УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ
LIMB AMPUTATION APPARATUS

Изобретение относится к медицине, а именно к устройствам, предназначенным для проведения хирургических операций в травматологии и ортопедии.
Ампутация конечностей - одна из самых первых хирургических операций, которая была известна еще в древности как крайнее средство в целях сохранения жизни больного. С развитием медицины особый интерес стал приобретать вопрос функциональной пригодности культи. Наибольшее значение это имеет для культей пальцев кисти. Культя у ампутированного приобретает характер нового рабочего органа, формирование которого происходит в совершенно новых необычных условиях кровоснабжения, иннервации и измененной функции. Характер, длительность и исходы процессов перестройки зависят от многих причин, в том числе и от техники ампутации [Лагунова И.Г. Ампутационные культи конечностей. М.: Медгиз, 1950; Бурых М.П. Общие основы технологии хирургических операций. Ростов-на-Дону: «Феникс», 1999; Степанов Н.Г. Ампутация голени и бедра (клинический опыт). Н. Новгород: ДЕКОМ, 2003].
Технические погрешности допускаются при ампутации из-за несовершенства применяемого при этом инструментария. К таким погрешностям, в первую очередь, относят неправильную опиловку костей с получением косого расположения опила вместо более рационального перпендикулярного к продольной оси кости. Традиционная технология ампутации с использованием электроциркулярной ручной листовой и дуговой пил, кусачек Люэра или Листона, фиксационных щипцов Фарабефа или Оилье [Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Практикум по оперативной хирургии. М.: Медгиз, 1960; Федоров И.Г. Хирургические инструменты, Казань, 2001], как правило, ведет к неожиданным изменениям костей в виде переломов, изломов (образование краевого костного не пропиленного выступа) и трещин, которые в дальнейшем чаще проявляются образованием остеофитов, оказывающих отрицательное влияние на функциональные возможности органа. Также возможно оставление острых краев опила на местах, размещенных близко под кожей, что при упоре вызывает боль с последующим развитием болезненности при выполнении какой-либо работы оперируемым органом.
Излишнее травмирование наблюдается и от использования костных кусачек, когда сминается продольная и поперечная балочная структура кости - ухудшается кровоснабжение раневой поверхности, в результате чего появляются осложнения: потертости, изъязвления, некроз кости, хронические остеомиелиты после ампутационных культей, нагноения ран, рубцовая контрактура, длительные болевые ощущения, артрозо-артриты, анкилозы близлежащих суставов.
Давно известна и применяется в медицине, в частности в хирургии, проволочная пила Джигли [Справочник операционной и перевязочной сестры. Под. ред. Б.Д.Комарова, М., «Медицина», 1976], которая состоит из стальной проволоки с напыленной алмазной крошкой и двух ручек. В основном она применяется для перепиливания крупных и мелких трубчатых костей во время ампутаций. При использовании пилы, взятой нами за прототип, при перепиливании мелких костей (фаланг пальцев, плюсневых, пястных костей) не образуется ровный отпил кости без дополнительного разрушения костной структуры.
Многолетняя работа с применением во время операций пилы Джигли при перепиливании костей позволили выявить следующие недостатки прототипа: значительная трудность фиксации мелких костей во время их перепиливания; ввиду образования в ходе перепиливания костных опилок происходит затруднение, заедание пилы при осуществлении возвратно-поступательных движений инструмента вследствие сжатия пилы стенками костного пропила, а также снижение режущей способности из-за забивания ее канавок;
- требует применения дополнительного инструментария (щипцы, зажимы) для фиксации дистальных фрагментов кости без надлежащего эффекта; опасность повреждения рук ассистирующего медицинского персонала из-за нестабильности фиксации кости;
- разбрызгивание мелких фрагментов костей, тканей и крови вокруг операционного поля;
- отсутствие строго направленного действия пилы Джигли в плоскости распила кости;
- повреждение остающихся интактных мягких тканей пальца;
- высокая частота послеампутационных осложнений.
По общепринятой технологии ампутации предварительно пересеченные ткани по всей окружности перед перепиливанием кости смещают, чаще с помощью острого инструмента или распатора, в проксимальном направлении, что травматично. Мобилизацию кожи и подкожной клетчатки с расположенными в ней жизненно важными анатомическими образованиями (нервы, сосуды и пр.) производят нередко инструментом с заостренным концом круговыми движениями, а дальнейшее их смещение - тупоконечным инструментом, что неизбежно влечет за собой травмирование надкостницы, удлинение времени операции и увеличение частоты развития послеоперационных осложнений. Так производят отведение тканей от линии пропила из-за возможного их повреждения и последующей необходимости закрытия раны культи полнослойными лоскутами кожи. Немаловажное значение имеет риск перегрева кости из-за выраженного трения пилы и стенок пропила, а также наличия такого отрицательного эффекта, как волочение мягких тканей, соприкасающихся с пилой в ходе ее тракции.
