Способ комбинированного консервативного немедикаментозного лечения стрессового недержания мочи у женщин молодого возраста
METHOD FOR COMBINED CONSERVATIVE NON-DRUG TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN YOUNG WOMEN

Способ относится к медицине, в частности к терапии, а именно к лечению клинически проявляющегося стрессового недержания мочи у молодых женщин: капельное подтекание мочи при физических нагрузках, кашле, чихании, смехе, перемене положения тела, половом акте, необходимость использования средств урологической реабилитации (урологических прокладок, абсорбирующего белья).
Недержание мочи у женщин молодого возраста - актуальная широко распространённая проблема, негативно влияющая на качество их жизни. Основными провоцирующими факторами развития недержания мочи в молодом возрасте являются травматичные роды, тяжелая физическая нагрузка, занятия спортом с тяжелыми физическими нагрузками, врожденная коллагеновая недостаточность. Основной объем обращений за медицинской помощью приходятся на первые два года после родов. Каждая третья женщина во всем мире имеет недержание мочи той или иной степени.  (Hagen S, Bugge C, Dean SG, Elders A, Hay-Smith J, Kilonzo M, McClurg D, Abdel-Fattah M, Agur W, Andreis F, Booth J, Dimitrova M, Gillespie N, Glazener C, Grant A, Guerrero KL, Henderson L, Kovandzic M, McDonald A, Norrie J, Sergenson N, Stratton S, Taylor A, Williams LR. Basic versus biofeedback-mediated intensive pelvic floor muscle training for women with urinary incontinence: the OPAL RCT. Health Technol Assess. 2020 Dec;24(70):1-144.)
Существуют как оперативные, так и консервативные методы лечения стрессового недержания мочи. Однако, многие из них недостаточно эффективны, сложны в выполнении или имеют высокие риски развития осложнений.
При выборе метода лечения женщин молодого возраста предпочтительней использовать неинвазивные или малоинвазивные методы. Это особенно важно при недержании мочи легкой и средней степени недержания мочи.
Слинговая уретропексия считается «золотым стандартом» лечения недержания мочи во всем мире. Суть метода заключается в имплантации под уретру свободной синтетической петли и создании удерживающего механизма, замещающего функцию сфинктера уретры. Общая эффективность метода составляет более 80%. (Gomelsky A Surgery for urinary incontinence in women: Report from the 6th international consultation on incontinence. et al. Neurourol Urodyn. 2019). У метода имеется ряд осложнений, в том числе хирургических: (кровотечение, перфорация мочевого пузыря, повреждение сосудистого нервного пучка в зоне обтураторного отверстия, длительный болевой синдром, нарушение опорожнения мочевого пузыря, эрозия уретры в зоне имплантации). У некоторых женщин возможно ограничение половой жизни.
Одним из методов малоинвазивного лечения является пара- или трансуретральное введение объемобразующих субстанций.  Эффективность данного вида лечения при легких формах недержания мочи составляет около 60%, но основным неблагоприятным фактором его использования является временный эффект, связанный с резорбцией введенного вещества. По данным различных авторов данный вид лечения имеет непродолжительный эффект, в среднем от 12 до 24 месяцев.  (De Vries AM, Wadhwa H, Huang J, Farag F, Heesakkers JPFA, Kocjancic E. Complications of Urethral Bulking Agents for Stress Urinary Incontinence: An Extensive Review Including Case Reports. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2018 Nov/Dec; 24(6):392-398). Возможности миграции объемобразующего вещества является нежелательным явлением, которое может наблюдатья после процедуры и в последующем требует хирургического вмешательства. Также имеется риск задержки мочеиспускания в послеоперационном периоде.
Тренировка мышц тазового дна по методу Кегеля (упражнения Кегеля), в том числе с использованием портативных устройств и приборов, является простым способом восстановления удерживающей функции сфинктерного аппарата мочевого пузыря. Однако, множество исследований, посвященных обзору данного вида лечения констатировали, что данный метод в режиме монотерапии  имеет  низкую эффективность. (Barnes KL, Cichowski S, Komesu YM, Jeppson PC, McGuire B, Ninivaggio CS, Dunivan GC. Home Biofeedback Versus Physical Therapy for Stress Urinary Incontinence: A Randomized Trial. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2020).
Тренировка мышц тазового дна по методу биологической обратной связи (БОС) является эффективным способом консервативного лечения пациенток молодого возраста со стрессовым недержанием мочи. Суть метода заключается в аппаратном контроле сокращения определенных изолированных групп мышц при тренировке, что позволяет более корректно выполнять упражнения, направленные на восстановление удерживающей функции мочевого пузыря.  Применение сочетанной с БОС электростимуляции мышц тазового дна позволяет пациентке «опознать» и вовлечь в активную работу необходимую группу мышц (Hagen S, Elders A, Stratton S, Sergenson N, Bugge C, Dean S, Hay-Smith J, Kilonzo M, Dimitrova M, Abdel-Fattah M, Agur W, Booth J, Glazener C, Guerrero K, McDonald A, Norrie J, Williams LR, McClurg D. Effectiveness of pelvic floor muscle training with and without electromyographic biofeedback for urinary incontinence in women: multicentre randomised controlled trial. BMJ. 2020 Oct 14; 371:m3719). Возможно проведение «пассивного» вовлечения в работу необходимой группы мышц путем проведения электромагнитоной стимуляции на отдельном аппарате перед БОС тренировкой, что позволяет быстрее включить мышцы в работу и повысить эффективность БОС терапии. Такое сочетание методик имеет существенное ограничение, так как необходимо дополнительное использование «второго прибора», что определяет технические и экономические ограничения к использованию.
Экстракорпоральная электромагнитная стимуляция мышц тазового дна в моно- режиме – один из самых современных методов физиотерапевтического лечения недержания мочи. Данный метод зарекомендовал себя как неинвазивный, безболезненный, имеющий малое число осложнений. Общая эффективность метода составляет 29,7% – 77,8%. Данный метод эффективен только при постоянном использовании, так как после окончания курса терапии практически у всех пациенток степень недержания мочи возвращается к базисному уровню (Hoєcan M. B. Extracorporeal magnetic innervation for the treatment of stress urinary incontinence: results of two-year follow-uр. / Hoşcan M. B., Dilmen C., