Осложнения при лапароскопических операциях в гинекологической практике

92

Вестник хирургии Казахстана №2, 2012

ненные при исследовании. Характерно изменение размеров эндометриоидных кист в зависимости от фаз менструального цикла. Диагностика облегчается при наличии других очагов эндометриоза.

Выраженность симптомов мало зависит от размера кисты. В то время как киста яичника больших размеров может не вызывать никаких симптомов и быть случайной находкой при профилактическом осмотре, минимальное распространение эндометриоза на брюшину малого таза и крестцово-маточные связки или прямокишечно-влагалищную перегородку вызывает тяжелейшую дисменорею, приводящую к потере трудоспособности. Из дополнительных исследований наиболее достоверные результаты дает лапароскопия, при которой выявляется опухолевидное образование с толстостенной капсулой, часто спаянное с задней поверхностью матки, брюшиной прямокишечно-маточного углубления, маточными трубами и серозным покровом прямой кишки. Иногда имеются мелкие очаги эндометриоза и фибриноидные наложения на брюшине малого таза.

При вовлечении в патологический процесс толстого кишечника целесообразно производить ирригоскопию, при которой обнаруживается стенозирование кишки на различном протяжении.

Лечение. Первым этапом лечения эндометриоидных кист яичников является операция, что обусловлено как невозможностью другими методами добиться полного лечебного эффекта, так и онкологической настороженностью.

«Золотым стандартом» лечения эндометриоза яичников является - лапароскопия.

При лапароскопическом исследовании эндометриоидные

кисты яичников определяются в виде образований округлой или овоидной формы, с плотной капсулой темно-синего оттенка и разрозннными участками сине-багрового цвета. Нередко, капсула этих кист интимно спаяна с задней стенкой матки. Оптимальные результаты дают полное удаление всех видимых очагов эндометриоза, резекция одного или обоих яичников в пределах здоровых тканей. Профилактика рецидивов эндометриоидных кист заключается в последующей гормональной терапии. Назначаются производные андрогенов или аГнРГ в течение 6 мес. Сочетание комбинированного лечения хирургического и гормонального позволяет оптимальное лечение эндометриоидных кист [6].

Список литературы:

1. Brosens J.A. Ovarian endometriosis. //In.: Endometriosis.- 1995.-P.97-111.

2. Вихляева Е.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснование современной стратегии ведения больных лейомиомой матки. // Вопросы онкологии.-2001.- Том 47. №2.-С. 200-204.

3. Гериева М.М. Роль генов «предрасположенности» семества глутатион-в-трансферазы в развитии эндометриоза //Акушерство, гинекология и перинатология.- 2003.-№1.- с. 60-62.

4. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Гэнитальный эндометриоз: этио-патогенез, клиника, диагностика, лечение. // Методическое пособие для врачей.-М.- 2001.- 173 с.

5. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., Эндометриозы. - М., Медицина. - Издание 2-е.- 2006. - 416с.

6. Дамианов И. Секреты патологии. Перевод с английского под редакцией Е.А. Коган.- М, МИА. - 2006. - 816 с.

Осложнения при лапароскопических операциях в гинекологической практике

Байназарова А. А. 1, Гериева М.М. 1, Джардемалиева Н.Ж. 2, Шардарбекова Д.Д. 1, Егай Л.Н.1, Мирзахметова Д.Д. 2, Селищева Н.В. 1

Центральная клиническая больница МЦ УДП РК\ КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова 2

Развитие эндоскопической хирургии позволило расширить объемы хирургических вмешательств при лечении гинекологической патологии. Современное состояние эндовидеохирургии позволяет выполнять как органосохраняющие, так и радикальные операции. (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1996; Hezhat F., Hezhat С., 1992; Parker W.H., 1993) [1,2,3].

Повсеместное распространение эндоскопической хирургии наряду с несомненными преимуществами этой технологии сопряжено с определенным риском для здоровья пациенток, так как в 0,5-0,7% наблюдений сопровождается развитием ранее малоизвестных осложнений,требующих адекватной профилактики, диагностики и лечения. Осложнения по данным различных авторов составляют от 1% до 4% [1,2,3].

