СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ СЕТЧАТЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ
METHOD OF SELECTING TACTICS OF POST-OPERATIONAL TREATMENT OF PATIENTS WITH VENTRAL HERNIAS AFTER HERNIOPLASTY WITH MESH TRANSPLANT

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии и лучевой диагностике с целью выбора тактики послеоперационного лечения у больных, которым была выполнена герниопластика сетчатым трансплантатом по поводу вентральных грыж.
По данным литературы при аллопластических операциях послеоперационный период имеет особенности, которые в первую очередь обусловлены обширной травмой передней брюшной стенки после широкой мобилизации кожно-жировых лоскутов от апоневроза. Это приводит к нарушению венозного и лимфатического оттока из подкожной клетчатки. Скопление в ране достаточно большого количества экссудата создает условия для гнойно-септических осложнений (Риск послеоперационных осложнений при комбинированном лечении послеоперационных вентральных грыж / М.К.Ягудин, Р.Ш.Шаймарданов, А.М.Зайнутдинов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - №4. - С.167; Алгоритм ультразвукового сканирования послеоперационной раны для профилактики раневых осложнений после имплантационной герниопластики вентральных грыж / Р.Ш.Шаймарданов, М.К.Ягудин, В.Н.Биральцев и др. // Казанский медицинский журнал. - 2004. - Том 85, №3. - С.187). Необходимо также принимать во внимание возможность развития осложнений ишемического характера, вызванных натяжением краев грыжевых ворот при их пластике. Решению вышеперечисленных проблем может помочь ультрасонография области оперативного вмешательства.
Однако в настоящее время отсутствует методика контроля течения послеоперационного периода по данным ультрасонографии, четкий алгоритм и точки исследования сосудов передней брюшной стенки, критерии интерпретации полученных данных.
Задачей предлагаемого изобретения является оптимизация выбора тактики послеоперационного лечения после герниопластики сетчатым трансплантатом; предотвращение, своевременное выявление и лечение возможных осложнений со стороны послеоперационной раны; улучшение результатов лечения.
Сущность предложенного способа состоит в том, что на 5 сутки послеоперационного периода путем ультразвуковой томографии передней брюшной стенки в триплексном режиме измеряют ширину гипоэхогенной зоны в области герниопластики и оценивают поверхностную и глубокую сосудистые системы передней брюшной стенки посредством последовательного измерения гемодинамических показателей Vmax, RI, PI в 6 точках, соответствующих анатомической локализации основных артерий, кровоснабжающих переднюю стенку живота: a. epigastrica superficialis dex., epigastrica superficialis sin., a. epigastrica inferior dex., a. epigastrica inferior sin., a. epigastrica superior dex., a. epigastrica superior sin., далее проводят интерпретацию полученных данных в баллы, принимая ширину гипоэхогенной зоны:
≤1,0 см за 1 балл,
в пределах 1,1-2,0 см за 2 балла,
2,1-3,0 см за 3 балла,
3,1-4,0 см за 4 балла,
≥4,1 см за 5 баллов;
Vmax≥8,00, PI≥1,50, RI≥0,80 за 1 балл,
Vmax 6,00-7,99, PI 1,30-1,49, RI 0,60-0,79 за 2 балла,
Vmax<6,00, PI<1,30, RI<0,60 за 3 балла,
при этом, если один из гемодинамических показателей выходит за пределы указанных промежутков, то интерпретацию в баллы проводят по наибольшему значению, после чего суммируют количество баллов, соответствующее ширине гипоэхогенной зоны и кровотоку в каждой из 6 точек и выбирают тактику лечения в зависимости от суммы баллов, при этом, если сумма баллов составляет от 15 до 18, проводят консервативные мероприятия местного характера и при необходимости физиотерапевтическое воздействие; если сумма баллов более или равна 19, выполняют пункционную аспирацию жидкостного компонента под контролем УЗИ и антибактериальную терапию.
