Нарушения реологических свойств крови при бронхиальной астме у детей

Нарушения реологических свойств крови при бронхиальной астме у детей

И.Н. Ермакова, Д.И. Бельченко, Ю.Л. Мизерницкий, О.А. Кочешкова, Е.Л. Кривошеина

Impaired blood rheological properties in children with bronchial asthma

I.N. Ermakova, D.I. Belchenko, Yu.L. Mizernitsky, O.A. Kocheshkova, E.L. Krivosheina

Тверская государственная медицинская академия; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Исследованы межклеточные взаимодействия, представленные образованием эндогенных ауторозеток и тромбоцитарных агрегатов в периферической крови 217 детей в возрасте от 2 до 17 лет, больных бронхиальной астмой различной степени тяжести. Установлена значительная интенсификация эндогенного ауторозеткообразования и увеличение количества тромбоцитарных агрегатов в крови больных по сравнению со здоровыми детьми. Поскольку эритроциты, входящие в состав ауторозеток и контактирующие с тромбоцитами, подвергаются экзоцитарному лизису, это приводит к поступлению в циркулирующую кровь эритроцитарных прокоагулянтов и увеличивает возможность тромбообразования. Таким образом, интенсификацию ауторозеткообразования и образования тромбоцитарных агрегатов можно рассматривать как патогенетические факторы нарушений микроциркуляции при бронхиальной астме.

Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, ауторозетки, тромбоцитарные агрегаты.

The intercellular interactions presented by the formation of endogenous autorosettes and platelet aggregates were studied in the peripheral blood of 217 children aged 2 to 17 years who had varying bronchial asthma. The patients were ascertained to have significantly intensified endogenous autorosette-formation and elevated blood levels of platelet aggregates as compared with healthy children. Since the red blood cells that are incorporated into autorosettes and in contact with platelets are prone to exocytic lysis, this makes erythrocytic procoagulants enter circulating blood and increase the capacity of thrombopoiesis. Thus, intensified autorosette and platelet aggregate formations may be regarded as pathogenetic factors of microcirculatory disorders in bronchial asthma.

Key words: children, bronchial asthma, autorosettes, platelet aggregates.

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие ряд клеток и медиаторов воспаления, приводящих к характерным патофизиологическим изменениям. Данный тип воспаления тесно связан с бронхиальной гиперреактивностью и эпизодически возникающими астматическими симптомами, хотя механизмы этой взаимосвязи установлены лишь частично [1—3]. Морфологическая картина в значительной степени специфична для бронхиальной астмы и свидетельствует о том, что в основе болезни лежит воспаление, персисти-рующий характер которого подчеркнут в определении заболевания ^ША 2002, 2006 гг.). Такого рода изменения различной степени выраженности прослеживаются начиная с ранних сроков болезни, в периоде ремиссии и обострения как при достаточно тяжелом, так и при легком варианте течения астмы [4, 5]. Не установлено четкой взаимосвязи степени тяжести бронхиальной астмы и интенсивности воспаления. Вероятно, воспалительный процесс имеет универсальный характер при различных кли-

© Коллектив авторов, 2008

Ros Vestn Perinatal Pediat 2009; 2:25-29

Адрес для корреспонденции: 170000 Тверь, ул. Советская, д. 4

нических формах болезни и не зависит от возраста пациентов [6, 7].

Исследования последних десяти лет обогатили понимание механизма аллергии, по крайней мере, следующими двумя принципиальными положениями. Во-первых, был значительно расширен перечень тканевых структур, вовлекаемых в аллергический процесс за счет действия на них медиаторов тучных клеток и базофилов. К этим структурам могут быть отнесены, прежде всего, эозинофилы, моноциты, нейтрофилы, тромбоциты, лимфоциты. Во-вторых, обнаружено, что межклеточные взаимодействия, возникающие в ходе аллергического заболевания, не могут быть описаны линейным процессом. Они заключаются во взаимном влиянии клеток на функцию друг друга, развитии иммунологической и эффекторной фаз аллергического ответа, сложной воспалительной реакции в дыхательных путях [8, 9]. Установлено, что при ряде патологических состояний в результате межклеточных взаимодействий в периферической крови больных возрастает количество клеточных ассоциаций лейкоцитов и эритроцитов (так называемых эндогенных ауторозеток), а также тромбоцитарных агрегатов [10, 11]. Образование в циркулирующей крови большого количества клеточных

ассоциаций способно вызвать ухудшение ее реологических свойств [11, 12] и обусловить усиление гипоксии. В связи с этим представляет существенный интерес исследование взаимодействий клеток циркулирующей крови у детей, больных бронхиальной астмой, что послужило целью настоящей работы.

