Способ прогнозирования послеоперационных осложнений и обострения туберкулезного процесса после хирургического вмешательства
METHOD FOR PREDICTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AND AGGRAVATION OF TUBERCULOSIS PROCESS AFTER SURGICAL INTERVENTION

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования послеоперационных осложнений и обострения туберкулезного процесса после хирургического вмешательства.
Известен способ прогнозирования осложнений после хирургического вмешательства [RU 2306865, С2, А61В 10/00, 10.11.2005], который прогнозирует путем выявления факторов риска, а именно: возраст; поступление в стационар; табакокурение; особенности предоперационного периода; состояние пациента при поступлении; индекс массы тела; наличие онкопатологии; наличие или отсутствие хронических заболеваний органов дыхания; изменения на рентгенограмме органов грудной полости до операции; наличие хронических заболеваний сердца; наличие физикальных признаков нарушения ритма; изменения на ЭКГ (до операции); хронический пиелонефрит; количество гемоглобина в периферической крови до операции; количество лейкоцитов в периферической крови до операции; индекс ядерного сдвига до операции; индекс Кальф-Калифа до операции; СОЭ до операции; общий белок сыворотки крови до операции; креатинин сыворотки крови до операции; мочевина сыворотки крови до операции; характер оперативного вмешательства; продолжительность операции; продолжительность ИВЛ во время и после операции, на основе чего в каждом факторе риска выделяют прогностические показатели, присваивая им определенный балл и затем вычисляют индекс риска послеоперационной пневмонии (ИРПП) путем суммирования выявленных баллов по всем показателям, при этом, при значении ИРПП≤-13 прогнозируют низкий риск развития послеоперационной пневмонии, при -13<ИРПП<+13 умеренный риск, а при ИРПП>+13 - высокий риск развития послеоперационной пневмонии.
Недостатком способа является относительно узкая область применения, поскольку не может быть использован для прогнозирования послеоперационных осложнений при заболеваниях туберкулезом.
Известен также способ прогнозирования осложнений при хирургическом лечении больных с заболеванием легких [RU 2552309, С1, G01N 13/48, 10.06.2015], характеризующийся тем, что при осуществлении хирургического вмешательства на легких до лигирования сосудов поврежденного легкого выполняют доступ к его приводящему и отводящему сосудам с последующим забором пробы крови из каждого сосуда и проводят взятие пробы венозной крови из периферической вены, после хирургического вмешательства определяют количественное значение содержания свободного гепарина в каждой пробе, после чего рассчитывают показатель К, равный среднеарифметическому значению содержания свободного гепарина в приводящем сосуде поврежденного легкого и венозной крови из периферической вены, затем сравнивают рассчитанный показатель К с количественным значением содержания свободного гепарина в отводящем сосуде легкого Р и при К<Р на 25% и менее прогнозируют высокий риск возникновения
тромбоэмболических осложнений в послеоперационный период, при К<Р на более чем 25% прогнозируют низкий риск возникновения тромбоэмболических осложнений в послеоперационный период.
Недостатком этого способа также является относительно узкая область применения, поскольку он не может быть использован для прогнозирования послеоперационных осложнений при заболеваниях туберкулезом.
Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ [RU 2193778, C1, G01N 33/53, 27.11.2002], который может быть использован для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений, в соответствии с которым в периферической крови определяют количество Т-"активных" лимфоцитов, инкубированных с рекомбинантным интерлейкином-1 и количество Т-"активных" лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами барана, рассчитывают индекс отношения количества Т-"активных" лимфоцитов после инкубации с рекомбинантным интерлейкином-1 к количеству Т-"активных" лимфоцитов и при значении этого показателя более 1,5 прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода, а менее 1,5 - возникновение гнойно-воспалительных осложнений.
Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно узкая область применения, поскольку он не может быть использован для прогнозирования послеоперационных осложнений при заболеваниях туберкулезом, поскольку обеспечивает относительно низкую точность прогноза. Это сужает арсенал технических средств, которые могут быть использованы для прогнозирования послеоперационных осложнений при заболеваниях туберкулезом.
Задача, которая решается в изобретении, направлена на разработку способа прогнозирования послеоперационных осложнений при заболеваниях туберкулезом.
