СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛИТОМ
METHOD OF TREATING PEOPLE WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к физиотерапии, и может быть использовано в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.
Анкилозирующий спондилит - ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит) и позвоночника (спондилит). Распространенность анкилозирующего спондилита в странах Европы составляет в среднем 0,1-0,2%. В России распространенность заболевания составляет от 0,01 до 0,2% [Эрдес Ш., 2011; Гусева И. А., 2001]. Анкилозирующий спондилит поражает преимущественно молодых мужчин. Средний возраст больных составляет по различным данным от 35 до 44 лет. Характерной особенностью АС является высокий процент потери трудоспособности и инвалидизации (до 80%) больных [Осипок Н.В. и др., 2007]. Низкое качество жизни больных анкилозирующим спондилитом, по данным М. М. Ward (2005), объясняется совокупностью симптомов, резко ограничивающих их функциональные возможности. К ним относятся: выраженная скованность движений у 90% пациентов, боль (83%), повышенная утомляемость (62%), плохой сон (54%), тревога за будущее (50%). Дополнительными факторами, ухудшающими качество жизни больных, служат побочные явлениями проводимой медикаментозной терапии (41%).
Патоморфологической основой болезни Бехтерева является воспалительная энтезопатия. Этим термином обозначают патологический процесс в местах прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул, фасций, апоневрозов и фиброзных хрящей. При более широком толковании понятие энтезопатии включает в себя тендиниты концевых участков сухожилий и воспаление прилегающих к ним слизистых сумок. Развитие энтезопатии приводит к деструкции кости и реактивному образованию костных экзостозов и синдесмофитов. Подобные изменения возникают в крестцово-подвздошных суставах, лобковом симфизе, в реберно-грудинных, дугоотростчатых суставах, фиброзных кольцах межпозвонковых дисков.
Среди клинических признаков анкилозирующего спондилита наиболее характерным и ранним, по мнению некоторых авторов, считается сакроилеит, проявляющийся болью в области ягодиц и крестцово-подвздошных суставов. С течением времени воспалительный процесс распространяется на вышележащие отделы позвоночника, что сопровождается появлением боли в поясничном, грудном и шейном отделах позвоночника. Боли отмечаются в состоянии покоя, во вторую половину ночи и утром. Характерные для анкилозирующего спондилита энтезопатии чаще возникают в местах прикрепления пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, в области гребней подвздошных костей, больших вертелов бедренных костей, остистых отростков позвонков, грудинно-реберных суставов, седалищных бугров. Основным клиническим проявлением энтезопатии являются длительные боли, приводящие к функциональным нарушениям, особенно часто у больных, чья деятельность связана с физическим трудом. Системные проявления заболевания у больных выявляются в виде поражений глаз (ириты, увеиты), кардиальной патологии, почечного синдрома, эмфиземы и апикального фиброза легких, легочной гипертензии, поражения периферической нервной системы, анемии. В связи с выраженным остеопорозом могут развиваться переломы шейных позвонков с развитием квадриплегии. У 2-3% больных возникают подвывихи C0-C1. Более редким осложнением является развитие синдрома «конского хвоста» вследствие хронического эпидурита, что сопровождается импотенцией и недержанием мочи.
Лечение при анкилозирующем спондилите должно быть постоянным, индивидуальным, этапным и комплексным с воздействием на различные параметры патологического процесса.
Одним из компонентов лечения является медикаментозное лечение. Основу медикаментозного лечения традиционно составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), оказывающие воздействие на основные клинические проявления заболевания: боль и скованность движений. Наибольших успехов в медикаментозном лечении анкилозирующего спондилита в настоящее время удалось добиться при применении биологических агентов-ингибиторов фактора некроза опухоли (анти ФНО-α).
При этом медикаментозная терапия анкилозирующего спондилита сопровождается рядом побочных эффектов. Так, пациенты, принимающие НПВП, в 6 раз чаще госпитализируются по поводу гастроэнтерологических осложнений по сравнению с больными, не принимающими НПВП; смертность в этой группе в 2 раза выше, чем в общей популяции. Миорелаксанты способны вызывать побочные эффекты: абдоминальный дискомфорт, диспноэ, сонливость, мышечную слабость, артериальную гипертензию [Цветкова И.В. и др., 1996; Насонов Е.Л., 1996]. Основной из базисных препаратов - сульфасалазин - также вызывает ряд побочных эффектов, прежде всего желудочно-кишечные нарушения и развитие гиперчувствительности. Терапия современными препаратами - биологическими агентами - имеет ряд существенных ограничений: возможность инфузионных реакций, развития гиперчувствительности замедленного типа, инфекционных осложнений, в частности развитие туберкулеза, частота которого у пациентов увеличивается в 4-6 раз [Стрелис А.К. и др., 2009].
