Способ лечения больных с тотальным пролапсом тазового дна
METHOD FOR THE TREATMENT OF PATIENTS WITH TOTAL PELVIC FLOOR PROLAPSE

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается способов аллопластики при тотальном пролапсе тазового дна.
Известен способ лапароскопической промонтофиксации (патент РФ 2612518, заявка 215126579 от 02.07.2015. Пучков К.В. и др.). Выполняют лапароскопическую промонтофиксацию. Из проленовой сетки прямоугольной формы выкраивают имплантат с зауженным концом и П-образно расщепленным концом. Зауженный конец отдельными узловыми швами фиксируют к пресакральной фасции. П-образно расщепленный конец фиксируют к крестцово-маточным связкам с обеих сторон и к перешейку матки. Выполняют перитонизацию имплантата листками брюшины. Операцию сочетают с пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul, облитерирацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz, кольпоперинео-леваторопластикой.
К недостаткам данного способа можно отнести то, что выполнить предложенным аллотрансплонтантом пластику пузырно-влагалищного, пузырно-маточного пространства и ректовагинальной перегородки не возможно, а фиксация аллотрансплантата к круглым связкам матки не исключает их растяжение, что создает условия для рецидива опущения органов малого таза.
Известен способ лечения ректоцеле и опущения влагалища (патент РФ №2212860, заявка 2002113954/14 от 28.05.2002, Тотиков В.З. и др.), путем произведения задней кольпотомии, заключающийся в иссечении задней стенки влагалища в виде треугольного лоскута с верхушкой, обращенной в глубину, выделением мышц, поднимающих задний проход, задней кольпоррафии и передней сфинктеролеваторопластики, отличающийся тем, что после выполнения задней кольпотомии обнажают крестцово-маточные связки, вводят полипропиленовую искусственную хирургическую сетку трапециевидной формы, размер которой подбирают индивидуально, большим основанием в глубину, фиксируют его нерассасывающимися лигатурами к крестцово-маточным связкам в месте их отхождения и на протяжении к передней стенке прямой кишки, по бокам к мышцам, поднимающим задний проход, к передней полуокружности сфинктера, сетку подшивают к мобилизованным краям задней стенки влагалища одиночными швами в продольном направлении на расстоянии 10 мм друг от друга и на расстоянии 6-7 мм от края сетки, излишек влагалища резецируют.
К недостаткам данного способа можно отнести необходимость широкой диссекции тканей и высокую травматичность, необходимость работать вслепую в узких анатомических пространствах, возможность повреждения нервных окончаний, приводящего к дисфункции тазовых органов, возможное нарушение функции сфинктера, высокий риск mesh-ассоциированных осложнений.
Известен способ хирургического лечения ректоцеле (патент РФ 26785185, заявка 2018122533 от 20.06.2018. Хитарьян А.Г. и др.). Выполняют проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области и в подвздошных областях. Осуществляют разрез париетальной брюшины и вводят в брюшную полость проленовую сетку. Перитонизируют имплантат после фиксации листками брюшины. При этом париетальную брюшину рассекают в области медиальной паховой ямки. Визуализируют гребенчатую связку. Вскрывают в бессосудистой зоне околопузырное пространство. Выполняют диссекцию до средней трети переднебоковой стенки влагалища и затем фиксируют проленовую сетку прямоугольной формы к влагалищу на нижнем уровне диссекции рассасывающимися швами, к матке в области прикрепления кардинальных связок и к гребенчатой связке нерассасывающимися швами. Выполняют перитонизацию сетки после фиксации листками брюшины, после чего трансперинеальным доступом выполняют микрохирургическую реконструкцию ректовагинальной фасции, леваторопластику с последующей задней кольпоррафией. Способ обеспечивает высокую эффективность в коррекции тазового пролапса, обусловленную протезированием всех 3 уровней фиксации тазового дна, предотвращает формирование эрозии влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря, а также развитие диспарауний, отсутствие риска кровотечения из пресакрального сплетения, травмы гипогастральных нервов, мочеточников, подвздошных сосудов, прямой кишки.
