Поэтапный подход к терапии больных хронической спонтанной крапивницей в Смоленском областном центре аллергологии и иммунологии

Введение: в январе 2018 года подготовлен к выходу в печать обновленный консенсус по крапивнице [3]. Данное руководство охватывает определение и классификацию крапивницы, этиопатогенетические механизмы развития заболевания, диагностические и терапевтические подходы к различным подтипам болезни [3]. Согласно предыдущего консенсуса по крапивнице от 2013 года, терапия хронической спонтанной крапивницы (ХСК) состоит из 3 поэтапных линий [4]. 1 линия лечения - это применение антигистаминных препаратов (АГП) 2 поколения в стандартной дозировке [4]. При неэффективности 1 линии терапии в течение 4-х недель необходим переход на 2 линию - увеличение дозы АГП 2 поколения в 4 раза [4]. При отсутствии выраженного клинического результата 2 линии лечения ХСК в течение 2-4 недель показан переход на 3 линию - введение моноклональных анти-IgE антител либо цитостатиков [4]. Целью работы явилось изучение применения поэтапного подхода в терапии больных ХСК в центре аллергологии и иммунологии ОГБУЗ «Клиническая больница №1» города Смоленска.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с диагнозом ХСК, находившихся на обследовании и лечении в центре аллергологии и иммунологии ОГБУЗ «Клиническая больница №1» города Смоленска в 2017 году. Истории болезни были отобраны методом сплошной выборки без применения критериев включения и исключения. Всего проанализировано 49 историй болезни. Среди госпитализированных пациентов преобладали женщины - 41 (83.7%), мужчин было 8 (16.3%). Средний возраст больных составил 44.6±7.21 лет. Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от терапии ХСК к моменту госпитализации: в группу №1 включено 3 больных (6.1%), принимавших АГП 1 поколения; в группу №2 - 7 больных (14.3%), принимавших АГП 2 поколения по потребности; в группу №3 - 26 больных (53.1%), принимавших АГП 2 поколения ежедневно в стандартной дозировке; в группу №4 - 13 больных (26.5%), принимавших АГП 2 поколения ежедневно в увеличенной дозировке.

Результаты исследования и их обсуждение: в ходе работы было изучено изменение терапии пациентов с ХСК после госпитализации во всех 4-х группах. На первом этапе исследования был проведен анализ терапии в группах №1 и №2. Всем 3 больным группы №1 были заменены АГП 1 поколения на АГП 2 поколения. Применение АГП 2 поколения, которые не обладают седативным эффектом и имеют более длительный период полувыведения по сравнению АГП 1 поколения, является 1 линией терапии ХСК согласно консенсуса [4]. Лечение пациентов группы №2 было продолжено следующим образом: 5 больных (71.4%) переведены на ежедневный прием АГП 2 поколения и только 2 больным (28.6%) оставлена терапия АГП по потребности. Оставление пациентов группы №2 на приеме АГП по потребности было связано с появлением у больных симптомов крапивницы с частотой 1-2 эпизода в неделю. Таким образом, 8 из 10 больных, входящих в группы №1 и №2, была назначена 1 линия терапии ХСК.

Далее была изучена тактика лечения больных, входящих в группы №3 и №4. В группе №3 14 больным (53.8%) лечение было продолжено стандартной дозировкой АГП 2 поколения, а 12 (46.2%) доза АГП была увеличена до 4-х кратной. Анализ историй болезни пациентов группы №3, которым было продолжено изначальное лечение, показал, что у 10 больных отмечался хороший клинический эффект 1 линии терапии, а у 4 увеличение дозы АГП было невозможно из-за их возраста (старше 65 лет). Как видно, хороший положительный эффект от применения АГП 2 поколения в стандартной дозировке отмечают не более 50% больных ХСК, что соответствует литературным данным [1]. Наиболее интересным явилось изучение проводимой терапии в группе №4. До госпитализации данные пациенты находились на терапии ХСК 2 линии - ежедневный прием увеличенной дозировки АГП. Из 13 пациентов группы №4 только у 1 больного (7.7%) наблюдался хороший положительный эффект от терапии 4-х кратной дозировкой АГП, тогда как у остальных 12 (92.3%) симптомы ХСК практически не менялись на фоне проводимого лечения. Неэффективность терапии 2 линии свидетельствует о наличии у больных антигистаминрезистентной формы ХСК [2]. Процент больных с антигистаминрезистентной формой крапивницы среди всех госпитализированных пациентов с ХСК составил 24.5% (95%ДИ 12.5-36.5%). По всем пациентам группы №4 проводился консилиум в составе сотрудников кафедры клинической иммунологии и аллергологии Смоленского государственного медицинского университета, врачей центра аллергологии и иммунологии ОГБУЗ «Клиническая больница №1», клинического фармаколога. По результатам консилиумов 9 больным была назначена и проведена 3 линия терапии ХСК - введение моноклональных анти-IgE антител. Тем самым, 75.0% больным с антигистаминрезистентной формой ХСК вводились моноклональные антитела, что составляет 18.4% (95% ДИ 7.6-29.2%) от общего числа всех пациентов с ХСК, госпитализированных в 2017 году в центр аллергологии и иммунологии ОГБУЗ «Клиническая больница №1».

