Микробиоценоз  влагалища: от нормы к патологии

Микробиоценоз влагалища: от нормы к патологии

Гинекология

Евгений Кира

Акушер-гинеколог. Заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ. Главный акушер-гинеколог НМХЦ им. Н.И.Пирогова. Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, Академик РАЕН, профессор

Гюзяль Табеева:

Здравствуйте, уважаемые слушатели и зрители радиостанции «Медиаметрикс». С вами программа «Женское здоровье» и я, ее ведущая, гинеколог-эндокринолог Табеева Гюзяль. В гостях нашего эфира, в гостях нашей студии замечательный гость – спасибо, что Вы пришли – Кира Евгений Федорович, я назову все Ваши регалии. Это заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья института усовершенствования врачей, главный акушер-гинеколог национального медико-хирургического центра имени Пирогова, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заслуженный врач Российской Федерации, академик Российской академии естественных наук, профессор Кира Евгений Федорович. Я благодарна Вам, что Вы пришли к нам в студию и удостоили нас своим присутствием, и большая честь вести с Вами разговор. Наверное, неспроста Вы здесь, потому что с кем еще, как не с Вами, вести разговор про микробиоценоз влагалища, поскольку Вы стоите у истоков этой проблемы. Сегодня наши слушатели и зрители поймут, и Вы сможете рассказать, что такое микробиоценоз, что такое нормальная микрофлора влагалища, и к чему могут привести нарушения микрофлоры в женском организме. Ну, давайте начнем. Что такое микробиоценоз?

Евгений Кира:

Спасибо большое, Гюзяль Искандеровна, за приглашение. Я с интересом воспринял, тем более, что я неоднократно уже обращался на сайт этой студии, меня действительно заинтересовала та программа и та тематика, которую Вы ведете. Что касается Вашего представления, надо быть гораздо скромнее, и не звания определяют, а то внутреннее содержание каждого врача, который сам себя готовит для того, чтобы…

Гюзяль Табеева:

Без внутреннего содержания не было бы всего этого.

Евгений Кира:

Ну, и особенно хочу сказать, что не я стоял у истоков этого всего.

Гюзяль Табеева:

Я хочу сказать, что все равно Ваша научная деятельность началась именно с воспалительных заболеваний.

Евгений Кира:

Это так. На самом деле, еще раньше, чем у меня была защита диссертации впоследствии, это еще мое участие в научном кружке. В военно-медицинской академии у нас существовало студенческое общество. И мои учителя – профессора Баскаков Виктор Павлович, Цвелев Юрий Владимирович мне и тему дали такую, кто впервые в России еще в XIX веке применил методы асептики, предложенные Земмельвейсом, кто первый стоял у истоков тех отечественных изысканий, уже листеровские противоинфекционные различные мероприятия. И с 3 курса я этим стал заниматься в библиотеке, она и привела меня к тому, что впоследствии я очень увлекся проблематикой инфекции, и постепенно мы пришли в новейшем уже историческом контексте к пониманию состояния микробиоценоза, что это такое, и вообще, что это за система.

И вот здесь я хотел бы сразу сказать, что исторически в России было сделано очень много исследований. И если мы приверженцы Альберта Додерляйна и говорим о том, что он стоит у истоков палочки, собственно говоря, лактобактерии, названной его именем, да, действительно, он впервые описал в 1892-1895 годах, у него вышла серия работ по этой теме. Но совершенно независимо от него в 1893 году Василий Васильевич Строганов, тот акушер-гинеколог, который впоследствии нам даст понимание, как лечить тяжелые эклампсии, это же его методология была – темная комната, закрытые глаза, максимальный покой, магнезия и так далее. А первая его работа как раз и называлась «К бактериологии вагинальной микрофлоры и цервикального канала у женщин в послеродовом периоде». Он задолго до Додерляйна, оказывается, открыл то, что мы сегодня обсуждаем.

Но не будем говорить об этих приоритетах. Я бы хотел обратить внимание слушателей, наших зрителей на то, что не только микрофлора определяет нормальное состояние микробиоценоза. И вообще нужно говорить даже не столько о микробиоценозе, сколько о микроэкологической системе. Экология нас окружает везде, мы видим все, что вокруг нас, это леса, поля, реки, это большая экология. Мы – жители этой экологии, и понятно, что если происходят какие-то внешние изменения, то это определенным образом отражается и на жизнедеятельности человека.

