Способ заднего доступа к вертлужной впадине
METHOD OF REAR ACCESS TO ACETABULUM

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для заднего доступа к вертлужной впадине при выполнении операций на тазобедренном суставе.
Одним из наиболее частых повреждений, приводящих к стойкой инвалидности, являются переломы вертлужной впадины. Переломы задней стенки вертлужной впадины составляют около трети всех случаев и в 70% случаев сопровождаются задним, как правило, подвздошным вывихом бедренной кости (Милюков А.Ю. и др. Современные подходы к лечению пациентов с повреждениями вертлужной впадины. Политравма, №1, 2006 г., с. 38-42). В настоящее время наиболее распространенным является оперативное лечение повреждений вертлужной впадины с помощью заднего оперативного доступа, позволяющее не только качественно репонировать, но и фиксировать фрагменты вертлужной впадины. Однако многие исследователи считают, что, несмотря на достигнутую репозицию, вероятность развития посттравматического артроза настигает практически половину случаев (Милюков А.Ю. и др. Современные подходы к лечению пациентов с повреждениями вертлужной впадины. Политравма, №1, 2006 г., с. 38-42; Рунков А.В. Лечение переломов вертлужной впадины с применение чрескостного остеосинтеза. Автореф. дисс. Курган, 1999 г., с. 24). Эти данные дают основания предположить, что в данном случае немаловажную роль в развитии осложнений, помимо собственно тяжести травмы и посттравматических нарушений, играют трофические нарушения, обусловленные ятрогенной травматизацией тканей при традиционных оперативных вмешательствах.
Так, в результате исследований на эту тему было выявлено, что при выполнении оперативного вмешательства на тазобедренном суставе с использованием заднего доступа спустя год после операции развивается ряд функциональных нарушений со стороны нервно-мышечного аппарата и периферического кровообращения нижних конечностей, вызывающих дистрофические изменения в тазобедренном суставе у 72% больных (Лобанов Г.В. и др. Результаты оперативного лечения больных с переломами задней стенки вертлужной впадины, леченных традиционным способом с использованием хирургического доступа Кохера-Лангенбека. Травма. Т. 14, №3, 2013 г., с. 9-12).
Типичным способом заднего доступа к вертлужной впадине является хирургический доступ Кохера-Лангенбека, выбранный нами за прототип. Способ включает в себя разрез от задне-верхней ости подвздошной кости по направлению к большому вертелу бедренной кости с переходом на передне-наружную поверхность бедра, доступ к задним структурам крыши вертлужной впадины через большую ягодичную мышцу, мобилизацию и пересечение сухожилий грушевидной, внутренней запирательной и близнецовых мышц (наружных ротаторов бедра), оперативное вмешательство в области тазобедренного сустава, ушивание его капсулы и послойное ушивание раны (Мюллер М.Е. и др. Руководство по внутреннему остеосинтезу. М.: Ad Marginem, 1996 г., с. 48). Данный доступ обеспечивает хороший обзор за проводимыми манипуляциями, позволяет провести адекватную репозицию и стабильную фиксацию переломов и достаточно малотравматичен, однако имеет существенные недостатки: пересечение сухожилий вышеуказанной группы мышц и их последующее сшивание либо реинсерция к бедренной кости со смещение от точек анатомического прикрепления сухожилий приводит к укорочению/смещению прикрепления мышц и нарушению изометрии сустава, вследствие чего и развиваются функциональные нарушения со стороны нервно-мышечного аппарата и периферического кровообращения, вызывающие дистрофические изменения в тазобедренном суставе.
Таким образом, существует потребность в способе заднего доступа к вертлужной впадине, лишенном вышеуказанных недостатков.
В соответствии с этим, авторами поставлена задача, направленная на повышение эффективности лечения в области тазобедренного сустава и снижение послеоперационных осложнений за счет максимально точной фиксации пересекаемых ротаторов бедра к бедренной кости и сохранения изометрии сустава.
