СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
METHOD OF TREATING DIABETIC FOOT SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению трофических язв и гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом.
Известно, что важнейшим направлением в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы (СДС), является применение препаратов, улучшающих макро- и микроциркуляцию. Общепринятое лечение носит, в основном, спазмолитический характер и при обтурации артериол и капилляров не приводит к значительному клиническому эффекту. Препараты, обладающие тромболитическими свойствами, позволяют растворять мелкие тромбы в артериях небольшого калибра и артериолах, улучшая тем самым трофику и оксигенацию тканей.
Известна эффективность урокиназы в лечении у больных на фоне атеросклеротических изменений сосудистого русла диабетического генеза. Дополнительно к базисному лечению больные получали препарат внутривенно медленно капельно в дозировке 300 тыс.ME в течение 1,5-2 ч, предварительно разведя его в 200 мл 0,9% раствора NaCl (Корейба К.А. Тромболитики в комплексном лечении синдрома диабетической стопы // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным. - Казань, 2012. - С.79-82).
Недостатком известного способа является следующее: применяемый внутривенный путь введения урокиназы, быстро создающий высокие концентрации препарата в крови, которые транспортируются в различные ораны и ткани, накапливаясь преимущественно в экскретирующих органах (почках и печени). В подобной ситуации лекарственные препараты быстро выводятся из организма и не позволяют создать достаточно высокую концентрацию лекарственного средства в зоне воспаления, поэтому для поддержания их высоких терапевтических концентраций необходимо постоянное введение поддерживающих доз препарата.
Технический результат заключается в сокращение сроков лечения больных с синдромом диабетической стопы за счет более выраженной и быстрой положительной динамики раневого процесса, показателей гемостаза, свободно радикального окисления и эндогенной интоксикации.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе лечения синдрома диабетической стопы, включающем базисную терапию и регионарную фибринолитическую терапию, при осуществлении которой в пяточную кость пораженной конечности вводят урокиназу медак в дозе 100 тыс.ЕД, 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Способ осуществляют следующим образом. Для оценки эффективности терапии больные были разделены на 2 группы.
Первая группа - 35 пациентов с синдромом диабетической стопы, получавших традиционное лечение (группа сравнения). Основную группу составили 30 больных, в комплексное лечение которых включено регионарное внутрикостное в пяточную кость пораженной конечности введение урокиназы медак в дозе 100 тыс.ЕД, в течение 5 дней. Для контроля проводимых лабораторных показателей исследовали группу практически здоровых лиц (30 человек). Показатели исследовали при поступлении больных в стационар на 5-е, 10-е и 20-е сутки лечения в обеих группах.
Традиционное лечение проводилось с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний. Больным назначалась диета, подкожное введение адекватных доз инсулина короткого действия (актрапид, хумулин R, инсуман рапид) и ультракороткого действия (новорапид, хумалог) в комбинации с инсулинами средней продолжительности действия (протофан, хумулин Н, инсуман базал) с учетом типа диабета, энергозатрат, а также аскорбиновая и никотиновая кислота, витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ, ксантинола никотинат. Хирургическое лечение сочеталось с активной антибактериальной терапией, которая проводилась с использованием антибиотиков широкого спектра либо комбинированием антибиотиков с разным механизмом и диапазоном действия. Лечение проводили с учетом чувствительности к высеваемой микрофлоре. Применялись ангиопротекторы (трентал, продектин), сосудорасширяющие средства (папаверин, но-шпа), препараты антиагрегантного действия (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянты прямого действия (гепарин). Переливались кровезаменители (реополиглюкин).
При открытом ведении раны ее полость рыхло тампонировалась марлевыми дренажами с гипертоническим раствором хлорида натрия или растворами антисептиков. Для ускорения очищения раны от некротических тканей использовали химотрипсин, трипсин. После очищения раны применялись повязки с мазями: ируксол, левосин, левомеколь, диоксиколь.
На фоне традиционного лечения пациенты получали регионарное внутрикостное в пяточную кость пораженной конечности введение урокиназы медак по следующей методике.
