Обеспеченность витамином d и особенности фосфорно-кальциевого метаболизма у новорождённых детей Ставропольского края

позволяющие выявить ряд особенностей организации внутриклеточных структур.

Существенные изменения у большинства (87%) недоношенных детей затрагивали ядерный аппарат клетки. Ядра синцитиотрофобласта терминальных ворсин имели неправильно-овальную форму, что свидетельствует о несостоятельности наружной мембраны кариолеммы, которая несёт на себе рибосомы, где и осуществляется непосредственно синтез белка. В ядрах наблюдались признаки некроза, заключающиеся в сильном уплотнении и уменьшении их объема, что, по мнению Ю.И. Афанасьева (2012), является необратимым структурно-функциональным изменением и может привести к не-запрограмированной гибели всей клетки. Пикнотичные ядра содержали сильно конденсирован -ный хроматин, с преимущественным расположением его маргинально около кариолеммы в виде отдельных глыбок. В работах А.А. Миронова (1994) доказано, что скопление неактивного хроматина, может свидетельствовать о снижении синтетической активности клетки. При изучении цитоплазмы у большинства (более 85%) недоношенных детей с малой массой выявлена повышенная вакуолизация, что наряду с вышеперечислен-

ными изменениями, по мнению А.И. Струкова (2010), может быть признаком нарушения белково-водно-электролитного обмена клетки и предвестником грубой клеточной дистрофии с резким снижением функциональной активности клетки. При изучении полутонкого среза плодовой части плаценты обнаруживались две популяции митохондрий. У 20% недоношенных новорождённых и у всех детей группы контроля митохондрии сохраняли нормальную ультраструктуру, имели гомогенный матрикс и большое количество хорошо контурирующихся крист. Гораздо чаще (порядка в 80% биоптатов плацент маловесный детей) встречались митохондрии с признаками дегенерации, их матрикс отличался разной степенью вакуолизации.

Таким образом, проведённое исследование показало высокую информативность клинико-морфологиче-ской оценки плацент в системе «мать-плацента-плод-новорождённый», что доказывает существенный вклад процессов незрелости с развитием белково-энергети-ческого дефицита в формирование хронической плацентарной недостаточности, являющейся основным патогенетическом механизмом недоношенности.

ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ВИТАМИНОМ D И ОСОБЕННОСТИ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО МЕТАБОЛИЗМА У НОВОРОЖДЁННЫХ ДЕТЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Долбня С. В.

ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Витамин D — это группа прогормонов, активно участвующих в регуляции кальций-фосфорного обмена в организме человека. Доказательства, что дополнительно к классической функции витамин D имеет широкий спектр биологической активности, привели к пониманию его важности для здоровья в целом. Опубликованы данные, что помимо кальциемических эффектов дефицит витамина D ассоциирован с аутоиммунными, сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями [8, 16].

Для выявления состояний, связанных с недостаточностью витамина D, наиболее информативным функциональным показателем является содержание 25^Щ D, поскольку на уровень кальцидиола крови не оказывает влияния повышение паратиреоидного гормона, и данный метаболит имеет относительно длительный период полувыведения (2-3 недели) [2, 12, 14]. Гиповитаминоз D — широко распространённое явление в постнатальной жизни, в том числе и в педиатрической практике [12]. Например, 70% американских детей имеют недостаточный уровень 25(ОН^ (менее 30 нг/мл), из них у 9% содержание кальцидиола составляет менее 15 нг/мл [15]. В период с ноября по март в коже жителей территорий, расположенных по-лярнее 350 широты, витамин D практически не синтезируется, но даже в очень солнечных регионах мира недостаточность витамина D — отнюдь не редкое состояние. Так в Саудовской Аравии, Объединённых Арабских Эмиратах, Австралии, Индии, Бразилии и других странах от 30 до 50% населения имеют уровень

кальцидиола ниже 30 нг/мл [2].

Территория России расположена в зоне недостаточной инсоляции. По данным многоцентрового исследования «РОDНИЧОК», в Российской Федерации ситуация по обеспеченности витамином D детей южных регионов более критична, чем в северных областях, поскольку само по себе проживание во Владивостоке (430 с.ш.) и Ставрополе (450 с.ш.) не улучшает ситуацию с преодолением дефицита витамина D, а профилактический приём препаратов, как правило, не проводится в надежде на естественную инсоляцию [3].

