СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF DETERMINING TREATMENT TACTICS IN CASE OF COMBINED SPINE TRAUMAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии повреждений, нейротравматологии, анестезиологии и реаниматологии, и предназначено для объективного подхода к определению лечебной тактики при сочетанных травмах позвоночника в зависимости от выделенных критериев тяжести полученной травмы и тяжести состояния пострадавших.
Объективизация хирургической тактики у пострадавших с тяжелыми травмами позволяет улучшить качество лечения этого контингента пациентов путем дифференцированного подхода к коррекции морфологических и функциональных нарушений, произошедших в ответ на травму.
Известны способы оценки тяжести повреждений, основанные на учете и суммировании разнообразных физиологических и анатомических критериев. Так на основе физиологической оценки состояния пострадавшего в острой и последующей фазах W.Knaus с соавт.(1981) была предложена шкала APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), в основе которой лежало отклонение важнейших функций от средней физиологической нормы с учетом общего состояния здоровья, возраста пострадавшего и корелляционной зависимости от исходов травмы. Бальная оценка шкалы была получена на основе анализа больных с критическими состояниями различного генеза. Усовершенствованный вариант АРАСНЕ-II был основан на 12 физиологических параметрах (Knaus W. Et al., 1985), однако данная шкала оказалась недостаточно точной при травматических повреждениях в связи с узким классификационным разделением и отсутствием учета сочетанных травм. В последнем варианте шкалы APACHE-III (Knaus W. et al., 1991) устранены недостатки предыдущих редакций, однако она недостаточно адаптирована для тяжелых сочетанных травм.
Одной из первых разработок в области объективной оценки тяжести травм с учетом анатомических критериев была сокращенная шкала повреждений AIS (Abbreviated Injury Scale), предложенная Н.De Haven (1952). Данная шкала представлена перечнем нескольких сотен конкретных видов травм, каждый из которых наделен индексом от 1 до 6 баллов. Шкала AIS дополнялась и редактировалась шесть раз (последняя редакция - в 1990 году), в результате чего в ней появился детализированный перечень повреждений головы, груди и живота.
S.P.Baker с соавторами (1976) предложили систему оценки тяжести повреждения ISS (Injury Severity Score). Для оценки тяжести повреждения по ISS определяется сумма квадратов трех наиболее высоких баллов, характеризующих повреждения шести областей тела. Значение шкалы ранжируется от 1 до 75 баллов и показывает тяжесть повреждения. Однако при наличии повреждений четырех и более анатомических областей тела они оказываются неучтенными. Шкала не позволяет оценить множественные повреждения, так как в ней не суммируются повреждения в пределах одной области, а учитывается только одно самое тяжелое повреждение. Тем не менее шкала ISS получила наибольшее распространение в мире и является анатомическим стандартом оценки тяжести повреждения.
H.Oestern с соавт., в 1983 году разработали шкалу оценки тяжести травмы PTS (Polytrauma Score), основанную на анализе повреждений пяти анатомических областей (головы, груди, живота, таза, конечностей) и возрасте пациента. В шкале выделяются повреждения 4-х степеней тяжести в зависимости от вероятности летального исхода. Тяжесть сочетанной травмы определяется суммой кода тяжести отдельных повреждений и кода возраста пострадавшего. Однако шкала PTS вообще не учитывает травму позвоночника и спинного мозга, что значительно снижает ее точность.
Ю.Н.Цибин в 1976 году разработал формулу прогнозирования исходов травмы с учетом возраста пострадавшего, частоты пульса, систолического артериального давления и коэффицинта шокогенности травмы, выраженного в баллах. На основании формулы были составлены таблицы и номограммы, позволяющие получить достоверные данные о тяжести состояния (степени шока) и вероятного исхода травмы. Положительное значение критерия Т соответствует обратимым формам шока, а отрицательное значение - необратимым формам. Однако практическая работа с данной шкалой затруднена, т.к. балльные оценки охватывают далеко не все локализации и виды повреждений.
