Маски ишемического инсульта

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

УДК 616.831 - 005

МАСКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

М.М. Воронцов1, С.Е. Хатькова2, В.А. Парфенов

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Лечебно-реабилитационный центр, Москва

В настоящее время увеличивается число пациентов, направляемых в больницу с предполагаемым ишемическим инсультом, что требует совершенствования дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые проявляются внезапным развитием неврологических нарушений и напоминают ишемический инсульт (маски ишемического инсульта). Обследовано 157 больных, направленных в больницу с диагнозом «ишемический инсульт». Диагноз ишемического инсульта был подтвержден только у 112 из 157 больных (71,3%). У остальных 45 больных (28,7%) установлены другие заболевания: кровоизлияние в мозг (51,1%), заболевания периферического вестибулярного аппарата (15,6%), алкогольная энцефалопатия (8,9%), опухоль головного мозга (4,4%), мигрень (2,2%), нейросифилис (2,2%) и острый психоз (2,2%). Представлено описание пожилого больного с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, напоминающим по течению ишемический инсульт. Знание симптомов и диагностики заболеваний, проявляющихся внезапными неврологическими нарушениями, помогает в дифференциальной диагностике ишемическо-го инсульта и способствует качественной клинической практике.

Ключевые слова: ишемический инсульт, маски инсульта, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение Key words: ischaemic stroke, transient ischaemic attack, acute stroke trials

В настоящее время рекомендуется экстренное направление в больницу всех пациентов, у которых подозревается ишемический инсульт, с целью возможного тромболизиса и проведения других эффективных терапевтических меропри-

1 Воронцов Максим Михайлович, ММА им. И.М. Сеченова, аспирант кафедры нервных болезней. E-mail: meks1@mail.ru.

2 Хатькова Светлана Евгеньевна, Лечебно-реабилитационный центр, Москва заведующая. неврологическим отделением. E-mail: hse15@mail.ru.

ятий в ранние сроки заболевания [4,6]. Это приводит к увеличению числа пациентов, направляемых в больницу с предполагаемым ишемическим инсультом, и требует совершенствования дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые проявляются внезапным развитием неврологических нарушений и напоминают ишемический инсульт (маски ишемического инсульта).

Диагноз ишемического инсульта основывается на внезапном развитии нейроваскулярного

синдрома (например, гемииарез, асимметрия мышц лица и нарушение речи), наличии факторов его риска (возраст старше 50 лет, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, заболевания сердца и др.). Он подтверждается данными рентгеновской компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головы, когда определяются признаки очагового ишеми-ческого поражения головного мозга [1-3].

Дифференциальная диагностика при подозрении на ишемический инсульт проводится с другими заболеваниями с быстрым развитием очаговых и (или) общемозговых неврологических нарушений. Данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии головы позволяют исключить многие заболевания (кровоизлияние в мозг, опухоль и др.), которые иногда (при быстром развитии симптоматики) клинически неотличимы от ишемического инсульта.

В настоящее время у многих пациентов, направляемых в больницу с диагнозом инсульт, диагностируют другие заболевания: когнитивные расстройства (вследствие болезни Альцгей-мера, цереброваскулярного заболевания, их сочетания или других причин), токсическую или дисметаболическую энцефалопатию, заболевания периферического вестибулярного аппарата, мигрень, эпилепсию, черепно-мозговая травму, опухоль головного мозга и др. [7-10]. В одном исследовании 411 пациентов, направленных в больницу с подозрением на инсульт, в 19% случаев обнаружен не инсульт, а другие заболевания [10]. В другом исследовании 350 случаев, в которых острое ухудшение функций мозга послужило основанием для направления в больницу с предварительным диагнозом инсульт, в 31% были другие заболевания [9].

Сравнительно мало исследований посвящено этому вопросу в нашей стране, но это представляется особенно актуальным, потому что значительной части пациентов, направляемых с диагнозом инсульт в больницу, не проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга [1,2]. Целью настоящего исследования было изучить клинические особенности и частоту различных заболеваний, послуживших основанием для экстренной госпитализации в неврологическое отделение с направительным диагнозом: «ишемический инсульт».

В исследование включались больные, которые направлялись в неврологическое отделение Ле-

чебно-реабилитационного центра Москвы с диагнозом «ишемический инсульт». В исследование не включались больные, ранее его перенесшие.

Всем больным выполнялись следующие исследования: 1) сбор анамнеза с анализом факторов риска инсульта, особенностью развития настоящего заболевания, появления и динамики симптомов; 3) соматическое и неврологическое обследование; 4) компьютерная и (или) магнитно-резонансная томография головного мозга; 5) дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий, транскраниальная допплерог-рафия или МРТ-ангиография, КТ-ангиография церебральных артерий; 6) электрокардиография, эхокардиография и другие исследования. При подозрении на другие заболевания больным проводились соответствующие исследования, например отоневрологическое при подозрении на патологию периферического вестибулярного аппарата или люмбальная пункция с анализом цереброспинальной жидкости при подозрении на инфекционное заболевание нервной системы.

