Оптимизация экономики и управления медицинскими услугами на основе внедрения общей врачебной практики в сельской местности

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ

Коробкова О.К.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ УСЛУГАМИ НА ОСНОВЕ ВНЕДРЕНИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

В целях проведения реформ в экономике и управлении медицинскими услугами здравоохранения возникла потребность внедрения новых основ оказания первичной медико - санитарной помощи населению села. Внедрение общей врачебной практики в нашей стране началось с выходом приказа Министерства здравоохранения СССР от 30.12.1987 № 1284 «О проведении эксперимента по внедрению общей врачебной практики». В эксперимент были включены г. Москва, Томская, Тульская, Пензенская и другие области России. Итоги эксперимента были оценены положительно, поэтому Министерство здравоохранения Российской Федерации издало приказ от 26.08.1992 № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Порядок осуществления деятельности врача общей практики определён Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2005 г. № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» [2, 15].

Сельское население обслуживается по тем же принципам, что и городское, но особенности жизни сельского населения требуют создания особой системы организации врачебной помощи. Для большинства сельского населения остро стоит вопрос доступности медицинских услуг, по сравнению с городским населением. К особенностям медицинской помощи на селе относят две группы факторов. Первая группа факторов - постоянно действующие: сложный, трудоемкий характер сельского труда; большие расстояния от места жительства до места работы; малая плотность населения и его удаленность от «офиса» семейного врача и фельдшерско-акушерского пункта. Вторая группа факторов - временные: более низкая укомплектованность врачами; малое развитие специализированной медицинской помощи; недостаточное обеспечение сельских учреждений оборудованием; медицинская активность сельского населения в 2,3 раза ниже, чем городского; медико-правовая грамотность сельского населения на 30% ниже, чем в городе [5].

Резкое сокращение бюджетного ассигнования отрасли негативно отразился на состоянии сельских лечебно-профилактических учреждений. Сельские лечебно-профилактические учреждения характеризуются устаревшей материально-технической базой, недостаточным обеспечением врачей современным лечебно-диагностическим оборудованием, колеблющейся сезонной нагрузкой и занятостью персонала, низкими, по сравнению с городскими, тарифами на медицинские услуги [10].

Износ основных фондов учреждений здравоохранения в среднем по РФ составляет 58,5% (в сельской местности - до 80%), в том числе зданий - 27,4%, медицинского оборудования и санитарного транспорта - 65%. Длительность эксплуатации медицин-

ских приборов и аппаратов от 15 до 20 лет. Техническая база лабораторной диагностики, необходимая в работе врача первичного звена, дающая возможность до 70% правильно установить диагноз, остаётся еще слабо развитой [4, 6]. Реорганизация системы оказания медицинской помощи и реструктуризация сети медицинских организаций в России привела к уменьшению больничных организаций (с 10 704 в 2000 г. до 4398 в 2013 г.), уменьшению количества станций скорой помощи за этот же период (с 3172 до 2704 соответственно), снижению количества фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов - на 376 в условиях сохранения дефицита врачей первичного звена (40 % от расчетного норматива) [12, 13, 15]. Эта ситуация не может не вызывать тревогу о качестве и доступности медицинской помощи населению Российской Федерации.

Сложность в реализации указанных направлений модернизации работы врача в российских регионах обусловлена сохраняющимся дефицитом врачебных кадров с высоким уровнем компетентности, особенно в сельских и отдаленных территориях; короткие сроки для проведения капитальных ремонтов помещений для установки оборудования с учетом нормативов по площадям; изменением стационарной помощи и переноса объемов услуг на уровень первичного звена; обеспечение реабилитации больных [8, 15].

Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в кадровом обеспечении медицинской помощи сельскому населению, где показатели обеспеченности медицинскими работниками традиционно всегда были ниже, чем у городского населения. О диспропорции в обеспечении жителей сельских районов медицинскими услугами свидетельствуют сохраняющаяся низкая укомплектованность врачами всех специальностей в сельской местности в России (до 46%), обеспеченность врачебными кадрами 12,2 на 10 тыс. населения против 52,9 на 10 тыс. населения для горожан. Укомплектованность врачами всех специальностей в сельской местности в стране составляла к 2008г. лишь 46%, а в штатном расписании 10% сельских участковых больниц и 16% сельских врачебных амбулаторий должности врачебного персонала отсутствовали [11 , 12].

