СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КРУПНЫХ РАЗМЕРОВ У ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ИЛИ С ВЫРАЖЕННОЙ ИНТЕРКУРРЕНТНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
METHOD FOR COMBINATION THERAPY OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA OF LARGE DIMENSIONS IN AGED PATIENTS OR PATIENTS WITH MARKED INTERCURRENT PATHOLOGY

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть использовано для лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) крупных размеров (более 60 см. куб.).
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - прогрессирующее состояние, характеризующееся увеличением предстательной железы (ПЖ), сопровождающееся симптомами нижних мочевых путей (СНМП). Приблизительно у 75% мужчин старше 50 лет есть симптомы, являющиеся следствием ДГПЖ, и 20-30% пациентам в течение жизни потребуется хирургическое вмешательство по поводу ДГПЖ (Roehrborn CG. Male lower urinary tract symptoms (LUTS) and benign prostatic hyperplasia (BPH). Med Clin North Am., 2011, Jan; 95(1): 87-100; Кузьменко B.B., Кочетов M.B., Семенов Б.В. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. - Воронеж. - 2008).
Прогрессирование ДГПЖ проявляется в усилении расстройств мочеиспускания, ухудшении качества жизни (КЖ), возрастании риска острой задержки мочи (ОЗМ) и необходимости хирургического вмешательства (Лоран О.Б., Лукьянов И.В. Практическая урология: что нового в лечении ДГПЖ - взгляд эксперта. Русский медицинский журнал. 2008 г. №29. С. 1988).
Целью лечения ДГПЖ является улучшение КЖ пациента, уменьшение выраженности СНМП и предотвращение развития осложнений.
Хирургическое вмешательство показано, если: нет эффекта от медикаментозного лечения; пациент не желает получать медикаментозную терапию и настаивает на более агрессивном лечении; имеются строгие показания к операции - не разрешающаяся задержка мочи, ХПН вследствие ДГПЖ, камни мочевого пузыря, персистирующая мочевая инфекция, повторные эпизоды гематурии, рефрактерные к терапии ингибиторами 5а-редуктазы. Также важным фактором является аллергия или наличие противопоказаний к применению соответствующих медикаментозных препаратов, а также желание самого больного, делающего выбор в пользу более быстрого и рискованного достижения результата (Höfher К. et al, 2007; Matthew A et al, 2011).
Трансуретральная резекция (ТУР) ПЖ и на сегодняшний день остается общепризнанным «золотым стандартом» оперативного лечения по поводу ДГПЖ и связанными с ними СНМП (Rassweiler J et al, 2006). Согласно данным Европейской ассоциации урологов (2006), на долю ТУР ПЖ в настоящее время приходится до 95% всех операций, выполняемых у больных ДГПЖ. По данным Höfher К. et al (2007), в Германии ежегодно оперируется около 60000 человек по поводу ДГПЖ. Обладая высокой клинической эффективностью, ТУР ПЖ имеет целый ряд осложнений, которые выявляют у 11-19% оперированных больных (Ткачук И.Н., 2011). Эти осложнения подразделяют на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные (Rassweiler J et al, 2006; Abrams Ρ et al, 2009; Hahn R. et al, 2007; Kevin T. et al, 2010; Collins M., Kim E, 2011). По данным Сергиенко Н.Ф. и соавт., 2010, общее количество ближайших послеоперационных осложнений (14,5%) и осложнений в отдаленном периоде (16,7%) после ТУР ПЖ составило 31,2%. Значительное количество авторов отмечает, что у 10-20% оперированных пациентов во время и после монополярной ТУР ПЖ наблюдаются тяжелые осложнения и угрожающие жизни состояния, что ограничивает применение данного метода, особенно у соматически отягощенных больных (Мосоян М.С., 2004; Коротеев М.А., 2010; Камалов А.А., Севрюков Ф.А., 2012).
