СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HIP HERNIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Известен способ хирургического лечения бедренной грыжи (В.В.Жебровский, "Хирургия грыж живота", М.: МИА, 2005 г., стр.243-244), включающий хирургический доступ путем выполнения вертикального или косопоперечного разреза кожи и подкожной клетчатки в области овальной ямки на бедре. После рассечения поперечной фасции обнажают предбрюшинное пространство, вскрывают бедренный канал, обнажают грыжевой мешок. Защищая тупым крючком расположенную латеральнее грыжевого мешка бедренную вену, осторожно выделяют мешок как можно выше. Обнажают шейку грыжевого мешка и вскрывают его. Находящиеся в нем внутренности вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок прошивают у шейки, перевязывают и отсекают. После этого осуществляют пластику бедренного канала. Из гребешковой фасции выкраивают лоскут с основанием на гребешковой связке, свободный край которого подшивают к паховой связке без натяжения.
Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Хирургический доступ в области овальной ямки затрудняет высокую обработку грыжевого мешка. Бедренный канал не ликвидируется на всем протяжении, остается открытым его внутреннее отверстие.
Тонкая гребешковая фасция не может полноценно закрыть бедренное кольцо, что создает высокий риск рецидива бедренной грыжи.
При ущемленной бедренной грыже пересечение паховой связки с целью освобождения ущемленных органов чревато повреждением запирательной артерии, довольно часто отходящей от нижней надчревной артерии.
В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения бедренной грыжи (Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик "Хирургия грыж брюшной стенки", М.: Медицина, 1965 г., стр.252-253), включающий хирургический доступ путем разреза кожи и подкожной клетчатки параллельно и выше паховой связки, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и поперечной фасции, обнажение предбрюшинного пространства, вскрытие бедренного канала, выделение грыжевого мешка и его иссечение. Последующую пластику бедренного канала осуществляют следующим образом: сшивают паховую и гребешковую связки, вторым рядом швов восстанавливают заднюю стенку пахового канала, сшивая внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним краем поперечной фасции с паховой связкой до глубокого пахового кольца. Над семенным канатиком (или круглой связкой матки) сшивают дупликатурой листки апоневроза наружной косой мышцы живота.
Недостатком указанного способа является высокая вероятность рецидива. Сшивание ригидной паховой связки с неподвижной гребешковой связкой происходит с большим натяжением, при этом паховую связку подтягивают швами к гребешковой связке, в результате чего высота пахового промежутка увеличивается на величину расстояния между этими связками, а при восстановлении задней стенки пахового канала сшивание внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой осуществляется с большим натяжением. В результате подшитые мышцы атрофируются, швы прорезаются, формируется паховая грыжа.
Наложение швов на паховую и гребешковую связки до стенки бедренной вены уменьшает площадь сосудистой лакуны и возникает опасность сдавления бедренной вены.
Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа хирургического лечения бедренной грыжи, позволяющего предупредить возможные интра- и послеоперационные осложнения, снизить вероятность рецидива.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения бедренной грыжи, включающем хирургический доступ, выполненный путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки параллельно и выше паховой связки, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, вскрытие бедренного канала, выделение и иссечение грыжевого мешка и последующее проведение аутопластики бедренного канала, после вскрытия бедренного канала отодвигают краниально внутреннюю косую мышцу живота, обнажая апоневроз поперечной мышцы, которую рассекают от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца по верхне-медиальному краю пахового промежутка, отступив от соединенного сухожилия и апоневроза поперечной мышцы на 5 мм, пересекают глубокое паховое кольцо, разрез продолжают книзу до подвздошно-лобкового тяжа, получают лоскут из всей поперечной фасции с основанием на подвздошно-лобковом тяже, отворачивают его латерально, обнажая предбрюшинное пространство, выделяют и иссекают грыжевой мешок, аутопластику бедренного канала производят путем подшивания выкроенного лоскута к гребешковой связке без натяжения, вторым рядом швов восстанавливают заднюю стенку пахового канала, подшивая наружный край апоневроза прямой мышцы живота к лобковому бугорку, затем соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы с захваченным лоскутом поперечной фасции подшивают к подвздошно-лобковому тяжу, формируя, таким образом, глубокое паховое кольцо, после этого над уложенным на место семенным канатиком или круглой связкой матки сшивают листки апоневроза наружной косой мышцы, формируя поверхностное паховое кольцо.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным. Паховый доступ обеспечивает широкое обнажение предбрюшинного пространства, за счет чего все последующие манипуляции и наложение швов производят под контролем зрения, что позволяет предупредить возможные интраоперационные осложнения, связанные с прямым хирургическим вмешательством: повреждение внутренних органов, сосудов, нервных стволов.
Через паховый доступ производят закрытие грыжевых ворот лоскутом из прочной поперечной фасции, подшивая его к гребешковой связке без натяжения, что создает наиболее оптимальные условия для сращения сшитых тканей и исключает возможность сдавления бедренной вены. Таким образом, сводится до минимума вероятность послеоперационных осложнений - атрофия мышц, прорезывание швов и последующее формирование паховой грыжи.
Продолжительность операции составляет 45-50 минут.
Технический результат достигается за счет новой технологии проведения операции, включающей определенную последовательность разработанных автором хирургических приемов: выполнение пахового хирургического доступа, вскрытие бедренного канала, формирование лоскута, последовательное обнажение предбрюшинного пространства, обработку и иссечение грыжевого мешка, проведение аутопластики грыжевых ворот, восстановление задней стенки пахового канала, формированием глубокого пахового кольца.
