СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ ШУНТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING ARTERIOVENOUS SHUNTS ACCOMPANYING CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и найдет применение для лечения больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей с наличием горизонтального патологического рефлюкса в нижней трети голени, обусловленного артериовенозными шунтами.
Первые упоминания об артериовенозных свищах встречаются в литературе XVIII в. и связаны с именем J. Hunter (1737 г.). Врожденные сосудистые шунты (фистулы; сваищи; ангиодисплазии) представляют собой врожденные аномалии развития сосудов, возникшие в результате воздействия тератогенных факторов в период эмбриогенеза (Е. Malan, A. Puglionisi, 1964 г.; Е. Malan, 1974 г.). Указанная патология является относительно редкой, ее распространенность достигает 1, 2% в популяции (Congenital vascular malformations: general diagnostic principles / В.В. Lee [et al.] // Phlebology: Venous Forum of the Royal Society of Medicine. - 2007. - Vol.22, №6. - P.253-257). Для дифференцировки обычной перфорантной вены от артериовенозного шунта так же используют метод определения уровня оксигенации венозной крови, что позволяет наиболее точно убедиться в степени артериализации венозной крови (Роль артериовенозных шунтов в патофизиологии течения хронической венозной недостаточности / А.Г. Хитарьян и соавт. // Российско-Украинский венозный форум от Днепра до Дона. - 2013. - Стр.57). Врожденные сосудистые свищи нижних конечностей приводят к развитию тяжелых форм хронической венозной недостаточности (Сосудистые мальформации. Реальность патологии и загадки лечения / Л.М. Чернуха [и др.] // Клиническая хирургия. - 2006. - №4-5. - С.758-759), инвалидизации пациентов в молодом возрасте, что обусловливает актуальность данной проблемы.
Патофизиологическое значение артериовенозных шунтов при венозной недостаточности, осложненной трофическими расстройствами в нижней трети голени, - в усилении патологического горизонтального рефлекса и отягощении флебогипертензии по сравнению с венозными недостаточными перфорантными венами. Стандартом лечения артериовенозных шутов при хронической венозной недостаточности нижних конечностей является их хирургическое разобщение. В последнее время для этого используются малоинвазивные методы деструкции перфорантов, такие как лазерная коагуляция артериовенозного шунта.
Известны различные малоинвазивные способы лечения артериовенозных свищей, однако всем им присущ ряд недостатков, таких как: перфорация вены в ходе выполнения операции с последующим образованием гематомы; низкий косметический эффект; необходимость стационарного наблюдения за пациентом.
Поэтому разработка новых способов лечения больных с артериовенозными свищами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности является актуальной задачей современной флебологии.
Известен способ лечения артериовенозных шунтов при помощи методики эндовенозной лазерной коагуляции. Как сообщают авторы, они впервые применили эндовенозную лазерную коагуляцию при лечении артериовенозных мальформаций, для чего из разных точек пункционной иглой входили в сосуд и по ней вводили световод. Коагуляция осуществлялась длиной волны 1340 нм, мощностью 29 Вт, при длительности импульса 0,5 мс (Чур Н.Н., Гришин И.Н., Чур С.Н., Подгайский В.Н., Ильюшонок В.В. Первый опыт лечения артериовенозных мальформаций методом лазерной коагуляции // Актуальные вопросы хирургии: Материалы XXV Пленума Правления Ассоциации белорусских хирургов и Республиканской научно-практической конференции. - Борисов, 2008. - С.337-339).
Недостатком данного метода является необходимость выполнения нескольких пункционных проколов сосуда для введения лазерного световода, что нежелательно в силу выраженной васкуляризации данной зоны. Также воздействие тепловой лазерной энергии на близлежащие ткани может привести к развитию нежелательных паравазальных воспалительных явлений, таких как пастозность, болезненный инфильтрат, парестезии, гиперемия, отек кожи, а также экхимозы.
Известен способ коррекции горизонтального рефлюкса при хронических заболеваниях вен нижних конечностей (Патент РФ №2432909, от 10.11.2011). При реализации данного способа производят выделение всех элементов перфорантного комплекса на протяжении субфасциального пространства до стенок берцовых сосудов. Измененные перфорантные вены иссекают, отступя 0,5-1 мм от стенки глубокой вены и собственной фасции голени. При наличии пульсации перфорантной артерии ее сохраняют с последующим восстановлением целостности влагалища берцового сосудисто-нервного пучка.
