СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКОГО ПРОЛАПСА У РАНЕЕ ОПЕРИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН
METHOD OF TREATING AND PREVENTION OF POSTHYSTERECTOMY PROLAPSE IN EARLIER OPERATED WOMEN

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, и найдет применение при осуществлении кольпофиксации у ранее оперированных женщин.
Пролапс гениталий (ПГ) - часто встречающееся заболевание современных женщин, занимающее одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии. Данное заболевание не относится к состояниям, непосредственно угрожающим жизни больной, но в силу анатомических связей вызывает функциональную несостоятельность различных органов и систем, приводит к стойкой социальной дезадаптации, снижению качества жизни и утрате трудоспособности. В структуре гинекологических заболеваний опущение и выпадение внутренних половых органов, требующее оперативного лечения, составляет 25-28%. В последние годы наблюдается «омоложение» и появление осложненных и рецидивирующих форм этой патологии (Попов А.А., 2001; Пушкарь Д.Ю., 2000; Радзинский В.Е., 2006).
Особая проблема - постгистерэктомический пролапс.Частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии достигает 43% (Буянова С.Н., 1998, Mascarenhas Т., 2003), при этом многие исследователи считают, что выпадение купола влагалища и недержание мочи связаны непосредственно с оперативным лечением, т.к. операция нарушает анатомические взаимоотношения, приводит к денервации мочевого пузыря и несостоятельности тазовой диафрагмы (Zussman L., 1981; Semm К., 1991; Пушкарь Д.Ю., 1990; Лямина Е.С., 2004).
В реконструктивной хирургии тазового дна разработаны методы лечения с использованием не рассасывающихся синтетических материалов для безрецидивного восстановления тканевых дефектов (сетки GyneMesh, система восстановления структуры тазового дна Gynecare Prolift). Однако непредсказуемость реакции организма на инородное тело может привести к формированию хронического воспаления, способного вызвать ряд неблагоприятных эффектов, вплоть до отторжения имплантата.
Эти обстоятельства инициируют разработку новых подходов к выбору хирургической тактики, оптимизации оперативных вмешательств и противорецидивных технологий (Место мексидола в программе хирургической коррекции пролапса гениталий // А.Г.ЯЩУК, Л.А.ДАУТОВА РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 6, 2008, с.74-78).
В настоящее время специалисты работают как в направлении модификации способов хирургической коррекции посгистерэктомического пролапса гениталий и профилактики рецидивов, так и в разработке новых способов хирургического лечения пролапса гениталий с использованием биогенных материалов. Оценена безопасность и эффективность их использования (ближайшие и отдаленные результаты).
Описано использование биогенного материала «Аллоплант» (твердой мозговой оболочки, ТМО), высокоэффективного у пациенток с ОиВВПО и дефектами фасциальной паравагинальной ткани. Технология ликвидации цистоуретроцеле, а также создание и укрепление влагалищной стенки заключается в следующем: из передней стенки влагалища выкраивается продольный лоскут различных размеров, в зависимости от той или иной формы дефекта, иногда проводится продольный разрез слизистой без иссечения тканей слизистой оболочки влагалища. Затем слизистая оболочка отсепаровывается в обе стороны, формируется тоннель между слизистой влагалища и тазовой фасцией, куда в горизонтальной плоскости помещается широкая пластина биоматериала ТМО таким образом, чтобы перекрыть дефект фасции не менее чем на 1 см. Пластина фиксируется 1-2 швами викрила к подлежащим тканям, слизистая влагалища зашивается непрерывным викриловым швом (Патент РФ №2350291, 27.03.2009).
Известен способ лапароскопической кольпофиксации (Патент РФ №2182470, 20.05.2002), включающий вхождение в брюшную полость через лапароскопический доступ, использование мерсиленовых или проленовых лоскутов 2×30 см, фиксацию центра лоскута к крестцово-маточным связкам нерассасывающимся шовным материалом, проведение лоскута экстраперитонеально и фиксацию лоскутов, отличающийся тем, что при фиксации лигатур к крестцово-маточным связкам в швы захватывают переднюю стенку прямой кишки, экстраперитонеально формируют тоннели от апоневроза наружной косой мышцы живота к крестцово-маточным связкам и через них свободные отрезки лоскута выводят на переднюю брюшную стенку, затем формируют тоннель над апоневрозом наружной косой мышцы живота, через который проводят лигатуру из нерассасывающегося материала, и соединяют ею оба отрезка в состоянии умеренного натяжения, лишнюю часть сетки отсекают. К недостаткам данного метода следует отнести необходимость вхождения в брюшную полость (лапароскопический доступ), невозможность выполнения перенеолеваторопластики (пластика мышц тазового дна) с одного доступа, необходимость проведения только эндотрахеального наркоза.
