Способ лапароскопической промонтофиксации
METHOD OF LAPAROSCOPIC PROMONTOFIXATION

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано при оперативном лечении пролапса тазовых органов, стенок влагалища и несостоятельности мышц тазового дна.
Известен способ лечения ректоцеле и опущения влагалища (патент RU №2212860, опубликовано 27.09.2003 г., МПК: А61В 17/42). Выполняют заднюю кольпотомию. Иссекают заднюю стенку влагалища в виде треугольного лоскута с верхушкой, обращенной в глубину. Обнажают крестцово-маточные связки. Вводят хирургическую сетку трапециевидной формы большим основанием в глубину. Фиксируют сетку к крестцово-маточным связкам в месте их отхождения и к передней стенке прямой кишки, к мышцам, поднимающим задний проход, к передней полуокружности сфинктера. Сетку подшивают к краям задней стенки влагалища. Излишек влагалища резецируют. Способ позволяет укрепить ректовагинальную перегородку.
К недостаткам данного способа можно отнести необходимость широкой диссекции тканей, необходимость работать вслепую в узких анатомических пространствах, повреждение нервных окончаний, приводящее к дисфункции тазовых органов, возможное нарушение функции сфинктера, более высокий риск mesh-ассоциированных осложнений.
Известен способ хирургического лечения энтероцеле с цистоцеле и ректоцеле, сопровождающегося выпадением матки или свода влагалища (Патент на изобретение RU №2343846, опубликовано: 20.01.2009 г., МПК: А61В 17/00, А61В 17/42). Способ осуществляют следующим образом. Выполняют нижнесрединную лапаротомию. Мобилизуют прямую кишку с мезоректумом до мышц тазового дна с мобилизацией задней стенки влагалища до диафрагмы таза. Размещают в ране в качестве аллопластического имплантата проленовую сетку и фиксируют сетку к мысу крестца. После поднятия и разворота фиксируют прямую кишку к проленовой сетке. Дистальную растянутую часть проленовой сетки рассекают посередине с приданием ей формы «штанов». Фиксируют правую и левую «штанины» к прямой кишке с последующим фиксированием к передним леваторам в местах прикрепления их к надкостнице седалищных и лонных костей. Иссекают избыток задней стенки влагалища с последующим послойным восстановлением раны влагалища отдельными швами. Выполняют разворот мобилизованной прямой мышцы живота на 180°. Накладывают на отсеченную проксимальную часть мышцы две лигатуры. Лигатуры через отдельные разрезы длиной до 1 см в проекции внутренних краев седалищных бугров проводят тупым путем зажимами через проколы в передних леваторах. Лигатуры выводят на кожу промежности. Низводят прямую мышцу живота за лигатуры в полость малого таза между влагалищем и прямой кишкой. Фиксируют лигатуры к надкостнице внутренних поверхностей седалищных бугров. Влагалище подтягивают кверху и фиксируют к низведенной в полость таза прямой мышце живота. Ушивают брюшную полость послойно с оставлением дренажей в полости малого таза. Мобилизуют мочевой пузырь, проксимальную часть уретры и подтягивают кверху по внутренней поверхности лонных костей. Подшивают наложенные на боковые поверхности шейки мочевого пузыря лигатуры к внутренней поверхности верхних краев надкостницы лонных костей. Вводят в анальный канал циркулярный анальный дилататор и накладывают на переднюю полуокружность прямой кишки выше зубчатой линии 2-3 полукисетных швов с захватом слизисто-подслизистого слоев. Затягивают полукисетный шов на головке аппарата с последующим прошиванием аппаратом слизисто-подслизистого слоя прямой кишки. Аналогично прошивают заднюю пролуокружность прямой кишки. Способ позволяет ликвидировать опущение органов малого таза, осуществить их надежную фиксацию к костным структурам таза, укрепить мышечную диафрагму малого таза с одновременной нормализацией акта дефекации и мочеиспускания, ликвидировать чувство дискомфорта, а также исключить рецидив энтероцеле.
К недостаткам данного способа можно отнести необходимость выполнения лапаротомии, широкой диссекции тканей, риск формирования спаек, кишечной непроходимости и раневых инфекционных осложнений.
1
Наиболее близким к предлагаемому способу является лапароскопическая промонтофиксация в классическом исполнении (UrolClinNorthAm. 2001 Feb; 28(l): 151-7. Promontofixation for the treatment of prolapse. Wattiez A, Canis M, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA.). Под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на подколенники. Вводят в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 French с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь вводят 5 мл стерильного физиологического раствора. Лапароскоп вводят через параумбиликальный разрез и производят 3 прокола передней брюшной стенки для установки портов и инструментов. После осмотра внутренних органов больную переводят в 30° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза. Лапароскопическими ножницами делают продольный разрез париетальной брюшины ниже бифуркации аорты и латеральнее срединной вены крестца, и идущий дальше чуть правее и вниз к параректальному пространству. Брюшину отсепаровывают от подлежащих тканей. Выполняют диссекцию параректального пространства справа и слева до стенок влагалища и мышц тазового дна. Таким образом, формируется ложе для последующего размещения сетчатого имплантата. Двумя не рассасывающимися швами параректально фиксируют конец синтетического имплантата к влагалищу и мышцам, для чего делают стежок через толщу мышц и задней стенки влагалища, без захвата слизистой и затем проводят лигатуру через имплантат, завязывают узел. Поднимают и притягивают заднюю стенку влагалища кзади и кверху в каудальном направлении. Два-три нерассасывющихся шва накладывают между сетчатым имплантатом, крестцово-маточными связками и перешейком матки. Проксимальный конец сетки фиксируют к пресакральной связке. После контроля гемостаза и санации операционного поля производят перитонизацию.
Этот способ имеет следующие недостатки:
- большая операционная травма, обусловленная широким вскрытием брюшины и глубокой параректальной диссекцией, с целью доступа к местам наложения лигатур, что также не позволяет комбинировать лапароскопическую сакровагинопексию в классическом исполнении с производством задней пластики влагалища собственными тканями;
- нарушение кровоснабжения прямой кишки, ввиду выполнения вмешательства в зоне прямокишечных сосудистых венозных сплетений, приводящее к дополнительной кровопотере и более высокому риску интраоперационной травмы при проведении коагуляционного или лигатурного гемостаза;
- денервация прямой кишки с возможностью развития в последующем стойких нарушений моторики прямой кишки;
- большая длительность операции, что ограничивает ее применение у соматически отягощенных больных;
- большая длительность обучения, что ограничивает широкое распространение данного типа вмешательства;
- отсутствие коррекции низкого ректоцеле, сексуальной дисфункции, связанной с широким расхождением мышц тазового дна, перерастяжением влагалищного канала и зиянием половой щели.
Целью изобретения является снижение травматичности операции, интраоперационной кровопотери, времени операции, частоты инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах, интраоперационной травмы тазовых органов, сокращение периода послеоперационной реабилитации больных, осуществление возможности использовать способ лапароскопической промонтофиксации у больных в комплексном хирургическом лечении при одновременном производстве операций, направленных на коррекцию опущения передней стенки влагалища.
Цель достигается тем, что способ лапароскопической промонтофиксации включает последовательное выполнение следующих манипуляций: выполняют проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области, в эпигастральной области и по линии, соединяющей ости седалищных костей. Вводят троакары в брюшную полость, выполняют разрез париетальной брюшины в направлении от мыса крестца к перешейку матки в области фиксации крестцово-маточных связок. Частично острым, частично тупым путем формируют туннель в субперитонеальной клетчатке, в брюшную полость вводят сетчатый имплантат, который фиксируют отдельными узловыми швами с одной стороны к крестцовоматочным связкам и перешейку матки, с другой стороны - к пресакральной связке. Выполняют его перитонизацию листками брюшины. Операцию сочетают с пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul, облитерирацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz, кольпоперинеолеваторопластикой.
Способ лапароскопической промонтофиксации осуществляют следующим образом. Под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Вводят в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 Fhench с 30 мл балонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь вводят 5 мл стерильного физраствора. Лапароскоп вводят через вертикальный надпупочный разрез и производят три прокола передней брюшной стенки. После осмотра внутренних органов больную переводят в 30-35° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза. При необходимости петли кишечника подвешивают, путем прошивания жировых подвесок и фиксации к передней брюшной стенке (Например, как представлено в описании к патенту на изобретение RU №2532877) вне операционного поля.
Обычными или ультразвуковыми лапароскопическими ножницами делают продольный разрез париетальной брюшины ниже бифуркации аорты и латеральнее срединной вены крестца, и идущий дальше чуть правее и вниз вдоль крестцовой впадины к перешейку матки в области прикрепления крестцово-маточных связок. Брюшину отсепаровывают от подлежащих тканей, формируя туннель для последующего размещения сетчатого имплантата. Двумя нерассасывающимися швами фиксируют П-образный конец синтетического имплантата к крестцово-маточным связкам. Три нерассасывющихся шва накладывают между сетчатым имплантатом перешейком матки. Проксимальный (стреловидный) конец сетки фиксируют к пресакральной связке.
После контроля гемостаза и санации операционного поля производят перитонизацию. Операцию дополняют пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul или облитерирацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz и кольпоперинеолеваторопластикой.
Способ лапароскопической промонтофиксации позволяет одномоментно устранить апикальный и задний пролапс тазовых органов, скорректировать цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, чрезмерное расширение влагалищного канала и несостоятельность мышц тазового дна, не прибегая к травматичной диссекции тканей и избегая контакта сетки со стенками влагалища.
Применение способа оперативного лечения при неполном выпадении матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна иллюстрируют следующие примеры.
Пример 1. Больная Д., 55 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли в области промежности тянущего характера, чувство инородного тела в области промежности, опухолевидное выпячивание, которое появляется из половых путей и увеличивается к вечеру, на сексуальную дисфункцию, связанную с чрезмерным перерастяжением стенок влагалища.
Из анамнеза установлено: беременностей 5, родов - 2, медицинских абортов - 3. Первые роды были затяжными, осложнились вторичной слабостью родовой деятельности и разрывом промежности. Родился плод массой 4150,0 г. Вторые роды были через 10 лет, которые завершились быстрыми родами, разрывом промежности 3 степени.
После обследования больной был установлен диагноз: Неполное выпадение матки. Недостаточность (несостоятельность) мышц тазового дна. Ректоцеле.
Произведена операция по предлагаемому способу лапароскопической промонтофиксации при неполном выпадении матки, а также выполнена задняя кольпоррафия и перинеолеваторопластика по общепринятой методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Продолжительность операции составила 65 мин, а кровопотеря - 150 мл. Больная выписана из стационара на 2 сутки в удовлетворительном состоянии.
Проведены контрольные осмотры через 6, 12 и 24 месяца, после операции. Рецидива смещения внутренних половых органов не было выявлено.
Пример 2. Больная Ж., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: Неполное выпадение матки в сочетании с элонгацией шейки матки. Недостаточность (несостоятельность) мышц тазового дна. Кольпоцистоцеле 2 ст.
Из анамнеза установлено: беременностей было 2, родов - 2, роды произошли через естественные родовые пути с массой плодов 4100,0 г и 4300,0 г. Роды осложнились разрывами промежности 2-3 степени. Выполнена операция по предлагаемому способу при неполном выпадении матки, а также произведена передняя и задняя кольпоррафия и перинеолеваторопластика, конизация шейки матки по общепринятой методике. Продолжительность операции составила 75 мин, а кровопотеря - 100,0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 2 сутки.
Проведены контрольные осмотры через 2, 6, 12, 24 месяца после операции. Рецидива смещения внутренних половых органов не было выявлено.
Выполнены операции по предлагаемому способу лапароскопической промонтофиксации у 98 больных при неполном выпадении матки в сочетании с опущением стенок влагалища, несостоятельностью мышц тазового дна. Результаты лечения свидетельствуют об успешности коррекции пролапса тазовых органов и безрецидивном течении послеоперационного периода.
Таким образом, применение способа лапароскопической промонтофиксации позволяет одномоментно устранить пролапс тазовых органов, скорректировать цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, чрезмерное расширение влагалищного канала и несостоятельность мышц тазового дна, не прибегая к травматичной диссекции тканей и избегая контакта сетки со стенками влагалища.