Качество трудовой жизни руководителей сестринских служб учреждений здравоохранения

IVK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

УДК Б14.25

ТКАЧЕСТВО ТРУДОВОЙ ЖИЗНИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ СЕСТРИНСКИХ СЛУЖБ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

А.В. Володин, ММУЗ «Муниципальная городская клиническая инфекционная больница», г. Оренбург

Володин Анатолий Владимирович - e-mail: avolodvl@mail.ru

С целью изучения качества трудовой жизни проведено изучение условий работы и удовлетворённости ими руководителей сестринских служб учреждений здравоохранения методом анкетирования в Оренбургской области. Были определены факторы, влияющие на качество трудовой жизни руководителей сестринского персонала. Разработаны рекомендации по улучшению качества трудовой жизни руководителей сестринских служб учреждений здравоохранения.

Ключевые слова: руководитель среднего медицинского персонала, кадровый состав, качество трудовой жизни.

The quality of career development of nursing supervisors in public health institutions was estimated. For that work conditions and satisfaction by them of nursing supervisors in Orenburg region was studied with method of questioning. The factors influencing a quality of career development of nursing supervisors were determined. Recommendations for improving of career development quality of nursing supervisors in public health institutions were designed.

Key words: nursing supervisor, stuff structure, quality of career development.

Введение

Реформа сестринского дела в рамках Программы развития сестринского дела в Российской Федерации на 2010— 2020 годы предусматривает определение роли медицинской сестры в лечебном, диагностическом и профилактическом процессах, определение чётко очерченных функциональных обязанностей, введение нормативов нагрузки среднего медицинского персонала [1].

С целью повышения роли медицинской сестры в процессе медицинского обслуживания населения, расширения функ-

ций среднего медицинского персонала необходима реорганизация сестринского дела, которая позволила бы оптимизировать деятельность медицинской сестры, максимально использовать её профессиональный потенциал. Этого можно добиться правильным подбором и расстановкой кадров, основанными на научно сформированной модели рабочих мест среднего медицинского персонала различного уровня.

В процессе кадрового планирования руководителю медицинского учреждения приходится учитывать не только профессиональную подготовленность медицинской сестры,

но и психологические, характерологические особенности личности, а также мотивацию претендента к работе. Последнее напрямую зависит от таких показателей, как уровень заработной платы, психологический климат в коллективе, отношения с руководителями, состояние рабочего места, то есть факторов, которые объединяют понятие «качество трудовой жизни» [2].

По характеру профессиональной деятельности средние медицинские работники достаточно часто испытывают высокую социально-психологическую нагрузку, одновременно решая собственные жизненные проблемы и проблемы пациентов. Это является одним из факторов, влияющих на здоровье и качество жизни среднего медицинского персонала [3].

Цель исследования - изучение условий работы и удовлетворённости ими руководителей сестринских служб учреждений здравоохранения Оренбургской области, как показателей качества трудовой жизни и разработка рекомендаций по улучшению качества трудовой жизни руководителей сестринских служб учреждений здравоохранения.

Материалы и методы

С целью получения социально-гигиенической характеристики кадрового состава среднего медицинского персонала Оренбургской области были изучены данные государственной статистической отчетности Министерства здравоохранения (МЗ) РФ и Оренбургской области (демография, ресурсы здравоохранения: сеть учреждений и медицинские кадры) за 2005-2010 гг. - отчетные формы № 17 и № 30. Были изучены данные по 1192 руководителям среднего медицинского персонала, работающим в 120 учреждениях здравоохранения Оренбургской области.

В рамках изучения показателей качества трудовой жизни руководителей среднего медицинского персонала Оренбургской области было проведено социологическое исследование методом анкетирования 500 руководителей среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения г. Оренбурга и Оренбургской области: 94 главных и 406 старших медицинских сестёр.

Для проведения анкетирования была использована анкета, разработанная сотрудниками факультета высшего сестринского образования Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ. Данная анкета содержит вопросы, позволяющие выявить основные показатели, характеризующие качество трудовой жизни медицинского персонала и определить удовлетворённость руководителей сестринских служб условиями своего труда.

