Способ одномоментной резекции легкого и экстраплеврального пневмолиза с установкой силиконового импланта
METHOD FOR SINGLE-STAGE LUNG RESECTION AND EXTRAPLEURAL PNEUMOLYSIS WITH INSTALLATION OF SILICONE IMPLANT

Изобретение относится к медицине, а именно, к торакальной хирургии и фтизиатрии и может быть использовано при комплексном лечении распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Как правило, при длительном хроническом течении фиброзно-кавернозного туберкулеза при локализации каверны в верхних отделах легкого и множественным двусторонним очаговым поражением на фоне выраженной фибротизации и буллезных изменений легких показано коллапсохирургиечское лечение.
Операцией выбора в таких ситуациях является экстраплеврального пневмолиза с установкой силиконовой пломбы, целью которой является достижение стойкой компрессии полостных образований, предотвращение перерастяжения измененной легочной ткани, а также сохранение каркасности грудной клетки.
Способ экстраплеврального пневмолиза при лечении распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких [RU 2612601, C1, А61В 17/00, 04.03.2017], включающий в себя вертикальный разрез кожи в подмышечной области, межреберную торакотомию в соответствии с расположением каверны, экстраплевральный пневмолиз, формирование ложа под пломбу, дренирование сформированной экстраплевральной полости одной силиконовой трубкой через контраппертуру, введение в подготовленное ложе заранее прошитой нерассасывающейся монофиламентной нитью силиконовой пломбы с высокими когезивными параметрами и в предварительно рассчитанном объеме, фиксацию пломбы прошитыми лигатурами к тканям грудной стенки и послойное ушивание раны, отличающийся тем, что разрез кожи производят вертикально по средне-подмышечной линии длиной от 4 до 8 см, мягкие ткани до ребер отсепаровывают вертикально, межреберные мышцы рассекают в поперечном направлении во 2-3 межреберье при верхних локализациях каверны и в 4-5-6-межреберье при локализации полостей и нижележащих отделах легкого; разводят и фиксируют торактомный доступ на ширину пломбы линейным ранорасширителем.
Этот способ хорошо себя зарекомендовал у больных распространенным туберкулезом, т.к. позволил в большинстве случаев достичь компрессии каверн и избежать перерастяжения легкого, которое способствует прогрессированию туберкулеза и развитию дыхательной недостаточности.
Недостатком данного способа является то, что в случае выраженной фибротизации легочной ткани, содержащей каверну, из-за ригидности стенок последней, не всегда удается достичь компрессии каверны и обеспечить желаемый эффект хирургического лечения.
Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ коррекции объема гемиторакса после резекции верхних отделов легкого [RU 2397716, С2, А61В 17/00, 27.08.2010], характеризующийся тем, что боковую торакотомию выполняют из одного кожного разреза в пятом межреберье без резекции ребер, выделение легкого из плевральных сращений проводят в интраплевральном слое, избегая повреждения париетальной плевры и внутригрудной фасции в проекции купола, выполняют резекцию легкого, после раздувания резецированного легкого определяют площадь и локализацию экстраплеврального пневмолиза, препарируют из верхнего края раны кожно-подкожный лоскут, для чего кожу и подкожную клетчатку из верхнего края раны остро отделяют от зубчатых мышц краниально до уровня третьего межреберья, на котором после отведения лоскута кверху расслаивают зубчатые мышцы вдоль волокон на протяжении 4 см, затем порционно рассекают межреберные мышцы до внутригрудной фасции на протяжении 4 см, в третьем межреберье устанавливают троакар, через который вводят торакоскоп с оптикой и подключенной видеокамерой, плевру и внутригрудную фасцию отслаивают в экстрафасциальном слое от внутренней поверхности грудной клетки в пределах намеченного объема без повреждения ее целостности под двойным визуальным контролем через стандартную торакотомию изнутри плевральной полости и через видеоторакоскоп, введенный снаружи в разрез третьего межреберья, после выполнения гемостаза под контролем видеоторакоскопии в экстраплевральную полость через отдельный прокол в третьем межреберье вводят микроирригатор для последующей эвакуации экссудата и введения антибиотиков, образовавшуюся полость заполняют пломбировочным материалом - структурированным коллагеном, зубчатую мышцу герметично ушивают, плевральную полость дренируют и ушивают.
Этот способ зарекомендовал себя тем, что при резекции легочной ткани, содержащей каверну, решается эпидемиологическая задача санации основного очага и одномоментно путем выполнения экстраплеврального пневмолиза и пломбировкой экстраплеврального пространства коллагеном производится коррекция объема плевральной полости, что, в свою очередь, предотвращает перерастяжение легочной ткани, приводящее к прогрессированию туберкулеза и развитию дыхательной недостаточности. Существенным недостатком предложенного способа является его травматичность из-за необходимости выполнения двух доступов - интра- и экстраплеврального, создающих условия для инфицирования экстраплеврального пространства, и, наконец, неизбежным рассасыванием волокон коллагена и соответствующим прекращением коллабирующего эффекта.
