Вагинальные выделения: причины, алгоритм ведения пациенток и современные подходы к лечению и профилактике

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Вагинальные выделения: причины, алгоритм ведения пациенток и современные подходы к лечению и профилактике

Ледина А.В.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

Вагинальные выделения - один из наиболее частых поводов обращения женщины к гинекологу. В большинстве случаев выделения обусловлены инфицированием различными патогенами, однако существует ряд неинфекционных факторов, способных вызвать у женщины дискомфорт, выделения, жжение, зуд. В статье представлены краткий обзор этих причин и алгоритм ведения пациенток с вагинальными выделениями инфекционного, неинфекционного характера и дисбиозом.

Ключевые слова:

вульвовагинит, бактериальный вагиноз, интимная гигиена, Lactobacillus spp., Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14

Для цитирования: Ледина А.В. Вагинальные выделения: причины, алгоритм ведения пациенток и современные подходы к лечению и профилактике // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 107-111. doi: 10.24411/ 2303-9698-2019-13016.

Статья поступила в редакцию 07.06.2019. Принята в печать 01.07.2019.

Vaginal discharge: causes, algorithm of patient management, modern approaches to treatment and their prevention

Ledina A.V.

Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia

Vaginal discharge is one of the most frequent reasons for a woman to visit a gynecologist. In most cases, the discharge is caused by infection with various pathogens, however, there are a number of non-infectious factors that can cause discomfort, discharge, burning, itching in a woman. The article presents a brief review of these causes and an algorithm for the management of patients with vaginal secretions of an infectious, noninfectious nature and vaginal dysbiosis

Keywords:

vulvovaginitis, bacterial vaginosis, intimate hygiene, Lactobacillus spp., LactobaciUusrhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteriRC-14

For citation: Ledina A.V. Vaginal discharge: causes, algorithm of patient management, modern approaches to treatment and their prevention. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (3): 107-11. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13016. (in Russian) Received 07.06.2019. Accepted 01.07.2019.

Вагинальные выделения - одна из наиболее частых причин обращения женщин к гинекологу, при этом поводом для визита к врачу иногда становится появление даже небольшого их количества. Безусловно, обращение женщины за медицинской помощью требует внимательного отношения, обследования, при необходимости лечения, а также разъяснения причин выделений.

Какие же выделения требуют лечения, а какие являются нормальными? Глубоко не погружаясь в анатомию, вспомним, что влагалище, малые половые губы находятся во влажном состоянии за счет секрета цервикальных, па-рауретральных, больших и малых желез преддверия влагалища, который выполняет защитную функцию. В каждой из желез вырабатывается определенное, зависящее от инди-

видуальных особенностей организма количество секрета, что в среднем у женщины репродуктивного возраста обеспечивает выделение 2-5 мл белых, прозрачных или слизистых вагинальных выделений ежедневно, в которых содержатся эпителиальные клетки, а также муцины, антимикробные молекулы B-дефензины, липокалины, элафины, секреторный ингибитор протеазы лейкоцитов (SLPI), иммуноглобулины IgA и IgG, другие биоактивные элементы. Количество выделений зависит от многих причин: возраста женщины, гормонального статуса и др. [1]. Однако наибольшее влияние на количество, характер цервикальных и вагинальных выделений оказывает состояние микробиоты [2]. Нормальная вагинальная флора (доминирующее положение занимают Lactobacillus spp.) колонизирует эпителий влагалища, поддерживает влагалищный рН (3,8-4,4), что играет главную роль в защите от инфекции.

Если нет дискомфорта, выделения не сопровождаются зудом, жжением, другими неприятными ощущениями (хотя в норме могут вызывать слабое раздражение и иметь незначительный запах), их можно считать физиологичными. Тем не менее, если женщина обратилась к врачу, следует провести обследование для уточнения характера и причин выделений, поскольку в большинстве случаев поводом обращения являются аномальные вагинальные выделения, которые вызывают зуд, покраснение, жжение, отек кожи вульвы, диспареунию, имеют неприятный запах и другие проявления, характерные для вульвовагинита, цервицита, дисбиоза влагалища.

