ШАБЛОН ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОДХОДЯЩЕГО ДЛЯ ПАЦИЕНТА РАЗМЕРА ИМПЛАНТАТА БЕДРЕННОЙ КОСТИ ЭНДОПРОТЕЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА
PATTERN FOR DETERMINATION OF SUITABLE FOR PATIENT SIZED IMPLANT OF FEMORAL BONE ENDOPROSTHESIS OF KNEE JOINT

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ
[0001] Данное изобретение касается шаблона для определения подходящего для пациента размера имплантата бедренной кости эндопротеза коленного сустава с признаками ограничительной части независимого пункта 1 формулы изобретения. Такой шаблон при этом может применяться, в частности, в сочетании с первичной медицинской помощью, т.е. с первичной заменой изношенного естественного коленного сустава протезом.
УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ
[0002] При поврежденных вследствие изношенности или иных явлений, как, например, поражение опухолью, коленных суставах, которые больше не в состоянии обеспечивать пациенту нормальное и, в частности, безболезненное движение, достаточно широко известна замена суставных поверхностей участвующих в движении костей, т.е. на дистальном конце бедренной кости, а также на дорсальной стороне большеберцовой кости, на соответствующие имплантаты. Для этого на рынке имеются соответствующие имплантаты или, соответственно, серии имплантатов различных известных производителей, в настоящее время планово используемые пациентами.
[0003] Вследствие различных анатомических параметров у каждого конкретного пациента следует применять имплантаты разных размеров. Так, например, пациенты имеют разные по величине участки костей или, соответственно, концы дистальных бедренных костей, а также и дорсальных большеберцовых костей. Для этого производители обычно подготавливают в каждой серии имплантатов соответствующие имплантаты (имплантаты бедренной кости для замены дистальных суставных поверхностей бедренной кости, имплантаты большеберцовой кости для замены дорсальных суставных поверхностей большеберцовой кости) различных размеров. Известны, например, комплекты с 5-10 имплантатами различного размера.
[0004] Хотя предоперационная диагностика, в частности, с использованием рентгеновских снимков или снимков компьютерной томографии, для лечащего врача и оперирующего хирурга дает возможность для первых оценок не только степени изношенности или патологического разрушения коленного сустава, но также предоставляет информацию о соотношении размеров естественного суставного аппарата, но все же точное определение размеров подлежащего использованию соответствующего имплантата (имплантата бедренной кости, имплантата большеберцовой кости) не может быть предпринято только на основании предоперационной диагностики; оперирующий хирург должен в рамках операции еще и сделать соответствующий выбор. Кроме того, оперирующий хирург обычно лишь во время операции получает заключительную диагностическую картину и устанавливает при этом помимо выбираемого размера соответствующей части имплантата, в частности, имплантата бедренной кости, также и точную ориентацию размещения этой части имплантата на оставшейся кости (в частности, на участке дистальной бедренной кости, оставшемся после требуемых резекционных разрезов). Здесь не производится многократный выбор ориентированного вдоль оси, проходящей в центрально-боковом направлении, расположения имплантата на плато, образованном срезом дистальной бедренной кости, а устанавливается ориентация, наклоненная относительно этой оси на внешний угол имплантата, причем этот наклон обычно может лежать в диапазоне между около 0 и 7°, обычно наклонно в центрально-боковом направлении.
[0005] При типичном подходе к проведению подготовительных резекций для выбираемого в плане подходящего размера имплантата бедренной кости сначала, после того, как коленный сустав пациента был открыт, в согнутом положении колена, т.е. при сгибе (согнутое положение обычно около 90°), выполняют срез дистальных мыщелков, при котором в том месте, в котором расположены эти дистальные мыщелки, т.е. суставные поверхности бедренной кости, получается первая, выполненная плоской поверхность среза. Вслед за этим обычно с помощью шаблона, выполненного согласно ограничительной части независимого пункта 1 формулы изобретения, путем замера анатомических переднезадних направлений выполняют определение размера имплантата, подходящего для данного пациента. Для этого указанный шаблон сопрягаемыми деталями устанавливают под передние мыщелки, которые в согнутом положении лежат на плато большеберцовой кости, и щупом, вернее, его острием щупа нащупывается задняя базовая точка на этой бедренной кости, которую оперирующий хирург считает подходящей, обычно это самая высоколежащая задняя точка, лежащая дорсально относительно задних мыщелковых отростков. При этом щуповый элемент соответственно перемещается в направлении измерения, и тогда на шкале по положению стрелки с учетом градуировки можно считать размер имплантата, подходящий для пациента.
[0006] Примеры такого типа шаблонов вместе с соответствующим принципом работы при их применении описаны, например, в публикациях WO 94/00056 A1, WO 2005/046432 A2, US 5,624,444, US 5,810,831, US 2004/0220583 A1 и US 2009/0143783 A1.
[0007] Кроме того, известны такого рода шаблоны согласно ограничительной части независимого пункта 1 формулы изобретения, в которых на основном теле дополнительно предусмотрены устройства для задания внешнего угла поворота имплантата, причем эти устройства имеют отверстия под штифты, через которые после установки желаемого поворота соответствующие штифты могут быть введены в первую опорную поверхность имплантата, полученную путем среза дистальных мыщелков, для дальнейшей ориентации и выравнивания имплантата в его угловом положении по отношению к линии, проходящей в центрально-боковом направлении, посредством соответствующего ориентирования, выполняемого с помощью этих штифтов, резекционного шаблона для дальнейших резекционных разрезов, выполняемых для формообразования бедренной кости. Один пример такого шаблона раскрыт в DE 60 2004 011 420 T2, другим примером является шаблон, представленный американским (США) производителем Zimmer Inc. в его брошюре «Zimmer NexGen CR-Flex and LPS-Flex Knees Surgical Technique with Posterior Referencing Instrumentation», у которого на основном теле помимо указанного щупового элемента имеется еще и поворачиваемое относительно поворотной цапфы тело вращения, с помощью которого может быть предварительно задано соответствующее внешнее угловое положение и в котором выполнены упомянутые выше отверстия под штифты.
[0008] У всех вышеназванных известных шаблонов для определения подходящего для пациента размера имплантата бедренной кости эндопротеза коленного сустава недостатком является то, что указанные сопрягаемые детали для прилегания и для базовой привязки соответственно к центральному и боковому заднему мыщелку жестко связаны с указанным основным телом, причем по отношению к нему для определения размеров может двигаться только щуповый элемент в направлении измерения.
[0009] Однако, такое выполнение, в частности, если одновременно с определением размеров будет производиться задание внешнего углового положения, может привести к ошибкам в измерениях и к вытекающим из них проблемам при выборе подходящего размера имплантата.