В настоящее время для устранения недостатков монополярной ТУР был разработан метод трансуретрального эндоскопического лечения ДГПЖ с биполярным расположением электродов в резектоскопе - биполярная ТУР ПЖ (Петров, С.Б., 1998; Попов, С.В. и соавт., 2010; Beiko D.T. et al, 2008; Singh H et al., 2008; G. Wendt-Nordahl et al., 2005; Shellock, F.G., 2003; M. Alschibaja F. et al., 2005). Этот метод имеет преимущества перед монополярным методом тем, что устраняет риск непреднамеренного ожога тканей, уменьшает объем операционной травмы [Lai J., et al. 2004; Кириллов С.Α. 2004.]. Повышению безопасности, кроме того, способствует физиологический раствор, применяемый при биполярной методике в качестве промывной жидкости. Преимуществами данного метода перед монополярной ТУР также являются снижение риска развития массивного кровотечения во время операции, ТУР-синдрома, гипонатриемии; снижение риска инфицирования и склерозирования мочевых путей в послеоперационном периоде за счет сокращения сроков постановки уретрального катетера; хорошая переносимость пациентами с тяжелой сердечно-сосудистой патологией и при наличии кардиостимулятора [Yael W. 2004; Еготе А.К. 2006. Кириллов С.Α., 2004; Yoo Т.К. et al, 2004; Beiko D.T. et al., 2008; Hausner, К.Ю, 2003; Monga, M., 2002; Patel, Α., 2003; Berger АР et al., 2004; European Association of Urology Guidelines, 2014).
Медикаментозное лечение ДГПЖ согласно рекомендациям EAU включает в себя применение препаратов из групп ингибиторов 5 α-редуктазы и α-адреноблокаторов (Oelke M. et al. Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms, 2013).
Ингибитор 5 α-редуктазы дутастерид уменьшает степень интраоперационного кровотечения при выполнении биполярной ТУР у пациентов при большом объеме простаты (≥50 мл) в случае приема его в течение 8 недель за счет снижения васкуляризации простаты (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2010; Busetto GM et al., 2014).
Существует группа пациентов с простатой больших размеров (более 60 см. куб.), у которых имеется высокая степень анестезиологического риска - это больные с ДГПЖ старческого возраста (старше 75 лет) или более раннего возраста, но с выраженной интеркуррентной патологией. Лечение пациентов данных групп является актуальным, так как по данным многих исследователей таких больных достаточно много. Обширна группа пациентов, которые по возрасту моложе 75 лет, но имеют тяжелую сопутствующую патологию, которая препятствует хирургическому лечению. У многих этих больных имеется обструктивное мочеиспускание, у значительной части существует цистостомический дренаж. Этим пациентам, как правило, отказывают в хирургическом лечении в связи с высоким риском кровопотери, продолжительности операции, длительного послеоперационного дренирования мочевого пузыря, значительной интра- и послеоперационной летальности, а также по причине декомпенсации систем и органов организма.
В то же время , длительная консервативная терапия у этих пациентов в большинстве случаев малоэффективна ввиду выраженного нарушения мочеиспускания, больших объемов простаты.
Таким образом, актуальным является поиск дальнейших путей усовершенствования лечения ДГПЖ крупных размеров (более 60 см. куб.) у пациентов старческого возраста или с выраженной интеркуррентной патологией.
Известен способ определения вида лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы по патенту РФ №2205001 (27.05.2003), заключающийся в выполнении урофлоуметрии, отличающийся тем, что повторную урофлоуметрию проводят через 2 недели после приема 1-блокатора, например тамсулозина, и в случае улучшения уродинамических показателей продолжают медикаментозную терапию, а в случае ухудшения назначают хирургическое лечение. Недостатками способа являются: невысокая эффективность метода урофлоуметрии, возможность резкого снижения АД у больного. Кроме того, 1 α-блокатор оказывает воздействие только на рецепторы гладкой мускулатуры, то есть на ирритативную симптоматику.
Описан способ лечения ДГПЖ путем назначения дутастерида, при котором считают минимальным сроком назначения дутастерида 6 месяцев (Коган М.И. Клинический разбор случая доброкачественной гиперплазии предстательной железы. РМЖ. Том 19, №16 (410), 2011). Критерием эффективности препарата, по мнению автора, являются данные ТРУЗИ, которое выполняется исходно перед терапией и через 6 мес. лечения.
