СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОГЕННОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ ПО ПОКАЗАТЕЛЮ АКТИВНОСТИ ЛИПОИДОЗА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE OF ENDOGENOUS INFLAMMATION IN PATIENTS WITH SARCOIDOSIS BY LIPOIDS ACTIVITY INDEX

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может использоваться для диагностики эндогенного воспаления у больных саркоидозом.
Саркоидоз - это системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии. Недавние исследования показали, что его патогенез связан с усиленным оксидативным стрессом (карбоксилирование белков и перекисное окисление липидов) и изменениями в циркулирующем липидном профиле. Изменения в липидном метаболизме (включая сокращение уровней холестерина липопротеинов высокой плотности и концентрацией липопротеинов низкой плотности и триглицеридов) вызывают разрушение мембраны эндотелиальных клеток бронхиальных и легочных капилляров у пациентов с саркоидозом. Дислипидемия при саркоидозе связана с увеличенным оксидативным стрессом, снижает общую антиоксидантную защиту и увеличивает степень развития эндогенного воспаления. [1-4].
При активации альвеолярных макрофагов и Т-лимфоцитов выделяется широкий спектр медиаторов, таких как цитокины, и катализаторов - ферменты и хемокины, которые модулируют липидный обмен и гранулематозное воспаление. [1, 6]. Было показано, что изменения в метаболизме липидов повреждают плазматическую мембрану [6], а также бронхиальные и легочные капиллярные эндотелиальные клетки. Приведенные данные свидетельствуют от актуальности своевременной и эффективной диагностики эндогенного воспаления, в том числе с применением лабораторных методов.
Острый саркоидоз связан с синдромом Лофгрена, в то время как хронический саркоидоз имеет коварное начало и медленное прогрессирование с большими вариациями в зависимости от пациентов и почти неизменным вовлечением легких. Клинические симптомы, если таковые имеются, обычно незначительны (сухой кашель, одышка, боль в груди и редко субфебрильная температура). В прогрессирующих формах с участием фиброзного легкого может наблюдаться выраженная гипоксемия и легочная гипертензия. Клиническое выражение и прогноз саркоидоза непредсказуемы, нет надежных показателей клинического исхода. Некоторые пациенты испытывают спонтанную ремиссию, у других развивается стойкое хроническое заболевание, иногда с рецидивами и различными ответами на лечение. [1, 2].
В основе морфологической реакции организма при саркоидозе лежит воспаление, формирование множественных неказеифицированных эпителиоидно-клеточнных гранулем. Эти гранулемы образуются в эндотелии сосудов, но чаще в соединительной ткани органов.
Плазматический липоидоз обусловлен усиленным захватом хиломикронов из кровотока клетками ретикулоэндотелиальной системы в печени и селезенке и проявляется ранним атеросклерозом (коронаросклерозом), ксантоматозом, коагулопатией, снижением толерантности к глюкозе, гиперурикемией [10].
Таким образом, изменение метаболизма липидов при саркоидозе на ранней стадии заболевания играет большую роль. При этом происходит повреждение плазматической мембраны, бронхиальных и легочных капиллярных эндотелиальных клеткок, что было недавно продемонстрировано иммуногистохимией [4, 6]. Роль липидной биологии в развитии саркоидоза отмечена наблюдениями за эндотелиальными клетками и мембранными белками, присутствующими на поверхности эндотелия в образцах легких у пациентов с начальной стадией заболевания [6]. Капиллярные эндотелиальные клетки пациентов показали капли, содержащие насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты в цитоплазме, а также в просвете капилляров, что указывает на то, что повреждение эндотелия предшествует образованию гранулемы [6].
Функция легких при саркоидозе ухудшается, иногда опережая изменения, которые можно установить при рентгенологическом исследовании, и, во многих случаях, приводит к формированию легочного сердца, гипоксическим изменениям внутренних органов и нередко служит причиной смерти. (Борисов С.Е. и др. 1997 г).
Считается, что измененный метаболизм липидов и оксидативный стресс играют роль в патогенезе саркоидоза, хотя значение оксидативного стресса/ антиоксидантной защиты крови и изменений в параметрах липидного статуса при саркоидозе неясно [7]. Интересно, что дислипидемия связана с повышенным оксидативным стрессом и уменьшенной общей антиоксидантной защитой, но потенциальная роль изменений липидного метаболизма в патогенезе саркоидоза во взаимосвязи с клиникой широко не исследовалась [8, 9].
Наличие и степень выраженности эндогенного воспаления, исходя из выше изложенного, необходимо начинать с оценки нарушения обмена липидов у больных саркоидозом.
