Способ стабилизации кератоконуса терапевтическими средствами
METHOD FOR STABILISATION OF KERASTOCONUS WITH THERAPEUTIC MEANS

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, а именно к способам консервативного лечения кератоконуса, с прогрессирующим течением, этиология которого остается неясной, а прогрессирующее течение угрожает слепотой и перфорацией роговой оболочки.
Кератоконус роговицы относится к тяжелым заболеваниям, которое практически не поддается консервативному лечению, а оперативное лечение может сопровождаться тяжелым осложнением.
Частота заболевания по разным авторам колеблется от 0,01% до 0,6%, т.е. один из 2 тысяч может заболеть кератоконусом независимо от пола и возраста. Кератоконус может стать причиной осложнений, которые встречаются в 5-7% случаев, и приводить к слепоте и в дальнейшем к перфорации роговицы.
В решении задачи лечения кератоконуса основным является использование хирургических способов с применением различных ауто- или аллогенных тканей.
2
В последние годы для стабилизации патологического процесса при кератоконусе был предложен cross-linking (сшивка) - способ лечения, в основе которого лежит «уплотнение» или увеличение прочности роговицы, которое наступает под воздействием низкоинтенсивного ультрафиолетового света на ткань стромы роговицы в присутствии фоточувствительной субстанции - рибофлавина (витамина В). Уплотнение обусловлено повышением продукции короткоживущих свободных радикалов кислорода, которые, освобождаясь, вызывают образование связей - мостиков между разрозненными до того коллагеновыми фибриллами стромы, объединяя их в единую прочную сеть, усиливая прочность роговицы от 3 до 6 раз. Метод разработан Т. Seller, G. Wollensak в 2003 г. [Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Stress - strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin Ultravoilet-A-induced collagen cross-linking // J Cataract Refract Surg. - 2003. - Vol. 29. - P. - 1780-1785].
Имеется множество вариантов реализации этого метода, которые описаны, в том числе и в патентной литературе. Так, в патенте РФ 2434616, МПК A61F 9/01, А61К 31/525, А61Р 27/02, A61N 5/06, опубл. 27.11.2011, описан способ лечения кератоконуса, включающий формирование интрастромального кармана с помощью фемтосекундного лазера с последующим введением в образованный карман 0,1%-ного раствора рибофлавина, пропитывание последним роговицы и облучение роговицы лучом ультрафиолетового света с длиной волны 365-375 нм в течение 30 мин, при этом сначала с помощью фемтосекундного лазера в соответствии с запрограммированными параметрами разрезов выполняют два дугообразных роговичных разреза со следующими топографическими параметрами: глубина разрезов 120-140 мкм, диаметр нанесения роговичных разрезов - 9,0 мм, расположение разрезов симметричное на 90° и 270°, а затем формируют интрастромальный карман.
Таким образом, известные способы включают этап деэпителизации роговицы, что является довольно травматичной процедурой для роговицы, сопровождается сильным снижением зрения порой до 3 месяцев и более. Кроме того, есть риск развития осложнений в раннем периоде - воспалительных явлений переднего отрезка глаза как кератоконъюнктивиты (известны случаи тяжелого кератита с расплавлением роговицы) Кроме того, первые 3-5 дней пока идет период полной эпителизации пациент испытывает сильные дискомфортные ощущения вплоть до болевых, резь, слезотечение и является нетрудоспособным.
Недостатками этих способов является проведение деэпителизации роговицы для доставки фотосенсибилизатора в строму роговицы, что приводит к очень длительному периоду отечности роговицы, а также возможность прогрессирования кератоконуса из-за недостаточно прочных «сшивок».
