СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ L-ОБРАЗНОЙ ПОЧКЕ
METHOD OF TREATING UROLITHIASIS IN L-SHAPED KIDNEYS

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, а именно к оперативному лечению мочекаменной болезни при L-образной почке.
L-образная почка, согласно классификации Н.А. Лопаткина, является одним из вариантов аномалий взаимоотношения (сращения) почек. Частота встречаемости сращения почек составляет порядка 16,5% от всех случаев аномалий почек. L-образная почка характеризуется сращением двух почек разноименными полюсами, при котором длинные оси почек перпендикулярны, а лоханки и мочеточники обращены в одну сторону. В зарубежной литературе используют классификацию, представленную MacDonald J.H. и MacClellan D.S. (1957), согласно которой, L-образная почка относится к одному из шести типов перекрестной эктопии почек со сращением, и занимает четвертое место по частоте встречаемости (MacDonald J.H., MacClellan D.S. Crossed renal ectopia. Am J Surg. 1957. 93:995-1002. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9610(57)90680-3). Данную аномалию чаще выявляют у пациентов мужского пола. Возможные осложнения, возникающие у пациентов перекрестной эктопией почек со сращением, включают: гидронефроз, рецидивирующие инфекции мочевых путей и вторичные конкременты мочевых путей. Однако в большинстве случаев клинические проявления отсутствуют.
Удаление вторичных конкрементов у пациентов с аномалиями расположения или взаимоотношения почек не всегда удается осуществить с помощью стандартных эндоурологических методов лечения. Так, при создании чрескожного доступа к почке, существует риск повреждения внутренних органов. Ретроградный доступ к аномально расположенной почке также может быть сопряжен с техническими трудностями, не позволяющими осуществить литотрипсию/литоэкстракцию.
В литературе представлен ряд работ, посвященных совместному применению лапароскопических и эндоурологических методов для удаления конкрементов только у больных с тазовой дистопией и при галетообразной почке.
Известен способ удаления двух конкрементов лоханки у пациентки с тазовой дистопией почки (Toth С., Holman Е., , Khan A.M. Laparoscopically controlled and assisted percutaneous transperitoneal nephrolithotomy in a pelvic dystopic kidney. J Endourol. 1993 Aug;7(4):303-5. DOI:https://doi.org/10.1089/end.l993.7.303). Поскольку дистопированная почка располагалась рядом с маткой, была исключена возможность проведения дистанционной литотрипсии. Авторы осуществили чрескожный доступ к дистопированной почки под лапароскопическим и рентген-контролем, отводя петли кишечника с помощью щипцов. Позже та же группа авторов сообщила об успешном опыте проведения аналогичного вмешательства у 15 больных с тазовой дистопией почки (Holman Е., Toth С. Laparoscopically assisted percutaneous transperitoneal nephrolithotomy in pelvic dystopic kidneys: experience of 15 successful cases. J Laproendoscopic Adv Surg Tech. 1998. 8:431-435. DOI:https://doi.org/10.1089/lap.1998.8.431).
Известен способ лапароскопически-ассистированной каликолитотрипсии у 5 больных с тазовой дистопией почек после неэффективной предшествующей дистанционной литотрипсии (Kappany Н., El-Nahas A., Shoma A., El-Tabey N., Eraky I., El-Kenawy М. Combination of Laparoscopy and Nephroscopy for Treatment of Stones in Pelvic Ectopic Kidneys. Journal of endourology / Endourological Society. 2007. 21: 1131-6. DOI: 10.1089/end.2007.9930).
Известен способ выполнения лапароскопически-ассистированной нефролитотрипсии у 3 пациентов с аномалиями расположения почек и нарушением развития скелетно-мышечной системы (Srivastava A., Gupta P., Chaturvedi S. et al. Percutaneous nephrolithotomy in ectopically located kidneys and in patients with musculoskeletal deformities. // Urol. Int.-2010. - Vol. 85 (1). - P. 37-41. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.urology.2005.02.010).
Известен вариант комбинации лапароскопических и эндоурологических методов на примере 3 пациентов с конкрементами в дистопированной тазовой почке. Был выполнен лапароскопический доступ к почке, после чего через порт вводили нефроскоп в лоханку, и осуществляли литоэкстракцию, либо ультразвуковую литотрипсию (Shadpour Р., Maghsoudi R., Etemadian М., Mehravaran K. Laparoscopically Assisted Percutaneous Pyelolithotomy in Pelvic Kidneys A Different Approach. 2010. Urol J. 7. 194-8).
