Современнные подходы к обоснованию туберкулезной природы заболевания глаз

63,3±4,2 года, длительность заболевания к моменту обследования — 11,1±4 года. Диабетическая цистопатия выявлена у 61 (87,1 %) больного. У 9 (12,9 %) не было нарушений мочеиспускания. При этом у 32 (45,7 %) больных обнаружены признаки гиперактивности мочевого пузыря, в среднем через 5 лет от начала основного заболевания. У 29 (41,4 %) пациентов выявлена гипоактивность мочевого пузыря при длительности основного заболевания более 10 лет. Таким образом, в клиническом течении диабетической цистопатии можно выделить три стадии: латентную, стадию гиперактивности мочевого пузыря и стадию гипоактивности мочевого пузыря.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая цистопатия.

SUMMARY

в. Н. А1-БПикгу, I. V. Кигтт, N. О. БПаЪы&па

Specificity of the clinical course of diabetic cystopathy in the patients with type 2 diabetes mellitus

The features of the symptoms and of the clinical course of diabetic cystopathy depending on the duration of type 2 diabetes mellitus were evaluated. 70 patients were included in the study. The mean age of the patients was 63.3±4.2 years, the duration of the disease before the study was 11.1±4 years. Diabetic cystophathy was diagnosed in 61 (87.1 %) patients. 9 patients (12.9 %) had no voiding dysfunction. Clinical signs of the overactive bladder were found in 32 (45.7 %) patients — approximately 5 years after the onset of the type 2 diabetes mellitus. Bladder hypoactivity was present in 29 (41.4 %) patients with the duration of diabetes for more than 10 years. Thus there are three stages in the clinical course of diabetic cystopathy: latent, overactive bladder, and bladder hypoactivity.

Key words: diabetes mellitus, diabetic cystophathy.

© Коллектив авторов, 2013 г. УДК 617.7-002.5

Е. И. Устинова, Н. А. Браженко, О. Н. Браженко, С. Л. Ляпин

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОБОСНОВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПРИРОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ

Кафедра офтальмологии и кафедра фтизиопульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

Подтверждение туберкулезной этиологии поражений глазного яблока в нашей стране чаще всего осуществлялось на основе результатов общего обследования всего организма и органа зрения с учетом результатов туберкулинодиагностики, иммунологических, биохимических исследований и проведения тест-терапии.

В диагностике туберкулезного воспаления выделяют прямые и косвенные признаки. Прямыми доказательствами туберкулезного процесса являются туберкулезные бугорки, выявленные при гистомор-фологических исследованиях биоптатов, и МБТ, выявленные при микробиологических исследованиях биологических субстратов. При туберкулезе защитного аппарата глаза исследование биоптатов вполне возможно, но при туберкулезе оболочек глазного яблока этот метод исследования малодоступен. Он может быть использован у пациентов при микрохирургических вмешательствах на глазном яблоке: при аспирации камерной влаги, стекловидного тела, иридектомии и хориоретинальной эндобиопсии.

Косвенные доказательства туберкулезной этиологии заболевания глаз базируются на основе

клинического обследования больного, оценки глазного статуса, на результатах туберкулинодиагностики, биохимических исследований, иммунодиагностики и результатов проведения тест-терапии с применением противотуберкулезных препаратов.

Клиническая картина туберкулеза органа зрения отличается большим полиморфизмом. Туберкулезное поражение глаз — это местное проявление общей туберкулезной инфекции. Поэтому большое диагностическое значение придается выявлению признаков инфицирования организма МБТ и наличию локальных проявлений туберкулезного процесса в органах дыхания и в других органах. Из пораженных туберкулезом органов МБТ гематогенно попадают в сосудистую оболочку глаза, где и формируются туберкулезные бугорки.

Характерными признаками туберкулезного поражения органа зрения являются выявленные при офтальмологическом исследовании крупные сальные преципитаты и изолированные хориорети-нальные очаги. Туберкулезный хориоретинит возникает, как правило, во время первичного инфицирования в детском или юношеском возрасте, независимо от легочного туберкулеза. Последний может предшествовать туберкулезному поражению глаза, следовать за ним, возникать одновременно или отсутствовать вообще. Туберкулезное поражение глаз у больных возникает не сразу, а после длительного латентного периода на фоне снижения иммунологической реактивности организма.

