Способ интраоперационного выявления вегетативной реакции при стапедопластике и прогнозирования развития кохлеовестибулярных расстройств после стапедопластики
METHOD FOR INTRAOPERATIVE DETECTION OF VEGETATIVE REACTION AT STAPEDOPLASTY AND PREDICTION OF COCHLEOVESTIBULAR DISORDERS DEVELOPMENT AFTER STAPEDOPLASTY

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
Стапедопластика является паллиативным методом хирургического лечения тугоухости при отосклерозе. При ревизии барабанной полости проводится оценка состояния подвижности цепи слуховых косточек и окна преддверия: распространение очагов отосклероза, степень фиксации ими стремени, морфо-топографическое соотношение стремени и соседних структур (промонториум, канал лицевого нерва, длинная ножка наковальни, пирамидальный отросток и сухожилие стременной мышцы). После удаления арки стремени становится возможным проведение стапедотомии. В зависимости от ширины открытия преддверия выделяют частичную (поршневую) и широкую степедотомю, а также стапедэктомию [1, 2]. Кроме микроинструментария для фенестрации подножной пластинки стремени используются средства ассистенции: лазерные установки и микробор. Далее зона открытого преддверия изолируется фрагментом аутоткани (вена, фасция, жир и т.д.) и устанавливается протез стремени, при поршневой методике - установленный протез обкладывается фрагментом той же аутоткани для профилактики перилимфореи [2, 3, 4, 5]. Дистальный конец протеза фиксируется на длинной ножке наковальни.
Во время выполнения стапедопластики нередкой является вегетативная реакция организма. Это обусловлено наличием связей между внутренним ухом и центральной нервной системой. Вестибуловегетативные реакции выражаются в изменении артериального давления (АД), изменении частоты сердечного сокращения (ЧСС), возникновении тошноты и рвоты [6].
Несмотря на проводимую премедикацию перед хирургическим вмешательством вегетативные проявления бывают резко выражены при манипуляциях на стремени и после открытия преддверия (стапедотомии) при выполнении стапедопластики под местной анестезией. Необходимость выполнения стапедопластики под местной анестезией объясняется возможностью интраоперационной оценки слуха и вегетативной реакции. Однако если явные вестибуловегетативные реакции проявляются возникновением тошноты и рвоты, то скрытые остаются незамеченными.
При этом в литературе отсутствуют четкие диагностические критерии, позволяющие интраоперационно выявить скрытую или явную вегетативную реакцию при стапедопластике, на основании этого осуществить прогноз развития кохлеовестибулярных расстройств после стапедопластики.
Частота кохлеовестибулярных расстройств в послеоперационном периоде по данным разных авторов составляет от 27 до 52% [7, 8, 9, 10]. Многие исследователи связывают их с реакцией на проведенное хирургическое вмешательство [7, 11]. При наличии кохлеовестибулярных расстройств всем пациентам показано проведение интенсивной терапии, включающей в себя парентеральное введение вазоактивных, дезинтоксикационных, гормональных и дегидратирующих препаратов. Длительность нахождения в стационаре также увеличивается и составляет 8-12 койко-дней.
Решаемой нами задачей является разработка методики интраоперационного выявления скрытой или явной вегетативной реакции при стапедопластике, а также методики прогнозирования развития кохлеовестибулярных расстройств после стапедопластики на основании интраоперационного выявления вегетативной реакции.
Достигаемыми техническими результатами являются интраоперационное выявление скрытой или явной вегетативной реакции при стапедопластике, а также прогнозирование развития кохлеовестибулярных расстройств после стапедопластики на основании интраоперационного выявления вегетативной реакции.
Указанные выше результаты достигаются за счет:
- одновременного учета изменений комплекса диагностически значимых для решаемой задачи показателей, а именно: АД, ЧСС, вегетативные нарушения.
Известно, что раздражение вестибуловегетативных связей проявляется изменением сердечного ритма, сужением или расширением сосудов, изменением АД, усилением сокращений желудка, головокружением, тошнотой и рвотой. В отличие от субъективных ощущений пациента, значения ЧСС являются объективными и легко измеримы во время хирургического лечения.