Осложнения условно подразделяются на обусловленные: анестезиологическим пособием; повреждениями при введении иглы Вериша (составляют около 40% всех осложнений лапароскопии); повреждениями при создании пневмоперитонеума; обусловленные повреждениями при введении троакаров; обусловленные кровотечением в послеоперационном периоде [4].

Повреждения крупных кровеносных сосудов и кишечника чаще всего происходит при введении первого троакара, поскольку его вводят вслепую или в условиях ограниченной видимости. Спаечный процесс увеличивает риск повреждения органов брюшной полости.

Частота урологических осложнений в лапароскопии составляет 0,42-1,6% [1,5]. Мочевой пузырь повреждают редко, так как перед началом исследования его обычно опорожняют с помощью катетера или устанавливают постоянный катетер

Фоли. Ранение мочеточника возможно при коагуляции участков эндометриоза брюшины, в ходе ампутации и экстирпации матки. Ранение мочеточника распознают интраоперационно менее, чем в 7% случаев[3,6]. В послеоперационном периоде у таких больных наблюдается развитие влагалищно-мочеточниковых свищей, образование уриномы с развитием мочевого перитонита.

Цель исследования

- анализ характера осложнений, возникших при операциях лапароскопическим доступом по данным отделения гинекологии ЦКБ МЦ УДП РК за период 2009-2011 гг.

Материал и методы исследования

В отделение гинекологии было проведено 761 лапароскопических операций. Возраст больных варьировал от 23 до 64 лет.

Соматический анамнез 170 пациенток (22,3%) был отягощен наличием железо-дефицитной анемии. Уровни анемии варьировали от 85 г/л до 72 г/л, что соответствует анемии легкой и средней степени. Анемия отмечена у больных миомой матки.

У 145 (20%) женщин имелось ожирение II-III степени. Спаечный процесс был отмечен у 211 женщин, что составило 29,1% от общего числа оперированных больных. Наличие спаечного процесса было связано с перенесенными лапаротомиями в анамнезе (от 1 до 3) у 65 пациенток (30,8%), наличием наружного эндометриоза 43,6% (92 женщины).

Сочетание миомы матки и опухолей яичника наблюдалось в 124 случаях (17,4%). Симультантная операция при наличии ЖКБ и миомы матки проведена у 12 пациенток (1,7%).

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

93

Результаты исследования

В последнее время процесс усложнения операций, выполнением лапароскопическим доступом, сопровождается рядом специфических проблем, которые были изучены в ходе анализа оперативных вмешательств. В таблице представлены виды лапароскопических операций.

Название операции количество

Надвлагалищная ампутация матки 12

Экстирпация матки 69

Консервативная миомэктомия 120

Операции на придатках матки 501

Диагностическая лапароскопия 22

Всего 724

Отмечается, что продолжительность оперативного лечения варьировала от 20±5,1 мин. до 150±8,4 мин. и зависела не только от вида оперативного вмешательства, но и от наличия спаечного процесса органов малого таза 11-111 степени.

Экстирпация и ампутация матки проводились у женщин с миомой матки размерами до 12 недель беременности. До 7-8 недель увеличение матки имело место у 22-х пациенток (30,5%), до 9-10 недель -у 31 женщины (43,1%), до 11-12 недель - 19 (26,4%) пациенток. Миома матки сочеталась с эндометриозом в 47% случаях, что имело гистологическое подтверждение.

Суправагинальное удаление матки по поводу миомы проводилось по абдоминальной методике при помощи марцелятора. При экстирпации матки в 69 (9,5%) использовалась методика комбинированной гистерэктомии, когда абдоминальным доступом отсекается связочный аппарат и маточные сосуды, удаление матки проводится через влагалище.

Консервативная миомэктомия произведена 83,3% (120) пациенткам с бесплодием Величина миоматозных узлов варьировала от 5 мм до 120мм. Узлы размерами 5-20мм - 16,7% (20); от 21-50мм - 49,2% (59); от 51-100мм 25% (30); и более 100мм 9,1% (11).

Операции, проведенные по поводу бесплодия 35,5% (178 пациенток) выявили в 41,9% эндометриоидные кисты и эн-дометриоз брюшины в 20,4% дермоидные кисты, поликистоз яичников в (14,2%), злокачественные новообразования (5%) и др.(18,5%). Все диагнозы подтверждены гистологическим исследованием.