Если говорить о микроэкологии, то любые части человеческого тела – кожа, полые органы, желудочно-кишечный тракт, половые органы – представляют отдельные локусы микробиоценоза, в частности, говорим о влагалище, поэтому на первое место нужно поставить анатомию. И для сравнения представьте, женщина не рожавшая, ее состояние влагалища, и как диаметрально противоположное состояние – это выпадение половых органов. Понятно, изменена анатомия, изменена функциональная активность и вообще состояние эпителия. Еще Гиппократ говорил: восстановление функций следует за восстановлением анатомии. То есть невозможно сделать хорошую микрофлору во влагалище. У меня, кстати, недавно такая пациентка была, молодая женщина 36 лет, которую постоянно на протяжении 6 лет после родов беспокоили различного рода инфекции, выделения и многое-многое другое. Сколько антибиотиков она принимала – не перечислить, наверное, все, которые зарегистрированы в России. Конечно, это очень плохо, потому что любая антибактериальная терапия имеет огромные негативные последствия, а именно, это влияние на нормальную микрофлору. Так вот, у нее настолько была нарушена микрофлора, и каждый раз приходилось ей применять то одно, то другое новое лекарственное средство. Все заключалось в анатомии, как только ей сделали операцию, только восстановили ей промежность, практически без наших усилий у нее восстановилась нормальная микрофлора.

Гюзяль Табеева:

То есть к этому шли довольно долго?

Евгений Кира:

Да. Поэтому здесь очень четко надо себе представлять, что у женщин, особенно если после родов имелись какие-либо механические повреждения, разрывы, такое часто случается, даже эпизиотомия, несостоятельность мышц тазового дна, пролапс, это уже первый путь к нарушению микрофлоры.

Вторая ситуация очень важная, опять-таки, в этом контексте микробиоценоза – это состояние слизистой оболочки. И вот здесь как раз Вы, как эндокринолог, это четко можете представить – эндокринно обусловленное состояние слизистой оболочки влагалища. При нормальном эндокринном статусе у женщины, особенно касательно половых стероидов, будет адекватная слизистая оболочка, а соответственно, только на нормальной слизистой оболочке будут жить нормальные микроорганизмы. И это становится вторым ключевым моментом. То есть нарушается анатомия – нарушается гистология, гистологическая структура.

Третий момент, на который я всегда обращаю внимание, это само содержимое влагалища. Мы прекрасно знаем кровь, мочу, слюну, все жидкости, которые существуют в организме.

У женщин, особенно если после родов имелись какие-либо механические повреждения, разрывы, даже эпизиотомия, несостоятельность мышц тазового дна, пролапс, это уже первый путь к нарушению микрофлоры.

Гюзяль Табеева:

Знаем состав, изучаем, по крайней мере.

Евгений Кира:

При патологии мы называем патологические бели. Неправильно называть секретом содержимое влагалища, потому что в самом влагалище нет секретирующих клеток, поэтому это многокомпонентная биологическая жидкость. Как любая другая – слюна, моча, ликвор – она имеет свои строгие параметры. И вот здесь я с гордостью могу сказать, что мы в России первые, кто оценил содержимое влагалища с позиции биологической жидкости. И мы рассчитали, сколько в норме ее вырабатывается у женщин репродуктивного возраста, какие параметры. Более 120, кстати, биохимических тестов мы изучали в свое время, из чего эта жидкость состоит. Она, как биологическая жидкость, содержит в себе белки, углеводы, микроэлементы, жиры и многие другие вещи, по которым мы можем оценивать нормальное или ненормальное состояние, не говоря уже о количестве. Понятно, что в норме в сутки где-то 4-5 миллилитров выделяется, это никак не причиняет женщине беспокойство, ни с какой стороны это не влияет на ее, качество.

Гюзяль Табеева:

А чем обусловлена избыточная секреция с нормальной микрофлорой?

