СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF REFRACTORY GLAUCOMA

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано для хирургического лечения рефрактерной глаукомы.
Глаукома - это заболевание, характеризующееся специфическим поражением головки зрительного нерва (оптическая нейропатия), сопровождающееся соответствующей потерей поля зрения на фоне повышения внутриглазного давления выше толерантного уровня.
Этот патологический процесс развивается на фоне гидромеханических, гемоциркуляторных, дегенеративно-деструктивных, иммунных и других изменений тканей глазного яблока.
Патогенез глаукомы, независимо от ее клинической формы, включает два механизма. Один из них действует в переднем отделе глаза и в конечном итоге приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД), а другой механизм локализуется в заднем отделе глазного яблока и является причиной развития оптической нейропатии.
В настоящее время одной из основных патогенетических причин развития всех вышеизложенных изменений соединительной ткани и гидродинамики глаукомного глаза, по мнению большинства авторов, является нарушение гемодинамики. Ухудшение микроциркуляции глаза может являться первопричиной возникновения глаукомных нарушений или представлять собой результат прогрессирующего нарушения структуры соединительной и высокоспециализированной нервной ткани глаза человека. В результате повышения ВГД и нарушения микроциркуляции активизируются клеточные процессы, вызывающие прогрессирующую гибель ганглионарных клеток сетчатки и волокон зрительного нерва или их запрограммированную гибель (ишемический апоптоз).
Наиболее близким по техническому решению задачи является способ хирургического лечения рефрактерной глаукомы, включающий разрез конъюнктивы и теноновой капсулы концентрично лимбу, формирование кармана между теноновой капсулой и эписклерой для имплантации антиглаукоматозного дренажа, однако карман для имплантации антиглаукоматозного дренажа формируют непосредственно у лимба и верхний край дренажа располагают не далее 8-10 мм от лимба, что исключает воздействие дренажа на задний полюс глаза, где происходит «сдавление» головки зрительного нерва и гибель нервных волокон. Кроме того, антиглаукоматозный дренаж выполнен из синтетического полимерного материала, который часто отторгается. Синтетический материал не способен к интеграции с оружающими тканями и не улучшает трофику глаукомного глаза. Антиглаукоматозный дренаж выполнен в виде клапана с дренажной трубкой, которую вводят в переднюю камеру, а вскрытие полости глаза значительно увеличивает риск интраоперационных осложнений (Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Брезель Ю.А., Егоров Е.А. Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы // РМЖ «Клиническая офтальмология». - 2006. - том 7. - №1. - С.25-28).
Технической задачей изобретения является создание эффективного и щадящего способа хирургического лечения рефрактерной глаукомы.
Техническим результатом согласно изобретению является длительная стабилизация ВГД путем активизации основного пути оттока внутриглазной жидкости под конъюнктиву за счет пластики субтенонова пространства при имплантациии пористых коллагеновых биологических дренажей в три кармана у заднего полюса глаза, что приводит к дополнительному субтеноновому дренированию и одновременно, интегрируясь с подлежащей склерой в зоне зрительного нерва, укрепляет задний полюс, а также происходит прорастание коллагена новообразованными сосудами, что, в свою очередь, улучшает кровообращение зрительного нерва; а также за счет проведения этапа непроникающей глубокой склерлимбэктомии в четвертом квадранте с обнажением шлеммова канала и лимбального края десцеметовой мембраны и подшиванием костного коллагенового пористого биологического дренажа, насыщенного сульфатированными гликозамингликанами, при котором не вскрывается полость глаза, поэтому исключаются тяжелые интраоперационные осложнения, а также эта операция делает возможным в отдаленном послеоперационном периоде проведение ИАГ-лазерной гониопунктуры в случае повышения ВГД.
