Проблемы слуха: о патологиях и технологиях

Проблемы слуха: о патологиях и технологиях

Оториноларингология

Вера Панкова

доктор медицинских наук, профессор, самый известный в России специалист по профпатологии ЛОР-органов

Газиз Туфатулин:

Добрый день, дорогие зрители, в эфире программа «Беседы о слухе», я Газиз Туфатулин, и сегодня в гостях заведующая отделом клинических исследований и профпатологий Института гигиены транспорта Роспотребнадзора, главный научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра оториноларингологии, известный российский специалист по профессиональной патологии ЛОР-органов, доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна.

Первый вопрос, который я задам, наверное, входит в топ-лист вопросов, которые обычно пациенты задают оториноларингологам, на первом месте вопрос про ватные палочки, мы о них говорить не будем, а второй вопрос о музыке и наушниках, действительно ли так вредно слушать музыку в наушниках, какой безопасный уровень. И очень часто пациенты спрашивают, какие наушники лучше. И если разобраться, не так много серьезных научных исследований на эту тему попадается и в зарубежной, и в отечественной литературе. Это все-таки миф, что музыка в наушниках может повредить слух, или это объективная реальность? Если это так, то какие модели наушников стоит выбирать нашим пациентам?

Вера Панкова:

Это действительно очень животрепещущий вопрос, который часто все задают. Действительно мало исследований на эту тему, в основном иностранные источники нам говорят о том, как пользоваться различными девайсами. Но надо сказать, что в определенной степени это миф, потому что насколько опасен звук, который идет через уши в шумной обстановке, потому что если человек слушает музыку в метро через наушники либо на улице Тверской, на которой окружающий шум значительно превышает допустимые параметры, то он невольно повышает громкость своего аппарата и слушает гораздо громче музыку, чем ему можно было бы слушать в тихой обстановке. Поэтому звук, направленный непосредственно к барабанной перепонке, дает более сильный звуковой удар, и меняется физиологическое взаимодействие и самой барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, и все это передается через овальное окно во внутреннее ухо. Но если человек слушает музыку в тихой обстановке, вне шумной обстановки, то тот звук, который идет через внутриушной микрофон, он не нанесет вреда его слуховому анализатору. Поэтому мы рекомендуем, чтобы наушники были плотно закрывающие слуховой проход, сегодня есть такие наушники, которые моделируют индивидуальную форму слухового прохода и не допускают, отсекают посторонние шумы. Если нет возможности такие вкладыши сделать, то нужно пользоваться наушниками с оголовьем, которые все-таки закрывают ушную раковину и максимально отсекают все мешающие шумы. Я не могу рекламировать конкретные фирмы наушников и ушных вкладышей, но тем не менее те ушные вкладыши, которые просто висят в ухе и передают звук, не препятствуя проникновению и дополнительных мешающих шумов, не защищают ухо. И кроме того, надо все-таки думать о времени использования музыки или каких-то любых других звуковых звукоиндуцирующих устройств, которые идут в слуховой проход, потому что по понятиям профпатологов громкое слушание музыки является фактором, усугубляющим отрицательное действие, допустим, производственного шума.

Газиз Туфатулин:

Вы говорите о том, что окружающий шум потенцирует риск для слуха, я сейчас подумал о прослушивании музыки во время занятий спортом, это очень распространено сегодня, и каждый второй, если не большее количество людей в фитнес-клубах или во время бега слушают музыку в наушниках. Такая физическая нагрузка усиливает риск шумового воздействия или все-таки нет, потому что усиливается частота сердечных сокращений, увеличивается потребление АТФ в этот момент, риски для слухового анализатора?

Вера Панкова:

Таких исследований нет, я думаю, что они же не бегают сутками, поэтому в течение какого-то определенного времени, часа или нескольких часов с перерывами, не нанесет вреда, если это будут изолирующие вкладыши в ухо или наушники с оголовьем.

Газиз Туфатулин:

В клинической практике нередко встречаются аудиограммы, где по всей тон-шкале пороги слуха находятся в пределах нормальных значений, и только на 4 или на 8 килогерцах мы видим превышение нормальных значений порога слуха. Формально по международной классификации это норма слуха, мы не можем поставить даже первую степень, но ведь отклонения мы видим. Как в такой ситуации правильно формулировать диагноз и какие препятствия у такого пациента могут возникнуть при трудоустройстве?