Евгений Кира:

Избыточная секреция с нормальной микрофлорой часто бывает обусловлена эндокринными расстройствами. И вот здесь при метаболических изменениях мы видим, что у женщин полных, с избыточной массой тела, с высоким индексом массы тела и выделения бывают такого рода. Поэтому здесь очень четкая должна быть дифференцировка, инфекционного характера выделения или не инфекционного. Я уже не говорю о сопутствующих состояниях, дерматологических проблемах и так далее. Но все-таки повышенное вагинальное отделяемое связано с инфекцией. Инфекции тоже бывают разные. Здесь мы подбираемся уже к жильцам этой микроэкосистемы.

Гюзяль Табеева:

Нормальным жильцам?

Евгений Кира:

Это микробы, да, мы говорим сейчас о нормальных. В свои годы, когда мы только начинали заниматься этой проблемой, мы могли использовать только чисто микробиологические методы. Какие? Взяли часть влагалищного материала, посеяли на чашечке в бульончике, потом рассеяли. И, собственно говоря, в норме мы могли выделить – да и на сегодняшний день, если использовать культуральные методы, о которых мы говорим, – порядка 40 видов в норме.

Гюзяль Табеева:

То есть абсолютно не стерильная среда?

Евгений Кира:

Абсолютно не стерильная. Наш с Вами коллега, профессор Рымашевский Александр Николаевич из Ростова-на-Дону недавно произвел фурор, сказав о том, что миома матки – это инфекционное заболевание, или обусловленное или связанное с инфекцией, что нет стерильных полостей. Сегодня уже говорят о том, что в спинномозговом канале микробы в норме существуют. Проблемы, связанные с остеохондрозом, – микробы. То есть за счет чего это? Потому что улучшились наши возможности идентификации микроорганизмов. И особенно в кулаковском центре, это первая методология, которая пришла к нам, ДНК-диагностика, которая позволила сегодня доказать, что во влагалище только сегодня описано уже более 200 видов. Посмотрите, 40 видов, которые мы могли насеивать, и 200 – это которые уже по методам. Это в норме. А математически уже просчитана модель, что этих микробов может быть 2000, а то и больше. Получается вообще уникальная ситуация.

Сегодня уже говорят о том, что в спинномозговом канале микробы в норме существуют.

Есть такой популяризатор науки, американский писатель, журналист, у него очень интересная книга обо всем на свете, от макрокосмоса до микро. Он приводит данные о том, что если мы возьмем общую биомассу планеты Земля, 80% это будут микробы, 80% – биомассы и только 20% – это мы, зверюшки, леса, поля и так далее. Получается совершенно обратная ситуация – не микробы, как мы считали, живут в нас, а мы живем в микробе, в этом микробном пространстве. И, может быть, этот великий разум – это и есть вот эта микробная масса, которую нельзя уничтожить? А мы ее пытались уничтожить всегда.

Здесь я возвращаюсь к нашему микробиоценозу микроэкологической системы, и вот это равновесие зависит, как минимум, от 5 факторов, которые должны находиться в гармонии друг с другом. В первую очередь, это эндокринный статус. Я считаю совершенно четко. И это теория Шредера и Лезера, 2 немецких акушера-гинеколога, они одни из первых доказали теорию латентного микробизма, когда показали, что концентрация эстрогена в крови обеспечивает накопление гликогена в слизистой оболочке влагалища, а уже этот гликоген является питательной средой для лактобактерий – основных видов вагинального микробиоценоза, и которая в процессе метаболизма приводит к тому, что образуется молочная кислота. Эта теория не претерпела за 100 лет существенных изменений, за исключением одного, что уже более современные методы показали, что в эпикальном слое эпителиальных клеток влагалища образуются так называемые протоны. Вот эти протоны как раз являются факторами, которые способствуют выработке молочной кислоты. А молочная кислота является одним из важнейших биологических субстратов.

Гюзяль Табеева:

…которые обладают антибактериальной активностью против других.

Евгений Кира:

Заканчивая про микробы, еще несколько слов. Понятно, что 200 различных видов микроорганизмов, но все они находятся в разной концентрации по отношению друг к другу, а именно, лактобактерии, в основном там протективные виды, то есть защитные лактобактерии, те, которые способны ферментировать продукцию молочной кислоты. Там тоже есть 2 механизма, о которых я расскажу, это важно понимать, потому что все наши лечебные мероприятия с этим могут быть связаны.

