СПОСОБ ЛОКАЛЬНОЙ ДОЗИРОВАННОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И/ИЛИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
METHOD OF LOCAL DOSED OZONE THERAPY FOLLOWING GALL BLADDER AND/OR BILE PASSAGES SURGERY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения и профилактики гнойных осложнений и для системной коррекции гомеостаза в послеоперационном периоде при операциях на желчном пузыре и/или желчевыводящих путях.
Известен способ / Патент РФ №2192866, кл. А61К 33/00, А61М 5/00, А61Р 17/02, БИПМ №32, 20.11.2002 г. / лечения ишемических и гнойно-некротических поражений нижних конечностей, осуществляемый путем внутрикостного введения 100-150 мл озонокислородной смеси в течение 20-30 мин при концентрации озона 2500-5000 мкг/л с предварительным наложением жгута на конечность. Однако, использование такой концентрации газообразного озона может быть недостаточным для эффективной санации гнойных очагов нижних конечностей.
Известен способ / Патент РФ №2324467, кл. А61Н 33/14, БИПМ №14, 20.05.2008 г. / обработки участков тела озоном, характеризующийся тем, что на подлежащем обработке участке тела предварительно размещают стерильный газопроницаемый стойкий к озону материал, покрывающий подлежащий обработке очаг полностью с запасом, на него накладывают пластину, выполненную из эластичного стойкого к озону материала, непосредственно над пластиной устанавливают вытяжное устройство, а озон подают под пластину в течение установленной длительности процедуры и одновременно осуществляют отвод поступающего из-под пластины озона в вытяжное устройство с последующим разложением его в деструкторе. При этом после окончания процедуры (обработки участка тела озоном) под пластину подают кислород до полного замещения им неадсорбированного на газопроницаемом материале озона и освобождают обработанный участок тела от вытяжного устройства и пластины. Однако данный способ предназначен лишь для обработки поверхностных ран и не имеет четких показаний ввиду отсутствия заданной дозировки и режима обработки газообразным озоном.
Наиболее близкий к предлагаемому является способ / Патент РФ №2194513, кл. А61К 33/00, А61К 33/14, A61P 31/00, БИПМ №35, 20.12.2002 г. / деконтаминации желудочно-кишечного тракта озоном у больных панкреонекрозом, осуществляемый введением в послеоперационном периоде озонированного физиологического раствора в просвет тонкой кишки через назоинтестинальный зонд в течение 7 суток при концентрации озона 4-7 мг/л, объем 200 мл и одновременной ректальной инсуффляции озонокислородной смеси с 1-х суток послеоперационного периода в концентрации 30 мг/л, объем 300 мл и экспозицией не менее 15 мин, при этом проводят 7 инсуффляций с перерывом 3-4 дня. Однако данный способ не позволяет обеспечить удаление избыточного объема газовой смеси во время инсуффляции, что при ускоренном введении и длительной экспозиции озона может создать избыточное давление газа внутри кишечника и способствовать многократному усилению резорбтивного и локального токсического действия высоких концентраций озонокислородной смеси. При этом сеансы ректальных инсуффляций проводят не ежедневно, а через большие временные промежутки, что снижает антимикробный эффект на фоне высокого риска озоновой интоксикации.
Задачей предлагаемого способа является снижение количества гнойно-септических осложнений после операций на желчном пузыре и/или желчевыводящих путях, уменьшение явлений общей интоксикации.
Поставленную задачу решают за счет того, что на завершающем этапе операции в подпеченочное пространство через контрапертуру устанавливают две полихлорвиниловые дренажные трубки, приводящую и отводящую, сообщающиеся посредством подпеченочного пространства между собой, со вторых суток послеоперационного периода до момента удаления дренажных трубок ежедневно в приводящую трубку вводят 80-120 мл озонокислородной смеси с концентрацией озона 10-20 мг/л со скоростью 2 мл/сек при помощи одноразового шприца Жане объемом 150 мл, при этом при введении первых 60-80 мл озонокислородной смеси просвет отводящей трубки перекрывают зажимом, а оставшиеся 20-40 мл вводят при открытой отводящей трубке после 2-3-минутной паузы.
Способ осуществляют следующим образом: на завершающем этапе операции на желчном пузыре и/или желчевыводящих путях (например холецистэктомии) в подпеченочное пространство через контрапертуру устанавливают две полихлорвиниловые дренажные трубки, приводящую и отводящую, сообщающиеся посредством подпеченочного пространства между собой. Далее, со вторых суток послеоперационного периода по приводящей трубке в подпеченочное пространство вводят 80-120 мл озонокислородной смеси с концентрацией озона 10-20 мг/л с помощью одноразового шприца Жане объемом 150 мл, который крепят к проксимальному концу приводящей трубки при помощи пластикового переходника. До этого озонокислородную смесь набирают в стерильный герметичный контейнер объемом 1-2 литра, предварительно подключив его к штуцеру «озон» установки для получения озона и настроив определенную концентрацию, скорость потока, время синтеза и подачи озона. Затем шприц Жане наполняют газообразным озоном, подключая его к кранику герметичного контейнера, после чего шприц соединяют с приводящей трубкой посредством пластикового переходника, а отводящую трубку перекрывают зажимом для герметизации подпеченочного пространства. Газообразный озон вводят медленно, со скоростью 2 мл/сек для максимального распределения газа и исключения болевого синдрома. После введения 60-80 мл газовой смеси шприц Жане оставляют на приводящей трубке, выжидают около 2-3 минут и оставшийся объем газа вводят уже при открытой отводящей трубке, обеспечивая свободное прохождение и выход озона в окружающую среду. Сеансы озонотерапии проводят ежедневно со 2-х суток послеоперационного периода в течение всего срока дренирования до удаления дренажных трубок, которое осуществляют в зависимости от тяжести протекания послеоперационного периода, наличия гнойных осложнений - на 4-10 сутки.
