Способ минимально-инвазивного хирургического лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE SURGICAL MANAGEMENT OF STENOSIS OF SPINAL CANAL OF LUMBAR SPINE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении стенозирующих дегенеративных компрессионных поражений поясничного отдела позвоночника.
Клинические проявления дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника развиваются при стенозе позвоночного канала и межпозвонкового отверстия (Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Зеленков П.В., Оноприенко Р.А., Королишин В.А., Черкиев И.У., Мартынова М.А., Закиров Б.А., Тимонин С.Ю., Косырькова А.В., Пименова Л.Ф., Погосян А.Л., Батыров А.А. Современные методы лечения дегенеративных заболеваний межпозвонкового диска. Обзор литературы. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2016. Т. 80. №4. С. 102-108.). Золотым стандартом хирургического лечения таких пациентов является реконструкция позвоночного канала, межтеловой спондилодез и ригидная задняя стабилизация (Arnold РМ. Minimally invasive spinal surgery and spinal stenosis. J. Neurosurg. Spine. 2015. Vol. 30. P. 1-2.). Основными причинами неудовлетворительных результатов декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на поясничном уровне являются послеоперационный болевой синдром и снижение качества жизни вследствие значимого повреждения паравертеральных тканей (Афаунов А.А., Басанкин И.В., Кузьменко А.В., Шаповалов В.К. Анализ причин ревизионных операций при хирургическом лечении больных с поясничными стенозами дегенеративной этиологии // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. №7. С. 173-176.; Guan J., Bisson E.F., Dailey А.Т., Hood R.S., Schmidt M.H. Comparison of clinical outcomes in the national neurosurgery quality and outcomes database for open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion // Spine. 2016. Vol. 41. №7. P. E 416-421.). В связи с этим в настоящее время отмечается тенденция к минимизации хирургической агрессии для оптимизации отдаленных функциональных исходов (Parker S.L., Mendenhall S.K., Shau D.N., Zuckerman S.L., Godil S.S., Cheng J.S., McGirt M.J. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) for degenerative spondylolisthesis: comparative effectiveness and costutility analysis. World Neurosurg. 2014. Vol. 82. №1-2. P. 230-238.).
Так известен способ, который заключается в перкутанном проведении спиц-направителей через ножки позвонков, по которым в тела позвонков вводят транспедикулярные винты. Затем редукционным инструментарием восстанавливают анатомические соотношения позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) и фиксируют стержень гайками в головках винтов. В последующем в сагиттальной плоскости через суставную щель дугоотростчатых суставов (ДС) от верхушки верхнего ДС до основания ножки дужки нижнего позвонка пункционно-перкутанно проводят спицы-направители, по которым вводят 8G канюлированную фрезу и формируют ложе для трансплантата на протяжении всей суставной щели ДС. Затем 8G троакаром формируют трансплантат и по спице-направителю в область сформированного ложа вводят 8G троакар, через который в подготовленное ложе вводится трансплантат (Способ минимально инвазивной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента на уровне поясничного отдела позвоночника: патент 2645418 Рос. Федерация / А.Е. Боков, С.Г. Млявых, А.Я. Алейник, А.А. Булкин; заявл. 26.04.2017, опубл. 21.02.2018, Бюл. №6.).
К недостаткам данного способа следует отнести: сложности в установке минимально-инвазивных ретракторных систем для предотвращения значимого повреждения паравертебральных мышц за счет механических помех установленными транспедикулярными винтами на начальном этапе вмешательства; отсутствие достаточной реконструкции позвоночного канала для декомпрессии дурального мешка и спинномозговых корешков за счет формирования ложа только в области ДС и форамины.
Наиболее близким к предлагаемому способу является известный задне-боковой доступ и стабилизация по Wittse (Guiroy A., Sicoli A.,  N.G., Ciancio A.M., Gagliardi M., Falavigna A. How to perform the Wiltse posterolateral spinal approach: Technical note. Surg Neurol Int. 2018. Vol. 9. P. 38.), заключающийся в том, что хирургический доступ и этапы декомпрессии и стабилизации выполняются в следующем порядке:
а) в положении пациента на животе под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) выполняют разметку в области предполагаемого оперативного вмешательства и осуществляют 2 разреза кожи и грудо-поясничной фасции в 3-4 см от средней линии;
б) расслаивают паравертебральные мышцы «тупым» способом;
в) визуализируют место перехода поперечного отростка и ДС;
г) производят удаление дугоотростчатого сустава и части дужки вышележащего позвонка, дискэктомию, трансфораминальный межтеловой спондилодез и транспедикулярную установку винтов сначала в области декомпрессии, а затем с контрлатеральной стороны под флюороскопическим контролем.
