К вопросу использования ЭКГ для локализации катетера в аорте для субселективной инфузии в чревный ствол

К ВОПРОСУ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭКГ ДЛЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ КАТЕТЕРА В АОРТЕ ДЛЯ СУБСЕЛЕКТИВНОЙ ИНФУЗИИ В ЧРЕВНЫЙ СТВОЛ.

В. Н. ЦЫГАНКОВ, О. А. ШЕВЕЛЁВ, А. В. БУТРОВ

Кафедра анестезиологии и реаниматологии, кафедра патологической физиологии РУДН.

117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 8. Медицинский факультет.

Представлены результаты исследований, в которых были определены признаки внутриаортальной ЭКГ, соответствующие положению катетера для субселективной инфузии в чревный ствол.

Ключевые слова: электрокардиография, катетеризация, панкреатит.

Для лечения тяжелых форм деструктивного панкреатита используется внутриаор-тальная инфузия лекарственных веществ [2, 5, 7]. Чревный ствол находится на уровне XII грудного позвонка (ТЬхн), поэтому конец аортального катетера (АК) для субселек-тивного введения лекарственных препаратов должен находиться на 5 - 8 см выше его, т. е. на уровне ТИХ [2, 5]. Для локализации конца катетера в аорте может быть использована электрокардиограмма (ЭКГ). Она привлекательна тем, что не требует специальной аппаратуры и дополнительного персонала, проста для освоения, может быть применена непосредственно во время катетеризации, безопасна для больного и персонала, имеет низкую себестоимость.

Ранее описана ЭКГ на различных уровнях аорты и доказана принципиальная возможность использования ее для определения положения конца катетера в аорте [8]. Но из-за необходимости запоминать большой объем информации, вследствие большой вариабельности конфигурации желудочкового комплекса, этот метод может быть труден для внедрения в практическую медицину. Чтобы свести объем необходимой значимой информации к минимуму, для определения "идеального" положения конца катетера рационально использовать отведение сравнения. Это облегчает восприятие и запоминание, благодаря ассоциативной связи, что важно при обучении [11, 12]. Кроме того, абсолютная амплитуда комплекса (ЗЯБ значительно отличается у разных людей [15, 16] и может меняться у одного и того же человека в зависимости от возраста и других факторов [13, 14].

В качестве отведения сравнения мы решили использовать отведение а\Т, т. к. его ось совпадает с направлением брюшной аорты, и поэтому его форма похожа на внутриаор-тальную ЭКГ [8].

Для определения положения катетера используются два свойства ЭКГ: первое свойство - уменьшение амплитуды ЭКГ по мере удаления электрода от сердца, т. к. напряженность электрического роля, а значит, и амплитуда ЭКГ убывает обратно пропорционально квадрату расстояния, второе свойство - отношение положения электрода к плоскости изменения знака потенциала.

Так как амплитуда зубца Р на протяжении аорты меняется относительно незначительно и она мала, поэтому использовать его для локализации АК, в отличие от венозного катетера [4, 9], представляется крайне затруднительно. При локализации АК первое свойство, по всей видимости, можно применить, используя изменение амплитуды желудочкового комплекса.

В то же время для применения второго свойства предпочтительней использовать зубец Р, так как ось зубца Р лежит в пределах от 0 до 90, а в более 90% случаев она находится между 30 и 70 [3, 6]. Значения оси, находящиеся правее 90, не могут быть объяснены вертикальным положением сердца, а могут быть вызваны врожденным пороком сердца с инверсией предсердий или эктопическим ритмом. В то время, как колебания оси комплекса даже в норме гораздо более значительны как во фронтальной, так и в са-гитальной плоскостях.

Так как возможности исследования внутриаортальной ЭКГ ограничены из-за того, что катетеризация аорты выполняется только по строгим показаниям, и поэтому сложно подобрать обследуемых с различными направлениями оси сердца или блокадами ножек

пучка Гисса. Решено было исследовать изменение амплитуды ЭКГ, зарегистрированной грудными отведениями вдоль левой парастернальной линии от волосистой части головы до левой стопы и выявить закономерности этих изменений. Обследовано 20 человек с разным направлением оси сердца, а также с блокадами правой или левой ножки пучка Гисса. Расстояние между центрами униполярных электродов было 3,5 - 4 см.

Полученные результаты для наглядности представлены в виде графика с тремя кривыми: 1) общая амплитуда желудочкового комплекса (С> + Я + 8); 2) амплитуда наибольшего зубца; 3) значение потенциала желудочкового комплекса (Я - (<3 + Б)). Кроме того, отмечалась точка изменения потенциала зубца Р.

Высказанные выше предположения подтвердились. Точка изменения потенциала, т. е. пересечение линии значения потенциала с осью абсцисс, на всех представленных рисунках находится в совершенно разных местах. Причем значительно отличается положение этой точки для внутриаортальной и ЭКГ с поверхности тела (рис. 1 и рис. 2). На ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гисса и отклонением оси сердца влево (-18) происходит, в отличие от других случаев, обратное изменение потенциала с положительного на отрицательный (рис. 3). Но точка изменения потенциала зубца Р всегда находится в проекции сердца.