Так вот, лактобацилиус криспатус, инерс, гассери – это те микроорганизмы, которые составляют 95% биомассы, 5% – на все остальные. Это в первую очередь анаэробы, неспорообразующие, строгие бактероиды, превотеллы, гарднереллы, фузобактерии, вейлонеллы, можно перечислять до бесконечности, еще многие, которых мы и не знаем. Происходит обратное, когда меняется соотношение, когда вот этих микробов становится больше в общей своей массе, чем лактобактерий. При этом даже лактобактерии могут иметь достаточно большую концентрацию, то есть быть 10 в 7 степени, к примеру, но все равно их количественно будет меньше.

Гюзяль Табеева:

Нужно смотреть по соотношению?

Евгений Кира:

Безусловно. А теперь к молочной кислоте. Молочная кислота вообще содержится во многих тканях человеческого организма. Мы прекрасно знаем, особенно те, кто любит заниматься спортом, если передозировать тренировку или наоборот, начинают болеть мышцы, ноги, руки, и мы говорим: «Скопилась молочная кислота». Значит, надо каким-то образом повлиять на это. Да, молочная кислота попадает в мышцы, она их сокращает, это и приводит к болезненным состояниям. Но молочная кислота находится во влагалище, причем больше всего ее находится во влагалище у женщин как у беременных, так и у не беременных.

Молочная кислота попадает в мышцы, она их сокращает, это и приводит к болезненным состояниям.

Откуда берется молочная кислота и какая ее роль? Молочная кислота – продукт жизнедеятельности лактобактерий, но главный механизм ее образования – внутриэпителиальный. Мы привыкли говорить о том, что лактобактерии и молочная кислота. Нет, это не главный механизм. Главный механизм образования – внутриклеточный, то есть путем анаэробного гликолиза эти сахара, гликоген расщепляются до молочной кислоты. Эта молочная кислота диффузно проникает и попадает в просвет влагалища.

Второй механизм связан с бактериями: внеклеточный гликоген так же за счет лактобактерий, так же анаэробным гликолизом превращается в молочную кислоту. То есть 2 механизма. И вот здесь обратите внимание, очень важен момент – это состояние эпителиального покрова. Сегодня можно обойтись без антибиотиков во многих ситуациях. Почему? Потому что молочная кислота, и это доказано многочисленными исследованиями, в том числе и нашими исследованиями, они опубликованы буквально в 2017-м году, молочная кислота обладает бактерицидными свойствами. То есть это такой природный антисептик, который вырабатывается в организме. Второй механизм – это иммунокоррекция.

Гюзяль Табеева:

Так можно обойтись без антибактериальных препаратов с помощью препаратов, содержащих молочную кислоту?

Евгений Кира:

Совершенно верно. И это является одной из стратегических задач не только в нашей стране. У нас премьер-министр в конце прошлого года выпустил такое указание по поиску альтернативы антибиотикам. Это программа, которая ведется во всем мире на сегодняшний день. И в частности, молочная кислота наряду с пробиотиками может явиться как раз одной из составляющих. И фаги тоже могут попасть в эту группу препаратов, которые могут стать альтернативой для антибактериальной терапии. Вот какова роль молочной кислоты.

В этом отношении очень важно не только понимание этой ситуации, но и методы диагностики, и методы коррекции. Самое интересное: вульва, влагалище, шейка матки – 3 разные экологические зоны, на них разные микробы. Но так как это очень близкие друг другу структуры, невозможно вылечить шейку матки, если будет нарушенный микробиоценоз. Никогда мы не восстановим микробиоценоз, если будет плохая шейка матки.

Гюзяль Табеева:

То есть комплексный подход во всем?

Евгений Кира:

Абсолютно. И мы убедились и много раз уже наблюдали такую ситуацию, что когда мы проводим лечение влагалищного микробиоценоза, допустим, той же молочной кислотой, другими способами, мы видим, как легче и как лучше мы справляемся с проблемами, связанными с шейкой матки. Более того, даже заметили, восстанавливая нормальный биоценоз, то есть соотношение нормальной микрофлоры, ЦИН2 превращается в ЦИН1, а ЦИН3 вообще исчезает, как будто бы его и не было.

Когда мы проводим лечение влагалищного микробиоценоза молочной кислотой, другими способами, мы видим, как легче и как лучше мы справляемся с проблемами, связанными с шейкой матки.

