СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАРКИНСОНИЗМА
METHOD OF TREATING PARKINSONISM

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии. Оно направлено на лечение и облегчение состояния больных с диагнозом «Болезнь Паркинсона».
Лечебный эффект достигается с помощью транскраниальной микрополяризации (ТКМП) и сохраняется достаточно длительно: от 6 месяцев до нескольких лет.
Согласно данным ВОЗ в настоящее время насчитывается 3,7 млн людей (0,06% всего населения планеты) с болезнью Паркинсона (БП). В структуре общей популяции БП встречается (по данным разных авторов) с частотой 60-197 на 100000 населения.
Ключевым и достоверно установленным механизмом патогенеза БП является дегенерация значительной части пула дофаминэргических нигростриатных нейронов. Однако в отношении других звеньев этиопатогенетических механизмов развития болезни Паркинсона единого мнения до сих пор не существует (Крыжановский Г.Н. и др. Болезнь Паркинсона, 2002). Несмотря на большое количество тяжелых осложнений, до настоящего времени наиболее распространенной и эффективной остается заместительная терапия с использованием различных комбинаций препаратов L-ДОФА (Литвиненко И.В. Болезнь Паркинсона, СПб, 2006).
Большое количество осложнений фармакологического лечения вынуждает к поиску новых способов лечения, позволяющих если и не вылечить болезнь Паркинсона, то хотя бы продлить период активной жизни больных с этой патологией. Тяжелые осложнения и трудности с подбором адекватного медикаментозного лечения (зачастую включающего в себя 5-7, а то и более одновременно принимаемых препаратов), достаточно быстро развивающееся привыкание к лекарственным средствам вынуждают вести поиск новых нефармакологических лечебных воздействий. Считается, что основным нарушением нейрофизиологических механизмов, приводящим к развитию характерной для БП триады симптомов - гипокинезии, ригидности и тремора, является повышение тормозных влияний структур стриопаллидарной системы на таламические ядра (Каменецкий В.К. Паркинсонизм. СПб., 1995, Николс Дж.Г. и др. От нейрона к мозгу. М., 2002). Следствием этого является снижение возбудимости в моторных и премоторных областях коры.
Существует большое количество немедикаментозных способов лечения, в основном связанных с нейрохирургическими вмешательствами (деструкции, стимуляции и т.д.) на подкорковых ядрах (Аничков А.Д. и др. Использование магнитно-резонансной томографии в стереотаксической нейрохирургии. СПб., 1999). Однако их эффект имеет временный характер из-за последующего восстановления патологических систем, закрепленных пластическими процессами. В связи с этим современные нейрохирургические вмешательства не позволяют отменить лекарственную терапию.
До настоящего времени проблема лечения болезни Паркинсона остается одной из сложных и нерешенных проблем медицины. Наиболее близким к предлагаемому способу лечения является способ лечения паркинсонизма с помощью трансцеребральной электростимуляции на фоне медикаментозного лечения (А.С. №1630836, БИ №8, 28.02.1991). Способ взят нами за прототип.
2
При использовании данного способа больным паркинсонизмом проводят транскраниальные электрические воздействия постоянным током силой 1-3 мА через 4 электрода, каждый площадью 25 см, размещенных над обоими полушариями головного мозга, ежедневно или через день, длительностью не менее 20 минут, через 1-2 часа после приема препаратов L-ДОФА. Используемые в прототипе на фоне массивной медикаментозной терапии достаточно большие токи зачастую приводят к ряду осложнений (повышению возбудимости, негативным вегетативным проявлениям). Метод недостаточно эффективен в отношении снижения симптомов тремора и депрессивных проявлений. Это объясняется неспецифичностью воздействия, т.к. стимуляции подвергается практически весь мозг.
Задача, которую решает предлагаемое изобретение, - долгосрочный закрепленный лечебный эффект с минимумом осложнений, сопровождающих различные электростимуляции, т.е. увеличение периода ремиссии.
Сущностью изобретения является то, что по заявляемому способу курс лечения паркинсонизма делится на несколько последовательных групп сеансов транскраниальной микрополяризации (ТКМП), когда в каждой группе используют разные выбранные зоны головного мозга для наложения электродов. В этом главное отличие от известных способов лечения с помощью ТКМП, когда в курсе лечения в каждом сеансе поляризации воздействие осуществляют на одни и те же области мозга.
