Визуализация и объективизация диагностики в абдоминальной хирургии

16. Katkhouda N. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutive patients/ Katkhouda N., Marov E., Mason R.J.// Arch. Surg. - 1999. - Vol. 134. - P. 845-848.

17. Lagoo S. The sixth decision perforated duodenal ulcer/ Lagoo S., McMahon R.L., Kakihara M. // JSLS. - 2002. - Vol. 6. - P. 359-368.

18. 18. Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a metaanalysis/ Lau H. // Surg. Endosc. - 2004. - Vol. 18. - P. 1013-1021.

19. Lau H. A randomized comparison of acute phase response and endotoxemia in patients with perforated peptic ulcers receiving laparoscopic or open patch repair/Lau H., Lo S.Y., Ng E.K.//Am. J. Surg. - 1998. - Vol.175. - P. 325-327.

20. Lohsiriwat V. Perforated peptic ulcer:clinical presentation, surgical outcomes and the rativemorbility and mortality/ Lohsiriwat V., Prapasrivirakul S., Lohsiriwat D.//World J. Surg. - 2009. - Vol. 33. - P. 80-85/

21. Lunevicius R. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer/ Lunevicius R., Morkevicius M.// Bz. J. surg. - 2005. - Vol. 92. - P.1195-1207.

22. Marietta J.O. Laparoscopic correctiob of perforated peptic ulcer: first choice? Areview of literature/ Marietta J.O., Bertleff E., Lange J.F. //Surg. Ebdosc. - 2010. - Vol. 24. - № 6. - P. 1231-1239.

23. Schein M. Scheins common sense emergency abdominal surgery/ Schein M.// пер. с англ. и ред. Б.Д. Савчук. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. - 272 с.

24. Sin W.T. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer/ Sin W.T., Chan С.Н., Law В.К. // Br. J. Surg. - 2004. - Vol. 91. -P. 319-324.

УДК 617.55-089.844 © Коллектив авторов, 2015

В.М. Тимербулатов, И.М. Уразбахтин, Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, Р.А. Смыр ВИЗУАЛИЗАЦИЯ И ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Представлены результаты комплексного обследования 124 больных с острым нарушением мезентериального кровообращения и 5 больных, перенесших операции на толстой кишке. Обследование больных с нарушением мезентериального кровообращения включало инструментальные, лучевые, эндоскопические, лабораторные методы исследования. В указанном комплексе использован разработанный новый способ исследования - видеомониторирование органов брюшной полости при помощи микровидеокамеры, установленной в силиконовой трубке в зоне «хирургического интереса» брюшной полости. Использование данного метода позволило осуществлять наблюдение за состоянием органов в круглосуточном или нужном режиме, своевременно диагностировать возникшие осложнения основного заболевания или оперативного вмешательства. Особую ценность этот метод представляет для оценки состояния кишечника при его неокклюзионной ишемии.

Ключееые слова: острое нарушение мезентериального кровообращения, ишемия кишечника, несостоятельность анастомоза, видеомониторирование.

V.M. Timerbulatov, I.M. Urazbakhtin, Sh.V. Timerbulatov, R.B. Sagitov, R.A. Smyr VISUALIZATION AND OBJECTIFICATION OF DIAGNOSIS IN ABDOMINAL SURGERY

The article presents the results of a comprehensive survey of 124 patients with acute disorder of mesenterial blood circulation and 5 patients who underwent surgery on the colon. Examination of patients with impaired mesenteric circulation included instrumental, radiological, endoscopic and laboratory research methods. Within this complex a new method of study was used - video monitoring of the abdominal cavity using micro video camera, mounted in a silicone tube in the area of "surgical interest" of the abdominal cavity. The method allowed to monitor the condition of the organs within round the clock or the required mode, to diagnose the complications of the underlying disease or surgical intervention. This method is of particular value in assessment the state of the intestine in case of reocclusion ischemia.

Key words: acute impairment of mesenteric blood circulation, ischemic bowel, anastomosis failure, video monitoring.

