Способ эндоскопической диссекции эпителиальных образований пищеварительного тракта
METHOD FOR ENDOSCOPIC DISSECTION OF EPITHELIAL FORMATIONS OF THE DIGESTIVE TRACT

Изобретение относится к медицине, а именно к эндохирургии и может быть применено при эндоскопической диссекции эпителиальных образований пищеварительного тракта.
Известен способ удаления новообразований пищевода. Основной принцип этого метода заключается в создании тоннеля между слизистой и мышечной оболочками от орального до анального краев поражения [1 - Gong J, Zhou BY, Liang CB, Zhou HJ, Wang HY, Tan YY, Liu DL. Comparison between tunneling and standard endoscopic submucosal dissection for treatment of large esophageal superficial neoplasm. Acta Gastroenterol Belg. 2019 Oct-Dec;82(4):469-474]. Данный способ принят за аналог
Известен способ удаления новообразований пищеварительного тракта единым блоком с достижением R0 резекции как по латеральному краю, так и по глубине, что является очень важным традиционным целевым значением эндоскопической диссекции в подслизистом слое пищевода [2 - Tan Y, Lu J, Lv L, Le M, Liu D. Current status of endoscopic submucosal tunnel dissection for treatment of superficial gastrointestinal neoplastic lesions. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 Jun;14(6):453-462]. Данный способ принят за прототип. Традиционный способ диссекции позволяет проводить резекцию единым блоком независимо от размеров очага поражения, но он занимает много времени и представляет высокий риск развития крупных пострезекционных повреждений. Основным недостатком данного метода при больших размерах образований является плохая визуализация подслизистого слоя из-за сжатия или скручивания резецированной слизистой.
Цель - повышение эффективности способа при снижении риска развития крупных пострезекционных повреждений
Технический результат достигается тем, что предварительно проводят круговую разметку границ новообразования с отступом 0,4-0,6 см от его видимых краев, в подслизистый слой вводят физиологический раствор, подкрашенный 0,25%-ным раствором индигокармина, далее на расстоянии 1,0-1,2 см от видимых границ опухоли электрохирургическим ножом осуществляют два инициирующих поперечных разрезов слизистой оболочки длиной 1,5-2 см по дистальному и проксимальному краям новообразования, формируют подслизистый тоннель, затем электрохирургическим ножом проводят мобилизацию латеральных краев новообразования с последующим отсечением новообразования из боковых разрезов с последующей обработкой пострезекционного дефекта.
Способ осуществляется следующим образом
Ранняя диагностика рака и предопухолевых поражений желудочно-кишечного тракта в сочетании с развитием методик эндоскопического лечения является одной из главных задач современной эндоскопии. Резекция слизистой является основным методом эндоскопического удаления эпителиальных новообразований. Петлевые методы резекции применяются для удаления новообразований небольшого размера и преимущественно доброкачественного характера. Более сложные методики резекции слизистой методом диссекции в подслизистом слое чаще применяются для удаления эпителиального новообразования единым блоком. Такая необходимость возникает при наличии злокачественного поражения или невозможности его исключения, как правило при больших новообразованиях без явных признаков злокачественной трансформации. Пищевод. Выделяют ряд проблем, возникающих при выполнении традиционного метода диссекции "сложных" новообразований пищевода. К ним относятся: 1) затруднение визуализации подслизистого слоя за счет ограниченного пространства и более тонкой стенки пищевода, а также за счет сжатия резецированной слизистой; 2) быстрое рассасывание дополнительной подслизистой инъекции, приводящее к трудностям в рассечении подслизистого слоя. Ряд авторов отмечает преимущества тоннельного метода перед традиционным, к ним относятся: 1) снижение скорости диффузии вводимой жидкости в подслизистый слой, обусловленное экономным первоначальным разрезом слизистой и практически полной его обтурацией введенным эндоскопом; 2) обеспечение более широкого пространства между слизистой оболочкой и мышечным слоем за счет создания туннеля; 3) анальный разрез помогает определить конец туннеля и предотвращает резекцию здоровых тканей; 4) возможность выполнения тупой диссекции за счет прозрачного колпачка, прикрепленного к эндоскопу, а также за счет газовой подушки, вызванной инсуффляцией, увеличивающей расстояние между слизистой оболочкой и мышечным слоем [3 - Linghu, E.; Feng, X.; Wang, X.; Meng, J.; Du, H.; Wang, H. (2012). Endoscopic submucosal tunnel dissection for large esophageal neoplastic lesions. Endoscopy, 45(1), 60-62].
Эндоскоп с зафиксированным дистальным колпачком вводят в просвет полого органа (пищевод/желудок/толстая кишка), где определяется эпителиальное новообразование. С помощью электрохирургического ножа для диссекции или зонда для аргоноплазменной коагуляции проводят круговую разметку границ новообразования с отступом 0,4-0,6 см от его видимых краев. Выполняют инъекцию в подслизистый слой физиологического раствора, подкрашенного 0,25% раствором индигокармина. На расстоянии 1-1,2 см от видимых границ опухоли при помощи электрохирургического ножа для диссекции последовательно делают два инициирующих поперечных разреза слизистой оболочки длиной 1,5-2 см по дистальному и проксимальному краям новообразования. От проксимального до дистального разреза слизистой формируют подслизистый тоннель по отношению к оси продвижения аппарата с использованием традиционной техники диссекции в подслизистом слое. После этого при помощи электрохирургического ножа для диссекции проводят мобилизация латеральных краев новообразования из просвета тоннеля в просвет органа. На завершающем этапе выполняются боковые разрезы слизистой с полным отсечением новообразования. При наличии видимых сосудов в области пострезекционного дефекта необходимо выполнить их обработку при помощи щипцов для горячей биопсии или коаграспера.
