Способ хирургической коррекции дефектов рубца на матке после кесарева сечения
METHOD FOR SURGICAL CORRECTION OF UTERINE SCAR DEFECTS AFTER CAESAREAN SECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для лечения больных с дефектами рубца на матке после операции кесарева сечения (КС).
Во всем мире сохраняется тенденция к увеличению частоты КС, достигая в некоторых странах 40,5% [1]. Высокий уровень частоты абдоминального родоразрешения приводит к увеличению интра- и послеоперационных осложнений, одним из которых является формирование дефектов рубца на матке после операции КС, что оказывает существенное влияние на качество жизни, здоровье женщины, ее репродуктивную функцию, течение последующей беременности и родов. Наиболее частыми клиническими проявлениями данной патологии являются постменструальные кровянистые выделения из половых путей, меноррагии, диспареуния, вторичное бесплодие, хроническая тазовая боль, эктопическая беременность в рубце, врастание и предлежание плаценты, разрыв матки во время беременности и в родах [2-9].
Наиболее значимыми факторами возникновения дефектов рубца считаются: техника ушивания матки во время КС, экстренный характер операции, большое количество КС в анамнезе, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, положение матки в retroflexio, воспалительные заболевания органов малого таза, спаечный процесс в зоне рубца [10-25].
О влиянии положения матки на формирование дефектов рубца после КС впервые сообщили Ofili-Yebovi D. и соавт. [26]. Они обнаружили, что дефекты чаще встречаются у женщин с ретрофлексированной маткой. Авторы предположили, что в ретрофлексированной матке область рубца находится под натяжением, что может нарушать репарацию тканей за счет механической тяги или уменьшения перфузии сосудов. Нарушение перфузии приводит к ишемии тканей, что может препятствовать заживлению раны, вследствие замедления выработки коллагена [27]. Vikhareva Osser О. и соавт. [28] выявили, что «значительные» дефекты чаще наблюдались у женщин с маткой в retroflexio 30% (10/33) против 16% в anteflexio (20/129), Р=0,051. Значимое влияние положения матки в retroflexio на формирование дефектов рубца на матке после кесарева сечения подтверждаются многими исследованиями, что требует поиска решения проблемы [29-31].
На современном этапе развития репродуктивной хирургии метропластика (иссечение истонченной ткани рубца и наложение швов на матку de novo) по праву считается основным методом лечения дефектов рубца на матке после КС [32].
Несмотря на значительные успехи хирургических методов, частота неудовлетворительных исходов операции, особенно при больших дефектах, остается высокой. Так от 5 до 10,5% случаев заканчиваются формированием дефекта в зоне нового рубца [32-34], что может быть связано с неполноценностью процессов репарации на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани, формированием спаечного процесса в зоне шва, натяжением тканей из-за положения матки в retroxlexio или с еще нераспознанным фактором риска. Это обусловливает необходимость разработки и применения новых методов улучшения эффективности оперативного лечения.
В связи с этим, целью настоящего изобретения явилась разработка нового способа хирургической коррекции дефектов рубца на матке после кесарева сечения для снижения частоты неудовлетворительных результатов метропластики.
Наиболее близкими аналогами заявляемому методу являются несколько способов метропластики.
Предложен способ лапароскопической пластики перешейка матки после КС (патент RU 2600429 С1 опубликовано 20.10.2016.) с использованием гистероскопической трансиллюминации и послойного ушивания матки: при выполнении гистероскопии, располагают дистальный конец гистероскопа в области рубца и выполняют трансиллюминацию для лучшей визуализаци со стороны брюшной полости при лапаросокпии; истонченный рубец иссекают; устанавливают внутриматочный манипулятор; затем сшивают края дефекта двумя рядами швов (первый ряд - экстракорпоральные мышечно-мышечные узловые швы, которые завязывают, начиная с латеральных лигатур, перемещаясь к центру поочередно с двух сторон; второй ряд - экстракорпоральные швы в «шахматном» порядке по отношению к швам первого ряда; перитонизация пузырно-маточной складкой. Недостатком способа является иссечение рубца под прямым углом, что сокращает площадь соприкосновения совмещаемых в последующем поверхностей, производится прошивание всех слоев миометрия первым рядом швов без захвата слизистого слоя, что не позволяет соблюдать послойное восстановление тканей и усиливает ишемию, а также не создаются условия для уменьшения натяжения тканей в зоне шва при положении матки в retroflexio.
