СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ МАКСИМАЛЬНОЙ ВЕЛИЧИНЫ СУТОЧНЫХ КОЛЕБАНИЙ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ГЛАЗНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОГО СИНДРОМА
METHOD FOR PREDICTION OF MAXIMUM DAILY VARIATIONS OF INTRAOCULAR PRESSURE IN PATIENTS WITH OCULAR MANIFESTATIONS OF PSEUDOEXFOLIATIVE SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для прогнозирования максимальной величины суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД) у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС).
Значимость величины суточных колебаний ВГД в прогнозе развития и прогрессирования глаукомного процесса не подлежит сомнению, при этом однократные измерения уровня ВГД в утренние или вечерние часы не всегда могут зафиксировать его истинные подъемы.
Известно, что на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС), являющимся подтвержденным триггером глаукомы, наблюдается широкий размах суточных колебаний ВГД, в 50% случаев превышающий 5 мм рт.ст., в то время как на здоровых глазах в большинстве случаев эта величина меньше 5 мм рт.ст. (Ainitas О., Yuksel V. Kabara V. Diurnal intraocular pressure variation in pseudoexfoliation syndrome// Eur. J. Ophthalmol. - 2004. - Vol. - 14. - N6. - P. - 495-500). В настоящее время недостаточно изученным остается вопрос о степени влияния местных параметров 89163551009 89671209389 глаза и общесоматической сосудистой патологии, как правило, наблюдаемой у пациентов с ПЭС, учитывая обуславливаемую синдромом системную васкулопатию, на характер суточных перепадов у них ВГД (Jeng S., Karger R., Hodge D., Burke J., Johnson D., Good M. The risk of glaucoma in pseudoexfoliation syndrome // J. Glaucoma. - 2007. - Vol.16. - No. 1. - P.117-121).
Измерение суточных колебаний ВГД может быть достаточно трудоемким для врача и дискомфортным для пациента, в связи с чем представляется интересным поиск путей прогнозирования величины колебаний ВГД у пациентов с ПЭС. Обращает на себя внимание практически полное отсутствие в отечественной и зарубежной литературе работ, направленных на исследование данного вопроса.
Ближайшим аналогом является способ прогнозирования максимального ночного уровня ВГД путем четырехкратных измерений, проводимых в дневные часы: ВГДночное=5,98+0,771*ВГДсреднее дневное (измеренное в интервале 9.30-15.30) (Mosaed S., Liu J., Weinreb R. Correlation between office and peak nocturnal intraocular pressure in healthy subjects and glaucoma patients.// Am J. Ophthalmol. - 2005. - Vol. - 139. - P. - 320-324). Целью данных расчетов было оценить размах суточных колебаний ВГД и при этом избежать обременительных для пациента и врача измерений ВГД в ночные часы, что тем не менее предполагало четырехкратную тонометрию в течение дня, не всегда осуществимую в амбулаторных условиях. Кроме того, данная формула не учитывает влияния выраженности ПЭС, а также других местных и системных факторов на амплитуду колебаний ВГД, что может обуславливать недостаточную точность и достоверность расчетов.
Задачей изобретения является разработка эффективного, легко осуществимого в амбулаторных условиях способа прогнозирования максимальной величины суточных колебаний ВГД (ΔВГДмакс) у пациентов с глазными проявлениями ПЭС.
Техническим результатом является создание точного и доступного в условиях поликлинического приема способа прогнозирования максимальной величины суточных колебаний ВГД у пациентов с ПЭС.
Технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования ΔВГДмакс у пациентов с глазными проявлениями ПЭС согласно изобретению определяют стадию ПЭС на глазу, измеряют уровень ВГД и среднего артериального давления (АДср) и отмечают наличие или отсутствие в анамнезе инфаркта миокарда, после чего вычисляют максимальную величину суточных колебаний ВГД (ΔВГДмакс) по формуле:
ΔВГДмакс=0,37*ПЭС+0,89*ИМ+0,029*АДср+0,123*ВГД-1,95,
где: ПЭС - стадия ПЭС от 1 до 3; ИМ - инфаркт миокарда в анамнезе (1 - наличие, 0 - отсутствие); АДср - величина среднего артериального давления в мм рт.ст., рассчитанная как (АД систолическое + АД диастолическое)/2 и измеряемая однократно на момент первичного приема пациента в условиях поликлиники; ВГД - величина исходного уровня в мм рт.ст. и измеряемая трехкратно на момент первичного приема пациента в условиях поликлиники с расчетом среднего значения между измерениями; 1,95 - независимая константа.
Способ обеспечивает возможность определения максимальной величины суточных колебаний ВГД на глазах с катарактой и ПЭС с учетом как местных факторов (стадия ПЭС, уровень ВГД), так и особенностей общесоматического статуса пациента, включающих уровень АД, наличие в анамнезе инфаркта миокарда.
