Способ пластики мягких тканей при одномоментной установке дентальных имплантатов и постоянных индивидуальных абатментов в условиях тонкого биотипа десны
METHOD OF SOFT TISSUES PLASTIC WITH IMMEDIATE PLACEMENT OF DENTAL IMPLANTS AND PERMANENT CUSTOMIZED ABUTMENTS UNDER CONDITIONS OF THIN GUM BIOTYPE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической и ортопедической стоматологии, и может быть использовано при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов.
В настоящее время при лечении пациентов с адентией используют дентальные имплантаты в качестве опор для ортопедических конструкций, замещающих собой отсутствующие зубы. Для успешной интеграции имплантатов и длительного их функционирования необходимо создать в области выхода супраструктур имплантатов (в периимплантатной зоне) так называемый тканевой барьер - неподвижные мягкие ткани достаточной толщины для формирования биологической ширины в коронарном направлении. Этот комплекс тканей называют мягкотканной буферной зоной, которая является важной защитной системой организма.
По данным Liljenberg, В. (Journal of Clinical Periodontology 1996, 23: 971-973), толщина слоя мягких тканей у человека поверх альвеолярного гребня должна составлять в среднем 2 мм, в то время, как ширина зоны прикрепленной десны вокруг имплантата должна быть не менее 3 мм.
Нарушение указанных характеристик мягких тканей в области имплантатов развивается саморегулирующий механизм, направленный на сохранение адекватного объема мягких тканей вокруг имплантата и сопровождающийся резорбцией альвеолярной кости.
Также повторное извлечение ортопедических супраструктур ведет к повреждению мягкотканной буферной зоны и, как следствие, воспалительным процессам в мягких тканях, что в свою очередь приводит к резорбции костной ткани в периимплантатной зоне и развитию осложнений имплантологического лечения (Abrahamsson I, Berglundh Т, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontal 1997; 24: 568-572).
Данную проблему решает способ одномоментного изготовления направляющего хирургического шаблона для установки дентальных имплантатов и индивидуальных постоянных абатментов (заявка RU №2018103320, А61С 8/00, 29.01.2018, Лысов А.Д. и др.). Авторы предлагают использовать протокол лечения, предусматривающий установку постоянного индивидуального абатмента в день операции и больше не извлекать его, тем самым, не травмируя сформированную после операции мягкотканную буферную зону и в дальнейшем проводить протезирование с уровня абатмента. При этом достигается создание стабильных переимплантатных мягкой и костной тканей за счет формирования мягкотканной буферной зоны и исключения вероятности ее травмирования в процессе последующего ортопедического лечения из-за отсутствия необходимости извлечения постоянного индивидуального абатмента.
Однако, остается проблема недостаточного объема мягких тканей, так называемого тонкого биотипа десны, в области дентальных имплантатов, которая создает неблагоприятные условия для длительного их функционирования, а также приводит к неудовлетворительным эстетическим результатам.
Существует ряд способов увеличения объема мягких тканей при установке дентальных имплантатов.
Известен способ дентальной имплантации одномоментно с пластикой мягких тканей (RU №2546104, МПК А61С 8/00, 13.03.2014, Лысов А.Д., Лысова М.Д.). Сущность способа заключается в том, что в области альвеолярного отростка отступив в апекальном направлении от слизисто-десневой границы на 6-12 мм делают разрез и формируют расщепленный лоскут слизистой оболочки, при этом ткани рассекают от линии разреза к челюсти. Затем подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) перемещают апекально вдоль надкосницы на глубину 6-10 мм, после чего рассекают надкостницу в мезио-дистальном направлении в области границы прикрепленной десны и формируют полнослойный мукопериостальный лоскут, устанавливают имплантаты; из донорской зоны, выполняют забор субэпителиального соединительнотканного аутотрансплантата, швами фиксируют его к внутренней стороне полнослойного мукопериостального лоскута в проекции платформ имплантатов и укладывают на альвеолярный гребень; затем свободный край расщепленного лоскута слизистой оболочки погружают в глубину вновь созданного преддверия полости рта и фиксируют резорбируемыми швами.
В качестве недостатков вышеописанного способа можно отметить использование дополнительного операционного поля с целью забора соединительнотканного аутотрансплантата, а также необходимость во втором хирургическом вмешательстве, так как мукопериостальным лоскутом с фиксированным аутотрансплантатом перекрывают установленные дентальные имплантаты. Таким образом, увеличиваются сроки адаптации пациента.