Кроме того, в результате проведенных исследований нами было выявлено, что при хирургических манипуляциях ЧСС колеблется в определенном диапазоне (87.2±9.7 уд. в минуту), во время раздражения внутреннего уха иногда (у 3 больных) значение ЧСС кратковременно повышалось на 10-23 уд. в минуту, более того данная реакция отмечалась при использовании аспиратора при отрытом преддверии внутреннего уха, что и позволило связать данную реакцию с раздражением вестибуловегетативных связей (вегетативной реакцией). Аналогично с АД - САД, ДАД явно не изменялось.
Выявление интраоперационно наличия вегетативной реакции взаимосвязано с риском развития кохлеовестибулярных расстройств после стапедопластики.
Нами выявлено, что проявление во время манипуляций на стремени вегетативных реакций приводит к высокому риску развития кохлеовестибулярных расстройств в послеоперационном периоде. В связи с чем считаем обоснованным назначение лицам с высоким риском таких расстройств консервативной внутривенной медикаментозной терапии, включающей глюкокортикостероидные и вазоактивные препараты, являющиеся противовоспалительными и средствами для коррекции микроцеркуляции.
Раскрытие группы изобретений
Способ интраоперационного выявления вегетативной реакции при стапедопластике включает интраоперационный мониторинг показателей: АД, ЧСС, и выявление вегетативных нарушений.
При увеличении значений АД и ЧСС на 10 и более единиц на фоне появления вегетативных нарушений при манипуляциях на стремени определяют наличие явной вегетативной реакции. При увеличении значений АД и ЧСС на 10 и более единиц на фоне отсутствия вегетативных нарушений определяют наличие скрытой вегетативной реакции.
К вегетативным нарушениям относят появление хотя бы одного симптома: тошнота, рвота, потливость, ощущением недостатка воздуха, затруднения глотания.
Способ прогнозирования развития кохлеовестибулярных расстройств после стапедопластики включает проведение интраоперационного мониторинга вегетативной реакции при стапедопластике по описанной выше методике.
При выявлении явной или скрытой вегетативной реакции прогнозируют развитие кохлеовестибулярных расстройств после стапедопластики. В этом случае необходимо в раннем послеоперационном периоде назначить внутривенное введение лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительным эффектом (глюкокортикостероидов) и препаратов для коррекции микроциркуляции. Также целесообразно ежедневное тщательное камертональное исследование и регистрация порогов костной проводимости (КП) не позже 3-х суток после операции. Пациент нуждается в постельном режиме в течение 1 -2 суток и изоляции от громких звуков.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед началом хирургического вмешательства к пациенту подключаются датчики регистрации показателей: АД, ЧСС (например, монитор General Electric DASH 3000).
Интраоперационно производится мониторинг данных показателей с целью объективной оценки состояние пациента. Кроме того, интраоперационно определяются симптомы, характерные для вегетативных нарушений.
Первичная регистрация показателей производится более чем через 30 минут после премедикации и до начала хирургического вмешательства на операционном столе в положении лежа. Состояние пациента должно быть спокойным. В период проведения местной анестезии фиксируются первые пиковые значения, свидетельствующие о вегетативной реакции пациента на введение лекарственных препаратов.
Далее, после стихания вегетативной реакции (период нормализации показателей 1-7 минут) и до этапа манипуляций на стремени производится непрерывный мониторинг показателей. В большинстве случаев значимого колебания измеряемых показателей не происходит, что свидетельствует об отсутствии вегетативной реакции на хирургические манипуляции.
До начала стапедотомии проводится контрольная регистрация показателей. При выполнении стапедотомии изменения показателей регистрируются непрерывно. В большинстве случаев пиковые значения приходятся на 5-12 секунды после фенестрации подножной пластинки стремени. При сочетании их с вегетативными нарушениями - ощущение головокружения, тошноты, рвоты, потливости и др. - вегетативная реакция является явной; при отсутствии изменения в субъективных ощущениях пациента и объективном изменении показателей - вегетативная реакция является скрытой.
Способ применен у 25 больных различными формами отосклероза в возрасте от 23 до 63 лет.
С использованием CO2 лазера стапедотомия выполнена 20 пациентам, с использованием микробора - 4 пациентам, инструментальная стапедотомия выполнена 1 пациенту.