По результатам исследования отечественных и зарубежных авторов, отсутствие признаков туберкулезного поражения других органов и систем не может быть основанием для исключения туберкулезной этиологии заболевания глаз при наличии других косвенных признаков заболевания. Локализации туберкулеза в других органах, признаки ту-

беркулезного инфицирования и сенсибилизации организма являются важными дополнительными диагностическими критериями. Они свидетельствуют о вероятности туберкулезной этиологии заболевания глаз и позволяют целенаправленно решать вопрос о дозировках туберкулина для постановки туберкулиновых проб.

Из 760 обследованных больных туберкулезом глаз в начальный период внедрения химиотерапии туберкулеза А. Я. Самойлов и соавт. (1963) туберкулезный процесс в легких выявили в 65 %. Спустя многие годы после широкомасштабного внедрения противотуберкулезных препаратов Е. И. Устинова и В. М. Батаев (1991) среди обследованных 205 больных туберкулезом глаз поражение легких туберкулезом выявили в 23 %.

В диагностике туберкулезного поражения глаз многие авторы придавали важное значение положительным местным реакциям на введение туберкулина. Однако как показали исследования О. Б. Ченцовой (1990) и Е. И. Устиновой, В. М. Бата-ева (1991), у значительного числа взрослых людей с туберкулезной патологией глаз повышение кожной чувствительности к туберкулину не выявляется. Положительная реакция на туберкулин выявляется также и у значительного числа практически здоровых людей (до 80 %),что является признаком туберкулезного инфицирования. Кроме этого, положительные реакции на туберкулин наблюдаются и у лиц, привитых вакциной БЦЖ. Из этого следует, что местная реакция на пробу Манту не всегда может рассматриваться как доказательство туберкулезной природы заболеваний глаза.

По данным А. И. Одинцова (1989), при введении туберкулина в организм больного человека развивается интенсивная аллергическая реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ), возникающая в результате взаимодействия туберкулина с антителами, фиксированными на лимфоцитах и мононуклеарах. В дальнейшем механизм туберкулиновых реакций был уточнен. По данным А. И. Одинцова, В. П. Сокурова (1999), реакции возникают в результате взаимодействия туберкулина с лимфоцитами-эффекторами, имеющими на своей поверхности специфические рецепторы. В итоге выделяются медиаторы клеточного иммунитета, одной из функций которых является вовлечение макрофагов в процесс разрушения антигена.

Различают следующие виды реакций на туберкулин: местная, общая и очаговая. По степени интенсивности местного ответа на введение туберкулина при туберкулезе принято выделять реакции гипоергические, нормергические и гиперергиче-ские. Оценку степени выраженности реакций проводят через 72 часа после введения туберкулина. Для этого измеряют поперечный диаметр возника-

ющего на месте введения туберкулина инфильтрата (папулы). Об общей реакции судят по температуре тела и самочувствию больного. Очаговая реакция, представляющая собой перифокальное воспаление в зоне туберкулезного поражения, оценивается с помощью биомикроскопии, офтальмоскопии, периметрии, визометрии, кампиметрии, эхобиометрии, а в последние годы и с помощью оптической когерентной томографии.

В клинике применяются различные методы введения туберкулина: накожная проба Пирке, накожная градуированная скарификационная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, внутрикож-ная проба Манту, подкожная проба Коха. С 40-х гг. прошлого века применяется методика подкожного введения малых доз туберкулина АТК от 8-го до 5-го разведений. Отсутствие очаговой реакции на пробу в 4 разведении туберкулина считалось доказательством нетуберкулезной этиологии глазного заболевания. Несмотря на весьма малые дозы туберкулина, очаговая реакция при туберкулезе глаз в те годы выявлялась, имела диагностическое значение и широко применялась в клинической практике.

О. Б. Ченцова, М. С. Смирнова (1973) предложили вводить туберкулин электрофорезом через кожу предплечья и по Бургиньону в глаз через веки. Однако при применении этого метода нельзя исключить влияние гальванического тока на результат исследования.

Л. Szabo (1964) предложил вводить туберкулин субконъюнктивально в 8 — 7 разведениях и одновременно внутрикожно от 6 до 3 разведений. В нашей стране, по данным МНИИ ГБ им. Гельмгольца, эта проба была оценена положительно. Считается, что реакция на конъюнктиве отражает общую и местную сенсибилизацию организма. Результаты пробы расценивались в пользу туберкулеза, если между положительной локальной реакцией в глазу и на коже имелась разница в 1—2 и более разведений туберкулина.

