СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЗМА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ, ИСПОЛЬЗУЕМОЙ В КАЧЕСТВЕ КОРОНАРНОГО ШУНТА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD FOR PREVENTING RADIAL ARTERIOSTENOSIS USED AS CORONARY ARTERY BYPASS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
В настоящее время коронарное шунтирование является одним из основных хирургических методов лечения пациентов со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. По причине высокой функциональности левой и правой внутренних грудных артерий во всем мире прослеживается тенденция к полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда [1, 2]. Для этого помимо внутренних грудных дополнительно используется лучевая артерия, которая является артериальным шунтом третьего порядка [3]. Однако результаты использования лучевой артерии остаются неоднозначными. Публикуются данные как высокой функциональности данного артериального шунта (98,3%) [4], так и высокой частоте дисфункции лучевой артерии (51,3%) в отдаленном послеоперационном периоде [5].
На первых этапах применения данного артериального шунта выделение лучевой артерии осуществлялось способом скелетирования, при котором сосуд полностью освобождался от окружающих тканей. Затем был внедрен менее травматичный метод выделения лучевой артерии в фасциальном футляре, позволяющий исключить манипуляции на стенке будущего артериального шунта. Данный способ подразумевает выделение артерии в плотном футляре вместе с сопровождающими ее венами и жировой клетчаткой [6]. Фасциальный футляр лучевой артерии является защитным барьером структур кондуита от различных механических и физических факторов [7, 8]. Однако отек тканей в плотном футляре может вызвать компрессию заключенной в ней лучевой артерии и спровоцировать редукцию кровотока по шунту. Поэтому в настоящее время внедряются методики скелетизации лучевой артерии ультразвуковым скальпелем, позволяющим исключить манипуляции на стенке сосуда и менее травматично освободить артерию из футляра [9]. Однако защитную функцию футляра от механического повреждения нельзя считать единственной. Фасциальный футляр служит барьером, ограждающим структуры лучевой артерии от целого ряда агрессивных факторов, неминуемо присутствующих в периоперационном периоде, таких как гипотермия, воздействие растворов с различной кислотностью и осмолярностью [7, 8]. Преимущество футлярной техники также заключается в процессе дальнейшей васкуляризации стенки артериального шунта, которая происходят в окружающих тканях [10, 11].
В исследованном уровне техники адекватного прототипа не найдено.
Задачей изобретения является оптимизация хирургической тактики подготовки лучевой артерии для коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Поставленная задача решается тем, что после выделения лучевой артерии с окружающими тканями в футляре производят продольное рассечение фасциального футляра - фасциотомию на всем протяжении лучевой артерии, затем выполняют коронарное шунтирование, используя лучевую артерию в качестве коронарного шунта.
Таким образом, предлагаемый способ фасциотомии позволяет одновременно применять футлярную технику выделения лучевой артерии, сводя к минимуму возможность механического повреждения артерии, и исключить риск компрессионного воздействия футляра в периоперационном периоде.
Новым в предлагаемом способе является использование лучевой артерии в коронарную позицию в рассеченном футляре.
Объективными показателями, подтверждающими компрессионное воздействие футляра на структуры лучевой артерии, служит сравнительная оценка влияния фасциального футляра на морфометрические характеристики лучевой артерии в гипоосмотических условиях.
Новые признаки позволяют оптимизировать хирургическую тактику применения лучевой артерии в коронарной хирургии, уменьшая количество послеоперационных осложнений и увеличивая функциональность артериального шунта.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества и эффективности лечения.
Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемое изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему рисунков.
На рисунке №1 изображены два сегмента лучевой артерии после инкубации в гипоосмотическом растворе Кребса. А - сегмент после фасциотомии: 1 - фасцильный футляр лучевой артерии, 2 - стенка лучевой артерии, 3 - просвет лучевой артерии, диаметр просвета - 2,2 мм. Б - сегмент в фасциальном футляре: 1 - фасцильный футляр лучевой артерии, 2 - стенка лучевой артерии, 3 - просвет лучевой артерии, диаметр просвета 1,5 мм.
На рисунке видно, что после инкубации в гипоосмотическом растворе Кребса внутренний диаметр сегмента лучевой артерии, находящегося в фасциальном футляре, значительно уменьшился (на 32%) по сравнению с внутренним диаметром сегмента после фасциотомии (1,5 мм и 2,2 мм соответственно, p<0,05).
На рисунке №2 демонстрируется этап интраоперационного рассечения фасциального футляра лучевой артерии (фасциотомия): 1 - фасциальный футляр лучевой артерии, 2 - стенка лучевой артерии, 3 - просвет лучевой артерии; 4 - бранши микроножниц; 5 - микропинцет.
На рисунке №3 изображена лучевая артерия после фасциотомии: 1 - фасциальный футляр лучевой артерии, 2 - стенка лучевой артерии.
Применительно к стандартному оперативному вмешательству на коронарных артериях способ осуществляется следующий образом.
Выполняется выделение лучевой артерии в фасциальном футляре. На дистальном конце передней поверхности выделенного артериального графта заводится бранша микроножниц между листком фасциального футляра и стенкой лучевой артерии. Одновременно, выполняя тракцию дистального конца футляра, производится рассечение фасции, окружающей лучевую артерию вдоль сосуда по направлению к проксимальному концу. В таком виде лучевая артерия используется в виде коронарного шунта.
Клинический пример.
