Распространенность симптомов ринита и особенности сенсибилизации у детей Томска и Томской области

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Камалтынова Е.М., Белоногова Е.Г., Деев И.А., Огородова Л.М.

Сибирский государственный медицинский университет,

г. Томск

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СИМПТОМОВ РИНИТА И ОСОБЕННОСТИ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ ТОМСКА И ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Цель: Установить распространенность симптомов ринита и особенности сенсибилизации у детей города и сельской местности Томской области (ТО).

Пациенты и методы: Представлены результаты клинико-эпидемиологического исследования у школьников 1-х и 8-х классов в соответствии с программой ISAAC. Аллергологическая диагностика проведена методом прик-тестирования. Результаты: Установлено, что распространенность симптомов ринита в Томской области составила 28,87 %, в городе -27,86 %, в сельской местности - 31,03 % (р = 0,01). Результаты аллергологического тестирования у школьников с симптомами текущего ринита показали достоверное преобладание распространенности положительных аллергопроб у жителей города по сравнению с сельскими детьми. Выявлены наиболее распространенные в Томске и Томской области аллергены: микст клещей домашней пыли, шерсть кошки и пыльца березы.

Выводы: Результаты клинико-эпидемиологического исследования показали, что распространенность симптомов ринита выше в сельской популяции, а сенсибилизации - в городской.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аллергический ринит; атопия; сенсибилизация; ISAAC.

Kamaltinova E.M., Belonogova E.G., Deev I.A., Ogorodova L.M.

Siberian State Medical University, Tomsk

THE PREVALENCE OF RHINITIS AND SENSITIZATION AMONG SCHOOLCHILDREN LIVING IN TOMSK

AND TOMSK REGION

Purpose: Establish the prevalence symptoms of rhinitis and their relationship with atopic sensitization in children living in city Tomsk and rural areas of Tomsk region (TR).

Patients and methods: Presents the results of clinical and epidemiological study in schoolchildren 1 and 8th grades in accordance with the program ISAAC. Allergic diagnosis performed by skin prick testing.

Results: Established that the prevalence of symptoms of rhinitis in the TR was 28,87 %, in the city - 27,86 % in rural areas -31,03 % (p = 0,01). Prick-test results in schoolchildren with current rhinitis symptoms showed a significant predominance of the prevalence of positive prick-test the inhabitants of the city compared to rural children. Leading allergens are house dust, cat and pollen of birch.

Conclusion: Results of clinical and epidemiological studies show a high prevalence of rhinitis symptoms in a rural population and the prevalence of sensitization to the city.

KEY WORDS: allergic rhinitis; atopy; sensitization; ISAAC.

Аллергический ринит — наиболее распространенное хроническое заболевание [1]. По данным 25-го ежегодного конгресса ЕААС (2006), аллергическим ринитом (АР) страдают около 700 млн. человек (30 % всего населения планеты), из которых 40 % — дети [2]. Частота симптомов АР в различных регионах России колеблется от 18 до 38 % [2] и отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов, школьной успеваемости и работоспособности [2].

Изучение распространенности АР в рамках первого этапа «Международного исследования астмы и аллергии у детей» (ISAAC — (International Study of asthma and Allergy in Childhood) установило, что в течение последних 12 месяцев симптомы ринита отмечали от 3,2 % до 66,6 % детей в различных странах. Кроме того, в отдельных регионах показатель имел тенденцию к увеличению [2-6].

Корреспонденцию адресовать:

БЕЛОНОГОВА Елена Георгиевна,

634009, Томск, ул. Карла Маркса, 44,

ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России. Тел.: 8 (3822) 51-67-49; +7-906-947-2977.

E-mail: mydove@yandex.ru

Ряд исследований, посвященных изучению взаимосвязи атопии и АР, показали, что вклад ^Е-обус-ловленного воспаления, как ведущего механизма, значительно варьирует, что может быть ассоциировано как с влиянием различных внешнесредовых факторов — городским или сельским образом жизни, так и с образованием родителей, валовым национальным доходом и др. [7]. Проведенный метанализ 22 исследований (1988 г.) определил важность неаллергического персистирующего ринита и указал, что только половина всех случаев ринита (53 %) обусловлены атопией [8, 9].

