СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF URETEROHYDRONEPHROSIS

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии, урологии, и может применяться для лечения уретерогидронефроза при выраженной дилатации мочеточника.
Известен способ оперативного лечения уретерогидронефроза ниппельным методом (Dewan Р.А. Ureteric reimplantation: a history of the development of surgical techniques. BJU International 2000; 85: 1000-1006). Мочеточник проводят через стенку мочевого пузыря вблизи первоначального мочеточникового отверстия и рассекают латеральный край стенки мочеточника на протяжении 2-2,5 см. Выведенный в мочевой пузырь конец мочеточника выворачивают, края рассеченной стенки сшивают. Сформированный инвагинат (ниппель), состоящий из удвоенной стенки мочеточника, пришивают к слизистой оболочке мочевого пузыря.
Главным недостатком этого способа является то, что созданный инвагинат может ввернуться в просвет мочевого пузыря, в результате чего возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который приводит к инфицированию верхних мочевыводящих путей, пиелонефритам, склерозу паренхимы почки, ее сморщиванию, хронической почечной недостаточности, рефлюкс-нефропатии.
Известен способ реимплантации мочеточника Politano-Leadbetter (Politano V, Leadbetter Wf. An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux // J. Urol. - 1958. - №79. - P.932-941). Мочеточник отсекают от мочевого пузыря, ушивают образовавшееся отверстие. Мочевой пузырь рассекают. Создают подслизистый тоннель в мочевом пузыре в косом направлении, оканчивающийся в углу треугольника Льетто на стороне реимплантации. Отсеченный мочеточник проводят через отдельный разрез стенки мочевого пузыря вовнутрь и созданный подслизистый тоннель.
2
Дистальный конец мочеточника подшивают к краю подслизистого тоннеля и стенке мочевого пузыря, оставляя просвет мочеточника.
Недостатком данного способа является риск осложнений: перегиба, обструкции мочеточника, ишемического повреждения слизистой.
Ближайшим к заявляемому является способ, включающий резекцию мочеточника, инвагинацию в его просвет поперечной циркулярной дупликатуры стенки и формирование анастомоза мочеточника с мочевым пузырем (Описание изобретения к авт. свид. № SU 1450825 А1. Лопаткин Н.А., Житникова Л.Н. Способ лечения нейромышечной дисплазии мочеточников // заявка 4194903, 23.02.1987).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является недостаточно надежная фиксация инвагината в мочевом пузыре и возможность вворачивания инвагината обратно, вследствие чего возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Задачей настоящего изобретения является предупреждение пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Технический результат настоящего изобретения достигается тем, что в способе хирургического лечения уретерогидронефроза, включающий резекцию мочеточника, формирование инвагината мочеточника и формирование анастомоза мочеточника с мочевым пузырем, отличающийся тем, что нижний цистоид мочеточника выворачивают в виде инвагината, рассекают слизистую мочевого пузыря от дна мочевого пузыря по направлению к углу треугольника Льетто по ходу мочеточника и на длину сформированного инвагината; латеральный край наружного листка инвагината мочеточника рассекают до перехода во внутренний листок; стенку внутреннего листка инвагината сшивают с мышечным слоем мочевого пузыря между краями рассеченной слизистой, края рассеченного наружного листка инвагината сшивают с краями рассеченной слизистой мочевого пузыря.
3
Благодаря фиксации за наружную и внутреннюю стенку инвагината к мышечному и слизистому слоям мочевого пузыря минимизируется возможность вворачивания инвагината. Благодаря сшиванию внутренней стенки инвагината через все слои к мышечной стенке мочевого пузыря при сокращении мочевого пузыря, происходит и сокращение мочеточника, при этом инвагинат плотно фиксирован к мочевому пузырю и не изменяет внутреннюю траекторию при наполнении и опорожнении мочевого пузыря. Благодаря этому риск вворачивания инвагината и возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса минимизируется.
На фиг. 1. показан способ фиксации инвагината к стенке мочевого пузыря: 1 - наружный листок инвагината мочеточника; 2 - внутренний листок инвагината мочеточника; 3 - слизистая мочевого пузыря; 4 - мышечный слой мочевого пузыря.
Способ осуществляется следующим образом. Внебрюшинным доступом мобилизуют мочеточник в нижней трети, выделяют интрамуральную часть и отсекают от мочевого пузыря. Образовавшийся дефект ушивают. Рассекают мочевой пузырь. Нижний цистоид мочеточника выворачивают в виде инвагината (ниппеля). Латеральный край наружного листка 1 инвагината мочеточника рассекают до перехода во внутренний листок 2. Рассекают слизистую 3 мочевого пузыря от дна мочевого пузыря по направлению к углу треугольника Льетто по ходу мочеточника и на длину сформированного инвагината. Стенки внутреннего листка 2 инвагината мочеточника сшивают с мышечным слоем 4 мочевого пузыря между краями рассеченной слизистой 3 мочевого пузыря отдельными швами. Края рассеченного наружного листка 1 инвагината мочеточника сшивают с краями рассеченной слизистой 3 мочевого пузыря.
Пример. Пациент Р. (ист. болезни №19673, д.р. 05.11.2007), получал лечение в урологическом отделении СПбГПМУ по поводу двустороннего уретерогидронефроза. Анамнез: уретеропиелоэктазия с 2 сторон отмечена антенатально, при обследовании выявлен обструктивный уретерогидронефроз с 2 сторон. В последующем пациент многократно оперирован. 21.03.2008 - уретерокутанеостомия с 2 сторон. 21.04.2009 реимплантация мочеточников по Политано-Ледбеттеру с 2 сторон, закрытие уретерокутанеостомы справа. При контрольном обследовании признаки обструкции правого мочеточника сохранялись, выполнено стентирование правого мочеточника. 16.03.2010 реимплантация правого мочеточника ниппельным методом. При контрольном обследовании выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс V степени.
04.10.2010 выполнена реимплантация правого мочеточника заявляемым способом. Диаметр мочеточника 1,5 см, длина инвагината 3,5 см.
При контрольном обследовании по данным УЗИ инвагинат мочеточника визуализируется в мочевом пузыре, при цистографии пузырно-мочеточникового рефлюкса не выявлено, при экскреторной урографии отмечена положительная динамика в виде сокращения правого мочеточника и чашечно-лоханочной системы правой почки.
Заключительный диагноз: Двусторонний уретерогидронефроз. Состояние после многократного оперативного лечения.
Заявляемый способ позволяет надежно фиксировать инвагинат мочеточника в мочевом пузыре, что предотвращает вворачивание инвагината и, таким образом, возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса, сморщивания почки, хронической почечной недостаточности.
Снижается риск возникновения острого пиелонефрита, что сокращает длительность антибактериальной терапии и реабилитационного периода.
Данный способ дает возможность уменьшить количество послеоперационных осложнений. Дополнительным преимуществом является визуализация инвагината при УЗИ.