Наиболее удачными шкалами для объективной оценки тяжести травм являются шкалы, разработанные Е.К.Гуманенко с соавт. в 1992 году. В соответствии с разработанной им системой тяжесть травм оценивают по двум критериям - по тяжести анатомического повреждения (шкала ВПХ-П) и глубине возникающих при этом функциональных нарушений (шкала ВПХ-СП). Критерии первой группы отражают анатомическую характеристику полученной травмы в соответствии с ролью повреждаемых структур в жизнеобеспечении организма. Шкала ВПХ-П включает в себя 74 конкретных вида наиболее распространенных механических повреждений, адаптированных к общепринятым диагнозам и ранжированных от 0,05 до 19 баллов (в соответствии с увеличением тяжести травмы). При сочетанных и множественных повреждениях тяжесть каждого компонента повреждения оценивается отдельно, а затем после суммирования получают общий балл. Тяжесть состояния пострадавших, отражающую глубину функциональных нарушений, оценивали на момент поступления (шкала ВПХ-СП), в процессе лечения (ВПХ-СГ), а также в процессе оказания специализированной медицинской помощи (ВПХ-СС). В итоге суммарный показатель глубины нарушений систем организма включает в себя и функциональный, и морфологический критерии. Данные шкалы ориентированы на прогнозирование окончательного исхода лечения и учитывают риск стойкой инвалидизации и длительной утраты трудоспособности.
Известен способ оценки тяжести механической травмы, включающий определение локализации и степени механических повреждений с присуждением баллов каждому повреждению по шкале ВПХ-Т (МТ) и последующее их суммирование с определением степени тяжести травмы в зависимости от суммы баллов, в котором дополнительно определяют величину кровопотери. При этом кровопотерю до 500 мл оценивают в 0,2 балла, кровопотерю от 1001 до 2000 мл - в 1 балл, кровопотерю от 2001 до 3000 мл - в 6 баллов и кровопотерю свыше 3000 мл - в 10 баллов. При сумме баллов по данной шкале в интервале от 0,2 до 0,6 - травму относят к легкой; 0,7-1,1 балла - к травме средней тяжести; 1,2-12,2 балла - к тяжелой; более 12,2 баллов - к крайне тяжелой (патент РФ №2214782, A61B 5/00, опубл. 27.10.2003).
Недостатком данного способа является отсутствие учета других важных функциональных показателей, характеризующих тяжесть полученной травмы, а также отсутствие практического выхода в плане определения объема, времени и способов хирургического лечения сочетанных травм, в том числе при сочетанных травмах позвоночника.
Важной задачей при выборе оптимальной тактики лечения тяжелых травм позвоночника в сочетании с повреждением других областей при политравме является разработка объективных критериев для ее определения в процессе лечения пострадавших в специализированном центре по лечению тяжелых травм. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе отсутствует объективный алгоритм выбора хирургической тактики при тяжелых, особенно нестабильных травмах позвоночника, позволяющих решить эту задачу. Постоянное стремление к снижению значимости субъективных факторов в выборе оптимальной тактики привело к формированию целого направления исследований. В настоящее время разработаны, доказали свою эффективность и широко применяются различные объективные методики, которые ориентированы на оценку тяжести повреждения или тяжести состояния при тяжелых травмах, однако они не могут быть использованы для определения лечебной тактики при сочетании травмы позвоночника с травмой других локализаций.
2
В основу изобретения положена задача создания объективного способа определения дифференцированной лечебной тактики при сочетанных травмах позвоночника на основании наличия у пострадавших морфологических и функциональных критериев, характеризующих тяжесть сочетанной травмы. В качестве таких критериев выделены: уровень систолического давления; насыщение гемоглобина крови кислородом (SatO, %); количество выполненных неотложных операций по поводу жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы; наличие показаний к выполнению других срочных операций; нестабильность гемодинамики, требующая применения инотропной поддержки.
