СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ЭНОФТАЛЬМА
METHOD FOR ENOPHTHALMOS CORRECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано в офтальмологии.
Посттравматический энофтальм, возникающий вследствие увеличения размеров глазницы или уменьшения объема окологлазничной клетчатки, приводит к выраженным эстетическим и функциональным нарушениям в виде бинокулярной диплопии, снижения остроты зрения. Поэтому устранение посттравматического энофтальма является одной из труднейших проблем, стоящей перед челюстно-лицевыми хирургами и офтальмологами.
В то же время у 40% больных в раннем и позднем послеоперационном периоде, после оперативных вмешательств, проведенных по поводу устранения дефектов и деформаций стенок глазницы, происходит формирование энофтальма и бинокулярной диплопии вследствие продолжающегося рубцевания и уменьшения объема окологлазничной клетчатки. Предложенные способы устранения данного недостатка предусматривают повторное хирургическое лечение, связанное с эндопротезированием глазницы.
Известен способ устранения костных дефектов дна и нижнего края глазницы пористыми пластинами из никелида титана, титановыми перфорированными пластинами или титановой сеткой. Через подреснитчатый или трансконъюнктивальный доступы, производят скелетирование нижнего края и стенок глазницы. Прикрепляют титановую сетку к нижнему краю глазницы шурупами (К.А. Сиволапов, В.В. Раздорский. Лечение больных с переломами, деформациями и дефектами челюстей. Барнаул, 2011, с. 226-227).
К недостаткам способа следует отнести его травматичность. Использование подреснитчатого или трансконъюнктивальньго доступов, могут привести к укорочению нижнего свода конъюнктивы, завороту и ретракции нижнего века, образованию кист конъюнктивы, преходящему хемозу бульбарной конъюнктивы, стойкому вывороту нижнего века (до 40%) случаев. Отсутствие возможности ревизии верхнечелюстного синуса. Происходит прорастание фиброзной ткани в перфоративные отверстия пластины, что приводит к ограничению движения глазного яблока, энофтальму.
Известен способ устранения деформаций и дефектов нижней стенки глазницы (по патенту №2526878, МПК A61F 9/007, опубл. 27.08.2014, Бюл. 24), заключающийся в установке Г-образной титановой пластины с углом изгиба ее длинной и короткой частей 90-110°, в область дефекта. Короткую часть помещают в силиконовый блок, который фиксируется к ней лавсановой нитью. Пластину вводят через верхнечелюстной синус и фиксируют длинную часть, короткую часть с силиконовым блоком устанавливают в область дефекта нижней стенки глазницы.
К недостатку способа следует отнести невозможность коррекции положения глазного яблока в послеоперационном периоде.
Наиболее близким является «Способ устранения посттравматического энофтальма» (патент RU 2563588, МПК A61F 9/007, опубл. 20.09.2015, Бюл. №26). Способ предусматривает выполнение внутрипазушного доступа и фрезевого отверстия в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. Способ заключается в использовании Г-образной титановой пластины, находящейся на горизонтальной опоре, установленной в области нижней трети фрезевого отверстия. Устройство работает по принципу рычага. При воздействии на длинную часть Г-образной пластины приводят в движение короткую часть пластины с силиконовым блоком и перемещают глазное яблоко.
К недостаткам способа необходимо отнести невозможность установки пластины при обширных переломах передней стенки пазухи, возможность повреждения корней зубов и периодонта при вкручивании винта в альвеолярный отросток, миграцию пластины за счет ее скольжения по опорной балке.
Задача изобретения: устранение бинокулярной диплопии и энофтальма в раннем и позднем послеоперационных периодах путем коррекции положения глазного яблока с помощью металлической конструкции, которая после проведенного лечения извлекается.
Поставленная задача достигается способом коррекции энофтальма, включающим выполнение доступа и введение металлической конструкции из титана в область деформации нижней стенки глазницы.
Иссекают слизистую оболочку твердого неба, скелетируют небный отросток, формируют костный канал от альвеолярного отростка верхней челюсти до дна верхнечелюстного синуса с его перфорацией. Вводят металлическую конструкцию, состоящую из первой полой цилиндрической трубки, винта и второй полой цилиндрической трубки с раскрывающимися элементами в форме лепестков. Вкручивают в сформированный канал первую цилиндрическую полую трубку с наружной и внутренней резьбой, имеющую на нижнем торце гнездо под инструмент для вкручивания. Затем вторую цилиндрическую трубку с раскрывающимися элементами в форме лепестков на верхнем конце помещают нижним концом на верхнюю гладкую часть винта до упора на опорную площадку, образованную в месте увеличения диаметра винта при переходе от гладкого участка к участку с резьбой, соответствующей внутренней резьбе первой цилиндрической полой трубки. На нижнем торце винта расположен шестигранный выступ под инструмент для вкручивания. Раскрывающиеся элементы сводят зажимом и помещают полученную сборку в первую трубку. Зажим снимают и производят вкручивание винта, при этом раскрывающиеся элементы при выходе из первой трубки расправляют лепестки, при дальнейшем вкручивании винта раскрывающийся элемент доводят до верхней стенки синуса и воздействуют на нее, устраняя деформацию нижней стенки глазницы. В нижнюю часть первой трубки вставляют винт-заглушку. Лоскуты укладывают на место и ушивают.
