О проблемах регулирования правоотношений, связанных с вопросами финансирования медицинской реабилитации онкологических больных

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2

ISSN 2312-2935

УДК 616-006.03

DOI 10.24411/2312-2935-2020-10050

О ПРОБЛЕМАХ РЕГУЛИРОВАНИЯ ПРАВООТНОШЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ВОПРОСАМИ ФИНАНСИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Е.В. Гамеева

ФГБУ «НМИЦрадиологии» Минздрава России, г. Обнинск

В настоящее время в Российской Федерации осуществляется реализация государственной программы по борьбе с онкологическими заболеваниями. Медицинская реабилитация является неотъемлемым, самостоятельным этапом оказания онкологической медицинской помощи. В связи с указанным, одним из условий успешной борьбы с онкологическими заболеваниями является наличие полноценной нормативной базы, регламентирующей вопросы выделения бюджетных средств на проведение медицинской реабилитации онкологических больных. Между тем, на сегодняшний день на практике существует ряд серьезных проблем, связанных с бюджетным финансированием такой реабилитации. Материалы и методы. Произведен анализ положений действующих нормативных правовых актов, а также федеральных и региональных национальных проектов, направленных на борьбу с онкологическими заболеваниями.

Результаты. Установлено, что на финансирование мероприятий по борьбе с онкологическими заболеваниями предусмотрено выделение значительных финансовых средств в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», входящего в Национальный проект «Здравоохранение». При этом, цели и задачи указанного проекта сформулированы нечетко, что, в свою очередь, создает непрозрачность финансового законодательства. Так, из анализа положений отдельных действующих законодательных норм следует, что средства на финансирование медицинской помощи онкологическим пациентам в рамках названного федерального проекта направляются, в числе прочего, на финансирование мероприятий по медицинской реабилитации последних. Однако ряд иных нормативных правовых актов подводит к совершенно противоположному выводу, а именно: средства в рамках обозначенного федерального проекта направляются лишь на противоопухолевую лекарственную терапию. Направления же средств на медицинскую реабилитацию онкологических пациентов проектом не предусмотрено. Данный вывод подтверждается и действиями многих регионов по самостоятельному решению проблем с реабилитационными мероприятиями онкологическим больным. Помимо федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в России действует также направление (подпрограмма) «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей» в рамках государственной программы «Развитие здравоохранения». В данной подпрограмме отдельно утверждена ведомственная программа «Медицинская реабилитация», однако денежные средства, предусмотренные на ее реализацию, так же не направляются на мероприятия по медицинской реабилитации онкологических больных.

Выводы. Несмотря на объявленную государством стратегию по борьбе с онкологическими заболеваниями, на сегодняшний день единственным финансовым источником такого важного этапа онкологической помощи, как реабилитационные мероприятия онкологических больных,

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2

ISSN 2312-2935

по-прежнему остаются лишь средства обязательного медицинского страхования в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: медицинская реабилитация онкологических больных, федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», финансирование медицинской реабилитации онкологических больных

ON THE PROBLEMS OF REGULATING LEGAL RELATIONS RELATED TO THE FINANCING OF MEDICAL REHABILITATION OF CANCER PATIENTS

E.V. Gameeva

Federal state budgetary institution national medical research radiological center of the ministry of health of the Russian Federation, Obninsk

