Клинико-иммунологическое обоснование вакцинации против гриппа детей с хронической соматической патологией

В Акии НО ПРОФИЛАКТИКА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГРИППА ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Г. Б. Файнгерц, О. В. Шамшева, М. А. Горбунов, Ф. Э. Сильченкова, Н. А. Наретя, С. Ю. Захарченко, Т. П. Введенская, С. А. Борзенкова

99 детей с хронической нервно-соматической патологией в возрасте 6 месяцев — 16 лет вакцинированы перед эпидемическим подъемом заболеваемости гриппом вакциной «Гриппол». Из них 59 детей получили одновременно с вакцинацией против гриппа вакцину АКДС (АДС-М) в разные части тела. Тяжелых поствакцинальных осложнений не отмечалось. Гладко вакцинальный период протекал в 78% случаев. Доля лиц с защитным титром антител ко всем вакцинным штаммам вируса гриппа среди исходно серонегативных детей, получивших сочетанную иммунопрофилактику, составила 84—94%. Отмечалось нарастание титров противодифтерийных и противостолбнячных антител до высоких значений в 93 и 100% случаев соответственно.

Ключевые слова: грипп, вакцинопрофилактика, дифтерия, столбняк

Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самыми распространенными заболеваниями на земном шаре. Ежегодно в мире регистрируется более миллиарда больных ОРВИ, в России — около 30 миллионов, причем 70% приходится на детский возраст. Так, в 2005 году заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей составила более 26 млн, из них 16 млн — дети до 14 лет. Гриппом переболело 919 тыс. человек, из них более трети — дети до 14 лет.

Доля гриппа в структуре общей инфекционной заболеваемости невысока, не более 5—6%, однако тяжелое течение, особенно у детей первых трех лет жизни, и высокий риск развития осложнений в любые сроки от начала болезни, выдвигают грипп в число наиболее актуальных проблем педиатрии. Среднее ежегодное число летальных случаев от гриппа среди детей 2—17 лет, проживающих в США, составляет 92. Во время эпидемического подъема заболеваемостью гриппом сезона 2003—2004 гг., вызванного новым дрейф-вариантом вируса гриппа А А/Рирап/411/2002 (Н3Ы2), по данным 40 штатов, погибло 143 ребенка от лабораторно подтвержденного гриппа, из них 40% — дети младше 2 лет. При этом 70% не относились к группе риска по развитию гриппассоциированных осложнений.

Очевидно, что решить проблему можно с помощью вакцинопрофилактики. Безопасность и высокая эффективность вакцинации против гриппа была доказана во многих работах, в том числе и у детей с хронической патологией [1 — 3].

ВО3 рекомендует включение вакцинации против гриппа в обязательный календарь прививок. С марта 2003 года США проводят поголовную вакцинацию против гриппа детей с 6 до 23 месяцев жизни, а также детей из групп риска с 24 месяцев до 18 лет [4].

Страны Европейского союза, за исключением Латвии, Литвы и Эстонии, в обязательном порядке вакцинируют против гриппа детей старше 6 месяцев из групп риска (с хронической соматической патологией) и лиц старше 65 лет. В Бельгии рекомендуется вакцинация беременных женщин инактивированными препаратами. В ряде стран прививки проводятся медицинским работникам и лицам, ухаживающим за больными, т.е. лицам с профессиональным риском заражения [5].

В Японии с 2003 г. проводится обязательная вакцинация детей раннего возраста, дошкольников и пожилых людей [6].

В настоящее время накоплен достаточно большой российский опыт применения гриппозных вакцин, в том числе и у детей с нарушенным здоровьем [1—3, 9, 10]. Показано, что иммунологическая эффективность вакцинации против гриппа у детей с хроническими, нервными и соматическими заболеваниями составляет 50—100% [1—3, 9, 10].

Однако при реализации широкой программы иммунизации закономерно встает вопрос о возможности иммунной системы ребенка адекватно ответить на большое количество вакцинных препаратов, а также — каким образом можно реализовать расширенный календарь профилактических прививок России.

Цель нашей работы: изучить показатели специфического иммунного ответа и побочные реакции при одновременном введении вакцин против гриппа и календаря профилактических прививок у детей с хронической нервно-соматической патологией.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 99 детей в возрасте от 6 месяцев до 16 лет. Все дети имели нервно-соматическую патологию, в основном сочетанную.

Из патологии ЦНС преобладали последствия гипок-сически-ишемического поражения ЦНС (45) и задержка психо-моторного развития разной степени выраженности (40), проявления вегето-сосудистой дис-тонии у подростков (10), патология зрения (12).

