Способ оценки риска рецидивирования птеригиума после хирургического лечения
METHOD OF ASSESSING RISK OF RECURRENCE OF PTERYGIUM AFTER SURGICAL TREATMENT

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для оценки риска рецидивирования птеригиума после хирургического лечения с целью выявления пациентов с высоким риском рецидивирования.
Птеригиум представляет собой заболевание конъюнктивы, сопровождаемое ростом фиброваскулярной ткани на роговицу. Распространенность заболевания варьирует от 0,7% до 31% в различных популяциях во всем мире [Tasman W, Jaeger Е. Duane's Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002].
Рецидив птеригиума является наиболее распространенным осложнением после его хирургического удаления. В зависимости от характера хирургической методики, использования адъювантной терапии, определения понятия рецидива, адекватности наблюдения в послеоперационном периоде и этнической принадлежности населения, процент рецидивов разными авторами указывается между 0 и 89% [Dushku N, John МK, Schultz GS, Reid TW. Pterygia pathogenesis: corneal invasion by matrix metalloproteinase expressing altered limbal epithelial basal cells. Archives of Ophthalmology. 2001; 119(5):695. doi:10.1001/archopht.119.5.695].
Оперативное лечение рецидивирующего птеригиума представляет особую сложность, поскольку повторные случаи птеригиума протекают более агрессивно, чем первичные. Как правило, они сопровождаются рубцеванием и истончением подлежащей стромы роговицы, что может приводить к снижению остроты зрения, формированию неправильного астигматизма, диплопии и симблефарона. Более 50% рецидивов происходит в течение первых 4 месяцев, 97% - в течение 12 месяцев после хирургического вмешательства [Т i S, Chee S, Dear K, and Tan D. Analysis of variation in success rates in conjunctival autografting for primary and recurrent pterygium. Br J Ophthalmol. 2000 Apr; 84(4): 385-389. doi: 10.1136/bjo.84.4.385]. Риск повторного роста у таких пациентов значительно превышает уровни рецидивирования при первичном птеригиуме, поэтому выявление пациентов с высоким риском формирования рецидива и своевременное проведение противорецидивной адъювантной терапии у этой категории пациентов особенно важно.
В настоящее время не существует объективных критериев комплексной оценки активности птеригиума, служащих для определения риска рецидивирования птеригиума после хирургического лечения.
При оценке степени прогрессирования и для определения риска рецидивирования птеригиума используют следующие способы.
Известно использование биомикроскопии конъюнктивы, роговицы, лимба для определения активности процесса. При этом о высокой активности процесса свидетельствуют большие размеры птеригиума, выраженность новообразованной сосудистой сети, наличие островков Фукса в головке птеригиума и отсутствие линии Стокера в прилегающей части роговицы [Krachmer, J. Н. et al. Cornea, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005, с. 1481]. Данный способ является в большинстве случаев основным при оценке возможности прогрессирования птеригиума, но при этом не разработаны количественные параметры, отражающие активность роста, поэтому способ является в большой мере субъективным.
Известно использование показателей остроты зрения и степени роговичного астигматизма для прогнозирования рецидивирования птеригиума. Снижение остроты зрения и увеличение роговичного астигматизма косвенно свидетельствует о прогрессирующем росте птеригиума. Данный способ хорошо дополняет биомикроскопию конъюнктивы, роговицы, лимба количественными показателями активности птеригиума, но при этом выводы о прогрессии заболевания возможно делать лишь при длительном динамическом наблюдении за пациентом [Титаренко З.Д., Гончар П.Ф., Титаренко И.В. Птеригиум (патогенез, клиника, лечение). Кишинев, 1992, 90 с.]
В соответствии с современной классификацией зарубежных авторов оценку степени склонности птеригиума к прогрессированию проводят по состоянию сосудов эписклеры:
1 ст. - птеригиум прозрачный, атрофичный, через него хорошо просматриваются сосуды эписклеры. Склонность к прогрессированию минимальна.
2 ст. - средняя, активная. Птеригиум полупрозрачный, выступающий, сосуды эписклеры просматриваются частично.
3 ст. - высоко активный, мясистый, непрозрачный. Сосуды эписклеры не видны [Tan D. Effect of Pterygium Morphology on Pterygium Recurrence in a Controlled Trial Comparing Conjunctival Autografting With Bare Sclera Excision. Archives of Ophthalmology. 1997; 115(10):1235. doi: 10.1001 /archopht.1997.01100160405001].
Классификация отражает уровень активности роста птеригиума, что может быть использовано для оценки риска рецидивирования птеригиума, однако она также основана на субъективной оценке биомикроскопических признаков.