Currently, Russia is implementing a state program to combat cancer. Medical rehabilitation is an integral, independent stage of providing oncological medical care. In this regard, one of the conditions for a successful fight against cancer is the availability of a full regulatory framework that regulates the allocation of budget funds for the medical rehabilitation of cancer patients. However, in practice, there are a number of serious problems related to the budgetary financing of such rehabilitation Materials and methods. An analysis of provisions of existing regulatory legal acts, as well as national projects of federal and regional level aimed to combat oncology diseases is conducted. Results. The Federal project "Fight against cancer", which is part of the national project" health", provides significant financial resources to Finance activities to fight cancer. At the same time, the goals and objectives of this project are not clearly defined, which, in turn, creates an opacity of financial legislation. Thus, the analysis of the provisions of certain existing legislative norms shows that funds for financing medical care for cancer patients within the framework of the Federal project are directed, among other things, to financing measures for the medical rehabilitation of the latter. However, a number of other normative legal acts lead to the opposite conclusion, namely: funds within the framework of the designated Federal project are directed only to antitumor drug therapy. The project does not provide funds for medical rehabilitation of cancer patients. This conclusion is confirmed by the actions of many regions to independently solve problems with rehabilitation measures for cancer patients. In addition to the Federal project " Fight against cancer "in Russia, there is also a direction (sub-program)" Development of medical rehabilitation and Spa treatment, including children's treatment "within the framework of the state program" development of healthcare". This sub-program is separately approved by the departmental program "medical rehabilitation", but the funds provided for its implementation are also not directed to measures for the medical rehabilitation of cancer patients.

Conclusion. Despite the state's declared strategy to combat cancer, today the only financial source of such an important stage of cancer care as rehabilitation measures for cancer patients remains only the funds of mandatory medical insurance in accordance with the programs of state guarantees of free medical care.

Keywords: medical rehabilitation of cancer patients, Federal project "Fight against cancer", financing of medical rehabilitation of cancer patients.

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2 _ISSN 2312-2935_

Введение: В Российской Федерации 2019 год ознаменовался началом тотальной борьбы с онкологическими заболеваниями [1]. В первую очередь, это было связано с направлением огромных финансовых потоков на реализацию федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». Стоит отметить, что медицинская реабилитация онкологических больных является самостоятельным и очень важным этапом оказания онкологической медицинской помощи. К мероприятиям, проводимым в рамках медицинской реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями относятся, в частности, медикаментозное лечение, обеспечение необходимыми медицинскими изделиями, протезирование, а также эндопротезирование [2]. Подобные реабилитационные мероприятия, конечно же требуют немалых финансовых затрат. Соответственно наличие полноценной нормативной базы, регламентирующей выделение бюджетных средств на указанные цели является важной составляющей борьбы с онкологическими заболеваниями. В то же время, на сегодняшний день на практике существует большое количество серьезных вопросов, связанных с бюджетным финансированием медицинской реабилитации онкологических больных. При этом в научном литерале обозначенная проблема не исследована, некоторые авторы касались лишь отдельных вопросов финансирования медицинской реабилитации в контексте иных проблем [3]. В связи с указанным, в настоящей статье представлено исследование ряда наиболее актуальных правовых проблем в области финансирования медицинской реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями.

Материалы и методы: в ходе произведенного анализа исследованы действующие нормативные правовые акты федерального уровня, а также положения национальных федеральных и региональных проектов, направленных на борьбу с онкологическими заболеваниями. Применен комплекс следующих методов: аналитический, сравнительно-правовой, правоинтерпретационный, технико-юридический.

Результаты: На реализацию федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», вошедшего в Национальный проект «Здравоохранение» (утвержден президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам 24.12.2018 № 16), а также в государственную программу «Развитие здравоохранения», утвержденную Постановлением Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640, был направлен огромный финансовый поток. Так, на 2019 год на национальный проект «Здравоохранение», составляющей частью которого является вышеназванный проект, было запланировано 160337458,7 тыс. рублей; на 2020 год - 299092870 тыс. рублей; на 2021 год -

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2 _ISSN 2312-2935_

238753482 тыс. рублей; на 2022 год - 250642920 тыс. рублей; на 2023 год - 210449000 тыс. рублей; на 2024 год - 207447800 тыс. рублей.

Федеральным проектом «Борьба с онкологическими заболеваниями», который утвержден Президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам 24.12.2018 № 16, определены задачи, которые, по мнению Президента РФ и Правительства РФ, должны решить назревшую проблему в России со снижением смертности от новообразований:

1. Разработка и утверждение в регионах России региональных программ «Борьба с онкологическими заболеваниями».