[0010] Как показано на Фиг. 1, отклонение от вертикали по отношению к неподвижно стоящей измерительной структуре может привести к отклонению фактических расстояний в изменившемся направлении измерения, а именно - по-разному в отношении центрального или латерального направлений. На Фиг. 1 схематично показан вид сверху дистального конца бедренной кости F, причем этот дистальный конец уже открыт за счет дистального срезания с образованием плоской поверхности P.
[0011] Прежде всего здесь можно увидеть две линии OL1 ориентирования и OL2, которые задаются анатомией и используются оперирующими врачами, как правило, как вспомогательные для ориентирования. Первая из этих линий - линия OL1 ориентирования - проходит между крайними боковыми точками надмыщелков EK, вторая линии OL2 ориентирования соединяет лежащие между боковым и центральным мыщелками вогнутые внутрь поверхности примерно в их самых глубоких точках.
[0012] Далее, можно видеть базовую точку RP, которая расположена со сдвигом вперед от дистального конца бедренной кости F, по другую сторону от этих мыщелков на теле бедренной кости, и которую оперирующий хирург нащупывает щупом обычного шаблона. Вторую базу для определения размеров образует линия соединения передних мыщелков, здесь она обозначена как линия L. Отсюда получается определяемое перпендикулярно этой линии L расстояние A до базовой точки RP, которое предопределяет определение размеров имплантата бедренной кости. Кроме того, показано, что после определения размеров, как было описано выше, предпринимают фиксацию угла имплантата, причем выполняют поворот на указанный угол или, соответственно, угловое смещение α относительно центра DZ вращения. При этом происходит поворот для выравнивания относительно линии L, так что на линии, соответственно отклоненной на этот угол α относительно линии L, получаются ориентировочные точки AP, которые позднее будут использоваться для продолжения срезов соответственно предусмотренной отклоненной на угол имплантата пристыковке имплантата бедренной кости.
[0013] Однако, здесь очень легко можно увидеть, что указанные ориентировочные точки центрально или, соответственно, латерально больше не имеют единого расстояния до упомянутых передних мыщелков, и более того, представленная на Фиг. 1 слева ориентировочная точка AP находится на небольшом расстоянии от соответствующего переднего базового мыщелка, а представленная на этой фигуре справа ориентировочная точка AP находится на незначительном (еще меньшем) расстоянии от соответствующего переднего базового мыщелка.
[0014] При схематично показанном на Фиг. 1 и в настоящее время обычном подходе перед отклонением устанавливается определенный размер имплантата в ходе переднезаднего измерения, который принимается как подходящий для пациента, и тогда после указанного отклонения это ведет к соответствующим ошибкам, которые не выявляются и, тем самым, не корректируются. На практике действительно оказалось, что в связи с этим обычно такой заранее определенный размер имплантата не соответствует требуемому, так что или нужно еще раз поменять имплантат и воспользоваться имплантатом другого размера, что сопряжено с повторной резекцией для подгонки соответствующих срезов, или же опытный оперирующий хирург немедленно на основании своего опыта, отойдя от упомянутого установленного размера, после указанного отклонения выберет имплантат подходящего размера.
[0015] Фактически здесь, в частности, вследствие бокового расположения задней базовой точки делается опора только на один из двух передних мыщелков, например, центральный, на основании этого репера определяется размер, но при этом не учитывается, однако, реальное положение на второй стороне, т.е. в вышеприведенном примере не принимается во внимание боковой передний мыщелок.
[0016] РАСКРЫТИЕ СУЩЕСТВА ИЗОБРЕТЕНИЯ
[0017] Задача данного изобретения заключается в том, чтобы устранить эти ошибки и, тем самым, решить связанные с ними проблемы.
[0018] Эта задача решается посредством шаблона для определения подходящего для пациента размера имплантата бедренной кости эндопротеза коленного сустава, причем признаки этого шаблона приведены в независимом пункте 1 формулы изобретения. Предпочтительные модификации предлагаемого изобретением шаблона охарактеризованы в зависимых пунктах 2-10 формулы изобретения.
[0019] Согласно изобретению шаблон для определения подходящего для пациента размера имплантата бедренной кости эндопротеза коленного сустава содержит прежде всего - и это согласуется с уровнем техники - основное тело, щуповый элемент, две сопрягаемые детали, а также по меньшей мере одну масштабную линейку и связанную с ней стрелку. При этом щуповый элемент имеет щуп с острием щупа для прилегания к задней базовой точке дистального конца бедренной кости пациента, и этот щуповый элемент может перемещаться относительно основного тела вдоль направления измерения. В частности, возможность смещения щупового элемента относительно указанного основного тела - за исключением возможного скручивания, перекашивания или возможной поперечно направлению измерения сдвигаемости указанного щупа по отношению к еще одному элементу этого щупового элемента - успешно ограничивается указанной возможностью линейного смещения, в частности, отсутствует возможность качания или поворачивания указанного щупового элемента относительно основного тела в плоскости, в которой проходит указанное направление измерения.
[0020] Указанные сопрягаемые детали служат для прилегания к соответствующему центральному и боковому передним мыщелкам дистального конца бедренной кости пациента и для базовой привязки к ним. Масштабная линейка и связанная с ней стрелка служат, наконец, для указания положения щупового элемента в направлении измерения относительно по меньшей мере одной из сопрягаемых деталей и для показа подходящего размера имплантата.
[0021] Предлагаемое изобретением новшество в таком шаблоне заключается в том, что указанные сопрягаемые детали, которые в известном уровне техники всегда жестко связаны с основным телом, могут перемещаться относительно основного тела таким образом, что проецируемое на направление измерения расстояние от острия щупа до этих сопрягаемых деталей может регулироваться таким образом, что это расстояние относительно обеих указанных сопрягаемых деталей является разным. Далее, указанная новизна заключается в том, что для каждой сопрягаемой детали предусмотрена собственная масштабная линейка и относящаяся к ней стрелка для указания положения щупового элемента в направлении измерения относительно соответствующей сопрягаемой детали и для получающихся отсюда данных о подходящем размере имплантата.
[0022] Таким образом, с этим предлагаемым изобретением шаблоном оперирующий хирург теперь больше не ограничен необходимостью определять, в общем получающееся одним, в равной мере действительным для обоих ощупанных сопрягаемыми деталями мыщелков, и наконец - в частности, еще и при добавленном вращении - усредненное, спроецированное на направление измерения переднезаднее расстояние от острия щупа до этих сопрягаемых деталей и, тем самым, получающийся отсюда размер имплантата. Более того, оперирующий хирург может теперь индивидуально определить соответствующее расстояние для каждой из этих сопрягаемых деталей, и считывать отсюда соответственно выбираемый размер имплантата. При этом может оказаться, что этот соответствующий размер имплантата по центральному определению отклоняется от соответствующего размера имплантата по боковому определению (т.е. указанное расстояние от прилегающей к центрально-переднему мыщелку сопрягаемой детали до острия щупа, проецируют на направление измерения, и это спроецированное на направление измерения расстояние от прилегающей к боковому переднему мыщелку сопрягаемой детали до острия щупа) отличаются друг от друга. Однако, здесь оперирующий хирург получает важную информацию, которую он может применять на практике предпочтительным с его точки зрения образом. Так, например, он может выбрать с его точки зрения подходящий размер имплантата, лежащий между этими установленными значениями величин. Но с другой стороны, он может также, используя предварительно заданный размер, выбрать внешний поворот имплантата, который может в свою очередь привести к компенсации разницы размеров.
