Лечение больных остеоартрозом с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения

Лечение больных остеоартрозом с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения

Л.В. Васильева, И.А. Стародубцева, Н.А. Барсукова Кафедра терапии №2 ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж

Резюме

Цель. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на показатели глюкозаминогликанов (ГАГ) у больных остеоартрозом (ОА), а также оценить результаты исследования витамина С сыворотки крови в группе пациентов с ОА Материал и метод. В открытое рандомизированное 12-мес проспективное исследование включены 82 пациента с первичным ОА и 25 здоровых добровольцев, подписавших информированное согласие. Критерии включения: неудовлетворительный эффект предшествующей медикаментозной терапии (МТ), стабильная доза НПВП за 3-5 дней до и в течение курса НИЛИ, отсутствие сопутствующих заболеваний печени и почек в стадии функциональной декомпенсации, злокачественных новообразований, исключение терапии, которая могла бы повлиять на микроцирку-ляторное русло, лечебной физкультуры и физиотерапии, а также ИМТ не >35 кг/ м2. Внутрисуставные инъекции не проводились в течение 3-х месяцев до начала данного исследования. Выделены 3 группы: I — комплексная МТ и НИЛИ, II — МТ, III — здоровые добровольцы. Эффективность лечения оценивалась в динамике по клинико-лабораторным параметрам.

Результаты. Анализ результатов комплексного лечения, включающего НИЛИ выявил статистически достоверную положительную динамику большинства показателей по сравнению с традиционной МТ. Применение НИЛИ позволяло снизить медикаментозную нагрузку хондропротекторами и НПВП в лечении ОА. Снижение аскорбиновой кислоты сыворотки крови у больных ОА, возможно, может являться фактором риска развития и прогрессирования данного заболевания.

Ключевые слова первичный остеоартроз, низкоинтенсивное лазерное излучение, аскорбиновая кислота

Остеоартроз (ОА) представляет собой основную нозологическую форму среди дегенеративных заболеваний суставов и характеризуется хроническим неуклонно прогрессирующим течением [2, 13].

Об увеличении распространенности ОА в стране можно косвенно судить по оценке удельного веса ОА среди заболеваний опорно-двигательного аппарата на основании статистических данных о госпитализации и обращаемости за лечебной помощью [5, 8].

Изучение ОА требует, с одной стороны, более детальных исследований причин развития заболевания, с другой — целенаправленного и рационального использования лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития и прогрессирования ОА. Медицинская помощь при ОА должна быть направленна на повышение качества жизни больных и эффективности затрачиваемых обществом средств [6, 7].

Особенное значение для нормального функ-

Адрес: 394062, г. Воронеж, ВГМА им. Бурденко,

Тел.: (4732) 702885, 598991

ционирования хряща имеет соотношение в ткани коллагена, протеогликанов, неколлагеновых гликопротеинов и воды.

Ведущим патологическим механизмом, вызывающим разрушение хряща, считается нарушение обмена протеогликанов — белков, составляющих основное вещество (матрикс) хряща.

При ОА происходит потеря матриксом составляющих частей протеогликанов — глюкозаминогликанов (ГАГ) из различных зон хряща. Это приводит к разволокнению и расщеплению матрикса, изменению процессов диффузии в нем метаболитов, дегидратации, дезорганизации и разрыву коллагеновых волокон [16, 18].

Хрящ, подобно другим тканям, ремоделируется в течение роста и развития, т.е. в нем происходят процессы синтеза и деградации. Для его целостности важно, чтобы постоянный синтез ГАГ, коллагена и гиалуроновой кислоты был равен теряемому количеству их в результате естественного обмена [14, 15].

При патологии увеличенная катаболическая активность не компенсируется недостаточно возросшей синтетической активностью [1].

В патогенезе ОА обсуждаются также и дру-

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 3, 2008

гие возможные факторы: иммунные механизмы, нарушение кровообращения в суставных тканях, наследственная предрасположенность, алиментарный фактор и т.д. Недостаток в пище меди, цинка или селена может играть негативную роль в патогенезе ОА; в то же время витамины Е, С, В оказывают ингибирующее воздействие на прогрессирование ОА [17].

Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в синтезе коллагена — главного белка — соединительной ткани и участвует в антиоксидантной защите от разрушительного действия кислорода и свободных радикалов, повышает иммунологическую реактивность организма (борьба с инфекцией), способствует усвоению железа и нормальному кроветворению [11, 12].