До сих пор остается открытым вопрос о том, как часто ринит объясняется наличием атопии, и как часто симптомы, которые обычно рассматриваются как типичный АР, действительно с ней связаны. Эпидемиологические исследования в европейской популяции установили, что наличие ринита/заложенности носа с конъюнктивитом при отсутствии простуды являются индикаторами выявления лиц с АР [11, 12]. Были определены следующие позиции: 1) среди детей с риноконъюнктивитом, вероятно, преобладают лица с АР; 2) ринит без конъюнктивита равновероятно включает как детей с неаллергическим ринитом, так и с АР [13].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СИМПТОМОВ РИНИТА И ОСОБЕННОСТИ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ ТОМСКА И ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

С этой точки зрения представляет значительный интерес изучить не только распространенность симптомов АР, но и особенности сенсибилизации как показателя атопии, у детей с различными вариантами ринита, разного возраста и пола, проживающих в городе и в сельской местности.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проведено сплошное одномоментное исследование в параллельных группах школьников 1-х и 8-х классов в случайных выборках г. Томска и сельской местности Томской области (ТО). Протокол исследования утвержден на заседании Локального независимого комитета по этике при Сибирском государственном медицинском университете (№ 777 от 04.03.08 г.) и согласован с Департаментом здравоохранения и Департаментом общего образования Администрации Томской области.

Первый этап включал анкетный скрининг с использованием письменного вопросника ISAAC, который проведен среди учащихся 30 школ, расположенных во всех районах города, и в 21 сельской школе. На вопросы анкеты ответили 8311 детей, из них 6287 жителей города, 2024 — села. Среди жителей города первоклассники составили 43,8 % (2753 детей), восьмиклассники — 56,2 % (3534 детей). В сельской местности детей 6-7 летнего возраста было 47,2 % (956 детей), 13-14 лет — 52,3 % (10б8 детей). Анкеты для первоклассников заполняли родители или официальные опекуны. Старшеклассники отвечали на вопросы самостоятельно.

Пациентом, имеющим симптомы ринита (текущий ринит), считался респондент, который указал ответ «да» на вопрос: «за последние 12 месяцев у Вас были чихание, насморк или заложенный нос, когда у Вас не было простуды или ОРЗ?». Симптомы аллергического риноконъюнктивита (АРК) определяли по положительному ответу на вопрос: «за последние 12 месяцев сопровождались ли чихание, насморк, заложенный нос зудом глаз и слезотечением?».

На втором этапе обследованы 3144 школьника города и Томской области, 562 из которых имели симптомы АР, согласно вопроснику ISAAC (192 — жители города, 370 — сельской местности). Аллергологическая диагностика (кожные аллергопробы — КАП) была проведена методом прик-тестирования с использованием стандартной панели аллергенов (ALK ABELLO): круглогодичных (микст клещей домашней пыли — МКДП, шерсть кошки, таракан), сезонных (пыльца березы, полыни, лебеды, амброзии, микст

трав), а также негативный и позитивный контроль (раствор гистамина 10 мг/мл). Прик-тест считали положительным при среднем диаметре папулы и позитивном контроле > 1 мм.

Полученные данные обработаны при помощи пакета программ Statistica for Windows 6.0. Отношения шансов оценивали при помощи программного продукта StatCalc 6.0. Достоверными считали различия при p < 0,05.

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕГИОНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенностью Томской области является ее значительная протяжённость с севера на юг — около 600 км и с запада на восток — 780 км. Большая часть территории труднодоступна, так как представляет собой тайгу (леса занимают 63 % площади) и болота (28,9 %, в частности, самое крупное в мире Васю-ганское болото). Климат в области характеризуется как резко-континентальный. Основная река — Обь, в пойме которой расположено большинство сельских районов, пересекает область по диагонали с юго-востока на северо-запад, разделяя область на две почти равные части. Обь является природным резервуаром Opisthorchis felineus. Для региона характерен относительно невысокий социально-экономический статус населения, низкая загрязненность воздуха и воды, наличие домашних животных, активный рыбный промысел. Административный центр ТО, г. Томск, имеет высокий научно-технический и интеллектуальный потенциал, частично западный образ жизни и недостаточную физическую активность населения, а также загрязнение воздуха поллютантами [14].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведенный статистический анализ полученных результатов показал, что распространенность текущих симптомов ринита в общей популяции обследованных детей составила 28,87 %, в городе — 27,86 %, в сельской местности — 31,03% (р = 0,01). Распространенность симптомов риноконъюнктивита составила 9,62 % (8,77 % — в городской популяции и 11,47 % — в сельской, р = 0,01). При этом подростки имели симптомы АРК чаще более чем в два раза. Сравнивая распространенность симптомов ринита у детей города и сельской местности, необходимо отметить преобладание их в селе. Однако эти различия появляются только к возрасту 13-14 лет, у первоклассников симптомы встречаются одинаково час-

