СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХЕ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF FRACTURE DISLOCATION OF ACROMIAL EXTREMITY OF CLAVICLE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для хирургического лечения больных с «переломо-вывихом» акромиального конца ключицы.
Переломы ключицы встречаются в 10,2% среди переломов всех костей [Гориневская В.В. В кн. «Основы травматологии». Третье издание. Том 2. Гос. изд. мед. литературы. Медгиз. M. 1953, с.784]. Хирургические методы лечения при переломах ключицы предусматривают репозицию костных отломков и жесткую фиксацию их до сращения кости. Вывихи акромиального конца ключицы составляют от 7,0 до 26,1% всех вывихов скелета и более 10% всех случаев острой травмы плечевого пояса [Уразгельдеев Р.З., 1997; Ганиев М.Х., 2001; Николенко В.Н., Блувштейн Г.А., Булычев Г.И. с соавт., 2002; Котельников Г.П., Струколов B.C., 2003]. Хирургические методы лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы направлены, главным образом, на вправление вывихнутого конца ключицы и удержание во вправленном состоянии. Переломо-вывихи акромиального конца ключицы составляют 3,1% всех повреждений акромиально-ключичного сустава [А.С.Харютин. Лечение повреждений акромиального конца ключицы. Дис. канд. медицинских наук. 2005. Санкт-Петербург. С. - 2005. С. - 5]. При переломо-вывихе акромиального конца ключицы хирургическое лечение предполагает открытую репозицию костных отломков, скрепление их и вправление вывихнутого конца ключицы с удержанием его во вправленном состоянии, а также замещение поврежденной связки. Однако одновременное применение комбинации разных методов вмешательства занимает много времени или комбинация их не всегда возможна, и, главное, аккумулирует в одном способе недостатки нескольких методов лечения. Стремление к повышению качества хирургического лечения таких больных побудило нас к разработке специального более совершенного хирургического способа лечения, предназначенного для использования при «переломо-вывихе» акромиального конца ключицы.
Известен способ чрескостного остеосинтеза переломо-вывихов акромиального конца ключицы по патенту 2299701, выключающий введение стержня во фронтальной плоскости у основания клювовидного отростка лопатки в область ее шейки. Вводят пучок спиц в дистальный отдел ключицы через оба кортикальных слоя в той же плоскости. Закрепляют стержень и пучок спиц в фиксационных узлах аппарата внешней фиксации. Осуществляют репозицию путем вращения гаек на стержне.
Недостатки этого метода заключаются в том, что расположение аппарата внешней фиксации в области надплечья создает у больного разнообразные физические и эстетические неудобства, особенно при нахождении за пределами помещения из-за затруднения ношения одежды над внешней громоздкой конструкцией, особенно в холодную погоду. При этом имеющаяся одежда часто не пригодна для ношения. Больному необходимо ежедневно самому или с посещением поликлиники на протяжении длительного времени производить обработку кожи вокруг спиц для предупреждения нагноений и других более опасных инфекционных осложнений. В послеоперационном периоде и до снятия аппарата натяжение всех спиц ведет к неуправляемому вправлению вывиха и костных отломков самим пациентом или частым походам в лечебное учреждение, что ограничивает применение данного способа. Недостатком его является также отсутствие в способе элементов повышения качества хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений путем исключения проведения через сустав элемента, удерживающего вправленную ключицу.
Известен способ хирургического лечения при переломе ключицы или вывихе ее, включающий просверливание передней стенки тела ключицы и стенки костномозгового канала ключицы, введение металлического стержня с заостренным рабочим концом в просверленные каналы акромиона и ключицы. При переломе стержень вводят до уровня перелома, производят репозицию костных отломков и продвигают стержень в костномозговой канал латерального отломка [Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. Второе дополненное издание. Изд. «Медицина». М. 1987, с.129-130]. При изолированном вывихе также просверливают акромион и стенки ключицы с костномозговым каналом, вводят металлический стержень с заостренным рабочим концом в акромион, вправляют ключицу и проводят стержень через сустав в костномозговой канал ключицы [Каплан А.В. Там же. С. - 122, рис 48-б].
