СПОСОБ ОСТАНОВКИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
METHOD OF STOPPING ULCER GASTRODUODENAL HEMORRHAGES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с язвенными и неязвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Одной из актуальных проблем современной клинической медицины являются кровотечения из верхних отделов ЖКТ, которые выявляются с частотой 100-120 случаев на 100000 населения (А.Е.Борисов и соавт., 2002). Возникающие рецидивы кровотечения (РК) из гастродуоденальных язв в 12-40% наблюдений после спонтанной или эндоскопической его остановки опровергают возможность исключительно консервативного лечения данной категории больных (В.К.Гостищев и соавт., 2004; C.Ohman et al., 2000; C.Rollhauser, 2002). Необходимость выбора оптимальных вариантов временного и окончательного гемостаза определяется высоким уровнем (30-75%) послеоперационной летальности в условиях повторной геморрагии (В.Л.Асташов, 2003; К.И.Панченко и соавт., 2004; D.A.Gilbert et al., 2000). Эндоскопические исследования подтверждают, что сосуды краевой зоны язвы часто являются источником повторного кровотечения (П.Г.Кондратенко, Н.Л.Смирнов, 2006). Очевидно, что рецидив кровотечения обусловлен нарушением течения репаративного процесса и/или прогрессирование деструктивных процессов в слизистой и подслизистой оболочках зоны источника кровотечения (J.C.Becker, M.Beckbauer, W.Domschke, H.Herbst, T.Pohle, 2005; G.R.Martin, J.L.Wallace, 2005; R.J.Playford, S.Ghosh, 2005). Повторные кровотечения развиваются вследствие ишемического некроза расположенных в глубине периульцерозной зоны тканей, в том числе стенки крупных сосудов мышечного и подслизистого слоев.
Выбор метода лечения больных с острым гастродуоденальным язвенным кровотечением (ОГДЯК) является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии. На первом месте стоят вопросы остановки кровотечения при первичной фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС).
Несмотря на то что продолжаются активная разработка и внедрение в практику разнообразных, основанных на научном прогрессе методов эндоскопического воздействия на источник кровотечения, арсенал средств, практически используемых эндоскопистами, осуществляющими экстренное пособие, недостаточно широк.
Способы эндоскопического гемостаза: медикаментозные (орошение растворами медикаментов, сосудосуживающими, денатурирующими), нанесение пленкообразующих препаратов, инфильтрационный гемостаз (раствор адреналина, клей медицинский, масляные растворы, спирто-новокаиновые смеси, физиологические растворы, денатурирующие растворы), механические (клипирование сосуда гемостатическими клипсами, лигирование эластичными кольцами, лигирование эндопетлей), физические (термовоздействие, термозонд, криовоздействие, электрокоагуляция, лазерная коагуляция).
Из приведенных способов эндоскопического гемостаза реально применяются в клинике при выполнении экстренных пособий клеевые аппликации, инфильтрационный гемостаз, электрокоагуляция, эндоклипирование.
В последнее время наиболее часто применяют эндоскопическое клипирование сосуда в язве. Эндоскопическая остановка кровотечения является важнейшим лечебным мероприятием для больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами (T.P.Jerussi, 1998; S.F.Forsyth, 1998; J.P.Ostroff, J.P.Terdinam, 1998). Она позволяет провести необходимую предоперационную подготовку, направленную на восстановление количественного и качественного состава циркулирующей крови и коррекцию нарушений основных жизненных функций организма (И.А.Мизуров и соавт., 2000).
Очевидно, что в настоящее время выбор хирургической тактики и показания к срочной операции базируются на двух признаках: данных ЭФГДС и степени тяжести кровопотери (V.Schumpelick, G.Winkeltaun, 1986; А.А.Курыгин, В.В.Румянцев, 1992; И.И.Затевахин, А.А.Щеголев; 1995, Н.В.Кукош и соавт., 1995).
