Способ прогнозирования прогрессирования дисбиоза толстой кишки в послеоперационном периоде
METHOD FOR PREDICTING PROGRESSION OF COLONIC DYSBIOSIS IN THE POSTOPERATIVE PERIOD

Изобретение относится к области медицины, в частности хирургии, онкологии, и может быть использовано для прогнозирования послеоперационных осложнений, таких как колит (антибиотико-ассоциированный, клостридио-ассоциированный, псевдомембранозный и т.д.).
Вопросу оценки дисбиоза толстой кишки и его влияния на опухолевый процесс и на развитие послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком посвящено большое количество работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе.
Известно, что у всех пациентов, страдающих колоректальным раком, имеется дисбиоз толстой кишки той или иной степени (Swidsinski A, Khilkin М, Kerjaschki D, Schreiber S, et al. 1998. Association between intraepithelial Escherichia coli and colorectal cancer. Gastroenterology 115: 281-6; N.U. Toprak, A. Yagci, B.M. Gulluoglu, M.L. Akin, P. Demirkalem, T. Celenk, G. Soyletir, A possible role of Bacteroides fragilis enterotoxin in the aetiology of colorectal cancer, Clin Microbiol Infect 12 (2006) 782-786; Ahn, J., Sinha, R., Pei, Z., Dominianni, C., Wu, J., Shi, J., Goedert, J.J., Hayes R..B. Yang, L. (2013). Human gut microbiome and risk for colorectal cancer. J. Natl. Cancer Inst. 105, 1907-1911; Bonnet, M., Buc, E., Sauvanet, P., Darcha, C., Dubois, D., Pereira, В.,  P., Bonnet, R., Pezet, D. and Darfeuille-Michaud, A. (2014). Colonization of the human gut by E. coli and colorectal cancer risk. Clin. Cancer Res. 20, 859-867; Привалова Т.Ю. Микроэкологические аспекты хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста. Москва, 2007; Жуков В.И., Перепадя С.В., Зайцева О.В. Моисеенко О.В., Перепадя О.В., Горбач Т.В. Исследование профиля микробиоценоза кишечника у больных колоректальным раком // Украинский медицинский альманах. 2010. №2. С. 146-148; Старостина М.А., Афанасьева З.А., Губарева М.С., Ибрагимова Н.Р., Сакмарова Л.И. Биоценоз кишечника у больных колоректальным раком // Практическая медицина. 2012. №6 (61). С 97-99).
При оценке послеоперационных осложнений обычно немаловажное значение придается биоценозу толстой кишки. На фоне оперативного вмешательства, антибактериальной терапии происходит нарушение функционирования и состава микрофлоры толстой кишки, что создает условия для избыточного роста определенных микробов, в том числе патогенных и условно-патогенных, и приводит к уменьшению колонизационной резистентности. Отмечается высокодостоверная корреляционная связь между глубиной дисбиоза и частотой развития послеоперационных осложнений (диарея, парез толстой кишки, послооперационные гнойно-септические осложнения, несостоятельность анастомоза (Кондакова Н.Е. Кишечный дисбиоз и его коррекция у больных с хирургическими заболеваниями толстой кишки. Москва, 2004; Чеботарь А.Б. Механизмы нарушений противоинфекционной защиты в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных. Томск 2005; Привалова Т.Ю. Микроэкологические аспекты хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста. Москва, 2007; Воронина О.В. Коррекция дисбиоза у больных после операций на органах желудочно-кишечного тракта. Санкт-Петербург, 2009; Ли И.А. Нарушение микробиоценоза кишечника и метаболизма липидов после гемиколэктомии, их медикаментозная коррекция. Москва, 2011; Seiji Ohigashi, Kazuki Sudo, Daiki Kobayashi, Takuya Takahashi, Koji Nomoto, Hisashi Onodera. Significant changes in the intestinal environment after surgery in patients with colorectal cancer J Gastrointest surg (2013) 17: 1657-1664; Дуда A.К., Окружное H.B. Антибиотико-социированные диареи и псевдомембранозный колит: диагностика и рациональная терапия. Семейная медицина 2012; 5: 116-22; Zar F.A., Bakkanagari S.R., Moorthi K.М., Davis M.B. A Comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clinical Infectious Diseases 2007; 45(3): 302-7. [PUBMED: 17599306]; Shogan BD, Belogortseva N, Luong PM et al. Collagen degradation and MMP9 activation by Enterococcus faecalis contribute to intestinal anastomotic leak. Sci Transl Med 2015; 7(286): 286ra68). Назначение слабительных средств при подготовке к оперативному лечению приводит к механической очистке толстой кишки, что еще больше ухудшает состояние микрофлоры толстой кишки. (Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А. Колоректальный рак. Подготовка толстой кишки к операции. Москва. - 2003).
