СПОСОБ БРОНХОМИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕ БЕСКУЛЬТЕВОЙ ОБРАБОТКИ ПРАВОГО ГЛАВНОГО БРОНХА
METHOD OF BRONCHOMYOPLASTY AFTER FACELESS TREATMENT OF THE RIGHT MAIN BRONCHUS

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для бронхомиопластики бескультевой обработки правого главного бронха (ПГБ).
Предложены различные варианты дополнительного укрытия линии бронхиальных швов, основной принцип которых заключается в выделении мышечного лоскута из окружающей ткани на сосудистой ножке с последующим укрытием линии бронхиальных швов.
Известен способ бронхомиопластики бескультевой обработки ПГБ с использованием мышечного лоскута на сосудистой ножке из musculus latissimus dorsi (широчайшей мышцы спины), обладающей большой массивностью и богатой васкуляризацией. Фиксацию мышечного лоскута осуществляют к трахее и ЛГБ одиночными узловыми швами (Пахомов Г.Л., Хаялиев Р.Я., Равшанов М.Х., Юсупов Ж.У. Тактика лечения осложнения после пневмонэктомии // Молодой ученый. - 2015. - №7. - С. 307-311). Это способ является ближайшим аналогом.
Способ имеет следующие недостатки: прошивание тканей мышцы производится без учета архитектоники кровоснабжения лоскута, низкая прочность фиксации, так как используется только внутренняя поверхность мышечного лоскута; кашлевые толчки с повышением внутритрахеального давления способствуют отрыву мышечного лоскута от перикультевых тканей, что неминуемо приводит к развитию бронхоплевральной фистулы (БПФ); узловые швы на скелетированной трахее в условиях недостаточного кровоснабжения создают дополнительную ишемию тканей трахеи и ЛГБ.
Техническим результатом изобретения является надежность закрытия зоны бронхиальных швов, уменьшение развития послеоперационной БПФ, простота и малотравматичность, сокращение сроков госпитализации.
Указанный технический результат достигается в способе бронхомиопластики после бескультевой обработки ПГБ, включающем мобилизацию и транспозицию лоскута широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке в плевральную полость через контраппертуру во 2-м межреберье по передней подмышечной линии, укрытие лоскутом линии бронхиального шва, в котором мышечные волокна лоскута располагают над линией бронхиального шва ПГБ перпендикулярно оси трахеи, фиксируют к трахее и левому главному бронху (ЛГБ) двумя викриловыми лентами на атравматической игле, при этом первую ленту проводят на расстоянии 3-4 мм от одного дистального края лоскута и 1,5 см выше линии бронхиального шва со вколом иглы снаружи внутрь через всю толщу лоскута и полным обходом трахеи по левому трахеобронхиальному углу и выколом на расстоянии 4-5 см от вкола параллельно линии мышечных волокон, вторую ленту проводят аналогично по другому дистальному краю лоскута вокруг левого главного бронха, на 1,5 см ниже линии бронхиального шва, свободные концы каждой ленты завязывают узлом в месте ее вкола с дозированным затягиванием, достаточным для герметизации, но исключающим критическую ишемию мышечного лоскута и стеноз ЛГБ и трахеи.
Схема операции разработана опытным путем.
Расстояние 3-4 мм от дистальных краев позволяет избежать ишемии дистальных краев мышечного лоскута и удерживает ленту в заданном положении за счет достаточно широких дистальных краев.
Расстояние 4-5 см обеспечивает полное прилегание мышечного лоскута к трахебронхиальному дереву за счет муфтообразного обхвата лоскута.
Герметизация подтверждается интраоперационно водной пробой путем увеличения внутритрахеального давления до 40 мм рт.ст.
Способ иллюстрируется фиг. 1,2 где:
на фиг. 1 представлена бескультевая обработка ПГБ;
на фиг. 2 - транспозиция мышечного лоскута в грудную полость и его фиксация к трахее и ЛГБ викриловыми лентами на атравматической игле.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
После послойной торакотомии в IV или V межреберье z и удаления легкого с опухолью на уровне долевых бронхов с переходом на главный бронх выполняют бескультевую обработку ПГБ. Линию бронхиального шва ПГБ 1 закрывают однорядными викриловыми швами в поперечном направлении по отношению к трахее 2. Выполняют дополнительные манипуляции в торакотомной ране по выделению мышечного лоскута 3 из передней порции musculus latissimus dorsic отсечением последнего на расстоянии 3-4 см от мест крепления к ребрам каудально, на уровне II ребра краниально, шириной в 5-6 см на сосудистой «ножке» а. etv.thoracodorsalis 4 с его транспозицией в плевральную полость через контраппертуру во 2-м межреберье 5 по передней подмышечной линии.