Известен способ лапароскопической кольпофиксации при гистерэктомии (Патент РФ №2307618, 10.10.2007), включающий удаление матки и формирование купола влагалища влагалищным доступом, вагинопексию с использованием лапароскопического доступа, с формированием экстраперитонеальных каналов, проведением через них фиксирующих культи маточных связок элементов, выведением и фиксацией последних над апоневрозом наружной косой мышцы живота, отличающийся тем, что после удаления матки, используя влагалищный доступ с одной стороны, отступя 10-15 мм от свободного края каждой культи, прошивают культи кардинальной и крестцово-маточной связок нерассасывающейся лигатурой с захватом стенки влагалища, один из концов лигатуры после завязывания узла отрезают, а другой помещают в брюшную полость, аналогично прошивают культи кардинальной и крестцово-маточной связок с другой стороны, после чего формируют купол влагалища, далее под контролем лапароскопа вводят в брюшную полость боковые троакары, прокалывая переднюю брюшную стенку, отступя медиально на 2-4 см от верхней передней подвздошной ости с каждой стороны, затем для формирования экстраперитонеального канала один троакар извлекают и в образованный канал, не доходя до брюшины, вводят маточный зонд-проводник с отверстием на рабочем конце (далее зонд), продвигают его под контролем лапароскопа экстраперитонеально под основанием культи круглой маточной связки той же стороны, перфорируют зондом брюшину в области культи крестцово-маточной связки и проводят зонд в брюшную полость, с помощью манипулятора, введенного через боковой троакар противоположной стороны продевают через отверстие зонда свободный конец лигатуры, фиксирующий культи связок на стороне сформированного экстраперитонеального канала и извлекают его обратным ходом зонда из брюшной полости, аналогично извлекают другой конец лигатуры с противоположной стороны, после чего при помощи проводника проводят один из концов лигатур над апоневрозом наружной косой мышцы живота в подкожной жировой клетчатке к месту выведения другого конца лигатуры, концы лигатур подтягивают и связывают между собой, завершая вагинопексию. Недостатки данного метода - необходимость вхождения в брюшную полость (лапароскопический доступ), невозможность выполнения перенеолеваторопластики (пластика мышц тазового дна) из одного доступа, необходим еще вагинальный подход, необходимость проведения только эндотрахеального наркоза, использование стандартного не рассасывающегося шовного материала не может обеспечить необходимую длительную прочность. Описанная фиксация лигатур допускает возможность избыточного натяжения купола влагалища только с одной стороны.
В качестве прототипа выбран наиболее близкий к заявленному способ лапароскопической кольпофиксации, который может быть выполнен в сочетании с гистерэктомией, проведенной влагалищным доступом (патент РФ №2182470, 20.05.2002).
Недостатки способа-прототипа устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей изобретения является разработка способа кольпофиксации, выполнение которого возможно у ранее оперированных женщин, позволяющего снизить травматичность вмешательства и частоту инфекционных и геморрагических осложнений за счет фиксации купола влагалища в физиологическом положении и надежной профилактики опущения и выпадения внутренних половых органов после ранее выполненной гистерэктомии.
Поставленная задача решается тем, что осуществляют кольпофиксацию с использованием только малоинвазивного влагалищного доступа: купол влагалища, культи кардинальных и крестцово-маточных связок экстраперетониально жестко фиксируют проленовой нитью к середине синтетической ленты 1.5×50 см, стерильной измерительной лентой отмеряют расстояние (d) от интроитуса до вершины купола влагалища и откладывают от середины синтетической ленты в противоположные стороны полученный показатель (d) прибавив к нему по 4 см с каждой стороны (учитывая среднюю толщину передней брюшной стенки над лоном) и делают отметки маркером, после чего на 2.0 см выше лонного сочленения, по срединной линии выполняют кожный разрез длиной 2.0 см, а затем билатерально, отступя от него по 3.0-4.0 см в каждую сторону, выполняют два аналогичных разреза; при помощи инструмента проводника синтетическую ленту проводят через урогенитальную диафрагму в паравезикальном пространстве с перфорацией апоневроза наружной косой мышцы живота и выводят через боковые кожные разрезы на передней брюшной стенке с соответствующей стороны за края сетки, выведенной над кожей, купол влагалища подтягивают до нанесенной ранее отметки на синтетической ленте, используя инструмент-проводник оба свободных конца ленты проводят в подкожно-жировой клетчатке над апоневрозом и выводят через срединный разрез, где фиксируют между собой полипропиленовой нитью, а затем свободно погружают в подкожно жировую клетчатку без жесткой фиксации к апоневрозу, целостность мочевого пузыря оценивается цистоскопией, слизистая влагалища восстанавливается викриловыми швами.
