СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ЭКЗЕМЫ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL COURSE OF ECZEMA IN PATIENTS SUFFERING ACCOMPANIED CHRONIC GASTRODUODENITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к дерматологии, и может быть использовано для лабораторного способа прогнозирования течения экземы с сопутствующей патологией гастродуоденальной зоны.
Многие исследователи отмечают тесную связь между процессами обмена, состоянием кожи и функцией гастродуоденальной системы. Хронические заболевания желудка, желчевыводящих путей нередко сочетаются с экземой и имеют значительный удельный вес в структуре заболеваний лиц наиболее активной возрастной группы. Желудочно-кишечные расстройства, дискенезия желчных путей, дисфункция печени, поджелудочной железы могут усугублять течение экзематозного процесса [Хамаганова И.В. Нуммулярная экзема. // Медицина для всех. Заболевания кожи: диагностика, лечение, профилактика. - 2001. - №2]. В то же время у больных экземой выявлены нарушения дезинтоксикационной функции печени [Бутов Ю.С. Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем. - М., 2002. - С.131-136].
Результаты исследования Jung M.K. подтвердили, что полиморфизм таких воспалительных цитокинов, как IL-10, IL-8, и IL-6, связан с развитием гастродуоденального заболевания, ассоциированного с Н. pylori [Jung M.K. The effects of genetic polymorphisms of IL-6, IL-8, and IL-10 on Helicobacter pylori-induced gastroduodenal diseases in Kore / M.K.Jung [et al.] // Journal of Clinical Gastroenterology. - 2009. - Vol.43 (5) - P. 420-428].
Учитывая результаты проведенных исследований иммунологического аспекта патогенеза экземы, многие исследователи склоняются к мнению, что недостаточность иммунной системы или ее расстройства являются центральным звеном патогенеза этого заболевания [Зяблицев С.В. Состояние аутокоидных факторов у детей, больных экземой. / С.В.Зяблицев, Е.А.Бочарова // Дерматовенерология. Сборник статей, 2009, выпуск 13, том 2, С.123-126; Segre J.A. Epidermal barrier formation and recovery in disorders // J.Clin. Invest. - 2006. - Vol.116. - P. 1150-1158; Plotz S.G., Ring J. What's new in atopic eczema? // Expert Opinion on Emerging Drugs. - 2010. - 15 (2) - P.249-267].
Интерлейкин-6 (IL-6) является мультифункциональным цитокином, который продуцирует как лимфоидные, так и нелимфоидные клетки. Он регулирует иммунный ответ, острофазовый воспалительный ответ и гемоцитопоэз. Одной из основных функций IL-6 является регуляция процессов дозревания антителопродуцирующих клеток из В-лимфоцитов и продукция иммуноглобулинов. IL-6 принимает участие также в активации Т-лимфоцитов, регулирует синтез острофазовых белков воспаления. Учитывая его особую роль, IL-6 называют "гепатоцитактивирующим фактором". IL-6 через гипоталамо-гипофизарное регуляторное звено активизирует продукцию кортизола - гормона стресса, что в свою очередь воздействует на клетки печени, усиливая индукцию с помощью IL-6 острофазовых белков воспаления, но при этом ингибируется экспрессия гена IL-6, как и генов других провоспалительных цитокинов [Каплин М.М. Иммунная система: физиология и патология. // Суми: Вид-во СумДУ, 2002. - 133 с.].
Однако при этом малоизвестна значимость иммунных нарушений, приводящих к торпидному, хроническому течению экземы, к появлению вторичных очагов на обширных участках кожного покрова, а также недостаточной эффективности проводимого лечения [Meding В., Wrangsjo К., Jarvholm В. Fifteen-year follow-up of hand czema: persistence and consequences // Br. J. Dermatol. - 2005. - Vol.152. - P.975-980].
Гипергастринемия, как правило, возникает при таких заболеваниях, как пернициозная анемия, хронический атрофический гастрит, феохромацетома, почечная недостаточность, после обширной резекции тонкой кишки. Иногда при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может наблюдаться гипергастринемия вследствие гиперфункции и/или гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка.
