СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
METHOD OF TREATING PURULENT-DESTRUCTIVE PULMONARY DISEASES

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения ограниченных гнойно-деструктивных заболеваний легких.
Уровень техники
Проблема хирургического лечения ограниченных неспецифических деструктивных форм заболеваний легких в настоящее время остается актуальной. Несмотря на высокое развитие цифровых технологий и широкое применение различных эндовидеохирургических способов лечения заболеваний легких, единого подхода и понимания в решении данной проблемы нет. Известные ранее методы хирургического лечения ограниченных деструкций легких в настоящее время не в полной мере отвечают современным требованиям - простота метода, его доступность и экономическая целесообразность.
Из уровня техники известен способ эндоскопического лечения абсцесса легкого [Блашенцева С.А. Методика эндоскопического дренирования острых абсцессов легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. - № 1. - С. 36-40]. Способ заключается в том, что при выполнении компьютерной томографии органов грудной клетки определяют локализацию деструкции в легком. Затем при фибробронхоскопии определяют дренирующий бронх и устанавливают постуральный дренаж.
Недостатком данного способа является то, что у пациентов с гангренозными абсцессами легких традиционные способы достижения постурального дренажа, даже в сочетании с проведением эндобронхиального дренирования, малоэффективны вследствие наличия секвестрации крупных участков легочной ткани, которые в силу размеров не способны эвакуироваться в просвет бронхов.
Известен также способ хирургического лечения абсцесса легкого [Хирургия легких и плевры. Руководство для врачей / под ред. И.С. Колесникова и М.И. Лыткина. - Л., "Медицина", 1988. - С. 141-185], сущность которого заключается в выполнении наружного трансторакального дренирования полости деструкции по Monaldi с постановкой трубчатого дренажа, который фиксируют к коже лигатурами.
Недостатком данного способа является невозможность контролируемого ведения полости деструкции в легком, что не позволяет более эффективно санировать гнойный очаг, что впоследствии может привести к необходимости выполнения некрсеквестрэктомии.
Известен способ хирургического лечения гангренозного абсцесса легкого путем формирования торакоабсцессостомы [Гостищев В.К., Смоляр В.А., Харитонов Ю.К. и др. Торакоабсцессостомия в комплексном лечении больных гангреной легких // Хирургия. - 2001. - № 1. - С. 54-57]. Результат операции достигается путем резекции участка ребра с целью искусственного формирования дефекта грудной стенки для дренирования полости деструкции. Это позволяет открытым путем ежедневно санировать полость абсцесса в легком.
Недостатком известного способа лечения абсцесса легкого является наличие открытой раны, что неизбежно приводит к вторичному инфицированию очага инфекции в легком, в том числе внутригоспитальными штаммами, тем самым удлиняет сроки лечения.  Появление грануляционной ткани при таком способе дренирования гнойного очага отмечается на 10-12 сутки. Проведение данного способа открытого дренирования рассматривается как начальный этап лечения больных с гангренозными абсцессами легких, который направлен на купирование системной воспалительной реакции и очищение полости деструкции. Второй этап подразумевает резекцию легкого с очагом инфекции.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ хирургического лечения абсцесса легкого [патент РФ № 2619750], включающий послойное рассечение мягких тканей, поднадкостничную резекцию фрагмента ребра, длиной до 6-8 см с формированием торакоабсцессостомы, через которую на третьи сутки устанавливают 3D-марлю или пористую губку с размерами, соответствующими полости деструкции, выполняют контрольную видеоабсцессоскопию. Далее осуществляют герметизацию раны и настройку дренажной системы для активной вакуумной аспирации, соединенную с портативным вакуумным аспиратором. При этом отрицательное давление поддерживают в течение трех минут сначала на уровне 40 мм рт.ст, затем 70 мм рт.ст, постоянно чередуя его уровни из-за риска развития кровотечения. Перевязку с заменой повязки осуществляют с периодичностью 1 раз в 3-5 дней и сопровождают одномоментным выполнением видеоабсцессоскопии и забором материала для микробиологического исследования.
Недостатками данного способа является травматичность методики доступа к полости деструкции, при котором создается отрицательное давление лишь в верхних слоях 3D-марли или пористой губки, отсутствие профилактики бронхолегочных свищей с целью ликвидации полости деструкции. По сути, данный способ сводится к формированию торакоабсцессостомы с использованием активной вакуум-аспирации, при котором применение видеоабсцессоскопии нивелируется резекцией ребра и размерами торакоабсцессостомы.
Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является улучшение результатов лечения пациентов с ограниченными полостями внутрилегочной деструкции, в т.ч. с гангренозными абсцессами легких, осложненными бронхолегочными свищами.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом изобретения является сокращение сроков лечения пациентов за счет улучшения качества санации гнойного очага, уменьшения травматичности операции при обеспечении контроля за воспалительным процессом в легких. Изобретение также обеспечивает методологическую простоту способа лечения.
Технический результат достигается за счет реализации способа лечения гнойно-деструктивного заболевания легкого, включающего установку торакопорта в проекции полости деструкции, введение в полость деструкции видеоторакоскопа для оценки степени выраженности воспалительного процесса и наличия бронхолегочных свищей, санацию полости деструкции с последующей установкой в полость через торакопорт дренажной системы в виде мелкопористой губки с двухпросветной дренажной трубкой из эластичного материала, проходящей через весь объем губки и дистальным концом зафиксированной к основанию губки, ушивание и герметизацию торакопортной раны, вакуум-аспирацию патологического отделяемого полости (гнойно-некротического содержимого полости) при отрицательном давлении 8-10 кРа до момента очищения полости с последующим увеличением отрицательного давления до 15-18 кРа и выполнением вакуум-аспирации до полного закрытия полости грануляциями или уменьшения полости деструкции до размеров не более 60 мм в диаметре, при этом в процессе вакуум-аспирации в полость деструкции капельно вводят раствор антисептика через тонкий просвет дренажной трубки; на 3-4 сутки после начала вакуум-аспирации выполняют смену дренажной системы с вакуум-ассистированной повязкой с последующей их сменой каждые 3-5 дней, в процессе смены дренажной системы с вакуум-ассистированной повязкой осуществляют видеоторакоабсцессоскопию полости деструкции; в качестве мелкопористой губки используют губку объемом, превышающим объем полости деструкции в 1,5 раза и обеспечивающим заполнение губкой всей полости деструкции при сохранении её аспирирующих свойств.
В одном из частных вариантов реализации изобретения в процессе вакуум-аспирации при отрицательном давлении 8-10 кРа раствор антисептика вводят в объеме, обеспечивающем заполнение полости деструкции, в течение 12 часов каждые сутки, а в процессе вакуум-аспирации при отрицательном давлении 15-18 кРа раствор антисептика вводят в объеме 500 мл в течение 6-8 часов каждые сутки.
При наличии бронхолегочных свищей дополнительно до начала выполнения вакуум-аспирации осуществляют временную эндобронхиальную окклюзию зонального дренирующего бронха клапанным окклюдером.
В качестве двухпросветной дренажной трубки может быть использована трубка, широкий канал которой в области контакта с губкой выполнен перфорированным.
В процессе видеоторакоабсцессоскопии полости деструкции осуществляют забор материала для микробиологического исследования.
Троакарный доступ к очагу деструкции выполняют в оптимально доступном и кратчайшем направлении по данным компьютерной томографии органов грудной клетки. Использование большего объема мелкопористой полиуретановой губки позволяет заполнять все скрытые пространства полости. Установка двухпросветного дренажа с дополнительными дренажными отверстиями через всю длину губки позволяет эффективно удалять экссудат по всему объему полости, пролонгировано вводить растворы антисептики, бактериофаги, что также способствует сокращению сроков лечения. Выполнение ВЭБО зонального дренирующего бронха клапанным окклюдером на начальном этапе лечения позволяет прервать патологическое сообщение трахеобронхиального дерева с полостью деструкции и дополнительно способствует ликвидации гнойного очага.
