Современный взгляд на клинико-функциональные и гемодинамические аспекты рефлюкс-нефропатии у детей

'5 (19) ноябрь 2006 г.

Тема номера: ПЕДИАТРИЯ

25

желчных кислот. Создаются условия, когда процесс камнеобразования стабилизируется, а в дальнейшем происходит растворение конкрементов. Основными условиями приема препаратов являются функционирующий желчный пузырь и небольшой диаметр (не более 1,5 см) камней. Помимо желчнокаменной болезни холелитолитические препараты, в частности урсодезоксихолевая кислота, оказывают действие при билиарном циррозе печени, холестатических заболеваниях печени.

К холи политическим средствам относятся: хенодиол, хенохол, хено-фальк, урсофальк, урсосан.

Перечисленные группы препаратов широко используются при ге-патоби л парной патологии у детей в составе комплексной терапии основного и сопутствующих заболеваний, включающей физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, существенная роль отводится и диетическому питанию.

Современный взгляд на клинико-функциональные и гемодинамические аспекты рефлюкс-нефропатии у детей

Н. А. ХРУЩЕВА, Н. В. КОТРЕХОВА, Ю. В. МАКАРОВА Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург.

Болезни органов мочевой системы (ОМС) имеют значительное распространение в детской популяции. До настоящего времени рефлюкс-нефропатии (PH) занимают особое место в структуре патологии ОМС в связи с высоким риском развития хронической почечной недостаточности (ХПН) уже в детском возрасте. Согласно литературным данным, PH развивается у 30-60% больных с ПМР. До 10-15% больных с ХПН, получающих программный диализ, составляют дети с PH.

Одним из факторов, обеспечивающих ретроградный ток мочи из полостной системы в почечную паренхиму, является повышение вну-трилоханочного давления. Значение гидростатического фактора резко возрастает при обструкции в области пузырно-мочеточникового соустья — в большинстве случаев функциональной при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря (НДМП), способствующей сохранению высокого давления в верхних мочевых путях в течение длительного времени.

По мнению других авторов, важную роль в возникновении очагов нефросклероза играет инфекция мочевой системы (ИМС). В литературе отмечено, что ПМР в сочетании с непрерывно рецидивирующим течением пиелонефрита приводит к склерозированию почек в два раза чаще, чем у лиц с длительной ремиссией.

Среди механизмов формирования нефросклероза большое значение имеет нарушение внутри почечной гемодинамики. Несмотря на большое количество работ в этой области, появившихся в последние 3-4 года, многие вопросы остаются дискутабельными. Это касается как скоростных, так и в большей степени резистивных характеристик внутри-почечного кровотока, что свидетельствует о необходимости изучения данной проблемы.

Нами проведено комплексное обследование 115 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет с различной степенью ПМР (169 рефлюксирующих мочеточников). Всем больным выполнено нефроурологическое обследование с использованием комплекса современных анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных методов. Состояние внутри почечной гемодинамики исследовалось на аппарате компьютерной сонографии «ACUSON 128 ХР10» (США) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5-5 МГц методом дуплексного допплеровского сканирования ренального кровотока в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования и допплерографии почечных сосудов. В качестве нормативов использовались возрастные нормы показателей ренального кровотока у детей, разработанные Ольховой Е. Б.

В результате обследования PH была диагностирована у 58 пациентов (44 девочки и 14 мальчиков), из них у трех больных — двухстороннее сморщивание почек. У четырех детей наблюдалось развитие ХПН I-II стадии. Проведенный анализ частоты случаев формирования PH с различной выраженностью ПМР подтвердил наличие прямой корреляционной связи между степенью ПМР и риском развития склеротических изменений в почках (г=0,59, р<0,05).

Изучение семейного анамнеза у обследуемых пациентов выявило отягощенную наследственность по заболеваниям ОМС у 2/3 больных. Отмечено 4 семейных случая ПМР.

У всех больных с PH заболевание развилось на фоне хронического пиелонефрита, у 53% пациентов выявлен хронический буллезный цистит, у 69% — НДМП, преимущественно по гипорефлекторному типу. Анализ медицинской документации показал, что дебют пиелонефрита у большинства детей (56,9%) регистрировался в раннем (до 3-х лет), у 20,7% — в дошкольном, у 22,4% — в школьном возрасте. Острое на-

чало заболевания отмечено лишь у 6 детей (10,3%), почти у половины пациентов изменения в анализах мочи выявлены случайно. Следует отметить, что более чем у половины детей имела место поздняя диагностика ИМС — через 1-4 года после появления изменений в анализах мочи.

У 12,1% наблюдаемых больных сморщивание почек диагностировано в раннем возрасте (до 2-х лет), что свидетельствует о начале развития склеротических изменений в почках уже в антенатальном периоде. У 18,9% пациентов PH диагностирована в дошкольном, у 39,7% — в младшем школьном возрасте, в старшем школьном возрасте — у 29,3%. Длительность течения пиелонефрита до развития PH составила от нескольких месяцев до 11 лет. Обращает на себя внимание, что у 14 пациентов PH была выявлена при проведении первого комплексного нефроурологического обследования, что говорит о поздней диагностике заболевания.