В ходе работы с 2012 года мы выявили, что при у больных саркоидозом в острую фазу имеет место два типа плазменного липоидоза: дислипопротеинемия тип IIА (высокая гипер - бета - липопротеидемия, при незначительной гипертриглицеридемии) и дислипопротеинемия тип IIВ (высокая гипер-бета-липопротеидемия и гипертриглицеридемией). При этом определяется достоверное преобладание IIВ типа (в 70% случаев). Тип IIА выявлен у 30% больных.
Характеристика аналогов. В 2011 году выпущены Европейские рекомендации по коррекции нарушений липидного обмена под эгидой Европейских обществ кардиологии и атеросклероза. В новом варианте рекомендаций возможности шкалы SCORE в оценке риска ССЗ значительно расширились. Существенное место в рекомендациях отводится дополнительным методам обследования с целью выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявлений. [13].
Для оценки нарушения липидного обмена и расчета сердечно-сосудистого риска в России и за рубежом пользуются показателем коэффициента атерогенности, предложенным А.Н. Климовым. Кхс=ЛПНПхс - ЛПОНПхс/ЛПВПхс. Во 2 издании А.Н. Климов предложил модифицированную формулу расчета коэффициента атерогенности: Кхс=ХС общий - ЛПОВПхс/ЛПВПхс [11].
Для оценки риска коронарных заболеваний сердца используют коэффициент атерогенности по формуле, предложенной Castelli W. Р/ et al. Отношение ОХ/ ЛПВПхс. Отношение ниже 4,5 является оптимальным. Выше 6,0 говорит о высоком риска ССЗ [12].
ХС
ХС
=
Характеристика прототипа. В качестве прототипа выбран способ диагностики нарушения липидного обмена по формуле Фридвальда: ЛПНПОХС - (ЛПВП+ТГ/2,2). Отрицательный фактор риска при значении ХС ЛПНП=1,6 ммоль/л. Недостатком метода является то, что формулой Фридвальда можно пользоваться только если уровень ОХС>4,0 ммоль/л, а ТГ<4,0 ммоль/л. [13].
С другой стороны, для определения степени выраженности воспалительных реакций в клинической практике применяются маркеры окислительного стресса и антиоксидантной активности. Выраженность окислительного стресса оценивают по обнаружению активных форм кислорода: тест FORT - Free Oxygen Radicals Testing, который основан на способности ионов переходных металлов, таких как железо, катализировать в присутствии гидроперекисей образование свободных радикалов (СвР). Оценку общей антиоксидантной активности (УкО-устойчивость к окислению) проводят при помощи теста Ford, который основан на использовании предварительно образованных радикалов и снижении адсорбции, которая пропорционально концентрации антиоксидантов в крови [10].
Недостатком методов А.Н. Климова и Castelli W.Р/ et al. является то, что в них не учитывается показатель уровня триглицеридов. Формулой Фридвальда можно пользоваться только если уровень ТГ<4,0 ммоль/л. Предложенный нами показатель активности липоидоза рассчитывается по наиболее полной и простой формуле, не имеет ограничений, позволяет выявить эндогенное воспаление и отражает степень выраженности интоксикационного синдрома.
Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение эффективности лечения больных саркоидозом путем своевременной диагностики эндогенного воспаления и степени его выраженности.
Технический результат изобретения - показатель активности липоидоза позволяет вовремя выявить наличие эндогенного воспаления и степень его выраженности на фоне интоксикационного синдрома и недостаточности антиоксидантной защиты у больных саркоидозом, и на ранней стадии заболевания назначить наиболее полное этиотропное и патогенетическое лечение.
ХС
Решение задачи достигается тем, что в способе диагностики эндогенного воспаления по показателю активности липоидоза у больных саркоидозом, включающем данные биохимических показателей маркеров нарушений липидного обмена: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), дополнительно присоединяется показатель триглицеридов (ТГ). Маркеры нарушений липидного обмена определялись при помощи системы Cholestech L*D*X* с применением кассет одноразового использования.
ХС
Для определения эндогенного воспаления по показателю активности липоидоза (ПАЛ) мы использовали, разработанную нами формулу: ПАЛ=ОХС/ ЛПНП+ТГ в условных единицах.
Где:
- общий холестерин (ОХС) в норме = <5,2 ммоль/л;
ХС
- холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в норме <2,6 Ммоль/л;
- триглицериды (ТГ) в норме <1,69 ммоль/л;
При отсутствии эндогенного воспаления показатель активности липоидоза (ПАЛ)=1,14-1, 44 ед.
При значениях ПАЛ=1,6±0,2ед и 0,94±0,18ед диагностируют умеренно выраженное эндогенное воспаление.
При значениях ПАЛ=1,9±0,08ед и 0,69±0,07ед диагностируют значительно выраженное эндогенное воспаление.
Способ осуществляется следующим образом.
Больным саркоидозом проводят биохимические исследования крови натощак, исследования функции внешнего дыхания, ЭхоКГ, ЭКГ в покое.
