Коррекция цвета депульпированных зубов

КОРРЕКЦИЯ ЦВЕТА ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО Новак Н.В., доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

Lutskaya I.K., Novak N.V.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Colour correction of the depulped teeth

Резюме. Приведены методы и описана техника выполнения коррекции цвета депульпированных измененных в цвете зубов: офисного (клинического) отбеливания, отбеливания «на ходу», цветнейтрализации, сочетания отбеливания и изготовления виниров. Ключевые слова: коррекции цвета зубов, офисное (клиническое) отбеливание, отбеливание «на ходу», цветнейтрализующая техника, изготовление виниров.

Summary. Methods and technique of colour correction of depulped teeth with changed colour are given in the article: office (clinical) whttening, whitening «by the way», colourneutralizing technique, combination of whitening and making veneer.

Keywords: colour conection of teeth, office (clinical) whitening, whitening «by the way», colourneutralizing technique, making veneer

Современное состояние научных разработок в области стоматологии позволяет достаточно оптимистично рассматривать проблему коррекции цвета зуба. Однако не следует и упрощать ее решение, сводя к использованию сильнодействующих отбеливающих средств. Вопрос о необходимости выбора подходящих методов отбеливания должен решаться на основе знания причин нарушения цвета, а также учета индивидуальных особенностей внешности: цвета глаз, волос, кожи; переносимости лекарственных препаратов; качества гигиены полости рта. В ряде случаев имеют значение финансовые возможности и дисциплинированность больного.

В зависимости от вызвавших пигментацию причин для коррекции цвета могут использоваться разные методы: от таких простейших, как гигиенический уход за зубами (при наличии придающего эмали матовый оттенок белого налета), до комбинированного использования интенсивного отбеливания (офисного или домашнего) с последующими реставрационными работами (при сочетании пигментации эмали с дефектами ее поверхности или при глубоком прокрашивании твердых тканей зуба). Именно поэтому выявление причины, вызвавшей изменение цвета, а также определение глубины проникновения пигмента, степени распространенности процесса, наличия дефектов твердых тканей очень важно в выполнении эстетической работы.

Врачебная тактика

1. Стоматолог может не проводить коррекцию, рекомендуя пациенту оставить имеющийся цвет зубов, если цвет не отклоняется от представлений о нормальной окраске.

2. Нарушения цвета зуба под влиянием зубных отложений можно устранить гигиеническими мероприятиями: механическим удалением налета или камня с последующим полированием поверхности.

3. Иногда требуется предварительно провести ортодонтическое лечение для коррекции положения, или локализации, зуба, а затем уже назначать эстетическую терапию.

4. При появлении меловидных пятен (например, при кариесе) требуется тщательная гигиена полости рта в сочетании с местным использованием препаратов фтора, кальция.

5. Поверхностные пигментированные пятна могут подвергаться кислотной или механической абразии с последующим полированием и реминерализацией поверхности эмали.

6. Множественные пигментации можно устранять методами домашнего и офисного (клинического) отбеливания, в том числе применяется комбинированное использование этих методов.

7. При отбеливании депульпированных зубов возможно сочетанное применение внутреннего и наружного осветления эмали, дентина.

8. При наличии глубокого стойкого окрашивания, особенно в сочетании с деструкцией эмали, используются восстановительные эстетические конструкции, чаще всего винирные покрытия.

9. При невозможности коррекции цвета терапевтическими воздействиями изготавливаются ортопедические конструкции, например искусственные коронки.

В соответствии с выбранным методом лечения стоматолог расписывает в плане лечения конкретные этапы работы, даты посещения, санационные мероприятия до и после завершения эстетических ма-

нипуляций и определяет сроки предположительных визитов пациента для оценки отдаленных результатов.

Обязательный этап - санация полости рта и обучение пациента рациональному гигиеническому уходу за зубами.

Санация полости рта предусматривает удаление старых некачественных или измененных в цвете пломб, вкладок, устаревших ортопедических конструкций. При необходимости производится избирательное пришлифовывание зубов, сглаживание острых краев и выступающих участков эмали.