Решение этой задачи заключается в предлагаемом способе заднего доступа к вертлужной впадине, включающем разрез от задне-верхней ости подвздошной кости по направлению к большому вертелу бедренной кости с переходом на передне-наружную поверхность бедра, доступ к задним структурам крыши вертлужной впадины через большую ягодичную мышцу, мобилизацию и пересечение сухожилий грушевидной, внутренней запирательной и близнецовых мышц, оперативное вмешательство в области тазобедренного сустава, ушивание его капсулы и послойное ушивание раны, отличающемся тем, что сухожилия мышц отсекают в месте их прикрепления к бедренной кости, предварительно сформировав в ней два сквозных канала, соответственно соосных длинным осям грушевидной мышцы и внутренней запирательной мышцы, прошивают сухожилия шовным материалом, через сформированные каналы соответственно пропускают свободные концы шовного материала от прошитых сухожилий, подтягивают сухожилия до уровня их анатомического прикрепления к бедренной кости и фиксируют свободные концы шовного материала крепежными элементами.
На фиг. 1-5 представлены этапы предлагаемого способа заднего доступа к вертлужной впадине.
Способ осуществляют следующим образом.
В асептических условиях под эндотрахеальной анестезией производят разрез кожи и мягких тканей от уровня ниже задне-верхней подвздошной ости, затем разрез ведут через проекцию большого вертела с переходом на передне-наружную поверхность бедра. В среднем, длина разреза составляет 10-20 см. Производят рассечение мышцы, напрягающей широкую фасцию, от уровня большого вертела книзу, кверху рассекают большую ягодичную мышцу, через которую осуществляют доступ к задним структурам крыши вертлужной впадины (Фиг. 1: (1) - бедренная кость, (2) - грушевидная мышца, (3) - верхняя близнецовая мышца, (4) - внутренняя запирательная мышца, (5) - нижняя близнецовая мышца). Осуществляют мобилизацию грушевидной (2), внутренней запирательной (4) и близнецовых (3), (5) мышц в местах их прикрепления (6), (7) к бедренной кости (Фиг. 1). Таким образом, мобилизуют два независимых мышечных блока, один блок - грушевидная мышца, второй блок - внутренняя запирательная и близнецовые мышцы. Формируют в бедренной кости два основных сквозных канала, соответственно соосных длинным осям грушевидной мышцы и внутренней запирательной мышцы, один сквозной канал (11) от места прикрепления сухожилия (6) грушевидной мышцы (2) по ходу ее длинной оси (12) и второй сквозной канал (13) от места прикрепления единого блока мышц (3), (4), (5) по ходу длинной оси (14) внутренней запирательной мышцы (Фиг. 2). Сухожилия мобилизованных мышц (2), (3), (4), (5) отсекают в месте их прикрепления к бедренной кости. Анатомически внутренняя запирательная и близнецовые мышцы (данный комплекс также носит название «трехглавой мышцы тазобедренного сустава») в месте прикрепления к бедренной кости имеют одно общее сухожилие (8), которое и пересекают, сохраняя данную группу наружных ротаторов бедра единым блоком, открывая таким образом задний доступ к вертлужной впадине. Наиболее мощной из этой триады является внутренняя запирательная мышца, поэтому канал в бедренной кости формируют соосно ее длинной оси. Отсеченное сухожилие грушевидной мышцы прошивают насквозь шовным материалом, например лавсановой нитью, одним из видов сухожильных швов, оставляя свободные концы нитей (9). Аналогично прошивают (10) сухожилие единого блока мышц (3), (4), (5) (Фиг. 2). Осуществляют оперативное вмешательство в области тазобедренного сустава и ушивание его капсулы. При закрытии операционной раны (Фиг. 3) через канал (11) пропускают свободные концы шовного материала (9) от прошитого сухожилия грушевидной мышцы (2). Через канал (13) соответственно пропускают свободные концы (10) шовного материала от прошитого сухожилия (8) единого блока мышц (3), (4), (5). Подтягивают сухожилия через каналы (11), (13) строго до уровня их анатомического прикрепления (6), (7) к бедренной кости (1) (Фиг. 3). Фиксируют свободные концы шовного материала (9), (10) в сформированных каналах (11), (13) крепежными элементами (15), (16) (Фиг. 4, 5). При помощи вышеуказанной последовательности действий сухожилия двух независимых блоков мышц (один блок - грушевидная мышца, второй блок - внутренняя запирательная и близнецовые мышцы) фиксируют крепежными элементами в грушевидной ямке к материнским местам таким образом, чтобы сохранить их длину и направление. Это позволяет избежать последующего перекоса и укорочения отсеченных мышц и, соответственно, нарушения изометрии тазобедренного сустава и последующих дистрофических нарушений - деформирующего артроза, асептического некроза головки бедренной кости.
