СПОСОБ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА ФЕОХРОМОЦИТОМЫ И/ИЛИ ПАРАГАНГЛИОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С РАНЕЕ ВЫЯВЛЕННЫМ УРОВНЕМ СУТОЧНОЙ ЭКСКРЕЦИИ КОНЪЮГИРОВАННОГО МЕТАНЕФРИНА И/ИЛИ КОНЪЮГИРОВАННОГО НОРМЕТАНЕФРИНА, ПРЕВЫШАЮЩИМ ВЕРХНЮЮ ГРАНИЦУ НОРМЫ
METHOD OF VERIFYING DIAGNOSIS OF PHEOCHROMOCYTOMA AND/OR PARAGANGLIOMA IN PATIENTS WITH EARLIER DETECTED LEVEL OF DAILY CONJUGATED METANEPHRINE AND/OR CONJUGATED NORMETANEPHRINE EXCRETION, EXCEEDING UPPER NORM LIMIT

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, кардиологии, неврологии, психиатрии, терапии, и может быть использовано для верификации диагноза феохромоцитомы и/или параганглиомы у пациентов с ранее выявленным уровнем суточной экскреции конъюгированного метанефрина и/или конъюгированного норметанефрина, превышающим верхнюю границу нормы.
В настоящее время для диагностики феохромоцитомы используют определение метанефрина и норметанефрина в плазме или в суточной моче. Расак К, Eisenhofer G, Ahlman Н, Bornstein SR, Gimenez-Roqueplo АР, Grossman AB, Kimura N, Mannelli M, McNicol AM, Tischler AS 2007 pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium. October 2005. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 3:92-102. Данные методы диагностики обладают высокой чувствительностью при относительно низкой специфичности, что обуславливает значительное число случаев ложноположительного диагноза феохромоцитомы.
Известен способ верификации диагноза феохромоцитомы путем определения уровня хромогранина А в плазме крови у пациентов с ранее выявленным уровнем фракционированного метанефрина или норметанефрина в плазме крови, превышающим верхнюю границу нормы (Algeciras-Schimnich A., Preissner C.M., Young W.F., Singh R.J., Grebe S.K.G.. Plasma chromogranin A or urine fractionated metanephrines follow-up testing improves the diagnostic accuracy of plasma fractionated metanephrines for pheochromocytoma. J. ClinEndocrinolMetab. 2008).
Способ заключается в определении уровня хромогранина А в плазме крови хемилюминесцентным методом. Взятие крови производится утром натощак с предварительным введением внутривенного катетера только лежа на спине после не менее 20 минут полного физического и эмоционального покоя.
Тест считается положительным, если уровень хромогранина А в плазме крови превышает 270 нг/мл. При данных условиях чувствительность теста равна 87%, а специфичность 89%.
Недостатки метода:
дороговизна метода;
крайне ограниченное распространение диагностикумов в России, ограничивающее возможность его широкого применения.
Известен способ верификации диагноза феохромоцитомы путем определения уровня фракционированных метанефрина и норметанефрина в суточной моче у пациентов с ранее выявленным уровнем фракционированного метанефрина или норметанефрина в плазме крови, превышающим верхнюю границу нормы (Algeciras-Schimnich A., Preissner C.M., Young W.F., Singh R.J., Grebe S.K.G. Plasma chromogranin A or urine fractionated metanephrines follow-up testing improves the diagnostic accuracy of plasma fractionated metanephrines pheochromocytoma. J.ClinEndocrinolMetab. 2008).
Проводится сбор суточной мочи на катехоламины: в трехлитровую стеклянную емкость с применением консерванта 10 мл 6 N соляной кислоты; первую утреннюю порцию мочи выливают, замечают время; всю последующую мочу в течение суток собирают в трехлитровую стеклянную емкость с консервантом, последний раз - утром следующего дня в то же самое время. В пробе собранной мочи определяют концентрацию метанефрина и норметанефрина методом жидкостной хромотографии, масс-спектрометрии.
Тест считается положительным, в случае, если уровень суточной экскреции фракционированного метанефрина превышает 302 г/сутки или уровень суточной экскреции фракционированного норметанефрина превышает 733 г/сутки, либо суммарный уровень суточной экскреции фракционированных метанефрина и норметанефрина превышает 1000 г/сутки.
Чувствительность метода исследования для уровня суточной экскреции фракционированного метанефрина составляет 26%, специфичность 100%, для уровня суточной экскреции фракционированного норметанефрина превышает 88% и 80% соответственно, для суммарного уровня суточной экскреции фракционированных метанефрина и норметанефрина 82% и 88% соответственно.
Недостатки метода:
Низкая чувствительность.
Прототипом изобретения является проведение супрессивного теста с клонидином. Bravo EL, Tarazi RC, Fouad FM, Vidt DG, Gifford Jr RW. Clonidine suppression test: a useful aid in the diagnosis of pheochromocytoma. N Engl J Med J. 1981; 305: 623-6.
Стандартная методика проведения теста: производится забор базальной пробы венозной крови. После забора базальной пробы крови пациент принимает однократно клонидин в дозе 0,3 мг на 70 кг массы тела. Через 3 часа после приема клонидина производится забор диагностической пробы венозной крови.
В обеих пробах крови базальной и диагностической определяют концентрацию норметанефрина и метанефрина.
Интерпретация результатов теста: тест считается положительным, если уровень норметанефрина и/или метанефрина превышает верхнюю границу нормы в обеих пробах, тест считается отрицательным, если в диагностической пробе после приема клонидина концентрация метанефрина и норметанефрина не превышает верхнюю границу нормы.
