Способ профилактики рубцовой деформации шейки мочевого пузыря после эндоскопического удаления гиперплазии простаты
METHOD FOR PREVENTION OF CICATRICIAL DEFORMATION OF BLADDER NECK AFTER ENDOSCOPIC REMOVAL OF PROSTATIC HYPERPLASIA

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для профилактики развития рубцовой деформации шейки мочевого пузыря после трансуретральных операций по поводу предстательной железы.
Основным радикальным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) является оперативный. В настоящее время трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) является методом выбора для хирургического лечения гиперплазии предстательной железы по всему миру и остается «золотым стандартом». Широкое распространение в последнее десятилетие получил также метод лазерной энуклеации гиперплазии простаты.
Одним из частых осложнений ТУРП и лазерной энуклеации гиперплазии простаты является рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (0.3-9.2%).
Возникновение рубцовой деформации шейки мочевого пузыря остается одним из сложных и актуальных вопросов современной урологии. Рубцово-склеротические изменения шейки мочевого пузыря, возникающие после ТУРП и лазерной энуклеации гиперплазии простаты, обусловливают необходимость повторных оперативных вмешательств, что существенно снижает качество жизни пациентов и негативно влияет на состояние всей мочеполовой системы мужчины.
На сегодняшний день наибольшее распространение имеют два подхода к профилактике рецидива рубцовой деформации шейки мочевого пузыря: Комбинация эндоскопического оперативного лечения с введением в шейку мочевого пузыря цитотоксического агента (Митомицин, Преднизолон, Триамцинолон) и Комбинация эндоскопического оперативного лечения с регенеративными препаратами (инъекции гиалуроновой кислоты, инсталляции препаратов коллагена)
По теме данного исследования на сегодняшний день в России защищено две кандидатские диссертации:
Нашивочникова Н.А. Патогенез склероза шейки мочевого пузыря особенности профилактики в послеоперационном периоде. 2012 г.
Греченков Антон Сергеевич. Профилактика и лечение стриктур уретры и склероза шейки мочевого пузыря после ТУР простаты. 2017 г.
Наиболее близкие к предлагаемому способу профилактики рубцовой деформации шейки мочевого пузыря по смыслу методики описаны в статьях:
Chang Y, Chang J, Wang H. Transurethral balloon dilatation of the Prostate and Transurethral Plasmakinetic resection of the Prostate in the treatment of Prostatic Hyperplasia. Рак J Med Sci. 2018;34(3):736-739.
PRIYADARSHI KUMAR & VINOD H. NARGUND. Management of post-radical prostatectomy anastomotic stricture by endoscopic transurethral balloon dilatation. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 2007; 41: 314315
Parvati Ramchandani, MD Marc P. Banner, MD Jonathan W. Berlin, MD Mark S. Dannenbaum, MD Alan J. Wein, MD. Vesicourethral Anastomotic Strictures after Radical Prostatectomy: Efficacy ofTransurethral Balloon Dilation. Radiology 1994; 193:345-349 Ramirez D, Simhan J, Hudak SJ, et al. Standardized approach for the treatment of refractory bladder neck contractures. Urol Clin North Am. 2013;40:371-80.
Описанные в данных публикациях методы предполагают использовать механическое растяжение фиброзно-суженого участка мочевыделительного тракта уретральным катетером баллонного типа, однако, отличаются от предлагаемой методики. В статье Chang et al. (№1) речь идет о трансуретральной калибровке уретры металлическими бужами с применением спинномозговой анестезии, после которой в область рубцового кольца на 2-е суток устанавливается уретральный катетер баллонного типа. Применяется данное решение для сохранения дилатирующего эффекта бужей. Kumar et al. и Ramchandani et al. предлагают трансуретральную баллонную дилатацию под эндоскопическим контролем, как метод лечения стриктур везико-уретрального сегмента у пациентов перенесших простатэктомию, механизм формирования которых не идентичен рубцовой деформации шейки мочевого пузыря.
Оба метода сводятся к длительному механическому бужированию области анастомоза и требуют эндоскопического контроля и анестезиологического пособия. Ramirez et al. предлагают использовать баллонную дилатацию шейки мочевого пузыря как первый этап трансуретральной эндоскопической инцизии шейки мочевого пузыря: баллон устанавливается в рубцовое кольцо для обеспечения проведения цистоскопа по шейке и выполнения инцизии.
