Вопросы клинико-морфологической диагностики и хирургического лечения опухолей надпочечников

ТЕОРЕТИЧЕ С КАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.45-006-07-089

С. И. Токпанов1, М. М. Тусупбекова2

ВОПРОСЫ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

1РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента РК», кафедра патологической анатомии и судебной медицины Карагандинского государственного медицинского университета2

S. I. Tokpanov, M. M. Tussupbekova

QUESTIONS OF CLINICAL AND MORPHOLOGICAL DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENTOF ADRENAL TUMORS

Adrenal tumors are one of the diseases which require the attention of clinicians, since their diagnosis is often random and sometimes manifested clinical symptoms later possible structural changes caused by neoplastic process in connection with which they are diagnosed at later stages. The purpose of article was the evaluation of laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumors, and to identify positive aspects and possible problems with the operation and ways to solve them. In the present report summarizes the results of 47 operations carried out by the adrenal tumors laparoscopically, and right and left. Thus, the practical experience of laparoscopic adrenalectomy has shown that he has a number of advantages compared to operations traditional method of «open access». Keywords: tumors of the adrenal glands, clinical and morphological diagnosis, laparoscopic adrenalectomy

С. И. Токпанов, М. М. TYtin6eK0Ba

БYЙРЕК YCTI1С1КТЕР1Н КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЯЛЫИ, ДИАГНОСТИКАЛАУ ЖЭНЕ ХИРУРГИЯЛЫИ; ЕМДЕУ МЭСЕЛЕЛЕР1

Буйрек yen iciKTepi клиникалыктардык ерекше назар аударуын талап етет1н аурулардык 6ipi болып табылады, себеб1 оны диагностикалау кебЫесе кездейсок болып табылады жэне клиникалык кер1н1стер1 iciK процестер1мен ерекшеленет1н орын алуы мумган курылымдык езгер1стерден сок аныкталады, сол себепт1 ол кеш мерз1мде диагностикаланады. Макаланык макса-ты - буйрек усл 1с1ктер1 кез1нде лапароскопиялык адреналэктомияны баFамдау жэне операция жасау кез1нде орын алуы мумк1н коайлы сэттер мен проблемаларды аныктау жэне оларды шешу жолдарын белг1леу. Макалада буйрек уст 1с1ктер1не лапароскопиялык эШспен солдан да, окнан да 47 операциянык нэтижелер1 жинакталFан. Мысалы, жаcалFан лапароскопиялык адре-налэктомиянык практикалык тэж1рибеа «ашык колжет1мд1л1к» дэстурл1 эд1с1мен етгазтген операциялармен салыстырранда б1ркатар артыкшылыктары бар екен1н керсеткен.

Клт сездер: буйрек усл 1с1ктер1, клинико-морфологиялык диагностика, лапароскопиялык адреналэктомия

Опухоли надпочечников являются одними из заболеваний, которые требуют пристального внимания клиницистов, так как их диагностика часто бывает случайной, а клинические проявления порой запаздывают от возможных структурных изменений, обусловленные опухолевым процессом, в связи с чем диагностируются они в более поздние сроки.

Как известно, опухоли надпочечников развиваются как из коркового, так и мозгового слоев, по степени морфологической дифференцировки могут быть доброкачественными и злокачественными, по сохранности секретирующей функции делятся на секретирующие опухоли, гормонально-активные или же - несекретирующие. Опухоли коркового слоя надпочечников представлены доброкачественными опухолями - адренокортикальными аденомами и злокачественными опухолями - адренокортикаль-ным раком. Обе разновидности опухолей сопровождаются повышенной секрецией глюкокортикоидов или альдостерона. По данным литературы отмечено, что злокачественные опухоли надпочечников встречаются очень редко (0,2% от всех опухолей), но протекают достаточно агрессивно и рано дают метастазы. Обычно рак встречается в возрасте 40-50 лет, но, случается, заболевают и дети. При синдроме Кушинга и первичном альдостеронизме в детском возрасте чаще встречается узелковая гиперплазия, которая относится к эпителиальным опухолеподоб-ным процессам и характеризуется морфологически нодозной пролиферацией мелких узлов, преимуще-

ственно фасцикулярной зоны [2, 5, 6].