2
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе определения лечебной тактики при сочетанных травмах позвоночника, включающем определение локализации и степени тяжести механических повреждений с присуждением баллов каждому повреждению по шкалам, последующим суммированием и определением степени тяжести травмы в зависимости от суммы баллов, а также объем кровопотери, при объеме кровопотери до 1000 мл добавляют в оценку степени тяжести сочетанной травмы 0 баллов, при объеме кровопотери от 1000 до 20000 мл добавляют 2 балла, при объеме кровопотери свыше 2000 мл добавляют 4 балла, затем дополнительно определяют уровень систолического давления и при ≥70 мм рт.ст. добавляют 0 баллов в оценку степени тяжести сочетанной травмы, а при <70 мм рт.ст. добавляют 4 балла, определяют SatO, %, и при ≥90 добавляют 0 баллов, а при <90% - 6 баллов, затем определяют количество тяжелых повреждений анатомических областей тела, и при одном тяжелом повреждении назначают 0 баллов, при двух - 2 балла, при трех - 4 балла, при более трех - 6 баллов; далее учитывают количество выполненных неотложных операций по поводу жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы, в том числе продолжающееся кровотечение, асфиксия, напряженный пневмоторакс, и при одной операции добавляют 2 балла, при двух - 4 балла, при более двух - 6 балла; затем определяют наличие показаний к выполнению других срочных операций, в том числе сдавление головного мозга, внебрюшинное повреждение мочевого пузыря и прямой кишки, восстановление магистрального кровотока при некомпенсированной ишемии конечностей, и при наличии вышеуказанных показаний добавляют 6 балл; при наличии нестабильной гемодинамики, требующей применения инотропной поддержки, добавляют 6 балл; затем определяют степень тяжести сочетанной травмы позвоночника; и для нестабильных травм позвоночника со сдавлением спинного мозга или критическим стенозом позвоночного канала применяют срочные операции, а именно при сумме баллов в интервале от 0 до 8 выполняют оптимальный объем оперативного лечения травмы позвоночника при наличии показаний к хирургическому лечению; при сумме баллов от 9 до 28 применяют многоэтапную хирургическую тактику с выполнением первичной операции на позвоночнике в сокращенном объеме; при сумме баллов от 29 до 38 применяют консервативное лечение повреждения позвоночника до выхода на субкомпенсированное состояние; для нестабильных травм позвоночника без сдавления спинного мозга и критического стеноза позвоночного канала применяют отсроченные операции, а именно при сумме баллов в интервале от 0 до 8 выполняют оптимальный объем оперативного лечения травмы позвоночника при наличии показаний к хирургическому лечению; при сумме баллов от 9 до 28 применяют многоэтапную хирургическую тактику с выполнением первичной операции на позвоночнике в сокращенном объеме; при сумме баллов от 29 до 38 применяют консервативное лечение повреждения позвоночника до выхода на субкомпенсированное состояние; для стабильных травм позвоночника без значимого стеноза позвоночного канала применяют плановые операции, а именно при сумме баллов в интервале от 0 до 8 выполняют оптимальный объем оперативного лечения травмы позвоночника при наличии показаний к хирургическому лечению; при сумме баллов 9 до 38 применяют консервативное лечение повреждения позвоночника до выхода на субкомпенсированное состояние.
Способ определения лечебной тактики при сочетанных травмах позвоночника включает оценку наиболее значимых функциональных и морфологических критериев с присуждением им соответствующих баллов, и последующее их суммирование, вследствие чего объективно оценивается тяжесть сочетанной травмы позвоночника и вероятность развития летального исхода, на основании чего принимается решение о возможности, сроках и объеме хирургического лечения на поврежденном позвоночнике.
В работе используется объективная шкала ВПХ-ХТ (П), где ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, г.Санкт-Петербург, XT - хирургическая тактика, (П) - позвоночник (табл.1), которая применяется для первичной диагностики степени тяжести сочетанной травмы позвоночника. Расчет индекса шкалы осуществляется последовательным определением каждого из 7 показателей и их суммированием в интервале от 0 до 38 баллов. Способ разработан с использованием математических методов на основе результатов анализа лечения 702 пострадавших с сочетанными травмами позвоночника.
