Способ миолиза субмукозного миоматозного узла
METHOD FOR MYOLYSIS OF SUBMUCOUS MYOMATOUS NODE

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии и может быть использовано при лечении субмукозных миоматозных узлов матки с использованием лазерного излучения.
Миома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женских половых органов, частота ее достигает 27-45%. Субмукозная локализация узлов опухоли составляет 20-32% случаев миомы матки. Субмукозные узлы как правило сопровождаются выраженной клинической картиной: длительные, обильные менструации со сгустками, анемизирующие больную; ациклические кровотечения; болевой синдром; бесплодие и невынашивание беременности. Консервативное лечение подслизистых узлов миомы оказывается безуспешным. Практически всегда приходится прибегать к оперативному лечению, предполагающему или удаление матки, или сохранение органа в случае миомэктомии с вскрытием полости матки и вытекающими из этого возможными осложнениями в сохранении и реализации репродуктивной функции.  Известно, что каждая вторая больная с миомой матки страдает бесплодием. До 75% больных с миомой матки подвергаются оперативному лечению. Среди оперируемых 24-26,8% составляют женщины репродуктивного возраста. Подавляющее большинство хирургических вмешательств — это радикальные операции, приводящие к полной утрате репродуктивной и менструальной функций женщин, выраженным гормональным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, к значительным вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам.
Оптимальным и наименее инвазивным способом удаления субмукозной миомы матки в настоящее время признан гистероскопический.
Из уровня техники известен способ удаления доброкачественных опухолей полости матки, с использованием жидкостной гистероскопии и сфокусированного лазерного луча мощностью 40-80 Вт с последующей коагуляцией мощностью 10-30 Вт (см. патент SU №1819636, МПК: А61N 5/06, опубл. 07.06.1993 г.).
Известный способ направлен на снижение травматичности и осложнений. Техника воздействия лазерным лучом проста. Способ можно использовать в амбулаторных условиях.
Известный способ для своего осуществления требует выполнения значительного количества манипуляций и значительного количества инструментов.
Известен способ эндоскопического лечения доброкачественных опухолей матки с использованием Nd-YAG лазера, выбранный в качестве ближайшего аналога, заключающийся в том, что предварительно формируют канал путем лазерного воздействия на опухолевый узел с помощью безоболочечного световода с прямым выводом излучения, при этом ширина канала соответствует диаметру цилиндрического рассеивающего наконечника, а длина составляет 2/3 длины узла в направлении введения наконечника, затем проводят лазерную гипертермию, причем при диаметре опухолевого узла, превышающем 4 см, формирование канала и лазерное воздействие, обеспечивающее интерстициальную гипертермию узла, осуществляют из точек, расположенных на расстоянии 2 см друг от друга (см. патент RU, №2137436, Мкл. А61Б 17/42, опубл. 20.09.1999 г.).
Задача, на решение которой направлен известный способ является снижение радикальности операции, сокращение ее продолжительности с 2 ч до 20 минут, снижение кровопотери с 220 мл до 50 мл.
Известным способом производят гистероскопию, интерстициальную лазерную термотерапию миоматозного узла размерами 3,0х3,2 см. При этом 2/3 объема узла находились в толще миометрия, 1/3 - в полости матки. Ход операции известным способом: длина полости матки по зонду 7 см, цервикальный канал расширяют до 10,5 с помощью расширителей Гегара, в полость матки вводят гистероскоп, обнаружено: полость матки деформирована за счет межмышечного миоматозного узла с центрипитальным ростом диаметром около 3,0 см, расположенного в дне матки. В узле формируют канал длиною 2,0 см при помощи Nd-YAG лазера и световода с прямым выводом лазерного излучения (диаметр волокна 600 мк) при мощности 25 Вт. В канал помещают световод с цилиндрическим рассеивающим наконечником (диаметр диффузора 800 мк, длина наконечника 1,6 см) - на базе Nd-YAG лазера при выходной мощности 8 Вт в постоянном режиме в течение 4 минут произведена интерстициальная лазерная термотерапия миоматозного узла. Продолжительность операции 20 минут. Кровопотеря во время операции составила около 40 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Скудные выделения серозно-сукровичного характера наблюдались в течение 4 дней после операции. Выписана в удовлетворительном состоянии. При очередном контрольном ультразвуковом и допплерометрическом исследовании через 1 год после операции обнаружено уменьшение размеров миоматозного узла до 1,0×1,5 см, появление признаков склероза в структуре узла, количество питающих сосудов резко сократилось, интенсивность кровотока в них снизилась, исчезла деформация полости матки (узел стал межмышечным). Уже при очередной менструации субъективно кровопотеря была гораздо меньше, чем последние 12 месяцев, продолжительность менструации сократилась на четыре дня. В последующем положительный эффект от проведенного лечения закрепился - в течение 1 года и 3 месяцев нарушений менструального цикла не отмечено.
