на различных стадиях сосудистой патологии. Изменения Р300 появляются уже на доклинической стадии. Чувствительность метода вызванных потенциалов (ВП) в оценке когнитивных нарушений составила 87%, специфичность - 89%, количество ложноотрицательных данных - 13%, а ложноположительных - 11%. (Васильева Н.Ю., Жаринов О.И., Куць В.А., Епанчинцева О.А. Диагностика когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией., Опубликовано 04.04.2015, найдено 15.04.2015 в Интернет: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/43999/). Однако данный метод имеет так называемые нулевые ответы, когда параметры Р300 невозможно определить (больной игнорирует проведение теста либо не может понять инструкцию). Что негативно влияет на специфичность и точность диагностики.
Техническим результатом заявленного изобретения является повышение точности диагностики на раннем этапе развития умеренных когнитивных расстройств у больных с гипертоническими цереброваскулярными заболеваниями.
Технический результат достигается тем, что диагностику когнитивных расстройств у больных с гипертоническими цереброваскулярными заболеваниями осуществляют путем проведения больному суточного мониторирования артериального давления, регистрируют осциллограммы и в автоматическом режиме определяют скорость пульсовой волны в аорте (СПВао) с помощью регистратора и программного обеспечения BPLab по технологии Vasotens и при значении средней суточной СПВао выше 10,35 м/сек диагностируют когнитивные расстройства у больных с гипертоническими цереброваскулярными заболеваниями.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному с хроническими гипертоническими цереброваскулярными заболеваниями проводят суточное мониторирование АД с применением регистратора BPLab с технологией Vasotens (ООО «Петр Телегин», Россия). BPLab Vasotens - уникальная диагностическая система, позволяющая совмещать оценку параметров центрального аортального давления (ЦАД) и жесткости сосудов с суточным мониторированием артериального давления. Комплекс BPLab Vasotens состоит из амбулаторного суточного монитора и программного обеспечения BPLab по технологии Vasotens. При этом используют осциллометрический метод оценки параметров жесткости артерий, центральной и периферической гемодинамики. В качестве чувствительного датчика используется обыкновенная манжета. Кроме того, комплекс имеет функцию хранения осциллограмм каждого измерения, которые после окончания мониторирования анализируют в оригинальном программном обеспечении по технологии Vasotens. Комплекс предназначен для амбулаторного суточного мониторирования АД в условиях обычной жизнедеятельности с определением основных параметров АД и ЧСС и позволяет проводить как мониторирование пациентов в течение суток (Vasotens 24), так и определять показатели АД и жесткости сосудов офисно (Vasotens Office). Состав комплекса - носимый регистратор(ы) и программное обеспечение для анализа результатов мониторирования.
У больного в течение суток регистрируют осциллограммы и затем в автоматическом режиме определяют скорость пульсовой волны в аорте (СПВао) с помощью регистратора и программного обеспечения BPLab по технологии Vasotens. При средней суточной СПВао, равной или менее 10,35 м/сек, состояние когнитивных функций оценивалось как нормальное. А при значении средней суточной СПВао выше 10,35 м/сек диагностируют когнитивные расстройства у больных с гипертоническими цереброваскулярными заболеваниями.
Было обследовано 142 пациента, из них 62 мужчины и 80 женщин, средний возраст - 61±11 лет. Длительность АГ составила в среднем 11±10 лет. AT 1 степени имелась у 60 больных, АГ 2 степени - у 64 и АГ 3 степени - у 18 больных. Критерии невключения в обследование: инсульт давностью менее 3 месяцев, наличие нарушений, препятствующих выполнению нейропсихологических тестов, наличие очаговых изменений головного мозга большого и среднего размера (по данным нейровизуализации), декомпенсированная соматическая патология.
