СПОСОБ ОСТЕОТОМИИ АКРОМИАЛЬНОГО ОТРОСТКА ЛОПАТКИ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD FOR ACROMIAL OSTEOTOMY AND DEVICE FOR IMPLEMENTING IT

Предлагаемые способ и устройство относятся к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и могут быть использованы для осуществления костно-пластического доступа к поддельтовидному пространству плечевого сустава и последующего восстановления акромиального отростка лопатки после оперативного лечения повреждений вращательной манжеты плеча, при выполнении ревизий подакромиального пространства.
Наиболее близким к предлагаемому является способ остеотомии акромиального отростка лопатки [1]. Сущность известного способа заключается в том, что выполняют дугообразный разрез кожи в проекции акромиального отростка. Затем ручным остеотомом выполняют остеотомию акромиального отростка спереди назад, отступив от наружного края отростка 4-6 мм в плоскости, близкой к перпендикулярной относительно плоскости самого отростка. Костный фрагмент с прикрепляющейся к нему средней порцией дельтовидной мышцы откидывают кнаружи и низводят дистально, открывая доступ к поддельтовидной области. После выполнения основного этапа оперативного вмешательства выполняют остеосинтез рассеченного ранее акромиального отростка лопатки при помощи трансоссальных швов.
Известно устройство для остеотомии, которое имеет некоторые общие конструктивные элементы с предлагаемым, но не может быть применено при лечении повреждений плечевого сустава [2]. Известное устройство используют при обнажении подвертельной области и большого вертела бедра, после чего производят установку фиксирующей пластины устройства в подвертельной области при помощи двух шурупов на бедренной кости и фиксируют направляющее устройство. Кронштейны фиксируют винтами под углом, соответствующим шеечно-диафизарному углу, измеренному заранее и выставленному на шкале угломера (на шкале угломера нанесены деления под соответствующие величины шеечно-диафизарного угла). Величину угла определяют до операции по рентгенограмме тазобедренного сустава в прямой проекции. Переходники устройства фиксируют винтами с таким расчетом, чтобы щелевой направитель был расположен на расстоянии 10-12 мм кнаружи от места прикрепления капсулы тазобедренного сустава на поверхности бедренной кости, а затем их фиксируют винтами. При такой установке направляющего устройства щелевой направитель пилы занимает позицию перпендикулярно оси шейки бедра. После этого осциллирующей пилой производят чрезвертельную остеотомию в задней плоскости, поворачивают головку по оси шейки на необходимый угол, производят остеосинтез, затем рану послойно ушивают.
Однако известный способ остеотомии акромиального отростка лопатки, используемый для формирования костно-пластического доступа к поддельтовидному пространству, и устройство для его осуществления обладают существенными недостатками, а именно:
- остеотомия акромиального отростка методом «свободной руки» с использованием ручного остеотома может привести к формированию непрограммируемой (не параллельно свободному краю акромиального отростка лопатки и не перпендикулярно к плоскости самого акромиального отростка лопатки) линии остеотомии;
- отсутствие элементов защиты при выполнении остеотомии может привести к случайному повреждению прилежащих сухожилий вращательной манжеты плеча;
- не предусмотрены направляющие отверстия или метки, облегчающие восстановление целостности акромиального отростка лопатки после окончания основного этапа оперативного вмешательства;
- фиксация отсеченного костного фрагмента акромиального отростка лопатки осуществляется трансоссальными швами, что в совокупности с непрограммируемой линией остеотомии может привести к неточной репозиции и нестабильной фиксации фрагмента и увеличению риска несращения;
- использование известного устройства для остеотомии акромиального отростка лопатки невозможно по причине ограниченности показаний к его использованию (чрезвертельная ротационная остеотомия бедра в заданной области), особенностей конструкции, которые не позволяют использовать известное устройство для остеотомии акромиального отростка лопатки.