Осуществляется постановка преимущественно временных (герметичных) пломб, поскольку впоследствии на фоне отбеленных зубов пломбировочный материал может выделяться своим цветом (клинический пример 1). Клинический пример 1 (рис. 1-6) Зуб 22 депульпирован, изменен в цвете, на мезиальной поверхности пломба (рис. 1).

После удаления пломбировочного материала с нёбной поверхности зуба 22 в полость внесен отбеливающий гель и оставлен под временной пломбой на 3 дня (рис. 2). Процедура отбеливания «на ходу» была повторена два раза, после чего латеральный резец посветлел и по цвету не отличается от центрального резца. Пломба на мезиальной поверхности выделяется оттенком (рис. 3). Пациентке показано эстетическое реставрирование зуба 22; изготовление винира не требуется. Лечение включает замену старой пломбы с воссозданием степени прозрачности латерального резца (рис. 4-6).

Техника офисного (клинического) отбеливания Отбеливание в клинических условиях показано при пигментациях различной

©2 ©©временная ©т@мат@л@™я ni 201©

йй^

Клинический пример 1

Рис. 1. Левый латеральный резец депульпирован, изменен в цвете, на мезиальной поверхности пломба

Рис. 2. Схема внутрикоронкового отбеливания: 1 - материал, изолирующий вход в корневой канал; 2 - отбеливающее вещество; 3 - временная пломба

Рис. 3. После проведенного отбеливания «на ходу» зуб 22 посветлел и по цвету не отличается от центрального резца

Рис. 4. С мезиальной поверхности зуба 22 удалена старая пломба, после препарирования твердых тканей нанесен травильный гель

Рис. 5. Отсутствующий дентин восполнен опаком

Рис. 6. Восстановлена прозрачность режущего края, цвет и оптические свойства, соответствующие рядом стоящим зубам

/Л И

Клинический пример 2

Рис. 7. Депульпированные зубы 11 и 22 изменены в цвете

Рис. 8. С оральной стороны резцов удалены пломбы, внесено отбеливающее средство, полости

Рис. 9. После отбеливания зубы 11 и 22 не отличаются по цвету от рядом стоящих и симметричных зубов

Клинический пример 3

Рис. 10. Депульпированный и измененный в цвете центральный правый резец покрыт виниром, маскирующим темный оттенок зуба. Винир отличается чрезмерной

толщиной и шириной, выделяя резец из зубного ряда

Рис. 11. Проведено клиническое внутрикоронковое отбеливание

Рис. 12. Оттенки цвета зуба 11 восстановились, зуб посветлел. Винир заменен на реставрацию, соответствующую по цвету и форме симметричному зубу

природы, преимущественно глубоких и локальных, чаще для депульпированных зубов.

Активированное отбеливание продолжается от 3 до 15 минут (химическая, тепловая, световая активация отбеливающего геля).

Процедура может повторяться от 3 до 6 раз (не более). При необходимости сеанс отбеливания можно повторить через 7 дней.

Пациент предупреждается о необходимости воздержаться от курения, употребления пищи и напитков, содержащих пигменты, в течение 24-48 часов.

Контролируемое отбеливание (под наблюдением врача) предусматривает введение в полость рта защитной каппы (ложки, пластинки), заполненной отбеливающим средством, включающим перекись карбамида высокой концентрации (35-40%), сроком от 30 минут до 2 часов.

Рис. 5.

Рис. 10.

02540201530202

«ИР

Рис. 13.

Клинический пример 4

Рис. 13. Зубы верхней и нижней челюстей темные, на вестибулярной поверхности пятна гипоплазии белого и коричневого цветов.

