Микрохирургия, как универсальный метод в медицине

Микрохирургия, как универсальный метод в медицине

Хирургия

Ксения Гилева

Пластический и челюстно-лицевой хирург, микрохирург. Научный сотрудник ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ. К.м.н.

Алексей Дикарев

Пластический и реконструктивный хирург, микрохирург, онколог. К.м.н.

Давид Назарян:

Здравствуйте, уважаемые зрители! С вами Давид Назарян, челюстно-лицевой хирург, микрохирург. Сегодня мы поговорим на интересную тему «Микрохирургия как универсальный метод в медицине». У меня в гостях сегодня опытные хирурги, каждый в своей области. Алексей Сергеевич Дикарев – руководитель Клиники реконструктивной хирургии Дикарева, Ксения Сергеевна Гилева – научный сотрудник Центрального института стоматологии и челюстнолицевой хирургии. Оба являются микрохирургами.

Первый вопрос, который я бы хотел задать: что такое микрохирургия? Многие люди слышат слово «микро» и не очень понимают, что это такое: это какая-то маленькая хирургия, или хирургия под микроскопом? Поэтому, чтобы было у пациентов и простых обывателей понимание, я бы попросил каждого из вас рассказать, что такое микрохирургия для вас конкретно.

Ксения Гилева:

Начну с того, что в моём понимании микрохирургия - это инструмент в горизонтах большой реконструктивной пластической хирургии. Она включает в себя, в первую очередь, большое увеличение и работу под большим увеличением, с применением микроинструментов, с применением микроскопического шовного материала, начиная от 8 нулей и заканчивая 12 нулями. Она включает в себя непосредственно перенос тканей из одной области в другую. Для того чтобы ткани имели возможность адаптироваться и прижиться в новой области, мы должны осуществить процессы реваскуляризации, когда сшиваются сосуды, начиная от 0,3 мм и до 2 мм, и также сшивая нервы. Это то, что входит в моём понимании в большое понятие микрохирургии.

Давид Назарян:

Ксения занимается в челюстно-лицевой области устранением дефектов верхней, нижней челюсти. В основном область её интересов - это дефектология головы и шеи. Кроме этой отрасли, есть также экстренная микрохирургия, когда людям сшивают пальцы, конечности. Она возникла давным-давно из сосудистой хирургии. Для челюстно-лицевой хирургии это, конечно, использование трансплантатов на сосудистой ножке, с кожей, с мышцами. Как часто вы выполняете подобные операции и каков успех на данный момент? Раньше в микрохирургии результат был не всегда удачным. На ваш взгляд, что изменилось в технике сейчас, что результаты стали приближаться к 100 %?

Ксения Гилева:

Конечно, чем больше мы работаем, тем больше мы приходим к тому, что, с одной стороны, мы можем избежать осложнений, которые были у нас раньше в связи с нехваткой опыта, не хватало знаний, не хватало стратегически правильных решений. С накоплением опыта, конечно, осложнений стало чуть меньше. Но с приходом опыта мы начинаем пытаться делать невозможное и брать очень сложных пациентов, которым раньше мы бы отказали. В этой степени мы иногда идём на заведомый риск, тем самым пытаясь превзойти невозможное. Моя практика в микрохирургии составляет около 10 лет. Активно оперирую так, чтобы из недели в неделю были микрохирургические операции, уже, наверное, 4-5 лет. На сегодняшний момент еженедельное выполнение микрохирургических операций. Проводя свою статистику, я могу сказать, что на сегодняшний момент процент осложнений в моей практике составляет около 6 %. С одной стороны, может быть, много, я стремлюсь к тому, чтобы процент был меньше, но на сегодняшний момент так.

Давид Назарян:

Алексей Сергеевич, что для вас микрохирургия?

Алексей Дикарев:

Моё мнение, микрохирургия - это навык, который на сегодняшний день должен являться, и по-хорошему является базовым. Это не дар и не специальность, прежде всего, как раньше преподносилось в медицинском сообществе, когда микрохирурги сами себя позиционировали, как лидеры отрасли, которая определяет вообще все тренды, выставляя показания, противопоказания к хирургии подобного уровня, класса. Сейчас навыки микрохирургии, на мой взгляд, должны быть доступны в любой хирургической специальности. На мой взгляд, без всяких сомнений, микрохирургия даёт новые возможности практикующим хирургам, определяя менталитет в работе.

