Легочная гипертензия

Легочная гипертензия

Терапия

Елена Махнырь

заведующая терапевтическим отделением ГКБ N1 им. Н.И.Пирогова, к.м.н.

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие, Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Легочная гипертензия — такова тема сегодняшней передачи, и гость нашей программы Махнырь Елена Федоровна, заведующая терапевтическим отделением Городской клинической больницы имени Пирогова, Первой Градской, кандидат медицинских наук. Давайте сразу расскажем нашим слушателям, что такое легочная гипертензия.

Елена Махнырь:

Говоря определением, которое зафиксировано в клинических рекомендациях, легочная гипертензия — это гемодинамическое и патофизиологическое состояние, которое характеризуется повышением среднего давления в легочной артерии, которое равно либо выше, чем 25 мм ртутного столба, норма — 20 мм ртутного столба и ниже.

Юлия Каленичина:

То есть давление повышается. Как часто это бывает и с кем случается?

Елена Махнырь:

По статистическим данным, легочная гипертензия выявляется в среднем у 1% населения, это если говорить о молодом и среднем возрасте, у пациентов более старшего возраста, 65 и выше, процент выявления легочной гипертензии до 10%.

Оксана Михайлова:

Говоря простым языком, это повышение давления. И тогда чем она отличается от артериальной гипертензии?

Елена Махнырь:

От артериальной гипертензии есть отличие, потому что артериальная гипертензия — это стойкое повышение артериального давления, повышается нагрузка на сосуды, на все органы и системы, что приводит в дальнейшем к тяжелым последствиям: инфаркту, инсульту. А легочная гипертензия — это изолированное повышение давления в сосудах легочной артерии, то есть в малом круге кровообращения, изолированная ситуация, которая выявляется при различных заболеваниях, их огромное множество.

Юлия Каленичина:

Как осложнение каких-то заболеваний. Как возникает и при каких заболеваниях проявляется?

Елена Махнырь:

Причины, вследствие которых развивается легочная гипертензия, можно разделить на четыре глобальные группы и пятую смешанную. Первая группа — это заболевания, которые характеризуются наследственностью, то есть это наследственная легочная гипертензия, которая связана с мутацией в определенных генах, чаще всего BMPR2, еще называют семейные легочные гипертензии. В эту группу можно включить патологию, при которой также развивается легочная гипертензия, это систематический прием определенных лекарственных препаратов. Сейчас уже доказано, что длительный прием некоторых препаратов для лечения онкологии, в том числе онкологии крови может приводить к развитию легочной гипертензии. Сюда можно отнести длительный прием токсических веществ, таких как наркотические вещества и так далее.

Вторая большая группа связана с заболеваниями левых камер сердца, сюда можно отнести пороки сердца, ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, хроническую сердечную недостаточность, то есть все, что связано с развитием дилатации (расширения) левого предсердия и дальнейшим развитием сердечной недостаточности. При длительном течении этих заболеваний также выявляется легочная гипертензия.

Юлия Каленичина:

Получается, артериальная гипертония, если ее не лечить, впоследствии может привести к легочной гипертензии.

Елена Махнырь:

Третья группа — это все заболевания, которые связаны с хронической обструктивной болезнью легких.

Юлия Каленичина:

Бронхиальная астма тоже сюда относится?

Елена Махнырь:

Если длительное течение, неконтролируемая, трудно поддающаяся лечению, при этом состоянии тоже может выявляться легочная гипертензия. Ночное апноэ сна, как ни странно, при отсутствии лечения тоже выявляется легочная гипертензия, то есть причин очень много.

И четвертая группа причин — хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, которая является следствием тромбоэмболии легочной артерии, подчас рецидивирующей, мелких ветвей легочной артерии вследствие тромбоза. Пятая этиологическая группа — смешанная, сюда можно отнести некоторые заболевания крови и саркоидоз.

Оксана Михайлова:

Это и есть группа риска или кто-то еще туда попадает? Пьющие, курящие?

Елена Махнырь:

Курящие, конечно, то, что приводит к патологии в легких.

Оксана Михайлова:

Гендерная привязка есть?

Елена Махнырь:

По всем регистрам, и международным, и российским, женщины болеют чаще. Существует идиопатическая легочная гипертензия, пока не знают, из-за чего она возникает, и по статистике это 46% от всей легочной гипертензии, большой процент, это молодые женщины, в российском регистре 42-43 года, в международных регистрах 53 плюс-минус 15 лет.

Юлия Каленичина:

Если взять статистику вашего отделения, то все время кто-то есть с таким заболеванием?

Елена Махнырь:

Да, безусловно.

Оксана Михайлова:

Как это можно диагностировать? Давление утром измерил, вечером измерил, и хоть как-то это можно отслеживать, а здесь что делать?

