ВИЧ-инфекция у женщин репродуктивного возраста

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА Трумова Ж.З., Куттыкужанова Г.Г., Нугманова Ж.С., Дуйсенова А.К.

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Особенностью эпидемии ВИЧ-инфекции в Казахстане является распространение среди ПИН (70%), на долю гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции приходится 21,3%. На 1 января 2009г. зарегистрировано 955 ВИЧ-инфицированных беременных женщин и 1178 беременностей. С момента первого случая ВИЧ-инфекции у беременной женщины родилось 650 детей, 32 из них умерли, у 46 - была установлена ВИЧ-инфекция, 461 ребенок был снят с учета.

У 37,6% ВИЧ-инфицированных беременных выявлялась экстрагенитальная патология, у 22,4% - инфекции, передающиеся половым путем, а в их структуре первое место занимал сифилис, у 11,2% - гинекологические заболевания, у 60,0% женщин наблюдалось осложненное течение беременности, включая ранние (14,7%) и поздние (6%) гестозы. У 42 беременных выявлены оппортунистические заболевания, в т.ч. у 16 женщин диагностировался кандидоз слизистой ротовой полости, у 12 - герпесвирусные инфекции, у 6 - латентный токсоплазмоз, у 4 - туберкулез, у 2 - потеря веса менее 10%, у 2 - отрубевидный лишай. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, женщины, дети, ВИЧ-трансмиссия.

Существуют доказательства, что неблагоприятный исход беременности для плода и ребенка может быть обусловлен заболеваниями у ВИЧ-инфицированной матери. а ВИЧ-инфекция, особенно на поздних стадиях, приводит и к увеличению осложнений беременности [1, 2].

Беременность, протекающая на фоне острых и хронических заболеваний (болезни сердечно-сосудистой, респираторной, мочеполовой и других систем), сопровождается гестозом и внутриутробной гипоксией плода [3].

Внутриутробная гипоксия плода и гипоксия в родах, обусловленная нарушением маточно-плацентарного кровообращения, в 38-45% случаев является причиной перинатальной смертности, в 59-70% - причиной мер-творождений [4, 5].

Риск перинатальной передачи ВИЧ ребенку повышается с появлением симптомов ВИЧ-инфекции или с развитием оппортунистических заболеваний у матери, относящихся к критериям СПИДа. Острая ВИЧ-инфекция во время беременности, при которой виремия достигает высокого уровня, также сопровождается повышением риска перинатальной передачи ВИЧ ребенку [6, 7, 8, 9, 10].

По литературным данным, у ВИЧ-инфицированных женщин преждевременные роды наблюдаются в два раза чаще, чем у неинфицированных вирусом женщин [11]. Rodriguez E.M. и соавторы (1996) в проекте WITS показали возрастание риска инфицирования новорожденных в подгруппе женщин, употребляющих тяжелые наркотики в 1,7 раза, в сравнении с подгруппой, никогда их ранее не принимавших (25% и 15% соответственно).

Обзор ситуации. Особенностью эпидемии ВИЧ-инфекции в Казахстане является распространение среди ПИН (70%), на долю гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции приходится 21,3%. С начала эпидемии ВИЧ-инфекции в Казахстане число выявленных ВИЧ-инфицированных женщин было единичным, в последние годы их абсолютное число возросло с 2 случаев в 1989 году до 681 случая в 2008 году. При этом доля ВИЧ -инфицированных женщин с 16,7% в 1996 году (на начало эпидемии) увеличилась до 29,2% в 2008 году.

Главным путем распространения ВИЧ среди женщин являются незащищенные сексуальные контакты (67,8%), а на внутривенное использование наркотиков приходится 23,3%.

По данным скрининга населения (форма №4) в последние годы отмечается рост показателя распространенности ВИЧ-инфекции среди беременных женщин, который увеличился с 0,04 в 2005 году до 0,07 в 2008 году.

Тенденция роста случаев ВИЧ-инфекции среди женщин, неизбежно приводит к увеличению регистрации беременностей у них, а в последующем, как следствие, росту числа детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей.