Исходя из существующего уровня технологий проведения остеотомии и остеосинтеза акромиального отростка лопатки, а также с целью устранения недостатков известных способов и устройств была поставлена задача - повысить точность выполнения остеотомии и снизить травматичность оперативного вмешательства, обеспечить последующее восстановление целостности акромиального отростка лопатки при выполнении костно-пластического доступа к поддельтовидному пространству плечевого сустава, что позволит предотвратить риск повреждения вращательной манжеты плеча, а также уменьшить длительность послеоперационной реабилитации.
Поставленную задачу решают следующим образом.
Выполнение остеотомии акромиального отростка лопатки включает выделение акромиального отростка лопатки и его рассечение, отступив от его наружного края. Перемещение отсеченного костного фрагмента кнаружи и низведение дистально, открывая доступ к поддельтовидной области.
Новым в предлагаемом способе является то, что после выделения акромиального отростка лопатки его располагают между корпусом предлагаемого устройства и защитным элементом. Затем в акромиальный отросток лопатки вводят спицы через отверстия в направляющих конусах во вспомогательном блоке предлагаемого устройства, глубина погружения которых в акромиальный отросток лопатки составляет не более 25 мм. Перед проведением остеотомии спицы частично выводят кнаружи, оставляя глубину погружения в акромиальный отросток лопатки не более 5 мм. Через отверстия под пины в корпусе устройства выполняют встречные каналы в акромиальном отростке лопатки, в которые вводят пины для окончательной фиксации устройства на акромиальном отростке лопатки. После этого производят остеотомию параллельно краю акромиального отростка лопатки и выполняют основной этап оперативного вмешательства в области подклювовидного пространства. Отсеченный фрагмент акромиального отростка лопатки, фиксированный спицами во вспомогательном блоке предлагаемого устройства, адаптируют к материнскому ложу, вспомогательный блок и спицы удаляют и выполняют остеосинтез тела и отсеченного костного фрагмента акромиального отростка лопатки.
Устройство для осуществления способа остеотомии акромиального отростка лопатки содержит корпус с фиксирующими элементами и щелевым направителем для введения остеотома.
Новым в конструкции предлагаемого устройства является то, что корпус имеет ручку, вспомогательный блок и защитный элемент с закругленным концом, выполненным за одно целое с корпусом, и между ними имеется продольный выем. Вспомогательный блок фиксирован к корпусу резьбовым стержнем с гайкой-барашком.
На верхней поверхности корпуса выполнены отверстия под пины и щелевой направитель для остеотомии, а на боковой поверхности корпуса имеется центральный резьбовой стержень и шплинты, на которые крепится вспомогательный блок устройства. Вспомогательный блок имеет центральное нерезьбовое отверстие и отверстия под шплинты. Кроме того, в основании вспомогательного блока выполнены направляющие конусы с отверстиями, в которые вводят фиксирующие спицы с метками.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа остетомии акромиального отростка лопатки и устройства для его осуществления.
Выделение акромиального отростка лопатки, его расположение между корпусом предлагаемого устройства и защитным элементом позволяет свести к минимуму вероятность случайного повреждения прилежащих сухожилий вращательной манжеты плеча.
Введение спиц в акромиальный отросток лопатки через отверстия в направляющих конусах во вспомогательном блоке предлагаемого устройства, глубина погружения которых в акромиальный отросток лопатки составляет не более 25 мм, а также наличие взаимно параллельных каналов указанной глубины обеспечивает последующее более точное выполнение остеосинтеза отсеченного фрагмента акромиального отростка лопатки.
Частичное выведение спиц кнаружи перед проведением остеотомии, оставляя глубину их погружения в акромиальный отросток лопатки не более 5 мм, необходимо для полного прохождения остеотома или осциллирующей пилы через акромиальный отросток лопатки с целью выполнения остеотомии.
Выполнение встречных каналов в акромиальном отростке лопатки через отверстия в верхней части корпуса, в которые затем вводят пины с эфесом-ограничителем для окончательной фиксации устройства на акромиальном отростке лопатки, необходимо для стабильной фиксации устройства на акромиальном отростке лопатки при выполнении остеотомии. Выполнение остеотомии параллельно краю акромиального отростка лопатки позволяет сформировать ровные и конгруэнтные поверхности на отсеченном фрагменте и теле акромиального отростка лопатки, обеспечивающие большую точность и простоту выполнения последующей репозиции акромиального отростка лопатки.