Примеры осуществления способа выявления эндогенного воспаления и степени его выраженности отобраны при клинических исследованиях 221 больных саркоидозом с различной распространенностью процесса на базе клиники №1 ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом» ДЗ г. Москвы.
В процессе работы мы выявили, что до лечения ПАЛ был достоверно ниже нормы в 90% случаев у больных саркоидозом без наличия сердечно -сосудистых заболеваний в анамнезе (1 группа) и в 70% у больных саркоидозом с наличием сердечно - сосудистых заболеваний в анамнезе (2 группа). Средняя величина (М) ПАЛ у больных 1 группы до лечения составляла 0,98 (95% ДИ=0.9, 1.1) (р<0,001 по сравнению с нормой). Через 2 месяца лечения в 1 группе в 58% еще сохранялось снижение показателя. Но в 42% случаев ПАЛ=1,25 (в пределах нормы), тогда как показатели СРБ, СвР и УкО еще сохранялись повышенными у этих же больных. [10].
У больных 2 группы до лечения средняя величина (М) ПАЛ составляла 1,13 (95% ДИ=1,1.2) (р<0,01 по сравнению с нормой). Через 2 месяца лечения в 30% случаев ПАЛ=1,34 (нормальное значение). В 20% он оставался достоверно ниже нормы 0,93 и 0,91, а в 50% достоверно превышал нормальные значения (1,55; 1,47; 1,48; 1,46; 1,69). При этом, показатели СРБ, СвР и УкО, так же как и у больных 1 группы, еще сохранялись повышенными. [10].
В ходе исследования липоидоза и клинической картины у больных саркоидозом были отмечены сильные прямые связи между показателем вентиляционной способности легких (ОФВ1) и ПАЛ: ρ ПАЛ - ОФВ1=0,92 (р<0,01). При нормализации показателя активности липоидоза в процессе лечения происходит одновременное увеличение вентиляционной способности легких, а так же субъективное улучшение самочувствия больных, несмотря на то, что еще сохраняются рентгенологические и лабораторные патологические изменения.
У больных 1 и 2 групп до лечения изменения ПАЛ сочетались с рентгенологическими признаки гранулематозного процесса в легких, а так же с клиническими признаками воспаления: одышка, кашель, сердцебиение, снижение толерантности к физическим нагрузкам, увеличение ВГЛУ. [10].
Через 2 месяца лечения у показателей СвР и УкО имелась тенденция среднего значения показателя к нормализации, но в большинстве случаев они были вне пределов нормы. Это свидетельствует о том, что патологический воспалительный процесс продолжается на фоне ослабленной антиоксидантной защиты организма [10].
ХС
У больных 1 и 2 групп выявлены сильные обратные корреляционные связи между ρ ПАЛ и: ЛПНП=-0,89 (р<0,01); -0,69 (р<0,05); ТГЛ=-0,71 (р<0,05); -0,70 (р<0,05); АПФ=-0,92 (р<0,01); -0,78 (р<0,01); СРБ=-0,65 (р<0,05); -0,68 (р<0,05); СвР=-0,70 (р<0,05); -0,75 (р<0,01). И сильные прямые корреляционные связи между ПАЛ и УкО: УкО=0,66 (р<0,05); 0,66 (р<0,05). При этом ПАЛ показал высокую чувствительность и специфичность по ср. с КА по Фридвальду: Чувствительность 75,0%; Специфичность 68,8%; ДЭ 70,0%
Таким образом, у больных саркоидозом ПАЛ показал себя как единственный, самый чувствительный и сильный предиктор эндогенного воспаления и имел более высокую клиническую ценность, чем СРБ, СвР и УкО. [10].
Пример 1.
2
2
2
Больной М., 31 года, поступил в стационар с диагнозом: саркоидоз легких. Анамнез morbi: болен в течении 2 месяцев. После перенесенного ОРВИ сохранялось повышение температуры до 38 градусов, появился сухой кашель, боль при дыхании и одышка при увеличении нагрузки. При дообследовании в поликлинике выявлены изменения на обзорной рентгенограмме. Больной направлен в стационар с диагнозом: Диссеминация неясного генеза. По данным биопсии легкого выявлены специфические клетки и установлен диагноз: саркоидоз легких. При обследовании выявлены симптомы интоксикации: субфебрильная температура, синусовая тахикардия, одышка, сухой кашель. В крови выявлена умеренно выраженная гипоксемия: парциональное давление кислорода в крови (рО)=66 мм. рт. ст., парциальное давление CO (pCO)=42 мм. рт. ст. На ЭКГ при первичном обследовании выявлена тахикардия (ЧСС 100 уд/мин), систолическая перегрузка миокарда правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда желудочков неспецифического характера. ЭхоКГ показатели: КДР ЛЖ=50 мм, КСР ЛЖ=30 мм, КДР ПЖ=25 мм, ЛП=30 мм, ПП=38 мм, умеренная гипертрофия передней стенки ПЖ=6 мм, умеренная легочная гипертензия; систолическое давление в легочной артерии (РсистЛА)=34 мм. рт. ст., патологических потоков в камерах сердца не выявлено; ФВ ЛЖ=57%. Исследование ФВД: Спирографические показатели ЖЕЛ в пределах вариантов нормы. Умеренное снижение вентиляционной способности легких (ОФВ1 74%). Нарушения проходимости периферических воздушных путей не выявлено. По данным биохимического анализа крови (табл. 1) у больного до лечения выявлена дислипопротеинемия тип ПВ, умеренно выраженное эндогенное воспаление, оксидативный стресс и интоксикационный синдром.