Механизм действия газообразного озона в данной концентрации основан на ярко выраженном локальном антибактериальном эффекте, а также на резорбтивном влиянии на свободно-радикальные процессы в органах и тканях за счет всасывания и попадания озона из области локального воздействия в кровяное русло в более низких концентрациях, что обеспечивает следующие основные моменты: 1) восстановление кислородтранспортной функции крови; 2) выраженное влияние на метаболические процессы организма через озонолиз органических субстратов; 3) умеренную инициацию свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) с одновременным превалированием механизмов антиоксидантной защиты; 4) активацию ферментных систем и восстановление энергетического потенциала клеток; 5) выраженное гепатопротекторное действие; 6) инактивацию ферментов и конечных токсических продуктов метаболизма; 7) снижение уровня молекул средней массы и активности неспецифических медиаторов воспаления.
Использование озона в упомянутой выше концентрации и объеме неслучайно. Оптимальный объем газа был выбран исходя из объема подпеченочного пространства, учитывая анатомические образования данной области, а также способность газовой смеси всасываться из брюшной полости в кровь. Оптимальные значения концентрации озона были получены на основе клинических и лабораторных методов исследования.
Оптимальная концентрация озона в смеси была клинически подобрана на основании исследования 120 больных обоего пола (12 мужчин и 108 женщин) в возрасте от 35 до 80 лет, длительно страдающих желчнокаменной болезнью, в плановом и срочном порядке прооперированных по поводу острого холецистита (холецистэктомия из «мини-доступа» с дренированием подпеченочного пространства двумя полихлорвиниловыми дренажами). Все больные были госпитализированы в острой стадии заболевания, при поступлении диагноз ставили на основании жалоб, анамнеза, физикальных данных, лабораторных исследований, результатов ультразвукового исследования гепатопанкреодуоденальной зоны. При исследовании макро- и микропрепарата желчного пузыря у больных был выявлен флегмонозно-либо гангренозно-измененный желчный пузырь. В зависимости от гистологических форм деструктивного холецистита (гангренозных или флегмонозных) общее количество больных распределили поровну в двух гистологических группах исследуемых и сравнительных больных (по 60 больных в каждой гистологической группе). В пределах гистологической группы 15 сравнительных больных с первых суток после оперативного вмешательства ежедневно получали традиционное лечение в виде инфузионной, противовоспалительной, антибактериальной терапии, спазмолитиков, анальгетиков, физиотерапии и диетотерапии, а 45 исследуемым больным в комплексе традиционным лечением со вторых суток послеоперационного периода ежедневно через дренажи вводили 80-120 мл озонокислородной смеси с различной концентрацией озона (по 15 больных получали озон в концентрации соответственно 0-10 мг/л, 10-20 мг/л, 20-30 мг/л). Больным с флегмонозными формами деструктивного холецистита дренажи убирали на 4-5 сутки послеоперационного периода, а больным с гангренозными формами - на 7-8 сутки, тем самым завершая цикл ежедневных сеансов озонотерапии. Между всеми 8 подгруппами обеих гистологических групп (сравнительные больные и исследуемые больные, получавшие различные концентрации озона) больные были распределены равномерно по полу, возрасту, тяжести основного заболевания и наличию и тяжести сопутствующих патологий. Дренирование общего желчного протока не проводилось ни одному больному ввиду отсутствия холедохолитеаза у всех больных исследуемых и сравнительных подгрупп. Основной целью выполнения задачи предлагаемого способа является поиск максимально допустимой безопасной концентрации озона для введения в подпеченочное пространство для борьбы с возможным инфицированием. Оценку адекватности и физиологичности дозы вводимого озона в каждой подгруппе проводили в динамике на основании клинических данных и данных лабораторных методов исследования. Статистическую обработку полученных результатов проводили по общепринятым методам вариационной статистики с использованием парного критерия Стьюдента при уровне значимости Р<0,05 с помощью пакета прикладных программ «Statistica 5,0» для Windows XP. Клинически у исследуемых больных обеих гистологических групп, получавших озон в концентрации 0-10 мг/л средний послеоперационный койко-день составил 12±2 дней, а средний общий койко-день - 14±2 дней, полная нормализация температуры тела произошла на 11±1 сутки послеоперационного периода, из этих больных у 7 человек в послеоперационном периоде имелись осложнения в виде нагноения послеоперационной раны, у сравнительных больных обеих гистологических групп средний послеоперационный койко-день составил 13±2 дней, а средний общий койко-день - 15±2 дней, полная нормализация температуры тела произошла на 11±2 сутки послеоперационного периода, из этих больных у 8 человек имелось то же осложнение. У пациентов, получавших озонотерапию в концентрациях 10-20 мг/л и 20-30 мг/л, средний послеоперационный койко-день составил соответственно 8±1 и 10±1 дней, а средний общий койко-день - 10±1 и 12±1 дней, полная нормализация температуры тела произошла соответственно на 5±1 и на 8±1 сутки послеоперационного периода, осложнений течения послеоперационного периода выявлено не было. У исследуемых больных обеих гистологических групп, получавших в послеоперационном периоде озон в концентрации 10-20 мг/л, было зафиксировано наиболее раннее купирование болевого синдрома, которое произошло на 4±1 сутки. При использовании озона