предварительно проводят круговую разметку границ новообразования с отступом 0,4-0,6 см от его видимых краев, в подслизистый слой вводят физиологический раствор, подкрашенный 0,25%-ным раствором индигокармина, далее на расстоянии 1,0-1,2 см от видимых границ опухоли электрохирургическим ножом осуществляют два инициирующих поперечных разрезов слизистой оболочки длиной 1,5-2 см по дистальному и проксимальному краям новообразования, формируют подслизистый тоннель, затем электрохирургическим ножом проводят мобилизацию латеральных краев новообразования с последующим отсечением новообразования из боковых разрезов с последующей обработкой пострезекционного дефекта.
Желудок. В ретроспективном исследовании на 444 пациентах с диагнозом ранний рак желудка, проводят сравнение эффективности методик тоннельного и традиционного способа диссекций. 111 пациентам выполнена тоннельная диссекция, 333 - традиционная. Скорость резекции поражений при тоннельной диссекции была выше, чем при традиционной (19,3 мм2/мин против 17,7 мм2/мин, соответственно). Также авторы подчеркивают отсутствие необходимости использования тракционных методик при выполнении тоннельной методики, что значительно упрощает и ускоряет процесс операции. Частота перфорации также была значительно выше в группе традиционной диссекции (6,0%), чем в группе тоннельной (0,9%). Резекция единым блоком была достигнута в 100% случаев при тоннельной диссекции и 98,0% при традиционной [4].
Предварительно проводят круговую разметку границ новообразования с отступом 0,4-0,6 см от его видимых краев, в подслизистый слой вводят физиологический раствор, подкрашенный 0,25%-ным раствором индигокармина, далее на расстоянии 1,0-1,2 см от видимых границ опухоли электрохирургическим ножом осуществляют два инициирующих поперечных разрезов слизистой оболочки длиной 1,5-2 см по дистальному и проксимальному краям новообразования, формируют подслизистый тоннель, затем электрохирургическим ножом проводят мобилизацию латеральных краев новообразования с последующим отсечением новообразования из боковых разрезов с последующей обработкой пострезекционного дефекта.
Толстая кишка. Сообщают о случае удаления 18 см LST опухоли прямой кишки методом тоннельной диссекции. Резецированная опухоль была удалена единым блоком. Размеры резецированного образца составили 179×108 мм. Время операции - 224 мин. При гистологическом исследование была выявлена внутрислизистая карцинома, вертикальный и горизонтальный края резекции чистые. Никаких осложнений ни во время, ни после операции не возникло. Авторы утверждают, что метод создания подслизистого тоннеля облегчает ориентацию в подслизистом пространстве, что является немаловажным при удалении крупных новообразований прямой кишки. Также метод тоннельной диссекции позволяет визуализировать и своевременно коагулировать основные стволы кровеносных сосудов, а не их ветви. В связи с этим предотвращается возможное интраоперационное кровотечение, что повышает качество процедуры.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое по тоннельной методике
Эндоскоп с зафиксированным дистальным колпачком введен в просвет полого органа (пищевод/желудок/толстая кишка), где определяется эпителиальное новообразование. С помощью электрохирургического ножа для диссекции или с помощью зонда для аргоноплазменной коагуляции проводят круговую разметку границ новообразования с отступом 0,4-0,6 см от его видимых краев. Выполняют инъекцию в подслизистый слой физиологического раствора, подкрашенного 0,25% раствором индигокармина. На расстоянии 1-1,2 см от видимых границ опухоли при помощи электрохирургического ножа для диссекции последовательно делают два инициирующих поперечных разреза слизистой оболочки длиной 1,5-2 см по дистальному и проксимальному краям новообразования. От проксимального до дистального разреза слизистой формируется подслизистый тоннель по отношению к оси продвижения аппарата с использованием традиционной техники диссекции в подслизистом слое. После этого при помощи электрохирургического ножа для диссекции проводится мобилизация латеральных краев новообразования из просвета тоннеля в просвет органа. На завершающем этапе выполняются боковые разрезы слизистой с полным отсечением новообразования. При наличии видимых сосудов в области пострезекционного дефекта необходимо выполнить их обработку при помощи щипцов для горячей биопсии или коаграспера.
Способ подтверждается следующими примерами
Пример 1.
Пациентка К., 74 года.
Жалобы на момент поступления
Слабость, снижение аппетита, изжога.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 3-х лет, когда впервые стала отмечать периодически возникающую изжогу, отрыжку. По этому поводу за медицинской помощью не обращалась. В 2019 г. в связи с учащением жалоб обратилась в поликлинику по месту жительства. При ЭГДС от 2019 г. - Эзофагит. Принимала терапию, жалобы беспокоить перестали. 14.02.2020 г. при контрольном ЭГДС: Фиброзный эзофагит. Нельзя исключить бластоматозное поражение пищевода. При биопсии от 18.03.2020 г.: Плоскоклеточный Cr IN SITU.
Анамнез жизни
Хронические и перенесенные заболевания: ГБ 2 ст; 2 ст; риск ССО3; ИБС: СН 2ФК; ХОБЛ. ОИМ - отрицает, ОНМК - отрицает.
Длительный прием лекарственных средств: небилет 2,5 мг, Валс 160 мг, статины.
Аллергический анамнез: Без особенностей.
Хирургический анамнез: Аппендэктомия в 1972 г. По поводу катаракты в 2017, 2018 гг.
Физикальный осмотр
Общее состояние: Удовлетворительное.
Общий осмотр: Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат без особенностей.
Психическое состояние
Сознание ясное, контакту доступна, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Неврологический статус
Общемозговой, очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Органы дыхания
Грудная клетка участвует в акте дыхания, при пальпации эластичная. При сравнительной перкуссии: Легочный звук. Границы легких и подвижность нижнего края в пределах нормы. При аускультации: Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 16 в мин.
