Способ деструкции венозных и лимфовенозных мальформаций путем прошивания, склерозирования и компрессии
METHOD FOR DESTROYING VENOUS AND LYMPHOVENOUS MALFORMATIONS BY SUTURING, SCLEROSING, AND COMPRESSING

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при лечении объемных венозных и лимфовенозных мальформаций средней и нижней зон лица.
Проблема лечения венозных и лимфовенозных мальформаций до настоящего времени не может считаться разрешенной. До недавнего времени хирургическое иссечение являлось основным методом лечения патологических сосудистых образований сравнительно небольших размеров. Заявленный способ лечения позволяет повысить эффективность склерозирующей терапии.
Известен способ деструкции сосудистых мальформаций путем радиочастотной абляции аппаратом «Cool-tipRFAblationSystem».
Способ осуществляется за счет радиочастотной абляции субстрата сосудистой мальформации игольчатым электродом под ультразвуковым контролем в течение 3-15 с из одного прокола в нескольких направлениях или из нескольких вколов до достижения сопротивления коагулированных тканей 350-600 Ом. (Рогинский В.В., Овчинников И.Α., Надточий. А.Г. 2011 г.).
Недостатком данного метода является большой риск возникновения некроза как патологических, так и окружающих здоровых тканей за счет термического ожога, а также возникновения аррозивного кровотечения в послеоперационном периоде из пораженных тканей в области хирургического вмешательства вследствие некроза.
Наиболее близким к предложенному способу является способ деструкции сосудистых мальформаций путем склерозирования по методу Агапова В.С.(Агапов B.C., Гемангиомы лица, шеи и полости рта взрослых Дисс. док. мед. наук 1990 г).
Способ осуществляется за счет введения 70% раствора этилового спирта в субстрат сосудистой мальформации, что вызывает асептическое воспаление и приводит к рубцеванию и замещению фиброзной тканью.
Недостатком данного способа является относительная неуправляемость метода, обусловленная стремительным распределением склерозанта по сосудистому руслу и тем самым недостаточная экспозиция склерозанта, отсутствие прогнозирования и необходимость многократного лечения при обширных поражениях.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффектов и упрощение способа.
Технический результат достигается тем, что в способе частичной деструкции сосудистых мальформаций средней и нижней зон лица путем сквозного прошивания, склерозирования и компрессии, отличительной особенностью является то, что для концентрации эффекта склерозирования используются индивидуально смоделированные компрессионные пластины из стоматологического силиконового слепочного материала SpeedexPutty.
Способ осуществляется следующим образом. (Фиг. 1-3).
Перед началом хирургического вмешательства оценивается объем поражения путем анализа инструментальных исследований (МСКТ, МРТ, УЗИ), на основании визуального и мануального осмотра, проведения функциональных проб (определение наличия и выраженности симптома наполнения и нагрузки).
Проводится разметка области наложения компрессионных пластин согласно размерам и форме поражения со стороны лица и полости рта.
Затем проводится замешивание стоматологического силиконового слепочного материала SpeedexPutty, материал накладывается на кожу в пределах разметки, мануально моделируется наружная пластина (1) по форме разметки, с учетом индивидуальных анатомических особенностей, толщиной 0,7-1 см. После полного отверждения наружной пластины проводится ее коррекция, иссекаются острые края и участки, которые могут вызвать чрезмерную компрессию и возникновение пролежней и язв. Затем повторно замешивается оттискной силиконовый материал, моделируется внутриротовая компрессионная пластина (2) с учетом формы и размеров поражения и наружной компрессионной пластины, толщиной 0.7-1 см, затем проводится коррекция внутриротовой компрессионной пластины, иссекаются острые края и участки, которые могут вызвать чрезмерную компрессию и возникновение пролежней и язв.
Индивидуально смоделированные компрессионные пластины накладываются в области разметки. Затем иглой проводится сквозной прокол наружной компрессионной пластины и подлежащих мягких тканей, в полости рта иглу разворачивается и делается прокол внутриротовой пластины с длиной стежка 1-3 см, прокалываются подлежащие ткани и наружная компрессионная пластина, концы нити оставляются несвязанными (3). Таким образом, проводится сквозное прошивание пластин с подлежащими тканями, стежки необходимо проводить в различных направлениях, а также для выбора места наложения стежка учитывать необходимость равномерного распределения компрессионной нагрузки на патологические ткани, стежки необходимо накладывать на расстоянии друг от друга не менее 1 см во избежание прорезывания пластины.
