Способ миниинвазивной репозиции интраокулярной линзы, дислоцированной в витреальную полость
METHOD OF MINI-INVASIVE REPOSITION OF THE INTRAOCULAR LENS DISLOCATED INTO THE VITREAL CAVITY

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к офтальмохирургии, и предназначено для хирургической репозиции дислоцированной в витреальную полость интраокулярной линзы (ИОЛ), имеющей С-образные гаптические элементы (дужки) по типу С-петли (С-loop).
Дислокация заднекамерной модели ИОЛ, развившаяся в различные сроки после выполнения факоэмульсификации катаракты, нуждается в репозиции или замене ИОЛ. Она встречается в 0,2-2,8% случаев [Терещенко Ю.А., Кривко СВ., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Спонтанная дислокация заднекамерных интраокулярных линз (ИОЛ) в позднем послеоперационном периоде: частота, причины, осложнения // РМЖ. Клиническая Офтальмология. 2010. №3. С. 100]. Часто она обусловлена наличием дооперационной исходной слабости цинновых связок, которые не способны удержать капсульный мешок с ИОЛ.
Учитывая, что исходная слабость цинновой поддержки на предоперационном осмотре не выявляется у 48% пациентов с катарактой, частота данного осложнения может увеличиться [Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Тонконогий С.В. Изучение частоты и закономерностей формирования слабости капсульной поддержки у пациентов с возрастной катарактой // Дальневосточный медицинский журнал. 2016. №4. С. 80-83].
Существуют способы хирургической репозиции ИОЛ, дислоцированной в витреальную полость:
1. патент РФ №2427353: Шкворченко Д.О., Какунина С.А. «Способ репозиции интраокулярной линзы, дислоцированной в витреальную полость»;
2. патент РФ №2393826: Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Кислицына Н.М., Норман К.С., Беликова С.В. «Способ репозиции дислоцированной интраокулярной линзы в цилиарную борозду (варианты)»;
3. патент РФ №2271180: Малюгин Б.Э., Верзин А.А., Мохаммад Ф.Р. «Способ репозиции дислоцированной интраокулярной линзы»;
4. патент РФ №2527912: Иванов Д.И., Клейменов А.Ю. «Способ репозиции моноблочной интраокулярной линзы, дислоцированной вместе с капсульным мешком»;
5. патент РФ №2444339: Иванов Д.И., Кремешков М.В. «Способ репозиции интраокулярной линзы, дислоцированной вместе с капсульным мешком».
Наиболее близким аналогом-прототипом является «Способ репозиции интраокулярной линзы, дислоцированной в витреальную полость» Шкворченко Д.О., Какунина С.А. (патент РФ №2427353).
Суть способа заключается в проведении хирургической витрэктомии с последующей тампонадой витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС). ИОЛ поднимается с поверхности сетчатки на поверхности ПФОС, по мере заполнения витреальной полости ПФОС, вплоть до задней камеры, где она затем центрируется относительно зрачка, за плоскостью радужки.
После этого обязательно дополнительно создают искусственную поддержку ИОЛ в достигнутом правильном анатомическом положении. Она выполняется путем следующих манипуляций. Сначала в одном меридиане проводят вкол через склеральную капсулу снаружи от лимба, проводя иглу через заднюю камеру с последующим ее выколом в противоположном сегменте, также за лимбом; то есть формируя X-образную проводку нити. Затем в перпендикулярном меридиане осуществляют подобную манипуляцию со 2-й иглой с нитью, формируя П-образный ход нити через заднюю камеру. Тем самым создается как бы искусственная поддержка ИОЛ в виде 2х взаимоперекрещивающихся парных нитей. На этой поддержке, как в гамаке, и располагается ИОЛ. Затем ПФОС удаляют и завершают операцию.
