СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
METHOD FOR PREDICTING RISK OF DEVELOPING ACUTE DESTRUCTIVE CHOLECYSTITIS

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для прогнозирования риска развития деструктивных форм острого холецистита.
Проблема острого холецистита сохранила свою актуальность среди заболеваний неотложной хирургии и в настоящее время. Среди факторов, подтверждающих актуальность выделяют: рост числа осложненных форм ЖКБ у лиц с повышенным операционным и анестезиологическим риском; многоплановость хирургической тактики; результаты лечения осложненных форм ЖКБ, не удовлетворяющие хирургов; споры хирургов о тактике лечения осложненных форм ЖКБ, диктующие потребность в выработке единого алгоритма; разноречивость взглядов и вместе с тем большая практическая значимость проблемы миниинвазивных технологий (Баринов Ю.В., Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Мелконян Г.Г., Лебедев С.С. Минимальноинвазивные технологии в хирургическом лечении больных острым холециститом: учебное пособие / Ю.В. Баринов, Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин, С.С. Лебедев, Г.Г. Мелконян; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». - М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2015. - 90 с. ISBN 978-5-7249-2297-5).
Вместе с тем, недостаточное количество эффективных методов, позволяющих прогнозировать развитие патологического процесса может привести к неправильной лечебной тактике и соответственно к более тяжелым последствиям данного заболевания, что сопровождается высокой летальностью. По данным разных авторов летальность при остром холецистите достигает 7-10% (Консервативное и оперативное лечение желчнокаменной болезни / Ю.С. Винник, Е.В. Серова, Р.И. Андреев [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2013. - №9-5. - С.954-957.)
7
Известен способ для диагностики деструктивных изменений при остром холецистите (Пат. 2269299 Российская Федерация, МПК А61В 8/00. Способ экспресс диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите / Машкин A.M. и соавт.; заявитель и патентообладатель Машкин A.M. - №2003134162/14; заявл. 26.11.03; опубл. 10.02.06, Бюл. №3. - 6 с.). Данным способом проводят экспресс диагностику деструктивных изменений в желчном пузыре, определяя четыре клинических параметра: наличие или отсутствие пальпируемого желчного пузыря и дефанса, температуру тела, частоту сердечных сокращений (ЧСС), два лабораторных параметра: уровень лейкоцитоза и наличие или отсутствие палочкоядерного сдвига и 2 параметра ультразвукового исследования: слоистости стенки желчного пузыря и выпота вокруг желчного пузыря. Однако, данный способ неприемлем у пациентов с алиментарным конституциональным ожирением выше 2 степени из-за значительной толщины брюшной стенки. Кроме этого, увеличение лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы может и не быть у пациентов пожилого возраста и с сопутствующей патологией (сахарный диабет, иммунодефицитные заболевания) (Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003; 289(1):80-6).
7
Известен способ диагностики деструктивного холецистита (Пат. 2407017 Российская Федерация, МПК G01N 33/68. Способ диагностики деструктивных форм острого холецистита / Кчибеков Э.А. с соавт.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО АГМА Росздрава) - №2009114533/15; заявл. 16.04.09; опубл. 20.12.10, Бюл. №35. - 9 с.). Для осуществления способа исследуют уровень ферритина в сыворотке крови и ткани желчного пузыря, определяют ранговый балл, при этом значения ферритина в сыворотке от 0 до 10 нг/мл, и в ткани желчного пузыря от 0 до 0,25 мг/л - принимают за 1 балл, соответственно уровень ферритина в сыворотке 70 нг/мл принимают за 7 баллов, а в ткани желчного пузыря 0,75 мг/л принимают за 3 балла, и при сумме 10 баллов судят о не деструктивном холецистите, а при сумме от 10 баллов судят о деструктивном холецистите. Использование изобретения позволяет повысить точность диагностики деструкции ткани желчного пузыря при остром холецистите. Однако, данный способ разработан для диагностики и не может быть использован для прогнозирования риска развития деструктивных форм заболевания.
