Клинико-иммунологические особенности раннего периода первичной туберкулезной инфекции у детей сельской местности

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© ПОДКОПАЕВА Т.Г.

УДК 616-002.5+616.24-021.3-022+612.017.1-053.2 КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО

ПЕРИОДА ПЕРВИЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

Т.Г. Подкопаева

Любинская Центральная районная больница, гл. врач - С.А. Скачков.

Резюме. Клинически и иммунологически обследованы 269 детей, находящихся в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (РППТИ), 326 не инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ) детей и 106 детей, ранее инфицированных МБТ. У детей в РППТИ часто встречались появления параспецифических реакций (68,8%), редко - признаки интоксикационного синдрома (15,2%) и пониженное питание (15,2%). Ранний период первичной туберкулезной инфекции характеризовался снижением продукции противовоспалительного цитокина IL-2, некоторым повышением уровня IFN-y стимулированного, провоспалительного цитокина IL-1fi и TNF-a, достоверным повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов. Подобные изменения объяснялись тем, что в группе детей в РППТИ 26,5% были часто болеющими и 43,6% имели соматическую патологию.

Ключевые слова: дети, туберкулез, ранний период первичной туберкулезной инфекции, клиника, иммунология.

Подкопаева Татьяна Генриевна - врач фтизиатр, Любинская Центральная районная больница, Омская область; e-mail: genrievna@mail.ru.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу продолжает оставаться напряженной [4], и в этих условиях растет число первично инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ) детей [6,10]. При инфицировании МБТ заболевание развивается в течение первых 2 лет у 5% инфицированных, у

остальных микробактерии переходят в стадию персистирования и сохраняются в организме десятки лет [6]. Известно, что повышенная инфекционная заболеваемость служит главным клиническим проявлением всех форм иммунодефицитов [3,9,10]. В доступных публикациях содержатся противоречивые сведения об иммунологических изменениях у детей, находящихся в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) [1,2,5,7,8]. В связи с этим, представляется актуальным выявление иммунологических изменений, сопровождающих ранний период первичной туберкулезной инфекции у детей, для оценки прогноза развития локального туберкулеза, определения объема профилактических мероприятий и возможно, повышения качества диагностики этого состояния.

Цель исследования: выявление клинико-иммунологических особенностей раннего периода первичной туберкулезной инфекции у детей, проживающих в сельской местности на территории Омской области, для повышения эффективности диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Материалы и методы

Проведено простое сравнительное исследование. В основную исследовательскую группу включено 269 детей, проживающих в сельской местности, на территории Любинского района Омской области, состоящих на диспансерном учете у фтизиатра согласно Приказу МЗ РФ № 109 (2003 г.) по VIA группе диспансерного учета с диагнозом «ранний период первичной туберкулезной инфекции» (вираж туберкулиновых проб) в 2008-2010 году. В группы сравнения вошли 325 не инфицированных МБТ детей, и 106 детей, инфицированных МБТ ранее (тубинфицированных), не подлежащих на момент исследования учету у фтизиатра. Обязательным критерием для участия в исследовании являлось наличие информированного согласия родителей или законных представителей ребенка.

Для изучения иммунного статуса обследованы 34 пациента из основной группы и 20 здоровых, не инфицированных МБТ детей. Проведен клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой; иммунофенотипирование

лимфоцитов с помощью моноклональных антител к молекулам CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, а также к дифференцировочным антигенам CD5+, к маркерам активации CD25+, HLA-DR+ и адгезии CD50+, проапоптотическим молекулам CD95+, определение рецепторов к липополисахаридам на мембранах моноцитов CD14+. Для изучения гуморального звена иммунитета выявляли концентрацию сывороточных иммуноглобулинов. Определяли концентрацию основных цитокинов: интерлейкина-1Ье1а (IL-1 в), IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, интерферона-гамма (IFN-y), фактора некроза опухоли-альфа (TNF-a); количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Нами была исследована информативность показателя пролиферации лимфоцитов (индекс стимуляции - ИС) при стимуляции туберкулином в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ с ППД-Л) у 124 детей, направленных на дообследование к фтизиатру с диагнозом «вираж туберкулиновых проб», в последующем часть из них (94 ребенка - 72,5%) взята на учет по VIA группе, у остальных детей диагноз после дообследования был снят.

Статистическая обработка полученных результатов включала расчет показателей описательной статистики (среднее, ошибка среднего). Достоверность различий в группах сравнения оценивали по критериям: хи-квадрат (х ), критерий Вилкоксона (W), Крускала-Уоллиса (H), критерий Стьюдента (t). Различия считали достоверными при p<0,05. Анализ проводили на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «Biostatistica».

