ПЛАСТИНА ЗАДНЯЯ ДИСТАЛЬНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
REAR DISTAL COMBINED PLATE FOR OSTEOSYNTHESIS OF BRANCHIAL BONE

Изобретение относится к медицине и к медицинской технике, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении пациентов с переломами и ложными суставами нижней трети плечевой кости, в том числе при остеопорозе.
Переломы указанной локализации могут сопровождаться повреждением костными отломками лучевого нерва, проходящего в спиральном мышечно-плечевом канале по задней поверхности плечевой кости. Невропатию могут также вызывать металлоконструкции, непосредственно контактирующие с указанным нервом, а также случайные травмы хирургическими инструментами во время остеосинтеза.
Оперативное лечение ложных суставов нижней трети плечевой кости нередко выполняется на фоне локального остеопороза, приводящего к снижению качества и прочностных характеристик костной ткани. Недостаточная прочность фиксации винтов в такой кости угрожает потерей стабильности остеосинтеза.
Несостоятельность фиксации, требующая реостеосинтеза, представляет сложность для оперативного лечения. После удаления несостоятельного фиксатора в отломках остаются отверстия, сформированные удаленными винтами. Расшатывание фиксирующих элементов увеличивает диаметр этих отверстий, что при совпадении их с отверстиями новой конструкции делает введение винта в костную ткань практически невозможным, а реостеосинтез оказывается несостоятельным.
Известно устройство для остеосинтеза переломов плечевой кости в нижней трети - динамическая компрессирующая пластина с ограниченным контактом LCDCP (1). Устройство представляет собой прямую пластину с комбинированными отверстиями, расположенными в один ряд. При этом отверстия пластины позволяют вводить как обыкновенные винты, так и винты с угловой стабильностью.
Несовершенство указанного устройства определяется недостаточным количеством отверстий, что создает высокую вероятность совпадения отверстий предыдущих конструкций и отверстий пластины, применяющейся для реостеосинтеза. Это приводит к вынужденному введению фиксирующих элементов в ранее сформированные костные каналы, что влечет за собой несостоятельность фиксации костных отломков. Следует также отметить отсутствие у этой пластины адекватной анатомической формы. Поэтому возникает необходимость ее моделирования в ходе операции, что может деформировать высокоточную резьбу углостабильных отверстий, в результате чего они теряют способность жесткой фиксации головок винтов.
Известно также устройство LCP Distal Humeral Plate (дистальная плечевая пластина) (2). Оно представляет собой изогнутую комбинированную пластину, в которой происходит фиксация отломков обычными винтами и винтами с угловой стабильностью. Указанная металлоконструкция имеет анатомический изгиб, который, однако, учитывает форму только латеральной колонны плечевой кости, идущей по наружному краю мыщелка.
Существенным недостатком этого устройства является малое количество отверстий для винтов с угловой стабильностью, а отверстия для фиксации медиальной колонны дистального метафиза плечевой кости вообще отсутствуют. Конструктивная особенность устройства не позволяет исключить контакт с лучевым нервом и гарантировать отсутствие ятрогенного пареза нервного ствола.
Наиболее близким к заявленному устройству является «Фиксатор для остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости» (3). Пластина состоит из трех частей: диафизарной, латеральной мыщелковой и медиальной дугообразной. Указанная пластина имеет моделированный изгиб и две ветви, соответствующие медиальной и латеральной колоннам мыщелка плечевой кости. Ось винтов мыщелковой части пластины перпендикулярна оси винтов медиальной и диафизарной частей, что повышает надежность фиксации.
Недостатками данного устройства являются отсутствие отверстий для винтов с угловой стабильностью и отсутствие изгиба, обходящего спиральный мышечно-плечевой канал, в котором проходит лучевой нерв.
К отличительным особенностям заявляемого устройства относятся: наличие только латеральной ветви, ориентированной на головку мыщелка плечевой кости; два изгиба пластины (сагиттального и продольной скрутки); расширенная метафизарная часть и размер компрессирующих и овальных отверстий, промежуточный между отверстиями стандарта AO-ASIF под кортикальные винты диаметром 4,5 мм и диаметром 3,5 мм.