7
Наиболее близким по технической сущности является способ (Пат. 2170935 Российская Федерация, МПК G01N 33/66; G01N 33/70. Способ дифференциальной диагностики деструктивных изменений при остром холецистите / Грибанов Г.А. с соавт.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования " Тверская государственная медицинская академия" (ГОУ ВПО ТГМА Росздрава) - №2000109607/14; заявл. 14.04.00; опубл. 20.07.01. - 6 с.), который взят в качестве прототипа. Способ основан на определении изменений при аутолитическом процессе следующих биохимических параметров в сыворотке крови: глюкоза, общий белок и фракции, серомукоиды, тимоловая проба, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглицериды, β-липопротеиды и ряд ферментов: аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфотаза, лактатдегидрогеназа и ее термостабильная субъединица, α-амилаза γ-глютамат-трансфераза и холинэстераза.
Недостатком указанного способа является то, что он не может быть использован для прогнозирования деструктивных изменений в тканях желчного пузыря, т.к. был разработан для дифференциальной диагностики.
Для возможности прогнозирования риска развития деструктивных форм острого холецистита, в сыворотке крови определяют активность гамма-глута-милтранспептидаза (ГГТП), щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинфосфокиназа (КФК); проводят ранжирование по баллам относительно средних значений данных показателей у здоровых людей, рассчитывают интегральный показатель прогноза риска развития деструктивных изменений (ИППД) при остром холецистите путем суммирования баллов и при значении показателя выше 0 - прогнозируют высокий риск развития острого деструктивного холецистита, при значении ниже 0 - низкий риск.
Способ осуществляют следующим образом.
При поступлении больного в стационар с подозрением на острый холецистит проводят определение активности ферментов аутолиза в сыворотке крови кинетическим колориметрическим методом с помощью набора реактивов фирмы-Витал: креатининфосфокиназы, гамма-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы стандартным кинетическим колориметрическим методом с помощью наборов реактивов: ЛДГ-Витал, Креатинкиназа - Витал, Гамма-ГТ-Витал, Щелочная фосфатаза-Витал (Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т./ гл. ред. В.В. Долгов, В.В. Меньшиков. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 805 с.).
Далее производят ранжирование значений ферментов по баллам относительно средних значений данных показателей у здоровых людей и рассчитывают интегральный показатель прогноза риска развития деструктивных изменений (ИППД) при остром холецистите путем их суммирования. Повышение ГГТП и ЩФ выше средних значений на 25-50% принимают за -1 балл, более 50% - за -2 балла; снижение данных показателей на 25-50% - за +1 балл, более 50% - за +2 балла. Снижение ЛДГ и КФК на 25-50% принимают за -1, на 50% - за -2 балла; увеличение данных показателей на 25-50% - за +1, на более 50% - за +2 балла (Таблица).
При значении ИППД больше 0 прогнозируют высокий риск развития деструктивных изменений, при значении ИППД меньше 0 - низкий риск.
Примеры конкретного выполнения.
3
9
3
Пример 1. Больной 76 лет поступил в экстренном порядке с выраженным болевым синдромом. Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит? Заключение УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах до 40 см, стенка 5 мм, в просвете множество конкрементов, в брюшной полости жидкость не определяется. OAK: лейкоцитов - 14,5х10, п - 10, с - 65, м -13, л - 12. Учитывая возраст и наличие тяжелой сопутствующей патологии выполнить диагностическую лапароскопию не представляется возможным. Больной взята кровь на б/х исследование (ACT, АЛТ, глюкоза, креатинин, мочевина, ГГТП, ЩФ, ЛДГ, КФК). По результатам исследования КФК - 301 ЕД/л (+2 балла), ЛДГ - 195 ЕД/л (-1 балл), ГГТП - 480 ЕД/л (-2 балла), ЩФ - 150 ЕД/л (-1 балл). Интегральный показатель прогноза риска развития деструктивных изменений (ИППД) при остром холецистите = -2 балла. Поставлен диагноз острый калькулезный холецистит. Учитывая клинические, лабораторные, инструментальные данные исследований, а также прогнозируемый низкий риск развития деструктивной формы острого холецистита, назначена многокомпонентная консервативная терапия. К 5 суткам желчный пузырь пальпаторно уменьшился в размерах, болевой синдром полностью купирован. К 7 суткам отмечается положительная динамика. Температура тела нормализовалась. Контроль УЗИ на 8 сутки: желчный пузырь в размерах 15 см, стенка 4 мм, в просвете множество конкрементов, жидкости в брюшной полости нет. Лабораторные показатели в норме. Выписан на 9 сутки с выздоровлением.
