ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ С УЧЁТОМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ ПАЦИЕНТА ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

КУРБАНОВ С.Х1., НЕВЕРОВ В.А2.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ С УЧЁТОМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ ПАЦИЕНТА ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

1гГГМУ им. Абуали ибни Сино

2ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова

В статье проведен анализ лечения 182 больных после эндопротезирования по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава. Больные были распределены на две группы: основную группу составили 146 пациентов, проходившие полный курс восстановительной терапии с применением индивидуальных параметров пациента, контрольную - 46 больных, не прошедших реабилитацию. Результаты сравнительной оценки по Харрису, статико-динамической функции и качества жизни в двух группах пациентов после эндопротезирования показали целесообразность включения обязательной программы реабилитации в комплекс восстановительного лечения.

Ключевые слова: эндопротезирование, тазобедренный сустав, этапы реабилитации, качество жизни.

KURBANOV S.KH., NEVEROV V.A.

REHABILITATION THERAPY BASED ON INDIVIDUAL PATIENT PARAMETERS IN ORTHOPEDIC SURGERIES

The paper analyses treatment of 182 patients after endoprosthesis for degenerative dystrophic diseases of hip joint. The patients were divided into two groups: the main group included 146 patients, which were undergoing a full course of rehabilitation therapy with the use of individual parameters of patient, and the control group included 46 patients, which were not rehabilitated. The results of the comparative evaluation according to Harris, static and dynamic function and quality of life in two groups of patients after the endoprosthesis, demonstrated the feasibility of the inclusion of mandatory rehabilitation program to the complex of restorative treatment.

Key words: endoprosthesis, hip joint, stages of rehabilitation, quality of life.

Недостаточная методологическая проработка вопросов комплексной восстановительной терапии в раннем и ближайшем послеоперационном периодах снижает эффективность восстановительной терапии, и после оперативных вмешательств у пациентов нередко сохраняются ограничения функции и контрактуры суставов [1, 2]. Задача восстановительной терапии и определения оптимальной весовой нагрузки на оперированную

Курбанов С.Х. - д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедиии и ВПХ ТГМУ им. Абуали ибни Сино. E-mail: 9282718@mail.ru

нижнюю конечность обусловлена, с одной стороны, развитием таких осложнений, как расшатывание компонентов, вывих головки эндопротеза, реактивного воспаления и даже перелома бедренной кости в случае перегрузки. С другой стороны, при недогрузке конечности замедляется остеогенез, развивается вторичный остеопороз, нарушается нормальное восстановление функции мышц и кап-сульно-связочного аппарата.

Для успешного проведения эндопротезирования тазобедренного сустава необходи-

ма слаженно работающая инфраструктура, позволяющая полноценно подготовить пациента к операции, выполнить ее, а также грамотно провести реабилитацию. Многие вопросы хирургической техники в определенной мере решены. Однако, оснащение клиник качественными имплантатами и инструментами, финансирование программ эндопротезирова-ния, а также реабилитация больных и их социально-трудовая адаптация еще очень далеки от оптимальных [1, 3]. Кроме того, по своему техническому, материальному и методическому оснащению многие реабилитационные центры не соответствуют современным требованиям.

Технически успешно выполненная операция эндопротезирования с использованием качественных конструкций - это только половина успеха. Не менее важным является правильно проведенный курс восстановительной терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента при применении всего разнообразия методов лечения, что позволяет с большой вероятностью прогнозировать успешный отдаленный результат оперативной коррекции функции опорно-двигательной системы и улучшение качества жизни пациента [2-5].

После успешной операции больные нуждаются в адаптации к изменившимся условиям опоры и передвижения. В частности, имплантированный искусственный сустав представляет собой «новый орган» и его полноценное интегрирование в кинематическую цепь оперированной конечности зависит от двигательной реабилитации не только тазобедренного сустава, но и всего опорно-двигательного аппарата.

Исходя из этого, следует подготовить опорно-двигательную систему к предстоящим изменениям и помочь ей в уже измененных условиях. Но для этого требуется правильно оценить исходное состояние, степень наруше-

ния функциональных и структурных составляющих [4, 6].

