СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ, ОСЛОЖНЕННОГО КОАГУЛОПАТИЕЙ
METHOD OF TREATING ABDOMINAL SEPSIS OF BILE ORIGIN, COMPLICATED BY COAGULOPATHY

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии при лечении абдоминального сепсиса перитониального происхождения, осложненного коагулопатией.
Наряду с совершенствованием медицинской аппаратуры, использование высоких технологий при операциях в гепатобилиарной области зачастую является источником ятрогенных повреждений с развитием желчного перитонита (ЖП) [3]. Случайное повреждение внепеченочных желчных протоков (ВПЖ) является одним из самых серьезных осложнений в хирургической гастроэнтерологии.
На этот счет есть выражение С.П.Федорова [1934], который говорил, что: «Ни в одной области не приходится хирургу бывать в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции».
Согласно данным [4], частота повреждений ВПЖ при открытой холецистэктомии составляет 0,1-0,8%, в то время, как при лапароскопической холецистэктомии в период освоения метода и накопления опыта, количество их возрастает до 3%.
Общеизвестно, что ятрогенное повреждение ВПЖ нередкое явление, но по своим последствиям является тяжелым испытанием, как для больного, так и для хирурга. Диагностируемое во время оперативного вмешательства повреждение ВЖП устраняется опытным хирургом без особых последствий. Когда же ятрогенное повреждение ВЖП диагностируется на 2-3 сутки и в более позднем периоде, у больного манифестируются симптомы абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненного коагулопатией.
Проблема ЖП становится особенно актуальной на фоне мировой тенденции роста количества больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ), которой страдают от 10 до 15% населения земного шара [7].
Масштабные эпидемические исследования последних двух десятилетий привели к пониманию того, что реальная распространенность ЖКБ у людей в старшей возрастной группе достигает 30% и находится в тесной корреляции с эпидемическим ростом других «болезней цивилизации», протекающих с глубокими метаболическими нарушениями: атеросклерозом, метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа [2].
В последнее десятилетие опубликованы работы, содержащие сведения об универсальности пускового механизма при развитии абдоминального сепсиса при перитонитах (вообще) и желчного (в частности), в основе которых ведущая роль принадлежит синдрому системной воспалительной реакции, когда в патологический процесс вовлекается кишечник с развитием энтеральной недостаточности в виде нарушения моторной, секреторно-резорбтивной и барьерной функции, что служит одним из пусковых механизмов эндотоксикоза [9]. На фоне данных нарушений наблюдается изменение количества и качества внутрипросветной и пристеночной микрофлоры, транслокация токсинов и микроорганизмов в кровоток и в просвет брюшной полости [17]. По мере прогрессирования патологического процесса и нарастания степени тяжести энтеральной недостаточности эндогенные и экзогенные токсины, микробные тела и продукты катаболизма повреждают клетки крови и эндотелий сосудов, которые отвечают за выработку различных антикоагулянтов, антитромбоцитарных и фибринолитических соединений [8]. У больных перитонитом резко увеличивается время фибринолиза, что по всей вероятности обусловлено повышенным уровнем кортизола и наличием в крови бактериальных липополисахаридов [10]. Поступая в циркулирующую кровь, кортизол и бактериальные эндотоксины ингибируют внутриклеточную активность активатора плазминогена. Механизм такого торможения фибринолиза опосредуется через стимуляцию бактериальными липополисахаридами выработки простагландинов, что приводит к повышению концентрации глюкокортикоидов, в частности, кортизола. Кортизол, в свою очередь, ингибирует функцию активатора плазминогена - сериновой протеазы, которая превращает плазминоген в плазмин. Эти же авторы указывают на появление в крови больных перитонитом фибриногена В, что указывает на четкую тенденцию к гиперкоагуляции. В противосвертывающем компоненте системы гемостаза у больных с распространенным перитонитом наблюдается снижение концентрации активного AT-III и плазминогена и повышение уровня ПДФ, что связано с модифицирующим действием активных форм кислорода на белковые молекулы AT-III.
Таким образом, нарушения свертывания крови при перитоните на первом этапе развития носят гиперкоагуляционный характер, а впоследствии могут переходить в фазу гипокоагуляции с развитием ДВС-синдрома.
Исходя из вышеизложенного, ранняя коррекция коагулопатий является важным условием успешного лечения абдоминального сепсиса при перитонитах.
В последние годы для предупреждения внутрисосудистого тромбообразования в хирургии нашли применение ковалентные антиагреганты (ингибиторы тромбоцитов) [20] и натрия гипохлорит, который при взаимодействии с аминогруппами свободных аминокислот, пептидов и белков образует N-хлораминокислоты [16]. Последние при окислении серосодержащих групп белков модифицируют плазматическую мембрану тромбоцитов [19], что приводит к ингибированию функциональной активности тромбоцитов [12].
В этом отношении оправдано включение в комплексную терапию коагулопатии при абдоминальном сепсисе желчного происхождения натрия гипохлорита (соли гипохлорной кислоты), представляющего собой эволюционный продукт нейтрофильных гранулоцитов.
Таким образом, несмотря на актуальность представленной проблемы, абдоминальный сепсис желчного происхождения продолжает оставаться практически вне поля зрения хирургов, а те немногочисленные исследования, которые имеют место, носят узконаправленный и недостаточно систематизированный характер. Все это послужило причиной разработки нового способа лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненного коагулопатией, отличающегося своей надежностью, доступностью и не обремененностью экономически.
Для изучения гемостазиопатий был использован набор тестов, характеризующих состояние прокоагулянтного, тромбоцитарного и фибринолитического звеньев системы гемостаза, а также звена ингибиторов свертывания крови и фибринолиза, которые позволят оценить как кинетический, так и динамический (структурный характер) аспект коагуляции.
В настоящее время, центральное звено многокомпонентной комплексной лечебной программы при всех формах перитонита является: лапаротомия для устранения источника перитонита, программированная санация брюшной полости, применение всех средств ликвидации синдрома энтеральной недостаточности (кишечный диализ), а также рациональное дренирование брюшной полости [1, 9].
Однако довольно часто вследствие многократной хирургической агрессии у больных развивается вторичный иммунодефицит [9].
Несмотря на постоянное усовершенствование хирургических технологий, методов интенсивной терапии, успехи в создании новых антибактериальных препаратов летальность при перитонитах остается высокой, достигая 20-40% и более [17].
Широкое внедрение в клиническую практику активных методов дренирования и санации брюшной полости при перитонитах в сочетании с экстракорпоральными методами детоксикации, позволяющими протезировать функции пораженных органов, предотвращают летальность больных в ранние сроки заболевания.
Одним из распространенных способов детоксикации организма при лечении абдоминального сепсиса является гемосорбция [11, 18]. Метод позволяет элиминировать из крови вещества эндогенной природы при экстракорпоральной перфузии крови через колонки с активированным углем. Включение гемосорбции в комплекс лечения больных с перитонитом позволило значительно улучшить результаты лечения и снизить летальность на 6-11% [6].
К недостаткам гемосорбции относятся обязательная гепаринизация крови, возможность элиминации из крови биологически активных веществ (ферменты, гормоны, медиаторы иммунных реакций), а также травмирование форменных элементов крови (эритроцитов) при прохождении через углеродные сорбенты. В зависимости от «агрессивности» углеродных сорбентов на них могут сорбироваться тромбоциты, белки (фибриноген), пептиды, являющиеся материальным субстратом иммунных систем организма [18]. Перечисленные факторы могут способствовать нарушению свертывающей системы крови.
Оптимизация методов детоксикационной терапии с нивелированием недостатков являются важнейшими компонентами лечения перитонитов.
В качестве ближайшего аналога лечения абдоминального сепсиса при перитонитах любой этиологии принят плазмаферез [13]. Способ основан на удалении плазмы, содержащей токсины, с адекватным замещением различными инфузионными средами (кристаллоиды, коллоиды, донорская плазма, альбумин). Процедура плазмафереза заключается в разделении крови на клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и т.д.) и плазму, т.е. жидкую часть крови, в которой растворены патологические и метаболические компоненты - носители причин болезней. Плазму отделяют от клеточных элементов и удаляют вместе с токсинами и патологическими элементами, в организме ее замещают различными стерильными растворами, а очищенные клеточные элементы возвращают пациенту. В результате плазмафереза кровь освобождается от токсинов и др. вредных веществ, накапливающихся в организме. С помощью плазмафереза происходит очищение не только крови, но и всех тканей.
Недостатками указанного способа являются: проблема адекватного плазмозамещения, поскольку удаление из организма плазмы негативно отражается на состояние гуморального и клеточного иммунитета, который и без того подвержен значительным сдвигам при гнойно-воспалительных процессах.
Задачами изобретения являются улучшение результатов лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, путем оптимизации антибактериальной, детоксикационной, иммуно- и гемостазиокоррегирующей терапии с использованием натрия гипохлорита.
Сущностью изобретения является то, что после выполнения лапаротомии и санации брюшной полости, интраоперационно в просвет тонкой кишки ниже связки Трейтца проводят двупросветный назогастральный зонд для активной аспирации кишечного содержимого, далее в брюшную полость в качестве бактерицидного средства однократно заливают раствор натрия гипохлорита и ушивают края раны наглухо до дренажей, непосредственно после этого выполняют внутривенную инфузию и кишечный диализ с использованием натрия гипохлорита, при этом для санации брюшной полости через дренажные трубки и для внутривенных инфузий используют 0,04% раствор натрия гипохлорита, а для кишечного диализа - 0,06% раствор, после чего в послеоперационном периоде санацию брюшной полости, кишечный диализ и внутривенные инфузии натрия гипохлоритом проводят один раз в течение 1-3 дней из расчета 15 мл/кг.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения в результате выполнения последовательного алгоритма комплекса проводимых манипуляций: а) лапаротомии; б) однократной интраоперационной санации брюшной полости раствором натрия гипохлорита, обладающего мощным бактерицидным действием без применения многократных программированных санаций; в) активной аспирации тонкокишечного содержимого для улучшения кровоснабжения ее стенки, создания благоприятных условий нормального функционирования слизистой оболочки и сохранения ее структурной целостности с последующим проведением кишечного диализа натрия гипохлоритом с целью окислительной детоксикации продуктов распада и достижения оптимальной санации просвета кишки; д) внутривенное введение натрия гипохлорита для достижения антиагрегационного, антикоагулянтного, антигипоксантного и иммуномодулирующего эффекта.
