СПОСОБ ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНОЙ ГЕМИТИРЕОИДЭКТОМИИ С РЕЗЕКЦИЕЙ ПЕРЕШЕЙКА И УДАЛЕНИЕМ ПИРАМИДАЛЬНОЙ ДОЛИ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF EXTRAFASCIAL HEMITHYREOIDECTOMY WITH RESECTION OF ISTHMUS AND ABLATION OF PYRAMID OF THYROID IN CASE OF DIFFERENTIATED THYROID CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении дифференцированного рака щитовидной железы.
По решению Согласительной комиссии, состоящей из ведущих эндокринологов и онкологов РФ, в 2007 году стандартной операцией при дифференцированном раке щитовидной железы является экстрафасциальная тиреоидэктомия. Показания к выполнению экстрафасциальной гемитиреоидэктомии - солитарная опухоль до 2,0 см (Т1) при отсутствии достоверных до- и послеоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазах [Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы / В.Ж.Бржезовский, Т.И.Зайцева, Т.Т.Кондратьева // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2007. - Т.3, №4, - С.11].
Известны методики экстрафасциальной гемитиреоидэктомии, когда фасциальные листки шеи и претиреоидные мышцы рассекают в продольном направлении с последующим отведением их кнаружи. Выделение доли начинают с отсечения перешейка от непораженной доли щитовидной железы, после отсечения перешейка от трахеи вывихивают нижний полюс доли, после чего под визуальным контролем возвратного нерва производят выделение и пересечение верхней щитовидной артерии [Петров В.Г. Способ экстрафасциальной гемитиреоидэктомии Пат. №2261667 RU, опубл. 10.10.2005].
А.Ф.Романчишен [Хирургическая эндокринология: руководство / под. ред. А.П.Калинина, Н.А.Майстренко, П.С.Ветшина. - СПб.: Питер, 2004. - С.232-233] рекомендует мобилизацию тиреоидной ткани с пирамидального отростка с освобождением передней поверхности щитовидного и перстневидного хрящей и субфасциально удаление доли щитовидной железы. Непременным условием для последующей достаточно широкой ревизии щитовидной железы является пересечение грудино-подъязычных мышц несколько выше уровня рассечения кожи. Очень редко пересекаются грудино-щитовидные мышцы.
К недостаткам поименованных выше работ следует отнести отсутствие обоснования методики пересечения мышц, основанного на топографии веточек подъязычного нерва. Также отсутствует описание методики экстрафасциального удаления доли щитовидной железы с перешейком и пирамидальной долей.
Наиболее близким к заявленному способу является гемитиреоидэктомия, описанная А.И.Пачесом [Пачес А.И. Операции при раке щитовидной железы / В.И.Чисов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес // Атлас онкологических операции. - М., 2008. - С.101]. Операция заключается в экстрафасциальном удалении пораженной доли с опухолью и перешейком. Выделение доли начинают с верхнего полюса после перевязки верхней и нижних щитовидных артерии и вен на протяжении. Рекомендуют выделять и прослеживать возвратный гортанный нерв.
В работе нет описания техники экстрафасциального удаления доли с резекцией перешейка и удалением пирамидальной доли щитовидной железы. Перевязка верхних и нижних щитовидных артерии на протяжении может привести к травматизации верхнего гортанного нерва и околощитовидных желез.
По методу пересечения передних мышц шеи наиболее близким к заявленному способу является методика пересечения предтиреоидных мышц, описанная С.Зографски [Зографски С.Эндокринная хирургия / С.Зографски. - София, 1977, - с.100-101]. После пересечения третьей шейной фасции продольно по средней линии шеи при помощи двух пинцетов отслаивают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Рассекают их высоко между зажимами Кохера, вблизи к месту их прикрепления к щитовидному хрящу, что способствует избежанию ранения питающих их артерий и иннервирующих их веточек подъязычных нервов. Это позволяет предотвратить развитие послеоперационной атрофии мышц, которая может вызвать деформацию шеи, ввиду того что гортань и трахея выступают вперед.
К недостаткам способа относится отсутствие указания места пересечения передних мышц шеи с учетом визуализации веточек подъязычного нерва. При этом известно, что грудино-подъязычная мышца прикрепляется к нижнему краю подъязычной кости, грудино-щитовидная мышца - на боковой поверхности щитовидного хряща, а автор указывает место пересечения данных мышц у места их прикрепления к щитовидному хрящу, что является явным противоречием в описании способа и затрудняет его выполнение.
