СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
METHOD FOR ASSESSING RISK OF PROGRESSION OF CHRONIC RENAL DISEASE IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины и предназначено для оценки риска прогрессирования хронической болезни почек у детей. Использование способа позволяет с высокой точностью оценить дальнейшее течение нефропатий с целью выявления групп высокого риска прогрессирования ХБП и раннего назначения нефропротективной терапии с оптимальным выбором ее схемы.
Генетические факторы являются ведущими, определяя клиническое течение и гистологические изменения, влияя на прогрессирование заболевания. На сегодняшний день наиболее доступными маркерами прогрессирования ХБП являются: снижение скорости клубочковой фильтрации, изменение кровотока в почечных сосудах [2], появление и/или усиление протеинурии [4, 3], артериальная гипертензия, нарушение тубулярных функций и нарушение выведения азотистых шлаков [1].
Наиболее близкими аналогами предлагаемого способа является определение предикторов прогноза у детей со стероид-резистентным нефротическим синдромом [6] и способ прогнозирования прогрессирующего течения стероид-резистентного нефротического синдрома при гломерулонефрите у детей [7]. Авторы исследований установили два предиктора неблагоприятного прогноза течения заболевания: снижение функции почек при манифестации заболевания и наличие фокально-сегментарного гломерулосклероза в биоптате почки.
Недостатками указанных способов является отсутствие подхода к прогнозированию, так как оценка прогнозирования осуществлялась по уже манифестировавшим признакам, инвазивность, узкий круг показаний для биопсии почек. Способы оценки скорости клубочковой фильтрации малочувствительны и становятся диагностически значимы при длительно текущем заболевании, когда перестают функционировать 60-70% нефронов.
Целью изобретения является создание информативного и точного способа оценки риска прогрессирования хронической болезни почек у детей, позволяющего вовремя осуществлять превентивные мероприятия.
Эта цель достигается тем, что у ребенка с подозрением на ХБП забирают кровь из периферической вены и с помощью метода аллель-специфичной полимеразной цепной реакции проводят идентификацию однонуклеотидных полиморфизмов генов ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ) Alu Ins/Del I>D, ангиотензина (AGT) Thr174Met и Met235Thr, рецепторов 1 типа ангиотензина 2 (R1AGT) С1166С и эндотелина-1 (ЕТ-1) Lys198Asn и при выявлении Alu Ins/Ins АСЕ и Thr174Met AGT оценивают риск прогрессирования ХБП у детей как легкий; при выявлении гомозиготного варианта однонуклеотидного полиморфизма Met174Met гена AGT и гетерозиготного варианта Alu Ins/Del гена АСЕ оценивают риск прогрессирования ХБП у детей как средний; при выявлении сочетания однонуклеотидных полиморфизмов Thr235Thr гена AGT, С1166С R1AGT, Lys198Asn ЕТ-1 и Alu Del/Del АСЕ оценивают высокий риск прогрессирования ХБП у детей.
Сравнение предлагаемого способа с другими, известными в области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.
Способ реализуется следующим образом. У ребенка с подозрением на ХБП забирают кровь из периферической вены и проводят идентификацию однонуклеотидных полиморфизмов генов с помощью метода аллель-специфичной полимеразной цепной реакции [5] согласно протоколам производителей («СибЭнзим», Россия; «Fermentas», Латвия). Оценивают полученные значения генных однонуклеотидных полиморфизмов и сопоставляют их с клинико-параклиническими признаками нефропатии. По варианту выявленных однонуклеотидных полиморфизмов вышеуказанных генов оценивают риск прогрессирования ХБП и при его наличии назначают нефропротективные препараты.
При выявлении Alu Ins/Ins АСЕ и Thr174Met AGT оценивают риск прогрессирования ХБП у детей как легкий; при выявлении гомозиготного варианта однонуклеотидного полиморфизма Met174Met гена AGT и гетерозиготного варианта Alu Ins/Del гена АСЕ оценивают риск прогрессирования ХБП у детей как средний; при выявлении сочетания однонуклеотидных полиморфизмов Thr235Thr гена AGT, С1166С R1AGT, Lys198Asn ЕТ-1 и Alu Del/Del АСЕ оценивают высокий риск прогрессирования ХБП у детей.
При отсутствии в генотипе однонуклеотидных полиморфизмов генов, определяющих прогрессирующее течение заболевания, дополнительная нефропротективная терапия не требуется, в этом случае планируется динамическое наблюдение пациента.
Способ испытан на базе регионального детского нефрологического центра - нефрологического отделения ГБУЗ СОКБ имени В.Д. Середавина, лабораторные исследования выполнены в генетической лаборатории ГБУЗ СО «МСЧ №2».
