Основы дифференциальной психолого-педагогической диагностики расстройств аутистического спектра в контексте отличия от сходных состояний и опасность гипердиагностики

КОРРЕКЦИОННАЯ ПЕДАГОГИКА

УДК 376.1 - 056.3

Л. М. Кобрина, А. А. Беляева

Основы дифференциальной психолого-педагогической диагностики расстройств аутистического спектра в контексте отличия от сходных состояний и опасность гипердиагностики

В статье исследованы механизмы дифференциальной психолого-педагогической диагностики расстройства аутистического спектра и умственной отсталости, нарушений слуха, невротических состояний у детей. Обосновано, что для корректной постановки диагноза необходимо проведение комплексного обследования, включающего электроэнцефалограмму, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, консультацию генетика и генотипирование и др. Проанализированы коммуникативные и поведенческие особенности детей с ранним детским аутизмом.

The mechanisms of differential psychological and pedagogical diagnostics of autism spectrum disorder and mental retardation, hearing impairment, and neurotic conditions of children are examined in the article. It is stated that it is necessary to provide a comprehensive survey, including electroencephalogram, magnetic resonance imaging, computed tomography, genetic counseling and genotyping, etc. to make a correct diagnosis. The communicative and behavioral characteristics of children with early childhood autism are analyzed.

Ключевые слова: расстройство аутистического спектра, ранний детский аутизм, дифференциальная психолого-педагогическая диагностика.

Key words: autism spectrum disorder, early childhood autism, differential psycho-pedagogical diagnostics.

Сегодня заключение «расстройство аутистического спектра» (РАС) все чаще встречается в документах детей, поступающих в детское дошкольное учреждение или в школу. У каждого (или почти у каждого) ребенка в выводах, сделанных специалистами, обнаруживаются следующие заключения: умеренная умственная отсталость, расстройства аутистического спектра; тугоухость 2-3 степени, расстройства аутистического спектра; задержка психического развития, расстройства аутистического спектра и т. д. Или, что еще более необычно для специалистов-дефектологов, «легкая умственная отсталость с расстройствами аутистического спектра».

© Кобрина Л. М., Беляева А. А., 2018

Такая распространенность диагноза привела к тому, что в стране катастрофически увеличилось количество детей с ограниченными возможностями здоровья, у которых в структуре дефекта якобы присутствуют признаки раннего детского аутизма (РДА).

Для анализа сложившейся ситуации обратимся к анализу того, в каких особенностях поведения и деятельности ребенка проявляются признаки РДА. Прежде всего следует отметить, что это качественное нарушение социального взаимодействия - качественные нарушения общения и стереотипность форм поведения, интересов и активности [1; 9].

Точно дать определение состоянию ребенка в раннем возрасте, дифференцировать РДА и интеллектуальные нарушения, или нарушения слуховой функции может только психолого-медико-педагогическая комиссия (ПМПК). При невозможности оперативного получения заключения ПМПК необходимо обратить внимание на следующие поведенческие реакции ребенка раннего возраста:

• отнесенная и направленная улыбка младенца. Впервые ребенок улыбается близкому взрослому в ответ на его эмоции примерно в возрасте примерно трех недель, что свидетельствует о его развитии как социального существа и переходе от новорожденности к младенчеству. Это первое социальное новообразование в развитии психики ребенка [3];

• слуховое и зрительное сосредоточение ребенка, слухо-зрительно-моторная координация, локомоторный акт - все это важнейшие психические новообразования;

• комплекс оживления, который проявляется в норме развития, норме интеллекта и норме деятельности у каждого ребенка в ответ на эмоциональное воздействие близкого взрослого. Это очень сложное по составу и богатое по эмоциональному состоянию психическое новообразование. Комплекс оживления сопровождается гулением, а затем лепетом, проходящим в своем развитии как предвестник речи нескольких сложных и важных стадий: лепет неотнесенный и непродуцируемый, лепет отнесенный, лепет продуцируемый и т. д. Проследить норму развития лепета несложно, главное знать, что это должно быть, когда должно быть и как должно протекать [3].

