Проблема головных болей в амбулаторной практике

ПРОБЛЕМА ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

Д.В. Артемьев Кафедра неврологии РМАПО

Приведены методы диагностики головных болей, «сигналы опасности» цефалгий. Автором раскрыта роль дополнительных исследований ГБ и показания для их проведения при первичных ГБ. Перечислены ошибки, способствующие утяжелению течения ГБ, увеличению лекарственного абузуса, ухудшению качества жизни пациентов и в конечном итоге хроническому течению ГБ и утрате доверия пациента к врачу.

Ключевые слова: головная боль, цефалгия, мигрень, лекарственный абузус, врач общей практики.

Наибольшее распространение в популяции имеют следующие формы ГБ:

• мигрень (с аурой и без ауры);

• эпизодическая ГБН;

• хроническая ГБН;

• другие хронические ежедневные или почти ежедневные ГБ, в том числе хроническая мигрень и медикаментозно-индуцированная (абузусная) головная боль (МИГБ), обусловленная избыточным приемом обезболивающих препаратов.

АНАЛИЗ ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Головная боль (ГБ), или цефалгия, — одна из наиболее частых жалоб на приеме врача общей практики (ВОП). Диагностика и терапия ГБ нередко представляют большие трудности, особенно на этапе первичной медицинской помощи. Эту проблему замечательно охарактеризовал Рассад: «Человек, страдающий головной болью, является медицинской сиротой. Он проходит путь от офтальмолога к отоларингологу, невропатологу, стоматологу, ортопеду, хиропрактику. Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а в конце концов он остаётся один на один со своей головной болью».

Основным инструментом диагностики любых цефалгических синдромов как для неврологов, таки для ВОП является Международная классификация расстройств, сопровождающихся ГБ, второго пересмотра (МКГБ-2), которая содержит не только диагностические критерии всех известных цефалгических синдромов, но и основные принципы диагностики первичных и вторичных цефалгий.

В соответствии с МКГБ-2 и по данным многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных в большинстве стран мира, наибольшее распространение в популяции имеют первичные (доброкачественные) формы ГБ, когда не удается выявить органическую причину боли. Частота вторичных (симптоматических) форм, обусловленных органическими поражениями го-сч ловного мозга или других структур, расположен-ныхвобласти головы и шеи,атакжесистемными о, заболеваниями, составляет лишь 2-5 %.

Диагностика первичных форм ГБ является целиком клинической. Приоритетными методами диагностики являются сбор жалоб, анамнеза, общий и неврологический осмотр пациента, а также «фармакологическое» интервью, направленное на получение сведений о предшествующей терапии, ее эффективности и количестве принимаемых обезболивающих препаратов.

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР

Как правило, во время общего и неврологического осмотра пациентов с первичными ГБ и МИГБ никакой патологии не выявляется. Яркие симптомы можно увидеть у пациентов с кластерной головной болью во время приступа (психомоторное возбуждение, слезотечение, покраснение конъюнктивы, птоз на стороне ГБ, ринорея и др.). Нередко при осмотре больного с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). При пальпации у пациентов с мигренью и ГБН часто обнаруживается болезненность и напряжение перикраниальных мышц, что является отражением мышечно-тонического синдрома и основным источником боли при ГБН. Ниже перечислены настораживающие симптомы или «сигналы опасности», которые могут быть выявлены в ходе расспроса и осмотра пациента.

НЕВРОЛОГИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

«Сигналы опасности» при ГБ:

• громоподобная ГБ (интенсивная ГБ с «взры-воподобным» или внезапным началом) характерна для субарахноидального кровоизлияния;

• ГБ с атипичной аурой (длительность более часа или с двигательной слабостью) характерна для транзиторной ишемической атаки (ТИА) или инсульта;

• аура без ГБ при отсутствии указаний на мигрень с аурой в анамнезе может быть симптомом ТИА или инсульта;

• аура, впервые возникшая у пациентки, принимающей комбинированные оральные контрацептивы, может указывать на риск возникновения инсульта;

• впервые возникшая ГБ у пациента старше 50 лет может быть проявлением височного артериита или внутричерепной опухоли. Внутричерепную опухоль также следует заподозрить при возникновении ГБ у детей в препубертатном периоде;

• нарастающая ГБ, усиливающаяся в течение нескольких недель и более, может быть вызвана внутричерепным объемным образованием;

• ГБ, усиливающиеся при изменении позы или нагрузках, повышающих внутричерепное давление (кашель, чиханье, натуживание), могут быть проявлением внутричерепной опухоли;

• вновь возникшая ГБ у пациента с онкологическим заболеванием, ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом в анамнезе;

• внезапное возникновение новой, необычной для пациента ГБ;

• наличие изменений в сфере сознания (оглушенность, спутанность или потеря памяти) или психические нарушения;

• присутствие фокальных неврологических знаков или симптомов системного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии).

РОЛЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Дополнительные исследования, включая инструментальные, лабораторные (электроэнцефалография, рентген черепа, ультразвуковое исследование вне- и внутричерепных артерий, методы нейровизуализации и др.), и консультации специалистов в большинстве случаев не являются информативными и не имеют диагностической ценности при первичных формах ГБ и МИГБ. Изменения, которые могут выявляться при этих обследованиях, как правило, носят неспецифический характер и не могут служить основанием для диагноза. Примерами таких изменений могут служить признаки дисциркуляторной энцефалопатии при нейровизуализационных исследованиях, атеросклеротические изменения при дуплексном сканировании сонных и позвоночных артерий, дистрофические изменения при рентгенографии шейного отдела позвоночника, ангио-

патия сетчатки при осмотре офтальмолога и т.п. Дополнительные и лабораторные исследования следует проводить пациентам с жалобой на ГБ только при наличии показаний.

