Имплантация зубов: настоящее и будущее

Имплантация зубов: настоящее и будущее

Стоматология

Давид Авшаров

генеральный директор, главный врач и врач-имплантолог московской клиники «Стоматология на Таганке», член ITI, автор курсов по управлению в стоматологии, модератор конгрессов. Один из руководителей «Кулинарного Клуба Стоматологов»

Дмитрий Ахтуба:

Здравствуйте, дорогие друзья. С вами «Мединвестклуб с доктором Ахтуба», и как обычно мы рассматриваем интересные медицинские проекты, все, что интересного произошло в инвестициях, связанных с медицинскими проектами, и все, что так или иначе связано со здоровьем человека. Сегодня мы постараемся разобраться в такой непростой темой, как имплантация зубов. Есть данные, что уже три тысячи лет тому назад были первые попытки в Китае, в древнем Перу найдены находки черепов людей того времени с первыми имплантами, кости животных для этого использовались, различные камни, дерево и тому подобные материалы. Сегодня имплантология, к счастью, отличается от того времени, и разобраться в том, что за отличия появились по сравнению с тем периодом нам поможет сегодня многоуважаемый доктор Давид Авшаров. Давид является генеральным директором, главным врачом московской клиники «Стоматология на Таганке». Добрый день, Давид.

Давид Авшаров:

Здравствуйте, большое спасибо за приглашение. Кроме того, что Вы перечислили, я являюсь еще и действующим врачом имплантологом-стоматологом, который занимается непосредственно хирургической стоматологией.

Дмитрий Ахтуба:

Блестяще. Поможете нам разобраться, что же такое импланты сегодняшнего дня, и что будет завтра с имплантами. Но прежде чем мы приступим к этой теме, хотелось бы понять, как Вы пришли к имплантологии? Вы родились с этой идеей? Мама, папа, бабушка – кто на Вас повлиял?

Давид Авшаров:

Я не потомственный врач-стоматолог, я из семьи инженеров, папа и мама инженеры по специальности. В классе 6-м встал вопрос, куда бы я хотел пойти, и на тот период очень странный для меня был выбор, но было две ветки, по которым я хотел развиваться – это была медицина, хирургия, и очень хотел заниматься театром. К 8-му классу я уже определился. Раньше не было 11 классов, я заканчивал 10, поэтому это был решающий класс, когда надо было определяться.

Дмитрий Ахтуба:

Но это достаточно рано, многие люди, закончив школу, не понимают, куда идти.

Давид Авшаров:

Мне определенно хотелось заниматься хирургией головы, поэтому последние два года в школе я целенаправленно к этому готовился.

Дмитрий Ахтуба:

А что повлияло? Может быть, знакомые семьи, книга, передача, кино?

Давид Авшаров:

В 11 лет я стоматологов возненавидел, потому что побывал на приеме, это был очень печальный опыт, я уже сейчас понимаю, что тогда было сделано неправильно, но прошло 3 года после этого, и я попал в очень хорошие руки. Я понял, что это не страшно, это не больно, я в тот период как раз заинтересовался, что это такое и с чем это едят, почему люди становятся стоматологами.

Дмитрий Ахтуба:

У меня есть еще информация, что Вы занимались в «КВН».

Давид Авшаров:

Я очень неспокойный человек по жизни, и параллельно с медицинским институтом у меня было несколько направлений, по которым я занимался. Был какой-то период, я работал внештатным корреспондентом в газете, я был диджеем, у меня год театральной студии, и последнее, чем я занимался уже перед полным уходом в стоматологию, это была работа на региональном телевидении, где я был выпускающим редактором передач.

Дмитрий Ахтуба:

Очень обширная, творческая судьба. Итак, Вы поступили в медицинский институт сразу на стоматфакультет и до этого уже решили стать хирургом?

Давид Авшаров:

Да. Не именно стоматологом в общем контексте, а хирургом я хотел быть.