[0023] Благодаря предлагаемому изобретением решению оперирующий хирург, таким образом, не привязан больше к последнему лишь усредненному и дополнительно не дифференцируемому указанию размеров имплантатов, определяемым с помощью известных шаблонов, а может, базируясь на тонко дифференцированном определении размеров (в конечном итоге - определении размеров для одного центрального значения и одного бокового значения), принять более обоснованное решение о выборе указанного размера имплантата и/или позиционирования имплантата в отношении внешнего угла имплантата.
[0024] Такой подход в отношении технике операции может быть дополнительно усовершенствован, даже если уже при нанесении среза дистальной бедренной кости, который при резекции и подготовке дистального конца бедренной кости для приема имплантата бедренной кости эндопротеза коленного сустава обычно осуществляют сначала, по отношению к указанной базовой привязке выбирается один из указанных мыщелков (центральный или латеральный), который в таком случае в последующем определении размеров тоже сохраняется как базовый. Это может произойти, например, разъясненным в описании образом для возможных вариантов выполнения данного изобретения с отсылкой к фиг. 6-9.
[0025] При таком предлагаемом изобретением шаблоне между упомянутыми сопрягаемыми деталями может быть с успехом задана связь, которая при относительном движении одной сопрягаемой детали по отношению к основному телу влечет за собой относительное движение и второй сопрягаемой детали по отношению к основному телу. Такая связь упрощает манипулирование указанным предлагаемым изобретением шаблоном в том отношении, что оперирующий хирург лишь путем установки расстояния одной сопрягаемой детали относительно острия щупа подвести и вторую сопрягаемую деталь, здесь не требуется делать это отдельно и подгонять вручную. При этом при описанном выше предпочтительном решении можно задать основное положение, в котором обе указанные сопрягаемые детали имеют одинаковое спроецированное на направление измерения расстояние до указанного острия щупа, причем посредством каждого выводящего из основного положения относительного движения между первой из сопрягаемых деталей и основным телом эта связь обеспечивает такое относительное движение между второй из сопрягаемых деталей и основным телом, которое ведет к установке этих сопрягаемых деталей таким образом, что они имеют различные спроецированные на направление измерения расстояния до острия щупа. Таким образом достигается соответствующая подгонка к фактически имеющимся различным соотношениям.
[0026] Согласно еще одной предпочтительной модификации предлагаемого изобретением шаблона указанные сопрягаемые детали могут иметь по одному проходящему в направлении измерения, прочно соединенному с сопрягаемой деталью продолжению, причем эти продолжения соединены друг с другом двумя проходящими параллельно друг другу поперечинами, причем эти поперечины в соответствующей одной точке соединения шарнирно соединены с соответствующим продолжением, так что оба эти продолжения и обе поперечины образуют четырехзвенный шарнирный параллелограмм. При таком решении каждая из поперечин в первом месте соединения, например, на одном конце, шарнирно соединена с первым из продолжений, во втором месте, например, на втором конце, точно так же шарнирно соединена со вторым из продолжений. За счет того, что оба эти продолжения ориентированы параллельно друг другу, параллельно первой поперечине вторая поперечина расположена на расстоянии от указанной первой поперечины и точно так же шарнирно соединена с первым местом соединения, в частности, первым концом с первым из продолжений, причем это шарнирное соединение соответственно находится на расстоянии от шарнирного соединения другой поперечины с этим продолжением; если эта вторая поперечина соответственно шарнирно соединена со вторым продолжением во втором месте соединения, в частности, на его втором конце, причем и здесь оба эти шарнирные соединения первой и второй поперечины соответственно находятся на расстоянии друг от друга. Соответствующее образование указанной связи между сопрягаемыми деталями посредством четырехзвенного шарнирного параллелограмма, образованного указанными продолжениями и поперечинами, и их соответствующим шарнирным соединением в четырех точках соединения, обеспечивает преимущество простой связи, которая позволяет соответствующую установку этих сопрягаемых деталей с различными расстояниями до острия щупа. Это справедливо, в частности, тогда, когда эти поперечины, как предлагается согласно еще одному предпочтительному варианту выполнения данного изобретения, соединены с основным телом таким образом, что эти поперечины связаны с возможностью перекоса относительно основного тела. Такое шарнирное соединение с основным телом может быть, в частности, выполнено таким образом, что каждая из поперечин в пристыковочной точке, расположенной посередине между обеими точками соединения, в которых она шарнирно соединена с соответствующим из обоих продолжений, шарнирно соединена с указанным основным телом. Таким образом получается сбалансированное отклонение соответствующего шарнирно соединенного с одним из указанных продолжений конца поперечины в одном направлении (например, в направлении вдоль направления измерения, определяющемся как указано выше), когда противоположная сторона поперечины, т.е. соединение с соответственно другим продолжением движется на соответствующую величину вдоль указанного направления измерения в противоположном направлении (например, в направлении, определяемом как обращенное вниз вдоль направления измерения).
[0027] При такой, как описано, перекашиваемой связи указанных поперечин с основным телом целесообразно предусмотреть по меньшей мере одну угловую шкалу, а также взаимодействующую с ней стрелку для показа угла поворота, на который указанные поперечины перекошены относительно их исходного положения. Эта угловая шкала может показывать соответствующее значение, на которое эти поперечины перекашиваются относительно исходного положения, причем это исходное положение в одном предпочтительном варианте выполнения может быть, например, основным положением, описанным выше в одной предпочтительной модификации. Это исходное положение может быть, в частности, при этом продольной ориентацией поперечин, проходящей вдоль латерально-центрального направления.
[0028] При этом, в частности, в указанном основном теле и особенно целесообразно - в щуповом элементе могут быть предусмотрены соответствующие отверстия под штифты, сквозь которые затем могут быть проведены штифты в плоскость прилегания, созданную перед этим посредством дистального среза мыщелков, чтобы таким образом маркировать внешний угол имплантата, установленный путем соответствующего перекашивания указанных поперечин для последующего направления дополнительных резекционных разрезов за счет соответствующего расположения шаблонов для направления разреза под предварительно установленным углом путем надевания отверстиями под штифты, соответственно выполненными в шаблонах для направления среза, на штифты, предварительно вбитые, как это описано выше, в первую плоскость среза.