Полученные данные серологической диагностики 80 пациентов на определения уровня гастрина, проведенные Пимановым С.И. у пациентов с дуоденальной язвой и атрофическим гастритом, до и после проведения эрадикации свидетельствуют о том, что через год после проведения терапии у пациентов с успешной эрадикацией Н.pylori произошли положительные изменения серологических показателей: содержание гастрина снизилось на 37,3% [Пиманов С.И. Что происходит после эрадикации Helicobacter pylori: ожидаемые, доказанные и спорные эффекты. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2007 - Т.17, №1. - С.48-5 5].
Результаты, полученные в проведенном исследовании Ваананен Х.И., позволяют считать, что серологическая диагностика атрофии слизистой оболочки желудка у больных дуоденальной язвой возможна, и точность серологической гастробиопсии сопоставима с результатами, представленными другими авторами [Ваананен Х.И. Неэндоскопическая диагностика атрофического гастрита на основании анализа крови:
корреляция между результатами гистологического исследования желудка и уровнями гастрина и пепсиногена I в сыворотке. / Х.И.Ваананен [и др.] // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2003. - №4. - С.26-32; Mario F. Di. «Serological biopsy» in first-degree relatives of patients with gastric cancer affected by Helicobacter pylori infection / F. Di Mario [et al.] // Scand. J. Gastroenterol. - 2003. - Vol.28. - P.1223-1227; Sipponen P., Diagnosis of atrophic gastritis from serum sample. / P. Sipponen [et al.] // Clin. Lab. - 2002. - Vol.48. - P.505-515]. Присутствие в антруме хеликобактерной инфекции сопровождается развитием там воспаления и стимулирует выделение гастрина из G-клеток. В то же время повышенная кислотопродукция, характерная для дуоденальной язвы, оказывает угнетающее влияние на продукцию гастрина [Chuang C.-H. Hypergastrinemia after Helicobacter pylori infection is associated with bacterial load and related inflammation of the oxyntic corpus mucosa / C.-H.Chuang [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - Vol.19. - P.988-993].
Сделан вывод: наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта коррелирует с тяжестью течения и распространенностью кожного процесса у больных экземой. Комплексными лабораторными методами исследования установлено, что у большинства больных степень и тяжесть течения гастродуоденита сочеталось с торпидностью и тяжестью кожного процесса.
При исследовании психоэндокринного статуса у наблюдаемых больных отмечалось некоторое нарастание уровня кортизола. Негативное участие в формировании нарушений ЖКТ вносят и дисбиотические изменения, нарушения количественного и качественного состава симбионтной микрофлоры кишечника, учитывая ее колоссальную протективную, иммуномодулирующую, регуляторную роль в регуляции не только функции ЖКТ, но и поддержании гомеостаза всего организма [Еремина Е.Ю. Системные проявления болезней органов пищеварения. / Е.Ю.Еремина, Е.И.Ткаченко // Саранск: Тип."Крас. Окт.", 2003. - 187 с.]. Нарушение микробиоценоза кишечника является причиной угнетения иммунобиологической защиты организма, его аллергизацией, хронической интоксикацией и повышением восприимчивости к инфекционным заболеваниям, способствуют затяжному рецидивирующему течению заболеваний и развитию осложнений.
Стресс и повышение уровня кортизола приводят к обострению многих ХНИЗ, в том числе заболеваний ЖКТ и сердечно-сосудистых заболеваний, при которых увеличивается уровень аполипопротеина A1 - основного компонента ЛПВП. Он стимулирует выход холестерина из клеток. Его недостаточность проявляется низким уровнем ЛВП, что приводит к недостаточности лецитин-холестерин ацетил-трансферазы, которая проявляется в виде катаракты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, амилоидов печени и почечной недостаточности, атеросклерозе коронарных артерий, приобретенной сердечной недостаточности и др. Стрессовая ситуация, возникающая на фоне развития таких заболеваний, приводит к новому обострению хронических аллергодерматозов.