С учетом ангиоархитектоники и для исключения компрессии питающей сосудистой ножки 4 лоскут 3 располагают над линией бронхиального шва ПГБ 1 таким образом, чтобы линия направления сосудов соответствующих направлению мышечных волокон лоскута 3 была перпендикулярна оси трахеи 2. Мышечный лоскут 3 фиксируют к трахее 2 и ЛГБ 6 при помощи двух викриловых лент 7,8 шириной 3-4 мм на атравматической игле. Одну викриловую ленту 7 проводят снаружи внутрь через всю толщу лоскута 3 на расстоянии 3-4 мм от краниальной линии и 1-1,5 см от дистального края лоскута 3 с полным обходом трахеи 2 по левому трахеобронхиального углу и выколом изнутри наружу на расстоянии 4-5 см от предыдущего вкола параллельно линии мышечных волокон. Ленту 7 проводят на расстоянии 1-1.5 см выше линии бронхиального шва 1. Другую ленту 8 проводят аналогично на расстоянии 3-4 мм от каудальной линии дистального края лоскута 3 вокруг ЛГБ 6, на 1,5 см ниже линии бронхиального шва 1. Свободные концы лент 7, 8 завязывают узлами 9, 10 в месте соответствующего выкола с дозированным затягиванием, достаточным для герметизации, но исключающим критическую ишемию мышечного лоскута 3 и стеноз ЛГБ 6 и трахеи 2.
Для проверки герметизации интраоперационно проводят водную пробу путем увеличения внутритрахеального давления до 40 мм рт.ст.
Сущность способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной М., 55 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты, одышку при физической нагрузке, общую слабость. При обследовании установлен диагноз: периферический с-r верхней доли правого легкого, cT2N2M0 ст. ША.
29.11.2017 г. выполнено оперативное вмешательство: расширенная верхняя бронхопластическая лобэктомия с билатеральной лимфодиссекцией. Первичная бронхомиопластика m. intercostales. На 5-е сутки послеоперационного периода (04.12.2012 г.) у больного отмечается ухудшение состояния. При контрольной фибробронхоскопии (ФБС) эндоскопических признаков несостоятельности анастомоза не выявлено, определяется картина ишемии слизистой промежуточного бронха.
На 23 сутки послеоперационного периода (22.12.2017 г.) при контрольной ФБС выявлена эндоскопическая картина несостоятельности анастомоза с дефектом стенки до 12 мм по задней полуокружности анастомоза. С учетом выполненной интраоперационно первичной бронхомиопластики из m.intercostalis решено продолжить консервативную терапию с динамическим наблюдением. Консервативная терапия в течение 3-х суток не имела ожидаемого клинического улучшения и 25.12.2018 г. (на 27 сутки после первого оперативного вмешательства) выполнено повторное вмешательство в объеме реторакотомии справа, завершающей пневмонэктомии с вторичной бронхомиопластикой m.latissimus dorsi с формированием торакостомы. Из протокола операции «стенки правого главного бронха после отсечения сформированного ранее анастомоза воспалительно инфильтрированы, с налетом фибрина. Культя правого главного бронха со значительными техническими трудностями ушита бескультевым методом. С учетом интраоперационной оценки тканей стенки ПГБ и высочайшего риска развития несостоятельности бронхиальных швов с формированием БПФ фистулы решено выполнить бронхомиопластику с использованием m.latissimus dorsi. Мышечный лоскут при помощи электрокаутера выделен из передней порции m.latissimus dorsi на изолированной сосудистой ножке a. etv.thoracodorsalis с его транспозицией в плевральную полость через отдельную контраппертуру во 2 межреберье. Лоскут дважды прошит с учетом ангиоархитектоники мышцы викриловыми лентами, последние заведены за трахею и ЛГБ в 2 и 1 см. кранеальнее и каудальнее линии бронхиальных швов с последующими выколами в 5 см от предыдущих вколов через всю толщу мышцы изнутри наружу. Таким образом, мышечный лоскут плотно фиксирован к области устья ПГБ выше и ниже уровня устья (линии бронхиальных швов) при помощи викриловых лент, использованных для прошивания мышечного лоскута.
