Способ реконструкции связочного аппарата при привычном вывихе надколенника
METHOD FOR RECONSTRUCTING THE LIGAMENTOUS APPARATUS IN A SLIPPING PATELLA

Изобретение относится к медицине, хирургии, травматологии и ортопедии. Оно может быть использовано для хирургического лечения привычного вывиха надколенника.
Известны различные способы оперативного лечения при привычном вывихе надколенника. На сегодняшний день большинство хирургов придерживаются тактики реконструкции медиальной пателлофеморальной связки. Наиболее часто используемой, является такая методика, как способ реконструкции медиальной пателлофеморальной связки, предложенный И.А. Кузнецовым, М.В. Рябиным, А.А. Рыбиным, П.Ю Соседовым, Санкт -Петербург (2014 год патент РФ №2520254). Такая методика заключается в следующем: первым этапом проводят диагностическую артроскопию с устранением выявленных патологических процессов. Вторым этапом забирают трансплантат из полусухожильной мышцы. После предварительного разреза кожи, в области медиального края надколенника трансплантат фиксируют к последнему с помощью 2-х титановых анкеров. Концы трансплантата проводят субфасциально, до области приводящего бугорка бедренной кости. Делают разрез кожи в области приводящего бугорка бедренной кости и сверлом делают сквозное отверстие бедренной кости, на 3 см выше межмыщелковой вырезки. В отверстие вставляют концы трансплантата, которые фиксируют к бедренной кости интерферентным винтом.
Недостатки прототипа: данный способ восстанавливает только медиальную пателлофеморальную связку, невозможность физиологического криволинейного движения надколенника после хирургического лечения. Использование нескольких имплантов.
Технический результат: повышение эффективности способа.
Это достигается путем формирования аутотрансплантата из полусухожильной мышцы, фиксации его к надколеннику и к мыщелку бедренной кости. Новым в способе является то, что в надколеннике от нижнего его полюса к верхнему, через толщу кости формируют вертикальный канал, через который проводят аутотрансплантат, проксимальный конец которого фиксируют к приводящему бугорку бедренной кости, а дистальный конец - к медиальному мыщелку большеберцовой кости на 1 см ниже плато болынеберцовой кости и на 3 см от связки надколенника трансоссальными швами.
Способ осуществляют следующим образом: После предоперационной подготовки, лежа на спине, под спинномозговой анестезией, по латеральной поверхности коленного сустава, в одном сантиметре от края связки надколенника и одном сантиметре выше плато большеберцовой кости, накладывают оптический порт. Проводят санационную артроскопию. По медиальной поверхности накладывают стандартный инструментальный порт. Латеральный релиз выполняют артроскопически, серповидным скальпелем. Проводят разрез по переднемедиальной поверхности, на уровне бугристости большеберцовой кости. Выделяют место прикрепления полусухожильной мышцы. С помощью стриппера фирмы Smith & Nephew (США), забирают трансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы, до мышечного слоя. Трансплантат освобождают от оставшихся мышечных волокон. Производят прошивание проксимального и дистального концов трансплантата сухожильными швами, с использованием нити Полиамид (капрон) metric 5 (Россия). Выполняют разрез кожи в области нижнего полюса надколенника 0,5 см, который проходит на 1 см медиальнее условной середины надколенника. Проводят направляющую спицу Киршнера, от нижнего полюса надколенника к верхнему, через толщу кости. Используя канюлированное сверло, диаметром 4 мм, просверливают отверстие по направляющей спице, до верхнего полюса надколенника. В месте выхода сверла делают кожный разрез 0,5 см. В сформированный канал, с использованием прямого проводника, вводят трансплантат. Производят 2 кожных разреза: первый в области приводящего бугорка бедренной кости, длинной 1 см, а второй на уровне медиального мыщелка большеберцовой кости, на 1 см ниже плато большеберцовой кости и 3 см от связки надколенника, длинной 1 см с использованием прямого проводника. Под артроскопическим контролем, субфасциально проксимальный конец трансплантата выводят в заранее сформированный кожный доступ, в области приводящего бугорка бедренной кости. Аналогичным способом, выводят дистальный конец в сформированный доступ, на уровне большеберцовой кости. Проводят повторную санацию коленного сустава артроскопическим способом. Производят натяжение концов трансплантата, сгибательные и разгибательные движения коленного сустава, с целью определения наиболее оптимального натяжения концов трансплантата, для достижения наиболее физиологического движения надколенника. Последнее проводят под контролем электронно-оптического преобразователя и артроскопа. После определения оптимального натяжения концов трансплантата, концы трансплантата трансоссально подшивают к бедренной и большеберцовой кости. Контрольно производят тесты на движения в коленном суставе и мобильность связочных структур, туалет и послойное ушивание ран.
