Способ устранения ограниченного дефекта носа
METHOD FOR ELIMINATING LIMITED NOSE DEFECT

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения ограниченных дефектов носа, которые могут возникнуть в результате врожденных пороков развития, травматических повреждений, опухолевидных образований.
Известен способ устранения ограниченного дефекта носа с использованием парамедиального лоскута со лба.
Способ заключается в ротации парамедиального лоскута со лба после предварительной разметки на подготовленное ложе реципиентной зоны ограниченного дефекта носа.
Проводят предварительную разметку парамедиального лоскута со лба, в соответствии с размерами ограниченного дефекта носа. Питание парамедиального лоскута осуществляется за счет осевого типа кровоснабжения с надблоковой артерии. Определяют "поворотную точку", гарантирующую достаточную длину лоскута, и проводят ротацию в область ограниченного дефекта носа. Донорскую зону ушивают местными тканями. [А.А. Кулаков, Т.Г. Робустова, А.И. Неробеев Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. - ГЭОТАР-Медиа. - 2015. - С. 636-657].
Недостатком данного способа является большая вероятность некроза лоскута из-за угла ротации лоскута.
Также возникают проблемы с закрытием донорского дефекта, остается видимый рубец.
Существенным минусом данного метода является то, что операция проходит в 2 этапа. Через 3 месяца после полного приживления парамедиального лоскута со лба необходимо отсекать питающую ножку.
Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения ограниченного дефекта носа реваскуляризированным осевым кожно-фасциальным лучевым аутотрансплантатом. [Е.В. Вербо, А.И. Неробеев; Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами - М.: ОАО «Издательство «Медицина», - 2008. - С. 138-153].
Способ заключается в формировании воспринимающего ложа в реципиентной зоне ограниченного дефекта носа путем мобилизации мягких тканей носа, забором и перемещением осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата, проведением реваскуляризации его с лицевыми сосудами в области носогубной складки, с последующей фиксацией его к воспринимающему ложу в области ограниченного дефекта носа.
Забор осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата осуществляют путем линейного разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции сгибательной поверхности предплечья, с последующим отделением осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата от подлежащих тканей из которых выделяют сосудистую ножку - лучевую артерию и вену, до места впадения их в плечевые артерию и вену. Дистальные и проксимальные концы сосудистой ножки легируют.
В соответствии с размерами ограниченного дефекта носа формируют осевой кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат, реваскуляризируют путем сшивания сосудистой ножки - лучевую артерию и вену с лицевыми артерией и веной, фиксируют узловыми швами в области ограниченного дефекта носа край в край.
Для закрытия донорского дефекта используют расщепленную кожу с бедра. [Е.В. Вербо, А.И. Неробеев; Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами - М: ОАО «Издательство «Медицина»,- 2008. - С. 46-50].
Недостатками данного способа является большая толщина реваскуляризированного осевого кожно-фасциального лучевого аутотрансплантата, в сравнении с реципиентной зоной, цвет лоскута отличается от цвета окружающих тканей, что является эстетически неудовлетворительным.
Часто возникает ишемия верхней конечности на фоне развития дисфункции лучевой артерии, невозможность закрытия донорского дефекта местными тканями, необходимость использования свободного расщепленного кожного аутотрансплантата для закрытия дефекта донорской зоны.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффекта, снижение травматичности.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения ограниченного дефекта носа путем проведения разреза мягких тканей реципиентной зоны и формирования воспринимающего ложа в реципиентной зоне ограниченного дефекта носа с использованием мобилизации мягких тканей и закрытия дефекта реваскуляризированным аутотрансплантатом с последующей его фиксацией к воспринимающему ложу отличительной особенностью является то, что дополнительно проводят разрез от верхнего края носогубной складки с последующим формированием тоннеля в подкожно-мышечном слое от области колумеллы в полость рта до проекции лицевых артерии и вены, а в качестве реваскуляризированного аутотрансплантата используют реваскуляризированный кожный аутотрансплантат на ретроградном кровотоке длиной 3,5-5,5 см, шириной 2,5-4,0 см, толщиной 0,5-1,5 см, полученный с периаурикулярной области путем линейного разреза по предушной складке до височной области, проведенный через ранее сформированный тоннель и реваскуляризированный путем сшивания лобной или теменной ветви поверхностной височной артерии с лицевой артерией и поверхностной височной вены с лицевой веной по типу «конец в конец» интраорально с последующей фиксацией его к воспринимающему ложу. Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-5):
Перед операцией проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с ангиографией для оценки состояния поверхностной височной артерии (ПВА) (1) и ее ветвей (лобной и теменной) и поверхностной височной вены (ПВВ) (2).
Определяют необходимый для забора размер реваскуляризированного кожного аутотрансплантата (3) с периаурикулярной области (4) для закрытия ограниченного дефекта носа (5).
