СПОСОБ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОКИНЕТИКОВ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП У ПАЦИЕНТОВ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
METHOD FOR ASSESSING CLINICAL EFFECTIVENESS OF PROKINETICS OF VARIOUS GROUPS OF PATIENTS SUFFERING FROM AGGRAVATED CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Изобретение относится к области медицины, а именно внутренним болезням, и может быть использовано для оценки клинической эффективности прокинетиков различных групп у пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и сопутствующими нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Известны несколько способов оценки нарушений энтерального ритма.
Известен способ исследования нарушений ритма энтеральной активности с помощью эхосонографии (Деркачев А.И. / Абдоминальная эхография: Справочник // А.И. Дергачев, П.М. Котляров. - М.: ЭликсКом, 2003. - 352 с.). С помощью специальных приемов при ультразвуковом исследовании кишечника можно оценить скорость эвакуации содержимого желудка, тонкой и толстой кишки. Ультразвуковое исследование представляет данные о степени растяжения кишки, ее содержимом, характере его перемещения, состоянии стенок и складок, наличии свободной жидкости в брюшной полости. Оно позволяет оценивать частоту перистальтических волн и их длительность. Наиболее постоянным ультразвуковым признаком кишечной непроходимости, независимо от ее вида и генеза возникновения, является наличие растянутых жидким содержимым петель тонкой кишки. После выявления таких участков измеряют диаметр кишки, толщину стенок, определяют наличие складок слизистой, условный характер перистальтики (как правило, маятникообразный, или возвратно-поступательный) и количество анатомических областей, в которых визуализируются расширенные петли кишечника, что зависит от уровня препятствия.
Недостатком способа является необходимость высокой квалификации врача функциональной диагностики для проведения данного исследования ввиду его специфичности, индивидуальный подход к каждому больному при невозможности объективной оценки в больших выборках, а также необходимость полипозиционного осмотра брюшной полости (в том числе сидя), что делает осмотр затруднительным у тяжелых пациентов.
Известен способ расчета коэффициента паретичности с целью диагностики пареза желудочно-кишечного тракта (патент на изобретение №2225158, С.И. Кирилина, Н.Г. Фомичев, В.К. Макуха, В.П. Шевченко, 2004), при котором определяют частоту кишечных шумов (ЧКШ) в единицу времени в динамике. Вычисляют лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Определяют коэффициент (индекс) паретичности (Кр) отношением ЛИИ к ЧКШ. При увеличении Кр по отношению к исходному значению (в течение лечения ежедневный мониторинг) диагностируется парез ЖКТ. Кишечные шумы регистрируют с помощью фоноэнтероскопа в реальном масштабе времени.
Этот способ позволяет провести объективную диагностику пареза ЖКТ, но имеет свои недостатки: для расчета необходимо использовать громоздкие математические формулы и практически проводить ежедневный мониторинг, что требует времени и индивидуального подхода к каждому больному.
Известен способ хронофизиологической оценки ритма энтеральной активности (Шемеровский К.А. Околосуточный ритм эвакуаторной функции кишечника и хронориск ее аритмии / К.А. Шемеровский, Г. Корнелиссен, Ф. Хальбергф // Росс. ж. гастроэнтер., гепатол., колопрокт. - 2000. - Т.10. - №1. - С.52-54), в котором понимание хронофизиологической сущности эвакуаторной функции кишечника предполагает, что ее главным атрибутивным свойством является именно околосуточная регулярность, ежедневность. Отсюда следует, что частота стула меньше 7 раз в неделю, будучи нерегулярной, не может считаться физиологической. Частота стула 5-6 раз в неделю отражает кишечную брадиаритмию первой степени тяжести, частота стула 3-4 раза в неделю - это кишечная брадиаритмия второй степени тяжести, а частота стула 1-2 раза в неделю отражает уже третью степень тяжести кишечной брадиаритмии.
Недостатком способа является отсутствие фазовой временной структуры при оценке околосуточного ритма энтеральной активности и невозможность объективной оценки энтеральной активности в больших выборках при относительной субъективности в подходе к решению задачи.
Этиология и патогенез функциональных расстройств ЖКТ до сих пор окончательно не изучена (Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Избранные лекции по гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. - Избранные лекции по гастроэнтерологии. - М.: Медпресс, 2001. - С.6-32). В связи с этим в отечественной гастроэнтерологической литературе отсутствует единый общепризнанный список эффективных прокинетиков. К прокинетикам относят фармакологические препараты, которые на разных уровнях и с помощью различных механизмов меняют пропульсивную активность ЖКТ и ускоряют транзит пищевого болюса по нему. Разные гастроэнтерологи основываются на различных принципах для уточнения принадлежности препаратов к группе прокинетиков (Лоуренс Д.Р. Клиническая фармакология: Пер. с англ. / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Беннет, М.Дж. Браун. - М.: Медицина, 2002. - 680 с.). Многие из прокинетиков могут также быть включены в состав других фармакологических групп, например противорвотные, противодиарейные и даже антибиотики.
Технический результат - разработка способа количественной оценки клинической эффективности прокинетиков различных групп, основанного на хронофизиологической оценке ритма энтеральной активности, позволяющего на основе объективных критериев из группы препаратов выбрать наиболее оптимальный для коррекции расстройств моторики у пациентов, для которых брадиэнтерия является сопутствующей нозологией основного заболевания.
