Начало жизни

Начало жизни

Неонатология

Антонина Чубарова

Главный врач Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова. Главный внештатный специалист-неонатолог Департамента здравоохранения г.Москвы, профессор кафедры госпитальной педиатрии им. В.А. Таболина РНИМУ им. Н.И.Пирогова, д.м.н

Т. Буцкая:

Программа «Выбор родителей». В студии Антонина Игоревна Чубарова, главный внештатный специалист-неонатолог Департамента здравоохранения города Москвы и главный врач детской больница №13 имени Н.Ф. Филатова. В нашей программе я хочу поговорить о здоровье детей, потому что здесь есть очень много вопросов, на которых надо отдельно остановиться. Начну с тех, которые тревожат меня, как человека, который постоянно общается с беременными.

У нас есть марафоны по роддомам, которые идут по всей России, и я вижу, как акушеры-гинекологи болеют за то, чтобы женщина выносила, родила – сидя, стоя, лёжа, в ванной – главное, родила! С другой стороны, я периодически сталкиваюсь с рекомендациями тех же самых врачей, которые хороши для женщины, но не очень хороши для плода, который будущий человек. Соответственно, какое ваше отношение, когда, с какого момента надо начинать думать о здоровье ребёнка? Какие вы встречали рекомендации для беременных, которые, как вы понимаете, нельзя?

А. Чубарова:

Сначала отвечу на первый вопрос: с какого возраста нужно думать о здоровье беременных? С того момента, как рождается эта мама сама! Потому что репродуктивное здоровье и общее здоровье, конечно, связаны. Конечно, очень важный период – пубертат, формирование из девочки-подростка уже женщины и подготовка к её материнской функции. Без этой правильной подготовки, без понимания того, что нужно проводить профилактику инфекций, что надо следить за становлением гормональной функции в самый сложный для девушки период, без понимания того, что общесоматическое здоровье (например, такая проблема века, как ожирение) существенно сказывается на репродуктивной функции, здоровой беременности не получится. Нельзя начинать укреплять здоровье матери, когда она уже забеременела, поезд уже ушёл немного. Думать каждой матери о своей девочке как тоже о будущей матери надо начинать с нуля!

Заботиться о девочке как о будущей матери надо начинать с её рождения.

Т. Буцкая:

Потому что яйцеклетки закладываются ещё внутриутробно.

А. Чубарова:

Да! Да, и к тому же, есть вещи в окружающей среде, в питании, воспитании, физической активности, которые на этой функции очень сильно сказываются. Сейчас, например, все знают про проблему превышения массы тела, скажем, в Соединённых Штатах, которой почти нет в Японии. Мы где-то посредине, но семимильными шагами движемся к этому. Все знают, что это существенным образом снижает здоровье будущего поколения. Но не значит, что женщине, которая собралась замуж, надо бросаться во все тяжкие и незамедлительно худеть или что-то такое. Это длительный процесс, сиюминутными акциями это не сделаешь. Думать надо заранее и профилактические меры применять заранее, начиная от вакцинации против вируса папилломы человека (я думаю, акушеры-гинекологи меня поддержат в этом), который способствует развитию рака шейки матки и которым очень рано при начале половой жизни может быть инфицирована девочка, до профилактики инфекций мочевых путей и в целом урогенитального тракта, эндокринных заболеваний. Тут всё сходится в едином интересе – чтобы девочка стала матерью здорового ребёнка.

Что я могу сказать относительно рекомендаций для беременных? Мы довольно часто сталкиваемся с ограничительными мерами, но надо чётко разделять нормально протекающую беременность (здесь никаких ограничений быть не может) и беременность, протекающую с осложнениями. Как специалист, много занимающийся питанием, в частности, подготовкой к правильному питанию новорождённого ребёнка, могу сказать, что часто довольно сталкиваюсь с ограничением беременных и кормящих по тем продуктам, которые они могут употреблять. Если мама не является аллергиком с чётко подтверждённой лабораторными методами аллергией к данному продукту, то, конечно, показаний к ограничению нет! Это обедняет рацион беременной, ребёнок внутриутробно недополучает ряд питательных веществ, что может приводить в итоге к различным состояниям психологической зависимости у матери, когда она начинает бояться что-то съесть. Развивающаяся вследствие этого гипотрофия у плода, действительно, уже имеет серьёзные отдалённые последствия. Например, мы знаем, что ребёночек, который родился с гипотрофией (это старый термин, правильнее говорить с задержкой физического развития), имеет в 5 раз выше риск интеллектуальной задержки в последующем, чем ребёнок, родившийся с нормальной массой. Как правило, с такой серьёзной задержкой – это, конечно, дети от беременностей, протекающих с осложнениями, но вносить дополнительный вклад в это ограничительными мероприятиями, конечно, не надо!

