Повышение качества диагностики ретромбозов у больных ОКС с подъемом сегмента ST при внедрении телемониторинга ЭКГ

При статистической обработке результатов исследования использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0 компании StatSoftInc. (США). Для количественных нормально распределенных признаков данные представлены в виде среднего значения признака (М), среднего квадратичного отклонения (s). Сравнение групп проводили с использованием критерия t Стьюдента для связанных и несвязанных групп. При асимметричном распределении данные представлены в виде: числа наблюдений (n), медианы (Ме), интерквартильного интервала (Q 25%; Q 75%). Сравнение групп проводили с использованием методов непараметрической статистики — критерия Манна-Уитни для связанных групп и критерия Вил-

коксона для несвязанных групп. Для сравнения каче-

2

ственных переменных использовали критерий % с коррекцией на непрерывность по Йетсу. В качестве порогового уровня статистической значимости принято значение р<0,05.

Результаты

Скрининг включал 86 пациентов с ОКСпST. По результатам оценки критериев включения и исключения, в исследование вошло 62 пациента обоего пола. За время наблюдения 6 человек выбыли из исследования в связи с технической невозможностью анализа телеметрической записи. Статистический анализ проводили по данным 56 больных, общая характеристика которых представлена в таблице 1.

У большинства пациентов в качестве фибрино-литического препарата использовали алтеплазу (71,4%), среднее время от начала ОКСпST до проведения ТЛТ соответствовало общепринятым рекомендациям по применению ТЛТ и не превысило 3 часов. Уровень тропонина, определявшийся через 6 часов от момента начала заболевания, у всех пациентов был повышен в диагностически значимом диапазоне. Сердечная недостаточность по Killip при поступлении не превышала 1 класс у подавляющего большинства больных (96,4%). В исследуемой группе пациентов зарегистрированы осложнения инфаркта миокарда: острая левожелудочковая недостаточность (3,6%) и электрическая нестабильность миокарда с первичной фибрилляцией желудочков у 1 человека (1,79%).

Всем больным с момента поступления проводился телеметрический мониторинг ЭКГ с online — анализом сегмента ST по 12 отведениям. Продолжительность мониторирования до выполнения КАГ составила 2,4 (1,5; 2,9) часа.

В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на 2 группы по наличию или отсутствию диагностически значимых эпизодов реэлева-ции сегмента ST. В первую группу включены 39 человек (69,6%), у которых при телеметрическом мониторинге динамики сегмента ST не отмечалось, или

Таблица 1

Общая характеристика пациентов

Показатель Количество пациентов

Средний возраст

Мужчины, п

Инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ, п

Инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ, п

ТЛТ алтеплазой, п

ТЛТ тенектеплазой, п

Интервал "боль-ТЛТ", мин 113,8

Повышение уровня тропонина, п

Предшествующий госпитализации прием дезагрегантов, п

Класс сердечной недостаточности по КНПр, п

Сокращения: п — количество пациентов, Ме — медиана, ^25%, Q75%) — интерквартильный интервал, ЛЖ — левый желудочек, ТЛТ — тромболитиче-ская терапия.

| Эпизоды реэлевации ST, сопровождающиеся ангионозными болями

П Безболевые эпизоды реэлевации сегмента ST

Рис. 1. Частота девиации ST в группе 2 (n=17).

отклонения не соответствовали диагностическим критериям ишемии миокарда. Во 2 группу вошли 17 пациентов (30,4%) с зарегистрированными эпизодами реэлевации сегмента ST, удовлетворявшими критериям ишемии.

Анализ клинической картины, сопровождавшей реэлевацию сегмента ST при телеметрическом мони-торировании, позволил выделить преимущественно безболевой характер данного электрокардиографического феномена (рис. 1).

При анализе динамики сегмента ST во 2-й группе установлено, что в среднем за 2,4 (1,5; 2,9) часа телеметрического мониторинга у пациентов регистрировалось 3 (2; 6) эпизода преходящей элевации сегмента ST продолжительностью 18±3,5 мин. Важно подчеркнуть, что значительно доминировали эпизоды БИМ, и только у 3 пациентов (17,6%; р=0,05) преходящая элевация сегмента ST сопровождалась клинической картиной типичного ангинозного приступа.

Для выявления клинических факторов, предрасполагающих к ретромбозу после ТЛТ и реперфузии, проведено сравнение изучаемых групп по ряду признаков (табл. 2).

