СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
METHOD FOR PREVENTING ACUTE PANCREATITIS FOLLOWING PANCREATIC SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики развития острого панкреатита после операций на поджелудочной железе.
Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) остается одним из наиболее частых осложнений хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Развитие острого панкреатита (ОП) существенно осложняет течение послеоперационного периода на органах брюшной полости и является одной из частых причин госпитальной летальности [Полушин Ю.С., Суховецкий А.В., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 160 с; Вычужанин Д.В., Егоров А.В., Левкин В.В., Харлов Н.С., Степанов С.Н. Диагностика и профилактика послеоперационного панкреатита // Хирургия. - 2012. - №4. - С.63-69].
В настоящее время терапия острого панкреатита носит преимущественно неспецифический характер, а эффективность общепринятых способов его профилактики подвергается сомнению [Tonsi A.F., Bacchion М., Crippa S., Malleo G., Bassi C. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of the art // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol.15. - N.24. - P.2945-2959; Bang U.C., Semb S., Nojgaard C., Bendtsen F. Pharmacological approach to acute pancreatitis // World J. Gastroenterol. - 2008. - Vol.14. - N.19. - P.2968-2976].
Изучение патогенеза острого панкреатита после операций на органах брюшной полости позволило выявить нарушение функционирования клапанного аппарата протоковой системы поджелудочной железы и выявило его существенное значение в нарушении оттока панкреатического секрета и индукции, таким образом, протоковой гипертензии, являющейся общепризнанным фактором патогенеза острого панкреатита [Восканян С.Э. Прогнозирование и профилактика острого послеоперационного панкреатита в хирургии желудочных язв // Язвенная болезнь желудка / под ред. В.И. Оноприева, Г.Ф. Коротько, Н.В. Корочанской, С.Н. Сериковой. - Краснодар: ООО БК «Группа Б», 2006. - С.325-350]. ЕС-клетки обнаружены в протоках поджелудочной железы и установлено ключевое значение серотонина в регуляции дуктального давления [Suzuki A., Naruse S., Kitagawa М., Ishiguro Н., Yoshikawa Т., Ко S.B.H., Yamamoto A., Hamada Н., Hayakawa Т. 5-hydroxytryptamine strongly inhibits fluid secretion in guinea pig pancreatic duct cells // J. Clin. Invest. - 2001. - Vol.108. - N.5. - P.749-756.]. Установлено, что одним из механизмов регуляции серотонином протокового давления является его влияние на клапанные структуры: серотонин вызывает «закрытие» активных клапанов панкреатических протоков.
В качестве аналога принят способ профилактики ОПП путем введения соматостатина (октреотида). Способ осуществляют следующим образом: больным внутривенно болюсно вводят соматостатин в дозе 250 мкг на этапе выполнения хирургической манипуляции (после диагностической панкреатохолангиографии до сфинктеротомии) [Poon R.T.-P, Yeung С. Liu С.-L., Lam С.-М., Yuen W.-K., Lo С.-М., Tang A., Fan S.-T. Intravenous bolus somatostatin after diagnostic cholangiopancreatography reduces the incidence of pancreatitis associated with therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography procedures: a randomised controlled trial // Gut. - 2003. - Vol.52. - N.12. - P.1768-1773.]