Известен способ лечения кератоконуса, включающий воздействие на роговицу путем проведения одной или нескольких процедур электрофореза с помощью ванночки с 2-5% раствором рибофлавина в физрастворе. Электрофорез проводят ежедневно или через один, два дня. После каждой процедуры электрофореза на фоне медикаментозного миоза проводят ультрафиолетовое облучение (Патент RU 2345738, Способ лечения кератоконуса, МПК A61F 9/00, А61К 31/525, A61N 1/32, A61N 5/06, А61Р 27/02, опубл. 10.02.2009, Авторы: Фокин В.П., Ремесников И.А., Патентообладатель: ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»).
Недостатком способа является необходимость создания медикаментозного воздействия на роговицу для формирования миоза.
Известен способ лечения кератоконуса роговицы, включающий пропитывание роговицы глаза 0,1% раствором рибофлавина и последующее облучение ультрафиолетовым светом. Перед пропитыванием роговицы рибофлавином на нее наносят гипертоническое вещество - 40% раствор глюкозы, выдерживают его на поверхности роговицы 9-11 мин, для дегидратации глубоких слоев роговицы и временного сморщивания эпителия. Затем остатки раствора глюкозы удаляют и наносят 0,1% раствор рибофлавина, скорость поступления которого с наружной поверхности внутрь увеличивается, так как создаются условия, при которых межклеточные пространства между эпителиальными клетками увеличиваются (Патент RU 2542799, МПК A61F 9/007, A61N 5/06, А61К 31/525, А61К 31/7004, А61Р 27/02, опубл. 27.02.2015, Авторы: Медведев И.Б., Багров С.Н., Кемов Р.С., Медведева Н.И., Евграфов В.Ю., Патентообладатель Медведев И.Б, Багров С.Н.)
Ограничением в проведении данной процедуры является толщина роговицы менее 400 мкм после деэпителизации ввиду высокого риска повреждающего действия ультрафиолетового излучения на эндотелиальный слой роговой оболочки. А это достаточной большой процент пациентов, так как пациенты зачастую обращаются за возможным лечением в достаточной развитой форме заболевания со значительным истончением роговицы.
Таким образом, недостатком данного способа являются ограниченные функциональные возможности, поскольку данным способом не могут быть пролечены пациенты с тонкой роговицей.
Близким является способ магнитотерапии.
Магнитные поля обладают выраженным противовоспалительным, анальгезирующим и противоотечным действием. Магнитотерапия способствует улучшению трофики, ускорению процессов регенерации тканей, эпителизации язвенных поверхностей, улучшению микроциркуляции. Лечение проводят постоянным, переменным и реже импульсным магнитным полем. Переменное магнитное поле имеет преимущества, поскольку для достижения необходимого терапевтического эффекта требуется меньшая напряженность поля и значительно укорачивается время воздействия. Магнитотерапию применяют для купирования воспаления и снятия отека, рассасывания инфильтратов, экссудата и внутриглазных кровоизлияний, ускорения обменных процессов, улучшения кровообращения (микроциркуляции), улучшения трофики и лучшего заживления роговичных ран. Магнитотерапия имеет преимущества перед другими методами физиотерапии: проведение процедуры не требует соприкосновения глазного яблока с индуктором, так как магнитное поле проходит через закрытые веки и марлевые повязки.
Магнитотерапия показана при заболеваниях век (блефариты, ячмени), кератиты различной этиологии, кератоконус, иридоциклиты, послеоперационные осложнения, тапеторетинальные и другие дистрофии сетчатки, миопия и нарушения аккомодации, частичная атрофия зрительного нерва, ишемические состояния сетчатки, кровоизлияния в оболочки и среды глаза, отечный экзофтальм. Для низкочастотной магнитотерапии чаще применяют аппараты «Полюс-1» и «Полюс-2». Режим проведения процедур: 1-я интенсивность, что соответствует магнитной индукции около 10 мТл, синусоидальная форма магнитного поля, непрерывный режим. Индуктор магнитного поля помещают непосредственно перед больным глазом. Процедуру можно осуществлять через марлевую повязку. Продолжительность воздействия 7-10 мин на курс 10-15 ежедневных процедур (http//zreni.ru/995-fizioterapevticheskie-metody-lecheniya-zabolevaniy-glaz.html).
