СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
THERAPY OF CLOSED PANCREAS INJURY

Изобретение относится к медицине, а именно к неотложной хирургии, и может быть использовано при лечении закрытых травм живота с повреждением поджелудочной железы.
Известно, что характер травматического повреждения поджелудочной железы зависит от вида ранящего оружия, силы его воздействия на орган и окружающие ткани, а также от состояния поджелудочной железы перед ее повреждением, так как ряд заболеваний, особенно хроническая алкогольная интоксикация и болезни желчного пузыря, сопровождаются значительными морфологическими изменениями поджелудочной железы [1, 2, 3].
2
2
2
По данным литературы ушибы поджелудочной железы составляют 63,2% от всех повреждений железы. Макроскопические изменения зависят от тяжести травмы и времени ее возникновения. По тяжести повреждения ушибы поджелудочной железы разделяются на три степени. Легкие - когда имеются кровоизлияния в ткань органа в виде мелких очагов площадью до 1 см без повреждения ее паренхимы и капсулы. Ушибы средней тяжести - кровоизлияния от 1 до 3 см с повреждением отдельных групп панкреоцитов. Ушибы тяжелой степени - кровоизлияния площадью более 3 см, повреждены отдельные ацинусы, кровоизлияния отмечаются в капсуле железы и парапанкреальной жировой клетчатке. Известно, что ушибы средние и тяжелые, если не применяется раннее профилактическое лечение, как правило, осложняются развитием очагового некротического панкреатита [4].
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы лечения травм поджелудочной железы.
Известен способ определения границ резекции при закрытой травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока [5]. Осуществляют исследование интенсивности микроциркуляции паренхимы с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. При снижении микроциркуляции менее 60,4±10,1 перф.ед. проводят резекцию поджелудочной железы проксимальнее от места разрыва главного панкреатического протока на 16±4,2 мм.
Недостатками способа является его ограниченное применение лишь при травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока, а также необходимость использования устройства для операционной лазерной допплеровской флоуметрии, что затрудняет его использование в неотложной хирургии. Кроме того, не во всех отделах поджелудочной железы даже при высоком уровне микроциркуляции существует возможность для выполнения резекции поджелудочной железы проксимальнее от места разрыва главного панкреатического протока на 16 мм. Способ не предусматривает проведения раннего профилактического лечения травмы поджелудочной железы до развития деструктивного панкреатита.
Известен способ лечения травмы поджелудочной железы [6], при котором производят резекцию проксимального участка поврежденной поджелудочной железы. Ушивают главный панкреатический проток и ткань поджелудочной железы проксимальной части с оментопанкреатопексией. Резецируют дистальный участок поврежденной поджелудочной железы. Дренируют катетером главный панкреатический проток дистальной части поджелудочной железы. Выводят дренаж наружу через срединную рану. Производят оментопанкреатопексию дистального участка с прошиванием ткани поджелудочной железы до полного гемостаза. После купирования острого процесса в брюшной полости выполняют панкреатикоеюностомию.
Недостатки способа заключается в том, что он предусматривает выполнение оперативных вмешательств, характеризующихся высоким риском возникновения послеоперационных осложнений, при этом в нем не определены показания к его выполнению. Также способ предусматривает выполнение двух оперативных вмешательств, что значительно увеличивает общую продолжительность лечения. Способ не предусматривает проведения раннего профилактическое лечения трвмы поджелудочной железы до развития деструктивного панкреатита.
Известен способ выполнения первично-восстановительной операции при травмах поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока [7], включающий иссечение размозженного участка поджелудочной железы, введение дренажной трубки в главный проток поджелудочной железы, сшивание главного протока поджелудочной железы на дренажной трубке, а также паренхимы поджелудочной железы, выведение свободного конца дренажной трубки наружу через 12-перстную кишку и назогастродуоденальный зонд, который удаляют после проведения по нему дренажной трубки.
Недостатками способа является его ограниченное применение лишь при травме поджелудочной железы с разрывом главного панкреатического протока. Способ не предусматривает проведения раннего профилактического лечения травмы поджелудочной железы без повреждения панкреатического протока.
Известен способ лечения травмы поджелудочной железы [8], при котором устанавливают дренаж в сальниковую сумку, производят абдоминизацию дистальной разрыва части поджелудочной железы по верхнему и нижнему краям и устанавливают два сквозных двухпросветных ирригоаспиратора, один по нижнему краю поджелудочной железы, а другой позади нее.
Недостатками способа является его ограниченное применение лишь при травме поджелудочной железы с разрывом органа. Способ не предусматривает проведения раннего профилактического лечения травмы поджелудочной железы без прямого хирургического воздействия на орган.