Я бы добавил к тому, что озвучивала коллега. Микрохирургия появилась и развилась в 1970-80-е годы во всём мире и на территории Советского Союза, в том числе. Нынешние времена является уже временами постмикрохирургических навыков, что под собой подразумевает использование навыков в повседневности не только для сшивания сосудов, но и для работы с тканями вообще. Являясь хирургом голова–шея, скажу, что, микрохирургические навыки позволяют кратно снизить осложнения в этих областях.

Сейчас я буду говорить об осложнениях, связанных не с микрохирургией, наложением анастомозов, сшиванием сосудов и выживаемостью лоскутов, а с проявлениями работы в виде, допустим, практики хирургии лицевого нерва или хирургии щитовидной железы. Но речь не будет идти просто о сшивании структур. Микродвижения, использование и навыки работы с оптикой под увеличением позволяют минимизировать травму структур, имеют точкой приложения любую отрасль, любую хирургию вообще. Речь идёт о хирургии щитовидной железы; диссекция и выделение, сохранение в целостности нервов, иннервирующих гортань, возвратных нервов, определяют снижение риска развития осложнений в виде нарушений функции гортани ― потери речи, наличия трахеостомы после операции. Здесь мой микрохирургический опыт, как и у Ксении, десятилетний. У меня был период времени, когда я в течение 4-х лет еженедельно проводил подобные вмешательства. Я говорю сейчас именно о трансплантации, аутотрансплантации собственных тканей у пациентов.

Сейчас мною выполняются микрохирургические операции примерно дважды в месяц, мы работаем в команде с Давидом Назаретовичем. Из осложнений, связанных с рисками нарушения функции нервов, я скажу, что за последние 10 лет у меня не было ни одного случая пареза или паралича нижнегортанного нерва при хирургии щитовидной железы. Стандартный, классический показатель осложнений в нашей стране, официально равен 3 %, объективно ЛОР-врачи его расценивают, как 10 %. Неофициально, кулуарно звучат рассказы, речи о том, что каждый 3-ий пациент после хирургии щитовидной железы имеет те или иные нарушения подвижности гортани. Это озвучивают ЛОР-врачи, не оперировавшие хирурги, а ЛОР-врачи, которые отслеживают подобных пациентов. Каждый третий пациент. Поэтому, наличие навыков микрохирургии, повторю фразу, постмикрохирургические навыки ― это тот скилл, тот навык, который позволяет минимизировать осложнения, в принципе, в любой хирургии в целом.

Давид Назарян:

Я коротко подытожу для зрителей. Как вы понимаете, микрохирургия ― это не маленькая хирургия, а большие операции. В них применяется микроскоп и компонент сшивания сосудов, компонент сшивания нервных окончаний, которые являются достаточно малыми, чтобы их качественно ушить без применения микрохирургической техники и микрооптики. Я замечаю много различных рекламных постов: микрохирургия в стоматологии, микрохирургия десны, микрохирургия в оториноларингологии. Надо, чтобы у людей не было сомнений и недоразумений, чтобы они понимали, что это такое. У нас у каждого есть результаты, что даёт микрохирургия. Покажите до и после, чтобы люди понимали, что есть больные с дефектом, которым возвращается челюсть, потом делаются зубы, возвращается нос и так далее. У нас у каждого есть много результатов. Конечно, мы все их подробно сегодня не рассмотрим, а будем говорить больше о принципах и подходах, которые у нас есть.

Алексей Сергеевич, покажите на камеру, как изменилась грудь у женщины, я вижу у вас подготовленный результат.

Алексей Дикарев:

Пациентка, молодая женщина, которая 10 лет назад перенесла мастэктомию, удаление молочной железы по поводу злокачественной опухоли. Реконструкция была выполнена через 10 лет после первичного вмешательства. 10 лет из жизни 40-летней женщины, это четверть. По-хорошему, это бо́льшая часть активной, осознанной жизни человека такого возраста.

Давид Назарян:

Каким образом восстанавливается грудь у лиц женского пола, которые претерпели мастэктомию, постмастэктомический синдром? Вы являетесь хирургом-онкологом, который одновременно и резецирует, и вместе со своей командой выполняет реконструкции, возвращает символ женской красоты – грудь. Пару слов, потому что многие это делают ротационными лоскутами со спины, с подмышечной области. Чем именно пересадка, так называемого, перфорантного DIEP-лоскута лучше, в чем преимущество метода?

