Способ имплантации антиглаукомного дренажа Ahmed при неоваскулярной закрытоугольной глаукоме и артифакии
METHOD FOR IMPLANTATION OF AHMED ANTIGLAUCOMA DRAINAGE IN NEOVASCULAR ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA AND PSEUDOPHAKIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической офтальмологии, и может быть использовано при проведении антиглаукоматозных операций с использованием дренажа Ahmed у пациентов с неоваскулярной глаукомой и артифакией.
Неоваскулярная глаукома характеризуется развитием неоваскуляризации радужки, повышением внутриглазного давления, высоким риском послеоперационных осложнений и неблагоприятным течением заболевания, что связано с возникновением ишемии заднего сегмента глаза. Фиброваскулярная мембрана, развивающаяся на передней поверхности радужки и иридокорнеального угла, вызывает образование синехий, что приводит к закрытию угла передней камеры глаза (закрытоугольная глаукома) и препятствует оттоку внутриглазной жидкости [El-Saied НМА, Abdelhakim MASE. Various modalities for management of secondary angle closure neovascular glaucoma in diabetic eyes: 1-year comparative study. Int Ophthalmol. 2021 Apr; 41(4): 1179-1190].
Проблема лечения неоваскулярной глаукомы не теряет своей актуальности и в настоящее время. Одним из методов лечения данной формы глаукомы является применение дренажных устройств, которые позволяют контролировать внутриглазное давление (ВГД) и улучшать отток внутриглазной жидкости. Наиболее часто используемый при данной патологии дренаж - Ahmed. Учитывая его клапанное строение, происходит дозированный отток внутриглазной жидкости из глаза, открытие клапана происходит только при давлении выше 10-12 мм рт. ст.
Однако применение данного дренажного устройства у пациентов с неоваскулярной глаукомой, особенно при закрытоугольной форме, сопровождается рядом осложнений, таких как: гифема, цилио-хориоидальная отслойка, внутриглазные кровоизлияния, рубцевание вокруг дренажа, в ряде случаев - зрачковый блок, воспаление, отек роговицы. Одним из наиболее частых осложнений после имплантации дренажа Ahmed в переднюю камеру является образование гифемы (15,8%) [Netland PA. The Ahmed glaucoma valve in neovascular glaucoma (An AOS Thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2009 Dec; 107:325-42].
Ближайшим аналогом изобретения является способ хирургического лечения неоваскулярной глаукомы с имплантацией дренажа Ahmed в переднюю камеру [El-Saied НМА, Abdelhakim MASE. Various modalities for management of secondary angle closure neovascular glaucoma in diabetic eyes: 1-year comparative study. Int Ophthalmol. 2021 Apr; 41(4):1179-1190. doi: 10.1007/s10792-020-01673-l.]. Способ заключается в том, что бульбарную конъюнктиву разрезают вдоль лимба, создают конъюнктивальный лоскут между двумя прямыми глазодвигательными мышцами, тенонову капсулу отсекают от эписклеры. Трубку дренажа промывают с помощью физиологического раствора, что активирует клапанный механизм. Тело дренажа устанавливают в сформированный конъюнктивальный карман в субтеноново пространство между двумя прямыми глазодвигательными мышцами, в 10 миллиметрах от лимба и фиксируют к склере двумя узловыми швами. Силиконовую трубку дренажа срезают под углом 30 градусов, скосом вверх. Производят парацентез роговицы и в переднюю камеру вводят вискоэластик. В четырех миллиметрах от лимба в проекции трубки дренажа с помощью иглы 23 G формируют склеральный туннель, открывающийся в переднюю камеру и трубку дренажа вводят в переднюю камеру через сформированный канал, после чего фиксируют ее швом к склере и далее конъюнктиву ушивают узловыми швами.
Недостатками вышеуказанного способа являются следующие:
1. При имплантации дренажа Ahmed в переднюю камеру при неоваскулярной глаукоме высок риск геморрагических осложнений, что связано с повреждением новообразованных сосудов, имеющих хрупкие стенки с иррегулярно расположенным эндотелием, при повреждении которых развивается неконтролируемое кровотечение.
2. При наличии мелкой передней камеры вследствие образования гониосинехий и закрытия угла передней камеры при имплантации дренажа в переднюю камеру высока вероятность контакта трубки дренажа с эндотелиальным слоем роговицы, что может приводить к развитию эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения неоваскулярной закрытоугольной глаукомы с имплантацией антиглаукоматозного дренажа Ahmed в заднюю камеру глаза у пациентов с артифакией.
Техническим результатом предложенного способа является снижение риска возникновения интраоперационных геморрагических осложнений и предотвращение развития дистрофии роговицы в послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед выполнением операции проводят ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) переднего отрезка глаза, в ходе которой измеряют размер задней камеры глаза от радужки до интраокулярной линзы (ИОЛ) и при ее размере более 2 мм выполняют операцию по предложенному способу. Производят разрез конъюнктивы в верхне-темпоральном сегменте вдоль лимба между двумя прямыми мышцами с формированием конъюнктивального лоскута, тенонову капсулу отсекают от эписклеры, далее проводят активацию клапанного механизма дренажа с промыванием его трубки физиологическим раствором. Тело дренажа имплантируют в сформированный карман в 10 мм от лимба и фиксируют двумя узловыми швами к склере за фиксационные отверстия, далее производят Г-образный разрез склеры, одна сторона которого перпендикулярна касательной к лимбу длиной 4 мм, другая сторона параллельна лимбу длиной 4 мм, с формированием склерального лоскута на  толщины склеры, в 3 мм от лимба под склеральным лоскутом, иглой 23G формируют входной канал в заднюю камеру, трубку дренажа отрезают под углом 30 градусов с боковой стороны и вводят ее в заднюю камеру глаза, на склеральный лоскут накладывают три узловых шва шелковой нитью 8-0, далее переднюю камеру наполняют вискоэластиком до нормотонуса и конъюнктивальный лоскут фиксируют узловыми швами шелковой нитью 8-0.
