Опыт внедрения методов неваскулярной интервенционной радиологии в лечении механической желтухи различной этиологии

службы в Российской Федерации: Матер. 1-го Конгр. Ассоциации «Национальной Ассоциации Фтизиатров»/ Под ред. П.К. Яблонского. - СПб., 2012.- С. 232-233.

5. Internacional Standards for Tuberculosis Care (ISTC). 2nd ed. The Haque, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2009.

6. Пономарева Т.А., Асаинова Н.К., Михайлова И.В. Оценка эпидемиологической ситуации туберкулезной инфекции г. Северска. В кн.:

Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: сборник трудов международной научно-практической конференции. - Томск, 2004.- С. 38-39.

7. Гринь Е.Н., Корецкая Н.М. Эпидемиология туберкулеза в закрытом административно-территориальном образовании // Сборник трудов XXIV Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., ООО ДизайнПресс.- 2014.-С. 438-439.

ROLE OF FLUOROGRAPHY SCREENING IN PULMONARY TUBERCULOSIS DETECTING E.N. Grin

Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Krasnoyarsk region, Zheleznogorsk, RF

Abstract. The study of clinical characteristics of pulmonary tuberculosis, analysis of terms of its detection, the social composition of the diseased are presented. The study groups: Group 1 - patients are identified by reference to a doctor (144); 2 group - patients, identified in a flyuorography screening (139 people). It has more than burdened clinical forms of tuberculosis process, and the social composition in patients of Group 1. The importance of regular flyuorography screening of population was shown. Key words: pulmonary tuberculosis, flyuorography screening.

Статья поступила в редакцию 19 сентября 2016 года

© ФОКИН И.А., КИРИК С.Н., КОЛОТУПОВ И.В., ЛИСУН А.Ф.

ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДОВ НЕВАСКУЛЯРНОЙ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ И.А. Фокин, С.Н. Кирик, И.В. Колотупов, А.Ф. Лисун

ФГБУЗ Клиническая больницы № 51 ФМБА России, г. Железногорск

Красноярского края, РФ

Адрес для переписки:

662971, Железногорск, ул. Кирова, 5 E-mail: kfoks@rаmbler.ru

Резюме: Цель работы - определить эффективность интервеционных методов в диагностике и лечении пациентов с синдромом механической желтухой различной этиологии. Материалы и методы: анализ 11 случаев синдрома механической желтухи у пациентов с онкопатологией. Результаты: Разработан новый метод неваскулярной интервенционной радиологии в лечении механической желтухи. Выводы: комплексное применение малоинвазивных методов в сочетании с эндоскопическим рассечение стриктуры дистальной части холедоха и формирование каркасного механизма на дренаже показало свою высокую эффективность в диагностике и лечении больных с синдромом механической желтухи ме различной этиологии. Ключевые слова: механическая желтуха, онкология, интервенционная радиология, хирургия.

Цель работы - определить эффективность интервеционных методов в диагностике и лечении пациентов с синдромом механической желтухой различной

этиологии.

Материалы и методы. Опыт работы основан на анализе 11 клинических случаев синдрома механической желту-

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

стр. 39

хи различной этиологии на базе онкохи-рургического отделения ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России города Железногорска с сентября 2015 по июнь 2016 года. В анализируемую группу были включены больные с уровнем билирубина крови более 110 мкмоль/л, за счет прямой фракции.

Мы применяли метод чрескожного чреспеченочного наружно-внутреннего дренирования желчного «дерева» под ультразвуковым и рентгенологическим контролем с одномоментным эндоскопическим рассечением стриктуры дис-тальной части холедоха в период одной госпитализации. Скрининг и отбор пациентов осуществлялся на основании наличия желчной «гипертензии», доказанной при ультразвуковом исследование, базовой величиной являлась дилятация холедоха от 1,2 см, с наличием расширения на уровне долевых протоков от 0,7 - 0.8 см. Все операции были выполнены под местной анестезией, в срочном или экстренном порядке. Пациенту перед вмешательством проводилась премеди-кация: 1) раствор атропина 0,1% - 1 мл; 2) раствор трамадола 5% - 2 мл; 3) анти-биотикопрфилактика (кламасар 1,2 грамма внутривенно струйно однократно за 30 минут до операции). В большинстве случаев применялись наборы для чрескожного доступа Neff с рентгеноконтрастным кольцом и гидрофильным покрытием AQ, размерами от 8 Fr до 10 Fr. Антеградное дренирование желчного «дерева» проводили под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, совместно с врачами эндоскопического отделения. Доступ (в основном) осуществляли, через правую долю в зону «конфлюенца», под ультразвуковым контролем и с максимально короткой траекторией. Прохождение зоны стриктуры, работа с манипуляционными катетерами и гидрофильными проводниками осуществлялась под электрооптическим преобразователем (ЭОП) фирмы Siemens. Всем пациентам после операции на следующие сутки выполнялось УЗИ на предмет желчной гипертен-

