Трансанальная эндоскопическая Микрохирургия в лечении опухолей прямой кишки

Клиническая медицина

studied phenomenon has a direct impact on the formation of a "hereditary" addictive predisposition, which has important theoretical and significance for prevention practices.

Keywords: adults, children from families of patients with alcohol dependence, auto-aggressive behaviour, medical and social consequences of alcoholism and addiction.

ТРАНСАНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ МИКРОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

О.И. Кит, Ю.А. Геворкян, Н.В. Солдаткина, Д.С. Петров, Д.О. Каймакчи, А.В. Дашков

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону

E-mail авторов: Snv-rnioi@yandex.ru

Проведен анализ результатов лечения 46 больных, оперированных методом трансанальной эндоскопической хирургии по поводу аденом и начальных форм рака прямой кишки. Полностенному удалению подвергались полипы прямой кишки (65%), удаление опухоли вместе с подлежащей мезоректальной клетчаткой осуществлялось при полипах с признаками малигнизации, начальном раке прямой кишки (35%). Послеоперационное патоморфологическое исследование у 15% больных в аденомах прямой кишки выявило участки аденокарциномы in situ. Послеоперационные осложнения

Преимущества и недостатки основных

развились у 3 больных (6,5%). За время наблюдения рецидив опухоли прямой кишки выявлен у 2 больных (4,3%) через 10-14 месяцев после операции. Трансанальное эндохирургическое вмешательство на прямой кишке не оказало существенного влияния на функцию прямой кишки. Описанные возможности позволяют рекомендовать трансанальное эндоскопическое удаление опухолей как метод выбора у больных начальными формами рака прямой кишки.

Ключевые слова: опухоли прямой кишки, трансанальная эндоскопическая микрохирургия

Доброкачественные и злокачественные опухоли являются самыми распространенными заболеваниями прямой кишки, при этом заболеваемость ими имеет тенденцию к росту [2, 9]. Для лечения доброкачественных опухолей прямой кишки применяется эндоскопическая электроэкс-цизия через колоноскоп, трансанальное удаление опухолей, а также и их трансабдоминальное удаление. Эти методы имеют как определенные преимущества и показания, так и ограничения, и недостатки (табл. 1).

Приоритеты современной онкологии в разработке органосохраняющих методов лечения привели к появлению метода трансанальной эндоскопической хирургии профессором G. Buess и соавт. в 1983 г. [12], позволяющего малотравматично, но радикально удалять новообразования прямой кишки.

Таблица 1

методов лечения опухолей прямой кишки

Методы Преимущества Недостатки

Эндоскопическая электроэксцизия через колоноскоп - небольшое число осложнений; - хорошие функциональные результаты; - возможность выполнения манипуляций в амбулаторном режиме; - метод является конечным при удалении небольших аденом [8, 10]. - возможности метода ограничены при аденомах нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала; - метод не рекомендуется при больших аденомах (более 3 см в диаметре), особенно на широком основании, стелющихся и малигнизированных [3, 7, 10].

Трансанальное удаление опухолей - органосохраняющий характер вмешательства [10]. - метод ограничен опухолями вблизи аноректальной линии; - относительно большое число осложнений -14,9%; - высокая частота рецидивов - 12-41,6% [1, 8].

Трансабдоминальные хирургические вмешательства - максимальный радикализм оперативного вмешательства, минимальное число рецидивов [5]. - необходимость лапароскопии или лапаротомии; - более высокая травматичность, - худшие функциональные результаты, снижение качества жизни больного [16].

Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал

25

Клиническая медицина

Полный визуальный контроль и микрохирургическая техника обеспечивают возможность прецизионного удаления опухолей любого отдела прямой кишки n-блоком, с адекватными латеральными границами по окружности стенки кишки, с возможностью иссечения на уровне подслизистого слоя, в пределах мышечного, а также на всю толщину стенки кишки. Указанные преимущества делают метод трансанальной эндоскопической хирургии исключительным при полипах на широком основании, ворсинчатых опухолях и малигнизированных аденомах прямой кишки. Возможность полностенного иссечения опухолей прямой кишки, располагающихся ниже уровня тазовой брюшины, с частью прилегающей мезо-ректальной клетчатки, позволила использовать метод трансанальной эндоскопической хирургии в органосохраняющем лечении начальных формах рака прямой кишки.

После трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу начальных форм рака частота рецидивов, естественно, выше, чем после стандартного оперативного вмешательства и может достигать 15,4% (табл. 2). Еще выше частота рецидивов при лимфо-венозной инвазии опухоли и глубокой инфильтрации подслизистого слоя стенки кишки [15].