Симптомы и клиническое течение опухолей надпочечников различны и зависят от слоя, в котором расположена опухоль, а при злокачественных процессах - от наличия лимфогенных и гематогенных метастазов. Опухоли надпочечников могут ме-тастазировать в печень, легкие, желудок и в кости. Кортикомедуллярная аденома и рак представляют крайне редкие опухоли.

Опухоли надпочечников могут развиваться и в мозговом веществе, к ним относятся доброкачественная опухоль ганглионеврома, исходящая из нервной ткани, и симпатобластома - злокачественная опухоль. Кроме того, из хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников развивается доброкачественная гормонально-активная опухоль -феохромоцитома или же злокачественная опухоль -феохромобластома (10-15%), при этом клинически отмечается увеличение продукции адреналина и норадреналина.

Среди всех опухолей наиболее распространенной является феохромоцитома. В некоторых случаях она может развиваться из хромаффинной ткани вне надпочечника, при этом опухоль локализуется в забрюшинном пространстве и обозначается как «параганглиома» и по клиническим проявлениям не отличается от феохромоцитомы. Отмечено, что в 10-15% случаев феохромоцитома развивается с обеих сторон [4, 7].

Клинически феохромоцитомы характеризуют-

ся своими особыми приступами, в течение которых возникает озноб, повышение температуры тела, учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов, дрожь, тошнота, рвота, беспокойство, ощущение страха, сухость во рту, боль за грудиной и в области сердца, головная боль, потливость. Самым частым и неизменным симптомом при феохромоци-томе является подъем артериального давления с тяжелыми кризами и быстро развивающимися осложнениями. Среди возможных осложнений отмечены ретинопатия, кровоизлияние в головной мозг или в сетчатку глаза, отек легкого. Установлено, что в клетках опухоли осуществляется излишняя выработка гормонов адреналина и норадреналина, поэтому при лабораторном исследовании характерен высокий уровень их содержания в крови и их метаболитов в моче. Длительность приступа заболевания может составлять от нескольких минут до нескольких часов. Другой характерной особенностью феохромоцитомы являются приступы артериального криза, которые возникают неожиданно и могут вызываться резким изменением положения тела, эмоциональным стрессом или физическим напряжением. При злокачественной опухоли надпочечников (феохромобластоме) может отмечаться потеря веса и боли в животе, не исключено формирование вторичного сахарного диабета. Диагностика основывается на типичной клинике заболевания и лабораторных данных количественных показателей содержания гормонов в крови и моче [1, 3].

В связи с внедрением современных инновационных методов в клинической медицине появилась возможность ранней диагностики опухолей надпочечников, что позволяет решить вопросы лечения и оценить прогноз заболевания. В последние годы широкое использование ультразвукового исследования (УЗИ), рентгенологических методов, ангиографии, мультисрезовой компьютерной томографии с внутривенным введением контрастного препарата (МСКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) позволяет диагностировать опухолевые процессы надпочечников на ранних стадиях развития, порой случайно.

На сегодняшний день единственным эффективным способом лечения опухолей надпочечников является хирургический - удаление опухоли. Большое значение в оценке исхода заболевания имеет своевременная диагностика опухоли с морфологической верификацией. В связи с использованием современных методов лучевой диагностики и внедрение в клинической практике биопсийного метода исследования появилась возможность оценки степени морфологической дифференцировки и зрелости патологического процесса, что дает возможность оценить характер опухоли, определить объем операции и прогноз. Противопоказанием к операции могут служить клинически подтвержденные метастазы с использованием современныхметодов исследования (УЗИ, МСКТ, МРТ, ПЭТ и другие) и при котором требуется проведение химиотерапии и симптоматическое лечение.

