СПОСОБ НЕПРЕРЫВНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ И ПОЗАДИАМПУЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD OF CONTINUOUS DRAINAGE OF SMALL PELVIS IN GENERALISED PERITONITIS AND ABSESS OF POSTAMPALLARIS RECTUM

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено для дренирования малого таза при перитоните и позадиампулярных абсцессах прямой кишки.
При перитонеальных состояниях большую роль играет перитонеальный лаваж. При ныне принятой методике программированного абдоминального лаважа дренирование брюшной полости осуществляется через дренажи, вводимые в верхние этажи брюшной полости и доходящие снизу только до отдельно дренированных подвздошных областей. У женщин иногда дренируют таз с помощью кольпостомии, но это часто приводит к тяжелому инфицированию влагалища. У мужчин малый таз не дренируют или (очень редко) пытаются опорожнять нижние отделы брюшной полости через прямую кишку, что резко осложняет состояние больного (Савельев B.C. и соавт. Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенных форм перитонита. Анналы хирургии. 1996, №2, с.25-29).
Прототипом является способ перитонеального лаважа, заключающийся в том, что вводят троакар с навинчивающейся головкой через разрез слева от ануса под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Прокалывают клетчатку, мышцу-подниматель заднего прохода и тазовую брюшину. Удаляют головку троакара. Вводят в полость троакара дырчатый силиконовый дренаж с баллоном на наружном контуре дистального конца. Извлекают троакар через промежность. Раздувают шприцем баллон для фиксации дренажа к брюшине таза. Подшивают дренаж со стороны промежности к краю кожной раны (патент RU №2239368, 2004 г.). Существенным недостатком данного способа является то, что во время лаважа происходит неполная санация за счет того, что трубка в области баллона забивается и вследствие отека слизистой кишечника и тазовой брюшины происходит сдавливание баллона, что приводит к скоплению экссудата в карманах малого таза, перитониту, а при абсцессах ампулы прямой кишки становится невозможным проведение через дренаж лекарственных растворов в очаг.
Технический результат - промывание брюшной полости со стороны подвздошной области и области таза, непрерывность дренирования.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом выполнят лапаротомию. Проводят санацию брюшной полости антисептиком, выявляют перитонеальный очаг. После чего устанавливают дренажи в правое и левое подреберье. Затем вводят троакар с навинчивающейся головкой через разрез слева от ануса под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Прокалывают клетчатку, мышцу-подниматель заднего прохода и тазовую брюшину. Удаляют головку троакара. Вводят в полость троакара дырчатый по всей длине силиконовый дренаж, укладывают его без натяжения в области перитонеального очага и затем выводят его через отдельно дренированную левую или правую подвздошную область. Подшивают дренаж со стороны промежности и подвздошной области к краю кожной раны. Проводят промывание брюшной полости через установленные дренажи. Данная процедура не сопровождалась задержкой перитонеального экссудата в карманах малого таза, также было возможным введение раствора как с подвздошной области, так и с области таза. За счет непрерывности дренирования и возможности поступления антибактериального раствора во все этажи брюшной полости лаваж проводится обильно. Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает эффективность дренирования при перитоните за счет хорошей санации малого таза вследствие непрерывности дренирования.
Предлагаемый способ лечения проиллюстрирован чертежом.
Клинический пример. Больной 75 лет (История болезни №335757/06) поступил в состоянии средней тяжести с жалобами на боли в области заднего прохода и внизу живота, общую слабость, ознобы, запор 7 дней. Больным считает себя 6 дней. При поступлении температура 38,3°С, пульс 116 в мин, АД - 110/60 мм рт.ст. Живот болезнен при пальпации, больше в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Мочеиспускание не нарушено. Per rectum: сфинктер зияет, боковые стенки прямой кишки уплотнены и болезненны. Начата активная инфузионная и антибактериальная терапия. Выполнена проба Напалкова с бариевой взвесью. Барий задержался в нижних отделах сигмовидной кишки. Состояние больного не улучшалось, усилились боли в животе и через сутки появились явные признаки перитонита. В экстренном порядке выполнена лапаротомия. При санации брюшной полости выявлен каловый перитонит, обнаружен некроз задней стенки сигмовидной кишки размером 15×7, также выявлен абсцесс ампулы прямой кишки и брюшной стенки, прилегающий к нему. Выполнена резекция сигмовидной кишки длиной 16 см на уровне здоровых тканей, выведена одноствольная сигмостома. Ампула прямой кишки ушита двурядным серо-серозным швом. Брюшная полость промыта, введены два дренажа в левую и правую эпигастральную область. Дренажи в эпигастральной области установлены общепринятым методом. Для санации нижних отделов брюшной полости через разрез слева от ануса введен троакар с навинчивающейся остроконечной головкой через разрез слева от ануса под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Проколоты подкожная клетчатка, мышца-подниматель заднего прохода, тазовая брюшина. Введен в полость троакара дырчатый по всей длине силиконовый дренаж, уложен без натяжения в области перитонеального очага и позадиампулярного абсцесса, затем выведен через отдельно дренированную левую подвздошную область. Дренаж подшит со стороны промежности и подвздошной области к краю кожной раны. После промывания брюшной полости через установленные дренажи состояние больного улучшалось. Промывание брюшной полости было адекватно и не сопровождалось задержкой перитонеального экссудата в карманах малого таза. Также было возможным введение раствора как с подвздошной области, так и с области таза. За счет непрерывности дренирования и возможности поступления антибактериального раствора во все этажи брюшной полости лаваж проводился обильно. Верхние дренажи удалены через 5 дней, а нижний - из полости таза - через 7. Состояние больного улучшилось, сигмостома закрыта, больной выписан через 47 дней.
Предлагаемый способ применили в клинике у 17 пациентов с перитонитом и абсцессами малого таза разного характера. Каких-либо осложнений с применением способа не выявлено.