Характеристика детей и методы исследования

Обследованы 217 детей в возрасте от 2 до 17 лет с атопической формой бронхиальной астмы (основная группа), находившихся на лечении в Тверской детской областной клинической больнице в 2007—2008 гг. Причиной направления пациентов в стационар была необходимость оценки уровня контроля над заболеванием и/или степени тяжести бронхиальной астмы для подбора адекватной противовоспалительной терапии. В 1-ю группу вошли 32 (14,7%) пациента с легким персистиру-ющим течением заболевания, во 2-ю группу — 161 (74,3%) ребенок с персистирующей формой сред-нетяжелого течения, в 3-ю группу — 24 (11%) ребенка с персистирующей формой и тяжелым течением болезни (табл. 1). Группу контроля составили 25 (13 мальчиков и 12 девочек) практически здоровых детей в возрасте от 4 до 15 лет (средний возраст 7,2+1,2 года).

Исследованы мазки крови у всех 242 детей. У больных бронхиальной астмой забор крови осуществляли при поступлении. Мазки крови, окрашенные по Романовскому—Гимзе, исследовали световой микроскопией: подсчитывая лейкоцитарную формулу, учитывали количество эндогенных ауторозеток. За ауторозетки принимали клеточные ассоциации, состоящие из 3—7, иногда и более, эритроцитов, тесно контактирующих с центрально расположенным розеткообразующим лейкоцитом. Количество ауторозеток, равно как и других встречающихся в мазках клеточных ассоциаций (тромбоцитарные агрегаты), относили к 200 лейкоцитам.

Результаты и обсуждение

В крови здоровых детей содержание ауторозеток невелико [10, 11]. По нашим данным, их образуют лишь 0,5—7% лейкоцитов. У '/3 обследованных здоровых детей ауторозетки в крови вообще отсутствовали. Лизис эритроцитов при этом наблюдался редко, он был выявлен в крови 7 из 25 детей.

Выявлено, что в периферической крови больных бронхиальной астмой количество ауторозеток многократно увеличено по сравнению со здоровыми детьми того же возраста (табл. 2). Это увеличение было выражено тем больше, чем тяжелее протекала бронхиальная астма, и достигало максимальных значений в период обострения заболевания. При этом в значительной части ауторозеток в цитоплазме эритроцитов в местах их контакта с розеткообразую-щими лейкоцитами появлялись вакуоли, лишенные гемоглобина, т.е. происходила деструкция эритроцитов путем их лизиса. Число ауторозеток эритроцитов возрастало в 4—5,6 раза в стадии ремиссии и в 5,0—5,8 раза в стадии обострения бронхиальной астмы. Это может быть объяснено значительным количеством циркулирующих иммунных комплексов в крови у больных бронхиальной астмой, особенно в период обострения. Высокий уровень 1§Е в сыворотке крови больного и наличие специфических 1§Е антител к аллергенам является основным иммунологическим маркером бронхиальной астмы [4, 13]. Одним из путей элиминации нагруженных иммунными комплексами эритроцитов из организма больных бронхиальной астмой может быть эндогенное ауто-розеткообразование с последующим лизисом измененных эритроцитов.

При легкой форме бронхиальной астмы количество ауторозеток с лизисом эритроцитов почти в 2 раза превышало их число без лизиса эритроцитов (см. табл. 2). В стадии обострения по сравнению со стадией ремиссии достоверно увеличивалось число ауторозеток без лизиса, но в большей степени возрастало количество ауторозеток с лизисом эритроцитов (^<0,001).

