Способ дифференцированного выбора терапии при острых отравлениях лекарственными препаратами у детей
METHOD FOR DIFFERENTIATED SELECTION OF THERAPY IN ACUTE DRUG POISONING IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к способам оценки тяжести состояния пациентов при острых отравлениях топическими деконгестантами у детей, и может быть использовано в токсикологии, педиатрии и реаниматологии.
В настоящее время проблема совершенствования лечения острых отравлений нафазолином в детском возрасте и поиск путей ее решения является актуальной.
Широкое применение топических деконгестантов при лечении ОРВИ в современной практической медицине создает условия для возникновения острых отравлений в результате их неправильного дозирования и случайного употребления. Изучалось влияние альфа2-адреномиметиков с учетом особенностей детского возраста, рассматривались основные клинические признаки острых отравлений и схемы лечения пациентов [Пшеничная Е.В. Деконгестанты и их побочные действия в лечении острого ринита у детей (клинический пример) / Е.В. Пшеничная, А.П. Дудчак, Н.А. Усенко // Мать и дитя в Кузбассе. – 2018. – Т. 74. – №3 – C. 50-53.; Шилов В.В. Современные представления об острых отравлениях нафазолином у детей / В.В. Шилов, Е.С. Деревянко, А.И. Аль-Мадхун // Профилактическая медицина – 2019. Сб. науч. тр. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - 2019. - С. 208-215.; Euwema M.S. Deadly Single Dose Agents. [Updated 2020 Apr 13] / M.S. Euwema, T.J. Swanson // In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441849/; Norman K. Alpha Receptor Agonist Toxicity / K. Norman, T.M. Nappe // In: 2019 Aug 15. StatPearls[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500023/PubMed PMID: 29763199]. Но в данных исследованиях не проводилось выделение отдельных групп больных для дифференцированного выбора тактики лечения.
Известно, что клинические проявления отравлений зависят от степени тяжести состояния  ребенка [Жамлиханов Н.Х. Клинические особенности острых токсикозов, вызванных назальными сосудосуживающими препаратами, у детей и подростков / Н.Х. Жамлиханов, А.Г. Федоров // Здравоохранение Чувашии. – 2019. – №1 – С. 16-21]. Но изучение достаточности объема диагностического обследования пациента и особенностей лекарственной терапии в зависимости от степени тяжести состояния ребенка в этой работе авторы не проводили. Также не оценивалась экономическая составляющая объема диагностических исследований и лекарственной терапии у детей с разной степенью тяжести отравления.
Качество оказания экстренной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе имеет решающее значение для прогноза и исхода состояния пациента. При острых отравлениях нафазалином догоспитальное лечение включает инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида в дозе 10 мл/кг в час и коррекцию имеющихся нарушений витальных функций, при необходимости проведение реанимационных мероприятий [Российское общество скорой медицинской помощи, Союз педиатров России Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей / А.А. Баранов, С.Ф. Багненко, Л.С. Намазова-Баранова и [и др.] // Педиатрическая фармакология. – 2015. – Т.12. № 6. – С. 657-667]. На госпитальном этапе добавляются лабораторные исследования, такие как клинический и биохимические анализы крови, коагулограмма, клинический анализ мочи, токсикологическое исследование мочи и крови. При этом схема лечения основывается на тех же принципах, что и на догоспитальном этапе.
Клинические рекомендации не содержат критерии оценки степени тяжести пациента и дифференцированного выбора схемы терапии. К сожалению, при тяжелых и крайне тяжелых состояниях, детоксикационные мероприятия могут оказаться неэффективными и недостаточными. Как правило, врач в подобных случаях не имеет четкого алгоритма оценки степени тяжести состояния пациента, не имеет схемы назначения клинико-лабораторных показателей и схемы индивидуального выбора препаратов [Карпушкина Е.С. Компьютерное моделирование лекарственного взаимодействия при острых отравлениях у детей / Е.С. Карпушкина, О.А. Жданова, Г.А. Батищева // Вестник ВГТУ Информационные технологии в строительных, социальных и экономических системах. – 2020. – Т. 20, №2 – C. 148-152].
Таким образом, учитывая высокую частоту встречаемости острых отравлений топическими деконгестантами, малую адаптированность традиционных схем лечения острых отравлений альфа-адреномиметиками к клиническому состоянию пациентов, разработка способа дифференцированного выбора терапии в зависимости от степени тяжести состояния ребенка является актуальной.
Целью изобретения является сокращение сроков обследования, объективизация лекарственной нагрузки и повышение качества оказания медицинской помощи на основе дифференцированного выбора препаратов и обоснованного распределения финансовых ресурсов.