Прототипом настоящего изобретения как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, выбран способ лечения острого панкреатита [9]. Выполняется поясничная забрюшиниая блокада по Л.И.Роману, проводится длительная медикаментозная перфузия забрюшинной парапанкреатической клетчатки новокаин-медикаментозной смесью. Медикаментозная смесь состоит из 250,0 мл 0,25% раствора новокаина, 10-20 тыс.ед. контрикала (100-200 тыс.ед. трасилола), 5000 ед. гепарина, 2,0 мл 2% раствора папаверина или 2,0 мл но-шпы, антибиотиков (500 тыс. ед. мономицина или канамицина), 1,0 мл 0,1% раствора димедрола или 1,0 мл 2,5% раствора пипольфена. Медикаментозную смесь вводят в клетчаточное пространство в течение 30-40 мин через каждые 4 ч или непрерывно со скоростью 10 капель в одну минуту. Курс длительной медикаментозной перфузии составляет 4-7 дней в зависимости от выраженности воспалительного процесса.
Прототип имеет следующие недостатки. Данный метод не может применяться для лечения пострадавших с закрытыми травмами поджелудочной железы, поскольку неопределенны показания для его клинического использования. Способ не предполагает активного удаления агрессивного экссудата из сальниковой сумки. В описанной авторами модификации способ неэффективен у лиц с большим жировым компонентом массы тела, поскольку введение новокаин-медикаментозной смеси на глубину 1,5 см осуществляется в клетчаточные пространства непосредственно не связанные не с поджелудочной железой не с солнечным сплетением.
Задачей изобретения является улучшение результатов лечения пострадавших с закрытыми травмами поджелудочной железы путем проведения раннего профилактического лечения травмы поджелудочной железы без прямого хирургического воздействия на орган.
Поставленная задача достигается тем, что показания для использования способа устанавливают при сочетании у пострадавшего с закрытой травмой живота 2-х из следующих признаков: глюкоза крови более 10 ммоль/л на фоне гперамилаземии более 300 уе.; при УЗИ увеличение размеров поджелудочной железы, снижение эхогенности паренхимы; кровоизляния в проекции поджелудочной железы; выпот в сальниковой сумке с активностью амилазы в 2 раза больше, чем в крови, новокаин-медикаментозная смесь подводится непосредственно к поджеледочной железе, глубина введения раствора от 1,5 до 2 см при индексе Рорера от 20 до 40 единиц, от 2,5 до 3,0 см при индексе Рорера от 41 до 60 единиц, от 3,5 до 4,0 см при индексе Рорера более 60 единиц, сальниковая сумка санируется 5% ε-аминокапроновой кислотой.
Способ осуществляется следующим образом. Устанавливают наличие у пострадавшего с закрытой травмой живота 2-х из следующих признаков: глюкоза крови более 10 ммоль/л на фоне гиперамилаземии более 300 уе.; при УЗИ увеличение размеров поджелудочной железы, снижение эхогенности паренхимы; кровоизляния в проекции поджелудочной железы; выпот в сальниковой сумке с активностью амилазы в 2 раза больше, чем в крови. По формуле определяют индекс Рорера у пациента: индекс Рорера = Вес (кг) × 100/Рост (стоя, см). Через контрапертуру в левом подреберье в сальниковую сумку устанавливают 2-просветный дренаж. Выполняют катетеризацию собственно забрюшинного клетчаточного пространства. Иглу с катетером вводят в точке пересечения длинных мышц спины с 12-м ребром слева. Иглу проводят до упора в ребро и, «соскальзывая» по нижнему краю 12-го ребра, продвигают ее вглубь у лиц с индексом Рорера от 20 до 40 единиц на глубину 1,5-2 см в собственно забрюшинную клетчатку, у лиц с индексом Рорера от 41 до 60 единиц на глубину 2,5-3,0 см в собственно забрюшинную клетчатку, а у лиц с индексом Рорера более 60 единиц на глубину 3,5-4 см в собственно забрюшинную клетчатку. В послеоперацинном периоде 1 раз в 3 часа сальнковую сумку санируют 100 мл 5% ε-аминокапроновой кислоты при температуре 30°С. В забрюшинную клетчатку 1 раз в 4 часа со скоростью 10-15 капель в минуту вводят раствор: новокаин 0,25% - 250 мл, трасилол 150 ед, димедрол 0,1% - 1,0 мл, гепарин 5000 ед., папаверин 2,0% - 2,0 мл; панкреатоторопный цефалоспорин 4-го поколения (цефипим) 1,0 гр. Инфузию в забрюшинную клетчатку прекращают при снижении уровня амилаз крови менее 200 уе. Дренаж из сальниковой сумки удаляется при прекращении поступления отделяемого.
Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.
2
Пример 1. Больной Р-ов., 35 лет, история болезни №781/332, поступил в ОМСТ ГорБСМП№2, 8.01.2007 года с закрытой травмой живота, травму получил в ДТП за 2 часа до обращения. Установлено наличие у больного УЗИ признаков увеличения размеров поджелудочной железы, снижение эхогенности паренхимы, диагностической видеолапароскопией вывялены кровоизлияния в ткань поджелудочной железы в виде мелких очагов площадью до 1 см без повреждения ее паренхимы и капсулы. Других повреждений внутренних органов не установлено. Индекс Рорера у пациента составил 36 единиц. Видеоэндохирургическим методом через контрапертуру в левом подреберье в сальниковую сумку устанавливили 2-просветный дренаж. Выполнили катетеризацию собственно забрюшинного клетчаточного пространства в точке пересечения длинных мышц спины с 12-м ребром слева на глубину 1,5 см в собственно забрюшинную клетчатку. В послеоперацинном периоде 1 раз в 3 часа сальнковую сумку санировали 100 мл 5% ε-аминокапроновой кислоты при температуре 30°С. В забрюшинную клетчатку 1 раз в 4 часа со скоростью 10-15 капель в минуту вводили раствор: новокаин 0,25% - 250 мл, трасилол 150 ед., димедрол 0,1% - 1,0 мл, гепарин 5000 ед, папаверин 2,0% - 2,0 мл; цефипим 1,0 гр. Инфузию в забрюшинную клетчатку прекратили на 3 сутки послеоперационного периода при снижении уровня амилаз крови менее 200 уе. Дренаж из сальниковой сумки удален при прекращении поступления отделяемого на 4 сутки.
Полное выздоровление, выписан на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больной И-ко, 47 лет, история болезни №1056/647 поступил в ОМСТ ГорБСМП№2, 11.03.2007 года с закрытой травмой живота, избит неизвестными 9.03.2007. Индекс Рорера у пациента составил 52 единицы. Симптомы раздражения брюшины положительные, при УЗИ в брюшной полости межпетельно свободная жидкость. Выполнена экстренная лапаротомия, обнаружен разрыв брыжейки поперечной ободочной кишки в средней трети с переходом на стенку кишки размерами 1,5×3,0 см. Ушит двумя рядами узловых викриловых швов. При ревизии сальниковой сумки отмечено сочетание кровоизляний в проекции поджелудочной железы с выпотом в сальниковой сумке с активностью амилазы в 2 раза больше, чем в крови. Через контрапертуру в левом подреберье в сальниковую сумку устанавливили 2-просветный дренаж. Выполнили катетеризацию собственно забрюшинного клетчаточного пространства в точке пересечения длинных мышц спины с 12-м ребром слева на глубину 2,5 см в собственно забрюшинную клетчатку. В послеоперацинном периоде 1 раз в 3 часа сальнковую сумку санировали 100 мл 5% ε-аминокапроновой кислоты при температуре 30°С. В забрюшинную клетчатку 1 раз в 4 часа со скоростью 10-15 капель в минуту вводили раствор: новокаин 0,25% - 250 мл, трасилол 150 ед, димедрол 0,1% - 1,0 мл, гепарин 5000 ед, папаверин 2,0% - 2,0 мл; цефипим 1,0 гр. Послеоперационный период протекал гладко, инфузию в забрюшинную клетчатку прекратили на 4 сутки послеоперационного периода при снижении уровня амилаз крови менее 200 уе. Дренаж из сальниковой сумки удален при прекращении поступления отделяемого на 4 сутки.
Полное выздоровление, выписан на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.
Использование способа лечения травм поджелудочной железы позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений в виде травматического оментобурсита, перитонита, парапанкреатита и забрюшинной флегмоны, расширяет возможности использования малоинвазивных технологий в лечении травм живота.
Список литературы
1. Чирков Р.Н., Васютков В.Я., Челноков B.C. Современная структура повреждений поджелудочной железы. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2005. - Т.48, №5. - С.7-9
2. Шалимов А.А. и др. Хирургия поджелудочной железы. - Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с.
3. Шалимов А.А. и др. Хронический панкреатит.- Киев: Здоров'я, 2000. - 256 с.
4. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. / Р.В.Вашетко, А.Д.Толстой, А.А.Курыгин и др. - СПб.: Питер, 2000. - 320 с.
5. С 2288633
6. С 2166288
7. А 97120871
8. С 2082323
9. Физиологические основы военно-полевой и неотложной хирургии. / Попов В.А. - СПб.: ЭЛБИ, 2003. - 304 с.