Таблица 1. Характеристика обследованных детей

Степень активности воспалительного процесса (количество детей) Распределение больных по полу

Группа детей Возраст, годы обострение ремиссия мальчики девочки

абс. % абс. % абс. % абс. %

1-я (п=32) 6,8+0,49 22 68,75 10 31,25 18 56,25 14 43,75

2-я (п=161) 11,07+0,47 101 62,7 60 37,3 116 72 45 28

3-я (п=24) 9,67+1,3 14 56,3 10 41,7 15 62,5 9 37,5

Все больные (п=217) 9,18+1,3 137 63,1 80 36,9 144 66,4 73 33,6

Таблица 2. Количество ауторозеток

Здоровые дети (n=25) Стадия ремиссии Стадия обострения

Показатель 1-я группа (n=10) 2-я группа (n=43) 3-я группа (n=10) 1-я группа (n=22) 2-я группа (n=79) 3-я группа

Ауторозетки без лизиса 1,7±0,19 7,1+0,76* 7,36+0,37* 9,6+0,81* 9,36+0,41* ** 8,9+0,2* ** 10,0+0,63*

Ауторозетки с лизисом 0,38+0,01 13,9+1,24* 16,37+0,4* 15,7+0,89* 18,0+0,43* ** 19,49+0,23* ** 21,7+0,89* **

Ауторозетки всего 2,1±0,27 21,0+1,35* 23,14+0,66* 25,3+0,75* 27,36+0,59* ** 28,42+0,97* ** 31,78+1,27* **

Примечание. * — р<0,001 (между больными бронхиальной астмой и здоровыми); ** — р<0,001 (между больными бронхиальной астмой в стадии ремиссии и в стадии обострения).

Изменение содержания ауторозеток при средней степени тяжести бронхиальной астмы имело тот же характер, что и при легкой степени тяжести заболевания (см. табл. 2). В стадии обострения по сравнению со стадией ремиссии достоверно увеличивалось число ауторозеток без лизиса и возрастало количество ауторозеток с лизисом эритроцитов (¿<0,001).

Наибольшая интенсивность ауторозеткообразо-вания наблюдалась при тяжелом течении бронхиальной астмы у детей. При обострении болезни преобладало нарастание количества ауторозеток с лизисом эритроцитов в крови обследованных пациентов, в то время как существенного изменения числа ауторозе-ток без лизиса в зависимости от стадии заболевания у этих детей не обнаружено (см. табл. 2). Это может быть связано с неполным контролем (неполная ремиссия) над заболеванием в группе больных с тяжелым течением астмы.

Возникновение лизиса эритроцитов вызвано активацией лейкоцитов, в результате которой происходит слияние их мембран с мембранами клеток-мишеней и переход гранул в клетки-мишени [10]. Одновременно может происходить и экзо-цитарная дегрануляция, приводящая к освобождению литических ферментов и активных форм кислорода, обладающих деструктивными свойствами и способных осуществить экзоцитарный лизис клеток-мишеней. Нарастание интенсивности ауторозеткообразования обусловлено увеличением адгезивности, являющейся важнейшей функцией лейкоцитов, так как именно она обеспечивает их взаимодействие с клетками-мишенями и в том числе с эндотелием. При неотложных состояниях содержание ауторозеток в крови больных многократно увеличивается, в розеткообразовании участвуют от 8 до 30% лейкоцитов, а при сепсисе — 60%. При этом примерно в четверти ауторозеток происходит лизис эритроцитов [11].

Одновременно с активацией ауторозеткообра-зования в мазках крови всех обследованных детей с бронхиальной астмой были выявлены тромбоцитар-ные агрегаты, состоящие из десятков тромбоцитов и имеющие разнообразную, нередко разветвленную форму. В мазках крови 3 из 25 здоровых детей тром-боцитарные агрегаты отсутствовали, у остальных — наблюдались в небольшом количестве.

Количество тромбоцитарных агрегатов в 1 мкл периферической крови детей в стадии обострения астмы (табл. 3) превышало их число в крови здоровых детей и больных бронхиальной астмой в стадии ремиссии. При этом наибольшее число тромбоци-тарных агрегатов наблюдалось при среднетяжелом течении заболевания.

Тромбоцитарные агрегаты в результате их взаимодействия с эритроцитами образовывали с ними контакты, аналогичные контактам розеткообра-зующих лейкоцитов с эритроцитами. Образование тесных контактов тромбоцитарных агрегатов с эритроцитами обусловлено наличием в гранулах тромбоцитов иммуноглобулинов, являющихся молекулами адгезии, специфически соединяющихся со своими лигандами на поверхности соответствующих антигенов, что приводит к осуществлению межклеточной адгезии. Активированные тромбоциты, а именно они образуют тромбоцитарные агрегаты, выделяют литические ферменты, про-теазы, агрессивные белки, цитотоксические свободные радикалы. Механизм цитотоксического действия тромбоцитов хорошо известен: освобождая цитотоксический коктейль и орошая им клетки-мишени, тромбоциты вызывают их деструкцию [10, 12].

