СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АНТИРЕФЛЮКСНОГО КЛАПАНА НА ИНТЕРПОНИРОВАННОМ СЕГМЕНТЕ ТОЩЕЙ КИШКИ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ
METHOD FOR FORMING ANTIREFLUX VALVE ON INTERSTITIAL SEGMENT OF SMALL INTESTINE AFTER GASTRECTOMY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении рака желудка.
Уровень техники
Современный этап развития желудочной хирургии характеризуется критической оценкой функциональных результатов традиционных операций, о чем свидетельствует большое количество фундаментальных работ по созданию и поиску наиболее физиологических вариантов реконструкции после гастрэктомиии, оставаясь единственным радикальным методом лечения рака желудка. В последнее время наметилась тенденция ухода от традиционных модификаций в пользу более сложных, но выгодных для пищеварения способов. Предложенные варианты направлены на создание клапанных анастомозов, резервуаров на петле по Брауну, и по Ру (Олексенко В.В., и др., Функциональные результаты реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии (с комментарием) Хирургия. // Журнал имени Н.И. Пирогова // 2017. - №1. - С. 36-41)
Однако данные способы не решают главной проблемы петлевой реконструкции -«выключения» из пищеварения двенадцатиперстной кишки как основной причины патологических расстройств после операций на желудке. Создание методик, восстанавливающих естественный пассаж пищи с ортотопическим замещением желудка, и сегодня представляет собой актуальное направление оперативной гастроэнтерологии.
Известные способы еюногастропластики (ЕГП) включают выкраивание тонкокишечного сегмента длиной до 20-25 см с формированием еюнодуодено- и эзофагоеюноанастомозов по типу «конец в конец» и «конец в бок». В некоторых наблюдениях создают инвагинационные и клапанные анастомозы, оставляют часть пилорического жома, "гофрируют" трансплантат по типу дубликатур, формируя резервуары, располагают сегмент антиперистальтически, что бесспорно способствует замедлению пассажа пищи по кишечнику и нормализации процессов пищеварения (Захаров, Е.И. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка / Е.И. Захаров, А.Е. Захаров // - М.: Медицина. - 1970. - 232 с.).
Недостатками вышеуказанных способов является, как правило, весьма низкая эффективность в плане профилактики демпинг-синдрома и рефлюкса-эзофагита.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ, предложенный Г.К, Жерловым [Жерлов Г.К. Основы функциональной хирургической гастроэнтерологии, 2009, г. Томск, С. 274]. В публикации описано формирование циркулярного клапана в отводящей петле по Ру после гастрэктомии и дистальной резекции желудка, инвагинационного клапана в тонкой кишке после ЕГП на 7-8 см ниже связки Трейца. Способ создания антирефлюксного клапана аналогичен в обеих вариантах. Тощую кишку мобилизуют на протяжении 3 см, на мобилизованном участке серозно-мышечную оболочку рассекают тремя разрезами: посередине-циркулярный, а по краям-элипсовидный до брыжеечного края кишки. На самый верхний и самый нижний края серозно-мышечной оболочки накладывает узловые швы, при завязывании которых мобилизованный участок кишки инвагинируется, образуя клапан (фиг. 1). За счет эллипосвидных разрезов инвагинируемый участок удлиняется на 1-1,5 см, не допуская возможного сужения просвета кишки в области клапана [см. также патент на изобретение №1701294. Способ формирования клапана тонкой кишки].
Однако известный способ обладает следующими недостатками. Формируя клапан после гастрэктомии и резекции желудка с реконструкцией по Ру автор «выключает» из пищеварения ДПК, что является основной причиной возникновения болезней оперированного желудка (БОЖ); формируя инвагинационный клапан после ЕГП на 7-8 см ниже связки Трейца в тонкой кишке, значительно суживается просвет кишечника, создавая гипертензию в верхних отделах пищеварительного тракта, что может явиться опасностью несостоятельности еюно-дуоденоанастомоза; рассечение серозно-мышечной оболочки тонкой кишки в трех местах протяженностью 3 см, и последующая инвагинация мобилизованного участка в просвет кишки опасно возникновением и развитием обтурационной кишечной непроходимости.
Технической проблемой является возможность формирования антирефлюксного клапана на интерпонированном сегменте тощей кишки после гастрэктомии, лишенного перечисленных выше недостатков.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является профилактика демпинг-синдрома и рефлюкса-эзофагита за счет формирования клапанов на интерпонированном сегменте тонкой кишки между пищеводом и ДПК.
