СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛОГО ЗАДНЕГО ВЫВИХА ПЛЕЧА
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF CHRONIC POSTERIOR SHOULDER DISLOCATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения застарелого заднего вывиха плеча при наличии дефекта суставного отростка лопатки.
Известен способ лечения застарелого вывиха плеча предложенный Саратовским научно-исследовательским институтом травматологии и ортопедии [1]. Сущность заключается в закрытом способе вправления застарелого вывиха плеча посредством аппарата внешней фиксации. Вводятся перекрестие две спицы Киршнера через акромиальный отросток лопатки с захватом лопаточной ости, которые фиксируют в проксимальной базовой опоре. Далее вводят спицы через нижнюю треть плечевой кости и также фиксируют в дистальной базовой опоре, соединяют базовые опоры при помощи телескопических штанг. В последующем проводят дозированно осевую эластическую дистракцию мягких тканей с низведением головки плечевой кости из состояния заклинивания, вводят стержень в верхнюю треть диафиза и проводят за него дозированную боковую тракцию кнаружи, сближают базовые опоры, тем самым добиваясь аппаратной иммобилизации вправленной головки плечевой кости. Период снятия аппарата фиксации определяют по отсутствию релюксации головки плеча, при этом иммобилизацию вправленной головки плечевой кости аппаратом проводят в течение 3-5 дней.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения застарелого заднего вывиха плеча по Мак-Лафлину [2]. Он предусматривает пластическую реконструкцию наружных и внутренних ротаторов: удлинение гофрированных рубцово-перерожденных сухожилий наружных ротаторов и укорочение рубцово-перерожденного удлиненного сухожилия подлопаточной мышцы. Операцию делают под наркозом. Доступ выполняют дугообразный передний Тилинга (Лексера), который проходит по грудо-дельтовидной борозде с загибанием на наружную поверхность плечевого сустава. По необходимости среднюю порцию дельтовидной мышцы отсекают от места прикрепления к акромиону. Кожный лоскут с подкожно-жировой клетчаткой отсепаровывают кнаружи и подшивают. Обнажают межбугорковую борозду, мобилизуют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы на держалку и смещают латерально для удобства доступа к сухожилию подлопаточной мышцы. Последнюю в поперечном направлении отсекают от малого бугорка, прошивают прочным шовным материалом сухожильным швом и отводят медиально. После отведения проксимальной части плеча кзади и кнаружи острым однозубым крючком радикально иссекают рубцовые ткани из суставной поверхности лопатки. После этого без насильственных редрессирующих движений вправляют вывихнутое плечо. Ассистент удерживает во вправленном положении головку плечевой кости, выполняют тенолиз и миолиз наружных ротаторов и сшивают с удлинением Z-образно пересеченные сухожилия. Ориентируясь на переднюю полусферу плечевого сустава, головку фиксируют к суставной впадине лопатки тремя спицами Киршнера. После чего подлопаточную мышцу с натяжением подводят к вдавлению головки и подшивают трансоссальными швами к дефекту. Выполняют закрытие межротаторного промежутка сухожилием длинной головки двуглавой мышцы, подшив его с натяжением вниз и тем самым создав дополнительную фиксацию. Операцию заканчивают активным дренированием раны после послойного зашивания. На 3 недели верхнюю конечность фиксируют мягкой клиновидной повязкой Дезо. Спицы удаляют вместе со снятием повязки.
Однако известные способы обладают существенными недостатками, а именно:
При травматических задних вывихах плеча в большинстве случаев происходит перелом заднего края суставного отростка лопатки и импрессионного перелома переднего полюса головки плечевой кости, в последующем при несвоевременном вправлении вывиха плеча происходит лизис фрагмента лопатки и углубления зоны импрессии головки плечевой кости. В дальнейшем образуется дефект заднего края суставного отростка лопатки, однако известными способами невозможно восстановить утраченную площадь костной части суставного отростка лопатки, что повышает риск рецидива вывиха плеча.