W\

82,4%

Таблица 2

Сравнительная характеристика групп пациентов

Показатель Группа 1 Группа 2 р

Отягощенная наследственность по ИБС, п (%) 17 (43,6%) 12 (70,6%) р=0,007

Курение, п (%) 25 (64,1%) 15 (88,25) р=0,04

Дислипидемия, п (%) 19 (48,7%) 9 (52,9%) нд

Мужской пол, п (%) 33 (84,6%) 16 (94,1%) нд

Гипертоническая болезнь в анамнезе, п (%) 38 (97,4%) 16 (94,1%) нд

Сахарный диабет, 2 тип, п (%) 3 (7,7%) 1 (5,9%) нд

Предшествующий прием дезагрегантов, п (%) 7 (17,9%) 4 (23,5%) нд

ТЛТ алтеплазой, п (%) 26 (66,7%) 14 (82,3%) нд

ТЛТ тенектеплазой, п (%) 13 (33,3%) 3 (17,7%) нд

Класс ОСН по ЮШр 1, п (%) 39 (100%) 15 (88,2%) нд

Класс ОСН по ЮШр 3, п (%) 0 2 (11,8%) нд

Данные коронарографии

Тип кровоснабжения:

Правый, п (%) 33 (84,6%) 13 (76,5%) нд

Левый, п (%) 2 (5,1%) 1 (5,9%) нд

Сбалансированный, п (%) 4 (10,3%) 3 (17,6%) нд

Пациенты с гемодинамически значимым стенозом 1 коронарной артерии, п (%) 19 (48,7%) 7 (41,2%) нд

Пациенты с гемодинамически значимым стенозом 2 коронарных артерий, п (%) 9 (23,1%) 3 (17,6%) нд

Пациенты с гемодинамически значимым стенозом 3 коронарных артерий или 11 (28,2%) 7 (41,2%) нд

поражением ствола, п

Признаки тромбоза коронарной артерии по данным коронарографии, п (%) 4 (10,3%) 16 (94,1%) р=0,0003

Т1М1 о

Т1М12

Т1М12

Рис. 2. Эффективность механической реперфузии.

Исследуемые группы достоверно не различались по наличию большинства факторов риска ИБС — таких как, артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия; наличию в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда. Вместе с тем, пациенты с отягощённой наследственностью и табакозависи-мые встречались достоверно чаще в группе 2 (р=0,007 и р=0,04, соответственно).

После успешной медикаментозной реперфузии всем пациентам в интервале от 3 до 24 часов от начала заболевания выполнена КАГ с оценкой степени восстановления кровотока по инфаркт-связанной артерии. У 35 пациентов 1 группы (89,7%) признаков острого тромбоза коронарных артерий не выявлено; визуализировалась нестабильная атеросклеротиче-

ская бляшка. Однако у 4 пациентов (10,3%) данной группы диагностирована тромботическая окклюзия инфаркт-связанной артерии.

Важно отметить, что в группе 2 у 16 пациентов (94,1%) обнаружены признаки тромбоза инфаркт-связанной коронарной артерии. Учитывая, что, согласно критериям включения, выполненная ТЛТ была эффективна у всех исследуемых больных, мы рассматриваем выявленный при КАГ тромбоз как возникший повторно, т.е. ретромбоз.

У одного пациента 2-й группы зафиксировано спонтанное восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии до уровня TIMI 2, поэтому у него ЧКВ не проводилось.

Анализ полученных данных показал, что метод выявления преходящих эпизодов реэлевации сегмента ST при телеметрии ЭКГ для диагностики ретромбоза инфаркт-зависимой коронарной артерии обладает хорошей чувствительностью (80%) и исключительно высокой специфичностью (97,2%).

Пациентам обеих групп было выполнено стенти-рование инфаркт-связанной коронарной артерии, результаты которого представлены на рисунке 2.