Недостатком этого способа является травма стержнем суставных поверхностей ключицы и акромиона, а также суставного мениска, что чревато дегенеративно-дистрофическими изменениями в акромиально-ключичном суставе [Писарев В.В. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы. Дис. канд. мед. наук. Иваново. 2006. С. - 5] и развитием деформирующего артроза [А.С.Харютин. Там же. С. - 133]. При гладкой поверхности стержня часто возникает увеличение диастаза между суставными поверхностями акромиального отростка лопатки и ключицы [Т.Н.Хомяк, 1963; J.Speed, 1979], что снижает качество сращения поврежденных тканей. В этом способе нет приемов функционального замещения поврежденных связок. Недостатком такого способа является также отсутствие в нем элементов повышения качества хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений путем исключения проведения через сустав элемента, удерживающего после вправления и репонирования отломков ключицы.
Известен способ хирургического лечения при переломах ключицы, включающий сопоставление костных отломков и скрепление их накостной пластиной с фиксацией ее к ключице винтами [Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. Гос. изд. «Медицина и физкультура». София. 1961. С. - 149-150, рис.130-А] или пластиной с ограниченным контактом, содержащей продольно размещенные отверстия, а на дистальном конце - поперечно расположенные по паре отверстия под винты [Synthes. Оригинальные инструменты и имплантаты, разработанные Международной ассоциацией остеосинтеза AO/ASIFJ (копия прилагается).
Недостатком накостного остеосинтеза является отсутствие в нем приемов вправления вывихнутого конца ключицы и функционального замещения поврежденных связок. Недостатком является также отсутствие в нем элементов повышения качества хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений путем исключения проведения через сустав элемента, удерживающего вправленную ключицу.
Известен наш способ оперативного лечения при вывихе акромиального конца ключицы (Патент РФ №2211679) с замещением поврежденной акромиально-ключичной связки. Он включает операционный разрез, просверливание по одному вертикальному каналу в ключице и в акромионе, проведение петли сдвоенной ленты сначала через канал в ключице снизу-вверх с заклиниванием узла в нижнем отверстии канала. Затем проводят ленту через канал в акромионе снизу-вверх, рассечение петли выведенной ленты на два конца и, после репозиции ключицы, связывание концов ленты между собой над акромионом с формированием узла, превышающего размер канала в акромионе, и заклинивание его в отверстии канала. Способ обеспечивает замещение разорванной акромиально-ключичной связки прочной лентой, которая одновременно выполняет функцию фиксатора, а предложенное направление проведения эластичного фиксатора в акромиально-ключичном сочленении удерживает ключицу во вправленном состоянии, предупреждает возникновение рецидива вывиха, сохраняет физиологическую подвижность в суставе.
К недостаткам этого способа следует отнести проведение ленты через сустав, что может привести к трению и раздражению суставных поверхностей костей и синовиальной оболочки сустава, а также отсутствие в нем приемов репозиции и фиксации костных отломков при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и возможных внутрисуставных осложнений.
Известен способ хирургического лечения при изолированном переломе или вывихе акромиального конца ключицы с использованием предлагаемого Ассоциацией остеосинтеза, производством Synthes (Швейцария) и фирмой MATHYS крючковидного фиксатора в виде металлической пластины с отверстиями под винты и с крючком на конце. Способ включает хирургический разрез с обнажением акромиально-ключичного сочленения и дистального конца ключицы, удаление поврежденных и интерполированных тканей из сустава, введение крючка в полость сустава и подведение его под акромион в субакромиальное пространство, при переломе отломки репонируют, а при вывихе ключицу вправляют и пластину фиксируют винтами к ключице [А.А.Сорокин. Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы. Диссертация канд. медицинских наук. М. 2008. C. - 57-58].
