СПОСОБ УЛУЧШЕНИЯ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА К ОПЕРАЦИИ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
METHOD OF IMPROVING PREPARATION OF OLD AGE PATIENTS FOR OPERATION OF TOTAL ENDOPROSTHETICS OF SHOULDER JOINT

Повреждения верхней конечности составляют от 4-5 до 6,6% всех травм опорно-двигательной системы. Повреждения в проксимальном отделе плечевой кости наблюдаются в 32-65% случаев от всех повреждений плечевой кости. По данным Baron J.A. et al. (1996) переломы проксимального отдела плечевой кости находятся на втором месте по частоте среди переломов костей верхней конечности и на третьем - после переломов шейки бедренной кости у пациентов старше 65 лет. Около 20% данных переломов являются нестабильными переломами со смещением, требующими оперативного пособия. Консервативное лечение применяют не очень часто, однако к нему прибегают у пациентов старческого возраста и у пострадавших, которым противопоказано проведение обезболивания или они воздерживаются от операции. (5, 9, 10, 13).
В настоящее время все более широкое распространение получает метод эндопротезирования плечевого сустава и лечения оскольчатых переломов плеча. Эндопротезирование плечевого сустава является эффективной методикой лечения оскольчатых переломов головки плеча у лиц пожилого возраста. Это важно, т.к. до 70% пациентов находится в старших возрастных группах. (3, 4, 6, 7, 13).
Вместе с тем эндопротезирование плечевого сустава находит более сдержанное применение. Причиной тому - жизнеопасные осложнения у данной категории больных. Высокая стационарная летальность при переломах плеча у пожилых и старых лиц определяет причины отказа в операциях и опирается на возрастные изменения органов и систем старческого организма с формированием целого комплекса рисковых состояний. Главным фактором риска операции у стариков является формирование хронической сердечной недостаточности, в основе которой лежат атеросклеротические поражения всех бассейнов, кардиомиопатии и коронарная патология с ремоделированием миокарда. Сердечная недостаточность обуславливает крайне высокий процент осложнений периоперационного периода и летальных исходов. Таким образом, возраст является фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (14).
Следует отметить, что в литературе обсуждаются лишь методы терапии нарушенных функций и предупреждения осложнений. Принципиальная подготовка же геронтологических больных ограничивается коррекцией хронически нарушенных функций и не является специфической. Применяются медикаментозные и немедикаментозные методы.
Немедикаментозная терапия заключается в улучшении дренажной способности легких с помощью различных методов лечебной физкультуры, использовании ингаляций, а также - методов гипоксического или гиперкапнического тренинга (Бутейко, Фролова, проч.). Медикаментозная терапия включает применение β-блокаторов, нитратов, диуретиков, анаболиков, гепаринов, кардиопротекторов и - препаратов, применяемых больными до госпитализации для лечения каких-либо хронических заболеваний (2, 8, 11). В качестве предоперационной подготовки больных со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой можно предположить один из наиболее изучаемых в последнее время эффект ишемического прекондиционирования (15, 16, 17). Данный эффект находится в стадии экспериментального анализа, хотя и потенциально эффективен для предупреждения критических ишемий в различных бассейнах.
Целью изобретения является усовершенствование предоперационной подготовки пациентов старшей возрастной группы путем увеличения резервных возможностей миокарда и предупреждения возможных послеоперационных осложнений со стороны витальных систем.
Методика подготовки.
Больной в горизонтальном положении. На фоне спокойного дыхания после нормального вдоха делается глубокий выдох. Затем, после максимально возможной задержки дыхания, дается возможность восстановить дыхание. Дыхательный маневр повторяется еще дважды. В сутки таких циклов выполняется четыре. Длительность подготовки - четверо суток. Важно, что задержка дыхания выполняется после глубокого выдоха: после паузы неизбежно происходит серия форсированных вдохов. Предположительно, патофизиологической основой являются процессы управляемой гипоксии-гиперкапнии.
2
2
2
Во время задержки дыхания после глубокого выдоха вызываемые процессы гипоксии и гиперкапнии приводят к увеличению парциального напряжения углекислоты и снижению рН крови. Снижение рН вызывает сдвиг кривой диссоциации вправо. Величина рН и содержание СО в тканях организма изменяют сродство гемоглобина к О. Их влияние на кривую диссоциации оксигемоглобина (эффект Бора): при повышении концентрации водородных ионов и парциального напряжения СО в среде сродство гемоглобина к кислороду снижается. Этот эффект имеет важное приспособительное значение: кровь способна освободить больше кислорода, в тканях же (в частности миокарде) создаются условия для насыщения энергоемкими субстратами. Последнее обстоятельство создает условия для устойчивости миокарда и других тканей при последующих негативных событиях.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является метод волевой регуляции дыхания К.П. Бутейко (1).
