СПОСОБ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ НА ОСНОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ
METHOD FOR CHOOSING SURGICAL APPROACH IN PERITONITIS ON BASIS OF DIAGNOSTIC VIDEOLAPAROSCOPY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Перитонит является тяжелым и трудно излечиваемым осложнением у хирургических больных. По данным Б.К.Шуркалина (2000), средняя летальность при этой патологии удерживается на уровне 20-30%, а при послеоперационном перитоните достигает 40-50% [3, 6]. Общепринято, что клинические и инструментальные данные, указывающие на наличие разлитого перитонита, являются противопоказанием для выполнения видеолапароскопии. Однако ее выполнение возможно при местном и диффузном перитоните [1]. Как правило, пациентам с разлитым перитонитом показано выполнение лапаротомии, удаление источника перитонита, назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости [4, 5].
Зачастую, клиническая и инструментальная картина у пациентов с перитонитом и обнаруженные изменения в брюшной полости могут не соответствовать друг другу.
Значительная операционная травма, высокая частота развития гнойных «абдоминальных» и «раневых» осложнений после лапаротомии, выполненной при местном и диффузном перитоните, возрастает по сравнению с аналогичными показателями после выполнения видеолапароскопического вмешательства [5, 6]. При подобной распространенности процесса возможно выполнение адекватной эндохирургической операции в полном объеме возможно при незначительных явлениях дилатации кишечника с отсутствием проявлений кишечной недостаточности. Выполнение видеолапароскопической операции у данного контингента больных позволяет добиться более ранней активизации пациентов, сократить сроки их лечения, а также значительно уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
Высокий процент выполнения повторных оперативных вмешательств при неадекватно выполненной первичной операции (частота релапаротомий достигает 75% по данным Вострокнутова [2]) свидетельствует о том, что вопрос о методе и объеме хирургического вмешательства при перитоните стоит крайне остро. По данным Аскерханова Г.Р. (2000 г.) основное значение в выборе метода хирургического лечения имеют данные, получаемые при ревизии брюшной полости, а не показатели интоксикации и органной недостаточности. Этими параметрами являются этиология перитонита, давность заболевания, характер экссудата в брюшной полости и степень выраженности пареза кишечника. Таким образом, выполнение диагностической видеолапароскопии у больных с перитонитом позволяет не только адекватно оценить состояние и степень выраженности изменений органов брюшной полости, но и определить метод оперативного вмешательства, выполнить адекватную хирургическую операцию.
По результатам IV научно-практической конференции РАСХИ (Москва, июнь 2005) и рекомендациям главного хирурга России B.C.Савельева (2006) для практического использования рекомендована классификация, основанная на распространенности процесса и характере экссудата в брюшной полости.
Учитывая эти данные, мы предлагаем собственную интраоперационную шкалу интерпретации данных диагностической видеолапароскопии, при которой полученный суммарный балл позволяет выбрать метод хирургического лечения. Данная шкала удобна в практическом использовании и ориентирована на решение конкретной практической задачи: выбора метода оперативного пособия, что играет большую роль на фоне множества предложенных классификаций.
Задачей, решаемой в предлагаемом способе, является разработка интраоперационной шкалы интерпретации данных диагностической видеолапароскопии, при которой полученный суммарный балл позволяет выбрать метод хирургического лечения.
Достигаемым техническим результатом является оптимизация выбора операционного доступа за счет определения совокупности критериев шкалы, отражающей стадию развития перитонита, которую невозможно оценить на дооперационном этапе. Максимальная совокупность баллов, допускающая выполнение видеолапароскопической операции, соответствует начальным стадиям развития перитонита, а превышающая максимальное значение, что соответствует поздним стадиям перитонита, предполагает выполнение лапаротомии. Выполнение этих условий обеспечивает снижение: количества послеоперационных осложнений, сроков лечения и летальности у пациентов с перитонитом.
С целью уточнения диагноза, установления источника перитонита, его распространенности и определения оптимальной хирургической тактики, больным с установленным клинико-инструментальным диагнозом «перитонит», по общепринятой методике выполняется диагностическая видеолапароскопия. Далее интраоперационно оценивается состояние органов брюшной полости по разработанным нами критериям. Для практического применения мы предлагаем разделить брюшную полость на 6 областей, соответствующих ее отлогим местам: малый таз, правый и левый латеральный канал, правое подпеченочное пространство, правое и левое поддиафрагмальные пространства. В основу классификации мы взяли 3 основных критерия, позволяющих достоверно оценить степень выраженности и распространенности патологического процесса в брюшной полости:
1 критерий - распространение патологического содержимого по областям брюшной полости (Диссеминация, Д), градации критерия:
- одна область - 1 балл, т.е. 6 областей=6 баллов.
