СПОСОБ "БЕСКРОВНОЙ" РИНОСЕПТОПЛАСТИКИ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДВУХПЛОСКОСТНОЙ ДИССЕКЦИИ МЯГКОТКАННОГО ПОКРОВА НАРУЖНОГО НОСА
METHOD OF "BLOODLESS" RHINOSEPTOPLASTY WITH DOUBLE-PLANE DISSECTION OF SOFT TISSUE OUTER NASAL TISSUE

Изобретение относится к области медицины, в частности пластической хирургии, оториноларингологии, физиотерапии, и может быть использовано при лечении пациентов с деформацией наружного носа.
История пластической хирургии носа сопряжена с поиском оптимальных методик, направленных на получение наилучшего результата при наименьшем количестве осложнений [ASPS, 2013; Broer P.N., 2014]. Наряду с неуменьшающимся количеством пациентов, желающих изменить форму носа по эстетическим показаниям, все чаще появляются публикации о растущем количестве отдаленных проблем [Иванов С.А., 2017; Broer P.N., 2014].
Известно множество вариантов проведения ринопластики. Хирургический доступ осуществляемый при проведении операции может проводится через разрезы, проводимые внутри носа (эндоназальный подход или закрытая техника) или выходящие за пределы ноздрей, обычно в области колумеллы (наружный подход или открытая техника).
Несмотря на то, что оба доступа являются частью единого процесса формирования новой формы носа научно обосновать необходимость применения той или иной тактики крайне сложно, поскольку в целом она является следствием предпочтений самого хирурга, а не клинической ситуации. Однако с научной точки зрения, различия между этими техниками могут приводить к существенно различающимся последствиям. Так, сторонник «закрытой» техники A J. Vartanian (2014) подчеркивает следующие ее очевидные преимущества:
Снижение необходимости в хирургическом вскрытии
Снижение риска потери опоры кончика носа
Снижение выраженности послеоперационных изменений мягких тканей
Отсутствие наружных рубцов и как следствие возможности нанесения ятрогенных дефектов
Возможность выполнить все намеченные хирургические действия без широкого «открытия» носа
Возможность использования тактильных ощущений с целью интраоперационной оценки производимых изменений
Возможность оценки выполненных изменений без отрыва от лица в целом
Сокращение времени операции
Снижение послеоперационной заболеваемости, особенно у пожилых пациентов
Быстрая реабилитация
В связи с этим нами была поставлена задача разработать оригинальную методику эстетической ринопластики с двухплоскостной диссекцией мягких тканей носа, с целью улучшения адгезии кожно-мышечно-апоневротического мешка к реконструированной костно-хрящевой основе носа.
Известен способ ринопластики при котором производится мобилизация латеральных ножек крыльных хрящей, удаление цефалический порций, пересечение и укорочение латеральных ножек и наложение стягивающих швов на купола крыльных хрящей (Курс пластической хирургии / под ред. К.П. Пшениснова. Ярославль: Изд-во ОАО «Рыбинский дом печати», 2010. - т. 1; глава 3.8. Эстетическая ринопластика).
Однако недостатками такого варианта ринопластики является то, что за счет укорочения латеральных ножек создаются предпосылки для западения крыльев носа и нарушение носового дыхания, при этом за счет наложение стягивающих швов на куполы крыльных хрящей снижается эстетический эффект ринопластики.
Известен способ ринопластики, включающий рассечение латеральной ножки крыльного хряща таким образом, чтобы медиально-каудальная часть латеральной ножки крыльного хряща оставалась фиксированной к арке, а ее латеральная часть стала мобильной, при этом пересекают в медиальной части латеральной ножки крыльного хряща оставшуюся цефалическую часть, после чего накладывают шов, формирующий купол крыльного хряща, дополнительно подшивая к нему медиальный край цефалической части, шов завязывают, при этом в латеральной области ротируют мобильный край каудальной части крыльного хряща, который располагают в туннеле кожного края крыла носа.(Корабельников А.И., патент на изобретение RU 2669479). Данный способ мы берем за прототип.
Недостатками данной методики варианта ринопластики является то, что наложение швов между цефалической частью крыльного хряща и цефалической части снижает эстетический эффект ринопластики, вызывая уплотнения в области кончика носа, с возможным воспалением, также в данной методике представлено вмешательство только на кончике носа, без изменения пирамиды носа.
Разработанный нами способ позволяет добиться следующих технических результатов: повышается качество лечения, сокращается срок реабилитации, отсутствуют внешние разрезы, кровопотеря при проведении операции минимальна, в долгосрочном периоде минимизируется риск опущения кончика носа, улучшается носовое дыхание.
