Сравнительная оценка функциональной реабилитации больных с облитерирующим тромбангиитом после симпатэктомии, остеотрепанации костей нижней конечности и лечения по Илизарову

€) Группа авторов, 1996.

Сравнительная оценка функциональной реабилитации больных с облитерирующим тромбангиитом после симпатэктомии, остеотрепанации костей нижней конечности и лечения по Илизарову

В.И. Шевцов, В.А. Щуров, E.H. Щурова, В.Д. Шатохин, JI.A. Гребенюк

Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган

Проведена сравнительная оценка состояния функционального состояния нижних конечностей по индексу пикового кровотока, локомоторной выносливости и максимальному моменту силы мышц голени в различные сроки лечения больных с облитерирующим тромбангиитом 2-4 стадий с помощью методик поясничной симпатэктомии, роторной остеотрепанации болыпеберцовой кости (14) и создания дистракционного костного регенерата по Илизарову (61 больной, в том числе 28 после ранее проведенной симпатэктомии). При анализе отдаленных результатов выявлено, что положительный эффект лечения поддерживался тем дольше и был тем более выражен, чем больше масштаб хирургического вмешательства. Предшествующая симпатэктомия не снижала положительного влияния лечения по Илизарову на показатель локомоторной выносливости.

Ключевые слова: кровоснабжение конечности, сила мышц, локомоторная активность, метод Илизарова. Поясничная симпатэктомия — наиболее широко распространенный метод оперативного лечения больных с облитерирующим тромбангиитом. Являясь скорее симптоматическим, этот метод даёт временное улучшение кровоснабжения дистальных отделов конечностей, особенно при начальных стадиях заболевания, не уменьшая риска ампутации при гангрене [1, 2, 3]. При анализе результатов обследования, когда операция выполнялась в условиях отсутствия предварительного отбора больных, выявлено, что через 3 года сохраняются менее 60% конечностей, через 5 лет около 25%, жизненное время конечности не превышает 7 лет [4, 5, 6].

Внедренный более 10 лет назад в клиниче-

Обследованы 28 больных 20 - 39 лет с облитерирующим тромбангиитом 2, 3 и 4 стадий, которым в других лечебных учреждениях выполнена от 3 мес. до 7 лет назад поясничная симпатэктомия (1 группа). Эти же больные повторно обследованы в разные сроки после лечения по методу Илизарова. Вторую группу составили больные (14) с облитерирующим тромбангиитом, которым выполнена роторная остеотре-панация костей нижней конечности, заключающаяся в создании 8-9 трепанационных отверстий с диаметром, составляющим 1/6 диаметра трепанируемой кости. В третью группу (33 человека) вошли больные, прошедшие лечение по Илизарову, которым ранее не выполнялась симпатэктомия.

скую практику Г. А. Илизаровым метод лечения облитерирующих заболеваний артерий конечностей основан на создании реваскуляризирующе-го дистракционного регенерата болыпеберцовой кости [7]. Больные поступают на лечение без предварительного отбора, обычно после того как выявляется неэффективность других способов лечения. Наряду с этим стал применяться метод остеотрепанации болыпеберцовой и других костей конечностей [8].

Возникла необходимость попытаться сравнить эффективность этих методик на основании результатов анализа некоторых показателей функциональной реабилитации конечности. При этом было важно исходно иметь одинаковые по степени поражения конечности группы больных.

У всех обследуемых определялась локомоторная выносливость (проходимый в метрах безостановочный путь). Объёмная скорость кровотока голени оценивалась с помощью метода окклюзионной плетизмографии ("РЕШ(2иА]\ГГ-3500", Швеция) в состоянии физического покоя и после проведения пробы с 3-минутной окклюзией артерий бедра. По соотношению величин пикового кровотока и кровотока покоя оценивали индекс пикового кровотока (ИПК), показатель, характеризующий резервные возможности сосудистого русла конечности.

С помощью разработанного в институте динамометрического стенда (9) исследована сократительная способность мышц голени (по

величинам максимального момента силы мышц при стандартной установке стопы в голеностоп-

ном суставе под углом 90°).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объёмная скорость кровотока голени у больных с облитерирующим тромбангиитом до лечения исследована во 2 и 3 группах. У больных 2 группы кровоток покоя был компенсаторно увеличен в полтора раза (1,57 + 0,22 мл / мин • 100 см3) по сравнению с возрастной нормой, у больных 3 группы — на 70%. ИПК при этом составлял, соответственно, 83% и 54% от уровня нормы.

После лечения величина ИПК у больных 1 группы составила 6,42 +0,67 и снижалась в дальнейшем, особенно существенно - через 4 года (2,3 + 0,8). У больных 2 группы ИПК до лечения равнялся 7,16 +0,75, через 14 дней после лечения — 4,0 + 0,5 (табл. 1). В 3 группе больных по мере увеличения сроков после лечения по Илизарову (t, мес.) величина ИПК неуклонно увеличивалась:

ИПК= 4,29 + 0,02 • t; г = 0,810, р < 0,05.

У больных, которым ранее была выполнена симпатэктомия, ИПК в первые 6 месяцев после лечения по Илизарову был ниже исходного уровня, через 1,5 года - поднялся до этого уровня и в дальнейшем превосходил его.