В исследование включены 157 больных, направленных в течение года в больницу с диагнозом «ишемический инсульт», 88 мужчин и 69 женщин в возрасте 19—87 лет, средний возраст — 63,9 ± 9,3 года.

При полном обследовании больных диагноз ишемического инсульта был подтвержден только у 112 из 157 больных (71,3%). Среди этих больных было 64 мужчины и 48 женщин в возрасте 36—87 лет, средний возраст — 65,9 года.

Другие диагнозы установлены у остальных 45 больных (28,7%), 24 мужчины и 21 женщина в возрасте 19—78 лет, средний возраст — 58,7 ± 7,2 года.

Частота заболеваний, которые напоминали по своим клиническим проявлениям ишемичес-кий инсульт и послужили поводом для направления в больницу с этим диагнозом, представлена в таблице. Более чем в половине случаев (23 больных) причиной ошибочного диагноза ишемического инсульта были внутричерепные кровоизлияния. В остальных случаях установлены заболевания периферического вестибулярного аппарата, дисциркуляторная энцефалопатия, алкогольная энцефалопатия, опухоль головного мозга, нейросифилис, мигрень с аурой, острый психоз. Полученные данные согласуются с данными других авторов, которые изучали частоту и природу заболеваний, послуживших

причиной направления пациента в больницу с подозрением на инсульт [9,10].

У 23 больных с внутричерепным кровоизлиянием не отмечалось нарушений сознания, выраженной головной боли, менингеальных симптомов, поэтому быстрое развитие у них симптомов очагового поражения головного мозга позволило предположить ишемический инсульт, что и послужило основой направительного диагноза. Однако при компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга у всех определены признаки внутримозгового ( 16 больных) или субарахноидального (7 больных) кровоизлияния, что позволило установить правильный диагноз и проводить адекватное лечение.

В группе из 6 больных с дисциркуляторной энцефалопатией преобладали люди пожилого возраста (средний возраст — 71,5 года), с факторами риска ишемического инсульта: артериальная гипертония (6), ишемическая болезнь сердца (6), сахарный диабет (2). Поводом для их госпитализации послужили нарушения памяти и других когнитивных функций, ухудшение самочувствия, общая слабость и (или) неустойчивость при ходьбе либо падение. При магнитно-резонансной томографии головного мозга у всех больных обнаружены единичные «немые» лакунарные инфаркты и легкий или умеренный лейкоареоз. Однако ни у одного из больных не было ни неврологических нарушений, указывающих на очаговое поражение головного мозга, ни участков нового ишемического поражения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии, что позволило исключить диагноз ишемического инсульта. При нейропси-хологическом исследовании у всех больных диа-

гностированы умеренные когнитивные расстройства, при этом у 4 из них преобладали нарушения памяти, что с учетом имеющихся признаков атрофического поражения головного мозга (по данным магнитно-резонансной томографии) не позволяло исключить смешанный характер когнитивных нарушений (сочетание сосудистого и дегенеративного поражения головного мозга). Во всех случаях обследование больных позволило установить правильный диагноз и назначить лечение, направленное на профилактику инсульта, других сердечно-сосудистых нарушений и прогрессирования когнитивных нарушений.

У 4 больных развилась острая токсическая алкогольная энцефалопатия (энцефалопатия Вер-нике—Корсакова), которая напоминает ишеми-ческий инсульт в случаях быстрого развития диплопии, атаксии и спутанности сознания. Однако анамнестические данные о злоупотреблении алкоголем, наличие алкогольной полиневропатии, характерные изменения на магнитно-резонансной томограмме головы в области сильвие-ва водопровода и медиальных ядер таламуса, регресс симптомов на фоне лечения тиамином позволили поставить диагноз алкогольной энцефалопатии и исключить ишемический инсульт.

У 2 больных с опухолью головного мозга быстро возникли симптомы очагового поражения головного мозга, что позволило предположить инсульт. Однако на магнитно-резонансной томограмме головного мозга с контрастированием наблюдалась опухоль головного мозга.

У остальных 3 больных были установлены нейросифилис (менинговаскулярный сифилис), мигрень или острый психоз. Во всех этих случаях острое развитие заболевания, факторы риска ишемического инсульта давали основание предположить ишемический инсульт.