По кумулятивным данным в стране на 1 января 2009 года было зарегистрировано 955 беременных женщин с ВИЧ, 223 из которых имели повторную беременность, то есть всего 1178 беременностей.

Начиная с 1997 года, число беременных с 5 случаев увеличилось до 337 на 2008 год, а число рождений детей с 5 случаев до 191 (рисунок 1).

Анализ исходов 1178 беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин показал, что в 41,0% случаев было проведено прерывание беременности, в 1,2% случаев произошла антенатальная гибель плода, в 57,8% случаев беременность завершилась родами. На 1 января 2009 года в Казахстане произошли 650 родов у серопозитив-ных к ВИЧ женщин.

У 83,1% женщин беременность протекала на фоне бессимптомной ВИЧ-инфекции, у 16,9% женщин - на фоне ВИЧ-инфекции с клиническими проявлениями, в том числе у 0,3% ВИЧ-инфицированных женщин диагностирована стадия СПИДа, что, несомненно, ухудшало прогноз по ВИЧ-инфицированию плода и ребенка.

Из 650 родивших женщин, у 588 были срочные роды (доношенная беременность) и у 62 - преждевременные роды (недоношенная беременность); оперативное родоразрешение проведено у 246 и 17 женщин соответственно.

Цель исследования - изучение клинического состояния ВИЧ-инфицированных беременных женщин, для установления влияния состояния здоровья матери на уровень вертикальной ВИЧ-трансмиссии.

Материалы и методы. Объектом для изучения перинатальной ВИЧ-трансмиссии явились 250 пар «мать-ребенок», всего 500 наблюдений. Критерием включения в исследование был ВИЧ-положительный статус матери. Исследование выполнено с использованием сплошного клинико-статистического метода. Была изучена первичная медицинская документация: амбулаторные карты пациента, истории болезни и родов у 250 ВИЧ-инфицированных женщин. Собранная информация вносилась в специально разработанную для исследования форму: «Форма №1 представления информации на ВИЧ-инфицированную беременную».

Нами проведен анализ клинического состояния у 250 ВИЧ-инфицированных женщин, у которых в последующем беременность закончилась родами. Основными методами лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у женщин были иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунный блотинг (ИБ). Постановка диагноза ВИЧ -инфекции осуществлялась в соответствии с принятым в стране алгоритмом диагностики ВИЧ-инфекции у взрослых.

Результаты и обсуждение. Установлено, что из 250 ВИЧ-инфицированных беременных женщин, 112 -были потребителями инъекционных наркотиков (ПИН), 138 - не употребляли наркотики (не ПИН); у 94 - были выявлены экстрагенитальные заболевания.

В структуре заболеваний на первом месте по частоте значились болезни органов мочевыделительной системы (31,9%), в том числе у подавляющего большинства - хронический пиелонефрит (96,7%), у одной женщины была диагностирована мочекаменная болезнь (3,3%).

На 2 месте по частоте у 26,6% женщин встречались болезни органов дыхания, в том числе хронический бронхит - у 44,0%, хронический тонзиллит - у 40,0%, фарингит - у 8,0%, гайморит - у 4,0%.

Болезни пищеварительной системы выявлены у 14,9% женщин, в том числе хронический холецистит - у 55,6%, хронический гастрит - у 22,2%, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - у 11,1%, хронический панкреатит - у 11,1%.

Болезни сердечно-сосудистой системы диагностированы у 12,8% женщин, эндокринной системы - у 7,4% (диффузный зоб - 42,9%, ожирение - 42,9%, аутоиммунный тиреоидит - 14,3%), болезни органов зрения -у 6,4% (миопия - 66,7%, ангиопатия сетчатки - 33,3%).

Таким образом, на момент текущей беременности, более чем у одной трети ВИЧ-инфицированных беременных женщин (37,6%) выявлялась экстрагенитальная патология.

У 28 ВИЧ-инфицированных женщин диагностировались гинекологические заболевания, что составило 11,2%: воспалительные заболевания гениталий выявлены у 75,0%, нарушения менструальной функции - у 17,9%, опухоли яичников - у 7,1% женщин.

