Медико-биологические аспекты развития заболеваний нижних дыхательных путей у детей

Медико-биологические аспекты развития заболеваний нижних дыхательных путей у детей

Е.С. Трунцова, Г.Р. Сагитова

Development of lower respiratory tract diseases in children: Biomedical aspects

E.S. Truntsova, G.R. Sagitova

Астраханская государственная медицинская академия

Целью исследования было выявление наиболее значимых факторов риска часто встречающихся форм рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваний в детской популяции Астрахани. Для решения этой задачи среди 1511 детей от 0 до 18 лет была использована методика одномоментного поперечного (кросс-секциального) исследования с помощью специального опросника. Исследование позволило выявить наиболее значимые, имеющие максимальные коэффициенты относительного риска, наследственно-биологические факторы формирования рецидивирующих и хронических бронхоле-гочных заболеваний у детей.

Ключевые слова: дети, бронхолегочные заболевания, факторы риска.

The purpose of the study was to identify the most relevant risk factors for the most common forms of recurrent and chronic bronchopulmonary diseases in the pediatric population of Astrakhan. To solve this problem, a cross-sectional study using a special questionnaire was undertaken to examine 1511 children aged 0 to 18 years. The study could reveal the most significant hereditary and biological factors of the development of recurrent and chronic bronchopulmonary diseases in children.

Key words: children, bronchopulmonary diseases, risk factors.

Заболевания органов дыхания у детей остаются самой массовой патологией детского возраста. По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в структуре общей заболеваемости детей болезни органов дыхания стабильно лидируют, составляя 30—50% [1]. Устойчивая тенденция к увеличению бронхолегочных заболеваний во всех возрастных группах детей настоятельно требует понимания причин, выступающих предикторами формирования рецидивирующей или хронической патологии нижних дыхательных путей, с целью их своевременного распознавания и ранней профилактики данной группы заболеваний начиная с антенатального периода.

С одной стороны, постоянное совершенствование диагностических критериев, методов исследования, классификации бронхолегочных заболеваний [2] обусловливает успехи педиатрии на пути изучения различных нозологических форм бронхолегочной патологии, в том числе хронических заболеваний нижних дыхательных путей. С другой стороны, несмотря на успехи, до-

© Е.С. Трунцова, Г.Р. Сагитова, 2010 Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 4:40-44

Адрес для корреспонденции: Трунцова Евгения Семеновна — к.м.н., асс. каф. детских болезней факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии

Сагитова Гульнара Рафиковна — д.м.н., зав. каф. детских болезней факультета последипломного образования 414000 Астрахань, ул. Бакинская, 121

стигнутые в изучении рецидивирующих и хронических форм заболеваний, вопрос о причинах их формирования у детей, о дифференцированном подходе к факторам риска остается до настоящего времени недостаточно изученным. Между тем роль указанных заболеваний в формировании хронических обструктивных болезней взрослых требует дальнейшего углубленного исследования [3].

Наследственное предрасположение и его фенотипи-ческая реализация рассматриваются в настоящее время как один из основополагающих факторов, на две трети определяющий формирование многих заболеваний [4— 8]. В практике педиатра часто встречаются многофакторные заболевания, когда для проявлений болезни необходимо не только наследственное предрасположение, но и воздействие экологических, социальных и других факторов внешней среды. Клиническая картина таких болезней проявляется тогда, когда суммарное действие генетических и средовых факторов достигает определенного порогового значения. У пациентов с высокой степенью генетической предрасположенности признаки заболевания могут появиться и в обычных для других лиц условиях. В то же время агрессивное воздействие различных факторов внешней среды может обусловить проявление патологии даже при невысокой наследственной отягощенности. Определение количественного влияния наследственных и экзогенных факторов на возникновение и проявление хронических бронхолегочных

заболеваний — трудная задача на длительную перспективу [4, 9].

Цель настоящего исследования заключалась в выявлении наиболее значимых факторов риска часто встречающихся форм рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваний среди детской популяции Астрахани для их своевременной диагностики и профилактики.

материал и методы исследования

Для решения поставленной задачи была применена методика одномоментного поперечного (кросс-секци-ального) исследования с использованием специального опросника [10]. Данная методика включает последовательное выполнение организационно-методических, лабораторно-инструментальных и аналитических этапов работы. Согласно формуле Вихерта—Чаклина [11], было определено необходимое количество детского населения, которое составило 1511 детей от 0 до 18 лет, проживающих в Астрахани.