Вера Панкова:

Начальное действие высокочастотного шума, превышающее санитарно-гигиенические нормативы, в первую очередь проявляется на сверхвысоких частотах, это 16, 14, 12 килогерц, это те звуковые частоты, которые не регистрируются той аудиометрической аппаратурой, которая используется у нас при осмотре пациента в практике, это тональная пороговая аудиометрия, которая не позволяет нам оценить эти высокие частоты, только в научных исследованиях или при углубленном исследовании пациента мы можем увидеть эти изменения. Поэтому для каких-то диагностических критериев или при решении диагностических вопросов это не имеет значения, пациент при этом не жалуется на снижение слуха, он не ощущает никаких негативных проявлений со стороны слухового анализатора, единственное, что может быть, проявление отрицательных экстраауральных воздействий. Мы же знаем, что шум – это хронический стрессовый фактор, изменяется состояние деятельности сердечно-сосудистой системы, нервной системы, эндокринной и так далее, и у пациента может быть определенная раздражительность, головные боли, плохой сон, и мы предполагаем, что если он работает в шуме, это связано с его негативным действием. И на эту тему есть достаточно большое количество исследований. Для практики же изменения слуха на этих частотах не имеет значения, и мы не ставим в этом случае никакого диагноза, мы пишем «практически нормальный слух», если видим абсолютно нормальные показатели на тональной пороговой аудиометрии в кондециальном диапазоне звуковых частот.

Газиз Туфатулин:

Продолжая тему высокочастотной тугоухости, в клинической практике в основном применяется тональная пороговая аудиометрия в стандартном диапазоне частот до 8000 герц. Но нередко у пациентов с высокочастотным тиннитусом, с какими-то проблемами разборчивости речи в шуме рекомендуется проведение такого исследования, как аудиометрия в расширенном диапазоне частот, до 16 или даже до 20 килогерц. Пациентам это исследование проводится, они приносят расширенную аудиодиаграмму, и нередко там находятся некие изменения. Мне при этом сразу же вспоминается из учебников график нормальных порогов слуха для разного возраста, по которому видно, что уже после 20-30 лет начинается сужение частотной характеристики уха человека, и пациент хуже начинает слышать сверхвысокие частоты, близкие к ультразвуку. Насколько этот метод сегодня чувствителен и специфичен, и насколько он актуален в современной сурдологической практике?

Вера Панкова:

Этот метод мы можем использовать только в спорных случаях диагностики либо когда нам требуются какие-то более углубленные исследования, для того чтобы оценить состояние слухового анализатора пациента, не для профотбора, не для критериев профпригодности, не для постановки диагноза профессиональной патологии этот метод не используется. Начальные проявления длительного действия шума бывают на этих сверхвысоких частотах, о которых Вы сказали, но самое начальное проявление, которое можем уловить в клинической практике у пациента при тональной пороговой аудиометрии – это повышение порогов на 4000 герц, так называемый характерный провал для нашей шумовой патологии.

Газиз Туфатулин:

Как все-таки дифференцировать данные в расширенном диапазоне частот, все-таки это возрастной норматив, такое повышения порогов на 16 килогерцах, или это начальные проявления сенсоневральной тугоухости?

Вера Панкова:

Здесь нужно отталкиваться от продолжительности действия шума, то есть мы знаем, что для развития профессиональной тугоухости должно быть длительное воздействие шума, превышающее санитарные нормативы, не менее 10 лет, это во-первых. Во-вторых, появление жалоб пациента, если пациент не жалуется на снижение слуха, то мы также не думаем о том, что у него здесь может быть профессиональная тугоухость. Поэтому если выявили эти изменения у молодого человека, который еще в шуме не работал или работает совсем не достаточное время, то надо думать об акустической травме либо каких-то других нарушениях в слуховом анализаторе, но не о профессиональном заболевании.