Указанная формула была получена в результате обследования 140 глаз 70-ти пациентов с диагнозом осложненной катаракты на фоне ПЭС различной степени выраженности (31 мужчина и 39 женщин в возрасте от 54 до 84 лет). Для всех пациентов помимо стандартного офтальмологического обследования с целью оценки соматического статуса проводилось анкетирование с анализом амбулаторных медицинских карт. Суточный контроль ВГД осуществлялся при помощи тонометра Маклакова, измерения проводились в течение 24 часов с периодичностью в 1 раз в 3 часа. Данный временной интервал был выбран исходя из необходимости точной фиксации даже единичных колебаний ВГД при наименьшем дискомфорте для обследуемого.
Каждый клинический случай был охарактеризован двадцатью признаками, каждый из которых по разным данным мог оказывать влияние на характер суточных перепадов ВГД и соответственно на величину ΔВГДмакс. Рассматривались следующие признаки: стадия ПЭС, исходный уровень ВГД (определяемый как среднее значение между тремя измерениями подряд в условиях поликлинического приема), величина переднезадней оси глаза, толщина хрусталика, глубина передней камеры, пигментация УПК, показатели электрофизиологических исследований (порог, электрическая лабильность); а также параметры общесоматического статуса пациента - возраст, пол, среднее АД, наличие атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда (ИМ) или инсульта в анамнезе, дисциркуляторной энцефалопатии, аритмии, варикозной болезни, сахарного диабета.
Данные обрабатывались при помощи пакета программ математической статистики SPSS 14.0. с использованием метода регрессионного анализа. Достоверность результатов определялась методом дисперсионного анализа.
Для каждого из двадцати учитываемых параметров было рассчитано значение коэффициента регрессии (RC), считающееся достоверным при p<0.05 и отражающее удельный вклад каждого фактора в общее уравнение регрессии, определяющее максимальную величину суточных колебаний ВГД. Затем методом пошагового регрессионного анализа было проведено ранжирование параметров по степени значимости. Из 20 признаков в качестве достоверно влияющих на максимальную величину суточных колебаний ВГД (ΔВГДмакс) было выделено 4: ВГД, АДср, ИМ в анамнезе, стадия ПЭС (порядок соответствует уровню значимости, начиная от максимального). С учетом значений коэффициентов регрессии для 4-х статистически значимых признаков была выведена формула для пронозирования максимальной величины суточных колебаний ВГД у пациентов с ПЭС:
ΔВГДмакс=0,37*ПЭС+0,89*ИМ+0,029*АДср+0,123*ВГД-1,95, где:
ПЭС - стадия ПЭС от 1 до 3; ИМ - инфаркт миокарда в анамнезе (1 - наличие, 0 - отсутствие); АДср - величина среднего артериального давления в мм рт.ст., рассчитанная как (АД систолическое + АД диастолическое)/2; ВГД - величина исходного уровня ВГД в мм рт.ст.; 1,95 - независимая константа.
По полученной формуле можно производить расчет максимальной величины суточных колебаний ВГД у пациентов с ПЭС. Для этого в формулу подставляется стадия ПЭС (от 1 до 3), численное значение АДср (мм рт.ст.) и ВГД (мм рт.ст.). При наличии в анамнезе ИМ в формулу подставляется 1, при отсутствии - 0. После проведения арифметических действий получается цифра, соответствующая максимальному значению величины суточных колебаний ВГД на глазах с ПЭС.
Предложенный способ осуществляется следующим образом: проводится комплексное офтальмологическое обследование пациента в условиях поликлиники. Определение клинических признаков ПЭС на глазу проводится с помощью щелевой лампы путем биомикроскопического исследования в условиях медикаментозного мидриаза. Стадия ПЭС от 1 до 3 определяется в соответствии с классификацией Брошевской Е.Б. (1997 г.). Исходный уровень ВГД измеряется трехкратно при помощи тонометра Маклакова на момент первичного приема пациента в условиях поликлиники с последующей регистрацией среднего значения между измерениями (мм рт.ст.). Фиксируется величина среднего АД, полученная как (АД систолическое + АД диастолическое)/2, измеренная однократно на момент приема в условиях поликлиники (мм рт.ст.). Производится анкетирование пациента, сбор анамнестических данных, анализ амбулаторных медицинских карт с целью выявления в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда.
Расчет максимальной величины суточных колебаний ВГД производится по формуле, в которую подставляется численное значение ВГД (мм рт.ст.), АДср (мм рт.ст.), стадии ПЭС (1-3), «1» - при наличии у пациента ИМ, «0» - при отсутствии.
