К вопросу отдельных форм легочных геморрагических синдромов

УДК: 616.24-002.151-07

К ВОПРОСУ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ЛЕГОЧНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

В.Е. КОЧЕТОВ

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

К легочным геморрагическим синдромам относятся идиопатический гемосидероз лёгких, синдром Гудпасчера и кровоизлияния, связанные с васкулитами (гранулематоз Вегенера, аллергический ангиит и синдром Черджа-Стросс, системная красная волчанка и волчаночно-подобные реакции, вызванные лекарствами). Первые два являются самостоятельными, трудно диагностируемыми, редко встречающимися заболеваниями, без типичной клинической картины. Отдельными авторами синдром Гудпасчера рассматривается как вариант идиопатического гемосидероза лёгких. Общими симптомами данной группы заболеваний являются кровохарканье, обусловленное кровоизлияниями в ткань лёгких различной степени выраженности, и связанная с ним анемия. Однако данное сочетание проявлений не является патогномо-ничным. Лабораторные и инструментальные методы исследований также не позволяют однозначно верифицировать заболевание. Обычно от первого обращения до постановки диагноза проходит значительное время. Постановка диагноза возможна только путём исключения других состояний, могущих привести к кровохарканью и анемии, с использованием всех диагностических методов и обязательным морфологическим подтверждением диагноза. В связи с этим приводим обзор современной литературы, посвященной идиопатическому гемосидерозу лёгких и синдрому Гудпасчера, так как данные заболевания являются самостоятельными нозологическими единицами. Кровоизлияния в легочную ткань при васкулитах являются их осложнениями и описываются в соответствующих статьях.

Ключевые слова: идиопатический гемосидероз лёгких, синдром Гудпасчера, кровохарканье, анемия, гломерулонефрит.

INDIVIDUAL TYPES OF PULMONARY HEMORRHAGIC SYNDROMES

V.E. KOCHETOV

Republican Research Center of Emergency Medicine

The pulmonary hemorrhagic syndromes include idiopathic hemosiderosis of the lungs, Goodpasture's syndrome and hemorrhages associated with vasculitis (Wegener's granulomatosis, allergic angiitis and Cherdz-Strauss syndrome, systemic lupus erythematosus and lupus-like reactions caused by drugs). The first two are independent, difficult to diagnose, rare diseases, without a typical clinical picture. Several authors consider Goodpasture's syndrome as a form of idiopathic hemosiderosis of the lungs. Common symptoms of this group of diseases are hemoptysis, caused by hemorrhages in the lung tissue of different severity, and associated anemia. However, this combination of manifestations is not pathognomonic. Laboratory and instrumental methods of diagnosis often do not allow unequivocally verify the disease. Generally, considerable amount of time is spent from admission till the finalizing of the diagnosis. The diagnosis is only possible by excluding other conditions that can lead to hemoptysis and anemia. It is advised to use all diagnostic methods and mandatory morphological confirmation. In this regard, we give an overview of current literature on idiopathic hemosiderosis of the lungs and Goodpasture's syndrome, as these diseases are independent nosological units. Hemorrhages in the lung tissue in vasculitis and their complications are described in the relevant articles.

Key words: idiopathic hemosiderosis of the lungs, Goodpasture's syndrome, hemoptysis, anemia, glomerulonephri-

tis.

Идиопатический гемосидероз лёгких (ИГЛ) - хроническая болезнь неясной этиологии, начинающаяся обычно в раннем детстве и проявляющаяся периодическими легочными кровотечениями, гемосидерозом легочной ткани и тяжелой гипохромной анемией. Данное заболевание имеет ряд синонимов: анемия пневмоге-моррагическая гипохромная интермиттирующая, гемосидероз лёгких эссенциальный, индурация лёгких бурая идиопатическая, индурация лёгких бурая первичная, синдром Целена, синдром Целена - Геллерстеда [2, 13].

Впервые ИГЛ описал R. Virhow в 1864 г. Описание клинической картины заболевания можно найти в ра-

ботах немецкого патолога W. Celen (1931) и шведского патолога N. Gellerstedt (1939) [2, 10, 12]. Прижизненную диагностику первым осуществил Ansprach в 1939 г [10]. Заболевание отнесено к группе аутосомных рецессивных фенотипов [7].

Заболевание встречается редко, преимущественно у детей в возрасте от 3 до 8 лет [3,46]. Однако имеются данные о возникновении заболевания в более раннем возрасте и у взрослых. Так, Е.Н. Попова и соавт. наблюдали пациента 34 лет [14], а A. Popp и соавт. и K.M. Sherani и соавт. - пациентку 48 лет [57, 65]. C.M. Jackson и соавт. в 1978-1996 гг. обнаружили ИГЛ у 4 детей в воз-

расте до 4 лет [40], а С.С. Chen и соавт. - у 15-месячного мальчика [30]. Дети обоего пола поражаются в равной степени. Среди взрослых болезнь чаще наблюдается у мужчин.