Это позволяет добиться получения хорошего антибактериального, детоксицирующего, антикоагулянтного и иммуномодулирующего эффекта, снижения количества послеоперационных осложнений, сокращения сроков госпитализации больных и снижения стоимости лечения.
Способ осуществляют следующим образом: после лапаротомии и санации брюшной полости, интраоперационно в просвет тонкой кишки ниже связки Трейтца на 40-50 см проводят двухпросветный назогастральный силиконовый зонд типа ЗКС-21 и осуществляют активную аспирацию кишечного содержимого. Для этого по питательному каналу зонда с помощью перфузионного насоса «Инфузомат» вводят 0,9% раствор натрия хлорида в просвет кишки в режиме кишечного лаважа со скоростью до 10 мл/мин. Зонд пережимают на 20-30 мин, а затем открывают и создают свободный отток. Процедуру повторяют 2-3 раза до чистой воды. Далее в брюшную полость в качестве бактерицидного средства однократно заливают 0,04% раствор натрия гипохлорита и ушивают края раны наглухо до дренажей. После этого выполняют внутривенное введение 0,04% раствора натрия гипохлорита и кишечный диализ с использованием 0,06% раствора натрия гипохлорита. В послеоперационном периоде санации брюшной полости, кишечный диализ и внутривенные инфузии натрия гипохлоритом проводят один раз в сутки в течение 1-3 дней из расчета 15 мл/кг. Натрия гипохлорит получают путем электролиза 0,9% раствора натрия хлорида в аппарате ЭДО-4. Концентрацию раствора натрия гипохлорита определяют методом йодометрического титрования.
Таким образом, отличительными существенными признаками заявленного способа являются:
1. Применение натрия гипохлорита по строго предлагаемой схеме.
2. Использование натрия гипохлорита в качестве естественного продукта нейтрофильных гранулоцитов.
3. Введение натрия гипохлорита проводят не только интракорпорально (внутривенное непрямое электрохимическое окисление крови), но и экстракорпорально (в брюшную полость и просвет тонкой кишки).
4. В послеоперационном периоде применение натрия гипохлорита в дренажные трубки для санации брюшной полости, для кишечного диализа и для внутривенных инфузий проводят один раз в сутки не более 1-3 дней.
5. Объем вводимого раствора натрия гипохлорита во всех случаях определяется из расчета 15 мл/кг.
Для оценки эффективности предлагаемого способа лечения были проведены как экспериментальные, так и клинические исследования.
Экспериментальные исследования выполнены на 30 беспородных собаках-самцах, весом 17,1±1,2 кг, разбитых на 3 группы:
- в 1-ю интактную группу для определения лабораторных показателей нормы были включены 30 животных;
- во 2-ю контрольную группу вошли эти же 30 животных, которым создавали модель 24-часового желчного перитонита [14], суть которой заключалась в том, что предварительно на наружной поверхности заднего бедра собакам создавали очаг деструкции мягких тканей, путем подкожного введения 10% раствора кальция хлорида из расчета 0,25 мл/кг. Через 48 часов после создания очага деструкции животным в брюшную полость по установленному катетеру троекратно вводят аптечную желчь через каждые 8 часов из расчета 1,5 мл/кг массы. Летальность животных фиксировалась через каждые 12 часов после создания модели в течение 3-х суток (трехдневный критерий летальности), после которого они считались условно выжившими. При создании модели 24-часового желчного перитонита ни одно животное не погибло.
После этого 30 животных с 24-часовым желчным перитонитом в соответствии с поставленными задачами были разделены: на группу сравнения №1 с применением гемосорбции; группу сравнения №2 с применением плазмафереза и опытную группу с применением натрия гипохлорита, в которые вошли по 10 животных соответственно. Процедуры повторяли один раз в сутки в течение 3 дней. Наблюдения проводились на 1, 3, 7 и 30 сутки после начала лечения.
Бактериологическое исследование крови в воротной вене показало бактеремию (кишечной палочки), что указывает на наличие у животных с моделью 24-часового желчного перитонита симптомов абдоминального сепсиса за счет транслокации микроорганизмов из просвета тонкой кишки в систему воротной вены. Одновременно у животных методом ИФА был исследован С-реактивный белок (CRP), как маркер синдрома системной воспалительной реакции, который был резко повышен до 642±36 нг/мл против 18±4 нг/мл у интактных животных.