При выполнении операции известным способом для расширения цервикального канала используются расширители Гегара.
Известный способ выполняется с использованием наркоза (время действия наркоза от 20 до 40 минут, в зависимости от разновидности эндоскопического доступа и количества узлов, что негативно сказывается на организме пациентки.
Основной эффект от применения известного способа, это уменьшение размеров миоматозного узла, сокращение количества питающих миому сосудов, снижение в них интенсивности кровотока, исчезновение деформации полости матки, снижение кровопотери при менструации, сокращение продолжительности менструации, отсутствие нарушений менструального цикла.  То есть известный способ не предусматривает удаление через определенный период после проведенной операции некротизированных тканей миоматозного узла. Таким образом, известный способ не исключает потенциальной угрозы возникновения послеоперационных воспалений.
Кроме того, обязательным условием качественной работы диффузоров   является наличие прозрачной жидкости, в тканях диффузоры не работают. Помимо этого, при известном способе происходит налипание тканей на инструмент и известный способ вызывает большую кровопотерю.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является устранение недостатков известного способа, а именно создание способа, обеспечивающего значительное повышение эффективности при снижении травматичности и повышении безопасности.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе миолиза субмукозного миоматозного узла, заключающемся в формировании под визуальным контролем при гистероскопии в теле субмукозного миоматозного узла каналов, через которые изнутри на тело миоматозного узла осуществляется воздействие высокоинтенсивным лазерным излучением, согласно изобретению, в зависимости от расположения узла по отношению к оси матки, при миоматозном узле, исходящем из дна полости матки,  световод,  подводят к наружной поверхности участка миоматозного узла, наиболее выступающему в полость матки,  при миоматозном узле, исходящем из боковой стенки полости матки, световод подводят к боковой его поверхности, наиболее выступающей в нижнюю часть полости матки,  количество каналов, формируемых в теле миоматозного узла зависит от размеров миоматозного узла и составляет от 2 до 5, расположенных на расстоянии друг от друга 10-12 мм причем, формирование каждого из каналов, осуществляют однократным или многократным механическим продвижением световода без подачи лазерного излучения на определенную глубину, при этом формирование канала однократным механическим продвижением, осуществляют продвижением световода без подачи лазерного излучения в тело узла на глубину 5 мм, после чего, без извлечения световода из сформированного канала, в точке, расположенной на этой глубине, осуществляют воздействие лазерным излучением изнутри на ткань миоматозного узла в течение 3-4 минут мощностью воздействия 4-5 Вт в непрерывном режиме, после чего, воздействие лазерным излучением прекращают и световод извлекают из узла,  при формировании канала многократным механическим продвижением, после первого механического продвижения световода вглубь миоматозного узла и выполнения лазерного воздействия в этой точке, осуществляют следующее механическое продвижение световода вглубь тела миоматозного узла в направлении формируемого канала, также без подачи лазерного излучения, на следующую глубину, после чего, без извлечения световода в каждой новой точке канала, расположенной на сформированной глубине, осуществляют воздействие лазерным излучением изнутри на ткань миоматозного узла в течение 3-4 минут мощностью воздействия 4-5 Вт в непрерывном режиме, причем каждое следующее механическое продвижение световода без подачи лазерного излучения начинают каждый раз от точки, в которой ранее осуществлялось воздействие лазерным излучением изнутри на тело миоматозного узла, количество механических продвижений световода  без подачи лазерного излучения в каждом из каналов и, соответственно, количество точек воздействия лазерным излучением, в зависимости от размера миоматозного узла составляет от 2 до 6, при этом, как и при однократном механическом продвижении световода, первое механическое продвижение световода осуществляется на глубину 5 мм от поверхности миоматозного узла, а последующие механические продвижения осуществляются каждое на глубину 10 мм от предыдущей точки, каждый следующий канал формируется извлеченным из окончательно сформированного канала световодом без его извлечения из полости матки, в той же последовательности, кроме того, после осуществления последнего воздействия лазерным излучением изнутри на тело миоматозного узла в последнем сформированном канале, дополнительно, в случае расположения миоматозного узла исходящим из дна полости матки, не извлекая световод из последнего канала, сформированного в теле миоматозного узла, световод без осуществления лазерного воздействия, под визуальным контролем, обеспечиваемым гистероскопией,  механически продвигают к питающей ножке в основании узла не доходя 10 мм до линии границы питающей ножки и стенки матки, после чего в этой точке осуществляют воздействие лазерным излучением мощностью 4 Вт в непрерывном режиме в течение 3 минут, при расположении миоматозного узла исходящим из боковой стенки полости матки, световод, извлекают  из последнего сформированного канала, и не извлекая его из полости матки, под визуальным контролем, обеспечиваемым гистероскопией,  подводят к наружной поверхности миоматозного узла в точке места перехода миоматозного узла в питающую ножку и из этой точки световод механически продвигают внутрь тела миоматозного узла на глубину 5 мм вдоль линии перехода миоматозного узла в питающую ножку,  расположенной на расстоянии 10 мм до линии соприкосновения питающей ножки и стенки матки, после чего, в этой точке также осуществляют воздействие лазерным излучением мощностью 4 Вт в непрерывном режиме в течение 3 минут,  в качестве источника лазерного воздействия используется хирургический диодный лазер с длиной волны 970 нм  мощностью излучения 4 -5 Вт, непрерывной генерации лазерного излучения.