Технический результат согласно изобретению достигается тем, что в способе хирургического лечения рефрактерной глаукомы, включающем разрез конъюнктивы и теноновой капсулы концентрично лимбу, формирование кармана между теноновой капсулой и эписклерой для имплантации коллагенового пористого биологического дренажа, формируют три кармана в трех квадрантах между прямыми мышцами, при этом каждый разрез проводят отступя 6-8 мм от лимба длиной 5-6 мм, а глубина каждого кармана 15-18 мм, в каждом кармане у заднего полюса глаза в зоне зрительного нерва располагают коллагеновый пористый биологический дренаж, выполненный в виде пластинки длиной 15 мм, шириной 8 мм, толщиной 1,0 мм из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных; далее в четвертом квадранте проводят непроникающую глубокую склерлимбэктомию с обнажением шлеммова канала и лимбального края десцеметовой мембраны и подшиванием коллагенового пористого биологического дренажа из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный сульфатированными гликозамингликанами, одним концом к шлеммову каналу, а другой его конец должен на 1,0 мм выступать из-под поверхностного склерального лоскута, осуществляя пластику фильтрационной подушки, который затем возвращают на место и герметизируют операционную рану, при этом дренаж выполнен в виде пластинки длиной 4,0 мм, шириной 1,0 мм, толщиной 0,5 мм.
Новым согласно изобретению является имплантация трех коллагеновых пористых биологических дренажей из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных, в сформированные субтеноновые карманы к заднему полюсу глаза в зоне зрительного нерва.
Коллаген является основным строительным элементом межклеточного вещества наружной соединительнотканной оболочки глаза (роговицы и склеры). Он придает тканям механическую прочность и выполняет морфогенетическую функцию, влияя на рост, миграцию, дифференцировку, секреторную и синтетическую активность различных клеток.
У больных глаукомой снижается синтез коллагена и эластина. Происходят склеротические процессы, приводящие к сужению трабекулы и компактизации коллагеновых пучков. Структурные изменения приводят к функциональным нарушениям в виде повышения резистентности току влаги, а также снижается эластичность и прочность склеральной ткани в заднем отделе глазного яблока, а именно в области решетчатой пластинки склеры, где происходит «сдавление» головки зрительного нерва и гибель нервных волокон.
Согласно изобретению коллагеновый пористый биологический дренаж из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных (Сертификат соответствия №РОСС RU.ИМ24.B00881 от 09.11.07), наряду с пластикой субтенонова пространства, способен интегрироваться с подлежащей склерой, прорастая новообразованными сосудами в заднем полюсе глазного яблока, в результате чего склера, укрепляясь, уменьшает механическое напряжение в зоне решетчатой пластинки, а также улучшает кровообращение зрительного нерва, что уменьшает гибель нервных волокон.
Одномоментное проведение этапа непроникающей глубокой склерлимбэктомии в четвертом квадранте с обнажением шлеммова канала и лимбального края десцеметовой мембраны и подшиванием коллагенового пористого биологического дренажа из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный сульфатированными гликозамингликанами, длительно и стойко снижает ВГД, препятствуя заращению вновь созданных путей оттока, а также активизируя их за счет эффекта активного переноса внутриглазной жидкости по структуре пористого дренажа, кроме того, эта операция делает возможным в отдаленном послеоперационном периоде проведение ИАГ-лазерной гониопунктуры в случае повышения ВГД. Пористая структура дренажа позволяет осуществлять ток внутриглазной жидкости по всему дренажу с активным ее переносом в зону фильтрации. Сульфатированные гликозамингликаны придают дренажу (Патент на изобретение №48768. 15.04.2005. Сертификат соответствия №РОСС RU.ИМ02.B12847 от 31.05.05) дополнительные положительные качества: увеличивают его биологическую совместимость, снижают иммуногенность, обладают слабым противовоспалительным эффектом.
Авторы эмпирически подобрали размеры пластин коллагенового пористого биологического дренажа для имплантации в сформированные субтеноновые карманы к заднему полюсу глаза в зоне зрительного нерва: длина 15 мм, ширина 8 мм, толщина 1,0 мм, что является необходимым и достаточным для достижения технического результата.