Все вышеизложенное диктует необходимость комплексного подхода к лечению ОА с использованием наиболее эффективных и безопасных, менее дорогостоящих и неинвазивных, пригодных для амбулаторного применения методов.

В последние годы все большее внимание отводится лечению ОА с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), обладающего обезболивающим, противовоспалительным, противоотечным, иммунокорригирующим, регенераторным эффектами [9, 10, 18]. Использование лазерной терапии в лечении ОА требует углубленного изучения действия этого фактора на суставной хрящ и синовиальную мембрану — основной материальный субстрат, на котором манифестируют деструктивно-дистрофический и воспалительный процессы в суставе. Однако структурные преобразования в тканях суставов под действием НИЛИ практически не описаны; нет данных о реакции хондроцитов, синовиоцитов и клеток волокнистого хряща (мениски) на лазерное облучение; не изучены ультраструктурные механизмы адаптации тканей суставов к действию низкоэнергетического импульсного инфракрасного лазерного излучения. Целью нашего исследования явилось изучение влияния НИЛИ на показатели ГАГ у больных ОА, а также определение уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови больных.

Материал и методы

Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования 82 больных первичным ОА, вошедших в 12-месячное открытое рандомизированное проспективное исследование, поступивших для обследования и лечения в ревматологическое отделение МУЗ ГКБ №20 г. Воронежа. Протокол испытания одобрен Этическим комитетом учреждения.

Критериями включения больных в исследование были: подписанное пациентом информированное согласие, неудовлетворительный эффект от предшествующей медикаментозной терапии, стабильная доза НПВП за 3-5 дней до и в течение курса

лазерной терапии, отсутствие сопутствующих заболеваний печени и почек в стадии функциональной декомпенсации, злокачественных новообразований, а также терапии, которая могла бы повлиять на микроциркуляторное русло, лечебной физкультуры, физиотерапии и внутрисуставных инъекций за 3 мес. до начала исследования; индекс массы тела (ИМТ) < 35 кг/м.

Под наблюдением находились 2 муж. и 80 жен., длительность заболевания у которых колебалась от 5 до 15 лет. Локализованный ОА (менее 3-х суставов) наблюдался у 17 больных (21%), генерализованный ОА (3 и более суставов) — у 65 (79%).У 7 (8%) пациентов была I рентгенологическая стадия ОА, у 58 (71%) — II, у 17 (21%)- III стадия.В клинической картине суставного синдрома преобладали явления поли- и олигоартроза с преимущественным поражением коленных суставов.

Обследуемые были разделены на 3 группы: в 1-ю вошел 41 пациент, которым, помимо медикаментозной терапии (МТ), осуществлялось накожное лазерное облучение пораженных суставов с использованием НИЛИ; 2-ю группу составил 41 пациент, получавший только симптоматическую МТ;3) 3-я группа — здоровые добровольцы(п=25).

Обследуемые были сопоставимы по возрасту, ИМТ, длительности заболевания (табл.1). В группу здоровых добровольцев вошли сотрудники ГКБ №20 и кафедр пропедевтики внутренних болезней и терапии №2 ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Лазеротерапия проводилась на фоне неизмен-

Таблица 1

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ПАЦИЕНТОВ С ОА

Характерис- I группа (п=41) II группа III группа

тика НИЛИ+МТ

МТ добровольцы

Возраст, годы 58±7,5 56±8,5 60±10

ИМТ, кг/м2 28,2±3,4 28,4±2,9 28,7±1,5

Длительность 10,5± 2,2 12,2 ± 3,1

заболева-я,

годы

Примечание: МТ — медикаментозная терапия, НИЛИ — низкоинтенсивное импульсное лазерное излучение

ной МТ, включавшей НПВП и хондропротекторы, кроме того 15 пациентам с гонартрозом (18%) вводились в анамнезе внутрисуставно глюкокортикои-ды 2-3 раза в год.

Методика лазеротерапии заключалась в накожном лазерном облучении коленных суставов по проекции суставной щели сканирующим способом или последовательно по полям и в надвен-ном облучении крови в проекции локтевой вены. Лазеротерапия проводилась полупроводниковым импульсным лазерным аппаратом «Мустанг 2000» с излучающими головками КЛО3 и МЛОК1. Для накожного облучения использовалось НИЛИ с длиной волны 0,89 мкм. Частота импульсов состав-

ляла 80-1500 ГЦ, импульсная мощность 3-5 Вт, длительность экспозиции на поле 1-2 мин. За один сеанс суммарное время излучения не превышало 12 мин. Курс НИЛИ состоял из 14 ежедневных процедур, кроме воскресенья, проводимых 1 раз в сутки, в одно и то же время±2 часа.

