Способ лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы
METHOD FOR TREATING AN ACUTE ATTACK OF ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения пациентов с острым приступом закрытоугольной глаукомы.
Острый приступ закрытоугольной глаукомы характеризуется быстрым и неконтролируемым подъемом уровня внутриглазного давления до 50-80 мм рт.ст., которое не снижается самопроизвольно. На фоне резкого повышения внутриглазного давления формируется застойная инъекция сосудов глазного яблока, отек роговицы, странгуляционный мидриаз, что сопровождается не только снижением остроты зрения, но и выраженным болевым синдромом в глазу и голове, причиняющими страдания пациенту. В случае несвоевременного оказания помощи данное состояние может привести к полной потере зрения.
Поэтому проблема эффективного купирования высокого уровня ВГД при остром приступе закрытоугольной глаукомы является чрезвычайно актуальной.
Применение местной и системной гипотензивной терапии не всегда способно нормализовать ВГД (Национальное руководство по глаукоме / под ред. Егорова Е.А., Еричева В.П. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 384 с.).
Выполнение фильтрующих антиглаукомных операций, например синустрабекулоэктомии или глубокой склерэктомии, в данном случае опасно риском развития злокачественной глаукомы из-за сдвига кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы, а также чревато тяжелыми интраоперационными и послеоперационными осложнениями, такими как синдром мелкой передней камеры, отслойка сосудистой оболочки, гифема и другие (Алексеев И.Б., Узунян Д.Г., Аксирова М.М. Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы // Глаукома. 2004; 4:38-43; Тарасов К.Л., Григорьев С.Г., Рейтузов В.А., Эскина Э.Н. Комплексное профилактическое хирургическое лечение послеоперационной злокачественной глаукомы // Офтальмологические ведомости. 2014; 7 (1): 82-87).
Наличие высокого внутриглазного давления, отека роговицы во время острого приступа закрытоугольной глаукомы делает опасным и практически невозможным выполнение факоэмульсификации, так как требуется применение таких травматичных методов, как механическое удаление эпителия роговицы до 6 мм, декомпрессия глазного яблока с помощью парацентеза, задняя склерэктомия, дренирование стекловидного тела, что создает риск интраоперационных осложнений - экспульсивной геморрагии, люксации хрусталиковых масс, и связано с послеоперационными осложнениями, такими как длительный отек роговицы, экссудативно-воспалительные реакции, гипотония, отслойка сосудистой оболочки и другие (Бакунина Н.А., Колесникова Л.Н. Изменения показателей оптической когерентной томографии после факоэмульсификации при остром приступе закрытоугольной глаукомы // Российский офтальмологический журнал. 2017; 10 (2): 10-16; Гончаренко О.В., Марцинкевич A.Q., Сахнов С.Н., Рудь Л.И. Выбор способа нормализации ВГД у пациентов, перенесших острый приступ закрытоугольной глаукомы // Современные технологии в офтальмологии. 2017; 6: 252-254).
Наиболее близким аналогом - прототипом является способ лечения острого приступа глаукомы (Патент РФ № 2564148. Опубл. 27.09.2015. Бюл. № 27), согласно которому осуществляют трансконъюнктивальное воздействие на склеру в 3-4 мм от лимба сфокусированным лучом Nd:YAG лазера в бессосудистой зоне. Длина волны составляет 1064 нм. Воздействие осуществляют пакетами по 2 импульса, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией в импульсе мощностью 4-7 мДж. Прицельный луч фокусируют на склеру с последующим смещением фокуса лазера кпереди от точки прицеливания. Наносят по кругу в шахматном порядке 5-7 рядов по 55-70 непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций в каждом. Расстояние между рядами 0,5-1 мм.
