Микробиологический мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей и их антибиотикорезистентности

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИОРИТЕТЫ РОССИИ. 2011. № 2 (5). СПЕЦИАЛЬНЫЙ ВЫПУСК

социированных с синтезом ферментов патогенности каталазной активности, микробных протеаз (казеи-наза и желатиназа), нуклеазной активности (ДНК-аза и РНК-аза), гемолитической, антилизоцимной и ле-цитиназной активности.

Лактобациллы из полости рта проявили 100 % -ную чувствительность к бензилпенициллину, ампициллину, гентамицину, эритромицину, тетрациклину, ри-фампицину, левомицетину, фурадонину, меропенему и линезолиду, в 90 % были чувствительны к стрептомицину, в 80 % - к доксициклину, в 30 % - к левофлок-сацину, в 20 % - к ципрофлоксацину и ванкомицину.

Обсуждение. В результате проведенной работы из полости рта здоровых людей были выделены 10 штаммов лактобацилл, относящихся к 3-м видам, L.fermentum, L.rhamnosus и L.plantarum.

Все изоляты лактобацилл проявили антагонизм ко всем производственным культурам условно-пато-

генных и патогенных бактерий, но практически не оказывали воздействие на представителей нормо-флоры и пробиотические штаммы.

Все штаммы лактобацилл не продуцировали ферменты патогенности.

Все исследуемые лактобациллы, выделенные из полости рта, проявили высокую чувствительность к антибиотикам, что свидетельствует об отсутствии генов антибиотикорезистентности, которые они не могут передать другим представителям микробиоты человека.

На основании изложенных данных можно сделать вывод, что данные штаммы лактобацилл могут рассматриваться как будущие кандидаты для производства монопробиотика или комбинированного препарата с другими пробиотическими штаммами в профилактике и лечении воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПАТОГЕНОВ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ИХ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

А. Ю. Миронов, С. В. Жилина, О. А. Дмитренко, Н. Д. Авилова

ГОУ ВПО «IМГМУ им. И. М. Сеченова», ГУЗ «ГКБ № 15 им. О. М. Филатова», г. Москва

Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) кожи являются актуальной проблемой современного здравоохранения. Заболеваемость ГВЗ кожи и мягких тканей внебольничного происхождения остается высокой. С ними в РФ связано около 700 тыс. госпитализаций в год. В хирургический стационар с различными ГВЗ в год в Европе госпитализируется 1,3 млн чел., в США - около 330 тыс. Количество ВБИ кожи и мягких тканей в РФ составляет 7,1-27,8 % из предполагаемых 2,5 млн случаев в год всех ВБИ и имеет тенденцию к росту. Наметились тенденции роста в группах риска по возникновению ГВЗ. Наиболее значительную группу составляют пациенты с нарушениями микроциркуляции при сахарном диабете, распространенном атеросклерозе. Часто различные ГВЗ, в том числе осложненного течения со склонностью к генерализации, имеют больные алкоголизмом, наркоманией и бомжи. Пополняют ряды пациентов, страдающих ГВЗ кожи и мягких тканей, раненные и травмированные при природных и техногенных ЧС. Значительную часть ГВЗ составляют послеоперационные нагноения. По-прежнему встречаются случаи ГВЗ кожи и мягких тканей, в исходе лечения которых наступает инвалидизация, а при некротизирующих инфекциях летальность достигает 50 %.

Цель исследования - провести локальный микробиологический мониторинг патогенов ГВЗ, уровня их антибиотикорезистентности и тенденций в динамике спектра для оптимизации лечения хирургических больных с эколого-эпидемиологических позиций.

Материалы и методы. Исследовано 12 923 клинические пробы биоматериала (кровь, пунктаты, биопта-

ты ран) от 9180 больных с ГВЗ различного генеза и локализации (трофические язвы, флегмоны, абсцессы, гангрены, остеомиелит, сепсис, септикопиемия, осложнения термических травм и др.), проходивших лечение в отделении гнойной хирургии ГУЗ г. Москвы «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова» с 2000 по 2009 г. Аналит забирали в одноразовые стерильные системы с транспортной средой «Amies» производства «COPAN innovation» (Италия). Доставляли в микробиологическую лабораторию не позднее 2 часов с момента сбора.

Посев на питательные среды, выделение, идентификация чистых культур проводились с использованием общепринятых отечественных и зарубежных методов (Приказ Минздрава СССР № 535, 1985 г.; Mannual of Clinical Microbiology, 7th ed., 1999). Для идентификации использовали коммерческие тест-системы производства «PLIVA-Lachema» (Чехия). Для учета результатов использовали «Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта» на базе планшетного фотометра iEMS-Reader (фирма «TERMO-Electron», Финляндия).