Иными словами, даже в новорожденном и младенческом возрасте мы наблюдаем эмоциональное развитие ребенка, развитие спектра его эмоций. Таким образом, очевидно, что сегодня необходимо крайне корректно обращаться с терминами.

Итак, что такое расстройство аутистического спектра? Как отмечалось выше, у растущего ребенка наблюдается развитие спектра эмоций, и если развитие спектра эмоций нарушается, фиксируется именно это нарушение. Имеет ли это отношение к РАС? Ответ неочевиден.

Отсутствие улыбки, слухового и зрительного сосредоточения, эмоциональной реакции на общение взрослого, формирования комплекса оживления, слухо-зрительно-моторной координации - все это свидетельствует о нарушении психического развития ребенка. Нарушение эмоционального спектра - это и есть то расстройство, о котором идет речь, но, как отмечалось ранее, диагностировать РАС без обращения к специалистам невозможно. Диагноз устанавливается после определенного периода наблюдения за ребенком специалистами-дефектологами, детскими психологами, логопедами, специальными психологами, детскими неврологами,

психоневрологами, педиатрами и др.

Широко используются различные диагностические методики, уместные для определенного возраста и соответствующие состоянию развития детей, проводится квалифицированное измерение уровня интеллекта и развития. Так, для разграничения сходных состояний назначается уточняющее обследование, включающее электроэнцефалограмму, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию для исключения локального или объемного процесса головного мозга, наличие которых свидетельствует о возможной умственной отсталости, а отсутствие будет способствовать поискам причины нарушения психического развития ребенка. Уточняющее исследование должно включать консультацию генетика и генотипирование при неврогенетических расстройствах и судорожном синдроме, консультацию гастроэнтеролога при пищеварительных расстройствах [1; 9].

Иными словами, дифференциальная диагностика РДА проводится для разграничения с умственной отсталостью, нарушениями слуха, депривационными расстройствами, детской шизофренией, отклонениями в развитии с нарушением социализации, невротическими состояниями и др. [1; 9].

Самыми явными и специфическими проявлениями РАС, как известно, являются трудности установления эмоционального контакта, особые нарушения речевого развития (подчеркнем, особые нарушения, не имеющие ничего общего с речью ребенка с умственной отсталостью или слуховыми нарушениями) и особое, стереотипное поведение ребенка.

У ребенка с РДА указанные типологические особенности являются отличительным признаком дефекта, а у ребенка с умственной отсталостью - это кратковременные, ситуативные, нетипичные признаки особого поведения при интеллектуальном нарушении.

Говоря о детях с нарушением слуха, независимо от степени тяжести этого нарушения, отметим, что их поведение и деятельность отличаются чрезвычайной легкостью установления эмоционального

контакта, развитой мимикой, богатыми жестами, высочайшим уровнем развития эмоций, отсутствием стереотипности поведения [3].

Если в поведении ребенка с нарушением слуха проявляется нежелание общаться, это нужно понимать как сдержанность и напряженность, возникшую из-за того, к примеру, что ребенок попал в незнакомую для него ситуацию.

Возвращаясь к детям с РДА, подчеркнем, что с указанными проблемами родители и приходят на первичный прием, но в вопросах к специалисту чаще всего акцентируют внимание не на трудностях эмоционального контакта, а на стереотипном поведении и, как они говорят, «нежелании разговаривать» [1; 9]. Близкие надеются, что если ребенок заговорит, как все, и перестанет проявлять стереотипное поведение, то не будет отличаться от других детей.

В таких случаях, проводя диагностические мероприятия, специалистам необходимо помнить, что дети с умственной отсталостью в легкой и умеренной степени пользуются речью как средством общения. Речь у таких детей развивается с опозданием и имеет свои особенности, которые исчерпывающе описаны Р. И. Лалаевой [7], но, тем не менее, речь умственно отсталого ребенка развивается, если, конечно, это не системное нарушение речи при тяжелой и глубокой умственной отсталости.

Что касается разграничения развития речи ребенка с нарушением слуха и с РДА, то здесь в первую очередь необходимо обратить внимание на особенности речевого развития глухих и слабослышащих детей.

