Способ коагуляции после вакуумной аспирационной биопсии и/или удаления новообразований молочных желез с помощью лазерного интерстициального излучения
METHOD FOR COAGULATION AFTER VACUUM ASSISTED BIOPSY AND/OR REMOVAL OF BREAST NEOPLASMS USING LASER INTERSTITIAL RADIATION

Область техники
Настоящее изобретение относится к медицине, в частности к диагностике и лечению доброкачественных новообразований молочной железы.
Уровень техники
Новообразования молочных желез диагностируются у пациенток всех возрастных категорий, в том числе детского возраста, и в целом поражают около 25% женского населения во всем мире. К наиболее распространенным доброкачественным образованиям молочных желез можно отнести фиброаденомы, узловые формы фиброзно-кистозной мастопатии, кисты, внутрипротоковые папилломы [1, 2].
Долгое время, не имея технической альтернативы, единственным методом хирургического лечения доброкачественных образований молочных желез являлась секторальная резекция [2]. При этом, не пальпируемые образования малых размеров часто не удалялись или удалялись частично ввиду трудности интраоперационной детекции путем пальпации и визуальной оценки через небольшой разрез. Это влечет за собой не только увеличение времени операции, но и расширение операционной раны. Травматичность операции, часто сопровождающаяся неудовлетворительным косметическим эффектом, с последующим отрицательным психоэмоциональным состоянием являлась сдерживающим фактором не только для врачей, но и для пациенток [3, 4, 6].
На сегодняшний день альтернативой классической секторальной резекции, лишенной ее недостатков, является вакуумная аспирационная биопсия и резекция под рентген и УЗИ контролем [5,7,8]. Методика вакуумной аспирационной биопсии (ВАБ) заключается в следующем: под контролем ультразвукового исследования через прокол кожи с использованием иглы с режущим роторным механизмом осуществляется полное извлечение объекта вакуумом в специальный внешний контейнер. Манипуляция проводится под местной анестезией и занимает 15-20 минут. Уже через 2 часа после манипуляции пациентка уходит домой, оставаясь полностью трудоспособной. Косметический дефект в виде рубцовых деформаций мягких тканей после этой манипуляции отсутствует - на прокол кожи наложения швов не требуется.
Важным аспектом процедуры ВАБ является достижение гемостаза-т.е. профилактика кровоизлияний и гематом. Это достигается путем предоперационной медикаментозной коррекции (в течение 2-х дней до процедуры прием транексама 500мг 2 раза в день), и наложением давящей повязки тотчас после выполнения ВАБ (эластичный бинт с компрессией 2 класса на срок до 32-40 часов). При использовании данного метода коагуляции после ВАБ мы отметили в раннем послеоперационном периоде подкожные кровоподтеки и гематомы, частота проявлений которых зависела от объема выполненной ВАБ. Если после ВАБ и удаления единичных образований частота гематом и кровоподтеков была в единичных случаях, то в более чем в половине случаев это имело место после одномоментной двусторонней ВАБ, и ВАБ и удаления множественных образований соответственно (табл.1).
Таблица 1. Частота гематом и кровоизлияний в результате выполнения ВАБ и удаления новообразований с применением медикаментозно - компрессионной коагуляции в 2017г.
№ п/п
Наименование манипуляции
Число больных(n=85)
Гематомы и кровоизлиянияn (%)
1.
Удаление единственного образования
58
5 (8,6%)
2.
Удаление множественных образований
27
11 (40,7%)
3.
Односторонняя ВАБ
60
7 (11,6%)
4.
Двусторонняя ВАБ
25
14 (56%)
Для уточнения генеза гематом после ВАБ и удаления образований (2 см) выполняли эндоскопическую визуализацию полости, путем введения после извлечения иглы манипулятора через раневой канал под УЗИ контролем артроскопической видеокамеры системы KARL STORZ. Во всех случаях было отмечено наличие кровотечения в полость (рис. 1). Безусловно, визуализируемая интенсивность кровотечений не представляла угрозу, и для остановки кровотечения достаточно компрессии сразу после манипуляции. Однако, создать адекватную компрессию при удалении множественных образований, двусторонней ВАБ не представляется возможным. Этим и была обусловлена более высокая частота кровоподтеков и гематом при таком объеме манипуляций [9].