Органы кровообращения
Область сердца и крупных кровеносных сосудов шеи не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье. Границы сердца без особенностей. Тоны сердца приглушены. ЧСС 78 в мин, Ps 78 в мин, ритмичный. АД 120 и 70 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Глотание не затруднено. Слизистая рта бледно-розовая. Миндалины не увеличены. Язык влажный, незначительно обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, без патологических примесей.
Органы мочеполовой системы
Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания - отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, моча макроскопически не изменена.
Рост 158 см, Вес 72 кг, Температура 36,7°С.
Результаты лабораторных исследований
Биохимическое исследование
Общий белок 63,0 (62,0-81,0) г/л; Альбумин 36,1 (32,0-46,0) г/л; АЛТ 8,0 (10,0-28,0) Ед/л; ACT 19,0 (19,0-36,0) Ед/л; Билирубин общий 20,8 (5,0-21,0) мкмоль/л; Билирубин прямой 4,7 (0,0-3,4) мкмоль/л; Билирубин непрямой 16,1 (0,0-15,9) мкмоль/л; Глюкоза 7,07 (4,10-6,40) ммоль/л; Креатинин 75 (53-106) мкмоль/л; Мочевина 4,90 (2,90-8,20) ммоль/л; Калий 4,03 (3,50-5,10) ммоль/л; Натрий 141,5 (136,0-145,0) ммоль/л; Хлор 107,0 (98,0-107,0) ммоль/л; Альфа-амилаза 148 (28-100) Ед/л; С-реактивный белок 32,52 (0,00-5,00) мг/л
Иммуногематологическое исследование
Первичное определение группы крови АВ0 (тест в отделении) 0 (I); Группа крови АВ0 0 (I); Резус-фактор Rh Положит. (Rh+); Kell-антиген эритроцитов Отрицательн.; Антиэритроцитарные антитела Не обнаруж.
Иммуноферментный анализ
HIV, HbsAg, HCV, RW - отриц.
Клинический анализ крови
Гемоглобин 12,1 (12,0-14,0) г/дл; Эритроциты 4,27 (3,90-4,70) 10^6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 28,4 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 82,8 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 34,3 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 35,4 (36,0-42,0) %; Тромбоциты 154 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 10,40 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 11,06 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 87,90 (48,00-78,00) %; Эозинофилы 0,1 (0,5-5,0) %; Моноциты 3,8 (3,0-11,0) %; Лимфоциты 7,50 (19,00-37,00) %; Базофилы 0,2 (0,0-1,0) %; Нейтрофилы абс. 9,72 (2,00-7,50) 10^9/л; Эозинофилы абс. 0,01 (0,02-0,30) 10^9/л; Моноциты абс. 0,42 (0,09-0,60) 10^9/л; Лимфоциты абс. 0,83 (1,20-3,00) 10^9/л; Базофилы абс. 0,02 (0,00-0,07) 10^9/л; ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА; Палочкоядерные нейтрофилы 3,0 (1,0-6,0) %; Сегментоядерные нейтрофилы 82,0 (47,0-72,0) %; Эозинофилы 1,0 (0,5-5,0) %; Лимфоциты 8,0 (19,0-37,0) %; Моноциты 5,0 (3,0-11,0) %; Базофилы 1,0 (0,0-1,0) %
Коагулограмма
АЧТВ - 34,4
ПТВ - 13,6
MHO - 1,04
Результаты инструментальных исследований
Компьютерная томография ОГК и ОБП
Участок ограниченного матового стекла обоих легких (вероятно вторичный генез). Мелкоочаговые уплотнения справа. Диффузные изменения поджелудочной железы, печени. Киста левого яичника. Эностоз подвздошной кости
Протокол ЭКГ
Ритм синусовый, с ЧСС 60 мин. Нормальное ЭОС.
Протокол эндоскопии
1) Эзофагогастродуоденоскопия, Биопсия, диагностическая, 2) Эндосонографическое исследование, диагностическая
В условиях внутривенной седации Pentax EG-2990i свободно проведен в пищевод, а затем в желудок.
Просвет пищевода при инсуффляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода до уровня 23 см от резцов розовая, гладкая, блестящая. С этого уровня и до 28 см от резцов определяется циркулярный участок метаплазированной слизистой, рельеф которой местами бугристый. Взята биопсия -2фр (флакон №2). В нижней трети пищевода на уровне 36 см от резцов определяется поверхностная язва размерами 6×8 мм, края которой несколько инфильтрированы. Взята биопсия -2 фр (флакон №1). Эластичность ткани в данной области снижена. Кардия зияет, зубчатая линия расположена на 1 см выше уровня пищеводного отверстия диафрагмы - на расстоянии 37 см от резцов.
При сканировании пищевода с частотой 7.5-10 мГц стенка структурная, дифференциация слоев не нарушена, отмечается гипоэхогенная инфильтрация в пределах слизистого слоя на уровне средней трети пищевода. Параэзофагеально определяется лимфатический узел размерами 12×8 мм.
Просвет желудка не деформирован, при инсуффляции воздухом легко расправляется. В просвете желудка натощак умеренное количество слизистого содержимого. Выполнено отмывание слизистой оболочки раствором эспумизана, содержимое аспирировано. Слизистая желудка бледно-розовая, в антральном отделе имеет пятнистый вид. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Угол не изменен. Привратник округлый, не деформирован, смыкается полностью, открывается достаточно.
Луковица ДПК средних размеров, не деформирована, слизистая розовая, стенки гладкие, эластичные, в просвете желчь. Выход из луковицы свободный.
Постбульбарные отделы: слизистая двенадцатиперстной кишки розовая, складки средних размеров, эластичные, в просвете желчь. Область БДС визуально не изменена.
Заключение: Язва пищевода. Метаплазия средней трети пищевода. Хронический гастрит. Увеличенный параэзофагеальный лимфатический узел. Окончательный диагноз по результатам морфологического исследования.
