Способ реконструктивно-пластической хирургии у больных раком молочной железы с использованием ксеноперикарда БиоЛАБ-ПП/ПА и силиконового эндопротеза
METHOD OF RECONSTRUCTIVE PLASTIC SURGERY OF BREAST CANCER PATIENTS USING XENOPERICARDIUM BIOLAB-PP/PA AND SILICONE ENDOPROSTHESIS

Изобретение относят к медицине, а именно к онкологии и реконструктивно-пластической хирургии у больных раком молочной железы.
Выполнение одномоментной реконструкции молочной железы позволяет достигнуть быстрой физической и психологической реабилитации женщины. По данным литературы, реконструкция молочной железы у больных РМЖ в 37% выполняют с использованием силиконовых имплантатов (Albornoz CR, Bach PB, Mehrara BJ, Disa JJ, Pusic AL, McCarthy CM, Cordeiro PG and Matros R: A paradigm shift in U.S. Breast reconstruction: increasing implant rates. Plast Reconstr Surg 131: 15-23, 2013; Dietrich M, Paepke S, Zwiefel K, Dietrich H, Blohmer J, Faridi A, Klein E, Gerber B and Nestle-Kratmling S: Implant-based breast reconstruction using a titanium-coated polypropylene mesh (TiLOOP Bra): a multicenter study of 231 cases. Plast Reconst Surg 132: 8e-19e, 2013).
Однако, известные способы нередко связаны с развитием ранних или поздних осложнений: инфекции, развитие фиброзной капсулярной контрактуры после лучевой терапии, а также протрузии и экструзии имплантата.
Для профилактики данных осложнений предложено применение дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы.
За последние 10 лет в практику реконструктивной хирургии было введено большое разнообразие синтетических сеток и биологических матриц для создания дополнительного укрытия нижнего полюса силиконового имплантата при одномоментной реконструкции молочной железы. Известно, что при применении дополнительного укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы (ацеллюлярный дермальный матрикс, сетчатый имплантат, деэпителизированный лоскут, торакодорзальный лоскут) качество жизни пациентки выше, чем в группе без дополнительно укрытия эндопротеза (Зикиряходжаев А.Д., Широких И.М., Аблицова Н.В., Ермощенкова М.В., Хакимова Ш.Г., Хакимова Г.Г., Тукмаков А.Ю. Одномоментная реконструкция молочной железы и послеоперационная лучевая терапия: развитие капсулярной контрактуры. Вопросы онкологии. 2019, том 65, №3. УДК 618.19-006). Использование собственных тканей для создания дополнительного укрытия для силиконового имплантата является технически более сложным, более длительным по продолжительности выполнения способом и нередко сопряжено с осложнениями со стороны донорских зон, в то время как использование биологических и синтетических материалов для этой цели подразумевает меньшую травматичность хирургического вмешательства и быструю реабилитацию больных.
Однако, представленные на рынке биологические матрицы (человеческого и свиного ацеллюлярного дермального матрикса) и синтетические сетки - являются дорогостоящим материалом, в связи с чем продолжаются поиски альтернативных материалов.
Первое сообщение в литературе о применении бычьего перикарда при реконструкции молочной железы принадлежит американским хирургам M.M.Mofid, M.S.Meininger и M.S.Lacey, которые в 2012 году представили результаты своего опыта применения коллагеновой матрицы на основе бычьего перикарда Veritas((Mofid MM, Meininger MS, Lacey MS. Veritas(bovine pericardium for immediate breast reconstruction: a xenograft alternative to acellular dermal matrix products. Eur J Plast Surg. 2012 Oct;35(10):717-722. doi: 10.1007/s00238-012-0736-9. Epub 2012 Jun 17. PMID: 23002328; PMCID: PMC3443340).