Максимальный момент силы мышц - подошвенных сгибателей стопы у больных до лечения равен 150 + 14 Н • м (79% от уровня возрастной нормы, р < 0,05). Чем больше была сила мышц, тем выше ИПК:

ИПК= 3,42 + 0,017 • Р; г=0,522.

Через 3 года после лечения у больных 1 группы сократительная способность мышц сохранялась на этом же уровне (156 +21 Нм). После лечения по Илизарову у больных 1 группы сила мышц составила 95%, у больных 3 группы - 80% от исходного уровня. Через 1,5 года после лечения показатель динамометрии превосходил исходный уровень, соответственно, на 31% и 29%.

Длина безостановочного пути до лечения у больных 2 группы была в 2,1 раза больше, чем у больных 3 группы (см. табл.1). После симпатэк-

томии в первые 6 мес. этот путь в 1 группе больных был относительно длиннее, чем исходный у больных 3 группы, в 2,7 раза. Однако через 4-7 лет локомоторная выносливость в 1 группе больных снизилась на 56%.

У больных 2 группы после лечения роторной остеотрепанацией безостановочный путь в ближайшие дни после операции увеличился почти вдвое. Однако в отдаленные сроки появилась тенденция к его ограничению. В 3 группе больных безостановочный путь в ближайшие сроки возрос в 6,3 раза (р < 0,01), через 3-5 лет — в 12,2 раза (р < 0,001). У больных, которым ранее была выполнена симпатэктомия, после лечения по Илизарову прирост безостановочного пути был ещё более значительным (в 14,7 раза - в ближайшие и в 9,7 раза в отдаленные сроки). Последний факт позволяет судить о больных 1 группы как о репрезентативной выборке. В этой группе были больные с различными стадиями заболевания. Несмотря на то, что для оценки состояния конечности использована поперечная выборка (в разные сроки после лечения наблюдались не одни и те же больные), динамика этого состояния соответствует литературным данным.

Таким образом, у больных с облитерирующим тромбангиитом положительный эффект (купирование болевого синдрома и увеличение локомоторной выносливости, ускорение кровотока покоя голени) может быть получен при различных методиках лечения. Эффект в первые месяцы лечения объясняется снижением сосу-додвигательного симпатического контроля и увеличением шунтового кровотока в покое. Длительность эффекта тем больше, чем больше масштаб хирургического вмешательства, что позволяет сделать заключение об участии кроме рефлекторных и других механизмов стимуляции кровоснабжения тканей конечности. Предполагается, что увеличение двигательной активности больных при лечении по Илизарову способствует созданию моторной доминанты и перестройке по типу сопряженного торможения сформированного в структурах ЦНС генератора патологически усиленного возбуждения.

Таблица 1

Показатели состояния больных трех групп до и после лечения

Срок Локомоторная выносливость Индекс пикового кровотока

наблюдения 1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа 3 группа

До лечения — 293 + 103 136 + 29 — 7,2+0,7 4,7+0,5

14 дней — 555 + 103 — 4,0+0,5

До года 373 +130 — 852 + 97 6,6+0,6 — 5,4+0,6

Отдаленные 163+55 500 + 124 1662 + 917 2,5+0,6 4,9 + 1,9 5,2 + 1,1

результаты

Прирост -24% +70% +1122% -62% -32% +11%

показателей

ЛИТЕРАТУРА

1. Effects of Lumbar Sympathectomy on Thromboangiitis Obliterans / Y. Nakata, S. Suzuki, S. Kawai, M. Hirai // J. cardiovasc. Surg. -1975. — Vol. № 16, N 4. — P. 415-425.

2. Malina J.R. Stillenwert der Symphathektomie in der Behandlung arterieller Durchblutungsstörungen und anderer Krankheitszustande. // Chir. Prax.- 1986. —Bd.36, N 3. — S. 369-386.

3. Хирургическая тактика при окклюзирующих поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей у больного молодого возраста. / A.B. Покровский,П.О. КазанчянДИ. Бараба и др. //Хирургия. 1986. -N 10. -С.89-96.

4. Баринов В. С., Назаров Г. Д., Бербич В. И. Коррекция регионарного кровотока при облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей // Вестник хирургии .- 1982. —№ 3. — С. 71-76.

5. Захарова Г.Н., Востриков Я.А., Балигишев 3.JI. Роль симпатэктомии в снижении уровня ампутации конечностей у больных с облитерирующим эндартериитом //Хирургия - 1986. -N5. -С.72-76.

6. Каримов 3.3. Результаты поясничной симпатэктомии при облитерирующим эндартериите // Мед. журнал Узбекистана. - 1986. -№ 12. -С. 36-38.

7. Зусманович Ф.Н. Остеотрепанация — альтернатива ампутации конечности при её ишемии // Хирургия. - 1992. — № 1. — С. 93-95.

8. A.c. 1061803 СССР, МКИ А61 В17 / 00 Способ лечения хронической ишемии конечности / Г. А. Илизаров, (СССР), Ф. Н. Зусманович (СССР) — № 3472493/28-13; Заявл. 14.07.82; Опубл. 23.12.83, Бюл. 47.

9. Кудрин Б. И., Щуров В. А., Стегалин А. А. Стенд для измерения силовых характеристик мышц голени у ортопедо-травматологических больных// Ортопед, травматол., 1985. —№8. — С.55-57.

Рукопись поступила 26.05.96.