Инновации в лабораторной диагностике и клинике окклюзий вен сетчатки

игинальные статьи

Клиническая офтальмология

ЭО1: 10.21689/2311-7729-2017-17-2-86-89

Инновации в лабораторной диагностике и клинике окклюзий вен сетчатки

Т.В. Шелковникова

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей МЗ РФ Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница

РЕЗЮМЕ

Цель: изучить особенности лабораторных нарушений в системе гемостаза и их клинические проявления у пациентов с окклюзией вен сетчатки (ОВС) на фоне мутации FV Leiden и волчаночного антикоагулянта (ВА).

Материал и методы: наблюдали 150 пациентов (150 глаз) с ОВС, из них мужчин - 63, женщин - 87. Возраст пациентов составлял 42±10 года. Выделены 3 группы пациентов: 1-я - 12 пациентов с ОВС с наследственной APC-резистентностью (мутация FV Leiden) в сочетании c ВА; 2-я -11 пациентов с ОВС с мутацией FV Leiden, 3-я - 107 пациентов с ОВС без ВА и мутации FV Leiden.

Результаты и выводы: проведены лабораторные исследования системы гемостаза, изучена клиника у пациентов с ОВС на фоне мутации FV Leiden и в сочетании с ВА. У пациентов с ОВС на фоне мутации FV Leiden и в сочетании с ВА повышена активность факторов V, VIII, Виллебранда, внутрисосудистая активность тромбоцитов, снижен индекс APC-резистентности. ВА усугубляет эндотелиоз в микроциркуляторном русле сетчатки, а в сочетании с мутацией FV Leiden усиливает тромбогенез и значительно снижает индекс АРС-резистентности, участвует в патогенезе тромбоза ЦВС и ее ветвей, что клинически проявляется ретинальным тромбогеморрагическим синдромом.

Ключевые слова: система гемостаза, индекс АРС-резистентности, мутация FV Leiden, волчаночный антикоагулянт, тромбинемия, ретиналь-ный тромбогеморрагический синдром.

Для цитирования: Шелковникова Т.В. Инновации в лабораторной диагностике и клинике окклюзий вен сетчатки //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. № 2. С. 86-89.

ABSTRACT

Innovations in laboratory diagnostics and clinics of retinal vein occlusion Shelkovnikova T.V.

Novokuznetsk State Institute of Continuing Medical Education, Kemerovo Regional Clinical Ophthalmologic Hospital

Aim: To study the features of laboratory disorders in the hemostasis system and their clinical manifestations in patients with retinal vein occlusion with the FV Leiden mutation and LA.

Patients and Methods: 150 patients (150 eyes) with retinal vein occlusion were observed. The age of the patients was 42 ± 10 years. Men - 63 persons, women -87 persons. The patients were divided into 3 groups: 1 group - 12 patients with RVO and hereditary APC-resistance (FVLeiden mutation) in combination with LA; Group 2 - 11 patients with RVO and FV Leiden mutation; Group 3 - 107 patients with RVO without LA and without FV Leiden mutations. Results and conclusions. Laboratory studies of the hemostatic system were carried out, the clinic was studied in patients with retinal vein occlusion and the FV Leiden mutation in combination with LA.

In patients with retinal vein occlusion and the FV Leiden mutation in combination with LA, the activity of factors V, VIII, vWF and intravascular activity of thrombocytes was increased, and the APC-resistance was reduced. LA aggravates endotheliosis in the microvasculature of the retina, in combination with the FV Leiden mutation it enhances thrombogenesis and significantly reduces the APC resistance index, it is also involved in the pathogenesis of thrombosis of the CRV and its branches, which is clinically manifested by retinal disseminated intravascular coagulation.

Key words: system of hemostasis, APC index - resistance, FV Leiden mutation, LA, thrombinemia, retinal disseminated intravascular coagulation.

For citation: Shelkovnikova T.V. Innovations in laboratory diagnostics and clinics of retinal vein occlusion //RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 2. P. 86-89.

Тромбообразование является одной из проблем сосудистой патологии человека. ОВС - наиболее часто встречающееся сосудистое заболевание (60% случаев среди острой сосудистой патологии органа зрения), занимает 2-е место после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки. Тромбоз ретинальных вен часто предшествует таким угрожающим жизни тромбоэмболическим состояниям, как острый инфаркт миокарда и инсульт головного мозга, от которых умирает 31,5% пациентов в течение последующих 5 лет. Теория коагулопатии, в основе которой лежит дис-

баланс между тромбогенными и антитромбогенными факторами, играет ведущую роль в патогенезе ОВС. В последние годы отмечается рост венозных ретинальных окклю-зий, особенно среди молодых, работоспособных пациентов, у которых выявляется генетическая предрасположенность к тромбозу [1].