Другим очень важным критерием оценки оперативного вмешательства при язвенных кровотечениях является надежность гемостаза.
Существуют разнообразные методики несложного в применении инъекционного эндоскопического гемостаза. Иногда инъекционный гемостаз выполняют введением биологически активного препарата, который не только вызывает компрессию аррозированных сосудов, но и оказывает резорбтивное гемостатическое действие.
Так, описан способ лечения гастродуоденальных язв, включающий введение лекарственного средства в область язвенного дефекта при проведении фиброгастродуоденоскопии, отличающийся тем, что в качестве лекарственного средства используют сандостатин, который вводят в подслизистый слой по периметру язвенного дефекта не далее 1 см от края язвенного дефекта, введение осуществляют одномоментно, используя 200 мкг сандостатина, который вводят по 50 мкг в четыре равноудаленные точки (патент РФ №2159631, 27.11.2000).
Недостатком этой методики можно считать необходимость применения дорогостоящего и малодоступного препарата «Сандостатин»; кроме того, для обеспечения системного действия сандостатина необязательно вводить его трансэндоскопически - достаточно подкожного введения препарата.
При использовании инфильтрационного гемостаза используются практически все виды препаратов, которые применяются при медикаментозном орошении источника кровотечения. Достаточно широкое использование в клинической практике нашли инъекции клеевых композиций, дающие лучший кровоостанавливающий эффект, чем медикаментозное орошение язвы (Озеран В.П. с соавт., 1984).
Известен способ остановки язвенного гастродуоденального кровотечения путем инъекционной компрессионной инфильтрации паравазальной зоны, отличающийся тем, что используют биогель гидрофильный полиакриламидный, который вводят в область источника геморрагии. Вводят через эндоскопический инъектор с иглой крупного диаметра, так как препарат обладает высокой вязкостью, любое необходимое количество полученного раствора /обычно в пределах 20 мл/ в паравазальную зону в дно язвы в 3-4 точки на расстоянии в пределах 5 мм от источника геморрагии. При хроническом изъязвлении с выраженным склерозированием окружающих тканей образуется плоский инфильтрат, характеризующийся высоким внутритканевым напряжением, достаточным для достижения цели. При невысокой плотности окружающих тканей инфильтрацию биогелем используют как подготовительный этап для эндоскопического клипирования (патент РФ №2188596, 10.09.2002).
Срок эффективности этой методики эндогемостаза исчисляется несколькими часами: при рассасывании инфильтрата компрессия аррозированных сосудов прекращается и кровотечение возобновляется.
Общим недостатком компрессионного инфильтрационного способа является то, что при невысокой степени склерозирования периульцерозных тканей имеется возможность последующей миграции препарата, в связи с чем снижается внутритканевое давление с соответствующим снижением компрессионного эффекта. В силу этого для повышения надежности способа необходимо вводить избыточное количество используемого средства либо использовать дополнительные гемостатические приемы.
Известен способ лечения гастродуоденальных кровотечений путем обкалывания источника кровотечения лекарственными препаратами, отличающийся тем, что поэтапно осуществляют гемостаз, последовательно вводя 30%-ный раствор токоферола ацетата в количестве 5-6 мл и 0,5-1%-ный раствор этоксисклерола в количестве 1-2 мл, затем проводят биэндоскопическое исследование, включающее интраоперационную фиброгастроскопию в сочетании с видеолапароскопическим клипированием сосудов желудка, химическим невролизом малой кривизны желудка и медикаментозной блокадой печеночно-дуоденальной связки, причем проводимый гемостаз используют как самостоятельно, так и поэтапно, в зависимости от показаний (патент РФ №2235513, 10.09.2004).
Недостатком метода считается применение редких и дорогостоящих предлагаемых препаратов, а также технически сложное выполнение данной методики.
