СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАКЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОПРОТЕЗА, УСТАНОВЛЕННОГО ПРЕПЕКТОРАЛЬНО
METHOD FOR ONE-TIME BREAST RECONSTRUCTION FOR CANCER PATIENTS, USING PREPECTORALLY INSTALLED ENDOPROTHESIS

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивно-пластической хирургии молочной железы (МЖ) при лечении больных раком МЖ.
В настоящее время реконструктивно-пластическая хирургия молочной железы играет важную роль в реабилитации больных раком молочной железы. Наиболее часто выполняемым хирургическим лечением является реконструкция молочных желез с использованием силиконовых имплантатов по данным Американской Ассоциации пластических хирургов.
При планировании хирургического лечения больных раком молочной железы, одномоментная реконструкция после подкожной/кожесохранной мастэктомии наиболее предпочтительна, чем отсроченная реконструкция (Perdanasari A. T. et al. -Update in Direct-to-Implant Breast Reconstruction Semin Plast Surg 2019;33:264-269). Это связано с тем, что пациентки не так сильно ощущают утрату органа, соответственно удается достичь более быстрой психологической реабилитации пациентки. При выполнении реконструктивно-пластических операций с использованием биологических или алломатериалов возможно применение различных методик установки силиконовых эндопротезов: субпекторально/препекторально, с укрытием /без укрытия биологическими материалами, алломатериалами, либо аутологичными лоскутами. Целью укрытия эндопротезов является профилактика протрузии/экструзии эндопротеза, возможных вследствие дефицита подкожно-жировой клетчатки.
Субпекторальная установка силиконовых эндопротезов имеет ряд недостатков, таких как пересечение большой грудной мышцы (далее - БГМ), что повышает травматичность операции и наркозное время, в послеоперационном периоде приводит к усилению боли, анимации, деформации и нарушению функции БГМ [Sigalove S., Maxwel G. P. et al. Prepectoral Implant-Based Breast Reconstruction: Rationale, Indications, and Preliminary Results. - PRS Global Open. 2017. Р. 287, 288, 289). В мировой литературе с 1971 г. описаны способы препекторальной установки полиуретановых имплантатов (Snyderman R.K., Guthrie R.H. Reconstruction of the female breast following radical mastectomy. - Plast. Reconstr. Surg., 1971 - 47 (6): 565 - 567 p.). При данном варианте реконструкции большое внимание следует уделять толщине кожно-жирового слоя (Pinch-тест более 1,0 см) с целью профилактики осложнений.
Известен способ препекторальной установки полиуретанового имплантата без укрытия (RU 2722350 С1). Согласно  намеченной разметке производят разрез кожи и подкожно удаляют ткань железы, покровные ткани отсепаровывают, железистую ткань отделяют от большой грудной мышцы и удаляют, при этом целостность большой грудной мышцы не нарушают, далее в подготовленное кожно-мышечное ложе на большую грудную мышцу, без мобилизации последней, устанавливают силиконовый имплантат с полиуретановым покрытием соответствующего размера и формы, не используя дополнительные методы укрытия имплантата, последний располагается только под кожей и подкожно-жировой клетчаткой, после чего отдельными швами осуществляют ушивание подкожной клетчатки и кожи интрадермальным швом.
Однако, данная методика не может быть использована в случае недостаточной толщины покровных тканей (Pinch-тест менее 1 см), что ограничивают показания к применению.
Известен способ укрытия молочной железы после подкожной мастэктомии (RU 2653803 C2). По  намеченной разметке производят разрез кожи. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают электроножом на всем протяжении купола МЖ, выделяя паренхиму железы и удаляя, в полученный «кожный чехол» помещают окутанный в виде «шапочки» сетчатым имплантатом эндопротез. Сетку затягивают у верхнего полюса эндопротеза до плотного соприкосновения с эндопротезом и подшивают сетчатый имплантат узловыми швами в трех точках - середина медиального контура эндопротеза, латерального и верхнего - к большой грудной мышце. Операцию завершают дренированием «кармана» эндопротеза и послойным ушиванием раны. В случае использования сетчатого имплантата, применялась разработанная система «Grandmother hat». Силиконовый  имплантат помещают  в «кожный чехол» и укрывают  его по типу «шапочки» с наложением кисетного шва.