Протокол эндоскопии
1) Ректосигмоколоноскопия, диагностическая
В перианальной области без особенностей. Тонус анального сфинктера сохранен. Геморроидальные узлы выражены. В условиях внутривенной седации колоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугинева заслонка губовидной формы, слизистая не изменена. Во всех отделах толстой кишки умеренное количество мутного жидкого содержимого, аспирация (степень подготовки Harefield В). Тонус толстой кишки нормальный. Гаустрация хорошо выражена, равномерная. Слизистая прямой, сигмовидной, нисходящей, поперечной, восходящей ободочной, слепой кишки розовая, сосудистый рисунок не изменен. В средней трети сигмовидной кишки определяется эпителиальное новообразование тип 0-1s размерами до 8 мм.
Заключение: Эпителиальное новообразование сигмовидной кишки. Рекомендовано эндоскопическое удаление в плановом порядке.
Результаты гистологического исследования
1) Раздробленные деформированные фрагменты умеренно дифференцированного плоскоклеточного рака, с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, инвазией в подлежащую строму. Заключение: Инвазивный умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак пищевода с ороговением.
2) Фрагмент умеренно дифференцированного плоскоклеточного рака с очагами ороговения, фокусами лейкоцитарной инфильтрации, без подлежащей стромы. Фрагмент слизистой оболочки пищевода с подлежащей стромой, многослойный плоский эпителий с признаками тяжелой дисплазии, в подлежащей строме выраженная воспалительная инфильтрация. Заключение: Пищеводная плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия high grade.
Консультация онколога
У пациентки 74 лет, диагноз рак cT1in situ N0M0IIIст 2 кл.гр.
Консультация хирурга
Рак среднегрудного отдела пищевода cT1aN0M0 (умереннодифференцированный плоскоклеточный рак). Больной показано плановое оперативное лечение эндоскопическая резекция слизистой пищевода.
На основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, пациентке установлен диагноз:
Основной С15.4 Рак среднегрудного отдела пищевода cT1aN0M0., Ia кл. группа
Сопутствующий I11.9 Гипертензивная болезнь 2 ст.; 2 ст.; риск ССО3. ИБС. СН 2ФК. ХОБЛ.
D12.5 Эпителиальное новообразование сигмовидной кишки.
Больной рекомендовано выполнение оперативного вмешательства в объеме эндоскопической резекции слизистой оболочки методом тоннельной диссекции в подслизистом слое.
Пациентка информирована о предполагаемом объеме операции, вероятности его изменения в соответствии с интраоперационной ситуацией. Пациентка на операцию согласна.
Протокол операции (продолжительность вмешательства 3 ч 10 мин)
Под эндотрахеальном наркозом в положении пациента на спине аппарат проведен в пищевод. На уровне от 20 см от резцов и далее циркулярно до уровня около 28 см и "языком" до уровня 30 см определяется новообразование с выраженным нарушением сосудистого рисунка, местами с пролиферативным ростом без признаков глубокой инвазии. Аналогичное новообразование, занимающее около 2/3 окружности определяется на расстоянии от 33 см до уровня 40 см, кардия на расстоянии около 41 см. С учетом предварительных данных об отсутствии инвазивного роста по назначению лечащих врачей принято решение о выполнении эндоскопического удаления данных новообразований. Первым этапом выполнена разметка с отступом около 0,4 см от дистального новообразования и после выполнения подслизистой инъекции выполнен дистальный разрез слизистой, далее после формирования доступа в подслизистое пространство по проксимальному краю сформирован тоннель под новообразованием до уровня дистального разреза, после чего расширен и выполнено окончательное отсечение опухоли по краям новообразования. Дефект слизистой протяженностью около 9 см, занимающий около 3/4 окружности пищевода. Далее выполнена разметка дистального и проксимального краев циркулярной опухоли, располагающейся проксимальнее предыдущей с отступом 0,6 см Выполняют инъекцию в подслизистый слой физиологического раствора подкрашенного 0,25% раствором индигокармина. На расстоянии 1 см от одного образования и 1,2 см от видимых границ другого образования при помощи электрохирургического ножа для диссекции последовательно делают два инициирующих поперечных разреза слизистой оболочки длиной 1,5-2 см по дистальному и проксимальному краям новообразования.. После циркулярного разреза слизистой по дистальному краю выполнен полуциркулярный разрез слизистой по проксимальному краю и сформирован тоннель до дистального разреза. Далее постепенно тоннель расширен на 3/4 окружности и после завершения проксимального циркулярного разреза выполнено ее окончательное удаление единым блоком. При контроле пострезекционный дефект после удаления проксимальной опухоли протяженностью около 13-14 см циркулярного характера. Фрагмент циркулярно сохраненной слизистой между двумя областями резекции около 1-1,5 см протяженностью. Признаков перфорации и кровотечения нет. Выполнен дополнительный гемостаз с использованием коаграспера. Пострезекционные дефекты дополнительно обработаны эмульсией Гевискона.
Результаты патогистологического исследования
Макроскопическое описание
1) Фрагмент слизистой пищевода с новообразованием (расправлен на подложке)
2) Фрагмент слизистой пищевода с новообразованием (удалена циркулярно, фиксирована на шприце; проксимальный край у основания шприца, дистальный - у дистальной части шприца)
Микроскопическое описание
1) Фрагменты изъязвленной слизистой оболочки пищевода с подлежащей стромой, представленные многослойным плоским эпителием с дисплазией тяжелой степени и признаками микроинвазивного опухолевого роста в субэпителиальную зону, не более 0,1 см, с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией.
2) Фрагменты неороговевающего умеренно дифференцированного плоскоклеточного рака, с ростом в мышечную пластинку слизистой оболочки, выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, наличием лимфоидных фолликулов со светлыми центрами размножения, инвазией в подлежащую строму.
Морфологическое заключение
Мультифокальный неороговевающий умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак пищевода. Края резекции интактны.
