Актуальность носительства гемофильной палочки и эффективность вакцинопрофилактики гемофильной инфекции у детей

Под влиянием высокой концентрации [Са2+]ц в симпласте хориона может происходить неконтролируемый запуск каскада Са2+ - зависимых реакций. В первую очередь - это активация протеоли-тических ферментов, липаз, эндонуклеаз. Активация фосфолипазы А2 сопровождается отщеплением арахидоновой кислоты и включением ферментов каскада арахидоновой кислоты. Активация цикло-и липооксигеназного путей в ворсинчатом хорионе плаценты, сопровождается накоплением лейкот-риенов, тромбоксанов, простогландинов, которые могут способствовать спазму сосудов и усугублять воспалительный процесс [6, 11].

Таким образом, при активации персистирующей герпес-вирусной инфекции в ворсинчатом хорионе плаценты наблюдалось накопление ионов кальция, что может приводить к глубоким изменениям в метаболизме белков, жиров, углеводов, водноэлектролитном обмене, которые могут являться причиной тяжелых поражений плацентарной ткани и развитию фетоплацентарной недостаточности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рецепторы и внутриклеточный кальций [Текст]/П.В.Авдонин.-М.: Наука, 1994.-288 с.

2. Особенности течения беременности и родов у

больных с герпес-вирусными инфекциями

[Текст]/Е.И.Барановская [и др.]//Акуш. и гин.-2004.-№5.-С.49-50.

3. Морфология последа при генитальной герпетической инфекции [Текст]/Н.И.Бубнова, З.С.Зайдиева,

В.Л. Тютюнник//Акуш. и гин.-2000.-№6.-С.24 - 29.

4. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности [Текст]/В.И.Бычков, Е.Е.

Образцова, С.В.Шамарин//Акуш. и гин.-1999.-№6.-С.3-6.

5. Электронная гистохимия [Текст]/Г.Гайер.-М.: Мир, 1974.-C.340-341.

6. Роль активных форм кислорода в качестве сигнальных молекул в метаболизме тканей при состояниях окислительного стресса [Текст]/Е.Е.Дубинина// Вопр. мед. химии.-2001.-Т.47, №6.-С.561-581.

7. Перинатальные аспекты герпетической инфекции

[Текст]/З.С.Зайдиева, В.Л.Тютюнник,

Н.В.Орджоникидзе//Акуш. и гин.-1999.-№1.-С.4-17.

8. Гистохимическая локализация ионизированного кальция в афферентном нервном аппарате слизистой оболочки бронхов больных бронхиальной астмой [Текст]/В.И.Кириченко, М.Т.Луценко//Новые научные технологии в Дальневосточном регионе: материалы III Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием, 27 - 29 сент., 1999. -Благовещенск, 1999.-С.79-80.

9. Роль афферентного нервного аппарата воздухоносных путей в патогенезе бронхиальной астмы [Текст]/В.И.Кириченко//Бюл. физиол. и патол. дыха-ния.-2000.-Вып.7.-С20-31.

10. Фетоплацентарная система при герпесной инфекции [Текст]/Луценко М.Т. [и др].-Благовещенск, 2003.-200 с.

11. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и/или вирусной инфекции [Текст] /Н.В.Орджоникидзе, В.Л.Тютюнник//Акуш. и гин.-1999.-№4.-С.46-50.

12. Dihydropyridine modulators of voltage - sensitive Ca2+ chatnnels specificaly regulate prolactin production bu GH4Ci pituitary tumor alls [Text]/J.J.Enycart, S.S.Sheu, P.M.Hinkle//J. Diol. Cytm.-1987.-Vol.262.- P.3154-3159.

13. An ultrastructual and ultrhis tochemicalstudy of the human placenta in mamurnal preeclampsia [Text]/С. J.P.Jones, H.Fox//Placenta.-1980.-Vol.1.-P.61-67.

Поступила 17.11.2005

УДК 616.981.46:616.327.2]:615.371/.372-053.3/.4

Е.А.Стукун, В.К.Козлов, Г.Н.Холодок, Н.А.Просина, С.В.Крекнина, С.С.Левченко

АКТУАЛЬНОСТЬ НОСИТЕЛЬСТВА ГЕМОФИЛЬНОЙ ПАЛОЧКИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Хабаровский филиал ГУДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства

РЕЗЮМЕ SUMMARY

В статье обсуждается назофарингеальное носи-тельство Haemophilus influenzae различных типов среди детей закрытых детских коллективов. Выявлеш 49% носителей капсульных типов Haemophilus influenzae. Выявлены различия у детей до 1 года и старше двух лет в динамике бактерионосительства. Оценен уровень заболеваемости органов респираторного тракта до и после вакцинации гемофильной инфекции вакциной Акт-Хиб. Рекомендовано использование вакцины Акт-Хиб в закрытых детских коллективах.