Выбор точек проведения доплерографии обусловлен анатомическим расположением основных сосудов, осуществляющих кровоснабжение передней брюшной стенки: a. epigastrica superficialis dex., epigastrica superficialis sin., a. epigastrica inferior dex., a. epigastrica inferior sin., a. epigastrica superior dex., a. epigastrica superior sin. Для удобства интерпретации полученных данных в качестве условной единицы использованы баллы. Исследование проводят на 5 сутки послеоперационного периода, т.к. к этому времени пациент активно ходит, уменьшается отек (как следствие операционной травмы), адаптируются края раны и кровоток к новому анатомо-функциональному состоянию передней брюшной стенки, начинает формироваться рубец. Выбор указанных промежутков основан на исследовании кровотока в артериях передней брюшной стенки в 2 группах: 1. Основная - 20 больных послеоперационными вентральными грыжами; 2. Контрольная - 25 лиц среднего возраста, различных росто-весовых соотношений с отсутствием деформации передней брюшной стенки и сосудистых заболеваний.
Способ осуществляется следующим образом.
На 5 сутки послеоперационного периода пациентам выполняют ультразвуковое исследование передней брюшной стенки в триплексном режиме. При использовании серошкального В-режима проводят осмотр области герниопластики, визуализируют расположение трансплантата, измеряют ширину гипоэхогенной зоны. В режиме цветового доплеровсого картирования (ЦДК) кровоток исследуют в поверхностной (аа. epigastricae superficiales dex. et sin.) и глубокой (аа. epigastricae superior, inferior, dex. et sin.) системах в 6 точках (см. фиг.1). Датчик устанавливают в точку а. epigastrica superficialis dex. 1 (см. фиг.2), в режиме ЦДК определяют локализацию артерии, в режиме импульсной доплерометрии (ИДМ) определяют количественные показатели кровотока: Vmax, RI, PI. Затем датчик устанавливают в точку a. epigastrica inferior dex. 2 (см. фиг.3), определяют локализацию артерии в режиме ЦДК, затем в режиме ИДМ измеряют Vmax, RI, PI. Далее датчик устанавливают в точку a. epigastrica superior dex. 3 (см. фиг.3), определяют локализацию артерии, затем в режиме ИДМ определяют количественные показатели: Vmax, RI, PI. В последующем определяют кровоток левой половины брюшной стенки. Датчик устанавливают в точку a. epigastrica superior sin. 4 (см. фиг.3), в режиме ЦДК определяют ее локализацию, в режиме ИДМ определяют количественные показатели кровотока: Vmax, RI, PI. Затем датчик устанавливают в точку а. epigastrica inferior sin. 5 (см. фиг.3), определяют локализацию артерии в режиме ЦДК, в режиме ИДМ измеряют Vmax, RI, PI. Далее датчик устанавливают в точку a. epigastrica superficialis sin. 6 (см. фиг.2). В режиме ЦДК определяют локализацию артерии, в режиме ИДМ измеряют количественные показатели: Vmax, RI, PI. Последовательность измерения в точках не имеет значения. Далее проводят интерпретацию полученных данных в баллы, принимая ширину гипоэхогенной зоны:
≤1,0 см за 1 балл,
в пределах 1,1-2,0 см за 2 балла,
2,1-3,0 см за 3 балла,
3,1-4,0 см за 4 балла,
≥4,1 см за 5 баллов;
Vmax≥8,00, PI≥1,50, RI≥0,80 за 1 балл,
Vmax 6,00-7,99, PI 1,30-1,49, RI 0,60-0,79 за 2 балла,
Vmax<6,00, PI<1,30, RI<0,60 за 3 балла,
при этом, если один из гемодинамических показателей выходит за пределы указанных промежутков, то интерпретацию в баллы проводят по наибольшему значению. Далее суммируют количество баллов, соответствующих ширине гипоэхогенной зоны и характеристике кровотока в каждой точке исследования (см. табл.1). Затем выбирают тактику лечения, при этом, если сумма менее 14 баллов, никаких дополнительных лечебных мероприятий не проводят; если сумма баллов составляет от 15 до 18 баллов, проводят консервативные мероприятия местного характера и физиотерапевтическое воздействие; если сумма баллов более или равна 19, выполняют пункционную аспирацию жидкостного компонента под контролем УЗИ и антибактериальную терапию. На каждого пациента считаем целесообразным заполнение следующей формы (см. табл. 2).