Контрольное рентгенологическое исследование пищевода, желудка
Контраст новатризоат 760 мг/мл-60,0 по пищеводу свободно заполняет желудок. В нижней трети пищевода участок втяжения после оперативного вмешательства, затеков не выявлено.
Заключение: Рак среднегрудного отдела пищевода cT1aN0M0.
В послеоперационном периоде больной проводилась следующая медикаментозная терапия:
Антациды и противоязвенные препараты: Гевискон сусп., [20 мл]
НПВП: Кеторолак р-р 3%, [30 мг - 1 мл]
Прочие: Аминокапроновая кислота р-р 5%, [10000 мг - 200 мл] 2 р. в день
Послеоперационный период без осложнений, состояние пациентки удовлетворительное. Пациентка выписана под наблюдение терапевта, хирурга, гастроэнтеролога по месту жительства.
Пример 2.
Пациент Е., 63 года.
Жалобы на момент поступления
Периодический дискомфорт в эпигастральной области.
Анамнез заболевания
При выполнении ЭГДС по месту жительства от сентября 2020 года выявлен полип желудка до 15 мм в дм, по данным гистологического исследования: тубулярная аденома желудка с дисплазией эпителия низкой степени. При дообследовании в ГКБ Демихова при ЭГДС: в области субкардии по задней стенке новообразование на широком основании до 1,5 см, слизистая над ним шероховатая, при биопсии - морфологическая картина гиперплазии слизистой желудка с дисплазией высокой степени, подозрительной в отношении внутрислизистого рака. При выполнении ЭГДС в МКНЦ им Логинова: в области кардии, по большой кривизне, определяется эпителиальное новообразование размером около 2 см на широком основании, с неровной поверхностью, легко контактно кровоточиво.
Анамнез жизни
Хронические и перенесенные заболевания: Варикозное расширение вен нижних конечностей. Гипертоническая болезнь.
Длительный прием лекарственных средств: периндоприл, бисопролол, эликвис, леркамен
Аллергический анамнез: Без особенностей.
Хирургический анамнез: Флебэктомия вен н\к справа.
Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает. Лихорадку за последние 3 месяца отрицает. Малярию, туберкулез, дизентерия, вирусный гепатит А - отрицает. Прививка от кори - в детстве. С больными корью контакты в течение 21 дней отрицает. Укусы насекомых в течение 1 месяца отрицает. Присасывание клещей в течение месяца отрицает.
Укусы животных за последний месяц.
Физикальный осмотр
Общее состояние: Удовлетворительное.
Общий осмотр: Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат без особенностей.
Психическое состояние
Сознание ясное, контакту доступна, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Неврологический статус
Общемозговой, очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Органы дыхания
Грудная клетка участвует в акте дыхания, при пальпации эластичная. При сравнительной перкуссии: Легочный звук. Границы легких и подвижность нижнего края в пределах нормы. При аускультации: Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 18 в мин.
Органы кровообращения
Область сердца и крупных кровеносных сосудов шеи не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье. Границы сердца без особенностей. Тоны сердца приглушены. ЧСС 76 в мин, Ps 80 в мин, ритмичный. АД 120 и 60 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Глотание не затруднено. Слизистая рта бледно-розовая. Миндалины не увеличены. Язык влажный, незначительно обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, без патологических примесей.
Органы мочеполовой системы
Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания - отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, моча макроскопически не изменена.
Рост 186 см, Вес 86 кг, Температура 36,8°С.
Результаты лабораторных исследований
Биохимическое исследование
Общий белок 81,9 (62,0-81,0) г/л; Альбумин 49,2 (32,0-46,0) г/л; Глюкоза 6,17 (4,10-6,40) ммоль/л; Креатинин 103 (71-115) мкмоль/л; Мочевина 6,23 (2,90-8,20) ммоль/л; Калий 5,07 (3,50-5,10) ммоль/л; Натрий 143,3 (136,0-145,0) ммоль/л; Хлор 103,6 (98,0-107,0) ммоль/л; Кальций общий 2,59 (2,15-2,55) ммоль/л
Иммуногематологическое исследование
Первичное определение группы крови АВ0 (тест в отделении) 0 (I); Первичное определение резус-фактора (тест в отделении) Не определялось; Группа крови АВ0 0 (I); Резус-фактор Rh Положит. (Rh+); Kell-антиген эритроцитов Отрицательн.; Антиэритроцитарные антитела не обнаруж.
Иммуноферментный анализ
Антитела к ВИЧ 1,2 и антиген HIV1 р24 не обнаруж.; Гепатит В (HBs-антиген) не обнаруж.; Гепатит С (анти-HCV) Обнаруж.; Антитела к Treponema pallidum не обнаруж.;
Клинический анализ крови
Гемоглобин 16,7 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 5,44 (4,00-5,00) 10 л6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 30,7 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 91,4 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 33,6 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 49,8 (40,0-48,0) %; Тромбоциты 256 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 9,40 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 9,80 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 62,30 (48,00-78,00) %; Эозинофилы 1,5 (0,5-5,0) %; Моноциты 7,0 (3,0-11,0) %; Лимфоциты 26,50 (19,00-37,00) %; Базофилы 0,7 (0,0-1,0) %; Нейтрофилы абс. 6,11 (2,00-7,50) 10^9/л; Эозинофилы абс. 0,15 (0,02-0,30) 10^9/л; Моноциты абс. 0,69 (0,09-0,60) 10^9/л; Лимфоциты абс. 2,60 (1,20-3,00) 10^9/л; Базофилы абс. 0,07 (0,00-0,07) 10^9/л
Коагулограмма
АЧТВ 36,5 (25,4-36,9) сек; MHO 1,45 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 60,0 (70,0-130,0) %; Протромбиновое время 15,9 (9,4-12,5) сек; Тромбиновое время 15,2 сек; Фибриноген расчетный 3,82 (2,00-4,00) г/л
Клинический анализ мочи
Клинический анализ мочи Белок 0,1 (отр.) г/л; Нитриты не обнаруж.; Глюкоза не обнаруж. (0-1,7) ммоль/л; Кетоновые тела не обнаруж.; Билирубин не обнаруж.; Уробилиноген Норма (0-34) мкмоль/л; рН 5,0 (5,0-7,0) ед. рН; Прозрачность полная; Цвет темно-желтый; Отн. Плотность 1,021 (1,010-1,025) относит. ед.; МИКРОСКОПИЯ ОСАДКА МОЧИ: ПАТОЛОГИЯ; Лейкоциты [а/м] 5 (0-16) 1/мкл; Слизь [а/и] 65 (0-28) 1/мкл; Эпителий переходный [а/м] 1 (0-0) 1/мкл; Эритроциты [а/м] 9 (0-11) 1/мкл
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Материал: Мазок слизистой зева
SARS Coronavirus РНК Не обнаруж
Антитела к SARS-Cov-2
AT IgM к Coronavirus (SARS-CoV-2) 0,31 (<= 2.0 - "отрицательно"; >2.0 - "положительно"); AT IgG к Coronavirus (SARS-CoV-2) 66,45 (0-10,00 Ед/мл "отрицательно"; >10.00 Ед/мл "положительно") Ед/л
Результаты инструментальных исследований
Протокол ЭКГ
Синусовый ритм, ЧСС 57 уд. мин. ЭОС нормальная.
