Способ дистального блокирования интрамедуллярных блокируемых стержней
METHOD FOR DISTAL BLOCKING OF INTRAMEDULLARY BLOCKED RODS

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении переломов длинных трубчатых костей методом интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза.
Известен «Способ дистального блокирования стержней при интрамедуллярном остеосинтезе длинных трубчатых костей с помощью дистального целенаправителя с использованием электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения» [В кн.: Внутрикостный остеосинтез бедренной кости. Имплантаты, инструментарий, методика операции. Завод изготовитель: ChM. п.Левицке д.3б, 1-6-061 г. Юхновец К., Польша]., заключающийся в том, что формирование сверлом каналов в кости для блокирующих винтов осуществляют под постоянным визуальным контролем на мониторе электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения (ЭОП), с использованием навигационной системы, проецирующей отверстия для дистального блокирования стержня.
Недостатком способа является то, что, даже, несмотря на использование навигационной системы, блокируемый стержень во время введения в канал может пройти не точно по центру, а уйти кпереди или кзади, это приведет к непопаданию сверла в дистальное блокирующее отверстие. Частые непопадания приводят к ослабеванию костной ткани около блокирующего отверстия, особенно у пациентов с остеопорозом, что в свою очередь приводит к нестабильному дистальному блокированию. Так же частые непопадания вызывают необходимость проведения интраоперационного рентгенмониторинга манипуляций с помощью электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения, что повышает рентгеновское облучение больного и медицинского персонала, увеличивает время операции.
Известен способ "свободной руки" [Мюллер М.Е., Альговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендована группой АО (Швейцарии). Перевод на русский зык. Издательство Ad Marginem. Москва, 1996. Стр.352- 353]. В данном способе травматологи, используют само сверло в качестве направляющего приспособления во время формирования канала в кости для блокирующих винтов. Этот способ требует наличия электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения, большого опыта и постоянных тренировок, точного управления дрелью во время сверления. Недостатком способа является то, что поиск точек начала сверления кости проводят с помощью постоянного визуального контроля на мониторе электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения. Это повышает отрицательное воздействие рентгеновских лучей не только на больного, но и на медицинский персонал, но даже при нахождении точки сверления, сверло может легко уйти с нужной точки и пройти мимо блокирующего отверстия.
Известен способ «Способ дистального блокирования канюлированных стержней при интрамедуллярном остеосинтезе длинных трубчатых костей» (Патент на изобретение RU 2252723 C1, Файзулин А.А., Поваров В.А. г. Уфа 2004 г.) Отличительной особенностью данного способа является то, что во время введения канюлированного стержня в костномозговой канал из-за изгиба и кручения возможна деформация рабочего конца канюлированного стержня. В этом случае отверстия в блоке дистального целенаправителя и на рабочем конце канюлированного стержня не будут соответствовать друг другу. Сверло, проведенное через нижнее отверстие в блоке дистального целенаправителя, в близлежащий кортикальный слой кости при дальнейшем сверлении не пройдет в нижерасположенное отверстие рабочего конца канюлированного стержня или может пройти впереди канюлированного стержня или позади канюлированного стержня или будет встречать сопротивление канюлированного стержня. В данном способе отсутствие сверла в нижерасположенном отверстии на рабочем конце канюлированного стержня контролируют следующим образом: держателем направляющую спицу проводят по каналу стержня в дистальном направлении, она не встречает сопротивления сверла на уровне нижерасположенного отверстия на рабочем конце канюлированного стержня, т.е. проходит дистальнее. По отметке на шкале направляющей спицы показатель будет больше разницы между длиной канюлированного стержня и расстоянием от рабочего конца канюлированного стержня до уровня нижерасположенного отверстия на рабочем конце канюлированного стержня. Согласно заявленному способу, удаляют сверло, снимают дистальный целенаправитель (фигура 24 - 1). В отверстие в близлежащем кортикальном слое кости вводят спицу Киршнера, которой определяют нижерасположенное отверстие на рабочем конце канюлированного стержня. Контроль положения спицы Киршнера в нижерасположенном отверстии на рабочем конце канюлированного стержня осуществляют следующим образом: держателем направляющую спицу проводят в дистальном направлении по каналу стержня, она встречает сопротивление спицы Киршнера на уровне нижерасположенного отверстия, на рабочем конце канюлированного стержня; по отметке на шкале направляющей спицы показатель правильного положения соответствует разнице между длиной канюлированного стержня и расстоянием от рабочего конца канюлированного стержня до уровня нижерасположенного отверстия на рабочем конце канюлированного стержня. Сверлом соответственно направлению спицы Киршнера формируют канал в кости, проходящий через нижерасположенное отверстие на рабочем конце канюлированного стержня. Контроль прохождения сверла через нижерасположенное отверстие на рабочем конце канюлированного стержня осуществляют так же с помощью спицы - направителя введенной в канал стержня (фигура 24 - 9). Просверливают второй кортикальный слой кости, удаляют сверло. В сформированный канал вводят блокирующий винт.