Недостатками данного метода являются необходимость проведения процедуры под общим обезболиванием, необходимость стационарного нахождения пациента, низкий эстетический результат, невозможность выполнения методики при выраженных трофически измененных тканях и затруднение повторных доступов за счет развития рубцовой ткани.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является способ предотвращения осложнений эндовазальной лазерной коагуляции при варикозной болезни нижних конечностей, описанный в патенте РФ на изобретение №2475280 «Способ предотвращения осложнений эндовазальной лазерной коагуляции при варикозной болезни нижних конечностей» (2011 г.).
После эпифасциальной перевязки несостоятельных перфорантных вен и варикозно расширенных притоков большой подкожной вены БПВ (малой подкожной вены МПВ) на стопе и голени из небольших поперечных разрезов (до 0,6-0,8 см) выполняют основной этап. Проводят световод внутри ствола варикозно трансформированной БПВ (МПВ) путем венесекции или венепункции и устанавливают его под УЗИ-контролем. Для защиты покровных тканей и важных анатомических структур (лимфатические коллекторы, нервы, опорные фасциальные тяжи), расположенных в проекции коагулируемого сосуда, вводят в паравазальные ткани охлажденный до 6-7°C физиологический раствор. Это обеспечивает, с одной стороны, дополнительный спазм вены, с другой стороны, нейтрализует крайне нежелательный разогрев клеточно-тканевых структур в момент воздействия "высоких" энергий. Предварительно весь объем жидкости подвергают озонированию с помощью установки "Медозон" (производства РФ). Рабочая концентрация озона в водной среде не превышает 4-5 мкг/мл. Введение охлажденного озонированного физиологического раствора осуществляют в фасциальный футляр БПВ (МПВ), а также над ними в подкожную клетчатку над поверхностной фасцией (дополнительная защита кожи). Общий объем раствора не превышает 500 мл: 350 мл рассчитывали на бедро и 150 мл на голень. Все указанные манипуляции производят под непрерывной ультразвуковой навигацией. Далее, в условиях «напряженной» холодовой инфильтрации тканей осуществляют лазерную коагуляцию несостоятельных стволов большой и (или) малой подкожных вен в постоянном режиме. Источник - импульсно-периодический аппарат «Лазермед-1-25» (длина волны 1,06 мкм, ООО «РИК», г. Тула). Доставка энергии для ЭВЛК осуществляется по оптическому волокну (световоду) диаметром 600 мкм. Мощность излучения изменяют с учетом диаметра ствола БПВ (МПВ) в диапазоне от 20 до 25 Вт. Световод извлекается из подкожной вены с шагом 2-4 мм/сек. По завершении процедуры осуществляют эластическую компрессию конечности с помощью лечебного трикотажа II класса. В течение первых 5 суток носит непрерывный характер и усиливается дополнительной компрессией БПВ (МПВ) с помощью латексных валиков, устанавливаемых по ходу коагулированного сосуда. Проводят флеботропную терапию в сочетании с аппликацией гепаринсодержащих мазей. Динамический ультразвуковой контроль области ЭВЛК осуществляют на 3 и 14 сутки послеоперационного периода.
Недостатком данного метода является то, что горизонтальный рефлюкс устраняется при помощи перевязки перфорантных вен через кожные разрезы. Это, несомненно, приводит к низкому эстетическому результату, требует более длительного стационарного и амбулаторного лечения, повышает риск развития послеоперационных осложнений, а также проведения медикаментозной терапии.
Задача изобретения: разработка менее травматичного и более надежного способа, позволяющего повысить эффективность лечения и добиться наиболее высокого эстетического результата.
