Впч8ассоциированный цервицит в репродуктивном возрасте. Пути снижения диагностической и лечебной агрессии

ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫЙ ЦЕРВИЦИТ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ. ПУТИ СНИЖЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ АГРЕССИИ

Т.С. Качалина, Н.М. Шахова, О.В. Качалина, Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, Т.В. Сумина, Е.М. Михайлова

Кафедра акушерства и гинекологии им. Добротина С.С.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Российская Федерация, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1

В работе обоснована актуальность проблемы ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в репродуктивном возрасте. В процессе наблюдения 153 пациенток предложены подходы к совершенствованию методов вторичной профилактики РШМ путем оптимизации неинвазив-ной диагностики ВПЧ-ассоциированных цервицитов как ранних предраковых показателей. Учитывая рост заболеваемости РШМ в репродуктивном возрасте, рассмотрены варианты тактики ведения пациенток с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) на основе комплементарного использования традиционных методов и новых оптических технологий - оптической когерентной томографии (ОКТ) на диагностическом этапе и фотодинамической терапии (ФДТ) в качестве лечебного метода. В работе обоснована целесообразность применения новой модификации ОКТ (скорость получения изображений 8-10 кадров в секунду), которая позволяет определить размер основного и резервуарного очагов инфекции, что максимально исключает рандомные биопсии и позволяет в динамике оценивать поверхность эктоцервикса после лечения. Авторы полагают, что использование предлагаемый тактики при ВПЧ-цервицитах позволит оптимизировать диагностический процесс, исключив необоснованные травматизации шейки матки, а также обосновать щадящее лечебное воздействие у женщин репродуктивного возраста.

Ключевые слова: папилломавирусная инфекция, фотодинамическая терапия.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), являются одной из самых распространенных причин обращения женщин к гинекологу [1,2].

Среди вирусных ИППП наибольшего внимания заслуживает возрастающая заболеваемость папилломавирусной инфекцией (ПВИ), инфицированность сексуально-активного населения планеты, которая составляет 20-60% [5, 6, 7]. У 94,9% женщин, страдающих ИППП, выявляется ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ). Частота инфицирования ВПЧ в возрастной группе 16-29 лет составляет 45-81%, однако эти цифры не регистрируют субклинические и латентные формы инфекции. Субклинические формы - плоские кондиломы, вирусные цервициты и вагиниты - являются причиной частых обращений больных к врачам с жалобами на дискомфорт, обусловленный зудом, жжением, обильными выделениями, рецидивирующим бактериальным вагинозом и кандидозом. В большинстве случаев у таких пациенток возникают обострения клинических симптомов перед каждой менструацией [4, 9, 10, 11, 15]. Латентное течение ПВИ характеризуется отсутствием клинических и морфологических изменений при обнаружении ДНК вируса. У 5-15% пациенток ВПЧ вызывает хроническое воспаление шейки матки (ВПЧ-ассоциированный цервицит), реже вульвы и

влагалища. Наиболее часто неблагоприятное течение и исход ПВИ шейки матки отмечается среди женщин с сочетанной вирусно-бактериальной, вирусно-грибковой инфекцией нижнего отдела генитального тракта [8, 12, 13, 14, 15, 16]. Кроме того, при таких сочетаниях наблюдается затяжное течение заболевания с большим числом рецидивов.

ВПЧ является доказанным экзогенным этиопатогенетическим фактором в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), а у 15-20% -рака шейки матки (РШМ), поэтому зарубежные авторы (Ann Roman, Helena Spartz, Darron R. Brown, 2012) рассматривают ВПЧ-ассоциированный цервицит, как ранний показатель предракового состояния. Частота прогрессии ЦИН в более высокую степень или инвазивный рак колеблется в очень широких пределах от 1,4 до 60%. В настоящее время не существует ни одного метода прогнозирования течения и времени длительности ЦИН у конкретной больной. Поэтому лечебная тактика должна быть адекватна на начальных этапах естественного процесса развития данной патологии.

За последние 20 лет количество больных РШМ in situ и инвазивным раком в позднем подростковом возрасте и в начале третьей декады жизни диагностируется чаще (Philip J. DiSaia, 2011); так, в группе женщин до 30 лет рост заболеваемости РШМ за период с 1993 по 2002 год составил 150%. Медиана возраста больных РШМ in situ снизилась с 40 до 28 лет, она на 1015 лет меньше аналогичного показателя у пациенток с инвазивным раком.

Тем не менее некоторые исследователи утверждают, что ДНК ВПЧ убиквитарная и распространена повсеместно, и вероятность ее обнаружения в женских половых органах достаточно высока. По их мнению, даже ВПЧ высокого канцерогенного риска обычно вызывают умеренные транзиторные цитологические изменения и редко ведут к ЦИН высокой степени или инвазивному раку [17, 18, 19, 20].

Подобные научные противоречия привели к проблеме отсутствия единого подхода к диагностике и лечению ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в нашей стране. Практикующие врачи определяют тактику ведения таких пациенток, основываясь на личных предпочтениях, выбирая между длительным консервативным лечением и хирургической агрессией. В обоих случаях велик процент тактических ошибок из-за отсутствия новых диагностических технологий и недостаточной эффективности методов выявления цервикальной патологии. Такие ошибки, в первом случае, зачастую влекут прогрессирование, осложнение процесса, возникновение онкологической ятрогенной патологии, либо, при излишней онкологической настороженности врача, приводят к неоправданному радикализму и трудностям в осуществлении репродуктивного потенциала пациенток. К примеру, статистический анализ результатов гистологического исследования фрагментов шейки матки, полученных после эксцизий, показал необоснованность данной тактики в 80% случаев среди врачей районных больниц Нижегородской области и 18,5% - среди врачей областной клинической больницы Нижнего Новгорода.

Актуальность данной проблемы диктует необходимость внедрения в практику новых диагностических технологий и щадящих методов лечения у пациенток репродуктивного возраста.

Цель исследования: повысить эффективность неинвазивных методов диагностики ВПЧ-ассоциированных цервицитов и обосновать дифференцированную тактику лечения данной патологии у женщин репродуктивного возраста.

Материалы и методы: обследовано 153 пациентки в возрасте от 17 до 46 лет с ВПЧ-ассоциированными цервицитами. Пациентки, у которых в процессе обследования были диагностированы интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (HSIL) в соответствии с классификацией Бетесда, из дальнейшего исследования были исключены.

Все пациентки, вошедшие в исследование, по результатам обследования на ВПЧ с типированием и определением вирусной нагрузки, были разделены на 3 группы: ВПЧ высокого канцерогенного риска были выявлены в 53% случаев, ВПЧ низкого канцерогенного риска - в 16%, ДНК ВПЧ не было обнаружено у 31% пациенток.

Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, включающее несколько этапов диагностики: оптическая когерентная томография с кольпо-скопией (ОКТ-кольпоскопия), оценка биоты нижнего отдела гениталий с назначением при необходимости этиотропного лечения и восстановлением лактоф-лоры, повторная ОКТ-кольпоскопия, жидкостная цитология, иммуноцитохими-ческое определение онкомаркера p16ink4a, определение онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов, биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала по показаниям. ОКТ-кольпоскопия включает в себя расширенную кольпоскопию с применением традиционных тестов и использованием терминологии, принятой в г. Рио де Жанейро в 2011г, и параллельное ОКТ-сканирование с помощью «скоростной» модификации прибора ОКТ-1300У (ИПФ РАН, ООО «Биотех-мед», Н. Новгород). Для получения изображения зонд приставляли к кольпо-скопически визуализируемой зоне интереса и фиксировали легким прижатием на 5-7 секунд. Сбор и отражение данных на мониторе компьютера осуществляли в режиме реального времени с использованием программы, входящей в комплект ОКТ-установки.

