СПОСОБ ПРОГНОЗА ПЕРЕХОДА ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО КОНЪЮНКТИВИТА В ЗАТЯЖНОЕ ИЛИ ХРОНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
METHOD FOR PREDICTION OF TRANSITION FROM ACUTE BACTERIAL CONJUNCTIVITIS TO SUBACUTE OR CHRONIC CLINICAL COURSE

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в медицинской практике для прогнозирования перехода острого бактериального конъюнктивита в затяжное или хроническое течение.
По данным отечественных и зарубежных авторов бактериальные конъюнктивиты составляют от 40,2% до 73% всех воспалительных заболеваний глаз [Вохмяков А.В. Околов И.Н. и соавт., 2007; Майчук Ю.Ф. 1999; Маркова Е.Ю., 2010; Рыков С.А., 2010; Воронцова Т.Н., 2010; Eder M., Farina N., et al., 2005; Rita de Cassia Trindade, Ana Cristina Rocha Bonfim, et al., 2000].
Прогноз многих офтальмоинфекций основан на изучении нарушений цитокинового статуса больного [В.Б.Мальханов, 1997; A.Biglino, 1996]. В доступной нам литературе мы не встретили прогноза клинического течения бактериального конъюнктивита.
Известен способ прогноза хламидийного конъюнктивита [Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., Латыпова Э.А., Шевчук Н.Е. «Хламидийный конъюнктивит» (клиника, диагностика, лечение), Уфа, 2003], путем определения субпопуляций лимфоцитов методом непрямого иммунофлуоресцентного фенотипирования и уровня интерлейкинов в сыворотке крови. Авторами метода с целью прогноза осложненного течения хламидийного конъюнктивита использовалось определение относительного числа CD95+-лимфоцитов и уровня интерлейкина-4 в сыворотке крови.
Недостатками этого способа являются его трудоемкость, так как предусматривается использование одновременно двух различающихся по технологии методов: иммунофлуоресцентного способа фенотипирования лимфоцитов и определения содержания интерлейкинов путем иммуноферментного анализа. Кроме того, данный способ не конкретизирует период, когда возможно начать проведение этого прогноза, обладает небольшой эффективностью, так как частота правильного прогноза составила всего 48% и метод касается только форм хламидийного конъюнктивита, осложненных распространением воспалительного процесса на другие оболочки глаза и его придаточный аппарат.
Известен способ прогноза клинического течения хламидийного конъюнктивита [патент RU 2264627, 2005] путем определения в сыворотке крови гиалуроновой кислоты и при ее содержании ниже 10 мкг/мл до 50 дня заболевания прогноз клинического течения хламидийного конъюнктивита оценивают как благоприятный. При концентрации гиалуроновой кислоты выше 10 мкг/мл, начиная с 50 дня заболевания, прогнозируют неблагоприятное хроническое течение этого заболевания. Данный способ прогноза взят нами за прототип. Однако данный метод касается только форм хламидийного конъюнктивита.
Известно, что золотистый стафилококк (S. aureus) в виду обладания им высокими факторами патогенности способен к хронизации процесса воспаления, но не известны цифровые значения обладания им данных факторов. Сам факт наличия S. aureus считается прогностически неблагоприятным, но не у всех обладателей данного вида бактерии, происходит переход в хроническое течение (журнал «Антибиотики и антимикробная терапия» Статья Бактериальный конъюнктивит: диагностика и лечение. Автор Жюль Баум Boston Eye Associates, Chestnut Hill, MA Выпуск 2, 1999, - при конъюнктивите, вызванном S. aureus и Moraxella catarrhalis, процесс может приобрести хронический характер).
