Малоинвазивные хирургические методы удаления травматических внутричерепных гематом

УДК:616.831-001.31-089.819

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

К.Э.МАХКАМОВ, Д.У.ИСРАЙИЛОВ, Ж.М.КУЗИБАЕВ

Mini-invasive surgical methods of traumatic intracranial hemorrhage extraction

K.E.MAKHAMOV, D.U.ISRAILOV, J.M.KUZIBAEV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проанализированы результаты применения малоинвазивных хирургических методов удаления травматических внутричерепных гематом у 134 пациентов. Объем удаленных гематом варьировал от 18 до 27 см3 (средний объем — 21,15±5,18 см3). Хирургические доступы осуществлялись через множественные трефина-ционные отверстия каждое диаметром не более 2,5-3,0 см. У 118 (88,1%) пациентов гематомы удалены тотально, у 16 (11,9%) — более 70% первоначального объема.

Ключевые слова: травматические внутричерепные гематомы, малоинвазивное хирургическое лечение.

The results of using small-invasive methods of traumatic intracranial hemorrhage extractions in 134 patients have been studied. The volume of extracted hemorrhages has been varied from 18 to 27 sm3 (average volume — 21,15±5,18 sm3). Surgical approaches have been done through multiple trephine openings each diameter of which was not more 2,5-3,0 sm. In 118 patients hematomas have been removed totally, in 16 (11,9%) - more than 70% of the initial volume.

Keywords: traumatic intracranial hemorrhage, mini-invasive surgical treatment.

Наиболее частыми причинами сдавления мозга при закрытой черепно-мозговой травме являются внутричерепные гематомы, реже встречаются вдавленные переломы черепа, гидромы и отек мозга. Острые внутричерепные гематомы возникают примерно в 2-4% всех случаев черепно-мозговой травмы [1,3]. Своевременная диагностика этого осложнения очень важна, так как травматические внутричерепные гематомы (ТВГ) значительного объема сопровождаются высокой частотой летальных исходов [2,5]. Кроме того, само оперативное вмешательство является значимым дополнительным агрессивным фактором для организма пострадавшего.

Одно из направлений развития современной нейрохирургии — разработка и внедрение малоинвазивных оперативных вмешательств с целью уменьшения интраоперационной агрессии с улучшением функциональных исходов. Такая тактика стала доминирующей после введения в арсенал диагностики заболеваний и повреждений центральной нервной системы современных методов нейровизуализации (рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультрасонографии и т.д.), а также принципиально новых и более совершенных хирургических технологий — микрохирургии, нейроэндоскопии и нейронавигации [2,7].

Сокращение объема и времени оперативного вмешательства при использовании малоинвазивных хирургических методов лечения, а иногда по показаниям применение местной анестезии способствуют расширению возможностей хирургии гематом у пострадавших с ТВГ с высоким «хирургическим и анестезиологическим риском» (тяжелая сочетанная травма, соматические заболевания, способствующие тяжелому течению комбинированного наркоза, пожилой возраст и т.д.), а также позволяют сокращать время реабилитации [4,6].

Цель исследования: оценка эффективности малоинвазивных методов удаления внутричерепных гематом у больных с черепно-мозговой травмой.

Материал и методы

Малоинвазивные хирургические методы удаления ТВГ использованы у 134 пациентов, находившихся в 2001 - 2010 гг. на лечении в отделении нейрохирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Возраст больных составил от 18 до 68 лет (средний возраст - 42±2 года), из них 87 мужчин и 47 женщин.

Методы нейровизуализации включали компьютерную томографию (КТ) головного мозга, по данным которой определяли динамику объема гематомы и перифокального отека в процессе фибринолиза, скорость регресса поперечной и аксиальной дислокации головного мозга, а также устанавливали местоположение катетера по отношению к максимальной диагонали гематомы. Объем удаленных внутричерепных гематом варьировал от 18 до 27 см3 (средний объем — 21,15±5,18 см3). Величина поперечной дислокации колебалась от 2 до 4 мм, у большинства пациентов в среднем составляла 3 мм.

Показаниями к малоинвазивным хирургическим методам удаления ТВГ служили гематомы малого объема до 30 см3 при наличии соответствующей очаговой симптоматики и отсутствии клиники прогрессирующего или локального агрессивного отека головного мозга, отсутствие признаков быстропрогрессирую-щей декомпенсации дислокационного синдрома. Кроме объема гематомы при выборе тактики оперативного лечения в первую очередь учитывали степень угнетения сознания и выраженность дислокационного синдрома.

Результаты и обсуждение

Среди оперированных пластинчатые субдураль-ные гематомы имели место у 69 (51,5%) больных, эпи-дуральная гематома в проекции синусов у 34 (25,4%), внутримозговые гематомы — у 16 (11,9%). У 15 (11,2%) больных было сочетание этих патологий. Хирургические доступы осуществлялись через множественные трефинационные отверстия каждое диаметром не более 2,5-3,0 см. При наличии субдуральной гемато-