С 80-х гг. ХХ столетия отмечается снижение чувствительности к туберкулину как у инфицированных здоровых лиц, так и у больных туберкулезом. В то же время очаговые реакции на малые дозы туберкулина стали выявляться значительно реже. По всей вероятности, такая динамика обусловлена проведением массовой вакцинацией вакциной БЦЖ и внедрением в лечение и профилактику противотуберкулезных препаратов.

Т. Е. Выренковой (1996) принадлежит большая заслуга в применении для диагностики туберкулеза глаз туберкулиновых проб с большими дозами туберкулина — от 20 до 50 ТЕ. Сначала автор использовала разные способы введения туберкулина и считала, что при отсутствии очаговой реакции на пробу Манту с 3-м разведением туберкулина и при

отсутствии местной реакции можно исключить туберкулезную природу заболевания глаз. Эта методика была модифицирована автором в 1996 г.: при положительных местной, общей реакциях и отрицательной очаговой реакции на туберкулин показана постановка проб с подкожным введением туберкулина до 50 ТЕ. Эти же выводы были сделаны и другими исследователями.

В 1983 г. Е. И. Устинова предложила модифицированный способ туберкулинодиагностики (таблица). Способ имеет простую схему выбора дозиро-воки туберкулина. В нем предусмотрена необходимость достижения относительной стабилизации воспалительного процесса в глазу до постановки туберкулиновых проб, уточнены показания и противопоказания к их постановке. Применение тубер-кулинодиагностики рекомендовано при всех локализациях туберкулеза глаз. При макулярной локализации очага проба применима при одностороннем заболевании и высоких зрительных функциях парного глаза. Противопоказанием для введения туберкулина является двусторонний макулярный процесс и значительное понижение зрения на оба глаза любого генеза.

В последующие годы осуществлено дальнейшее совершенствование способа туберкулинодиагностики. Были изучены степень специфичности и оценка выраженности очаговых реакций, достоверность повторных проб и проведены сопоставления с другими диагностическими критериями. Усовершенствованная методика туберкулинодиагностики внедрена в клиническую пратику противотуберкулезных диспансеров РФ.

В последние годы создан новый диагностический препарат «Диаскинтест». Он является туберкулезным рекомбинантным аллергеном в стандартном разведении. Препарат предназначен для внутрикожного введения. Его действие связано с развитием реакции ГЧЗТ. Иммунный ответ на «Диаскинтест» возникает только при наличии инфицирования M. tuberculosis. Ответ отсутствует также при поствакцинальной иммунизации вакциной БЦЖ и у не инфицированных МБТ.

В современной литературе имеются лишь единичные публикации о результатах применения «Диаскинтеста» при внелегочных локализациях туберкулеза. В одной из них представлена специфичность и чувствительность данной пробы у больных туберкулезом глаз — 94 и 83,3 % соответственно. Для окончательных выводов о значении Диаскин-теста в диагностике туберкулеза глаз необходимо проводить дальнейшие исследования.

Большое значение в диагностике туберкулеза глаз придается исследованию иммунологических реакций по выявлению в сыворотке крови и слезной жидкости антител к туберкулезу. К таким реакциям относятся реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция микропреципитации (РМП) и РПГА (реакция пассивной гемагглютина-ции). Повышенные значения РБТЛ с ППД могут служить дополнительным критерием для обоснования туберкулезной этиологии: положительный результат свидетельствует в пользу наличия туберкулезной инфекции в организме.

При диагностике туберкулезных увеитов рекомендуется проведение и других иммунологических исследований: идентификации Т-лимфоцитов и их популяций, РБТЛ с радиометрическим учетом результатов, РНГА, РПК, РПГ, ИФА, РТМЛ с ППД и ФГА, Е-РОК, аЕ-РОК , ИФА, определение иммуноглобулинов в сыворотке крови и слезной жидкости, оценка активности комплемента в сыворотке крови, определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), изучение функциональной активности моноцитов, НСТ-теста, выявление антигенов гистосовместимости в стандартном микролимфо-токсическом тесте.

О. С. Слеповой, Н. С. Зайцевой, Т. Е. Выренко-вой, В. И. Севрюкову и Н. С. Гонтуар принадлежит изобретение «Способ диагностики туберкулезных увеитов» — микрометод РПГА-инактивированной на водяной бане слезной жидкости с сухим очищенным туберкулином ППД. Авторы в слезной жидкости больного глаза обнаруживали антитела у 100 % больных туберкулезом глаз и в более высоких титрах, чем в крови.