Соматическая патология была представлена поражением пищеварительного тракта (хронические гастрит, га-стродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей — у 12 детей), патологией сердечно-сосудистой системы (функциональная кардиомиопатия, врожденные пороки сердца — у 8 детей), аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, бронхиальная астма в стадии ремиссии — у 8), патологией опорно-двигательного аппарата (рахит — у 12, сколиоз — у 4, плоскостопие — у 4), патологией ЛОР-органов — у 5 детей. Кроме того, у 6 детей отмечались признаки тубинфицированности, 2 ребенка были от ВИЧ-инфицированных матерей и 2 — от матерей с вирусным гепатитом С.

Из 99 привитых детей 59 получили сочетанную вакцинацию против гриппа и дифтерии, столбняка, коклюша в разные части тела (основная группа) и 40 — только против гриппа (группа сравнения).

Таблица 1. Доля лиц с защитным титром АТ (> 40) в ОГ и КГ до и через 1 месяц после законченной вакцинации

Вакцинация против гриппа проводилась перед началом эпидемического подъема заболеваемости гриппом. Дети старше 3 лет жизни получили внутримышечную инъекцию вакцины «Гриппол» (НПО «Петровакс фарм») однократно в дозе 0,5 мл. Дети с 6 месяцев до 3 лет, не болевшие гриппом и не привитые ранее, были вакцинированы дважды по 0,25 мл с интервалом 1 месяц.

Основную группу составили 59 детей, получившие одновременно в разные части тела вакцины против гриппа и дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС —40 детей и АДС-М — 19 детей) в сроки, установленные календарем. Проводилась оценка местных и общих вакцинальных реакций в течение 3 дней после вакцинации.

Всем детям осуществлялся забор крови за 1—2 дня до и через 28—30 дней после законченной вакцинации. Уровни специфических антител оценивались в реакциях по стандартным методикам: противогриппозные — в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с антигенами вакцинных штаммов вируса гриппа А(Н11Ч1), А(Н3Ы2) и В, антитела к дифтерийному и столбнячному анатоксинам — в реакции прямой гемагглютинации (РПГА) «Биомед».

Защитным титром противогриппозных антител считали значения, равные и выше 1 : 40. В работе оценивалась доля лиц с защитным титром антител в процентах до и после вакцинации.

Условно значения титров противодифтерийных и противостолбнячных антител были распределены следующим образом: низкие (1 : 40 — 1 : 160), средние (1 : 320 — 1 : 640) и высокие (1 : 1280 и выше). Защитным титром антител к дифтерийному и столбнячному анатоксину считали значения 1 : 40 и выше [7].

Результаты и их обсуждение

Наблюдения за клиническими проявлениями вакцинальных реакций показали, что ни у одного ре-

у—'  до вакцинации 1 М О после вакцинации

Дифтерия Столбняк

Рисунок 1. Процент высоких титров (более 1 : 1280) противостолбнячных и противодифтерийных антител у детей, п = 55

бенка не было тяжелых поствакцинальных осложнений. В группе детей, получивших только «Гриппол» ни местных, ни общих вакцинальных реакций не было.

В основной группе вакцинальные реакции отмечались у 13 детей (22%). Тяжелых общих реакций в основной группе не было ни у одного ребенка. Подъем температуры не более 38,5 °С в течение первых 2 дней после вакцинации отмечался у 4 детей (6,8%): после третьего введения АКДС у 2 детей с органическим поражением ЦНС и после ревакцинации АДС-М у 2 подростков с минимальными проявлениями вегето-сосудистой дистонии. Все случаи подъема температуры сопровождались болезненностью в месте введения одной или обеих вакцин. Из местных реакций преобладали жалобы на болезненность слабой и средней степени выраженности в месте введения Гриппола у 8 подростков (13,6%) и в месте введения АДС-М у 3 подростков (5,1%), в 3 случаях сопровождаемой отеком. У 2 детей (3,4%) на третье введение АКДС отмечалась гиперемия в месте введения этой вакцины. У 5 детей (8,4%) с вегето-сосудистой дистонией, миопией, отставанием в физическом развитии, органическим поражением ЦНС реакции сочетались.

Таким образом, вакцинальный процесс протекал гладко у подавляющего большинства детей с хронической патологией, получивших сочетанную вакцинацию против гриппа и дифтерии, коклюша, столбняка (78%). А у 22% привитых (13 детей) отмечались местные и общие реакции слабой и средней степени выраженности. Все реакции проходили самостоятельно и не требовали лечения.

