СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЯ АДАПТАЦИОННО-КОМПЕНСАТОРНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА У ПАЦИЕНТОВ ИБС С БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА
METHOD OF DETERMINING CHANGE OF ADAPTATIVE-COMPENSATORY POSSIBILITIES OF ORGANISM IN CHD PATIENTS WITH PAINLESS MYOCARDIAL ISCHEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и профилактике заболеваний.
Для оценки меняющегося уровня адаптации сердечно-сосудистой системы целесообразно учитывать равновесие между потребностями миокарда и притоком крови к сердечной мышце. Необходимость понимания активации различных регуляторных механизмов, обеспечивающих поддержание сердечно-сосудистого гомеостаза, у пациентов ИБС при отсутствии болевого синдрома позволяет решить вопрос о выборе оптимального метода определения уровня адаптации. В этой связи у больных безболевой ишемией миокарда (ББИМ) анализ выраженности ишемии, миокардиально-гемодинамических показателей, систолических параметров определяет изменение (снижение) адаптационно-компенсаторных возможностей.
Исследование сердечно-сосудистого гомеостаза является интегральным по функции и усредненным по времени, отражающим адаптационную реакцию целого организма (Л.В.Шпак «Кардиоинтервалография и ее клиническое значение», Тверь, 2002). В сложном комплексе регуляции сердечной деятельности кроме вегетативной регуляции существует еще метаболическое гуморальное воздействие на кровообращение, эффекты которого более медленны. Следовательно, для оценки процессов регуляции физиологических функций необходимо изучение не только вариабельности сердечного ритма (ВСР), отражающей состояние вегетативной нервной системы (ВНС), но и данных тетраполярной грудной реографии, указывающей на степень централизации кровотока, эхокардиографии с определением структурно-морфологических изменений миокарда, сочетающихся у больных ИБС с ББИМ с повышением
2
ИММЛЖ >104,5 г/м, а также холтеровского мониторирования для выяснения степени тяжести ишемии и гетерогенности миокарда. Поскольку механизмы развития ББИМ носят неоднозначный характер определение измененного уровня адаптационно-компенсаторных возможностей организма позволяет детально оценить уровень функциональных возможностей и назначить соответствующее комплексное лечение.
В качестве прототипа определения степени адаптации автор предлагает использовать способ определения критериев объективизации отбора больных безболевой ишемией миокарда с различными типами вегетативной направленности для проведения кардиохирургического лечения (патент на изобретение №2303945 от 10.08.2007 г., Калинина Н.Н., Евстратова Ж.А.). Вычисление соотношения активации регуляторных механизмов с адаптивной перестройкой гемодинамики у пациентов ИБС с ББИМ необходимо для характеристики состояния коронарного резерва.
Выявляющиеся при этом неспецифические изменения отражают состояние многих систем организма, и в частности, сердечного ритма, который является эффективным индикатором нейрогуморальной регуляции (центральная интеграция, периферические тормозящие рефлекторные механизмы с отрицательными характеристиками обратной связи и периферические возбуждающие рефлекторные механизмы с положительной обратной связью, стимуляция сино-аортальных рецепторов). Прогностическая ценность ВСР увеличивается при одновременном изучении не только математического, временного, спектрального, гистографического анализов, но и при разных формах безболевой ишемии только при сочетании с холтеровским мониторированием, эхокардиографией и ТПРГ.
Недостатками данного способа являются:
- не учитываются динамические признаки ишемических эпизодов (длительность, количество эпизодов, интеграл смещения сегмента ST), а также отражающие глубину ишемии, следовательно, и сопутствующие, коморбидно протекающие заболевания, являющиеся отличительной особенностью ББИМ, которые могут обусловить обменные, токсические, гипоксические и полицитемические сдвиги в состоянии гомеостаза, синтропично связанные с коронарной недостаточностью. Сопутствующая патология может являться источником факторов, усугубляющих ишемию и изменять ее течение, что необходимо учитывать при уточнении патогенеза ББИМ и выбора комплексного лечения;
- при анализе данных ВСР у больных ИБС с ББИМ выявляется неоднородность вегетативной регуляции, зависящая от сопутствующих состояний, выражающаяся в различном функциональном участии симпатического отдела ВНС в обеспечении процессов адаптации, затрудняющая оценку адаптационно-компенсаторных возможностей организма в целом.