Дмитрий Ахтуба:

На тот момент, когда Вы учились, имплантология была признанной наукой?

Давид Авшаров:

Когда я поступил, это было 1992 год, и первая отечественная книга по имплантологии попала мне в руки курсе на 3-4-м. Я тогда на это смотрел, как на что-то волшебное, фантастическое, и понял, что, наверное, что-то с этим будет связано в моей жизни, потому что несмотря на то, что я сейчас понимаю, что книга очень отставала от современных западных аналогов по данной тематике, для меня тогда это было откровение. Если сравнивать технологии тогда и сейчас, то о банальном лечение каналов при помощи гуттаперчевых штифтов тогда знали единицы врачей.

Дмитрий Ахтуба:

Я учился чуть раньше, и заведующий кафедрой хирургии, пронзительно глядя в аудиторию, говорил, что если я узнаю, что кто-то из вас занимается имплантацией, найду и лично прокляну. То есть это была наука вне закона на тот момент.

Давид Авшаров:

В 1985 году получили разрешение заниматься официально. Было письмо Минздрава, по которому разрешили в Советском Союзе заниматься имплантологией.

Дмитрий Ахтуба:

С имплантологией очень много мифов связано, неправильных представлений, даже среди коллег стоматологов подчас очень оригинальные мнения можно встретить. Расскажите о своей деятельности, что Вы считаете главным в имплантологии с точки зрения медицины?

Давид Авшаров:

Иимплантология как раздел стоматологии – это очень современный метод лечения, позволяющий минимизировать проблемы у пациента, связанные с отсутствием большого количества зубов, если говорить о глобальном аспекте этого вопроса. Есть пациенты, которые не хотят носить съемные протезы, есть пациенты, которые не могут носить в силу определенных обстоятельств, и для таких пациентов это, конечно, спасение. Если говорить о более мелких ситуациях во рту, как решалась раньше потеря одного переднего зуба во рту, в Советском Союзе, например, обтачивались два рядом соседних живых зуба и ставился мост.

Дмитрий Ахтуба:

Не всегда их оставляли живыми.

Давид Авшаров:

Вопрос о том, как их обтачивали, как изготавливали эти коронки, были ли они правильно изготовлены. Очень часто после этого начинались проблемы с зубами, с чем связан миф о том, что под коронками зубы гниют, воспалялись десны и много-много проблем приводили к тому, что пациент имел проблемы не с одним зубом, а уже с комплексом из трех зубов.

Если потеря одного зуба может минимизировать дальнейшую травму для зубного ряда у пациента, тогда я считаю, что это современный метод лечения, который должен быть. Мифов действительно много с этим связано, потому что был период, когда в целях эксперимента в 2003 году я походил по соседним клиникам в качестве пациента. В данной ситуации я привел с собой человека, которому была показана имплантация наверху или внизу, я ходил как сопровождающий и присутствовал на консультациях. Мы были в шести клиниках на тот период, и в пяти клиниках из шести врачи начинали придумывать разные пути обхода имплантологического лечения, потому что пациент садился в кресло именно с запросом на имплантацию. То есть любыми отговорками врачи уговаривали уйти от имплантации. Сейчас время поменялось, у нас количество грамотных имплантологов в России очень большое, но есть до сих пор у определенного количества врачей страх перед этим лечением, потому что чтобы заниматься имплантологией, надо пройти нормальное обучение, прочитать достаточное количество литературы, и это связано с определенным набором навыков, как хирургических, так и ортопедических, чтобы это лечение было грамотное и полноценное.

Дмитрий Ахтуба:

Я в этой студии встречаюсь с нашими коллегами разных специализаций, в том числе очень много эндодонтов. Как Вы считаете, эндодонтия, то есть возможность сохранить зуб и имплантология не входят в некоторый конфликт между собой?

