СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, СКУЛОВОЙ КОСТИ, ТВЕРДОГО НЁБА И ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА
UPPER JAW, MALAR BONE, HARD PALATE AND ORAL VESTIBULE FORMATION TECHNIQUE

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении больных после огнестрельных ранений, онкологических заболеваний, травматических поражений в области средней зоны лица.
Известен способ формирования фронтального отдела верхней челюсти из шестого ребра в комплексе с передней зубчатой мышцей, когда фрагменты ребра фиксируют к дистальным фрагментам верхней челюсти, а мышечный компонент лоскута закрывает дефект слизистой оболочки преддверия полости рта [Мамедов Э.В. Дисс. канд. мед. наук. - Москва, 2002. - 88 с.]. Недостатками известного способа являются отсутствие кожно-фасциальной площадки, что лишает возможности одновременного закрытия дефектов наружной выстилки верхней губы, твердого неба и преддверия полости рта, что требует повторных оперативных вмешательств.
Наиболее близким к предложенному является способ формирования фронтального отдела верхней челюсти, верхней губы, преддверия полости рта и твердого неба, путем поднятия реваскуляризированного кожно-фасциально-костного лоскута с тыльной поверхности предплечья с фрагментом лучевой кости, который помещают в область комбинированного дефекта фронтального отдела верхней челюсти, костную часть лоскута фиксируют к фрагментам верхней челюсти, среднюю часть кожно-фасциальной площадки лоскута, размещенную поперек кости помещают на фрагмент лучевой кости, а дистальными отделами кожно-фасциальной площадки лоскута устраняют дефекты твердого неба, преддверия полости рта и верхней губы [Решение о выдаче патента по заявке №2005118062/14, А61В 17/24, 14.06.2005].
Недостаток данного способа заключается в ограниченной длине костной части трансплантата, невозможности придания ему необходимой формы изгиба верхней челюсти с помощью остеотомии ввиду слабого фасциально-периостального кровоснабжения, в недостатке высоты пересаженной кости. С помощью данного способа невозможно одномоментно сформировать скуловую кость, что требует повторных оперативных вмешательств.
Техническим результатом данного изобретения является воссоздание антропометрических параметров среднего отдела лицевого скелета, уменьшение количества этапов оперативного вмешательства, сокращение сроков реабилитации пациентов.
Технический результат достигается тем, что в способе формирования верхней челюсти, скуловой кости, твердого неба и преддверия полости рта путем поднятия реваскуляризированного кожно-фасциально-костного лоскута, помещения его в область комбинированного дефекта верхней челюсти, скуловой кости и фиксации костной части лоскута к фрагментам верхней челюсти, отличительной особенностью является то, что используют реваскуляризированный кожно-фасциально-костный малоберцовый лоскут, придают ему форму верхнечелюстного изгиба путем клиновидной поднадкостничной остеотомии костной части лоскута, которую фиксируют к фрагментам верхней челюсти и скуловой дуги, предварительно формируя воспринимающие площадки, резецируя с внутренней стороны концы костной части лоскута на толщину кортикального слоя, а кожно-фасциальной частью лоскута устраняют дефекты твердого неба и преддверия полости рта.
Желательно, чтобы воспринимающие площадки имели длину 1,5-2,0 см.
Способ осуществляют следующим образом.
В предоперационном периоде с помощью ультразвуковой диагностики определяют (см. чертеж) кожный перфорант (1) малоберцовой артерии на уровне задней межфасциальной перегородки.
С помощью компьютерного томографического исследования определяют уровень питательного отверстия (2), необходимую длину костной части лоскута, верхний конец (3) которого намечают на 3,0 - 3,5 см выше питательного отверстия (2), для того, чтобы максимально удлинить сосудистую ножку (4).