Выполнение заявляемой последовательности выполнения манипуляций по механическому продвижению световода и воздействию лазерным излучением изнутри на ткань миоматозного узла обеспечивает прогревание узла из нескольких точек доступа, в нескольких уровнях ткани тела миоматозного узла, что позволяет значительно повысить эффективность заявляемого способа. Это достигается именно за счет того, что однократное или многократное поэтапное  погружение световода в тело миоматозного узла от поверхности миоматозного узла в 2-5 точках, сначала на 5 мм, а затем на 10 мм от точки первого воздействия, и последующее воздействие лазерным излучением в каждой из сформированных точек, позволяет осуществить воздействие лазерным излучением на значительно большую глубину в ткани миоматозного узла и на больший объем ткани узла, что  значительно улучшает эффективность способа. За счет этого объем узла уменьшается в 2-2,5 раза.
Осуществление манипуляций в части миоматозного узла наиболее выступающей в направлении нижней трети полости матки способствует улучшению визуализации операционного поля и упрощению доступа к тканям тела миоматозного узла, что значительно упрощает способ и снижает его травматичность.
Осуществление дополнительного воздействия лазерным излучением в области основания узла, путем погружения световода в ткань миоматозного узла в точке, отстоящей от места соприкосновения миоматозного узла со стенкой матки, обеспечивает воздействие на питающий сосуд, что способствует еще большему повышению эффективности способа. Это обеспечивается за счет того, что при субмукозном расположении узла нарушение кровообращения носит очаговый характер и изменение интенсивности кровообращения может зависеть от объема миоматозного узла. При воздействии на питающий сосуд в основании узла, происходит нарушение микроциркуляции в кровеносных сосудах и коллатералях, ветви которых кровоснабжают узел изнутри, это способствует снижению кровопотери при выполнении операции заявляемым способом, а также уменьшению или полному прекращению кровоснабжения узла в послеоперационном периоде, исключает возобновление роста миоматозного узла в послеоперационном периоде и способствует повышению эффективности заявляемого способа. Прекращение кровоснабжения, развитие некроза тканей узла, а затем дистрофические изменения тканей, приводят к значительному уменьшению объема миоматозного узла.
Заявляемый способ осуществляется без применения наркоза, что полностью исключает его негативное влияние на организм пациентки и, как следствие повышает безопасность способа.
Заявляемый способ осуществляется без использования расширителя Гегара, что также способствует снижению травматичности способа для пациентки.
Режимы воздействия лазерным излучением и глубина воздействия подобраны заявителем экспериментально и являются оптимальными.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом.
Миолиз субмукозного миоматозного узла с применением высокоинтенсивного диодного лазера проводится в амбулаторных условиях, в малой операционной женской консультации, без анестезии и предварительной подготовки шейки матки к манипуляции.