На диспропорции в оказании медицинских услуг сельскому и городскому населению убедительно показали результаты исследований Ивановой А.И. с соавт. [7] в Башкирии: при оптимальной работе муниципального здравоохранения Башкирии в 2009 году можно было предотвратить около 9500 случаев смерти среди сельского населения, что составляет 45% от всей смертности сельского населения. Обращено внимание на низкий объем выполнения ряда необходимых диагностических исследований, которые при своевременном выполнении определили бы рациональную тактику врача относительно ведения больного.

Анализ показателей летальности от острого инфаркта миокарда у городских и сельских жителей Тюменской области за 10 лет наблюдения, проведенный Акуловой О.А. [4], показал общую тенденцию в увеличении 28-дневной летальности у сельских жителей почти в 2 раза в сравнении показателями летальности у городских жителей. При направлении больных на высокотехнологичные методы лечения проводился неполный объем диагностических исследований, что значительно задерживало время госпитализации. На позднее обращение больных за медицинской помощью повлияли недостаточные знания населения об оказании первой доврачебной помощи больным с

острым коронарным синдромом, внезапной остановкой сердца, инсультом. Это привело к высокому проценту умерших на догоспитальном этапе от острой сердечной недостаточности (от 65% до 70%).

Опыт внедрения Минздравом РФ отечественных профилактических программ, опирающихся на территориальные органы управлением здравоохранения, которые должны реализовываться на уровне первичного звена здравоохранения, показал эффективность многофакторного подхода к первичной и вторичной профилактике социально - значимых хронических неинфекционных заболеваний, прежде всего летальности от сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшении числа дней потерь трудоспособности населения [2]. Оценка успешности реализации Минздравом России национальных проектов по охране здоровья населения и подготовке врачей общей практики проявилась в повышении эффективность услуг, прежде всего по направлению больных на высокотехнологичные виды медицинской помощи с социально-значимыми заболеваниями, но еще больше выявила диспропорции в организации работы врача первичного звена в сельской местности [9].

В Российской Федерации растет число кабинетов врачей общей практики, их число составляло 4,8 тыс. в 2013 г., и увеличивается количество обслуживаемого ими населения. В Российской Федерации отечественная практика по оказанию медицинских услуг населению показала, что врач общей практики взял на себя 12,7% посещений хирурга, 36,4% офтальмолога, 41,0% отоларинголога и 46,6% посещений невропатолога [5]. Уменьшилась обращаемость населения к узким специалистам: к хирургу на 30%, а к отоларингологу на 13% [12].

Всемирная организация здравоохранения рекомендует число жителей, прикреплённых к участку в количестве 2000. В Российской Федерации число обслуживаемых граждан на одного врача общей практики устанавливают исходя из нормы 1500 человек. Она установлена на практике: меньшее число прикрепленных жителей не обеспечит экономическую обоснованность работы, а большее - не позволит врачу качественно и в срок оказывать им весь комплекс услуг. Конкретная численность жителей определяется для каждого врача главным врачом поликлиники, к которой относится врач общей практики, исходя из численности проживающего населения, обеспеченности учреждения кадрами. Радиус обслуживания может достигать в городе 1,5 км, на селе - до 12 км. Для сравнения, средняя численность населения участка, который обслуживает врач общей практики в разных странах, колеблется от 2300 человек (в Нидерландах) до 1900 человек (в Великобритании). Зарубежный опыт западных стран показал, что внедрение института врача общей практики адекватно обеспечивает доступность и качество первичной медицинской помощи населению на основе принципа всеобщности оказания медицинских услуг в условиях развитой системы обязательного медицинского страхования [10].

