СПОСОБ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF EXPLORING HIP REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с тяжелыми осложнениями (расшатывание протеза вертлужной впадины и бедра), возникающими после имплантации искусственного тазобедренного сустава.
Известно, что при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава предпочтение отдается бесцементной фиксации конструкции эндопротеза, особенно в случаях прогрессирования явлений остеопороза. Необходимым условием для достижения хорошего результата операции является прочная механическая фиксация повторно имплантируемой конструкции даже в случае наличия дефекта кости в проксимальном отделе и диафизе бедренной кости. С целью улучшения кровоснабжения проксимального отдела бедра и большого вертела используется свободная костная пластика или препараты, стимулирующие процессы ее биотрансформации. К преимуществам ревизионного эндопротезирования без использования цемента относится возможность замены (в последующем) одного из компонентов конструкции эндопротеза и создания условий для заполнения дефектов здоровой костной тканью. При этом ревизионное эндопротезирование с использованием цемента следует выполнять только в особенных случаях, таких как, например, при маргинальных костных дефектах и у лиц пожилого и старческого возраста (A.Gruner, K.D.Heller. Revisionsalloarthroplastik des Huftgelenks / Der Orthopade, 2009, V.38, №3, c.667-680).
Предложено большое количество классификаций степени повреждения костной структуры костей, образующих тазобедренный сустав после первичной имплантации конструкции эндопротеза. Аксиомой возникновения, на данном этапе развития науки и технике, проблемы расшатывания эндопротеза является тот факт, что модуль эластичности материала, из которого изготавливаются конструкции искусственных суставов, значительно выше модуля эластичности костной ткани скелета человека как в нормальных условиях, так и при ее патологии.
В своей практической деятельности авторы заявленного изобетения используют классификацию, предложенную Dr Wayne G.Paprosky, MD (Система ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. 2006, DePuy International Limited), которая рассматривает 4 типа дефектов бедренной кости и вертлужной впадины в зависимости от объема поражения костной системы данной области. Значительные изменения и образование дефектов костной ткани межвертельной области и медиальной поверхности бедра относятся к поражениям 2-4 типа и являются причиной ненадежной фиксации конструкции эндопротеза при ревизионном эндопротезировании. При этом латеральная поверхность бедренной кости и участки межвертельной области остаются малоповрежденными. С целью устранения данного отрицательного момента в ревизионном вмешательстве предлагались различные способы.
Известен способ пластики вертлужной впадины, включающий отсечение головки и введение ее в вертлужную впадину. Головку бедра и вертлужную впадину освобождают от хрящевого слоя, одну сторону головки уступообразно иссекают, адаптируя ее к форме дефекта края вертлужной впадины. Сформированный трансплантат прижимают к дефекту со стороны суставной впадины, после чего во впадине и выступающей в нее части головки фрезой формируют ложе для чашки эндопротеза (патент РФ №2177756, кл. А61В 17/56. Опубл. 10.01.2002 г.).
Недостатком известного способа является невозможность точной адаптации уступообразно иссеченного костного трансплантата к заполняемому дефекту стенки вертлужной впадины. Кроме того, прижатый, но непрочно фиксированный костный трансплантат, невозможно обработать фрезой адекватно сферической поверхности вертлужной впадины.
Известен также способ аутоостеопластики вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава, в котором на первом этапе удаляют эндопротез, удаляют рубцы и грануляции в вертлужной впадине, определяют размер дефекта вертлужной впадины, формируют аутотрансплантат - костный фрагмент из большого вертела на питающей ножке, перфорируют сформированный аутотрансплантат сверлом и фиксируют двумя или тремя чрескостными швами к своему ложу, ушивают рану. На втором этапе, через 3-4 недели после первого этапа, проводят обработку дефекта вертлужной впадины, с аутотрансплантата снимают швы, которыми он был фиксирован к своему ложу, мобилизуют аутотрансплантат на питающей ножке, укладывают в вертлужную впадину, закрывая дефект, фиксируют аутотрансплантат к костям таза при помощи 2-3 винтов. Далее устанавливают вертлужный компонент эндопротеза (патент РФ №2355339, кл. А61В 17/56. Опубл. 20.05.2009 г.).
Однако данный способ оперативного вмешательства показан только при расшатывание вертлужного компонента эндопротеза, которое встречается значительно реже, чем расшатывание бедренного компонента или полная нестабильность конструкции искусственного тазобедренного сустава. Выполнение операции в два этапа значительно увеличивает ее травматичность и возможность возникновения гнойных осложнений. Кроме того, винты, используемые для крепления аутотрансплантата, состоящего из губчатой кости, не обеспечивают его стабильную фиксацию и, как правило, раскручиваются в ближайшем послеоперационном периоде.
Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности является способ реконструкции проксимального отдела бедренной кости, включающий введение в бедренный канал эндопротеза с заполнением зазора между поверхностью бедренного канала и эндопротеза спонгиозной крошкой и/или гидроксиапатитом, и/или кортикальными трансплантатами. После зачистки бедренного канала в дистальной его части формируют опорную пробку из твердеющего материала, на поверхности опорной пробки фиксируют опорную шайбу из твердого инертного материала, на реконструируемом участке бедренной кости формируют трубчатый каркас из сетки, выполненной из твердого инертного материала. Трубчатый каркас жестко скрепляют с верхним участком имеющегося фрагмента бедренной кости кольцевым фиксатором, полость бедренного канала заполняют спонгиозной крошкой и/или гидроксиапатитом, и/или кортикальными трансплантатами. Вводят в бедренный канал дистальный конец бедренного компонента эндопротеза до упирания его торца в опорную шайбу, вводят кортикальные трансплантаты дистальными концами в зазор между бедренным каналом и эндопротезом, поджимают верхние концы кортикальных трансплантатов к соответствующему участку эндопротеза, зазор между поверхностью трубчатого каркаса и эндопротеза заполняют спонгиозной крошкой и/или гидроксиапатитом, и/или кортикальными трансплантатами. Фиксируют верхние концы кортикальных трансплантатов к поверхности эндопротеза упругим кольцевым фиксатором из твердого инертного материала, надеваемым на трубчатый каркас, фиксируют сверху в трубчатом каркасе материал из спонгиозной крошки и/или гидроксиапатита, и/или кортикальных трансплантатов посредством пломбы из костного цемента или скреплением кольцевым фиксатором отгиба верхнего края трубчатого каркаса с поверхностью эндопротеза (патент РФ №2300336, кл. А61В 17/56, A61F 2/34, A61F 2/36. Опубл. 10.06.2007 г.).
Основным недостатком этого способа является возможная ротационная дестабилизация эндопротеза из-за остающегося дефицита костной ткани проксимального отдела бедра и стенок межвертельной области бедренной кости, что ведет к невозможности выполнения проксимальной фиксации ревизионного эндопротеза. Заполнение же костномозгового канала бедра спонгиозной крошкой и/или гидроксиапатитом, и/или кортикальными трансплантатами, установка опорной пробки из твердеющего материала внутрикостно, на поверхности которой фиксируют опорную шайбу из твердого инертного материала, формирование на реконструируемом участке бедренной кости трубчатого каркаса из сетки, выполненной из твердого инертного материала, жесткое скрепление трубчатого каркаса с верхним участком имеющегося фрагмента бедренной кости кольцевым фиксатором - все это приводит к отсутствию контроля за механическими усилиями, возникающими при имплантации ножки эндопротеза, что, в свою очередь, ведет к дополнительной травматизации/перелому оставшейся кости проксимального отдела бедра. И обязательное использование костного цемента во время реконструкции проксимального отдела бедра является еще одним отрицательным моментом (токсичность, высокая температура полимеризации, неоднозначная реакция организма на его введение и др.).
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является профилактика дестабилизации эндопротеза после его ревизионной имплантации.
Технический результат заключается в уменьшении случаев расшатывания эндопротеза.
Поставленная задача решается тем, что в способе ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, включающем фиксацию верхних концов кортикальных трансплантатов упругим кольцевым фиксатором из твердого инертного материала, планируют до операции, исходя из степени разрушения бедренной кости, уровень поперечной остеотомии бедра в пределах здоровых тканей, выполняют остеотомию и производят ротацию образовавшегося после остеотомии участка бедренной кости на 180°. Имплантируют ножку ревизионного эндопротеза тазобедренного сустава, которой выполняют остеосинтез остеотомированного по ходу операции бедра. Укладывают трансплантаты на бедренную кость таким образом, чтобы они накрывали костный дефект по наружной поверхности проксимального отдела бедра и перекрывали линию выполненной остеостомии. После чего фиксируют проксимальные и дистальные отделы кортикальных трансплантатов упругими кольцевыми фиксаторами из твердого инертного материала. При этом оставшиеся дефекты бедренной кости заполняют пластинчатым костнозамещающим препаратом ЛитАр, представляющим собой коллаген-гидроксоапатитовый композит, в объеме, меньшем объема дефекта.
Планирование до операции уровня остеотомии бедра проводят, исходя из степени и протяженности разрушения бедренной кости. При этом уровень поперечной остеотомии бедра располагается в пределах здоровых тканей, на границе ее верхней и средней трети бедра.
Выполнение остеотомии и проведение ротации образовавшегося после остеотомии участка бедренной кости на 180° позволяет подвести под шейку конструкции аутотрансплантат незначительно поврежденного проксимального отдела бедренной кости и обеспечить прочную механическую фиксацию повторно имплантируемого эндопротеза.
Имплантация ножки ревизионного эндопротеза тазобедренного сустава, которой выполняют остеосинтез остеотомированного по ходу операции бедра, ведет к стабильной, устойчивой фиксации бедра и отсутствию дополнительных конструкций крепления.
Укладывание трансплантатов на бедренную кость таким образом, чтобы они накрывали костный дефект по наружной поверхности проксимального отдела бедра и перекрывали линию выполненной остеотомии, позволяет создать дополнительную механическую фиксацию бедра на уровне остеотомии и обеспечить условия для процессов сращения и контаминации костной ткани, для замещения дефектов проксимального отдела бедра и профилактики расшатывания эндопротеза после его имплантации.
Фиксация кортикальных трансплантатов, осуществляемая упругими кольцевыми фиксаторами из твердого инертного материала, дополнительно фиксирует бедренную кость по линии выполненной ранее остеотомии.
Заполнение образовавшегося после взаимозамещения проксимального отдела бедренной кости дефекта пластинчатым костнозамещающим препаратом в объеме, меньшем объема дефекта, способствует возникновению участков костной ткани, которая способствует стабилизации эндопротеза и обеспечивает его надежную «биологическую» фиксацию.
Способ осуществляется следующим образом.
В положении больного на боку делают наружно-боковой разрез длиной до 20 см и послойно обнажают большой вертел. Отсепаровывают наружную широкую мышцу бедра до верхней трети наружной губы шероховатой линии бедренной кости. Затем отсепаровывают крепящиеся мышцы к проксимальному отделу бедренной кости и производят артротомию. Вывихивают головку имплантированного ранее эндопротеза и удаляют ранее установленную конструкцию эндопротеза. Обрабатывают рашпилями костномозговой канал под ножку ревизионного эндопротеза. Перед выполнением поперечной остеотомии бедра укладывают по его наружной поверхности костный кортикальный аллотрансплантат, предварительно фиксируя его кольцевым фиксатором. Причем костный кортикальный аллотрансплантат выполняет роль определителя уровня остеотомии. Выполняют поперечную остеотомию бедренной кости в пределах здоровых тканей на уровне, установленном до операции по рентгенограммам. Производят ротацию сформированного участка бедренной кости на 180°. Имплантируют ревизионный эндопротез тазобедренного сустава, имеющий длинную, прямую ножку, которой выполняют остеосинтез бедра. Устанавливают свободный костный кортикальный аллотрансплантат по наружной поверхности, который замещает дефект и перекрывает линию остеотомии бедра. Аллотрансплантат фиксируют к бедренной кости двумя кольцевыми фиксаторами из твердого инертного материала, укрепляя тем самым остеосинтез бедренной кости. Осуществляют между головкой и протезом вертлужной впадины сборку шарнирного соединения конструкции, послойно ушивают раны с оставлением дренажной трубки. При этом дефекты проксимального отдела бедренной кости заполняют пластинчатым костнозамещающим препаратом, например препаратом ЛитАр, в объеме, меньшем объема дефектов.
Пример.
Больной П., 44 года. Поступил в Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (СарНИИТО) в марте 2008 года с жалобами на резкие боли в правом тазобедренном суставе и умеренное ограничение движений. Болен с 1996 года. Заболевание началось без видимой причины. В 2004 году была выполнена операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава конструкцией Алтимед. Клинико-рентгенологический диагноз: идиопатический асептический некроз головки правой бедренной кости 4-ой степени тяжести. Состояние после тотального эндопротезирования по Алтимед: расшатывание эндопротеза. В СарНИИТО произведена операция ревизионного тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава по заявленному способу. Через 2 недели, после снятия швов, больной выписан на амбулаторное лечение. А через 4 месяца начата дозированная нагрузка на оперированную конечность. При амбулаторном осмотре через 6 месяцев после операции: подвижность в суставе в полном объеме, ходит с палочкой, самообслуживание не затруднено.
Таким образом, заявленный способ повышает уровень профилактики дестабилизации эндопротеза тазобедренного сустава при его ревизионной имплантации.