Аналогичные данные получены Харит С. М. [8], показавшей, что вакцинация детей с различной соматической патологией против дифтерии и столбняка приводит к развитию местных или общих вакцинальных реакций в 6,3—25% случаев. Вундцеттель Н. Н. (2006) показала, что процент сильных реакций на АКДС не превышает 21,7 [9]. При введении субъединичных гриппозных вакцин у лиц разных возрастных групп развитие вакцинальных реакций отмечается в среднем в 6,6—20% случаев, включая и детей с хроническими заболеваниями [10, 11].

Исследования, проведенные Шамшевой О. В. (2001) показали, что постпрививочные реакции у детей, получавших вакцины против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гепатита В, кори, краснухи и паротита, наблюдаются с одинаковой частотой у практически здоровых и детей с различной соматической патологией, как при введении моновакцин, так и при сочетанной иммунизации [12]. При введении двух и более препаратов в разные части тела частота прививочных реакций у больных и здоровых детей составила 18 и 17% соответственно.

3а рубежом накоплен большой клинический опыт слежения за побочными вакцинальными реакциями у здоровых детей при использовании таких комбинаций как АКДС, ОПВ с вакцинами против гепатита В и гемофиль-ной палочки типа b (Black et al., 1991, Petota et al. 1992).

Изучение нами показателей специфического иммунитета к вирусу гриппа до вакцинации выявило антитела в защитном титре к тому или иному исследуемому типу вируса в 21—75% случаев. Анализ полученных данных показал, что все дети младше 4 лет оказались серонегативными ко всем штаммам вируса гриппа, в то время как дети от 6 до 16 лет в 35—59% случаев уже имели защитный уровень противогриппозных антител в основном к штаммам A(H1N1) и В, что связано с их длительной циркуляцией в предыдущие годы, а так-

Штамм Группы Число лиц с парными сыворотками Из них с титром > 40

До вакцинации После вакцинации

Абс. Р% ± рт Абс. Р% ± рт

A(H1N1) ОГ 55 14 25,5 ± 5,9 48 87,3 ± 4,5

КГ 40 12 30,0 ± 7,3 31 77,5 ± 6,6

А(Н3№) ОГ 55 4 7,3 ± 3,5 52 94,6 ± 3,0

КГ 40 17 42,5 ± 7,8 39 97,5 ± 2,3

со ОГ 55 5 9,1 ± 3,9 47 85,5 ± 4,8

КГ 40 30 75,0 ± 6,7 34 85,0 ± 5,7

80 60 40 20

п

Ё

же с вакцинацией в прошлом. Аналогичные данные получены Ольховиковой Е. А., выявившей, что противогриппозные антитела в защитных тиграх определялись в 35—50% случаев у подростков до вакцинации [10].

Результаты проведенных нами исследований показывают, что в обеих группах через месяц после вакцинации против гриппа отмечается нарастание доли лиц с титрами антител > 40. Как видно из таблицы 1 в основной группе (ОГ) показатель сероконверсии через месяц после вакцинации составил 85—95%, в контрольной (КГ) — 78—98% (р < 0,001 к штаммам A(H1N1) и A(H3N2), к штамму В — р > 0,05).

Как видно из таблицы 2, в основной группе среди исходно серонегативных детей достоверно выросло количество лиц с титрами антител > 40 после вакцинации ко всем штаммам вируса гриппа и составило 82,9, 94,1 и 84% соответственно к вирусу A(H1N1), A(H3N2< и В (р < 0,001). Та же картина наблюдалась и в контрольной группе к обоим штаммам вируса гриппа А (67,8 и 91,3%). Что касается вируса гриппа В, то в данной группе детей этот показатель составил 40%. Достоверные различия этого показателя между основной и контрольной группами среди исходно серонегативных детей наблюдались только к штамму В (р < 0,05).

Данные других авторов также подтверждают способность детей с хронической соматической патологией вырабатывать защитные уровни противогриппозных антител [1, 2, 11—13]. Так, по данным Балаболкина И. И., вакцинация детей с бронхиальной астмой приводит к нарастанию доли лиц с защитным тигром антител к вирусу гриппа в 81—98% случаев [13].

Результаты наших исследований показывают, что до вакцинации в основной группе противодифтерийные антитела не определялись в 27% случаев (дети ни разу не получавшие вакцинацию против дифтерии и столбняка), в 7% уровень их был низкий и в 11% — средний. У 45% детей, подлежавших 1 или 2 ревакцинации против дифтерии и столбняка, уровни специфических антител были высокими (1 : 1280 и выше). Как после вакцинации, так и после ревакцинации высокие значения титров антител наблюдались уже в 93% случаев, в том числе повышение титров отмечалось у всех детей с исходно низкими значениями титров антител (рис. 1).

