СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ТИПА ПОЛОЖЕНИЯ АКРОМИАЛЬНОГО ОТРОСТКА ЛОПАТКИ ОТНОСИТЕЛЬНО ГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ULTRASONIC DIAGNOSTICS TECHNIQUE FOR POSITION TYPE OF ACROMIAL PROCESS WITH RESPECT TO HEAD OF HUMERUS

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лучевой визуализации типа положения акромиального отростка лопатки относительно головки плечевой кости.
По международной классификации болезней 10-го пересмотра все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, среди которых выделяют «синдром сдавления ротатора плеча» (М75.1 по МКБ-10). Эта патология известна в международной литературе как impingement syndrome и представляет собой комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке, связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава [Pekka Hyvonen On the pathogenesis of shoulder impingement syndrome, 3-8 pgs]. В пределах субакромиального пространства мягкотканные структуры расположены между двумя границами: верхней являются акромион, корако-акромиальная связка, клювовидный отросток лопатки и акромиально-ключичное сочленение, нижная граница состоит из головки плечевой кости и большого бугорка.
Согласно литературным данным морфология акромиона (форма и угол наклона) имеет значение в патогенезе импиджмент-синдрома. Выделяют три анатомических варианта формы отростка лопатки: 1 - плоский, 2 - изогнутый, 3 - крючковидный, среди которых 2 и 3 типы ассоциированы с развитием механического импиджмент-синдрома (в момент отведения руки происходит конфликт между мышечной капсулой и передним краем акромиона, что приводит к воспалению) [Pekka Hyvonen On the pathogenesis of shoulder impingement syndrome, 2006; Marnix T. van Holsbeeck Musculosceletal Ultrasound, 2005, 500-509 pgs].
Известен ряд способов визуализации плечевого сустава (в том числе и акромиального отростка лопатки), ведущее место среди которых занимают рентгеновское исследование и магнитно-резонансная томография [Лучевая анатомия человека. / Под ред. Трофимовой Т.Н., СПб МАПО, 2005 г, стр.345-367; Руководство по рентгенографии с рентгеноанатомическим атласом укладок. Кеннет Л. Бентрогер, 2006 г, глава 3, стр190-196; Pekka Hyvonen On the pathogenesis of shoulder impingement syndrome, 2006; Юджин МакНелли. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы. Практическое руководство, 2007 г., 17-39 стр].
Рентгенограмма позволяет анализировать: очертание суставной щели, костную структуру суставных концов костей, их размеры, форму и соотношение между собой (вывихи, подвывихи), контуры кортикального слоя, состояние периартикулярных мягких тканей (для обнаружения рентгенологических изменений в периартикулярных тканях необходимо сделать снимок в мягком режиме). Рентгенологические данные оценивают с учетом возрастных особенностей и сопоставляют с клинической картиной и давностью заболевания.
Артрография имеет ценность при различных заболеваниях, в частности при распознавании разрывов ротаторной манжеты плеча. Одним из условий получения хорошей рентгенограммы является правильная укладка снимаемого объекта. Несоблюдение этого правила лишает возможности составить ясное представление о топографии и характере поражения.
Типы акромиона идентифицируются на основании Y-образной рентгенограммы лопатки, которая выполняется в передней косой укладке. При таком расположении на Y-образном боковом виде лопатки акромион и клювовидный отросток образуют верхние ножки Y, а тело лопатки - длинную нижнюю ножку. [Кеннет Л. Руководство по рентгенографии с рентгеноанатомическим атласом укладок. Бентрогер, 2006 г, глава 3, стр190-196].
Применение рентгеновского способа диагностики поражений плечевого сустава имеет некоторые недостатки: лучевая дозовая нагрузка на пациента; невозможность непосредственной оценки состояния мягкотканных структурных элементов плечевого сустава; невозможность проведения исследования в реальном времени с наблюдением состояния мягкотканных структур в моменты двигательной активности в исследуемой анатомической области; известная доля риска, связанная с инвазивностью при выполнении артрографии.
