Ультразвуковые признаки поражения печени у больных туберкулезом с сочетанной инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковые признаки поражения печени у больных туберкулезом с сочетанной инфекииеи, вызванной вирусом иммунодефицита человека

Аристанбекова М.С.

ГУЗ «Саратовский центр профилактики и борьбы со СПИД», Саратов, Россия

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации, в том числе в Саратовской области, имеет тенденцию к улучшению. Статья посвящена ультразвуковой диагностике и клиническим проявлениям поражений печени у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез. Проведено ретроспективное изучение результатов обследования и лечения 56 ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезом. Признаков изолированного поражения печени микобактерией туберкулеза не наблюдали, чаще всего диагностировали сочетанные формы легочного и внелегочного туберкулеза. Ультразвукового исследования печени недостаточно для диагностики хронического гепатита, оценки его стадии и активности, но вследствие неинвазив-ности, безвредности и доступности оно может быть полезно как рутинный метод в установлении показаний к дальнейшему обследованию.

Ключевые слова:

туберкулез, ВИЧ-инфекция, фиброз печени, ультразвуковое исследование печени, эхографиче-ские изменения, В-режим, антиретровирусная терапия

Для цитирования: Аристанбекова М.С. Ультразвуковые признаки поражения печени у больных туберкулезом с сочетанной инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 3. С. 21-24. с<01': 10.24411/2305-3496-2019-13003 Статья поступила в редакцию 18.01.2019. Принята в печать 01.07.2019.

Ultrasound signs of liver damage in patients with tuberculosis co-infection caused by the human immunodeficiency virus

Aristanbekova M.S.

Saratov Regional Center for the Prevention and Control of AIDS, Saratov, Russia

The epidemic situation of tuberculosis in the Russian Federation, including in the Saratov region, has a tendency to improve. This article is devoted to ultrasound diagnosis and clinical manifestations of liver damage in patients with co-infection of HIV/tuberculosis. A retrospective study of the results of the examination and treatment of 56 HIV-infected patients with tuberculosis. No signs of isolated liver damage by Mycobacterium tuberculosis were observed, most often combined forms of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis were diagnosed. Ultrasound examination of the liver is not sufficient for the diagnosis of chronic hepatitis, assessment of its stage and activity. However, it is non-invasiveness, harmlessness and accessibility, it can be useful in establishing indications for further examination as a routine method.

Keywords:

tuberculosis, HIV infection, liver fibrosis, liver ultrasound (ultrasound), echographic changes, B-mode, antiretroviral therapy

For citation: Aristanbekova M.S. Ultrasound signs of liver damage in patients with tuberculosis co-infection caused by the human immunodeficiency virus. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (3): 21-4. doi: 10.24411/2305-3496-2019-13003 (in Russian) Received 18.01.2019. Accepted 01.07.2019.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации продолжает улучшаться. Но пораженность населения ВИЧ-инфекцией растет, а это в свою очередь создает предпосылки к увеличению частоты сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез [1-3]. Более чем в 90% случаев туберкулез поражает легкие, внелегочные формы встречаются реже. Показатель заболеваемости внелегочными формами туберкулеза с 2012 по 2016 г. уменьшился на 38,5% (с 2,6 до 1,6 на 100 тыс. населения). Доля внелегочных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных в Российской Федерации не превышает 3,0-3,5% общего числа заболевших [4, 5]. У ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом, имеющих лекарственную нагрузку в виде сочетания антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов, печень подвержена фиброзным изменениям [6, 7].

Цель исследования - изучение клинических проявлений и особенностей ультразвуковой диагностики поражений печени у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез.

Материал и методы

С января 2017 г. по октябрь 2018 г. в противотуберкулезном диспансере ГУЗ «Областной центр профилактики и борьбы со СПИД» Минздрава Саратовской области под наблюдением находились 56 больных сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез с 4Б-4В стадиями ВИЧ-инфекции, у которых имелось поражение печени.

Всем пациентам проводили анализ клинических симптомов, общеклиническое исследование крови и мочи, определение биохимических показателей. Использовали методы определения иммунного статуса больных путем определения количества Сй4+-лимфоцитов, количественное определение концентрации ВИЧ в крови методом полимеразной цепной реакции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на аппарате AL0KA-3500 (Япония) конвексным датчиком 3,5 МГц в стандартном отведении, в положении лежа на спине. Эла-стометрия печени выполнена на аппарате «Фиброскан-512» (Франция) стандартным датчиком 3,5 МГц.