Поверхность опила имеет неровный рельеф, что вызвано неустойчивым положением оперируемой части и постоянным смещением пилы. Постампутационные яркие костные изменения рентгенологически выявлялись у подавляющего числа (75%) больных в ближайших и отдаленных послеоперационных периодах. В 10% случаев осуществлялись реампутации ввиду развившихся осложнений в области культи (язвы, нарушение опороспособности и пр.). Хорошо рентгенологически выраженную замыкающую кортикальную покрышку наблюдали лишь у 8,5% пациентов. Сроки лечения затягивались до 1,5 месяцев и более.
Кроме этого, прототип не приводит к усилению истинной регенерации поврежденной кости, и торцовая ее часть опила заживает путем образования грубой соединительной тканью. Наибольшая выраженность такого торпидного вторичного заживления опила, а следовательно, и культи в целом, констатируется в случаях применения высокооборотных электропил, вызывающих термический прижог кости. Следует отметить, что травматичность такого важного этапа ампутации, как перепиливание кости, велика, что способствует бактериальной контаминации раны с генезом раневых гнойно-воспалительных осложнений, абсцессов, флегмон, анаэробной инфекции, лигатурных свищей, несостоятельности швов и др. Устранение неизбежных издержек производства операции осуществляют обработкой краев опила абразивными инструментами.
В качестве лечебных средств при подобных операциях применяют лекарственные препараты в различных формах (растворы, мази), например, метилурацил [Даценко Б.М. и соавт. Местное лечение гнойных ран. Хирургия, 1984; 1:136-141].
Целью изобретения является повышение лечебной эффективности и предупреждение осложнений при проведении операций больным с формированием принципа щадящего, бережного отношения к тканям пациента с удобством и безопасностью для медицинского персонала.
Цель достигается тем, что на боковой поверхности цилиндра выполнены прорези в виде поперечных направляющих пазов, расположенных перпендикулярно продольной оси, глубиной, равной половине диаметра цилиндра, и шириной, равной расстоянию между пазами, а на противоположной пазам стороне цилиндра выполнены контрольные окна, при этом торцовая часть одного из концов цилиндра имеет одностороннюю острую конусную заточку, а другая - тупоконечная, причем внутреннее пространство цилиндра заполнено смазкой следующего состава в мас.%: ксимедон - 5-10, тримекаин - 4,0, борная кислота - 4,0, полиэтиленоксид с молекулярной массой 400 - остальное.
На фиг.1 - общий вид устройства; на фиг.2 - вариант цилиндра; на фиг.3 - клиновидный эластичный уплотнитель; на фиг.4 - устройство, установленное на пальце в рабочем положении, продольный разрез.
Устройство (фиг.1) содержит полый фиксирующий цилиндр 1, выполненный из нержавеющей стали. На боковых поверхностях цилиндра 1 выполнены прорези 2 на 1/2 диаметра цилиндра в виде поперечных направляющих пазов, расположенных перпендикулярно по отношению к продольной оси, причем ширина пазов равна расстоянию между ними. На противоположных направляющим пазам сторонах вырезаны контрольные окна 3 для наблюдения хода перепиливания кости. Торцовая часть одного из концов цилиндра 1 имеет одностороннюю острую конусную заточку, а другая - тупоконечная.
Вариант устройства представлен на фиг.2-4, где: а - цилиндрическая рабочая часть; б - уплотнитель-прижим; в - устройство в рабочем состоянии (продольный разрез) с введенным в цилиндр пальцем. Конструкция этого варианта отличается тем, что цилиндр 1 имеет прорези 2 лишь с одного конца, а на торце содержит выступы 4 для возможного сдвигания мягких тканей в проксимальном направлении и удержания их в натянутом положении. Дополнительно компрессия смазки производится с помощью эластичного конусовидного уплотнителя (фиг.3), содержащего рукоятку 5, выемку 6 и конусный стилет 7, который вставлен в цилиндр 1.
В устройстве используют специальную разработанную профилактическую композиционную смазку, представляющую собой многокомпонентную фармакологическую смесь, в качестве действующего начала которой взят N-(B - оксиэтил-4,6-диметилдигидропиримидон-2)-ксимедон [Измайлов С.Г. и соавт. Ксимедон в клинической практике. Нижний Новгород: НГМА, 2001]. Препарат разрешен Фармкомитетом Минздрава СССР к применению в клинической практике. Смазка представляет собой густую однородную массу из ксимедона, тримекаина и борной кислоты на водорастворимой основе - полиэтиленоксиде с молекулярной массой 400 (ПЭГ-400), обладающего выраженной гидрофильностью из-за образования водородных связей между макро- и микромолекулами. Компоненты входят в состав смазки в следующем соотношении в мас.%:
Ксимедон - 5-10
Тримекаин - 4,0
Борная кислота - 4,0
Полиэтиленоксид (ПЭГ-400) - остальное.
ПЭГ-400 относят к физиологически индифферентным соединениям, оказывает слабое бактерицидное действие и не является благоприятной средой для развития микроорганизмов. Смазку приготовляют смешением компонентов согласно официально принятым фармакопейным правилам [Справочник фармацевта. М.: Медицина, 1973]. Стерилизацию осуществляют в автоклаве при температуре 100°С в течение 30 мин. Хранят в холодильнике при температуре 2-4°С.