Заявляемое изобретение позволяет предупредить развитие послеоперационного рефлюкс-эзофагита и обеспечить порционную эвакуацию пищи из трансплантата в ДПК, что в свою очередь ведет к замедлению пассажа пищи по всему кишечнику предотвращая развитие демпинг-синдрома.
Заявляемое изобретение позволяет снизить риск развития патологических функциональных расстройств оперированного желудка после гастрэктомии, путем сохранение пассажа пищи по ДПК; создать условия для порционной эвакуации пищи из интерпонированного сегмента в ДПК, и препятствие обратному рефлюксу желчи в верхние отделы трансплантата и пищевод. Изобретение также направлено на возможную профилактику послеоперационного некроза и атонии трансплантата, не допуская циркулярной мобилизации кишечного сегмента, сохраняя его кровоснабжение и иннервацию на всем протяжении.
Технический результат достигается за счет следующей совокупности существенных признаков:
осуществляют замещение желудка тонкокишечным сегментом в изоперистальтическом положении с формированием антирефлюксного клапана,
- выкраивают тонкокишечный сегмент и перемещают в ложе удаленного желудка,
- восстанавливают целостность тонкой кишки однорядным анастомозом конец в конец, после чего формируют двухрядный еюнодуоденоанастомоз и однорядный эзофагоеюноанастомоз,
- в нижней трети тонкокишечного сегмента формируют клапан путем рассечения серозно-мышечной оболочки до брыжеечного края в двух местах с последующим ушиванием серозно-мышечного участка кишки серо-серозными отдельными узловыми швами без мышечного слоя,
- далее на верхний и нижний край рассеченной серозно-мышечной оболочки накладывают отдельные узловые серо-серозные швы, погружая стенку кишки диссектором.
В частных случаях реализации способа:
- клапан формируют на интерпонированном сегменте тонкой кишки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой (ДПК).
- клапан формируют с сохранением брыжеечного края кишки без циркулярной мобилизации сегмента.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется чертежами, где:
на фиг. 1 схематично представлен способ формирования инвагинационного
клапана по Г.К. Жерлову,
на фиг. 2 - представлена схема выполнения еюногастропластики с формированием антирефлюксного клапана: а) этап рассечения серозно-мышечной оболочки; б) формирование клапана; в) инвагинация клапана в просвет кишки;
на фиг. 3 - интраоперационная фотография вида ЕГП со сформированным антирефлюксным клапаном;
на фиг. 4 представлены результаты контрольного рентгенологического исследования пациента по примеру 1 на 8-е сутки после клапанной ЕГП (стрелкой указан клапан): а) контрастирование кишечной вставки; б) порционная эвакуация контраста ниже клапана;
на фиг. 5 - результаты эндоскопического исследования ЕГП с антирефлюксным клапаном пациента по примеру 1 через месяц после операции;
на фиг. 6 представлены результаты рентгенологического исследования через год после клапанной ЕГП пациента по примеру 2: а) после перорального приема контраста; б) через 5 минут второй глоток контрастной взвести; в) контроль через 30 минут;
на фиг. 7 - результаты эндоскопического исследования пациента по примеру 2 через год после клапанной ЕГП.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
В ходе резекционного этапа луковицу ДПК мобилизуют, оптимальным является на протяжении 1,5-2,0 см, и пересекают сразу ниже привратника аппаратным швом. Освобождают культю от окружающих тканей для беспрепятственного формирования концевого двухрядного еюнодуоденоанастомоза. После удаления желудка культю пищевода оставляют на Г-образном зажиме. Выбирают сегмент тощей кишки и переводят его в верхний этаж брюшной полости. В процессе выбора сегмента тощей кишки производят оценку архитектоники ее сосудов и выбор магистрального сосуда для питания будущего трансплантата, который проводят в проходящем свете операционной лампы, используя так называемую трансиллюминацию. Для создания кишечного трансплантата используют начальную часть тощей кишки (оптимальным в 30-40 см от связки Трейтца). Обычно это сегмент кишки, питающийся от 3-ей кишечной артерии. Сосудистая архитектоника в этой зоне, как правило, представлена одинарной или двойной дугой и расположена дистальней по ходу верхней брыжейной артерии. Но ее отдаленность компенсируется наибольшим диаметром и длиной среди всех тощекишечных артерий. Брыжейка этого участка кишки находится в средней части брюшной полости, подвижна и имеет достаточную длину для того, чтобы проксимальный конец мобилизованного сегмента можно было без натяжения анастомозировать с культей даже при высокой резекции пищевода. Важным тактическим моментом для создания резервуара является длина используемого сегмента - рекомендуемая длина составляет 25-30 см. Данный выбор длины объясняется возможностью без натяжения анастомозировать интерпонированный сегмент с пищеводом, и культей ДПК, выбор более длинного сегмента может привести к его перегибу, и вызвать нарушение проходимости. При оценке кровообращения ориентируются на макроскопические критерии жизнеспособности трансплантата - цвет, тургор, перистальтическую активность и пульсацию краевых артерий. Даже локальный венозный стаз расценивают как признак сомнительной жизнеспособности. Пригодный для пластики сегмент тощей кишки перемещают в верхний отдел брюшной полости через окно в мезоколон, не допуская перекрута сосудистой ножки по оси. Целостность тонкого кишечника восстанавливают однорядным швом «конец в конец».