Среди хирургических методов в последние годы широко используется лапароскопический способ удаления опухоли. Удаление доброкачественных опухолей приводит к ликвидации всех клинических проявлений и восстановлению трудоспособности, прогноз благоприятный. Только у некоторых больных с кортикостеромой наблюдается послеоперационная адренокортикальная недостаточность [1, 5].

Ведение операционного и послеоперационного периода у больных с феохромоцитомой - один из сложных и эмоциональных моментов в хирургии надпочечников, что обусловлено возможностью развития на операционном столе тяжелейших гемо-динамических расстройств, вследствие артериальных кризов до удаления опухоли и острого коллапса после. Успех операции зависит от своевременности и целенаправленности реанимационного пособия, применяемого с учетом специфики этого заболевания при высококвалифицированном анестезиологическом обеспечении.

Цель работы - оценка лапароскопических адреналэктомий (ЛАЭ) при опухолях надпочечников, выявление положительных моментов, возможных проблем при проведении операции и путей их решения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящем сообщении обобщены результаты работы по 47 операциям, проведенным по поводу опухолей надпочечников лапароскопическим способом справа и слева. Следует отметить, что доступ слева является более сложным, учитывая топографические особенности, так как предлежат толстая кишка, селезенка, желудок, почка и поджелудочная железа.Следует отметить, что вероятность развития гемодинамических кризов во время ЛАЭ и в послеоперационный период не превышает таковые состояния при открытых вмешательствах.

Как указывалось ранее, главной целью лечения феохромоцитомы, гормонально-активной опухоли оперативным путем, является предотвращение симпатоадреналовых кризов путем ЛАЭ, что служит основной проблемой при данной патологии.

Все пациенты прошли полное стандартное предоперационное клиническое обследование и компьютерную томографию абдоминального сегмента с целью оценки размеров образования и топографического соотношения с окружающими тканями и органами. Учитывая, что успех ЛАЭ находится в прямой зависимости от эффективного выбора анестезиологического пособия, применяли эндотра-хеальный метод анестезии. При этом методе есть возможность обеспечить профилактику гемодина-мических кризов и нарушение сердечного ритма на всех этапах операции: в период вводного наркоза, во время интубации, укладки больного на операционный стол и при выделении опухоли. В операционном зале проводился мониторинг всех жизненно важных параметров. Постоянно проводилась пуль-соксиметрия, неинвазивное измерение артериального давления, контроль центрального венозного давления и почасовой диурез.

Индукция в анестезию осуществлялась и в

дальнейшем поддерживалась барбитуратами (тиапентал натрия) и инфузией анестетика пропа-фола (рекофол). Миорелаксанты в общепринятых дозировках. Во время операции, как правило, на первых этапах гемодинамика была нестабильной, склонной к гипертензии до 170 и 120 мм рт. ст., которая управлялась внутривенным болюсным введением р-блокатором (обзидан) и периферическим вазодилататором (перлинганит). Одновременно проводилась инфузионная терапия (каллойдные и кристаллойдные препараты, свежезамороженная плазма) в объеме 30-40 мл/кг, направленная на устранение гиповолемии и профилактику гипотен-зии после удаления опухоли.

Материал исследования составили 47 больных, которым были выполнены ЛАЭ (40 справа и 7 слева). Показаниями к ЛАЭ считали как гормонально неактивные, так и гормонально активные новообразования надпочечников. Показаниями для ЛАЭ явились аденома (23), альдостерома (14), гормонпроду-цирующая - феохромоцитома (8) и злокачественная опухоль надпочечников (2). Показания устанавливали на основании клинической картины, основным проявлением которого является гипертензионный синдром, исследование гормонального статуса гормонов надпочечника и гипоталамо-гипофизарной системы, а также УЗИ и КТ, позволяющие верифицировать наличие опухоли, ее размеры и взаимоотношения с окружающими органами (рис. 1).