Давид Авшаров:

Ни в коем случае, потому что я непосредственно занимаюсь имплантологией, а имплантология – это комплекс знаний о понятии, когда надо зуб сохранять, когда удалять. Если врач грамотный, он всегда правильно примет решение в том плане, что он должен знать основы эндодонтии, он должен знать основы пародонтологии, основы имплантологии и на стыке этих трех понятий определять, что делать в данной ситуации.

Имплантология – не самая простая наука, для того чтобы повторить комплекс тканей, которые создала природа, это большой, тяжелый труд, и если можно в данной ситуации зуб сохранить, то можно сохранить. Эндодонтия сейчас достигла неимоверных высот, у нас появились микроскопы в клиниках, при помощи которых мы можем в мельчайших подробностях рассмотреть содержимое такого миниатюрного составляющего зуба, как канал, и мы можем сейчас очень много сделать того, чего не могли лет 10 назад, а о 20 годах я даже не говорю. Есть ситуации, когда зубы можно перелечить и сохранить. Я не очень люблю термин «спасать» спасать зубы, спасать от чего?

В данной ситуации мы не можем сохранять чаще всего из-за одной составляющей зуба – это трещины в корнях. Когда есть трещина в корне, какой бы хороший дантист не был, он сохранить такой зуб не может. Есть проблемы, связанные с определенными воспалениями, когда ты долго принимаешь решение сохранять или нет. Удалить быстро можно всегда, вопрос, что ты будешь делать дальше. Поэтому если говорить об эндодонтии как науке, она сейчас нам позволяет сохранять зубы, которые раньше приговаривались, и это иногда даже правильно, потому что есть пациенты, которым не всегда показаны тяжелые хирургические вмешательства И когда пациент идет с определенным запросом на не очень травматичное лечение, мы должны пациентов все-таки иногда слушать и слышать, о чем он говорит. Поэтому если в данной ситуации есть возможность помочь ему путем терапевтического лечения, то в данной ситуации это выбор.

Дмитрий Ахтуба:

У нас несколько отличается сама структура стоматологической помощи от американской. В советское время было обосновано экономически делать большие стоматологические поликлиники и в этих больших стоматологических поликлиниках очень правильно было иметь врачей всех специализаций, начиная от гигиенистов, тех, кто читал лекции по профилактике, заканчивая челюстно-лицевыми хирургами. И когда кто-то из наших политиков говорил, что какую бы партию мы не создавали, всегда получается КПСС. Когда создавались первые частные клиники в России, всегда получались вот эти советские поликлиники, но только в уменьшенном размере. В Америке, во многих странах Запада реферативные практики, то есть могут быть на разных концах города имплантолог, эндодонтист, стоматолог общей практики, и они друг другу отправляют пациентов. Как Вы считаете, что более правильно, что более перспективно? Правильно открыть клинику на 10 кресел, чтобы были все специализации, или все-таки должна быть клиника доктора Петрова, изумительный эндодонт, клиника которого состоит из одного кресла, из одного доктора, например, и через дорогу клиника какого-нибудь выдающегося имплантолога, и они друг другу отправляют пациентов?

Давид Авшаров:

Реферативная практика в России развивается не так сильно, но начала развиваться. Я знаю большое количество врачей, которые работают непосредственно хирургами, сидя на одном месте, к ним присылают различные ортопеды, ортодонты, я сам получаю из нескольких клиник от ортодонтов пациентов, и совершив свою часть работы, отдаю обратно. Но в данной ситуации, какая клиника была бы правильная? Для того чтобы посадить всех специалистов, необязательно иметь 10 кресел. В принципе, 3-х кресел достаточно для того, чтобы у тебя в клинике был представлен весь комплекс стоматологического лечения. В данной ситуации 3 кресла – это тот минимум, на который ты можешь рассчитывать, чтобы в клинике были специалисты всех направлений.