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
После госпитализации в отделение торакальной хирургии пациенту выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки (КТ ОГК), по результатам которой определяют размеры и локализацию деструктивных изменений легочной ткани. При расположении полости деструкции легочной ткани субплеврально, следующим этапом проводят хирургическое лечение. Под общей анестезией (чаще внутривенной) после рассечения мягких тканей в межреберье в проекции полости деструкции,осуществляют торакоцентез и устанавливают торакопорт. При этом доступ в полость осуществляют через разрез не более 1,3-1,8 см. Далее в полость вводят видеоторакоскоп, оценивают степень выраженности воспалительного процесса (фазу воспалительного процесса), наличие бронхолегочных свищей. В монопортовом режиме при помощи эндоскопических инструментов санируют полость деструкции (в т.ч. удаляют некротизированные и секвестрированные участки легочной ткани), выполняют биопсию легочной ткани и забирают материал на микробиологическое и цитологическое исследование. Далее конструируют дренажную систему, для чего используют стандартную мелкопористую губку из ячеистого полиуретанового или полиэфирного вспененного материала с открытыми ячейками (ячеистого вспененного материала), предпочтительно с размерами пор 400-600 мкм, например, Granufoam или Foamex. Предварительно определяют объем полости деструкции путем заполнения последней раствором антисептика, и моделируют (вырезают) губку формой, соответствующей или приближенной к форме полости деструкции, предварительно визуализированной по данным КТ, и объемом, превышающим объем полости деструкции, предпочтительно, в 1,5 раза, что позволяет заполнить все неровности и дополнительные мелкие карманы в полости деструкции, сохранив при этом свойства губки, предназначенные для VAC-терапии. Губка меньшего объема в режиме активной аспирации не обеспечивает заполнения всего объема полости деструкции, что создает предпосылки для затеков гнойного экссудата, а использование губки большего объема приводит к нарушению её аспирирующих свойств (значимая деформация пор), и, как следствие, к поте ре основного клинического эффекта адсорбции данного материала и затруднению оттока патологического содержимого из гнойника. Сквозь смоделированную губку, предпочтительно, в её центре через порт проводят двухпросветный дренаж из эластичного материала (например, в качестве дренажа используют силиконовую трубку медицинскую многоканальную (ТММК) № 24, наружный диаметр 8 мм, внутренний диаметр малого канала 1,3 мм), предварительно перфорировав широкий канал дренажа дополнительными отверстиями диаметром 3-4 мм на расстоянии друг от друга не менее 1 см на всем протяжении губки. При этом количество отверстий может варьироваться в зависимости от длины участка дренажа, контактирующего с губкой, и в одном из частных вариантов реализации изобретения может составлять от 5 до 9.  Отверстия располагаются практически по всей окружности аспирационного канала, но без повреждения канала малого диаметра, тем самым дополнительно создаются условия для эвакуации патологического содержимого по всему объему полости деструкции. Затем порт извлекают и дистальный конец дренирующей трубки фиксируют к основанию губки путем подшивания.
Полученную дренажную систему через торакопортное отверстие устанавливаютна весь объем полости деструкции. Затем осуществляют ушивание и герметизацию торакопортной раны, например, клеящейся пленкой для вакуум систем VivanoMed и осуществляют лечение отрицательным давлением (NPWT – negative pressure wound therapy). При этом настраивают систему активной вакуум-аспирации, для чего дренирующую трубку подключают к портативному (или стационарному) вакуумному аспиратору, на рану накладывают вакуум-ассистированную повязку. На начальном этапе лечения, как правило, в течение первых 3-4 дней отрицательное давление поддерживают на уровне 8-10 кРа, при этом через тонкий просвет дренажной трубки капельно вводят раствор антисептика в объеме, обеспечивающем заполнение полости деструкции (предпочтительно, в объеме до 1000 мл) в течение 12 часов каждые сутки, что позволяет в более активном режиме достигать следующей фазы воспалительного процесса - формирование активных грануляций.
При наличии бронхолегочных свищей до наложения вакуум-ассистированной повязки выполняют ВЭБО (временную эндобронхиальную окклюзию) зонального дренирующего бронха клапанным окклюдером. Для бронхоскопии используют, например, бронхоскоп BF TE 2. В качестве окклюдера используют, например, резиновый блокатор «Медланг» диаметрами от 10 до 15 мм. Блокация бронха позволяет прервать патологическое сообщение трахеобронхиального дерева с полостью деструкции и дополнительно способствует ликвидации гнойного очага.
На 3-4 сутки после установки вакуумной повязки выполняют перевязку со сменой дренажной системы, с последующей сменой повязки и дренажной системыкаждые 3-5 дней. При этом выполняют видеоторакоабсцессоскопию с целью оценки степени выраженности воспалительного процесса, а также забирают материал для микробиологического исследования. При очищении гнойного очага (как правило, на 3-4 сутки) увеличивают отрицательное давление в системе до 15-18 кРа и продолжают вакуум-аспирацию до полного закрытия полости грануляциями или уменьшения полости деструкции до размеров не более 60 мм в диаметре (максимальный размер), предпочтительно, не более 40 мм. При этом в одном из частных вариантов реализации изобретения в процессе вакуум-аспирации продолжают вводить раствор антисептика, например, в объеме 500 мл в течение 6-8 часов каждые сутки.