Известен случай перкутанной нефролитотрипсии у пациента 30 лет с перекрестно-дистопированной сращенной почкой (галетообразня почка). Конкремент был локализован в лоханке левой половины почки, расположение которой (спереди и снизу, по отношению к правой), не позволяло выполнить стандартный чрескожный доступ без риска повреждения правой половины почки. Был установлен проводник для создания чрескожного доступа к дистопированной левой половине почки под лапароскопическим контролем, после чего лапароскопическое оборудование было извлечено, а дальнейшие этапы перкутанной нефролитотрипсии выполнялись под рентген-контролем (Ghazi М., Al Е., Mahmoud М. Laparoscopic Assisted Percutaneous Nephrolithotomy for Renal Pelvis Stone in a Crossed Fused ectopic Kidney: A Case Report. Jordan Medical Journal. 2013. Vol. 47: 183-188. DOI:10.12816/0001081).
На данный момент не существует стандартной хирургической тактики ведения пациентов с конкрементами L-образной почки. Ввиду особенностей расположения почки при данной аномалии, выполнение стандартного доступа для перкутанной нефролитотрипсии возможен только для вертикально расположенной части L-образной почки. Для горизонтальной части перкутанная нефролитолапаксия невозможна из-за риска повреждения кишечника, магистральных сосудов и т.д. Ретроградный доступ к лоханке также не всегда возможен, так как при расширенной чашечно-лоханочной системе осуществить литотрипсию/литоэкстракцию технически сложно из-за миграции конкремента. Альтернативой может быть только открытое оперативное вмешательство.
Техническим результатом предполагаемого изобретения является разработка эффективного, безопасного и малоинвазивного хирургического метода удаления конкрементов при L-образной почки, который позволит сократить длительность госпитализации, сроки восстановления работоспособности, снизить медико-экономические затраты.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что так же, как и при вышеописанных способах (при тазовой дистопии), выполняют каликолитотрипсию под лапароскопическим контролем, но только горизонтальной части L-образной почки.
Особенностью заявляемого способа является то, что после ранее выполненной стандартной перкутанной нефролитотрипсии вертикальной части L-образной почки под эндотрахеальным наркозом создают карбоперитонеум и устанавливают параумбиликально на 1 см ниже пупка троакар ∅ 10 мм, вводят лапароскоп, осуществляют осмотр брюшной полости и устанавливают еще четыре дополнительных троакара: на 2 см ниже пупка - в правой ∅ 5 мм и левой ∅ 5 мм боковых областях по краю прямых мышц живота и на 2-3 см медиальнее гребня подвздошной кости - в правой ∅ 5 мм и левой ∅ 10 мм подвздошных областях, далее, после рассечения париетальной брюшины и отведения петель кишечника, осуществляют доступ к лоханке горизонтальной части L-образной почки, выполняют пиелотомию и пиелолитоэкстракцию, далее с помощью нефроскопа 24Ch, через правые порты осуществляют доступ в чашечки и под лапароскопическим контролем выполняют ультразвуковую каликолитотрипсию с литоэкстракцией и аспирацией фрагментов, после удаления всех конкрементов дефект лоханки ушивают, устанавливают страховой дренаж, удаляют троакары, раны ушивают.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема расположения троакаров.
Фиг. 2 - установка троакаров.
Фиг. 3 - иллюстрация выполнения пиелолитоэкстракции.
Фиг. 4 - ход выполнения каликолитотрипсии.
Фиг. 5 - МСКТ пациента П., L-образная почка; коралловидный камень вертикальной части, камень лоханки и чашечки горизонтальной части.
Фиг. 6 - контрольная МСКТ через 2 месяца после удаления стента.
Фиг. 7 - фото пациента П. через 2 месяца после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
После ранее выполненной стандартной перкутанной нефролитотрипсии вертикальной части L-образной почки, под эндотрахеальным наркозом создают карбоперитонеум. Далее выполняют установку троакаров (Фиг. 1). Первый троакар (10 мм) устанавливают параумбиликально на 1 см ниже пупка. После установки троакара вводят лапароскоп в брюшную полость и осуществляют осмотр брюшной полости, после чего устанавливают еще четыре дополнительных троакара: в правой (5 мм) и левой (5 мм) боковых областях по краю прямых мышц живота на 2 см ниже пупка, в правой (5 мм) и левой (10 мм) подвздошных областях на 2-3 см медиальнее гребня подвздошной кости (Фиг. 1, 2). После рассечения париетальной брюшины и отведения петель кишечника, осуществляют доступ к лоханке горизонтальной части L-образной почки. Выполняют пиелотомию и пиелолитоэкстракцию (Фиг. 3). С помощью нефроскопа 24Ch через правые порты осуществляется доступ в чашечки, выполняют ультразвуковую каликолитотрипсию с литоэкстракцией и аспирацией фрагментов под лапароскопическим контролем (Фиг. 4). После удаления всех конкрементов дефект лоханки ушивают (викрил 4,0) и устанавливают страховой дренаж.