С целью снижения частоты рецидивов после трансанального эндохирургического удаления опухоли прямой кишки с эффектом проводится лучевую терапию, что позволило получить хорошие функциональные результаты, небольшое число осложнений и низкую частоту рецидивов [8].

Обнадеживающие данные литературы об эффективности трансанальной эндоскопической хирургии опухолей прямой кишки способствовали к внедрению методики в повседневную практику ФГБУ «Ростовский научно - исследовательский онкологический институт» Минздрава РФ.

Цель работы: оценить результаты трансанального эндоскопического удаления опухолей прямой кишки.

Частота рецидивов опухолей прямой кишки

Материал и методы.

Методом трансанальной эндоскопической хирургии с 2012 года прооперировано 46 больных по поводу аденом и начальных форм рака прямой кишки. Больные находились в возрасте от 43 до 64 лет.

Для трансанального эндоскопического удаления злокачественных опухолей прямой кишки пациентов отбирали по следующим критериям:

1) глубина инвазии стенки кишки опухолью не глубже мышечного слоя, при отсутствии признаков поражения параректальных лимфатических узлов, по данным эндоректального ультразвукового исследования и МРТ - Tls-2N0M0;

2) высокая степень дифференцировки опухоли - G1-G2;

3) локализация опухоли до 13 см от зубчатой линии;

4) диаметр опухоли не более 5 см;

5) экзофитный рост опухоли.

У больных, включенных в исследование, опухоли располагались на расстоянии от 3 до 13 см от зубчатой линии, их размер был от 1,2 до 5 см, у 85% опухолей было широкое основание. Полностенному удалению подвергались полипы прямой кишки (65%), удаление опухоли вместе с подлежащей мезоректальной клетчаткой осуществлялось при полипах с признаками малигни-зации, начальном раке прямой кишки (35%). Трансанальное эндоскопическое удаление опухолей прямой кишки проводили с помощью специального операционного ректоскопа производства фирмы Каг^огс (Германия), адаптированного к стандартной лапароскопической стойке. Полностенному удалению подвергались полипы прямой кишки (65%). Полностенное удаление опухоли вместе с подлежащей мезоректальной клетчаткой осуществлялось при полипах с признаками ма-лигнизации, начальном раке прямой кишки (35%).

Таблица 2

различных методах хирургического лечения

Методы лечения Аденомы Рак

Трансанальная эндоскопическая операция 1,2-2,1% [4, 6] 7,6-8% [11, 17] рTlS-Т2NoМo 3,9-15,4% [13, 14]

Резекция или экстирпация прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией рТ^оМ0 - 1,4% рТ2%М° - 5,6-6,5% [6, 15]

26

Тюменский медицинский журнал Том 17, № 4, 2015

Клиническая медицина

Послеоперационное патоморфологическое исследование у 15% больных в аденомах прямой кишки выявило участки аденокарциномы in situ, что подтвердило целесообразность полнослойного удаления стенки прямой кишки.

Результаты и обсуждение.

Из интраоперационных осложнений можно отметить проникновение в свободную брюшную полость у 2 больных при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу доброкачественной опухоли. В обоих случаях дефект был ушит. Превентивная колостома не накладывалась. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Послеоперационные осложнения развились у 3 больных (6,5%). Больные находятся под наблюдением от 3 месяцев до 2 лет. За время наблюдения рецидив опухоли прямой кишки выявлен у 2 больных (4,3%) через 10-14 месяцев после операции. У большинства больных трансанальное эндохирургическое вмешательство на прямой кишке не оказало существенного влияния на функцию прямой кишки.

Заключение.

Полученный в ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ опыт позволил подтвердить литературные данные и наработать перспективные подходы к применению метода трансанального эндоскопического удаления опухолей. Установлено, что трансанальное эндоскопическое удаление доброкачественных и начальных форм злокачественных опухолей прямой кишки является современным высокоэффективным методом лечения, обеспечивающим, благодаря применению высокоточных хирургических инструментов, прецизионную технику вмешательства, позволяющую удалять опухоль радикально в пределах любого слоя стенки прямой кишки и прилежащей мезоректальной клетчатки, с сохранением функции прямой кишки после операции. Описанные возможности позволяют рекомендовать данный метод к широкому внедрению в хирургическую практику. На основании полученных результатов можно заключить, что трансанальное эндоскопическое удаление опухолей вполне может стать методом выбора у больных с начальными формами рака прямой кишки.

Литература:

1. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Сорокин Е.В. Малоинвазивное лечение опухолей нижнеампулярного отде-

ла прямой кишки. Актуальные проблемы колопрок-тологии. Научная конференция с межд. участием 2-4 февраля 2005 г., тезисы докладов. Под ред. акад. РАМН, проф. Г.И. Воробьева, проф. И.Л. Халифа. -Москва, 2005. - C. 188-190.