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам, а также контроль качества к нему проводили в соответствии с МУК 4.2.1890-04 и учетом международных стандартов CLSI. При определении чувствительности использовали коммерческие диски BioRad и BioMérieux (Франция), HiMedia (Индия), ФГУ «СПб НИИЭМ им. Пастера» (Россия), PLIVA-Lachema (Чехия), BDTM (США). Метициллинрезистентность S. aureus определяли методом скрининга. БЛРС грамотрицатель-ных бактерий выявляли с помощью фенотипических

ПРОЧИЕ ИНФЕКЦИИ

Таблица 1

Молекулярно-генетическая характеристика госпитальных штаммов MRSA

MRSA Тип коагулазного гена Тип гена spa Тип SCCmec

REMRSA-2* 1 008 Композитный тип кассет mec: два комплекса генов рекомбиназ ccr 1+; ccr 2+; комплекс mec типа В

REMRSA-3* 2 030 SCCmec III

*Разработаны алгоритмы рациональной антимикробной химиотерапии ГВЗ в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ г. Москвы.

методов. Мониторинг диаметров зон задержки роста для выявления тенденций накопления и распространения резистентных штаммов проводили с использованием базы данных СМММ, СМММ-2.

ДНК из бактерий выделяли методом Дмитренко. Молекулярно-генетическое типирование S. aureus включало исследование структурного полиморфизма гена, детерминирующего синтез коагулазы (coa), методом ПЦР-ПДРФ; гена, детерминирующего синтез протеина А (spa), - методом секвенирования; определение наличия гена mecA - методом ПЦР; исследование генов, входящих в состав мобильных генетических элементов, проводили с помощью моно- и мультикомпонентных ПЦР.

Результаты. Приоритетными патогенами различных форм ГВЗ являются S. aureus; S. pyogenes; P. aeru-ginosa; E. coli; P. mirabilis; A. baumannii; S. epidermidis; K. pneumoniae; E. faecalis, E. cloacae, которые формируют микробную экологию отделения гнойной хирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова - многопрофильного ЛПУ регионального уровня. Доминирующая роль принадлежит S. aureus subsp. аureus. При неизменном спектре приоритетных патогенов ГВЗ снижается доля грампо-ложительных кокков за счет уменьшения количества стрептококков и стафилококков, но увеличивается доля энтеробактерий и НГОБ. Растет резистентность грам-положительных кокков в отношении эритромицина, клиндамицина, ципрофлоксацина; грамотрицательных палочек - в отношении ципрофлоксацина, цефалоспо-ринов III-IV поколений, амикацина. Наибольшая резистентность - у клинических штаммов K. pneumoniae, A. baumannii, MRSA. Ванкомицин активен в отношении всех грамположительных патогенов. Карбапенемы активны в отношении всех энтеробактерий. В отношении НГОБ наиболее активны карбапенемы, цефопера-зон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, цефепим; нетилмицин - в отношении A. baumannii и полимиксин -в отношении P.aeruginosa.

Молекулярно-генетическое типирование гемокуль-тур S.aureus spp. aureus, выделенных при внутриболь-ничных генерализованных ГВЗ, выявило циркуляцию нескольких геномовариантов госпитальных MRSA. Изу-

ченные штаммы, на основании международной базы данных http: //SpaServer.ridom.de (табл. 1), генетически родственны международным эпидемическим штаммам MRSA (из выявленных наиболее распространенными являются изоляты 2-й коагулазной группы со spa-типом t008 и 1-й коагулазной группы со spa-типом t030), что подтверждает распространение в многопрофильных ЛПУ г. Москвы эпидемических штаммов S. aureus, генетически родственных зарубежным эпидемическим штаммам. Глобальное распространение данных штаммов, по всей вероятности, связано с более высокой конкурентоспособностью этих генетических клонов в сравнении с другими. Молекулярно-генетическое типирование гемокультур S.aureus spp.aureus, выделенных при внебольничных генерализованных ГВЗ, выявило высокую вероятность распространения генетически дефектных штаммов MRSA среди лиц, страдающих парентеральной наркоманией. Эпидемической связи между изолятами от разных пациентов не установлено.

Данные локального микробиологического мониторинга должны в обязательном порядке учитываться клиницистами при разработке алгоритмов рациональной антибактериальной фармакотерапии ГВЗ кожи и мягких тканей. Объективная информация, полученная от микробиологической службы ЛПУ, об этиологии процесса способствует выбору клиническим фармакологом оптимальных антимикробных средств для лечения и предупреждения ГВЗ кожи и мягких тканей, что является основой для разработки системы мер профилактики инфекционных осложнений в стационаре. Микробиологический контроль за циркуляцией патогенов остается одним из ключевых факторов, способствующих оптимизации эпиднадзора за ВБИ в ЛПУ, а лабораторная диагностика - основным прикладным инструментом обнаружения и характеристики клинических изо-лятов. Качество эпиднадзора зависит от эффективности микробиологического мониторинга, который оценивается по интенсивности выделения культур от общего числа исследованных проб, антибиограммы, что, в свою очередь, зависит от соблюдения в полном объеме существующей схемы лабораторной диагностики.