Способ имеет следующие недостатки:
- недостаточно эффективен, так как соматостатин (октреотид) недостаточно эффективно предотвращает и купирует расстройства функционирования клапанного аппарата поджелудочной железы и внутрипротоковую гипертензию;
- соматостатин (октреотид) обладает рядом побочных эффектов: торможение моторной активности желудочно-кишечного тракта, снижение скорости анаболических процессов, в том числе регенерации кишечного анастомоза и послеоперационной раны передней брюшной стенки, торможение секреции инсулина и других гормонов, нарушение функции печени, феномен отдачи;
- высокая стоимость препарата.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ профилактики развития ОПП путем улучшения оттока панкреатического секрета из поджелудочной железы с помощью временного наружного дренирования главного панкреатического протока культи поджелудочной железы. Способ осуществляют следующим образом: после удаления панкреатодуоденального комплекса и дополнительной мобилизации панкреатической культи с целью подготовки ее к наложению панкреатоэнтероанастомоза на срезе культи ПЖ визуализируют ее главный проток и оценивают его диаметр. С целью надежной изоляции дренажной системы и протоковой системы культи от полости кишки размер наружной дренажной трубки (по ее наружному диаметру) подбирают соответственно диаметру протока, при этом диаметр наружной трубки не должен превышать диаметр протока, но может быть несколько меньше него. На основании диаметра выбранной наружной трубки подбирают внутреннюю дренажную трубку, учитывая, что ее наружный диаметр должен быть приблизительно вдвое меньше такового наружной трубки. Адаптация длины полиперфорированной части внутренней дренажной трубки к индивидуальной протяженности главного панкреатического протока культи осуществляется интраоперационно. После этого внутреннюю трубку помещают в наружную. При этом полиперфорированная часть внутренней трубки на всю длину выводится из просвета наружной трубки и помещается в проток культи ПЖ на всем его протяжении. Открытый конец наружной трубки устанавливается в проток панкреатической культи на глубину 1 см. После этого для предотвращения взаимного перемещения дренажных трубок их сшивают на экстракорпоральных концах тонкой нерассасыващейся лигатурой, предварительно выравнивая по длине. Приступают к наложению панкреатоэнтероанастомоза. После вскрытия просвета кишки дренаж проводят в ее полость и, заканчивая формирование собственно вирсунгоэнтероанастомоза на дренаже, систему фиксируют в анастомозе лигатурами одного из швов анастомоза поверх наружной трубки, предварительно корригируя положение дренажной системы в протоке. На реконструктивном этапе операции дренажную систему выводят трансназально или путем подвесной энтеростомии на переднюю брюшную стенку с использованием известных технологических приемов [Оноприев В.И., Восканян С.Э., Гурин В.Г., Артемьев А.И. Способ дренирования культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции // Патент РФ №2329766. - опубл. 27.08.2008. - Бюл. №21].
Но недостатками этого способа являются обеспечение адекватного дренажа только главного панкреатического протока и отсутствие влияния на отток секрета по более мелким протокам, что приводит к развитию раненого острого панкреатита.
Техническим результатом предлагаемого способа профилактики развития острого панкреатита после операций на поджелудочной железе является снижение частоты развития раннего острого послеоперационного панкреатита, общего количества осложнений и сокращение времени пребывания больного в стационаре.
Указанный технический результат достигается тем, что осуществляют интрадуктальное введение антагониста 5НТ3 рецепторов - ондасетрона в объеме 2 мл и в дозе 4 мг через назопанкреатический дренаж сразу после его установки.
Описание способа.
Способ осуществляют следующим образом: интраоперационно выполняют наружное дренирование главного панкреатического протока, после чего через назопанкреатический дренаж выполняют введение в главный панкреатический проток антагониста 5НТ3 рецепторов - ондасетрона в объеме 2 мл и в дозе 4 мг.
Введение антагониста 5НТ3 рецепторов - ондасетрона в главный панкреатический проток приводит к улучшению условий оттока панкреатического секрета, что достигается путем блокады паракринных влияний, вызванных патологической активацией протоковых ЕС-клеток. Терапевтическое воздействие ондасетрона направлено на активные клапаны всех отделов протоковой системы поджелудочной железы, чем обеспечивается ее адекватный дренаж и устраняются условия для развития протоковой гипертензии.
Заявленная концентрация и кратность использования препарата необходима и достаточна для профилактики развития панкреатической внутрипротоковой гипертензии. Применение ондасетрона в дозе ниже 4 мг не обеспечивает достаточного воздействия на клапанный аппарат протоков поджелудочной железы, чем существенно снижает эффективность профилактики острого послеоперационного панкреатита. Увеличение дозы или кратности применения препарата существенно повышает риск развития его побочных эффектов.
Заявляемый способ профилактики ОПП был применен у 34 больных, подвергнутых панкреатодуоденальной резекции по поводу злокачественных новообразований периампулярной области. При применении заявляемого способа профилактики ОПП развился у 2 больных, средняя продолжительность послеоперационного пребывания больного в стационаре составила 13,3 суток.
Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его конкретного выполнения в клинической практике.
Больной Т., 63 года, поступил в клинику с диагнозом: Рак головки поджелудочной железы, T2NxM0. После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция: пилоросохраняющая панкретодуоднальная резекция, расширенная лимфаденэктомия, холецистэктомия, вирсунгогастроанастомоз, дуоденоэнтероанастомоз, гепатикоэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз. Интраоперационно выполнено наружное дренирование главного панкреатического протока, после чего через назопанкреатический дренаж выполнено интрадуктальное введение 4 мг ондасетрона в объеме 2 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, уровень амилазы крови оставался в пределах нормальных значений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 13 сутки после операции.
Применение предлагаемого способа позволяет снизить частоту развития раннего острого панкреатита после оперативных вмешательств на поджелудочной железе, общее количество осложнений и время пребывания больного в стационаре.