Поставленная задача решается тем, что для лечения артериовенозных шунтов при хронической венозной недостаточности нижних конечностей с использованием лазерной коагуляции предварительно интраоперационно производят измерение диаметра артериовенозного шунта при помощи УЗИ-аппарата в допплеровском режиме. Затем выше трофических расстройств на ткани голени накладывают манжету аппарата для измерения артериального давления, линейным ультразвуковым датчиком лоцируют зону мальформации, распознавая ее по характерной пульсации и интенсивному рефлюксу по данным доплексного картирования, под ультразвуковым контролем артериовенозную ангиодисплазию пунктируют катетером для внутривенных вливаний 18G, контролируя его попадание в шунт по появлению артериальной крови в катетере, затем вводят в катетер лазерный световод, после чего нагнетают давление манжеты до замедления кровотока в субфасциальной части артериовенозного шунта, затем инфильтрируют ткани вокруг шунта раствором анестетика до полного минимального замедления кровотока в его эпифасциальной части по данным дуплексного картирования и проводят лазерную коагуляцию шунта, при этом, если диаметр шунта более 5 мм, осуществляют воздействие мощностью лазера 15 W, если диаметр шунта менее 5 мм - мощность лазерного воздействия выбирают равной 12 W.
Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности и снижение травматичности лечения больных артериовенозными свищами нижних конечностей за счет возможности использования адекватной мощности и энергии лазерного излучения, что приводит к снижению частоты побочных эффектов воздействия и уменьшению болевого компонента.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения артериовенозных шунтов нижних конечностей путем эндовазальной лазерной коагуляции используется контролируемое прекращение кровотока в субфасциальной части артериовенозной ангиодисплазии, а также измерение диаметра артериовенозного шунта в интраоперационном периоде. Это позволяет определить наиболее оптимальные параметры лазерного воздействия. Согласно собственным исследованиям диаметр облитерируемого сосуда имеет непосредственную связь с результатом, полученным в ходе лазерной коагуляции. Чем больше диаметр, тем ниже эффективность лазерного воздействия на стенку сосуда. Это также подтверждено экспериментами на моделях вены. Например, Т.М. Proebstle и соавт. 2002 году в ходе эксперимента выявили, что формирование пузырьков пара начинается при энергии импульса около 1,5 Дж. При меньшем количестве энергии в импульсе кровь будет просто нагреваться без образования пузырьков пара, которые непосредственно влияют на технический результат. В среднем диаметр шунта варьирует от 2 до 7 мм. Лазерную коагуляцию артериовенозных шунтов с диаметром 5 мм и более осуществляют мощностью лазерного воздействия 15 W. Именно при данной мощности воздействия образуются пузырьки пара сходные по диаметру с размером облитерируемого сосуда (Соколов А.Л. и соавт. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни. - М.: Медпрактика. - 2007. - С.28-29). Если же диаметр сосуда составляет 5 мм и менее, мощность лазерного воздействия выбирают равной 12 W. Так как данной энергии согласно нашим исследованиям достаточно для образования пузырьков пара соответствующих диаметру облитерируемой вены.
Достаточная для замедления кровотока гидрокомпрессия анестетиком в ее эпифасциальной части профилактирует образование гематомы мягких тканей голени и позволяет сконцентрировать энергию лазерного воздействия на сосудистой стенке артериовенозного шунта. Это увеличивает эффективность метода и предотвращает развитие осложнений.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Данную методику применяют у больных с макрофистулезной формой артериовенозного шунтирования, выявленными в ходе ультразвуковой диагностики сосудов нижних конечностей. Перед выполнением манипуляции в условиях операционной в горизонтальном положении больного производят измерение диаметра артериовенозной ангиодисплазии при помощи УЗИ-аппарата, например, фирмы SonoScape, линейным датчиком Ultrasonic Transduser, модель: L 743; 10.5-5.0 MHz. Затем выше трофических расстройств на ткани голени накладывают манжету измерителя артериального давления. После этого линейным ультразвуковым датчиком лоцируют зону шунта, распознавая ее по характерной пульсации и интенсивному рефлексу по данным дуплексного картирования. Затем под УЗИ-контролем артериовенозный шунт пунктируют венозным катетером 18G, контролируя его попадание в свищ по появлению артериальной крови в катетере, и вводят в его просвет лазерный световод диаметром 300 микрон. После чего нагнетают давление манжеты до замедления кровотока в субфасциальной части артериовенозного свища, инфильтрируют ткани вокруг шунта 2% раствором лидокаина до полного прекращения кровотока в эпифасциальной части свища по данным дуплексного картирования. После чего осуществляют лазерную коагуляцию диодным хирургическим лазером, например Diomax производства компании Gebruder Martin GmbH, Германия (http://www.etalon66.ru/catalog/0/44/137/Показания к применению диодного лазера производства компании GEBRUDER MARTIN GmbH, ДИОМАКС).
