Анализ исходов лечения больных с внутричерепными травматическими гематомами

РАЗДЕЛ I.

современные подходы к диагностике, терапии и мониторингу неврологических расстройств

УДК 616.831-089

анализ исходов лечения вольных с внутричерепными травматическими гематомами

А. К. Абдымечинова

Национальный Госпиталь Минздрава Кыргызской Республики, Отделение нейротравматологии №2, г. Бишкек, Кыргызстан

Актуальность. Сложность патогенеза, высокая летальность, многообразие клинических проявлений течения травматической болезни головного мозга в остром и отдаленном периоде, увеличение с каждым годом травматизма, высокая инвалидизация лиц молодого возраста определяют медицинскую и социальную значимость данной проблемы. Черепно-мозговая травма (ЧмТ) в настоящее время является актуальной медицинской и социальной проблемой. основной задачей медицины в настоящее время является не только сохранение жизни больного при тяжелой ЧМТ, но и сохранение его трудоспособности и социально-бытовая адаптация. Решение этой проблемы невозможно без достоверной оценки функциональных нарушений, развивающихся в головном мозге в результате травмы. Для дальнейшего изучения проблемы ЧМТ назрела необходимость оценки не только ближайших, но и отдаленных результатов лечения с учетом тяжести состояния пострадавших в остром периоде ЧМТ, сроков и объема оперативного вмешательства, а также возраста пострадавших, наличия соматической патологии [1-12].

материал и методы исследования. Нами приведены данные 197 наблюдений изолированных травматических внутричерепных гематом после хирургического и консервативного лечения. Были использованы следующие методы исследования: неврологическое, офтальмологическое, отоларингологическое, кТ, МРТ, ЭЭг, клинико-катамнестический и статистический анализ. Сроки наблюдения за больными - от 1 года до 5 лет после перенесенной травмы и оперативного вмешательства, средний катамнез был 7,0 ± 3,0 года, возраст больных - от 20 до 75 лет, средний возраст 43,0 ± 4,0 года. Мужчин -167 наблюдений, женщин - 30 наблюдений. Среди 197 наблюдаемых нами пациентов эпидуральные гематомы удалены у 40 больных, субдуральные гематомы - у 107, внутримозговые - у 20; эписубдуральные гематомы были у 16, сочетание субдуральной и внутримозговой гематомы - в 12 наблюдениях, наличие эпидуральной и внутримозговой - в 1 наблюдении, внутрижелудочковая гематома выявлена в 1 наблюдении. гематомы малого объема - 20-50 см3 были в 12%, 50-100 см3 - в 54%, более 100 см3 - в 25% наблюдений. в 47% наблюдений была I степень гипертензионно-дислокационного синдрома (гДС), в 40% - II степень, в 14% наблюдений - III степень. Более 60% больных с острыми гематомами были прооперированы в течение 24 часов с момента поступления в стационар. оперативное вмешательство при подострых гематомах в 74% наблюдений произведено в первые 5 суток, в 26% - в сроки до 2-х недель. в группе пациентов с хроническими гематомами клинические проявления травматической

болезни в 85 % наблюдений возникали в период от 2 месяцев с момента травмы.

Результаты исследования. Проведенный нами анализ влияния срока операции на исход травмы показал, что чем раньше проводили оперативное вмешательство и при этом дислокационная симптоматика была минимально выраженной (1 степень гДС), тем менее заметными развивались изменения в отдаленном периоде безусловно при отсутствии осложнений в остром периоде.

