ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКОНОМНОЙ ФИСТУЛЭКТОМИИ БОЛЬНЫХ СО СВИЩАМИ
INSTRUMENT FOR CARRYING OUT ECONOMICAL FISTULECTOMY IN PATIENTS WITH FISTULAE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии для проведения экономной фистулэктомии свищевого хода.
Фистулэктомия - очищение свищевого хода от грануляционных, патологически измененных тканей, гноя для ускорения заживления свища самостоятельно или при помощи дополнительных лечебных манипуляций, например, введение в очищенный свищевой ход клея и, как результат, его пломбировка.
Известно использование ложки Фолькмана или комбинированных инструментов для взятия проб, например куретка, снабженная рабочими органами, один из которых - ложка Фолькмана, размещенных на одних концах хвостовиков, другие концы которых соединены с удлиненной рукояткой [патент US D 423669, опубл. 25.04.2000]. Состоят они из рукоятки с продольными выемками, гантелеобразной формы, рукояток хвостовки конусообразной формы. Рукоятка имеет ширину, большую, чем ширина ложки, длина рукоятки в два раза больше длины каждого из хвостовиков, что затрудняет обзор при проведении фистулэктомии из свищевого хода, этот инструмент малоуниверсален и не подходит для свищей различного диаметра.
Известные устройства обладают рядом недостатков: ложка «Фолькмана» является жестким инструментом, не может применяться при извитых свищевых ходах по причине не возможности ее проведения в свищ. При попытке ее проведения стенки свища травмируются и могут быть перфорированы. Отсутствие ножей у ложки Фолькмана приводит к некачественному очищению свищевых ходов от патологических тканей, гноя. Размеры инструмента зачастую значительно превышают размеры свищевых ходов, что приводит к высокому уровню травматизации окружающих свищ тканей.
Турецкими колопроктологами было разработано устройство для проведения фистулэктомии прямокишечных свищей (Dis Colon Rectum November 2003 Vol.46. No.11 P.1566-1571), состоящее из гибкого вала, проводников фиксации (проволочного проводника и пружинного проводника), ножа, контроллера движения, передаточного аппарата, ручки, которая одновременно используется для подключения электромотора. Недостатками является следующее: устройство может быть эффективно использовано только в колопроктологии для лечения больных с полными прямокишечными свищами и практически неприменимо для фистулэктомии свищей другой локализации. Устройство создано не для очищения свищевого хода от патологически измененных тканей, а для циркулярного срезания внутренней поверхности свищевого хода, что может вызвать неконтролируемое кровотечение. Устройство является технически сложным и дорогостоящим. Процесс иссечения свищевого хода не контролируется в полной мере хирургом.
Техническим результатом изобретения является разработка устройства для экономной и эффективной фистулэктомии, обеспечивающего удаление гноя, инфицированных, патологически измененных, грануляционных тканей из свищевого хода.
Технический результат достигается тем, что устройство для экономной фистулэктомии содержит гибкий цилиндрический проводник (Фиг.1-3) с насаженными и фиксированными на нем, как минимум, одним ножом в форме усеченного конуса (Фиг.1-2), ориентированным верхней узкой частью (Фиг.2-4) к гладкому гибкому наконечнику (Фиг.1-1), насаженному и фиксированному на верхушке инструмента, на нижней широкой части (Фиг.2-5) диаметром от 1 мм до 6 мм нож имеет заточку.
Гибкий цилиндрический проводник (3) с гладким овальным наконечником (1) позволяет провести устройство не только по прямым, но и извилистым свищевым ходам. Ножи выполнены в форме усеченного конуса (2), ориентированы верхней узкой частью к гладкому гибкому наконечнику, на нижней широкой части имеют заточку. Такое расположение конструктивных элементов позволяет при извлечении устройства из свищевого хода срезать грануляционные, патологически измененные ткани, т.е. производить экономную фистулэктомию. Устройство является многоразовым и подлежит стерилизации.
Таким образом, предлагаемое устройство для выполнения экономной фистулэктомии просто в исполнении и позволяет очищать свищевые ходы от патологически измененных тканей, грануляций, гноя и подходит для свищевых ходов различных траекторий.
