Способ лечения пациентов с синдромом Бувере
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH BOUVERET'S SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и касается лечения пациентов с синдромом Бувере (Bouveret’s syndrome).
Синдром Бувере представляет собой клиническую нозологию, при которой на фоне перфорации желчного пузыря (чаще всего у больных с осложненным холециститом) и формирования внутренней холецистопилородуоденальной фистулы происходит миграция желчных конкрементов с развитием явлений нарушений проходимости желудочно-кишечного тракта в зоне пилородуоденального сегмента [12].
Большинство авторов сходятся во мнении, что развитие явлений непроходимости в просвете органов ЖКТ становится вероятным при размере желчного конкремента более 2,5 см [6, 10, 14, 17, 18, 21].
По данным литературы холецистодигестивные свищи имеют место у 0,3% - 1,8% пациентов с холелитиазом [9, 14, 26, 35]. При этом частота встречаемости желчнокаменной непроходимости в дистальной части желудка и двенадцатиперстной кишки (синдром Бувере) составляет 0,01% - 0,5% от всех случаев холелитиаза [7, 30, 36] и 1% - 14% в когорте больных с внутренними фистулами желчного пузыря [10, 14, 15, 23].
В связи с малой частотой встречаемости синдрома Бувере, а также отсутствием доказательных исследований в этой области, каких-либо стандартов по оказании помощи больным не существуют, и тактика лечения в каждом случае определяется индивидуально.
В литературе описана возможность консервативного лечения при явлениях острой желчнокаменной пилородуоденальной непроходимости [3, 8]. Однако такой подход скорее является вынужденной мерой, которая может быть использована либо в связи с неэффективностью эндоскопического извлечения желчного камня и невозможности выполнения инвазивных хирургических вмешательств у пациентов старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, либо в случае подтвержденного рентгенологическим исследованием факта неполной обтурации пилородуоденального сегмента [8].
Первая успешная эндоскопическая литоэкстракция при синдроме Бувере была выполнена Bedogni et al. в 1985 году [Цит. по: 19]. Считается, что попытка эндоскопического удаления конкрементов должна быть предпринята во всех случаях эндоскопически верифицированного диагноза синдрома Бувере. Однако необходимо отметить, что эффективность внутрипросветной оперативной эндоскопии при синдроме Бувере определяется наличием необходимого для этих целей медицинского оборудования (захватывающие щипцы, корзины, петли). В условиях отсутствия современных эндоскопических литотрипторов значение внутрипросветной эндоскопии снижается, сама процедура становится длительной и малоэффективной, и добиться успеха возможно только в 9% -10% наблюдений [11, 19, 21, 24].
Объем лапаротомных оперативных вмешательств при синдроме Бувере остается предметом продолжающейся научной дискуссии. Сторонники первой точки зрения считают, что при острой желчнокаменной пилородуоденальной непроходимости операцию необходимо ограничить только выполнением литотомии. При этом мнение авторов основывается на том, что общее состояние больных с желчнокаменной непроходимостью не предрасполагает к расширению объема и времени оперативного вмешательства [2, 27, 28, 30].
Гастро-, энтеро- или дуоденолитотомия может быть выполнена и при помощи миниинвазивных технологий [25, 26, 33, 34, 37, 38]. В ходе лапароскопического вмешательства конкременты фрагментируются и удаляются через троакары или в стерильных контейнерах [25, 33]. При невозможности их лапароскопического удаления лапароскопия может быть использована как этап политехнологичного малоинвазивного вмешательства для ориентирования места минилапаротомного разреза и гастротомии [1, 26]. В ходе оперирования через открытый малый доступ выполнение оперативного приема значительно облегчается сочетанным использованием внутрипросветной гастроскопии, что помогает «вывести» желчные конкременты к месту минилапаротомии [34].