Недостатком данного способа является малая эффективность
Наиболее близким является способ стабилизации кератоконуса, включающий воздействие электромагнитным полем. (US 20110098790 А1, 28.04.2011)
Недостатком данного способа является недостаточная эффективность за счет использования одного лечебного фактора.
Назначение изобретения состоит в улучшении функциональных результатов лечения за счет использования двух факторов воздействия.
Поставленная задача достигается способом стабилизации кератоконуса, включающим воздействие электромагнитным полем на глаз. Предварительно закапывают 1%-ный раствор гидролизата плаценты по 1-2 капли в глаз. Затем проводят воздействие электромагнитным полем от индукторов аппарата «Полюс-3», которые помещают на закрытые веки, при режиме воздействия: интенсивность - 1 ступень, частота 25 Гц, амплитуда магнитной индукции 10 мТл, при этом продолжительность процедуры составляет 8-10 мин, курс - 10 ежедневных процедур.
Новизна изобретения.
Предварительно закапывают 1%-ный раствор гидролизата плаценты по 1-2 капли в глаз.
Затем проводят воздействие электромагнитным полем от индукторов аппарата «Полюс-3». Индукторы помещают на закрытые веки, при режиме воздействия: интенсивность - 1 ступень, частота 25 Гц, амплитуда магнитной индукции 10 мТл, продолжительность процедуры 8-10 мин, курс - 10 ежедневных процедур.
Предложенный способ позволяет получить новый технический результат, заключающийся в рассасывании центрального помутнения, расположенного на вершине конуса, утолщении «среза» роговицы на щелевой лампе. Роговица постепенно приобретает более правильную шаровидную форму, повышается острота зрения.
Критерием выбора раствора гидролизата плаценты стали свойства препарата, доступность и простота в применении. Так, стерильный 100% раствор гидролизата плаценты содержит следующие компоненты.
Пептиды - высокие биологические свойства гидролизата плаценты во многом определяются наличием в нем короткоцепочечных пептидов с уникальной структурой, которые играют важную роль в поддержании гомеостаза (тканевого биохимического равновесия) и регуляции множества жизненно важных процессов самого общего характера, таких как рост, дифференциация и восстановление клеток.
Мукополисахариды - полимерные углевод-белковые комплексы с содержанием углеводной части (70-80%). Наиболее широко представлены в соединительной ткани и некоторых жидкостях организма.
Основные представители мукополисахаридов - гиалуроновая кислота, гепарин, кератосульфат, хондроитинсерные кислоты (входят в состав хрящей).
Благодаря способности связывать и удерживать воду мукополисахариды определяют эластичность соединительной ткани, входя в состав связок. Мукополисахариды выполняют опорно-двигательные функции, обладают бактерицидными свойствами.
Основные функции мукополисахаридов - опорная, защитная и регуляторная.
Гиалуроновая кислота. Обладает способностью притягивать и удерживать вокруг себя большое количество молекул воды. Концентрируясь, вода придает дополнительный объем. Как бы «подкачивает» клетки изнутри, делая их более натянутыми и упругими.
Аминокислоты представляют собой структурные химические единицы или «строительные кирпичики», образующие белки. Важность аминокислот для организма определяется той огромной ролью, которую играют белки во всех процессах жизнедеятельности. В организме человека многие аминокислоты синтезируются в печени. Однако некоторые из них не могут быть синтезированы организмом. К таким незаменимым аминокислотам относятся гистидин, изолейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан и валин.
Гистидин защищает структуры слизистых оболочек от повреждающего действия радиации, способствует выведению тяжелых металлов.
Изолейцин необходим для синтеза гемоглобина, стабилизирует и регулирует уровень сахара в крови, восстанавливает мышечную ткань.
Лизин способствует усвоению кальция, участвует в синтезе антител, гормонов, ферментов, формировании коллагена и восстановлении тканей, оказывает противовирусное действие.
