СПОСОБ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ЗООАНТРОПОНОЗНОЙ ТРИХОФИТИЕЙ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА ПЕРЕХОДА ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НАГНОИТЕЛЬНУЮ, ЛИБО ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДНЕЙ
METHOD FOR EXAMINING PATIENTS SUFFERING ZOOANTROPONOZE TRICHOPHYTOSIS TO DETERMINE RISK OF EITHER TRANSLATION OF INFILTRATIVE TO SUPPURANT FORM, OR CHRONIC CLINICAL COURSE OF LATTER

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии, и может быть использовано для увеличения точности проводимого обследования больным с зооантропонозной трихофитией, что позволяет улучшить качество проводимой терапии.
Основное комплексное лечение зооантропонозной трихофитии включает в себя обязательное назначение системного антимикотического препарата, витаминотерапии и различных наружных средств в зависимости от стадии патологического процесса (Зооантропонозная трихофития. Методические рекомендации /Хисматуллина З.Р., Мухамадеева О.Р., 2004 г. - 14 с.; Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. Диагностика и лечение. М. - Миклош, 2005. - 124 с.). Для повышения качества лечения и коррекции возможных осложнений проводимой терапии назначается дополнительное лечение. Так, с целью профилактики дисбиотических нарушений в кишечнике, предложено использование препарата Бактиспорин (Мухамадеева О.Р. Антимикотическая активность препарата-пробиотика «Бактиспорин» in vitro и его использование в комплексном лечении зооантропонозной трихофитии: дис.… канд. мед. наук. - Уфа, 2005. - 134 с.), для лечения и профилактики пиогенных осложнений в очаге поражения предложено применение препарата Пиополифаг (патент РФ №2345783, 2009 г.), коррекции иммунологических нарушений, наблюдаемых при зооантропонозной трихофитии, разработаны схемы лечения препаратами Делагил (Хисматуллина З.Р. Клинико-иммунологйческое своеобразие трихофитии, обусловленной T.verrucosum, T.mentagrophytes var.gypseum, T.quinckeanum: дис.… канд. мед. наук. - Уфа, 1995. - 124 с.), Анаферон детский (Хисматуллина З.Р. Зооантропонозная трихофития в Республике Башкортостан (этиология, клиника, диагностика, лечение): дис.… д-ра мед. наук. - Уфа, 2007. - 158 с.). Особой коррекции лечения заслуживают пациенты с риском неблагоприятного течения трихофитии путем перехода инфильтративной формы трихофитии в нагноительную. Определение риска перехода одной формы заболевания в другую представляет собой значимый этап в обследовании пациента с данным микозом.
Известны способы определения вероятности перехода инфильтративной формы зооантропонозной трихофитии в нагноительную путем микроскопического и культурального определения вида гриба-возбудителя (Пестеров П.Н. Трихофития зооантропонозная. - Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1998. - 124 с.), определения уровня фагоцитарной активности нейтрофилов в капиллярной крови из очага воспаления и в периферической венозной крови (Медведев Ю.А., Терегулова Г.А. Анализ изменении функциональной активности нейтрофилов у больных с различными клиническими формами трихофитии//Вестник дерматологии и венерологии. - 1986. №2. С.69-72; патент РФ №2285256, 2006 г.), определения уровня некоторых ведущих цитокинов в периферической крови (ИЛ4) (патент РФ №2314537, 2008 г.), определения показателей микроциркуляции в очаге на 1-5 день лечения методом лазерной доплеровской флоуметрии (патент РФ №2460464, 2012 г.).
Прототипом изобретения является способ прогнозирования вероятности перехода у больного зооантропонозной трихофитией инфильтративной формы заболевания в нагноительную путем определения на 9-22 день заболевания в сыворотке крови больного инфильтративной формой трихофитии специфических антител с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с эритроцитами, сенсибилизированными цитоплазматическими антигенами трихофитона. При содержании антител в титрах менее 1:4 вероятность перехода инфильтративной трихофитии прогнозируют как низкую, а при титрах 1:4 и выше - как высокую (патент РФ №2284038, 2006 г.).