Т. Буцкая:

Можно ли сразу назвать примеры, что не надо? Сильно ограничивать себя в еде, наверное, не надо, да? Все боятся потолстеть во время беременности, уже давно не едят за двоих, а наоборот, почему-то сейчас такая тенденция пошла, что и не едят даже и за одного.

А. Чубарова:

Конечно, нет! Я уже сказала, что период беременности, даже предгравидарной подготовки (а желательно, всё-таки, чтобы беременность была планируемая) не очень подходит для того, чтобы сбрасывать вес. Хотя, у женщин с клинически значимым, так называемым, морбидным ожирением, есть риски увеличения этого ожирения, в том числе и в период беременности. Здесь больший акцент должен быть чисто медицинский, контроль за уровнем сахара, чтобы не было увеличения уровня глюкозы в крови, но, конечно, не лимитирующие мероприятия. Она должна есть, как обычно, как здоровый человек.

Т. Буцкая:

А как же аллергия? Люблю апельсины, яйца, шоколад.

А. Чубарова:

Мы едим апельсины, яйца и шоколад. Но, ещё раз, бывают ситуации, когда у мамы достоверно подтверждённая аллергия. Никаких достоверных научных данных, что ограничение, например, потребления шоколада предотвратит развитие аллергии на шоколад у ребёнка нет! Если мама ранее не реагировала на шоколад и ела его спокойно, то она его ест и во время беременности. Другое дело, что если она сама, например, с бронхиальной астмой и чётко знает, что от определённых пищевых продуктов ей плохо – то, от чего ей плохо, действительно есть не надо! Но только клинически значимые вещи, ничего дополнительного во время беременности в этом смысле не добавляется. Кто-то лимитирует молочные продукты, обедняя кальцием рацион беременной, кто-то – жирные продукты, но доля жиров, особенно рыбьего жира, обязательно должна быть в диете. Есть уже очень хорошие научные работы, где доказывается, что обогащение рациона матери полиненасыщенными жирными кислотами (это рыбий жир, докозагексаеновая кислота) сказывается и на ростовых показателях детей, и на последующих темпах речевого и моторного развития.

Обогащение рациона матери полиненасыщенными жирными кислотами положительно сказывается на развитии ребёнка.

Т. Буцкая:

Где находятся эти волшебные вещества?

А. Чубарова:

Это рыба, преимущественно морская. Единственное, как говорят наши европейские коллеги, если рекомендовать рыбу каждый день, то есть риск получить большую нагрузку тяжёлыми металлами. У нас, к сожалению, не очень хорошо с экологией. Северное море почище, поэтому рыба северных морей очень хорошо один-два раза в неделю. Это общеевропейские рекомендации, и они вполне приемлемы и для беременной женщины. В неделю 3 раза мясо, 3 раза рыбу разных сортов очень хорошо.

Т. Буцкая:

Бытует мнение, здесь спорят гинекологи и педиатры. Можно ли, усиленно употребляя кальций – молоко, творог – каким-то образом повлиять на то, что зарастёт большой родничок у ребёнка? Так ли это?

А. Чубарова:

Да-да, я помню этот стереотип, более того, даже сама, будучи беременной, слышала это от окружающих бабушек. Никак не надо загорать. Биодоступность кальция зависит от уровня витамина D. Не все продукты, которые мы поместили в желудочно-кишечный тракт, уплетая что-то с большим аппетитом, поступают для внутреннего использования в организм! Это и называется словом «биодоступность». Всасывание кальция, будь то творог, молоко или что-то ещё, зависит от уровня витамина D. Наши городские жители, конечно, обеднены витамином D. Во многие поливитаминные препараты, которые специально разработаны для беременных, входит витамин D. Хороший способ получения витамина D – ультрафиолетовое облучение. Конечно, не надо ходить в солярий, но естественный свет – это то, что вполне доступно и что можно получить. Тогда всасывание кальция будет адекватным, и его хватит и на минерализацию костей самой женщины и её плода, поскольку, действительно, в этот период расходуются запасы.