Рис. 14. Изготовлены индивидуальные каппы для домашнего отбеливания

Рис. 15. После домашнего отбеливания зубы посветлели, но пигментированные пятна остались

Клинический пример 5

Рис. 16. Проведено препарирование пигментированных участков эмали, нанесен травильный гель

Рис. 17. Пигментированные участки эмали маскируются опаком

Рис. 18. Изготовленные реставрации не отличаются по цвету от естественных зубов

Клинический пример 6

Рис. 19. Зубы 12, 21, и 22 депульпированы, изменены в цвете, покрыты винирами

Рис. 20. Удалены старые реставрации, зубы препарированы на толщину винира

Рис. 21. На вестибулярную поверхность реставрируемых зубов нанесен опак

Рис. 22. На зубы 12, 21 и 22 изготовлены цветнейтрализующие виниры. Цвет и форма реставрированных

резцов не отличается от симметричных зубов

Пациент остается в кресле у стоматолога или в комнате ожидания, пока будет удалена каппа.

Еще одно посещение может быть назначено через 6 дней, в течение которых пациент продолжает отбеливание самостоятельно в домашних условиях.

Использование только метода клинического отбеливания приводит к изменению оттенка в среднем на 4,8 балла. Сочетанное использование клинического и домашнего воздействия позволяет повысить эффект отбеливания в среднем до 7 единиц.

Следует помнить, что высушивание зубов в процессе офисного отбеливания концентрированным составом перекиси водорода может вызвать гиперчувствительность зуба, а также привести к ошибочному прочтению результатов осветления тканей. А именно эмаль, содержащая пониженное количество воды, приобретает выраженную белизну. Последующая естественная регидратация высушенного отбеленного зуба придает легкий темный оттенок и формирует ошибочную интерпретацию феномена - как возврат пигментации (обычно через 1-2 недели).

Выбор метода лечения подробно обсуждается с пациентом. Следует обязательно уточнить, согласен ли пациент на более темный цвет, если врач-стоматолог

убеждал его не добиваться слишком белого оттенка зубов.

Отбеливание отдельного зуба

Отдельные зубы могут быть эффективно осветлены в клинике под контролем врача с использованием 35% перекиси водорода, однако можно рекомендовать отбеливание в домашних условиях. Сочетание этих двух методов (однократное клиническое воздействие в течение 15 минут и домашнее осветление в течение пяти дней) позволяют добиться высокой эффективности.

Высокая концентрация перекиси, активация светом обеспечивают немедленный (уже через 5 минут) эстетический результат. Метод так называемого «прыжка на старте» показан при окраске зубов

¡нная ©темадашгая N1 2©1©

высокой и средней интенсивности, в том числе тетрациклиновых пятнах. Дальнейшее воздействие в течение 4-6 недель «домашнего безопасного метода» обеспечивает высокий и стойкий эффект.

Отбеливание девитализированных зубов может осуществляться способами клинического и домашнего использования. Применяемые средства апплицируются как изнутри, так и снаружи зуба. Наиболее широко показаны следующие методы лечения:

• клиническое отбеливание (изнутри или снаружи) с использованием 30% (35%) перекиси водорода с ускорением реакции разложения перекиси посредством тепла или света;

• «отбеливание на ходу» с помещением состава перекиси водорода и натрия пербората или смеси натрия пербората и воды в полость зуба под герметическую повязку на 2-4 дня;

• домашнее отбеливание 10-15% перекисью карбамида при открытой полости зуба (изнутри и снаружи одновременно);

• «ночное» отбеливание зуба только снаружи (10-15% перекисью карбамида);

• сочетанное применение офисного и затем самостоятельного воздействия.

При выборе метода и выполнении лечения следует учитывать его преимущества и возможные осложнения.

Так, клиническое отбеливание обеспечивает быстрый эффект, но при этом способно вызвать химическую травму десны, а также привести к резорбции цемента и дентина корня зуба. Коррекция цвета зуба с открытой полостью при высокой скорости внешнего и внутреннего воздействия вызывает дискомфорт у большинства больных.

При внутреннем отбеливании во избежание контакта активного агента с твердыми тканями рекомендуется предварительно изолировать дно полости прокладкой из цемента.