- Для стабилизации головки плечевой кости во вправленном положении, интраоперационно, по известной технологии используют фиксацию к суставному отростку лопатки через плечевой сустав спицами Киршнера, что нарушает целостность хрящевого покрова сустава. Спицами удерживают головку плечевой кости в среднем до 3 недель, с целью формирования рубцовой ткани, однако существует высокая вероятность
- инфицирования плечевого сустава через входные ворота чрескостных элементов.
- После вправления головки плечевой кости, известными способами, требуется прошивание подлопаточной мышцы трансоссальными швами к импрессии головки плечевой кости, что дополнительно приводит к травматизации наружных ротаторов плеча.
- Невозможно восстановить объем движений в плечевом суставе за счет изменения биомеханики сухожилий вращающей манжеты плеча.
Исходя из существующего уровня технологий лечения застарелого заднего вывиха плеча, а также устранения недостатков известных способов, была поставлена задача: повысить эффективность лечения застарелого заднего вывиха плеча за счет устранения дефекта заднего края суставного отростка лопатки и восстановить конгруэнтность головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки, предотвратить рецидивы вывиха головки плечевой кости в послеоперационном периоде и восстановить движения в плечевом суставе.
Поставленная задача решена следующим способом.
Оперативное лечение застарелого заднего вывиха плеча включает костно-пластический доступ к плечевому суставу, артротомию, удаление рубцовой ткани из суставной поверхности и вправление головки плечевой кости. Новым в лечении заднего вывиха плеча является то, что при осуществлении доступа к плечевому суставу отсекают акромиальный отросток лопатки с прикрепляющейся к нему средней порцией дельтовидной мышцы и освежают воспринимающее костное ложе дефекта суставного отростка лопатки, Определяют абсолютную величину дефекта, затем осуществляют выделение костного аутотрансплантата из ранее отсеченного фрагмента акромиального отростка лопатки. После чего аутотрансплантат моделируют соответственно размерам дефекта суставного отростка лопатки, адаптируют к зоне дефекта и временно фиксируют спицей Киршнера к костному ложу дефекта. Формируют сквозной канал через аутотрансплантат и дефект заднего края суставного отростка лопатки, в который вводят фиксирующий винт с зубчатой шайбой, спицу удаляют, а оставшийся фрагмент акромиального отростка лопатки адаптируют и фиксируют к его материнскому ложу.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа лечения.
Освежение воспринимающего костного ложа дефекта суставного отростка лопатки и определение его абсолютной величины по длине и ширине необходимо для улучшения сращения костного аутотрансплантата и точного моделирования аутотрансплантата в соответствии с размерами и формой кривизны дефекта суставного отростка лопатки.
Осуществление забора костного аутотрансплантата по абсолютным размерам дефекта задне-нижнего края суставного отростка лопатки из ранее отсеченного акромиального отростка лопатки с прикрепляющейся средней порцией дельтовидной мышцы не нарушает функцию плечевого сустава в послеоперационном периоде и позволяет сохранить кровоснабжение аутотрансплантата.
Обработка аутотрансплантата соответственно размерам дефекта суставного отростка лопатки и его адаптация вогнутой стороной к плечевому суставу так, чтобы он являлся продолжением кривизны суставного отростка лопатки обеспечивает восстановление утраченной площади костной части суставного отростка лопатки и не приводит к изменению биомеханики в плечевом суставе. Кроме того, восстанавливает конгруэнтность в плечевом суставе за счет моделируемой формы костного аутотрансплантата.
Фиксация аутотрансплантата к лопатке компрессирующим винтом с зубчатой шайбой позволяет прочно и стабильно зафиксировать трансплантат к дефекту лопатки, что в последующем приводит к приращению трансплантата. Кроме того, жесткая фиксация трансплантата позволяет в более ранние сроки после операции приступить к занятиям ЛФК плечевого сустава.