Алексей Дикарев:

Прежде всего необходимо отметить, что для реконструкции молочной железы используются различные лоскуты. Современные тренды предполагают использование, как вы верно озвучили, перфорантных лоскутов, DIEP-лоскутов. Ими могут быть мягкие ткани собственной кожи и подкожная жировая клетчатка передней брюшной стенки, которая у женщин, имевших в анамнезе беременность, претерпевает растяжение, в этой области появляется избыток ткани. Особенность перфорантных лоскутов в том, что изъятие тканей является наименее болезненным по сравнению с другими методиками, потому что исходом после забора транспланта является состояние, которое, по сути, является аналогом абдоминопластики, эстетической операции по коррекции формы передней брюшной стенки, подтяжки живота. Помимо DEIP, существуют другие лоскуты – ягодичные, поясничные, это всё детали.

Ротационные лоскуты, перемещённые лоскуты передней брюшной стенки, TRAM-лоскуты или ротационный торакодорзальный лоскут предполагают изъятие мышечной ткани вместе с комплексом кожа-клетчатка, что за собой оставляет морбидность донорской зоны в виде выпадения той или иной функции. При изъятии торакодорзального лоскута у пациентов развивается мальпозиция лопатки, нарушение осанки, развитие сколиоза и так далее. Изъятие и перемещение TRAM-лоскута, который предполагает забор и включение в лоскут мышц передней брюшной стенки, влечёт за собой слабость передней брюшной стенки, тенденцию к грыжеобразованию.

Давид Назарян:

Одним словом, вы делаете и абдоминопластику, получается такой же рубец, как и при абдоминопластике. Это трансплантат, который безвреден для донорской зоны, и вы сразу делаете реконструкцию.

Вопрос: если делают ротационный лоскут, то намного хуже результат получается или такой же, но больше рубцы?

Алексей Дикарев:

Человек, который обладает навыками микрохирургии, способен и имел уже практику пересадки лоскутов, никогда не вернётся без особых на то показаний к проведению операции теми методами, о которых вы говорите.

Давид Назарян:

Возможно одновременно использовать имплант?

Алексей Дикарев:

Да, конечно, однозначно. Смысл пересадки кожно-жирового лоскута заключается в возмещении двух параметров. Первое ― это дефицит покровных тканей, а именно – кожи, и второе ― это возмещение дефицита объёма. Если количество жировой ткани является недостаточным для того, чтобы возместить необходимое количество объёма, то используются одномоментно силиконовые импланты, которые добавляют объём.

Давид Назарян:

Ксения, к вам вопрос. Микрохирургия на данный момент стала некой алгоритмизированной отраслью в челюстно-лицевой хирургии, потому что пересаженные трансплантаты являются неким фундаментом, на котором мы позволяем ортопедам-стоматологам построить уже стены и крышу того дома, за которым к нам обращаются. Если мы делаем шаткий, валкий фундамент, на нём невозможно построить адекватный дом. Поэтому, сделав неровную челюсть, как, к сожалению, делается в ряде центров без 3D-моделирования, потом невозможно без корригирующих вмешательств обеспечить адекватное жевание и прикус пациента.

Расскажите о принципах, которые вы применяете в своей практике за последние годы. Как это происходит, какие особенности, как всё моделируется, что такое 3D-моделирование. Многие говорят о 3D-хирургии, но что она из себя представляет, рассказать не могут и не понимают.

Ксения Гилева:

Я всего лишь являюсь последователем того эволюционного направления в микрохирургии, в частности. Как говорил Александр Иванович Неробеев, «заплаточная» хирургия. Сейчас мы находимся на пороге другой хирургии.

