СПОСОБ БЛОК-РЕЗЕКЦИИ ПИРАМИДЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ
BLOC RESECTION TECHNIQUE FOR PERIOTIC BONE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении больных гигантскими опухолями пирамиды височной кости и околоушно-жевательной области с обширным инвазивным характером роста и значительным интракраниальным распространением.
Известен способ удаления злокачественных опухолей пирамиды височной кости путем блок-резекции пирамиды височной кости (Parson Н, Lewis J.S. Subtotal resection of the temporal bone for cancer of the ear. Cancer. 1954 Sep; 7(5): 995-1001). Его недостатком является невозможность удаления опухолей с поражением кожных покровов околоушно-жевательной области.
Наиболее близким к заявляемому является способ блок-резекции пирамиды височной кости, предложенный Katsuji Asano 1998 (Katsuji Asano, Yukihiro Somekawa, Iwao Yoshioka, and Haruto Ikeda En Bloc Resection of the Temporal Bone by the Lateral Approach in Carcinoma of the Middle Ear Associated with Skull Base Infiltration with Reference to the Resection of the Petrous Apex Skull base surgery. 1998; 8(4): 195-204) и включающий формирование блока пирамиды височной кости и опухоли путем костно-пластической трепанации черепа в височной области с формированием свободного костного лоскута и шейной диссекции с резекцией ветви нижней челюсти, пропила через среднюю черепную ямку, канал внутренней сонной артерии к яремному отверстию. Недостатки прототипа:
- невозможность удаления опухолей с поражением пирамиды и кожных покровов околоушно-жевательной области;
- малый интракраниальный доступ, повышающий риск тракционных повреждений височной доли;
- высокий риск нагноения и вторичной ликворреи, так как гереметизацию зоны резекции осуществляют свободным жировым трансплантатом.
Изобретение направлено на создание способа блок-резекции пирамиды височной кости, позволяющего удалять опухоли пирамиды височной кости с обширными дефектами мягких тканей околоушно-жевательной области и интракраниальным ростом, снизить риски тракционных повреждений височной доли и вторичной ликворреи.
Указанный технический результат при реализации изобретения достигается тем, что в известном способе блок-резекции пирамиды височной кости путем проведения пропила через основание средней черепной ямки, канал внутренней сонной артерии, пирамиду височной кости к яремному отверстию, особенность заключается в том, что иссекают кожу и мягкие ткани околоушно-жевательной области, формируют кровоснабжаемый костный лоскут свода черепа и закрывают дефекты основания черепа, мягких тканей и кожи околоушно-жевательной области торако-дорзальным лоскутом на питающих сосудах.
Способ осуществляется следующим образом.
Окаймляющим опухоль разрезом скелетируют кости черепа и ветвь нижней челюсти. Далее в каудальном направлении пересекают мышцы боковой и заднебоковой групп шеи. Выделяют сосудисто-нервный пучок. Идентифицируют общую сонную артерию, блуждающий нерв, внутреннюю яремную вену. Дальнейшую препаровку проводят по превертебральной фасции по поперечным отросткам позвоночника до наружного основания черепа. При этом верифицируют и перевязывают наружную сонную артерию с ее ветвями, после чего окончательно формируют оральные отделы блока. Пересекают ветвь нижней челюсти на уровне 5 зуба и тело скуловой дуги. Далее проводят широкую костно-пластическую трепанацию черепа в лобно-височно-теменно-затылочной области. Проводят мобилизацию полнослойного костно-надкостничного кожно-апоневротического лоскута: производят 2 параллельных разреза волосистой части головы, каждый по 10 см, первый от середины скуловой дуги перпендикулярно основанию черепа, второй параллельно первому от сосцевидного отростка, из 4 фрезевых отверстий