Временная фиксация аутотрансплантата спицей Киршнера к костному ложу дефекта и формирование сквозного канала через трансплантат и дефект заднего края суставного отростка лопатки, а также введение фиксирующего винта с зубчатой шайбой после удаления спицы необходима для прочного и стабильного остеосинтеза на этапах лечения, а также для более быстрого и полного сращения костного аутотрансплантата с дефектом края суставного отростка лопатки.
Сохранение точки крепления наружных ротаторов вращающей манжеты плеча позволяет не нарушать биомеханику плечевого сустава и восстановить объем движения в плечевом суставе.
Восстановление оставшимся фрагментом акромиального отростка лопатки зоны костно-пластического доступа к плечевому суставу обеспечивает полное восстановление области надплечья.
Проведенные патентные исследования по подклассам А 61 В 17/56 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень лечения застарелого заднего вывиха плеча, не выявили технологий, идентичных предложенной. Таким образом, предлагаемый способ лечения является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: увеличить конгруэнтность головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки, а также повысить универсальность и эффективность технологии лечения, то есть обеспечить стабильную фиксацию костного аутотрансплантата к задне-нижнему краю суставной поверхности лопатки и тем самым предотвратить рецидив вывиха плеча, восстановить движения в плечевом суставе. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.
Технология предназначена для специалистов, владеющих базовыми реконструктивными вмешательствами на капсульно-связочном аппарате плечевого сустава и основными методами погружного остеосинтеза, т.е. специалистов травматолого-ортопедических отделений ЛПУ городского, областного и республиканского уровня, может быть воспроизведена неоднократно.
Сущность предлагаемого способа лечения поясняется рисунками, где на:
Фиг.1 - представлен общий вид костно-пластического доступа к плечевому суставу.
Фиг.2 - схема выполнения костно-пластического доступа к плечевому суставу.
Фиг.3 - общий вид после забора аутотрансплатата из акромиального отростка лопатки и восстановления оставшейся части акромиального отростка после костно-пластического доступа к плечевому суставу.
Фиг.4 - горизонтальный срез плечевого сустава при заднем вывихе плеча.
Фиг.5 - горизонтальный срез плечевого сустава после вправления заднего вывиха плеча.
Фиг.6 - горизонтальный срез плечевого сустава после костной пластики застарелого заднего вывиха плеча.
Фиг.7 - сагиттальный срез лопатки при дефекте задне-нижнего края суставного отростка.
Фиг.8 (а, б) - рентгенограмма плечевого сустава пациента ТУТ (прямая и аксиальная проекции) до операции.
Фиг.9 - рентгенограмма плечевого сустава пациента Ш., прямая проекция после операции.
Сущность предлагаемого «Способа оперативного лечения застарелого заднего вывиха плеча» заключается в следующем.
В асептических условиях дугообразным проекционным разрезом кожи выполняют доступ к акромиальному отростку лопатки (см. фиг.1), затем вскрывают поддельтовидное и субакромиальное пространства. Акромиальный отросток лопатки отсекают параллельно наружному краю акромиона, отступив 1.0 см, с прикрепляющейся к нему средней порцией дельтовидной мышцы, костно-мышечный лоскут смещают кзади (см. фиг.2). Через дефект сухожилия вращающей манжеты плеча или продольный разрез надостной мышцы выполняют доступ к плечевому суставу. Путем иссечения рубцов освобождают суставную полость. Вывих (см. фиг.4) головки плечевой кости вправляют (см. фиг.5). Определяют абсолютный размер дефекта задне-нижнего края суставного отростка лопатки. Учитывая размеры дефекта суставного отростка лопатки, выделяют от костно-пластического фрагмента акромиальный отросток лопатки с прикрепляющейся средней порцией дельтовидной мышцы (несвободный костный аутотрансплантат на питающей ножке). После чего аутотрансплантат моделируют соответственно размерам дефекта суставного отростка лопатки. Распатором освежают место дефекта, адаптируют аутотрансплантат к зоне дефекта и временно фиксируют спицей Киршнера диаметром 1,0 мм к костному ложу дефекта. При помощи сверла диаметром 2,7 мм формируют сквозной канал через аутотрансплантат и дефект заднего края суставного отростка лопатки. К наружной поверхности аутотрансплантата укладывают капсулу сустава и фиксируют через канал компрессирующим винтом диаметром 3,5 мм с зубчатой шайбой (см. фиг.6, 7). Определяют стабильность, спицу Киршнера удаляют. Повреждение или разрез надостной мышцы прошивают нитями, например, из полиэстера. Рану обильно промывают физиологическим раствором, гемостаз по ходу операции. Оставшийся фрагмент акромиального отростка лопатки адаптируют и фиксируют к материнскому ложу, восстанавливая зону костно-пластического доступа к плечевому суставу, прошивают чрескостными швами (см. фиг.3). Рану дренируют по Редону и послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку. Верхнюю конечность фиксируют отводящей шиной (отведение 60 градусов и передняя девиация 40 градусов).