К недостаткам данного способа можно отнести невозможность надежной реконструкции ректовагинальной перегородки путем выполнения задней кольпоррафии и леваторопластики аутопластическим материалом и вследствие этого повышение частоты рецидивов.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа аллопластики при тотальном пролапсе тазового дна.
Решение этой задачи позволит произвести аллопластику ректовагинальной перегородки, пузырно-влагалищного и пузырно-маточного пространства и упруго фиксировать органы малого таза в естественной позиции, тем самым ликвидировать проявления тазового пролапса, возможность рецидива и улучшить качество жизни пациенток.
Техническое решение заявленного объекта заключается в том, после стандартной установки троакаров с помощью зажимов отводится мочевой пузырь кпереди и кверху, а матка к промонториуму и вверх. Обнажается пузырно-маточное пространство. Затем на его дне надсекается пузырно-маточная складка по передней полуокружности матки, выделяется передняя стенка матки и влагалища, а так же задняя стенка мочевого пузыря до шейки. Затем отводится тело матки вперед и вверх, обнажается дно дугласова пространства и надсекается переходная складка по задней полуокружности шейки матки, после чего разъединяется ректовагинальная перегородка до схождения леваторов и сфинктера. Затем укладывается специально выкроенный по необходимым размерам, сетчатый трансплантат оригинальной формы, основной продольной полосой аллотрансплантата спереди матки, фиксируется к мочевому пузырю, начиная от шейки 3-4 узловыми швами, к влагалищу, к шейке матки и матке 5-6 узловыми швами. Затем через «окошки» сделанные в широкой связке матки выводится на заднюю стенку вторая дополнительная продольная «сетчатая полоска» и укладывается в выделенную ректовагинальную перегородку, фиксируется к дистальной части леваторов, к шейке матки и к матке. А также к дополнительной поперечной сетчатой «полоске» выкроенной с противоположной стороны. На передней брюшной стенке в области фиксации круглой связки матки с обеих сторон надсекается брюшина, обнажается апоневроз, к которому подшивается трансплантат за верхнюю горизонтальную полоску 2-3 швами, путем формирования узлов на уровне апоневроза через разрезы на коже до 2 мм, с обеих сторон через все слои без натяжения. К аллотрансплантату на уровне шейки матки по задней стенке 2-3 швами фиксируется дополнительная полоса из сетчатого материала, которая так же подшивается к пресакральной фасции справа. Аллотрансплантат укрывается брюшиной.
Способ осуществляется следующим образом, под общим обезболиванием производят установку троакаров в стандартных точках, после этого с помощью зажимов отводят мочевой пузырь кпереди и кверху, а матку к промонториуму и вверх. Обнажают пузырно-маточное пространство. Затем на его дне надсекают пузырно-маточную складку по передней полуокружности матки, выделяют переднюю стенку матки и влагалища, а также заднюю стенку мочевого пузыря до шейки. Затем отводят тело матки вперед и вверх, обнажают дно дугласова пространства и надсекают переходную складку по задней полуокружности шейки матки, после чего разъединяют ректовагинальную перегородку до схождения леваторов и сфинктера. Затем укладывают специально выкроенный по необходимым размерам, сетчатый трансплантат оригинальной формы (фиг. 1), основной продольной полосой аллотрансплантата (1) спереди матки, фиксируют к мочевому пузырю, начиная от шейки 3-4 узловыми швами, к влагалищу, к шейке матки и матке 5-6 узловыми швами. Затем через «окошки» сделанные в широкой связке матки выводят на заднюю стенку вторую дополнительную продольную «сетчатую полоску» (2) и укладывают в выделенную ректовагинальную перегородку, фиксируют к дистальной части леваторов, к шейке матки и к матке. А так же к дополнительной поперечной сетчатой «полоске» (4) выкроенной с противоположной стороны. На передней брюшной стенке в области фиксации круглой связки матки с обеих сторон надсекают брюшину, обнажают апоневроз, к которому подшивают трансплантат за верхнюю горизонтальную полоску (3) 2-3 швами, путем формирования узлов на уровне апоневроза через разрезы на коже до 2 мм, с обеих сторон через все слои без натяжения. К аллотрансплантату на уровне шейки матки по задней стенке 2-3 швами фиксируют дополнительную полосу из сетчатого материала (5), которую так же подшивают к пресакральной фасции справа. Аллотрансплантат укрывают брюшиной.
