СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНЪЕКЦИОННЫХ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У НАРКОМАНОВ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF POSTINJECTION ACUTE PURULENT DISEASES OF SOFT TISSUES IN DRUG ADDICTS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении наркозависимых больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.
Увеличение количества наркоманов в нашей стране в последние десятилетия способствует росту гнойно-воспалительных заболеваний среди населения. По официальным данным, озвученным Президентом РФ В.В.Путиным, в 2004 г. в России 4 млн человек употребляли различные виды наркотических препаратов. Из доклада ежегодного Международного комитета по контролю за оборотом наркотиков при ООН: в России в 2005 г. употребляли наркотики 6 млн человек, из них 2 млн человек - это молодые люди в возрасте до 24 лет.
Элементарное несоблюдение наркоманами санитарно-гигиенических норм резко повышает риск развития гнойных процессов мягких тканей (Конычев А.В., 1997; Скарзов А.В., 2003; Куляскин О.В., 2006). Отмечается рост количества гнойных постинъекционных осложнений, требующих хирургического вмешательства (Беребицкий С.Я. с соавт., 1999; Chen C.K. et. al., 1999). Риском развития абсцессов и флегмон является подкожное или внутримышечное введение наркотического препарата, введение смеси наркотиков, использование грязных игл, большая частота инъекций, забор крови перед введением наркотика (Murphy E.L, 2001; Bassetti S., Battegy M., 2004). Очаги гнойной инфекции у наркоманов чаще всего формируются в зонах частых инъекций наркотиков: в паховой области, в проекции подмышечных и кубитальных вен, на медиальной поверхности плеча и бедра (Конычев А.В., 1997; Куликова А.Н., 2000). Больные опийной наркоманией часто осознанно формируют так называемые колодцы или шахты на уровне пупартовой связки в анатомической проекции овальной ямки бедра. В процессе длительного введения наркотических веществ эти зоны трансформируются в очаги гнойной инфекции в проекций магистральных сосудов (Куликова А.Н., 2000; Бубнова Н.А., 2001, Скарзов А.В., 2003). Достаточно часто происходит генерализация гнойного процесса с развитием сепсиса (Бубнова Н.А., Акинчиц Л.Г., 2001; Risdahl J.M., Khama K.V., 1997; Chen C.K., Su L.W., 1999; Tripathi S.P. et al., 2000).
До начала 90-х годов врачи редко встречались с данной группой пациентов и в настоящее время столкнулись с трудностями при их лечении. В литературе недостаточно информации о тактике хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний у наркоманов. Соответственно актуальность проблемы диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний у данной группы пациентов приобретает все большую роль для врачей хирургических специальностей и требует разработки.
Известен способ радикальной хирургической обработки, являющийся определяющим в комплексном лечении больных с острыми гнойными заболеваниями. Хирургическая обработка подразумевает широкое рассечение гнойного очага (гнойной раны) со вскрытием карманов и затеков и иссечением всех нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей с целью создания условий для благоприятного течения раневого процесса и быстрейшего закрытия раны (Избранный курс лекций по гнойной хирургии. Под ред. Федорова В.Д. и Светухина A.M., Москва, Миклош, 2005г., с.18-30). Способ не предусматривает лечения гнойных ран у наркоманов.
Известен способ хирургического лечения наркоманов, представленный в диссертационной работе на соискание степени кандидата медицинских наук Барановича С.Ю. «Диагностика и хирургическое лечение гнойно-септических осложнений и сосудистых поражений у больных парентеральной опиоидной наркоманией», Астрахань, 2006, с.117. Способ апробирован на 250 наркоманах, основной патологией у которых были флегмоны и абсцессы. Мужчины из них составили 61,6%, женщины - 38,4%. Средний возраст наркомании колебался от нескольких месяцев до 16 лет. Средний возраст пациентов - 29,6 лет. Течение заболевания осложнилось сепсисом у 21,8% пациентов. Хирургическая тактика была представлена только вскрытием и дренированием гнойных очагов с проведением этапных некрэктомий. Хирургическое лечение дополнялось методом эндолимфатического и лимфотропного введения антибактериальных препаратов.
