СПОСОБ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАДНЕМЕДИАЛЬНОЙ РОТАТОРНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC POSTEROMEDIAL ROTATORY INSTABILITY OF KNEE JOINT USING ARTHROSCOPIC TECHNIQUES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и предназначено для лечения хронической заднемедиальной ротаторной нестабильности коленного сустава.
Прототипом является способ лечения хронической медиальной нестабильности коленного сустава путем фиксации сухожилия нежной и (или) полусухожильной мышцы на медиальном мыщелке бедра для пластики коллатеральной большеберцовой связки с созданием ее передней и задней порций (патент RU №2306891, 2007 г.).
Однако при лечении не учитывается характер повреждения заднемедиального капсульно-связочного аппарата, не восстанавливается анатомичность последнего (косая бедренно-большеберцовая связка). Метод неэффективен при сопутствующей заднемедиальной ротаторной нестабильности, что способствует развитию остаточной нестабильности коленного сустава и развитию деформирующего артроза медиального компартмента сустава и, как следствие, неудовлетворительному исходу результата лечения.
Технический результат - ликвидация сопутствующей хронической заднемедиальной ротаторной нестабильности с повреждением коллатеральной большеберцовой связки и заднемедиального отдела капсулы коленного сустава (косая бедренно-большеберцовая связка).
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения хронической медиальной нестабильности коленного сустава, включающем выделение сухожилий полусухожильной и нежной мышц, отсечение от мышечного брюшка и прошивание их проксимально, формирование под артроскопическим контролем в средней трети медиальной поверхности коленного сустава паракапсулярно по спице с ушком канюлированным сверлом мягкотканого канала, в который проводят сухожилия и выводят через разрез в области приводящего бугорка медиального мыщелка бедренной кости, натяжение сухожилий и прошивание в том участке, который находится над разрезом, формирование горизонтального канала в медиальном мыщелке бедренной кости, погружение в канал прошитого участка сухожилий, фиксацию интерферентным винтом прошитой части сухожилий к мыщелку бедра при сгибании коленного сустава до 100° и внутренней ротации голени с формированием передней порции коллатеральной большеберцовой связки, проведение проксимальной части сухожилия нежной мышцы в сформированный мягкотканый канал по направлению сверху-вниз под сухожилием портняжной мышцы, фиксацию к медиальному мыщелку большеберцовой кости интерферентным винтом в состоянии натяжения при разогнутом коленном суставе без ротации голени позади передней порции сформированной связки, дополнительно в области приводящего бугорка бедренной кости формируют мягкотканый косой паракапсуллярный канал к заднемедиальной части медиального мыщелка большеберцовой кости, в который проводят проксимальную часть сухожилия полусухожильной мышцы по направлению сверху-вниз спереди-назад под сухожилием портняжной мышцы и фиксируют к заднему отделу медиального мыщелка большеберцовой кости интерферентным винтом в состоянии натяжения при сгибании коленного сустава до 100° и наружной ротации голени позади сформированной коллатеральной большеберцовой связки.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг.1 изображены проекции кожных разрезов в медиальной области коленного сустава; на фиг.2 - проведение трансплантата; на фиг.3 - окончательный вид после пластики.