Протокол эндоскопии
Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая
Аппарат свободно проведен в пищевод. Слизистая не изменена. Вены пищевода не расширены. Уровень пищеводно-желудочного перехода на 40 см от резцов. Z-линия четкая, неровная. Кардия смыкается не полностью. В области кардии, по большой кривизне, определяется эпителиальное новообразование размером около 2 см на широком основании, с неровной поверхностью, легко контактно кровоточиво, ранее выполнена биопсия (морфологическая картина гиперплазии слизистой желудка с дисплазией высокой степени, подозрительной в отношении внутрислизистого рака). Желудок не деформирован, хорошо расправляется при инсуффляции. В просвете желудка небольшое количество прозрачного содержимого. Складки слизистой продольные, извитые, при инсуффляции расправляются практически полностью. Слизистая желудка розовая с очагами гиперемии, сосудистый рисунок не изменен, в антральном отделе слизистая несколько гиперемирована. При инверсионном осмотре: кардия полностью охватывает аппарат, патологического расширения вен свода желудка не выявлено, слизистая не изменена. Привратник не деформирован, смыкается, свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки округлой формы, слизистая не изменена. Постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки не деформированы, слизистая розовая. В просвете кишки следы неизмененной желчи.
Заключение: Эпителиальное новообразование кардии. Очаговый гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс.
Онкологический консилиум
У пациента клинико-инструментальная картина злокачественного новообразования кардии. Пациент дообследован. Пациенту планируется оказание высокотехнологичной медицинской помощи в объеме эндоскопического электрохирургического удаления новообразования желудка.
На основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, пациенту установлен диагноз:
Основной С16.0 Злокачественное новообразование кардии, Ia кл. группа
Сопутствующий I11.9 Гипертоническая болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Больному рекомендовано выполнение оперативного вмешательства в объеме эндоскопической резекции слизистой оболочки методом тоннельной диссекции в подслизистом слое.
Пациент информирована о предполагаемом объеме операции, вероятности его изменения в соответствии с интраоперационной ситуацией. Пациент на операцию согласен.
Протокол операции (продолжительность вмешательства 2 ч 35 мин)
Под ЭТН в положении пациента на спине аппарат проведен в пищевод и желудок. На уровне кардиального отдела, непосредственно за переходной линией определяется аденоматозное новообразование с измененной структурой слизистой размером около 2×3 см. С учетом локализации принято решение о выполнении тоннельной диссекции. Предварительно проводят круговую разметку границ новообразования с отступом 0,4-0,5 см от его видимых краев, в подслизистый слой вводят физиологический раствор, подкрашенный 0,25%-ным раствором индигокармина, далее на расстоянии 1,0-1,2 см от видимых границ опухоли электрохирургическим ножом осуществляют два инициирующих поперечных разрезов слизистой оболочки длиной 1,5-2 см по дистальному и проксимальному краям новообразования, формируют подслизистый тоннель, затем электрохирургическим ножом проводят мобилизацию латеральных краев новообразования с последующим отсечением новообразования из боковых разрезов с последующей обработкой пострезекционного дефекта.
При контроле признаков полнослойной перфорации и кровотечения не выявлено. Выполнена дополнительная коагуляция видимых крупных сосудов. Участок расслоения мышцы (от проведения инструмента) в области кардии закрыт с использованием двух гемостатических клипс.
Результаты патогистологического исследования
Макроскопическое описание
Фрагмент слизистой 6,5-4,5 см, неправильной формы распластанный на подложке. На участке слизистой 2,5-2,0 см очаговое утолщение, серое, бугристое. Вертикальный край резекции маркирован синей тушью.
Микроскопическое описание
Фрагмент слизистой оболочки желудка с участком слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода и слизистой оболочки пищевода. В области пищеводно-желудочного перехода инфильтративный рост карциномы, представленной хорошо сформированными железами тубулярной формы, с инвазией в пределах слизистой оболочки, без инвазии в tunica muscularis mucosae, в слизистой оболочке вне опухоли резко выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, умеренно выраженная нейтрофильная инфильтрация, множественные очаги кишечной метаплазии, атрофия собственных желез слизистой оболочки. В горизонтальных и вертикальном краях резекции признаков опухолевого роста не обнаружено. Достоверных признаков внутрисосудистого и периневрального роста не обнаружено.