Термином «тромбофилия» обозначают состояние, объединяющее все наследственные (генетически обусловленные, постоянные) и приобретенные (вторичные, симптоматические, действующие в определенный промежуток времени) нарушения в системе гемостаза, которым свой-

ственна предрасположенность к раннему появлению и ре-цидивированию тромбозов, тромбоэмболий, ишемий и инфарктов органов. Одна из причин тромбофилии - наследственная резистентность к активированному протеину С (РАПС) как патогенетический фактор риска возникновения венозного тромбоза. Для описания этого дефекта был предложен термин «резистентность к активированному протеину С» (АРС-резистентность), или индекс РАПС. Дефектный фактор V, обозначенный как фактор FV Leiden, гораздо медленнее, чем в норме, протеолитически расщепляется активированным протеином С (АПС). Это приводит к увеличению скорости образования тромбина при определенных условиях, к возникновению тромбоза в любом возрасте. Развитие тромбоза ЦВС у молодых людей предполагает целесообразность исследования на генетические маркеры тромбофилии с учетом этого при назначении лечения. РАПС может быть как наследственного (связанного с FV Leiden), так и приобретенного характера - за счет появления антифосфолипидных антител, а также на фоне приема контрацептивов [2].

В патогенезе ОВС могут участвовать и антитела к фос-фолипидам (АФА), изменяющие гомеостатическую регуляцию свертывания крови. Точный механизм развития тромбоза при участии АФА, в т. ч. волчаночного антикоагулянта (ВА), еще не определен. Выдвигается гипотеза относительно патологической роли ВА в регуляции системы гемостаза. Полагают, что протромботический механизм действия АФА заключается в нарушении эндогенных анти-коагулянтных механизмов: снижении антитромботическо-го потенциала сосудистой стенки и активности естественных антикоагулянтов, что и приводит к развитию гиперкоагуляции [3-6].

У пациентов с ОВС на фоне мутации FV Leiden и ВА мало изучены нарушения в системе гемостаза и особенности клиники.

Цели данной работы: изучение влияния мутации FV Leiden, сочетания ее с ВА и их влияние на клинико-лабора-торные параметры системы гемостаза у пациентов с ОВС; сравнение их с группой пациентов без ВА и наследственного дефекта - мутации FV Leiden; изучение клинических особенностей ОВС в указанных группах.

Материал и методы

В исследовании участвовали 150 пациентов (150 глаз) с ОВС, среди них мужчин было 63, женщин - 87. Возраст пациентов - 42±10 года. В результате исследования нарушений в системе гемостаза пациентов распределили по 3 группам: 1-я группа - 12 человек с ОВС, имеющих FV Leiden и ВА; 2-я группа - 11 человек с ОВС и только наследственным дефектом FV Leiden без ВА; 3-я группа -107 человек с ОВС без АРС-R и ВА. Из 3-й группы пациентов для статистической обработки взято всего 30 человек для сопоставимости численности групп. Контрольная группа включала 50 человек (20 мужчин и 30 женщин в возрасте 35-52 лет) без ОВС и признаков системных и аутоиммунных поражений соединительной ткани, без гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, онкологических заболеваний, признаков тяжелых хронических инфекций. Среди пациентов с ОВС по типу «тромбоз ветвей ЦВС» было 78 человек (52%); с тромбозом ЦВС -72 (48%). Были выявлены следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь - у 56 пациентов, ишемическая болезнь сердца - у 30, варикозная болезнь

вен нижних конечностей - у 15. Сроки наблюдения составили от 2 нед. до 2-х лет.

Лабораторные методы исследования. Исследования системы гемостаза проводились скрининговыми и специальными методами автоматизированной коагулометрии: определение активности фактора Виллебранда (фВ), антитромбина III, АПС, УШф, количественное содержание Уф в плазме; определение резистентности фактора У к активированному протеину С - РАПС или индекс APC-резистент-ности; количественное определение растворимых фиб-ринмономерных комплексов (РФМК); количественное содержание фибриногена (по Клаусу).