Преимущества нашего способа:
1. отсутствие специальной методической подготовки;
2. краткосрочность подготовки;
3. простота выполнения;
4. хорошая переносимость маневров при возможности самостоятельного контроля за состоянием;
5. достоверный клинический эффект и возможность проведения оперативного вмешательства больным, признанным неоперабельными;
6. возможность использования способа как теста на функциональную операбельность;
7. возможность минимизировать фармакологическую нагрузку;
8. возможность ранней активизации больного и сокращения послеоперационного периода.
Под нашим наблюдением находились 26 пациентов старшей возрастной группы с переломами шейки плечевой кости, а также и дегенеративно-дистрофическими процессами плечевых суставов (асептическими некрозами головки плечевой кости, последствиями травм), нуждающиеся в протезировании плечевого сустава (n=26).
Критериями исключения из групп наблюдения были заболевания, могущие привести к утяжелению состояния и без проведенной операции: тяжелый сахарный диабет, тяжелая степень морбидного ожирения, распространенный онкологический процесс и проч. Больные разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, которым на фоне стандартной, проводилась предложенная нами подготовка (n=8). Во второй (контрольной) группе (n=18) терапия не отличалась от общепринятых направлений. Дополнительно, с участием методистов ЛФК, в течение двух недель перед операцией больным второй группы применялся метод дыхания по Бутейко. Средний возраст в группах указан в таблице 1.
Таблица 1
Возрастная характеристика больных
группа
Возраст
1 (n=8)
78,2±2.19
2 (n=18)
65,4±4.45
II
II
Возраст всех больных первой группы превышал 75 лет. Сопутствующая патология у больных данной группы: ИБС, стенокардия напряжения III-IV функциональных классов, ишемическая и/или гипертрофическая кардиомиопатии, атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов, осложненное течение артериальной гипертензии, Н ст.; эмфизема легких, пневмосклероз, ДН ст. При оценке клинического состояния отмечались жалобы на слабость, боли стенокардитического характера, провоцированные активизацией при выполнении гигиенических мер; кахексия смешанного характера, психофизическая астенизация, компенсированный характер вентиляции, центрального и системного кровообращения. Исходные функциональные тесты подтверждали высокие риски развития нарушений сердечно-сосудистой системы: скрытые и/или явные ишемии миокарда, нарушения внутрижелудочковой проводимости с блокадами ножек пучка Гиса на ЭКГ и при Холтеровском мониторировании; сниженные показатели толерантности к физической нагрузке при проведении тредмил-теста; гипертрофию и диффузные гипокинезии двух или нескольких зон миокарда левого желудочка со снижением фракции выброса и легочной гипертензией I-II ст. на ЭХОКГ. Следует отметить, что в исследование вошли все больные, нормально перенесшие увеличение нагрузки при тредмил-мониторировании (85% от максимальной ЧСС). Отметим, что у двоих пациентов в течение проводимой подготовки отмечено ухудшение самочувствия, выражающееся в учащении возникновения загрудинных болей и снижении переносимости физической нагрузки. Эти больные были признаны неоперабельными, исключены из группы исследования и выписаны с необходимыми рекомендациями консервативной терапии.
Больные первой группы были наиболее тяжелыми из вошедших в исследование, а выявленные риски обосновывали предыдущие отказы им в проведении операции. Учитывая выявленные функциональные нарушения и исходную гиповолемию, медикаментозная терапия ограничивалась приемом нитратов и ингибиторов АПФ. Наряду с приемом препаратов больные первой группы выполняли дыхательные маневры по описанной методике в течение четырех суток.
При контроле перед операцией функциональных исследований (таблица 2) получены следующие данные.
Таблица 2
Динамика функциональных проб до и после проведенной подготовки в обеих группах больных
Тредмил-тест
Т нагрузки до подготовки (мин)
Т нагрузки после подготовки (мин)
Р
1 группа
4,75±0,46
11,75±1,63
р<0,05
1 группа
10,75±1,42
10,79±1,18
р>0,05
ФВ
1 группа
38,75±3,49
44,4±2,59
р<0,05
2 группа
56,7±7,58
57,2±7,26
р>0,05
Средние параметры эпизодов ишемии в группах по Холтеровскому тесту
1 группа
2 группа
Среднее количество эпизодов на одного пациента
До подготовки
28,9±2,8
20,12±7,049
После подготовки
10,75±2,4*
18,5±6,70
Длительность эпизода (мин)
До
6,675±0,86
3,67±0,7
после
1,25±0,14*
3,29±0,76
Депрессия сегмента ST (мкВ)
До
183,3±15,36
121,9±16,57
После
130,5±7,97*
113,58±15,97
Максимальная ЧСС (уд/мин)
До
98,75±8,57
86,87±7,99
После
81,58±3,88*
84,29±6,6б
* - р<0,05
При мониторировании по Холтеру зафиксировано достоверное уменьшение частоты эпизодов ишемии миокарда и улучшение самих параметров ишемии (учитывались только эпизоды ишемии при депрессии сегмента ST>100 мкв), ФВ имела тенденцию к увеличению в 1,5-2 раза. Толерантность к физической нагрузке же возросла более чем в 2 раза.