К.Э.Махкамов, Д.У.Исрайилов, Ж.М.Кузибаев

мы производилось вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) сначала линейно, а после аспирации пластинчатой гематомы субдурального пространства отсосом продолжали разрез ТМО крестообразно с целью получения дренирующего эффекта гематомы, при необходимости дренирование субдурального пространства продолжали выведением через контрапертуру дренажной трубки сроком на 2-3 сутки. При эпи-дуральных гематомах доступ производился через линейный или подковообразный разрез. В зависимости от объема и распространенности гематомы выполнено от 2 до 10 трефинационных отверстий с последующим соединением путем скусывания двух фрезевых отверстий (рис. 1). После удаления эпидуральной гематомы через наложенные и соединенные костные отверстия ТМО подтягивается лигатурами к краям трефинационных отверстий с целью предотвращения повторного накопления крови. Эти костные мостики использовали для прижатия мышечными прокладками при венозных кровотечениях из структур синуса. При внутримозговых гематомах доступ такой же, как и при эпи- и субдуральных гематомах. После вскрытия ТМО крестообразно осуществляли ограниченную эн-цефалотомию, позволяющую вскрыть полость внутри-мозговых гематом, произвести ее ревизию, удаление гематомы с ушиванием ТМО и последующим дренированием полости гематомы, которая также выводилась через контрапертуру и соединялась закрытой стерильной емкостью.

Радикальность удаления гематом оценивалась интраоперационно и динамическим КТ-мониторин-гом в 1-3-и сутки (рис. 2,3). У 118 (88,1%) больных гематомы удалены тотально, у 16 (11,9%) удалено свыше 70% первоначального объема. Рецидив внутри-мозговых гематом, потребовавший повторного мало-инвазивного оперативного вмешательства, отмечался у 2 пациентов.

Хороший исход с полным удалением гематомы и клиническим регрессом симптоматики наблюдался у 112 (83,5%) пациентов. Стойкий выраженный неврологический дефицит, требующий постороннего ухода, сохранялся у 17 (12,6%) больных. Летальный исход наступил у 5 (3,7%) вследствие тромбоэмболии легочной артерии (2), отека и дислокации мозга на фоне рецидива внутримозгового кровоизлияния (1), двусторонней пневмонии (2).

У пациентов с травматическими субдуральными гематомами в компенсированном или субкомпенси-рованном состоянии предложенная малоинвазивная методика достаточно перспективна. Она должна использоваться при отсутствии признаков прогрессиро-вания дислокационного синдрома. Из-за малой трав-матичности и минимальной инвазивности предложенные методы удаления ТВГ можно выполнять под местной анестезией, что особенно важно при лечении кровоизлияний, пластинчатых субдуральных или эпи-дуральных гематом с возможным очагом венозных синусов и неагрессивных внутримозговых травматич-ских кровоизлияний.

Заключение

Малоинвазивные хирургические методы удаления являются самостоятельными методиками хирургического лечения ТВГ, позволяющие радикально (свыше

Рис. 1. Трехмерная реконструкция КТ-изображений головного мозга после операции: видны множественные трефинационные отверстия, наложенные на черепе, через которые производится малоинвазивное удаление гематомы

Рис. 2. КТ-изображения головного мозга больного с субдуральной гематомой правой лобно-теменно-височной области до операции.

Рис. 3. КТ-изображения головного мозга того же больного после малоинвазивного удаления гематомы через множественные трефинационные отверстия.

95% от исходного объема) удалять гематомы у 91% больных, находящихся в компенсированном состоянии, до начала стадии дислокационного синдрома с хорошими функциональными исходами. Данная методика должна применяться строго по показаниям и под пристальным динамическим неврологическим и КТ-мониторингом в нейрохирургических учреждениях.

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1

15

Малоинвазивные хирургические методы удаления травматических внутричерепных гематом

Литература

1. Гринь А.А., Крылов В.В. Хирургия травматических внутричерепных оболочечных гематом малого объема (до 50 смЗ) супратенториальной локализации. Нейрохирургия 2002; 1: 31-38.

2. Гущанский С.С., Мороз В.В. Стереотаксическое удаление и локальная фибринолитическая терапия нетравматических интрацеребральных гематом как метод выбора. Нейрохирургия 2000; 4: 18-21.

3. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. М Антидор 1998. Т 1. 2002. Т.3.

4. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Выбор метода трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы. Вопр нейрохир 2007; 1: 11-16.

5. Лебедев В.В., Корыпаева И.В., Гринь А.А., Шариф-фулин Ф.А. Хирургия больших травматических оболочечных гематом. Нейрохирургия 2000; 3: 13-19.

6. Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б. и др. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Вопр нейрохир 2006; 1: 3-8.

7. Талыпов А.Э., Царенко С.В., Пурас Ю.В. Применение декомпрессивной и костнопластической трепана-

ции при черепно-мозговой травме. Поленовские чтения. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. СПб 2005; 90-91.

КАЛЛА ИЧИ ГЕМАТОМАЛАРИНИ ОЛИБ ТАШЛАШНИНГ КАМ ИНВАЗИВ ЖАРРОХЛИК УСУЛЛАРИ

К.Э.Махкамов, Д.У.Исрайилов, Ж.М.Кузибаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Маколада 134 та беморда калла ичи гематомаларини кам инвазив жаррохлик усулларида олиб ташлаш натижалари тахлил килинган. Олиб ташланган гематомалар хажми 18 дан 27 см3 гача ташкил килган (уртача хажм — 21,15±5,18 см3). Жаррохлик амалиёти диаметри 2,5-3,0 см дан катта булмаган куплаб трефинация тешиклари оркали бажарилган. 118 (88,1%) холатларда гематома бутунлай олиб ташланган, 16 (11,9%) кишида эса бошлангич хажмнинг 70% олинган.

Контакт: Исрайилов Дониёр Уткирбаевич. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. РНЦЭМП.

Тел.: +99897-3406352. E-mail: Doniyor1976@mail.ru