При домашних методах отбеливания применяются низкие концентрации перекиси водорода, что существенно снижает риск побочных проявлений, однако требует многократной смены порций препарата, длительного периода лечения. Кроме того, они могут вызывать необходимость повторных визитов к врачу.

Несмотря на все отрицательные моменты, отбеливание эмали и дентина де-пульпированных зубов (клинический пример 2) является хорошей альтернативой изготовлению виниров и протезированию.

Клинический пример 2

Резцы 11 и 22 ранее депульпированы и изменены в цвете (рис. 7). Выраженный косметический дефект в области этих зубов требует коррекции цвета.

Общая схема лечения депульпирован-ного зуба: удаляется пломба, изолируется корневой наполнитель, зуб отбеливается изнутри 30% Н202 с активированием теплом. Если эффект недостаточный, осуществляется отбеливание смесью перекиси водорода и натрия пербората под герметической повязкой («на ходу»). Аналогично можно использовать таблетки Endoperox ^ерЫоШ) или Белагель 30% (ВладМиВа). Отбеливающий агент вносится в полость и герметично закрывается временной пломбой (рис. 8). Лечение можно повторять 2-3 раза. Цвет зубов 11 и 22 изменился после применения только внутрикоронкового отбеливания (рис. 9).

Дальнейшее отбеливание может включать «ночное безопасное» воздействие 10-15% перекисью карбамида под специальной защитной пластинкой ежедневно до получения результата.

Техника отбеливания девитализиро-ванного зуба. Этапы лечения зависят от корневого наполнителя. Так, внутреннее отбеливание неэффективно при наличии серебряных штифтов, поэтому их необходимо удалить. Канал нужно перепломбировать и выждать месяц, прежде чем использовать систему осветления зуба. Затем временный пломбировочный материал удаляется из полости.

Резорбция альвеолярной кости и нарушение связки зуба предотвращаются использованием в качестве защитного барьера поликарбоксилатного или цинк-фосфатного цемента, котрый помещается на устье канала и область отсутствующей стенки пульповой камеры.

Десна защищается вазелином или специальным кремом (Orabase). Устанавливается коффердам.

Приготовление гомогенной средней вязкости массы отбеливающего геля: на специальную пластинку капнуть 3 капли жидкости и насыпать одну полную ложечку порошка. Можно использовать готовый гель.

Порции геля немедленно апплицируют-ся на вестибулярную поверхность и вносятся в полость зуба. Можно активировать гель при помощи лампы для отверждения композиционного материала (3-5 минут) или подождать самостоятельной активации (7-9 минут). Реакция окисления завершается обесцвечиванием сине-зеленого геля. Инактивированная смесь удаляется марлевой салфеткой с поверхности зуба и экскаватором из пульповой камеры. При необходимости процедуру отбеливания можно повторить до 6 раз.

После завершения сеансов отбеливания поверхности зуба тщательно омыва-

ются водой в течение одной минуты, снимается коффердам.

Клинический пример 3

Депульпированный и измененный в цвете центральный правый резец покрыт виниром, маскирующим темный оттенок зуба (рис.

10). Винир отличается чрезмерной толщиной и шириной, выделяя резец из зубного ряда. Проведено клиническое внутрикорон-ковое отбеливание, после которого оттенки цвета восстановились, зуб посветлел (рис.

11). Винир заменен на реставрацию, соответствующую по цвету, форме и толщине симметричному зубу (рис. 12).

Для повышения эффекта отбеливания после промывания зуба в полость может помещаться смесь пербората натрия с водой и закрываться герметически для дальнейшей депигментации («отбеливание во время прогулки», или «отбеливание на ходу»). Через 3-4 дня оценивается результат.

Возможно повторное отбеливание в сочетании с тепловым воздействием, затем - «отбеливание во время прогулки», по той же схеме. Не исключается также дополнительное использование метода ночного безопасного отбеливания в домашних условиях.

В случае наличия показаний для изготовления восстановительных конструкций (пломб, виниров), следует выждать от 2 до 6 недель после завершения отбеливания, что позволит избежать риска снижения адгезии материала к твердым тканям зуба.