Подготавливают воспринимающее ложе (6) путем разреза кожи (7) и подкожно-жировой клетчатки реципиентной зоны и с мобилизацией мягких тканей реципиентной зоны ограниченного дефекта носа (5). В области верхнего края носогубной складки (8) проводят разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) и формируют в подкожно-мышечном слое тоннель (9) для сосудистой ножки (10) кожного аутотрансплантата (3) с периаурикулярной области (4), который выводят в полость рта через слизистую щечной области (11), где выделены лицевые артерия (12) и вена (13), которые взяты на держалку, для формирования анастомозов.
После предварительной гидропрепаровки мягких тканей периаурикулярной области (4) от предушной складки (14) до височной области (15) по волосистой части головы по ходу височной поверхностной артерии (1) проводят линейный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки. Осуществляют послойную диссекцию тканей, рассекают поверхностную пластинку височной фасции. Выделяют поверхностную височную артерию (1) и поверхностную височную вену (2). Двигаясь вверх, доходят до бифуркации (ПВА) (16) на лобную (17) и теменную (18) ветви. Выделяют сосудистую ножку (10), включающую лобную (17) или теменную (18) ветвь поверхностной височной артерии (1) и поверхностную височную вену (2), которые берут на держалку. Выделяют кожную площадку с периаурикулярной области (4) длиной 3,5-5,5 см, шириной 2,5-4,0 см, толщиной 0,5-1,5 см. Проводят легирование ПВА (1) и ПВВ (2) у основания сосудистойножки (10) в области околоушной слюнной железы. Проводят забор кожного аутотрансплантата (3) на сосудистой ножке (10) с периаурикулярной области (4).
Сосудистую ножку (10) кожного аутотрансплантата(З) проводят через ранее сформированный тоннель (9) в подкожно-мышечном слое, где формируют анастомозы с реципиентными сосудами (лицевая артерия (12) и лицевая вена (13)) интраорально.
Реваскуляризацию кожного аутотрансплантата (3) на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области (4) проводят путем применения микрохирургической техники с формированием анастомозов: лицевая артерия (12) с одной из ветвей (лобной (17) или теменной (18)) поверхностной височной артерии (1) и лицевая вена (13) с поверхностной височной веной (2) аутотрансплантата (3) по типу «конец в конец» интраорально.
Сосудистая ножка (12) на ретроградном кровотоке без перекрута и перегиба сохраняет продольное направление.
Адаптируют и фиксируют реваскуляризированный кожный аутотрансплантат (3) на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области (4) в область дефекта (5) узловыми швами.
Гемостаз осуществляют с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
Пример 1.
Пациент, Т., находился в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: "Посттравматический дефект носа. Рубцовая деформация. Состояние после травмы".
Из анамнеза: Пациент получил травму в 2019 г. Первая хирургическая обработка в отделении ЧЛХ по месту жительства.
Пациент проконсультирован в отделении о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции в объеме устранение ограниченного дефекта носа с использованием реваскуляризированного кожного аутотрансплантата на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области.
В клинике, после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция предлагаемым способом.
Подготовили воспринимающее ложе путем разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки реципиентной зоны и мобилизацией мягких тканей реципиентной зоны ограниченного дефекта носа.
В области верхнего края носогубной складки провели разрез кожи, ПЖК и сформировали тоннель в подкожно-мышечном слое для проведения сосудистой ножки кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области, который вывели в полость рта через слизистую щечной области, где выделили и взяли на держалку под щечной мышцей лицевую артерию и лицевую вену и подготовили для формирования анастомозов по типу "конец в конец" интраорально.
После предварительной гидропрепаровки мягких тканей периаурикулярной области и разметки справа по предушной складке до височной области по волосистой части головы по ходу височной артерии провели линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Далее провели послойную диссекцию тканей, рассекли поверхностную пластинку височной фасции. Под поверхностной пластинкой височной фасции визуализировали питающие кожную площадку поверхностную височную артерию (ПВА) и поверхностную височную вену (ПВВ). Двигаясь вверх, дошли до бифуркации (ПВА) на лобную и теменную ветвь. Выделили сосудистую ножку, включающую лобную ветвь поверхностной височной артерии и поверхностную височную вену, которые взяли на держалку.
Выкроили кожную площадку с периаурикулярной области, размером 5,5×2,5×1,5 см.
Диссекцию продолжили между поверхностной височной артерией и поверхностной височной веной по направлению к основанию сосудистой ножки, которые располагались в толще околоушной слюнной железы. У основания сосудистой ножки поверхностную височную артерию и вену легировали, аутотрансплантат отсекли.
Таким образом получили кожный аутотрансплантат на сосудистой ножке, содержащий подкожно-жировую клетчатку и кожу с периаурикулярной области.
Гемостаз осуществили с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
Сосудистую ножку провели через ранее сформированный тоннель в подкожно-мышечном слое в области верхнего края носогубной складки, где формировали анастомозы с реципиентными сосудами (лицевая артерия и вена) интраорально.
