СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПАНКРЕАТИТА И НЕКРОЗА КУЛЬТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
METHOD OF PREVENTING PANCREATITIS AND NECROSIS OF PANCREAS STUMP AFTER PANCREATODUODENAL RESECTION

Изобретение относится к медицине, хирургии, в частности хирургии поджелудочной железы, и может быть применено с целью профилактики панкреатита и некроза культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции.
По данным Патютко Ю.И. с соавт. частота несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов составляет 1,2-23% (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Абгарян М.Г. Современное хирургическое и комбинированное лечение больных экзокринным раком головки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны. // Практич. онкология. - 2004. - Т.5, №2. - С.94-107). Риск развития послеоперационных осложнений в этой зоне в большой степени обусловлен исходным состоянием культи поджелудочной железы. У подавляющего большинства больных с локализацией опухоли в головке паренхима железы мягкая, сочная и рыхлая на разрезе. Главный панкреатический проток редко расширен более чем до 3-4 мм и имеет тонкие легкоранимые стенки. Более благоприятный вариант исходного состояния культи поджелудочной железы создают фиброзные изменения паренхимы и часто сопутствующее этому расширение главного панкреатического протока с уплотнением его стенки. Большое разнообразие вариантов состояния остающейся поджелудочной железы, высокий риск развития послеоперационного панкреатита или несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза с тяжелыми ее последствиями обусловил использование многочисленных методов включения культи железы в пищеварительный тракт или, напротив, полного выключения ее из пищеварения вплоть до выполнения тотальной панкреатэктомии (В.Н.Полысалов, 2007).
Известен способ панкреатодуоденальной резекции, в основе которого лежит наложение анастомозов холедоха и культи поджелудочной железы с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970. - с.493).
Недостатком способа является отсутствие достаточной декомпрессии как холедохо-, гастроэнтероанастомозов, так и панкреатоэнтероанастомоза. В связи с тем что анастомозы между холедохом и кишкой, культей поджелудочной железы и кишкой наложены на одной петле, происходит постоянное неблагоприятное воздействие желчи на зону панкреатоэнтероанастомоза.
Известен способ выполнения панкреатодуоденальной резекции, при котором создается «резервуар» из тонкой кишки, просвет которого анастомозируют с культей поджелудочной железы, общим желчным протоком, желудком, при этом полость резервуара дренируется посредством назогастрального зонда в течение 1-х суток и таким образом выводятся все пищеварительные соки из просвета желудочно-кишечного тракта (Патютко Ю.И., Клименков А.А., Итин А.Б., Самойленеко В.М. - Хирургия. - 1990. - №2 - C.133-135).
Однако описанный способ обладает существенными недостатками.
При выполнении операции по этому способу из просвета кишечного резервуара все поступающие туда соки удаляются одним дренажом, что не гарантирует полной эвакуации секрета из панкреатического и желчного протоков вследствие возможности отека последних, особенно в области анастомозов, что приводит к агрессивному воздействию желчи и панкреатического сока на линию швов анастомоза и может привести к развитию холангита, острого послеоперационного панкреатита, несостоятельности анастомозов. Кроме того, эвакуация содержимого из желудочно-кишечного тракта по этому способу осуществляется только в течение суток после операции, а парез кишечника и вследствие него необходимость декомпрессии последнего после панкреатодуоденальной резекции сохраняются в течение 4-5 суток после операции.
Известен способ панкреатоеюностомии путем инвагинации культи поджелудочной железы в просвет кишки с последующей ее фиксацией, демукозации кишки в пределах инвагината, дренирование зоны анастомоза и создание антирефлюксного клапана из стенки кишки (Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Захаров И.Б. Методика панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции. Хирургия. - 1991, №7, с.117-119).
Однако данные способы не исключают развития в послеоперационном периоде панкреатита, панкреонекроза, несостоятельности анастомоза, стриктуры культи выводного протока поджелудочной железы.