Метионин помогает переработке жиров, предотвращая их отложение в печени и в стенках артерий, обезвреживает токсичные металлы, уменьшает мышечную слабость, защищает от воздействия радиации, необходим для синтеза нуклеиновых кислот коллагена. Фенилаланин необходим в лечении обменных нарушений. Треонин способствует поддержанию нормального белкового обмена в организме. Важен для синтеза коллагена и эластина, помогает работе печени и участвует в обмене жиров, стимулирует иммунитет.
Валин необходим для восстановления поврежденных тканей брюшной области и для поддержания нормального обмена азота в них.
Липосомы - искусственные образования, предназначенные для использования в качестве уникальных носителей (переносчиков) лекарственных средств. Во многих случаях лекарственное вещество, вводимое традиционно, не оказывает нужного действия из-за низкой биодоступности. Липосомы, содержащие в своем составе лекарственное вещество, доставляют его точно по адресу, что гарантирует максимальный лечебный эффект.
Перечисленные компоненты плаценты - это клеточное питание, которое нормализует передачу нервных импульсов, усиливает микроциркуляцию крови и лимфы, активизирует клеточное дыхание, т.е. активизирует работу каждой клетки в организме, восстанавливая ее функциональное состояние до нормы [Дериглазова Н.А.. 2006, Козырева Л.Г., 2005 г].
Препарат «Гидролизат плаценты» получен из плаценты домашнего скота, разработан коллективом создателей и ученых на базе производственного ООО «Компания Ялма» с последующим лабораторным и клиническим испытанием в центре пластической хирургии и косметологии МЗ России (аттестат № ГСЭН. Ru. ЦОА. 158 Государственный реестр № РОСС RU. 0001.510346. Протокол №46 от 19.09.2003. Сопроводительное письмо от 26.08.2003 г. сан. эпид. закл. №77.99.03.915. Д0057 21.10.01. от 01.10.2001 г. Заключение института пластической хирургии и косметологии МЗ России от 19.09.2003). (Рекомендации по применению оздоровительной продукции. - Под редакцией Дериглазовой Н.А. - Компания «Ялма». - Москва. - 2006. - 39 с, Козырева Л.Г. «Эффективное применение плацентарных препаратов», - Ангарск, - 2005 г.).
Гидролизат плаценты оказывает биостимулирующее, репаративное влияние на подвергающиеся апаптозу кератоциты. Под влиянием магнитотерапии происходит упорядоченное восстановление стромы роговицы, сохраняющее ее прозрачность, рассасывается отек. За счет восстановления роговицы кератоцитами, происходит утолщение роговичного «среза» и восстанавливается вогнуто-выпуклая ее форма, что приводит к повышению остроты зрения.
Использование электромагнитного поля способствует нагреванию ткани роговицы, стимулирует упорядоченное размножение керацитов, а гидролизат плаценты, закапываемый в конъюнктивальную полость под действием магнитного поля лучше всасывается в роговицу и более активно оказывает биологическое действие.
Способ осуществляется следующим образом.
С лечебной целью в конъюнктивальную полость закапывают 1%-ный раствор гидролизата плаценты в количестве 1-2 капель в один глаз. Затем пациент плотно смыкает веки. Индукторы аппарата для магнитотерапии аппарата «Полюс-3» устанавливают так, чтобы они касались сомкнутых век. Интенсивность - 1 ступень, частота 25 Гц, продолжительность процедуры 8-10 минут. Курс - 10 ежедневных процедур.
«Инструкция по применению аппарата «Полюс - 3», утверждено Главным техническим управлением МЗ СССР 08.02.93 г. Производитель/Торговая марка: ЗАВОД ЭМА, ЗАО (Екатеринбург).
Больной постоянно опрашивается о том, что он чувствует: покалывание, тепло, чувство жжения. При жалобе на чувство жжения индукторы снимают. У больного могут появиться жалобы на слезотечение, светобоязнь, чувство ожога век. Все неприятные ощущения проходят через 5-7 минут, больной отмечает увеличение резкости изображения предметов. Через 7-10 минут исчезает гиперемия кожных покровов век.