Проведение развернутой гемостазиограммы у контрольных животных с 24-часовым желчным перитонитом обнаружило достоверное повышение количества тромбоцитов относительно интактных животных (р<0,05), усиление агрегационных свойств тромбоцитов (р<0,05), достоверное укорочение времени свертывания крови (ВСК) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (р<0,05), удлинение протромбинового времени (ПТВ) (р<0,05) и тромбинового времени (ТВ) (р<0,01), увеличение содержания фибриногена (ФГ) (р<0,01) и концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) (р<0,01), снижение антитромбина III (AT III) (р<0,05) и удлинение времени спонтанного эуглобулинового лизиса (СЭЛ) сгустка (р<0,05).
Выявленные гемостазиологические нарушения у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения являются отражением системной воспалительной реакции, проявлением которого является повреждение мембран клеток крови и эндотелиальная дисфункция в виде активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, умеренная активация внутреннего пути коагуляционного звена гемостаза и повышенное содержание всех плазменных факторов свертывания крови, указывающие на гиперкоагуляцию и угнетение фибринолитической активности крови по «внешнему» пути за счет ингибирования активности клеточного и тканевого активатора трансформации плазминогена в плазмин и развитие протромботического состояния, что характерно для ДВС-крови в стадии коагулопатин потребления.
Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что срочная коррекция коагулопатии - одно из главных требований для успешного лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения.
В процессе лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения в группах сравнения №1 и №2, несмотря на купирование воспалительного процесса, не происходило раннего коагуляционного звена гемостаза. Как правило, коррекция наступала на 7-10-е сутки после начала лечения.
При лечении же животных опытной группы начиная уже с 1-х суток наблюдалось достоверное снижение количества тромбоцитов и угнетение агрегационной активности тромбоцитов вплоть до 3-х суток относительно интактных животных (р<0,05). В то время, как в группах сравнения данные показатели приходили к исходным значениям на 10-е сутки. Полученный эффект в опытной группе животных может быть связан за счет прямой окислительной модификации натрия гипохлорита мембран тромбоцитов, приводящей к нарушению системы внутриклеточной передачи сигнала или опосредованного его воздействия через окисленные протеины на амино-, имино- и сульфгидрильные группы в составе мембраны тромбоцитов. Механизм такого влияния натрия гипохлорита, по-видимому, связан с его действием на участки фосфолипидной мембраны тромбоцитов, где расположен рецепторный аппарат клеток, при окислительной модификации которых происходит затруднение внутриклеточной трансдукции сигнала и тем самым формирование фибриногеновых мостиков между клетками.
Общеизвестно, что на фоне эндотелиальной дисфункции и нарушения функции тромбоцитов, запускается механизм активации процессов коагуляции и тромбоза. Исследование животных опытной группы показало достоверное удлинение ВСК вплоть до 7-х суток (р<0,001) и АЧТВ в первые трое суток (р<0,05), относительно интактных животных, что указывает об ингибирующим действии натрия гипохлорита на фазу образования фибрин-полимера через препятствие полимеризации фибрин-мономеров, которые он переводит в неактивную форму и прямой окислительной инактивации V, VIII, IX и XI факторов свертывания крови, ингибирующие тромбинообразования. Одновременно у животных наблюдалось достоверное удлинение ПТВ в течение 7-и суток (р<0,05) и укорочение ТВ, которое только на 1-е сутки оставалось достоверно высоким относительно животных интактной группы (р<0,05). Подобные изменения показателя ПТВ может быть обусловлено окислительной модификацией натрия гипохлоритом VII, V, Х и II факторов свертывания крови, отвечающих за реализацию «внешнего» пути, и ингибированием механизма протромбинообразования. Также нельзя исключить и возможность воздействия натрия гипохлорита на про- и антикоагулянтную активность эндотелия, когда под влиянием окисленных липопротеидов крови может происходить экспрессия синтеза TFPi, который связывается с фактором Ха, и, таким образом, ингибирует образование протромбиназы. Укорочение же ТВ может указывать на угнетение «внешнего» и «внутреннего» пути коагуляционного звена гемостаза. При лечении животных опытной группы по-прежнему наблюдается достоверное повышение содержания ФГ и РФМК, достигающие своих максимальных значений на 1-е сутки, которые приходили к исходным величинам только на 7-е сутки (р>0,05). При этом гиперфибриногенемию можно характеризовать как стимуляцию натрия гипохлоритом защитной реакции организма, направленной на синтез фибриногена в печени и отложение фибрина в брюшной полости. Данное предположение объясняется, с одной стороны, механическими свойствами ФГ, создающими первичный волокнистый каркас, а с другой - химическими его свойствами, обусловленными его высокой сорбционной активностью. В то время, как высокие концентрации РФМК могут быть обусловлены нарушением преобразования ФГ в нерастворимый фибрин за счет вступления натрия гипохлорита в реакцию гидроксилирования с растворимым фибрин-мономером и превращением его в неактивную форму. Вероятно, здесь имеют место два события - необратимая деструкция натрия гипохлоритом части фибриногена, ведущая к потере способности образовывать полноценный фибрин под воздействием тромбина, и проявление своеобразной антитромбиновой активности со стороны модифицированного фибриногена.
