СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
METHOD FOR PREDICTION OF COURSE OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE OF VARIOUS GENESIS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, в частности к способу прогнозирования течения механической желтухи различного генеза, и может быть использовано в хирургии, онкологии, гастроэнтерологии и анестезиологии-реаниматологии.
Уровень техники
Известен способ прогнозирования развития послеоперационной печеночной недостаточности у больных механической желтухой, заключающийся в том, что у обследуемого до операции определяют артериально-синусоидальную перфузию, для чего накладывают измерительные электроды в зоне расположения основного массива печени, дополнительно измеряют межэлектродное расстояние, площадь тела обследуемого, проводят функциональную пробу с пассивным венозным возвратом посредством поднятия нижних конечностей под углом 30° в течение 1 мин и через 1 мин после прекращения пробы рассчитывают печеночный индекс (ПИ) и индекс объема жидкости в печеночных синусоидах (ИОЖПС) по формулам:
ПИ=(L2⋅Ad⋅Ти⋅ЧCC)/(Z2⋅S⋅1000), где
ПИ - печеночный индекс (л/мин/м);
- константа объемного сопротивления крови - 150 Ом⋅см;
L - межэлектродное расстояние (см);
Ζ - базовый импеданс (Ом);
Ad - амплитуда дифференциальной реограммы (Ом/с);
Ти - время изгнания крови (с);
ЧСС - число сердечных сокращений (мин);
2
S - площадь тела (м);
1000 - показатель для перевода в литры; ИОЖПС=(L2)/(Z2⋅S⋅1000);
пат. RU
затем определяют индекс артериализации печеночных синусоидов ИАПС=ПИ/ИОЖПС, и при величине ИАПС, равной или меньше 0,34 ед., прогнозируют развитие печеночной недостаточности в послеоперационном периоде (см.  №2357663, кл. А61В 5/053, опубл. 20.06.2009 г.).
Недостатками данного способа являются трудоемкость, высокая стоимость, неиспользование данных биохимических показателей крови, генеза заболевания и данных о наличии сопутствующей патологии.
пат. RU
Известен способ прогнозирования и выявления ранних послеоперационных осложнений, включающий использование результатов развернутых анализов периферической крови, взятых до операции и в разные сроки послеоперационного периода, отличающийся тем, что вычисляют частные от разностей показателей белой крови, а именно числа лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу, индекса стресса, предложенного Л.X. Гаркави, которые делят друг на друга, при получении отрицательных значений двух из трех вышеуказанных показателей делают вывод о высоком риске развития послеоперационных осложнений (см.  №2190216, кл. G01N 33/49, опубл. 27.09.2002 г.).
Недостатками способа является отсутствие данных о биохимических показателях крови, генезе заболевания и наличии сопутствующей патологии.
-1
-1
-1
Известен способ прогнозирования осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с механической желтухой, включающий исследование биологических сред организма, отличающийся тем, что в качестве биологической среды используют желчь, пробы которой исследуют три раза: интраоперационно и дважды в раннем послеоперационном периоде на 3-й и 10-е сутки, каждую пробу высушивают, добавляют бромистый калий, прессуют, с прессованного образца снимают ИК-спектр и при интенсивности поглощения на частотах 1020-1040, 1350-1410 см, появлении или повышении интенсивности пика относительно контрольных показателей на частотах 1060-1085, 1700-1720 см и структуризации пиков на 1580, 1625, 1660 см прогнозируют развитие возможных осложнений в виде печеночной недостаточности, резидуального холедохолитаза или затяжное течение восстановительного периода осложнений (см. пат. RU №13080, кл. G01N 33/50, опубл. 15.05.2003 г.).
Однако вышеуказанный способ имеет свои показания, они трудоемки, дороги и без учета генеза заболевания.