Целью изобретения является разработка способа повышения эффективности методики экстрафасциальной гемитиреоидэктомии при дифференцированном раке щитовидной железы с пересечением передних мышц шеи, основанного на учете топографической анатомии веточек подъязычных нервов. При выполнении предлагаемого способа предусмотрено удаление перешейка и пирамидальной доли щитовидной железы с сохранением околощитовидных желез и предупреждением травматизации верхнего гортанного нерва.
Цель достигается поперечным разрезом кожи по Кохеру на 1,5 см выше дна яремной вырезки, непосредственно над верхним краем грудино-ключичного сочленения в положении больного стоя. В боковом направлении концы разреза доводились до середины края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
После разреза кожи и подкожной клетчатки, тщательного гемостаза рассекают m.platysma, вскрывают вторую фасцию шеи, выделяют и пересекают передние яремные вены, которые лигируют и прошивают лавсановой нитью. Верхний лоскут тупо и остро отсепаровывают вверх до верхнего края щитовидного хряща, нижний лоскут - до яремной вырезки грудины. После рассечения третьей шейной фасции продольно по средней линии от нижнего края щитовидного хряща до яремной вырезки выделяют грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Затем отсепаровывают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы.
Грудино-подъязычную мышцу пересекают в поперечном направлении на 1,0-1,5 см выше кожного разреза с покрывающей ее фасцией, концы мышцы прошивают и разводят в стороны. По методике Петрова В.Г. с соавторами [пат. №2261667 RU] фасциальные листки шеи и претиреоидные мышцы рассекают в продольном направлении с последующим отведением их кнаружи.
Затем выделяют основной ствол шейной ветви подъязычного нерва, который располагается по латеральному краю грудино-щитовидной мышцы и в нижней трети делится на конечные веточки. Основной ствол шейной ветви подъязычного нерва тупо и остро отсепаровывают от латерального края последней мышцы, после чего пересекают мышцу выше места разветвления нерва. Такая методика позволяет предотвратить развитие послеоперационной атрофии мышц и создает широкий доступ к щитовидной железе и зонам регионарного метастазирования. По способу, описанному С.Зографски, передние мышцы шеи рассекают вблизи к месту их прикрепления к щитовидному хрящу [Эндокринная хирургия / С.Зографски. - София, 1977, - c.100-101].
После ревизии щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока приступают к выделению пораженной доли с верхнего полюса.
Далее на зажимах пересекают верхний сосудистый пучок щитовидной железы, который прошивают и перевязывают у капсулы с выделением наружной веточки верхнего гортанного нерва. Долю вывихивают в рану медиально кпереди. Выделяют клетчатку вдоль стенки трахеи и трахеопищеводной борозды, находят возвратный нерв, который прослеживают до места впадения в гортань. Нижнюю щитовидную артерию пересекают и перевязывают у капсулы щитовидной железы при магистральном ее типе после идентификации околощитовидных желез. При рассыпном типе нижней щитовидной артерии все веточки перевязывают у капсулы щитовидной железы.
Долю и перешеек отсекают от трахей. В случае обнаружения пирамидальной доли последнюю экстрафасциально выделяют от перешейка до верхушки, лигируют сосуды у капсулы.
На медиальные отделы противоположной доли накладывают зажим, отсекают пораженную долю с перешейком и пирамидальной долей. На «культю» оставшейся доли накладывают непрерывный лавсановый шов. После тщательного гемостаза и ревизии послеоперационной раны в ложе удаленной доли вводят дренаж и послойно ушивают рану.
По такой методике при дифференцированном раке щитовидной железы произведено 53 операции, объективных данных за рецидив у больных в течение трех лет не выявлено.
Отличительные характеристики известных и предложенной методики экстрафасциальной гемитиреоидэктомии представлены в таблице 1.
Таблица 1
Сравнительная характеристика методик экстрафасциальной гемитиреоидэктомии
Параметры
Известные методики
Предложенная методика
Пересечение передних мышц шеи
1. у места их прикрепления2. на уровне нижнего края ЩЖ
Грудино-подъязычную мышцу пересекают на 1,0-1,5 см выше разреза кожи, грудино-щитовидную - после визуализации веточек подъязычного нерва
Удаление доли
1. С перешейка2. Выделяют и перевязывают верхнюю и нижнюю щитовидные артерий на протяжении
С верхнего полюса ЩЖ и перевязывают верхнюю и нижнюю щитовидные артерии и вены у капсулы ЩЖ
Пирамидальная доля
Операцию начинают с интракапсулярного выделения пирамидальной доли, после пересечения перешейка удаляют пораженную долю
Удаляют экстрафасциально после экстрафасциального выделения доли и отсечения перешейка от трахей
Шейная ветвь подъязычного нерва
Не выделяютНе прослеживают
Выделяют и прослеживают
Осложнения после гемитиреоидэктомии по известным и предложенной методикам отражены в таблице 2.