зии и фистулоскопия с водорастворимым контрастом. Фиброгастродуоденоскопия проводилась для определения качества стояния дренажной системы в зоне большого дуоденального сосочка. Рассечение зоны стриктуры дистальной части холедоха или зоны большого дуоденального сосочка проводили в ранний послеоперационный период, с медианой 4-5 суток, с момента установки дренажа и в момент нормализации биохимических показателей, а именно билирубина, трансаминаз, щелочной фасфатазы, гаммаглутамил транспептидазы в крови.

Результаты и обсуждение. Число больных механической желтухой (МЖ) различной этиологии не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к небольшому росту [2,3]. Эти пациенты относятся к довольно сложной категории, что связано как с трудностями диагностики, так и лечения. Скрытое течение, тяжелое состояние пациентов, сопутствующие заболевания и осложнения основного заболевания - вот основные факторы, поддерживающие стабильно высокую частоту осложнений и летальности при лечении этой категории больных. Известно, что хирургические вмешательства, выполненные на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность увеличивается до 80%. Поэтому первым этапом в лечении этой категории больных является восстановление оттока желчи и нормализация показателей биохимии крови. С развитием мало-инвазивных технологий с целью билиар-ной декомпрессии нами стали активно применяться малонвазивные методы под ультразвуковым [1, 4] и рентгенологическим контролем, которые используются в качестве предоперационной подготовки или как окончательный метод лечения. По данным нашего анализа, в КБ № 51 метод позволяет провести диагностику и восстановление пассажа желчи в 100 % наблюдений, а частота ранних осложнений сводиться к минимуму.

Медиана возраста пролеченных нами

больных составила 68 лет. С этим, по-видимому, связаны выраженность и разнообразие сопутствующих заболеваний. Основной причиной механической желтухи была осложненная желчекаменная болезнь ЖКБ (67%). Большинство пациентов имели МЖ злокачественного генеза (87,6%). В нескольких наблюдениях диагностированы сочетанные заболевания. В анализируемой группе гнойный холан-гит выявлен как осложнение у 4 (36,3%) больных; дивертикулы у 3 (27.2%) больных, причем большой дуоденальный сосочек двенадцатиперстной кишки (БДС) располагался рядом с дивертикулом. У остальных имело место интрадиверти-кулярное расположение. Хронический осложненный панкреатит (псевдотумо-розный, напоминающий опухоль головки поджелудочной железы) - довольно распространенное заболевание, вызывающее блок общего желчного протока (ОЖП) на уровне панкреатической части. Таких пациентов было 9 (81,8%).

Злокачественные заболевания поджелудочной железы, локализующиеся в головке и приводящие к холестазу, выявлены в 7 (63,6%) случаях. У одного пациента (0,9%) была диагностирована опухоль общего желчного протока. При дистальных блоках холедоха на первом этапе с целью декомпрессией применены: дренирование желчных протоков под ультразвуковым и рентгенологическим-контролем. Метод чрескожного чреспе-ченочного наружно-внутреннего дренирования желчного «дерева» под ультразвуковым и рентгенологическим контролем выполняли под местной анестезией. Далее после прохождения стриктуры в виде дистального блока одномоментно или на следующий день применено эндоскопическое рассечение папиллы, с оставлением дренажа как каркасной основы. Лечение препаратами спазмолитической группы. (табл. Одестона 200 мг 3 раза; инфузии кристаллоидов внутривенно капельно). Промывание дренажа в течение первых пяти суток капельно ежедневно проводили физиологическим

раствором хлорида натрия в разведении с раствором диоксидина. К концу первой недели путем перекрытия дренажа пассаж желчи осуществлялся в нормальном физиологическом направлении. Нами наблюдался 1 (0,9%) пациент с протяженной стриктурой на фоне дренирований, которая манифестировалась вторично-билиарным циррозом. К сожалению, этот пациент через три месяца после оперативного лечения скончался. У 1 (0,9%) пациента послеоперационный период осложнился кровотечением при одномоментном эндоскопическом рассечении большого дуоденального сосочка в момент непосредственного антеградного дренирования, что было связано, вероятно, с недооценкой степени имеющейся коагулопатии на фоне механической желтухи.