E.A.Stukun, V.K.Kozlov, G.N.Holodok, N.A.Prosina,

C.V.Kreknina, S.S.Levchenko

HEMOPHILIC BACILLUS CARRIAGE AND VACINE PROPHILAXIS EFFICIENCY IN CHILDREN

The paper describes different types of nasopharyngeal Haemophilus influenzae in children. Study showed 49% of hosts with capsule type of Haemophilus influenzae. We found differences in bacillus carriage between children younger than 1 year and children older than 2 years. We

assessed respiratory tract morbidity before and after treatment with vaccine Act- Hib. We recommend then vaccine Act-Hib use for treating children

В последние годы благодаря совершенствованию методов лабораторной диагностики внимание специалистов все больше стали привлекать ОРЗ бактериальной этиологии. К одним из наиболее актуальных бактериальных агентов, вызывающих инфекции верхних дыхательных путей в детском возрасте, относится Haemophilus influenzae - мелкий грамотри-цательный микроорганизм с выраженным полиморфизмом, который может образовывать полисахаридную капсулу. Капсула обладает свойствами специфического антигена. В зависимости от этого выделяют 6 серотипов Н.influenzae, обозначаемых латинскими буквами от a до f. В клинической практике наибольшее значение имеет серотип b (Hib), патогенный только для человека. Экологической нишей данного возбудителя в макроорганизме является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, что и определяет воздушно-капельный механизм передачи инфекции [4].

Сложные условия культивирования и идентификации до сих пор не позволяют достоверно оценивать бактериологические результаты и определять роль этого возбудителя в возникновении инфекций, относимых к различным нозологическим формам. Высокая требовательность Н.influenzae к условиям культивирования, недостаточная осведомленность бактериологов о биологических особенностях этого вида, недостаток диагностических препаратов не позволяет практическим врачам оценить роль гемофильных бактерий в патологии человека, а значит применять меры специфической профилактики и рациональной антибиотикотерапии [1].

Американскими учеными установлено, что риск развития острого отита среднего уха у детей до 1 года достоверно выше, если их носоглотка колонизирована Н.influenzae (p<0,001) или возбудитель имеет высокую тропность к буккальным эпителиальным клеткам (p<0,02) [3]. Хорошо известна способность

H.influenzae типа b и нетипируемых штаммов этих бактерий стимулировать образование муцина, вызывать дисфункцию цилиарного аппарата и повреждать клетки мерцательного эпителия, образовывать гистамин из гистидина окружающей среды, усиливать гиперреактивность бронхов и т.д. [2].

Большинство детей раннего возраста восприимчивы к Hib. Защищенные материнскими антителами сразу после рождения, после 3 мес. жизни они теряют гуморальный иммунитет, полученный от матери, и становятся беззащитными перед инфекцией.[6] Особой группой риска по развитию заболеваний органов дыхания гемофильной этиологии являются воспитанники домов ребенка. В ряде субъектов Российской Федерации местными органами законодательной и исполнительной власти приняты и успешно осуществляются региональные программы вакцинации детей групп риска против Hib-инфекции. В частности, такая работа по иммунопрофилактике воспитанников домов ребенка проводится в Москве,

Санкт-Петербурге, Московской, Самарской, Тюменской, Иркутской областях и Красноярском крае. В результате вакцинации в детских коллективах практически ликвидируется бактерионосительство НШ (2,7-4,1%) и резко снижается заболеваемость различными клиническими формами, присущими НШ-инфекции (в среднем с 9,2 до 4,5 случая в месяц) [5].

На момент проведения наших исследований в г. Хабаровске отсутствовали, какие либо данные о частоте назофарингеального носительства гемо-фильной палочки у детей раннего возраста и этиологической роли этого микроорганизма в респираторной патологии бактериального генеза. Высокий уровень заболеваемости верхних дыхательных путей у воспитанников домов ребенка №1 и 2, кратность более 7-8 эпизодов в год, а у некоторых детей до 10 эпизодов в год говорили о неэффективности стандартной схемы лечения и профилактики заболеваний респираторного тракта, что явилось основанием для проведения наших исследований. У детей отмечалось затяжное течение ОРЗ с переходом в ринофарингит и последующий бронхит, требующий назначения антибиотиков с целью купирования респираторной патологии до 6-7 раз в год. Учитывая литературные данные о большом удельном весе ге-мофильной инфекции в этиологии заболеваний верхних дыхательных путей у детей раннего возраста, нами решено было провести исследования по выявлению роли данного этиологического агента в развитии ринофарингитов, отитов, бронхитов и конъюнктивитов бактериальной этиологии у детей в закрытом детском коллективе.