Известен способ эндоскопического гемостаза, включающий контактную лазерофотокоагуляцию лазером с длиной волны 1064 нм, мощностью 6-10 Вт, экспозицией воздействия 2-4 с, отличающийся тем, что дополнительно перед лазерным воздействием выполняют инъекции аутокрови по периферии источника кровотечения (патент РФ №2280482, 27.07.2006).
Следует отметить, что применение лазера с целью остановки гастродуоденальных кровотечений является самым дорогостоящим методом и эта техника мало доступна для широкой клинической практики. Рецидив кровотечения - в 15-16% случаев.
Описано использование препарата "ТахоКомб" (В.А.Горский, И.В.Леоненко, С.Г.Галкин. Новый метод остановки язвенных кровотечений // Хирургия. - Том 08. - N 2/2006). Препарат является готовой к употреблению коллагеновой губкой с нанесенным на нее клеевым слоем из тканевых компонентов. В состав клеевого покрытия входят фибриноген, тромбин и апротинин. Подобная реакция полимеризации фибрина происходит в течение 3-5 мин, после чего "ТахоКомб" представляет собой не проницаемую для жидкостей пластину, склеенную с раневой поверхностью. Второй механизм гемостаза (начинающийся практически одновременно с первым) заключается в улавливании коллагеном факторов свертываемости и завершении формирования сгустка на кровоточащей поверхности.
Сложность данного метода заключается в транспортировке и аппликации препарата на язвенную поверхность. Для этого создан оригинальный аппликатор, позволяющий доставлять препарат в просвет желудка в неизмененном виде и наносить на язвенную поверхность без использования других инструментов (патент РФ №2214798 от 27.10.2003). Если язвенная поверхность больше пластины, которую можно поместить в аппликатор, тогда процесс нанесения препарата придется повторить 2 раза и более.
При четкой визуализации кровоточащего сосуда в дне язвы предпочтительней применить его клипирование. Эндоскопическое наложение клипс на источник кровотечения в настоящее время находит широкое применение в клинической практике, особенно при щелевидных дефектах слизистой, видимом выступающем сосуде, при острых изъязвлениях без выраженного склерозирования периульцерозных тканей (А.Г.Короткевич, Э.М.Перкин. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. - "Вестник хирургии им. И.И.Грекова", 1998, 2, с.26-28). Манипуляция проводится через операционный фиброскоп с достаточно большим инструментальным каналом. Остановка кровотечения осуществляется гемостатическими клипсами-скобками на клипаторе. Раскрытую клипсу подводят к сосуду, надавливают, закрывают и отсоединяют от клипсоносителя. Возможно наложение на сосуд нескольких скобок. Последние самостоятельно отходят в просвет пищеварительного тракта на 5-7 день после эндоскопической манипуляции. Данный метод принят нами за прототип.
Механические методы - клипирование сосуда гемостатическими клипсами - представляются наиболее перспективными в плане безопасности эндоскопического гемостаза, однако требуются новые разработки для повышения их эффективности и необходимы проспективные исследования для дальнейшей оценки этого метода.
При диаметре кровоточащего сосуда более 2 мм механические методы гемостаза эффективнее, чем термические или инъекционные. Обязательным условием применения метода для успешного гемостаза является четкая визуализация источника кровотечения.
Эндоскопическое клипирование позволяет остановить кровотечение у 85-100% больных, частота исходных неудач или рецидивов кровотечения составляет 1,8-37%. Столь большой разброс показателей можно объяснить трудностью размещения клипс из-за неудобного расположения источника кровотечения или неполной компрессии сосудов, что ограничивает широкое применение этого способа. Не исключено отрицательное влияние металлических клипс на заживление язвы.
Недостатками способа эндоскопического клипирования, ограничивающими область его применения, являются возможность микроперфорации органа при клипировании источника на дне изъязвления, поскольку способ применяется на фоне уже имеющегося частичного дефекта стенки органа; сложность применения в тех случаях, когда источник геморрагии не выступает над вогнутой поверхностью изъязвления; значительная техническая трудность клипирования при хронических язвах с явлениями выраженного периульцерозного склерозирования тканей.