Так как я больше работаю в плане реконструкции микрохирургии лица – шеи, для нас актуально, в первую очередь, восстановление базиса. Базис в нашем случае ― кости: верхняя, нижняя челюсть, кости черепа, кости глазницы, скуловые кости. Это тот фундамент, на котором держатся все мягкие ткани. Поэтому в плане реконструкции костных структур мы должны помнить о том, что всегда кости несут на себе другие структуры, на которые мы также должны опираться и в дальнейшем их планировать. Не мной разработана методика, теория, когда мы планируем от обратного. Если речь идёт о челюстях, мы подразумеваем прикус, зубы, которые должны находиться в правильном соотношении, и уже отсюда мы должны планировать базис костей. Планируя базис, мы приходим к тому, что хочется получать ещё больше эстетики. Поэтому базис изначально планировали по нижнему краю, когда восстанавливали всего лишь контур челюсти. Потом, ориентируясь на зубы, мы стали располагать по верхнему краю. Сейчас мы пришли к тому, и вы, Давид Назаретович, в частности, что стали использовать методики double barrel, когда восстанавливаем верхний контур для имплантатов и нижний для красивого, ровного контура.

Давид Назарян:

Как раз у вас такой пример.

Ксения Гилева:

Да, здесь показывается вариант именно double barrel, то, что на сегодняшний момент является золотым стандартом. Упоминается, что это уникальные технологии, ― нет, это то, что должны делать все реконструктивные хирургии в плане реконструкции лица, шеи.

Также при 3D-моделировании мы должны понимать, что моделируются не только костные структуры, но должны моделироваться и мягкие ткани. В частности, показан пример гемифациальной микросомии, когда проводилось моделирование, то есть мы моделировали мягкотканный лоскут с учётом толщины, с учётом 3D-фото, с учётом мягкотканого КТ. Изначально поднимался тот лоскут, который будет соответствовать всем нашим необходимым. Еще один вариант, здесь врождённая патология, получилось замечательно устранить деформацию нижней зоны лица. Поэтому для меня это не какие-то отдельные технологии, это всё должно работать в совокупности; только тогда мы будем получать максимально функциональные, максимально эстетичные результаты ― то, что требуют наши пациенты в настоящее время.

Давид Назарян:

Как часто вы делаете компьютерную томографию для 3D-моделирования? Снимается КТ донорской зоны, потом голова – шея, магнитно-резонансная томография. Это всё не вредно для пациентов в плане лучевой нагрузки? Многие пациенты спрашивают. Как вы им объясняете?

Ксения Гилева:

В плане лучевой нагрузки сейчас все современные аппараты учитывают лучевую нагрузку и максимально все защищены фильтрами, для того чтобы максимально снизить нагрузку для пациента. Поэтому в 100 % случаев при планировании таких операций мы выполняем не только КТ, но и КТ-ангиографию с контрастом, чтобы одномоментно с костями, с мягкими тканями учитывать ещё и сосудистую ситуацию, что позволяет нам максимально планировать операцию, с учётом длины ножки, позиционных моментов, перфорантов. Мы всё можем планировать до операции на компьютере с учётом консилиума наших коллег, для того чтобы максимально добиться хорошего результата.

Давид Назарян:

Мне тут недавно задал вопрос один профессор-травматолог. Он говорит: мы у себя на позвоночнике используем титановые импланты для того чтобы делать реконструкцию, скажем, отсутствующего межпозвоночного диска, или если повредился какой-то из позвонков. Почему вы столько часов тратите на реконструкцию челюсти, если туда можно пересадить железяку и заместить дефект нижний или верхней челюсти? Пару комментариев: насколько важно именно собственными тканями делать реконструкцию? Многие, даже наши коллеги, не до конца понимают, ради чего мы тратим 10-18 часов в операционной, чтобы получить нужный результат.

Алексей Дикарев:

С вашего позволения я хотел бы прокомментировать как человек, который вышел из резекционной хирургии, онкологии то, что озвучивалось Ксенией и то, с чего вы начали предыдущую тему. Моё мнение, как человека, который теперь уже мыслит теми стандартными критериями, которые вы вдвоём сейчас озвучивали. Я говорю о предоперационном планировании, которое изначально предполагает полную реставрацию прикуса, и, отталкиваясь от него, планируется всё остальное. Микрохирургия в конечном итоге является не флагманом проведения лечения, а тем самым базисом, фундаментом, который позволит получить результат. Результат не в виде проведённой операции и докладов на конференции от хирургов со словами: молодец, как хорошо, посмотрите, прижилось. Результат ― удовлетворённый пациент, который уходит и может вести обычную социальную, личную, рабочую жизнь. Так вот, имея прошлые представления, которые пришли из онкологии, когда реконструкция предполагала обычную пересадку тканей, я хочу сказать, что неправильно выполненное планирование ― для меня сейчас это абсолютно очевидно и я буду заострять на этом внимание ― неверно выполненное планирование не предполагает зачастую даже возможностей какой-либо коррекции, оно предполагает полную, тотальную переделку. Это нужно озвучивать.