В качестве примера рассмотрим некоторые показатели деятельности врача общей практики Хабаровского края, работа которого осуществляется на основе Постановление губернатора Хабаровского края «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) на территории Хабаровского края» № 83 от 13.04.2005 г. [3]. Врачебная амбулатория обеспечивает медицинское обслуживание одного из участ-

ков Нанайского муниципального района, в который входят население сельского поселения «село Иннокентьевка», численностью 1311 человек, население национальных сел «Верхний Нерген» и «Малмыж» с общей численностью 627 человек, из них коренных 600 человек. Особенностями Нанайского района Хабаровского края являются большая территория, удаленность от центра, благоприятная экологическая обстановка, низкая плотность населения.

Демографические показатели населения свидетельствуют о том, что процесс старения населения в селах, курируемых врачебной амбулаторией, продолжается. Снижается категория взрослого населения (с 1600 человек в 2012 г., до 1561 человек в 2014г.). За период 2012-2014 годы количество женщин фертильного возраста снизилось на 12,4 %, количества детей в возрасте от 0 до 14 лет имеет незначительное снижение и составило в 2014 году 306 ребёнка. В динамике общих показателей движения населения в

2013 году коэффициент рождаемости составил 13,7 на 1000 населения, коэффициент смертности 22,1 на 1000 населения, естественная убыль населения - 8,3. Основными причинами смертности в 2013 году являются заболевания сердечно-сосудистой системы, которые составляют 42,4 % и травмы, отравления 15,2 % от общего количества случаев [14].

В 2014 году число посещений больных увеличилось на 198 по сравнению с 2012 годом, в основном за счет посещений с профилактической целью (табл.1). Из них в

2014 году число посещений с целью профилактики заболеваний составило 4179, что составляет 69% от общего их количества. В 2014 году увеличились посещения на дому на 43 % (в 2012 году - 621 посещение), из них с профилактической целью 79,4 %. Охват профилактическими осмотрами в 2014 году составил: взрослое население - 92,1%, подростки - 98,8 %, дети - 98,1 % от общего их количества. За период с 2011 по 2014 годы снизалась заболеваемость на 40 % и составила 50 случаев с количеством дней нетрудоспособности 633.

Увеличение активности работы врача общей врачебной практики с населением по профилактике обострений заболеваний, а также последипломная дополнительная подготовка врача, в том числе и по дистанционным технологиям привело к уменьшению потребности в хирургической помощи на 10,3%, в офтальмологической - на 25,2%, отоларингологической - на 30,5% и на 41,1% в неврологической помощи.

Таблица 1

Основные показатели деятельности амбулатории по сельскому поселению

«село Иннокентьевка» за 2011-2013 годы

Показатели 2012 г. 2013 г. 2014 г.

Абс. % Абс. % Абс. %

Число посещений, из них: 5853 100 6363 100 6051 100

по поводу заболеваний 2510 42,9 2232 35,1 1872 30,9

с профилактической целью 3343 57,1 4131 64,9 4179 69,0

Число посещений на дому, из них: 621 100 1106 100 1088 100

по поводу заболеваний 63 10,1 104 9,4 224 20,5

с профилактической целью 558 89,9 1002 90,5 864 79,4

Следует отметить, что имеет место низкая информированность населения села, особенно коренного, о факторах риска основных социально-значимых хронических неинфекционных заболеваний. Как следствие, низкая приверженность в лечении, особенно таких заболеваний как артериальная гипертония, атеросклероз, сахарный диабет 2 типа. По данным амбулаторных карт (каждый третий пациент имеет низкую приверженность к лечению, не выполняет рекомендации врача). Поэтому в рамках успешно внедрения программ оздоровления населения имеет значение научение жителей за состоянием своего здоровья, контроля своего заболевания, чем и занимается врач, активно посещая своих пациентов.

