СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОРОКОВ МИТРАЛЬНОГО И АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНОВ НА ФОНЕ АКТИВНОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
MULTIVALVULAR MITRAL AND AORTIC DISEASE SURGICAL CORRECTION COMBINED WITH ACTIVE INFECTIVE ENDOCARDITIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения активного эндокардита с локализацией на митральном и аортальном клапанах.
Известен способ хирургического лечения активного эндокардита с локализацией на митральном и аортальном клапанах и параклапанных структурах, включающий в себя протезирование клапанов либо репротезирование механическими протезами. Биопротезы, обработанные глутаровым альдегидом, имеющие манжету, обшитую синтетической тканью, не применяются при активном инфекционном клапанном эндокардите [1].
Однако прототип имеет недостаток: остается пористая манжета механических протезов, которая абсорбирует на себе микроорганизмы. То есть остается субстрат для проникновения инфекции в ячейки тканевой основы с формированием очага, что приводит к рецидиву эндокардита с образованием тромбов, абсцессов и парапротезных фистул.
Целью изобретения является одномоментное замещение разрушенных инфекционным процессом нативных клапанов, либо инфицированных механических протезов с одновременным выключением из кровотока инфицированных очагов и профилактикой развития парапротезного эндокардита путем имплантации устойчивых к инфекции эпоксиобработанных биопротезов «Кемерово-АБ-Композит» и «ПериКор».
Способ осуществляют следующим образом.
После выполнения доступа к сердцу приступают к выделению магистральных сосудов. Далее - обеспечение «сухого сердца» в условиях искусственного кровообращения на фоне умеренной гипотермии 32-34°С. Внутрисердечный этап начинают с ревизии полостей сердца. Поперечная аортотомия. Производят санацию инфицированных очагов: иссекают разрушенные створки клапана (либо скомпрометированный механический протез), удаляют вегетации, абсцессы и гнойно-некротические очаги. Выполняют химическую обработку: дно абсцессов, места нахождения некротических тканей обрабатывают растворами антисептиков (раствор спирта, бетадин), промывают полости сердца раствором диоксидина (50 мл 1% раствора диоксидина на 250 мл физиологического раствора) и/или 250 мл 0,02% раствора хлоргексидина с удалением промывных вод. Затем производят правую атриотомию. Определяют сохранность замыкательной функции трикуспидального клапана и при отсутствии его органического поражения выполняют пластическую коррекцию трикуспидальной недостаточности. Доступ к митральному клапану производят либо путем левой атриотомии позади и параллельно борозде Ваттерстоуна, либо через межпредсердную перегородку. Производят иссечение митрального клапана, санацию очагов инфекции производят аналогично вышеописанной методике. Предимплантационную обработку биопротезов производят по стандартной схеме - отмывание в физиологическом растворе в течение 60 минут с трехкратной сменой раствора и добавлением в первые две порции по 25000 ЕД гепарина. Затем приступают к имплантации митрального биопротеза «ПериКор», заранее определив место проекции выходного отдела левого желудочка, во избежание препятствия стойки ксеноклапана току крови на уровне левый желудочек - аорта. Протез имплантируется в супрааннулярную позицию на 14-16 отдельных П-образных швах с прокладками из ксеноперикарда, при этом места вкола и выкола иглы должны проходить через неизмененные инфекционным процессом ткани. После завязывания швов происходит изоляция инфицированных очагов от кровотока ксеноперикардиальной манжетой клапана.
Далее приступают к имплантации аортального биоклапана. Нижний ряд швов выполняют тремя непрерывными обвивными швами нитью «Prolene 4/0» по линии фиброзного кольца аортального клапана, при этом вкол и выкол иглы также должны проходить через неизмененные ткани выходного отдела левого желудочка. Верхний ряд швов - три непрерывных обвивных шва нитью «Prolene 4/0» от середины синусов к комиссурам, где нити выводят наружу и завязывают на прокладках. Путем такого способа имплантации происходит полное выключение полостей абсцессов и очагов тканевой деструкции аортального корня из кровотока стенками протеза.
Пример выполнения способа.
Больной В., 27 лет, и/б №4913-02. Поступил в клинику ФГУ «ННИИ ПК имени академика Е.Н.Мешалкина Росздрава» 03 октября 2002 года. Считает себя больным с мая 2002 г. после переохлаждения. Появилась одышка, ощущение сердцебиения, слабость, недомогание. После алкогольного эксцесса 18.09.02 - резкое ухудшение состояния, сопровождавшееся фебрильной лихорадкой. При поступлении предъявляет жалобы на постоянную одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, ночное удушье; сильные, приступообразные боли жгучего характера над верхушкой сердца, не связанные с физическим напряжением, продолжительностью от 1 до нескольких минут, снимающиеся самостоятельно; ощущение сердцебиения с учащением ритма; отеки верхних и нижних конечностей; приступообразный кашель; на слабость, утомляемость, полную утрату работоспособности. Состояние по пороку тяжелое. Двигательная активность резко снижена. На коже стоп, голеней, предплечий - петехиальная сыпь. Кожные покровы бледно-желтого цвета, акроцианоз. Пульс 98 в мин, ритм неправильный - экстрасистолия. Верхушечный толчок ослаблен, смещен влево на 2 см. Отмечается расширение границ относительной тупости сердца влево на 2 см. ЧСС 98 в мин. Тоны сердца приглушены. Выраженный систолический шум на верхушке сердца проводится влево до средней подмышечной линии; умеренный систолический шум над аортой, проводится на сосуды шеи; умеренный систолический шум над основанием мечевидного отростка. Умеренный протодиастолический шум с эпицентром на аорте иррадиирует вниз. АД 110/40 мм рт.ст. В легких ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы над заднебазальными отделами обеих сторон. ЧДД 24 в мин. Печень +5 см из под края реберной дуги, пальпируется увеличенная селезенка.