2
Инъекционным шприцом проводится прокол кожи у стежка на глубину поражения, проводится введение порции склерозанта на область одного стежка, с расчетом распределения склерозанта на площадь 1 см от каждого стежка. После окончания введения склерозанта проводится немедленное связывание концов нити в хирургический тугой узел (4), при этом удерживая первый узел для предотвращения его развязывания. Во избежание прорезывания силиконовой пластины под узел можно подкладывать марлевый валик. Таким образом, проводится введение склерозанта в области всех выполненных стежков с последующим немедленным связыванием концов нити. Таким образом, обеспечивается равномерная контролируемая компрессия на патологические ткани.
Объем вводимого склерозанта зависит от объема поражения и желаемого эффекта, но не должен превышать объем самого поражения во избежание сквозного некроза.
В области оперативного вмешательства накладывается асептическая повязка.
Пример 1.
Пациентка Ш., 41 год, находилась в отделении Реконструктивной челюстно-лицевой и пластической хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России с диагнозом: «Обширная венозная мальформация правых подглазничной, скуловой, щечной областей, правой части верхней губы».
Из анамнеза: пациентка считает себя больной с рождения, когда впервые мама обнаружила наличие синюшно-багрового образования на лице в области правой половины лица. Образование медленно увеличивалось в размерах. С 3-х до 5 лет пациентке многократно выполнялись оперативные вмешательства в объеме: склерозирование сосудистой мальформации 70% раствором этилового спирта, затем в возрасте 12 лет получала лучевую терапию в г. Тольятти. С 11-15 лет 2 раза в год выполнялось лечение в объеме: лазерная деструкция сосудистой мальформации. С 15-18 лет лечения не проводилось. С 18-22 лет выполнялся ряд оперативных вмешательств в объеме: частичное иссечение сосудистой мальформации. В 23 года выполнено склерозирование сосудистой мальформации препаратом «Фибровейн». В 27 лет выполнено повторное склерозирование сосудистой мальформации препаратом «Фибровейн». После 27 лет лечения не проводилось. После всех проведенных операций пациентка отмечает временный положительный невыраженный эффект.
При внешнем осмотре пациентки конфигурация лица и пропорции не нарушены. Отмечается умеренная асимметрия лица за счет объемного образования средней и нижней зон лица справа, размерами до 9x6 см. Образование распространяется на правое нижнее веко, правые инфраорбитальную, скуловую, щечную области, правую часть верхней губы, ткани данных областей выстоят на 2-2,5 см по сравнению с левой половиной лица. Кожный покров в области вышеописанного образования неравномерного синюшного оттенка. Верхняя губа увеличена в ширину и в длину и деформирована. Мягкие ткани вышеописанных областей при пальпации незначительно болезненны, мягко-эластичной консистенции. Симптомы нагрузки и наполнения положительные во всех вышеописанных областях. Мимические пробы выполняет в полном объеме с двух сторон, справа экскурсия мимических мышц изменена за счет объема патологических тканей. Открывание рта в полном объеме, безболезненно ~ 3,5 см. Осмотр полости рта: прикус патологический. Слизистая оболочка полости рта в правой щечной области с переходом на верхний свод преддверия и крыло-челюстную складку багрово-синюшного цвета, умеренно увлажнена.
В стационаре, после клинико-лабораторного обследования и консультации смежных специалистов проведена хирургическая операция по предложенной методике.
В рамках предоперационного планирования операции было выполнено УЗИ с целью определения глубины поражения.
Протокол операции: в условиях операционной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом, выполнена антисептическая обработка лица, шеи и полости рта.
Выполнено снятие индивидуальных оттисков мягких тканей пораженных сосудистой мальформацией (кожного покрова и в преддверии полости рта на верхней челюсти по размерам сосудистого образования), с учетом анатомических особенностей, силиконовой массой Speedexputty, получены пластины, толщиной 1 см. Выполнено наложение пластин на область поражения, затем по всей площади оттисков выполнено многократное сквозное прошивание субстрата сосудистой мальформации в разных направлениях, концы нитей оставлены не завязанными.
Далее с целью деструкции сосудистой мальформации, выполнена инфильтрация мягких тканей в области поражения раствором этилового спирта 70% в объеме 12 мл. Для создания контролируемого давления на мягкие ткани с наружной и оральной сторон с целью компрессии тканей пораженных сосудистой мальформацией, выполнено связывание концов нитей в тугие узлы, за счет этого достигнута компрессия тканей пораженных сосудистой мальформацией.
В послеоперационном периоде проведена инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, обезболивающая терапии и ежедневные перевязки. Швы и компрессионные пластины удалены на 9-е сутки. Кожа в ложе удаленной пластины гиперемирована, мацерирована, на слизистой оболочке определяются участки гиперемии и нарушение целостности (эрозии). На 1 сутки после снятия компрессионных пластин и швов отмечалось усиление отека в послеоперационной области. При пальпации отмечалось уплотнение мягких тканей послеоперационной области в сравнении с дооперационным состоянием. На 7-10 сутки после снятия компрессионных пластин и швов отмечалось значительное уменьшение отека и объема патологических тканей, частичная субтотальная эпителизация эрозий на слизистой оболочке полости рта, так же значительное уменьшение выраженности симптома наполнения.