Клинический пример выполнения предлагаемого способа.
Пациент П., 54 лет, обратился в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина по поводу конкрементов вертикальной и горизонтальной частей L-образной почки. Аномалия развития верхних мочевых путей (L-образная почка) была впервые выявлена в 2014 г. при обследовании по месту жительства. В 2015 г. пациент был госпитализирован по месту жительства в связи с почечной коликой. При обследовании были выявлены конкременты обеих частей L-образной почки, оперативное лечение не проводили. В течение последних трех лет пациент периодически отмечал эпизоды пиелонефрита.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии (далее - МСКТ) с внутривенным контрастным усилением, установлено, что в вертикальной половине L-образной почки выявлен коралловидный камень К4, горизонтальная часть - ротирована синусом кпереди, сращена с нижним полюсом вертикальной половины, в которой определены конкременты лоханки (2,0*1,1 см) и каудальной группы чашечек (1,3*1,2 см) (Фиг. 5).
По данным динамической нефросцинтиграфии, секреторная функция обеих половин L-образной почки снижена, показатель дефицит очищения горизонтальной и вертикальной частей справа и слева составил: 68% и 26%, соответственно.
В мае 2018 г. в НИИ урологии выполнена перкутанная нефролитотрипсия вертикальной части L-образной почки, все конкременты были удалены, осложнений не было, пациент выписался на 5 сутки.
При второй госпитализации пациенту была выполнена ретроградная уретеропиелоскопия горизонтальной половины L-образной почки. В лоханке определялся конкремент размером до 2 см. Ретроградную пиелолитотрипсию выполнить не удалось в связи с невозможностью фиксации конкремента. Был установлен внутренний стент справа. С целью удаления конкрементов горизонтальной половины L-образной почки, было принято решение выполнить комбинированный доступ: лапароскопическую пиелолитотомию в сочетании с лапароскопически-ассистированной каликолитотрипсией.
Вмешательство выполняли под эндотрахеальным наркозом. Лапароскопическую пиелолитоэкстракцию выполняли трансперитонеальным доступом через 5 портов. Первый троакар (10 мм) был введен в параумбиликальную область на уровне 1 см ниже пупка. После осмотра брюшной полости, было установлено четыре дополнительных троакара: в правой (5 мм) и левой (5 мм) боковых областях по краю прямых мышц живота на 2 см ниже пупка, в правой (5 мм) и левой (10 мм) подвздошных областях на 2-3 см медиальнее гребня подвздошной кости (Фиг. 1, 2). После рассечения брюшины отведения петель кишечника, выделена лоханка горизонтальной части L-образной почки. Выполнена пиелолитотомия, в лоханке определялся конкремент размером до 2 см. Была выполнена пиелолитоэкстракция (Фиг. 3). При последующей пиелокаликоскопии визуализировать конкремент каудальной группы чашечек не удалось. Выполнено интраоперационное УЗИ, в ходе которого в каудальных чашечках был выявлен конкремент до 1,3 см. Принято решение выполнить каликоскопию с помощью нефроскопа 24Ch, лапароскопически ассистированную каликолитотрипсию. Выполнена ультразвуковая каликолитотрипсия с литоэкстракцией и аспирацией фрагментов (Фиг. 4). Лоханка была ушита. Установлен страховой дренаж. Под визуальным контролем троакары были удалены, раны ушиты. Длительность вмешательства составила 150 минут, объем кровопотери 100 мл.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Уретральный катетер удален на 1 сутки, страховой дренаж - на 3 сутки после вмешательства. Пациент был отпущен домой на 5 сутки после операции. Внутренний стент был удален через 2 месяца.
При контрольной МСКТ (через 2 мес.) с внутривенным контрастным усилением, конкременты в почке не визуализируются, чашечно-лоханочная система горизонтальной половины L-образной почки незначительно расширена, мочеточник проходим (Фиг. 6). По данным динамической нефросцинтиграфии, отмечено улучшение секреторной функции и уменьшение степени дефицита очищения обеих половин L-образной почки. Косметический эффект представлен на Фиг. 7.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволило достичь следующих технических результатов: сократить время оперативного вмешательства, длительность госпитализации и реабилитации больного, безопасен и обладает хорошим косметическим эффектом.