Пациенты не вписываются в тарифы

Российские больницы часто получают от фонда ОМС меньше денег, чем тратят на лечение пациента, потому что тарифная система не сбалансирована, отмечают эксперты фонда поддержки противораковых организаций и врачей «Вместе против рака». Они проанализировали тарифы ОМС на онкопомощь в девяти регионах и пришли к выводу, что в большинстве случаев применение этих схем лечения убыточно для медицинских организаций. Врачи и пациентские объединения предупреждают: это может привести к тому, что пациенты могут лишиться максимально эффективной или даже просто необходимой медицинской помощи. Представители Минздрава заявили “Ъ”, что приведенные в исследовании данные «являются не до конца объективными».

В фонде «Вместе против рака» не видят благоприятных перспектив у ситуации, в которой клиники получают из фонда ОМС на лечение онкобольных меньше, чем тратят

Фото: Виктор Коротаев, Коммерсантъ

Фонд «Вместе против рака» провел исследование тарифов ОМС на онкологическую медпомощь на основе данных девяти регионов (Тамбовская, Тверская, Томская, Тульская, Челябинская, Ярославская области, Удмуртия, Чувашия и Хабаровский край). Эксперты проанализировали стоимость одного случая госпитализации (в круглосуточном и дневном стационаре) по нескольким тарифам и фактическую стоимость лечения. Для расчета были взяты 12 схем лекарственной терапии, применяемых при лечении самых распространенных видов рака — меланомы, рака легкого, печени, желудка, молочной железы, злокачественных новообразований полости рта. Уточняется, что для оценки себестоимости лечения были взяты реальные закупочные цены в указанных регионах в 2021 году. В том случае, когда отдельные препараты в регионе не закупались, цены брались из расчета зарегистрированной предельной отпускной цены с учетом НДС.

Результаты исследования показали, что тарифы дефицитны в большинстве случаев, то есть применение этих схем убыточно для медицинских организаций.

Доля дефицитных схем в среднем в круглосуточном стационаре — 66,67%, в дневном — 55,56%. Наибольший дефицит в круглосуточном стационаре — в Тверской области (87,5% схем — дефицитные), в дневном — в Ярославской области (66,67%). В 2022 году в сравнении с 2021 годом, отмечают эксперты, степень дефицитности лечения пациентов несколько снизилась, так как выросли отдельные тарифы, однако не настолько, чтобы покрыть фактическую стоимость всех схем. Диапазон недополученных больницами денег широкий: от 200 руб. до 200 тыс. руб. за пациента. Так, 42 дня лечения одного больного с немелкоклеточным раком легкого обходится больнице в Ярославской области в 788 319 тыс. руб. Однако от Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) медучреждение получит только 670 488 руб. Такая сумма определена Центром экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России (ЦЭККМП). Таким образом, она дефицитна на более чем 117 тыс. руб.

Заведующая онкологическим отделением хирургических методов лечения (онкоурологии) Иркутского областного онкологического диспансера Ольга Бакланова считает, что маржинальность тарифов прямо влияет на закупку препаратов для лечения онкозаболеваний. «На этапе назначения лекарства врач не смотрит на дефицитность или профицитность схемы, он отталкивается от того, какие препараты есть в аптеке медучреждения,— говорит она.— А вот какие препараты будут закупаться, решает комиссия, которая основывает свой выбор в первую очередь на маржинальности схем. Конечно, клиника будет закупать в первую очередь те препараты, которые выгодны для нее».

Больницы выбирают более маржинальные тарифы и ограничивают более убыточные, подтверждает онколог Михаил Ласков: «Мы смотрим, сколько потратили, сколько получили за все вместе, но понятно, что чем больше убыточных схем мы будем делать, тем меньше будет оставаться "на жизнь" медорганизации».

По мнению экспертов, проблема несбалансированности тарифов возникла из-за того, что методология их расчета непрозрачна.

Стоимость всех схем лечения устанавливает ЦЭККМП. «Фонд ОМС, пытаясь объяснить убыточные тарифы, говорит, что посчитаны дефицитные и профицитные схемы и в общем и целом все возмещается. Но я бы с интересом посмотрел на то, как это считают»,— продолжает Михаил Ласков.

Главврач НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Дмитрий Литвинов добавляет, что на уровне тарифов недооценен труд персонала, расходный материал, работа вспомогательных служб, себестоимость лабораторных анализов. «Наконец, вы никогда не получите финансирование сопроводительной терапии. Хотя идеальных больных без сопутствующих заболеваний не существует и вы не можете их не лечить, однако оплата по двум тарифам невозможна»,— говорит господин Литвинов.

По мнению юриста, сопредседателя фонда «Вместе против рака» Полины Габай, ситуацию можно рассматривать как нарушение антимонопольного законодательства: устраняется конкуренция и создаются более благоприятные условия для определенных препаратов. «Если все упростить, то программа госгарантий финансово не обеспечена,— резюмирует Полина Габай.— Тарифы обязательно должны покрывать реальную стоимость лечения, иначе пациенты могут быть лишены максимально эффективной или даже просто необходимой медицинской помощи, на которую они по закону имеют право. Оплата не должна возлагаться на клинику, пациента или благотворительные фонды». Госпожа Габай настаивает на необходимости «радикально изменить подход к формированию тарифов на лекарственное лечение».

О недофинансированности тарифов на онкологическую медпомощь не раз говорили и пациентские организации.

В июле 2021 года ассоциация онкологических пациентов «Здравствуй» обратилась в ЦЭККМП и ФОМС с просьбой пересмотреть тарифы на дорогостоящие комбинированные схемы иммунотерапии. В обращении пациентской организации отмечалось, что с доступностью химиотерапевтических препаратов связаны до половины обращений, поступающих на горячую линию, из них большинство касается дорогостоящих лекарственных средств. В ноябре они снова просили Минздрав не снижать стоимость некоторых видов лекарственной терапии на 2022 год, предупреждая, что больницы ставят в условия, когда им выгодно применять дешевые и часто не самые эффективные схемы лечения. В ассоциации «Здравствуй» “Ъ” подтвердили, что знают о миллиардных долгах ряда медучреждений.

Директор ЦЭККМП Минздрава Виталий Омельяновский заверил “Ъ”, что система определения размера тарифа на оплату лекарственной терапии является «максимально экономически обоснованной, полностью расчетной и сбалансированной». Он добавил, что при выборе того или иного метода лечения врач должен руководствоваться не тарифом, а потребностями пациента, клиническими рекомендациями и собственным опытом. Господин Омельяновский отметил, что представленные в исследовании данные «являются не до конца объективными, а представленные схемы не являются репрезентативной выборкой для проведения анализа», так как их значительно больше, чем проанализировано экспертами «Вместе против рака».