Этапы амбулаторного принудительного наблюдения и лечения больных шизофренией

#

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Коллектив авторов, 2011 Для корреспонденции

УДК 616.895.8-08(045) Дмитриев Андрей Сергеевич - Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: info@serbsky.ru

А.С. Дмитриев, И.Н. Винникова, Н.В. Лазько, А.В. Оспанова, М.В. Морозова, О.Ф. Савина

Этапы амбулаторного принудительного наблюдения и лечения больных шизофренией

Stages of compulsory outpatient observation and treatment of schizophrenic patients

A.S. Dmitriev, I.N. Vinnikova, N.V. Lazko, A.V. Ospanova, M.V. Morozova, O.F. Savina

The paper reviews a differentiated approach to implementing the therapeutic and rehabilitation measures in the setting of compulsory outpatient observation and treatment of schizophrenic patients. The authors have singled out the following stages in compulsory monitoring and treatment of people with schizophrenia in the outpatient setting. Within each stage a particular set of problems is addressed. This helps to observe the principle of continuity when switching from compulsory inpatient to outpatient treatment. The other upside of this approach is the possibility of making timely adjustments to psychopharmacotherapy, executing psychotherapeutic andpsycho-correctional measures, assessing in a more unbiased manner the social danger of patients, and reasonably recommending from the standpoint the cessation of compulsory medical measures.

Key words: schizophrenic patients, compulsory outpatient observation and treatment, stages of compulsory outpatient observation and treatment

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии

им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва

The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

В статье рассматривается дифференцированный подход к реализации лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения (АПНЛ) больных шизофренией. Выделены этапы АПНЛ, на каждом из которых решается свой комплекс задач, что позволяет соблюсти принцип преемственности при изменении стационарного принудительного лечения на амбулаторное, своевременно корректировать психофармакотерапию и осуществлять психотерапевтические, психокоррекционные мероприятия, более объективно оценивать общественную опасность пациентов, обоснованно рекомендовать отмену принудительной меры медицинского характера.

Ключевые слова: больные шизофренией, амбулаторное

принудительное наблюдение и лечение (АПНЛ), этапы АПНЛ

Введение в судебно-психиатрическую практику (Уголовный кодекс РФ, вступивший в действие с 1 января 1997 г.) амбулаторного принудительного наблюдения и лечения (АПНЛ) у психиатра было обусловлено современными тенденциями гуманизации психиатрической помощи [3]. Являясь наименее ограничительным видом принудительного лечения, АПНЛ способствует ресоциализиции пациентов и позволяет повысить эффективность профилактики повторных общественно опасных деяний (ООД) [1, 6, 9, 15, 16, 18]. Использование внебольничного звена психиатрической службы при осуществлении принудительного лечения привело к значительному расширению возможностей применения принципа

19

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

ступенчатости, придав процессу перехода от лечения в стационаре к этапу активного диспансерного наблюдения более последовательный постепенный характер [5, 8, 11, 17, 19].

Согласно данным литературы, в последние годы значительно увеличился удельный вес пациентов, которым рекомендуется изменение стационарного принудительного лечения на АПНЛ [4, 7, 13]. Больные шизофренией занимают первое место по численности среди больных, направляемых на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение, их психическое состояние в процессе терапии достигает уровня ремиссии, однако они требуют дальнейшего наблюдения у психиатра и поддерживающей терапии. Реабилитационно-терапевтические рекомендации, предлагаемые для такого контингента больных, как правило, носят примерный, схематичный характер [9]. В то же время известно, что наиболее частой причиной декомпенсации таких состояний является неадекватно подобранная терапия либо прекращение приема нейролептиков [2]. В связи с этим ряд вопросов по организации лечебно-реабилитационного процесса при переходе со стационарного принудительного лечения на амбулаторное, критерии отмены АПНЛ нуждаются в дальнейшей разработке [6, 10, 12, 14].

Целью настоящего исследования являлась разработка терапевтических и реабилитационных подходов на этапах амбулаторного принудительного наблюдения и лечения больных шизофренией на основании динамического изучения клинических и патопсихологических особенностей пациентов.