Увеличение образования лейкоцитами ауторо-зеток в периферической крови больных бронхиальной астмой свидетельствует об активации этих клеток при хроническом аллергическом воспалении. Вследствие интенсификации ауторозеткообразова-

Таблица 3. Тромбоцитарные агрегаты в периферической крови у детей с бронхиальной астмой различной тяжести

Здоро-

Стадия ремиссии

Стадия обострения

Показатель

вые дети

(п=25) 1-я группа 2-я группа 3-я группа 1-я группа 2-группа 3-я группа

Тромбоцитарные агрегаты всего, % 4,5±0,2 4,5±0,56 5,28+0,48* 4,36+0,31 4,5+0,36 5,71+0,2* 5,29+0,21*

Тромбоцитарные агрегаты всего 330+17 256+11 478+19* 398+19 367,9+17 631+37* 499,5+18*

в 1 мкл

Примечание. * — р<0,05 (между больными бронхиальной астмой и здоровыми).

ния в циркулирующей крови появляется существенное количество клеточных ассоциаций, какими являются ауторозетки, что может привести к ухудшению реологических свойств крови и нарушениям микроциркуляции. Поэтому интенсификацию ауторозеткообразования в циркулирующей крови детей с бронхиальной астмой нельзя рассматривать как физиологическое явление.

Экзоцитарному лизису в ауторозетках подвергаются чаще всего 3—7 эритроцитов, иногда и более, поэтому можно заключить, что интенсификация ауторозеткообразования сопровождается значительным гемолизом и соответственно поступлением дериватов цитоплазмы эритроцитов, в том числе и эритроцитарных прокоагулянтов, в циркулирующую кровь. По данным литературы [10], интенсивный лизис эритроцитов в большом количестве ауторозеток сопровождается поступлением в кровь эритроцитарных прокоагулянтов и увеличением возможности тромбообразования. Кроме того, при разрушении эритроцитов происходит освобождение АТФ, что стимулирует адгезию и агрегацию тромбоцитов. Интенсивный лизис эритроцитов, осуществляемый розеткообра-зующими лейкоцитами, является свидетельством увеличения цитотоксичности последних, которая может быть направлена против структур собственного организма [12]. По сведениям литературы, в крови детей с неотложной патологией [11] отмечается многократное увеличение абсолютного количества тромбоцитарных агрегатов, в несколько раз превышающих количество тромбоцитарных агрегатов в крови здоровых детей.

В наших исследованиях мы наблюдали одну из сторон деятельности лейкоцитов, цитотокси-ческий потенциал которых был направлен против эритроцитов, что проявлялось интенсификацией эндогенного ауторозеткообразования в циркулирующей крови детей, больных бронхиальной астмой. Одновременно с активацией ауторозеткообразования в мазках крови детей с персистирующим течением астмы наблюдалось увеличение абсо-

лютного количества тромбоцитарных агрегатов (см. табл. 3). Появление в крови больных большого количества тромбоцитарных агрегатов может быть объяснено результатами исследований Л.А. Бокерия и сотрудников, установивших, что при ишемии происходит активация гликопро-теидных комплексов тромбоцитов, являющихся рецепторами для фибриногена, что приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов. Авторы полагают, что тромбоцитарные агрегаты — это «соединенная друг с другом молекулами фибриногена группа активированных тромбоцитов» [14]. Осуществляемый в этих клеточных ассоциациях гемолиз с освобождением эритроцитарных прокоагулянтов способен существенно ухудшить реологические свойства крови, увеличить возможность активации тромбообразования и нарушения микроциркуляции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Активация лейкоцитов и тромбоцитарной системы при бронхиальной астме различной степени тяжести с персистирующим течением сопровождается интенсификацией образования в крови клеточных ассоциаций, представленных ауторозетка-ми и тромбоцитарными агрегатами. Циркуляция в крови значительных количеств этих клеточных ассоциаций способна вызвать ухудшение ее реологических свойств и соответственно нарушения микроциркуляции. Поскольку эритроциты, входящие в состав ауторозеток и контактирующие с тромбоцитами, подвергаются лизису, это приводит к поступлению в циркулирующую кровь эритроцитар-ных прокоагулянтов и увеличивает возможность тромбообразования. Поэтому можно заключить, что интенсификацию ауторозеткообразования и образования тромбоцитарных агрегатов следует рассматривать как патогенетические факторы нарушений микроциркуляции при персистирующем течении бронхиальной астмы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федосеев Г.Б. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. Ст-Петербург: Норд-медиздат 1998; 688.