Недостаток данного способа - низкая эффективность лечения у групп пациентов старческого возраста или с выраженной интеркуррентной патологией.
Прототипом изобретения выбран способ лечения ДГПЖ (Фихтнер И., Мацедо Α., Воер М., Йошиока М., Гогенфеллнер Р. Минимально инвазивная трансуретральная резекция предстательной железы // Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей / Л.Г. Манагадзе, Н.А. Лопаткин, О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, С.П. Даренков, Н.Л. Турманидзе, Р. Гогенфеллнер. - М.: Медицина, 2003. - C. 262-263). Авторы модифицировали оригинальную технику ТУР ПЖ по Nesbit, разработав минимально инвазивную монополярную ТУР ПЖ, которая заключается в создании канала путем резекции ПЖ на 12 часов с последующим расширением его в пределах от 11 до 1 часа без удаления средней и боковых долей железы под перидуральной анестезией. Авторы выполнили операцию у 35 пациентов, которым осуществление стандартной ТУР ПЖ было невозможно из-за высокого анестезиологического и хирургического риска.
К недостатку способа-прототипа относится высокий риск рецидива, применение данного метода только при небольшом объеме ПЖ, использование монополярного электрода, повышающего риск осложнений.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей настоящего изобретения является нормализация функции мочеиспускания при ДГПЖ крупных размеров (больше 60 см. куб) у пациентов старческого возраста или у пациентов с выраженной интеркуррентной патологией.
Поставленная задача включает комбинированное лечение - предоперационный трехмесячный курс терапии дутастеридом в дозировке 0,5 мг 1 раз в сутки и последующее выполнение биполярной трансуретральной резекции предстательной железы в физиологическом растворе. Во время операции трансуретрально формируют канал в предстательной железе петлей биполярного резектоскопа, начиная с шейки мочевого пузыря, на 12 часов условного циферблата глубиной до 3 мм, с последующим расширением его в пределах от 11 до 1 часа, завершают формирование канала резекцией боковых долей ПЖ на 5 и 7 часов толщиной до 5 мм от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка. Назначают послеоперационный прием дутастерида 0,5 мг 1 раз в сутки до достижения объема простаты не более 40 см. куб.
Технический результат, получаемый от применения заявляемого способа, состоит в том, что он позволяет снизить число осложнений от оперативного пособия, восстановить самостоятельное мочеиспускание или значительно улучшить его у мужчин старческого возраста или с выраженной инкуррентной патологией, повысить качество жизни данных пациентов.
Предоперационная трехмесячная подготовка дутастеридом обеспечивает через подавление активности изоферментов 5-α-редуктазы 1 и 2 типа атрофические изменения железистых и стромальных компонентов тканей ПЖ. Атрофия ткани приводит к уменьшению объема ПЖ и непосредственно самой гиперплазии, а также значительное снижение ее васкуляризации. В дальнейшем выполняется биполярная трансуретральная резекция ПЖ в физиологическом растворе с формированием во время операции трансуретрально тоннеля в ПЖ петлей биполярного резектоскопа. Биполярная ТУРП (В-ТУРП) не имеет основного недостатка монополярной ТУРП (М-ТУРП), т.к. позволяет проводить операцию с использованием физиологического раствора (NaCl 0,9%). В отличие от систем М-ТУРП в системах В-ТУРП энергия не проходит через тело пациента, чтобы достичь кожного электрода. Биполярная схема замыкается в месте резекции между активным и пассивным электродом, связанными с одним креплением на резектоскопе. В-ТУРП предпочтительнее благодаря более благоприятному профилю периоперационной безопасности - устранение ТУР-синдрома; меньшее кровотечение, т.е. меньше задержка свертывания и частота переливания крови; короче продолжительность инфузии, катетеризации и, возможно, времени госпитализации (Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов (EAU), http://medsovet.pro/archiv/2014/No_19_2014/MS_19_2014_01.pdf).
