СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ГОНАРТРОЗА
METHOD OF PREVENTING POST-INJURY GONARTHROSIS

Предложение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и используется для профилактики посттравматического гонартроза после переломов мыщелков большеберцовой кости в сочетании с переломом диафиза большеберцовой кости.
Одним из последствий внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости является развитие посттравматического гонартроза, что в основном связано с разрушением при нагрузке измененного вследствие травмы суставного хряща даже при полном восстановлении конгруэнтности при оперативном лечении.
Известны различные хирургические способы профилактики развития и лечения посттравматического гонартроза [Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 4-х т. - СПб.: Гиппократ - 2004. - Т.3; Котельников Г. П., Чернов А. П. Коррекция деформаций коленного сустава. - Самара: СамГМУ - 1999. - 184 стр.].
Недостатком всех методов является то, что профилактику развития и лечение посттравматического гонартроза после переломов мыщелков большеберцовой кости выполняют проведением отдельного, отсроченного по времени от операции металлоостеосинтеза оперативного вмешательства с имплантацией специальной металлоконструкции для фиксации большеберцовой кости после остеотомии или заменой суставных поверхностей эндопротезом на фоне уже развившегося артроза.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения гонартроза путем снижения нагрузки на поврежденный мыщелок изменением положения механической оси конечности (линия от центра головки бедренной кости до центра голеностопного сустава) путем высокой (подмыщелковой) корригирующей остеотомии большеберцовой кости. При остеоартрозе одного из мыщелков I или II степени выполняют изменения оси конечности с гиперкоррекцией на 3-5 град. При остеоартрозе III или IV степени - с гиперкоррекцией на 4-6 град. [Muller W. Высокая остеотомия большеберцовой кости: ситуация и перспективы / Margo Anterior. - 2003. - №1-2. - С.1-23].
Недостатком прототипа является то, что для коррекции оси конечности выполняют повторное отсроченное оперативное вмешательство с имплантацией специальной металлоконструкции для фиксации большеберцовой кости после остеотомии с последующим повторным послеоперационным лечением и возможными осложнениями, также недостатком является то, что остеотомию выполняют уже при наличии признаков гонартроза, когда запущены патологические процессы в суставе, что отрицательно сказывается на результатах лечения.
Технической задачей и социальным эффектом разработанного способа являются высокая эффективность и функциональность профилактики посттравматического гонартроза, отсутствие необходимости повторных оперативных вмешательств и использования отдельных металлоконструкций.
Предлагаемый способ профилактики посттравматического гонартроза после перелома мыщелка большеберцовой кости в сочетании с переломом диафиза большеберцовой кости заключается в том, что изменение механической оси конечности выполняют непосредственно при остеосинтезе диафиза большеберцовой кости, еще до развития посттравматического гонартроза. При переломе медиального мыщелка остеосинтез диафиза производят с вальгизацией на 2-3 град., при этом механическую ось конечности смещают в сторону латерального компартмента. Тем самым достигают снижения нагрузки на медиальный мыщелок в дальнейшем при ходьбе и тем самым замедляют разрушения суставного хряща и развитие гонартроза. Изменение оси конечности выполняют соответствующим моделированием (гипервальгизацией на 2-3 град.) пластины на дооперационном этапе, ориентируясь на рентгеновский снимок здоровой конечности.
При этом при переломе латерального мыщелка остеосинтез диафиза большеберцовой кости производят с варизацией на 2-3 град. Тем самым достигают снижения нагрузки на латеральный мыщелок в дальнейшем. Изменение оси конечности выполняют соответствующим моделированием (гиперваризацией на 2-3 град.) пластины на дооперационном этапе, ориентируясь на рентгеновский снимок здоровой конечности. При установке металлоконструкции при переломе как наружного, так и внутреннего мыщелков вначале пластину фиксируют спонгиозным винтом к мыщелкам (со стороны поврежденного мыщелка) и кортикальным винтом к диафизарной части, таким образом прижимают отломки к пластине и обеспечивают заданное положение отломков согласно отмоделированной пластине, затем проводят винты с угловой стабильностью. Проведенные ранее спонгиозный и кортикальный винты заменяют винтами с угловой стабильностью.
