СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕСТОЗА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
METHOD FOR PREDICTING CLINICAL EFFECTIVENESS IN SEVERE GESTOSES

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования эффективности стандартной терапии гестоза тяжелой степени в 3 триместре беременности.
Актуальность разработки способа определяется высоким риском материнской и перинатальной смертности при тяжелом гестозе. Это вызывает необходимость поиска объективных методов прогнозирования эффективности стандартной терапии тяжелого гестоза для разработки адекватной тактики ведения и определения сроков родоразрешения беременных женщин с гестозом тяжелой степени.
j
В настоящее время существуют методы, позволяющие прогнозировать эффективность лечения заболеваний с применением сложных математических расчетов. Существует способ прогнозирования эффективности методов лечения заболеваний путем анализа n-го числа частных диагностических показателей в процессе диагностических процедур и рассчитываемых обобщенных коэффициентов прогнозируемой эффективности до начала, после первой и второй процедур лечения (Патент №2303955. Способ прогнозирования эффективности методов лечения заболеваний / С.Е.Головенков, О.Г.Овечкин, А.Г.Козлов и др. // Изобретения. Полезные модели. - 2007. - №22). Коэффициент прогноза эффективности определяется по формуле, включающей параметр X′i(t), представляющий собой сложный коэффициент, рассчитываемый по формуле, в которой относительные частные диагностические показатели, полученные в процессе неоднократных диагностических процедур, сравниваются со значениями параметра, соответствующими начальной и критической стадии заболевания и показателям здорового человека.
Данный способ имеет ряд недостатков:
- для определения коэффициента прогноза эффективности применяется чрезвычайно сложная математическая формула, включающая более 12 параметров, которые в свою очередь также следует рассчитывать по двум формулам, что значительно затрудняет использование способа и делает его не применимым в практическом здравоохранении;
- способ требует 3-кратного исследования диагностических параметров в динамике лечения больного.
Другим аналогом является способ комплексной оценки прогноза эффективности лечения диффузных заболеваний соединительной ткани низкомолекулярными антикоагулянтами, включающий измерение времени реакции цитратной крови в условиях низкоконтактной активации с созданием дефицита конечной концентрации ионизированного кальция тромбоэластографическим методом и определение уровня иммуноглобулина G в сыворотке крови до и после лечения (Патент №2195676. Способ комплексной оценки прогноза эффективности лечения диффузных заболеваний соединительной ткани низкомолекулярными антикоагулянтами / Т.Л.Накрыжская, П.А.Сарапульцев, Т.А.Попова и др. // Изобретения. Полезные модели. - 2002. - №36. - С.327). Далее методом линейного регрессионного анализа с введением 3-х коэффициентов по формуле строится модель зависимости от показателей до лечения, и если коэффициент превышает 0,8, то лечение прогнозируют как неэффективное. Данный способ позволяет прогнозировать эффективность лечения диффузных заболеваний соединительной ткани, но не позволяет прогнозировать эффективность стандартной терапии гестоза.
Данный способ имеет ряд недостатков:
- применение способа требует определения 2 диагностических параметров (до и после лечения);
- для определения времени реакции цитратной крови необходимы особые условия реакции с созданием дефицита конечной концентрации ионизированного кальция;
- сложность расчета формулы коэффициента прогнозирования эффективности лечения.
сf
сf
cf
Наиболее близким к заявляемому способу по техническому решению является метод прогнозирования эффективности применения атенолола при лечении гестоза в 32-38 недель беременности (Шехтман М.М., Елохина Т.Б., Петрова С.Б., Соколова М.Ю. Антигипертензивная эффективность β-блокаторов при гестозах у беременных с различными типами центральной гемодинамики // Гинекология. - 2001. - Т.3, №2. - С.68-70). Для этого в 32-38 недель беременности методом эхокардиографии проводят исследование параметров конечного диастолического объема левого желудочка (КДО), ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ), скорость укорочения циркуляторных волокон миокарда (V) и прогнозируют эффективность применения атенолола при лечении гестоза. Эффективность применения атенолола в дозе 50 мг/сут прогнозируется у беременных с гестозом, показатели которых отличаются от нормативных увеличением КДО, УО и ФВ, в дозе 25 мг/сут - у беременных с гестозом, у которых показатели КДО, УО, ФВ и V не имеют отличий от нормативных значений. Применение атенолола в комплексной терапии у беременных с гестозом и сниженными показателями УО, ФВ и V по сравнению с нормативными значениями прогнозируется нецелесообразным.