2
2
2
По данной шкале определяют уровень систолического артериального давления, и при АД ≥70 мм рт.ст. добавляют 0 баллов в оценку степени тяжести сочетанной травмы позвоночника, а при АД <70 мм рт.ст. добавляют 4 балла. Далее оценивают объем кровопотери. При кровопотере до 1000,0 мл добавляют 0 баллов, от 1000,0 до 2000,0 мл - 2 балла, при кровопотере более 2000,0 мл - 4 балла. Затем определяют насыщение гемоглобина крови кислородом (SatO, %), и при SatO ≥90% добавляют 0 баллов, а при SatO<90% - 6 баллов. После этого по шкалам объективной оценки тяжести травм ВПХ-П и ISS осуществляется подсчет количества тяжелых повреждений различных анатомических областей тела у пострадавшего с сочетанной травмой позвоночника. При наличии тяжелого повреждения одной области добавляется 0 баллов, двух областей - 2 балла, трех областей - 4 балла и более трех областей - 6 баллов.
Затем учитывают количество выполненных пострадавшему неотложных операций по поводу жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы, таких как продолжающееся наружное и внутреннее кровотечение, асфиксия, напряженный пневмоторакс и других. Если неотложные операции не выполнялись, добавляют 0 баллов, при выполнении одной операции - 2 балла, при двух операциях - 4 балла, при более чем двух операциях - 6 баллов. Аналогично определяют наличие показаний к выполнению срочных операций на различных областях тела, за исключением позвоночника, таких как сдавление головного мозга, внебрюшинное повреждение мочевого пузыря и прямой кишки, восстановление магистрального кровотока при некомпенсированной ишемии конечностей и прочее. При отсутствии вышеуказанных показаний добавляют 0 баллов, а при наличии - 6 баллов. В заключение оценивается наличие нестабильности гемодинамики, требующей применения инотропной поддержки дофамином в дозировке более 5 мкг/кг/мин. При отсутствии нестабильности гемодинамики добавляют 0 баллов, а при наличии - 6 баллов.
После суммирования баллов шкалы ВПХ-ХТ (П) определяют степень тяжести сочетанной травмы позвоночника, вероятность развития летального исхода и на этом основании принимается решение о возможности и объеме хирургического лечения повреждения позвоночника.
Таблица 1
Объективная шкала оценки тяжести сочетанной травмы позвоночника для определения дифференцированной хирургической тактики, ВПХ-ХТ (П)
Критерии
Значение
Балл
1. Уровень систолического АД
≥70 мм рт.ст.
0
<70 мм рт.ст.
4
2. Объем кровопотери
До 1000
2
1000-2000
2
Более 2000
4
3. SatO<sub>2</sub>, %
≥90
0
<90
6
4. Количество тяжелых повреждений анатомических областей тела (ВПХ-П >1 балла, ISS >5 баллов)
1
0
2
2
3
4
Более 3
6
5. Количество выполненных неотложных операций по поводу жизнеугрожающих последствий сочетанной травмы (продолжающееся кровотечение, асфиксия, напряженный пневмоторакс)
нет
0
1
2
2
4
Более 2
6
6. Наличие показаний к выполнению других срочных операций (сдавление головного мозга, внебрюшинное повреждение мочевого пузыря и прямой кишки, восстановление магистрального кровотока при некомпенсированной ишемии конечностей)
- нет
0
- да
6
7. Наличие нестабильной гемодинамики, требующей применения инотропной поддержки (дофамин >5 мкг/кг/мин)
- нет
0
- да
6
При значении индекса в интервале от 0 до 8 баллов возможно выполнение оптимального объема оперативного лечения травмы позвоночника при наличии показаний к хирургическому лечению (летальность в таких случаях соответствует среднестатистическим значениям в 10-15%) (р<0,05).