2
2
Через 2 месяца лечения ГКС, АБШ, антиоксидантами и антигипоксантами, как видно из табл 1, нормализовался ПАЛ и СРБ. И субъективно самочувствие улучшилось: нормализовалась температура, уменьшилась одышка и кашель, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам. Спирографические показатели ЖЕЛ и вентиляционной способности легких (ОФВ1 81%) в пределах вариантов нормы. Нарушения проходимости периферических воздушных путей не выявлено. По данным газового анализа крови сохранялась умеренная гипоксемия: рО 73 мм. рт. ст., pCO=44 мм. рт. ст. На ЭКГ по сравнению с первичной - реже ЧСС, нормосистолия (ЧСС 80 уд/мин), уменьшилась систолическая нагрузка на миокард правых отделов сердца, сохраняются диффузные изменения миокарда желудочков неспецифического характера (без существенной динамики). ЭхоКГ показатели: размеры камер сердца в пределах нормы. Сохраняется умеренная гипертрофия передней стенки правого желудочка (5 мм), умеренная легочная гипертензия: РсистЛА=31 мм. рт. ст., патологических потоков в камерах сердца не выявлено; ФВ ЛЖ=64%. Через 3 месяца лечения, по данным биохимического анализа крови (табл. 1) у больного нет признаков эндогенного воспаления и интоксикационного синдрома. Не выявлены так же признаки оксидативного стресса.
Таким образом, у больного с саркоидозом легких до лечения определялась дислипопротеинемия тип IIВ, по данным показателя активности липоидоза (ПАЛ) выявлен умеренно выраженное эндогенное воспаление на фоне оксидативного стресса и интоксикационного синдрома; признаки дыхательной недостаточности (умеренное снижение показателя ОФВ1), гипоксемии и тахикардии. Через 2 месяца лечения у больного нормализовался ПАЛ и ОФВ1 на фоне тенденции к нормализации АПФ, СвР и УкО. Другими словами, сохранялся незначительно выраженный оксидативный стресс; эндогенное воспаление и интоксикационный синдромм не определялись. Через 3 месяца лечения отмечена нормализация показателей анализов крови: дислипопротеинемии нет, не выявлены эндогенное воспаление и интоксикационный синдромм, не определялся оксидативный стресс.
Пример 2.
Больная Ч., 36 лет поступила в клинику с диагнозом: «Диссеминация неясного генеза». МБТ (-). Анамнез morbi: больна в течении 30 дней. Жалобы на кашель со светлой мокротой, одышка при обычной физической нагрузке, повышение температуры до 38 градусов, слабость и быстрая утомляемость. Дообследование в филиале по месту жительства, направлена в клинику №1 для уточнения диагноза. Диагноз: саркоидоз легких, установлен по данным биопсии легкого. ЭхоКГ показатели: КДР ЛЖ=55 мм, КСР ЛЖ=36 мм, КДР ПЖ=36 мм, ЛП=34 мм, ПП=42 мм, умеренная легочная гипертензия: Р среднее ЛА=36 мм. рт. ст., ФВ ЛЖ=56%. На ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия (ЧСС 97 уд/мин), ЭКГ признаки гипертрофии (перегрузки?) миокарда правого желудочка, диффузные изменения миокарда желудочков неспецифического характера. Спирографические показатели ЖЕЛ в пределах вариантов нормы. Умеренное снижение вентиляционной способности легких (ОФВ1 67%). Умеренные нарушения проходимости периферических воздушных путей (МОС50 44%).
2
2
Лабораторные методы. Газовый состав крови: парциональное давление кислорода в крови (pO)=63 мм. рт. ст., что соответствует выраженной гипоксемии, pCO=44 мм. рт. ст. По данным биохимического анализа крови (табл. 2) у больной до лечения выявлено умеренно выраженное эндогенное воспаление и интоксикационный синдром.