в концентрациях 0-10 и 20-30 мг/л оно произошло на 9±2 и на 6±1 сутки соответственно, а в подгруппах сравнения - на 10±1 сутки. Ни у одного из исследуемых больных не было зарегистрировано каких-либо осложнений от проведения озонотерапии. Таким образом, наибольшую клиническую эффективность отмечали при использовании озонокислородной смеси в концентрации 10-20 мг/л ввиду укорочения и более гладкого течения послеоперационного периода, наиболее ранней нормализации температуры тела, отсутствия гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Также у исследуемых и сравнительных больных обеих гистологических групп изучали в динамике лабораторные показатели крови с целью оценки степени выраженности токсинемии, явлений реактивного гепатита, эффективности работы антиоксидантных механизмов, а также влияния на данные процессы локальной дозозависимой озонотерапии. При этом у пациентов с флегмонозными формами острого холецистита кровь забирали на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода, а у пациентов с гангренозными формами - на 1, 3, 5 и 7 сутки. Забор венозной крови у исследуемых больных обеих гистологических групп был осуществлен через 5-6 часов после очередного сеанса локальной озонотерапии. Анализ тяжести эндогенной интоксикации, функционального состояния печени и антиоксидантной защиты был проведен на основании показателей пигментного (общий, непрямой билирубин) и белкового (общий белок, мочевина, креатинин) обмена, трансаминаз крови (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (ACT)), степени выраженности интоксикационного синдрома (лейкоциты, лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ), молекулы средней молекулярной массы (МСМ)), уровня перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид (МДА), диеновые конъюгаты (ДК)) и антиоксидантной защиты (супероксиддесмутаза (СОД), каталаза (КАТ)). Для определения нормальных лабораторных показателей был произведен забор венозной крови для исследования соответствующих данных у 30 здоровых доноров обоего пола (4 мужчин и 26 женщин) в возрасте 35-55 лет. Усредненные лабораторные показатели крови, полученные при применении различных концентраций озона и традиционной терапии в динамике, а также данные, полученные от здоровых доноров, представлены в таблицах 1-8. При поступлении у исследуемых и сравнительных больных обеих гистологических групп было отмечено нарушение пигментного обмена посредством гипербилирубинемии преимущественно за счет непрямого билирубина, выраженной в большей степени у больных с гангренозными формами острого холецистита. Показатели белкового обмена также больше были изменены у больных с гангренозными формами острого холецистита за счет снижения количества белка крови, увеличения содержания мочевины и креатинина крови, характеризующих нарастание процессов катаболизма. Оценка степени активности основополагающих ферментов показала гиперферментемию в отношении обоих ферментов (АЛТ и ACT), превышавших у большинства больных нормальные показатели более чем в 1,5 раза, которая была более значительно выражена при гангренозных формах и характеризовала начальные некробиотические процессы в печеночной ткани. Для флегмонозных форм увеличение было менее значительно, в основном за счет АЛТ, что означало наличие более умеренного поражения печени, в нарушение белкового обмена преобладала незначительная гипопротеинемия и азотемия больше за счет мочевины на фоне нормального уровня креатинина. Выраженность воспалительного процесса характеризовалась умеренным лейкоцитозом у обеих гистологических групп, синдромом эндогенной интоксикации, сопровождающимся увеличением значений ЛИИ и МСМ, усилением процессов перекисного окисления липидов и накопления конечных его продуктов в виде МДА и ДК, угнетением антиоксидантной защиты в частности за счет снижения активности СОД и КАТ. В гистологической группе гангренозных форм острого холецистита у сравнительных больных и у исследуемых больных, получавших озон в концентрации 0-10 мг/л, была отмечена сходная динамика изменений лабораторных показателей крови в послеоперационном периоде. Так, происходило незначительное увеличение содержания лейкоцитов по сравнению с дооперационным уровнем в первые сутки послеоперационного периода. Уровень билирубина постепенно снижался с первых суток послеоперационного периода до околонормальных величин к 7 суткам преимущественно за счет непрямой фракции, значения ACT в 1 сутки послеоперационного периода превысили дооперационный уровень примерно в 1,5 раза, а значения АЛТ - более чем в 2 раза, после чего последовало их уменьшение, не достигшее уровня нормы к 7 суткам, что свидетельствовало об умеренном купировании явлений реактивного гепатита посредством проводимой дезинтоксикационной терапии. Нормализация уровня общего белка и мочевины произошла на 7 сутки послеоперационного периода, а креатинина - на 5-7 сутки. Лейкоцитоз держался до 7 суток, однако ЛИИ, МСМ и ДК оставались повышенными и позднее, МДА снизился до нормы к 7 суткам. Антиоксидантная активность посредством СОД и КАТ восстанавливалась только к 7 суткам послеоперационного периода. У больных с гангренозными формами острого холецистита, получавших озон в концентрации 20-30 мг/л, непрямой билирубин превышал норму на протяжении всего исследования и снижался очень медленно, значения ACT и ACT на 3 сутки превышали дооперационный уровень более чем в 2,5 раза, а к концу исследования были завышены более чем в 2 раза по сравнению с нормальными цифрами, что говорит об выраженном системном гепатотоксическом действии озонидов крови, проявившемся на 1-2 сутки после