СПОСОБ ВЫБОРА СТОРОНЫ ПЕРВООЧЕРЕДНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ДВУСТОРОННИМИ СИММЕТРИЧНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ АСИМПТОМНОМ ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
METHOD FOR CHOICE OF FIRST-PRIORITY SURGERY OPERATION SIDE IN PATIENTS WITH BILATERAL SYMMETRIC LESIONS OF BRACHIOCEPHALIC ARTERIES, DURING ASYMPTOMATIC COURSE OF CHRONIC CEREBROVASCULAR INSUFFICIENCY

Изобретение относится к медицине, а именно к разделам неврология, сосудистая хирургия, функциональная диагностика. Изобретение может быть использовано для выбора стороны первоочередного хирургического вмешательства у больных с двусторонними симметричными поражениями брахиоцефальных артерий (атеросклеротическими стенозами и долихоартериопатиями) при асимптомном течении хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК).
Способы выбора стороны первоочередного хирургического вмешательства у данной категории больных в литературе не описаны. Правильный выбор стороны первоочередного хирургического вмешательства у больных с ХНМК позволяет предупредить возникновение интраоперационных осложнений (инсульт, гиперперфузионный синдром) и улучшить послеоперационные результаты.
Технический результат: возможность наиболее точного выбора стороны первоочередного хирургического вмешательства с целью улучшения эффективности хирургического лечения и профилактики осложнений.
Сущность метода заключается в том, что выбор стороны первоочередного хирургического вмешательства у больных с двусторонними симметричными поражениями брахиоцефальных артерий при асимптомном течении ХНМК осуществляется с помощью исследования коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП): в полушарии со сниженной вследствие ХНМК функцией по данным ССВП выявляется снижение амплитуды комплекса N20-Р23. Местом первоочередного хирургического вмешательства на брахиоцефальных артериях считается сторона, соответствующая полушарию с меньшим значением амплитуды комплекса N20-P23.
Способ осуществляют следующим образом.
Характер, локализацию и степень поражения брахиоцефальных артерий (БЦА) определяют при проведении стандартного ангиографического исследования ветвей дуги аорты или методом ультразвукового дуплексного сканирования. Вариант течения ХНМК определяют согласно рубрификации, предложенной А.В.Покровским (1979): асимптомное течение ХНМК включает в себя те состояния, когда у больного отсутствуют какие-либо жалобы, указывающие на недостаточность мозгового кровообращения, но при физикальном обследовании или по данным инструментальных методов диагностики имеются указания на различную степень поражения БЦА. Проводят регистрацию коротколатентных ССВП на приборе электронейромиограф (электроэнцефалограф), например электронейромиограф «НейроМВП-4» фирмы Нейрософт Россия. Применяют методику, например, рекомендованную В.В.Гнездицким (1997): стимуляцию срединных нервов проводят на уровне запястья (частота - 5 Гц, длительность - 0,1 мс, интенсивность стимула - до достижения моторного ответа); регистрацию осуществляют по двум каналам: активные электроды устанавливают в точке Эрба, на С3' и С4', референтный электрод - на FpZ, согласно стандартной системе «10-20». Определяют: латентность вызванных ответов N20, Р23; амплитуду комплекса N20-Р23. К снижению амплитуды комплекса N20-Р23 приводит наличие признаков хронической ишемии роландической области коры больших полушарий. При выявлении снижения амплитуды N20-Р23 одного из полушарий у пациентов с двусторонними симметричными поражениями брахиоцефальных артерий при асимптомном течении хронической недостаточности мозгового кровообращения считают данную сторону местом первоочередного хирургического вмешательства. С учетом полученных данных больным первым этапом осуществляют реконструкции сонных артерий на стороне с меньшим значением амплитуды комплекса N20-P23.
Примеры конкретного выполнения.
Пример 1. Больная Б., 63 года, история болезни №587, отделение кардиологии №1.
Диагноз основной: Атеросклероз, патологическая извитость обеих ПзА (позвоночных артерий), извитость обеих ОСА (общих сонных артерий). Сопутствующий: ИБС (ишемическая болезнь сердца), СН (стенокардия напряжения), II ФК (функциональный класс), ГБ (гипертоническая болезнь) III ст., ст.3, риск 4, Н IIa/II ФК.
