СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТИ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR CORRECTION OF PATHOLOGICAL SINUATION OF VERTEBRAL ARTERY

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии.
Достаточная распространенность нарушения кровоснабжения головного мозга в вертебробазилярном бассейне (ВББ) или вертебробазилярная недостаточность (ВБН), является одной из актуальных проблем лечения сосудистой патологии. По данным ряда исследователей (Верещагин Н.В. Патология вертебробазилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. - М.: Медицина, 1980. - 420 с.; Калашников В.И. Синдром позвоночной артерии. Therapia. - 2007. - №10. - С. 31-33; Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1989. - 463 с.) частота дисгемий в вертебробазилярном бассейне составляет от 25 до 30% всех нарушений мозгового кровообращения, в том числе до 70% транзиторных ишемических атак. Одной из причин, приводящих к нарушению кровотока в ВББ, является патологическая извитость позвоночной артерии (Абдуллаев Р.Я., Марченко В.Г., Калашников В.И.), возникающая чаще всего в ее проксимальном сегменте на фоне артериальной гипертензии и остеохондроза.
С конца 50-х гг. XX столетия для лечения ВБН, в числе прочих, начали использоваться хирургические методы (Абдуллаев Р.Я., Марченко В.Г., Калашников В.И. Клиника и допплерография при синдроме позвоночной артерии. Международный медицинский журнал. - 2006. - Т. 12, №3. - С. 139-142.)
Одной из основных операций, проводимых с целью коррекции сосудистой мозговой недостаточности при патологии проксимального сегмента позвоночной артерии (ПА), является транспозиция в заднюю стенку общей сонной артерии (формирование общесонно-позвоночного анастомоза), предложенная Wylie E.J. и Ehrenfeld W.K. в 1970 г. (Wylie, Ε.J., and Ehrenfeld, W.K. (1970): Extracranial Cerebrovascular Disease. W.B. Saunders, Philadelphia).
Техника выполнения операции по Хаймовичу, принятой за прототип (Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т. Т. 21 под ред. Э. Ашера; пер. с англ. под ред. А.В. Покровского. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. - 534 с.: ил.), заключается в следующем.
Выполняется разрез на шее ближе к грудино-ключичному сочленению на стороне пораженной позвоночной артерии. Кожный разрез может проходить как выше и параллельно ключице, так и по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом латеральная порция вышеназванной мышцы пересекается, либо доступ продолжается вглубь мягких тканей шеи между ножками мышцы путем их разведения. За медиальной ножкой мышцы выделят внутреннюю яремную вену и общую сонную артерию, которые берут на сосудистые турникеты. Далее предлестничная жировая клетчатка отводится и выделяется подключичная артерия с отходящими от ее верхней полуокружности ветвями, в том числе проксимальный сегмент позвоночной артерии. Для лучшей мобилизации артерий допускается пересечение передней лестничной мышцы после идентификации и отведения в латеральную сторону диафрагмального нерва. После системного введения прямого антикоагулянта (гепарин) позвоночная артерия временно клиппируется, резецируется ближе к устью. Проксимальная культя позвоночной артерии лигируется с прошиванием. Краниальная культя данной артерии освобождается из окружающего его симпатического сплетения, желательно без существенной травматизации нервной ткани, и моделируется для формирования анастомоза. Общая сонная артерия временно клиппируется, в ее задней стенке формируется "окно", как правило, диаметром не менее 0.5 см. С этой целью можно использовать аортальный перфоратор, используемый в ходе операции аортокоронарного шунтирования. Затем формируется сосудистый анастомоз между краниальной культей позвоночной артерии и общей сонной артерией по типу "конец в бок" (конец позвоночной артерии в бок сонной артерии) атравматической нитью непрерывным обвивным швом. После деэмболизации зоны анастомоза артерии деклиппируются и осуществляется пуск магистрального артериального кровотока вначале в позвоночную, затем в сонную артерии.
Однако по данным Пирцхалаишвили З.К. после реконструкций, выполненных с целью коррекции патологической извитости позвоночной артерии, более чем в 55% происходит рецидив извитости (Пирцхалаишвили З.К. Хирургическое лечение проксимальных поражений позвоночных артерий. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М. 2003).
Целью изобретения является профилактика рецидива извитости позвоночной артерии.
Поставленная цель достигается следующим образом.
Для профилактики рецидива патологической извитости позвоночной артерии, после иссечения избыточной длины позвоночной артерии, армируют реконструированный сегмент позвоночной артерии каркасной спиралью подходящего диаметра. Использование спирали было предложено А.Н. Веденским для коррекции рефлюкса по глубоким венам нижних конечностей при их клапанной недостаточности (Веденский А.Н. Варикозная болезнь. - Л.: Медицина, 1983: 200 с.)
