Способ лечения дисфункции мейбомиевых желез
METHOD FOR THE TREATMENT OF DYSFUNCTION OF THE MEIBOMIAN GLANDS

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения дисфункции Мейбомиевых желез (МЖ).
Мейбомиевые железы - это железы, открывающиеся устьями своих протоков на реберный край века. Они вырабатывают мейбум, который образует липидный компонент слезной пленки. Дисфункция мейбомиевых желез сопровождается застоем мейбума в протоках желез, его загустеванием и интрадуктальным воспалительным процессом, клиническим выражением которого является увеличение эвапорации слезной жидкости, развитие симптомокомплекса ксерофтальмии и блефароконъюнктивита (Майчук Ю.Ф., Миронкова Е.А. Классификация дисфункции мейбомиевых желез, сочетающейся с синдромом сухого глаза, патогенетические подходы в комплексной терапии. РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2007;4:169-173).
Лечение пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез сочетает медикаментозное лечение и физические способы воздействия на мейбомиевые железы, целью которых является экспрессия содержимого протоков мейбомиевых желез. Чаще всего проводят массаж века (Прозорная Л.П., Бржеский В.В. Эффективность физиотерапевтических и гигиенических процедур в лечении детей и взрослых с хроническим блефаритом и синдромом «сухого глаза». Вестник офтальмологии. 2013;129(3):68-73; Шокирова М.М., Копаева В.Г. Оценка эффективности патогенетического слезозаместительного компонента в комплексном поэтапном лечении задних блефаритов, сочетанных с демодекозным поражением краев век. Офтальмохирургия. 2017;(1):78-82). При этом край века сдавливают, что приводит к сокращению просвета протока мейбомиевой железы, увеличению интрадуктального давления и, соответственно, экспрессии мейбума из устья мейбомиевой железы. Этот способ не лишен недостатков, в частности, связанных с неконтролируемым повышением интрадуктального давления: в условия воспаления стенка протока мейбомиевой железы может утратить свою эластичность, а потому возможен ее разрыв, при этом экссудат попадает в окружающие ткани, что может привести к развитию абсцесса века. При проведении массажа век возможно лишь частичное удаление мейбума, поскольку эвакуация осуществляется через естественные устья мейбомиевых желез, которые нередко сужаются в процессе развития заболевания. Поскольку мейбум у пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез нередко бывает густым, возможна его ретенция в проксимальных отделах протоков мейбомиевых желез. Частичная эвакуация мейбума не приводит к купированию воспалительного процесса и восстановлению функции мейбомиевых желез, поэтому часто требуется проведение повторных курсов массажа века.
Для устранения этих недостатков предложены дополнительные способы, при которых физическими методами достигают изменения реологических свойств мейбума, что способствует облегчению его эвакуации и препятствует его ретенции в проксимальных отделах мейбомиевых желез. Так, известен способ, при котором на веки наносят теплые компрессы (Рикс И.А., Труфанов С.В., Бутаба Р. Современные подходы к лечению дисфункции мейбомиевых желез. Вестник офтальмологии. 2021;137(1):130-136), которые удерживают в течение непродолжительного времени. При этом достигают локальной гипертермии в области наружных отделов век, а также в протоках мейбомиевых желез, нагревается и мейбум. При нагревании мейбум становится более жидким и легче удаляется при компрессии протоков мейбомиевых желез. Однако такое нагревание неконтролируемо и малоэффективно, что послужило основанием для разработки других способов воздействия на мейбум, включающих создание локальной гипертермии. Так, известен способ лечения дисфункции мейбомиевых желез, включающий направленную динамическую подачу тепла в сочетании с механизированными компрессиями края века (Hu J, Zhu S, Liu X. Efficacy and safety of a vectored thermal pulsation system (Lipiflow) in the treatment of meibomian gland dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260(1):25-39). При этом достигают более эффективного прогревания мейбума и его эвакуации, однако этот способ сопряжен с необходимостью использовать дорогостоящее оборудование, осуществлять регламентированную замену расходных материалов. Проведение лечения по этому способу не включает расширение устьев мейбомиевых желез, вследствие этого эвакуация мейбума также осуществляется через суженные устья, что создает условия для повышения интрадуктального давления и может привести к описанным выше осложнениям, а также снижает степень экспрессии содержимого.
