Способ комбинированной пластики передней грудной стенки при постстернотомном медиастините
METHOD OF COMBINED PLASTY OF THE FRONT THORACIC WALL AT THE POST-STERNOTOMY MEDIASTINITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и может быть использовано при лечении постстернотомного медиастинита.
Известен способ пластики путем перемещения лоскута большой грудной мышцы на питающей ножке в дефект грудной стенки (1).
Недостатками известного способа являются невозможность выкраивания лоскутов достаточной длины при протяженных дефектах грудной стенки, не всегда полное устранение остаточной полости.
Известен способ пластики передней грудной стенки путем перемещения пряди большого сальника на питающей ножке в переднее средостение и его фиксации там (2).
Недостатками способа являются риск возникновения послеоперационной грыжи как на животе, так и на передней грудной стенке, неполная ликвидация остаточной полости в средостении из-за протяженного дефекта грудины, особенно при дефиците лоскута большого сальника; недостаточная стабилизация фрагментов грудины и, соответственно, всего скелета грудной стенки, риск дислокации пряди большого сальника в брюшную полость. Данный способ взят нами за прототип.
Целью изобретения является создание нового способа пластики передней грудной стенки при несостоятельности грудины после стернотомии, который повышает эффективность лечения больных, уменьшает риск развития рецидива инфекции в средостении, улучшает качество жизни пациентов.
Техническим результатом способа является устранение протяженного дефекта грудной стенки в условиях частично резецированной грудины, профилактика дислокации пряди большого сальника в брюшную полость и развития послеоперационных грыж, ликвидация остаточной полости в переднем средостении, профилактика рецидива медиастинита, стабилизация грудной клетки.
Эта цель и технический результат достигаются тем, что интраоперационно после купирования постстернотомного медиастинита сохранившуюся рукоятку и верхнюю половину тела грудины фиксируют металлической лигатурой; мобилизуют лоскуты больших грудных мышц в латеральном направлении до уровня передней подмышечной линии с двух сторон; мобилизованные края мышц фиксируют узловыми рассасывающимися лигатурами друг с другом и надкостницей грудины; из лапаротомного доступа мобилизуют прядь большого сальника и перемещают в средостение в проекции резецированной нижней трети тела грудины; прядь большого сальника фиксируют рассасывающимися лигатурами к сохранившейся части ребер и надкостнице грудины по всему периметру; поверх пряди большого сальника и больших грудных мышц укладывают крупноячеистый сетчатый имплант, который фиксируют отдельными узловыми рассасывающимися лигатурами в верхнем крае раны к большим грудным мышцам как по краю импланта, так и в местах фиксации мышц к надкостнице; в нижнем крае раны крупноячеистый сетчатый имплант фиксируют отдельными узловыми рассасывающимися лигатурами к лоскуту сальника, а также к надкостнице грудины и ребер.
Реализация технического результата устранения протяженного дефекта грудной стенки в условиях несостоятельности грудины решается путем использования в качестве пластического компонента в верхнем крае раны мышечных лоскутов, в нижнем крае раны - пряди большого сальника, и укладывания и фиксации поверх перемещенных лоскутов крупноячеистого сетчатого импланта. Имплант служит дополнительной точкой фиксации в средостении, что позволяет предотвратить дислокацию большого сальника в брюшную полость и развитие послеоперационных грыж.
За счет перемещения пряди большого сальника, обладающего уникальными морфологическими и функциональными свойствами, надежнее ликвидируется остаточная полость в переднем средостении, создаются предпосылки для профилактики рецидива медиастинита. За счет комбинированного применения аутологичных тканей - пряди большого сальника и больших грудных мышц в сочетании с синтетическим материалом - крупноячеистым сетчатым имплантом, который служит хорошей основой для развития соединительной ткани, происходит дополнительная стабилизация скелета грудной клетки.
Способ реализуется следующим образом. Интраоперационно после купирования постстернотомного медиастинита сохранившуюся рукоятку и верхнюю половину тела грудины фиксируют металлической лигатурой. Мобилизуют лоскуты больших грудных мышц в латеральном направлении до уровня передней подмышечной линии с двух сторон. Мобилизованные края мышц фиксируют узловыми рассасывающимися лигатурами друг с другом и надкостницей грудины. Из лапаротомного доступа мобилизуют прядь большого сальника и перемещают в средостение в проекции резецированной нижней трети тела грудины. Прядь большого сальника фиксируют рассасывающимися лигатурами к сохранившейся части ребер и надкостнице грудины по всему периметру. Поверх пряди большого сальника и больших грудных мышц укладывают крупноячеистый сетчатый имплант, который фиксируют отдельными узловыми рассасывающимися лигатурами в верхнем крае раны к большим грудным мышцам как по краю импланта, так и в местах фиксации мышц к надкостнице. В нижнем крае раны крупноячеистый сетчатый имплант фиксируют отдельными узловыми рассасывающимися лигатурами к лоскуту сальника, а также к надкостнице грудины и ребер.
Способ иллюстрируется следующим примером.
Больной Р., 67 лет, находился на стационарном лечении в отделении торакальной хирургии Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина с 17.11.2016 г. по 28.12.2016 г. с диагнозом «Постстернотомный медиастинит. Несостоятельность швов грудины». Из анамнеза известно, что 27.10.2016 г. в кардиохирургическом отделении больному была выполнена операция трехсосудистого аорто-коронарного шунтирования по поводу ишемической болезни сердца, прогрессирующей стенокардии. Послеоперационный период осложнился стерномедиастинитом и несостоятельностью грудины, в связи с чем больной в экстренном порядке был переведен в торакальное хирургическое отделение СОКБ им. В.Д. Середавина. При поступлении общее состояние больного средней тяжести, обусловленное гнойным стерномедиастинитом, нестабильностью грудины.
В связи с наличием острого гнойного процесса был выбран двухэтапный подход в лечении. Первым этапом 18.11.2016 г. больному выполнена операция - вскрытие гнойных затеков в области послеоперационной раны передней грудной стенки с некрэктомией, удаления металлических лигатур со створок грудины, вакуумная терапия. 24.11.2016 г. проведена санация раны и смена вакуумной повязки.
После купирования острого воспаления 08.12.2016 г. была выполнена пластика по предлагаемому способу. Интраоперационно осложнений не наблюдали. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Способ рекомендован к использованию в торакальных хирургических стационарах.
Источники информации
1. Вишневский А.А., Головтеев В.В., Алиев Т.Р., Гаганов А.Л. Оментопластика и миопластика на фиксированной сосудистой ножке в лечении осложнений в торакальной хирургии // Вестн. Рос. АМН, 1994. - №6. - С. 34-37.
2. Е.П. Кохан, А.С. Александров. Варианты хирургического лечения медиастинита после кардиохирургических операций (обзор литературы). Журнал «кардиология и сердечно-сосудистая хирургия» 2012; 4: 97-102.