Принципиальным является поочередная последовательность наложения дигестивных соустий: двухрядного еюнодуодено- и однорядного эзофагоеюноанастомоза. Такая последовательность позволяет получить дополнительное время для оценки жизнеспособности уже перемещенного кишечного сегмента, заметить концевой некроз или гематому. В ходе этого этапа проводится окончательная оценка жизнеспособности трансплантата. После на интерпонированном сегмента в двух местах рассекают серозно-мышечную оболочку циркулярно до брыжеечного края кишки, первую на 5 см выше еюнодуоденоанастомоза, вторую на 1,5 см проксимальнее (фиг. 2а). Далее ушивают верхний и нижний край серозно-мышечной пластины отдельными серо-серозными швами без захвата мышечного слоя, тем самым формируя «циркулярную створку» клапана (фиг. 2б). Инвагинация клапана осуществляется путем ушивания верхнего и нижнего серозно-мышечного слоя отдельными узловыми швами, погружая стенку кишки в ее просвет диссектором (фиг. 2в). Окончательный вид реконструкции представлен на фиг. 3.
По предлагаемой методике было оперировано 30 пациентов. Средний возраст составил 56 лет, мужчин было 18 (60,0%), женщин 12 (40,0%). Все пациенты в раннем послеоперационном периоде проходили комплекс обследования, под наблюдением в отдаленном периоде осталось 19 (63,3%) больных.
Клинические примеры:
Пример №1. Больной Б. 77 лет поступил с жалобами на слабость, одышку, похудение на 15 кг за 6 месяцев, периодически кал черного цвета. При обследовании в ЦРБ по месту жительства поставлен диагноз рак желудка.
При обследовании: МСКТ органов грудной клетки 20.03.17: очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Признаки эмфиземы и диффузного пневмосклероза. МСКТ брюшной полости 30.03.17: выявлено тотальное поражение опухоль желудка без признаков генерализации процесса. ЭГДС 04.04.2017: картина рака желудка с инфильтративным ростом в кардиальном отделе и теле желудка. Гистологическое заключение низкодифференцированная аденокарцинома желудка.
Больной 17.04.2017 госпитализирован в НМИЦХ где 20.04.2017 выполнена гастрэктомия, лимфадиссекция Д2, еюногастропластика с формированием антирефлюксного клапана по вышеописанной методике. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, больной выписан на 8-е сутки после операции.
Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома желудка, с прорастанием мышечного слоя стенки желудка и инвазии в клетчатку по малой кривизне, без метастазов в 26 регионарных лимфоузлах и без элементов опухоли в краях резекции. рТ3 pN0(0/26) сМ0; М 8480/3; Grade 3; Pn0, L0, V0, R0.
При контрольном рентгенологическом исследовании при выписке от 28.04.17: Пищевод проходим, не деформирован. Эзофагоеюноанастомозов состоятелен эвакуация не нарушена. При первом глотке отмечается равномерное контрастирование кишечной вставки выше клапана, после через 3-5 минут происходит эвакуация контраста через клапан, «нитевидной струйкой» с последующим контрастированием ДПК и ниже лежащих отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (фиг. 4а).