Речь ребенка с нарушением слуха наполнена носовыми, глухими звуками, обнаруживается боковой и призубный сигматизм, характерны замены шипящих звуков свистящими и их смешение, устойчивым является неверное произнесение сонорных звуков и многое другое [2]. Голос ребенка с нарушением слуха всегда глухой, а интонация при богатейшей мимике и ярких жестах оказывается совершенно

V /Ч V V V ^

невыраженной. Самой заметной и значимой особенностью речи ребенка с нарушением слуха остается ограниченное понимание речи. При этом запас слов крайне ограничен, смысловая нагрузка слова часто оказывается ошибочной, а значение слова неточным [2].

Что касается речи ребенка с РДА, нужно понимать, что нарушается прежде всего коммуникативная сторона речи, чего не скажешь о речи умственно отсталых или глухих детей. Речь детей с РДА при всех вариантах развития отличается стереотипностью, словотворчеством, пестрит неологизмами, в речи присутствует эхолалия. Ребёнок с аутизмом часто говорит о себе во втором или третьем лице. Речь может быть скандированной, толчкообразной из-за нарушений темпа, ритмической организации речи [9].

Возвращаясь к стереотипным формам поведения, отметим, что оно наблюдается только при глубокой и тяжелой умственной отсталости, не привязано к эмоциональному состоянию и является не ситуативным, а постоянным. При легких и умеренных формах стереотипность форм поведения если и возникает крайне редко, то легко преодолевается с помощью простейших педагогических приемов. Исследования и практический опыт показывают, что прямые попытки уговорить, запретить или подавить стереотипные действия ребенка с РДА не дают стабильного успеха.

Попробуем разобраться, почему эти странные стереотипные действия так важны и нужны ребенку с РАС [1; 9]. Установлено, что при норме интеллекта у малыша в условиях госпитализма, т. е. вынужденного дефицита сенсорных и эмоциональных впечатлений, может проявиться склонность к стереотипной аутостимуляции. У каждого ребенка при норме развития возникает явление аутоэхолалили, которое исчезает, преобразуется при эффективном общении с матерью и другими взрослыми. Условия жизни и воспитания несут массу впечатлений маленькому человеку, а впечатления - это пища для мозга, для развития интеллекта.

При аутизме недостаток впечатлений, необходимых для поддержания психического тонуса, гораздо более выражен. В силу своих особенностей такой ребенок ограничен в контактах с сенсорной средой, не радуется разнообразию и новизне и лишен полноценного эмоционального общения. Недостаток впечатлений, так необходимых для стабилизации психического тонуса, ребенок с РДА восполняет посредством разного рода стереотипных действий, и они могут быть изощренными и искусными в противоположность неловкости ребенка в быту.

И снова обратимся к сравнению развития ребенка с РДА с развитием ребенка с умственной отсталостью. Как известно, ребенок с умственной отсталостью получает впечатления из внешнего мира другим образом, его восприятие имеет иные механизмы, схожие с восприятием детей при норме интеллекта. Стереотипная аутостимуляция у детей с РДА усиливается и становится ожесточенной в условиях стресса, который могут вызывать у ребенка с аутизмом самые обычные бытовые впечатления.

Установлено, что порог дискомфорта у него может быть значительно снижен в восприятии и получении социальных впечатлений. Напротив, у умственно отсталого ребенка порог дискомфорта значительно выше, чем у детей с нормой интеллекта, та же особенность наблюдается и у детей с нарушением слуха. Ребенок с РДА может чрезвычайно болезненно воспринимать обычные бытовые шумы, прикосновение, голос, речь и взгляд, обращенные к нему, особенно болезненно он воспринимает попытки его произвольной организации [1; 9].

