СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ГРУБЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
METHOD OF TREATING AND REHABILITATION OF PATIENTS WITH SEVERE INJURIES OF RADIAL NERVE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, нейрохирургии, и может быть использовано для восстановления функций кисти, утраченной вследствие повреждения лучевого нерва с наличием его большого анатомического дефекта.
Известен способ лечения повреждения периферического нерва с анатомическим дефектом, включающий аутонейропластику дефекта нерва, имплантацию проволочных электродов эпиневрально на оба конца поврежденного участка нерва с расположением электродов, лишенными изоляции, открытыми активными концами вдоль направления поврежденного нерва и проведение электростимуляции. Перед имплантацией проволочных электродов производят разволокнение их концов и полученными нитевидными проволочками обхватывают по окружности нервный ствол и аутонейротрансплантат. При этом электроды на дистальном и проксимальном концах поврежденного нерва располагают на 5-10 мм выше и ниже зоны нейрорафии. Электростимуляцию проводят токами с амплитудой стимулирующего импульса, не превышающего 10 мА, при длительности 0,1-2 мс (патент РФ №2254884, кл. A61N 1/32, А61В 17/00. Опубл. 10.03.2004 г.).
Недостатком известного способа является неопределенный прогноз результатов выполненной операции, возможная потеря функции кисти из-за длительного восстановления проводимости по оперированному нерву и атрофии мышц, иннервируемых поврежденным нервом, от вынужденного продолжительного бездействия.
Известен также способ лечения повреждения периферического нерва, включающий невролиз, аутонейропластику дефекта нерва, проведение со 2-3 дня после операции прямой электростимуляции проксимального конца поврежденного нерва, зон нейрорафии и аутонейротрансплантата по показателям электронейромиографического исследования (ЭНМГ). При этом дополнительно вводят лекарственные средства: витамины В1 и/или В12, и/или С, и/или берлиотин, а также спазмолитические средства. Проводят ЭНМГ-исследование выше зоны пластики и, если через 2-3 недели отсутствует ответ вызванных потенциалов, осуществляют иссечение невромы или проводят реаутонейротрансплантацию. Последующую прямую электростимуляцию сопровождают введением лекарственных средств: стимуляторов роста и спазмолитических средств, проводят электрофорез с йодом и/или лидазой. Если после этого через 3-4 недели регистрируются стабильные по частоте и амплитуде вызванные потенциалы, дополнительно осуществляют чрескожную электростимуляцию денервированных мышц и вводят лидазу, антихолинэстеразные и спазмолитические средства. А после удаления имплантированных электродов проводят чрескожную элсктростимуляцию от проксимального конца нерва к зонам иннервируемых мышц в течение 5-7 дней; и если вызванный ответ не регистрируется, то иссекают рубцово-спаечную ткань в области денервированных мышц и/или участков ложа нейтротрансплантата, вводят лидазу, повторяют прямую электростимуляцию зоны пластики и денервированных мышц до регистрации вызванного ответа. Затем проводят чрескожную электростимуляцию восстанавливаемых мышц, вводят антихолинэстеразные средства в течение 4-6 недель, но если при этом через 1-2 недели мышечный ответ на стимуляцию не регистрируется, производят аутомиопластику.
В случае, если при проведении предоперационного ЭНМГ-исследования мышц ниже уровня повреждения нерва регистрируют показатели деиннервационной активности в виде преобладания позитивных острых волн (ПОВ) над потенциалами фибрилляции, то аутонейропластику выполняют совместно с сухожильно-мышечной пластикой. В качестве стимуляторов роста используют витамины В6 и/или U, и/или А, или биогенные стимуляторы, в качестве которых используют алоэ, гумизоль.
Берлитион вводят в первые 10-14 дней внутривенно капельно по 300 мг на 200 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия 1 раз в сутки, затем орально по 300 мг 2 раза в сутки.
В качестве антихолинэстеразных средств используют галантамин и/или прозерин, и/или убретид, и/или оксазил, которые вводят ежесуточно. Галантамин вводят за 15-20 мин перед электростимуляцией. При необходимости длительного введения антихолинэстеразных средств их вводят последовательно не более 10 инъекций каждого.
В качестве спазмолитических средств используют ганглерон или дибазол, или платифиллин. Дибазол принимают перорально по 0,015 г 2-3 раза в сутки.