Если посмотреть по статистике, самое большое количество клиник в России – это 3-4 кресла, больших, многопрофильных клиник на 10-15 кресел не так много. Будущее все же за маленькими клиниками, авторскими, где сидит один специалист, и на втором кресле, может быть, принимает смежный специалист. Все идет именно к тому, что люди будут ходить непосредственно на врача. Они не будут ходить непосредственно в эту клинику, потому что там большой центр, там много кресел, там все здорово. Есть, конечно, определенные типы или группы пациентов, которые нуждаются в сложной поддержке при стоматологическом лечении, такой как анестезиология, маленькой клинике сложно иметь лицензию на такой вид деятельности, поэтому анестезиологическая служба в больших клиниках должна быть правильно организована, там должны работать нормально подобранные специалисты. Но если брать в общем контексте, будущее за маленькими клиниками.

Дмитрий Ахтуба:

Я тоже думаю, что в этом направлении будет двигаться стоматология. Что касается 3-х кресел, на сегодняшний день больше всего таких клиник, немного они вступают в противоречие с нашим существующим чрезмерно усложненным законодательством, потому что в той же Америке с нашей точки зрения совершенно недопустимые вещи делают, на одном кресле могут принимать врачи разных специальностей.

Давид Авшаров:

У нас беда обстоит с детской стоматологией, потому что на кресле, где ведет прием детский врач-стоматолог, по нашему законодательству в другой день нельзя принимать взрослых пациентов.

Дмитрий Ахтуба:

Там помимо детства еще масса проблем. Применение той же анестезии у нас слишком зарегламентировано, рентген – просто невозможные требования, я не знаю, когда они разрабатывались, под какие аппараты, потому что то же КТ почему бы не делать в каждой клинике. У нас какие-то искусственные ограничения.

Давид Авшаров:

К сожалению, мы должны работать согласно СанПину.

Дмитрий Ахтуба:

Я не призываю к революции, но я хотел бы, чтобы коллеги участвовали в общественном запросе, который мы должны адресовать органам законодательной власти. Некоторые люди до сих пор думают, что имплантология – это процедура не для каждого, что она чрезмерно болезненна, что она требует сверхсложного оборудования, специальное место должно быть. Ваше мнение по этому поводу.

Давид Авшаров:

Раньше для имплантологии были определенные требования в нашей стране, чтобы это был отдельный кабинет, должна была быть обязательно предоперационная. Потом эти требования упростили, и мы можем вести имплантологический прием в обычном амбулаторном режиме. Для этого, конечно, должны быть определенные условия в клинике, все оборудование, которое на данный момент есть в большинстве клиник, я сейчас не считаю его таким сложным, оно раньше стоило много, сейчас оно уже не стоит так дорого, как стоило раньше, оно сейчас доступно, мы имеем выбор. Если раньше появлялись на рынке одна-две позиции, то сейчас у нас есть большой выбор, и перед тем как выбирать оборудование в клинику, мы всегда можем выбрать соответствие цена-качество.

Имплантологическое лечение может быть сложным, оно может быть простым, все зависит от того, на какой стадии заболевания пациент приходит в клинику. Нет тех состояний, когда врач не сможет обезболить пациента настолько, чтобы провести любую манипуляцию на амбулаторном приеме. Есть такое поверье у людей, что я выпил вчера, и на меня будет плохо действовать. Если вы доползаете до клиники, наверное, это будет сложно сделать, хотя у меня есть опыт работы в ночной клинике, я помню, что я помогал пациентам, которым надо было принять для того, чтобы решиться пойти.

Дмитрий Ахтуба:

Нашим пациентам надо сказать, что не стоит специально в этом направлении работать.

Давид Авшаров:

Ни в коем случае не стоит. Когда вы идете к врачу, в любой ситуации должны подготовиться. По острой боли помочь всегда можно, но лучше до этой степени не доводить.