Операция: редрессация правой ПзА, сонно-позвоночный анастомоз справа 10.02.2006.
Данные ССВП
Амплитуда, мкВ
До операции
МПА
Через 3-5 дней после операции
МПА
Через 1 месяц после операции
МПА
Через 3 месяца после операции
МПА
N20-P23
Правое полушарие
7,34
26,1%
1,37
1%
4,06
47,5%
3,53
30,8%
Левое полушарие
9,93
1,38
7,72
5,1
Сокращения: МПА - межполушарная асимметрия
Таким образом, у больной на фоне 2-сторонней патологической извитости ОСА и ПзА с асимптомным течением ХНМК методом ССВП в предоперационном периоде выявлена межполушарная асимметрия амплитуды комплекса N20-P23 со снижением справа на 26,1%. С учетом данных ССВП под общим обезболиванием выполнена операция редрессация правой ПзА, сонно-позвоночный анастомоз справа. Осложнений не наблюдалось. При проведении исследования ССВП через 3-5 дней после выполненной операции межполушарная асимметрия амплитуды комплекса N20-P23 отмечалась на уровне 1% (практически отсутствовала).
Пример 2. Больной С., 58 лет, история болезни №4547, отделение сердечно-сосудистой хирургии.
Диагноз основной: Атеросклероз, сочетанное поражение, ИБС, СП II ФК, стеноз ВСА (внутренней сонной артерии) слева 70%, стеноз ВСА справа 75%, ХНМК I стадии, асимптомное течение. Диагноз сопутствующий: ИБС, СП II ФК, синдром Лериша слева, ХАН (хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей) 2б стадии.
Операция: Каротидная эндартерэктомия (КЭ) справа 27.09.2005.
Данные ССВП
Амплитуда, мкВ
До операции
МПА
Через 3-5 дней после операции
МПА
Через 1 месяц после операции
МПА
N20-P23
Правое полушарие
4,13
15,4%
1,29
33,5%
2,45
16,1%
Левое полушарие
4,88
1,94
2,92
Таким образом, у больного на фоне 2-сторонних атеросклеротических стенозов ВСА на фоне асимптомного течения ХНМК методом ССВП в предоперационном периоде выявлена межполушарная асимметрия амплитуды комплекса N20-P23 со снижением справа на 15,4%. С учетом данных ССВП под общим обезболиванием выполнена операция КЭ справа. Осложнений не наблюдалось. При проведении исследования ССВП через 3-5 дней после выполненной операции межполушарная асимметрия амплитуды комплекса N20-P23 отмечалась на уровне 33,5% (ниже справа). В последующем, через 1 месяц после операции межполушарная асимметрия комплекса N20-P23 вернулась к исходному уровню.
Пример 3. Больная С., 58 лет, история болезни №3475, отделение сердечно-сосудистой хирургии.
Диагноз основной: Атеросклероз, сочетанное поражение, стенозы ВСА справа 60%, слева 70%, патологическая извитость правой ВСА, обеих ПзА. Сопутствующий диагноз: ИБС, ПИКС (постинфарктный кардиосклероз).
Операция: КЭ, редрессация ВСА слева 14.02.2005.
Данные ССВП
Амплитуда, мкВ
До операции
МПА
Через 3-5 дней после операции
МПА
N20-P23
Правое полушарие
4,87
66,7%
8,0
7,7%
Левое полушарие
14,6
7,39
Таким образом, у больной с 2-сторонними атеросклеротическими стенозами ВСА на фоне асимптомного течения ХНМК методом ССВП в предоперационном периоде выявлена межполушарная асимметрия амплитуды комплекса N20-P23 со снижением справа на 66,7%. Операция КЭ, редрессация ВСА была проведена с левой стороны без учета данных ССВП. В первые и вторые сутки после операции у пациентки отмечались явления синдрома гиперперфузии головного мозга: головная боль, периодически явления изменения сознания до степени легкой оглушенности. Данные симптомы исчезли к концу третьих суток после операции. При проведении исследования ССВП через 3-5 дней после выполненной операции межполушарная асимметрия амплитуды комплекса N20-P23 отмечалась на уровне 7,7% (ниже слева - в полушарии на оперированной стороне, хотя до операции амплитуда комплекса N20-P23 левого полушария значительно превышала значения правого полушария).