Чрескожную электростимуляцию проводят током с амплитудой импульсов до 25 мА, длительностью импульса 0,2-0,3 мс и частотой 40-60 Гц в течение 25-30 мин. При необходимости курс чрескожной электростимуляции мышц повторяют с интервалами в 1-2 месяца до полного восстановления мышечной силы.
Прямую электростимуляцию проводят током с амплитудой импульсов до 5 мА, длительностью 0,3 мс и частотой 40-60 Гц (патент РФ №2337725, кл. A61N 1/32, А61K 31/51, А61K 31/165, А61K 38/47, А61Р 25/02. Опубл. 20.04.2008 г.).
Но в этом способе при длительном восстановлении проводимости по оперированному нерву возможна потеря сократительной функции мышечной ткани с последующим неудовлетворительным функциональным исходом.
Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности является способ лечения и реабилитации больных с грубыми повреждениями периферических нервов верхних конечностей путем пересадки сухожилий функционирующих мышц сгибателей кисти на сухожилия бездействующих мышц разгибателей кисти и пальцев, проведения медикаментозного лечения и стимуляции пересаженных мышц (П.Н.Бочкарев. «Диагностика и комплексное восстановительное лечение грубых повреждений периферических нервов верхней конечности». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Саратов, 1974 г., стр.93-96).
Однако оперативное восстановление целостности поврежденного лучевого нерва, последующее медикаментозное и физиофункциональное лечение не позволяют полностью восстановить двигательную функцию мышц, что снижает функциональный результат операции. Полной реабилитации мышцы не происходит.
Задачей, на решение которой направлено данное изобретение, является повышение эффективности восстановления двигательной функции пересаженных мышц у больных с непоправимым повреждением лучевого нерва.
Технический результат заключается в формировании двигательного стереотипа, направленного на восстановление функции разгибания кисти.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения и реабилитации больных с грубыми повреждениями периферических нервов верхних конечностей путем пересадки сухожилий функционирующих мышц сгибателей кисти на сухожилия бездействующих мышц разгибателей кисти и пальцев, проведения медикаментозного лечения и стимуляции пересаженных мышц до пересадки сухожилий определяют максимальную амплитуду вызванного мышечного ответа (М-ответ) функционирующих мышц сгибателей кисти, стимуляцию пересаженных мышц и поврежденного нерва осуществляют путем многоканальной электростимуляции импульсным током. При этом электростимуляцию поврежденного нерва проводят выше и ниже места повреждения нерва в точках, в которых нерв наиболее близко расположен к коже, с одновременной электростимуляцией пересаженных мышц, воздействуя импульсным током сначала на проксимальный отрезок поврежденного нерва, затем - на дистальный, а потом - на пересаженные мышцы. Причем электростимуляцию нерва и мышц проводят чрескожно в три этапа: на первом этапе - с частотой 5-15 Гц, силой тока 30±7 мА и длительностью импульсов 0,3 мс; на втором этапе - с частотой 20-30 Гц, силой тока 30±7 мА и длительностью импульсов 0,2 мс; а на третьем этапе - с частотой 40-50 Гц, силой тока 20±5 мА и длительностью импульсов 0,2 мс. После чего определяют адекватность проведения электростимуляции по амплитуде вызванного ответа с пересаженных мышц сгибателей кисти, и при адекватности проведения электростимуляции сеансы электростимуляции продолжают до появления биопотенциалов с пересаженных мышц при активном разгибании кисти.
Максимальную амплитуду вызванного М-ответа функционирующих мышц сгибателей кисти и появление биопотенциалов с пересаженных мышц при активном разгибании кисти определяют для последующего адекватного проведения электростимуляции с помощью стандартного электронейромио-графического (ЭНМГ) исследования.
Электростимуляцию осуществляют по трем каналам и проводят ежедневно в течение 25-30 минут.
При снижении амплитуды вызванного ответа с мышц-сгибателей кисти от 30 до 50% по сравнению с исходной максимальной амплитудой вызванного мышечного ответа, амплитуду тока снижают вдвое.
А если при повторном ЭНМГ-исследовании амплитуда М-ответа с мышц-сгибателей остается сниженной, то электростимуляцию прекращают и возобновляют ее после восстановления амплитуды М-ответа до исходного уровня.