Для достижения технического результата разработан новый диагностический критерий - индекс брадиэнтерии. Индекс рассчитан нами по результатам обследования группы пациентов с выявленной моторно-эвакуаторной дисфункцией ЖКТ, являющеюся сопутствующей патологией основного заболевания, например хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) второй стадии. У каждого пациента проводят хронофизиологическую оценку ритма энтеральной активности согласно таблице 1 по методу К.А. Шемеровского (Шемеровский К.А. Околосуточный ритм эвакуаторной функции кишечника и хронориск ее аритмии / К.А. Шемеровский, Г. Корнелиссен, Ф. Хальбергф // Росс. ж. гастроэнтер., гепатол., колопрокт. - 2000. - Т.10. - №1. - С.52-54). Представляют диагностированные нарушения циркадного ритма энтеральной активности с помощью балльной оценки нарушений, выраженных в условных единицах.
Таблица 1
Хронофизиологическая классификация эвакуаторной функции кишечника
Число дней в неделю со стулом
Регулярность циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника
Баллы (усл.ед.)
7
Регулярный ритм - Эуэнтерия
0
5 - 6
Нерегулярный ритм - Брадиэнтерия первой степени тяжести
1
3 - 4
Нерегулярный ритм - Брадиэнтерия второй степени тяжести
2
1 - 2
Нерегулярный ритм - Брадиэнтерия третьей степени тяжести
3
Далее рассчитывают средний для группы пациентов, получающих препарат группы прокинетиков, индекс брадиэнтерии в остром периоде до начала лечения и на 11 сутки от начала терапии по формуле:
0
1
2
общ
index=(П+П+П+П) /П.
0
где П - количество больных в группе, имеющих ноль баллов при оценке по методу К.А. Шемеровского;
1
П - имеющих один балл;
2
П - имеющих два балла;
3
П - имеющих два балла;
общ
П - общее количество больных в группе.
Далее вычисляют коэффициент выраженности брадиэнтерии Квб как отношение величины индекса брадиэнтерии после терапии к величине индекса до проведения терапии:
11 день
1 день
Квб=(index /index )×100%,
1 день
index  - величина индекса брадиэнтерии до начала лечения;
11 день
index  - величина индекса брадиэнтерии на 11-е сутки после начала лечения.
Результаты проведеных исследований подтверждают, что если при проведенной фармакотерапии прокинетиком Квб составляет более 70%, то клинический эффект препарат невыражен, а терапия расстройств моторики ЖКТ недостаточна и требует коррекции.
Если значение Квб составляет от 40% до 70%, то отмечают умеренную выраженность клинического эффекта на фоне терапии выбранным препаратом группы прокинетиков.
Величина Квб менее 40% указывает на выраженный клинический эффект прокинетика, проявляющийся достаточной коррекцией моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ.
Авторами было обследовано 210 больных, страдавших ХОБЛ второй стадии, получавших базисную терапию согласно GOLD - 2009, включающую цефтриаксон 2,0 мл в сутки внутривенно, амброксол 90 мг в сутки внутрь, спириву 18 мкг в сутки ингаляционно через Хандихалер, будесонид 50% - 2,0 мл в сутки ингаляционно через небулайзер, дексаметазон 8 мг в сутки внутривенно. Все пациенты при поступлении в стационар до начала лечения были обследованы с целью диагностики как основного заболевания, так и моторных расстройств ЖКТ. У каждого пациента оценивали функции внешнего дыхания, общий анализ крови, проводили хронофизиологическую оценку энтеральной активности, сатурацию артениальной крови кислородом, измерение парциального давления кислорода в венозной крови.
Данные исследования у каждого пациента проводили до начала курса лечения - на 1-е сутки пребывания в стационаре и после курса лечения на 11-е сутки пребывания в стационаре.
По результатам исследования в течение первых суток пребывания пациентов в стационаре было выделено 175 пациентов с диагностированными с помощью хронофизиологической оценки энтерального ритма расстройствами моторики, которые были разделены на группы в зависимости от проводимых методов коррекции моторных нарушений ЖКТ. В настоящем исследовании всем пациентам проводилось лечение моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ с первых суток: монотерапия пробиотиком биовестином, центральным дофаминолитиком метоклопрамидом, стимулятором моторики итопридом гидрохлоридом и комбинированная терапия биовестином, метоклопрамидом и итопридом с перманентным нормированием дозировок.
Величина уровней брадиэнтерии до и после курса стационарного лечения представлена в таблице 2.
Таблица 2
Индекс брадиэнтерии у пациентов с ХОБЛ в стадии обострения с сопутствующей моторно-эвакуаторной дисфункцией ЖКТ до и после проведенного лечения
Препарат
Index 1
Index 11
Квб
биовестин
1,7
1,3
76%
метоклопрамид
1,7
1,2
70%
итоприд
1,7
0,3
17%
комбинированная терапия
1, 7
0
0%
Разработанный авторами количественный показатель Квб оценки распределения степеней тяжести брадиэнтерии у пациентов, получающих комбинированную терапию, составляет ноль процентов, что свидетельствует о полной коррекции моторной дисфункции ЖКТ. Фармакологическая коррекция пробиотиком биовестином или метоклопрамидом с установленным режимом дозирования характеризуется большим количеством пациентов, у которых сохранились расстройства моторики ЖКТ, Квб составляет соответственно 76% и 70%.
Разработанный новый диагностический критерий дает возможность выбора препарата для коррекции нарушений моторики ЖКТ среди препаратов группы прокинетиков для пациентов, у которых брадиэнтерия является сопутствующей нозологией основного заболевания.