Целью нашей работы было проведение бактериологического исследования микробного пейзажа носоглотки детей находящихся в закрытом детском коллективе на предмет обнаружения носительства различных видов гемофильной палочки. Параллельно определить чувствительность выделенных штаммов гемофилов к наиболее часто применяемым в домах ребенка антибиотикам.

Следующим этапом наших исследований было проведение специфической профилактики гемофиль-ной инфекции и клиническая оценка ее эффективности методом сравнения уровня заболеваемости основными нозологическими формами заболеваний верхних дыхательных путей в течение года до, и после проведения вакцинации.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением с февраля 2003 года находилась группа из 110 воспитанников специализированных домов ребенка №1 и 2 г. Хабаровска. В исследуемой группе были дети возраста от 4-х месяцев до 4-х лет. Все дети имели патологию центральной нервной системы различной степени выраженности, 89% детей страдали анемией 1-11 степени, у 67% детей отмечалась тимомегалия 1-11 степени, 64% детей имели аллергопатологию виде аллергического дерматита. По группам здоровья наблюдаемые дети относились в 2% случаев ко второй группе, 45% случаев к третьей группе, 53% случаев были отнесены к четвертой группе здоровья. Все наблюдаемые дети были из группы часто и длительно болеющих

респираторными заболеваниями, согласно классификации В.Ю.Альбицкого и А.А.Баранова.

С февраля по апрель 2003 года всем детям из наблюдаемой группы было проведено бактериологическое исследование микробного пейзажа зева. Исследуемый материал забирался стерильным сухим изогнутым тампоном с задней стенки носоглотки (область хоан) с немедленным посевом. Для посева использовался «шоколадный агар» с ростовыми добавками - 5% дрожжевого экстракта. Инкубировали при t° +37° C в течение 24-48 часов. Выделение чистой культуры и идентификацию Haemophilus influenzae проводили общепринятыми методами - отбирали круглые колонии нежной консистенции, сероватого цвета, плоские, диаметром от 0,5 до 3 мм, учитывали рост на простых и кровяных питательных средах,

наличие каталазы, оксидазы, р-галактазидазы, уреа-зы, пробу с 3% КОН и характер окраски по Граму, наличие капсулы.

Чувствительность к антибиотикам in vitro определяли методом дисков с использованием коммерческих дисков, определяли резистентность к Р-лактамным антибиотикам (к пенициллину, ампициллину, цефалоспоринам), хлорамфениколу и аминог-ликозидам (гентамицину). Для идентифицированных штаммов Haemophilus influenzae основным критерием было наличие грам-отрицательных мелких палочек в мазках по Граму, отсутствие роста на простых средах (2% МПА) и 5% кровяном агаре, отрицательный тест на оксидазу, положительный на каталазу, наличие «тяжа» в пробе с 3% КОН, отрицательный тест с Р-галактазидазой, наличие капсулы. Другие виды гемо-

abs. 39%.

H.influenzae

конъюнктивит

до вакцинации  после вакцинации

Рис. 4. Показатели (на 1000 детей) заболеваемости в период до вакцинации и через 12 месяцев после вакцинации.

ZZ.

к:

<1 г.

1-2 г.

>2 г.

і

H.influenzae IHH.spp. IHH.paramfluenzae

Рис. 2. Распределение по возрастным группам носителей гемофильной палочки.

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

32

68

51

47

96

96

55

38

91

13

87

95

R

M

S

t—----------—і—-------—і—--------—і—-------—і—--------—і—-------—і—------—і---------1

Amp Pen Gent Lev Cefazol Cefatox Cefoper Cefur

5

9

Рис. 3. Частота выделения резистентных и чувствительных к антибиотикам штаммов H.influenzae у носителей (n=44).

фильных палочек отличались по биохимическим тестам (Р-галакгозидаза, уреаза). В исследованиях нами использовались отечественные питательные среды (мясо-пептонный агар, ГРМ-агар), дрожжевой экстракт, СИБ-для идентификации энтеробактерий, отмытые эритроциты О(1) группы донорской крови, коммерческие диски нагруженные антибиотиками.