Недостатки прототипа:
- количество аппликаций пакетами по 2 импульса по 55-70 аппликаций в 5-7 рядах составляет от 550 до 980 аппликаций мощностью 4-7 мДж - данная затраченная энергия является чрезмерно высокой, способна вызвать еще большую воспалительную реакцию и реактивное повышение уровня внутриглазного давления. Для сравнения, при использовании аналогичного Nd-YAG-лазера с длиной волны 1064 нм для активации трабекулы и нормализации повышенного уровня внутриглазного давления энергия излучения понадобилась значительно меньше - количество импульсов в 10-14 раз меньше - всего 55-70, мощность 0,8-1,2 мДж, протяженностью 180-360 градусов на равном расстоянии друг от друга (Яшина В.Н., Соколовская Т.В., Володин П.Л. Состояние эндотелия роговицы после лазерной активации трабекулы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Офтальмологические ведомости // 2019; 12 (3) :7-11; Маркова А.А., Михайлов Н.О., Поздеева Н.А. Наш опыт применения yag-лазерной активации трабекулы в лечении больных глаукомой // Практическая медицина. 2017; 2 (9): 133-136);
- по прототипу расстояние наносимых коагулятов начинается в 3-4 мм от лимба, наносят 5-7 рядов с шагом 0,5-1 мм, что составляет 5,5-11 мм от лимба -данная проекция соответствует расположению сетчатки и хориоидеи, которые поглощают огромное количество лазерной энергии, которая может вызвать воспалительную реакцию сосудистой оболочки, отек сетчатки;
- появление субконъюнктивальных и склеральных гематом сопровождаются усилением местного отека тканей склеры и конъюнктивы, что в первые часы после операции часто сопровождается реактивной офтальмогипертензией и усиливает болевой синдром;
- воздействие согласно описанному способу необходимо осуществлять в бессосудистой зоне, но при остром приступе закрытоугольной глаукомы всегда имеется диффузная застойная инъекция сосудов глазного яблока, а учитывая расстояние и площадь наносимых коагулятов, это делает невозможным нанесение лазерных пакетов исключительно в бессосудистой зоне.
Задачей изобретения является разработка способа лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы, который за счет разнонаправленных механизмов воздействия позволит эффективно и атравматично купировать острый приступ закрытоугольной глаукомы с минимальной затрачиваемой лазерной энергией.
Техническим результатом предложенного способа является улучшение трабекулярного и увеосклерального оттока, атравматичное купирование острого приступа закрытоугольной глаукомы, стойкое снижение уровня внутриглазного давления, купирование болевого синдрома, купирование отека роговицы, повышение остроты зрения.
Технический результат достигается тем, что в первые сутки поступления пациента в стационар на фоне проводимой местной и системной гипотензивной терапии лекарственными препаратами выполняют колобому радужки с помощью YAG-лазера длиной волны 1064 нм, мощностью 3-4 мДж одиночными импульсами в количестве 8-10. Это способствует расширению угла передней камеры и улучшению трабекулярного оттока. На вторые сутки проводят циклофотокоагуляцию в микроимпульсном режиме на диодном лазере длиной волны 810 нм с рабочим циклом 25%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,5 мс, мощностью 2000 мВт. Воздействие производят сначала в верхней полусфере глазного яблока. Зонд располагают на поверхности конъюнктивы в 3-4 мм от лимба и, не отрывая зонд от конъюнктивы, в течение 80 сек производят медленные плавные движения зондом по дуге концентрично лимбу протяженностью 170° с 2 ч до 10 ч и обратно. Затем таким же образом производят воздействие в нижней полусфере глазного яблока с 4 ч до 8 ч и обратно. Суммарная протяженность воздействия составляет 340°, продолжительность - 160 сек.
Последовательное выполнение колобомы радужки, которая способствует расширению угла передней камеры и улучшению трабекулярного оттока, и циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме, которая способствует улучшению увеосклерального оттока, снижению продукции внутриглазной жидкости, при уменьшении энергии и постепенном дозированном лазерном воздействии, способствует атравматичному купированию острого приступа закрытоугольной глаукомы и стойкой нормализации внутриглазного давления.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- за счет постепенного дозированного лазерного воздействия уменьшается количество затрачиваемой энергии, отсутствует перегревание и деструкция цилиарного тела и прилежащих тканей, в результате чего происходит атравматичное купирование острого приступа закрытоугольной глаукомы, устранение болевого синдрома и отека роговицы;
- обеспечивается отсутствие послеоперационной воспалительной реакции глаза вследствие щадящего лазерного воздействия, низкой затрачиваемой энергии: при выполнении колобомы радужки YAG-лазером длиной волны 1064 нм используют всего 8-10 одиночных импульсов мощностью 3-4 мДж, а при проведении циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме рабочий цикл составляет всего 25%, а в остальные 75% времени воздействия лазер выключен из работы;
- воздействие лазером производят на расстоянии 3-4 мм концентрично лимбу, то есть исключительно в проекции цилиарного тела и не затрагивают сетчатку и хориоидею, что позволяет исключить воспалительную реакцию сосудистой оболочки и сетчатки;
- воздействие на склеру лазером в микроимпульсном режиме не вызывает субконъюнктивальных и склеральных гематом;
- воздействие на склеру лазером в микроимпульсном режиме можно производить независимо от выраженности сосудистой инъекции глазного яблока.