В соответствии с методикой был проведен опрос родителей. При личной беседе родителям предлагалось ответить на вопросы, содержащие регистрационные данные ребенка, его пол, возраст, район проживания, возраст родителей при рождении ребенка. Сведения о физическом развитии детей (показатели массы и длины тела в декретированные сроки) уточнялись из истории развития ребенка, данных диспансерных осмотров детских учреждений. В опросник были включены вопросы, касающиеся жалоб на наличие стойких или рецидивирующих симптомов поражения верхних и нижних дыхательных путей, подробного описания первого заболевания легких и заболевания, с которым связывается появление хронических и рецидивирующих симптомов.

Для выявления факторов риска формирования заболеваний легких были введены вопросы, позволяющие оценить наследственность, течение перинатального периода и периода раннего детства, отдельно задавались вопросы о наличии у родителей аллергических реакций. Факторы риска, способствующие хроническим и рецидивирующим респираторным заболеваниям, были тщательно проанализированы в соответствии с правилами аналитической эпидемиологии [12]. С целью уточнения наиболее значимых факторов риска формирования бронхолегочных заболеваний нижних дыхательных путей, а также силы их влияния был использован метод вычисления коэффициента отношения шансов «odds ratio» (OR).

При помощи анализа ответов на вопросы среди детской популяции были выделены две группы, в одной из которых были дети, имеющие рецидивирующие или хронические респираторные симптомы. В контрольную группу вошли дети, не болеющие заболеваниями нижних дыхательных путей.

Дети, имеющие, по данным анализа опросников,

суммарный балл 27 и более, подверглись ряду обязательных и дополнительных методов обследования (анамнестических, клинических, аллергологических, иммунологических, инструментальных и функциональных), с помощью которых диагноз заболевания был верифицирован. Поскольку новая рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей была утверждена в декабре 2008 г., нами использовалась классификация бронхолегочных заболеваний у детей (1995) [5], и диагноз рецидивирующего или хронического бронхолегочного заболевания устанавливался в соответствии с данной классификацией.

Статистическая обработка цифровых материалов выполнялась с помощью прикладных программ: '^1айз1:юа" (версия 6,0) с использованием параметрических, непараметрических критериев. Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента, таблицам сопряженности (критерий х2), при р<0,05 различия считались достоверными. Силу влияния фактора риска оценивали по коэффициенту отношения шансов (OR), коэффициент считали достоверным при нижней границе интервала больше 1,0.

результаты и обсуждение

Дети с рецидивирующими и хроническими брон-холегочными заболеваниями составили 15,5% от числа опрошенных. В структуре хронических заболеваний более 3/4 занимала бронхиальная астма, а оставшаяся часть приходилась на другие хронические заболевания бронхов (хронический бронхит, бронхолегочная диспла-зия, хронический облитерирующий бронхиолит).

Для определения закономерностей передачи патологических признаков по наследству нами было проанализировано состояние здоровья родственников. Клинико-генеалогический анализ позволил оценить частоту встречаемости наследственных признаков, которых у детей с рецидивирующими и хроническими бронхолегочными заболеваниями было больше, чем в контрольной группе. Интерес представил анализ заболеваемости среди трех поколений родственников детей. Исследование было проведено в группах детей с бронхиальной астмой, рецидивирующим обструктивным бронхитом, рецидивирующим бронхитом, хроническими бронхолегочными заболеваниями и контрольной.

В группе детей с бронхиальной астмой (рис. 1, а) наследственная отягощенность по этому заболеванию встречалась в 3 раза чаще, чем в контрольной (р<0,01), патология верхних дыхательных путей (ЛОР-заболевания) и кожная аллергия встречались у родственников в 2,2 раза чаще (р<0,001), лекарственная аллергия — в 2,9 раза чаще (р<0,01). На вопрос о наличии аллергической реакции у родителей положительно ответили в 2 раза больше матерей и в 2,7 раза больше отцов детей с бронхиальной астмой по сравнению с контрольной группой.

В группе детей с рецидивирующим обструктивным

4,5

7п

жж

'у/////////

О

Sl.fi 44

/V

20,8

7,9

3,9

/// /// / / / /

/ //А

V ^ .о

У «г

гтрогъная группа

ч*-

] Бронхиальная астма

Рецидивирующ ий бронхктт

20,8

9,4 77 9,4

10,6 „ м п

п,1

У / / /// / / / /

**// ///У/// /

//Л'

I I фонические

- бронхопегочные

заболевания

Рис. 1. Частота соматических заболеваний у родственников в семьях детей с бронхиальной астмой (а); рецидивирующим бронхитом (б); с хроническими бронхолегочными заболеваниями (в).