Известен способ устранения недостаточности мягких тканей вокруг установленного имплантата (RU №2558996, МПК А61С 8/00, 05.06.2014, Решетников А.П. и др.). Сущность способа заключается в том, что производят разрезание мягких тканей до надкостницы по центральной продольной оси челюсти. Проводят забора биоптата толщиной 2-3 мм и длиной, превышающей величину радиуса имплантата на 3 мм. Придают биоптату форму равнобедренного треугольника, основание которого имеет длину 3-4 мм, а высота имеет размер, который на 2-3 мм превышает размер радиуса имплантата. Производят вначале сквозной поперечный разрез биоптата длиной, превышающей величину радиуса имплантата на 1 мм. Разрез осуществляют в направлении от основания в сторону вершины треугольника по линии его высоты. Затем разрезают биоптат параллельно его плоскости посередине его толщины от вершины в сторону основания треугольника, завершая разрез на расстоянии 1-2 мм от основания. После этого расправляют образованные листки плоскости треугольника до образования из них фигуры ромба с гребнем посередине. Формируют искусственную полость в мягких тканях вокруг имплантата, заменяют заглушку в нем на формирователь мягких тканей, размещают трансплантат центром его разреза над центром верхушки формирователя гребнем вверх и по линии продольной оси челюсти. Надевают трансплантат на формирователь, плотно усаживают трансплантат на посадочное место. Ушивают рану.
Несмотря на эффективность способа, существуют некоторые недостатки. Сложность манипуляции, использование дополнительного операционного поля для забора биоптата, выполнение второго хирургического вмешательства, так как пластику мягких тканей выполняют после остеоинтеграции дентальных имплантатов. Что приводит к дискомфорту в послеоперационном периоде и увеличению сроков адаптации пациента.
Известен малоинвазивный метод увеличения объема десны в области имплантатов, предложенный Карло Тинти и Стефано Парма-Бенфенати (Int J Periodontics Restorative Dent 2012; 32: 187 - 193). Сущность метода заключается в том, что выполняют вестибулярный разрез, который продолжают интерпроксимально на небную поверхность, после чего проводят горизонтальный скошенный разрез на расстоянии 8-10 мм от середины гребня. С небной стороны отслаивают полнослойный лоскут, который переходит в слизистый на вестибулярной поверхности альвеолярного гребня. Затем в центральной части основного лоскута в проекции имплантата выкраивают окончатый лоскут трапециевидной формы с помощью трех разрезов. Его формируют таким образом, чтобы иметь возможность подвернуть его под основной лоскут с вестибулярной стороны, сохраняя целостность мягких тканей в области прилегающих зубов. Эпителиальный слой окончатого лоскута иссекают шаровидным алмазным бором. С вестибулярной стороны накладывают горизонтальный матрацный шов, а с небной - простые узловые швы. Данный способ выбран авторами в качестве прототипа.
Недостатками вышеописанного метода являются применение его на втором хирургическом этапе дентальной имплантации, выполнение операции только с использованием формирователей десны и отсутствие увеличения объема мягких тканей с небной стороны
Задачей предлагаемого изобретения является создание вокруг индивидуального постоянного абатмента, устанавливаемого одномоментно с имплантатом в день операции, мягкотканной буферной зоны выполняющей биологическую и механическую защитную функцию подлежащей костной ткани.
Технический результат изобретения - формирование мягкотканной буферной зоны необходимого объема, профилактика резорбции костной ткани в периимплантатной области, в связи с этим увеличение срока службы дентального имплантата, повышение надежности ортопедической конструкции и долгосрочности ее эксплуатации, достижение высокого эстетического результата имплантологического лечения.
Технический результат в заявляемом авторами способе пластики мягких тканей при одномоментной установке дентальных имплантатов и индивидуальных абатментов достигается тем, что, после подготовки пациента и проведения анестезии, выполняют разрез по центру альвеолярного гребня, отслаивают вестибулярный лоскут, с помощью направляющего хирургического шаблона формируют ложе имплантата, устанавливают имплантат и фиксируют к нему постоянный индивидуальный абатмент, при этом, слизистую оболочку с язычной или небной стороны, после предварительного иссечения эпителиального слоя шаровидным алмазным бором, отдавливают индивидуальным абатментом в язычном или небном направлении, подворачивая край слизистой оболочки под себя, образуя валик; затем на корональном конце вестибулярного лоскута выполняют два вертикальных параллельных друг другу разреза, расстояние между которыми равно 2/3 диаметра постоянного индивидуального абатмента в мезио-дистальном направлении, а длина их 2/3 диаметра того же абатмента в вестибулярно-язычном или вестибулярно-небном направлении, тем самым формируют окончатый лоскут прямоугольной формы, который в последующем ротируют на внутреннюю поверхность основного лоскута и фиксируют одиночным П-образным швом; затем лоскут укладывают вокруг шейки абатмента, тем самым создают необходимый объем мягкотканной буферной зоны, после чего ушивают рану простыми узловыми швами.