Температура тела у больных при данном лечении достигала нормальных показателей к 6-8 суткам, лейкоцитоз снижался до нормальных величин к 7-9 суткам. Летальность составила 10,2%. Средний койко-день составил от 24,6±1,3 (при эндолимфатическом введении антибактериальных препаратов) до 26,4±1,6 дня (при лимфотропном введении).
Недостатком способа является отсутствие проведения радикальной хирургической обработки гнойного очага у пациентов как основного способа лечения. Основополагающим фактором лечения, по мнению автора, является антибактериальная терапия с использованием трудоемких способов введения лекарственных препаратов. Данная тактика способствует удлинению сроков лечения и высокому % летальности.
За ближайший аналог принят способ лечения, представленный в автореферате диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Гнойно-септические постинъекционные осложнения у больных наркоманией» Льготиной А.В., Москва, 2007, с.16. Изучены результаты лечения 171 больного наркоманией с гнойно-септическими заболеваниями, развившимися как осложнение инъекционного способа введения наркотических препаратов. Мужчин было, 63,8%, женщин - 36,2%. Средний возраст больных составил 31 год. Стаж наркомании колебался от 2 до 12 лет. Предусмотрена хирургическая обработка флегмон и абсцессов, включающая стандартные этапы радикального хирургического вмешательства: разрез, некрэктомию, дренирование. При абсцессах разрезы проводили над полостью гнойника, некрэктомию выполняли с иссечением стенок абсцесса. При флегмонах были выполнены широкие разрезы с иссечением некротизированных подкожно-жировой клетчатки, фасций и мышц. Для адекватной санации на следующий день после операции в 19,5% выполняли этапную некрэктомию.
Особенностью гнойных процессов была склонность к затяжному течению заболевания. Летальность составила 4,6%. Сепсис диагностирован в 2,4% случаев. Средняя продолжительность госпитализации при обширном гнойном очаге составила 15±2,7 койко-дня.
Недочетом способа является недоосмысление автором того факта, что стандартная хирургическая обработка в лечении острых гнойных процессов у наркоманов является недостаточной, о чем свидетельствует затяжное течение заболевания и большой процент повторных некрэктомий у пролеченных пациентов.
Задачи изобретения:
1. Уменьшение количества повторных операций.
2. Сокращение среднего койко-дня нахождения в стационаре.
3. Снижение летальности.
4. Сокращение осложнений.
Сущностью изобретения является осуществление агрессивной хирургической тактики путем проведения радикальной обработки гнойного очага одновременно с дополнительным иссечением всех близлежащих рубцовых тканей в подкожной клетчатке и мышцах вокруг очага, иссечением рубцово-измененной фасции посттравматических участков «дорожек» от инъекций на коже и «колодцев» в зоне поражения.
Техническим результатом изобретения является применение при лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний у наркоманов методики агрессивно-радикальной хирургической обработки гнойного очага, позволяющей предупредить рецидив гнойного процесса в заведомо инфицированной рубцовой ткани и максимально быстро перевести рану во 2-ю фазу течения раневого процесса. Способ апробирован на 62 пациентах. Купирования острого инфекционного процесса удалось добиться к 5-7 суткам. При поступлении сепсис был диагностирован у 21,74% пациентов. Летальный исход на фоне проводимого лечения наступил в 2,2% случаев. Этапные некрэктомии проведены у 10,87% пациентов. Средний койко-день нахождения в стационаре составил 11,3±0,9.
Результаты нашего лечения достоверно лучше по сравнению с данными в опубликованных работах. Это свидетельствует о высокой эффективности предложенного способа хирургического лечения острых гнойных заболеваний у больных с асоциальным типом поведения.
Способ осуществляют следующим образом: при абсцессах выполняют разрезы над зоной наибольшей флюктуации либо инфильтрации, обеспечивающие оптимальный доступ к гнойной полости. Агрессивность оперативного лечения заключается в иссечении не только имеющихся некрозов, капсулы, но и в тотальном иссечении всех рубцовых тканей вокруг зоны гнойного очага. Необходимо учитывать, что рубцовые ткани могут содержать в себе микроабсцессы вследствие постоянного инфицирования при инъекциях наркотических препаратов. Данная тактика лечения абсцесса позволяет добиться быстрого купирования гнойного очага, очищения раневой поверхности, слипания его полости и приобретения послеоперационной раной остаточного поверхностного характера.