Недостатками данного метода, является то, что, даже несмотря на использования навигационной системы и возможности проверки попадания сверла в дистальное блокирующее отверстие с помощью проводника введенного в канал блокируемого стержня, возникают ситуации:
- когда попадание в дистальное блокирующее отверстие происходит далеко не с первого раза, особенно при использовании стержней 380-420 мм. Приходится выполнять данную манипуляцию несколько раз, т.е. в месте введения будущего винта образуется еще одно отверстие диаметром 3,5 мм. После нескольких таких попыток в кости образуется еще больший дефект, т.к. при снятии навигационной системы нарушается правильный угол сверления.
- это приводит к ослабеванию костной ткани около блокирующего отверстия, особенно у пациентов с остеопорозом, что в свою очередь приводит к нестабильному дистальному блокированию, из-за чего в дальнейшем формируется подвижность, в зоне перелома приводящая к замедленной консолидации или формированию ложного сустава.
- особенно данная проблема актуальна при использовании неканюлированных блокируемых стержней (фирм ChM, DC и китайский производителей), когда возможности проверки попадания сверла в дистальное блокирующее отверстие ограничиваются лишь рентгенмониториннгом, что впоследствии данный винт может сломаться из-за избыточной нагрузки на него.
- кроме того при снятии навигационной системы врач вынужден осуществлять поиск дистального блокирующего отверстия, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости, что может привести к неправильному введению винта в дистальное овальное блокирующее отверстие, что в дальнейшем может привести к невозможности его удаления и динамизации перелома.
- Так же постоянные манипуляции со снятием навигационной системы требуют необходимости проведения частого интраоперационного рентгенмониторинга манипуляций с помощью ЭОП-а что повышает рентгеновское облучение больного и медицинского персонала и замедляют ход операции.
Наиболее близким к заявляемому способу, выбранным за прототип, Патент на изобретение RU 2252723 C1 но, в отличие от прототипа заявленный способ
1- Не требуется снятие дистального целенаправителя.
2- Поиск дистального блокирующего отверстия происходит в плоскости отверстия стержня.
3- Спица проходит в дистальное блокирующее отверстие под правильным углом через направитель - протектор и направитель сверла 3,5 мм за счет использования дистального целенаправителя (фигура 24 - 4, 5).
3- Блокирующий винт всегда будет закручен в дистальное блокирующее отверстие под правильным углом за счет использования дистального целенаправителя (фигура 24 - 1).
4- Оставление дистального целенаправителя ускоряет ход операции и уменьшает количество интраоперационных рентгенмониторингов.
Цель изобретения: сокращение времени, снижение лучевой нагрузки на оперирующую бригаду и пациента. Технический результат - повышение прочности дистального блокирования интрамедуллярных стержней, профилактика возникновения замедленной консолидации и ложных суставов, удобство в блокировании неканюлированных блокируемых стержней, уменьшение количества интраоперационных рентгеновских исследований, уменьшение действия рентгеновского облучения на медицинский персонал и больного, сокращение длительности операции, возможность проведения без применения ЭОП.
Сущность изобретения: способ дистального блокирования интрамедуллярных блокируемых стержней при остеосинтезе длинных трубчатых костей. Предлагаемый способ дистального блокирования интрамедуллярных блокируемых стержней осуществляется следующим образом: по спице вводят изогнутое шило на глубину, при которой лезвие шила установится вдоль костномозгового канала (фигура 1, (фигура 24 - 12)). С помощью ЭОП проводят контрольную рентгенограмму в двух проекциях, чтобы убедиться в правильности введения шила. После открытия канала, удаляют спицу. Спицу - направитель (фигура 24 - 9) закрепляют в держателе и вводят вглубь костномозгового канала через канюлированное отверстие изогнутого шила, на глубину необходимую для правильной фиксации отломков (фигура 2). Держатель отсоединяют от спицы - направителя. Удаляют из костномозгового канала изогнутое шило, оставив спицу - направитель (фигура 3). Проводят закрытую или открытую репозицию длинной трубчатой кости (фигура 4) и с помощью электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения проводят рентген контроль, чтобы убедиться в правильной репозиции костных отломков. Во время ведения спицы - направителя следует контролировать репозицию перелома и обратить внимание, чтобы направитель проходил через все отломки. В случае рассверливания костномозгового канала, его постепенно расширяют интрамедуллярными сверлами с размерами, увеличивающимися каждый раз на 0,5 мм, пока диаметр канала не будет на 1-1,5 мм больше, чем