Определить частоту встречаемости ИГЛ достаточно трудно. По данным разных авторов, она составляет от 0,24 до 1,23 на 1 млн населения [35,36,46,56].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. До настоящего времени нет единого мнения о причинах возникновения ИГЛ. Ряд авторов связывают начало заболевания с наследственной предрасположенностью [10, 18, 19], описывают повторные случаи в отдельных семьях [24,66]. Высказываются предположения о роли врождённого порока эластической ткани лёгких, врождённых структурных нарушениях стенок легочных капилляров, в результате чего возникают аневризмы, застой крови и диапедезные кровоизлияния в лёгких [7, 15, 69]. Другим механизмом развития заболевания могут быть наличие аномальных анастомозов между бронхиальными артериями и легочными венами, которые приводят к нарушениям местного кровотока и диапедезным кровоизлияниям в ткань лёгких [2, 54].

Не исключается роль инфекций и интоксикаций. Нередко ИГЛ развивается после коклюша, кори, ОРЗ, пневмонии, хотя роль микроорганизмов и вирусов в развитии заболевания не доказана [12].

Наибольшее распространение получила иммуноал-лергическая теория [4, 16, 19], согласно которой не установленный сенсибилизирующий агент вызывает образование аутоантител. Это подтверждается тем, что стероидные препараты и спленэктомия, эффективные при аутоиммунных заболеваниях, в определенной мере эффективны при ИГЛ [26, 27, 61, 70]. У отдельных пациентов с ИГЛ обнаружены антитела к белку коровьего молока. Такой вариант сочетания легочного гемосидероза с непереносимостью молока называют «синдромом Гейнера» [14, 35, 36, 67]. J. Levy и соавт. полагают, что ИГЛ, синдром Гудпасчера и синдром Гейнера имеют общие патогенетические механизмы развития, которые следует рассматривать как различные клинические варианты первичного гемосидероза лёгких [2, 50].

В качестве пусковых механизмов рассматриваются также курение [8, 23, 32, 43, 64], плесневый гриб Stachy-botrys chartarum [29, 32, 41, 42, 55, 59], аспирация желудочного содержимого [68], контакт с пестицидами [45], гиперчувствительность к гречневой крупе [20].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Изменения касаются в основном лёгких. Макроскопически в острых случаях видны разной величины кровоизлияния, главным образом, в средних и нижних отделах лёгких, в хронических случаях - признаки бурой индурации. Микроскопически отмечают резко выраженный гемосидероз в сочетании с множественными геморрагиями [3].

В просвете альвеол, в межальвеолярных перегородках, лимфатических сосудах и лимфатических узлах в большом количестве скапливаются макрофаги, содержащие гемосидерин и ферритин [10]. Кроме того, отмечается гиперплазия и слущивание альвеолярных эпите-лиоцитов [11]. Эластические волокна легочной ткани и стенок сосудов подвергаются деструктивным изменени-

ям вплоть до разрыва, пропитываются солями железа и известью. На этих участках появляется гигантоклеточная реакция. Определяется различная степень интерсти-циального склероза, утолщение базальной мембраны альвеол. Нередко отмечается бронхит с нарушением проходимости бронхов. Просвет легочных капилляров неравномерен. Мелкие артерии и артериолы расширены; вены, напротив, сужены, с гипертрофическими изменениями мышечной оболочки, что свидетельствует о развитии посткапиллярной гипертензии [3]. Также выражена очаговая дилатация капилляров в стенках альвеол [11].

При электронно-микроскопическом исследовании определяются дегенеративные изменения в области базальной мембраны альвеолоцитов 1-го типа, разрывы в базальной мембране эндотелиальных клеток, утолщение и редупликация альвеолярно-капиллярной мембраны [2, 39, 69]. По данным P. Bailey, B.M. Groden (1979), наиболее постоянными ультраструктурными изменениями при ИГЛ служат дегенерация и гипоплазия пневмоцитов 1-го типа и гиперплазия пневмоцитов 2-го типа [3].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА проявляется тремя симптомами: кровохарканьем, железодефицитной анемией, симметричными инфильтратами при рентгенологическом исследовании лёгких [5, 17, 28, 31, 53]. Заболевание начинается постепенно, без характерных симптомов, поэтому диагноз устанавливается спустя месяцы и годы [7].

Течение заболевания волнообразное - периоды обострения сменяются периодами субкомпенсации и ремиссии. Первыми симптомами являются одышка, иногда обструктивного типа, пневмонический статус, кровохарканье (однако иногда наблюдаются случаи и без него) или появление ржавой мокроты [7, 10], желтуха с преобладанием свободного билирубина, рвота с примесью проглоченной крови (у маленьких детей, которые не могут откашливать мокроту) [1, 19]. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, иногда выше. Перкуторно в лёгких определяется укорочение легочного звука, аускультативно выслушиваются бронхиальное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы. Иногда выявить какие-либо изменения ни перкуторно, ни аускультативно не удаётся. Со стороны сердечной деятельности наблюдаются тахикардия, ослабление тонов сердца [7, 10].