По данным International Union Against Sexually Transmitted Infections (IUSTI), основными причинами патологических выделений являются бактериальный вагиноз (БВ), аэробный вагинит (АВ), кандидозный вульвовагинит (КВВ) и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), которые могут приводить к появлению различных выделений, и по их характеру можно предположить причину заболевания [3, 4]. Разнообразные по интенсивности выделения с рыбным запахом отмечаются при БВ, который может усиливаться, например, при попадании спермы или мыльного раствора во влагалище, но до половины случаев БВ протекает бессимптомно [1, 5]. Картина АВ характеризуется обильными гнойными выделениями с гнилостным запахом [5, 6]. Субъективные признаки КВВ - выделения творожистого характера, зуд и жжение, зачастую выраженные и изнуряющие [7], при трихомонозе выделения серо-желтого цвета, слизисто-гнойные, нередко пенистые, с запахом и явлениями дизурии [8]. Проявлением неосложненных форм воспалительных заболеваний нижнего отдела мочеполового тракта, вызванных ИППП, могут быть гнойные, слизисто-гнойные выделения из уретры и/или половых путей и ациклические кровянистые выделения, хотя более чем у половины женщин вызванные этими патогенами болезни протекают бессимптомно [9].

Вагинальные выделения бывают обусловлены рядом других состояний, включая атрофический вагинит, эктро-пион, полипы, психосексуальную дисфункцию, могут возникать вследствие использования влагалищных пессариев, контрацептивов и других причин [10, 11]. Дерматозы, ал-

лергические реакции, например на спермициды, средства гигиены, гигиенические прокладки и тампоны, также часто приводят к появлению выделений различного характера, зуда, диспареунии [1, 12-15].

Генитальные инфекции как наиболее частая причина вульвовагнита и других заболеваний с серьезными долгосрочными последствиями [воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), бесплодие] выступают в качестве кофактора возникновения рака шейки матки (РШМ), что обусловлено неблагоприятным влиянием инфекционных агентов и продуктов их жизнедеятельности на состояние эпителия. Воспалительные процессы способны вызывать микроповреждения эпителия, создавая благоприятные условия для внедрения вирусов. Хронический цервицит, вульвовагинит приводят к нарушению местного иммунитета вследствие активизации продукции медиаторов воспаления (IL-1, IL-6, IL-8, G-CSF, IP-10, MIP-1P, RANTES, Gro-a) и через каскад патогенетических механизмов способствуют возникновению интраэпителиальных неоплазий [16, 17].

Так, исследованиями P. Vieira-Baptista и соавт. (2016) выявлено, что при умеренном/тяжелом воспалении (41,0 против 28,8%, p=0,04), умеренном/тяжелом АВ (16,9 против 7,2%, p=0,009) и АВ/ВБ (37,3 против 20,0%, p=0,001) у женщин достоверно чаще наблюдались тяжелые интра-эпителиальные поражения шейки матки в сравнении с женщинами без воспаления [18]. Аналогичные результаты получены в недавнем исследовании G. Gomes de Oliveira и соавт. (2018), изучивших 1346 цитологических и вирусологических образцов, полученных у женщин с доброкачественными поражениями шейки матки: воспалительная реакция достоверно чаще выявлялась у пациенток с более тяжелыми поражениями эпителия шейки матки (в 71% образцов при ASCUS, 85% - при ASC-H, p=0,0040). Более того, при наличии воспаления, обусловленного специфической микрофлорой, чаще происходило инфицирование эпителия шейки матки [вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР)] [19]. Анормальные результаты цитологических мазков у ВПЧ-инфицированных женщин достоверно чаще выявляются в случае дисбиоза влагалища, при этом определяющим фактором в развитии SIL, по данным H.Y. Oh и соавт. (2015), C.J. Piyathilake и соавт. (2016) и других исследователей, является нарушение микробиоты влагалища, особенно если оно обусловлено A. vaginae, G. vaginalis и L. iners, Trich. vaginalis, Mycoplasma и Ureaplasma в ассоциации с персистенцией ВПЧ ВКР [20-22].