Фиксирование отсеченного фрагмента акромиального отростка лопатки спицами во вспомогательном блоке предлагаемого устройства, его адаптация к материнскому ложу, последующее удаление вспомогательного блока устройства и спиц, выполнение остеосинтеза тела и отсеченного костного фрагмента акромиального отростка лопатки обеспечивает точность репозиции отсеченного фрагмента к материнскому ложу.
Оснащение предлагаемого устройства для осуществления способа остеотомии акромиального отростка лопатки, в дополнение к корпусу, ручкой, вспомогательным блоком и защитным элементом с закругленным концом, выполненным за одно целое с корпусом, и наличие между ними продольного выема позволяет выполнить остеотомию акромиального отростка лопатки с минимальной вероятностью случайного повреждения прилежащих сухожилий вращательной манжеты плеча.
Установка вспомогательного блока к корпусу устройства при помощи резьбового стержня с гайкой-барашком повышает стабильность фиксации устройства к акромиальному отростку лопатки и правильность расположения акромиального отростка лопатки между корпусом и защитной частью предлагаемого устройства.
Выполнение на верхней поверхности корпуса отверстий под пины и щелевого направителя для остеотомии, а также наличие на боковой поверхности корпуса центрального резьбового стержня и шплинтов, на которые крепится вспомогательный блок устройства, обеспечивает отсутствие подвижности между вспомогательным блоком и корпусом устройства.
Вспомогательный блок имеет центральное нерезьбовое отверстие и отверстия под шплинты. Кроме того, в основании вспомогательного блока выполнены направляющие конусы с отверстиями, в которые вводят фиксирующие спицы с метками, при проведении которых в акромиальном отростке лопатки формируют два параллельных канала глубиной не более 25 мм для последующего более точного и легкого выполнения остеосинтеза отсеченного акромиального отростка лопатки.
Проведенные патентные исследования по подклассам A61B 17/56 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень выполнения остеотомии акромиального отростка лопатки, не выявили способов и устройств, идентичных предложенным. Таким образом, предлагаемые способ остеотомии акромиального отростка лопатки и устройство для его осуществления являются новыми.
Последовательность и взаимосвязь приемов предлагаемого способа и устройства для его осуществления обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: повышение точности выполнения остеотомии и снижение травматичности оперативного вмешательства, обеспечение последующего восстановления целостности акромиального отростка лопатки при выполнении костно-пластического доступа к поддельтовидному пространству плечевого сустава, что позволит предотвратить риск повреждения вращательной манжеты плеча, а также уменьшить длительность послеоперационной реабилитации. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.
Технология предназначена для специалистов, владеющих базовыми реконструктивными вмешательствами на капсульно-связочном аппарате плечевого сустава и основными методами погружного остеосинтеза, т.е. специалистов травматолого-ортопедических отделений ЛПУ городского, областного и республиканского уровня, а также может быть воспроизведена неоднократно. Изготовление устройства может быть освоено медицинской промышленностью и значительно облегчить работу хирурга и безопасность для пациента.
Сущность предлагаемого устройства для выполнения остеотомии акромиального отростка лопатки поясняется чертежами:
Фиг.1 - общий вид устройства;
Фиг.2 - корпус устройства для остеотомии;
Фиг.3 - вспомогательный блок.