Во всех случаях при выполнении ЛАЭ использовали боковой доступ через 5 троакаров, который обеспечивает лучшую экспозицию оперируемых органов (рис. 2).

При выполнении ЛАЭ трансабдоминальным

боковым доступом пациенты находились на операционном столе в положении на боку, с валиком под поясницей, при необходимости операционный стол дополнительно «ломался» на уровне поясницы под углом приблизительно 30°. Такой излом позволял обеспечить максимальное расхождение подвздошной кости и реберной дуги на стороне операции, обеспечив удобный подход. Во время операции использованы три 10 мм лапаропорта, и один 5 мм. Троакары вводились в следующих точках: для введения оптики использовался умбиликальный прокол. Для введения ретрактора и поддержания печени второй троакар вводился на четыре сантиметра ниже мечевидного отростка, третий - в правом подреберье, по передней подмышечной линии, четвертый - под реберной дугой по средней ключичной линии, пятый на середине расстояния между вторым и четвертым троакарами.

При ЛАЭ правый надпочечник практически всегда легко визуализируется через брюшину, лате-ральнее нижней полой вены, отличаясь от забрю-шинной клетчатки ярко-желтым цветом. Как правило, идентификация нижней полой вены и впадающей в нее центральной вены правого надпочечника не затруднена. Центральную вену при ее магистральном типе клипировали, что особенно важно сделать первым этапом при феохромоцитомах для предотвращения интраоперационной гипертензии. Основной технической проблемой после клипирова-ния центральной вены является ретракция надпочечника при его диссекции, которую выполняли при помощи ультразвукового диссектора «01утри8». Артериальные сосуды пересекали также при помощи этого аппарата.

Хгаг^ег У1вуу ЭеШпдз Опетайо

¿л

Рис. 1. КТ-картина больших размеров образования левого надпочечника

Рис. 2. Лапароскопический доступ для ЛАЭ

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 7 ЛАЭ слева у 3 больных ранее были предприняты операции на почке по поводу мочекаменной болезни. Основной сложностью при ЛАЭ слева является выполнение диссекции в сложной анатомической зоне между толстой кишкой, селезенкой и желудком, хвостом поджелудочной железы и почкой. В период освоения методики основные проблемы были связаны с идентификацией надпочечника в толще забрюшинной клетчатки. Диссек-цию опухоли из окружающих тканей также выполняли при помощи ультразвукового диссектора. Только в одном наблюдении ЛАЭ была конверсия из -за локализации и тесного прилегания опухоли надпочечника за нижней полой и почечной веной справа, что делало невозможной лапароскопическую диссекцию опухоли.

На компьютерной томографии абдоминального сегмента определялось объемное образование правого надпочечника, размером 42х36х48 мм (рис. 3, 4), визуализировалась деформация нижней полой вены опухолью надпочечника (рис. 4). В этой связи была выполнена лапароскопическая холе-цистэктомия (ЛХЭ) из тех же доступов (сопутствующее заболевание - хронический кальку-лезный холецистит), затем - конверсия на лапаро-томию.

При лапаротомной диссекции из-за плотной спаянности опухоли надпочечника с сосудами были повреждены нижняя полая и почечная вены (рис. 5). Полая и почечная вены пережаты сосудистыми зажимами. После дополнительной диссекции нижней полой и почечной вены надпочечник удален, наложены пристеночные швы на раны вен атравма-тикой-пролен 5/0. Кровопотеря составила около 250 мл.

Препараты эвакуировали в контейнере.

Рис. 3. КТ-картина абдоминального сегмента: объемное образование 42х36х48 мм правого надпочечника

Рис. 4. КТ-картина абдоминального сегмента, деформация нижней полой вены опухолью

Средний размер удаленного препарата составил 3,6±1,7 см (рис. б). Максимальный размер опухоли (малигнизированной феохромоцитомы) составил 10,5 см, для извлечения препарата при этом была выполнена мини-лапаротомия в подвздошной ямке. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 88±17 мин с колебаниями от 52 до 2 ч 15 мин. Средняя кровопотеря составила 120±28 мл с колебаниями от 90 до 340 мл.

