СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЙ ВИТАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ СИНДРОМА ГИЙЕНА-БАРРЕ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING VITAL DYSFUNCTIONS ACCOMPANYING SEVERE ACUTE INFLAMMATORY POLYNEUROPATHY

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для прогнозирования развития нарушений витальных функций при тяжелой форме синдрома Гийена-Барре (СГБ).
Синдром Гийена-Барре является острой аутоиммунной полинейропатией, прогрессирующей в течение не более четырех недель и приводящей в тяжелых случаях к развитию дыхательной недостаточности и бульбарных нарушений. Тяжелыми считаются случаи, сопровождающиеся грубыми парезами конечностей, дыхательными и бульбарными нарушениями. Страдает функция глотки, гортани, языка. Выключение или ослабление функции дыхательной мускулатуры, приводящее к дыхательной недостаточности, у большинства больных развивается после вовлечения в патологический процесс мышц рук и ног. Двигательная функция дыхательных мышц также нарушается постепенно, в течение от 1-2 суток до 2-3 недель. В случае значительного снижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ), менее 50% от должных величин, больные нуждаются в реанимационных мероприятиях - проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). ИВЛ помогает пациентам пережить критический этап болезни. На сегодняшний день в России многие больные с тяжелыми формами синдрома Гийена-Барре имеют тяжелые последствия несвоевременно оказанной реанимационной помощи в связи с тем, что отсутствуют прогностические критерии на раннем этапе заболевания (в первые сутки), обеспечивающие предвидение развития дыхательных и бульбарных нарушений. В этой связи необходим ранний прогноз развития нарушений витальных функций.
Известен способ прогнозирования развития тяжелого течения синдрома Гийена-Барре с витальными нарушениями методом электрофизиологического исследования больного с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) и обнаружения в крови титра GM1-антител. При наличии аксонального поражения двигательных волокон (острая моторная аксональная невропатия), либо как двигательных, так и чувствительных нервов (острая моторно-сенсорная аксональная невропатия), а также обнаружения в крови высокого титра GM1-антител делают вывод о возможности развития тетраплегии, дыхательных и бульбарных нарушений [Hadden R.D., Cornblath D.R., Hughes R.A. et al, Electrophysiological classification of GBS: clinical associations and outcome. Plasma Exchange/Sandoglobulin GBS Trial Group, Ann. NeuroL., 1998 Nov; 44 (5), 780-8].
Однако прогноз, основанный на клинических, электронейромиографических и иммунологических признаках в основном характеризует степень нарушения ходьбы у больных с СГБ. Главным его недостатком были сроки применения от начала заболевания, тогда как согласно современным литературным данным патогенетическая терапия наиболее эффективна в первые дни заболевания [Cortese I., Chaudhry V., So Y.T. et al. Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders., Neurology 76 January 18, 2011]. Таким образом, существующие прогностические критерии не позволяют своевременно и в полной мере сформировать представление о течении заболевания и развитии нарушений витальных функций.
Технический результат разработанного нами способа прогноза течения развития нарушений витальных функций при тяжелой форме синдрома Гийена-Барре заключается в том, что используемый для прогноза биомаркер тяжелых цепей нейрофиламента позволяет в первые дни заболевания с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать развитие таких тяжелых клинических проявлений болезни, как развитие нарушения дыхания, требующего проведения ИВЛ, и бульбарные нарушения, требующие зондового кормления.
Технический результат достигается тем, что для прогнозирования развития нарушений витальных функций при синдроме Гийена-Барре, проводят исследование крови, причем в сыворотке крови определяют с помощью иммуноферментного анализа уровень биомаркера тяжелых цепей нейрофиламента (NfH), и при значении показателей уровня NfH более 0,144 нг/мл прогнозируют развитие нарушения дыхания, требующего проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и развитие выраженного бульбарного синдрома, требующего зондового кормления, при значении показателей уровня NfH в интервале 0,094-0,144 нг/мл прогнозируют развитие выраженного бульбарного синдрома, требующего зондового кормления, и развитие нарушения дыхания, не требующего ИВЛ, или отсутствие развития нарушения дыхания, при значении менее 0,094 нг/мл прогнозируют развитие бульбарного синдрома, не требующего зондового кормления, либо отсутствие бульбарных нарушений и отсутствие развития нарушения дыхания.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении пациента с жалобами на слабость в руках и ногах, мышцах туловища, лица и шеи, угнетение сухожильных рефлексов, возможные нарушения чувствительности в виде болей, парестезии, гиперестезии, гипоалгезии по типу "перчаток и носков", которые лишь незначительно уменьшаются после приема анальгетиков, усиливаясь в ночное время, проводят его обследование. Клинически выявляют при пальпации болезненность нервных стволов, положительный симптом Ласега. В некоторых случаях у больного особенно сильно страдает проприоцептивная чувствительность, что проявляется сенситивной атаксией.