Кроме того, нужен не только кальций, но и фосфор, чтобы хорошо шла минерализация. В коровьем молоке немного не то соотношение кальция и фосфора, как бы хотелось, поэтому, если говорить о диете не самого ребёнка, а мамы, нужны источники фосфора. Опять же, рыба и рыбное филе – прекрасный источник фосфора. В этом отношении очень удобно. Так что не совсем так. Можно даже из обычного количества продуктов усвоить максимум, а чтобы усвоить, нужны такие витамины.

Т. Буцкая:

Я уже тогда не буду даже спрашивать о вашем отношении к поливитаминам, видимо, да?

А. Чубарова:

Видимо, да. Но здесь есть одно «но». Как нас учила классическая педиатрическая школа, витамины – это что, собственно? Это ко-факторные ферменты. Каждый из них запускает определённый биохимический процесс. Ряд этих процессов связан друг за другом в цепочку, а ряд – противоположен. В этом смысле одномоментное их потребление не всегда ведёт к хорошей биодоступности всё того же препарата. Например, железо с кальцием вместе – не очень хорошо, витамины группы В мы вообще всегда рекомендуем употреблять в первую половину дня. Но здесь идёт речь о маленьких дозах, которые, всё равно, в той или иной степени смешаны в пищевых продуктах. Наверное, поливитаминные смеси имеют своё право на жизнь, хотя я больше сторонник разделения несовместимых препаратов в разные порции приёма.

Т. Буцкая:

Сейчас каждая, наверное, третья беременность, протекает на фоне анемии. Как это сказывается на ребёнке? Если женщина ходит со сниженным уровнем гемоглобина, у нее могут быть осложнения в родах, а для плода чем это опасно?

А. Чубарова:

Конечно, для плода это тоже значимая вещь. Мы все знаем, что железо – основной компонент гемоглобина, который отвечает за оксигенацию тканей, но он также входит в ещё целый ряд очень важных веществ в организме, которые влияют на антиоксидантную защиту. Тот факт, что мать не сможет обеспечить свой плод достаточным уровнем железа, явно не полезен. Конечно, не все препараты железа переносятся хорошо, у ряда из них есть побочные эффекты, но это очень индивидуально. Никаких противопоказаний к приёму препаратов железа во время беременности, настолько мне известно, нет. Но я педиатр, наверное, терапевт и акушер-гинеколог ответили бы вам поточнее.

Т. Буцкая:

Но, с точки зрения плода, надо, беременная должна восполнять.

Правда ли, что сейчас стало больше рождаться недоношенных детей?

А. Чубарова:

Нет, неправда. Назову статистику, не знаю, общероссийскую ли, думаю, что дело больше в фиксации. У нас в прошлом году 5% детей – это дети, родившиеся 37 и менее недели, за 2015 год – 5,4%. Так что, это тенденция к снижению. Биологический уровень одинаков почти по всему миру, 5-6%. Но большая доля из преждевременных родов, кто даёт 70%, кто 80% – это прерывание беременности, связанное с инфекционными факторами. Но эти факторы управляемые, как раз, то, что я говорила – профилактика инфекций урогенитальных трактов, профилактика инфекций, передаваемых половым путём, играет большую роль. Как и работа акушера-гинеколога по ведению беременности, даже лечению инфекции, если она есть, в период беременности. Всё это сказывается, поэтому процент уменьшается. Другое дело, что у нас пока рождаемость растёт, хотя и не гигантскими темпами, поэтому в абсолютном числе деток достаточно много, но сказать, что у нас все стали рожать раньше –нет такого.

Т. Буцкая:

С другой стороны, сейчас научились выхаживать совсем маловесных детишек?

А. Чубарова:

Да, научились. Я к вам сейчас с обхода в нашем отделении реанимации, кстати, пользуясь случаем, похвастаюсь. В нынешнем году Правительство Москвы объявило грант «Спасая жизни» для лучших отделений реанимации. Там несколько номинаций. В номинации «Отделение реанимации для новорождённых» грант выиграло наше отделение Филатовской больницы, достаточно мощное и очень много лечит детей не просто с экстремально низкой массой тела, от 500 до 1000 грамм, но и с сочетанной патологией. Скажем, у него заболевания желудочно-кишечного тракта, какой-то порок развития, порок сердца, диафрагмы, кишечника и, плюс, он ещё очень маленький. Таких детей у нас очень много. Сегодня я смотрела ребёночка 490 грамм; он, правда, из двойни, но он хорошо себя ведёт и старается.

Т. Буцкая:

Вы только из Москвы детишек принимаете?