Недостатком этого способа с чрессуставным введением крючка металлической  пластины является повреждение крючком суставных поверхностей акромиона и ключицы, а также суставного диска с возможностью дегенеративно-дистрофических изменений в акромиально-ключичном суставе [Писарев В.В. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы. Дис. канд. мед. наук. Иваново. 2006. С - 5] и развития деформирующего артроза [А.С.Харютин. Там же. С. - 133]. К недостаткам этого способа лечения можно отнести обнажение в последующем полости сустава при удалении металлического крючка из-под акромиона и из сустава с возможностью образования более грубых сращений между сочленяющимися поверхностями ключицы и акромиона. Следовательно, недостатком этого способа является отсутствие в нем элементов повышения качества хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений путем исключения проведения через сустав элемента, удерживающего вправленную ключицу.
Наиболее близкой по технической сущности и достигаемому результату является описанный последним способ, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.
Технический результат изобретения заключается в повышении качества хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений путем исключения проведения через сустав элемента, удерживающего вправленную ключицу.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы включает хирургический разрез над акромиально-ключичным сочленением и дистальным концом ключицы, удаление поврежденных и интерпонированных тканей из сустава, просверливание и репозицию отломков ключицы, скрепление их накостной пластиной, которую через отверстия в ней винтами прикрепляют к ключице. При этом просверливают канал в акромионе, репозицию акромиального конца ключицы проводят с помощью эластичного фиксатора, состоящего из петли и шляпки. Шляпку выполняют размером, превышающим диаметр нижнего отверстия канала в акромионе. Проводят снизу вверх через просверленный канал в акромионе петлю эластичного фиксатора, рассекают выведенную петлю эластичного фиксатора, каждый конец его проводят снизу вверх через оставленные свободными два отверстия у края дистального конца пластины. После репозиции ключицы концы эластичного фиксатора с натяжением скрепляют между собой.
В предпочтительном варианте оставленные свободными у края дистального конца пластины два отверстия выполнены поперечно оси пластины.
В другом предпочтительном варианте участок скрепления концов эластичного фиксатора погружают в паз между двумя отверстиями у края дистального конца пластины.
В следующем предпочтительном варианте лавсановую ленту эластичного фиксатора используют шириной в 3-4 мм.
В предпочтительном варианте скрепляют концы эластичного фиксатора при размещении натянутого его участка параллельно оси ключицы.
В предпочтительном варианте эластичный фиксатор выполняют из длительно рассасывающегося материала, в частности из нитей полисорба.
Сущность устройства поясняется чертежами. На фиг.1 изображено осуществление способа, вид сбоку. На фиг.2 - то же после репозиции костных отломков ключицы и остеосинтеза пластиной с фиксацией винтами, а также проведения через просверленный канал в акромионе эластичного фиксатора, имеющего шляпку, размером превышающую диаметр канала на нижней поверхности акромиона. На фиг.3 - то же после проведения петли эластичного фиксатора через латеральные отверстия в пластине. На фиг.4 - то же после скрепления обоих концов эластичного фиксатора над пластиной. На фиг.5 - пластина для ключицы при переломо-вывихах акромиального ее конца.
На фиг.1 - 5 обозначены: 1 - акромион; 2 - дистальная часть ключицы; 3 - тело ключицы; 4 - линия перелома ключицы; 5 - шляпка эластичного фиксатора, превышающая размером диаметр канала; 6 - часть петли эластичного фиксатора; 7 - другая часть петли эластичного фиксатора; 8 - просверленный канал в акромионе; 9 - накостная пластина; 10 - винт в проксимальной части пластины; 11 - отверстие у края дистального конца пластины, 12 - другое отверстие у края дистального конца пластины; 13 - узел скрепления концов эластичного фиксатора; 14 - рядовое отверстие в пластине у латерального ее конца; 15 - винт в дистальном отломке ключицы; 16 - часть эластичного фиксатора между акромионом и пластиной; 17 - головка винта в пластине; 18 - рядовое отверстие в средней части пластины.