Исходя из полученных результатов можно сделать вывод, что предусмотренные меры профилактики кровоизлияний и гематом были эффективны при односторонней ВАБ и удалении единичных образований, но не всегда эффективны при удаления множественных образований и двусторонней ВАБ. Предлагаемый метод лазерной коагуляции для повышения достоинства метода вакуумной аспирационной биопсии необходим метод стойкого гемостаза при одно- и двусторонней ВАБ, как при удалении единичных, так и множественных образований.
Ближайшими техническими решениями к данному изобретению, принятыми за прототип являются диатермокоагуляция с помощью устройства с криогенным зондом при малоинвазивном удалении опухолей молочной железы [10]; способ хирургического лечения доброкачественных узловых образований молочной железы, включающий применение лазерного облучения диодным лазером путем введения под УЗИ контролем световода внутрь образования [11];способ хирургического лечения узлового и многоузлового нетоксического зоба, включающий воздействие лазерного излучения на ткань узла посредством оптико-волоконного световода, введенного в его толщу через пункционную иглу [12].
Раскрытие сущности изобретения
Задачей изобретения является достижение стойкого гемостаза после проведения вакуумной аспирационной биопсии и при удалении доброкачественных образований молочных желез под УЗИ контролем.
Сущность изобретения заключается в выполнении коагуляции низкоинтенсивным лазерным излучением через рабочий канал биопсийной иглы-зонда, что позволяет сократить время компрессии до 16-24 часов и обеспечивает более комфортный период ранней реабилитации.
Осуществление изобретения.
Выполняли вакуумную биопсию и резекцию под местной анестезией с использованием 1% раствора наропина от 40 до 50 мл, на аппарате EnCor ENSPIRE зондами-иглами 7 и 10 G. (рег. удостоверение № ФСЗ 2008/01992. от 23.04.18).
Для ультразвуковой визуализации использовали аппарат Hitachi F37 c линейным датчиком 7,5 МГц. (рег. удостоверение ФС № P3H 2013/402. от 31.10.16).
Для проведения коагуляции с помощью лазерного интерстициального излучения использовали лазерный аппарат (аппарат лазерный многомодовый хирургический МЕДИОЛА----АЛМОХ-0,1/0,25-«ЛАМИ», ООО «Опттехника»; регистрационное
удостоверение МЗРФ № 29/10020203/5212-03 от 20.05.03 г.; сертификат соответствия №Росс ru. АЕ68.В12482. от 10.10.2007г), и гибкий световод с циркулярной линзой излучения (комплект изделий для внутривенного облучения крови низкоинтенсивным лазерным излучением КИВЛ-01 по ТУ9444-001-17515211-98, ООО «Полироник»).
После выполненной ВАБ и удаления образования, в рабочий канал биопсийной иглы -зонда проводили гибкий световод с цилиндрической линзой рассеивания. Далее включением автоматического вращения иглы-манипулятора по верхней полуокружности выполняли коагуляцию лазером с длиной волны 1560 нм. Мощность излучения составляла 15 Вт в импульсном режиме. Время подачи излучения ограничено 12 с.
С целью оценки гемостаза и контроля эффективности лазерного излучения выполняли визуализацию полости. Для этого после извлечения иглы манипулятора, через раневой канал под УЗИ контролем вводили артроскопическую видеокамеру системы KARL STORZ. Во всех случаях наблюдали отсутствие кровотечения в полость и признаков термической деструкции тканей после лазерного облучения (рис. 2).
Экспериментальные и клинические испытания проведены в Центральной клинической больнице Российской академии наук, г. Москва. Способ испытан после выполненных 295 вакуумных аспирационных биопсий и удаления новообразований молочных желез от 1 до 2 см. Результаты испытания способа представлены в таблице 2.
Таблица 2. Частота гематом и кровоизлияний в результате выполнения ВАБ и удаления новообразований с применением лазерной коагуляции в 2018-2019 гг.