Позднее были представлены аналогичные работы с использованием других материалов на основе бычьего перикарда: Tutopatch(и Tutomesh((Castagnetti F, Bertani C, Foroni M, Falco G, Cenini E, De Bonis F, Ferrari G. The Bovine Pericardium Matrix in Immediate Implant-Based Breast Reconstruction. Aesthetic Plast Surg. 2020 Feb 28. doi: 10.1007/s00266-020-01651-z. Epub ahead of print. PMID: 32112193; Semprini G, Cattin F, De Biasio F, Cedolini C, Parodi PC. The bovine pericardial patch in breast reconstruction: a case report. G Chir. 2012 Nov-Dec;33(11-12):392-4. PMID: 23140923).
Следует отметить, что из-за использования разных материалов, отличающихся по технологии их изготовления, и соответственно, по степени очистки, толщине и другим характеристикам, а также малого периода наблюдения за пациентками, авторам не удалось в достаточном объеме проанализировать характер и количественные соотношения поздних осложнений после использования ксеноперикарда, в т.ч. в сочетании с лучевой терапией.
Самым близким является способ одномоментной реконструкции молочной железы при раке с использованием ацеллюлярного дермального матрикса и силиконового эндопротеза (RU 2584133 C2). Большую грудную мышцу мобилизуют путем отсечения от нижнего края ее прикрепления, латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату, нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывают от передней грудной стенки и путем электродиссекции формируют субпекторальный карман до маркированных уровней по периметру формируемой железы; после успешного создания субпекторального кармана приблизительными размерами 4-8 см × 14-16 см осуществляют подготовку листа ацеллюлярного дермального матрикса, его острые края обрезают по полуокружности, погружают в 0,9% физиологический раствор, далее край матрикса, соответствующий нижнему, подшивают отдельными узловыми швами атравматичной нитью к фасции передней грудной стенки, соответствующей субмаммарной складке, после прикрепления АДМ к субмаммарной складке измеряют ширину кармана для выбора эндопротеза и помещают в него силиконовый эндопротез, далее обработанный край АДМ подшивают к нижним и боковым краям большой грудной мышцы, при этом верхний край АДМ натягивают до нижнего мобилизованного края большой грудной мышцы с закрытием силиконового эндопротеза, далее края АДМ помещают под большую грудную мышцу путем разных расстояний вкола иглы от краев мышцы и АДМ, при этом расстояние от вкола иглы до края АДМ составляет 6 мм, а от края большой грудной мышцы до выкола иглы - 12 мм, для осуществления расположения мышечной ткани сверху над листом ацеллюлярного дермального матрикса края большой грудной мышцы и АДМ соединяют непрерывным швом атравматичной нитью, далее отсепаровывают фрагмент передней зубчатой мышцы размерами 6-10 см × 3 × 6 см и мобилизованный фрагмент передней зубчатой мышцы перемещают к краю АДМ, фиксируют края передней зубчатой мышцы и АДМ по аналогичной методике фиксации с большой грудной мышцей для создания герметичности мышечно-матриксного кармана, после чего осуществляют послойное ушивание послеоперационной раны с оставлением вакуум-дренажей в ложе силиконового эндопротеза и в области лимфаденэктомии.
Однако использование АДМ имеет ряд недостатков, среди которых серомы, воспалительные реакции (red sendrome) и инфекционные осложнения. Так, согласно самому крупному мета-анализу по осложнениям при использовании АДМ (Kim T., Cho H. The suitability of absorbable mesh insertion for oncoplastic breast surgery in patients with breast cancer scheduled to be irradiated. // J. Breast Cancer. 2013; 16 (1):84-9. PMID: 23593087 [PubMed - indexed for MEDLINE].) возникновение сером было в 95% случаев (n=2037), возникновение гематом встречалось в 11,1%. Также ощутимым минусом использования АДМ является его стоимость. В зависимости от производителя, размера и толщины матрикса его стоимость может варьироваться от 1825 до 4856$ (Becker S. et al. AlloDerm versus DermaMatrix in immediate expander-based breast reconstruction: a preliminary comparison of complication profiles and material compliance. // Plast. Reconstr. Surg. 2009; 123(1): 1- 6; 107-108.).
