Способ комбинированного хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы
METHOD OF COMBINED SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения первичной неоднократно оперированной открытоугольной глаукомы далекозашедшей стадии, при отсутствии компенсации внутриглазного давления (ВГД) на максимальной гипотензивной терапии.
Первичная открытоугольная глаукома до настоящего времени является одним из наиболее тяжелых глазных заболеваний и, несмотря на современный уровень хирургического лечения, представляет собой актуальную проблему офтальмологии. Внедрение в клинику микроинвазивных операций непроникающего типа существенно снизило риск интра- и послеоперационных осложнений. Классическая методика микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) подвергается различным модификациям с целью пролонгации гипотензивного эффекта.
В настоящее время в арсенале офтальмохирургов существуют различные методики проведения циклодеструктивных операций, различающихся по источникам деструкции и способам, с помощью которых энергия достигает цилиарных отростков. В частности, лазерные методы циклодеструкции, такие как диодная, криптоновая и YAG - лазерная транссклеральная (контактная и бесконтактная), трансконъюнктивальная циклофотокоагуляция (ЦФК), эндофотокоагуляция и ультразвуковая склерциклодеструкция.
В настоящее время наиболее широкое распространение в хирургии глаукомы получила контактная диод-лазерная ЦФК. Контактная диод-лазерная ЦФК приводит к стойкому гипотензивному эффекту путем подавления продукции водянистой влаги за счет частичной атрофии цилиарного тела, методика сопровождается значительным количеством осложнений, что позволяет использовать данный способ лечения только у пациентов с терминальной стадией глаукомы.
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы, (патент РФ №2668703), включающий формирование конъюнктивального, поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу, трабекулэктомию, иридэктомию. Склеральный лоскут поднимают и однократно перекручивают посередине на 180° таким образом, чтобы внутренняя поверхность его нижней части была обращена наружу. Укладывают лоскут на место и края фиксируют швами.
Задачей изобретения является разработка способа лечения пациентов, у которых имеются анатомические изменения глаза, характерные для неоднократно оперированной глаукомы, и наблюдается недостаточность эффекта гипотензивной терапии.
Техническим результатом предложенного способа является сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока внутриглазной жидкости и достижение стойкого гипотензивного эффекта.
Технический результат достигается тем, что в способе комбинированного хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающем формирование конъюнктивального разреза, поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) основанием к лимбу, отличающийся тем, что перед формированием конъюнктивального разреза выполняют транссклеральную ЦФК контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 90° в нижней полусфере глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией 1200 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, после формирования ПСЛ формируют глубокий склеральный лоскут, который иссекают вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, с обнажением десцеметовой оболочки шириной 0,5-0,8 мм, вводят дренаж Healoflow, укладывают ПСЛ на место и завершают операцию наложением конъюнктивального шва.
Способ осуществляется следующим образом.
Сначала выполняют транссклеральную ЦФК контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 90° в нижней полусфере глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией 1200 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.
Далее формируют в верхней полусфере разрез конъюнктивы ножницами в 1 мм от лимба, концентрично ему, длиной 2 мм, конъюнктиву отсепаровывают до лимба, производят диатермокоагуляцию сосудов. Лезвием формируют поверхностный лоскут склеры размером 3×4 мм толщиной 1/3 склеры, с основанием у лимба, затем треугольный лоскут из 1/3 глубоких слоев склеры, 3×4 мм, с основанием у лимба. Лезвием глубокий склеральный лоскут иссекают вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, с обнажением десцеметовой оболочки шириной 0,5-0,8 мм. С поверхности внутренней стенки шлеммова канала прямым ирис-пинцетом удаляют юкстаканаликулярный слой трабекулы с эндотелием. Осуществляют контроль фильтрации, под склеральный лоскут вводят дренаж Healoflow, завершают операцию наложением конъюнктивального шва.
Применение диодного лазера в микроимпульсном режиме при проведении транссклеральной ЦФК уменьшает возможность чрезмерного лазерного воздействия на цилиарное тело, которое может привести к субатрофии глазного яблока и другим осложнениям. Для этого всем пациентам перед и после операции проводилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) с измерением толщины цилиарного тела. На снимках УБМ видимых повреждений тканей не наблюдалось.
Дифференцированное воздействие лазерной энергии в комбинации с МНГСЭ с имплантацией дренажа Healoflow позволяют создать дополнительный отток внутриглазной жидкости, тем самым воздействуя на основной механизм формирования первичной открытоугольной глаукомы.