Однако, при использовании данной методики чаще всего отмечается появление выраженной «ступеньки» по верхнему контуру резецированной молочной железы, что часто приводит к неудовлетворительному результату.
Техническим результатом заявленного способа является получение естественного внешнего вида молочной железы, снижение травматизации и сохранение функциональности большой грудной мышцы.
Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе устанавливают силиконовый эндопротез с текстурированным покрытием в подготовленный препекторальный “карман” и укрывают  его сетчатым имплантатом.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что к верхнему краю большой грудной мышцы 3-4 узловыми швами атравматичной нитью фиксируют сетчатый имплантат и устанавливают силиконовый эндопротез с текстурированным покрытием соответствующего размера и формы, далее сверху силиконовый эндопротез укрывают свободным краем сетчатого имплантата и подворачивают его под низ силиконового эндопротеза без дополнительной фиксации по краям и снизу, после чего осуществляют ушивание подкожно-жировой  клетчатки отдельными швами и кожи интрадермальным швом.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - выполнение подкожной мастэктомии.
Фиг. 2 - вид сформированного  препекторального  «кармана»; большая грудная мышца сохранена.
Фиг. 3 - фотоиллюстрация хода операции: а, б) фиксирование сетчатого имплантата к верхнему краю большой грудной мышцы несколькими узловыми швами; в) вид фиксированного сетчатого имплантата.
Фиг. 4 - установка силиконового эндопротеза в сформированный «карман».
Фиг. 5 - на фотоиллюстрации показано: а) укрытие силиконового эндопротеза сетчатым имплантатом; б) вид после укрытия силиконового эндопротеза.
Фиг. 6 - вид сформированной молочной железы.
Фиг. 7 - фото  пациентки Н., до операции.
Фиг. 8 - фото пациентки Н., через 1 месяц после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении больной, лежа на спине, под общим обезболиванием выполняют подкожную/кожесохранную мастэктомию (Фиг. 1) с регионарной лимфаденэктомией, либо лимфаденэктомию, в случае метастатического поражения «сторожевого» лимфатического узла. Большую и малую грудные мышцы сохраняют. Осуществляют тщательный гемостаз сформированного препекторального кармана для эндопротеза (Фиг. 2), промывают физиологическим раствором и раствором амикацина. К верхнему краю большой грудной мышцы 3-4 узловыми швами атравматичной нитью фиксируют сетчатый имплантат (Фиг. 3 а, б, в). Устанавливают силиконовый эндопротез с текстурированным покрытием соответствующего размера и формы (Фиг. 4). Сверху укрывают свободным краем сетчатого имплантата и подворачивают под низ силиконового эндопротеза без дополнительной фиксации по краям и снизу (Фиг.5). Послеоперационную рану послойно ушивают с оставлением двух дренажей, установленных в ложе эндопротеза и в подмышечной области - зоне лимфаденэктомии (Фиг. 6).
Клинический пример.
Пациентка Н., 41 год, с диагнозом ПММЗНО 1) Меланома кожи  перианальной области IA, pT1bN0M0. Состояние после хирургического лечения в 2019 г. Без рецидива и прогрессирования. 2) Рак левой молочной железы IA стадия cT1cN0M0G2. Люминальный тип А. Носитель мутации в гене CHEK2.
Гистологическое исследование трепанбиоптата образования левой молочной железы: инвазивный дольковый, рак G2. Иммуногистохимическое исследование: ER- 8 баллов, PR - 7 баллов, Her2/neu - отриц., Ki67 - до 20%. Заключение: Люминальный тип А.
Жалобы при поступлении: на наличие образования в левой молочной железе.