При значении индекса в интервале от 9 до 28 баллов вероятность летального исхода увеличивается до 50% (р<0,05). В таких случаях показано применение многоэтапной хирургической тактики с выполнением первичной операции на позвоночнике в сокращенном объеме.
При значении индекса в интервале от 29 до 38 баллов вероятность летального исхода увеличивается до 82,5% (р<0,05). Показано консервативное лечение повреждения позвоночника до выхода на субкомпенсированное состояние.
При этом в зависимости от стабильности или нестабильности травмы позвоночника, а также наличия или отсутствия признаков сдавления спинного мозга, все пострадавшие с сочетанными травмами позвоночника были разделены на три группы по срочности выполнения им операций на позвоночнике (табл.2).
Таблица 2
Лечебно-диагностический алгоритм при первичной диагностике сочетанной травмы позвоночника
I. Стабильные травмы позвоночника (по классификации F. Denis, 1983) - показано лечение в плановом порядке
II. Нестабильные травмы позвоночника (по классификации F. Denis, 1983) без сдавления спинного мозга и критического стеноза позвоночного канала (без неврологического дефицита) - показано лечение по отсроченным показаниям
III. Нестабильные травмы позвоночника (по классификации F.Denis, 1983) со сдавлением спинного мозга или критическим стенозом позвоночного канала (с неврологическим дефицитом) - показано лечение по срочным показаниям
При нестабильных травмах позвоночника со сдавлением спинного мозга или критическим стенозом позвоночного канала хирургическое лечение осуществляется по срочным показаниям. При этом при сумме баллов в интервале от 0 до 8 по шкале ВПХ-ХТ (П) возможно выполнение полного оптимального объема оперативного лечения травмы позвоночника; при сумме баллов от 9 до 28 применяют многоэтапную хирургическую тактику с выполнением первичной операции на позвоночнике в сокращенном объеме; при сумме баллов от 29 до 38 применяют консервативное лечение повреждения позвоночника до выхода на субкомпенсированное состояние пострадавшего (табл.3).
Таблица 3.
Зависимость тактики лечения от тяжести сочетанной травмы позвоночника по шкале ВПХ-ХТ (П)
Тип операции
от 0 до 8 баллов
от 8 до 28 баллов
от 28 до 38 баллов
Нестабильные травмы позвоночника со сдавлением спинного мозга или критическим стенозом позвоночного канала
Срочные операции
Полный оптимальный объем операции
Сокращенный объем операции
Консервативное лечение
Нестабильные травмы позвоночника без сдавления спинного мозга и критического стеноза позвоночного канала
Отсроченные операции
Полный оптимальный объем операции
Сокращенный объем операции
Консервативное лечение
Стабильные травмы позвоночника без значимого стеноза позвоночного канала
Плановые операции
Полный оптимальный объем операции
Консервативное лечение
Консервативное лечение
При нестабильных травмах позвоночника без сдавления спинного мозга и критического стеноза позвоночного канала хирургическое лечение осуществляется по отсроченным показаниям. В этой группе пострадавших, при сумме баллов по шкале ВПХ-ХТ (П) в интервале от 0 до 8 - возможно выполнение полного оптимального объема оперативного лечения травмы позвоночника; при сумме баллов от 9 до 28 применяют многоэтапную хирургическую тактику с выполнением первичной операции на позвоночнике в сокращенном объеме; при сумме баллов от 29 до 38 применяют консервативное лечение повреждения позвоночника (табл.3).
При стабильных травмах позвоночника без значимого стеноза позвоночного канала и сдавления спинного мозга хирургическое лечение осуществляется в плановом порядке. При этом плановые операции выполняются только при сумме баллов в интервале от 0 до 8 по шкале ВПХ-ХТ (П). В остальных случаях применяют консервативное лечение повреждения позвоночника (табл.3).