Устройство для выполнения экономной фистулэктомии используют следующим образом. После оказания анестезиологического пособия (общий наркоз, спинальная анестезия или местная инфильтративная анестезия) пациента укладывают на операционный стол таким образом, чтобы наружное свищевое отверстие было доступно для выполнения хирургических манипуляций. Определяют и обрабатывают антисептическими растворами наружное свищевое отверстие. Вводят устройство в свищевой ход плавно, без травматизации благодаря гладкому овальному наконечнику (1) и гибкому цилиндрическому проводнику (3) до внутреннего отверстия свища при полных свищах, или до тех пор, пока почувствуют невозможность дальнейшего проведения устройства по причине его упора в ткани, неповрежденную ткань при неполных свищах. Затем производят извлечение устройства из свищевого хода. Благодаря ножам, выполненным в форме усеченного конуса, ориентированным верхней узкой частью к гладкому гибкому наконечнику, а на нижней, широкой, части имеющих заточку, происходит срезание и выведение через наружное свищевое отверстие патологически измененных тканей. После извлечения устройства из свища проводят визуальную оценку срезанных тканей, оставшихся на ножах. Если ткани оказываются измененными, с примесью гноя, производят смыв их с устройства антисептическими растворами и повторяют процесс фистулэктомии до тех пор, пока на ножах не будут обнаружены здоровые ткани без примеси гноя или не будет наблюдаться небольшое кровотечение из свищевого хода, свидетельствующее о том, что фистулэктомия была проведена адекватна и оставшиеся ткани свищевого хода здоровые, хорошо кровоснабжаемые.
При хирургическом лечении свищей инструментом для экономной фистулэктомии нами было установлено, что благодаря нашему устройству происходит очищение хода от гноя, инфицированных, патологически измененных тканей, что позволяет зажить свищу. При сложных разветвленных, глубоких, хронических свищах подготовить свищевой ход для дальнейшего лечения, например клеевой пломбировки.
На сегодняшний день единственным, радикальным методом лечения свищей является хирургическое лечение. Суть метода заключается в иссечении свища, при этом иссекается до 75% от диаметра свищевого хода здоровых тканей. Это приводит к образованию больших послеоперационных ран. Сроки госпитализации таких пациентов составляют 10-30 дней, в среднем 15 дней, в раннем послеоперационном периоде назначаются наркотические анальгетики, необходимым является внутривенное введение антибиотиков в течение 7 дней, ежедневное промывание послеоперационной раны 2 раза в день растворами антисептиков, в дальнейшем перевязки с мазями, например Левомиколь, Солкосерил. Рана ведется открытым способом, заживает вторичным натяжением. Сроки заживления раны составляют 30-60 дней в зависимости от размеров, с образованием грубого рубца (Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М., 2006).
При помощи предложенного нами инструмента для экономной фистулэктомии оказано хирургическое пособие пятерым пациентам со свищами, у троих из них были прямокишечные свищи, у двоих - лигатурные. Использование нашего инструмента позволило очистить свищевые ходы от патологически измененных тканей не затрагивая здоровые, удалить сердцевину свищевого хода. Сроки госпитализации пациентов составили менее 7 дней, в среднем 2-5 дней, в раннем послеоперационном периоде при наличии болевого синдрома назначали Кеторол, антибиотики в течение 5 дней в таблетках. После выписки больным рекомендованы перевязки в домашних условиях с мазями Левомиколь или Солкосерил. Сроки полного заживления ран составили 18-20 дней с образованием рубца, размер которого соответствовал размеру наружного свищевого отверстия.
При использовании стандартной методики иссечения свищевых ходов сроки полного заживления 30-60 дней, размеры рубца в десятки раз превышают размеры свищевого хода.
Если больной имеет сложный свищ (разветвленный, с полостями), наш инструмент позволяет подготовить свищевой ход к дальнейшим малоинвазивным способам лечения, например клеевой пломбировке.
Таким образом, при помощи предложенного нами устройства можно лечить свищи любой локализации, при этом сокращаются сроки госпитализации, отсутствует или резко уменьшается болевой синдром, снижается длительность заживления послеоперационной раны, улучшаются эстетические эффекты оперативного вмешательства.
Клинический пример. Больной К., 35, находился в отделении колопроктологии ГУЗ Воронежской областной клинической больницы №1 с диагнозом: хронический задний полный подкожно-подслизистый прямокишечный свищ. После необходимого дообследования, включающего общеклинические исследования, ЭКГ, больной был взят в операционную. Пациенту была выполнена ограниченная фистулэктомия с использованием нашего устройства. После обработки наружного свищевого отверстия больному был проведен инструмент для ограниченной фистулэктомии через наружное свищевое отверстие к внутреннему, располагающемуся в анальном канале. Длина свищевого хода составила один сантиметр. После этого инструмент был извлечен из свищевого хода с грануляциями, патологически измененными тканями, гноем. Процедуру повторили пять раз, что заняло по времени 5 минут. После очищенный свищевой ход промыли 3% раствором перекиси водорода. Внутреннее отверстие свища было закрыто путем наложения лигатурного шва в виде восьмерки, наружное свищевое отверстие было заклеено асептической повязкой. Во время операции никаких непредвиденных осложнений не отмечалось. В послеоперационном периоде были назначены антибиотики широкого спектра действия курсом на 5 дней. Больной был выписан домой на следующий день после операции с единственной рекомендацией не применять сидячие, горячие ванны. Через 10 дней у больного было отмечено заращение свищевого хода от дна кнаружи на две треть. Через 20 дней свищевой ход полностью зажил.