СПОСОБ ПОВТОРНОГО ПРОНИКАЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR RECURRENT PENETRATION SURGICAL MANAGEMENT OF GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для повторного проникающего хирургического лечения глаукомы.
Несмотря на существование множества способов хирургического лечения глаукомы, проблема лечения этой распространенной офтальмологической патологии остается актуальной.
Общеизвестно, что при хирургическом лечении глаукомы высок процент отдаленного снижения гипотензивного эффекта операций. Происходит это по причине избыточных процессов рубцевания в зоне операции. Классическим подходом в таком случае является проведение повторного гипотензивного вмешательства, аналогичного по технике ранее выполненной операции, в области, соседствующей с зоной первой операции. Однако проведение повторной операции сопровождается повышенным риском интраоперационных осложнений, вследствие этого повторное вмешательство зачастую отличается большим хирургическим объемом и затрагивает не только склерально-роговичный комплекс, но и зону цилиарного тела (А.Ю. Червяков, A.M. Бессмертный Хирургическая тактика при гипертензии после фистулизирующих операций // Глаукома. - 2002. - №1. - С.39-42).
Известен способ восстановления оттока жидкости из передней камеры под конъюнктиву после проведенного ранее хирургического вмешательства путем трансконъюнктивальной ревизии зоны антиглаукомной операции (Ophir A. Et al. // Ohthalmic Surgery and Lasers. - 2000. - Vol.31. - N.1. - P.38-43). После местной анестезии в зоне ранее выполненной операции острым концом иглы инсулинового шприца производят субконъюнктивальное разрушение стенки инкапсулированной фильтрационной подушки. Если же блокада тока жидкости расположена на уровне склерального лоскута, то конец иглы вводят непосредственно под поверхностный склеральный лоскут, разрушая склеральные сращения, а затем, если необходимо, кончик иглы проводят к лимбу, проникая в переднюю камеру. Данный способ достаточно эффективен при устранении блока между конъюнктивой и склерой, однако эффективность его значительно снижается при попытке восстановить фильтрацию на более глубоких уровнях. Кроме того, при проведении иглы под склеральный лоскут, как правило, повреждаются кровеносные сосуды с образованием субконъюнктивальных гематом, которые могут, с одной стороны, механически блокировать путь оттока, а с другой, вызвать активные рубцовые процессы, поскольку кровь является непосредственным субстратом для рубцевания.
Известен способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции, который осуществляется путем формирования тоннеля металлическим или алмазным лезвием в периферической части стромы роговицы (1,5-2 мм от лимба) на тех же часах, на которых ранее проводилась антиглаукомная операция, причем так, чтобы свободный конец лезвия выходил под склеральный лоскут. Через сформированный доступ под склеральный лоскут вводят обоюдоострый шпатель-нож, с помощью которого пилящими движениями разрезают рубцовую ткань между поверхностным склеральным лоскутом и прилежащими тканями (склера и конъюнктива) до выхода кончика шпателя в субконъюнктивальное пространство и начала фильтрации внутриглазной жидкости под конъюнктиву (RU 2224490, 02.27.2004). Данный способ более безопасен в сравнении с предыдущим, однако однократная отсепаровка рубцово-измененного склерального лоскута с временным восстановлением тока внутриглазной жидкости не может обеспечить длительно функционирующую фильтрацию, поскольку отсепаровка лоскута, по сути, являющаяся хирургическим вмешательством, вызывает аутоимунный воспалительный ответ с активным рубцеванием. Метод вскрытия зоны предыдущей операции в основании склерального лоскута связан с риском избыточного повреждения тканей этой зоны с развитием наружной фильтрации, что может привезти к ряду осложнений.
Известен способ ревизии внутренней фистулы ab interno с введением вискоэластика в восстановленную фистулу при повторной антиглаукомной операции. Техника операции заключается в следующем: проводят стандартную обработку операционного поля, местную анестезию и фиксацию глазного яблока. Бульбарную конъюнктиву над верхним лимбом отслаивают путем введения Sol. Lidocaini 2% - 0,3 мл, что облегчает визуальный контроль в процессе операции и является профилактикой перфорации конъюнктивы. Выполняют парацентез роговицы. Место для проведения парацентеза выбирают в соответствии с расположением внутренней фистулы. Основным ориентиром при этом является базальная колобома, расположение которой соответствует положению внутренней фистулы. Через парацентез в переднюю камеру с помощью канюли вводят раствор вискоэластика с высокой молекулярной массой. Переднюю камеру наполняют раствором вискоэластика до легкой гипертензии. При этом происходит максимальное отдавливание кзади иридохрусталиковой диафрагмы и расширение угла передней камеры, что, в свою очередь, облегчает доступ к внутренней фистуле. Затем через тот же парацентез шпатель вводят через внутреннюю фистулу в интрасклеральное и далее в субконъюнктивальное пространство с разделением имеющихся спаек. Через восстановленную фистулу вискоэластик из передней камеры устремляется в интрасклеральное и субконъюнктивальное пространство, поддерживая при этом объем вновь созданных путей оттока (Кощеева Е.А. Повторные антиглаукоматозные операции ab interno после ранее произведенной традиционной фистулизирующей операции // Дис. на соискание звания к.м.н. - М. - 2008, с.59).