Анализировалась динамика лабораторных показателей: гемоглобина, СОЭ, С- реактивного белка, церулоплазмина, серомукоидов, сиаловых кислот, а также ГАГ — в результате лечения по группам. Сравнение с группой добровольцев проводилось только при оценке уровня ГАГ.

Для клинического исследования функциональной активности больных использовались индексы Lequesne и WOMAC. Интенсивность боли в суставах оценивалась по динамике интенсивности боли в суставах в покое и при движении по ВАШ в мм от 0 до 100.

ГАГ сыворотки крови определяли в г/л с использованием орцинового реактива [4].

Критериями эффективности проводимого лечения служили 20% различия от исходных уровней для индексов WOMAC, Lequesne. Для всех лабораторных показателей, включая ГАГ, достоверными считались различия, превосходящие 10% (учитывая погрешность метода).

Все анализируемые клинико-лабораторные показатели регистрировались в день начала и день окончания курса НИЛИ.

Кроме того, у 50 больных первичным ОА определяли показатели аскорбиновой кислоты сыворотки крови с 2,6-дихлофенолиндофенолята натрия (реактив Тильманса) [3]. В исследование включили больных с отсутствием тяжелых хронических заболеваний органов ЖКТ.

Статистический анализ данных был проведен на персональном компьютере IBM PC (операционная система Windows XP Home Edition) с использованием программ Microsoft Office и Statistica версия 6.0.

Применялись методы вариационной статистики, дисперсионного и корреляционного анализов, параметрические и непараметрические критерии. Критерий Стьюдента использовался для сравнения двух нормальных генеральных совокупностей при неизвестных одинаковых дисперсиях. При нарушении условий на нормальность распределений и равенства дисперсий использовались непараметрические критерии, не связанные с конкретными законами распределения. Критерий Манна — Уитни (непараметрический аналог критерия Стьюдента) применялся для сравнения двух независимых выборок, а ранговый критерий Уилкоксона (непараметрический аналог парного критерия Стьюдента) — для анализа различия между связанными выборками. При корреляционном анализе при нормальном распределении, применялся параметрический коэффициент корреляции Пирсона, а при несоблюдении этого условия — коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Значения исследуемых показателей представлены в виде М±т, где М — среднее арифметическое, а т — стандартная ошибка среднего. Результаты считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты

Облучение коленных суставов НИЛИ, подключенное к МТ, оказало благоприятное влияние на течение заболевания и клиническое состояние больных первичным ОА. Положительная динамика основных клинико-лабораторных показателей ОА, особенно болевого синдрома, наблюдалась уже с 3-5-й процедуры, достигая максимума к 10-14 процедуре. Под воздействием НИЛИ у больных 1-й группы уменьшилась интенсивность болевого синдрома по ВАШ на 70% (р<0,01) в покое и на 47%, (р<0,01) при движении (рис.1), наблюдалось значительное улучшение функциональных возможностей: индекс Lequesne снизился на 5, 27 балла (55,3%) (р<0,01), индекс WOMAC — на 59,5 балла (47%) (р<0,01) (рис.2).

Под воздействием НИЛИ наблюдалось достоверное снижение СОЭ на 44% (р<0,05) и СРБ на 31% (р<0,05). У больных 1-й группы происходило уменьшение на 17% (р<0,05) концентрации церулоплазмина в крови, на 10% (р<0,05) — уровня серо-мукоидов и на 12%(р<0,05) концентрации сиаловых кислот. У больных ОА с исходно низким уровнем гемоглобина под воздействием НИЛИ отмечена тенденция к его увеличению на 9% (р<0,05) (табл.2).

