Противоболевая помощь: национальный стратегический интерес

Геннадий КРИВОШЕЕВ, вице-президент Российской медицинской ассоциации

ПРОТИВОБОЛЕВАЯ ПОМОЩЬ: НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ИНТЕРЕС

Международным сообществом (ООН) Россия занесена в «черный список» стран, где грубо нарушаются права человека на получение противоболевой помощи в случае тяжелой болезни, травмы или ранения. По мнению специалистов, действующая в настоящее время в РФ нормативно-правовая база, а также имеющаяся на данный момент технологическая основа производства сильных противоболевых препаратов препятствуют доступу врачей и нуждающихся в обезболивании пациентов к наиболее эффективным лекарственным препаратам новых поколений.

НИИ

The author focuses on the fact that the international agency (UNO) has included Russia in the list of countries with grievous violations of human rights for pain aid in case of heavy illness, injury or trauma. According to the experts, the active

В России ежегодно в эффективной противоболевой помощи нуждаются более 330 000 больных с диагнозом острого инфаркта миокарда и приступами стенокардии при ишемической болезни сердца, 13 млн. человек с травмами различной локализации, в т.ч. и около 180 000 с переломами конечностей, 43 млн. пациентов, перенесших операции различной сложности. По оценке профессора Г.А.Новикова, в стране ежесекундно нуждаются в снятии сильной и очень сильной боли не менее 400 000 из более чем 1,5 млн. онкологических больных, находящихся на учёте. Следует иметь в виду и примерно 100 млн. стоматологических медицинских манипуляций, требующих предварительного и последующего обезболивания. По оценкам зарубежных экспертов, объем медицинского (легального) потребления сильнодействующих (наркосодержащих) противоболевых препаратов в пересчете на морфин в России составляет менее 0,5 кг на 1 млн. населения. В государствах с похожим культурно-технологическим уровнем развития медицины и здравоохранения (на Украине и в странах Балтии) потребление этой группы анальгетиков составляет 2,3 кг. Причем такой разрыв в уровне медицинского потребления препаратов этой группы в России и государствах, возникших на постсоветском пространстве, возник всего за полтора десятилетия. В странах Восточной Европы этот показатель в сред-

нем равен 4,2 кг. В странах Западной Европы — 34,2 кг, в США — 31 кг, в Канаде — 57,9 кг на 1 млн. населения. Врачи-анестезиологи и эксперты-аналитики российского фармрынка считают, что медицинские потребности в противоболевых препаратах в настоящее время обеспечены не более чем на 10%. Особенно остро стоит вопрос об удовлетворении спроса на комбинированные и сильные опиоидные ЛС новых поколений. Причиной тому является технологическое отставание российских производителей ЛС этой группы и недооценка ведущими российскими

regulatory framework as well as the technological basis for the production of heavy pain relievers hinders the access of physicians and patients in need of pain killers to highly efficient cutting-edge medicines. Gennady KRIVOSHEEV, Vice-President of the Russian Medical Association. Pain aid: national strategic interest.

дистрибьюторами коммерческой значимости и перспективности сегмента противоболевых препаратов высокой эффективности и точечного действия. Современная ситуация с обеспечением здравоохранения обезболивающими средствами для лечения сильной и очень сильной боли в мире и в нашей стране различается принципиально. В наиболее развитых странах в настоящее время в распоряжении врачей имеется широкий выбор препаратов данных фармакологических групп. Это выражается не только в количестве наименований препаратов, но и в разнообразии их лекарственных форм.

В России, с одной стороны, существует недостаток финансовых средств в системе здравоохранения, установилась крайне усложненная система отпуска и контроля расходования наркосодержащих лекарств, у пациентов отсутствует возможность купить необходимые обезболивающие препараты «легальным путем» по рецепту врача через аптечное учреждение. С другой стороны, в производстве субстанций и готовых лекарственных форм ничего не поменялось за последние 60 лет. Все это в

совокупности привело к грубому нарушению одного из важнейших прав гражданина — права на получение жизненно необходимой, эффективной противоболевой помощи.

Из всего разнообразия известных сегодня препаратов для оказания адекватного обезболивания (фармакологических групп наркотических анальгетиков и антагонистов опиатов) в России производятся только анальгетики: морфин, кодеин, омнопон, буторфанол, промедол, просидол, фентанил, бупранал. Каждый препарат выпускается в виде 1—3 лекарственных форм. Антагонисты опиатов не производятся вообще. Частично дефицит этих ЛС восполняется за счет ограниченной номенклатуры импортных, дорогостоящих ГЛС. Между тем в ведущих зарубежных странах, по оценке специалистов из лаборатории В.Н.Калинина (Институт элементоорганических соединений РАН им.