При развившейся флегмоне после введении наркотиков в подкожные вены гнойно-некротический процесс располагается эпифасциально в пределах подкожной жировой клетчатки. Разрез кожи производят над всем инфильтратом с иссечением входных ворот- «дорожек» от инъекций. Рубцово-измененную подкожную клетчатку, не подвергшуюся лизированию, иссекают на протяжении. При внутриартериальном и внутримышечном введение наркотических препаратов гнойно-воспалительный процесс располагается субфасциально. Проводят стандартны и доступ на протяжении всего инфильтрата с иссечением следов от инъекций на коже. При частых инъекциях в глубокие слои тканей фасция уплотняется, рубцово изменяется и может не подвергнуться лизису. Несмотря на целостность фасции удаляют ее уплотненные участки. Радикально иссекают рубцовые изменения в мышцах и подкожной клетчатке вокруг зоны гнойного очага. При большом стаже наркомании над сосудистым пучком в анатомической проекции овальной ямки бедра у больных имеются «колодцы» (кожные втяжения). Доступ в данной зоне осуществляется с обязательным иссечением «колодца» как источника инфицирования.
Пример 1. Больной С., 47 лет, поступил в отделение с диагнозом «Постинъекционная флегмона правого плеча». При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в правом плече, отек правого плеча, подъем температуры тела до 38°С.
Из анамнеза: около 5-6 дней назад вводил наркотический препарат в подкожную вену правого плеча. Появились гиперемия и отек в месте инъекции на следующий день. Отек нарастал, начали беспокоить сильные боли, поднялась температура тела до 38°С. Обратился в поликлинику, направлен на стационарное лечение.
Специальный анамнез: в течение 1 года страдает наркоманией. Вводит препараты опия в подкожные вены верхних конечностей.
Объективно: состояние средней тяжести. Больной в сознании, адекватен. Частота дыхания (ЧД) - 19 в мин. В легких дыхание жесткое, слева выслушиваются сухие хрипы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС - 90 в мин. АД - 110/70 мм рт.ст. Температура - 38,0°С. Живот мягкий, безболезненный. Суточный диурез - 1,7 л. В локтевых ямках имеются множественные следы от инъекций, постинъекционные рубцы и «ямы».
2
Локально: разлитая гиперемия кожи по переднемедиальной поверхности плеча. Отмечается отек всего плеча. В средней трети плеча по переднемедиальной поверхности определяется инфильтрат S=72 см, флюктуирующий в центре. Пальпация инфильтрата сопровождается болевым синдромом. В плечевом суставе движения ограничены за счет болевого синдрома.
9
12
Общий анализ крови: лейкоциты - 13,6×10/л, эритроциты - 4,0×10/л, Нв - 137 г/л.
Сахар крови - 4,5 ммоль/л, мочевина - 2,5 ммоль/л, билирубин - 24 мкмоль/л, калий плазмы - 4,5 ммоль/л, натрий плазмы - 150 ммоль/л. В крови найдены антитела к вирусному гепатиту С. Протокол операции: под региональной анестезией выполнен кожный разрез над инфильтратом, с иссечением постинъекционной «дорожки» в зоне поражения. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция с участками лизиса и некрозов, с зонами рубцового перерождения. Эвакуирован гнойный экссудат. Некрэктомия. Фасция радикально иссечена в зоне воспаления.
Иссечены доступные рубцовые ткани. Рана промыта 3%-ным р-ром перекиси.
Повязка с мазью «Левомеколь».
4
Посев из раны - Pseudomonas aeruginosa (10).
В первые сутки после операции рана без признаков нагноения и вторичных некрозов (фото 1).
В процессе лечения больной получал следующие антибактериальные препараты: цефалоспорин III поколения, метрогил.
К 5-м суткам температура тела нормализовалась. ЧСС-72-78 уд. в 1 мин. АД-120/70 мм рт.ст. ЧД - 20 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Диурез адекватный.