А. Чубарова:

Нет, в московских родильных домах, в целом по городу, москвичи составляют около 60%. 30% - жители других регионов и иностранцы. Это логично, в столицу стекаются многие со сложными родами, а если мы с вами возьмём ещё федеральные учреждения, которые тоже находятся на территории Москвы, то там вообще могут преобладать иногородние. Поэтому в целом доля москвичей довольно скромная, в районе чуть более 50%. Принимаем, конечно, всех.

Т. Буцкая:

Как можно к вам попасть? Наверняка будут такие вопросы, я не могу их не задать. Можно ли к вам в больницу привезти ребёнка на консультацию, если есть полис ОМС, но вы – не москвич?

А. Чубарова:

По закону РФ «Об охране здоровья» №323 гражданин имеет право на оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования на всей территории России. Он может обратиться в любое учреждение на территории России, никаких лимитов здесь нет! Другое дело, уровень помощи. Чуть-чуть расскажу на примере нашей больницы.

У нас, собственно, не только больница, у нас комплекс, который имеет все уровни оказания медицинской помощи. Это и поликлиника для районного населения, оказывающая помощь на, так называемом, первом уровне – участковые педиатры, и втором уровне – специалисты-консультанты по узким специальностям, которые консультируют прикрепленное население. В других регионах слово «прикрепление» может отсутствовать, тем не менее, поликлинический уровень есть. Дальше, у нас есть огромный консультативно-диагностический центр, в частности, в нём есть центр амбулаторной хирургии, уро-андрологии, центр медицинской реабилитации, генетики, в общем, много подразделений. Это уже третий уровень. На третий уровень поликлиники, такой же, как наша, которые имеют прикреплённое население, направляют своих пациентов. Здесь существует специальная форма, так называемая 057-У.

Смысл в том, что поликлиника как бы обращается к нам с тем, что она на своём уровне оказать помощь не может и хочет направить к нашему, более квалифицированному специалисту для решения сложных вопросов. Какие могут быть официальные поводы? Что у них нет уверенности в правильности диагноза, в правильности лечения, нужно решить вопрос об оказании стационарной или высокотехнологичной медицинской помощи. В крайнем случае, даже если не к специалисту, они могут направить. Точно также может поступить любая поликлиника региона, хоть с Владивостока.

Т. Буцкая:

А если не дают направление? Это самый частый вопрос – не дают!

А. Чубарова:

Если не дают направление, у нас в городе есть программа «Столица здоровья». Её баннер размещён на сайте Департамента здравоохранения города Москвы. Там же можно и подать заявку именно на получение стационарной консультативной помощи. Операторы сопроводят эту заявку и направят в те учреждения, в том числе и к нам, которые по этой программе работают. Можно обратиться, конечно, и самостоятельно. Другой вопрос в том, что если пациенты обратились изначально самостоятельно с плановой ситуацией, я не беру экстренные, именно с плановой ситуацией, то могут быть дискуссии с Фондом обязательного медицинского страхования, потому что их регион не говорил о том, что они не могут оказать помощь по месту жительства. Но пациент имеет право выбора, это соответствует закону, и он может настоять на том, что хочет воспользоваться этим выбором. Поэтому, когда не дают направление, как вы говорите, это не очень законно! Не очень законно!

Пациентам надо подсказывать, что они имеют право обратиться в любое учреждение. Более того, в самом направлении не должно быть указано, куда, там должен быть написан диагноз и к какому специалисту, а учреждение пациент имеет право выбрать сам. К примеру, там не должно быть написано: «В Филатовскую больницу», там должно быть написано: «На консультацию к урологу» или «На консультацию к акушеру-гинекологу» (девочкам тоже надо иногда консультироваться, о чём мы говорили). Дальше пациент обращается туда, куда он сочтёт нужным. Поэтому, есть совершенно спокойные пути, которые не требуют от пациента каких-то финансовых вложений, и, в общем, даже и больших усилий не требуют!

Т. Буцкая:

Я хочу перейти к одному из главных вопросов, к вопросу о профилактике. Когда ребёнок уже заболел, и мы думаем, куда с ним пойти, это большие проблемы. Что надо делать, чтобы их избежать? Вообще, как сейчас здоровье детей? Больше болеют, меньше болеют?