Способ стимулирует репаративные процессы в роговице.
В динамике наблюдается рассасывание центрального помутнения, расположенного на вершине конуса, отмечается утолщение «среза» роговицы на щелевой лампе, роговица постепенно приобретает более правильную шаровидную форму и повышается острота зрения.
Клинический пример 1.
Больной П., 34 года страдает кератоконусом обоих глаз. При первом обращении в 2013 году острота зрения правого глаза с корр. - 1,5 D равна 0,8. Скиаскопически неправильный астигматизм с косыми осями. Биомикроскопически «срез» роговицы несколько истончен в центре, прозрачен. Левый глаз: острота зрения (Vis) 0,08 не корр. Скиаскопически неправильный миопический астигматизм. Биомикроскопически в «срезе» роговица имеет коническую форму со значительным истончением в центре. Имеется помутнение, расположенное в нижней половине роговицы, в области стромы. В задних отделах, на уровне десцеметовой оболочки видны «трещины», надрывы ее. Передняя камера глубокая. Глублежащие отделы глаза не изменены. До этого больной неоднократно получал инъекции плазмы аутокрови под конъюнктиву, но кератоконус продолжал прогрессировать. От кератопластики слева больной отказался.
В январе 2015 года отмечено более быстрое прогрессирование кератоконуса слева, увеличились помутнения в центре роговицы, стал тоньше «срез» в центре, усилилась сила миопического астигматизма, увеличилась глубина передней камеры. Зрение левого глаза снизилось с 0,2 до 0,005 и не коррегируется. В январе 2015 г. было проведено 10 сеансов терапии по предложенному способу. В конъюнктивальную полость левого глаза закапывались 1-2 капли гидролизата плаценты, на закрытые веки накладывались индукторы аппарата для магнитотерапии и магнитофореза «Полюс-3». Процедура продолжалась от 8 до 10 минут до появления чувства жжения. После второго сеанса сам больной отмечал повышение зрения, наблюдалось рассасывание помутнения стромы. После 10 сеансов помутнение сохранялось в виде очень тонкого облачка, стал значительно толще срез роговицы в центре. Зрение повысилось до 0,03 без коррекции. При наблюдении за больным в течение 4 месяцев состояние глаза остается стабильным.
Клинический пример 2
Больной 36 лет, страдает кератоконусом обоих глаз разной степени выраженности более 10 лет. Уже в 2013 году зрение правого глаза было равно 0,3, а левого 0,03 и не коррегировалось очками. Контактные линзы больной не переносил. На роговице левого глаза было помутнение стромы в задних слоях. Больной трижды с интервалом в 6-8 месяцев получал инъекции ауто-плазмы под конъюнктиву, однако добиться стабилизации процесса не удавалось, появилось помутнение в центре роговицы и справа, зрение снизилось до 0,2 на правый и до 0,02 на левый. Коррекция не помогала.
В марте 2015 года начато использование предложенного способа стабилизации, которое включало закапывание в конъюнктивальную полость гидролизата плаценты с последующим проведением магнитотерапии от аппарата «Полюс-3» на закрытые веками глаза по десять минут. Уже после третьего сеанса помутнение на правой роговице рассосалось и зрение повысилось до 0,4. Слева помутнение рассосалось почти полностью после 10 сеансов. Срез роговицы обоих глаз стал более толстым и достаточно сферичным. Зрение правого глаза повысилось до 0,4, левого до 0,1, но коррекция зрения не улучшалась.
Предложенный способ стабилизации кератоконуса способствует рассасыванию помутнения в центре истонченной роговицы. За счет усиления микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов в собственной ткани происходит утолщение стромы, а применение магнитотерапии сохраняет прозрачность вновь размножающихся кератитов. Происходит значительное сокращение сроков наступления стабилизации кератоконуса.