бронхитом отмечалась аналогичная картина, но отяго-щенность родственников по бронхиальной астме была ниже (^<0,01); положительный ответ на вопрос об аллергических реакциях у родителей дали в 1,4 раза больше матерей и отцов, чем в контроле. Это подтверждает мнение о совпадении по различным признакам рецидивирующего обструктивного бронхита и бронхиальной

астмы. Многие авторы справедливо считают данный диагноз не имеющим нозологической самостоятельности, и поэтому он не вошел в новую рабочую классификацию бронхолегочных заболеваний у детей 2008 г. [2].

Отягощенность родственников по хроническому бронхиту, гипертонической болезни и заболеваниям желудочно-кишечного тракта статистически значимых различий с контрольной группой не имела.

Согласно полученным нами данным, в группе детей с рецидивирующим бронхитом в сравнении с группой контроля родственники страдают чаще: патологией верхних дыхательных путей — в 2,3 раза (^<0,01), хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта — в 2 раза (р<0,001), кожными проявлениями аллергии — в 2,5 раза (^<0,01); аллергические реакции у родителей отмечены в 2,6 раза чаше. По гипертонической болезни, бронхиальной астме, хроническому бронхиту, лекарственной аллергии статистически значимых различий с контрольной группой не получено (рис. 1, б).

Анамнез родственников детей с хроническими брон-холегочными заболеваниями отягощен по бронхиальной астме (р<0,05). Достоверно меньше в этой группе членов семьи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (р<0,05). По заболеваниям верхних дыхательных путей и остальной патологии статистически достоверных различий не получено (рис. 1 в).

Мнения исследователей относительно влияния возраста родителей на здоровье ребенка иногда диаметрально противоположны. По некоторым данным, наиболее сильное влияние оказывает молодой возраст отца (менее 20 лет), по другим — возраст матери старше 40 лет. Нами была предпринята попытка исследовать влияние возраста родителей при рождении ребенка на дальнейшее формирование рецидивирующего или хронического бронхолегочного заболевания (рис. 2). В группе хронических бронхолегочных заболеваний и в группе рецидивирующего бронхита оказалось в 3 раза больше молодых отцов по сравнению с контрольной группой (^<0,05), а в группе рецидивирующего бронхита — в 1,6 раза больше молодых матерей (^<0,05).

18 п

16

14

12- 10,8 10

Контрольная Бронхиальная Рецндивндоощий Рецвднвнрукацнн Хронические труппа астма бронхит бронхит бронхолегочные

заболевания

¡ц<20лег

Отец>35лег

Рис. 2. Доля родителей молодого (до 20 лет) и старшего (более 35 лет) возраста в группах детей с рецидивирующими и хроническими бронхолегочными заболеваниями.

а

б

в

Состояние репродуктивного здоровья родителей может косвенно оказывать влияние на заболеваемость детей, поэтому была проведена оценка предшествующих беременностей и родов в анализируемых группах. У матерей детей, страдающих рецидивирующим бронхитом, было наименьшее количество предшествовавших срочных родов и наибольшее количество мертворождений (р<0,05). В остальных группах по результатам анализа семейно-генетического анамнеза достоверных отличий от контроля не выявлено.

Для уточнения эндогенных факторов риска проведена оценка перинатального периода детей с различными формами рецидивирующих и хронических бронхоле-гочных заболеваний в сравнении с контрольной группой. При анализе особенностей течения беременности у матерей выявлено, что для матерей детей с бронхиальной астмой характерно достоверное увеличение в 2 раза частоты гестозов (р<0,001), по течению родов статистически значимых различий с группой контроля не выявлено.

У матерей детей, страдающих рецидивирующим об-структивным бронхитом, в период беременности, кроме увеличения частоты гестозов в 3 раза по сравнению с группой контроля (р<0,001), дополнительными факторами риска являлись анемия (р<0,05) и внутриутробное инфицирование (р<0,001). В периоде родовой деятельности достоверно увеличено количество стремительных родов и операций кесарева сечения (р<0,01).

У матерей детей с рецидивирующим бронхитом достоверно чаще встречались осложнения течения беременности. При этом частота всех проанализированных факторов была увеличена в 2 раза и более (р<0,001). Кроме того, было обнаружено достоверное увеличение числа таких осложнений родов, как длительный безводный период (р<0,001) и обвитие пуповиной шеи плода (р<0,05).