Пример 1. Больная М., 49 лет (история болезни №839), поступила с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа. Из анамнеза: 2 года назад пациентка оперирована по поводу абсцесса брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился нагноением послеоперационной раны. Через год после операции появилось грыжевое выпячивание, которое постепенно увеличивалось в размерах. При осмотре: по средней линии живота имеется рубец от верхне-среднесрединной лапаротомии длиной около 13 см без признаков воспаления. В области рубца определяется грыжевое выпячивание размерами 15×12×7 см мягкоэластической консистенции, свободновправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожные покровы над ним не изменены. Грыжевой дефект 8 см в диаметре. Кроме общеклинических методов исследований пациентке выполнено ультразвуковое сканирование области грыжевого выпячивания, а также сосудов передней брюшной стенки. Уточнен размер грыжевых ворот. Содержимым грыжевого мешка являлись петли кишечника.
Под интубационным наркозом над грыжевым выпячиванием иссечен послеоперационный рубец. Из окружающих тканей выделен грыжевой мешок до шейки, иссечены излишки, его содержимое погружено в свободную брюшную полость, листки брюшины ушиты наглухо, обнажены края грыжевых ворот, которыми являлись передние листки влагалищ прямых мышц живота. Под апоневроз уложен и фиксирован синтетический сетчатый трансплантат. Края апоневроза фиксированы между собой. Выполнена герниопластика по sub-lay методике. Рана ушита послойно, дренирована вакуум-дренажами. Послеоперационный период протекал без осложнений.
На 5 сутки послеоперационного периода выполнено УЗИ области герниопластики и доплерография сосудов передней брюшной стенки. Осмотрена зона имплантации, визуализирован трансплантат. Толщина гипоэхогенной зоны составила 2,7 см, что соответствует 3 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superficialis dex. 1, в режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 9,31, PI 1,6, RI 1,14, что соответствует 1 баллу. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior dex. 2, определена локализация артерии в режиме ЦДК, затем в режиме ИДМ измерены Vmax 9,72, PI 1,68, RI 0,69, что соответствует 1 баллу. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superior dex. 3, определена локализация артерии, затем в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 8,44, PI 1,42, RI 0,89, что соответствует 1 баллу. В последующем определен кровоток левой половины брюшной стенки. Датчик установлен в точку a. epigastrica superior sin. 4, в режиме ЦДК определена ее локализация, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 7,95, PI 1,49, RI 0,92, что соответствует 1 баллу. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior sin. 5, определена локализация артерии в режиме ЦДК, в режиме ИДМ измерены Vmax 6,72, PI 1,46, RI 0,99, что соответствует 2 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superficialis sin. 6. В режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 7,67, PI 1,35, RI 0,68, что соответствует 2 баллам. Полученная сумма составила 11 баллов, что не требует проведения дополнительных лечебных мероприятий.
При контрольном УЗИ на 10 сутки послеоперационного периода толщина гипоэхогенной зоны уменьшилась до 1, 3 см. Показатели кровотока без отрицательной динамики.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 2,5 года рецидива заболевания не выявлено.
Пример 2. Больная П., 69 лет (история болезни №1203), поступила с диагнозом: послеоперационная рецидивная вентральная грыжа. Из анамнеза: 9 лет назад выполнена операция - ампутация матки с придатками. Через год после операции в области послеоперационного рубца возникла грыжа. Грыжесечение с пластикой местными тканями. Через 8 месяцев рецидив грыжи. При осмотре: пациентка повышенного питания. По средней линии живота имеется рубец от нижнесрединной лапаротомии длиной около 17 см без признаков воспаления. В области рубца определяется грыжевое выпячивание размерами 20×17×9 см мягкоэластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожные покровы над ним не изменены. Грыжевой дефект 12 см в диаметре. Кроме общеклинических методов исследований пациентке выполнено ультразвуковое сканирование области грыжевого выпячивания, а также сосудов передней брюшной стенки. Подтвержден размер грыжевых ворот. Содержимым грыжевого мешка являлись петли кишечника.
Под интубационным наркозом над грыжевым выпячиванием иссечен послеоперационный рубец. Из окружающих тканей выделен грыжевой мешок до шейки, иссечены излишки, его содержимое (петли тонкого кишечника, сальник) погружено в свободную брюшную полость, листки брюшины ушиты наглухо, обнажены края грыжевых ворот, которыми являлись передние листки влагалищ прямых мышц живота. Под апоневроз уложен и фиксирован синтетический сетчатый трансплантат. Края апоневроза фиксированы к трансплантату, между собой не сшивались. Выполнена комбинированная герниопластика по in-lay методике. Рана ушита послойно, дренирована. Послеоперационный период протекал без осложнений.