Сведения об авторах:

КАМАЛТЫНОВА Елена Михайловна, канд. мед. наук, доцент, кафедра факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, г. Томск, Россия. Е-таіІ: elean21@yandex.ru

БЕЛОНОГОВА Елена Георгиевна, аспирант, кафедра факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, г. Томск, Россия. Е-таіІ: mydove@yandex.ru

ДЕЕВ Иван Анатольевич, канд. мед. наук, доцент, кафедра факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, г. Томск, Россия. Е-таіІ: i_deev@vtomske.ru

ОГОРОДОВА Людмила Михайловна, доктор мед. наук, профессор, член-корреспондент РАМН, зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, г. Томск, Россия. Е-таіІ: lm-ogorodova@mail.ru

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СИМПТОМОВ РИНИТА И ОСОБЕННОСТИ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ ТОМСКА И ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

то, вне зависимости от места проживания. Стратификация детей 13-14 лет по полу выявила преобладание симптомов АР у девушек.

Распространенность сенсибилизации, определяемой по результатам КАП, была выше в городской популяции. Так, у школьников города, имевших симптомы текущего АР, распространенность сенсибилизации почти в два раза выше в сравнении с их сельскими сверстниками — 40,63 % и 25,68 %, соответственно (OR — 1,98). Положительные результаты аллерготестирования только к эпидермальным аллергенам имели 9,96 %, к пыльцевым — 3,91 %, поливалентную сенсибилизацию — 16,37 % детей. У мальчиков, по сравнению с девочками, отмечалось преобладание эпидермальной (14,02 % и 6,38 %, соответственно, р = 0,01) и сочетанной (19,7 % и 13,42 %, соответственно, р = 0,04) сенсибилизации. Изолированная пыльцевая сенсибилизация встречалась одинаково часто. Ведущие аллергены, принимавшие участие в формировании АР, представлены на рисунке.

Сенсибилизация к клещу домашней пыли в городской и сельской местности встречалась одинаково часто (16,5 % и 15,95 % детей, соответственно, р = 0,95), к аллергенам шерсти кошки, березе, таракану, полыни, лебеде и амброзии была в три и более раз

выше у городских жителей (р < 0,01). Наиболее распространенным аллергеном у школьников города с симптомами ринита был аллерген кошки, тогда как у жителей сельской местности — МКДП (рис.).

Кожное аллергологическое тестирование детей с АРК показало, что число положительных результатов в городе почти в два раза выше и составляет 57,14 %, по сравнению с сельской местностью — 22,7 % (OR — 1,95, р = 0,01).

В структуре сенсибилизации по данным КАП у городских детей с симптомами риноконъюнктивита ведущими аллергенами оказались шерсть кошки и пыльца березы (рис.).

У школьников сельской местности структура сенсибилизации была одинаковой как при АР, так и при АРК. При наличии симптомов риноконъюнктивита наиболее часто выявляли круглогодичные аллергены, такие как МКДП и шерсть кошки (12,27 % и 7,36 %, соответственно). Из сезонных аллергенов максимальная распространенность положительных результатов КАП установлена для пыльцы березы, которая составила 7,98 %.

Изолированная пыльцевая сенсибилизация встречалась у 5,21 % школьников с АР и не зависела от места их проживания.

Рисунок

Распространенность сенсибилизации у детей с симптомами АР и АРК

Примечание: * р < 0,05 при сравнении симптомов АР; ** р < 0,05 при сравнении симптомов АРК.

