Способ оценки степени наружной дислокации эпидурального катетера
METHOD FOR ASSESSING THE DEGREE OF EXTERNAL DISLOCATION OF THE EPIDURAL CATHETER

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии. Задача, которую решает данное изобретение, это создание способа оценки степени наружной дислокации эпидурального катетера, которая позволит оценить размер миграции эпидурального катетера, риск ухудшения качества проводимого обезболивания, понять степень риска выпадения эпидурального катетера и поможет прогнозировать дальнейшее проведение эпидурального обезболивания. Катетеризация эпидурального пространства проводится в рамках проведения эпидуральной анестезии и аналгезии, а также как компонент комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Стояние эпидурального катетера в эпидуральном пространстве необходимо для проведения эпидуральной анестезии во время оперативного вмешательства и проведения обезболивания после оперативного вмешательства, а также обезболивания при различных патологических состояниях. Обезболивание проводится путем постоянного или дробного введения местного анестетика в эпидуральное пространство через установленный эпидуральный катетер. Качество и длительность проводимого обезболивания зависит от надежности фиксации правильно установленного эпидурального катетера и степени его дислокации. Webster S., Gartell Р. считают, что основной причиной неэффективности эпидуральной анестезии является смещение исходно правильно установленного катетера (Webster S. Migration of epidural catheters (letter). // Anaesthesia. 1986. V. 41. P. 654., Gartrell P. Disappearing epidural catheters (letter). // Anaesth. Intensive Care. 1992. V. 20. P. 363-367). Существуют множество способов фиксации эпидурального катетера. Это фиксация лейкопластырной наклейкой, специальными фиксирующими устройствами, такими как «Lockit» и «Epi-Fix» и тунелизация эпидурального катетера. И каким бы ни был способ фиксации, при каждом из них будет в той или иной степени происходить дислокация эпидурального катетера. Это может происходить в зависимости от конституционных особенностей пациента, места выхода ЭК на кожу, положения пациента на операционном столе или в кровати, степени активности пациента, уровня квалификации персонала, осуществляющего уход за ЭК, особенностей фиксирующих устройств и наклеек. Bishton I.M, Martin Р.Н отмечают, что при фиксации ЭК на коже пластырем происходит внутренняя и внешняя миграция у 36% пациентов (Bishton I.M, Martin Р.Н, Vernon J.M, Liu W.H. Factor influencingepidural catheter migration, anaesthesia. 1992; 47 (7); 610-2), по другим источникам у 75% пациентов, при этом у 20-25% случаев амплитуда смещения превышает 2 см. (Clark М., О'Hare K., Gorringe J. The effect of the Lockit epidural catheter clamp on epidural migration: a controlled trial. // Anaesthesia. 2001. V. 56. P. 865-870). Crosby E. также отмечает высокую частоту смещения правильно установленных ЭК, 54% которых мигрировали, при этом 70% из этого количества катетеров полностью вышли из эпидурального пространства (Crosby Е. Epidural catheter migration during labour: a hypothesis for inadequate analgesia. // Can. J. Anaesth. 1990. V. 37. P. 789-793). При фиксации ЭК в подкожном канале смещение ЭК отмечено только в 10% случаев (Coupe М., Al-Shaikh В., 1999; Carrie L.Е. S., 2000). С.Л. Эпштейн, И.А. Карпов, A.M. Овечкин рекомендуют вводить катетер с боковыми отверстиями в эпидуральное пространство на 4,5-5 см и считают это расстояние оптимальным (С.Л. Эпштейн, И.А. Карпов, A.M. Овечкин. Анализ эффективности различных способов фиксации эпидурального катетера Центр эндохирургии и литотрипсии, Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, ММА им. И.М. Сеченова, Москва). Beilin Y. также считает, что оптимальной глубиной размещения для эпидуральных катетеров с боковыми отверстиями является 5 см (Beilin Y., Bernstein Н., Zucker-Pinchoff В. The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space.// Anesth. Analg. 1995. V. 81. P. 301-304). А.М. Овечкин, И.А. Карпов, С.В. Люосев описывают условную 5-ти бальную шкалу для оценки степени дискомфорта при использовании различных фиксирующих устройств для фиксации эпидурального катетера к коже (A.M. Овечкин, ММА им. И.М. Сеченова; И.А. Карпов, С.В. Люосев Национальный медико-хирургический Центр МЗ РФ Миграция эпидурального катетера как одна из основных причин неадекватной эпидуральной анальгезии: состояние проблемы и способы ее решения. http://www.medlinks.ru/article.php?sid=19610. Дата обращения: 15.01.2021). Никем не описан способ оценки степени наружной дислокации эпидурального катетера, который показывает зависимость качества эпидурального обезболивания от степени дислокации эпидурального катетера. Дислокация будет ухудшать качество проводимого обезболивания, вплоть до его прекращения. Поэтому, учитывая степень дислокации эпидурального катетера, можно оценить риск ухудшения качества проводимого обезболивания или его прекращения. Предлагаемый нами способ оценки степени наружной дислокации эпидурального катетера поможет наглядно и более объективно оценить эти риски.