Таким образом, представленные материалы

Рис. 5. Схема выполненной адреналэктомии справа

Рис. 6. Макропрепарат надпочечника на разрезе

отчетливо демонстрируют настоятельную необходимость дальнейшего совершенствования техники ЛАЭ. Разработка технических подходов, обеспечивающих простое и надежное внедрение ЛАЭ в повседневную практику, является высоко актуальной задачей современной медицины, позитивное решение которой позволит существенно повысить эффективность хирургического лечения больных с опухолями надпочечника.

Все удаленные опухолевые образования направлялась на гистологическое исследование. Макроскопически опухоли надпочечников имели различные размеры, чаще округлые или вытянутые формы, плотноэластической консистенции, в капсуле, на разрезе вишневого цвета. Полученный материал опухоли фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина и далее проводили по общепринятой методике для патоморфологического исследования. Полученные парафиновые срезы толщиной 3-4 микрона, окрашивали гематоксилином и эозином. Для микроскопии использовали компьютеризованный аппаратный комплекс с высококачественным микроскопом «Leica Microsystems» (Leica DM 1000) с цифровой камерой «SONY» предназначенный для гистологического изучения различных патологических процессов с цветным микрофотографированием.

Приводим описание патоморфологических изменений, выявленных при исследовании опухолевых образований надпочечников при узелковой гиперплазии, адренокортикальной аденоме надпочечников, феохромоцитоме. Представляет интерес 1 наблюдение феохромобластомы с множественными метастазами из практики врача-патологоанатома, когда патологический процесс диагностирован гистологически только при аутопсии на кафедре патологической анатомии и судебной медицины Карагандинского медицинского университета, что подтверждает случайную диагностику и быстрое прогрессирование опухоли с метаста-зированием, хотя ранее клинически опухолевый

процесс не был диагностирован.

Узелковая гиперплазия надпочечников при микроскопическом исследовании характеризовалась формированием аденоматозных узелковых образований фасцикулярной зоны в виде отдельных нодо-зных структур, в строме отмечалось полнокровие сосудов микроциркуляторного русла (рис. 7).

В большинстве случаев морфологически верифицировались адренокортикальные аденомы надпочечников. Макроскопически опухолевое образование было отграничено фиброзной капсулой, плотноэластической консистенции, однородной структуры, вишневого цвета. При микроскопическом исследовании опухоль представлена клетками полигональной формы с формированием долек неправильной формы, среди них встречались клетки с наличием липофуссцина (рис. 8).

Представляет практический интерес клинический случай наблюдения по материалу посмертной диагностики злокачественной опухоли надпочечников.

По данным истории болезни, пациент Б,, 52 г., поступил в клинику с жалобами на боли в области сердца, носящие опоясывающий характер, боли в области спины/, до этого прицельного обследования больного не было. На основании острого начала заболевания и жалоб был вы/ставлен предварительный клинический диагноз: Острый калькулезный холецистит? Остры/й панкреатит? Гепатомегалия. ИБС: Остры/й инфаркт миокарда? Вторичная дилата-ционная кардиомиопатия. Атеросклеротический кардиосклероз. Атересклероз аорты/. ХСН. ФК II. Вы/потной перикардит. Гидроторакс справа. Хронический пиелонефрит. Латентное течение, в ст. обострения. Больной скоропостижно умер в течение нескольких часов после поступления в клинику при явлениях острой сердечной недостаточности.

По материалам аутопсии выявлены макроскопические изменения со стороны сердца, отмечено, что эпикард и перикард покрыты белесоватыми, просовидными образованиями и нитями фибрина.