Оценка течения послеоперационного периода основывается на рутинных методах клинического и лабораторного исследований и в первую очередь связана с субъективными ощущениями больного. Дополнительные инструментальные, лучевые и другие методы исследования используются в зависимости от заболевания, характера и объема оперативного вмешательства через определенные промежутки времени в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями. В настоящее время не существует общепринятого понятия «нормальный послеоперационный период» и не предложены его критерии. К информативным и объективным методам исследования в более ранний послеоперационный

период или по требованию в более поздние сроки прибегают при подозрении на возникшие осложнения.

Кроме того, большую сложность для диагностики представляют различные ише-мические повреждения (нарушения) кишечника как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В клинической практике оценка кровообращения основывается на субъективном анализе хирургом и эндоскопистом цвета, блеска серозной оболочки, пульсации брыжеечных сосудов, перистальтических сокращений, характера выпота в брюшной полости [9,13]. Объективная же оценка жизнеспособности тканей органов должна основываться на исследовании регионарного

кровотока и микролимфоциркуляции, иметь количественное выражение и высокую точность. Под острой ишемией понимают резкое ухудшение (неполная ишемия) или полное прекращение (полная, тотальная ишемия) всех трех основных функций локального кровообращения: доставки в ткани кислорода, субстратов окисления и удаления из ткани продуктов тканевого метаболизма [1]. В экстренной абдоминальной хирургии серьезную сложность представляют диагностика и выбор рационального метода лечения острого нарушения мезентериального кровообращения (ОНМК), осложнений оперативных вмешательств (несостоятельность анастомозов, ишемические нарушения в зоне анастомози-рования, низведения различных отделов кишечника), динамическое наблюдение за состоянием кишечника при консервативном лечении (тромболизис) и невыраженной ишемии (неполная ишемия). Особого внимания требуют больные с неокклюзионной интести-нальной ишемией, когда при ультразвуковой допплерографии и ангиографии нарушения проходимости сосудов брыжейки кишечника не выявляются. Показатели летальности при ОНМК и несостоятельности межкишечных анастомозов остаются высокими и колеблются от 30 до 75% и более [9,12].

До настоящего времени после резекции кишечника или неясности степени ишемии при выполнении гибридных рентгеноэндовас-кулярных вмешательств при ОНМК иногда прибегают к программированным релапаро-томиям для ревизии кишечника и области реконструкции мезентериальных сосудов [2,7,9,12,14,18,20]. Релапаротомия для данного контингента тяжелых больных является дополнительной травмой, а для определенной части больных непереносимой. Летальность после релапаротомии достигает 56,3% [12]. Вследствие неадекватной оценки жизнеспособности кишечника некроз прогрессирует у каждого второго больного [12].

В исследованиях также было показано, что летальность после резекции кишечника без восстановления магистрального кровотока и программированной релапаротомии снизилась до 20% в отличие от группы больных, перенесших релапаротомию, при которой она составила 65% [16].

В развитии несостоятельности межкишечных анастомозов большое значение имеют нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах и расстройства в микроциркуля-торном русле стенки кишки [5,10]. Существенную роль в микроциркуляторных нару-

шениях играет внутрибрюшная гипертензия [4,5,8,15]. Следствием последней может быть тромбоз мелких сосудов с развитием ишемии кишечной стенки [3], а при внутрибрюшном давлении >25 мм рт. ст. наступает выраженная ишемия стенки кишки с транслокацией бактерий и токсинов в мезентериальный кровоток и лимфатические сосуды [11,15].

Материал и методы

Под нашим наблюдением в течение последних 10 лет находилось 124 больных с ОНМК и 5 больных, оперированных по поводу заболеваний толстой кишки. В процессе обследования больных с ОНМК у 70 был установлен абдоминальный ишемический синдром (невыраженная, неполная ишемия) преимущественно по типу преходящей ише-мической атаки, в 11 случаях во время диагностической лапароскопии выявлена тотальная гангрена кишечника. 43-м больным были выполнены резекции различных отделов кишечника или рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Средний возраст больных с ОНМК составил 67,5±4,5 года, женщин было 66,1%, мужчин - 33,9%.

Из 5 оперированных больных 3-м была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки, 2-м - левосторонняя гемиколэктомия по поводу рака толстой кишки. Обследование проводилось в соответствии со стандартами для больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки. Обследование больных с ОНМК проводили в соответствии с принятым в нашей клинике диагностическим алгоритмом, включающем пред- и послеоперационные этапы (см. рисунок).

