СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ПРИ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНОМ СДАВЛЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD OF PROGNOSIS OUTCOME OF SEVERE CRANIOCEREBRAL INJURY AT SUPRATENTORIAL BRAIN COMPRESSION

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, нейротравматологии клинической неврологии (невропатологии), и может быть использовано для определения прогноза исходов супратенториальных сдавлений головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме (ТЧМТ).
Известен способ прогнозирования исхода ТЧМТ (Зотов Ю.В., Щедренок В.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга. - Л., Медицина, 1984. - С.140-141), основанный на унификации оценок тяжести травмы, позволяющий рассчитать ожидаемые исходы лечения для контингентов больных с различной структурой ЧМТ. Для определения возможной летальности (в %) от общей численности контингента используют формулу
,
где Е - исход, fi - относительная частота больных i-й группы по
диагностической шкале или другой унифицированной шкале для оценки тяжести среди всех больных данного контингента, i=1, 2, …, n - номер группы по шкале тяжести, pi - вероятность (относительная частота) исхода для больных i-й группы в генеральной совокупности.
Недостатки способа: формула громоздка и сложна, а также включает много производных, требующих предварительных расчетов.
Известен способ прогнозирования исхода ТЧМТ (Кондаков Е.Н. Диагностика и дифференцированная тактика хирургических вмешательств при тяжелой черепно-мозговой травме. Дис. докт. мед. наук. - Л., 1993. - 208 с.), основанный на анализе прогностического значения 36 возможных вариантов, трех наиболее значимых и всегда отмечаемых неврологических признаков: фоновой величины зрачков, наличия фотореакции зрачков, особенностей двигательной реакции на болевой стимул. При данном способе вариант сочетания признаков оценивают дважды - до начала лечения, а также в первые 5 суток лечения (по лучшему показателю). Вероятность неблагоприятного исхода вычисляют в зависимости от номера синдрома. Прогностическую значимость каждого синдрома устанавливают в баллах "выживаемости": отношение числа "выписанных" больных к числу наблюдений данного синдрома в клинике до ("ф1") и на 1-5 сутки после ("ф2") операции. Прогноз исходов основан на учете количественной оценки неврологического статуса, выраженного в "балле исхода" и величине смещения передней мозговой артерии - ПМА - по данным каротидной ангиографии, вычисляют по формуле
Z = балл исхода + 0,5×ПМА.
Багоприятный исход лечения прогнозируют при Z более 46, а летальный исход - при Z менее 46.
Диагностическая точность в случае прогнозирования благоприятных исходов составляет 80%, при прогнозировании неблагоприятных исходов - 66,6%.
Недостатки способа: невысокая диагностическая точность, необходимость проведения каротидной ангиографии, которая имеет определенные противопоказания у больных с ТЧМТ и требует определенного времени.
Известен способ прогнозирования исхода ТЧМТ (Лихтерман Л.Б., Корниенко В. Н., Потапов А.А., Кузьменко В.А., Горбунов В.И., Трошин В.М. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов. - М.: Книга ЛТД, 1993. - С.195). Для определения прогностической информативности используют 26 клинических симптомов, характеризующих состояние больного на момент операции и конечного исхода - благоприятный и летальный. С помощью ЭВМ из 26 признаков выделены 13 наиболее информативных: возраст больных, срок госпитализации, состояние сознания, рвота, тип дыхания, артериальное давление, температура тела, взор вверх, нистагм, реакция зрачков на свет, парезы конечностей, судорожный синдром, ригидность затылочных мышц с числом градаций каждого признака от 3 до 8. Все эти 13 признаков заносят в таблицу, где против каждой градации каждого признака указан прогностический коэффициент (решающее правило построено на основании линейного минимаксного алгоритма). После выявления у пострадавшего всех приведенных в таблице признаков суммируют их прогностические коэффициенты. Полученная сумма (Д) характеризует прогноз на момент операции. При Д более 24 есть риск летального исхода, при Д менее 16 нет риска летального исхода; при Д более 16 и менее 24 вероятность смерти и выживания одинакова. Проверка данного алгоритма на экзаменационной выборке показала, что диагностическая точность способа составляет 75%.
Недостатки способа: невысокая точность прогноза, необходимость оценки большого количества признаков, большое число градаций признаков, что делает расчеты трудоемкими.
