СПОСОБ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ЭКСТРА-ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО МИКРОАНАСТОМОЗА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
METHOD OF SELECTING PATIENTS FOR EXTRA-INTRACRANIAL MICROANASTOMOSIS OPERATION IN ATHEROSCLEROTIC OCCLUSION OF THE INTERNAL CAROTID ARTERY

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может применяться при нейрохирургическом лечении пациентов с хронической ишемией головного мозга по причине атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии.
Известен способ отбора для операции коркового экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) пациентов с симптомным атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии и ее ветвей [EC/IC Bypass Study Group.Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med. 1985 Nov 7; 313(19):1191-200].
Критериями отбора являются:
1. по данным церебральной ангиографии: стеноз или окклюзия средней мозговой артерии или стеноз внутренней сонной артерии на уровне или выше второго шейного позвонка или окклюзия внутренней сонной артерии;
2. транзиторная ишемическая атака или малый ишемический инсульт в бассейне окклюзированной или стенозированной артерии в течение последних 3 месяцев;
3. функциональный статус пациента: способность к самообслуживанию, остаточная полезная функция конечностей на стороне пареза, отсутствие сенсорной афазии, отсутствие или слабая выраженность моторной афазии, способность контролировать слюнотечение.
Недостатками этого способа являются: 1) не учитываются коллатеральное кровоснабжение бассейна стенозированной или окклюзированной артерии и гемодинамическая значимость стеноза/окклюзии и как следствие: 2) незначимое повышение мозгового кровотока в бассейне стенозированной/окклюзированной артерии в послеоперационном периоде у большинства пациентов; 3) высокая частота повторных инсультов в бассейне стенозированной/окклюзированной артерии в отдаленном послеоперационном периоде.
Ближайшим к заявляемому является способ отбора пациентов для операции коркового ЭИКМА у пациентов с симптомной окклюзией внутренней сонной артерии [Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL Jr, Videen TO, Adams HP Jr, Derdeyn CP; COSS Investigators. Extracranial-intracra nial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial. JAMA. 2011 Nov 9; 306(18): 1983-92].
Критериями отбора являются:
1. по данным церебральной ангиографии: окклюзия внутренней сонной артерии, наличие ипсилатеральных поверхностной височной артерии и церебральных артерий, пригодных для выполнения анастомоза;
2. транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в бассейне окклюзированной внутренней сонной артерии в течение последних 120 суток;
3. гемодинамическая ишемия в бассейне окклюзированной артерии по данным позитронно-эмиссионной томографии - повышенная экстракция кислорода в бассейне окклюзированной артерии (соотношение фракции экстракции кислорода в ипсилатеральном окклюзии полушарии и контрлатеральном более 1,130);
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что не учитывается выраженность корковых (лептоменингеальных) коллатералей в бассейне окклюзированной артерии.
Задачей изобретения является оптимизация отбора пациентов для операции коркового экстра-интракраниального микроанастомоза между ветвями поверхностной височной артерии и М4 сегментом средней мозговой артерии у пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе отбора пациентов для операции экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артерии, основанном на выявлении гемодинамической ишемии в бассейне окклюзированной внутренней сонной артерии у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемической инсульт в данном бассейне в течение последних 120 суток, с оценкой по модифицированной шкале Рэнкина не более 3 баллов, и с наличием поверхностной височной артерии и церебральных артерий, пригодных для выполнения анастомоза, корковый ЭИКМА между ветвями поверхностной височной артерии и М4 сегментом средней мозговой артерии накладывается только пациентам с наличием лептоменингеальных коллатералей в бассейне окклюзированной артерии по данным церебральной ангиографии.
Выявление при церебральной ангиографии лептоменингеальных коллатералей в бассейне стенозированной или окклюзированной внутренней сонной артерии - доказанный индикатор недостаточного коллатерального кровотока и сниженной цереброваскулярной реактивности в данном бассейне. Следовательно, выявление лептоменингеальных коллатералей свидетельствует о риске развития ишемического инсульта в бассейне окклюзированной внутренней сонной артерии, что является показанием к операции.
Корковый М4 сегмент средней мозговой артерии является веткой средней мозговой артерии как минимум третьего порядка. Только развитая сеть лептоменингеальных коллатералей обеспечивает эффективное восстановление мозгового кровотока в бассейне окклюзированной внутренней сонной артерии при создании коркового ЭИКМА между ветвями поверхностной височной артерии и М4 сегментом средней мозговой артерии.
Выявление лептоменингеальных коллатералей в бассейне стенозированной внутренней сонной артерии - доказанный индикатор повышенного риска развития осложнений реваскуляризирующих операций в виде синдрома церебральной гиперперфузии, в том числе внутримозгового кровоизлияния. Поэтому наложение низкопотокового коркового микроанастомоза между ветвями поверхостной височной артерии и М4 сегментом средней мозговой артерии является наиболее безопасным вмешательством при окклюзии внутренней сонной артерии.
Все эти обстоятельства позволяют оптимизировать отбор пациентов для операции коркового экстра-интракраниального микроанастомоза между ветвями поверхностной височной артерии и М4 сегментом средней мозговой артерии у пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии.