Отказ от медиальной ветви позволяет уменьшить травматичность операции за счет отсутствия доступа к медиальному надмыщелку и исключения риска конфликта с локтевым нервом. Латеральная колонна дистального эпифиза и головка мыщелка плечевой кости - более массивные костные образования, чем тонкая медиальная колонна, поэтому они обеспечивают более надежную их фиксацию углостабильными винтами, а увеличение протяженности захвата увеличивает плечо рычага дистального отломка и дополнительно увеличивает стабильность остеосинтеза.
Два изгиба пластины - в сагиттальной плоскости и по спирали - позволяют лучше адаптировать устройство к задней поверхности дистальной половины плечевой кости. Высокая конгруэнтность комплекса пластина-плечевая кость сводит к минимуму вероятность смещения отломков при их фиксации пластиной. Это позволяет увеличить точность репозиции отломков при меньшем скелетировании кости и меньше нарушать периостальное кровообращение. Общая спиральная скрутка фиксатора (т.е изгиб всей пластины вокруг вертикальной оси в горизонтальной плоскости сверху-вниз, снаружи-кнутри) позволяет обойти спиральный канал и исключить вероятность повреждения находящегося в нем лучевого нерва.
Метафизарная часть заявляемой пластины - значительно шире, чем у прототипа и аналогов, и снабжена двумя рядами отверстий с угловой стабильностью: один ряд над медиальной колонной и один ряд над латеральной. В центре эпифизарной части имеется установочное отверстие, позволяющее прижать пластину к дистальному эпифизу, повысив надежность фиксации, и ориентировать все углостабильные отверстия в оптимальном направлении. Большее количество углостабильных отверстий позволяет ввести углостабильные винты в латеральную и медиальную колонну эпиметафиза плечевой кости, широко распределив в нем фиксирующие элементы. В случае выполнения реостеосинтеза при ложном суставе нижней трети плеча это дает достаточный выбор (5-7 точек) для углостабильных винтов, даже если часть углостабильных отверстий пластины совпадает в дистальном эпифизе с дефектами, оставшимися от удаленных винтов несостоятельного предыдущего фиксатора. В случае тяжелого остеопороза при отсутствии в кости дефектов возможно заполнение углостабильными винтами всех отверстий, что обеспечивает гарантированную надежность фиксации дистального фрагмента.
Отверстия в диафизарной части пластины, предназначенные для введения кортикальных винтов, имеют промежуточный размер между двумя стандартами компрессирующих отверстий AO-ASIF и позволяют применять кортикальные винты с диаметром резьбы как 4,5 мм, так и 3,5 мм. Различный диаметр винтов учитывает анатомические особенности индивидуумов в зависимости от формы индивидуальной изменчивости: на тонкой плечевой кости у низкорослого пациента с долихоморфным телосложением позволяет применить винты диаметром 3,5 мм, а у крупного пациента и при брахиморфном телосложения - применить винты диаметром 4,5 мм.
Технический результат заявляемого изобретения состоит в обеспечении надежности фиксации костных отломков и снижении риска повреждения нервов при переломах и ложных суставах в нижней трети плечевой кости, который достигается тем, что пластина содержит диафизарную, метафизарную и переходную части с отверстиями для винтов с угловой стабильностью, а также компрессирующими и овальными отверстиями для кортикальных винтов, анатомический спиральный изгиб-скрутку для обхода лучевого нерва и изгиб в сагиттальной плоскости (далее - сагиттальный изгиб), соответствующий нормальной анатомии нижней трети плечевой кости. В переходной части пластины расположены овальные отверстия для возможной фиксации костных трансплантатов, при этом компрессирующие отверстия выполнены промежуточного размера с возможностью фиксации винтами диаметром как 3,5 мм, так и 4,5 мм. Метафизарная часть содержит установочное круглое отверстие для кортикальных винтов диаметром 3,5-4,5 мм и два ряда отверстий для винтов с угловой стабильностью диаметром 3,5 мм, а ее длинная ветвь ориентирована на головку мыщелка плечевой кости.