Газиз Туфатулин:

Продолжительное действие производственного шума должно быть не менее 10 лет, для того чтобы мы могли с уверенностью сказать, что это профзаболевание, но речь идет о каких-то разумных превышения санитарных норм, не об акустической травме, остро возникшей, когда превышение порядка 140 децибел, на производстве что-то случилось, правильно?

Вера Панкова:

Абсолютно правильно, потому что то, о чем Вы говорите, это острое состояние, это называется острая акустическая травма, а травма у нас не относится к числу профессиональных заболеваний. Если это явление произошло или эта ситуация произошла в производственных условиях, то это расценивается, как несчастный случай на производстве, а нарушения слуха как последствие несчастного случая на производстве, но не профессиональное заболевание.

Газиз Туфатулин:

Профпатологии в советской школе оториноларингологии уделялось заслуженное большое внимание, сегодня технологии производства меняются, машины и механизмы во многом стали тише, во многом участие человека заменяется роботами, компьютерами. Не снизилась ли актуальность тугоухости, связанной с шумом в наше время?

Вера Панкова:

К сожалению, ответить положительно на этот вопрос не могу, ситуация сегодня в нашей стране такова, что в течение уже более 10 лет показатели профессиональной тугоухости занимают первое лидирующее место в структуре профессиональных заболеваний работников Российской Федерации, это проблема за рубежом сегодня не является столь актуальной, потому что там уже перешли несколько на другие позиции, на превентивные меры, то есть снижение параметров шума, совершенствование техники, звукоизолирующих каких-то мероприятий, раннее реабилитационное воздействие, грамотный профотбор, и поэтому проблемы таких высоких показателей профессиональной тугоухости нет. В нашей же стране эти показатели пока нас очень тревожат, и связано это с тем, что и оборудование у нас не всегда совершенствуется, например, на транспорте. На железнодорожном транспорте эксплуатируется новая серия локомотивов, но еще используется и старая после капитального ремонта, после которого параметры шума необязательно ниже, они могут быть даже и выше.

Для развития этого заболевания требуется достаточно длительный период, поэтому наш работник или будущий пациент, претендент на профессиональное заболевание, мог работать в более худших условиях, чем у него есть на сегодняшний день, поэтому у нас проблемы профессиональной тугоухости не теряют своей актуальности. И мы о ней достаточно часто говорим, и наше внимание на ней сосредоточено.

Газиз Туфатулин:

Теперь про сам профотбор. Известный всем приказ 302Н, которым много лет пользовались врачи для оценки критерия профпригодности на вредных производствах, в этом году сменился приказом 29Н. Что нового в этом приказе и какие принципиальные различия?

Вера Панкова:

Нормативно регулирующие документы по профилактическим медицинским осмотрам предварительно при приеме на работу или периодически уже в процессе трудовой деятельности постоянно совершенствуются. Но сложилась такая ситуация, что этот 302Н приказ действовал очень давно, и к нему имелось очень много претензий. Мы несказанно рады, что сейчас вышел новый приказ, который является плодом деятельности очень многих специалистов, занимающихся этой проблемой, очень многих институтов. Конечно, он тоже имеет некоторые недостатки, но значительно меньше, чем в 302.

В чем его принципиальное различие, что касается работников шумовых профессий. Прежде всего четко определены критерии профессионального отбора и профессиональной пригодности, профессиональные критерии отбора по слуху и профессиональной пригодности приведены в соответствие с современной действующей классификацией тугоухости. Предварительный осмотр – это при поступлении на работу впервые, в шумную профессию, специалист должен пользоваться классификацией потерь слуха, которая у нас единая, с международной классификацией созвучна. А вот уже при определении профпригодности, то есть для работника, уже работающего в шуме, должна использоваться классификация, которая сегодня утверждена клиническими рекомендациями Минздрава и находится в рубрикаторе клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации № 609, которая содержит две формы профессиональной потери слуха, это признаки воздействия шума на орган слуха и форма уже чисто клиническая, это потеря слуха, вызванная шумом, в частности двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость.

