Атравматический способ доступа при кесаревом сечении и скальпель для его осуществления
ATRAUMATIC METHOD OF ACCESS DURING CAESAREAN SECTION AND SCALPEL FOR ITS IMPLEMENTATION

Изобретение относится преимущественно к оперативному родоразрешению и может быть использовано для обеспечения доступа к извлечению плода при хирургической операции кесарева сечения, особенно при сверхранних преждевременных родах, когда есть необходимость сохранить плод в пузыре при извлечении.
Кесарево сечение, которое во многих случаях необходимо для спасения жизни ребенка или матери, представляет собой крупную хирургическую процедуру, при которой ребенка извлекают через разрез брюшной стенки, а затем стенки матки. Обычный общехирургический брюшистый медицинский скальпель, используемый при операции кесарева сечения на этапе разреза стенки матки, не позволяет рассечь ее без вскрытия плодного пузыря, а потому не исключает риск ранения предлежащей части плода (https://ru.wikipedia.org/wiki) [1].
Одним из наиболее неблагоприятных рисков при кесаревом сечении является возможность повреждения плодных оболочек либо части плода, находящегося в матке. Случается, что количество околоплодных вод недостаточно для защиты плода, часть которого может находиться в непосредственном контакте с тем местом, где врач делает разрез, и острый скальпель может повредить плод, привести к обширным рубцам и обезображиванию ребенка.
Имея в арсенале обычный общехирургический брюшистый медицинский скальпель с одной режущей кромкой, хирург применяет тот или иной тип разреза стенок матки, исходя из существующей акушерской ситуации. Так, например, известен способ разреза стенки матки так называемым тупым путем, включающий вскрытие стенки матки в центре нижнего сегмента на протяжении 1-2 см, после которого для обеспечения доступа к извлечению плода полученный разрез увеличивают с помощью указательных пальцев (Уткин В.М., 1983: Краснопольский В.И., 1987) [2]. Недостатком тупого разведения (продления) краев разреза является неуправляемое направление хирургической раны, которая может продлиться до сосудистых пучков матки и повредить их, приведя к тяжелому кровотечению и патологической кровопотере.
Для увеличения разреза матки брюшистым скальпелем с целью обеспечения доступа к извлечению плода используют также метод Дерфлера (Козаченко В.П., 1979; Краснопольский В.И., 1987; Чернуха Е.А., 1991) [3]. В данном способе после вскрытия матки в центре нижнего сегмента разрез удлиняют ножницами вправо и влево дугообразно вверх до необходимых размеров. Применение обычного брюшистого скальпеля в способах, где разрез стенки матки сопровождается дополнительными приемами, например тупым разведением краев разреза с помощью указательных пальцев или удлинением ножницами вправо и влево дугообразно вверх до необходимых размеров, создает риск повреждения амниотической оболочки и вскрытия плодного пузыря, а также ранения предлежащей части плода режущей кромкой этого скальпеля из-за неуправляемой глубины разреза. Частота ранений предлежащей части плода составляет 1,04% (http://www.med-09.ru/bs843.htm) [4].
Известны попытки создать менее травматичный способ доступа при кесаревом сечении, а также инструментарий для него, снижающий частоту ранений предлежащей части плода, позволяющей отделять мышечные волокна матки, не разрывая кровеносные сосуды или структуру мышц.
Так, известен способ разреза стенки матки при кесаревом сечении и хирургический скальпель для его осуществления (US 6102924, публ. 15.08.2000 г. ) [5]. Способ осуществляют скальпелем, имеющим режущие кромки с двух сторон лезвия, одну острую, другую - тупую с закругленным концом. В процедуре кесарева сечения с применением этого скальпеля доступ к извлечению плода осуществляют в несколько последовательно осуществляемых хирургических приемов. Острой режущей кромкой лезвия производят надрез через стенку живота, рассекают пузырно-маточную складку, отводят мочевой пузырь и далее осуществляют поверхностный надрез, предпочтительно менее 1 мм, через жесткий внешний поверхностный слой матки. Затем тупой кромкой с закругленным концом проходят по всей длине линии поверхностного надреза, отделяют мышечные волокна и вскрывают стенку матки. При необходимости разрез может быть увеличен вручную. Использование при этом тупой режущей кромки с закругленным концом позволяет отделять мышечные волокна матки, не разрывая кровеносные сосуды или структуру мышц, хотя наличие в скальпеле острой кромки при ее случайном проникновении через стенку матки может привести к травме.
Следует отметить и то, что лезвие данного скальпеля, как и обычных брюшистых скальпелей, является продолжением рукоятки. Поэтому режущие кромки лезвия скальпеля по US 6102924 имеют вектор приложения силы к тканям перпендикулярно слоям, что в условиях грубых рубцовых изменений тканей (при наличии рубца от предыдущего кесарева сечения, например) недостаточно эффективно в силу малой площади тупого конца и потребует серьезных усилий хирурга для разъединения тканей с реологически плотной структурой. В силу этих причин затупленный скальпель с перпендикулярным вектором приложения силы режущих кромок может повредить плодные оболочки и кожу плода, т.к. амниотическая оболочка тонкая и нежная.
Задача настоящего изобретения заключается в повышении безопасности операции кесарева сечения для матери и плода и снижении родового травматизма за счет исключения повреждений предлежащей части плода и его плодных оболочек.