Снижаются или полностью угасают сухожильные рефлексы; в патологический процесс вовлекаются черепные нервы и наиболее часто лицевой нерв с одной или двух сторон. Данные признаки указывают на наличие у пациента синдрома Гийена-Барре. В этой связи у пациента в момент поступления осуществляют забор крови и проводят в сыворотке крови определение биомаркера тяжелых цепей нейрофиламента с помощью метода иммуноферментного анализа - ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), с применением реактивов BioVender (Греция). Принцип технологии основан на использовании «Сэндвич» метода твердофазного иммуноферментного анализа. В лунках микропланшета сорбированы поликлональные куриные антитела, специфичные к anti-NfH. Стандарты и контроли с известной концентрацией и образцы вносят в лунки микропланшета. Во время первой инкубации (60 мин) антиген связывается с иммобилизованными в лунках антителами («захватывающими»). После промывки в лунки добавляют кроличьи антитела, специфичные к NfH. Во время второй инкубации эти антитела служат детектирующими антителами, связываясь с иммобилизованным (за счет связывания с «захватывающими» антителами во время первой инкубации) NfH. После удаления избытка детектирующих антител, в лунки добавляют антикроличьи антитела, коньюгированные с пероксидазой хрена. Они связываются с детектирующими антителами с формированием сэндвич-комплекса из 4-х компонентов. После третьей инкубации и промывки удаляется избыток антител, после чего добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с ферментом с образованием цветного комплекса. Интенсивность окраски раствора прямо пропорциональна концентрации human NfH, присутствующего в образце. Измерение производилось на иммуноферментном микропланшетном ридере Victor 2 фирмы PerkinElmer (США) на длине волны 450 нм.
Биомаркер тяжелых цепей нейрофиламента является структурой, специфичной для клеток нервной системы. Он располагается между микротрубочками и нитями актин-миозинового комплекса, поэтому составляет класс промежуточных филаментов. Нейрофиламент включает три белковых комплекса: спиралеподобный стержень, а также головной и хвостовой домен. Его функциональная роль заключается в организации цитоскелета, а также в участии в процессах медленного аксонального транспорта. В норме присутствует в сыворотке крови и ликворе в небольших количествах (Petzold A., Hinds N., Murray N.M.F et al. CSF neurofilament levels: A potential prognostic marker in Guillain-Barre syndrome. Neurology, 2006; 67:1071-1073). Были установлены диагностические критерии, позволяющие прогнозировать развитие нарушений витальных функций по уровню NfH в первый день болезни. А именно, при наличии у пациента показателей уровня NfH более 0,144 нг/мл прогнозировали развитие нарушения дыхания, требующего проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и развитие выраженных бульбарных нарушений, требующих зондового кормления в первые дни заболевания. При значении показателей уровня NfH менее либо равном 0,144 нг/мл прогнозировали развитие нарушения дыхания, не требующего ИВЛ, либо отсутствие нарушения дыхания. У больных с показателем уровня NfH в интервале 0,094-0,114 нг/мл прогнозировали выраженные бульбарные нарушения, требующие зондового кормления при отсутствии значимых нарушений дыхания в первые дни болезни. При значении менее 0,094 нг/мл прогнозировали развитие бульбарного синдрома, не требующего зондового кормления, либо отсутствие бульбарных нарушений и нарушений дыхания.
