СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО АБДОМИНАЛЬНОГО КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМА
METHOD FOR PREVENTION OF POSTOPERATIVE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии-реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии, хирургии, и может быть использовано для профилактики развития абдоминального компартмент-синдрома у пациентов, перенесших неотложные вмешательства хирургические вмешательства, в том числе - по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты.
Абдоминальный компартмент-синдром (АКС), или злокачественная интраабдоминальная гипертензия, представляет собой патофизиологический процесс, развивающийся вследствие прогрессивного нарастания внутрибрюшного давления. АКС подробно изучен и определен в качестве значимого фактора, обуславливающего развитие полиорганной недостаточности у пациентов с разлитым перитонитом, пострадавших с массивными забрюшинными гематомами, а также при разрывах аневризм брюшной аорты. Работами различных авторов показано, что внутрибрюшная гипертензия развивается у 53,0-72,7% пациентов, перенесших вмешательство, как открытое, так и эндоваскулярное, по поводу разрыва аневризмы. Исследования F. Veith и соавт.(2009) показали, что развитие АКС является причиной летальных исходов в 21% случаев после эндоваскулярных и в 36% случаев - после открытых операция.
Основным патогенетическим звеном АКС оказывается повышение давления в закрытой брюшной полости до такого уровня, который блокирует перфузию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что, при отсутствии лечения, приводит к гибели до 100% больных (Platell C.F. et al., 1990, Papavassiliou V. et al., 2003, Djavani K. et al., 2006). Причинами прогрессивного нарастания внутрибрюшного давления становятся множество факторов, в первую очередь - забрюшинная гематома, парез кишечника, кровопотеря, массивная инфузия и трансфузия, ацидоз и гипотермия. Учитывая невозможность избежать развития гипертензии, одной из главных задач оказывается предупреждения ее прогрессирования, а также профилактика развития АКС, в том числе - путем неотложной декомпрессии брюшной полости.
В настоящее время предложено множество способов предупреждения развития АКС, в первую очередь - путем увеличения объема брюшной полости. В частности, предложены различные варианты расширяющей пластики брюшной стенки при устранении больших вентральных грыж (RU 2391052 C1, RU 2398526 C1, RU 2449735 С2), методики лекарственной мышечной релаксации (RU 2405460 С2), способ выполнения «послабляющих» разрезов брюшной стенки без вскрытия брюшной полости (RU 2397715 С1), а также многочисленные способы лапаростомии (RU 2324503 C1, RU 2261692 С2, RU 2530382 C1, RU 2373869 C1, CN 201481473U, US 5893368 А). Недостатками данных способов в отношении определенной выше группы пациентов является фактор «открытого» ведения раны с увеличением риска развития гнойно-септических осложнений.
Ближайшим по сущности к заявляемому является «Способ уменьшения внутрибрюшного давления при хирургической патологии и травме органов брюшной полости» (патент РФ №2368332 С2, опубл. 27.09.2009, бюл. №27), заключающийся в увеличении объема брюшной полости за счет формирования лоскутов передней стенки влагалища прямых мышц живота.
Недостатком выбранного прототипа, является то, что предложенный способ сопряжен с дополнительной травматизацией, технически весьма сложен и ограничивает возможности для неотложной декомпрессии в послеоперационном периоде.
Задачей данного изобретения является создание технически простого и эффективного способа профилактики развития послеоперационного абдоминального компартмент-синдрома.
Для достижения поставленных задач предлагается использовать способ, заключающийся в том, что при окончании оперативного вмешательства, выполняемого через полную срединную лапаротомию, производится мобилизация кожи и подкожной клетчатки от передней стенки влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении доступа с последующим наложением отдельных швов на подкожную жировую клетчатку и кожу в один слой. Такой маневр позволяет увеличить объем брюшной полости, во-первых, за счет растяжимости кожи, а во-вторых, за счет утраты непрерывности мышечного каркаса, что позволяет избежать длительного использования миорелаксантов в послеоперационном периоде, как это предлагалось ранее (RU 2405460 С2). В послеоперационном периоде проводятся стандартные консервативные профилактические мероприятия, направленные на предотвращения нарастания внутрибрюшного давления.
Дальнейшая тактика зависит от состояния пациента в послеоперационном периоде и темпов стабилизации общего состояния. Если таковая наступает в течение первых 7-10 суток послеоперационного периода и выражается в отсутствии значимых витальных нарушений и активизации пациента, выполняется операция, заключающаяся в послойном восстановлении целостности передней брюшной стенки. В иных случаях, при медленной стабилизации состояния пациента, восстановление структурной целостности брюшной стенки может быть выполнено в виде пластики отсрочено, в плановом порядке через 3-6 месяцев, в том числе - с использованием сетчатого импланта. Наконец, в случае развития АКС, несмотря на предпринятый маневр увеличения объема брюшной полости, неотложная декомпрессия может быть произведена немедленно, в том числе - в условиях отделения интенсивной терапии, посредством технически простого снятия нескольких или всех швов с послеоперационной раны. Такой маневр при необходимости может быть проведен неподготовленным специалистом, в том числе - реаниматологом. Кроме того, наличие однорядного шва брюшной стенки позволяет быстро и малотравматично осуществлять процедуры повторных ревизий брюшной полости (second look).
Предложенный способ, по мнению авторов, имеет следующие преимущества перед другими, в том числе - прототипом:
1. Позволяет эффективно увеличить объем брюшной полости, что принципиально значимо для профилактики АКС;
2. Прост в исполнении и малозатратен по времени;
3. Позволяет быстро завершить оперативное вмешательство у пациента с нестабильной гемодинамикой;
4. Снижает, в отличие от методик с использованием лапаростомии, риски послеоперационных гнойно-септических осложнений;
5. Удобен для выполнения при необходимости процедур "second look".
С использованием предложенного способа авторами было прооперировано 53 пациента с разрывами аневризмы брюшной аорты, среди которых в 12 случаях (22,7%) целостность брюшной стенки была восстановлена через 7-12 суток после первичной операции, у 27 (50,9%) - восстановление отсрочено, а 14 (26,4%) погибли от послеоперационных осложнений. При этом абдоминальный компартмент-синдром развился в четырех случаях (7,5%), всем пациентам была проведена лапаростомия, погиб один больной.
Примеры.
Больной К., 69 лет, был экстренно оперирован по поводу разрыва аневризмы аорты. При ревизии обнаружена больших размеров забрюшинная гематома, занимающая полость малого таза, левый фланк забрюшинного пространства вплоть до уровня диафрагмы. Рана заершена зашиванием кожи и подкожной клетчатки по предложенному способу. В послеоперационном периоде через 21 час от момента зарегистрировано развитие абдоминального компартмент-синдрома (внутрибрюшной давление 27 мм рт.ст.) с прогрессивно нарастающей полиорганной недостаточностью. Выполнена неотложная лапаростомия для декомпрессии в условиях отделения реанимации посредством удаления швов. Явления АКС были успешно купированы. В дальнейшем лапаростома была закрыта. Выздоровление. Наблюдение в течение 32 месяцев, от повторной операции отказался, носил бандаж. Погиб от онкологического заболевания.
Больной Б., 63 лет, страдающий выраженным ожирением (ИМТ - 44,9 кг/м), был экстренно оперирован по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты и обеих подвздошных артерий с формированием обширной забрюшинной гематомы, распространяющаяся по левому боковому каналу и малому тазу. К концу операции состояние крайне тяжелое, нестабильное. Лапаротомная рана закрыта по предложенному способу. В послеоперационном периоде проводились мероприятия по стабилизации витальных функций, профилактике внутрибрюшной гипертензии. Максимальный зарегистрированный уровень внутрибрюшного давления - 18 мм рт.ст. Состояние стабилизировалось к третьим суткам. Переведен в отделение и активизирован на 6-е сутки. На 11-е сутки послеоперационного периода - операция под эндотрахеальным наркозом послойно ушита брюшная стенка. Выздоровление. При наблюдении в течение 49 месяцев - жив, признаков послеоперационной грыжи нет.