Материал и методы

В исследование были включены 83 больных шизофренией, которым после проведения принудительного лечения в психиатрическом стационаре (Московская клиническая психиатрическая больница № 1 им. Н.А. Алексеева и Московская психиатрическая больница № 5) мера медицинского характера была изменена на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Отбор больных проводился методом сплошной выборки в соответствии с критериями включения: мужской пол; верифицированный диагноз шизофрении; решение судебно-психиатрической экспертной комиссии об изменении принудительной меры медицинского характера на АПНЛ; возраст старше 17 лет. Критериями исключения были: шизофреноподобные расстройства различной нозологической принадлежности; подростковый возраст.

В качестве основного метода исследования в работе был использован динамический клинико-психопа-тологический анализ психического состояния больных с учетом данных патопсихологического обследования.

Результаты и обсуждение

В соответствии с поставленной целью все обследованные пациенты в зависимости от клинико-динами-ческих особенностей заболевания были распределены на две группы:

1-я группа - 31 (37,3%) пациент с преобладанием в клинической картине болезни продуктивных психопатологических расстройств,

2-я группа - 52 (62,7%) больных с преобладанием негативной симптоматики.

Для последовательной реализации лечебно-реабилитационных мероприятий в процессе АПНЛ было выделено три основных этапа:

I этап - адаптационно-диагностический;

II этап - плановой дифференцированной курации (коррекционный);

III этап - завершающий.

Основной задачей I этапа (адаптационно-диагностического) являлось составление индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом адаптационных возможностей пациентов. На данном этапе уточнялись особенности психического состояния больных, при необходимости несколько корректировалась подобранная в стационаре схема поддерживающей терапии. В ряде случаев назначались консультации специалистов других профилей (невролог, нарколог, окулист, терапевт, эндокринолог и пр.) и проводились дополнительные лаборатор-но-инструментальные исследования. Наряду с этим оценивались социальные, жилищные, материальные вопросы: условия проживания, наличие родственных связей, необходимость установления опеки, сроки переосвидетельствования группы инвалидности, перспективы дальнейшего трудоустройства, возможности работы в лечебно-трудовых мастерских и т.д. С родственниками пациентов проводилась разъяснительная работа о необходимости контроля с их стороны за приемом медикаментов, создания благоприятного микроклимата в семье, уведомления врачей в случаях изменения поведения больного. Устанавливался контакт психиатра с участковыми инспекторами, которым разъяснялись особенности наблюдения за пациентами в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения, а также с социальными работниками с привлечением их к решению социально-бытовых вопросов.

В целом психическое состояние больных исследуемых групп на I этапе определялось прежде всего степенью выраженности дефицита основных психических функций (эмоционально-волевой, когнитивной, интеллектуально-мнестической). Глубина поражения этих психических процессов влияла на способность пациентов адаптироваться в новых (амбулаторных) условиях после выписки из стационара, а также определяла степень выраженности психогенного (ситуационно-обусловленного) реагирования. Следует отметить, что больные 1-й группы (с преобладанием продуктивных расстройств), как правило, отличались

20

#

А.С. Дмитриев, И.Н. Винникова, Н.В. Лазько др.

большей сохранностью психических функций по сравнению с пациентами 2-й группы (с преобладанием негативных расстройств).

При первичном осмотре в условиях АПНЛ у больных 1-й группы психическое состояние определялось как терапевтическая ремиссия и характеризовалось достаточно ровным фоном настроения, упорядоченным, дифференцированным поведением, отсутствием какой-либо психопатологической симптоматики. При этом отмечалось несколько облегченное отношение пациентов к перенесенному болезненному состоянию, они не всегда полно оценивали его связь с совершенным ООД. Это было обусловлено когнитивными, эмоционально-волевыми нарушениями, что нередко приводило к недопониманию объективной ситуации, переоценке своих возможностей в решении ряда социально-значимых вопросов, в том числе о возобновлении трудовой деятельности. Нередко у больных выявлялись расстройства мышления в виде недостаточной целенаправленности, склонности к резонерству. Негативные расстройства в большинстве наблюдений имели среднюю степень выраженности, были представлены некоторой эмоциональной сглаженностью, отстраненностью, отдельными проявлениями пассивности. Как правило, для вовлечения больных в домашние дела, налаживания контактов с окружающими требовалось активное побуждение со стороны родственников пациентов.

