СПОСОБ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ДЕСЦЕМЕТОВОЙ МЕМБРАНЫ
METHOD OF TRANSPLANTATION OF DESCEMET'S MEMBRANE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичной и вторичной эндотелиальной дистрофии роговицы. Согласно современным представлениям эндотелиальная дистрофия роговицы (ЭДР) - это заболевание глаза, связанное со снижением плотности и функциональной активности клеток заднего эпителия (эндотелия) роговицы. Заболевание манифестирует при декомпенсации клеток эндотелия, выполняющих ключевую роль по поддержанию постоянного уровня гидратации стромы роговицы. Клинически это проявляется отеком роговицы различной степени выраженности и возникновением симптомов раздражения интрастромальных нервных окончаний, с развитием в последующем светобоязни, слезотечения, появлением ощущения инородного тела, блефароспазмом. На поздних стадиях в результате выраженного нарушения тканевого метаболизма и гипоксии, происходит компенсаторное прорастание сосудов в строму роговицы, замещение прозрачной стромы очагами фиброцеллюлярной ткани, что снижает остроту зрения вплоть до светоощущения и приводит к инвалидизации больного.
В настоящее время эффективным является только хирургическое лечение эндотелиальной дистрофии роговицы, при этом основными способами лечения являются: сквозная кератопластика, задняя послойная кератопластика, трансплантация Десцеметовой мембраны.
По мнению многих авторов, именно трансплантация Десцеметовой мембраны (ТДМ) является наиболее оптимальным методом хирургической реабилитации пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы.
Ближайшим аналогом является способ трансплантации изолированной Десцеметовой мембраны, описанный Оганесян О.Г. с соавторами (Патент РФ №2394532). Авторы в качестве донорского материала используют нативное глазное яблоко донора, на котором трепаном диаметром 12,0 мм выполняют сквозную трепанацию роговицы, которую затем укладывают в специальное приспособление эндотелием кверху. Затем окрашивают Десцеметову мембрану (ДМ) раствором трепанового синего (0,06%). Край ДМ отделяют от стромы в пределах кольца Швальбе к центру на 1-2 мм, и по окружности на 2-3 мм шпателем - ножом с рабочей частью в виде хоккейной клюшки. Затем отделяют ДМ от стромы роговицы реципиента при помощи офтальмологического шпателя, который подводят под мембрану со стороны стромы. Производят циркулярное просечение роговицы донора высекателем нужного диаметра (от 8,0 до 11,0 мм). Диск роговицы помещают в емкость, заполненную сбалансированным солевым раствором (ССР), в котором ДМ самопроизвольно отделяется от задних слоев стромы и спонтанно сворачивается в рулон эндотелием кнаружи. Рулон Десцеметовой мембраны аспирируют в специальный инжектор, представляющий собой катетер диаметром 14 G (внешний диаметр 2,1 мм), соединенный со шприцем. На глазу реципиента выполняют роговичный тоннельный разрез шириной 2,0 мм и парацентез. Крючком Синского производят круговой десцеметорексис диаметром 9,0 мм и удаляют ДМ больного из передней камеры. Далее рулон донорской ДМ вводят в переднюю камеру с помощью инжектора. После чего переднюю камеру частично заполняют пузырьком воздуха так, чтобы он располагался перед ДМ. Поглаживая и массируя канюлей роговицу реципиента с наружной (эпителиальной) стороны, пузырьком воздуха расправляют рулон ДМ. Затем вводят воздух, позади ДМ, который заполняет переднюю камеру полностью и прижимает трансплантат к задним слоям стромы. Воздух оставляют на 35-40 минут. Далее часть воздуха выводят и заменяют на раствор ССР.
К недостаткам данного способа операции следует отнести следующие:
- имплантация ДМ в виде рулона несет риск обратного рефлюкса трансплантата в инжектор, что является травматичным для монослоя клеток эндотелия;
- прохождение по каналу инжектора рулона ДМ с эндотелием, располагающимся на его внешней поверхности, приводит к существенной травме указанных клеток;
- отсутствие каких-либо ориентирных меток на трансплантате не исключает вероятности инверсной ориентации ДМ и ее прилегания к роговице эндотелиальной стороной кверху;
- свернутая в рулон ДМ требует длительных и трудоемких манипуляций на этапе расправления трансплантата, что также вызывает существенную потерю эндотелиальных клеток.