Очевидно, что современные эндоскопические методы остановки кровотечения полностью не решили проблему профилактики рецидивов ОГДЯК. В настоящее время они эффективны в 90-95% наблюдений, однако рецидивы кровотечения возникают в среднем у 20-30% больных.
В современных условиях все большее значение придается экономической дешевизне и надежности способов гемостаза. Многие методы эндоскопического гемостаза требуют дорогостоящего оборудования (Д.Г.Сордия, В.А.Круглова, С.В.Волкова, 2001).
Таким образом, несмотря на определенные успехи в лечении острых язвенных гастродуоденальных кровотечений, единой точки зрения на эффективность различных средств и методов профилактики и лечения данной патологии в настоящее время нет. Применяющиеся методы консервативного лечения кровотечений, в последнее время во многом определяют благоприятный исход заболевания, но они недостаточно эффективны. На сегодняшний день окончательно не разработаны четкие показания к оперативному лечению, не имеют места и критерии эндоскопического гемостаза с учетом локализации язвенного кратера. Эти обстоятельства явились основанием для разработки данного метода.
Недостатки метода-прототипа устраняются заявляемым изобретением.
Задача заявляемого изобретения состоит в повышении эффективности/надежности эндоскопического гемостаза, уменьшении количества рецидивов кровотечения в раннем постгеморрагическом периоде, упрощении способа.
Поставленная задача решается тем, что остановку язвенных гастродуоденальных кровотечений производят методом наложения клипс (клипирования) с помощью эндоклипатора, при этом клипсу накладывают не только на кровоточащий сосуд, но и на окружающие сосуды, питающие зону язвенного дефекта, с учетом расположения язв по Johnson: при 1 типе язвы - клипирование проводят на сосуды среднего калибра, отходящие от передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии, при 2 типе язвы - клипирование проводят на сосуды, питающие заднюю стенку 12-перстной кишки - ветви передней верхней и задней верхней панкреатодуоденальной артерии, при 3 типе язвы - эндогемостаз с помощью клипирования проводят на ветви правой желудочной артерии и ветви дорсальной и нижней панкреатической артерий, в связи с особенностями кровоснабжения места локализации язвы, клипса накладывается на расстоянии 1,5-2,0 см от кровоточащего сосуда.
Новый технический результат, получаемый от применения данного способа в клинической практике, состоит в том, что, зная примерное расположение сосудистой сети в зоне язвенного дефекта, возможно предотвратить рецидивное кровотечение.
Причинно-следственная связь между признаками изобретения и достигаемым техническим результатом обоснована тем, что эндоскопический гемостаз проводят не в месте кровотечения, а на протяжении, где выполняют наложение клипсы на здоровую слизистую оболочку желудка или 12-перстной кишки.
Прогноз возможного рецидива гастродуоденального кровотечения язвенного генеза остается проблемой лечения этих больных. Имеется несколько признаков в оценке вероятности повторного кровотечения. Визуальный прогноз основывается на двух моментах:
1. Локализация язвенного дефекта.
Язвы, расположенные в проекции «ахиллесовой пяты» желудка (в проекции перфорантных сосудов на задней стенке в 2-4 см от малой кривизны желудка в бассейне левой желудочной артерии) и на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки в проекции a.gastroduodenalis.
2. Прямые эндоскопические признаки кровотечения, которые включают «висящий» на язве тромб, видимый сосуд, геморрагическое пропитывание дна язвы, а также присутствие свежей или старой крови (2а, 2b и 2c по Forrest).
Косвенным признакам возможного рецидива кровотечения могут служить размеры и форма язвы. Так, рубцующиеся язвы обычно сопровождаются эпизодами кровопотери из растущих грануляций, что создает трудности для местного эндоскопического гемостаза и часто требует повторной лечебной гастродуоденоскопии. При больших размерах язв, при язве Дьелафуа, а также при наличии хеликобактерной инфекции (V.K.Sharma, 1998) риск рецидива гастродуоденального кровотечения увеличивается.