Создание канала путем резекции предстательной железы на 12 часов условного циферблата глубиной до 3 мм, с последующим расширением его в пределах от 11 до 1 часа, завершение формирования канала резекцией боковых долей ПЖ на 5 и 7 часов толщиной до 5 мм от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка в физиологическом растворе выполняется за короткое время (7-10 мин), практически бескровно, т.к. на фоне приема дутастерида значительно снижается васкуляризация ПЖ.
Последующий послеоперационный прием дутастерида обеспечивает дальнейшее уменьшение объема гиперплазии до клинически не значимых размеров (не более 40 куб. см).
Заявляемый способ комбинированного лечения ДГПЖ с большими размерами ПЖ (больше 60 см. куб.) обеспечивает улучшение качества жизни, избавляет пациентов от постоянного цистостомического дренажа, практически не имеет осложнений и возможен у больных старческого возраста (старше 75 лет) или у пациентов с выраженной инкуррентной патологией.
Подробное описание метода и примеры его клинического выполнения
Способ осуществляется следующим образом.
Для данного метода отбираются пациенты с ДГПЖ больших размеров (больше 60 см. куб.) с наличием цистостомического дренажа/выраженного обструктивного мочеиспускания, старше 75 лет или с выраженной инкуррентной патологией, которым не представлялось возможным выполнение стандартного хирургического лечения и имеющим слабый ответ на терапию ингибиторами 5 α-редуктазы.
Больным согласно показаниям назначают предоперационную консервативную терапию - дутастерид в дозировке 0,5 мг 1 раз в сутки в течение 3-х месяцев. Через три месяца при контрольном обследовании устанавливают снижение васкуляризации простаты при выполнении ТРУЗИ ПЖ с допплерографией.
До начала медикаментозной терапии больные обследуются в стандартном объеме (рекомендации совещания совета Экспертов по лечению аденомы предстательной железы, Москва, 2009) - заполнение опросника международной шкалы простатических симптомов IPSS-QO1, выполнение урофлоуметрии, определение количества остаточной мочи ультразвуковым методом, определение объема ПЖ методом ТРУЗИ, определение общего ПСА крови. Фиксируют полученные данные.
Выполняют биполярную трансуретральную резекцию ПЖ в физиологическом растворе (NaCl 0,9%) под субарахноидальной анестезией, имеющей минимальное системное влияние на организм пациента. Для оперативного лечения применяют биполярный резектоскоп 24 Ch фирмы Storz и высокочастотный электрохирургический блок - ERBE VIO 300 B в стандартных биполярных режимах - bipolar cut ++ и bipolar soft coag +, в форме немодулированного синусоидального переменного напряжения с номинальной частотой 350 кГц. Трансуретрально выполняют формирование канала в ПЖ петлей биполярного резектоскопа, начиная с шейки мочевого пузыря, на 12 часов условного циферблата глубиной до 3 мм, с последующим расширением его в пределах от 11 до 1 часа, завершают формирование канала резекцией боковых долей ПЖ на 5 и 7 часов толщиной до 5 мм, от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка.
В послеоперационный период пациент продолжает прием дутастерида 0,5 мг 1 раз в сутки до достижения объема ПЖ не более 40 см. куб., после чего препарат отменяют.
Работоспособность метода подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1
Больной Е-ев, 87 лет, поступил в отделение в июне 2014 г. Предъявлял жалобы на наличие цистостомического дренажа, боли в его области. В январе 2014 г.пациенту наложена цистостома по поводу ОЗМ. В анамнезе - ИБС, фибрилляция предсердий, постинфарктный кардиосклероз (инфаркты в 1997, 2005, 2009 гг.), гипертоническая болезнь 3 ст. При обследовании: общий анализ мочи - лейкоцитурия, общий анализ крови в норме; уровень ПСА 2,6 нг/мл. Пациенту выполнено ТРУЗИ простаты, по данным которого объем простаты составил 79 см. куб. Пациенту назначен дутастерид 0,5 мг × 1 раз в сутки. Выполненное через 3 месяца контрольное ТРУЗИ простаты показало снижение кровотока в парауретральных и паракапсулярных артериях ПЖ на 15% при незначительном снижении объема органа (72 см. куб.). Учитывая желание пациента восстановить самостоятельное мочеиспускание и высокий риск стандартного оперативного вмешательства, больному выполнена биполярная трансуретральная резекция ПЖ в физиологическом растворе по заявляемой методике с использованием субарахноидальной анестезии. Длительность оперативного пособия 7 минут, кровопотеря отсутствовала. Цистостома удалена интраоперационно. Уретральный катетер удален через 24 часа.