Кроме того, анкета содержит вопросы, позволяющие дать социально-демографическую характеристику исследуемой группы (возраст, пол, семейное положение, материальное положение семьи, жилищные условия), её профессиональный состав (общемедицинский стаж работы, стаж по занимаемой должности), оценить их отношение к квалификационным требованиям, предъявляемым управляющему составу сестринским персоналом учреждений здравоохранения и существующей системе подготовки этой категории медицинских работников, а также сопоставить предложения респондентов по оптимизации сестринских служб учреждений здравоохранения.

Полученные результаты обрабатывали статистически в программе Microsoft Excel с расчетом средней величины (М) и стандартной ошибки средней (m).

Результаты и их обсуждение

При изучении данных государственной статистической отчетности МЗ РФ и Оренбургской области было установлено, что в системе здравоохранения Оренбургской области по состоянию на 1 января 2011 года работают 24 417 средних медицинских работников, из них 118 главных медицинских сестер и 3 заместителя главного врача по работе с сестринским персоналом. Из 118 главных медицинских сестер 33 человека (30,77%) имеют высшее сестринское образование, 13 человек (11,11%) - повышенный уровень образования и 68 человек (58,12%) - с базовым уровнем образования (причем 47% из них имеют диплом по специальности «Лечебное дело», 5,8% имеют диплом по специальности «Акушерское дело» и 47% по специальности «Сестринское дело»). Подавляющее большинство работающих главных медицинских сестер - женщины (98,4%). В возрасте до 30 лет

- одна, от 30 до 40 лет - 33 (28,21%), от 41 до 50 лет - 27 (23,08%), остальные главные медицинские сестры предпенсионного (17,95%) и пенсионного возраста (29,91%). Средний возраст руководителей сестринского персонала 48,74+1,86 года. При этом стаж в должности главной медицинской сестры до 10 лет имеют 51,28%, от 10 до 20 лет - 29,91%, от 21 до 30 лет - 14,53%, более 30 лет - 4,28% (средний трудовой стаж в должности руководителя составил 12,23+1,69 года, при среднем трудовом стаже - 27,18+1,84 года). Из 1072 старших медицинских сестер 5,7% имеют высшее образование, 9,3% - повышенный уровень образования, 85% - с базовым уровнем образования. Возрастная характеристика старших медицинских сестер аналогична описанной выше группе специалистов: почти половина (40%) предпенсионного и пенсионного возраста.

В ходе анкетирования 500 руководителей среднего медицинского персонала было установлено, что 99,3% из них женщины, в возрасте 22-73 лет. Возраст до 30 лет имели 4,3% респондентов, 31-40 лет - 30,8%, 41-55 лет - 48,7%, старше 55 лет - 16,2%. Средний возраст руководителей среднего медицинского персонала составил 45,6 лет.

Из 94 главных медицинских сестер, участвующих в анкетировании 21 (22,3%) имеет высшее сестринское образование, 13 (11,7 %) - повышенный уровень образования и 62 (65,9%) - с базовым уровнем образования. Из 406 старших медицинских сестер 15,5% имеют высшее образование, 28,4% - повышенный уровень образования, 56,1% - с базовым уровнем образования.

По месту работы (типу учреждения здравоохранения) опрошенные распределились следующим образом: в многопрофильных больницах городского и областного подчинения работают 52,6%, в центральных районных больницах

- 23,6%, в специализированных больницах и диспансерах

- 19,2%, в частной системе здравоохранения - 4,4%.

Стаж работы в системе здравоохранения (общемедицинский стаж) среди респондентов составил: до 10 лет - 6,4% (главные медицинские сестры - 4,2%, старшие медицинские сестры - 6,9%), от 11 до 20 лет - 26,1% (главные медицинские сестры - 25,6%, старшие медицинские сестры -26,2%), от 21 до 25 лет - 15% (главные медицинские сестры

- 10,6%, старшие медицинские сестры - 11,2%), более 25 лет

- 50% (главные медицинские сестры - 59,6%, старшие медицинские сестры - 47,6%).

