СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОРРИГИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТОМИИ
METHOD FOR HIP REPLACEMENT WITH USING CORRECTIVE OSTEOTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для эндопротезирования тазобедренного сустава.
Известен способ двухэтапного эндопротезирование тазобедренного сустава (патент РФ №2141804, 1998) низведения проксимального конца бедра и установки эндопротеза тазобедренного сустава, низведение до необходимого уровня осуществляют скелетным вытяжением до установки эндопротеза, за бугристость большеберцовой кости, с периодическим увеличением грузов, после чего груз уменьшают с таким расчетом, чтобы удержать бедренный компонент на достигнутом уровне в течение 5-6 недель.
Недостатками данного способа заключаются в том, что часто происходит натяжение и повреждение седалищного нерва, что в дальнейшем приводит к неврологическому дефициту. Так же длительное пребывание в стационаре на постельном режиме влияет на ухудшение соматической патологии.
Также известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра (патент РФ №2342912, 2007), включающий наружный расширенный доступ к суставу, выполнение остеотомии шейки бедренной кости, продолженной на торцевую поверхность дистального медиализированного фрагмента бедра, отсечение пластинки большого вертела, удаление головки из впадины, вскрытие костно-мозгового канала бедренной кости, иссечение костного клина на вершине деформации бедра в средней трети диафиза, обработку костно-мозгового канала рашпилями, сопоставление рассеченных костных фрагментов на рашпиле с проведением пробы на вправление протеза, замены рашпиля на бедренный компонент протеза, вправления головки протеза во впадину, фиксацию отсеченного большого вертела к бедренной кости, наложение аппарата внешней фиксации на бедро, выполнение компрессии между фрагментами диафиза в аппарате внешней фиксации выполняют расширенный доступ к суставу с выделением из рубцов передней поверхности межвертельной области бедра, включающей участок выполненной ранее остеотомии и сформированного упора бедра под нижний край вертлужной впадины, линию остеотомии шейки бедренной кости продолжают на торцевую поверхность дистального медиализированного фрагмента бедра, отсекают пластинку большого вертела без участка верхнего отдела шейки бедра и сдвигают ее в верхний край раны для выведения торцевой поверхности спила бедренной кости в операционную рану, иссекают костный клин на вершине деформации диафиза, сопоставляют остеотомированные фрагменты на бедренном компоненте протеза типа «триклин» с диафизарной фиксацией, осуществляют компрессию на стыке фрагментов до полного сращения диафиза бедра с помощью чрескостного спицевого аппарата наружной фиксации.
Недостатками данного способа заключаются в том, что авторы не приводят необходимых расчетов для определения места фиксации отсеченного большого вертела и не выполняют моделирование вертела для плотного прилегания его к бедренной кости, что существенно усложняет проведение остеосинтеза. Учитывая наличие аппарата внешней фиксации, увеличивается риск инфекционных осложнений. Ухудшается качество жизни во время остеосинтеза аппаратом, так как присутствует необходимость в перевязках на время использования аппарата внешней фиксации, что приводит к длительной иммобилизации тазобедренного сустава.
Наиболее близким к заявляемому является способ, принятый за прототип с этапным эндопротезированием тазобедренного сустава при высоком вывихе бедренной кости с остеотомией по T.Paavilainen (А.В. Мазуренко, P.M. Тихилов, И.И. Шубняков. «Оценка возможности восстановления длинны конечности у пациентов с тяжелой степенью дисплазии тазобедренного сустава при различных вариантах хирургической техники эндопротезирования», журнал травматология и ортопедия 2010 г., 3(57). Стр 16-20).
Способ заключается в том, что выполняются рентгенограммы в переднезадней проекции. На рентгенограммах проводится базовая линия через «фигуры слезы». После чего отмечаются точки: 1. Вершина большого вертела бедренной кости, 2. Центр головки бедренной кости, 3. Середина малого вертела бедренной кости. Далее из данных точек опускают перпендикуляр на базовую линию и измеряют полученное расстояние. При сравнении полученных длин отрезков вычисляют степень перемещения центра вертлужной впадины, точки прикрепления ягодичных мышц и удлинение конечности. После осуществления доступа к тазобедренному суставу и выделения вертельной области производится поперечная остеотомия бедренной кости на уровне, определенном при предоперационном планировании, чаще всего на уровне малого вертела. Проксимальный фрагмент мобилизуется, осуществляется его продольная остеотомия, при этом сохраняется большой вертел с прикрепляющимися к нему мышцами, а головка и шейка бедренной кости удаляются. После чего имеется широкий доступ к вертлужной впадине. После установки вертлужного компонента производится обработка бедренной кости и имплантация бедренного компонента эндопротеза, затем вправление бедра с последующим низведением большого вертела. Для чего в раде случаях необходимо прибегать к тщательному релизу мягких тканей. После низведения и латерализации большого вертела, его фиксируют к наружной поверхности диафиза бедренной кости, как правило, с помощью проволоки и винтов.