Раскрытие изобретения
Для проведения эпидуральной анестезии и анальгезии используются одноразовые наборы для эпидуральной анестезии. На примере набора для эпидуральной анестезии немецкой фирмы B/Braun Perifix с иглой Туохи 1,3 мм (G 18) / 88 мм и эпидуральным катетером (ЭК) 0,85×0,45×1000 мм (G 20) покажем основные ориентиры на ЭК, по которым можно проводить оценку степени наружной дислокации ЭК из эпидурального пространства. Длина ЭК 1000 мм. На расстоянии 14 мм от дистального конца ЭК расположены три боковых отверстия. На ЭК нанесены метки. Первая метка, в виде одной полосы, расположена на расстоянии 55 мм от дистального конца ЭК. Метки в виде одной полосы повторяются каждые 10 мм. На расстоянии 105 мм от дистального конца ЭК расположены две рядом стоящие метки. На расстоянии 155 мм от дистального конца расположены три рядом стоящих метки и на расстоянии 165 мм расположена одна метка. По расположению двух и трех рядом стоящих меток очень легко ориентироваться и определять степень дислокации ЭК. Мы считаем, что оптимальное расстояние, на которое необходимо провести ЭК в эпидуральное пространство, составляет 45 мм. Для установки ЭК на это расстояние, его необходимо провести так, чтобы в павильоне эпидуральной иглы длинной 88 мм были видны три рядом стоящие метки. Для врача, проводящего катетеризацию эпидурального пространства, это хороший визуальный ориентир. (Фиг. 1). От крайнего третьего бокового отверстия, расположенного на ЭК на расстоянии 14 мм от его дистального конца, до желтой связки получается расстояние 26-29 мм. Проведение ЭК в эпидуральное пространство больше 45-50 мм опасно и грозит такими осложнениями, как узлообразование (будут проблемы с извлечением ЭК); перфорация твердой мозговой оболочки и введение местного анестетика интратекально с развитием высокой спинальной анестезии, вплоть до тотального спинального блока; ранение вен эпидурального пространства с формированием эпидуральной гематомы или внутрисосудистым введением местного анестетика; травматизация корешков спинного мозга. Проведение ЭК меньше 40 мм может привести к дислокации и выпадению ЭК. При дислокации ЭК более 26 мм одно или два боковых отверстия будут располагаться не в эпидуральном пространстве, а за желтой связкой. При этом часть раствора местного анестетика будет вводится в окружающие желтую связку ткани, а часть будет вытекать наружу, вызывать намокание фиксирующей наклейки, что приведет к потери ее адгезивных свойств, скатыванию наклейки и ухудшению фиксации ЭК. Это приведет к еще большей дислокации, ухудшению качества проводимого обезболивания или прекращению обезболивания. ЭК при правильной постановке выходит на поверхность кожи на расстоянии 95-105 мм от дистального конца (в эпидуральном пространстве 45-50 мм и от желтой связки до поверхности кожи 45-60 мм). На расстоянии 105 мм от дистального конца ЭК имеются две рядом стоящие метки. По эти меткам можно проводить оценку уровня дислокации ЭК, учитывая расстояние от поверхности кожи до заранее обозначенной контрольной метки на ЭК в момент его установки. Оценка степени наружной дислокации ЭК проводится при ежедневной смене асептической наклейки.
Для оценки степени наружной дислокации ЭК нами разработана шкала степени наружной дислокации ЭК, представленная в таблице 1.
Также мы объединили степени дислокации в группы, учитывая их значимость для качества проводимого эпидурального обезболивания.
Степень 1 - дислокация от 0 мм до 5 мм - отсутствие дислокации (Фиг. 2).
Степени 2-3 - дислокация от 5 мм до 15 мм - отсутствие изменения качества проводимого обезболивания. (Фиг. 3).
Степени 4-5 - дислокация от 15 до 30 мм - вероятность ухудшения качества проводимого обезболивания, требуется повышенная настороженность при уходе за эпидуральным катетером и дополнительная его фиксация (Фиг. 4).
Степень 6 - дислокация более 30 мм - выпадение эпидурального катетера из эпидурального пространства (Фиг. 5).
Адекватное и продолжительное послеоперационное обезболивание пациентам, перенесшим оперативные вмешательства, особенно пациентам в пожилом и старческом возрасте, способствует ранней вертикализации и активизации. Это, в свою очеред,ь уменьшает риск возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возникновения венозных тромбозов и тромбоэмболий и такого тяжелого осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии. Разработанный нами способ оценки степени наружной дислокации эпидурального катетера поможет в повседневной практике правильно оценить степень наружной дислокации эпидурального катетера и риски ухудшения качества проводимого обезболивания и вовремя принять меры по недопущению дальнейшей миграции ЭК и ухудшению качества эпидуральной аналгезии.