Через 1 год после операции чувствует себя хорошо, диету и режим питания соблюдает. Аппетит хороший, прибавил в весе на 5 кг с момента операции, получил 7 курсов химиотерапии. По данным МСКТ органов брюшной полости от 07.05.2018 данных за рецидив, прогрессирование заболевания нет. При ФГДС через месяц после операции от 29.05.2017 изменений в пищеводе не было, слизистая его не изменена, анастомоз сомкнут, свободно проходим, при раздувании воздухом раскрывается до 15 мм. Вид слизистой трансплантата характерен для тонкой кишки обычной окраски с поперечными складками. При инсуфляции воздухом клапан раскрывается в виде прямоугольного ромба, с сужением просвета кишечника, по краю плотные складки виде «полукольца», почти циркулярно окружности сегмента (фиг. 5).
Пример №2. Больная С. 43 года поступила в НМИЦХ 25.10.2016 года с жалобами на слабость. Из анамнеза в марте 2016 года выявлен тотальный рак желудка с распространением на луковицу ДПК, субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, асцит, диссеминация по брюшине. Больной выполнено стентирование зоны стеноза, 8 курсов ПХТ. На фоне лечения медикаментозный регресс, решением онкологического консилиума больной показана операция. 28.10.2016 выполнены комбинированная гастрэктомия с резекцией луковицы 12-перстной кишки, холецистэктомия, левосторонняя тубовариэктомия, еюногастропластика по вышеописанной методике.
Гистологическое заключение от 29.10.2016: Низкодифференцированная аденокарцинома тела и пилорического отдела желудка прорастающая все слои стенки органа, распространяясь до субсерозной соединительной ткани без признаков инвазии висцеральной брюшины, в проксимальном крае резекции, с наличием опухолевого роста с опухолевыми метастазами в 12 из 15 исследованных лимфоузлах клетчатки по малой кривизне, с метастазами в 9 из 16 исследованных лимфоузлов клетчатки по большой кривизне, с метастазом в яичник. рТ3 pN3b (21/31) рМ1[ОТН]; Grade 3, М 8140/3; R1; L1; V1;Pn 0.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно, больная выписана на 10-е сутки после операции. Через 1 год после операции пациентка жалуется на слабость не связанную с приемом пищи. После операции получает ПХТ, в весе прибавила на 4 кг, диету не соблюдает, чувствует себя хорошо. При контрольном рентгенологическом исследовании контрастная масса свободно проходит по пищеводу, кишечная вставка несколько расширена с четкими Керкринговыми складками, хотя несколько сглаженными в проксимальном отделе трансплантат где прослеживается его расширение, до клапана, так же отмечается газовый пузырь, что характеризует замыкательную функции клапана (фиг. 6а).
После выполнения контрастом вставки через 3-4 минуты происходит эвакуация контраста в ДПК и начальные отделы тонкого кишечника. При втором глотке контрастной массы картина аналогична, контраст заполняет вставку до клапана и депонирует в ней (фиг. 6б). Через полчаса трансплантат на 2/3 заполнен контрастом (фиг. 6в), и через полтора часа отмечаются лишь следы бария в кишечном сегменте. Заполнение тонкого кишечника происходит равномерно, без участков скопления, и депонирования, что говорит о порционном опорожнении верхних отделов ЖКТ.
При контрольной ФГДС через год после операции отмечается сглаженность створок клапана, слизистая в этой области мало отличается от слизистой кишечного сегмента, при этом диагностировано стойкое сужение просвета трансплантата (фиг. 7а), сохраняющееся и при инсуфляции воздухом (фиг. 7б), свободно проходимое для аппарата. Желчи в пищеводе и проксимальной части интеропонированного сегмента нет.
У всех больных, оставшихся под наблюдением в отдаленном периоде, выявлена задержка начальной эвакуации из проксимального отдела интерпонированного кишечного сегмента до 3-4 минут с последующей порционной эвакуацией, при рентгенологическом исследовании признаков послеоперационного рефлюкс-эзофагита выявлено не было. При ФГДС в отделенном периоде у 2 больных выявлена желчь в проксимальной части трансплантата без эндоскопической картины послеоперационного рефлюкс-эзофагита.
Таким образом, предлагаемый способ еюногастропластики с формированием клапана на интерпонированном сегменте тощей кишки позволяет предупредить развитие послеоперационного рефлюкс-эзофагита и обеспечить порционную эвакуацию пищи из трансплантата в ДПК, что в свою очередь ведет к замедлению пассажа пищи по всему кишечнику предотвращая развитие демпинг-синдрома.