Особая картина наблюдается при БВ, при котором защитные свойства слизистой влагалища значительно снижаются, что обусловлено повышением уровня провос-палительных цитокинов (IL-8, IL-1a, IL-1p, IN F-y, TNF-a) и гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (GM-CSF), снижением уровней INF у-индуцированного белка 10 и растворимого ингибитора лейкоцитарной протеазы (SLPI) по сравнению с женщинами, имеющими нормальную флору [23, 24].

При вагинальных выделениях для диагностики этиологического фактора воспалительного процесса применяется сочетание технологий молекулярно-биологического и ми-

Ледина А.В.

ВАГИНАЛЬНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ: ПРИЧИНЫ, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

кробиологического анализа, направленных на выявление максимального количества патогенов и выбор эффективной терапевтической тактики.

Первым этапом ведения женщин с воспалительными заболеваниями нижнего отдела генитального тракта и пред-раком шейки матки является лечение инфекционно-воспа-лительных процессов с последующим восстановлением вагинального биотопа.

Следуя клиническим рекомендациям IUSTI, Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Российской ассоциации акушеров-гинекологов (РОАГ), Минздрава России, касающихся лечения вульво- и цервиковагинитов, лечение целесообразно проводить с учетом инфекционного агента. При трихомониазе назначают перорально:

метронидазол 1 г/сут 7 дней, или

метронидазол 2,0 г перорально однократно, или

тинидазол по 1 г/сут 5 дней, или

тинидазол 2,0 г однократно, или

орнидазол 1 г ежедневно 5 дней, или

орнидазол 1,5 г однократно.

При урогенитальном кандидозе рекомендуется одна из схем:

клотримазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней,

или

клотримазол 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагина-льно перед сном в течение 7-14 дней,

или

натамицин, 100 мг, вагинальные суппозитории, 1 раз в сутки, 6 дней,

или

бутоконазол 2% крем 5 г однократно, или

итраконазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней,

или

азолы, в том числе сертаконазол (Залаин свечи). Предродовая подготовка - сертаконазол с осторожностью (Залаин свечи).

Из системных антимикотиков - флуконазол 150 мг однократно или итраконазол по 200 мг в течение 3 дней. Для лечения инфекционных процессов, обусловленных M. genitalium, Chi. trachomatis, Ureaplasma spp., M. hominis, препараты выбора - доксициклин по 200 мг 7 дней, азитромицин 1,0 г однократно, джозамицин 1,5 г/сут 7 дней, офлоксацин по 800 мг 7 дней. Препаратами выбора для лечения БВ являются метронидазол по 1 г per os в день 7 дней или 0,75% вагинальный гель 5 дней, клиндамицин-крем 2% 5 г 7 дней, или 600 мг per os 7 дней, или овули 100 мг в течение 3 дней, суппоз-тории хлоргексидина 16 мг 2 раза в день в течение 10 дней, препараты молочной кислоты 100 мг 10 дней; комбинированные (например, содержащий орнидазол 500 мг, неомицин

65 000 МЕ, эконазол 100 мг и преднизолон 3 мг 6-9 дней) и другие препараты [5, 13]. При наличии выраженных объективных симптомов, осложнениях, рецидивах увеличиваются дозы или длительность терапии указанными препаратами.

Второй этап лечения БВ предусматривает применение про- и пребиотиков, поскольку вагинальное или пероральное применение лактобактерий способно улучшить терапевтические эффекты при БВ, дисбактериозе, вульвовагините. Про-биотики, по определению ВОЗ, - «живые микроорганизмы, которые при введении в достаточном количестве дают пользу для здоровья хозяина». Они успешно используются как адъюнкты при традиционной антибиотикотерапии, для того чтобы повысить эффективность лечения вследствие способности лактобактерий конкурентно вытеснять патогенную флору [24, 25]. Известно, что метронидазол и клиндамицин, другие антибактериальные препараты не сохраняют колонии Lactobacillus spp., поэтому важной является возможность применения пробиотиков, в том числе пероральных форм лактобактерий Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14. Содержащиеся в капсулах Вагилака/Лак-тогина эти штаммы лактобактерий после растворения безжелатиновой капсулы попадают в тонкий кишечник, еще будучи защищенными полисахаридным матриксом. По мере продвижения по тонкому кишечнику лактобактерии регидратируются, затем в активированном виде попадают в толстый кишечник и из него заселяют эпителий влагалища. Комбинированное лечение с применением антибиотиков и перорального препарата, содержащего L. rhamnosus GR-1 в сочетании с L. reuteri RC-14, значительно увеличивает присутствие доминантной лактобациллярной микробиоты во влагалище, улучшая показатели лечения [26, 27]. Они оказывают защитное действие благодаря секреции лакто-бактериями reuteri бактериоцинов, гассерина, выработке L. rhamnosus аналогичного по действию бактериоцинам лактоцина 160, оказывающего направленное антагонистическое действие отношении G. vaginalis [28] и цитотоксиче-ское - в отношении ВПЧ-18-инфицированных клеток РШМ

