Эффективность проведения реперфузионной терапии в острейшем периоде ишемического инсульта

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2016

В остальных 25-ти глазах 10-ти пациентов было выявлено улучшение остроты зрения от 0,2 до 0,4. На ОСТ определялось уплощение и уменьшение в диаметре друз (ПЭС очажков) под сетчаткой. При флюоресцентной ангиографии до и после лечения не было выявлено очагов неоваскуляризации. Поле зрения, в том числе данные кампиметрии по программе «Окуляр», улучшалось в центральных отделах в соответствии с клиническими проявлениями, достоверно уменьшалось время сенсомоторной реакции сетчатки, количество относительных скотом (p < 0,05).

Через 6 месяцев наблюдалось сохранение достигнутых результатов лечения у 16 (25 глаз) из 21 (42 глаза) больных. Снижение остроты зрения на 1-2 строчки с увеличением количества относительных скотом произошло у 5 больных (9 глаз). В остальных 8 глазах наблюдалась недостоверная положительная динамика в виде увеличения остроты зрения на 0,04-0,08 и уменьшения количества относительных скотом и времени сенсомоторной реакции на неоперированных глазах.

Через 1 год сохранение достигнутых результатов лечения наблюдалось у 10 пациентов в 14 глазах. У остальных произошло недостоверное снижение зрительных функций в виде уменьшения остроты зрения на 1-1,5 строчки, увеличения количества относительных скотом и времени сенсомоторной реакции. На ОСТ наблюдались небольшие (недостоверные) отрицательные моменты в виде увеличения друз (ПЭС очажков) по высоте или по плоскости.

Через 1,5 года достигнутые результаты сохранялись практически у всех больных. Зрительные функции в целом улучшились в процессе лечения и динамического наблюдения.

Заключение: сочетанный метод лечения с применением луцентиса и вобэнзима позволяет значительно (p < 0,05) улучшить зрительные функции у больных с промежуточной стадией ВМД, особенно в сроки до 6 месяцев наблюдения. При этом повышается острота зрения, время сенсомоторной реакции и уменьшается количество относительных скотом при уменьшении в диаметре ПЭС очажков (друз) по данным оптической когерентной томографии. Предполагаются повторные курсы лечения вобэнзимом 1 раз в 6-8 месяцев по схеме. При появлении отрицательной динамики возможны повторные иньекции луцентиса по индивидуальной схеме.

ЛИТЕРАТУРА

1. Попов А.В. Клинико-иммунологические особенности возрастной макулярной дегенерации: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2015. С. 3.

Сведения об авторах:

Балашова Лариса Маратовна - д-р мед. наук, заведующая научно-исследовательской лабораторией офтальмологии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Москва, Островитянова 1. Тел: 8-909-985-81-84. E-mail: blm1962@yandex.ru.

Попов Андрей Владимирович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник научно-исследовательской лабораторией офтальмологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. E-mail: doc_a@list.ru

Кантаржи Елена Петровна - канд. биол. наук, старший научный сотрудник научно-исследовательской лабораторией офтальмологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Тел.: 8-916-190-17-68. E-mail: elena-kantardgi@yandex.ru

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Ю.А. Белова, Е.В. Исакова, С.В. Котов

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Представлены предварительные результаты по проведению тромболитической терапии (ТЛТ) у пациентов в острейший период ишемического инсульта (ИИ) при ретроспективном анализе историй болезни за период январь-июнь 2016 в Московской области. Для ТЛТ использовался рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, rt-PA алтепла-за (Актилизе Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко. КГ, Германия). В 7 районах Московской области проведена ТЛТ 51 пациенту с ИИ. После использования rt-PA почти в 40% тяжесть инсульта определялась как легкая, менее 4 баллов, а в 6,7% отмечался полный регресс неврологической симптоматики. Прослеживалась прямая зависимость между тяжестью инсульта и динамикой неврологического статуса у пациентов старческого возраста при реперфузионных мероприятиях (p < 0,05). Возможно повышение эффективности ТЛТ за счет сокращения временного интервала от момента доставки в специализированный стационар до начала проведения реперфузии.