Критерии включения в исследование: верифицированный диагноз ВИЧ-инфекции [выявление антител к ВИЧ-инфекции в иммуноферментном анализе (ИФА) и иммунном блоте, определение ДНК ВИЧ и РНК ВИЧ при полимеразной цепной реакции (ПЦР)]; верифицированный диагноз туберкулеза легочно-торакальной и внелегочной формы (флюорография, рентгенография легких, мочеполового тракта, урография, УЗИ, эластометрия печени); проведение всем больным этиотропной противотуберкулезной химиотерапии; возраст от 18 до 66 лет. Одна группа пациентов получала антиретровирусную терапию (АРТ), другая не получала. Половина (50%) пациентов указали на потребление инъекционных психоактивных веществ в анамнезе. Доля

пациентов - потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в группе принимающих АРТ составила 54,3%, т.е. 25 человек, в группе не принимающих АРТ 3 пациента ПИН, что составило 30,0%.

У всех пациентов, включенных в исследование, было получено информированное согласие согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013).

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие тяжелых соматических заболеваний, сопутствующих аутоиммунных заболеваний и заболеваний соединительной ткани, тяжелых заболеваний эндокринной системы, онкологических заболеваний, органических заболеваний центральной нервной системы; наличие хронического гепатита В и С; возраст младше 18 лет и старше 66 лет; отсутствие информированного согласия на обследование.

Исследование одобрено комиссией по вопросам биоэтики университета.

Статистическая обработка проведена с использованием методов вариационной статистики. Рассчитывали экстенсивный показатель и его ошибку. Критический уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

При туберкулезном поражении печени у ВИЧ-инфицированных больных были определены варианты поражения (милиарный, гранулематозный, очаговый).

Милиарный вариант поражения характеризовался следующими признаками: печень умеренно или значительно увеличена в размере за счет обеих долей, контур ровный, паренхима диффузно-неоднородна, мелкоочаговые структуры с линейными участками 3-5 мм повышенной эхогенно-сти, укрупнение зернистости печени, эхогенность повышена, звукопроводимость не изменена или снижена, сосудистый рисунок резко обеднен.

Гранулематозный туберкулез - печень умеренно увеличена в размере, контур ровный, структура полиморфно неоднородная: с гипо-, изо-, гиперэхогенными участками (фиброзные тяжи), очагами кальцификации. Эхогенность повышена, звукопроводимость не изменена, сосудистый рисунок обеднен.

Очаговый туберкулез - печень увеличена в размере, могут быть неровность, бугристость контуров, эхогенность смешанная, структура умеренно и выраженно неоднородная с полиморфными участками различной эхогенности и разного размера. Звукопроводимость не изменена, сосудистый рисунок обеднен.

Туберкуломы имели вид объемного образования, достаточно больших размеров с неровным контуром, неодно-

Аристанбекова М.С.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА

АРТ - антиретровирусная терапия.

Распределение по стадиям фиброза пациентов обследованных групп

Стадия фиброза | Группы пациентов с разными схемами терапии |

печени | химиотерапия туберкулеза, АРТ+ | химиотерапия туберкулеза, АРТ- |

1 п 1 % 1 п I %

F0 17 36,9±7,1 1 10±10

F1 11 23,9±6,3 4 40±16,3

F2 8 17,4±5,6 3 30±15,3

F3 5 10,9±4,6 2 20±13,3

F4 5 10,9±4,6 0 -

Итого

46

100%

10

100

родной внутренней структурой, смешанной эхогенности, с утолщенной гиперэхогенной капсулой, иногда содержащей по периферии кальцинаты.

Туберкулезные микроабсцессы - множественные мелкие (от 3 до 8 мм) округлой или овальной формы анэхогенные образования с четким, ровным контуром, без симптома дис-тального усиления по задней стенке, локализация - по всей паренхиме печени.

В-режим в ультразвуковом исследовании не отражает такой показатель, как эластичность печени, т.е. выраженность фиброза печени, поэтому необходимо комплексное обследование, в частности выполнение эластометрии печени с учетом результатов УЗИ.

Результаты эластометрии печени позволили уточнить стадии фиброза по шкале METAVIR у обследованных пациентов (см. таблицу). Установлено отсутствие фиброза печени у большинства обследованных пациентов ^0 - 18 (33,9%)]. Начальные стадии фиброза F1 и F2 выявлены у 14 (25,0%) и 11 (19,6%) больных соответственно. Продвинутая стадия фиброза F3 определена у 7 (12,5%) человек, а стадия фиброза F4 (цирроза) - у 5 (7,1%). Статистически значимых различий в группах наблюдения с учетом стадии фиброза печени не выявлено (р>0,05).