На интересующем нас участке исследуемой линии выявлен отрезок, на котором происходит резкое изменение амплитуды ЭКГ. Если представить перемещение сверху вниз, то от нижней границы сердца (ТЫХ) через 3 точки регистрации (10 - 12 см) общая амплитуда комплекса 0Я8 в независимости от абсолютных значений уменьшается в 3 и более раз и потом практически не меняется.

При катетеризации аорты это выглядит следующим образом. На уровне чревного ствола (ТЬХП) общая амплитуда не отличается от нижележащих отделов, а при достижении «идеального» положения для субселективной инфузии общая амплитуда увеличивается в 3 раза.

Если же сравнивать внутриаортальную ЭКГ с отведением аУР, то амплитуда желудочкового комплекса будет увеличена не менее чем в 2,2 раза. Это связано с тем, что грудные однополюсные отведения (V), которые используются для регистрации внутриаортальной ЭКГ, получаются объединением трех точек (правая рука, левая рука и левая нога, сумма потенциалов которых, по правилу Эйнтховена,. равна нулю) в один индифферентный - нулевой электрод. Чтобы еще больше уменьшить потенциал объединенного электрода, соединение трех точек делается через последовательно включенные сопротивления по 5000 Ом [17]. Но активный электрод «электрически входит» в состав индифферентного электрода, разность потенциалов между ними мала и регистрируется относительно низкоамплитудная электрокардиограмма. В «усиленных» однополюсных отведениях (аУИ, аУЬ, а VI') индифферентный электрод создается объединением двух электродов отведений с конечностей, а роль активного электрода выполняет третий электрод [10]. Амплитуда ЭКГ, регистрируемая "усиленным" отведением, при прочих равных условиях приблизительно на 50% больше ЭКГ однополюсного отведения [12].

Амплитуда различных элементов ЭКГ в зависимости от их частотных характеристик изменяется в разной степени при увеличении сопротивления между биообъектом и электрокардиографом. Эквивалентные относительно высоким частотам синусоидальных колебаний зубцы Я записываются с меньшим ослаблением, чем медленные зубцы Т, равноценные более низким частотам [1]. В проведенном исследовании отношение амплитуды желудочкового комплекса при сравнении однополюсного грудного отведения (электрод на передней поверхности левого бедра под паховой складкой) и отведения аУР 04УМаУ1Ы),720,01.

Если у больного сохранен синусовый ритм, то катетер не должен достигать точки изменения потенциала зубца Р. То есть направление зубца Р внутриаортальной ЭКГ должно совпадать с направлением зубца Р в отведении аУР.

Литература.

1. Водолазский Л. А. Основы техники клинической электрокардиографии. М.,1966:165 - 182.

2. Голдин В. А., Эгбе 3. Э. // Хирургия. 1991; 6:116 - 121.

3. Де Луна А. Б. // Руководство по клинической ЭКГ. М.1993: 36, 56 -66,78 - 82.

4. Марочков А. В., Понкратенко О. Д. // Анест. и реаниматол. 1982;2: 54 - 56.

5. Нестеренко Ю. А., Шаповалъянц С. Г., Лаптеев В. В. Панкреонекроз. М.: Медицина. 1994.

6. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. М.: 1997. 104 С.

7. Савельев В. С., Буянов В. М., Огнев Ю. В. Острый панкреатит. М.: Медицина. 1983.

8. Цыганков В. Н., Зуевская Е. Б. // Хирург ия. 2000; 12:45 - 46.

9. Цыганков В. Я, Контакевич М. М., Зуевская Е. Б. //Анест. и реаниматол. 2000;1: 52 - 55.

10. GoldbergerE. Amer. Heart J. 1942; 24: 378 - 382.

11. Miller G. A. Psychological Review. 1956; 63: 81 - 97.

12. Peterson L. R., Peterson M. J. Journal of Experimental Psychology.]959; 58:193 - 198.

13. Rosenthal A., Restieaux N. J., FeigS.A. Circulation. 1971; 44: 456 - 465.

14. Simonson E. Differentiation between normal and abnormal in electrocardiography. St. Louis. С. V. Mosby 1971.

15. Ueda H., Donomae I., Kimura E. et al. Jap. Heart J.1963; 4:141 - 172.

16. Walker С. H. М., Rose R. L. Pediatrics.1961; 28:705 - 725.

17. Waller A. D. Phil. Trans. R. Soc. 1889;180:169-194.

ON THE PROBLEM OF USING ECG FOR LOCATION OF THE CATHETER TIP IN AORTA FOR SUB-SELECTIVIFUSION INTO TRUNCUS CELIACUS.

V. N. TSYGANKOV, O. A. SHEVELEV, A. V. BUTROV

Department of anaestesiology and reanimatology, department of pathological physiology of RPFU. 117198 Moscow, Miklukho-Maklaya str 8. Medical faculty.

The article presented results of studies, which determined signs an intraaortic ECG that corresponds to the position of catheter for subselectiv infusion into truncus celiacus.

Key words: an electrocardiography, catheterization, pancreatitis.