В результате использования изобретения обеспечивается возможность объективизации тактики хирургического лечения при сочетанной травмы позвоночника, на основании выделенных функциональных и морфологических критериев тяжести сочетанной травмы.
Пример 1. Смирнов И.И., 40 лет, поступил в клинику после падения с высоты 4-х метров в состоянии средней степени тяжести. Диагноз: Сочетанная травма груди, позвоночника, конечностей. Закрытая травма груди с переломами 5-го - 6-го ребер справа по передней подмышечной линии с повреждением правого легкого. Правосторонний напряженный пневмоторакс. Закрытая нестабильная травма позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый перелом тела Th12 позвонка с критическим стенозом позвоночно канала. Сдавление спинного мозга. Закрытый перелом дистального метаэпифеза левой лучевой кости. Закрытый перелом дистальной головки правой малоберцовой кости.
2
Артериальное давление при поступлении - 130 и 80 мм рт.ст. Объем кровопотери - до 1000,0 мл. SatO - 95%. Количество тяжелых повреждений анатомических областей тела по шкале ВПХ-П - 2 области. Количество требуемых неотложных операций - 1 (устранение напряженного пневматоракса). Показаний к выполнению срочных операций (кроме декомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике) нет. Гемодинамика стабильная без инотропной поддержки. Таким образом, пострадавший с сочетанной травмой относится к группе с нестабильной травмой позвоночника со сдавлением спинного мозга. Ему показана операция на позвоночнике по срочным показаниям. По объективной шкале определения объема хирургической тактики ВПХ-ХТ (П) - 4 балла. Вероятность летального исхода не превышает 15% (р<0,05). Следовательно, возможно выполнение декомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике в полном оптимальном объеме. Учитывая компрессионно-оскольчатый характер перелома позвоночника с передним сдавлением спинного мозга, была выполнена операция - корпэктомия поврежденного позвонка, передняя декомпрессия спинного мозга. Спондилодез титановым имплантом типа «Mesh». Переднебоковая фиксация поврежденного сегмента пластиной типа «Z-plate». Послеоперационный период протекал благоприятно. С 1-х суток после операции отмечен регресс неврологической симптоматики с полным восстановлением функций спинного мозга к 23-м суткам. Пострадавший выписан домой на 29 сутки.
Пример 2. Петров А.В., 36 лет, поступил в клинику после дорожно-транспортного происшествия, будучи пассажиром легкового автомобиля в крайне тяжелом состоянии. Диагноз: тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, позвоночника, конечностей. ОЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени. Закрытая травма груди с переломами 7-10 ребер слева по задней подмышечной линии, повреждением левого легкого, левосторонний закрытый пневмоторакс. Ушиб легких. Закрытая травма живота с повреждением правой доли печени, селезенки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая нестабильная травма позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Переломо-вывих Th10 позвонка со сдавлением спинного мозга. Множественная травма конечностей. Закрытый перелом правого бедра в средней трети. Открытый перелом обеих костей левой голени в нижней трети. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок 2-й степени.
2
Артериальное давление при поступлении - 80 и 40 мм рт.ст. Объем кровопотери - более 2000,0 мл. SatO - 98%. Количество тяжелых повреждений анатомических областей тела по шкале ВПХ-П - 5 областей. Количество требуемых неотложных операций - 1 (верхне-среднесрединная лапаротомия, остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения). Пострадавшему показано выполнение четырех срочных операций (устранение закрытого пневмоторакса, фиксация перелома правой бедренной кости в аппарате внешней фиксации, фиксация перелома костей левой голени в аппарате внешней фиксации, декомпрессивно-стабилизирующая операция на позвоночнике). Гемодинамика поддерживается проведением инфузионно-трансфузионной терапии и применением инотропной поддержки дофамином в дозе 6 мкг/кг/мин.