У большинства пациентов (91,5%) достигнут хороший ангиографический результат стентирования с восстановлением кровотока до TIMI 3. У 3 больных (5,1%) имело место замедленное заполнение венечной артерии дистальнее места установки стента (Т1М! 2). В 2 случаях (3,4%) реваскуляризация оказа-

3,4%

8ТЖ)САМ)

КОМПЛЕКС АЛЯ ТЕЛЕМЕТРИЧЕСКОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ «АСТРОКАРД - ТЕЛЕМЕТРИЯ»

/ Мониторирование ЭКГ в реальном времени по 2-3 или 12 отведениям 1-Б4 пациентов одновременно •/ Компактные, удобные регистраторы ЭКГ по 2-3 или 12 отведениям

/ Центральная монигорная станшя дает широкие возможное™ наблюдения, выдачи сигнала «Тревога», записи в Базу данных

Ретроспективный анализа ЭКГ в программах холтеровского мониторирования ^ Возможность использования мобильной центральной мониторной станции

КОМПЛЕКС ЛАЯ ТЕЛЕМЕТРИЧЕСКОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ «АСТРОКАРД - ТЕЛЕМЕТРИЯ» ЗС

/ Мониторирование по сетям мобильного интернета на любой удаленности V Свободное перемещение пациента

/ Неприрывное мониторирование ЭКГ по 3 отведениям в течении длительного (более 24 часов, многосуточного] времени / Мониторирование ЭКГ по 3 отведениям неограниченного количества пациентов одновременно •/ Компактные, удобные регистраторы ЭКГ

^ Ретроспективный анализа ЭКГ в программах холтеровского мониторирования

г. Москва, 1-я линия Хорошевского Серебряного Бора, д. 7Б почтовый адрес: 125190, г. Москва, а/я 234 телефоны: [499] 152-4418, [495] 95Б-7589

I ri к VI У

" и,>г04ЙСКИИ

www.roscardio.ru

РОССИИСКИИ

КАРДИЖЙЕСКИЙ Силицея . Лолиграф

Rossi «л Journal of Cardiology

КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ТЕРАЛИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ!

Приглашаем Вас на сайт издательства журнала — www.roscardio.ru

Вашему вниманию мы можем предложить много новой и интересной информации:

Научная деятельность

Новости

">гои

и»

ПРЕЗЕНТАЦИЯ: ПОСОБИЕ ДЛЯ АВТОРОВ

На сайте размещена презентация «10 трудностей при подготовке научной статьи», в которой наглядным способом показаны основные организационные моменты подготовки рукописи в Российский кардиологический журнал, в соответствии с новыми правилами для авторов.

http://www.roscardio.ru/ru/news/item/141-prezentaciya-posobie-dlya-avtorov.html

Анонсы

Текущий номер

Архив

НОВЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ

С января 2012 г в Российском кардиологическом журнале были введены новые «Правила публикации авторских материалов». Данная статья информирует читателей об этих изменениях и посвящена разъяснению некоторых вопросов, возникающих у авторов или авторских коллективов при подаче рукописей в журнал.

http://www.roscardio.ru/ru/recommendations-for-the-articles-rjc/item/65-pravila-dlya-avtorov-v-vio.html

Я

Анонсы

Текущий номер

Архив

ИНФОРМАЦИЯ ОТ РЕДАКЦИИ

Всем научным статьям, принятым в журнал присваивается уникальный номер, и их авторы могут в интерактивном режиме следить за продвижением материала внутри Редакции. Разделы: Опубликованные статьи, Принятые к публикации в текущем номере, Принятые к публикации в следующем номере, На рецензии или рассматриваются.

http://www.roscardio.ru/ru/shnformation-from-edition-rjc.html

ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛ

Самая низкая стоимость подписки и удобное оформление:

1. Анкета читателя заполняется на сайте и автоматически отсылается.

2. Распечатывается готовый и заполненный блан к для оплаты.

Стоимость электронной версии:

Журнал Цена подписки на 2014 год Способ оформления

Российский кардиологический журнал 1050,00 руб. Выберите способ оплаты СИ Наличными в отделении Сбербанка НИ Электронным платежом через ROBOKASSA

Кардиоваскулярная терапия и профилактика 600,00 руб.

Полный комплект подписки на Российский кардиологический журнал (12 номеров), журнал Кардиоваскулярная терапия и профилактика (6 номеров), англоязычная версия Российского кардиологического журнала (4 номера) 2000,00 руб.

http://www.roscardio.ru/ru/subscription.html

Г-

лась неэффективной (TIMI 0) — дистальный кровоток по инфаркт-связанной артерии на контрольной коронарограмме отсутствовал.

В группе 1 госпитальной летальности не было, во 2-й группе из-за тромбоза стента умер 1 пациент (5,9%). Настоящее исследование не обладает, однако, достаточной статистической мощностью для анализа влияния ретромбоза с последующей успешной ревас-куляризацией на госпитальную летальность больных с OK&ST.