Указанные результаты обусловлены следующим: во время операции производится двухплоскостная диссекция мягкотканного покрова наружного носа, что позволяет сохранить микротоковый лимфодрнеж подлежащих тканей, что способствует быстрому заживлению послеоперационной области
Способ осуществляется следующим образом.
После гидроотсепаровки и выполняем чрезхрящевой разреза, который начинается справа в проекции латерального отдела нижнего латерального хряща по заранее проведенной разметке, далее разрез продолжается через кожную складку колумеллы за медиальными ножками нижних латеральных хрящей, прорезая ее насквозь. Аналогичным образом выполняется разрез слева.
Далее проводится субперихондриальная диссекция цефалической части нижних латеральных крыльных хрящей и их удаление.
При отсутствии необходимости коррекции концевого отдела носа и потребности выхода на спинку носа выполняют межхрящевой разрез с дальнейшей диссекцией мягких тканей в области костно-хрящевого остова носа.
После выполнения доступа проводится этап септопластики. Для последовательно этого обнажают четырехугольный хрящ, премаксиллу и далее сошник и перпендикулярную пластинку решетчатой кости. Диссекцию проводят с обеих сторон строго в слое под надхрящницей и далее под надкостницей.
Резко искривленные изолированные участки перегородки носа (шипы и костные гребни в задних отделах полости носа) иссекают, выпрямляют или расплющивают и реимплантируют. Нижний край четырехугольного хряща мобилизовывают от премаксиллы с помощью долота.
При наличии гребня вдоль премаксиллы проводится его выделение и удаление таким образом чтобы нижний край четырехугольного хряща сохранял контакт с премаксиллой. Девиации четырехугольного хряща устраняют с помощью насечек и фиксирующих швов. При необходимости забора аутотрансплантата используют срединную часть четырехугольного хряща, не затрагивая передний и верхний его отделы для сохранения опоры наружного носа.
Коррекция костно-хрящевого остова носа начинают с широкой диссекции мягких тканей в краниальном (до корня носа) и латеральном (до латерального края грушевидной апертуры) направлении. Далее выполняется элевация надкостницы в области верхнего края грушевидных апертур и проводится поднадкостничная диссекция костного остова наружного носа. Таким образом, двухплоскостная диссекция мягкотканного покрова наружного носа создает максимальную адгезию тканевого покрытия носа к костно-хрящевой основе носа и сведения к минимуму риска его смещения в связи с эффектом «памяти формы».
После отделения костно-хрящевого остова носа от мягких тканей переходят к непосредственным задачам эстетической ринопластики, которыми с этой области являлись уменьшение высоты носа на всем протяжении или уменьшение локального выбухания - горба носа. С этой целью в случае большого горба или используется прямой остеотом и рашпили с различной выраженностью зубцов, начиная с самых грубых, а при небольших горбинках - только рашпили. В случае выраженного горба, с целью уменьшения скольжения долота вдоль спинки носа, предварительно выполняют срединную остеотомию с обеих сторон от перегородки носа. Отделенные друг от друга медиальные края носовых костей легче и безопаснее уменьшить.
Далее, с целью сужения пирамиды носа и закрытия открытой спинки выполняют латеральные, верхние и, при необходимости, - промежуточные остеотомии.
После выполнения остеотомии проводится пальцевое формирование пирамиды носа с сопоставлением правой и левой сторон. Если сужения пирамиды носа не требуется, а после удаления горбинки остается небольшой открытый участок крыши спинки носа, то он закрывается аутотрансплантатом накладкой, в качестве которой используется расплющенный хрящ или кость перегородки носа в виде полоски.
После коррекции костного остова носа приступают к манипуляциям в области среднего свода, к которому относятся верхние латеральные хрящи.
Обычно в области среднего свода носа наиболее частой проблемой является наличие хрящевой горбинки той или иной степени выраженности, как продолжения костного горба, так и самостоятельной - при невыраженных носовых костях. Иссечение хрящевого горба может проводиться единым блоком вместе с подлежащей слизистой оболочкой, однако во избежание нарушения ее целостности и последующего наравномерного рубцевания, работа с треугольными хрящами проводится следующим образом: вначале от подлежащей слизистой оболочки под надхрящницей выделялся снизу на всем протяжении переход треугольных хрящей в перегородку носа. Далее острыми ножницами с длинными браншами посредством прямого разреза проводят аккуратное отделение этих двух анатомических субъединиц. Формирующие горб части (верхний край перегородки носа и медиальные края треугольных хрящей), удаляют посредством продольных ровных разрезов ножницами или скальпелем. По достижении необходимого уровня формы и высоты среднего свода диссекция прекращается. При этом подлежащая слизистая оболочка остается интактной. Это условие является важным фактором предотвращения хронической обструкции носа в результате сужения носового клапана избыточным рубцовым процессом. Также в результате сохранения целостности подлежащей слизистой оболочки при небольшом объеме диссекции медиальных краев треугольных хрящей они не фиксируются швами друг с другом, поскольку в этом случае сохраняется их естественный механизм фиксации, который дополняется в раннем послеоперационном периоде наложением пластырной повязки и шины, а в отдаленном периоде наложением пластырных повязок на ночь.