Чрезвычайно интересны современные исследования, посвящённые роли витамина D в процессе беременности. Продемонстрировано, что кальцитриол регулирует секрецию хорионического гонадотропина и увеличивает производство половых гормонов плаценты [6]. Установлено, что 1,25(ОН)^3 участвует в транспортировке кальция в плаценте, стимулирует секрецию плацентарного лактогена, а также контролирует экспрессию гена HOXA10 в стромальных клетках эндометрия, позволяющего повысить его чувствительность к имплантации [5].

Недостаточность витамина D ассоциирована с повышением частоты ряда осложнений беременности: артериальной гипертензии, нефропатии [18], увеличении частоты кесарева сечения и спонтанных преждевременных родов [7], развитии бактериального ваги-ноза [10], повышении риска гестационного сахарного диабета [5] и т.п.

Новорождённые имеют уровень витамина D, нако-

Раздел 5 Работы на конкурс молодых ученьа

пленный внутриутробно, сохраняющийся в течение первых месяцев жизни [17]. Младенцы представляют особую группу риска по развитию дефицита витамина D из-за относительно больших потребностей в нём, вызванных высокими темпами роста и минерализации скелета.

На фоне с высокого риска развития заболеваний, ассоциированных с недостаточностью витамина D, особенно важным является возможность прогнозирования, ранней диагностики и профилактики гиповитаминоза D у новорожденного ребёнка. Проблема обеспеченности витамином D и частота его дефицита на Юге России среди новорожденных детей до настоящего времени не анализировались. Цель исследования — изучение уровня витамина D, показателей фосфора, кальция и щелочной фосфата-зы у новорождённых детей Ставропольского края. Пациенты и методы

В течение периода с ноября по декабрь 2014 г. на базе ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр» проведено клинико-анамнестиче-ское и лабораторно-инструментальное обследование 60 новорождённых Ставропольского края (30 (50,0%) мальчиков и 30 (50,0%) девочек). Средний возраст детей составлял 3,4±0,3 суток.

Выполнено исследование уровней общего кальция, неорганического фосфора и щелочной фосфатазы (ЩФ), определена обеспеченности витамином D. Подробно анализировалось наличие сопутствующей патологии у матери и течение беременности. Лабораторные исследования выполнены на анализаторе Cobas Integra 400 Plus, Roche, Hitachi. Использовались следующие референсные значения: содержание общего кальция — для недоношенных 1,75-2,74 ммоль/л, для доношенных 2,0-2,74 ммоль/л; концентрация фосфора — для недоношенных 1,7-3,5 ммоль/л, для доношенных 1,2-2,6 ммоль/л; уровень ЩФ — для недоношенных 113-360 ЕД/л, для доношенных 28-300 ЕД/л.

Обеспеченность младенцев витамином D оценивалась по суммарному содержанию промежуточного метаболита 25(OH)D в крови. Содержание витамина D в плазме крови определяли иммунофлюоресцентным методом на анализаторе Liason DiaSorin Pleutschland GmbH (Германия). Оценку результатов осуществляли в соответствии с рекомендациями Международного общества эндокринологов (2011): дефицит витамина D — 25(OH)D менее 20 нг/мл (менее 50 нмоль/л); недостаточность витамина D — 21—29 нг/мл (51—75 нмоль/л); нормальное содержание витамина D -30—100 нг/мл (76—250 нмоль/л). Концентрация ниже 10 нг/мл (менее 25 нмоль/л) интерпретируется как тяжёлый дефицит витамина D. Уровень более 100 нг/ мл (более 250 нмоль/л) расценивают как избыток витамина D [2, 11].

Математическая обработка материалов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 10.0 и Attestat с использованием параметрических и непараметрических методов. Размер

выборки предварительно не рассчитывался. Для выяснения типа распределения данных использовали тест Шапиро-Уилка. Для параметрических количественных данных определяли среднее арифметическое значение (М)и ошибку средней арифметической величины (т). Для непараметрических количественных данных определяли медиану, а также 25-й и 75-й квартили.