Больной., 59 лет, история болезни №5839, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 18.07.12 по 01.08.12 с диагнозом:
Основное заболевание: ИБС: ИБС: Стенокардия напряжения ФК II. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (ПНА пр\3 100%, ПКА пр\3 и ср\3 75%, ЛКА ствол 30-40% от 23.07.12). Гипертоническая болезнь III стадия, достигнуты целевые значения АД (медикаментозно).
После обследования принято решение об оперативном лечении основного заболевания - аортокоронарном шунтировании. 31.07.12. выполнено оперативное лечение - прямая реваскуляризация миокарда: маммарокоронарное шунтирование (a. mammaria dextrae) передней нисходящей артерии. Аортокоронарное шунтирование (a. radialis dextrae) задней межжелудочковой ветви в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии раствором «Кустодиол». На операции выполнено продольное рассечение фасциальното футляра лучевой артерии. Отсечены два сегмента лучевой артерии для морфометрического исследования после инкубации в гипоосмотическом растворе Кребса. У одного сегмента фасциальный футляр был рассечен, у второго остался интактным.
Операция протекала по плану. Ранний послеоперационный период без осложнений. По данным морфометрического исследования диаметр просвета сегмента лучевой артерии с интактным фасциальным футляром после инкубации в гипоосмотическом растворе Кребса оказался суженным (на 38%) по сравнению с сегментом с рассеченным футляром (1,3 и 2,1 мм соответственно).
2
2
4
11
3
Предлагаемый авторами способ применен у 56 пациентов. Для осуществления сравнительного морфометрического анализа стандартной футлярной техники и фасциотомии лучевой артерии использовали 30 макропрепарата лучевой артерии, выделенной в интраоперационный период у 15 пациентов. У каждого пациента отсекалось по 2 сегмента. Одни сегменты (n=15) подвергались фасциотомии. Другие сегменты (n=15) оставляли без препаровки в футляре. Для моделирования состояния отека все сегменты инкубировались в течение 1-1,5 часов в гипоосмотическом растворе Кребса, который содержал (мМ): 40 NaCl, 5.9 KCl, 2.5 CaCl, 1.2 MgCl, 5.5 глюкозы, 15 CHON [tris(oxymethyl)-aminometan] (pH 7.4; 316.4 мосМ) [12]. В результате исследования макропрепаратов были определены морфометрические показатели лучевой артерии после инкубации в гипоосмотическом растворе Кребса.
Было документировано, что в условиях пониженного осмотического давления более выраженное уменьшение в просвете сосуда (на 49,5%) было выявлено в сегментах, находящихся в фасциальном футляре, по сравнению с сегментами после фасциотомии (1,20±0,4 и 2,38±0,3 соответственно).
Данные результаты свидетельствуют о том, что отек в изолированных сегментах ЛА распространяется снаружи - в направлении от tunica adventicia к tunica intima - и носит периваскулярный характер.
Таким образом, выбранный способ фасциотомии позволяет нивелировать компрессионное воздействие фасциального футляра лучевой артерии в периоперационном периоде, тем самым исключая риск развития редукции кровотока по артериальному шунту.
Список использованной литературы
1. Hayward PAR, Buxton BF. Contemporary coronary graft patency: 5-year observational data from a randomized trial of conduits. Ann Thorac Surg 2007; 84:795-800.
2. Zacharias A, Habib R, Schwann T. et al. Improved survival with radial artery versus vein conduits in coronary bypass surgery with left internal thoracic artery to left anterior descending artery grafting. Circulation 2004; 109:1489-96.
3. Achouha P., Isselmoua КО, Boutekadjirtb R et al. Reappraisal of a 20-year experience with the radial artery as a conduit for coronary bypass grafting // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2012. - Vol.41. - P.87-92.
4. Collins P, Webb CM, Chong CF. et al. Radial artery versus saphenous vein patency randomized trial. 5 year angiographic follow up. Circulation 2008; 117:2859-64.
5. Khot U, Friedman D, Ettersson G. et al. Radial artery bypass grafts have an increased occurrence of angiographically severe stenosis and occlusion compared with left internal mammary arteries and saphenous vein grafts. Circulation 2004; 109:2086-91.
6. Гордеев М.Л., Наймушин А.В., Лютынский СВ. и др.. Использование лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда // VI-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тез. докл. - М., 2000. - С 60.
7. Berreklouw E, Rademakers PP, Koster JM. et al. Better ischemic event-free survival after two internal thoracic artery grafts: 13 years of follow-up // Ann Thorac Surg. - 2001.- Vol.72. - P.1535-1541.
8. Tedoriya T, Kawasuji M., Ueyama К. Physiologic characteristics of coronary artery bypass grafts // Ann Thorac Surg 1993; 56:951-6.
9. Amano A, Takahashi A, Hirose H. Skeletonized radial artery grafting: improved angiographic results // Ann Thorac Surg. - 2002. - Vol.73. P.1880-7.
10. Cirillo M., Messina A., Tomba M. et al. A New No-Touch Aorta Technique for Arterial-Source, Off-Pump Coronary Surgery. Ann Thorac Surg 2009; 88:e46-7.
11. Sugiura A: An experimental study on the vasa vasorum of the venous graft used in arterial replacement. Jpn Circ J 32:727, 1968.
12. Баскаков М.Б., Гусакова С. В., Желудева А.С. Влияние сероводорода на сократительную активность гладкомышечных клеток аорты крысы // Бюллетень сибирской медицины. - 2010. - №6. - С.12-17.