При экспериментально-психологическом исследовании у больных 1-й группы при поступлении на АПНЛ отмечалось недостаточное осознание сложности реально вставших перед ними социальных проблем. С одной стороны, для них был характерен некоторый оптимистический настрой, а с другой -они затруднялись в установлении продуктивного контакта со своим социальным окружением. Их позиция в целом отличалась пассивностью, они чаще ожидали помощи от окружающих, не всегда могли самостоятельно организовать свою деятельность, выделить приоритетные цели и направления приложения собственных усилий. Несмотря на относительную сформи-рованность у данных больных критического отношения к перенесенному болезненному состоянию и формальное осознание необходимости амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра, актуальные оценки и суждения у них отличались некоторой облегченностью, поверхностностью.

Психическое состояние у больных 2-й группы при поступлении на АПНЛ характеризовалось отчетливо выраженными изменениями личности. Больные отличались формальностью контакта, некоторой оппозиционной настроенностью в отношении дальнейшего применения к ним принудительных мер, отсутствием гибкости эмоциональных реакций. Хотя поведение пациентов в целом являлось достаточно упорядоченным, в отдельных случаях в силу дефицита критических и прогностических способностей у них сохранялась склонность к совершению необдуманных по-

ступков. По отношению к близким они, как правило, держались отстранен но, что было связано с дефи-цитарностью, обедненностью эмоциональной сферы. Наряду с признаками эмоционально-волевого снижения у больных выявлялись расстройства ассоциативных процессов в виде склонности к рассуждательству, паралогичности, нецеленаправленности суждений.

Патопсихологическое исследование показало, что высказываемые пациентами ранее социально одобряемые установки в действительности, при изменении обстоятельств, не становились подлинными регуляторами их поведения. Оппозиционные и протестные реакции, как правило, были обусловлены недопониманием значимости и необходимости исследования. Выявлялась склонность к внешнеобвиняющим формам реагирования и уходу от ответственности. Представления о болезни носили недостаточно определенный характер, что в целом отражало формальность критической оценки. Полученные в процессе экспериментально-психологического исследования данные свидетельствовали прежде всего о недостаточности приспособительных механизмов в условиях смены ситуации на менее регламентированную.

Следует отметить, что у больных данной группы практически при первом визите к психиатру выявлялась негативная настроенность как к приему поддерживающей терапии, так и к дальнейшим посещениям врача. В связи с этим особое значение уже на I этапе АПНЛ придавалось работе с родственниками пациентов, взаимодействию с сотрудниками милиции.

В целом длительность I этапа не имела существенных различий в исследуемых группах и составляла 3-4 нед, с оптимальной частотой наблюдения 1-2 раза в неделю.

Задачей II этапа (плановой дифференцированной курации) являлось достижение стабильности психического состояния пациентов и максимально-возможного (для каждого больного) уровня социальной реадаптации путем осуществления индивидуальных, дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

У большинства пациентов 1-й группы, как правило, к концу 1-го месяца амбулаторного наблюдения отмечалось изменение психического состояния с появлением психогенных наслоений, которые чаще всего выражались в виде невротических реакций с преобладанием обсессивного компонента, несколько реже -астенического и ипохондрического. Это было обусловлено тем, что в данный период времени происходили изменение стереотипа поведения больных после пребывания их в условиях стационара, приспособление к новым (амбулаторным) условиям, становление внутрисемейных отношений, требующих от пациента выполнения определенных обязанностей.

При патопсихологическом исследовании больных в период развития у них психогенно обусловленных невротических проявлений выявлялись повышение уровня тревожности при пониженной побудительной

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

активности, признаки эмоционального напряжения с неуверенностью в себе и вытеснением тревоги в соматическую сферу. В мышлении больных сохранялись актуализация субъективных критериев при проведении ассоциативных операций, некоторая смысловая нечеткость.

