СПОСОБ ВЕНТРИКУЛОСТОМИИ ПРИ ДВУСТОРОННЕЙ ОБСТРУКЦИИ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВЫХ ОТВЕРСТИЙ
METHOD FOR VENTRICULOSTOMY IN BILATERAL OBSTRUCTION OF THE INTERVENTRICULAR HOLE

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к нейрохирургии, а именно к способам вентрикулостомии.
Уровень техники
Вентрикулостомия - это стандартная нейрохирургическая процедура, включающая установку мягкого тонкого катетера в желудочковую систему головного мозга.
Желудочковая система включает два боковых желудочка (левый - первый, правый - второй), а также третий и четвертый желудочки, при этом боковые желудочки соединяются с третьим при помощи межжелудочковых отверстий Монро, а третий соединяется с четвертым при помощи сильвиевого водопровода. Четвертый желудочек дренируется в субарахноидальное пространство через срединное отверстие Мажанди и два боковых отверстия Люшке.
В нейрохирургической практике встречаются случаи, когда оба межжелудочковых отверстия заблокированы патологическим процессом (например, опухоль), при этом удаление очага не представляется возможным. Таким образом, боковые желудочки оказываются изолированными, в то время как их сосудистые сплетения продолжают вырабатывать ликвор без возможности его сброса в нижележащие желудочки, что приводит к жизнеугрожающей гидроцефалии.
Известен способ вентрикулостомии, включающий разрез мягких тканей в области установки вентрикулярного катетера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия в костях черепа, прокол твердой мозговой оболочки и установку вентрикулярного катетера в полость желудочка через паренхиму мозга, при этом в случае двусторонней обструкции межжелудочковых отверстий катетеры устанавливают с каждой стороны для дренирования обоих боковых желудочков [1, 2].
Недостатком этого способа является его травматичность и сложность, поскольку требуется выполнение вышеуказанных манипуляций с обеих сторон. За счет этого повышается риск шунт-ассистированной инфекции, кровоизлияний (внутримозговых, внутрижелудочковых и субарахноидальных) и других осложнений. Кроме того, нельзя не учитывать повышенный расход дорогостоящих имплантируемых деталей.
Раскрытие изобретения
Технический результат предполагаемого изобретения заключается в повышении эффективности вентрикулостомии в случаях двусторонней обструкции межжелудочковых отверстий.
Для достижения указанного технического результата разработан способ, включающий разрез мягких тканей в области установки вентрикулярного катетера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия в костях черепа, прокол твердой мозговой оболочки и установку вентрикулярного катетера в полость желудочка через паренхиму мозга, отличающийся тем, что для дренирования обоих боковых желудочков используют один катетер; фрезевое отверстие накладывают таким образом, чтобы его центр располагался на 60±5 мм выше и на 60±5 мм латеральнее наружного затылочного бугра; на стенках катетера формируют боковые отверстия; катетер продвигают по траектории, соединяющей задний рог ипсилатерального бокового желудочка, межжелудочковую перегородку и передний рог контралатерального бокового желудочка, при этом направляющим ориентиром для продвижения катетера является точка, располагающаяся на контралатеральной верхней височной линии на 15±5 мм от заднего края лобно-скулового шва.
Пациента перед вентрикулостомией следует привести в положение лежа на спине с поворотом головы в контралатеральную сторону на 75-90 градусов.
Вентрикулярный катетер следует погружать по описанной траектории на глубину 75±5 мм от внутренней костной пластинки до ощущения прокола прозрачной перегородки, затем стилет извлекают и продвигают катетер еще на 20±5 мм.
Использование одного катетера с перфорированными боковыми стенками вместо двух катетеров позволяет дренировать ликвор одновременно из двух боковых желудочков, что существенно сокращает число имплантируемых деталей и, помимо уменьшения их общей стоимости, позволяет уменьшить травматичность процедуры.
Использование точки, находящейся на 60±5 мм выше и на 60±5 мм латеральнее наружного затылочного бугра, позволяет легко и быстро наложить фрезевое отверстие, поскольку опирается на четко пальпируемый ориентир (наружный затылочный бугор).
Погружение катетера по траектории, соединяющей задний рог ипсилатерального бокового желудочка, межжелудочковую перегородку и передний рог контралатерального бокового желудочка, позволяет расположить катетер одновременно в левой и правой половинах желудочковой системы.
Использование точки, располагающейся на контралатеральной верхней височной линии на 15±5 мм от заднего края лобно-скулового шва, в качестве направляющего ориентира позволяет уверенно провести катетер по вышеуказанной траектории, при этом описанные анатомические структуры легко пальпируются даже на основном этапе вмешательства, когда голова пациента покрыта стерильной драпировкой и не доступна полноценному осмотру.
Дополнительное преимущество односторонней вентрикулостомии заключается в возможности проведения ее в положении пациента лежа на спине, что исключает необходимость жесткой фиксации головы, уменьшает трудоемкость и снижает риск осложнений, характерных для альтернативных позиций (например, венозная эмболия при положении сидя).
В совокупности описанные технические решения позволяют повысить эффективность вентрикулостомии в случаях двусторонней обструкции межжелудочковых отверстий.
Описание чертежей
На фиг. 1 представлена компьютерная томограмма (КТ) головного мозга пациентки (возраст 70 лет). В третьем желудочке видна опухоль, блокирующая оба межжелудочковых отверстия (белая звездочка).
На фиг. 2 представлена КТ головного мозга той же пациентки на следующие сутки после вентрикулостомии по предлагаемому способу. Обратите внимание на расположение вентрикулярного катетера (белая полоса), демонстрирующее правильную траекторию его установки. В данном случае катетер вводили справа налево (изображение перевернуто в связи с положением пациента в томографе).