Определение максимальной амплитуды вызванного мышечного ответа (М-ответ) функционирующих мышц сгибателей кисти, предназначенных для транспозиции, выполняют для контроля в динамике параметров лечебной электростимуляции пересаженных мышц.
Стимуляция путем многоканальной (по трем каналам) электростимуляции импульсным током позволяет в течение одного сеанса охватить воздействием и пересаженные мышцы, и поврежденный нерв.
Проведение электростимуляции поврежденного лучевого нерва выше и ниже места повреждения в точках, где нерв наиболее близко расположен к коже, с одновременной электростимуляцией пересаженных мышц оптимизирует процесс реабилитации пациентов.
Воздействие импульсным током сначала на проксимальный отрезок лучевого нерва, затем - на дистальный, а потом - на пересаженные мышцы формирует в головном мозге нужный двигательный стереотип, способствующий пересаженным мышцам сгибателей кисти выполнять несвойственную им функцию разгибания кисти.
Проведение электростимуляции нерва и мышц чрескожно в три этапа: на первом этапе - с частотой 5-15 Гц, силой тока 30±7 мА и длительностью импульсов 0,3 мс; на втором этапе - с частотой 20-30 Гц, силой тока 30±7 мА и длительностью импульсов 0,2 мс; а на третьем этапе - с частотой 40-50 Гц, силой тока 20±5 мА и длительностью импульсов 0,2 мс позволяет избежать процессов патологической утомляемости пересаженных мышц и провести близкое к физиологическому импульсное воздействие на нервно-мышечный аппарат.
Определение адекватности проведения электростимуляции по амплитуде вызванного ответа с пересаженных мышц сгибателей кисти дает возможность своевременно откорригировать параметры импульсного тока.
Продолжение сеансов электростимуляции до появления биопотенциалов с пересаженных мышц при активном разгибании кисти, при адекватности проведения электростимуляции предназначено для перестройки функции мышц сгибателей кисти на се разгибание.
Проведение электростимуляции ежедневно в течение 25-30 минут обеспечивает адекватную нагрузку на нервно-мышечный аппарат и не вызывает нарушений нервно-мышечной передачи импульсов.
Снижение амплитуды тока вдвое при снижении амплитуды вызванного ответа с мышц-сгибателей кисти от 30 до 50% по сравнению с исходной максимальной амплитудой вызванного мышечного ответа исключает перегрузки нервно-мышечного комплекса.
Прекращение электростимуляции при сниженной амплитуде М-ответа функционирующих мышц сгибателей кисти и возобновление ее после восстановления амплитуды М-ответа до исходного уровня дает возможность провести курс электростимуляции в полном объеме.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят пересадку сухожилий функционирующих мышц сгибателей кисти на сухожилия бездействующих мышц разгибателей кисти и пальцев. Эффективное функционирование пересаженного сухожилия возможно в случае, когда амплитуда его движений близка к амплитуде сухожилия, потерявшего подвижность. Мышца, предназначенная для пересадки, должна быть достаточно мощной, здоровой, по функции своей синергичной парализованной и иметь нужную длину для осуществления перемещения. Сократительная способность соответствующей мышцы должна быть достаточно высокой, так как после пересадки почти половина этой функции утрачивается. Перемещение ее проводят по самому короткому и прямому пути к месту прикрепления с небольшим натяжением для использования полной ее мощности (тяги). Конечность не должна иметь контрактур. Подобные вмешательства целесообразны только при условии сохранения пассивных движений в суставах денервированной конечности. Пересадку сухожилий осуществляют по методике Ю.Ю.Джанелидзе и по стандартным схемам, представленным в руководствах (Б.Бойчев, Б.Конфорти, 1962 г.; В.Д.Чаклин, 1964 г.; И.А.Мовшович, 1994 г.). Четырьмя небольшими разрезами по локтевому и лучевому краю ладонной поверхности предплечья обнажают сухожилия локтевого и лучевого сгибателей кисти на уровне лучезапястного сустава и на границе нижней и средней трети предплечья. Дистальные концы обоих сухожилий отсекаются у места их прикрепления и после мобилизации выводятся через соответствующие проксимальные разрезы кожи. Дугообразным разрезом кожи от оси основания большого пальца и средней трети тыльной поверхности предплечья обнажают сухожилия общего разгибателя кисти и пальцев, а также сухожилие отводящей мышцы первого пальца. Сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти перемещают через образованный под кожей туннель на тыльную поверхность предплечья. Кисти придают положение гиперэкстензии, после чего сухожилие локтевого сгибателя кисти проводят через перфорированные сухожилия разгибателей первого пальца и фиксируют к ним швами. Подобным же образом осуществляют сшивание сухожилия лучевого сгибателя кисти с сухожилиями разгибателей II-V пальцев. Руку фиксируют гипсовой лонгетой в положении гиперэкстензии кисти