Новый технический результат, полученный при осуществлении предложенного способа, заключается в том, что устраняется развитие стойкого болевого синдрома после операции за счет мобильной фиксации влагалища в виде "качели", которая позволяет органу самостоятельно "осуществлять" симметричность натяжения лоскута синтетической ленты. Применение синтетического материала служит надежной профилактикой опущения и выпадения внутренних половых органов после ранее выполненной гистерэктомии, так как позволяет фиксировать купол влагалища в физиологическом положении индивидуально у каждой пациентки.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Под спинальной анестезией, после обработки операционного поля, культю шейки матки или влагалища фиксируют в зеркалах пулевыми щипцами. Производят циркулярный разрез слизистой влагалища. Сомкнутыми ножницами, введенными под слизистую, отсепаровывают мочевой пузырь от покрывающего его слизистой влагалища и фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны. (Верхний угол раны расположен на расстоянии 3 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала). Срединным разрезом рассекают слизистую влагалища. Частично острым, частично тупым способом слизистую влагалища дополнительно мобилизуют билатерально от мочевого пузыря. По задней стенке слизистую отсепаровывают до остатков кардинальных и крестцово-маточных связок. При наличии шейки матки поэтапно накладывают зажимы, пересекают и легируют кардинальные, крестцово-маточные связки и сосудистые пучки. К культям вышеуказанных связок при помощи проленовой нити (Prolene Polypropylene w8526 2-0 90 см на игле МН-1 mm 1\2с round Bodied) жестко фиксируют середину синтетической ленты (используется эндопротез-сетка полипропилен-поливинилиденфторидный 1.5×50 см фирмы «Линтекс» Санкт-Петербург). При отсутствии культи шейки матки синтетическую ленту фиксируют к культям кардинальных и крестцово-маточных связок. На 2.0 см выше лонного сочленения по срединной линии выполняют кожный разрез длиной 1.5-2.0 см, затем билатерально, отступив от него по 3.0-4.0 см в каждую сторону, выполняют два аналогичных разреза. В просвет катетера Фолея №18 вводят зонд-проводник, производят катетеризацию мочевого пузыря. Жесткий катетер позволяет отводить мочевой пузырь и уретру в сторону от пути проведения инструмента-проводника. Стерильной измерительной лентой отмеряют расстояние (d) от интроитуса до вершины купола влагалища, затем от середины синтетической ленты в противоположные стороны откладывается полученный показатель (d)+4 см (учитывая среднюю толщину передней брюшной стенки над лоном), и делают соответствующие отметки на ленте перманентным маркером. При помощи инструмента-проводника, под контролем пальца введенного во влагалище, экстраперитонеально, синтетическую ленту проводят через урогенитальную диафрагму паравезикально и перфорируя апоневроз наружной косой мышцы живота, выводят через боковой разрез над кожей с соответствующей стороны. Аналогично процедура выполняется и с другой стороны. Когда проводники достигают кожных разрезов, проводят цистоскопию для контроля целостности мочевого пузыря. За края ленты, выведенной над кожей, купол влагалища подтягивают до нанесенной ранее отметки на синтетической ленте. При помощи инструмента-проводника оба конца ленты проводят под кожей над апоневрозом и выводят через срединный разрез, излишки ленты отсекают, концы сшивают между собой проленовой нитью, а затем погружают в подкожно жировую клетчатку без «жесткой» фиксации к апоневрозу. Кожу ушивают отдельными швами по Донати. Целостность слизистой влагалища восстанавливается отдельными викриловыми швами №2-0.
Из задней стенки влагалища выкраивают лоскут ромбовидной формы, отсепаровывают слизистую оболочку со стороны промежности, затем проводится вертикальный разрез слизистой задней стенке влагалища. Острым путем слизистая влагалища отслаивается вправо и влево, излишки слизистой отсекают ножницами. Выделяют ножки mm. levatores ani, захватывают и прошивают края леваторов викриловыми швами №0, концы нитей берут на зажим и подтягивают ниже, в зависимости от размеров раны, накладывают второй, а затем и третий шов на леваторы. Слизистую влагалища ушивают отдельными викриловыми швами №2-0, фиксируют нити, наложенные на леваторы. Кожу промежности ушивают отдельными викриловыми швами по Донати.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Больная Р-ова, 59 лет, обратилась в клинику с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота, дискомфорт в области промежности, затрудненное мочеиспускание. Указанные жалобы отмечает в течение последних 3 лет. Из анамнеза у пациентки в возрасте 48 лет была выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков по поводу многоузловой формы миомы матки, осложненной болевым синдромом, кровотечениями из нижнесрединного лапаротомного разреза.