[29]. Применение пробиотических штаммов Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 (препарат Ва-гилак) одновременно со специфическим противоинфек-ционным и противовоспалительным эффектом обеспечивает более достоверную цитологическую диагностику, при этом уменьшается количество ложноположительных и ложноотрицательных заключений цитологических мазков с шейки матки, нормализуется микрофлора влагалища

[30] и благодаря изменению состава микробиоты кишечника оказывается системное иммуномодулирующее действие. Такие положительные результаты придают оптимизм в отношении лечения инфекционных заболеваний нижнего отдела урогенитального тракта, дисбиоза, дис-плазиии, возможно, представляют совершенно новый вариант лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки [31].

Чрезвычайно важным аспектом профилактики вагинальных инфекций, дисбиоза и, казалось бы, беспричинных эпизодов вагинальных выделений и зуда является соблюдение гигиенических норм. Для минимизации риска этих нарушений и улучшения общего интимного здоровья женщин

пациенткам следует разъяснять необходимость не только ежедневной, но и бережной обработки наружных половых органов с применением только безопасных моющих средств (например, косметических средств линейки Вагилак), которые, не оказывая отрицательного влияния на естественную микробиоту влагалища, обладают высоким гигиеническим потенциалом [32].

Необходимо разъяснять пациенткам нецелесообразность, но иногда и вред от длительного применения дезодорированных ежедневных гигиенических прокладок, при использовании которых нередко возникают аллергические реакции, явления сухости, раздражения слизистой, а при использовании вагинальных тампонов возможно развитие тяжелого осложнения - синдрома токсического шока. Поэтому обязательно соблюдать несложные гигиенические правила: носить свободное, не стягивающее нижнее белье

из натуральных материалов; использовать с целью гигиены моющие средства без запаха (лучше специальные); не пользоваться жесткими мочалками и не принимать горячие ванны, особенно с ароматическими добавками; не рекомендуется использовать любые влажные салфетки (включая детские) и дезодорированную туалетную бумагу, проводить частые спринцевания и вагинальные орошения, при этом ограниченно пользоваться ежедневными гигиеническими прокладками и вагинальными тампонами, с целью профилактики инфицирования применять барьерные методы контрацепции [33, 34]. Это позволит сохранить слизистую оболочку, вагинальный микробиом и организм женщины в здоровом состоянии.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Ледина Антонина Виталиевна - доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета непрерывного медицинского образования ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», врач клинического госпиталя «Лапино» группы компаний «Мать и дитя», Москва, Россия Е-шаН: antoninaLedina@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-6354-0475

ЛИТЕРАТУРА

1. Mitchell H. Vaginal discharge - causes, diagnosis, and treatment // BMJ. 2004. Vol. 328, N 7451. P. 1306-1308.

2. Kroon S.J., Ravel J., Huston W.M. Cervicovaginal microbiota, women's health, and reproductive outcomes // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110, N 3. P. 327-336.

3. Клинические рекомендации. Хламидийная инфекция: Министерство здравоохранения РФ, 2016. ID: КР194.

4. Клинические рекомендации. Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium: Министерство здравоохранения РФ,

2016. ID: КР216.

5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. 2-е изд., испр. и доп. М. : РОАГ, 2019.

6. Krauss-Silva L., Almada-Horta A., Alves M.B. et al. Basic vaginal pH, bacterial vaginosis and aerobi vaginitis: prevalence in early pregnancy and risk of spontaneous preterm delivery, a prospective study in a low socioeconomic and multiethnic South American population // BMC Pregnancy Childb. 2014. Vol. 14. P. 107.