С соблюдением правил асептики, на уровне нижней трети голени пораженной конечности накладывали резиновый бинт, с целью сдавления поверхностных вен голени. Для проведения внутрикостных вливаний использовалась лечебно-диагностическая костно-мозговая игла диаметром 1,5 мм с мандреном. Кожа на наружной поверхности пяточной кости и надкостница пораженной конечности обезболивались 5-10 мл 0,5% раствором новокаина. Затем в губчатое вещество кости вращательными движениями, при умеренном давлении по оси, вводилась игла на глубину 1-1,5 см. Урокиназу медак вводили в дозе 100 тыс. ЕД, разведенную на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия 1 раз в день, ежедневно, в течение 5 дней. После окончания внутрикостной инъекции резиновый бинт на уровне нижней трети голени сохраняли в течение 15 мин. Игла оставлялась в костной ткани для последующих внутрикостных вливаний.
В качестве критериев оценки эффективности терапии были определены следующие показатели:
1) эффективность лечения оценивали клинически по скорости роста грануляционной ткани, появлению краевой эпителизации.
2) оценка течения репаративных процессов проводилась по данным цитологического исследования раневого экссудата, полученного при поверхностной биопсии раны по методу М.Ф. Камаева (1970). Мазки окрашивали и фиксировали по способу Романовского.
3) динамика показателей гемостаза оценивались по времени свертывания крови, активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ), тромбиновому времени, содержанию фибриногена в плазме, уровню РФМК и протромбинового индекса, антитромбина III.
4) динамика показателей оксидативных реакций и антиоксидантной защиты - малонового диальдегида (МДА), каталазы плазмы и эритроцитов.
Клинические критерии внутрикостного введения урокиназы в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы свидетельствовали об улучшении течения раневого процесса, так во 2 группе появление полнокровных грануляций и краевой эпителизации наступало на 2, 3 и 4 дня раньше, чем в контрольной группе.
До лечения в цитограмме поверхностных слоев раны отмечалось умеренное количество неизмененных полиморфно-ядерных лейкоцитов (15-20 в поле зрения). Количество полибластов и макрофагов доходило до 1-3 в поле зрения, скудное количество микрофлоры. Нити фибрина.
На 12-14 сутки у больных при традиционном лечении в цитограмме отмечалось полиморфно-ядерных неизмененных лейкоцитов до 8-10 в поле зрения. Количество макрофагов и полибластов наблюдалось до 7-9 в поле зрения.
В группе пациентов, где проводилось регионарное введение урокиназы к 12-14 суткам лечения, показателями благоприятного течения раневого процесса являлось уменьшение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов (3-5 в поле зрения), микрофлора отсутствовала. Отмечались единичные макрофаги. Количество полибластов увеличивалось до 12-15 в поле зрения, встречающиеся одиночно и группами по 2-3 клетки. Прослеживалась трансформация полибластов в профибробласты, что указывало на активизацию процесса регенерации раны.
При поступлении у больных отмечалась активация коагуляционного гемостаза с выраженной фибриногенемией. Наблюдалось повышение уровня РФМК на 68% (Р<0,001). Наличие в плазме РФМК, обладающих антикоагулянтной активностью, приводило к удлинению тромбинового времени на 11% (Р<0,001). Повышенная коагулирующая способность крови приводила к значительному потреблению антитромбина III. При этом отмечалось снижение уровня антитромбина III на 39,1% (Р<0,001) и укорочение времени, характеризующего толерантность плазмы к гепарину, в 1,4 раза (Р<0,001), по сравнению с контролем, что способствует возникновению ишемических и тромботических явлений, особенно в зоне периферического кровотока.
На 5-е сутки, несмотря на проводимую адекватную традиционную терапию, изменения гемостазиограммы сдвигались в сторону гиперкоагуляции, что было обусловлено активацией тканевого тромбопластина и накоплением плазменного тромбопластина в послеоперационном периоде, вызванное механической травмой тканей. К 10-12-м суткам традиционной терапии определялась тенденция к незначительному снижению коагуляционной активности крови, сохраняющаяся к 20-22-м суткам.
Уже на 5-е сутки внутрикостного введения урокиназы, по сравнению с традиционным лечением, наблюдались отчетливые сдвиги коагуляционного звена гемостаза в сторону его улучшения, к 10-12-м суткам время рекальцификации удлинялось на 10% (Р<0,001), АЧТВ - на 9% (Р<0,05), укорочение тромбинового времени наблюдалось на 6% (Р<0,001), снижение уровня фибриногена на 6% (Р<0,05), протромбиновый индекс уменьшался на 8,6% (Р<0,001), активность фибринстабилизирующего фактора возрастала на 11%(Р<0,001).