Наряду с имеющим место низким уровнем жизни большинства населения сел, имеет место злоупотребление алкоголем, курением. Как следствие, хронические заболевания принимают затяжной характер, возникают социальные проблемы такие, как социальное сиротство детей, девиантный образ жизни их родителей. Очевидно, что из года в год уменьшается количество полных семей. За период 2010 - 2014 годы количество полных семей снизилось (в 2010 году их количество составило 87% от общего их количества, в 2014 году этот показатель снизился до 77%). Количество матерей одиночек увеличилось с 2,5% в 2010 году до 4,1 в 2014 году. Вместе с тем, количество многодетных семей в 2013 году увеличилось до 13, при этом основная часть семей является малообеспеченными. Такая неблагоприятная социально-демографическая ситуация повышает необходимость профилактической работы врача обшей практики, включая медико-социальный патронаж семей, совместно с педагогами и заинтересованными службами. Одной из задач патронажа являются наблюдение состояния членов семьи для определения физического и психического здоровья, выяснение характера взаимоотношений между детьми и родителями, и влияние их на здоровье детей, установления необходимости оказания семьи медико-социально-педагогических услуг. С 2010 г. на патронаж приняты 9 семей с 16 детьми разных возрастов. В результате деятельности патронажа в течение 4х лет вернулись к нормальной жизни 6 семей.

Результативность деятельности врача общей практики зависит от ряда факторов:

1. Успешной реализации региональных программ модернизации учреждений здравоохранения, направленных на улучшении материально-технической базы системы здравоохранения, модернизации медицинской техники и оборудования, внедрение инновационных технологий.

2. Обслуживание новой медицинской техники и подготовка кадров для работы с современными медицинскими технологиями.

3. Модернизация системы оказания первичной медицинской помощи в российских регионах, внедрение порядков и стандартов оказания помощи больным, определение маршрутизации больного от первичного контакта больного с врачом до оказания специализированной медицинской помощи в короткие сроки.

4. Внедрение информационной системы поддержки принятия решений врачом при установлении диагноза, определении порядков оказания медицинской помощи и выполнение клинических рекомендаций.

5. Визуализация и сетевизация деятельности лечебных учреждений, кабинетов врачей, в т.ч. удаленных от специализированных медицинских центров.

Эффективно оценить работу врача первичного звена могут три группы показателей, ориентированных на конечные результаты: показатели конечных результатов (например, уровень первичного выхода на инвалидность); показатели текущей деятельности (например, уровень охвата профилактическими прививками); показатели, связанные со структурными изменениями (например, уровень госпитализации) [2, 3]. На уровень работы первичного звена перенесены медицинские услуги по внедрению диагностических комплексов оценки соматического здоровья и функциональных резервов организма с расчетом риска развития конкретного патологического состояния. Врач общей практики должен уметь применять диагностические комплексы оценки здоровья, дать интегральную и дифференцированную оценку резервов организма человека по основным функциональным системам, выявить и рассчитать риски развития распространенных заболеваний, формировать заключение с рекомендациями по оздоровлению групп риска и профилактике заболеваний или углубленному обследованию.

В условиях отдаленности сельских медицинских учреждений, повышением требований к реализации услуг врачом общей практики, возникает необходимость введения несколько систем дистанционного управления медицинскими услугами, включающих:

1. Системы кураторства врачей в рамках телемедицинских консультаций для информационной поддержки принятия решений врачом при установлении диагноза, определении порядков оказания медицинской помощи и выполнение клинических рекомендаций.

Многопрофильная деятельность врача общей врачебной практики предполагает внедрение «мобильной консультации врачей» в рамках дополнительного полиса медицинского страхования, что позволит оперативно решать врачу диагностические и лечебные вопросы. Эффективность мобильных и телемедицинских консультаций одновременно с экспертно-образовательным блоком для врачей нами была разработана и апробирована в 2007-2009 годах в Нанайском районе (с. Троицкое) в рамках гранта Минэкономики Хабаровского края по направлению «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» [7]. Эффективность внедрения новой технологии позволило за период с 2008 по 2011 годы снизить госпитализации больных по поводу обострений заболеваний на 23%, частоту вызовов скорой медицинской помощи на 17%, частоту развития инфаркта миокарда на 19%.