Перечисленные выше способы определения риска рецидивирования птеригиума носят субъективный характер, не позволяют задать четкие характеристики каждого параметра и количественно оценить признаки, свидетельствующие о высоком риска рецидивирования птеригиума. Вследствие этого заключение зависит от особенности трактовки результатов клиницистом и может варьировать.
max
max
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ определения риска рецидивирования птеригиума, включающий пероральное введение препарата «Аласенс» в дозе 20 мг/кг массы тела. [Патент RU 2438557, 10.01.12, Способ прогнозирования течения птеригиума]. Через 3 часа после введения получают трехканальное флуоресцентное изображение птеригиума и оценивают долю участия красного канала (R%) в изображении птеригиума по формуле: R%=(R/(R+G+B))⋅100%, где R% - доля участия яркости красного канала в формировании каждой точки изображении птеригиума, R, G и В - яркости красного, зеленого и синего каналов в формировании каждой точки изображения птеригиума. Затем оценивают частоту встречаемости R% по диапазонам значений R% с шагом величиной в 2% и определяют активность роста птеригиума по формуле: A=Fr/Fr<2%, где А - показатель активности роста птеригиума, Fr - максимальная частота встречаемости значений R% в изображении птеригиума, Fr<2% - частота встречаемости значений R% в диапазоне, на 2% меньшем, чем диапазон с отмеченной максимальной встречаемостью. При А менее 2.0 прогнозируют стационарное течение птеригиума, при А более или равном 2.0 прогнозируют прогрессирующее течение птеригиума.
Данный способ, в силу своей инвазивности, общей фотосенсибилизации и риска развития аллергических реакций, а также длительности и сложности его выполнения, имеет ограничения для применения в качестве скринингового способа определения риска рецидивирования птеригиума.
Таким образом, на сегодняшний день не существует единого способа с высоким профилем безопасности, позволяющего выявлять пациентов с высоким риском рецидивирования птеригиума.
Задачей изобретения является разработка скринингового и неинвазивного способа определения риска рецидивирования птеригиума после хирургического лечения на основе количественной оценки степени гиперемии конъюнктивы.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности прогнозирования течения птеригиума при отсутствии осложнений, связанных с инвазивными манипуляциями.
Технический результат достигается за счет оценки васкуляризации в зоне иссечения птеригиума с помощью фоторегистрации и анализа по программе ЭВМ "Гиперемия-3", преимущественно, через 2 недели, 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства.
Программа ЭВМ «Гиперемия-3» (номер государственной регистрации 2010610642, зарегистрирована 18.01.2010) позволяет вычислять гиперемию, как процент яркости красного канала трехканального цифрового изображения от суммарной яркости каналов.
С помощью интегрированного в щелевую лампу цифрового фотоаппарата проводят фоторегистрацию переднего отрезка глаза. Изображение загружают в программу ЭВМ «Гиперемия-3». Посредством нанесения необходимого числа точек отграничивают область конъюнктивы в зоне иссечения птеригиума, объединяемых общим контуром. Внутри обведенного полигонального участка конъюнктивы определяют среднюю степень показателя гиперемии как процент яркости красного канала трехканального цифрового изображения от суммарной яркости каналов. Степень показателя гиперемии рассчитывают по формуле:
H%=R/(R+G+B)⋅100%,
где R - доля красного канала трехканального цифрового изображения,
G - доля зеленого канала трехканального цифрового изображения,
В - доля синего канала трехканального цифрового изображения.
Полученное числовое значение отражает процент гиперемии интересующего участка. Уровень гиперемии коррелирует с активацией неоангиогенеза и процессом воспаления, что является факторами риска формирования рецидива птеригиума [Labbe A, Gheck L, Iordanidou V, Mehanna С, Brignole-Baudouin F, Baudouin. An in vivo confocal microscopy and impression cytology evaluation of pterygium activity. Cornea. 2010 Apr; 29(4):392-9. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181bd44ce]. Последовательное вычисление по разработанным формулам доли участия яркости красного канала в формировании каждой точки изображения птеригиума и показателя активности роста птеригиума позволяет выявлять прогрессирующее и стационарное течение птеригиума и своевременно выявить пациентов с высоким риском формирования рецидива птеригиума после его хирургического лечения.
Сроки оценки состояния васкуляризации выбраны как вариант наиболее оптимальных на основании клинических наблюдений.
Нами были проведены исследования по выявлению взаимосвязи между показателями гиперемии в зоне иссечения птеригиума и рецидивированием птеригиума в различные сроки после хирургического вмешательства. Сроки 2 недели, 1, 3, 6 и 12 месяцев являются наиболее часто встречающимися при рецидивировании. Всего срок наблюдения составил 23±3,2 месяца. Было установлено, что при бурной воспалительной реакции в зоне иссечения птеригиума, нашедшей отражение в величине индекса гиперемии 20 и выше, происходит рецидивирование птеригиума. При индексе гиперемии менее 20 в течение всего периода наблюдения рецидивирования не было отмечено. У части пациентов при повышении индекса гиперемии в диапазоне 33,6 - 48,69 в сроках 2-4 недели после хирургического иссечения птеригиума было проведено антирецидивное анти-VEGF лечение препаратом Афлиберцепт в дозе 2 мг субконъюнктивально.