Недостатки прототипа:
- ненадежность стабильности анатомического положения ИОЛ, так как она просто лежит на нитях, безо всякой дополнительной фиксации -высокий риск децентрации или дислокации ИОЛ в послеоперационном периоде;
- невозможность постоперационной коррекции анатомического положения дислоцированной ИОЛ;
- необходимость применения ПФОС для заполнения витреальной полости, что повышает стоимость операции;
- большой объем хирургического вмешательства за счет необходимости использования ПФОС, сопряженный с высокой степенью хирургической травмы глаза;
- большая продолжительность операции;
- техническая сложность манипуляций при формировании 4х вколов и 4х выколов иглы с ее проведением внутри глаза через весь передний диаметр глазного яблока;
- необходимость 4-кратной интраоперационной травматической компрессии иглой на склеральную капсулу глаза при ее вколе и выколе при проведении иглы через весь диаметр глазного яблока сквозь цилиарное тело - деформация области плоской части цилиарного тела - повышение риска избыточного тракционного воздействия на сетчатку и цилиарное тело;
- риск механического повреждения пигментного листка радужной оболочки передней поверхностью ИОЛ за счет постоянных колебательных движений ИОЛ, поскольку ИОЛ не зафиксирована.
Задача изобретения: создание надежного, малотравматичного способа миниинвазивной (25G) репозиции ИОЛ, дислоцированной в витреальную полость.
Технический результат: повышение надежности репозиции и фиксации ИОЛ, дислоцированной в витреальную полость, снижение объема хирургического вмешательства с минимизацией хирургической травмы глаза.
Изобретение поясняется чертежами:
Фиг. 1. - захватывание пинцетом дужки ИОЛ.
Фиг. 2. - Выведение дужки ИОЛ наружу.
Фиг. 3. - Заправление дужки ИОЛ в заднюю камеру глаза.
Фиг. 4. - Выкалывание иглы.
1 - склеростома на 10 часах,
2 - пинцет,
3 - дужка ИОЛ,
4 - нить,
5 - хирургический узел,
6 - изогнутая игла,
7 - склеростома на 4 часах.
Технический результат достигается следующим образом: выполняют хирургическую витрэктомию по технологии 25G. Устанавливают три стандартных транссклеральных порта: один для инфузии, второй - для освещения, третий - для витреотома. Расположение портов для инфузии на левом глазу - в меридиане 4 часов, для правого глаза - 8 часов. Соответственно, порты для освещения и для витреотома устанавливают в меридианах 10 и 2 часов. Выполняют витрэктомию с заполнением витреальной полости сбалансированным физиологическим раствором.
Далее все манипуляции описываются для левого глаза.
После удаления порта на 10 часах в данную склеростому 1 вводят бранши пинцета 2 калибра 25G, с его помощью захватывают дужку 3 ИОЛ, дислоцированной в витреальную полость (фиг. 1). Затем дужку ИОЛ 3 выводят через склеростому 1 наружу (фиг. 2), где ее 2-3 раза обвязывают нитью 10/0 нейлон 4 и затягивают нить хирургическим узлом 5. Используют нить 10/0 нейлон, на другом конце которой изогнутая на 3/8 игла 6. После этого, обвязанную дужку 3 ИОЛ пинцетом вправляют через склеростому 1 обратно в заднюю камеру глаза, при этом другой конец нити с изогнутой иглой 6 остается снаружи (фиг. 3).
Затем из порта на 4 часах удаляют инфузионную канюлю и вставляют в порт на 2 часах для подачи в витреальную полость физраствора с целью поддержания офтальмотонуса. Далее удаляют порт на 4 часах и, соответственно, проводят такую же манипуляцию с другой дужкой ИОЛ через склеротомический порт на 4 часах 7.
Затем изогнутую иглу 6 проводят через склеростому 1 в меридиане на 10 часах на глубину, достаточную для выкола иглы в 1,5-2,0 мм от лимба в этом же меридиане, выкалывают иглу и вытягивают нить 4 наружу (фиг. 4).
Таким же образом проводят изогнутую иглу через склеростому на 4 часах 7, выкалывают ее в 1,5-2,0 мм от лимба в этом же меридиане и вытягивают нить наружу.
