Адекватная иммобилизация и декомпрессия как основа первичной хирургической обработки огнестрельных переломов длинных костей конечностей

© Группа авторов, 2000

Адекватная иммобилизация и декомпрессия как основа первичной хирургической обработки огнестрельных переломов длинных костей конечностей

Г.Е. Соколович, В.В. Юркевич, В.А. Бауэр

Adequate immobilization and decompression as a basis of the initial surgical treatment of gunshot fractures of limb long bones

G.E. Sokolovich, V.V. Yurkevich, V.A. Bauer

Военно-медицинский институт (начальник - доцент, кандидат медицинских наук О.А. Жаткин), г. Томск, Россия

В структуре боевой хирургической травмы огнестрельные повреждения конечностей составляют от 50 до 70%, поэтому проблема дальнейшего совершенствования ПХО как основной операции, выполняемой при этих повреждениях, остается весьма актуальной.

Современное требование к ПХО - создание условий для профилактики развития раневой инфекции и благоприятного течения репаративных процессов. Создание таких условий достигается адекватной иммобилизацией и декомпрессией поврежденного сегмента конечности.

Теоретически разработана, экспериментально проверена и клинически применена новая технология ПХО огнестрельных переломов длинных костей конечностей, составным элементом которой является предварительная лечебно-транспортная иммобилизация аппаратом внешней фиксации поврежденного сегмента конечности. Получены обнадеживающие ближайшие и отдаленные результаты.

Ключевые слова: длинные кости, огнестрельные переломы, первичная хирургическая обработка.

Gunshot injuries of limbs make up from 50% to 70% in the structure of military surgical trauma, that's why the problem of the further improvement of the initial surgical treatment (IST) as a main surgery made for these injuries is quite actual. Creation of conditions for prevention of wound infection development and favorable run of reparative processes is a current demand upon IST. The creation of such conditions is achieved by means of adequate immobilization and decompression of involved limb segment.

A new IST technology of gunshot fractures of limb long bones is worked out in theory, checked in experiments and clinically applied. One of the main components of this technology is a preliminary medical transport immobilization of the involved limb segment, using a device for external fixation. Encouraging immediate and long-term results are obtained. Keywords: long bones, gunshot fractures, initial surgical treatment.

Боевые повреждения конечностей доминируют в структурах боевой патологии со времен первой мировой войны, составляя, по данным различных авторов, от 50 до 70%, поэтому и сегодня лечение этих раненых и пострадавших является одной из главных проблем военно-полевой хирургии. Многочисленные межнациональные конфликты, обострение криминальной обстановки во всех регионах России и ближнего зарубежья, растущая «вооруженность» мирного населения, участие в политической борьбе вооруженных экстремистских группировок превратили огнестрельные ранения в крупную проблему отечественного здравоохранения [11]. Актуальность проблемы для гражданского здравоохранения определяется тем, что к лечению огнестрельных повреждений вынужденно привлекаются хирурги различной квалификации, многие из которых не имеют опыта лечения

огнестрельных ран. Это нередко приводит к тактическим ошибкам, отражающимся на результатах лечения [1, 3, 4, 6, 8], поэтому огнестрельные повреждения перестают быть проблемой исключительно военно-полевой хирургии [15, 17].

Центральным компонентом лечебного воздействия при боевых повреждениях была и остается первичная хирургическая обработка (ПХО) огнестрельной раны.

В последние годы сформировалось принципиально новое понимание содержания ПХО ран, в котором основным сберегательным принципом принято считать «сохранение живого» взамен прежнего - «удаление мертвого» [8]. При этом главный акцент делают не на радикальное удаление нежизнеспособных тканей, а на де-компрессивную фасциотомию и адекватное дренирование костно-мышечной раны, надеж-

ное обездвиживание поврежденного сегмента, эффективное лечение травматической болезни, коррекцию нарушений регионального кровообращения и микроциркуляции, ускорение течения протеолитических и репаративных процессов в ране применением иммобилизованных ферментов для создания оптимальных условий перехода гнойного раневого процесса в пролифератив-ную фазу [5].