7. Клинические рекомендации. Урогенитальный кандидоз: Министерство здравоохранения РФ, 2016. ID: КР219.

8. Клинические рекомендации. Урогенитальный трихомониаз: Министерство здравоохранения РФ, 2016. ID: КР241.

9. Клинические рекомендации. Гонококковая инфекция, Министерство здравоохранения РФ, 2016. ID: КР218.

10. Mitchell L., King M., Brillhart H., Goldstein A. Cervical ectropion may be a cause of desquamative inflammatory vaginitis // Sex. Med.

2017. Vol. 5, N 3. P. e212-e214.

11. Tanos V., Berry K.E., Seikkula J., et al. The management of polyps in female reproductive organs // Int. J. Surg. 2017. Vol. 43. P. 7-16.

12. Heather L.P., Desai U.A. Vaginitis: diagnosis and treatment // Am. Fam. Physician. 2018. Vol. 97, N 5. P. 321-329.

13. Sherrard J., Wilson J., Donders G. et al. European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int. J. STD AIDS. 2018. Vol. 29, N 13. P. 1258-1272.

14. Ozturk S., Caliskaner Z., Karaayvaz M. et al. Hypersensitivity to aeroallergens in patients with recurrent vulvovaginitis of undetermined etiology // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2007. Vol. 33, N 4. P. 496-500.

15. Nyirjesy P. Management of persistent vaginitis // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 124, N 6. P. 1135-1146.

16. Eade C.R., Diaz C., Wood M.P. et al. Identification and characterization of bacterial vaginosis-associated pathogens using a comprehensive cervical-vaginal epithelial coculture assay // PLoS One. 2012. Vol. 7, N 11. Article ID e50106.

17. Mitchell C., Marrazzo J. Bacterial vaginosis and the cervicovaginal immune response // Am. J. Reprod. Immunol. 2014. Vol. 71, N 6. P. 555563.

18. Vieira-Baptista P., Lima-Silva J., Pinto C. et al. Bacterial vaginosis, aerobic vaginitis, vaginal inflammation and major Pap smear abnormalities // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2016. Vol. 35, N 4. P. 657-664.

19. Gomes de Oliveira G., Eleuterio R.M.N., Silveira Goncalves A.K., Giraldo P.C. et al. Atypical squamous cells in liquid-based cervical cytology: microbiology, inflammatory infiltrate, and human papillomavirus-DNA testing // Acta Cytol. 2018. Vol. 62, N 1. P. 28-33.

20. Oh H.Y., Kim B.-S., Seo S.-S. et al. The association of uterine cervical microbiota with an increased risk for cervical intraepithelial neoplasia in Korea // Clin. Microbiol. Infect. 2015. Vol. 21, N 7. P. 674.e1-674.e9.

21. Piyathilake C.J., Ollberding N.J., Kumar R. et al. Cervical microbiota associated with higher grade cervical intraepithelial neoplasia in women infected with high-risk human papillomaviruses // Cancer Prev. Res. (Phila.). 2016. Vol. 9, N 5. P. 357-366.

22. Motevaseli E., Shirzad M., Akrami S.M. et al. Normal and tumour cervical cells respond differently to vaginal lactobacilli, independent of pH and lactate // J. Med. Microbiol. 2013. Vol. 62. P. 1065-1072.

23. Hedges S.R., Barrientes F., Desmond R.A. et al. Local and systemic cytokine levels in relation to changes in vaginal flora // J. Infect. Dis. 2006. Vol. 193, N 4. P. 556-562.

24. Mendling W. Vaginal microbiota // Adv. Exp. Med. Biol. 2016. Vol. 902. P. 83-93.

25. Vujic G., Jajac Knez A., Despot Stefanovic V. et al. Efficacy of orally applied probiotic capsules for bacterial vaginosis and other vaginal infections: a double-blind, randomized, placebo-controlled study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol. 168, N 1. P. 75-79.

26. Ferris M.J., Norori J., Zozaya-Hinchliffe M., Martin D.H. Cultivation-independent analysis of changes in bacterial vaginosis flora following metronidazole treatment // J. Clin. Microbiol. 2007. Vol. 45, N 3. P. 1016-1018.