Известен способ прогнозирования течения хронических аллергодерматозов, характеризующийся тем, что на внутренней поверхности предплечья производят деэпителизацию двух участков кожи, на один из которых - опытный - наносят 0,05 мл 0,1%-ного раствора зимазана, а на контрольный 0,9-ный раствор хлористого натрия, затем готовят мазки-отпечатки, микроскопируют их и подсчитывают количество мононуклеарных клеток, дополнительно на опытный участок кожи через 10-15 мин после нанесения зимазана наносят 0,05 мл 0,1%-ного раствора нуклеината натрия и при снижении количества мононуклеарных клеток на опытном участке относительно контрольного прогнозируют благоприятное течение, а при увеличении на 10% и более - рецидивирующее течение [авторское свидетельство РФ 1779998, 1992 г.].
Известен способ диагностики формы аллергодерматоза у детей раннего возраста, заключающийся в том, что у пациента берут венозную кровь и выделяют из нее лейкоцитарные клетки. После центрифугирования получают две субпопуляции лейкоцитов (нейтрофилы и мононуклеары). Определяют жизнеспособность ядросодержащих клеток и осуществляют их подсчет. Показатель спонтанной адгезии (САД) рассчитывают по формуле САД=Кк-Кнеадг./Кк×100%, где Кк - количество нейтрофилов до инкубации; Кнеадг.- количество нейтрофилов после инкубации. Если показатели спонтанной адгезии нейтрофилов находятся на уровне 53,75%±3,48, то имеет место преобладание нейродермита в случае трансформации экземы в нейродермит, а снижение показателей спонтанной адгезии нейтрофилов до 29,18%±1,83 свидетельствует о преобладании экземы [патент РФ 2140082, 1999 г.].
Прототипом изобретения является способ прогнозирования течения аллергодерматозов, включающий вегетативно-резонансное тестирование пациента, причем после положительной реакции организма на аллерген у лиц с отсутствием или минимальными кожными проявлениями проводят повторное тестирование в тех же точках, где был получен положительный ответ, через час после приема 100 грамм продукта, давшего положительный ответ, и при снижении величины показаний прибора на 10 у.е. от первоначального значения прогнозируют возможность клинического выздоровления и стойкую ремиссию, на 20 у.е. - нестойкую ремиссию патологического процесса, на 30 у.е. и более - хронизацию [патент РФ 2318489, 2008 г.].
Задачей изобретения является ранняя диагностика и прогнозирование клинического течения экземы при наличии сопутствующей патологии ЖКТ.
Технический результат - получение критериев прогнозирования течения экземы при наличии сопутствующего хронического гастродуоденита.
Предлагаемый способ прогнозирования течения экземы осуществляется следующим образом. В полученной сыворотке крови больного определяют уровень стероидного гормона (кортизола), гормона желудочно-кишечного тракта (гастрина), биохимического показателя - маркера риска сердечно-сосудистых заболеваний (аполипопротеина А1) и иммунологического показателя - IL-6. При значении показателей кортизола в интервале 395,38±61,34 нмоль/л, гастрина - 45,15±П,55 мкЕД/мл, аполипопротеина А1 - 1,27±0,13 г/л и интерлейкина-6 - 3,81±0,77 пг/мл прогнозируют переход патологического процесса на коже в более тяжелый клинический вариант с долгим упорным течением и частыми рецидивами болезни.
Данные показатели являются компонентами биохимических исследований сыворотки крови и доступны в выполнении в любой клинико-диагностической лаборатории, имеющей процедурный кабинет.
Исследование проводилось у двух групп пациентов: I гр. - больные экземой с сопутствующим гастродуоденитом и II гр. - больные экземой.
Забор крови проводили в 9 часов утра из локтевой вены в количестве 8 мл в пробирку с красной крышкой. В течение 30 минут взятую кровь оставляли при комнатной температуре до образования сгустка, затем 10 минут центрифугировали при ускорении 2000g. Для дальнейших исследований использовали только сыворотку крови. Сыворотку крови разливали в микропробирки (аликвоты) по 0,5 мл в соответствии с количеством планируемых определений биологически активных веществ и хранили в морозильной камере при -20°С не более 2-3 месяцев. Размораживание осуществляли при комнатной температуре. Обработку проб вели в соответствии с инструкциями, прилагаемыми к наборам для исследования.