На фиг. 3 показан муляж черепа (вид справа и сзади), на котором изображено среднестатистическое расположение точки входа. Левый нижний угол квадрата - вершина наружного затылочного бугра. Левая грань квадрата - срединная линия. Правый верхний угол квадрата - точка входа. Окружность охватывает разброс возможных проекций точки входа (±5 мм); точное расположение рассчитывается на томограммах до операции.
На фиг. 4 показан муляж черепа (вид слева), на котором изображено среднестатистическое расположение точки наведения. Расстояние до нее показано штрихами: 15±5 мм от заднего края лобно-скулового шва (короткая волнистая линия) вдоль верхней височной линии.
Осуществление изобретения
Способ вентрикулостомии включает разрез мягких тканей в области установки вентрикулярного катетера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия в костях черепа, прокол твердой мозговой оболочки и установку вентрикулярного катетера в полость желудочка через паренхиму мозга, и отличается тем, что для дренирования обоих боковых желудочков используют один катетер; фрезевое отверстие накладывают таким образом, чтобы его центр располагался на 60±5 мм выше и на 60±5 мм латеральнее наружного затылочного бугра; на стенках катетера формируют боковые отверстия; катетер продвигают по траектории, соединяющей задний рог ипсилатерального бокового желудочка, межжелудочковую перегородку и передний рог контралатерального бокового желудочка, при этом направляющим ориентиром для продвижения катетера является точка, располагающаяся на контралатеральной верхней височной линии на 15±5 мм от заднего края лобно-скулового шва.
Более подробно, предлагаемый способ используется следующим образом.
На дооперационном этапе производят компьютер-реализуемое планирование траектории вентрикулостомии. Для этого подходят такие программные обеспечения, как Инобитек DICOM-Просмотрщик (ООО "Инобитек", г. Воронеж, Россия), Clear Canvas (Synaptive Medical Inc., г. Торонто, Канада) или др. На МРТ-изображениях головного мозга строят вектор, соединяющий три структуры: задний рог ипсилатерального бокового желудочка, межжелудочковую перегородку и передний рог контралатерального бокового желудочка. Фиксируют расположение точек выхода данного вектора на поверхность головы относительно стандартных краниометрических ориентиров (наружный затылочный бугор, верхняя височная линия, лобно-скуловой шов и т.п.).
Описанный этап необходим для уточнения расстояний между краниометрическими точками и ожидаемой глубины погружения катетера в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента. По нашим данным, наиболее постоянными и потому включенными в независимый пункт патента ориентирами являются:
а) Точка входа (ей соответствует центр накладываемого фрезевого отверстия) находится на ипсилатеральной стороне на 60±5 мм выше и на 60±5 мм латеральнее наружного затылочного бугра;
б) Точка наведения дистального конца вентрикулярного катетера располагается на контралатеральной верхней височной линии на 15±5 мм от заднего края лобно-скулового шва.
На операции пациента погружают в наркоз и приводят в положение лежа на спине с поворотом головы в контралатеральную сторону на 75-90 градусов. Под ипсилатеральное плечо подкладывают валик. Голову фиксируют с помощью мягкого подголовника.
Пальпируют наружный затылочный бугор. От него отступают ипсилатерально на 60±5 мм и на такое же расстояние вверх. В области предполагаемой вентрикулостомии сбривают волосы. Найденную точку входа маркируют медицинским красителем (бриллиантовый зеленый, фукорцин или др.). Параллельно срединной линии проводят отрезок длиной около 4 см с центром в указанной точке. Голову обрабатывают антисептиками и накрывают стерильной драпировкой, при этом область вентрикулостомии остается открытой.
По ранее нарисованному отрезку выполняют разрез мягких тканей с помощью скальпеля. Надкостницу отслаивают распатором. В костях черепа накладывают фрезевое отверстие с центром в найденной точке коловоротом или перфоратором. Прокалывают твердую мозговую оболочку стилетом или скальпелем. В стенках вентрикулярного катетера на всем его протяжении проделывают небольшие отверстия с помощью ножниц и вводят его через фрезевое отверстие в паренхиму мозга по вышеуказанной траектории. На глубине около 75±5 мм от внутренней костной пластинки ощущается прокол прозрачной перегородки, после чего стилет необходимо извлечь и продвинуть катетер еще на 20±5 мм.
Остальные этапы операции производятся в соответствии с общепринятыми методами. После вмешательства вентрикулярный катетер подключают к ликвороприемнику, если ликвор выводится наружу, или к помпе шунтирующей системы, если вентрикулостомия входит в операцию по ее установке.
В течение суток после операции желательно выполнение компьютерной томографии для верификации положения катетера и исключения ранних послеоперационных осложнений.
Список использованной литературы
1. Morone PJ, Dewan МС, Zuckerman SL, Tubbs RS, Singer RJ. Craniometries and Ventricular Access: A Review of Kocher's, Kaufman's, Paine's, Menovksy's, Tubbs', Keen's, Frazier's, Dandy's, and Sanchez's Points. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 May 1; 18(5):461-469. doi: 10.1093/ons/opz194.
2. Chan AK, Birk HS, Yue JK, Winkler EA, McDermott MW. Bilateral External Ventricular Drain Placement and Intraventricular Irrigation Combined with Concomitant Serial Prone Patient Positioning: A Novel Treatment for Gravity-Dependent Layering in Bacterial Ventriculitis. Cureus. 2017 Apr 18; 9(4):e1175. doi: 10.7759/cureus.1175.