Заключение. Комплексное применение малоинвазивных методов в сочетании с эндоскопическим рассечение стриктуры дистальной части холедоха и формирование каркасного механизма на дренаже показало свою высокую эффективность в диагностике и лечении больных с синдромом МЖ различной этиологии. Этот показатель напрямую зависти от аппаратно-инструментального оснащения лечебного учреждения, правильного подбора пациентов и осуществлении этапности в ведении данной категории пациентов.

Литература:

1. Багненко С.Ф., Савелло В.Е., Гольцов В.Р. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы: панкреатит острый // Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологии: национальное руководство (Под редакцией Г.Г. Кармазановского). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. -66 с.

2. Ившин В.Г., Ившин М.В. Чрескожное лечение больных с панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом: монография. - Тула: Грифи К, 2013.- 128с.

3. Кулезнева Ю.В. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 192с.

4. Мусаев Г.Х. Ультразвук в диагностике и хирургическом лечении осложнений панкреатита: Дис. ... канд. мед. наук.- М., 1996. - 20 с.

ВЕстниК Клинической больницы № 51

стр. 41

EXPERIENCE OF THE METHODS NONVASCULAR INTERVENTIONAL RADIOLOGY IN THE TREATMENT OF OBSRUCTIVE JAUNDICE

OF VARIOUS ETHIOLOGY I.A. Fokin, S.N. Kirik, I.V. Kolotupov, A.F. Lisun

Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Absrtract: Objective - to study the effectiveness of interventional methods in the diagnosis and treatment of patients with obstructive jaundice syndrome of various etiologies. Materials and Methods: 11 cases of obstructive jaundice syndrome in oncology patients. Results: A new method nonvascular interventional radiology in the treatment of jaundice. Conclusions: The combined application interventional methods in combination with endoscopic dissection of the common bile duct strictures of the distal portion and forming frame drainage mechanism shown to be highly effective in the diagnosis and treatment of patients with obstructive jaundice syndrome of various etiologies.

Key words: obstructive jaundice, oncology, interventional radiology, surgery.

Статья поступила в редакцию 24 августа 2016 г.

© КАЛИНИНА О.Ю., ГАЙКОВ С.Н., УСАНОВА Г.У.

АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АБСЦЕССАМИ И ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ О.Ю. Калинина, С.Н. Гайков, Г.У. Усанова

ФГБУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», хирургическое отделение №3, г. Железногорск, Красноярский край, РФ

Адрес для переписки:

662990, Красноярский край, Железногорск, ул. Кирова, д. 5 E-mail: kb-51@kb51.ru

Резюме. С целью изучения встречаемости абсцессов и флегмон в практике гнойной хирургии и определения состава и чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из патологических очагов, для выявления наиболее эффективных антибактериальных препаратов, проведён анализ 192 историй болезни пациентов всех возрастных категорий отделения гнойной хирургии ФГБУЗ КБ №51 с декабря 2014г по сентябрь 2016г. Нами диагностировано 165 абсцессов (86%) и 27 флегмон (14%). Частота встречаемости абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО) приходилась на трудоспособное население и составила 80,7% и преобладала у лиц мужского пола (65,2%). Частота возникновения абсцессов и флегмон ЧЛО вследствие одонтогенных и неодонтогенных причин примерно одинаковая и составила соответственно 53,6% и 46,4%. По данным микробиологического исследования из очага воспаления преобладали золотистый и эпидермальный стафилококк (11,2% и 40,3% соответственно). В 11,9% случаев посев из раны роста не дал. В результате исследования установлено, что при назначении антибактериальной терапии в качестве эмпирической терапии препаратом первой линии при лечении инфекции ЧЛО является амоксициллин/кла-вулонат. В случаях тяжелой гнойной инфекции доказана эффективность импинем/целастина. Коррекцию антибактериальной терапии необходимо проводить с учетом данных бактериологического исследования из очага воспаления.

Ключевые слова: челюстно-лицевая область, абсцесс, флегмона, одонтогенные, неодонтогенные, воспалительные заболевания, антибиотики, микроорганизмы.

Введение. Лечение гнойных процессов головы и шеи, их локализация и распространение в значительной мере обусловливается особенностями топографо-анатомического строения фасциально-клетчаточных пространств данной области. Знание фасций и клетча-

точных пространств помогает клиницисту предположить возможные пути распространения гнойных процессов, гематом и продвижения анестезирующих веществ при местном обезболивании, выбрать правильный доступ (рис. 1).

Проведение операции вскрытие