Технический результат - повышение точности диагностики за счет получения критериев течения бактериального конъюнктивита, вызванного S. aureus.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования течения острого бактериального конъюнктивита согласно изобретению определяют бактериальную флору конъюнктивы и слизистой носа и при одновременном обнаружении штаммов S. aureus определяют их антилизоцимную активность, при ее значении у каждого штамма более 4,0 мкг/мл прогнозируют переход заболевания из острого течения в затяжное или хроническое.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: у обратившихся больных конъюнктивитом стерильным тампоном берут мазок с конъюнктивы и со слизистой носа для определения бактериальной флоры. По результатам исследования при одновременном обнаружении S. aureus на конъюнктиве и на слизистой носа определяют их антилизоцимную активность (АЛА) по методу О.В.Бухарина и соавт., 2003. При значении АЛА более 4,0 мкг/мл у каждого штамма прогнозируют возможный переход заболевания из острого течения в затяжное или хроническое.
Подтверждением достоверности предлагаемого способа прогноза является наличие АЛА более 4,0 мкг/мл у S. aureus в 61% случаев.
По предлагаемому методу обследовано 52 пациента с бактериальным конъюнктивитом, вызванным S. aureus в возрасте от 3 до 18 лет. По характеру течения конъюнктивита был выделен: острый - завершившийся в сроки до 2 нед. (11 пациентов), затяжной - от 2 нед. до 2 мес (20 пациентов) и хронический - более 2 мес (21 пациент), в том числе принимающим рецидивирующее течение в 69±8% случаев, с частотой в среднем 5,6±0,9 раза в год.
В таблице 1 представлена частота обнаружения S. aureus на слизистых оболочках конъюнктивы, носа и зева в зависимости от характера течения бактериального конъюнктивита.
2
Как видно из табл.1., штаммы S.aureus чаще выделяли при затяжном и хроническом течении конъюнктивита (χ=5,0, р=0,03, OR=2,82). Что касается слизистой носа и зева, то в первом случае обращает на себя внимание тенденция к повышению частоты обнаружения штаммов S. aureus по мере развития хронического течения конъюнктивита, во втором - этот показатель не зависел от его течения. Следовательно, хроническое течение бактериального конъюнктивита чаще, чем острое, связано с присутствием стафилококковой инфекции.
В табл.2 представлена частота совпадений штаммов S. aureus, выделенных из конъюнктивальной полости, со слизистой носа и зева.
Анализ и сопоставление штаммов золотистого стафилококка (S. aureus), одновременно выделенных из конъюнктивальной полости и со слизистой носа, при остром течении конъюнктивита, показал совпадение в 45,5% (5 из 11), со слизистой зева - 54,5% (6 из 11). При затяжном течении - совпадение изолятов микроорганизмов из конъюнктивальной полости с таковыми со слизистой носа и зева составило соответственно 65,0% (13 из 20) и 50,0% (10 из 20). При хроническом течении - совпадение наблюдали со слизистой носа 66,7% (14 из 21) и со слизистой зева в 57,1% (12 из 21). По полученным данным можно предположить роль заноса патогенных штаммов S. aureus в конъюнктивальную полость через слезно-носовой канал со слизистой носа при затяжном и хроническом течении бактериальных конъюнктивитов.
Для выявления факторов, способствующих сохранению жизнеспособности S. aureus в организме, а также для оценки их патогенетической значимости для характера течения заболевания, нами проведено сравнительное изучение АЛА у штаммов S. aureus, выделенных со слизистых оболочек конъюнктивы, носа и зева у детей при различном течении бактериального конъюнктивита (табл.3).
В качестве группы контроля был взят острый конъюнктивит, вызванный S. aureus (11 пациентов), в связи с тем, что у практически здоровых лиц S. aureus со слизистой конъюнктивы изолирован не был.
1
По формуле x≤M±2m≤x в группе контроля выведены крайние границы АЛА S. aureus: более 4,0 мкг/мл на конъюнктиве и на слизистой носа. Анализ результатов показал, что при обладании S. aureus антилизоцимной активностью более 4,0 мкг/мл на конъюнктиве и в носу у пациентов с острым течением в 15,3 раза повышается риск перехода в затяжное или хроническое течение (61% против 10% более 4,0 мкг/мл в контрольной группе, OR=15,3) (табл.4).