Способ осуществляется следующим образом. Для операции наложения коркового ЭИКМА между ветвями поверхностной височной артерии и М4 сегментом средней мозговой артерии отбираются пациенты с симптомной окклюзией внутренней сонной артерии по следующим критериям:
1. по данным церебральной ангиографии: окклюзия внутренней сонной артерии, наличие поверхностной височной артерии и церебральных артерий, пригодных для выполнения анастомоза;
2. транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в бассейне окклюзированной внутренней сонной артерии в течение последних 120 суток;
3. функциональный статус пациента с оценкой по шкале mRs<=3 (способность самостоятельно ходить);
4. признаки гипоперфузии в бассейне окклюзированной внутренней сонной артерии по данным СКТ-перфузионного исследования головного мозга (признаки гемодинамической ишемии);
5. наличие лептоменингеальных (корковых) коллатералей в бассейне окклюзированной внутренней сонной артерии по данным церебральной ангиографии.
В качестве сосуда реципиента выбирается корковая ветвь средней мозговой артерии (что соответствует М4 сегменту СМА) в области с развитыми лептоменингеальными коллатералями.
Пример 1. Больной Ф. поступил 11.12.2018 г. в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с диагнозом: Цереброваскулярная болезнь. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий. Окклюзия обеих внутренних сонных артерий. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии от 20.11.2017 г., ранний восстановительный период. В анамнезе: заболел остро 20.11.2017 г., когда отметил слабость в правых конечностях. При дообследовании в виде СКТ головного мозга был установлен диагноз: ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 20.11.2017 г. Выполнено обследование по заявляемому способу. При СКТ-перфузионном исследовании головного мозга выявлены признаки выраженной гипоперфузии в каротидных бассейнах с двух сторон до степени декомпенсированной (снижением объемной скорости кровотока до 28 мл/100 г*мин - на 40% от вертебро-базилярного бассейна, объемный кровоток в указанной области повышен, среднее время прохождения крови удлинено до 7,5 с).
При церебральной ангиографии выявлена окклюзия левой и правой ВСА от устья с заполнением бассейна из наружных сонных артерий через офтальмический анастомоз и из вертебробазилярного бассейна через задние соединительные артерии; кровоток по левым наружной сонной артерии и поверхностной височной артерии сохранен, лептоменингеальные коллатерали в бассейне левой внутренней сонной артерии не выявлены.
Учитывая отсутствие развитых лептоменингеальных коллатералей в бассейне окклюзированной артерии по данным церебральной ангиографии, выполнение операции экстра-интракраниального микроанастомоза между ветвями левой поверхностной височной артерии и М4 сегментом левой средней мозговой артерии признано нецелесообразным.
Выполнена операция экстра-интракраниального микроанастомоза между ветвями левой поверхностной височной артерии и М2 сегментом левой средней мозговой артерии. В послеоперационном периоде без осложнений.
При контрольной СКТ-агниографии и СКТ-перфузионном исследовании через 8 суток после операции анастомоз функционирует, определяется восстановление перфузии в бассейне левой СМА до уровня компенсированной. Прослежен катамнез в течение 2 месяцев - без повторных инсультов и транзиторных ишемических атак.
Пример 2. Больной В. поступил 28.04.2011 г. в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с диагнозом: Цереброваскулярная болезнь. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий. Окклюзия обеих внутренних сонных артерий. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии от 07.04.2011 г. Выполнено обследование по заявляемому способу. При церебральной ангиографии выявлены окклюзия обеих внутренних сонных артерий от устья, развитая сеть лептоменингеальных коллатералей в бассейне левой средней мозговой артерии, сохранный кровоток по левым наружной сонной артерии и поверхностной височной артерии. По результатам исследования выставлены показания к оперативному лечению с целью профилактики развития повторного ишемического инсульта.
Выполнена операция экстра-интракраниального микроанастомоза между ветвями левой поверхностной височной артерии и М4 сегментом левой средней мозговой артерии. В послеоперационном периоде без осложнений.
При контрольной СКТ-агниографии и СКТ-перфузионном исследовании через 3 месяца после операции анастомоз функционирует, перфузия левого полушария достаточная. Клинически пациент отмечал повышение умственной работоспособности, неврологический дефицит на прежнем уровне. Прослежен катамнез в течение 6 лет - без повторных инсультов и транзиторных ишемических атак.
Заявляемый способ позволяет оптимизировать отбор пациентов для операции коркового экстра-интракраниального микроанастомоза между ветвями поверхностной височной артерии и М4 сегментом средней мозговой артерии у пациентов с атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии благодаря тому, что
- выделяется подгруппа пациентов (с наличием лептоменингеальных коллатералей) с высокой вероятностью восстановления перфузии головного мозга после создания коркового экстра-интракраниального микроанастомоза;
- выделяется подгруппа пациентов (без лептоменингеальных коллатералей) с низкой вероятностью восстановления перфузии головного мозга после создания коркового экстра-интракраниального микроанастомоза.
Данный способ доступен в стационарах с наличием неврологической, нейрохирургической службы, диагностического оборудования - ангиографической установки и компьютерного томографа, не требует специального оборудования и дополнительных лабораторных или инструментальных исследований.