Также предложен вариант метропластики (патент RU 195972 U1, опубликовано 11.02.2020.), при котором используется внутриматочный манипулятор с желобом для облегчения прошивания миометрия над желобом манипулятора, который соответствует кривизне иглы. Недостатком метода является прошивание миометрия одновременно через все слои, что не позволяет соблюдать послойное восстановление тканей и чаще вызывает ишемию, не создаются условия для уменьшения натяжения тканей в зоне шва при положении матки в retroflexio.
Для укорочения круглых связок матки предложено 2-мм устройство Carter-Thomason Suture Passer (патент US 5496335 A). Под контролем лапароскопии с помощью полой иглы, которая вводится в брюшную полость на уровне внутренних отверстий паховых каналов, с обеих сторон производится пликация и укорочение круглых связок посредством проведения через их толщу монофиламентной нити, которая затем завязывается трансапоневротически. При выполнении этой процедуры матка переходит из положения retroflexio в anteflexio [37]. Недостатками метода являются большая травматизация круглых связок матки, поскольку иглу необходимо дважды провести через всю толщу связки, а также относительно высокая стоимость устройства Carter-Thomason Suture Passer.
Разработали способ укорачивания круглых маточных связок и устройство для его осуществления (патент RU 2234271 С2). Авторы предложили устройство, представляющее собой полый удлиненный корпус со съемным эластичным кольцом на рабочем конце, для захвата и пережатия тканей. С помощью данного устройства осуществляется захват круглой связки, формирование на связке складки и фиксацию данной складки кольцом устройства без применения других инструментов, при этом фиксация складки съемным эластичным кольцом исключает ее повреждение. Преимуществами данного метода является возможность укорачивать связки с обеих сторон, не извлекая инструмент из брюшной полости за счет наличия в устройстве нескольких съемных эластичных колец; минимальная травматизация связок за счет отсутствия необходимости их прошивать. Недостатками метода является: возникновение ишемии в сформированной петле на связке, а также обязательное наличие данного устройства и комплектующих колец к нему.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:
В ходе традиционной лапаротомии или лапароскопии выделяют зону рубца на матке, производят разделение спаек, вскрытие пузырно-маточной складки брюшины, мобилизацию и низведение мочевого пузыря на 10-15 мм ниже края дефекта.
Иссечение истонченного рубца в нижней части производят под углом 60 градусов к продольной оси матки от цервикального канала, в верхней части - под углом 120 градусов к продольной оси матки от цервикального канала.
Ушивание матки выполняют послойно в 2 ряда:
- первый ряд - отдельные узловые экстракорпоральные мышечно-слизисто-мышечные швы нитью «викрил 2-0» на расстоянии 5 мм друг от друга. Вкол и выкол иглы осуществляют посередине толщи сопоставляемых поверхностей миометрия с обеих сторон, проводя ее с захватом слизистого слоя.
- второй ряд - отдельные узловые экстракорпоральные мышечно-мышечно-серозные швы нитью «викрил 0» в шахматном порядке по отношению к швам первого ряда. Вкол и выкол иглы осуществляют отступя 4 мм от краев разреза с обеих сторон, проводя ее посередине толщи сопоставляемых поверхностей миометрия. Перитонизируют линию швов брюшиной пузырно-маточной складки с помощью нити «монокрил 2-0».