В послеоперационном периоде пациент продолжал принимать дутастерид 0,5 мг 1 раз в сутки. Контрольное обследование через 3 месяца: общий анализ мочи и общий анализ крови в норме; Уровень ПСА 1,6 нг/мл; остаточная моча 40 мл; урофлоуметрия: Q max 17,3 мл/сек, Q среднее 10,5 мл/сек. Анкетирование по IPSS - 10 баллов, КЖ связанное с мочеиспусканием Qol=2 балла (удовлетворительно). Пациенту выполнено ТРУЗИ простаты, по данным которого объем простаты составил 61 см. куб. Курс терапии дутастеридом был продолжен. Контрольное обследование через 6 месяцев: выполнено ТРУЗИ простаты, по данным которого объем простаты составил 39 см. куб. Прием дутастерида отменен.
Пример 2
Больной Ш-ев, 68 лет,  поступил в отделение в марте 2014 г. Предъявлял жалобы на резко затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Болен в течение 2 лет. В течение года принимает адреноблокаторы без выраженного эффекта. В анамнезе - ИБС, наджелудочковая экстрасистолия, политопная наджелудочковая тахикардия, дисциркуляторная энцефалопатия II ст. атеросклеротического генеза, с дискоординаторным синдромом, периферический с централизацией рак нижней доли левого легкого T2NxM0. При обследовании: общий анализ мочи и общий анализ крови в норме; ПСА - 4,2 нг/мл; объем остаточной мочи 150 мл; урофлоуметрия: Q max 11,0 мл/сек, Q среднее 5,7 мл/сек. Анкетирование по IPSS - 25 баллов, КЖ, связанное с мочеиспусканием, Qol=6 балла (ужасно). Пациенту выполнено ТРУЗИ простаты, по данным которого объем простаты составил 96 см. куб. Пациенту назначен дутастерид 0,5 мг/1 раз в сутки на 3 месяца. Выполненное через 3 месяца контрольное ТРУЗИ простаты показало снижение кровотока в парауретральных и паракапсулярных артериях простаты на 12% при объеме ПЖ 85 см. куб. Учитывая желание пациента нормализовать мочеиспускание и высокий риск стандартного оперативного вмешательства, больному выполнена биполярная трансуретральная резекция ПЖ в физиологическом растворе по заявляемой методике с использованием субарахноидальной анестезии. Длительность оперативного пособия 8 минут, кровопотеря отсутствовала. Уретральный катетер удален через 24 часа. После операции пациент продолжал принимать дутастерид 0,5 мг 1 раз в сутки.
Контрольное обследование через 3 месяца: общий анализ мочи и общий анализ крови в норме; ПСА 2,5 нг/мл; остаточной мочи нет; урофлоуметрия: Q max 18,0 мл/сек, Q среднее 9,7 мл/сек. Анкетирование по IPSS 9 баллов, Qol=2 балла (удовлетворительно). Пациенту выполнено ТРУЗИ простаты, по данным которого объем простаты составил 69 см. куб.
Контрольное обследование через 12 месяцев после операции: общий анализ мочи и общий анализ крови в норме; Уровень ПСА 1,8 нг/мл; остаточной мочи нет; урофлоуметрия: Q max 19,1 мл/сек, Q среднее 10,2 мл/сек. Анкетирование по IPS S 8 баллов, Qol=2 балла (удовлетворительно). Пациенту выполнено ТРУЗИ ПЖ, по данным которого объем простаты составил 39 см. куб. Отмена дутастерида.
