Об экспертной оценке дефектов оказания дерматовенерологической помощи

3. Гуртовая C.B., ТучикЛ.Н., Курдзиева О.В. Применение обти-теста для установления наличия и вида крови в пятнах// Суд.-мед. эксперт. — 1999. — №5. — Т. 44. — С. 23-25.

4. Дерюгина Е.И., Савельев Ю.И., Носырев А.Е., Лапенков М.И., Николаева Т.И. Применение иммуноферментного анализа для определения АВН-антигенов в следах слюны и спермы // Суд.-мед. эксперт. — 1992. — №2. — Т. 35. — С. 23-26.

5. Егоров А.М., Осипов А.П., Джантиев Б.Б., Гаврилова Е.М Теория и практика иммуноферментного анализа. — М., 1991. —288 с.

6. Ильина Е.А. Одновременное установление наличия и принадлежности крови человеку (приматам), птицам и рыбам методом электрофореза // Суд.-мед. эксперт. — 1991. — Т. 34. — №1. — С. 28-32.

7. Ольховик В.П. Применение электрофореза на пленках из ацетата целлюлозы при установлении видовой специфичности белка // Суд.-мед. эксперт. — 1986. — Т. 31. — №3. — С. 31-32.

8. Руковишникова Г.Е., Потапов М.И., Сигал Е.Р. // Выявление растворимых антигенов групп крови АВН с помощью иммуноферментного анализа //Журнал микробиологии эпидимиологии и иммунобиологии. — 1985. — №1. — С. 69-73.

9. Томилин В.В., Барсегянц Л.О., Гладких А.С. Судебно-медицинское исследование вещественных доказательств. — М: Медицина. — 1989. — 303 с.

10. Туманов А.К Судебно-медицинское исследование вещественных доказательств. — М.: Госюриздат. — 1961. — 576 с.

11. Туманов А.К Основы судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств. — М.: Медицина. — 1975. — 407 с.

12. Чарный В.И. Установление видовой специфичности белков крови. — М.: Медицина. — 1976. — 127 с.

13. Чистович Ф.Я. Изменения свойств крови при впрыскивании инородной сыворотки крови в связи с теорией иммунитета Эрлиха //Русский архив патологов, клинических медиков и бактериологов. — 1899. —Июль. — С. 21-37.

14. Bussard A. Description d’une technigue combinant simultanément l’electrophorese et la precipitatio№immunologique dans un gel: lelectrosymmse // Biochim. biophys. Acta. — 1959. — Vol. 34. P. 258-262.

15. Cattaneo C., Gelsthorpe K., Phillips P., Sokol R.J. Reliable identification of human albumin in ancient bone usingELISA and monoclonal antibodies //Am J Phys Anthropol. — 1992. — Vol. 87. — №3. — P. 365-372.

16. Cattaneo C., Gelsthorpe K., Phillips P., Sokol R.J. Detection of human proteins in buried blood usingELISA and monoclonal antibodies: towards the reliable species indentification of blood stains on buried material // Forensic Sci Int. — 1992a. — Vol. 57,№2. — P. 139-146.

17. Divall G.B. The application of electrophoretic techniques infield of criminology // Electrophoresis. — 1985. — Vol. 6. — P. 249-250.

18. Engvall E., Perlman P. Enzyme-liked immunosorbent assay (elisa). Quantitative assay of immunoglobulin G // Immunochemistry. — 1971. — Vol. 8, №9. —P. 871-874.

19. Engvall E., Jonsson K., Perlmann P. Enzyme-linked immunosorbent assay. 11. Quantitative assay of protein antigen,immunoglobulin G,by means of enzyme-labelled antigen and antibody-coated tubes //Biochim. Biophys. Acta. — 1971. — Vol. 28;251, №3. —P. 427-434.

20. Grabar P., Williams C. Methode permetant l’ütude conjugue des propr^^s electroforetiques d’un mülange de protüines. Applicatione an srnum sanguine // Biochem. biophys acta. — 1953. — Vol. 10. —P. 193-197.

21. Okajima H., Katsumata Y. Quantitative analysis of species identification tests of bloodstains using anti-human serum //Nagoya J. Med. Sci. — 1993. Vol. 55, №1-4. —P. 57-63.