При исследовании про- и антикоагулянтной активности крови у животных опытной группы уже на 1-е сутки наблюдалось падение активности AT III (р<0,05), которое и на 7-е сутки оставалось низким и не приходило к исходным цифрам. Известно, что AT III, являясь физиологическим ингибитором свертывания крови и в меньшей степени фибринолиза, реагирует на активацию прокоагулянтного звена системы гемостаза и комплексируется с активированными факторами. Полученные данные, по-видимому, являются результатом окисления натрия гипохлоритом реактивного участка ингибитора протеиназ, в результате чего, фермент теряет способность инактивировать выделяемую стимулированными нейтрофилами эластазу, которая не только разрушает соединительную ткань, но и подавляет активность AT III. Одновременно у животных наблюдалось дальнейшее угнетение времени СЭЛ сгустка, достигающего своих максимальных величин на 1-е сутки, относительно показателя интактных животных (р<0,05), что, по-видимому, связано продолжающимся ингибированием активности клеточного и тканевого активатора трансформации плазминогена в плазмин.
Подводя итог полученным данным о нарушении гемостаза у животных с абдоминальным сепсисом желчного происхождения, можно отметить, что он затрагивает все звенья системы. В данном случае мы можем говорить о выраженной тромбофилической направленности изменений гемостаза. Об этом свидетельствует истинное (в том числе, не связанное с гемоконцентрацией) увеличение количества тромбоцитов, укорочение времени агрегации тромбоцитов, увеличение концентрации фибриногена и РФМК, угнетение антикоагулянтной активности плазмы, выраженное в снижении активности антитромбина III, и удлинение времени эуглобулинового лизиса сгустка. В то же время, наблюдаемое удлинение ПТВ и ТВ свидетельствует о возможном переходе процесса в стадию коагулопатии потребления. Подобное изменение системы гемостаза при отсутствии коррекции может привести к развитию тромбозов в раннем или позднем послеоперационном периоде, или перейти в развернутую клиническую картину ДВС-крови.
Предложенный способ лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненный коагулопатией, обеспечивает снижение степени предтромбоза за счет уменьшения натрия гипохлоритом уровня одного из самых опасных факторов риска тромбоза - агрегации тромбоцитов, посредством прямого окислительного мембранотропного действия; опосредованного действия натрия гипохлорита на белки и аминокислоты плазмы; активацию «внешнего» и угнетение «внутреннего» пути коагуляционного звена гемостаза с тенденцией к гиперкоагуляционным изменениям; снижения степени выраженности лабораторных признаков ДВС-крови за счет угнетения процессов фибринообразования и фибринолиза; прерывания процессов полимеризации фибрин-мономеров и полноценности образования фибринового сгустка.
2
Таким образом, преимущество антиагрегантного эффекта натрия гипохлорита состоит, по-видимому, в том, что, являясь ингибитором простагландин-синтетазы (циклооксигеназы), подавляет образование тромбоксана А (мощного стимулятора необратимой агрегации) и не подавляет выработку простациклина эндотелием сосудистой стенки.
Летальность животных при лечении абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненного коагулопатией, была в 2 раза ниже в опытных группах, чем в группах сравнения.
На основании полученных экспериментальных данных следует, что:
1. Абдоминальный сепсис желчного происхождения характеризуется стойким повышением агрегационной активности тромбоцитов, умеренной активацией внутреннего пути коагуляционного звена гемостаза с одновременным угнетением внешнего пути, что указывает на гиперкоагуляционную направленность изменений системы гемостаза, которая вместе с тем является фактором высокого тромбогенного риска, нуждающаяся в гемокоррекции.
2. Предлагаемый способ лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненный коагулопатией, обеспечивает: снижение степени предтромбоза, путем угнетения агрегационной активности тромбоцитов, как за счет прямого мембранотропного действия натрия гипохлорита, так и опосредованного его действия на белки и аминокислоты плазмы, а также снижение степени выраженности лабораторных признаков ДВС-крови за счет прерывания процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков.
Полученные результаты позволили провести клиническую апробацию на 40 больных с повреждением внепеченочных желчных протоков (ВЖП), после различных операций (эндоскопические, открытые, реконструктивные и т.д.), у которых диагноз был выставлен поздно, на 3-5 сутки с симптомами абдоминального сепсиса желчного происхождения. Все больные были разбиты на 4 группы:
- контрольная группа (n=10), которым проводилась традиционная терапия: санационная лапаротомия, дренирование брюшной полости, инфузионная терапия (гемодез), антибиотикотерапия и т.д.;
- группа сравнения №1 (n=10), больным которой выполняли гемосорбцию с использованием углеродных сорбентов СКН;
- группа сравнения №2 (n=10), больным которой выполняли плазмаферез на аппарате ПФ-05;
- опытная группа (n=10), больным которой выполняли комплекс мероприятий, включающий натрий гипохлорит.
Во всех исследуемых группах лечебные мероприятия повторяли через каждые 24 часа в течение 3 суток. Наблюдения за больными проводились на 1, 3, 7 и 30 сутки.