Пломбирование выполняется композиционными материалами с использованием прокладки из стеклоиономерного, по-ликарбоксилатного или цинк-фосфатного цемента.

Цветонейтрализующая техника

В ряде случаев при наличии дефекта твердых тканей зуба бывает невозможно удалить пигментированный дентин на дне полости, поскольку слишком велик риск перфорации крыши пульповой камеры. В результате остаются интенсивно окрашенные ткани. Цвет дна полости может также существенно отличаться от цвета нормального дентина при наличии изолирующей или лечебной прокладки, а также корневого наполнителя.

При выраженной пигментации тканей, которую не удается «замаскировать» обычным наложением композита, следует прибегнуть к цветонейтрализующим методам. Одни из них предполагают сочетание отбеливания с последующим пломбированием. Другие методы сочетают перекрытие пигментированных участков красителями с дальнейшим реставрированием зуба.

©5 ©©временная стоматология N1 201©

Показания к использованию цветоней-трализующей техники: обширные дефекты с выраженной пигментацией дентина; наличие прокладок интенсивного цвета; полости средних размеров кариозного и некариозного происхождения при необходимости удаления большого объема окрашенного дентина.

Отбеливание и винирные покрытия. К методам цветонейтрализации в стоматологии можно отнести сочетание отбеливания зубов с последующим покрытием винирами.

Показания: прижизненная возрастная пигментация зубов, белые пятна, тетра-циклиновые зубы, поверхностная пятнистость эмали при флюорозе, нарушения цвета при гипоплазии, изменение цвета после депульпирования или в результате некроза пульпы.

Клинический пример 4

Темные зубы верхней и нижней челюстей соответствуют оттенку С4 по шкале VITA, на вестибулярной поверхности видны пятна гипоплазии белого и коричневого цветов (рис. 13).

Санация полости рта включала удаление некачественных пломб, виниров, эн-додонтическое лечение, временное пломбирование отпрепарированных полостей. Оттенки зубов определены при помощи шкалы VITA с заполнением формуляра и цифровым обозначением предполагаемого после отбеливания цвета твердых тканей. Альгинатными массами сняты оттиски, отлиты модели из супергипса. С их помощью изготовлены индивидуальные каппы с резервуарами в области отбеливаемых зубов (рис. 14). Состав для отбеливания живых и депульпированных зубов, содержащий 10-17% перекиси карбамида, например Perfect Bleach (VOCO), используется в домашних условиях.

В течение 2-6 недель пациент самостоятельно осуществляет отбеливание в соответствии с инструкцией: не менее 4 часов в течение дня или на протяжении ночи. Через 2 недели после завершения лечения проводится контрольная оценка цвета. В демонстрируемом случае после проведенного домашнего отбеливания цвет зубов изменился на А2 по шкале VITA, но пигментированные пятна остались (рис. 15).

Метод опакового перекрытия интенсивно окрашенных тканей можно использовать в тех случаях, когда пигментация распространяется на всю глубину твердых тканей и отбеливание не дает нужного эффекта.

Клинический пример 5

Техника выполнения опакового перекрытия интенсивно окрашенных тканей.

Проводят оптимальное препарирование измененных в цвете участков дентина, образовавшуюся поверхность сглаживают мелкозернистыми борами. После кислотного травления, используя систему «адгезив - бонд» последних поколений, осуществляют адгезивную подготовку эмали и дентина в соответствии с инструкцией (рис. 16). Сразу после фотоотверждения бонда на пигментированную область накладывают первый опаковый слой композита, выбранного ранее путем сравнения эталонов с естественными оттенками зуба, как это показано на рис. 17. Опак нейтрализует цвет, отражаемый от пигментированного участка.