Пликация и укорочение круглых связок матки производится посредством прошивания круглых связок матки по всей длине «сборивающими» непрерывными швами монофиламентной нитью с длительным периодом рассасывания «PDS*II 0», начиная от места их вхождения во внутреннее отверстие пахового канала, по направлению к матке с захватом миометрия и обратно, игла срезается. В точках на 1 см выше проекции внутреннего кольца пахового канала с обеих сторон производятся надрезы кожи скальпелем 3 мм. Свободные концы нитей «PDS*II 0» извлекаются из брюшной полости посредством скорняжной иглы, которая дважды проводится через данные разрезы сквозь все слои передней брюшной стенки с оставлением между вколами апоневротического мостика 3 мм. Концы нитей завязываются над апоневрозом под визуальным контролем до достижения маткой положения anteflexio.
В результате применения предложенного способа увеличивается толщина вновь формируемого рубца за счет увеличения площади сопоставляемых поверхностей миометрия. Также снижается ишемия тканей в зоне нового рубца за счет послойного восстановления стенки матки. Заживление раны протекает без избыточного натяжения тканей в зоне швов вследствие пликации и укорочения круглых связок матки и выведения ее из положения retroflexio в anteflexio.
До настоящего времени в современной медицинской практике нет данных об эффективности лечения женщин с дефектами рубца на матке после операции КС путем послойного восстановления миометрия совместно с укорочением и пликацией круглых связок матки.
Для доказательств возможности использования и эффективности данного метода приводим следующие данные.
Клинические примеры:
1. Пациентка А., 37 лет. Жалобы: на кровянистые выделения после менструации в течение 7 дней. В анамнезе 4 беременности: 3 неразвивающихся беременности на малом сроке, 1 - кесарево сечение в экстренном порядке на сроке 39 недель. По данным УЗИ толщина остаточного миометрия (ТОМ) в зоне рубца 2,4 мм, ниша - 12×10×9 мм, по данным ЭхоГСГ ТОМ в зоне рубца -1,6 мм, ниша - 13×11×12 мм. Выполнена лапароскопическая коррекция дефекта рубца на матке по предложенной методике.
При контрольном УЗИ через 3 месяца - ТОМ в зоне рубца - 5,4 мм, через 6 месяцев - 5,1 мм. При наблюдении через 2 месяца после контроля наступила самопроизвольная беременность двойней. В течение беременности ТОМ в зоне рубца составляла: I триметр - 5,0 мм, II - 4,6 мм, III - 3,4 мм. На сроке 38 недель - плановое кесарево сечение, интраоперационно рубец состоятелен на всем протяжении.
2. Пациентка X., 32 лет. Жалобы кровянистый выделения после менструации в течение 5-6 дней. В анамнезе 2 беременности: 1 аборт, 1 - кесарево сечение в плановом порядке на сроке 39 недель, в послеродовом периоде на 29 сутки после родов - гистероскопия, опорожнение гематометры. По данным УЗИ ТОМ в зоне рубца 2,2 мм, по данным ЭхоГСГ ТОМ в зоне рубца -2 мм, ниша - 5×5×3 мм.
Выполнена лапароскопическая лапароскопическая коррекция дефекта рубца на матке по предложенной методике.
При контрольном УЗИ через 3 месяца - ТОМ в зоне рубца - 4,8 мм, через 6 месяцев - 4,6 мм. При наблюдении через 3 месяца после контроля наступила самопроизвольная беременность. В течение беременности ТОМ в зоне рубца составляла: I триметр - 4,2 мм, II - 3,8 мм. Пациентка в настоящий момент беременна (срок 23-24 нед).
Таким образом, предлагаемый способ лечения дефектов рубца на матке после операции КС обладает значимой клинической эффективностью, отсутствием неудовлетворительных результатов, безопасностью и отсутствием побочных реакций. Экономическая целесообразность способа связана с его доступностью, отсутствием необходимости специальных приспособлений, низкой себестоимостью и высокой воспроизводимостью.
Литература:
1. Betran АР, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014. PLoS One. 2016; 11(2):e0148343. Published 2016 Feb 5.
2. Bij de Vaate, A. J. M., Brölmann, H. A. M., van der Voet, L. F., van der Slikke, J. W., Veersema, S., & Huirne, J. A. F. (2010). Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 37(1), 93-99.
3. Donnez O, Donnez J, Orellana R, Dolmans MM. Gynecological and obstetrical outcomes after laparoscopic repair of a cesarean scar defect in a series of 38 women. Fertil Steril. 2017 Jan; 107(1):289-296.e2.