Предложенный способ лечения с положительным эффектом выполнен у 6 пациентов. У 4 пациентов удалось добиться формирования локального пневмоплеврофиброза на месте полости деструкции в течение 10-14 дней. У 2 пациентов способ позволил добиться санации гнойного очага также в короткие сроки, однако радикальное хирургическое лечение не было выполнено в связи с тяжелой сопутствующей патологией.
Клинический пример № 1
Пациент Ф., 55 лет. Поступил переводом из специализированного стационара в отделение торакальной хирургии ГБУЗ «ГКБ им. И.В.Давыдовского ДЗМ» с жалобами на кашель с гнойной мокротой, повышение температуры тела до 38,8°С, слабость, одышку на фоне тяжелой сопутствующей патологии - паренхиматозное кровоизлияние в левом полушарии головного мозга. Атеросклероз мозговых артерий. Гипертоническая болезнь 3 ст III ст риск 4. При КТ ОГК диагностирован гангренозный абсцесс верхней доли правого легкого: в S3 и средней доле правого субплеврально и парамедиастинально легкого большое полостное образование с неравномерно толстыми стенками, размерами 67х125х84мм, дренируемое подходящим бронхом. После кратковременной предоперационной подготовки на следующий день от момента поступления под внутривенной анестезией, из положения больного лежа на спине, в точке, определенной при ранее выполненной КТ ОГК, был выполнен торакоцентез. Получили мутный экссудат, последний эвакуировали. После этого из разреза 1,6 см установили торакопорт 10мм в полость деструкции. Видеоторакоабсцессоскопию проводили с использованием эндовидеохирургического комплекса – стойка эндоскопическая тип 2 производства компании Karl Storzв монопортовом режиме. После оценки полости деструкции и визуализации секвестра, выполнили некрсеквестрэктомию при помощи эндоскопических инструментов (ножницы, диссектор). Осуществили санацию полости деструкции раствором антисептика. После этого в полость деструкции залили физиологический раствор, объем которого предварительно измерили шприцем Жанне. Затем из материала Granufoam с размерами пор 400 мкм вырезали губку формой, повторяющей форму полости деструкции и объемом, превышающим измеренный объем полости деструкции в 1,5 раза. С помощью порта троакара 10 мм через весь объем смоделированной губки установили двухпросветный дренаж - трубку медицинскую многоканальную (ТММК) №24 (наружный диаметр 8 мм, внутренний диаметр малого канала 1,3 мм), которую зафиксировали к основанию губки. Данную дренажную систему через торакопортное отверстие установили в полость деструкции. Предварительно на аспирационном (большем по диаметру) канале в области контакта с губкой протяженностью 6 см выполнили 5 отверстий, расположенных веерообразно по окружности аспирационного канала без нарушения целостного канала малого диаметра. Следующим этапом произведена ВЭБО резиновым блокатором «Медланг» диаметром 13 мм зонального дренирующего полость деструкции бронха. Далее наладили активную вакуум-аспирацию на уровне 8 кРа, при этом через тонкий просвет дренажа капельно вводили водный раствор хлоргексидина 0,005% в объеме 1000 мл в течение 12 часов каждые сутки. Смена дренажной системы (трубка+губка) с вакуум-ассистированной повязкой проведена через 3 дня с выполнением видеоабсцессоскопии. Далее смену дренажной системы с повязкой проводили каждые 3 дня (один раз в три дня). На шестые сутки при ВАС визуализировано очищение полости деструкции, выполнение её грануляциями. После этого увеличили давление до 15 кРа и проводили аспирацию в течение 6 дней до достижения размера полости 35х59х54мм. Аспирацию проводили 12 дней с момента госпитализации. Период госпитализации составил 14 дней. За время лечения полость деструкции уменьшилась до минимальных размеров. Выписан на амбулаторный этап лечения с постоянным дренажом (по типу катетер Фолея) и окклюдером. При контрольном осмотре через три недели при КТ ОГК полость деструкции в легком полностью зарубцевалась. Окклюдер и дренаж удалены. Радикальное хирургическое лечение не выполнялось по причине наличия тяжелой сопутствующей патологии.