Известен способ прогнозирования исхода ТЧМТ (Патент РФ №2199941, 2003 г., бюл. №7), принятый нами за прототип. При первичном клинико-неврологическом осмотре пострадавшего с тяжелой черепно-мозговой травмой в приемном отделении стационара определяют цифровые значения градаций пяти наиболее прогностически значимых клинико-неврологических признаков, отобранных с помощью корреляционного и пошагово дискриминантного анализов. Рассчитывают линейно-дискриминантные функции, соответствующие двум вариантам исхода тяжелой ЧМТ - благоприятного (ЛДФ1) и летального (ЛДФ2) по формулам
ЛДФ1=1,90Х1+(-0,19)(Х2+7,53Х3+13,63Х4+23,97Х5+(-51,41),
ЛДФ2=2,51Х1+0,10Х2+8,40Х3+14,41Х4+23,05Х5+(-58,27),
где X1 - возраст, определенный по 7 градациям;
Х2 - систолическое артериальное давление по 5 градациям;
Х3 - сознание по 7 градациям;
Х4 - иннервация зрачков по 2 градациям;
Х5 - окулоцефалический рефлекс по 2 градациям
Исход определяют по преобладающему абсолютному значению одной из двух линейно-дискриминантных функций. Диагностическая точность способа - 80,95%.
Недостатки прототипа: недостаточно высокая точность прогноза, сложные формулы линейно-дискриминантных функции и трудоемкий расчет.
Изобретение направлено на создание способа прогнозирования исхода ТЧМТ при супратенториальном сдавлении головного мозга, позволяющего повысить точность прогноза, упростить процедуру расчета и сократить время его проведения.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе прогнозирования исхода ТЧМТ при супратенториальном сдавлении головного мозга, включающем цифровые кодирования градаций признаков, выявленных при обследовании больного, и расчет цифрового значения клинико-неврологического статуса, определяющего прогноз, особенность заключается в том, что градации признаков оценивают в баллах, расчитывают суммарный балл риска (SUM) по формуле
SUM=X1+Х2+Х3+Х4,
где
X1 - стадия травматического дислокационного синдрома, определяемая по 5 градациям со следующими цифровыми значениями: I стадия - 1 балл, II стадия - 2 балла, III стадия - 3 балла, IV стадия - 4 балла, V стадия - 5 баллов;
Х2 - процент снижения среднего артериального давления (сАД) в дооперационный и операционный периоды по отношению к исходному сАД ср, по 4 градациям: менее 10% - 0 баллов, 10 -24% - 1 балл, 25-40% - 2 балла, более 40% - 6 баллов;
Х3 - процент снижения в послеоперационный период сАД по отношению к исходному сАД, определяемый по 3 градациям: менее 10% - 0 баллов, 10-20% - 1 балл, 21% и более - 2 балла;
Х4 - наличие гнойных осложнений (менингоэнцефалит и пневмония), по 3 градациям: нет - 0 баллов, пневмония - 1 балл, менингоэнцефалит - 2 балла, благоприятный исход лечения прогнозируют при SUM менее 4, летальный - при SUM равно или более 4.
Способ осуществляется следующим образом. При клинико-неврологическом осмотре пострадавшего с супратенториальным сдавлением головного мозга вследствие ТЧМТ определяют градации четырех прогностически значимых признаков (X1, Х2, Х3, Х4), каждая из которых имеет цифровое значение в баллах.
1) Х1 - стадия травматического дислокационного синдрома (ТДС) (Е.Н.Кондаков, А.В.Климаш, А.К.Бахтияров, В.Д.Бокин. Супратенториальная травматическая дислокация головного мозга (клинико-неврологические и морфологические аспекты) // «Неврологический вестник журнал им. В.М.Бехтерева». - 2008. - Выпуск 3. - С.19-24):
1 градация - ТДС I стадия - 1 балл; 2 градация - ТДС II стадия - 2 балла;
3 градация - ТДС III стадия - 3 балла: 4 градация - ТДС IV стадия - 4 балла; 5 градация - ТДС V стадия - 5 баллов
2) Х2 - процент снижения среднего артериального давления (сАД) в дооперационный и операционный периоды по отношению к исходному сАД:
1 градация - менее 10% - 0 баллов; 2 градация - 10-24% - 1 балл; 3 градация - 25-40% - 2 балла; 4 градация - более 40% - 6 баллов
3) Х3-процент снижения сАД в послеоперационный период по отношению к исходному сАД:
1 градация - менее 10% - 0 баллов; 2 градация - 10-20% - 1 балл;
3 градация - более 20% - 2 балла
4) Х4 - наличие гнойных осложнений (менингоэнцефалит и пневмония):
1 градация - осложнения отсутствуют - 0 баллов
2 градация - пневмония - 1 балл
3 градация - менингоэнцефалит - 2 балла
Выявленные у конкретного пострадавшего баллы градаций всех перечисленных выше признаков арифметически суммируют и вычисляют суммарный балл риска (SUM) SUM=X1+Х2+Х3 Х4. Если SUM менее 4, то статистически достоверным будет прогноз выживания больного, в случаях, когда SUM равно или более 4 - статистически достоверным будет прогноз летального исхода.
