Способ профилактики и борьбы с воспалением тканей вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации
METHOD OF PREVENTION AND CONTROL OF TISSUE INFLAMMATION AROUND THE BEARING ELEMENT OF THE EXTERNAL FIXATION APPARATUS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при использовании аппаратов внешней фиксации в процессе лечения пациентов в травматологии и ортопедии.
Оперативное вмешательство и все элементы фиксирующих конструкций, соприкасающихся с костью и мягкими тканями в момент их установки, способны давать кровоизлияния в ткани, разрыв мелких сосудов, ожоги кости во время сверления, костную стружку, механическую вибрацию. Эти неблагоприятные факторы являются травмирующими источниками в ходе операции и послеоперационном периоде. Они вызывают воспалительные асептические процессы различной степени. Повышается экссудация тканей в зоне оперативного вмешательства, что способствует их отеку, внутритканевой гипертензии. Присоединение к неблагоприятным факторам микробного возбудителя провоцирует гнойное воспаление в тканях, которое становится трудноуправляемым при наличии любой металлоконструкции. Если все эти процессы произошли до оперативного вмешательства и связаны исключительно с травмой и ее гнойными осложнениями, то встает вопрос выбора методики и сроков остеосинтеза, временный или окончательный отказ от нее. Хирургическая инфекция при тяжелом состоянии больного создает большие сложности не только в выборе методики фиксации отломков, но и в сроках оперативного вмешательства. Несвоевременная стабилизация ухудшает прогноз течения гнойно-воспалительного процесса и консолидацию перелома кости и в целом результаты лечения пациентов с данной патологией.
Это является общей, до конца не решенной проблемой для всех остеосинтезов с использованием конструкций из металла.
Лечение травматологических и ортопедических больных во многих случаях связано с применением различных аппаратов внешней фиксации. Применение этих аппаратов предполагает чрескостное проведение спиц количеством от 8 до 16 и более. В ряде случаев воспалительные явления вокруг несущих элементов конструкции возникают из-за подвижности спиц в кости вследствие неправильного наложения компрессионно-дистракционного аппарата.
Наиболее частым осложнением при использовании чрескостного остеосинтеза является локальное воспаление вокруг спиц, основным фактором возникновения которого является проникновение инфекции с поверхности кожи по ходу спицевого канала в глубжележащие ткани. Опыт показывает, что частота гнойно-воспалительных осложнений в мягких тканях вокруг спиц составляет 8,6-41,8%, а спицевого остеомиелита - 4,8-15% (см. Ткаченко С.С. Остеосинтез. - Ленинград: Медицина, 1987 г.).
Предпосылками к появлению воспалительных явлений могут быть:
- проведение через кортикальные слои кости спиц, лишенных «копьевидной» или «перовидной» заточки, обжигающих ткани спицевого канала за счет высокотемпературного нагрева спицы, что впоследствии приводит к некротизации тканей и воспалению;
- проведение спиц через участки сегмента с рубцом или без надлежащего массива мягких тканей, прикрывающих места входа спицы в кость;
- ослабление жесткости фиксации, что приводит к травматизации мягких тканей вокруг спицевого канала, а также некоторые другие причины.
Известен способ подачи лекарственного препарата введением его с помощью спицы для остеосинтеза (см. описание патента к полезной модели Российской Федерации №40877 «Спица для остеосинтеза», МПК А61В 17/58, опубл. 10.10.2004 г.).
Спица для остеосинтеза содержит стержень с продольным осевым каналом, имеющим один заостренный конец, а другой - уплощенный, при этом стержень выполнен из жесткого пористого материала из спеченного материала или из губчатого титана, а на наружной цилиндрической поверхности его установлена с возможностью перемещения вдоль оси трубка, перекрывающая пористую часть стержня. Трубка выполнена из набора цилиндрических колец.
Стержень предварительно погружают, например, в анестезирующий раствор, который по порам насыщает весь объем стержня и его продольный осевой канал. Затем на наружную цилиндрическую поверхность стержня надевают цилиндрическую трубку и устанавливают уплощенный конец стержня в патрон электродрели. Острым концом стержня сверлят в костных фрагментах отверстие, при этом кольца трубки служат одновременно и штрихами шкалы, определяющей длину отверстия в костной ткани. В результате и в процессе сверления и после установки свободная цилиндрическая пористая поверхность изолируется от наружной поверхности, что позволяет избежать испарения или утечку анестезирующего раствора через поры спицы и в то же время позволяет обеспечить поступление раствора в зону обработки костной ткани по всему ее объему.
Конструкция спицы обеспечивает возможность постоянного поступления лекарственного препарата в зону обработки при минимальном вмешательстве лечащего персонала.