При поступлении у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей наблюдалась значительная активация процессов липопероксидации на фоне депрессии антиоксидантной системы. Отмечалось увеличение содержания МДА в плазме крови в 3,53 раза. В эритроцитах у больных также было зафиксировано усиление процессов липидной пероксидации. При спонтанном окислении липидов содержание малонового диальдегида повышалось на 92%, а при Fe-индуцированном окислении - на 90,15% (Р<0,001) относительно нормальных величин. Каталазная активность плазмы снижалась на 69,3%, каталазная активность эритроцитов - на 66,7%. Эти результаты свидетельствуют о важной роли повышения процессов перекисного окисления липидов в патогенезе гнойно-некротических осложнений диабетической стопы и с учетом литературных данных (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2000; Ceriello А., 2003 и др.) можно говорить о развитии окислительного стресса у исследуемой группы больных
Традиционное лечение способствовало снижению процессов перекисного окисления липидов и в определенной степени стимулировало выработку каталазы в плазме и эритроцитах, однако достоверная разница в изучаемых показателях наблюдалась лишь к 20-22 суткам лечения. К этому сроку содержание МДА в плазме крови уменьшилось на 18,53%, Fe-МДА плазмы - на 7,88%. Уровень МДА в эритроцитах снижался на 10,48%, Fe-МДА в эритроцитах на 10,16% по отношению к данным при поступлении. Показатель каталазной активности в плазме и эритроцитах увеличился на 24,56 и 33,55%.
Таким образом, традиционная терапия способствовала лишь к 20-22 суткам незначительному снижению интенсивности процессов липопероксидации и стимуляции антиоксидантной защиты организма, что свидетельствует о целесообразности включения в проводимую комплексную терапию препаратов, целенаправленно воздействующих на эти процессы.
На фоне внутрикостного применения урокиназы уже к 14 суткам лечения регистрировалось выраженное снижение показателей, характеризующих процессы липопероксидации. Величины МДА плазмы и эритроцитов снижались на 36,23 и 15,67% (Р<0,001). Показатель каталазной активности плазмы и эритроцитов увеличился на 73,33 и 91,74% (Р<0,001), по отношению к данным при традиционном лечении.
К 20-22 суткам комплексного лечения с применением внутрикостного введения урокиназы МДА плазмы и эритроцитов снижались на 42,59 и 25% соответственно. На фоне снижения интенсивности процессов липопероксидации отмечалось увеличение уровня каталазы в плазме и эритроцитах на 69,44 и 83,8% (Р<0,001) по отношению к данным при традиционном лечении. Из полученных данных следует, что прямым следствием мембраностабилизирующих процессов является улучшением микроциркуляции и повышение доставки к тканям кислорода.
Клинический пример 1.
Больная К., 69 лет, поступила в отделении гнойной хирургии ГБУЗ РМ «МРКБ» 12.09.12 г. Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, инсулинопотребная форма. Диабетическая ангиопатия, полинейропатия нижних конечностей. Трофическая язва культи I пальца левой стопы. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. Гипертоническая болезнь III ст., очень высокий риск. ХСН IIА.
Поступила с жалобами на наличие длительно незаживающей трофической язвы культи первого пальца левой стопы, боли в области язвы. Из анамнеза: сахарным диабетом страдает с 1992 г. Коррекция гликемии с использование сахароснижающих препаратов (манинил). В 2008 году произведена ампутация первого пальца левой стопы на уровне средней трети основной фаланги. Трофическая язва культи первого пальца левой стопы существует в течение 3 месяцев. Лечилась у хирурга поликлиники без существенной положительной динамики. Объективно: отека левой стопы нет, пульсация на a. dorsalis pedis и a.tibialis posterior отсутствует. Первый палец левой стопы ампутирован на уровне средней трети основной фаланги, на культе имеется трофическая язва размером 1×2 см с умеренным перифокальным отеком. По периферии рана выполнена некрозами мягких тканей, в центре грануляционная ткань, укрытая налетом фибрина. По данным НДС артерий нижних конечностей: атеросклероз артерий нижних конечностей со стенозированием ОБА на 20%, ПБА на 30-40%, ПКА слева на 50%, справа на 40%, ЗББА и ПББА слева до 60%. При исследовании мазка-отпечатка выявлен некротический тип цитограммы. Пациентке был назначен курс комплексной консервативной терапии в сочетании с регионарным внутрикостным введением урокиназы медак в дозе 100 тыс. ЕД один раз в день в течение 5 суток.