Анализ генеративной функции показал, что у 223 женщин данная беременность была первой. У 27 женщин беременности предшествовали аборты, в том числе у 8 - беременность прервалась самопроизвольно, у 19 -по желанию женщин и по медицинским показаниям. Одна беременность была у 4 женщин, две - у 13, три - у 5, четыре - у 5, то есть, у 23 женщин из 27 беременность была повторная.

Таблица 1 - Осложнения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин

Осложнение беременности Абсолютное число случаев %

Анемия 47 31,3

Хроническая внутриутробная ги- 38 25,3

поксия плода

Ранний гестоз 22 14,7

Длительный безводный период 10 6,7

Поздний гестоз 9 6,0

Фетоплацентарная недостаточность 8 5,3

Угроза прерывания беременности 7 4,7

Многоводие 6 4,0

Угроза разрыва промежности 3 2,0

Всего 150 100

Как видно из таблицы 1, у 60,0% женщин наблюдалось осложненное течение беременности. Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных беременность осложнялась анемией (31,3%), хронической внутриутробной гипоксией плода (25,3%), ранним гестозом (14,7%).

По данным литературы, безводный период более 4 часов увеличивает вероятность ВИЧ-инфицирования ребенка в несколько раз. В наших случаях длительный безводный период наблюдался у 6,7% беременных, поздний гестоз у 6,0%, фетоплацентарная недостаточность у 5,3% женщин. Неблагоприятным фактором течения беременности и родов было и то, что у 16 ВИЧ-инфицированных беременных проводились инвазивные вмешательства в виде амниотомии (14) и эпизиотомии (2), что увеличивало риск ВИЧ инфицирования плода во время родов.

У 56 серопозитивных к ВИЧ женщин выявлены инфекции, передаваемые половым путем. Обращало на себя внимание высокая частота сифилиса (26,8%) и кандидоза (25,0%), которые регистрировались у каждой четвертой женщины. Хламидиоз диагностировался у 14,3%, уреаплазмоз - у 10,7%, гонорея - у 8,9% и другие ИППП - у 14,3% женщин.

Удельный вес сифилиса у ВИЧ-инфицированных беременных женщин был выше (26,8%), чем у женщин не инфицированных ВИЧ, потребительниц инъекционных наркотиков (20,0%) и работниц секса (17,7%), согласно данным, полученных в ходе проведенного в 2008 году дозорного эпидемиологического надзора. То есть, ВИЧ-инфицированные женщины чаще практиковали незащищенные половые контакты, чем ВИЧ-негативные лица, также относящихся к группам риска (ПИН, РС).

Таким образом, изучение клинического состояния ВИЧ-инфицированных женщин показало наличие у 37,6% беременных экстрагенитальной патологии, большей частью хронических соматических заболеваний; инфекций, передающихся половым путем - у 22,4%; гинекологических заболеваний - у 11,2%; осложненного течения беременности - у 60,0% женщин. Все эти факторы в совокупности способствовали прогрессированию ВИЧ-инфекции у матери и увеличивали риск ВИЧ-трансмиссии от матери ребенку.

Причем, особо значимыми на наш взгляд являлись ИППП, гинекологические воспалительные заболевания, во время беременности - гестозы, во время родов - длительный безводный период и инвазивные вмешательства. Ухудшение прогноза течения ВИЧ-инфекции у женщин проявлялось регистрацией ряда оппортунистических заболеваний у 42 беременных (рисунок 2).

Из них, у 16 женщин диагностировался орофарингеальный кандидоз, у 12 - герпетические инфекции, у 6 - латентный токсоплазмоз, у 4 - туберкулез, у 2 - потеря веса менее 10%, у 2 - отрубевидный лишай. Наличие данных заболеваний, кроме латентного токсоплазмоза, уже манифестировало о наличии клинических проявлений ВИЧ-инфекции, при которых риск инфицирования ребенка ВИЧ повышается из-за высокой вирусной нагрузки.