Указанный способ выбран в качестве прототипа.
Недостатками способа-прототипа являются:
cf
- отсутствие нормативных и критических значений параметров КДО, УО, ФВ и V, позволяющих сопоставить их с показателями пациентки;
- способ позволяет оценить эффективность применения лишь одного из препаратов, входящих в стандартную терапию гестоза;
- в тексте не приводятся данные о точности, чувствительности и специфичности этого способа оценки эффективности лечения гестоза.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Техническим результатом является прогнозирование эффективности применения стандартной терапии тяжелого гестоза с 28 недель беременности с точностью 90,60%.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в 3 триместре беременности в периферической венозной крови женщин с тяжелым гестозом определяют показатель относительного содержания CD16+CD3-клеток и при значении этого показателя меньше 9% прогнозируют эффективность применения стандартной терапии гестоза тяжелой степени.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать эффективность применения традиционной терапии тяжелого гестоза по определению в периферической крови беременной женщины относительного содержания CD16+CD3-клеток. Ранее этот показатель рассматривали в периферической крови беременных женщин и выявили повышение содержания CD16+CD3-клеток при развитии гестоза (Скрипкина И.Ю. Участие различных субпопуляций Т-хелперов, естественных киллеров и катепсина D в механизме развития гестоза // Автореф. дис. канд. мед. наук. - Иваново, 2004. - 23 с.). Нашими исследованиями было установлено, что у женщин с тяжелым гестозом содержание CD16+CD3-клеток в периферической крови в 3 триместре беременности не имело достоверных различий по сравнению с показателем женщин с физиологическим течением беременности (Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С., Кудряшова А.В. и др. Иммунологическая загадка беременности.- Иваново: Издательство МИК. - 2005. - 272 с).
Популяция CD16+ естественных киллеров обладает высоким уровнем цитотоксической активности (Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология: Учебник. - М.: Медицина, 2000. - С.143) и способна осуществлять лизис эндотелиальных клеток опосредованно через реакцию антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ), связываясь с фиксируемыми на эндотелии циркулирующими иммунными комплексами. Повреждение эндотелия сосудов почек может способствовать прогрессивному проникновению активированных ЕК в гломерулы, приводя к развитию протеинурии. Кроме того, популяция CD16+ естественных киллеров способна к синтезу интерферона-γ, который непосредственно стимулирует экспрессию рецепторов к ангиотензину II в стенке кровеносных сосудов, что может провоцировать развитие гипертензии (Horiuchi М., Hayashida W., Akishita М., е.a. Interferon-gamma induces АТ(2) receptor expression in fibroblasts by Jak / STAT pathway and interferon regulatory factor-1 // Circ. Res. - 2000.- Vol.48. - №.2. - P.233-240). Таким образом, повышение уровня CD16+CD3-популяции естественных киллеров может свидетельствовать о глубоком поражении эндотелия сосудов, тканей различных органов и нарушении функционирования ренин-ангиотензиновой системы, носящих необратимый характер и не поддающихся стандартной терапии.
Способ осуществляется следующим образом.
1) Забор крови для исследования осуществляют из локтевой вены в объеме 1 мл в гепаринизированную пробирку (из расчета 25 ед. гепарина на 1 мл крови).
2) Выделение лимфоцитов из периферической венозной крови проводится по стандартной методике (Boyum A. Isolation of mononuclear cell and granulocytes from human blood and bone marrow // Scand.J. Clin. Lab. Invest. - 1968. -v.21. - №97. - P.77.).
6
3) 100 мкл выделенных лимфоцитов в концентрации 1·10 кл/мл инкубируют с 20 мкл моноклональных анти-СD16, меченных FITC, и с 20 мкл моноклональных анти-СD3, меченных РЕ, в течение 30 минут при комнатной температуре в темноте, после чего клетки отмывают 1 раз 1 мл физиологического раствора центрифугированием при 1500 об/мин в течение 2 минут. Клетки ресуспендируют в 500 мкл физиологического раствора. Учет реакции проводят на проточном цитометре, определяя содержание CD16+CD3-клеток в лимфоцитарном гейте. Результат читается в процентах (%).
Использование предлагаемого способа позволяет с высокой точностью 90,60% прогнозировать эффективность традиционной терапии тяжелого гестоза в 3 триместре беременности.