2. Жижин Н.К., Голясная Н.В. Персонализированный подход к лечению колоректального рака // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 6. - С. 73-76.

3. Захараш М.П. Состояние колопроктологической помощи в Украине, ее проблемы и перспективы // Матерiали II з'1зду колопроктолоп в Украши з мiжн. участю 1-2 листопада 2006 р., "Медицина", Львiв,

2006. - C. 21-22.

4. Иотаутас В., Пошкус Е., Жеромскак П. и др. Лечение опухолей прямой кишки посредством трансанальной эндоскопической микрохирургии: шестилетний опыт в Литве // Новости хирургии. - 2010. - Том 18, № 1. - С. 67-74.

5. Кит О.И. Проблема колоректального рака в начале XXI века: достижения и перспективы // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрок-толгии. - 2013. - Том 23, № 3. - С. 65-71.

6. Пироговский В.Ю., Сорокин Б.В., Задорожний С.П. и др. Применение трансанальной эндоскопической микрохирургии в лечении больных опухолями прямой кишки // Онкология. - 2011. - Том 13, № 3. - С. 239-242.

7. Сорокин Е.В. Трансанальное эндохирургическое удаление доброкачественных эпителиальных опухолей прямой кишки: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 26 с.

8. Черниковский И.Л. Современные возможности хирургического лечения доброкачественных новообразований прямой кишки с использованием методики трансанальной эндоскопической микрохирургии: Дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2008. - 179 с.

9. Чесноков Е.В., Шаназаров Н.А., Ахметьянов Р.Ф., Алимов Д.З., Батырбеков К.У., Преферансов А.Б. Результаты скрининговой сигмоидоскопии как основа для управленческих решений в здравоохранеии // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. -Том 10, № 6. - С. 65-66.

10. Шелыгин Ю.А., Кашников В.Н., Еропкин П.В., Пе-ресада И.В. Органосохраняющие методы лечения ранних форм рака прямой кишки // Клиническая онкология. - 2011. - Спец. выпуск I.

11. Bretagnol F., Merrie A., George B. et а1. Local excision of rectal tumours by transanal endoscopic microsurgery // Br. J. Surg. - 2007. - Vol. 94, № 5. - Р. 627-633.

12. Buess G., Theiss R., Hutterer F. et al. Die transanale endoscopische rectumoperation - erprobung einer neuen methode im tierversuch // Leber magen Darm. - 1983. -№ 13. - Р. 73-77.

13. Lezoche E., Baldarelli M., De Sanctis A. et а1 Early rectal cancer: definition and management // Dig. Dis. -

2007. - № 25 (1). - Р. 76-79.

Том 17, № 4, 2015 Тюменский медицинский журнал

27

Клиническая медицина

14. Maslekar S., Pillinger S.H., Sharma A. Cost analysis of transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors // Colorectal Dis. - 2007. - № 9 (3). - Р. 229-234.

15. Ptok H., Marusch F., Meyer F. et al. Oncological outcome of local vs radical resection of low-risk pT1 rectal cancer // Arch. Surg. - 2007. - № 142 (7). - Р. 649654.

16. Temple L.K., Bacik J., Savatta S.G. et al. The development of a validated instrument to evaluate bowel function after sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Dis. Colon. Rectum. - 2005. - № 48. - Р. 1353-1365.

17. Vorobiev G.I., Tsarkov P.V., Sorokin E.V. Gasless transanal endoscopic surgery for rectal adenomas and early carcinomas // Tech. Coloproctol. - 2006. - № 10 (4). - Р. 277-281.

Т ранслитерация:

1. Vorob'ev G.I., Car'kov P.V., Sorokin E.V. Ma-loinvazivnoe lechenie opuholej nizhneampuljarnogo otdela prjamoj kishki. Aktual'nye problemy koloprok-tologii. Nauchnaja konferencija s mezhd. uchastiem 2-4 fevralja 2005 g., tezisy dokladov. Pod red. akad. RAMN, prof. G.I. Vorob'eva, prof. I.L. Halifa. Moskva, 2005. - C. 188-190.

2. Zhizhin N.K., Goljasnaja N.V. Personalizirovan-nyj podhod k lecheniju kolorektal'nogo raka // Academic journal of West Siberia. - 2013. - Vol. 9, № 6. - P. 7376.

3. Zaharash M.P. Sostojanie koloproktologicheskoj pomoshhi v Ukraine, ee problemy i perspektivy // Ma-teriali II z'izdu koloproktologi v Ukraini z mizhn. uchastju 1-2 listopada 2006 r., "Medicina", L'viv, 2006.

- C. 21-22.