Данные изменения психического состояния требовали коррекции проводимой терапии. При отчетливом обсессивном компоненте невротических проявлений больным дополнительно к базовой терапии присоединяли транквилизаторы с анксиолитически-ми свойствами - феназепам (1-1,5 мг/сут), диазепам (5-10 мг/сут), алпразолам (0,5-1 мг/сут). В случаях преобладания субдепрессивных расстройств назначали небольшие дозы тимоаналептиков, преимущественно сбалансированного действия - мапротилин (25-50 мг/сут), тианептин (12,5-25 мг/сут), пипофезин (25-50 мг/сут).

С учетом психогенных наслоений, усугублявших сложности реадаптации особое значение приобретали психокоррекционные мероприятия. Они были направлены на выявление психологических, внут-риличностных проблем больных с переводом их в ранг осознаваемых. Наряду с этим осуществлялась разъяснительная работа с родственниками пациентов, направленная на сглаживание внутрисемейных проблем, с привлечением социальных работников решались наиболее актуальные социально-бытовые вопросы. В этот период требовался еженедельный контроль за динамикой психического состояния больных. Как правило, комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия позволяли в течение 1,5-2 мес купировать невротические проявления.

В последующем частота контактов с психиатром и психологом устанавливалась в индивидуальном порядке - она зависела от регулярности приема пациентом поддерживающей терапии, степени риска рецидива (экзацербации) психотического состояния, сформированности критического отношения к своему состоянию и ситуации в целом, качества адаптации больного к внешним средовым условиям, характера и влияния микросоциального окружения больного и т.д.

Проводимая психофармакотерапия корректировалась в зависимости от динамики психического состояния пациента, при необходимости больные направлялись в стационар на общих основаниях. Для своевременного выявления признаков ухудшения психического состояния обязательным являлось тесное взаимодействие врача психоневрологического диспансера с родственниками (опекунами) пациента. Однако даже при раннем обнаружении признаков экзацербации вопрос о госпитализации решался в индивидуальном порядке, учитывались как клинико-психопатологические,так и социально-психологические факторы, взаимодействие которых могло привести к формированию психопатологического механизма ООД. Приоритетным выбор в пользу стационарного

лечения являлся в отношении тех пациентов, у которых ООД было совершено по продуктивно-психотическим механизмам.

Задачи II этапа АПНЛ в отношении пациентов с преобладанием продуктивных расстройств считались решенными, когда достигнутая ремиссия носила качественный и стойкий (более 6 мес) характер, а в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий достигался максимальный (индивидуальный для каждого пациента) уровень восстановления адаптационных возможностей: вовлечение в круг семейных взаимоотношений, отдаление от неблагоприятного микросоциального окружения, прекращение алкогольных эксцессов, решение ряда социально-бытовых вопросов, осознание принудительного характера применяемых к ним мер.

У пациентов 2-й группы на этапе плановой дифференцированной курации отмечались существенные сложности в адаптации, что было обусловлено отчетливой выраженностью признаков изменений личности и дефицитарности. В большинстве случаев ко второму месяцу АПНЛ по мере повышения социальных требований к больным эти явления приобретали отчетливые клинические очертания в виде психогенно спровоцированных заострений психопатоподобных расстройств. При недостаточности прогностической оценки ситуации, выраженной пассивности больные легко вовлекались в неблагоприятное, асоциальное окружение, употребляли алкогольные напитки и другие психоактивные вещества. Дефицит критических возможностей обусловливал отказ пациентов от посещения диспансера, в связи с чем иногда требовалось привлечение сотрудников милиции.

Предотвратить развитие выраженного ухудшения психического состояния в ряде случаев позволяли своевременно начатые психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия, что позволяло в определенной степени структурировать сложный переходный период от стационарного к амбулаторному принудительному лечению. В тех случаях, когда психогенно обусловленные изменения психического состояния все же не удавалось предотвратить, вносились дополнения в базовую схему проводимой поддерживающей психофармакотерапии, при этом обычно назначались нейролептические препараты -«корректоры поведения» - перициазин (5-20 мг/сут), зуклопентиксол (10-20 мг/сут).

