Способ эмболизации диффузных артериовенозных мальформаций головного мозга
METHOD FOR EMBOLISING DIFFUSE ARTERIOVENOUS CEREBRAL MALFORMATIONS

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано как эффективный способ эмболизации диффузных артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга.
В настоящее время для внутрисосудистой окклюзии АВМ головного мозга широко применяется неадгезивная клеевая композиция Onyx (ev3, США). Но, несмотря на значительный прогресс внутрисосудистых методов лечения, радикальность эмболизации в среднем составляет 30% (Abdussalam Elsenousi, Victor A Aletich, АН Alaraj. Neurological outcomes and cure rates of embolization of brain arteriovenous malformations with n-butyl cyanoacrylate or Onyx: a meta-analysis. J Neurolntervent Surg 2014; 0:1-8). При этом эффективность оперативного вмешательства зависит от сочетания анатомических и гемодинамических факторов.
В настоящее время для преодоления неблагоприятных факторов для эмболизации АВМ предложены ряд технических приемов: применение микрокатетера с отрывной частью (Maimon, I. Strauss, V. Frolov et al. Brain arteriovenous malformation treatment using a combination of Onyx and a new detachable tip microcatheter, SONIC: short-term results. AJNR Am J Neuroradiol. 2010; 31(5): 947-54), медленное ведение материала («go and stop» technique) (Cekirge S, Saatci I, Arat A. Endovascular treatment of brain arteriovenous malformations with prolonged intranidal Onyx injection technique: long-term results in 350 consecutive patients with completed endovascular treatment course. J Neurosurg 2011; 115 (1):78-88), использование двух-просветного баллона для эмболизации (Spiotta A.M., James R.F., Lowe S.R. et al. Balloon-augmented Onyx embolization of cerebral arteriovenous malformations using a dual-lumen balloon: a multicenter experience. Journal of Neurolnterventional Surgery 2015; 7 (10): 721-727), одновременная эмболизация через два микрокатетера (Lopes DK, Bagan В, Wells K. Onyx embolization of arteriovenous malformations using 2 microcatheters. Neurosurgery 2010; 66: 616-18), техника «запертого микрокатетера» («pressure cooking» technique) (Chapota R., Strackea P., Velascoa A. The Pressure Cooker Technique for the treatment of brain AVMs. Journal of Neuroradiology 2014; 41: 87-91), трансвенозная эмболизация ABM (Consoli A., Renieri L., Nappini S et al. Endovascular Treatment of Deep Hemorrhagic Brain Arteriovenous Malformations with Transvenous Onyx Embolization. Am. J. Neuroradiol. 2013; 34(9): 1805-11.). Данные методы направлены преодоление градиента давления между узлом мальформаций и афферентом и создания плотной «пробки», формирующейся рефлюксом вокруг дистальной части микрокатетера, обеспечивающей подпор для дистального продвижения материала. Но эффективность данных методов значительно снижается при диффузном строении АВМ с наличием многочисленных афферентов из смежных бассейнов.
В отечественной и зарубежной литературе нами не найдено эффективных способов эмболизации при диффузном строении АВМ с наличием многочисленных вторичных афферентов, которые обеспечивают конкурентный кровоток и препятствуют проникновению эмболизирующего материала в клубок мальформаций.
Целью изобретения является повышение эффективности эмболизации диффузных АВМ головного мозга с применением неадгезивной клеевой композиции.
Цель достигается тем, что в способе эмболизации диффузных артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга, включающем катетеризацию основного артериального афферента, через который будет осуществляться эмболизация, далее окклюзионным баллон-катетером осуществляют катетеризацию артерии 1-2 порядка и ее временную окклюзию, после чего на фоне раздутого баллона и окклюзии вторичных афферентов одновременно выполняют эмболизацию АВМ путем введения неадгезивной клеевой композиции через катетер в основной афферент.