Повторные приступы длятся 2-4 дня и проявляются типичной клинической картиной: резкая слабость, головокружение, боли за грудиной, иктеричность кожи и склер, кровохарканье, тахикардия, одышка в покое. Между приступами отмечают бледность кожи с цианотичным оттенком, гипохромную микроцитарную железодефицитную анемию, «барабанные палочки», иногда увеличение печени, селезёнки [2, 19]. В некоторых случаях наблюдается хроническое прогрессирующее течение (до 40 лет), в связи с чем заболевание может быть выявлено и в пожилом возрасте. При этом полной ремиссии не наступает, в мокроте постоянно определяется небольшая примесь крови, появляются

эпизоды кровохарканья, медленно прогрессирует одышка [31, 44, 53, 58, 60].

ДИАГНОСТИКА. В общем анализе крови выявляется анемия различной степени тяжести, ретикулоцитоз. Анемия является железодефицитной: гипохромия, анизоци-тоз, пойкилоцитоз, микроцитоз [2, 10, 19, 47]. Цветовой показатель обычно равен 0,5-0,7. Количество лейкоцитов нормальное или несколько повышенное. Со стороны белой крови нейтрофилёз, иногда со сдвигом до метамиелоцитов или миелоцитов [1, 7, 10]. По данным V.F. Fairbanks и Beutler (1977), у 12% больных наблюдается эозинофилия. Характерны умеренное увеличение количества тромбоцитов и резкое увеличение СОЭ.

В биохимическом анализе крови снижается содержание сывороточного железа, увеличивается общая железосвязывающая способность. В части случаев значительно повышается содержание у-глобулинов, иногда до 40% (в норме 15-25%) [7,10].

Изменения иммунограммы заключаются в снижении титра комплемента в остром периоде, появлении циркулирующих иммунных комплексов, увеличении всех фракций иммуноглобулинов. Однако примерно у 10% больных снижается уровень IgA [7, 10].

Иногда в моче определяется белок или небольшое количество эритроцитов [10].

Диагностически значимым является обнаружение сидерофагов в мокроте, трахеобронхиальном лаваже, а у детей раннего возраста - и в промывных водах желудка [1, 21, 33, 44, 47].

Функции внешнего дыхания при небольшой длительности заболевания не изменены. При длительном течении заболевания с тяжёлыми обострениями регистрируются выраженные рестриктивные нарушения, снижение диффузионной способности лёгких [1].

Обязательно морфологическое подтверждение диагноза ИГЛ. Предпочтительной является трансторакальная биопсия лёгкого, желательно с использованием торакоскопической техники [14, 51]. Хотя манипуляция чревата серьёзными последствиями [1].

При рентгенологическом исследовании утрачивается нормальная прозрачность лёгких вследствие диффузного сетчато-петлистого уплотнения. Появляются множественные однотипные крупные и мелкие очаговые тени. При этом очагов в средних зонах может быть больше, чем в верхушках лёгких, что придаёт своеобразную картину бабочки. В динамике тени сливаются, появляются новые, старые подвергаются обратному развитию. Такая полиморфность и изменчивость рентгенологической картины весьма типична для ИГЛ. У части больных может наблюдаться расширение тени корней лёгких за счёт сосудистого компонента вследствие гипертензии в малом круге кровообращения. Нередко увеличены лимфатические узлы корней лёгких. У ряда больных при яркой клинической картине рентгенологические изменения могут быть скудными, возможны и обратные случаи [7, 10].

Выявлена определённая стадийность изменений рентгенологической картины при ИГЛ, соответствующая клиническому течению [10]. В первой фазе, при начальных проявлениях болезни, возникает сплошное вуале-

подобное затемнение обоих лёгких, иногда значительной интенсивности. Эта фаза соответствует появлению диффузных мелких кровоизлияний в ткань лёгких. Вторая фаза характеризуется наличием мелких очагов, густо и равномерно рассеянных по всем легочным полям, причём первоначально выделить их трудно на фоне диффузного понижения прозрачности лёгких, а по мере просветления легочной ткани становятся более чёткими. Эти очаги постепенно рассасываются и могут исчезать в течение 2-3-х недель. В третьей фазе возникают обширные интенсивные затемнения, напоминающие пневмоническую инфильтрацию. Эта картина служит отражением отёка и воспаления вокруг кровоизлияний. В четвёртой фазе выявляются интерстициальные изменения, которые по интенсивности варьируют от незначительного уплотнения паренхимы стромы до интерстици-ального фиброза, являющегося следствием повторных кровоизлияний и организации фибрина в альвеолах. Смена фаз соответствует волнообразному клиническому течению процесса. При этом клинические проявления появляются на несколько дней раньше рентгенологических изменений.