Комбинируя такие воздействия ТКМП на разные пары зон скальпа двумя электродами небольшой площади - в 4 раза меньше известных, получают устойчивый положительный (лечебный) эффект, чего невозможно добиться, если в курсе лечения не изменять зоны приложения электровоздействий. Лечение с помощью ТКМП проводят как совместно с лекарственной терапией, так и без медикаментов. Путь лечения выбирают исходя из состояния здоровья пациента, учитывая степень тяжести и длительность срока заболевания.
В предлагаемом нами способе лечения паркинсонизма с помощью метода транскраниальной микрополяризации (ТКМП) специфичность воздействия гораздо выше. Стимуляции подвергаются определенные зоны коры головного мозга, нисходящие пути, которые имеют проекции на вполне определенные подкорковые структуры, в частности на хвостатое ядро, являющееся входными воротами «в стриопаллидарную систему». В результате изменения функционального состояния этих зон меняется характер деятельности хвостатого ядра и опосредованно всей стриопаллидарной системы.
2
Учитывая, что у всех пациентов с болезнью Паркинсона в клинической картине заболевания присутствуют в той или иной степени выраженные депрессивные симптомы, курс ТКМП начинался с использования позиции электродов, при которой анод располагался на лобном полюсе субдоминантного полушария в проекции 10 поля мозговой коры (по Бродману) на 1-1,5 см выше надбровной дуги и 2 см латеральней лобного шва - sutura frontalis, катод - над ипсилатеральным сосцевидным отростком (позиция I). Сила тока 0,10-0,12 мА, время экспозиции 35-40 минут, электроды прямоугольной формы площадью 4,5-5 см. У 80% пациентов после проведения 2-3-х сеансов ТКМП с использованием данной позиции электродов на скальпе значительно снижались проявления депрессии (улучшалось настроение, оживлялась мимика, снижалась тревожность), улучшалась речь, увеличивалась работоспособность, возрастала выносливость. Надо полагать, что уменьшение симптомов акинезии и брадикинезии в определенной степени связано с активацией в ходе ТКМП структур ретикулярной формации (РФ). Обработка результатов электроэнцефалографических исследований во время проведения сеансов ТКМП у пациентов с паркинсонизмом с использованием специализированной программы 3DLocEEG (Бекшаев С.С. Трехмерная локализация электрических источников головного мозга, порождающих пространственно-временной профиль электроэнцефалограммы. 3DLocEEG. Гос. Рег. №2002611116 от 02.07.2002) позволила нам оценить уровень и асимметрию биоэлектрической активности в подкорковых образованиях головного мозга.
Так, по данным исследования, относительная плотность источников активности в области ростральных отделов РФ возрастает с 6-8% до лечения до 14-24% после лечения. Кроме повышения активности РФ по сравнению с наблюдаемой до процедуры ТКМП, регистрируется снижение активности структур бледного шара, возрастание активности в черной субстанции. Снижается активность в ипсилатеральном хвостатом ядре (в основном, в вентральных отделах).
Положительным эффектом применяемого способа лечения является то, что практически все пациенты отмечали уменьшение симптомов акинезии, уменьшение пропульсий и ретропульсий, улучшение мелкой моторики, появление «силы в руках». Наблюдается снижение ригидности, больше выраженное в контралатеральных конечностях. Все полученные изменения при прекращении ТКМП на данном этапе (т.е. после 2-3 сеансов) сохранялись неизмененными от 2 до 7 дней, постепенно уменьшаясь в течение 14 дней. Дольше всего сохранялись улучшения в психоэмоциональной сфере (в некоторых случаях до 3-х недель).
Аналогичные эффекты наблюдаются и при несколько иной локализации стимулирующих электродов (II-я позиция электродов). При ней анод располагается на 1 см выше переносицы, катод - на сосцевидном отростке субдоминантного полушария. Размеры электродов и временные режимы ТКМП аналогичны применявшимся при позиции I, сила тока несколько выше - до 0,10-0,12 мА. Однако при этом наблюдается более выраженное снижение активности в обоих хвостатых ядрах (ХЯ). Количество сеансов 2-4.