2. Введение групповой практики врачей - объединение усилий нескольких врачей близлежащих сельских учреждений для обеспечения взаимозаменяемости, взаимной помощи при оказании медицинских услуг населению и для повышения экономической эффективности организации кабинетов врачей общей практики.

Групповая практика имеет ряд преимуществ:

- возможность взаимозаменяемости в течение суток и на период болезни, отпуска, обучения одного из врачей;

- лучшее оснащение офисов, включая диагностическое и лечебное оборудование, создание дневного стационара;

- возможность профессионального общения, консультаций;

- возможность определенной специализации по узким специальностям для каждо-

го из врачей (офтальмология, эндокринология, кардиология);

- сокращение административных расходов;

- более эффективное использование среднего медицинского персонала.

3. Подготовка врачебных кадров по системе мультидисциплинарных бригад, предполагает расширение кругозора врачей по смежным специальностям с аккредитацией определенного вида деятельности, что позволяет выработать умения и навыки у врачей по профилактике, диагностике, физической и психологической реабилитации больных, уменьшить потребность в консультации узких специалистов.

4. Организация мобильных форм медицинского обслуживания передвижными амбулаториями, лабораториями, стоматологическими, флюрографическими кабинетами, консультаций и оперативным лечением выездными мобильными подразделениями врачей из специализированных лечебных учреждений для отдаленных поселений.

Модернизация и информатизация офисов врачей общей практики позволяет врачу работать в сельской местности с низкой плотностью населения индивидуально, независимо от других врачей и специалистов, или в группе, которые более распространены, где объединяются несколько врачей и медицинских сестер. Нагрузка на врача - 45 тыс. посещений в год. Проводимая в настоящее время модернизация здравоохранения требует принятия действенных мер к формированию долгосрочной кадровой политики в отрасли, позволяющей не только сохранить кадровый потенциал, но и качественно его изменить, адаптировать к новым условиям, подготовить к выполнению задач реформирования.

Перемены в системе здравоохранения ожидаются в связи с изменениями ее финансирования. До 1 января 2015 г. государство финансировало здравоохранение из тех источников: фонда обязательного медицинского страхования, федерального и регионального бюджетов. Из региональных бюджетов датировалась скорая помощь, расходы на содержание учреждений и лечение социально значимых заболеваний, из средств федерального бюджета высокотехнологичная медицинская помощь и лекарственное обеспечение. С 2015г. система здравоохранения перешла на одноканальное финансирование, при котором все средства в медучреждения будут поступать из фонда обязательного медицинского страхования. Из других средств будут оплачиваться только высокотехнологическая медицинская помощь в федеральных учреждениях, закупка дорогостоящего оборудования, капитальный ремонт и реализация целевых программ [12].

Формирование бюджета Российской Федерации на 2015г. происходило в условиях замедления темпов роста российской экономики, стремительного падения цен на нефть, негативных последствий введения санкций. Расходы за здравоохранение в России в 2015г. составят 2478 миллиардов руб., а их доля в ВВП сократится с 3,5% до 3,3%. Следует отметить, что Всемирная организация здравоохранения рекомендует выделять государствам на национальное здравоохранение не менее 5% ВВП. Финансирование стационарной помощи снижается на 355 (162 миллиарда рублей в 2015 г. против 250 миллиардов в 2014 г.). При сравнении с 2014г. в 2015г. снижение расходов на здравоохранение планируется на 22% до 421 079 миллионов руб. С 2015г. средний подушевой норматив финансирования составит 11,6 тысяч рублей. В поликлиники будет направляться половина этой суммы, оставшаяся половина суммы пойдет на оплату стациона-

ров, если пациента направил врач. Пациенты будут информированы о стоимости услуг, оказанных им из фонда обязательного медицинского страхования. Каждому пациенту после посещения поликлиники или стационара будет выдаваться справка о потраченных на его лечение государственных средствах. Ожидается, что в этих условиях медучреждения будут работать более эффективно, а знание пациентов о государственных расходах на лечение будут повышать у них ответственность за сохранение своего здоровья и иметь воспитательное значение [1, 12]. Минздравом России планируется изменение с 2015г. системы заработной платы врачей, при которой базовый оклад врачей составит 40% 60%, а остальное должно включать компенсационные (до 15%) и стимулирующие выплаты.