Поиск нового материала, отличающегося относительной дешевизной и эффективностью применения с целью укрытия нижнего склона реконструируемой молочной железы у больных раком несомненно представляется важной задачей для хирургов.
Заявитель использовал новый материал отечественного происхождения - бычий перикард БиоЛАБ-ПП/ПА.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение травматичности оперативного вмешательства при одномоментной реконструкции; избежание реимплантации эндопротеза, сокращение времени операции; снижение болевого синдрома; оптимизация экономической составляющей лечения больных раком молочной железы за счет импортозамещения, а также эстетически удовлетворительного и стабильного долгосрочного эффекта после реконструкции молочной железы.
Указанный технический результат решается тем, что также как и в известном способе RU 2584133 C2, согласно предоперационной разметке, периареолярным разрезом на границе верхних квадрантов, линейным разрезом на границе наружных квадрантов длиной в 3 см рассекают кожу и подкожную клетчатку, ткань молочной железы подкожно мобилизуют и удаляют, отсекают нижний края большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы и создают субпекторальный карман.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что после создания субпекторального кармана, отдельными нерассасывающимися узловыми швами с захватом фасции передней грудной стенки производят укрепление субмаммарной складки, пластину ксеноперикарда БиоЛАБ-ПП/ПА, в соответствии с площадью нижнего полюса силиконового эндопротеза проецируют на нижнюю зону реконструкции молочной железы, край пластины ксеноперикарда подшивают отдельными узловыми швами атравматичной нитью викрил 3/0 к фасции передней грудной стенки, соответствующей субмаммарной складке, измеряют ширину кармана для выбора эндопротеза и после гемостаза в сформированный субпекторальный карман помещают силиконовый эндопротез, край ксеноперикарда подшивают к нижним и боковым краям большой грудной мышцы, причем верхний край пластины ксеноперикарда натягивают до нижнего мобилизованного края большой грудной мышцы и закрывают им силиконовый эндопротез, далее края большой грудной мышцы и пластины ксеноперикарда соединяют непрерывным швом нитью викрил 3/0.
Изобретение поясняется подробными описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг.1 - Пластина ксеноперикарда БиоЛАБ-ПП/ПА размером 13,0х9,0 см.
Фиг.2 - Вид операционной раны после подкожного удаления ткани молочной железы.
Фиг.3 - Вид операционной раны после формирования субпекторального кармана.
Фиг.4 - Вид операционной раны после подшивания пластины перикарда БиоЛАБ-ПП/ПА к фасции передней грудной стенки: а) вид снаружи; б) вид изнутри.
Фиг.5 - Вид операционной раны после установки силиконового эндопротеза.
Фиг.6 - Вид операционной раны после создания мышечно-ксеноперикардильного кармана для эндопротеза.
Фиг.7 - Вид операционной раны на 5-е сутки после операции
Фиг.8 - Вид пациентки перед операцией: а) в прямой проекции; б) в боковой проекции, слева; в) в боковой проекции, справа.
Фиг.9 - Вид пациентки через 3 недели после операции:) в прямой проекции; б) в боковой проекции, слева; в) в боковой проекции, справа.
Показания к данному изобретению - РМЖ 0-III стадий - как на I этапе лечения, так и после проведенной неоадъювантной лекарственной терапии (в зависимости от характера местной распространенности опухолевого процесса).
Заявитель использует альтернативный биологический материал - пластина из ксеноперикарда БиоЛАБ-ПП/ПА (ТУ 9444-003-01897446-01). Данный материал разработан Научным центром сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН и предназначен для коррекции дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, больших артериальных сосудов, для профилактики спаечного процесса в средостении, а также для коррекции сложных врожденных пороков сердца, сочетающихся со стенозом легочной артерии. Пластины используют в здравоохранении и изготавливают для работы при номинальных значениях температуры от 32 до 42°С и длительном воздействии среды крови. Пластина «БиоЛАБ-ПП» представляет собой цельный прямоугольный лист, выкроенный из перикарда теленка, химически стабилизированного раствором глутарового альдегида с дополнительной стерилизацией 4% раствором формалина.