Приступы мигрени представляют одно из частых состояний, которое иногда ошибочно диагностируется как ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака [1]. При мигрени возможны кратковременные неврологические нарушения (мигренозная аура в виде ге-мианестезии, гемипареза, афазии, одностороннего нарушения зрения или др.), которые в большинстве случаев сопровождаются типичным приступом головной боли, но иногда возникают изолированно как эквивалент мигренозного приступа. Приступы мигрени обычно начинаются в молодом возрасте, хотя иногда возникают

Заболевания, послужившие причиной срочной госпитализации больных с направительным диагнозом «ишемический инсульт»

Заболевания Число наблюдений Частота

Внутричерепное кровоизлияние 23 51,1

Заболевания периферического вес- 7 15,6

тибулярного аппарата

Дисциркуляторная энцефалопатия 6 13,3

Алкогольная энцефалопатия 4 8,9

Опухоль головного мозга 2 4,4

Нейросифилис 1 2,2

Мигрень с аурой 1 2,2

Острый психоз 1 2,2

Всего 45 100

в среднем и даже пожилом возрасте. Крайне редко приступы мигренозной ауры без головной боли развиваются впервые в пожилом возрасте и не сочетаются с типичной мигренозной атакой; в этих случаях обычно отмечается семейный анамнез мигрени. Очаговые симптомы во время мигренозной ауры обычно развиваются медленнее (в течение 20—30 мин), чем при ишемическом инсульте и транзиторной ишеми-ческой атаке, они часто сочетаются с типичными для мигрени зрительными нарушениями.

У 7 больных установлены заболевания периферического вестибулярного аппарата, которые проявлялись острым развитием сильного системного головокружения, тошноты, рвоты и неустойчивости, что напоминало ишемический инсульт в вертебробазилярной системе. Однако в этих случаях компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга позволила исключить инсульт, а отоневрологическое исследование — установить заболевание периферического вестибулярного аппарата: доброкачествен -ного пароксизмального позиционного головокружения, болезни Меньера или вестибулярного нейронита. Важно отметить, что во всех этих случаях по клиническим данным отсутствовали симптомы поражения ствола головного мозга (вертикальный нистагм, двоение, расстройства чувствительности, глотания или др.) . Крайне редко ишемический инсульт в вертебробазиляр-ной системе проявляется только изолированным вестибулярным головокружением, но это следует учитывать у больных пожилого возраста с высоким риском ишемического нарушения мозгового кровообращения. В настоящее время значительной части больных с заболеванием периферического вестибулярного аппарата ошибочно ставится диагноз ишемического инсульта, потому что не проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга (либо неправильно интерпретируются данные этих исследований), а также отоневрологи-ческое исследование.

В качестве примера заболевания периферического вестибулярного аппарата, напоминающего ишемический инсульт, приводим клиническое наблюдение. Мужчина 72 лет, длительно страдающий артериальной гипертонией, утром после сна ощутил сильное системное головокружение, у него возникли тошнота и рвота, неустойчивость при ходьбе. Врач скорой медицинской помощи, приехавший

на вызов, зарегистрировал повышение артериального давления — 175/90 мм рт. ст., и направил пациента в больницу с диагнозом: «Острое нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне».

При обследовании в больнице отмечено, что у пациента ясное сознание, он полностью ориентирован в месте и времени, интеллект соответствует образованию и возрасту, когнитивные нарушения отсутствуют, но пациент значительно обеспокоен своим состоянием. Функция черепных нервов не нарушена. Парезов нет. Сухожильные рефлексы нормальной живости, без асимметрии, мышечный тонус не изменен. Координаторные пробы в конечностях выполняет без нарушений. В пробе Ромберга и при ходьбе не устойчив (вестибулярная атаксия). Чувствительных нарушений нет. Патологических кистевых и стопных знаков не выявляется. Рентгеновская компьютерная томография не выявила признаков очагового поражения головного мозга. При магнитно-резонансной томографии также не обнаружено признаков свежего очагового поражения головного мозга, но отмечен умеренно выраженный лейко-ареоз. При пробе Дикса—Халлпайка (с видеокуло-графией) отмечен типичный позиционный нистагм, указывающий на купололитиаз правого заднего полукружного канала.

Пациенту проведены дополнительные исследования. Общий анализ крови, общий анализ мочи, ко-агулограмма, биохимический анализ крови не показали существенных изменений. Электрокардиография: синусовый ритм, диффузные изменения миокарда. Дуплексное исследование брахиоцефальных артерий и вен: признаки начального атеросклеро-тического поражения брахиоцефальных артерий без нарушения гемодинамики. МР-ангиография инт-ракраниальных артерий без изменений. Эхокарди-ография: полости сердца не расширены, толщина стенок в норме, локальных зон нарушенной сократимости миокарда не выявлено, сократимость удовлетворительная, клапаны без особенностей, за исключением пролапса митрального клапана с регур-гитацией 1—2 степени.