Мы наблюдали развитие PH у 6 детей после оперативного устранения ПМР. У 1 из этих детей развилась ХПН. Всего из 115 наблюдаемых пациентов 4 ребенка имели ХПН 1-П стадии, формирование которой произошло на фоне двустороннего ПМР 3-4-й степени, НДМП по гипорефлекторному типу, хронического буллезного цистита.

Клиническое течение PH характеризовалось симптомами уроре-нальной инфекции, НДМП. При лабораторном исследовании для всех детей с PH был характерен мочевой синдром в виде лейкоцитурии, про-теинурии различной степени выраженности. Изучение показателей функционального состояния почек выявило у всех больных нарушение по тубулярному типу: дизритмия мочеотделения, никтурия, снижение концентрационной функции почек, удлинение секреции и изменение экскреции радиофармпрепарата вплоть до изостенурического типа ре-нографической кривой пораженной почки. Нарушение гломерулярной функции почек в виде снижения скорости клубочковой фильтрации (42-35 мл/мин.), повышение уровня азотсодержащих веществ в крови было отмечено у 4 больных с ХПН.

Ультразвуковое исследование почек выявило у всех обследуемых пациентов следующие изменения: уменьшение размеров пораженной почки, викарное увеличение контрлатеральной почки, неровность контуров вторично сморщенной почки, повышение эхогенности паренхимы. Исчезновение эхографической дифференцировки между корковым и мозговым слоями сморщенной почки, выраженная деформация ча-шечно-лоханочной системы пораженной почки.

Характерными признаками PH, выявляемыми при проведении экскреторной урографии, были уменьшение размеров пораженной почки, истончение ее паренхимы. Втяжение отдельных участков паренхимы было обнаружено только у 1/3 больных. Необходимо отметить высокую частоту встречаемости (у 2/3 пациентов) аномалий развития почек (удвоение почки, поясничная дистопия, галетообразная почка, ротация почек, латерализация устьев мочеточников и др.).

С целью выявления структурных дисплазий ОМС проведен анализ морфобиоптатов 35 удаленных вторично сморщенных почек и мочеточников. Вторичное сморщивание проявлялось склерозированием интерстиция, пери гломерулярным склерозом, пери артериитом сосудов интерстиция, дистрофией канальцев. У 1 ребенка выявлены хрящевые структуры в почке, у 2 — уменьшение числа клубочков, у 3 детей — недоразвитые канальцы и строма мозгового веществ почек, у 2 — уменьшенные в размере клубочки коркового слоя почки. В 60% биоптатов

Тема номера: ПЕДИАТРИЯ

'5 (19) ноябрь 2006 г.

выявлялась фрагментация и дискоординация мышечных волокон мочеточников, что, по мнению ряда авторов, не исключает вариант их дисплазии.

Признаками вторичного сморщивания почек у детей с PH при проведении допплеровского исследования в режимах ЦДК и ЭДК являлись: обеднение интраренального сосудистого рисунка с преимущественным поражением кортикального слоя за счет уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных артерий, выраженная деформация сегментарных артерий. В контрлатеральной почке при «односторонней» PH отмечалась хорошая визуализация ренальной ангиоархитектоники вплоть до мелких ветвей внутри почечных артерий.

Исследование ренального кровообращения посредством допплерографии выявило изменение скоростных характеристик кровотока у больных с PH в сравнении с показателями гемодинамики у детей контрольной группы. В сморщенной почке отмечалось статистически достоверное снижение максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока на уровне магистральной, сегментарных и междолевых артерий относительно показателей кровотока здоровых детей. В сосудах контралатеральной почки выявлено достоверное увеличение параметров кровотока по сравнению со сморщенной почкой и тенденция к повышению этих показателей относительно здоровых почек— проявление относительной компенсаторной гиперперфузии.

Выявлена значительная вариабельность индекса резистивности при развитии нефросклероза. У половины пациентов с PH резистивный индекс на интраренальных сосудах сморщенных почек был в пределах возрастной нормы, примерно в одинаковом проценте случаев (25%) отмечалось повышение или снижение данного параметра кровотока.

Для определения возможности допплерографической оценки функционального состояния почек при PH было проведено сопоставление результатов допплеровского сканирования с данными реносцинти-граммы (РСГ). Из показателей кровотока изучалась диагностическая ценность скоростных параметров на магистральной почечной артерии (1)тах и 1)тт) и их относительные значения, рассчитанные как отношение показателя на стороне поражения к показателю на контрлатеральной стороне. Со стороны РСГ учитывался процент вклада каждой почки в суммарное накопление.