Введение столбнячного анатоксина (в составе АКДС или АДС-М) привело к нарастанию доли лиц с высокими титрами специфических антител с 83 до 100%.

По данным Харит С. М. (2001), способность к адекватному специфическому иммунному ответу на дифтерийный анатоксин у детей с хроническими заболеваниями сохранена и не отличается от таковой у здоровых детей [8]. Это подтверждают и данные Васильевой Г. В., показавшей, что у подростков с системными заболеваниями соединительной ткани высокие защитные титры противодифтерийных и противостолбнячных антител в ответ на ревакцинацию АДС-М, сохраняются 5 и более лет [7].

Изучение иммуногенности сочетанного введения различных вакцин, в том числе комбинаций АКДС с ОПВ и вакциной против гемофилюс инфлюенца типа b и гепатита В проводилось за рубежом. Так, при одномоментной иммунизации 20 800 американских детей в возрасте 2, 4, 6 месяцев жизни АКДС, ОПВ и вакциной против гемо-фильной инфекции типа b сероконверсия к дифтерии, столбняку, коклюшу и полиомиелиту составила 100% и 97% — к гемофилюс инфлюенца типа b (Black et al., 1991).

Таблица 2. Доля лиц с защитным титром АТ

Штамм Группа Число лиц с парными сыворотками С титром > 40 после вакцинации

Абс. Р% + рт

A (H1N1) ОГ 41 34 82,9 ± 5,9

КГ 28 19 67,8 ± 8,8

A (H3N2) ОГ 51 48 94,1 ± 3,3

КГ 23 21 91,3 ± 5,9

В ОГ 50 42 84 ± 5,2

КГ 10 4 40 ± 15,5

Заключение

Проведенное нами исследование показывает, что сочетанное введение в разные части тела вакцин АКДС или АДС-М и вакцины против гриппа детям от 6 месяцев до 16 лет, страдающим хроническими нервно-соматическими заболеваниями, приводит к нарастанию доли лиц с защитным титром антител к вирусу гриппа в 85—95%, специфических антител к дифтерийному анатоксину — в 93%, к столбнячному анатоксину — в 100% случаев. При этом не зарегистрировано тяжелых поствакцинальных осложнений, а вакцинальные реакции слабой и средней силы наблюдались в 22% случаев. Таким образом, данная схема одновременного введения вакцины против гриппа и АКДС или АДС-М в разные части тела может быть рекомендована в календарь профилактических прививок, начиная с 6 месячного возраста.

Литература:

1. Вакцинопрофилактика и лечение гриппа у детей / В. ф. Учай-кин и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. — 1998. — № 1. — С. 17—21.

2. Применение вакцины «Ваксигрип» у детей с патологией / Е. И. Бурцева и др. // Вакцинация. — 1999. — № 6 (6). — Электронный ресурс www.medi.ru.

3. Эпидемиологическая эффективность массовой противогриппозной иммунизации детей / А. Н. Каира и др. // Биопрепараты. — 2004. — Сентябрь. — С. 34—37.

4. http://cdc.gov/mmwr/pdf/ rr/rr5306.pdf

5. http://www.eiss.org/html/vaccination.html

6. The Japanese experience with vaccinating schoolchildren against influenza / Т. А. Reichert et al. // N. Engl. J. Med. 2001. — № 344. — P. 889—896.

7. Противодифтерийный и противостолбнячный иммунитет у детей с системными заболеваниями соединительной ткани / Г. В. Васильева и др.// Детские инфекции. — 2004. — № 3. — С. 9—11.

8. Клиническая характеристика дифтерийного вакцинального процесса у детей с хроническими заболеваниями / С. М. Харит и др. // Детский доктор. — 2001. — № 3. — С. 11—14.

9. Вундцеттель Н. Н. Поствакцинальные осложнения при массовой вакцинации против полиомиелита, туберкулеза, коклюша и столбняка: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Москва, 2006.

10. Эффективность вакцинации против гриппа в различных возрастных группах / Е. А. Ольховикова и др. // Эпидемиол. и вакцинопрофилактика. — 2003. — № 3. — С. 42—44.

11. Результаты многоцентрового исследования по оценке реак-тогенности вакцины Инфлювак в условиях массовой иммунизации против гриппа / Г. А. Ельшина и др. // Эпидемиол. и вакцинопрофилактика. — 2002. — № 3—4. — С. 51—55.

12. Шамшева О. В. Особенности вакцинации детей с хроническими заболеваниями: Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 2001.

13. Эффективность вакцины Гриппол для профилактики гриппа у детей с бронхиальной астмой / И. И. Балаболкин и др. // Мат. НПК «Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, имму-нокоррекция». — М., 2004. — С. 6—7.