Проведение реабилитационных мероприятий в дооперационном и послеоперационном режимах в специализированном реабилитационном центре, безусловно, улучшает результаты хирургического лечения и эффективность восстановительной терапии.

Цель исследования. Улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу коксартроза путем разработки реабилитационных мероприятий, направленных на оптимальное восстановление функции конечности.

Материал и методы. Клинический материал включал 182 больных после эндопро-тезирования тазобедренного сустава, оперированных на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии с курсом вертеброло-гии СПб ГМУ имени Мечникова в период с 2004 по 2012 гг. Тазобедренный сустав был замещен одним типом эндопротеза фирмы «PLUS Endoprothetik» (Швейцария). Преобладающим диагнозом был деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава III ст. (у 87,9%), в том числе у 43,3% больных - дис-пластический, у 32,4% - идиопатический и у 4,9% - посттравматический. Асептический некроз головки бедренной кости диагностирован в 22 случаях (12,1%). Среди обследованных больных было 58 (31,8%) мужчин и 124 (69,2%) женщины. Средний возраст пациентов на момент операции составлял 56,6 года. Все больные распределены на две группы: основную группу составили 146 пациентов, проходившие полный курс реабилитации, контрольную - 46 больных, не прошедших реабилитацию.

Все операции эндопротезирования тазобедренного сустава выполняли стандартно в положении пациента на здоровом боку из зад-небокового доступа Кохера. Он, по нашему

мнению, обладает следующими преимуществами:

- мягкие ткани меньше закрывают рану, чем при положении пациента на спине;

- не травмируются ягодичные мышцы, что весьма существенно для восстановления функции сустава;

- доступ обеспечивает хорошую визуализацию вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости;

- по линии разреза осуществления нет крупных кровеносных сосудов.

После операции всем больным проводилась профилактика тромбоза, которая заключалась в следующем: эластическое бинтование нижних конечностей либо ношение эластичного белья на протяжении 4-х недель, фармакологическое воздействие на свёртывающую систему крови и ранняя активизация больного после операции. У больных в качестве фармакологической профилактики использовали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин или клексан). Профилактический курс введения антибиотиков составлял 5-7 суток.

Реабилитационные мероприятия проводили в 4 этапа:

1. Предоперационный (1,5-2 нед.);

2. Ранний послеоперационный (14-21 день);

3. Среднесрочный послеоперационный (до 3 мес.);

4. Поздний (до года и более).

В предоперационном этапе проводили консервативное лечение сопутствующей соматической и ортопедической патологии (остеохондроз позвоночника, контрактуры, деформирующий артроз коленного сустава), а также выполняли процедуры для улучшения трофики тканей и укрепления мышц конечности, на которую после операции на некото-

рое время будет приходиться повышенная нагрузка:

• массаж конечностей;

• лечебную физкультуру для суставов всех конечностей.

Нами разработаны упражнения, рекомендованные в предоперационном и послеоперационном периодах. В зависимости от состояния больного методист лечебной физкультуры добавляет или исключает те или иные упражнения. Лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц бедра, ягодичных мышц и мышц спины. Пациенты выполняют эти упражнения по десять раз, 2-3 раза в день, а также обучаются ходьбе с костылями до операции.

Второй этап - ранний послеоперационный период - начинается в первый после операции день и продолжается до выписки из стационара. После операции больного укладывали на спину с разведенными ногами с соответствующей укладкой (реклинатор) оперированной конечности. Все упражнения на этом этапе были направлены на преодоление болезненности при элементарных движениях оперированной конечности сначала в положении лежа (сгибание стопы вперед-назад-наружу, сжимание ягодиц, движение прямыми ногами поочередно пяткой вперед, смещая таз, дыхательная гимнастика, упражнения на турникете, прикрепленном к кровати) и постепенное поднимание тела до положения сидя, а также обучение ходьбе с помощью четыре-хопорных ходунков с постепенным переходом к обучению ходьбе на костылях.