Давид Назарян:

У нас были случаи, когда приходилось трансплантат убирать, потому что не поддаётся коррекции.

Алексей Дикарев:

Абсолютно верно. Фраза доктора, который проводит реконструкцию без предоперационного планирования, цель которого – дентальная имплантация, зубопротезирование: «Потом пойдёте, вам доделают доктора небольшой операцией», – это не заблуждение, а откровенная ложь, которую нужно осознавать и врачам, и пациентам, когда они выбирают себе врача. Они должны задавать доктору вопрос: а что будет после того? Переделать зачастую означает сделать операцию в гораздо худших условиях, потому что имеются рубцы, имеется компрометация донорских сосудов, зоны питания и так далее, это первое. По объёму вмешательства будет являться, как минимум, таким же, как и то, которое сделано на уровне «мне кажется, мой опыт позволяет».

Давид Назарян:

Вопрос насчёт искусственных материалов. Давайте, обсудим, потому что ряд наших коллег до сих пор выполняют резекции челюсти и используют их. Я никого не хочу обидеть.

Ксения Гилева:

Ко мне как раз обратился молодой человек, уже был установлен ПолиГАП, был практически тотальный дефект челюсти. Он прорезался, истончил ткани. В конечном итоге, было смоделировано малой берцовой костью, что дало возможность создать базис для несъёмного протезирования.

Алексей Дикарев:

Вопрос, который вами озвучен, является очень актуальным. Мало того, что врачи, которые не сталкиваются с хирургией головы–шеи, предполагают, что существуют возможности замены искусственными материалами собственной ткани (я говорю о костях, о челюстях), но и сами пациенты, зачастую, когда им предлагаешь микрохирургическую операцию, задают вопрос: я не могу поверить, неужели медицина, которая развивается большими шагами, не придумала ничего современнее? Парадокс в том, что самое современное, самое эффективное, что есть, ― это микрохирургия, пересадка собственных тканей. Современность теперь уже заключается в том, что выполняется 3D-планирование, моделирование, выполняется дентальная имплантация, выполняется зубопротезирование. Замена искусственными материалами на данный момент времени ― я могу это озвучить, потому что вышел из онкологии и работал с пациентами, которым выполнялись резекционные операции, ― продолжают выполняться в нашей стране на потоке, таких пациентов очень много. Я вижу опыт и путь, которым прошли зарубежные коллеги. В США, к примеру, никогда не будет идти речь о варианте металлической реконструкции нижней челюсти, потому что риск осложнений в виде протрузий, прорезывания импланта, в среднем, 50 % в течение двух лет.

Давид Назарян:

Давайте, подытожим. Искусственные материалы можно использовать в качестве временной меры, но не в качестве стабильного и постоянного материала, что может потом позволить протезирование зубов. Люди, которые не имеют протезированных зубов, в частности, на нижней челюсти, ― это люди с дефицитом дыхания или синдромом ночного апноэ, из-за чего очень часто люди рано умирают. Люди без зубов на нижней челюсти страдают повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний из-за частой остановки дыхания во сне.

Насчёт техники. Пару слов расскажите, как изменилась ваша техника после того, как вы посетили наш учебный центр, Девятый народный госпиталь в Шанхае. Благодаря Алексею, я туда попал, для меня это было большим событием, потому что, выйдя оттуда, я начал уже самостоятельно ушивать сосуды. К сожалению, в России эта техника отличается, потому что здесь немного по-другому преподается микрохирургия, или, по крайней мере, преподавалась до нас. Мы своим ученикам уже передаём опыт по-другому. Ксения, расскажите пару слов.