У матерей детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями установлено достоверное превышение количества случаев угрозы прерывания беременности (р<0,01) и гестозов (р<0,05) по сравнению с группой контроля, достоверное увеличение числа преждевременных родов (р<0,001). Данный факт определил формирование у недоношенных детей хронического заболевания в периоде новорожденности — бронхолегочной дисплазии, связанной с проведением искусственной вентиляции легких и кислородотерапии, что согласуется с мнением ряда авторов [13, 14].

В группах больных рецидивирующим бронхитом, рецидивирующим обструктивным бронхитом и хроническими бронхолегочными заболеваниями отмечено достоверно меньше здоровых детей в периоде новоро-жденности. При анализе течения этого периода у больных бронхиальной астмой установлено достоверно более частое наличие аллергических кожных проявлений и острых респираторных заболеваний (р<0,05).

Для пациентов с рецидивирующими обструктивны-ми бронхитами в периоде новорожденности было харак-

терно повышенное число случаев гипоксически-ише-мических поражений ЦНС (р<0,001) и внутриутробного инфицирования (р<0,05). Известно, что у плодов, развивавшихся на фоне острой или хронической инфекции, отмечается незрелость легочной ткани, что способствует обструктивным нарушениям.

У больных рецидивирующим бронхитом в ранний неонатальный период имело место наличие синдрома дыхательных расстройств (р<0,01), использование кислородотерапии (р<0,01), увеличение количества острых респираторных заболеваний (р<0,05).

В группе детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями чаще отмечалось применение искусственной вентиляции легких и кислородотерапии (р<0,01), наличие синдрома дыхательных расстройств (р<0,01), ателектазов, перенесенных заболеваний нижних дыхательных путей (р<0,05), травматического поражения ЦНС (р<0,001) и нарушения спинального кровообращения (р<0,01), желтухи затяжного характера (р<0,001), гипотрофии (р<0,001).

Масса новорожденного непосредственно связана с его благоприятным либо неблагоприятным внутриутробным развитием. Имеются сведения о том, что дети, родившиеся с малой массой, имеют склонность к частым респираторным заболеваниям, обструктивным бронхитам и бронхиальной астме. Представлялось важным оценить массу детей при рождении в зависимости от выявленной впоследствии патологии. Установлено, что в группе детей с хроническими бронхо-легочными заболеваниями в сравнении с контрольной группой в 12 раз чаще рождались дети с малой массой: низкую массу тела (<2500 г) при рождении имели почти половина детей, в контроле — 3,8%. По остальным группам статистически значимых различий с группой контроля не получено.

Для выявления силы влияния наследственно-биологических факторов риска были вычислены коэффициенты отношения шансов OR, которые перечислены в порядке убывания:

а) для бронхиальной астмы:

проявления аллергического дерматита в периоде но-ворожденности: OR=50;

наследственная отягощенность по бронхиальной астме (в большей степени по материнской линии): OR=3,4; лекарственной: OR=3,1 или кожной форме аллергии: OR=2,5, патологии верхних дыхательных путей, в том числе аллергического характера: OR=2,5;

наличие гестозов у матери во время беременности (особенно длительно текущих): OR=2,9;

наличие острых респираторных заболеваний в периоде новорожденности: OR=2,1;

б) для рецидивирующего бронхита:

гестоз во время беременности у матери: OR=15,9;

наличие в семейном анамнезе ранних смертей родственников: OR=7,5 и мертворождений у матери в предшествующих беременностях: OR=4,5;

длительный безводный период во время родов: OR=4,5;

использование кислородотерапии длительностью менее 3 нед: OR=4,5; угроза прерывания беременности: OR=4,4; синдром дыхательных расстройств: OR=4,2; острые респираторные заболевания в период новорожденности: OR=3,5;

наличие аллергической реакции у матери: OR=3,2 и отца: OR=2,9;

внутриутробное инфицирование плода: OR=2,9; анемия новорожденного: OR=2,8;

наследственная отягощенность по кожным аллергическим реакциям: OR=2,8; по заболеваниям верхних дыхательных путей и заболеваниям желудочно-кишечного тракта у родственников: OR=2,7; по лекарственной аллергии: OR=2,2;

обвитие пуповиной шеи плода: OR=2,2;

в) для рецидивирующего обструктивного бронхита: гестоз во время беременности у матери: OR=6,2; внутриутробное инфицирование во время беременности: OR=4,5;

гипоксическо-ишемические поражения ЦНС: OR=3,3;

операция кесарево сечение и стремительный характер родов: OR=2,3;

г) для хронических заболеваний нижних дыхательных путей:

пневмонии периода новорожденности: OR=82; использование кислородотерапии более 3 нед: OR=57;

преждевременные роды: OR=29; низкая масса при рождении: OR=22,4;

травматические поражения ЦНС: OR=11,1; синдром

ЛИТЕРАТУРА

1. Мизерницкий Ю.Л., Розинова Н.Н. О проблемах пульмонологии в деятельности Московского НИИ педиатрии и детской хирургии / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. М., 2007. С. 13—21.