Новизна изобретения:
- Иссекают слизистую оболочку твердого неба, скелетируют небный отросток, формируют костный канал от альвеолярного отростка верхней челюсти до дна верхнечелюстного синуса с его перфорацией. Данный доступ позволяет избежать повреждений корней зубов и периодонта при вкручивании первой цилиндрической трубки.
- Вводят металлическую конструкцию, состоящую из первой полой цилиндрической трубки, винта и второй полой цилиндрической трубки с раскрывающимися элементами в форме лепестков. При закручивании винта не происходит передача вращательных движений второй полой цилиндрической трубке с раскрывающимися элементами, что предотвращает механическое повреждение слизистой оболочки нижней стенки глазницы (верхней стенки верхнечелюстного синуса).
- Наличие раскрывающихся элементов в форме лепестков позволяет распределить более равномерно нагрузку по большей площади кости верхней стенки верхнечелюстного синуса, что позволяет избежать ее травмы и приложить большие усилия для ее перемещения в нужное положение.
Соответствие заявленного технического решения критерию «новизна» подтверждается наличием у него признаков, отсутствующих у прототипа.
Существенность отличий заявленного способа для достижения поставленной задачи подтверждается отсутствием в патентной и научной литературе сведений об аналогичном способе, обладающем такой же совокупностью признаков.
Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат:
- снизить травматичность за счет выполнения доступа через твердое небо и наличия раскрывающихся элементов, что позволяет распределить более равномерно нагрузку по большей площади кости верхней стенки верхнечелюстного синуса;
- получить возможность удаления конструкции после проведенного лечения;
- расширить функциональные возможности при установке при наличии обширных переломов передней стенки верхнечелюстного синуса.
Изобретение поясняется чертежами.
На Фиг. 1 Общий вид эндопротеза в сборе.
На Фиг. 2 Первая полая цилиндрическая трубка, вид спереди,
На Фиг. 3 Первая полая цилиндрическая трубка, разрез.
На Фиг. 4 Винт.
На Фиг. 5 Вторая полая цилиндрическая трубка с раскрывающимися элементами.
На Фиг. 6 Положение конструкции в ране в сагиттальной плоскости.
Металлическая конструкция состоит из первой полой цилиндрической трубки 1, винта 2 и второй полой цилиндрической трубки 3 с раскрывающимися элементами 4 (Фиг. 1). Все конструктивные элементы выполнены из титана. Первая цилиндрическая полая трубка 1 имеет наружную 5 и внутреннюю 6 резьбу. На нижнем торце трубки 1 имеется гнездо 7 под инструмент для вкручивания (Фиг. 2, Фиг. 3). Винт 2 имеет резьбу 8, идентичную внутренней резьбе 6 полой трубки 1. В верхней части винта 2 располагается гладкий участок без резьбы 9, который доходит до опорной площадки 10. Опорная площадка 10 образуется при переходе гладкого участка 9 поверхности винта к участку с резьбой 8. Наружный диаметр участка 9 меньше на 2 мм наружного диаметра участка с резьбой 8 винта 2 (Фиг. 4). В нижней части винта располагается шестигранный выступ 11, предназначенный для закручивания винта 2 непосредственно в первую трубку 1 (Фиг. 4). Третья часть представлена второй цилиндрической трубкой 3, на верхнем конце которой имеются раскрывающиеся элементы 4 в форме лепестков (Фиг. 5). Ее внутренний диаметр соответствует диаметру участка без резьбы 9 винта 2, а наружный - наружному диаметру участка с резьбой 8 винта 2. Таким образом, за счет наличия гладкого участка без резьбы на поверхности винта 2, при закручивании винта не происходит вращательных движений второй полой цилиндрической трубки 3.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед установкой имплантата выполняют спиральную компьютерную томографию (СКТ) верхнечелюстных костей, глазниц, необходимую для определения их размеров и конфигурации, определяют степень смещения глазного яблока. С учетом данных СКТ подбирают соответствующий размер элементов металлической конструкции. Во внимание берется передне-задний размер, высота (величина энофтальма) и толщина (величина гипофтальма), толщина твердого неба, высота верхнечелюстного синуса. В результате с помощью СКТ составляется планирование установки конструкции, выбор размера и положения.