3
9
3
Пример 2. Больной 50 лет. Предварительный диагноз: острый холецистит. При поступлении выполнено УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах до 46 см, стенка 6 мм, в просвете множество конкрементов, в брюшной полости жидкость не определяется. OAK: лейкоцитов - 13,5х10, п - 13, с - 62, м - 10, л - 15. Больному взята кровь на б/х исследование (ACT, АЛТ, глюкоза, креатинин, мочевина, ГГТП, ЩФ, ЛДГ, КФК). По результатам исследования КФК - 395 ЕД/л (+2 балла), ЛДГ - 456 ЕД/л (+2 балла), ГГТП - 48 ЕД/л (+1 балла), ЩФ - 27 ЕД/л (+2 балла). ИППД = +7 баллов. Поставлен диагноз: острый калькулезный холецистит. Учитывая прогнозируемый высокий риск развития деструктивной формы острого холецистита, на следующие сутки выполнена лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Интраоперационно: желчный пузырь увеличен в размерах до 40 см, напряжен, серозная оболочка тусклая с множеством очагов некроза черно-бурого цвета. В послеоперационном периоде проводилась многокомпонентная консервативная терапия. К 5 суткам отмечается положительная динамика. Температура тела нормализовалась. Лабораторные показатели в норме. Выписан на 7 сутки с выздоровлением. Гистологическое заключение: «ЖП вскрыт, 5x4x2 см, серозная оболочка серого цвета, синюшная с обрывками спаек, в области ложа стенки размерами до 0.5 см., слизистая изъязвлена, атрофичного вида. В просвете конкременты до 1 см. Микро: слизистая оболочка ЖП местами атро-фична и покрыта однослойным столбчатым эпителием с очаговыми кровоизлияниями, на фоне активной венозной гиперемии, очаговой лимфоидной инфильтрацией. Отмечается пролиферация слизистая с формированием папил-ломатозной структуры. Собственная пластинка инфильтрирована лимфоцитами, с формированием лимфоидных фолликулов и сегментоядерными лейкоцитами, гипертрофия мышечного слоя, ходы Люшка частично проникают в мышечную оболочку неравномерно выраженным фиброзом всех слоев, фрагментацией мышечного слоя, мелкоколлиберными соединительнотканными прослойками. Склерозом серозного покрова с наличием соединительнотканных спаек. Диагноз: Острый гангренозный холецистит.