Известна работа Гусевой М.А., Гусева К.А «Прогнозирование осложнений у больных с механической желтухой неопухолевого генеза при помощи гематологических лейкоцитарных индексов». В данной работе проанализирован 331 случай заболевания механической желтухой, проводилась оценка ГЛИ: индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ), индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ), индекс иммунореактивности (ИРР). Достоверность результатов оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента. Результаты: осложнения при механической желтухе неопухолевой этиологии встречались в 22 случаях (9%), летальность составила 9 случаев (2,7%). Значения ИСЛК, ИСЛН, ИСНМ по сравнению с группой контроля не имели достоверных различий. ИЛГ, ИСЛМ, ИРР имели достоверные различия как при сопоставлении результатов с группой контроля, так и между собой (р<0,01). Среднее значение ИЛГ составило 1,54±0,22, ИСЛМ - 4,38±1, ИИР - 4,83±1,05 (см. Гусева М.А., Гусева К.А «Прогнозирование осложнений у больных с механической желтухой неопухолевого генеза при помощи гематологических лейкоцитарных индексов (Бюллетень медицинских интернет-конференций», 2014. Т. 4. - №5. - С. 830).
Данная работа вычисляет прогноз осложнений у больных с механической желтухой неопухолевого генеза за счет индекса сдвига лейкоцитов крови, индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, лимфоцитарно-гранулоцитарного индекса, индекса соотношения нейтрофилов и моноцитов, индекса соотношения лимфоцитов и моноцитов, индекса иммунореактивности. В данной работе исследованы больные с механической желтухой доброкачественного генеза. Недостатками данной работы являются неиспользование биохимических показателей крови и данных о наличии сопутствующей патологии.
Наиболее близкой по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятой авторами за прототип является работа Гальперина Э.И., Момуновой О.Н. «Классификация тяжести механической желтухи». Для оценки и прогнозирования послеоперационных результатов Э.И. Гальперин в 2012 г. разработал классификацию механической желтухи, позволяющую провести оценку тяжести заболевания (Гальперин Э.И. Классификация тяжести механической желтухи. Анналы хирургической гепатологии, 2012; 2: С. 26-34). Проведена трехстепенная балльная оценка уровня общего билирубина: <60 мкмоль/л - 1 балл, 60-200 мкмоль/л - 2 балла, ≥200 мкмоль/л - 3 балла, а также уровня общего белка сыворотки крови: ≥65 г/л - 1 балл, 64-55 г/л - 2 балла, <55 г/л - 3 балла. Каждое осложнение, как и фактор злокачественности (генез заболевания), оценивали в 2 раза выше балла билирубина. В классификацию также были введены осложнения механической желтухи как признаки, усиливающие ее тяжесть: холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, признаки энцефалопатии, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис. Осложнения механической желтухи оценивали по сравнению с уровнем билирубина с коэффициентом 2. Присоединение двух и более осложнений удваивало или пропорционально увеличивало число баллов. Сепсис представлен как 2 и более осложнений. При такой совокупности оценочных факторов в класс А (механическая желтуха «легкая») входили больные с числом баллов ≤5, в класс В (механическая желтуха средней степени тяжести) - с числом баллов 6-15 и в класс С - с числом баллов >16. Прогноз оперативного вмешательства у больных механической желтухой класса А благоприятный, класса В - разный, зависящий от общего состояния больных и длительности гнойной или опухолевой интоксикации. Прогноз операций при механической желтухи класса С плохой (см. Гальперин Э.И., Момунова О.Н. «Классификация тяжести механической желтухи», Хирургия, 2014; 1: С. 1-9).
Недостатком данного способа является невысокая достоверность, так как не включены данные о биохимических показателях, наличии сопутствующей патологии, сахарного диабета, возраст больного и данные о генезе заболевания.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является разработка оптимального способа прогнозирования течения механической желтухи различного генеза, который включает данные о биохимических показателях, наличии сопутствующей патологии, сахарного диабета, возраст больного и данные о генезе заболевания.
Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого способа, сводится к быстрому расчету прогнозирования течения механической желтухи различного генеза и учету всех необходимых показателей для точного прогнозирования.