начала озонотерапии, усиливающем явления реактивного гепатита, что делает малоэффективной дезинтоксикационную терапию. Белковый обмен был нарушен в основном за счет гипопротеинемии, которая нарастала до 3 суток послеоперационного периода, сохранения относительно высокого содержания мочевины в крови с 1 по 7 сутки с пиком концентрации на 3-5 сутки. Креатинин был относительно высок на 3 сутки послеоперационного периода, далее последовал его резкий спад до околонормальных цифр к концу исследования. Использование данной дозировки озона увеличило уровень токсинемии в сравнении с более низкими концентрациями озона во вводимом объеме и индуцировало воспалительный процесс на протяжении всего послеоперационного периода, удерживая высокие цифры ЛИИ, МДА, МСМ и ДК уже после первых суток локальной озонотерапии, подавляя активность антиоксидантных ферментов СОД и КАТ. У больных с гангренозными формами деструктивного холецистита, получавших озон в концентрации 10-20 мг/л, показатели билирубина, АЛТ и ACT нормализовались уже на 3-5 сутки послеоперационного периода, отмечена более ранняя нормализация показателей общего белка, мочевины, креатинина относительно ранее использовавшихся концентраций озона. Послеоперационные параметры эндогенной интоксикации были минимальны для данной патологии, зафиксирована четкая связь между началом озонотерапии и улучшением картины крови в отношении показателей ЛИИ, МДА, МСМ и ДК, что дополнялось усиленной работой ферментов антиоксидантной защиты. При анализе лабораторных данных у больных с флегмонозными формами деструктивного холецистита была отмечена похожая картина крови в динамике. У сравнительных больных и больных, получавших озон в концентрации 0-10 мг/л, в послеоперационном периоде уровень билирубина плавно снизился до нормы к 5 суткам, значения АЛТ и ACT на 1 сутки более чем в 1,5 раза превышали дооперационные показатели и более чем в 2 раза превышали норму с последующим уменьшением, не достигающим нормы на 5 сутки у большинства больных. Операционный стресс мало повлиял на количество общего белка, содержание мочевины и креатинина, которое достигло нормальных величин уже к 3 суткам послеоперационного периода, в большей мере сдвинув уровень лейкоцитов, который оставался слегка повышенным вплоть до 5 суток, значения показателей ЛИИ и ДК, незначительно превышавшие норму на 5 сутки, а также величины МДА, который упал до нормы на 5 сутки, и МСМ, завышенный к концу исследования. Концентрация СОД и КАТ восстанавливалась достаточно быстро, хотя значения второго были еще занижены на 5 сутки после операции. Для больных, получавших после оперативного вмешательства озонокислородную смесь в концентрации 20-30 мг/л, было характерно сравнительно медленное уменьшение содержания билирубина, немного не достигающее нормы к 5 суткам, дополнительная активация трансаминаз крови с момента начала озонотерапии, нарастание гипопротеинемии, концентрации мочевины и креатинина до 3-x суток, более длительное снижение уровня МДА, МСМ, ДК, лейкоцитов крови в сочетании с более поздним нарастанием антиоксидантной защиты. При применении озона в концентрации 10-20 мг/л в пределах данной гистологической группы были зафиксированы наилучшие результаты. Так общий и непрямой билирубин, креатинин и мочевина снижались быстрее, несмотря на больший исходный уровень, АЛТ и ACT были нормализованы к 5 суткам послеоперационного периода, общий белок возрастал быстрее, чем в случаях с использованием иных дозировок озона, лейкоцитоз был купирован после 3 суток, МДА, МСМ и ДК нормализовались на 5 сутки, СОД и КАТ были восстановлены на 3 сутки, а к 5 суткам их активность ощутимо превышала норму. В целом для большинства лабораторных показателей крови при флегмонозных формах динамика изменений была существенно лучше, чем при гангренозных формах.
Таким образом, лабораторные данные показали, что наиболее быстрый положительный эффект в отношении большинства показателей крови был отмечен при проведении локальной озонотерапии с концентрацией озона в озонокислородной смеси, равной 10-20 мг/л, что благоприятнее всего повлияло на динамику картины крови у больных с флегмонозными формами деструктивного холецистита, при использовании меньших концентраций результаты мало отличались от цифр у сравнительных больных, однако при концентрации 20-30 мг/л индуцированный окислительный стресс превышал резервные возможности антиоксидантных механизмов, наслаиваясь на послеоперационные нарушения показателей крови.
Таблица 1
Усредненные лабораторные показатели эндогенной интоксикации и антиоксидантной защиты у сравнительных больных с гангренозной формой острого холецистита в динамике
Показатели
Сроки регистрации
До операции
1 сутки п/о
3 сутки п/о
5 сутки п/о
7 сутки п/о
Норма
Лейкоциты (×10<sup>9</sup>/л)
9,14±1,83
9,65±1,85
9,03±1,87
8,56±1,69
7,78±1,72
5,83±1,34
Общий билирубин (мкмоль/л)
36,78±10,15
34,23±8,79
29,15±9,02
25,81±8,23
19,97±6,98
13,78±5,86
Непрямой билирубин (мкмоль/л)
21,34±5,66
19,34±5,25
16,12±5,42
13,44±5,03
8,96±3,94
7,45±2,61
ЛИИ (ед.)
3,62±0,93
4,02±1,08
3,22±0,77
2,18±0,54
1,96±0,46
0,73±0,32
АсТ (ммоль/ч*л)
0,56±0,15
0,88±0,21
0,81±0,19
0,75±0,18
0,63±0,16
0,28±0,07
АлТ (ммоль/ч*л)
0,74±0,14
1,66±0,28
1,39±0,26
0,94±0,18
0,72±0,12
0,46±0,09
Общий белок (г/л)
53,21±8,56
49,87±7,35
54,39±8,77
56,73±8,8
57,24±8,82
71,12±12,84
Мочевина (ммоль/л)
8,57±2,05
8,99±2,13
8,32±1,96
7,46±1,77
6,71±1,64
5,32±1,53
Креатинин крови (ммоль/л)
0,116±0,029
0,119±0,031
0,115±0,026
0,108±0,024
0,097±0,021
0,083±0,024
МДА (мкмоль/л)
51,56±12,13
57,18±13,55
49,31±12,09
48,79±11,77
44,62±11,16
32,89±8,43
МСМ (у.е.)