Наряду с характерными для туберкулезной инфекции симптомами интоксикации (повышение температуры тела до 39,0 °С, потливость, озноб) и жалоб на периодическую боль в области правого подреберья отмечены увеличение размеров печени (на 2-6 см ниже края реберной дуги), выраженная ано-рексия и истощение (снижение массы тела более чем на 25%), анемия, резкое увеличение скорости оседания эритроцитов (>45 мм/ч), гипопротеинемия, умеренный лейкоцитоз или лейкопения, лимфопения. При проведении УЗИ у 53 (94,6%) больных выявлено увеличение размеров печени за счет обеих долей (размер правой доли - 141-196 мм, левой -

62-71 мм); у 42 (75,1%) больных отмечены диффузные изменения в паренхиме различной степени выраженности. В 1 случае выявлено объемное образование 8 см в диаметре с неровным контуром, с неоднородной внутренней структурой и смешанной эхогенности - туберкулома, в одном -микроабсцессы, в 2 случаях - кальцинаты печени, еще в 2 случаях - жировой гепатоз. У большинства больных (89,6%) имелось поражение селезенки в виде диффузных изменений в паренхиме, кальциноза и увеличение ее размеров.

Патология печени сочеталась с патологией почек у двух пациентов - как проявление диффузных изменений синуса почек, кальцинатов в паренхиме и синусе у всех больных выявлено увеличение той или иной группы лимфоузлов: ворот печени (62,5%), парапанкреатических (17,9%), ворот селезенки (21,4%). Увеличенные лимфоузлы имели вид конгломератов овальной формы, размером от 0,7 до 2,5 см, разной степени эхогенности. Ультразвуковые признаки портальной гипертензии наблюдали у 41 (73,2%) пациента.

Всем пациентам была проведена специфическая химиотерапия. Через 2 нед после купирования активного воспалительного процесса 46 (82,1%) пациентам с критическим снижением числа Сй4+-лимфоцитов до уровня <2000 клеток/мкл была назначена АРТ.

Таким образом, УЗИ печени вследствие своей неинва-зивности, безвредности и доступности, может быть полезно в установлении показаний к дальнейшему обследованию пациента с хроническим гепатитом. При выявлении изменений эхографической картины печени с целью определения степени фиброза рекомендуется проведение эластометрии печени.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Аристанбекова Майра Садыковна (Aristanbekova Mayra S.) - кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики ГУЗ «Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД» , Саратов, Россия Е-шаН: centr_spid@overta.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. ЮНЭЙДС. Информационный бюллетень за 2015 год URL: https:// www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/20150901_Fact-Sheet_2015_ru.pdf

2. Global Tuberculosis Report 2015. Geneva : World Health Organization, 2015. URL: http://www.who.int/tb/publications/ru/

3. Равиольоне М.К., Коробицын А.А. Ликвидация туберкулеза -новая стратегия ВОЗ в эру целей устойчивого развития, вклад Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. 2016. № 11. С. 7-15.

4. Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и мире. М., 2015. 312 с.

5. Зимина В.Н., Кошечкин В.А., Кравченко А.В. Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 224 с.

6. Павлов Ч.С. Принципы диагностики и подходы к терапии фиброза и цирроза печени // Рос. мед. журн. 2007. Т. 9, № 1. С. 11-15.

7. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Сафиуллина Н.Х., Иванников Е.В. и др. Эластометрия в комплексной оценке фиброза печени у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных с сочетанной инфекцией ВИЧ/ ВГС // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2014. № 2. С. 84-88.

REFERENCES

1. UNAIDS. Newsletter for the year 2015. URL: https://www.unaids. org/sites/default/files/media_asset/20150901_FactSheet_2015_ru.pdf

2. Global Tuberculosis Report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015. URL: http://www.who.int/tb/publications/ru/

3. Raviglione M.C., Korobitsyn A.A. End TB - the new WHO strategy in the SDG era, and the contributions from the Russian Federation. Tuberkulez i bolezni legkikh [Tuberculosis and Lung Disease]. 2016; 94

4. Tuberculosis in the Russian Federation 2012/2013/2014. Analytical review of statistical indicators used in the Russian Federation and in the World. Moscow, 2015: 312 p.

5. Zimina V.N., Koshechkin V.A., Kravchenko A.V. Tuberculosis and HIV infection in adults. Moscow: GEOTAR-Media, 2014: 224 p.

6. Pavlov Ch.S. Diagnostic principles and approaches to the treatment of liver fibrosis and cirrhosis. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 2007; 9

7. Yushchuk N.D., Znoyko O.O., Safiullina N.H., Ivannikov E.V., et al. Elastometry in complex assessment of hepatic fibrosis in patients with HIV and HIV/ VHC coinfected patients. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2014;