Применение свободных реваскуляризированных лоскутов в хирургическом лечении злокачественных опухолей ротовой полости

ПРИМЕНЕНИЕ СВОБОДНЫХ РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ ЛОСКУТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Карпенко А.В., Роман Л.Д., Сибгатуллин Р.Р., Костюк И.П., Белова Е.Н., УДК: 616.31-006.04-089.844

Джалилов Д.Н., Евдокимова Н.А., Золотых В.Н., Бойко А.А.

Ленинградский областной онкологический диспансер, Санкт-Петербург

Резюме

Представлен анализ применения свободных реваскуляризированных лоскутов для пластики дефектов ротовой полости, возникших после удаления злокачественных опухолей. С мая 2008 по август 2012 года произведена 41 операция. В 86,5% случаев оперированы пациенты с местнораспространенными опухолями, соответствующими Ш-М стадиям заболевания. Во всех случаях пластика носила первичный характер. Были использованы 30 лучевых кожно-фасциальных, 9 переднелатеральных бедренных, 1 торакодорсальный кожно-мышечный и 1 лопаточный костно-кожный лоскуты. Реконструкция оказалась успешной в 38 случаях (92,7%). Пероральный прием пищи восстановлен у всех пациентов в среднем через 10,4 дня после операции. Слюнной свищ возник у 3 пациентов (7,9%). Представлены некоторые детали реконструктивного этапа операций. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности микрохирургической аутотрансплантации.

Ключевые слова: рак ротовой полости, реконструктивная хирургия, свободные реваскуляризированные лоскуты.

THE USE OF THE FREE FLAPS IN SURGICAL TREATMENT OF THE ORAL CAVITY MALIGNANT TUMORS

Karpenko A.V., Roman L.D., Sibgatullin R.R., Kostyuk I.P., Belova E.N., Dzhalilov D.N., Evdokimova N.A., Zolotykh V.N., Boyko A.A.

The aim of the present paper is to analyze the results of the reconstruction of the ablative defects of the oral cavity with free flaps. Since May, 2008 through August, 2012 41 operations were performed. In 86,5% of cases patients with locally advanced stage III-IV disease were operated. Reconstruction was primary in all cases. 30 radial forearm fasciocu-taneous, 9 anterolateral thigh, 1 latissimus dorsi and 1 scapular osteocutaneous flaps were used. The reconstruction was successful in 38 cases (92,7%). Oral feeding was restored in all patient in 10,4 days after the operation on average. Salivary fistula occurred in 3 patients (7,9%). Some details of the reconstructive stage of the operations are presented in the article. Our results confirm high efficiency of the microsurgical autotransplantation.

Keywords: oral cavity cancer, reconstructive surgery, free flaps.

Рак ротовой полости по-прежнему остается распространенным заболеванием, занимая среди всех злокачественных опухолей 6-е место у мужчин и 8-9 - у женщин, не имея существенной тенденции к снижению [2, 11, 16]. Основным методом лечения данного заболевания является хирургический [1, 11, 16]. Вопросы качества жизни пациентов после хирургического лечения имеют первостепенное значение. Существенные нарушения функций глотания, дыхания и речи могут привести к социальной изолированности пациента и его глубокой инвалидизации, поэтому в большинстве случаев выполнение одномоментной реконструкции, позволяющей адекватно реабилитировать указанные выше функции, является необходимым компонентом оперативного лечения. Свободные реваскуляризированные лоскуты являются наиболее распространенным способом пластики таких дефектов [3, 5, 10, 15]. Меньшее число осложнений и лучшие функциональные результаты по сравнению с другими способами реконструкции достаточно полно отражены в медицинской литературе [8, 13].

тов которых использовались свободные лоскуты. С августа 2008 по июнь 2012 года прооперировано 15 женщин и 25 мужчин в возрасте от 36 до 68 лет (средний возраст 55,6 лет). Одна пациентка прооперирована дважды, таким образом, суммарно произведено 41 хирургическое вмешательство. Самой частой локализацией опухоли были: язык - 19 случаев (46,3%) и дно полости рта - 15 (36,6%). Реже встречались: слизистая щеки (4 пациента), десна нижней (2) и верхней (1) челюсти. Первично множественный синхронный характер опухоли зарегистрирован у 2 пациенток. 4 пациента прооперированы по поводу рецидивов опухоли после химиолучевого (2 случая), лучевого (1) и хирургического лечения (1). В подавляющем большинстве случаев у первичных пациентов имелась местно распространенная опухоль, соответствующая ГГГ-ГУ стадии заболевания - 32 пациента (86,5%, таблица1).