Как правило, снижение (до определенного предела!) активности ХЯ при используемых параметрах стимуляции сопровождалось улучшением клинического состояния пациентов и при этом наблюдалось некоторое увеличение активности в черной субстанции.
В норме дофаминергические нигростриатные нейроны снижают активность холинергических нейронов ХЯ. В условиях дефицита дофамина при БП происходит растормаживание холинергических нейронов. При проведении ТКМП активность холинергических нейронов снижается, и дефицит дофамина в какой-то степени компенсируется (по-видимому, на сниженном функциональном уровне). На данном механизме основано клиническое применение различных препаратов, блокирующих холиновые рецепторы (бензтропин, циклодол). Выраженное снижение активности холинергических нейронов ХЯ в ходе ТКМП приводит к тому, что на этом сниженном функциональном уровне недостаточность дофаминергической системы в определенной степени компенсируется возрастанием регуляторных влияний другого тормозного медиатора, которым может являться гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). В этих условиях снижение активности в области таламических ядер (по данным 3DLocEEG, примерно до величин, наблюдаемых у здоровых) может объясняться усилением влияния ГАМК на гиперактивные нейроны таламуса. Снижение гиперактивности таламических ядер, в конечном итоге, приводит к уменьшению активности гамма-мотонейронов, снижению рефлекса на растяжение (стрейч-рефлекса) и, как следствие, снижению ригидности.
2
Наиболее эффективным в плане снижения выраженности тремора оказалось проведение процедур с использованием позиции электродов на скальпе, при которой анод располагался на 3 см выше сосцевидного отростка субдомининтного полушария, а катод - на сосцевидном отростке доминантного полушария (III позиция). Электроды одного размера, площадью 3 см, сила тока 0,10-0,12 мА, время экспозиции 40 минут. При данной локализации электродов проведение ТКМП у больных паркинсонизмом оказывает незначительное влияние на изменение психоэмоционального состояния пациентов. В то же время при этой локализации электродов наблюдается достаточно выраженное уменьшение тремора, которое наступает, как правило, после 2-4 процедур, выполняемых с интервалом в 2-3 дня. Наряду с этим наблюдается снижение ригидности, возрастание устойчивости к статическим нагрузкам.
Были испытаны: разное время стимуляции, изменения силы стимулирующего тока. Установлено, что как увеличение силы стимулирующего тока (до 0,20-0,25 мА), так и его снижение (до 0,05-0,08 мА), не приводит к повышению клинической эффективности. Установлено, что как сокращение времени стимуляции до 15-20 минут, так и его увеличение до 50-70 минут не приводит к повышению клинической эффективности. Такие изменения могут привести к возрастанию ригидности и усилению депрессивной симптоматики.
Наилучшие результаты лечения получены при проведении ТКМП по схеме: I+II позиции - 4-7 процедур в сумме - достигается уменьшение симптомов акинезии, уменьшение пропульсий и ретропульсий, улучшение мелкой моторики, появление «силы в руках», снижение ригидности, больше выраженное в контралатеральных конечностях. При дополнительном проведение ТКМП по III-й позиции - 2-4 процедуры в сумме - достигается снижение выраженности тремора.
В целом по группе применение ТКМП с разным местоположением электродов в сеансах позволило значительно облегчить состояние пациентов с БП. У пациентов, принимавших препараты L-ДОФА, ТКМП позволила снизить дозировку на 20-50%, а у пациентов, не принимавших препараты, продлить этот период.
Пример 1. Лечение ТКМП-методом без медикаментозной терапии. Пациентка Г., 67 лет. Болезнь Паркинсона, ригидно-дрожательная форма, степень тяжести по M.Hoehn и M.Yahr - 2.5, препараты L-ДОФА не принимает. В течение 3-х лет амбулаторно получала по 2 раза в год идентичные курсы ТКМП. Использовались I локализация (3 сеанса с интервалом в 3 дня, силой тока 0,13 мА, время стимуляции 40 мин), в последующем 2 сеанса по II позиции (сила тока 0.1 мА, время стимуляции 35 мин, интервал между сеансами 4 дня) и с интервалом в 3 дня 2 сеанса по III позиции (сила тока 0.12 мА, время стимуляции 40 мин). В течение всего этого периода времени препаратов не принимает. Положительные эффекты каждого последующего курса ТКМП несколько снижаются, тем не менее прием препаратов отсрочен на 3 года.
