СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ КРИЗОВ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
METHOD OF PREVENTING PULMONARY HYPERTENSION CRISES AFTER CORRECTION OF CONGENITAL HEART DISEASES IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и анестезиологии, в частности к лечению синдрома легочной гипертензии (ЛГ), осложняющего течение ряда врожденных и приобретенных пороков сердца.
Общепринятым способом профилактики кризов ЛГ является терапия, направленная на ограничение артериолярного спазма малого круга кровообращения (МКК). Для достижения данной цели традиционно применяется продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на фоне глубокой седации, анальгезии и тотальной миоплегии, ограничение болезненных манипуляций и процедур. Данные мероприятия направлены на предотвращение активации симпатоадреналовой системы, являющейся ведущим фактором увеличения легочно-сосудистого сопротивления (Зимон И.Н. Коррекция легочной гипертензии в ближайшем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных / И.Н.Зимон, В.В.Сенькин, Б.Н.Мясник // Грудная хирургия. - 1989. - №3. - С.26-28). Применение грудной эпидуральной анестезии может способствовать более адекватному послеоперационному обезболиванию, кроме того, осуществляется преганглионарная симпатическая блокада, что предупреждает гиперактивацию САС. По литературным данным эффекта преганглионарной блокады можно добиться применением блокатора альфа-адренергических рецепторов - толазолина. Однако применение последнего не нашло своего широкого применения вследствие недостаточного эффекта, быстрого развития тахифилаксии, отсутствия парентеральной формы выпуска (Заславская P.M. Фармакологические воздействия на легочное кровообращение. - М., 1974. - 152 с.).
Кроме того, протокол лечения ЛГ предполагает применение вазодилататоров. Однако нитропруссид натрия, нитроглицерин (Helrmiller J.B., Bambach D. et. al. Vasodilators and prostaglandin inhibitors in primary pulmonary hypertension. An. Intern. Med. - 1982, vol. - 97, p. - 480-489), гидралазин (Rubin L.J., Peter R.H. Oral hydralazin therapy for primary pulmonary hypertension. New Engl. J. Med. - 1980, vol. - 302, p. - 69-73) вызывают значительную системную гипотонию, рефлекторную тахикардию, что не позволяет назначать адекватные дозы для снижения артериального давления в МКК.
Прототипом предлагаемого способа лечения ЛГ является грудная эпидуральная анестезия (ГЭА) с присущими ей известным эффектом центрального блока пре- и постганглионарных симпатических эфферентов, приводящих к более или менее выраженной вазодилатации, в том числе сосудов малого круга кровообращения (Конплянкин А.А. Состояние гемодинамики и внешнего дыхания во время перидуральной анестезии // Вестник хирургии. - 1975. - Том 114, №9. - С.92-96).
В доступной научно-медицинской и патентной литературе сведений о применении ГЭА для профилактики легочно-гипертензионных кризов (ЛГК) у больных после коррекции врожденных пороков сердца нам обнаружить не удалось.
Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение степени ЛГ у больных с врожденными пороками, также профилактика ЛГК.
Технический результат - стабилизация артериального давления в легочной артерии на более низком уровне, уменьшение частоты развития ЛГК.
Предлагаемый способ лечения осуществляется следующим образом.
За 30 минут до начала операции в условиях операционной под интубационным наркозом в положении больного на боку производят установку эпидурального катетера на уровне Th IV-VI, после чего в эпидуральное пространство вводят 0,375% раствор ропивакаина в дозе 1 мг/кг, в дальнейшем в течение всей операции продолжают инфузию 0,2% раствора ропивокаина со скоростью 0,2-0,3 мл/кг/час, в послеоперационном периоде продолжают постоянную инфузию 0,2% раствора ропивокаина со скоростью 0,1-0,2 мл/кг/час в течение 2 суток. В работе применялся препарат ропивокаин (Naropin, Astra Zeneka), который представляет собой моногидрат гидрохлорида 1-пропил-2,6 пипеколоксилидида в виде 1% раствора во флаконах по 10 мл. Это местный анестетик амидного типа длительного действия, который обратимо блокирует вольтаж-зависимые натриевые каналы и, таким образом, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Препарат положительно отличается от других препаратов группы амидных местных анестетиков, в частности в отличие от лидокаина ропивокаин вызывает менее выраженный моторный блок, что благотворным образом влияет на возможность экстубации и адекватность спонтанного дыхания. В отличие от бупивакаина ропивакаин является менее жирорастворимым препаратом, вследствие чего блокада натриевых каналов нервных волокон, в том числе проводящей системы сердца, не является столь продолжительной и прочной. Кроме того, кроме блокады натриевых каналов бупивакаин также блокирует кальциевые и калиевые каналы. Такая модификация ионного транспорта через клеточную мембрану может вести к нарушению образования потенциала действия. Этим обусловлена меньшая кардиотоксичность бупивакаина.
Основной областью клинического применения ропивакаина до настоящего времени является местное обезболивание, в большинстве случаев в виде проводниковой, в том числе эпидуральной анестезии.