Недостатками данного способа заключаются в том, что не сохраняется полностью проксимальный отдел бедренной кости. Прослеживается низкий результат срастания костей, приводящий к атрофии костной структуры. Существует ограничение по применению различных типов протезов.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа, свободного от выше указанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что способ эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием корригирующей остеотомии, включающий рентгенологическое обследование, доступ к тазобедренному суставу с выделением вертельной области, поперечную остеотомию бедренной кости в подвертельной области, мобилизацию проксимального фрагмента на всем протяжении с сохранением точек прикрепления мышц, на рентгенограмме проводят базовую линию (1) по верхушкам седалищных бугров, определяют истинный центр ротации (2) вертлужной впадины, измеряют длину перпендикуляра (3), опущенного из центра ротации (2) на базовую линию (1), измеряют длину перпендикуляра (4) от вершины большого вертела к базовой линии (1), определяют необходимую длину резекции кости (5) как разницу измеренных длин перпендикуляров (4) и (3), линию корригирующей остеотомии (6) устанавливают от 8 мм и более от подвертельного уровня малого вертела, производят укорачивающую остеотомию дистального отдела бедренной кости с резекцией кости запланированной длины (5), выполняют запил в проксимальном и дистальном отломках бедренной кости по типу «русского замка».
Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - рентгенограмма таза в прямой проекции, фиг. 2 - рентгенограмма таза в прямой проекции до операции, фиг. 3 - рентгенограмма таза в прямой проекции с предложенным планированием, фиг. 4 - рентгенограмма таза в прямой проекции с исходом лечения через 1 год.
Вариант осуществления изобретения.
Производят рентгенологическое обследование по трем рентгенограммам: передне-задний вид таза, боковой вид проксимальной половины бедра и ось конечности. Передне-задняя рентгенограмма включает в себя обе вертлужные впадины и приблизительно 18-28 см обеих бедренных костей. Пациента укладывают на операционном столе так, чтобы рентгеновский луч центрировался немного ниже лонного сочленения. Ноги укладывают таким образом, чтобы оба бедра были параллельны между собой и перпендикулярны линии между подвздошными гребнями. При этом оба бедра должны быть повернуты внутрь примерно на 15-25°. Такое положение внутренней ротации обеспечивает получение рентгенографического силуэта бедренной кости в плоскости ее шейки. Рекомендуемое боковое изображение проксимальной половины бедра получают при положении пациента частично повернутого на пораженную сторону. Положение бедренной кости регулируют таким образом, чтобы колено и наружная лодыжка контактировали с поверхностью стола. Определяют ось конечности в вертикальном положении пациента. На обзорной рентгенограмме таза (фиг. 1) проводят базовую линию (1) по верхушках седалищных бугров. Производят определение истинного центра ротации (2) тазобедренного сустава с помощью ишиометра, за счет сопоставление соответствующего круга ишиометра с контурами истинной вертлужной впадины. В центре данного круга определяют точку, которая характеризуется как центр ротации истинной вертлужной впадины. После нахождения центра ротации от него опускают перпендикуляр к базовой линии (1) и измеряют данное расстояние (3). От верхушки большого вертела опускают перпендикуляр к базовой линии (1) и измеряют полученной расстояние (4). От расстояния (4) вычитают расстояние (3), полученная величина (5) равна длине необходимой для резекции бедренной кости. Полученную величину (5) переносят на участок бедренной кости с подвертельного уровня малого вертела ниже от 8 мм и более. Данный уровень является линией подвертельной остеотомии (6). От данной линии (6) отмечают зону резекции, равной величине (5), и отмечают линию остеотомии диафиза (7) бедренной кости. Измеряют расстояние (8) от верхушки большого вертела до линии подвертельной остеотомии (6). На уровне дистальной остеотомии диафиза бедренной кости измеряют ширину костномозгового канала, по данной ширине подбирают шаблон бедренного компонента эндопротеза, учитывая расстояние (8), которое характеризует зону непогружения бедренного компонента эндопротеза в диафиз бедренной кости. Определяют тазовый компонент эндопротеза, сопоставляя центр ротации истинной вертлужной впадины и шаблона тазового компонента. Размер подбирают за счет соответствия контуров вертлужной впадины тазовой кости и определенного шаблона тазового компонента эндопротеза. Эндопротезирование тазобедренного сустава осуществляют в положении больного на здоровом боку. Доступ используется на усмотрение хирурга преимущественно боковой. Длина хирургического доступа меняется в зависимости от уровня резекции бедренной кости. После рассечения мягких тканей обнажают большой вертел с прикрепляющимися к нему пельвио-трохантерными мышцами. В процессе доступа к большому вертелу осуществляют гемостаз. Находят растянутую, гипертрофированную капсулу сустава, рассекают, выделяют головку бедренной кости. Головка бедренной кости удаляется стандартным способом. Ориентируясь на растянутые стенки капсулы, находим измененную впадину, которая, как правило, выглядит в виде треугольника или вигвама. Мобилизуют бедренную кость на всем протяжении до зоны подвертельной остеотомии с сохранением точек прикрепления средней и малоягодичных мышц, от 8 мм и более