Основные принципы выбора доз туберкулина в зависимости от клинической формы, локализации

и фазы активности увеита

Основной диагноз, особенности клинической картины Способ введения туберкулина, разведения, дозы

первая туберкулиновая проба повторные туберкулиновые пробы

Хориоретиниты с центральной и парацентральной локализацией очагов (активная фаза): при остроте зрения 0,1 и выше при остроте зрения ниже 0,1 Проба Манту 2 ТЕ Проба Манту 2ТЕ Проба Манту 2 ТЕ Подкожно 10-20 ТЕ, 50 ТЕ Подкожно 20 ТЕ, 50 ТЕ

Центральные хориоретиниты без клинических признаков активности и периферические хориоретиниты в любой фазе активности Проба Манту 2 ТЕ Подкожно 20 ТЕ, 50 ТЕ

Передние и периферические увеиты: в активной фазе (после достижения относительной стабилизации) без клинических признаков активности Проба Манту 2ТЕ Проба Манту 2ТЕ Подкожно 20 ТЕ, 50 ТЕ Подкожно 50 ТЕ

В последние годы при исследовании цитокинов у больных при передних туберкулезных увеитах выявлено увеличение содержания 1Ь-4 в сыворотке крови и в слезе. Начали проводиться исследования местного иммунитета путем определения ряда цитокинов в слезной жидкости. Их уровни повышаются при обострении процесса и снижаются в периодремиссии.

В диагностике туберкулеза глаз вспомогательное значение имеют и биохимические исследования сыворотки крови, в том числе белковым фракциям. Для этого длительное время применялась проба Блохина — исследование белкового спектра крови в динамике до и после 14-дневного лечения тубазидом и стрептомицином.

Для оценки активности и тяжести туберкулезного процесса в глазу дополнительными биохимическими тестами являются повышение уровня ги-стамина, серотонина, гаптоглобина, церрулоплаз-мина в периферической крови. Перспективным маркером туберкулезного воспалительного процесса считается повышение уровня активности фермента аденозиндезаминазы (АДА) в сыворотке крови через 72 и 96 часов после введения туберкулина. Достоверным клиническим признаком туберкулезной этиологии глаз является повышение исходного уровня АДА на 55 %. В отечественной литературе имеется данные об уточнении туберкулезной этиологии периферического увеита у ребенка 7 лет с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) стекловидного тела, извлеченного при вит-рэктомии.

В трудных случаях проведения диагностики туберкулеза органа зрения рекомендуется проводе-ние тест-терапии двумя-тремя противотуберкулезными препаратами.

Е. И. Устинова, В. М. Батаев (1994) усовершенствовали тест-терапию при подозрении на туберкулез глаз путем применения в стационарных условиях внутривенного капельного введения изониазида, перорального — пиразинамида и периокулярно изониазида. В последние годы в связи с появлением множественной и широкой лекарственной устойчивости (МЛУ, ШЛУ) МБТ к противотуберкулезным препаратам они начали использовать препарат протионамид.

Тест-терапия противотуберкулезными препаратами начинается через 3 — 5 дней после отмены неспецифической противовоспалительной терапии. Положительный эффект ее заключается в улучшении динамике патологического очага, зоны пери-фокального воспаления, в увеличении прозрачности оптических сред и уменьшении количества преципитатов.

Основными наиболее информативными диагностическими критериями туберкулезного заболевания глаз являются:

1) характерная офтальмологическая картина;

2) очаговая реакция на введение туберкулина (до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности;

3) терапевтический эффект тест-терапии ту-беркулостатиками (изониазид периокулярно; изо-ниазид, пиразинамид и протионамид внутрь) на фоне приема патогенетических средств (гепатоп-ротекторы, витамины и десенсибилизирующие препараты).

Для туберкулезных увеитов характерна следующая клиническая картина: крупные сальные преципитаты в зоне Эрлиха, стромальные сине-хии при наличии опалесценции камерной влаги и сохранении чувствительности роговицы, изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с наличием инфильтрации и экссудации. Туберкулезную этиологию заболевания глаз подтверждает выявление 2 — 3 основных критериев. В случае выявления одного критерия из вышеперечисленных и при их отсутствии устанавливается нетуберкулезная этиология заболевания.