За курс лечения достигнута отчетливая положительная клиническая динамика. Очищение раневой поверхности произошло на 4 суток после начала лечения, очаги грануляционной ткани в ране появилась на 7 сутки. По данным мазков-отпечатков: на 14 сутки был выявлен регенераторный тип цитограммы. Пациентка выписана на амбулаторный этап долечивания 28.09.2012.
Клинический пример 2.
Больная С, 42 года, поступила в отделении гнойной хирургии ГБУЗ РМ «МРКБ» 20.11.12 г. Клинический диагноз: Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, полинейропатия. Диабетическая остеоартропатия правой стопы. Гнилостно-некротическая флегмона правой стопы. Экзартикуляция I-II пальцев правой стопы с резекцией плюсневых костей, некрэктомия от 23.11.12. Ампутационная культя левой голени. Диабетическая нефропатия. Артериальная гипертензия II ст., риск III. ХСН I. Анемия средней степени тяжести.
Поступила с жалобами на общую слабость, боли в правой стопе. Сахарным диабетом страдает с 1981 года. В 1998 году произведена ампутация левой нижней конечности на уровне верхней трети голени по поводу гнилостно-некротической флегмоны левой стопы. В августе 2012 г. поранила правую стопу. Длительное время лечилась амбулаторно, без эффекта.
При поступлении правая стопа и нижняя треть голени отечны. Тыл стопы гиперемирован, на подошвенной поверхности I плюсне-фалангового сустава рана 3*4 см с обильным гнойным отделяемым. Дном раны являются разрушенные гнойно-деструктивным процессом суставные поверхности 1-го плюснефалангового сустава. Левая нижняя конечность ампутирована на уровне верхней трети голени.
Рентгенограмма правой стопы от 21.12.12: Определяется деструкция смежных отделов сочленяющихся костей 1-го плюснефалангового сустава: проксимальной фаланги до границы нижней трети и средней трети диафиза, плюсневой кости до дистального метафиза, без четких контуров. Окружающие мягкие ткани утолщены, неоднородные, за счет наличия свободного газа, по подошвенной поверхности краевой дефект. В костях выраженный остеопороз. Заключение: Остеомиелит сочленяющихся костей I плюснефалангового сустава. РВГ нижних конечностей от 22.11.12: Правая стопа: пульсовое кровенаполнение значительно снижено, тонус приводящих сосудов умеренно повышен, тонус артериол и прекапилляров умеренно повышен, венозный отток сохранен, периферическое сосудистое сопротивление незначительно повышено; правая голень: пульсовое кровенаполнение значительно снижено. Тонус приводящих сосудов умеренно повышен. Тонус артериол и прекапилляров умеренно повышен, венозный отток незначительно затруднен, периферическое сосудистое сопротивление умеренно повышено.
Назначена традиционная терапия с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний. 23.11.12 г. выполнена экзартикуляция I-II пальцев правой стопы с резекцией плюсневых костей, некрэктомия. Рана велась открыто. В пяточную кость правой стопы установлена внутрикостная игла. Один раз в день в течение 5 суток осуществляли регионарное внутрикостное введение урокиназы медак в дозе 100 тыс.ЕД.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Некролиз и очищение раневой поверхности произошло на 3 сутки, очаги грануляционной ткани в ране появилась на 5 сутки. На 7 сутки по данным мазков-отпечатков был выявлен регенераторный тип цитограммы, наложены вторичные швы. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 20 сутки.
По сравнению с известным решением предлагаемое позволяет на фоне уменьшения общей дозировки препарата создать высокую концентрацию урокиназы медак в патологическом очаге, улучшить микроциркуляцию и метаболические процессы в пораженных тканях, ускорить заживление ран и сократить сроки стационарного лечения больных с синдромом диабетической стопы.