Можем сейчас обезболить совершенно все, я провожу довольно сложные хирургические манипуляции, и поверьте, что нет ситуации, в которой было бы сложно обезболить. Даже при обострениях есть определенный протокол подхода к таким пациентам, когда действуя правильно, по регламенту ты можешь минимизировать эту боль, потом ее снять, потом оказать помощь. Сейчас нет такого, чтобы было что-то сложно провести в имплантологии. Да, пациенты думают, что это сложно. Это не сложно, потому что чем грамотнее врач, к которому вы обратились, тем больше у него на руках протоколов работы. Разные совершенно ситуации, когда пациент приходит без зубов, когда он приходит с недавно удаленным зубом, когда он приходит для того, чтобы этот зуб удалить и что-то вместо него восстановить, это разные протоколы работы. В данной ситуации, чем большим количеством методик владеет ваш доктор, к которому вы обратились, тем возможности ему вам помочь больше.

Дмитрий Ахтуба:

Но есть люди, кому все-таки мы не рекомендуем имплантацию как вид лечения?

Давид Авшаров:

Сейчас список противопоказаний к имплантологическому лечению довольно сильно сокращен, потому что раньше у нас были списки абсолютных противопоказаний, относительных противопоказаний, сейчас мы должны с осторожностью относиться к пациентам с сахарным диабетом, пациенты с онкологическими заболеваниями, и надо понимать, когда можно вмешиваться в этих пациентов. Когда я начинал свою деятельность в имплантологии, нам говорили, что ни в коем случае пациентам с онкологией делать этого нельзя. Прошло 10 лет, и начинают появляться статьи, что имплантологическое лечение может сохранить армиллярную кость у многих пациентов с такого плана лечением. Конечно, на этапе непосредственно химиотерапии, на этапе радиотерапии таким пациентам делать ничего нельзя.

Есть еще одна группа пациентов, с которыми надо очень аккуратно работать. У нас довольно большое количество пациентов получает лечение по остеопорозу довольно сложными препаратами, так называемые бисфосфонаты. К таким пациентам нужен определенный подход, надо понимать, какие препараты им вводили, когда не нужно ничего делать, когда можно у пациента что-то начинать. У меня есть такие пациенты, с которыми мы на период их лечения по данной тематике сделали перерыв.

Дмитрий Ахтуба:

Куда движется имплантология? Что будет завтра, на что нужно обращать внимание тем, кто задумывается об имплантологическом лечении?

Давид Авшаров:

У нас вся медицина сейчас двигается в сторону диджитализации, если можно так выразиться, оцифровке. Мы сейчас переходим в стадию цифровой стоматологии. Я не знаю, как это в других медицинских специальностях, но у нас это идет бешеными темпами. Если говорить о том, как сейчас планируется имплантология, то без наличия компьютерной томографии что-то планировать нельзя. Я очень рад, что наконец-то это уже для всех тот минимум, который должен быть. Когда много лет назад я планировал по компьютерной томограмме такое лечение, многие врачи смотрели и говорили: «Зачем тебе это все нужно, вот панорамный снимок». Я пытался объяснить, что на панорамном снимке все это минитрехмерное изображение, видеть это сложно, что вы будете делать? Сейчас это уже минимум, сейчас признано, что без этого планировать имплантологию практически невозможно.

Благодаря тому, что есть компьютерная томография, появляется следующий этап имплантологии – это имплантологическое лечение при помощи специальных шаблонов, которые прогнозируются по компьютерной томограмме, то есть мы можем правильно спозиционировать любое положение имплантата до операции, и при помощи такого шаблона мы уже можем поставить имплантат в той позиции, которую мы наметили в плане лечения. Такой вид лечения позволяет нагружать имплантаты после операции, иногда даже в момент операции, поэтому пациент в данной ситуации может уйти с операции уже с временным зубами.

Дмитрий Ахтуба:

Давид, хотел бы перейти от имплантации и той части нашей передачи, которая более полезна будет нашим потенциальным пациентам, которая будет полезна нашим коллегам, в первую очередь молодым коллегам. Вы занимаетесь еще микроэкономикой клиники.

