Пути оптимизации объёма лимфодиссекции у больных операбельным раком желудка

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ОБЪЁМА ЛИМФОДИССЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ОПЕРАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА

А.В. АВГУСТИНОВИЧ, М.Ю. ВОЛКОВ, С.Г АФАНАСЬЕВ

НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск

Актуальность. Операции при раке желудка неизбежно сопровождаются удалением клетчатки и лимфоузлов зон регионарного метастазирования. Однако при тщательном гистологическом исследовании удаленных тканей лишь у части больных обнаруживаются метастазы. Для определения целесообразности лимфодиссекции, особенно на ранних стадиях, проведена оценка «сторожевых» лимфоузлов при раке желудка. «Сторожевым» называется лимфатический узел, в который в первую очередь осуществлялся отток лимфы от опухоли. Именно этот узел, следовательно, должен был в первую очередь оказаться пораженным.

Цель исследования - определение сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) у больных операбельным раком желудка.

Материал и методы. За период 2007-2008 гг. в отделении торакоабдоминальной онкологии совместно с отделением радионуклидной диагностики исследование сторожевых лимфоузлов выполнено у 46 больных раком желудка. Среди них: 17 женщин, 29 мужчин, возраст больных колебался от 30 до 73 лет, составив в среднем 59 лет. У большинства больных был диагностирован рак тела желудка - 19 (41,3%) у 13 пациентов выявлена опухоль пилороантраль-ного отдела (28,3%), у 5 (10,8%) - тотальное поражение органа. Практически у всех больных диагностирована аденокарцинома различной степени дифференцировки 40 (87,0%). Всем пациентам эндоскопически накануне операции вводился радиоактивный лимфотропный коллоид (99mTc-“Nanotis”) в дозе 80 MBq. Инъекции РФП выполнялись по периметру опухоли в 4 точках (в дозе 20 MBq в каждой инъекции) в подслизитое пространство. Сцинтиграфическое исследование на гамма-камере (Е.САМ 180, Siemens) выполнялось через 20 мин, 2 и 18 ч после введения РФП

Поиск СЛУ непосредственно в операционной осуществлялся при помощи гамма-зонда

НТЦ ООО «Амплитуда». Определение радиоактивности лимфатического узла: если радиоактивность лимфатического узла втрое превышает радиоактивность окружающих тканей, лимфоузел считался сторожевым.

Результаты. Большинству больных - 22 (47,8%) выполнена субтотальная дистальная резекция желудка, гастрэктомия - у 10 (21,7%). Кроме того, девяти больным была проведена комбинированная гастрэктомия ввиду распространения опухоли на соседние органы (резекция абдоминального отдела пищевода - 4, поджелудочной железы - 4, ножек диафрагмы - 3, поперечно-ободочной кишки - 1, печени - 2, резекция передней брюшной стенки - 1). Операции из комбинированного торакоабдоминаль-ного доступа выполнены пяти больным - 10,9%. Всем пациентам проводилась лимфодиссекция в объёме D2.

При плановом гистологическом исследовании операционного материала у большинства больных опухоль прорастала мышечную оболочку - 18 больных (39,0%). Сторожевые лимфатические узлы удалось обнаружить у 43 пациентов. Всего выявлено 91 СЛУ. Количество выявленных на одного пациента СЛУ составило от 1 до 4 (среднее количество выявленных СЛУ - 3,0). При исследовании удалённых лимфоузлов у 22 пациентов (47,8%) выявлено наличие метастатического поражения сторожевых лимфоузлов и метастазы в дистальные лимфатические узлы соответствующего коллектора. У 24 больных (52,2%) отсутствовало метастатическое поражение СЛУ и дистальные лимфоузлы соответствующего коллектора были интактны. При этом было отмечено, что такие макроскопические признаки, как увеличение и уплотнение лимфатического узла, не свидетельствуют о его метастатическом поражении. Чувствительность метода составила 88,9%, специфичность - 100%, точность - 100%, положительная прогностическая ценность - 100%, негативная прогностическая ценность - 0%

ll

Выводы. Таким образом, высокая чувствительность и специфичность метода говорят о его эффективности при определении сторожевых лимфатических узлов у больных раком желудка. Метод может быть использован при