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: после обработки операционного поля через стандартные артроскопические порталы проводят исследование медиальных отделов капсулы коленного сустава при вальгусной стресс-нагрузке, определяют целостность медиального мениска и степень его флотирования. После определения триангуляции «гусиной лапки» производят разрез мягких тканей в области медиального мыщелка большеберцовой кости длиной 2 см. Разрез начинают на 6 см медиальнее бугристости большеберцовой кости, проводят по направлению кверху и медиально, заканчивают на 2 см ниже медиальной суставной щели. Выделяют сухожилие полусухожильной и нежной мышц. На сухожилия поочередно надевают сухожильный экстрактор с прорезью (для сохранения дистального прикрепления сухожилия в области бугристости большеберцовой кости). Вращая и продвигая экстрактор по сухожилию проксимально, достигают отсечение последнего от мышечного брюшка полусухожильной и нежной мышц. Сухожилия освобождают от оставшихся мышечных волокон и прошивают проксимально. В области приводящего бугорка медиального мыщелка бедренной кости производят 0.5 см разрез мягких тканей. Под артроскопическим контролем в средней трети медиальной поверхности коленного сустава паракапсулярно проводят направляющую спицу с ушком по направлению снизу-вверх под сухожилием портняжной мышцы до выхода ее через разрез на бедре. При правильном проведении спицы металл визуализируется артроскопически через суставную капсулу. По спице канюлированным сверлом формируют мягкотканный канал путем ручного сверления с низкой частотой для исключения обширного повреждения мягких тканей. Нити прошитых сухожилий проводят в ушко спицы, которую выводят в разрез на бедре. Тягой за нити выводят в разрез проксимальную часть сухожилий полусухожильной и нежной мышцы. Сухожилия натягивают и прошивают в том участке, который находится над разрезом в проекции приводящего бугорка бедренной кости. Через разрез на 0.5 см ниже приводящего бугорка (для исключения повреждения места прикрепления приводящих мышц) проводят спицу Киршнера с ушком параллельно суставной щели до выхода на латеральной поверхности нижней трети бедра. По спице канюлированным сверлом 6 мм формируют горизонтальный канал в медиальном мыщелке бедренной кости глубиной 20-25 мм. Лигатуры сухожильного шва проводят через ушко в спице и выводят на латеральную поверхность нижней трети бедра. В канал погружают прошитый участок сухожилий путем тяги за эти лигатуры. Натяжение сухожилий осуществляется при сгибании коленного сустава до 100° и внутренней ротации голени. Фиксация к мыщелку бедра осуществляется с помощью интерферентного лигаментарного винта. Прочность фиксации проверяют путем тяги за оставшиеся свободными проксимальные части сухожилий полусухожильной и нежной мышц по отдельности для контроля фиксации каждого сухожилия. Лигатуры сухожилий срезают подкожно. Проксимальную часть сухожилия нежной мышцы проводят в сформированный мягкотканный канал по направлению сверху-вниз под сухожилием портняжной мышцы и фиксируют к медиальному мыщелку большеберцовой кости интерферентным лигаментарным винтом в состоянии натяжения при разогнутом коленном суставе без ротации голени позади передней порции сформированной связки по вышеописанной технике. Из разреза в области приводящего бугорка бедренной кости формируют мягкотканый косой паракапсуллярный канал к заднемедиальной части медиального мыщелка большеберцовой кости. Проксимальную часть сухожилия полусухожильной мышцы проводят в сформированный мягкотканный канал по направлению сверху-вниз спереди-назад под сухожилием портняжной мышцы и фиксируют к заднему отделу медиального мыщелка большеберцовой кости интерферентным лигаментарным винтом в состоянии натяжения при сгибании коленного сустава до 100° и наружной ротации голени позади сформированной коллатеральной большеберцовой связки. Проводят гемостаз. Послойные швы на рану. Накладывают асептическую повязку. Иммобилизация тутором на нижнюю конечность до 10-12 суток. Нагрузку разрешают на 2 сутки после проведения оперативного лечения. Вышеизложенным способом было пролечено 28 больных.
