Способ оперативного лечения синдрома кубитального канала
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CUBITAL TUNNEL SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при лечении синдрома кубитального канала.
Одной из наиболее сложных проблем в травматологии и ортопедии являются оперативные вмешательства при нейропатии локтевого нерва - синдрома кубитального канала. Существуют наиболее известные способы лечения синдрома кубитального канала. Так общепринятыми, среди оперативных методов, являются невролиз и транспозиция нерва на участок с хорошим кровоснабжением, без минимальных рисков образования рубцовой ткани. При этом ряд авторов указывают на то, что процентное соотношение успешно прооперированных пациентов, при использовании этих вариантов, примерно одинаково [1].
Зачастую, при первых клинических проявлениях, для достижения положительного результата, и с наименьшей травматизацией тканей, в качестве хирургической техники выступает декомпрессия локтевого нерва в виде невролиза, которая может выполняться как открытым способом, так и эндоскопически. Одним из основных условий при выполнении данной техники является декомпрессия нерва дистальнее медиального надмыщелка минимум на 5-6 см. Также методом выбора выступает декомпрессия с невролизом, при наличии в проекции кубитального канала патологичных мягкотканых и костных структур, которые нарушают нормальную анатомию рассматриваемой области [2]. Однако существующие в литературе данные утверждают, что при декомпрессии нерва достигается лишь временное улучшение, регресс клинических проявлений не постоянен, и впоследствии возможен рецидив заболевания [3].
Существуют два вида передней транспозиции локтевого нерва. Первый предусматривает укладку нерва непосредственно под кожу, однако в этом случае существует значительный процент осложнений в виде выраженной нейропатии области локтевого сустава из-за постоянного механического воздействия на локтевой нерв. Второй вид - передняя транспозиция локтевого нерва с формированием канала в мышцах-сгибателях кисти и пальцев [1]. Недостатками транспозиции являются травматизация нерва и его деваскуляризация с повреждением ветвей.
Несмотря на широкое применение различных способов лечения, сохраняется высокая инвалидизация пациентов, необходимость повторных операций. Регенерация периферического нерва, как правило, не завершается полным восстановлением структуры и функции. Так повторные операции после оперативного лечения синдрома кубитального канала связаны с плотным фиброзом вокруг нерва, а при транспозиции нерва - с его спайками с окружающими тканями [4].
Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в минимализации рисков травматизации нерва, простоте исполнения оперативного вмешательства, доступности материала и снижении вероятности возникновения рецидивов.
Сущность способа формирования канала при нейропатии локтевого нерва включает доступ к локтевому суставу на уровне кубитального канала, рассечение фиброзно измененной связки Осборна, выполнение невролиза с гидропрепаровкой, вскрытие эпиневрия вдоль всего патологического процесса, выделение передавленного нерва из рубцов. На уровне передавливания локтевой нерв укутывают коллагеновой мембраной «Коллост» с формированием канала сшиванием краев мембраны по длине узловыми швами биодеградирующей нитью. Гемостаз. Ушивание раны. Дренажи. Асептическая повязка.
Формирование канала из коллагеновой мембраны «Коллост» позволяет изолировать передавленный нерв от механического воздействия на него, обеспечивает его васкуляризацию без повреждения ветвей, иннервирующих локтевой сустав и локтевой сгибатель кисти, что обеспечивает снижение возникновения рецидива заболевания.
Способ поясняют приведенные иллюстрации, где на фиг. 1 и фиг. 2 приведены интраоперационные фото:
на фиг. 1 - локтевого нерва после гидропрепаровки 0,25% раствором новокаина;
на фиг. 2 - локтевого нерва в сформированном канале из коллагеновой мембраны «Коллост»;
на фиг. 3 - данные электронейромиографии (ЭНМГ) правого локтевого нерва на уровне кубитального канала в момент госпитализации;
на фиг. 4 - данные ЭНМГ правого локтевого нерва на уровне кубитального канала через 3 месяца после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
Под проводниковой анестезией, после трехкратной обработки операционного поля спиртом, выполняют дугообразный разрез в области локтевого сустава длиной 5-7 см, иссекают рубцы. Тупо и остро выделяют локтевой нерв. До входа в канал нерв утолщен, отечен, каменистой плотности. Производят невролиз локтевого нерва с гидропрепаровкой 0,25% раствором новокаина, при этом ощущается труднопроходимость нерва в области кубитального канала. Затем, в области его максимального передавливания, производят формирование канала коллагеновой мембраной «Коллост» путем сшивания краев мембраны по длине узловыми швами биодеградирующей нитью. Гемостаз. Ушивание раны. Дренажи. Асептическая повязка. Повязка Дезо.