Цель была достигнута путем проведения ретроспективного анализа 183 историй болезни пациентов с острыми отравлениями, пролеченных на клинической базе ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России в Воронежской областной детской клинической больнице №1 (ВОДКБ №1) в 2016-2019 гг. Отравления лекарственными препаратами диагностированы у 122 детей (66,7%), в том числе топическими деконгестантами (нафазолином) – у 24 человек (19,7%), преобладали дети в возрасте от 1 года до 3 лет (91,7%)  [Карпушкина Е.С. Особенности экзогенных отравлений у детей различного возраста / Е.С. Карпушкина, О.А. Жданова, Г.А. Батищева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2019. - Т. 64, № 4. - С. 315; Карпушкина Е.С., Жданова О.А., Батищева Г.А. Свидетельство о государственной регистрации Базы данных «Этиология, течение и исходы острых отравлений у детей» № 2020620717 / Е.С. Карпушкина Е.С., О.А. Жданова, Г.А. Батищева – 25.04.2020].
Для разработки способа оценки тяжести отобраны пациенты, поступившие с отравлениями топическими деконгетантами и не имеющие сопутствующей патологии. Ретроспективно оценивались клинико-лабораторные показатели и жалобы пациента при острых отравлениях альфа-адреномиметиками.
тс
Для каждого пациента определяли индивидуальный коэффициент тяжести состояния  (К) по формуле:
тс
1
2
3
4
5
6
7
8
К= П + П + П + П + П + П + П + П
1
2
3
4
5
6
7
8
где П - жалобы пациента и/ или его родителей; П -  угнетение нервной системы; П –  отклонение величины артериального давления от возрастной нормы; П - величины брадикардии от возрастной нормы частоты сердечных сокращений; П – выраженность гипергидроза; П - выраженность гипертермии; П -  цвет кожных покровов; П - время от поглащения отравляющего вещества до начала оказания квалифицированной медицинской помощи.
Величину баллов выбирают из приведенной ниже таблицы в соответствии с выраженностью симптома у пациента.
Критерии оценки степени тяжести состояния пациентов при острых отравлениях топическими деконгестантами в детском возрасте
1 балл
2 балла
3 балла
Жалобы пациента и/или родителей (П<sub>1</sub>)
Ребенок возбужден
Пролонгированный дневной сон, отказывается от игр
Невозможно разбудить, но есть защитная реакция на внешние раздражители
Объективный осмотр
Угнетение ЦНС (П<sub>2</sub>)
Умеренная сонливость
Выраженная сонливость
Кома
Систолическое и диастолическое АД (от возрастной нормы) (П<sub>3</sub>)
Не изменено или повышено не более чем на 10%
Снижение до 30%
Снижение более 30%
Брадикардия (от возрастной нормы) (П<sub>4</sub>)
не более 20%
20-50%
более 50%
Гипергидроз (П<sub>5</sub>)
Умеренный(ладони, стопы, подмышечные впадины,)
Выраженный (ладони, стопы, подмышечные впадины, пах, промежность)
Профузный (генерализованный)
Выраженность гипотермии (П<sub>6</sub>)
более 36°С
36-35°С
менее 35°С
Цвет кожных покровов (П<sub>7</sub>)
бледный
сероватый
акроцианоз
Начало оказания квалифицированной помощи с момента отравления (П<sub>8</sub>)
менее 6 часов
от 6 до 12 часов
более 12
тс
Цель изобретения достигается индивидуальным выбором схемы лечения в зависимости  величины К, характеризующего тяжесть состояния пациентов при острых отравлениях топическими деконгестантами.
Нами установлены и клинически подтверждены наиболее оптимальные схемы терапии в зависимости от оценки тяжести состояния пациента.
тс
Если значение К у пациента менее 9 баллов, что соответствует легкой степени тяжести состояния пациента. При этом схема лечения включает динамическое наблюдение за пациентом и контроль витальных функций.
тс
Если значение К составляет от 9 до 16 баллов, что соответствует средней степени тяжести состояния пациента, схема лечения включает внутривенную инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида в дозе 10 мл/кг в час, согласно клиническим рекомендациям по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей, контроль витальных функций, при брадикардии – внутривенное введение атропина 0,1% раствор 0,01 - 0,02 мг/кг (0,01-0,02 мл/кг), максимальная доза атропина 1 мг у детей и 2 мг у подростков.