Таблица 2
Сравнительная характеристика вида и частоты осложнений экстрафасциальной гемитиреоидэктомии
Осложнения
Известные методики
Предложенная методика
Расстройство фонации в виде осиплости голоса
8 (14,3%)
0
Поперхивание при проглатывании жидкой пищи
4 (7,1%)
0
Деформация шеи
2 (3,6%)
0
Клинические примеры
Больная А., 52 года, история болезни №1178/57. Диагноз: рак щитовидной железы ст I T1N0M0. 03.09.08 - произведена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия по известной методике. Гистологический диагноз №158/32 от 11.09.09 - фолликулярный рак. Выделение доли начинали с верхнего полюса после перевязки верхней и нижних щитовидных артерии и вен на протяжении. Выделяли и прослеживали возвратный гортанный нерв. В послеоперационном периоде у больной наблюдалось расстройство фонации в виде осиплости голоса, поперхивание при проглатывании жидкой пищи.
Больная С., 47 лет, история болезни №1289/14. Диагноз: рак щитовидной железы ст I T1N0M0. 10.11.08 - произведена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия с удалением перешейка и пирамидального отростка. Гистологический диагноз №173/35 от 18.11.09 - фолликулярный рак. Производили воротникообразный разрез кожи по Кохеру. После разреза кожи и подкожной клетчатки, тщательного гемостаза рассекали m.platysma, вскрывали вторую фасцию шеи, выделяли и пересекали передние яремные вены, которые легировали и прошивали лавсановой нитью. Верхний лоскут тупо и остро отсепаровывали вверх до верхнего края щитовидного хряща, нижний лоскут - до яремной вырезки грудины. После рассечения 3-й шейной фасции продольно по средней линии от нижнего края щитовидного хряща до яремной вырезки выделяли грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Затем отсепаровывали грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы.
Грудино-подъязычную мышцу пересекали в поперечном направлении на 1,0 см выше кожного разреза с покрывающей ее фасцией, концы мышцы прошивали и разводили в стороны. Затем выделяли основной ствол шейной ветви подъязычного нерва, который располагался по латеральному краю грудино-щитовидной мышцы и в нижней трети делился на конечные веточки. Основной ствол шейной ветви подъязычного нерва тупо и остро отсепаровывали от латерального края последней мышцы, после чего пересекали мышцу выше места разветвления нерва. Этим создавали широкий доступ к щитовидной железе и зонам регионарного метастазирования.
После ревизии щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока приступали к выделению пораженной доли с верхнего полюса. После его выделения на зажимах пересекали верхний сосудистый пучок щитовидной железы, который прошивали и перевязывали у капсулы, наружную веточку верхнего гортанного нерва отводили в сторону и сохраняли. Долю вывихивали в рану медиально кпереди. Далее выделяли клетчатку вдоль стенки трахеи и трахеопищеводной борозды, находили возвратный нерв, который прослеживался до места впадения в гортань. Нижнюю щитовидную артерию пересекали и перевязывали у капсулы щитовидной железы при магистральном ее типе после идентификации околощитовидных желез. Долю и перешеек отсекали от трахей. Пирамидальную долю экстрафасциально выделяли от перешейка до верхушки с лигированием сосудов у капсулы.
На медиальные отделы противоположной доли накладывали зажим, отсекали пораженную долю с перешейком и пирамидальной долей. На «культю» оставшейся доли накладывали непрерывный лавсановый шов. После тщательного гемостаза и ревизии послеоперационной раны в ложе удаленной доли вводили дренаж и послойно ушивали рану.
В раннем послеоперационным периоде осложнений не было. За период наблюдения за больной в течение двух лет рецидивов не выявлено.
Таким образом, выполнение экстрафасциальной гемитиреоидэктомии предложенным нами способом позволяет добиться широкого доступа к щитовидной железе и зонам регионарного метастазирования, визуализировать верхний гортанный нерв, выделить возвратный нерв, удалить пре- и паратрахеальную клетчатку, сохранить кровоснабжение околощитовидных желез, даже при рассыпном типе нижней щитовидной артерии. Данная операция выполняется с предупреждением травматизации верхнего гортанного нерва, возвратного нерва и околощитовидных желез, с предупреждением травматизации шейной ветви подъязычного нерва, что не нарушает функции грудино-подъязычной мышцы, опускающей вниз подъязычную кость, и грудино-щитовидной мышцы, тянущей вниз гортань.