22. Tsutsumi H., Htay H.H., Sato K., Katsumata Y. Antigenic properties of human and animal bloodstains studied by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) using various antisera against specific plasma proteins // Z Rechtsmed. — 1987. — Vol. 99, №3. —P. 191-196.

23. Ulenhuth P. Eine Methode zur Unterscheidung der versheidenen Blutareten // Dtsh. med. Wschr. — 1901. —Bd. 67, —S. 82-83.

24. Van WeemenB.K., Schuurs A.H.W.M. Immunoassay using antigen-enzyme conjugates//FEBS Lett. —1971. — Vol. 15, №3. —P. 232-236.

25. Yamamoto Y.Tsutsumi A.,Ishizu H. Species identification of blood and bloodstains by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) using anti-human immunoglobulin kappa light chain monoclonal antibody // Forensic Sci Int. — 1989. — Vol. 40,№1. — P. 85-95.

© А.Г. Пашинян, 2004 УДК 340.6:616.5+616.97

А.Г. Пашинян

ОБ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Кафедра кожных и венерических болезней лечебного факультета (зав. — академик РАМН, проф. Ю.К. Скрипкин) Российского государственного медицинского университета

В статье проведён анализ 50 комиссионных судебно-медицинских экспертиз ряда регионов РФ по гражданским искам пациентов к дерматовенерологическим учреждениям. Рассмотрены вопросы о необходимости изучения при производстве судебно-медицинской экспертизы нормативно-правовых предписаний и отражение в заключении комиссии о соответствии или несоответствии) действий дерматовенерологов к этим предписаниям, о требованиях к участию в работе комиссии в качестве экспертов специалистов дерматовенерологов, о целесообразности обследования пациентов в крупных специализированных учреждениях здравоохранения.

Ключевые слова: дефекты оказания дерматовенерологической помощи, комиссионныеэкспертизы, алгоритм действия эксперта-специалиста.

ABOUT EXPERT EXAMINATION OF SKIN AND VENEREAL DISEASES RENDERING HELP DEFECTS

A.G. Pashinyan

The expert estimation of the defect of dermato-venerological treatment. A detailed analysis of the patients from different regions of the Russian Federation to dermato-venerological clinics is given in the article. The necessity of examination of judicial instruction and acts concerning the correspondence of the treatment to the instruction during the medical expertise.

The necessity of the inclusion to the medical expert commission of dermatologists as expert. The necessity of the patient’s examination in large special ized cl inics.

Key words: dermatological treatment defects, commission expertise, the pattern of the expert action.

Наблюдаемое за последнее десятилетие в Российской логической в частности, обусловлено, прежде всего измене-

Федерации резкое увеличение жалоб пациентов на каче- ниями в законодательстве в сторону закрепления приори-

ство оказания медицинской помощи вообще, и дермато- тета прав и свобод гражданина в области охраны здоровья.

В рамках проводимой правовой реформы, начиная с 1992 года, были приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», Уголовный и Уголовно-процессуальный кодексы РФ, «Закон о защите прав потребителей», ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, согласно которым, при наличии дефектов оказания медицинской помощи врач может нести как уголовную, так и гражданскую ответственность.

При рассмотрении, так называемых, «врачебных» уголовных и гражданских дел и определении меры ответственности важным является чёткое определение характера дефекта оказания медицинской помощи и допущенных профессиональных ошибок. Однако, до сих пор в литературе нет единого мнения в вопросах правильной трактовки указанных определений ни с юридической, ни с медицинской точки зрения [1,2,3,4,7].

Неудовлетворённость пациентов качеством оказания медицинской помощи является основанием для назначения правоохранительными органами комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

По данным Российского Центра судебно-медицинских экспертиз Министерства здравоохранения РФ, в 1996-1998 годах в России было проведено 2436 комиссионных экспертиз по так называемым «врачебным делам» из них 1283 (52,7%) по уголовным делам.

Определилась стойкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, даже средним медицинским работникам [5].

При нарушении прав пациентов в РФ предусмотрена целая система их защиты как на досудебном, так и судебном уровнях.

Досудебный уровень представлен государственным и общественным секторами. Общественная форма защиты прав пациентов осуществляется различными организациями, резкая активизация движений которых наблюдается в последние годы.

Однако, положительные тенденции в борьбе за права пациентов нередко приобретают формы потребительского экстремизма, когда под видом защиты прав пациентов недобросовестные люди стараются извлечь выгоду.

