СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ ЗУБА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR RESTORATION OF TOOTH TISSUES IN TRAUMATIC INJURY IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, разделу стоматологии, и может быть использовано в стоматологии детского возраста для восполнения объема утраченных твердых тканей зуба при травматических поражениях.
Травматическое повреждение твердых тканей имеет широкое распространение в разных возрастных группах и занимает второе место после кариеса и его осложнений [В.Ф. Василевская. // К вопросу о посттравматическом лечении переломов коронок фронтальных зубов у детей и восстановление их анатомической формы // Проблемы ортопедической стоматологии. - Киев, 1970. Вып. 4. - С. 185-188, Н.В. Голочанова. // Лечение травматических переломов передних зубов у детей методом поэтапной дизокклюзии // Н.В. Голочанова, К.В. Хроменкова, Н.В. Морозова // Институт стоматологии. 2013. №3. С. 30-33]. В детском возрасте травма коронковой части зубов встречается в 82,6% случаев, из них 53,1% приходится на травму фронтальных зубов, 17,3% на первые моляры и 12,2% на травму премоляров [Ranly DM, Garcia-Godoy F. // Current and potential pulp therapies for primary and young permanent teeth // J Dent 2000, 28:153-161, Schatz JR, Joho JP. // A retrospective study of dento-alveolar injuries // Endodont Dent Traumatol 1994, 10:11-14]. Это связано с неподвижностью верхней челюсти и недостаточной защищенностью мягкими тканями. Основной причиной травматических повреждений верхних резцов является активность детей. У детей и подростков преобладают травмы, связанные с занятиями физической культурой и спортом. Вследствие образования дефектов зубов и зубных рядов формируются различно ориентированные по плоскостям и по степени тяжести аномалии зубочелюстной системы, снижается функция и эстетическая ценность травмированных зубов, нарушается звукообразование, фонетическая составляющая речи. Не менее важным является фактор психологической травмы и формирования характера ребенка [А.В. Алимский // Механизм прорезывания постоянных зубов и причины формирования зубочелюстных аномалий зубочелюстной системы // Стоматология. - 2000. - №3. - С. 51-52, Hall R. // Pediatric orofacial medicine and pathology // - London: Chapman and Hall medical; 1994].
Восстановление утраченной части в зубах фронтальной группы в детском возрасте является важным фактором устойчивости зубных рядов к деформациям, а также восполняет функцию откусывания пищи и качественного пережевывания пищевого комка, что приводит к полноценному усвоению питательных веществ. Жевательная нагрузка на все группы зубов стимулирует полноценное формирование альвеолярных отростков челюстей, сохраняется морфофункциональное равновесие зубочелюстной системы в целом [Felicetti DM, Julliard K. // Behaviors of children with and without attention deficit hyperactivity disorder during a dental recall visit // J Dent Child 2000 67:246-249].
Восстановление большого объема тканей травмированного зуба имеет важное значение. В детском возрасте оно приобретает особую значимость и актуальность.
Выбор стоматологического материала при фрактуре коронки постоянного зуба и тактики ведения таких несформированных зубов является сложной задачей, стоящей перед врачом-стоматологом.
На сегодняшний день в ортопедической стоматологии существуют следующие способы восстановления анатомической формы зуба: изготовление фарфоровых, металлокерамических, металлических, металлопластмассовых коронок и коронок из оксида циркония. К существенным недостаткам перечисленных способов относятся: снятие большого объема твердых тканей зуба, невозможность проведения коррекции на этапах развития зубочелюстной системы ребенка, низкая эстетичность, особенно в случае восстановления дефекта металлическими коронками, токсичность мономера и макропористость пластмассового материала, а также высокие финансовые затраты родителей [Е.А. Брагин // Современная тактика восстановления зубов после эндодонтического лечения штифтовыми конструкциями // Е.А. Брагин, А.В. Скрыль, М.Р. Мрикаева // Методические рекомендации, Владикавказ. ОАО «Издательско-полиграфическое предприятие им. В. Гасиева», 2012. - 80 с, Е.А. Брагин // Напряженно-деформированное состояние корней зубов, восстановленных различными штифтовыми конструкциями / Е.А. Брагин, А.В. Скрыль, М.Р. Мрикаева // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - №1 (136). - С. 35-37]. В связи с вышеперечисленными особенностями применение данных методик у детей на стоматологическом приеме не представляется возможным.
В настоящее время при лечении постоянных несформированных зубов выбор материала ограничен и представлен применением композитных пломбировочных материалов при прямой реставрации [Г.З. Орджоникидзе // Сравнение методик восстановления культи зуба: культевые вкладки против штифтов и композитов // - Дентал Юг. - 2009. - №5 (65). - С 32-35].
Способ не обеспечивает в сложных клинических ситуациях эстетичность, возможность перелечивания зуба при длительном наблюдении пациента [Holan G, Topf J. // Effect of root canal infection and treatment of traumatized primary incisors on their permanent successors // Endodont Dent Traumatol. 1992, 8:12-15], что является его существенным недостатком.