Гюзяль Табеева:

Только на фоне такого лечения, восстановления микрофлоры?

Евгений Кира:

Только на фоне восстановления, а это прорыв. Мы пытаемся это сегодня доказать, исследования до конца не завершены, но мы их проводим, и мне представляется, что это один из очень интересных моментов в ближайшее время.

Гюзяль Табеева:

Чтобы сохранить микробиоценоз, необходимо сохранить анатомическую целостность?

Евгений Кира:

Да.

Гюзяль Табеева:

Потом заболевание близлежащих органов, естественно, и гормональный фон?

Евгений Кира:

Безусловно.

Гюзяль Табеева:

Если к Вам приходит пациентка, которая предъявляет определенные жалобы, Вы не только берете анализы, мазки, ПЦР, как Вы уже говорили, микробиологию, но Вы комплексно подходите, обследуете и гормональный фон, и оцениваете пациентку более масштабно?

Евгений Кира:

Хотелось бы и это в том числе, но в рецидивирующих, сложных ситуациях мы пытаемся рассмотреть все. Подавляющее большинство этих исследований не входит в обязательное страхование, и это резко увеличивает стоимость диагностики. Поэтому мы ее проводим только там, где действительно сложная, непонятная ситуация. Мазки – это уже анахронизм давнишний, не умеют смотреть, до сих пор их неправильно интерпретируют. Поэтому, конечно, ДНК-диагностика, пресловутый фемофлор, который является уникальной методологией оценки микробиоценоза.

Гюзяль Табеева:

Ко мне приходит пациентка, которая не предъявляет жалоб, но она готовится к беременности, или не готовится к беременности и хочет узнать: «Что у меня с микрофлорой». Надо ли в этом случае обследовать пациентку на ДНК-диагностику и ее микрофлору?

Евгений Кира:

Безусловно, надо стремиться к этому, но это должно войти в перечень обязательных исследований, PH-метрия – определение кислотности, я об этом хочу сказать. У нас в России появились свои отечественные кольпо-тесты, тесты PH-метрия для оценки кислотности во влагалище. Да, это кислотность, обусловленная молочной кислотой. Но это тесты, которые за рубежом женщины сами себе ставят для того, чтобы они понимали, все ли у них нормально, даже без каких-либо жалоб. Тем более беременные все себя обследуют самостоятельно. У нас хотя бы уже врачи начали к этому тесту все-таки прибегать, и поэтому мы можем совершенно четко и ясно представлять себе – PH нормальная, даже не надо изучать микрофлору.

Гюзяль Табеева:

Этого достаточно?

Евгений Кира:

Этого достаточно. Если PH находится в пределах нормальных значений, и если у женщины нет жалоб, я подчеркиваю, потому что гонорея, например, протекает с нормальным PH, кандидоз может протекать с нормальным PH, а вот трихомоноз, бактериальный вагиноз, аэробный вагинит проходят с изменением PH. Я уже не говорю о цитолитическом вагинозе, это вообще непонятная тема на сегодняшний день, но тоже пытаются. Там наоборот, падает, кислотность повышается во влагалище, то есть PH там где-то порядка 2,5-3, это прямо концентрированная кислота. Поэтому PH-метрия – это самый простой тест офисной диагностики, самый дешевый, потому что стоимость этой одной полосочки – 10-15 рублей.

Если женщина готовится к беременности, я лично назначаю всем фемофлор 16 – самый развернутый. Один раз достаточно его сдать, даже если у женщины нет никаких жалоб. Поэтому это объективно, это нужно, это необходимо, знаете, как давление померить на диспансеризации.

Если женщина готовится к беременности, я лично назначаю всем фемофлор 16 – самый развернутый. Один раз достаточно его сдать, даже если у женщины нет никаких жалоб.

Гюзяль Табеева:

А контроль после лечения? Вы рекомендуете не фемофлор, а обычный мазок сдавать, либо тоже фемофлор?

Евгений Кира:

Я стараюсь прибегать к фемофлору там, где это возможно, потому что, еще раз говорю, мазки на сегодняшний день, их значимость, диагностическая чувствительность и специфичность очень низки, не превышают 50-60%.

Гюзяль Табеева:

Все же лучше контроль осуществлять с помощью той же ПЦР?