Задачей данного изобретения является создание менее травматичного и более эффективного способа, позволяющего реализовать санацию основного очага туберкулезной инфекции при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе с выраженными фиброзными, буллезными и очаговыми изменениями и предотвратить деформацию грудной клетки и перерастяжение остающейся легочной ткани, приводящее к прогрессированию туберкулеза и развитию дыхательной недостаточности.
Требуемый технический результат заключается в уменьшении травматичности способа и снижении возможности инфицирования и послеоперационных осложнений.
Поставленная задача решается, а требуемый технический эффект достигается тем, что, в способе, согласно которому выполняют боковую торакотомию из одного кожного разреза, послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, межреберные мышцы и экстраплеврально выделяют легкое, согласно изобретению, боковую торакотомию выполняют в третьем межреберье длиной 6 см, легкое выделяют экстраплеврально до корня, в выделенном легком проводят пальпаторную оценку степени цирротических изменений легочной ткани и степени ригидности стенок фибрознгой каверны, накладывают сшивающий аппарат на часть легкого, содержащую каверны, резецируют цирротически измененную часть легкого с помощью сшивающего аппарата, укрепляют механический шов двумя рядами атравматической проленовой нити, экстраплевральное пространство дренируют через контраппертуру силиконовой трубкой, устанавливают силиконовый имплант с заранее просчитанным объемом и заранее прошитый нерассасывающейся монофиламентной нитью, производят подшивание импланта к мягким тканям грудной стенки, подшивают силиконовый имплант к межреберным мышцам и послойно ушивают рану.
Способ обеспечивает одновременную санацию туберкулезного очага путем удаления хронической фиброзной каверны, являющуюся источником бактериовыделения у пациента, а также профилактику прогрессирования туберкулеза и развития дыхательной недостаточности за счет экстраплевральной резекции легкого, содержащего фиброзную каверну.
На графических материалах представлены:
на фиг. 1 - рентгенограммы и КТ органов грудной клетки пациента А. (при поступлении было выявлено фиброзное сморщивание верхней доли и S6 правого легкого, S1-2 левого легкого, множественные разнокалиберные тонко- и толстостенные каверны: крупные в верхних отделах и мелкие - в нижних отделах правого легкого);
на фиг. 2 - положение импланта в экстраплевральном пространстве после выполнения резекции верхней доли правого легкого пациента А;
на фиг. 3 - рентгенограммы и КТ органов грудной клетки пациента А. при выписке (имплант занимает установленное положение, дополнительных очагово-инфильтративных изменений в легких не определяется).
Способ одномоментной резекции легкого и экстраплеврального пневмолиза с установкой силиконового импланта при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких осуществляется следующим образом.
Выполняют боковую торакотомию в третьем межреберье длиной 6 см, в сформированное отверстие устанавливают линейный ранорасширитель, его разводят и под контролем видеоторакоскопа производят экстраплевральный пневмолиз до уровня корня легкого.
Далее оценивают размеры каверны и степень ригидности фибротизированной легочной ткани. При отсутствии податливости стенки каверны из-за цирротически измененной легочной ткани в пределах наименьших изменений производят наложение сшивающего аппарата УНИКОН СУ-80 на часть легкого, содержащее фиброзную каверну. Пораженную легочную ткань с каверной резецируют. Во избежание инфицирования зона механического шва тщательно обрабатывается спиртовым раствором йода, а механические швы дополнительно укрепляются непрерывным швом в два слоя с помощью проленовой нити. При этом сшивают листки париетальной плевры в экстраплевральном слое. Экстраплевральное пространство дренируют одной силиконовой трубкой, подведенной через контраппертуру к куполу гемиторакса. В подготовленное ложе вводят силиконовый имплант, заранее прошитый нерассасывающейся монофиламентной нитью. После установки импланта его фиксируют прошитыми лигатурами к тканям грудной стенки. Рану послойно ушивают и накладывают асептическую наклейку. Дренаж присоединяют к системе активной аспирации. Длительность операции составляет 40-60 мин при минимальной кровопотере до 100 мл. Рентгенологический контроль за положением пломбы, проводится в первые сутки после операции. Силиконовый дренаж удаляется на третьи сутки после операции. Пациент, как правило, может быть выписан из хирургического стационара на 7-10-е сутки.
Предложенный способ имеет следующие преимущества.
1. Одномоментная экстраплевральная резекция и пломбировка силиконовым имплантом позволяет одновременно произвести санацию фиброзной каверны, являющейся источником бактериовыделения и предотвратить перерастяжение оставшегося легкого, избежав прогрессирования туберкулеза, развития дыхательной недостаточности и косметического дефекта.
2. Одномоментность и сочетанность обоих хирургических вмешательств, выполненных в экстраплевральном пространстве из одного доступа, а также двухрядное укрепление механического шва исключает инфицирование экстраплевральной зоны, снижает травматичность и возможность послеоперационных осложнений.