Ключевые слова: ишемический инсульт, тромболитическая терапия, реперфузия

EFFECTIVENESS OF REPERFUSION THERAPY IN ACUTE ISCHEMIC STROKE Yu.A. Belova, E.V. Isakova, S.V. Kotov

The State Budgetary Healthcare Institution of Moscow Area Moscows regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy, Moscow

Preliminary results for the thrombolytic therapy (TLT) in patients with acute ischemic stroke (IS), a retrospective analysis of medical records for the period January-June 2016 in the Moscow region. For TLT used recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA alteplase (Aktilize Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Germany). In 7 districts of the Moscow region held TLT 51 patients with ischemic stroke. After using rt-PA almost 40% of stroke severity was defined as mild, less than 4 points, and 6.7% had complete regression of neurological symptoms. There is a direct relationship between the severity of the stroke and the dynamics of neurological status in elderly patients with reperfusion events (p < 0.05). Perhaps TLT efficiency by reducing the time interval from the time of delivery to a specialized hospital before the start of reperfusion.

Keywords: ischemic stroke, thrombolysis, reperfusion

Введение. Церебральный инсульт занимает второе место по частоте смертельных случаев от болезней системы кровообращения в Российской Федерации, кроме того, инсульт - лидирующая причина инвалидизации населения [1-3]. В России в последние годы регистрировалось более 450 000 инсультов в год. В Московской области за 2015 года число больных с цереброваскулярной патологией выявленной впервые составило 17153 человека. Число больных с ОНМК - 6798 человек, из них по ишемическому типу - 5788 человек, по геморрагическому типу - 841 человек. Число умерших от цереброваскулярной патологии составило 6666 человек (трудоспособного возраста - 563 человека), из них 4957 человек по причине ОНМК. Число больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и впервые получивших инвалидность - 682 человека [4]. Согласно рекомендациям Европейской инициативной группы по проблемам инсульта (European Stroke Initiative - EUSI) и Американской инсультной ассоциации (American Stroke Association - ASA) наиболее эффективным методом реперфузионной терапии является системная ТЛТ [5-8]. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена rt-PA альтеплаза - единственный разрешенный препарат для проведения системной ТЛТ при ИИ.

«Терапевтическое окно» составляет 4 часа 30 минут (ECASS III European Cooperative Acute Stroke Study) от развития первых симптомов инсульта [9]. ТЛТ при ИИ рекомендуется проводить в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), при наличии круглосуточной работы служб нейровизуализации и лабораторной диагностики, (24/7/365) [6,10].

Цель исследования: оценить эффективность проведения реперфузионной терапии для пациентов с ИИ.

XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Материалы и методы: проведена ретроспективная оценка историй болезни пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта, получивших ТЛТ за период январь-июнь 2016 в Московской области. Тяжесть инсульта и динамика в неврологическом статусе оценивалась по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS), шкале комы Глазго (Glasgo Coma Scale - GCS), уровень социально и бытовой адаптации по шкале Рэнкин (modified Rankin Scale - mRs). Для ТЛТ использовался rt-PA алтеплаза (Актилизе Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко. КГ, Германия. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ SPSS 23.

Результаты исследования: в 7 районах Московской области проведена ТЛТ 51 пациенту с ИИ. Средний возраст 63,27 ± 13,35 лет. 53,3% в возрастной категории 60-74 года, старше 75 лет - 20%, до 44 лет - 13,3%. В 40% определен кардиоэмболический подтип ИИ, атеросклеротический чуть больше, чем у трети пациентов, криптогенный в 20%, у 6,7% - лакунарный. В 66,7% ишемический очаг располагался в бассейне средней мозговой артерии справа. Тяжесть состояния на момент поступления по шкале NIHSS составила 11,07 ± 3,52 балла, по mRs 3,76 ± 1,01 балла, GCS 11,5 ± 3,5 балла. В среднем от момента появления первых симптомов до проведения ТЛТ было затрачено 157,6 ± 30,76 мин, временной интервал «от двери до иглы» составил в среднем 95 мин. После ТЛТ тяжесть состояния по шкале NIHSS 6,23 ± 4,79 балла, по mRs 5,2 ± 1,01 балла, GCS 15 баллов. После использования rt-PA почти в 40% в первые сутки тяжесть инсульта определялась как легкая, менее 4 баллов по шкале NIHSS, а к моменту выписки из стационара в 6,7% отмечался полный регресс неврологической симптоматики. Кроме того, прослеживалась прямая зависимость тяжести инсульта и динамики в неврологическом статусе у пациентов старческого возраста при реперфузионных мероприятиях (p < 0,05). В 11% отмечен летальный исход, все пациенты старше 75 лет.