Мы полагаем, что выполненные нами исследования позволят более эффективно определиться с некоторыми сторонами лечения больных с ОЯГДК и будут способствовать улучшению результатов лечения.
В нашей работе мы отдали предпочтение классификации язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в зависимости от точной локализации язв, которая была предложена D.Johnson в 1965 году и которая является актуальной и по сей день.
Данные классификации Johnson и точная архитектоника сосудов в области язвенного дефекта, по нашему мнению, позволяют добиться значительного улучшения результатов эндоскопического гемостаза и предупредить рецидив кровотечения за счет точного наложения клипсы в сосудистой зоне язвенного дефекта.
Способ осуществляют следующим образом.
В ходе выполнения диагностической эзофагогастродуоденоскопии визуализируют источник кровотечения, определяют размеры, глубину язвенного дефекта, интенсивность кровотечения. Используют классификацию Jonhson, 1965 г.
Тип язвы
Локализация
I
Язва антрального отдела желудка, язва тела желудка
II
Язва и п/язвенные рубцы в ДИК, язва пилорического отдела + язва желудка, язва желудка + язва ДПК
III
Язвы пилорического отдела желудка
IV
Язвы кардиального отдела желудка
V
Множественные язвы желудка
Манипуляцию проводят через операционный фиброскоп с достаточно большим инструментальным каналом Olympus GiF XQ-40 (Япония). Остановку кровотечения осуществляют гемостатическими клипсами-скобками на клипаторе. Раскрытую клипсу подводят к сосуду, надавливают, закрывают и отсоединяют от клипсоносителя.
С помощью эндоклипатора проводят наложение клипс по периметру язвы на расстоянии 1,5-2,0 см от края дефекта, тем самым добиваясь остановки кровотечения. При этом наложение клипсы происходит на сосуд среднего калибра, питающего зону язвенного дефекта. При 1 типе язвы - клипирование проводят на сосуды среднего калибра, отходящие от передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии, при 2 типе язвы - клипирование проводят на сосуды, питающие заднюю стенку 12-перстной кишки - ветви передней и задней панкреатодуоденальной артерии, при 3 типе язвы - эндогемостаз с помощью клипирования проводят на ветви правой желудочной артерии и ветви верхней и нижней поджелудочной артерий. В дальнейшем проводят мощную противоязвенную и гемостатическую терапию с последующим контрольным ЭФГДС.
Приводим конкретные клинические примеры выполнения предложенного способа.
Клинический пример №1.
Пациент И-ов, 50 лет, поступил в экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. По данным ФГДС в теле желудка ближе к малой кривизне хроническая язва в диаметре до 1,5 см, глубиной до 0,3 см с видимым кровоточащим сосудом (I тип язвы по Johnson). С помощью эндоклипатора выполнено наложение 3 клипс по периметру язвы и 1 клипса на расстоянии 2,0 см от края ближе к малой кривизне. Был достигнут видимый гемостаз. Контроль ФГДС через 24 часа, признаков кровотечения нет. Далее в течение 12 дней проводилась противоязвенная и гемостатическая терапия. Контроль ЭФГДС на 7 сутки. Язва покрыта фибрином с признаками рубцевания. Выписан для лечения в специализированном отделении.
Клинический пример №2.
Пациент К-ов, 61 год, поступил с клиническими признаками желудочного кровотечения. При фиброгастродуоденоскопии в луковице 12-перстной кишки обнаружена хроническая язва до 1,0 см диаметром и 0,2 см в диаметре (II тип язвы по Johnson), диффузное кровотечение из краев язвы. Эндоскопический гемостаз проведен путем наложения 2 титановых клипс на края язвы с последующей обработкой места клипирования раствором нитрата серебра, кровотечение остановилось. Эндоскопический контроль через 12 часов, дно язвы покрыто красным сгустком, без признаков кровотечения. При осмотре через 48 часов дно язвы покрыто гемосидерином. Контрольное эндоскопическое исследование проведено через 5 суток, язва покрыта фибрином, далее проведена противоязвенная терапия. Выписан с выздоровлением.