Пластина характеризуется высокой степенью биосовместимости; эластично и в то же время обеспечивает достаточную механическую прочность; выпускается стерильной и проявляет устойчивость к развитию инфекционных осложнений.
Аналогов использования ксеноперикарда БиоЛАБ-ПП/ПА в онкологии и реконструктивно-пластической хирургии у больных раком молочной железы в отечественной и зарубежной литературе не найдено.
Способ осуществляют следующим образом.
Согласно прилагаемой инструкции производителя предварительно подготавливают пластину ксеноперикарда БиоЛАБ-ПП/ПА - отмывают в течение 90 минут при интенсивном помешивании в стеклянной стерильной емкости с 500 мл стерильного 0,85% раствора хлорида натрия (температура раствора 25°С) со сменой раствора каждые 15 минут (Фиг.1).
В положении больной на спине под общим обезболиванием согласно предоперационной разметке периареолярным разрезом на границе верхних квадрантов, линейным разрезом на границе наружных квадрантов длиной в 3 см рассекают кожу и подкожную клетчатку, ткань молочной железы подкожно мобилизуют и удаляют (Фиг.2).
Большую грудную мышцу мобилизуют путем отсечения от нижнего края ее прикрепления, латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату. Нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывают от передней грудной стенки. Путем электродиссекции формируют субпекторальный карман до маркированных уровней по периметру формируемой железы (Фиг.3).
После создания субпекторального кармана пластину ксеноперикарда БиоЛАБ-ПП/ПА соответствующего размеру нижнего полюса эндопротеза проецируют на нижнюю зону реконструкции молочной железы. Край пластины ксеноперикарда, соответствующий нижнему, подшивают отдельными узловыми швами атравматичной нитью викрил 3/0 к фасции передней грудной стенки, соответствующей субмаммарной складке (Фиг.4 а, б).
После надежного прикрепления ксеноперикарда к субмаммарной складке измеряют ширину кармана для выбора эндопротеза. Осуществляют тщательный гемостаз в сформированном субпекторальном кармане и помещают силиконовый эндопротез (Фиг.5).
После тщательного гемостаза и помещения эндопротеза в сформированный субпекторальный карман, край ксеноперикарда подшивают к нижним и боковым краям большой грудной мышцы. Верхний край пластины ксеноперикарда натягивают до нижнего мобилизованного края большой грудной мышцы и закрывают силиконовый эндопротез. Края большой грудной мышцы и пластины ксеноперикарда соединяют непрерывным швом нитью викрил 3/0. (Фиг.6). Рану послойно ушивают внутрикожным швом (Фиг.7).
Таким образом, создают двойное надежное покрытие для силиконового эндопротеза: мышечно-ксеноперикардиальный чехол и кожа.
Клинический пример.
Больная Е., 54 лет.Клинический диагноз: рак левой молочной железы IA стадии, сТ1(m)N0M0G3, люминальный тип В Her2-негативный.
Жалобы при поступлении: на наличие опухолей в левой молочной железе.
Анамнез настоящего заболевания: со слов пациентки, опухоль в левой молочной железе впервые обнаружила в феврале 2020 г.В марте 2020 г.самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А.Герцена, где по данным комплексного обследования был установлен диагноз - рак левой молочной железы IA стадии, сТ1(m)N0M0G3, люминальный тип В, Her2-негативный. С учетом характера и распространенности опухолевого процесса междисциплинарным консилиумом с участием хирурга, химиотерапевта и радиолога на I этапе комплексного лечения больной рекомендовано хирургическое лечение.
30.01.2020 - Протокол комплексного обследования молочных желез. При клинико-рентгено-УЗКТ обследовании обеих молочных желез картина развитой железистой ткани, на фоне которой слева в нижне-наружном квадранте определяется гипоэхогенное образование с нечеткими контурами 10х19 мм. На границе наружных квадрантов подобное образование с нечеткими контурами неоднородной структуры 14х11х15 мм. При УЗИ аксиллярных областей увеличенные лимфатические узлы не выявлены. Заключение. Картина рака левой молочной железы. Мультицентрическая форма.