По стажу работы в должности руководителя среднего медицинского персонала анкетируемые распределились

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

следующим образом; стаж до 10 лет - 55,5% (главные медицинские сестры - 51,1%, старшие медицинские сестры -56,7%), от 11 до 20 лет - 28% (главные медицинские сестры

- 31,9%, старшие медицинские сестры - 26,7%), от 21 до 25 лет - 9% (главные медицинские сестры - 6,4%, старшие медицинские сестры - 9,6%) и стаж руководителя более 25 лет имеют 7,6% (главные медицинские сестры - 10,6%, старшие медицинские сестры - 7%).

По семейному положению анкетируемые руководители среднего медицинского персонала распределись следующим образом: состоят в браке - 71%, не замужем - 7,6%, разведённые - 12%, вдовы - 8,5%.

Таким образом, среди опрошенных преобладали замужние женщины в возрасте от 31 до 50 лет с базовым уровнем образования, общемедицинским стажем более 25 лет, стажем работы в должности руководителя до 10 лет, работающие в многопрофильных больницах городского и областного подчинения.

В процессе исследования были изучены такие показатели качества трудовой жизни, как организация работы сестринской службы; проблема дефицита сестринских кадров; состояние материально-технической базы, необходимой для качественной работы; отношение сестринского персонала к существующей системе повышения квалификации, её роль в совершенствовании профессиональной компетенции руководителей сестринских служб; удовлетворённость сотрудников своей работой; соответствие выполняемой повседневной работы должностным требованиям; стиль управления руководителя организации; соблюдение режима рабочего времени; преданность организации; социальные гарантии учреждений здравоохранения; оценка сестринским персоналом качества своей жизни в целом.

При анализе результатов, полученных в ходе исследования, в первую очередь определялось, какие факторы респонденты считают наиболее значимыми для оценки качества трудовой жизни. Согласно их ответам в эту группу были включены такие показатели, как уровень заработной платы, определяющий материальное благосостояние семьи, психологический климат в коллективе, жилищные условия, возможность сохранения своего здоровья, соблюдение режима работы, возможность рационального питания на рабочем месте, удалённость от места проживания, социальные гарантии, стиль руководства.

В структуре факторов, определяющих качество трудовой жизни, наибольший удельный вес составили: уровень заработной платы (26,3%), психологический климат в коллективе (24,8%), территориальная близость к дому (27%). Стиль руководства считают основным фактором 6%, социальные гарантии - 2,1%, рациональное питание на рабочем месте -2,6%, соблюдение режима работы - 4,6%, возможность сохранения здоровья - 0,5%, жилищные условия - 6,1% респондентов.

Уровень оплаты труда, по данным исследований, является наиболее важным фактором эффективности труда в опросах респондентов. Материальное благосостояние семьи оценивалось по показателям консолидированного среднемесячного дохода на одного члена семьи руководителя среднего медицинского персонала. Было установлено, что доход менее 3000 рублей на одного члена семьи имеют 5,1% руководителей среднего медицинского персонала

(главные медицинские сестры - 2,1%, старшие медицинские сестры - 5,8%), от 3000 до 10 000 рублей - 78,2% (главные медицинские сестры - 68,2%, старшие медицинские сестры - 80,7%) и доход более 10 000 рублей имеют 16,7% респондентов (главные медицинские сестры - 29,7%, старшие медицинские сестры - 13,5%). В среднем доход на одного члена семьи в месяц в семьях руководителей сестринским медицинским персоналом составляет 8246,77 рублей.

По результатам проведённого анкетирования своим материальным положением довольны 33,8% (169) опрошенных

сотрудников. Отрицательно оценили этот показатель 23,5% (117). 32,5% семей имеют одного работающего человека, 56,4% - двоих, 7,3% - троих, 3,8% - четверых работающих.

Среди семей со среднемесячным доходом менее 3000 рублей 75% имеют несовершеннолетних детей. С доходом 10 000 и более - детей, не достигших совершеннолетия, имеют 33,3% семей.

Весомое значение для повышения качества трудовой жизни имеют жилищные условия (6,1%). Однако, при оценке медицинским персоналом удовлетворённости своими жилищными условиями, результаты распределились следующим образом: 68,8% респондентов довольны своими жилищными условиями, 17,9% оценили их как удовлетворительные; 13,3% считают их неудовлетворительными.