Заключение: по результатам проведенного исследования можно сделать вывод о приверженности в центре аллергологии и иммунологии ОГБУЗ «Клиническая больница №1» консенсусного поэтапного подхода к терапии больных с ХСК. Стоит отметить очень высокий процент применения моноклональных анти-IgE антител в лечении больных с антигистаминрезистентной формой ХСК. Литература

1. Мешкова Р.Я. Крапивница. - Смоленск: СГМУ, 2015. - 44 с.

2. Мешкова Р.Я., Витчук А.В. Анализ клинического течения и иммунологических параметров у больных хронической крапивницей, резистентных к лечению антигистаминными препаратами II поколения в терапевтической дозе // Актуальные проблемы медицины. Мат-лы ежегодной итоговой науч.-практ. конф. г.Гродно, 27 января, 2015: в 2 частях. - Часть 2. - С. 42-45.

3. ZuberbierT., AbererW., Asero R. et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revision and Update. // Allergy. - 2018 Jan 15. doi: 10.1111/all.13397. [Epub ahead of print]

4. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. // Allergy. - 2014. - Vol.69. - №7. - P. 868-887.

УДК 616.36-004-07

АНАЛИЗ КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ Губарь Н.Ю., Подковина М.И.

Научный руководитель - ассистент кафедры факультетской терапии, старший научный сотрудник ПНИЛ «диагностические исследования и малоинвазивные технологии», к.м.н. Морозова Т.Г.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 nadgub@mail.ru - Губарь Надежда Юрьевна podkovina.milana@yandex.ru - Подковина Милана Исаевна

Резюме: Статья посвящена вопросам актуальности хронических диффузных заболеваний печени, получивших широкое распространение среди населения Российской Федерации; их диагностике, наиболее информативными методами которой являются клинико-лабораторные и инструментальные, проводимой с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и развития различных осложнений. Цель исследования: определить частоту встречаемости клинико - лабораторных и инструментальных изменений у пациентов с гепатитами и циррозами смешанной природы. Был проведен ретроспективный анализ 30 историй болезней пациентов, среди которых 10 (33%) - страдают хроническим гепатитом средней степени тяжести (n=7) и тяжелой (n=3), 20 (67%) - страдающют циррозом печени: класс А (n=7) и класс В (n=13) по Чайлд-Пью.

По результатам исследования было установлено, что выраженность клинической картины у пациентов с гепатитами и циррозами не зависело от степени тяжести. Нарушение свертывающей системы крови у пациентов с циррозом было отмечено у 17 (85%) больных. В биохимическом анализе крови, у больных с гепатитами, больше чем в 50% встречается синдром цитолиза и холестаза, тогда как печеночно - клеточная недостаточность встречалась у 8 (40%) пациентов с циррозом печени По данным УЗИ исследования и ЭГДС признаки портальной гипертензии в 18 (90%) случаях выли выражены у пациентов с циррозом, тогда как в группе с гепатитом лишь у 6 (60%) встречалась гепатомегалия. У больных с гепатитом биопсия печени, в качестве референтного метода в данной группе пациентов, позволила подтвердить диагноз в 10 (100%) случаях. По данным транзиентной и компрессионной эластографии печени у 16 (80%) больных с циррозом печени была подтверждена стадия фиброза F4. Таким образом оценка клинической картины является основным этапом в постановке диагноза диффузных заболеваний печени, а биопсия печени является «золотым стандартом» в постановке диагноза диффузных заболеваний печени. УЗИ органов брюшной полости, эластографические методы диагностики так же являются важной ступенью в диагностическом алгоритме обследования пациентов. Ключевые слова: диффузные заболевания печени, эластография, гепатит, цирроз печени.