Рис. 7. Узелковая гиперплазия надпочечников. Ув.: х200. Окр. гематоксилином и эозином

Рис. 8. Адренокортикальная аденома надпочечников. Ув.: х400. Окр. гематоксилином и эозином

Рис. 9 а. Феохробластома: комплексы Атипических клеток. Ув.: х200. Окр. гематоксилином и эозином

Рис. 9 б. Феохробластома - атипичные клетки с выраженным полиморфизмом и патологическими митозами. Ув.: х400. Окр. гематоксилином и эозином

Сердце дряблое, на разрезе красновато-коричневого цвета с белесоватыми плотными очажками. В полости перикарда имелось 530 мл жидкой темной крови. Надпочечники макроскопически увеличены в размере 5,4х4,0 см, мозговой слой темно-красного цвета, неоднородной структуры, крошится на разрезе. Основные диагностические изменения были выявлены при микроскопическом исследовании, что доказывает, что не всегда на основании макроскопии можно дать должную оценку, поэтому только гистологическое исследование позволяет поставить точку в выяснении истинного происхождения и локализации патологического процесса.

Интерес данного случая заключается в том, что при гистологическом исследовании выявлена злокачественная низкодифференцированная опухоль мозгового слоя надпочечников -феохромобластома. Морфологическое исследование тканей внутренних органов позволило выявить множественные лимфогематогенные метастазы, в частности, в ткани головного мозга и кровеносные сосуды мягкой мозговой оболочки, в миокард с прорастанием в стенки коронарных сосудов, эпикард и подэпикардиальную жировую ткань, заполняя полость перикарда. Аналогичные метастатические опухолевые комплексы были выявлены в ткани печени и легкого.

При микроскопическом исследовании надпочечников отмечено, что гистоструктура их нарушена в связи с формированием псевдоаденоматозных структур причудливых форм в корковом слое, в мозговом слое надпочечника выявлены комплексы из атипических клеток с выраженным полиморфизмом, патологические митозы, причудливых форм (рис. 9 а).

При микроскопическом исследовании ткани головного мозга отмечен перицеллюлярный и пери-васкулярный отек, множественные гематогенные метастазы в сосуды оболочек головного мозга (рис.

10 а, б, в).

Изменения в эпикарде, миокарде и перикарде характеризовались наличием фибринозных наложений и умеренной лимфоидной инфильтрации на перикарде. Под эпикардом и его жировой клетчатке обнаруживались гигантские комплексы из атипичных опухолевых клеток, причудливых форм в виде саркоматозных структур, которые близко предлежали к стенкам кровеносных сосудов, прорастая их, вокруг которых имелись обширные поля кровоизлияний, представленные негемолизированными эритроцитами, что подтверждает выявленные макроскопические изменения о наличии гемоперикардиума (рис. 11 а, б). В толще миокарда и в просветах коронарных сосудов выявлялись аналогичные опухолевые комплексы метастатического характера (рис.

11 в). Кардиомиоциты имели извитой ход с выраженной фрагментацией. Выявленные микроскопические изменения дали возможность говорить о гематогенных метастазах опухоли в миокард, кровеносные сосуды эпикарда и перикарда с прорастанием стенок сосуда, что и привело к развитию гемопери-кардиума, явившегося причиной смерти.

В сосудах печеночных долек также имелись метастатические опухолевые клетки с выраженным полиморфизмом и гиперхромными уродливыми ядрами, что дало возможность сделать заключение о метастазах опухолевых клеток в печень и развитии реактивного гепатита (рис. 12).

В ткани легких при гистологическом исследовании выявлены множественные дистелектазы, сосуды полнокровны с гипертрофией гладкомышеч-ных клеток, просветы их спазмированы, отмечался склероз внутриорганных сосудов среднего калибра с образованием «сосуд в сосуде», что явилось проявлением вторичной легочной гипертензии. В просвете большинства кровеносных и лимфатических сосудов (рис 13), а также бифуркационных лимфатических узлов регистрировались метастатические комплексы из причудливых атипических опухолевых клеток (рис. 14). На основании выявленных изменений сделано заключение о лимфогематогенных метастазах опухоли в легкие.