2. Геппе Н.А., Розинова Н.Н, Волков И.К., Мизерницкий Ю.Л. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей // Доктор.Ру. 2009. № 1. С. 7—13.

3. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: ЗАО «Изд. БИНОМ», 2000. С. 9—11.

4. Баранов А.А. Здоровье детей России (состояние проблемы). М., 1999. 138 с.

5. Каганов С.Ю, Розинова Н.Н., НестеренкоВ.Н, Мизерницкий Ю.Л. Хронические бронхолегочные болезни у детей, как проблема современной педиатрии // Рос. вест. пери-натол. и педиат. 1998. № 3. С. 10—15.

6. Немцов В.И., Федосеев Г.Б. Формирование и роль биологических дефектов в возникновении и развитии бронхиальной астмы. Часть 1 // Пульмонология. 1999. № 2. С. 79—83.

7. Капустина Н.Р. Распространенность и факторы риска развития бронхиальной астмы у детей Удмуртии. Авто-реф. дис. канд. мед. наук. Ижевск, 2000. 21 с.

8. Павлущенко Е.В. Факторы риска развития заболеваний респираторной системы у детей из семей с отягощенным анамнезом по бронхолегочной патологии и методы их коррекции. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск,

дыхательных расстройств: OR=8,3; нарушение спиналь-ного кровообращения: 0R=7,0; гипотрофия: OR=5,5; течение беременности с угрозой прерывания: OR=4,6; внутриутробное инфицирование: OR=4,3; желтуха новорожденных затяжного течения: OR=3,3.

заключение

Таким образом, наследственно-биологические факторы риска оказывают разнообразное воздействие на формирование патологии нижних дыхательных путей и неодинаковы при разных заболеваниях. Отмечено, что в структуре заболеваемости детского населения Астрахани рецидивирующие и хронические заболевания нижних дыхательных путей составляют 15,5%. Установлено, что нозологическая структура хронических заболеваний в 77,5% случаев представлена бронхиальной астмой, другие хронические заболевания составляют менее 1/4 части случаев и представлены хроническим бронхитом, бронхолегочной дисплазией и хроническим облитерирующим бронхиолитом.

Анализ полученных данных позволяет предполагать, что наиболее значимыми, имеющими максимальные коэффициенты OR (отношение шансов), из наследственно-биологических факторов риска для формирования у детей бронхиальной астмы следует считать проявления аллергического дерматита в периоде новорожденности; для рецидивирующих бронхитов — проявления гестоза у матери во время беременности; для хронических брон-холегочных заболеваний — преждевременные роды, использование длительной (3 нед и более) кислородотера-пии и пневмонии периода новорожденности.

2000. С. 3—17.

9. Петрова МА., Линцов А.Е. Влияние врожденных характеристик организма на возникновение и развитие аллергических заболеваний / Общая аллергология. Под ред. Г.Б. Федосеева. Ст-Петербург, 2001. Т. 1. С. 137—142.

10. Богданова А.В., БойцоваЕ.В., КарелинА.О. и др. Эпидемиологические подходы к изучению распространенности рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваний у детей на примере г. Санкт-Петербурга / Методические рекомендации. Ст-Петербург, 2004. 25 с.

11. Вихерт А.М., Чаклин А.В. Эпидемиология неинфекционных заболеваний. М.: «Медицина», 1990. 365 с.

12. Norell S.E. Workbook of epidemiology. NewYork, Oxford: Oxford University Press, 1995. 317 p.

13. Старевская С.В. Бронхолегочная дисплазия у детей (факторы риска формирования и клинико-рентгенологиче-ские особенности различной степени тяжести течения заболевания). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петер-бург, 2001. 20 с.

14. Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Зайцева Э.Г. Бронхоле-гочная дисплазия в хронической стадии у детей грудного и раннего возраста / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. М., 2006. С. 8—15.

Поступила 11.10.09