В процессе апробации способа у больных всех исследуемых групп происходило раннее купирование воспалительного процесса в брюшной полости и существенное улучшение общего состояния. Клинические признаки эндогенной интоксикации (слабость, вялость, снижение аппетита, нарушение сна, головные боли) проходили после первых же сеансов терапии.
Однако биохимические исследования крови, проводимые на фоне предлагаемых способов лечения, выявили существенные различия.
Так, в группе сравнения №1 и №2 у больных после проведенного курса лечения наблюдались признаки гипокоагуляции, в то время как в опытной группе, где был использован натрия гипохлорит, имело место снижение степени выраженности лабораторных признаков ДВС-крови за счет нормализации концентрации фибриногена и РФМК, повышения активности AT-III, снижения активности в циркулирующей крови тромбина, активации противосвертывающей системы крови.
Пример 1: Медицинская карта стационарного больного №2972. Больной С., 74 года, доставлен во II экстренное хирургическое отделение с диагнозом: холецисто-холедохолитиаз, острый калькулезный холецистит, абдоминальный сепсис желчного происхождения.
При поступлении: жалобы на тупые ноющие, выраженные боли в правом подреберье и эпигастрии, постоянные, без иррадиации, тошноту, горечь и сухость во рту, общую слабость. Объективно: состояние больного тяжелое, язык обложен белым налетом, слизистые сухие, живот при пальпации болезненный, правая половина передней брюшной стенки напряжена, симптомы Ортнера, Керра, Мюсси положительные, выраженные перитонеальные симптомы справа. Температура 39.1, пульс 96 уд/мин. Данные инструментально-лабораторных исследований: УЗ признаки скопления жидкости в подпеченочном пространстве и ее распространение по правому флангу до малого таза. Отмечено увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита на 15-20% по сравнению с нормальными значениями, увеличение количества лейкоцитов на 140%, ЛИИ по Кальф-Калифу в 11 раз. При исследовании показателей развернутой гемостазиограммы у больного отмечалось достоверное снижение функциональной активности тромбоцитов по степени агрегации до 8.36±4.16 с против 17.00±1,00 с в контроле (р<0,05); удлинение показателя каолин-кефалинового времени до 50.9±4,1 с против 43.0±1,0 с (р<0,05), что указывает на тенденцию к гипокоагуляции в 1-й фазе свертывания крови. Одновременно отмечалось повышение концентрации фибриногена до 5.42±0.45 г/л против 2.08±0.10 в контроле (р<0,005) и РКМФ до 12.8±2.1 мг/л против 8.7±1.1, что указывает на присутствие в циркулирующей крови активного тромбина. У обследованных пациентов обнаруживается активация показателя ТВ до 12.0±0.81 с против 17.1±0.5 с в контроле (р<0,05), выраженное торможение времени спонтанного эуглобулинового лизиса сгустка до 326.0±31.6 мин против 189.00±13.0 мин в контроле (р<0,005) и хагеманзависимого лизиса сгустка до 185.0±2.82 мин против 18.0±0,2 мин в контроле (р<0,005), что свидетельствует об истощении антикоагулянтного и угнетение фибринолитического потенциалов системы гемостаза. Анализ полученных результатов у больного с абдоминальным сепсисом желчного происхождения указывает на выраженные гемостазиологические нарушения, которые можно расценивать как II (переходную) стадию процесса ДВС-крови, требующие срочной гемокоррекции.
Под интубационным наркозом проведена срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено большое количество (до 800 мл) желчного экссудата с примесью фибрина и гноя. Последний удален. В подпеченочном пространстве обнаружен инфильтрат, состоящий из двенадцатиперстной кишки, большого сальника и желчного пузыря. При разделении инфильтрата выявлено перфоративное отверстие в области шейки желчного пузыря, через которое поступает желчь. Пузырь небольших размеров, стенки уплотнены, багрового цвета с налетом фибрина. Печеночно-двенадцатиперстная связка отечна, уплотнена, имбибирована желчью. Проведена холецистэктомия, интраоперационная санация брюшной полости раствором фурациллина (1:5000), после чего брюшная полость была осушена стерильными салфетками. Через проколы в правой подвздошной и подреберной областях, проведено дренирование полости малого таза и поддиафрагмального пространства. Сразу после санации был проведен кишечный диализ с применением 0,06% раствора натрия гипохлорита с использованием двухпросветного назоинтестинального зонда. После этого в брюшную полость влили до 400 мл 0.04% раствора натрия гипохлорита. Лапаротомная рана была ушита до дренажей. Одновременно была проведена внутривенная инфузия до 250 мл 0.04% раствора натрия гипохлорита. Введение натрия гипохлорита по дренажным трубкам, внутривенно и в просвет тонкой кишки повторили трижды через каждые 24 часа.