Показания для дополнительных исследований при первичных ГБ:

1. Сомнения в вероятном клиническом диагнозе первичной формы ГБ (нетипичные жалобы или течение ГБ, выполнение менее двух диагностических критериев мигрени или ГБН).

2. Наличие сигналов опасности (см. выше).

3. Подозрение на симптоматический характер цефалгии (выполняются диагностические критерии вторичной ГБ):

• ГБ непосредственно связана с началом или обострением основного заболевания;

• наличие клинических симптомов основного заболевания;

• данные лабораторных и инструментальных обследований подтверждают наличие основного заболевания;

• ГБ исчезает во время ремиссии или при успешном лечении основного заболевания.

ПРОБЛЕМА ОШИБОЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГБ

Нередко пациентам с первичными формами ГБ (М и ГБН) выставляются ошибочные «органические» диагнозы. Наиболее частыми «причинами» хронических ГБ, по мнению многих ВОП, являются перенесенная травма головы, артериальная гипертензия, повышение внутричерепного давления и дисциркуляторная энцефалопатия. К сожалению, в этом нередко убеждены и сами пациенты. Основаниями для таких ошибочных диагностических клише являются два обстоятельства: первое — убежденность врачей в том, что жалоба на ГБ свидетельствует о наличии органического поражения головного мозга, второе — избыточное назначение дополнительных исследований и неправильная трактовка полученных результатов. В действительности большинство пациентов с жалобами на ежедневные или почти ежедневные ГБ имеют хроническую форму ГБН нередко на фоне лекарственного абузуса.

ОШИБКИ ТЕРАПИИ ГБ

Установление ложных «органических» диагнозов является основанием для назначения терапевтами ошибочной терапии с использованием сосудистых и ноотропных препаратов, которые не обладают специфическим патогенетическим действием при первичных ГБ. В то же время недостаточно используются такие патогенетические средства для профилактики мигрени, как р-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, антиконвульсанты, нестероидные противовоспалительные препараты.

со

о сч

сч

О!

Препаратами выбора для терапии тяжелых хронических форм мигрени, ГБН и МИГБ являются антидепрессанты и антиконвульсанты, причем продолжительность курса комбинированной терапии должна составлять не менее 4-6 месяцев (нередкодо 12 месяцев). Недостаточно широко применяются и специфические препараты для купирования приступов мигрени — триптаны, многие пациенты до сих пор занимаются самолечением, постепенно наращивая число обезболивающих и приближая себя к лекарственному абузусу.

Важным фактором, снижающим качество диагностики и лечения цефалгических синдромов в нашей стране, является использование в амбулаторных учреждениях несовершенных медико-экономических стандартов оказания помощи пациентам с ГБ. Так, в действующих стандартах вперечень обязательных работ и услуг для пациентов с мигренью входят не только лабораторные методы (анализы крови и мочи), но и электроэнцефалография и рентгенография черепа в трех проекциях. Очевидно, что перечисленные методы не являются информативными в диагностике первичных форм ГБ. Также очевидно, что времени, отведенного стандартами на осмотр одного пациента (10-12 минут), недостаточно для осуществления качественного клинического интервью, осмотра и выписки лечебных назначений для пациента.

Таким образом, основными причинами трудностей диагностики, понимания природы и лечения ГБ неврологами и терапевтами являются:

1. Недостаточная осведомленность о критериях и принципах диагностики первичных и вторичных форм ГБ, представленных в Международной классификации головных болей, и отсутствие опыта работы с ними.

2. Недостаточная информированность о преобладании в популяции первичных форм ГБ

(среди которых основное место принадлежит мигрени и ГБН) и убежденность врачей в «органической» природе ГБ и использование ложных диагнозов.

3. Избыточное необоснованное конкретными показаниями назначение дополнительных обследований, которые не имеют диагностической ценности при цефалгиях с последующим ошибочным выводом о причинно-следственной связи между обнаруженными неспецифическими изменениями и ГБ.

4. Выбор ошибочных лечебных стратегий: вместо патогенетически обоснованных средств для профилактики и купирования ГБ широко назначаются препараты неспецифического действия.

Перечисленные ошибки способствуют утяжелению течения ГБ, увеличению лекарственного абузуса, ухудшению качества жизни пациентов и в конечном итоге хроническому течению ГБ и утрате доверия пациента к врачу.

The problem of headaches in ambulatory practice

d. V. Artemyev

Department of neurology, Russian medical Academy of postgraduate education

The methods of diagnosis of headaches, "danger signals" cephalgia. The author revealed the role of additional research GB and indications for their conduct during the initial GB. Lists the errors that contribute to the worsening of the current GB, to increase the medicinal abuses, deterioration in the quality of life of patients and, ultimately, chronic over GB and the loss of confidence of the patient to the doctor.

Keywords: headache, cephalalgia, migraine, drug abuses, a General practitioner.

CD

о

CN

CN oi

Ш