Евгений Кира:

Мы живем в XXI веке, а пытаемся пользоваться методами 19 века.

Гюзяль Табеева:

Пытаемся сэкономить?

Евгений Кира:

Экономия должна быть не в этом. Экономия должна быть в четко поставленном диагнозе и правильно выбранном лечении, которое избавит женщину от страданий, потому что каждый раз неадекватная диагностика будет приводить к неадекватному лечению, а это за собой повлечет удорожание.

Гюзяль Табеева:

Дальше мы поговорим о том, какие нарушения могут быть в микробиоценозе, это не обязательно воспалительные процессы?

Евгений Кира:

Не обязательно.

Гюзяль Табеева:

На что женщина должна обратить внимание, с чем она должна прийти к нам с Вами?

Евгений Кира:

Самая частая жалоба, с которой пациентки приходят к гинекологу, это патологические выделения. Не кровотечения, не боли, чаще всего женщин начинают беспокоить выделения. Как мы уже вначале говорили, патологические выделения могут быть инфекционного и неинфекционного характера. Поэтому здесь очень важна четкая дифференциальная диагностика, потому что если не инфекционного характера, а мы начнем лечить антибиотиками, то кроме вреда мы ничего не сделаем для пациентки.

Но с чем они бывают связаны? Как я уже говорил, это инфекционные проблемы, а среди инфекционных проблем есть несколько заболеваний. Чаще всего встречается дисбиотический процесс, когда нарушается соотношение между различными группами микроорганизмов, происходят определенные биохимические изменения во влагалищной жидкости, а именно, теряется ее кислотность, и она уходит в щелочную сторону. На этом фоне появляется усиление продукции этих выделений. Эти выделения увеличиваются в 5, 10, а иногда и более раз. Вот это уже жалобы, это уже проблема. Если мы говорим о бактериальном вагинозе, это наиболее часто встречающееся состояние, по крайней мере, так говорит статистика, что каждая женщина хотя бы один раз в жизни имела бактериальный вагиноз в той или иной форме.

Каждая женщина хотя бы один раз в жизни имела бактериальный вагиноз в той или иной форме.

Гюзяль Табеева:

Сталкивалась.

Евгений Кира:

Я еще раз подчеркиваю, это могут быть разные причины, это может быть состояние, возникшее на фоне массивной антибактериальной терапии по поводу пневмонии, ангины, чего угодно, но это прием антибиотиков. Это могут быть эндокринные изменения в организме женщины, как одна из причин. Это могут быть нарушения элементарной гигиены, ношение синтетического белья. Это частая смена половых партнеров и так далее, и так далее. Таких причин насчитывается немало, и это приводит к нарушению микрофлоры влагалища, что проявляется вот такими выделениями.

Если мы говорим об инфекциях как таковых, это могут быть инфекции, передаваемые половым путем, та же гонорея, тот же трихомоноз, это когда есть патогенный возбудитель, который вызывает этот процесс. Но там совершенно очевидная картина, к которой присоединяется и зуд, и жжение, и дизурические явления, нарушения мочеиспускания, рези, боли.

На втором место по частоте – это вульвовагинальный кандидоз, и правильнее говорить вот так, а не молочница, только в нашей стране существует такой термин. Это кандидоз, это грибковая инфекция, не передаваемая половым путем, так же, как и бактериальный вагиноз.

Гюзяль Табеева:

Потому что часто пациенты спрашивают: «У меня бактериальный вагиноз, нужно ли лечить полового партнера?», «Могла ли я заразиться?»

Евгений Кира:

Там нет каких-то конкретных патогенных возбудителей, потому что если это хламидии, вирус герпеса, микоплазма гениталиум, не путаем с микоплазмой хоминис или уреаплазмой, которые в норме могут быть во влагалище, там есть патогенный микроорганизм, там есть воспаление. Все остальное обусловлено нарушением, как правило, микробиоценоза или повышенной генерацией, повышенным ростом грибов. Вот если грибов становится больше, чем 10 в 5 степени, они вызывают патологический процесс, но это все равно воспаление. Поэтому вот эти 2 состояния, которые на сегодняшний день считаются проявлением дисбактериоза, – вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз, они не передаются половым путем.