2. Информационно - коммуникационная кампания, направленная на ранее выявление онкологических заболеваний и повышение приверженности к лечению.

3. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями.

4. Организация не менее 100 центров амбулаторной онкологической помощи.

5. Переоснащение медицинского оборудования.

6. Создание референс-центров иммуногистохимических, патоморфологических и лучевых методов исследований.

7. Внедрение централизованной системы (подсистемы) «Организация оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями» в структуре государственных информационных систем.

8. Кадровое обеспечение онкологической службы.

9. Новое строительство и реконструкция.

Предполагается, что в ходе реализации данных задач проекта будут совершенствоваться процессы оказания медицинской помощи пациентам с онкопатологией - от профилактики и ранней диагностики до лечения и реабилитации [4].

При этом, как следует из национального проекта «Здравоохранение», поставленные задачи федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» носят общий характер.

Так, перечнем медицинская реабилитация онкологических больных отдельной строкой не выделена.

Действующий Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее - Федеральный закон № 323) относит медицинскую реабилитацию к

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2 _ISSN 2312-2935_

отдельному профилю медицинской помощи. В связи с указанным можно предположить, что средства, предусмотренные для реализации федерального проекта в части задачи по финансовому обеспечению оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями, направляются также на медицинскую реабилитацию данной категории пациентов. Между тем, многие нормативные правовые акты свидетельствуют о том, что средства проекта направляются на иные цели онкологической медицинской помощи нежели медицинскую реабилитацию. Рассмотрим данную проблематику.

1. Средства национального проекта «Здравоохранение» (федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями») направляются на мероприятия медицинской реабилитации онкологических больных.

Следует отметить, что источник финансового обеспечения медицинской реабилитации Федеральным законом № 323 не определен. Согласно части 11 статьи 83 указанного федерального закона в таком случае источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи определяются с учетом положений программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданами медицинской помощи.

Согласно бюджетному законодательству на исполнение одной из задач вышеназванного проекта - оказание медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями в 2019 году было выделено 70 млрд. рублей (приложение 10 к Федеральному закону от 29.11.2018 № 459-ФЗ «О федеральном бюджете на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»). А уже на 2020 и 2021 годы предусмотрено выделение денежных средств в размере 120 млрд. рублей и 140 млрд. рублей соответственно (приложение № 11 к Федеральному закону от 02.12.2019 № 380-Ф3 «О федеральном бюджете на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»). Указанные средства были направлены в 2019 году, а также направляются в 2020 году, в виде межбюджетного трансферта в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Федеральному закону от 02.12.2019 № 382-Ф3 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов»).

В силу пункта 4,6 части 1 статьи 26 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326) к доходам Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) относятся средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет ФФОМС в

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2 _ISSN 2312-2935_

случаях, установленных федеральными законами; иные источники предусмотренные законодательством РФ. Также на основании пункта 3 части 1 статьи 146 Бюджетного кодекса РФ в бюджет ФФОМСа подлежат зачислению также доходы в виде межбюджетных трансферов из федерального бюджета, передаваемые ФФОМСу; прочие поступления.

Относительно расходов внебюджетного фонда регулятором установлено следующее. Из части 1 статьи 147 Бюджетного кодекса РФ следует, что расходы бюджетов внебюджетных фондов могут осуществляться исключительно на те цели, которые определены соответствующим законодательством о виде обязательного социального страхования, в соответствии с бюджетами указаны фондов, которые, в свою очередь, утверждены федеральными законами, а также законами субъектов РФ. При этом, Федеральный закон № 326 предусматривает три вида расходов бюджета ФФОМСа. Так, в соответствии с частью 2 статьи 26 названного федерального закона, расходы бюджета ФФОМСа могут осуществляться в целях финансового обеспечения:

1. Предоставления субвенций из бюджета ФФОМСа бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона № 326 полномочий. К таким полномочиям относится, в частности, организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, в том числе (п. 1 части 1 статьи 6 Федерального закона № 326) утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМСа бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

2. Исполнения расходных обязательств Российской Федерации, возникающих в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан.