Устройство для проведения ампутации конечности используют следующим образом.
Конечность укладывают на ложе операционного стола. Определяют уровень ампутации, например пальца кисти, прикладыванием к нему корпуса устройства. Красителем делают циркулярную отметку на пальце по границе торцовой части проксимального конца устройства и после проксимальнее ограничивающей линии наклонения артериального, кровоостанавливающего жгута производят круговой разрез мягких тканей до кости. Затем цилиндр 1 необходимого диаметра заполняют лечебной смазкой и постепенно в его просвет вводят палец до уже обозначенной красителем линии. При продвижении пальца смазка выдавливается в ретроградном направлении, заполняя таким образом пространство между внутренней стенкой устройства и кожной поверхностью органа. Смазка служит одновременно уплотнителем, мягкой фиксирующей прокладкой. Цилиндр 1 устанавливают так, чтобы линия кругового разреза - уровня ампутации 8 пальца 9 совпадала с прорезью 2 цилиндра 1. Через окно 3 продевают пилу Джигли с размещением ее в просвете прорези 2 в проекции линии уровня 8 ампутации. Ассистент удерживает рукой цилиндр 1 за выступающий его дистальный конец, а хирург производит перепиливание кости. Устройство вместе с ампутированным участком органа удаляют, осуществляют гемостаз после снятия жгута, туалет раны, накладывают повязку. В случаях применения устройства 1 с дополнительным эластичным уплотнителем 7 последний используют в качестве лангеты. Выемка 6 уплотнителя служит для рациональной травматичной укладки культи.
При использовании предлагаемого устройства оперируемый орган надежно стабилизируется в рациональном положении. Образуется ровная поверхность опила без излишних повреждений. Значительно облегчаются движения пилы, которая постоянно в ходе манипуляции находится в толще профилактической смазки. Прохождение пилы через слои последней перманентно очищает от образующихся и осевших опилок с одновременным обновлением ее покрова, нанесением чистых порций смазки. Профилактическая фармакологическая пленка, синхронно формирующаяся вслед за движением пилы, предупреждает первичное и вторичное бактериальное контаминирование раневой поверхности кости и мягких тканей. Ввиду постоянного смазывания поверхности пилы, закрытия ее углублений на всем протяжении происходит потеря захватывающего отрицательного эффекта пилы, которая при контакте с мягкими тканями скользит, не волочит их, сохраняя пилящий эффект при прохождении через костную ткань. Кроме антибактериальной защитной роли пленка способствует повышению регенераторной способности кости.
Использование устройства позволило изменить тактику лечения больных с отморожениями. Отказались от свободной пластики расщепленным кожным трансплантатом из-за частого его не приживления и получения плохих функциональных результатов. Уровень усечения мягких тканей совпадает с уровнем опила кости, а на торце культи создается полноценный кожный покров путем перемещения полноценных тканей.
Устройство успешно апробировано в гнойно-септической хирургии при лечении 20 больных, у которых под различными видами обезболивания (внутривенное, проводниковое) выполнена 31 ампутация пальцев и пястных костей кистей (18), пальцев и плюсневых костей стоп (13). Операции преимущественно производились при отморожении IV степени. В 26 случаях раны закрывали глухим швом. Уже через 2-3 суток лечения у больных купировались признаки перифокального воспаления. При оставлении ран открытыми через 2-3 перевязки происходило очищение раневой поверхности с появлением грануляций и краевой эпителизации. Случаев реампутации не было. Сроки лечения больных в опытной группе по сравнению с контролем сократились на 2,5 дня.
Приводим одно наблюдение.
Больной З., 30 лет, поступил 30.01.2005 г. в хирургическое отделение с обморожением обеих стоп III-IV степени в позднем реактивном периоде. До поступления в клинику находился дома, лечился амбулаторно путем наложения мазевых повязок. Концевые фаланги пальцев справа темного цвета, движения в них отсутствуют. После комплексного лечения на 10-е сутки произведена ампутация всех мумифицированных пальцев по четко сформированным демаркационным линиям в пределах здоровых тканей с помощью предложенного нами устройства. Раны культей закрыты местными тканями. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление ран первичным натяжением. Домой выписан на 25-е сутки после операции.
Изучение результатов лечения больных выявило, что технология ампутации с предлагаемым устройством намного превосходит традиционные методы, позволяет добиваться лучших результатов и получать значительный экономический эффект.
Клинические наблюдения показали следующие преимущества предлагаемого устройства для проведения ампутаций:
- сформирован принцип щадящего, бережного проведения ампутаций, что особенно важно у больных сахарным диабетом;
- повышается безопасность проведения операций на костях, что снижает производительный травматизм среди медперсонала;
- появляется возможность направленного проведения плоскости распила;
- предупреждаются осложнения постампутационного периода;
- сокращаются сроки лечения;
- повышается удобство и безопасность проведения перепиливания мелких костей.