Третий этап - переход от ходьбы с костылями к трости, во время которого выполняется комплексная реабилитация с применением индивидуальных программ (с 2 нед. до 12 нед.). Цель этого этапа - восстановление тонуса мышц, амплитуды движений в суставе, постепенный переход к полной опоре на опериро-

ванную конечность, нормализация походки. Продолжается изометрическая гимнастика, динамические упражнения, массаж, электростимуляция мышц, занятия на велотренажере.

Четвертый этап - этап закрепления двигательных навыков без применения трости с выполнением обязательных регулярных упражнений в течение всей жизни. Этап начинается с 4-го месяца после эндопротези-рования. Он нацелен на поддержание тонуса мышц и движений на восстановленном суставе.

Важным моментом в реабилитации больных является определение дозированной осевой нагрузки на нижнюю конечность. Мы определяли массу тела пациента на четырехпольных электронных весах. Контроль нагрузки на оперированную конечность определяли с помощью тензодатчика, встроенного в плоские ортопедические стельки, помещаемые в обувь пациента). Регистрирующая электронная схема может настраиваться на индивидуальную, рассчитанную для конкретного больного нагрузку. При ее превышении появлялся звуковой и световой сигналы [7].

В алгоритм расчета нагрузки включены все релевантные параметры данного больного, а также условия его социальной адаптации:

1) индивидуальные показатели пациента: пол, возраст, рост, масса тела;

2) факторы, связанные с заболеванием: диагноз; болевой синдром; наличие контрактур; амплитуда движений в суставах нижних конечностей; наличие сопутствующей патологии опорно-двигательной системы; степень нарушения ее статико-динамической функции; данные биомеханического исследования; данные рентгенографии и КТ; выбранный хирургический доступ; способ фиксации эндо-протеза;

3) условия и факторы социальной адаптации (профессия и характер работы, условия жизни в семье, этаж в доме и наличие лифта, вид используемого транспорта, инвалидность).

Все эти данные вводятся в компьютерную программу для расчета оптимальной индивидуальной весовой нагрузки на оперированную конечность. Методики физиотерапевтических мероприятий и сроки (в послеоперационных днях) их назначения после эндопро-тезирования тазобедренного сустава представлены в табл. 1.

Клиническую оценку результатов эндо-протезирования проводили по шкале Харриса (максимально 100 баллов), а также по длительности, ритму и темпу ходьбы, оценке качества жизни.

Процедура Послеоперационный день

УФО малыми эритемными дозами (от 0,5 БД до 2 БД), курс 3-8 на область послеоперационных швов 2-3

Магнитотерапия (10-15 минут, курс 7-10) на область оперированного сустава 2-3

Массаж спины, грудной клетки и здоровой ноги, курс 6-8 2-5

ДДТ - электростимуляция четырехглавой и ягодичных мышц (Rs - ритм «синкопа» - 8-10 минут, курс 10-12) 14-20

Массаж оперированной конечности, курс 8-10 13-15

Таблица 1

Сроки физиотерапевтических процедур после эндопротезирования тазобедренного сустава

Результаты и их обсуждение. Результаты эндопротезирования по шкале Харриса оценивались сразу после завершения курса реабилитации (3-3,5 мес. после операции) и через год.

В основной группе, где реабилитация проводилась по предложенной нами схеме, средний показатель по шкале Харриса до операции составил 28,4±7,4 балла, а после -95,8±2,6 балла. В контрольной группе этот

Динамика основных показателей ходьбы

показатель составил 27,5±6,8 до и 80,5±2,8 балла после операции с расхождением по конечному результату в 15,3±1,7 балла (р<0,01). Расхождение было обусловлено преимущественно наличием легкого болевого синдрома, что приводило к возобновлению легкой хромоты, необходимости использования трости для длительной ходьбы и снижению повседневной двигательной активности.