Накладывают асептическую повязку.
Клинический пример №1. Пациентка А., 31 года. Поступила с диагнозом: Посттравматический гонартроз I степени, пателлофеморальный артроз левого коленного сустава I степени. Привычный вывих надколенника.
Пациентка поступила в круглосуточный стационар травматолого-ортопедического отделения ГБУЗ ПК «Краевой больницы имени академика Вагнера Е. А.» г. Березники. После предоперационной подготовки проведена реконструкция связочного аппарата левого надколенника. Была проведена санационная артроскопия коленного сустава с латеральным релизом надколенника. Был взят трансплантат полу сухожильной мышцы. Проведено просверливание вертикального канала в надколеннике сверлом 4 мм. В канал был введен трансплантат. Проксимальный конец трансплантата был проведен субфасциально к области приводящего бугорка бедренной кости. Дистальный конец трансплантата субфасциально был проведен к медиальному мыщелку большеберцовой кости, на 1 см ниже плато большеберцовой кости и на 3 см медиальней связки надколенника. Концы трансплантата, после предварительного натяжения и тест контроля, были подшиты трансоссальными швами. Проведен туалет ран. Наложены швы на раны. Асептическая повязка. На 2-е сутки после оперативного лечения наложена гипсовая шина. Разрешено хождение на костылях. Заживление ран первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение на 7-е сутки после оперативного лечения.
Клинический пример №2. Пациенка Б. 39 лет. Поступила с диагнозом: Диспластический гонартроз I-II степени слева. Диспластический пателлофеморальный артроз I-II степени слева. Привычный вывих надколенника.
Пациентка поступила в круглосуточный стационар травматолого-ортопедического отделения ГБУЗ ПК «Краевой больницы имени академика Вагнера Е.А.» г.Березники. После предоперационной подготовки проведена реконструкция связочного аппарата левого надколенника. Была проведена санационная артроскопия коленного сустава с латеральным релизом надколенника. Был взят трансплантат полу сухожильной мышцы. Проведено просверливание вертикального канала в надколеннике сверлом 4 мм. В канал был введен трансплантат. Проксимальный конец трансплантата был проведен субфасциально к области приводящего бугорка бедренной кости. Дистальный конец трансплантата субфасциально был проведен к медиальному мыщелку большеберцовой кости, на 1 см ниже плато большеберцовой кости и на 3 см медиальней связки надколенника. Концы трансплантата после предварительного натяжения и тест контроля были подшиты трансоссальными швами. Проведен туалет ран. Наложены швы на раны. Асептическая повязка. На 2-е сутки после оперативного лечения наложена гипсовая шина. Разрешено хождение на костылях. Заживление ран первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение на 6-е сутки после оперативного лечения.
Положительный эффект. Способ позволяет одновременно реконструировать медиальную пателлофеморальную и пателлотибиальную связки, используя при этом только один аутотрансплантат. Распределение нагрузки между двумя восстановленными связочными структурами позволяет обеспечить наиболее физиологическое криволинейное движение надколенника. Отсутствие имплантов является профилактикой осложнений, связанных с последними. Вертикальная ориентация трансоссального канала надколенника становится профилактической мерой поперечного перелома надколенника, в случае аналогичного направления каналов. Способ является малоинвазивным и при этом обеспечивает надежную стабилизацию надколенника, профилактику рецидива вывиха надколенника, снижает риск развития и прогрессирования пателлофеморального артроза.