СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
METHOD OF ULTRASONIC DIAGNOSTIC OF PERITONEAL COMMISSURES OF ABDOMINAL CAVITY WITHOUT SYMPTOMS OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для диагностики спаечной болезни брюшной полости без признаков острой кишечной непроходимости.
Образование спаек - универсальная защитно-приспособительная реакция организма на раздражение (травму) брюшины. Однако при определенных условиях локализации, распространенности и выраженности спаек формируется спаечная болезнь, протекающая по собственным законам и манифестирующая в клинике в основном симптомами острой спаечной непроходимости. Само появление симптомов рецидивирующей непроходимости кишечника зачастую является мотивом к установлению диагноза спаечной болезни [1, 2, 3, 4].
В связи с появлением на рынке современных ультразвуковых сканеров с высокой разрешающей способностью и накоплением опыта по использованию данной аппаратуры в диагностике заболеваний кишечника метод УЗИ становится все более популярным. Использование ультразвука в диагностике спаечной болезни имеет ряд преимуществ перед другими методами исследования: неинвазивность исследования; отсутствие побочных эффектов; возможность мониторингового контроля динамики процесса; доступность; относительная дешевизна исследования и его высокая информативность.
Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный А.И.Чекмазовым [5], при стандартном УЗИ для диагностики спаечной болезни использовать следующие методические приемы:
- располагать датчик ультразвукового сканера в исследуемых областях брюшной полости под различными углами к поверхности тела больного;
- выполнять обследование при различных положениях тела больного;
- проводить тест с наполнением желудка и двенадцатиперстной кишки жидкостью (для создания акустического окна);
- оказывать дозированную компрессию датчиком поверхности тела больного;
- исследование проводить при задержке дыхания и в различные фазы вдоха-выдоха.
Недостатками известного способа является следующее.
1. Длительность обследования.
2. Возможные сложности, связанные с изменением положения тела больного (тяжесть состояния, сопутствующая патология).
3. Болезненность и дискомфорт, связанные с наполнением желудка и двенадцатиперстной кишки жидкостью (для создания акустического окна).
4. Сомнительная возможность пролонгированно удерживать большое количество жидкости в полости желудка и двенадцатиперстной кишке.
5. Создание акустического окна только в верхнем этаже брюшной полости.
6. Подвижность тонкой кишки при фазе «вдох-выдох» незначительна и не позволяет в должной мере определить наличие спаечного процесса в различных отделах брюшной полости.
7. На определенном участке спаек может не быть, однако, во время фазы «вдох-выдох» кишечник может не смещаться из-за вздутия, недостаточности экскурсии диафрагмы или тяжести состояния пациента.
8. Наличие газа в тонкой кишке значительно уменьшает информативность при дыхательных движениях и перемене положения тела.
Новая техническая задача - повышение точности при упрощении способа и сокращении времени исследования.
Для решения поставленной задачи в способе ультразвуковой диагностики спаечной болезни брюшной полости без признаков острой кишечной непроходимости, путем ультразвукового исследования органов брюшной полости, за два часа до исследования пациенту перорально вводят раствор препарата Фортранс из расчета половины дозы, заявленной производителем, после чего, проводят ультразвуковое исследование брюшной полости стандартным методом, при этом выявляют раздутые петли кишечника с активной перистальтикой, заполненные лекарственным раствором, оценивают их мобильность и при ее отсутствии диагностируют спаечную болезнь.
Препарат Фортранс (регистрационный №: П №014306/01, 17.08.07) применяется для лаважа кишечника, обладает слабительным действием, широко применяется в медицинской практике, является препаратом с осмотическими свойствами. Фортранс представляет собой порошок для приготовления раствора для приема внутрь, белого цвета, легко растворимый в воде. Одна упаковка препарата содержит состав: макрогол 4000 - 64 г и вспомогательные вещества (натрия сульфат безводный (5.7 г), натрия гидрокарбонат (1.68 г), натрия хлорид (1.46 г), калия хлорид (750 мг), натрия сахарин (100 мг)).
Действие препарата основано на сочетании высокомолекулярного полимера с изотоническим раствором электролитов. Макрогол 4000 препятствует всасыванию воды из желудка и кишечника и способствует ускоренной эвакуации кишечного содержимого (путем частых дефекаций). Электролиты, входящие в состав препарата, препятствуют нарушению водно-электролитного баланса организма.
Показания к применению (заявленные производителем):
1) подготовка к эндоскопическому или рентгенологическому исследованию толстой кишки;
2) подготовка к оперативным вмешательствам, требующим отсутствия содержимого в кишечнике.
Препарат назначают внутрь взрослым и подросткам старше 15 лет. Перед применением содержимое 1 пакета полностью растворяют в 1 л воды. Дозу препарата устанавливают из расчета 1 литр приготовленного раствора на 15-20 кг массы тела (в среднем 3-4 литра раствора). Необходимую дозу препарата принимают частями по 200 мл через каждые 20 минут вечером накануне обследования. Возможен прием в равных частях вечером накануне и утром в день обследования, при этом последний прием препарата должен быть за 3-4 ч до проведения необходимой процедуры.