Восстановление адаптационных возможностей у пациентов 2-й группы требовало более длительного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях II этапа и более тесного взаимодействия врачей психоневрологических диспансеров с родственниками, работниками социальной сферы, правоохранительных органов. Постепенно больных удавалось отвлечь от общения с лицами из неблагоприятного микросоциального окружения. Осознавая свою зависимость в плане решения материально-бытовых вопросов, пациенты вовлекались в круг

22

семейных взаимоотношений, нередко изъявляли желание работать в лечебно-трудовых мастерских. Это в свою очередь приводило к уменьшению частоты алкогольных эксцессов, прекращению приема наркотических и других психоактивных веществ.

Показательными при оценке динамики процесса реадаптации являлись данные повторных экспериментально-психологических исследований. Под влиянием медикаментозной терапии и психокоррекци-онных мероприятий у больных формировались более устойчивые и социально ориентированные установки, появлялось осознанное отношение к имеющемуся заболеванию и связанным с ним ограничениям своего функционирования в социуме, навыки сдерживания аффективных импульсов и способов опосредованного поведения, что в итоге способствовало повышению адаптационных возможностей.

Продолжительность II этапа АПНЛ составляла от 5 до 18 мес (в среднем 8,36±4,12 месяца).

Задачами III этапа (завершающего) являлись подготовка больных к отмене принудительной меры медицинского характера и перевод их на активное динамическое наблюдение психоневрологического диспансера. На данном этапе для больных обеих групп были характерны достаточная стабильность психического состояния в течение последних 6 мес наблюдения и признаки восстановления социальной адаптации. Поддерживающая терапия проводилась по схеме, выработанной к концу II этапа АПНЛ. Частота наблюдения пациентов составляла в среднем один раз в месяц. Длительность III этапа составляла в среднем 2-3 мес.

При вынесении рекомендаций об отмене АПНЛ у больных шизофренией необходимо учитывать все составляющие отмечавшегося ранее психопатоло-

# гшгш тп

А.С. Дмитриев, И.Н. Винникова, Н.В. Лазько др.

гического механизма их общественной опасности, взаимодействие факторов между собой с учетом данных социального, клинического и криминального анамнеза пациентов. По данным проведенного исследования, показания для отмены АПНЛ представляется возможным сформулировать следующим образом:

1. Стабильность психического состояния - признаки повышения качества ремиссии у больных шизофренией в течение полугода до отмены АПНЛ у психиатра.

2. Достижение уровня достаточной социальной адаптации для формирования стойкой позитивной социальной ориентации.

3. Формирование на фоне повышения критических и прогностических способностей осознанного отношения к принудительному характеру проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

4. Отсутствие у больных в течение года:

- нарушений режима наблюдения и лечения в ПНД;

- эпизодов ООД;

- госпитализаций в психиатрические больницы;

- данных об употреблении психоактивных веществ (алкогольных напитков, наркотиков и пр.).

Таким образом, проведенное исследование показало, что поэтапная реализация лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных шизофренией, находящихся на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у психиатра, позволяет последовательно решать задачи по стабилизации психического состояния пациентов, восстановлению у них навыков социального функционирования, комплексной оценке их общественной опасности, а также своевременной и обоснованной отмене принудительной меры медицинского характера.

Сведения об авторах

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрав-соцразвития России» (Москва):

Дмитриев Андрей Сергеевич - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: info@serbsky.ru

Винникова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: ¡rvlnai@yandex.ru

Лазько Наталья Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии, Телефон: (495) 637-55-95

Оспанова Анна Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии Телефон: (495) 637-55-95

Морозова Марина Валентиновна - кандидат психологических наук, заведующая отделением психологии Телефон: (495) 637-55-95

Савина Ольга Феликсовна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник лаборатории психологии

E-mail: ekspertiza2i@mail.ru

Российский психиатрический журнал № 2, 2011 23

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Литература

#

1. Бутлеровская В.М, Гатин Ф.Ф. Опыт создания поэтапной службы профилактики общественно опасных действий психически больных // Социальные преобразования и психическое здоровье: Материалы II нац. конгр. по социальной психиатрии. - М.: ГЕОС, 2006. - С. 12-13.