Манипуляция выполняется в положении пациентки на гинекологическом кресле. Жесткий офисный гистероскоп диаметром 4 мм, оптика 30є, оснащенный каналами для подачи и отведения жидкости, а также инструментальным каналом, вводится во влагалище без использования влагалищных зеркал. Подача жидкости в полость половых органов осуществляется с помощью гистеропомпы. В качестве расширяющей жидкости используется раствор 0,9% хлорида натрия. После расширения влагалища 0,9% раствором хлорида натрия и визуализации наружного отверстия цервикального канала, без фиксации шейки матки на пулевые щипцы, гистероскоп вводится в цервикальный канал без предварительного расширения расширителями Гегара. Продвижение по каналу осуществляется под визуальным контролем, обеспечиваемым гистероскопией. После введения гистероскопа через цервикальный канал в полость матки проводится расширение и отмывание полости матки 0,9% раствором хлорида натрия. Давление, создаваемое в полости матки гистеропомпой 40-70 мм.рт.ст. цервикальный канал в полость матки прем. После введения гистероскопаизуализации наружного отверстия цервикального канала, без ф Производится визуализация миоматозного узла, оценка его размеров, область соединения миоматозного узла со стенкой матки и намечаются точки воздействия лазером на ткань узла. Через инструментальный канал гистероскопа в полость матки вводится лазерный кварцевый световод диаметром 600 мкм. Формирование каждого из каналов, осуществляют или однократным или многократным механическим продвижением световода без подачи лазерного излучения на определенную глубину, при этом при однократном формировании канала, механическое продвижение световода без подачи лазерного излучения в тело узла осуществляют на  глубину 5 мм, после чего, без извлечения световода  в точке сформированного канала, расположенной на этой глубине,  осуществляют воздействие лазерным излучением изнутри на ткань миоматозного узла в течение 3-4 минут мощностью воздействия 4-5 Вт в непрерывном режиме, после чего, воздействие лазерным излучением прекращают и световод извлекают из узла. При многократном механическом продвижении световода, после первого механического продвижения световода вглубь миоматозного узла и  выполнения лазерного воздействия в этой точке, осуществляют следующее механическое продвижение световода  вглубь тела миоматозного узла по  направлению формируемого канала, также без  подачи лазерного излучения, на следующую глубину, после чего, без извлечения световода  в каждой новой точке канала, расположенной на сформированной механическим продвижением глубине,  осуществляют воздействие лазерным излучением изнутри на ткань миоматозного узла в течение 3-4 минут мощностью воздействия 4-5 Вт в непрерывном режиме. Каждое последующее механическое продвижение световода без подачи лазерного излучения начинают каждый раз от точки, в которой ранее осуществлялось воздействие лазерным излучением изнутри на тело миоматозного узла. При многократном механическом продвижении, световода без подачи лазерного излучения в каждом из формируемых каналов количество механических продвижений и, соответственно, количество точек воздействия лазерным излучением, в зависимости от размера миоматозного узла составляет от 2 до 6. При этом первое механическое продвижение световода осуществляется на глубину 5 мм от поверхности миоматозного узла, а последующие механические продвижения осуществляются каждое на глубину 10 мм от предыдущей точки. Каждый последующий канал формируется извлеченным из окончательно сформированного канала световодом без его извлечения из полости матки, в той же последовательности. Количество формируемых каналов в зависимости от размера миоматозного узла составляет 2-5, при этом каналы, располагают друг от друга на расстояние 10-12 мм. Помимо этого, в случае расположения миоматозного узла исходящим из дна полости матки, после  осуществления последнего воздействия лазерным излучением изнутри на тело миоматозного узла  в последнем сформированном канале, дополнительно, не извлекая световод из данного канала, световод без осуществления лазерного воздействия, под визуальным контролем, обеспечиваемым гистероскопией, механически продвигают к питающей ножке в основании узла не доходя 10 мм до линии границы питающей ножки и стенки матки, после чего в этой точке осуществляют воздействие лазерным излучением мощностью 4 Вт в непрерывном режиме в течение 3 минут.
При расположении миоматозного узла,  исходящим из боковой стенки полости матки, световод, извлекают  из последнего сформированного канала, и не извлекая его из полости матки, под визуальным контролем, обеспечиваемым гистероскопией,  подводят к наружной поверхности миоматозного узла в точке места перехода миоматозного узла в питающую ножку и из этой точки световод механически продвигают внутрь тела миоматозного узла на глубину 5 мм  вдоль  линии перехода миоматозного узла в питающую ножку,  расположенной на расстоянии 10 мм  до линии соприкосновения питающей ножки и стенки матки, после чего, в этой точке также осуществляют воздействие лазерным излучением мощностью 4 Вт в непрерывном режиме в течение 3 минут.
В качестве источника лазерного воздействия используется хирургический диодный лазер с длиной волны 970 нм мощностью излучения 4-5 Вт, непрерывной генерации лазерного излучения.
После окончания манипуляции световод извлекают из инструментального канала гистероскопа. Затем осуществляют контрольный осмотр полости матки, после чего гистероскоп извлекают из цервикального канала.   Жидкость из полости матки удаляется самотеком.
Так как операция выполняется с помощью офисного гистероскопа без анестезиологического пособия, пациентка после проведенной манипуляции может уйти домой сразу после завершения манипуляции или после непродолжительного отдыха.
Контрольное ультразвуковое исследование проводится на 19-22 день менструального цикла после 2-й менструации, прошедшей после проведения манипуляции заявляемым способом. Проводится оценка размеров миоматозного узла и кровотока в нем с применением допплерометрии. В течение 4-5 дней после окончания 3-й менструации проводится офисная гистероскопия, при которой с помощью эндоскопического полужесткого инструмента из полости матки удалятся некротизированные ткани миоматозного узла.