Для оценки эффективности снижения давления в легочной артерии после эпидурального введения ропивакаина была отобрана основная группа из 12 детей с дефектами межжелудочковой перегородки. Всем больным была выполнена коррекция порока в условиях искусственного кровообращения. У больных в качестве компонента анестезиологического пособия была применена грудная эпидуральная анестезия с катетеризацией эпидурального пространства на уровне Th IV-VI, в качестве местного анестетика применялся 0,375% ропивакаин в начальной дозе 1 мг/кг, в дальнейшем проводилась инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 0,2-0,3 мл/кг/час в ходе операции и 0,2% раствор ропивакаина со скоростью 0,1-0,2 мл/кг/час в послеоперационном периоде в течение двух суток. Контрольная группа - 15 детей с дефектами межжелудочковой перегородки, была сопоставима с основной группой по полу, возрасту, степени легочной гипертензии. В исследование включались только дети с изолированными дефектами межжелудочковой перегородки в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. С целью контроля за давлением в легочной артерии после коррекции порока через стенку правого желудочка пункционно устанавливался катетер, дистальный конец которого размещался в области ствола легочной артерии. Измерение давления проводили с помощью монитора «Dash 4000» производства «General Electric», CШA. При оценке влияния эпидуральной анестезии с применением в качестве местного анестетика ропивакаина было выявлено снижение уровня систолического давления в легочной артерии по сравнению с контрольной группой. Так, в частности, при поступлении больных из операционной систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) в основной группе составляло 39,83±3,69 мм рт.ст., тогда как в контрольной - 43,4±5,23 мм рт.ст. При переводе больных на спонтанное дыхание происходило увеличение СДЛА в основной группе до 45,25±5,06 мм рт.ст.
В контрольной же группе повышение СДЛА при спонтанном дыхании достигало в среднем 49,66±5,94 мм рт.ст.
Кроме того, при использовании данной методики лишь у одного пациента был отмечен эпизод резкого повышения давления в легочной артерии с развитием легочно-гипертензионных кризов (8%), тогда как в контрольной группе у больных 3 (20%) зафиксированы приступы повышения легочного давления, которое сопровождалось угнетением системной гемодинамики и требовало углубление седации и усиления кардиотонической поддержки.
Предлагаемый способ лечения иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больной Ш. 2 г. 6 мес., № истории 2471, находился на лечении и обследовании в отделении кардиохирургии №1 с клиническим диагнозом:
Врожденный порок сердца, дефект межжелудочковой перегородки, ФК 3, НК IIA, ЛГ IIIa. Масса ребенка составляла 8 кг 200 г. При обследовании был выявлен перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки с перекрестным характером сброса на дефекте, расчетное давление в правом желудочке составило 68 мм рт.ст. Больному было проведено хирургическое лечение - пластика дефекта в условиях искусственного кровообращения. С целью профилактики возникновения ЛТК больному за 30 минут до начала операции был установлен эпидуральный катетер, в который ввели 0,375% ропивакаин в дозе 1 мг/кг, в ходе операции была продолжена инфузия 0,2% ропивакаина со скоростью 0,3 мл/кг/час. После завершения основного этапа операции была произведена тензиометрия. При этом систолическое давление в легочной артерии снизилось до 52 мм рт.ст. Легочная артерия была катетеризирована и давление в ней мониторировалось. В послеоперационном периоде было продолжена инфузия ропивакаина 0,2% со скоростью 0,2 мл/кг/час. При поступлении в палату реанимации систолическое давление в легочной артерии составляло 46 мм рт.ст., центральное венозное давление 14 мм рт.ст., давление в левом предсердии 8 мм рт.ст. Инотропная поддержка осуществлялась инфузией дофамина 12 мкг/кг/мин и адреналина 0,03 мкг/кг/мин. По данным мониторинга произошло дальнейшее снижение систолического давления в легочной артерии до 34 мм рт.ст., центрального венозного давления с 16 до 8 мм рт.ст. и увеличение давления левого предсердия 9 мм рт.ст. на утро следующего дня, что позволило перевести ребенка на спонтанное дыхание и экстубировать. Несмотря на исходную тяжесть состояния ребенка, проявления легочной гипертензии до операции, высокий уровень СДЛА сразу после коррекции порока, послеоперационное течение было гладким, кризов легочной гипертензии, эпизодов повышения давления в легочной артерии зафиксировано не было. В отделении реанимации ребенок провел 4 суток, перед удалением эпидурального катетера давление в легочной артерии составляло 33 мм рт.ст. Неосложненный послеоперационный период позволил на 15 сутки после операции выписать ребенка на амбулаторный этап.
Грудная эпидуральная анестезия, вызывая постганглионарную симпатическую блокаду, препятствует неблагоприятным эффектам активации симпатоадреналовой системы на тонус сосудов малого круга кровообращения, который отличается повышенной реактивностью в раннем послеоперационном периоде. Это свойство проявляется менее выраженным повышением легочно-артериального давления в ответ на пробуждение, спонтанное дыхание, болевые раздражители, меньшей частотой развития ЛГК и в целом более выраженной редукцией исходной легочной гипертензии. Отмеченные положительные эффекты позволяют патогенетически обосновать целесообразность применения ГЭА в комплексе анестезиологического пособия при коррекции врожденных пороков сердца с высокой ЛГ у детей.