Определение кортизола проводилось твердофазным хемилюминесцентным иммуноанализом. Определение гастрина в сыворотке крови проводилось иммунным анализом, с использованием «гастропанели», материалы компании BIOHIT. Для определения IL-6 применили иммуноанализ. Для определения аполипопротеина А1 в крови использовали метод иммунотурбидиметрии.
Согласно протоколу исследования, сравнивалось клиническое течение процесса на коже, а также лабораторное тестирование 26 наблюдавшихся, из них 13 больных экземой и 13 больных экземой с сопутствующим хроническим гастродуоденитом (таблица).
В группе больных экземой с сопутствующим гастродуоденитом было выявлено увеличение показателей кортизола до 395,38±61,34 нмоль/л, гастрина - до 45,15±11,55 мкЕД/мл, аполипопротеина A1 - до 1,27±0,13 г/л и интерликина-6 - до 3,81±0,77 пг/мл. Это позволяет прогнозировать возможность возникновения или обострения уже имеющихся заболеваний ЖКТ (гастродуоденита), что в свою очередь оказывает отрицательное влияние на экзематозный процесс, значительно утяжеляя его течение. При этом у больных экземой и сопутствующей патологией гастродуоденальной зоны, несмотря на проводимую традиционную терапию, отмечен переход патологического процесса на коже в более тяжелый клинический вариант, долгое упорное течение и более частые рецидивы болезни, иногда заболевание носит непрерывно-рецидивирующее течение, отмечаются упорное мокнутие, выраженный зуд.
У группы больных экземой без сопутствующего гастродуоденита исследуемые показатели увеличивались в незначительной степени: кортизол - до 263,46±18,48 нмоль/л, гастрин - до 41,23±7,63 мкЕД/мл, аполипопротеина A1 - до 1,33±0,12 г/л и IL-6 - до 2,27±0,41 пг/мл.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений об известности определения в сыворотке крови больного концентрации кортизола, гастрина, аполипопротеина A1 и интерлейкина-6 для прогнозирования утяжеления течения экземы и более частого возникновения обострений. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «новизна».
Исследованиями авторов была впервые доказана возможность точного прогнозирования утяжеления течения экземы и более частого возникновения рецидивов болезни на основе значений концентрации кортизола, гастрина, аполипопротеина A1 и интерлейкина-6 в сыворотке крови больного. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ прогнозирования иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной В., 50 лет, обратился с жалобами на покраснение кожных покровов, распространенные высыпания на коже в виде пузырьков, общую слабость, тошноту, неприятный привкуса во рту, боли в подложечной области и чувство переполнения желудка, снижение аппетита, отрыжку, урчание в животе, запоры. Страдает экземой около 20 лет.
При объективном осмотре патологический процесс носит распространенный характер, локализован в области спины, груди, живота, верхних и нижних конечностей. Кожа отечная, гиперемирована. Папулы экссудативные, милиарные (не больше просяного зерна), округлой формы, красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, плотной консистенции, с тенденцией к слиянию. Микровезикулы бледно-желтого цвета, округлой формы, размерами до 1,5 мм, верно отграниченные, возвышающиеся над уровнем кожи; покрышки дряблые, пузырьки с серозно-гнойным содержимым, при надавливании просто вскрываются с образованием точечных эрозий. Эрозии точечные, мокнущие. Цвет от бледно-розового до бледно-желтого, имеют склонность к слиянию. Корки серозно-гнойные и геморрагические, образовавшиеся при подсыхании экссудата и после расчесывания зудящих участков кожи, бледно-желтого и красно-бурого цвета. Течение непрерывно-рецидивирующее. Отмечаются упорное мокнутие, выраженный зуд.
После проведенного обследования выставлен диагноз: диффузная экзема, тяжелая степени тяжести, непрерывно-рецидивирующее течение. EASI-10,5.
Сопутствующий диагноз: хронический гастродуоденит, стадия обострения.
Проведен биохимический анализ сыворотки крови по вышеописанной методике. Показатель уровня концентрации кортизола составил 397,65 нмоль/л, гастрина - 45,63 мкЕД/мл, аполипопротеина A1 - 1,28 г/л и IL-6 - 3,82 пг/мл. Пациенту было спрогнозировано тяжелое упорное течение с частыми рецидивами.