На иллюстрациях изображены:
Фиг. 1. Пластина задняя дистальная комбинированная для плечевой кости, вид спереди, где: 2 - диафизарная часть; 3 - переходная часть; 4 - метафизарная часть; 5 - компрессирующие отверстия; 6 - отверстия с угловой стабильностью; 9 - овальные отверстия; 11 - установочное отверстие; 14 -ветвь пластины.
Фиг. 2. Пластина задняя дистальная комбинированная для плечевой кости, вид сбоку, где 5 - компрессирующие отверстия; 6 - отверстия с угловой стабильностью; 9 - овальные отверстия; 13 - ряд отверстий с угловой стабильностью; 14 - ветвь пластины; 16 - сагиттальный изгиб.
Фиг. 3. Пластина задняя дистальная комбинированная для плечевой кости, вид сзади, где 2 - диафизарная часть; 3 - переходная часть; 4 - метафизарная часть; 6 - отверстие с угловой стабильностью; 7 - спиральный изгиб-скрутка; 9 - овальное отверстие; 11 - установочное отверстие; 13 - ряд отверстий с угловой стабильностью; 14 - ветвь пластины.
Фиг. 4. Пластина задняя дистальная комбинированная для плечевой кости в аксонометрической проекции на плечевой кости, где 1 - плечевая кость; 5 - компрессирующие отверстия; 6 - отверстия с угловой стабильностью; 8 - лучевой нерв; 9 - овальные отверстия; 10 - костный аутотрансплантат; 12 - кортикальные винты; 15 - головка мыщелка плечевой кости; 17 - винты с угловой стабильностью; 18 - проксимальный отломок; 19 - дистальный отломок; 20 - зона ложного сустава или перелома (показана темным фоном).
Фиг. 5. Пластина задняя дистальная комбинированная для плечевой кости на плечевой кости, вид сбоку, где 1 - плечевая кость; 5 - компрессирующее отверстие; 6 - отверстия с угловой стабильностью; 9 - овальные отверстие; 10 - костный аутотрансплантат; 12 - кортикальные винты; 14 - ветвь пластины; 17 - винты с угловой стабильностью; 18 - проксимальный отломок; 19 - дистальный отломок; 20 - зона ложного сустава или перелома (показана темным фоном).
Пластина задняя дистальная комбинированная для плечевой кости 1 состоит из диафизарной части 2, переходной части 3 и метафизарной части 4. В диафизарной части 2 имеются компрессирующие отверстия 5 и отверстия с угловой стабильностью 6. Диафизарная часть пластины 2 имеет анатомический спиральный изгиб-скрутку 7 для обхода лучевого нерва 8. Переходная часть пластины 3 содержит овальные отверстия 9, используемые для возможной фиксации костных трансплантатов 10. Метафизарная часть пластины 4 содержит установочное отверстие 11 для кортикального винта 12 и два ряда 13 отверстий с угловой стабильностью 6 и ветвь 14 с отверстиями с угловой стабильностью 6, направленную в сторону головчатого возвышения мыщелка 15 плечевой кости 1. Отверстия с угловой стабильностью 6 в диафизарной 2 и метафизарной 4 частях устройства - одинаковые. Все устройство имеет сагиттальный изгиб 16, соответствующий форме нижней трети плечевой кости 1. Отверстия с угловой стабильностью 6 рассчитаны на введение углостабильных винтов 17 диаметром 3,5 мм, а компрессирующие отверстия 5 и овальные отверстия 9 позволяют использовать кортикальные винты 12 диаметром 3,5 или 4,5 мм. Размер отверстий 5 и ширина отверстия 9 выполнены промежуточными между стандартными размерами компрессирующих отверстий под кортикальные винты AO-ASIF диаметром 3,5 и стандартными размерами компрессирующих отверстий под кортикальные винты AO-ASIF диаметром 4,5 мм.
