Способ эвисцерации глазного яблока
METHOD FOR EYEBALL EVISCERATION

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для реконструктивных операций при удалении глазного яблока с формированием опорно-двигательной культи.
Травма глаза и ее последствия являются ведущей причиной удаления глазного яблока, что связано с возрастанием числа повреждений сочетанного характера, открытой и закрытой травмы в результате бытовых, военных и криминогенных ситуаций, травматизмом в детском возрасте (Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 553 с.).
Развитие тяжелых осложнений после механической травмы, приводит к потере зрительных функций, инвалидизации пострадавших, угрозе развития симпатической офтальмии на парном глазу (Гундорова Р.А., Архипова Л.Т., Вериго Е.Н, Катаев М.Г. Осложнения тяжелых проникающих ранений, показания и способы удаления глазного яблока. Метод. Рек.. М.; 2001: 20 с.), (Филатова И.А., Вериго Е.Н., Тхелидзе Н.Р., Берая М.З. Влияние качества хирургической обработки субконъюнктивальных разрывов склеры на их исход. Вестник офтальмологии. 2005; 6:25-26).
Удаление пострадавшего глаза всегда было и остается одним из самых сложных решений как для офтальмохирурга, так и для самого пациента и имеет широкий спектр психоэмоциональных и социальных факторов, стоящих за принятием столь трудного и громко звучащего решения (Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009: 553 с.).
Как бы трудным не было принятие такого решения, оно всегда является обоснованным с целью избавления пациента от боли и мучений и для сохранения парного глаза от возможной угрозы симпатической офтальмии. При этом всегда учитываются интересы пациента путем использования щадящих методик удаления глаза для достижения максимально благоприятного исхода, быстрой реабилитации пациентов и полноценной их адаптации в обществе.
Вторым, не менее сложным решением для офтальмохирурга, является выбор методики операции при удалении глаза, т.к. за этим стоит большое количество факторов, которые должны быть учтены, и к которым относятся: характер и давность травмы, количественные и качественные характеристики хирургических вмешательств, характер воспалительного процесса, состояние оболочек и структур глазного яблока (в частности, склеры), состояние стенок орбиты и придаточного аппарата глаза, рубцовые изменения мягких тканей орбиты, состояние парного глаза, угроза симпатической офтальмии и другое.
Самой щадящей методикой операции удаления глаза является эвисцерация с резекцией заднего полюса, неврэктомией и пластикой культи орбитальным имплантатом с интраоперационным протезированием конъюнктивальной полости. Преимущество данной методики заключается в том, что сохраняется склеральная оболочка с прикрепленными к ней экстраокулярными мышцами в максимально правильном анатомическом соотношении орбитальных тканей, что в свою очередь обеспечивает большую прочность культи, за счет склеральной капсулы, и максимальную ее подвижность, что является очень важным моментом в реабилитации пациентов (И.А. Филатова, Е.Н. Вериго, И.А Пряхина, Е.П., Садовская. Роль анатомо-клинических проявлений травмы в выборе метода удаления глаза. Российский офтальмологический журнал. 2014; 7(4):52-53).
Офтальмохирург не всегда может выбрать данный способ операции, например, при значительной атрофии глазного яблока или выраженной деформации поврежденного глаза. Противопоказанием к выполнению данного способа является наличие угрозы симпатического воспаления в травмированном глазу (на это могут указать характерные клинические изменения в травмированном глазу и результаты анализа крови на сенсибилизацию к антигенам глаза). Данный факт связан с риском развития симпатической офтальмии на парном глазу из-за возможно оставленных во время операции фрагментов внутренних оболочек глазного яблока.
Трудности обработки внутренней поверхности склеры возникают при плотном сращении оболочек. Особенно это выражено после перенесенных неоднократно рецидивирующих воспалений, рубцовых изменений, субатрофии глазного яблока, что в свою очередь повышает риск развития симпатической офтальмии.
Существует несколько способов обработки внутренней поверхности склеры во время проведения эвисцерации, с целью удаления всевозможных остатков внутренних оболочек.
Самым распространенным способом обработки внутренней поверхности склеры является механическое удаление остатков внутренних оболочек с помощью хирургических инструментов (лопаток, кюреток, скребков и пинцетов разных модификаций).
Известен способ удаления содержимого глазного яблока с помощью кюретки, при котором застрявшие обрывки хориоидеи можно удалить кюреткой. (Шиф Л.В. Удаление глаза и вопросы косметики. - М. - Медицина, - 1973, - с. 101-102).
Известен способ удаления содержимого глазного яблока с помощью кюретки, при котором застрявшие обрывки хориоидеи можно удалить кюретой с намотанным на нее марлевым тампоном; этим инструментом следует сильно скоблить склеру (Альстон Каллахан, Хирургия глазных болезней 1963, ст. 400).