Целью настоящей работы является анализ применения свободных реваскуляризированных лоскутов

для пластики дефектов ротовой полости на отделении Табл. 1. Степень распространения опухоли у первичных пациентов

опухолей головы и шеи Ленинградского областного он-

кологического диспансера. T\N N0 N1 N2 Всего

T2 5 0 1 6

Материал и методы T3 4 0 4 8

Проанализированы истории болезни оперированных T4 5 6 12 23

пациентов с раком ротовой полости, для пластики дефек- Всего 14 6 17 37

Во всех случаях гистологический диагноз соответствовал плоскоклеточному раку различной степени дифференцировки. Из 37 первичных пациентов 23 оперированы первично, 14 пациентов - после проведения курсов полихимиотерапии по схеме PF (1 курс- 5 пациентов, 2 курса - 5, 3 курса - 4).

За исключением одного случая, в объем оперативного лечения всегда входила шейная диссекция, которая 12 раз носила двусторонний характер. Наиболее частым видом диссекции были различные варианты модифицированной радикальной шейной диссекции (фасциаль-но-футлярное иссечение клетчатки шеи) - 39 операций (таблица 2).

Резекция нижней челюсти при удалении первичной опухоли произведена 32 раза: сегментарная резекция

- 14 случаев, краевая - 18. Восстановление непрерывности нижней челюсти проводилось лишь дважды с использованием лопаточного лоскута (1 раз) и реконструктивной пластины (1). В остальных 12 случаях проводилась реконструкция только мягкотканого дефекта. Несмотря на ограниченность реконструкции в этих случаях, отметим, что упомянутые дефекты нижней челюсти включали в себя ветвь и прилежащие отделы тела, т.е. носили латеральный характер. Такие дефекты относительно удовлетворительно переносятся пациентами. Кроме того, при резекции значительной порции языка функциональное значение такого мягкотканого дефекта значительно выше, нежели нарушение непрерывности нижней челюсти [6]. С нашей точки зрения подобный подход к хирургическому лечению пациентов с раком ротовой полости допустим, особенно при местно распространенных опухолях, характеризующихся не совсем благоприятным прогнозом.

Наиболее часто использовался лучевой лоскут

- 30 операций (табл. 3).

Переднелатеральный бедренный лоскут использовался реже - 9 раз. Наконец, по одному разу применялся торакодорсальный кожно-мышечный лоскут и лопаточный костно-кожный лоскут со скапулярной кожной площадкой. Реципиентными сосудами чаще всего служили лицевая артерия и лицевая вена (или другой приток внутренней яремной вены) - по 31 разу. Другие сосуды использовались реже (табл. 4). Все сосудистые анастомозы выполнялись по типу «конец-в-конец», за исключением 7 случаев наложения венозного анастомоза с внутренней яремной веной по типу «конец-в-бок». Донорские раны закрывались по стандартной методике. Мониторинг осуществлялся с помощью клинического наблюдения и теста укола иглой.

Результаты

Послеоперационная летальность составила 0%. Длительность операций варьировала от 6 часов 40 минут до 11 часов 10 минут (средняя длительность - 8 часов 10 минут). В раннем послеоперационном периоде на 2-е сутки дважды возник тромбоз венозной ножки лоскута, в связи

Табл. 2. Типы шейных диссекций

Тип шейной диссекции Количество

Модифицированная радикальная шейная диссекция 39

Селективная шейная диссекция с удалением лимфоузлов 1-111 уровней 8

Селективная шейная диссекция с удалением лимфоузлов I—IV уровней 4

Радикальная шейная диссекция 1

Всего 52

Табл. 3. Типы использованных лоскутов

Тип лоскута Количество операций

Лучевой кожно-фасциальный 30

Переднелатеральный бедренный 9

Торакодорсальный кожно-мышечный 1

Лопаточный костно-кожный 1

Всего 41

Табл. 4. Донорские сосуды

Артерии Количество

Лицевая 31

Наружная сонная 4

Язычная 3

Верхняя щитовидная 3

Всего 41

с чем, проводилась ревизия раны. В одном из этих случаев причиной тромбоза послужил перегиб избыточно длинной венозной ножки. В обоих случаях место анастомоза иссекалось, тромб удалялся, проводилось повторное формирование сосудистого анастомоза. Одна из этих попыток оказалась успешной. В другом случае, несмотря на некоторое улучшение состояния лоскута, необратимые изменения со стороны лоскута были зафиксированы в тот же день, и лоскут был потерян. Кроме упомянутого случая раннего венозного тромбоза, нежизнеспособность лоскута отмечена еще дважды: на 4 и 14 сутки после операции. Во всех случаях некроза лоскутов (все 3 случая касались лучевого лоскута) проводилось их удаление и повторная пластика с использованием дистанционного кожно-мы-шечного лоскута большой грудной мышцы. Еще в одном случае произошел некроз 30% площади кожной порции переднелатерального бедренного лоскута, что привело к формированию слюнного свища. Причиной этого было серьезное послеоперационное нагноение раны. Консервативное лечение с частичной некрэктомией позволило справиться с данной ситуацией. Слюнной свищ закрылся самостоятельно. Кроме этого случая слюнной свищ возник еще у двух пациентов. В этих случаях также имело место самостоятельное закрытие свища при консервативном ведении. Т.о., частота данного осложнения

