СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЯТРОГЕННОЙ ЭКСТЕНЗИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ
METHOD FOR SURGICAL CORRECTION OF IATROGENIC EXTENSION OF HALLUX

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано для устранения ятрогенной послеоперационной экстензии, возникающей вследствие избыточного укорочения первой плюсневой кости.
Экстензия первого (1) пальца - это состояние, с которым сталкивается каждый хирург стопы и голеностопного сустава. Актуальность данной проблемы обусловлена значительным снижением качества жизни данной группы больных, связанным с постоянным, незначительным болевым синдромом, проблемами с подбором обуви, неустойчивостью при ходьбе и беге, как следствие прогрессирующим нарушением функции ходьбы и опоры. Экстензия 1 пальца может возникать как вследствие ятрогенного воздействия, так и в результате нейро-мышечных поражений.
Причины возникновения экстензионной деформации первого пальца:
- излишнее укорочение и/или низведение первой плюсневой кости (M1) во время реконструкции переднего отдела стопы.
- развитие экстензии после травм плантарной пластинки 1 ПФС (turf toe).
- экстензии после перенесенных тендинитов и тендинопатий.
- экстензия на фоне спастических и нейромышечных поражений.
Проявления данной патологии могут варьироваться от эстетического и визуального дискомфорта и торчащих вверх 1 пальцев, до травматического и грибкового поражения ногтевого ложа. Нередко отмечаются жалобы на постоянные хронические боли в области плюснефалангового сустава. Ряд пациентов отмечает нарушение статико-динамической функции во время ходьбы и бега.
Виды лечения данной патологии:
Предложенные консервативные методы лечения данной патологии, включают в себя варианты разнообразных методов устранения экстензии 1 пальца или же облегчение симптомов:
1. Изготовление специальной обуви с исключением травматизации ногтевого ложа.
2. Изготовление специальных стелек - ортезов с метатарзальным валиком, уменьшающим перегрузку 2-3-4 пальцев, облегчающим симптомы заболевания.
3. Использование бандажей и полужестких ортезов способствующих временному устранению экстензии
Консервативные методы лечения не решают проблему, но направлены на облегчение симптомов.
Известны способы оперативного лечения экстензионных деформаций первого пальца, внедренных Bernard Regnauld, и описанный им в книге, The FootSpringer-Verlag Berlin Heidelberg, Springer, Berlin, Heidelberg, pp. 287-289. 1986.
Известные способы включают сухожильные, костные и комбинированные методы устранения деформаций связанных с остеотомиями на различных уровнях и артродезированием суставов.
Однако, известные способы имеют ряд значительных недостатков. В результате повышенной травматичности и работе с костно-сухожильными комплексами возникает риск асептического и септических осложнений, риск возникновения обширных послеоперационных спаек и стриктур. Большинство способов включает артродезирование дистальных суставов, что не может не сказываться на качестве жизни пациента.
Общепринятым в настоящее время способом является выполнение игольчатой, чрезкожной тенотомии разгибателя первого пальца и капсулотомии плюснефалангового сустава первого пальца, описанной Acero Caballero J: Aguilar Lopez A: Sovillano FJ. Hospital de la Frontera (55 congreso SECOT). Способ включает следующие приемы: выполняют прокол кожи иглой или тонким скальпелем в проекции сухожилия разгибателя на уровне плюснефалангового сустава, выполняется полное пересечение сухожилия и рассечением капсулы сустава с дальнейшей ручной иммобилизацией первого плюснефалангового сустава. Этим приемом добиваются устранение экстензионной деформации первого пальца.
Однако данный способ оперативной коррекции имеет ряд существенных недостатков. При устранении экстензии за счет чрезкожной, тено- и капсулотомии не удается добиться полной коррекции данной патологии, а также отсутствует постоянное стабильное положения дистального фрагмента в положении коррекции. Что зачастую приводит к рецидиву экстензии или не полному ее устранению. Также не стоит забывать, что нередко возникновение спаечного процесса в комплексе сухожилие - окружающая ткань - около сухожильные структуры приводит к рецидиву экстензии.
Наиболее близких аналогов из уровня техники не выявлено.