Новизна способа состоит в том, что впервые предложена безнатяжная аутопластика грыжевых ворот бедренной грыжи через паховый доступ сформированным из всей поперечной фасции пахового промежутка лоскутом путем использования уже имеющегося разреза и выполнения разреза по его верхне-медиальному краю, при этом создаются условия для закрытия грыжевых ворот выкроенным лоскутом без натяжения. Вероятность развития рецидива сводится до минимума также за счет того, что заднюю стенку пахового канала восстанавливают сшиванием прочных фасциально-апоневротических тканей с формированием глубокого пахового неокольца.
Способ осуществляют следующим образом (фиг.1-7).
Операцию проводят под местной анестезией.
Выполняют хирургический доступ: производят разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно и выше паховой связки. Обнажают и рассекают апоневроз наружной косой мышцы, вскрывают паховый канал. Подвздошно-паховый нерв отодвигают медиально, семенной канатик (или круглую связку матки) берут на держалку и отводят латерально. Под поперечную фасцию вводят 20 мл 0,25% раствора новокаина, крючком отодвигают краниально внутреннюю косую мышцу и под ней обнажают апоневроз поперечной мышцы. Формируют лоскут из поперечной фасции, которую рассекают от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца по верхне-медиальному краю пахового промежутка, отступив от соединенного сухожилия и апоневроза поперечной мышцы на 5 мм. После пересечения глубокого пахового кольца разрез продолжают книзу до подвздошно-лобкового тяжа (фиг.1). Полученный лоскут с основанием на подвздошно-лобковом тяже отворачивают латерально, обнажая предбрюшинное пространство (фиг.2). Марлевым шариком сдвигают с внутренней поверхности подвздошно-лобкового тяжа предбрюшинную клетчатку и нижние надчревные сосуды, проводят ревизию предбрюшинного пространства для обнаружения грыжевого мешка и выявления вариантов расположения сосудов. Выделяют шейку грыжевого мешка, берут ее на провизорную держалку - тонкую полихлорвиниловую трубочку (фиг.3). Подтягивая за шейку мешка и пересекая имеющиеся сращения между грыжевым мешком и стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область, вскрывают, содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок прошивают у шейки, перевязывают и отсекают (фиг.4).
После этого производят пластику бедренного канала следующим образом. Выкроенный лоскут поперечной фасции подшивают к гребешковой связке нерассасывающейся нитью узловыми швами (фиг.5). Вторым рядом швов восстанавливают заднюю стенку пахового канала. Наружный край апоневроза прямой мышцы живота одним швом подшивают к лобковому бугорку. Соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы с захваченным узким медиальным лоскутом поперечной фасции подшивают к подвздошно-лобковому тяжу, формируя таким образом глубокое паховое кольцо, пропускающее кончик пальца (фиг.6). Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на место и над ним сшивают листки апоневроза наружной косой мышцы, формируют поверхностное паховое кольцо (фиг.7). Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. По ходу операции проводят тщательный гемостаз, недопустимы грубые манипуляции.
Предлагаемым способом оперировано 14 больных (добровольцев) с бедренной грыжей. Все больные - женщины в возрасте от 47 до 72 лет. Осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде не было. В сроки от одного года до 2 лет осмотрено 8 больных. Жалоб нет, рецидивов не выявлено.
Пример. Больная С., 68 лет, пенсионерка, поступила в хирургическое отделение с правосторонней бедренной грыжей. При осмотре на передне-внутренней поверхности правого бедра, ниже паховой связки определяется выпячивание размером 4×3 см, при надавливании содержимое свободно уходит в брюшную полость.
Проведена операция по предлагаемому способу под местной анестезией. Выполнен разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно и выше правой паховой связки, рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота, подвздошно-паховый нерв отодвинут медиально, круглая связка матки взята на держалку и отодвинута латерально. Под поперечную фасцию введено 20 мл 0,25% новокаина, внутренняя косая мышца крючком отодвинута краниально. Поперечная фасция рассечена от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца, отступив от края соединенного сухожилия и апоневроза поперечной мышцы на 5 мм. После пересечения глубокого пахового кольца разрез продолжен внизу до подвздошно-лобкового тяжа. Полученный лоскут поперечной фасции отвернут латерально. Марлевым шариком сдвинуты с внутренней поверхности подвздошно-лобкового тяжа предбрюшинная клетчатка и нижние надчревные сосуды. Выделена шейка грыжевого мешка, уходящая под подвздошно-лобковый тяж и паховую связку, взята на провизорную держалку. Путем потягивания за держалку и тупого разделения сращения грыжевого мешка с окружающими тканями, мешок переведен в паховую область, вскрыт. К внутренней поверхности грыжевого мешка фиксирована прядь сальника, резецирована, грыжевой мешок прошит у шейки, перевязан, отсечен. Сформировано глубокое бедренное кольцо размером 2,5х2,0 см. Ранее подготовленный лоскут поперечной фасции подшит к гребешковой связке от лобкового бугорка до бедренной вены узловыми капроновыми швами. Край влагалища прямой мышцы капроновой нитью одним швом подшит к лобковому бугорку, соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы с медиальным лоскутом поперечной фасции подшиты к подвздошно-лобковому тяжу. Круглая связка матки уложена на место и над ней сшиты листки апоневроза наружной косой мышцы. Наложены швы на подкожную клетчатку и кожу. Продолжительность операции составила 45 минут. После операции наркотики не назначались. Больная выписана на четвертые сутки после операции, швы сняты в поликлинике, заживление раны первичным натяжением. Пациентка осмотрена через 2 года. Жалоб не предъявляет, рецидива нет.