ΔВГДмакс=0,37*ПЭС+0,89*ИМ+0,029*АДср+0,123*ВГД-1,95
Полученное численное значение соответствует максимальной ожидаемой величине суточных колебаний ВГД на глазах с ПЭС. Разработанный простой и эффективный способ определения величины суточных колебаний ВГД у пациентов с ПЭС позволяет избежать затруднительного для врача и пациента суточного мониторинга ВГД, что дает возможность применять его в условиях поликлинического приема, не прибегая к госпитализации пациента, и подтверждает его клиническую и экономическую целесообразность. Оценка характера суточных колебаний ВГД является крайне важной при выявлении среди пациентов с ПЭС группы повышенного риска развития глаукомного процесса, чему, как правило, соответствует нестабильность офтальмотонуса в течение суток, предшествующая стойкому его повышению.
Предложенный способ может быть охарактеризован следующими клиническими примерами:
Пример 1. Больная М., 75 лет, обратилась с диагнозом: OU - осложненная катаракта, ПЭС. Жалобы на постепенное снижение зрения OU. Острота зрения с коррекцией OD=0.5, OS=0,4.
Внутриглазное давление (ВГД) - OD=22, OS=24 мм рт.ст.
OU: Биомикроскопически выявлялись псевдоэксфолиативные отложения на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки (OS>OD), пигментная кайма разрушена, россыпь пигмента по поверхности радужки (OS>OD). Максимальный медикаментозный мидриаз OD - 4,5 мм, OS - 3,0 мм. OU - Пигментация УПК III степени. Диагностирована 3 стадия ПЭС на OS и 2 стадия на OD.
АДср=115 мм рт.ст.
При сборе анамнеза и анализе заключения терапевта получена информация о сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях: атеросклероз, гипертоническая болезнь 11 стадии, риск 2, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2 функционального класса.
Значение максимальной ожидаемой величины суточных перепадов ВГД (ΔВГДмакс) рассчитывалось по формуле:
ΔВГДмакс (OD)=0,37*2+0,89*0+0,029*115+0,123*22-1,95=4,83
ΔВГДмакс (OS)=0,37*3+0,89*0+0,029*115+0,123*24-1,95=5,45
При последующем проведении суточной тонометрии было получено, что для OD максимальное значение величины суточных колебаний ВГД составило 4,5 мм рт.ст., а для OS - 6 мм рт.ст, что иллюстрирует незначительные расхождения с ожидаемой величиной ΔВГДмакс, в обоих случаях по модулю не превышающие 1 мм рт.ст.
Значительные перепады и нестабильный уровень ВГД в течение суток преимущественно на левом глазу (ΔВГДмакс (OS)>5 мм рт.ст.) требует грамотного ведения пациентки и наблюдения с периодичностью 1 раз в 6 месяцев с целью предотвращения возможного развития симптоматики глаукомного процесса.
Пример 2. Больная Т., 81 год, обратилась с диагнозом: OU - осложненная катаракта, ПЭС, возрастная макулодистрофия. Жалобы на постепенное снижение зрения OU, пелену перед глазами. Острота зрения с коррекцией OD=0,2, OS=0,2.
Внутриглазное давление (ВГД) - OD=25, OS=21 мм рт.ст.
OU: Биомикроскопически выявлялись псевдоэксфолиативные отложения на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю радужки (OD>OS), пигментная кайма разрушена (на OD имеет вид целофановой пленки), россыпь пигмента по поверхности радужки (OD>OS). Максимальный медикаментозный мидриаз OD - 3,0 мм, OS - 3,5 мм. OD - Пигментация УПК IV степени, OS - II степени. Диагностирована 3 стадия ПЭС на OD и 2 стадия на OS.
АДср=125 мм рт.ст.
При сборе анамнеза и анализе заключения терапевта получена информация о сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях: атеросклероз, гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3 функционального класса, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда - в 2009 г), недостаточность кровообращения 1 ст, мерцательная аритмия.
Значение максимальной ожидаемой величины суточных перепадов ВГД (ΔВГДмакс) рассчитывалось по формуле:
ΔВГДмакс (OD)=0,37*3+0,89*1+0,029*125+0,123*25-1,95-6,75
ΔВГДмакс (OS)=0,37*2+0,89*1+0,029*125+0,123*21-1,95=5,86
При последующем проведении суточной тонометрии обнаружено, что для OD максимальное значение величины суточных колебаний ВГД составило 7 мм рт.ст., а для OS - 6 мм рт.ст, что так же, как и в случае первого примера, иллюстрирует незначительные расхождения с ожидаемой величиной ΔВГДмакс, в обоих случаях по модулю не превышающие 1 мм рт.ст.
Значитальный размах суточных колебаний ВГД на обоих глазах (OD>OS) превышает границы нормального диапазона (в норме ΔВГД<5 мм рт.ст.), что позволяет предполагать повышенный риск развития глаукомы и требует обязательного наблюдения пациентки через 6 месяцев с проведением комплексного обследования.