% 40

МКДП кошка таракан береза микст трав полынь лебеда амброзия

Город АР Щ Село АР  Город АРК ЕЗ Село АРК

Information about authors:

KAMALTINOVA Elena Mikhailovna, candidate of medical sciences, docent, department of faculty pediatric with course of children diseases for treatment faculty, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: elean21@yandex.ru

BELONOGOVA Elena Georgievna, postgraduate student, department of faculty pediatric with course of children diseases for treatment faculty, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: mydove@yandex.ru

DEEV Ivan Anatolevich, candidate of medical sciences, docent, department of faculty pediatric with course of children diseases for treatment faculty, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: i_deev@vtomske.ru

OGORODOVA Ludmila Mikhailovna, doctor of medical sciences, professor, corresponding member of RAMS, head of department of faculty pediatric with course of children diseases for treatment faculty, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: lm-ogorodova@mail.ru

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на то, что часть исследователей отмечают большую распространенность аллергических заболеваний в городе [15], первые результаты нашего исследования не подтверждают данную гипотезу. Распространенность симптомов ринита в нашем исследовании была выше у детей сельской местности [1]. Традиционно признано существование аллергических и неаллергических форм ринита. Проведение аллергологического тестирования у детей с симптомами АР и АРК позволило выявить долю школьников, имевших сенсибилизацию к тем или иным видам аллергенов. Установлено, что среди городских детей с симптомами АРК более половины (57,14 %) имели сенсибилизацию к различным аллергенам, тогда как в сельской местности почти в 2 раза меньше (22,63 %). Аналогичные результаты получены и для АР. Таким образом, несмотря на преобладание симптомов в сельской популяции, доля детей, соответствующая критериям диагноза АР, была в два раза больше среди городских жителей.

У детей связь некоторых форм неаллергического ринита с экспозицией профессиональных аллергенов или воздействия определенными лекарственными препаратами представляется не такой важной, как реализация других механизмов, например вегетативной дисфункции, играющей ведущую роль в развитии вазомоторного ринита. Этот факт и сравнительно низкая доля атопии среди обследованных в данной работе пациентов позволяют предположить, что факторы риска, не связанные с аллергией, имеют большое значение в формировании ринита, особенно в сельской местности.

Наиболее распространенными в нашем регионе аллергенами оказались шерсть кошки, МКДП и пыльца березы. Сенсибилизацию к аллергену кошки имел каждый третий ребенок, а к пыльце березы — каждый четвертый из имеющих симптомы АРК в городе, тогда как в деревне к клещам домашней пыли — 12,27 % детей, аллергену кошки — 7,36 % и пыльце березы — 7,98 %.

Положительная ассоциация наличия симптомов риноконъюнктивита и наличия сенсибилизации к круглогодичным аллергенам получена не только в нашем исследовании, подобные результаты были описаны в

Турции (Анкара), Китае (Пекин) и Рамаллахе (Палестина) [1].

Положительные аллергопробы не всегда являются адекватным способом выявления аллергии слизистой оболочки носа. Возможно, что назальные провокационные пробы могут быть более полезными с точки зрения диагностики аллергического ринита. Это может означать и то, что распространенность сенсибилизации, основанная только на использовании КАП, недооценивает реальную распространенность атопии. Доминирующая роль сезонных аллергенов, в частности пыльцы, для риноконъюнктивита доказана только для экономически развитых стран в эпидемиологических исследованиях [12]. Напротив, частота сенсибилизации к сезонным аллергенам, в целом, была ниже или равна распространенности круглогодичных аллергенов среди экономически неразвитых стран. Вероятно, пыльца не играет основной роли в формировании риноконъюнктивита во многих странах. Результаты исследований в Китае показали, что АР в более значительной степени связан с сенсибилизацией к клещам домашней пыли, чем с воздействием разнообразной пыльцы [13].

Обсуждается вклад гельминтной инвазии и ее влияние на формирование аллергии [14]. Учитывая, что Томская область является одним из крупнейших эндемических очагов описторхоза, а его распространенность различна в городе и в сельской местности, исключить влияние данного фактора не представляется возможным [14]. В пользу подобной гипотезы свидетельствуют и другие исследования [15].