Требуемый технический результат заключается в расширении области применения способа прогнозирования послеоперационных осложнений с целью повышения точности прогнозирования и расширения арсенала технических средств, которые могут быть использованы для прогнозирования послеоперационных осложнений при заболеваниях туберкулезом.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что, у больных туберкулезом измеряют уровни маркеров острой фазы воспаления в виде сывороточного амилоида А и С-реактивного белка перед операцией, через неделю после операции и через один месяц после операции и при этом наблюдают одновременное повышение уровня сывороточного амилоида А и С-реактивного белка через неделю относительно результатов измерения перед операцией и через один месяц после операции относительно измерений через неделю после операции прогнозируют послеоперационное осложнение в виде экссудативного плеврита или обострения туберкулезного процесса.
Предложенный способ прогнозирования послеоперационных осложнений и обострения туберкулезного процесса после хирургического вмешательства обосновывается и реализуется следующим образом.
Основным инициирующим механизмом для развития системной воспалительной реакции при туберкулезе является поступление в системный кровоток из очага воспаления цитокинов и медиаторов воспаления [1, 2]. Наиболее изученными маркерами реакций системного воспалительного ответа являются маркеры острой фазы воспаления [3]. У больных плевритом туберкулезной этиологии уровень С-реактивного белка (СРБ) в плевральной жидкости и сыворотке достаточно высок (30 мг/л и 65,5 мг/л соответственно), что значительно превышает его содержание в образцах, взятых от больных плевритом иной этиологии [4].
Сывороточный амилоид А (САА) является нормальным белком сыворотки, служит предшественником фибриллярного тканевого белка АА, синтезируемым в печени, является быстро и сильно реагирующим маркером острой фазы [6, 7, 8]. При завершении воспалительного процесса повышенные количества САА разрушаются макрофагами.
Наиболее низкие показатели САА выявлены у больных детей 1-6 лет с первичным туберкулезным комплексом. У группы больных с вторичными формами туберкулеза и бактериовыделением с нормализацией рентгенологической картины в легких после 3-х месячного курса лечения исходные показатели САА были достоверно выше, чем у детей без бактериовыделения, и быстро снижались под влиянием химиотерапии (показатели прослеживались в течение 10 дней от начала лечения). Наиболее высокие показатели САА были в группах больных с наличием деструктивных изменений в легочной ткани и милиарным туберкулезом. У данной категории положительная динамика изменения концентрации САА под воздействием противотуберкулезной химиотерапии была выражена незначительно. Проведенные исследование концентрации СРБ у этих больных и динамика его изменения была сходной с показателями САА [9].
Чувствительность САА в качестве маркера активности процесса выше, чем у СРБ, поскольку повышенные его значения имели место у 99,0% больных, тогда как показатели СРБ в 19,3% случаев укладывались в пределы нормы. Степень повышения САА также была гораздо выше: превышающие 100 мг/л значения САА наблюдались у 68,8% больных, а СРБ - лишь в 11,1% случаев. Степень повышения САА прямо связана с выраженностью интоксикации, наличием и массивностью бактериовыделения, видом лекарственной устойчивости МБТ, распространенностью процесса и наличием деструкции в легочной ткани. Тем не менее, даже у больных с ограниченными процессами без распада и бактериовыделения средние показатели САА группируются вокруг уровня 100 мг/л, то есть, на порядок превышали верхнюю границу нормы. Максимальные значения САА у больных туберкулезом легких достигали 247 мг/л. При благоприятном эффекте лечения через 3 месяца химиотерапии САА снижался примерно вдвое, но оставался значительно увеличенным по отношению к норме. При неэффективном лечении он существенно не менялся.
В научной литературе отсутствуют работы, посвященные изучению динамики СРБ и САА у детей и подростков после хирургического вмешательства по поводу туберкулеза органов дыхания и их значимости для оценки развития послеоперационных осложнений и обострения заболевания.
С целью прогнозирования послеоперационных осложнений и обострения туберкулезного процесса после хирургического вмешательства изучены изменения уровня маркеров острой фазы воспаления (сывороточный амилоид А и С-реактивный белок) до операции и в динамике.
Исследование проведено у 28 пациентов.
В клинических формах туберкулеза органов дыхания преобладали туберкулемы - 67,9% (из них с распадом 21,4%);в равном проценте случаев (по 7,1%) - фиброзно-кавернозный туберкулез, эмпиема плевры и «туморозная» форма ТВГЛУ; экссудативный плеврит, кавернозный туберкулез и казеозная пневмония - по 3,6%.
Всем пациентам на разных сроках химиотерапии проведены оперативные вмешательства различного объема (таблица 1).