Данный способ проиллюстрирован фигурами, отражающими последовательность заявляемого способа, где:
Фиг. 1 - отслоенный вестибулярный лоскут;
Фиг. 2 - отдавленный язычный лоскут с целью увеличения объема десны;
Фиг. 3 - установленный имплантат с постоянным индивидуальным абатментом;
Фиг. 4 - сформированный окончатый лоскут прямоугольной формы;
Фиг. 5 - зафиксированный окончатый лоскут;
Фиг. 6 - общий вид после ушивания раны.
На практике способ осуществляют следующим образом.
После проведения инфильтрационной анестезии скальпелем проводят разрез до альвеолярной кости по центру альвеолярного гребня в области планируемой дентальной имплантации. Тупым распатором отслаивают полнослойный вестибулярный лоскут, который переходит в слизистый на вестибулярной поверхности альвеолярного гребня. С помощью направляющего хирургического шаблона в альвеолярном отростке или альвеолярной части формируют ложе имплантата и устанавливают имплантат (Фиг. 1) вместе с постоянным индивидуальным абатментом (Фиг. 2). При этом, слизистую оболочку с язычной или небной стороны, после предварительного иссечения эпителиального слоя шаровидным алмазным бором, отдавливают в язычном или небном направлении индивидуальным абатментом, подворачивая край слизистой оболочки под себя, образуя валик, с целью увеличения объема мягких тканей (Фиг. 3). Далее на корональном конце вестибулярного лоскута выполняют два вертикальных параллельных друг другу разреза, расстояние между которыми равно 2/3 диаметра постоянного индивидуального абатмента в мезио-дистальном направлении, и длина их 2/3 диаметра того же абатмента в вестибулярно-язычном или вестибулярно-небном направлении, тем самым формирют окончатый лоскут (Фиг. 4). Эпителиальный слой этого лоскута иссекают шаровидным алмазным бором, надежно удерживая сам лоскут атравматичным пинцетом. Затем окончатый лоскут ротируют на внутреннюю поверхность основного лоскута и фиксируют одиночным П-образным швом (Фиг. 5). В последующем вестибулярный лоскут укладывают по альвеолярному гребню, плотно охватывая шейку постоянного индивидуального абатмента, тем самым создают необходимый объем мягкотканной буферной зоны. Ушивают рану простыми узловыми швами (Фиг. 6).
Описанный способ позволяет создать мягкотканную буферную зону необходимого объема вокруг постоянного индивидуального абатмента, таким образом, приводит к улучшению современных эстетических ожиданий пациента и уменьшению сроков адаптации, а также создаются условия для профилактики периимплантита.
Клинический пример 1.
Пациент А., 29 лет, обратился в клинику 13.02.2017 г. с жалобой на отсутствие зуба 1.2.
Проведено комплексное обследование. При клиническом осмотре выявлен дефицит мягких тканей десны в области фронтальной группы зубов. При зондировании толщина десны в области отсутствующего зуба 1.2 менее 1 мм (тонкий биотип десны). С помощью компьютерной томографии определено достаточное количество костной ткани в позиции 1.2 для установки дентального имплантата.
Проведена пластика мягких тканей при одномоментной установке дентального имплантата и постоянного индивидуального абатмента в позиции 1.2. Заживление проходило без осложнений. Через 3 месяца получили высокий эстетический результат.
Пациент проходит раз в полгода профилактические осмотры. Состояние мягких тканей стабильное, резорбции костной ткани, окружающей имплантаты, не наблюдается.
Клинический пример 2.
Пациентка И. 32 года, обратилась в клинику 3.03.2017 г. с жалобами на эстетический недостаток в области отсутствующего зуба 3.4.
Проведено комплексное обследование. При клиническом осмотре выявлен дефицит мягких тканей десны в области отсутствующего зуба. При зондировании толщина десны менее 1 мм (тонкий биотип десны).
Проведена пластика мягких тканей при одномоментной установке дентального имплантата и постоянного индивидуального абатмента в позиции 3.4. Заживление проходило без осложнений. Через 3 месяца получили высокий эстетический результат.
Пациент проходит раз в полгода профилактические осмотры. Состояние мягких тканей стабильное, резорбции костной ткани, окружающей имплантаты, не наблюдается.