СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КОЛОСТОМЫ
COLOSTOMY FORMATION METHOD

Изобретение относится к области медицины, а именно, абдоминальной хирургии, и может быть использовано при формировании концевой колостомы.
Формирование концевой колостомы является неотъемлемой частью брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, выполняемой при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки (Standard versus extralevator abdominoperineal low rectal cancer excision outcomes: a systematic review and meta-analysis, De Nardi P et al, 2015).
Наиболее частым осложнением концевой колостомы является развитие парастомальной грыжи, которое наблюдается у 40% пациентов в течение 1 года после операции (Meta-analysis of prophylactic mesh to prevent parastomal hernia, Cross AJ et al. 2017).
Для профилактики образования парастомальных грыж было предложено фиксировать внутрибрюшную часть выводимой кишки в кармане брюшины (A comparison of the results of extraperitoneal and intraperitoneal techniques for construction of terminal iliac colostomies, Whittaker M. and Goligher J.C., 1976) или дополнительного укрепления передней брюшной стенки различными аллотрансплантатами. (Meta-analysis of prophylactic mesh to prevent parastomal hernia, Cross AJ et al., 2017).
Описанные способы формирования концевой колостомы с проведением кишки через забрюшинный канал применимы только в открытой хирургии. Техники с применением аллотрансплантатов не получили широкого распространения из-за удлинения оперативного вмешательства, большой частоты развития послеоперационных осложнений со стороны трансплантата и высокой стоимости расходного материала.
Наиболее близким техническим решением, выбранным нами в качестве прототипа, является способ формирования забрюшинной колостомы (Патент RU №2359623, опубл. 27.06.2009), включающий создание забрюшинного канала с отслойкой брюшины и отверстия в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции стомы, мобилизацию приводящей кишки от брыжейки и подвесков, серозомиотомию приводящей кишки, проведение приводящей кишки через сформированный забрюшинный канал, фиксацию конца выведенной кишки по окружности к апоневрозу и коже, ушивание брюшины внутреннего отверстия забрюшинного канала узловыми швами с ее фиксацией по окружности приводящей кишки, вскрытие просвета стомы, причем серозомиотомию приводящей кишки проводят путем рассечения в продольном направлении тений до подслизистой оболочки кишки на протяжении 20-30 мм, отступив от ее конца на 40-50 мм, затем рассеченные тении сшивают в поперечном направлении серозно-мышечными узловыми швами, формируя резервуар, а конец выведенной кишки дополнительно фиксируют к косым мышцам живота.
Однако в данной методике предлагается дополнительное рассечение тений, что повреждает кишку. Кроме того, использование одной лишь брюшины не обеспечивает должной профилактики грыжеобразования.
Проблемой, решаемой изобретением, является упрощение способа и профилактика грыжеобразования на протяжении всего срока функционирования колостомы и возможность его применения при лапароскопических операциях.
Технический результат состоит в возможности минимизировать частоту развития парастомальных грыж без возникновения других осложнений, что позволяет улучшить качество жизни пациента в отдаленном периоде и результаты социально-трудовой реабилитации стомированных пациентов.
Поставленная проблема решается способом формирования колостомы, включающим создание забрюшинного канала, отличающимся тем, что канал формируют ретрофасциально-забрюшинно с отслойкой париетальной брюшины и задней фасции поперечной мышцы живота и перфорацией последней на уровне ее латерального края, выполняют отверстия в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции стомы, мобилизацию ободочной кишки, очистку дистального участка кишки от жировых подвесков, проводят культю ободочной кишки через сформированный ретрофасциально-забрюшинный канал, фиксируют конец выведенной кишки по окружности к коже, вскрывают просвет стомы.
Способ осуществляют следующим образом.
Место колостомы предварительно размечают перед операцией. Оптимальным положением является точка в левом мезогастрии, располагающаяся на уровне пупка, на пересечении латеральной границы прямой мышцы живота и наружной косой мышцы живота, по Спигелиевой линии, поскольку в этом месте нет мышечных волокон.
Ранее мобилизованную вдоль линии Тольдта (граница перехода позадиободочной фасции в париетальную брюшину) сигмовидную кишку пересекают, ее культю ушивают. Культю прямой кишки также ушивают. Культю сигмовидной кишки при необходимости дополнительно мобилизуют на протяжении 100-120 мм, очищают от жировых подвесков на протяжении 20-30 мм. Далее формируют канал в передней брюшной стенке. Для этого париетальную брюшину и задний листок фасции поперечной мышцы живота рассекают на уровне линии Тольдта, в месте прежней фиксации сигмовидной кишки к передней брюшной стенке в левом латеральном канале, затем при помощи инструментов острым путем отслаивают париетальную брюшину и заднюю фасцию поперечной мышцы живота от волокон поперечной мышцы живота по направлению к месту планируемой колостомы.