Известен способ удаления содержимого глазного яблока с помощью эвисцерационной ложки, при котором этим инструментом выскабливают содержимое склеральной капсулы (RU 29928, 2015).
Известен способ удаления содержимого глазного яблока с помощью кюретки и скальпеля, при котором содержимое глаза удаляют кюреткой, а в области диска зрительного нерва и в местах сращения оболочек со склерой проводят удаление оболочек скальпелем (Oculoplastic surgery, McCord, Clinton D., 2nd ed., New York: Raven Press, 1987, p. 418).
Известен способ эвисцерации глаза, при котором, удаление содержимого склеральной капсулы осуществляют с помощью кюретки, скребца и отсоса (RU 2192218, 10.11.2002).
Однако механическое удаление сращенных со склерой тканей с помощью вышеуказанных способов занимает относительно много времени (в некоторых случаях до 20 мин). Помимо этого, для данных способов характерен низкий уровень надежности, т.к. с помощью инструментов не всегда удается удалить плотные сращения внутренних оболочек со склерой. Кроме того, для хирурга способ крайне неудобен технически. Обработка внутренней поверхности склеры с помощью хирургического скальпеля и кюреток разных модификаций, помимо длительности, достаточно травматичен из-за отсутствия конгруэнтности и приспособления рабочей части скальпеля к внутренней поверхности склеры, что затрудняет удаление остатков внутренних оболочек без повреждения склеры.
Известен способ очищения внутренней поверхности склеры при эвисцерации от остаточных сращений с помощью обработки стоматологической фрезой. Способ заключался в «снятии» внутреннего слоя склеры вместе с остатками внутренних оболочек (примерно на 1/3 толщины склеры) (Гилазетдинов К.С., Черкашина А.В. Новая модификация эвисцерации. Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф. Материалы научно-практической конференции. М. 2007:23-25). Данный способ принят за ближайший аналог. Однако при выполнении данного способа, в зависимости от наличия «мягких» или плотных сращений, требуется менять наконечники фрезы с различной глубиной борозд, что является неудобным и увеличивает время операции. Возможно возникновение такого осложнения, как «наматывание» тканей на фрезу, перфорация склеры, попадание в орбиту измельченных структур удаленных тканей, что приводит к повреждению склеры и повышению уровня опасности оставления пигментной ткани в орбите.
Задачей предлагаемого способа является разработка удобного, быстрого, малотравматичного и безопасного способа эвисцерации.
Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение полного удаления внутренних оболочек глазного яблока с тонким слоем внутренней поверхности склеры с предотвращением возможности развития симпатического воспаления на парном глазу и создание условий для оптимального укрытия передней поверхности орбитального имплантата.
Технический результат достигается за счет очистки внутренней поверхности склеры от оставшихся рубцовых сращений и воспалительных мембран с помощью высокочастотного радиоволнового воздействия, коагуляции сосудов и возможности выкраивания лоскутов склеры для укрытия имплантата за счет насечек в межмышечных промежутках и мобилизации склеры за счет множественных насечек для расширения отверстия склеры в заднем полюсе глаза.
Как известно, радиоволновая хирургия - это малотравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей при помощи высокочастотных волн. Радиоволновой разрез выполняют без физического мануального давления или дробления клеток тканей. Из хирургического электрода эмитируются высокочастотные волны. Принцип воздействия радиоволны на ткани основан на поглощении энергии волны за счет сопротивления клеточных структур с повышением температуры внутри клетки и выпариванием внутриклеточной жидкости (G.Aimino, G.Davi, М. Santella Oculoplstic Surgery with Radiofrequency. Full Image Edition: Milano, 1999. 114 p.). Заживление происходит без послеоперационной боли и образования рубцовой ткани. Значительным преимуществом является также стерилизующий эффект радиоволновой хирургии. Радиоволновая хирургия значительно облегчает, улучшает и ускоряет хирургические процедуры, исключает ожоги.
После радиоволновых и хирургических манипуляций не бывает таких неприятных послеоперационных последствий, как боль, отек, воспаление, которые так часто появляются после применения хирургических инструментов, что обусловливает быстрое заживление.
При эвисцерации высокочастотное радиоволновое воздействие частотой 3,8-4,0 МГц, мощностью 21-25 Вт скользящими движениями обеспечивает удаление всех сращений внутренних оболочек глазного яблока со склерой с удалением тонкого слоя внутренней поверхности склеры, что в свою очередь обеспечивает быструю, полноценную и надежную очистку склеры от остатков тканей оболочек глаза, несущих антигенный материал. После очищения поверхности склеры образуется участок склеры, на котором отчетливо просматриваются места входа и выхода эмиссариев, что облегчает их дальнейшую коагуляцию, а, следовательно, повышается уровень безопасности операции. Нанесение насечек в межмышечных промежутках и насечек в заднем полюсе глаза позволяет расширить отверстие, что способствует созданию условий для оптимального укрытия передней поверхности орбитального имплантата.
