СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ
METHOD OF ESTIMATING EFFICIENCY OF ORGAN-PRESERVING TREATMENT OF UVEAL MELANOMA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для оценки эффективности органосохраняющего лечения увеальной меланомы.
Оценка эффективности локального лечения увеальной меланомы является одной из наиболее трудных задач современной офтальмологии и чрезвычайно важна для практической офтальмологии. Она базируется на данных комплексного клинического и инструментального исследования пациентов на различных этапах после проведенной терапии. Несмотря на высокую терапевтическую эффективность органосохраняющих методов лечения, в ряде случаев не удается добиться полной регрессии опухолевого очага и нередко перед клиницистом встает вопрос об определении характера «остаточного» очага - опухолевая ткань или гиперплазия пигментного эпителия сетчатки с рубцовыми изменениями в оболочках глаза. Именно правильное определение характера остаточного очага позволит определить дальнейшую тактику ведения данных больных - провести повторный этап лечения или динамическое наблюдение. Клиническая диагностика заключается в тщательном осмотре глазного дна с обязательной ее фоторегистрацией. Клинические признаки эффективности локального лечения увеальной меланомы заключаются в визуальной оценке изменений размеров очага, появлением хорио-ретинальных рубцовых изменений вокруг очага с последующим формированием плоского хориоретинального рубца на месте опухолевой ткани. Несмотря на высокую значимость состояния клинической картины в оценке эффективности проводимого органосохраняющего лечения она не всегда может оказаться достаточно информативной, обусловленная развитием ряда вторичных изменений, затрудняющих тщательную визуализацию глазного дна. В связи с этим возрастает значимость инструментальных методов исследования, позволяющих получить дополнительную информацию о состоянии внутриглазной опухоли.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий двумерную серошкальную эхографию (В-метод) (Фридман Ф.Е., Фишкин Ю.Г., Бровкина А.Ф. // Ультразвуковая диагностика внутриглазных опухолей. Пособие для врачей. М., 1996, 17 с.).
Способ отличается неинвазивностью, высокой информативностью, безболезненностью, не требует особой подготовки больных, позволяет проводить исследования многократно пациентом любого возраста без опасения за возникновение осложнений. Способ имеет высокую диагностическую ценность при недостаточной прозрачности оптических сред глаза и является единственным объективным методом оценки состояния глазного дна при невозможности офтальмоскопической визуализации. С помощью данного способа возможно определение опухоли с проминенцией до 1 мм. Для оценки эффективности проводимого органосохраняющего лечения необходимо оценить следующие эхографические признаки: размеры опухоли (ее проминенция и диаметр основания), ее формы, распространенности на глазном дне, отношение к структурам глаза (в частности, к диску зрительного нерва), состояние оболочек глаза (наличие или отсутствие вторичной отслойки сетчатки, состояние подлежащей склеры - истончение, дефект, формирование экстрабульбарного узла), визуальная оценка структуры опухоли. Однако несмотря на высокий диагностический показатель способ не является абсолютным и не позволяет судить о состоянии опухолевой ткани. В частности, он не позволяет дать количественную характеристику акустической плотности опухолевой ткани, а также не позволяет судить о состоянии ее собственной гемодинамики. В то же время известно, что адекватная васкуляризация является необходимым условием для развития и жизнедеятельности опухоли, которая может быть определена и оценена с помощью современных ультразвуковых систем, и, следовательно, может рассматриваться как один из критериев активного опухолевого процесса. Оценка означенных показателей чрезвычайно важна как для первичной диагностики увеальной меланомы (в ее дифференциальной диагностике с другими внутриглазными опухолями), так и в процессе наблюдения за данной группой больных.
Высокоразрешающая ультрасонография глаза, включающая различные режимы сканирования (двумерную серошкальную эхографию и допплеровские режимы), значительно расширяет объем неинвазивно получаемой информации о состоянии опухолевого очага и окружающих тканей.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование ультразвукового способа оценки эффективности органосохраняющего лечения увеальной меланомы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность определения характера остаточной опухолевой ткани и определение дальнейшей тактики ведения больных данного профиля.