А. Чубарова:

Конечно, мы смотрим в разрезе заболеваний. Есть тревожные симптомы в плане роста бронхо-лёгочной патологии, хотя, наверное, это больше отголоски обращаемости. По крайней мере, по городу Москве мы, можно сказать, закрыли те белые пятна, которые были между стационарной и поликлинической помощью. Очень хорошо заработала служба неотложной помощи, и это разгрузило скорую медицинскую помощь, поэтому родители уже знают, с чем прийти в поликлинику, что вызвать на дом, когда вызвать неотложную, скорую, когда приехать в стационар. Это увеличило число фиксации случаев. Поэтому, истинно это заболевания или чисто статистический всплеск, связанный с улучшением организации – я вам сейчас, наверное, не скажу. Но по данным 2016 года некоторый рост в этом отношении есть.

Говоря о более сложных заболеваниях, не об ОРЗ и тех, что связаны с эпидемиологической обстановкой, то, конечно, число заболеваний, связанных с репродуктивной функцией у мальчиков, эндокринной патологией, нарушениями метаболизма, растут. Сейчас почти нет ситуаций у взрослых, которые бы не встречались у детей. Бывают ли у детей гипертонии? Конечно! Бывает желчнокаменная болезнь? Конечно! И так далее. Почти на всё, за редким исключением, от нарушений мозгового кровообращения до инсультов, от нарушений сердечного ритма до инфарктов – всё бывает. Другое дело, что немного другой спектр, немного другие причины и механизмы, но в целом сказать, что детство – это тот период жизни, когда бывают только единичные инфекции, от которых мы сделаем прививки, мы, к сожалению, сказать не можем.

Т. Буцкая:

Диспансеризации работают сейчас?

А. Чубарова:

Да, диспансеризация сейчас работает. Более того, сейчас идёт довольно крупный проект во взрослой сети, чтобы привлекать взрослое население. Проект «Диспансеризация за 90 минут». В детстве всё почти также, может быть, лучше даже организовано, потому что дети, которые посещают детские учреждения, будь то сады или школы, у них всё с организацией давно было хорошо, целый класс проходит в определённые выделенные часы, и это очень удобно. Процент реально прошедших диспансеризацию растёт. Как раз, если во время диспансеризации на консультации специалиста выявляется какая-то проблема, ребёнка направляют на второй уровень диспансеризации, на более углублённое обследование.

Т. Буцкая:

За 90 минут у взрослого или ребёнка насколько можно реально выявить заболевание? Насколько тщательно смотрят врачи и успевают ли заметить какие-то особенности?

А. Чубарова:

Надо понимать, что это всё-таки скрининг. Что такое скрининг? Это выявление самых ярких симптомов. Но берутся анализы (естественно, они готовы бывают не в момент проведения диспансеризации, на них врач смотрит потом), проводится полный клинический осмотр каждым из специалистов. Если подходить к вопросу не формально, то всё можно успеть. Ведь и обычный педиатрический приём у нас достаточно короткий, 12 примерно минут на пациента, тем не менее, если правильно организовывать свою работу, то всё можно успеть сделать. Мы же с вами за 10 минут сколько важных вопросов обсудили! С пациентом также можно.

Т. Буцкая:

Но, опять всё зависит от родителей, да? Родители должны смотреть симптомы. А приходит мама с ребёнком к врачу, ей говорят: «Ну, что же вы, это же банальные сопли! Что же вы его сюда привели? Не надо с этим сюда ходить!»

А. Чубарова:

Конечно, есть опытные мамы, а есть такие, которые только учатся взаимодействовать со своим ребёнком, особенно, если ребёнок сложный или, как говорят, дети с особенными потребностями, когда ребёнок имеет меньше возможности посылать стимул в окружающую среду, и мама иногда просто не понимает, плохо ему или хорошо. Естественно, у неё есть возможность спросить у педиатра! У нас есть Кабинет здорового ребёнка, где она может обсудить такие вещи. Специально выделенные сотрудники объяснят такой маме – собственно, любой маме – какие есть правильные подходы к питанию, к контролю за физическим развитием, закаливанию, и ещё на массу вопросов ответят.

Т. Буцкая:

Там врачи или медсёстры работают? Это касается только Москвы или регионов тоже?

А. Чубарова:

Нет, там врачи. Про регионы не скажу, но это наш чёткий московский стандарт. В детских поликлиниках заложен такой врач.

Т. Буцкая:

Если вы живёте в Москве и прикреплены к московской детской поликлинике, знайте, что с вопросами вы всегда можете обратиться в Кабинет здорового ребёнка, где врач-педиатр. По крайней мере, выслушает, ответит и, если надо, направит вас к нужному специалисту.