Ксения Гилева:

Это была замечательная поездка, которая позволила нам ближе узнать друг друга, подружиться и воплотить в дальнейшем в нашу совместную работу. Когда я посетила Девятый народный госпиталь, я была удивлена тому, что люди очень открытые, они передают свои знания в полной мере, не скрывая никаких нюансов. Видно, что всё направлено и делается ради того, чтобы все, кто хотят научиться, освоили специальность и успешно продолжали развиваться в ней. Приехав туда, я уже, конечно, была самостоятельным микрохирургом. За моими плечами было несколько десятков выполненных операций, поэтому с точки зрения экспериментального этапа для меня в памяти осталось большое воспоминание, как мы с Дэвидом Назаретовичем совместно пересаживали лицевые трансплантаты с одной крысы на другую, что удивило наших китайских коллег. Наверное, в этом плане мы немножко, как русские и русский менталитет, отличаемся от всех остальных наций. Но в операционной, конечно, поразила организация, поразила скорость выполнения операций, количество людей, количество медперсонала, которые работают непосредственно для достижения цели. Это всё поразило, и нам надо стремиться, воплощать в нашей работе.

Ксения Гилева:

Я сразу обучался микрохирургии в Шанхае и поэтому являюсь заложником той системы образования. Я видел, как работают другие хирурги, но для меня, допустим, абсолютно болезненно и нелогично, необъяснимо видеть обвивной шов на артерии. Объяснение здесь с позиции физиологии и той пульсовой волны, которая блокируется на ригидном кольце, более чем достаточное для того чтобы я никогда в своей практике, никогда не использовал обвивной шов. Узловой шов, если ты его отрабатываешь стандартно, лишь вопрос автоматизма при завязывании узлов; по времени он занимает, как минимум, не больше, а может быть, и меньше, по-хорошему на микроэтапе. Но безопасность, которой ты обеспечиваешь пациента ― ключевой момент в трансплантации тканей, правильно я говорю? Она не позволяет вернуться, или даже обратиться в моём случае к той технике, технологии, которая предполагает вариант «поработали быстро и понаблюдаем пациента, а там увидим, что произойдёт». Нет.

Давид Назарян:

Для меня новшеством было то, что нас начали учить на артериях хвоста крысы. Ранее, когда я посещал разные курсы, нам давали бычье сердце или сосуды мёртвого, то есть принципиально другой уровень. Мы шили на малодиаметральных, 0,3 мм сосудах под не очень качественными микроскопами. Потом уже, вернувшись в Москву, для нас шить на живом человеке было абсолютно элементарным. Этот принцип мы перенесли в центр микрохирургической подготовки. Мы ещё обучаем онкологов, пластических хирургов, общих хирургов, которые хотят эту технику и технологию перенести в свою операционную.

Алексей, вы также организатор в медицине. Расскажите, что нужно врачу, который хочет стать микрохирургом, организовать центр, где эти операции возможно проводить?

Алексей Дикарев:

Это вопрос о практической стороне работы с пациентами или об образовательных курсах?

Давид Назарян:

Вообще, что считаете важным, то и повествуйте, потому что нас смотрят и коллеги.

Алексей Дикарев:

В России надо посетить наши курсы. Я предвзят, разумеется, но в то же время открыт критике. Если вести речь о статистике осложнений, а статистика ретроспективно отражает эффективность любого метода в медицине, то некоторые показатели я не могу озвучивать, потому что будет, наверное, как минимум, неэтично по отношению к Давиду, ― цифра неприлично низка. Я говорю о количестве осложнений в нашей практике. Все хирургии имеют осложнения, всё может произойти, поэтому не будем обсуждать. Но, с точки зрения пенетрантности наших курсов, то после них все 100 % людей, приезжающих на обучение, курсантов, все получают навыки сшивания сосудов диаметром менее 0,5 мм. Это называется супермикрохирургия. Можно как угодно трактовать, критиковать, говорить, что супермикрохирургия это 13 нолей, а не 12, можно говорить, что диаметр не 0,4, а 0,3 мм. Все споры могут быть в условиях лаборатории с примерами работы на материалах животного происхождения, крысах.

Ксения Гилева:

Микрохирургия - это подход; неважно, может быть и на сантиметре, но это подход.

Алексей Дикарев:

Конечно. В конечном итоге ты можешь рассказывать о том, что ты нашил тысячи замечательных животных, поставил тысячи опытов, но ответ на вопрос, сколько людей ты сделал здоровыми в своей практике, показывает, для чего ты всё это делаешь. Можно делать науку, это замечательное направление, оно обязательно должно развиваться, но сейчас мы говорим о практике. На курсах мы обучаем людей тому, чтобы они могли в своей практике, в своих операционных проводить микрохирургические вмешательства. Тут ответ очевиден: метод, который предполагает 100 % реализации навыков, наверное, должен быть рассмотрен.

