Структурно-геометрические параметры правого желудочка сердца

11    1 III

Казанский медицинский журнал, 2008 г., том 89, № 1.

УДК 616.124.3-07

СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА

Е. И. Ярославская, Н.А. Морова

Кафедра госпитальной терапии (зав. - проф. В.И. Совалкин) Омской государственной медицинской академии, Областная клиническая больница (главврач - канд. мед. наук К. Л. Полгжаев), г. Омск

В течение длительного времени основное внимание кардиологов было сосредоточено на изучении левого желудочка сердца, роль которого в поддержании гемодинамики считалась основной. Слабый интерес к правому желудочку (ПЖ) можно объяснить трудностями его изучения с помощью неинвазивных методов обследования, в частности эхокардиографии [8]. В настоящее время растет интерес к изучению влияния ПЖ на возникновение и прогрессирование хронической сердечной недостаточности [3, 4, 6]. Исследование ПЖ с помощью эхокардиографии сопряжено с определёнными трудностями (большая часть камеры лежит за грудиной, ПЖ имеет неправильную форму, вследствие выраженной трабекулярнос-ти стенок проблематично чётко определить границы эндокарда), что порождает значительный разброс нормальных значений по данным разных исследователей [1, 2, 9, 11, 12]. Отсутствуют сведения о различиях геометрии ПЖ в зависимости от типа конституции.

Целью исследования являлось изучение структурно-геометрических параметров ПЖ у здоровых лиц с различными типами конституции с выделением параметра, наиболее полно отражающего состояние ПЖ.

Были обследованы 100 здоровых лиц (61 мужчина и 39 женщин) в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст - 28,9±5,6 года). Ни один из них не жаловался на состояние своего здоровья, не имел хронических заболеваений дыхательной системы и сердца, у всех было нормальное АД. Исключены из группы лица, у которых во время эхокардиографии выявлялись изменения со стороны левых отделов сердца, клапанного аппарата или нарушение функции левого желудочка.

8

Обследованные были подразделены на группы по типам конституции: астеническая - 35, нормостеническая - 35 и гиперстеническая - 30 человек. Конституциональные типы оценивали по классификации М.В. Черноруцкого [5]. Эхокардиографию проводили с помощью аппарата InVisor (Philips) датчиком 3,5 МГц в М-, 2D-, в постоянно-волновом и цветовом допплеровском режимах в положении на левом боку. Параметры ПЖ определяли из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка - переднезадний диастолический размер ПЖ и толщину миокарда передней стенки ПЖ в диастолу, из апикального доступа в четырёхкамерной позиции - конечные диастолические и систолические размеры короткой и длинной осей ПЖ, площадей и объёмов ПЖ. При оценке нормальных показателей использованы данные из обзора [1]. Статистический анализ материала производили по Краскелу-Уоллису, по Спирмену и критерию Колмогорова-Смирнова.

При изучении показателей пространственной организации сердца с помощью дисперсионного анализа Краске-ла-Уоллиса между группами выявлены статистически значимые различия переднезаднего размера ПЖ, размеров коротких и длинных осей ПЖ в систолу и диастолу, площади и объёма ПЖ в систолу и диастолу. При этом обследуемые различались по массе тела и площади его поверхности: лица с гиперстенической конституцией имели большую площадь тела, с астенической - наименьшую. При парном сравнении с помощью критерия Колмогорова-Смирнова между лицами с гиперстенической и астенической конституциями обнаружены достоверные различия значений переднезаднего размера, размеров длинных и коротких осей, площади и объёма ПЖ в систолу и диастолу - всего по 9 параметрам. Между группами с гиперстенической и нормостенической конституцией имели место различия по тем же параметрам, кроме систолической площади ПЖ (по

