СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАБЕКУЛОТОМИИ С ДОСТУПОМ AB INTERNO
METHOD OF PERFORMING TRABECULOTOMY WITH AB INTERNO APPROACH

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для малотравматичного лечения первичной открытоугольной глаукомы.
При проведении трабекулотомии с доступом ab interno в качестве патогенетически ориентированного способа хирургического лечения глауком, важное значение имеет определение уровня ретенции жидкости, оттекающей по дренажным путям глаза. Достоверным признаком, определяющим степень сохранности интрасклеральных выпускников и уровень ретенции жидкости является возможность возникновения ретроградного рефлюксного заполнения шлеммова канала венозной кровью (М.М.Краснов. «Микрохирургия глауком», 1980, стр.73). Для провоцирования ретроградного венозного рефлюкса ранее было предложено наложение на шею пациента манжеты аппарата Рио-Роччи, однако от этого способа отказались из-за его нефизиологичности. В дальнейшем, для предоперационного диагностического провоцирования рефлюксного заполнения шлеммова канала стали использовать вакуумные гониоскопы (Каретникова Т.Н. Дифференциальная диагностика патогенетических разновидностей открытоугольных глауком. - Автореф. к.м.н. М., 1977), в которых в пространство между оптической частью и роговицей, обрамленное гаптической частью гониоскопа, через специально выполненную тонкую трубку откачивали воздух и производили разрежение, подсасывающее роговицу кпереди. В результате, определенное разрежение возникало и в передней камере глаза, что влекло за собой изменение градиента давления между передней камерой и просветом шлеммова канала. При этом при сохранности интрасклеральных выпускников возникал ретроградный рефлюкс крови с венозным заполнением шлеммова канала.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ проведения трабекулотомии ab interno с получением венозного рефлюксного заполнения шлеммова канала (Alexeev В. Ermolaev A. Trabeculotomia ab interno under the gonioscopic control simultaneous to cataract extraction and IOL implantation 2 International Glaucoma Symposium Jerusalem, 1998, p.213). После проведения большого катарактального разреза, давление в передней камере выравнивается с атмосферным. Это приводит к преобладанию давления в венозных выпускниках, отходящих от шлеммова канала, что приводит к рефлюксному движению крови в сторону шлеммова канала над давлением в передней камере глаза. Если интрасклеральные выпускники сохранены, при наблюдении при помощи специального операционного гониоскопа-зеркала, на вскрытом глазу, можно отследить возникновение венозного заполнения шлеммова канала. Недостатком данного способа является то, что для получения венозного рефлюкса, для достаточного снижения давления в передней камере, необходимо произвести широкое вскрытие передней камеры, например, такое, какое производится в процессе экстракапсулярной экстракции катаракты.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа проведения трабекулотомии с доступом ab interno.
Техническим результатом предложенного способа является возможность снижения ВГД за счет улучшения оттока влаги из передней камеры через естественные пути оттока при малотравматичном самогерметизирующемся парацентезе с достоверной интраоперационной возможностью диагностики интрасклеральных путей оттока.
Технический результат достигается за счет полноценной визуализации шлеммова канала с помощью провоцирования его венозного рефлюксного заполнения, создаваемого с помощью разрежения в передней камере посредством паралимбального парацентеза, проводимого в начале процесса операции.
В процессе проведения трабекулотомии с доступом ab interno возникновение венозного рефлюкса помимо диагностичнеской задачи помогает лучшей визуализации шлеммова канала благодаря тому, что после заполнения венозной кровью он приобретает яркий, темно-вишневый цвет. Кроме того, в процессе вскрытия шлеммова канала трабекулотомическим инструментом, кровь, в небольшом количестве истекая из рассеченного участка шлеммова канала, позволяет лучше ориентироваться, и увидеть, какие зоны трабекулярной стенки еще не рассечены.