Через сутки после проведенного курсового лечения из брюшной полости по дренажным трубкам выделено до 200 мл геморрагической жидкости. На фоне проводимого лечения отмечено быстрое улучшение состояния больного: нормализация температуры тела, появление перистальтики. На 7-е сутки после операции дренажи удалены. К 10-м суткам отмечена нормализация количества лейкоцитов. После проведенного курсового лечения отмечалась нормализация концентрации фибриногена и РФМК, повышение активности AT-III, снижение активности в циркулирующей крови тромбина по показателю ТВ до 16,6±1,43 с по сравнению с контролем (р<0,05) и соответственно по сравнению с исходным значением (р<0,01); активация противосвертывающей системы крови (СЭЛ) до 153,0±11,4 мин (р<0,01) по сравнению с исходным значением. Вышеперечисленные изменения параметров гемостазиограммы после проведенного лечения рассматриваются, как проявления разрешения ДВС-крови. Больной на 20-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Пример 2: Медицинская карта стационарного больного №31747. Больной Ш., 80 лет, доставлен во II экстренное хирургическое отделение с диагнозом: желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, разлитой желчный перитонит. При поступлении: жалобы на ноющие, выраженные боли в верхней половине живота, тошноту, рвоту, общую слабость. Объективно: состояние больного тяжелое, язык обложен белым налетом, слизистые сухие, живот при пальпации болезненный, правая половина передней брюшной стенки напряжена, симптомы Ортнера, Керра, Мюсси положительные, выраженные перитонеальные симптомы справа. Температура 38,7°С, пульс 90 уд./мин. Данные инструментально-лабораторных исследований: при диагностической лапароскопии в нижнем этаже брюшной полости отмечается спаечный процесс, ограничивающий осмотр. По всему правому фланку имеется мутный серо-желтого цвета экссудат, количеством до 100 мл с фибриновыми наслоениями в области ворот печени. Проведенная клинико-лабораторная диагностика выявила выраженную гемоконцентрацию, увеличение количества лейкоцитов на 120%. При исследование показателей развернутой гемостазиограммы у больного отмечалось достоверное снижение функциональной активности тромбоцитов по степени агрегации до 6,2±3,78 с против 17,00±1,00 с в контроле (р<0,05); удлинение показателя каолин-кефалинового времени до 55,6±5,5 с против 43,0±1,0 с (р<0,05), что указывает на тенденцию к гипокоагуляции в 1-й фазе свертывания крови. Одновременно отмечалось повышение концентрации фибриногена до 6,23±0,62 г/л против 2,08±0,10 в контроле (р<0,005) и РКМФ до 13,9±3,2 мг/л против 8,7±1,1, что указывает на присутствие в циркулирующей крови активного тромбина. У обследованных пациентов обнаруживается активация показателя ТВ до 10,5±1,18 с против 17,1±0,5 с в контроле (р<0,05), выраженное торможение времени спонтанного эуглобулинового лизиса сгустка до 387,0±40,0 мин против 189,00±13,0 мин в контроле (р<0,005) и хагеманзависимого лизиса сгустка до 198,5±4,43 мин против 18,0±02,0 мин в контроле (р<0,005), что свидетельствует об истощении антикоагулянтного и угнетение фибринолитического потенциалов системы гемостаза. Анализ полученных результатов у больного с абдоминальным сепсисом желчного происхождения указывает на более выраженные гемостазиологические нарушения, по сравнению с предыдущим больным, которые можно расценивать как II (переходную) стадию процесса ДВС-крови, требующие срочной гемокоррекции.
Под интубационным наркозом проведена срединная лапаротомия. Интраоперационно: в брюшной полости до 200 мл мутного желчного экссудата с фибрином, без запаха. Желчный пузырь перфорирован в области тела. Проведена холецистэктомия, санация брюшной полости раствором фурациллина (1:5000), после чего брюшная полость была осушена стерильными салфетками, проведено дренирование полости малого таза и поддиафрагмального пространства. Сразу после санации интраоперационно проводили кишечный диализ с применением 0,06% раствора натрия гипохлорита с использованием двухпросветного назоинтестинального зонда. После этого в брюшную полость было влито в качестве бактерицидного средства 400 мл 0,04% раствора натрия гипохлорита. Лапаротомная рана ушита до дренажей. Одновременно провели внутривенную инфузию 250 мл 0,04% раствора натрия гипохлорита. При этом введение натрия гипохлорита внутривенно и в просвет тонкой кишки повторяли трижды через каждые 24 часа из расчета 15 мл/кг.
Через сутки после проведенного курсового лечения из брюшной полости по дренажным трубкам выделено до 200 мл геморрагической жидкости. На фоне проводимого лечения отмечено улучшение состояния больного, нормализация количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. К 3-м суткам пульс 70-80 уд./мин, температура тела 37,0°С, появилась перистальтика кишечника. На 9-е сутки удалены дренажи. К 10-м суткам отмечена нормализация количества лейкоцитов. При исследовании показателей развернутой гемостазиограммы у больного отмечалась нормализация концентрации фибриногена и РФМК, повышение активности AT-III, снижение активности в циркулирующей крови тромбина по показателю ТВ, как относительно контрольных (р<0,05), так и исходных данных (р<0,01); активация противосвертывающей системы крови (СЭЛ). Выявленные изменения параметров гемостазиограммы после проведенного курсового лечения рассматриваются нами, как проявления разрешения ДВС-крови. Больной на 22-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Таким образом, по строго предлагаемой схеме применение натрия гипохлорита при лечении абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненного гемостазиопатией (внутрибрюшинное, внутривенное и в просвет тонкой кишки), позволило в более ранние сроки снизить проявления воспалительной реакции, откорректировать гемостазиологические нарушения, уменьшить летальность, снизить частоту послеоперационных осложнений со стороны раны и сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 3,2±0,4 суток относительно больных группы сравнения №1, на 2,1±0,3 суток относительно больных группы сравнения №2 и на 7,9±0,4 суток относительно больных с традиционным способом лечения, что демонстрирует высокую медико-социальную эффективность предложенного способа (таблица).