Задачами на диагностическом этапе явились: уточнение наличия и характера (ок-клюзионная, неокклюзионная ишемия), степени распространенности ишемии, выраженности интраабдоминальной гипертензии. Ин-траоперационно определяли степень выраженности и распространенности ишемии, необходимость и объем хирургического или иного вида вмешательства (рентгеноэндовас-кулярного, непосредственно на мезентериаль-ных сосудах). В послеоперационном периоде проводились диагностика осложнений, контроль за состоянием оставшейся части кишечника, диагностика продолженной или прогрессирующей ишемии, мониторирование интраабдоминального давления.

На этапе диагностики последовательно проводили следующие методы исследования: определяли уровень лактата в крови, рН слизистой оболочки желудка, проводили ультразвуковую допплерографию висцеральных ветвей

брюшной аорты, определяли уровень внутри-брюшного давления, исследовали показатели коагулограммы, Д-димеры крови. При неясном диагнозе и невозможности исключения других острых хирургических заболеваний для уточнения степени и распространенности ишемии кишечника выполняли диагностическую лапароскопию, которую при необходимости дополняли интраоперационной лазерной флоуметрией. Для динамического наблюдения в послеоперационном периоде - проведения видеомонито-рирования брюшной полости - в зону сомнительных участков кишечника подводили гибкую полихлорвиниловую трубку диаметром 10 мм. В послеоперационном периоде проводили исследования уровня лактата в крови, внутри-брюшного давления, р№. Исследования последнего проводили при помощи эндоскопического рН-метрического зонда и ацидогастро-метра АГМ-ОЗ (Россия), внутрибрюшное давление определяли путем измерения давления в мочевом пузыре аппаратом фирмы «Spielberg» (Германия), микроциркуляцию стенки кишки определяли лазерным анализатором капиллярного кровотока ЛАКК-02 (Россия).

1 liИ .! Ii p ilII[I'HHbltl ЛС|Н10Д

Определение уровня лактатя п

Мониторинг pHi

Мониторинг внутр! [брюшного ¿ш&лсешя

Пыдс-омшштирфошшнс 1111Й полости

Рис. Последовательность методов исследования на этапе диагностики и в послеоперационном периоде

Результаты и обсуждение

Видеомониторирование брюшной полости осуществляли по разработанному нами способу (патент РФ №2480137). После завершения диагностической лапароскопии или основного этапа оперативного вмешательства в «зону хирургического интереса» устанавливали устройство, имеющее силиконовую гибкую трубку, на рабочем конце которой размещена миниатюрная видеокамера с источником света, соединенная с дисплеем на проти-

воположном конце трубки. Силиконовую трубку устанавливали свободно в нужную область поверх петель кишечника, выводили через отдельный прокол брюшной стенки и фиксировали к коже.

По мере необходимости в послеоперационном периоде, для осмотра органов брюшной полости через канал трубки шприцем вводили воздух. Следует отметить, что в этой группе больных на этапе диагностики при ультразвуковом допплеровском исследовании и ангиографии окклюзионные поражения брыжеечных сосудов не были выявлены, и последующее видеомониторирование позволило выявить прогрессирование ишемиче-ских нарушений и подтвердить диагноз неок-клюзионной ишемии кишечника.