Морфологическое заключение
Высокодифференцированная тубулярная аденокарцинома (low-grade) пищеводно-желудочного перехода, с инвазивным ростом в пределах собственной пластинки слизистой оболочки на фоне хронического атрофического гастрита с очагами кишечной метаплазии. В хирургических краях резекции признаков опухолевого роста не обнаружено. pT1a LVI0 Pn0 R0.
Контрольное рентгенологическое исследование пищевода, желудка
Тразограф 60 мл.
Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим. Тонус пищевода сохранен, складки слизистой продольные, не утолщены, ровные, стенки эластичны, просвет не расширен. Кардия смыкается. В области кардии определяются две послеоперационные клипсы. Желудок натощак пустой, форма и положение его не изменены. Стенки эластичны. Перистальтика средней глубины. Эвакуация своевременная. Рельеф слизистой продольный. Луковица 12 п кишки правильной формы. Ширина просвета 12 п кишки не изменена, складки не утолщены.
Заключение: Состояние после эндоскопического удаления новообразования желудка от 08.02.2021 г. Затеков KB не выявлено.
Послеоперационный период без осложнений, состояние пациента удовлетворительное.
Пациент выписан под наблюдение терапевта, хирурга, гастроэнтеролога по месту жительства.
При контрольном эндоскопическом исследовании через 3, 9 месяцев после оперативного вмешательства признаков рецидива заболевания не выявлено.
Пример 3.
Пациентка П., 62 года.
Жалобы на момент поступления
Периодический дискомфорт в животе.
Анамнез заболевания
При плановом обследовании при выполнении колоноскопии до купола от 20.09.2021 г. непосредственно от анального канала, с распространением на прямую кишку, определяется стелющееся эпителиальное новообразование с узловым компонентом, размерами около 15×20 мм. Размеры доминантных узлов до 8 мм. Поверхность новообразования 2 а тип про JNET. При осмотре эндоскопических данных за злокачественное поражение нет. Биопсии в виду предполагаемого эндоскопического удаления не выполнялось.
Анамнез жизни
Хронические и перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь 1 ст., 1 ст.
Длительный прием лекарственных средств: лозап.
Аллергический анамнез: Без особенностей.
Хирургический анамнез: 2012-Гистерэктомия (КОА), 1996-Кесарево сечение (КОА).
Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает. Лихорадку за последние 3 месяца отрицает. Малярию, туберкулез, дизентерия, вирусный гепатит А - отрицает. Прививка от кори - в детстве. С больными корью контакты в течение 21 дней отрицает. Укусы насекомых в течение 1 месяца отрицает. Присасывание клещей в течение месяца отрицает.
Укусы животных за последний месяц.
Физикальный осмотр
Общее состояние: Удовлетворительное.
Общий осмотр: Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат без особенностей.
Психическое состояние
Сознание ясное, контакту доступна, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Неврологический статус
Общемозговой, очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Органы дыхания
Грудная клетка участвует в акте дыхания, при пальпации эластичная. При сравнительной перкуссии: Легочный звук. Границы легких и подвижность нижнего края в пределах нормы. При аускультации: Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 14 в мин.
Органы кровообращения
Область сердца и крупных кровеносных сосудов шеи не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье. Границы сердца без особенностей. Тоны сердца приглушены. ЧСС 74 в мин, Ps 76 в мин, ритмичный. АД 130 и 85 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Глотание не затруднено. Слизистая рта бледно-розовая. Миндалины не увеличены. Язык влажный, незначительно обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, без патологических примесей.
Органы мочеполовой системы
Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания - отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, моча макроскопически не изменена.
Рост 162 см, Вес 90 кг, Температура 36,5°С.
Результаты лабораторных исследований
Биохимическое исследование
Глюкоза 4,54 (4,10-5,90) ммоль/л; Креатинин 84 (53-106) мкмоль/л; Мочевина 4,68 (2,90-8,20) ммоль/л; Натрий 139,4 (136,0-145,0) ммоль/л; Хлор 106,0 (98,0-107,0) ммоль/л; Кальций общий 2,37 (2,15-2,55) ммоль/л
Иммуногематологическое исследование
Первичное определение группы крови АВ0 (тест в отделении) 0 (I); Группа крови АВ0 0 (I); Резус-фактор Rh Положит. (Rh+); Kell-антиген эритроцитов Отрицательн.; Антиэритроцитарные антитела не обнаруж.
Иммуноферментный анализ
Антитела к ВИЧ 1,2 и антиген HIV1 р24 не обнаруж.; Гепатит В (HBs-антиген) не обнаруж.; Гепатит С (анти-HCV) не обнаруж.; Антитела к Treponema pallidum не обнаруж.