Предлагаемый способ лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы применен у 7 пациентов (7 глаз) в возрасте от 61 до 70 лет, из них 5 женщин, 2 мужчин. У всех пациентов был выявлен острый приступ закрытоугольной глаукомы. Отмечалась застойная инъекция глазного яблока в виде полнокровных передних цилиарных и эписклеральных вен, гипертензионный отек роговицы, мелкая передняя камера (1,59-2,2 мм), бомбаж радужной оболочки, мидриаз до 4-5 мм, полное закрытие угла передней камеры во всех квадрантах. Передне-задняя ось глаза колебалась от 21,87 до 22,86 мм. В шести случаях определялись начальные помутнения хрусталика, в одном глазу хрусталик был прозрачным. Уровень ВГД был высоким и достигал значений от 34 до 41 мм рт.ст. Острота зрения с максимальной коррекцией варьировала от 0,01 до 0,3. На фоне медикаментозной гипотензивной терапии (пероральный двукратный прием 0,25 г диакарба, инсталляции раствора фотила 2% и бринзоламида 1%) уровень внутриглазного давления оставался на прежних значениях. Всем пациентам проведено лечение по предложенному способу.
В результате проведенного лечения по предложенному способу ни в одном случае не отмечено интраоперационных или послеоперационных осложнений. Воспалительная реакция отсутствовала. У всех пациентов уровень ВГД снизился до значений от 14 до 20 мм рт.ст. Острота зрения с коррекцией повысилась до 0,4-0,8.
Послеоперационный период наблюдения составил до 12 месяцев.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1. Пациент К., 63 года. При поступлении: острота зрения OD 0,05 sph+3,0D=0,1, ВГД=39 мм рт.ст. по Маклакову. Пациент предъявлял жалобы на резкое снижение зрения правого глаза, появление резких болей в правом глазу и правой половине головы в течение 2-х суток. Объективно: застойная инъекция сосудов глазного яблока; везикулезный отек роговицы; передняя камера 1,8 мм; влага прозрачная; угол передней камеры закрыт; радужка субратрофичная; зрачок ригидный; мидриаз 4-5 мм; кортикальные помутнения в хрусталике; рефлекс с глазного дна ослаблен, розовый. Выставлен диагноз: острый приступ закрытоугольной глаукомы. Пациент получал гипотензивную терапию: пероральный двукратный прием 0,25 г диакарба, инсталляции раствора фотила 2% 4 раза в день и бринзоламида 1% 2 раза в день.
В первые сутки пациенту выполнена колобома радужки с помощью YAG-лазера длиной волны 1064 нм на лазерной офтальмологической системе Visulas YAG III Combi (Carl Zeiss Meditec AG, Germany) мощностью 3 мДж количеством импульсов 8 на периферии радужки на 10 часах. Через час после выполнения колобомы радужки уменьшился болевой синдром, уровень ВГД снизился до 30 мм рт.ст. На вторые сутки была проведена циклофотокоагуляция в микроимпульсном режиме на диодном лазере Cyclo G6 Glaucoma laser system (IRIDEX, США) с длиной волны 810 нм, с рабочим циклом 25%, длительность импульса 0,5 мс, период 1,5 мс, мощность 2000 мВт. Зонд располагали на поверхности конъюнктивы в 3-4 мм от лимба сначала в верхней полусфере глазного яблока и, не отрывая зонд от конъюнктивы, производили медленные плавные движения зондом по дуге концентрично лимбу с 2 ч до 10 ч и обратно протяженностью 170° в течение 80 сек, затем таким же образом проводили воздействие в нижней полусфере глазного яблока с 4 ч до 8 ч и обратно. Суммарная протяженность составила 340°, продолжительность воздействия - 160 сек.
В интраоперационном и послеоперационном периоде не было отмечено осложнений, воспалительная реакция отсутствовала.
На 1-е сутки после проведенного лечения полностью исчез болевой синдром, снизился уровень ВГД до 20 мм рт.ст., купировался отек роговицы, повысилась острота зрения OD 0,2 sph+2,0D=0,5.