Стоит отметить, что наружный эндометриоз интраопера-ционно был у 92 (43,6%) пациенток. У всех больных с эндо-метриозом во время операции иссекали очаги эндометриоза и эндометриоидные инфильтраты. Коагуляции подвергались лишь единичные очаги на тазовой брюшине в отсутствии рубцевании подлежащих тканей.

Две пациентки, госпитализированы в послеоперационном периоде на 7 и 10 сутки с признаками мочевого перитонита, ранее оперированы в других клиниках. Показаниями для опера-

тивного вмешательства было бесплодие. Ранение мочеточников не диагностировано в ходе операции т.к. клинические проявления возникли после отторжения коагуляционного струпа.

Причиной возникновения мочевого перитонита (рис 1) послужило ранение мочеточников в ходе удаления очагов эндоме-триоза, путем коагуляции и при проведении адгеозиолизиса из-за спаечного процесса органов брюшной полости. Произведена релапароскопия и установка стента на мочеточники

Ранение кишечника произошло при введении центрального троакара. У пациентки имелся спаечный процесс после перенесенных лапаротомий (3 в анамнезе). Осложнение диагностировано интраоперационно, кишечник ушит лапароскопически. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При установке надлобкового троакара отмечено ранение мочевого пузыря. Осложнение было диагностировано в ходе лапароскопии. Мочевой пузырь ушит.

У пациентки с эктопической беременностью, недостаточная коагуляция культи трубы привела к кровотечению. Произведена релапароскопия, коагуляция биполярным коагулятором культи трубы.

Таким образом, лапароскопические операции являются наиболее эффективным и безопасным видом хирургического лечения в гинекологии. Доля осложнений при лапароскопических операциях составила 0,4%, что соответствует данным литературы. Большой процент осложнений (75%) обусловлен спаечным процессом после повторного вхождения в брюшную полость и наличием соматических заболеваний с локализацией очагов близ вышеуказанных органов.Необходим тщательный отбор больных для лапароскопических операций с учетом относительных и абсолютных противопоканий. Нужен дифференцированный подход к методам гемостаза.

Соблюдение всех правил проведения лапароскопии, опыт хирурга могут позволить минимализировать количество осложнений в ходе операции.

Список литературы:

1. Donnez J. Atlas of operative Laparoscopy and Hysteroscopy/ Third Edition (Enciclopedia of Visual Medicine ). Informahelfcare, 2007.

2. Azziz R., Murphy A.A., Powers R.W., Tailor J.) Practical Manual of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy.- New York: Springer, 2007.

3. В.И Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева/Гинекология Национальное руководство, Москва, 2009, стр.164-172.

4. М.М. Высоцкий, И.Б. Манухин, М.А. Дигаева «Анализ причин осложнений операций лапароскопическим доступом у гинекологических пациенток», Эндоскопическая хирургия, 4,2009, стр -33-36.

5. А. А. Попов, С. Л., Горский, Т. Н. Мананникова, Г. Г. Шагинян. Профилактика осложнений лапароскопической гистерэктомии. Материалы международного конгресса. Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии. Москва. 2002, стр 483484.

6. Barbosa Barros M, Lozano FS, Queral L. Vascular injuries during gynecological laparoscopy--the vascular surgeon's advice. Sao Paulo Med J. 2005 Jan 2;123(1):38-41.

Внематочная беременность

Кесикбаева З.А.

ГКП «Областной перинатальный центр г.Талдыкорган»

Несмотря на достижения современной медицины, внематочная беременность остается весьма серьезной проблемой. В последние 20 лет отмечается увеличение частоты этого осложнения беременности, что обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза, использованием внутриматочных спиралей, нейроэндокринных нарушений и высоким психоэмоциональным напряжением женщин в XXI веке.

Внематочная беременность (международное название -«эктопическая беременность») - это беременность, при которой

оплодотворенное плодное яйцо имплантируется (прикрепляется) вне полости матки.

В индустриально развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2-1,7 % по отношению к общему числу беременностей. В Казахстане по данным НЦАГиП частота внематочной беременности - 1,4% от всех беременностей. Внематочную беременность относят к состояниям, требующим неотложной медицинской помощи, так как в случае несвоевременной диагностики и без адекватного лечения она может привести к смертельному исходу. В структуре материн-