Заявляемый способ подкреплен примерами конкретного выполнения.
Пример №1. Пациентка Б., 35 лет. Обратилась впервые 19 сентября 2018 года с жалобами на обильные менструации по 10 дней в течение 3 лет, отсутствие беременности в течение 10 лет брака. При обследовании выявлена анемия (гемоглобин на момент обращения 92 г/л). Семейный анамнез: мать – сахарный диабет, гипертоническая болезнь, отец – гипертоническая болезнь.
Соматические заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, ДЖВП, гастрит, острый цистит. Туберкулез, сахарный диабет, гепатит отрицает. Операций не было. Гемотрасфузии отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Вредных привычек нет.
Менструальная функция с 13 лет. Менструации по 4 дня, через 28 дней, регулярные, безболезненный, умеренные.
Половая жизнь с 19 лет. Брак с 25 лет. Беременностей не было. Контрацепция – барьерный метод 5 лет.
Гинекологические заболевания: вульвагинальный кандидоз в 2013 г. санация ливарол в течение 10 дней, миома матки выявлена 4 года назад (2014 г.). первичное бесплодие 5 лет, обследование по бесплодию не проводилось.
Анамнез заболевания: Миома матки выявлена 4 года назад (2014 г.) при ультразвуковом исследовании. Данные ультразвукового исследования 25 мая 2014 г.: Матка в антефлексио 61-52-56 мм. М-эхо 10 мм, соответствует фазе секреции (20 день менструального цикла). В полости матки определяется субмукозный миоматозный узел 1 типа, исходящий из дна матки. Размеры миоматозного узла 25-20-20 мм. Величина полостного компонента узла – 75%, в миометрии расположено 25% миомы. Размер основания 20 мм.
Правый яичник 28-22-24 мм с шестью фолликулами диаметром до 5 мм, левый яичник 29-24-22 мм с фолликулами диаметром до 5 мм в количестве 8 штук. Заключение: Субмукозная миома матки, тип 1.
От предложенного гистероскопического оперативного лечения отказалась.
С 2015 года отмечает формирование обильных менструаций. Менструации по 7 дней, через 28 дней, регулярные, обильные, безболезненные. Контрольное ультразвуковое исследование в июне 2015 года: Матка в антефлексио 61-55-58 мм. М-эхо 10 мм, соответствует фазе секреции (22 день менструального цикла). В полости матки определяется субмукозный миоматозный узел 1 типа, исходящий из дна матки. Размеры миоматозного узла 40-25-23 мм. Величина полостного компонента узла – 75%, в миометрии расположено 25% миомы. Размер основания 23 мм. Правый яичник 28-23-24 мм с фолликулами диаметром до 5 мм, левый яичник 30-24-24 мм с фолликулами диаметром до 5 мм в количестве 6 штук.
Заключение: субмукозная миома, тип 1.
В 2017 при обследовании у терапевта в связи с респираторной вирусной инфекцией выявлена анемия (гемоглобин 101 г/л). При контрольном ультразвуковом исследовании размеры миоматозного узла соответствуют записи от 2015 года.
На момент обращения 19 сентября 2018 года при ультразвуковом исследовании в полости матки выявлена субмукозная миома 1 типа размерами 45-30-25 мм. Величина полостного компонента узла – 75%, в миометрии расположено 25% миомы. Размер основания 25-30 мм. Правый яичник 29-22-23 мм с фолликулами диаметром до 5 мм в количестве 6 штук, левый яичник 28-22-24 мм с фолликулами диаметром до 5 мм в количестве 6 штук. Заключение: Субмукозная миома матки, тип 1.
Диагноз на момент обращения: Субмукозная миома матки, тип 1. Обильные менструальные кровотечения. Анемия легкой степени.