В этой связи возник вопрос о выборе оптимального материала для восстановления анатомической и функциональной целостности травмированного зуба ребенка. Материал должен отвечать высоким требованиям: обеспечивать высокую эстетическую эффективность, не иметь токсического воздействия, быть высокопрочным при легком весе конструкции, давать возможность замены и одноэтапной коррекции конструкции, иметь возможность длительной эксплуатации - до года и более, обладать доступными ценовыми характеристиками.
Задача исследования - предложить способ восстановления тканей зуба при травматическом поражении у детей до окончания роста зубочелюстной системы и формирования постоянного прикуса путем изготовления штифтовых зубов, коронок и полукоронок из композиционного материала, лишенный вышеперечисленных недостатков.
Технический результат состоит в том, что для восстановления анатомической формы и функциональной целостности травмированных тканей зубов у детей используют композиционный материал «Protemp 4» (3М ESPE) для микропротезирования путем изготовления штифтовых зубов, коронок и полукоронок.
Технический результат достигается тем, что используется композиционный материал для изготовления временных конструкций типа «Protemp 4» (3М ESPE), который обладает свойствами, близкими к пломбировочным материалам, и производится в нескольких цветах, что приведено в инструкции по использованию материала, которая представлена экспертизе. Применение материала, например, «Protemp 4» (3М ESPE) позволяет врачу-стоматологу добиться высокого эстетического результата при восстановлении утраченных твердых тканей зуба. Удобная форма выпуска в виде картриджа со сменными насадками позволяет одномоментно вносить материал в силиконовый ключ и восполнять дефект зуба, избегая образования макропор, воздушных пузырьков, тем самым обеспечивая монолитность конструкции. В дальнейшем изготовленные из композиционного материала типа «Protemp 4» конструкции могут быть перебазированы и индивидуализированы. Согласно инструкции данный материал используется в ортопедической стоматологии для изготовления временных коронок, мостовидных протезов, вкладок inlay/onlay и виниров; изготовления временных конструкций длительного ношения; в качестве облицовочного материала для изготовленных заводским способом коронок.
Предлагаемый способ может кардинально изменить подход к ведению пациентов детского возраста с сочетанными поражениями твердых тканей зуба и возникающих в этой связи осложнений.
Технический результат непосредственно достигается тем, что описанный композиционный материал типа «Protemp 4» (3М ESPE, США) используют для изготовления утраченной части зуба у детей при травматическом повреждении в несколько этапов.
Этап 1. Клинический. После осмотра пациента врачом стоматологом-ортопедом получают оттиски верхней и нижней челюстей по стандартной незаявляемой методике, используя альгинатную или силиконовую слепочные массы.
Этап 2. Лабораторный. В зуботехнической лаборатории гипсуют рабочую и вспомогательную модели. Затем восстанавливают анатомическую форму травмированного зуба моделировочным воском, что представлено на Фиг. 1. Далее с восстановленного фрагмента снимают силиконовый ключ по стандартной методике, что представлено на Фиг. 2.
Этап 3. Подготовительный. Врач стоматолог-ортопед проводит подготовку корневого канала восстанавливаемого зуба по стандартной методике подготовки корневого канала под литой штифт. Особенностью подготовки является щадящее препарирование и максимальное сохранение оставшихся тканей зуба. Внешний вид подготовленного корневого канала пациента представлен на Фиг. 3.
Этап 4. Восстановительный. В подготовленный корневой канал непосредственно вносят композиционный материал «Protemp 4» (3М ESPE, США) при помощи стандартной насадки, которая входит в комплект материала. Сразу после внесения материала в корневой канал такой же материал типа «Protemp 4» (3М ESPE) вносят в полученный в зуботехнический лаборатории силиконовый ключ. Затем немедленно припасовывают силиконовый ключ с находящимся в нем материалом в область дефекта твердых тканей зуба в полости рта пациента. В течение 180-200 секунд выдерживают силиконовый ключ в полости рта пациента для образования монолитного восстановленного зуба, так как это является оптимальным временем полимеризации для композиционного материала «Protemp 4» (3М ESPE). Затем силиконовый ключ извлекается из полости рта, производится окончательная коррекция конструкции по прикусу. Вид изготовленной конструкции из композиционного материала в полости рта представлен на Фиг. 4.
Преимуществами данной методики являются:
- возможность проведения реставрации тканей зуба непрямым методом;
- возможность немедленного и окончательного изготовления конструкции за одно посещение;
- возможность одномоментной замены конструкции при необходимости, что позволяет эффективно проводить длительное консервативное лечение травмированных зубов;
- уменьшение временных и финансовых затрат на проведение реставрационных работ терапевтическими пломбировочными материалами;
- монолитность корневой и коронковой частей конструкции обеспечивает равномерное распределение жевательного давления на твердые ткани зуба и ткани периодонта длительное время;
- изготовленный из композиционного материала восстановленный зуб сохраняет свою форму и функциональность 2 года и более;
- легкий вес конструкции;
- отсутствие армирующего элемента (корневого штифта);
- высокая эстетическая ценность;
- заявляемый способ прост в осуществлении и не требует дорогостоящей аппаратуры;
- параллельная работа зубного техника в зуботехнической лаборатории и врача стоматолога-ортопеда с пациентом позволяет сократить временные затраты на восстановление утраченных тканей зубов, позволяет провести реставрацию за одно посещение.