При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Согласно стандартизированной классификации пролапса гениталий POP-Q степень опущения соответствует IV стадии. При проведении проб Вальсальвы и «кашлевой» потерь мочи не выявлено. Культя шейка матки цилиндрической формы, без рубцовой деформации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. Клинико-лабораторное обследование без патологии.
При проведении комплексного уродинамического исследования нижних мочевых путей нейрогенной дисфункции мочевого пузыря не выявлено. Ультразвуковое исследование без особенностей.
Диагноз: несостоятельность мышц тазового дна, полное выпадение культи шейки матки.
Операция: влагалищная экстирпация культи шейки матки, позадилонная фиксация купола влагалища синтетической лентой по заявляемому способу. Кольпорафия, перинеолеваторопластика.
Общая продолжительность операции составила 65 минут. Общая интраоперационная кровопотеря 150 мл.
Интраоперационно проводилась антибиотикопрофилактика препаратами из группы цефалоспаринов, которая продолжилась в течении 48 часов. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений применяли подкожно «Клексан» 0.2 мг - сутки в течении 4-5 дней. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, швы зажили первичным натяжением. Мочевой катетер Фолея удален на 2-е сутки. Выписана из стационара на 6 сутки после операции. Осмотрена через 1, месяц после операции. Жалоб не предъявляла. При проведении «кашлевой» и пробы Вальсальвы потерь мочи нет. Мочеиспускание 6-8 раз в сутки, свободное безболезненное. При гинекологическом осмотре купол влагалища расположен высоко в малом тазу. Эрозия ленты отсутствует. Динамическое наблюдение проводилось через 4 и 12 месяцев. У больной культя влагалища остается высоко в малом тазу. Ультразвуковое обследование без особенностей, болевые ощущения отсутствуют.
Клинический пример 2.
Больная Л-ая, 54 лет, обратилась в клинику с жалобами на чувство инородного тела в области влагалища, затрудненное мочеиспускание, невозможность полового сношения в течение 2 лет. В возрасте 49 лет пациентке была произведена лапаротомия по Пфанненштилю, экстирпация матки с придатками по поводу миомы матки, осложненной кровотечениями.
При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Купол влагалища полностью выходит за пределы половой щели. Согласно стандартизированной классификации пролапса гениталий POP-Q степень опущения соответствует IV стадии. При проведении кашлевого теста и пробы Вальсальвы подтекания мочи не выявлено. Придатки не пальпируются, области их безболезненны.
Больной проведено комплексное клиническое обследование, включающая клинико-лабораторное, инструментальное, ультразвуковое исследование, противопоказаний к операции не выявлено.
При проведении комплексного уродинамического исследования нижних мочевых путей нейрогенной дисфункции мочевого пузыря мочевого пузыря не выявлено.
Диагноз: полное выпадение купола влагалища, несостоятельность мышц тазового дна.
Произведена операция: позадилонная фиксация культи влагалища синтетической лентой по заявляемому способу, кольпоперинеолеваторопластика.
Общая продолжительность операции составила 60 минут.Интраоперационная кровопотеря 100 мл.
Интраоперационно проводилась антибиотикопрофилактика цефалоспоринами III поколения, которая продолжилась в течение 48 часов. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений применяли низкомолекулярные гепарины подкожно «Клексан» 0.2 мг в сутки в течение 4-5 дней. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, швы зажили первичным натяжением. Мочевой катетер Фолея удален на 2-е сутки. Пациентка выписана из стационара на 7-е сутки после операции. Осмотрена через 1 месяц после операции. Жалоб не предъявляла. При проведении «кашлевого» теста и пробы Вальсальвы потерь мочи нет. Мочеиспускание 5-7 раз в сутки, свободное безболезненное. При гинекологическом осмотре купол влагалища расположен высоко в малом тазу. Эрозия ленты отсутствует. Динамическое наблюдение проводилось через 4 и 12 месяцев. У пациентки культя влагалища остается высоко в малом тазу. Ультразвуковое обследование без особенностей, болевые ощущения отсутствуют.