Как следствие, клинически отмечались снижение уровня психофизической астенизации (можно объяснить отвлечением пациентов от собственного состояния и активным участием в лечебном процессе, усиленной работой систем, сопряженных с внешним дыханием). Отмечено снижение интенсивности и частоты возникновения загрудинных болей.
I
I
В контрольную (вторую) группу вошли пациенты, также имеющие пожилой и старческий возраст (от 60 до 75 лет). Больные выбраны с сопоставимой сопутствующей патологией: ИБС, стенокардия напряжения I-II функциональных классов, ишемическая и/или гипертрофическая кардиомиопатии, атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов, артериальная гипертензия, H ст., среднетяжелое течение, эмфизема легких, пневмосклероз, ДН ст.
Клиническое состояние больных второй группы было с меньшими нарушениями: жалобы на редкие загрудинные боли; умеренная психофизическая астенизация, компенсированный характер вентиляции, центрального и системного кровообращения. Исходные функциональные тесты подтверждали компенсированный характер нарушений. Средние значения исходных и контрольных функциональных нарушений - см. таблицу 2.
Всем больным обеих групп после четырехсуточной подготовки была проведена гепаринотерапия виде инъекций 0,3 мг фраксипарина за сутки и 12 часов до операции. Операции по замене плечевого сустава бесцементными протезами были однотипны и выполнены в условиях внутривенной анестезии пропофолом 9-11 мг/кг/ч и фентанилом 0,01 мг/кг/ч. После операции все больные были переведены в палаты интенсивной терапии. Критериями оценки послеоперационного периода выбраны: осложнения со стороны сердечнососудистой системы, тромбоэмболические осложнения, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, длительность пребывания в стационаре после операции. Летальных исходов не было. Данные представлены в таблице 3. Летальных осложнений не было. Все осложнения успешно корригированы и пациенты выписаны домой. Но в первой (наиболее тяжелой) группе осложнения возникли в четыре раза реже, что привело к некоторому сокращению сроков госпитализации в ОРИТ. Средний срок, проведенный в профильном отделении, отличался незначительно.
Таблица 3
Оценка послеоперационного периода
Критерии
Группа 1
Группа 2
абс
%
абс
%
Острый инфаркт миокарда
1
5,5
Сердечная недостаточность
1
12,5
2
11,1
ТЭЛА
1
5,5
Всего осложнений
1
12,5
4
22,2
Госпитализация в ОИТ (ч)
17,66±2,89
22,20±14,58
п/о койко-день в отделении (сут)
9,66±0,73
10,6±1,75
Клинический пример
IIA
II
Больная П., 73 лет была госпитализирована с диагнозом: осн. Перелом шейки левой плечевой кости, асептический некроз головки левой плечевой кости; соп. ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса, гипертрофическая кардиомиопатия, атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов, осложненное течение артериальной гипертензии, H ст.; эмфизема легких, пневмосклероз, ДН ст.
При оценке клинического состояния отмечались жалобы на слабость, боли стенокардитического характера, провоцированные активизацией при выполнении гигиенических мер; морбидное ожирение (индекс Кетле 37,6), психофизическая астенизация, компенсированный характер вентиляции, центрального и системного кровообращения. Исходные функциональные тесты подтверждали высокие риски развития нарушений сердечно-сосудистой системы: скрытые и явные ишемии миокарда (среднее количество эпизодов ишемии миокарда 37,8 с длительностью 6,4 мин и депрессией сегмента ST 180 мкВ и максимальной ЧСС 97 в мин при Холтеровском мониторировании), нарушением внутрижелудочковой проводимости с блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ; гипертрофией миокарда, диффузной гипокинезией передней и задней зон миокарда левого желудочка со снижением фракции выброса до 32,4% и легочной гипертензией до 49 мм. рт.ст. на ЭХОКГ; при тредмил-мониторировании время устойчивости к нагрузке составило 2,5 мин.