Обсуждение

Хорошо известна высокая прогностическая значимость мониторирования ЭКГ с оценкой динамики сегмента ST у больных нестабильной стенокардией [3—6]. Однако в данных исследованиях речь не идет о проведении холтеровского ЭКГ-мониторирования с возможностью оценки девиаций сегмента ST в режиме реального времени.

В доступной медицинской литературе имеются единичные сообщения, посвященные значению суточного телеметрического мониторинга ЭКГ для определения тактики ведения больных с OK&ST.

Первые исследования, посвященные возможностям телемониторинга ЭКГ у пациентов с OK&ST до и после ТЛТ, опубликованы в конце XX века. Krucoff M. W. et al. описали возможности непрерывного мониторирования ЭКГ в режиме online, акцентируя внимание на сокращении сроков оценки эффективности реперфузии и реокклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии по оценке динамики сегмента ST. Этой же группой авторов доказана высокая прогностическая значимость мониторинга сегмента ST в оценке эффективности реперфузии у 22 пациентов c ОКСпST [7, 8].

Предложена методика оценки эффективности реперфузии, основанная на результатах непрерывного 12-ти канального ЭКГ-мониторинга с оценкой динамики сегмента ST в режиме реального времени с последующей врачебной верификацией [9]. Показано, что у пациентов с эффективной ТЛТ не более, чем через 10 минут от начала введения фибринолити-ческого препарата регистрируется резкое и быстрое увеличение степени элевации сегмента ST на 140% и более от исходного с последующей обратной динамикой в течение 15 минут. Этот феномен авторы объясняют кратковременным укорочением длительности потенциала действия кардиомиоцитов на фоне реперфузии. Методика сокращает время, требующееся для оценки эффективности ТЛТ до 1 часа у половины больных и до 90 минут у всех пациентов, позволяя в короткие сроки провести коррекцию тактики ведения больного [9].

Имеются сведения о ряде исследований, доказавших высокую чувствительность и специфичность преходящей динамики сегмента ST при непрерывном

мониторинге с целью оценки эффективности репер-фузии, однако они проводились на ограниченном числе пациентов [8, 11—15].

В 1991г Dellborg M. et al. показали, что с помощью непрерывной векторкардиографии с анализом динамики сегмента ST и вектора комплекса QRS из 21 пациента OK&ST, получивших ТЛТ, удалось выявить 15 из 16 пациентов с успешной ТЛТ и 4 из 6 пациентов с продолжающейся окклюзией коронарной артерии, что было подтверждено данными ранней КАГ [12].

Самым крупным исследованием, в котором оценивалась прогностическая значимость преходящей динамики сегмента ST у больных с OK&ST является GUSTO-I. Ретроспективный анализ включал 243 пациента, которым была выполнена ТЛТ с последующим непрерывным суточным мониторированием ЭКГ. Доказано, что эпизоды реэлевации сегмента ST >1 мм в течение ближайших 6—24 часов после проведенной системной ТЛТ, являются прогностически неблагоприятными и коррелируют с повышением 30-дневной и годичной летальности, что позволяет в ранние сроки выделить группу пациентов высокого риска, которым показана более агрессивная тактика ведения. Авторы предполагают, что регистрируемые эпизоды реэлевации ST могут быть связаны с интра-коронарным тромбозом, адренергической дисфункцией сердца, вазоспазмом или другими изменениями в коронарном кровотоке, обусловленными тромбозом, однако в рамках данного исследования КАГ пациентам не проводилась [15].

Таким образом, имеются убедительные данные, свидетельствующие о высокой практической значимости непрерывного мониторинга ЭКГ с online анализом динамики сегмента ST для своевременного отбора больных, нуждающихся в экстренном коронарном вмешательстве до манифестации клинических симптомов ретромбоза после успешной ТЛТ.

В ходе настоящего исследования в 82,4% случаев выявлен безболевой характер эпизодов реэлевации ST у больных с ОKСпST и эффективной по ЭКГ-критериям ТЛТ. Хотя БИМ посвящено множество публикаций, мы не нашли работ, в которых этот синдром описывался в первые 24 часа ОKСпST Между тем, в свете установленной взаимосвязи между БИМ и ретромбозом после медикаментозной реваскуляри-зации, его клиническое значение, по нашему мнению, представляет исключительный интерес. Не вызывает сомнений принципиальное значение своевременного выявления БИМ в данной группе больных для принятия решения о проведении экстренной хирургической реваскуляризации.