Давид Авшаров:

Да, немножко есть. Я преподаю некоторые аспекты управления в клиниках, не так часто, как хотелось бы из-за своей занятости в клинике.

Дмитрий Ахтуба:

Что такое микроэкономика клиники, на чем нужно концентрироваться управленцам, владельцам, стоматологам?

Давид Авшаров:

Начнем с того, что стоматология – это тоже бизнес, это тоже бизнес-структура, которая должна иметь определенные методы управления, есть определенные статьи доходов, расходов, надо уметь правильно вести расходы в клинике, надо понимать доходность данного предприятия, потому что если говорить о доходности стоматологического бизнеса, то сравнивая последние 15 лет, он падает. То есть решением вопросов раньше мы меньше занимались, у нас меньше финансов уходило на решение определенных вопросов. Сейчас требования к клиникам стали настолько большие, что определенные требования по рентгену, по санитарно-гигиеническому состоянию, по пожарной безопасности, сейчас нас обязали сделать антитеррористический паспорт для клиник. Это требует определенных расходов, времени, надо знать закон и понимать, когда, что делать и в каких объемах.

Дмитрий Ахтуба:

У нас в институте был музей медицины, и там лежал древний учебник, написанный кем-то из наших преподавателей. Открываю первую страницу, и там написано: «В свете решения какого-то съезда КПСС». Я думаю: «Господи, где гинекология и где решения съезда». И вот теперь, совершив исторический виток, антитеррористический паспорт, противопожарная гигиена и так далее. Это не совсем правильно, нужно понимать, что чем больше стоматолог будет заниматься этими вещами, тем меньше он будет заниматься самообразованием, качеством лечения. Надеюсь, что кто-то это поймет и кроме нас.

Давид Авшаров:

У нас самая большая забота – это то, что медицина подчиняется Закону по защите прав потребителей. Это тяжелая тема для врачей.

Дмитрий Ахтуба:

Имеем то, что имеем. Вернемся к микроэкономике клиники. Вы сказали, что сейчас доходность бизнеса падает. Ваши оценки, какая она была тогда, лет 15 назад, и сейчас? Средние данные по рынку.

Давид Авшаров:

В свое время у нас была определенная стоимость материалов, это одна из немаленьких составляющих расходов клиник. Есть события, происходящие в стране, которые очень четко иногда регулируют рынок. Например, кризис 2008-2009 года привел к определенной вещи. Клиники, которые занимались лечением среднего класса, наполовину опустели, и для того чтобы выживать, эти клиники не поднимали цены, чтобы удержать клиентуру, какое-то определенное количество лет, при том, что поднимался курс валюты, поднимались цены на материалы, а у нас большинство материалов, конечно, не нашего производства. Появляются какие-то материалы, которые можно использовать, но еще не в том объеме, в каком мы бы хотели. Поэтому если расходы увеличиваются, доходы не меняются, а иногда и падают в такой ситуации. Потом происходит какая-то стагнация, начинает опять народ подниматься на ноги, можно говорить о том, что ты можешь развиваться, внедрять в клиниках новые технологии, а новые технологии требуют финансов. То есть ты должен вложить определенные финансы в клинику, это требует определенных вложений в материалы, в оборудование, в обучение врачей. Если при этом цена услуги не соответствует твоим расходам, то в данной ситуации доходность будет минимальна.

Дмитрий Ахтуба:

О чем сейчас можно говорить в цифрах?

Давид Авшаров:

Если вы получаете 25 процентов в данной ситуации доходности, то это хороший показатель. Директора, с которыми я периодически общаюсь после определенных циклов обучения, есть доктора, которые являются руководителями клиник в Москве, в регионах, пишут с определенными вопросами, потому что на циклах я рассказывал о том, как снимать данные из клиники, чтобы понимать, где что может не так работать, и когда мне говорят о доходности бизнеса в 35-40 процентов, я не понимаю, я говорю, давай посмотрим, что у тебя не так. Если доходность клиники 10 процентов, зачем вы работаете? У обывателя мнение, что стоматология очень доходный бизнес. Эти услуги столько стоят потому, что мы несем огромные расходы. Для того, чтобы вас принимал доктор, который хороший, который грамотный, который имеет хорошее образование как отечественное, так и импортное, такие доктора хотят зарабатывать и таким докторам надо хорошо платить. Поэтому когда вы приходите в клинику на консультации, хотите все лучшее, и вам дают такого доктора, то вы должны понимать, что такая стоматологическая помощь будет всегда стоит немало.