Индекс гиперемии после лечения сократился до 16,2 - 19,6, что свидетельствовало о снижении риска повторного роста птеригиума. Рецидивов не отмечалось на протяжении всего времени наблюдения. Это подтверждает адекватность использования индекса гиперемии по программе ЭВМ Гиперемия-3 для оценки риска рецидивирования птеригиума после его иссечения и возможность проведения эффективных превентивных мероприятий при значениях индекса гиперемии 20 и более. У пациентов с индексом гиперемии до 20 наблюдали постепенное снижение и стабилизацию индекса к 6-12 месяцам после операции, что свидетельствовало о не осложненном течении процессов репарации с низким риском рецидивирования. У данных пациентов рецидивы отсутствовали на протяжении всего срока наблюдения.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента сажают за щелевую лампу. Проводят оценку состояния васкуляризации в зоне иссечения птеригиума. Оценку проводят с помощью фоторегистрации и анализа по программе ЭВМ "Гиперемия-3". При величине индекса гиперемии от 0 до 20 оценивают риск рецидивирования как низкий, при величине индекса гиперемии 20 и выше оценивают риск рецидивирования как высокий. Оценку проводят, преимущественно, через 2 недели, 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического лечения.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется примерами.
Пример 1. Пациентка К.45 лет.
Диагноз: Первичный птеригиум 3 ст. левого глаза. Смешанный астигматизм.
До операции при биомикроскопии выявляется клиническая картина птеригиума, распространяющегося в назальных отделах конъюнктивы до края умеренно расширенного зрачка (диаметром 5 мм), умеренно васкуляризированный, с островками Фукса. Индекс гиперемии составил 8,44. Была проведена операция резекции птеригиума. Через один месяц после операции при биомикроскопии была выявлена локальная гиперемия конъюнктивы в зоне иссечения птеригиума, врастание единичных сосудов на 1-1,5 мм в роговицу. Эпителизация роговицы в зоне вмешательства полная. Индекс гиперемии составил 48,69, что свидетельствовало о высоком риске рецидивирования. В соответствии с этим была назначена антирецидивная анти-VEGF терапия. Субконъюктивально в зоне разрастания новообразованных сосудов было введено 2 мг препарата Афлиберцепт («Эйлеа»). Современный антиангиогенный препарат Афлиберцепт - это растворимый рецептор-ловушка, который связывает все изоформы VEGF-A и другие члены семейства VEGF, и предотвращает лиганд-индуцированную активацию их рецепторов, препятствуя росту новообразованных сосудов.
При повторном осмотре через 1 месяц наблюдалось значительное снижение гиперемии, запустевание новообразованных роговичных сосудов, отсутствие признаков формирования рецидива птеригиума. Индекс гиперемии составил 18,07, что указывало на низкий риск рецидивирования.
Срок наблюдения составил 2 года, признаки рецидива птеригиума отсутствовали на протяжении всего срока наблюдения.
Пример 2. Пациент В. 62 года.
Диагноз: Первичный птеригиум 3 ст. правого глаза. Смешанный астигматизм.
До операции при биомикроскопии выявляется клиническая картина птеригиума, распространяющегося в назальных отделах конъюнктивы до края умеренно расширенного зрачка (диаметром 5 мм), умеренно васкуляризированный, с островками Фукса. Индекс гиперемии составил 0,74.
Была проведена операция резекции птеригиума. Через один месяц после операции при биомикроскопии - умеренная гиперемия конъюнктивы в зоне иссечения птеригиума. Эпителизация роговицы в зоне вмешательства полная. Индекс гиперемии - 2,76. При повторном осмотре через 3 месяца после операции - глаз спокойный, признаков рецидива нет, индекс гиперемии составил 0,31, что свидетельствовало о низком риске рецидивирования птеригиума.
Срок наблюдения составил 2 года и 6 месяцев, признаки повторного роста птеригиума отсутствовали на протяжении всего срока наблюдения.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает адекватную оценку функционального состояния конъюнктивы после операции резекции птеригиума с прогнозом дальнейшего течения заболевания и коррекцией тактики индивидуального лечения больного, а также исключение из процесса исследования таких факторов, как инвазивность, длительность и сложность его выполнения, что позволяет выявить пациентов с высоким риском повторного роста птеригиума.