Кожно-фасциальную площадку лоскута (5) формируют вокруг перфоранта. После проведенных разметок двумя окаймляющими разрезами рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, отпрепаровывают кожно-фасциальную площадку лоскута (5) до межфасциальной перегородки. Затем продлевают вдоль нее разрезы вверх и вниз, проводят переднюю препаровку, освобождая малоберцовую мышцу, отделяют от малоберцовой кости мышцу, длинный разгибатель пальцев, обнажают межкостную мембрану, которую рассекают остро. После проведенной передней препаровки переходят к задней препаровке - отделяют камбалавидную мышцу, обнажают мышцу сгибателя большого пальца и выделяют сосудистый пучок после резекции необходимой длины малоберцовой кости. На сохраненном кровотоке выполняют клиновидную остеотомию, проводя в этом месте поднадкостничную препаровку. После иссечения клина фрагменты сближают и фиксируют минипластинами (6). С внутренней стороны на концах костной части формируют воспринимающие площадки (7) (Вид А-А), резецируя 1,5-2 см длиной костную часть лоскута на толщину кортикального слоя в области предполагаемой фиксации к верхней челюсти и в области фиксации к скуловой дуге.
После формирования кожно-фасциально-костного лоскута перевязывают малоберцовые сосуды у места их отхождения, рану послойно зашивают с активным дренажем.
Сформированный кожно-фасциально-костный лоскут переносят в подготовленное воспринимающее ложе, фиксируют костную часть лоскута к оставшимся фрагментам верхней челюсти и скуловой дуге минишурупами. Сосудистую ножку проводят через ранее сформированный подкожный тоннель в подчелюстную область, где накладывают анастомозы с реципиентными сосудами.
После пуска кровотока кожно-фасциальную часть лоскута фиксируют к тканям твердого неба и верхней губы, формируя преддверия полости рта.
Пример.
Пациент Н. находился в отделении восстановительной хирургии лица и шеи ФГУ ЦНИИС с диагнозом - комбинированный дефект средней зоны лица слева во фронтальном и боковом отделе слева после комбинированного лечения плоскоклеточного рака верхней челюсти.
В 2003 году произведена резекция верхней челюсти с прилежащими мягкими тканями твердого неба преддверия полости рта, щечной области.
При внешнем осмотре отмечается нарушение конфигурации лица за счет резкого западения мягких тканей в левой скуловой, подглазничной, щечной области, верхней губы. Артикуляция нарушена. В полости рта определяется обширный дефект в области твердого неба, верхней челюсти, щечной области, верхней губы, сообщение полости носа с полостью рта. Нижняя носовая раковина выстоит в полости рта, учитывая протяженный костный дефект, значительную потерю мышечного компонента, дефект слизистой оболочки. Рациональным в данной клинической ситуации является применение малоберцового кожно-фасциально-костного лоскута.
Под эндотрахеальным наркозом проведена аутотрансплантация малоберцового лоскута.
Длина костной части лоскута составила 14 см, кожно-фасциальной части 7-8 см. Проведена клиновидная поднадкостничная остеотомия костной части лоскута, фрагменты скреплены минипластинами. Путем частичной резекции кости с внутренней стороны на концах смоделированной костной части лоскута длиной 2,0 см, на толщину кортикального слоя подготовлены воспринимающие площадки, сформированная костная часть лоскута фиксирована в области верхней челюсти и к скуловой дуге минишурупами. Кожно-фасциальная часть лоскута фиксирована к тканям твердого неба и преддверия полости рта.
Ножка лоскута выведена через подкожный тоннель в подчелюстную область, где наложены анастомозы с лицевыми сосудами и наружной яремной веной конец в конец. Рана зажила первичным натяжением, у пациента восстановилась функция артикуляции, жевания, глотания.
Таким образом, использование кожно-фациально-костного лоскута с включением малоберцовой кости дает возможность одновременного восстановления верхней челюсти, скуловой кости, твердого неба, преддверия полости рта, что значительно сокращает количество этапов оперативного лечения и сроки реабилитации пациентов с комбинированными дефектами средней зоны лица, восстанавливая функции жевания, глотания, артикуляции.
Кроме того, данный способ позволяет воссоздать антропометрические изгибы верхней челюсти в соответствии с нижней челюстью, что дает возможность функционального зубочелюстного протезирования.