В этих условиях медицинская деятельность оказалось абсолютно неподготовленной к защите ввиду отсутствия правовых механизмов и средств, легко доступна для неправомерных претензий и исков со стороны пациентов или их родственников [8].

Нами проанализированы профессиональные ошибки и дефекты оказания дерматовенерологической помощи нескольких регионов Центрального Федерального округа РФ запять лет (1997-2002) по данным областных бюро судебно-медицинских экспертиз и г. Москвы. Полученные данные свидетельствуют о многократном увеличении случаев возникновения гражданских исков и жалоб пациентов в различные инстанции на дефекты оказания дерматовенерологической помощи. Значительное увеличение особенно отмечено в г. Москве (более чем в 14 раз!).

Что же послужило основанием для предъявления исков по возмещению вреда со стороны пациентов к медицинскому учреждению по оказанию дерматовенерологической помощи?

По нашим данным, на первом месте—невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий (исследование, консультации медикаментозные на-

значения и т. д.). На втором месте — жалобы нанедоста-точный объём или неадекватность назначенного лечения и возникшими побочными явлениями или осложнениями после приёма препаратов.

Многие авторы, изучающие вопросы врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи отмечают важную роль в их возникновении таких факторов, как отсутствие в медицинских учреждениях необходимых средств диагностики и лечения, а также могут быть обусловлены атипичным течением болезни.

Наши данные не подтверждают вышеизложенное. Дефекты оказания медицинской помощи по указанным причинам из 50 проведённых экспертиз составляют только 2 и 4 соответственно.

Анализ 50 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на дефекты оказания дерматовенерологической помощи свидетельствуют, что определение причин возникновения дефектов и их правильная медико-правовая оценка представляет большие трудности. Они связаны с одной стороны с отсутствием необходимых правовых знаний у медицинских работников а с другой — отсутствием объективных критериев оценки правильности и полноты лечебно-диагностических процедур, что связано с осуществлением широкого выбора как диагностических. Так и лечебных мероприятий одного и того же заболевания, не позволяющих создать жёсткий алгоритм, определённый субъективизм мнений экспертов консультантов, недостаточная полная и всесторонняя оценка юридически значимых фактов. (Новосёлов В.П., Канунникова Л.В., 2000; Новосёлов В.П., 2000).

Указанное положение подтверждается анализом проведённых нами комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов. В подавляющем большинстве случаев в выводах указанных комиссий отсутствует информация, позволяющая проанализировать соответствия действий дерматовенерологов нормативноправовым предписанием. Это, безусловно, затрудняет установление правомерности или противоправности конкретных действий (или бездействий) дерматовенерологов при судебном разбирательстве.

В подавляющем большинстве проанализированных нами случаев экспертные комиссии не ответили на поставленные правоохранительными органами вопросы о соответствии действий дерматовенерологов нормативно-правовым предписаниям, ссылаясь на отсутствие в представ-ленныхна экспертизу материалах гражданского дела нормативно-правовых документов.

Мы полностью согласны с мнением С.О. Захарова [9], который считает, что подобный отказ нельзя признать обоснованным, так как статус эксперта предполагает не только опыт и глубокие знания в конкретной области медицины, но и знания нормативных актов, регламентирующих профессиональную деятельность врача-специалиста. Поэтому, при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы необходимо также подробное изучение и изложение нормативно-правовых актов в описательной части заключения, с указанием конкретных нарушений правовых основ, допущенных врачом при оказании медицинской помощи пациентупо поводу конкретного заболевания.

Информация, используемая при производстве комиссионных экспертиз, должна носить характер общепринятой в соответствующих областях медицинских знаний, т. е. данная информация должна быть известна не только в узкой научной среде, но и среди практикующих «среднестатисти-

ческих» врачей и подтверждена несколькими независимыми друг от друга источниками [9].

Из проанализированных нами комиссионных судебно-медицинских экспертиз только в 3-х заключениях мы нашли ссылки на методические и справочные пособия или монографии.

Особенно тщательного анализа требует работа специалистов дерматовенерологов, привлекаемых в качестве экспертов при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов.