Как правило, у половых партнеров не наблюдается никаких изменений, и что самое интересное, их лечение не улучшает результаты лечения у самих женщин. Поэтому половых партнеров лечить не обязательно. Но соблюдение определенных правил сексуального поведения крайне необходимо, потому что, например, бактериальный вагиноз чаще всего и возникает у женщин, часто меняющих половых партнеров, которые не используют средства барьерной контрацепции. Это использование самых различных сексуальных взаимоотношений – оральных, ректальных половых контактов, все то, что приводит к нарушению микрофлоры во влагалище. Вот это приводит к таким изменениям. А воспаление, конечно, ярко проявляется клинически, мы видим и гиперемию, и отек, и повышенные выделения. Я еще не сказал очень важный симптом, на который обращают внимание женщины, это появление неприятного запаха из влагалища или выделения, которые ассоциируются с несвежей рыбой. Это аминовый запах за счет того, что те анаэробы, которые появляются в большой концентрации, продуцируют так называемые летучие амины, триметиламин, путресцин, кадаверин и многие другие, которые дают такой неприятный запах, который усиливается. Это еще один тест, например, для гинеколога, если мы смешиваем с 10-процентным раствором гидроокиси калия, этот запах усиливается либо он появляется. Скажем, в быту женщина может определить это совершенно легко – если происходит семяизвержение во влагалище, а мы знаем, что сперма имеет щелочной характер, и при этом запах может усилиться после такого незащищенного полового акта. Вот это такая симптоматика, такая клиника у этих заболеваний.

Гюзяль Табеева:

И много вагинитов, которые еще могут быть.

Евгений Кира:

Вагиниты могут быть самые разные. Еще не так давно мы называли неспецифический вагинит, то есть все, что связано с неспецифическими микроорганизмами. На сегодняшний день появился другой термин – аэробный вагинит. Аэробный вагинит связан с микрофлорой из кишечника, то есть это в основном кишечная палочка, это семейство энтеробактериоцеа, энтерококки, стафилококки, стрептококки, самые разные микроорганизмы, которые тоже приводят к воспалительным реакциям со стороны влагалища.

Гюзяль Табеева:

Хочется остановиться на бактериальном вагинозе – наиболее частой патологии, с которой приходят. В каких случаях нужно назначать антибактериальную терапию? Либо можно обойтись все-таки препаратами молочной кислоты?

Евгений Кира:

Мы в свое время доказали: чтобы восстановить нормальную микрофлору, надо создать сначала условия для того, чтобы она нормально там существовала. Надо восстановить состояние слизистой оболочки влагалища, но убрать повышенную концентрацию анаэробных микроорганизмов, уменьшить щелочную реакцию, то есть как бы окислить влагалище, и на этом фоне, если такая необходимость существует, провести восстановление микробного пола с применением пробиотиков.

Существует такая методология, которая говорит о том, что можно восстановить микрофлору, используя пробиотики, которые, кстати, являются еще и профилактическим средством для развития того же кандидоза. Например, для некоторых видов есть такие препараты, которые обладают протективным эффектом. Так вот, там, где есть повышенная концентрация анаэробов, там, конечно, антибактериальные препараты, они имеют принципиально важное значение, но как показывают наши исследования, не единственное. Какие препараты? Метронидазол, клиндамицин, их различные формы применения. Это могут быть антисептики, хлоргексидин, например, мы тоже показали в определенных исследованиях, где оказались в равной степени эффективными, как и метронидазол. Но молочная кислота оказалась не только природно-обусловленным средством, которое в разы более благоприятно для организма, обладающее минимальным количеством побочных эффектов, но в то же время обладающее равными эффектами с антибактериальными препаратами. А сочетание молочной кислоты с пробиотиками – это вообще взрыв, это революция, это новое направление, которое может на сегодняшний день полностью переориентировать наши подходы в лечении, в частности, бактериального вагиноза.

Сочетание молочной кислоты с пробиотиками – это вообще взрыв, это революция, это новое направление, которое может на сегодняшний день полностью переориентировать наши подходы в лечении, в частности, бактериального вагиноза.

Гюзяль Табеева:

А в каких случаях мы назначаем антибактериальные препараты согласно фемофлору? Выше какой степени мы считаем, что уже нужно? Есть такое понятие?