Оценка результатов исследования показала, что у пациентов с ОА 1-ой и 2-ой групп в сыворотке крови уровень ГАГ был достоверно выше, чем у здоровых людей. Изучение содержания ГАГ в сыворотке крови у пациентов 1-ой группы до и после лечения выявило, что уровень ГАГ после НИЛИ достоверно снизился на 15% и достиг показателей контроля (р2<0,05; р1>0,05). Анализ полученных данных пациентов 2-ой группы показал, что уро-

Рисунок 1

ДИНАМИКА ОЦЕНКИ БОЛИ В СУСТАВАХ ПО ВАШ (ММ) БОЛЬНЫМИ ПЕРВИЧНЫМ ОСТЕОАРТРОЗОМ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ НИЛИ ИНФРАКРАСНОГО ДИАПАЗОНА И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

боль при движении

до лечения  после лечения

МТ МТ+НИЛИ

вень ГАГ на фоне МТ без НИЛИ снизился незначительно и разница показателей до и после терапии составила 5 % (табл.3).

Кроме того, при определении аскорбиновой

Рисунок 2

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ СУСТАВНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ ОСТЕОАРТРОЗОМ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ НИЛИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

Индекс Ьедиевпе

до лечения  после лечения

МТ+НИЛИ МТ

Индекс )ЛЮМАС

кислоты сыворотки крови у 50 больных первичным ОА обнаружили, что у большинства пациентов имелась тенденция к снижению данного показателя, особенно учитывая, что исследование проводили в осенний период. Суточный уровень аскорбиновой кислоты находился в пределах 0,7±0,2 мг/дл ^

0,7-1,2).

Обсуждение

Анализ результатов клинического обследования и биохимических показателей выявил, что у больных ОА независимо от их пола и возраста повышается уровень ГАГ в сыворотке крови. Очевидно, что повышение уровня ГАГ связано с метаболическими сдвигами, протекающими в хряще и суставной поверхности пораженных суставов. Комплексное лечение с использованием НИЛИ способствует улучшению клинического состояния больных, что подтверждается достоверной положительной динамикой ряда тестов, а также приводит к снижению исходно повышенного содержания сывороточных ГАГ.

Сочетанное применение курсов НИЛИ и МТ у больных ОА позволяет снизить фармакологическую нагрузку на организм в среднем на 50%. Так, у

Таблица 2

ДИНАМИКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ОА ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ НИЛТ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Показа- Больные, получавшие Больные, получавшие

МТ+НИЛИ

МТ

до лечения после до лечения после

Гемоглобин (г/л) 127,2±14,3 128,1±18,2* 127,4+13,5 127,6±15,5

СРБ (мг/л) 6,6±0,7 4,2±0,5* 6,7±0,9 6,3±0,3

Церуло- плазмин (усл.ед.) 0,36±0,07 0,26±0,01* 0,38±0,05 0,36±0,04

Серомуко-иды (мг/л) 0,39±0,2 0,3±0,08* 0,42±0,05 0,4±0,03

Сиаловые кислоты (мг/л) 736,5±52,1 654,4±37,2* 738,5±50,2 ,2 6, 5 ± ,4 4, 71

СОЭ (мм/ч) 17,2±0,5 9,7±0,03** 17,3±0,4 14,5±0,5

Примечание: *- достоверность критерия Стьюдента, р<0,05, **-р<0,01.

Таблица 3

ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ ГАГ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Группа

обследованных

Содержание ГАГ, (г/л) п в сыворотке крови

Здоровые люди 25 1,1± 0, 1

Больные, получавшие 41 1,4±0,17

МТ+НИЛИ р1<0,05

до лечения

Больные, получавшие 41 1,2±0,06

МТ+НИЛИ р1>0,05

после лечения р2<0,05

Больные, получавшие 41 1,42±0,15

МТ, до лечения р1<0,05

Больные, получавшие 41 1,35±0,08

МТ,после лечения р1>0,05

р2<0,05

Примечание: р1- достоверность различий по сравнению с контролем, р2- достоверность различий до и после лечения.

80% пациентов, прошедших 3 курса лазерной терапии, потребность в НПВП сократилась на 70%, у 13%- более чем на 90%, а 7% пациентов полностью отказались от приема противовоспалительных препаратов в течение нескольких месяцев.

Так как витамин С принимает участие в синтезе коллагена, можно предположить, что недостаточная концентрация данного вещества в организме обследованных больных ОА может способствовать развитию и прогрессированию дегенеративных процессов в хрящевой ткани.

