Хирургический способ одномоментной активации путей оттока внутриглазной жидкости при глаукоме
SURGICAL METHOD FOR SIMULTANEOUS ACTIVATION OF AQUEOUS HUMOUR OUTFLOW TRACTS IN GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения глаукомы.
Известны хирургические способы лечения глаукомы, при которых, с целью активации увеосклерального пути оттока ВГЖ, производят циклодиализ для сообщения передней камеры глаза с супрацилиарным и супрахориоидальным пространствами. Данная операция нашла свое место в улучшении оттока ВГЖ как при открытом угле передней камеры, так и при его узком профиле. Ее применяют и при первичной глаукоме, и при многочисленных ее рефрактерных формах: как в качестве монооперации, так и в комбинациях с другими вмешательствами. Циклодиализ, по данным многих офтальмохирургов, имеет кратковременный гипотензивный эффект из-за облитерации циклодиализной щели (Мамиконян В.Р., Петров С.Ю., Карлова Е.В. Сафонова Д.М. Циклодиализ в лечении глаукомы. История и современность. Национальный журнал глаукомы. 2015; 14(1): 76-83). С целью предупреждения блокады созданной циклодиализной щели, используются различные роды дренажей (Kammer J.A., Mundy K.М. Suprachoroidal Devices in Glaucoma Surgery. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015; 22(1): 45-52). В последнее время многие авторы в качестве антиглаукомного компонента предлагают применять циклодиализ и его модификации (Фролов М.А. с соавторами. Комбинированные методы лечения при сочетании катаракты и глаукомы. Вестник офтальмологии. 2017; 133(4): 42-46, Карлова Е.В. Хирургическая активация увеосклерального оттока при глаукоме. Национальный журнал глаукомы. 2014; 3: 77-87). Одной из предпосылок к этому послужило отсутствие функционирования традиционного пути оттока ВГЖ у пациентов, поступающих на поздних стадиях глаукомного процесса (Ставицкая Т.В. Увеосклеральный отток и его роль в регуляции офтальмотонуса. Клиническая офтальмология. 2000; 1: 19-21).
Известен способ лечения глаукомы (RU №94030051, опубл. 20.10.1996 г.), заключающийся в формировании конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, удалении глубоких слоев склеры в форме треугольника, имплантации дренажа, один конец которого размещают в передней камере, а другой укладывают на цилиарное тело в месте иссечения глубоких слоев склеры, выполнении у вершины иссеченных глубоких слоев склеры циклодиализа, в пространстве которого размещают концы дренажа, и фиксировании уложенного на место поверхностного склерального лоскута. Этот способ отличается в применении дополнительного дренажа, который укладывают на первый перпендикулярно ему у вершины иссеченных слоев склеры, а в пространстве циклодиализа размещают свободные концы дополнительного дренажа, при этом фиксирование поверхностного склерального лоскута осуществляют не менее чем в четырех точках.
Данный способ хирургического лечения глаукомы имеет ряд недостатков: сложность выполнения, необходимость использования двух дренажей и развития послеоперационной гипотонии.