Для оценки межгрупповых различий при анализе количественных параметрических данных использовали ^критерий Стьюдента, в группах с количественными непараметрическими данными — и-тест Вилкоксо-на-Манна-Уитни с поправками для малых выборок: если один из показателей был менее 4, то вводилась поправка Йейтса, а в том случае, если один из показателей был менее 4, а общее число показателей менее 30, использовался критерий Фишера. Для выявления связей между количественными данными использовали критерий Пирсона (х2). Различия считались статистически достоверными при р<0,05. Результаты

Изучение анамнеза матерей детей, включённых в исследование, показало, что 38 (63,3%) из них имели гинекологическую патологию, а 45 (75,0%) женщин страдали хроническими экстрагенитальными заболеваниями.

Течение настоящей беременности протекало в период максимальной инсоляции (с марта-апреля до ноября-декабря), однако в большинстве случаев являлось патологическим: в первом триместре у 52 (86,7%) будущих матерей, во втором — у 54 (90,0%) и в третьем триместре у 54 (90,0%) женщин. В сроке гестации до 12 недель наиболее часто встречались: тяжёлый токсикоз, угроза самопроизвольного прерывания беременности, анемия и различные соматические заболевания. Во втором и третьем триместрах наблюдались угроза прерывания беременности, анемия, изолированное повышение артериального давления и пре-эклампсия, а также экстрагенитальные заболевания и фетоплацентарная недостаточность. Исследование общей обеспеченности витамином D новорождённых Ставропольского края показало, что среднее содержание 25(ОН^3 сыворотки составляет 9,9±0,7 нг/мл, то является чрезвычайно низким показателем. Тяжёлый дефицит (менее 10 нг/мл) был выявлен у 34 (56,7%) детей, 23 (38,3%) ребёнка имели обеспеченность от 10 до 20 нг/мл; недостаточность (от 20 до 30 нг/мл) обнаружена у 2 (3,3%), а оптимальный уровень витамина D (более 30 нг/мл) определен лишь у 1 (1,7%) новорождённого.

Результаты, полученные в настоящем исследовании, соотносятся с данными азиатских коллег. Так, например, в аналогичном исследовании, проведенном в Китае (Пекин — 39,60 с.ш.), выявлено, что среди новорождённых детей тяжёлый дефицит отмечен в 46,6% случаев, оптимального уровня не было выявлено ни у одного ребёнка [19].

При сравнении полученных нами данных с результатами североамериканских учёных обнаружены

значимые различия. В частности, в американском исследовании, проведённом в г. Омаха, географическая широта которого (41° с.ш.) и белый цвет кожи пациентов позволяют проводить сравнение со ставропольскими данными, средний уровень кальцидиола сыворотки у новорождённых составил 17,8+4,7 нг/мл (р=0,007) [9].

Единственным источником витамина Б для плода является организм матери, следовательно, уровень кальцидиола крови новорождённого косвенно свидетельствует об обеспеченности матери. Как уже подчеркивалось, дефицит кальциферола может быть предиктором патологии беременности, и полученные результаты о высокой частоте тяжёлого гиповитаминоза Б у новорожденных в сочетание с аномальным течением беременности в настоящем исследовании подтверждают этот тезис. С другой стороны, патология беременности неизбежно приводит к нарушению маточно-плацентарно-плодового кровотока и снижает доступность питательных веществ для организма плода, что закономерно может привести и к дефициту витамина О.

Наши данные показывают, что при патологическом течении беременности новорождённые демонстрируют существенно более низкую обеспеченность витамином Б. Достоверно более низкие значения получены у новорожденных от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом в 1-м и во 2-м триместрах беременности (рис.1).

