Способ лечения гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
METHOD OF TREATING GIANT HERNIA OF ESOPHAGEAL OPENING OF DIAPHRAGM

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и предназначено для лечения гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оперативным способом.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы широко распространена во всем мире и занимает третье место в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта по частоте встречаемости после язвенной и желчнокаменной болезней (С.А. Алиев и соавт. 2013). Основное проявление грыжи пищеводное отверстия диафрагмы является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая может провести к серьезным осложнениям, таким как пищеводу Баррета, кровотечению, стриктурам пищевода и появлению язв пищевода (Базаев 2014; А.Н. Пряхин 2016). Именно на борьбу с симптомами гастроэзофагельной рефлюксной болезни направлено консервативное лечение, принципы которого заключаются в снижении кислотности желудочного сока и улучшении перистальтики пищевода и желудка. Но консервативное лечение не в полной мере устраняет причины рефлюкса, которым способствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (А.Г. Родин и соавт. 2014).
С начала видеохирургической эры, в 90-х годах стали широко распространяться антирефлюксные операции, выполняемые посредством эндоскопического оборудования. Преимуществом этой техники является малотравматичность, короткие сроки реабилитации после операции, что легче переносится больным в послеоперационном периоде, экономические преимущества. Разработаны  множественные способы выполнения антирефлюксных операций, но в связи с неудовлетворенностью как ближайшими, так и отдаленными послеоперационными результатами, хирурги продолжают усовершенствовать и искать новые методы антирефлюксных операций. Особое значение имеет пластика пищеводного отверстия диафрагмы при больших и гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Для пластики гигантских грыж используют различные материалы в качестве протеза.
Известен способ эндопротезирования при оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров (регистрационное удостоверение федеральной службы № RU 2013 113 472A от 21.05.2014, Патент РФ). Суть методики заключается в выполнении задней крурорафии, формировании фундопликационной манжетки, затем на истонченные ножки диафрагмы укладывают протез, оставляя неприкрытой переднюю часть пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого используют полипропиленовую сетку U-образной формы.
Недостатком этого метода является характерный спаечный процесс, вызванный полипропиленовой сеткой.
Также известен способ видеолапароскопического лечения гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы с эндопротезированием (регистрационное удостоверение федеральной службы № RU 2 627 601C2 от 05.07.2017, Патент РФ «Способ видиолапароскопического лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы»). Сущность методики в формировании сетчатого импланта путем соединения полипропиленовой сетки и политетрафторэтиленовой сетки нитями Пролен 3/0. Готовый имплант фиксируют к ножкам диафрагмы после предварительного отсепарирования париетальной брюшины герниостеплером, так чтобы полипропиленовая сетка, а конкретно адгезивная сторона, прилегала к ножки диафрагмы, а неадгезивная политетрафторэтиленовая сторона была обращена к брюшине. Затем сверху ушивают париетальную брюшину, образуя карман для импланта.
Недостатком этого метода является сложность и длительность операции при отсепарировании брюшины, покрывающей ножки диафрагмы, и создание кармана для протеза, где, в последующем, может образоваться серома в послеоперационном периоде.
Известен еще аналог предлагаемого нами способа с использованием эндопротеза (регистрационное удостоверение федеральной службы № RU 2 299 692 C1 от 27.05.2007, Патент РФ «Миниинвазивный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»). Операция выполняется миниинвазивным доступом с использованием политетрафторэтиленовой сетки, при этом края разреза сетки ушивают в виде дупликатуры к ножкам диафрагмы, так чтобы радиальный разрез был направлен на два часа, затем фундопликационную манжетку фиксируют к протезу.
Недостаток этого метода заключается в том, что имеется дополнительное повреждение стенки желудка в результате фиксации ее к протезу и, как следствие, спаечный процесс, вызванный полипропиленовой сеткой, также сложность и длительность выполнения операции.
Согласно предложенному способу в качестве протеза для выполнения крурропластики используют  комбинированный протез ксеноперикард (ТУ 9444-001-99509105-2009, Фиг. 1) (регистрационное удостоверение федеральной службы № ФСР 2010/07629 от 05.05.2010, Патент РФ «Комбинированный эндопротез для интраабдоминальной герниопластики»). Протез состоит из двух пластин, одна сторона представляет собой биологический модифицированный ксеноперикард, а вторая - синтетический полимерный плетеный материал. Протез имеет две поверхности: гладкая, антиадгезивная, предназначена для контакта с внутренними органами; а шероховатая поверхность, где есть синтетическая часть, которая включается в процесс интеграции с окружающими тканями.