Основными преимуществами МРТ являются формирование высококачественных снимков мягких тканей без использования ионизирующего излучения и неинвазивность по сравнению с артрографией. Кроме того, МРТ является методом выбора не только для определения состояния мягких тканей, но также и для оценки тонких костных изменений на основе изменений интенсивности сигнала. Высокая пространственная разрешающая способность современной коммерческой диагностической МР-аппаратуры (до 0.1 мм), свободный выбор планиметрических сочетаний проводимых срезов, возможность трехмерного анализа, практически не оставляют немых или блокированных артефактами зон в области интереса. МРТ плечевого сустава позволяет выявить и топографически локализовать внутрисуставные и параартикулярные заболевания, вызывающие стойкий болевой синдром и дисфункцию плечевого сустава: повреждения ротаторной манжеты плеча, разрывы хрящевой губы суставной впадины лопатки, нестабильность сухожилия длинной головки бицепса, импрессионную деформацию головки плеча и др.
Применение МРТ в выявлении причин и диагностике субакромиального импиджмента также сопряжено с рядом проблем: низкая пропускная способность; высокая стоимость исследования; помещение больного в геометрически замкнутое пространство; метод противопоказан для пациентов с вживленными металлическими клипсами и протезами, кардиостимуляторами и металлическими инородными телами; невозможность динамического исследования в режиме реального времени; низкое качество изображения твердых тканей.
Наиболее близким по технической сущности, достигаемому эффекту и выбранным в качестве прототипа является способ ультразвуковой диагностики плечевого сустава. [Юджин МакНелли. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы. Практическое руководство, 2007 г, 81-111 стр.; А.Р.Зубарев, Н.А.Неменова. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей, Видар, 2006 г., 40-56 стр.].
В современных условиях при исследовании костно-мышечной системы и крупных суставов ультразвуковой метод позволяет получить изображение кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, капсулы сустава, суставной сумки, полости сустава, надкостницы, поверхности кости, лежащей непосредственно по ходу ультразвукового луча, выявить расположение и заинтересованность в патологическом процессе прилежащих сосудов и нервов. Исследование всегда многоплоскостное. Обязательным методическим приемом является сравнение изучаемого объекта с аналогичной анатомической структурой противоположной конечности, изображение которой получено при использовании такого же доступа.
УЗИ имеет высокую точность в диагностике повреждения ротаторной манжеты плеча, уточняя давность и генез повреждения. Критерии динамического УЗИ с известной долей точности позволяют поставить диагноз импиджмента, однако отсутствие хорошего акустичекого окна ограничивает диагностику импиджмента (из-за костных экранов нет возможности получить изображение в плоскости, идентичной Y-образной рентгенограмме и напрямую оценить типы акромиального отростка лопатки и его пространственное расположение).
Задачей настоящего изобретения является разработка способа идентификации типа положения акромиального отростка лопатки относительно головки плечевой кости, основанного на использовании дополнительной измерительной техники, а именно оценки расстояний между костными ориентирами и размеров мягкотканных образований (связок).
Указанная задача реализуется за счет того, что в известном способе ультразвуковой диагностики типа положения акромиального отростка лопатки относительно головки плечевой кости, согласно изобретения, измеряют расстояние от акромиального отростка до головки плечевой кости во фронтальной плоскости, расстояние от акромиального отростка лопатки до головки плечевой кости в задне-продольной плоскости и длины акромиально-клювовидной связки лопатки, измеряемой из дополнительного доступа и если из заднего продольного скана расстояние от акромиона до головки плечевой кости 19±2 мм, из бокового фронтального скана расстояние 11±1 мм, а длина коракоакромиальной связки 30±2 мм диагностируют плоский тип акромина; если из заднего продольного скана расстояние от акромиона до головки плечевой кости 19±2 мм, из бокового фронтального скана расстояние 11±1,5 мм, а длина коракоакромиальной связки 25±2 мм диагностируют изогнутый тип акромиона; и если из заднего продольного скана расстояние от акромиона до головки плечевой кости 20±2 мм, из бокового фронтального скана расстояние 14±2 мм, а длина коракоакромиальной связки 18±2 мм диагностируют крючковидный тип.
Проведенные исследования по патентам и научно-техническим источникам информации показали, что предлагаемый способ неизвестен и не следует явным образом из изучаемого уровня техники, то есть соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ может быть применен в любом медицинском учреждении, оснащенном ультразвуковым диагностическим сканером, работающим в В-режиме в реальном масштабе времени. Следовательно, способ является «практически применимым».