В ранее размеченной точке формирования колостомы формируют отверстие на передней брюшной стенке, диаметром соответствующее диаметру выводимой кишки. Для этого иссекают кожу круговым разрезом, рассекают подкожную жировую клетчатку, отодвигают прямую мышцу живота медиально, крестообразно рассекают верхние слои апоневроза, образованные фасциями наружной и внутренней косых мышц живота, а также переднюю фасцию поперечной мышцы живота, крестообразным разрезом, с сохранением целостности задней фасции поперечной мышцы живота.
Далее канал формируют через отверстие для стомы кпереди от задней фасции поперечной мышцы живота и кзади от волокон поперечной мышцы живота при помощи инструментов либо троакара тупым способом. При лапароскопической операции целесообразно подключение к троакару инсуффлятора с целью введения углекислого газа в создаваемый канал для ускорения его формирования. Через стомное отверстие в сформированный ретрофасциально-забрюшинный канал вводят зажим Люэра с последующим захватом культи сигмовидной кишки, при его помощи культю сигмовидной кишки проводят так, чтобы конец выведенной кишки возвышался на 15-30 мм от передней брюшной стенки, а в брюшной полости не оставлена свободная часть сигмовидной кишки. Проводится контроль гемостаза и отсутствие забрюшинных гематом. Конец выведенной кишки фиксируют по окружности к коже передней брюшной стенки отдельными узловыми серозно-мышечно-кожными швами. Швы, закрывающие просвет выведенной кишки, срезают при открытии просвета стомы. Контроль проходимости осуществляют при помощи пальца путем его ввода в сформированную колостому.
Данный способ формирования колостомы разработан и внедрен в клиническую практику при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки как открытым, так и лапароскопическим доступом.
Предложенный способ поясняется фиг. 1.
На фиг. 1 представлена схема сформированной колостомы, где 1- кожа, 2 - подкожная жировая клетчатка, 3 - передняя фасция поперечной мышцы живота, 4 -поперечная мышца живота, 5 - задняя фасция поперечной мышцы живота, 6 - париетальная брюшина, 7 - просвет сформированной колостомы, 8 - фиксация кишки к коже, 9 - толстая кишка в ретрофасциально-забрюшинном канале, 10 - фасция Герота, 11 - прямая мышца живота.
Клинический пример.
Пациент Т., 37 лет, в декабре 2016 года отметил жалобы на выделение крови со стулом. При обследовании выявлен рак нижнеампулярного отдела прямой кишки cT3N0M0. В январе 2017 года проведена химиолучевая терапия СОД 50,4 Гр с модификацией капецитабином. Отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров новообразования. В мае 2017 года госпитализирован в Клинику колопроктологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для оперативного вмешательства. 30.05.2017 выполнена лапароскопически-ассистированная экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с парааортальной, унилатеральной лимфодиссекцией слева.
При установке троакаров один из них был размещен в месте формирования концевой колостомы в левом мезогастрии. После выполнения расширенной парааортальной и унилатеральной подвздошной лимфодиссекции выполнена мобилизация сигмовидной кишки, последняя пересечена на уровне ее дистальной трети при помощи сшивающе-режущего линейного аппарата. Рассечена брюшина на уровне фиксации сигмовидной кишки к левому латеральному каналу с последующим формированием забрюшинного канала при помощи лапароскопических зажимов. Далее при помощи троакара в левом мезогастрии с подключенным к первому инсуффлятором выполнено формирование ретрофасциально-забрюшинного канала по направлению к левому латеральному каналу. После введения троакара до упора формирование канала продолжено при помощи лапароскопического зажима, введенного через тот же троакар, тупым способом, с последующим захватом зажимом культи сигмовидной кишки и выведения ее на переднюю брюшную стенку. Дистальный конец выведенной кишки очищен от жировых подвесков на протяжении 20 мм. Кишка прификсирована к коже отдельными узловыми серозно-мышечно-кожными швами. Просвет стомы вскрыт путем срезания линии аппаратного шва.
Послеоперационный период протекал без особенностей, гладко, пациент получал комплексную терапию. Гистологическое заключение: умереннодифференцированная аденокарцинома толстой кишки с инвазией в мышечный слой. Опухолевая эмболия лимфатических сосудов. Метастазы в лимфоузлы 2-го запирательного пространства слева, промежуточный лимфоузел. Умеренно выраженные признаки патоморфоза опухоли на химиолучевую терапию (TRG2 по Dworak). Стадия уpT2N1b. Раны передней брюшной стенки и промежностная рана зажили первичным натяжением. Стома функционирует с 1-х суток после операции. Пациент выписан на 20-е сутки после операции. При контрольном осмотре через 3 месяца жалоб не отмечает. Опорожнение стомы безболезненное, многомоментное. Как при визуальном осмотре, так и по данным компьютерной томографии органов брюшной полости признаков формирования параколостомической грыжи не отмечено. Через 2 месяца после оперативного вмешательства пациент вернулся к прежней трудовой деятельности.
Таким образом, простота и эффективность предлагаемого способа, при помощи которого возможно в результате открытых и лапароскопических операций минимизировать частоту развития парастомальных грыж без возникновения других осложнений, позволяет улучшить качество жизни пациента в отдаленном периоде и результаты социально-трудовой реабилитации стомированных пациентов.