осложнения, присоединившиеся к основному патологическому процессу, часто являлись причиной ухудшения отдаленных результатов лечения. все осложнения острого периода течения травмы были разделены на 3 группы: 1) сосудистые осложнения (посттравматические нарушения кровообращения головного мозга) отмечены в 13 наблюдениях; 2) внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения - в 15; 3) внечерепные гнойно-воспалительные осложнения - в 6. Наличие посттравматических нарушений кровообращения головного мозга в остром периоде ухудшало исход лечения выявлены у 69 % пострадавших. внечерепные и внутричерепные гнойно-воспалительные нарушения приводили в отдаленном периоде к тяжелым нарушениям по шкале исходов глазго (Шиг) отмечены в 50 % наблюдений. Причем у всех больных данной группы с тяжелыми нарушениями отмечали различную степень выраженности дислокационного синдрома в остром периоде ЧМТ. Результаты по шкале исходов глазго в отдаленном периоде с учетом зависимости от наличия осложнений острого периода в группе больных с хорошим восстановлением и умеренными нарушениями различались статистически достоверно (р<0,05).

Анализ влияния возраста на исход ЧМТ выявил, что более чем в половине наблюдений отмечено хорошее восстановление по шкале исходов

Шиг в группах больных до 60 лет. обнаружено нарастание числа пациентов с умеренными нарушениями в группе старше 60 лет. общеизвестно, что чем старше возраст, тем выше число больных с соматической патологией. в остром периоде ЧМТ соматическая патология в значительной мере усугубляла клиническую картину, ухудшала прогноз исходов. Это во многом объясняется тем, что во время травмы происходит срыв компенсаторных возможностей организма и обостряется соматическая патология, принимая иногда прогрессирующий характер течения. У 69 (35%) наблюдаемых в отдаленном периоде выявлена сопутствующая соматическая патология при этом в 44 (64%) наблюдениях имелась гипертоническая болезнь, а в 13 (9%) пострадавших - сахарный диабет, в 16 (23%) анализируемых - другие заболевания (полиартрит,

бронхиальная астма, хронический гепатит).

При анализе влияния длительности утраты сознания в остром периоде на исход ЧМТ установлено, что чем длительнее имелась утрата сознания, тем хуже исход ЧМТ. Хорошее восстановление достигнуто в 60% случаях в группе больных с утратой сознания в остром периоде до 30 минут, а также в группе пациентов без утраты сознания. Умеренные нарушения отмечали в группе больных с длительностью утраты сознания более получаса. Тяжелые нарушения по ШИГ обнаружены у больных с длительностью утраты сознания более 1 часа (63%).

В наших наблюдениях с одинаковой частотой встречались гематомы как справа (93 пациента - 48%), так и слева (93 - 48%). Хорошее восстановление и умеренные нарушения в отдаленном периоде по ШИГ преобладали в группе больных с правосторонней локализацией гематомы (47%); Наряду с этим тяжелые нарушения чаще были в случаях расположения гематомы в доминантном полушарии (36%). При статистической обработке полученных данных выявлена прямая зависимость исходов ЧМТ (р<0,05) от стороны расположения гематомы. У больных с острыми гематомами (п=146), расположенными в левом полушарии, наиболее часто отмечали церебрально-очаговый (97 наблюдений - 67%), эпилептический (34 - 24%) и психоорганический (21 -15%) синдромы. Подострые гематомы (п=21) преимущественно располагались слева (76%), основным клиническим синдромом в отдаленном периоде был или изолированный церебрально-очаговый, или его сочетание с другими синдромами (61%). Наиболее часто при хронических гематомах (п=30) церебрально-очаговый синдром (24%) развивался при расположении гематомы слева, а эпилептический синдром (10%) являлся изолированно или в сочетании с другими синдромами при правосторонней локализации гематом.

в отдаленном периоде в группе наблюдений с острыми гематомами преобладали следующие клинические синдромы: астенический - в 65% наблюдений; вегетативно-сосудистый - в 56%; церебрально-очаговый - в 48%; эпилептический - в 26%; гипертензионно-гидроцефальный - в 3%. Важно подчеркнуть, что практическое выздоровление достигнуто в 24% наблюдений.

В отдаленном периоде у пациентов из группы подострых гематом частота астенического синдрома соответствовала 58% случаев; церебрально-очагового - 54%; вегетативно-сосудистого - 18%; эпилептического - 12%; гипертензионно-гидроцефального - 12%; практическое же выздоровление достигнуто в 37% наблюдений. В группе с хроническими гематомами в отдаленном периоде у больных отмечены следующие синдромы: церебрально-очаговый - в 14%; эпилептический - в 14%; вегетативно-сосудистый - в 32%; практическое выздоровление имелось в 33% наблюдений.