2
2
Через 2 месяца лечения ГКС, АБШ, антиоксидантами и антигипоксантами, как видно из табл 2, нормализовался ПАЛ, АПФ и СРБ. Субъективно самочувствие улучшилось: нормализовалась температура, уменьшилась одышка и кашель, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам. Спирографические показатели ЖЕЛ и вентиляционной способности легких в пределах вариантов нормы (ОФВ1 86%). Сохранялось нарушение проходимости периферических воздушных путей (МОС50 56%). По данным газового анализа крови сохранялась умеренная гипоксемия: pO 74 мм. рт. ст., pCO=42 мм. рт. ст. На ЭКГ по сравнению с исходной: реже ЧСС, нормосистолия (ЧСС 75 уд/мин), уменьшилась систолическая нагрузка на миокард правых отделов сердца; улучшилось состояние миокарда желудочков выше амплитуда зубца Т во всех отведениях). По данным ЭхоКГ в динамике лечения: размеры камер сердца в пределах нормы; сохраняется умеренная гипертрофия передней стенки правого желудочка (5 мм), умеренная легочная гипертензия: РсистЛА=31 мм. рт. ст., патологических потоков в камерах сердца не выявлено; ФВ ЛЖ=71%. Через 3 месяца лечения, по данным биохимического анализа крови (табл. 2), у больной нет признаков эндогенного воспаления и интоксикационного синдрома. Не выявлены так же признаки оксидативного стресса.
Таким образом, у больной саркоидозом легких до лечения выявлена дислипопротеинемия тип IIВ, отмечалось достоверное снижение ПАЛ, что позволило установить значительно выраженное эндогенное воспаление на фоне оксидативного стресса и интоксикационного синдрома, признаки дыхательной недостаточности (умеренное снижение показателя ОФВ1и МОС50), гипоксемии и тахикардии. Через 2 месяца лечения у больной первыми нормализовались ПАЛ и ОФВ1 на фоне тенденции к нормализации СвР и УкО. Другими словами, у больной через 2 месяца лечения дислипопротеинемия не определялась, нормализовался показатель активности липоидоза, что позволило исключить наличие эндогенного воспаления и интоксикационного синдрома, однако сохранялся еще незначительно выраженный оксидативный стресс. Через 3 месяца лечения у больной не выявлено признаков эндогенного воспаления, интоксикационного синдрома и оксидативного стресса на фоне положительной клинико - рентгенологической динамики.
Пример 3.
00
Больная Б., 69 лет наблюдается в КДЦ МНПЦ БТ с 2000 г по поводу генерализованного саркоидоза: легких, ВГЛУ и периферических л/у. С 2013 г стойкая ремиссия; на 2018 г - фаза рассасывания. Постоянный прием ГКС до 2012 г. В дальнейшем ежегодное курсовое лечение Тренталом, антиоксидантами и антигипоксантами. Кардиологический анамнез больной отягощен. Периодические подъемы АД с 23 лет. Страдает Гипертонической болезнью с 40 лет. МАХ подъем АД до 170/110 мм. рт. ст. Адаптирована к 130-140/80-90 мм. рт. ст. ИБС установлена в 2010 г. Наблюдается у кардиолога по месту жительства. Постоянно принимает: Карведилол 25 мг утром и вечером, Валз 160 мг утром, Индапамид 1,5 мг утром, Физиотенз 20 мг в 17, Кардиомагнил 75 мг, Розукард 10 мг. Терапия с эффектом.
Обследование в 2018 г на фоне длительной стойкой ремиссии. Состояние на момент осмотра удовлетворительное. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Масса/ростовой показатель 35. Кожные покровы обычной окраски и влажности, теплые. Пастозность голеней и стоп. Патологической пульсации сосудов шеи нет. Синдром Плеша отрицательный. Костно-мышечная система - без видимой патологии. Грудная клетка гиперстеническая, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно - легочный звук. Аускультативно - над легкими дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком, хрипов нет. ЧДД - 18 в 1 мин. Область сердца не изменена. Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок выслушивается в V м/р по левой срединно-ключичной линии. Перкуторно -границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Аускультативно - сердечные тоны ритмичные, приглушены, акцент II тона на аорте. Патологических шумов нет. Плевроперикардиальные шумы не выслушиваются. Сосудистые шумы на сонных и почечных артериях не выслушиваются. Пульс на лучевых и подколенных артериях симметричный достаточного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет: ЧСС 86 уд/мин, PS 86 уд/мин. Среднее АД на правой руке 128/78 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий, б/б при пальпации во всех отделах. Дизурических и диспепсических симптомов нет. Физиологические отправления в норме. Настроение ровное, больная ориентирована во времени и пространстве. Сон не нарушен.