В результате работы рашпилем или долотом, в области операционного поля, как правило, остаются мелкие костно-хрящевые или соединительнотканные фрагменты. Важным мероприятием, с целью предотвращения появления неровностей кожного покрова, является их удаление при помощи ножниц и ложечки с дальнейшим промыванием пространства физиологическим раствором.
После этого проводится укладка надкостницы на костный остов наружного носа.
В ходе этой операции разработан оригинальный алгоритм ее этапности, включающий следующие этапы:
1) доступ;
2) коррекция концевого отдела носа (при доступе без освобождения полоски);
3) коррекция перегородки носа;
4) коррекция костно-хрящевого остова носа;
5) коррекция концевого отдела носа (при доступе с освобождением полоски или открытом доступе);
6) коррекция носовых раковин;
7) наложение швов и фиксирующей повязки.
В рамках коррекции костно-хрящевого остова носа предложена оригинальная методика двухплоскостной диссекции мягкотканного покрова наружного носа.
Методика предусматривала широкую диссекцию мягких тканей (кожи и подкожно-жировой клетчатки) в краниальном (до корня носа) и латеральном (до латерального края грушевидной апертуры) направлении. Далее выполняется элевация надкостницы в области верхнего края грушевидных апертур и проводится поднадкостничная диссекция костного остова наружного носа с обеих сторон. Создание двух плоскостей диссекции позволяло добиться максимальной адгезии тканевого покрытия носа к костно-хрящевой основе носа и сведения к минимуму риска его смещения в связи с эффектом «памяти формы».
Метод проведения лечения апробирован на 730 пациентах с деформацией наружного носа в возрасте от 18 до 57 лет.
Иллюстрацией эффективности метода лечения могут служить 2 клинических примера.
Клинический пример N1.
Пациентка К. 21 года обратилась с жалобами на неправильную форму наружного носа, широкий кончик носа, деформацию спинки носа. Проведен оториноларингологический осмотр, осмотр и фото-фиксация наружного носа. Диагноз - деформация наружного носа, кончика носа, искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит. Пациентке проведено хирургическое лечение по разработанной нами методике. Первым этапом осуществлен доступ - чрезхрящевой разрез в проекции латерального отдела нижнего латерального хряща и далее через кожную складку колумеллы за медиальными ножками нижних латеральных хрящей, прорезая ее насквозь. Аналогичным образом осуществлен разрез с другой стороны, следующим этапом произведена коррекция концевого отдела носа, коррекция перегородки носа, коррекция костно-хрящевого остова носа, следующим этапом произведена коррекция концевого отдела носа и коррекция носовых раковин (подслизистая вазотомия), заключительным этапом произведено наложение швов и фиксирующей повязки. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана заживала первичным натяжением. Носовое дыхание улучшилось. Достигнут положительный эстетический эффект.
Клинический пример N2.
Пациентка Ю. 19 лет обратилась с жалобами на неправильную форму наружного носа, деформированный кончик носа, деформацию спинки носа. В анамнезе у пациентки травма наружного носа. Проведен оториноларингологический осмотр, осмотр и фото-фиксация наружного носа. Диагноз - деформация наружного носа, кончика носа, искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит. Пациентке проведено хирургическое лечение по разработанной нами методике. Первым этапом осуществлен доступ - чрезхрящевой разрез в проекции латерального отдела нижнего латерального хряща и далее через кожную складку колумеллы за медиальными ножками нижних латеральных хрящей, прорезая ее насквозь. Аналогичным образом осуществлен разрез с другой стороны, следующим этапом произведена коррекция концевого отдела носа, коррекция перегородки носа, коррекция костно-хрящевого остова носа, следующим этапом произведена коррекция концевого отдела носа и коррекция носовых раковин (подслизистая вазотомия), заключительным этапом произведено наложение швов и фиксирующей повязки. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана заживала первичным натяжением. Носовое дыхание улучшилось. Достигнут положительный эстетический эффект