Параметры ПЖ у здоровых лиц в зависимости от типа конституции

Параметры ПЖ Астеническая

Переднезадний размер, см 2,20±0,27* 2,56±0,24** 2,38±0,21

Толщина передней стенки, см 0,34±0,005 0,37±0,05 0,36±0,06

Размер короткой оси, диаст., см 3,09±0,43* 3,64±0,29** 3,17±0,43

Размер длинной оси, диаст., см 7,08±0,65* 7,86±1,03** 7,43±0,62***

Площадь ПЖ, диаст., см2 17,56±3,32* 21,16±4,42** 17,99±3,61

Объём ПЖ, диаст., см3 37,66±11,79* 47,80±13,18** 37,7±11,68

Размер короткой оси, сист., см 2,24±0,48* 2,86±0,42** 2,26±0,42

Размер длинной оси, сист., см 5,55±0,63* 6,62±0,94** 5,87±0,82***

Площадь ПЖ, сист., см2 9,25±1,66* 12,58±2,89 9,64±2,15

Объём ПЖ, сист., см3 14,97±4,10* 22,72±7,38** 15,88±5,05

р<0,05 - различия между группами лиц с конституцией астенической и гиперстенической (*), с гиперстенической и нормостенической (**), с нормостенической и астенической (***).

8 параметрам). Между нормостениками и астениками статистически значимые различия получены только по 2 параметрам - размерам длинной оси ПЖ в систолу и диастолу (см. табл.).

Анализ полученных данных показал следующее: лица с астеническим типом конституции имеют меньшие, а с гиперстеническим типом - большие средние величины всех геометрических параметров ПЖ, что подтверждает одно из положений классификации типов конституции М. В. Черноруцкого о том, что астеники имеют сравнительно меньшие по размерам сердце и паренхиматозные органы, чем гиперстеники. Лица с нормостенической конституцией занимают промежуточное положение ближе к астеникам.

При оценке размеров ПЖ с помощью эхокардиографии ориентируются обычно на переднезадний размер [6]. В нашем исследовании средняя величина этого показателя у лиц с астенической конституцией составляла 2,20 ± 0,27 см, нормостенической - 2,38 ±0,21 см, гиперстенической - 2,56 ± 0,24 см. По поводу того, что считать верхней границей нормы при оценке параметров ПЖ, в литературе имеются разногласия. Так, Х. Фейгенбаум [10] считает переднезадний размер ПЖ у взрослых в 2,6 см максимально допустимой величиной нормы. По мнению В.В. Митькова и др. [8], норма диаметра ПЖ в парас-тернальной позиции - не более 30 мм (в ряде случаев до 40 мм), в апикальной четырёхкамерной позиции - не бо-

лее 36 мм. Нормальные размеры ПЖ по С.М. Otto, A.S. Pearlman: диаметр - 2244 мм, длина в диастолу - 55-95 мм, в систолу - 42-81 мм [7]. По данным обзора В.И.Бакшеева и др. [1], конечнодиастолический размер ПЖ - от 2,5 до 3,8 см, размер по длинной оси в диастолу - от 5,0 до 7,8 см, в систолу - от 4,3 до 5,9 см, по короткой оси в диастолу -от 2,5 до 4,2 см, в систолу - от 2,2 до 3,6 см; конечно-диастолическая площадь ПЖ - 26 ± 10 см2, конечно-систолическая площадь ПЖ - 16 ± 10 см2. Ни у одного из 100 обследованных нами лиц переднезадний размер ПЖ не превышал 3 см, максимальное его значение составило 2,9 см (у 6 гиперстеников). Значительные колебания размеров ПЖ и их зависимость от типа конституции указывают на необходимость выделения различных критериев нормы для лиц с разными конституциональными типами.