Вероятно, что особенность климатических условий сельских районов (более влажный и холодный климат), особенности сельского образа жизни (проживание в частных домах и печное отопление), тесный контакт с домашними животными приводят к частой инфекционной заболеваемости в раннем возрасте и имеют протективный эффект в отношении атопических реакций.

Этот факт и сравнительно низкая доля сенсибилизированных детей позволяют предположить существование факторов, снижающих риск формирования атопии в сельской местности. Равновероятно, что факторы риска, не связанные с аллергией, также имеют значение в развитии симптомов ринита, особенно в сельской местности, но эти симптомы в большей степени отражают проявления неаллергического ринита.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Allergy Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA 2008) /J. Bousquet et al. //Allergy. - 2008. - V. 63(suppl. 86). - P. 8-160.

2. Worldwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) /Strachan D., Sibbald B., Weiland S. et al. //Pediatr. Allergy Immunol. - 1997. - V. 8. - P. 161-176.

3. Lee, S.L. Increasing prevalence of allergic rhinitis but not asthma among children in Hong Kong from 1995 to 2001 (Phase 3 International Study of Asthma and Allergies in Childhood) /Lee S.L., Wong W., Lau Y.L. //Pediatr. Allergy Immunol. - 2004. - V. 15. - P. 72-78.

4. Are asthma and allergies in children and adolescents increasing? Results from ISAAC phase I and phase III surveys in Munster, Germany /Ma-ziak W., Behrens T., Brasky T.M. et al. //Allergy. - 2003. - V. 58. - P. 572-579.

5. Diverging prevalence trends of atopic disorders in Norwegian children. Results from three cross-sectional studies /Selnes A., Nystad W., Bolle R., Lund E. //Allergy. - 2005. - V. 60. - P. 894-899.

6. Braun-Fahrlander, C. No further increase in asthma, hay fever and atopic sensitisation in adolescents living in Switzerland /Braun-Fahrlander C. //Eur. Respir. J. - 2004. - V. 23. - P. 407-413.

7. Trends in prevalence of symptoms of asthma, hay fever, and eczema in 12-14 year olds in the British Isles, 1995-2002: questionnaire survey

/Anderson H.R., Ruggles R., Strachan D.P. et al. //BMJ. - 2004. - V. 328. - P. 1052-1053.

8. Prevalence of asthma and allergic diseases in primary school children in Ankara, Turkey: two cross-sectional studies, five years apart /Kal-

yoncu A.F., Selcuk Z.T., Enunlu T. et al. //Pediatr. Allergy Immunol. - 1999. - V. 10. - P. 261-265.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СИМПТОМОВ РИНИТА И ОСОБЕННОСТИ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ ТОМСКА И ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

9. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys /Asher M.I., Montefort S., Bjorksten B. et al. //Lancet. - 2006. - V. 368. - P. 733-743.

10. Atopic sensitization and the international variation of asthma symptom prevalence in children /Weinmayr G., Weiland S.K., Bjorksten B. et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2007. - V. 176. - P. 565-574.

11. Zacharasiewicz, A. What proportion of rhinitis symptoms is attributable to atopy? /Zacharasiewicz A., Douwes J., Pearce N. //J. Clin. Epidemiol. - 2003. - V. 56. - P. 385-390.

12. Hay fever and predictive value of prick test and specific IgE antibodies: a prospective study in children /Schgfer T., Hoelscher B., Adam H. et al. //Pediatr. Allergy Immunol. - 2003. - V. 14. - P. 120-129.

13. Sensitization to inhaled allergens as a risk factor for asthma and allergic diseases in Chinese population /Leung R., Ho P., Lam C.W., Lai C.K. //J. Allergy Clin. Immunol. - 1997. - V. 99. - P. 594-599.

14. Ascaris lumbricoides infection is associated with increased risk of childhood asthma and atopy in rural China /Palmer L.J., Celedyn J.C., Weiss S.T. et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - V. 165. - P. 1489-1493.

15. Monosodium benzoate hypersensitivity in subjects with persistent rhinitis. /Pacor M.L., Di Lorenzo G., Martinelli N. et al. //Allergy. - 2004. -V. 59. - P. 192-197.