Известен способ хирургического лечения врожденной глаукомы (RU №2555398, опубл. 10.07.2015), заключающийся в том, что последовательно формируют конъюнктивальный лоскут вдоль лимба, далее формируют поверхностный склеральный лоскут на 1/2-1/3 толщины склеры размером 5×5 мм, основанием к лимбу, затем под ним формируют треугольный лоскут, основанием к лимбу, размером 4×5 мм, на его вершине удаляют все слои склеры до оголения цилиарного тела -трепанационное отверстие. Далее формируют по 2 склеральных канала с каждой стороны треугольного лоскута, перпендикулярно им, таким образом, чтобы их наружный конец выходил за пределы ложа поверхностного склерального лоскута. При отсепаровке глубокого лоскута в зоне лимба выполняют поверхностный надрез посередине основания треугольного лоскута для обнаружения склеральной шпоры и Шлеммова канала (ШК). Цель - удалить глубокий склеральный лоскут, заднюю стенку ШК или ткань лимба и роговицы без вскрытия глазного яблока. Для этого возможно расслоение лимбальной зоны с помощью шпателя. После этого два коллагеновых дренажа толщиной 0,8-1,2 мм, шириной 1,0-1,5 мм, длиной 4,0-5,0 мм моделируют соответственно ложе поверхностного склерального лоскута таким образом, чтобы его роговичный конец был максимально узким, а склеральный закруглен на конце. Длина дренажа не должна превышать длину склерального лоскута, и при подшивании склерального лоскута дренаж не должен выступать из-под него. Оба дренажа располагают вдоль наружных краев склерального ложа и фиксируют к подлежащим слоям склеры одним швом нейлоном 10-0. После этого вскрывают переднюю камеру глаза разрезом вдоль лимба, выполняют иридэктомию, полностью заполняют переднюю камеру вискоэластиком и вводят в переднюю камеру концы двух дренажей таким образом, чтобы сформировалось окно в трабекуло-десцеметовой мембране и концы дренажей не перекрывались корнем радужки. В случаях гидрофтальма III-IV степени возможно дополнить операцию частичным циклодиализом путем введения небольшого количества вискоэластика, преимущественно 0,1-0,2 мл, в трепанационное отверстие на вершине треугольного склерального лоскута. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют 4 швами: два на концы лоскута и два у лимба, при этом дренажи полностью погружаются под лоскут. Конъюнктивальный лоскут фиксируют 2-4 швами у лимба.
Вышеупомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: сложность выполнения, травматичность, проведение иридэктомии повышает риск развития послеоперационных осложнений: гифемы, гипотонии, циклохориоидальной отслойки.
Известен способ хирургического лечения первичной глаукомы (RU №2456970, опубл. 27.07.2012 г.). Техника операции: формируют конъюнктивальный лоскут основанием к своду. Отсепаровывают поверхностный склеральный лоскут на 1/2 толщины склеры до роговичной части лимба на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы основанием к лимбу. Отсепаровывают глубокий склеральный лоскут треугольной формы вместе с наружной стенкой ШК и иссекают его. Далее в склеральном ложе, на стороне, обращенной к своду, производят сквозной разрез склеры и через него производят циклодиализ. Осуществляют парацентез в переднюю камеру. Производят базальную иридэктомию. Из полимерной пластинки подготавливают дренаж в виде песочных часов. Имплантируют дренаж таким образом, что периферический конец вставляют через парацентез в переднюю камеру, а центральный - в циклодиализную щель. Способ завершают, как принято, фиксацией поверхностного склерального лоскута к краям ложа двумя узловыми швами и наложением непрерывного конъюнктивального шва.
Вышеупомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков, необходимость владения определенными хирургическими навыками, необходимость проведения иридэктомии, возможность развития послеоперационных осложнений: гифемы, гипотонии.
Наиболее близким аналогом является способ хирургического лечения рефракторных глауком (RU №2297815, опубл. 27.04.2007 г.). Способ выполняется следующим образом: отсепаровывают конъюнктивальный лоскут и поверхностный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры четырехугольной формы 4×4 мм основанием к лимбу. На вершине склерального лоскута формируют циклодиализ до цилиарного тела. В глубоких слоях склеры выкраивают и удаляют треугольный лоскут на 1/3 ее толщины основанием к лимбу вместе с наружной стенкой ШК и прилежащей тканью роговицы до десцеметовой мембраны. Удаляют эндотелиальную выстилку ШК.
В сформированное ложе имплантируют коллагеновый пористый биологический дренаж одним концом к ШК, причем другой его конец должен на 1 мм выступать из-под поверхностного склерального лоскута. Дополнительно с одной или другой стороны от поверхностного склерального лоскута выкраивают узкую полоску склеры на 1/2 ее толщины 2×4 мм меньшей стороной к лимбу. В зоне проекции ШК удаляют глубокий склеральный лоскут 2×2 мм. Проводят межсосудистую иридотомию. Имплантируют второй коллагеновый пористый биологический дренаж, один конец которого вводят в переднюю камеру, а другой конец фиксируют к глубоким слоям склеры. Узкую полоску склеры укладывают на место и фиксируют швом. Возвращают на место поверхностный склеральный лоскут и фиксируют его двумя узловыми швами. Оба дренажа выполнены из материала, содержащего костный коллаген, выделенный из губчатой кости сельскохозяйственных животных и насыщенный костными сульфатированными гликозамингликанами, в виде пластинок толщиной 0,8 мм, шириной 1,5 мм и длиной 4,0 мм.