А.Н.Несмеянова), номенклатура доступных врачам и пациентам наименований и лекарственных форм наркотических обезболивающих средств превышает ассортимент отечественных препаратов в десятки раз. Объемы потребления наркотических анальгетиков в мире ежегодно меняются. Причем если потребление одних сокращается, то потребление других — возрастает. Нередки также случаи временного спада спроса на какой-то препарат с последующим резким увеличением его потребления, и наоборот. В целом же объемы производства субстанций наркотических анальгетиков и ключевых исходных и промежуточных соединений, используемых для их производства, неуклонно и достаточно быстро возрастают.

Общей тенденцией развития производства субстанций и ГЛС на их основе является последовательное и планомерное вытеснение традиционных, достаточно простых и наркоопасных препаратов на лекарства, для производства которых необходима высочайшая культура производства и такие технологии синтеза, которые доступны только узкому кругу стран, обладающих выдающимся научно-техническим потенциалом.

Так, наша страна только в 2000 г. ликвидировала более чем 30-летнее отстава-

ние от Великобритании и США, войдя вместе с Индией и КНР в пятерку держав, освоивших синтез субстанции бу-пренорфина (Бупранала), — вещества, обладающего уникальными по силе и продолжительности эффекта противоболевыми и противонаркотическими свойствами.

К примеру, данные по производственным квотам США на субстанции некоторых препаратов за период 1996—2006 гг. говорят о том, что производство:

« алфентанила сначала сократилось в 12 раз, а затем возросло в 7 раз;

+ кодеина для непосредственного потребления сначала возросло на 30%, а затем сократилось примерно на 80% от

исходного уровня, при этом производство кодеина, предназначенного для переработки, возросло более чем в 3 раза; + морфина для потребления возросло в 3 раза, и в 1,5 раза — для переработки;

Ф фентанила возросло в 10 раз;

+ оксикодона возросло в 9 раз и достигло более 50 тонн, при этом для дальнейшей переработки используется лишь около 2% производимого количества, основная же часть используется для производства различных готовых лекарственных форм препарата, номенклатура которых в последнее время сильно расширилась;

« суфентанила возросло в 6,5 раз;

+ тебаина — в 8 раз.

Следует обратить особое внимание на быстрый рост квот на производство морфина, кодеина и тебаина — природных алкалоидов, служащих единственным сырьем для производства всех препаратов морфинового ряда.

По оценке ведущих специалистов России (профессора Э.Э.Звартау,

В.Н.Калинин), совершенствование

противоболевых препаратов в плане поиска и синтеза новых веществ к настоящему времени практически завершено. Работы ведутся в области совершенствования носителей ЛС и поиска полимеров для создания лекарственных форм длительного (до 72 часов) и супердлительного действия (до 1000 и более часов) (ТДТС, биологические инертные полимеры-носители и депо-лекарства с заданным эффектом высвобождения действующего начала и др.).

Анальгетики для лечения сильных и очень сильных болей различной этиологии (включая хронические) и антагонисты опиатов представляют собой стратегически важные категории ЛС,

именно поэтому Россия должна иметь собственное производство широкого набора современных ЛС данных фармакологических группах, причем обязательно в разнообразных лекарственных формах. Для бесперебойного снабжения медицинских учреждений этими препаратами очень важно иметь на своей территории собственное производство соответствующих субстанций, чтобы избежать зависимости страны от их поставок по импорту в случае изменения экономических, политических или иных обстоятельств.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ ОТСТАВАНИЕ

Между тем в области внедрения результатов НИР и НИОКР в производство лекарств РФ имеет вполне реальную возможность отстать навсегда от ведущих и даже менее экономически развитых стран мира.

В период после Великой Отечественной войны в СССР был допущен стратегически значимый политический и

экономический просчет. По объективным причинам фармпромышленность в нужном объеме не создавалась. Ставка была сделана на кооперацию отечественных разработчиков и производителей лекарственных субстанций (химические институты и предприятия двойного назначения) с фармпред-приятиями стран соцлагеря, а позже и на импорт готовых лекарств из Индии в обмен на поставки высоких технологий, изделий и товаров специального назначения.

