СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ С ГИПЕРФУНКЦИЕЙ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ГЛАЗА
METHOD OF TREATING VERTICAL SQUINT WITH HYPERFUNCTION OF INFERIOR OBLIQUE EYE MUSCLE

Изобретение относится к медицине, в частности - к офтальмологии, и может быть использовано в лечении вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы глаза (НКМ).
Вертикальное косоглазие встречается у 30-72% больных косоглазием детей и часто сочетается с горизонтальным. Ведущее место в патогенезе вертикального косоглазия занимает парез (паралич) верхней косой мышцы. Механический дисбаланс, вызванный потерей функции верхней косой мышцы, приводит к гиперфункции ее антагониста - нижней косой мышцы. При этом создается такое положение глаз, при котором зрительные оси не сходятся на рассматриваемом предмете, глаз отклоняется в сторону, нарушается восприятие и проведение зрительной информации по всей зрительной системе, нарушаются связи между правым и левым глазом, а также правильный баланс между глазодвигательными мышцами, нарушается способность к объемному зрительному восприятию.
Основным методом лечения вертикального косоглазия является ослабление нижней косой мышцы хирургическим путем.
Известно множество способов ослабления действия нижней косой мышцы. Полная миотомия нижней косой мышцы по Landoit В. (1885), полная миотомия нижней косой мышцы у места склерального прикрепления по Duington L.H. (1923), миоэктомия средней трети по McNeer K.W., Scott А.В. и Yampolsky А. (1965) в настоящее время представляют лишь исторический интерес, так как характеризуются малой эффективностью в исправлении вертикальной девиации и заметным нарушением подвижности глаза.
За аналог принят способ ослабления действия нижней косой мышцы, предложенный Э.С.Аветисовым (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - М.: Медицина, 1977. - 312 с.), заключающийся в ее пересечении с последующей фиксацией на новом месте, обеспечивающем отсутствие у нее гипертонуса: отступая на 10-12 мм от наружного края лимба, делают вертикальный разрез конъюнктивы длиной 12-15 мм, выделяют наружную прямую мышцу, отодвигают ее кверху и крючком захватывают нижнюю косую мышцу на расстоянии 2-3 мм от места прикрепления к склере. На мышцу сверху и снизу накладывают 2 шва, захватывающих 1/3 ширины мышцы. Нижнюю косую мышцу пересекают у места ее прикрепления к склере и фиксируют на необходимое расстояние двумя ранее наложенными швами к склере на новом месте книзу и кпереди по ходу мышечной плоскости.
Недостатками аналога являются:
1) выполнение хирургического вмешательства под общей анестезией;
2) травматичность (большая конъюнктивальная рана, травмирование связки Локвуда, угроза перфорации склеры в непосредственной близости от макулы во время прошивания мышцы);
3) риск развития серьезных интра- и послеоперационных осложнений: рубцевание, грубое нарушение анатомических взаимоотношений тканей, ограничивающих возможность повторных оперативных вмешательств.
За ближайший аналог принят способ лечения паралитического косоглазия, предложенный Плисовым И.Л. (Плисов И.Л. Способ лечения паралитического косоглазия. Патент Российской Федерации на изобретение. RU 2257914 С1, приоритет от 31.03.2004). Способ заключается в том, что инъекцию препарата Диспорт, содержащего Ботулотоксин-А, производят интраоперационно в экстраокулярные мышцы, которые являются ипсилатеральными антагонистами и контрлатеральными синергистами парализованных мышц. После подготовки операционного поля и ретробульбарной (или внутривенной сбалансированной многокомпонентной) анестезии освобождают доступ к прямой экстраокулярной мышце, которая является антагонистом мышцы, вовлеченной в паралич. Мышцу выделяют без нарушения целостности мышечной сумки. Далее, отступя не менее 5 мм от места прикрепления мышечной сумки к склере, в ее среднюю часть, вводят препарат Диспорт в дозе 10-20 единиц. Операционную рану ушивают. Аналогичным способом выполняют хирургические манипуляции на экстраокулярной мышце, являющейся контрлатеральным синергистом парализованной мышцы. Если в паралич вовлекаются две и более экстраокулярных мышц, то препарат вводят в соответствующие экстраокулярные мышцы - контрлатеральные синергисты.