На наш взгляд, эти специалисты должны иметь стаж научной или практической работы не менее 10 лет, учёную степень или высокую квалификационную категорию, собственные публикации по конкретным рассматриваемым вопросам.

Анализ приведённых комиссионных экспертиз по гражданским искам пациентов к дерматовенерологическим учреждениям (дерматологам) по поводу неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи свидетельствуют о необходимости всестороннего клиниколабораторного обследования (освидетельствования) пациентов в ведущих учреждениях конкретных регионов.

Отсутствие в материалах комиссионных экспертиз результатов комплексных исследований пациентов в мо-

мент проведения экспертиз вызывает ряд вопросов относительно объективности и обоснованности оценки дефектов оказания дерматовенерологической помощи только на основании имеющейся медицинской документации, серьёзных дефектов оформления которых нами установлены практически в каждом проанализированном нами случае.

В ряде регионов Центрального Федерального округа в состав комиссионных экспертиз в качестве экспертов-спе-циалистов включаются главные дерматовенерологи областей. На наш взгляд, включение в состав экспертных комиссий главных специалистов нецелесообразно по ряду причин. Прежде всего, главный специалист представляет областную администрацию здравоохранения, в подчинении которой находятся кожно-венерологические диспансеры. Поэтому суды нередко ставят под сомнение объективность экспертных комиссий.

В выводах некоторых экспертных заключений, на наш взгляд, имеются завышенные требования к оценке действий практических врачей без учёта и подробного анализа конкретной клинической ситуации.

Проведённый анализ свидетельствует о необходимости разработки алгоритма действий экспертов-специалис-тов, участвующих в работах комиссионных судебно-меди-

цинских экспертиз.

Литература:

1. Фёдоров В.Д., Саркисов Д.С. О понятии «ятрогенные заболевания» //Хирургия. — 1992. — №11-12. — С. 3-8.

2. Беликов Е.С. Ятрогения в методологии экспертизы качества медицинской помощи //Биология. —НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н.А. Семашко. — 1996. — №3. — С. 140-145.

3. Беликов Е.С. Ятрогения: как её квалифицировать? // Медицинская газета. — 1998. — №50. — С. 7.

4. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. — 1998. — №6. — С. 3-8.

5. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ. // Суд.-мед. эксперт. — 2000. — №1. — С. 3-7.

6. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. — М. —2001. —285 с.

7. Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок// Здравоохранение РФ. —2000. — №1. — С. 7-9.

8. Новосёлов В.П. Профессиональная деятельность работников здравоохранения. —Новосибирск: Наука, 2001. —312 с.

9. Захаров С.О. Экспертный анализ при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей. //Автореф. дисс... канд. мед. наук. — Самара, 2003.

© А.С. Диденко, С.А. Смирении, А.А. Воробьев, 2004 УДК 616-091.7:356.33

А.С. Диденко, С.А. Смирении, А.А. Воробьев БАЛЬЗАМИРОВАНИЕ ТРУПОВ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННЫХ ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТОВ

111 Центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз

Министерства обороны Российской Федерации

В статье рассмотрены различные методы бальзамирования тел погибших. Приведен опыт применения для этих целей раствора «анолит», не требующего больших количеств реагентов и который в значительных количествах можно получать непосредственно на месте применения в полевых условиях. Важным свойством раствора «анолит» является отсутствие повреждающего воздействия на генетический код биологических тканей погибших.

Ключевые слова: трупные явления, бальзамирование, консервирующий раствор.

CORPSES EMBALMING IN THE TIME OF LOCAL ARMED CONFLICT A.S. Didenko, S.A. Smirenin, A.A. Vorobyev

Different methods of corpses embalming are devoted. For this aims can be used solution “Anolit”,which don’t need a lot of reagents and which can commercially and quickly be ready infield environment. An important characteristics of solution “Anolit” is non-damage effect on genetic code of biological tissues.

Key words: corpses changes, embalming, preservative solution.

Бальзамирование — одно из древнейших искусств человечества, которое подразумевает сохранение мертвого тела на непродолжительное время до момента захоронения или на длительный срок, как правило, по религиозным или политическим мотивам.

Гибель военнослужащих в современных вооруженных конфликтах обозначает важную проблему, стоящую перед судебно-медицинской и тыловой службами: необходимость, в определенных условиях, проведения мероприятий, направленных на сохранение тел погибших, то есть