Наряду с медикаментозным лечением при лечении анкилозирующего спондилита широко применяются физические факторы.
Известен способ лечения анкилозирующего спондилита радоновыми ваннами [«Физиотерапия и курортология» под. ред. В.М. Боголюбова, 2008; Барнацкий В.В., 2008]. Недостатком способа является возможность использования этого способа только в условиях радоновых курортов и радонолечебниц. Показаниями к применению при анкилозирующем спондилите является фаза минимальной активности или неактивная фаза [Боголюбов В.М., 2004]. Использование радона противопоказано при нарушениях кровообращения II Б-III ст., злокачественных и доброкачественных опухолях, заболеваниях крови, частых кровотечениях, эпилепсии, общих противопоказаниях к физиотерапии [Улащик В.С., 2005].
Известен также способ лечения анкилозирующего спондилита грязевыми аппликациями (пелоидами). Пелоидотерапия является традиционным способом в лечении пациентов с заболеваниями суставов и позвоночника, в том числе анкилозирующим спондилитом [«Физиотерапия и курортология» под. ред. В.М. Боголюбова, 2008]. Недостатком способа является локальный характер воздействия а также термическое действие грязи, способное вызывать обострение воспалительного процесса и негативные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы [Розумная Л.И., 1991; Улащик В.С., 2005].
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом, заключающийся в охлаждении области пораженных суставов и/или позвоночника воздушным потоком с температурой от -30 до -60°C и объемной скоростью потока воздуха 350-1500 л/мин, продолжительностью от 5 до 10 минут, на курс лечения 10-15 процедур [«Физиотерапия и курортология» под. ред. В.М. Боголюбова, 2008; Косов И.С., 2007].
Однако данный способ, оказывая локальное положительное действие на пораженный сустав или область позвоночника в виде обезболивающего, противовоспалительного и регенеративного эффектов, в то же время не оказывает влияние на основные функциональные системы (нейроэндокринную, гормональную, сердечно-сосудистую), не позволяет воздействовать на иммунный статус пациента. Кроме того при данном способе представляется невозможным охватить воздействием область всех заинтересованных сегментов позвоночника и суставов.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом является более выраженное купирование болевого синдрома, устранение ограничений подвижности, а также воздействие на основные звенья регуляции функциональных систем, коррекция иммунологического статуса, улучшение качества жизни, уменьшение потребности в приеме анальгетиков.
Указанный технический результат достигается тем, что пациентам назначают процедуры общей криотерапии, заключающиеся в системном двухэтапном воздействии на организм пациентов потока сухого воздуха температурой на первом этапе от -55°C до -65°C, на втором - от -110°C до -115°C в специальной криокамере закрытого типа с частотой 1 раз в день, 4 раза в неделю, с возрастанием продолжительности первого этапа с 30 до 40 сек и пошаговым увеличением длительности второго этапа на 20-30 сек с 80 до 180 сек, всего 8-12 процедур на курс лечения, при этом продолжительность первого этапа при первых четырех процедурах составляет 30 сек, с пятой процедуры - 40 сек, продолжительность второго этапа составляет при первых двух процедурах 80 сек, третьей и четвертой процедуре - 100 секунд, пятой и шестой процедуре - 130 секунд, седьмой и восьмой процедуре - 160 секунд, девятой и далее - 180 секунд.
Преимущество общей криотерапии по сравнению со способом локального использования данного фактора заключается в системном характере воздействия и большей разнице в температурном градиенте. Лечебные эффекты, свойственные локальной криотерапии, более отчетливо выражены при общем воздействии. Так, общая криотерапия оказывает более выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие. Кроме того, ряд лечебных эффектов, не присущих локальному воздействию, реализуется при общем воздействии. Общая криотерапия активно влияет на основные функциональные системы (нейроэндокринную, гормональную, сердечно-сосудистую системы), нормализует вегетативный дисбаланс. Способ оказывает отчетливое миорелаксирующее действие, что сопровождается увеличением двигательной активности пациентов. Кроме того, применение данного способа оказывает иммуномодулирующее действие и сопровождается общим тренирующим эффектом. Пошаговое увеличение продолжительности холодового воздействия способствует облегчению адаптации к лечению у данной категории пациентов.
Способ осуществляют следующим образом: процедуры общей криотерапии назначают с частотой 1 раз в день 4 раза в неделю. Лечебное воздействие во время процедуры осуществляется в два этапа: этап низких температур (-55-65°C) и сверхнизких температур (-110-115°C). Во время первых четырех процедур продолжительность этапа низких температур составляет 30 сек, с пятой процедуры - 40 сек. Продолжительность этапа сверхнизких температур постепенно увеличивается с 80 до 180 сек. Во время первых двух процедур она составляет 80 сек, во время третьей и четвертой процедуры - 100 секунд, пятой и шестой - 130 секунд, седьмой и восьмой - 160 секунд. С девятой процедуры продолжительность данного этапа составляет 180 секунд и более не увеличивается. Курс лечения составляет 8-12 процедур.