Однако при всех вышеуказанных способах диагностики, авторы предлагают их проведение у всех больных зооантропонозной трихофитией до и в процессе лечения. Однако известно, что утяжеление течения данного микоза наблюдается лишь у 9% больных с инфильтративной формой, что составляет менее 4% от всех больных трихофитией (Султанбаева А.Ю. Иммунные механизмы патогенеза и совершенствования терапии детей, больных зооантропонозной трихофитией: дис.… канд. мед. наук. - Уфа, 2006. - 114 с.). Кроме того, вышеуказанные способы основаны на проведении специфических иммунологических тестов (показатели фагоцитоза, РПГА, уровень цитокинов). Однако не всегда и не у всех больных доступно проведение такого иммунологического обследования. Об информативности способа-прототипа в плане прогнозирования длительного течения нагноительных форм заболевания авторами не указано. Кроме того, для постановки реакции РПГА необходимым этапом является сенсибилизация эритроцитов барана цитоплазматическим антигеном трихофитона ввиду того, что фабричных наборов для данного вида РПГА нет, что увеличивает длительность и трудоемкость постановки реакции.
Задачей изобретения является разработка способа этапного обследования больных зооантропонозной трихофитией, позволяющего на первом этапе выделить группу риска больных с вероятным переходом инфильтративной формы заболевания в нагноительную или затяжным течением нагноительной формы, а на втором этапе из отобранных больных достоверно определить тех, у кого риск тяжелого течения микоза высокий.
Технический результат - повышение точности проводимого обследования, раннее прогнозирование течения патологического процесса.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Проводят двухэтапное обследование больных зооантропонозной трихофитией. На первом этапе осуществляют двукратное определение острофазового показателя крови - С-реактивный белок (СРБ): при поступлении больного в стационар и на пятые сутки лечения. На втором этапе на пятые сутки лечения при отсутствии снижения в 2 и более раз повышенного исходного уровня показателя СРБ, увеличении его, либо при повышении изначально нормального уровня показателя (до 5 мг/л) свыше 5 мг/л дополнительно определяют в сыворотке крови больного содержание специфических антител с помощью реакции связывания комплемента (РСК). При содержании антител в титрах менее 1:4 риска развития или затяжного течения нагноительной формы трихофитии нет, а при титрах 1:4 и выше - риск высокий. На основании результатов обследования определяют тактику лечения больного. Для определения уровня СРБ используется сыворотка венозной крови больного зооантропонозной трихофитией, где уровень его содержания определяется по общепринятой методике путем иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью набора реагентов "СРБ-ИФА-Бест", предназначенного для качественного определения СРБ в исследуемых образцах (Гладкова С.Е., Решетников С.С. Новый набор реагентов для определения С-реактивного белка // "Новости "Вектор-Бест" N3(49), 2008).