2. Bausse W.W, Lemanske R.F. Asthma. N Engl J Med 2001; 334: 5: 350—362.

3. Tattersfieid A.E., Knox A.J., Britton J.R., Hall I.P. Asthma. Lancet 2002; 360: 9342: 1313—1322.

4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA2006).

5. Bateman E.D., Boushey H.A., Bousquet J. et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining optimal asthma control study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8: 836—844.

6. Cohn L., Elias J.A., Chupp G.L. Asthma: mechanisms of disease persistence and progression. Annu Rev Immunol 2004; 22: 789—815.

7. Bousquet J., Jeffery P.K., Busse W.W. et al. Asthma: From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 5: 1720—1745.

8. Бронхиальная астма. Руководство для врачей. Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М: Агар 1997; 2: 82—199.

9. Barnes P.J, Chung K.F., Page C.P. Inflammatory mediators of asthma an update. Pharmacol Rev 1998; 50: 4: 15—96.

10. Бельченко Д.И. Внутрисосудистое ауторозеткообразова-ние при гемолитических анемиях. Гематол и трансфузиол 1992; 4: 23—25.

11. Бельченко Д.И., Есипова А.В., Кривошеина Е.Л. Особенности взаимодействия клеток циркулирующей крови детей при неотложных состояниях. Педиатрия 2007; 5: 137—140.

12. Бельченко Д.И. Цитотоксическая активность клеток тромбоцитарной системы. Иммунология 2001; 1: 55—57.

13. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М 2006.

14. Бокерия Л.А., Аболмасов К.Г., Морозов К.М. Реологические и гемокоагуляционные свойства крови у больных с поражением артерий дистальной паховой связки с различной степенью региональной ишемии. Клин физиол кровообращения 2004; 1: 44.

Поступила 12.08.08

Мониторинг артериального давления у детей с заболеваниями почек в амбулаторных условиях

Ambulatory blood pressure monitoring in pediatric patients with kidney diseases

Y. Zhu, H. Xu, H. Tian, L.J. Zhou, Q. Cao, Q. Shen, L. Sun

Zhonghua Er Ke Za Zhi 2008; 46: 5: 374-377

С конца 90-х годов прошлого века амбулаторное суточное мониторирование артериального давления начало широко использоваться, так как позволяло измерять артериальное давление в течение 24 ч. На сегодняшний день имеется несколько работ по мониторированию артериального давления у детей с заболеваниями почек, особенно тех, у которых функции почек частично или в средней степени страдают. Настоящее исследование было направлено на изучение характеристик мониторинга артериального давления у детей с распространенными заболеваниями почек. Обследованы 33 пациента (21 мальчик и 12 девочек) в возрасте от 5 до 16 лет, которые были госпитализированы в отделение нефрологии детской больницы в период с февраля 2005 г. по январь 2006 г. У 28 (85%) пациентов функция почек была нормальной. Исследование проводилось при помощи прибора для измерения давления Welch Allyn 6100. В качестве нормальных данных использовались материалы, полученные при обследовании 1141 здорового ребенка (Германия, 1997).

Результаты исследования показали, что эпизоды ночной гипертензии встречаются гораздо чаще, чем дневные кризы. У 5 пациентов отмечалась артериальная гипертензия и в клинических, и в амбулаторных условиях. В то время как среди 28 детей с нормальными показателями артериального давления у 6 при амбулаторно проведенном суточном мониторировании была выявлена гипертензия.

Таким образом, при помощи суточного мониторирования артериального давления у детей с нефропатиями можно выявить ночные кризы, а также аномальный ритм артериального давления в течение 24 ч. Используя этот метод можно также выявить скрытые формы гипертензии и начать раннее, более эффективное лечение детей.

Референт А.И. Асманов