Патогенез БИМ при ретромбозе, вероятно, обусловлен ишемическим прекондиционированием, для возникновения которого в условиях реперфузии с последующей окклюзией создаются вполне благо-

приятные условия. Сложный патогенез ишемического прекондиционирования включает высвобождение опиоидов [16], а активация 5-опиатных рецепторов обуславливает мощный анальгезирующий эффект [17]. Определенную роль может играть физиологический механизм повышения порога болевой чувствительности после интенсивного ангинозного приступа в сочетании с действием наркотических анальгетиков.

Заключение

Своевременное проведение ТЛТ в сочетании с последующим чрескожным коронарным вмешательством, позволило снизить летальность при OK&ST с 30—35% до 3—5%. Вместе с тем, ограниченные финансовые ресурсы не предполагают чрезмерных расходов на проведение фармакомеханиче-

Литература

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2012; 33 (20): 2569-619.

2. Information on mortality by cause of death in the Russian Federation in January-October 2013. Health care in Russia in 2013. Statistical compendium. M: Rosstat, 2013. p.380. Russian (Сведения о смертности населения по причинам смерти в Российской Федерации за январь-октябрь 2013 года. Здравоохранение в России 2013. Статистический сборник. М.: Росстат, 2013. 380 с).

3. Nademanee K, Intarachot V, Josephson MA, et al. Prognostic significance of silent myocardial ischemia in patients with unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 1987; 10: 1-9.

4. Gottlieb SO, Weisfeldt ML, Ouyang Р, et al. Silent ischemia predicts infarction and death during 2-year follow-up of unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 1987; 10: 756-60.

5. Johnson SM, Mauritson DR, Winniford MD. Continuous electrocardiographic monitoring in patients with unstable angina pectoris. Identification of high-risk subgroup with severe coronary disease, variant angina, and/or impaired early prognosis. Am. Heart J.1982; 103: 4-12.

6. Langer A, Freeman MR, Armstrong PW. ST segment shift in unstable angina. Pathophysiology and association with coronary anatomy and hospital outcome. J. Am. Coll. Cardiol. 1989; 13: 1495-502.

7. Krucoff MW, Wagner NB, Pope JE. The portable programmable microprocessor-driven real-time 12-lead electrocardiographic monitor. А preliminary report of a new device for the noninvasive detection of successful reperfusion or silent reocclusion. Am. J. Cardiol. 1990;65:143-8.

8. Krucoff MW, Cross MA, Pope JE. Continuously updated 12-lead ST-segment recovery analysis for myocardial infarct artery patency assessment and its correlation with multiple simultaneous early angiographic observations. Am. J. Cardiol. 1993; 71: 145-51.

9. Demidova MM, Tikhonenko VM, Burova NN. Types of ST when thrombolytic therapy in patients with acute coronary syndrome. International journal of interventional

ской реперфузии (ТЛТ+ЧКВ) у всех без исключения больных. В этой связи оперативный отбор больных после эффективной ТЛТ, осложнившейся ретромбо-зом, для экстренного ЧКВ приобретает исключительное значение. Как видно из материалов настоящего исследования, безболевые эпизоды ишемии миокарда, обусловленные ретромбозом инфаркт-связанной артерии на фоне адекватной анальгезии, могут быть своевременно выявлены только при телеметрическом ЭКГ-мониторинге. Дальнейшие исследования в этом направлении с разработкой программного обеспечения для высоко достоверной диагностики рецидивов ишемии в режиме реального времени, возможно, выдвинут ЭКГ-телеметрию в разряд наиболее востребованных методик отделений неотложной кардиологии.

cardioangiology 2008; 16: 18-24. Russian (Демидова М. М., Тихоненко В. М., Бурова Н. Н. Варианты динамики ST при проведении тромболитической терапии у больных с острым коронарным синдромом. International journal of interventional cardioangiology 2008; 16: 18-24).

10. Carmeliet E. Cardiac ionic currents and acute ischemia: from channels to arrhythmias. Physiol. Rev. 1999; 79 (3): 917-1017.

11. Hackett D. Davies G, Chiercha S, et al. Intermittent coronary occlusion in acute myocardial infarction. Value of combined thrombolytic and vasodilator therapy. N. Engl. J. Med. 1987; 317:1055-9.