определении показаний к тому или иному объёму лимфодиссекции при раннем раке желудка, однако для выработки стандартных рекомендаций требуется проведение многоцентровых крупномасштабных исследований.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ КОЖИ В ЮЖНОМ КАЗАХСТАНЕ

А.А. АВДАМЕТОВ, Б.А. АБДУРАХМАНОВ, Л.И. МИРЗАЕВА, И.Р. ЮНУСМЕТОВ

Южно-Казахстанская государственная медицинская академия, г. Шымкент

Актуальность. Рак кожи - наименее агрессивная форма злокачественных опухолей. Заболевают в основном люди пожилого возраста, и чаще опухоль локализуется на отрытых участках тела. Наиболее часто встречается в южных регионах, где высокая солнечная радиация (ультрафиолетовые лучи), и особенно высокая частота заболеваемости отмечается у части населения со светлым цветом кожи. Также большое значение имеет экологическая обстановка: шахтёры, люди, работающие на рудниках, во вредных цехах, имеющие контакт с некоторыми красками, горюче-смазочными материалами, сажей, излучениями, и лица, работающие на открытом воздухе, подвергающиеся воздействию солнечной радиации, сухого ветра, пыли, задымлённости, и любители загорать. Самая высокая заболеваемость на о. Тасмании (Австралия) 167,2 на 100 тыс. населения, где отмечен самый сухой климат и высокая солнечная радиация.

Цель исследования. Изучение эпидемиологии, непосредственных и отдаленных результатов лечения рака кожи.

Материал и методы. Среднереспубликанский показатель заболеваемости по раку кожи в Казахстане составляет 18-220/0000, что в 2 раза выше показателей по Южно-Казахстанской области. Среди городских жителей нашей области (Шымкент, Кентау, Ленгер) заболеваемость в 2 раза выше, по сравнению со среднеобластными показателями. Нами проанализирована заболеваемость по области за 1992-2008 гг., при этом выявлено 2036 случаев рака кожи. Интенсивные показатели заболеваемости на 100 тыс. жителей выраженных колебаний не имеют, что связано с повышением миграции населения. До 2000 г. интенсивные показатели варьировали в пределах 7,0-8,00/0000 (представители славянской

национальности составили более чем 30%), в последние годы интенсивные показатели заболеваемости практически не изменились (лица славянской национальности составили 10,0%). Это связано с тем, что заболеваемость среди местного населения в 3-4 раза ниже по сравнению с таковой у представителей славянской национальности. Интенсивные показатели у мужчин составили 8,80/0000, у женщин -13,70/0000. 73,2% больных были старше 60 лет. Диагноз морфологически подтвержден у 91,7% больных: у 76,4% - базально-клеточный, у 23,6%

- плоскоклеточный рак. Рак кожи 1-11 стадий установлен у 77,4%, ГГГ-ГУ - у 22,6%. Одногодичная летальность составила 3,5 - 7,0%.

Результаты. Основная масса больных получала амбулаторное лечение. Стационарное лечение было проведено больным преклонного возраста, и жителям отдаленных районов. При этом 4% больных отказались от предложенного лечения ввиду запущенности процесса и наличия серьезных сопутствующих заболеваний. Хирургическому лечению подвергались 12,4% больных, остальные больным проведена лучевая терапия. Рецидив заболевания отмечен у 3,4% больных, у которых в последующем проведено повторное лечение. Пятилетняя выживаемость составила 33-40%, 10-летняя выживаемость при ТДМ - 100%, при Т2К0Ы0 - 84%, при Т3-4 ^М0

- 40,2%. Это связано с тем, что большинство больных имели преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания и умирали не от рака кожи.

Выводы. Рак кожи в Южно-Казахстанской области по частоте занимает ГГГ-ГУ место, и интенсивные показатели в 12 раз ниже среднереспубликанских. Больные преклонного возраста составили 73,2%. Основной формой пораже-