СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫХ ФОРМ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF TREATING DECOMPENSATED FORMS OF HABITUAL SHOULDER DISLOCATION AND APPARATUS FOR IMPLEMENTATION THEREOF

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам и устройствам для лечения заболеваний опорно-двигательной системы, в частности, к травматологии и ортопедии, и направлено на устранение постоянно повторяющихся вывихов в плечевом суставе с использованием аппарата чрескостной фиксации.
Известен способ лечения привычного вывиха плеча путем остеотомии плеча на уровне хирургической шейки с наружной ротацией и медиализацией диафиза плеча на 0,5-1,0 см, а также удлинения плеча на 1,0-1,5 см. При этом фиксируют плечо аппаратом внешней фиксации, стабилизируя плечевой сустав за счет процессов лигаменто-капсуло-тенодеза (патент №2201162, РФ. Опубл. 27.03.2003).
Однако у больных с выраженной исходной нестабильностью в суставе после операции не создается постоянство суставной щели, что в последующем способствует развитию остеоартроза и болей в суставе. Неадекватные ранние движения в плечевом суставе приводят к незавершенности процессов лигаменто-капсуло-тенодеза (несформированности в заданном положении), что не желательно у больных с декомпенсированной формой привычного вывиха плеча.
Известен способ лечения привычного вывиха плеча, при котором формируют прямолинейный сквозной канал от основания большого бугорка проксимального конца плечевой кости в направлении к центру суставной поверхности, формируют в суставной поверхности лопаточной кости глухое отверстие прямолинейно - последовательно каналу, проводят через канал проксимальный конец ленты, закрепляют его в глухом отверстии, фиксируют дистальный конец натянутой ленты вблизи дистальной части канала, формируют костный цилиндр из материала плечевой кости, извлеченной из канала, поджимают дистальный конец ленты к стенке канала костным цилиндром, фиксируют дистальный конец ленты к наружной поверхности головки плечевой кости (патент РФ №2150908. Опубл. 20.06.2000).
Однако известный способ позволяет создать внутрисуставную связку по типу круглой связки бедра, восстановить функциональную стабильность плечевого сустава, уменьшить травматичность операции, но при этом внутрисуставная связка существенно ограничивает объем движений. Наличие инородного тела в цилиндрическом канале, продуктов его распада («изнашивание» ленты в условиях функции сустава) резко повышают вероятность инфицирования тканей сустава.
Известен остеосинтез аппаратом Илизарова и двойная кортикотомия обеих плечевых костей (Ахондроплазия: Руководство для врачей. / Под ред. А.В.Попкова, В.И.Шевцова. - М.: Медицина, 2001. - С.231).
Однако известный остеосинтез не предназначен для лечения привычного вывиха плеча, не обеспечивает постоянство суставной щели плечевого сустава, не повышает остеоиндукцию кости.
Известен способ лечения привычного вывиха плеча, при котором проводят фиксирующие спицы через акромиальный конец лопатки и плечевую кость, спицы закрепляют на опорах аппарата чрескостной фиксации, формируют туннель в головке плечевой кости, в который вводят предварительно рассеченное сухожилие, поднимают плечевую кость, затем восстанавливают целостность сухожилия с созданием дубликатуры концов и фиксируют конечность в среднефизиологическом положении до сращения сухожилия с последующим дозированным восстановлением функции, что предупреждает рецидив вывиха (патент РФ №2190372. Опубл. 10.10.2002).
Однако данный способ теряет свою эффективность, когда сухожилие длинной головки бицепса претерпевает значительные дегенеративно-дистрофические изменения, что и происходит у больных с декомпенсированной формой привычного вывиха плеча. К тому же осуществляется большой кожный разрез с доступом в полость сустава, что значительно повышает риск развития воспаления тканей. В случае развития рецидива вывиха в послеоперационном периоде повторное использование данного способа сомнительно.