4. Tanimura S, Funamoto H, Hosono T, Shitano Y, Nakashima M, Ametani Y, Nakano T. New diagnostic criteria and operative strategy for cesarean scar syndrome: Endoscopic repair for secondary infertility caused by cesarean scar defect. J Obstet Gynaecol Res. 2015 Sep; 41(9):1363-1369.
5. Van der Voet LF, Bij de Vaate AM, Veersema S, Brölmann HA, Huirne JA. Long-term complications of caesarean section. The niche in the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding. В JOG. 2014 Jan; 121(2):236-244.
6. Gubbini G, Centini G, Nascetti D, Marra E, Moncini I, Bruni L, Petraglia F, Florio P. Surgical hysteroscopic treatment of cesarean-induced isthmocele in restoring fertility: prospective study. J Minim Invasive Gynecol. 2011 Mar-Apr; 18(2):234-237.
7. Defrère S, Lousse JC, González-Ramos R, Colette S, Donnez J, Van Langendonckt A. Potential involvement of iron in the pathogenesis of peritoneal endometriosis. Mol Hum Reprod. 2008 Jul; 14(7):377-385.
8. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006 Jun; 107(6):1373-1381.
9. Naji O, Wynants L, Smith A, Abdallah Y, Stalder C, Sayasneh A, McIndoe A, Ghaem-Maghami S, Van Huffel S, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Predicting successful vaginal birth after Cesarean section using a model based on Cesarean scar features examined by transvaginal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Jun; 41(6):672-678
10. Roberge S, Demers S, Girard M, Vikhareva O, Markey S, Chaillet N, Moore L, Paris G, Bujold E. Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2016 Apr; 214(4): 507.e1-507.e6.
11. Hayakawa H, Itakura A, Mitsui T, Okada M, Suzuki M, Tamakoshi K, Kikkawa F. Methods for myometrium closure and other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85(4):429-434.
12. CORONIS collaborative group, Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, El Sheikh M, Farrell B, Gray S, Hardy P, Juszczak E, Mathews JE, Naz Masood S, Oyarzun E, Oyieke J, Sharma JB, Spark P. Caesarean section surgical techniques: 3 year follow-up of the CORONIS fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Jul 2; 388(10039):62-72.
13. Bamberg C, Hinkson L, Dudenhausen JW, Bujak V, Kalache KD, Henrich W. Longitudinal transvaginal ultrasound evaluation of cesarean scar niche incidence and depth in the first two years after single- or double-layer uterotomy closure: a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Dec; 96(12):1484-1489.
14. Vikhareva Osser O, Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section. BJOG. 2010 Aug; 117(9):1119-1126.
15. Chen Y, Han P, Wang YJ, Li YX. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after cesarean section. Arch Gynecol Obstet. 2017 Aug; 296(2):355-361.
16. Vikhareva O, Rickle GS, Lavesson T, Nedopekina E, Brandell K, Salvesen KÅ. Hysterotomy level at Cesarean section and occurrence of large scar defects: a randomized single-blind trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019 Apr; 53(4):438-442.
17. Ofili-Yebovi D, Ben-Nagi J, Sawyer E, Yazbek J, Lee C, Gonzalez J, Jurkovic D. Deficient lower-segment Cesarean section scars: prevalence and risk factors. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jan; 31(1):72-77.
18. Han G, Ceilley R. Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments. Adv Ther. 2017 Mar; 34(3):599-610.
19. Wang CB, Chiu WW, Lee CY, Sun YL, Lin YH, Tseng CJ. Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jul; 34(1):85-89.
20. Ryo E, Sakurai R, Kamata H, Seto M, Morita M, Ayabe T. Changes in uterine flexion caused by cesarean section: correlation between post-flexion and deficient cesarean section scars. J Med Ultrason (2001). 2016 Apr; 43(2):237-242.
21. Woodd SL, Montoya A, Barreix M, et al. Incidence of maternal peripartum infection: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2019; 16(12):e1002984.