Известен способ наружной чрескишечной панкреатикостомии при панкреатодуоденальной резекции (патент РФ №2154424, 20.08.2000), включающий формирование «слепого» конца тощей кишки после удаления панкреатодуоденального комплекса, подшивание задней полуокружности среза поджелудочной железы к кишечной стенке, дренирование главного панкреатического протока перфорированным пластиковым дренажом, проведенным через просвет кишки в проксимальном направлении, выведение дренажа через переднюю брюшную стенку с накожной фиксацией, подшивание передней полуокружности среза железы к кишечной стенке, подшивание ушитого конца кишечной петли к внутренней поверхности брюшной стенки, отличающийся тем, что герметизируют протоковую систему поджелудочной железы путем наложения вокруг дренажа кисетного шва и применения в качестве дренажа баллонного катетера с раздувающейся манжеткой, располагающейся в просвете панкреатического протока за кисетным швом, проводят дренаж в просвет кишки через точечный прокол кишечной стенки, не превышающий диаметр дренажа, изолируют от свободной брюшной полости дренаж, выведенный из просвета кишки, наложением укрывающих серо-серозных швов.
Известен способ панкреатогастродуоденальной резекции (Патент РФ №2158546, 10.11.2000), включающий мобилизацию панкреатодуоденального комплекса, резекцию головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, наложение однорядного шва на культю кишки, резекцию части желудка, наложение панкреатоеюнального анастомоза по типу «конец в конец», гастроеюноанастомоза по типу «конец в бок», холедохоеюноанастомоза по типу «конец в бок», с инвагинацией культи холедоха в просвет кишки и дренированием холедоха, отличающийся тем, что накладывают панкреатоеюнальный анастомоз на каркасном дренаже, один конец которого вводят в просвет Вирсунгова протока, фиксируя его лигатурой, а второй проводят через однорядный шов культи кишки в ее просвет, через гастроеюноанастомоз, желудок, пищевод и выводят его наружу через нос, при этом ушитую культю кишки подшивают к капсуле поджелудочной железы двумя рядами узловых серо-серозных швов, инвагинируя ее, гастроеюноанастомоз накладывают у малой кривизны желудка по линии резекции и формируют «шпору» у большой кривизны желудка, холедохоеюноанастомоз накладывают, инвагинируя культю холедоха в просвет кишки двумя рядами серо-серозных швов на стенки холедоха и кишки без сшивания слизистых так, что культя холедоха свободно свисает в просвет кишки, а холедох дренируют каркасным дренажом, проведенным через просвет кишки и разрез в стенке кишки на переднюю брюшную стенку.
Известен способ формирования панкреатокишечного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции (патент РФ №2195204, 27.12.2002), включающий наложение соустья между поджелудочной железой и тощей кишкой, отличающийся тем, что канюлируют главный панкреатический проток пластиковой трубкой и укрепляют ее П-образным швом в протоке, через отверстие в брыжейке петли тонкой кишки проводят культю поджелудочной железы, затем подшивают петлю кишки к капсуле железы по периметру культи двухрядным швом, формируя муфту из тонкой кишки вокруг железы, после чего через прокол в отводящее колено кишки проводят трубку и фиксируют ее к кишке концами нитей П-образного шва, затем сшивают приводящее и отводящее колена между собой над культей железы двухрядным швом.
Известен способ формирования панкреатокишечного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции (патент РФ №2195207, 27.12.2002) путем формирования инвагинационного терминотерминального панкреатоеюноанастомоза, отличающийся тем, что до наложения швов между кишкой и протоком поджелудочной железы производят катетеризацию протока трубкой, а инвагинацию культи железы в тощую кишку производят непрерывным челночным инвагинирующим швом, при этом первый и последний вколы выполнены на кишке.
Недостатком вышеперечисленных способов является то, что дренирование протоковой системы поджелудочной железы подразумевает под собой пассивное отведение агрессивной среды, не снижающее риск развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза, воспаления и аутолиза тканей поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде.
Известен способ профилактики острого панкреатита после прямых операций на поджелудочной железе (патент РФ №2191595, 27.10.2002), включающий использование лекарственного средства, угнетающего панкреатическую секрецию, отличающийся тем, что в качестве средства, угнетающего панкреатическую секрецию, используют трипсин путем его интрадуоденального введения в концентрации 0,1-0,2 мг/кг массы тела больного с интервалом 6-8 ч через интраоперационно установленный в двенадцатиперстную кишку зонд.
К недостаткам данного способа можно отнести то, что введение средства, угнетающего панкреатическую секрецию, осуществляют в 12-ти перстную кишку через зонд, а не интрапанкреатически, при этом препарат вводят дробно, что не обеспечивает должной инактивирующей концентрации препарата в просвете.