Особенностью анатомического строения конечностей является наличие плотных, практически трудно растяжимых костно-фасциальных футляров, являющихся вместилищем для мышц, и плотных костно-фиброзных каналов с проходящими в них элементами сосудисто-нервных пучков (СНП). Это обусловливает развитие компрессионного синдрома в области повреждения в ближайшие часы после ранения вследствие прогрессирующего посттравматического отека тканей. В этот период, если не оказана адекватная помощь, включается ряд патофизиологических механизмов, приводящих к нарастанию отека поврежденных тканей, а так как последние заключены в плотные костно-фасциальные футляры, то развивается компрессионная ишемия в зоне раневого канала [14, 16]. Некупированная ишемия тканей в области повреждения приводит к некрозу клеточных структур, в первую очередь, в зоне пластической деформации, которые при адекватно проведенном местном и общем лечении могут сохранить жизнеспособность. Также на фоне нарастающего посттравматического отека компрессии подвергаются элементы СНП, проходящие в плотных костно-фиброзных туннелях кисти и стопы, как следствие нарушаются лимфоотток, микроциркуляция и иннервация в дистальном участке конечности, что замыкает порочный круг [2].

Современное огнестрельное оружие и широко распространенные боеприпасы взрывного действия при воздействии на ткани вовлекают в процесс не узкий участок, несущий раневой канал, а целые сегменты конечностей, подчас выходя за пределы последних, что обусловливает необходимость декомпрессии как в области поврежденного сегмента, так и иногда на протяжении всей конечности.

Целесообразность фасциотомии при выполнении ПХО огнестрельных ран как метода предупреждения компрессионного синдрома в настоящее время признается всеми военно-полевыми хирургами, однако на сегодняшний день нет единого понимания того, как это должно выполняться. Одни авторы предлагают ограничиваться фасциотомией в пределах кожного разреза [7], дополняя разрез фасции боковыми рассечениями или в центре, или по краям, превращая таким образом фасциальный разрез в крестообразный или 2-образный. Другие пред-

лагают закрытую широкую подкожную фасцио-томию из отдельных дополнительных разрезов в пределах сегмента. Но очевидно, что если в патологический процесс вовлечен весь сегмент конечности, а не только область раневого канала, то и компрессии подвержены ткани на про-тяженииь всего сегмента, следовательно, фас-циотомия, выполненная только в области раневого канала, не обеспечит декомпрессию тканей за пределами разреза. Также и подкожная закрытая фасциотомия на протяжении всего сегмента не купирует компрессию в углах линейного разреза. Следовательно, разрез фасциии должен быть осуществлен таким образом, чтобы нивелировать и этот отрицательный момент. Всем требованиям, по нашему мнению, соответствует двусторонний V - образный разрез, который обеспечивает декомпрессию травмированных тканей не только в области раневого канала, но и на периферии поврежденного сегмента. Купировать компрессионный сидром, обусловленный сдавлением элементов СНП в плотных костно-фиброзных каналах, можно выполнением ретинакулотомий в области карпального и гийонова каналов на кисти и в области лодыж-кового и 1-го костно-фиброзного каналов на стопе. Если выполнение ретинакулотомий при повреждениях кисти широко рекомендуется специалистами [9], то ретинакулотомия в проекции лодыжкового канала на стопе пока еще не привлекла должного внимания со стороны военно-полевых хирургов несмотря на опубликованные работы исследователей, убедительно доказавших ведущую роль данной операции при повреждениях стопы различного генеза, в том числе и при огнестрельных ее повреждениях [13]. Технически грамотное выполнение деком-прессивных фасциотомии и ретинакулотомий при осуществлении ПХО огнестрельных повреждений конечностей позволит повысить эффективность данного оперативного вмешательства.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что транспортная иммобилизация является одним из главных противошоковых лечебно-профилактических мероприятий на передовых этапах медицинской эвакуации, включая этап оказания квалифицированной хирургической помощи (КХП), при тяжелых повреждениях и ранениях конечностей.

Благоприятное влияние транспортной иммобилизации на течение раневого процесса обусловлено обездвиживанием поврежденного сегмента конечности за счет выключения движений в смежных с местом повреждения суставах, предупреждением вторичных повреждений мягких тканей, сосудов и нервов костными отломками и тем самым уменьшением дополнительных болевых раздражений при транспортировке раненого [12, 18, 19]. Все это способству-

ет уменьшению выраженности реактивного воспаления в зоне повреждения, более быстрому восстановлению микроциркуляции и трофики тканей и, в конечном итоге, уменьшению образования вторичных некрозов в огнестрельной ране.

Согласно ныне действующим «Указаниям по военно-полевой хирургии», транспортная иммобилизация на этапе оказания КХП при повреждениях бедренной кости и смежных суставов осуществляется шиной Дитерихса, укрепляемой гипсовыми кольцами; верхней конечности, костей голени и голеностопного сустава - лестничными и фанерными шинами и выполняется как заключительный этап операции.