Таблица 2

у больных основной и контрольной групп

Показатели ходьбы Показатели ходьбы в норме Показатели у больных Достоверность

основной группы, п=146 контрольной группы, п=46

Темп, шаг/мин 97,0±3,0 89,0±2,8 78,0±3,1 р<0,05

Длина шага, см 69,5±2,5 68,4±2,6 54,2±1,2 р>0,05

Скорость, км/ч 4,04±0,24 3,91±0,28 2,52±0,21 Р<0,05

Как видно из таблицы 2, после реабилитационных мероприятий показатели функционального состояния оперированного сустава и основных параметров ходьбы значительно улучшились. Полученные данные свидетельствуют о том, что после проведения реабилитационных мероприятий и дозированной осевой нагрузки на нижнюю конечность не только улучшается локомоция, но и отмечается изменение показателей, характеризующих количественные параметры ходьбы в сторону их увеличения. У больных основной группы существенно возрос темп ходьбы (р<0,05) и расчетная скорость ходьбы увеличилась до 3,91км/ч. Различия статистически достоверны.

Качество жизни пациентов оценивали по опроснику МОС SF-36. В качестве инте-гративной оценки КЖ - [QL] нами предложено среднее значение баллов по всем шкалам, популяционная норма которой для Санкт-Петербурга, согласно Межнациональному Центру исследования качества жизни (МЦИКЖ), - N=75,83.

Известная сложность взаимосвязей шкал оценки КЖ опросника SF-36 побудила нас провести факторный анализ в рандомизированной условно нормативной группе жителей Санкт-Петербурга (87 человек), а затем в группе больных коксартрозом (74 пациента) до и после эндопротезирования.

Качество жизни пациентов, имеющих инвалидность вследствие коксартроза, имеет невысокие показатели до операции и фактически нормативное восстановление после нее (табл. 3). Динамика параметров качества жизни после эндопротезирования показывает его существенный положительный эффект и, прежде всего, на ведущие факторы боли и физического недостатка опорно-двигательной системы. Фактор повреждения ликвидирован, самооценка по шкалам физического функционирования и ролевого физического функционирования повышается почти до нормы.

Параметры КЖ инвалидов с коксартрозом до и после эндопротезирования тазобедренного сустава

Таблица 3

Наименования шкал КЖ Норматив КЖ по МЦИКЖ (% от нормы по SF- 36) Параметры КЖ инвалидов вследствие коксартроза Изменения параметров КЖ после эндопротезирования

контрольная п=38 основная п=36

Физическое функционирование 92,3±0,8 33,3±3,3 76,2±2,1 80,4±2,8

Ролевое физическое функционирование 77,7±2,2 50,24 ±1,3 72,3±1,8 75,6±2,3

Шкала боли 80,9±1,5 18,4±3,9 78,3±2,3 82,5±2,7

Общее здоровье 65,7±1,2 27,4±1,9 45,4±1,4 47,6± 1,2

Жизнеспособность 69,9±1,1 29,6±2,8 66,5±2,2 71,4±1,4

Социальное функционирование 78,6±1,4 30,2±2.4 79,5 ±2,5 98,8±1,9

Ролевое эмоциональное функционирование 74,2±2,2 50,2±3,0 73,2±2,3 83,5±2,5

Психическое здоровье 67,3±1,1 47,5±1,8 68,4±1,5 77,7±1,2

Интегративный параметр 75,82 32,48 74,32 77,19

Ортонормированный модуль 26,96±1,4 13,28±2,6 26,56±2,3 27,74±2,6

Вывихи головки эндопротеза, по литературным сведениям, наблюдают в 0,3-11% случаев в разные сроки после операции [1, 3, 4]. В наших наблюдениях это осложнение развилось на ранних сроках после операции у 2 (1,1%) больных в контрольной группе, а в основной группе не было. Они были обусловлены несоблюдением пациентом послеоперационного режима, т.е. грубым нарушением больными предписанного двигательного режима. Из поздних осложнений наблюдали асептическое расшатывание ножки эндо-протеза у 2 (1,1%) пациентов. По данным литературы, нестабильность компонентов эн-допротеза составляет 0,8-5,8% [1, 3, 4].

