Способ анатомической однопучковой пластики передней крестообразной связки трансплантатом из связки надколенника
METHOD FOR ANATOMIC SINGLE-BEAM PLASTY OF ANTERIOR CROSS-SHAPED LIGAMENT BY PATELLAR LIGAMENT TRANSPLANT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при артроскопической анатомической однопучковой пластике передней крестообразной связки коленного сустава человека аутотрансплантатом из связки надколенника.
Известен способ артроскопической анатомической пластики передней крестообразной связки коленного сустава (см. van Eck C.F., Lesniak В.Р., Schreiber V.M., Fu F.H. Anatomic single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction flowchart // Arthroscopy. - 2010. - №26. - P. 258-268), заключающийся во взятии аутотрансплантата "кость-сухожилие-кость" у пациента: костного блока из средней части нижнего полюса надколенника и из большеберцовой кости в месте прикрепления связки надколенника к бугристости большеберцовой кости и связки надколенника между этими костями из средней трети связки надколенника, подготовке аутотрансплантата к пластике, выполнении в каждом костном блоке аутотрансплантата сквозных поперечных отверстий для нитей для проведения аутотрансплантата, выполнении каналов в большеберцовой и бедренной костях. Выполнение канала в большеберцовой кости осуществляют с помощью направителя при фиксированной внесуставной дуге в положении 55°. Внутрисуставную ножку устанавливают в точке, располагающейся на 7-8 мм кпереди от передних волокон задней крестообразной связки и на линии, продолжающейся вдоль заднего края переднего рога наружного мениска. Определение центра бедренного канала осуществляют из дополнительного передневнутреннего надменискального доступа, устанавливаемого с помощью техники «инъекционной иглы», расположенного на расстоянии в пределах 2-2,5 см кзади от стандартного передневнутреннего доступа, для чего определяют точку пересечения латерального межмыщелкового и бифуркационного краев, отступают от этой точки вдоль бифуркационного края на половину расстояния до суставной поверхности мыщелка и на 2 мм кзади, что соответствует анатомическому центру области бедренного прикрепления передней крестообразной связки. Устанавливают направляющую спицу и формируют бедренный канал. Для установки аутотрансплантата проводят аутотрансплантат через канал в большеберцовой кости и размещают с помощью нитей один костный блок аутотрансплантата в канале в бедренной кости, фиксируя его к стенке канала, затем натягивают аутотрансплантат и размещают другой костный блок аутотрансплантата в канале в большеберцовой кости, закрепляя его фиксированием к стенке канала.
Недостатком известного способа является неизометричное расположение аутотрансплантата в межмыщелковой ямке бедренной кости, которое возникает из-за его вертикального положения. Это может вызвать соударение сухожильной части аутотрансплантата с крышей межмыщелковой ямки или наружным мыщелком бедренной кости, ограничение движений в суставе или ослабление фиксации или, наоборот, перерастяжение, а возможно, и разрыв трансплантата в процессе реабилитации пациента. В конечном итоге это может привести к неблагоприятному исходу хирургического лечения.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа анатомической однопучковой пластики передней крестообразной связки трансплантатом из связки надколенника. Получаемый при этом технический результат состоит в более стабильной гарантированной фиксации имплантируемого трансплантата за счет его анатомического расположения. Это обеспечивают за счет того, что при пластике передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника учитывают асимметричность сухожильной части используемого трансплантата и с учетом этого определяют центр бедренного канала, местоположение которого будет отличаться от анатомического центра естественного места прикрепления передней крестообразной связки на величину толщины связки надколенника между костными блоками аутотрансплантата «кость-сухожилие-кость». При установке в такой сформированный в бедренной кости канал внутрисуставная ориентация трансплантата соответствует расположению нативной связки. Следствием вышеуказанного позиционирования бедренного канала является оптимальное пространственное расположение трансплантата связки в межмыщелковой ямке бедренной кости, нивелируя риск его повреждения в процессе ранней активной реабилитации пациентов. Кроме того, анатомический способ пластики позволяет получить превосходящие показатели передней и ротационной устойчивости коленного сустава.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе анатомической однопучковой пластики передней крестообразной связки трансплантатом из связки надколенника, заключающемся во взятии аутотрансплантата «кость-сухожилие-кость» у пациента: костного блока из средней части нижнего полюса надколенника и из большеберцовой кости в месте прикрепления связки надколенника к бугристости большеберцовой кости и связки надколенника между этими костями из средней трети связки надколенника, выполнении в каждой кости аутотрансплантата сквозных поперечных отверстий для нитей для проведения аутотрансплантата, выполнении каналов в большеберцовой и бедренной костях, для чего определяют анатомический центр области прикрепления передней крестообразной связки и центр бедренного канала, последовательном размещении костных блоков аутотрансплантата в каналах в бедренной и большеберцовой костях и их фиксирование к стенкам каналов после натяжения соединяющей их между собой сухожильной части, для определения центра бедренного канала от анатомического центра области прикрепления передней крестообразной связки отступают в плоскости, параллельной латеральному бифуркационному краю, на величину толщины связки надколенника между костными блоками аутотрансплантата «кость-сухожилие-кость».