В отдаленном периоде больным проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, которое позволило выявить следующие синдромы: церебрально-очаговый синдром у 80 больных, эпилептический синдром - у 39, гипертензионно-гидроцефальный синдром - у 23, синдром трепанированного черепа — у 3, экстрапирамидный синдром - у 2, психоорганический синдром - у 36, вегетативно-сосудистый синдром - у 25 и астенический синдром у 61 больных. У 30 больных отмечено выздоровление с хорошим восстановлением нарушенных функций. Следует отметить, что в ряде наблюдений отмечалось сочетание нескольких синдромов, они отнесены по дезадаптирующему синдрому.

Среди пострадавших с острыми гематомами в отдаленном периоде церебрально-очаговый синдром оказался дезадаптирующим в 52

анализируемых церебрально-очаговый синдром оставался дезадаптирующим, в группе хронических гематом церебрально-очаговый синдром в 7 (23%) наблюдениях приводил к дезадаптации. Церебрально-очаговый синдром в отдаленном периоде выявлен у 70 пациентов, находившихся в остром периоде в стадии грубой декомпенсации. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения травматических внутричерепных гематом свидетельствует, что частота церебрально-очагового синдрома и его выраженность выше в группе пострадавших, оперированных по поводу острых субдуральных гематом. При церебрально-очаговом синдроме структура бытовой адаптации оказалась следующей: хорошая наблюдалась в 52% случаях, удовлетворительная - в 46%, неудовлетворительная - в 2%.

Длительное наблюдение за больными с церебрально-очаговым синдромом в отдаленном периоде позволяет сделать выводы о том, что с течением времени выраженность очаговой симптоматики уменьшается, в дальнейшем у части пострадавших, в клинической картине доминируют изменения личности с последующим развитием психоорганического синдрома.

Эпилептический синдром отмечался у 39 больных, из них в остром периоде субдуральных гематом было 17, эпидуральных — 10, внутримозговых - 8, эписубдуральных

- 4. Пострадавшие поступали в основном в стадии умеренной декомпенсации (45%), эпилептический синдром на момент выписки составил 11%. Сроки проявления эпилептических припадков варьировали от нескольких месяцев до двух лет после ЧМТ. В 23 наблюдениях припадки были генерализованные, в 16 - парциальные. В группе больных с острыми гематомами в отдаленном периоде эпилептический синдром был дезадаптирующим у 15 пациентов, сопутствующим - в 18; в группе с подострыми гематомами эпилептический синдром привел к дезадаптации в 1 случае и был сопутствующим также у 1 обследованного. В группе больных с хроническими гематомами эпилептический синдром был дезадаптирующим в 2 случаях и в 2 -сопутствующим. Профилактику и лечение эпилептического синдрома проводили у всех пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, начиная уже с острого периода.

Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что наиболее вероятно развитие эпилептических припадков возникает в период до 2-х лет после травмы (88% наблюдений). В дальнейшем риск возникновения эпилепсии после ЧМТ прогрессивно снижается. Течение парциальных припадков было доброкачественным. У пациентов, клиническая картина которых преимущественно представлена эпилептическим синдромом, хорошую бытовую адаптацию имели 65% наблюдений, удовлетворительную

- в 33%, неудовлетворительную - в 2%. Полная трудовая адаптация отмечена в 62% наблюдений, при этом у 61% обследованных с парциальными припадками, из них 5 пациентов, имеющие II группу инвалидности, вернулись на работу в полном объеме, сниженная выявлена в 7%, не работают 59% пострадавших.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром в отдаленном периоде выявлен у 23 пострадавших. В 15 наблюдениях диагностирована субдуральная гематома, в 4 случаях диагностирована эпидуральная гематома, внутримозговые гематомы были удалены в 4 наблюдениях. При острых гематомах гипертензионно-гидроцефальный синдром был дезадаптирующим в 12 наблюдениях, а сопутствующим - в 6. В группе с подострыми гематомами этот синдром был дезадаптирующим в 1 наблюдении и в 1 -сопутствующим. В группе хронических гематом гипертензионно-гидроцефальный синдром оказался