Для устранения этих недостатков были предложены способы, которые предусматривают интрадуктальное зондирование устьев мейбомиевых желез (Maskin SL. Intraductal meibomian gland probing relieves symptoms of obstructive meibomian gland dysfunction. Cornea. 2010;29(10):1145-1152; Патент RU 2375018, 27.05.2008), при этом зондирование часто сочетают с массажем век. Собственно зондирование заключаются во введении через устье мейбомиевой железы в ее проток микрозонда, размеры которого варьируют от в различных способах и могут достигать 1,5 мм в диаметре. При этом устье дилатируется, что облегчает экспрессию мейбума, однако это сопряжено с нежелательными явлениями: поскольку край века часто бывает воспален, введение зонда часто становится травматичным, а проведение его по суженному протоку мейбомиевой железы может сопровождаться геморрагиями, приводящими к хронизации воспаления и фибротизации протока мейбомиевой железы. Конструкция некоторых зондов предусматривает гильзование зонда в полой инъекционной канюле, что является недостаточно надежным соединением, предусматривающим только однократное применение такого зонда с невозможностью стерилизации и повторного применения, что объясняет низкую экономическую эффективность методики.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения (US 20170079842, 13.11.2007), заключающийся во введении в устье мейбомиевой железы специального зонда длиной менее 6 мм с заостренным дистальным концом и наружным диаметром 150 мкм, при этом зонд имеет сквозной канал с отверстием на дистальном конце. После введения такого зонда в проток мейбомиевой железы его присоединяют к шприцу, при помощи которого создают пониженное давление в протоке мейбомиевой железы и таким образом создают условия для аспирации его содержимого в шприц. Способ позволяет прецизионно обеспечить расширение просвета мейбомиевой железы и эффективно удалить содержимое ее протока, однако не лишен недостатков - способ трудоемок и длителен в исполнении, поскольку требуется многократное последовательное введение зонда в просвет желез и подсоединение к шприцу. Использование заостренных зондов нежелательно, поскольку их введение может быть травматичным для устья и стенки протока мейбомиевой железы. При создании пониженного давления просвет железы быстро коллапсирует, что может привести к формированию временной окклюзии части протока мейбомиевой железы, поэтому может быть не достигнута полноценная эвакуация мейбума из проксимальных отделов протоков мейбомиевых желез.
Задачей предлагаемого изобретения явилась разработка усовершенствованного способа лечения дисфункции мейбомиевых желез с помощью зондировани МЖ.
Техническим результатом изобретения является предупреждение осложнений с повышением эффективности эвакуации содержимого мейбомиевой железы у пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез.
Технически результат достигается за счет эвакуации содержимого из медикаментозно и механически дилятированных МЖ в сочетании с компрессией века.
Предварительная инстилляция в конъюнктивальный мешок раствора нафазолина 0,1% приводит к анемизации конъюнктивы, а также слизистой оболочки устьев и протоков мейбомиевых желез, в результате этого происходит временное расширение их просвета. Следующее на этом фоне последовательное зондирование просвета МЖ с помощью зонда диаметром 200 мкм с закругленным концом позволяет атравматично ввести его через предварительно медикаментозно расширенные устья в проток мейбомиевой железы на максимальную глубину, при этом не допуская десквамации слизистой оболочки, что возможно при применении зондом большего диаметра. При этом достигается деликатное расширение просвета каждого протока вплоть до проксимального отдела. Длина рабочей части 10 мм позволяет проводить зондирование на достаточной для дилатации проксимальных отделов устьев мейбомиевых желез глубине, при этом не позволяя совершить перфорацию. Осуществляемая посредством мануальной компрессии передней и задней поверхности края века эвакуация мейбума позволяет эффективно удалить содержимое из расширенного протока мейбомиевой железы, в том числе из его дистальных отделов, не травмируя их, а, следовательно, не провоцируя дополнительное воспаление после зондирования.
Способ осуществляют следующим образом. У пациента с дисфункцией МЖ осуществляют анестезию конъюнктивы и аппликационную анестезию края века. В конъюнктивальный мешок инсталлируют одну каплю раствора нафазолина 0,1%. Через 5 минут проводят последовательное зондирование устьев МЖ металлическим зондом с длиной рабочей части 10 мм, диаметром 200 мкм и закругленным концом. При этом зонд вводят до зоны препятствия, а после зондирования всех МЖ края века осуществляют мануальную компрессию края века.
Клинический пример.
Пациент К. обратился в клинику с жалобами на ощущение жжения и сухости в глазах. При осмотре: конъюнктива обоих глаз раздражена, края век утолщены. Устья мейбомиевых желез сужены, при компрессии получено вязкое скудное отделяемое. При проведении тестов с витальными красителями определена нестабильность слезной пленки, по данным тиаскопии выявлено истончение липидного слоя слезной пленки, по данным инфракрасной мейбографии выявлены изменения в мейбомиевых железах. Проведение лечение по поводу дисфункции мейбомиевых желез по предложенному способу. В условиях операционной под контролем микроскопии после местной анестезии и анемизации слизистой оболочки раствором нафазолина 0,1% через 5 минут проведено зондирование устьев мейбомиевых желез каждого века при помощи разработанного зонда с длиной рабочей части 10 мм, диаметром 200 мкм и закругленным концом. После этого осуществлена компрессия века с экспрессией содержимого протоков мейбомиевых желез. Получено вязкое отделяемое, удалено. По данным проведенной непосредственно после процедуры инфракрасной мейбографии достигнуто полноценное опорожнение дистальных и проксимальных отделов протоков мейбомиевых желез. Через 1 неделю после процедуры пациент отметил улучшение состояния, по данным функциональных исследований отмечено повышение стабильности слезной пленки, увеличение толщины липидного слоя слезной пленки. Отмечена положительная динамика со стороны конъюнктивы. Положительный эффект сохранялся на протяжении всего времени наблюдения. Не было обнаружено ни ранних (кровотечение, перфорация мейбомиевыой железы), ни поздних осложнений процедуры (индукция фиброза, усиление воспалительного процесса).
Таким образом, предложенный способ лечения дисфункции МЖ позволяет добиться атравматичного зондирования устьев МЖ с полноценной эвакуацией содержимого и соответствующим улучшением функции МЖ.