СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ В РОДАХ У ЖЕНЩИН С УЗКИМ ТАЗОМ
METHOD OF BIRTH COMPLICATIONS PREVENTION IN WOMEN WITH CONTRACTED PELVIS

Изобретение относится к медицине, к акушерству, в частности к способам профилактики осложнений в родах у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза, а именно с узким тазом.
Индивидуальные особенности строения костного таза женщин - это различные варианты сужений прямых и поперечных размеров таза или их комбинация. В настоящее время в связи с изменением социальных условий, значительным увеличением психоэмоциональных нагрузок и стрессовых ситуаций, усиленными занятиями спортом девочек с раннего возраста, а также процессами акселерации произошли изменения в частоте и в структуре анатомически узкого таза. Все чаще диагностируется сужение одного или двух размеров полости малого таза. В настоящее время преобладают так называемые "стертые" формы узкого таза, что только усложнило проблему узкого таза в современном акушерстве, ориентированном на перинатальную охрану плода и новорожденного. И если диагностика и клиника функционально узкого таза в настоящее время изучены достаточно, то вопросы тактики ведения родов остаются актуальными и требуют дальнейшей разработки. Принятая активно выжидательная тактика ведения родов с функциональной оценкой малого таза нередко приводит к запоздалому родоразрешению вследствие глубокого расположения головки плода в малом тазу или присоединившейся острой гипоксии плода. Так как женский костный таз представляет собой родовой канал, по которому в определенный срок беременности должен пройти плод (рождение ребенка), исход родов зависит от размеров таза женщины и размеров головки плода, т.е. состояние новорожденного плода и будущее состояние здоровья ребенка зависят от размеров таза женщины. В 30% наблюдений разрывов симфиза или матки причиной последних является клинически узкий таз. При анализе всех случаев разрыва матки в акушерских стационарах России установлено, что роды по типу недиагностированного клинически узкого таза IMII степени имели место у каждой третьей роженицы. Самое грозное осложнение в родах у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза - это гибель плода во время родов. Мертворождаемость при клинически узком тазе колеблется от 10% до 20%. Перинатальная смертность при этом виде патологии достигает 47,8%, а внутриутробная гипоксия плода и внутричерепная травма - соответственно 63% и 18,2%. Развитию этих осложнений со стороны плода способствует нарушение его сердечной деятельности за счет компрессии головки при продвижении по родовому каналу, давление на которую в 3-4 раза превышает внутриматочное, что приводит к эпизодическому возбуждению вагусной иннервации с последующим уменьшением минутного объема сердца плода и его гипоксии. Травмы, полученные новорожденным в родах, могут привести к тяжелым последствиям. Самое серьезное внимание уделяется в исследованиях вопросу исхода родов для матери и плода при узком тазе. Узкий таз (анатомический и функциональный) является одной из ведущих причин перинатальной смертности и травматизма матери и плода. Перинатальная смертность при этой патологии достигает 9-27%; родовая травма - 10,9-15,7%; тяжелая гипоксия плода - 6,3-13,4%. Причиной столь высоких показателей осложнений и перинатальной смертности является то, что клинические методы диагностики позволяют выявить функционально узкий таз только в конце I или начале II периода родов, то есть диагностика чаще всего оказывается запоздалой. Асфиксия в родах при узком тазе в среднем диагностируется в несколько раз чаще, чем у рожениц с анатомически нормальным тазом. Возникновение родовых повреждений ЦНС у новорожденных при узком тазе объясняется как механической родовой травмой, так и ишемическим поражением головного мозга плода вследствие его сильного сдавливания при прохождении головки плода по родовому каналу в условиях уменьшения размеров последнего.
Известен способ профилактики осложнений в родах путем выбора тактики родоразрешения, при котором используют анатомические признаки, например отношение истинной конъюгаты малого таза и бипаретального размера головки плода (Способ определения ведения родов, патент RU № 2012218), проводят рентгенографическое определение площади входа в малый таз, индекса отношения ее к массе плода, прямого диаметра широкой части полости и межостного диаметра (Способ определения показаний к операции кесарева сечения у беременных женщин с поперечносуженным тазом, а.с. СССР № 1627116). Известны способы подготовки к родам введением лекарственных средств и витаминов (а.с. СССР № 1806740, а.с. СССР № 2007166, патент RU № 2124906). Известен способ подготовки к родам беременных высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности, включающий назначение лекарственных средств в течение 5-7 дней до предполагаемой даты родов (актовегин по 5 мл (200 мг) 3 раза в день внутривенно на 200 мл стерильного физиологического раствора с интервалом 4 часа в/в в виде инфузии, капельно) до наступления спонтанных родов (патент RU № 2294748).
