Клиническое течение туберкулеза у детей и подростков при лекарственной устойчивости возбудителя

О. И. Гурьева, Л. И. Мордовская, С. К. Андреева, Е. А. Алексеева, Г. Г. Никифорова, С. Д. Алексеева. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

УДК:616.124-002.5-053.2-036.1-08

О. И. Гурьева, Л. И. Мордовская, С. К. Андреева, Е. А. Алексеева, Г. Г. Никифорова, С. Д. Алексеева

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Изучены особенности клинического течения и иммунологических показателей лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей и подростков. Контрольную группу составили пациенты с лекарственно-чувствительным туберкулезом. Установлено, что устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам отрицательно влияет на течение специфического процесса и приводит к более выраженному угнетению показателей иммунной системы у детей и подростков.

Ключевые слова: дети, подростки, лекарственно-устойчивый туберкулез, иммунная система, микобактерии туберкулеза, противотуберкулезные препараты.

O. I. Gurieva, L. I. Mordovskaya, S. K. Andreeva, E. A. Alekseeva, G. G. Nikiforova, S. D. Alekseeva

Clinical progression of children and adolescents tuberculosis in the presence of drug-resistant activator

The peculiarities of clinical progression and immunological indicators of drug-resistant tuberculosis of children and adolescents were studied. The control group included patients with drug-resistant tuberculosis. It was established, that the M.tuberculosis steadiness to anti-TB drug has a negative influence on a specific progression process and results to more frank worsening of immune system indicators of children and adolescents.

Key words: child, adolescent, drug-resistant tuberculosis, immune system, M.tuberculosis, anti-TB drug.

В настоящее время в России ситуация по туберкулезу остается крайне напряженной, в том числе у детей и подростков [1, 2]. Показатель заболеваемости туберкулезом последних является наиболее чутким индикатором состояния эпидемиологической обстановки. В современных эпидемиологических условиях имеют место два различных варианта туберкулезного поражения легких, которые имеют своеобразные клинические проявления, течения и исходы, а также требуют совершенно различ-

ГУРЬЕВА Ольга Ивановна - заведующая детским отделением № 2 клиники № 2 ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия».

E-mail: gurievaolga@mail.ru

МОРДОВСКАЯ Лариса Ивановна - д. м. н., заведующая иммунологической лабораторией, старший научный сотрудник ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия»,

E-mail: limordovskaya@mail.ru

АНДРЕЕВА Сардаана Константиновна - врач-фтизиатр детского отделения № 2 клиники № 2 ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия».

АЛЕКСЕЕВА Елизавета Александровна - врач-

лаборант иммунологической лаборатории ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия».

НИКИФОРОВА Гелена Геннадьевна - врач-КЛД иммунологической лаборатории ГБУ РС (Я) НПЦ

«Фтизиатрия».

АЛЕКСЕЕВА Светлана Дмитриевна - врач-КЛД иммунологической лаборатории ГБУ РС (Я) НПЦ

«Фтизиатрия».

ных подходов к комплексному лечению: лекар-

ственно-чувствительный (ЛЧ) туберкулез легких, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ), чувствительными ко всем основным и резервным противотуберкулезным препаратам (ПТП), и лекарственно-устойчивый туберкулез легких (ЛУ), вызванный МБТ, резистентными к одному, двум или более противотуберкулезным препаратам или их сочетания. Различают множественную лекарственную устойчивость (МЛУ), которая характеризуется одновременной устойчивостью к препаратам изониазиду и рифампицину независимо от устойчивости к другим препаратам. В силу возрастных особенностей у детей и подростков проблема ЛУ туберкулеза, в том числе и туберкулеза с МЛУ МБТ, требует соответствующего подхода при выявлении и лечении заболевания. Исследованиями отечественных ученых не исключается влияние лекарственной устойчивости МБТ на течение туберкулезного процесса [3, 4].

Проведен анализ 24 детей и подростков с ЛУ туберкулезом, в том числе 22 больных туберкулезом с МЛУ МБТ. Контрольную группу составили 19 больных с ЛЧ туберкулезом. Все пациенты подверглись комплексному обследованию, включающему клинический, бактериологический, рентгенологический и иммунологический методы исследования. Туберкулинодиагностика включала в себя, помимо пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, пробу Манту с различными разведениями туберкулина и градуированную кожную пробу.