Выявление ВА проводилось с использованием ядовых тестов, а также подтверждающих тестов с плазмой донора и корригирующими фосфолипидами. Через 12 нед. проводилось повторное обследование.

Определение мутации FV Leiden и других полиморфизмов генов предрасположенности к тромбофилии проводили методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (Real-time PCR). Работа проводилась на коагуло-метре CL-4 производства Benk Elektrons (Германия), агре-гометре «Биола» (Россия) на базе лаборатории гемостаза и лаборатории генетики областной клинической больницы № 1 г. Кемерово.

Было проведено офтальмологическое исследование: визометрия, тонометрия, периметрия, прямая офтальмоскопия; специальные методы исследования: осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, ФАГ глазного дна, оптическая когерентная томография сетчатки (ОСТ), компьютерная периметрия.

Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft) for Windows. Статистически достоверными считали различия при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Из 150 пациентов с ОВС ВА выявили у 32 (21%), из них ВА без FV Leiden - у 20 (13,3%), сочетание ВА + FV Leiden обнаружено у 12 (8%). Всего пациентов с ОВС только с мутацией FV Leiden было 11 (7,3%).

Анализ параметров системы гемостаза больных с ОВС в таблице 1 показывает, что у пациентов 2-й группы без ВА и только с мутацией FV Leiden показатели РФМК повышены на 20%, а фибриноген - на 15% по сравнению с пациентами 3-й группы. В 1-й группе отмечено достоверное повышение показателей РФМК на 37,5%, фибриногена - на 20% по сравнению с 3-й группой пациентов без ВА и РАПС. В 1-й группе пациентов с наследственным дефектом FV с ВА внут-рисосудистая активация тромбоцитов была выше по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с наследственным дефектом, но без ВА: сумма активных форм тромбоцитов в 1-й группе по сравнению со 2-й группой была больше на 16,2%, а число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, выше на 26,3%. В 3-й группе больных с ОВС без генетического дефекта и ВА также было значимое усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов, но менее выраженное, чем у пациентов с наследственным дефектом и без ВА - на 10,7 и 16,4% соответственно.

У пациентов 1-й и 2-й групп отмечались повышение активности FV на 25% по сравнению с контролем, достоверное повышение активности VII^ в 1-й и 2-й группах пациентов по сравнению с контролем в 2,3 и 2,6 раза соответственно, а

Оригинальные статьи

Клиническая офтальмология

также ее повышение на 27 и 30% соответственно по сравнению с пациентами 3-й группы с ОВС без ВА и РАПС. Выявлено достоверное увеличение активности фВ у больных с ОВС во всех 3-х группах по сравнению с контролем - на 55, 70 и 30% соответственно. Это доказывает, что у всех пациентов с ОВС повреждение эндотелия венозных сосудов играет ведущую роль в патогенезе ОВС. Однако повышение активности фВ у пациентов 1-й и 2-й групп было выше, чем у пациентов 3-й группы, на 16 и 23,5% соответственно.

У пациентов с ОВС 2-й и 3-й групп, исследуемых в острой фазе заболевания, несколько повышены относительно контроля показатели активности ПС. Индекс РАПС был достоверно снижен относительно контроля у пациентов 1-й группы на 64%, 2-й группы - на 58,9%. По сравнению с пациентами 3-й группы, где отсутствовали ВА и РАПС, индекс РАПС был ниже в 1-й и 2-й группах на 53,6 и 46,4% соответственно. Степень снижения индекса РАПС на фоне мутации FV Leiden усугубляется в присутствии ВА.

У пациентов с ОВС в 1-й, 2-й и 3-й группах были повышены относительно контроля показатели активности ПС - на 13,4, 36,5 и 39,4%; также отмечалось некоторое достоверное повышение уровня антитромбина III во всех 3-х группах пациентов по сравнению контролем - на 33,6, 1,7 и 5,18%, что можно объяснить компенсаторными механизмами.

У пациентов с ОВС в сочетании с мутацией FV Leiden и ВА во всех 3-х группах повышен уровень белка воспаления

фибриногена на 56,3, 43,3 и 25% по сравнению с контролем. Более высокий уровень фибриногена в 1-й и 2-й группах пациентов с ОВС отмечен по сравнению с 3-й группой - соответственно в 1,5 и 1,2 раза.