Предоперационная медикаментозная терапия заключалась в приеме 10 мг/сут эналаприла, четыре раза в сутки по 20 мг нитросорбида внутрь. Дыхательные упражнения она выполняла через 20 мин после приема нитросорбида. Следует отметить высокую степень добросовестности выполнения рекомендаций, т.к. ранее пациентке уже было отказано в хирургическом лечении. После четырехсуточной подготовки, получена динамика в субъективной оценке собственного состояния в виде отсутствия жалоб, положительного психического климата, некоторого снижения индекса массы тела Кетле до 36,7. Объективные показатели также изменились: среднее количество эпизодов ишемии миокарда 21 с длительностью 1,5 мин и депрессией сегмента ST 110 мкВ и максимальной ЧСС 88 в мин при Холтеровском мониторировании), с фракцией выброса 50,6% и легочной гипертензией 25 мм рт.ст. на ЭХОКГ; толерантность к физической нагрузке выросла до 5 мин 20 сек.
Больной П. было выполнено тотальное эндопротезирование левого плечевого сустава в условиях внутривенной анестезии пропофолом 9 мг/кг/ч и фентанилом 0,01 мг/кг/ч с ИВЛ. Длительность операции составила 90 мин. Объем кровопотери не превысил 500 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Критических изменений гемо- и оксигенодинамического профилей не отмечалось. Через 17 часов больная переведена из ОРИТ в отделение и через 7 суток выписана.
Таким образом, сравнивая результаты лечения больных с переломами плечевой кости при применении традиционного лечения и при использовании предложенного нами способа, установлено, что за счет увеличения резервов со стороны сердечно-сосудистой системы за короткие сроки удалось достигнуть улучшения показателей функций сердца: сократимости, возбудимости, проводимости у больных, находящихся в группе максимального операционного риска. В результате количество осложнений снизилось по сравнению с группой менее тяжелых больных. Следует отметить, что и предоперационная подготовка была значительно короче.
Литература
1. Бутейко К.П. и др. Влияние волевой регуляции дыхания на некоторые физиологические функции на высоте // Вопросы авиационной медицины. - М., 1966;
2. Бутейко К.П., Генина В.А., Насонкина Н.С. Реакция саногенеза при лечении методом ВЛГД. Тез. докл. Всесоюзн. конф. - М., 1986;
3. В.А.Неверов, А.И.Кишка, С.Х.Курбанов, А.В.Климов. Состояние проблемы плечевого сустава. В материалах VI Съезда травматологов и ортопедов России, Н.Новгород, 1997, с.584;
4. Казанцев А.Б., Путятин С.М., Плотников П.Б., Литвиненко А.С. Эндопротезирование плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости. Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и эндопротезирование» 15-16.05.2008, Москва, с.79;
5. Маркин В.А. Литературный обзор современных методов оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости. Рефер. журнал Остеосинтез, 2008, 2, с.33-40;
6. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Горохов В.Ю. Лечение оскольчатых переломов головки плеча. Тезисы Всерос. конференции "Эндопротезирование крупных суставов", М., ЦИТО, 2009, с.86;
7. Панков И.О., Емелин А.Л. Стабильно-функциональный синтез при лечении переломов проксимального конца плечевой кости. В материалах XIV Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье» - С.Петербург, 2006, с.50;
8. Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В. 1, 2, Галагудза М.М., Власов Т.Д. Новые способы защиты миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения: молекулярные механизмы и перспективы клинического применения. Обзор. Часть I. Кардиология СНГ. Том 5, 2007, с.33-36;
9. Прозоровский В.Ф., Гнедушкин Ю.Н. Лекции по актуальным вопросам ортопедии и травматологии. Заболевания и повреждения плечевого сустава. - Харьков, 1997, 68 с.;
10. Родичкин В.А. Лечение переломов проксимального конца плечевой кости: Автореф. Дис. канд. мед. наук. - Харьков, 1987, 20 с.;
11. Углов Ф.Г, Крутикова И.Ф., Головин В.Н., Петришина Т.И. Хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации в хирургии ревматического митрального стеноза. Вестник хир., 1987, №5, с.3-11;
12. Шевцов В.И., Волокитина Е.А., Камшилов Б.В., Каминский А.В. Эндопротезирование суставов верхней конечности. В ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад Г.А. ИЛИЗАРОВА». В материалах научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности», Курган, 2009, С.134;
13. McLaughlin J.A., Light R., Lustrin I. Axillary artery injury as a complication of proximal humerus fractures // J.Shoulder Elbow Surg. - 1998. - Vol.7, №3. - P.292-294;
14 Priebe H.-J. Perioperative myocardial infarction-aetiology and prevention. British Journal of Anesthesia, 2005, P.1 - 17;
15. Rezkalla S.H., Kloner R.A. Preconditioning in humans. Heart Fail Rev 2007; 12: 201-206;
16. Downey J.M., Davis A.M., Cohen M.V. Signaling pathways in ischemic preconditioning Heart Fail Rev 2007; 12: 181-188;
17. Cokkinos D.V., Pantos С. Myocardial protection in man - from research concept to clinical practice. Heart Fail Rev 2007; 12: 345-362.