3. Выполнения функций органа управления ФФОМСа.

В нашем случае исполнение задачи федерального проекта по финансовому обеспечению оказания медицинской помощи онкологическим больным не попадает ни под пункт 2 части 2 статьи 26 Федерального закона № 326 (поскольку нет ни одного нормативного правового акта (федерального закона, акта Президента РФ, акта Правительства РФ), устанавливающего

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2 _ISSN 2312-2935_

положение о том, что реализация данной задачи отнесена к расходным обязательствам РФ), ни под третий пункт данной нормы (средства не направляются на выполнение функций органа управления ФФОМСа). Таким образом, остается единственный вариант - пункт 3 части 2 статьи 26 Федерального закона № 326, когда средства, поступающие в ФФОМС в виде межбюджетного трансферта из федерального бюджета на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи онкологическим больным, направляются на субвенции из бюджета ФФОМСа бюджетам территориальных фондов для исполнения субъектами РФ полномочий в сфере обязательного медицинского страхования, а если быть еще точнее - на реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ. В свою очередь согласно разделу IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506, финансовое обеспечение мероприятий по медицинской реабилитации, проводимых в медицинских организациях в амбулаторных условиях, а также в условиях стационаров и дневных стационаров, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Аналогичный источник финансирования медицинской реабилитации на 2020 год установлен разделом V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610.

Таким образом, из анализа вышеназванных норм вытекает вывод о том, что средства, предусмотренные в бюджете ФФОМСа, поступившие из федерального бюджета в виде межбюджетного трансферта на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи онкологическим пациентам в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», направляются в виде субвенций бюджетам субъектов РФ на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе и на финансирование мероприятий по медицинской реабилитации данной категории больных.

2. Средства национального проекта «Здравоохранение» (федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями») не предназначены на мероприятия медицинской реабилитации онкологических больных.

Однако другие источники и нормативные правовые акты подводят к абсолютно противоположному выводу. Во-первых, федеральный проект «Борьба с онкологическими

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2 _ISSN 2312-2935_

заболеваниями» не конкретизирует перечень мероприятий, входящий в исполнение задачи федерального проекта - финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями. Согласно Федеральному закону № 323 составляющими медицинской помощи являются не только реабилитация, но и профилактика, и диагностика, и лечение. Отсутствует подобная расшифровка и в актах, регулирующих бюджетные правоотношения. К примеру, Приказом Министерства финансов РФ от 08.06.2018 № 132н «О Порядке формирования и применения кодов бюджетной классификации РФ, их структуре и принципах назначения» (далее - Приказ № 132н) утверждены коды направлений расходов целевых статей федерального бюджета на достижение результатов федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения)» (приложение 56).

Подпунктом 4 приложения 56 Приказа № 132н установлен код направления расходов целевых статей федерального бюджета 52250 «Оказание медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения)». Далее из нормы следует, что по данному направлению расходов отражаются расходы федерального бюджета в рамках подпрограммы «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни» государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (01 К №3 00000) по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету ФФОМС на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения). Поступление межбюджетных трансфертов на указанные цели отражается по коду классификации доходов бюджетов 000 2 02 55225 08 0000 150 «Межбюджетный трансферт бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения)».

Далее государственная программа «Развитие здравоохранения» предусматривает распределение межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ на переоснащение медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. О финансировании иных мероприятий

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2 _ISSN 2312-2935_

федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в программе не упоминается.

Более того, многие документы свидетельствуют о том, что мероприятия по финансированию онкологической помощи в рамках национального проекта «Здравоохранение» заключаются в направлении денежных средств на проведение противоопухолевой терапии в условиях круглосуточного и дневного стационаров, что явно не касается мероприятий медицинской реабилитации онкологических больных. Указанная задача обозначена в плане деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2019-2024 год, утвержденном Министром здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой от 28.01.2019.

Также указанный вывод подтверждают и региональные программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Необходимо отметить, что те самые средства из Фонда обязательного медицинского страхования, речь о которых шла выше, поступают именно в территориальные фонды ФФОМСа для исполнения полномочий субъекта РФ.

Согласно региональному проекту «Борьба с онкологическими заболеваниями», утвержденному распоряжением Коллегии администрации Кемеровской области от 11.12.2018 № 603-р (с изменениями на 23.07.2019) (п. 3.1.1 Плана мероприятий по реализации регионального проекта (приложение № 1)), финансирование оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями сводится, фактически, только к осуществлению финансирования мероприятий, связанных с проведением противоопухолевой лекарственной терапии в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. При этом источником финансирования обозначены бюджеты государственных внебюджетных фондов РФ и их территориальных фондов (прим. - Фонда обязательного медицинского страхования, территориального органа). Указанное свидетельствует о том, что это и есть средства национального проекта «Здравоохранение» (информацию см. выше).

К задачам финансового обеспечения оказания медицинской помощи пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями, согласно Региональной программе Правительства Орловской области (утверждена распоряжением Правительства Орловской области от 26.06.2019 № 297р) относятся:

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2 _ISSN 2312-2935_

• в 2019 году - погашение дефицита финансирования оказания медицинской помощи при протовоопухолевой лекарственной терапии в стационарных условиях и условиях круглосуточного и дневного стационаров;

• в 2020 году - погашение дефицита финансирования оказания медицинской помощи при противоопухолевой лекарственной терапии в условиях круглосуточного и дневного стационаров и, по мере приобретения современного оборудования для лучевой терапии, обеспечение оказания медицинской помощи с применением более эффективных методов лучевой терапии, а также выполнение высокотехнологичных хирургических вмешательств;

• в 2021 году - погашение дефицита финансирования оказания медицинской помощи при противоопухолевой лекарственной терапии в условиях круглосуточного и дневного стационаров и обеспечение оказания медицинской помощи с применением более эффективных методов лучевой терапии, а также выполнение высокотехнологичных хирургических вмешательств, с последующим пролонгированием и уточнением финансовой потребности в ходе реализации мероприятий по борьбе с онкологическими заболеваниями.

Источником финансирования указанных мероприятий в Орловской области региональной программой установлены бюджеты внебюджетных фондов РФ и их территориальных фондов.

Аналогичные цели финансового обеспечения оказания медицинской помощи онкологическим больным обозначены в региональных проектах Чеченской Республики, Республики Башкортостан, Ивановской области и других.

Таким образом, наиболее вероятным является вывод о том, что средства, предназначенные для онкологической медицинской помощи в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в настоящее время направляются на противоопухолевую лекарственную терапию в условиях круглосуточного и дневного стационаров. Что касается направления средств на медицинскую реабилитацию онкологических пациентов, то федеральный проект очевидно не предусматривает этого на сегодняшний день.

К данному выводу подводят и действия многих регионов по самостоятельному решению проблем с реабилитационными мероприятиями онкологическим больным (Ивановская область, Республика Саха (Якутия), Красноярский край) без указания финансового источника. Однако к перечню мероприятий каждый из субъектов РФ подходит по-разному.

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2 _ISSN 2312-2935_

Например, согласно постановлению Правительства Ивановской области от 29.06.2019 № 233-п в региональной программе Ивановской области «Борьба с онкологическими заболеваниями» (раздел 5.6 Реабилитация онкологических пациентов) за период с 01.07.2019 по 31.12.2024 планируется:

• Увеличение количества пациентов, направленных на второй этап реабилитации в профильные отделения ОБУЗ «ИвООД» в ранние сроки после оперативного лечения, в процессе лучевого/лекарственного противоопухолевого лечения; в стационарные условия ОБУЗ «ИвООД» в клинику ИвГМА, в стационары ПМСП в поздний реабилитационный период и в период остаточных явлений вне обострения для реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств (например, закрытие колостом, пластика дефектов полости рта, закрытие фарингостомы, маммопластика и др.); протезирования; лечения лимфостаза; ликвидации негативных последствий лекарственной терапии и лучевого лечения; коррекции психосоматического состояния; диетотерапии и др.