Большой риск развития первичного ЛУ туберкулеза среди детей и подростков чаще обусловлен

тесным внутрисемейным контактом с больным туберкулезом бактериовыделителем с ЛУ МВТ. Контакт с больным активным туберкулезом в группе пациентов с ЛУ туберкулезом установлен у 58,4 %

больных, в том числе внутрисемейный контакт с

больным туберкулезом с МЛУ МВТ - 33,4 % случаев. В группе пациентов с ЛЧ туберкулезом контакт с больным активным туберкулезом установлен у 68,4 %, в том числе внутрисемейный контакт у

31,6 %. Чувствительность МВТ у источника заражения была сохранена ко всем противотуберкулезным препаратам.

При определении спектра устойчивости МВТ к противотуберкулезным препаратам у 79,2 % больных отмечалось совпадение со спектром устойчивости источника заражения МВТ.

Начало заболевания у 58,3 % детей и подростков с ЛУ туберкулезом характеризовалось острым и подострым течением с выраженными симптомами туберкулезной интоксикации. В группе больных с ЛЧ туберкулезом выраженные симптомы туберкулезной интоксикации наблюдались у 31,6 % пациентов.

В последнее время больные туберкулезом чаще выявлялись по обращаемости, что указывает на снижение настороженности по туберкулезу у специалистов в общей лечебной сети. Такими методами, как туберкулинодиагностика и ФЛГ-исследова-ние, выявлены 12,5 % и 25,0 % больных туберкулезом с МЛУ МВТ соответственно. В группе детей и подростков с ЛЧ туберкулезом также отмечалось преобладание выявления по обращаемости - 52,6 % больных. В данной группе пациентов по туберкулинодиагностике и ФЛГ-исследованию туберкулез выявлен у 10,5 % и у 26,3 % больных соответственно.

В клинической структуре ЛУ туберкулеза у детей и подростков у большинства (91,6 % больных) выявлен инфильтративный туберкулез легких, у 1 пациента выявлен очаговый туберкулез легких, у 1

- диагностирована казеозная пневмония. В группе детей и подростков с ЛЧ туберкулезом инфильтра-тивный туберкулез выявлен у 73,7 % пациентов. Помимо инфильтративного туберкулеза легких в контрольной группе у 10,5 % пациентов выявлен первичный туберкулезный комплекс, у 10,5 % -диссеминированный туберкулез легких, у 1 больного -очаговый туберкулез легких.

Туберкулинодиагностика, проведенная у детей и подростков с ЛУ туберкулезом, существенно не отличалась от результатов данного метода у контингента с ЛЧ туберкулезом. В целом, данная категория больных адекватно реагировала на туберкулиновые пробы с Манту 2 ТЕ ППД-Л и пробу Манту

с различными разведениями туберкулина.

Рентгенологическая картина больных выявила, что деструкция легочной ткани отмечалась чаще у детей и подростков с ЛУ туберкулезом, чем у пациентов с ЛЧ туберкулезом. Так, в группе больных с ЛУ туберкулезом распад легочной ткани отмечался в 79,2 % случаев, в группе детей и подростков с ЛЧ туберкулезом - в 42,1 % (р<0,05).

По результатам фибробронхоскопии у 79,2 % исследованных детей и подростков с ЛУ туберкулезом легких выявлено поражение бронхиального дерева. При ЛЧ туберкулезе специфическое поражение бронхов наблюдалось у 52,6 % больных.

У больных, выделяющих ЛУ МВТ, отмечены более выраженные нарушения в Т-клеточном звене иммунной системы: снижение показателей CD3+

- 51,3±0,9 % у пациентов с ЛУ ТЛ - 56,8±2,1 % при ЛЧ ТЛ (р<0,05), снижение содержания CD4+- лимфоцитов при ЛУ ТЛ до 36,3±1,1 % (р<0,001),

следовательно имело место снижение индекса CD4+ / CD8+ в среднем до 1,2, р<0,05. Количество CD20+ было повышенным у всех больных, и достоверных различий между пациентами, выделяющими ЛЧ МВТ и ЛУ МВТ, не выявлено. Уровень CD16+ в группе пациентов с ЛУ ТЛ был 17,3±1,1 %, с ЛЧ ТЛ - 20,7±1,2 % (р<0,05). Сравнение концентраций иммуноглобулинов классов G и М у больных с ЛУ и ЛЧ ТЛ показали однотипность изменений с умеренно повышенным содержанием.

Согласно современным данным, одним из маркеров функционального состояния иммунокомпе-тентных клеток является цитокиновый спектр, в значительной степени определяющий их кооперацию. Функциональную активность и превалирование одного из подклассов ТИ показывают продукты секреции этих клеток. Для Т-хелперных лимфоцитов 1 типа таким маркером считается ИФН-у, а для Т-хелперных лимфоцитов 2 типа — ИЛ-4, ИЛ-8.