РАЗДЕЛ I

дезадаптирующим в 1 случае и в 1 - сопутствующим. в стадии клинической субкомпенсации в остром периоде обследовано 3 больных, в стадии умеренной декомпенсации

- 10 пациентов и в стадии грубой декомпенсации -1 больной. Нарушения ликворообращения, в виде избыточного накопления спинномозговой жидкости, по нашим наблюдениям, возникали на разных стадиях ЧМТ.

Нарушение ликворообращения у этих больных неизбежно приводит к усугублению неврологического дефицита и течения гипертензионно-дислокационного синдрома. Причиной расстройства ликворообращения у пациентов, перенесших ЧМТ, могут оказаться нарушения резорбции спинномозговой жидкости, окклюзия ликворопроводящих путей и гиперсекреция спинномозговой жидкости. При выборе тактики лечения важно выделение водянки с высоким, нормальным и низким давлением. в наших наблюдениях только 3 пострадавшим потребовалось хирургическое лечение (на фоне застойных изменений дисков зрительных нервов и выраженной гипертензионной симптоматике), им установлена шунтирующая система высокого и среднего давления. остальным больным подобрана консервативная терапия, на фоне которой получена стойкая ремиссия в 43% наблюдениях и ремиссия с редкими обострениями также у 43% обследованных. При гипертензионно-гидроцефальном синдроме в отдаленном периоде бытовая адаптация пациентов оказалась хорошей в 61% наблюдений, удовлетворительной - 30%, неудовлетворительной - 9%.

Синдром трепанированного черепа выявлен в 3 наблюдениях, после удаления эпидуральной гематомы -в 1 наблюдении, после удаления субдуральной гематомы

- 2. На протяжении острого периода в стадии умеренной декомпенсации было 2 больных при этом в стадии грубой декомпенсации наблюдался 1 больной. в отдаленном периоде у 1 пациента пластику дефекта черепа не проводили вследствие того, что на ЭЭг выявлялся устойчивый очаг патологической активности с повышенной судорожной готовностью и заметным вовлечением в патологический процесс стволовых образований мозга. Помимо неврологического осмотра, больные обследовались отоневрологом в 98 наблюдениях, окулистом в 112 наблюдениях и психиатром в 43 наблюдениях.

Проводили следующие инструментальные методы исследования в отдаленном периоде: ЭЭГ - в 125 (63%) наблюдениях, КТ головного мозга - в 70 (35%), МРТ мозга - 97 (49%) наблюдениях. Выполненный анализ клинико-инструментальных сопоставлений в отдаленном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом не установил прямой зависимости вида и степени выраженности клинических синдромов интраскопических изменений головного мозга и его оболочек. ЭЭг-исследование при в сочетании с клиническими данными в отдаленном периоде ЧМТ позволяют в динамике объективизировать степень восстановления и компенсации функций мозга и диагностировать появление судорожной готовности и тем самым значительно раньше клинических проявлений судить о развитии эпилептического синдрома.

Заключение. Нами установлена прямая корреляционная зависимость между качеством жизни пациентов в отдаленном периоде и локализацией гематомы, а также выраженностью церебрально-очагового, эпилептического, гипертензионно-гидроцефального и психоорганического синдромов. При локализации гематомы в функционально «незначимой» зоне мозга отмечаются лучшие показатели качества жизни у таких больных социально-бытовая адаптация достигает в 82% наблюдений, трудовая - в 43%.

На основании проведенного исследования можно заключить, что отдаленные результаты лечения травматических гематом зависят от тяжести течения

острого периода, возраста, степени гипертензионно-дислокационного синдрома.

список ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Берснев В.П. О работе нейрохирургической службы Санкт-Петербурга в 2000-2005 г.г. /В.П. Берснев, Е.Н. Кондаков, И.А. Симонова и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2007. - С. 18-20.

2. Болотов Р.Ю. Прогноз при тяжелой черепно-мозговой травме в зависимости от коррекции дыхательных нарушений на догоспитальном этапе //Р.Ю. Болотов, В.Н. Котляров // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2006. - С. 24.

3. Головко С.М. Нейрохирургическая помощь больным с черепно-мозговой травмой в стационарах департамента здравоохранения г. Москвы / С.М. Головко, Ю.С. Иоффе, А.Э. Талыпов и соавт. //Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2007. - С. 26.

4. Касумов Р.Д. Основные принципы хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы / Р.Д. Касумов // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. С. 35-36.

5. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме //Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М.: Антидор, 2002. -631 с.

6. Лебедев В.В. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство // В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.А. Соколов и соавт. М., 2001. - 523 с.

7. Лихтерман Л.Б. Клиническая классификация и концептуальные подходы к лечению последствий черепно-мозговой травмы // Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов, А.Д. Кравчук и соавт. // Журн. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. 1999. - № 3. - С. 3-6.

8. Мартынов Ю.С. Катамнез больных, оперированных по поводу травматических субдуральных гематом // Ю.С. Мартынов, Е.В. Сурская, Е.В. Малкова и соавт. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова.- 2000.-Т. 100, №10.- С. 23.

9. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине // А.А. Новик, Т.И. Ионова. Спб.: Нева, 2002. - 320 с.

10. Потапов А.А. Рекомендации по диагностике и лечению пострадавших с черепно-мозговой травмой с позиции доказательной медицины. Сообщение I. Технологии доказательной медицины // А.А.Потапов, Л.Б., Лихтерман, А.Г. Гаврилов //Журн. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. -2005.- № 3. С. 3-8.

11. Пурас Ю.В. Прогнозирование исходов хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой травмы //Ю.В. Пурас, А.Э Талыпов //Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. С. 50-51.

12. Раджабов С.Д. Отдаленные результаты лечения больных с очагамиразмозжения полушарий большого мозга в зависимости от объема оперативных вмешательств и консервативного лечения // С.Д. Раджабов, Н.Е.Иванова, Р.Д. Касумов //Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 54-55.

TYfflH

Бастагы закымдылык гематомалары бар наукастарды емдеушщ нэтижелерш талдау

втшзшген зерттеуде авторлар тYкпiр нэтижелер1 закымдылык гематомалардыц емдеуi етшр кезендеп агымыныц ауырлыгына, жаска, гипертензиялык -дислокациялык синдромныц дэрежелершен багынышты болатынын дэлелдг Бастагы закымдылык гематомалармен окшауланган 197 емделушшердщ хирургиялык жэне

операциясыз емдеуден кешн мэлiметтердi кврсетiлген. Наукастарга бакылау мерзiмi - жаракатты алганнан жэне жедел араласканнан кейiн 1 жастан 22 жаска дейiнгi наукастар, орташа катамнезi 7,0 ± 3,0 жыл, наукастардын жасы - 20 жастан 75 - ке дешн, орта жасы 43,0 ± 4,0 жыл. Еркектер - 167 бакылау, эйелдерде - 30 бакылаулар.

TYЙiн сездер: Бастагы гематома, хирургиялык емдеу, операциясыз емдеу, тYкпiр нэтижелер.

РЕЗЮМЕ

Анализ исходов лечения больных с внутричерепными травматическими гематомами

Авторами в ходе проведенного исследования доказано, что отдаленные результаты лечения травматических гематом зависят от тяжести течения острого периода, возраста, степени гипертензионно-дислокационного синдрома. Приведены данные 197 наблюдений изолированных травматических внутричерепных гематом после хирургического и консервативного лечения. Сроки наблюдения за больными - от 1 года до 22 лет после перенесенной травмы и оперативного вмешательства, средний катамнез был 7,0 ± 3,0 года, возраст больных - от

20 до 75 лет, средний возраст 43,0 ± 4,0 года. Мужчин - 167 наблюдений, женщин - 30 наблюдений.