Предлагаемый способ операции показан в комплексном лечении распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза. Операция может проводиться в этапном хирургическом лечении двухстороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза. В зависимости от конкретной клинической ситуации экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой силиконом и одномоментной резекцией легкого может быть выполнен как на первом, так и на втором этапе хирургического лечения и может сочетаться с трансстернальной окклюзией главного бронха, пневмонэктомией, а также резекциями большого объема, торакопластиками и экстраплевральной пломбировкой силиконовым имплантом на противоположной стороне.
Примером успешного хирургического лечения с использованием данной методики у больного фиброзно-кавернозного туберкулеза на фоне выраженных цирротических изменений легкого может служить следующее клиническое наблюдение.
Пациент А. 48 лет. Инфильтративный туберкулез выявлен в 2013 году. На фоне проводимого отмечалась отрицательная динамика, процесс трансформировался в фиброзно-кавернозный туберкулез, осложненный. Был госпитализирован в 2015 г.
Обзорные рентгенограммах и КТ легких представлены на фиг. 1, где выявляется фиброзное сморщивание верхней доли и S6 правого легкого, S1-2 левого легкого, а также множественные разнокалиберные тонко- и толстостенные каверны: крупные в верхних отделах и мелкие - в нижних отделах правого легкого.
Учитывая распространенность процесса, решено выполнить экстраплевральный пневмолиз справа с установкой силиконового импланта.
На операции при выполнении экстраплеврального пневмолиза выявлен выраженный цирроз верхних отделов правого легкого, на фоне которого определялась ригидная фиброзная каверна с утолщенной плеврой в ее проекции. Было принято решение о выполнении экстраплевральной резекции ригидного участка. На S1,2 правого легкого, содержащие каверну, резецированы с помощью наложения сшивающего аппарата УНИКОН СУ-80, после чего экстраплеврально была установлена силиконовая пломба объемом 275 мл. Положение пломбы представлено на фиг. 2. Продолжительность операции составила 75 мин, кровопотеря - 60 мл.
Согласно гистологическому заключению морфологическая картина соответствует фиброзно-кавернозному туберкулезу с обсеменением и выраженной активностью процесса, что можно расценить как прогрессирование туберкулезного воспаления.
Послеоперационный период без особенностей, дренаж удален на 3 сутки, швы сняты на 10-е сутки после операции.
Рентгенографическое и КТ исследование через 1,5 месяца после операции показали в динамике - дальнейшее расправление правого легкого под пломбой. Дополнительных очагово-инфильтративных изменений в легких не выявлено (фиг. 3). Пациент завершил лечение по рекомендациям ЦНИИТ, вернулся к привычному образу жизни, самочувствие его удовлетворительное.
Таким образом, в предложенном способе достигается требуемый технический результат, заключающийся в уменьшении травматичности способа и снижении возможности инфицирования и послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Отс О.Н., Агкацев Т.В., Перельман М.И. Хирургическое лечение туберкулеза легких при устойчивости микобактерий к химиопрепаратам // Пробл. Туб. 2009. №2: С.42-49.
2. Kang M.W., Kim Н.K., Choi Y.S., et all. Surgical treatment for multidrug-resistant and extensive drug-resistant tuberculosis. // Ann. Thorac. Surg. 2010. - V. May.89.(5): 1597-602.doi: 10.1016/j.athoracsur.2010.02.020.
3. Dara M., Sotgiu G., Zaleskis R., Migliori G.B. Untreatable tuberculosis: is surgery the answer? Eur. Respir. J. 2015. Mar; 45(3): 577-82.doi: 10.1183/09031936.00229514
4. Шевченко A.A., Жила Н.Г. Шевченко А.В., Свистунова В.П., Дребинец Е.С. Коллапсохирургическое лечение распространенных деструктивных форм туберкулеза легких. // Дальневосточный медицинский журнал 2014. №4: 113-116.
5. Савенков Ю.Ф., Корпусенко И.В., Дуплий Т.И., Бакулин П.Е., и соавт.Категории операционного риска в хирургии туберкулеза легких. // Хiрургiя Украiни. 2011 г. №2: 13-19.
6. Jouveshomme S., Dautzenberg В., Bakdach Н., Derenne J.P. Preliminary results of collapse therapy with plombage for pulmonary disease caused by multidrug-resistant mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med. 1998 May; 157(5 Pt 1):1609-15. doi: 10.1164/ajrccm.157.5.9709047
7. Багиров M.A., Ибриев A.C., Красникова E.B. и др. Способ экстраплеврального пневмолиза при лечении распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких // Патент на изобретение №2612601, зарегистрирован 9 марта 2017 г.
8. Эффективность этапных операций при распространенном туберкулезе легких / Ш.Ю. Сабиров, О.Н. Нематов, Ш.Э. Маюсупов [и др.]. - Текст: непосредственный, электронный // Молодой ученый. - 2018. - №10.1 (196.1). - С.48-50. - URL: https://moluch.ru/archive/196/49451/ (дата обращения: 11.04.2020).