Таблица
Сравнительная эффективность лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненного гемостазиопатией
Предлагаемые способы лечения
Кол-во больных
Кол-во койко-дней, сут
Летальность, %
Осложнения со стороны раны, %
Традиционные способы лечения
10
26,8±1,1
20
30
Группа сравнения №1
10
22,1±0,9
10
20
Группа сравнения №2
10
21,0±0,4
10
10
Опытная группа
10
18,9±0,6
-
-
Предложенный способ лечения имеет и достаточно значимый экономический эффект. Так, например, стоимость 1 койко-дня для стационарного лечения больного только из фондов обязательного медицинского страхования составляет 450 рублей [Утвержденный тариф за медицинскую помощь, оказанную в системе обязательного медицинского страхования, г.Краснодар, 2011 г.]. При использовании традиционного способа лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненного гемостазиопатией, пребывание больного в стационаре в течение 26,8 дней составляет 12060 рублей, в то время, как в опытной группе, где используется предлагаемый способ лечения, только 8505 рублей, т.е. эффективность лечения одного больного составляет 3555 рублей.
Способ рекомендуется для широкого использования в практическом здравоохранении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багненко С.Ф., Белоцерковский Б.З., Брискин Б.С.и др. Перитонит: Практическое руководство / Под ред. Савельева B.C., Гельфанда Б.Р. - М.: Литтерра, 2006. - 205 с.
2. Вовк Е.И. Желчнокаменная болезнь в XXI веке: что нового? // Лечащий врач. - 2011. - №2. - С.58-65.
3. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №2. - С.3-7.
4. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - М.: Видар М, 2009. - 568 с.
5. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.JI. - Перитонит. М.: Медицина, 1992. - 224 с.
6. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Дифференцированный подход к лечению интоксикационного синдрома при хирургическом сепсисе // Актуальные вопросы современной хирургии. - Астрахань, 1992. - С.15-16.
7. Григорьева И.Н., Малютина С.К., Воевода М.И. Роль гиперлипидемии при желчнокаменной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №4. - С.64-68.
8. Дейл М.М., Фан Т.П.Д., Формен Дж.К. Руководство по иммунофармакологии. - М.: »Медицина», 1998. - 332 с.
9. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Ефименко Н.А., Подачин П.В. Абдоминальные хирургические инфекции // Хирургические инфекции. Под редакцией Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпникова С.А. - М.: Изд-во «Литтерра», 2006. - С.410-515.
10. Кручинский Н.Г. Механизмы формирования гемостазиопатий в условиях низкоуровневого радиационного воздействия. Автореф. дисс.… доктора мед. наук. - СПб., 2004. - 42 с.
11. Лопухин Ю.М., Молоденков М.И. Гемосорбция. - М.: Медицина, 1985. - 287 с.
12. Мурина М.А., Фесенко О.Д., Сергиенко В.И. и др. Противотромботическая активность N,N-дихлортаурина in vivo на модели тромбоза у мышей // Бюл. экспер. биол. - 2002. - №7. - С.44-47.
13. Неймарк И.И., Овчинникова В.А. // Вест. хирургии. - 1996. - №1. - С.86-90.
14. Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Каде А.Х., Петровский А.Н. и др., Способ моделирования желчного перитонита / Патент РФ №2175784 от 10.11.2001., БИ 2001, №31.
15. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. - М., 1996. - 221 с.
16. Рощупкин Д.И., Мурина М.А., Кравченко Н.Н., Сергиенко В.И. Избирательность ковалентного действия биохлораминовых антиагрегантов на обогащенную тромбоцитами плазму // Биофизика. - 2007. - №3. - С.527-533.
17. Савельев B.C., Лубянский В.Г., Петухов В.А. Дисметаболические последствия синдрома кишечной недостаточности в абдоминальной хирургии // Анналы хирургии. - 2005. - №6. - С.39-42.
18. Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация. - М.: Медицина, 2004. - С.52-53.
19. Kim С, Park E., Quinn M.R., Schuller-Levis G. The production of superoxide anion and nitric oxide by cultured murine leukocytes and the accumulation of TNF-alpha in the conditioned media is inhibited by taurine chloramine // Immunopharmacology. - 1996. - Vol.34. - №2. - P.89-95.
20. Savi P., Zachayus J.L., Delesque-Touchard N. et al. The active metabolite of Clopidogrel disrupts P2Y12 receptor oligomers and partitions them out of lipid rafts // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2006. - Vol.103. - №29. - P.11069-11074.