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных после эндопро-тезирования тазобедренного сустава убедительно доказывает, что в наших наблюдениях число осложнений находилось в пределах минимальных значений показателей, упоминаемых в мировой литературе.

Таким образом, успех эндопротезиро-вания тазобедренного сустава, кроме квалифицированной операции, в значительной степени зависит от полноценного физио-функционального лечения, составляющей частью которого является лечебная физкультура, направленная на восстановление функции конечности. Восстановительное лечение начинается в предоперационном периоде и продолжается до полного восстановления функции конечности при обязательном выполнении регулярных упражнений в течение всей жизни.

Выводы.

1. Целесообразно выделить 4 этапа (периода) восстановительного лечения: предоперационный, ранний (до 21 дня), среднесрочный (до 3 месяцев), отдаленный (до года после операции). Каждый из них имеет свои особенности двигательного режима, физических упражнений и физиотерапевтических воздействий.

2. Сохранению реабилитационного эффекта при эндопротезировании способствует координация действий между врачами ЛФК, ФТЛ и ортопедами и создание индивидуальной реабилитационной программы.

3. Для правильного определения оптимальной нагрузки на нижнюю конечность в раннем периоде реабилитации после эндо-протезирования тазобедренного сустава следует использовать разработанный достаточно объективный способ расчета, учитывающий необходимые показатели и факторы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Москалев В.П., Корнилов Н.В., Шапиро К.И. и др. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей. СПб.: МОРСАР АВ, 2001. - 160 с.

2. Надеев А.А. и др. Рациональное эн-допротезирование тазобедренного сустава. - М.: БИНОМ, 2004. - 240 с.

3. Неверов В.А., Соболев И.П., Да-далов М.И. и др. Пути улучшения реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. //Материалы восьмого конгресса «Человек и его здоровье» СПб., 2003. -С.63.

4. Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А. Реабилитация больных с посттравматическим коксартрозом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2009. - №2. - С. 26 - 30.

5. Wright J.G., Rudicel S., Feinstein

A.R.: Ask patients what they want. Evaluation of individual complaints before total replacement.// J. Bone and Joint Surg. 1994. - Vol. 76-B, N (2). - P. 229- 234.

6. Burchard R., Leppek R., Schmitt J., Lengsfeld M. Volumetric measurement of peripros-theticbone remodeling: prospective 5 years follow-up after cemented total hip arthroplasty // Arch. Or-thop.Trauma. Surg. 2007. - Vol. 127. - P. 361-368.

7. Патент № 64889 Российская Федерация, МПК51 А 61 В 5/103. Устройство для определения индивидуальных весовых нагрузок на нижнюю конечность./ Курбанов С.Х., Неверов

B.А., Плугин А.И., Белянин О.Л.; опубл. 27.07.2007, Бюл. 21.

БУРБОНОВ С.Х., НЕВЕРОВ В.А.

ТАБОБАТИ БАРЦАРОРКУНАНДА ВОБАСТА БА ПАРАМЕТР^ОИ ШАХСИИ БЕМОРОН ^АНГОМИ АМАЛИЁТ^ОИ ОРТОПЕДИ

Калимахои асосй: эндопротезкунонй, бугуми косу рон, мархдлахои баркарорсозй, сифати хдёт.

Дар мацола та;лили табобати 182 бемор баъди эндопротезкуни оиди беморщои дегенеративию дистрофикии бугуми косу рон оварда шудааст. Беморон ба 2 гуру; тацсим карда шуданд: гуру;и асосиро 146 бемор ташкил намуд, ки давраи пурраи табобати барцарорсозиро бо параметр;ои шахсии бемор гузаштанд. Гуру;и санциширо бошад 46 бемор таъсис дод, ки давраи барцарорсозиро нагузаштанд. Натща;ои ба;огузории нисби бо усули Харрис, вазифаи статико-динамики ва сифати хаёт дар ;арду гуру;и беморон баъди эндопротезкунонй нишон дод, ки ;амро; кардани барномаи ;атмии барцарорсози дар мацмуи табобат мацсаднок мебошад.