Задачей настоящего изобретения является возможность транспозиции плечевой кости в послеоперационном периоде, обеспечение постоянства суставной щели плечевого сустава, повышение остеоиндукции плечевой кости, исключение препятствий ее ротации в зоне субкапитальной остеотомии.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения привычного вывиха плеча при декомпенсированной его клинической форме, включающем субкапитальную остеотомию в области хирургической шейки плечевой кости, наружную ротацию дистального фрагмента кости до натяжения мягких тканей области плечевого сустава, остеосинтез аппаратом чрескостной фиксации, проводят спицы через акромиальный отросток лопатки, проксимальный, средний и дистальный отделы плечевой кости, устанавливают стержни в головку плечевой кости, накладывают опоры чрескостного устройства, причем плечевой сустав фиксируют в положении внутренней ротации плеча, а после остеотомии плечевой кости и создания ее вальгусной деформации с углом 160-165 градусов, соединяют опору в проксимальном отделе плеча с опорой в среднем отделе плеча резьбовыми штангами с шарнирными узлами, установленными в проекции уровня остеотомии, на вторые сутки после операции три раза в день по 20-25 минут осуществляют изометрическую гимнастику сустава мышц плечевого пояса, а также электростимуляцию мышц абдукторов плеча, двуглавой мышцы, затем через 2-3 недели, после демонтажа опоры с надплечья, начинают активную разработку сустава. Для этого используют устройство, содержащее опору для акромиального отростка лопатки и опору для дистального метадиафиза плечевой кости, каждая из которых выполнена в виде дуги, при этом оно снабжено опорой для среднего отдела плечевой кости, опорой для проксимального отдела плечевой кости, каждая из которых выполнена в виде дуги. Опора для проксимального отдела плечевой кости расположена под углом 45-60° к опоре среднего отдела плечевой кости и соединена с ней резьбовыми штангами с шарнирными узлами, на опоре для акромиального отростка лопатки закреплены концы двух параллельно расположенных спиц с упорными площадками, на опоре для проксимального отдела плечевой кости закреплено не менее трех стержней с консольной спицей с остеоиндуцирующим покрытием, при этом опора для проксимального отдела плечевой кости установлена параллельно опоре для акромиального отростка лопатки при помощи резьбовых штанг, опора для среднего отдела плечевой кости и опора для дистального метадиафиза плечевой кости между собой соединены резьбовыми стяжками.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером и чертежами, на которых изображено:
Фиг.1 - схема устройства для лечения больных с декомпенсированной формой привычного вывиха плеча;
Фиг.2 - фото с рентгенограммы плечевого сустава пациента К. до лечения;
Фиг.3 - фото с рентгенограммы плечевого сустава пациента К. в процессе лечения;
Фиг.4 - фото с рентгенограммы плечевого сустава пациента К. через 2,5 года после снятия аппарата.
Устройство для лечения декомпенсированных форм привычного вывиха плеча состоит из четырех опор (фиг.1). Опора в области надплечья представляет полукольцо 1, ориентированное под углом 45-60° к оси ключицы, открытым кнаружи, снабженное двумя параллельными спицами с упорными площадками 2, 3. Опора, установленная в проксимальном отделе плеча, включает в себя полукольцо 7, расположенное параллельно полукольцу 1, и три стержня либо спицы или их комбинации с остеоиндуцирующим покрытием 8, 9, 10, проведенных через головку плечевой кости с пространственным расположением их в гранях треугольной пирамиды. В области среднего отдела диафиза перпендикулярно к оси плечевой кости располагается полукольцо 27, имеющее спицу с упорной площадкой 28. Дистальное полукольцо 33 содержит три перекрещивающиеся спицы, две из них - 34, 36 - с упорными площадками навстречу, третья - 35 - без упорной площадки.
Полукольца 1 и 7 так же, как и полукольца 27 и 33, соединены между собой резьбовыми штангами 4, 5, 6, и 29, 30, 31, 32 соответственно, установленными перпендикулярно плоскости данных полуколец. Полукольца 7 и 27 соединены между собой шарнирными устройствами 11, 12, 13, 14 с резьбовыми штангами 15, 16, 17, 18. Данные резьбовые штанги взаимосвязаны с полукольцом 27 с возможностью перемещения крепежными элементами соответственно 19, 20, 21, 22, 23, 24 и 25 26.
Способ выполняют следующим образом.
В операционной после проводниковой анестезии через акромиальный отросток лопатки проводят параллельно две спицы 2, 3 с упорными площадками навстречу друг другу. Спицы фиксируют и натягивают на полукольце 1, установленном под углом 45-60° к оси ключицы. В положении внутренней ротации плеча 30° в головку плечевой кости снаружи вкручивают три стержня либо два стержня в комбинации с консольной спицей с остеоиндуцирующим покрытием 8, 9, 10 с ориентацией их в гранях треугольной пирамиды. К данным стержням крепится полукольцо 7, установленное параллельно полукольцу 1, при помощи резьбовых штанг 4, 5, 6. При этом происходит натяжение мышц ротаторной манжетки, за исключением подлопаточной мышцы, тяга которой ослабляется; создается фиксация сустава для удержания постоянства суставной щели. В средней третьи диафиза плеча проводят спицу 28 с упорной площадкой снаружи и спереди, фиксируют и натягивают в полукольце 27, установленном перпендикулярно оси плечевой кости. Через дистальный метадиафиз в косо-фронтальной плоскости проводят две спицы 34, 36 с перекрестом на расстоянии 1,5-2,0 см друг от друга с упорными площадками навстречу и, между ними, спицу 25. Спицы фиксируют и натягивают на полукольце 33, которое устанавливают перпендикулярно оси плечевой кости так, чтобы вершина полукольца 33 располагалась по задней поверхности верхней конечности.
Полукольца 27 и 33, расположенные в среднем и дистальном отделах плеча, соединяют между собой резьбовыми стяжками 29, 30, 31, 32.
Через разрез кожи длиной 0,5 см по передне-наружной поверхности проксимального отдела плеча производят кортикотомию плечевой кости на уровне хирургической шейки. Дистальный фрагмент плечевой кости ротируют кнаружи до натяжения мягких тканей области плечевого сустава, дистальный конец данного фрагмента кости отклоняют латерально с созданием угловой деформации с углом 160-165°, открытым кнаружи. При этом происходит дополнительное натяжение надостной мышцы. В результате создаются оптимальные силовые нагрузки на головку плечевой кости, стабилизирующие ее во впадине.