ЭКГ от 29. 10. 18 г. Ритм синусовый, регулярный; ускоренный. ЧСС 86 уд/мин. Полугоризонтальная электрическая ось сердца. ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда левых отделов сердца. По сравнению с ЭКГ от 17. 05. 18 г. сохраняются диффузные изменения миокарда желудочков (без существенной динамики). ЭхоКГ от 17. 05. 18 г. по сравнению с ЭхоКГ от 2012 г, умеренная легочная гипертензия (систолическое давление в ЛА 34 мм. рт. ст.) не выявлена (РсистЛА=27 мм. рт. ст.). Стенки аорты и створки клапанов уплотнены. Незначительная недостаточность АК (1 степени), МК (2 степени). Увеличилась глобальная систолическая функция миокарда левого желудочка сохранена. ФВ 71%. Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ и ПЖ по I типу. Гипертрофия стенок миокарда ЛЖ. Незначительная дилатация миокарда обоих предсердий. Размеры полости ЛЖ и ПЖ в норме. Нарушения локальной сократимости не выявлено. Признаков перикардита нет. СПГ от 29. 10. 18 г. Спирографические показатели вентиляционной функции легких в пределах вариантов нормы (ЖЕЛ=84%, ОФВ1=82%, МОС50=66%).
Ретроспективный анализ лабораторных данных в момент последнего обострения в 2012 г и в период стойкой ремиссии в 2018 г указан в табл 3.
Таким образом, у больной с генерализованным саркоидозом при обострении заболевания выявлена дислипопротеинемия тип IIВ, отмечалось снижение ПАЛ, что позволило установить умеренно выраженное эндогенное воспаление на фоне оксидативного стресса и интоксикационного синдрома, признаки дыхательной недостаточности (умеренное снижение показателя ОФВ1 до 69% и МОС50 до 42%), гипоксемии и тахикардии. Через 2 месяца лечения у больной нормализовались ПАЛ и ОФВ1 на фоне тенденции к нормализации СвР и УкО. Другими словами, эндогенное воспаление и интоксикационный синдром не определялись через 2 месяца лечения, но сохранялся еще незначительно выраженный оксидативный стресс. Через 6 лет стойкой ремиссии процесса у больной не выявлено признаков эндогенного воспаления, интоксикационного синдрома и оксидативного стресса.
Пример 4.
Больная В. 57 лет наблюдается в КДЦ МНПЦ БТ с 2017 г по поводу саркоидоза легких и ВГЛУ, активная фаза. Диагноз установлен по совокупности клинико-рентгенологических, иммунологических и микробиологических результатов обследования. Назначены для постоянного приема: Преднизолон 12 мг, Вит Е 200МЕ × 2 раза в день, Трентал 400 мг н/н, Фосфоглив по 1 капс × 3 раза в день.
Кардиологический анамнез больной отягощен. С 14 лет наблюдалась у педиатра с диагнозом: ВСД по гипертоническому типу. Периодические подъемы АД (МАХ до 180/100 мм. рт. ст.). Адаптирована к 120-130/80-85 мм. рт. ст. С 16 лет установлен диагноз: Гипертоническая болезнь; по назначению терапевта периодически принимала гипотензивные препараты: лизиноприл. В марте 2017 г, по данным ЭКГ, перенесла ИМ, осложненный AV- блокадой 2-3 степени. 04. 05. 17 г имплантирован 2-х камерный ПЭКС.
С 2017 г установлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ОИМ от марта 2017 г). Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклеротические изменения стенок аорты и структур клапанов. Значительная недостаточность митрального клапана; умеренная недостаточность аортального и трикуспидального клапанов. НК IIа. AV-блокада 2-3 степени. ПЭКС 2-х камерный от 04. 05. 17 г. Гипертоническая болезнь 3 стадии, AT III степени (не достигнут целевой уровень АД). Риск ССО 4 степени. Осложнение. ХСН IIа, II ФК по NYHA, ШОКС 6 баллов. Умеренная легочная гипертензия. Проведена коррекция кардиологической терапии. Последние 5 месяцев постоянно принимает: Клопидогрель 75 мг вечером, Кардиомагнил 75 мг утром, Бисопролол 5 мг утром, Лозартан 25 мг утром и вечером, Тригрим 5 мг утром, Аторвастатин 10 мг вечером. На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось: подъемов АД не отмечалось, стенокардитических болей в покое или в нагрузке не определялось.