0,257±0,052
0,263±0,054
0,252±0,05
0,243±0,046
0,231±0,033
0,221±0,03
ДК (у.е./мл)
33,47±5,89
36,5±6,22
32,96±5,91
30,11±5,65
27,24±5,28
17,45±3,23
СОД Е/мг
62,04±5,36
57,93±5,04
62,13±5,4
63,76±5,46
65,54±5,55
73,89±5,7
КАТ мЕ/л
228,36±14,15
217,05±13,85
226,12±14,11
235,39±14,38
249,98±15,07
271,55±16,3
Таблица 2
Усредненные лабораторные показатели эндогенной интоксикации и антиоксидантной защиты у исследуемых больных с гангренозной формой острого холецистита при применении озона в концентрации 0-10 мг/л в динамике
Показатели
Сроки регистрации
До операции
1 сутки п/о
3 сутки п/о
5 сутки п/о
7 сутки п/о
Норма
Лейкоциты (×10<sup>9</sup>/л)
9,27±1,75
9,82±1,88
8,79±1,74
8,48±1,67
7,83±1,7
5,83±1,34
Общий билирубин (мкмоль/л)
38,15±10,55
34,67±9,12
31,22±8,8
28,21±8,91
24,47±7,99
13,78±5,86
Непрямой билирубин (мкмоль/л)
25,09±5,82
22,13±4,76
17,45±4,13
14,7±4,18
11,38±3,54
7,45±2,61
ЛИИ (ед.)
3,71±0,95
4,09±1,13
3,35±0,8
2,52±0,69
1,62±0,38
0,73±0,32
АсТ (ммоль/ч*л)
0,54±0,14
0,79±0,18
0,63±0,17
0,59±0,13
0,46±0,11
0,28±0,07
АлТ (ммоль/ч*л)
0,68±0,14
1,62±0,26
1,45±0,24
1,12±0,2
0,8±0,15
0,46±0,09
Общий белок (г/л)
50, 29±7,98
47,8±7,14
51,87±8,03
54,83±8,25
56,82±8,33
71,12±12,84
Мочевина (ммоль/л)
8,62±2,1
8,9±2,23
8,22±1,94
7,68±1,68
6,65±1,42
5,32±1,53
Креатинин крови (ммоль/л)
0,115±0,032
0,117±0,03
0,113±0,025
0,11±0,027
0,104±0,022
0,083±0,024
МДА (мкмоль/л)
49,93±11,94
55,38±13,26
51,26±12,33
47,61±11,75
42,02±11,41
32,89±8,43
МСМ (у.е.)
0,25±0,049
0,254±0,051
0,248±0,051
0,242±0,044
0,235±0,036
0,221±0,03
ДК (у.е./мл)
34,72±5,96
37,84±6,62
35,9±6,33
32,54±5,77
26,03±5,15
17,45±3,23
СОД Е/мг
60,34±5,24
54,99±4,81
58,48±5,12
63,21±5,44
68,42±5,74
73,89±5,7
КАТ мЕ/л
219,62±13,88
213,01±13,76
228,2±14,06
239,61±14,42
255,98±14,92
271,55±16,3
Таблица 3
Усредненные лабораторные показатели эндогенной интоксикации и антиоксидантной защиты у исследуемых больных с гангренозной формой острого холецистита при применении озона в концентрации 20-30 мг/л в динамике
Показатели
Сроки регистрации
До операции
1 сутки п/о
3 сутки п/о
5 сутки п/о
7 сутки п/о
Норма
Лейкоциты (×10<sup>9</sup>/л)
9,87±1,72
10,5411,81
11,13±2,13
9,5±1,92
8,65±1,76
5,83±1,34
Общий билирубин (мкмоль/л)
41,18±11,26
37,73±9,85
36,81±9,82
32,69±8,49
28,95±7,97
13,78±5,86
Непрямой билирубин (мкмоль/л)
27,97±6,32
24,56±5,57
24,32±5,55
20,54±4,33
17,31±4,08
7,45±2,61
ЛИИ (ед.)
3,26±0,88
3,56±0,95
5,33±1,72
4,49±1,24
3,75±0,9
0,73±0,32
АсТ (ммоль/ч*л)
0,58±0,16
0,95±0,24
1,64±0,41
1,39±0,33
0,98±0,25
0,28±0,07
АлТ (ммоль/ч*л)
0,69±0,13
1,68±0,29
1,79±0,31
1,57±0,24
1,13±0,19
0,46±0,09
Общий белок (г/л)
52,01±8,08
47,3±7,31
41,68±6,84
44,74±7,02
46,95±7,19
71,12±12,84
Мочевина (ммоль/л)
7,93±1,89
8,62±2,22
8,13±2,13
7,94±1,98
7,68±1,81
5,32±1,53
Креатинин крови (ммоль/л)
0,117±0,026
0,121±0,033
0,129±0,031
0,119±0,028
0,112±0.027
0,083±0,024
МДА (мкмоль/л)
46,26±11,48
50,41±12,18
64,08±13,61
58,26±13,45
55,62±13,3
32,89±8,43
МСМ (у.е.)
0,248±0,047
0,256±0,055
0,27±0,07
0,265±0,064
0,251±0,052
0,221±0,03
ДК (у.е./мл)
35,22±6,02
38,83±6,98
43,51±7,39
39,09±7,07
35,65±6,11
17,45±3,23
СОД Е/мг
55,08±4,88
50,37±4,42
44,2±3,85
47,17±4,02
52,85±4,47
73,89±5,7
КАТ мЕ/л
222,72±13,97
215,45±13,8
195,93112,89
200,03±12,95
204,16±13,02
271,55±16,3
Таблица 4
Усредненные лабораторные показатели эндогенной интоксикации и антиоксидантной защиты у исследуемых больных с гангренозной формой острого холецистита при применении озона в концентрации 10-20 мг/л в динамике
Показатели
Сроки регистрации
До операции
1 сутки п/о
3 сутки п/о
5 сутки п/о
7 сутки п/о
Норма
Лейкоциты (×10<sup>9</sup>/л)
9,96±1,74
10,37±1,86
9,25±1,65
8,02±1,62
6,83±1,71
5,83±1,34
Общий билирубин (мкмоль/л)
40,06± 10,95
36,41±9,28
24,49±6,43
19,53±5,02
16,72±4,88
13,78±5,86
Непрямой билирубин (мкмоль/л)
24,58±5,48
22,69±4,15
12,92±2,97
9,44±2,56
6,96±2,48
7,45±2,61
ЛИИ (ед.)