Евгений Кира:

Есть такое понятие. Это когда, скажем так, БВ ассоциированный, то есть бактериальный вагиноз, ассоциированные организмы. Какие? Гарднереллы, превотеллы, бактероиды, фузобактерии, у которых концентрация выше, чем 10 в 5 степени, и их совокупная доля превышает долю лактобактерий. Вот тогда, конечно, антибактериальные препараты предпочтительнее. Я их уже называл, это группа либо метронидазол, либо какие-то варианты клиндамицина, но если мы применяем метронидазол или клиндамицин, должна быть профилактическая терапия кандидоза. Опять-таки, в данном случае это некоторые пробиотики, далеко не все, но тоже обладают этим эффектом.

Когда еще назначаем антибактериальные препараты? Тогда, когда рецидивирующие варианты, когда уже были неоднократные и повторяющиеся процессы, то здесь предпочтительнее применять антибактериальные препараты либо моно, либо в комплексе с другими. Есть комбинированные препараты на сегодняшний день, великолепно себя зарекомендовавшие, и я думаю, что это пока еще существующие моменты.

Гюзяль Табеева:

Поскольку мы перешли к лечению, как долго, с Вашей точки зрения, нужно принимать препараты молочной кислоты и пробиотики?

Евгений Кира:

Недавно мы завершили одно исследование, где сочетали молочную кислоту с пробиотиками, то есть утром стулья – вечером деньги, вечером деньги – утром стулья. Допустим, с утра пробиотик – на ночь молочную кислоту в течение 10 дней. Второй вариант – мы делали последовательно: 10 дней молочная кислота, затем еще 10 дней пробиотик. И сравнивали это с классическим вариантом, когда мы 10 дней лечим антибактериальным препаратом, в частности, использовали метронидазол, еще 10 дней пробиотик. Оказалось, одномоментное сочетание молочной кислоты с пробиотиком, всего лишь 10-дневный курс, по эффективности оказалось в разы лучше, чем применение антибактериального препарата с пробиотиком. То есть двухэтапный метод, который был нами еще предложен в 1987 году.

Гюзяль Табеева:

А если же речь идет о частых рецидивах бактериального вагиноза, можете ли Вы предложить схему длительного применения препаратов молочной кислоты и пробиотиков, как профилактического?

Евгений Кира:

Есть уже такие наблюдения на сегодняшний день. Я не могу сказать про пробиотики в профилактическом отношении. По сути дела, у нас единственный зарегистрирован в России, и мы о нем на наших медицинских форумах говорим, называя его конкретно. Это профилактика кандидоза, то есть первый в мире пробиотик, который обладает такими эффектами. Причем молочная кислота, когда мы вместе применяем, усиливает эффект этого пробиотика.

Для профилактики достаточно применять молочную кислоту 2 раза в неделю в течение, скажем, 6 месяцев. Потрясающий результат, никаких рецидивов мы не наблюдаем. Как гигиеническая постоянная процедура, как мы каждое утро и вечер чистим зубы, 2-3 раза принимаем душ, когда нам необходимо, так и это приводит к блестящим результатам, и об этом мы в ближайшее время будем говорить, потому что если посмотреть на молочную кислоту, то в мире есть единственный препарат, он только у нас в России произведен и зарегистрирован. Все остальные – это средства медицинского назначения, изделия медицинского назначения, гигиенические средства, в которых нет четко прописанной дозировки. А если нет четко прописанной дозировки, значит это не лекарство, а раз это не лекарство, мы не можем модулировать, регулировать количественно эти моменты. Поэтому вот эта профилактическая полугодовая терапия не только не безвредна, она просто прекрасна. И женщина себя чувствует легко и великолепно, и ощущения меняются, совершенно другие.

Гюзяль Табеева:

Евгений Федорович, наше время, к сожалению, подошло к концу. Мы, конечно, говорили бы с Вами еще долго, но мы осветили самые основные положения. Мы поняли, как лечить бактериальный вагиноз, какие средства профилактики, что можно делать, потому что это очень часто встречается в нашей с Вами практике. Я Вам безмерно благодарна, что Вы согласились прийти на нашу передачу. И слушателей, и зрителей у нас было достаточно на протяжении всех 45 минут. Спасибо Вам большое.

Евгений Кира:

Спасибо большое, всем всего доброго, до свидания.