[0029] Поскольку благодаря четырехзвенному шарнирному параллелограмму, с помощью которого указанные сопрягаемые детали связаны в своем возможном относительном движении по отношению к основному телу, а тем самым и по отношению к острию щупа, получается как соответствующая регулировка спроецированного на указанное направление измерения расстояния между острием щупа и соответствующей сопрягаемой деталью (центрально или, соответственно, латерально), так и установка внешнего угла имплантата, то с помощью этих мер оперирующий хирург может определить взаимосвязь между этими различными указанными размерами имплантата и предварительно заданным внешним углом имплантата, и например, выбрать этот внешний угол имплантата таким, что эти указанные как центральный и латеральный размеры имплантата согласуются наилучшим образом, чтобы таким образом можно было оптимально осуществить выбор размера имплантата бедренной кости. В порядке альтернативы, однако, оперирующий хирург может также задать предпочтительный с его точки зрения внешний угол имплантата, и в этом случае указанный центральный и боковой размер имплантата считываются по соответствующей шкале, а при различных результатах он может исходя из своего собственного опыта выбрать подходящий для его техники операции размер имплантата.
[0030] Чтобы упростить для оперирующего хирурга обращение с предлагаемым изобретением шаблоном, целесообразно предусмотреть ручку, которая, в частности, может быть соединена с основным телом.
[0031] Кроме того, предлагаемое согласно еще одной предпочтительной модификации данного изобретения блокировочное средство для блокирования подвижных относительно друг друга частей шаблона может помочь оперирующему хирургу в том, чтобы латерально-центрально установить однажды выбранное положение шаблона в отношении установленных, спроецированных на указанное направление измерения расстояний обеих сопрягаемых деталей и - если таковое имеется - в отношении отклонения от выравненного положения, чтобы поддерживать однажды установленное значение, и чтобы его можно было при необходимости еще раз воспроизвести и после удаления шаблона из прилегания к плоскости среза указанного дистального среза мыщелков. Такое блокировочное средство может быть, например, установочным винтом.
[0032] Далее, предлагаемый изобретением шаблон может быть с успехом разбираемым, чтобы его можно было просто очистить и продезинфицировать после использования. Такая способность разбираться на части при этом позволяет, в частности, с успехом реализовать ее без использования инструментов за счет того, что отдельные детали соединены друг с другом, например, посредством защелкивающихся соединений с силовым замыканием или за счет разъемных соединений с геометрическим замыканием, разъединяемых в определенном положении.
[0033] Отдельные области движения подвижных относительно друг друга частей шаблона могут быть, в частности, посредством упоров, образованных между этими частями. Таким образом могут быть определены обычно признаваемые как целесообразные области движения, за которые нельзя выходить. Это оказывает оперирующему хирургу помощь при использовании предлагаемого изобретением шаблона, так как он практически не должен следить за тем, не выходит ли этот шаблон за целесообразные области установки.
[0034] Другие преимущества и признаки данного изобретения явствуют из последующего описания примера осуществления со ссылками на соответствующие прилагаемые чертежи. На этих чертежах показано следующее:
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ
[0035] Фиг. 1 - схематичное представление для пояснения проблемы ошибки в измерениях, которую можно обнаружить в известных шаблонах согласно уровню техники;
[0036] Фиг. 2 - подетальное представление примера осуществления предлагаемого изобретением шаблона с индивидуально регулируемыми сопрягаемыми деталями в их спроецированном на направление измерения расстоянии до острия щупа;
[0037] Фиг. 3 - вид сбоку предлагаемого изобретением шаблона по Фиг. 2, насаженного на дистальный конец бедренной кости после нанесения дистального резекционного разреза;
[0038] Фиг. 4 - вид спереди дистального конца бедренной кости с находящимся в согнутом положении коленом и насаженным на уже нанесенный там резекционный разрез на дистальном конце, т.е. на плоскость среза шаблоном согласно варианту осуществления по Фиг. 2;
[0039] Фиг. 5 - упрощенное схематичное представление только связи обеих сопрягаемых деталей посредством четырехзвенного шарнирного параллелограмма и обеспечиваемой за счет этого установке различного расстояния до замеряемой острием указанного щупа базовой точки, т.е. до положения острия щупа;
[0040] Фиг. 6 - ориентирующий инструмент, используемый для предпочтительно целенаправленной базовой привязки к выбранному из мыщелков (центральному или латеральному) для разреза дистальной бедренной кости, для применения в наборе операционных инструментов вместе с предлагаемым изобретением шаблоном, в трехмерном представлении, частично показанном в подетальном виде;
[0041] Фиг. 7 - в двух изображениях a) и b) - ориентирующий инструмент по Фиг. 6 в применении для ориентирования прицельно на указанный центральный или, соответственно, указанный латеральный мыщелок;
[0042] Фиг. 8 - в сравнимом с изображением на Фиг. 7 представлении - альтернативный ориентирующий инструмент для разреза дистальной бедренной кости в применении и
[0043] Фиг. 9 - измерительный шаблон для определения размеров участка мыщелка для поддержки при определении размера имплантата.
ПУТЬ (ПУТИ) ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ИЗОБРЕТЕНИЯ
[0044] На Фиг. 2 эскизно в подетальном представлении показан пример осуществления предлагаемого изобретением шаблона для определения подходящего для пациента размера имплантата бедренной кости эндопротеза коленного сустава. Этот шаблон, который в целом обозначен ссылочной позицией 1, в показанном примере осуществления служит не только для определения размеров имплантата, но и для определения или, соответственно, задания выравнивания по внешнему углу имплантата.
[0045] Шаблон 1 содержит, прежде всего, удерживающую и направляющую деталь 2, к которой жестко приформована ручка 3. При использовании с этой удерживающей и направляющей деталью 2 жестко и устойчиво по отношению друг к другу соединена ответная деталь 4. Удерживающая и направляющая деталь 2 и ответная деталь 4 образуют в таком случае основное тело шаблона 1.
[0046] На выполненные на удерживающей и направляющей детали 2, выступающие сбоку направляющие шины 5 с возможностью перемещения в направлении измерения вдоль линии 6 насажен щуповый элемент 7. Компонент щупового элемента 7 и установленный разъемно на его салазочном элементе 51, перекашивающийся относительно него вокруг оси 6 щуп 8, который на одном конце, проходящем с надломом, на его самой передней кромке имеет острие 9 щупа. При этом указанное острие 9 щупа в показанном примере осуществления не заострено практически в точку, а образует, более того, кромочную или, соответственно, линейную форму, которая, однако, здесь тоже называется «острием щупа», так как с его помощью определяется задняя базовая точка.