Оценка биоты нижнего отдела гениталий осуществлялась с помощью качественного ПЦР анализа на абсолютные патогены и исследования биоценоза урогенитального тракта методом «Фемофлор».

Для цитологического исследования материал забирали из цервикального канала, переходной зоны и экзоцервикса с помощью одноразовой цервикальной щеточки cyto-brush, а при III типе зоны трансформации - с помощью щеточки cervix-brush. Оценку результатов цитологического исследования производили согласно классификационной системе Папаниколау в соотношении с классификациями Бетесда и ЦИН. Иммуноцитохимическое определение онкомаркеров рШпк4а и Е7 ВПЧ 16 и 18 типов, гистологическое исследование проводилось по общепринятой методике. Забор материала для морфологической оценки осуществлялся с помощью биопсийной петли для радиоволновой хирургии.

В качестве одного варианта лечения применялась фотодинамическая терапия (ФДТ), в основе которой лежит фотохимическая реакция введенного в организм фотосенсибилизатора, в нашем исследовании Фотодитазина, и лазерного излучения определенной длины волны в аэробных условиях. В результате этой реакции выделяются активные формы кислорода, разрушающие пораженные клетки. ФДТ позволяет не только выполнить локальную деструкцию патологических очагов эпителия, где произошла клиническая манифестация ПВИ, но и воздействовать на резервуар ВПЧ в латентном состоянии или недиагностиро-ванной субклинической форме, который остается в окружающих тканях и может являться основой для дальнейшего развития онкопатологии.

Полученные результаты: возраст обследованных пациенток составил от 17 до 46 лет (средний возраст составил 29 лет). Большинство женщин находились в возрастной группе до 30 лет (69%). Это подтверждают многочисленные данные международных и отечественных исследований, свидетельствующие о том, что у женщин молодого возраста ВПЧ-ассоциированная патология встречается чаще, чем у женщин зрелого возраста.

При первом визите всем пациенткам проводилась ОКТ-кольпоскопия. Согласно общим положениям по кольпоскопической классификации Рио де Жа-нейро, неадекватная картина отмечалась в 87% случаев из-за проявлений воспаления, контактных кровотечений, рубцовых деформаций, III типа зоны трансформации. При ОКТ-зондировании влагалищной порции шейки матки у 66% пациенток были получены изображения в соответствующей желто-коричневой палитре, где оттенки желтого соответствуют большей, а оттенки коричневого -меньшей оптической плотности. Данные изображения были отнесены к доброкачественным из-за наличия субэпителиальных включений, нормальной скорости угасания сигнала и четкой двуслойности изображения, где верхний слой имеет меньшую оптическую плотность, чем нижний. Кроме доброкачественности, изображения отражали интенсивность воспалительного процесса эктоцер-викса: явное усиление, ветвистость сосудистого рисунка, отек стромы, оцениваемый с помощью низкой скорости угасания оптического сигнала.

В остальных 23% случаев были получены сомнительные изображения, характеризующиеся двуслойностью с одинаковой оптической плотностью слоев, либо наличием оптически более плотного верхнего слоя, либо с локусами злокачественного (быстроугасаемого) сигнала.

У 75% пациенток наблюдалась сопутствующая патология шейки матки, из них у 70% женщин ПВИ протекала на фоне эктопии либо эктропиона, рубцовая деформация цервикса отмечалась в 13% случаев, эндометриоз шейки матки - в 8%, полипы цервикального канала - у 3,5% обследованных пациенток.

Генитальные кондиломы, как клиническая форма течения ПВИ, были выявлены у 9,5% пациенток, в 3,5% случаев были диагностированы кондиломы шейки матки, в 5% - вульвы и влагалища. Частота встречаемости данной патологии при беременности составила 62,5% случаев.