2
ЭхоКГ: Левое предсердие 5,8 см. Правое предсердие 5,6 см. Левый желудочек: КДР 7,4 см, КСР 6,3 см, КДО 290 мл, КТО 204 мл, ФВ 32%. Аортальный клапан сформирован как трехстворчатый, створки асимметричны по площади, в проекции створок крупные флотирующие эхо-сигналы размерами до 21 мм. Пиковый систолический градиент давления 11,5 мм рт.ст. Аортальная регургитация III ст., выраженная по объему. Митральный клапан - створки утолщены, уплотнены, в проекции створок дополнительные эхо-сигналы, в проекции подклапанных хорд флотирующие эхо-сигналы (частично оторванные подклапанные хорды). Площадь митрального отверстия - 3.4 см. Пиковый диастолический градиент давления 14 мм рт.ст. Митральная регургитация 3 ст., выраженная по объему. Трикуспидальный клапан - неравномерное утолщение створок. Трикуспидальная регургитация умеренная по объему. Расчетное давление в легочной артерии 41 мм рт.ст.
На основании данных предоперационного обследования выставлен диагноз: Первичный инфекционный эндокардит 3 степени активности. Выраженная аортальная недостаточность. Выраженная митральная недостаточность. Умеренная трикуспидальная недостаточность. Синдром полиорганной недостаточности. НК IIБ, IV ФК (по NYHA).
Наличие выраженных гемодинамически значимых изменений на уровне аортального, митрального и трикуспидального клапанов, опасность фатальных тромбоэмболий, выраженная недостаточность кровообращения, бесперспективность консервативной терапии явились показаниями к оперативному лечению.
04 октября 2002 года выполнена операция: Протезирование аортального клапана биологическим протезом «Кемерово-АБ-Композит №25»; протезирование митрального клапана биопротезом «ПериКор №30»; аннулопластика трикуспидального клапана по Де Вега. На операции: аортальный клапан сформирован как трехстворчатый, но функционирует как двухстворчатый ввиду спаяния комиссуры между правой и левой коронарными створками, створки истончены, перерастянуты, отечны, свободно провисают в полость левого желудочка, по свободному краю правой коронарной и некоронарной створок визуализируются гигантские гроздевидные вегетации шириной до 15 мм, длиной до 35 мм. Клапан иссечен. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, эластичные, хорошо подвижны, передняя створка несколько утолщена по свободному краю. Фиброзное кольцо расширено до 70 мм. Выполнена аннулопластика по Де Вега с сужением фиброзного кольца до 35 мм. При проведении контрольной гидравлической пробы замыкательная функция клапана признана удовлетворительной. Митральный клапан: передняя створка рыхлая, отечна, утолщена, в области фиброзного кольца обнаружены две полости абсцессов, заполненных мутным содержимым размерами 10×8 мм и 7×7 мм; задняя створка уменьшена по площади, отечна, подвернута в полость левого желудочка в виде «валика». Подклапанные хорды истончены, удлинены. Замыкательная функция клапана полностью утрачена. Клапан иссечен. В митральную позицию имплантирован биологический протез «ПериКор №30», фиксированный на 15 отдельных П-образных швах с прокладками. В аортальную позицию имплантирован биологический протез «Кемерово-АБ-Композит №25».
Послеоперационный период протекал с явлениями остаточной активности инфекционного эндокардита, которые были полностью купированы к моменту выписки, явлениями выраженной полиорганной недостаточности, по поводу которых проводилась адекватная интенсивная терапия - четырехкратные сеансы гемодиализа, в связи с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности и необходимостью проведения продленной ИВЛ выполнена операция нижней трахеотомии, в связи с развитием пневмогидроторокса выполнена двукратная плевральная пункция.
Контрольная ЭхоКГ: Левое предсердие 4,9 см. Левый желудочек: КДР 6,6 см, КСР 4,4 см, КДО 224 мл, КСО 86 мл, ФВ 58%. Функция митрального и аортального биопротезов не нарушена, признаков активности инфекционного эндокардита не выявлено.
Таким образом, благодаря предложенному способу достигается полное выключение полостей, оставшихся после удаления абсцессов и очагов тканевой деструкции, из кровотока. Способ позволяет предотвратить развитие парапротезного эндокардита.
Литература
1. Поляков В.П., Шорохов С.Е., Белый B.C. и соавт. Протезирование клапанов при инфекционном эндокардите: 14-летний опыт. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001 г. №5. С.24.