Однако мало кто учитывает фоновое состояние микрофлоры толстой кишки при хирургических вмешательствах с целью ее коррекции. Ряд авторов проводят коррекцию биоценоза толстой кишки либо по факту выявления уже существующего дисбиоза, либо всем без исключения (Христич Т.Н. Значение микрофлоры кишечника и новые возможности коррекции микробиоценоза // Новости медицины и фармации. - 2009. - №16(290). - С. 10-11; Shanahan F., M.  A. The bowel microflira: analysis of therapeutic potencial // Clinical Gastroenterology and Hepatology. - 2008. - Т. 1, №1. - C. 6-17; Погорельская Л.В., Трякина И.П. - Методические рекомендации. - Москва, РМАПО. - 2000; Дроздов В.Н. и др. - Пособие для врачей. - Минздрав РФ, Омская госмедакадемия - Москва, 1998 - С. 6; Крылов В.П., Орлов В.Г., Малышева Т.В. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1998. - №4. - С. 64-66).
В связи с отсутствием работ по прогнозу прогрессирования дисбиоза толстой кишки была предложена модель прогноза динамики дисбиоза толстой кишки у больных колоректальным раком.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение объективности оценки риска прогрессирования дисбиоза толстой кишки в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком, выявление лиц риска с целью определения необходимости предоперационной коррекции и профилактики дисбиоза толстой кишки.
Цель изобретения - упростить метод оценки и повысить точность прогнозирования дисбиоза толстой кишки в послеоперационном периоде.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе прогнозирования прогрессирования дисбиоза толстой кишки в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком путем определения состава микрофлоры толстой кишки в предоперационном периоде и оценки факторов риска в предоперационном периоде определяют прогностические признаки: прием слабительных X1, наличие стеноза Х2, антибактериальная терапия Х3, локализация опухоли в правых отделах толстой кишки Х4, исходный дисбиоз Х5, факт коррекции Х6; проводят оценку прогностических признаков в баллах: X1, Х2, Х3, Х4, Х6 как 1 балл при наличии, 0 - при отсутствии, Х5 как 0 баллов при исходном дисбиозе 1 степени и 1 балл при 2, 3, 4 степени исходного дисбиоза, далее рассчитывают вероятность прогрессирования дисбиоза толстой кишки как функцию
Ψ=1,758-0,553*Х1-1,562*Х2-1,691*Х3-1,761*Х4-4,905*Х5+7,176*Х6;
и при значении Ψ<-2,94 - шанс прогрессирования дисбиоза толстой кишки более 95%, при -2,94<Ψ<0 - шанс прогрессирования дисбиоза толстой кишки более 50%, но не более 95%, при 2,94>Ψ>0 - шанс прогрессирования дисбиоза толстой кишки менее 50%, но не менее 5%, при Ψ>2,94 - шанс прогрессирования дисбиоза толстой кишки менее 5%.