Клинический пример
Пациент К., 58 лет, поступил в отделение Ортопедии №1 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» 18.08.2018 г. Диагноз: Смешанная контрактура правого локтевого сустава. Комперессионная нейропатия правого локтевого сустава. Синдром кубитального канала справа. Обстоятельства травмы: 06.11.2017 г. падение на правый локтевой сустав. Лечения не получал. При осмотре: смешанная контрактура до 120 гр., гипостезия 4,5 пальцев правой кисти, выраженный болевой синдром, гипотрофия межкостных мышц, затруднение приведения первого пальца; отсутствует приведение/отведение пятого пальца правой кисти.
19.08.2018 г. проведена операция по предложенной методике. После трехкратной обработки операционного поля спиртом, выполнили дугообразный разрез в области локтевого сустава, иссекли рубцы. Тупо и остро выделили локтевой нерв. Нерв отечен, есть признаки ишемии в области кубитального канала, ощущается его каменистая плотность. Произвели невролиз локтевого нерва с рассечением фиброзно измененной связки Осборна, произвели гидропрепаровку 0,25% раствором новокаина, нерв в области кубитального канала - труднопроходим. Произвели формирование канала коллагеновой мембраной «Коллост» путем укутывания нерва и сшивания краев мембраны по длине узловыми швами биодеградирующей нитью. Гемостаз. Ушивание раны. Дренажи. Асептическая повязка. Повязка Дезо. Заживление первичным натяжением. Кожные швы сняты через 14 дней.
Контрольный осмотр произведен через 3 месяца после операции с данными ЭНМГ и УЗИ. У пациента исчезли боли как при нагрузке, так и в покое, онемение 4,5 пальцев правой кисти, затруднение движений большого пальца правой кисти. Объем движений в правом локтевом суставе полный.
Объективно: сравнение данных ЭНМГ правого локтевого нерва на уровне кубитального канала в момент госпитализации и через 3 месяца после операции показывает существенное улучшение показателей в послеоперационном периоде.
Результатом операции пациент удовлетворен.
Таким образом, предлагаемый «Способ формирования искусственного канала при нейропатии локтевого нерва» позволяет устранить боли как при нагрузке, так и в покое, онемение 4,5 пальцев правой кисти, затруднение движений большого пальца правой кисти.
Источники информации
1. Macadam S.A., Gandhi R., Bezuhly M., Lefaivre K.A. Simple decompression versus anterior subcutaneous and submuscular transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome: a metaanalysis // J. Hand Surg. Am. - 2008. - 33 (8). - 1314. - P. e1 - 12.
2. Assmus H., Antoniadis G., Bischoff C., Hoffmann R., Martini A.K., Preissler P., Scheglmann K., Schwerdtfeger K., Wessels K.D., WustnerHofmann M. Cubital tunnel syndrome - a review and management guidelines // Cent. Eur. Neurosurg. - 2011. - 72 (2). - P. 90-98].
3. Масгутов P.O., Богов A.A., Галямов A.P., Рогожин A.A., Валеева Л.Р., Ханнанова И.Г., Филлипов В.Л., Ахтямов И.Ф., Богов А.А. Синдром кубитального канала, диагностика и выбор тактики лечения. 4(89) июнь 2015 г. / том 1 стр. 110-111.
4. Filippi R.1., Charalampaki P., Reisch R., Koch D., Grunert P. Recurrent cubital tunnel syndrome. Etiology and treatment // Minim Invasive Neurosurg. - 2001. - 44 (4). - P. 197-201.