Технический результат достигается за счет сочетания оценки результатов высокочастотного дуплексного сканирования с денситометрическим анализом на основе тканевых гистограмм и цветовых картограмм потоков, а также спектральных допплеровских характеристик кровотока в проминирующем очаге.
Способ заключается в проведении эхографии с помощью высокочастотного (15-17 МГц) двумерного серошкального сканирования (В-метода) в сочетании с допплеровскими режимами ультразвукового исследования - цветового допплеровского кодирования потоков (ЦДК) и спектрального допплеровского анализа потоков, позволяющего в режиме реального временя неинвазивным путем с помощью наложения цвета на двумерное изображение получить цветовую картограмму потоков в исследуемой зоне (ультразвуковую ангиоархитектонику), то есть в зоне проминенции опухоли.
Предлагаемый способ оценки эффективности лечения увеальной меланомы, в отличие от обычного двумерного сканирования, характеризуется использованием ультразвуковых датчиков линейного формата с более высокой частотой сканирования, что значительно улучшает качество визуализации изображения. На ультразвуковой сканограмме формируется изображение в виде среза глазного яблока и зрительного нерва. Данное качество изображения позволяет визуализировать одномоментно в режиме реального времени все структуры глаза и, следовательно, дать «четкую» топометрию опухоли. В данном аспекте способ сравним с компьютерной томографией.
При оценке опухолевого очага с использованием тканевых гистограмм на основе денситометрических характеристик возможно определение акустической плотности различных участков увеальной меланомы. При выявлении показателей акустической плотности ткани более 110 усл. ед. больше данных за неактивную остаточную опухолевую ткань.
Нами были проведены исследования, в которых, помимо оценки денситометрических характеристик и наличия собственной сосудистой сети, оценку эффективности органосохраняющего лечения проводили клинически (оценивали состояние глазного дна) - наличие рубцовых изменений вокруг опухолевого очага, наличие признаков ее фрагментации, а также с помощью двумерной эхографии - уменьшение размеров очага (проминенции и диаметра основания). В ряде случаев (при прозрачности оптических сред глаза, при центральной локализации опухоли и при отсутствии противопоказаний к исследованию) проводили флюоресцентную ангиографию, которая также позволяла дать оценку остаточного очага по степени и характеру ее флюоресценции. После всего этого проводили денситометрический анализ и цветовое допплеровское кодирование опухоли. Проведенные сравнительные исследования позволили выявить пограничные показатели акустической плотности ткани (110 усл. ед.), которые характеризуют неактивную остаточную опухолевую ткань.
При сканировании в режиме ЦДК возможна качественная оценка собственной сосудистой сети увеальной меланомы. По характеру васкуляризации увеальная меланома может быть эхографически аваскулярной, гиповаскулярной (единичные цветовые картограммы потоков в проекции опухоли) и гиперваскулярной (множественные цветовые картограммы потоков в проекции опухоли).
В режиме спектрального допплеровского анализа регистрировали допплеровские характеристики кровотока в собственных сосудах остаточной после локального лечения увеальной меланомы.
Способ осуществляется следующим образом.
Исследование проводится в стандартизованных условиях: в положении пациента лежа на спине, в состоянии полной релаксации. Длительность исследования от 5 до 10 минут.
Исследование можно проводить, например, на многофункциональном ультразвуковом сканере Voluson 730 Pro (Kretz, Austria) с использованием многочастотных датчиков линейного формата с частотой сканирования 15-17 МГц. Датчик устанавливают перпендикулярно на закрытые веки через гелевую подушку. В качестве геля используют обычный гель для ультразвуковых исследований.