12. Dellborg M, Topol EJ, Swedberg K. Dynamic QRS complex and ST-segment vectorcardiographic monitoring can identify vessel patency in patients with acute myocardial infarction treated with reperfusion therapy. Am. Heart J. 1991; 122: 943-8.

13. Shah PK, Cercek B, Lew AS, et al. Angiographic validation of bedside markers of perfusion. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 21: 55-61.

14. Kondo M, Tamura K, Tanio H, et al. Is ST segment reelevation associated with reperfusion an indicator of marked myocardial damage after thrombolysis? J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 21: 62-7.

15. Langer А, Krucoff MW, Klootwijk P, et al. Prognostic Significance of ST Segment Shift Early After Resolution of ST Elevation in Patients With Myocardial Infarction Treated With Thrombolytic Therapy: The GUSTO-I ST Segment Monitoring Substudy. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31 (4): 783-9.

16. Aitchison KA, Baxter GF, Awan MM, et al. Opposing effects on infarction of delta and kappa opioid receptor activation in the isolated rat heart: implications for ischemic preconditioning. Bas. Res. Cardiol. 2000; 95: 1-10; discus. 1.

17. Minami M, Satoh M. Molecular biology of the opioid receptors: structures, functions and distributions. Neurosci Res. 1995; 23 (2): 121-45.

НАРУШЕНИЯ СНА И РИСК РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА И ИНСУЛЬТА У МУЖЧИН Г. НОВОСИБИРСКА

Гафаров В. В.1,2, Громова Е. А. 1'2, Гагулин И. В. 1'2, Гафарова А. В.1,2, Панов Д. О.1,2

Цель. Определить риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у мужчин трудоспособного возраста (25-64 лет) с нарушениями сна в течение 14-летнего периода.

Материал и методы. В рамках III скрининга программы ВОЗ "MONICA-psychosocial" обследована случайная репрезентативная выборка мужчин 25-64 лет г Новосибирска в 1994г (n=657, ср.возраст — 44,3±0,4 года, респонс — 82,1%). Программа скринирующего обследования включала регистрацию социально — демографических данных, определение нарушения сна (шкала Jenkins C. D.). За 14-летний период было выявлено 30 случаев ИМ и 22 случая инсульта. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS версия 11,5. Использовали критерий X Пирсона, для оценки Hazard ratio (HR) — Cox-regression. Достоверность во всех видах анализа была принята при уровне значимости p<0,05.

Результаты. Уровень нарушений сна в мужской популяции 25-64 лет составил 48,3%; оценка сна "удовлетворительно" — 39,6%, "плохо" — 7,6%, "очень плохо" — 1,1%. Дали оценку сна "хорошо" — 46,2%, "очень хорошо" — 5,6%. Среди мужчин с возникшим ИМ оценка сна "хорошо" составила 36,8%, "удовлетворительно" — 44,7%, "плохо" — 18,4% (Х2=2,402, v=4, р>0,05). Среди лиц, перенесших инсульт, у 47,1% оценка сна — "хорошо", у 23,5% — "удовлетворительно", и 29,4% отмечают плохой сон (х2=6,234, и=2, р<0,05).

В регрессионном анализе Кокса риск ИМ в течение 5-летнего контрольного периода у лиц 25-64 лет с нарушением сна был HR=2,4, 10-летнего периода HR= 2,6 и в течение 14-летнего HR=2,3; риск инсульта в течение первых 5 лет был выше у мужчин с нарушением сна: HR=3,9, через 10 лет HR — 2,72, через 14 лет HR-1,5.

Огромное влияние на риск ИМ и инсульта среди мужчин, испытывающих проблемы со сном, оказал семейный статус. Риск ИМ и инсульта был выше среди мужчин, никогда не состоявших в браке, разведённых и овдовевших. Наибольшему риску ИМ и инсульта были подвержены мужчины с нарушением сна, имеющие начальное образование, а также занимающиеся физическим трудом разной степени тяжести.

Заключение. Нарушение сна представляет собой сильнодействующий психосоциальный фактор риска развития инфаркта миокарда и инсульта.

Российский кардиологический журнал 2014, 9 (113): 43-47

Ключевые слова: нарушение сна, риск, инфаркт миокарда, инсульт, мужская популяция.

1ФГБУ Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины Сибирского отделения РАМН, лаборатория социологических и психологических проблем терапевтических заболеваний; Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН, Новосибирск, Россия.