Сущность предлагаемого способа лечения застарелого заднего вывиха плеча поясняется клиническим примером.
Пациент Ш., 43 лет (рабочий) поступил в клинику Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН (НЦРВХ СО РАМН) спустя 41 день после травматического заднего вывиха головки левой плечевой кости.
Диагноз клинический: Застарелый задний вывих головки левой плечевой кости. Импрессионный дефект переднего полюса головки левой плечевой кости, дефект задне-нижнего края суставного отростка лопатки. Застарелое повреждение вращающей манжеты плеча слева. Комбинированная контрактура левого плечевого сустава. Болевой синдром. Посттравматическая нейропатия плечевого сплетения слева с заинтересованностью локтевого нерва слева, двигательные нарушения.
Ha рентгенограмме: задний вывих головки левой плечевой кости. Импрессионный дефект переднего полюса головки левой плечевой кости, дефект задне-нижнего края суставного отростка лопатки (см. фиг.8 (а, б).
Из анамнеза: травма бытовая, падение с высоты собственного роста на вытянутую левую верхнюю конечность, почувствовал резкую боль, хруст, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно, спустя 3 дня сохранялась боль и ограничение движений в области плечевого сустава. Пациент обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, выполнена рентгенограмма в прямой проекции, костных повреждений не обнаружено. Назначено консервативное лечение по поводу: травматического повреждения вращательной манжетки левого плеча. Облегчение не наступило. Направлен в поликлинику НЦРВХ СО РАМН, рекомендовано стационарное оперативное лечение, госпитализирован.
Выполнена операция по предлагаемому способу: «артротомия левого плечевого сустава чрезакромиальным костно-пластическим доступом, открытое вправление вывиха головки плечевой кости; ревизия субакромиального пространства, костная пластика заднего края суставного отростка лопатки аутотрансплантатом из акромиального отростка слева, реинсерция сухожилий ротаторной манжеты».