Технический результат достигается с помощью способа прогнозирования течения механической желтухи различного генеза, включающего определение уровня билирубина крови и общего белка по трехбалльной оценке уровня общего билирубина: <60 мкмоль/л - 1 балл, 60-200 мкмоль/л - 2 балла, ≥200 мкмоль/л - 3 балла, уровня общего белка сыворотки крови: ≥65 г/л - 1 балл, 64-55 г/л - 2 балла, <55 г/л - 3 балла, и генеза заболевания, с последующим расчетом прогнозирования течения механической желтухи, при этом дополнительно вводят в расчет прогнозирования данные о возрасте больного, наличии сахарного диабета, сопутствующей патологии, при этом возраст больного, наличие сахарного диабета и сопутствующей патологии оценивают по трехбалльной оценке: возраст больного от 30 до 50 лет - 1 балл, от 50 до 70 лет - 2 балла, от 70 до 90 лет - 3 балла, сахарный диабет: отсутствие данных - 1 балл, компенсированная патология - 2 балла, декомпенсированная патология - 3 балла, сопутствующая патология: отсутствие данных - 1 балл, компенсированная патология - 2 балла, декомпенсированная патология - 3 балла, генез заболевания: доброкачественная патология - 0,2 балла, злокачественная патология: I стадия - 0,4 балла, II стадия - 0,6 балла, III стадия - 0,8 балла, IV стадия - 1 балл, с последующим расчетом прогнозирования течения механической желтухи по формуле:
ПЗ=((Бил+Бел+В+СД+СП)×0,33))×(Г×0,2)×100%,
где:
- ПЗ - прогноз заболевания;
- Бил - билирубин крови, мкмоль/л;
- Бел - общий белок крови, мкмоль/л;
- В - возраст, года;
- СД - сахарный диабет;
- СП - сопутствующая патология;
- Г - генез заболевания;
- 0,33 и 0,2 - вероятность проявления вышеупомянутого прогностического фактора соответственно.
С каждым годом увеличивается количество больных с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, которые сопровождаются развитием механической желтухи (Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. - М., 2009. - 568 с.). Частота развития обтурационной желтухи, по данным разных авторов, составляет от 12,0 до 45,2%, причем при доброкачественных заболеваниях этот уровень колеблется от 4,8% до 22,5%, а при злокачественных поражениях - от 36,6% до 47,0% (Патютко, Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников. - М., 2007. - 448 с). Чаще всего причиной механической желтухи бывают камни в желчных протоках (50%) и новообразования протоков, большого дуоденального соска, поджелудочной железы, желчного пузыря (40%) (Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / Ю.Л. Шевченко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - №4. - С. 96-105). Механическая желтуха может быть вызвана и другими причинами (10%) - стенозом большого дуоденального соска, стриктурой протоков, атрезией желчевыводящих путей, холангитом, панкреатитом, опухолями печени (Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза / Н.А. Майстренко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - №3. - С. 26-34).
Сущность способа прогнозирования течения механической желтухи различного генеза заключается в следующем.
Определяют уровень билирубина крови и общего белка по трехбалльной оценке уровня общего билирубина:<60 мкмоль/л - 1 балл, 60-200 мкмоль/л - 2 балла, ≥200 мкмоль/л - 3 балла, уровня общего белка сыворотки крови: ≥65 г/л - 1 балл, 64-55 г/л - 2 балла, <55 г/л - 3 балла, и генеза заболевания, с последующим расчетом прогнозирования течения механической желтухи, при этом дополнительно вводят в расчет прогнозирования данные о возрасте больного, наличии сахарного диабета, сопутствующей патологии, при этом возраст больного, наличие сахарного диабета и сопутствующей патологии оценивают по трехбалльной оценке: возраст больного от 30 до 50 лет - 1 балл, от 50 до 70 лет - 2 балла, от 70 до 90 лет - 3 балла, сахарный диабет: отсутствие данных - 1 балл, компенсированная патология - 2 балла, декомпенсированная патология - 3 балла, сопутствующая патология: отсутствие данных - 1 балл, компенсированная патология - 2 балла, декомпенсированная патология - 3 балла, генез заболевания: доброкачественная патология - 0,2 балла, злокачественная патология: I стадия - 0,4 балла, II стадия - 0,6 балла, III стадия - 0,8 балла, IV стадия - 1 балл, с последующим расчетом прогнозирования течения механической желтухи по формуле:
ПЗ=((Бил+Бел+В+СД+СП)×0,33))×(Г×0,2)×100%,
где:
- ПЗ - прогноз заболевания;
- Бил - билирубин крови, мкмоль/л;
- Бел - общий белок крови, мкмоль/л;
- В - возраст, года;
- СД - сахарный диабет;
- СП - сопутствующая патология;
- Г - генез заболевания;
- 0,33 и 0,2 - вероятность проявления вышеупомянутого прогностического фактора соответственно.
