СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПЛЮСНЕ-ФАЛАНГОВОГО СУСТАВА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF VALGUS DEFORMATION OF FIRST METATARSOPHALANGEAL JOINT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и хирургии, и может быть использовано для устранения вальгусной деформации первого плюсне-фалангового сустава (Hallux valgus).
Известны различные способы лечения Hallux valgus. Так, известно более 400 видов операций и их модификаций для коррекции деформаций переднего отдела стопы. Все предложенные методы не нашли широкого применения из-за неудовлетворительных результатов, оказались малоэффективными и травматичными.
Так, известен способ лечения Hallux valgus методом модифицированной малоинвазивной шевронной остеотомии (Карданов Α.Α., Загородний Н.В., Лукин М.П., Макинян Л.Г.: Модифицированная малоинвазивная шевронная остеотомия при лечении Hallux valgus у молодых пациентов: Ж -л «Травматология и ортопедия России» №4 (46), 2007 г., с. 9-14).
Известный способ включает субарахноидальную анестезию. Кожный разрез полуовальной формы, длиной 2,5-3 см выполняют медиоплантарно, начиная чуть ниже середины головки первой плюсневой кости. При смещении сесамовидного гамака в первом межплюсневом промежутке делают дополнительный разрез 0,5-1,0 см через капсулу плюснесесамовидного сочленения, а при углах между осями первой плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца более 30° отсекают сухожилие m. adductor halluces от основания проксимальной фаланги. Остеотомию выполняют осциллирующей пилой, располагая плоскости остеотомии головки таким образом, чтобы они пересекались на 3-4 мм проксимальнее ее анатомического центра и сходились под углом 40-45°. Пальцем смещают головку латерально на необходимое расстояние, после чего фиксируют канюлированным винтом Барука с тыльной поверхности головки плюсневой кости. Выступающий медиальный край проксимального фрагмента диафиза резецируют осциллирующей пилой. Избыток капсулы иссекают и ушивают ее без натяжения в среднем положении первого пальца.
Объем движений в плюсне-фаланговом суставе и отсутствие тенденции к варусному или вальгусному смещению первого пальца контролируют интраоперационно установкой стопы на стол.
Со второго дня послеоперационного периода разрешают ограниченную ходьбу, в туфлях Барука, без внешней иммобилизации. Рекомендуют использование межпальцевого вкладыша с момента операции до полутора месяцев.
Главными недостатками этого способа являются травматизация костной структуры, повреждение целостности плюсне-фалангового сустава, длительной срок реабилитации и возможность рецидива из-за неустранения причины заболевания.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому и принятому за прототип является способ устранения вальгусной деформации первого плюсне-фалангового сустава по Хису (Hiss, J.M. Hallux valgus, its cause and simplified treatment / J.M. Hiss // Am J Surg 11: 51, 1931).
При данном способе проводят доступ в области плюсне-фалангового сустава и плюсневой кости. На первом этапе выделяют сухожилие, проводят тенолиз с последующей тенотомией m. abductor hallucis. Далее производят эллипсовидную резекцию капсулы плюсне-фалангового сустава, после чего сухожилие m. abductor hallucis фиксируют дорсально к надкостнице первой плюсневой кости. По мнению автора этого способа, рубцовое перерождение мягких тканей в области первого плюсне-фалангового сустава позволит удерживать первый палец в правильном положении.
Операция в связи с неоднозначными результатами не получила широкого распространения. Главными недостатками данного способа являются повреждение целостности плюсне-фалангового сустава, тенотомия абдуктора первого пальца, что в последующем является фактором рецидива до 80% в связи с неустранением причины заболевания.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет коррекции деформации и приведения первого пальца стопы в постоянное физиологическое положение, малоинвазивность вмешательства и сокращение времени операции, а также исключение рецидива заболевания за счет устранения его причины.
Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения вальгусной деформации первого плюсне-фалангового сустава включает проекционный доступ, тенолиз сухожилия отводящей мышцы первого пальца стопы, изменение места крепления и фиксацию к первой плюсневой кости.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что через проекционный доступ иссекают измененную часть бурсы сустава и после тенолиза проводят тенорафию сухожилия от дистального конца плюсневой кости до проксимального конца основной фаланги, фиксируя его к основной фаланге, к капсуле 1 плюсне-фалангового сустава, к диафизу пястной кости.
Отличием предлагаемого способа также является и то, что на каждом этапе фиксации иглу с нитью вкалывают с внутренней стороны сухожилия, проводят через его толщу, выводят на его наружную сторону, затем с наружной стороны сухожилия через его толщу выводят на внутреннюю сторону, после чего проводят через надкостницу, а узлы завязывают между костью и сухожилием.
Сопоставительный анализ заявляемого технического решения с прототипом позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемый способ содержит признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других способов устранения вальгусной деформации первого плюсне-фалангового сустава.
Тенолиз сухожилия мышцы, отводящей первый палец стопы (m. abductor hallucis), от дистального конца плюсневой кости, далее в области первого плюсневого сустава, с иссечением измененной части бурсы сустава, и до проксимального конца основной фаланги приводит к устранению избыточного натяжения этого сухожилия (проксимальнее места его патологической фиксации) и к самопроизвольному вправлению вывиха первого плюсне-фалангового сустава, и тем самым устраняется деформация hallux valgus.