Дмитрий Ахтуба:

Традиционно люди приходят и ожидают, что медицина должна быть бесплатной, потому что подчас обеспеченные люди говорят, что пломба за 5, за 10 тысяч это дорого, но те же люди платят за стрижку, может быть, и больше, иногда и ужин в хорошем ресторане сейчас стоит больше.

Давид Авшаров:

Здесь, наверное, мы где-то сами виноваты, что не создали у пациентов ценности этого лечения. Я очень люблю это слово, когда пациент приходит и говорит: «Поставьте мне пломбу». Здесь разговор о том, что я не ставлю пломбы. Или когда пациент приходит на прием, и один из его вопросов: «А почем у вас имплантаты?» Я пытаюсь всегда этот вопрос пациента превратить в шутку и рассказать о том, что я имплантатами не торгую, то есть я занимаюсь имплантологическим лечением, и я составляю план и вам представляю этот план. Этот план стоит столько-то, но имплантами я не торгую.

Дмитрий Ахтуба:

Опираясь на личный опыт, есть ли какие-то универсальные советы тем, кто хочет создать свою клинику, свою практику? На что обратить внимание в первую очередь?

Давид Авшаров:

Для того чтобы открывать клинику, надо принять одно из основных решений: в каком помещении вы это открываете, то есть помещение ваше собственное или в аренде, потому что от этого будет очень многое зависеть. В мегаполисах одна из самых больших статей расходов – это аренда помещения. Соответственно, если вы арендуете помещение, тогда вы должны понимать, как вы подписываете с владельцем помещения договор, какие у вас есть гарантии безопасности, что он вас через два года не попросит с вашим всем этим оборудованием на выход, вот это первое.

Второе, когда вы открываете клинику, вы должны понимать, что у вас должен быть финансовый запас, потому что есть понятие переменных расходов и постоянных расходов. Так вот, когда вы открываете клинику, у вас уже начинаются постоянные расходы, то есть те, которые вы должны делать независимо от того, вы уже приняли пациентов, начали работать или не начали работать, это такие расходы, как аренда предприятия, дальше идет электричество, вода, зарплата сотрудников, все это составляющие, которые вы должны понимать, вы эти расходы начнете нести с первого дня основания клиники, и только в тот момент, когда у вас прибыль в клинике достигнет ваших постоянных расходов, вы можете сказать, что вы начали работать в ноль. Поэтому чтобы открывать бизнес, надо правильно понимать, что вы хотите, надо правильно строить бизнес-план, надо понимать, как вы сможете поднять этот бизнес, у вас есть финансовый запас, соответственно, вы должны понимать, как вы его развиваете, каких вы нанимаете сотрудников, потому что вопрос с врачами, со средним персоналом, с администраторами в клиниках довольно сложный. То есть каждый компонент клиники должен работать правильно, для того чтобы общее целое функционировало бесперебойно и качественно.

Дмитрий Ахтуба:

Вы сказали, каких врачей нанимать. Ваш взгляд на рынок рабочей силы в стоматологии.

Давид Авшаров:

У нас сейчас поменялась ситуация с врачами и не с врачами в стоматологии. Раньше было сложно найти врача, которого ты хотел к себе взять. Я много лет занимаюсь управлением клиникой, в которой я сейчас являюсь директором, уже 10 лет произошло, до этого я был главврачом в другой клинике, поэтому набором персонала занимаюсь давно. Сейчас качество врачей в нашей стране очень сильно поднялось, сейчас есть довольно большое количество молодых врачей, которые приходят и просто удивляют тебя своими знаниями.