5 октября 2018 г. проведена офисная гистероскопия и воздействие на миоматозный узел излучением диодного лазера заявляемым способом. Манипуляция проводилась в амбулаторных условиях, без анестезии. Минигистероскоп диаметром 4-5 мм введен в полость матки без использования влагалищных зеркал, фиксации шейки матки на пулевые и без расширения цервикального канала. Расширение полостей половых органов проводилось 0,9% раствором хлорида натрия с помощью гистеропомпы. Давление 40-60 мм рт.ст. После расширения полости матки произведена визуализация миоматозного узла. Миоматозный узел 1 типа, исходит из дна матки, заполняет всю полость матки. Размеры миомы 45-30-25 мм. Основание до 30 мм. Через инструментальный канал гистероскопа в полость матки введен лазерный кварцевый световод диаметром 600 мкм. Лазерный световод погружен поочередно в наиболее выступающую в направлении нижней части полости матки часть миоматозного узла в 5-и точках, три из которых отстоят друг от друга на 10 мм, а две точки отстоят от других на 12 мм. Глубина первого погружения (механического продвижения световода) в каждом из каналов составляет 5 мм. В точке на этой глубине поочередно в каждом из каналов проведено воздействие на ткань узла энергией диодного лазера, мощность излучения 5 Вт, продолжительность воздействия 4 минуты. В одном из каналов выполнено только одно механическое продвижение световода, после чего световод извлечен из данного канала и перемещен в следующую точку для формирования следующего канала. В каждом следующем канале кварцевый световод погружен (механически продвинут) в ткань миоматозного узла сначала на глубину 5 мм, затем на следующую глубину, отстоящую от глубины первого погружения в 5 мм и первого воздействия лазерным излучением, каждый раз на 10 мм от места предыдущего продвижения и воздействия лазерным излучением.  В каждой точке очередного механического продвижения световода осуществляют воздействие лазерным излучением изнутри на ткань миоматозного узла в течение 3 минут, мощность излучения 4 Вт. Количество механических продвижений в каждом из следующих 4-х сформированных каналов составляет от 4 до 6. В трех следующих сформированных каналах выполнено 6 механических продвижений, еще в одном выполнено 4 продвижения.
Не извлекая световод из последнего сформированного канала, дополнительно осуществлено воздействие на миоматозный узел в области основания миоматозного узла, выполненное путем механического продвижения лазерного световода из последней точки лазерного воздействия в последнем сформированном канале, в ткань миоматозного узла до точки, отстоящей от места соприкосновения узла со стенкой матки на 5 мм. Достигнув этой точки, осуществляли воздействие лазерным излучением на ткань в течение 3 минут, мощность излучения 4 Вт.
Продолжительность гистероскопической манипуляции составила 29 минут. Кровопотеря 0 мл. Болевых ощущений в процессе манипуляции не было. В послеоперационном периоде рекомендовано исключить половые контакты и ограничить физические нагрузки на 10-14 дней. Послеоперационный период протекал гладко, патологических выделений, кровянистых выделений, повышения температуры не наблюдалось.
При осмотре 10.01.19 пациентка отметила, что прошедшие после операции две менструации были менее обильными, продолжались по 8 дней. При контрольном ультразвуковом исследовании 10.01.19 (21 день третьего менструального цикла) матка в антефлексио, размерами 60-54-56 мм. М-эхо 10 мм, соответствует фазе секреции. В полости матки определяется субмукозный миоматозный узел 1 типа, исходящий из дна матки. Размеры миоматозного узла 40-25-20 мм. Величина полостного компонента узла – 75%, в миометрии расположено 25% миомы. Кровоток в половине узла, расположенной ближе к области внутреннего зева, не определяется. Размер основания 23 мм. Правый яичник 28-23-24 мм с фолликулами диаметром до 5 мм, левый яичник 30-24-24 мм с фолликулами диаметром до 5 мм в количестве 6 штук.
Повторное гистероскопическое вмешательство 22.01.19. проведена офисная гистероскопия по описанной выше методике. При оценке полости матки выявлен миоматозный субмукозный узел, заполняющий всю полость матки, размерами 40-25-20 мм. Основание до 23 мм, исходит из дна матки. Половина миоматозного узла представлена некротизированной тканью бело-желтого цвета. Эта ткань удалена из полости матки эндоскопическими полужесткими захватывающими щипцами. Оставшаяся часть миоматозного узла размерами 22-20-25 мм имеет кровоснабжение. Проведено воздействие на оставшуюся часть миоматозного узла энергией диодного лазера Лахта-Милон заявляемым способом. Через инструментальный канал гистероскопа в полость матки введен лазерный кварцевый световод диаметром 600 мкм. Лазерный световод погружен в наиболее выступающую в полость матки часть миоматозного узла в четырех точках, отстоящих друг от друга на расстоянии 10 мм. Глубина первого механического продвижения в каждом из формируемых каналов 5 мм. В этих точках каждого из каналов проведено воздействие на ткань узла лазером в течение 3 минут, мощность излучения 4 Вт. После этого кварцевый световод в каждом из формируемых каналов был погружен в ткань миоматозного узла в ранее подвергшееся воздействию место на глубину 10 мм. Осуществлено воздействие на ткань узла в течение 3 минут, мощность излучения 4 Вт. Количество механических продвижений в трех из четырех формируемых каналов составлял 4, в одном 2.