Преимущества заявляемого способа перед известными заключаются в повышении состоятельности и физиологичности вагинопексии при одновременном снижении травматичности вмешательства за счет исключения ослабления, «провисания» фиксирующих купол влагалища элементов путем уменьшения длины и ширины экстраперитонеальных каналов при условии обеспечения возможности адекватной фиксации внутренних органов для достижения надежной коррекции и профилактики опущения при гистерэктомии.
С 2005 года в отделении хирургии нами было оперировано 52 больных с опущением и выпадением купола влагалища, шейки матки, которым ранее была выполнена тотальная или субтотальная гистерэктомия в гинекологических стационарах города и области.
Обследование больных включало стандартное клинико-лабораторное обследование, гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза с использованием вагинального и абдоминального доступов, комплексное уродинамическое исследование. Сроки пребывания в стационаре были от 5 до 7 суток. Катетер Фолея удаляли на 2-е сутки послеоперационного периода. Отдаленные результаты изучены в сроке наблюдения до 5 лет.
У одной пациентки через 2 месяца после проведенной операции отмечено появление клиники нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, что потребовало назначения дополнительной медикаментозной терапии в течение 3 месяцев. Общий процент осложнений составил 3.8%.
При анализе отдаленных результатов хирургического лечения изучались жалобы больных, учитывалась субъективная оценка эффективности хирургического лечения, трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ малого таза, данные вагинального осмотра с функциональными пробами. Результаты проведенного хирургического лечения оценивались как положительные, удовлетворительные и неудовлетворительные.
Как положительные оценены результаты у больных, не предъявлявших жалоб и не имевших признаков пролапса гениталий при осмотре. Удовлетворительными признаны результаты у больных, отмечавших значительное улучшение общего самочувствия после проведенного лечения, но имевших умеренное опущение стенок влагалища, неярко выраженные сексуальные расстройства, нарушение акта мочеиспускания. Неудовлетворительными считались результаты развития ПГЭПГ в виде пролапса купола влагалища, появление симптомов стрессовой инконтиненции мочи и сексуальных расстройств. В нашем исследовании выявлено 2 неудовлетворительных результата проведенного лечения по заявляемому способу, это появление клиники нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, что потребовало назначения дополнительной медикаментозной терапии в течении 3 месяцев. Оценка эффективности предложенного способа оперативного лечения проводилась в период от 6 месяцев до 4.5 лет. На основании показателей качества жизни по шкале Nottingham Health Profile, модифицированной для гинекологических больных, все женщины отметили улучшение качества жизни по таким параметрам как «физическая активность», «эмоциональные реакции», «болевые ощущения». При клиническом осмотре с повторной оценкой степени пролапса по POP-Q тесту у всех пациенток было установлена 0-1 стадия. Ультразвуковое исследование с визуализацией сетчатого имплантанта позволило оценить его опорную функцию, для купола влагалища. Во всех случаях отсутствовало такое осложнение как эрозия слизистой влагалища, диспареунических явлений не отмечено не в одном случае. Таким образом положительные результаты хирургического лечения - улучшения качества жизни и отсутствие рецидивов заболевания в течение длительного срока наблюдения - позволяют оценить предложенный способ как высокоэффективный.
Общий процент осложнений составил 3.8%. Все полученные результаты сравнивались с литературными данными.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica v.5.5 и Genepop v.1.2.
Предлагаемый нами метод имеет следующие преимущества:
1. Выполнение операции возможно у раннее оперированных больных, с наличием спаечного процесса в брюшной полости.
2. Минимальная травматичность операции снижает интраоперационную кровопотерю, сокращает время операции, исключает формирование спаек в послеоперационном периоде, значительно снижает частоту инфекционных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.
3. После проведенной операции сохраняется вектор физиологического положения оси влагалища, что предупреждает сексуальные расстройства после операции.
4. "Мягкая" фиксация лоскутов синтетической ленты к апоневрозу с использованием надапоневротического моста между правым и левым фрагментами лоскута (эффект «качели») предотвращает несимметричность натяжения лоскутов, а большое расстояние между ними позволяет избежать прорезывание фиксирующих лигатур и рецидива пролапса.
5. Отсутствие натяжение слизистой сводит к минимуму риск развития дистрофических осложнений, сохраняется хороший косметический эффект.
6. Возможность выполнения операции под спинномозговой или эпидуральной анестезии.
Заявляемый способ лечения постгистерэктомического пролапса у ранее оперированных женщин апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован к применению в хирургических стационарах.