3
9
3
Пример 3. Больная 65 лет. Предварительный диагноз: острый холецистит. При поступлении выполнено УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах до 54 см, стенка 8 мм слоистая, в просвете множество конкрементов, в брюшной полости жидкость не определяется. OAK: лейкоцитов - 15,4x10, п - 16, с - 59, м - 10, л - 15. Больному взята кровь на б/х исследование (ACT, АЛТ, глюкоза, креатинин, мочевина, ГГТП, ЩФ, ЛДГ, КФК). По результатам исследования КФК - 498 ЕД/л (+2 балла), ЛДГ - 658 ЕД/л (+2 балла), ГГТП - 24ЕД/л (+2 балла), ЩФ - 18 ЕД/л (+2 балла). ИППД = +8 баллов. Поставлен диагноз: Острый калькулезный холецистит. Учитывая прогнозируемый высокий риск развития деструктивной формы острого холецистита, данные клинического, лабораторного и инструментального исследований предложена срочная операция. Пациентка от оперативного вмешательства, несмотря на неоднократные разъяснения, категорически отказалась. Продолжена консервативная терапия. На 4 сутки от момента поступления состояние больной ухудшилось, нарастали явления интоксикации, боли в животе, появились признаки перитонита (напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины). В периферической крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. По жизненным показаниям выполнена лапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Интраперационно: в брюшной полости умеренное количество желчи, желчный пузырь увеличен в размерах до 70 см, напряжен, серозная оболочка тусклая с множеством очагов некроза черно-бурого цвета и перфорацией в области тела. В послеоперационном периоде проводилась многокомпонентная консервативная терапия. К 9 суткам отмечается положительная динамика. Температура тела нормализовалась. Лабораторные показатели в норме. Выписана на 12 сутки с выздоровлением. Гистологическое заключение: «ЖП вскрыт, 7x4x3 см, серозная оболочка серого цвета, синюшная с обрывками спаек, в области ложа стенки размерами до 0.5 см., слизистая изъязвлена с перфорацией в области тела, атрофичного вида. В просвете конкременты до 2 см. Микро: слизистая оболочка ЖП местами атрофична и покрыта однослойным столбчатым эпителием с очаговыми кровоизлияниями, на фоне активной венозной гиперемии, очаговой лимфоидной инфильтрацией. Отмечается пролиферация слизистая с формированием папилломатозной структуры. Собственная пластинка инфильтрирована лимфоцитами, с формированием лимфоидных фолликулов и сегментоядерными лейкоцитами, гипертрофия мышечного слоя, ходы Люшка частично проникают в мышечную оболочку неравномерно выраженным фиброзом всех слоев, фрагментацией мышечного слоя, мелкоколлиберными соединительнотканными прослойками. Склерозом серозного покрова с наличием соединительнотканных спаек. Диагноз: Острый гангренозный холецистит.
3
9
9
3
3
Пример 4. Больному 80 лет поступил в экстренном порядке с выраженным болевым синдромом. Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит? Заключение УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах до 46 см, стенка 5 мм слоистая с жидкостными включениями, в просвете множество конкрементов, в брюшной полости жидкость не определяется. OAK: лейкоцитов - 13,5х10, п - 8, с - 62, м - 15, л - 15. Больной взята кровь на б/х исследование (ACT, АЛТ, глюкоза, креатинин, мочевина, ГГТП, ЩФ, ЛДГ, КФК). По результатам исследования КФК - 96ЕД/л (-1 балл), ЛДГ - 156 ЕД/л (-1 балл), ГГТП - 486ЕД/л (-2 балла), ЩФ - 180ЕД/л (-2 балла). Интегральный показатель прогноза деструкции (ИППД) стенки желчного пузыря = -6 баллов. Поставлен диагноз острый калькулезный холецистит.Несмотря на прогнозируемый низкий риск развития деструктивной формы острого холецистита, учитывая клинические, лабораторные и данные УЗИ (выраженный болевой синдром, лейкоцитоз 13,5x10, желчный пузырь увеличен в размерах до 46 см, стенка 5 мм слоистая с жидкостными включениями), пациенту было решено провести диагностическую лапароскопию. Интраоперационно: в брюшной полости выпота нет, желчный пузырь увеличен в размерах до 36 см, напряжен, серозная оболочка, блестящая с незначительной сосудистой инъекцией. Диагноз: Острый катаральный холецистит. Учитывая возраст решено продолжить многокомпонентная консервативную терапию. К 9 суткам отмечается положительная динамика. Температура тела нормализовалась. Лабораторные показатели в норме. Выписан на 10 сутки с выздоровлением.
Данный способ использован у 60 больных с острым холециститом. Чувствительность метода составляет 93,6%, специфичность 96,6%.