ANALYSIS OF CLINICAL, LABORATORY AND INSTRUMENTAL DATA IN PATIENTS WITH LIVER DISEASES

Gubar N. Yu., Podkovina M.I.

Scientific adviser - Candidate of Medicine, senior researcher of Problem scientific-research laboratory "Diagnostic study

and minimally invasive technologies» Morozova T. G.

Smolensk State Medical University,

28, Krupskoy St., Smolensk, 214010, Russia

nadgub@mail.ru - Gubar Nadezhda Yurevna podkovina.milana@yandex.ru - Podkovina Mi^na Isaevna

Abstract: The article is devoted to the issues of the urgency of chronic diffuse liver diseases, which have become widespread among the population of the Russian Federation and their diagnosis. The most informative diagnostic methods are clinical, laboratory and instrumental ones, conducted to prevent further progression of the disease and the development of various complications. The aim of the study was to determine the incidence of clinical, laboratory and instrumental changes in patients with hepatitis and cirrhosis of the mixed nature. A retrospective analysis of 30 case histories of patients revealed that 10 patients (33%) suffer from chronic hepatitis of the moderate severity (n = 7) and severe (n = 3), 20 patients (67%) -with cirrhosis of the liver: class A (n = 7) and class B (n = 13) according to Child-Pugh.

According to the results of the study, it was found that the severity of the clinical picture in patients with hepatitis and cirrhosis did not depend on the degree of severity. Violation of the coagulation system in patients with cirrhosis was noted in 17 (85%) patients. Biochemical blood analysis of the patients with hepatitis revealed cytolysis and cholestasis syndrome in over 5-% of cases, whereas hepatocellular insufficiency occurred in patients with cirrhosis of the liver. According to the data of ultrasound examination and EGDS, signs of portal hypertension in 18 (90%) cases were expressed in patients with cirrhosis, whereas in the group with hepatitis only 6 (60%) had hepatomegaly. In patients with hepatitis, liver biopsy, as a reference method in this group of patients, allowed to confirm the diagnosis in 10 (100%) cases. According to transient and

compression liver elastography, fibrosis stage F4 was confirmed in 16 (80%) patients with liver cirrhosis. Thus, assessment of the clinical picture is the main stage in the diagnosis of diffuse liver disease, and liver biopsy is the "gold standard" in the diagnosis of diffuse liver disease. Ultrasound of the abdominal cavity organs, elastographic diagnostic methods are also an important step in the diagnostic algorithm for examination of the patient. Key words: diffuse liver diseases, elastography, hepatitis, liver cirrhosis

Введение:

Заболевания печени, такие как хронический алкогольный гепатит, хронический гепатит вирусной этиологии, цирроз печени, аутоиммунная патология печени, имеют широкое распространение среди населения Российской Федерации. Это обусловлено низкой эффективностью современных методов лечения хронических гепатитов, а также малой изученностью молекулярных механизмов этих заболеваний, что затрудняет проведение патогенетической терапии [4]. По данным ВОЗ, от гепатита в 2015 году умерли 1,34 млн человек, что сопоставимо уровнями смертности от туберкулеза и ВИЧ. Количество смертей от гепатита продолжает увеличиваться: в период с 2000 по 2014 год рост составил 22%. Как следует из доклада, в 2015 году было выявлено лишь 9% всех зараженных гепатитом В и 20% -гепатитом С [6] Опасность хронических диффузных заболеваний печени связана с бессимптомностью на ранних этапах, склонностью к прогрессированию и исходом в цирроз и риском развития гепатоцеллюлярной карциномы. Пациенты с выраженным фиброзом входят в группу высокого риска развития осложнений цирроза и рака печени. Высокую степень фиброза печени рассматривают как главный достоверный фактор неблагоприятного исхода заболевания [1]. При диагностике заболеваний печени наиболее информативными являются клинико-лабораторные и инструментальные методы. Среди методов одно из видных мест занимает ультразвуковое исследование печени и ультразвуковая эластография печени. [2,3,5]. Важно вовремя выявить заболевание и приступить к лечению. Принять меры, направленные на предотвращение ухудшения состояния, устранения клинических симптомов, профилактику возможных осложнений. Прогноз зависит от стадии поражения печени, начала лечения, соблюдения врачебных рекомендаций.