Увеличение активности Vф можно объяснить присутствием в крови пациентов 1-й и 2-й групп FV Leiden; он более медленно подвергается протеолитическому расщеплению активированным ПС, и дефектный Vф накапливается в крови. FV Leiden быстрее стабилизирует протромби-назу (XIa, VIIIa, фВ), идет превращение протромбина в тромбин. Дефектный Vф медленно инактивируется ПС, поэтому долго сохраняется активность VII^, чем и объясняется его повышенный уровень. ВА реагирует с компонентами сосудистого эндотелия и вызывает увеличение синтеза фВ, VII^, а также стимулирует тромбоциты через мембранные рецепторы; способствует высвобождению из тромбоцитов гистамина, серотонина и тромбоцитарных факторов 3 и 4, подавляет синтез простациклина (мощного дезагреганта и дилятатора сосудов), активность тром-бомодулина и протеинов С и S, тем самым провоцирует состояние гиперкоагуляции. ВА нарушает нормальную регуляцию системы гемостаза пациентов и увеличивает потребление прокоагулянтов и физиологических антикоагулянтов, поддерживает асептическое воспаление в венозной сосудистой стенке, способствует активации тромбоге-неза в микроциркуляторном русле сосудов сетчатки.

а

Таблица 1. Показатели системы гемостаза у больных в период клинического проявления венозной окклюзии сетчатки

Показатели Контроль, n=50 Пациенты с наследственным дефектом РАПС 3-я группа - пациенты без РАПС и ВА, n=30

1-я группа - ОВС с мутацией Уф + ВА, n=12 2-я группа - ОВС с мутацией Уф и без ВА, n=11

Фактор V, % 100±8,7 125±4,3** 128±4,3* 132±3,9***

Фактор VIII, % 102±9,6 235±2,2** 265±4,3* 185±6,6***

Фактор Виллебранда, % 100±7,5 155±5,8* 170±9,0* 130±12,3***

Резистентность к АРС, индекс 1,8±0,02 0,65±0,01* 0,74±0,01** 1,4±0,018***

Протеин С, % 104±7,8 118±4,7* 142±5,1* 145±6,7***

Антитромбин III, % 116±11,7 155±5,8* 118±3,8** 122±10,4***

Фибриноген, % 3,2±0,16 5±0,25* 4,6±0,21** 4,0±0,15***

РФМК, мг % 4,6±0,20 11±0,50* 10±0,48** 8±0 49***

Сумма активных форм тромбоцитов, % 12,8±0,5 37,3±1,7* 31±1,1** 28±2 1***

Число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, % 6,8±0,37 9,9±0,32* 7,1±0,6** 6,1±0,5***

*Достоверное различие 1-й, 2-й, 3-й групп с контролем, р<0,05.

** Достоверное различие между 1-й и 2-й группами, р<0,05.

*** Достоверное различие между 1-й и 2-й группами с 3-й группой, р<0,05.

Рис. 2. Глазное дно (а), ФАГ (б) больной П., 50 лет.

Тромбоз ЦВС с ВА мутацией FV Leiden, средняя периферия, с выраженным ретинальным геморрагическим синдромом, ликедж из сосудов сетчатки, зоны ишемии сетчатки

Клинически у пациентов с ОВС 1-й и 2-й групп выявлены нарушения микроциркуляции с микровазо-окклюзивными процессами в сосудах сетчатки. Флюоресцентная ангиография глазного дна у этих больных доказывает наличие ликедж-синдрома, отсутствие капиллярной перфузии и возникновение локальной ишемии в сетчатке - как в ее центральных отделах, так и на периферии (рис. 1, 2).

Рецидивы ОВС отмечены в 35% случаев, повторные ге-мофтальмы - в 30%. У всех этих пациентов как в 1-й, так и во 2-й группе наблюдался тромбоз ЦВС и ее ветвей с высоким кистозным макулярным отеком (средняя толщина сетчатки в макуле по ОСТ - 790±20 мкм). Персистирующий кистозный макулярный отек отмечался у 8% пациентов.

Выводы:

1. ОВС развивается у пациентов, имеющих наследственную тромбофилию, обусловленную генетическим дефектом Vф и его резистентностью к активированному ПС (РАПС), а также появлением в крови пациентов ВА. Степень снижения индекса РАПС на фоне мутации FV Leiden усугубляется в присутствии ВА.

2. У пациентов с ОВС на фоне FV Leiden значительно повышена активность факторов V, VIII, Виллебранда, снижен РАПС, а в сочетании с ВА значительно усугубляются эндотелиоз и тромбинемия, активный тромбогенез в мик-роциркуляторном русле сетчатки, что клинически проявляется тромбогеморрагическим синдромом.