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример №1. Больной М. (№ амб. Карты 383-08) обратился с жалобами на гнойное отделяемое из глаз, склеивание ресниц к утру в течение 2-го дня. Не лечился.
Объективно: конъюнктива глазного яблока красная, умеренная отечность конъюнктивы переходных складок, слизисто-гнойное отделяемое.
При микроскопическом исследовании мазка с конъюнктивы обнаружены лейкоциты в значительном количестве, стафилококки. В соскобах на цитологию реакция клеток нейтрофильная, цитоплазматических включений не обнаружено, эозинофилов нет.
Выставлен диагноз: OU - Острый бактериальный конъюнктивит.
5
При бактериологическом исследовании мазка с конъюнктивы и со слизистой носа, путем посева на питательные среды различных категорий (универсальные типа МПБ, дифференциально-диагностические - среды Эндо, Левина, Плоскирева, Гиса и кровяной МПА), высеян S.aureus, обильный рост (>10 КОЕ/т) в конъюнктиве и на слизистой носа, была определена его АЛА, которая была равна 1,6 мкг/мл у штамма изолированного в конъюнктиве и 1,2 мкг/мл у штамма выделенного со слизистой носа. Определен прогноз благоприятного течения этого заболевания. Действительно, местная в конъюнктивальную полость инсталляция чувствительного к высеянному S. aureus антибиотика широкого спектра действия (Тобромицина 0,3% раствора 4-5 раз в день 10 дней) привела к выздоровлению, рецидивов заболевания на протяжении 6-ти месяцев не наблюдали.
Пример №2. Больной Т. (№ амб. карты 538-07) обратился с жалобами на периодическое гнойное отделяемое в уголках глаз в течение последних 4-х лет. Лечился различными антибиотиками, путем закапывания в конъюнктивальную полость. Отмечает временный положительный эффект с последующим рецидивом через 1 месяц.
Объективно: глаза спокойные, легкая инъекция конъюнктивы глазного яблока, гнойное отделяемое во внутренних уголках глаз.
При микроскопическом исследовании мазка с конъюнктивы обнаружены лейкоциты в значительном количестве, стафилококки. В соскобах на цитологию реакция клеток нейтрофильно-лимфоидная, цитоплазматических включений не обнаружено, эозинофилов нет.
Выставлен диагноз: OU - Хронический бактериальный конъюнктивит.
4
При бактериологическом исследовании мазка с конъюнктивы и со слизистой носа, путем посева на питательные среды различных категорий (универсальные типа МПБ, дифференциально-диагностические - среды Эндо, Левина, Плоскирева, Гиса и кровяной МПА), высеян S.aureus, умеренный рост (>10 КОЕ/т) в конъюнктиве и на слизистой носа, была определена его АЛА, которая была равна 9,2 мкг/мл у штамма, изолированного в конъюнктиве, и 5,5 мкг/мл у штамма, выделенного со слизистой носа. Определен прогноз неблагоприятного течения этого заболевания. Действительно, несмотря на местную в конъюнктивальную полость инсталляцию чувствительного к высеянному S.aureus антибиотика широкого спектра действия (Тобромицина 0,3% раствора 4-5 раз в день 2 недели) - у больного наблюдали рецидив заболевания через 1 месяц. Таким образом, прогноз хронического рецидивирующего течения, выявленный на основании обладания бактерией S. aureus высокой (более 4,0 мкг/мл) АЛА, подтвердился.
Пример №3. Больной А. (№ амб. карты 1193-10) обратился с жалобами на периодическое гнойное отделяемое в уголках глаз в течение 3-х недель. Лечился антибактериальными каплями, путем закапывания в конъюнктивальную полость. Отмечает временный положительный эффект на время закапывания, с последующим рецидивом.
Объективно: глаза умеренно раздражены, легкая инъекция конъюнктивы глазного яблока, слизисто-гнойное отделяемое во внутренних уголках глаз, умеренный фолликулез на конъюнктиве нижнего века.