Клинический анализ крови
Гемоглобин 15,3 (12,0-14,0) г/дл; Эритроциты 4,79 (3,90-4,70) 10^6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 32,0 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 93,0 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 34,5 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 44,4 (36,0-42,0) %; Тромбоциты 277 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 7,40 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 5,30 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 67,30 (48,00-78,00) %; Эозинофилы 2,0 (0,5-5,0) %; Моноциты 6,5 (3,0-11,0) %; Лимфоциты 23,80 (19,00-37,00) %; Базофилы 0,4 (0,0-1,0) %; Нейтрофилы абс. 3,57 (2,00-7,50) 10^9/л; Эозинофилы абс. 0,11 (0,02-0,30) 10^9/л; Моноциты абс. 0,35 (0,09-0,60) 10^9/л; Лимфоциты абс. 1,26 (1,20-3,00) 10^9/л; Базофилы абс. 0,02 (0,00-0,07) 10^9/л
Коагулограмма
АЧТВ 34,1 (25,4-36,9) сек; MHO 1,07 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 99,0 (70,0-130,0) %; Протромбиновое время 12,2 (9,4-12,5) сек; Тромбиновое время 13,2 (11,0-17,8) сек; Фибриноген по Клауссу 3,62 (2,00-4,00) г/л
Клинический анализ мочи
Белок 0,1 (отр.) г/л; Лейкоциты не обнаруж.; Нитриты не обнаруж.; Эритроциты не обнаруж.; Глюкоза не обнаруж. (0-1,7) ммоль/л; Кетоновые тела не обнаруж.; Билирубин не обнаруж.; Уробилиноген норма (до 17) мкмоль/л; рН 5,0 (5,0-7,0) ед. рН; Прозрачность полная; Цвет желтый; Отн. Плотность 1,025 (1,010-1,025) относит. ед.; МИКРОСКОПИЯ ОСАДКА МОЧИ: НОРМА; Лейкоциты [а/м] 2 (0-27) 1/мкл; Слизь [а/м] 4 (0-28) 1/мкл; Эритроциты [а/м] 7 (0-11) 1/мкл
Определение опухолевых маркеров
Альфа-фетопротеин 19,6 (0,0-7,0) МЕ/мл; СА 125 9,0 (0,0-35,0) Ед/мл; СА 19-9 9,6 (0,0-30,0) Ед/мл; СА 72-4 9,840 (0,000-6,000) Ед/мл; Раковоэмбриональный антиген (СЕА) 1,0 (0,0-5,0) нг/мл;
Результаты инструментальных исследований
Протокол ЭКГ
Синусовый ритм. ЧСС 62 уд в мин. Нормальная ЭОС
На основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, пациентке установлен диагноз:
Основной D12.6 Полипы толстой кишки.
Сопутствующий I11.9 Гипертоническая болезнь 1 ст., 1 ст.
Больной рекомендовано выполнение оперативного вмешательства в объеме эндоскопической резекции слизистой оболочки методом тоннельной диссекции в подслизистом слое.
Пациентка информирована о предполагаемом объеме операции, вероятности его изменения в соответствии с интраоперационной ситуацией. Пациентка на операцию согласна.
Протокол операции (продолжительность вмешательства 2 ч 35 мин)
Под внутривенной анестезией в положении пациента на левом боку аппарат проведен в прямую кишку. На уровне дистальной части ампулярного отдела прямой кишки определяется новообразование до 3 см диаметром располагающееся дистальным краем в анальном канале. В область новообразования выполнена подслизистая инъекция, предварительно проводят круговую разметку границ новообразования с отступом 0,5 см от его видимых краев, в подслизистый слой вводят физиологический раствор, подкрашенный 0,25%-ным раствором индигокармина, далее на расстоянии 1,1 см от видимых границ опухоли электрохирургическим ножом осуществляют два инициирующих поперечных разрезов слизистой оболочки длиной 1,7 см по дистальному и проксимальному краям новообразования, формируют подслизистый тоннель, затем электрохирургическим ножом проводят мобилизацию латеральных краев новообразования с последующим отсечением новообразования из боковых разрезов с последующей обработкой пострезекционного дефекта.
Во время выделения отмечается большое количество венозных геморроидальных сплетений и артериальных сосудов. После удаления новообразования при контроле признаков кровотечения и повреждения мышечного слоя не выявлено. Дополнительный гемостаз с профилактической коагуляцией крупных сосудов.
Результаты патогистологического исследования
Макроскопическое описание
Материал прислан на подложке. Представлен не правильной формы экзофтиным образованием с крупнобугристой поверхностью размерами 4,2*3,2 см высотой 1,0 см. Экзофитное образование расположено крайне близко к краям резекции менее 0,1*0,2 см. Края резекции окрашены синей гистологической тушью. Фрагмент пройден серийными срезами по длиннику тотально.
Микроскопическое описание
В экзофитном объемном стелющемся макроскопически образовании слизистой оболочки толстой кишки на широком основании, границы которого по всем краям резекции покрыты толстокишечным эпителием, с признаками очаговой слабой атрофии крипт, с собственной мышечной пластинкой эпителия с отеком стромы и полнокровными сосудами микроциркуляторного русла. Отмечаются крипты с нарушением гисто-архитектоники, перестроенные в области образования по типу разнокалиберных тубулярных и удлиненных железистых структур, выстланных пролиферирующим цилиндрическим эпителием, ядра клеток которого удлиненные, гиперхромные, в просветах крипт - апоптотические тельца. Количество бокаловидных клеток в эпителии выражено снижено. Перпендикулярная ориентация клеток по отношению к базальной мембране сохранена. Мышечная пластинка окружает несколько пролабирующие в нее базальные отделы расширенных кистозно-железистых структур.
Заключение: тубуло-ворсинчатая аденома слизистой оболочки толстой кишки с low grade дисплазией железистого эпителия.
Морфологическое заключение
тубуло-ворсинчатая аденома слизистой оболочки толстой (прямой) кишки с low grade дисплазией железистого эпителия.
Послеоперационный период без осложнений, состояние пациентки удовлетворительное.
Пациентка выписана под наблюдение терапевта, хирурга, гастроэнтеролога по месту жительства.
Согласно предложенному способу, проведена эндоскопическая диссекция эпителиальных образований У 53 больных. Послеоперационных осложнений не выявлено. При катамнестическом наблюдении рецидива заболевания не отмечено, что подтверждает достижение цели изобретения.
Источники информации
1. Gong J, Zhou BY, Liang CB, Zhou HJ, Wang HY, Tan YY, Liu DL. Comparison between tunneling and standard endoscopic submucosal dissection for treatment of large esophageal superficial neoplasm. Acta Gastroenterol Belg. 2019 Oct-Dec;82(4):469-481.
2. Tan Y, Lu J, Lv L, Le M, Liu D. Current status of endoscopic submucosal tunnel dissection for treatment of superficial gastrointestinal neoplastic lesions. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 Jun;14(6):453-462.
3. Linghu, E.; Feng, X.; Wang, X.; Meng, J.; Du, H.; Wang, H. (2012). Endoscopic submucosal tunnel dissection for large esophageal neoplastic lesions. Endoscopy, 45(1), 60-62.