Способ иллюстрируется фотографиями и схемой: фиг. 1. Ангиограмма диффузной АВМ правой лобной доли с наличием большого количества афферентов отходящих от правой средней мозговой артерии. А) фронтальный вид; Б) боковой вид. 1 - артериовенозная мальформация; 2 большое число вторичных афферентов, отходящих от ветви 2-го порядка. Фиг. 2. На ангиограмме отмечены (верхняя стрелка) зона изменения кровотока по периметру артериовенозной мальформаций на фоне раздутого (нижняя стрелка) баллон-катетера. Фиг. 3. Окклюзия лобного ствола М2 сегмента правой средней мозговой артерии с редукцией кровотока по вторичным афферентам. 1 - артериовенозная мальформация; 2 - вторичные афференты, отходящие от ветви 2-го порядка; 3 - расположение и временная окклюзия баллон-катетером ветви 2-го порядка с отходящими от нее вторичными аффрентами; 4 - основной афферент смежного бассейна через который выполняется эмболизация. Фиг. 4. Результат эмболизации АВМ правой лобной доли после введения максимально возможного объема эмболизирующего вещества. 1 - артериовенозная мальформация; 2 - большое число вторичных афферентов, отходящих от ветви 2-го порядка. Фиг. 5. Ангиограмма диффузной АВМ правой лобной доли с кровоснабжением из бассейна правой наружной (А) и внутренней (Б) сонных артерий. 1 - артериовенозная мальформация; 2 - афференты средней оболочечной артерии правой наружной сонной артерии; 3 - афференты М-1 сегмента правой средней мозговой артерии. Фиг. 6. Ангиограмма диффузной АВМ правой лобной доли. А - установка микрокатетера для введения неадгезивной клеевой композиции в среднюю оболочечную артерию. На уровне отделяемой части микрокатетера имплантированы микроспирали для предотвращения рефлюкса - техника «запертого микрокатетера» («pressure cooking» technique). Б Позиционирование окклюзионного баллон-катетера в М-1 сегмента правой СМА для осуществления окклюзии и изменения градиента давления между НС А и СМА. Фиг. 7. Результат тотальной эмболизации с применением данного способа АВМ правой лобной доли с кровоснабжением из бассейна правой наружной (А) и внутренней (Б) сонных артерий.
Предлагаемый способ эмболизации диффузных АВМ головного мозга осуществляют следующим образом. Для проведения инструментария используются направляющие катетеры диаметром не менее 7 F. В ряде случаев возможно использование направляющих катетером меньшего диаметра (6 F) с катетеризацией двух магистральных артерий при расположении АВМ в смежных бассейнах. С учетом использования баллонной окклюзии для профилактика тромбоэмболических осложнений необходимо достижения умеренной гипокоагуляции с целевыми значениями уровня активированного времени свертывания (около 150 с). Микрокатетером с отрывным кончиком (Sonic, BALT Extrusion, Франция или Apollo, ev3, США). Выполняется катетеризация основного афферента, через который будет выполняться эмболизация. Далее осуществляется катетеризация крупной артерии 1-2 порядка, от которой отходят вторичные афференты, окклюзионным баллон-катетером. Для этой цели возможно использование как однопросветных баллонов (такие как Transform, Stryker, США; SEclipse, В ALT Extrusion, Франция; HyperGlide, ev3, США), так и двухпросветных баллонов (Acsent Codman/J&J, США; Scepter С и Scepter ХС, MicroVention Terumo, США) в зависимости от топографии и уровня предполагаемой окклюзии. Но при благоприятной анатомии для катетеризации предпочтительнее использовать двухпросветный баллон-катетер. На фоне раздутого баллона и окклюзии вторичных эфферентов выполняется эмболизация АВМ неадгезивной клеевой композицией. Дифляция окклюзионного баллон-катетера осуществляется во время пауз при введении неадгезивной клеевой композиции или каждые 10 мин, не прекращая введения эмболизирующего агента. Данный способ позволяет устранить влияние большого числа вторичных афферентов на давление в клубке мальформаций, обеспечивая значительное проникновение эмболизирующего материала, повышая эффективность внутрисосудистого лечения диффузных/крупных артериовенозных мальформаций головного мозга. Большим преимуществом является возможность комбинирования техник: временной окклюзии артерии с отходящими от нее вторичными афферентами с техникой «запертого» микрокатетера, через который осуществляется введение неадгезивной клеевой композиции. Данный способ предполагает больший эффект эмболизации за счет снижения градиента давления между узлом мальформаций и афферентом. Это позволяет создать плотную «пробку», вследствие рефлюкса вокруг дистальной части микрокатетера, и обеспечить подпор для дистального продвижения материала.
Предлагаемый способ отличается от существующих тем, что впервые осуществляется временная окклюзия крупной артерии 1-2 порядка, от которой отходят вторичные афференты. За счет этого устраняется влияние большого числа вторичных афферентов на давление в клубке мальформаций, что повышает эффективность внутрисосудистого вмешательства.