составила 7,9% (3 из 38 пациентов с удачной пластикой дефекта). Все пациенты были в состоянии возобновить пероральный прием пищи в срок от 7 до 40 дней после операции (средний срок - 10,4 дня), при этом лишь у 4 пациентов срок кормления через назогастральный зонд превысил 2 недели. Т.о., суммарный успех данной серии пациентов составляет 92,7% (38 из 41 операции). Примеры применения лучевого и бедренного лоскутов представлены на рис. 1-3.

Обсуждение

Хирургическое лечение остается краеугольным камнем в лечении рака ротовой полости. Анатомо-

физиологические особенности данной зоны обуславливают необходимость первичной пластики даже при очень маленьких опухолях, что значительно улучшает функциональные результаты операции. При местно-распространенных процессах часто только выполнение соответствующей реконструкции может служить оправданием хирургическому вмешательству. Существует большое количество способов пластики: простых и сложных, традиционных, проверенных временем и современных. Сохраняют свое значение такие способы пластики, как с помощью носогубного лоскута [12], лоскута большой грудной мышцы [17], подподъязычного [4, 9] и подподбородочного лоскутов [ 14]. Однако в силу

Д

Рис. 1. А — удаленный макропрепарат. Дефект: передняя часть мобильной порции языка, дно полости рта, краевой дефект нижней челюсти. Б — дизайн лучевого лоскута. Язычная порция (Т) и порция для реконструкции дна полости рта В — стоматоскопия через 8 месяцев после операции. Частично «свернутый» на себя лоскут воспроизводит нормальные анатомические взаимоотношения в полости рта

Рис. 2. А—удаленный макропрепарат. Дефект: правая половина языка. Б — мобилизованный лучевой лоскут. В — реконструированный язык через 21 месяц после операции

Рис. 3. А—удаленный макропрепарат — шейная клетчатка (А) в едином блоке с опухолью полости рта (Б). Дефект: корень языка полностью, 4\5 мобильной части языка левая небная миндалина. Б — мобилизованный кожно-мышечный переднелатеральный бедренный лоскут. В — стоматоскопия через 6 месяцев после операции

известных причин чаще всего в большинстве клиник акцент делается именно на микрохирургическую реконструкцию. Данная методика имеет ряд особенностей, в первую очередь из-за наличия сосудистого этапа, выполняемого при помощи операционного микроскопа и микрохирургических инструментов. Операции характеризуются достаточной длительностью, как правило, выполняются двумя хирургическими бригадами. Эти факторы по понятным причинам сдерживают широкое внедрение микрохирургической реконструкции в работу региональных диспансеров. Наш небольшой опыт показывает, что свободные реваскуляризированные лоскуты могут с успехом применяться и в учреждениях практического здравоохранения с приемлемой частотой осложнений, которая имеет тенденцию к значительному снижению по мере накопления клинического опыта. Преобладание лучевого лоскута объясняется несколькими обстоятельствами. Его пластичность обуславливает возможность его адаптации к большинству мягкотканых дефектов ротовой полости, даже имеющих достаточно сложную форму. Кроме того, предсказуемость анатомии, большой калибр донорских сосудов делает его подходящим для начинающего реконструктивного хирурга. Переднелатеральный бедренный лоскут относится к так называемым перфораторным лоскутам. Техника его подъема достаточно сложна, анатомия характеризуется большой вариабельностью [7]. Все это определяет достаточно непростой путь освоения данного способа пластики. Тем не менее, минимальная травматизация донорского места (рис. 3), его пластичность, возможность переноса большого объема тканей и включения в его состав порции боковой широкой мышцы бедра позволяют некоторым хирургам считать его чуть ли не идеальным мягкотканным лоскутом [7, 18]. Эти обстоятельства оправдывают усилия, необходимые для внедрения бедренного лоскута в арсенал реконструктивного хирурга. Конечно, определенным недостатком данной работы является отсутствие восстановления удаленного костного сегмента нижней челюсти. Однако, все костные дефекты в данной серии пациентов носили латеральный характер и не затрагивали симфиза нижней челюсти. Хорошо известно, что такие дефекты относительно удовлетворительно переносятся пациентами. Кроме того, существует возможность вторичной пластики таких дефектов, хотя и сопряженной с некоторыми техническими сложностями. Неблагоприятный прогноз при таких местнораспространенных опухолях ротовой полости позволяет считать отсроченную на один - два года пластику при отсутствии рецидива заболевания оправданным подходом [2]. В дополнение отметим, что адекватная реконструкция как мягкотканого, так и костного дефекта представляет собой более сложную задачу, к решению которой мы начинаем подходить. Весьма обнадеживающим с этой точки зрения является наш пока единственный случай применения лопаточного костно-кожного лоскута.