Из таблицы 1 следует, что краевые резекции в объеме до 2 сегментов проведены в 35,7% случаев, анатомические резекции до 2 сегментов - в 17,8%. Комбинированные резекции легких - в 17,9%, плеврэктомии - в 10,7%, лимфодиссекции 3 групп ВГЛУ, лобэктомии и плевропульмонэктомии - в 7,1%.
Забор крови для исследования уровня САА и СРБ проводили до оперативного вмешательства, через неделю после операции и далее -ежемесячно до завершения основного курса XT.
3
Оценку уровня маркеров острой фазы воспаления определяли методом иммуноферментного анализа в КЭДТА плазме, полученной центрифугированием образцов периферической крови исследуемых больных.
Сывороточный амилоид А определяли с помощью набора SEA885Hu (Cloud-Clone Corp.) согласно инструкции изготовителя. Диапазон определения тест-системы: 1,56-100 нг/мл, минимальная определяемая концентрация 0,66 нг/мл.
С-реактивный белок определяли с помощью набора реагентов для высокочувствительного иммуноферментного определения СРБ-ИФА (Вектор Бест, Россия), Диапазон определения: 0,1-200 МЕ/л, чувствительность 0,05 МЕ/л. Полученные показатели пересчитывали в мг/л с использованием коэффициента пересчета 1,020. Образцы плазмы предварительно разводили в 10 раз с помощью раствора для разведения.
Все пациенты находились под наблюдением фтизиатра и хирурга.
Через 14 дней после операции проводилась обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях (прямая и боковая на стороне операции) для оценки расправления оперированного легкого и мониторинга развития реактивного плеврита. При рентгенологических признаках плеврита и в случаях наличия жалоб на боль в грудной клетке, проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости для оценки объема экссудата.
Компьютерную томографию органов грудной клетки проводили на различных сроках после операции:
- при объеме операции менее 2 сегментов, отсутствии у пациента симптомов обострения заболевания или осложнений КТ ОГК проводилась через 2 месяца после операции;
- при срочных операциях (в течение 24-48 часов после поступления), операциях большого объема (более 2 сегментов), комбинированных резекциях более 3 сегментов и плевропульмонэктомии - через 1 месяц после оперативного вмешательства с целью контроля расправления оперированного легкого и формирования фиброторакса; в последующем -каждые два месяца до завершения основного курса XT.
С целью изучения прогностического значения (послеоперационные осложнения, прогрессирование туберкулезного процесса) повышения показателей маркеров острой фазы воспаления было сформировано 2 группы. В 1 группу включено 22 больных (без послеоперационных осложнений и прогрессирования туберкулеза), во 2-ю группу - 6 больных (послеоперационные осложнения - 4, прогрессирование туберкулезного процесса - 2). У 4 больных с осложнением отмечено развитие плеврита объемом от 50 до 120 мл.
Изучение уровня и динамики сывороточного амилоида А в 1 группе показало, что его уровень до оперативного вмешательства составлял 13,11±0,63 мкг/мл, во 2 группе этот показатель составил 14,86±0,72 мкг/мл (статистических различий нет) - таблица 2.
Уровень сывороточного амилоида А через 1 неделю и через 1 месяц после операции у больных 1 группы был достоверно ниже, чем во 2 группе 12,3±0,57 и 15,2±0,6 мкг/мл (р=0,001747); 13,57±0,46 мкг/мл и 18,5±0,21 мкг/мл соответственно, (р=0,0096). В последующие сроки наблюдения показатели в группах колебались незначительно и не имели статистических различий.
Уровень С-реактивного белка до оперативного вмешательства статистически не различался у больных в исследуемых группах и находился в 1 группе на уровне 10,3±1,4 мг/л и во 2 группе 14,85±2,17 мг/л (таблица 3).
Через 1 неделю и через 1 месяц после операции во второй группе отмечен достоверный подъем уровня СРБ в сравнении с 1 группой.
Таким образом, повышение уровня СРБ после операции свидетельствует о развитии воспаления и требует проведения дополнительных исследований, с целью выявления послеоперационных осложнений или обострения туберкулеза.
Анализ полученных результатов показал, что из 4 пациентов с послеоперационными плевритами во всех случаях подъем САА и СРБ предшествовал выявлению экссудата в плевральной полости по данным УЗИ. Развитие осложнений было диагностировано по данным УЗИ плевральной полости в 1 случае через 2 недели после операции, в 3 - через 1 месяц. При этом во всех случаях не наблюдалось клинической картины развившихся осложнений в виде болей в грудной клетке. Следует отметить, что воспалительные изменения в гемограмме также отсутствовали.