18,3**

13,4

8,6 8,8 8,8

li^aecip- 2ipniecip - 2тричеор - 3трвмю-р - Здоместр -

•р-0,03; "р-0,001

Рис. 1. Сравнительный анализ уровня витамина Б у новорождённых в зависимости от наличия осложнений течения беременности

В общей группе обследованных 29 (48,3%) детей родились при сроке гестации менее 37 недель, 51,7% младенцев (31 ребенок) являлись доношенными. Среди недоношенных новорождённых средняя концентрация кальцидиола составила 10,7±1,1 нг/мл, у доношенных — 9,2+0,8 нг/мл (р>0,05). Достаточную обеспеченность продемонстрировал только 1 (3,5%) недоношенный новорожденный, у 1 (3,5%) недоношенного и у 1 (3,2%) доношенного ребенка отмечен уровень 25(ОН)В от 20 до 30 нг/мл. Дефицит витамина Б выявлен у 27 (93,1%) недоношенных и у 30 (96,8%) доношенных младенцев; тяжёлый гиповитаминоз Б из них обнаружен у 14 (48,3%) и у 20 (64,5%) детей соответственно (р>0,05).

Традиционные показатели фосфорно-кальциевого обмена, в отличие от уровня кальцидиола, у большинства исследуемых пациентов варьировали в референтных значениях: гипокальциемия выявлена лишь у 5 (8,3%) младенцев, гипофосфатемия — у 4 (6,7%) детей, повышение активности ЩФ отмечено у 1 (1,7%) новорожденного. Корреляционный анализ взаимосвязи между сывороточной концентрацией 25(OH)D и показателями общего кальция, фосфора и ЩФ не выявил значимой связи ни с одним из них. По данным анализа литературы, проведенного M.F. Holick, одной из причин, почему врачи пропускают диагноз недостаточности витамина D, является переоценка диагностической значимости концентрации кальция в сыворотке крови. Им же отмечено, что содержание фосфора у этих пациентов понижено или находится на нижней границе нормы [14], сходные результаты получены в исследовании A.B. Витебской исоавт. [1].

Полученные результаты показывают, что не только параметры общего кальция и ЩФ недостаточно информативны для диагностики гиповитаминоза D, но и содержание фосфора не коррелирует с дефицитом витамина D (таблица 1).

В таблице 1 показано, что нет различий в концентрации кальция, фосфора и щелочной фосфатазы между новорожденными с тяжелым гиповитаминозом D и младенцами с содержанием 25(OH)D более 10 нг/мл. Нами не установлено половых различий в уровнях общего кальция, фосфора, ЩФ и кальцидиола, что также согласуется с ранее опубликованными данными [20]. Несмотря на рекомендации к использованию у беременных витаминно-минеральных комплексов, в нашем исследовании только 22 (36,7%) женщины принимали, а 38 (63,3%) беременных не использовали поливитамины. Показатели витамина D у новорождённых, матери которых получали витамины, в полтора раза выше, чем у детей, матери которых дотации не принимали — 12,8 + 1,4 нг/мл и 8,3 + 0,6 нг/мл соответственно (р<0,01).

Представленные на рис. 2 данные демонстрируют, что антенатальный приём матерью препаратов, содержащих кальциферол, в 2,2 раза сокращает долю новорождённых детей с тяжёлым гиповитаминозом D (р<0,001). Уровень 25(OH)D3 выше 20 нг/мл наблюдался только у тех новорождённых, чьи матери принимали поливитамины во время беременности. Среди обследованных детей 23 ребёнка были рождены первородящими, 26 пациентов родились от вторых и 11 младенцев — от третьих родов. Средний возраст матерей, рожавших вторых и третьих детей, практически не отличался и составлял 31,2+1,5 года, средний возраст первородящих — 26,5 ±1,5 года. Установлено, что при первых родах уровень витамина D у новорождённых ниже, чем при вторых родах (9,7±1,3 и 11,0+1,2 нг/мл соответственно), но при последующих родах этот показатель заметно снижается до 7,2+0,6 нг/мл, становясь ниже, чем у первородящих (различия в уровне кальцидиола между ново-