Существенными отличиями предлагаемого способа являются: то что профилактику гонартроза осуществляют варизацией или вальгизацией конечности непосредственно при остеосинтезе перелома, еще до развития дегенеративно-дистрофических изменений сустава, отсутствует необходимость выполнения отдельного оперативного вмешательства (корригирующей остеотомии) и использования дополнительных металлоконструкций для фиксации костей голени в заданном положении, для остеосинтеза как мыщелка большеберцовой кости, так и диафиза большеберцовой кости используют одну металлоконструкцию: пластину с угловой стабильностью.
Способ иллюстрируется примером со ссылкой на рентгенограммы, где:
на фиг.1 - рентгенограмма голени до операции (прямая проекция),
на фиг.2 - рентгенограмма голени до операции (боковая проекция),
на фиг.3 - рентгенограмма голени после операции (прямая проекция):
- пунктирной черной линией обозначена ось здоровой голени,
- сплошной черной линией обозначена ось оперированной голени после варизации на 3 град.,
- сплошной серой линией обозначена механическая ось оперированной конечности после варизации на 3 град.,
на фиг.4 - рентгенограмма голени после операции (боковая проекция),
на фиг.5 - внешний вид нижних конечностей через 4 недели после операции (внешне варизация практически незаметна).
Клинический пример: пациент К., 52 года. Поступил в травматологическое отделение с диагнозом: откр. (II ст. по Гастилио) внутрисуставной оскольчатый перелом латерального мыщелка и верхней трети правой большеберцовой кости со смещением отломков и оскольчатый перелом правой малоберцовой кости в в/3 со смещением отломков (фиг.1 и фиг.2).
После заживления ран правой голени выполнена операция: открытая репозиция латерального мыщелка с костной аутопластикой из гребня подвздошной кости, металлоостеосинтез латерального мыщелка и диафиза правой большеберцовой кости опорной пластиной с угловой стабильностью с винтами с варизацией большеберцовой кости на 3 град. (фиг.3 и фиг.4). На фиг.3 пунктирной линией обозначена ось большеберцовой кости здоровой голени, совпадающая с механической осью здоровой конечности, черной сплошной линией обозначена ось большеберцовой кости оперированной конечности после варизации на 3 град., серой сплошной линией обозначена механическая ось нижней конечности, смещенная медиально на 10% по Boyes et al., после варизации на 3 град.
Операцию выполняли из передненаружного доступа к коленному суставу и верхней трети большеберцовой кости. Сначала выполняли открытую репозицию латерального мыщелка, восстановление суставной поверхности с костной аутопластикой губчатой костью из гребня подвздошной кости, временную фиксацию мыщелка и трансплантата спицами, открытую репозицию отломков диафиза большеберцовой кости и металлоостеосинтез латерального мыщелка и диафиза большеберцовой кости опорной пластиной с угловой стабильностью, заранее отмоделированной с гиперваризацией на 3 град. относительно оси здоровой конечности. Причем при установке пластины вначале пластину фиксировали спонгиозным винтом к мыщелкам и кортикальным вином к диафизарной части, таким образом прижали отломки к пластине и обеспечили заданное положение отломков согласно отмоделированной пластине, затем провели винты с угловой стабильностью. Проведенные ранее спонгиозный и кортикальный винты заменили винтами с угловой стабильностью.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Внешняя иммобилизация применялась на 2 недели после операции. Внешне изменение оси оперированной конечности относительно здоровой незаметно (фиг.5). Получал терапию: в/в инфузии, перевязки, антибактериальные препараты, анальгетики, седативные, лечение положением, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение, антикоагулянты.
Таким образом, данный способ отличается высокой функциональностью и эффективностью, дает возможность избежать повторных оперативных вмешательств, связанных с коррекцией положения механической оси конечности, обеспечивает профилактику развития посттравматического гонартроза еще до появления его признаков благодаря разгрузке восстановленного мыщелка, наряду со стабильной фиксацией дает возможность ранней реабилитации и восстановления функции сустава, также требует меньшую гиперкоррекцию оси конечности (2-3 град.), чем при операциях при уже развившемся гонартрозе (3-6 град.), что имеет косметическое значение.