СПОСОБ ТРЕНИРОВКИ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ АККОМОДАЦИИ
METHOD OF TRAINING RELATIVE ACCOMMODATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначается для тренировки относительной аккомодации.
Относительная аккомодация - это изменение фокусировочной способности глаза при фиксированном сведении глаз - вергенции. Она является одним из важных функциональных показателей при исследовании и восстановлении зрительной системы пациентов с прогрессирующей близорукостью.
Близорукость (миопия) является наиболее частым дефектом зрения. В мире насчитывается более миллиарда близоруких людей. Осложненная миопия - одна из главных причин инвалидности вследствие заболеваний глаз.
В патогенезе прогрессирующей миопии одним из ключевых факторов является несоответствие силы аккомодации выполняемой зрительной работе на близком расстоянии [Аветисов Э.С. Близорукость.-М.: «Медицина», 1999, с.154]. При ослабленной аккомодации длительная работа на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. В этих случаях организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством удлинения переднезадней оси глаза в период его роста и формирования рефракции. Слабость аккомодационного аппарата может быть следствием врожденной морфологической неполноценности цилиарной мышцы, ее недостаточной тренированности или результатом воздействия общих заболеваний организма. Причиной ослабления аккомодации является также недостаточное кровоснабжение. Хорошо известно, что мышечная деятельность является мощным активатором кровообращения. При развитии осевой миопии теряется стимул к аккомодации из-за приближения дальнейшей точки ясного видения, что в свою очередь приводит к уменьшению нагрузки на цилиарную мышцу и развитию ее детренированности. В этих условиях непосильная нагрузка на цилиарную мышцу при зрительной работе на близком расстоянии может приводить к ее спазму. Спазм аккомодации также вызывает дальнейшее прогрессирование миопии.
Работа аккомодации характеризуется двумя показателями. Возможность изменения рефракции каждого глаза в отдельности измеряется абсолютной аккомодацией. Но при фиксации объектов двумя глазами параллельно с аккомодацией изменяется вергенция (степень сведения глаз: конвергенция - кнутри, дивергенция - кнаружи), поэтому напряжение конвергенции увеличивает силу абсолютной аккомодации. Так как естественным для физиологии зрительного восприятия является бинокулярное зрение, степень изменения аккомодации при неизменной, фиксированной вергенции измеряется другим показателем - относительной аккомодацией. Таким образом, относительная аккомодация (ОА) не зависит от работы конвергенции. При близорукости дальнейшая точка ясного видения приближается к глазу, потребность в абсолютной аккомодации уменьшается, а конвергенция остается прежней - возникает дисбаланс в работе, поэтому большее клиническое значение имеет относительная аккомодация [Аветисов Э.С. Близорукость.-М.: «Медицина», 1999, с.23]. В относительной аккомодации выделяют два показателя: положительную часть (ОА+) - насколько еще может напрячься аккомодация (объем, запас, резерв аккомодации) и отрицательную часть (ОА-) - насколько может расслабиться аккомодация (израсходованная часть аккомодации) при фиксации двух глаз на едином объекте с расстояния 33 сантиметра (среднее расстояние работы вблизи).
Контроль и восстановление относительной аккомодации является одним из ключевых патогенетических моментов в лечении прогрессирующей миопии.
Известны способы тренировки абсолютной аккомодации типа «метка на стекле» [Аветисов Э.С. Близорукость. М.: «Медицина», 1999, с.211-212], которые влияют на уровень восстановления относительной аккомодации только косвенно, за счет увеличения силы цилиарных мышц, но при фиксированной вергенции меняется механизм фокусировки, так как отсутствует действие конвергенции на аккомодацию.
Известен способ тренировки относительной аккомодации [Мац К.А. Новые методы тренировки цилиарной мышцы при ослабленной аккомодационной способности. // Автореферат диссертации… к.м.н., М., 1973]. Тренировки проводятся в амбулаторных условиях, с использованием нескольких пар очков или специального аппарата с набором сменных линз. Пациент читает текст (обычно художественную литературу) с расстояния 33 сантиметра, в очках, полностью корригирующих недостаток его рефракции вдаль. К этой оптической коррекции ему дополнительно добавляют по -0,5D каждые 3 минуты, до субмаксимального напряжения аккомодации, которое переносит пациент. Далее дополнительную оптическую коррекцию уменьшают каждую минуту на 0,5D до 0 и начинают добавлять положительные линзы по +0,5D каждые 3 минуты, до субмаксимального расслабления аккомодации, и уменьшают по 0,5D каждую минуту. Курс тренировок состоит из 15-20 сеансов упражнений, каждый сеанс длится 30-40 минут. Если запас относительной аккомодации не достигается в результате первого курса, то курсы повторяют с интервалами 1-2 месяца до получения эффекта.