Профилактика осложнений в родах у женщин остается актуальной проблемой научного и практического акушерства.
Задачей данного изобретения является подготовка организма беременной женщины с узким тазом к родоразрешению.
Техническим результатом является активация родовой деятельности, снижение родового травматизма со стороны матери и плода.
Это достигается тем, что при сроке 37-38 недель выполняют дополнительное обследование беременной с целью уточнения формы, размеров таза, степени его сужения, определения положения, предлежания, массы плода, оценки его состояния, выявления сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологи. Выполняют ультразвуковое определение предполагаемой массы плода по формуле Шепарда: m=10 ехр×(АС×0,046-BPR×AC×0,0246+BPR×0,166+1,2508), и по формуле Хэдлока 2: m=10 ехр×(1,335-0,0034×АС×АД+0,0316×ИЗВ+0,0457×AC+0,1623 × FL), где ВРК - бипариетальный размер головки, АС - окружность живота, FL - длина бедра.
После оценки результатов обследования беременной выявляют показания для планового кесарева сечения - это беременные, у которых имеет место сужение таза II-IV степени; наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей; сужение таза I степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке и т.д. У беременных с узким тазом, для которых показана активная тактика ведения родов, оценивают зрелость шейки матки по шкале Бишопа и начинают ее подготовку к родам назначением в течение 3-4 дней до предполагаемой даты родов медикаментозных средств: эстрадиол дипропионат 1,0 внутримышечно, глюконат кальция 10% - 10,0 внутривенно, аскорбиновую кислоту 5% - 4,0 внутривенно, а затем накануне запланированных родов в цервикальный канал вводят пропедилгель. Контрольную оценку зрелости шейки матки производят через 12 часов. Динамическое наблюдение за состоянием беременных проводят через 4 часа (измеряют артериальное давление, пульс, температуру тела), при необходимости вводят спазмолитические, а на ночь - седативные препараты. Проводят кардитокографическое исследование состояния плода, фиксируют сократительную активность матки. Через 12-14 часов после начала подготовки к родам оценивают эффективность примененных препаратов и определяют условия для родоразрешения. При незрелой шейке матки аппликацию простагландинами повторяют через 24 часа. При зрелой шейке матки производят амниотомию и при раскрытии шейки матки (1 см/ч и менее) для наступления продуктивной родовой деятельности назначают внутривенно окситоцин (5 ЕД в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида) по 10 капель в 1 минуту с увеличением на 10 капель каждые 15 минут с максимальной дозой 60 капель в 1 минуту.
Пример 1
История родов И. 1985 года рождения. Анамнез жизни. Родилась в срок от первой беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве частые ангины и ОРВИ более 4 раз в год. Беременность первая желанная. Брак зарегистрирован. К беременности не готовились. Срок беременности по дате последней менструации 39-40 недель. Обективно: на момент поступления в акушерское отделение. Рост - 158 см. Масса 68 кг. Размеры таза: d. Spinarum - 24 см, d. Cristarum - 27 см, d. Trochanterica - 28 см, con. Externa - 18 см. Высота стояния дна матки - 36 см, окружность живота - 92 см. Матка реагирует на осмотр. Сердцебиение плода 144 удара в минуту. Влагалищное исследование: шейка матки центрирована, длиной 1 см, мягко-эластической консистенции, цервикальный канал не проходим, плодный пузырь цел.
Диагноз: Беременность 39-40 недель. Узкий таз 1 степени. Генитальный инфантилизм. Замедленное созревание шейки матки.
Назначено: в течение 3 дней эстрадиол дипропионат 1,0 внутримышечно, глюконат кальция 10% - 10,0 внутривенно, аскорбиновая кислота 5% - 4,0 внутривенно. На 3-й день шейку матки и влагалище обрабатывали антисептическим раствором, после чего в цервикальный канал вводили пропедилгель. Контрольная оценка зрелости шейки матки производилась через 12 часов. Проводили кардитокографическое исследование состояния плода, фиксировали сократительную активность матки. Через 12-14 часов после начала подготовки к родам при влагалищном осмотре наблюдали созревание шейки матки, т.е. шейка матки сгладилась, цервикальный канал проходим, открытие 2,5 см, произвели амниотомию, начали внутривенно вводить окситоцин (5 ЕД в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида) по 10 капель в 1 минуту с увеличением на 10 капель каждые 15 минут с максимальной дозой 60 капель в 1 минуту. В первом периоде родов наблюдали хорошую, продуктивную родовую деятельность, продолжительность составила 6 часов, во втором периоде потужная деятельность активная, продолжительность 45 мин, в третьем периоде плацента отделилась самостоятельно. Общая кровопотеря в родах составила 380 мл. При осмотре родовых путей травм мягких тканей не обнаружено. Ребенок мужского пола закричал сразу, по шкале Апгар в 1-ю минуту 7-8, масса - 3310, рост 52 см.