Задачей данного изобретения является создание способа трансплантации Десцеметовой мембраны, позволяющего избежать вышеперечисленных недостатков.
Техническим результатом является снижение частоты таких осложнений, как разрыв Десцеметовой мембраны на этапе ее отделения, имплантации и расправления в передней камере реципиента, а также значительное снижение травмы эндотелиальных клеток донорской ДМ на всех этапах оперативного вмешательства.
Технический результат достигается тем, что в способе трансплантации Десцеметовой мембраны (ДМ), включающем определение у реципиента необходимого диаметра ДМ, трепанацию ДМ донорской роговицы, окрашивание ДМ, отделение ДМ от задних слоев стромы роговицы с последующим полным отслаиванием ДМ, удаление ДМ реципиента, введение ДМ донора с помощью инжектора в переднюю камеру реципиента, расправление ДМ донора и фиксацию ее к задним слоям стромы реципиента воздухом, согласно изобретению, ДМ донора отсепаровывают от стромы по выполненной циркулярной насечке на 1-2 мм к центру, после чего отсепарованный край захватывают пинцетом и, потягивая за ДМ в сторону центра роговицы, отслаивают ДМ до половины роговицы, отслоенную половину ДМ укладывают на прежнее место, аналогичным способом захватывают край ДМ в противоположном меридиане и отслаивают вторую половину ДМ, после полного отслаивания ДМ производят дополнительное ее прокрашивание со стороны стромы, на периферии ДМ выкраивают ориентирующую краевую насечку в виде неравнобедренного треугольника, на поверхность эндотелия отслоенной ДМ наносят тонкую полоску вискоэластика по центру, после чего при помощи пинцета ДМ складывают с формированием двойной дупликатуры, сложенную вдвое ДМ укладывают в одноразовый инжектор, продвигают ее в кончик инжектора иглой или шпателем; перед имплантацией ДМ реципиенту выполняют иридэктомию на 6 ч, имплантируют ДМ донора через инжектор при помощи струи ССР в виде дубликатуры с эндотелиальным слоем, обращенным кнутри, воздух, фиксирующий ДМ, оставляют в передней камере реципиента до полного физиологического рассасывания.
Преимуществами предлагаемого способа являются следующие:
- имплантация ДМ в виде двойной дубликатуры приводит к правильно ориентированному расправлению ДМ в передней камере, что сокращает время манипулирования инструментами в передней камере, уменьшая вероятность механического повреждения ДМ и эндотелия;
- наличие краевой насечки ДМ, выполненной при ее выкраивании, позволяет осуществлять контроль правильной ориентации ДМ в передней камере, что уменьшает частоту инверсного позиционирования ДМ;
- этап расправления ДМ не сопровождается дополнительной излишней ирригацией ССР, что благоприятно сказывается на сохранности эндотелиальных клеток ДМ;
- благодаря тому, что ДМ не сворачивается в рулон, как в ближайшем аналоге имплантации ДМ, этап ее расправления является не продолжительным и не трудоемким, что уменьшает травму эндотелиальных клеток и сокращает время операции;
- формирование колобомы радужки позволяет полностью оставить воздух в передней камере, тем самым увеличив продолжительность механического контакта ДМ со стромой реципиента.
Предлагаемый способ трансплантации Десцеметовой мембраны производится следующим образом.
