Способ лечения болящей буллезной кератопатии
METHOD OF TREATING PAINFUL BULLOUS KERATOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмохирургии, и может быть использовано при нетрансплантационном лечении буллезной кератопатии.
2
Дистрофические заболевания роговицы характеризуются тяжелым течением, трудно поддающимся консервативной терапии. В основе заболевания лежит нарушение водно-солевого обмена вследствие повреждения эндотелия роговицы. При уменьшении эндотелиальных клеток до критической величины - около 500 на 1 мм развивается буллезная кератопатия (БК), приводящая к отеку стромы и эпителия. В эпителии образуются кисты, формирующие буллы. Буллезное изменение эпителия сопровождается выраженным «роговичным синдромом» и снижением остроты зрения (Копаева В.Г. Глазные болезни - М.: Медицина, 2002- 560 с).
При далекозашедшей стадии БК происходит самопроизвольное вскрытие булл, которое характеризуется развитием болевого синдрома разной степени выраженности - от ощущения инородного тела в глазу до невыносимой боли, а также выраженной светобоязни и слезотечения. Этот вид БК носит название «болящая буллезная кератопатия».
Радикальным методом лечения больных, страдающих болящей БК, являются различные модификации кератопластики. Однако в ряде случаев, особенно у больных пожилого возраста с отягощенным общим соматическим статусом, проведение кератопластики невозможно или нецелесообразно. В этом случае главной целью лечения является купирование болевого синдрома на длительное время.
Известен способ лечения болящей БК (патент RU №2626598), заключающийся в выполнении тотальной передней стромальной пункции (ПСП) с косым входом иглы в строму во время проведения кросслинкинга роговичного коллагена (КЛ), и проведении перед процедурой двукратной эпибульбарной анестезии раствором 0,5% Алкаина, прототип.
Способ позволяет сохранять эффект от операции длительное время, не требует проведения повторного вмешательства, что положительно сказывается на качестве жизни пациентов (как правило, пожилого возраста).
К недостаткам метода можно отнести проведение вмешательства под местной анестезией, что вызывает выраженные болевые ощущения пациентов во время проведения процедуры, непроизвольные движения глазного яблока, что в свою очередь мешает хирургу контролируемо выполнять манипуляции и снижает качество операции.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что у больных болящей БК выполняют кросслинкинг роговичного коллагена с инсталляцией рибофлавина с декстраном, проводят тотальную переднюю стромальную пункцию с косым входом иглы в строму роговицы во время инсталляции рибофлавина с декстраном перед УФ-излучением, а за 15-20 минут до выполнения процедуры выполняют ретробульбарную анестезию с помощью ропивокаина, придавливая место вкола иглы пальцем, после вывода иглы место вкола плотно придавливают в течение 5-10 минут валиком из замороженной жидкости диаметром не менее 1,5 см и длиной не менее 5 см, завернутым в стерильную марлевую салфетку.
Технический результат от реализации изобретения заключается в отсутствии болевых ощущения пациентов во время проведения процедуры, повышении удобства хирурга, а также снижении риска возникновения осложнений после ретробульбарной анестезии.
Повышение удобства хирурга заключается в отсутствии неконтролируемых движений пациентов, что позволяет выполнить более четкую фокусировку пучка света при воздействии ультрафиолетового облучения эпителия, более глубоко и контролируемо провести перфорацию стромы роговицы, и в конечном итоге повысить качество операции;
Предложенная техника выполнения ретробульбарной анестезии позволяет получить продолжительную и адекватную анестезию, а также минимизировать возникновение таких осложнений после ретробульбарной блокады как повреждение сосудов вершины орбиты и образование ретробульбарной гематомы.
Изобретение осуществляется следующим образом.
Для выполнения анестезии пациент находится в положении лежа на спине и фиксирует взгляд прямо перед собой. Вкол осуществляют в нижнелатеральный край глазницы иглой 25 мм калибра 23G и продвигают ее в направлении верхушки глазницы. Во время вкола место входа иглы придавливают пальцем. Иглу ориентируют так, чтобы отверстие среза было направлено в сторону глазного яблока. При прохождении кончика иглы через ретробульбарную фасцию ощущают сопротивление, а при попадании в конус -ощущение провала. Перед инъекцией проводят аспирационную пробу, она должна быть отрицательная, вводят под напором анестетик (ропивокаин 0,5% 2,0 - 3,0 мл). После вывода иглы место вкола пациент плотно придавливает в течение 5-10 минут валиком из замороженной жидкости диаметром не менее 1,5 см и длиной не менее 5 см, завернутым в стерильную марлевую салфетку.
По истечении этого времени оценивают качество выполнения ретробульбарной анестезии:
- птоз;
- полная акинезия;
- мидриаз;
- движения глазного яблока лишь при попытке посмотреть вниз.
Затем пациент переводится в операционную, где ему выполняют тотальную ПСП с косым входом иглы в строму во время проведения КЛ.
Длина иглы 25 мм достаточна для попадания в ретробульбарное пространство, и в то же время снижает риск травмирования зрительного нерва и повреждение сосудов вершины орбиты.
Введение анестетика под напором обеспечивает более равномерное распределение препарата по ретробульбарному пространству.
Придавливание места вкола пальцем во время ввода иглы обеспечивает продвижение иглы на оптимальное расстояние к мышечному конусу.
Придавливание места вкола иглы стерильным валиком из замороженной жидкости в течение 5-10 минут после введения анестетика снижает риск развития гематомы у данной категории больных, размеры валика достаточны для гарантированного воздействия холода на место введения препарата.
Введение ропивокаина позволяет получить пролонгированный обезболивающий эффект в течение 5-6 часов после операции.
Изобретение иллюстрируется клиническим примером.
Пациент Федоровский Е.С., 1957 года рождения, амбулаторная карта 18070208.
Обратился в Тамбовский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: болящая буллезная кератопатия, послеоперационная афакия левого глаза.
Острота зрения OD=1,0; OS=0 (ноль); величина истинного внутриглазного давления Ро OD=18,4 мм рт.ст., Ро OS=12,8 мм рт.ст. Пациенту проведены тотальная ПСП с косым входом иглы в строму + кросслинкинг роговичного коллагена с выполнением перед процедурой ретробульбарной анестезии в соответствии с предлагаемым способом. Благодаря выполненной ретробульбарной анестезии с помощью ропивокаина проведение деэпителизации и выполнение стромальных перфораций роговицы было для пациента абсолютно безболезненно. Проведение этапа ультрафиолетового облучения не вызвало трудностей, так как отсутствие двигательной активности глаза позволило четко сфокусировать пучок света. Гемодинамика оставалась стабильная в течение всего времени вмешательства.
При осмотре на 7-ой день после операции: левый глаз: полная эпителизация роговицы, стромальные перфорации хорошо выражены, отек роговицы незначительный, болевой синдром отсутствует.
На динамическом осмотре через 3 и 6 месяцев после операции наблюдалось формирование бельма роговицы с уплотнением стромы, отека роговицы нет, болевой синдром отсутствует.