Автор предлагает свой способ определения изменения адаптационно-компенсаторных возможностей организма при ИБС с ББИМ. Вычисление соотношения параметров перестройки гемодинамики (интегральный индекс миокардиально-гемодинамических соотношений) и степени тяжести ишемии (длительность, количество эпизодов ишемии миокарда, глубина депрессии сегмента ST, суммарный интеграл смещения, циркадный индекс, определяемые при проведении суточного холтеровского мониторирования) необходимо для характеристики состояния коронарного резерва. При этом определяется интегральный показатель (ИП), рассчитываемый по формуле
ИП=СИС/(ДИ·ЦИ·ИИМГС),
где ИИМГС - интегральный индекс миокардиально-гемодинамических соотношений
ИИМГС=ИММЛЖ/КВМСЦГ
КВМСЦГ - коэффициент вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики (%)
КВМСЦГ=(УО+УИ+СИ)·100%/УПСС
УО - ударный объем (мл);
2
УИ - ударный индекс (мл/м);
2
СИ - сердечный индекс (л/мин/м);
-5
2
УПСС - удельное периферическое сопротивление (дин· с см/м);
2
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка (г/м);
ДИ - длительность безболевой ишемии (мин/сут);
ЦИ - циркадный индекс;
СИС - суммарный интеграл смещения сегмента ST (мкВ·мин).
Сочетание в формуле динамических признаков ишемических эпизодов и отражающих глубину ишемии в соотношении с интегральным индексом миокардиально-гемодинамических соотношений позволяет использовать указанный показатель для определения адаптационно-компенсаторных возможностей организма.
Для подтверждения результатов исследования заявителем было исследовано 124 больных ИБС с ББИМ. Всем пациентам до и после комплексного 3-месячного лечения определялся ИП, по его увеличению (р<0,05) оценивалась эффективность лечения. У больных 1-й группы (42 человека, 34%) ИП не изменился (р>0,05), а у больных 2-й - увеличился (82 человека, 66%), следовательно, им подобрано адекватное лечение (при повторном суточном холтеровском мониторировании уменьшилось количество эпизодов ишемии миокарда, их длительность, суммарный интеграл смещения сегмента ST, глубина ишемии). В 1-й группе назначенное комплексное лечение оказалось неэффективным и этим пациентам необходимо проведение специализированного лечения, направленного на коррекцию сопутствующей патологии. Это тем более важно, поскольку последняя может участвовать в формировании аритмогенных зон при пароксизмах мерцательной аритмии, которая наряду с хламидийной и цитомегаловирусной инфекцией является дополнительным фактором риска ББИМ.
Преимущества предлагаемого способа:
- простой, экономичный, не требующий применения дополнительных затрат и времени метод, позволяющий более широко использовать диагностические возможности аппаратуры;
- использование полученных результатов врачами-кардиологами в амбулаторных условиях для профилактики ИБС с ББИМ;
- определение изменения адаптационнно-компенсаторных возможностей организма у пациентов ИБС с безболевой ишемией позволяет детально оценить уровень функциональных возможностей и состояние коронарного резерва;
- комплексный подход к оценке состояния здоровья больных ИБС с ББИМ.
Клинические примеры.