Анамнез: В 2019 г. по поводу меланомы кожи перианальной области было выполнено хирургическое лечение. По данным контрольной ПЭТ/КТ - без признаков рецидива и прогрессирования. В январе 2020 г. самостоятельно обнаружила опухолевое образование в левой молочной железе, обратилась к онкологу по месту жительства, выполнена трепан-биопсия, диагностирован рак левой молочной железы. В марте 2020 г. обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена для дообследования и выработки тактики лечения. Стекла и блоки гистологических препаратов, в т.ч. меланомы - пересмотрены, диагноз подтвержден. Данных за регионарное и отдаленное метастазирование не выявлено. Тактика лечения обсуждена на консилиуме, рекомендовано на первом этапе хирургическое лечение.
Местный статус при поступлении: кожные покровы молочных желез физиологической окраски, отек не отмечается (Фиг. 7). В левой молочной железе в нижне-наружном квадранте пальпируется опухолевое образование около 2 см в диаметре, кожа над ним втянута. В правой молочной железе узловые образования не пальпируются. Сосково-ареолярные комплексы не изменены, выделений из сосков нет. Доступные пальпации лимфатические узлы не изменены. При комплексном обследовании молочных желез слева на границе нижних квадрантов определяется опухолевое образование с нечеткими контурами размерами 12,6х8,6 мм на расстоянии от соска 2,5 см. Гиперплазированные лимфатические узлы в аксиллярной области  слева до 1,6 см, справа -  без видимых структурных изменений.
Больной была выполнена операция по предложенной методике. От предложенной симметризирующей операции на контрлатеральной молочной железе пациентка отказалась.
Ход операции: выполнили  подкожную/кожесохранную мастэктомию (Фиг. 1) с исследованием «сторожевого» лимфатического узла. Большая и малая грудные мышцы были сохранены. Осуществлен тщательный гемостаз сформированного препекторального кармана для эндопротеза (Фиг. 2), промыт физиологическим раствором и раствором амикацина. К верхнему краю большой грудной мышцы 4 узловыми швами атравматичной нитью был фиксирован сетчатый имплантат (Фиг. 3 а, б, в). Установили  силиконовый эндопротез  с текстурированным покрытием объемом 245 мл. (Фиг. 4). Сверху силиконовый эндопротез  укрыли свободным краем сетчатого имплантата и подвернули его край под низ силиконового эндопротеза не  фиксируя его по краям и снизу (Фиг.5). Послеоперационную рану послойно ушили с оставлением двух дренажей, установленных в ложе эндопротеза и в подмышечной области - зоне лимфаденэктомии (Фиг. 6).
Гистологическое исследование операционного материала: "Сторожевой" лимфоузел - три фрагмента жировой клетчатки общими размерами 4х2,4х0.5 см, с четырьмя "сторожевыми"  мягко-эластичными лимфоузлами диаметром 0,4-1 см. На разрезе, в ткани железы, на границе нижних квадрантов, в 0,1 см от подкожного, в 2,9 см от нижнего, в 0,5 см от фасциального краев резекции - плотный опухолевый узел без четких границ, бело-серого цвета, размерами 1,4х1,1х1,2 см. На остальном протяжении ткань железы представлена дольчатой жировой тканью с широкими, белесыми  прослойками. Соответственно описанной макроскопически опухоли во фрагменте ткани молочной железы - инвазивный дольковый рак молочной железы с комплексами внутридольковой карциномы. В 5 лимфоузлах подмышечной клетчатки - метастазов рака нет, гистиоцитоз синусов.
Через 1 месяц после операции у пациентки наблюдается хороший косметический результат, верхний контур сглажен,  сохранена функциональность большой грудной мышцы,  болевой синдром  отсутствует (Фиг. 8).
У всех пациенток отсутствовали  грубые  рубцовые изменения, формирующиеся в месте сборки сетчатого имплантата на силиконовом эндопротезе.
Предложенный способ, за счет фиксации только верхнего края сетчатого  имплантата несколькими узловыми швами, оставляя остальную часть свободной, обеспечивает менее резкий переход с контура имплантата на контур грудной клетки, тем самым позволяет  достичь сглаженность  верхнего контура сформированной молочной железы с сохранением функциональности большой грудной мышцы.