Прототипом предлагаемого способа является способ интраабдоминальной фиксации ксеноперикарда при герниопластики грыжи передней брюшной стенки (регистрационное удостоверение федеральной службы № RU 2 591 646 C1 от 20.07.2016, Патент РФ «Способ фиксации комбинированного герниопротеза»). При этом способе фиксируют ксеноперикард таким образом, чтобы гладкая сторона протеза обращалась к органам брюшной полости, что препятствует образованию спаек; а шероховатая поверхность - к брюшной стенке, в результате чего синтетическая часть вовлекается в процесс интеграции с окружающими тканями, образуя прочный каркас передней брюшной стенки.
Способ осуществляется таким образом: лапароскопическим доступом необходимо ввести 5 троакаров (10-мм троакар ниже пупка с наложением пневмоперитонеума, дополнительно устанавливаем два 10-мм троакара по среднеключичной линии слева и в правом подреберье по переднеподмышечной линии; два 5-мм троакара в левом подреберье по среднеключичной линии и срединной линии). Париетальную брюшину в области пищевода рассекаем, выделяем грыжевой мешок, иссекаем и удаляем его. Содержимое мешка вправляем в брюшную полость. Проводим мобилизацию дистального отдела пищевода с сохранением блуждающих нервов. Выполняем мобилизацию проксимальной части малой кривизной желудки и дна желудка методом холодной диссекции. Выполняем заднюю крурорафию 2-3 узловыми швами. Для избежания сдавления пищевода, данная манипуляция выполняется на толстом желудочном зонде, установленном в пищеводе, диаметром 36F. В том случае, если дефект пищеводного отверстия диафрагмы очень велик, выполняем переднюю крурорафию с целью избежания ангуляции пищеводно-желудочного перехода. Готовим протез для выполнения пластики диафрагмы. Для этого сначала имплантат ксеноперикарда отмываем в 0,9% стерильном растворе хлорида натрия от консервирующего раствора. Выкраиваем округлый протез в соответствии с диаметром дефекта диафрагмы. В центре протеза формируем отверстие по диаметру пищевода – 2,5 см, с радиальным разрезом с целью заведения за пищевод. Протез устанавливаем вокруг пищевода, так чтобы шероховатая сторона была обращена к ножкам диафрагмы и радиальный разрез был расположен на 2 часа (предполагаемого циферблата), гладкая поверхность обращена к внутренним органам брюшной полости. Протез фиксируем к диафрагме узловыми швами (выполнить подобную манипуляцию герниостеплером не представляется возможным, по причине плотной структуры ксеноперикарда, а также с целью избежания травмы органов плевральной полости, по причине тонкой структуры диафрагмы). Далее формируем фундопликационную манжету в модификации Черноусова. Способ отличается тем, что в качестве протеза используем комбинированный ксеноперикад, позволяющий создать прочный антиадгезивный каркас (фиг.2).
Клинический пример
Больная Щ., 59 лет, госпитализирована 17.10.2019 г.