МСКТ обнаруживает участки повышения плотности, затенение в виде «матового стекла» [28, 47].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Постановка диагноза ИГЛ достаточно трудна. Считают, что он является диагнозом исключением [25, 53]. В таблице 1 приведены заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ИГЛ [2, 6, 7, 10, 12, 25, 31, 44, 53]:

ПРОГНОЗ. Течение ИГЛ относительно доброкачественное: фатальные легочные кровотечения редки, тяжёлая дыхательная недостаточность развивается нечасто [49, 52]. Ремиссия продолжается от нескольких недель до 5-6 лет. При длительности течения 2-3 года и частых кризах развиваются правожелудочковая недостаточность и хроническая легочная недостаточность. Большинство больных погибают в детском возрасте при очередном кризе от легочного кровотечения, реже от декомпенсации легочного сердца. Средняя продолжительность жизни - 3-3,5 года [1, 3, 7, 12].

Синдром Гейснера (идиопатический гемосидероз лёгких с повышенной чувствительностью к коровьему молоку) - клиническая картина идентична таковой при ИГЛ. В крови определяются высокие титры пре-ципитинов к коровьему молоку. Кожные пробы с диагностическими аллергенами белков коровьего молока положительны. Симптомы заболевания уменьшаются при исключении из рациона коровьего молока. Прогноз благоприятный, так как повышенная чувствительность к коровьему молоку со временем проходит [1].

Синдром Гудпасчера (идиопатический гемосидероз лёгких с гломерулонефритом, геморрагический пнев-моренальный синдром, персистирующий гемофтиз с гломеролунефритом) - редкое аутоиммунное заболевание, при котором происходит повреждение почек и легких циркулирующими аутоантителами к неколлагеново-му домену а3-цепи коллагена IV типа [6]. Антитела (АТ) инициируют воспалительную реакцию и разрушение базальной мембраны капилляров в почечных клубочках и альвеолах легких, способствуя развитию быстропро-

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ИГЛ

Заболевание Схожие черты Отличия в пользу ИГЛ

Бронхоэктатическая болезнь Периодическое кровохарканье Отсутствие постоянного кашля, влажных хрипов, рент-

генологических признаков бронхоэктазов

Диссеминированный туберкулёз Кровохарканье, рентгенологически Характерная клиническая картина: обострения с повы-

лёгких - множественные очаговые тени в шением температуры, выраженные физикальные из-

лёгких менения в лёгких, вне обострения отсутствие кровохар-

канья и рентгенологических изменений, улучшение при

лечении стероидами

Системные заболевания соеди- Поражения лёгких со сходной клини- Отсутствие специфических иммунологических мар-

нительной ткани (ревматоидный ческой и рентгенологической карти- керов, сопутствующего поражения суставов, сердца,

артрит, СКВ, узелковый периарте- ной кожи, почек

риит и др.).

Аутоиммунные васкулиты Рецидивирующее течение, диффуз- Отрицательные результаты специфических антител

ные рентгенологические изменения

в лёгких, крепитирующие хрипы,

кровохарканье

Заболевания сердца и сосудов Кровохарканье, анемия Рецидивирующее течение, кровохарканье и анемия

(митральный стеноз, первичная только в период обострения, отсутствие эхокардиогра-

легочная гипертензия, аномалии фических признаков заболеваний сердца и сосудов

сосудов лёгких)

Хронические инфекционные забо- Кровохарканье Отсутствие клинических и функциональных признаков

левания (гепатиты В, С) поражения печени, отрицательные результаты тестов

на гепатиты

Талассемия Гипохромная анемия, увеличение Низкое содержание сывороточного железа, повышение

селезёнки СОЭ, малое количество сидеробластов в костном мозге

Синдром Гудпасчера Кровохарканье, анемия Отсутствие изменений мочи

грессирующего гломерулонефрита и некротизирующей геморрагической интерстициальной пневмонии [34].

Заболевание известно с 1919 г., когда E.W. Goodpasture описал тяжёлое заболевание лёгких и почек у молодого человека, протекавшее с кровохарканьем и быстро прогрессирующим нефритом [9].

Синдром Гудпасчера встречается в любом возрасте, но чаще у подростков или у лиц в возрасте 20-30 лет. В отличие от многих других аутоиммунных заболеваний, синдромом Гудпасчера в три раза чаще страдают мужчины [3, 6, 9]. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу [19]. Отмечается связь с антигенами главного комплекса гистосовместимости II класса (например, HLA-DRB1*1501, HLA-DRB1*1502, HLA-DRW2) [6, 9, 38].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причина образования АТ к базальной мембране до сих пор неизвестна. Пусковыми факторами предположительно являются вирусные инфекции, углеводородные растворители, используемые в промышленности, курение [6,9,48]. Образовавшиеся к базальной мембране лёгких и почек АТ непосредственно связываются с антигеном мембран в присутствии С3-компонента комплимента с последующим развитием аутоиммунного воспалительного процесса. Некроз стенок капилляров лёгких приводит к кровоизлияниям в просвет альвеол, а в почках развивается хронический пролиферативный гломерулонефрит [6, 9, 19].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Изменения в лёгких сходны с изменениями при ИГЛ, хотя массивные кровоизлияния встречаются реже [3]. Макроскопически выявляют увеличение массы легких и красно-коричневые очаги уплотнения легочной ткани на разрезе. Микро-