Гистологическое исследование биоптатов опухолей левой молочной железы от 03.02.2020 г.Инвазивный неспецифицированный рак молочной железы 3 степени злокачественности по Ноттингемской системе, мультифокальный рост.ИГХ от 14.02.2020. РЭ-8 б., РП-7 б., Her2 neu-отрицательная экспрессия, Кi67 - 27%, Е-кадгерин положительная экспрессия.
05.02.2020 - Генетической тестирование: мутаций в генах BRCA1, BRCA2 и CHEK2 не выявлено.
По данным комплексного обследования по системам и органам данных за регионарное и отдаленное метастазирование не получено.
При осмотре молочные железы небольшого размера, отмечается небольшая асимметрия - D<S; сосково-ареолярные комплексы обеих молочных желез не изменены, выделений из сосков нет.При пальпации молочных желез: справа четкие узловые образования не определяются; слева в проекции нижне-наружного квадранта и границы наружных квадрантов определяются два участка уплотнения до 1,5 см в диаметре. При пальпации регионарных областей с обеих сторон увеличенные лимфатические узлы не определяются (Фиг.8 а, 6, в).
Согласно решению консилиума, 13.03.2020 г.выполнена хирургическая операция - подкожная мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом (Mentor 150 cc Siltex™Round Moderate Profile) в комбинации с ксеноперикардом БиоЛАБ-ПП/ПА.
В положении больной на спине под общим обезболиванием согласно предоперационной разметке периареолярным разрезом на границе верхних квадрантов, линейным разрезом на границе наружных квадрантов длиной в 3 см рассечены кожа и подкожная клетчатка, ткань молочной железы подкожно мобилизована и удалена (Фиг.2).
Большая грудная мышца мобилизована путем отсечения от нижнего края ее прикрепления, латеральнее до уровня, соответствующего 9 часам по циферблату. Нижнелатеральная часть большой грудной мышцы отсепарована от передней грудной стенки. Путем электродиссекции сформирован субпекторальный карман до маркированных уровней по периметру формируемой железы (Фиг.3).
После успешного создания субпекторального кармана пластина ксеноперикарда БиоЛАБ-ПП/ПА размером 13,0х9,0 см проецирована на нижнюю зону реконструкции молочной железы, соответствующую нижнему полюсу. Край пластины ксеноперикарда, соответствующий нижнему, подшит отдельными узловыми швами атравматичной нитью викрил 3/0 к фасции передней грудной стенки, соответствующей субмаммарной складке (Фиг.4 а, б).
После надежного прикрепления ксеноперикарда к субмаммарной складке измерена ширина кармана для выбора эндопротеза. Осуществлен тщательный гемостаз в сформированном субпекторальном кармане. В последний помещен силиконовый эндопротез (Фиг.5).
После тщательного гемостаза и помещения протеза край ксеноперикарда подшит к нижним и боковым краям большой грудной мышцы. Верхний край пластины ксеноперикарда натянут до нижнего мобилизованного края большой грудной мышцы с закрытием силиконового эндопротеза. Края большой грудной мышцы и пластины ксеноперикарда соединены непрерывным швом нитью викрил 3/0. Отсепарован фрагмент передней зубчатой мышцы размерами 6-10 см × 3×6 см. Мобилизованный фрагмент передней зубчатой мышцы перемещен к краю пластины ксеноперикарда. Фиксированы края передней зубчатой мышцы и ксеноперикарда для создания герметичности мышечно-ксеноперикардиального кармана (Фиг.6). Послойное ушивание раны внутрикожным швом нитью монокрил 4/0 (Фиг.7).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажная трубка удалена на 5-е сутки после операции. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Пациентка удовлетворена полученным косметическим эффектом (Фиг.9 а, 6, в).