Краткое описание чертежей и иных материалов
В таблице 1 дан способ прогнозирования течения механической желтухи различного генеза, прогностические факторы, баллы.
В таблице 2, то же, генез заболевания, интервал между минимальным и максимальным значениями.
В таблице 3, то же, прогноз, значения, %.
Осуществление изобретения
Примеры конкретного выполнения способа прогнозирования течения механической желтухи различного генеза.
Было установлено, что статистически значимыми факторами прогноза течения заболевания (р<0,05) являются следующие факторы: возраст больного, наличие или отсутствие сопутствующей патологии, сахарного диабета, данные биохимических показателей (билирубин и общий белок крови), генез заболевания (цитологическое или морфологическое исследование). Для проведения анализа указанные факторы закодированы в баллах (см. табл. 1). Вероятность проявления прогностических факторов (билирубин крови, общий белок крови, возраст больного, данные о сопутствующей патологии и сахарном диабете) равен 0.33 (3), т.к. у данных факторов по 3 (1/3) критерия. Вероятность проявления прогностического фактора (генез заболевания) равен 0.2, т.к. у данного фактора по 5 (1/5) критериев. Для простоты расчета проведен простой арифметической расчет: доброкачественная патология = 0,2×0,2=0,04 балла; I стадия = 0,4×0,2=0,08 балла; II стадия = 0,6×0,2=0,12 балла; III стадия = 0,8×0,2=0,16 балла; IV стадия = 1×0,2=0,2 балла;
Проведен расчет прогноза течения механической желтухи различного генеза. Интервал между минимальным и максимальным значениями в первой части формулы ((Бил+Бел+В+СД+СП)×0,33) составил 1,65-4,95. Далее проведен расчет в зависимости от доброкачественного или злокачественного характера заболевания, который приведен в табл. 2. Прогноз заболевания может быть: благоприятным или хорошим (prognosis bona), сомнительным (prognosis dubia), неблагоприятным или плохим (prognosis mala), очень плохим (prognosis pessima) или прямо указывающим на неизбежность летального исхода (prognosis letalis). Учитывая данную формулу, прогноз заболевания представлен в таблице 3 в процентах.
Предлагаемый способ разработан при ретроспективной оценке клинических данных, данных цитологического и гистологического исследований, а также результатов прослеживания 38 больных с наличием механической желтухи доброкачественного или злокачественного генеза.
ПРИМЕР 1. С., 53 лет (2 балла). Клинический диагноз: Рак поджелудочной железы ст. IV T4N×M0, механическая желтуха. Морфологическая верификация: аденокарцинома (0,2 балла). При поступлении в стационар показатель билирубина крови составлял 367 мкмоль/л (3 балла), общий белок крови 57 мкмоль/л (3 балла). Из сопутствующей патологии отмечала наличие артериальной гипертензии (медикаментозно компенсированная форма, 2 балла). Данных за наличие сахарного диабета нет (1 балл).
Подставив данные в приведенную выше формулу, рассчитывают значение ПЗ.
ПЗ=((3+3+1+2+2)×0,33))×0,2×100%=72,6%. Полученное значение соответствует неблагоприятному прогнозу.