При всех положительных качествах транспортной иммобилизации стандартными средствами она имеет ряд существенных недостатков, особенно при сочетанных повреждениях органов груди, живота и конечностей, что побуждает к дальнейшему поиску наиболее оптимальных методов фиксации поврежденных сегментов конечностей.

Перспективным методом для решения этой проблемы можно считать внеочаговую фиксацию области огнестрельного перелома двух-кольцевой конструкцией аппарата Г. А. Илиза-рова, использование которой предложено профессором Г. Е. Соколовичем в 1981 году [10].

Использование метода внеочагового чреско-стного остеосинтеза уже на этапе оказания КХП позволяет последовательно достичь следующих целей: обеспечить относительно стабильную фиксацию костных отломков, что отвечает требованиям транспортной иммобилизации без ограничения контроля за огнестрельной раной на весь период эвакуации, а на этапе оказания специализированной медицинской помощи (СМП) превратить транспортную иммобилизацию в лечебную без перемонтажа ранее наложенной конструкции. Немаловажно и то, что наложение двухкольцевой конструкции аппарата Г.А. Илизарова доступно квалифицированному, специально подготовленному, хирургу, а для проведения двух пар спиц через метафизы длинных костей вполне пригодна табельная ручная дрель.

С учетом характера современной боевой хирургической травмы конечностей вполне зако-

номерен вопрос очередности внеочаговой фиксации перелома - после завершения ПХО огнестрельной костной раны или до нее.

При раздробленных и многооскольчатых огнестрельных переломах с первичным дефектом костной ткани при осуществлении как ПХО, так и иммобилизации перелома на заключительном этапе операции возникает реальная угроза вторичного повреждения мягких тканей и элементов СНП при малейших движениях поврежденной конечностью. Это приводит к генерации очередного потока болевых импульсов, что является дополнительным шокогенным раздражителем. При переломах без смещения костных отломков (дырчатый, краевой, поперечный) такая угроза минимальна.

Поэтому при многооскольчатых огнестрельных переломах с первичным дефектом костной ткани вначале целесообразно стабилизировать поврежденный сегмент двухкольцевой конструкцией аппарата Г. А. Илизарова, восстановить ось и длину конечности, что предотвратит синдром гофрирования, вторичные механические повреждения костными отломками мягких тканей и элементов СНП и будет способствовать восстановлению микроциркуляции, т. е. в конечном счете оптимизировать условия для сохранения жизнеспособности поврежденных тканей, и только после этого уже в аппарате выполнить ПХО раны.

Все вышеизложенное послужило основой для теоретической разработки, экспериментальной проверки и клинического применения новой технологии ПХО огнестрельных переломов длинных костей конечностей, составными элементами которой являются предварительная лечебно-транспортная иммобилизация конструкцией аппарата внешней фиксации поврежденного сегмента конечности, восстановление длины и оси его, выполнение закрытой подкожной сегментарной декомпрессивной фасциото-мии, иссечение только явно некротически измененных тканей с сохранением тканей сомнительной жизнеспособности, бережное отношение к костным осколкам, в том числе и несвязанным с надкостницей, и помещение их в материнское ложе, адекватное проточно-промывное дренирование.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В эксперименте на 21 собаке изучено течение репаративных процессов в области огнестрельного перелома длинной кости конечности, предварительно иммобилизованного двухколь-цевой конструкцией КДА Г. А. Илизарова с последующим восстановлением длины и оси поврежденного сегмента конечности и выпол-

нением ПХО огнестрельной костной раны по разработанной методике. В 81% случаев лечебно-транспортная иммобилизация огнестрельного перелома конструкцией аппарата внешней фиксации без дополнительных вмешательств фактически стала лечебной и только в 19% случаев для достижения этих целей потребовалось

внесение изменений в конструкцию.

В военно-полевых условиях применительно к этапу оказания КХП разработанная технология ПХО огнестрельных переломов длинных костей

конечностей применена при оказании медицинской помощи 22 раненым при изолированных и сочетанных огнестрельных переломах длинных костей конечностей.

Отдаленные результаты изучены через один год у 10 раненых: закончили лечение

- 6 человек с хорошим и удовлетворительным результатом; 3 - продолжали лечение;

- 1 умер на фоне полиорганной недостаточности.