Устройство для выполнения остеотомии акромиального отростка лопатки содержит корпус 1, ручку 2, вспомогательный блок 5 и защитный элемент 4. Корпус 1 выполнен в форме параллелепипеда. Одна из боковых сторон корпуса 1 имеет спил в косом направлении с отверстием 18, в котором фиксирована ручка 2 при помощи винта 3. В основании корпуса 1 имеется защитный элемент 4 в виде продолговатой пластины, выполненной за одно целое с корпусом 1 и соединенной с корпусом 1 со стороны спила на боковой стороне с отверстием 18. Защитный элемент 4 расположен параллельно оси корпуса 1 и имеет закругленный конец. Между корпусом 1 и защитным элементом 4 имеется продольный выем, в котором и располагается акромиальный отросток лопатки в процессе работы с данным устройством. Ручка 2 прикрепляется к корпусу 1 и разделена на две функциональные части: рукоятку, имеющую эргономичную форму, обеспечивающую удобное удержание ручки 2 рукой хирурга, и другую часть, неподвижно фиксированную к рукоятке под углом 135 градусов, в виде цилиндра с резьбой и внутренним диаметром, совпадающим с диаметром фиксирующего винта 3. В центре фронтальной поверхности корпуса 1 укреплен центральный резьбовой стержень 8 с гайкой-барашком 9. На равном удалении от центрального резьбового стержня 8 имеются шплинты 6 корпуса 1 в виде выступающих цилиндров, диаметр которых равен диаметру отверстий 7 под шплинты 6 во вспомогательном блоке 5. В центре вспомогательного блока 5 выполнено центральное нерезьбовое отверстие 10. Вспомогательный блок 5 крепят к корпусу 1 при помощи шплинтов 6 и центрального резьбового стержня 8, жестко фиксируя на корпусе 1 гайкой-барашком 9. В основании вспомогательного блока 5 выполнены направляющие конусы 11 с отверстиями 12, в которые вводят фиксирующие спицы 13 с метками.
На верхней поверхности корпуса 1 выполнены отверстия 14 под пины 15, которые вводят в каналы, сформированные через всю толщу корпуса 1 во взаимно косом направлении, глубину введения пинов 15 регулирует эфес-ограничитель 16. Кроме того, на верхней поверхности корпуса 1 имеется щелевой направитель 17 для остеотомии.
Сущность предлагаемого «Способа остеотомии акромиального отростка лопатки с использованием предлагаемого устройства для его осуществления» заключается в следующем.
Перед операцией производят сборку устройства для остеотомии акромиального отростка лопатки. Прикрепляют ручку 2 при помощи фиксирующего винта 3, введенного в резьбовое отверстие 18 на боковой поверхности корпуса 1.
Выполняют дугообразный разрез кожи в проекции акромиального отростка лопатки. После выделения акромиального отростка лопатки производят установку корпуса 1, удерживаемого при помощи ручки 2, таким образом, чтобы акромиальный отросток лопатки располагался между корпусом 1 и защитным элементом 4 с закругленным концом для уменьшения травматизации прилежащих под акромиальным отростком структур во время проведения защитного элемента 4 в поддельтовидное пространство плечевого сустава.
Затем устанавливают вспомогательный блок 5 устройства на корпусе 1 так, чтобы шплинты 6 на боковой поверхности корпуса 1 вошли в соответствующие отверстия 7 во вспомогательном блоке 5, а центральный резьбовой стержень 8 корпуса 1 вошел в соответствующее центральное нерезьбовое отверстие 10 вспомогательного блока 5. Направляющие конусы 11 вспомогательного блока 5 с продольными отверстиями 12 своими заостренными концами в момент затягивания гайки-барашка 9 на центральном резьбовом стержне 8 корпуса 1 плотно прижимают к краю акромиального отростка лопатки, располагающегося в этот момент между корпусом 1 и защитным выступающим элементом 4.
Через продольные отверстия 12 в направляющих конусах 11 вспомогательного блока 5 в акромиальный отросток лопатки с помощью дрели проводят две спицы 13 на глубину, соответствующую метке №1. Расстояние от острого конца спицы соответствует сумме длин продольного отверстия 12 направляющего конуса 11 вспомогательного блока 5 и глубине погружения в акромиальный отросток лопатки не более 25 мм. И затем спицу 13 выводят в обратном направлении до метки №2. Расстояние от острого конца спицы соответствует сумме длин продольного отверстия 12 в направляющем конусе 11 вспомогательного блока 5 и глубине погружения в акромиальный отросток лопатки не более 5 мм. В этом положении спицы 13 не создают препятствий для выполнения остеотомии и осуществляют дополнительную стабилизацию всей системы.