В предлагаемом способе используют препарат, в первую очередь, для заполнения кишечника необходимым объемом лекарственного раствора, который, в свою очередь, создаст хорошую перистальтическую деятельность и улучшит визуализацию спаечного процесса брюшной полости; а во-вторых, при необходимости, в последующем для предоперационного освобождения кишечника от его содержимого.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту за день до операции выполняют ультразвуковое исследование. За два часа до исследования пациенту перорально вводят лекарственный раствор препарата Фортранс, с таким расчетом, чтобы принять половину дозы, заявленной производителем (содержимое 1 пакета полностью растворяют в 1 литре воды; 1 литр приготовленного раствора используют на 30-40 кг массы тела), за два часа до проведения ультразвукового исследования. Таким образом, пациент с массой тела 70 кг должен будет за два часа до выполнения ультразвукового исследования выпить 2 литра готового раствора. Через два часа после приема проводят ультразвуковое исследование стандартным способом. Пациент лежит на спине. Линейный или конвексный датчик располагают в проекции исследуемых областей брюшной полости, при этом на мониторе визуализируются раздутые петли кишечника, заполненные раствором лекарственного препарата с активной перистальтикой и при отсутствии их подвижности диагностируют спаечную болезнь.
Предлагаемый способ диагностики спаечной болезни успешно применен в клинике общей хирургии СибГМУ. По данной методике диагностирована спаечная болезнь у 27 пациентов, поступивших в клинику.
Осуществление способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример
Больная Т-а, 40 лет, находилась на лечении в клинике общей хирургии СибГМУ с 18.08.2009 по 01.09.2009. При поступлении в стационар был поставлен диагноз: Кишечная колика? Постхолецистэктомический синдром? Спаечная болезнь? Состояние после лапаротомии, холецистэктомии от 1997 года.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на периодические схваткообразные боли в верхних отделах живота, вздутие кишечника.
Из анамнеза известно, что в 1997 году пациентка перенесла операцию холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни: острого флегмонозного холецистита, местного серозного перитонита. После этой операции пациентку начали беспокоить периодические схваткообразные боли в животе, вздутие кишечника, нарушение отхождения стула.
По данным общего анализа крови от 18.08.09.: гемоглобин - 135; эритроцицы - 4,8; Ц.п.- 0,9; лейкоциты - 7,0; п/я - 1%; с/я - 68%; Э - 1; лимфоциты - 24; моноциты 6-3, СОЭ - 20.
Биохимический анализ крови и общий анализ мочи от 18.08.09.: без патологии.
УЗИ органов брюшной полости от 18.08.09. Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Состояние после удаления желчного пузыря.
00
00
Дополнительно проведено УЗИ брюшной полости от 19.08.09 согласно предлагаемому способу. За два часа до выполнения ультразвукового исследования пациентка приняла 2 литра приготовленного лекарственного раствора Фортранса (с 09.до 11.). Затем проведено ультразвуковое исследование. Пациентка лежала на спине. Линейный или конвексный датчик располагался в исследуемых областях брюшной полости, при этом на мониторе визуализировались неподвижные раздутые петли кишечника, заполненные жидкостью с активной перистальтикой. В ходе исследования было выявлено, что в мезогастрии у пациентки имеется массивный спаечный процесс. Причем спайки располагались как между передней брюшной стенкой и тонкой кишкой, так и между петлями тонкого кишечника.
Пациентке было предложено оперативное лечение в объеме: лапароскопия, ревизия брюшной полости, адгезиолизис.
20.08.2009 пациентке выполнена операция - лапароскопия, ревизия брюшной полости, адгезиолизис. Полученные интраоперационно результаты о характере спаечного процесса в мезогастральной области полностью совпали с результатами ультразвукового исследования с использованием препарата Фортранс; также предоперационное ультразвуковое исследование позволило с высокой точностью определить место для установки смотрового троакара в нижней точке без повреждения внутренних органов.
Послеоперационный период протекал спокойно. Швы сняты на 8-е сутки.
Спустя 6 месяцев после операции пациентка проходила плановое обследование в клиниках СибГМУ, в ходе которого удалось выяснить, что приступы схваткообразных болей, беспокоивших пациентку до операции, не повторялись.
Предлагаемый способ диагностики спаечной болезни успешно применен в клинике общей хирургии СибГМУ. По данной методике диагностирована спаечная болезнь у 27 пациентов, поступивших в клинику.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет следующее.
1. Сократить время ультразвукового обследования пациентов со спаечной болезнью брюшной полости.
2. Упростить известные уже варианты ультразвуковой диагностики спаечной болезни и расширить показания к ним.
3. Отказаться от болезненных и тяжело переносимых для пациента манипуляций - наполнение желудка и двенадцатиперстной кишки жидкостью (для создания акустического окна).
4. Повысить эффективность ультразвуковой диагностики спаечной болезни брюшной полости.
5. Позволяет обследовать все отделы брюшной полости.
6. Снизить воздействие факторов, ограничивающих подвижность тонкой кишки при фазах «вдох-выдох».
7. Нивелирует отрицательное воздействие газа в просвете тонкой кишки на возможности ультразвуковой диагностики.
8. Позволяет одновременно подготовить кишечник пациента к оперативному лечению.
9. Позволяет четко установить распространенность спаечного процесса между внутренними органами и передней брюшной стенкой для предотвращения повреждения внутренних органов при введении смотрового троакара.
Список источников информации, использованных при составлении описания
1. Женчевский Р.А. Некоторые вопросы патогенеза и лечения спаечной болезни // Вестник хирургии - 1971. - Т.109, №3. - С.53-58.
2. Женчевский Р.А. Повышенная наклонность к возникновению послеоперационных спаек в брюшной полости // Клиническая хирургия - 1973. - №3. - С.57-59.
3. Земляной А.Г. Спайки и спаечная болезнь брюшной полости // Труды ЛСГМУ: Абдоминальная спаечная болезнь. - Л., 1977. - Т.117. - С.33-36.
4. Клишов А.А. Гистогенез и регенерация тканей. - Л.: Медицина, 1984. - 232 с.
5. Чекмазов И.А. Спаечная болезнь брюшины. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С.77. (прототип).