Отличительными признаками способа являются:
- способ применяется в сроки 28-38 недель беременности;
- установлен прогностический параметр относительного содержания CD16+CD3- клеток в периферической венозной крови, при содержании которого менее 9% прогнозируют эффективность стандартной терапии тяжелого гестоза, а при его значении, равном 9% или более, - отсутствие эффективности лечения.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Беременная Ч., 27 лет. Повторнобеременная, первородящая женщина. Из экстрагенитальной патологии - анемия 1 степени. На учете в женской консультации состоит с 8-9 недель беременности. Исходное артериальное давление 120/80 мм рт. ст., исходный вес - 72,8 кг. За время наблюдения в женской консультации артериальное давление 120/80 мм рт. ст., с 30 недель беременности отмечаются патологические прибавки массы тела, отеки голеней, повышение артериального давления до 130/80-140/90 мм рт. ст., протеинурия до 0,132 г/л. В 35 недель беременности поступила в стационар. При поступлении состояние средней степени тяжести. Жалобы на выраженные отеки, снижение диуреза. Артериальное давление при поступлении 160/100-150/90 мм рт. ст., выраженные отеки голеней, передней брюшной стенки, одутловатость лица, в моче протеинурия - 1,32 г/л. По данным УЗИ - синдром задержки развития плода, при допплеровском обследовании - нарушение гемодинамики 1А степени.
Выставлен диагноз: беременность 35 недель. Гестоз тяжелой степени: гипертензия со значительной протеинурией, вызванной беременностью. Анемия 1 степени. Фетоплацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода.
В условиях стационара начата терапия тяжелой формы гестоза согласно стандарту медицинской помощи больным с данной патологией: транквилизаторы, гипотензивные средства, средства, влияющие на систему свертывания крови, спазмолитические средства, растворы и плазмозаменители (коллоиды и кристаллоиды).
Результаты обследования по заявляемому способу: в периферической крови определялось содержание CD16+CD3-клеток, которое составило 8,7%. Прогнозируется эффективность лечения гестоза.
На фоне терапии отмечено снижение артериального давления до 140/85 мм рт. ст., по данным суточного мониторирования артериального давления - артериальная гипертензия 1 степени, суточный ритм не нарушен (адекватное снижение в ночные часы). В суточном количестве мочи уменьшение уровня протеинурия до 0,66 г/л, уменьшение отеков, по данным доплеровского обследования - нарушение гемодинамики 1А степени. На фоне терапии удалось пролонгировать беременность до 38 недель гестации.
Беременность закончилась своевременными родами в 38 недель беременности. Родилась доношенная девочка массой 3000 г, ростом 52 см с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов.
Заключение: прогнозирование эффекта от терапии тяжелой формы гестоза по заявляемому способу подтвердилось.
Пример 2. Беременная К., 27 лет. Первобеременная, первородящая женщина. Из экстрагенитальной патологии - ожирение 2 степени. На учете в женской консультации состоит с 7 недель беременности. Исходное артериальное давление 120/80 мм рт. ст., исходный вес - 97,7 кг. В 28-29 недель беременности на приеме врача в женской консультации артериальное давление 160/105-170/110 мм рт. ст., патологическая прибавка массы тела - +2,5 кг за 2 недели, отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки. Больная госпитализирована в стационар. При поступлении состояние средней степени тяжести. Жалобы на заложенность носа, выраженные отеки. Артериальное давление при поступлении 160/110-170/110 мм рт. ст., отеки голеней, передней брюшной стенки, в моче протеинурия - 1,32 г/л. По данным УЗИ - синдром задержки развития плода, при допплеровском обследовании - нарушение гемодинамики 2 степени.
Выставлен диагноз: беременность 28-29 недель. Тяжелая форма гестоза: гипертензия со значительной протеинурией, вызванной беременностью. Ожирение 2 степени. Плацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода.
В стационаре начата терапия тяжелой формы гестоза согласно стандарту медицинской помощи больным с данной патологией: транквилизаторы, гипотензивные средства, средства, влияющие на систему свертывания крови, спазмолитические средства, растворы и плазмозаменители (коллоиды и кристаллоиды).
Результаты обследования по заявляемому способу: в периферической крови определялось содержание CD16+CD3-клеток, которое составило 10,8%, что выше заявляемого уровня. Прогнозируется отсутствие эффекта от проводимой терапии.