сроком на 18-20 дней. Далее, для создания оптимальных условий процесса реабилитации больных проводят медикаментозное лечение. С целью профилактики нагноительных осложнений после операции применяют антибиотики. Назначают препараты антихолинэстеразного действия (дибазол, прозерин, галантамин), способствующие накоплению ацехилхолина и улучшающие тем самым передачу возбуждения в синапсах. Одновременно эти препараты обладают тонизирующим действием на центральную нервную систему. Назначают также витамины и обезболивающие. Послеоперационное ведение больных предусматривает меры по предотвращению атрофии мышечной ткани и уменьшению образования грубых рубцов и спаек по ходу движения мышц и сухожилий по вновь образованному «туннелю» в мягких тканях конечности, а также по восстановлению и улучшению двигательной функции пересаженных мышц. Необходимо сформировать у больного новый двигательный стереотип пересаженных мышц на восстановление функции разгибания кисти. Для этого проводят курс электростимуляции лучевого нерва выше и ниже места повреждения с одновременной электростимуляцией пересаженных мышц. С помощью электростимуляции осуществляют восстановление сократительной способности пересаженных мышц и утраченных движений в руке. Электростимуляцию осуществляют чреcкожно после образования первой спайки в новом месте прикрепления мышцы или сухожилия через 5-7 дней после операции. Электростимуляцию осуществляют импульсным током с поэтапным изменением частоты и силы тока. В зависимости от выбранной частоты и длительности импульсов, а также силы тока весь процесс разбивают на три этапа. Процедуру электростимуляции проводят ежедневно в течение 25-30 минут. Параметры синусоидально-модулированного тока для проведения трех этапов электростимуляции представлены в таблице 1.
Таблица 1
Этапы проведения электростимуляции
Частота импульсов тока, Гц
Сила тока (амплитуда импульсов), мА
Длительность импульсов тока, мс
1 этап (1-10 день)
5-15
30±7
0,3-0,09
2 этап (11-21 день)
20-30
30±7
0,2-0,09
3 этап (22-40 день)
40-50
20±5
0,2-0.03
Для проведения курса элсктростимуляции используют, например, электростимулятор «Миоволна» (изготовитель: ООО «ТРИМА», г.Саратов), имеющий четыре канала стимуляции и осуществляющий поочередную подачу импульсов, сопровождаемых световым сигналом.
Перед сеансом на электроды в виде металлической пластины накладывают тканевую салфетку, смоченную физиологическим раствором. Первый активный электрод располагают на коже в проекции поврежденного лучевого нерва выше уровня его травмы (плечо или точка Эрба - в зависимости от уровня повреждения), второй электрод - на коже в проекции нерва ниже уровня его повреждения, а третий электрод устанавливают на кожу над пересаженными мышцами сгибателей кисти. Площадь электрода выбирают из условия наложения на обе пересаженные мышцы. Четвертый, общий, электрод накладывают на кожу тыльной поверхности кисти - между I и II пальцами. Подачу импульсов тока осуществляют поочередно, начиная с первого электрода, бегущей волной. Таким образом создают линию прохождения электрических импульсов по ходу лучевого нерва с активацией пересаженных мышц. На первом этапе в период временной иммобилизации мышц в ранние сроки после операции амплитуда импульсов тока и длительность импульсов наиболее высокие, т.к. возбудимость нервно-мышечного аппарата в это время снижена. Частота импульсов не превышает 5-15 Гц, чтобы не вызвать насильственного отрыва пересаженных мышц из-за их чрезмерного сокращения. На последующих этапах частоту импульсов тока увеличивают до 20-50 Гц для повышения тонуса пересаженных мышц и формирования нового двигательного стереотипа для восстановления функции мышц-сгибателей на разгибание. Во время сеансов электростимуляции больного просят выполнить тыльные сгибания кисти. Поэтапное изменение параметров электростимуляции импульсов тока позволяет провести адекватную нагрузку на пересаженную мышцу. Параметры подбирают индивидуально для каждого больного с учетом исключения болевых ощущений. Длительность курса определяют индивидуально под контролем электронейромиографического (ЭНМГ) наблюдения. Для этого сначала определяют максимальную амплитуду вызванного ответа (М-ответ) функционирующих мышц сгибателей кисти, регистрируемого при стимуляции локтевого нерва на уровне медиального надмыщелка плечевой кости. Повторное исследование проводят через 5 дней. Если амплитуда М-ответа снизилась от 30 до 50%, то амплитуду тока снижают. Если величина М-ответа остается низкой, то электростимуляцию временно прекращают и продолжают после восстановления амплитуды М-ответа до исходных показателей. Курс электростимуляции заканчивают, когда при проведении электромиографического (ЭМГ) исследования путем накожного отведения биопотенциалов с пересаженных мышц-сгибателей регистрируются ЭМГ-кривые при активном разгибании кисти.