Для этого предложен атравматический способ доступа при кесаревом сечении, который, как и способ прототип, включает разрез стенки матки острой режущей кромкой лезвия скальпеля и отодвигание предлежащей части плода и плодных оболочек его затупленным концом. Заявленный способ отличается тем, что разрез стенки матки осуществляют острой режущей кромкой лезвия скальпеля в виде выемки крюка с затупленным концом, ориентированной по отношению к рукоятке скальпеля под углом 15±5 град, при этом предлежащие части плода и плодных оболочек отодвигают затупленным концом крюка.
Предложен также скальпель для осуществления этого способа, который, как и прототип, содержит рукоятку, рабочую часть с острой режущей кромкой и затупленным концом. Скальпель отличается тем, что рабочая часть скальпеля выполнена в виде крюка с затупленным концом и выемкой в виде лезвия с острой режущей кромкой, ориентированной по отношению к рукоятке скальпеля под углом 15±5 град.
Сущность изобретения заключается в следующем. В отличие от способа прототипа, включающего несколько последовательно осуществляемых хирургических приемов, заявленный способ позволяет без применения ручного увеличения выполнить разрез стенки матки на всем необходимом протяжении, отодвигая затупленным концом крюка предлежащую часть плода и плодные оболочки во время разреза. Количество применяемых хирургических приемов при этом существенно сокращается. Для этого заявленный скальпель имеет лезвие с острой режущей кромкой в виде выемки крюка с затупленным концом, которым отодвигают предлежащую часть плода и плодных оболочек.
При разрезе стенок матки режущей выемкой крюка предложенный скальпель позволяет рассекать биологические ткани послойно, не повреждая нижележащую ткань с другими характеристиками плотности и другой структурой, отодвигая ее при этом затупленным концом крюка. При этом в процессе разреза стенок матки острая режущая кромка выемки, ориентированная по отношению к рукоятке скальпеля под углом 15±5 град, имеет вектор приложения силы параллельно слоям тканей, поэтому не травмирует следующий за мышцей матки слой. Это особенно важно, когда есть необходимость сохранить плод в пузыре при извлечении, что требуется при сверхранних преждевременных родах.
Новый технический результат, достигаемый заявленным изобретением, заключается в исключении повреждений предлежащей к разрезу на матке части плода и его оболочек при Кесаревом сечении.
Изобретение иллюстрируется фиг. 1-3, на которых изображен заявляемый скальпель. Скальпель представляет собой инструмент с традиционной скальпельной рукояткой 1, рабочая часть которого, длиной 35 мм, имеет затупленный крюкообразный конец, представляющий собой крюк 2 толщиной 2,5 мм и высотой 1,5 мм, с выемкой 3, выполненной на глубину 10 мм, которая заточена под острую режущую кромку 4 на глубину 3 мм. Тип заточки - типичный для скальпелей плосковогнутый клин. Режущая кромка 4 выемки крюка ориентирована по отношению к рукоятке 1 под углом α=15±5 град. Термин «крюк» здесь носит условный характер, т.к. по форме он похож на грузоподъемный крюк, который согласно «Википедии» (http://www ru.wikipedia.org) [6] представляет собой сектор окружности из прочного металла или иного материала.
После вскрытия брюшной полости при операции кесарева сечения тем или иным существующим современным способом осуществляют разрез стенки матки той формы, которая определяется существующей акушерской ситуацией. Разрез стенки матки осуществляют заявленным скальпелем, который можно назвать «скальпелем с обратной заточкой». Затупленным концом крюка проникают в толщу мышечного слоя матки на глубину всей толщи миометрия. Далее с помощью режущей кромки 4 выемки крюка ведут разрез необходимого направления и формы для последующего извлечения плода. При этом подлежащую ткань (плодные оболочки либо части плода) отодвигают затупленным концом крюка 2 и при этом не повреждают. Плод извлекают тем способом, который соответствует акушерской ситуации в плодном пузыре, или вскрыв плодный пузырь. Далее операцию Кесарева сечения ведут тем или иным существующим современным способом.
Клинический пример. Пациентка N, 24 лет, поступила с диагнозом «I период преждевременных родов в сроке 30 недель беременности. Синдром задержки развития плода». При поступлении схватки через 3 минуты по 30 секунд умеренной силы. По КТГ острая гипоксия плода. Произведен влагалищный осмотр: влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода. Выполнена операция кесарева сечения по показаниям со стороны плода. В ходе оперативного родоразрешения разрез на матке выполнен заявляемым способом с применением скальпеля заявленной конструкции. При разрезе плодный пузырь сохранен невскрытым. Головка плода извлечена в плодном пузыре. Рожден мальчик массой тела 960 грамм, длиной 45 см. с оценкой по Апгар 5-7 балов. Ребенок передан неонатологу для дальнейшего ведения. Последующие этапы операции осуществлялись по стандартной методике с ушиванием стенки матки двухрядным непрерывным швом деградирующим шовным материалом. Пациентка выписана домой на 4 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Ребенок переведен в отделение патологии новорожденных. В диагнозе ребенка родовых травм не отмечалось. В процессе наблюдения за пациенткой на 4-м месяце после родов выполнено УЗИ органов малого таза. Область послеоперационного рубца на матке без патологических изменений. Рубец полноценный. Аналогично прооперировано 14 пациенток. Ни у одной не отмечалась травма плода. Контроль УЗИ на 4-6 месяцах после родов не выявил дефектов формирования рубца на матке.
Таким образом, использование заявленного изобретения позволяет исключить повреждения предлежащей к разрезу на матке части плода и его оболочек при кесаревом сечении.