Полукольцо 7 в проксимальном отделе плеча соединяют с полукольцом 27 в среднем отделе плеча резьбовыми штангами 15, 16, 17, 18 с шарнирными узлами 11, 12, 13, 14, которые позволяют корректировать положение отломков плечевой кости. Рану ушивают, накладывают давящую повязку. Путем подкручивания гаек 19, 20, 21, 22, 23, 24 и 25, 26 на резьбовых стяжках 15, 16, 17, 18 при необходимости осуществляют дистракцию или компрессию остеотомированных фрагментов плечевой кости.
На вторые сутки после операции три раза в день по 20-25 минут производят изометрическую гимнастику мышц плечевого пояса и электростимуляцию мышц-абдукторов плеча, двуглавой мышцы. Через 2-3 недели дополнительную опору с надплечья демонтируют, начинают разработку сустава активно, собственными мышцами.
Пример выполнения способа
Больной К., 24 года (карта стационарного больного №5318), поступил в клинику института с жалобами на периодические вывихи в правом плечевом суставе до 5-6 раз в неделю, нередко во сне. Отмечались ограничение функции плечевого сустава, постоянный контроль за движениями в суставе, боязнь резких движений, снижение качества жизни (фиг.2). Из анамнеза: первичный вывих произошел в результате травмы, вправление вне медицинского учреждения без обезболивания и последующей иммобилизации. Давность заболевания - 3,5 года. В результате обследования установлена декомпенсированная форма нестабильности правого плечевого сустава.
Под проводниковой анестезией через акромиальный отросток лопатки проведены параллельно две спицы с упорными площадками навстречу друг другу. Спицы зафиксированы и натянуты на полукольце, установленном под углом 45° к оси ключицы. Плечо ротировано кнутри на 30°, в головку плечевой кости снаружи вкручены два стержня с остеоиндуцирующим покрытием и проведена одна консольная спица с пространственным расположением их в гранях треугольной пирамиды. На стержнях смонтировано полукольцо, плоскость которого параллельна плоскости предыдущего и фиксировано к нему при помощи резьбовых штанг. В среднем отделе плеча снаружи и спереди проведена спица с упорной площадкой, фиксирована и натянута в полукольце, установленном перпендикулярно оси плечевой кости. Через дистальный метадиафиз в косо-фронтальной плоскости проведены три спицы, две из которых с перекрестом на расстоянии 2,0 см друг от друга с упорными площадками навстречу и одна между ними. Спицы фиксированы и натянуты на полукольце, которое установлено перпендикулярно оси плечевой кости, причем вершина полукольца располагается по задней поверхности верхней конечности. Полукольца, расположенные в среднем и дистальном отделах плеча, соединены между собой резьбовыми стяжками.
Через разрез кожи длиной 0,5 см по передне-наружной поверхности проксимального отдела плеча долотом произведена поперечная кортикотомия плечевой кости на уровне хирургической шейки. Произведена наружная ротация дистального фрагмента плечевой кости до натяжения мягких тканей области плечевого сустава (на 40°), дистальный конец данного фрагмента кости отклонен латерально с созданием угловой деформации с углом 160°, открытым кнаружи. Полукольцо в проксимальном отделе плеча соединено с полукольцом в среднем отделе плеча резьбовыми штангами с шарнирными узлами, установленными в проекции уровня остеотомии. Рана ушита, наложена давящая повязка (фиг.3).
На вторые сутки после операции начата изометрическая гимнастика мышц плечевого пояса три раза в день по 20-25 мин, электростимуляция мышц-абдукторов правого плеча, двуглавой мышцы. На 14 сутки опора с надплечья демонтирована, производилась разработка сустава активно, собственными мышцами. Одновременно, осуществляли электростимуляцию мышц-абдукторов правого плеча, двуглавой мышцы.
Через 2 месяца после сращения кости аппарат снят. Занимался ЛФК, плаваньем, получал физиолечение (лазеромагнитотерапия плечевого сустава, электрофорез с йодистым калием). Через 2,5 месяца после снятия аппарата результат лечения сохранен: вывихов в плечевом суставе не было, полное функциональное восстановление, работает водителем-грузчиком в магазине (фиг.4).
Предлагаемый способ используют в клинике ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» для устранения релюксаций в плечевом суставе у больных с декомпенсированной формой привычного вывиха плеча. Выполнение данного способа позволяет снизить травматичность операции за счет отсутствия в необходимости артротомии, исправить нарушение миобаланса тканей, создать оптимальные силовые нагрузки на мягкие ткани плечевого сустава для его стабилизации, обеспечить профилактику остеоартроза плечевого сустава, восстановить уверенную активную функцию плечевого сустава и предупредить рецидив заболевания.
Способ предусматривает применение известного общехирургического инструментария, выпускаемого медицинской промышленностью, кроме того, не требует дополнительных принадлежностей, дорогостоящих материалов, не трудоемок при выполнении.