В асептических условиях, дугообразным разрезом кожи длиной 12 см выполнен доступ к акромиальному отростку левой лопатки, затем вскрыто поддельтовидное и субакромиальное пространства. Акромион отсечен параллельно наружному краю акромиона, отступив 1.0 см, костно-мышечный лоскут откинут кзади. Определяется продольный разрыв надостной мышцы на протяжении 2,0 см. Через дефект вращающей манжеты плеча выполнен доступ к плечевому суставу. Определяется положение головки плечевой кости кзади, сцепившейся с задним краем гленоида и импрессией переднего полюса головки. Путем иссечения рубцов освобождена суставная полость. Вывих вправлен. Определяется дефект задне-нижнего края суставного отростка лопатки до 10% от ширины суставной впадины. При приведении и внутренней ротации определяется люксация головки кзади. Выделен из костно-пластического фрагмента акромиальный отросток, взят несвободный костный аутотрансплантат размером 2,0×1,0×1,0 см с прикрепляющейся средней порцией дельтовидной мышцы (на питающей ножке). Аутотрансплантат моделирован в соответствии с размерами дефекта суставного отростка лопатки, адаптирован к зоне дефекта. Распатором освежено место дефекта, костный аутотрансплантат временно фиксирован спицей Киршнера диаметром 1,0 мм. Затем при помощи сверла диаметром 2/7 мм выполнен сквозной канал через аутотрансплантат и дефект задне-нижнего края суставного отростка лопатки. К наружной поверхности трансплантата ушита поврежденная капсула сустава и аутотрансплантат фиксирован через сформированный канал винтом диаметром 3,5 мм с зубчатой шайбой, стабильно. В критических положениях вывиха нет. Повреждение ротаторной манжеты прошито нитями из полиэстера. Рана обильно отмыта физиологическим раствором, гемостаз по ходу операции - сухо. Оставшийся фрагмент акромиального отростка лопатки адаптирован к материнскому ложу, прошит чрескостными швами нитями из полиэстера; рана дренирована по Редону и послойно ушита. Асептическая повязка. Левая верхняя конечность фиксирована отводящей шиной (отведение 60 градусов и передняя девиация 40 градусов).
Выполнен рентгенконтроль через 2 дня после операции: в проекции шейки лопатки определяется костный трансплантат, фиксированный металлоконструкцией (один винт с шайбой). В плечевом суставе суставные поверхности конгруэнтны, суставная щель сохранена (см. приложение к описанию фиг.9).
На второй день после операции начаты перевязки послеоперационных швов, на третий день начато лазеролечение - 7 сеансов. Пациент с 3-х суток приступил к занятиям изометрической гимнастикой. На 7 сутки после операции пациент выписан на амбулаторный этап лечения с рекомендациями. В поликлинике по месту жительства пациент выполнял перевязки, на 14 сутки после операции сняты кожные швы, рана зажила первичным натяжением. Через 3 недели после операции иммобилизация эластичной отводящей шиной прекращена. Проведен курс физиофункционального лечения в амбулаторных условиях, который включал массаж и электростимуляцию мышц плечевого пояса по 12 процедур, лечебную гимнастику для суставов левой верхней конечности. Через 5 недель после операции больной приступил к работе по специальности с полным объемом движений в левом плечевом суставе.
При контрольном осмотре через 11 месяцев после операции рецидивов вывиха не отмечалось, движения в левом плечевом суставе безболезненные, в полном объеме. Пациент продолжает работать по профессии.
Таким образом, предлагаемый «Способ оперативного лечения застарелого заднего вывиха плеча» по сравнению с другими известными технологиями обеспечивает следующие преимущества:
- использованный аутотрансплантат позволяет восстановить как утраченную площадь костной части суставного отростка лопатки, так и частично заместить безвозвратно утерянную функцию хрящевого гленоида;
- предлагаемый способ позволяет сохранить кровоснабжение аутотрансплантата за счет сохранения крепления мышечной ножки дельтовидной мышцы;
- предлагаемый способ при помощи используемого аутотрансплантата позволяет восстановить конгруэнтность в плечевом суставе за счет формы костного трансплантата;
- предлагаемый способ не нарушает точек крепления ротаторов манжеты, что в последующем не приводит к изменению биомеханики плечевого сустава;
- предлагаемый способ оперативного лечения сокращает сроки лечения, в том числе и период послеоперационной реабилитации пациентов, так как отсутствует гипсовая иммобилизация верхней конечности, а используется только эластичная отводящая шина, которая предупреждает развитие контрактур в плечевом и смежных суставах.
Источники информации
7
1. Патент 2312633 Российская федерация, МКИ А61В 17/56. Способ лечения застарелых вывихов плеча, Длясин Н.Г. - 2006102070/14; заявл. 25.01.2006; опубл. 20.12.2007.
2. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей/ Под ред. Н.В.Корнилова. В 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Т.2: Травмы и заболевания плечевого пояса и верхней конечности/Под ред. Н.В.Корнилова и Э.Г.Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2005. - С.108-110.