Авторы также эмпирически подобрали размеры коллагенового пористого биологического дренажа, насыщенного сульфатированными гликозамингликанами, длиной 4,0 мм, шириной 1,0 мм, толщиной 0,5 мм, что является необходимым и достаточным для достижения технического результата согласно изобретению.
Предложенный способ осуществляется следующим образом. Местную анестезию проводят путем введения 2,0 мл 2% раствора Лидокаина в субтеноновое пространство. Формируют три кармана в трех квадрантах между прямыми мышцами, сначала проводят разрез конъюнктивы и теноновой капсулы отступя 6-8 мм от лимба длиной 5-6 мм, при этом глубина каждого кармана 15-18 мм, в каждом кармане у заднего полюса глаза в зоне зрительного нерва располагают коллагеновый пористый биологический дренаж, выполненный в виде пластинки длиной 15 мм, шириной 8 мм, толщиной 1,0 мм из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных.
Затем проводят непроникающую глубокую склерлимбэктомию в четвертом квадранте. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывают непосредственно от лимба. Формируют поверхностный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры четырехугольной формы 4,0×4,0 мм основанием к лимбу, выкраивают и удаляют в глубоких слоях склеры треугольный лоскут на 1/3 ее толщины и основанием также к лимбу вместе с наружной стенкой шлеммова канала и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны. Удаляют эндотелиальную выстилку шлеммова канала. Далее в сформированное интрасклеральное ложе укладывают коллагеновый пористый биологический дренаж из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный сульфатированными гликозамингликанами, в виде пластинки длиной 4,0 мм, шириной 1,0 мм, толщиной 0,5 мм, согласно изобретению одним концом к шлеммову каналу, а другой его конец на 1,0 мм выступает из-под поверхностного склерального лоскута, осуществляя пластику фильтрационной подушки, затем поверхностный склеральный лоскут укладывают на место. Операционную рану герметизируют. Операцию заканчивают субконъюнктивальным введением 0,2 мл раствора Гентамицина и 0,2 мл раствора Дексаметазона.
Способ хирургического лечения рефрактерной глаукомы иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1.
Больной С, 64 лет. Диагноз: ОС - Открытоугольная пигментная III «с» глаукома. Начальная осложненная катаракта. Смешанный астигматизм.
ОД - Оперированная III«а» глаукома. Начальная осложненная катаракта. Простой миопический астигматизм.
До операции. Острота зрения ОД=0,2 cyl - 3,0Д ах 0=0,7 н/к.
ОС = 0,4 sph + 2,0 Д cyl - 3,25Д ах 20 = 0,9 н/к.
Ро ОД = 12,6 мм рт.ст. на медикам. лечении.
Ро ОС=35,5 мм рт.ст. на максимальном медикаментозном режиме.
Больному произведена антиглаукоматозная операция на левом глазу по методике согласно изобретению, при этом в трех квадрантах выполнен разрез конъюнктивы и теноновой капсулы отступя 8 мм от лимба длиной 6 мм, сформированы три кармана глубиной 18 мм, в которые к заднему полюсу глаза имплантированы коллагеновые пористые биологические дренажи, выполненные в виде пластинок длиной 15 мм, шириной 8 мм, толщиной 1,0 мм из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных; далее в четвертом квадранте проведена непроникающая глубокая склерлимбэктомия с подшиванием коллагенового пористого биологического дренажа из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный сульфатированными гликозамингликанами в зоне операции, при этом дренаж выполнен в виде пластинки длиной 4,0 мм, шириной 1,0 мм, толщиной 0,5 мм.
Операция и послеоперационный период без осложнений. Ро при динамическом наблюдении через месяц, 2, 4, 6, 9,12 месяцев равнялось соответственно 10,0; 12,0; 12,5; 12,5; 12,5; 12,5 мм рт.ст. без местного применения медикаментов.