скопически определяются очаги некроза альвеолярной стенки, кровоизлияния в просвет альвеол, по периферии которых видны фиброзные утолщения стенок альвеол, гипертрофия пневмоцитов 2-го типа и организация крови в альвеолярных пространствах. Часто альвеолы содержат макрофаги, нагруженные гемосидерином. Иммунофлуоресцентный анализ во многих случаях выявляет линейные отложения Ig вдоль базальных мембран альвеолярных стенок [3, 6, 11]. В лёгких имеются выраженные признаки венулитов, артериолитов и ка-пилляритов, деструктивных или деструктивно-проли-феративных. Представлены все фазы иммунного воспаления: мукоидное набухание, фибриноидный некроз, инфильтративно-пролиферативная клеточная реакция, склероз, следствием которого является стенозирование просвета сосудов. Капилляриты локализуются преимущественно в межальвеолярных перегородках, и по морфологической картине синдром Гудпасчера представлен двумя формами: интерстициальным пневмонитом (преобладает продуктивный капиллярит) и геморрагической пневмонией (деструктивный капиллярит) [9].

Почки на ранних стадиях заболевания имеют характерные признаки очагового быстро прогрессирующего гломерулонефрита. Диагностическим признаком заболевания даже у больных без почечной патологии являются линейные отложения иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента вдоль базальных мембран капилляров клубочков, обнаруживаемые при иммунофлуоресцентном анализе [6, 11].

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов лёгких и почек выявляют утолщение и гомоге-

низацию базальных мембран капилляров. В базальных мембранах располагаются линейные депозиты, состоящие из иммуноглобулинов и комплемента [3].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА проявляется тремя симптомами: кровохарканьем, гематурией и анемией. Заболевание начинается с поражения лёгких, проявляющегося кашлем, кровохарканьем, нередко легочным кровотечением, одышкой, болью в груди. При внешнем осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно отмечается укорочение легочного звука над крупными очагами. В остальных случаях легочной звук может не меняться. При аускуль-тации определяются рассеянные сухие и влажные хрипы [6, 9].

Поражения почек появляются не сразу, представлены быстро прогрессирующим гломерулонефритом, протекающим без выраженной артериальной гипертензии, с гематурией, прогрессирующей почечной недостаточностью. Изредка заболевание может начаться с поражения почек, а поражение лёгких развивается лишь в его конце. Нередко при этом поражение лёгких протекает без кровохарканья или оно очень скудное [1, 9, 19, 56].

Температура тела поднимается до фебрильных цифр. При введении антибиотиков её снижения не происходит. Наблюдаются озноб и гипергидроз [9].

ДИАГНОСТИКА. В общем анализе крови появляется и прогрессирует гипохромная анемия смешанного генеза (вызванная кровопотерей и поддерживаемая развивающейся почечной недостаточностью). Значительно повышена СОЭ. В биохимическом анализе крови увеличено содержание а2- и у-глобулинов, мочевины, креатинина. Рентгенологически определяются инфильтраты в обоих лёгких, чаще в прикорневой и срединной зонах. В общем анализе мочи отмечается гематурия, протеинурия. Дополнительными диагностическими критериями являются обнаружение гемосидерина в мокроте и желудочном содержимом, определение IgG и С3-компонента комплемента в биоптатах лёгких и почек [9].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Дифференциальная диагностика проводится путём исключения других форм васкулитов (узелковый периартериит, гранулема-тоз Вегенера, геморрагический васкулит), гематуриче-ского гломерулонефрита, ИГЛ) [9].

ПРОГНОЗ. Течение неблагоприятное, быстро прогрессирующее с массивным поражением лёгких. Длительность заболевания колеблется от нескольких недель до одного года. Причиной смерти в большинстве случаев является почечная недостаточность, иногда -легочное кровотечение или дыхательная недостаточность. Возможно присоединение неспецифической пневмонии, вызванной условно-патогенной и сапрофитной флорой [3, 9].

ЛЕЧЕНИЕ. Для лечения ИГЛ и синдрома Гудпасчера применяют комплекс препаратов, включающий глюко-кортикостероиды (ГКС), иммунодепрессанты, безмолочную диету, плазмаферез, симптоматическую терапию.

Терапию начинают, прежде всего, с возможно раннего назначения ГКС. Назначают преднизолон по

1-2 мг/кг/сут на фоне безмолочной диеты. В период криза доза составляет 2 мг/кг/сут, а при тяжёлых кризах повышается до 3-4 мг/кг/сут. При достижении улучшения состояния и прекращения гемолиза эритроцитов дозу постепенно снижают до 0,4 мг/кг/сут, которую продолжают принимать ещё в течение 3-4-х недель [7, 9, 14, 63]. ГКС не назначают при развитии уремии. В этом случае показаны гемодиализ и трансплантация почек [9].

При отсутствии эффекта от преднизолона присоединяют иммунодепрессанты - азатиоприн по 3 мг/кг/сут или циклофосфамид по 2 мг/кг/сут, причём не только в остром периоде, но и в качестве поддерживающей терапии [2, 7, 14, 22, 37]. В последние годы у взрослых больных используют циклоспорин А [2, 62], сочетают терапию иммунодепрессантами с плазмаферезом. При помощи плазмафереза из плазмы выводятся наработанные антитела, а иммунодепрессанты ограничивают продукцию новых [9, 10].