Данный вид объективной оценки позволил выявить:
- средняя величина ЧСС до этапа стапедотомии составила 87.2 уд. в минуту;
- средняя величина АД до этапа стапедотомии составила 114/71.8 мм рт.ст.;
- изменение показателей ЧСС, АД (10 ед. и более) во время стапедотомии/стапедэктомии было выявлено у 3 больных;
- средняя величина изменения ЧСС после стапедотомии у пациентов со скрытой вегетативной реакцией составила 15.3 уд. в минуту (max 23, min 10);
- средняя величина изменения АД после стапедотомии у пациентов со скрытой вегетативной реакцией составила 15.2 мм рт.ст. (max +33.5, min +2.0).
Субъективное ощущение головокружения после стапедотомии отметили 5 пациентов, из которых у одного была отмечена скрытая вегетативная реакция.
Скрытая вегетативная реакция была выявлена у 3 пациентов, стапедотомия которым выполнялась при помощи CO2 лазера.
Основными факторами, провоцирующими вегетативную реакцию, являются: введение анестезирующего средства, фенестрация основания стремени и удаление его фрагментов, «укладка» аутовенозного трансплантата, установка протеза стремени, использование аспирации при открытом преддверии внутреннего уха.
Клинический пример
Пациентка С., 46 лет, 23.01.17 была проведена стапедопластика титановым протезом на аутовену.
Во время установки аутовенозного трансплантата пациентка отметила появление тошноты, ощущения системного головокружения продолжительностью около 10 секунд, и однократную рвоту; интраоперационно зарегистрировано повышение ЧСС на 23 уд. в минуту, повышение АД на 12/3 мм рт.ст. Стапедопластика была завершена с положительным функциональным эффектом.
Несмотря на строгий постельный режим и изоляцию от громких звуков при помощи тампонады уха и наушников и отсутствие ощущения головокружения на вторые сутки после стапедопластики при ТПА выявлено повышение порогов КП на частотах 1.0, 2.0 и 4.0 кГц на 5-15 дБ.
Пациентке была назначена медикаментозная терапия: пентоксифиллин 5.0 внутривенно капельно 1 раз в сутки, дексаметазон 12 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки с ежедневным снижением дозировки на 4 мг.
При контрольной ТПА на 4-е сутки после операции значения порогов КП вернулись к исходным.
На восьмые сутки после операции пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии, с отсутствием жалоб и положительным функциональным эффектом от проведенной стапедопластики в виде сокращения КВИ до 12,6 дБ на разговорных частотах (по данным ТПА).
Литература
1. Преображенский Н.А., Патякина O.K. Тугоухость при отосклерозе - В кн.: Тугоухость. - М., Медицина, 1978. - с. 221-236.
2. Дондитов Д.Ц. Функциональные результаты хирургического и инактивирующего лечения отосклероза: Автореф. дис… канд. мед. наук. - М., 2000. - 30 с.
3. Люлько В.К., Марченко В.М. Атлас операций на ухе. - Киев, Здоровья, 1989. - с. 162.
4. Федорова О.К. Сравнительная оценка функциональной эффективности операций на стремени при отосклерозе: Автореф. дис… д-ра мед. наук. - М., 1967. - 30 с.
5. Пальчун В.Т. Клинико-морфологические особенности и хирургическое лечение отосклероза: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1969. - 44 с.
6. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: Медицина; 2001. - 120 с.
7. Загорская Е.Е. Послеоперационные кохлеарные нарушения у больных перенесших операции по поводу отосклероза и хронического гнойного среднего отита: Автореф. Дис… канд. Мед. неук. - М.: Медгиз, 1963. - 456 с.
8. Birch L., Elbrond О. Stapedectomy and vertigo // Clin Otolaryngol. - 1985. - V. 10. - P. 217-223.
9. Kujala J., Aalto H., Hirvonen T. Video-oculography findings in patients with otosclerosis // Otol Neurotol. - 2005. - V. 26. - P. 1134-1137.
10. Lundman L., Mendel L., Bagger D., Rosenhall U. Hearing in patients operated unilaterally for otosclerosis. Self-assessment of hearing and audiometric results // Acta Otolaryngol. - 1999. - V. 119(4). - P. 453-458.
11. Kos M., Montandon P., Guyot J. Short- and long-term results of stapedotomy and stapedectomy with a Teflon-wire piston prosthesis // Ann Otol Rhinol La-ryngol. - 2001. - P. 907-911.