Процедуры проводятся мужчинам в плавках, женщинам в плавках и бюстгальтере, желательно из хлопчатобумажной ткани. Необходимым условием для проведения сеанса является отсутствие на коже металлических предметов (браслетов, цепочек и др.). Пациенты надевают шерстяные носки и варежки, шапочку, медицинскую маску на лицо.
Перед входом в криокамеру пациенты осматриваются медицинским работником, при необходимости им проводится контроль артериального давления. Проводится инструктаж пациентов о правилах поведения в криокамере. Пациенты группируются по 2-3 человека и одновременно входят к криокамеру. Во время пребывания в криокамере пациенты двигаются. Медицинский работник, проводящий процедуры, осуществляет непрерывное наблюдение за пациентами через окно в кабине и с использованием изображения, полученного с помощью видеокамеры. Он сообщает пациентам о времени, проведенном ими в криокамере, дает команду о прекращении сеанса.
Пример осуществления способа №1.
Пациент Р., 40 лет.
Диагноз: анкилозирующий спондилит, центральная форма, акт.II, ст.III, НФС II, хронический болевой синдром.
Жалобы на боли и скованность во всех отделах позвоночника (преимущественно в шейно-грудном), постоянные, с усилением при статической и переохлаждении; периодические боли в области тазобедренных суставов (больше слева).
Болен с 1990 г. Начало болезни с явлений периферического артрита суставов нижних конечностей, боли в позвоночнике с 1997 г. По мере прогрессирования заболевания боли распространялись с пояснично-крестцовой области на вышележащие отделы позвоночника, отмечалось непрерывное проградиентное течение заболевания. Диагноз установлен в 2004 г. в НИИ Ревматологии РАН.
На момент поступления отмечается выраженная ограниченность движений во всех отделах позвоночника, положительные пробы Кушелевского и Макарова. Оценка ограничения подвижности позвоночника: симптом Томайера 33 см (в норме не более 5 см), модифицированный тест Шобера 2,5 см (в норме более 15 см), боковое сгибание в поясничном отделе 8 см (в норме более 10 см), экскурсия грудной клетки 1 см (в норме более 5 см), симптом Отта 1 см (в норме не менее 5 см), расстояние подбородок-грудина 5,5 см (в норме 0 см), симптом Форестье 6 см (в норме 0 см). Выраженность боли в позвоночнике по ВАШ при поступлении 4,2 балла, индекс BASDAI - 4,8 балла, что соответствует умеренной степени активности заболевания. В общем анализе крови СОЭ 25 мм/час, в биохимическом анализе крови уровень СРБ - 10 мг/л.
На фоне традиционного лечения, включавшего в себя медикаментозное лечение и занятия лечебной физкультурой, пациенту был проведен курс общей криотерапии. Холодовое воздействие осуществлялось в специальной криокамере в два этапа. На первом этапе пациент находился в кабине с температурой воздуха от -55°C до -65°C, на втором - в кабине с температурой воздуха от -110°C до -115°C. Во время первых двух процедур продолжительность первого этапа составила 30 сек, второго - 80 сек. Переносимость процедур пациентом была хорошей. При последующих двух процедурах время холодового воздействия было увеличено за счет увеличения продолжительности второго этапа до 100 сек. Пятая и шестая процедуры проводились с увеличением продолжительности первого этапа до 40 сек, второго - до 130 сек. К шестой процедуре пациент стал отмечать отчетливую положительную динамику в виде уменьшения выраженности болевого синдрома и мышечной скованности. Во время седьмой и восьмой процедуры продолжительность холодового воздействия была снова увеличена за счет второго этапа, который составил 160 сек. Продолжительность первого этапа оставалась прежней. С учетом хорошей переносимости лечения с девятой процедуры продолжительность второго этапа была увеличена и составила 180 сек. Всего пациент принял 12 процедур с частотой 4 раза в неделю.
В результате лечения отмечено заметное уменьшение выраженности болей в шейном и грудном отделах позвоночника, улучшение общего самочувствия. Выраженность боли в позвоночнике по ВАШ составила 3,0 баллов, индекс BASDAI - 3,7, что свидетельствует об уменьшении активности заболевания. При физикальном осмотре определялось уменьшение выраженности ограниченности движений в позвоночнике. В контрольном анализе крови отмечено уменьшение СОЭ до 16 мм/час, СРБ до 7 мг/л.
Пример осуществления способа №2.
Пациентка К., 48 л.
Диагноз: анкилозирующий спондилит акт.I, ст.II, НФС II, хронический болевой синдром.