Во всех 9 случаях лечение продолжено или закончено той конструкцией КДА Г.А. Илизаро-ва, которая была наложена нами на этапе оказания КХП.

Таким образом, новые условия ведения войны, новые боевые средства с неизвестными ранее поражающими факторами требуют совершенствования методов лечения раненых с

учетом современных достижений хирургии. Однако, как и ранее, основой оказания медицинской помощи на этапе оказания КХП остается ПХО огнестрельной раны. Именно к постоянному совершенствованию этой операции, определяющей в конечном итоге исход лечения раненого, должно быть приковано внимание военно-полевых хирургов. Мы считаем, что на современном этапе основной акцент в данной операции должен быть смещен на предварительную адекватную внеочаговую иммобилизацию и полноценную декомпрессию поврежденного сегмента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баширов Р.С. Лечение хирургических последствий огнестрельных и неогнестрельных переломов длинных костей методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза: Дис .. .д-ра мед. наук. - Томск, 1997. - 268 с.

2. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А. Боевые повреждения конечностей. - М.: ГЭОТАР, 1996. - 128 с.

3. Гринев М.В., Шапот Ю.Б., Тания С.Ш. Лечение огнестрельных ранений мирного времени // Современная огнестрельная травма: Материалы Всерос. науч. конф. - СПб, 1998. - С. 16.

4. Гуманенко Е. К. Огнестрельные ранения мирного времени // Вестн. хир. - 1998. - Т. 157, №5. - С. 62-67.

5. Даценко Б.М., Белов С.Г., Рынденко В.Т. К итогам работы Всесоюзной конференции «Местное лечение ран» // Ортопед., травматол. - 1992. - №3. - С. 73-75.

6. Ермолов А. С., Абакумов М. М., Лебедев В.В. Огнестрельные ранения - новая проблема хирургии мирного времени // Современная огнестрельная травма: Материалы Всерос. науч. конф. - СПб, 1998. - С. 16.

7. Минеев К. П. Операции на покровах тела и конечностях: Учебное пособие. - Ульяновск: Симбирская книга, 1995. - 238 с.

8. Неверов В. А., Курбанов С. X. Особенности хирургической тактики при изолированных огнестрельных ранениях голени в условиях мирного времени // Вестн. хир. - 1998. - Т. 157, №3. - С. 38-40.

9. Николенко В. К. К лечению огнестрельных ранений кисти // Воен.-мед. журн. -1991. - №5. -С. 31-33.

10. Лечение диафизарных переломов костей голени внеочаговым остеосинтезом / Г. Е. Соколович, Э. М. Гендлер, Н. Г. Колосов, В. Д. Усиков // Воен.-мед. журн. - 1981. - №5. - С. 35-39.

11. Шапот Ю. Б., Чирицо Б. Г., Александров Н. Ю. Огнестрельные ранения мирного времени // Огнестрельные ранения и взрывная травма. - СПб, 1996. -С. 15-21.

12. Шерепо К. М. Шина для нижней конечности многоцелевого назначения // Воен.- мед. журн. - 1998. - №12. - С. 36-38.

13. Юркевич В. В. Микрохирургические технологии в лечении боевой травмы конечностей и ее последствий: Автореф. дис ...д-ра мед. наук. - Томск, 1999. - 42 с.

14. Green S. A., Diobal T. A. The open bone graft of sepsis nonunion // Clin. Orthop. -1984. - №180. - P. 117-124.

15. Open fractures caused by gunshot in civilian practice. A propos of 31 cases / A. Moyikoua, F. Dolama, B. Pena-Pitra, G. BiKandou et al. // Ann. Chir. - 1994. - Vol.11, N 48. - P. 1020 - 1024.

16. Le lesioni de onda dAurto esplosiva / D. Spaccapeli, M. Allegra, J. Bameschi et al. // Giom. mod. milit. -1985. - Vol. 135, fasc. 1-2. - P. 27-37.

17. Titius W. A., Krawehl - Nakath C., Klammer H. L. Experience in a military trauma surgery department with external skeletal fixation of femur fractures // Milit. Med. - 1989. -Vol. 154, №7. - P. 348-352.

18. Weller S. External fixator montage // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Konressbd. - 1991. - P. 666 - 667.

19. Zerna M., Klenke R. External fixator in the district hospital // Zbl. Chir. - 1990. - Vol. 115, N16. - P. 1031-1040.

Рукопись поступила 25.06.99.