диаметр вводимого стержня (фигура 5). Затем удаляют сверло интрамедуллярное гибкое. По отметке на шкале направителя определяют длину канюлированного стержня (фигура 6). Проводят подготовку дистального целенаправителя: приводят в соответствие отверстия в блоке дистального целенаправителя отверстиями на рабочем конце стержня с помощью контрольного инструмента (фигура 7). Вводят в костномозговой канал по спице - направителю блокируемый стержень (фигура 8). С помощью держателя удаляют спицу - направитель из канала стержня. Проводят контроль с помощью ЭОП-а. Далее на коже намечают точки, через которые следует высверлить отверстия, выполняют разрез мягких тканей для первого дистального винта. Троакар (фигура 24 - 6), погружаемый в выполненный надрез, должен достигнуть кортикального слоя. Удаляют троакар. Направитель - протектор оставляют в отверстии установочного инструмента (дистального целенаправителя) (фигура 9). В оставленный направитель - протектор вводят направитель сверла 3,5 мм (фигура 24 - 5). При помощи дрели, (первоначально вводят спицу диаметром 1.5 мм (для бедренной и большеберцовой костей), а для плечевой спицу диаметром 1.2 мм) по направителю, спицей просверливают кортикальную кость со стороны введения, затем попадают в отверстие в стержне (фигура 10) (фигура 20). Попадание в дистальное блокирующее отверстие стержня контролируют с помощью спицы - направителя если блокируемый стержень является канюлированным. Спицу - направитель проводят в дистальном направлении по каналу стержня, она встречает сопротивление спицы на уровне нижнего дистального блокирующего отверстия (фигура11). Ели блокируемый стержень является неканюлированным, то попадание спицы в дистальное блокирующее отверстие контролируют с помощью электронно-оптического преобразователя рентгеновского изображения (фигура 21). Затем просверливают противоположную кортикальную пластину. Направитель - протектор вместе с направителем сверла 3.5 мм. плотно и неподвижно удерживают, а спицу удаляют.Спица заменяется на сверло 3,5/270 мм. (фигура 24 - 8), и им по направителю, через канал сформированный ранее спицей, высверливают отверстие в кости, проходящее через оба кортикальных слоя и отверстие в стержне (фигура 12). Попадание в дистальное блокирующее отверстие стержня также контролируют с помощью спицы - направителя, если блокируемый стержень является канюлированным. Если блокируемый стержень является неканюлированным, то попадание сверла в дистальное блокирующее отверстие контролируют с помощью ЭОП. Направитель - протектор оставляют в отверстии блока целенаправителя. Через направитель - протектор вводят в просверленное в кости отверстие измеритель длины винтов так, чтобы крючок измерителя достиг плоскости «выхода» отверстия. Удаляют измеритель винтов. С помощью шестигранной отвертки в сформированный канал вкручивают винт необходимой длины так, чтобы головка винта достигла кортикального слоя кости (метка на отвертке должна совпасть с окончанием направителя - протектора) (фигура 14). Отвертку и направитель - протектор оставляют в нижнем дистальном блокируемом отверстии.
Для второго дистального блокирующего винта выполняют те же манипуляции в той же последовательности (фигура15), (фигура16), (фигура17), (фигура18), (фигура19), (фигура 22). Если блокируемый стержень является неканюлированным, то попадание спицы в дистальное блокирующее отверстие контролируют с помощью ЭОП (фигура 23).
Данные операции с успехом применяются в травматологическом отделении 1 РКБ г.Ижевска с 2008 г.
На фигуре 1 изображена проксимальная часть бедренной кости в момент введения канюлированного шила 12.
На фигуре 2 изображена проксимальная часть бедренной кости в момент введения спицы - направителя 9 закрепленной в держателе 10 вглубь костномозгового канала через канюлированное отверстие изогнутого шила.
На фигуре 3 изображена бедренная кость, из костномозгового канала которой удалено изогнутое канюлированное шило, оставлена спицу - направитель 9.
На фигуре 4 изображена бедренная кость в момент репозиции перелома 13, через оба отломка (проксимальный и дистальный) проведена спица - направитель 9 в держателе 10.
На фигуре 5 изображена проксимальная часть бедренной кости в момент рассверливания костномозгового канала интрамедуллярным сверлом 14 по спице - направителю 9.
На фигуре 6 изображена бедренная кость в момент введения измерителя длины блокирующего стержня 2.
На фигуре 7 изображен блокируемый стержень 15 с установленным дистальным целенаправителем 1. Проводят подготовку дистального целенаправителя 1: приводят в соответствие отверстия в блоке дистального целенаправителя отверстиями на рабочем конце стержня с помощью контрольного инструмента 16.
На фигуре 8 изображена бедренная кость в момент введения блокируемого стержня 15 по спице - направителю 9.