Исследование проводят на стандартной ультразвуковой аппаратуре, в реальном масштабе времени, в режиме серой шкалы, линейным электронным датчикам 7,5 и 10.0 МГц. Ультразвуковое исследование пораженного и смежного суставов выполняют, используя стандартную методику ультразвукового исследования плечевых суставов. Исследование не требует специализированных мероприятий по подготовке пациента и производится в положении пациента «сидя» на кушетке. Стандартная методика исследования плечевых суставов заключается в следующем. Исследование плечевого сустава начинают с оценки сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на изображениях, полученных при поперечном и продольном сканировании из переднего доступа. При поперечном сканировании сухожилие бицепса в норме визуализируется в межбугорковой борозде. Оно окружено синовиальной оболочкой с физиологическим количеством жидкости (дифференцируется как гипоэхогенный ободок). Сухожилие бицепса удерживается в борозде поперечной связкой. Выше сухожилия отчетливо выявляется дельтовидная мышца. Из переднего доступа также оценивают сухожилие подлопаточной мышцы (при поперечном сканирование). Костными ориентирами для визуализации сухожилия подлопаточной мышцы служат клювовидный отросток и головка плечевой кости. Из латеральной позиции при коронарном сканировании определяются костный контур головки плечевой кости, покрытый гиалиновым хрящом, сухожилие надостной мышцы, подакромиальная субдельтовидная сумка, разделяющая сухожилие надостной мышцы и дельтовидную мышцу (в норме визуализируется как анэхогенная полоска 1-2 мм), и акромион. При поперечном сканировании определяется сухожилие надостной и подостной мышц без четкой границы между собой. Из задней поперечной проекции визуализируется контур головки плечевой кости, покрытой гипоэхогенным хрящом, и сухожилие подостной мышцы. Смещая датчик медиальнее, можно визуализировать заднюю суставную губу лопатки. При задней продольной проекции визуализируются контур головки плечевой кости, суставной хрящ, костный контур акромиального отростка лопатки. Под акромиальным отростком лопатки расположена субакромиальная синовиальная сумка, которая в норме не визуализируется. Над головкой плечевой кости определяются сухожилия подостной и малой круглой мышц. Из верхнего доступа при медиальном сканировании можно визуализировать акромиально-ключичное сочленение (соотношение костных концов, капсула, межсуставной диск).
Представлены фиг.1, 2, 3.
На фиг.1 представлен фронтальный скан (визуализируется акромион, головка плечевой кости, сухожилие надостной мышцы и дельтовидная мышца:
ACR - акромион, SSP - сухожилие надостной мышцы, Н - плечевая кость).
На фиг.2 представлен передний косой скан (представлен акромион, головка плечевой кости, клювовидный отросток, корако-акромиальная связка:
А - акромион, К - клювовидный отросток, L - корако-акромиальная связка, Н - плечевая кость).
На фиг.3 представлен задний продольный скан (изображен акромион, головка плечевой кости, сухожилие подостной мышцы, сухожилие малой круглой мышцы:
МТМ - сухожилие малой круглой мышцы, MIS - сухожилие подостной мышцы, ACR - акромион, Н - плечевая кость).
Способ осуществляется следующим образом.
В покое измеряется расстояние (в мм) от заднего костного края лопатки (акромиона) до заднего контура головки плечевой кости при задне-продольном положении датчика (фиг.3), и от акромиона лопатки до верхнего краеобразующего контура хирургической шейки плечевой кости при коронарном латеральном положении датчика (фиг.1). Корако-акромиальная связка (в том числе и измерение ее длины) идентифицируется следующим способом (фиг.2). Сначала датчик помещается в поперечную плоскость над межбугорковой бороздой, затем датчик двигается медиально таким образом, чтобы визуализировался клювовидный отросток лопатки. После этого латеральный край датчика разворачивается кверху до визуализации акромиального отростка. Это дает возможность визуализировать корако-акромиальную связку, которая по эхоструктуре идентична любой другой связке организма, а также измерить ее длину от клювовидного до акромиального отростков лопатки.