Таким образом, у больного с артериальной гипертонией развились приступы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (вследствие купололитиаза правого заднего полукружного канала), что на фоне повышения артериального давления, возраста больного создало впечатление о возможности ишемического инсульта в вертебробазилярной системе. Однако по данным клинического обследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга ишемического инсульта не было, при отоневрологическом ис-

следовании диагностировано одно из самых распространенных заболеваний периферического вестибулярного аппарата. Больному разъяснены причина головокружения, отсутствие инсульта и благоприятный прогноз недуга. Ему проводилась вестибулярная гимнастика, антигипертен-зивная терапия, на фоне которых головокружение прошло, артериальное давление стабилизировалось на уровне 130—140/80 мм рт. ст.

Несомненно, что большое значение в диагностике инсульта и исключении других заболеваний имеет компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, однако даже наиболее информативные методы диагностики очаговой ишемии головного мозга, такие как диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография не всегда позволяют поставить точный диагноз [5]. Поэтому диагноз инсульта всегда основывается на клинических данных, факторах его риска и исключении других заболеваний, для определения которых могут потребоваться различные методы исследования [1-3].

При сравнении пациентов с ишемическим инсультом и пациентов с напоминающим инсульт заболеванием некоторые авторы отмечают, что факторы риска инсульта чаще встречаются у пациентов, которым устанавливается диагноз инсульта [7]. Однако другие авторы не находят различий в факторах риска у этих пациентов [9]. В целом у пациентов, которым устанавливается диагноз инсульта, чаще отмечаются четкое время появления первых симптомов, наличие очаговых неврологических симптомов, признаки поражения сосудов, стенокардия напряжения и реже, чем у больных с другими заболеваниями, обнаруживаются когнитивные расстройства, нарушение сознания в дебюте болезни [9,10].

К сожалению, в настоящее время в нашей стране у значительной части пациентов (до 50% и более в различных регионах), направляемых в больницу с подозрением на ишемический инсульт, не проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга. Применение других методов лабораторного и инструментального исследования (люмбальная пункция с анализом цереброспинальной жидкости, эхоэнцефалопскопия, электроэнцефалография) лишь незначительно улучшают диагностику. Поэтому не менее чем в 10% случаев па-

циентам, которым не проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, ошибочно ставится диагноз ишемического инсульта, при этом не диагностируется внутримозговое кровоизлияние, опухоль головного мозга и другие болезни, которые по своим проявлениям часто не отличаются от ишемического инсульта [1].

Знание симптомов и диагностики заболеваний, проявляющихся внезапным неврологическим нарушением, помогает в дифференциальной диагностике ишемического инсульта и способствует качественной клинической практике. Несомненно, что ведущее значение в установлении или исключении диагноза ишемического инсульта имеет анализ всех имеющихся данных, включая данные компьютерной и (или) магнитно-резонансной томографии головного мозга. Поэтому необходимо улучшать техническое обеспечение больниц, принимающих пациентов с ишемическим инсультом, что позволит избежать многих ошибок в диагностике и ведении пациентов с остро развившимися неврологическим нарушением.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Ях-но Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005. Т. 1. С. 232-303.

2. Инсульт: диагностика, лечение и профилактика. Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 288 с.

3. Фейгин В., Виберс Д., Браун Р. Инсульт: Клиническое руководство. М.: Бином; СПб.: Диалект, 2005. 608 с.

4. Adams H. P. del Zoppo G., Alberts M. J. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke // Stroke. 2007. Vol. 38. P. 1655-1711.

5. Engelter S.T., Wetzel S.G., Radue E.W. et al. The clinical significance of diffusion-weighted MR imaging in infraten-torial strokes // Neurology. 2004. № 62. Р. 574-580.

6. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack // Cerebrovasc. Dis. 2008. № 25. Р. 457-507.

7. Ferro J.M., Pinto A.N., Falcao I. Diagnosis of stroke by the nonneurologist. A validation study // Stroke. 1998. № 29. Р. 1106-1109.

8. Goldstein L.B., Simel D.L. Is this patient having a stroke? // J. Amer. Med. Assoc. 2005. № 293. Р. 2391-2402.

9. Hand P. J., Kwan J., Lindley R. I. et al. Distinguishing Between Stroke and Mimic at the Bedside The Brain Attack Study // Stroke. 2006. № 37. Р. 769-775.

10. Libman R.B., Wirkowski E., Alvir J., Rao T.H. Conditions that mimic stroke in the emergency department. Implications for acute stroke trials // Arch. Neurol. 1995. № 52. Р. 1119-1122.

Поступила 02.10.2009