При этом, если диаметр шунта более 5 мм, осуществляют воздействие мощностью лазера 15 W, а если диаметр менее 5 мм - мощность лазерного воздействия выбирают равной 12 W.
Энергия воздействия лазера 120 или 150 Дж, время воздействия составляет 10 секунд. Воздействие производят в импульсном режиме, продолжительность импульса 5 м/сек, длина волны 980 нанометров. Затем сдувают компрессионную манжету и контролируют прекращение кровотока в артериовенозном шунте, оценивая эффективность воздействия при помощи УЗИ-аппарата, используя дуплексное сканирование (ДС) с цветовым допплеровским картированием. После процедуры пациенту назначают компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии, например фирмы Sigvaris. Ношение компрессионного трикотажа рекомендуют в течение недели 24 часа в сутки, медикаментозную терапию пациентам не назначают: Динамический ультразвуковой контроль области ЭВЛК осуществляют на 3 и 14 сутки послеоперационного периода.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больная С-ва, 44 лет, история болезни №1935; поступила в хирургическое отделение №1 Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-главный с диагнозом: варикозная болезнь вен нижних конечностей ХВН 6 ст. по СЕАР. При поступлении больной выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей с цветовым допплеровским картированием кровотока. В ходе УЗ-исследования у больной выявлен артериовенозный шунт по переднемедиальной поверхности нижней трети голени. Глубокие вены проходимы, клапаны состоятельны, признаков тромбоза нет. Больной С. была выполнена лазерная коагуляция артериовенозного шунта согласно заявляемому способу.
В условиях операционной в горизонтальном положении больной произвели измерение диаметра артериовенозной ангиодисплазии при помощи УЗИ-аппарата фирмы SonoScape, линейным датчиком Ultrasonic Transduser, модель: L 743; 10.5-5.0 MHz. Интраоперационно измеряют в допплеровском режиме диаметр артериовенозного шунта. Диаметр шунта 5 мм. Затем выше трофических расстройств на ткани голени наложили манжету измерителя артериального давления. Затем под УЗИ-контролем артериовенозный шунт пунктируют венозным катетером 18G, контролируя его попадание в свищ по появлению артериальной крови в катетере, и вводят в его просвет лазерный световод диаметром 300 микрон. После чего нагнетают давление манжеты до полного прекращения кровотока в субфасциальной части артериовенозного свища, инфильтрируют ткани вокруг шунта 2% раствором лидокаина до полного прекращения кровотока в эпифасциальной части свища по данным дуплексного картирования. После чего производили лазерную коагуляцию диодным хирургическим лазером Diomax производства компании Gebruder Martin GmbH, Германия. Согласно нашему методу лазерную коагуляцию артериовенозных шунтов с диаметром 5 мм и более осуществляют мощностью лазерного воздействия 15 W. Энергия воздействия 150 Дж, время воздействия 10 секунд. Воздействие производят в импульсном режиме, продолжительность импульса 5 м/сек, длина волны 980 нанометров. Затем сдували компрессионную манжету и контролировали прекращение кровотока в артериовенозном шунте, оценивая эффективность воздействия при помощи УЗИ-аппарата, используя дуплексное сканирование (ДС) с цветовым допплеровским картированием. После процедуры пациентке назначали компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии, например фирмы Sigvaris. Ношение компрессионного трикотажа рекомендовали в течение недели 24 часов в сутки, медикаментозную терапию не назначали. Динамический ультразвуковой контроль области лазерной коагуляции осуществляли на 3 и 14 сутки послеоперационного периода, затем через 1 год после операции. Рана заживала первичным натяжением. Эпителизация язвы наступила на 13 сутки. Уменьшился отек конечности, болевой синдром отсутствует. Контрольная флебография перед выпиской продемонстрировала отсутствие низкого артериовенозного сброса. Через 24 часа после операции в удовлетворительном состоянии больная выписана домой. Отдаленные результаты оценивали через 1,5 года. Рецидивов язв не было, по данным УЗИ артериовенозный шунт облитерирован.
Пример 2.