С-реактивный белок (СРБ), обнаруженный в 30-е годы прошлого столетия, успел стать "золотым маркером" острой фазы воспаления, так как по сравнению с другими известными «острофазными» белками: а1-антитрипсином, фибриногеном, гаптоглобином и другими - он является, пожалуй, самым чувствительным и динамичным маркером синдрома системного воспаления (за 5-8 ч его концентрация в крови может возрастать в 10-1000 раз) (Hart W.R. // Cleve. Clin. J. Med. 1989. V. 56. P.126-130). Физиологический уровень СРБ зависит от многих факторов: наследственности, особенностей питания, заболеваний, перенесенных в детстве, и др.; обычно его концентрация в сыворотке крови не превышает 5 мг/л. Субклиническими называют уровни СРБ от 5,1 до 10 мг/л. (Гладкова С.Е., Решетников С.С. Новый набор реагентов для определения С-реактивного белка // "Новости "Вектор-Бест" N3(49), 2008). Превышение уровня СРБ используется в лабораторной диагностике как индикатор воспаления и степени его тяжести, а снижение - как показатель нормализации процесса (Бельков В.В. // Лаборатория. Журнал для врачей. 2006. №3. С.6-10.). В отличие от широко используемого теста скорости оседания эритроцитов (СОЭ) как неспецифического показателя остроты процесса СРБ является более лабильным и, следовательно, более удобным показателем для клинического мониторинга. Кроме того, уровень СРБ в отличие от СОЭ не зависит от пола, времени суток, количества и морфологии эритроцитов, белкового состава плазмы (Первушин Ю.В., Вельков В.В., Путренок Л.С. СОЭ и СРБ: что предпочтительней? // Лаборатория, журнал для врачей, №1, 2007, с.14-15). Изменения уровня СРБ при микозах обычно не происходит, либо наблюдается его повышение в пределах нормы или субклинического уровня (Имамов О.С., Икрамова Н.Д. Комплексная терапия больных микозом стоп старших возрастных групп// Украинский журнал дерматологии, венерологии, косметологии, №1 (44), 2012, с.94-99). Однако при острых инфильтративных или нагноительных формах зооантропонозной трихофитии данный показатель может быть весьма информативен. Так, Медведевой Е.А. (1967 г.) показано, что СРБ появляется в период обострения процесса при всех формах трихофитии, обусловленной Tr.verrucosum, Tr.mentagrophytes var.gypseum и Tr.quinckeanum, чаще при нагноительных поражениях и реже при инфильтративных и поверхностных. Интенсивность реакции связана с остротой патологического процесса (Медведева Е.А. Грибковые заболевания человека, вызванные зоофильными дерматофитами (клинико-эпидемиологические исследования): Дис.… д-ра мед. наук. - Уфа, 1967. - 467 с.). Тем не менее СРБ является неспецифическим маркером воспаления, повышение которого может быть обусловлено не только наличием воспаления в очаге трихофитии, но и другим сопутствующим процессом, например острым вирусным заболеванием, поэтому мы предлагаем его использовать только для выделения группы риска с развитием нагноительной формы трихофитии из инфильтративной, либо затяжного течения первой. В качестве специфической реакции, характеризующей причину воспаления, на втором этапе обследования мы предлагаем использовать реакцию связывания комплемента (РСК). Инфекция, вызываемая трихофитонами, может вызвать клеточный и гуморальный варианты иммунного ответа на антигены возбудителя, различающиеся по защитной активности (притективный - клеточный и слабопротективный - гуморальный) и обладающие взаимоугнетающим влиянием. Поэтому при трихофитии интенсивное накопление специфических антител отмечается в условиях угнетения клеточного иммунного ответа и сопутствует более тяжелым микотическим поражениям (Медведев Ю.А. Молекулярно-клеточные механизмы иммуногенеза при зоонозной трихофитии: Дис.… д-ра мед. наук. М., 1988. - 240 с.).
В ходе проведенных нами исследований ретроспективный анализ результатов иммунологического обследования больных инфильтративной и нагноительной формами зооантропонозной трихофитии на 1 и 5 дни лечения у пациентов без негативной динамики развития процесса (группа 1) и с последующей трансформацией в нагноительную форму, либо затяжное течение последней (группа 2) показал у пациентов 2 группы достоверно более высокие показатели СРБ и специфических антител (таблица).
В доступной научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений об известности подобного способа комплексного обследования больных с инфильтративной и нагноительной формами зооантропонозной трихофитией, включающего определение уровня СРБ и специфических антител методом РСК, для определения степени риска перехода инфильтративной формы заболевания в нагноительную, либо затяжного течения последней. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «новизна».