Через 1 неделю после проведения стандартной терапии, несмотря на проводимое лечение, состояние пациента не улучшилось.
Показатель уровня концентрации кортизола составил 403,75 нмоль/л, гастрина - 46,65 мкЕД/мл, аполипопротеина А1 - 1,29 г/л и IL-6 - 3,93 пг/мл. Лечение заняло 5 недель, рецидив произошел через 20 дней.
Пример 2. Больной Д., 35 лет, обратился с жалобами на покраснение кожных покровов, распространенные высыпания на коже в виде пузырьков; тошноту, боли в желудке, чувство переполнения желудка. Страдает экземой около 10 лет.
При объективном осмотре патологический процесс носит распространенный характер, локализован в области живота, верхних и нижних конечностей. Кожа отечная, гиперемирована. Папулы экссудативные, милиарные (не больше просяного зерна), округлой формы, красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, плотной консистенции, с тенденцией к слиянию. Микровезикулы бледно-желтого цвета, округлой формы, размерами до 1,5 мм, верно отграниченные, возвышающиеся над уровнем кожи; покрышки дряблые, пузырьки с серозно-гнойным содержимым, при надавливании просто вскрываются с образованием точечных эрозий. Эрозии точечные, мокнущие. Цвет от бледно-розового до бледно-желтого. Корки серозно-гнойные и геморрагические, образовавшиеся при подсыхании экссудата и после расчесывания зудящих участков кожи, бледно-желтого и красно-бурого цвета. При пальпации органов брюшной полости небольшая болезненность в эпигастральной области и правой подвздошной области.
После проведенного обследования выставлен диагноз:
Распространенная экзема, средней степени тяжести. EASI - 6,8.
Сопутствующий диагноз: хронический гастродуоденит, стадия обострения.
Проведен биохимический анализ сыворотки крови по вышеописанной методике. Показатель уровня концентрации кортизола составил 264,3 нмоль/л, гастрина - 41,5 мкЕД/мл, аполипопротеина A1 - 1,32 г/л и IL-6 - 2,28 пг/мл. Пациенту было спрогнозировано легкое течения заболевания со стойкой ремиссией.
Через 1 неделю после проведения стандартной терапии состояние пациента стало улучшаться.
Показатель уровня концентрации кортизола составил 262,9 нмоль/л, гастрина - 35,7 мкЕД/мл, аполипопротеина A1 - 1,31 г/л и IL-6 - 2,26 пг/мл. Рецидива заболевания в течение последующих шести месяцев не наблюдалось.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет достаточно быстро, точно, эффективно прогнозировать характер течения экзематозного процесса.
Как видно из приведенных примеров, результаты определения биохимических показателей сыворотки крови у больных экземой позволяют прогнозировать вероятность перехода легкой степени тяжести экземы в более тяжелую с учащением числа рецидивов болезни. У группы больных, имеющих только кожную патологию, определяемые биохимические показатели были значительно меньше показателей в группе больных, страдающих экземой и гастродуоденитом.
Предлагаемым способом была проведена оценка вероятности утяжеления экзематозного процесса у 26 больных экземой, и во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Способ легко воспроизводим в условиях лаборатории поликлиники и стационара. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «промышленная применимость».
Показатели биохимического анализа сыворотки крови у двух групп больных
Показатели
Больные с экземой и гастродуоденитом (n=13)
Больные с экземой (n=13)
Достоверность
Интерлейкин-6, пг/мл
3,81±0,77
2,27±0,41
p<sub>1-2</sub>=0,000
Кортизол, нмоль/л
395,39±61,34
263,46±18,48
p<sub>1-2</sub>=0,000
Гастрин, мкЕд/мл
45,15±11,55
41,23±7,63
P<sub>1-2</sub>=0,334
Аполипопротеин А1, г/л
1,27±0,13
1,33±0,12
p<sub>1-2</sub>=0,948
EASI, Ед.
7,41±3,15
6,34±3,78
P<sub>1-2</sub>=0,201