Способ осуществляют следующим образом. После общепринятой обработки операционного поля, проводят паралимбальный разрез конъюнктивы и склеры, удаление переднего отрезка и содержимого глаза, невротомию, наносят насечки в межмышечных пространствах в переднем отделе склеры. Дополнительно проводят очистку внутренней поверхности склеры от оставшихся рубцовых сращений и воспалительных мембран и удаляют слой внутренней поверхности склеры толщиной 1 мм с помощью высокочастотного радиоволнового воздействия частотой 3,8-4,0 МГц, мощностью 21-25 Вт скользящими движениями до появления эмиссариев. Затем вводят электрод в виде конической иглы по ходу сосудов и проводят воздействие в режиме коагуляции. Выполняют резекцию заднего полюса склеры. Перед пластикой культи мобилизуют склеру для укрытия имплантата путем нанесения множественных насечек для расширения отверстия склеры в заднем полюсе глаза. Радиоволновое воздействие для очистки внутренней поверхности склеры от оставшихся рубцовых сращений и воспалительных мембран с иссечением слоя внутренней поверхности склеры удобно проводить с помощью электрода в виде петли.
Пример. Пациент Т-о. Диагноз: OD - Последствия тупой травмы: амавроз, посттравматический активный увеит, субатрофия глазного яблока 2 степени. Из анамнеза известно, что в результате ДТП больше 10 лет назад больной получил удар в область правого глаза. После травмы, зрение постепенно снижалось до состояния амавроза, а глаз периодически воспалялся. На момент осмотра больной жаловался на периодические воспаления глаза, сопровождающиеся болевым синдромом. Учитывая тупой характер травмы, отсутствие проникающих ранений глаза и инвазивных вмешательств, а также отрицательный анализ крови на сенсибилизацию к антигенам глаза, больному было предложено удаление глаза способом эвисцерации. Пациенту выполнили удаление слепого воспаленного бесперспективного правого глаза с формированием опорно-двигательной культи для глазного протеза по предложенному способу. После разреза конъюнктивы и склеры по лимбу, разделены ткани в межмышечных пространствах тупым путем. Тупым путем удалена основная часть внутренних оболочек. Полость склеры промыли раствором перекиси водорода, колларгола. Выполнили экстраокулярную невротомию, гемостаз. Нанесли 4 насечки в межмышечных пространствах в переднем отделе склеры. Резецировали задний полюс склеры диаметром 7 мм. Проведена ревизия внутренней поверхности склеры. Отмечено наличие множества сращений пигментной ткани со склерой. Проведено удаление сращенных со склерой внутренних оболочек глазного яблока с тонким слоем внутренней поверхности склеры (1 мм) с помощью электрода в виде петли радиоволнового прибора «Сургитрон» скользящими движениями в режиме разрез-коагуляция 4,0 МГц, мощностью 25 Вт. Затем провели коагуляцию сосудов, вводя тонкий, слегка загнутый электрод по ходу сосуда на 2-3 мм, в режиме «коагуляция». Перед пластикой культи мобилизовали склеру для укрытия имплантата путем нанесения множественных насечек в заднем полюсе глаза.
В полость склеры засыпан сухой антибиотик и помещен имплантат из политетрафторэтилена (ПТФЭ - 20 мм). Поверх имплантата уложена склера, лоскуты склеры ушиты П-образными швами (викрил 5/0), непрерывный шов на тенонову капсулу, субконъюнктиву и конъюнктиву послойно (викрил 5/0). Протез поместили в полость по окончании операции. Первую перевязку провели через 4 дня. Послеоперационный период без особенностей, заживление раны в обычные сроки. Пациенту выполнили ступенчатое протезирование в течение 6 месяцев, затем изготовили индивидуальный протез. Положение протеза было правильным, лагофтальма не наблюдали, культя имела достаточный объем и плоско-выпуклую форму, находилась в правильном центральном положении, поверхность ровного розового цвета, просвечивания имплантата не отмечено, подвижность протеза в пределах 125° (по сумме в четырех главных меридианах), западение протеза и верхнего века не наблюдалось. Симпатического воспаления не было.
Использование вышеописанного способа повышает безопасность операции эвисцерации, эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации больных после удаления глазного яблока после тяжелых травм с выраженным изменением внутренних оболочек и склеры, что обеспечивает дополнительный уровень безопасности возникновения аутоиммунного воспаления.