Предлагаемый способ прогнозирования исхода ТЧМТ при супратенториальном сдавлении головного мозга разработан в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при прогнозировании исходов лечения 287 больных. Диагностическая точность, чувствительность, специфичность, а также положительная и отрицательная прогностичность заявляемого способа представлены в таблице.
Таблица
№ п/п
Основные статистические показатели
Значения
1
Диагностическая точность
93,7%
2
Чувствительность
96%
3
Специфичность
91,2%
4
Положительная прогностичность
92,4%
5
Отрицательная прогностичность
95,4%
Приводим примеры - выписки из историй болезни.
Пример 1. Больная П., 64 года, и/б 28541-06, доставлена в приемный покой через 1 час после получения черепно-мозговой травмы в ДТП. При поступлении: состояние крайне тяжелое, угнетение сознания - кома I, витальные функции компенсированы, артериальное давление 150/90 мм рт.ст., дыхание самостоятельное, клинически эффективное. При исследовании неврологического статуса выявлен травматический дислокационный синдром II стадии (X1=2 баллам). После проведения стандартного обследования у больной выявлено супратенториальное сдавление левой гемисферы мозга острой субдуральной гематомой левой лобнотеменновисочной области объемом 80 мл. В экстренном порядке по жизненным показаниям больной произведена декомпрессивная трепанация черепа в левой лобнотеменновисочной области, удаление гематомы. На этапе вскрытия твердой мозговой оболочки у больной отмечено снижение АД среднего на 12% по сравнению с исходной величиной (Х2=1 баллу). В послеоперационном периоде эпизодов гипотензии не фиксировали, гнойных осложнений не было (Х3=0 баллов, Х4=0 баллов). С учетом выраженности вышеперечисленных признаков путем простого арифметического сложения был высчитан суммарный балл риска: SUM=Х1+Х2+Х3+Х4=2+1+0+0=3 балла; результаты расчетов указывали на благоприятный исход, т.к. SUM менее 4. На 23 сутки после операции больная была выписана в компенсированном состоянии на амбулаторное лечение. Таким образом, представленные расчеты прогноза исхода лечения данной больной, основанного на 4 клинических признаках, полученных при осмотре пострадавшей, совпали с реальным результатом лечения.
Пример 2. Больной П., 52 года, и/б 4899-07, был доставлен в больницу по поводу черепно-мозговой травмы в результате удара по голове твердым предметом. При поступлении: состояние крайне тяжелое, субкомпенсированное по витальным функциям артериальное давление 170/100 мм рт.ст., дыхание преиодическое, угнетение сознания - кома II. При исследовании неврологического статуса выявлен травматический дислокационный синдром III стадии (X1=3 баллам). После проведения компьютерной томографии головного мозга у больного выявлено супратенториальное сдавление правой гемисферы мозга острой субдуральной гематомой правой лобнотеменновисочной области объемом 160 мл. В экстренном порядке по жизненным показаниям больному произведена декомпрессивная трепанация черепа в левой лобнотеменновисочной области, удаление гематомы. На этапе вскрытия твердой мозговой оболочки отмечено снижение АД среднего на 7% по сравнению с исходной величиной (Х2=0 баллов). В послеоперационном периоде на 2-е сутки зарегистрирован эпизод снижения АД среднего на 43% (Х3=2 баллам). Гнойных осложнений не было (Х4=0 баллов). С учетом выраженности вышеперечисленных признаков путем простого арифметического сложения был высчитан суммарный балл риска SUM=X1+X2+X3+X4=3+0+2+0=5 баллов; результаты расчетов указывали на неблагоприятный исход, т.к. SUM более 4. На 5-е сутки госпитализации у больного была диагностирована остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия оказались неэффективными, и в конечном итоге была констатирована смерть больного.
Преимущества заявляемого способа по сравнению с прототипом.
1. Повышение диагностической точности исходов - 93,7% вместо 80,95%:
а) за счет включения в статистическую обработку однородной группы больных - больные с супратенториальным сдавлением головного мозга, а не больных со всей ТЧМТ, включающей в себя как сдавление головного мозга, так и первичную диффузную его травму;
б) за счет применения метода построения классификационных деревьев, позволяющего эффективно сочетать в алгоритме качественные и количественные характеристики состояния пациентов.
2. Упрощение расчета прогноза и сокращение времени его проведения за счет простого арифметического сложения четырех цифр от 0 до 5, вместо сложных расчетов линейно-дискриминантных функций, основанных на громоздких формулах.