Исключение рецидива заболевания достигается фиксацией заданного положения сухожилия m. abductor halluces узловыми швами к основной фаланге, к капсуле 1 плюсне-фалангового сустава, к диафизу пястной кости. Этот прием позволяет получить надежную фиксацию сухожилия на всем его протяжении и в заданном положении.
Проведение иглы с нитью по заявляемому способу обеспечивает надежную фиксацию с возможностью завязывания узлов между сухожилием и костью. Такое размещение узлов снижает риск возникновения лигатурных свищей, а сокрытие узлов дает лучший косметический эффект.
Преимущества заявляемого способа перед известными заключаются в следующем:
- повышение эффективности лечения за счет коррекции деформации и приведения первого пальца стопы в постоянное физиологическое положение;
- исключение рецидива заболевания за счет устранения его причины - устранение этиологического фактора;
- менее травматичен, малоинвазивность вмешательства;
- небольшой объем вовлекаемых тканей;
- сокращение времени операции (не более 30 мин);
- уменьшение срока реабилитации до 2 недель;
- быстрое и полное выздоровление;
- прост в исполнении.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть применен в хирургии и травматологии для устранения Hallux valgus. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется фиг.1, на которой схематично показаны области фиксации сухожилия мышцы, отводящей первый палец стопы (m. abductor hallucis) в норме и патологии: 1 - анатомическая область фиксации, 2 - область фиксации при Hallux valgus; 3 - «избыток» сухожилия при Hallux valgus; 4 - мышечно-сухожильный комплекс, отводящий первый палец стопы; 5 - мышца, приводящая первый палец стопы в исходное положение.
Известно, что главными факторами, приводящими к формированию Hallux valgus, являются изменение анатомической области фиксации 1 на «патологическую» 2 и образование за ним избытка сухожилия 3. «Патологическая» область фиксации возникает в результате механического воздействия (узкая обувь, особенно на высоком каблуке) на область плюсне-фалангового сустава, что способствует образованию спаечного процесса в этой области. В результате происходит перемещение места фиксации сухожилия с образованием его избытка 3. Измененный рычаг мышечного воздействия приводит к подвывиху в плюсне-фаланговом суставе и развитию поперечного плоскостопия. Такое плоскостопие усиливается при уменьшении длины мышечно-сухожильного комплекса 4 при Hallux valgus.
Устраняя патологическую область фиксации и избыточное натяжение сухожилия, авторы предлагаемого способа восстанавливают баланс между отводящей и приводящей 5 мышцами первого пальца стопы.
Предложенный способ осуществляют следующим образом. Тенолиз сухожилия мышцы, отводящей большой палец стопы - m. abductor hallucis, проводят от дистального конца плюсневой кости до проксимального конца основной фаланги. При выполнении тенолиза в области плюсне-фалангового сустава проводят иссечение воспалительно-измененной бурсы сустава с тщательным гемостазом. После выполнения тенолиза происходит восстановление нормального, т.е. физиологического взаиморасположения костей плюсне-фалангового сустава. Атравматичной иглой с нитью освобожденное сухожилие фиксируют к основной фаланге, к капсуле первого плюсне-фалангового сустава, к диафизу пястной кости. При этом нить проводят следующим образом. Иглу с нитью вкалывают с внутренней стороны сухожилия, проводят через его толщу, выводят на его наружную сторону, затем с наружной стороны сухожилия через его толщу выводят на внутреннюю сторону, после чего проводят через надкостницу. После чего завязывают узловые швы между костью и сухожилием
Сущность предлагаемого способа хирургического лечения вальгусной деформации первого плюсне-фалангового сустава поясняется примером конкретного выполнения.
Больная А.А. В., 30 лет, поступила в отделение микрохирургии в плановом порядке с жалобами на наличие вальгусной деформации II степени первого пальца левой стопы. Анамнез заболевания 3 года. Пациентке выполнено устранение Hallux valgus по предлагаемому способу.
На 2 день пациентке разрешена ходьба с полным воздействием на прооперированную нижнюю конечность. На 7 сутки пациентка выписана с рекомендациями ограничения физической нагрузки на прооперированную нижнюю конечность, ношения удобной обуви в течение 1 месяца.
Контрольный осмотр через 3 месяца - жалоб нет, ограничений по обычной физической активности нет.
На настоящее время авторами предлагаемого способа в отделении пластической и реконструктивной хирургии ОКБ №1 «Знак Почета» г. Иркутска было прооперировано 22 пациента - 10 мужчин и 12 женщин. Возрастная категория пациентов составила 20-45 лет. Все пациенты поступили по направлениям амбулаторных медицинских учреждений и были прооперированы в плановом порядке. Все 22 пациента не имели сопутствующей тяжелой системной патологии.
Среди них: 3 пациента с I степенью и 19 пациентов со II степенью вальгусной деформации первого плюсне-фалангового сустава.
На 2 сутки после операции, прооперированным по предлагаемому способу больным был разрешен обычный режим с ограниченным вовлечением оперированной конечности.
Время нетрудоспособности пациентов составило 2 недели.
Через месяц после операции функция оперированной стопы восстановлена в полном объеме, у всех пациентов уменьшилось поперечное плоскостопие и расхождение плюсневых костей.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает полное устранение вальгусной деформации первого плюсне-фалангового сустава и восстановление функции пальца. Время нетрудоспособности пациентов сократилось с 1,5 месяцев (по известным способам), до 2-х недель.
Трехлетние наблюдение за 12 прооперированными пациентами показало отсутствие рецидива заболевания.
Способ прост в исполнении и может быть выполнен хирургом или травматологом.