В предложенном способе установка трубки дренажа производится в заднюю камеру глаза, что снижает риск повреждения новообразованных сосудов измененной радужки и угла передней камеры, а также исключает контакт с эндотелием роговицы, что предотвращает развитие ее дистрофических изменений. Срез трубки дренажа производят под углом 30 градусов с боковой стороны для профилактики подтягивания радужки к просвету трубки дренажа.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1. Пациент П., 67 лет. В анамнезе: Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4 (очень высокий) около 15 лет. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): атеросклеротический кардиосклероз. В 2017 году отметил резкое снижение зрения левого глаза, лечился в стационаре по месту жительства с диагнозом: тромбоз центральной вены сетчатки. Консервативное лечение с слабоположительным эффектом. В 2018 году по месту жительства проведена операция: OS Факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. У врача в течение двух лет не наблюдался. Обратился в 2020 году в поликлинику по месту жительства с жалобами на снижение зрения и боль в левом глазу. Назначение гипотензивный терапии (3 препарата) купировало болевой синдром, целевые цифры ВГД не достигнуты. Направлен в МНТК МГ г. Москва, консультирован в отделе глаукомы, рекомендовано хирургическое лечение.
При обследовании: Visus OS 0,05 не корригирует (н/к). Пневмотонометрия: ВГД OS=35 мм рт. ст. Биомикроскопия: OS Глаз спокоен, роговица отечная, передняя камера мельче средней глубины, влага прозрачная, рубеоз радужки, ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении. При офтальмоскопии: OS ДЗН серый, границы четкие, Э/Д=0,9. Старые кровоизлияния по ходу сосудистых аркад, сетчатка бледная, по ходу сосудов твердые экссудаты, единичные микроаневризмы. Макулярный отек. Гониоскопия: угол передней камеры (УПК) закрыт с 10 до 8 ч. гониосинехиями, новообразованные сосуды по всей окружности УПК. УБМ переднего отрезка глаза: OS УПК закрыт гониосинехиями, размер задней камеры от радужки до ИОЛ 2,5 мм, ИОЛ в капсульном мешке. Поставлен диагноз: OS Вторичная неоваскулярная некомпенсированная глаукома. Посттромботическая ретинопатия. Артифакия. OD Начальная катаракта.
Было проведено хирургическое лечение по предложенному способу: OS Антиглаукоматозная операция с имплантацией дренажа Ahmed в заднюю камеру.
В раннем послеоперационном периоде без особенностей.
При выписке: жалоб нет. Visus OS 0,05 н/к.
Пневмотонометрия: ВГД OS 11 мм рт. ст.
По данным ультразвукового В-сканирования - оболочки прилежат.
На контрольном осмотре через 1,5 месяца отрицательной динамики при обследовании не отмечено. ВГД по пневмотонометрии ВГД OS=14 мм рт. ст.
В результате лечения у пациента наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.
Пример 2. Пациентка Л. 39 лет. В анамнезе: Сахарный диабет 1 тип с 20 лет. Длительное время не соблюдала рекомендации эндокринолога. С 2009 года наблюдается у офтальмолога по месту жительства по поводу OU диабетической ретинопатии. В 2012 году OU факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. В 2018 году выполнена OS панретинальная лазеркоагуляция сетчатки по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии. В ходе очередного обследования в 2019 году выявлен рубеоз радужки и повышение ВГД на левом глазу. Направлена в МНТК МГ г. Москва, консультирована в отделе глаукомы, рекомендовано хирургическое лечение.
При обследовании: Visus OS 0,1 sph -1,25=0,3. Пневмотонометрия ВГД OS=28 мм рт. ст., биомикроскопия: OS Глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера мельче средней глубины, влага прозрачная, рубеоз радужки, ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении. При офтальмоскопии: OS ДЗН, бледный, границы четкие, Э/Д=0,7. Глиоз ДЗН. Сосуды сужены, на периферии множественные пигментированные лазеркоагуляты, единичные петехиальные кровоизлияния. Макулярный рефлекс стушеван. УБМ переднего отрезка глаза OS: УПК закрыт гониосинехиями на всем протяжении, размер задней камеры от радужки до интраокулярной линзы 2,7 мм. Поставлен диагноз: OS Вторичная неоваскулярная некомпенсированная глаукома. Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Артифакия. OD Артифакия. Препролиферативная диабетическая ретинопатия.
Было проведено хирургическое лечение по предложенному способу:
OS Антиглаукоматозная операция с имплантацией дренажа Ahmed в заднюю камеру глаза.
В раннем послеоперационном периоде без особенностей.
При выписке: жалоб нет.Visus OS 0,1 sph -1,25=0,3
Пневмотонометрия: ВГД OS 12 мм рт. ст.
По данным ультразвукового В-сканирования - оболочки прилежат.
На контрольном осмотре через 2 месяца отрицательной динамики при обследовании не отмечено. ВГД по пневмотонометрии 15 мм рт. ст.
В результате лечения у пациента наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.