Кроме того, что нужно следить за здоровьем ребёнка, есть ещё одна важная вещь, которую мы, как родители, должны делать, а если не делаем, то мы должны отдавать себе отчёт в том, что мы можем этим навредить. Я хочу затронуть опрос, который мы проводили, по грудному вскармливанию. Опрос в очередной раз показал, что, как бы мои прекрасные беременные все поголовно не говорили, что «точно будем кормить грудью», через две недели после родов их желание уменьшается, через три месяца ещё больше уменьшается, а к полугоду кормят только около 10%. Что нам с этим делать?

А. Чубарова:

Это непростая задача. С одной стороны, женщины стали более активные и хотят поддерживать свой социальный статус, они не хотят выпадать из жизни на год, на два или три. Это вполне оправданное желание. Для начала, им надо объяснить ещё на этапе подготовки к родам. Для этого в тех же женских консультациях существуют школы беременных и масса есть интернет-сообществ. Кстати, большое вам спасибо за анкетирование, было очень интересно узнать мнение беременных, потому что такой социальный срез сделать достаточно сложно. Так вот, если мама понимает, что есть возможности для продолжения социально-активной жизни и сохранения грудного вскармливания, что, даже если она выходит на работу… Ведь, посмотрите, таких льгот для беременных и кормящих, как у нас, нет нигде! Чтобы женщина чётко была уверена, что сохраняется место её работы, она может сидеть с ребёнком, и её работа никуда не денется – этого же почти нигде нет! Везде 3 месяца – и пожалуйста! Но тогда есть другие льготы – приноси своего ребёнка на работу и корми там! В ряде, так сказать, передовых компаний специальные комнаты для этого организуются. Здесь надо понимать, что тебе дают прекрасную возможность и что в это время никто не запрещает вести дополнительную, даже рабочую активность. Кроме того, общество к этому готово! У нас, бывает, женщина кормит в торговом центре (такие, как раз, хорошие, активные мамочки), и на неё косятся. Значит, должны быть организованы места, общество тоже должно поддерживать кормящую женщину! В этой атмосфере будет легче.

Во-вторых, конечно, есть объективные сложности с кормлением. Мама устаёт, не высыпается. Здесь очень большая роль участковой сестры и педиатра. Мы сейчас подготовили новый приказ по патронажу новорождённых, и сразу же, в первый день, будет приходить сестра, которая будет приносить определённую литературу и отвечать на вопросы мамы. Вслед за ней будет приходить врач. Мы чуть снизили частоту визитов, но зато мы увеличили их наполнение и привязали их к переходным состояниям у детей, к самым важным периодам в развитии ребёнка, чтобы проконтролировать, что называется, критические точки. Мама на дому может показать, как она кормит, что у неё получается, что не получается. Эти люди говорят очень важные вещи, чем можно пожертвовать. Что для здоровья важно, а что не важно. Например, надо стоять 2 часа и гладить пелёнки или не надо? Есть такие аспекты, которые кажутся неважными, а они составляют жизнь женщины. Например, кипятить бутылочки или купить специальную аппаратуру, где это будет сделать легче? Можно ли запасти молоко? Создать ли свой собственный, домашний, банк грудного молока? Если дать эту информацию заранее, женщина будет чувствовать себя компетентной, она не будет бояться, что ребёнку не хватит.

А как сейчас некоторые делают? Они просто боятся, что у них не получится, не уверены в своих силах и своей состоятельности. Чем они чувство своей некомпетентности подкрепляют? Есть достаточно культурные и интеллигентные люди, которые звонят и говорят: «Мы накупили 5 разных смесей на всякий случай и поставили их в кладовке. Что нам дать, если не будет молока?» Такой подход, конечно, неправильный, потому что это снижает попытки мамы стать состоятельной в этом вопросе и дать ребёнку лучшее из того, что она вообще в этот период жизни может дать. Специалисты должны добавить чувство уверенности, они должны его подкрепить и объяснить, как выйти из положения, когда устала и не выспалась. Что можно бросить, а что оставить? Тогда это, в общем-то, очень просто решается.

Т. Буцкая:

В какие сроки они будут приходить?