Раздел 5 Работы на конкурс молодых ученых

Таблица. Заболевания у детей с экстремально низкой массой тела при рождении

Показатели Уровень витамина D Р

ниже 10 нг/мл, п — 34 выше 10 нг/мл, п — 26

Пол, мужской/женский 19/15 11/15 />>0,05

Возраст, сут. 3,4+0,3 3,5±0,5 />=0,75

25(ОН)Д нг/мл, Ме (25(2-75(3) 6,35(4,4-8,4) 12,7(11,5-16,9) -

Кальций общий, ммоль/л 2,2±0,1 2,2±0,1 р=0,54

Фосфор, ммоль/л 2,2+0,1 2,3+0,1 />=0,65

ЩФ, МЕ/л 154,1+8,9 178,6+12,4 />=0,19

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

71 Д%(27)*

54,6%

31jBW(7)*

9,1 %

44%

28,9%

0j0%<0) ОД о/о

Принимали поливитамины во время Нет приема поливитаминов во время

беременности беременности

менее 10 нгЛил 010-20 нг/мл 920-30 нгНухл  более 30 кг/мл

*р<С1,001

Рис. 2. Показатели обеспеченности новорождённых витамином О в зависимости от приёма поливитаминов матерью во время беременности

рожденными от вторых и третьих родов статистически значимы (р<0,05)).

Сравнение пациентов по уровню дефицита витамина Б демонстрирует аналогичную картину. Среди детей, рожденных от первых родов, тяжёлый дефицит выявлен у 15 (65,3%) пациентов, от вторых родов — у 11 (42,3%), от третьих — у 11 (100%) младенцев. Гиповитаминоз О на уровне 10-20 нг/мл зарегистрирован у 6 (26,2%) детей от первых родов и у 15 (57,7%) новорожденных от вторых родов. Только 2 (8,6%) младенца от первородящих матерей имели содержание 25(ОН) О выше 20 нг/мл. Заключение

Недостаточное содержание витамина Б выявлено у подавляющего большинства новорождённых Ставропольского края (98,3%), причём более чем в половине случаев диагностирован тяжёлый дефицит. Единственным объективным критерием обеспеченности новорожденных витамином Б является каль-цидиол, содержание общего кальция, фосфора и ЩФ недостаточно информативно для диагностики гиповитаминоза О.

Осложнённый акушерско-гинекологический анамнез, патология течения беременности и хроническая соматическая патология у матери являются значимыми антенатальными факторами формирования тяжёлого гиповитаминоза О у новорождённых детей. Повышение порядкового номера родов более двух увеличивают риск развития дефицита витамина Б у новорожденных.

Течение беременности в весенне-летнем периоде, для которого характерна высокая инсоляция, без проведения целенаправленной антенатальной профилактики гиповитаминоза D не позволяет на Юге России достичь должной обеспеченности витамином D в раннем неонатальном периоде.

Приём даже минимальной дозы витамина D, содержащейся в составе витаминно-минеральных комплексов для беременных, существенно снижает риск развития тяжёлого гиповитаминоза D у новорождённых. Перспективным является изучение взаимосвязи между обеспеченностью витамином D беременных женщин и риском акушерской патологии. Результаты нашего исследования показывают, что для кардинального улучшения обеспеченности витамином D в неонатальном периоде требуется скоординированная работа акушерско-гинекологической и педиатрической служб по антенатальной профилактике.

Литература

1. Витебская, А.В. Витамин Д и показатели кальций-фосфорного обмена у детей, проживающих в средней полосе России, в период максимальной инсоляции. / А.В. Витебская, Г.Б. Смирнова, А.В. Ильин // Остео-пороз и остеопатии. — 2010. — № 2. — С. 2-6.

2. Захарова, И.Н. Недостаточность и дефицит витамина D: что нового? / И.Н. Захарова, Ю.А. Дмитриева, С.В. Яблочкова, Е.А. Евсеева // Вопросы современной педиатрии. — 2014. — Т. 13, № 1. — С. 134-140.

3. Захарова, И.Н. Результаты многоцентрового исследования "Родничок" по изучению недостаточности витамина D у детей раннего возраста в России / И.Н. Захарова, С.В. Мальцев, Т.Э. Боровик, [и др.] // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2015. — Т. 94, №1.-С. 62-67.

4. Коровина, Н.А. Современные представления о физиологической роли витамина D у здоровых и больных детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, ЮА Дмитриева // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2008. - Т. 87, № 2. - С. 124-129.