При микроскопическом исследовании мазка с конъюнктивы обнаружены лейкоциты в значительном количестве, стафилококки. В соскобах на цитологию реакция клеток нейтрофильно-лимфоидная, цитоплазматических включений не обнаружено, эозинофилов нет.
Выставлен диагноз: OU - Бактериальный конъюнктивит - затяжное течение.
4
5
При бактериологическом исследовании мазка с конъюнктивы и со слизистой носа, путем посева на питательные среды различных категорий (универсальные типа МПБ, дифференциально-диагностические - среды Эндо, Левина, Плоскирева, Гиса и кровяной МПА), высеян S.aureus, умеренный рост (>10 КОЕ/т) в конъюнктиве, на слизистой носа обильный рост (>10 КОЕ/т), была определена их АЛА, которая была равна 2,4 мкг/мл у штамма, изолированного в конъюнктиве, и 4,1 мкг/мл у штамма, выделенного со слизистой носа. Определен прогноз благоприятного течения этого заболевания. Местная в конъюнктивальную полость инсталляция чувствительного к высеянному S. aureus антибиотика широкого спектра действия (Тобромицина 0,3% раствора 4-5 раз в день 10 дней) привела к выздоровлению, рецидивов заболевания на протяжении 6-ти месяцев не наблюдали.
Пример №4. Больной 3. (№ амб. карты 2499-07) обратился с жалобами на слизисто-гнойное отделяемое в уголках глаз в течение дня последние 1,5 мес. Начало заболевания смазанное. Не лечился.
Объективно: умеренная инъекция, отек конъюнктивы глазного яблока, слизисто-гнойное отделяемое во внутренних уголках глаз, фолликулез конъюнктивы нижней переходной складки.
При микроскопическом исследовании мазка с конъюнктивы обнаружены лейкоциты в значительном количестве, стафилококки. В соскобах на цитологию реакция клеток нейтрофильно-лимфоидная, цитоплазматических включений не обнаружено, эозинофилов нет.
Выставлен диагноз: OU - Бактериальный конъюнктивит - затяжное течение.
5
При бактериологическом исследовании мазка с конъюнктивы и со слизистой носа, путем посева на питательные среды различных категорий (универсальные типа МПБ, дифференциально-диагностические - среды Эндо, Левина, Плоскирева, Гиса и кровяной МПА), высеян S.aureus, обильный рост (>10 КОЕ/т) в конъюнктиве и на слизистой носа, была определена его АЛА, которая была равна 6,8 мкг/мл у штамма, изолированного в конъюнктиве, и 7,1 мкг/мл у штамма, выделенного со слизистой носа. Определен прогноз неблагоприятного течения этого заболевания. Действительно, несмотря на местную в конъюнктивальную полость инсталляцию чувствительного к высеянному S. aureus антибиотика широкого спектра действия (Тобромицина 0,3% раствора 4-5 раз в день 2 недели) - у больного наблюдали рецидив заболевания через 1 месяц. Таким образом, прогноз хронического рецидивирующего течения, выявленный на основании обладания бактерией S.aureus высокой (более 4,0 мкг/мл) АЛА, подтвердился. При рецидиве заболевания была одновременно санирована полость носа, что привело к выздоровлению.
Таблица 1
Частота обнаружения S. aureus при остром, затяжном и хроническом течениях бактериального конъюнктивита у детей
Биотоп - слизистая оболочка
Всего выделено штаммов
Характер течения конъюнктивита
Контрольная группа, n=15
острый (n=36)
затяжной (n=38)
хронический (n=36)
затяжной + хронический (n=74)
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Конъюнктива
52
11
31±8
20
53±8
21
58±8*
41
55±8*
-
-
n - количество пациентов
* - различие статистически достоверно в сравнении с группой больных с острым течением (p<0,05)
χ<sup>2</sup>=2,85, р=0,09, OR=2,5 - затяжной характер течения конъюнктивита по сравнению с острым;
χ<sup>2</sup>=4,56, р=0,03, OR=3,2 - хронический характер течения конъюнктивита по сравнению с острым;
χ<sup>2</sup>=5,0, р=0,03, OR=2,82 - затяжной+хронический характер течения конъюнктивита по сравнению с острым.