Пример.
Больной К., 1954 года рождения, поступил в клинику нейрохирургии Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии (СарНИИТО) с диагнозом: состояние после перелома плечевой кости с повреждением лучевого нерва. Травма произошла два года назад. При клиническом осмотре обнаружена атрофия мышц разгибателей кисти, отсутствие тыльного сгибания, потеря чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва. При ЭНМГ-исследовании М-ответ с мышц-разгибателей кисти и 1-го пальца не регистрировался. В мышцах, иннервируемых лучевым нервом, - биоэлектрическое молчание. При ЭНМГ-исследовании с локтевого сгибателя кисти получен М-ответ с амплитудой 5,8 мВ.
Проведено оперативное лечение по пересадке сухожилий функционирующих мышц сгибателей кисти на сухожилия бездействующих мышц разгибателей кисти (лучевого и локтевого) по методике Ю.Ю.Джанелидзе. Через 7 дней после операции назначен курс электростимуляции, проведенный с использованием электростимулятора «Миоволна». Первый электрод был установлен на точке Эрба, второй - на средней трети плеча (место выхода нерва на плече), третий - на кожу в проекции пересаженных мышц сгибателей кисти, четвертый (общий) электрод наложен на кожу тыльной поверхности кисти между I и II пальцами.
Параметры импульсного тока представлены в таблице 2.
Таблица 2
Этапы проведения электростимуляции
Частота импульсов тока
Сила тока (амплитуда импульсов)
Длительность импульсов тока
Гц
мА
мс
1-10 день
15
25
0,3
11-21 день
25
25
0,2
22-35 день
50
20
0,2
Через 10 дней электростимуляции при контрольном ЭНМГ-исследовании существенного снижения амплитуды М-ответа не выявлено, что означало необходимость продолжения электростимуляции. В течение месяца одновременно с курсом электростимуляции проводилось динамическое ЭНМГ- и ЭМГ-наблюдение. При этом признаков перегрузки пересаженной мышцы не отмечалось. На 28-й день при активном разгибании кисти с локтевого сгибателя была зарегистрирована низкоамплитудная ЭМГ-кривая, что явилось первым признаком перераспределения мышечной активности пересаженной мышцы на разгибание. На 35-й день курс электростимуляции был закончен. В дальнейшем больному было проведено еще два курса электростимуляции для закрепления полученного результата. Электростимуляция поврежденного нерва и пересаженных мышц сформировали в головном мозге больного новый двигательный стереотип, что позволило восстановить функцию кисти на разгибание.
Предлагаемый способ был применен при лечении пациентов (50 человек) с грубыми повреждениями лучевых нервов. Получены благоприятные результаты: полное и хорошее восстановление функции - в 48% случаев (24 человека), удовлетворительное - в 40% случаев (20 человек) и неудовлетворительное - в 12% случаев (6 человек). Сроки лечения сократились в среднем на 1,5 месяца. Полное, хорошее и удовлетворительное восстановление функции пострадавшей конечности при лечении по предлагаемой методике наступало в 88% случаях. А количество неудовлетворительных исходов лечения снизилось в 3 раза.