Затем осуществляют послойное наложение композита в соответствии с заполненным ранее цветовым формуляром. Объем утраченного зубом дентина восполняют опаковыми тонами, восстанавливая основную геометрическую форму, мамелоны, моделируя признаки принадлежности зуба. Эмалевые тона используют аналогично типу прозрачности интактных зубов, формируя элементы микрорельефа поверхности, в том числе валики, борозды, площадки, придесневой контур, режущий край. Поверхность обрабатывают и полируют до естественного блеска. Зуб покрывают фтор-препаратом. Изготовленные реставрации не отличаются по цвету от естественных зубов (рис. 18).

Техника «белого листа». При некоторых видах глубокой пигментации, вызванной металлическими сернистыми соединениями, применением резорцин-формалиновой пасты, цвет зуба приобретает насыщенный оттенок (рис. 19). Изменить его отбеливанием или изготовлением простого винира не удается. В таких случаях может использоваться техника «белого листа», которая дополняет основные этапы работы с фотополимерами. Техника выполнения описана в клиническом примере 6.

Клинический пример 6 (рис. 19-22). Снимается налет, определяется цвет зуба и тип прозрачности эмали. При необходимости осуществляется одонтометрия (измерение высоты, ширины, толщины коронки), планируются будущие размеры, рельеф и форма реставрации. Удаляются старые реставрации, твердые ткани зуба препарируются в соответствии с размером полости или на толщину винира (рис. 20). После адгезивной обработки твердых тканей перекрывается пигментированная поверхность реставрируемого зуба оттенком фотополимера, имеющим повышенную степень опаковости (например, Ат^ VOCO) (рис. 21). Опак, сильно рассеивающий свет, создает так называемый

эффект «белого листа». Затем наносится основной дентинный слой композита на придесневую область зуба, притирается к дентину, отверждается галогено-вым светом. Следующая порция более светлого композита накладывается на предыдущий слой и распределяется в области экватора в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя, покрывая белый опак. Процесс создания новых оттенков заканчивается в области режущего края. Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают послойно эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Формируют зубодесневой контур и пришеечную выпуклость, при необходимости на вестибулярной поверхности создают вертикальные эмалевые валики, а в области режущего края - «стертую» площадку. При обработке реставрации подчеркивают макрорельеф поверхности, индивидуальные особенности структуры (рис. 22).

Средства для различных способов химического отбеливания зубов производятся многими фирмами. Врач-стоматолог должен использовать дифференцированный подход к коррекции цвета депульпированных, измененных в цвете зубов, учитывая клиническую ситуацию, причины, вызвавшие изменение цвета, глубину проникновения пигмента, степень распространенности процесса и имеющиеся противопоказания, - это является залогом успешного эстетического лечения зубов конкретного пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ватте, А. Изменение цвета и окрашивание зубов: обзор лит. / А.Ватте, М.Эдди // ДентАрт. - 2002. -№1. - С.46-55.

2. Гринволл, Л. Методика отбеливания в реставрационной стоматологии / Л.Гринволл. - М.: Высш. образование и наука, 2003.- 304 с.

3. Коррекция цвета зубов у пациентов при пародон-тите / Л.Дмитриева [и др.] // Cathedra. - 2007. - Т.6, №2. - С.62-64.

4. Луцкая, И.К. Методы клинического отбеливания зубов / И.К.Луцкая, Н.В.Новак // Соврем. стоматология. - 2007. - №2. - С.4-9.

5. Сахарова, Э.Б. Анализ рецептур средств для домашнего отбеливания зубов / Э.Б.Сахарова, О.А.Поповкина // Институт стоматологии. - 2005. - №2. - С.88-89.

6. Соловьева, A.M. Исследование клинической эффективности и безопасности отбеливающей системы для домашнего применения Rembrandt / А.М.Соловьева // Клин. стоматология. - 2001. - N3. -С.20-26; №4. - С.24-27.

7. Comparative study of the effects of two bleaching agents on oral microbiota / YTAlkmin [et al.] // Oper. Dent. - 2005. - Vol.30, N4. - P.417-423.

8. Frankenberger, R. Эстетика передних зубов с композитными реставрациями / R.Frankenberger // Новое в стоматологии. - 2007. - N3. - С.1-8.

Поступила 22.01.2013