9
12
Локально (фото 2): из раны сохраняется серозная экссудация, инфильтрации окружающих тканей нет. В ране появилась грануляционная ткань, эпителизация по периферии. Учитывая асоциальность больного, от наложения вторичных швов решено отказаться. Общий анализ крови: лейкоциты - 6,5×10/л, эритроциты - 3,95×10/л, Нв - 129 г/л. Мочевина - 2,3 ммоль/л, билирубин - 20 мкмоль/л, глюкоза - 4,4 моль/л.
На 10-е сутки купировался болевой синдром. ЧСС - 75-78 уд. в 1 мин. АД - 120/00 мм рт.ст. Температура - 36,6С. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Диурез адекватный.
2
Локально: рана плоская, с остаточной площадью - 6 см.
2
9
12
Посев из раны - Citrobacter freundii (10). Общий анализ крови: лейкоциты - 6,5×10/л, эритроциты - 3,5×10/л, Нв - 120 г/л. Мочевина - 3,5 ммоль/л, билирубин - 19 мкмоль/л, глюкоза - 3,5 моль/л. Выписан с выздоровлением.
Пример 2. Больной Ч., 45 лет, поступил в отделение с диагнозом «Постинъекционный абсцесс правого плеча».
При поступлении предъявлял жалобы на наличие инфильтрата на правом плече, на сильные боли в зоне инфильтрата, подъем температуры тела до 37,8°С.
Из анамнеза: около месяца назад вводил наркотический препарат в мышцы правого плеча. Появились гиперемия и инфильтрат в месте инъекции по наружной поверхности плеча в верхней трети. Инфильтрат ограничился, начали беспокоить сильные боли. Доставлен в стационар родственниками. Специальный анамнез: более 10 лет страдает наркоманией. Вводит препараты опия в мышцы конечностей.
Объективно: состояние средней тяжести. Больной в сознании, адекватен. Частота дыхания (ЧД) - 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. ЧСС - 90 в мин. АД-100/60 мм рт.ст. Температура - 37,2С. Живот мягкий, безболезненный. Суточный диурез - 1,9 л. В паховых областях и локтевых ямках имеются постинъекционные рубцы и «ямы».
2
9
12
Локально: в верхней трети плеча по наружной поверхности определяется флюктуирующий инфильтрат S=130 см. Кожа над инфильтратом истончена, гиперемирована, на коже имеются множественные белесые рубцы от 0,4 до 1,0 см длиной. Пальпация инфильтрата сопровождается болевым синдромом. В плечевом суставе движения ограничены за счет болевого синдрома. Общий анализ крови: лейкоциты - 8,4×10/л, эритроциты - 4,0×10/л, Нв - 131 г/л.
Сахар крови - 4,4 ммоль/л, мочевина - 3,5 ммоль/л, билирубин - 18 мкмоль/л, калий плазмы - 4,3 ммоль/л, натрий плазмы - 148 ммоль/л.
5
Протокол операции: под региональной анестезией выполнен кожный разрез над инфильтратом, обеспечивающий оптимальный доступ к гнойной полости. Подкожная клетчатка и утолщенная фасция рассечены. Гнойный экссудат из межмышечного пространства выделился под напором. Эвакуация экссудата. Иссечение капсулы абсцесса, удаление некротических масс и гнойных грануляций. Агрессивность оперативного лечения включила тотальное иссечение всех рубцовых тканей в мышечном и подкожно-жировом слое вокруг зоны гнойного очага. Дренирование раны. Посев из раны - Citrobacter freundii (10).
В первые сутки после операции рана без признаков нагноения и вторичных некрозов.
В процессе лечения больной получал следующие антибактериальные препараты: аминогликозид.
Ко 2-м суткам температура тела нормализовалась. ЧСС-72-75 уд. в 1 мин. АД-120/70 мм рт.ст. ЧД - 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Диурез адекватный.
Локально: из раны сохраняется серозная экссудация, рана чистая, инфильтрации окружающих тканей нет. Учитывая асоциальность больного, от наложения вторичных швов решено отказаться.
9
12
К 5-м суткам полость абсцесса слиплась и послеоперационная рана приобрела остаточный поверхностный характер. Общий анализ крови: лейкоциты - 5,7×10/л, эритроциты - 3,5×10/л, Нв - 124 г/л. Выписан с выздоровлением.