Для коррекции патологической извитости позвоночной артерии иссекают избыточную длину позвоночной артерии, формируют общесонно-позвоночный анастомоз, затем до пуска кровотока армируют позвоночную артерию спиралью диаметром 0,4-0,5 см в зависимости от диаметра артерии, промежутки между 1 и 2 витками спирали растягивают, помещают позвоночную артерию в растянутый промежуток, нанизывают спираль путем вращения на артерию, причем свободный конец спирали находится под углом 30°-45°, отсекают избыточный конец спирали, восстанавливают кровоток по позвоночной и общей сонной артериям, последний виток спирали фиксируют к общей сонной артерии.
Спираль создает каркас, препятствующий повторному растяжению позвоночной артерии. Спираль изготавливается нами самостоятельно из монофильной полиамидной нити диаметром 0.6-0.8 мм путем предварительного винтообразного наматывания нити на цилиндрический термоупорный каркас диаметром 0.4 или 0.5 см с шагом между витками 3 мм, термической обработки путем экспозиции спирали на каркасе при температуре 100-120°C в течение 40 мин. После этого спираль снимается с каркаса и сохраняет заданные геометрические параметры. Стерилизация спирали производится одним из общепринятых методов.
Изобретение поясняется рисунками 1 и 2, где на рис. 1 показано укрепление позвоночной артерии с помощью спирали, а на рис. 2 - конечный результат операции: спираль, закрепленная на позвоночной артерии.
Сущность метода заключается в следующем.
Выделяют общую сонную артерию (1) и позвоночную артерию (2) до уровня ее входа в позвоночное отверстие поперечного отростка шейного позвонка (3), затем сосуды пережимаются. Общая сонная артерия пережимается атравматическим зажимом Сатинского (4), а позвоночная артерия атравматической клипсой (5). Избыток длины позвоночной артерии иссекается, после чего формируют общесонно-позвоночный анастомоз (6). Затем до пуска кровотока накручивают спираль (7) с подходящим внутренним диаметром, 0.4 или 0.5 см - в зависимости от диаметра реконструируемой артерии, на позвоночную артерию (рис. 1).
С этой целью растягивают промежуток между 1 и 2 витками спирали и помещают позвоночную артерию в растянутый промежуток. Затем путем вращения спирали нанизывают ее на позвоночную артерию на максимальном протяжении от уровня анастомоза до вхождения ее в позвоночный канал. В ходе нанизывания во избежание повреждения позвоночной артерии свободный участок спирали должен быть отклонен от артерии под углом 30°-45°. Как правило, для армирования I сегмента позвоночной артерии требуется 2-4 см спирали.
После завершения армирования позвоночной артерии избыток спирали отсекают. Проксимальный конец спирали фиксируют к общей сонной артерии атравматической лигатурой (8), после чего осуществляют восстановление кровотока по позвоночной и общей сонной артериям путем снятия зажима и клипсы. Конечный результат после пуска кровотока показан на рисунке 2.
Армирование позвоночной артерии полиамидной спиралью позволяет произвести укрепление артериальной стенки эластичным каркасом и, тем самым, предотвратить возникновение повторной извитости сосуда с рецидивом вертебробазилярной недостаточности. Как известно, извитость артерии возникает вследствие гипертонической макроангиопатии, которая сопровождается органическими изменениями в стенке артерии, а именно снижением коллагенового каркаса артерии. Эти изменения приводят к склонности артерии к патологической деформации. Поэтому, при классической операции формирования общесонно-позвоночного анастомоза, имеется вероятность рецидива извитости позвоночной артерии и рецидива вертебробазилярной недостаточности. Предложенный способ исключает вероятность развития повторной извитости позвоночной артерии и расширяет возможности сосудистой хирургии в лечении данной патологии.
Конкретные примеры использования изобретения.
Пациентка Г., 50 лет, госпитализирована в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ МКДЦ 23.10.2013.
Жалобы при поступлении: на приступы интенсивных головных болей, диффузного давящего характера, сопровождающиеся головокружением, неустойчивостью в вертикальном положении тела, шаткостью походки, тошнотой; нарушение сна, состояния с чувством нехватки воздуха, тревоги, общей слабости; снижение слуха на правое ухо.