Клинический пример 1: пациент 3. 1982 г. рождения поступил в ГКБ №22 г.Уфы в экстренном порядке с диагнозом: посттравматическая заднемедиальная ротаторная нестабильность правого коленного сустава 3 ст. При осмотре определяются: вальгусная девиация голени при стресс-нагрузке в положении сгибания голени в коленном суставе 150° и 180° больше, чем на контрлатеральной стороне, избыточная заднемедиальная ротация при сгибании коленного сустава до 100°, симптомы флотирования медиального мениска при стресс-нагрузке. На МРТ-граммах признаки повреждения медиального стабилизирующего комплекса. Проведено оперативное лечение: малоинвазивная анатомическая реконструкция коллатеральной большеберцовой связки с созданием косой бедренно-большеберцовой связки с использованием сухожилий полусухожильной и нежной мышц под артроскопическим контролем, интерферентфиксация по предлагаемому способу. Выделены сухожилия полусухожильной и нежной мышц, дистальные части сухожилий с сохранением места прикрепления на большеберцовой кости. Сухожилия проведены паракапсулярно под портняжной мышцей в сформированный мягкотканный канал к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости, фиксированы интерферентным винтом в положении сгибания в коленном суставе до 100° и внутренней ротации голени (передняя порция коллатеральной большеберцовой связки). Проксимальная часть сухожилия нежной мышцы проведена через мягкотканный канал сверху-вниз к медиальному мыщелку большеберцовой кости и фиксирована интерферентным винтом в положении разгибания в коленном суставе и без ротации голени позади сформированной передней порции связки. Проксимальная часть сухожилия полусухожильной мышцы проведена в сформированный мягкотканный канал по направлению сверху-вниз спереди-назад под сухожилием портняжной мышцы и фиксирована к заднему отделу медиального мыщелка большеберцовой кости интерферентным лигаментарным винтом в состоянии натяжения при сгибании коленного сустава до 100° и наружной ротации голени позади сформированной коллатеральной большеберцовой связки. Стабильность достигнута. Наложен гипсовый тутор на правую нижнюю конечность в состоянии разгибания коленного сустава 180° сроком на 12 суток. Нагрузка на нижнюю конечность со 2 суток после проведения оперативного лечения. Контрольный осмотр через 2 месяца: движения в коленном суставе в полном объеме, стабильность восстановлена.
Клинический пример 2: пациентка Е., 1979 г. рождения поступила в ГКБ №22 г.Уфы в плановом порядке с диагнозом: посттравматическая заднемедиальная ротаторная нестабильность правого коленного сустава 3 ст., повреждение медиального мениска левого коленного сустава. Определяются гипермобильность голени при вальгусной стресс-нагрузке, положительные симптомы повреждения медиального мениска. Проведено оперативное лечение: малоинвазивная анатомическая реконструкция коллатеральной большеберцовой связки с созданием косой бедренно-большеберцовой связки с использованием сухожилий полусухожильной и нежной мышц под артроскопическим контролем, парциальная медиальная менискэктомия, интерферентфиксация по предлагаемому способу. Выделены сухожилия полусухожильной и нежной мышц, дистальные части сухожилий с сохранением места прикрепления на большеберцовой кости. Сухожилия проведены паракапсулярно под портняжной мышцей в сформированный мягкотканый канал к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости, фиксированы интерферентным винтом в положении сгибания в коленном суставе до 100° и внутренней ротации голени (передняя порция коллатеральной большеберцовой связки). Проксимальная часть сухожилия нежной мышцы проведена через мягкотканный канал сверху-вниз к медиальному мыщелку большеберцовой кости и фиксирована интерферентным винтом в положении разгибания в коленном суставе и без ротации голени позади сформированной передней порции связки. Проксимальная часть сухожилия полусухожильной мышцы проведена в сформированный мягкотканный канал по направлению сверху-вниз спереди-назад под сухожилием портняжной мышцы и фиксирована к заднему отделу медиального мыщелка большеберцовой кости интерферентным лигаментарным винтом в состоянии натяжения при сгибании коленного сустава до 100° и наружной ротации голени позади сформированной коллатеральной большеберцовой связки. Стабильность достигнута. Наложен гипсовый тутор на левую нижнюю конечность в состоянии разгибания коленного сустава 180° сроком на 12 суток. Нагрузка на нижнюю конечность со 2 суток после проведения оперативного лечения. Контрольный осмотр через 2 месяца: движения в коленном суставе в полном объеме, стабильность восстановлена.