Проведено дополнительное лазерное воздействие в области основания миоматозного узла. Из последнего сформированного канала, не извлекая световод произведено погружение лазерного световода в ткань миомы до точки, отстоящей от места соприкосновения узла со стенкой матки на 5 мм. Воздействие на ткани осуществляли в течение 3 минут, мощность излучения 4 Вт. Продолжительность офисной гистероскопии составила 27 минут. Кровопотеря 0 мл. Болевых ощущений в процессе манипуляции не было. В послеоперационном периоде рекомендовано исключить половые контакты и ограничить физические нагрузки на 10-14 дней. Послеоперационный период протекал гладко, патологических выделений, кровянистых выделений, повышения температуры не наблюдалось. Полученный в процессе манипуляции материал отправлен на гистологическое исследование. Заключение № 668/21 от 25.01.19: простая субмукозная лейомиома матки.
Осмотр пациентки 4.04.19. Пациентка жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Менструации по 4 дня, через 28 дней, необильные, безболезненные. 1.04.19 проведено исследование общего анализа крови – гемоглобин 123 г/л. Контрольное ультразвуковое исследование на 21 день после второй менструации (4.04.19), прошедшей с момента повторного внутриматочного вмешательства. Матка в антефлексио 56-42-51 мм. М-эхо 10 мм, соответствует фазе секреции. В полости матки определяется субмукозный миоматозный узел 0 типа, исходящий из дна матки. Размеры миоматозного узла 18-19-20 мм. Кровоток в узле не определяется. Правый яичник 29-22-23 мм с фолликулами диаметром до 5 мм в количестве 8 штук, левый яичник 29-22-22 мм с фолликулами диаметром до 5 мм в количестве 5 штук.
18.04.19 офисная гистероскопия по описанной выше методике. При оценке полости матки – в области дна определяются некротизированные остатки миоматозного узла, удалены эндоскопическими полужесткими захватывающими щипцами. При оценке полости матки – деформации стенки матки в дне нет. Устья маточных труб определяются с обеих сторон, патологических образований в области устьев нет. Эндометрий нормальной толщины по всем стенкам полости матки. Сосудистый рисунок обычный. Полость матки правильной формы. Деформации стенок полости матки из вне нет. Продолжительность манипуляции 10 минут. Кровопотеря 0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рекомендовано планирование беременности после следующей менструации.
.
Пример №2. Пациентка Г., 40 лет Направлена из центра вспомогательных репродуктивных технологий для удаления субмукозной миомы перед проведением экстракорпорального оплодотворения.
На момент первичного осмотра 06.05.19 жалобы на обильные менструации, в течение 2 лет.
Семейный анамнез: соматическая патология близких родственников соответствует возрасту.
Соматические заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, гастрит, хронический пиелонефрит. Туберкулез, сахарный диабет, гепатит отрицает. Операций не было. Гемотрасфузии отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Вредных привычек нет.
Менструальная функция с 14 лет. Менструации по 4 дня, через 28 дней, регулярные, безболезненный, умеренные. Половая жизнь с 20 лет. Брак с 23 лет. Беременностей три. Первая беременность – медицинский аборт в 1999 году на сроке 4-5 недель, без осложнений. Вторая беременность - своевременные роды в 2004 году, без осложнений. Третья беременность - регрессирующая на сроке 7-8 недель в 2010 году. Вакуум-аспирация содержимого полости матки. Осложнений после вмешательства не было. Контрацепция – барьерный метод. Гинекологические заболевания: Хронический эндометрит, двусторонний аднексит. Вторичное бесплодие в течение 7 лет. При обследовании, начатом в 2018 г. выявлен трубно-перитонеальный фактор бесплодия (нарушение проходимости маточных труб в интерстициальном отделе) и субмукозная миома матки.
Анамнез заболевания: Обильные менструации отмечает в течение 2 лет. Менструации по 7 дней, через 28 дней, регулярные, безболезненные. При обследовании в центре вспомогательных репродуктивных технологий выявлена субмукозная миома 0 типа. Результаты ультразвукового исследования от 17.12.18: Матка в антефлексио размерами 67-62-64 мм. М-эхо 10 мм, соответствует фазе секреции (22 день менструального цикла). В полости матки определяется субмукозный миоматозный узел 0 типа, исходящий из правой стенки матки на уровне средней трети. Размеры миоматозного узла 20-16-19 мм. Основание величиной 14 мм. Структура миометрия неоднородна. По левой стенке матки на уровне верхней трети определяется интерстициальный миоматозный узел диаметром 10 мм. Правый яичник 30-25-24 мм с фолликулами диаметром до 5 мм в количестве 7 штук, левый яичник 29-23-25 мм с фолликулами диаметром до 5 мм в количестве 8 штук. Заключение: Миома матки с субмукозным расположением одного из узлов в сочетании с аденомиозом.  Диагноз на момент обращения (06.05.19): Субмукозная миома матки, тип 0. Аденомиоз. Обильные менструальные кровотечения. Вторичное бесплодие трубно-перитонеального генеза.