Ксения Гилева:

Читая ваши анонсы, мне самой хочется записаться к вам на курсы. Действительно, уникальная возможность, потому что в Китае обучение было уникальным. Я думаю, что ваши курсы ― это аналог тем китайским специализациям, действительно, всё в режиме экспресс, но при этом очень насыщено.

Алексей Дикарев:

Литература это отражает. Мой доклад в сентябре прошлого года на круглом столе по микрохирургии, её развитию в России был итогом анализа литературы. Есть абсолютное противопоставление двух школ, западной и восточной. Восточная ― это страны Азии: Китай, Тайвань, Япония и так далее. Нельзя недооценивать факт количества времени, которое тратится в Китае на обучение: 2 недели вместо 2-летнего периода, а по-хорошему – 5-летнего периода на обучение в западной школе преподавания, что имеет обратную сторону. В США года 4-5 назад наличие всего лишь, по-моему, 300 микрохирургов на все США, 2700 хирургов на Китай, на один Китай. Хотя бы элементарно попытаться обучить и 3000 человек в течение 5 лет, посчитать их трудозатраты, ресурсы и всё остальное. Далее – осложнения. Вы сами были в Девятом народном госпитале Шанхая и видели количественные и качественные показатели. Я помню, что по количеству осложнений, связанных с сосудистыми нарушениями микроанастомозирования, их устраивал показатель менее 1 %. Всём мире 3-6 % считается нормальным, хорошим, рабочим показателем. 3 % - очень хорошо, около 3 % было в материалах клиники Мейо, может быть, лет 5 назад.

Давид Назарян:

Об основаниях чуть попозже. Ещё вопрос: как вы убеждаете своих пациентов? Это же достаточно большие вмешательства. Мы забираем кость с ноги, с подвздошной области, с живота, с паховой области. Часто пациенты задают вопрос, насколько это травматично, больно, насколько человек может потом элементарно водить автомобиль, надеть юбку, надеть ту одежду, которую он хочет, чтобы не скрывать донорские зоны.

Ксения Гилева:

Я скажу так: когда мы устраняем большой дефект, таких вопросов практически не возникает, потому что пациент знает, ради чего он идёт на большую операцию. Когда мы устраняем маленькие дефекты, например, как один зуб, или как недавно я делала операцию дефект губы, 2х1 см ― в таких моментах возникает сложность. Пациент задаёт кучу вопросов: для чего так сложно, почему нельзя другим методом? Пытаешься объяснять, что в одних ситуациях не хватает кровоснабжения в той зоне, куда мы пытаемся пересадить. Бывает, что уже все донорские зоны, откуда возможно, использованы, всё уже забрали, так как за плечами уже больше 20 операций. Такие ситуации самые сложные.

Давид Назарян:

Я так понимаю, это пациенты с расщелиной, потому что у них нет передних зубов. Там, где природа бессильна, помогает микрохирургия. Свободные костные трансплантаты, к сожалению, выгнаиваются и рассасываются. Расскажите пару слов, потому что таких пациентов достаточно много во взрослом состоянии. Хотя, по-хорошему, их должны оперировать в детстве.

Ксения Гилева:

Таких пациентов много. Если раньше золотым стандартом считался мостовидный протез, чтобы устранить дефект этого зуба, то сейчас пациенты категорически отказываются носить мостовидные протезы. Все хотят несъемные конструкции, все хотят красивые носы, опору для апертуры. Это всё приводит к тому, что мы, хирурги, тоже начинаем развиваться и думать в этом направлении.

Давид Назарян:

Насколько сложнее устранять маленькие дефекты? У хирургов есть пословица, что, чем меньше дефект, тем больше вероятность ошибки. Потому что большую ткань пересадить проще, сосуды больше, моделирование трансплантата сложнее, потому что маленький сантиметровый–полуторасантиметровый кусочек.