Чувствительность диагностической лапароскопии среди общего числа больных с ОНМК составила 94,3%, а с учетом сомнительных результатов у 21 больного из группы больных с диагнозом абдоминальный ишемический синдром существенно ниже - 83,07%. Эти результаты свидетельствуют о необходимости комплексного инструментального, лабораторного, лучевого обследования и мониторирования. Так, чувствительным и достоверным методом установления наличия и выраженности ишемии является определение уровня лактата в крови. Как известно, молочная кислота (лактат) является точным маркером кислородной недостаточности, и ее накопление в сыворотке крови свидетельствует о недостаточной оксигенации тканей кислородом [19, 21]. Повышение уровня лактата отражает серьезную циркуляторную недостаточность и является важным показателем перфузии [6]. На этапе диагностики содержание лактата у больных с ОНМК, по нашим данным, составило 8,5±2,6 ммоль/л (в норме -1,38±0,3 ммоль/л), при благоприятном течении послеоперационного периода уровень лактата снижается через 24 часа после операции, нормализуется на 6-7-е сутки. При сохранении ишемии или ее прогрессировании, осложненном течении послеоперационного периода, вну-трибрюшной гипертензии лактат удерживается на постоянно высоком уровне (5-6 ммоль/л). При неосложненном течении послеоперационного периода внутрибрюшное давление не превышает 15 мм рт. ст., к концу первой недели стабилизируется на уровне 10-12 мм рт. ст. Концентрацию Д-димеров определяли на этапе диагностики и при прогрессировании ишемии кишечника. После устранения причины ишемии и резекции кишечника данный показатель не определялся. Дополнительным методом оценки ишемии кишечника было измерение показателя

рН (значение выше 6,2). В настоящее время установлено, что спланхническая ишемия не распознается при традиционном системном кислородном мониторинге, и оценка адекватности тканевой оксигенации в спланхнической области производится методом желудочной или кишечной тонометрии с определением рН слизистой оболочки желудка [6].

В сомнительных случаях (во время лапароскопии и при неполной ишемии) уточняющим методом была лазерная допплеровская флоуметрия, которая дает интегральную информацию по большому числу эритроцитов (к3,4х104), одновременно находящихся в зондируемом объеме тканей, регистрируемый сигнал характеризует кровоток в микрососудах в объеме 1-1,5 мм3 ткани. Оценка микроциркуляции основана на определении величины показателя микроциркуляции (ПМ). При отсутствии ишемии показатель ПМ в среднем составил 33,9±1,2, при наличии ишемии - 21,8±1,2, при выраженной ишемии - менее 10-15. Важно оценить распространенность ишемии на протяжении сегмента кишки. На протяжении 1012 см от краев выраженной ишемии микроциркуляция часто остается низкой, а восстановление отмечается на протяжении только 15 см от зоны ишемии. Это важно знать для выбора объема резекции при хирургическом лечении.

Всего видеомониторирование проведено 69 больным, из них 43 - после различных вариантов резекции кишечника (36 человек) и рентгеноэндоваскулярных вмешательств (7 человек), 21 больному с абдоминальным ише-мическим синдромом и 5 больным, опериро-

ванным по поводу рака толстой кишки. Показаниями для видеомониторирования в последней группе больных было наличие сомнений в жизнеспособности низведенной проксимальной части толстой кишки. У одного больного на третьи сутки диагностирован краевой некроз низведенной сигмовидной кишки при низкой передней резекции без перитонита. Произведены релапаратомия, трансверзосто-мия и дренирование малого таза. Из 43 больных после резекции кишечника и рентгеноэн-доваскулярных вмешательств у 5 в процессе видеомониторирования были выявлены про-грессирование ишемии или несостоятельность межкишечного анастомоза, всем больным была выполнена повторная резекция.

В заключение следует отметить, что диагностика ишемических повреждений кишечника требует проведения комплекса инструментальных, эндоскопических, лучевых, лабораторных методов исследования. Такой же подход требуется и в послеоперационном периоде с проведением исследований в динамике. Включение в алгоритм наблюдения в послеоперационном периоде, на этапе уточнения диагноза видеомониторирования с помощью разработанного нами устройства позволяет существенно повысить эффективность диагностики течения заболевания и возникших осложнений. Видеомониторирование является эффективной альтернативой программированной релапартомии и контрольно -динамической лапароскопии. Его проведение не требует обезболивания и может проводиться круглосуточно и по требованию.

Сведения об авторах статьи: Тимербулатов Виль Мамилович - д.м.н., профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой хирургии с курсом эндоскопии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-54-57. E-mail: tim-ervil@yandex.ru.

Уразбахтин Ильдар Мидхатович - д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел/факс: 8(347)255-54-57. Тимербулатов Шамиль Вилевич - д.м.н., доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: timerSh@yandex.ru.