В период с 1960 по 1990 гг. на нефтяные и газовые деньги СССР получила развитие и модернизировалась фарм-промышленность Чехии, Словакии, Венгрии, Германии, Польши, Югославии. Современные фармпредприятия, построенные в последние годы существования советской власти, после распада Союза оказались на территории Украины, Белоруссии и стран Балтии.

Российский рынок в настоящее время получает 30% лекарств собственного производства и 70% — по импорту. За счет собственных лекарственных субстанций удовлетворяется не более 10% потребности отечественного фарм-производства. Фактически, из всего объема продаваемых на нашем рынке ЛС (в 2006 г. более 8,5 млрд. долл.) мы потребляем только 3% лекарств, в цене которых содержится добавочная стоимость, произведенная в России. С точки зрения будущего развития отечественной экономики и высоких технологий данное обстоятельство имеет огромное значение.

Сегодня в РФ производство лекарств организационно и экономически отделено от разработки и производства оригинальных лекарственных субстанций и от системы оптовой и розничной продажи лекарств. Действительно, в СССР так было всегда, начиная с 30-х гг. прошлого века. В ходе рыночных преобразований в России никому и в голову не пришло, что механизмы регулирования финансовых потоков в фармацевтике должны быть адаптированы к новым экономическим и организационно-хозяйственным реалиям. Механизм формирования госбюджета с 1992 г. перестал

быть насосом, забирающим сверхплановую прибыль из розничной аптечной сети и питающим бюджет НИР и НИОКР институтов и научных лабораторий, работающих на фармотрасль страны.

В результате многие академические и отраслевые НИИ стали влачить жалкое существование. Из них ушли высококвалифицированные специалисты, приглашённые в лаборатории и научные подразделения ведущих фармкомпаний мира. Между тем это были люди из стратегического научно-технологического «золотого запаса» нашей страны.

В ведущих странах мира основная часть средств, из которых финансируются научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы по созданию новых современных лекарств и новых медицинских технологий, поступают разработчикам в конечном итоге из аптек. Кто контролирует разработку лекарств и работу аптек, тот контролирует рынок. В России приватизация аптечной сети практически завершена. В итоге большая ее часть принадлежит дистрибьюторским компаниям. Выручка аптечных сетей практически не инвестируется в отечественную лекарственную промышленность.

Существующие условия взаимодействия государства и частных фармком-паний не побуждают последних выстраиваться в вертикально интегрированные структуры: от лаборатории-разработчика до аптеки через производство и дистрибьюцию. События последних 1,5 лет — преобразования в авиационной промышленности, атомной энергетике, формы развития нанотехнологий — подчеркивают значимость и перспективу частно-государственного или государственно-частного партнерства и в фармацевтике. Представляется, что именно экономические и управленческие трансформации в отечественной фармацевтике могут сломать негативную ситуацию в организации противоболевой помощи населению.

Анализ современных тенденций медицинского применения сильнодействующих опиоидных препаратов свиде-

тельствует о происходящей в мире постепенной замене устаревших препаратов на более эффективные и безопасные ЛС новых поколений.

В значительной степени поиск и активное медицинское применение новых сильных анальгетиков опиоидно-го ряда были простимулированы целым рядом серьезных военных конфликтов в различных регионах земного шара. В период ведения боевых действий против Республики Вьетнам в 1968—1972 гг. американское общество получило серьезную проблему лечения и последующей реабилитации солдат, получивших ранения, а впоследствии ставших наркоманами в результате неправильного применения традиционных наркотических

обезболивающих препаратов. В этот период медицинской службой американской армии была оказана противоболевая помощь 42 000 раненых. Аналогичная проблема возникла и в Советском Союзе за 10 лет боевых действий в Афганистане, когда противоболевая помощь была оказана примерно 40—45 тыс. раненных бойцов (согласно коэффициенту расчета санитарных потерь, по отношению к 15 000 погибших — 1:3).

НОВЫЕ РАЗРАБОТКИ

В период англо-аргентинского конфликта на Фолклендских островах в 1982 г. было проведено переоснащение медицинской службы английской армии на принципиально новый полу-синтетический сильный обезболивающий препарат бупренорфин с большой длительностью противоболевого эффекта, который под различными торговыми названиями (темгезик, сангезик, норфин и т.д.) блестяще зарекомендовал себя в широкой медицинской практике как в мирное время, так и в период военных действий.