Разработан способ формирования терминолатерального панкреатоеюноанастомоза, включающий дренирование протока поджелудочной железы микродренажом с фиксацией его в области анастомоза и герметизацию отверстия в кишке с одновременным подшиванием стенки кишки к поджелудочной железе непрерывным S-образным полукисетным швом атравматическими длительно рассасывающимися (PDS, Vicril) нитями. Отсутствие боковых отверстий в микродренаже на отрезке просвета кишки, дистальнее области анастомоза, исключает возможность заброса кишечного содержимого в панкреатический проток, устраняя возможность активирующего воздействия энтерокиназы (или желчи) на ферменты панкреатического сока, и тем самым снижает возможность развития панкреатита (В.Н.Полысалов. Способ формирования терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при гастропанкреатодуоденальной резекции. // Вестник хирургии. - 2007. - Т.166, №1. - С.55-59).
Прототипом заявляемого изобретения нами выбран способ наружной чрескишечной панкреатикостомии при панкреатодуоденальной резекции, описанный в патенте РФ №2154424, 2000 г.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей изобретения является разработка способа формирования панкреатоеюноанастомоза, позволяющего осуществить предупреждение осложнений путем снижения травматизации поджелудочной железы и повышения герметичности анастомоза.
Поставленная задача достигается тем, что по стандартной методике выполняют верхнесрединную лапаротомию, выделяют и удаляют панкреатодуоденальный комплекс. На 20 см от культи тонкой кишки подшивают нижнюю полуокружность культи поджелудочной железы к кишечной стенке шестью швами. В панкреатический проток на 4-5 см вводят ПВХ дренаж диаметром, соответствующим диаметру протока. Дренажную трубку фиксируют к стенке протока кисетным швом. В стенке тонкой кишки выполняют прокол. Накладывают кисетный шов. ПВХ дренаж проводят через энтеротомическое отверстие в просвет тонкой кишки и выводят через ее культю, на конце которой накладывают еще один кисетный шов. Нити наложенных ранее кисетных швов энтеротомического отверстия и культи тонкой кишки завязывают. Стенку тонкой кишки подшивают к верхней полуокружности культи поджелудочной железы шестью швами.
В левом подреберье прокалывают переднюю брюшную стенку. Через прокол конец ПВХ дренажа выводят на кожу. Культю тонкой кишки фиксируют четырьмя узловыми швами изнутри к брюшине, а конец ПВХ дренажа на коже. В стенке наружного конца ПВХ дренажа делают одиночное отверстие диаметром, составляющим 1/3 диаметра дренажа. Через отверстие в просвет дренажа вводят тонкий мочеточниковый катетер, который проводят по панкреатикостомическому дренажу и вводят в панкреатический проток на всю его глубину. К наружному концу мочеточникового катетера подключают систему для инфузий. Налаживают дренажно-промывную систему.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что отведение пищеварительных соков из желудочно-кишечного тракта в ранние сроки после операции с последующим возвратом их в просвет кишечника предотвращает развитие нарушений гомеостаза, несостоятельности анастомозов и перитонита. Наличие трубки с отверстиями в зоне анастомоза кисты поджелудочной железы с кишкой предохраняет анастомоз от действия агрессивных сред, исключает развитие гнойно-септических осложнений, облегчает послеоперационный период больного.
Таким образом улучшаются ближайшие результаты хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны.
Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг.1-4 показано:
Фиг.1. Начальный этап наложения панкреатикоеюноанастомоза, введение дренажной трубки в панкреатический проток.
Фиг.2. Этап проведения дренажной трубки через сегмент тощей кишки и выведение ее через энтеростому.
Фиг.3. Окончательный этап наложения панкреатикоеюноанастомоза, формирование подвесной энтеростомы, выведение дренажной трубки на переднюю брюшную стенку, введение ирригационного катетера в дистальные отделы панкреатического протока через дренажную трубку.
Фиг.4. Этап налаживания промывной системы.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения.
По стандартной методике выполняют верхнесрединную лапаротомию, выделяют и удаляют панкреатодуоденальный комплекс. На этапе формирования панкреатоэнтероанастомоза по типу «конец в бок» вначале отступают от культи тонкой кишки (1) на 20 см и шестью атравматическими швами 3/0 (4) нижнюю полуокружность культи поджелудочной железы (2) подшивают к кишечной стенке. Затем в панкреатический проток (3) на 4-5 см вводят ПВХ дренаж (6) диаметром, соответствующим диаметру протока, с дренажными отверстиями, открывающимися только в просвет протока. Дренажную трубку фиксируют к стенке протока кисетным швом (5) тонкой нитью Викрила, тем самым герметизируют протоковую систему с целью предотвращения попадания панкреатического сока в зону анастомоза.