Обострение специфического процесса было отмечено в 2 случаях и диагностировано: в 1 - через 1 месяц, по данным КТ ОГК, проведенного досрочно, учитывая большой объем операции (комбинированная резекция) еще в 1 - при плановом контроле КТ ОГК через 2 месяца после операции. В одном из случаев отмечено появление фокуса инфильтрации с нечеткими контурами в оперированном легкого, в другом - инфильтрата с полостью распада до 3 мм в диаметре. В обоих случаях обострение выявлено по результатам рентгенологического исследования КТ ОГК). Коррекция химиотерапии позволила достичь положительной рентгенологической динамики: в одном случае через 4 месяца после операции отмечено полное рассасывание инфильтрации, в другом - через 2 месяца после операции (через 1 месяц после коррекции схемы химиотерапии) закрытие полости распада.
Таким образом, одновременное повышение СРБ и САА на ранних сроках (1 неделя, 1 месяц) после операции свидетельствует о развитии воспалительного процесса и служит прогностическим критерием послеоперационного осложнения (экссудативный плеврит) или обострения туберкулезного процесса.
Следовательно, для прогнозирования послеоперационных осложнений и обострения туберкулезного процесса после хирургического вмешательства у больных туберкулезом необходимо измерять уровни маркеров острой фазы воспаления в виде сывороточного амилоида А и С-реактивного белка перед операцией, через неделю после операции и через один месяц после операции и, если при этом наблюдают одновременное повышение уровня сывороточного амилоида А и С-реактивного белка через неделю относительно результатов измерения перед операцией и через один месяц после операции относительно измерений через неделю после операции, то прогнозируют послеоперационное осложнение в виде экссудативного плеврита или обострение туберкулезного процесса.
Этим самым достигается требуемый технический результат, заключающийся в расширении области применения способа прогнозирования послеоперационных осложнений с целью повышения точности прогнозирования и расширения арсенала технических средств, которые могут быть использованы для прогнозирования послеоперационных осложнений при заболеваниях туберкулезом.
Литература
1. Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г. Системный воспалительный ответ при туберкулезе // 95 лет Центральному НИИ туберкулеза. Научные труды и очерки истории института. / Ред. А.Э. Эргешов. - Москва.: ООО «Галлея-Принт». - 2016. - С. 448-476.
2. Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г., Каминская Г.О., Ерохин В.В. Показатели системного воспалительного ответа у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Вестник ассоциации пульмонологов центральной Азии. - 2010. - Вып. 14. - №3-4. - С. 38-39.
3. Каминская Г.О., Келеберда С.Я., Ходжаева Р.А. Информативность различных тестов при оценке туберкулезных изменений в легких // Проблемы туберкулеза. - 1986. - №1. - С. 50-54.
4. Алинежад С.М., Будник О.А., Таганович А.Д. Динамика изменения концентрации С-реактивного белка и активности аденозиндезаминазы при туберкулезном плеврите и их дифференциально-диагностическая ценность // Медицинский журнал. - 2008. - №2. - С. 21-25.
5. Brown J., Clark K., Smith K., Hopwood J., Lynard О., Toolan M., Creer D., Barker J., Breen R., Brown Т., Cropley I., Lipman M. Variation in С - reactive protein response according to host and mycobacterial characteristics in active tuberculosis // BMC Infectious Diseases. - 2016. - №16. - P. 265.
6. Jayaraman S., Haupt C., Gurs O. Paradoxical Effects of Serum Amyloid A on the Lipoprotein Oxidation Suggest a New Antioxidant Function for SAA // J Lipid Res. - 2016. - V. 57. - P. 2138-2149.
7. Shah. C., Hari-Dass, R., Raynes, J.G. Serum amyloid A is an innate immune opsonin for Gram-negative bacteria // Blood. - 2006. - №108. - P. 1751-1757.
8. Ye R.D., SunL. Emerging functions of serum amyloid A in inflammation // J. Leukoc. Biol. - 2015. №98. - P. 923-929.
9. De Beer F.C., Nel A.E., Qie R.P., Donald P.R., Strachan A.F. Serum amyloid A protein and C-reactive protein levels in pulmonary tuberculosis: relationship to amyloidosis // Thorax,. 1984. - №39. - P. 196-200.
10. Каминская Г.О., Абдулаев Р.Ю., Комиссарова О.Г. Сывороточный амилоидный белок А у больных туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - №5. - С. 27-32.