№ п/п
Наименование манипуляции
Число больных(n=295)
Гематомы и кровоизлиянияn (%)
1.
Удаление единственного образования
180
3 (1,7%)
2.
Удаление множественных образований
115
5(4,3%)
3.
Односторонняя ВАБ
235
5 (2,1%)
4.
Двусторонняя ВАБ
65
3 (4,6%)
Данные таблицы показывают, что применение предложенного способа позволило значительно снизить частоту и вероятность развития гематом и кровоподтеков. После удаления единичных образований в 5 раз (с 8,6% до 1,7%), после удаления множественных образований в 9 раз (с 40,7% до 4,3%). После односторонних ВАБ в 5,5 раз (с 11,6% до 2,1%), после одномоментных двусторонних ВАБ в 12 раз (с 56% до 4,6%) [13].
Каких-либо значимых осложнений после проведения коагуляции не наблюдалось. В единичных случаях во время выполнения коагуляции отмечались жжение и болевой синдром. Данное явление устранялось дополнительным введением анестетика через рабочий канал иглы манипулятора. В случаях локализации удаленных образований близко к коже, в раннем послеоперационном периоде наблюдалась локальная гиперемия кожи и инфильтрация ткани в области удаленного образования.
Список литературы
1. Гончаров А.В., Апанасевич В.И., Мордвинов Ю.П., Павлюк Е.Г. Малоинвазивная хирургия молочной железы: вакуумная тотальная биопсия // Опухоли женской репродуктивной системы. -2017.- №1.- С 20-24
2.Адамян А.Г. Периареолярный доступ для секторальной резекции молочной железы // Хирургия. - 1986. - № 9. - С. 29-31
3. Лазарев А.Ф. с соавт. Совершенствование маммологической помощи в Алтайском крае // Актуальные вопросы маммологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Барнаул, 2001. - С. 106-109.
4. Яковец Е.А., Куликов В.Г. Инновационные подходы в хирургии молочной железы. // Современные проблемы науки и образования // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 1-1.8.
5. Скурихин С.С., Суворова Ю.В. Вакуумно-аспирационная биопсия в маммологической практике. Анализ 3-летнего опыта применения. // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2020. -№2. - С. 19-24
6. Burbank F. Stereotactic breast biopsy of atypical ductal hyperplasia and ductal carcinoma in situ lesions: improved accuracy with directional, vacuum-assisted biopsy. Radiology. 1997; 202:843- 847.
7. Regolo L., Coppola M., Angelini L. Periareolar subcutaneous quadrantectomy: a new approach in breast cancer surgery. G Chir. - 2002. № 23.
8. Victor J. Zannis, MD, Kristina M. Aliano, The Evolving Practice Pattern of the Breast Surgeon with Disappearance of Open Biopsy for Nonpalpable Lesions RT(M), Phoenix, Arizona., The American journal of surgery volume 176 december 1998; 525-528
9. Леванов А.В., Марущак Е.А., Плетнер П.Д., Магомедова П.Т. Ультразвуковая навигация для вакуумной аспирационной биопсии при новообразованиях молочных желез - от диагностической значимости к лечебной // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Приложение к журналу. -№3-2019-С.48
10. Черенков В.Г., Локтионова М.А., Иванченко В.В., Тверезовский С.А., Хазов А.В. Способ малоинвазивного удаления опухолевых заболеваний молочной железы и устройство для его осуществления // Патент РФ 2394521 от 20.07.2010
11. Алехин А.И., Богатырев О. и др. Способ лечения узловых доброкачественных новообразований молочной железы // Патент РФ 2381765 от 20.02.2010
12. Мумладзе Р.Б., Яковлев В.Н. и др. Способ хирургического лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы // Патент РФ 2438604 от 10.01.2012
13. Леванов А.В., Марущак Е.А., Мелкумова Н.А., Кузумова А.А., Плетнер П.А. Вакуумная аспирационная биопсия при новообразованиях молочных желез от диагностической значимости к лечебной // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования».- 2020 - С. 55-58