При выписке на вторые сутки после лечения: жалоб нет, острота зрения OD 0,3 sph+2,0D=0,6, ВГД=18 мм рт.ст. по Маклакову. Объективно: незначительная конъюнктивальная инъекция сосудов глазного яблока, роговица прозрачная, передняя камера 2,5 мм, влага прозрачная, угол передней камеры узкий, радужка субратрофичная, состоятельная колобома радужки на 10 ч., зрачок 3-4 мм, реагирует на свет, кортикальные помутнения в хрусталике, рефлекс с глазного дна розовый. В результате лечения острый приступ закрытоугольной глаукомы полностью купирован, отмечено стойкое снижение уровня внутриглазного давления, купирование болевого синдрома, купирование отека роговицы, повышение остроты зрения.
При последующем обследовании через 12 месяцев: сохранялся положительный эффект от лечения, ВГД OD 17 мм рт.ст. на монотерапии (инсталляции раствора бринзоламида 1% 2 раза в сутки), острота зрения 0,3 sph+2,25D=0,6.
Пример 2. Пациент М., 67 лет. Острота зрения при поступлении составила OS 0,02 sph+4,5D=0,15, ВГД=41 мм рт.ст. по Маклакову. Пациент предъявлял жалобы на резкое ухудшение зрения левого глаза и появление сильных болей в левом глазу и левой половине головы в течение одних суток. При осмотре левого глаза: выраженная застойная инъекция сосудов глазного яблока; везикулезный отек роговицы; передняя камера 1,9 мм; влага прозрачная; угол передней камеры закрыт во всех квадрантах; радужка субратрофичная; зрачок округлой формы, ригидный; мидриаз 5 мм; начальные кортикальные помутнения в хрусталике; рефлекс с глазного дна ослаблен, розовый. Выставлен диагноз: острый приступ закрытоугольной глаукомы.
На фоне получаемой гипотензивной терапии (пероральный двукратный прием 0,25 г диакарба, инсталляции раствора фотила 2% 4 раза в день и бринзоламида 1% 2 раза в день) в первые сутки поступления в стационар выполнена колобома радужки с помощью YAG-лазера длиной волны 1064 нм на лазерной офтальмологической системе Visulas YAG III Combi (Carl Zeiss Meditec AG, Germany) мощностью 4 мДж количеством импульсов 10 на периферии радужки на 1 часе. В течение двух часов после выполнения колобомы радужки уменьшился болевой синдром, уровень ВГД снизился до 32 мм рт.ст. На вторые сутки проведена циклофотокоагуляция в микроимпульсном режиме на диодном лазере Cyclo G6 Glaucoma laser system (IRIDEX, США) с длиной волны 810 нм, с рабочим циклом 25%, с длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,5 мс, мощностью 2000 мВт. Зонд располагали сначала в верхней полусфере глазного яблока на поверхности конъюнктивы в 3-4 мм от лимба и, не отрывая зонд от конъюнктивы, в течение 80 сек. производили медленные плавные движения зондом по дуге концентрично лимбу с 2 ч до 10 ч и обратно протяженностью 170°. Затем таким же образом производили воздействие в нижней полусфере глазного яблока с 4 ч до 8 ч и обратно. Суммарная протяженность воздействия составила 340°, продолжительность воздействия - 160 сек.
В интраоперационном и послеоперационном периоде осложнений не наблюдали, отсутствовала воспалительная реакция.
Болевой синдром полностью купировался на 1 сутки после проведенного лечения, снизился уровень ВГД до 19 мм рт.ст., купировался отек роговицы, повысилась острота зрения OS 0,4 sph+3,0D=0,5.
На вторые сутки после лечения: жалоб нет, острота зрения OS 0,4 sph+3,0D=0,7, ВГД=16 мм рт.ст. по Маклакову. Объективно: незначительная конъюнктивальная инъекция сосудов глазного яблока, роговица прозрачная, передняя камера 2,7 мм, влага прозрачная, угол передней камеры узкий, радужка субратрофичная, состоятельная колобома радужки на 1 часе, зрачок 3,5 мм, реагирует на свет, начальные кортикальные помутнения в хрусталике, рефлекс с глазного дна розовый. Острый приступ закрытоугольной глаукомы был полностью купирован, уровень внутриглазного давления снизился и сохранялся на нормальных значениях, купировался болевой синдром, купировался отек роговицы, повысилась острота зрения. Пациент был выписан.
При последующем обследовании через 11 месяцев сохранялся положительный эффект от лечения, острота зрения OS 0,4 sph+3,0D=0,7, ВГД 18 мм рт.ст. с применением инсталляций раствора бринзоламида 1% 2 раза в сутки.