Результаты и обсуждение

Клинические данные детей, включенных в исследование, основаны на результатах ежегодной диспансеризации. В исследовательских группах каждый третий ребенок был отнесен к часто болеющим острыми респираторными заболеваниями (х =0,762; p=0,802). Проявления параспецифических реакций (увеличение периферических лимфатических узлов, гепатомегалия, систолический шум на верхушке) установили у 185 (68,8%) детей, находящихся в РППТИ. Подобные клинические признаки, связанные с другими причинами,

были зарегистрированы у 58,8% неинфицированных и у 55,7% тубинфицированных детей (% =1,842; р=0,398) Минимальные признаки

интоксикационного синдрома (утомляемость, слабость, эмоциональная лабильность) отмечены у 41 (15,2%) ребенка из основной группы, у 3% неинфицированных, их не было у тубинфицированных детей (% =8,081; р=0,018). Пониженное питание было у 41 (15,2%) ребенка основной группы, у 10,5% - неинфицированных и у 1,2% тубинфицированных детей (% =8,005; р=0,018). Соматическая патология встречалась в группе детей, находящихся в РППТИ в 43,6% слуаев, тогда как в группе неинфицированных она была у 19,7% детей, в группе тубинфицированных - у 44,3% детей (% =23,817; р=0,000).

Лабораторные показатели периферической крови детей, находящихся в РППТИ, и детей из групп сравнения достоверно не различались ^=0,046; р=0,093). Результаты иммунологического обследования детей из групп сравнения представлены в табл. 1. Выявлены отличия лишь в более низком уровне 1Ь-2 и гиперпродукции ЦИК в группе детей, находящихся в РППТИ. Уровень экспрессии рецептора к липополисахаридам микобактерий (СБ14+) на моноцитах был одинаков у детей обеих групп. По всей вероятности это объясняется недостаточным количеством или низкой вирулентностью МБТ, которые не способны в достаточной мере активировать фагоциты у детей находящихся в РППТИ [8]. Хотя молекулы СБ14+ регулируют 1БК-у-стимулированный, содержание которого у детей первой группы было выше. Одними из клеток, которые стимулируют 1ЕК-у, являются лимфоциты, несущие на себе рецептор СБ4+ (ТЫ), привлеченные в очаг инфекции при помощи 1Ь-1в и ТОТ-а [11]. Мы видим увеличение показателей 1Ь-1р в большей степени по средним показателям у детей в РППТИ, а также увеличение ТКБ-а в первой группе, хотя достоверных различий в группах не выявлено. Особое внимание обращала на себя тенденция к увеличению продукции 1Ь-6 и 1Ь-8 в обеих группах. Одной из основных функций первого является регуляция процессов созревания антителопродуцирующих клеток из В-лимфоцитов и самой

продукции иммуноглобулинов. 1Ь-6 участвует в активации Т-лимфоцитов, индуцирует синтез многих острофазных белков. 1Ь-8 продуцируется

мононуклеарными фагоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами и другими типами клеток в ответ на различные стимулы, включая провоспалительные цитокины (1Ь-1р, ТКБ-а), бактерии и вирусы, а также продукты их метаболизма [1,9]. Со стороны фагоцитарного звена не были зарегистрированы изменения.

Результаты иммунологического исследования с проведением РБТЛ с ППД-Л в группах сравнения представлены в табл. 3. Нами установлено, что достоверных различий по неспецифическим иммунологическим показателям в группах впервые инфицированных и не инфицированных МБТ детей нет (Х2=7,143; р=0,128).

Индивидуальный анализ выявил, что у детей в РППТИ и не инфицированных МБТ с одинаковой частотой отмечали снижение ответа на фитогемагглютинин (ФГА) в РБТЛ (26,6% и 30%; %2=0,002; р=0,961), снижение спонтанного синтеза лимфоцитов (81,8% и 63,3%, соответственно; х =0,378; р=0,539). При этом у этих детей выявили увеличение удельного веса Т-лимфоцитов (22,2% и 18,8%, соответственно; х =0,001; р=0,975), что можно расценить, как количественную компенсацию снижения их функциональной активности. В обеих группах отмечали пониженный уровень ]^А (65,7% и 66,1%; х =0,026; р=0,872), ]^М (55,7% и 57,1%; х2=0,021; р=0,884) и снижение 1^0 (68,6% и 61,9%; х2=0,003; р=0,954).

Величина индекса стимуляции лимфоцитов в РБТЛ с ППД-Л у детей, инфицированных и не инфицированных МБТ, представлена в табл. 4. У не инфицированных МБТ детей пролиферация лимфоцитов на туберкулин в РБТЛ не выражена, ИС в пределах 1,78-2,34. У детей, инфицированных МБТ без локальных проявлений инфекции, была выражена пролиферация лимфоцитов на туберкулин в РБТЛ, ИС был достоверно выше, чем у детей, не инфицированных МБТ.