Лечение генитальных кондилом являлось обязательным этапом ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервицитами. Выбор метода определялся

в зависимости от вида образований, их размера, обширности поражения, необходимости гистологического исследования; осуществлялась криодеструкция, либо эксцизия и деструкция с помощью аппарата радиоволновой хирургии «Сургитрон».

На втором этапе диагностического исследования выявлялась этиология воспалительного процесса.

По нашим данным, ПВИ чаще всего сочетается с уреаплазмозом (в 35% случаев) и кандидозом (в 10% случаев), в 7,5% случаев у пациенток с ПВИ был обнаружен микоплазмоз, в 5% - гонорея и цитомегаловирус, в 2,5% - трихомо-ниаз и хламидиоз. В 30% случаев ВПЧ-инфекция протекала на фоне дисбаланса за счет снижения количества лактобактерий, а в 32,5% случаев - на фоне анаэробного дисбиоза.

Все пациентки получали соответствующую этиотропную терапию с последующим восстановлением лактофлоры влагалища и контролем эффективности лечения через 3-4 недели после его окончания.

После проведенного восстановления биоценоза нижнего отдела гениталий, а соответственно после купирования признаков воспаления, на третьем диагностическом этапе, проводилась повторная ОКТ-кольпоскопия.

Слабовыраженные поражения эпителия шейки матки, то есть тонкий аце-тобелый эпителий с неровными нечеткими краями, нежная пунктация и нежная мозаика (I степень по классификации Рио де Жанейро) были зарегистрированы в 84,5% случаев.

Кольпоскопические поражения II степени встрачались в 8%, из них 4,7% пришлись на грубую мозаику и грубую пунктацию, а 3,3% случаев - на симптом «поражения в поражении». Кольпоскопических данных, подозрительных на инвазию, выявлено не было.

На 3-м диагностическом этапе ОКТ-кольпоскопия имела прицельный характер: щуп ставился на зону максимальных кольпоскопических изменений для оценки ее оптической плотности и поиска злокачественных ОКТ-локусов.

Следующим этапом оптической диагностики являлось сопоставление кольпоскопических и ОКТ-границ, «поиск кольпоскопически замаскированных изменений» эпителия и субэпителиальных структур, которые могут быть расценены как резервуар инфекции.

Следующим важнейшим диагностическим шагом являлось контролируемое ОКТ-кольпоскопией прицельное цитологическое исследование, производимое методом жидкостной цитологии.

По результатам нашего исследования у 87% пациенток цитологический мазок был отнесен к по классификации Бетесда, из них 59,7% - мазки типа АБСиБ, то есть II класс мазка по Папаниколау, что соответствует признакам ПВИ по системе ЦИН, а 27,3% мазков были отнесены к III классу по Папаниколау или к ЦИН I. У 13% женщин была выявлена нормальная цитологическая картина.

Четвертый диагностический этап - иммуноцитохимическое определение онкобелков рШпк4а и Е7 ВПЧ 16 и 18 типов. Повышенный уровень экспрессии

маркера p16ink4a, характерный для дисплазии многослойного плоского эпителия был отмечен у 14, 28% обследованных женщин. У 87,5% p16ink4a-позитивных пациенток цитологически была выявлена ЦИН I, негативная реакция у оставшихся 12,5% пациенток может свидетельствовать как о ложнопози-тивных данных жидкостной цитологии и ложнонегативных данных определения онкомаркера p16ink4a, так и о реактивном характере дисплазии. Е7 - положительные пациентки составляют по нашим данным 78,33% среди женщин, страдающих ВПЧ-ассоциированными цервицитами. У 30,77% пациенток с цитологически подтвержденной ЦИН I онкобелок Е7 16-го и 18-го типов ВПЧ был отрицательным, что может свидетельствовать о том, что ВПЧ находился в клетке в эписомальной форме, либо ЦИН I развилась на фоне других высокоонко-генных типов ВПЧ.