Гафаров В. В.* — д.м.н., профессор, руководитель межведомственной лаборатории эпидемиологии, лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний, Громова Е. А.— д.м.н., н.с. межведомственной лаборатории эпидемиологии, лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний, Гагулин И. В.— с.н.с. межведомственной лаборатории эпидемиологии, лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний, Гафарова А.В.— к.м.н., н.с. межведомственной лаборатории эпидемиологии, лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний, Панов Д. О.— к.м.н., н.с. межведомственной лаборатории эпидемиологии, лаборатории психологических и социологических проблем терапевтических заболеваний.

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): valery.gafarov@gmail.com

АГ — артериальная гипертензия, ДИ — доверительный интервал, ИБС — ише-мическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, СД — сахарный диабет, СЗГМ — сосудистые заболевания головного мозга, ССЗ — сердечно — сосудистые заболевания, ФИО — фамилия имя отчество, ЦНС — центральная нервная система, HR — hazard ratio, MONICA — Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease (Мониторирование тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний), SPSS — Statistical Package for the Social Sciences.

Рукопись получена 06.08.2014 Рецензия получена 11.08.2014 Принята к публикации 18.08.2014

SLEEP DISORDERS AND THE RISK OF MYOCARDIAL INFARCTION AND STROKE IN MEN OF NOVOSIBIRSK CITY

Gafarov V. V.1,2, Gromova E. A.1,2, Gagulin I. V. 1'2, Gafarova A. V.1,2, Panov D. O.1,2

Aim. To estimate the risk of myocardial infarction (MI) and stroke in economically-active men (25-64 y.o.) with sleep disorders during 14-years period. Material and methods. In the 3rd screening for WHO program "MONICA-psychosocial" the random relevant selection was studied of the men 25-64 y.o. in Novosibirsk in the year 1994 (n=657, mean age 44,3±0,4, response — 82,1%). The program of screeing examination included the registration of social and demographic data, sleep disorders assessment with Jenkins C. D. score. During 14-year perion 30 MIs and 22 strokes registered. Statistical analysis was done with SPSS v. 11.5 software. We used Pirson %2 criteria, and for Hazard Ratio (HR) — Cox-regression. Reliability in all types of analysis was with the cut-off p<0,05. Results. The prevalence of sleep disorders in men 25-64 y.o. was 48,3%; "satisfactory" self sleep assessment was in 39,6%; "bad" — 7,6%; "very bad" — 1,1%. As "good" their sleep marked 46,2% and as "very good" — 5,6%. In men with the MI developed "good" sleep mark was 36,8%, "satisfactory" — 44,7%, "bad" — 18,4% (x2=2,402, v=4, p>0,05). In those developed stroke in 47,1% the mark was "good", in 23,5% — "satisfactory", and 29,4% marked bad sleep (x2=6,234, u=2, p<0,05).

In Cox Regression the MI 5-year risk in persons of 25-64 y.o. with sleep disorders was HR=2,4, during 10 years — HR=2,6, and during 14 years HR=2,3; for stroke, respectively, 3,9; 2,72; 1,5.

A serious influence on the MI and stroke risk among men having sleep disorders, made family status. MI and stroke risk is much higher in single, divorced or widowed. The highest risk of MI and stroke had men with sleep disorders having low education level and on strenuous physical labour.

Conclusion. Sleep disorders is important an influencing psychosocial risk factor for MI and stroke.

Russ J Cardiol 2014, 9 (113): 43-47

Key words: sleep disorders, risk, myocardial infarction, stroke, male cohort.

1FSBI Scientific-Research Institute of Therapy and Prevention of the SD RAMS, laboratory of sociology and psychology of internal diseases; 2Interdepartmental Laboratory of Cardiovascular Epidemiology of the SD RAMS, Novosibirsk, Russia.