Для выведения свободного железа применяют дес-ферал в дозе 50 - 70 мг/кг. Десферал образует хелатные комплексы со свободным железом из ферритина и гемосидерина, которые выводятся почками, уменьшая патологические отложения железа [10, 12].

Безмолочная диета у определённого числа больных приводит к длительной ремиссии [1, 7]. Хотя это наблюдается далеко не у всех детей и редко в возрасте старше 5 лет. Но диетотерапия вполне оправдана. Если строгая безмолочная диета в течение месяца при прогрессирующем течении процесса даёт ремиссию, то такая диета продолжается дальше. При наличии периодов ремиссии длительность начальной безмолочной диеты должна как минимум превышать длительность ремиссии. Следует исключать не только молоко и молочные продукты, но и говядину и желатин. После наступления ремиссии можно расширить диету введением хорошо проваренного мяса [7].

В случае рефрактерности гемолиза к консервативной терапии показана спленэктомия [7].

ЛИТЕРАТУРА

1. Артамонов Р. Идиопатический гемосидероз лёгких. Мед газета 2002; 3-4: 9.

2. Богорад А.Е., Розинова Н.Н., Сухоруков В.С. и др. Идиопатический гемосидероз лёгких у детей. Рос вестн перинатол и педиатр 2003; 4: 29-34.

3. Ивановская Т.Е., Гусман Б.С. Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка. М 1981: 244246.

4. Илькович М.М. Идиопатический гемосидероз лёгких. М 2000: 665-667.

5. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н. Наследственные заболевания лёгких. М 1979: 113-127.

6. Кумар В., Аббас А., Фаусто Н. и др. Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Катрану. М 2016; 2: 806-807.

7. Майданник В.Г. Педиатрия. Харьков 2002: 153157.

8. Мухин Н.А. Синдром Гудпасчера. М 2000.

9. Палеев Н.Р. Частная пульмонология. М 1990; 4: 421-424.

10. Палеев Н.Р. Частная пульмонология. М 1990; 4: 504-511.

11. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. М 2001; 2 (1): 463-464.

12. Петровский Б.В. Большая медицинская энциклопедия. М 1989; 9: 30-31.

13. Покровский В.И. Энциклопедический словарь медицинских терминов. М 2005: 295.

14. Попова Е.Н., Фомин В.В., Северов М.В. и др. Иди-опатический легочной гемосидероз - редкий вариант поражения легочного интерстиция у взрослого. Тер арх 2006; 4: 73-75.

15. Рехман Б.О., Андреев М.Д., Кованькова В.Я. Первичный легочной гемосидероз. Клин мед 1975; 4: 118-122.

16. Стейнер Б. Новый взгляд на патогенез и лечение эссенциального легочного гемосидероза. Клин мед 1960; 10: 91-94.

17. Таболин В.А., Фадеева М.А., Ношпа Л.Л. Идиопа-тический гемосидероз лёгких. М 1986: 149-162.

18. Фадеева М.А., Гингольд А.И., Щеголева Г.П. и др. Идиопатический гемосидероз лёгких у детей. Вопр охр материнства и детства 1976; 4: 37-42.

19. Шабалов Н.П. Детские болезни. СПб 2002: 441443.

20. Agata H., Kando N., Fukutomi O. et al. Pulmonary hemosiderosis with hypersensitivity to buckwheat. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78: 233-7.

21. Ahmed M., Raj D., Kumar A. et al. Anemia and respiratory failure in a child: can it be idiopathic pulmonary hemosiderosis? Brit Med J Case Rep 2017, 15; 2017.

22. Airaghi L., Ciceri L., Giannini S. et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in an adult. Favourable response to azatioprine. Monaldi Arch Chest Dis 2001; 56: 211-3.

23. Ball J.A., Young K.R. Pulmonary manifestations of Godpasture's syndrome. Antiglomerular baseinent membrane disease and related disorders. Clin Chest Med 1998; 19: 777-91.

24. Beckerman R.C., Taussing L.M., Pinnas J.L. Familial idiopathic hemosiderosis. Amer J Dis Chaild 1979; 133: 609-11.

25. Boat T.F. Idiopathic pulmonary hemosiderosis. Kendig's disorders of respiratory tract in children. V. Chernick, T. Boat (eds.). Philadelphia PA WB Saunders 1998; 628-9.

26. Bush A., Sheppard M.N., Warner J.O. Chloroquine in idiopathic pulmonary hemosiderosis. Arch Dis Child 1992; 67: 625-7.

27. Byrd R.B., Gracey D.R. Immunosuppressive treatment of idiopathic pulmonary hemosiderosis. JAMA 1973; 226: 458-9.

28. Castellazzi L., Patria M.F., Frati G. et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in pediatric patients: how to make an early diagnosis. Ital J Pediatr 2016; 42 (1): 86.