Достигаемыми при использовании предлагаемого изобретения техническим результатом является надежное и стабильное устранение экстензии первого пальца, ранняя мобилизация движений в суставе, контролируемая плантофлексия пальца и отсутствие необходимости для трансартикулярной фиксации, артродезирования суставов и остеотомий.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического устранения ятрогенной, интраоперационной экстензии первого пальца выполняют разрез кожи по медиальной поверхности плюснефалангового сустава выделяют место прикрепления сухожилия абдуктора, затем проксимальный конец сухожилия рассекают продольно, формируя расщепленный трансплантат, причем размер иссекаемых тканей определяют таким образом, чтобы обеспечить адекватную плантофлексиию пальца и надежную фиксацию в заданном положении, затем сформированную часть сухожильного лоскута абдуктора проводят через мышечную часть короткого сгибателя первого пальца, подшивая его к сухожильно-мышечной части в положении подошвенного сгибания пальца.
Размер сухожильного лоскута абдуктора определяют индивидуально для каждого пациента из условия обеспечения необходимой плантофлексии пальца и последующей надежной и стабильной фиксации в положении необходимой коррекции.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют разрез кожи по медиальной поверхности плюсне фалангового сустава и выделяют место прикрепления сухожилия аддуктора (фиг. 1).
Выполняется выделение сухожильной части абдуктора (фиг. 2).
В дальнейшем выполняют рассечение проксимального конца сухожилия продольно (фиг. 3).
Формируют расщепленный трансплантат, причем размер иссекаемых тканей определяют таким образом, чтобы обеспечить плантофлексиию пальца (фиг. 4)
Выполняют проведение через мышечную часть сухожилий длинного короткого сгибателей первого пальца подшивая конец в положении подошвенного сгибания пальца устраняя экстензионную деформацию (фиг. 5).
Таким образом, предлагаемый способ позволяет обеспечить надежное устранение экстензии первого пальца без использования сустав разрушающих операций и применения дорогостоящих фиксаторов.
Предлагаемый способ дает возможность визуально контролировать точку фиксации сухожильного лоскута абдуктора и необходимое положение пальца, за счет формирования расщепленного лоскута из сухожильной части абдуктора и его дальнейшим проведением через мышечную часть коротких сгибателей первого пальца с последующей фиксацией к ним. Натяжение сухожильного лоскута абдуктора устраняет экстензионную деформацию. Кроме того, во время выполнения операции не проводится радикальных остеотомий и артродезирования суставов, отсутствует необходимость использования дорогостоящих фиксаторов.
Профилактика рецидива деформации обеспечивается за счет стабильного положения ногтевой и средней фаланг первого пальца, прочно фиксированных с помощью сухожилия абдуктора. Данный способ позволяет осуществить раннюю нагрузку на оперированную конечность, сохраняет толчковую функции первого пальца, обеспечивает сохранность статодинамической функции.
Клинический пример:
Больная Е., диагноз: сложная статическая деформация правой стопы. Вальгусная деформация 1 пальца правой стопы 3 степени. Избыточная длина Ml. Жалобы на нарушение функции ходьбы и опоры, боли в области 1 пальца по внутренней поверхности 1 плюснефалангового сустава, боли в области подошвенной зоны 2, 3 пальцев, деформацию 1 и 2 пальцев правой стопы.
После предварительной подготовки проведено оперативное лечение
Реконструкция переднего отдела правой стопы. Остеотомии SCARF с укорочением избыточной длинны Ml. Akin остеотомия, Weil 2, 3 плюсневых костей. В результате укорочения Ml возникла ятрогенная экстензия 1 пальца. Дальнейший ход операции был изменен. Из имеющегося разреза осуществлен доступ к сухожильной оболочке сухожилия абдуктора. Обнажают оболочку сухожилия абдуктора. Размечают зону тенотомии. Сухожилие прошивается на уровне отметки, проксимальный конец отсекается с формированием расщепленного лоскута и берется на держалки. Далее выполняется разведение мышечной части длинного и короткого сгибателей пальцев и проведения расщепленного конца сухожилия абдуктора и его дальнейшим подшиванием к мышечно-сухожильной части короткого сгибателя 1 пальца узловыми швами.
С 1-х суток была разрешена нагрузка в специальной обуви с измененным центром тяжести (башмачки Барука). Спустя 6 недель после операции разрешена ходьба в обычной обуви.
На контрольном осмотре, проведенном через 8 недель был отмечен отличный косметический и функциональный результат.
Рецидива деформации не отмечено.
Оперативное вмешательство предложенным способом проведено на 6 стопах у 6 пациентов. Оценка результатов проводилась по шкале Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS) по каждой стопе в отдельности. Средний предоперационный показатель по шкале AOFAS - 27,1 балл, послеоперационный показатель - 90,7 балла. Средний прирост оценок составил 63,6 балла. Хорошие результаты лечения были отмечены у 88,7% прооперированных пациентов.