тс
Если значение К 17 баллов и более, что соответствует тяжелому состоянию пациента, схема лечения включает внутривенную инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида в дозе 10 мл/кг за час, согласно клиническим рекомендациям по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей, контроль витальных функций, при брадикардии – внутривенное введение атропина 0,1% раствор 0,01 - 0,02 мг/кг (0,01-0,02 мл/кг), максимальная доза атропина 1 мг у детей и 2 мг у подростков; внутривенное введение преднизолона 1-3 мг/кг (или дексаметазона – 0,3-0,4 мг/кг) в зависимости от тяжести состояния пациента.
Клинические примеры.
Пример 1. Больной А., возраст 1 год 3 месяца. Диагноз: острое отравление нафазолином (Т50.9).
Анамнез заболевания:
Около 16.30 мама закапала в нос ребенку препарат «Нафтизин» (международное непатентованное наименование – нафазолин), но вместо 1 капли введено было 3 или 4 капли, из-за неисправности пипетки. Через некоторое мама отметила появление у ребенка вялости, бледности, снижение температуры тела до 36,2°С, вызвала «Скорую помощь». В 19:30 мальчик доставлен в приемное отделение ВОДКБ №1, госпитализирован в педиатрическое отделение детей раннего возраста.
Объективный осмотр:
Дежурным врачом на основании собственного клинического опыта  степень тяжести состояния определена как средняя. Ребенок вялый, сонливый. Кожные покровы чистые, бледные, влажные ладони и стопы. Слизистые чистые, влажные. Зев не гиперемирован. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание не нарушены. Частота дыхания – 27 в минуту; частота сердечных сокращений – 115 ударов в минуту; артериальное давление - 85/50 мм рт. ст., температура тела – 36,5°С.
Назначенное лечение: зондовое промывание желудочно-кишечного тракта; уголь активированный 1 таб. (250 мг) внутрь 2 раза в день; инфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида 200 мл внутривенно капельно со скоростью 60 капель в минуту, декстроза 5% 200 мл, калия хлорид 4% 5 мл внутривенно капельно со скоростью 60 капель в минуту.
Данные обследования:
Биохимический анализ крови (1 день):
общий белок - 61,2 г/л; мочевина 2,5 ммоль/л; глюкоза 5,1 ммоль/л; креатинин 0,25 мг/дл; щелочная фосфатаза 248 Ед/л; аланинаминотрансфераза 14,7 Е/л; аспартатаминотрансфераза 38,3 Е/л; билирубин общий 5,4 мкмоль/л; железо сывороточное 7,5 мкмоль/л; С-реактивный белок 0,5 мг/л.
Клинический анализ крови:
12
9
Гемоглобин 106 г/л; Эритроциты 4,23*10/л; Лейкоциты 7,7 *109/л; нейтрофилы 22,9%; лимфоциты 55,8%; моноциты 10,4%; базофилы 1,3%; эозинофилы 9,6%; тромбоциты 381*10/л; СОЭ 5 мм/час.
Кислотно-основное состояние:
2
2
pH 7,436, pCO – 31,7 мм рт. ст.,   pO – 81,9 мм рт. ст., BE – -0,4 ммоль/л, HCO3 – 24,1 ммоль/л.
Электролиты:
Натрий - 138,3 мМоль/л; калий - 4,1 мМоль/л; кальций - 2,45 мМоль/л; кальций ионизированный - 1,17 мМоль/л; хлориды - 105 мМоль/л.
Клинический анализ мочи:
Плотность 1015, реакция нейтральная, белок 0 г/л; лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты – не обнаружены
ЭКГ:
Ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси сердца. Частота сердечных сокращений – 115 уд/мин.
Лечение и лабораторное исследование проведено в соответствии со средней степенью тяжести состояния пациента.
Ретроспективно, с использованием предложенной нами формулы, рассчитан коэффициент тяжести  состояния пациента и выполнена оценка оптимальности выбранной схемы терапии.
1
П= 1 – со слов родителей отказывается от игры, вялый
2
П= 1 – при объективном осмотре отмечена умеренная сонливость
3
П= 1 – артериальное давление - 85/50  мм рт ст (норма систолическое 100-115, диастолическое  60-75) – снижение не более, чем на 30% от нормы
4
П= 1 – частота сердечных сокращений – 115 ударов в минуту (норма для возраста 1-2 года: 110), брадикардия не превышает 20% от возрастной нормы
5
П= 1 – ладони и стопы на ощупь влажные
6
П= 1 – температура тела 36,2°С
7
П= 1 – кожные покровы бледные
8
П= 1 – доставлен в стационар через три часа после отравления
тс
К= 8 баллов, что соответствует легкой степени тяжести,  избран избыточный терапевтический курс, не соответствующий тяжести состояния пациента.