После учета результатов бактериологического исследования микробного пейзажа зева всем детям наблюдаемой группы, в не зависимости от носительст-ва гемофильной палочки, проведена вакцинация против гемофильной инфекции с использованием конъюгированной полисахаридной вакцины Акт-Хиб производства фирмы Авентис Пастер (Франция). Активным компонентом вакцины Акт-Хиб является конъюгатом очищенного капсулярного полисахарида гемофильной палочки типа b с белком носителем -столбнячным анатоксином. В возрасте от 6 месяцев до 1 года вакцинация Акт-Хиб проводилась одновременно с вакцинацией АКДС и полиомиелита (15% детей), в возрасте от 1 года до 1,5 лет одновременно с вакцинацией против кори, краснухи и паротита (10%), в остальных случаях вакцинация Акт-Хиб проводилась без сочетания с другими вакцинами.

Результаты

При проведении бактериологического исследования микробного пейзажа носоглотки детей нами выявлен высокий процент носоглоточного носительства (рис. 1) капсульных форм H.influenzae (49%), меньшее количество не капсульных форм H.parainfluenzae (9%) и других представителей рода гемофилов H.spp. (13%). Распределение носителей по возрасту позволило выявить некоторые особенности (рис. 2). Количество носителей капсульных форм H.influenzae увеличивалось в старших возрастных группах и достигало максимальных величин в группе детей старше двух лет. Количество носителей не капсульных форм гемофильной палочки

наоборот уменьшалось, и в группе детей старше двух лет было минимальным.

Выделенные штаммы H.influenzae обнаружили высокую устойчивость к антибиотикам пенициллинового ряда и цефалоспоринам. (рис. 3.) К ампициллину выявлена устойчивость 32% штаммов, к пенициллину 51% штаммов, к цефазолину 55% штаммов. Данный факт весьма важен в отношении того, что согласно листам назначений медицинских карт, как раз эти три антибиотика наиболее часто использовались для лечения бронхитов и отитов у воспитанников домов ребенка. Наиболее чувствительны выделенные штаммы к гентамици-ну, левомицетину и к цефалоспоринам 2 и 3 поколения.

Побочных реакций местного и общего характера на введение вакцины Акт-Хиб отмечено не было. Также не было отмечено обострений либо усиления тяжести сопутствующих соматических заболеваний.

С апреля 2003 г. по апрель 2004 г. у вакцинированных детей проводился учет бронхолегочных заболеваний согласно установленным формам отчетности. Выявлено, что заболеваемость органов респираторного тракта после вакцинации гемофильной инфекции с использованием вакцины Акт-Хиб значительно снизилась по сравнению с таковой в течение года предшествующего проведению вакцинации. Уровень заболеваемости (рис. 4) ринофарингитами снизился в 6,4 раза (p<0,001), гнойными отитами в 11,4 раза (p<0,001), гнойными конъюнктивитами в 4,7 раза (p<0,001), бронхитами в 6,9 раза (p<0,001), пневмониями в 5 раз (p<0,001) Сократилась длительность ОРЗ до 4-6 дней, инфекционный процесс носил локализованный характер и не распространялся на нижние этажи респираторного тракта. После проведения вакцинации гемофильной инфекции в группе наблюдаемых детей значительно уменьшилась кратность парентерального применения антибактериальных препаратов, не было ни одного случая госпитализации детей по поводу бронхолегочной патологии.

Через 6 месяцев после вакцинации при проведении повторного бактериологического исследования отмече-

но значительное снижение в 3,7 раза уровня носитель-ства H.influenzae (с 49 до 13%, p<0,001).

Полученные результаты по снижению уровня заболеваемости органов респираторного тракта говорят о высокой эффективности проведения вакцинации против ге-мофильной инфекции у детей в закрытом детском коллективе. Высокий процент носителей до вакцинации и значительное снижение заболеваемости после проведения курса вакцинации, позволяет говорить о весомой роли H.influenzae в бактериальной этиологии бронхолегочной патологии у детей данной возрастной группы. Снижение кратности использования антибактериальных препаратов после вакцинации важно для детей имеющих сопутствующие нейропатии и аллергопатологию.

Выводы

1. Бактерионосительство капсульных типов ге-мофильной палочки в детском учреждении закрытого типа (г. Хабаровск) в возрасте от 3 месяцев до 4-х лет составляет 49% у детей в возрасте старше двух лет.