Заключение

У детей в РППТИ часто встречаются появления параспецифических реакций (68,8%), редко - признаки интоксикационного синдрома (15,2%) и пониженное питание (15,2%). По результатам неспецифических иммунологических тестов ранний период первичной туберкулезной инфекции у детей, проживающих в селе, характеризовался снижением продукции противовоспалительного цитокина IL-2, некоторым повышением уровня IFN-y стимулированного, провоспалительного цитокина IL-1 в и TNF-a, достоверным повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов. Вероятно, подобные изменения связаны с тем, что в группе детей в РППТИ 26,5% были часто болеющими и 43,6% имели соматическую патологию. Выявленные неблагоприятные тенденции в изменении иммунологической реактивности требуют тщательного диспансерного наблюдения и изменения подхода к проведению профилактических мероприятий у детей в РППТИ, возможно включения в схему химиопрофилактики против туберкулеза иммуномодуляторов. По результатам РБТЛ с ППД-Л был выявлен более высокий уровень пролиферации лимфоцитов с туберкулином у детей в РППТИ, что свидетельствует о необходимости использования теста в диагностике этого состояния в фтизиатрической практике.

CLINICAL AND IMMUNILOGUCAL PECULIARITIES OF EARLY PERIOD OF PRIMARY TUBERCULOSIS INFECTION IN CHILDREN

FROM COUNTRYSIDE

T.G. Podkopaeva Lubin Central regional hospital, the head physician - S.A. Skachkov Abstract. We study 269 children at early period of primary tuberculosis infection (EPPTI) and 326 children with no mycobacterium tuberculosis infection (MBT) and 106 children with previous MBT infection. It was found out that children with EPPTI more often had paraspecific reaction (68.8%), less often signs of intoxication (15.2%) and severe under-nutrition (15.2%). Early period of primary tuberculosis infection was characterized by decrease of anti-inflammatory cytokine IL-2, slightly increase

of stimulated IFN- y and proinflammatory cytokines IL-ip and TNF-a. The rate of circulated immune complex was significantly increased. Changes were explained by children with EPPTI had higher frequency of other diseases (26.5%) and 43.6% somatic pathology.

Key words: children, tuberculosis, early period of primary tuberculosis infections, clinics, immunology

Литература

1. Атауллаханов Р.И. Иммунитет и инфекция: динамическое

противостояние живых систем / Р.И. Атауллаханов, А.Л. Гинцбург // Педиатрия. - 2005. - № 4. - С. 47-61.

2. Губкина М.Ф. Роль специфических иммуноглобулинов классов IgG, IgE, подклассов IgG1, IgG4 в диагностике туберкулеза у детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину/ М.Ф. Губкина [и др]. // Пробл. туберкулеза и болезней органов дыхания. - 2007. - № 7. - С. 3 - 5.

3. Котлуков В.К. Особенности иммунного статуса у часто и длительно болеющих детей раннего возраста с бронхиальной астмой / В.К. Котлуков., Л.Г. Кузьменко., Б.М. Блохин [и др.] // Педиатрия. - 2007. - Т. 86, № 4. - С. 25-29.

4. Петлюк Н.В. Характеристика эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей на отдельных территориях Северо-Западного федерального округа / Н.В. Петлюк, И.Ф. Довгалюк // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2010. - № 1. - С. 7-9.

5. Мордовская Л.И. Индукция у-интерферона в образцах цельной крови in vitro - тест для определения туберкулезного инфицирования детей и подростков / Л.И. Мордовская, М.А. Владимирский, В.А. Аксенова [и др.] // Пробл/ туберкулеза. - 2009. - № 6. - С .19-24.

6. Петлюк Н.В. Характеристика эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей на отдельных территориях Северо-Западного федерального округа / Н.В. Петлюк, И.Ф. Довгалюк // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2010. - № 1. - С. 7-9.

7. Сиренко НА. Диагностическая значимость иммуногормональных взаимосвязей у подростков в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции / НА. Сиренко, A.K Зосимов // Пробл. туберкулеза. - 2004. -№ 2. - С. 41-45.

8. Тюлькова Т.Е. Особенности функционирования иммунной системы при туберкулезной инфекции / Т.Е. Тюлькова, Ю.П. Чугаев, Э .A. Кошуба

// Проблемы туберкулеза. - 2008 - № 11. - С . 48-56.

9. Хаитов Р.В. Современные представления о защите организма от инфекции / Р.В. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. - 2000. - № 1. -С. 61-64.

10. Andersen P. The prognosis of latent tuberculosis: can disease be predicted? / P. Andersen, T. Doherty, M. Pai, K. Weldingh // Trends. Mol. Med. - 2007. - Vol. 13. - P. 175-182.