В стенке тонкой кишки строго напротив панкреатического протока выполняют прокол. Вокруг образовавшегося энтеротомического отверстия (7) накладывают кисетный шов (8). После этого ПВХ дренаж (6) проводят через энтеротомическое отверстие в просвет тонкой кишки и выводят через нее культю, на конце которой накладывают еще один кисетный шов (9). Далее нити наложенных ранее кисетных швов энтеротомического отверстия и культи тонкой кишки завязывают, таким образом предотвращают попадание кишечного содержимого в зону панкреатоэнтероанастомоза и брюшную полость. Срез поджелудочной железы укрывают стенкой тонкой кишки, которую подшивают к верхней полуокружности среза шестью атравматическими швами 3/0 (10).
Следующим этапом в левом подреберье прокалывают переднюю брюшную стенку. Через прокол конец ПВХ дренажа выводят на кожу. Культю тонкой кишки с находящимся в ней дренажом фиксируют четырьмя узловыми швами (11) изнутри к брюшине, а конец ПВХ дренажа (6) на коже. Далее в стенке наружного конца ПВХ дренажа делают одиночное отверстие диаметром, составляющим 1/3 диаметра дренажа. Через полученное отверстие в просвет дренажа вводят тонкий мочеточниковый катетер (12), который проводят по панкреатикостомическому дренажу (6) и вводят в панкреатический проток (3) на всю его глубину. К наружному концу мочеточникового катетера подключают систему для инфузий, тем самым налаживают дренажно-промывную систему.
В раннем послеоперационном периоде в течение 10 суток осуществляют постоянное введение раствора 10 мл Гордокса в 500 мл 0,25% Новокаина со скоростью 20 кап/мин, тем самым инактивируют агрессивное воздействие ферментов сока поджелудочной железы.
На 10 сутки тонкий мочеточниковый катетер удаляют, а пассивное отведение панкреатического сока наружу осуществляется посредством толстого ПВХ дренажа. На 30-45 сутки (при благоприятном течении послеоперационного периода) после рассасывания нити кисетного шва на панкреатическом протоке панкреатикостомический дренаж удаляют.
Клинический пример
Пациент А-ов, 62 лет, и.б. №1254, поступил в отделение реконструктивно-пластической хирургии ОКБ 12.03.07 г. с диагнозом: рак головки поджелудочной железы. 14.03.07 выполнили операцию: гастропанкреатодуоденальную резекцию, сформировали пакреатоэнтеро-, холедохоэнтеро- и гастроэнтероанастомоз по заявляемому методу. С целью профилактики панкреатита и некроза культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции в раннем послеоперационном периоде в течение 10 суток в панкреатический проток осуществляли постоянное введение инактивирующего раствора по описанной методике. В течение последующих 20 суток после удаления промывной системы осуществляли пассивное отведение панкреатического сока наружу, после чего панкреатикостомический дренаж удалили. Послеоперационное течение соответствовало тяжести хирургического вмешательства. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 30 день после операции. При контрольном осмотре через 3 месяца состояние больного удовлетворительное.
Разработанная нами методика профилактики послеоперационного панкреатита и некроза культи поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции была применена у 5 больных, оперированных по поводу рака головки поджелудочной железы, которым была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа в профилактике развития панкреатита и некроза культи поджелудочной железы у пациентов данной группы.
Преимущества заявляемого способа:
1. Герметичность панкреатодигестивного соустья исключает попадание агрессивного панкреатического сока в зону анастомоза, способствуя его гладкому заживлению.
2. Снижение активности ферментов сока поджелудочной железы, его отведение с использованием промывной системы, снижает риск развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза.
3. Постоянное введение в раннем послеоперационном периоде раствора Гордокса в протоковую систему поджелудочной железы нейтрализует ферменты панкреатического сока, тем самым препятствует воспалению и аутолизу тканей поджелудочной железы.
Предлагаемый способ является оптимальным для формирования панкреатодигестивного анастомоза после панкреатодуоденальных резекций, проведенных по поводу злокачественных опухолей панкреатодуоденальной области или травм поджелудочной железы.
Полученные результаты позволяют считать целесообразным применение разработанного способа панкреатодуоденальной резекции в широкой клинической практике. Заявляемый способ может широко использоваться в любом хирургическом отделении, не требует специального инструментария.