Все рассмотренные варианты применения трансуретральной баллонной дилатации связаны с высоким риском травматизации уретры, необходимостью выполнения анестезиологического пособия и высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений.
Задачей создания настоящего изобретения является устранение указанных недостатков и создание более щадящего не требующего наркоза метода профилактики рубцовой деформации шейки мочевого пузыря, позволяющего снизить вероятность возникновения и тяжесть возможных осложнений данного метода лечения.
Предлагаемый метод предполагает трансуретральную баллонную дилатацию рубцово-деформированной шейки мочевого пузыря под трансректальным ультразвуковым контролем с применением местного анестетика, что позволяет избежать анестезиологического пособия, а также грубой травматизации уретры и шейки мочевого пузыря цистоскопом или механическим бужом и таким образом снизить вероятность возникновения и тяжесть осложнений данного метода лечения. Клинический эффект данного метода достигается за счет стабилизации рубцового кольца на гидродинамически приемлемом уровне. Рубцовое кольцо при систематическом механическом надрыве, который достигается за счет нескольких сеансов постепенного эластического растяжения фиброзного кольца баллоном катетера, должно стабилизироваться за счет фиброзирования участков надрыва. Баллон катетера в данном случае обеспечивает постепенное эластическое растяжение фиброзного кольца, препятствуя избыточной его травматизации и предохраняя от агрессивного рубцевания шейки мочевого пузыря. Сущность предлагаемой процедуры способа профилактики рецидива рубцовой деформации шейки мочевого пузыря заключается в следующем:
Вечером накануне операции перед процедурой вечером пациент принимает 3 грамма фосфомицина в качестве антибиотикопрофилактики.
Перед манипуляцией предварительно выполняют исследование объема мочевого пузыря с помощью трансабдоминального ультра-звукового исследования (УЗИ). Оптимальным для безопасного выполнения процедуры считается объем в 150-200 мл мочи. Пациента инсталлируют на кресло в литотомическое положение.
Для оценки состояния шейки мочевого пузыря перед началом процедуры выполняют ультразвуковое выведение продольного среза предстательной железы с помощью трансректального ультразвукового исследования предстательной железы (ТРУЗИ). Измеряют длину ложа удаленной простаты, передне-заднего размера в наиболее широкой части, билатерального размера в наиболее широкой части, объема дефекта и передне-заднего размера шейки мочевого пузыря.
Производят введение пластикового уретрального катетера баллонного типа с увеличенной емкостью в просвет мочевого пузыря с предварительным введением анестетика в уретру. Наиболее оптимальным для данной процедуры является использование баллонного катетера №18 - достаточно узкого диаметра и достаточно упругого.
Для четкой ультразвуковой визуализации и транспозиции катетера в мочевом пузыре баллон раздувают до 5 мл.
Под контролем ТРУЗИ баллон уретрального катетера устанавливают в просвет шейки мочевого пузыря таким образом, чтобы широчайшая часть баллона была локализована в области поперечника рубцового кольца шейки мочевого пузыря.
Локализованный в шейке баллон уретрального катетера осторожно раздувают до объема, несколько превышающего размер поперечника ложа удаленной аденомы простаты, так, чтобы стенки баллона оказывали давление на рубцовое кольцо. При этом в области рубцового кольца формируется деформация баллона по типу песочных часов. Баллон оставляют в таком положении на 5 минут, в течение которых, благодаря свойству упругости, баллон стремится принять свойственную раздутому состоянию форму и ликвидировать сдавление, за счет чего происходит бережное эластическое растяжение и надрыв рубцового кольца шейки мочевого пузыря. Таким образом, баллон катетера в данном случае обеспечивает постепенное эластическое растяжение фиброзного кольца по его поперечнику, препятствуя избыточной его травматизации и предохраняя от агрессивного рубцевания шейки мочевого пузыря.
По истечении 5 минут баллон уретрального катетера сдувают до объема 5 мл.
Далее под трансректальным ультразвуковым контролем баллон уретрального катетера устанавливают в ложе удаленной аденомы простаты.
Вновь производят раздутие баллона уретрального катетера до «заполнения» им ложа с образованием в области рубцового кольца шейки мочевого пузыря сдавления баллона по типу песочных часов. Так же сохраняют экспозицию в течение 5 минут, в течение которой происходит постепенное эластическое растяжение рубцового кольца по длиннику.
После пятиминутной экспозиции уретральный катетер сдувают и удаляют.