Проведено изучение корреляции размера ПЖ по короткой оси в диастолу и его переднезаднего размера с остальными параметрами ПЖ, росто-весовыми показателями и площадью поверхности тела (рис.1 и 2). Выявлена сильная прямая корреляция между размером ПЖ по короткой оси в диастолу и другими параметрами (размерами, площадями и объёмами ПЖ) в диастолу и систолу. Этот показатель коррелировал также с площадью поверхности тела. Данная зависимость отмечена при всех типах конституции. При анализе взаимосвязи между переднезадним размером ПЖ и другими его

9

Рис.1. Корреляция между параметрами ПЖ, роста, массы тела и площади поверхности тела и конечно-диастолическим переднезадним размером ПЖ. Условные обозначения: ПЗР - конечно-диастолический переднезадний размер правого желудочка, ТПС - толщина передней стенки правого желудочка в диастолу, РКОд -размер правого желудочка по короткой оси в диастолу, РДОд - размер правого желудочка по длинной оси в диастолу, ППЖд - площадь правого желудочка в диастолу, ОПЖд - объём правого желудочка в диастолу, РКОс - размер правого желудочка по короткой оси в систолу, РДОс - размер правого желудочка по длинной оси в систолу, ППЖс - площадь правого желудочка в систолу, ОПЖс - объём правого желудочка в систолу, ППТ - площадь поверхности тела. То же на рис. 2.

Рис.2. Корреляция между параметрами ПЖ, роста, массы тела и площади поверхности тела и размером правого желудочка по короткой оси в диастолу.

параметрами прямая высокая корреляция обнаружилась у лиц с астенической конституцией лишь с одним параметром - размером длинной оси в систолу, у гиперстеников - с диастолической площадью ПЖ. Корреляция с площадью поверхности тела отмечена только у лиц с гиперстенической конституцией.

Таким образом, диастолический размер ПЖ по короткой оси лучше отражает состояние ПЖ, чем переднезадний размер, так как остальные параметры ПЖ именно с этим показателем имеют высокую степень корреляции. Значение этого показателя также высоко коррелирует с площадью поверхности тела. По нашему мнению, диастолический

размер ПЖ по короткой оси предпочтительнее использовать для оценки состояния ПЖ в случаях его исследования по сокращенной схеме. Диастолический размер ПЖ по короткой оси у астеников составил 3,09 ± 0,43 см, у гиперстеников - 3,64 ± 0,29 см, у нормостеников -3,17 ± 0,43 см.

Таким образом, нами получены новые данные о различиях в пространственной организации ПЖ в зависимости от типа конституции. Размеры ПЖ у лиц с астенической конституцией меньше, чем с нормостенической, а те же параметры у нормостеников меньше, чем у гиперстеников. Данный вывод соответствует одному из положений классификации типов конституции М.В. Черноруцко-го о различии размеров сердца у людей с различной конституцией [10]. Учет особенностей ПЖ у лиц с различными типами конституции важен при оценке степени увеличения ПЖ, особенно в случаях, сопровождающихся развитием патологии ПЖ. Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости выделения критериев нормы ПЖ для разных типов конституции. Обнаружено, что диастолический размер ПЖ по короткой оси теснее связан с другими параметрами ПЖ и несёт большую информацию о геометрии этой камеры, чем диастолический переднезадний размер. Исходя из этого мы предлагаем использовать именно диастолический размер ПЖ по короткой оси как основной при решении вопроса об увеличении ПЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., Турсунова Г.Ф. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2006.

2. Бобылева З.Д., Денисова Р.Е., Хейнонен И.М., Ан-тюфьев В.Ф. // Тер. арх. - 1998. - № 8. - С. 79-81.

3. Бузиашвили Ю.И., Бусленко Н.С., Кокшенева И.В. и др. //Кардиоваскул. тер. и профилакт. - 2005. - № 4; 4 (приложение). - С. 50.

4. Бусленко Н.С., Бузиашвили Ю.И., Кокшенева И.В. и др. // Кардиология. - 2005. - № 12. - С. 25-30.

5. Васильев С.В. Основы возрастной и конституциональной антропологии. - М., 1996.

6. Кричевский Л.А., Хандюков С.Б. //Грудн. и сер-дечно-сосуд. хир. - 2004. - № 1. - С. 50-55.

7. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике./ Под ред. В.В. Митькова, В.А. Сандрико-ва. - М., 1998. - С. 5.

10

8. Радзевич А.Э., Айзенберг Л.В., Остроумов Е.Н. и др. // Функц. диагн. - 2004. - № 2. - С. 30-37.

9. Рыбакова М.К. // Ультразвук. диагност. - 2000. -№ 1. - С. 111-120.

10. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. 5-е изд. -М., 1999.

11. Шиллер Н, Осипов М. А. Клиническая эхокардио-графия. 2-е изд. - М., 2005.

12. Abbas A., Fortuin D., Shiller N. et al. //J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 41. - P. 1021-1027.

Поступила 30.03.07.

STRUCTURAL AND GEOMETRICAL PARAMETERS OF THE RIGHT HEART VENTRICLE

E.I. Yaroslavskaya, N.A. Morozova Summary

The structural and geometrical parameters of the right heart ventricle have been studied in healthy people with different constitution types, and the most informative index was established. The results show that the size of the right heart ventricle has most significance in hypersthenic constitution type and least significance in asthenic constitution type. People with normosthenic constitution type hold the middle position. The criteria for normal right ventricle sizes for different constitution types are proposed.

УДК 616. 12 - 008. 331. 1 - 08 - 06 - 037

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФАТАЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

I - II СТАДИЙ

Е.А. Григоричева, Э.Г. Волкова

Кафедра терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины (зав. — проф. Э.Г. Волкова) Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедра поликлинической терапии (зав. - докт. мед. наук Л.М. Яшина) Челябинской государственной медицинской академии

Гетерогенность в проявлении факторов риска, гемодинамические параметры артериальной гипертензии (АГ), варианты поражения органов-мишеней, выраженность атеросклеротического процесса формируют мозаичную картину АГ и требуют индивидуализации прогноза. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является наиболее изученным вариантом поражения органов-мишеней, влияющим на развитие сердечной недостаточности, внезапной кардиальной смерти, коронарных осложнений и нарушений ритма сердца [7, 9, 11]. Анализ клинических и эпидемиологических исследований, посвященных проблеме распространенности ГЛЖ, ее связи с факторами риска и сердечно-сосудистыми осложнениями позволяет считать ГЛЖ самостоятельным фактором риска, не уступающим по значимости общепринятым [4, 5, 6].

Целью исследования являлось изучение роли гипертрофии левого желудочка среди предикторов фатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ 1-11 стадий по данным 15-летнего наблюдения.

За период 1991-2006 гг. было проведено когортное контролируемое про-

спективное клинико-функциональное

и биохимическое обследование 292 человек в возрасте 40-59 лет, из которых 232 вошли в основную группу (пациенты с АГ), 60 практически здоровых -в группу контроля. 232 человека (110 мужчин, 122 женщины) основной группы были работниками промышленного предприятия г. Челябинска и состояли на диспансерном учете у терапевта с АГ, выявленной на периодических медицинских осмотрах. Критериями исключения из исследования были АГ III стадии (в том числе ИБС, цереброваскулярные нарушения, сердечная недостаточность, атеросклероз сосудов нижних конечностей, гипертоническая ангиоретинопатия, хроническая почечная недостаточность); АГ 3-й степени; сахарный диабет; хронические сопутствующие заболевания; проявления симптоматической АГ; нарушения ритма, кроме желудочковой экстрасистолии I ФК по Лауну.

Средний возраст больных основной группы составлял 51,2±4,7 года, средняя длительность АГ - 3,2±1,2 года (от 1 до 5 лет), средний уровень систолического АД (САД) - 154,5±17,5 мм И§, уровень диастолического АД (ДАД) - 92,3±10,9 мм И§. Регулярную анти-гипертензивную терапию получали 23 (10%) пациента; целевой уровень АД (140/90 мм И§) был достигнут у

11