Была выявлена прямая коррелятивная связь между 1)тах и функциональным состоянием почки (г=0,62; р=0,013), а также между относительной 1)гшп и процентным вкладом пораженной почки в накопительную функцию (г=0,69; р=0,009).

Таким образом, результаты дуплексного допплеровского сканирования свидетельствуют о том, что при развитии PH происходит нарушение внутрипочечного кровообращения в виде значительного ухудшения ва-скуляризации структурно измененной почки со снижением скоростных параметров кровотока. Обнаруженные взаимосвязи между показателями ренальной гемодинамики и результатами РСГ дают возможность использования допплеровского сканирования как для диагностики PH, так и для динамического наблюдения за развитием патологического процесса.

Выводы

Для детей с PH характерно возникновение и рецидивирующее течение уроренальной инфекции, наличие сочетанных функциональ-но-обструктивных нарушений уродинамики — ПМР высокой степени и НДМП, преимущественно по гипорефлекторному типу. Фоном для возникновения указанных патологических состояний является наследственная предрасположенность к заболеваниям почек, наличие дисплазии органов мочевой системы.

Развитие PH сопровождается прогрессирующим снижением функции канальцевого аппарата почек с последующим нарушением гомеостаза, развитием ХПН.

Нарушение ренальной гемодинамики у больных с PH характеризуется снижением максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока на уровне магистральной, сегментарных, междолевых артерий пораженной почки. Выявлена значительная вариабельность индекса резистентности в сосудах почки при развитии нефросклероза.

Обнаружено наличие достоверных прямых корреляционных связей между относительными скоростными показателями ренальной гемодинамики (соотношение скоростей кровотока в сосудах сморщенной и контрлатеральной почки) и функциональным вкладом пораженной почки в накопительную функцию по данным динамической реносцин-ти графи и, что позволяет на ранних стадиях выявить и оценить тяжесть поражения почек при ПМР.

Роль грибковой сенсибилизации в развитии атопического дерматита у детей при сочетанном поражении кожи и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки грибами рода Candida

Т. Г. МАЛАНИЧЕВА, В. В. СОФРОНОВ, Д. В. САЛОМЫКОВ, Казанский государственный медицинский университет, Казань

В настоящее время наряду с ростом распространенности атопического дерматита (АД) среди детского населения, утяжелением течения заболевания, увеличением случаев резистентности к традиционной терапии на одно из первых мест выходит проблема осложненных вторичной инфекцией форм заболевания. Присоединение вторичной бактериальной и микотической инфекции при АД встречается в 25-34% случаев и создает определенные трудности в выборе тактики ведения таких пациентов.

Известно, что у детей с АД в коже создаются вполне благоприятные условия для активации как патогенной, так и условно-патогенной флоры. Вторичная инфекция играет важную роль в поддержании хронического как инфекционного, так и аллергического воспалительного процесса в коже при АД, участвуя в патогенезе заболевания путем индукции аллерген-специфических IgE, развития сенсибилизации и дополнительной активации дермальных лимфоцитов. Большое влияние на течение заболевания оказывают токсигенные штаммы стафилококка, дрожжеподобные грибы рода Candida, Malassezia furfur и дерматофиты, а также существенный вклад вносят ассоциации бактериальной и микотической микрофлоры — микст-инфекция. Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и кишечный дисбиоз играют значимую роль в развитии АД. В желудке и кишечнике, инфицированных дрожжевыми грибами, формируется эндогенный очаг, оказывающий сенсибилизирующее действие на организм.

Обследовано 120 детей с АД в возрасте от 3 до 15 лет, имеющих рецидивирующее течение и резистентность к противоаллергической терапии. Среди них выявлено 85 детей, имеющих течение АД, осложненное грибковой инфекцией. Проводилось углубленное клиническое, параклиническое комплексное иммунологическое, специфическое аллергологическое и микологическое обследования с выделением чистой культуры гриба. Материал для культурального микологического исследования брали с пораженной поверхности кожных покровов и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического обследования с биопсией. Уровень циркулирующего кандидозного антигена в сыворотке крови определяли методом амперометрического иммуноферментного сенсора с использованием поликлональной кроличьей сыворотки (Мала-ничева Т. Г., Саломыков Д. В., Глушко Н. И., 2004).

У детей с АД, имеющих рецидивирующее течение заболевания и резистентность к противоаллергической терапии, в 70,8% случаев отмечалась грибковая колонизация кожных покровов. Из них дрожжевые грибы рода Candida (в ассоциации с другими грибами и без нее) высевались в 75,3% случаев, Rhodotorula rubra в 24,7%, мицелиальные дерматофиты в 15,3%, а плесневые грибы Aspergillus в 5,9%

Среди детей с АД, осложненным кандидозной инфекцией, в 70,3% случаев (45 пациентов) имело место сочетанное поражение желудочно-кишечного тракта и кожи грибами рода Candida. Дети с хроническим гастродуоденитом (ХГД) составили 66,7%, с язвенной болезнью двенад-