Сторонники более радикального вмешательства в объеме одновременной пилоро- или дуоденолитотомиии, разделения холецистопилородуоденального свища и холецистэктомии с дренированием желчных протоков считают, что подобная операция позволяет не только устранить явления непроходимости в зоне привратника и двенадцатиперстной кишки, но и избавить больного от последующих этапных хирургических вмешательств [5, 7, 20, 22, 32]. Их мнение основано на том, что примерно у 5% - 10% больных после литотомии возможны повторные явления желчнокаменной непроходимости и у 10% - 12% пациентов рецидивируют явления острого холецистита и холангита [13, 14, 16, 29, 30, 31].
Таким образом, существует необходимость поиска новых способов лечения больных с синдромом Бувере (Bouveret’s syndrome).
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа лечения синдрома Бувере является способ мини-лапаротомии с помощью набора «миниассистент» М.И. Прудкова, по которому осуществляют разрез брюшной стенки длиной 3-5 см в эпигастрии или подреберных областях и в рану устанавливают кольцевой шарнирный ранорасширитель М.И. Прудкова с ретракторами [4].
Вместе с тем, необходима дальнейшая адаптация методологии оперирования из открытого малого доступа применительно к группе больных с холецистопилорическими свищами и острой желчнокаменной непроходимостью выходного отдела желудка.
Цель изобретения - разработка способа лечения пациентов с синдромом Бувере (Bouveret’s syndrome), включающего выполнение минилапаротомии, гастротомии и удаление желчного конкремента из полости желудка, позволяющего улучшить результаты лечения пациентов с синдромом Бувере.
9
Поставленная цель достигается тем, что на основании жалоб и анамнеза заболевания, результатов лабораторного, эзофагогастродуоденоскопического и ультразвукового исследования органов брюшной полости при наличии холецистопилорического свища, постоянных тупых болях в эпигастрии и правом подреберье, тошноте и многократной рвоте желудочным содержимым, желчнокаменной болезни в анамнезе заболевания, уровне общего билирубина крови не более 20,5 микромоль на литр, невозможности визуализации в ходе ультразвукового исследования желчного пузыря, диаметре общего желчного протока не более 7 миллиметров и ультразвуковых признаках аэробилии в проекции внепеченочных желчных протоков, диаметре желчного камня в полости желудка не более 5 сантиметров принимают решение об оперативном вмешательстве, для этого под эндотрахеальным наркозом, в положении больного лежа на спине, на 2 сантиметра ниже левой реберной дуги выполняют паракостальную минилапаротомию с длиной кожного разреза передней брюшной стенки не более 8 сантиметров, после чего выполняют интраоперационную эзофагогастродуоденоскопию, при которой посредством внутриполостной трансиллюминации определяют место гастротомии в нижней трети тела желудка по его передней стенки ближе к большой кривизне, а также фиксируют желчный конкремент в петле Дормиа; после отграничения зоны оперативного приема в брюшной полости стерильными марлевыми салфетками выполняют гастротомию в намеченном ранее месте длиной не более 5 сантиметров, через которую извлекают фиксированный в петле Дормиа желчный конкремент и двухрядно ушивают гастротомическое отверстие узловыми швами, через отдельный прокол передней брюшной стенки латеральнее места минилапаротомии к зоне ушитого гастротомического отверстия устанавливают улавливающий дренаж в виде полихлорвиниловой трубки внутренним диаметром не менее 5 миллиметров и послойно узловыми швами ушивают минилапаротомный разрез передней брюшной стенки, улавливающий дренаж извлекают при отсутствии дебита отделяемого на третьи сутки, критериями благоприятного исхода лечения являются улучшение общего состояния больного, отсутствие клинических симптомов в виде тошноты и рвоты желудочным содержимым, заживление послеоперационной раны на седьмые - восьмые сутки, уровень лейкоцитов крови не превышающий 8,6×10единиц на литр, ультразвуковым критерием выздоровления является отсутствие анэхогеннного образования в брюшной полости в послеоперационном периоде.