Ксения Гилева:

Раньше бытовало мнение, что такие лоскуты вообще невозможно было пересадить. Когда мы начинали развивать эту тему, я очень много слышала критики в свой адрес, что невозможно. Но, здесь я вспоминаю теорию ангиосомы, что мы все состоим из маленьких, маленьких ангиосом. Бывают ангиосомы 10х10, но ангиосомы 10х10 состоят из 100 ангиосом 1х1. Это усложняет нашу задачу, требуется опыт. Приходя к такой микрохирургии, мы должны иметь за плечами другую микрохирургию. Плюс, такая микрохирургия не позволяет наружные разрезы, пациенты против наружных. Поэтому, мы не только пересаживаем лоскут 1х1 см, но мы ещё должны сосуды лоскута 0,5 мм сшить со стороны полости рта, что сложно технически. Конечно, повышаются и риски. Здесь очень важна именно взаимосвязь с пациентом, потому что не только от меня зависит успех. Я сделаю свою работу на 100 %. Но ещё и доверие пациента ко мне, и желание выполнять все послеоперационные рекомендации, и, наверное, оптимизм как некоторая дополнительная космическая сила, которая всем нам помогает.

Давид Назарян:

Расскажите о своей клинике реконструктивной хирургии, где вы пытаетесь, и успешно пытаетесь развивать в частной клинике реконструкцию, микрохирургию, чему мы очень рады.

Алексей Дикарев:

Слово «пытаетесь» здесь лишнее. Клиника сразу была открыта, располагается в очень красивом месте, на Красной Поляне, курорт. Со словом «больничка», которое пугает пациентов, они его ассоциируют с пыльным городом, каким-то учреждением, где их лечат, наша клиника абсолютно не ассоциируется. Клиника оборудована всем необходимым для проведения микрохирургии, как изначально планировалось. Микрохирургия в частной медицине считалось мною 10 лет назад, может быть, 7 лет назад невозможной вообще. Я лично доказывал с аргументами, почему она в принципе нереальна, не будет работать.

Но, я говорю однозначно: микрохирургия в условиях частной медицины возможна лишь только при ряде условий. Первое ― это оснащение, которое в нашей стране сейчас регламентировано законодательством, что огромный плюс. Второе ― это навыки, которые позволяют проводить вмешательства на таком уровне, чтобы позволить утверждать, что твоя микрохирургическая операция проводится не по параметрам «выживет - не выживет лоскут», а с высокой долей достоверности. Для этого должны быть две составляющих. Первая составляющая - это навыки, скилы, позволяющие проводить операции – то, о чем мы говорили, опыт и прочее. Второй параметр, очень важный параметр, без которого, в принципе, микрохирургия невозможна, – это команда. Команда, которая не проводит операцию и после неё, собрав вещи, расходится по домам. Это дежурный персонал в клинике. Каждую ночь дежурит не медсестра, санитарка, а дежурит врач-хирург, и помимо дежурного хирурга ещё дежурный анестезиолог. У нас законодательством не требуется, но в клинике это необходимость. Вы знаете, что при осложнениях таких пациентов – звонок, и в течение часа пациент должен быть реоперирован. Все врачи, которые работают в клинике, все абсолютно имеют навыки микрохирургии, чтобы быть готовыми в любых ситуациях. Я 3 дня назад выполнил операцию, сейчас я в Москве, я спокоен, знаю, что дежурят врачи, которые, в случае необходимости, выполнят то, что вынужден был бы выполнять сам. Кстати, я думаю, вы помните из своей практики, что ты прекращаешь оперировать за 1,5-2,0 недели до своего отпуска или поездки на конференцию. Не будь полноценной замены, мы бы оперировали пациентов в разы меньше.

Давид Назарян:

Микрохирургия - это микроскоп, навыки, техника, это команда и постоянная рука на пульсе.

Последний вопрос: ваша мечта, Ксения Сергеевна?

Ксения Гилева:

Одна мечта у меня сбылась, я в той специальности, которую я люблю. Моя мечта - действительно та команда, которая будет работать вместе на достижение одного результата.

Давид Назарян:

Спасибо всем огромное! Напомню, у нас в гостях Алексей Сергеевич Дикарев, онколог, реконструктивный хирург, пластический хирург, микрохирург. Ксения Сергеевна Гилёва, челюстно-лицевой хирург, микрохирург, пластический хирург, реконструктивный хирург. Наши доктора делают намного больше, чем они смогли рассказать за 45 минут. Их скромность превышает те достижения и результаты, которые вы можете увидеть на их страницах в социальных сетях, на сайтах. Спасибо за внимание!