Таким образом, практический опыт проведенных лапароскопических адреналэктомий показал, что он имеет ряд преимуществ по сравнению с операциями с использованием традиционных методов «открытым доступом».

ВЫВОДЫ

1. Среди положительных сторон ЛАЭ прежде всего следует отметить малотравматичность вмешательства, минимальную кровопотерю, использование многокомпонентной анестезии с коррекцией гемодинамикой и профилактикой гиповолемии является адекватным методом с незначительной потребностью в обезболивающих средствах.

2. Положительными медико-экономическими показателями являются снижение пребывания пациента в стационаре (уменьшение койко-дней до 45 сут), быстрое восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни в связи с отменой гормональной терапии и стабильными показателями гемодинамики, быстрое заживление умбиликальных проколов в местах введения оптики и троакаров с хорошим косметическим эффектом, что немаловажно для пациента.

3. Среди возможных осложнений, обусловленных прежде всего спаечным процессом опухолевого образования с окружающими тканями, в зависимости от топографической локализации и размеров новообразования, могут быть травматические повреждения сосудов и предлежащих органов, главная задача врача в таких ситуациях - предвидеть такие осложнения и своевременно их устранить без последующих последствий для пациента. Все удаляемые новообразования должны быть морфологически верифицированы, что имеет практическое значение для выбора дальнейшей тактики лечения и оценки прогноза.

4. Широкое внедрение современных методов исследования (УЗИ, МСКТ, МРТ, ПЭТ и другие) позволяет своевременно диагностировать наличие патологического процесса надпочечников на ранних стадиях заболевания и решить вопрос о врачебной тактике и прогнозе заболевания.

Рис. 11 а. Метастазы феохро-мобластомы в сосудах перикарда. Ув.: х200. Окр. гематоксилином и эозином

Рис. 11 б. Кровоизлияние в полость перикарда (гемоперикардиум) и комплексы атипических клеток. Ув.: х200. Окр. гематоксилином и эозином

Рис. 11 в. Метастазы феохромобластомы в просвете коронарных сосудов - комплексы

атипических клеток. Ув.: х400. Окр. гематоксилином и эозином

Рис. 12. Метастазы феохромобластомы в печень -комплексы атипических клеток. Ув.: х400. Окраска гематоксилином и эозином

Рис. 13. Метастазы феохромобластомы в легкие: атипические клетки в просветах

альвеол и сосудов. Ув.: х200. Окр. гематоксилином и эозином

Рис. 14. Метастазы феохромобластомы в бифуркационные лимфатические узлы легкого. Ув.: х400. Окр. гематоксилином и эозином

ЛИТЕРАТУРА

1. Коваленко А. Е. Феохромоцитома: современные подходы к диагностике и лечению //Здоровья Украины. - 2007. - №22. - С. 75-77.

2. Мишнев О. Д., Щеголева А. И. Патологическая анатомия опухолей надпочечников. - М., 2005. - 70 с.

3. Чихладзе Н. М. , Чазова И. Е. Феохромоцитома /Н. М. Чихладзе, И. Е. Чазова // ConsiliumMedicum. - 2008. - №9 - С. 31-64.

4. Юшков П. В. Болезни надпочечников // Патология: Рук. /Под ред. М. А. Пальцева, В. С. Пау-кова, Э. Г. Улымбекова. - М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. -

C. 449-454.

5. Adler J. T. Pheochromocytoma: current approaches and future directions / J. T. Adler, G. Y. Mey-er-Rochow, H. Chen //The Oncologist. - 2008. - Vol. 13. - P 779-793.

6. Hoang M. P. Oncocitc adrenocortical carcinoma. A morphologic, immunohistochemical and ultrastructural study of four cases /M. P. Hoang, A. G. Ayala, J. Albores-Saavedra //Mod. Pathol. - 2002. - V. 15. - P. 973-978.

7. Sporny S., Musia J. Markers of malignancy in pheochromocytomas /S. Sporny, Musia J. //Endocrynol. Pol. - 2005. - V. 56. - P. 951-964.