Каковы критерии? Они ужесточены по сравнению с 302Н приказом, противопоказанием для лица, впервые приходящего на работу в шумоопасную профессию, является первая степень потери слуха, а для лиц, которые уже работают, первая степень потери слуха не является противопоказанием, они остаются трудоспособными в своей профессии. Но первую степень разделили на две подгруппы. 1а – это чисто нарушение в слуховом анализаторе, 1б – это когда нарушение в слуховом анализаторе комплексируется с экстраауральной

патологией. Но подчеркиваю, что в том и другом случае наши работники остаются трудоспособны в своей профессии с тем лишь отличием, что при степени 1б они должны быть обязательно предупреждены о повышенном риске, если они будут продолжать работу в шуме, нарушения слуха и даже состояния здоровья.

Дальше уже работник сам должен решать, как он будет себя в этой ситуации вести, но все, что выше второй степени по количественным критериям слуха, является противопоказанием для продолжения работы в шуме, работник освобождается, он должен направиться на медико-санитарную экспертизу. Сначала он направляется в центр профпатологии, для того чтобы выяснить, есть у него профессиональное заболевание или нет, если есть, тогда он направляется на медико-санитарную экспертизу, для того чтобы решился вопрос о материальной компенсации по профессиональному заболеванию и группе инвалидности.

Газиз Туфатулин:

Как быть с пациентами, которые используют слуховые аппараты, как им проводится профотбор? Все речевые тесты проводятся со слуховым аппаратом или без, и вердикт выносится с учетом состояния слуховой функции, социального слуха в аппаратах или на голом ухе?

Вера Панкова:

Сегодня на голом ухе проводится исследование о состоянии слухового анализатора лиц, претендующих на работу в шуме, у нас нет сегодня критериев, которые могли бы позволить работнику работать в шумной обстановке со слуховым аппаратом, мы не знаем, как поведет себя слуховой аппарат в шумной обстановке, здесь нужны действительно когортные валидизированные исследования, я думаю, что в ближайшее время они должны быть обязательно проведены, потому что это социальный вопрос. У нас сейчас много лиц, которые носят слуховые аппараты, у нас развивается реабилитация в этом плане, и имплантируются наши пациенты, поэтому этот вопрос становится достаточно острым, ему следует разрабатывать и изучать.

Газиз Туфатулин:

Еще один вопрос по поводу нормативного регулирования правомочности различных специалистов проводить исследования слуха в рамках профотбора. Например, летчик прошел в своей медсанчасти врачебно-летную комиссию, и его там, как они сами говорят, завернули, он считает, что аудиограмму проводили как-то не так, что ходили, хлопали дверьми, шумела вода, поэтому он начинает искать других врачей-сурдологов, обращается в частные медицинские организации или в сурдологический центр, для того чтобы повторить эту диаграмму. Насколько это правомочно и насколько эта аудиограмма может быть принята врачебно-летной комиссией или другой организацией, которая отвечает за профотбор?

Вера Панкова:

Что касается врачебно-летной комиссии, то она не примет никакие другие результаты исследования состояния слуха. Если говорить в целом о профилактических медицинских осмотрах, то они проводятся врачебной комиссией, председателем который является обязательно врач-профпатолог, а членом этой комиссии должен быть оториноларинголог. 967-м постановлением Правительства о порядке установления профессиональных заболеваний дано право этой врачебной комиссии, как и любому медицинскому учреждению не профпатологического профиля ставить предварительный диагноз профессионального заболевания, это постановление регламентирует установку профессионального заболевания в два этапа – предварительный диагноз и

заключительный. Предварительный устанавливается на профилактическом медицинском осмотре либо на врачебно-летной комиссии, и если есть подозрение или такие критерии состояния слуха, что они уже требуют списания, признания профессиональной пригодности или непригодности, такого пациента направляют к профпатологу, и дальше он идет по определенной схеме для установления заключительного диагноза профессионального заболевания. Этим же занимаются только профпатологи и оториноларингологи, сурдологи, работающие в профпатологическом учреждении, обязательно имеющем лицензию на право проведения работ на связь заболевания с профессией, экспертизы профпригодности или экспертизы связи заболевания с профессией, 3 документа.