Диагноз: смешанная фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 3 ст. Жалобы на изжогу, жжение и боли в эпигастрии, отрыжки, рвоту после переедания, ночной кашель. Больной себя считает с 2014 года, когда отметила появление тяжести за грудиной, слабость, периодическую боль за грудиной, изжогу, отрыжку, после употребления пищи. С течением времени вышеперечисленная симптоматика усиливалась и повторялась чаще, неоднократно проводилась консервативная терапия, без положительного эффекта. Объективно: состояние удовлетворительное. По данным ФГДС: признаки ГПОД, недостаточность кардии 4 ст. По данным рентгеноскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки верифицирована смешанная фиксированная ГПОД. Больная госпитализирована, подготовлена к операции, 19.08.2014 г. выполнено хирургическое вмешательство. Техника операции: Под КЭН, после обработки операционного поля раствором хлоргексидина трижды, введен троакар в области пупка. Наложен пневмоперитонеум. Дополнительно введены четыре троакара (2 10-мм в эпигастрии, правом подреберье по переднеключичной линии; 2 5-мм в левом подреберье по среднеключичной линии и по передней подмышечной линии). Париетальная брюшина в области пищевода рассечена. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы субтотальная. Желудок и брюшной отдел пищевода выделены из окружающих тканей и низведены в брюшную полость. Грыжевой мешок выделен, вправлен и иссечен. Выполнена мобилизация пищевода, проксимальной части малой кривизной желудка, и дна желудка методом холодной лимфодисекции (аппаратом Гармоник). Дефект диафрагмы составил 5,5 см в диаметре. Выделены правая и левая ножки диафрагмы. В связи с большим размером дефекта диафрагмы и во избежание угловой деформации пищевода и желудка выполнены задняя и передняя крурорафия. Сформирована фундопликационная манжета в модификации Черноусова. Гемостаз. Признаков продолжающегося кровотечения не выявлено. Выполнена крурропластика комбинированным эндопротезом (ксеноперекард + полиэфирная сетка). Имплантат выкроен диаметром 7 см, создано отверстие под пищевод 2,5 см и выполнен радиальный разрез с целью размещения импланта. Эндопротез установлен вокруг пищевода (ксеноперикардиальная пластина - его гладкая сторона обращена к органам брюшной полости). Последний фиксирован к диафрагме и ее ножкам отдельными швами. Установлен дренаж в брюшной полости в сальниковую сумку. Пневмоперитонеум снят. Послойные швы на рану. Спирт. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде проведена консервативная спазмолитическая, обезболивающая антибактериальная терапия. Дренаж удален на 2 сутки послеоперационного периода. Начата ранняя активизация пациентки. Восстановлен пассаж по желудочно-кишечному тракту. Через 6 суток сняты швы с послеоперационной раны и пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение к хирургу по месту жительства.
Результаты
В динамическом осмотре в течение месяца. Пациентка чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет. Признаков системной воспалительной реакции не наблюдается. При контрольной рентгеноскопии признаков рецидива заболевания не выявлено.
Источники информации
1. Способ эндопротезирования при оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров: патент № 2013113472 Российская Федерация МПК A61B 17 / Буриков М.А., Шульгин О.В.
2. Алиев С.А., Омаров О.И., Омаров И.М. Экспериментальное обоснование нового способа лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Вестник новых медицинских технологий. – 2013. – Т. ХХ, № 1. – С. 65-67.
3. Способ видеолапароскопического лечения гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы с эндопротезированием: патент № 2627601 Российская Федерация: МПК A61B 17/ Ганков В.А., Андреасян А.Р.; Патентообладатель: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
4. Комбинированный эндопротез для интраабдоминальной герниопластики: патент № 2299692 Российская Федерация: МПК A61B 17/ Галимов О.В., Гаптракипов Э.Х., Ханов В.О.; Патентообладатели: ГОУВПО "БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ" (ГОУ ВПО БГМУ РОСЗДРАВА).
5. Миниинвазивный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: патент № 2591646 Российская Федерация: МПК A61B 17,A61F2/ Никольский В.И., Самородова А.А., Никольский А.В., Венедиктов А.А.; Патентообладатели: Общество с ограниченной ответственностью "Кардиоплант".
6. Комбинированный эндопротез для интраабдоминальной герниопластики: патент № 163329 Российская Федерация: МПК A61B 17, A61F 2/ Никольский В.И., Самородова А.А., Никольский А.В., Венедиктов А.А., Евдокимов С.В.; Патентообладатели: Общество с ограниченной ответственностью "Кардиоплант".
7. Способ фиксации комбинированного герниопротеза: патент № 2591646 Российская Федерация: МПК A61B 17/ Никольский В.И., Самородова А.А., Никольский А.В., Титова Е.В., Феоктистов Я.Е.; Патентообладатели: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Пензенский университет") (ФГБОУ ВПО "Пензенский государственный университет").
8. Родин А.Г. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных пожилого возраста / А.Г. Родин, А.В. Базаев // Клиническая геронтология. - 2014. - Т. 20, № 3-4. - С. 9-12.
9. Калинина Е.А. Обоснование протезирования грыж пищеводного отверстия диафрагмы с применением композиционных имплантатов / Е.А. Калинина, науч. рук. А.Н. Пряхин// Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - 2016.