Следовательно, в лечении больных ОА может

тель

ф

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 3, 2008

оказаться полезным использование витаминов, содержащих аскорбиновую кислоту, которая входит в состав веществ, необходимых для регенерации хряща, препятствует развитию дегенеративных

ЛИТЕРАТУРА

процессов в хрящевой ткани и воспаления и подде рживает антиоксидантные процессы. Это предпо ложение требует дальнейшего изучения.

1. Багирова 1.1. Майко О.Ю. Остеоартроз. М., 2005, 224 с.

2. Бадокин В.В. Пути оптимизации терапии остеоартроза. Русс. мед. жур.,2006, 25, 1824-1829.

3. Волгарев М.Н. Определение вит. С с 2,6 — дихло-фенолиндофенолята натрия (реактив Тильманса). Сб.науч.трудов. Теоретич. и клинич. аспекты науки о питании. Методы оценки обеспеченности населения витаминами, том VIII, 1989.

4 Камышников В.С. Методы клинических лабораторных исследований, М., 2003, 775 с.

5. В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, В.Н. Амирджанова Ревматические заболевания в свете международной статистики. Тер.архив,1998, 5,5-8.

6. С.А. Кобина, В.Ю. Семенов Введение в фармакоэкономику Пробл. стандарт. в здравоохра, 1999,1,39-48.

7. А.М. Лила, О.И. Карпов Остеоартроз: социальноэкономическое значение и фармакоэкономические аспекты патогенетической терапии Русс. мед. журн., 2003,28,1558-1562.

8. В.А Насонова, О.М. Фоломеева, В.Н. Амирджанова

Ревматические заболевания в свете статистики: вопросы и факты. Клинич. ревматол., 1995,3,4-7.

9. Низкоинтенсивная лазерная терапия. Под ред. С. В. Москвина, В.А. Буйлин. М., ТОО Фирма

Техника, 2000, 724 с.

10. Никитин А.В. Низкоинтенсивное лазерное излучение в практической медицине А.В. Никитин, И.Э. Есауленко, Л.В. Васильева. Воронеж ВГУ, 2000, 192 с.

11. Спиричев В. Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества. Справочник., М., 2004, 150 с.

12. Спиричев В.Б. Что могут и чего не могут витамины. М., 2003, 154 с.

13. Fife R.S. Osteoarthritis- epidemiology, pathology and pathogenesis. Primer on the Rheumatic Diseases, 11th ed. Atlanta, Georgia: Arthritis Foundation.,1997, 216-217.

14. Lahmander L.S. Markers of altered metabolism in osteoarthritis. J. Rheumatol., 2004, suppl., 70, 28-35.

15. Mort J.S., Billington C.J. Articular cartilage and changes in arthritis: Matrix degradation. Arthr. Res., 2001, 3, 337-341.

16. Roughley P.J., Lee E.R. Cartilage proteoglycans: Structure and potential functions. Microsc. Res. Tech., 1994, 28, 385.

17. Sandowsci U., Levinski H. Progress in Rheumatology, Boston, 1982., 1, 139-143.

18. Simon L.S. Osteoarthritis: a review. Clin. Conveston, 1999, 2, 26-37.

Поступила 19.11.07

Abstract

L.V. Vasiljeva, I.A. Starodubtseva, N.A. Barsukova

Therapy of patients with osteoarthritis with low energy laser radiation

Objective. To assess influence of low energy laser radiation (LELR) on glycosaminoglycan (GAG) and vitamin C level in pts with osteoarthritis (OA).

Material and methods. 82 pts with primary OA and 25 healthy volunteers signed informed consent were included in an open randomized prospective 12-month study. Inclusion criteria: unsatisfactory effect of previous drug therapy (DT), stable NSAID dose 3-5 days before and during LELR course, absence of comorbid hepatic and kidney diseases in stage of functional decompensation, malignant diseases, exclusion therapy influencing microcirculation, exercise therapy, physical therapy. Intra-articular injections were not done during 3 months before the study. Pts were divided into 2 groups. Group 1 received complex DT and LELR, group 2 — DT. clinical and laboratory parameters were used as efficacy measures. Statistical analysis was performed on personal computer IBM PC (OS — Windows EP Home Edition) with Microsoft office and STATISTICA 6.0 programs. Results. Analysis of the results showed significant improvement of most measures in comparison with traditional DT. LELR administration allowed to decrease chondroprotector and NSAID doses. Vitamin C decrease in serum of OA pts may be a risk factor of development and progression of this disease.

Key words: primary osteoarthritis, low energy laser radiation, vitamin C