Крепежные элементы могут представлять собой винты, анкерные фиксаторы, пины из металлического, керамического или биоразлагаемого материала, пуговичные фиксаторы и др. Крепежным элементом также могут служить и сами свободные концы шовного материала, завязанные узлом (15) (16), предварительно протянутые через основной (11), (13) и дополнительный (дополнительные) каналы ((11а), (13а) (Фиг. 5)). В этом случае рядом со сформированными ранее сквозными каналами формируют дополнительные параллельные каналы, через которые пропускают часть свободных концов шовного материала от соответствующего сухожилия и фиксируют, в данном случае завязывают на узел. Возможно использование вышеуказанных крепежных элементов (винты и пр.) в дополнительных каналах. Связывать нити от грушевидной и внутренней запирательной с близнецовыми мышцами между двумя основными каналами нельзя: каждый мышечный блок будет тянуть нити в своем направлении, что приведет к перепилу бедренной кости и значительному смещению вышеуказанных мышц.
Выбор и использование того или иного крепежного элемента не оказывает существенного влияния на решение поставленной авторами задачи.
После фиксации проводят послойное ушивание ран. Накладывают асептические повязки.
Пример. Пациент Е., 36 лет, поступил в отделение травматологии МОНИКИ после дорожно-траспортного происшествия с диагнозом: подвздошный вывих правой бедренной кости, оскольчатый перелом задней стенки вертлужной впадины слева. Пациент прооперирован с использованием заднего доступа к вертлужной впадине по предлагаемому способу. Положение пациента во время операции на правом боку. От уровня ниже задне-верхней подвздошной ости провели разрез через проекцию большого вертела с переходом на передне-наружную поверхность бедра. Произвели рассечение мышцы, напрягающей широкую фасцию, от уровня большого вертела книзу, кверху рассекли большую ягодичную мышцу. Осуществили мобилизацию грушевидной мышцы (1). Осуществили мобилизацию внутренней запирательной (2) и близнецовых мышц (3), (4) в местах их прикрепления к бедренной кости, сохраняя их единым блоком (Фиг. 6). Сформировали два основных сквозных канала в вертельной области бедренной кости, строго соосных выделенным блокам мышц: от места прикрепления сухожилия грушевидной мышцы (1) по ходу ее длинной оси и от места прикрепления единого блока мышц (2), (3), (4) по ходу длинной оси внутренней запирательной мышцы, рядом, на расстоянии 5-6 мм, со сформированными ранее сквозными каналами сформировали два дополнительных, соответственно параллельных канала, по одному дополнительному каналу на основной, пересекли сухожилия мышц (1), (2), (3), (4) (Фиг. 7). Отсеченное сухожилие грушевидной мышцы прошили насквозь лавсановой нитью сухожильным швом, оставляя свободные концы нитей. Аналогично прошили сухожилие единого блока мышц. Выполнили капсулотомию тазобедренного сустава. Выполнили репозицию перелома и его фиксацию с помощью накостной пластины фирмы CHm, вправление вывиха, ушивание капсулы (Фиг. 8). При закрытии операционной раны через каналы пропустили соответственно свободные концы шовного материала от прошитого сухожилия грушевидной мышцы: часть в основной и часть в дополнительный каналы. От прошитого общего сухожилия внутренней запирательной и близнецовых мышц шовный материал аналогично пропустили через бедренную кость. Протянули сухожилия (1), (2), (3), (4) через каналы до уровня их анатомического прикрепления к бедренной кости. Зафиксировали свободные концы соответствующих пар лавсановых нитей узлами между основным и дополнительным каналом для каждого блока мышц (Фиг. 9). Произвели послойное ушивание ран и наложили асептические повязки.
Пациенту разрешено вертикальное положение без осевой нагрузки на левую ногу через трое суток после операции, выписан на амбулаторное лечение через 10 дней. Восстановление трудоспособности - через 3 месяца после операции. Тазобедренный сустав восстановлен полностью анатомически и функционально (Фиг. 10).
Таким образом, предлагаемый способ заднего доступа к вертлужной впадине позволяет повысить эффективность лечения при хирургических вмешательствах в области тазобедренного сустава, обеспечить хороший визуальный обзор операционного поля, провести адекватную репозицию и стабильную фиксацию переломов, достаточно малотравматичен, при этом позволяет сохранить изометрию тазобедренного сустава за счет максимально точной фиксации пересекаемых ротаторов бедра к бедренной кости и значительно снизить риск послеоперационных осложнений (деформирующего артроза, асептического некроза головки бедренной кости).