формируют полнослойный костно-надкостнично-кожно-апоневротичсский лоскут. Нижний край последнего формирует верхнюю часть блока. При экстрадуральном подвисочном подходе к вершине пирамиды визуализируют слепое и овальное отверстия, служащие надежными ориентирами на основании средней черепной ямки. При поражении сигмовидного синуса, несмотря на дооперационные ангиографические данные, проводят пробы с пережатием этого венозного коллектора с визуальным контролем состояния головного мозга и многофукциональным нейрофизиологическим мониторингом. После интраоперационного анализа полученных данных (реакций со стороны гемодинамики, тургора и полнокровия мозга) и подтверждения тем самым функциональной незначимости сигмовидного синуса проводят его перевязку дистальнее впадения вены Лаббе. Твердую мозговую оболочку средней черепной ямки практически до треугольника Каваза включают в блок тканей как и пересеченный сигмовидный синус. Проводят пропил пирамиды височной кости поперечно от верхнего каменистого нерва через борозду верхнего каменистого синуса к яремному отверстию, с предварительной мобилизацией интрапетрозальной и кавернозной частей внутренней сонной артерии. Блок полностью мобилизуют и удаляют. В рану прилежит внутренняя сонная артерия от устья до интракавернозной ее части, левое полушарие мозжечка, базальные отделы левой височной доли. Визуализируют интракраниальные участки акустико-фациальной и каудальной группы нервов. Производят герметичное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки с применением свободных лоскутов надкостницы или подкожного жира. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют костными швами, мини-пластинами или краниофиксами. Обширный дефект основания черепа и изъян мягких тканей укрывают торакодорзальным лоскутом на питающих сосудах, который надежно фиксируют костными швами к краям костного дефекта. Рану дренируют активными трубчатыми дренажами на 3-4 суток.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в ФГУ РНХИ им. А.Л. Поленова при лечении 5 больных. Приводим пример - выписку из истории болезни.
Больная Т., 62 лет, и/б №2208-03. Диагноз: базально-клеточных рак левой околоушно-жевательной области, продолженный рост опухоли с разрушением пирамиды левой височной кости. Остаточные явления после курсов комбинированного лечения 1995-2000 г. При поступлении состояние тяжелое, витальные функции компенсированные. По шк. Карновского 60 баллов. На момент поступления жалобы на головные боли, нарушение глотания жидкой пищи, слабость мускулатуры левой половины лица, дефект кожи и височной кости в левой околоушно-жевательной области.
Анамнез болезни с 1992 года, когда была обнаружена базалиома левой околоушной области. В 1995 году проведен курс телегамматерапии. 1996, 1998 и 2000 года - операции по поводу рецидивирующего базально-клеточного рака левой околоушно-жевательной области с разрушением височной кости. С лета 2003 года резкое ускорение роста опухоли с частыми кровотечениями. В сентябре 2003 обнаружила осиплость голоса.
Ведущим в клинической картине являлась общемозговая симптоматика, недостаточность функции левых IX, Х, ХII черепных нервов, нарушение функции левых YII и YIII черепных нервов по периферическому типу. Местно в левой околоушно-жевательной области определялся дефект кожи и височной кости размерами 6 на 10 см, дном которого является распадающаяся ткань опухоли, вовлекающая в свой рост ветвь нижней челюсти.
На МРТ головного мозга определялась патологическая ткань, разрушающая лабиринт и сосцевидный отросток левой височной кости. Признаков интрадурального распространения новообразования не выявлено.
На МР-ангиограммах в венозной фазе кровоток по левому поперечному и сигмовидному синусам сохранен.