Способ устранения энофтальма включает выкраивание треугольного лоскута слизистой оболочки твердого неба, скелетирование небного отростка, формирование костного канала пилотным сверлом от альвеолярного отростка верхней челюсти 12 до дна верхнечелюстного синуса 13 с перфорацией последнего. Далее производят последовательное расширение костного канала. Первая полая цилиндрическая трубка 1 вкручивается в сформированный костный канал. Вторая полая цилиндрическая трубка 3 помещается нижним концом на верхнюю гладкую часть 9 винта 2 до упора на опорную площадку 10 винта 2. Раскрывающиеся элементы 4 второй полой цилиндрической трубки 3 сводят зажимом. Полученную сборку помещают в первую полую цилиндрическую трубку 1, зажим снимают и производят вкручивание винта 2 в трубку 1, при этом раскрывающиеся элементы 4 при выходе из трубки 1 расправляются. Попав в полость верхнечелюстного синуса, расправленные элементы 4 второй полой трубки 3 при дальнейшем вкручивании винта соприкасаются с верхней стенкой синуса 13, в результате происходит их воздействие на деформированный участок и устранение деформации дна глазницы (Фиг. 6). В первую полую цилиндрическую трубку вкручивается винт-заглушка с помощью отвертки, лоскуты укладываются на место и ушиваются. Далее пациент направляется на рентгенологическое исследование. По прошествии 30 дней производится повторное хирургическое вмешательство по поводу удаления эндопротеза. Производят линейный разрез в области ранее установленного эндопротеза слизистой твердого неба размером около 7 мм, убирают винт-заглушку, производят выкручивание винта, далее выкручивают первую полую трубку и извлекают вторую полую трубку с лепестками, рану ушивают.
Клинический пример
2
В качестве клинического примера приводим выписку из истории болезни больного Г., поступившего с диагнозом: Послеоперационная деформация нижней стенки глазницы, энофтальм. Перед оперативным вмешательством проведена СКТ, на которой обнаружен: оскольчатый перелом нижней стенки орбиты длиной 26 мм и шириной 25 мм, нижняя стенка орбиты и окологлазничные ткани сместились на 9 мм. Левое глазное яблоко смещено кзади (энофтальм) на 6 мм, книзу (гипофтальм) на 8 мм, левый зрительный нерв находится ниже уровня правого на 6 мм. По данным СКТ были подобраны элементы эндопротеза, первая цилиндрическая трубка длиной 10 мм, винт длиной 15 мм, вторая полая цилиндрическая трубка длиной до лепестков 12 мм, длина лепестка 6 мм, диаметр второй полой цилиндрической трубки 4 мм, площадь воздействия 25,6 мм. В ходе оперативного вмешательства произведено выкраивание треугольного лоскута слизистой оболочки на небном отростке, скелетирование небного отростка, формирование костного канала пилотным сверлом до дна верхнечелюстного синуса с перфорацией последнего, произвели последовательное расширение костного канала. Произвели вкручивание первой полой цилиндрической трубки, вторую полую цилиндрическую трубку поместили на опорную площадку винта. Раскрывающиеся элементы 4 свели зажимом. Полученную сборку помещали в ранее установленную первую полую цилиндрическую трубку, зажим снимали и производили вкручивание винта 2. При этом воздействовали на деформированный участок и устраняли деформацию дна глазницы. В первую полую цилиндрическую трубку вкручивали винт-заглушку с помощью отвертки, лоскуты укладывали на место и ушивали рану.
Проведено контрольное рентгенологическое исследование верхней челюсти в полуаксиальной проекции на которой определяется устранение деформации нижней стенки глазницы, в верхнечелюстном синусе определяется интенсивная тень эндопротеза.
Пациент осмотрен через тридцать дней, три и шесть месяцев после операции. На момент осмотра жалоб не предъявлял. Явление бинокулярной диплопии не беспокоит. Глазное яблоко находится в правильном положении. При офтальмологическом исследовании обнаружено его незначительное смещение на 0,5 см кзади. Через тридцать дней с момента операции произведено повторное хирургическое вмешательство по поводу извлечения эндопротеза из верхнечелюстного синуса. Произведен линейный разрез в области ранее установленного эндопротеза слизистой твердого неба размером около 7 мм, убран винт-заглушка, произведено выкручивание винта, далее выкручивание первой полой трубки и извлечение второй полой трубки с лепестками, рана ушита.
Таким образом, использование данного способа позволяет устранить энофтальм и достичь благоприятных, эстетических и функциональных результатов лечения.