Через отверстия 14 под пины 15 на верхней поверхности корпуса 1 при помощи дрели сверлят каналы во взаимно косом направлении в акромиальном отростке лопатки. После чего в отверстия 14 вводят пины 15, имеющие эфес-ограничитель 16. Расстояние от острого конца пина 15 до эфеса-ограничителя 16 соответствует сумме длин косого канала в корпусе 1 и канала, просверленного в акромиальном отростке лопатки. Введением пинов 15 осуществляют окончательную стабилизацию всей направляющей системы предлагаемого устройства на акромиальном отростке лопатки. При данной установке щелевой направитель 17 для остеотомии располагается строго параллельно краю акромиального отростка лопатки, отступив от него на расстояние не менее 5 мм и строго перпендикулярно плоскости акромиального отростка.
После этого осциллирующей пилой производят остеотомию акромиального отростка лопатки. Критерием прохождения полотна пилы через акромиальный отросток лопатки является соприкосновение режущего края полотна пилы с защитным элементом 4 предлагаемого устройства для остеотомии. По окончании остеотомии акромиального отростка лопатки откручивают гайку-барашек 9 с центрального резьбового стержня 8 на корпусе 1, снимают со шплинтов 6 вспомогательный блок 5 и отводят его кнаружи вместе с фиксированным к нему при помощи ранее установленных спиц 13 отсеченным фрагментом акромиального отростка лопатки.
Пины 15 с эфесом-ограничителем 16 извлекают из отверстий 14 корпуса 1, после чего с помощью ручки 2 удаляют корпус 1 из области оперативного вмешательства. В результате чего мы получаем широкий и удобный доступ к области оперативного вмешательства. Выполняют основной этап оперативного вмешательства в области подклювовидного пространства плечевого сустава.
По окончании выполнения основного этапа оперативного вмешательства приступают к восстановлению целостности акромиального отростка лопатки. Фрагмент акромиального отростка с фиксированным к нему при помощи спиц 13 вспомогательным блоком 5 адаптируют к материнскому ложу акромиального отростка лопатки. При этом для того, чтобы адаптация была выполнена с максимальной точностью, диафиксирующие спицы 13 руками вводят в ранее сформированные каналы в акромиальном отростке лопатки, глубина которых не более 25 мм.
Вспомогательный блок 5 удаляют таким образом, чтобы не нарушить адаптацию костных фрагментов акромиального отростка лопатки. В этом положении фиксация отсеченного фрагмента акромиального отростка осуществляется только двумя параллельными спицами 13. Приступают к выполнению остеосинтеза фрагмента и тела акромиального отростка лопатки канюлированными компрессирующими винтами по известной технологии. После выполненного остеосинтеза винтами спицы 13 удаляют. Завершают операцию промыванием и послойным ушиванием раны.
Таким образом, предлагаемые «Способ остеотомии акромиального отростка лопатки и устройство для его осуществления» в сравнении с известными технологиями выполнения остеотомии, позволяют повысить точность выполнения остеотомии снизить травматичность оперативного вмешательства, обеспечить последующее восстановление целостности акромиального отростка лопатки при выполнении костно-пластического доступа к поддельтовидному пространству плечевого сустава, предотвратить риск повреждения вращательной манжеты плеча, а также уменьшить длительность послеоперационной реабилитации.
Источники информации
1. Detlef von Т., Toufick N. Atlas orthopadsch-chirurgischer Operationsschnitte und Zugangswege. 3. Auflage. P.34-36.
2. Направляющее устройство для остеотомии: АС СССР 1505528: МКИ A61B 17/58 / Диваков М.Г.; заявитель и патентообладатель Витебский медицинский институт. - заявл. 13.01.88; опубл. 07.09.89. Бюл. №33.