2
Пример 2. Лечение ТКМП-методом с использованием лекарственных средств. Пациент Ч., 39 лет. Болезнь Паркинсона, ригидно-дрожательная форма, степень тяжести по M.Hoehn и M.Yahr - 2.5. Получает холинолитики (акинетон), препараты L-ДОФА не принимает. В покое при ЭМГ исследовании в мышцах предплечья с наибольшим проявлением в m.extensor digitorum communis dexter регистрируется залповидная активность частотой 7,5 колебаний в секунду амплитудой до 80 мкВ. Пассивное растяжение m.flexor digitorum superficialis dexter возбуждает треморовидную активность частотой 7,5 колебаний в секунду амплитудой до 200 мкВ. Проведен курс ТКМП (11 сеансов). После проведения 3-х сеансов с использованием локализации электродов, при которой анод располагался на лобном полюсе субдоминантного полушария на 1.5 см выше надбровной дуги и на 2 см латеральнее лобного шва, а катод - над ипсилатеральным сосцевидным отростком, сила тока 0.13 мА, длительность 1 и 2 сеансов 40 мин, 3-го - 35 мин, через электроды площадью 4,5 см, интервал между процедурами 3-4 дня. Уже после проведения первых трех процедур отмечается резкое улучшение настроения, оживилась мимика, речь приобрела эмоциональную окраску, снизилась ригидность. В дальнейшем с интервалом в 3 дня между процедурами проведено 4 сеанса, при которых анод располагался на 1 см выше переносицы, а катод на сосцевидном отростке правого полушария. Сила тока 0.11 мА, время воздействия 35 мин. Наблюдается снижение патологической вегетативной симптоматики (уменьшился гипергидроз, исчезли мышечные боли и боли в эпигастральной области), улучшился сон. Заметно уменьшились пропульсии и ригидность, ускорилась и стала громче речь. Затем, учитывая наличие у пациента тремора, выполнено 4 процедуры с интервалом между процедурами в 4 дня с использованием позиции электродов, при которой анод располагается на 3 см выше правого сосцевидного отростка, а катод на левом сосцевидном отростке. Сила тока 0.12 мА, время стимуляции 40 мин. После завершения курса, в связи с улучшением клинического состояния доза акинетона снижена на 2/3 (с 2 мг × 3 раза в день до 1 мг × 2 раза в день). После лечения отмечено снижение проявлений тремора покоя на 38% - амплитуда залповидной активности по m.extensor digitorum communis dexter уменьшилась до 50 мкВ; экстрапирамидный тонус понизился по m.flexor digitorum superficialis dexter на 43% - с 210 мкВ до 120 мкВ; произвольная активность по m.flexor digitorum superficialis dexter возросла на 25% - с 200 мкВ до 250 мкВ. Полученные улучшения созранялись в течение 7 месяцев.
Пример 3. Лечение с применением ТКМП-метода с неполным лекарственным курсом.
Пациентка С., возраст 64 года. Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная форма, степень тяжести по M.Hoehn и M.Yahr - 2. Проведен курс ТКМП (7 сеансов), после проведения 3-х сеансов ТКМП с использованием I позиции электродов (сила тока 0.1 мА, время стимуляции 40 мин, интервал между сеансами 3-4 дня) выровнялась походка, улучшилась координация, оживилась мимика, снизились проявления акинезии. Пациентка впервые за несколько лет смогла спуститься в метро по эскалатору без посторонней помощи. После проведения 4 сеансов с использованием II позиции электродов на скальпе (сила тока 0.12 мА, время стимуляции 35 мин, интервал между процедурами 4 дня) снизились вегетативные проявления заболевания (сухость во рту, сонливость, гипергидроз, колебания артериального давления, спазмы кишечника и т.д.), заметно уменьшились проявления акинезии и ригидности. В ходе проведения курса ТКМП пациентка по собственной инициативе прекратила прием препаратов L-ДОФА (наком), тем не менее, ухудшения состояния не наблюдалось. Полученные улучшения сохранялись в течение всего времени наблюдения (около 6 месяцев).