22. Taylor M, Pillarisetty LS. Endometritis. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls, 2020 Jan.
23. Walfisch A, Beloosesky R, Shrim A, Hallak M. Adhesion prevention after cesarean delivery: evidence, and lack of it. Am J Obstet Gynecol. 2014 Nov; 211(5):446-52.
24. Клеменов А.В., Ткачева О. H., Верткин А. Л. Дисплазия соединительной ткани и беременность (обзор). Терапевтический архив 2004 - Т. 11 С. 80-83.
25. Кесова М.И. Беременность и недифференцированная дисплазия соединительной ткани: патогенез, клиника, диагностика.: диссертация на соискание ученой степени доктора мед. наук: 14.01.01. - Москва, 2012.-215 с.
26. Ofili-Yebovi D, Ben-Nagi J, Sawyer E, Yazbek J, Lee C, Gonzalez J, Jurkovic D. Deficient lower-segment Cesarean section scars: prevalence and risk factors. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jan; 31(1):72-77.
27. Han G, Ceilley R. Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments. Adv Ther. 2017 Mar;34(3):599-610
28. Vikhareva Osser O, Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section. В JOG. 2010 Aug; 117(9): 111 9-1126.
29. Chen Y, Han P, Wang YJ, Li YX. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after cesarean section. Arch Gynecol Obstet. 2017 Aug; 296(2):355-361
30. Wang CB, Chiu WW, Lee CY, Sun YL, Lin YH, Tseng CJ. Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jul; 34(1):85-89.
31. Ryo E, Sakurai R, Kamata H, Seto M, Morita M, Ayabe T. Changes in uterine flexion caused by cesarean section: correlation between post-flexion and deficient cesarean section scars. J Med Ultrason (2001). 2016 Apr; 43(2):237-242.
32. Donnez O, Donnez J, Orellana R, Dolmans MM. Gynecological and obstetrical outcomes after laparoscopic repair of a cesarean scar defect in a series of 38 women. Fertil Steril. 2017 Jan; 107(1):289-296.e2
33. Vervoort A.J., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J., Brolmann H.A., Mol B.W., Huirne J.A. Why do niches develop in caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum. Reprod. 2015; 30:2695-702
34. Vervoort A.J.M.W., Vissers J., Hehenkamp W.J.K., Brolmann H.A.M., Huirne J.A.F. The effect of laparoscopic resection of large niches in the uterine caesarean scar on symptoms, ultrasound findings and quality of life: a prospective cohort study. BJOG. 2018; 125:317-325
35. Резник B.A., Малышева A.A., Матухин В.И., Рухляда Н.Н., Тайц А.Н. Оригинальная методика коррекции «ниш» после двух кесаревых сечений. Акушерство и гинекология. 2021; 2: 179-182
36. W. Zhao, G. Liu, Q. Yang, Ch. Zhang A new method using a Foley Catheter to locate the diverticulum in laparoscopic repair of uterine cesarean scar defects. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 223. 2018: 14-17
37. Carter JE. Carter-Thomason uterine suspension and positioning by ligament investment, fixation and truncation. J Reprod Med. 1999 May; 44(5):417-22.
Список цитируемых патентов
1. Способ лапароскопической пластики перешейка матки после кесарева сечения. Попов Александр Анатольевич (патент RU 2600429 С1) Опубликовано 20.10.2016.
2. Внутриматочный манипулятор с желобом для лечения несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Макиян Зограб Николаевич (патент - RU 195972 U1). Опубликовано: 11.02.2020.
3. Insertable suture passing grasping probe and methodology for using same. Rodger Thomason, James E. Carter, Mark J. Legome, Neil H. Naves (патент - US 5496335 А). Опубликовано: 05.03.1996.
(ссылка: https://patents.google.com/patent/US5496335A/en?q=Carter-Thomason+Suture+Passer&oq=Carter-Thomason+Suture+Passer)
4. Способ укорачивания круглых маточных связок и устройство для его осуществления. Гасанова М.А., Омаров С.-М.А. (патент - RU 2234271 C2). Опубликовано: 20.08.2003.