В известном способе используются специальные стержни, которые могут быть не в каждом лечебном учреждении. При использовании специальных стержней отсутствует возможность изменять состав раствора для промывания, а также отсутствует возможность дренирования глубоких слоев мягких тканей (подкожно жировая клетчатка, мышцы). Кроме того, использование специальных стержней не обеспечивает должного оттока содержимого воспаленной раны вокруг спицы.
Известен способ профилактики перифокального воспаления мягких тканей, заключающийся в нанесении антисептика на мягкие ткани вокруг спиц аппарата внешней фиксации (см. заявку Российско Федерации №2000121100, МПК A61L 2/00, опубл. 20.08.2002 г.).
В качестве антисептика в известном способе используют гель «Тизоль» с включением 3% йода, обладающий более выраженным противовоспалительным эффектом за счет меньшей испаряемости, что сокращает потребление расходного материала.
Известный способ является только профилактическим, так как обеспечивает только поверхностную обработку раны и не воздействует на более глубокие слои мягких тканей. Кроме того, он не обеспечивает лечение в случае возникшего воспаления вокруг спиц или стрежней, не обеспечивает дренирования воспаленных мягких тканей вокруг спиц или стержней. Имеется риск развития аллергической реакции на компонент геля, а именно йода.
Известен способ профилактики воспалительных осложнений мягких тканей вокруг спиц при использовании аппарата внешней фиксации, заключающийся в нанесении защитной повязки (см. заявку Российской Федерации №2002131261, МПК A61L 2/00, опубл. 20.05.2004 г.).
В качестве защитной повязки в известном способе используют пенополиуретановую композицию, устанавливаемую на 3-4 недели без ее смены.
Известный способ является только профилактическим, не обеспечивает лечение в случае возникшего воспаления вокруг спиц или стрежней и не обеспечивает дренирования воспаленных мягких тканей вокруг спиц или стержней. При использовании данного метода в случае малейшего не соблюдения строгих правил асептики и антисептики возникает предпосылка для формирования благоприятной среды для формирования инфекции.
Известен способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений при лечении травматолого-ортопедических пациентов с использованием аппарата внешней фиксации, заключающийся в наложении аппарата внешней фиксации на зону повреждения кости, осуществлении чрескостного остеосинтеза длинных трубчатых костей путем введения в их проксимальный и дистальный фрагменты спиц и внутрикостных стержней компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации, при этом на поверхность спиц и внутрикостных стержней перед их введением в проксимальный и дистальный фрагменты, а также нанесении на обезжиренную поверхность кожного покрова пациента в местах входа и выхода спиц и внутрикостных стержней антимикробного средства (см. описание патента к изобретению Российской Федерации №2508062, МПК А61В 17/58, А61В 17/72, В82В 1/00, B82Y 5/00, А61K 33/06, А61K 33/38, А61K 35/16, А61K 38/39, А61Р 19/00, опубл. 10.11.2012 г.).
В известном способе в качестве антимикробного средства используют гелеобразный наноструктурированный композитный имплантат. Замену его на обезжиренной поверхности кожного покрова в местах входа и выхода спиц и внутрикостных стержней осуществляют через 2-4 недели после первичного нанесения.
Известный способ является только профилактическим, не обеспечивает дренирования воспаленных мягких тканей вокруг спиц или стержней и не обеспечивает лечение в случае возникшего воспаления вокруг спиц или стрежней. Длительности действия указанного гелеобразного наноструктурированного геля недостаточно при длительной фиксации аппаратом внешней фиксации. Кроме того, отсутствует возможность подбора разных видов растворов для промывания спицевых и стержневых ран в случае неэффективности одного из этих растворов.
Известен способ хирургического лечения и профилактики инфекционных осложнений переломов трубчатых костей с использованием аппарата внешней фиксации, принятый вкачестве прототипа, заключающийся в наложении аппарата внешней фиксации на зону повреждения кости, закреплении отломков с помощью спицестержневых элементов и проведении остеосинтеза одновременно с аспирацией экссудата пораженного участка, введении трубки (см. описание патента к изобретению Российской Федерации №2465856, МПК А61В 17/56, опубл. 10.11.2012 г.).
В известном способе по меньшей мере в один из отломков спицестержневые элементы вводят в кортикальный слой кости по касательной на расстоянии 1-2 мм от стенки трубки дренажной, а в другой отломок - через кортикальный слой в костномозговой канал с проколом через трубку дренажную на 0,1-1 мм. Аспирацию экссудата осуществляют через дренажную трубку в режиме от 0,15 до 0,35 атм. Способ обеспечивает создание благоприятных условий для консолидации перелома, предупреждение послеоперационных осложнений.
Известный способ подразумевает ирригацию раствором антисептика полости костномозгового канала, что, в свою очередь, никак не способно повлиять на воспалительный процесс в мягких тканях вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации, например спицы или стрежня, особенно в фазе его начального развития.