Жалобы на постоянные боли во всех отделах позвоночника с усилением в ночные часы, скованность до 5 часов после пробуждения; боли в голеностопных, плечевых, локтевых суставах, пальцах кистей с усилением при физической нагрузке.
Болеет длительное время. Начало болезни в 1984 г. после родов с явлений артралгии, люмбалгии. Диагноз установлен в 2008 г. в НИИ Ревматологии РАН.
На момент поступления отмечается умеренное ограничение движений в голеностопных, плечевых, локтевых суставах, пальцах кистей; болезненность при пальпации периартикулярных тканей; деформация межфаланговых суставов пальцев кистей, хруст при движении. Грудной кифоз усилен. Ограничение движений, болезненность при пальпации паравертебральных точек шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов. Оценка ограничения подвижности позвоночника: симптом Томайера 35 см (в норме не более 5 см), модифицированный тест Шобера 1 см (в норме более 15 см), боковое сгибание в поясничном отделе 7 см (в норме более 10 см), экскурсия грудной клетки 1 см (в норме более 5 см), симптом Отта 1,5 см (в норме не менее 5 см), расстояние подбородок-грудина 3 см (в норме 0 см), симптом Форестье 7 см (в норме 0 см). Выраженность боли в позвоночнике по ВАШ при поступлении 2,6 балла, индекс BASDAI - 3,1 балла, что соответствует низкой активности заболевания. В общем анализе крови СОЭ 15 мм/час.
На фоне традиционного лечения, включавшего в себя медикаментозное лечение и занятия лечебной физкультурой, пациентке был проведен курс общей криотерапии. На первом этапе пациентка находился в кабине с температурой воздуха от -55°C до -65°C, на втором - в кабине с температурой воздуха от -110°C до -115°C. Во время первых двух процедур продолжительность первого этапа составила 30 сек, второго - 80 сек. С учетом хорошей переносимости лечения при последующих двух процедурах время холодового воздействия было увеличено за счет увеличения, продолжительности второго этапа до 100 сек. После четвертой процедуры пациентка стала отмечать улучшение самочувствия, устранение ночных болей. Во время пятой и шестой процедуры продолжительности первого этапа была доведена до 40 сек, второго - до 130 сек. Во время седьмой и восьмой процедуры продолжительность холодового воздействия была снова увеличена за счет второго этапа, который составил 160 сек. Продолжительность первого этапа оставалась прежней. Всего пациентка приняла 8 процедур с частотой 4 раза в неделю.
В результате лечения отмечено заметное уменьшение выраженности болей в позвоночнике, прекращение ночных болей, улучшение общего самочувствия. Выраженность боли в позвоночнике по ВАШ составила 1,8 балла, индекс BASDAI - 2,2 балла, что свидетельствует об уменьшении активности заболевания. При физикальном осмотре определялось уменьшение выраженности ограниченности движений в позвоночнике. В контрольном анализе крови отмечено уменьшение СОЭ до 12 мм/час.
Предлагаемый способ лечения был проведен на 70 пациентах с центральной формой анкилозирующего спондилита, в том числе 36 больных со II стадией заболевания и 34 с III стадией. Среди пациентов мужчин было 59, женщин 11. Основными жалобами пациентов были боли в области позвоночника воспалительного ритма, с усилением в ночные часы, и скованность движений. Для динамического наблюдения за эффективностью лечения проводилась оценка жалоб пациента, выраженности болевого синдрома по ВАШ, результатов анкетирования с применением опросников BASDAI, BASFI и др., клинических тестов для определения подвижности позвоночника, данных общего и биохимического анализов крови. Курс ОВКТ состоял из 8-12 процедур. Переносимость лечения всеми пациентами была удовлетворительной. Даже однократный сеанс способствовал уменьшению мышечной скованности и увеличению амплитуды движений в позвоночнике, что заметным образом влияло на эмоциональное состояние пациентов.
В результате применения предлагаемого способа лечения у подавляющего большинства (90%) больных с анкилозирующим спондилитом отмечена положительная динамика в виде уменьшения выраженности болевого синдрома, устранения ночных болей, уменьшении утренней скованности движений, улучшении эмоционального состояния. Уменьшение интенсивности боли составило в среднем 34%, уменьшение выраженности утренней скованности - 26%, снижение индекса активности заболевания BASDAI - 31%. Увеличение подвижности позвоночника с использованием тестов для определения подвижности было выявлено у 92% пациентов. В контрольных анализах крови отмечено уменьшение СОЭ и уровня СРБ, что свидетельствовало об уменьшении выраженности воспалительного процесса. При этом выраженность положительной динамики зависела от стадии заболевания: у пациентов со II стадией заболевания результативность лечения была выше, чем у пациентов с III стадией.