На 5 сутки послеоперационного периода выполнено УЗИ области герниопластики и доплерография сосудов передней брюшной стенки. Осмотрена зона имплантации, визуализирован трансплантат. Толщина гипоэхогенной зоны составила 3,2 см, что соответствует 4 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superficialis dex. 1, в режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 8,18, PI 1,24, RI 0,65, что соответствует 2 баллам. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior dex. 2, определена локализация артерии в режиме ЦДК, затем в режиме ИДМ измерены Vmax 11,44, PI 1,43, RI 0,91, что соответствует 1 баллу. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superior dex. 3, определена локализация артерии, затем в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 7,68, PI 1,22, RI 0,76, что соответствует 2 баллам. В последующем определен кровоток левой половины брюшной стенки. Датчик установлен в точку a. epigastrica superior sin. 4, в режиме ЦДК определена ее локализация, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 7,53, PI 1,46, RI 0,67, что соответствует 2 баллам. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior sin. 5, определена локализация артерии в режиме ЦДК, в режиме ИДМ измерены Vmax 8,05, PI 1,39, RI 0,74, что соответствует 2 баллам. Далее датчик установлен в точку а. epigastrica superficialis sin. 6, В режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 6,87, PI 1,19, RI 0,63, что соответствует 3 баллам. Полученная сумма составила 16 баллов, что требует проведения дополнительных лечебных консервативных мероприятий. В послеоперационном периоде выполнялось: перевязки с применением полуспиртовых компрессов на область герниопластики, магнитотерапия на область раны. При контрольном УЗИ перед выпиской на 10 сутки выявлена положительная динамика, толщина гипоэхогенной зоны уменьшилась, состояние кровотока без отрицательной динамики.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 2 года рецидива заболевания не отмечено.
Пример 3. Больная Д., 75 лет (история болезни №1023), поступила с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа. Из анамнеза: 4 года назад пациентка оперирована по поводу спаечной кишечной непроходимости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 8 месяцев после операции появилось грыжевое выпячивание, которое постепенно увеличивалось в размерах. При осмотре: пациентка повышенного питания. По средней линии живота имеется рубец от средне-срединной лапаротомии длиной около 14 см без признаков воспаления. В области рубца определяется грыжевое выпячивание размерами 18×15×10 см мягкоэластической консистенции, свободновправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожные покровы над ним не изменены. Грыжевой дефект 11 см в диаметре. Кроме общеклинических методов исследований пациентке выполнено ультразвуковое сканирование области грыжевого выпячивания, а также сосудов передней брюшной стенки. Уточнен размер грыжевых ворот. Содержимым грыжевого мешка являлись петли кишечника, прядь большого сальника.
Под интубационным наркозом над грыжевым выпячиванием иссечен послеоперационный рубец. Из окружающих тканей выделен грыжевой мешок до шейки, иссечены излишки, его содержимое погружено в свободную брюшную полость, листки брюшины ушиты наглухо, обнажены края грыжевых ворот, которыми являлись передние листки влагалищ прямых мышц живота. Мышцы истончены, атрофичны. Под апоневроз уложен и фиксирован синтетический сетчатый трансплантат. Края апоневроза не сшивались. Выполнена герниопластика по in-lay методике. Рана ушита послойно, дренирована вакуум-дренажами. Послеоперационный период протекал без осложнений.