Елена Махнырь:

Обратиться к врачу, если появляются симптомы. При легочной гипертензии нельзя сказать, что они специфичные, это одышка, утомляемость, снижение работоспособности, и в дальнейшем, когда развивается правожелудочковая недостаточность, это уже отеки нижних конечностей, набухание шейных вен, асцит, это уже далеко зашедшая стадия. А первые симптомы, то, что я назвала, это одышка и снижение работоспособности, слабость, и не нужно заниматься самолечением, лучше обратиться к врачу.

Юлия Каленичина:

Одышка одышке рознь, бывает одышка из-за большого веса, идет грузный человек и пыхтит, либо астматическая, затрудненный выдох или затрудненный вдох. Какая одышка при легочной гипертензии?

Елена Махнырь:

Существуют классификации легочной гипертензии, их много, но одна из них по функциональным классам. Незначительная одышка при физической нагрузке — это первый, самый легкий функциональный класс, четвертая стадия — это одышка уже в покое. Если говорить об одышке в сравнении с бронхиальной астмой, то это приступы, а здесь одышка, которая развивается, начиная от легкой, постепенно набирая обороты.

Юлия Каленичина:

Какие еще симптомы? Давайте расскажем классику по симптомам: одышка, тяжело двигаться, слабость...

Елена Махнырь:

Могут быть, но это уже далеко зашедшая, тяжелая стадия легочной гипертензии, стеснения в грудной клетке, их нельзя описать, как стенокардические, не хватает воздуха, это не специфический симптом, что характерно именно для легочной гипертензии и можно четко описать эту жалобу, как при стенокардии. Предобморочное состояние, но опять же, это более тяжелая стадия.

Юлия Каленичина:

Гипоксия, не хватает воздуха и кислорода, особенно если душно в помещении, а еще если физически поработать, и это происходит все чаще и чаще. Чем опасно заболевание? Человек не обращается, живет в сельской местности?

Елена Махнырь:

Продолжительность жизни пациентов. Ранее, до такого бурного изучения легочной гипертензии, выживаемость после постановки диагноза была около двух с половиной лет, в настоящее время 50% — это пятилетняя выживаемость, но сейчас уже больше в связи с тем, что появились лекарственные препараты, научились контролировать легочную гипертензию.

Оксана Михайлова:

Как можно лечить? Я так понимаю, что легочная гипертензия неизлечима.

Елена Махнырь:

Мы разобрали, что великая масса причин приводит к легочной гипертензии, и лечение и контроль — это всегда лечение основного заболевания, которое привело к легочной гипертензии. Если это сердечная недостаточность, соответственно, необходимо лечить сердечную недостаточность, для того чтобы легочная гипертензия уменьшилась.

Оксана Михайлова:

Лечим то заболевание, которое привело к легочной гипертензии.

Елена Махнырь:

Если это не генетически обусловленная, идиопатическая легочная гипертензия, для которой нужно назначать определенные препараты, так называемые ЛАК ассоциированные, то есть ассоциированные именно с легочной гипертензией, которые были придуманы для ее лечения, когда легочная гипертензия не является следствием какого-то заболевания, а первичная.

Юлия Каленичина:

Нас сейчас слушает очень много людей, и кто-то может сам сейчас заподозрить у себя либо у своей мамы, папы легочную гипертензию просто по одному описанию. К какому врачу идти?

Елена Махнырь:

Это достаточно сложно. Если появилась одышка, снижение работоспособности и так далее, нужно обращаться к своему участковому терапевту, в Москве это врачи общей практики, это специальность, которая доступна в Москве, Московской области однозначно.

Юлия Каленичина:

Самое главное, что тут не надо терпеть и надеяться на чудо.

Оксана Михайлова:

Я у себя заподозрила такое заболевание, прихожу к терапевту на прием и говорю об этих симптомах. Мне кажется, каждый первый скажет, что все мы утомляемся. Москва обладает большими возможностями, для того чтобы отправить на диагностику, на периферии сложнее, и не каждый врач заподозрит легочную гипертензию. Что должен сделать доктор?

Елена Махнырь:

Всем нужно проходить качественную диспансеризацию, которая включает в себя те скрининговые моменты, на основании которых можно либо заподозрить, либо отсортировать причины, потому что при железодефицитных состояниях тоже может развиваться легочная гипертензия. Для этого нужно сдать клинический анализ крови, биохимический анализ крови и так далее, то есть огромная масса причин, даже ночное апноэ сна. Доктор, выслушав пациента, должен полностью собрать анамнез, исключить какие-то причины, которые приводят к одышке, ту же анемию, хроническое легочное заболевание, можно сделать рентгенографию грудной клетки, легких, обязательно электрокардиографию, чтобы посмотреть, нет ли тяжелых нарушений ритма, одышка может быть симптомом сердечной недостаточности. А в дальнейшем, когда доктор находит какую-то базу либо или не находит, идет дальше в своем диагностическом поиске и приходит к назначению ЭХО-кардиографического исследования, при котором и выявляется наличие легочной гипертензии.