Таким образом, производится пластика ректовагинальной перегородки, пузырно-влагалищного и пузырно-маточного пространства и упруго фиксируются органы малого таза в естественной позиции, тем самым ликвидируются проявления тазового пролапса.
Сущность способа подтверждена графически на фигуре, где на Фиг. 1 изображен выкраиваемый сетчатый трансплантат.
По имеющимся у авторов сведениям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует для специалистов явным образом из известного уровня медицины, так как из него не выявляется вышеуказанная возможность создания способа аллопластики при тотальном пролапсе тазового дна, что обеспечит ликвидацию тазового пролапса и улучшит качество жизни пациенток и позволяет сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе может быть многократно использована в медицине с получением результата, заключающегося в создании способа аллопластики при тотальном пролапсе тазового дна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».
Способ внедрен в клинику и применяется у больных с тотальным пролапсом тазового дна.
Клинический пример: Больная К., 47 лет, госпитализирована в хирургический стационар 15.02.2020 года с жалобами на тянущие боли внизу живота, частые запоры, ощущение инородного тела во влагалище, применение ручного пособия для опорожнения прямой кишки, периодическое недержание мочи, особенно при физической нагрузке,
Из анамнеза известно: 10 лет назад у больной во время родов были наложены акушерские щипцы, показанием для которых явилась стойкая вторичная слабость родовой деятельности, в результате произошел разрыв промежности III степени. Через год после родов появились описанные жалобы. Постепенно состояние больной ухудшалось и она была направлена на оперативное лечение с диагнозом пролапс гениталий, ректоцеле III ст. В момент поступления при влагалищном исследовании обнаружено: тело матки нормальных размеров, наружний зев шейки матки находится ниже интерстинальной плоскости, при натуживании выходит за пределы половой щели. Придатки с обеих сторон без особенностей. Передняя стенка прямой кишки выпячивается во влагалище и выходит за его пределы. В клинике под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: установлены порты в стандартных точках, после чего с помощью зажимов отведен мочевой пузырь кпереди и кверху, а матка к промонториуму и вверх. Обнажено пузырно-маточное пространство. Затем на его дне надсечена пузырно-маточная складка по передней полуокружности матки, выделена передняя стенка матки и влагалища, а также задняя стенка мочевого пузыря до шейки. Затем отведено тело матки вперед и вверх, обнажено дно дугласова пространства и надсечена переходная складка по задней полуокружности шейки матки, после чего разъединена ректовагинальная перегородка до схождения леваторов и сфинктера. Затем уложен специально выкроенный по необходимым размерам, сетчатый трансплантат оригинальной формы, основной продольной полосой аллотрансплантата спереди матки, фиксирован к мочевому пузырю, начиная от шейки 3-4 узловыми швами, к влагалищу, к шейке матки и матке 5-6 узловыми швами. Затем через «окошки», сделанные в широкой связке матки, выведена на заднюю стенку вторая дополнительная продольная «сетчатая полоска» и уложена в выделенную ректовагинальную перегородку, фиксирована к дистальной части леваторов, к шейке матки и к матке. А также к дополнительной поперечной сетчатой «полоске», выкроенной с противоположной стороны. На передней брюшной стенке в области фиксации круглой связки матки с обеих сторон надсечена брюшина, обнажен апоневроз, к которому подшит трансплантат за верхнюю горизонтальную полоску 2-3 швами, путем формирования узлов на уровне апоневроза через разрезы на коже до 2 мм, с обеих сторон через все слои без натяжения. К аллотрансплантату на уровне шейки матки по задней стенке 2-3 швами фиксирована дополнительная полоса из сетчатого материала, которая так же подшита к пресакральной фасции справа. Аллотрансплантат укрыт брюшиной. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. На 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии больная выписана домой.
На протяжении года после операции состояние женщины удовлетворительное, рецидива нет. Выполняет физическую нагрузку.
Таким образом, простота и эффективность предлагаемого способа позволяют ликвидировать тазовый пролапс и улучшить качество жизни пациенток.