Недостатки: для введения ботулотоксина-А необходимо выполнять оперативное вмешательство, которое также влечет за собой риск тех же осложнений, что и в аналоге.
Задачи изобретения:
1. Снижение травматичности лечения за счет отказа от выполнения хирургического вмешательства и наркоза.
2. Сокращение длительности манипуляции.
3. Обратимость процесса в отношении функции глазодвигательной мышцы.
Сущность изобретения заключается в том, что лечение вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы, включающее ее удлинение, осуществляют в два этапа: на первом этапе в нижнюю косую мышцу глаза путем чрескожной инъекции однократно вводят препарат на основе ботулинического токсина типа А, затем, на втором этапе, осуществляют реабилитационное консервативное лечение по типовой схеме (ортоптическое лечение, призматическая коррекция) до восстановления глазодвигательной функции.
Препарат (Dysport) вводят из расчета 20 ЕД. Способ осуществляют без вскрытия конъюнктивальной полости и выделения нижней косой мышцы, что не требует выполнения анестезии, является краткосрочной (3-4 месяца), безопасной, дает возможность повторять процедуру несколько раз в ходе реабилитационных мероприятий.
Способ осуществляют следующим образом. После обработки кожи нижнего века 70% спиртом в 5 мм темпорально от нижне-внутреннего угла орбиты у места прикрепления нижней косой мышцы производят транскутанную инъекцию 20 ЕД ботулотоксина типа A (Dysport), восстановленного в 1,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия (см. чертеж, где а - место введения препарата).
Техническим результатом способа является:
1. Обратимость процесса: временный паралич нижней косой мышцы развивается на 7-й день, продолжается не более 4-х месяцев. За этот период времени проводимые реабилитационные мероприятия (ортоптическое лечение, призматическая коррекция) позволяют ликвидировать дисбаланс глазодвигательного аппарата и излечить пациента от данной патологии, не изменяя анатомические взаимоотношения глазодвигательной системы.
2. Отказ от хирургического вмешательства, обладающего вышеуказанными недостатками.
3. Отказ от общей анестезии, которая сама может вызвать целый ряд осложнений, особенно в педиатрической практике.
4. Методика не требует сверхточного введения препарата (разброс в точке введения составляет ±10 мм). Зона диффузии инъекции ботулотоксина 20 мм, в данной анатомической зоне других точек приложения для воздействия ботулотоксина нет. Поэтому исключено побочное действие инъекции ботулотоксина.
5. Экономический эффект за счет исключения расходов на проведение хирургического вмешательства.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Предложенным способом пролечено 14 пациентов - во всех случаях получен положительный результат, осложнений не было.
Изобретение иллюстрируется следующим примером конкретного выполнения способа.
Пример
Больная М., 5 лет. Диагноз: содружественное сходящееся альтернирующее с вертикальным компонентом косоглазие, гиперметропия слабой степени обоих глаз. Исходный угол косоглазия +15º и 12º кверху в приведении с обеих сторон. Выполнена транскутанная инъекция 20 ЕД ботулинического токсина типа А (Dysport) в нижнюю косую мышцу глаза с обеих сторон (см. приложение, где а - точка введения ботулотоксина в нижнюю косую мышцу). Через 3 недели вертикальный компонент косоглазия нивелировался. Побочных эффектов не было. В течение 3 мес ребенку проводились реабилитационные консервативные мероприятия (ортоптическое лечение на синоптофоре, призматическая коррекция горизонтального компонента косоглазия, электростимуляция наружных прямых мышц обоих глаз), проведению которых до этого препятствовало вертикальное косоглазие. Выработано бинокулярное зрение. Хирургическое лечение не понадобилось.