Таким образом, в основе диагностики туберкулеза органа зрения лежит дифференцированный подход к выбору комплекса обследований в зависимости от идентификации клинических офтальмологических признаков.

При наличии патогномоничных для туберкулеза глаз признаков следует применять способ верификации туберкулезной этиологии; если туберкулезная этиология не подтвердится, необходимо проведение дополнительных исследований.

При выявлении патогномоничных признаков для внешне сходных с туберкулезом заболеваний необходимо устанавливать диагноз по клинической картине без специальных проб и тест-терапии. Такими заболеваниями являются перипапиллярная географическая хориопатия сетчатки, центральная серозная хориопатия сетчатки (1-я стадия), пигментная эпителиопатия сетчатки (2-я стадия), гетерохромная увеопатия Фукса.

При выявлении офтальмологических признаков, не характерных для туберкулеза глаз и не патогномоничных для определенных глазных заболеваний, но не исключающих хронический воспалительный процесс сосудистого тракта, необходимо применение комплекса традиционных дифференциально-диагностических исследований, что повышает эффективность обследования офтальмологических больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Азарова, Н. С. Борьба с рецидивами метастатического туберкулеза глаз / Н. С. Азарова // Офтальмол. журн. — 1964. - № 3. - С. 163.

2. Батаев, В. М. Значение туберкулиновых проб в системе диагностики туберкулеза глаз: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. М. Батаев. - Л., 1991. - 24 с.

3. Выренкова, Т. Е. Туберкулез глаз / Т. Е. Выренкова // Туберкулез: рук-во для врачей / под ред. А. Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996. — С. 398 — 410.

4. Дактаравичене, Э. В. Очаговые реакции на введение туберкулина и значение их для диагностики туберкулеза глаз: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Э. В. Дактаравичене. — Л., 1957.

5. Зайцева, Н. С. Увеиты / Н. С. Зайцева, Л. А. Кацнель-сон. — М.: Медицина, 1984. — 320 с.

6. Кацнельсон, Л. А. Увеиты (клиника, лечение) / Л. А. Кацнельсон [и др.]. — М.: Воениздат, 1998. — 207 с.

7. Коваленко, М. Д. Электрофоретические исследования белков крови у больных туберкулезными поражениями глаз / М. Д. Коваленко // Вестник офтальмол. — 1962. — № 1. — С. 38 — 44.

8. Коваленко, М. Д. Значение исследования белкового состава сыворотки крови при туберкулезных поражениях глаз: автореф. дис. .канд. мед. наук / М. Д. Коваленко. — Л., 1963. — 23 с.

9. Лотин, А. В. Туберкулез глаз и его лечение / А. В. Лотин // Труды 1-го Всерос. съезда глазных врачей (июль 1928 г.). — М.; Л, 1929. — С. 76 — 79.

10. Марканов, П. М. К диагностическому значению терапии ех ^уапйсиз при туберкулезе органа зрения / П. М. Марканов // Проблемы туберкулеза. — 1974. — № 11. — С. 52 — 63.

11. Одинцов, А. И. Туберкулинодиагностика / А. И. Одинцов // Туберкулез у детей и под-ростков. — Л.: Медицина. Ленинград. отд., 1987. — С. 30 — 38.

12. Одинцов, А. И. Туберкулинодиагностика / А. И. Одинцов, В. П. Сокуров // Туберкулез у детей и подростков. — СПб.: Гиппократ, 1999. — С. 39 — 50.

13. Панова, И. Е. Иммунопатологические варианты клинического течения туберкулезного увеита: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. Е. Панова. — Челябинск, 1993. — 23 с.

14. Перельман, М. И. Новый этап развития противотуберкулезной помощи населению России / М. И. Перельман // Тезисы докл. симп. — М., 2002. — С. 25.

15. Перельман, М. И. Организационно-методические вопросы использования кожной пробы с препаратом Диас-кинтест  во фтизиатрической практике / М. И. Перельман, М. А. Аксенова // Кожная проба с препаратом Диаскин-тест  — новые возможности идентификации туберкулезной инфекции. — М., 2010. — С. 163—171.

16. Самойлов, В. Я. Туберкулезные заболевания глаз / В. Я. Самойлов, Ф. И. Юзефова, Н. С. Азарова. — Л.: Госиздат мед. лит., 1963. — 256 с.

17. Суконщикова, А. А. Туберкулез глаз и его лечение: практ. рук-во для врачей / А. А. Суконщикова. — Л.: Медицина, 1972. — 72 с.