В результате операции была выполнена частичная деструкция венозной мальформации правых скуловой и щечной областей, правой части верхней губы. Используя предложенную методику, удалось достигнуть частичного разобщения патологического кровотока, ишемизации патологических тканей и значительного уменьшения их объема.
Пример 2.
Пациент Ш., 47 лет, находился на стационарном лечении в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России с диагнозом: Обширная венозная мальформация нижней зоны лица, дна полости рта и языка»
Из анамнеза: заболевание врожденное, первое лечение массивными дозами кортикостероидов пациент получал в годовалом возрасте. В возрасте 2х лет пациенту проведено 2 курса лучевой терапии. В 8 лет выполнена частичная резекция языка, из-за его объемного увеличения. В возрасте 12 лет выполнено прошивание сосудистой мальформации со склерозированием и коррекция нижней губы. После всех проведенных операций пациент отмечает временный положительный эффект. С 12 лет лечения больше пациенту не проводилось, патологические ткани постепенно увеличивались в размерах.
При внешнем осмотре пациента отмечается выраженная асимметрии и деформация лица за счет увеличения объема мягких тканей нижней зоны лица, распространяющееся на нижнюю губа, подбородочную, подподбородочную, правые щечную, околоушно-жевательную, поднижнечелюстную области. Мягкие ткани в перечисленных областях «выстоят» над окружающими на 1-2 см, кожный покров синюшно-бордового цвета. При пальпации патологические ткани мягко-эластичной консистенции, безболезненные, симптом наполнения и нагрузки резко положительные, патологической пульсации не определяется. Мимические пробы выполняет в полном объеме с обеих сторон, однако в нижней зоне лица справа экскурсия мимических мышц изменена за счет объема патологических тканей. Осмотр полости рта: прикус патологический. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия справа, правой щечной области с переходом на крыло-челюстную складку, нижнего свода преддверия синюшно-багрового цвета, имеет бугристую поверхность, выраженно увеличена в объеме.
В стационаре, после клинико-лабораторного обследования и консультации смежных специалистов проведена хирургическая операция по предложенной методике.
Протокол операции: в условиях операционной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом, выполнена антисептическая обработка лица, шеи и полости рта. Выполнено снятие индивидуальных оттисков мягких тканей пораженных сосудистой мальформацией (кожного покрова и слизистой правой щечной области), с учетом анатомических особенностей, силиконовой массой Speedexputty, получены пластины, толщиной 0,7 см. Выполнено наложение пластин на область поражения, затем по всей площади пластин выполнено многократное сквозное прошивание субстрата сосудистой мальформации в разных направлениях, концы нитей оставлены не завязанными.
Далее с целью деструкции сосудистой мальформации выполнена инфильтрация мягких тканей в области поражения раствором этилового спирта 70% в объеме 20 мл. Для создания контролируемого давления на мягкие ткани с наружной и оральной сторон с целью компрессии тканей пораженных сосудистой мальформацией, выполнено связывание концов нитей в тугие узлы, за счет этого достигнута компрессия тканей пораженных сосудистой мальформацией.
В послеоперационном периоде проведена инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, обезболивающая терапии и ежедневные перевязки. Швы и компрессионные пластины удалены на 12-е сутки. Кожа в ложе удаленной пластины гиперемирована, мацерирована, на слизистой оболочке определяются участки гиперемии и нарушение целостности (эрозии). На 1 сутки после снятия компрессионных пластин и швов отмечалось усиление отека в послеоперационной области. При пальпации отмечалось уплотнение мягких тканей послеоперационной области в сравнении с дооперационным состоянием. На 20-30 сутки после снятия компрессионных пластин и швов отмечалось значительное уменьшение отека и умеренное уменьшение объема патологических тканей, полная эпителизация эрозий на слизистой оболочке полости рта, так же уменьшение выраженности симптома наполнения.
В результате операции была выполнена частичная деструкция венозной мальформации правых щечной, околоушно-жевательной, поднижнечелюстной, подбородочной областей. Используя предложенную методику, удалось достигнуть частичного разобщения патологического кровотока, ишемизации патологических тканей и уплотнения патологических тканей. Далее пациенту планируется еще несколько этапов операций по предложенной методике для достижения оптимального результата.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для лечения пациентов с сосудистыми мальформациями средней и нижней зон лица без выполнения дополнительных разрезов.
По предлагаемому способу прооперировано 8 пациентов.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
- повышение эффективности склерозирования за счет увеличенного времени экспозиции склерозанта и дополнительной компрессии;
- отсутствие разрезов и вследствие отсутствие рубцов;
- возможность уменьшения количества этапов лечения.