Предлагаемый способ лечения больных с синдромом Бувере может быть использован в учреждениях здравоохранения, занимающихся ургентной хирургией осложненного течения желчнокаменной болезни.
Пример.
Клиническое наблюдение.
Больная У, 76 лет, история болезни №326, поступила в клинику факультетской хирургии Волгоградского Государственного Медицинского Университета 06.01.2001 г., в срочном порядке, с жалобами на тошноту, периодическую рвоту с примесью «кофейной гущи», отсутствие аппетита, сухость во рту.
Из анамнеза было выявлено, что вышеописанные жалобы появились около недели назад без видимой причины. Подобное состояние отмечается впервые. В течение многих лет больная страдает желчнокаменной болезнью. Желтух не было. Сопутствующая патология представлена в виде ИБС, Кардиосклероза. Н II А. Гипертонической болезни 3 ст., риск 4. Сахарного диабета 2 типа, декомпенсации углеводного обмена.
При поступлении общее состояние больной оценено как средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. АД 160/90 мм рт ст., Ps 92 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот подвздут в верхних отделах, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи отрицательные. Перитонеальных симптомов нет.
Лабораторно отмечено повышение уровня лейкоцитов крови, со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Имело место гипергликемия, положительный ацетон в моче.
06.01.2001 больной было выполнено срочное эндоскопическое исследование (ЭГДС), при котором отмечено, что в желудке содержится большое количество застойного желудочного содержимого с примесью «кофейной гущи» и пищевых масс. Привратник не проходим, из него в просвет желудка пролабирует вклиненный, фиксированный желчный конкремент (диаметром 45 мм), который удалось захватить и извлечь в полость желудка при помощи корзинки Дормиа. После этого при осмотре пилородуоденальной зоны была выявлена грубая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, сужение ее просвета, отечность и гиперемия слизистой. По передней стенке привратника обнаружен овальный язвенный дефект диаметром до 12 мм с некротическим дном. Также в полости желудка был выявлен второй желчный камень аналогичного размера. Попытки удаления желчных конкрементов в ходе этого исследования и двух повторных ЭГДС были неудачными из-за их больших размеров и невозможности преодолеть пищевод.
12.01.2001 в ходе контрастного рентгеновского исследования желудка было подтверждено наличие в его полости двух конкрементов. При ультразвуковом исследовании желчный пузырь четко не определялся, признаков желчной гипертензии выявлено не было, имела место аэробилия.
В дальнейшем проводилась консервативная терапия, коррекция сопутствующей патологии.
17.01.2001 на фоне стабилизации состояния больной была произведена операция, направленная на удаление желчных конкрементов из желудка. Под общим обезболиванием выполнена ЭГДС, при помощи трансиллюминации намечено место для оперативного доступа. В левом подреберье выполнена минилапаротомия длиной до 5 см и гастротомия по передней стенки желудка в нижней трети тела желудка, ближе к большой кривизне. Два желчных конкремента 4 и 5 см, располагавшиеся в области дна желудка, поочередно были захвачены корзинкой Дормиа, подведены к зоне минидоступа и извлечены из полости желудка. Желудок ушит двухрядно. Послойные швы на рану.
Диагноз клинический: Желчнокаменная болезнь. Холецистопилорический свищ. Острая желчнокаменная непроходимость на уровне выходного отдела желудка (синдром Бувере).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Кожные швы были сняты на 7-ые сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписана 26.01.2001 г. (на 9-е сутки послеоперационного периода) в удовлетворительном состоянии.
После выписки из стационара в лечебные учреждения по поводу ЖКБ больная не обращалась.
Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что предложенный способ оперирования позволяет улучшить результаты лечения больных с синдромом Бувере (Bouveret’s syndrome).
Список литературы.
1. Бебуришвили, А. Г. «Технологическая» классификация миниинвазивных операций / А.Г. Бебуришвили, С.И. Панин, П.А. Пироженко // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - №7. - С. 29-32.
2. Ванцян, Э.Н. Наружные и внутренние свищи / Э.Н. Ванцян. - М.Медицина, 1990-220 с.