Конкретный пример осуществления способа. Больному с переломо-вывихом акромиального конца ключицы производят разрез мягких тканей над дистальным концом ключицы с обнажением акромиально-ключичного сочленения. Удаляют поврежденные и интерпонированные ткани из сустава. Просверливают и репонируют отломки 2 и 3 ключицы, скрепляют их накостной пластиной 9, которую через рядовые отверстия в ней прикрепляют винтами к ключице. Отверстия 11 и 12 у края дистального конца пластины 9 оставляют свободными от винтов с возможностью проведения через них концов 6 и 7 рассеченной петли эластичного элемента. Просверливают вертикальный канал 8 в 1,5 см от внутрисуставного края акромиона. Через нижнее отверстие канала 8 в акромионе проводят петлю эластичного фиксатора в виде ленты шириной в 4 мм в направлении снизу вверх, имеющего шляпку 5, размером превышающую диаметр в нижнем отверстии канала 8. Рассекают выведенную петлю эластичного фиксатора, каждый конец 6 и 7 раздельно проводят соответственно через свободные отверстия 11 и 12, выполненные поперечно оси пластины. После вправления конца ключицы до положения, когда нижняя поверхность пластины находится на уровне верхней поверхности акромиона, концы 6 и 7 эластичного фиксатора с натяжением скрепляют между собой. При этом натянутый участок 16 эластичного фиксатора между акромионом и ключицей расположен параллельно оси ключицы. Узел 13 скрепления концов эластичного фиксатора погружают в паз 19 между двумя отверстиями 11 и 12 у края дистального конца пластины. Дополнительно верхнюю часть капсулы сустава и акромиально-ключичную связку подшивают.
Существенность отличий изобретенного способа заключается в следующем. Проведение через просверленный канал в акромионе снизу вверх петли эластичного элемента, имеющего шляпку, размером превышающую диаметр в нижнем отверстии канала, обеспечивает надежное прикрепление к акромиону эластичного фиксатора, временно замещающего разорванную акромиально-ключичную связку. Проведение каждого конца эластичного фиксатора, рассеченного на два конца, через оставленные свободными два отверстия у края дистального конца пластины обеспечивает возможность надежного прикрепления эластичного фиксатора к закрепленной на ключице пластине. Скрепление между собой концов эластичного фиксатора, после вправления ключицы, с натяжением обеспечивает надежное удержание ключицы во вправленном состоянии. Оставление двух отверстий у края дистального конца пластины свободными от винтов, а также выполненных поперечно оси пластины обеспечивают возможность проведения через них концов эластичного фиксатора. Погружение участка скрепления концов эластичного фиксатора в паз между двумя отверстиями у края дистального конца пластины уменьшает возвышение узла скрепления концов эластичного фиксатора над пластиной и исключает возникновение пролежней и способствует более эстетичному виду пациента. Выполнение эластичного фиксатора из лавсановой ленты шириной в 3-4 мм обеспечивает надежное удержание ключицы у акромиона, так как лавсановые ленты прочны на разрыв, нейтральны для тканей организма и широко применяются в травматологии для замещения связок. Скрепление концов эластичного фиксатора, при размещении натянутого его участка параллельно оси ключицы по кратчайшему расстоянию между верхним отверстием канала в акромионе и дистальным концом ключицы, исключает смещение ключицы кверху после операции. Выполнение эластичного фиксатора из длительно рассасывающегося материала, в частности из нитей полисорба, исключает необходимость удаления его шляпки при извлечении пластины, что исключает обнажение сустава при извлечении пластины. Полисорб обладает биосовместимостью - отсутствием токсического, аллергического и тератогенного действия на организм. Благодаря способности к биодеградации - распадаться и выводиться из организма, полисорб рассасывается в тканях организма к 56-70-му дню [К.В.Пучков и др. Новые синтетические шовные материалы в хирургии. Рязань. 1994, 42 с.]
Таким образом, изобретенный способ расширяет возможности выбора метода лечения больных с переломо-вывихами акромиального конца ключицы. Он исключает проведение через сустав фиксатора, удерживающего вправленную ключицу. Его использование повышает качество хирургического лечения при переломо-вывихе акромиального конца ключицы со снижением послеоперационных нарушений функции сустава и внутрисуставных осложнений. В результате предупреждается образование грубых послеоперационных сращений между суставными поверхностями сочленяющихся ключицы и акромиального отростка лопатки, обеспечивая условия для сохранения функции сустава, что создает экономический эффект.
Применение изобретения возможно в ортопедии и военно-полевой хирургии.