Юлия Каленичина:

Как конкретно в Первой Градской и на кафедре занимаются изучением этой проблемы, насколько плотно вы заняты этой темой?

Елена Махнырь:

Первая Градская больница имени Николая Ивановича Пирогова является клинической базой РНИМУ имени Николая Ивановича Пирогова. Все научные изыскания кафедр РНИМУ воплощаются в жизнь на базе Первой Градской больницы. Изучать легочную гипертензию начинали на кафедре факультетской хирургии в Первой Градской, это кафедра РНИМУ имени Пирогова, еще в 1980-е годы, и так как это хирургическая кафедра, все началось с изучения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, и начинали это академик Александр Иванович Кириенко и академик Виктор Сергеевич Савельев, они впервые сделали операцию на легочной артерии. В дальнейшем на кафедре хирургии изучали хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию.

Если говорить про нашу кафедру, доцентом которой я являюсь, это кафедра факультетской терапии имени Академика Анатолия Иннокентьевича Нестерова, то изучение вопроса легочной гипертензии началось в 2000-е годы. Тема развивалась вместе с кафедрой факультетской хирургии, и активно этой темой занималась заслуженный врач Российской Федерации профессор Шостак Надежда Александровна. Были написаны диссертации, кандидатские, большинство кандидатских диссертаций по этой теме у нас на кафедре защищено, и в настоящее время эта тема продолжает изучаться. Квинтэссенцией этого изучения была блестящая защита докторской диссертации нашего заведующего кафедрой профессора Клименко Алеси Александровны, которая как раз занималась изучением легочной гипертензии при ревматических заболеваниях и при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. В настоящее время эта тема звучит у нас на кафедре и изучается в Первой Градской — это изучение особенностей легочной гипертензии при соединительнотканных заболеваниях.

Оксана Михайлова:

Для того чтобы создать этот центр, пришло понимание, что людей, страдающих этим заболеванием, достаточно много, для этого велся регистр, статистика. Сколько примерно людей там числится?

Елена Махнырь:

Городской экспертный центр легочной гипертензии открылся и в полную мощь заработал в сентябре 2023 года. Нами ведется регистр этих пациентов, их сейчас более 100 человек, которые включаются в регистр, наблюдаются.

Юлия Каленичина:

Вы ими занимаетесь вплотную, отслеживаете?

Елена Махнырь:

Безусловно.

Оксана Михайлова:

Как можно попасть в этот регистр? Там только москвичи?

Елена Махнырь:

Только москвичи, потому что сейчас Первая городская больница стала электронным госпиталем, все направления к нам в отделение и в Первую городскую больницу — это электронная форма направлений, которые дают городские поликлиники Москвы, 057У. Чтобы попасть в центр легочной гипертензии, нужно получить направление от своего лечащего врача в поликлинике, терапевта либо врача общей практики, на консультацию в наш центр. Это в рамках ОМС, бесплатно, по электронному направлению в диагностический центр, который находится на территории Первой городской больницы, где прием ведут кардиологи, которые входят в наш центр легочной гипертензии.

Юлия Каленичина:

Какие еще специалисты там есть?

Елена Махнырь:

В основном кардиологи этим занимаются, в дальнейшем оценивается та база диагностических обследований, которые были у пациента уже сделаны на догоспитальном этапе, то, что сделали в поликлиниках, и после этого создается электронное направление, и пациент госпитализируется к нам в терапевтическое отделение, а наш центр легочной гипертензии включает в себя все подразделения Первой Градской больницы, то есть базируются пациенты у нас в терапии, полностью обследуются и консультируются по необходимости, это и аритмологи, и катетеризация правых отделов сердца, назначение специфических препаратов для лечения легочной гипертензии.

Юлия Каленичина:

Мы не можем озвучивать название препаратов, потому что кто-то может заняться самолечением, но препаратов достаточное количество разработано?

Елена Махнырь:

Препараты для лечения легочной гипертензии есть, они зарегистрированы в России и официально применяются. Но для того чтобы назначить этот препарат, нужно обязательно заключение врачебной комиссии, то есть этот препарат не назначается просто врачом в поликлинике. Создается врачебная комиссия, всесторонне изучается пациент, его данные, причины развития легочной гипертензии, класс легочной гипертензии, функциональный класс легочной гипертензии. Легочная гипертензия должна быть подтверждена, проводится при этом катетеризация правых отделов сердца, так что должно быть достаточно серьезное состояние для назначения.