Примеры реализации способа
Пример 1. Больная О., 47 лет, поступила в ФГБУ «НЦН» РАМН с жалобами на слабость в руках и ногах, нарушение ходьбы, гнусавость голоса, двоение в глазах. Развитие данной симптоматики постепенное в течение нескольких дней после перенесенного ОРВИ. При поступлении в неврологическом статусе определялись выраженные глазодвигательные нарушения, назолалия, сухожильная арефлексия, нарушения поверхностной и глубокой чувствительности по полиневритическому типу, походка с элементами сенситивной атаксии. Жизненная емкость легких в пределах возрастной нормы. На основании клинико-нейрофизиологического обследования был поставлен диагноз: «Синдром Гийена-Барре (вариант Миллера Фишера)». В первые сутки поступления было проведено исследование сыворотки крови больной на наличие в ней уровня NfH, который составил 0,077 нг/мл (0,144 нг/мл). Это предполагает развитие нарушения дыхания, не требующего ИВЛ, либо отсутствие нарушения дыхания и отсутствие бульбарных нарушений. У данной больной в течение всего курса лечения бульбарные нарушения и нарушения дыхания отсутствовали. Был проведен программный плазмаферез, в результате чего регрессировали глазодвигательные нарушения и явления сенситивной атаксии, улучшилась ходьба, ожили сухожильные рефлексы. Больная была выписана домой под наблюдение невролога по месту жительства.
Пример 2. Больной X., 42 года, поступил в ФГБУ «НЦН» РАМН с жалобами на слабость в руках и ногах, двоение в глазах, нарушение дыхания и глотания. Развитие указанной симптоматики наблюдалось в течение недели. При поступлении в неврологическом статусе отмечались выраженные глазодвигательные нарушения, слабость лицевой и бульбарной мускулатуры, вялый, грубый тетрапарез, преимущественно проксимального типа, сухожильная арефлексия, нарушения поверхностной и глубокой чувствительности по полиневритическому типу. Больной находился на зондовом кормлении. Жизненная емкость легких снижена до 50%. На основании клинико-нейрофизиологического обследования был поставлен диагноз: «Синдром Гийена-Барре (вариант Миллера Фишера)». В первые сутки поступления было проведено исследование сыворотки крови больного на наличие в ней уровня NfH, который составил 0,510 нг/мл (>0,144 нг/мл). Это предполагает развитие нарушения дыхания, требующего проведения искусственной вентиляции легких, и бульбарные нарушения, требующие зондового кормления. В связи с этим зондовое кормление проводилось до и после поступления больного, а на 7-е сутки заболевания при прогрессировании дыхательной недостаточности была произведена интубация трахеи, начата ИВЛ, продолжавшаяся 15 суток. После проведения программного плазмафереза отмечался медленный регресс неврологической симптоматики. Больной был выписан под наблюдение невролога по месту жительства после 2,5 месяцев пребывания в ФГБУ «НЦН» РАМН.
Особенностью данного клинического случая является то, что у больных с вариантом Миллера Фишера крайне редко отмечаются дыхательные нарушения. Концентрация NfH в сыворотке больного X. превышала прогностический уровень и свидетельствовала о большом риске развития дыхательной недостаточности, что и наблюдалось в дальнейшем в клинической картине заболевания.
Пример 3. Больной К., 33 лет поступил в ФГБУ «НЦН» РАМН с жалобами на слабость в руках и ногах, нарушение ходьбы, затруднения при глотании, чувство нехватки воздуха. В неврологическом статусе: вялый, грубый тетрапарез, угнетение сухожильных рефлексов, полиневритические нарушения чувствительности, а также слабость лицевой мускулатуры справа, небольшое снижение глоточного рефлекса с двух сторон; мягкое небо сокращалось удовлетворительно, дисфагии, дисфонии не выявлено. На основании клинико-нейрофизиологического обследования был поставлен диагноз синдрома Гийена-Барре. В первые сутки поступления было проведено исследование сыворотки крови больного на наличие в ней уровня NfH, который составил 0,003 нг/мл (<0,094 нг/мл). Это предполагает развитие бульбарного синдрома, не требующего зондового кормления, либо отсутствие бульбарных нарушений и отсутствие нарушения дыхания. Больному проводился программный плазмаферез, на фоне которого неврологическая симптоматика продолжала прогрессировать в течение 1 недели - нарастала слабость в руках, ногах, мышцах туловища. Была проведена рентгеноскопия акта глотания, не выявившая аспирации пищи в дыхательные пути. В связи с этим, несмотря на наличие бульбарных нарушений было решено не прибегать к зондовому кормлению. Нарушение дыхания также отсутствовало. В дальнейшем начался постепенный регресс парезов. Больной был выписан по месту жительства через 5 недель пребывания в ФГБУ «НЦН» РАМН.