2. Вовин Р.Я. Клиника и типология дефицитарных проявлений при шизофрении. - СПб., 1995. - 17 с.

3. Дмитриева Т.Б. Инструменты ресурсосбережения в судебной психиатрии // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Материалы рос. конф. - М., 2004. - С. 413-414.

4. Дмитриев А.С., Завидовская Г.И., Лазько Н.В., Белякова Н.А. Показания к изменению принудительных мер медицинского характера лицам с психическими расстройствами // Психиатрия и общество: Материалы конф., посвящ. 80-летию ГНЦССП им. В.П. Сербского. - М., 2001. - С. 233-244.

5. Заика В.Г., Бакуменко И.В., Агафонов С.К. Некоторые аспекты реабилитации при проведении амбулаторного принудительного лечения // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 304-305.

6. Котов В.П., Мальцева М.М. Первичная профилактика общественно опасных действий психически больных // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Материалы рос. конф. - М., 2004. - С. 419-420.

7. Казаковцев Б.А., Виноградова Р.Н., Стяжкин В.Д. и др. Профилактика правонарушений и медико-социальная реабилитация лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия // Рос. психиатр. журн. - 2001. - № 6. - С. 48-51.

8. ЛинчукА.Д. Социальные и клинические особенности больных шизофренией, впервые поступивших в отделение специализированного типа // Материалы XIV съезда психиатров. - М., 2005. - С. 311.

9. Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб С.Г. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях / Под ред. В.А. Семке. - Томск, 1992. - 169 с.

10. Мальцева М.М., Котов В.П. Некоторые аспекты организации амбулаторного принудительного наблюдения и лечения

у психиатра // Соц. и клин. психиатр. - 1998. - Т. 8, № 1. -С. 89-93.

11. Мальцева М.М., Абрамов С.В., Яхимович Л.А. Клинические и организационные аспекты амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра лиц с тяжелыми психическими расстройствами // Рос. психиатр. журн. -2004. - № 5. - С. 16-20.

12. Стяжкин В.Д., Тарасевич Л.А. Психосоциальная реабилитация больных, находящихся на принудительном лечении // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Материалы Рос. конф. - М., 2004. - С. 426-427.

13. Усов Г.М., Иванова А.А. Пути совершенствования амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра // Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольнич-ных условиях: Сб. материалов рабочего совещ., г. Тверь, 21-23 сентября 2004 г. - Тверь, 2006. - С. 100-106.

14. Яхимович Л.А., Шапкин Ю.А., Абрамов С.В. и др. Катамнез больных, направленных на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра // Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000. - С. 221.

15. Davison S., Jamieson E., Taylor P.J. Route of discharge for special (high-security) hospital patients with personality disorder // Br. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 176. -P. 224-227.

16. Fernandez G.A., Nygard S. Impact of involuntary outpatient commitment on the revolving-door syndrome in North Carolina // J. Hosp. Community Psychiatry. - 1991. - Vol. 41. -P. 1001-1004.

17. O'Keefe C., Potenza D.P., Mutstr K.T. Treatment outcomes for severely mentally ill patients on conditional discharge to community-based treatment // J. Nerv. Ment. Dis. - 1997. -Vol. 185. - P. 409-411.

18. O'Reilly R.L. Does involuntary outpatients treatment Work? // Psychiatr. Bull. - 2001. - Vol. 25. - P. 371-374.

19. Swartz M.S., Swanson J.W., Hiday V.A. et al. Violence and severe mental illness: the effects of substance abuse and nonadherence to medication // Am. J. Psychiatry. - 1998. -Vol. 155. - P. 226-231.

24 Российский психиатрический журнал № 2, 2011