Реваскуляризацию кожного аутотрансплантата провели с использованием микрохирургической техники с формированием анастомозов: лицевая артерия с лобной ветвью поверхностной височной артерии и лицевая вена с поверхностной височной веной аутотрансплантата по типу «конец в конец».
Сосудистая ножка на ретроградном кровотоке, без перекрута и перегиба сохранила продольное направление.
Адаптировали и зафиксировали кожный реваскуляризированный аутотрансплантат на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области в область дефекта узловыми швами.
Гемостаз осуществили с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии, перевязки.
В результате проведенной операции по предполагаемому способу устранили ограниченный дефект носа.
Пример 2.
Пациентка, К., находилась в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: "Посттравматический дефект концевого отдела носа".
Из анамнеза: Пациентка получила бытовую травму лица в 2017 г. Первая хирургическая обработка в отделении ЧЛХ по месту жительства. Сформирован дефект концевого отдела носа.
Проконсультирована в отделении о возможности проведения реконструктивно-восстановительной операции в объеме устранения ограниченного дефекта носа с использованием реваскуляризированного кожного аутотрансплантата на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция предлагаемым способом.
Подготовили воспринимающее ложе путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки реципиентной зоны и с мобилизацией мягких тканей реципиентной зоны ограниченного дефекта носа.
В области верхнего края носогубной складки провели разрез кожи, ПЖК и сформировали тоннель в подкожно-мышечном слое для проведения сосудистой ножки кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области, который вывели в полость рта через слизистую щечной области, где выделили, взяли на держалку под щечной мышцей лицевую артерию и лицевую вену, и подготовили для формирования анастомозов по типу "конец в конец" интраорально.
После предварительной гидропрепаровки мягких тканей периаурикулярной области и разметки слева по предушной складке до височной области по волосистой части головы по ходу височной артерии провели линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Далее провели послойную диссекцию тканей, рассекли поверхностную пластинку височной фасции. Под поверхностной пластинкой височной фасции визуализировали питающие кожную площадку поверхностную височную артерию (ПВА) и поверхностную височную вену (ПВВ). Двигаясь вверх, дошли до бифуркации (ПВА) на лобную и теменную ветвь. Выделили сосудистую ножку, включающую теменную ветвь поверхностной височной артерии и поверхностную височную вену, которые были взяты на держалку.
Выкроили кожную площадку с периаурикулярной области, размером 3,5×4,0×0,5 см.
Диссекцию продолжили между поверхностной височной артерией и поверхностной височной веной по направлению к основанию сосудистой ножки, которые располагались в толще околоушной слюнной железы. У основания сосудистой ножки поверхностная височная артерия и вена были легированы, аутотрансплантат отсекли.
Таким образом получили кожный аутотрансплантат на сосудистой ножке, содержащий подкожно-жировую клетчатку и кожу с периаурикулярной области.
Гемостаз осуществили с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
Сосудистую ножку провели через ранее сформированный тоннель в подкожно-мышечном слое в области верхнего края носогубной складки, где формировали анастомозы с реципиентными сосудами (лицевая артерия и вена) интраорально.
Реваскуляризацию кожного аутотрансплантата провели с использованием микрохирургической техники с формированием анастомозов: лицевая артерия с теменной ветвью поверхностной височной артерии и лицевая вена с поверхностной височной веной аутотрансплантата по типу «конец в конец».
Сосудистая ножка на ретроградном кровотоке, без перекрута и перегиба сохранила продольное направление.
Адаптировали и зафиксировали кожный реваскуляризированный аутотрансплантат на ретроградном кровотоке с периаурикулярной области в область дефекта узловыми швами.
Гемостаз осуществили с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, антиагрегантную, антигистаминную, анальгезирующую терапии, перевязки.
В результате проведенной операции по предполагаемому способу устранили ограниченный дефект носа.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения ограниченных дефектов носа, возникших в результате врожденных пороков, выраженной атрофии, травматических повреждений, резекций по поводу опухолевидных образований.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как: возможность устранения ограниченного дефекта носа с использованием анатомически и физиологически близкой ткани - реваскуляризированного кожного аутотрансплантата с периаурикулярной области, кожная площадка которого питается за счет ретроградного кровотока, не зависящего от кровоснабжения воспринимающего ложа, что позволяет избежать рубцовых и некротических изменений мягких тканей, инфекции.
Анатомическая близость донорской зоны по отношению к реципиентной позволяет создать оптимально гладкую и ровную поверхность, не создавая избытка реплантированных тканей, а ткани реваскуляризированного кожного аутотрансплантата снабдить достаточным кровоснабжением данную область, тем самым обеспечивая безопасность и надежность данного способа.
Также данный метод имеет преимущество в том, что эстетически это подходящий вариант для пациента, так как рубцы находятся в предушной складке, что делает их практически незаметными, анастомозы формируются интраорально.
Возможность устранения ограниченных дефектов носа с относительно небольшим донорским ущербом, в связи с чем снижается травматичность вмешательства и вероятность осложнений со стороны донорской зоны.