Затем попеременно подтягивая за обе нити, постепенно добиваются центрации анатомического положения ИОЛ в задней камере относительно зрачка. После этого оба конца нитей подшивают интрасклерально с помощью техники Z-образного прошивания склеральной капсулы без завязывания узла и концы нитей обрезают.
Преимущества предлагаемого способа:
- надежность и стабильность анатомического положения ИОЛ за счет ее прочной механической фиксации 2-мя Z-образными швами;
- возможность постоперационной коррекции анатомического положения ИОЛ, в случаях ее небольшого смещения, за счет подтягивания соответствующей нити Z-образно наложенного шва (его свойство сохранять достигнутую степень натяжения);
- отсутствие необходимости применения ПФОС для заполнения витреальной полости и последующего удаления - снижение объема хирургического вмешательства с минимизацией хирургической травмы глаза; снижение стоимости операции;
- уменьшение продолжительности операции;
- техническая простота выполнения методики;
- уменьшение травматизации цилиарного тела и механической деформации глазного яблока при прохождении иглой (вместо 4-х вколов-выколов необходимо выполнить лишь 2);
- минимизация риска повреждения пигментного листка радужной оболочки передней поверхностью ИОЛ в связи с шовной фиксацией опорных элементов ИОЛ.
Пример 1. Пациент Г., 40 лет. При поступлении: жалобы на резкое снижение зрения левого глаза. Анамнез: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ «AcrySof Natural». Получил тупую травму глаза, в результате которой ИОЛ дислоцировалась в стекловидное тело.
Объективно: Острота зрения 0,04 с коррекцией 11,0 Д 0,8. Глаз спокоен. Послеоперационные рубцы роговицы. Передняя камера 3,5 мм, влага чистая. Зрачок неправильной формы, диаметром 4 мм, реакция на свет ослаблена, надрывы зрачкового края радужки, депигментация зрачковой каймы. В просвете зрачка проминирует стекловидное тело с гранулами пигмента. Стекловидное тело разжижено. При обратной офтальмоскопии в нижних отделах визуализируется дислоцированная подвижная ИОЛ в капсульном мешке.
Больному было выполнено 25G эндовитреальное вмешательство, репозиция ИОЛ по предлагаемому способу.
После операции: Острота зрения 0,7. Глаз умеренно раздражен. Небольшой отек и гиперемия коньюнктивы. Роговица прозрачная. Положение ИОЛ в просвете зрачка правильное. Авитрия. Сетчатка прилежит во всех квадрантах. ВГД 16 мм рт.ст.
Осмотр через 2 недели: положение линзы стабильное, острота зрения 0,9.
Пример 2. Больной Н., 77 лет. При поступлении: жалобы на резкое снижение остроты зрения правого глаза. Анамнез: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ «Миол 2» на правом глазу. В результате падения с высоты собственного роста резко ухудшилось зрение правого глаза. Выставлен диагноз дислокация ИОЛ в стекловидное тело. Объективно: острота зрения правого глаза: 0,05 с коррекцией сфера +11,0Д равна 0,4. Передняя камера глубокая, иридодонез, зрачок округлой формы, надрывы зрачкового края, в просвете зрачки фибриллы стекловидного тела, проминирующие в переднюю камеру. В стекловидном теле - смешанная деструкция и глыбки пигмента, в нижних отделах видна дислоцированная подвижная ИОЛ в капсульном мешке.
Выполнена 25G витрэктомия, репозиция ИОЛ по предлагаемому способу.
После операции: острота зрения 1,0. Глаз умеренно раздражен. Небольшой отек и гиперемия конъюнктивы. Роговица прозрачная. Положение ИОЛ в просвете зрачка правильное. Авитрия. Сетчатка прилежит во всех квадрантах. ВГД 18 мм рт.ст.
Осмотр через 2 недели: глаз почти спокоен. Положение линзы стабильное. Острота зрения 1,0.