Вышеупомянутый способ хирургического лечения имеет ряд недостатков: сложность выполнения, травматичность, большой объем операции, необходимость проведения иридэктомии, использование двух дренажей.
Техническими результатами изобретения является достижение стойкого гипотензивного эффекта, уменьшение количества используемых гипотензивных средств, уменьшение интра- и послеоперационных осложнений и сокращение времени пребывания пациентов в стационаре за счет одномоментной активации трабекулярного и увеосклерального путей оттока ВГЖ, фильтрация ВГЖ в субконъюнктивальное пространство и возможности проведения отсроченной ИАГ- лазерной трабекулопунктуры.
Технический результат достигается тем, что хирургический способ активации всех возможных путей оттока ВГЖ при глаукоме состоит из разреза конъюнктивы у лимба, отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки от склеры, биполярной диатермокоагуляции поверхностных сосудов склеры, затем выкраивают поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, размером 4×4 мм, выкраивают и удаляют глубокий склеральный лоскут размером 4×4 мм до вскрытия ШК оставляя минимальную ткань склеры сверху цилиарного тела, удаляют эндотелиальные выстилки ШК, формируют 3-х склеральные полоски размером 3×1 мм перпендикулярно лимбу, удаляют две боковые склеральные полоски, оголяя цилиарное тело, проводят циклодиализ с помощью шпателя, имплантацию коллагенового дренажа над центральной полоской параллельно лимбу, ушивают поверхностный склеральный лоскут и конъюнктивы узловыми швами, после удаления глубокого склерального лоскута и эндотелиальной выстилки ШК, на оставшихся глубоких слоях склеры, отступая от задней границы ШК на 0,5 мм, производят четыре перпендикулярно лимбу сквозных разреза, создавая три склеральные полоски, затем боковые полоски удаляют, обнажая цилиарное тело, далее производят циклодиализ под центральной полоской и по бокам под склерой у края склеральной ложи с помощью шпателя, при этом имплантируют коллагеновый дренаж параллельно лимбу так, чтобы дренаж находился над склеральной полоской, а его концы находились под краями склеральной ложи, затем в зависимости от уровня ВГД, но не раньше, чем через 7 дней после операции, проводят ИАГ-лазерную трабекулотомию с помощью ИАГ-лазера и однозеркальной гониолинзы, создают одно или несколько отверстий в трабекулярном аппарате в области проведенного первичного хирургического вмешательства.
Выбор размера сформированной склеральной ложи 4×4 мм обоснован тем, что точка прикрепления верхней прямой мышцы к склере находится на расстоянии 8 мм от лимба, таким образом исключается возможность повреждения верхней прямой мышцы и развития косоглазия. Данные размеры оптимальные и позволяет свободно выполнять хирургические манипуляции. Отступ от задней границы ШК на 0,5 мм позволяет оставлять свободное пространство в зоне экстернализации ШК, через которое ВГЖ свободно отекает из передней камеры в сформированную в ходе операции склеральную ложу. При этом выбор размера 3×1 мм склеральной полосы обусловлен размером дренажа и приводит к снижению посреоперационных осложнений.