Дмитрий Ахтуба:

Да, согласен. Есть молодые талантливые ребята.

Давид Авшаров:

Это радует, потому что в свое время у нас не было доступа к интернету, и мы ходили в библиотеку, где-то вытаскивали статьи, друг у друга брали монографии, что-то читали, даже на иностранном языке, у меня лично две монографии прочтено на английском, потому что переводов не было, когда я уже прочитал, только через 5-6 лет появились переводы на русский язык. Сейчас есть интернет, сейчас нет никаких препятствий, потому что ресурсов в интернете такое количество, что можно очень много чего найти, изучить, сопоставить данные по определенной тематике, поэтому молодых врачей сейчас появляется очень большое количество.

У нас сейчас большая проблема со средним медицинским персоналом и тем персоналом, который должен сидеть в зоне рецепции. К сожалению, вот этот персонал очень измельчал, если раньше медсестры стояли толпами, хотели работать в клиниках, то сейчас рынок очень изменился.

Дмитрий Ахтуба:

Что произошло, куда они делись?

Давид Авшаров:

Если раньше я слышал, что это медсестра из операционной, я мог, даже не проводя собеседование, взять человека на работу, потому что я знал, что раньше школа операционной сестры была такая, что у нее идеальная память, она запоминает все с первого раза, она учится с первого раза. И у меня была такая медсестра, которая в свое время пришла из акушерства и гинекологии, и я практически за месяц обучил ее с собой работать. Это была работа практически без слов, потому что я вот так протягивал руку, мне в руку клался через месяц нужный инструмент. Наверное, среднее медицинское образование пострадало в стране, потому что люди, которые сейчас заканчивают средние медицинские учреждения, я не очень понимаю, чего они хотят. Хотят ли они в медицине работать, не хотят они в медицине работать, знаний мало изначально, то есть требования у них такие: я хочу мало работать и много зарабатывать.

Если раньше приходили люди, которые пытались устроиться на работу и рассказывали о себе: я это умею, я то умею, сейчас приходит такой персонаж, Чарли Куин, можно сказать, как из известного комикса, она о себе очень высокого мнения, она мало чего умеет делать, но при этом запросы просто огромные. Если говорить о втором аспекте, то, что я сказал про администраторов клиник, сейчас сложно найти людей, которые непосредственно умеют общаться. Что должен делать человек в зоне рецепции? Должен уметь строить отношения. Приходит на собеседование человек, я задаю вопрос, он мне не отвечает, это говорит о чем? Как я могу тебя взять работать на рецепции, если ты со мной не хочешь общаться?

Такая наша беда, потому что когда мы общаемся с директорами, мы очень часто пытаемся другу помочь кадрами, потому что реально кадров со средним медицинским персоналом стало очень мало, грамотным, который мы можем взять к себе на работу, и с администраторами. Хотя месяц назад странная вещь начала происходить на «Нead hunter», я не очень понимаю почему, но если раньше резюме администраторов клиник было очень мало, то сейчас какая-то волна пошла. Я так понимаю, где-то прошло увольнение, не везде даже они администраторами раньше работали, но теперь очень большое количество людей ищет работу администратора в стоматологии. Что-то с начала мая начало происходить, я не очень понял, что это такое.

Дмитрий Ахтуба:

На этой позитивной ноте мы должны заканчивать, потому что время программы подходит к концу, и огромное спасибо, Давид, за сегодняшнюю беседу, надеюсь, мы еще будем встречаться. Дорогие друзья, если у вас какие-то вопросы к нашему уважаемому гостю или ко мне, как ведущему этой программы, буду рад ответить в социальных сетях, вы можете задать вопросы, участвовать в нашей активности оффлайновой, онлайновой, добро пожаловать в «Мединвестклуб».