Гистологическое исследование должно являться заключительным диагностическим этапом, так как этот метод является инвазивным, травматичным и может нарушить репродуктивные планы пациентки. Показаниями к проведению биопсии пациенткам с ВПЧ-ассоциированными цервицитами, по нашему мнению, являются: наличие злокачественных ОКТ-локусов при отсутствии данных за HSIL по данным жидкостной цитологии, LSIL без положительной динамики при проведении патогенетической терапии и динамическом наблюдении 18-24 месяца, планирование сеанса ФДТ, возраст пациентки более 35 лет, невозможность дальнейшего наблюдения, при III типе зоны трансформации обязательным является выскабливание цервикального канала. Биопсия должна быть ОКТ-кольпоскопически ориентированной и максимально щадящей, поэтому в нашем исследовании мы применяли методы радиоволновой хирургии, что позволяло контролировать размер иссекаемого участка, глубину биопсии, получать образцы с минимальными коагуляционными повреждениями.

При выборе тактики дальнейшего ведения пациентки были разделены на три группы, в зависимости от конкретной клинической ситуации и согласно совокупности полученных результатов на этапах диагностики.

40% пациенток, у которых имело место сочетание доброкачественного типа ОКТ, I степени кольпоскопических изменений, LSIL, рШпк4а-негативной реакции была определена тактика активного динамического наблюдения после курса противовирусной и иммуномодулирующей терапии при Е7-отрицательной реакции или нескольких курсов - при Е7- положительной реакции, в том числе и в группе планирующих беременность женщин.

18% пациенток при наличии злокачественных ОКТ-локусов, I-II степени кольпоскопических изменений, LSIL, рШпк4а-негативной или позитивной реакции было выполнено прицельное гистологическое исследование, ФДТ, далее тактика соответствовала 1-й группе.

В 42% случаев при персистирующей субклинической ПВИ более 18-24 месяцев тактика ведения соответствовала 2-й группе.

Всем небеременным больным с ВПЧ-ассоциированным цервицитом проводилось противовирусное и иммуномодулирующее лечение и вакцинация квад-ривалентной вакциной с целью профилактики повторного инфицирования.

Выводы и обсуждения: ОКТ-кольпоскопия на первом диагностическом этапе позволяет в режиме реального времени исключить инвазивную патологию шейки матки, оценить интенсивность воспалительного процесса и морфофунк-циональные особенности поверхностных и подповерхностных слоев исследуемой ткани. Таким образом, ОКТ повышает информативность кольпоскопии.

На втором этапе ОКТ-кольпоскопия, при наличии адекватной кольпоско-пической картины, позволяет осуществлять динамический контроль после лечения по всей поверхности эктоцервикса, определить истинные размеры изменений и обнаружить резервные очаги ВПЧ, что важно при планировании светового пятна при ФДТ, оценить локусы максимальных изменений для прицельного забора материала для цитологического или гистологического исследования, а также проводить ОКТ-контроль после ФДТ.

ФДТ показана в случае персистенции в субклинической ПВИ более 18-24 месяцев или при обнаружении резервуарных очагов с помощью ОКТ-кольпоскопии.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Апгар Б.С, Броцман Г.Л, Шпицер М. Клиническая кольпосопия: Иллюстрированное руководство / Пер. с англ, под общ. ред. В.Н. Прилепской. - М.: Практическая медицина, 2012.

[2] Барышников А.Н., Новиков В.В. Программированная клеточная смерть (апоптоз). Клиническая онкогематология: руководство для врачей. - М., 2007. - С. 99-106.

[3] Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. - М., 2007. С. 288.

[4] Григорьева Е.Е., Линаск Л.И. Клинико-лабораторные и кольпоскопические особенности заболеваний шейки матки у девушек-подростков и юных женщин при ВПЧ-инфекции// Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. -№ 5. - С.268-273

[5] Дамиров М.М. Радиоволновые, криогенные и лазерные технологии в диагностике и лечении в гинекологии - М.: Издательство БИНОМ, 2011.