Что касается пилотов, у нас сегодня на первом месте по профессиональной тугоухости среди структуры всей профессиональной тугоухости в стране находится лица летных профессий гражданской авиации, это сложные вопросы, здесь очень много различных причин, которыми мы тоже занимаемся, пытаемся их каким-то образом решить. Это связано с тем, что наши пилоты очень любят свою профессию, они не хотят ее терять, и очень часто на медицинском освидетельствовании они скрывают свои жалобы, аудиограмма проводится не всегда, может быть, грамотно, не всегда корректно, и в итоге получается, что его списывают уже по другим причинам, а он начинает претендовать на то, что у него есть заболевание слуха, которое может быть отнесено к числу профессиональных. Поэтому корректность аудиограммы имеет очень большое значение в дальнейшей судьбе пациента, который работает в шумоопасной профессии.

Газиз Туфатулин:

Обращается пациент 60-65 лет, много лет работает в шуме на производстве, больше 10 лет, мы выявляем у него двустороннюю сенсоневральную тугоухость. Как дифференцировать, это профзаболевание или пресбиакузис? Или другая ситуация, молодой человек работает в шуме, но у него возникло снижение слуха вследствие акустической травмы, съездил на охоту, стрелял, и возникла акустическая травма. Как здесь доказать, что это не профзаболевание?

Вера Панкова:

Давайте разделим на 2 части Ваш вопрос. Первое – по молодому человеку я отвечу, акустическая травма, которой мы уже коснулись. Если это острая акустическая травма, то здесь даже не может стоять вопрос о возможном профессиональном заболевании. Но хроническое воздействие шума тоже можно отнести к хронической акустической травме, но такая терминология у нас не принята, потому что мы все-таки идем по нозологии, которая уже утверждена и гармонизируется с международной клинической классификацией болезней.

Что касается второй части вопроса по человеку, который давно работал в шуме. Если имеется стаж работы в шуме, превышающий предельно допустимый уровень, и этот стаж не менее 10 или 12, 14 лет, что чаще бывает, если имеется клиническая картина, характерная для нарушения звуковосприятия, имеются характерные жалобы пациента, то мы анализируем весь этот комплекс доказательной базы, для того чтобы решать вопрос о профессиональном заболевании, наличии или отсутствии. Что касается характерной аудиологической картины, при профессиональной тугоухости средние величины порогов слуха на разговорных частотах всегда больше, чем на высоких частотах, и эта разница составляет не менее 15 децибелл, в этом отличие аудиологической картины при шумовой тугоухости от пресбиакузиса, при котором более пологая аудиометрическая кривая, это первое.

Второе – когда мы имеем у пациента, длительно работающего в шуме, выраженную картину двустороннего хронического сенсоневрального нарушения, и количественные критерии уже укладываются в классификацию, о которой мы все хорошо знаем, то есть это первая степень или выше степень тугоухости, то здесь уже нам неважно, какой удельный вес занимает пресбиакузис, он есть, конечно, но здесь уже явно мы можем оценить вклад шума за 10 или более лет работы в условиях воздействия этого фактора, превышающего санитарно-гигиенические нормативы, потому что в патогенезе развитие сенсоневральной тугоухости имеет значение и пресбиакузис, и наличие каких-то соматических заболеваний – сердечно-сосудистой патологии, шейно-грудного остеохондроза, нарушения липидного обмена, и травмы головы могут быть за жизнь у человека, все может быть, но если у него есть длительный стаж работы в шуме и есть динамическая ухудшающаяся картина состояния слуховой функции в течение этого периода, то мы здесь имеем права рассуждать о наличии профессионального заболевания.

Газиз Туфатулин:

Мы с Вами подошли к очень острой теме, я хочу задать вопрос, я, конечно, знаю, как Вы на него ответите, но хочется, чтобы это услышали начинающие коллеги, оториноларингологи и сурдологи, потому что такие вопросы часто приходится слышать, в том числе и от курсантов, которые проходят переподготовку по сурдологии. Например, приходит пациент, который длительно работает в шуме, у него на аудиограмме определяются признаки сенсоневральной тугоухости, и он начинает рассказывать, что ему остался до пенсии 1 год, у него семья, ипотека, нужно зарабатывать, и его хотят списать по тугоухости, пожалуйста, сделайте хорошую аудиограмму. Что бы Вы ответили на это пациенту и какие последствия такой медвежьей услуги могут быть для врача?