Ледина А.В.

ВАГИНАЛЬНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ: ПРИЧИНЫ, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

27. Hummelen R., Changalucha J., Butamanya N.L. et al. Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. reuteri RC-14 to prevent or cure bacterial vaginosis among women with HIV // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2010. Vol. 111, N 3. P. 245-248.

28. Macklaim J.M., Clemente J.C., Knight R. et al. Changes in vaginal microbiota following antimicrobial and probiotic therapy // Microb. Ecol. Health Dis. 2015. Vol. 26. Article ID 27799.

29. Verhoeven V., Renard N., Makar A. et al. Probiotics enhance the clearance of human papillomavirus-related cervical lesions: a prospective controlled pilot study // Eur. J. Cancer Prev. 2013. Vol. 22, N 1. P. 46-51.

30. Perisic Z., Perisic N., Golocorbin Kon S. et al. The influence of probiotics on the cervical malignancy diagnostics quality // Vojnosanit. Pregl. 2011. Vol. 68, N 11. P. 956-960.

31. Mitra A., MacIntyre D.A., Marchesi J.R. et al. The vaginal micro-biota, human papillomavirus infection and cervical intraepithelial neoplasia: what do we know and where are we going next? // Microbiome. 2016. Vol. 4. P. 58.

32. Chen Y., Bruning E., Rubino J., Eder S.E. Role of female intimate hygiene in vulvovaginal health: global hygiene practices and product usage // Womens Health (Lond.). 2017. Vol. 13, N 3. P. 58-67.

33. Briancesco R., Paduano S., Semproni M., Bonadonna L.J. A study on the microbial quality of sealed products for feminine hygiene // Prev. Med. Hyg. 2018. Vol. 59, N 3. P. E226-E229.

34. Crann S.E., Cunningham S., Albert A. et al. Vaginal health and hygiene practices and product use in Canada: a national cross-sectional survey // BMC Womens Health. 2018. Vol. 18, N 1. P. 52.

REFERENCES

1. Mitchell H. Vaginal discharge - causes, diagnosis, and treatment. BMJ. 2004; 328 (7451): 1306-8.

2. Kroon S.J., Ravel J., Huston W.M. Cervicovaginal microbiota, women's health, and reproductive outcomes. Fertil Steril. 2018; 110 (3): 327-36.

3. Clinical guidelines. Chlamydial infection: Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 2016. ID: КР194.

4. Clinical guidelines. Urogenital diseases caused by Mycoplasma genitalium: Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 2016. ID: КР216.

5. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of diseases accompanied by pathological discharge from the genital tract of women. 2nd ed., corrected and supplemented. Moscow: ROAG, 2019.

6. Krauss-Silva L., Almada-Horta A., Alves M.B., et al. Basic vaginal pH, bacterial vaginosis and aerobi vaginitis: prevalence in early pregnancy and risk of spontaneous preterm delivery, a prospective study in a low socioeconomic and multiethnic South American population. BMC Pregnancy Childb. 2014; 14: 107.

7. Clinical guidelines. Urogenital candidiasis: Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 2016. ID: КР219

8. Clinical guidelines. Urogenital trichomoniasis: Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 2016. ID: КР241

9. Clinical guidelines for Gonococcal infection: Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 2016. ID: КР218

10. Mitchell L., King M., Brillhart H., Goldstein A. Cervical ectropion may be a cause of desquamative inflammatory vaginitis. Sex Med. 2017; 5 (3): e212-4.

11. Tanos V., Berry K.E., Seikkula J., et al. The management of polyps in female reproductive organs. Int J Surg. 2017; 43: 7-16.

12. Heather L.P., Desai U.A. Vaginitis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2018; 97 (5): 321-329.

13. Sherrard J., Wilson J., Donders G., et al. European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS. 2018; 29 (13): 1258-72.

14. Ozturk S., Caliskaner Z., Karaayvaz M., et al. Hypersensitivity to aeroallergens in patients with recurrent vulvovaginitis of undetermined etiology. J Obstet Gynaecol Res. 2007; 33 (4): 496-500.