На 5 сутки послеоперационного периода выполнено УЗИ области герниопластики и доплерография сосудов передней брюшной стенки. Осмотрена зона имплантации, визуализирован трансплантат. Толщина гипоэхогенной зоны составила 3,8 см, что соответствует 4 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superficialis dex. 1, в режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 5,84, PI 1,19, RI 0,59, что соответствует 3 баллам. Затем датчик установлен в точку a. epigastrica inferior dex. 2, определена локализация артерии в режиме ЦДК, затем в режиме ИДМ измерены Vmax 6,52, PI 1,23, RI 0,55, что соответствует 3 баллам. Далее датчик установлен в точку a. epigastrica superior dex. 3, определена локализация артерии, затем в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 7,35, PI 1,39, RI 0,84, что соответствует 2 баллам. В последующем определен кровоток левой половины брюшной стенки. Датчик установлен в точку a. epigastrica superior sin. 4, в режиме ЦДК определена ее локализация, в режиме ИДМ измерены количественные показатели кровотока: Vmax 7,52, PI 1,49, RI 0,67, что соответствует 2 баллам. Затем датчик устанавлен в точку a. epigastrica inferior sin. 5, определена локализация артерии в режиме ЦДК, в режиме ИДМ измерены Vmax 7,83, PI 1,38, RI 0,71, что соответствует 2 баллам. Далее датчик установлен в точку а. epigastrica superficialis sin. 6. В режиме ЦДК определена локализация артерии, в режиме ИДМ измерены количественные показатели: Vmax 5,88, PI 1,24, RI 0,52, что соответствует 3 баллам. Полученная сумма составила 19 баллов, что требовало выполнения пункции жидкостного образования под контролем УЗИ. Эвакуировано 50 мл светлой прозрачной серозной жидкости, отправлена на бактериологическое исследование. Проводилось местное лечение, физиотерапия, антибактериальная терапия. При контрольном УЗИ на 10 сутки послеоперационного периода толщина гипоэхогенного слоя в зоне имплантации 1,2 см. Показатели кровотока без отрицательной динамики.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 2 года рецидива заболевания не выявлено.
Данная методика применена у 20 больных (см. табл.3). У 13 пациентов проведения дополнительных лечебных мероприятий не потребовалось, т.к. сумма баллов составила до 14. Местная консервативная терапия, физиолечение проводились 5 больным, у которых сумма баллов составила от 15 до 18. У 1 пациента сумма баллов составила 19, что потребовало выполнения пункции жидкостного образования под контролем УЗИ. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 1,5-2 года рецидивов не выявлено.
Таким образом, предложенный способ позволяет оптимизировать выбор тактики послеоперационного лечения, осуществлять контроль течения раневого процесса после герниопластики с использованием сетчатого трансплантата у больных вентральными грыжами, является объективным и может быть широко использован в клинике. Способ рекомендован для практического использования в хирургии, лучевой диагностике.
Таблица 1
Способ выбора тактики послеоперационного лечения у больных вентральными грыжами после герниопластики сетчатым трансплантатом
Показатели
Баллы
Vmax
PI
RI
≥8,00
≥1,50
≥0,80
1
6,00-7,90
1,30-1,49
0,60-0,79
2
<6,00
<1,30
<0,60
3
Ширина гипоэхогенной зоны, см
≤1,0
1,1-2,0
2,1-3,0
3,1-4,0
≥4,1
Итого
Баллы
1
2
3
4
5
Таблица 2
Arteriae epigastricae
Ширина грыжевых ворот
superficialis dex.
inferior dex.
superior dex.
superior sin.
inferior sin.
superficialis sin.
№ точки
1
2
3
4
5
6
Vmax
PI
RI
Баллы
Итого
Таблица 3
Способ выбора тактики послеоперационного лечения у больных вентральными грыжами после герниопластики сетчатым трансплантатом
№
Ширина гипоэхогенной зоны, см (баллы)
Тип кровотока (баллы)
Сумма баллов
Тактика
Исход
1
2,1 (3)
10
13
1
Выписан
2
3,4 (4)
13
17
2 (консерв.)
Выписан
3
2,5 (3)
9
12
1
Выписан
4
2,7 (3)
10
13
1
Выписан
5
4,8 (5)
14
19
3 (пункция)
Выписан
6
3,3 (4)
12
16
2 (консерв.)
Выписан
7
4,2 (5)
7
12
1
Выписан
8
2,6 (3)
11
14
1
Выписан
9
1,5 (2)
8
10
1
Выписан
10
4,4 (5)
12
17
2 (консерв.)
Выписан
11
3,6 (4)
10
14
1
Выписан
12
2,9 (3)
7
10
1
Выписан
13
1,8 (2)
10
12
1
Выписан
14
2,1 (3)
8
11
1
Выписан
15
2,2 (3)
9
12
1
Выписан
16
2,5 (3)
13
16
2 (консерв.)
Выписан
17
3,4 (4)
11
15
2 (консерв.)
Выписан
18
2,8 (3)
10
13
1
Выписан
19
4,3 (5)
8
13
1
Выписан
20
3,2 (4)
10
14
1
Выписан