Вера Панкова:

Самые отрицательные последствия, потому что если у него будет хорошая аудиограмма в пенсионном возрасте, то когда он выйдет на пенсию, он слух все равно уже теряет или потеряет в значительной степени, он будет претендовать на профессиональное заболевание, будет говорить о том, что я же всю жизнь работал в шуме, а никто не будет решать вопросы профессионального заболевания, потому что у него в течение 3 последних лет была нормальная аудиограмма. Поэтому доктор окажет ему медвежью услугу, если пойдет на поводу такого пациента, и пациенты об этом должны сами тоже помнить. Самое главное – защищать слух, вовремя выявить нарушения и вовремя и правильно применять средства индивидуальной защиты, проводить другие реабилитационные мероприятия, профилактические меры принимать, как можно более тщательно стараться пролонгировать свою профессиональную деятельность, замедлить течение патологического процесса, а не скрывать его.

Газиз Туфатулин:

Наверное, следует помнить, что критерии профотбора – это не только попытка защитить слух самого работника, но это еще и требования к безопасности его коллег, тех людей, которых он обслуживает, если мы говорим о пилотах гражданской авиации. И всегда хочется задать вопрос врачам, которые идут на поводу, отвечают на такие просьбы – хотели бы вы с этим пилотом оказаться в одном самолете, потому что лично у меня был пациент, который скрывал свою тугоухость, он работал на стройке водителем, казалось бы, профессия, не связанная с большими рисками, но тем не менее почему-то у него были критерии, связанные с шумом. И обратился он для слухопротезирования только тогда, когда в метре от него упала бетонная плита, ему кричали, а он этого не слышал.

Вера Панкова:

Исходя из этого в последнем приказе 29Н и у нас по критериям профессионального отбора и профессиональной пригодности сделана скидка, то есть для лиц, которые имеют инвалидность по слуху с детства и которые окончили специальное профтехучилище, где их обучают приемам безопасности как личной, так и для других, мы им разрешаем работать в шуме, потому что шум на их организм не может оказать выраженного негативного воздействия, для них не представляют опасности какие-то движущиеся предметы, и они могут работать, и они знают, как себя вести в такой обстановке, поэтому это тоже особенность 29Н. Это уточнение внесено по просьбе и по требованию общества глухих, и я считаю,что это правильно сделано.

Газиз Туфатулин:

Есть ли генетическая предрасположенность к тугоухости, связанной с шумом и вообще с вредными производственными факторами? Если это действительно так, возможно, было бы рационально ввести некий генетический скрининг к такой предрасположенности при профотборе, как Вы считаете?

Вера Панкова:

Это мечта пока, мечта давняя. По поводу генетических исследований можно сказать таким образом, что этим больше занимаются за рубежом, и по таким маркерам, как однонуклеидные трансформации в генах выявлены определенные особенности при метаболических изменениях в человеческом организме, при развитии сенсоневральной тугоухости, которые характерны для различных популяций населения. Допустим, проведены такие исследования в Китае, Польше, Италии, Швеции, и вот эти изменения несколько разнятся в разных популяциях населения. В нашей стране эти исследования проводились в Российском научно-клиническом центре аудиологии и слухопротезирования, сейчас они начинают проводиться в Национальном медицинском исследовательском центре отоларингологии системы ФНБА, начинали проводиться и сейчас еще немножко продолжаются в Красноярске совместно с Сибирским отделением медицинских наук. Они касаются исследования в основном четырех групп генов: это гены окислительного стресса, гены наследственной тугоухости, гены белкового обмена и межклеточного взаимодействия. Но дело в том, что эти изменения в генах различны в популяциях, поэтому нам следует вырабатывать свои собственные, отечественные критерии.