Несмотря на восстановление тока жидкости из передней камеры в подконъюнктивальное пространство, недостатком вышеуказанной операции является непродолжительность гипотензивного эффекта из-за повторного рубцевания зоны фистулы. Этот способ принят за ближайший аналог предлагаемого способа.
Задачей изобретения является усовершенствование способа восстановления тока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции.
Техническим результатом предлагаемого способа является длительное стабильное восстановление тока внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство через ранее сформированные пути оттока при отсутствии осложнений в виде гипотонии глазного яблока, и цилиохориоидальной отслойки.
Технический результат достигается за счет сочетания разделения имеющихся спаек в зоне предыдущего вмешательства, прокола склеры с формированием сообщения между супрасклеральным и субъконъюнктивальным пространством с имплантацией пористого коллагенового дренажа под поверхностный склеральный лоскут и отсепаровкой конъюнктивы над зоной фистулы при использовании тоннельного роговичного доступа, формируемого в зоне, противоположной локализации доступа предыдущей антиглаукомной операции.
Формируемый рогововичный тоннель-парацентез в зоне противоположной локализации предыдущей антиглаукомной операции позволяет беспрепятственно проводить шпатель через него в область интрасклерального пространства, что исключает повторное операционное травмирование области доступа, а также создает удобство для хирурга при проведении дальнейших манипуляций. Имплантация дренажа под поверхностный склеральный лоскут препятствует смыканию, а следовательно, повторному рубцеванию склерального лоскута, что обеспечивает постоянство тока жидкости из передней камеры в область субконъюктивального пространства, а отсепаровка конъюнктивы над склеральным лоскутом или фистулой, а также прокол склеры с формированием сообщения между супрасклеральным и субъконъюнктивальным пространством способствует свободному проникновению жидкости из передней камеры в субконънктивальное пространство.
Способ осуществляется следующим образом. После местной инстилляционной анестезии проводят гониоскопический осмотр угла передней камеры в зоне предыдущей антиглаукомной операции для уточнения локализации фистулы. Формируют роговичный тоннель-парацентез длиной 1,5-3,0 мм и шириной 2,5-3,5 мм в периферической части роговицы в зоне, противоположной локализации предыдущей антиглаукомной операции. Изогнутый заостренный микрохирургический шпатель вводят в роговичный тоннель-парацентез, а затем - через переднюю камеру - в хирургическую фистулу, сформированную при предыдущей операции, под поверхностный склеральный лоскут, проводят отсепаровку последнего и концом шпателя делают прокол с формированием сообщения между супрасклеральным и субъконъюнктивальным пространством. Изогнутым микрохирургическим пинцетом тем же доступом под склеральный лоскут вводят коллагеновый дренаж для антиглакомных операций (RU 48768, 10.11.2005). Через разрез конъюнктивы с помощью шпателя разделяют в субконъюнктивальном пространстве спайки, освобождая тем самым конъюнктиву от склеры. Переднюю камеру наполняют физиологическим раствором, роговичный туннель самогерметизируется.
Пример. Больная Н., 73 лет, поступила с диагнозом: оперированная первичная открытоугольная глаукома III С правого глаза, артифакия. Острота зрения с коррекцией - 0,6. Внутриглазное давление (Po) правого глаза составляло 29 мм рт.ст. Описанным способом произведена операция. После местной инстилляционной анестезии провели гониоскопический осмотр угла передней камеры, что позволило установить наличие открытой фистулы на 12-00. Далее в периферической части роговицы на 7-00 алмазным ножом был сформирован роговичный тоннель-парацентез длиной 3,0 мм и шириной 3,5 мм. Изогнутый заостренный микрохирургический шпатель провели через роговичный тоннель-парацентез, как указано выше, через переднюю камеру в подповерхностный склеральный лоскут, который отсепарировали путем разделения спаек, а путем прокола сформировали сообщение между супрасклеральным и субъконъюнктивальным пространством. Коллагеновый дренаж длиной 3 мм и шириной 1 мм ввели под поверхностный саклеральный лоскут с помощью изогнутого пинцета через тот же роговичный парацентез. Затем на 11.00 часах выполнили разрез конъюнктивы, через который шпателем разделили спайки над склеральным лоскутом с освобождением конъюнктивы от склеры. Переднюю камеру восстановили физиологическим раствором.
Послеоперационный период протекал гладко. После выписки на 3-и сутки после операции острота зрения не изменилась, передняя камера оставалась средней глубины. Внутриглазное давление (Po) составило 11 мм рт.ст. Спустя 14 месяцев после операции Po составило 15 мм рт.ст.
Как у этого больного, так и в остальных 10 случаях при использовании предложенного способа, мы не наблюдали выраженной гипотонии глазного яблока, а также цилиохориоидальной отслойки как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде. При этом внутриглазное давление оставалось компенсированным по отношению к индивидуальной норме в течение длительного периода, рубцевание в зоне повторного вмешательства отсутствовало, не отмечалось осложнений в виде гипотонии глазного яблока и цилиохориоидальной отслойки.
Таким образом, предложенный способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции позволяет получить продолжительный гипотензивный эффект с минимальным уровнем интра- и послеоперационных осложнений.