Дифференциальная диагностика типов акромиального отростка лопатки осуществляется на основании следующих критериев, установленных при сопоставлении данных рентгеновского (визуальная оценка) и ультразвукового методов исследования
1 тип акромиона (плоский)
а) длина коракоакромиальной связки 30±2 мм
в) латеральный коронарный размер от акромиона до плечевой кости 11±1 мм
с) продольный вертикальный задний размер от акромиона до плечевой кости 19±2 мм
2 тип акромиона (изогнутый)
а) длина коракоакромиальной связки 25±2 мм
в) латеральный коронарный размер от акромиона до плечевой кости 11±1.5 мм
с) продольный вертикальный задний размер от акромиона до плечевой кости 19±2 мм
3 тип акромиона (крючковидный)
а) длина коракоакромиальной связки 18±2 мм
в) латеральный коронарный размер от акромиона до плечевой кости 14±2 мм
с) продольный вертикальный задний размер от акромиона до плечевой кости 20±2 мм
Примеры клинического применения:
Пример 1. Пациент П. 30 лет, жалобы на боли в правом плечевом суставе после физической нагрузки (занятием спортом), усиливающиеся при отведении плеча. Считает себя больным около 8 месяцев. При осмотре конфигурация плечевых суставов не нарушена, кожные покровы, температура в области плечевых суставов не изменены. Справа движения в плечевом суставе при поднятии руки вверх ограничены (болезненная дуга отведения 60-90 градусов) из-за возникновения болей во время функциональной пробы. Патологических шумов нет. При ультразвуковом исследовании правого сустава контуры проксимального конца плечевой кости четкие, ровные, не нарушены, капсула не изменена, выпота нет. Суставной хрящ не нарушен и представлен в виде однородной, гладкой, равномерной гипоэхгенной структуры толщиной 0,2 см, суставная щель не сужена. Подакромиально-поддельтовидная сумка не расширена (не более 0,2 см). Передняя и задняя губа представлены гипеэхогенными образованиями треугольной формы с четкими контурами. Сухожилие надостной мысшцы справа - целостность сохранена, структура умеренно неоднородна, в сравнении с контлатеральной стороной утолщено, эхогенность умеренно снижена. Функциональная проба при отведении плеча - в момент погружения большого бугорка под акромион пациент указывает на болезненность - УЗИ признак импинджмент синдрома. Целостность и структура сухожилия длинной головки бицепса и других сухожилий ротаторной манжеты правого плечевого сустава не нарушена. При проведении измерений зафиксировано: из заднего продольного скана расстояние от акромиона до головки плечевой кости =21 мм, из бокового фронтального скана расстояние от акромиона до хирургической щейки плеча =12 мм, длина коракоакромиальной связки =18 мм. Такие цифровые данные свидетельствуют о 3 типе акромиона - крючковидная форма, что в последствии было подтверждено рентгенологическим исследованием плечевого сустава. Заключение: изменения структуры сухожилия надостной мышцы справа по типу импиджмент-синдрома, крючковидная форма акромиального отростка лопатки.
Пример 2. Пациент И. 33 года, жалобы на боли в правом плечевом суставе. Причину возникновения болей указать не может. Считает себя больным на протяжении последних 5 лет. Характер болей: жгучие, распространяющиеся от надплечий к кистям рук. При осмотре конфигурация плечевых суставов не нарушена, кожные покровы, температура в области плечевых суставов не изменены. Активные и пассивные движения в плечевых суставах в полном объеме. Патологических шумов нет. При ультразвуковом исследовании контуры, проксимального конца плечевой кости четкие, ровные, не нарушены, капсула не изменена, выпота нет. Суставной хрящ не нарушен и представлен в виде однородной, гладкой, равномерной гипоэхогенной структуры толщенной 0,2 см, суставная щель несужена. Подакромиально-поддельтовидная сумка не расширена (не более 0,2 см). Передняя и задняя губа представлены гиперэхогенными образованиями треугольной формы с четкими контурами сухожилия ротаторной манжеты плеча: целостность и структура сохранены, при функциональной пробе движения не ограничены. Целостность и структура сухожилия длинной головки бицепса не нарушена. При проведении измерений зафиксировано: из заднего продольного скана расстояние от акромиона до головки плечевой кости =18 мм, из бокового фронтального скана расстояние от акромиона до хирургической шейки плеча =10 мм, длина коракоакромиальной связки 30 мм. Такие цифровые данные свидетельствуют о 1 типе акромиона - плоская форма, что в последствии было подтвержнено рентгенологическим исследованием плечевого сустава. При последующем неврологическом обследовании пациента установлен неврологических характер болей, обусловленный нестабильностью шейного отдела позвоночника, развившейся на фоне дегенеративно-дистрафического процесса шейного отдела позвоночника (остеохондроз). Заключение: данных за структурную патологию плечевых суставов нет, плоская форма акромиального отростка лопатки.