Те исследования, которые проводились в Красноярске, показали, что при стаже работы уже 5-10 лет у лиц, работающих в шуме, можно выявить изменения в генах окислительного стресса, но пока еще нет данных о том, как это влияет на развитие тугоухости, как влияет на степень тяжести потери слуха. Хочу подчеркнуть, что эти исследования очень малочисленны, и мы должны думать о том, чтобы развивать эти исследования несмотря на то, что они достаточно дорогостоящие, но хотелось бы в будущем получить критерии профпригодности или не профпригодности по каким-то генетически маркерам. На сегодняшний день пока это невозможно сделать, это является мечтой наших профпатологов.

Газиз Туфатулин:

Считается, что вибрация также усиливает негативное действие производственного шума и вообще шума на орган слуха, а в чем патогенез такого воздействия?

Вера Панкова:

Шум как изолированный фактор редко встречается на рабочем месте, чаще всего встречается в комплексе с вибрацией, либо инфразвуковые колебания бывают в спектре производственного шума, которые влияют на состояние цепи слуховых косточек, импеданса барабанной перепонки, и с появлением импедансометрии мы стали видеть некоторые изменения на тимпанограмме у пациентов, работающих в шуме, некоторую микросимптоматику со стороны состояния барабанной перепонки.

Связано это, мы предполагаем, с тем, что меняется взаимодействие косточек среднего уха, и анкилоз стремечка может происходить, происходят некоторые изменения тонуса барабанной перепонки, втяжение, опознавательные контуры меняются. Поэтому вибрация – это дополнительный производственный фактор, усугубляющий негативные действия шума. Но сегодня в нашем перечне вредных факторов, который утвержден Министерством труда и Министерством здравоохранения Российской Федерации, вибрация как фактор, вызывающий профессиональную тугоухость, отсутствует, указан только фактор шума. Поэтому мы понимаем патогенез развития тугоухости и взаимодействия шума и вибрации в этом процессе, но официально признается только фактор шумового воздействия.

Газиз Туфатулин:

Часто родители детей с нарушениями слуха и взрослые, использующие слуховые аппараты или кохлеарные импланты, спрашивают – а можно ли нам слушать музыку, не повлияет ли это на риск дальнейшего ухудшения слуха? Как шум влияет на динамику уже возникшего процесса?

Вера Панкова:

Лицам, у которых мы видим нарушения слуха, мы не рекомендуем заниматься шумными занятиями в быту, потому что это фактор дополнительного риска нарушения состояния слухового анализатора, дополнительная акустическая нагрузка, которую следует избегать.

Газиз Туфатулин:

В заключение я бы хотел, чтобы Вы рассказали о том уникальном руководстве, которое недавно вышло под Вашим авторством, о книге, касающейся профессиональной патологии ЛОР-органов.

Вера Панкова:

Большим коллективом учреждений, более 20 учреждений, и большим коллективом ученых, занимающихся проблемами профессиональной тугоухости, в этом году вышло руководство «Профессиональные заболевания ЛОР-органов» под общей редакцией нашего ведущего главного профпатолога Российской Федерации, члена-корреспондента Российской академии наук Игоря Валентиновича Бухтиярова, главного отоларинголога Министерства здравоохранения Российской Федерации, члена-корреспондента Российской академии Николая Аркадьевича Дайхеса. Мы очень рады, что появилось такое, как мы смеем надеяться, пособие для наших специалистов, которые занимаются или хотят заниматься этой проблемой, мы постарались собрать здесь все имеющиеся на сегодняшний день материалы, касающиеся различных вопросов профессиональной тугоухости, и общие вопросы, и специфические вопросы взаимодействия шума, и особенности состояния ЛОР-органов при воздействии различных производственных факторов, и промышленных аэрозолей, и химических веществ, физических факторов, голосовой нагрузки. Мы указали здесь современные классификации, которые существуют за рубежом и которые используются у нас, привлекли сюда специалистов по медико-социальной экспертизе, с чем наши врачи не очень хорошо знакомы, и постарались осветить вопросы диагностики, реабилитации, профилактики, современных средств защиты органов дыхания, органов слуха и будем надеяться, что это будет полезно для практики.

Газиз Туфатулин:

Спасибо Вам большое за этот труд, я уверен, что он будет полезен для всех оториноларингологов нашей страны, и спасибо за такую интересную беседу. С нами была Вера Борисовна Панкова.