А. Чубарова:

Они будут приходить буквально на следующий же день после выписки. Сначала медсестра. Врач – на следующий день, и будут чередоваться: сестра-врач-сестра-врач. Более интенсивно в первые две недели для здоровых, доношенных новорождённых. Также у нас есть совершенно правильная тенденция по более ранней выписке из родильного дома – через сутки после родов, если всё хорошо; такая опция уже возможна и, опять же, весь Запад так работает. Мы предусмотрели вариант патронажа и на этот случай. Хоть я и глубочайший не сторонник домашних родов как таковых, и у нас уже есть учреждения, которые такой проект позиционируют «роды, как дома», но всё-таки в учреждении, со всеми его возможностями, что, на мой взгляд, гораздо лучше. Тем не менее, если роды случились дома, и мама никуда не поехала (у нас есть разные люди с разными представлениями о том, как что должно быть), то к ним придут раньше, практически сразу, на вторые сутки жизни, а если получится, то и на первые. У них будет на дому специалист, который оценит состояние здоровья новорождённого, решит, здоров он или не здоров и даст рекомендации, может быть, если там действительно проблемы надо и госпитализировать.

Т. Буцкая:

Если они заявят о себе, о том, что они родили.

А. Чубарова:

Как правило, женщины обращаются за помощью в этой ситуации.

Т. Буцкая:

Я очень хочу получить эту цифру: в первые дни после родов, в первые две недели сколько раз приходят? Как часто медсестра-врач-медсестра-врач?

А. Чубарова:

Четыре, получается. 4 дня, так скажем. Четвёртый день – это день выписки, до двух недель остаётся 10 дней. Но они привязаны к возрастным периодам, потому что на пятый день прекращается физиологическая сублимация тела, ребёнок начинает прибавлять, у него максимум физиологической желтухи; надо посмотреть, как ведут себя эти процессы, как ведёт себя пупочная ранка. Потом к 10 дням он должен восстановить свою массу, у него должна исчезнуть желтуха, должен отпасть пуповинный остаток, и ещё ряд процессов должны произойти, переходный период здесь заканчивается, должен посмотреть врач. Поэтому так концентрированно они ходят. Уже в третью и четвёртую неделю – чуть пореже, если необходимо, то назначаются дополнительные патронажи. Вот так мы сдвинули схему на критический период адаптации.

Т. Буцкая:

А с месяца уже ребёнка приносят в поликлинику?

А. Чубарова:

Да. Приносят в поликлинику в тот самый Кабинет здорового ребёнка.

Т. Буцкая:

Сейчас остались «грудничковые» дни?

А. Чубарова:

Да.

Т. Буцкая:

Хочется поговорить про пап. Когда мы говорим о детях и о новорождённых – это всё мама, грудное вскармливание. Какая роль отца, как вы видите?

А. Чубарова:

Очень радует, что сейчас папы стали более активными. В большинстве своём, если ребёнок заболевает, мы видим очень трепетных пап, которые иногда даже больше мам переживают. Они раньше начинают ощущать свою отцовскую роль. Это очень хорошо! Для ребёнка это также важно.

Если мы с вами возьмём недоношенных детей, которых мы затрагивали, то есть метод, называется «кенгуру». Это просто напоминание того, как мама-кенгуру носит своего детёныша в сумке, максимально приближенно к себе, и выхаживает. Оказалось, что для человека это тоже очень важно! Контакт кожи ребёнка с кожей матери, особенно, если ребёнок вдруг попал в агрессивную среду, он родился преждевременно и выхаживался в специальной аппаратуре, в кувезе, если мы вынуждены проводить ему ряд медицинских манипуляций. Проведение сеансов «кожа к коже» мама-ребёнок очень полезно! Но папа в этом смысле ничуть не хуже! Он тоже может участвовать в сеансе «кенгуру» и обладать таким же стимулирующим действием на развитие ребёнка, на его сенсорную активность, на двигательную активность. Но пока папы ещё не все готовы, но потенциально это не менее важная роль, чем мамина!

Т. Буцкая:

Сейчас и папы, и мамы становятся всё более и более возрастными. На это уже обратили внимание все акушеры. У них есть свои проблемы, с этим связанные. Вы, как педиатр, видите разницу в детишках от родителей возрастных и не возрастных?

А. Чубарова:

Получился некоторый провал. В отличие от совсем развивающихся стран, у нас, всё-таки, меньше родов у совсем юных первородящих, хотя это тоже есть и никуда от него не денешься. А как раз самый замечательный детородный возраст, действительно, чуть проваливается. Я уже не говорю тот термин «старая первородящая», который был раньше и надо похоронить, потому что, на наш взгляд, сейчас это женщина в расцвете сил, но женщин после 40 появилось много, и они тоже хотят реализовать свою материнскую функцию, реализовав уже, как правило, свои карьерные устремления. Многие из них имеют соматические проблемы, проблемы с состоянием здоровья. Никуда не денешься от того, что риск различных аномалий, в частности хромосомных, после этого возраста возрастает, поэтому для таких женщин особо важна перинатальная диагностика. Иногда они её побаиваются, потому что это дорого давшаяся беременность, нередко стимулированная, но перинатальную диагностику, а она у нас многоэтапная, проводить им обязательно нужно! Всем обязательно, но им – особенно! Должна в этом смысле быть определённая сознательность.