29. Centers for Disease Control Prevention (CDC). Update: Pulmonary hemorrhage/hemosiderosis

among infants. Cleveland, Ohio, 1993-1996. Morbid Mortal Wkly Rep 2000; 49: 180-4.

30. Chen C.C., Mc Manemy J.K., Vece T.J. et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis presenting as anemia, failure to thrive, and jaundice in a toddler. Pediatr Emerg Care 2016; 32 (4): 237-9.

31. Cohen S. Idiopathic pulmonary hemosiderosis. Amer J Med Sel 1999; 317: 67-74.

32. Dearborn D.G., Smith P.G., Dahms B.B. et al. Clinical profile of 30 infants with acute pulmonary hemorrhage in Clevelend. Pediatrics 2002; 110: 627-37.

33. Dogruel D., Erbay A., Yazici N. et al. A case of idiopathic pulmonary hemosiderosiswith signs and symptoms mimicking hemolytic anemia. J Pediatr Hemotol Onco, 2017; 39 (1): 15-7.

34. Gunnarsson A. Molecular properties of the Goodpasture epitope. J Biol Chem 2000; 275: 308.

35. Heiner D.C., Rose B. Elevated levels of YE (IgE) in conditions other than classical allergy. J Allergy, 1970; 45: 30-42.

36. Heiner D.C., Sears J.W., Kniker W.T. Chronic respiratory disease associated with multiple circulating precipitins to cow's milk. Amer J Dis Child 1960; 100: 500-2.

37. Huang S.H., Lee P.Y., Niu C. Treatment of pediatric idiopathic pulmonary hemosiderosis with low-dose cyclophosphamide. Ann Pharmacother 2003; 37: 1618-21.

38. Hudson B.G. Alport's syndrome, Goodpasture's syndrome, and type IV collagen. New Engl J Med 2003; 348: 2543.

39. Irwin R.S., Cotrell T.S., Hsu K. C. et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis: an electron microscopic and immunofluorescent study. Chest 1974; 65: 41-5.

40. Jackson C.M., Gilliland M.G. Frequency of pulmonary hemosiderosis in Eastern North Carolina. Amer J Forens Med Pathol 2000; 21: 36-8.

41. Jarvis B.B. Chemistry and toxicology of molds isolated from water-damaged buildings. Adv Exp Med Biol 2002; 504: 43-52.

42. Jarvis B.B., Sorenson W.G., Hintikka E.L. et al. Study of toxin production by isolates of Stachybotrys chartarum and Memnoniella cehinata isolated during a study of pulmonary hemosiderosis in infants. Appl Environ Microbiol 1998; 64: 3620-5.

43. Jung S., Karpouzas G., Stringer W.W. Dyspnea, hemoptysis, and perihilar infiltrates in 35-year-old man. Chest 2005; 127: 1437-41.

44. Katzenstein A.I. Idiopathic pulmonary hemosiderosis. Philadelphia WB Saunders 1982; 133.

45. Kayser K., Plodziszewska M., Waltr E. et al. Diffuse pulmonary hemosiderosis after exposure to pesticides. A case report. Respiration 1998; 65: 2148.

46. Kjellman B., Elinder G., Garwicz S. et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in Swedish children. Acta Pediat Scand 1984: 584-8.

47. Koker S.A., Gozmen S., Oymak Y. et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis mimicking iron deficiency anemia: a delayed diagnosis? Hematol Rep 2017, 15; 9 (2): 7048.

48. Lazor R. Alveolar hemorrhage in anti-basement membrane antibody disease: a series of 28 cases. Medicine 2007; 86: 181.

49. Le Clainche L., Le Bourgeois M., Fauroux B. et al. Long-term outcome of idiopathic pulmonary hemosiderosis in children. Medicine (Baltimore) 2000; 79: 318-26.

50. Levy J., Wilmott R.W. Pulmonary hemosiderosis. Pediat Pulmonol 1986; 2: 384-91.

51. Maalej S., Drira I., Fennira H. et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in adults. Rew Pneumol Clin 2005; 61: 109-10.

52. Masta Canuto M., Arriero Marin J., Gil Carbonell J. et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis with good course in the adult: an atypical form? Ann Med Interna 1993; 10: 501-3.

53. McCoy K.S. Hemosiderosis. Pediatric Respiratory Medicine. I.M. Taussig (eds.). 1 ed. Mosby 1999: 835-41.

54. Morgan P.G.M., Turner-Warwick M. Pulmonary hemosiderosis and pulmonary hemorarrage. Brit J Dis Chest 1981; 75: 225-42.

55. Nikulin M., Reijula K., Jarvis B.B. et al. Experimental lung mycotoxicosis in mice iduced by Stachybotrys atra. Int J Exp Pathol 1996; 77: 213-8.

56. Ogha S., Takanashi K., Miyazaki S et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in Japan: 39 possible cases from a survey questionnaire. Europ J Pediat 1995: 994-5.