В результате анкетирования было установлено, что для многих респондентов существует чёткая взаимосвязь между состоянием здоровья и качеством трудовой жизни. Так, по результатам анкетирования 381 (63,5%) опрошенный указал, что его здоровье соответствует возрасту. Однако 115 (23%) не могут оценить его потому, что не считают это важным показателем и не уделяют этому должного внимания. А 67 человек (13,5%) отметили ухудшение своего здоровья из-за значительных перегрузок на работе.

В ходе проведённого исследования выявлено, что у 55,6% респондентов не соблюдается режим работы. Руководители сестринского персонала в 19,2% случаев ежедневно, а в 33% 1-2 раза в неделю задерживаются на работе по производственным делам; 3,3% - задерживаются эпизодически во время отчётов или проведения проверок. И только 44,4% медицинских сестёр успевают в рабочее время выполнить свои функциональные обязанности. При проведении сравнительного анализа оказалось, что нарушение режима трудового дня более типично для работы главных медицинских сестёр (68%), тогда как у старших медицинских сестёр этот показатель составил 52,4%.

Несмотря на то, что более половины респондентов (52,2%) проводят на работе времени больше, чем положено по графику, в 45% они не удовлетворены условиями питания, причём в 19,2% из-за неадекватного режима работы, а в 18,8% из-за материальных условий. Хорошую организацию питания на рабочем месте отметили 53% опрошенных медицинских сестёр.

Значительное влияние на качество трудовой жизни оказывает удалённость учреждений здравоохранения от места проживания сотрудников. Так, по результатам анкетирования временные затраты на дорогу к рабочему месту менее 15 минут имеют 29,1% главных и старших медицинских сёстер, от 15 до 30 минут - 44,4%, от 30 до 60 минут - 23,1%, более 60 минут - 3,4% респондентов.

Важной составляющей качества трудовой жизни являются социальные гарантии. Среди них, по мнению респондентов, основная - предоставление финансовой поддержки при получении медицинской помощи. Проведённое исследование показало, что 37

- не ориентированы на возможность её предоставления.

Важным показателем качества трудовой жизни является психологический климат в коллективе. Социальная напряжённость в обществе, несомненно, проявляется и в коллективах учреждений здравоохранения. Причиной, поддерживающей в коллективах психологическую напряжённость, могут быть низкий уровень оплаты труда, не соответствующий степени значимости и интенсивности труда медицинских работников, риск профессиональной вредности (заражение вирусным гепатитом, ВИЧ-инфицирование и др.), недостаточный престиж и низкая социальная защищённость профессии медсестры, другие экономические, организационно-управленческие и социальнопсихологические факторы (2).

Как показывает анализ проведённого анкетирования, основным фактором, ухудшающим этот показатель, является отсутствие коммуникабельности среди среднего медицинского персонала и руководящего звена. Значительные трудности в установлении хорошего микроклимата в коллективе связаны с отсутствием у старших, главных медицинских сестёр знаний психологии управления. Это требует специальной подготовки, которая в достаточной мере осуществляется на факультете высшего сестринского образования и курсах повышения квалификации по разделу «Управление сестринской деятельностью».

Немаловажным фактором, вызывающим дискомфорт в качестве трудовой жизни, исходящим от руководителя лечебного учреждения или от руководителя подразделения, является стиль руководства. По мнению респондентов, большинство руководителей учреждений здравоохранения применяют в управлении сестринским персоналом демократический (41,5%) и авторитарный (39,7%) стиль. В 3,4% -либеральный. Затруднились ответить на этот вопрос 15,4% респондентов.

Опыт реализации всех программ Национального проекта «Здоровье» показал, что самая сложная и большая проблема российского здравоохранения - укрепление кадрового потенциала отрасли [4]. Эта проблема напрямую связана с качеством трудовой жизни, так как недостаточная укомплектованность учреждения средним медицинским персоналом влечёт за собой физические и эмоциональные перегрузки работников. Однако в учреждениях, где работают опрошенные сотрудники, по их мнению, в 60% этой проблемы нет, в 34,1% - она существует, но частично и в 4,7% - это серьёзная проблема для учреждений здравоохранения, влияющая на качество трудовой жизни. Сравнительный анализ полученных данных показал, что более остро проблема дефицита сестринских кадров стоит в учреждениях здравоохранения амбулаторного типа - 45% и только в 37,4% стационаров.