Заключение

В целом наш небольшой опыт внушает определенный оптимизм, хотя широкое внедрение микрохирургической аутотрансплантации требует некоторых системных изменений в работе отделений опухолей головы и шеи региональных диспансеров.

Литература

1. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США) М.: ООО «АБВ-пресс», 2011.

2. Кропотов М.А. Общие принципы лечения больных первичным раком головы и шеи //Практическая онкология.- 2003.- Т. 4, - № 1. - C. 1-8.

3. Решетов И.В., Кравцов С.А., Поляков А.П. и др. Микрохирургическая реконструкция лицевого скелета при лечении опухолей головы и шеи // Онкохи-рургия.- 2009.- Т. 1, - №2. - C. 62-63.

4. Роман Л.Д., Карпенко А.В., Чуманихина Н.С. и др. Применение кожно-мы-шечного лоскута на передних мышцах шеи для пластики дефектов орофаринге-альной зоны // Вопросы онкологии. - 2010. - Т. 56. - № 6. - С. 708-711.

5. Трофимов Е.И., Саратовцев Д.М., Христенко А.И. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей у пациентов с онкологическими заболеваниями головы и шеи // Онкохирургия. - 2009. - Т. 1, - № 2. - C. 64.

6. Beumer III J., Roumanas E., Venkatachalam B. Restoration of oral and facial defects secondary to tumor ablation: a multidisciplinary approach // In: Donald P. The difficult case in head and neck cancer surgery.- New York. - Stuttgart. - 2010.

- p. 445-467.

7. Chen H., Tang Y. Anterolateral thigh flap: an ideal soft tissue flap // Clin Plast Surg.

- 2003. - Vol. 30. - P. 383-401.

8. Chepeha D., Annich G., Pynnonen M. et al. Pectoralis major myocutaneous flap vs revascularized free tissue transfer // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 2004.

- Vol. 130. - P. 181-186.

9. Deganello A., Manciocco V., Dolivet G. et al. Infrahyoid fascio-myocutaneous flap as an alternative to free radial forearm flap in head and neck reconstruction // Head Neck.- 2007. - Vol. 29. - P. 285-291.

10. Eckardt A., Meyer A., Laas U., Hausamen J.-E.. Reconstruction of defects in the head and neck with free flaps: 20 years experience // British J Oral Maxillofac Surg.

- 2007. - Vol. 45. - P. 11-15.

11. Evans P., Montgomery P., Gullane P. Head and neck oncology // London., New York. - 2003. - P. 279-329.

12. Hagen W. Nasolabial muscularcutaneous flap in reconstruction of oral defects // Laryngoscope. - 1986. - Vol. 96. - P. 840-845.

13. McCrory A., Magnuson J. Free tissue transfer versus pedicled flap in head and neck reconstruction // Laryngoscope. - 2002. - Vol.112. - P. 2161-2165.

14. Patel U., Bayles S., Hayden R. The submental flap: a modified technique for resident training // Laryngoscope.- 2007.- Vol.117.- P.186-189.

15. Pohlenz P., Blessmann M., Blake F. et al. Outcome and complications of 540 microvascular free flaps: the Hamburg experience // Clin Oral Invest. - 2007. - Vol. 11.

- P. 89-92.

16. Shah J. Cancer of the head and neck // Hamilton., London. - 2001. - P. 100-126.

17. Vartanian J., Carvalho A., Carvalho S et al. Pectoralis major and other myofac-sial and myocutaneous flaps in head and neck reconstruction: experience with 437 cases at a single institution // Head Neck. - 2004. - Vol. 26. - P. 1018-1023.

18. Wolf K.-D., Kesting M., Thurmu P. et al. The anterolateral thigh as a universal donor site for soft tissue reconstruction in maxillofacial surgery // J Craniomaxillofac Surg.- 2006.- Vol. 34. - P. 323-331.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70

тел.: +7 (921) 943-07-75

e-mail: dr.igor.kostyuk@gmail.com