Впервые доказана возможность определения предлагаемым способом обследования степени риска перехода инфильтративной формы заболевания в нагноительную, либо затяжного течения последней. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ обследования иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Больная А., 10 лет, поступила на стационарное лечение в ГАУЗ РКВД №1 с жалобами на высыпания на гладкой коже нижних конечностей (3 очага) и волосистой части головы (1 очаг). После проведенного обследования выставлен диагноз: инфильтративная трихофития гладкой кожи (3 очага) и волосистой части головы (1 очаг), обусловленная Tr.verrucosum. При поступлении уровень СРБ в сыворотке венозной крови 5,0 мг/л, на пятый день лечения 3,58 мг/л (сохранение нормального уровня СРБ). Больной проведен курс стандартной терапии: таблетки Гризеофульвин 0,125 из расчета 18 мг на 1 кг массы тела, витаминотерапия, наружное лечение - метиленовый синий 1% 1 р/день, крем Экзифин 1 p/день. В процессе лечения очаги полностью разрешились. Больная выписана с клиническим выздоровлением на 25 день лечения.
Пример 2.
Больной М., 14 лет., поступил на стационарное лечение в ГАУЗ РКВД №1 с жалобами на высыпания на гладкой коже шеи и лба (2 очага). После проведенного обследования выставлен диагноз: инфильтративная трихофития гладкой кожи (2 очага), обусловленная Tr.verrucosum. При поступлении уровень СРБ в сыворотке венозной крови 7,4 мг/л. На пятый день лечения уровень СРБ 8,45 мг/л (увеличение повышенного уровня СРБ), специфических антител в РСК - титр 1:8. Больной получал курс стандартной терапии: таблетки Гризеофульвин 0,125 из расчета 18 мг на 1 кг массы тела, витаминотерапия, наружное лечение - метиленовый синий 1% утром, крем Экзифин вечером. В процессе лечения на 8 день терапии в очагах появились отек и пустулы. На 9 день очаг на шее трансформировался в нагноительную форму трихофитии. В лечении были добавлены специфические мероприятия, применяемые при нагноительной форме трихофитии. Уровень специфических антител в РСК составлял 1:4 вплоть до момента начала разрешения нагноительного процесса (16 день лечения). К клиническому выздоровлению (28 день лечения) антитела в РСК не определялись.
Пример 3.
Больная И., 13 лет, поступила на стационарное лечение в ГАУЗ РКВД №1 с жалобами на высыпания на волосистой части головы (2 очага). После проведенного обследования выставлен диагноз: нагноительная трихофития волосистой части головы (2 очага), обусловленная Tr.verrucosum. При поступлении уровень СРБ в сыворотке венозной крови 8,5 мг/л. На пятый день лечения уровень СРБ 8,45 мг/л (отсутствие снижения в 2 и более раз повышенного уровня СРБ), специфических антител в РСК - титр 1:4. Больная получала курс стандартной терапии: таблетки Гризеофульвин 0,125 из расчета 18 мг на 1 кг массы тела, витаминотерапия, эпиляция волос из очагов поражения, наружное лечение - повязки с ихтиоловой мазью, затем крем Экзифин. В процессе лечения в течение 7 дней, несмотря на проведение терапии, в очагах не отмечалось положительной динамики, процесс приобрел затяжной характер. На 9-й день лечения, на фоне назначенной дополнительно иммуномодулирующей терапии (Имунофан в/м по 1 мл 1 раз в два дня, всего 7 инъекций) пиорея в очагах стала уменьшаться. Титр специфических антител снизился до 1:2 на 15 день лечения. К моменту выписки из стационара на 29 день в очагах сформировалась рубцовая атрофия, уровень специфических антител в сыворотке крови при РСК не определялся.
Пример 4.