Недостатками способа являются:
1. Малая динамичность. В течение одного занятия пациент всего один раз напрягает и один раз расслабляет ресничную мышцу, то есть тренировка проводится тоническим напряжением, между тем динамическая нагрузка для развития силы и работоспособности мышц является предпочтительной.
2. Большая продолжительность тренировки: один сеанс длится 30-40 минут.
3. Дороговизна проведения лечения: цена одного комплекта очков составляет минимум 1000 рублей, цена аппарата с линзами, скомпонованными в автоматизированную систему (Форбис), - 60000 рублей.
4. Трудоемкость проведения лечения: для организации системы лечения требуется 1 медсестра на 3-4 больных, лечение 1 пациента занимает в среднем 30-40 минут, таким образом, за один 8-часовой рабочий день 1 медсестра в 1 кабинете может принять не более 30 человек, а за 1 месяц - провести полный курс лечения не более 50 больным. Учитывая, что лечение нужно повторять минимум каждые 6 месяцев, за 1 год 1 медсестра в 1 миопическом кабинете может пролечить всего 300 человек. Учитывая распространенность близорукости (15,7% в России), выполнение качественного регулярного лечения таким методом тренировок становится труднодостижимым.
5. Отсутствие возможности закрепления достигнутых результатов: для тренировки именно относительной (а не абсолютной) аккомодации в домашних условиях в настоящее время никаких методик не существует.
Задачей изобретения является повышение эффективности тренировки относительной аккомодации, удешевление и снижение трудоемкости, а также расширение функциональных возможностей способа.
Технический результат достигается способом тренировки относительной аккомодации путем напряжения и расслабления аккомодации при постоянном состоянии вергенции, отличающийся тем, что пациенту показывают на плоскости под минимальным углом наблюдения изображение двух скрещивающихся линий с парами разноудаленных попарно одинаковых колец с оптотип-числами по всей протяженности линий, при этом постоянное состояние вергенции контролируют наличием ощущения у пациента бинокулярного образа в виде трех линий, среднюю из которых пациент ощущает расположенной вертикально, и заставляют пациента переводить центральную фиксацию взгляда вдоль этих линий от ближайшей пары четко видимых оптотип-чисел до самой удаленной, причем процедуру проводят по 10-15 минут, до появления ощущения зрительного утомления, ежедневно курсом 7-10 дней.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 показана схема приспособления для тренировки относительной аккомодации, на фиг.2 изображена ощущаемая пациентом пространственная картина при предплоскостном слиянии оптотипов, на фиг.3 - то же самое, при заплоскостном слиянии.
Приспособление (фиг.1) содержит размещенный на столе лист бумаги размером 2000×297 мм с изображением двух прямых пересекающихся линий 1 и 2, расстояние между ближайшими от глаз пациента концами 3 и 4 которых равно среднему межзрачковому расстоянию и составляет 56 мм. Точка пересечения 5 линий находится на расстоянии, соответствующем линейному эквиваленту 3,0D (диоптрий) - 333 мм от глаз пациента. Высота наблюдения определена опытным путем как минимальная над плоскостью изображения, дающая возможность наблюдения каждого из колец, и составляет 50 мм. Вдоль линий расположены попарно одинаковые кольца 6 с размещенными в них оптотипами. В качестве оптотипов в предложенном способе использованы числа (оптотип-числа), обозначающие значение рефракции при их наблюдении из точек 7 и 8, расположенных над точками 3 и 4. Это позволяет по значению четко различаемого оптотип-числа определять аккомодацию. Размер оптотип-числа в каждой паре соответствует 100% остроте зрения при ее наблюдении с расстояния, соответствующего обозначенной рефракции. Так как самые дальние кольца расположены под острым углом к оси взгляда, что затрудняет их наблюдение, верхняя половина каждого из колец с оптотип-числом вырезана и поднята над плоскостью перпендикулярно оси наблюдения. Расстояние каждого оптотип-числа по линии 1 до точки 7 и по линии 2 до точки 8 соответствует линейному эквиваленту рефракции, обозначенному этим оптотип-числом. При этом соседние пары колец до точки 5 расположены на расстоянии, равном линейному эквиваленту 0,5D, а после точки 5 - на расстоянии, равном линейному эквиваленту 0,1D. Это установлено экспериментально и обусловлено изменением линейного эквивалента рефракции на участках пред- и заплоскостного слияния оптотип-чисел.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента просят смотреть каждым глазом вдоль линий 1 и 2. Так как линии пересекаются в точке 5, соответствующей 3,0D, это обеспечивает постоянную конвергенцию, при этом у пациента возникает ощущение трех линий, с «надетыми» на них кольцами, расположенных перед плоскостью изображения (зона предплоскостного слияния) - дальше точки 5 (фиг.2) и за плоскостью изображения (зона заплоскостного слияния) - ближе точки 5 (фиг.3).