3,18±0,81
3,27±0,94
2,11±0,52
1,47±0,37
0,8±0,25
0,73±0,32
АсТ (ммоль/ч*л)
0,59±0,18
0,63±0,2
0,41±0,15
0,35±0,12
0,33±0,09
0,28±0,07
АлТ (ммоль/ч*л)
0,66±0,14
1,24±0,22
0,89±0,16
0,64±0,12
0,42±0,06
0,46±0,09
Общий белок (г/л)
53,45±8,15
50,38±7,85
57,04±8,62
61,76±8,69
65,24±8,81
71,12±12,84
Мочевина (ммоль/л)
8,00±1,92
8,42±2,09
7,28±1,71
6,6±1,58
5,97±1,43
5,32±1,53
Креатинин крови (ммоль/л)
0,116±0,025
0,119±0,029
0,102±0,02
0,091±0,017
0,084±0,015
0,083±0,024
МДА (мкмоль/л)
48,83±11,75
53,2±13,08
42,72±11,34
39,06±10,97
35,58±9,88
32,89±8,43
МСМ (у.е.)
0,255±0,053
0,26±0,06
0,244±0,045
0,233±0,034
0,226±0,028
0,221±0,03
ДК (у.е./мл)
34,18±5,67
33,23±5,49
28±4,58
25,54±4,07
21,91±3,75
17,45±3,23
СОД Е/мг
58,15±5,06
52,68±4,39
69,31±5,43
77,13±5,98
85,76±6,42
73,89±5,7
КАТ мЕ/л
220,51±13,96
214,52±13,81
244,65±14,44
269,38±15,33
285,19±16,19
271,55116,3
Таблица 5
Усредненные лабораторные показатели эндогенной интоксикации и антиоксидантной защиты у сравнительных больных с флегмонозной формой острого холецистита в динамике
Показатели
Сроки регистрации
До операции
1 сутки п/о
3 сутки п/о
5 сутки п/о
Норма
Лейкоциты (×10<sup>9</sup>/л)
8,92±1,9
9,34±1,88
8,59±1,63
7,36±1,68
5,83±1,34
Общий билирубин (мкмоль/л)
29,15±9,38
27,1±9,01
22,32±6,12
16,46±4,2
13,78±5,86
Непрямой билирубин(мкмоль/л)
16,29±4,43
14,78±4,26
10,58±2,05
5,23±1,13
7,45±2,61
ЛИИ (ед.)
1,83±0,44
2,08±0,52
1,97±0,48
1,25±0,33
0,73±0,32
АсТ (ммоль/ч*л)
0,46±0,15
0,74±0,19
0,51±0,6
0,42±0,13
0,28±0,07
АлТ (ммоль/ч*л)
0,7±0,13
1,28±0,25
0,72±0,15
0,62±0,12
0,46±0,09
Общий белок (г/л)
55, 62±8,26
54,86±8,25
58,19±8,66
60,87±8,73
71,12±12,84
Мочевина (ммоль/л)
7,42±1,75
7,61±1,86
6,81±1,64
6,35±1,59
5,32±1,53
Креатинин крови (ммоль/л)
0,112±0,026
0,114±0,027
0,106±0,022
0,089±0,018
0,083±0,024
МДА (мкмоль/л)
43,28±11,5
46,04±11,69
44,5±11,61
41,91±11,35
32,89±8,43
МСМ (у.е.)
0,244±0,046
0,248±0,047
0,237±0,039
0,232±0,034
0,221±0,03
ДК (у.е./мл)
28,15±4,77
30,08±4,96
27,42±4,63
22,64±4,03
17,45±3,23
СОД Е/мг
62,3±5,23
60,29±5,12
64,75±5,27
69,76±5,41
73,89±5,7
КАТ мЕ/л
229,78±13,95
225,35±13,83
240,82±14,35
253,91±14,88
271,55±16,3
Таблица 6
Усредненные лабораторные показатели эндогенной интоксикации и антиоксидантной защиты у исследуемых больных с флегмонозной формой острого холецистита при применении озона в концентрации 0-10 мг/л в динамике
Показатели
Сроки регистрации
До операции
1 сутки п/о
3 сутки п/о
5 сутки п/о
Норма
Лейкоциты (×10<sup>9</sup>/л)
8,04±1,85
8,4±1,8
8,05±1,78
7,33±1,76
5,83±1,34
Общий билирубин (мкмоль/л)
33,14±8,79
31,05±8,18
24,63±6,22
17,38±3,65
13,78±5,86
Непрямой билирубин (мкмоль/л)
20,47±4,55
18,92±4,04
13,81±3,1
7,17±1,72
7,45±2,61
ЛИИ (ед.)
1,3±0,39
1,72±0,47
1,62±0,46
1,08±0,36
0,73±0,32
АсТ (ммоль/ч*л)
0,43±0,17
0,69±0,22
0,46±0,16
0,35±0,11
0,28±0,07
АлТ (ммоль/ч*л)
0,72±0,13
1,25±0,24
0,77±0,14
0,59±0,1
0,46±0,09
Общий белок (г/л)
57,13±8,64
56,98±8,6
59,29±8,7
63,47±8,86
71,12±12,84
Мочевина (ммоль/л)
7,26±1,66
7,42±1,72
6,79±1,6
6,45±1,58
5,32±1,53
Креатинин крови (ммоль/л)
0,11±0,024
0,113±0,025
0,107±0,0121
0,096±0,019
0,083±0,024
МДА (мкмоль/л)
44,17±11,68
46,01±11,74
45,73±11,7
40,36±11,49
32,89±8,43
МСМ (у.е.)