Бупренорфин, обладающий двойным эффектом (яд-противоядие) агониста-антагониста опиоидных рецепторов головного мозга, сильнее морфина в 30—50 раз, его действие по длительности в 2 раза превышает действие морфина и в 4 раза — промедола. Подобным двойным эффектом обладают и другие новые опиоиды: трамал (трама-дол, трамалин), буторфанол (стадол, морадол), налбуфин, нубаин. Бупренорфин подавляет также чувство страха. Физическое привыкание к этому препарату теоретически возможно, но практически не подтверждается кли-

ническими наблюдениями. Объем производства субстанции бупренорфина за рубежом за последние 30 лет вырос с нескольких грамм до 3 тонн вещества. В 1980-х гг. ХХ в. этот препарат был та-белизирован в армиях США и стран НАТО. В нашей стране работы по созданию отечественного аналога бупренор-фина были начаты еще в 1986 г. и успешно завершены к 2000 г. Лабораторно был получен отечественный образец бупренорфина — бупранал. Проведенные испытания в военно-медицинских и гражданских учреждениях подтвердили полную идентичность российского препарата зарубежному прототипу по химическим, фармакологическим и клиническим свойствам. Отечественный аналог бупренорфина, получивший название Бупранал, разрешенный к медицинскому применению Минздравсоцразвития РФ, включен в формуляр ГВМУ МО и в федеральный Перечень жизненно важных и необходимых лекарственных средств.

На московском эндокринном заводе освоено производство таблетирован-ной формы препарата, а также инъекционной формы в ампулах и шприц-тюбиках. Сегодня имеющихся на заводе производственных мощностей до-

статочно для полного удовлетворения нужд как гражданского здравоохранения, так и медицинских служб силовых министерств и ведомств. С 2002 г. все российские силовые структуры извещены о возможности закупок нового отечественного обезболивающего препарата. На текущее довольствие мед-службе армии необходимо в год от 1 млн. ампул и более. По сведениям, полученным от участников боевых действий в Чечне, боевики имели при себе ампулы и автоинъекторы с бупренор-фином английского и индийского производства. Предназначение этих препаратов — снятие боли и страха. В аптечке же российского военнослужащего есть только шприц-тюбик с промедолом, тогда как существующие отечественные научные и опытно-конструкторские наработки позволяют обеспечить силовые структуры, учреждения здравоохранения и аптеки достаточно широким спектром современных противоболевых ЛС.

Сегодня внедрение сильных, наркобе-зопасных и экономически выгодных препаратов представляет собой стратегически важную и значимую задачу для России.

Ф

« Наркотики — физиологически активные химические вещества естественного (растительного) происхождения, при приеме внутрь или непосредственном введении в кровь вызывающие ощущение опьянения и повышение порога восприятия болевых импульсов нервными клетками.

Такие вещества, как сухой сок мака, продукты его химической очистки и химического разделения на составляющие (морфин, кодеин, героин), сок южноамериканской коки (кокаин) и индийской конопли (канабис) при повторных приемах формируют физиологическую зависимость и психологическое пристрастие. Эти растения и их продуценты известны с древности, а в современной высокотехнологичной медицине и фармацевтике применяются в качестве растительного сырья для производства веществ нового класса высокоточного действия — опиоидов. Опиоиды составляют основу всех современных противоболевых препаратов для снятия сильной и очень сильной боли, эффективно применяются в фармацевтике и медицине.

+ Анестетики — химические вещества естественного (растительного) или синтетического происхождения. Применяются для снятия боли при проведении медицинских манипуляций и подразделяются на две группы:

— местные анестетики, снимающие восприятие боли на коже, слизистых и в тканях человека (синтетические аналоги кокаина и их производные, которые привыкания не вызывают);

— анестетики центрального действия, снимающие восприятие боли нервными клетками и погружающими пациента в медицинский сон (наркоз), (этиловый спирт, этиловый эфир, хлороформ, закись азота, препараты из группы барбитуратов, фентанил, ремифентанил и др.).

Ф Анальгетики — химические вещества естественного (растительного) или синтетического происхождения с жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, вызывающие уменьшение воспаления и ослабление действия источника боли:

— опиоиды нового поколения, полусинтетические или синтетические химические вещества, оказывающие точечный эффект двойного действия (яд-противоядие), значительно повышающие порог восприятия боли и практически не вызывающие зависимости и пристрастия;

— комбинированные анальгетики, лекарственные препараты, представляющие комбинации противовоспалительных веществ и опиоидов.

Источник: Г.Кривошеев, доклад на конференции по легальному обороту наркотиков, Москва, 2001 г.