Способ анатомической однопучковой пластики передней крестообразной связки трансплантатом из связки надколенника осуществляют следующим образом.
Пациента укладывают в положение на спине, голень пациента свободно свисает с ортопедического стола, при этом коленный сустав находится в положении сгибания под углом 90°. После выполнения спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза на верхнюю треть бедра оперируемой конечности накладывают пневматическую манжету для предотвращения возможной кровопотери. Осуществляют обработку операционного поля растворами антисептиков. Для взятия аутотрансплантата выполняют продольный срединный разрез кожи и подлежащих мягких тканей длиной до 7 см от нижнего полюса надколенника вниз поверх связки надколенника до бугристости большеберцовой кости. Из средней трети связки надколенника, ширина которой составляет 3 см, с помощью скальпеля двумя продольными разрезами на всю длину от места прикрепления одного конца связки к нижнему полюсу надколенника до места прикрепления другого ее конца к бугристости большеберцовой кости и всю толщину связки выкраивают полоску связки надколенника шириной, равной 1/3 от ширины связки. Затем из средней части нижнего полюса надколенника в месте прикрепления к нему связки надколенника с помощью хирургической пилы выпиливают костный блок длиной до 3 см, шириной, равной ширине выкроенной связки, и толщиной не менее 1 см. Аналогично выпиливают костный блок на противоположном конце связки надколенника в месте ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости. Таким образом, получают аутотрансплантат "кость-сухожилие-кость" длиной до 10 см, который содержит два костных блока, связанных между собой связкой. Выполняют в каждой кости аутотрансплантата сквозные поперечные отверстия для нитей для проведения аутотрансплантата и каналы в большеберцовой и бедренной костях. Выполнение канала в большеберцовой кости осуществляют с помощью направителя при фиксированной внесуставной дуге в положении 55°. Внутрисуставную ножку устанавливаю в точке, располагающейся на 7-8 мм кпереди от передних волокон задней крестообразной связки и на линии, продолжающейся вдоль заднего края переднего рога наружного мениска. Для выполнения канала в бедренной кости определяют анатомический центр области прикрепления передней крестообразной связки и после этого определяют центр бедренного канала из дополнительного передневнутреннего надменискального доступа, устанавливаемого с помощью техники «инъекционной иглы», расположенного на расстоянии в пределах 2-2,5 см кзади от стандартного передневнутреннего доступа. Анатомический центр области бедренного прикрепления передней крестообразной связки на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости определяют в точке пересечения латерального межмыщелкового и латерального бифуркационного краев, отступив от этой точки вдоль бифуркационного края на половину расстояния до суставной поверхности мыщелка и на 2 мм кзади. Для определения центра бедренного канала от анатомического центра области прикрепления передней крестообразной связки отступают в плоскости, параллельной латеральному бифуркационному краю, на величину толщины связки надколенника между костными блоками аутотрансплантата «кость-сухожилие-кость». Через полученный центр бедренного канала устанавливают направляющую спицу и формируют бедренный канал. После подготовки аутотрансплантата к пластике последовательно размещают костные блоки аутотрансплантата в каналах в большеберцовой и бедренной костях и фиксируют к стенкам каналов после натяжения соединяющей их между собой связки. Аутотрансплантат фиксирован, движения в суставе без ограничений и препятствий. Рану послойно зашивают с учетом всех правил асептики и антисептики. Накладывают асептическую повязку. Нижнюю конечность иммобилизируют гипсовым лонгетом от верхней трети бедра до нижней трети голени для лучшего заживления раны и приживления аутотрансплантата.
Клинический пример
Пациент К., 26 лет, обратился за помощью в травматолого-ортопедическое отделение ГУЗ КБ №12 для консультации по поводу нарушения функции правого коленного сустава.
Жалобы: на болезненность при движении, нестабильность, ограничение функции правого коленного сустава.
Из анамнеза заболевания известно, что пациент получил травму в результате падения при катании на лыжах около года назад, механизм травмы ротационно-сгибательный, обращался за помощью в травматологический пункт, где выполнялась рентгенография правого коленного сустава в 2-х проекциях, на которых костно-травматической патологии не выявлено. Была выполнена пункция коленного сустава, аспирировано около 60 мл геморрагического содержимого, после чего была наложена иммобилизация задним гипсовым лонгетом на срок 3 недели. После снятия гипсовой иммобилизации пациент занимался лечебной физкультурой, в результате этого объем движений в коленном суставе полностью был восстановлен. Спустя некоторое время при возобновлении тренировок появилась болезненность в правом коленном суставе при физических нагрузках, невозможность выполнения привычной нагрузки, возникли эпизоды нестабильности в правом коленном суставе, сопровождающиеся резкой болью и отеком сустава. В результате выполненной магнитно-резонансной томографии правого коленного сустава выявлено повреждение внутреннего мениска и передней крестообразной связки. При физикальном исследовании правый коленный сустав умеренно отечный, при пальпации определяется локальная болезненность в проекции внутреннего мениска, положительные симптомы Чаклина, Перельмана, Штейнмана-Бухарда, симптом «переднего выдвижного ящика» положительный, лахман-тест+++, баллотации надколенника нет, осевая нагрузка незначительно болезненна, амплитуда движений в правом коленном суставе 0-0-140 градусов. Объективное исследование на артрометре КТ-1000 показало переднее смещение голени - 10 мм (при максимально допустимой границе до 4 мм).