В своей работе руководители сестринских служб часто сталкиваются не только с кадровым дефицитом, но и с дефицитом материально-технических средств, что отрицательно влияет на качество трудовой жизни. Более 73% из общего числа респондентов указали на наличие этого дефи-

цита в своих учреждениях. Только 24,4% руководителей сестринскими кадрами считают, что такой проблемы нет.

При оценке организации работы сестринской службы в учреждениях 24,9% (124) сестринского персонала отметили, что работа организована на высоком уровне, 73,5% (368) указали, что имеются отдельные недочёты. По 0,8% (8) респондентов ответили, что организация работы в учреждениях здравоохранения не обеспечивает высокого качества оказания медицинской помощи или затруднились ответить на этот вопрос.

При изучении качества трудовой жизни медицинского персонала важно учитывать их отношение к работе и удовлетворённость ею. Большое значение имеет то, насколько работа является для человека интересной, разнообразной, творческой, соответствует ли она его профессиональному уровню, позволяет ли реализовать творческий потенциал, профессионально расти. По результатам проведённого анкетирования выяснено, что 283 человека (54,3%) удовлетворены своей работой (70,2% - главные, 50,3% - старшие медицинские сёстры), а 217 (43,4%) - не испытывают чувства удовлетворения или равнодушно относятся к ней (29,8% - главные и 47% - старшие медицинские сёстры).

Несмотря на достаточно высокий процент респондентов (43,4%), неудовлетворённых своей работой, они не допускают возможности перехода в другое учреждение здравоохранения даже при увеличении заработной платы в другом учреждении. Из них главных медицинских сестёр - 57,4%, старших - 37,4%. Большое число руководителей, не допускающих перехода в другое учреждение здравоохранения, даже при более выгодных условиях работы, говорит о высокой преданности организации.

Помимо условий, влияющих на качество трудовой жизни, в настоящем исследовании выяснялось мнение главных и старших медицинских сестёр по поводу перечня профессиональных навыков и качеств, которыми должен обладать современный руководитель сестринской службы. Согласно анкетированию на первое место респонденты поставили такие профессиональные качества и навыки, как ответственность (10,6%), планирование и организация (10,5%), управление людьми (8,7%), построение взаимоотношений (7,3%) и анализ проблем (5,9%).

Дальнейшее развитие сестринского дела в Российской Федерации не возможно без создания оптимальной государственной системы повышения квалификации сестринского персонала. Значение последипломного образования возрастает с каждым годом, оно является важнейшим фактором, который позволяет специалисту поддерживать необходимый уровень профессиональной компетенции в течении трудовой деятельности [5]. По результатам исследования 6,4% (32) опрошенных считают, что получают недостаточно знаний на циклах повышения квалификации. Необходимость постоянного повышения своих профессиональных знаний и умений отметили 39,7% (199) руководителей сестринских служб.

Большинство (68,8%) руководителей среднего медицинского персонала Оренбургской области (57,4% главных и 71,7% старших медицинских сестёр) считают настоящую систему последипломной подготовки эффективной. Однако результаты анкетирования показали, что 4,7% (24) сотрудников не довольны существующей системой последипломного

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

образования медицинских сестёр. Они считают, что обучение должно быть профильным, с изучением конкретных вопросов, возникающих в работе старшей или главной медицинской сестры, с обязательным включением вопросов психологии управления. Кроме того, 21,8% опрошенных (36,2% главных и 18,2% старших медицинских сестёр) отмечают, что существующая система должна быть более широко представлена обучением на рабочем месте.