У ВИЧ-инфицированных преобладала I бессимптомная стадия ВИЧ-инфекции (69,2%), однако II (26,3%) и III и IV стадии (4,5%) диагностированы почти у одной трети пациенток (30,8%) (классификация ВОЗ, 2004).

У 20,8% женщин, то есть у каждой пятой ВИЧ-инфицированной беременной женщины, была симптоматическая (с клиническими проявлениями) стадия ВИЧ-инфекции, что и подтверждалось развитием у них оппортунистических заболеваний. У 42 беременных выявлены оппортунистические заболевания, в т.ч. у 16 женщин диагностировался кандидоз слизистой ротовой полости, у 12 - герпесвирусные инфекции, у 6 - латентный токсоплазмоз, у 4 - туберкулез, у 2 - потеря веса менее 10%, у 2 - отрубевидный лишай.

Выводы

Таким образом, изучение клинического состояния ВИЧ-инфицированных беременных женщин позволило установить следующее: среди ВИЧ-инфицированных женщин отмечалась высокая доля потребителей инъекционных наркотиков (44,8%); с высокой частотой регистрировались экстрагенитальная патология (37,6%), инфекции, передающиеся половым путем (22,4%), негативный социальный статус (наркопотребление - 44,8%); более чем у половины женщин (60%) наблюдалось осложненное течение беременности; у 14,8% регистрировались преждевременные роды.

Частота недоношенной беременности у ВИЧ-инфицированных женщин была в 3 раза выше, чем в общей популяции; каждая пятая ВИЧ-инфицированная женщина (20,8%), на момент установления текущей беременности, имела клинические симптомы оппортунистических заболеваний, р<0,001. Литература

1 Беременность и ВИЧ. Сборник статей. - Москва, 2004. - С. 67-94.

2 Гринблатт Р. Эпидемиология и клиническое течение течение ВИЧ-инфекции у женщин. //Руководство по медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам. - 2001. - С. 13-44.

3 Савельева Г.М., Сичинова Л.Г. Гипоксические перинатальные повреждения центральной нервной системы у плода и новорожденного //Российский Вестник перинатологии и педиатрии. - 1995. - № 3. - С. 19-23.

4 Барашнев Ю.И., Бубкова И.И., Сорокина З.Х. и другие. Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности, ближайший и отдаленный прогноз //Российский Вестник перинатологии и педиатрии.-1998.-№ 4.- С.6-12.

5 Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - Москва.: «Триада Х», 2001. - 640 с.

6 Connor E.M., Sperling R.S., Gelber R., et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment //N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331. - P. 1173-1180.

7 De Rossi A., Masiero S., Giaquinto C., et al. Dynamics of viral replication in infants with vertically acquired human immunodeficiency virus type 1 infection //J. Clin. Invest. - 1996. - Vol. 97, № 2. - P. 323-330.

8 McIntosh K., Shevitz A., Zaknun D., et al. Age-and-time-related changes in extracellular viral load in children vertically infected by human immunodeficiency virus //Pediatr. Infect. Dis. J. - 1996. - Vol. 15, № 12. - P. 10871091.

9 Абуларах С. Гинекологические заболевания у женщин репродуктивного возраста. Руководство по медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам. - 2001. - С. 163-210.

10 Дж. Андерсон. ВИЧ и репродуктивная функция. Руководство по медицинской помощи ВИЧ -инфицированным женщинам. - 2001. - С. 211-220.

11 Mandelbrot I., Mayaux M.J., Bongain A., et al. Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French perinatal cohorts. SEROGEST French Pediatric HIV Infection Study Group //Am. J. Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 175. - P. 661-667.

Урпакты болу жасындаFы эйелдердеп АИВТ Ж.З. Трумова, F. F, Кугтыкужанова., Ж.С, Н^гманова., А. К. ДYсенова.

Эпидемияньщ Казадстандагы ерекшелш б^л ecipTKiHi ине аркылы колданушылар арасындагы АИТВ ÍHAeTÍHÍH басымдылыкпен таралуы (70,0%), гетеросексуалды жыныстык жолдар аркылы таралу Yлесi 21,3%. 2009 жылы 1-кантарда АИВТ iндетiн ж^ктырган 955 жукп эйелдер тiркелген жэне жYктiлiк 1178. Тiркеуден кейiн АИВТ шдетш ж^ктырган эйелдерден 650 бала туылды, онын 32 шетiнеген, 46 балага АИВТ ж^ктырганы туралы диагноз койылган, 461 бала аурусыз деп танылды.

