Способ выполнения задней фемтолазерной капсулотомии при врожденной катаракте с помутнением задней капсулы хрусталика
METHOD FOR PERFORMING POSTERIOR FEMTOLASER CAPSULOTOMY IN CONGENITAL CATARACT WITH CLOUDING OF THE POSTERIOR LENS CAPSULE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для выполнения задней фемтолазерной капсулотомии в ходе факоаспирации врожденной катаракты у детей при помутнении задней капсулы хрусталика вследствие крепления к ней гиалоидной артерии или ее остатков.
К настоящему времени благодаря постоянному совершенствованию технологий хирургии врожденной катаракты, включающих использование малых разрезов, выполнение факоаспирации, применение современных моделей ИОЛ, применение высококачественных вискоэластиков, значительно облегчающих внутрикапсулярную имплантацию [Федеральные клинические рекомендации по диагностике, мониторингу и лечению детей с врожденной катарактой. https://cyberleninka.ru/article/n/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii-diagnostika-monitoring-i-lechenie-detey-s-vrozhdennoy-kataraktoy?ysclid=14wkruk8xt687621324], внедрение фемолазерного сопровождения и интраоперационной оптической когерентной томографии (ОКТ), достигнуты значительные успехи в лечении врожденной катаракты.
Важным моментом при этом является ранняя, полная и постоянная коррекция афакии, способствующая нормальному созреванию центральных механизмов сенсорного анализа, на основе которого реализуется процесс зрительного восприятия [Катаргина Л.А., Круглова Т.Б., Арестова Н.Н., Егиян Н.С. Алгоритм и особенности лечения детей раннего возраста с врожденными катарактами при врожденной и приобретенной патологии задней капсулы хрусталика во время и после экстракции катаракт с имплантацией ИОЛ. Точка зрения. Восток-Запад. 2017; 4:69-72].
В случаях наличия у детей с врожденной катарактой помутнения задней капсулы хрусталика вследствие крепления к ней гиалоидной артерии или ее остатков, задний капсулорексис является необходимым.
В реальной хирургической практике при помутнении задней капсулы хрусталика проведение непрерывного дозированного кругового заднего капсулорекиса нужного диаметра технически невыполнимо. Формирование «окна» в задней капсуле малого диаметра может приводить к его заращению. Большой диаметр заднего капсулорексиса, особенно в сочетании с нецентральным расположением, может привести к сложностям при имплантации ИОЛ, нестабильной фиксации линзы в капсульном мешке и даже ее дислокации в витреальную полость. Развитие данных осложнений требует повторных хирургических вмешательств [Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Фемтоассистированная хирургия врожденной катаракты. Российская детская офтальмология. 2015; 3:28].
Поэтому необходима разработка безопасного и точного способа выполнения заднего капсулорексиса с заданными параметрами. Применительно к хирургии врожденной катаракты с помутнением задней капсулы хрусталика вследствие крепления к ней гиалоидной артерии или ее остатков наибольший интерес на этапе заднего капсулорексиса представляет использование фемтолазерного сопровождения.
Известен способ выполнения задней фемтолазерной капсулотомии при помутнении задней капсулы хрусталика у детей, включающий проведение задней капсулотомии при помощи фемтосекундного лазера [Tereshchenko Aleksandr; Trifanenkova Irina; Vlasov Maksim. Femtosecond laser-assisted anterior and posterior capsulotomies in children with persistent hyperplastic primary vitreous // Journal of Cataract and Refractive Surgery: April 2020 - Volume 46 - Issue 4 - p 497-502. doi: 10.1097/j.jcrs.0000000000000139]. Существенным недостатком данного способа является риск неполного прорезания задней капсулы хрусталика фемтолазером, наличие перемычек вследствие технической сложности, а зачастую невозможности распознавания встроенным оптическим когерентным томографом фемтосекундной лазерной системы задней капсулы хрусталика вследствие ее произвольного расположения в процессе хирургического вмешательства.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа выполнения задней фемтолазерной капсулотомии в ходе факоаспирации врожденной катаракты у детей при помутнении задней капсулы хрусталика вследствие крепления к ней гиалоидной артерии или ее остатков.
Техническим результатом заявляемого способа является техническая возможность выполнения задней фемтолазерной капсулотомии, восстановление прозрачности оптических сред, исключение риска интра- и послеоперационных осложнений, повышение остроты зрения в послеоперационном периоде при отсутствии грубых изменений в заднем сегменте глаза.
Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, после выполнения парацентезов и основного тоннельного разреза проводят переднюю фемтолазерную капсулотомию диаметром 4,0 мм, удаляют содержимое хрусталиковой сумки, полируют поверхность задней капсулы хрусталика, визуализируют фиброз задней капсулы, после чего инструменты из глаза удаляют, при этом объем передней камеры уменьшается за счет истечения из нее жидкости, а задняя капсула хрусталика занимает произвольное положение, после этого восполняют объем передней камеры тяжелым вискоэластиком так, чтобы задняя капсула занимала положение не ниже чем на 1,0 мм от уровня радужки, и не выше уровня радужки, гидратируют парацентезы и основной разрез и при достигнутом положении задней капсулы хрусталика, которое контролируют посредством интраоперационной оптической когерентной томографии на встроенном в фемтолазер оптическом когерентном томографе, после чего выполняют заднюю фемтолазерную капсулотомию.
Технический результат достигается за счет того, что задняя капсула хрусталика занимает положение не ниже чем на 1 мм от уровня радужки, и не выше уровня радужки, что позволяет оптическому когерентному томографу фемтосекундной лазерной системы распознать заднюю капсулу хрусталика на глубине ее расположения и выполнить заднюю фемтолазерную капсулотомию.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют под севорановым ингаляционно-масочным наркозом.