Способ осуществляется следующим образом. После проведения адекватного операционного обезболивания и наложения векорасширителя, первым этапом острым стилетом производят самогерметизирующийся паралимбальный парацентез без выведения жидкости из передней камеры. На роговицу накладывают операционный гониоскоп, с помощью которого производят обзор угла передней камеры глаза. В просвет самогерметизирующегося парацентеза вводят микрошпатель, посредством которого нарушают герметичность парацентеза и опорожняют переднюю камеру. В этот момент происходит резкое снижение давления в передней камере глаза, в результате чего давление в венозных выпускниках шлеммова канала начинает преобладать, что при удовлетворительной проходимости венозных выпускников приводит к возникновению ретроградного венозного рефлюкса в шлеммов канал. Выжидают 10-15 секунд для возможности более достоверного возникновения рефлюкса. В вышеупомянутый парацентез вводят тонкую канюлю, подсоединенную к инфузионной системе, через которую переднюю камеру заполняют сбалансированным раствором, формируя ее необходимую глубину, пока в зеркале гониоскопа появится изображение угла передней камеры. При сохранности интрасклеральных выпускников в зеркале гониоскопа будет видно ретроградное заполнение шлеммова канала. Далее проводят трабекулотомию с учетом топографии рефлюксно-заполненного шлеммова канала.
Клинические примеры
Пациент И. Д-з OS - открытоугольная глаукома I-II В, ВГД на гипотензивном режиме 26-28 по Маклакову. При гониоскопии OS - угол передней камеры открыт, несколько шире среднего, обильная экзогенная пигментация шлеммова канала. К предоперационной подготовке добавлен диакарб 0,25 г для более значительного снижения ВГД. После проведения адекватного операционного обезболивания и наложения векорасширителя, острым стилетом произвели самогерметизирующийся паралимбальный парацентез, стараясь не выпустить жидкость из передней камеры. На роговицу наложен операционный гониоскоп, с помощью которого произведена гониоскопия. В просвет самогерметизирующегося парацентеза ввели микрошпатель, посредством которого его просвет был немного расширен и выпущена влага из передней камеры до ее опорожнения. После ожидания в течение 10 секунд в вышеупомянутый парацентез введена тонкая канюля, подсоединенная к инфузионной системе, через которую передняя камера заполнена сбалансированным раствором до достижения необходимой глубины передней камеры. Через установленный ранее гониоскоп произведен обзор угла передней камеры. Шлемов канал при этом приобрел темно-вишневый цвет за счет его ретроградного рефлюксного заполнения, из чего сделан вывод о сохранном состоянии интрасклеральных выпускников. Далее, ориентируясь на четко визуализируемый шлемов канал, провели трабекулотомию с доступом ab interno. Истечение крови из рассеченных участков шлеммова канала позволило более качественно произвести рассечение трабекулярной стенки шлеммова канала. Передняя камера промыта сбалансированным раствором, под конъюнктиву введены растворы антибиотика и кортикостероида, наложена монокулярная повязка. В послеоперационном периоде ВГД составляло 18-20 по Маклакову, что свидетельствует о эффективности проведенной операции.
Как видно из приведенной в качестве примера истории болезни, использование данного способа позволило на операционном столе получить рефлюксное заполнение передней камеры, что дало возможность подтвердить сохранность интрасклеральных путей оттока, лучше визуализировать для гониоскопического контроля шлеммов канал, а в процессе проведения трабекулотомии с доступом ab interno более четко дифференцировать участки, в которых трабекулярная стенка шлеммова канала уже рассечена, а где еще нет.
Таким образом, предлагаемый способ проведения трабекулотомии с доступом ab interno позволяет в ходе операции достоверно подтвердить сохранность интрасклеральных путей оттока, а далее по ходу операции - лучше гониоскопически визуализировать положение шлеммова канала и достоверно проконтролировать качество рассечения трабекулярной стенки шлеммова канала. Это, в свою очередь, позволяет патогенетически обоснованным способом достичь в послеоперационном периоде нормализации ВГД с выведением жидкости по естественным путям оттока.