Жалобы на нарушение сна являются одними из самых распространённых жалоб среди населения. Еще с начала 80-х годов стали появляться публикации о влиянии нарушения сна на сердечно-сосудистую систему [1]. Хотя сон — внешне кажущееся пассивное состояние организма, тем не менее, есть много патофизиологических изменений, которые могут привести к нарушению кровообращения, в том числе — к инфаркту и инсульту. Одним из посылов был феномен "karoshi" или "смерть от переутомления" возникший в период экономического бума в Японии. Депривация сна вкупе с "работой на износ" многократно повысила смертность от ССЗ [2]. Среди мужчин с продолжительностью ночного сна 4 часа или даже меньше был более высокий риск развития ИБС, чем у тех, кто спал не менее 7—7,9 часов в сутки [3]. Различные расстройства сна — такие, как бессонница, усталость, повышенная сонливость, а также парасомния могут предшествовать инсульту [4]. Одним из важных факторов риска инсульта является нарушение дыхания во сне, например, храп. Нарушения сна и дыхания во сне оказывают влияние на общую и церебральную циркуляцию крови, что приводит к гипоксемии в ночное время. Эта теория подтверждает факт высокой распространённости инсульта в утренние часы. Во время фазы быстрого сна существует более высокая потребность в кислороде, а большинство апноэ происходят именно во время этой стадии [5].

Поэтому целью нашего исследования было определить риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у мужчин трудоспособного возраста (25—64 лет) с нарушением сна в течение 14-летнего периода.

Материал и методы

В рамках III скрининга программы ВОЗ "MONICA-psychosocial" (Мониторирование тенденций заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний) [6—9] была обследована в открытой популяции случайная репрезентативная выборка мужского населения 25—64 лет в Октябрьском районе города Новосибирска в 1994г (n=657, средний возраст — 44,3±0,4 года, респонс — 82,1%). Выборка были сформирована согласно требованиям протокола ВОЗ "MONICA-psychosocial" [6-9].

Программа скринирующего обследования включала следующие разделы:

♦Регистрацию социально-демографических данных, проводимую согласно стандартному эпидемиологическому протоколу программы ВОЗ "MONICA-psychosocial" [6, 7]; идентификационный номер, место жительства, ФИО, дату рождения, дату регистрации. Пол: 1 — мужской, 2 — женский.

♦Тестирование по психосоциальным методикам: нарушение сна оценивалось по шкале Jenkins C. D.

[10]. Испытуемым было предложено самостоятельно ответить на вопросы шкалы согласно инструкциям, помещенным в шкале. За анализируемый уровень фактора риска принимали значение последнего в исходном исследовании и не учитывали вклад временной динамики. Методики были строго стандартизированы и соответствовали требованиям протокола программы ВОЗ "МОНИКА — psychosocial " [6—9].

Обработка материала по программе ВОЗ "МОНИКА — psychosocial" выполнена в Центре сбора информации "MONICA" в г. Хельсинки (Финляндия). Контроль качества проводился в центрах контроля качества "MONICA": Данди (Шотландия), Прага (Чехия), Будапешт (Венгрия). Представленные результаты признаны удовлетворительными [6—9].

Из исследования были исключены все мужчины с выявленной сердечно-сосудистой патологией (ИБС, СЗГМ, АГ, ИМ, СД), произошедшей до или в период проведения скрининга. В анализ были включены 190 мужчин, в исходном возрасте 25—64 лет. Срок проспективного наблюдения за участниками составил 14 лет. В исследовании выделены следующие "конечные точки": впервые возникшие случаи инфаркта миокарда (ИМ), инсульта. Регистрация всех случаев ИМ проводилась на основе программы ВОЗ "Регистр острого инфаркта миокарда"; впервые возникшие случаи инсульта регистрировались за период наблюдения. Источники, используемые для идентификации случаев инсульта: ежегодное обследование лиц популяционной когорты, истории болезни, стационарные отчёты о выписке, районные поликлиники, свидетельства о смерти, собеседование с родственниками, патологоанатомические и судебно-медицинские отчёты. За период наблюдения в когорте было выявлено 30 случаев впервые возникшего ИМ и 22 случая впервые возникшего инсульта.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ SPSS версия 11,5 [11]. Для проверки статистической значимости различий между группами использовали: критерий "хи-квадрат" (% ) Пирсона [12]. Для оценки Hazard ratio (HR) — коэффициента риска и его 95% ДИ (min-max) с учётом различного времени контроля, использовалась регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса (Cox-regression) [13]. Достоверность во всех видах анализа была принята при уровне значимости p<0,05.

Результаты

По нашим данным, уровень нарушений сна в мужской популяции 25—64 лет составил 48,3%: оценка сна "удовлетворительно" — 39,6%, "плохо" — 7,6%, "очень плохо" — 1,1%. Дали оценку сна "хорошо" — 46,2%, "очень хорошо" — 5,6%. Среди мужчин с возникшим ИМ, оценка сна "хорошо" составила 36,8%,