Техника операции заключается в следующем: после проведения традиционной анестезии и акинезии накладывают шов держалку 7-0 полипропилен через верхний/нижний лимб на 12 или 6 часах. Производят разрез конъюнктивы по лимбу от 10 до 1 ч. Отсепарировают конъюнктивальный лоскут размером 7 мм, основанием к своду глазного яблока и отсепаровывают теноновую оболочку от склеры. При необходимости производят экономную биполярную диатермокоагуляцию поверхностных сосудов склеры. С помощью лезвия выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу, размером 4×4 мм. Далее формируют и удаляют глубокий склеральный лоскут 4×4 мм до вскрытия ШК, оставляя минимальную ткань склеры сверху цилиарного тела. Далее удаляют эндотелиальную выстилку ШК. Затем на оставшихся глубоких слоях склеры, отступая на 0,5 мм от задней границы ШК, перпендикулярно лимбу производят четыре вертикальных сквозных разреза (отступая от боковых границ склеральной ложи на 1 мм с каждой стороны). Далее через сквозные разрезы производят циклодиализ под полосками, с помощью шпателя заходя в супрацилиарное пространство. Далее удаляют боковые склеральные полоски, оголяя цилиарное тело, затем имплантируют коллагеновый дренаж параллельно лимбу таким образом, чтобы дренаж находился над центральной полоской, а его концы находились в супрацилиарном пространстве под краями склеральной ложи. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на месте и ушивают 10-0 нейлоновыми узловыми швами, конъюнктиву ушивают узловыми швами к роговице. Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексаметазона и накладывают монокулярную повязку. В послеоперационном периоде проводится второй этап операции (ИАГ-лазерная трабекулотомия) следующим образом: с помощью ИАГ-лазера и однозеркальной гониолинзы создают одно или несколько отверстий в трабекулярном аппарате в области проведенного первого этапа данной операции, что способствует безрезистентному оттоку ВГЖ из передней камеры глаза в супрацилиарное и далее в супрахориоидальное пространство, а также фильтрации ВГЖ в подконъюнктивальное пространство.
Способ позволяет одномоментно активировать трабекулярный и увеосклеральный пути оттока ВГЖ на длительный срок, достичь стойкого гипотензивного эффекта, уменьшить количество используемых гипотензивных средств, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания пациента в стационаре. Данный способ помимо активации вышеупомянутых путей оттока ВГЖ, способствует фильтрации ВГЖ в субконъюнктивальное пространство, что позволяет достичь стойкого и продолжительного гипотензивного эффекта. Преимущество данного способа заключается в том, что возможно многократно проводить отсроченную ИАГ-лазерную трабекулопунктуру при повышении ВГД, так как сформированная склеральная ложа вместе с дренажом отделяется от передней камеры глаза всего лишь тонкими слоями внутренней стенки ШК (остаток трабекулярного аппарата).
Пример 1.
Пациент А., 78 год, поступил в стационар с диагнозом рефрактерная открытоугольная глаукома IIIc и осложненная катаракта правого глаза; оперированная открытоугольная IIa и артифакия левого глаза. Медикаментозно пациент находился на максимально переносимом гипотензивном режиме, включающем бета-блокаторы, ингибитор карбоангидразы и аналог простагландина. Острота зрения до операции левого глаза 0,02, не корригирует, левого глаза 0,9. Данные суточной тонометрии: левый глаз - правый глаз - 32 мм рт. ст. (Icare); 14 мм рт. ст. (по Icare). Пациенту проведена комбинированная операция по удалению катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы в капсульный мешок и антиглаукомная операция предлагаемым способом на правом глазу. Операция протекала без осложнений. В послеоперационном периоде отмечено повышенное ВГД в оперированном глазу до 23-24 мм рт. ст. (Icare) на гипотензивном режиме. Спустя 2 недели после операции пациенту была проведена ИАГ-лазерная трабекулотомия в области проведенного хирургического вмешательства. Использовали 6-ой режим лазерной энергии (Anna ИАГ лазер, Аппасами Ассосиати, Индия). Требовался один импульс для создания одного отверстия в трабекулярной зоне. При биомикроскопии выявилось появление плоской фильтрационной подушки со снижением ВГД. Пациенту отменено закапывание гипотензивных капель и назначено закапывание нестероидных противовоспалительных средств капли (Индоколлир) на 10 дней. Через 7 дней после ИАГ-лазерной процедуры глаз спокоен, пациент жалоб не предъявляет, выявлено отсутствие фильтрационной подушки, ВГД снизилось до 14 мм рт. ст. (Icare), что держалось на данном уровне до последнего осмотра. На оптической когерентной томограмме выявлена активация оттока ВГЖ по лимфатическим сосудам конъюнктивы. Острота зрения повысилась до 0,6. Пациент отмечает улучшение качества жизни.
В настоящее время прооперированно 15 пациентов с глаукомой. Применение данного способа хирургического лечения глаукомы позволило достичь стойкого и продолжительного гипотензивного эффекта, а также уменьшить число интра- и постоперационных осложнений и количество используемых гипотензивных средств.
Данная операция показана при всех видах и стадиях развития глаукомы, и может применяться как отдельная операция, так и в сочетании с хирургией катаракты.