Клинический пример №3.
Пациент Е-ов, 47 лет, госпитализирован с диагнозом: хр. язва тела желудка, осложненная кровотечением. При ФГДС в пилорическом отделе желудка. Язвенный дефект до 1,2 см диаметром располагается в области привратника, в дне язвы виден тромбированный сосуд (III тип язвы по Johnson) с признаками состоявшегося кровотечения. Выполнен эндоскопический гемостаз с путем клипирования по указанной методике. Контрольное эндоскопическое исследование проведено через 24 часа, признаков рецидива кровотечения нет, по-прежнему виден тромбированный сосуд. Следующее эндоскопическое исследование через 48 часов, язвенный дефект покрыт фибрином, признаков кровотечения нет. После проведения противоязвенной и гемостатической терапии пациент выписан под наблюдение гастроэнтеролога.
Основу нашего исследования составили результаты наблюдения, комплексного обследования и лечения 190 больных с хроническими язвами желудка и 12-перстной кишки, осложненных гастродуоденальными кровотечениями в возрасте от 20 до 80 лет, находившихся на стационарном лечении в клинике общей хирургии РостГМУ на базе хирургического отделения №2 МЛПУЗ ГБ №1 им. Н.А.Семашко в период с 2005 г. по 2009 г.
В большинстве случаев язвенная болезнь представлена язвами II-го типа по классификации Johnson, следующей по локализации встречаются язвы I типа. Совсем редко диагностировались язвы IV типа, в 3 случаях (2,7%) в контрольной группе и в 5 случаях (6,3%) в исследуемой группе.
Морфологические исследования проведены в Бюро СМЭ РО на базе БСМП №2 г.Ростова-на-Дону, объектом морфологического исследования стали аутопсийные микро- и макропрепараты желудка и 12-перстной кишки.
В зависимости от проведенного лечения больные были разделены на две группы. I группу (контрольную) составили 111 больных, у которых лечение язвенных кровотечений проводилось традиционными методами, включающими консервативное лечение, которое основывалось на в/в введении антисекреторных препаратов при поступлении (квамател 20,0 утром и лосек 20,0 вечером), гемостатическая терапия (этамзилат натрия 2,0 в/м, викасол 1,0 в/м, а также в/в введение Е-АКК и хлорида кальция), обязательная установка назогастрального зонда, эндоскопическую остановку кровотечения, при интенсивной геморрагии или экстренное оперативное вмешательство при неэффективности консервативной терапии.
II (исследуемую) группу составили 79 больных, у которых при язвенных кровотечениях, кроме выше указанных этапов, эндоскопический гемостаз выполнялся по заявляемой методике с учетом расположения язвенного дефекта и строения сосудистого русла в зоне язвы, дистанционная и стационарная рH-метрия с последующей адекватной противоязвенной терапией, а также рентгеноскопия желудка с дуоденографией.
У всех больных результаты лечения были удовлетворительны. Рецидив кровотечения отмечен у 8 больных (2,5%) на 1-2 сутки госпитального периода.
Преимущества нашего метода состоят в следующем:
- возможность остановки гастродуоденального кровотечения с высокой степенью надежности без применения дорогостоящих медикаментов;
- доступен и прост в применении;
- не требует дополнительного дорогостоящего оборудования;
- позволяет предотвратить рецидивы гастродуоденального кровотечения и тем самым значительно улучшить качество лечения.
Способ может быть осуществлен в специализированных лечебных учреждениях, имеющих в своем составе эндоскопическое или хирургическое отделение.