После постановки векорасширителя верхнюю прямую мышцу берут на шов-держалку. Формируют два парацентеза на 2 и 9 часах. Выполняют основной тоннельный разрез. В переднюю камеру вводят 0,01 мл 0,1% мезатона, расширяя зрачок.
Выполняют дозированную переднюю фемтокапсулотомию диаметром 4,0 мм. Убирают содержимое хрусталиковой сумки, полируют заднюю капсулу, визуализируют фиброз задней капсулы.
Затем удаляют инструменты из передней камеры, вследствие чего она опорожняется от жидкости и уменьшается в объеме. При этом задняя капсула стремится кверху под давлением стекловидного тела.
Далее переднюю камеру заполняют тяжелым вискоэластиком, например, когезивно-дисперсным офтальмологическим вискоэластичным раствором ДисКоВиск™, восстанавливая ее объем так, чтобы задняя капсула заняла положение не ниже чем на 1,0 мм уровня радужки, и не выше уровня радужки.
Гидратируют разрезы. Устанавливают на глаз пациента платиковый интерфейс фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). На встроенном в фемтолазер оптическом когерентном томографе визуализируют положение задней капсулы не ниже чем на 1 мм уровня радужки, и не выше уровня радужки. Выполняют заднюю фемтолазерную капсулотомию диаметром 2,5 мм.
Далее имплантируют интраокулярную линзу в капсульный мешок. Проводят интраоперационную ОКТ и оценивают правильность положения линзы в капсульном мешке. Аспирируют вискоэластик из передней камеры с заменой на физраствор.
У детей возрасте до 3-х лет на парацентезы накладывают узловые швы нитью 8-00. У детей старше 3-х лет парацентезы герметизируют посредством гидратации.
Основной тоннельный разрез герметизируют посредством гидратации краев разреза.
Изобретение поясняется фигурой 1. На фиг.1 представлена фотография переднего отрезка глаза, на которой визуализируется центрально расположенное округлой формы отверстие с ровными краями в передней капсуле хрусталика (большего диаметра) - передняя фемтолазерная капсулотомия - и центрально расположенное округлой формы отверстие с ровными краями в задней капсуле хрусталика (меньшего диаметра) - задняя фемтолазерная капсулотомия.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Клинический пример. Пациент М., 8 лет. Диагноз: Врожденная заднекапсулярная катаракта OS.
По данным биомикроскопии переднего отрезка глаза, в задних кортикальных слоях - локальные фиброзные изменения, помутнение задней капсулы хрусталика. По данным ОКТ переднего отрезка глаза, увеличение рефлективности задней капсулы хрусталика в оптической зоне в проекции фиксации к ней остатков гиалоидной артерии. По данным В-сканирования, оболочки прилежат.
Острота зрения с коррекцией OS - 0,2. Данные рефрактометрии OS: sph +2,75, cyl -1,25, ах 30°. Данные кератометрии OS: К1 43,5 Дптр ах 120°, К2 45,25 Дптр ах 30°. Данные биометрии: ПЗО OS - 21,79 мм. ВГД OS - 17 мм рт. ст.
Пациент прооперирован по поводу врожденной заднекапсулярной катаракты с проведением задней фемтолазерной капсулотомии по предложенному способу.
После выполнения парацентезов и основного тоннельного разреза проводили переднюю фемтолазерную капсулотомию диаметром 4,0 мм при помощи фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). Затем удаляли высеченный диск передней капсулы хрусталика, удаляли содержимое хрусталиковой сумки, полировали поверхность задней капсулы хрусталика, визуализировали фиброз задней капсулы, после чего инструменты из глаза удаляли, при этом объем передней камеры уменьшался за счет истечения из нее жидкости, а задняя капсула хрусталика занимала произвольное положение. После этого восполняли объем передней камеры тяжелым вискоэластиком ДисКоВиск™ так, чтобы задняя капсула заняла положение не ниже чем на 1,0 мм от уровня радужки, и не выше уровня радужки. Гидратировали парацентезы и основной разрез и при достигнутом положении задней капсулы хрусталика, которое контролировали посредством интраоперационной оптической когерентной томографии на встроенном в фемтолазер оптическом когерентном томографе, после чего выполняли заднюю фемтолазерную капсулотомию при помощи фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария).
Интраоперационных осложнений не было.
На 1-е сутки после операции: роговица прозрачная, влага передней камеры чистая, зрачок 5 мм в медикаментозном мидриазе, ИОЛ расположена центрально в капсульном мешке, в проходящем свете в передней и задней каспуле визуализируются капсулотомические отверстия диаметром 5 мм и 3 мм соответственно (диаметры передней и задней капсулотомий имеют тенденцию к увеличению за счет эластичности капсулы хрусталика у детей), округлые, с ровными краями, центральной локализации. Рефлекс с глазного дна розовый.
На протяжении всего периода наблюдения офтальмотонус находился в пределах нормы, воспалительных реакций не наблюдалось.
Пациент выписан на 7-е сутки. При выписке острота зрения с коррекцией OS - 0,4. Данные рефрактометрии OS: sph -0,25, cyl -1,25, ах 28°. Данные кератометрии OS: К1 43,5 Дптр ах 118°, К2 45,05 Дптр ах 28°. ВГД OS - 18 мм рт. ст.
По предложенному способу прооперированы 11 детей (11 глаз) с врожденной катаракты с помутнением задней капсулы хрусталика вследствие крепления к ней гиалоидной артерии или ее остатков. Во всех случаях был достигнут заявляемый технический результат.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает техническую возможность выполнения задней фемтолазерной капсулотомии, восстановление прозрачности оптических сред, исключение риска интра- и послеоперационных осложнений, повышение остроты зрения в послеоперационном периоде при отсутствии грубых изменений в заднем сегменте глаза.