К недостаткам известного способа следует отнести отсутствие сопоставления длины разреза кожи с учетом конституциональных особенностей пациента, сложности в установке транспедикулярного винта после декомпрессии позвоночного канала за счет изменения естественной анатомии и ориентиров для точки-входа винта, а также длительное время использования интраоперационной рентгеноскопии при последовательном проведении задней стабилизации.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение операционных осложнений за счет уменьшения длины кожного разреза и снижение рисков миграции погружной конструкции в области декомпрессии позвоночного канала, сокращение времени операции и длительности интраоперационного использования облучения.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, включающем минимально-инвазивный доступ к области стеноза позвоночного канала, удаление дугоотростчатого сустава с резекцией полудужки позвонка, дискэктомию и трансфораминальную установку межтелового кейджа, предлагается оперативное вмешательство начинать с одновременной чрескожно-пункционной транспедикулярной установки троакаров и погруженных в них спиц-направителей, затем между внутренними краями смежных спиц-направителей осуществлять два разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и торако-люмбарной фасции, а транспедикулярную фиксацию смежных позвонков проводить в симультанном режиме под флюороскопическим контролем.
Новая совокупность признаков обеспечивает меньшее повреждение кожи и паравертебральных мышц, а также сокращает длительность наркоза, длительность облучения пациента и медицинского персонала и время операции за счет симультанного (одновременного) выполнения хирургических манипуляций.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что перед разрезом кожи и подкожно-жировой клетчатки производится одновременная установка спиц-направителей; транспедикуляная фиксация производится симультанно под меньшей рентгенологической нагрузкой, что соответствует критерию «новизна».
Способ осуществляют следующим образом: одновременная транспедикулярная установка троакаров и погружение в них спиц - в симультанном режиме под флюороскопическим контролем, что соответствует критерию «новизна».
Новая совокупность признаков обеспечивает снижение операционных осложнений за счет уменьшения длины кожного разреза с учетом анатомических особенностей пациента, снижение рисков миграции погружной конструкции в области декомпрессии позвоночного канала, что позволяет снизить ятрогенное повреждение кожи и паравертебральных мягких тканей и уменьшить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, сокращение времени операции и наркоза, а также длительности интраоперационного использования облучения, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля под внутривенным наркозом производят рентгенологическую разметку. Осуществляют одновременную транспедикулярную установку троакаров и погружение в них спиц-направителей чрескожно-пункционно. Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и торако-люмбарной фасции производят исключительно между внутренними краями смежных спиц-направителей. Транспедикулярную фиксацию смежных позвонков проводят в симультанном режиме под флюороскопическим контролем.
Сущность предлагаемого способа поясняется примером конкретного выполнения.
Пациент Б. 1978 г. р., госпитализирован 12.08.2017 г. с жалобами на выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие при динамических нагрузках, иррадиирующие в левую ягодицу, по задне-боковой поверхности левого бедра, голени, пальцы левой стопы. Онемение в зоне болевого синдрома.
Комплексная дооперационная оценка по шкалам (при поступлении): уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в поясничном отделе позвоночника 92 мм в нижних конечностях 96 мм, уровень качества жизни по ODI 68 баллов. Пациент имеет длительный анамнез заболевания, превышающий 6 лет, с ежегодными обострениями до 4 раз. Последнее обострение в течение 8 недель, консервативное лечение малоэффективно.
Неврологический статус: ЧМН, верхние конечности интактны. Движения в поясничном отделе резко болезненны, ограничены. Симптом Ласега D=70°, S=40°. Коленные рефлексы D=S живые, ахилловы D=S, снижены. Дефанс паравертебральных мышц III степени. Нарушение чувствительности в виде гипестезии в дерматоме L5 слева. Сила в нижних конечностях 5 баллов. Тазовых нарушений не выявлено.
IV
V
Выполнено МРТ-исследование поясничного отдела позвоночника. Заключение: MP-признаки остеохондроза, дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L-L.
ЭНМГ нижних конечностей: снижение амплитуды максимального М-ответа при стимуляции большеберцовых и малоберцовых нервов слева.
Поясничная спондилография: остеохондроз, спондилоартроз.
IV
V
Выставлен диагноз: «Дорсопатия. Обострение. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L-L. Радикулоневрит L5 слева. Синдром люмбоишиалгии слева. Выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы».
IV
V
Учитывая данные клинико-неврологического обследования, результаты дополнительных методов исследования, выраженный болевой синдром, устойчивый к консервативной терапии, риски прогрессирования сдавления корешков конского хвоста, пациенту показано оперативное лечение в объеме - минимально-инвазивная декомпрессия, межтеловой спондилодез и транспедикулярная стабилизация L-L по предлагаемому способу.
14.08.2017 г. - выполнена операция в положении пациента лежа на животе с разгрузочными валиками (см. фиг. 1-3). После обработки операционного поля антисептиками под внутривенным наркозом с использованием искусственной вентиляции легких произведена рентгенологическая разметкасистема с двух сторон. Осуществлен гемостаз эпидуральных вен, сосудов мышечного, подкожно-жирового слоев. Произведено послойное ушивание операционной раны. Наложена асептическая повязка.
Длительность операции составила 1 час 30 минут. Продолжительность использования рентгенологического контроля 26 секунд.
С использованием предлагаемого способа, прооперировано 12 пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника.