Способ лечения больных с осложненными формами красного плоского лишая слизистой оболочки рта
METHOD OF TREATMENT OF PATIENTS WITH COMPLICATED FORMS OF ORAL LICHEN PLANUS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и дерматологии, и может быть использовано при лечении красного плоского лишая слизистой оболочки рта.
Красный плоский лишай (КПЛ), один из наиболее часто встречаемых дерматозов с проявлением на слизистой оболочке рта (СОР), является хроническим воспалительно-деструктивным заболеванием, характеризующимся упорным течением и многообразием клинических форм. Частота встречаемости КПЛ в структуре патологии СОР колеблется в пределах 20-25%, при этом чаще страдают женщины в возрасте от 30 до 60 лет. Клиническая картина КПЛ имеет несколько форм заболевания. Тяжелыми формами КПЛ СОР являются – эрозивно-язвенная и буллезная. При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОР ярко гиперемированного цвета, отечна, имеется выраженный папулезный рисунок, в центре образуются эрозии и язвы. Пациентов беспокоят самопроизвольные боли, особенно во время приема пищи, отмечается слабость и отсутствие аппетита. Буллезная форма КПЛ характеризуется образованием пузырей с плотной покрышкой, размером от булавочной головки до фасоли с серозным или геморрагическим содержимым. Вокруг пузырей отмечается папулезный рисунок. Пузыри вскрываются, образуя обширные эрозивные поверхности. Симптом Никольского  отрицательный. При этой форме заболевания нередко наблюдаются нарушения общего состояния.
Данные формы КПЛ наиболее устойчивы к известным методам терапии, которые включают в себя применение средств общего и местного воздействия.
Из уровня техники известен наиболее близкий к заявленному техническому решению способ проведения фотодинамической терапии с использованием предлагаемого средства (патент на изобретение №2428981, RU, опубл. 20.09.2011, бюл. № 26, A61K 31/409 A61K 47/44 A61K 47/26 A61K 47/12 A61K 9/127 A61P 35/00 A61N 5/067) заключающийся в системном введении фотосенсибилизирующей субстанции, полученной путем растворения фосфатидилхолина и холестерина в хлороформе, смешивание этих растворов и последующее упаривание под вакуумом до образования пленки, которую диспергируют водным раствором производного хлорина Е6 в липосомальную дисперсию с последующим облучением патологического участка через 4-5 часов после его введения оптическим излучением, поглощаемым хлорином Е6.
Недостатками относительно предлагаемого изобретения является ограничение применительно к конкретным нозологическим формам. Данный патент относится к способу проведения фотодинамической терапии путем системного (внутривенного) введения при лечении новообразований в эксперименте.
Отличием предлагаемого нами способа лечения является: фотосенсибилизатор вводится системно (внутривенно) у пациентов с пузырными поражениями слизистой оболочки рта, в генезе которых основную роль отводят  аутоиммунным процессам. Аналогов лечения данных заболеваний методом фотодинамической терапии, основанного на системном (внутривенном) введении фотосенсибилизатора в доступной литературе мы не обнаружили. Другим отличием от ранее заявленного изобретения является то, что при лечении опухолей методом фотодинамической терапии происходит разрушение синглентным кислородом патологически измененных клеток опухоли. При лечении же аутоиммунных пузырных поражений слизистой оболочки рта происходит разрушение аутоиммунного комплекса антиген-антитело, который является источником рецидива заболевания.
Техническая задача, решаемая посредством разработанного способа, состоит в расширении методов и технических средств, применяемых при лечении тяжелых форм (эрозивно-язвенной и буллезной) красного плоского лишая слизистой оболочки рта.
Технический результат, достигаемый при реализации разработанного технического решения в лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта, состоит в повышении эффективности лечения тяжелых форм (эрозивно-язвенной и буллезной) красного плоского лишая, снижении медикаментозной нагрузки на пациентов данной нозологической единицы, уменьшении частоты рецидивов при одновременном повышении качества жизни больных.
2
2
Технический результат достигается за счет того, что проводится внутривенное капельное введение фотодитазина из расчета 1,4 мг/кг массы тела пациента, растворенного в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30 минут в затемненном помещении, затем через 2 часа после введения фотосенсибилизатора проводят сеанс лазерного облучения патологически измененных тканей слизистой оболочки рта лазерным медицинским аппаратом монохроматическим светом с длиной волны 661– 668 нм, мощностью 350-400 мВт в течение10-15 минут в зависимости от локализации и площади поражения слизистой оболочки рта (площадь одного очага поражения составляет 1 см). Проводят 2-3 процедуры с интервалом от 4 до 7 дней в зависимости от длительности, частоты рецидивов и площади поражения слизистой оболочки рта (один сеанс – до 30-40 минут лазерного облучения, если общая площадь очага поражения достигает 5 см и более).
Изобретение поясняется следующими чертежами:
Фиг. 1 –  красный плоский лишай (эрозивно-язвенная форма). На застойно-гиперемированном фоне имеются обширные участки эрозий, покрытые фибринозным налетом, по периферии которых имеются выраженные папулы в виде сетки Уикхема.
Фиг. 2 – красный плоский лишай (буллезная форма). Наличие спавшейся плотной покрышки пузыря, по периферии которой имеется нежный папулезный рисунок; округлой формы кровоточащие эрозии.
Фиг. 3 – красный плоский лишай (буллезная форма). Наличие спавшейся плотной покрышки пузыря на застойном гиперемированном фоне, по периферии имеется нежный папулезный рисунок.
Фиг. 4 – состояние слизистой оболочки щеки слева после проведения фотодинамической терапии.
Фиг. 5 – состояние слизистой оболочки щеки справа после проведения фотодинамической терапии.
Заявленный способ осуществляется следующим образом.
Проводится внутривенное капельное введение фотодитазина (рег. уд. - №1037700053930 от 24.03. 2003 г.) в условиях стационара под контролем лечащего врача и врача-анестезиолога из расчета 1,4 мг/кг массы тела пациента. Рассчитанную дозу растворяют в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно в течение 30 минут в затемненном помещении. Через 2 часа после введения фотосенсибилизатора лечащий врач проводит сеанс лазерного облучения патологически измененных тканей слизистой оболочки рта аппаратом «Латус 0.4» ООО» Аткус» (рег. уд. № ФСР 2010/09207 от 13.11.2010) или его аналогами монохроматическим светом с длиной волны 661–668 нм; мощность (350-400 мВт) и время (10-15 минут) устанавливаются  в зависимости от локализации и площади поражения СОР. Лечащий врач предупреждает пациентов о мерах предосторожности: в течение 24 часов после введения препарата пациент должен строго соблюдать световой режим (исключается облучение прямым солнечным светом, просмотр телевизионных программ; начиная с первого дня применения Фотодитазина, открытые поверхности тела следует обрабатывать фотозащитным кремом). Количество процедур зависит от длительности, частоты рецидивов и площади поражения слизистой оболочки рта. Преимущественно курс лечения составляет 2-3 процедуры с интервалом от 4-х до 7-ми дней.
Данное время воздействия (10-15 минут) обусловлено предыдущими экспериментально-клиническими исследованиями, которые показали, что именно за данное время экспозиции возникает фотосенсибилизирующий эффект, приводящий к гибели патологически измененных клеток.
Исходя из полученных нами данных клинических результатов исследований, анамнеза заболевания пациента данная доза (1,4 мг/кг массы тела пациента) для внутривенного введения фотосенсибилизатора представляется оптимальной, так как именно данная концентрация препарата является безопасной для пациента: а именно, быстрое (в течение 24-48 часов) выведение из организма, прежде всего из крови, кожи и слизистых оболочек; высокая тропность (т.е. отношение концентрации препарата в очаге поражения к нормальной ткани), тем самым исключая повреждающее действие при проведении фотодинимической терапии здоровых органов и тканей, а также фавмирование светом кожных покровов.
Последующее облучение монохроматическим светом проводят только через 2 часа в связи с максимальной концентрацией фотосенсибилизатора в очаге поражения, спустя 3 и более часов концентрация фотосенсибилизатора в участке поражения уменьшается, что влияет на фотосенсибилизирующий эффект данной процедуры. Через 28 часов после внутривенного введения в крови обнаруживаются «следы» от препарата.
Количество процедур зависит от длительности, частоты рецидивов и площади поражения слизистой оболочки рта. Преимущественно на курс лечения приходится 2-3 процедуры с интервалом от 4-х до 7-ми дней. При необходимости повторной процедуры назначение осуществлялось по вышеуказанной схеме через 4-7 дней. При возникновении побочных эффектов пациенту назначалась антигистаминная терапия и повторная процедура назначалась через неделю после консультации с врачом-анестезиологом. Эффективность лечения оценивалась через 2-3 недели после окончания курса лечения и заключалась в эпителизации эрозивно-язвенных поражений, отсутствием отека тканей и болевого синдрома.
Учитывая факт наличия иммунного компонента в патогенезе данного заболевания, а именно: отложение иммунных комплексов как в самой слизистой оболочке, так и в подслизистом слое, нами предложен метод, основанный на избирательном накоплении в патологически измененных тканях фотосенсибилизатора «Фотодитазина» при последующем облучении монохроматическим светом с длинной волны 661-668 нм. Таким образом, фотосенсибилизирующий эффект заключается в генерации в патологически измененной ткани активных форм кислорода (синглентного кислорода) и других свободных радикальных частиц, приводящих к развитию биохимических и структурно-функциональных изменений в поврежденных клетках и их гибели.
Пример осуществления изобретения (поясняется Фиг. 1 и Фиг. 4).
Больная А., 46 лет, направленная в отделение заболеваний СОР ЦНИИС врачом-стоматологом с целью постановки диагноза. Диагноз ставился на основании клинико-лабораторного обследования. Клиническое обследование пациента проводили по общепринятой методике: выявление жалоб, сбор анамнеза (сопутствующая патология, профессиональные вредности, аллергоанамнез), осмотр полости рта с определением гигиенического состояния.
Жалобы: на наличие неприятных ощущений в полости рта, проявляемые в виде зуда и сухости, стянутости слизистой оболочки, самопроизвольные боли, усиливающиеся при приеме пищи.
При объективном обследовании выявлялась гиперемия и отечность слизистой оболочки рта; на слизистой оболочке щек, боковых поверхностях языка, дна полости рта -  обширные эрозивно-язвенных поражения линейной формы с плотной покрышкой пузыря, по периферии отмечался папулезный рисунок серовато-белого цвета в виде сетки Уикхема.
При гистологическом исследовании у данной пациентки в очаге поражения отмечался некроз и потеря поверхностного эпителия, наличие глубокого дефекта слизистой оболочки, заполненного грануляционной тканью.
Для выявления механизмов некротических изменений в очаге поражения СОР было проведено ИГХ-исследование локализации IgG. Иммуноглобулины IgG выявлены  во внеклеточных пространствах между эпителиоцитами, что является причиной разрушения межклеточных связей в многослойном плоском эпителии и формировании буллезных полостей, а также локально в воспалительном инфильтрате, в цитоплазме плазматических клеток. ИГХ-методом изучено распределение Т-лимфоцитов CD25. Отмечена высокая концентрация рецепторов к медиатору воспаления - интерлейкину-2à (CD25)на поверхности тучных клеток, расположенных в  эпителии и в воспалительном инфильтрате, что свидетельствует о высокой активности иммунокомплексных и Т-клеточных механизмов иммунного воспаления.
На основании данных проведенного клинико-лабораторного обследования поставлен диагноз плоский лишай (эрозивно-язвенная форма) L 43.0.
Лечение проводилось в условиях стационара «ЦНИИС и ЧЛХ». Под контролем лечащего врача и врача-анестезиологапациентке проводилиметод внутривенного капельного введения фотодитазина из расчета 1,4 мг/кг массы тела пациента. Рассчитанную дозу медсестра растворяла в 200 мл физиологического раствора и вводила в/в капельно в течение 30 минут в затемненном помещении. Через 2 ч после введения фотосенсибилизатора лечащий врач проводил сеанс лазерного облучения элемента поражения аппаратом «Латус 0.4» ООО» Аткус» с длиной волны 662 нм в течение 15 минут. Лечащий врач давал рекомендации пациентке: в течение 24 часов после введения препарата пациентка должна строго соблюдать световой режим (исключается облучение прямым солнечным светом, просмотр телевизионных программ; начиная с первого дня применения Фотодитазина, открытые поверхности тела следует обрабатывать фотозащитным кремом).
При отсутствии жалоб со стороны общесоматического состояния пациент оставался под наблюдением в условиях стационара в течение 24 часов и в последующем выписывался.