6.11.03. - проведена операция: тотальное удаление базальноклеточного рака левой околоушно-жевательной области путем блок-резекции пирамиды височной кости с краями каллезной язвы и пластикой дефекта кожно-мышечным тороко-дорзальным лоскутом на питающей ножке. Согласно заявляемому доступу был произведен окаймляющий разрез кожи и мягких тканей, отступя 2 см от края каллезной язвы. В каудальном направлении пересечены измененные мышцы боковой и заднебоковой групп шеи. Выделен сосудисто-нервный пучок. Идентифицирована общая сонная артерия, блуждающий нерв, внутренняя яремная вена. Дальнейшая препаровка проводилась по превертебральной фасции по поперечным отросткам позвоночника до наружного основания черепа. При этом верифицирована наружная сонная артерия с ее ветвями. Отмечено, что верхняя щитовидная артерия отходит очень низко (практически на уровне бифуркации). Произведена перевязка и пересечение наружной сонной артерии. Сформированы оральные отделы блока. При этом пересечена ветвь нижней челюсти на уровне 5 зуба и тело скуловой дуги. Вскрыта крылонебная ямка. Обнаружен язвенный сквозной дефект ротоглотки, который также иссечен с образованием дефекта 4×5 см. Произведены 2 параллельных разреза волосистой части головы, каждый по 10 см. Первый от середины скуловой дуги перпендикулярно основанию черепа. Второй - от сосцевидного отростка. Сформирован из 4 фрезевых отверстий кожно-апоневротическо-надкостнично-костный лоскут 10×10 см. Нижний край последнего формирует верхнюю часть блока. При экстрадуральном подвисочном подходе к вершине пирамиды выявлено, что твердая мозговая оболочка, а также сигмовидный синус поражены опухолью на большом протяжении. Произведена проба с пережатием сигмовидного синуса дистальнее впадения группы вен Лаббе, представленных рассыпным типом. Реакций со стороны гемодинамики, тургора и полнокровия мозга, а также повышения венозного давления в поперечном синусе в течение 10 минут не отмечено. Подтверждена функциональная незначимость сигмовидного синуса. Твердая мозговая оболочка средней черепной ямки практически до треугольника Каваза включена в блок, как и пересеченный сигмовидный синус. В рану прилежит левое полушарие мозжечка, базальные отделы левой височной доли. Визуализируются интракраниальные участки акустико-фациальной и каудальной группы нервов. В рану поступает бесцветный прозрачный ликвор. Проведен пропил пирамиды височной кости с предварительной мобилизацией интрапетрозальной и кавернозной частей сонной артерии. Пропил проведен поперечно от верхнего каменистого нерва через борозду верхнего каменистого синуса к яремному отверстию. Блок мобилизован полностью и удален. В рану прилежит внутренняя сонная артерия от устья до интракавернозной ее части. Яремная вена перевязана и удалена с блоком. Гемостаз в течение 15 минут - кровотечения нет. Контроль раны на инородные тела. Мозговая ткань не отечна, тракционных повреждений не имеет. Дефект кожи и мягких тканей околоушно-жевательной области 12×20 см. После завершения работы по заготовку торако-дорзального лоскута в реципиентной зоне сформированный трансплантат выведен через тоннель под большой грудной мышцей в рану на боковой поверхности шеи и левой половине головы. Выведенный в реципиентную рану торако-дорзальный лоскут размещен на всей поверхности раны и фиксирован по периметру раны в области головы к надкостнице и ТМО, в области шеи - к мышцам. После этого произведена деэпителизация участка кожи для окончательного формирования дополнительного кожного островка для закрытия дефекта глотки, край слизистой оболочки глотки вшит в деэпителизированный участок кожи медиального края раны двумя рядами швов. Наружная рана последовательно ушита с оставлением активного дренажа. После окончания операции кровоснабжение всех участков ТДЛ не вызывает сомнений, лоскут теплый с хорошим капиллярным ответом.
По данным биопсии №2780-84/03 - базальноклеточный рак. Общемозговая и очаговая симптоматика на дооперационном уровне. Швы сняты на 14-е сутки. Перемещенный торако-дорзальный лоскут розовый, без признаков отторжения, заживление краев раны первичное. В неврологическом статусе сохраняется поперхивание при глотании как следствие снижения функции каудальных нервов слева.
В компенсированном состоянии (80 баллов по шкале Карновски) выписана на амбулаторное лечение. Катамнез прослежен в течение 15 месяцев - без рецидива новообразования.
Использование предложенного способа блок-резекции пирамиды височной кости позволяет:
- удалять опухоли пирамиды височной кости с обширными дефектами мягких тканей околоушно-жевательной области и интракраниальным ростом;
- избежать тракционных повреждений височной доли;
- снизить количество осложнений, связанных с отторжением костного лоскута, ликворреей и вторичным менингитом;
- уменьшить финансовые затраты на лечение.