Из анамнеза. Пациентка страдает артериальной гипертензией около 10 лет, получает постоянную гипотензивную терапию и дезагреганты. Больной по данному заболеванию считает себя с 05.09.2012, когда перенесла транзиторную ишемическую атаку в вертебробазилярном бассейне. Лечилась в первичном сосудистом центре центральной районной больницы по месту жительства. С 06.05. по 15.05.2013 находилась на обследовании и лечении в неврологическом отделении ГАУЗ МКДД. В ходе обследования при экстракраниальном дуплексном сканировании от 08.05.2013 верифицированы признаки гипертонической макроангиопатии с С-образной извитостью внутренних сонных артерий с обеих сторон и S-образной извитостью левой (ведущей) позвоночной артерии. 31.06.2013 повторно перенесла транзиторную ишемическую атаку в вертебробазилярном бассейне (также лечилась в первичном сосудистом центре ЦРБ по месту жительства). Также из анамнеза - страдает сахарным диабетом 2 типа; отец страдал сахарным диабетом, перенес ишемический инсульт.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Рост - 160 см; масса тела - 73 кг. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Частота дыханий - 16 в 1 мин, в легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений - 76 в 1 мин. Артериальное давление на правом и левом плече 135/80 мм рт.ст., симметричное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления регулярные.
Неврологический статус. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Глазные щели, зрачки равные, фотореакция живая. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично, язык по средней линии. Шепотную речь различает с 4 метров. Нарушения чувствительности не выявлены. Активные движения совершает конечностями в полном объеме. Мышечная сила - 5 баллов по всем группам. Проприорефлексы повышены, D=S. Мышечный тонус снижен с двух сторон. В позе Ромберга покачивается. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Вертебральный статус: сглаженность шейного лордоза. Ограничение объема движений шейного отдела позвоночника (мышечно-суставной блок в данном отделе в стороны). Болезненность и напряжение передней лестничной мышцы справа и нижней косой мышцы головы справа.
Сосудистый статус - пульсация экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий сохранена на всем протяжении, систолические шумы аускультативно не выслушиваются.
Проведенное обследование. Транскраниальная допплерография 22.10.2013: скорость кровотока по правой позвоночной артерии в сегменте V 4 - 26 см/сек, скорость кровотока по левой позвоночной артерии в сегменте V 4 - 31 см/сек (N - 40±10 см/сек), скорость кровотока по основной артерии 35 см/сек (N - 45±10 см/сек). Экстракраниальное дуплексное сканирование 22.10.2013: C-образная извитость внутренних сонных артерий с обеих сторон, S-образная извитость левой позвоночной артерии в проксимальном сегменте. Диаметр правой позвоночной артерии 0.2 см, диаметр левой позвоночной артерии 0.4 см. Мультиспиральная компьютерная томография сосудов шеи с контрастным усилением 23.10.2013: S-образная извитость проксимальных сегментов обеих позвоночный артерий. Гипоплазия правой позвоночной артерии. С-образная извитость проксимальных сегментов обеих внутренних сонных артерий.
На основании анамнеза и результатов проведенного обследования формулирован диагноз: Гипертоническая макроангиопатия. S-образная патологическая извитость левой (ведущей) позвоночной артерии, гемодинамически значимая. С-образная патологическая извитость внутренних сонных артерий с обеих сторон. Гипоплазия правой позвоночной артерии. Транзиторные ишемические атаки в вертебробазилярном бассейне (5.09.2012 и 31.06.2013). Сосудистая мозговая недостаточность III (по классификации А.В. Покровского (Клиническая ангиология: Руководство / под ред. А.В. Покровского. В двух томах. Т. 1. - М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2004. - 808 с.). Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV. ХСН I, ФК I. Сахарный диабет, 2 тип, средней ст. тяжести, субкомпенсированный.
На основании доминирующего характера левой позвоночной артерии принято решение о ее реконструкции. 25.10.2013 пациентке выполнена операция - редрессация позвоночной артерии, формирование общесонно-позвоночного анастомоза, экзопротезирование позвоночной артерии спиралью слева. Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписана из стационара на 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пациентка Г. обследована через 1 год после выполненной операции. За истекший период повторных дисгемий в вертебробазилярном бассейне не имела. На 18.12.2014 предъявляла жалобы на невыраженные головные боли. Транскраниальная допплерография 19.12.2014: скорость кровотока по правой позвоночной артерии в сегменте V 4 - 19 см/сек, скорость кровотока по левой позвоночной артерии в сегменте V 4-30 см/сек (N - 40±10 см/сек), скорость кровотока по основной артерии 39 см/сек (N - 45±10 см/сек). Мультиспиральная компьютерная томография сосудов шеи с контрастным усилением 26.12.2014: левая позвоночная артерия отходит от общей сонной, диаметр левой ПА 0.6 см, артерия патологических изгибов не имеет. Изгиб под острым углом в средней трети левой внутренней сонной артерии. С-образная извитость правой внутренней сонной артерии. S-образная извитость и гипоплазия правой позвоночной артерии, диаметр правой ПА 0.2 см. Изгиб под прямым углом правой подключичной артерии.
Таким образом, в динамике отмечено улучшение состояния больной в виде значительного уменьшения интенсивности головных болей, полного купирования головокружения, неустойчивости в вертикальном положении тела, шаткости походки, тошноты, нарушения сна.
Данная методика выполнения операции применена нами у 7 больных, у всех с положительным результатом.