[0047] Далее, можно видеть прилегающую часть 10. Она содержит две сопрягаемые детали 11, 12, которые здесь выполнены по существу в форме пластин. Сопрягаемые детали 11, 12 соединены в единое целое с проходящими по существу под прямым углом к ним продолжениями 13, 14. При этом указанные продолжения 13, 14 ориентированы параллельно друг другу и проходят в собранном состоянии шаблона 1 параллельно задаваемому осью 6 направлению измерения.
[0048] Между продолжениями 13, 14 расположены две в свою очередь в их продольном прохождении параллельные друг другу поперечины 15, 16, каждая из которых в точках 17, 18, 19, 20 соединения шарнирно соединена с указанными продолжениями 13, 14. При таком выполнении указанные продолжения 13, 14 с поперечинами 15, 16 образуют четырехзвенный шарнирный параллелограмм.
[0049] В области точек 17, 19 соединения нанесена маркировка в виде стрелок 21, 22, каждая из которых в собранном состоянии шаблона 1 расположена соответственно напротив левой и правой масштабных линеек 23, 24 на щуповом элементе 7 и служит соответствующим указателем на соответствующей масштабной линейке 23 или, соответственно, 24. Дополнительная маркировка в виде стрелки 25 видна на боковом выступе поперечины 15 в области продолжения 13, причем на противоположной стороне, на другом боковом выступе поперечины 15 нанесена еще одна такая маркировка в виде стрелки 26, которую можно увидеть на Фиг. 4.
[0050] И, наконец, здесь можно увидеть, что в указанных поперечинах 15, 16, соответственно в середине между противоположными друг другу точками 17, 19 или, соответственно, 18, 20 соединения выполнены проходные отверстия 27 или, соответственно, 28. Проходное отверстие 27 в собранном состоянии шаблона 1 лежит соосно с еще одним проходным отверстием 29 в удерживающей и направляющей детали 2 и с зажимным отверстием 30 в ответной детали 4. Для сборки стопорная резьбовая шпилька 31 пропускается через проходное отверстие 29 и проходное отверстие 27 и вводится в зажимное отверстие 30. Там эта стопорная резьбовая шпилька закрепляется посредством поднутрения 32, выполненного на ее первом конце. На гладкостенном участке 33 стопорной резьбовой шпильки лежат стенки проходного отверстия 27, так что оно может поворачиваться вокруг оси, определяемой этой стопорной резьбовой шпилькой 31 и обозначенной позицией 34. Боковые запорные штифты 35 в первом повернутом положении стопорной резьбовой шпильки 31 проходят через соответствующие выемки 36 на краю проходного отверстия 29 и, если стопорная резьбовая шпилька 31 начнет поворачиваться из соосного положения запорных штифтов 35 с этими выемками 36, то они блокируют удерживающую и направляющую деталь 2. На стороне, противоположной присоединению ручки 3 к удерживающей и направляющей детали 2, жестко приформована еще одна, на этом изображении не представленная зажимная шпилька, которая проходит вдоль еще одной оси 37 и в собранном состоянии выступает через проходное отверстие 28 в поперечине 16, и поднутрением, сравнимым с поднутрением 32 на стопорной резьбовой шпильке 31, сидит с зажимом в еще одном зажимном отверстии 38 в ответной детали 4.
[0051] Ответная деталь 4 на двух имеющих стреловидную форму, обращенных наружу боковых полках 39 имеет по одной угловой масштабной линейке 40, 41, которые взаимодействуют с маркировками в виде стрелок 25 или, соответственно, 26, как это видно, в частности, на Фиг. 4, чтобы показывать установку внешнего угла имплантата. Такая стреловидно заостренная форма боковых полок 39 для оперирующего хирурга при интуитивном выравнивании соединенной с удерживающей и направляющей деталью 2 ответной детали 4 служит, в частности, для провешивания воображаемой соединительной линии между центральным и боковым надмыщелками.
[0052] Резьбовая гайка 42 с внутренней резьбой может навинчиваться на наружную резьбу 43, выполненную на стопорной резьбовой шпильке 31, чтобы, в частности, при прочном затягивании этой резьбовой гайки 42 оказывать давление на обращенную к ручке 3 переднюю сторону удерживающей и направляющей детали 2 или, соответственно, тянущее усилие на ответную деталь 4 и, тем самым, зажимать подвижные детали, перемещаемые относительно друг друга таким образом, который позднее будет описан более подробно, в занятой ими друг относительно друга позиции (это не относится к щупу 8 щупового элемента 7, перекашивающегося относительно салазочного элемента 51). И, наконец, на щуповом элементе 7 можно видеть два отверстия 44 под штифты и визирное отверстие 45. Отверстия 44 под штифты служат для точной по положению установки маркировочных штифтов после произведенной установки шаблона 1, а визирное отверстие 45 помогает оперирующему хирургу засечь направление проходящей сквозь это отверстие поворотной оси 46 щупа 8, которая проходит по центру через это визирное отверстие 45, и, тем самым выровнять предлагаемый изобретением шаблон или, соответственно, перепроверить его ориентацию за счет того, что хирург нацелен на заднее межмыщелковое углубление.
[0053] Для сборки этого предлагаемого изобретением шаблона 1 салазочный элемент 51 щупового элемента 7 насаживается на направляющие шины на удерживающей и направляющей детали 2, стопорная резьбовая шпилька 31 проводится через проходное отверстие 29 и проходное отверстие 27 насквозь, и также не показанная подробно на Фиг. 2 цапфа, приформованная на противоположной от присоединения ручки 3 стороне к удерживающей и направляющей детали 2, проводится через указанное проходное отверстие 28. Затем ответная деталь 4 зажимается на концах стопорной резьбовой шпильки 31 и не показанной здесь соединительной цапфы 38, и, наконец, резьбовая гайка 42 навинчивается на наружную резьбу 43 стопорной резьбовой шпильки 31. Щуп 8 вставляется своей поворотной осью 46 в предусмотренные для этого отверстия 47, 48 поворотной опоры в салазочном элементе 51 и путем поворота запорного штифта 49 из положения встраивания фиксируется в положении применения. При этом нижний конец поворотной оси 46 препятствует прилеганию к упорной поверхности 50, так что щуповый элемент 7 не может быть переставлен дальше вдоль направления измерения (ось 6) на Фиг. 2 в направлении вниз до тех пор, пока не окажется в положении демонтажа. Соответственно, шаблон 1 зафиксирован в таком собранном положении.