В основу работы положены результаты комплексного клинико-параклинического обследования 46 детей в возрасте от 1 до 17 лет с разными нозологическими формами нефропатий и с разной стадией ХБП. Группу контроля составили 30 условно здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу. У пациентов с сочетанием однонуклеотидных полиморфизмов Thr235Thr гена AGT, С1166С R1AGT, Lys198Asn ЕТ-1 и Alu Del/Del АСЕ наблюдалось тяжелое быстропрогрессирующее течение и в течение 2-3 лет заболевания наблюдалось снижение СКФ и нарушение азотовыделительной функции почек. Пациенты этой группы страдают артериальной гипертензией с дебюта заболевания, независимо от схемы лечения у них сохраняется протеинурия. У детей с гломерулонефритом из этой группы была проведена нефробиопсия, при гистологическом исследовании выявлены признаки гломеруло- и тубулосклероза (более 25%). Дети со средней степенью тяжести заболевания чаще были носителями гомозиготного варианта однонуклеотидного полиморфизма Met174Met гена AGT и гетерозиготного варианта Alu Ins/Del гена АСЕ. У данной группы детей наблюдались эпизоды повышения артериального давления и сохранялся умеренный или следовый уровень протеинурии. При проведении нефробиопсии выявлен гломерулосклероз до 10-15% и дистрофия канальцев. Легкое течение заболевания было у пациентов с однонуклеотидным полиморфизмом Alu Ins/Ins АСЕ и Thr174Met AGT. Данная группа пациентов отличалась быстрым ответом на проводимую патогенетическую терапию.
Способ иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1. Больной Ж., 13 лет, поступил в ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина на нефроурологическое обследование. Из анамнеза известно, что при проведении УЗИ почек выявлена асимметрия их размеров. В анализах мочи регистрировалась следовая протеинурия. При динамическом обследовании ребенка через 6 месяцев отмечались выраженные признаки нефросклероза слева, вклад левой почки составлял менее 5% (по результатам динамической нефросцинтиграфии с технемагом). У мальчика забрали кровь из периферической вены и провели исследование на однонуклеотидный полиморфизм генов. Обнаружено сочетание однонуклеотидных полиморфизмов Thr235Thr гена AGT, С1166С R1AGT, Lys198Asn ЕТ-1 и Alu Del/Del АСЕ, что указывает на высокий риск прогрессирования ХБП и требует назначения нефропротективного лечения с включением ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов 1 типа ангиотензина 2 на длительный период под контролем ультразвукового исследования почек (УЗИ) с цветным доплеровским картированием (ЦДК) сосудов.
Пример 2. Больной С., 4 года, поступил в ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина с вторичным гломерулонефритом, развившимся на фоне геморрагического васкулита. У ребенка наблюдался смешанный вариант иммуновоспалительного заболевания почек с эпизодами повышения артериального давления. Мальчик получал глюкокортикостероиды и пульс-терапию циклофосфаном. У мальчика забрали кровь из периферической вены и провели исследование на однонуклеотидный полиморфизм генов. Обнаружен гомозиготный вариант однонуклеотидного полиморфизма Met174Met гена AGT и гетерозиготного варианта Alu Ins/Del гена АСЕ, что в соответствии с предлагаемым способом оценили как средний риск прогрессирования ХБП. Назначена нефропротективная терапия ингибиторами АПФ, длительность терапии контролируется состоянием кровотока почек по данным УЗИ.
Пример 3. Больная З., 15 лет, находилась в отделении нефрологии ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина с вторичным, на фоне нефролитиаза, пиелонефритом. У девочки забрали кровь из периферической вены и провели исследование на однонуклеотидный полиморфизм генов. Были обнаружены Alu Ins/Ins АСЕ и Thr174Met AGT, что соответствует легкому риску прогрессирования ХБП. В план диспансерного наблюдения включено проведение УЗИ почек с ЦДК. При отсутствии нарушения кровотока в сосудах почек в нефропротективной терапии девочка не нуждается.
Предлагаемый нами способ позволяет оценить риск прогрессирования ХБП у детей в дебюте основного заболевания до манифестации клинико-параклинических признаков нефросклероза, обладает большой диагностической значимостью, доступный, не инвазивный, повторного проведения не требует, позволяет оптимизировать лечение с ранним использованием нефропротективных препаратов у детей с разными формами нефропатии.
Технический результат: способ позволяет с высокой достоверностью оценивать риск прогрессирования ХБП у детей на основании раннего выявления генетических предикторов - однонуклеотидных полиморфизмов генов. Известно, что прогрессирование хронических заболеваний почек может начинаться достаточно рано в условиях функциональной компенсации и даже при сохранной массе действующих нефронов и продолжается на всем протяжении заболевания. Поэтому раннее определение вышеуказанных генетических предикторов с оценкой риска прогрессирования ХБП позволит своевременно проводить нефропротективную терапию, что будет способствовать замедлению прогрессирования болезни.
Данный способ может широко применяться в терапевтических, нефрологических отделениях.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Моисеев B.C. и др. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека. Тер. арх. 2004; 76(9): 5-10.
2. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. - Москва: Видар - М, 2001. - 680 с.
3. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Рекомендации Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых. Левша, СПб., 2008;51.
4. Levey A.S., de Jong Р.Е., Coresh J. et al., The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010; http:/www.kidney-international.org, James W. et al., "Development of a Nonisotopic Multiplex Amplification Sets for Analysis of Polymorphic STR Loci," Fourth International Symposium on Human Identification (1993), pp. 177-187.
5. Schumm, James W. et al., "Development of a Nonisotopic Multiplex Amplification Sets for Analysis of Polymorphic STR Loci," Fourth International Symposium on Human Identification (1993), pp.177-187.
6. Abeyagunawardena AS, Sebire NJ, Risdon RA. et al., Predictors of long-term outcome of children with focal segmented glomerulosclerosis. Pediatr Nephrol 2007; 22: 215-221.
7. Длина B.B., Игнатова M.C., Приходина Л.С. Способ прогнозирования прогрессирующего течения стероид-резистентного нефротического синдрома при гломерулонефрите у детей. Номер патента: RU 02414852 С1, 2009.