Данное устройство применяют следующим образом. После осуществления хирургического заднего транстриципитального доступа к плечевой кости 1 и репозиции проксимального 18 и дистального 19 отломков (при косом или винтообразном переломе) последние 18, 19 взаимно фиксируют винтами 12 со встречной компрессией, которые располагают вне пластины. Далее накладывают на плечевую кость 1 заявляемое устройство и фиксируют его двумя кортикальными винтами 12, которые вводят в установочное отверстие 11 (с плотным затягиванием) и компрессирующее отверстие 5 без плотного затягивания винта. Далее вводят винты с угловой стабильность 17 (4-5 шт. в зависимости от качества костной ткани) в углостабильные отверстия 6 рядов 13 и 14 метафизарной части 4 пластины, добиваясь абсолютной стабильности фиксации дистального отломка 19. Затем вводят кортикальные винты 12 в проксимальный отломок 18 через компрессирующие отверстия 5 в количестве 3-4 по их 5 дистальному краю в нейтрализующем положении без осевой компрессии, учитывая тот факт, что межотломковая компрессия действует на поперечных винтах вне пластины. При выраженном остеопорозе фиксацию проксимального костного отломка 18 усиливают двумя или тремя винтами 17 с угловой стабильностью, которые вводят в углостабильные отверстия 6 диафизарной части 2 пластины.
При ложном суставе в нижней трети плечевой кости после осуществления доступа и обработки зоны ложного сустава 20 посредством моделирующей резекции для адекватной адаптации проксимального 18 и дистального 19 костных отломков, их сопоставляют, накладывают пластину, фиксируют ее к костным отломкам 18 и 19 вначале двумя костодержателями, а затем фиксируют ее двумя кортикальными винтами 12, которые вводят в установочное отверстие 11 (с плотным затягиванием) и компрессирующее отверстие 5 без плотного затягивания винта. Далее вводят винты с угловой стабильностью 17 (6-10 шт. в зависимости от качества костной ткани) в углостабильные отверстия рядов 13 метафизарной части 4 пластины и ветви 14, тем самым добиваясь абсолютной стабильности фиксации дистального отломка 19 плечевой кости 1. Затем вводят кортикальные винты 12 в компрессирующие отверстия 5 (4-6 шт.) по проксимальному краю в положении динамической осевой компрессии, которую выполняют при одновременном затягивании нескольких винтов 12. При выраженном остеопорозе фиксацию проксимального костного отломка 18 усиливают дополнительно винтами с угловой стабильностью 17, которые вводят в углостабильные отверстия 6 диафизарной части 2 пластины в таком количестве, которого требует степень выраженности остеопороза. После стабильной фиксации костных отломков 18, 19 оценивают наличие и размеры зоны ложного сустава 20 в зоне стыковки костных отломков 18 и 19 и укрывают их двумя пристеночными костными аутотрансплантатами 10, которые укладывают на передне-медиальную и передне-латеральную поверхности плечевой кости 1 и фиксируют кортикальными винтами 12, которые вводят через овальные отверстия 9 в режиме встречной компрессии. Операцию заканчивают обязательным дренированием и ушиванием раны. Иммобилизация, как правило, не показана. После спадения отека и купирования болевого синдрома начинают движения в локтевом и плечевом суставах.
Предложенное устройство позволяет:
- произвести накостный остеосинтез при переломах и ложных суставах в нижней трети плечевой кости;
- избежать конфликта с лучевым нервом за счет имеющегося анатомического спирального изгиба, учитывающего нормальную анатомию нижней трети плечевой кости;
- увеличить стабильность остеосинтеза за счет большого количества отверстий с угловой стабильностью и их комбинации с компрессирующими отверстиями;
- надежно зафиксировать костный трансплантат при остеосинтезе, выполняемом по поводу ложных суставов в нижней трети плечевой кости.
Список использованной литературы
1. Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михалов С.В. Основы внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза: учебное пособие - СПб: Синтез Бук, 2008. - 216 с., ил.
2. Каталог SynthesLCP, 2007. - 60 с.
3. Патент №66183 U1 на полезную модель, опубл. 10.09.2007, Фиксатор для остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости. // Ярыгин Н.В. и др.
4. Мюллер М.Е. Алльговер М., Шнейдер Р., Вилленеггер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу (методика, рекомендованная группой АО Швейцария). - Springer-Verlag. - Берлин - … Москва. - с 442-443.