[0054] Во время применения не только этот щуповый элемент 7 может быть передвинут в положение, переставляемое вдоль оси 6 - направления измерения, по отношению к основному телу, образованному удерживающей и направляющей деталью 2 и ответной деталью 4, но относительно этого основного тела могут также двигаться сопрягаемые детали 11, 12 и причем таким образом, что для этих сопрягаемых деталей 11, 12 получаются различные регулировки по высоте или, соответственно, спроецированные на направление измерения (ось 6) значения расстояний до острия 9 щупа. Такая регулировка выполняется посредством движения четырехзвенного шарнирного параллелограмма, который за счет перекашивания поперечин 15 или, соответственно, 16 вокруг поворотных опор, образованных пропущенной через проходные отверстия 27 или, соответственно, 28 стопорной резьбовой шпилькой 31 и (не показано) соединительной цапфой, перекашивается относительно осей 34 или, соответственно, 37. Такое качательное движение создает при этом одновременно из нормальной позиции, ориентированной центрально-латерально вдоль надмыщелков в одну линию, переставленную на некоторый угол установку внешнего угла имплантата. При использовании этот угол качания может быть затем учтен во взаимодействии маркировки в виде стрелок 25, 26 с угловыми масштабными линейками 40, 41, и соответствующий размер имплантата в отношении сопрягаемой детали 11 или, соответственно, сопрягаемой детали 12 может быть считан по соответствующей масштабной линейке 23 или, соответственно, 24 по показаниям маркировки в виде стрелок 21 или, соответственно, 22.
[0055] На Фиг. 3 схематично показан вид сбоку предлагаемого изобретением шаблона 1, когда он приставлен к плоской поверхности P, полученной путем уже выполненного дистального среза мыщелков, и щупом 8 и расположенным на нем острием 9 щупа определяет базовую точку RP, заднюю на бедренной кости F. Здесь можно также увидеть, как сопрягаемая деталь 11 прилегает к переднему мыщелку PK, и шаблон 1 базируется относительно нее.
[0056] На Фиг. 4 вновь показана ситуация по Фиг. 3, но как вид спереди дистального конца бедренной кости F, причем здесь для пояснения того, что пристыковка предлагаемого изобретением шаблона 1 происходит при сгибании, представлен также и дорсальный участок большеберцовой кости T. Здесь можно видеть также, как через визирное отверстие 45 поворотная ось 46 щупа 8 указывает на ямку на продолжениях задних мыщелков и, тем самым, оказывает помощь оперирующему хирургу в выборе ориентации.
[0057] На Фиг. 5 схематично представлен вид спереди дистального конца бедренной кости с показанным также проксимальным концом большеберцовой кости, причем шаблон 1, прилегающий там к уже подготовленной на срезе дистальных мыщелков опорной поверхности, показан только в объеме тех существенных элементов, которые способствуют разъяснению показанных на этом чертеже взаимосвязей. Показаны лишь боковые полки 39 ответной детали 4, являющейся частью основного тела, а также - в сильно схематизированном виде - четырехзвенный шарнирный параллелограмм, состоящий из продолжений 13 и 14, а также поперечин 15, 16, показанных здесь схематично в виде линий. Кроме того, указаны сопрягаемые детали 11 и 12, которые расположены на передних мыщелках, центральном и латеральном.
[0058] На этом изображении можно видеть, во-первых, как стреловидно сходящиеся в острие боковые полки 39 служат для оперирующего хирурга еще одним ориентиром для позиционирования шаблона 1, поскольку они ориентированы именно по линии соединения обоих надмыщелков EK - центрального надмыщелка и бокового надмыщелка. Далее, можно видеть, что путем соответствующей относительной перестановки четырехзвенного шарнирного параллелограмма по отношению к основному телу, для которого указанные боковые полки 39 являются компонентом, получено угловое смещение α, которое выражается также в различной высоте или, соответственно, в различном расстоянии (сопрягаемых деталей) надставок 11 и 12 от базовой точки RP, на которой фиксируется острие 9 щупа (ср. Фиг. 3). Надставка 11, которая, например, в показанном здесь примере может быть расположена латерально, имеет до базовой точки вдоль линии измерения расстояние A1, которое явно меньше, чем расстояние A2, которое имеет надставка 12, в данном примере расположенная, например, латерально, до базовой точки RP, спроецированные на направление измерения. За счет особого выполнения четырехзвенного шарнирного параллелограмма, в который соединены сопрягаемые детали 11, 12 через продолжения 13, 14 и поперечины 15, 16 и который описанным выше образом с возможностью проворота шарнирно закреплен на основном теле, образованном из удерживающей и направляющей детали 2 и ответной детали 4, здесь, таким образом, определяется по соответствующей опорной поверхности (центральной или, соответственно, латеральной) различное расстояние по высоте (расстояние до базовой точки RP, спроецированное на направление измерения) и, таким образом, для обеих из этих сторон выбирается подходящее значение для определения размеров имплантата. Путем соответствующего проведения установки угла оперирующий хирург здесь может выбрать параметры таким образом, что указанные заданные величины лежат близко рядом друг с другом, так что он может выбрать оптимальный и подходящий размер имплантата и соответствующий имплантат бедренной кости, и в таком случае может для этого сразу же определить и зафиксировать подходящее положение относительно внешнего угла имплантата.
[0059] Чтобы в целом опираться на подход, который возможен благодаря применению предлагаемого изобретением шаблона, а именно целенаправленная базовая привязка при определении размеров имплантата бедренной кости к одному из обоих мыщелков (латеральному или центральному), или, соответственно, всю технику проведения операции дополнительно согласовать с этой основной концепцией конкретной базовой привязки или к боковому, или к центральному мыщелку, можно уже при выполнении среза дистального мыщелка или, соответственно, в сочетании с нанесением этого среза предпринимать соответствующие меры выбранной базовой привязки.
[0060] Первая возможность реализации этого заключается в том, чтобы использовать, как показано на Фиг. 6, модифицированный ориентирующий инструмент для ориентирования направляющей для резания при срезании дистальных мыщелков.
[0061] Показанный на Фиг. 6 ориентирующий инструмент в целом обозначен ссылочной позицией 100 и показан там на трехмерном виде спереди. Он содержит установочную пластину 101 для приведения в контакт с дистальными мыщелками бедренной кости. Установочная пластина 101 имеет центральное отверстие 102, через которое доступно выполненное в виде удлиненного отверстия гнездо 103 для стержня. Это гнездо 103 для стержня служит приемным элементом для интрамедуллярного стержня 104, обычно используемого при выравнивании и ориентировании самого ориентирующего инструмента 100 и помещаемого в аксиальное сверленое отверстие в дистальной бедренной кости (ср. Фиг. 7). Показанный на Фиг. 6 ориентирующий инструмент 100 располагает при этом еще и возможностью углового перемещения для регулирования углового смещения относительно направления, перпендикулярного направлению оси указанного интрамедуллярного стержня 104 для устанавливаемой плоскости среза. Такое угловое перемещение обеспечивается за счет закрепленного на установочной пластине 101 продолжения 105, которое имеет изогнутые направляющие пазы 106 на своей обращенной на Фиг. 6 вверх поверхности (здесь можно видеть только один из направляющих пазов 106). Указанный элемент, в котором размещено гнездо 103 для стержня, направляющая рейка 107, несет на себе ползун 108, установленный с возможностью продольного перемещения по этой направляющей рейке 107. На его стороне, обращенной к верхней стороне направляющими пазами 106 продолжения 105, указанный ползун имеет шиповидный выступ, которым он входит в один из направляющих пазов 106 и, тем самым, направляется этим направляющим пазом 106. За счет продольного перемещения ползуна 108 вдоль направляющей рейки 107 обеспечивается, тем самым, направленное относительное перекашивание между продолжением 105 и направляющей рейкой 107, так что эта направляющая рейка 107 в не показанной здесь подробно шарнирной опоре в отверстии 102 при установке величины угла может перекашиваться относительно указанной установочной пластины 101. На представленной на Фиг. 6 вверху верхней стороне указанная направляющая рейка 107 имеет угловую шкалу 109. Ее показания могут считываться через отверстие 110 для считывания в ползуне 108, и таким образом может быть определен установленный угол качания.