• Увеличение количества пациентов, направленных на третий этап реабилитации в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания вне обострения в отделения физиотерапии, лечебной физкультуры, в первичные онкологические кабинеты. Кроме того, планируется произвести активизацию выездных бригад для реабилитации на дому; разработка ИПРА инвалидов.

• Внедрение программ психосоциальной поддержки больных онкологическими заболеваниями; совершенствование методик оказания паллиативной помощи.

В Красноярском крае к мероприятиям по реабилитации онкологических больных относятся:

• Расширение штатного расписания и увеличение финансирования оплаты труда с учетом масштабов и направлений реабилитации (психолог, психотерапевт, невролог, логопед, фониатр, массажисты, инструкторы ЛФК, реабилитологи, рефлексотерапевт, физиотерапевт, диеотолог).

• Создание информационного пространства онкологической службы Красноярского края, включающее в себя программный модуль «Реабилитация» для оценки эффективности и восстановления и качества жизни после специализированного противоопухолевого лечения.

• Приобретение необходимого реабилитационного оборудования (в том числе физиотерапевтического, для ЛФК, массажа, с биологической обратной связью,

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2 _ISSN 2312-2935_

хирургического), а также расходных материалов для пластической реконструктивной хирургии.

• Создание онкологических реабилитационных отделений (кабинетов) в межрайонных центрах.

• Выделение помещений для организации отделений (кабинетов) реабилитации в межобластных центрах.

• Укомплектование реабилитационного центра и отделений (кабинетов) необходимым оборудованием.

• Обучение (стажировка на базе КГБУЗ «ККОД им. А.И. Крыжановского») специалистов - врачей, медицинских сестер, массажистов, психологов для работы в реабилитационных подразделениях в первичном звене.

• Иные мероприятия.

Выявленная правовая проблематика свидетельствует об отсутствии четкости целей и задач федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», а также о непрозрачности финансового законодательства. Следует отметить, что ранее некоторые авторы [5], уже поднимали тему сложности определения основных понятий, целей, задач и средств в национальном проекте «Здравоохранение».

О средствах ведомственной программы «Медицинская реабилитация».

Кроме федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» регулятор выделяет направление (подпрограмму) «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей» в рамках государственной программы «Развитие здравоохранения». В свою очередь, в рамках данной подпрограммы отдельно предусмотрена ведомственная программа «Медицинская реабилитация». Так, главной целью данной программы является повышение доступности и качества медицинской помощи населению в субъектах РФ по профилю «медицинская реабилитация», а именно увеличение числа развернутых реабилитационных коек на 10000 населения. Стоит отметить, что данная программа касается медицинской реабилитации в целом и не предусматривает отдельных средств на медицинскую реабилитацию онкологических больных.

В федеральном бюджете на 2019 год по указанной ведомственной программе предусматривалось выделение субсидий бюджетным автономным учреждениям и иным некоммерческим организациям. Аналогичная ситуация складывается и с федеральным бюджетом на 2020 год. Для получения данными учреждениями выделяемых денежных

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2 _ISSN 2312-2935_

средств по ведомственной программе «Медицинская реабилитация» в силу ст. 78.1 Бюджетного кодекса РФ необходимо утверждение дополнительных нормативных правовых актов Правительства РФ, которыми устанавливаются порядок, объемы и условия предоставления субсидий. На сегодняшний день Правительством РФ подобных актов пока не принято. Таким образом, в настоящее время не ясно как осуществляется финансирование ведомственной программы «Медицинская реабилитация».

Выводы: Исходя из изложенного, на данный момент денежные средства, предусмотренные на реализацию федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», государственной программы «Развитие здравоохранения» (ведомственной программы «Медицинская реабилитация») не направляются на мероприятия по медицинской реабилитации онкологических больных. Регионы стараются обходить вопрос определения источника финансирования реабилитации онкологических пациентов.