0,239±0,038
0,243±0,045
0,24±0,043
0,234±0,036
0,221±0,03
ДК (у.е./мл)
30,64±5,18
33,12±5,59
31,95±5,26
23,82±4,22
17,45±3,23
СОД Е/мг
64,57±5,29
61,27±5,15
66,14±5,36
72,41±5,66
73,89±5,7
КАТ мЕ/л
223,88±13,79
220,06±13,65
234,58±14,17
246,14±14,68
271,55±16,3
Таблица 7
Усредненные лабораторные показатели эндогенной интоксикации и антиоксидантной защиты у исследуемых больных с флегмонозной формой острого холецистита при применении озона в концентрации 20-30 мг/л в динамике
Показатели
Сроки регистрации
До операции
1 сутки п/о
3 сутки п/о
5 сутки п/о
Норма
Лейкоциты (×10<sup>9</sup>/л)
8,44±1,94
8,67±1,98
9,11±1,95
7,8±1,79
5,83±1,34
Общий билирубин (мкмоль/л)
34,84±9,11
30,05±8,89
27,63±8,35
24,38±7,68
13,78±5,86
Непрямой билирубин (мкмоль/л)
22,47±4,32
18,5±4,18
16,81±3,85
13,89±3,2
7,45±2,61
ЛИИ (ед.)
1,51±0,4
1,88±0,54
2,29±0,72
1,79±0,49
0,73±0,32
АсТ (ммоль/ч*л)
0,48±0,13
0,72±0,16
0,86±0,18
0,54±0,15
0,28±0,07
АлТ (ммоль/ч*л)
0,65±0,13
1,03±0,2
1,4±0,26
0,76±0,13
0,46±0,09
Общий белок (г/л)
56,13±8,55
54,98±8,47
50,29±8,32
52,47±8,33
71,12±12,84
Мочевина (ммоль/л)
7,31±1,7
7,64±1,88
8,2±2,01
7,35±1,68
5,32±1,53
Креатинин крови (ммоль/л)
0,109±0,02
0,112±0,018
0,114±0,025
0,108±0,021
0,083±0,024
МДА (мкмоль/л)
46,4±11,81
48,62±11,99
50,18±12,15
45,29±11,72
32,89±8,43
МСМ (у.е.)
0,246±0,05
0,249±0,054
0,252±0,058
0,247±0,02
0,221±0,03
ДК (у.е./мл)
27,97±4,88
30,45±5,01
32,16±5,37
28,81±4,62
17,45±3,23
СОД Е/мг
61,77±5,13
59,44±4,99
57,21±4,82
64,1±5,32
73,89±5,7
КАТ мЕ/л
230,08±13,99
227,49±13,86
221,13±13,74
232,7±14,08
271,55±16,3
Таблица 8
Усредненные лабораторные показатели эндогенной интоксикации и антиоксидантной защиты у исследуемых больных с флегмонозной формой острого холецистита при применении озона в концентрации 10-20 мг/л в динамике
Показатели
Сроки регистрации
До операции
1 сутки п/о
3 сутки п/о
5 сутки п/о
Норма
Лейкоциты (×10<sup>9</sup>/л)
8,49±1,95
8,61±1,96
7,92±1,82
7,35±1,73
5,83±1,34
Общий билирубин (мкмоль/л)
36,03±10,15
32,76±8,57
23,9±6,16
15,51±3,84
13,78±5,86
Непрямой билирубин (мкмоль/л)
25,09±6,36
22,68±5,9
15±4,71
7,13±3,06
7,45±2,61
ЛИИ (ед.)
1,63±0,46
1,89±0,58
1,36±0,38
0,55±0,18
0,73±0,32
АсТ (ммоль/ч*л)
0,45±0,13
0,66±0,16
0,35±0,1
0,28±0,05
0,28±0,07
АлТ (ммоль/ч*л)
0,67±0,12
1,3±0,22
0,64±0,11
0,49±0,07
0,46±0,09
Общий белок (г/л)
57,05±8,6
56,13±8,52
64,42±8,91
69,32±9,17
71,12±12,84
Мочевина (ммоль/л)
7,71±1,95
8,18±2,05
6,58±1,67
5,13±1,39
5,32±1,53
Креатинин крови (ммоль/л)
0,114±0,021
0,116±0,024
0,105±0,015
0,085±0,09
0,083±0,024
МДА (мкмоль/л)
45,19±11,74
49,32±12,01
42,071±1,38
36,25±9,52
32,89±8,43
МСМ (у.е.)
0,24±0,041
0,242±0,044
0,23±0,034
0,222±0,027
0,22±10,03
ДК (у.е./мл)
25,45±4,6
29,26±5,12
22,18±3,95
15,87±2,88
17,45±3,23
СОД Е/мг
57,43±4,85
55,05±4,76
76,9±5,61
88,64±6,48
73,89±5,7
КАТ мЕ/л
228,46±13,93
225,11±13,81
262,89±14,9
299,02±16,82
271,55±16,3
В итоге, анализ результатов клинических и лабораторных исследований показал оптимальное значение концентрации фиксированного объема медицинского озона для послеоперационной деконтаминации области оперативного вмешательства при данной нозологии, равное 10-20 мг/л. Именно такая концентрация озона в газовой смеси сочетает в себе признаки максимальной эффективности по сравнению с традиционным лечением и безопасности для больного при всех формах деструктивного холецистита. А также было установлено положительное действие локальной озонотерапии на свободнорадикальные процессы в организме через умеренную стимуляцию антиоксидантных систем.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет уменьшить количество гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, снизить общую интоксикацию организма и сократить срок пребывания больного в стационаре.