В биохимическом анализе крови на 3 день госпитализации повышение глюкозы до 7,5 ммоль/л, вследствие избыточной  инфузионной нагрузки.
Динамика состояния:
Ребенок выписан на 4-й день. Необходимо дальнейшее амбулаторное наблюдение врачом педиатром и эндокринологом.
Пример 2. Больной В., возраст 1 год 7 месяцев. Диагноз: острое отравление нафазолином (Т50.9).
Анамнез заболевания:
Около 12.00 ребенок остался без присмотра, затем пришел к маме с полупустым флаконом от капель «Нафтизин». После дневного сна появились жалобы на вялость, сонливость, ребенок стал капризным. Родители вызвали «Скорую помощь», доставлен в приемное отделение ВОДКБ №1 в 17:00, осмотрен реаниматологом. В реанимационной помощи не нуждается, госпитализирован в педиатрическое отделение раннего возраста.
Объективный осмотр:
Вялый, сонливый. Кожные покровы чистые, бледные, ладони на ощупь влажные. Слизистые полости рта чистые, влажные. Зев не гиперемирован. Дыхание над легкими пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание не нарушены. Частота дыхания – 27 в минуту, частота сердечных сокращений – 115 ударов в минуту, артериальное давление - 85/50 мм рт. ст., температура тела – 36,4°С.
В соответствии с таблицей оценивали баллы степени тяжести состояния пациента.
1
П= 1 – со слов родителей отказывается от игры, вялый
2
П= 1 – при объективном осмотре отмечена умеренная сонливость
3
П= 1 – артериальное давление - 85/50   мм рт ст (норма систолическое 100-115, диастолическое  60-75) – снижение не более, чем на 30% от нормы
4
П= 1 – частота сердечных сокращений – 115 ударов в минуту (норма для возраста 1-2 года: 110), брадикардия не превышает 20% от возрастной нормы
5
П= 1 – ладони на ощупь влажные
6
П= 1 – температура тела 36,4°С
7
П= 1 – кожные покровы бледные
8
П= 1 – доставлен в стационар через пять часов после отравления
тс
К= 8 баллов, что соответствует легкой степени тяжести состояния.
В соответствии с этим назначенная схема лечения включала динамическое наблюдение за пациентом и контроль витальных функций, что позволило устранить излишнюю лекарственную нагрузку, уменьшить финансовые затраты на диагностическое обследование и терапию пациента.
На следующий день ребенок выписан в удовлетворительном состоянии,  под амбулаторное наблюдение участкового педиатра.
Назначение инфузионной терапии детям на догоспитальном или госпитальном этапах имеет ряд недостатков: необходимость контроля лабораторных показателей водно-электролитного состава крови для определения потребности в электролитах; чрезмерное введение жидкости у пациентов в критическом состоянии может привести к увеличению общего объема циркулирующей крови и к нагрузке на сердечно-сосудистую систему; необходимость точного выполнения техники введения инфузионных растворов; сложность венозного доступа у части пациентов раннего возраста.
Согласно клиническим рекомендациям по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей эффект от применения активированного угля наиболее выражен в течение первого часа после отравления. Промывание желудка, как и использование рвотных средств, также неэффективно более чем через час  после отравления и противопоказано при угнетении сознания возможно только после интубации трахеи.
При передозировке нафазолина клинические признаки нарастают постепенно, пациенты обращаются через несколько часов после отравления. Таким образом, назначение зондового промывания желудка и введение активированного угля нецелесообразно при острых отравлениях нафазолином у детей.
Использование предлагаемого способа дифференцированного выбора схемы терапии при острых отравлениях лекарственными препаратами у детей за счет выделения точных критериев, обеспечивает следующие преимущества:
- Сокращение сроков обследования за счет точной оценки степени тяжести состояния пациента.
- Сокращение сроков лечения за счет индивидуально подобранных лекарственных препаратов и целенаправленного воздействия на пораженные органы и системы.
- В зависимости от оценки степени тяжести состояния пациента позволяет исключить проведение инфузионной терапии и прием глюкокортикостероидных препаратов, что направлено на предотвращение ранних или отдаленных побочных эффектов.
- Позволяет снизить экономическую составляющую за счет сокращения расходов на медицинские вмешательства и за счет снижения объема лекарственной терапии.
Таким образом, предложенный способ дифференцированного выбора схемы терапии позволяет сократить сроки обследования, индивидуально подобрать схему терапии в зависимости от тяжести состояния больного и снизить финансовые затраты на диагностические и лечебные мероприятия.