Дети с умственной отсталостью словоохотливы, достаточно общительны, особенно в условиях коррекционной работы и активизации механизма компенсации; им не свойственна тревожность и напряженность, отсутствует пристальное внимание к мелочам. У ребенка с РДА панику вызывают даже незначительные изменения в сложившемся порядке жизни, и тогда стереотипные действия служат ему средством саморегуляции, позволяющим заглушить дискомфорт, экранироваться от неприятных, пугающих впечатлений [1; 9]. Иными словами, стереотипные проявления ребенка с РДА не могут быть просто убраны самыми эффективными методами модификации поведения, потому, что они выполняют важные функции саморегуляции, компенсирующей его недостаточность в организации контактов с реальным миром. Более того, стереотипные формы поведения могут быть использованы в коррекционной работе для установления эмоционального контакта и вовлечения ребенка в совместно разделенное проживание и осмысление происходящего.

Известно, что в норме именно эмоциональная общность с ребенком позволяет близким активизировать малыша, спасти его от перевозбуждения, утешить, помочь пережить дискомфорт и испуг. В совместном проживании и эмоциональном осмыслении впечатлений ребенок при норме развития воспринимает социальные смыслы, осваивает и обживает принятые формы жизни, способы организации и регуляции поведения. Детям с РДА трудно вступить в эмоциональный контакт и удержаться в нем, что не всегда наблюдается у детей с умственной отсталостью, которые часто бывают эмоциональны, несмотря на то, что высшие эмоции у них могут быть так и не сформированы.

Таким образом, для установления точного и корректного диагноза необходима тщательная психолого-педагогическая дифференциальная диагностика, лонгитюдное наблюдение.

Список литературы

1. Аршатская О.С., Никольская О.С. Начальный период психологической помощи ребенку с аутизмом. Сообщение 1. От стереотипной аутостимуляции к совместной игре // Альманах Института коррекционной педагогики. - 2016. -Альманах № 26 [Электронный ресурс]. - иКЬ: https://alldef.ru/ru/articles/almanah-26/nachalnyij-period-psixologicheskoj-pomoshhi-rebenku-s-autizmom.-soobshhenie-1.-ot-stereotipnoj-autostimulyaczii-k-sovmestnoj-igre (дата обращения: 23.10.2018).

2. Барабанов Р.Е. Этиология нарушения слуха и речи у глухих и слабослышащих детей // Молодой ученый. - 2011. - № 5. - Т. 2. - С. 174-176.

3. Кобрина Л.М. Особенности организации абилитационной работы с детьми раннего возраста, имеющими нарушения слуха: автореф. дис. ... канд. пед. наук. -СПб.: РГПУ им. А.И. Герцена, 1997. - 20 с.

4. Кобрина Л.М. Особенности диагностической и коррекционной работы с неслышащими детьми в условиях интеграции // Российская оториноларингология. -2006. - №2 (21). - С. 100-103.

5. Кобрина Л.М., Денисова О.А., Леханова О.Л. Индивидуализация ранней психолого-педагогической помощи детям с ограниченными возможностями здоровья // Вестник ЛГУ им. А.С. Пушкина: науч. журн. - Т. 3. Педагогика. - 2013. -№ 2. - С. 60-68.

6. Кобрина Л.М., Денисова О.А. Абилитационная работа с глухими детьми раннего возраста: учеб. - СПб.: ЛГУ им. А.С. Пушкина, 2010. - 156 с.

7. Лалаева Р. И., Серебрякова Н.В. Коррекция общего недоразвития речи у дошкольников (формирование лексики и грамматического строя). - СПб.: СОЮЗ, 1999. - 160 с.

8. Никольская О.С. Психолого-педагогическое обследование и выбор образовательного маршрута для ребенка с расстройством аутистического спектра // Альманах Института коррекционной педагогики. - 2018. - Альманах №34 [Электронный ресурс]. - URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanac-34/psychological-and-pedagogical-examination-and-the-choice-of-an-educational-route-for-the-child-with-autism-spectrum-disorder (дата обращения: 23.10.2018).

9. Поддубная А.С. Особенности речевого развития детей с РДА [Электронный ресурс]. - URL: https://infourok.ru/osobennosti-rechevogo-razvitiya-detey-s-rda-1181186.html (дата обращения: 14.10.2018).

Статья поступила: 12.11.2018. Принята к печати: 10.12.2018