Послеродовой период протекал без осложнений, на 5-е сутки пациентка выписана домой.
Пример 2
История родов С. 1979 года рождения. Анамнез жизни. Родилась в срок от первой беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту. Первая беременность - медицинский аборт на сроке 7 нед. Беременность вторая, желанная. Брак зарегистрирован. К беременности не готовились. Срок беременности по дате последней менструации 39-40 недель. Обективно: на момент поступления в акушерское отделение. Рост - 162 см. Масса 75 кг. Размеры таза: d. Spinarum - 24 см, d. Cristarum - 28 см, d. Trochanterica - 29 см, con. Externa - 18 см. Высота стояния дна матки - 37 см, окружность живота - 96 см. Матка реагирует на осмотр. Сердцебиение плода 144 удара в минуту. Влагалищное исследование: шейка матки центрирована, длиной 0,5 см, мягко-эластической консистенции, цервикальный канал с трудом проходим, плодный пузырь цел.
Диагноз: Беременность 39-40 недель. Общеравномерно суженный таз 1 степени. Генитальный инфантилизм. Замедленное созревание шейки матки.
Назначено: эстрадиол дипропионат 1,0 внутримышечно, глюконат кальция 10% - 10,0 внутривенно, аскорбиновая кислота 5% - 4,0 внутривенно. На 3-й день шейку матки и влагалище обрабатывали антисептическим раствором, после чего в цервикальный канал вводили пропедилгель. Контрольная оценка зрелости шейки матки производилась через 12 часов. Через 12-14 часов после начала подготовки к родам при влагалищном осмотре наблюдали созревание шейки матки, т.е. шейка матки сгладилась, цервикальный канал проходим, открытие 2,5 см, произвели амниотомию, начали внутривенно вводить окситоцин (5 ЕД в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида) по 10 капель в 1 минуту с увеличением на 10 капель каждые 15 минут с максимальной дозой 60 капель в 1 минуту. В первом периоде родов наблюдали регулярные интенсивные схватки, продуктивную родовую деятельность. Полное открытие маточного зева через 7 часов от начала родовой деятельности. Во втором периоде потужная деятельность продуктивная, продолжительность 55 мин. В третьем периоде плацента отделилась самостоятельно. Общая кровопотеря в родах составила 360 мл. При осмотре родовых путей обнаружены трещины влагалища. Ребенок женского пола закричал сразу, по шкале Апгар в 1-ю минуту 6-7, масса - 3200, рост 50 см. Послеродовой период протекал без осложнений, на 5-е сутки пациентка выписана домой.
В результате ведения родов с использованием заявленного способа профилактики осложнений у 30 беременных с узким тазом получены следующие перинатальные исходы: в удовлетворительном состоянии родилось 76% детей (8-10 баллов по шкале Апгар), в состоянии гипоксии легкой степени - 20,3%, средней степени тяжести - 2,9% и в тяжелой - 0,8%; интранатальных, ранних неонатальных потерь, тяжелого травматизма новорожденных не было зарегистрировано. Патологии новорожденных, непосредственно или косвенно связанной с родовым травматизмом, не наблюдалось. Со стороны матери травматизм: разрыв шейки матки обнаружен у 14,2%, разрыв влагалища 10,3%, разрыв промежности 1 ст. - у 3,4%, 2 ст. - у 2,1% (низкая частота обусловлена своевременным проведением эпизиотомии).
У беременных женщин в группе сравнения (женщины с индивидуальными особенностями строения костного таза, к которым не применялся заявленный способ профилактики осложнений) частота оперативного родоразрешения составила 32,2%. При оценке состояния новорожденных детей было обнаружено: в удовлетворительном состоянии 54,3%; гипоксия легкой степени 23,7, средней степени тяжести 5,3, тяжелой степени 4,1%, ранняя неонатальная смертность 1,2%, тяжелый травматизм 1,2%. Травматизм со стороны матери: разрывы промежности 1 степени - 3,6%, 2 степени - 3,1%, разрывы шейки матки 23,4%.
Ведение родов у женщин с узким тазом с использованием заявленного способа профилактики осложнений уменьшает продолжительность родов, снижает частоту кесарева сечения, аномалий родовой деятельности и наложения акушерских щипцов, обеспечивает снижение уровня перинатальной заболеваемости, смертности, родового травматизма со стороны матери и плода.