Послеоперационный период протекал без интоксикации, без воздухоистечения. Тем не менее, динамику формирования несостоятельности бронхиальных швов культи бронха и ее заживления можно отследить по заключениям контрольной ФБС после повторного вмешательства с бронхомиопластикой по заявленному способу:
09.01.2018 г. в нижнем отделе линии бронхиальных швов ПГБ определяется дефект стенки до 6 мм Эндоскопическая картина несостоятельности бронхиальных швов. Гнойный эндобронхит.
15.01.2018 г. в нижнем отделе линии бронхиальных швов определяется дефект стенки до 2 мм. Эндоскопическая картина несостоятельности культи.
29.01.2018 г. Состояние после правосторонней пневмонэктомии, осложненной несостоятельностью культи. Положительная динамика по сравнению с предыдущим осмотром. В шве определяется дефект до 3 мм, полость за ним не визуализируется.
Больной выписан из стационара, дальнейшее наблюдение до полного очищения остаточной плевральной полости производилось амбулаторно.
06.02.2018 г. Состояние после правосторонней пневмонэктомии, осложненной несостоятельностью культи. На момент осмотра дефект анастомоза не определяется.
02.04.2018 выполнено оперативное вмешательство в объеме: - закрытие торакостомы. Больной осмотрен 05.06.18 - данных на несостоятельность швов культи бронха и прогрессирование опухолевого процесса не выявлено.
Таким образом, бронхомиопластика по заявляемому способу не способствовала полной герметизации прогнозируемой несостоятельности швов культи бронха, однако полностью исключила развитие БПФ с ускоренным заживлением несостоятельности швов культи бронха и полным отсутствием симптомов интоксикации, позволившим в ранние сроки выполнить вмешательство по закрытию торакостомы и полной реабилитации больного с одним из самых грозных осложнений торакальной хирургии.
Пример 2. Больной М., 55 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты, одышку при физической нагрузке, общую слабость. При обследовании установлен диагноз: с-r правого верхнедолевого бронха с распространением на главный бронх, с ателектазом и частичным распадом, абсцедированием в ателектазе верхней доли правого легкого, с мтс-поражением внутригрудных лимфоузлов cT2N1M0, IIАст.
13.10.16 выполнена операция: торакотомия справа, верхняя бронхоангиопластическая билобэктомия с анатомической резекцией, С6, лимфодиссекцией. Первичная миопластика бронхиального анастомоза m.intercostalis.
Ранний послеоперационный период осложнился несостоятельностью межбронхиального анастомоза и эмпиемой плевры справа от 19.10.2016. После непродолжительного периода консервативной терапии 24.10.2018 выполнена повторная операция - реторакотомия справа, завершающая пневмонэктомию. С учетом высочайшего риска развития несостоятельности бронхиальных швов (НБШ) и БПФ в условиях гнойной эмпиемы плевры, линия отдельных узловых швов культи бронха дополнена бронхомиопластикой m.latissimus dorsi по заявленному способу. Мышечные волокна лоскута расположили над линией бронхиального шва ПГБ перпендикулярно оси трахеи, с учетом ангиоархитектоники прошили мышцы двумя печеночными викриловыми лентами. Одну ленту провели на расстоянии 3 мм от одного дистального края лоскута и 1,5 см выше линии бронхиального шва со вколом иглы снаружи внутрь через всю толщу лоскута и обходом трахеи по левому трахеобронхиальному углу параллельно линии мышечных волокон и выколом на расстоянии 4 см от вкола, вторую ленту провели аналогично по другому дистальному краю лоскута вокруг ЛГБ, на 1,5 см ниже линии бронхиального шва, свободные концы каждой ленты завязали узлом в месте ее выкола с дозированным затягиванием, достаточным для герметизации, но исключающим критическую ишемию мышечного лоскута и стеноз левого главного бронха и трахеи.
Послеоперационный период характеризовался полным купированием симптомов интоксикации и отсутствием клинических и эндоскопических признаков несостоятельности швов культи бронха.
ФБС от 09.11.2018 г. Визуализируется культя ПГБ без признаков несостоятельности.
21.12.16 выполнена операция: Закрытие торакостомы, пластика местными тканями. 26.12.2016 г. в удовлетворительном состоянии больной выписан.
Таким образом, заявляемый способ позволяет обеспечить условия для надежной фиксации с учетом ангиоархитектоники мышечного лоскута m.latissimus dorsi, обеспечить условия для надежного заживления скомпрометированных тканей культи ПГБ, исключить неудовлетворительные результаты в течение несостоятельности швов культи ПГБ, значительно сократить сроки госпитализации больных. Способ обладает простотой и малотравматичностью.