3. Карпов, И.Б. Консервативное лечение при синдроме Бувере (желчекаменная пилородуоденальная кишечная непроходимость) / И.Б. Карпов, В.И. Шахов, Н.А. Вепринцев // Вестник хирургии. - 1989 - №7. - С. 62-63.
4. Пат. 2123297 Российская Федерация, МПК: 6 А61В 17/02 А, 6 А61В 17/42 В. Устройство для оперирования из малых разрезов / С.В. Безруков, М.И. Прудков, А.И. Прудков; заявитель и патентообладатель Общество с ограничееной ответственностью Медицинская компания «САН». - №95120479/14; заявл. 12.05.1995; опубл. 20.12.1998.
5. Bouveret syndrome: evaluation with multidetector computed tomography and contrast-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography / O. Algin [et al.] // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. - 2013. - №19(4). - P. 375-379.
6. Andersson, A. Gallstone ileus / A. Andersson, B. Zederfield // Acta Chir Scand. - 1969. - №135 (8). - P. 713-717.
7. Intermittent gastric outlet obstruction due to a gallstone migrated through a cholecysto-gastric fistula: a new variant of "(Bouveret’s syndrome)" / D. Arioli [et al.] // World J Gastroenterol. - 2008. - №14 (1). - P. 125-128.
8. Baharith, H. Bouveret syndrome: When there are no options / H. Baharith, K. Khan // Canadian Journal of Gastroenterology & Hepatology. - 2015. - №29(1). - P. 17-18.
9. Beltran, M.A. The Relationship of Mirizzi Syndrome and Cholecystoenteric Fistula: Validation of a Modified Classification / M.A. Beltran, A. Csendes, К.S. Cruces // World Journal of Surgery. - 2008. - Vol. 32, №10. - P. 2237-2243.
10. Beuran, M. Gallstone ileus- clinical and therapeutic aspects / M. Beuran, I. Ivanov, M.D. Venter // J Med Life. - 2010. - №3(4). - P. 365-371.
11. Bouveret’s syndrome with Severe Esophagitis and a Purulent Fistula / R. Bonam [et al.] // ACG Case Reports Journal. - 2014. - №1(3). - P. 158-160.
12. Bouveret, L. Stenose du pylore adherent a la vesicule calculeuse / L. Bouveret // Rev Med Paris. - 1896. - №16. - P. 1-16.
13. Buetow, G.W. Recurrent Gallstone Ileus / G.W. Buetow, J.P. Glaubitz, R.S. Crampton // Surgery. - 1963. - №54. - P. 716.
14. Dan, D. Bouveret’s syndrome revisiting gallstone obstruction of the duodenum / D. Dan, D.W. Collure, E.L. Hoover // J Natl Med Assoc. - 2003. - №95(10). - P. 969-973.
15. Day, E.A. Gall stone ileus / E.A. Day, C. Mark // Am J Surg. - 1975. - №129. -P. 552-558.
16. Doogue, M.P. Recurrent gallstone ileus: underestimated / M.P. Doogue, С.K. Choong, F.A. Frizelle // Aust N Z J Surg. - 1998. - №68. - P. 755-756.
17. Fox, P.F. Planning the Operation for Cholecystoenteric Fistula with Gallstone Ileus / P.F. Fox // Surg. Clin. N. America. - 1970. - №50. - P. 93.
18. Gajendran, M. A challenging case of gastric outlet obstruction Bouveret’s syndrome: a case report [Electronic resource] / M. Gajendran, T. Muniraj, A. Gelrud // Journal of Medical Case Reports. - 2011. - Режим доступа: http://doi.org/10.1186/1752-1947-5-497 [Дата обращения: 15 января 2018 г.].
19. A rare presentation of gastric outlet obstruction (GOO) - The Bouveret’s syndrome/ D. Kalwaniya [et al.] //Annals of Medicine and Surgery. - 2015. - №4. - P. 67-71.