Больная К-ва, 48 лет, история болезни №1024; поступила в хирургическое отделение №1 Дорожной клинической больницы на ст. Ростов-главный с диагнозом: варикозная болезнь вен нижних конечностей ХВН 6 ст. по СЕАР. При поступлении больной выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей с цветовым допплеровским картированием кровотока. В ходе УЗ-исследования у больной выявлен артериовенозный шунт на медиальной поверхности нижней трети голени. Глубокие вены проходимы, клапаны состоятельны, признаков тромбоза нет. Больной К. была выполнена лазерная коагуляция артериовенозного шунта согласно заявляемому способу.
В условиях операционной в горизонтальном положении больной произвели измерение диаметра артериовенозной ангиодисплазии при помощи УЗИ аппарата фирмы SonoScape, линейным датчиком Ultrasonic Transduser, модель: L 743; 10.5-5.0 MHz. Интраоперационно измеряют в допплеровском режиме диаметр артериовенозного шунта. Диаметр шунта составляет 3 мм. Затем выше трофических расстройств на ткани голени наложили манжету измерителя артериального давления. Под УЗИ-контролем артериовенозный шунт пунктируют венозным катетером 18G, контролируя его попадание в свищ по появлению артериальной крови в катетере, и вводят в его просвет лазерный световод диаметром 300 микрон. После чего нагнетают давление манжеты до полного прекращения кровотока в субфасциальной части артериовенозного свища, инфильтрируют ткани вокруг шунта 2% раствором лидокаина до полного прекращения кровотока в эпифасциальной части свища по данным дуплексного картирования. После чего производили лазерную коагуляцию диодным хирургическим лазером Diomax производства компании Gebruder Martin GmbH, Германия.
Т.к. диаметр свища менее 5 мм, согласно нашему методу мощность лазерного воздействия выбирают равной 12 W. Энергия воздействия 120 Дж, время воздействия 10 секунд. Воздействие производят в импульсном режиме, продолжительность импульса 5 м/сек, длина волны 980 нанометров. Затем сдували компрессионную манжету и контролировали прекращение кровотока в артериовенозном шунте, оценивая эффективность воздействия при помощи УЗИ-аппарата, используя дуплексное сканирование (ДС) с цветовым допплеровским картированием. После процедуры пациентке назначали компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии, например фирмы Sigvaris. Ношение компрессионного трикотажа рекомендовали в течение недели 24 часов в сутки, медикаментозную терапию не назначали. Динамический ультразвуковой контроль области лазерной коагуляции осуществляли на 3 и 14 сутки послеоперационного периода, затем через 1 год после операции. Рана заживала первичным натяжением. Эпителизация язвы наступила на 14 сутки. Уменьшился отек конечности, болевой синдром отсутствует. Контрольная флебография перед выпиской продемонстрировала отсутствие низкого артериовенозного сброса. Через сутки после операции в удовлетворительном состоянии больная выписана домой. Отдаленные результаты оценивали через 1,5 года. Рецидива язвы у больной не отмечалось, по данным УЗИ артериовенозный шунт облитерирован.
Согласно заявляемому способу авторами было прооперированно 39 больных, страдающих варикозной болезнью вен нижних конечностей 6 стадии по классификации СЕАР, обусловленной горизонтальным артериовенозным шунтированием в нижней трети голени (размеры трофических язв варьировали от 6 мм до 80 мм, длительность заболевания варьировала от 3 до 6 лет). Из них: 17 больным выполнена эндовенозная лазерная коагуляция с мощностью 12 W в течение 10 секунд с импульсным воздействием 5 м/сек и энергией 120 Дж и 22 больным мощностью воздействия 15 W с тем же импульсным воздействием и энергией 150 Дж.
Больные были выписаны из стационара через 24 часа после операции, срок заживления трофических язв у прооперированных больных составил в среднем 14-23 сут. Через 1,5 года после проведенного лечения рецидива трофических язв у больных не отмечалось, по данным УЗИ артериовенозный шунт облитерирован.
Преимуществом данной методики является отказ от хирургического вмешательства, малоинвазивность, безболезненность, хороший косметический эффект.
Способ позволяет обеспечить уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, а также предотвратить развитие местных воспалительных осложнений.
Заявляемый способ апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован в флебологическую практику.