Больному в стационаре проводят чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ. Используют распространенную методику Сельдингера. Исследование выполняют натощак. За 30 минут до чрескожной чреспеченочной процедуры больному внутримышечно вводят 1.0 мл 2% раствора промедола и реланиума, затем с помощью иглы Chiba туго заполняют контрастным веществом желчные протоки и, не извлекая иглу, на одно межреберье выше или ниже осуществляют пункцию одного из сегментарных протоков длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм, по которой затем проводят проволочный проводник. Конец проводника стремятся провести дистальнее сужения, а уже затем по нему выполняют расширение места сужения бужами и устанавливают дренажную трубку. Заканчивают эту манипуляцию фиксацией дренажной трубки к коже и промыванием желчных протоков стерильными растворами (физиологический раствор, 0,25% раствор новокаина и др.).
После проведения билиарного дренирования показатель билирубина крови составлял 190 мкмоль/л (2 балла), общий белок крови 61 мкмоль/л (3 балла). Подставив данные в приведенную выше формулу, рассчитываем значение ПЗ.
ПЗ=((2+3+1+2+2)×0,33))×0,2×100%=66%. Полученное значение соответствует неблагоприятному прогнозу.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии с наличием дренажа желчных протоков с рекомендациями симптоматической терапии и наблюдение онколога и терапевта по месту жительства. Больная умерла спустя 6 месяцев после лечения в стационаре.
ПРИМЕР 2. Больной Α., 49 лет (1 балл). Клинический диагноз: Стриктура желчных протоков, механическая желтуха (0,04 балла). При поступлении в стационар показатель билирубина крови составлял 120 мкмоль/л (2 балла), общий белок крови 66 мкмоль/л (1 балла). Из сопутствующей патологии отмечала наличие хронического панкреатита и гастрита (медикаментозно компенсированная форма, 2 балла). Данных за наличие сахарного диабета нет (1 балл).
Подставив данные в приведенную выше формулу, рассчитывают значение ПЗ.
ПЗ=((1+2+1+2+1×0,33))×0,04×100%=9,2%. Полученное значение соответствует благоприятному прогнозу.
Больному в стационаре проводят чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ. Используют распространенную методику Сельдингера. Исследование выполняют натощак. За 30 минут до чрескожной чреспеченочной процедуры больному внутримышечно вводят 1.0 мл 2% раствора промедола и реланиума, затем с помощью иглы Chiba туго заполняют контрастным веществом желчные протоки и, не извлекая иглу, на одно межреберье выше или ниже осуществляют пункцию одного из сегментарных протоков длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм, по которой затем проводят проволочный проводник. Конец проводника стремятся провести дистальнее сужения, а уже затем по нему выполняют расширение места сужения бужами и устанавливают дренажную трубку. Заканчивают эту манипуляцию фиксацией дренажной трубки к коже и промыванием желчных протоков стерильными растворами (физиологический раствор, 0,25% раствор новокаина и др.).
После проведения билиарного дренирования показатель билирубина крови составлял 88 мкмоль/л (2 балла), общий белок крови 68 мкмоль/л (3 балла). Подставив данные в приведенную выше формулу, рассчитываем значение ПЗ.
ПЗ=((1+2+1+2+1×0,33))×0,04×100%=9,2%. Полученное значение соответствует благоприятному прогнозу.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии с наличием дренажа желчных протоков с рекомендациями явки через 1 месяц для удаления билиарного дренажа. С момента госпитализации больной жив 32 месяца по настоящее время.
Таким образом, проведение расчетов по представленной выше формуле, которое можно производить с помощью калькулятора или программы Microsoft Exel, позволяет определить значение ПЗ и с достаточно высокой точностью предсказать прогноз течения механической желтухи.
Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:
- быстрый и точный расчет прогнозирования течения механической желтухи различного генеза;
- учет всех необходимых показателей для точного прогнозирования.
Продолжение таблицы 1
Способ прогнозирования течения механической желтухи различного генеза