9
9
Пример: Больная Ш., 60 лет, ист. бол. № 127, поступила в срочном порядке в 1 хирургическое отделение ГКБ№7 г. Красноярска 09.01.2009 г. в 13.25. с диагнозом: острый холецистит. При поступлении больная предъявляла жалобы на периодические, приступообразные, резкие боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым и желчью, не приносящую облегчения, сухость во рту, общую слабость, недомогание, легкий озноб. Считает себя больной около 17 часов, когда обильное употребление жирной и острой пищи спровоцировало приступ желчной колики. Подобные приступы появились около года назад, со временем учащались, удлинялись и утяжелялись по клинике, однако больная к врачу не обращалась, продолжала не соблюдать диету, лечилась однократными приемами спазмолитических и обезболивающих препаратов. Во время последнего приступа самостоятельный прием препаратов достаточного эффекта не дал, больная обратилась в поликлинику, откуда была направлена в хирургический стационар. Объективный статус: состояние больной при поступлении средней степени тяжести, кожные покровы умеренно бледные, склеры субиктеричны, отеков нет, температура в подмышечной впадине 37,3°С. В легких дыхание по всем полям жесткое, хрипов, крепитации нет, ЧДД 18/мин, сердечные тоны глухие, ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС 88 уд./мин, пульс 88/мин, ритмичный, не напряженный, удовлетворительного наполнения, АД 145/95 мм рт.ст. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, напряженный и болезненный в эпигастрии и правом подреберье, по всем отделам живота тимпанит, притуплений перкуторного звука в отлогих местах живота нет, кишечные шумы прослушиваются. Выявлены умеренно положительные симптомы Ортнера, Кера, Мюссе. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Нижний край печени пальпаторно острый, ровный, эластичный, выходит на 1,5 см из-под края реберной дуги. При перкуссии размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 13 см, по передней срединной линии - 11 см, по левой реберной дуге - 9 см. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание безболезненное. В анализах крови отмечается умеренный лейкоцитоз (15,1*10/л), увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (24 мм/ч), увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (1,65 ед.), гипербилирубинемия (общий билирубин - 19,5 мкмоль/л, прямой билирубин - 5,4 мкмоль/л, непрямой билирубин - 14,1 мкмоль/л), увеличение трансаминаз крови (ACT - 0,46 ммоль/ч*л, АЛТ - 0,66 ммоль/ч*л), увеличение мочевины (7,83 ммоль/л), креатинина (0,115 ммоль/л), малонового диальдегида (МДА) (44,85 мкмоль/л), молекул средней молекулярной массы (МСМ) (0,242 у.е.), диеновых конъюгатов (ДК) (24,76 у.е./мл), уменьшение общего белка (55,94 г/л), супероксиддесмутазы (СОД) (56,55 Е/мг) и каталазы (КАТ) (230,17 мЕ/л). Больной было назначено консервативное лечение, включающее инфузионную терапию (смесь Сальникова), применение холиноблокаторов (платифиллин), антибактериальную терапию (цефтриаксон). В течение суток состояние больной улучшилось, боли и тошнота уменьшились, рвота не повторялась. УЗИ органов брюшной полости от 10.01.2009 г.: желчный пузырь увеличен в размере, в его просвете расположены крупные единичные конкременты до 2-3 см в диаметре. Холедох не расширен, конкрементов не содержит. Заключение: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). В результате больной была предложена плановая холецистэктомия из «мини-доступа», согласие было получено. 12.01.2009 г. в 10.30-12.00 выполнена холецистэктомия, дренирование подпеченочного пространства. После осуществления оперативного доступа был обнаружен увеличенный в размере, флегмонозно-измененный желчный пузырь с пальпируемыми конкрементами в его просвете. Произведена холецистэктомия от шейки, осуществлен гемостаз печеночного ложа, подпеченочное пространство дренировано 2-мя полихлорвиниловыми дренажами, брюшная полость ушита послойно. В послеоперационном периоде наряду с традиционным лечением с применением инфузионной (смесь Сальникова), противовоспалительной (ацетилсалициловая кислота), антибактериальной (цефтриаксон) терапии, спазмолитиков (папаверин), анальгетиков (кетонал), физиотерапии и диетотерапии со 2 суток была начата локальная озонотерапия в области подпеченочного пространства, которую назначали 1 раз в сутки и проводили ежедневно в течение 4-х дней до момента удаления дренажей, вводя по 100 мл озонокислородной смеси с концентрацией озона 10-20 мг/л. Основанием для окончания дренирования служило отсутствие отделяемого из дренажных трубок. В анализах крови 17.01.2009 г.: лейкоциты - 7,2*10/л, СОЭ - 12 мм/ч, общий билирубин - 12,6 мкмоль/л, прямой билирубин - 3,8 мкмоль/л, непрямой билирубин - 8,8 мкмоль/л, ACT - 0,29 ммоль/ч*л, АЛТ - 0,51 ммоль/ч*л, общий белок - 71,48 г/л, мочевина - 5,15 ммоль/л, креатинин -0,083 ммоль/л, МДА - 33,79 мкмоль/л, МСМ - 0,223 у.е., ДК - 15,43 у.е./мл, СОД - 90,06 Е/мг и КАТ - 302,11 мЕ/л. Микробиологически 15.01.2009 г. в промывных водах были обнаружены культуры Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Streptococcus pyogenes и Pseudomonas aeruginosa, a 17.01.2009 г. промывные воды были стерильны. В послеоперационном периоде гнойных осложнений не выявлено, болевой синдром купирован на 3 сутки, температура нормализовалась на 5 сутки, послеоперационная рана зажила per prima, швы сняты на 6 сутки. На 7 сутки после операции больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
Преимущество предлагаемого способа по сравнению с известными заключается в отсутствии газовой гипертензии в брюшной полости ввиду наличия возможности оттока озонокислородной смеси и малого объема вводимого озона, а также в снижении количества гнойно-септических осложнений после операций на желчном пузыре и/или желчевыводящих путях за счет увеличения кратности сеансов озонирования, что усиливает эффективность послеоперационной терапии и уменьшает явления общей интоксикации.