Больной К., 15 лет, поступил на стационарное лечение в ГАУЗ РКВД №1 с жалобами на высыпания на гладкой коже нижних конечностей (4 очага) и волосистой части головы (1 очаг). После проведенного обследования выставлен диагноз: инфильтративная трихофития гладкой кожи (4 очага) и волосистой части головы (1 очаг), обусловленная Tr.verrucosum. При поступлении уровень СРБ в сыворотке венозной крови 4,95 мг/л. На пятый день лечения уровень СРБ 15,6 мг/л (повышение изначально нормального уровня показателя свыше 5 мг/л), уровень специфических антител в РСК - титр 1:4. Больной получал курс стандартной терапии: таблетки Гризеофульвин 0,125 из расчета 18 мг на 1 кг массы тела, витаминотерапия, наружное лечение - на волосистой части головы повязки с серно-дегтярной мазью на очаги, затем крем Экзифин, на гладкой коже - метиленовый синий 1% и крем Экзифин. Несмотря на проводимое лечение на седьмой день терапии очаг на волосистой части головы из инфильтративной формы трихофитии трансформировался в нагноительную. Процесс удалось купировать после проведения эпиляции волос из очага, назначения наружных ферментных препаратов и общей иммуномодулирующей терапии. К моменту выписки из стационара уровень специфических антител в сыворотке крови при РСК не определялся. Больной выписан с клиническим выздоровлением на 30 день лечения.
Пример 5.
Больная В., 14 лет, поступила на стационарное лечение в ГАУЗ РКВД №1 с жалобами на высыпания на гладкой коже туловища (2 очага) и волосистой части головы (2 очага). После проведенного обследования выставлен диагноз: инфильтративная трихофития гладкой кожи (2 очага) и нагноительная трихофития волосистой части головы (2 очага), обусловленная Tr.verrucosum. При поступлении уровень СРБ в сыворотке венозной крови 12,65 мг/л. На пятый день лечения уровень СРБ 11,55 мг/л (отсутствие снижения в 2 и более раз повышенного уровня СРБ), специфических антител в РСК - титр 1:8. Больная получала курс стандартной терапии: таблетки Гризеофульвин 0,125 из расчета 18 мг на 1 кг массы тела, витаминотерапия, эпиляция волос из очагов поражения, наружное лечение - на волосистой части головы повязки с ихтиоловой мазью на очаги, затем крем Экзифин, на гладкой коже - метиленовый синий 1% и крем Экзифин. После проведенного обследования на 5 день лечения добавлен препарат Имунофан в/м по 1 мл 1 раз в два дня, всего 7 инъекций. В очагах отмечена положительная динамика: уменьшение инфильтрации, эритемы, отечности, полное прекращение пиореи в течение последующих 2 дней. Титр специфических антител снизился до 1:2 на 9 день лечения. К моменту выписки из стационара уровень специфических антител в сыворотке крови при РСК не определялся. Больной выписан с клиническим выздоровлением на 25 день лечения.
Как видно из приведенных примеров, результаты обследования больных зооантропонозной трихофитией на основании уровня показателей СРБ и титров специфических антител в РСК позволяют определить степень риска перехода инфильтративной формы заболевания в нагноительную либо затяжного течения последней.
Предлагаемым способом было проведено обследование 32 пациентов с инфильтративной (17 человек) и нагноительной (15 человек) формами зооантропонозной трихофитии и во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Способ легко воспроизводим в условиях лаборатории стационара. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию патентоспособности «промышленная применимость».
Способ обследования больных зооантропонозной трихофитией для определения риска перехода инфильтративной формы заболевания в нагноительную либо затяжного течения последней проиллюстрирован таблицей.
Таблица
Уровень СРБ и специфических антител в РСК у больных с инфильтративной и нагноительной формами зооантропонозной трихофитии (n=32)
Группы боль-ных
Инфильтративная форма (n=17)
Нагноительная форма (n=15)
СРБ (мг/л)
Уровень антител на 5 день лечения (log 2 титров РСК)
СРБ (мг/л)
Уровень антител на 5 день лечения (log 2 титров РСК)
до лечения
5 день лечения
до лечения
5 день лечения
Группа 1
5,80±0,65
2,10±1,78
0,70±0,3
7,70±3,41
3,40±1,45
1,40±0,40
Группа 2
7,75±0,55 *
8,50±0,25*
6,30±0,75*
8,10±0,95
10,70±2,25*
5,80±2,20*
Группа 1 - пациенты без негативной динамики развития процесса.
Группа 2 - пациенты с трансформацией инфильтративной в нагноительную форму, либо затяжное течение последней.
* - различие показателей 1 и 2 групп достоверно (р<0,05).