Морфологическое исследование операционного материала. Макроописание 1.:
1. "Сторожевой" лимфоузел - фрагмент жировой клетчатки размерами 3х1х0,8 см с мягко-эластичным лимфоузлом диаметром 1 см, (разрезан хирургом, доставлен после цитологического исследования). Также фрагмент жировой клетчатки размерами 2,5х1,5х0,5 см, с лимфатическим узлом диаметром 0,5 см.
2. Края резекции маркированы хирургом. Фрагмент ткани молочной железы размерами 13х12х1,7 см. На разрезе, в ткани железы, в нижне-наружнем квадранте, в 2 см от нижнего, в 0,3 см от фасциального, в 0,1 см от подкожного краев резекции - плотный опухолевый узел I беловатый, с нечеткими границами, размерами 1,2х0,9х0,8 см. Также на границе наружных квадрантов, в 1,5 см от узла I, в 0,1 см от подкожного, в 0,1 см от фасциального, в 2 см от нижнего, в 3 см от верхнего, в 1 см от латерального, в 7 см от медиального краев резекции - плотный опухолевый узел II, беловатый, без четких контуров, с зернистой поверхностью среза, размерами 3х1,5х1,3 см. Окружающая ткань железы представлена дольчатой жировой тканью с тонкими, белесыми прослойками, расширенными протоками. Отдельно - фрагмент ткани молочной железы размерами 2,5х1,5х1 см.
3. Подмышечная клетчатка - фрагмент жировой клетчатки размерами 3х2х1 см.
Микроописание. 2: Оба опухолевых узла имеют одинаковое строение - инвазивный рак без признаков специфичности II степени злокачественности, с участками микропапиллярной карциномы, со структурами внутрипротокового рака. Отмечается периневральный рост рака, раковая эмболия сосудов. В "дорожке" между узлами - структуры внутрипротокового инвазивного рака. В латеральном крае резекции - комплексы рака, в нижнем, медиальном, верхнем краях опухоли нет.В одном "сторожевом" и в одном отдельно доставленном лимфатических узлах из №1, и в 4-х из №2- метастазы рака не выявлены. Заключение: инвазивный рак молочной железы комбинированного строения с участками микропапиллярного рака. При повторном ИГХ на операционном материале №АЖ41: ER-8 баллов, PgR-3 баллов, Her2/neu- отрицательная экспрессия, Ki67-22%, E-cadherin-положительная экспрессия. Заключение: Люминальный тип В, Her2/neu-негативный. Установлен окончательный клинический диагноз: рак левой молочной железы IIA стадии, рТ2(m)N0M0R1, люминальный тип В, Her2-негативный.
Клиническая ситуация повторно обсуждена на междисциплинарном консилиуме от 08.04.2020 г.Рекомендовано проведение лучевой терапии (из-за отказа пациентки от предлагаемой реоперации по поводу позитивного края резекции) на область реконструированной левой молочной железы РОД 2-2,5 Гр, СОД 50 Гр-экв; ПХТ по схеме 4АC или 4ТС: 4 курса по схеме доксорубицин 60 мг/м2 и циклофосфан 600 мг/м2 (курсы повторяются каждый 21 день) или 4 курса доцетаксел 75-100 мг\м2 и циклофосфан 600 мг/м2 (курсы каждый 21 день); определение гормонального статуса пациентки, и при подтверждении менопаузы - гормональная терапия (ГТ) в течение 5 лет ингибиторами ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут.или анастразол 1 мг/сут). Решение о продолжении ГТ через 5 лет с учетом клинической картины.
Использование заявляемого способа реконструкции молочной железы с применением ксеноперикарда БиоЛАБ-ПП/ПА в клинической практике позволяет достичь нескольких результатов:
- снижение травматичности оперативного вмешательства при одномоментной реконструкции за счет исключения необходимости использования аутологичных трансплантатов;
- сокращение времени операции;
- снижение болевого синдрома;
- оптимизация экономической составляющей лечения больных раком молочной железы за счет импортозамещения.