Известный способ подразумевает нанесение дополнительной травматизации больному для введения дренажной трубки в полость костномозгового канала. Это может явиться предпосылкой для возникновения инфекционного процесса, так как трубка и ее канал, по своей сути являются входными воротами для инфекции при несоблюдении правил асептики.
Процесс дренирования костномозгового канала при данном способе снижает регенераторный потенциал кости за счет негативного воздействия на эндостаз (как физического, так и химического). Это может явиться причиной увеличения сроков консолидации и пребывания больного в стационаре, а также влияет на общий прогноз заболевания.
Кроме того, для выполнения данного способа обязательно наличие операционной, что сопровождается необходимостью привлечения к работе большого количества персонала.
Технической задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного способа профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при лечении травматолого-ортопедических пациентов с использованием аппаратов внешней фиксации.
Техническая задача решается тем, что в способе профилактики и борьбы с воспалением тканей вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации, заключающемся в наложении аппарата внешней фиксации на зону повреждения кости, закреплении отломков с помощью спицестержневых элементов, проведении остеосинтеза одновременно с аспирацией экссудата пораженного участка и введением трубки, имеются отличия, а именно канал для ввода несущего элемента аппарата внешней фиксации - спицы Киршнера - в кость предварительно расширяют для обеспечения лучшего оттока воспалительного экссудата и в него на максимально возможную глубину вводят трубку, в качестве которого используют тонкий пластиковый катетер, который фиксируют на близрасположенном элементе аппарата внешней фиксации, а катетер соединяют с приспособлением, обеспечивающим подачу раствора антисептика в канал, при этом в качестве приспособления для подачи раствора антисептика используют шприц или систему введения раствора.
Предлагаемый способ позволяет исключить воспалительный процесс в мягких тканях вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации, например спицы или стрежня, особенно в фазе его начального развития, не наносит дополнительной травматизации больному при введении катетера, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, а также влияет на общий прогноз заболевания.
Предлагаемый способ иллюстрирован чертежом.
Предлагаемый способ реализуют следующим образом.
Канал 1 для ввода несущего элемента аппарата внешней фиксации -спицы 2 Киршнера в кость 3 предварительно расширяют для обеспечения лучшего оттока воспалительного экссудата и в него на максимально возможную глубину вводят трубку - тонкий пластиковый катетер 4 диаметром 1-3 мм. Катетер 4 фиксируют на близрасположенном элементе телескопического 5 аппарата внешней фиксации, например стержне. Фиксацию катетера 4 осуществляют скотчем 6 или лейкопластырем для предупреждения случайного извлечения катетера 4 из канала 1. К катетеру 4 присоединяют шприц 7 или систему для внутривенного введения инфузий. В случае использования шприца 7 в него предварительно набирают раствор того или иного антисептика, который персонал либо сам пациент через равные промежутки времени (2-3 часа) вводит в канал 1 по нескольку миллилитров.
При использовании системы введения раствора в спицевой канал 1 того или иного антисептика скорость введения контролируют регулятором скорости ирригации системы. Для определения состоятельности способа проводится проба, заключающаяся в нагнетании раствора из подсоединенного резервуара с антисептиком. Проба считается положительной, если из спицевого канала наблюдается обратный ток раствора антисептика.
Способ проводится до появления очевидных признаков купирования воспаления в течение 3-5 дней. Наряду с его проведением назначается антибиотикотерапия по показаниям.
Пример
Больной И. 65-ти лет, д-з: Ложный сустав с/3 правого бедра. Был проведена операция: открытый чрескостный остеосинтез правой бедренной кости. Остеосинтез правого бедра и голени аппаратом Илизарова. Через 2 месяца фиксации возникло воспаление мягких тканей вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации - нарезного стержня. Была выполнена установка предложенного способа и устройства в раневой канал стержня, введенного в вертельную зону правого бедра. В течение 7-ми дней выполнялась ирригация полости стержневого хода раствором диоксидина. На 6-е сутки воспалительные явления купированы, температура тела нормализовалась, OAK без признаков воспаления.
Пример
Больной С. 43-х лет,. д-з: Посттравматический дефект правой большеберцовой кости 6 см. Была проведена операция: билокальный остеосинтез правой большеберцовой кости аппаратом Илизарова. На 2-й месяц фиксации, в период дистракции, возникло воспаление мягких тканей вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации - одной из спиц, натянутых в проксимальной опоре. Была выполнена установка предложенного способа и устройства в спицевой канал воспаленной зоны. Выполнялась ирригация спицевого канала раствором диоксидина в течение 5-ти дней. Дополнительно проводились инъекции раствора гентамицина в область вокруг воспаленной спицы. На 6-е сутки воспалительные явления купированы, температура тела нормализовалась, OAK без признаков воспаления. Отделяемого из спицевого хода нет, способ и устройство удалены, наложена асептическая повязка с хлорофилиптом.