Исследование начинают с обзорной эхографии в режиме двумерной серошкальной эхографии (В-метода). Определяют, как это принято, наличие опухолевой ткани, оценивают ее форму, структуру (гомогенная, гетерогенная), определяляют локализацию на глазном дне, размеры опухоли (проминенцию и диаметр основания), наличие вторичной отслойки сетчатки и степень ее выраженности, состояние стекловидного тела (деструкция, гемофтальм). Далее на основании денситометрических показателей с помощью серошкальных гистограмм с одномоментной двумерной визуализацией очага определяют акустическую плотность увеальной меланомы в различных участках очага (как правило, рассматривались три отдельных участка опухоли).
Способ позволяет получить картину ангиоархитектоники исследуемой зоны (по цветовым картограммам потоков), то есть получить качественную характеристику кровотока в окне опроса. При выявлении цветовых картограмм потоков в режиме ЦДК можно думать об остаточной (живой) опухолевой ткани.
Все полученные данные были архивированы на жестком диске ультразвукового сканера для сравнительной оценки при очередных осмотрах. Высокие денситометрические показатели опухоли (более 110 усл. ед.), отсутствие признаков ее собственной васкуляризации (авсакулярные опухоли) одновременно с уменьшением размеров очага после проведенного органосохраняющего лечения и рубцовыми изменениями на глазном дне свидетельствуют об эффективности проведенного лечения и такие пациенты нуждаются только в динамическом наблюдении.
Клинический пример 1. Больной 51 год, два года назад получал органосохраняющее лечение (брахитерапию) в отделе офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца по поводу увеальной меланомы. Исходные размеры образования: проминенция 5,7 мм, максимальный диаметр основания 15,2 мм. Последующие два года больной находился под динамическом наблюдении в поликлинике института. Первые 1,5 года отмечено уменьшение проминенции опухоли до 2,1 мм и диаметра основания до 8,9 мм, формирование на глазном дне рубцовых изменений. Последние полгода размеры очага без динамики. Больному проведено комплексное высокочастотное ультразвуковое исследование с денситометрическим анализом и цветовым допплеровским кодированием потоков. Выявлена акустически гомогенная ткань с денситометрическими показателями 115-135 усл. ед., что свидетельствовало о наличии рубцовых изменений в очаге, а следовательно, об оценке органосохраняющего лечения как эффективного в сочетании с тем, что в режиме ЦДК не удалось выявить признаков собственной неоваскулярной сети, т.е. опухоль была эхографически аваскулярна.
На основании комплексного клинико-инструментального обследования больному рекомендовано динамическое наблюдение.
Клинический пример 2. Больная 49 лет, 1 год и 10 месяцев назад получала органосохраняющее лечение (брахитерапию) в отделе офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца по поводу увеальной меланомы. Исходные размеры образования: проминенция 4,9 мм, максимальный диаметр основания 14,8 мм. После лечения больная наблюдалась в институте. Отмечалась положительная динамика в виде уменьшение размеров опухоли 2,2 мм и диаметра основания до 7,6 мм, формирование на глазном дне рубцовых изменений. Последние полгода размеры очага без динамики. Больному проведено комплексное высокочастотное ультразвуковое исследование с денситометрическим анализом и цветовым допплеровским кодированием потоков. Выявлена акустически гетерогенная ткань с денситометрическими показателями 68-87 усл. ед., что свидетельствовало о более «рыхлой» ткани, без признаков рубцевания в ней. В режиме ЦДК удалось выявить единичные цветовые картограммы потоков собственной сосудистой сети (гиповаскулярная опухоль) с максимальной линейной систолической скоростью кровотока в них 5 см/с. На основании комплексного клинико-инструментального обследования больной рекомендован повторный этап органосохраняющего лечения - транспупиллярная термотерапия остаточной опухолевой ткани, поскольку лечение не может характеризоваться как достаточно эффективное. Таким образом, предлагаемый способ позволяет уточнить характер остаточной опухолевой ткани и определить дальнейшую тактику ведения больных данного профиля.