15. Nyirjesy P. Management of persistent vaginitis. Obstet Gynecol. 2014; 124 (6): 1135-46.

16. Eade C.R., Diaz C., Wood M.P., et al. Identification and characterization of bacterial vaginosis-associated pathogens using a comprehensive cervical-vaginal epithelial coculture assay. PLoS One. 2012; 7 (11): e50106.

17. Mitchell C., Marrazzo J. Bacterial vaginosis and the cervicovaginal immune response. Am J Reprod Immunol. 2014; 71 (6): 555-63.

18. Vieira-Baptista P., Lima-Silva J., Pinto C., et al. Bacterial vaginosis, aerobic vaginitis, vaginal inflammation and major Pap smear abnormalities. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016; 35 (4): 657-64.

19. Gomes de Oliveira G., Eleuterio R.M.N., Silveira Goncalves A.K., Giraldo P.C., et al. Atypical squamous cells in liquid-based cervical cytology:

microbiology, inflammatory infiltrate, and human papillomavirus-DNA testing. Acta Cytol. 2018; 62 (1): 28-33.

20. Oh H.Y., Kim B.-S., Seo S.-S., et al. The association of uterine cervical microbiota with an increased risk for cervical intraepithelial neoplasia in Korea. Clin Microbiol Infect. 2015; 21 (7): 674.e1-9.

21. Piyathilake C.J., Ollberding N.J., Kumar R., et al. Cervical microbiota associated with higher grade cervical intraepithelial neoplasia in women infected with high-risk human papillomaviruses. Cancer Prev Res (Phila). 2016; 9 (5): 357-66.

22. Motevaseli E., Shirzad M., Akrami S.M., et al. Normal and tumour cervical cells respond differently to vaginal lactobacilli, independent of pH and lactate. J Med Microbiol. 2013; 62: 1065-72.

23. Hedges S.R., Barrientes F., Desmond R.A., et al. Local and systemic cytokine levels in relation to changes in vaginal flora. J Infect Dis. 2006; 193 (4): 556-62.

24. Mendling W. Vaginal microbiota. Adv Exp Med Biol. 2016; 902: 83-93.

25. Vujic G., Jajac Knez A., Despot Stefanovic V., et al. Efficacy of orally applied probiotic capsules for bacterial vaginosis and other vaginal infections: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 168 (1): 75-9.

26. Ferris M.J., Norori J., Zozaya-Hinchliffe M., Martin D.H. Cultivation-independent analysis of changes in bacterial vaginosis flora following metronidazole treatment. J Clin Microbiol. 2007; 45 (3): 1016-8.

27. Hummelen R., Changalucha J., Butamanya N.L., et al. Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. reuteri RC-14 to prevent or cure bacterial vaginosis among women with HIV. Int J Gynaecol Obstet. 2010; 111 (3): 245-8.

28. Macklaim J.M., Clemente J.C., Knight R., et al. Changes in vaginal microbiota following antimicrobial and probiotic therapy. Microb Ecol Health Dis. 2015; 26: 27799.

29. Verhoeven V., Renard N., Makar A., et al. Probiotics enhance the clearance of human papillomavirus-related cervical lesions: a prospective controlled pilot study. Eur J Cancer Prev. 2013; 22 (1): 46-51.

30. Perisic Z., Perisic N., Golocorbin Kon S., et al. The influence of probiotics on the cervical malignancy diagnostics quality. Vojnosanit Pregl. 2011; 68 (11): 956-60.

31. Mitra A., MacIntyre D.A., Marchesi J.R., et al. The vaginal micro-biota, human papillomavirus infection and cervical intraepithelial neo-plasia: what do we know and where are we going next? Microbiome. 2016; 4: 58.

32. Chen Y., Bruning E., Rubino J., Eder S.E. Role of female intimate hygiene in vulvovaginal health: global hygiene practices and product usage. Womens Health (Lond). 2017; 13 (3): 58-67.

33. Briancesco R., Paduano S., Semproni M., Bonadonna L.J. A study on the microbial quality of sealed products for feminine hygiene. Prev Med Hyg. 2018; 59 (3): E226-9.

34. Crann S.E., Cunningham S., Albert A., et al. Vaginal health and hygiene practices and product use in Canada: a national cross-sectional survey. BMC Womens Health. 2018; 18 (1): 52.