Недостатки метода:
1. Тест не применим для определения метилированных катехоламинов в моче;
2. Тест не применим для оценки секреции метанефрина;
3. Не идентифицирована группа пациентов, которым необходимо проведение данного теста.
Задача изобретения - разработка способа верификации диагноза феохромоцитомы и/или параганглиомы у пациентов с ранее выявленным уровнем суточной экскреции конъюгированного метанефрина и/или конъюгированного норметанефрина, превышающим верхнюю границу нормы.
Техническим результатом заявляемого изобретения является способ верификации диагноза феохромоцитомы и/или параганглиомы у пациентов с ранее выявленным уровнем суточной экскреции конъюгированного метанефрина и/или конъюгированного норметанефрина, превышающим верхнюю границу нормы. Предложенный авторами способ верификации диагноза обладает высокой чувствительностью и специфичностью и позволяет избежать проведения необоснованного оперативного вмешательства.
Технический результат достигается за счет стандартизации протокола проведения пробы с определением уровня суточной экскреции конъюгированного метанефрина и/или конъюгированного норметанефрина на фоне приема клонидина.
Заявляемый способ верификации диагноза феохромоцитомы и/или параганглиомы у пациентов с ранее выявленным уровнем суточной экскреции конъюгированного метанефрина и/или конъюгированного норметанефрина, превышающим верхнюю границу нормы, заключается в стандартизированном протоколе проведения пробы: в первый день проведения пробы пациенту отменяют все гипотензивные препараты, которые он принимал ранее, и назначают утром клонидин в дозе 0,075 мг, через 8 часов, клонидин в дозе 0,15 мг, через 8 часов клонидин в дозе 0,3 мг, во второй день проведения пробы пациент продолжает прием клонидина в дозе 0,3 мг через каждые 8 часов, на второй день проведения пробы, начиная со второго мочеиспускания с момента пробуждения, пациент в течение суток собирает мочу в одну стеклянную емкость с консервантом, в качестве консерванта используется 10 мл 6N соляной кислоты, на третий день проведения пробы утром после пробуждения, пациент собирает мочу во время первого мочеиспускания в ту же емкость, производится замер объема собранной таким способом мочи в литрах с точностью до второго знака после запятой, затем определяется концентрация конъюгированного метанефрина и конъюгированного норметанефрина в пробе собранной мочи методом иммуноферментного анализа, с последующим расчетом суточного уровня суточной экскреции конъюгированного метанефрина и конъюгированного норметанефрина путем умножения полученной концентрации конъюгированного метанефрина в 1 литре на объем собранной мочи в литрах и полученной концентрации конъюгированного норметанефрина в 1 литре собранной мочи на объем собранной мочи в литрах соответсвенно, проба является положительной, если уровень суточной экскреции конъюгированного норметанефрина или уровень суточной экскреции конъюгированного метанефрина в пробе собранной мочи превышает верхнюю границу нормы.
При значительном снижении АД в ходе пробы, возможен прием вазопрессоров или парентеральное введение физиологического раствора NaCl 0,9%.
Проведен анализ применения описанного выше диагностического протокола в группе из 10 пациентов с артериальной гипертензией и/или объемным образованием надпочечника. Определение уровня конъюгированного метанефрина и/или конъюгированного норметанефрина в суточной моче проводили в амбулаторных условиях. Всем пациентам с выявленным уровнем суточной экскреции конъюгированного метанефрина и/или конъюгированного норметанефрина, превышающим нормальные значения, была проведена проба с клонидином. У 8 из 10 пациентов на фоне проведения пробы уровень конъюгированного метанефрина и конъюгированного норметанефрина не превышал нормальный диапазон (нормальный интервал для метанефрина 25-312 мкг/сутки; для норметанефрина 35-445 мкг/сутки). У 2 из 10 пациентов суточная экскреция конъюгированного метанефрина и конъюгированного норметанефрина превышала нормальные значения на фоне теста с клонидином(545±37 мкг/сутки и 890±90 мкг/сутки соответственно). Всем пациентам с учетом лабораторно верифицированного диагноза, наличия объемного образования надпочечника по данным компьютерной томографии была выполнена односторонняя адреналэктомия с опухолью. Диагноз феохромоцитомы верифицирован при гистологическом исследовании.
123
Таким образом, предлагаемый диагностический протокол позволяет избежать необоснованного оперативного лечения у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и гормонально-неактивной опухолью надпочечника, необоснованных финансовых затрат на дополнительное визуализирующее обследование (сцинтиграфия с [|]-мета-йодбензилгуанидином), расширяет возможности диагностики феохромоцитомы и/или параганглиомы.
По имеющимся у заявителя сведениям, совокупность существенных признаков заявляемого изобретения "Способ верификации диагноза феохромоцитомы у пациентов с ранее выявленным уровнем суточной экскреции конъюгированного метанефрина и/или конъюгированного норметанефрина, превышающим верхнюю границу нормы" не известна из уровня техники, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого изобретения критерию "новизна".
По мнению заявителя, сущность заявляемого изобретения «Способ верификации диагноза феохромоцитомы у пациентов с ранее выявленным уровнем суточной экскреции конъюгированного метанефрина и/или конъюгированного норметанефрина, превышающим верхнюю границу нормы» не следует главным образом из известного уровня техники, так как из него не выявляется вышеуказанное влияние на достигаемый технический результат - новое свойство объекта - совокупности признаков, которые отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию "изобретательский уровень".
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения "Способ верификации диагноза феохромоцитомы у пациентов с ранее выявленным уровнем суточной экскреции конъюгированного метанефрина и/или конъюгированного норметанефрина, превышающим верхнюю границу нормы" может быть многократно использован, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию «промышленная применимость».