Состояние при первичном обращении до лечения относительно удовлетворительное. Больная правильного телосложения, достаточного питания. Масса/ростовой показатель 24,6. Кожные покровы обычной окраски и влажности, теплые. На коже в области левого плечевого пояса п/о рубец без признаков воспаления. Тургор тканей снижен. Небольшая пастозность в области голеностопых суставов. Видимая пульсация сонных артерий не определяется. Вены шеи не контурируются. С-м Плеша отрицательный. Костно-мышечная система - без видимой патологии. Грудная клетка нормостеническая, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно-легочный звук. Аускультативно - над легкими дыхание везикулярное, с жестковатым оттенком, хрипов нет. ЧДД в покое - 18 в 1 мин. Область сердца не изменена. Сердечный толчок выслушивается в V м/р слева по среднеключичной линии. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости расширены влево +1 см от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно - сердечные тоны ритмичные, приглушены. В 1 точке аускультации I тон ослаблен; выслушивается систолический шум средне-частотного тембра, убывающего характера, связанный с I тоном, проводится в левую аксиллярную область. Во 2 точке аускультации II тон ослаблен; выслушивается диастолический шум мягкого высокочастотного тембра, убывающего характера. В 3 точке аускультации I тон ослаблен, расщепление II тона на КЛА. В 4 точке аускультации выслушивается систолический шум средне-частотного тембра, убывающего характера, связанный с I тоном. С-м Ривелло-Корвалло отрицательный. Плевроперикардиальные шумы не выслушиваются. На сонных артериях выслушивается систолический шум (больше справа). Сосудистые шумы на почечных артериях не выслушиваются. Пульс на лучевых и подколенных артериях симметричный достаточного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет: ЧСС 89 уд/мин, PS 89 уд/мин. Среднее АД лежа на правой руке 170/110 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурических и диспепсических с-мов нет. Физиологические отправления в норме. Грубая очаговая симптоматика со стороны ЦНС не выявлена. Настроение ровное, пациентка контактна, ориентирована во времени и пространстве. Сон не нарушен.
ЭКГ от 01. 11. 17 г. Артифициальная ЭКГ. Р- синхронизированный режим 2х камерной стимуляции. Эффективная работа кардиостимулятора в Р - синхронизированной стимуляции DDD - режима, с искусственными желудочковыми комплексами по типу блокады левой ножки пучка Гиса. По сравнению с ЭКГ от 09. 06. 17 г. чаще частота желудочковых сокращений; состояние миокарда желудочков без существенной динамики. ЭхоКГ от 01. 11. 17 г. Размеры камер сердца в норме. Гипертрофия стенок миокарда ЛЖ незначительная. Глобальная систолическая функция миокарда левого желудочка умеренно снижена. ФВ 49%. Диастолическая функция миокарда ЛЖ не определена. Стенки аорты и створки клапанов уплотнены. Значительная недостаточность МК; умеренная недостаточность АК и ТК. Легочная гипертензия умеренная (СД в ЛА 43 мм. рт. ст.). Гипокинез передне-перегородочного и заднее-перегородочного сегментов на базальном и среднем уровне. Жидкость в полости перикарда не выявлена, признаков перикардита нет. Кардиостимулятор (электрод в правых отделах сердца).
СПГ от 31. 05. 17 г. Умеренное снижение спирографических показателей ЖЕЛ и вентиляционной способности легких (ЖЕЛ=75%, ОФВ1=68%). Умеренные нарушения проходимости периферических воздушных путей (МОС50=51%).
По данным биохимического анализа крови (табл. 4) у больной до лечения выявлена дислипопротеинемия тип IIВ, значительно выраженное эндогенное воспаление и интоксикационный синдром. Через 3 месяца лечения определялась дислипопротеинемия тип IIА, умеренно выраженное эндогенное воспаление и интоксикационный синдром. Сохранялись так же признаки выраженного оксидативного стресса.
Через 3 месяца лечения самочувствие больной прежнее. Клинико-рентгенологическая картина без динамики. ЭКГ от 07. 02. 18 г. Артифициальная ЭКГ, базовая частота 79 имп/мин. Р - синхронизированный режим 2х камерной стимуляции. Эффективная работа кардиостимулятора в Р - синхронизированной стимуляции DDD - режима, с искусственными желудочковыми комплексами по типу блокады левой ножки пучка Гиса. По сравнению с ЭКГ от 29. 01. 18 г. сохраняются частые ЖЭС, местами парные, местами по типу бигеминии; состояние миокарда желудочков без существенной динамики. Электрическая систола желудочков в норме (QTc 444 мс). ЭхоКГ от 07. 02. 18 г. Дилатация полости ЛЖ. Размеры правых камер сердца и ЛП в норме. Гипертрофия стенок миокарда ЛЖ незначительная. Глобальная систолическая функция миокарда левого желудочка умеренно снижена. ФВ 45%. Диастолическая функция миокарда ЛЖ не определена. Стенки аорты и створки клапанов уплотнены. Значительная недостаточность МК; умеренная недостаточность АК и ТК. Легочная гипертензия умеренная (СД в ЛА 43 мм. рт. ст.). Гипокинез передне-перегородочного и заднее -перегородочного сегментов на базальном и среднем уровне. Жидкость в полости перикарда не выявлена, признаков перикардита нет. Кардиостимулятор (электрод в правых отделах сердца). СПГ от 07. 02. 18 г. Умеренное снижение спирографических показателей ЖЕЛ и вентиляционной способности легких (ЖЕЛ=75%, ОФВ1=70%). Умеренные нарушения проходимости периферических воздушных путей (МОС50=58%).