ниже малого вертила. С помощью электрического ножа или продольным запилом на бедренную кость наносят ориентир оси бедренной кости от малого вертила до зоны дистальной остеотомии бедренной кости и ниже на 2 см и более. Проводят поперечную остеотомию в подвертельной области. Проксимальный отдел бедренной кости мобилизуют, сохраняя точки прикрепления пельвио-трохантерных мышц. Большой вертел с прикрепленными мышцами обкладывают салфетками с раствором антисептика. Иссекают капсулу и рубцовые ткани в области вертлужной впадины. Устанавливают защитники за передний, передне-нижний и задний края вертлужной впадины. С помощью фрез обрабатывают вертлужную впадину. Производят тестирование положения ацетабулярного компонента тестовыми компонентами. Производят тестирование специальным инструментом, который внедряют под углом к фронтальной плоскости 40-50° и 10-15° к сагиттальной плоскости тазового компонента эндопротеза с последующей имплантацией тазового компонента эндопротеза. Производят резекцию дистального отдела бедренной кости на ранние запланированное расстояние (5). Выполняют запил в проксимальном и дистальном отломках бедренной кости по типу «русского замка» для ротационной стабильности отломков, учитывая ориентир оси бедренной кости. Обрабатывают дистальный фрагмента бедренной кости. С помощью хирургического инструмента, например рашпилей, сверл др., определяют глубину погружения бедренного компонента, равной расстоянию (8) в соответствии с предоперационным планированием. Производят обработку проксимального отдела бедренной кости, ориентируясь на размер, полученный при обработки дистального фрагмента. При этом обязательным условием является достаточная длина проксимального фрагмента кости для профилактики его раскалывания при имплантации бедренной ножки. Производят пробу с модульными головками на тестовых конструкциях для определения оптимальной величины «offset» и стабильности положения головки протеза во впадине в соответствии с предоперационным планированием и соблюдением методики эндопротезирование. После коррекции длины оперируемой конечности тестовые конструкции заменяются на имплантаты, рассчитанные при предоперационном планировании и определенные клинически в процессе хирургического вмешательства. При недостаточном низведении проводят дополнительную резекцию дистального отдела бедренной кости. После имплантации эндопротеза производится сшивание пельвио-трохантерных мышц к четырехглавой мышце бедра. Область оперативного вмешательства обрабатывают антисептическим раствором, например водного хлоргексидина, физиологическим раствором. Операционную рану ушивают с предварительным дренированием остаточной полости сустава дренажными системами, проведенными через контрапертуру. В зону костной раны и зоны остеотомии обкладывают гемостатической губкой, для образования гемопломбы. Послойно ушивают рану. Осуществляют рентген-контроль на операционном столе. Дренажи удаляются через 24-48 часов после операции. Проводят послеоперационную консервативную терапию. В последующем назначают курс восстановительного лечения.
Пример
Больная М. 40 лет поступила в Новосибирский НИИТО в октябре 2010 г. с жалобами на боли и ограничение движении в обоих тазобедренных суставах. Из анамнеза заболевания: Больная с детства страдает дисплазией тазобедренных суставов, двусторонним врожденным вывихом бедра. На рентгенограммах при поступлении в феврале 2010 года двусторонний врожденный вывих бедер (фиг. 2). В феврале 2010 г. было выполнено двухэтапное оперативное вмешательство. Первым этапом выполнена иммобилизация и остеотомия шейки правой бедренной кости с последующим низведением правого бедра в течение 2-х недель. Вторым этапом выполнено эндопротезирование правого тазобедренного сустава с укорачивающей остеотомией левой бедренной кости с использованием эндопротеза «Wright». В данную госпитализацию поступила на лечение правого тазобедренного сустава. Проведено лечение по предложенному способу с предоперационным планированием (фиг. 3) и последующим ведением, дополнительно использовались провизорные серкляжные канаты. Спустя год после 2-этапа оперативного вмешательства на контрольном осмотре жалоб больная не предъявляет. Отмечает увеличение роста тела, увеличение объема движения в тазобедренных суставах и удовлетворенность полученными результатами. Выполнены контрольные рентгенограммы, компоненты эндопротезов с обеих сторон стабильны (фиг. 4). Консолидации в местах подвертельной остеотомии с обеих сторон.
Преимущество предложенного способа по сравнению с существующими заключается в том, что данный способ эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием корригирующей остеотомии позволяет сохранить целостность проксимального фрагмента бедренной кости. Данный способ не требует дополнительных металлоконструкций. Позволяет достичь анатомического укорочения бедренной кости без укорочения конечностей с сохранением длины ног. Отсутствуют ограничения по применению различных типов протезов. Прослеживается высокий результат срастания костей. Минимальный риск появления неврологии, так как отсутствует натяжение и повреждение седалищного нерва. Обеспечивает надежную первичную стабильность отсеченного фрагмента за счет интрамедуллярной фиксации. Прослеживается минимальный риск инфекционных осложнений.
Способ эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием корригирующей остеотомии реализуется на современном оборудовании с использованием современных технологий и материалов.