При предплоскостном слиянии (фиг.2) левый глаз из точки 7 ощущает линию 2 наклоненной налево, а линию 1 - вертикальной, правый глаз из точки 8 ощущает линию 1 наклоненной направо, а линию 2 - вертикальной. При этом ощущения вертикальных линий от каждого глаза сливаются в ощущение единой вертикальной линии 9.
При заплоскостном слиянии (фиг.3) левый глаз из точки 7 ощущает линию 2 наклоненной налево, а линию 1 - вертикальной, правый глаз из точки 8 ощущает линию 1 наклоненной направо, а линию 2 - вертикальной. При этом ощущения вертикальных линий от каждого глаза сливаются в ощущение единой вертикальной линии 9.
Ощущение «вертикальности» линий гарантирует неизменное состояние вергенции. Восприятие ближних колец с оптотип-числами, ощущаемых как «нижних» 10, происходит с максимальным напряжением аккомодации, восприятие дальних, ощущаемых как «верхних» колец 11 (фиг.2), - с минимальным.
Линии на изображениях позволяют контролировать оптимальное положение наблюдателя относительно плоскости их расположения: каждый глаз смотрит вдоль своей линии, стереовосприятие должно давать ощущение строго вертикальной средней линии - это гарантия стабильной вергенции. Восприятие каждым глазом соседней линии дает ощущение еще двух линий. Таким образом, наличие ощущения трех линий - гарантия бинокулярного восприятия. Кольца необходимы для усиления эффекта стереовосприятия за счет включения корреспондирующих рецептивных полей сетчатки, для которых круглая форма объекта является оптимальной. Диаметры колец подобраны математически так, чтобы дать ощущение одинаковой величины колец по всей вертикали ощущаемой картины, что помогает симулировать вертикальность средней линии. Количество колец максимальное, обеспечивающее минимальное изменение аккомодации при наблюдении каждого последующего ряда оптотип-чисел: в зоне предплоскостного слияния - с шагом в 0,1D, в зоне заплоскостного слияния - с шагом 0,5D.
Тренировки относительной аккомодации проводятся на приспособлении, фиг.1, путем перевода взгляда с самых ближних оптотип-чисел на самые дальние и обратно по 10-15 минут в день в течение 7-10 дней. Критерием максимальной продолжительности одного занятия является появление субъективного чувства утомления глаз и уменьшение амплитуды аккомодации (как при проведении эргографии). Учитывая, что основная масса пациентов - это дети, для тренировки относительной аккомодации создана игровая компьютерная программа, позволяющая фиксировать работу аккомодации по правильности восприятия тест-объектов (мы используем «решетки» по Снеллену). Чтобы не приходилось «класть» монитор горизонтально, можно повернуть ограничители наклона в стойке монитора на 180°. Для увеличения стабильности восприятия стереографической картины, за счет включения дополнительных корреспондирующих и диспаратных точек сетчатки, в изображении на мониторе количество линий с кольцами может быть увеличено, что создает ощущение целого «веера» вертикальных линий. При необходимости пациент может продолжить тренировки в домашних условиях с помощью компьютера или, при отсутствии возможностей, с помощью стереографических картинок, напечатанных на листе бумаги.
В нашей практике не встретилось ни одного пациента, которому не было бы доступно восприятие стереографических изображений. При слабой конвергенции для обучения стереографическому слиянию мы используем призмы основанием к носу или офтальмокомпенсатор призменный и щелевидную диафрагму, открывающую для каждого глаза только одну линию. Клиническая апробация проведена на 200 пациентах. Осложнений, побочных эффектов не выявлено. Методика восстановления относительной аккомодации путем использования предложенных тренировок не имеет противопоказаний, имеющихся при восстановлении аккомодации методами электростимуляции, электрофореза, рефлексотерапии. Отдаленные результаты сохранения объема (запаса, резерва) относительной аккомодации прослежены на протяжении 3 лет. Процесс лечения цементируется четкой формулировкой целей, задач и критериев контроля эффективности выполнения тренировок. Средний прирост относительной аккомодации за 7-10-дневный курс 10-15 минутных занятий, без применения других методов лечения, составляет 3,8±2,5D. В течение 3-х лет наблюдения после однократного курса в клинических условиях и последующих занятий дома сохраняют и даже увеличивают объем (резерв, запас) относительной аккомодации более 90% больных.
Таким образом, предложенное изобретение позволяет с незначительными материало- и трудозатратами повысить эффективность тренировки относительной аккомодации.