СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
METHOD OF RECONSTRUCTING METACARPAL BONES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти, и может быть использовано при наличии разновеликих культей пястных костей, длина которых уменьшается по мере приближения к лучевому или локтевому краю кисти.
Известен способ реконструкции пястных костей, заключающийся в перемещении второй пястной кости на третью, пересечении головчатой кости и помещении в диастаз между ее фрагментами многоугольной кости (см. А.А. Корюков «Возможности современных методов реабилитации больных с дефектами кисти», в ж. «Ортопедия, травматология и протезирование», 1993 г., №3, с.29).
Однако способ не позволяет сформировать пястную кость необходимой длины.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ, заключающийся в формировании питающих ножек культи пястной кости, вычленении культи в запястно-пястном суставе, осевой ее дистракции с помощью аппарата внешней фиксации, перемещении культи на культю другой пястной кости с использованием бессосудистого костного трансплантата, располагаемого между ними (патент РФ №2120246, 1998).
Однако известный способ дает возможность восстановить только одну пястную кость, что ограничивает функцию охвата короткой культи кисти и приводит к затруднениям при удерживании предметов большой величины. Способ предусматривает пересечение межпястных связок и сосудов на тыльной и ладонной поверхностях кисти, что приводит к нарушению кровообращения перемещаемой культи пястной кости и длительным срокам консолидации и перестройки трансплантата. Способ не обеспечивает сохранения костного регенерата и стимуляции его консолидации.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - расширение возможностей восстановления функции охвата короткой культи кисти, сохранение межпястных связок и сосудов, обеспечивающих кровоснабжение культей пястных костей, уменьшение сроков консолидации и перестройки трансплантата.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем вычленение короткой культи пястной кости, наложение на кисть и предплечье аппарата внешней фиксации с последующей дистракцией культи, перемещение ее на культю другой пястной кости с внедрением бессосудистого костного трансплантата, располагаемого между культями, и остеосинтез пястных костей и трансплантата, на первом этапе осуществляют аппаратную дистракцию культей двух пястных костей с сохранением тыльных и ладонных межпястных связок, на втором этапе дистрагированные культи перемещают единым блоком в лучевую сторону, сохраняя образовавшийся дистракционный регенерат, культю третьей пястной кости перемещают на культю второй пястной кости, культю четвертой - в позицию третьей пястной кости, между культей четвертой пястной кости и костями запястья интрамедуллярно устанавливают костный аллотрансплантат в виде кортикального стержня веретенообразной формы и выполняют остеосинтез, внедряя аллотрансплантат одним концом в кости запястья, а другим - в культю третьей пястной кости.
Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг.1 показана культя кисти; на фиг.2 - культи третьей и четвертой пястных костей после дистракции в аппарате внешней фиксации и образовавшийся дистракционный регенерат; на фиг.3 - культя третьей пястной кости, перемещенная на культю второй пястной кости, культя четвертой пястной кости, перемещенная в позицию третьей, и костный аллотрансплантат в виде кортикального стержня веретенообразной формы.
Способ осуществляется следующим образом.