3. Полученные результаты доказывают необходимость исследования генетического полиморфизма гемостаза и ВА у пациентов с ОВС для уточнения генеза тромбоза вен сетчатки, постоянного лабораторно-клинического контроля гемостаза у пациентов с ОВС для проведения своевременной диагностики и назначения адекватной комплексной антикоагулянтной, дезагрегантной, антиоксидантной и афферентной терапии.

Литература

1. Крылова А.А., Запускалов, И.В., Кривошеина О.И. Этиология и патогенез тромбоза ретинальных вен: современное состояние проблемы // Бюллетень сибирской медицины. 2015. Т. 14. № 2. С. 82-91 [Krylov A.A., Zapuskalov I.V., Krivosheina O.I. The etiology and pathogenesis of retinal vein thrombosis: a modern condition of a problem.// Bulletin of the Siberian medicine. 2015. Vol. 14(2). P. 82-91 (in Russian)].

2. Кобилянская В.А. Резистентность к активированному протеину С - причина наследственной и приобретенной тромбофилии // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2004. Т. XI. № 3. Приложение. С. 20-25 [Kobilyanskaya V.A. Resistance to the activated protein C - the cause of hereditary and acquired trombophilia // Scientific notes Saint Petersburg State Medical University named after Acad. I.P. Pavlov. 2004. Vol. XI(3). Prilozhenie. P. 20-25 (in Russian)].

3. Папаян К.А., Савенкова Н.Д. Антифосфолипидный синдром в практике педиатра-нефролога // Тромбоз, гемостаз и реология. 2014. № 2. С. 9-15 [Papayan K.A., Sa-venkova N.D. Antiphospholipid syndrome in the practice of pediatrician - nephrologist // Thrombosis, hemostasis and rheology. 2014. № 2. P. 9-15 (in Russian)].

4. Смирнова Т.В. Офтальмологические проявления антифосфолипидного синдрома // Вестник офтальмологии. 2008. № 2. С. 49-53 [Smirnova T.V. Ophthalmic manifestations of antiphospholipid syndrome // Annals of Ophthalmology. 2008. № 2. P. 49-53 (in Russian)].

5. Шелковникова Т.В., Тахчиди Х.П., Кацадзе Ю.Л., Вавин Г.В., Шишлянникова Н.Ю. Особенности клинико-лабораторной диагностики нарушений в системе гемостаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки // Медицинский алфавит. 2015. Т. 3. № 21. С. 44-47 [Shelkovnikova T.V., Takhchidi Kh.P., Katsadze Y.L., Wavin G.V., Shishlyannikova N.Y. Features of clinical and laboratory diagnosis of hemostatic disorders in patients with retinal vein occlusion // Medical alphabet. 2015. Vol. 3(21). P. 44-47 (in Russian)].

6. Шелковникова Т.В., Тахчиди Х.П., Коршунов Г.В., Кацадзе Ю.Л., Шишлянникова Н.Ю. Ретинальный тромбогеморрагический синдром у пациентов с нарушениями в системе гемостаза на фоне сахарного диабета II типа // Медицинский алфавит. 2015. Т. 2, № 8. С. 39-42 [Shelkovnikova T.V., Takhchidi Kh.P., Korshunov G.V., Kat-sadze Y.L., Shishlyannikova N.Y. Retinal disseminated intravascular coagulation in patients with hemostatic disorders and diabetes mellitus type II // Medical alphabet. 2015. Vol. 2(8). P. 39-42 (in Russian)].

DOI: 10.21689/2311-7729-2017-17-2-89-94

Опыт применения сканирующей лазерной офтальмоскопии в диагностике посттравматических изменений глазного дна

С.А. Кочергин, Е.А. Клещева, А.А. Овсянко, С.Ю. Слонимский, О.Д. Гупало

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, Москва

РЕЗЮМЕ

Травма глаза - одна из основных причин стойкого нарушения зрения во всем мире. Точная диагностика последствий травматического повреждения необходима для полной оценки полученных повреждений и подбора наиболее оптимальной терапии. В доступной литературе не найдено исследований по применению метода сканирующей лазерной офтальмоскопии (СЛО) в офтальмотравматологии. Цель: оценить возможности сканирующего лазерного офтальмоскопа в диагностике контузионных изменений глазного дна.