Таким образом на сегодняшний день единственным финансовым источником реабилитационных мероприятий по-прежнему остаются средства обязательного медицинского страхования в соответствии с программами государственных гарантий на оказание бесплатной медицинской помощи. Согласно программам на 2019 год, а также 2020 год регулятором был установлен средний норматив финансовых затрат на 1 случай госпитализации по медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций за счет средств обязательного медицинского страхования в размере 34 656,6 рубля и 36 118,8 рублей соответственно. В сравнении с действовавшими программами государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в 2017-2018 году, это достаточно высокий размер. Так, в 2017 году (программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403) средний норматив финансовых затрат на 1 койко-день по медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций за счет средств обязательного медицинского страхования составлял 1 654 рубля; в 2018 году (Постановление Правительства РФ от 0812.2017 № 1492) - 2 326,4 рубля.

Следует отметить, что подобный размер финансовых затрат касается медицинской реабилитации, которая осуществляется в стационарных условиях/условиях дневного стационара.

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2 _ISSN 2312-2935_

Список литературы

1. [Электронный ресурс]. URL: https://rg.ru/2019/03/04/borba-s-onkologicheskimi-zabolevaniiami-stanovitsia-zadachej-vsego-obshchestva.html

2. Эртель Л.А., Порох Л.И. Организационно-правовые аспекты оказания социально-медицинской помощи больным онкологического профиля: проблемы и перспективы. Социальное и пенсионное право. 2015; 3: 33 - 38

3. Хасанов Ф.З. От «восстановительной медицины» к «медицинской реабилитации»: правовой анализ. Медицинское право. 2016; 2: 25 - 27

4. Мурашко М.А., Серегина И.Ф. Организация системы контроля со стороны Росздравнадзора за реализацией Национального проекта «Здравоохранение». Вестник Росздравнадзора. 2019; 4

5. Долинская В.В. Проблемы национальных проектов (на примере здравоохранения). Социальное и пенсионное право. 2007; 1

References

1. [Electronic resource]. URL: https://rg.ru/2019/03/04/borba-s-onkologicheskimi-zabolevaniiami-stanovitsia-zadachej-vsego-obshchestva.html

2. Ertel L.A., Porokh L.I. Organizacionno-pravovie aspekti okazaniya social'no-medicinskoy pomoshchi bol' nim ongologicheskogo profilya [Organizational and legal aspects of rendering social and medical aid to oncology patients: Problems and prospects]. Social'noe I pensionnoe pravo [Social and pension law]. 2015; 3: 33 - 38

3. Khasanov F.Z. Ot "vosstanovitel'noy mediciny" k "medicinskoy reabilitacii" [From "regenerative medicine" to "medical rehabilitation": legal analysis]. Medicinskoe parvo [Medical law]. 2016; 2: 25-27

4. Murashko M.A., Seregina I.F Organizacia sistemi kontrolya so storoni Roszdravnadzora za realizaciey Nacional'nogo proekta "Zdravoohranenir" [Organization of the control system for realization of the National project "Health care" by Roszdravnadzor]. Vestnik Roszdravnadzora [VESTNIK ROSZDRAVNADZORA]. 2019; 4

5. Dolinskaya V.V. Problemy nacional'nih proektov

Научно-практический рецензируемый журнал "Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики" 2020 г., № 2 Scientific journal "Current problems of health care and medical statistics" 2020 г., № 2

ISSN 2312-2935

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Acknowledgments. The study did not have sponsorship. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторе

Гамеева Елена Владимировна- кандидат медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, e-mail: gameeva@yandex.ru, ORCID: 0000-0002-8509-4338, SPIN-код: 9423-7155.

Information about authors Gameeva Elena Vladimirovna, Federal State Budgetary Institution National Medical Research Radiological Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, 4 Koroleva str., Obninsk, 249036, Russian Federation, e-mail: gameeva@yandex.ru, ORCID: 0000-0002-8509-4338, SPIN-код: 9423-7155

Статья получена: 26.02.2020 г. Принята в печать: 13.06.2020 г.