Цель исследования: провести анализ клинико - лабораторных и инструментальных изменений у пациентов с гепатитами и циррозами смешанной природы.

Материалы и методы исследования: Проведен ретроспективный анализ 30 историй болезней пациентов, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении ОГБУЗ «Клиническая больница № 1», поступивших в период с ноября 2016 года по октябрь 2017 года, страдающих диффузными заболеваниями печени смешанной природы. Пациенты были разделены на две группы: 10 (33%) - страдающих хроническим гепатитом средней степени тяжести (n=7) и тяжелой (n=3), 20 (67%) - страдающих циррозом печени: класс А (n=7) и класс В (n=13) по Чайлд-Пью. Среди больных: мужчин 20 (67%), женщин 10 (33%). Средний возраст пациентов составил 65,5±4,5года. Было проанализировано: данные анамнеза, клиническая картина, данные лабораторных (общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови, общий анализ мочи (ОАМ)) и инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), эластография печени).

Результаты и их обсуждения: при анализе клинической картины пациентов, страдающих гепатитом, у всей группы обследуемых (100%) отмечалась боль ноющего характера в правом подреберье, горечь и сухость во рту, а также снижение аппетита и слабость. По данным ОАК в 6 (60%) случаях встречался лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ. Биохимический анализ крови в исследуемой группе характеризовался наличием цитолитического синдрома (n=7(70%)): уровень АЛТ повышался от 72 до 112 Ед/л, АСТ - 69 - 117 Ед/л, увеличение ГГТ (от 79 до 186 Ед/л) и общего билирубина (от 49 до 321 мкм/л) было отмечено у 5 (50%) пациентов, повышение ЩФ (от 215 до 561 Ед/л) у 4 (40%) обследуемых. Таким образом, в биохимическом анализе крови, у больных с гепатитами, встречались синдром цитолиза и холестаза. При анализе УЗ-картины было отмечено, что диффузные изменения паренхимы печени встречались в 100% случаев, гепатомегалия - у 6 (60%) больных. Был проанализирован протромбиновый индекс (ПТИ), который был снижен лишь у 1 (10%) больного, поэтому противопоказаний к проведению биопсии печени, в качестве референтного метода в данной группе пациентов, не было в 9 (90%) случаях. По данным ЭГДС у всей группы пациентов с гепатитами отмечены были трофические нарушения в гастродуоденальной зоне (гастрит. дуоденит, рефлюкс - эзофагит).

Анализ клинической картины пациентов с циррозом печени указал на то, что в 100% случаев встречались те же жалобы, что и в группе с гепатитом пациентов, а у 18 (90%) исследуемых имелись признаки портальной гипертензии: асцит, «голова медузы» на передней брюшной стенке, что позволяло лечащему врачу более точно прогнозировать клинический диагноз. Результаты ОАК характеризовались у 14 (70%) пациентов повышением СОЭ и снижение уровня тромбоцитов у 13 (65%); при оценке свертывающей системы ПТИ в данной группе был нарушен у 17 (85%) больных, что помогло лечащему врачу определить дальнейший алгоритм ведения больных. В биохимическом анализе крови отмечалось: цитолитический синдром (повышение уровня АСТ (от 114 до 137 Ед/л) и АЛТ (от 123 до 135 Ед/л) и синдром холестаза (ГГТ от 81 до 297 Ед/л , ЩФ от 223 до 571 Ед/л) отмечены у 12 (60%) исследуемых, повышение общего билирубина (от 58 до 342 мкм/л) у 14 (70%) больных. У 8 (40%) исследуемых были зарегистрированы признаки печеночно - клеточной недостаточности (снижение уровня общего белка, альбумина менее 20 г/л). Дополнительное проведение ОАМ у 9 (45%) пациентов позволил обнаружить протеинурию, а по результатам УЗИ почек в данной группе пациентов было отмечено увеличение размеров почек и нарушение кровотока в их корковом слое, что подтвердило наличие печеночно-почечного синдрома и требовало дополнительной лечебной коррекции. По данным УЗИ органов брюшной полости было отмечено: выраженные