На основании жалоб, анамнеза, клинической картины, данных рентгенографии, магнитно-резонансной томографии, артрометрии коленного сустава поставлен диагноз: застарелое повреждение внутреннего мениска и передней крестообразной связки правого коленного сустава. Хроническая передняя нестабильность правого коленного сустава.
Пациенту предложено оперативное лечение. После получения согласия пациент госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение в плановом порядке для оперативного лечения.
Выполнена частичная резекция внутреннего мениска правого коленного сустава и анатомическая однопучковая пластика передней крестообразной связки трансплантатом из связки надколенника по предлагаемому нами способу. После выполнения спинномозговой анестезии раствором Наропина 0,5% - 4 мл на верхнюю треть бедра оперируемой конечности была наложена пневматическая манжета для предотвращения возможной кровопотери. Осуществлена обработка операционного поля раствором Кутасепта. Для взятия аутотрансплантата был выполнен продольный срединный разрез кожи и подлежащих мягких тканей длиной 7 см от нижнего полюса надколенника вниз поверх связки надколенника до бугристости большеберцовой кости. Из средней трети связки надколенника, ширина которой составляет 3 см, с помощью скальпеля двумя продольными разрезами на всю длину от места прикрепления одного конца связки к нижнему полюсу надколенника до места прикрепления другого ее конца к бугристости большеберцовой кости и всю толщину связки выкроили полоску связки надколенника шириной 1 см. Затем из средней части нижнего полюса надколенника в месте прикрепления к нему связки надколенника с помощью хирургической пилы выпиливают костный блок длиной 2,5 см, шириной, равной ширине выкроенной связки, и толщиной не менее 1 см. Аналогично выпилили костный блок на противоположном конце связки надколенника в месте ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости. Таким образом, получили аутотрансплантат "кость-сухожилие-кость" длиной 9 см, который содержит два костных блока, соединенных между собой связкой. Выполнили в каждом костном блоке аутотрансплантата сквозные поперечные отверстия для нитей для проведения аутотрансплантата и каналы в большеберцовой и бедренной костях. Выполнение канала в большеберцовой кости осуществили с помощью направителя при фиксированной внесуставной дуге в положении 55°. Внутрисуставную ножку установили в точке, располагающейся на 7 мм кпереди от передних волокон задней крестообразной связки и на линии, продолжающейся вдоль заднего края переднего рога наружного мениска. Для выполнения канала в бедренной кости определили анатомический центр зоны прикрепления передней крестообразной связки и после этого определили центр бедренного канала из дополнительного передневнутреннего надменискального доступа, устанавливаемого с помощью техники «инъекционной иглы», расположенного на расстоянии в пределах 2-2,5 см кзади от стандартного передневнутреннего доступа. Анатомический центр зоны бедренного прикрепления передней крестообразной связки на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости определили в точке пересечения латерального межмыщелкового и латерального бифуркационного краев, отступив от этой точки вдоль бифуркационного края на половину расстояния до суставной поверхности мыщелка и на 2 мм кзади. Для определения центра бедренного канала от анатомического центра области прикрепления передней крестообразной связки отступили в плоскости, параллельной латеральному бифуркационному краю, на величину толщины связки надколенника между костными блоками аутотрансплантата «кость-сухожилие-кость». Через полученный центр бедренного канала установили направляющую спицу и сформировали бедренный канал. После подготовки аутотранспланта к пластике последовательно разместили костные блоки аутотрансплантата в каналах в большеберцовой и бедренной костях и зафиксировали к стенкам каналов после натяжения соединяющей их между собой связки. Аутотрансплантат был зафиксирован, движения в суставе без ограничений и препятствий. Рану послойно зашили с учетом всех правил асептики и антисептики.
Была наложена иммобилизация брейсом для коленного сустава, на 5-е сутки начаты ранние пассивные движения в правом коленном суставе, по заживлению раны и снятии швов на 10-е сутки пациент был выписан из клиники на амбулаторное лечение с рекомендациями продолжить лечебную физкультуру. Через 8 недель после хирургического лечения был восстановлен полный объем движений в коленном суставе, при передвижении пациента дополнительных средств опоры не требовалось. Спустя 6 месяцев пациент вернулся к занятиям спортом. Уже через 9 месяцев после операции пациент восстановил свой уровень физической активности и не отмечал неустойчивости в коленном суставе.