,
21.05.19 проведена офисная гистероскопия и воздействие изнутри на миоматозный узел излучением диодного лазера. Манипуляция проводилась в амбулаторных условиях, без анестезии. Минигистероскоп диаметром 4-5 мм введен в полость матки без использования влагалищных зеркал, фиксации шейки матки на пулевые и без расширения цервикального канала расширителями Гегара. Расширение полостей половых органов проводилось 0,9% раствором хлорида натрия с помощью гистеропомпы. Давление 40-60 мм рт.ст. После расширения полости матки произведена визуализация миоматозного узла. Миоматозный узел 0 типа, исходит из правой стенки полости матки на уровне средней трети. Размеры миомы 20-16-19 мм. Основание до 14 мм. Через инструментальный канал гистероскопа в полость матки введен лазерный кварцевый световод диаметром 600 мкм. Лазерный световод поведен к боковой поверхности узла, наиболее выступающей в нижнюю часть полости матки. Произведено механическое продвижение световода без воздействия лазерным излучением в двух точках, отстоящих друг от друга на 10 мм. Глубина первого продвижения в каждом из каналов – 5 мм. В каждой первой точке каждого из каналов проведено воздействие на ткань узла диодным лазером мощность излучения 5 Вт продолжительность воздействия 4 минуты. В каждом из каналов количество продвижений и, соответственно количество воздействий лазерным излучением, составило 2. Глубина каждого последующего погружения составляло 10 мм.
Проведено дополнительное воздействие на узел в области основания миоматозного узла. Из последнего сформированного канала извлечен световод и не извлекая его из полости матки, под визуальным контролем, обеспечиваемым гистероскопией, подведен к наружной поверхности миоматозного узла в точке места перехода миоматозного узла в питающую ножку. Из этой точки световод механически продвинут внутрь тела миоматозного узла на глубину 5 мм вдоль линии перехода миоматозного узла в питающую ножку, расположенную на расстоянии 10 мм до линии соприкосновения питающей ножки и стенки матки, после чего, в этой точке осуществлено воздействие лазерным излучением мощностью 4 Вт в непрерывном режиме в течение 3 минут.
Продолжительность проведенной манипуляции составила 25 минут. Кровопотеря 0 мл. Болевых ощущений в процессе манипуляции не было. В послеоперационном периоде рекомендовано исключить половые контакты и ограничить физические нагрузки на 10-14 дней. Послеоперационный период протекал гладко, патологических выделений, кровянистых выделений, повышения температуры не наблюдалось. Контрольное ультразвуковое исследование 30.07.19: Матка в антефлексио 67-62-64 мм. М-эхо 10 мм, соответствует фазе секреции (21 день менструального цикла). В полости матки определяется субмукозный миоматозный узел 0 типа, исходящий из правой стенки матки на уровне средней трети. Размеры миоматозного узла 18-16-17 мм. Основание величиной 14 мм. Кровоток в миоматозном узле не определяется. Структура миометрия неоднородна. По левой стенке матки на уровне верхней трети определяется интерстициальный миоматозный узел диаметром 10 мм. Правый яичник 29-22-23 мм с фолликулами диаметром до 5 мм в количестве 9 штук, левый яичник 30-21-25 мм с фолликулами диаметром до 5 мм в количестве 6 штук. Заключение: Миома матки с субмукозным расположением одного из узлов в сочетании с аденомиозом.
13.08.19 проведена офисная гистероскопия по описанной выше методике. После расширения полости матки произведена визуализация миоматозного узла. Миоматозный узел 0 типа, исходит из правой стенки полости матки на уровне средней трети, размером 18-16-17 мм. Узел представлен некротизированной тканью бело-желтого цвета. Основание до 14 мм. Узел удален из полости эндоскопическими полужесткими захватывающими щипцами. После удаления некротизованного субмукозного миоматозного узла деформации стенок полости матки нет. Устья маточных труб определяются с обеих сторон, патологических образований в области устьев нет. Эндометрий нормальной толщины по всем стенкам полости матки. Сосудистый рисунок обычный. Полость матки правильной формы. Продолжительность манипуляции составила 10 минут. Кровопотеря 0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений.  Полученный в процессе манипуляции материал отправлен на гистологическое исследование. Заключение № 882/21 от 20.08.19: простая субмукозная лейомиома матки.
Рекомендовано проведение вспомогательных репродуктивных технологий после следующей менструации.