Выводы: использование rt-PA позволяет уменьшить выраженность неврологического дефицита и повысить уровень социальной адаптации у пациентов с ИИ.

ТЛТ наиболее эффективна у пациентов в возрасте до 75 лет, однако, необходимо больше данных по реперфузии в острейшем периоде ИИ для определения окончательных выводов для этой возрастной категории.

Обсуждение: в лечении ИИ используют современные высокоэффективные методы реперфузии в первые часы заболевания, с целью восстановление кровотока в пораженном сосуде, для предотвращения развития необратимого повреждения или уменьшение объема поражения вещества головного мозга, т.е. минимизировать степень выраженности неврологического дефицита [10]. Возможно повышение эффективности ТЛТ за счет сокращения временного интервала от момента поступления специализированный стационар до начала реперфузии. Время «от двери до иглы», door-to-needle time) не должно превышать 60 минут (оптимально - менее 40 минут) [9,10]. Составление регистра больных с ИИ в Московской области, позволит получить объективную информацию с целью оптимизации тактики ведения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: методическое пособие. Под ред. В.И. Скворцовой. М., 2010: 37.

2. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: методическое пособие / Под ред. В.И. Скворцовой. М., 2011: 48.

3. Вознюк И.А. Фибринолитическая терапия ишемических инсультов. Сборник лекций мастер-класса понейроанестезиологии и нейрореанима-тологии. СПб. 2009: 103-137.

4. Электронный ресурс: ко Всемирному Дню борьбы с инсультом, 29 октября 2015 года. http://mpmo.ru/archives/7698 (дата обращения 05.05.2016).

5. Edward C. Jauch, Jeffrey L. Saver et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Электронный ресурс: http://stroke.ahajournals.org/content/early/ 2013/01/31/STR.0b013e318284056a/

6. Hacke W., Brott T., Caplan L. et al. Thrombolysis in acute ischemic stroke: controlled trials and clinical experience. Neurology. 1999: 53(7): 3-14.

7. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovascular Diseases. 2008; 25: 457-507.

8. Zivin J.A. Thrombolytic stroke therapy. Past, present, future. Neurology. 1999; 53: 14-19.

9. Gregory J. del Zoppo, Jeffrey L. Saver, Edward C. Jauch, Harold P. Adams., et al. Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator: A Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2009; 40: 2945-2948.

10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 928н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Сведения об авторах:

Белова Юлианна Алексеевна - канд. мед. наук, научный сотрудник неврологического отделения. 129110, Москва, ул. Щепкина 61/2. Тел. 8 (495) 684-57-38. E-mail: juliannabelova@mail.ru.

Исакова Елена Валентиновна - д-р мед. наук, ведущий сотрудник неврологического отделения.

Котов Сергей Викторович - д-р мед. наук, руководитель неврологического отделения, главный внештатный невролог Московской области.

ЭФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, А.С. Котов

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Антэпилептическая терапия может быть эффективной и безопасной при условии оптимизированного подхода к лечению эпилепсии: выбор препарата в зависимости от формы эпилепсии, типа приступов, использование пролонгированных форм препаратов в адекватной дозировке, приверженности пациентов к лечению.

Ключевые слова: эпилепсия, эффективность и безопасность антиэпилептической терапии, карбамазепин, вальпроаты

EFFICACY AND SAFETY OF ANTIEPILEPTIC THERAPY

Yu.A. Belova, I.G. Rudakova, A.S. Kotov

The State Budgetary Healthcare Institution of Moscow Area Moscows regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy,

Moscow, Russian Federation

Antepilepticheskaya therapy can be effective and safe, provided optimized approach to the treatment of epilepsy: the choice of drug, depending on the forms of epilepsy, such as seizures, prolonged use of drugs in the form of adequate dosage, patient compliance to treatment.

Keywords: epilepsy, efficiency and safety of antiepileptic therapy, carbamazepine, valproate

Введение. Амбулаторно-поликлинической помощью охвачено около 80% всех больных, обращающихся в лечебно-профилактические учреждения. Приоритетное направление деятельности поликлиники - диспансерная работа. Диспансеризация - это направление