Острота зрения на ОС при последнем обследовании через 12 месяцев после операции = 0,4 sph + 2,0 Д cyl - 3,25Д ах 20=0,9 н/к.
Пример 2. Больной Б. 79 лет. Диагноз: ОД и ОС - Открытоугольная псевдоэксфоллиативная III«с» глаукома. Артифакия.
До операции острота зрения ОД=0,4 sph - 2,0 Д=0,5 н/к.
OC = 0,1 sph - 1,0Д = 0,3 н/к.
Ро ОД = 35,5 мм рт.ст. на максимальном медикаментозном режиме.
Ро ОС = 35,5 мм рт.ст. на максимальном медикаментозном режиме.
Больному проведены антиглаукоматозные операции на правом и левом глазу по методике согласно изобретению, при этом в трех квадрантах выполнены разрезы конъюнктивы и теноновой капсулы отступя 6 мм от лимба длиной 5 мм, сформированы три кармана глубиной 15 мм, в которые к заднему полюсу глаза имплантированы коллагеновые пористые биологические дренажи, выполненные в виде пластинок длиной 15 мм, шириной 8 мм, толщиной 1,0 мм из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных; далее в четвертом квадранте на правом и левом глазу проведена непроникающая глубокая склерлимбэктомия с подшиванием коллагенового пористого биологического дренажа из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный сульфатированными гликозамингликанами, в зоне операции, при этом дренаж выполнен в виде пластинки длиной 4,0 мм, шириной 1,0 мм, толщиной 0,5 мм.
Операция и послеоперационный период без осложнений. Ро ОД и ОС при динамическом наблюдении через месяц, 2, 4, 6, 9, 12 месяцев равнялось соответственно 10,0; 12,0; 12,5; 12,5; 12,5; 12,5 мм рт.ст. без местного применения медикаментов.
Острота зрения на ОД и ОС при последнем обследовании через 12 месяцев после операции:
ОД = 0,4 sph - 2,0 Д = 0,5 н/к.
ОС = 0,1 sph - 1,0Д = 0,3 н/к.
Пример 3.
Больной С. 36 лет. Диагноз: ОС - открытоугольная оперированная пигментная IY«с» глаукома. Начальная осложненная катаракта. Миопия слабой степени.
ОД - Оперированная пигментная II«а» глаукома. Начальная осложненная катаракта. Миопия слабой степени.
До операции острота зрения ОД = 0,05 sph - 2,0Д = 1,0. ОС=счет пальцев у лица.
Ро ОД = 15,9 мм рт.ст. на медикаментозном лечении.
Ро ОС = 31,2 мм рт.ст. на максимальном медикаментозном режиме.
Больному проведена антиглаукоматозная операция на левом глазу по методике согласно изобретению, при этом в трех квадрантах выполнен разрез конъюнктивы и теноновой капсулы отступя 7 мм от лимба длиной 6 мм, сформированы три кармана глубиной 17 мм, в которые к заднему полюсу глаза имплантированы коллагеновые пористые биологические дренажи, выполненные в виде пластинок длиной 15 мм, шириной 8 мм, толщиной 1,0 мм из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных; далее в четвертом квадранте проведена непроникающая глубокая склерлимбэктомия с подшиванием коллагенового пористого биологического дренажа из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный сульфатированными гликозамингликанами, в зоне операции, при этом дренаж выполнен в виде пластинки длиной 4,0 мм, шириной 1,0 мм, толщиной 0,5 мм.
Операция и послеоперационный период без осложнений. Ро при динамическом наблюдении через месяц, 2, 4, 6, 9,1 2 месяцев равнялось соответственно 10,0; 12,0; 12,5; 12,5; 12,5; 12,5; мм рт.ст. без местного применения медикаментов.
Острота зрения ОС при последнем обследовании через 12 месяцев после операции равнялась счету пальцев у лица.