На первом этапе выполняют кожный разрез на ладонный поверхности кисти между перемещаемыми культями, рассекают капсулу запястно-пястных суставов третьей,четвертой пястных костей, вычленяют короткие культи в запястно-пястных сочленениях, сохраняя при этом тыльные и ладонные межпястные связки. На кисть и предплечье накладывают аппарат внешней фиксации. Через культи пястных костей интрамедуллярно проводят осевые дистрагирующие спицы 1. Проксимальные их концы изгибают в виде крючка, а дистальные фиксируют к винтовой тяге аппарата внешней фиксации. Проводят одновременную синхронную и постепенную дистракцию культей одним блоком, не отделяя их друг от друга. После завершения дистракции на необходимую величину выполняют разрез по ходу рубца после первого этапа операции. Блок из дистрагированных третьей и четвертой пястных костей перемещают в лучевую сторону с сохранением образовавшегося дистракционного регенерата 2 и межпястных связок. Выделяют торец культи второй пястной кости. После этого культю третьей пястной кости устанавливают в позицию второй пястной кости, а культю четвертой пястной кости - в позицию третьей пястной кости. Выполняют остеосинтез культи третьей пястной кости с культей второй пястной кости спицами. Между культей четвертой пястной кости и костями запястья устанавливают интрамедуллярно кортикальный аллотрансплантат 3 в виде стержня веретенообразной формы и осуществляют остеосинтез аллотрансплантата путем внедрения его концов в кости запястья и культю пястной кости с дополнительной фиксацией спицами после максимальной осевой тракции культи четвертой пястной кости. При этом сохраняют место соединения образовавшегося дистракционного регенерата 2 с костными фрагментами. После операции осуществляют иммобилизацию кисти и предплечья гипсовой лонгетой в течении 2-х месяцев. При наличии на кисти более длинной культи пятой пястной кости аналогичным образом выполняют перемещение культи четвертой пястной кости на культю пятой, а третьей - в позицию четвертой с выполнением костной пластики дистракционного дефекта кортикальным аллотрансплантатом.
Клинический пример. Б-ой П-ов Д.С., 21 года, и.б. №245659, находился на лечении в Нижегородском НИИТО по поводу культи первой пястной кости на уровне головки, культи второй пястной кости на уровне дистальной трети, культи третьей, четвертой пястных костей на уровне средней трети, пятой пястной кости на уровне проксимальной трети на левой кисти. На правой кисти имелись культи первой, второй пястных костей на уровне дистальной трети, культя третьей пястной кости на уровне средней трети, культи четвертой, пятой пястных костей на уровне дистальной трети. Пациент в 2009 году получил отморожение пальцев обеих кистей, по поводу чего были выполнены их некрэктомии и сформированы культи кисти. Предварительно пациенту на левой кисти были иссечены рубцы на торцовой поверхности с пластикой образовавшегося дефекта тканей кожно-жировым лоскутом. Первый этап реконструкции второй, третьей пястных костей выполнен 03.03.11 г. При этом на кисть и предплечье наложен аппарат внешней фиксации, через культи третьей, четвертой пястных костей проведены осевые дистрагирующие спицы, фиксированные к винтовым тягам аппарата. После завершения дистракции культей 12.04.11 г. выполнен второй этап операции - перемещение культи третьей пястной кости на культю второй пястной кости, культи четвертой пястной кости в позицию третьей пястной кости с использованием кортикального аллотрансплантата, с сохранением образовавшегося дистракционного регенерата. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Следующим этапом была выполнена фалангизация первой пястной кости (22.06.11 г.). При изучении отдаленного результата лечения отмечено, что глубина первого межпястного промежутка составляет 4 см, расстояние между кончиками второй и первой пястных костей при отведении последней равняется 6 см, возможно полное смыкание первой и второй пястных костей, пациент уверенно удерживает культей кисти как небольшие предметы, так и средней величины. На рентгенограммах определяется полная консолидация культей и трансплантата, в том числе и за счет образования периостальных мостов.
Таким образом, способ дает возможность восстановить две пястные кости, которые образуют широкую локтевую противоупорную браншу, что облегчает больному захват и удерживание предметов малой и средней величины.
Использование кортикального аллотрансплантата в виде веретенообразного стержня для замещения дистракционного дефекта и предлагаемый способ остеосинтеза обеспечивает сохранение дистракционного регенерата, образующегося между костными фрагментами и прикрепляющегося к ним.
Сохранение дистракционного регенерата, образующегося после первого этапа операции, стимулирует консолидацию костного трансплантата с костями запястья и культей пястной кости, способствует образованию единого аутоаллокостного блока, образующего локтевую противоупорную браншу.
Сохранение межпястных связок обеспечивает сохранение кровеносных сосудов, осуществляющих кровоснабжение культей пястных костей, улучшает срастание костей и повышает устойчивость их к резорбции.
Более быстрая консолидация фрагментов второй пястной кости улучшает условия для срастания аллотрансплантата с культей соседней пястной кости и с костями запястья.