СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРОСТАТЫ И/ИЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ И ГИГАНТИЗМОМ
METHOD FOR TRANSURETHRAL RESECTION OF PROSTATE AND/OR BLADDER IN PATIENTS WITH MORBID OBESITY AND GIGANTISM

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть применимо для хирургического лечения заболеваний предстательной железы и мочевого пузыря у пациентов, страдающих морбидным (крайне выраженным) ожирением.
При необходимости выполнения трансуретральных резекций мочевого пузыря или простаты у тучных пациентов, а также у пациентов обладающих ростом значительно выше среднего, в некоторых случаях встречаются технические сложности, связанные с недостаточной длиной эндоскопов. В линейке производителей зачастую имеются эндоскопы увеличенной длины, однако в своем арсенале их имеют лишь клиники, специализирующиеся на лечении данной группы пациентов.
Применение эндоскопов нестандартного (увеличенного) размера. Эндоскопы увеличенной длины de ure (в каталогах фирм-производителей) существуют, однако в реальном доступе их в настоящее время нет. Кроме того, имеются и немедицинские ограничения: такие пациенты встречаются редко и закупать специальный комплект эндоскопического оборудования при необходимости использования его всего 1-2 раза в год обычно признается экономически нецелесообразным.
Альтернативой эндоскопическим операциям на простате и мочевом пузыре служат операции с открытым доступом. В настоящее время общемировая тенденция заключается в расширении показаний к эндоскопическим (трансуретральным, лапароскопическим, ретроперитонеоскопическим и т.д.) вмешательствам с одновременным сокращением показаний к открытым операциям в виду большей травматичности последних, а также отсутствию явных преимуществ по эффективности. Дополнительным аргументом в пользу отказа от открытых вмешательств на мочевом пузыре и простате у пациентов с морбидным ожирением служат значительные технические трудности при оперативном доступе к пораженному органу из-за чрезмерно выраженной подкожно-жировой клетчатки, а также повышенный риск послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений (прежде всего нагноения послеоперационной раны).
За прототип взят способ выполнения трансуретральной резекции простаты/мочевого пузыря с наложением первичного шва уретры (операция Хольцова) (Проф. Б.Н. Хольцов. Руководство по урологии. Нар. ком. здравоохранения. - Ленинград: Гос. изд-во, 1924.)
При оперативном доступе к мочевому пузырю и простате через проксимальный фрагмент уретры расстояние до оперируемого органа уменьшается на длину дистального фрагмента уретры, в результате чего длины стандартного эндоскопа гарантированно хватает для выполнения цистоскопии и трансуретральной резекции мочевого пузыря и/или простаты.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность трансуретральной резекции простаты мочевого пузыря в любом стационаре с применением эндоскопов стандартной длины при любой выраженности сопутствующего ожирения и с минимальным числом осложнений.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе выполняют трансуретральную резекцию простаты/мочевого пузыря и накладывают первичный шов уретры (операция Хольцова).
Особенность заявляемого способа заключается в том, что больного укладывают на операционный стол в положение для литотомии, половой член и мошонку приподнимают кверху и фиксируют, далее продольным разрезом по средней линии промежности обнажают бульбозный отдел уретры с применение ретрактора Скотта, затем производят продольное вскрытие спонгиозного тела на протяжении 2 см и накладывают фиксирующие швы, просвет уретры вскрывают, на края разреза накладывают швы-держалки и через полученный уретротомический доступ вводят резектоскоп, после чего выполняют необходимый объем этапа операции и по окончании эндоскопического этапа по уретре проводят катетер Фоллея, после чего дефект уретры ушивают узловыми швами викрил 4/0, вторым слоем ушивают спонгиозное тело уретры узловыми швами викрил 4/0, далее операционную рану послойно ушивают.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями на которых изображено:
Фиг. 1 - схема положения больного на операционном столе.
Фиг. 2 - схема доступа к бульбозному отделу уретры.
Фиг. 3 - схема выделения и пересечения бульбозного отдела уретры, наложены нити-держалки на проксимальный конец уретры, в который вводится резектоскоп (стрелкой указан проксимальный конец бульбозного отдела уретры).
Фиг. 4 - схема наложения уретро-уретроанастомоза «конец в конец» по окончании эндоскопического этапа операции.
Способ осуществляют следующим образом.
Больного укладывают в положение для литотомии (Фиг. 1), половой член и мошонку приподнимают кверху и фиксируют. Продольным разрезом по средней линии промежности обнажают бульбозный отдел уретры с применение ретрактора Скотта (Фиг. 2). Затем производят продольное вскрытие спонгиозного тела на протяжении 2 см с наложением фиксирующих швов, призванных снизить уровень кровотечения. Затем вскрывают просвет уретры. На края разреза накладывают швы-держалки (Фиг. 3). Через полученный уретротомический доступ вводят резектоскоп и выполняют необходимый объем эндоскопического этапа операции. По окончании эндоскопического этапа по уретре проводят катетер Фоллея (желательно применение силиконового катетера), после чего дефект уретры ушивают узловыми швами (викрил 4/0), вторым слоем ушивают спонгиозное тело уретры узловыми швами (викрил 4/0) (Фиг. 4). Послойно ушивают операционную рану. Необходимость применения страхового дренажа оценивают индивидуально, главным образом, в зависимости от наличия кровоточивости.
В послеоперационном периоде пациент соблюдает строгий постельный режим в течение суток, экспозиция уретрального катетера 14 суток.
Клинический пример выполнения способа.
Пациент Н., 52 лет, диагностирована опухоль левой боковой стенки мочевого пузыря на тонком основании до 2 см в диаметре. По данным магнитно-резонансной томографии органов таза опухоль не затрагивает мышечный слой стенки мочевого пузыря. Пациенту показано выполнение трансуретральной резекции мочевого пузыря. Учитывая рост пациента 202 см и вес 215 кг, выполнение запланированной операции с доступом через наружное отверстие уретры не представлялось возможным в виду недостаточной долины резектоскопа.
Пациенту выполнена уретротомия в бульбозном отделе. Через созданный доступ выполнена трансуретральная резекция опухоли в полном объеме. После чего выполнен первичный шов уретры (операция Хольцова) по общепринятой методике, выполнено послойное ушивание послеоперационной раны промежности. На 14-е сутки послеоперационного периода уретральный катетер удален. Восстановлено адекватное самостоятельное мочеиспускание. При урофлоуметрии максимальная скорость потока 18 мл/сек, средняя 14,5 мл/сек. Остаточной мочи нет.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- возможность трансуретральной резекции простаты мочевого пузыря с применением эндоскопов стандартной длины при любой выраженности сопутствующего ожирения;
- возможность оказания адекватной урологической помощи пациентам, страдающим заболеваниями простаты и мочевого пузыря на фоне морбидного ожирения практически в любом стационаре, имеющем возможность проведения эндоурологических операций (можно сформулировать по-другому - вне крупных медицинских центров, специализирующихся на эндоскопической урологии, имеющих аппаратуру нестандартного размера).