57. Popp A., Jurcut C., Balaban D.V. et al. Sever alveolar hemorrhage - what s in it for the gastroenterologist? J Gastrointest Liver Dis 2016; 25: 555-8.

58. Ramirez T., Prados C., Gomez de Terreros Carlo J. et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in a patient of advanced age. Arch Bronconeumol 1993; 35: 5079.

59. Rand T.G., White K., Logan A. et al. Histological, immunohistochemical and morphometric changes in

lung tissue in juvenile mice experimentally exposed by Stachybotrys chartarum spores. Mycopathologia 2003; 156: 119-31.

60. Rezkalla M.A., Simmons J.L. Idiopathic pulmonary hemosiderosis and alveolar hemorrhages syndrome: case report and review of the literature. S Dak J Med 1995; 48: 79-85.

61. Rossi G. A., Balsano E., Dattistini E. et al. Long term prednisone and azathioprine treatment of a patient with idiopathic pulmonary hemosiderosis. Pediat Pulmonol 1992; 13: 176-80.

62. Saced M.M. Woo M.S., MacLaughlin E.F. et al. Prognosis in pediatric idiopathic pulmonary hemosiderosis. Chest 1999; 166: 712-25.

63. Saha V., Ravikumar E., Khanduri U. et al. long-term prednisolone therapy in children with idiopathic pulmonary hemosiderosis. Pediatr Hematol Oncol 1993; 10: 89-91.

64. Shah M.K., Huggins S.Y. Characteristics and outcomes of patients with Gudpasrure's syndrome. South Med J 2002; 95: 1411-8.

65. Sherani K.M., Upandhyay H.N., Sherani F.K. et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis presenting in an adult: a case report and review of the literature. Lung India 2015; 32 (4): 395-7.

66. Thaell J.F.,Greipp P.R., Stubbs S.E. Idiopathic pulmonary hemosiderosis: two cases in a family. Mayo Clin Proc 1978: 113-8.

67. Tirres M.J., Giron M.D., Corzo J.L. et al. Release of inflammatory mediators after cow's milk intake in a newborn with idiopathic pulmonary hemosiderosis. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 1120-3.

68. Weimer B., Ahrens P., Miething R. et al. Pulmonary hemosiderosis and gastroesophageal reflux in an infant. Pneumologie 1998; 52: 412-6.

69. Yeager H., Powell D., Winberg R.M. et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis. Ultrastructural studies and response to azatioprine. Arc Int Med 1976; 136: 1145-9.

70. Zaki M., Al Saleh Q., Al Mutari G. Effectiveness of chloroquine therapy in idiopathic pulmonary hemosiderosis. Pediat Pulmonol 1995; 20: 120-6.

УПКА ГЕМОРРАГИК СИНДРОМЛАРИНИНГ АЛОХ.ИДА ШАКЛЛАРИНИ УРГАНИШ

В.Е. КОЧЕТОВ

Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази

Упка геморрагик синдромларига идиопатик упкалар гемосидерози, Гудпасчер синдроми ва бошка вас-кулитлар билан боглик кон куйилишлари киради (Вегенер гранулематози, аллергик ангиит, Черж-Стросс синдроми, системали кизил югурик ва дори воситаларини истеъмол килинганда пайдо буладиган югурик-симон реакциялар). Булардан дастлабки иккитаси алохида, кийин ташхисга эга, кам учрайдиган, типик клиник куринишга эга булмаган касалликларга киради. Баъзи муаллифлар Гудпасчер синдромини идиопатик упка гемосидерозининг шакли деб хисоблашади. Бу гурух касалликларининг умумий аломатларидан бири упка тукимасига хар хил даражали ;он куйилиши билан боглик булган ;он кусиш ва бунинг натижасида келиб чи;;ан кам;онликдир. Лекин бундай куринишдаги аломатларнинг кушма келиши патогномоник эмас. Бу касалликларни лаборатор ва инструментал усуллар ёрдамида ани;лаш кийин. Одатда, шифокорга биринчи мурожаатдан то аник ташхис куйилгунича анча вакт утиши мумкин. Ташхис куйилиши факатгина

барча текширув усуллари кулланилгач ва албатта морфологик усулдан фойдаланган х,олда бошца бир камцонликка ёки кон кусишга олиб келувчи касалликлар инкор килингандан сунггина лозим. Шу сабабдан, сизнинг эътиборингизга идиопатик упка гемосидерози ва Гудпасчер синдромига тегишли замонавий ада-биёт маълумотларини такдим этмоцчимиз, чунки бу касалликлар алох,ида юрувчи нозологик бирликлар-дир. Васкулитларда учрайдиган упка тукимасига кон куйилишлари х,ар хил этиологияли васкулитларнинг асоратлари булиб, уларга тегишли мацолаларда акс эттирилган.

Калит сузлар: упканинг идиопатик гемосидерози, Гудпасчер синдроми, цон туплаш, анемия, гломеруло-нефрит.

Сведение об авторе:

Кочетов В.Е.

100115, Ташкент, ул. Кичик халка йули, 2. Тел.: +99893 183-44-83 E-mail: jhuroz@gmail.com