18. Суконщикова, А. А. Прямой клинико-биохимиче-ский метод в диагностике туберкулеза глаз / А. А. Суконщикова, Е. В. Миронова // Тезисы докл. науч.-практ. конф. врачей по внелегочным формам туберкулеза. — Л.,1975. — С. 75.

19. Тарасова, Л. Н. Туберкулезные поражения глаз: патогенез, новые пути повышения эффективности диагностики и лечения / Л. Н. Тарасова, И. Е. Панова. — Челябинск: Челябин. Дом печати, 2001. — 134 с.

20. Устинова, Е. И. Об унификации подхода к диагностике туберкулезных увеитов / Н. И. Устинова // Всесоюзный съезд 6-й офтальмологов. — М., 1985. — Т. 3. — С. 197—199.

21. Устинова, Е. И. Система диагностики туберкулеза глаз, ее обоснование и эффективность / Е. И. Устинова, В. М. Батаев // Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций. — СПб., 1991. — С. 194— 199.

22. Устинова, Е. И. Дифференциальная диагностика туберкулезных увеитов / Е. И. Устинова, В. М. Батаев // Туберкулез как объект науч. исслед.: Труды СПб НИИФ. — СПб., 1994. - Т. 1. - С. 174-181.

23. Устинова, Е. И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания / Е. И. Устинова. — СПб., 2002. — 276 с.

24. Хокканен, В. М. Результаты комплексного иммунологического обследования больных туберкулезом глаз / В. М. Хокканен, Р. И. Шендерова, М. В. Соловьева // IV Съезд науч.-мед. ассоциации фтизиатров: тезисы докл. — М.; Йошкар-Ола, 1999. - С. 195-195.

25. Ченцова, О. Б. К диагностике гематогенного туберкулеза глаз / О. Б. Ченцова, М. С. Смирнова // Вестник офтальмол. - 1973. - № 6. - С. 52-55.

26. Ченцова, О. Б. Туберкулез глаз / О. Б. Ченцова. - М.: Медицина, 1990. - 256 с.

27. Шендерова, Е. А. Патогенетический подход - основа создания новых способов диагностики туберкулеза различных локализаций / Е. А. Шендерова, О. А. Якунова // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Труды Всерос. конф. - СПб., 1998. - Т. 1. - С. 87-91.

28. Шурыгин, А. А. Диагностическая ценность диаскин-теста в фтизиатрии / А. А. Шурыгин // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом : Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международ. участием. -2010. - С. 140-141.

29. Abrams, J. The tuberculin skin test in the diagnosis of tuberculous uveitis / J. Abrams, T. Schlaegel // Am. J. Ophthalmol. - 1982. - Vol. 94. - № 4. - P. 511-515.

30. Barondes, M. J. Tuberculous choroiditis diagnosed by Chorioretinal Endobiopsy / M. J. Barondes [et al] // Am. J. Ophtalmol. - 1991. - Vol. 112. - № 4. - P. 460-461.

31. Biswas, J. Intraocular tuberculosis .Clinicpatologic Study of five cases / J. Biswas [et al] // Retina. - 1995. - Vol. 15. -№ 6. - P. 461-468.

32. Bousa, E. Ocular tuberculosis. A prospective study in a general hospital / E. Bousa [et al] // Medicine-Baltimore. -1997. - Vol. 76. - № 1. - P. 53-61.

33. Rosen, P. H. Intraocular tuberculosis / P. H. Rosen, D. J. Spalton, E. M. Gragam // Eye. - 1990. - № 4. -

P. 486-492.

34. Szabo, G. Erne neue Methode zum Nachweis der Atiologie von Uveitiden tuberculoser Genese / G. Szabo // Klin. Ms. fur Augenheilkunde. - 1964. - Bd. 145. - № 1. - S. 43-59.

35. Woods, A. S. The Pathogenesis and Treatment of ocular tuberculosis / A. S. Woods // Arch. Ophthalmol. - 1961. -Vol. 52. - P. 174- 178.

РЕЗЮМЕ

Е. И. Устинова, Н. А. Браженко, О. Н. Браженко, С. Л. Ляпин

Современные подходы к обоснованию туберкулезной природы заболевания глаз

В диагностике туберкулезного воспаления используют прямые и косвенные признаки. Прямым доказательством является выявление туберкулезных бугорков и МБТ в биоп-татах. Косвенные признаки, способствующие успешной диагностике туберкулеза глаз, основаны на дифференцированном подходе к исследованиям в зависимости от идентификации клинических проявлений заболевания. Наиболее информативными из них являются офтальмологическая картина, очаговая реакция на введение туберкулина и терапевтический эффект от тест-терапии туберкулоста-тиками.