На данном примере видно, что у пациента при поступлении в сыворотке крови определялась концентрация NfH ниже прогностического уровня, а имевшиеся в клинической картине легкие бульбарные нарушения и чувство нехватки воздуха не развились настолько, что потребовали проведения зондового питания и применение ИВЛ.
Пример 4. Больная Г., 61 год, поступила в ФГБУ «НЦН» РАМН с жалобами на слабость в ногах и мышцах лица, нарушение глотания. Развитие указанных симптомов после вакцинации против гриппа и перенесенного ОРВИ, наблюдалось на протяжении двух недель. При осмотре выявлена двусторонняя слабость мимической мускулатуры, угнетение глоточного рефлекса, двигательные нарушения, нарушения поверхностной и глубокой чувствительности по полиневритическому типу. Жизненная емкость легких в пределах возрастной нормы. На основании клинико-нейрофизиологического обследования был поставлен диагноз синдрома Гийена-Барре. В первые сутки поступления было проведено исследование сыворотки крови больной на наличие в ней уровня NfH, который составил 0,099 нг/мл (>0,094 нг/мл но меньше 0,114 нг/мл). Это предполагает развитие бульбарного синдрома, требующего зондового кормления при нарушении дыхания, не требующего ИВЛ, или отсутствии нарушения дыхания. В этой связи, учитывая выраженные бульбарные нарушения, больной в процессе проведения курса лечения проводилось зондовое кормление. Нарушения дыхания у больной отсутствовали. В результате проведенного лечения отмечался регресс неврологической симптоматики, в том числе восстановление глотания. Своевременная постановка назогастрального зонда у данной больной позволила избежать аспирационных осложнений. Пациентка была выписана по месту жительства через 1 месяц пребывания в ФГБУ «НЦН» РАМН.
На примере 35 больных с СГБ нами было показано, что биомаркер тяжелых цепей нейрофиламента позволяет в первые дни болезни с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать развитие таких тяжелых клинических проявлений заболевания, как дыхательная недостаточность с потребностью проведения ИВЛ и без него и бульбарные нарушения с потребностью проведения зондового кормления и без него.
У всех пациентов, включенных в исследование, были взяты образцы сыворотки крови, которые в течение 2 часов были заморожены при температуре -56°С в пробирках типа Эппендорф. Больные были разделены на группы в соответствии с наличием либо отсутствием интересующих клинических проявлений СГБ (нарушение дыхания с ИВЛ, нарушение дыхания без ИВЛ, бульбарный синдром с потребностью зондового кормления, бульбарные нарушения без потребности в зондовом кормлении).
Определение биомаркера тяжелых цепей нейрофиламента для всех больных проводилось одномоментно по методу иммуноферментного анализа - ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), с применением реактивов R&D Systems (США, Канада) и BioVender (Греция).
Было выявлено, что в группе больных с дыхательной недостаточностью, потребовавшей проведения ИВЛ и с выраженным бульбарным синдромом, требовавших зондового кормления, уровень тяжелых цепей нейрофиламента в сыворотке крови (взятой при поступлении) был достоверно выше, чем в группе больных, находившихся на самостоятельном дыхании и не имеющих бульбарных нарушений (более 0,144 нг/мл). У пациентов с выраженным бульбарным синдромом, требовавших зондового кормления, был также выявлен более высокий уровень нейрофиламента в сыворотке по сравнению с группой, имеющей бульбарные нарушения без потребности в зондовом кормлении (более 0,094 нг/мл) (см. таблица 1).
Дыхательная мускулатура
Бульбарная мускулатура
Без ИВЛ
с ИВЛ
Естественное кормление 21 больной
Зондовое кормление
Нормальная функция
Легкие бульбарные нарушения
25
10
15
6
14
Таким образом, определение биомаркера NfH в сыворотке крови позволяет в первые дни СГБ с большой достоверностью (p=0,0002) прогнозировать развитие дыхательной недостаточности и бульбарных нарушений, а также выделить группу больных, которым потребуется ИВЛ и зондовое кормление.
Внедрение обозначенного метода в рутинную практику позволит с большой достоверностью прогнозировать течение СГБ и планировать тактику ведения тяжелых больных. Рационально спланированная тактика ведения больных с нарушениями витальных функций позволит избежать многих осложнений и сократить затраты на лечение.