Ранее 68 (48%) пациентов перенесли лакунарный инсульт с полным восстановлением неврологических функций, у остальных пациентов диагностированы клинические признаки начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии I стадии. Всем больным выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (1,5Т) для верификации диагноза. Все пациенты обследованы с помощью батареи лобных тестов (БЛТ) на выявление лобной дисфункции. А также определение СПВао методом 24-часового мониторирования АД с записью и анализом осциллограмм (BPLab с технологией Vasotens, «Петр Телегин», Россия). Статистический анализ выполнен с помощью программ Statistica 7.0 и SPSS 17.0. При ROC-анализе определяли площадь под кривой и доверительный интервал (AUC, ДИ).
По результатам обследования, нормальные значения БЛТ получены у 68 (48%) пациентов, признаки УКР - у 74 (52%) больных. СПВао варьировала от 7,6 до 14,8 м/сек.
При корреляционном анализе (по Spearman) установлена взаимосвязь выраженности когнитивных расстройств с показателями СПВао: R (БЛТ/СПВао) = 0,28 (р=0,034). По данным ROC-анализа, определено, что средняя суточная СПВао свыше 10,35 м/сек сопряжена с наличием когнитивной дисфункции (AUC: 0,649, ДИ: 0,5089-0,791, р=0,049).
С помощью множественного регрессионного анализа (с включением в модель таких переменных, как возраст больного, курение, длительность и тяжесть АГ, ранее перенесенный инсульт, наличие гемодинамически значимого стеноза магистральных артерий головы - МАГ, СПВао) установлено, что единственным независимым маркером когнитивных расстройств при АГ является средняя суточная величина СПВао (см. таблица 1).
Столбцы таблицы содержат значения следующих параметров: 1. Beta - коэффициент (его оценка) при соответствующем факторе в регрессионном уравнении. Значение коэффициента и есть вклад соответствующего фактора в совокупный риск. 2. Std.Err. - стандартная ошибка оценки коэффициента. 3. В - значения относительного риска, связанного с изменением фактора на n единиц. 4. t(51) - значение критерия Стьюдента для проверки нулевой гипотезы с указанным в скобках числом степеней свободы. 5. p-level - вероятность ошибки при отклонении нулевой гипотезы.
Таким образом, использование суточного мониторирования АД с регистрацией осциллограмм и автоматическим определением средней СПВао за сутки с высокой точностью позволяет выявлять наличие когнитивной дисфункции, что может быть использовано для своевременного лечения и профилактики нарушений высших психических функций.
Примеры реализации способа
Пример 1
Больная Α., 68 лет, страдает АГ 2 степени в течение 20 лет, перенесла малый ишемический инсульт в вертебрально-базилярной системе с полным восстановлением неврологических функций. Было проведено определение в автоматическом режиме средней суточной СПВао с помощью суточного мониторирования АД регистратором BPLab («Петр Телегин», Н-Новгород). СПВао составила 9,9 м/сек. На этом основании было сделано заключение об отсутствии когнитивных нарушений. При нейропсихологическом обследовании по шкале БЛТ оценка составила 18 баллов, что также характеризует отсутствие когнитивных расстройств.
Пример 2
Больная У., 62 года, страдает AT 1 степени более 20 лет. При неврологическом осмотре диагностирована дисциркуляторная энцефалопатии I степени. Было проведено определение в автоматическом режиме средней суточной СПВао с помощью суточного мониторирования АД регистратором BPLab («Петр Телегин», Η-Новгород). СПВао составила 10,8 м/сек. На этом основании было сделано заключение о наличии когнитивных расстройств. При нейропсихологическом обследовании оценка по шкале БЛТ составила 16 баллов, что соответствует УКР. Больной назначена нейропротективная терапия, на фоне которой когнитивные расстройства регрессировали.
Таким образом, по сравнению со способом-прототипом имеется возможность более точной и объективной диагностики когнитивных нарушений методом автоматического определения средней суточной СПВао с помощью суточного мониторирования АД.
Предложенный способ диагностики когнитивной дисфункции с выполнением суточного мониторирования АД с автоматическим определением СПВао является простым и информативным, позволяет с высокой точностью диагностировать на раннем этапе развитие умеренных когнитивных расстройств у больных с гипертоническими цереброваскулярными заболеваниями, что позволяет своевременно осуществить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение или замедление наступления социальной дезадаптации.