На фигуре 9 изображена бедренная кость, в костномозговой канал которой введен блокируемый стержень 15, установлен дистальный целенаправитель 1, в нижнее дистальное отверстие введен направитель - протектор 4, в направитель - протектор введен троакар 6, который достигает кортикального слоя кости.
На фигуре 10 изображен дистальный конец бедренной кости, в направитель - протектор 4 введен направитель сверла 5, по направителю, спицей 3 делают отверстие в кости, проходящее через оба кортикальных слоя и отверстие в стержне.
На фигуре 11 изображен контроль попадания спицы 3 в нижнее дистальное блокирующее отверстие 17, спицу - направитель 9 проводят в дистальном направлении по каналу стержня, она встречает сопротивление проведенной спицы 3 на уровне нижнего дистального блокирующего отверстия 17.
На фигуре 12 изображен дистальный конец бедренной кости, направитель - протектор 4 вместе с направителем сверла 5 плотно и неподвижно удерживается на кортикальном слое кости. Спица заменяется на сверло 8, им по направителю, через канал сформированный ранее спицей, высверливают отверстие в кости, проходящее через оба кортикальных слоя и отверстие в стержне.
На фигуре 13 изображен контроль попадания сверла 8 в нижнее дистальное блокирующее отверстие 17, спицу - направитель 9 проводят в дистальном направлении по каналу стержня, она встречает сопротивление проведенного сверла 8 на уровне нижнего дистального блокирующего отверстия 17.
На фигуре 14 изображен дистальный коней бедренной кости, направитель - протектор 4 оставляют в отверстии блока целенаправителя, с помощью шестигранной отвертки 11 в сформированный канал вкручивают винт 18 необходимой длины в нижнее дистальное блокирующее отверстие так, чтобы головка винта достигла кортикального слоя кости.
На фигуре 15 изображен дистальный конец бедренной кости, в нижнем дистальном блокирующем отверстии оставлен направитель - протектор 4 и шестигранная отвертка 11. В верхнее дистальное блокирующее отверстии установлен направитель - протектор 4 введен направитель сверла 5, по направителю, спицей 3 делают отверстие в кости, проходящее через оба кортикальных слоя и отверстие в стержне.
На фигуре 16 изображен контроль попадания спицы 3 в верхнее дистальное блокирующее отверстие 19, спицу - направитель 9 проводят в дистальном направлении по каналу стержня, она встречает сопротивление проведенной спицы 3 на уровне верхнего дистального блокирующего отверстия 19.
На фигуре 17 изображен дистальный конец бедренной кости, направитель - протектор 4 вместе с направителем сверла 5 плотно и неподвижно удерживается на кортикальном слое кости в верхнем дистальном блокирующем отверстии. Спица заменяется на сверло 8, им по направителю, через канал сформированный ранее спицей, высверливают отверстие в кости, проходящее через оба кортикальных слоя и отверстие в стержне.
На фигуре 18 изображен контроль попадания сверла 8 в верхнее дистальное блокирующее отверстие, спицу - направитель 9 проводят в дистальном направлении по каналу стержня, она встречает сопротивление проведенного сверла 8 на уровне верхнего дистального блокирующего отверстия 19.
На фигуре 19 изображен дистальный коней бедренной кости, направитель - протектор 4 оставляют в отверстии блока целенаправителя, с помощью шестигранной отвертки 11 в сформированный канал вкручивают винт 18 необходимой длины в верхнее дистальное блокирующее отверстие так, чтобы головка винта достигла кортикального слоя кости.
На фигуре 20 изображена бедренная кость в канал которой введен блокируемый стержень, установлен дистальный целенаправитель 1, в нижнее дистальное блокирующее отверстие введен направитель - протектор 4 и направитель сверла 5, по направителю, спицей 3 делают отверстие в кости, проходящее через оба кортикальных слоя и отверстие в стержне.
На фигуре 21 показано рентгеновское изображение дистального конца бедренной кости с введенным в канал блокируемым стержнем, в нижнее дистальное блокируемое отверстие 17 введена спица 3 проходящая через оба кортикальных слоя и отверстие в стержне.
На фигуре 22 изображена бедренная кость, в канал которой введен блокируемый стержень. Установлен дистальный целенаправитель 1, в нижнем дистальном блокирующем отверстии оставлен направитель - протектор 4 и шестигранная отвертка 11, в верхнее дистальное блокирующее отверстие введен направитель - протектор 4 и направитель сверла 5, по направителю, спицей 3 делают отверстие в кости, проходящее через оба кортикальных слоя и отверстие в стержне.
На фигуре 23 показано рентгеновское изображение дистального конца бедренной кости с введенным в канал блокируемым стержнем, в верхнее дистальное блокируемое отверстие 19 введена спица 3 проходящая через оба кортикальных слоя и отверстие в стержне.
На фигуре 24 показаны наглядные изображения используемого инструментария 1-12.