Проведённое анкетирование позволило изучить мнение руководителей среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения Оренбургской области по вопросам дальнейшего развития сестринского дела в Российской Федерации. Из предложенных вариантов ответов руководители среднего медицинского персонала выбрали следующие направления реформирования системы здравоохранения, которые, на их взгляд, позволят улучшить качество сестринской помощи населению:

- создать достойные условия труда и социальной защищённости специалистов сестринского дела (17,4%);

- повысить престиж профессии специалистов сестринского дела (14,7%);

- реформировать существующую нормативно-правовую базу, определяющую компетенции и ответственность специалистов сестринского дела (9,1%);

- сформировать порядок оказания доврачебной медицинской помощи и стандартов деятельности персонала со средним медицинским образованием (7,7%);

- обеспечить создание единой информационной среды путём применения информационных и телекоммуникационных систем и технологий (5,9%);

- совершенствовать действующую номенклатуру специальностей работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием (5,4%);

- совершенствовать этические аспекты деятельности специалистов сестринского дела (4,3%);

- развивать международные связи и сотрудничество с российскими общественными организациями (4,1%);

- утвердить нормативно-правовой статус понятий «сестринский диагноз», «сестринский процесс» (4%);

- развивать фундаментальные и прикладные научные исследования в сестринском деле (1,6%).

Предложения по оптимизации работы руководителей и медицинских сестёр высказали только 133 (26,5%) опрошенных, что свидетельствует о низкой активности руководителей средних медицинских работников, отсутствии творческого подхода к своему труду.

Заключение

В ходе проведенного исследования были выявлены основные факторы, влияющее на качество трудовой жизни руководителей среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения г. Оренбурга и Оренбургской области. Основным негативным фактором, влияющим на качество трудовой жизни, является заработная плата, не соответствующая физическим и психоэмоциональным затратам на рабочем месте; низкий социальный статус выбранной профессии; неудовлетворённость жилищными условиями и отсутствие путей решения этой проблемы в ЛПУ; отсутствие возможности сохранения и укрепления своего здоровья;

недостаточная теоретическая подготовка по вопросам психологии управления и отсутствие адекватного отбора на руководящие посты, с учётом характерологических качеств, а также отсутствие рациональной организации труда (соблюдение режима работы, организация питания на рабочем месте, дефицит материально-технического обеспечения труда). Все это негативно сказывается на удовлетворенности трудовой жизнью руководителей среднего медицинского персонала и, как следствие, снижении эффективности и результативности профессиональной деятельности данной группы специалистов.

Для улучшения качества трудовой жизни руководителей среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения необходимо на российском и региональном уровнях разработать комплекс мер по реализации мероприятий, повышающих качество трудовой жизни соответствующих специалистов:

1. увеличение заработной платы средним медицинским работникам до уровня заработной платы работников в промышленном секторе;

2. создание государственной программы социальных гарантий для работников здравоохранения по обеспечению жильем данной категории специалистов, что решит проблемы дефицита кадров и улучшения жилищных условий;

3. разработать пакет нормативно-правовых документов, определяющий основные функции средних медицинских работников, в строгом соответствии со сферой их профессиональной ответственности;

4. провести изменение штатного расписания учреждений здравоохранения, предусматривающего увеличение количества ставок среднего медицинского персонала, рассчитанных по нормам нагрузки, исходя из реальных условий осуществления профессиональной деятельности;

5. осуществить разработку профессиональных стандартов по всем областям профессиональной деятельности среднего медицинского персонала и утвердить табеля оснащенности рабочих мест;

6. ускорить введение в практическое здравоохранение более адекватных форм повышения квалификации руководителей средним медицинским персоналом на базе медицинских вузов с учётом требований по подготовке специалистов в области психологии управления персоналом и менеджмента.

03

ЛИТЕРАТУРА

1. Программа развития сестринского дела в Российской Федерации на 2010-2020 годы. Главная медицинская сестра. 2009. № 12. С. 25-49.

2. Двойников С.И., Карасева Л.А.Качество трудовой жизни сестринского персонала - источник повышения эффективности труда. В сб.: Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения. Ульяновск, 2007, ноябрь, 27-30. С. 22-25.

3. Максимова Т.М. Социальное расслоение в среде медицинских работников как проблема охраны здравоохранения. Здравоохранение Российской Федерации. 2004. № 1. С. 32-35.

4. Скворцова В.И. Модернизация в медицине начинается с образования. Медицинская газета. 2010. № 1 (7031). С. 4-5.

5. Костарева Н.Ф. Выездные циклы повышения квалификации как альтернативный вариант последипломного образования специалистов. В сб.: Материалы 3-го Всероссийского съезда средних медицинских работников, часть 3. Екатеринбург. 2009. С. 108-109.