Таким образом, до лечения у больной саркоидозом легких и ВГЛУ в активную фазу выявлена дислипопротеинемия тип IIВ, отмечалось значительное снижение ПАЛ, что позволило установить значительно выраженное эндогенное воспаление на фоне выраженного оксидативного стресса и интоксикационного синдрома, признаки дыхательной недостаточности (умеренное снижение спирографических показателей ЖЕЛ и вентиляционной способности легких; умеренные нарушения проходимости периферических воздушных путей). Через 3 месяца лечения получена незначительная положительная динамика: определялась дислипопротеинемия тип IIА, умеренно выраженное эндогенное воспаление и интоксикационный синдром. Сохранялись так же признаки умеренно выраженного оксидативного стресса. Больной продолжен курс лечения основного заболевания.
Таким образом, несмотря на то, что указанные выше методы и параметры, отличающие предлагаемый способ от прототипов, сами по себе известны, ни один из них, введенный в отдельности, не обеспечивает нового свойства, предопределяющего эффект, сформулированный в цели изобретения. Это новое свойство предлагаемого способа, появляющееся благодаря взаимосвязи указанных методов, состоит в увеличении полезной информации, извлекаемой из определяемых показателей, что позволяет повысить точность диагностики эндогенного воспаления, объективно оценить степень его выраженности на фоне интоксикационного синдрома и недостаточности антиоксидантной защиты у больных саркоидозом, и на ранней стадии заболевания, назначить наиболее полное этиотропное и патогенетическое лечение.
Предлагаемый способ диагностики эндогенного воспаления у больных саркоидозом не требует сложной аппаратуры, может применяться в пульмонологических и противотуберкулезных центрах и клинических стационарах общей сети.
Тема обладает новизной и не дублирует имеющиеся исследования.
Источники информации.
1. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, et al: AST/ERS/ WASOG statement on sarcoidosis. Sarcoidosis Vase Diffuse Lung Dis 1999; 16: 149-173/
2. Agostini C, Trentin L, Facco M, et al: Role of IL -15, IL -2, and their receptors in the development of T cell alveolitis in pulmonary sarcoidosis. J Immunol 1996; 157: 910-918.
3. Prior C, Knight RA, Herold M: Pulmonary sarcoidosis: patterns of cytokine release in vitro. Eur Respir J 1996; 9: 47-53.
4. Kouranos V, Jacob J, Wels AU: Severe sarcoidosis. Clin Chest Med 2015; 36: 715-726.
5. Борисов С.E., Приймак А.А. и др. // Проблемы дифференциальной диагностики туберкулеза и других гранулематозов// Туберкулез и экология. - 1997 г., - №3. - С. 1-3.
6. Mochizuki I, Kubo K, Hond Т: Widespread heavy damage of capillary endothelial cells in the pathogenesis of sarcoidosis - evidence by monoclonal von Willebrand factor immunohistochemistry in the bronchus and lung of patients with sarcoidosis. Sarcoidosis Vase Diffuse Lung Dis 2014; 31: 182-190.
7. Ivanisevic J, Kotur-Stevuljevic J, Stefanovic A, et al: Dyslipidemia and oxidative stress in sarcoidosis patients. Clin Biochem 2012; 45: 677-682.
8. Rahman I, Biswas SK, Kode A: Oxidant and antioxidant balance in the airways and airway diseases. Eur J Pharmacol 2006; 533: 222 - 239.
9. Psathakis K, Papatheodorou G, Platani M, et al: 8-Isoprostane, a marker of oxidative stress, is increased in expired breath condensate of patients with pulmonary sarcoidosis. Chest 2004; 125: 1005 - 1011.
10. Ю.Ю. Гармаш, Л.H. Новикова, А.М. Рыжов//Роль липидов в процессе воспаления при саркоидозе// Медицинский алфавит. 2017; 33 (330): 45-52.
11. Климов А.Н. //Атеросклероз. Превентивная кардиология// Под. Ред. Г.И. Косицкого. - 2-у издание. М. Медицина. - 1987. - С. 239-316.
12. Sekiguchi М., Yazaki Y., Morimoto S. // Miocardial sarcoidosis// Nippon Rinsho, 2000. - Vol. 58. - №1. - P. 181-185.
13. В.В. Кухарчук, Г.А. Коновалов, А.В. Сусеков и др. //Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза// Российские рекомендации. V пересмотр. М. Медицина. - 2012. - С. 7-23.