20. 63-Year-Old Male with Gastric Outlet Obstruction / B. Khalsa [et al.] // Case Reports in Radiology. - 2014. - №7671. - P. 65.
21. Koulaouzidis, A. Bouveret’s syndrome. Narrative review // A. Koulaouzidis, J. Moschos //Ann Hepatol. - 2007. №6. - P. 89-91.
22. Lawther, R.E. Bouveret’s syndrome: gallstone ileus causing gastric outlet obstruction / R.E. Lawther, T. Diamond // The Ulster Medical Journal. - 2000. -69(1). - P. 69-70.
23. Lobo, D.N. Gallstone ileus: diagnostic pitfalls and therapeutic successes / D.N. Lobo, J.C. Jobling, T.W. Balfour // J Clin. Gastroenterol. - 2000. - №30. - P. 72-76.
24. Duodenal obstruction by gallstones Bouveret’s syndrome a review of the literature / A.S. Lowe [et al.] // Endoscopy. - 2005. - №37(1). - P. 82-87.
25. Laparoscopic treatment of a gastric outlet obstruction caused by a gallstone (Bouveret’s syndrome) / P. Malvaux [et al.] // Surg Endosc. - 2002. - №16(7). - P. 1108-1109.
26. Masannat, Y.A. A rare complication of a common disease. Bouveret’s syndrome: a case report / Y.A. Masannat, S. Caplin, T. Brown // World J Gastroenterol. - 2006. - №12. - P. 2620-2621.
27. Naranjo, A. Cholecystectomy and fistula closure versus enterolithotomy alone in gallstone ileus / A. Naranjo // Br J Surg. - 1997. - №84. - P. 634-637.
28. Gastric outlet obstruction secondary to biliary calculi: 2 cases of Bouveret syndrome / [et al.] // Can J Surg. - 2009. - №52. - P. 16-18.
29. Puestow, С.B. Spontaneous Internal Biliary Fistula / С.B. Puestow //Ann. Surg. - 1942. - №115. - P. 1043.
30. Reisner, R.M. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases / R.M. Reisner, J.R. Cohen //Am Surg. - 1994. - №60. - P. 441-446.
31. Duodenal obstruction by gallstones Bouveret’s syndrome. Presentation of a new case and literature review / Rodriguez Romano D. [et al.] // Hepato-Gastroenterology. - 1997. - №44. - P. 1351-1355.
32. Carcinoma Gall Bladder with Bouveret’s syndrome: A Rare Cause of Gastric Outlet Obstruction / D. Sharma [et al.] // The Indian Journal of Surgery. - 2010. - №72(4). - P. 350-351.
33. Sica, G.S. Laparoscopic treatment of Bouveret’s syndrome presenting as acute pancreatitis / G.S. Sica, P. Sileri, A.L. Gaspari // JSLS. - 2005. - №9. - P. 472-475.
34. Endoscopically assisted minimally invasive surgery for gallstones / R.J. Thompson [et al.] // Ir J Med Sci. - 2009. - №178(1). - P. 85-87.
35. Bouveret syndrome - The Rarest variant of gallstone ileus: a case report and literature review [Electronic resource] / К.M. Vasileios [et al.] // Case Reports Surg. - 2013. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3707284/ [Дата обращения: 15 декабря 2018 г.].
36. Wakefield, Е.G. Cholecystoenteric fistulas / Е.G. Wakefield, P.М. Vickers, W. Walters // Surgery. - 1939. - №5. - P. 674-677.
37. Yau, K.K. Migrating gallstone: from Bouveret’s syndrome to distal small bowel obstruction / К.K. Yau, W.T. Siu, К.K. Tsui // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. - 2006. - №16. - P. 256-260.
38. Laparoscopic treatment of an upper gastrointestinal obstruction due to Bouveret’s syndrome / D. Yang [et al.] // World Journal of Gastroenterology: WJG. - 2013. - №19(40). - P. 6943-6946.