Изобретение поясняется рисунком, где схематически изображены основные этапы операции. Позицией 1 обозначен поверхностный склеральный лоскут, 2 - глубокий склеральный лоскут, 3 - зона воздействия транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1. Пациент А., 61 года. В 2013 году оперирован по месту жительства по поводу глаукомы (МНГСЭ). Обратился в МНТК в июле 2017 года, при обращении VIS 0,1 sph 1,5Д=0,3, ВГД=35 мм рт.ст.
Проведена операция: OD МНГСЭ с введением Healoflow. В послеоперационном периоде VIS 0,1 sph 1,5Д=0,3, ВГД=17 мм рт.ст. В мае 2018 года обратился с жалобами на боли в OD и ухудшение зрения. При обследовании выявлено повышение ВГД до 34 мм рт.ст. на гипотензивных каплях, Vis=0,1.
До операции проведено исследование УБМ иридоцилиарной зоны: толщина цилиарного тела - 0,57 мм, длина цилиарных отростков - 0,29 мм.
В мае 2018 проведена операция согласно изобретению: OD Транссклеральная диод-лазерная ЦФК в микроимпульсном режиме + МНГСЭ с введением дренажа Healoflow.
Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся Cyclo G6 Glaucoma laser system (IRIDEX, США), длиной волны 810 нм с экспозицией 80 сек, по дуге окружности 90° в нижней полусфере глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией в 1200 мДж, с рабочим циклом 31,3%. Далее проводилась МНГСЭ с введением дренажа Healoflow.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
На 1 сутки Vis=0,1, ВГД=12 мм рт.ст.
При выписке на 3 сутки: жалоб нет, ВГД=12 мм рт.ст., VIS 0,1 sph 1,5Д=0,2. По данным ультразвукового В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
Данные обследования через 1 месяц:
VIS 0,1 sph 1,5Д=0,2. Тонометрия по Маклакову=14 мм рт.ст., без гипотензивных капель. В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 3 месяцев не отмечено. При биомикроскопии: глаз спокоен, фильтрационная подушка на 1 ч разлитая.
Результаты дополнительных методов исследования.
УБМ: зона операции на 1 ч, фильтрационная подушка высотой до 0,60 мм, визуализируется дренаж Healoflow, толщина цилиарного тела - 0,54 мм, длина цилиарных отростков - 0,27 мм.
В результате операции у пациента наблюдается сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока внутриглазной жидкости и достигнут стойкий гипотензивный эффект.
Пример 2. Пациентка К., 73 года. Глаукома более 10 лет. В 2012 и 2016 гг.оперирована (OS) по месту жительства по поводу глаукомы (МНГСЭ). Обратилась в МНТК в марте 2018 года с жалобами на боли и ухудшение зрения левого глаза, при обращении VIS 0,05, ВГД=35 мм рт.ст. с использованием гипотензивных капель (3 действующих вещества).
До операции проведено исследование УБМ иридоцилиарной зоны: толщина цилиарного тела - 0,61 мм, длина цилиарных отростков - 0,32 мм.
В апреле 2018 проведена операция согласно изобретению: OS Транссклеральная диод-лазерная ЦФК в микроимпульсном режиме + МНГСЭ с введением дренажа Healoflow.
Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся Cyclo G6 Glaucoma laser system (IRIDEX, США), длиной волны 810 нм с экспозицией 80 сек, по дуге окружности 90° в нижней полусфере глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией в 1200 мДж, с рабочим циклом 31,3%. далее проводилась МНГСЭ с введением дренажа Healoflow.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
На 1 сутки Vis=0,05, ВГД=10 мм рт.ст.
При выписке на 3 сутки: жалоб нет, болевой синдром купирован, ВГД=14 мм рт.ст., VIS 0,2, По данным ультразвукового В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
Данные обследования через 1 месяц:
VIS 0,2. Тонометрия по Маклакову=15 мм рт.ст., без применения гипотензивных капель. В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 4 месяцев не отмечено. При биомикроскопии: глаз спокоен, фильтрационная подушка на 11 ч разлитая.
Результаты дополнительных методов исследования.
УБМ: зона операции на 11 ч, фильтрационная подушка высотой до 0,7 мм, визуализируется дренаж Healoflow, толщина цилиарного тела - 0,56 мм, длина цилиарных отростков - 0,28 мм.
В результате операции у пациентки наблюдается сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока внутриглазной жидкости и достигнут стойкий гипотензивный эффект.