2
История болезни №749653. Больной А., 53 лет, инженер, обратился по поводу периодически возникающей немотивированной слабости по утрам, ухудшения переносимости физических нагрузок. Холтеровское мониторирование выявило 12 эпизодов безболевой ишемии миокарда, общей длительностью 86 мин/сут, глубиной максимальной депрессии сегмента ST до 2 мм, суммарного интеграла смещения 3472 мкВ·мин, циркадный индекс - 1,1. При проведении тетраполярной грудной реографии выявлен гиперкинетический вариант кровообращения (УИ - 65,4 мл/м,
2
-5
2
2
2
2
-5
2
СИ - 3,8 мл· с/м, УО - 123,5 мл, УПСС - 645,2 дин·с см/м, КВМСЦГ - 29,8%). При проведении эхокардиографии ИММЛЖ составил 106,4 г/м. При расчете ИП - 10,27. Назначено лечение, эффективность которого через 3 месяца оценивалась повторным проведением холтеровского мониторирования, тетраполярной грудной реографии, эхокардиографии. Зарегистрировано 6 эпизодов безболевой ишемии миокарда, длительность ишемии составила 24 минуты в сутки, максимальная амплитуда депрессии сегмента ST - 1,5 мм, суммарный интеграл смещения сегмента ST 3189 мкВ·мин, циркадный индекс - 1,2. Показатели тетраполярной грудной реографии изменились следующим образом: УИ - 64,2 мл/м, СИ - 3,7 мл· с/м, УО - 120,6 мл, УПСС - 640,2 дин·с см/м, КВМСЦГ - 29,4% при сохранении гиперкинетического варианта кровообращения. При проведении эхокардиографии ИММЛЖ составил 105,9 г/м. При расчете ИП-30,74 (р<0,05). Следовательно, назначенное комплексное лечение эффективно, несмотря на наличие эпизодов ишемии (при значительном снижении длительности, количества эпизодов, суммарного интеграла смещения сегмента ST), и требуется его продолжение с последующим контролем.
2
2
2
-5
2
2
2
-5
2
2
История болезни №453297. Больная В., 46 лет, впервые обратилась к кардиологу с жалобами на периодические сердцебиения, слабость, нарушения сна, повышенную возбудимость. На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного осмотра, клинического обследования, эхокардиографии (ИММЛЖ составил 107,1 г/м) и холтеровского мониторирования (зарегистрировано 9 эпизодов безболевой ишемии миокарда, длительность ишемии составила 92 минуты в сутки, максимальная амплитуда депрессии сегмента ST - 2,5 мм, суммарный интеграл смещения сегмента ST 5278 мкВ·мин, циркадный индекс - 1,1), тетраполярной грудной реографии (УИ - 61,2 мл/м, СИ - 2,8 мл· с/м, УО - 113,5 мл, УПСС - 798,2 дин·с см/м, КВМСЦГ - 22,2%) поставлен диагноз ИБС: безболевая ишемия миокарда, постинфарктный кардиосклероз (давность инфаркта миокарда неизвестна). ИП составил 10,81. Рекомендовано дообследование и лечение с контролем через 3 месяца. В динамике состояние больной не улучшилось, количество эпизодов ишемии при контрольном холтеровском мониторировании увеличилось до 12 в сутки, общая длительность возросла до 106 мин в сутки, амплитуда максимальной депрессии сегмента ST незначительно изменилась, составив 2,3 мм, суммарный интеграл смещения - 5312 мкВ·мин, циркадный индекс не изменился-1,1. При повторной тетраполярной реографии показатели существенно не изменились (УИ - 62,2 мл/м, СИ - 2,8 мл· с/м, УО - 115,6 мл, УПСС - 789,2 дин· с см/м, КВМСЦГ - 22,8%), также и при эхокардиографии (ИММЛЖ составил 108,2 г/м). ИП составил 9,59. Больная госпитализирована в отделение ИБС РАМН НЦХ и трансплантологии. Произведена операция аортокоронарного шунтирования, назначено медикаментозное лечение. Через 4 месяца после оперативного лечения проведено контрольное обследование с расчетом ИП. ИП-18,56. Выявлена явная динамика резкого увеличения показателя при назначении эффективного комплексного лечения.