Таким образом, пострадавший с сочетанной травмой относится к группе с нестабильной травмой позвоночника со сдавлением спинного мозга. Ему показана операция на позвоночнике по срочным показаниям. По объективной шкале определения объема хирургической тактики ВПХ-ХТ (П) - 24 балла. Вероятность летального исхода превышает 50% (р<0,05). Следовательно, возможно проведение декомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике в сокращенном объеме, после выполнения неотложной операции на животе, как первый этап многоэтапной хирургической тактики «damage control». Учитывая переломо-вывих Th10 позвонка со сдавлением спинного мозга, была выполнена операция - декомпрессивная ламинэктомия, устранение переломо-вывиха, задняя внутренняя фиксация поврежденного сегмента транспедикулярной системой. В послеоперационном периоде наблюдался регресс неврологической симптоматики с полным восстановлением проводимости спинного мозга к 16-м суткам. Пострадавший выписан домой на 38 сутки после выполнения ряда плановых реконструктивно-восстановительных операций.
Пример 3. Пример 2. Соловьева Т.М., 53 года, поступила в клинику после падения с высоты 5 этажа (кататравма) в крайне крайне тяжелом состоянии. Диагноз: тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, позвоночника, конечностей. ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени. Закрытая травма груди с множественными переломами ребер слева и справа по передним подмышечным линиям, повреждением обоих легких, левосторонний напряженный гемо- пневмоторакс, правосторонний закрытый пневмоторакс. Ушиб легких, сердца. Аспирация крови в трахео-бронхиальное дерево. Закрытая травма живота с повреждением правой доли печени, разрывом брыжейки тонкой кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая нестабильная травма позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка со сдавлением спинного мозга. Множественная травма конечностей. Открытый перелом правой плечевой кости в нижней трети. Закрытый перелом левого бедра в средней трети. Открытый по типу перфорации перелом обеих костей правой голени в верхней трети. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок 3-й степени.
2
Артериальное давление при поступлении - 60 и 30 мм рт.ст. Объем кровопотери - более 2000,0 мл. SatO - 89%. Количество тяжелых повреждений анатомических областей тела по шкале ВПХ-П - 5 областей. Количество требуемых неотложных операций - 2 (верхне-среднесрединная лапаротомия, остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения; устранение напряженного пневматоракса). Пострадавшей показано выполнение шести срочных операций (устранение закрытого пневмоторакса; устранение гемоторакса; фиксация перелома правой плечевой кости в аппарате внешней фиксации; фиксация перелома левой бедренной кости в аппарате внешней фиксации; фиксация перелома костей правой голени в аппарате внешней фиксации; декомпрессивно-стабилизирующая операция на позвоночнике). Гемодинамика поддерживается проведением инфузионно-трансфузионной терапии и применением инотропной поддержки дофамином в дозе 10 мкг/кг/мин.
Таким образом, пострадавшая с сочетанной травмой относится к группе с нестабильной травмой позвоночника со сдавлением спинного мозга. Ей показана операция на позвоночнике по срочным показаниям. По объективной шкале определения объема хирургической тактики ВПХ-ХТ (П) - 36 баллов. Вероятность летального исхода превышает 80% (р<0,05). Следовательно, по поводу травмы позвоночника пострадавшей показано проведение консервативной терапии, а выполнение декомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике возможно только по мере стабилизации жизненно важных функций организма. Операция на позвоночнике была выполнена через 24 часа в объеме декомпрессивной ламинэктомии и задней внутренней фиксации поврежденного сегмента ламинарной крюковой системой как первый этап многоэтапной хирургической тактики «damage control». На 16 сутки была выполнена вторая операция - корпэктомия L1 позвонка, передняя декомпрессия спинного мозга. Спондилодез титановым имплантом типа «Mesh». Переднебоковая фиксация поврежденного сегмента винтовой системой. В послеоперационном периоде наблюдался регресс неврологической симптоматики с частичным восстановлением нарушений проводимости спинного мозга к 24-м суткам. Пострадавшая переведена для продолжения лечения в реабилитационный центр на 44 сутки после выполнения ряда плановых реконструктивно-восстановительных операций на других областях тела.