[6] Дисаи Ф.Дж, Крисман У.Т. Клиническая онкогинекология: В 3 т. - Т. 1. Переводчик Е. Новикова. - Изд-во Рид Элсивер (совместно с издательством «Практическая Медицина»), 2011.

[7] Краснопольский В.И.,Шипулина О.Ю., Мельник Т.Н., Михеева И.В., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Белая Ю.М. Инфицированность вирусом папилломы человека среди девочек-подростков в Московской области // Российский вестник акушера-гинеколога, 2010. - № 5. - С. 46-49.

[8] Кузнецова И.А. Диагностические возможности оптической когерентнойтомографии в оценке состояния шейки матки: Дис. ... канд. мед. наук. - H.H., 2003. - 157с.

[9] Прилепская В.Н., Костава М.Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции // РМЖ. - 2009. - №1-16.

[10] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[11] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. -3-е изд. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[12] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[13] Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий: клиника, диагностика, лечение: Дис. ... докт. мед. наук. - 2003.

[14] Роговская С.И. Практическая кольпоскопия - М.: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2011.

[15] Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. 2-издание, исправленное и дополненное - М.: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2011.

[16] Kanodia S., Fahey L.M., Kast W.M. Mechanisms used by human papillomavirus to escape the host immune response // Curr Cancer Drug Targets. - 2007. - Vol. 7. - P. 79-89.

[17] Moscicki A.B., Ma Y. et al. The role of sexual behavior and HPV persistence in predicting repeated infections with new HPV types // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - 2010 Aug. - Vol. 19(8). - P. 2055-2065.

[18] Schiffman M., Castle P.E. The promise of global cervical-cancer prevention // N Engl J Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 2101-2104.

[19] Schiffman M.H., Kiviat N.B. et al. Accuracy and interlaboratory reability of human papil-lomavirus DNA testing By Hybrid Capture // J. Clin. Microbiol. - 1995. - Vol. 33. -P. 545.

[20] Wright T.C., Cox J.T. et al. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia // Am J Obstet Gynaecol. - 2003 Jul. - Vol. 189(1). - P. 295-304.

HPV-ASSOCIATED CERVICAL IBFECTION IN THE REPRODUCTIVE AGE. WAYS TOREDUCE DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF AGRESSION

T.S. Kachalina, N.M. Shakhova, O.V. Kachalina, L.D. Andosova, D.D. Eliseeva, T.V. Sumina, E.M. Mikhailova

Department of obstetrics and gynecology them. Dobrotin S.S.

State budgetary educational institution of higher professional education "the Nizhniy Novgorod state medical Academy" of the Ministry of health and social development of the Russian Federation

10/1, Minin andPozharsky area, Nizhny Novgorod, 603005, Russia

The work proved the urgency of the problem of HPV-associated cervical diseases in the reproductive age. In the process of observation 153 patients are offered approaches to the improvement of the methods of secondary prevention of cervical cancer through the optimization of non-invasive diagnosis of HPV-associated cervical infection as early precancerous indicators. Given the growth in the incidence of cervical cancer in the reproductive age, examined the options for management of patients with human papillomavirus infection (HPV) on the basis of the complementary use of traditional methods and new optical technologies - optical coherence tomography (OCT) on the diagnostic stage and photodynamic therapy (PDT) as a method of treatment. In the work of the expediency of a new modification of the OCT (speed of obtaining images of 8-10 fps), which allows you to define the size of the core and reservoir foci of infection, what is maximum excludes paHgoMHtie biopsy and allows to assess the dynamics of the surface lining of the ectocervix after treatment. The authors believe that the use of the proposed tactics with HPV - cervical unfection will allow to optimize the diagnostic process, eliminating unjustified trauma to the cervix of the uterus, as well as justify the gentle therapeutic effects in women of reproductive age.

Key words: papillomavirus infection, photodynamic therapy.