Ключевые слова: туберкулез глаз, туберкулин, туберку-линодиагностика.

РЕЗЮМЕ

E. I. Ustinova, N. A. Brazhenko, O. N. Brazhenko, S. L. Lyapin

Up-to-date approach to tuberculous nature of the eye pathology

Direct and indirect signs are of importance in tuberculous inflammation diagnostics. Presence of tubercles and of MBT in the biopsy is a direct sign of the pathology. Indirect signs are elicited during differential examination after identification of the clinical features of the disease. The most informative of them are the ophthalmologic picture, focal reaction to tuberculine injection and the therapeutic effect of the test-therapy with tuberculostatics.

Key words: occular tuberculosis, tuberculin, diagnosis.

© И. Г. Пашкова, Л. А. Алексина, 2013 г. УДК 612.751.1:612.015.31

И. Г. Пашкова, Л. А. Алексина

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ КОМПОНЕНТНЫМ СОСТАВОМ ТЕЛА И МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТЬЮ КОСТНОЙ ТКАНИ

Петрозаводский государственный университет; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время перспективным направлением в изучении факторов риска развития остеопоро-за является выделение тех, которые в наибольшей мере определяют минеральную плотность (МП) костной ткани. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что масса тела и рост высоко коррелируют с МП [10]. У женщин с избыточной массой тела эффективность абсорбции кальция выше, и их ремодулирующий аппарат менее чувствителен к действию паратиреоидного гормона, что приводит к сохранению костной массы и лучшей утилизации поступающего извне кальция [6]. Повышенная масса тела у женщин защищает скелет от негативного эффекта дефицита эстрогенов, что происходит за счет периферической ароматизации над-почечниковых андрогенов в жировой ткани тела в эстрон [3]. Масса тела в значительной степени состоит из двух компонентов — жирового и мышечного. Установлено, что мышечная масса влияет на минеральный состав костей у женщин в предкли-мактерическом периоде, а жировая масса — в постклимактерическом периоде [5]. В отечественных и зарубежных исследованиях авторами отмечается, что обе массы, и жировая, и мышечная, являются важными факторами, влияющими на МП костной ткани [4, 7 — 9]. Однако до настоящего времени ведутся дискуссии о выделении более значимого антропометрического компонента, оказывающего защитный эффект на костную ткань.

В связи с этим было проведено исследование с целью определения взаимосвязи компонентов (мышечной и жировой массы) тела с состоянием минеральной плотности поясничных позвонков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было проведено одномоментное обследование 463 человек (103 мужчин и 360 женщин) в возрасте от 20 до 87 лет, проживающих в Республике Карелия. Для анализа данных женщины были разделены на две группы: до менопаузы — 137 (38,1 %) и после менопаузы — 223 (61,9 %) человек. Определение минеральной плотности (МП) позвоночника проводилось методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) на аппарате «DPX-NT» фирмы Lunar (США) с готовой нормативной базой, созданной на основе популяционных исследований плотности кости здоровых американцев. Анализировались показатели средних значений суммарной минеральной плотности (МП) для наиболее нагружаемого сочетания позвонков L2 — L4 (г/см2), а также в показателях Т-критерия (сравнение с нормальной пиковой костной массой) и Z-критерия (возрастной нормы). Всем обследованным было проведено антропометрическое исследование с использованием стандартного антропометрического инструментария с учетом методических рекомендаций В. Г. Николаева [1]. Для определения компонентного состава тела использовали аналитический метод вычисления по формулам J. Matiegka абсолютного количества жировой, мышечной и костной ткани. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием программных продуктов «Statistica 6.0 for Windows», Microsoft Excel с предварительной проверкой соответствия переменных нормальному распределению по критерию Колмагорова — Смирнова и Шапиро—Уилкса. Проверку гипотезы о статистической значимости различий двух выборок проводили с помощью непараметрического критерия Манна — Уитни. Для выявления взаимосвязи между изучаемыми признаками проводился корреляционный анализ по Спирмену. Влияние компонентов состава массы тела на МП поясничных позвонков оценивалось