2 критерий - характер экссудата, наличие фибрина, состояние брюшины (Экссудация, Э):
- серозный экссудат без фибринозных наложений, инъекция сосудов брюшины - 1 балл.
- гнойный экссудат, минимальные наложения фибрина, блестящая брюшина - 2 балла.
- плотные пленки фибрина, тусклая брюшина, гнойный экссудат - 3 балла.
- каловое содержимое с массивными не снимающимися наложениями фибрина (очевидно, что в этом случае практически вся брюшина покрыта фибрином) - 4 балла.
3 критерий - выраженность пареза тонкой кишки (Парез, П):
- диаметр кишечных петель 1,5-2,0 см, перистальтика активная - 1 балл.
- диаметр кишечных петель 2,0-3,0 см - перистальтика ослаблена, активно прослеживается на некоторых участках - 2 балла.
- диаметр кишечных петель 3,0-4,0 см - перистальтика в основном, отсутствует, прослеживается на некоторых участках - 3 балла.
- диаметр кишечных петель >4,0 см - перистальтика отсутствует - 4 балла.
Полученные в результате оценки трех критериев баллы суммируют. Минимальное количество баллов по предложенной нами шкале составляет 3, максимальное - 14 баллов. При количестве баллов от 3 до 7 включительно выполняется видеолапароскопическая операция соответствующего объема при возможности удаления источника перитонита. При сумме баллов от 8 до 14 выполняется лапаротомия и соответствующий объем операции.
Клинический пример 1
Больной Б., 35 лет, поступил в приемное отделение через 36 часов от начала заболевания. При клинико-инструментальном исследовании заподозрен острый аппендицит, осложнившийся распространенным перитонитом. С целью уточнения диагноза, определения распространенности процесса и дальнейшей хирургической тактики выполнена видеолапароскопия. При видеолапароскопии в правом латеральном канале, правом подпеченочном пространстве и в малом тазу (Д=3) обнаружены пневматизированные до 3 см петли тонкой кишки с ослабленной перистальтикой, активно прослеживается на некоторых участках (П=2). По правому боковому каналу, а также в полости малого таза имелся в небольшом количестве мутный, гноевидный выпот с участками наложений фибрина на брюшине подвздошной ямки, а также отечность и гиперемия этих областей, брюшина блестящая (Э=2). При дальнейшей ревизии с помощью эндозажима и изменения положения стола обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток. Интраоперационный диагноз: Острый гангренозный аппендицит, диффузный гнойно-фибринозный перитонит. С учетом суммы балов по разработанной шкале (Д+Э+П=7) были установлены показания к видеолапароскопической аппендэктомии. После установки дополнительных троакаров была выполнена видеолапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 5 сутки.
Клинический пример 2
Больной Б., 24 лет, поступил в приемное отделение через 32 часа от начала заболевания. В связи с необходимостью дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и перфоративной язвой, определения распространенности процесса и определения хирургической тактики назначена диагностическая видеолапароскопия. При видеолапароскопии по правому латеральному каналу, в малом тазу, в подпеченочном пространстве и в левом поддиафрагмальном пространстве (Д=4) имеется гноевидный выпот с нитями фибрина по брюшине, брюшина блестящая (Э=2). Тонкая кишка пневматизирована до 3 см, отечная, перистальтика ослаблена, активно прослеживается на некоторых участках (П=2). При дальнейшей ревизии в подвздошной ямке за петлей подвздошной кишки обнаружен темно-зеленого цвета с перфоративным отверстием у основания червеобразный отросток. Интаоперационный диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Распространенный гнойно-фибринозный перитонит. С учетом суммы балов по разработанной шкале (Д+Э+П=8) были установлены показания к срединной лапаротомии, аппендэктомии. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 11 сутки после операции пациент выписан на амбулаторное лечение.
Список литературы
1. Абдоминальная хирургическая инфекция. / Российские национальные рекомендации. / Под ред. B.C.Савельева, Б.Р.Гельфанда // - М., ООО «Компания БОРГЕС», 99 с.
2. Вострокнутов И.В. Тактика лечения распространенных форм перитонита.
[http://www.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?theme_id=27&event_id=0].
3. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. / Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С. и др. // Хирургия, 2000. - №4. - С.58-62.
4. Der Mannheimer Peritonitis-Index. An Instrument for the intraoperative Prognosis of Peritonitis / Linder M.M., Washa H., FeldmanU. et al. // Der Chirurg: Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizien. 1987. Bd. 58. №2. P.84-92.
5. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 240 с.
6. Кочнева Е.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости: Дисс… д-ра мед. наук. - М., 2000. - 270 с.