Среди Т-цитокинов основную роль играет ИФН-у, стимулирующий макрофаги и способствующий гибели внутримакрофагальных бактерий, и активирует клеточное звено иммунитета. Установлено что, уровень ИФН-у в сыворотке крови у больных с ЛУ ТЛ имеет тенденцию к снижению по сравнению с пациентами с ЛЧ ТЛ. При инкубации образцов цельной крови с антигенами МВТ главными продуцентами ИФН-у являются CD4+ Т-лим-фоциты, что подтверждалось высокой корреляцией при измерении ИФН-у в образцах плазмы крови и при исследовании содержания CD4+ -Т-лимфоцитов в (%). Уровень индукции ИФН-у при инкубации с PPD у подростков с ЛУ туберкулезом легких составил 189,4±47,8 пг/мл, тогда как при ЛЧ туберкулеза легких индукция ИФН-у была выше и составила в среднем 247,0±64,9 пг/мл. При инкубации образ-

цов крови с рекомбинантным антигеном Б8ЛТ-6 и СБР-10 наблюдали аналогичную закономерность. Уровень индукции у больных с ЛУ и ЛЧ ТЛ составил 74,0±17,6 и 136,8±31,8 пг/мл соответственно (р<0,05). Уровень индукции ИНФ-у в образцах цельной крови больных туберкулезом легких в присутствии антигенов МБТ находится в обратной зависимости от распространенности и тяжести заболевания. Отмечен повышенный уровень ИЛ-8 у взрослых пациентов с ЛУ ТЛ до 71,0±36,8 пг/мл у детей и подростков с ЛЧ ТЛ - 12,6±4,5 пг/мл., содержание цитокина ИЛ-4 в крови у больных с ЛУ ТЛ имеет тенденцию к повышению.

Таким образом, устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам является отрицательным фактором, влияющим на течение специфического процесса. При лекарственно-устойчивом туберкулезе у детей и подростков чаще наблюдались выраженные симптомы туберкулезной интоксикации, осложнения в виде деструкции легочной ткани, поражение бронхов, выраженное угнетение показателей

иммунной системы. Для своевременного выявления лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей и подростков необходимо усилить взаимодействие

первичного звена здравоохранения и фтизиатрической службы.

Л и т е р а т у р а

1. Аксенова В. А. Туберкулез у детей и подростков в России (Проблемы и пути их решения) // Сб. материалов науч.-практ. конф. «Туберкулез у детей и подростков». - М., 2009. - С. 22-25.

2. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2008 году. -М. 2009. - 143 с.

3. Аксенова В. А., Лугинова Е. Ф. Лекарственноустойчивый туберкулез легких у детей и подростков // Проблемы туберкулеза. - 2003. - № 1. - С. 25-28.

4. Полуэктова Ф. Г. Особенности течения и эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких у подростков // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 21 с.

УДК 616-056.7.8

П. И. Гурьева, Т. Я. Николаева, Н. Р. Максимова

СЛУЧАИ НАСЛЕДСТВЕННОЙ НЕЙРОПАТИИ ШАРКО-МАРИ-ТУТА В ЯКУТИИ

Приведены результаты клинического и молекулярно-генетического исследования якутской семьи с наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута 1А типа. Выявлено пять больных с данным заболеванием. Установлен аутосомно-доминантный тип наследования и мутация в области хромосомы 17р11.2-12 в гене РМР22.

ГУРЬЕВА Полина Иннокентьевна - аспирант кафедры неврологии и психиатрии Медицинского института, м. н. с. лаборатории «Геномная медицина» клиники МИ СВФУ.

E-mail: GurievaPI@yandex.ru

НИКОЛАЕВА Татьяна Яковлевна - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой неврологии и психиатрии медицинского института СВФУ.

E-mail: tyanic@mail.ru

МАКСИМОВА Надежда Романовна - д. м. н., заведующий отделом молекулярной генетики ЯНЦ КМП СО РАМН, заведующий лабораторией «Геномная медицина» клиники МИ СВФУ.

E-mail: nogan@yandex.ru

Ключевые слова: ШМТ1А, аутосомно-доминатный тип наследования, микросателлитные маркеры, РМР22, дупликация в 17 хромосоме, ДНК диагностика, демиелинизирующий тип полинейропатии.