Для предлагаемого решения характерно то, что после первичного клинико-лабораторного обследования больного, установления у него диагноза колоректальнй рак, планирования и подготовки к оперативному вмешательству на основании ПЦР анализа кала и оценки факторов риска можно дать комплексную оценку вероятности положительной либо отрицательной динамики дисбиоза для конкретного пациента. Данная величина зависит от значений всех входящих в данное уравнение показателей, т.е. неблагоприятные уровни одних параметров могут быть компенсированы «ресурсом» других.
Ψ=В+А1*Х1+А2*Х2+А3*Х3+А4*Х4+А5*Х5+А6*Х6
При значении:
Ψ<-2,94 - шанс прогрессирования дисбиоза толстой кишки более 95%
Ψ<0 - шанс прогрессирования дисбиоза толстой кишки более 50%
Ψ>0 - шанс прогрессирования дисбиоза толстой кишки менее 50%
Ψ>2,94 - шанс прогрессирования дисбиоза толстой кишки менее 5%
Способ реализуется следующим образом. После обследования больного, планирования предоперационной подготовки, подставляют данные в предложенную формулу и путем суммирования получают значение Ψ.
2
Модель оценки вероятности положительной динамики дисбиоза получена нами на основе логистического регрессионного анализа. Все данные анализировались с использованием компьютерной системы STATISTICA for Windows (версия 10) (Боровиков В.П. 2013). Сравнение параметров в группах исследования проводилось с помощью критериев Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Оценка частот выполнялась посредством критериев χ, Пирсона, Фишера.
Клинические примеры:
1. Больная Л., 66 лет, поступила с диагнозом: рак слепой кишки осложненный параканкрозным инфильтратом. При ПЦР анализе кала выявлен дисбиоз 3 степени, учитывая наличие воспаления, начата антибактериальная терапия, при колоноскопии выявлено сужение просвета до 1,2 см, коррекция дисбиоза не проводилась, слабительные не применялись. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия видеоассистированная.
Ψ=1,758-0,553*0-1,562*1-1,691*1-1,761*1-4,905*1+7,176*0
Ψ=1,758-0-1,562-1,691-1,761-4,905+0
Ψ=-8,161 следовательно следует ожидать прогрессирование дисбиоза толстой кишки в послеоперационном периоде и риск развития послеоперационных осложнений более 95%.
У данной больной в послеоперационном периоде наблюдалась диарея до 8-10 раз в сутки, беспокоили боли в животе, лихорадка до 38,5, лейкоцитоз 18,4. Проводилась терапия ванкомицином 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.
2. Больной С., 75 лет, поступил с диагнозом: рак селезеночного изгиба ободочной кишки. При ПЦР анализе кала выявлен дисбиоз 1 степени, По данным колоноскопии определялся опухолевый стеноз до 0,8 см. Предоперационная антибактериальная терапия не проводилась, слабительные не применялись.
Ψ=1,758-0,553*0-1,562*1-1,691*0-1,761*0-4,905*0+7,176*0
Ψ=1,758-1,562
Ψ=0,196 следовательно следует ожидать прогрессирование дисбиоза толстой кишки в послеоперационном периоде и риск развития послеоперационных осложнений менее 50%.
Пациент выписан на 9-е сутки после операции, послеоперационных осложнений не было.
3. Больной В., 72 года, поступил с диагнозом: рак сигмовидной кишки. При ПЦР анализе кала выявлен дисбиоз 2 степени. По данным колоноскопии данных за стеноз не было, антибактериальная терапия не проводилась, слабительные не применялись. Учитывая наличие дисбиоза толстой кишки проведена коррекция дисбиоза в предоперационном периоде. Выполнена резекция сигмовидной кишки видеоасистированная.
Ψ=1,758-0,553*0-1,562*0-1,691*0-1,761*0-4,905*1+7,176*1
Ψ=1,758-4,905+7,176
Ψ=4,029 следовательно следует ожидать прогрессирование дисбиоза толстой кишки в послеоперационном периоде и риск развития послеоперационных осложнений менее 5%
Пациент выписан на 9-е сутки после операции, послеоперационных осложнений не было.