[0062] Поперек верхней кромки 111 установочной пластины 101 размещены два крепежных отверстия 112. Они служат для фиксации направительного блока 113 на ориентирующем инструменте 100. С помощью двухштифтового запора 114, имеющего два проходящих параллельно крепежных штифта 115, указанный направительный блок 113 фиксируется на верхней кромке 111, причем эти крепежные штифты 115 двухштифтового запора 114 проводятся через корреспондирующие отверстия 116 в направительном блоке 113 и попадают в указанные крепежные отверстия 112. Таким образом указанный направительный блок 113 оказывается закрепленным на верхней кромке 111 и, тем самым, определяет направляющую прорезь 117, предусмотренную в качестве направляющей для лезвия пилы режущего инструмента, в соответствующем выравнивании и ориентировании относительно дистальной бедренной кости. Поскольку через предусмотренные на направительном блоке 113 отверстия 118 под штифты пропускаются крепежные штифты и внедряются в костный материал дистального конца бедренной кости, то указанный направительный блок 113 тоже может фиксироваться прямо на костях, так что обычно ориентирующий инструмент 100 и также двухштифтовой запор 114 могут быть удалены перед тем, как будет произведен дистальный резекционный разрез при направлении посредством упомянутой направляющей прорези 117.
[0063] В части описанных выше элементов и функций показанный на Фиг. 6 и описанный выше ориентирующий инструмент 100 совпадает с обычными и известными ориентирующими инструментами. Новым и существенным для описанной выше подгонки к новой технике операции с осознанной базовой привязкой к одному выбранному мыщелку, является сопрягаемая деталь 120, закрепленная на установочной пластине в точке 119 шарнира, обладающая значительной толщиной и в этом случае выполненная по существу в виде блока.
[0064] Эта сопрягаемая деталь 120, которую в общем можно назвать установочным элементом или, соответственно, элементом базовой привязки, и которая при этом может принимать совершенно различные формы, отличающиеся от показанного на Фиг. 6 варианта выполнения, может между позицией, показанной на Фиг. 6, и по меньшей мере еще одной позицией, в которую сопрягаемая деталь 120 переставлена, перекашиваться к другой стороне установочной пластины 101, чтобы тем самым при выбранной базовой привязке к одному из обоих мыщелков, а именно к центральному мыщелку или боковому мыщелку, целенаправленно приводиться к прилеганию с этими выбранными мыщелками.
[0065] Это представлено на фиг. 7a и 7b, где ориентирующий инструмент 100 показан в двух примерах применения на бедренной кости F левой ноги. При этом на Фиг. 7a путем соответствующего ориентирования отклоненного положения сопрягаемой детали 120 она устанавливается так, что прилегает к боковому мыщелку, тем самым, при выравнивании опирается на этот боковой мыщелок. На изображении на Фиг. 7b сопрягаемая деталь 120 была перекашиванием приведена в ее вторую позицию, в которой она прилегает к центральному мыщелку, соответственно указанное выравнивание выполняется с базовой привязкой к этому мыщелку. Можно хорошо увидеть, что ориентирующий инструмент 100 своей установочной пластиной 101 при соответствующем выравнивании сопрягаемой детали 120 не прилегает к мыщелку, с которым не контактирует центрирующая деталь 120, так что в этом месте нет никакой базовой привязки, т.е. базовая привязка получается исключительно посредством мыщелка, являющегося опорным за счет соответствующего выравнивания сопрягаемой детали 120. Ясно видно также, что вследствие различных базовых привязок на фиг. 7a и 7b получаются различные расстояния ориентирующего инструмента 100 относительно бедренной кости F, что вызывает различное положение плоскости среза дистальной бедренной кости, которое устанавливается этим выравниванием, в дистально-дорсальном направлении.
[0066] Еще одно средство или, соответственно, еще одна возможность здесь - уже при планировании дистального резекционного разреза следует привлечь базовую привязку к одному из мыщелков - представлены со ссылкой на следующие фиг. 8 и 9. На Фиг. 8 представлен при этом альтернативный ориентирующий инструмент 130, применяемый для того, чтобы на дистальной бедренной кости F выверять и намечать линию разрезания для дистального резекционного разреза DS. В базовой конструкции такой ориентирующий инструмент 130 приравнивается к описанному выше со ссылкой на фиг. 6 и 7 ориентирующему инструменту 100. Соответственно, одинаковые по конструкции части и на ориентирующем инструменте 131 на фиг. 8 тоже обозначены одинаковыми ссылочными позициями. Здесь тоже на интрамедуллярный стержень 104 надвинута направляющая рейка 107. По отношению к этой направляющей рейке 107 вокруг поворотной оси S (на этой фигуре она проходит перпендикулярно плоскости чертежа) расположен образованный из насадки 101 с продолжением 105 корпус, который может юстироваться путем поворачивания вокруг этой поворотной оси S при установке величины своего угла по отношению к ориентировке интрамедуллярного стержня 104. Для этого используется ползун 108 (вышеописанным образом на примере по Фиг. 6 и 7), который может линейно перемещаться по направляющей рейке 107 и который имеет угловую шкалу 109, по которой через отверстие 110 для считывания в этом ползуне 109 может просто считываться установленный угол. Особенным у этого ориентирующего инструмента 130 является вид базовой привязки. Она осуществляется с помощью острия 131 щупа, выходящего в продолжение установочной пластины 101 (которая в этом случае фактически больше не прилегает к мыщелкам) вдоль оси, вдоль которой проходит указанный интрамедуллярный стержень 104. Оно выполнено таким образом, что своим передним концом, обращенным от установочной пластины 101, ощупывает надколенниковую поверхность бедренной кости TR дистального конца бедренной кости F. При таком роде базовой привязки к надколенниковой поверхности бедренной кости TR ориентируются на то, что эта область (область надколенниковой поверхности бедренной кости TR) при резекции не должна оставаться необработанной. А именно, не должна оставаться необработанной расположенная там область желоба скольжения надколенника, в частности, чтобы избежать дистализации положения имплантата или, соответственно, желоба скольжения надколенника. При такой постановке задачи фактически указанный желоб скольжения надколенника, как показано на Фиг. 8, используется как дистальный базис.