В качестве донорского материала используют корнеосклеральный лоскут диаметром 16-18 мм, предварительно заготовленный в донорском глазном банке и хранящийся в консервационной среде. Предварительно у реципиента определяют необходимый диаметр трансплантата ДМ при помощи циркуля или кругового метчика (7-8,5 мм). Корнеосклеральный лоскут укладывают в ложе вакуумного трепана эндотелием кверху и выполняют круговую насечку диаметром 8-8,5 мм, при этом трепанируют исключительно ДМ с эндотелием, не затрагивая строму роговицы. Далее донорскую роговицу с ДМ помещают и фиксируют в искусственной передней камере эндотелием кверху. ДМ окрашивают раствором трепанового синего (0,06%). При помощи тонкого шпателя со скругленным кончиком край ДМ отделяют по выполненной циркулярной насечке на 1-2 мм к центру, после чего отсепарованный край захватывают пинцетом и, потягивая за ДМ в сторону центра роговицы, отслаивают ее до половины роговицы. Отслоенную половину ДМ укладывают на прежнее место, аналогичным способом захватывают край ДМ в противоположном меридиане и отслаивают вторую половину ДМ. После полного отслаивания производят дополнительное прокрашивание ДМ со стороны стромы. На данном этапе выкраивания ДМ, используя микроножницы и пинцет, выполняют краевую насечку ДМ, имеющую вид неравнобедренного треугольника, что необходимо для дальнейшей правильной ориентации ДМ эндотелием в просвет передней камеры глаза реципиента. На поверхность эндотелия отслоенной ДМ наносят тонкую полоску вискоэластика по центру вдоль линии сгибания. После чего при помощи пинцета ДМ складывают с формированием двойной дупликатуры. При этом эндотелий оказывается с внутренней стороны дупликатуры, а стромальная часть ДМ обращена кнаружи. Сложенную вдвое ДМ укладывают в одноразовый инжектор ДМ, затем продвигают ее в кончик инжектора иглой или шпателем. На глазу реципиента выполняют роговичный тоннельный разрез шириной 2,2-2,6 мм и 2 парацентеза (на 9 и 3 часах). При помощи витреотома или 2-х игл производят сквозную иридотомию на 6 ч с целью предотвращения зрачкового блока воздухом в раннем послеоперационном периоде. Крючком Синского производят круговой десцеметорексис диаметром 8,0 мм и пинцетом удаляют ДМ реципиента из передней камеры. Далее ДМ донора вводят в переднюю камеру при помощи струи ССР из инжектора. При этом ДМ донора непосредственно после ее инжектирования располагается в правильном положении - т.е. эндотелием книзу. Дополнительным контролем правильной ориентации ДМ является ранее выполненная краевая насечка ДМ. Сразу после этого герметизируют роговичный тоннельный разрез, накладывая 1-2 узловых шва (нейлон 10/0). Позади ДМ вводят пузырек воздуха, который заполняет переднюю камеру и прижимает ДМ к задним слоям стромы, воздух оставляют в передней камере реципиента до полного рассасывания.
Способ характеризуется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная К., 68 лет, находилась на лечении в стационаре ФГБУ «МНТК «МГ»» с 18.02.2015 по 25.02.2015 с диагнозом: OS Вторичная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы. Острота зрения OD 0,1. 18.02.2015 проведена операция: трансплантация Десцеметовой мембраны. Трансплантация Десцеметовой мембраны выполнена заявляемым способом. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациентка была выписана из стационара на 7 сутки. Некорригированная острота зрения OS=0,7. Острота зрения с максимальной коррекцией sph 1,0=0,9.
Пример 2. Больная М., 62 года, находилась на лечении в стационаре ФГБУ «МНТК «МГ»» с 16.07.2014 по 23.07.2014 с диагнозом: OD Первичная дистрофия роговицы Фукса, осложненная катаракта. Острота зрения OD 0,05. 17.07.2014 проведена одномоментная операция: трансплантация Десцеметовой мембраны и факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Трансплантация Десцеметовой мембраны выполнена заявляемым способом. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Пациентка была выписана из стационара на 7 сутки. Некорригированная острота зрения OD=0,6. Острота зрения с максимальной коррекцией sph-1,50=0,9.
Всего выполнено 22 операции, из них 8 операций как изолированные вмешательства: трансплантация Десцеметовой мембраны; 14 операций как комбинированные: трансплантация Десцеметовой мембраны и факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.
Трансплантацию Десцеметовой мембраны можно производить как изолированное вмешательство, так и в составе комбинированного вмешательства, включающего факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и трансплантацию Десцеметовой мембраны.