Ключевые слова: Внутричерепная гематома, хирургическое лечение, консервативное лечение, отдаленные результаты.

SUMMARY

Ananlysis of traumatic intracranial hematomas management outcome

Authors basing on investigation carried out it was proven that remote results of traumatic intracranial hematomas management depend on acute trauma period course severity, patient's age, hypertensive-dislocation syndrome level. This investigation was based on the analysis of 197 series with traumatic intracranial hematomas after surgical and conservative management. The duration of the investigation from 1 to 22 years after suffered brain trauma and surgery, the average katamnesis was 7,0 ± 3,0 years, patients age from 20 to 75 years, the median age - 43,0 ± 4,0 years, male - 167 and female 30 cases.

Ключевые слова: Intracranial hematoma, surgical treatment, conservative treatment, remote results.

удк 616.8-00

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В СЕЛЬСКИХ ВРАЧЕБНЫХ ПУНКТАХ ПО ДАННЫМ ПЕРВИЧНОЙ

ОБРАЩАЕМОСТИ

Бабаджанова З.Х., Гафуров Б.Г.

Бухарский медицинский институт,

Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республика Узбекистан

Весомую часть обращений к врачу общей практики (ВОП) во многих странах мира составляет патология нервной системы, которая является частой причиной временной утраты трудоспособности, инвалидизации, преждевременной смертности, приводя в конечном счете к росту затрат здравоохранения и становится тяжелым бременем для общества и государства [1,2].

Неврологические расстройства повсеместно обусловливают довольно большой процент обращаемости в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Так, например, в Великобритании на неврологические проблемы приходится 1/5 обращений больных с ургентными состояниями, а среди всех обращений к ВОП не менее 10% составляют больные с неврологическими жалобами и симптомами. Анализ обращаемости населения в СВП (сельские врачебные пункты) по отдельным областям Узбекистана показал, что удельный вес заболеваний нервной системы составляет от 4,9 до 7,9. [3].

Цель исследования - изучение фактического объема, уровня и характера обращений сельского населения в СВП по поводу неврологических проблем.

Материалы и методы исследования. Исследование было проведено в течение всего календарного 2008 года в 3 СВП Бухарской области. Был определен весь проведенный объем работы (диагностические, лечебные, противоэпидемические и других мероприятий в соответствии с действующими приказами, стандартами, положениями и инструкциями). Это позволило наиболее полно выявить и учесть всю совокупность работ, начиная от приема пациента до его выздоровления.

Использовались следующие методы: выкопировочный, статистический, экспертный, корреляционный и регрессионный анализ на основе статистической и графической системы.

За единицу наблюдения был принят каждый пациент, получивший те или иные виды услуг: медицинских, социальных, правовых, профилактических, а также оформление различных документов.

Объем наблюдения. Была собрана информация о фактическом объеме внебольничной помощи, оказанной наблюдаемому сельскому населению, которая составила 3358 единиц специально разработанных статистических карт амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой в СВП при завершенных случаях, и представляла собой репрезентативную и статистически достоверную выборку всей генеральной совокупности.

Результаты исследования. Как известно, в учреждениях ПМСП обслуживание, в зависимости от цели визита пациента, делится на: лечебное, диагностическое, диспансерное, профилактическое, оформление медицинской документации и др., то есть, один больной по поводу одного и того же заболевания контактирует с лечащим врачом в течение небольшого отрезка времени несколько раз. Этот показатель позволяет объективно оценивать действия врача и пациента, так как отклонение показателя в ту или иную сторону дает возможность лечащему врачу проводить мониторинг состояния здоровья пациента и течения его заболевания при осуществлении необходимых мероприятий, и позволяет производить соответствующую коррекцию в ходе лечения, диагностики или профилактики (табл.1).