Пример 4.
Больная М., 72 года, история болезни №4630, отделение сердечно-сосудистой хирургии.
Диагноз основной: Атеросклероз, сочетанное поражение, патологическая извитость ВСА справа, стеноз, патологическая извитость ВСА слева, патологическая извитость обеих ПзА. Сопутствующий: ИБС, ПИКС.
Операции: первый этап - КЭ, редрессация ПзА, сонно-позвоночный анастомоз слева; второй этап - редрессация ВСА, ПзА, сонно-позвоночный анастомоз справа.
Данные ССВП (операция - КЭ, редрессация ПзА, сонно-позвоночный анастомоз слева - первый этап).
Амплитуда, мкВ
До операции
МПА
Через 6 мес. после операции
МПА
N20-Р23
Правое полушарие
5,04
35,4%
3,66
2,8%
Левое полушарие
3,26
3,56
Таким образом, у больной с 2-сторонней симметричной патологией БЦА на фоне асимптомного течения ХНМК методом ССВП в предоперационном периоде выявлена межполушарная асимметрия амплитуды комплекса N20-P23 со снижением слева на 35,4%. С учетом данных ССВП первым этапом под общим обезболиванием выполнена операция КЭ, редрессация ПзА, сонно-позвоночный анастомоз слева. Осложнений не наблюдалось. При проведении исследования ССВП через 6 месяцев после выполненной операции получена положительная динамика: межполушарная асимметрия амплитуды комплекса N20-P23 была незначительной и отмечалась на уровне 2,8%.
Статистические данные.
Проведено исследование ССВП в группе из 40 больных с двусторонними симметричными поражениями брахиоцефальных артерий при асимптомном течении ХНМК, а также в контрольной группе из 47 пациентов без признаков поражения БЦА и без проявлений ХНМК.
Установлено, что у пациентов контрольной группы межполушарной асимметрии амплитуды комплекса N20-P23 не наблюдается (таблица 1). В отличие от этого, у пациентов с двусторонними симметричными поражениями брахиоцефальных артерий при асимптомном течении ХНМК имеется межполушарная асимметрия амплитуды комплекса N20-P23, достигающая по показателю Me 32% (таблица 2). С учетом полученных данных больным первым этапом осуществлены реконструкции сонных артерий на стороне с меньшим значением амплитуды комплекса N20-P23.
Ранних послеоперационных ишемических осложнений не получено. Наблюдение за больными проводилось во время контрольных осмотров в сроки от 3 месяцев до 1 года после операции. Исследование ССВП в послеоперационном периоде показало улучшение исследуемых показателей со стороны оперированного полушария.
Таблица 1.Показатели ССВП в контрольной группе.
М+s (m)
Me
25 процентиль
75 процентиль
Р
Правое полушарие n=47
N20-P23
4,02+2,36(0,36)
4,02
2,2
4,8
0,159
Левое полушарие  n=47
N20-P23
3,77+2,23 (0,34)
3,77
2,1
5,27
Достоверность различий между показателями правого и левого полушарий оценивалась критерием Уилкоксона с доверительной вероятностью 0,05.
Таблица 2
Показатели ССВП у больных «асимптомным» течением ХНМК на фоне двусторонних симметричных поражений БЦА
P-N20-Р23
Z-N20-P23
n
40
40
М
3,78
5,55
m
0,43
0,62
Me
3,16*
4,65
Мо
0,44
0,80
s
2,72
3,93
25 процентиь
2,59
19,65
75 процентиь
6,68
21,40
Условные обозначения: Р-показатели ССВП, зарегистрированные с полушария с меньшим значением амплитуды комплекса N20-P23; Z- показатели ССВП, зарегистрированные с полушария с большим значением N20-P23; *р=0,001, использован критерий Уилкоксона с доверительной вероятностью 0,05.
Использование предлагаемого способа позволяет сделать оптимальным выбор стороны первоочередного хирургического вмешательства у больных с ХНМК на фоне асимптомных двусторонних симметричных поражений брахиоцефальных артерий. Правильный выбор стороны первоочередного хирургического вмешательства у больных с ХНМК позволяет предупредить возникновение интраоперационных осложнений (инсульт, гиперперфузионный синдром) и улучшить послеоперационные результаты