На фоне интенсивной терапии в течение 4 дней сохранялась выраженная артериальная гипертензия до 160/100-170/110 мм рт. ст., по данным суточного мониторирования артериального давления - выраженная артериальная гипертензия с отсутствием адекватного снижения в ночные часы. В периферической крови - снижение уровня тромбоцитов, в суточном количестве мочи протеинурия - 1,32 г/л, имело место нарастание отеков, по данным доплеровского обследования - нарушение гемодинамики 3 степени. Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии гестоза, ухудшение в состоянии плода, дальнейшее пролонгирование беременности было нецелесообразно.
Беременность завершилась преждевременными родами в 29 недель гестации. Родился ребенок мужского пола массой 1300 г, ростом 37 см, с оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов.
Заключение: прогнозирование отсутствия эффекта от терапии тяжелой формы гестоза по заявляемому способу подтвердилось.
Пример 3. Беременная В., 29 лет. Первобеременная, первородящая женщина. Из экстрагенитальной патологии - хронический пиелонефрит, варикозная болезнь. На учете в женской консультации состоит с 9-10 недель беременности. Исходное артериальное давление 120/70 мм рт. ст., исходный вес - 68 кг, в анализах мочи белка не было. С 31 недели отмечает нарастание отеков, в 33 недели беременности дано направление на стационарное лечение по поводу гестоза, больная от госпитализации отказалась. На фоне ухудшения состояния поступила в стационар в 35 недель беременности. При поступлении в стационар артериальное давление 160/105-170/110 мм рт. ст., прибавка массы тела - +12,7 кг, выраженные отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, одутловатость лица. При поступлении состояние средней степени тяжести. Жалобы: выраженные отеки в течение месяца. Артериальное давление при поступлении 160/110-160/120 мм рт. ст., отеки голеней, передней брюшной стенки, в моче протеинурия - 3,3 г/л. По данным УЗИ - плод соответствует сроку беременности, при допплеровском обследовании - нарушение гемодинамики 1А степени.
Выставлен диагноз: беременность 35 недель. Тяжелая форма гестоза: гипертензия со значительной протеинурией, вызванной беременностью. Хронический пиелонефрит.
В стационаре начата терапия тяжелой формы гестоза согласно стандарту медицинской помощи больным с данной патологией: транквилизаторы, гипотензивные средства, средства, влияющие на систему свертывания крови, спазмолитические средства, растворы и плазмозаменители (коллоиды и кристаллоиды).
Результаты обследования по заявляемому способу: в периферической крови определялось содержание CD16+CD3-клеток, которое составило 9,0%, что выше заявляемого уровня. Прогнозируется отсутствие эффекта от проводимой терапии.
На фоне интенсивной терапии в течение 3 дней сохранялась артериальная гипертензия до 150/100-160/100 мм рт. ст., по данным суточного мониторирования артериального давления - выраженная артериальная гипертензия с отсутствием адекватного снижения в ночные часы. В периферической крови - снижение уровня тромбоцитов, в суточном количестве мочи протеинурия - 3,3 г/л, имело место нарастание отеков, по данным доплеровского обследования - нарушение гемодинамики 2 степени. Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии гестоза, ухудшение в состоянии плода, дальнейшее пролонгирование беременности было нецелесообразно.
Беременность завершилась преждевременными родами в 35-36 недель гестации. Родился ребенок женского пола массой 2300 г, ростом 46 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.
Заключение: прогнозирование отсутствия эффекта от терапии тяжелой формы гестоза по заявляемому способу подтвердилось.
Указанным способом обследованы 32 женщины в 3 триместре беременности с тяжелым гестозом, данные исследований приведены в таблице 1.
Таблица 1
Показатель
Количество обследованных
Всего женщин
32
Истинно-положительный результат
15
Ложно-положительный результат
1
Истинно-отрицательный результат
14
Ложно-отрицательный результат
2
Итого:
точность заявляемого способа - 90,60%,
чувствительность заявляемого способа - 88,20%,
специфичность заявляемого способа - 93,00%.
Преимущества заявляемого способа:
1. исследование содержания CD16+CD3-клеток в периферической крови позволяет осуществить прогнозирование эффективности стандартной терапии тяжелого гестоза до начала лечения, что позволяет определить тактику дальнейшего ведения и родоразрешения больной, снизить риск материнской и перинатальной смертности;
2. возможность осуществления прогноза эффективности стандартной терапии гестоза тяжелой степени с 28 недель беременности;
3. прогнозирование эффективности применения комплекса препаратов стандартной терапии тяжелых гестозов;
4. высокая точность - 90,60%, чувствительность - 88,20%, специфичность - 93,00%;
5. простота и доступность выполнения методики.