[0067] Если после такого рода базовой привязки и фиксации плоскости резекции указанную резекцию проводят с помощью закрепленного на установочной пластине 101 как в ориентирующем инструменте 100 (показано на Фиг. 6) направительного блока 113, то она (установочная пластина 101) направляет резекцию вдоль обозначенной на Фиг. 8 ссылочной позицией DS линии резекции дистального среза, которая в этом случае, как представлено на основании этой базовой привязки, ложится на надколенниковую поверхность бедренной кости так, что посредством этого разреза образуется сплошная поверхность между центральным и боковым мыщелками. При этом, соответственно, получаются участки, которые образованы имеющимися естественными остатками мыщелков. Получающиеся таким образом участки обмеряются представленным на Фиг. 9 простым шаблоном 140, чтобы определить их толщину, причем эту толщину соотносят с толщиной имплантата, и соответственно может быть выведен размер имплантата или, соответственно, параметр размера имплантата. Для этого указанный шаблон 140 имеет две противоположные друг другу полки 142, 143, между которыми заключено клиновидное отверстие 141. В это клиновидное отверстие может вдвигаться участок AS до тех пор, пока он не будет там зажат. Эта позиция упора участка AS может быть затем считана на шкале 144, размещенной на полке 143, показанной на Фиг. 9 внизу, в этом примере эта позиция располагается на шкале между значениями 7 и 8. Эти значения шкалы при этом могут быть уже выбраны и замерены таким образом, что они будут представлять и передавать соответствующие размеры имплантата, так что таким образом может происходить первая базовая привязка к центральной или боковой стороне, поскольку за счет обмера обоих участков AS центрального или, соответственно, бокового мыщелков устанавливают и определяют, какой из обоих мыщелков должен определять установленный таким путем размер имплантата.
[0068] Описанные выше и показанные на Фиг. 6-9 дополнительные инструменты и подходы, которые здесь находят применение в качестве дополнительных возможностей для использования в ходе всей операции, при которой находит применение предлагаемый изобретением и описанный выше шаблон, могут сами по себе содержать самостоятельные изобретения и находить применение и использоваться, в частности, и без сочетания с описанным здесь и заявляемым, предлагаемым изобретением шаблоном. В этом случае их следует рассматривать как самостоятельные технические модификации.
[0069] Из вышеизложенного примера осуществления предлагаемого изобретением шаблона еще раз были разъяснены преимущества, принцип действия и род применения этого шаблона. Разумеется, это описание примера осуществления не ограничивает данное изобретение только этим особым примером реализации. Более того, данное изобретение в своем общем значении определяется нижеследующими пунктами формулы изобретения.
[0070] Перечень ссылочных обозначений
[0071] 1 - шаблон
[0072] 2 - удерживающая и направляющая деталь
[0073] 3 - ручка
[0074] 4 - ответная деталь
[0075] 5 - направляющая шина
[0076] 6 - ось
[0077] 7 - щуповый элемент
[0078] 8 - щуп
[0079] 9 - острие щупа
[0080] 10 - прилегающая часть
[0081] 11 - сопрягаемая деталь
[0082] 12 - сопрягаемая деталь
[0083] 13 - продолжение
[0084] 14 - продолжение
[0085] 15 - поперечина
[0086] 16 - поперечина
[0087] 17 - точка соединения
[0088] 18 - точка соединения
[0089] 19 - точка соединения
[0090] 20 - точка соединения
[0091] 21 - маркировка в виде стрелки
[0092] 22 - маркировка в виде стрелки
[0093] 23 - масштабная линейка
[0094] 24 - масштабная линейка
[0095] 25 - маркировка в виде стрелки
[0096] 26 - маркировка в виде стрелки
[0097] 27 - проходное отверстие
[0098] 28 - проходное отверстие
[0099] 29 - проходное отверстие
[0100] 30 - зажимное отверстие
[0101] 31 - стопорная резьбовая шпилька
[0102] 32 - поднутрение
[0103] 33 - гладкостенный участок
[0104] 34 - ось
[0105] 35 - запорный штифт
[0106] 36 - выемка
[0107] 37 - ось
[0108] 38 - зажимное отверстие
[0109] 39 - боковая полка
[0110] 40 - угловая масштабная линейка
[0111] 41 - угловая масштабная линейка
[0112] 42 - резьбовая гайка
[0113] 43 - наружная резьба
[0114] 44 - отверстие для штифта
[0115] 45 - визирное отверстие
[0116] 46 - поворотная ось
[0117] 47 - отверстие поворотной опоры
[0118] 48 - отверстие поворотной опоры
[0119] 49 - запорный штифт
[0120] 50 - упорная поверхность
[0121] 51 - салазочный элемент
[0122] 100 - ориентирующий инструмент
[0123] 101 - установочная пластина
[0124] 102 - отверстие
[0125] 103 - гнездо для стержня
[0126] 104 - интрамедуллярный стержень
[0127] 105 - продолжение
[0128] 106 - направляющий паз
[0129] 107 - направляющая рейка
[0130] 108 - ползун
[0131] 109 - угловая шкала
[0132] 110 - отверстие для считывания
[0133] 111 - верхняя кромка
[0134] 112 - крепежное отверстие
[0135] 113 - направительный блок
[0136] 114 - двухштифтовой запор
[0137] 115 - крепежный штифт
[0138] 116 - отверстие
[0139] 117 - направляющая прорезь
[0140] 118 - отверстие для штифта
[0141] 119 - точка шарнира
[0142] 120 - сопрягаемая деталь
[0143] 130 - ориентирующий инструмент
[0144] 131 - острие щупа
[0145] 140 - шаблон
[0146] 141 - клиновидное отверстие
[0147] 142 - полка
[0148] 143 - полка
[0149] 144 - шкала
[0150] α - угловое смещение
[0151] A - расстояние
[0152] A1 - расстояние
[0153] A2 - расстояние
[0154] AP - ориентировочная точка
[0155] AS - участок
[0156] DS - дистальный резекционный разрез
[0157] DZ - центр вращения
[0158] EK - надмыщелок
[0159] F - бедренная кость
[0160] L - линия
[0161] OL1 - линия ориентирования
[0162] OL2 - линия ориентирования
[0163] P - плоская поверхность
[0164] PK - передний мыщелок
[0165] RP - базовая точка
[0166] S - поворотная ось
[0167] T - большеберцовая кость
[0168] TR - надколенниковая поверхность бедренной кости