АИВТ iндетiн ж^ктырган жYктi эйелдердщ 37,6%-да экстрагенитальдык ауыткулар байкалды, ал 22,4%-да жыныстык катынастар аркылы бершетш iндет, онын iшiнде бiрiншi орында сифилис болып табылады, ал 11,2%-да генекологиялык аурулар, эйелдердiн 60,0%-да жYктiлiк кезiндегi туындаган киындыктар, эаресе ерте (14,7%) жэне кеш 6% гестоздардын пайда болуы, 42 жYктi эйелдерде оппортунистiк аурулар, олардын швдеп 16 эйелде ауыз куысындагы сшекей кабыгынын кандидозы, 12 эйелде герпевирусты ж^кпа ауруы, 6 эйелде латентп таксоплазмоз, 4 эйелде екпе ауруы.

Tyümdi создер: АИТВ, эйелдер, балалар.

Reproductive age women HIV infection

Zh.Z. Trumova, G.G. Kuttykuzhanova, Zh.S. Nugmanova, A.K. Duysenova

The peculiarity of the YIV epidemics in Kazakhstan is preferential spread of HIV infection among injecting drug users (70,0%), share of heterosexual way of transmission is 21,3%. As on January 1, 2009., there were registered 955 pregnant women with HIV and 1178 pregnancies. From the moment of HIV-infection registration from HIV-infected women there were born 650 kids, 32 of them have died, 46 kids have been diagnosed for HIV-infection; 461 kids have been acknowledged as healthy.

On 37,6% HIV-infected pregnant women there was detected extra genital pathology, on 22,4% there were detected sexually transmissible infections and among them syphilis took the first place, on 11,2% - gynecological disorders, on 60,0% there was observed feto-maternal disease including premature (14,7%) delayed (6%) gestosis. On 42 pregnant women there were detected opportunistic diseases and also on 16 women there was diagnosed mouth mucosa candido-sis, on 12 - herpes-viral infection, on 6 - latent toxoplasmosis, on 4 - tuberculosis, on 2 - weight loss less than 10%, on 2 - scaly skin disease.

Key words: HIV infection, women, children, HIV-transmission

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ И ДРУГИМИ ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ И ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Нугманова Ж.С.

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Небезопасные гемотрансфузии и медицинские услуги являются одной из причин распространения инфекционных заболеваний, особенно ВИЧ, гепатитов В и С. Согласно данным ВОЗ, в мире ежегодно делается 16 миллионов инъекций. На долю небезопасных инъекций приходится 50% от общего числа, при этом до 70% инъекций не являются необходимыми. Снижению риска ВИЧ-инфекции способствует сведение числа инъекций до минимума.

При переливании ВИЧ- контаминированной крови риск инфицировать реципиентов крови достигает 95%. Рекомендации ВОЗ по предотвращению передачи гемоконтактных инфекций при переливании крови включают необходимость координации службы переливания крови на национальном уровне, донорство должно быть добровольным и бесплатным, необходимо тестировать всю донорскую кровь, применять кровь эффективно и по показаниям и др.

Основная причина профессионального ВИЧ-инфицирования (ПИ)- перкутанное повреждение иглой, инструментом. На декабрь 2006 г. медработники США сообщили о 57 случаях ПИ ВИЧ. Профилактика ПИ: соблюдение стандартных мер предосторожности, иммунизации против гепатита В, обеспечение индивидуальными средствами защиты.

Недавнее исследование ПРООН (программа развития ООН) показало, что распространение инфекционных заболеваний в целом - одна из наиболее критических проблем здравоохранения Центральной Азии, и, если не будут приняты меры, потери только от ВИЧ и туберкулеза будут и дальше серьезно подрывать экономическое и социальное благополучие региона [1].