Для того, чтобы оценить результаты проведенной процедуры, вновь производят повторное измерение показателей длины ложа удаленной простаты, передне-заднего размера в наиболее широкой части, билатерального размера в наиболее широкой части, передне-заднего размера и объема дефекта шейки мочевого пузыря.
Результаты обоих указанных измерений отражают состояние шейки до и после сеанса, то есть, визуализируют дилатирующий эффект процедуры. Данное исследование позволяет оценить индивидуальную динамику пациента по вышеуказанным показателям.
После завершения манипуляции для контроля уродинамического статуса пациента выполняют урофлоуметрию.
Такую процедуру осуществляют в несколько сеансов, до получения желаемого эффекта и закрепления результатов растяжения шейки мочевого пузыря. Предпочтительно повторение процедуры производят через 1,2,3 месяца и далее каждые 3 месяца в течение 9 месяцев. Суммарно - 6 процедур в течение 15 месяцев.
Как следует из вышесказанного, неоднократное мягкое воздействие на шейку раздутым баллоном катетера вызывает ненасильственное, очень бережное расширение шейки мочевого пузыря, систематически создавая незначительные механические надрывы, которые затем фиброзируются и приводят к стабилизации рубцового кольца на гидродинамически приемлемом уровне.
Поясняем сущность предлагаемого «Способа профилактики рецидива рубцовой деформации шейки мочевого пузыря» клиническим примером:
Пациент Ч., 29.06.1963 года рождения. Поступил для оперативного лечения в МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова для оперативного лечения в 2019 году.
Жалобы при поступлении: на вялую струю мочи, учащенное мочеиспускание, никтурию до 3-4 раз за ночь.
Из анамнеза: Дизурические явления в течение года. У уролога не наблюдался, лечения не получал. За два месяца до госпитализации эпизод острой задержки мочи, купирован на фоне интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря, консервативной терапии. По данным обследования:
Урофлоуметрия - Скорость максимального потока 13,8 мл/с, средний поток 8,0 мл/с; обструктивный тип кривой;
PSA-2019 2,7 нг/мл.
IPSS - 22 балла; Qol - 5 баллов
3
По данным ТРУЗИ Объем простаты 53,7 см, определяется средняя доля размерами 32×34 мм
Пациенту 04.04.2019 было выполнено оперативное лечение в объеме трансуретральной резекции гиперплазии простаты. Уретральный катетер удален на 4-е сутки, самостоятельное мочеиспускание восстановлено. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
Через 2 месяца после выписки отметил повторное ухудшение качества мочеиспускания. Обратился в МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова. При поступлении:
Урофлоуметрия: Скорость максимального потока 3,3 мл/с, средний поток 1,3 мл/с; обструктивный тип кривой;
По данным УЗИ: Эхо-признаки незначительного количества взвеси в полости мочевого пузыря, незначительной пиелоэктазии с двух сторон, остаточной мочи объемом 252 мл. Пациенту 29.07.2019 было выполнено оперативное лечение в объеме трансуретральной инцизии шейки мочевого пузыря. Уретральный катетер удален на 1-е сутки, самостоятельное мочеиспускание восстановлено. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного долечивания предложенным способом.
Результаты проведенного лечения приведены ниже.
ВИЗИТ 1:06.09.2019
3
V простаты, см 14.4
3
V моч.пузыря, см 181.3
УФМ от 16.09.2019:
Qmax, мл/с 41.8
Qave, мл/с 19.8
УФМ от 04.10.2019:
Qmax, мл/с 46.1
Qave, мл/с 20.9
ВИЗИТ 2: 24.10.2019
3
V простаты, см 14.8
3
V моч.пузыря, см 187
УФМ от 01.11.2019
Qmax, мл/с 25.5
Qave, мл/с 12.9
УФМ от 27.11.2019
Qmax, мл/с 22.8
Qave, мл/с 12.8
Спустя 4 месяца после операции, у пациента отмечена стабилизация рубцового кольца на гидродинамически приемлемом уровне, без прогрессирующего рубцевания. Качество мочеиспускания на текущий момент пациент оценивает как хорошее. Результатами лечения доволен.
Таким образом, предлагаемый «Способа профилактики рецидива рубцовой деформации шейки мочевого пузыря» в сравнении с известными технологиями позволил предотвратить рецидив рубцовой деформации шейки мочевого пузыря с минимальным риском и без необходимости выполнения оперативного лечения. Важно отметить, что способ осуществляется без применения наркоза, что значительно упрощает лечение.