Оксана Михайлова:

Я впервые услышала о том, что в Первой Градской есть такой центр, а врачи в поликлиниках знают, что существует такой центр, что можно направлять? Наверное, реклама все-таки нужна, чтобы люди и врачи знали, что есть такой центр.

Елена Махнырь:

Для того чтобы открыть центр, должна была быть научная база, были проведены различные конференции, и мы оповещали поликлинические отделения, городские больницы города Москвы, и некоторые присутствовали и слышали, что открывается центр легочной гипертензии. Думаю, что это не тайна, люди знают, потому что к нам направляют пациентов со всей Москвы.

Юлия Каленичина:

Нас слушает очень много людей с периферии, и наверняка среди них есть люди, которые страдают и мучаются, хочется же жить полноценной жизнью, улучшить качество жизни. «Москва — столица здоровья» здесь поможет или только Москва?

Елена Махнырь:

Есть и платные услуги, можно обратиться в диагностический центр при Первой Градской больнице на консультацию к кардиологу, для того чтобы обговорить с доктором всю диагностическую базу, а если эта база проведена, можно обсудить дальнейшую госпитализацию.

Оксана Михайлова:

Если есть проблема и люди живут на периферии, то для начала нужно обратиться, а дальше есть варианты.

Юлия Каленичина:

Диагноз поставлен, пациент принял базовую терапию, выписывается, пошел домой и далее поддерживающая терапия, амбулаторный путь. Достаточна ли подготовка терапевтов или врачей общей практики, чтобы вести таких сложных пациентов?

Елена Махнырь:

Согласна, что это сложные пациенты, но то, что касается Москвы, качество подготовки специалистов неуклонно растет, особенно в последние годы это ощущается по заключениям участковых врачей, потому что в Москве создан кадровый центр Департамента здравоохранения города Москвы, где врачи поликлинические, врачи общей практики, терапевты проходят непрерывное обучение, даже мне, заведующей, постоянно приходят из кадрового центра лекции, это бесконечный процесс, где ты должен все осмыслить, пройти дальнейшее тестирование по специальности, в Москве этот процесс под контролем.

Юлия Каленичина:

Так же, как вы на кафедре копаете в этой проблеме, стараясь изучить что-нибудь еще, открыть новое, точно так же и периферическое звено постигает вслед за вами эту ситуацию. Степень инвалидизации этих людей, они получают инвалидность, и препараты, которые наверняка дорогостоящие, могут получать бесплатно?

Елена Махнырь:

Да, если у человека есть заключение врачебной комиссии о том, что необходим тот или иной серьезный дорогостоящий препарата и у пациента есть группа инвалидности, то эти препараты получаются бесплатно.

Оксана Михайлова:

Но это препараты по основному заболеванию, и получают инвалидность по основному заболеванию.

Юлия Каленичина:

Легочная гипертензия — это дополнительный симптом, осложнение основного заболевания, но ведь тяжесть состояния обусловлена еще и самой легочной гипертензией.

Елена Махнырь:

Да, но тогда это связано с течением основного заболевания. А то, что касается идиопатической легочной гипертензии либо наследственной, то есть как само заболевание, не связанное с другими причинами, например, идиопатическая легочная артериальная гипертензия — это молодые женщины без какой-то сопутствующей патологии, и если это приводит к инвалидности, люди получают инвалидность по этому заболеванию.

Юлия Каленичина:

Ваш совет пациентам, которые находятся на начальной стадии.

Елена Махнырь:

Совет пациентам — это всегда профилактика. Профилактика заключается в том, что нужно все-таки лечить основное заболевание, внимательно к себе относиться. Если вы курите, то нужно бросить курить, если у вас гиподинамия, то нужно включаться в ЗОЖ, и лечение основного заболевания — это и будет являться профилактикой развития, прогрессирования легочной гипертензии.

Юлия Каленичина:

Есть ряд предпосылок в развитии этого заболевания, на которые никак повлиять нельзя, если это идиопатическая либо генетически обусловленная, но гипертонию можно и нужно лечить.

Елена Махнырь:

Ишемическую болезнь сердца можно и нужно лечить, сердечную недостаточность можно и нужно лечить, ни в коем случае не забывать про диспансеризацию, потому что это дается бесплатно. Почему-то скептически к этому относятся, но это тот скрининг, при котором можно выявить очень много заболеваний.

Оксана Михайлова:

Сейчас диспансеризация становится качественной, но мы все знаем уровень диспансеризации, который был обязаловкой, для галочки. В московских поликлиниках уровень стал более качественным, просто люди должны начать в это верить. Спасибо, надеюсь, мы были полезны, до новых встреч.