СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
THERAPY OF REFRACTORY CLOSED-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении рефрактерной закрытоугольной глаукомы.
Известен способ лечения злокачественной глаукомы (Патент РФ №2259181, Способ лечения глаукомы). Авторами предлагается способ лечения злокачественной глаукомы, заключающийся в дренировании орбикулярного отдела задней камеры глаза. Сущность состоит в том, что после формирования конъюнктивального и склерального лоскутов, рассечения глубоких слоев склеры и цилиарного тела, формирования микрофистулы в проекции плоской части цилиарного тела гидрогелевый дренаж устанавливается в орбикулярном отделе задней камеры глаза.
Недостатком этого метода лечения является то, что после эвакуации внутриглазной жидкости из орбикулярного отдела задней камеры глаза происходит контакт дренажной зоны с базисом стекловидного тела, в результате которого возникает слипчивое воспаление с облитерацией путей оттока и декомпенсацией внутриглазного давления.
Ближайшим аналогом является способ лечения рефрактерной глаукомы (Х.П.Тахчиди, Д.И.Иванов, Н.В.Стренев // Офтальмохирургия. - 1993. - №3. - С.15-18). По описанной методике авторы формируют конъюнктивальный карман длиной 6 мм основанием к лимбу. Коагулируют эписклеральные сосуды. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут размерами 5×5 мм основанием к лимбу на половину толщины склеры. Из подлежащих глубоких слоев склеры иссекают треугольный лоскут, также основанием к лимбу, до глубокой круговой связки склеры. Сразу за ней обнажают участок цилиарного тела (ЦТ) размером 0,5×3 мм. Основной этап операции заключается в проведении трансцилиарного дренирования задней камеры глаза (ТДЗК) путем воздействия на ЦТ радиочастотным коагулятором до появления фильтрации внутриглазной влаги из задней камеры глаза (ЗКГ).
Способ имеет определенные недостатки. Интраоперационно, на этапе вскрытия задней камеры, наблюдается резкий перепад внутриглазного давления (ВГД). Такая неконтролируемая «разгерметизация глаза» может привести к целому ряду интра- и послеоперационных осложнений, к которым относятся вставление и тампонада дренажного отверстия внутриглазными структурами (отростками цилиарного тела, стекловидным телом, экватором хрусталика), отек сетчатки, отек роговицы, отслойка сосудистой оболочки, Также, при выполнении ТДЗК получаемый диаметр дренажного отверстия в ЦТ недостаточен для длительной компенсации ВГД. Как следствие, компенсация ВГД сохраняется 3-4 месяца, а дальше зона фильтрации зарастает фиброзной тканью с повышением офтальмотонуса до исходного уровня.
Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа компенсации ВГД при лечении рефракторной закрытоугольной глаукомы.
Технический результат состоит в предотвращении резкого перепада ВГД при вскрытии задней камеры, с целью уменьшения числа возможных интра- и послеоперационных осложнений, а также в повышении эффективности хирургического вмешательства в отдаленном периоде наблюдения.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения рефрактерной закрытоугольной глаукомы, включающем образование конъюнктивального и поверхностного склерального лоскута, иссечение глубоких слоев склеры с обнажением цилиарного тела, дренирование задней камеры глаза, фиксацию поверхностного склерального лоскута узловыми швами и наложение непрерывного шва на конъюнктиву, согласно изобретению перед началом формирования конъюнктивального лоскута производят парацентез роговицы, через который вводят вискоэластичный препарат под радужку в зоне предстоящей операции, после выкраивания поверхностного склерального лоскута удаляют средние слои склеры размером 3×3 мм, затем в месте проекции дна цилиарной борозды удаляют глубокие слои склеры в виде полоски 2,5×1,5 мм, концентричной лимбу, после этого прижигают обнаженную часть цилиарного тела, в этом же месте вскрывают заднюю камеру глаза концентричным лимбу разрезом 1-2,5 мм, куда имплантируют внутренний конец дренажа из гидрогеля на глубину 2 мм, а наружный конец дренажа укладывают на дно склерального ложа с выходом 1,5-2 мм наружу, затем поверхностный склеральный лоскут возвращают на свое место и фиксируют по углам двумя узловыми швами, наружный конец дренажа фиксируют одним узловым швом к эписклере, затем через парацентез производят вымывание вискоэластика из глаза. Прижигание может быть произведено как радиочастотным методом, так и лазерным. Длину разреза при вскрытии задней камеры выбирают соразмерно ширине дренажа.
Технический результат изобретения достигается за счет того, что 1) введение вискоэластичного препарата в зону дренирования задней камеры препятствует чрезмерному истечению водянистой влаги из нее, сохраняет уровень офтальмотонуса в момент хирургического вмешательства и снижает риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде; 2) использование дренажа из гидрофильного полиакриламида препятствует рубцеванию сформированных путей оттока на протяжении длительного времени.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят стандартную обработку операционного поля и анестезию. Производят парацентез роговицы, через который вводят вискоэластичный препарат под радужку в зоне предстоящей операции. Производят выкраивание конъюнктивального и поверхностного склерального лоскута. Удаляют средние слои склеры размером 3×3 мм, затем в месте проекции дна цилиарной борозды удаляют глубокие слои склеры в виде полоски 2,5×1,5 мм, концентричной лимбу, после этого прижигают обнаженную часть цилиарного тела, в этом же месте вскрывают заднюю камеру глаза концентричным лимбу разрезом 1-2,5 мм, куда имплантируют внутренний конец дренажа из гидрогеля на глубину 2 мм, а наружный конец дренажа укладывают на дно склерального ложа с выходом 1,5-2 мм наружу, затем поверхностный склеральный лоскут возвращают на свое место и фиксируют по углам двумя узловыми швами, наружный конец дренажа фиксируют одним узловым швом к эписклере, затем через парацентез производят вымывание вискоэластика из глаза. Производят контроль фильтрации. Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на конъюнктиву и субконъюктивальным введением раствора антибиотика.