Сагитов Равиль Борисович - д.м.н., доцент кафедры хирургии с курсами эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел/факс: 8(347)255-54-57. Смыр Руслан Александрович - к.м.н., старший ординатор хирургического отделения Республиканской больницы Республики Абхазия. Адрес: 384900, Республика Абхазия, г. Сухум, ул. Эшба, 164. E-mail: Rus_smyr@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

Биленко, М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения лечения). - М.: Медицина, 1989. - 368 с.

Давыдов, Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия. - М.: Медицина. - 1997. - 208 с. Роль внутрибрюшного давления в ургентной хирургии / В.Ф. Зубрицкий [и др.] // Материалы межд. науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию ГКВГ им. Н.Н. Бурденко «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». - М., 2006. - С. 49.

Синдром внутрибрюшной гипертензии у больных с деструктивными формами панкреатита / В.Ф. Зубрицкий [и др.] // Хирургия. - 2007. - №1. - С. 29-32.

Особенности формирования энтероэнтероанастомоза в условиях перитонита / В.Ф. Зубрицкий [и др.] // Хирургия. - 2009. -№ 12. - С. 25-28.

Кирячков, Ю.Ю. Системный регионарный транспорт кислорода: значение, возможности диагностики, интенсивная терапия / Ю.Ю. Кирячков, Я.М. Хмелевский // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - №3. - С. 42-47.

Покровский А.В., Юдин В.И. Острая мезентериальная непроходимость. Клиническая ангиология: руководство. - М.: Медицина, 2004. - Т.2. - С. 626-645.

4

5.

6.

7

8. Савин, Ю.Н. Является ли внутрибрюшная гипертензия причиной полиорганной недостаточности при деструктивном панкреатите? / Ю.Н. Савин, В.Ф. Зубрицкий, И.С. Осипов // Военно-медицинский журнал. - 2006. - №1. - С. 26-30.

9. Савельев, B.C., Спиридонов, В.И., Болдин, Б.В. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника. Руководство по неотложной хирургии. - М.: Триада Х. - 2005. - С. 281-302.

10. Савельев, B.C. Хирургическое лечение перитонита / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, И.А. Ерюхин // Инфекции в хирургии. -2007. - № 2. - С. 7-10.

11. Синдром внутриполостной гипертензии в хирургической клинике / В.М. Тимербулатов [и др.] // Вестник Российской АМН. -2009. - № 2. - С. 10-12.

12. Программированные релапаротомии в лечении острой окклюзии верхней брыжеечной артерии / А.И. Хрипун [и др.] // Хирургия. - 2009. - № 12. - С. 34-37.

13. Чернов, В.Н., Велик, Б.М. Патогенез, клиническое течение и лечение острой непроходимости кишечника // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград. 2000. - С. 232-233.

14. Bower O.Ñ. Apute and chronic arterial mesenteric ischemia In.: Hallet Jr. I. Wed. Comprehensive vascular and endovascular surgery. Mosby. - 2004. - P. 285-292.

15. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Wilson R.F. Effect of increased intra abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow. J. Trauma. - 1992. Jul; 33(1). - P. 45-48.

16. Kaminsky О., Yampolski I., Aranovich D. Does a second - look operation improve survival in patients with peritonitis due to acute mesenteric ischemia? A five - year retrospective experience. World. J. Surg. - 2005. - Vol. 29. - №5. - P. 645-648.

17. Ko Y.T. Small bowel obstruction sonographic evaluation / Y.T. Ko, J.H. Jim, D.H. Lee et al. // Radiology - 1993. - Vol.188, №3. - P. 649-653.

18. Kougias P., Lau D., El Sayed H.F. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. J. Vasc. Surg. - 2007. - Vol. 46, №3. - P. 467-474.

19. Kruse J.A., Zaidi S.A., Carlson R.W. Significance of blood lactate levels in critically ill patients with liver disease. Am. J. Med. - 1987. -Vol. 83. - P. 77-82.

20. Yanar H., Taviloglu K., Ertekin C. Planned second-look laparoscopy in the management of acute mesenteric ischemia. World. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 13. - P. 3350-3353.

21. Waxman K., Nolan L.S., Shoemaker W.C. Sequential perioperative lactate determinations. Crit. Care. Med. - 1982. - Vol. 30. - P. 96-99.