Т. Буцкая:

А когда уже детишки родились, если здоровый – также кормят грудью?

А. Чубарова:

Да, также кормят грудью, он растёт.

Т. Буцкая:

Каких-то особых рекомендаций здесь у педиатров нет?

А. Чубарова:

Не знаю, удивлю я вас или нет, но, когда я была в Казахстане, мне рассказали про их традицию первого ребёнка молодой семьи отдавать бабушке. У нас была интересная конференция, большая часть которой была посвящена поддержке грудного вскармливания. Я спрашиваю: «Ну, а как же грудное вскармливание?» - «У нас почти 90%, потому что бабушка начинает кормить грудью». Я думаю, надо у казахских специалистов спросить, как это так получается. Но они меня уверяли, что у них это многовековая традиция, и всё получается. То есть при контакте с маленьким ребёночком женщина, допустим, 40 лет, имеющая двадцатилетнюю дочь или сына, вполне в состоянии кормить новорождённого ребёнка. Традиция это или гормональные особенности, я вам сказать не могу, но, поскольку специалисты были очень уважаемые, я не могу им не поверить. Может быть, вы как-то пригласите специалистов оттуда, а они расскажут про свой опыт. Поэтому, ограничений по возрасту в плане грудного вскармливания нет, более того, это профилактика рака молочной железы.

Т. Буцкая:

Я тоже хотела сказать, что, наверное, у бабушки это как вторая молодость! Но тогда это должна быть не работающая бабушка, а у нас сорокалетние женщины в самом расцвете!

А. Чубарова:

Ну, почему? Не обязательно! Казахстан – активно развивающаяся страна, где многие работают. Даже если это и не городские жители, работают все – и женщины, и мужчины, и достаточно активно. Я не думаю, что в этом дело. Видимо, дело, всё-таки, в нацеленности, интеллектуальной, прежде всего, на грудное вскармливание.

Т. Буцкая:

Если была бы возможность, допустим, продавать по рецепту заменители грудного молока, которые стоят не 3 копейки, то каждый раз, когда ты думаешь, грудь или смесь, ты понимал, что смесь стоит денег и, может быть, всё-таки грудь?

А. Чубарова:

Как врач не могу не сказать, что смесь – это лечебный продукт, она должна назначаться врачом по показаниям, который понимает, что назначает комплексный лекарственный препарат. Ни в коем случае это не должно происходить самостоятельным выбором родителей или продавца-консультанта в продуктовом магазине. Смеси вроде как выглядят одинаково, но у них есть свои особенности. Лечебные смеси я даже не затрагиваю, но это должно быть врачебное назначение. Если население хотя бы прислушается, что надо проконсультироваться в том же Кабинете здорового ребёнка о том, какую смесь дать или, может быть, провести сначала мероприятия по восстановлению лактации, то, конечно, уровень здоровья мы повысим! Ещё разочек: дети, которые получают грудное вскармливание, однозначно опережают в интеллектуальном развитии, меньше болеют, имеют меньше аллергических и инфекционных заболеваний. Это само по себе должно быть мотивацией для семьи в целом, кормящую маму надо поддерживать!

Смесь для вскармливания ребёнка – лечебный продукт, должен назначаться врачом.

Т. Буцкая:

Уж как наше государство поддерживает, так другие не поддержат! Я вспомнила, что в Америке вообще не дают, там нет такого понятия, как декретный отпуск!

А. Чубарова:

Работают женщины до родов, кто работает. А дальше – за свой счёт неделю, пожалуйста, как-то так.

Т. Буцкая:

А через неделю уже надо выходить.

А. Чубарова:

Отсюда и ожирение, гипертония, диабет второго типа и прочее.

Т. Буцкая:

Антонина Игоревна, бесконечное спасибо! Мы затронули только буквально первые 10 дней с рождения ребёнка и немножко грудное вскармливание, а детство огромное, мы будем рады вас видеть снова!

А. Чубарова:

Спасибо большое! Взаимно!