Таким образом, оптимизация функционирования системы здравоохранения села предполагает преодоление отставания уровня медицинского обслуживания на селе от городского посредством оптимизации реформы управления медицинскими услугами в сельской местности на основе внедрения общей врачебной практики. Совершенствование управления медицинскими услугами по принципу общей врачебной практики должно носить системный характер и быть ориентированной на обеспечение доступной качественной медицинской помощи для населения, закрепленным за врачом общей практики, и рациональным использованием ресурсов.

Реорганизация оказания медицинских услуг населению на селе - это создание рациональной системы оказания медицинских услуг жителям села, приближение специализированных видов медицинской помощи к населению сельских муниципальных образований, рациональное рассредоточение ресурсов здравоохранения, эффективное использование дорогостоящих технологий диагностики и лечения населения, увеличение медицинской и социальной эффективности деятельности службы. Главным стратегическим направлением укрепления муниципального здравоохранения в сельском населённом пункте является дальнейшее совершенствование экономики и управления медицинскими услугами, оказываемыми врачом общей практики. Считаем необходимым создание правовой, материально-технической и организационной базы для управления медицинскими услугами на основе организации первичной медицинской помощи в сельской местности, в том числе с помощью телемедицинских технологий; совершенствование системы профессиональной подготовки и переподготовки медицинских кадров, расширяя дистанционные формы обучения, внедрение визуализацию и сетеви-зацию деятельности лечебных учреждений, кабинетов врачей, в том числе удаленных от специализированных медицинских центров.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральный закон от 01.12.2014 N 384ФЗ «О федеральном бюджете на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» URL: http://www.consultant.ru (дата обращения 31.11.2014).

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2005 г. № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» URL: http://www.consultant.ru (дата обращения 31.11.2014).

3. Постановление губернатора Хабаровского края «О порядке осуществления деятельности врача общей практики

4. Акулова О.А. Сравнительный анализ показателей летальности от острого инфаркта миокарда у городских и сельских жителей // Российский кардиологический журнал, 2014. № 5. С.49.

5. Вялкова Г.М. Состояние обеспеченности врачебными кадрами населения Российской Федерации в период 2000-2005 годов. Экономика здравоохранения. 2006.- № 10. - С. 11-13.

6. Галкин Р.А., Гехт И.А., Артемьева Г.Б. О некоторых демографических аспектах региональных проблем модернизации здравоохранения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. № 2. - с. 17-19.

7. Иванова А.Е. с соавт. Предотвратимые потери в связи со смертностью сельского населения. - Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012. № 3. - С. 27- 31.

8. Коробкова О.К., Воронина Н.В. Инновационные экспертно-образовательные услуги // Вестник Росздравнадзора, М., 2009. - № 4. - С. 74- 76.

9. Коршевер Н.Г., Гречишников А.П. Сравнительный анализ медицинского обслуживания сельского и городского населения // Саратовский научно-медицинский журнал, 2010. - № 1 (Т.6). - С. 53-55.

10. Кучеренко В.З., Манерова О.А., Татарников М.А. Основные направления развития и оценки кадрового потенциала // Проблемы управления здравоохранением. -2005. № 5. - С. 20-23.

11. Регионы России. Социально экономические показатели. 2013: Стат. сб. / М.: Росстат, 2013.-990с.

12. Регионы России. Социально экономические показатели. 2014: Стат. сб. Рос-стат (http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/ catalog/doc_1138623506156).

13. Скворцова В.И. Доклад на комиссии Минздрава РФ по мониторингу достижения целевых показателей социально-экономического развития (http://www.rosminzdrav. ru/news/minzdravrossii).

14. Состояние здравоохранения в Хабаровском крае: Стат. Сб./ Хабаровскстат. - г. Хабаровск, 2014. - 84 с.

15. Стародубов В.И. Итоги и перспективы развития приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Менеджер здравоохранения. - 2007. № 1. - С. 49.