Изобретение иллюстрируется чертежом, на котором изображена схема операции: лоскут конъюнктивы 1, поверхностный склеральный лоскут 2, ложе после удаления средних слоев склеры 3, ложе после удаления глубоких слоев склеры с обнажением цилиарного тела 4, место циклотомии 5, дренаж 6.
Способ может быть проиллюстрирован следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной Н., 58 лет, госпитализирован 01.06.2006 г. с диагнозом: Левый глаз (OS) - двукратно оперированная закрытоугольная глаукома 3 с стадии, резистентная к терапии. Острота зрения при поступлении 0,02, ВГД 46 мм рт ст. 02.06.2006 г. больному по предложенному способу выполнена операция.
Ход операции.
Провели стандартную обработку операционного поля и анестезию. Произвели парацентез роговицы на 3 часах, через который ввели вискоэластичный препарат «Вискоат» под радужку на 13 часах. Произвели выкраивание конъюнктивального и поверхностного склерального лоскута на 13 часах в 4 мм от лимба, затем произвели удаление средних слоев склеры размером 3×3 мм, после этого осуществили удаление глубоких слоев склеры в виде полоски, концентричной лимбу 2,5×1,5 мм в месте проекции дна цилиарной борозды, затем произвели радиочастотное прижигание обнаженной части цилиарного тела, после чего в этом же месте осуществили вскрытие задней камеры глаза в виде концентричного лимбу разреза длиной 2 мм. Контролем дренирования задней камеры явился небольшой выход вискоэластика через образованный щелевидный разрез. В последний имплантировали внутренний конец дренажа из гидрогеля на глубину 2 мм, а наружный конец дренажа уложили на дно склерального ложа с выходом за его пределы на 2 мм, после этого поверхностный склеральный лоскут вернули на свое место и фиксировали по углам двумя узловыми швами, наружный конец дренажа фиксировали одним узловым швом к эписклере, затем через парацентез произвели вымывание вискоэластика из глаза. Контроль фильтрации показал достаточную фильтрацию из-под поверхностного склерального лоскута. Операцию закончили наложением непрерывного шва на конъюнктиву и субконъюктивальным введением раствора гентамицина.
Операция и послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде в зоне операции сформировалась плоская разлитая фильтрационная подушка, передняя камера углубилась, внутриглазное давление нормализовалось 12-14 мм рт.ст. Спустя 12 месяцев после операции острота зрения левого глаза с коррекцией 0,3, передняя камера 2,5 мм. Внутриглазное давление 16-18 мм рт.ст.
Пример 2. Больная С, 69 лет, госпитализирована 18.09.2006 г. с диагнозом: Правый глаз (OD) - оперированная рефрактерная закрытоугольная глаукома 3 с стадии. Острота зрения при поступлении pr.l.cearte, ВГД 35 мм рт.ст.; 20.09.2006 г. больной по предложенному способу выполнена операция.
Ход операции.
Провели стандартную обработку операционного поля и анестезию. Произвели парацентез роговицы на 9 часах, через который ввели вискоэластичный препарат «Целофтал» под радужку на 12 часах. Произвели выкраивание конъюнктивального и поверхностного склерального лоскута на 12 часах в 4 мм от лимба, затем произвели удаление средних слоев склеры размером 3×3 мм, после этого удалили глубокие слои склеры в виде полоски 2,5×1,5 мм концентрично лимбу в месте проекции дна цилиарной борозды, затем произвели лазерное прижигание обнаженной части цилиарного тела и вскрытие задней камеры глаза в виде концентричного лимбу разреза длиной 2 мм. Контролем вскрытия задней камеры явился небольшой выход вискоэластика через разрез. В сформированную щелевидную микрофистулу имплантировали внутренний конец дренажа из гидрогеля на глубину 2 мм, а наружный конец уложили на дно склерального ложа, таким образом, чтобы он выходил за его пределы на 2 мм. Поверхностный склеральный лоскут вернули на свое место и фиксировали по углам двумя узловыми швами, наружный конец дренажа фиксировали одним узловым швом к эписклере. Через парацентез произвели вымывание вискоэластика из глаза. Контроль фильтрации показал умеренную фильтрацию из под поверхностного склерального лоскута. Операцию закончили наложением непрерывного шва на конъюнктиву и субконъюктивальным введением раствора гентамицина. ВГД при выписке 14 мм рт.ст. В отдаленном сроке наблюдения в течение 12 мес. ВГД 17-21 мм рт.ст., стабильное без дополнительного применения гипотензивных средств.
Нами предлагается способ лечения рефрактерной закрытоугольной глаукомы, при котором достигается компенсация офтальмотонуса, снижается частота послеоперационных осложнений, повышается эффективность хирургического вмешательства в отдаленном периоде наблюдения. По предложенному способу пролечено 9 больных, 9 глаз с рефрактерной закрытоугольной глаукомой. Во всех случаях достигнуты компенсация ВГД и частичное восстановление зрительных функций оперированного глаза.