Клинический пример № 2
Пациент М., 39 лет. Поступил по службе СМП в отделение торакальной хирургии ГБУЗ «ГКБ им. И.В.Давыдовского ДЗМ» с жалобами на боль и отечность в проекции левого грудино-ключичного сустава, умеренный кашель с гнойной мокротой, повышение температуры тела до 38,7°С. При КТ ОГК диагностирована полость деструкции верхней доли левого легкого с прорывом в мягкие ткани передней грудной стенки: в S3 левого легкого определяется полость деструкции легочной с наличием уровня жидкости размерами 38х38мм, которая интимно прилежит к передней грудной стенке и передневерхнему средостению. Отмечается реактивная инфильтрация жировой клечатки передненго средостения, нельзя исключить инвазию. Также отмечается наличие свищевого хода вышеописанного образования через грудинно-реберный сустав переднего ребра, с распространением на мягкие ткани передней грудной стенки. После кратковременной предоперационной подготовки на следующий день от момента поступления под внутривенной анестезией, из положения больного лежа на спине, в точке, определенной при ранее выполненной КТ ОГК, был вскрыт левый грудинно-ключичный сустав. Получено гнойное отделяемое. Выполнена некрэктомия некротически измененных суставных поверхностей, при которой диагностировано патологическое сообщение с внутрилегочной полостью деструкции. Интраульнарно установили торакопорт 10мм в полость деструкции. Видеоторакоабсцессоскопию проводили с использованием эндовидеохирургического комплекса – стойка эндоскопическая тип 2 производства компании Karl Storzв монопортовом режиме. После оценки полости деструкции и визуализации секвестрированных участков легочной ткани, выполнили некрсеквестрэктомию при помощи эндоскопических инструментов (ножницы, диссектор). Осуществили санацию полости деструкции раствором антисептика. После этого в полость деструкции залили физиологический раствор, объем которого предварительно измерили шприцем Жанне. Затем из материала Granufoam с размерами пор 400 мкм вырезали губку формой, повторяющей форму полости деструкции и объемом, превышающим измеренный объем полости деструкции в 1,5 раза. С помощью порта троакара 10 мм через весь объем смоделированной губки установили двухпросветный дренаж - трубку медицинскую многоканальную (ТММК) № 24 (наружный диаметр 8 мм, внутренний диаметр малого канала 1,3 мм), которую зафиксировали к основанию губки. Данную дренажную систему через торакопортное отверстие установили в полость деструкции. Предварительно на аспирационном (большем по диаметру) канале в области контакта с губкой протяженностью 4,4 см выполнили 4 отверстия, расположенных веерообразно по окружности аспирационного канала без нарушения целостного канала малого диаметра. Установленная VAC–система заполнила полость деструкции в легком и рану левого грудинно-ключичного сочленения.  Следующим этапом произведена ВЭБО резиновым блокатором «Медланг» диаметром 12 мм зонального дренирующего полость деструкции бронха. Далее наладили активную вакуум-аспирацию на уровне 10 кРа.  при этом через тонкий просвет дренажа капельно вводили водный раствор хлоргексидина 0,005% в объеме до 1000 мл в течение 12 часов каждые сутки. Смена дренажной системы проведена через 3 дня с выполнением видеоабсцессоскопии. Далее смену повязки проводили каждые 3 дня. На третьи сутки от момента первой операции после очередной смены дренажной системы  при ВАС визуализировано очищение полости деструкции и раны левого грудинно-ключичного сустава, выполнение их грануляциями. После этого увеличили давление до 18 кРа и проводили аспирацию в течение 6 дней до полного закрытия полости грануляциями. Аспирацию проводили 9 дней с момента госпитализации. Период госпитализации составил 11 дней. За время лечения полость деструкции в верхней доле левого легкого уменьшилась до минимальных размеров и заполнилась грануляциями. Раневая поверхность мягких тканей левого грудинно-ключичного сочленения заполнилась грануляциями, заживала вторичным натяжением. Выписан на амбулаторный этап лечения с клиническим выздоровлением в виде исхода полости деструкции в легочной ткани в участок локального пневмоплеврофиброза. Рана левого грудинно-ключичного сочленения уменьшилась в размерах, выполнена грануляциями, заживает вторичным натяжением.