4. Iotautas V., Poshkus E., Zheromskak P. i dr. Lechenie opuholej prjamoj kishki posredstvom transanal'noj jen-doskopicheskoj mikrohirurgii: shestiletnij opyt v Litve // Novosti hirurgii. - 2010. - Tom 18, № 1. - S. 67-74.

5. Kit O.I. Problema kolorektal'nogo raka v nacha-le HHI veka: dostizhenija i perspektivy // Rossij-skij zhurnal Gastrojenterologii, Gepatologii, Koloproktolgii. - 2013.

- Tom 23, № 3. - S. 65-71.

6. Pirogovskij V.Ju., Sorokin B.V., Zadorozhnij S.P. i dr. Primenenie transanal'noj jendoskopi-cheskoj mikrohirurgii v lechenii bol'nyh opuho-ljami prjamoj kishki // Onkologija. - 2011. - Tom 13, № 3. - S. 239-242.

7. Sorokin E.V. Transanal'noe jendohirurgicheskoe udale-nie dobrokachestvennyh jepitelial'nyh opuholej prjamoj kishki: Avtoref. diss. ... kand. med. nauk. - M., 2004. -26 s.

8. Chernikovskij I.L. Sovremennye vozmozhnosti hirur-gicheskogo lechenija dobrokachestvennyh no-voobrazovanij prjamoj kishki s ispol'zovaniem metodiki transanal'noj jendoskopicheskoj mikro-hirurgii: Diss. ... kand. med. nauk. SPb., 2008. - 179 s.

9. Chesnokov E.V., Shanazarov N.A., Ahmet'janov R.F., Alimov D.Z., Batyrbekov K.U., Preferansov A.B. Rezu-

l'taty skriningovoj sigmoidoskopii kak osnova dlja up-ravlencheskih reshenij v zdravoohraneii // Academic journal of West Siberia. - 2014. - Vol. 10, № 6. - P. 65-66.

10. Shelygin Ju.A., Kashnikov V.N., Eropkin P.V., Peresada I.V. Organosohranjajushhie metody leche-nija rannih form raka prjamoj kishki // Kliniche-skaja onkologija. -2011. - Spec. vypusk I.

11. Bretagnol F., Merrie A., George B. et al. Local exci-sion of rectal tumours by transanal endoscopic microsurgery // Br. J. Surg. - 2007. - Vol. 94, № 5. - R. 627-633.

12. Buess G., Theiss R., Hutterer F. et al. Die transanale endoscopische rectumoperation - erprobung einer neuen methode im tierversuch // Leber magen Darm. - 1983. -№ 13. - R. 73-77.

13. Lezoche E., Baldarelli M., De Sanctis A. et al. Early rectal cancer: definition and management // Dig. Dis. -2007. - № 25 (1). - R. 76-79.

14. Maslekar S., Pillinger S.H., Sharma A. Cost analysis of transanal endoscopic microsurgery for rectal tu-mors // Colorectal Dis. - 2007. - № 9 (3). - R. 229-234.

15. Ptok H., Marusch F., Meyer F. et al. Oncological outcome of local vs radical resection of low-risk pT1 rectal cancer // Arch. Surg. - 2007. - № 142 (7). - R. 649654.

16. Temple L.K., Bacik J., Savatta S.G. et al. The development of a validated instrument to evaluate bowel function after sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Dis. Colon. Rectum. - 2005. - № 48. - R. 1353-1365.

17. Vorobiev G.I., Tsarkov P.V., Sorokin E.V. Gasless transanal endoscopic surgery for rectal adenomas and early carcinomas // Tech. Coloproctol. - 2006. - № 10 (4). - R. 277-281.

TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY IN THE TREATMENT OF RECTAL TUMORS

O.I. Kit, Yu.A. Gevorkyan, N.V. Soldatkina,

D.S. Petrov, D.O. Kaymakchi, A.V. Dashkov

The results of transanal endoscopic microsurgery in 46 patients with adenomas and early stage rectal cancer were analyzed. Patients with rectal polyps (65%) received total wall excision, and patients with polyps with malignization signs and early stage rectal cancer (35%) received mesorectal excision. Postoperative pathomorphological examination showed areas of adenocarcinoma in situ in rectal adenomas in 15% of patients. 3 patients (6.5%) developed postoperative complications. Recurrent rectal tumor was observed in 2 patients (4.3%) 10-14 months after the surgery. Transanal endoscopic microsurgery did not affect the rectum function. The possibilities described allow recommending transanal endoscopic microsurgery as a method of choice for patients with early stage rectal cancer.

Keywords: rectal tumors, transanal endoscopic microsurgery.

28

Тюменский медицинский журнал Том 17, № 4, 2015