Острые коронарные события у пациентов в первые три года после острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST и полной реваскуляризации миокарда в остром периоде заболевания

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

7. Николаева, Е. Н. Апоптоз и воспалительные заболевания пародонта / Е. Н. Николаева [и др.] // Институт стоматол. - 2003. -№ 4 (21). - С. 91-93.

8. Новожилова, А. П. Механизмы клеточной смерти: проблемы и перспективы / А. П. Новожилова [и др.] // Программированная клеточная гибель / под ред. проф. В. С. Новикова. - СПб.: Наука, 1996. - С. 9-29.

9. Цыган, В. В. Роль апоптоза в патогенезе и лечении заболеваний // Программированная клеточная гибель / В. В. Цыган, Д. В. Бу-лавин, А. Т. Марьянович / под ред. проф. B. C. Новикова. - СПб.: Наука, 1996. - С. 120-131.

10. Шилько, Т. А. Апоптоз, микро- и макроэлементный состав лимфоцитов крови у больных туберкулезом легких / Т. А. Шилько, О. И. Уразова, В. В. Новицкий // Клин. лабораторная диагностика. -2008. - № 8. - С. 24-26.

11. Destefano, F. Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality / F. Destefano [et al] // D. M. J. - 1993. - № 306 (6879). - P. 688-691.

12. Kurider, M. Dental disease, fibrinogen and white cell count.; links with myocardial infarction? / M. Kurider [et al] // Scotlish Medical J. - 1993. - Vol. 3. - № 38. - P. 73-74.

13. Martinet, W. Apoptosis in atheroclerosis: implications for plaque destabiliza-tion / W. Martinet, M. M. Kockx // Verh. K. Acad. Geneeskd. Belg. - 2004. - Vol. 66. - № 1. - P. 61-79.

РЕЗЮМЕ

Л. А. Шестакова

Коррекция апоптоза у больных ишемической болезнью сердца с коморбидными воспалительными заболеваниями пародонта путем воздействия на клеточно-молекулярные механизмы

Представлены результаты изучения клинической эффективности метаболического цитопротектора «Милдронат», использованного в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с воспалительными заболеваниями пародонта. Полученные данные свидетельствуют о высокой степени окислительного

стресса и минеральных дисбалансов в организме больных ишемической болезнью сердца с коморбидными воспалительными заболеваниями пародонта. Милдронат был применен у 30 пациентов в возрасте от 50 до 70 лет внутривенно струйно в течение 10 дней. Сопоставление положительной динамики клинических проявлений ишемической болезни сердца и воспалительных заболеваний пародонта с уменьшением окисления белков, с нормализацией распределения макро-и микроэлементов (Ca, Mg, K, Na, Zn, Cu) в плазме крови и в эритроцитах, а также снижением степени апоптоза лимфоцитов периферической крови позволяет сделать вывод о выраженном цитопротектив-ном эффекте милдроната в организме.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, воспалительные заболевания пародонта, милдронат, апоптоз.

SUMMARY

L. A. Shestakova

Correction of apoptosis in patients with coronary heart disease and comorbid inflammatory periodontal diseases through activation of the cellular and molecular mechanisms

The paper deals with clinical efficacy of the metabolic cytoprotector «mildronate» in the complex treatment of patients with coronary heart disease associated with inflammatory periodontal diseases. The data received demonstrated high grade of oxidative stress and mineral disbalances in the organism of the patients with coronary heart disease and comorbid inflammatory periodontal diseases. Mildronate was used intravenously for 10 days in 30 patients aged from 50 to 70 years. Comparison of the positive dynamics of clinical manifestations of the coronary heart disease and inflammatory periodontal diseases with a decrease in the oxidation of proteins, with normalization of the distribution of macro-and micronutrients (Ca, Mg, K, Na, Zn, Cu) in the plasma and erythrocytes, and with reduced apoptosis of the peripheral blood lymphocytes suggests pronounced cytoprotective effect of Mildronate in the body.

Key words: ischemic heart disease, inflammatory periodontal diseases, Mildronate, apoptosis.

© Коллектив авторов, 2012 г.

УДК 616.12-092-036.11 -02:616.127-089

Н. Н. Бурова, Т. Д. Глебовская, Н. В. Соловьева, Н. А. Михальчикова

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СОБЫТИЯ У ПАЦИЕНТОВ В ПЕРВЫЕ ТРИ ГОДА ПОСЛЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST И ПОЛНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗА-ЦИИ МИОКАРДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Консультативно-диагностический центр с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации; Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Одной из форм ишемической болезни сердца (ИБС) является острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST (ОКСбГОТ), который объединяет различные клинические состояния или симптомы, позволяющие подозревать инфаркт миокарда без подъема ST (ИМбШТ) или нестабильную стенокардию (НС). В настоящее время ОКС является одной из актуальных проблем кардиологии, что связано с большой частотой повторных коронарных событий в ранние сроки заболевания и достоверно высоким риском развития инфаркта миокарда, нарушений ритма, внезапной смерти после перенесенного ОКС [1, 3, 5, 9].

Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований (FRISC II, ICTUS, RITA Ш, TIMI-18,VINO, ISAR-COOL, TIMACS, ABOARD идр.) показали, что стандартная инвазивная тактика лечения больных высокого риска с ОКСбПST уменьшает число коронарных ишемических событий [4, 6-10].

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N01 • 2012

Причины возобновления симптомов ИБС, в том числе повторных острый коронарных собыгтий, в отдаленном периоде после полной реваскуляризации миокарда разнообразны: образование «новых», гемодинамически значимый стенозов коронарных артерий, нарушение проходимости шунтов и/или интракоронарных стентов вследствие тромбоза, рестеноза [2].

Сведения о течении ИБС у пациентов с однососудис-тым поражением коронарного русла после реваскуляризации миокарда в остром периоде ОКСбГОТ остаются малоизученными.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 50 пациентов (40 мужчин и 10 женщин; средний возраст -52,00±10,51 года) с ОКСбПБТ и однососудистым поражением коронарного русла по данным коронароангиографии (КАГ). Пациенты обследованы по единому протоколу. Диагноз «ИМбПБТ» верифицирован у 22 пациентов. Из форм НС прогрессирующая стенокардия выгавлена у 13 болыных, впервые возникшая стенокардия зарегистрирована у 15 пациентов. При оценке по шкале Т1М1 все пациенты относилисы к группе высокого риска. КАГ проведена всем пациентам. Ангиопластика со стентированием пораженной коронарной артерии выполнена 49 пациентам, в том числе 24 пациентам имплантированы стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием. Одному пациенту с изолированным протяженным поражением прокси-малыного отдела передней межжелудочковой артерии проведено маммаро-коронарное шунтирование соответствующей артерии. Средний срок реваскуляризация миокарда у болыных ИМбГОТ составил 9,96±8,72 часа; у пациентов с НС - 22,21±13,53 часа от момента поступления в стационар.

Проанализированы анамнестические и клинические данные, резулытаты лабораторных и инструменталыных исследований. Лабораторные методы исследования включали стандартные клинические и биохимические. Инст-рументалыные методы исследования сердца включали электрокардиографию, трансторакалыную эхокардиогра-фию при поступлении в стационар, через 3 дня после вытолнения реваскуляризации миокарда и далее ежегодно. Суточное мониторирование ЭКГ выполняли в 1-е сутки заболевания, через 3 месяца после стационарного лечения и далее каждые 6 месяцев. Нагрузочную пробу проводили при отсутствии противопоказаний после стационарного лечения, последующие каждые 12 месяцев и при наличии дополнителыных показаний.

Динамическое наблюдение в течение 3 и более лет проводили у всех 50 пациентов, средний срок наблюдения составил 3,29±0,69 года. Контролыные осмотры осуществляли 1 раз в 3 месяца, при необходимости болыным назначали более частые визиты. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с международными и российскими рекомендациями.

Статистическую обработку данный исследований проводили с применением прикладных статистических про-

грамм «Статистика 6.0» и «SPSS». Для оценки относи-телыного шанса развития события рассчитывали Odds ratio (OR) по стандартной формуле.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из проявлений ИБС при динамическом наблюдении пациентов быт ОКСбЖТ, который проявлялся НС и развился у 11 болыных через 12,36±6,90 месяца от даты первичной реваскуляризации миокарда (8 мужчин, 3 женщины, средний возраст - 53,27±11,71 года). У всех пациентов развитию ОКС не предшествовала стенокардия, ишемические изменения при холтеровском мониториро-вании и/или стресс-тесте.

В связи с развитием ОКСбЖТ 9 болыным с ранее выполненной ангиопластикой со стентированием коронарной артерии выполнена КАГ. Установлено, что наиболее частой причиной ОКСбЖТ в период проспективного наблюдения быт стеноз в стенте (7 болыных). У 3 пациентов стеноз развился в голо-металлическом интракоронар-ном стенте и у 4 наблюдавшихся - в стенте с лекарственным покрытием. У 2 болыных признаков нарушения кровотока в интракорнарном стенте или появление гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий не обнаружили.

Ретроспективный анализ клинических данных, резулы-татов лабораторных и инструменталыных исследований пациентов с развитием ОКС и без такового за период динамического наблюдения позволил выщелиты признаки, определяющие высокий шанс развития острого коронарного события. Установлено, что у всех болыных с указанием на повторные ИМ в анамнезе при динамическом наблюдении в указанные сроки развился повторный ОКС. Частота развития ОКС у пациентов без указаний на повторные ИМ в анамнезе быта достоверно ниже и составила 18,75 %. Относителыный шанс развития ОКС в первые 3 года после реваскуляризации миокарда на фоне ОКСбЖТ при наличии повторных ИМ в анамнезе быт достоверно высоким: OR= 12 (95 % CI 1,25-127,98). У пациентов с развившимся ОКС длителыносты ГБ быта болы-ше по сравнению с аналогичными сроками ГБ у пациентов без рецидивов ОКС в течение 3 лет после реваскуля-ризации миокарда (12,87± 10,87 года и 5,89±6,45 года соответственно). Установлен порог для длителыности ГБ, при котором определены достоверные различия в частоте развития повторного ОКС -10 и более лет. Определена высокая вероятносты развития острого коронарного события у пациентов с длителыностыю ГБ 10 и более лет -0R=10,5 (95 % CI 2,18-50,69. Среди 13 пациентов с признаками ХСН II-III ф. к. у 46,15 % пациентов в период наблюдения регистрировали развитие ОКС, тогда как у наблюдавшихся болыных без отобранного признака ОКС развился толыко в 13,51 % случаях. У пациентов с признаками ХСН II-III ф. к. OR развития ОКС быт достоверно высокой - 5,48 (95 % CI 1,29-23,18). У всех пациентов с уровнем СРБ через месяц после ОКСбЖТ более 10 мг/л в процессе динамического наблюдения регистрировали

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

развитие острых коронарных событий. OR развития ОКС у данной категории больных составил 13,8 (95 % CI 1,18161,72). В течение всего срока наблюдения ИМ жизнеуг-рожающие желудочковые нарушения ритма, тромбоэм-болические осложнения не отмечались ни у одного из больных. Летальных исходов среди наблюдавшихся пациентов не было.

ВЫВОДЫ

У 22 % больных, перенесших ОКСбПБТ на фоне одно-сосудистого поражения коронарного русла, в первые три года после полной реваскуляризации миокарда регистрируется развитие нестабильной стенокардии. Высокий шанс ее развития определяется при наличии длительности ГБ 10 и более лет, повторных ИМ в анамнезе, значении СРБ более 10 мг/л через 1 месяц после реваскуляризации миокарда, при наличии после реваскуляризации миокарда признаков ХСН П-Ш ф. к.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лупанов, В. П. Реальна ли угроза позднего тромбоза стента с лекарственным покрытием? Сравнение стентов с лекарственным покрытием. Фокус на эверолимус / В. П. Лупанов, Ф. Н. Самко, Г. Н. Бакашвили // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009. - № 8. - С. 80-91.

2. Оганов, Р. Г. Демографическая ситуация и сердечно-сосудистые заболевания в России / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 8. -С. 7-14.

3. Anderson, J. L. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) / J. L. Anderson [et al] // J. Am. Coll.Cardiol. - 2007 - Vol. 50. - № 7. -P. e1-157.

4. Bavry, A. A. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials / A. A. Bavry [et al] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. -P. 1319-1325.

5. Boytsov, S. Regional challenges and opportunities in cardiovascular research: The Russian Federation «SWOT» analysis / S. Boytsov, F. Van de Werf // Am. Heart J. - 2011. - Vol. 161. - P. 427-430.

6. Damman, P. 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative treatment in Unstable coronary Syndromes) trial a randomized comparison of an early invasive versus selective invasive management in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome / P. Damman [et al] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. -Vol. 55. - P. 858-864.

7. De Winter, R. J. Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS) Investigators. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes /

R. J. De Winter [et al] // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. -P. 1095-1104.

8. O'Donoghue, M. Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis / M. O'Donoghue [et al] // JAMA. - 2008. - V. 300. - P. 71-80.

9. Eagle, K. A. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry / K. A. Eagle [et al] // JAMA. - 2004. -Vol. 291. - P. 2727-2733.

10. Fox, K. A. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patients data / K. A. Fox [et al] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 55. - P. 2435-2445.

РЕЗЮМЕ

Н. Н. Бурова, Т. Д. Глебовская, Н. В. Соловьева, Н. А. Михальчикова

Острые коронарные события у пациентов в первые три года после острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST и полной реваскуляризации миокарда в остром периоде заболевания

Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований показали, что инвазивная тактика лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST уменьшает число повторных коронарных ишемических событий у пациентов группы высокого риска. Установлена группа признаков, определяющих достоверно высокий шанс развития коронарных событий у пациентов в первые три года после острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на фоне однососудистого поражения коронарного русла и полной реваскуляризации миокарда в остром периоде заболевания.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, однососудистое поражение коронарного русла.

SUMMARY

N. N. Burova, T. O. Glebovskaya, H. V. Solovyova, N. A. MikhaVchikova

Acute coronary events in patients in the first three years after acute coronary syndrome without ST-segment elevation and complete revascularization of the myocardium

Numerous randomized trials show that an invasive strategy in the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation reduces the rate of recurrent ischemic coronary events in high risk patients. The authors have defined a group of signs specifying a reliable high chance of acute coronary event development in the first three years after acute coronary syndrome without ST-segment elevation against the background of a single-vessel coronary lesion and complete myocardial revascularization during the acute period.

Key words: ischemic heart disease, acute coronary syndrome, single vessel coronary artery disease.