Пример 1
Пациент А., 14 лет. Впервые обратился в стоматологическую клинику в 2009 году. Диагноз: Отлом коронки 1.1 и 2.1 зубов, свыше 2/3, со вскрытием пульповой камеры. На Фиг. 5 представлена клиническая картина на момент обращения. Анамнез заболевания: травма получена при ударе о лед в результате падения. Было проведено консервативное терапевтическое лечение травматического пульпита методом глубокой витальной ампутации с применением препарата «Биокалекс» для дальнейшего апексогенеза. В 2010 году корневые каналы обтурированы методом латеральной конденсации гуттаперчей на силлере АН+. Ребенок третьей диспансерной группы здоровья, часто болеющий. В течение первого месяца после эндодонтического лечения клиническая картина осложнилась развитием хронического периодонтита. Было проведено повторное эндодонтическое лечение корневых каналов с применением препарата «Апексдент». В 2012 году корневые каналы обтурированы методом латеральной конденсации гуттаперчей на силлере АН+. Спустя неделю после пломбирования пациенту были установлены композитные штифтовые зубы из материала «Protemp 4». На Фиг. 6 представлена изготовленная конструкция в день визита пациента к стоматологу-ортопеду. Диспансерное наблюдение в течение двух лет не выявило отрицательных свойств материала. На Фиг. 7 представлена клиническая картина на контрольном посещении год спустя.
Пример 2
Пациент В., 12 лет. Диагноз: Отлом коронки 1.1 и 2.1 зубов. На Фиг. 8 представлена клиническая картина на момент обращения. Травма получена 3 года назад в результате удара хоккейной шайбой. Пациент за помощью не обращался. В 2014 году поставлен диагноз: 1.1, 2.1 - периодонтит хронический гранулирующий в стадии ремиссии. Проведено длительное эндодонтическое лечение с применением внутриканального электрофореза 5% йодидом кальция, пломбированием каналов «Метапаста». Устья каналов закрыты стеклоиономерным цементом «Витремер». Для обеспечения герметичности и исключения эстетического изъяна пациенту изготовлены композиционные полукоронки из материала «Protemp 4». На Фиг. 9 представлена изготовленная конструкция в день визита пациента к стоматологу-ортопеду. Контрольный снимок внешнего вида изготовленной конструкции через 6 месяцев представлен на Фиг. 10.
Пример 3
Пациент А., 15 лет. Диагноз: Отлом коронки 2.1 зуба. Анамнез: Травма получена 7 лет назад. С 2006 года по 2013 год пациент неоднократно проходил эндодонтическое лечение. Осенью 2014 года корневой канал обтурирован гуттаперчей методом латеральной конденсации на силлере АН+. На Фиг. 11 представлена рентгенологическая картина зуба 2.1 в момент обращения пациента к врачу стоматологу-ортопеду. На Фиг. 12 и Фиг. 13 представлены подготовленные твердые ткани зуба и корневой канал к проведению протезирования. Было принято решение изготовить композиционный монолитный штифтовый зуб с целью определения выносливости тканей пародонта на нагрузку, возникающую при выполнении функции фронтальной группы зубов. На Фиг. 14 представлены: рабочая модель, изготовленная восковая композиция будущего зуба, силиконовый ключ. Затем врач вносит материал «Protemp 4» (3М ESPE, США) в подготовленный корневой канал и в полость силиконового ключа, припасовывается в область дефекта. После окончания полимеризации материала врач вынимает силиконовый ключ, проводит окончательную коррекцию окклюзии, убирает излишки материала. Вид изготовленной конструкции в день обращения представлен на Фиг. 15. На Фиг. 16 представлен внешний вид конструкции спустя 1 год. На Фиг. 17 представлена контрольная визиограмма зуба спустя 1 год.
Пример 4.
Пациент В., 13 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на отлом зуба на верхней челюсти слева. Из анамнеза известно, что зуб 2.2 лечен по поводу осложненного кариеса в 2012 году. Корневой канал обтурирован гуттаперчей на силлере «Гуттасилер» методом латеральной конденсации. Анатомическая форма зуба была восстановлена терапевтическим композитным материалом «Charisma». Отлом коронки произошел вследствие вредной привычки «кусание карандаша» 3 месяца назад. При объективном обследовании: 2.2 зуб - коронка зуба разрушена до уровня десневого края. Реакция на холодную воду отрицательная, сравнительная перкуссия болезненная, слизистая оболочка переходной складки в проекции корня зуба безболезненная при пальпации. В настоящее время пациенту проводится повторное эндодонтическое лечение, в связи с этим было предпринято решение восстановить утраченные ткани зуба, используя композиционный материал «Protemp 4» (3М ESPE, США), путем изготовления штифтового композиционного зуба для исключения косметического недостатка. На Фиг. 18 представлена клиническая картина в момент обращения пациента. На Фиг. 19 представлен внешний вид конструкции в день обращения.