2. Выделенные капсульные штаммы гемофильной палочки устойчивы к ампициллину в 32%, к пенициллину 51%, к цефазолину 55% штаммов. Чувствительны к цефалоспоринам II и III поколения, гентамицину и левомицетину.

3. Вакцинопрофилактика гемофильной инфекции вакциной Акт-Хиб снизила уровень бактерионосительства гемофильной палочки капсульного типа в 3,7 раза.

4. Клинический эффект проведения вакцинации против гемофильной инфекции в домах ребенка выражен в значительном снижении уровня заболеваемости ринофарингитами в 6,4 раза, гнойными отитами в і і,4 раза, гнойными конъюнктивитами в 4,7 раза, бронхитами в 6,9 раза, пневмониями в 5 раз по сравнению с таковым за предшествующий вакцина-

ции год. Полученные данные позволяют говорить о гемофильной инфекции как об одной из ведущих причин респираторной заболеваемости бактериальной этиологии в данной возрастной группе детей.

5. Введение вакцинации против гемофильной инфекции в схему календаря прививок воспитанников домов ребенка №і и 2 сократило кратность назначения антибиотиков, что обуславливает экономическую целесообразность проведения данной вакцинации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Особенности биологических свойств Haemophilus influenzae типа b [Текст]/Л.Г.Боронина//Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики инфекции, вызываемой H.Influenzae тип b: сб. материалов науч.-практ. конф.-М., 1998.-С. і2-і3.

2. Этиология спорадической острой пневмонии у детей [Текст]/Л.А.Вишнякова, Т.С.Сологуб, С.Л.Аки-мова//Журн. микробиологии.-і998.-№4.-С.69-73.

3. Особенности клинического течения острой респираторной инфекции Haemophilus influenzae типа b у детей [Текст]/С.Г.Горбунов//Эпидемиология и инфекц. болезни.-2002.-№2.-С.40-43.

4. Проблема инфекции, обусловленной Haemophilus influenzae типа b, в некоторых регионах Российской Федерации. Современное состояние и перспективы [Текст]/С.Г.Горбунов, А.В.Горелов//Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2003. -№3 .-С.36-39.

5. Роль Haemophilus influenzae в инфекционной патологии у детей [Текст]/С.Г.Горбунов, А.В.Горелов// Рос. педиатр. журн.-2002.-№2.-С.28-32.

6. Профилактика инфекций, вызываемых гемо-фильной палочкой типа b [Текст]/Э.Б.Гуревич//Врач.-і996.-№іі.-С.63-64.

Поступила 01.03.2006

УДК:616.24-002:616.21-053.2:616.157:578.835.11

Г.Н.Холодок, И.А.Алексеева, А.В.Краковская, Е.А.Стукун, Н.В.Морозова, В.К.Козлов

ПНЕВМОТРОПНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ПЕРСИСТЕНЦИИ В НОСОГЛОТКЕ У ДЕТЕЙ

Хабаровский филиал ГУДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства

РЕЗЮМЕ

Изучены 686 штаммов пневмотропных и условно-патогенных микроорганизмов у 704 детей с патологией органов дыхания и у 262-х детей из организованных коллективов. Установлено: преобладающими этиологическими агентами при острой патологии являются Streptococcus pneumoniae - 45% случаев, при хронической - Haemophilus influenzae - 32% случаев. У 43% детей с патологией органов дыхания установлен дисбиоз -колонизация дыхательных путей условнопатогенными микроорганизмами (Candida albicans и Enterobacteriaceae). Применение метода полимеразной цепной реакции для выявления фрагмента генома возбудителя повышает частоту выявления возбудителя, за счет индикации «не-культивируемых» форм.

SUMMARY G.N.Kholodok, I.A.Alekseeva, A.V.Krakovskaya,

E.A.Stukun, O.I.Morosova, V.K.Kozlov

PNEUMOTROPIC CAUSATIVE AGENTS IN NASOPHARYNX OF CHILDREN WITH RESPIRATORY PATHOLOGY

We studied 686 strains of pneumotropic and pathogenic microorganisms in 704 children with respiratory pathology and 262 children from kindergartens. Prevalent etiologic agents of acute pathology are Streptococcus pneumoniae - 45%, chronic pathology - Haemophilus influenzae -32%. Disbiosis - respiratory way colonization with pathogenic microorganisms was found in 43% of children. The most common pathogenic microorganism were Candida albicans bacteria of the strain Enterobacteriaceae. Method of polymerase chain reaction for detecting causative agent genome results in an increase in the number of detected cases at the expense of “noncultivated” cases.