Под нашим наблюдением в период 2007-2015 гг. находилось 425 пациентов с ДГПЖ, которым проводилась консервативная терапия. Из общего количества пациентов выделено две группы больных ДГПЖ больших размеров (больше 60 см.куб.), у которых проводимая терапия была малоэффективна, сохранялось резко обструктивное мочеиспускание/цистостома, а оперативное лечение в должном объеме выполнить не представлялось возможным ввиду их отягощенного соматического состояния. В 1-ю группу вошло 17 пациентов старше 75 лет с ДГПЖ больших размеров (более 60 см. куб.).
Во 2-й группе было 15 пациентов с выраженной интеркуррентной патологией, средний возраст которых составил 67±1,7 лет. Все имели тяжелую сопутствующую патологию: гипертоническая болезнь 3-4 стадии у 11 (73,3%) пациентов, ИБС у 15 (100%), генерализованный атеросклероз с эпизодами нарушениями мозгового кровообращения - 8 (53,3%) больных, сахарный диабет у 5 (33,3%), онкологические заболевания экстраурогенитальной локализации - 2 пациента (13,3%).
Стандартное хирургическое лечение у данных пациентов имело крайне высокий риск. До начала медикаментозной терапии все больные обследованы согласно стандартам.
Средний объем простаты (Vpr) по данным трансректального УЗИ (ТРУЗИ) простаты составил 75,7±5,1 см. куб., ПСА - 2,93±0,56. У тех пациентов, которые имели самостоятельное мочеиспускание: I-PSS - 21,3±1,6 баллов, Qol - 4,3±0,3 балла, максимальная скорость мочеиспускания (Q max) - 8,7±1,5 мл/сек, средняя скорость мочеиспускания (Q сред.) 3,8±0,7 мл/сек, объем остаточной мочи (V res) - 180,6±20,5 мл.
Пациенты принимали в течение не менее 3 месяцев ингибитор 5-α-редуктазы дутастерид, после чего им выполнялась трансуретральная биполярная резекция ПЖ по заявляемой методике, после оперативного лечения они вновь возобновляли прием дутастерида до уменьшения размеров ПЖ (не больше 40 см. куб.). Контрольное обследование выполнено через 3 месяца.
Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программы Statistica 6.1., использованы непараметрические методы - критерий Вилкоксона для связанных групп. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
При контрольном посещении пациентов через 3 месяца получены следующие данные: у всех имеется самостоятельное мочеиспускание, I-PSS - 12,6±1,0 баллов, Qol - 1,9±0,2 балла, Q max - 17,4±1,9 мл/сек, Q сред. - 9,7±1,2 мл/сек, V res - 50,3±6,3 мл.
Таким образом, заявленный способ комбинированного лечения ДГПЖ крупных размеров (больше 60 см. куб.) у пациентов старческого возраста или с выраженной интеркуррентной патологией обладает следующими преимуществами: позволяет улучшить качество жизни для каждого пациента, снизить количество осложнений заболевания, избавить пациента от постоянного цистостомического дренажа.
Оперативное вмешательство по заявляемой методике является малоинвазивным, кратковременным, предотвращает кровопотерю, дает хорошие функциональные результаты.
Преимущества данного метода:
1. Продолжительность операции 7-10 минут.
2. Отсутствие значимой интраоперационной кровопотери.
3. Использование физиологического раствора.
4. Субарахноидальная анестезия с минимальной медикаментозной нагрузкой на пациента.
5. Минимальное использование промывной системы в послеоперационном периоде.
6. Послеоперационное дренирование мочевого пузыря в течение суток.
7. Кратковременное пребывание пациента в стационаре.
8. Незначительная интраоперационная травма за счет использования биполярного резектоскопа.
9. Применение данного метода при больших объемах простаты (больше 60 см. куб.), когда альтернативой может служить только оперативное вмешательство, не выполнимое у данной категории пациентов.
10. Высокая экономическая обоснованность метода.
Заявленный способ комбинированного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы крупных размеров у пациентов старческого возраста или с выраженной интеркуррентной патологией апробирован на большом клиническом материале и может быть рекомендован в урологическую практику.