Таблица 2
Частота совпадений штаммов S.aureus, выделенных из конъюнктивы со штаммами, изолированными со слизистой носа и зева
Характер течения конъюнктивита
Всего выделено штаммов S.aureus
Количество штаммов микроорганизмов, совпавших с изолятами в конъюнктиве, выделенных со слизистых
носа
зева
абс.
%
абс.
%
Острый (n=36)
11
5
45,5
6
54,5
Затяжной (n=38)
20
13
65,0
10
50,0
Хронический (n=36)
21
14
66,7
12
57,1
Затяжной + хронический (n=74)
41
27
65,9
22
53,4
Контрольная группа(n=15)
0
0
0
0
0
Таблица 3
Значения АЛА штаммов S.aureus при различном течении бактериального конъюнктивита у детей
Биотоп - слизистая оболочка
Характер течения конъюнктивита
Контрольная группа (n=15)
острый (n=36)
затяжной (n=38)
хронический (n=36)
затяжной + хронический (n=74)
Конъюнктива
2,96±0,52
4,67±0,54*
5,49±0,68*
5,09±0,44*
Всего выделено штаммов
11
20
21
41
0
Нос
2,54±0,73
3,87±0,53
4,78±0,66*
4,34±0,43*
0,88±0,49
Всего выделено штаммов
14
18
20
38
4
Зев
2,64±0,34
4,01±0,67
4,88±0,67
4,45±0,47
0,76±0,36
Всего выделено штаммов
20
20
21
41
8
n - количество пациентов
* - различие статистически достоверно в сравнении с группой больных с острым течением (р<0,05)
АЛА (мкг/мл): 0 - отсутствует; 0,1-2,9 - низкая; 3,0-4,9 - средняя; ≥5,0 - высокая
Биотоп
χ<sup>2</sup>=3,47, р=0,05, OR=6,7 - затяжной характер течения конъюнктивита по сравнению с острым;
конъюнктива
χ<sup>2</sup>=3,93, р=0,05, OR=7,3 - хронический характер течения конъюнктивита по сравнению с острым;
χ<sup>2</sup>=4,76, р=0,03, OR=7,0 - затяжной + хронический характер течения конъюнктивита по сравнению с острым.
Биотоп
χ<sup>2</sup>=3,01, р=0,08, OR=6,0 - затяжной характер течения конъюнктивита по сравнению с острым;
слизистая
χ<sup>2</sup>=4,19, р=0,04, OR=7,3 - хронический характер течения конъюнктивита по сравнению с острым;
носа
χ<sup>2</sup>=4,69, р=0,03, OR=6,70 - затяжной + хронический характер течения конъюнктивита по сравнению с острым.
Таблица 4
Количество штаммов S. aureus, обладающих АЛА более 4,0 мкг/мл одновременно на конъюнктиве и в носу
Биотоп - слизистая оболочка
Характер течения конъюнктивита
Контрольная группа (n=15)
острый (n=36)
затяжной (n=38)
хронический (n=36)
затяжной + хронический (n=74)
Конъюнктива + нос
0 (1)
8
9
17
-
Всего выделено штаммов
5 (10)
13
15
28
χ<sup>2</sup>=4,3, p=0,04, OR=14,4 - затяжной характер течения конъюнктивита по сравнению с острым;
χ<sup>2</sup>=5,0, pр=0,03, OR=16,2 - хронический характер течения конъюнктивита по сравнению с острым;
χ<sup>2</sup>=6,2, p=0,01, OR=15,3 - затяжной + хронический характер течения конъюнктивита по сравнению с острым.
61% против 10%