5. Мальцева, Л.И. Роль витамина D в сохранении здоровья и репродуктивного потенциала женщин / Л.И. Мальцева, А.С. Полукеева, Ю.В. Гарифуллова Ц Практическая медицина. — 2015. — № 1 (86). — С. 26-31.

6. Barrera, D. Estradiol and progesterone synthesis in

human placenta is stimulated by calcitriol / D. Barrera, E. Avila, G. Hernández, I.A. Halhali[et al.] // Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. — 2007. -Vol. 103, №3-5. — P. 529-532.

7. Bodnar, L.M. The prevalence of preterm birth and season of conception / L.M. Bodnar, H.N. Simhan // Paediatric and Perinatal Epidemiology. — 2008. — Vol. 22, № 6. — P. 538-545.

8. Gupta, V. Vitamin D: Extra-skeletal effects / V. Gupta // J. Med. Nutr. Nutraceut. — 2012. — Vol. 1. — P. 17-26.

9. Hanson, C. Vitamin D status and associations in newborn formula-fed infants during initial hospitalization / C. Hanson, L. Armas, E. Lyden, A. Anderson-Berry // J. Am. Diet. Assoc. — 2011. — Vol. 111, № 12. — P. 1836-1843.doi: 10.1016/j.jada.2011.09.010.

10. Hensel, K.J. Pregnancy-specific association of vitamin D deficiency and bacterial vaginosis / K.J. Hensel, T.M. Randis, S.E. Gelber, A.J. Ratner // Amer. J. Obst. Gyn. — 2011. — Vol. 204, № 1. — P. 41 e1-41 e9. doi: 10.1016/j. ajog.2010.08.013.

11. Holick, M.F. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline / M.F. Holick, N.C. Binkley, H.A. Bischoff-Ferrari [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2011. — Vol. 96, № 7. — P. 1911-1930.doi: 10.1016/j. ajog.2010.08.013.

12. Holick, M.F. Vitamin D deficiency / M.F. Holick // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 357, № 3. — P. 266-281. doi:10.1210/jc.2011-0385.

13. Holick, M.F. Vitamin D status: measurement, interpretation and clinical application / M.F. Holick // Ann. Epidemiol. — 2009. — Vol. 19, № 2. — P. 73-78.

14. Holick, M.F. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and

cardiovascular disease / M.F. Holick // Am. J. Clin. Nutr. — 2004. — Vol. 80. — P. 1678-1688. doi:10.1016/j. annepidem.2007.12.001

15. Kumar, J. Prevalence and associations of 25-hydroxyvitamin D deficiency in US children: NHANES / J. Kumar, P. Muntner, F.J. Kaskel [et al.] // Pediatrics.

- 2009. — Vol. 124, № 3. — P. 362-370. doi: 10.1542/ peds.2009-0051

16. Quesada, J.M. Insufficiency of calciferol. Implications for the health / J.M. Quesada // Drugs of today. — 2009. — Vol. 45. — P. 1-31.

17. Rigo, J. Enteral calcium, phosphate and vitamin D requirements and bone mineralization in preterm infants / J. Rigo, C. Pieltain,B. Salle, J. Senterre // ActaPaediatr. — 2007. — Vol. 96, № 7. — P. 969-974.

18. Shand, A.W. Maternal vitamin D status in pregnancy and adverse pregnancy outcomes in a group at high risk for pre-eclampsia / A.W. Shand, N. Nassar, P. Von Dadelszen, S.M. Innis, T.J. Green // BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 2010. — Vol. 117, № 13.

— P. 1593-1598.doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02742.x.

19. Song, S. J. Vitamin D status in Chinese pregnant women and their newborns in Beijing and their relationships to birth size / S.J. Song, S. Si, J. Liu, X. Chen [et al.] // Public Health Nutrition. — 2013. — Vol. 16. — P. 687-692.doi: 10.1017/S1368980012003084

20. Van der Sluis, I.M. A cross-sectional study on biochemical parameters of bone turnover and vitamin D metabolites in healthy Dutch children and young adults / I.M. van der Sluis, W.C. Hop, J.P. van Leeuwen,. H.A. Pols, S.M. de Muinck Keizer-Schrama // Horm Res. — 2002. — Vol. 57, №5-6. — P. 170-179.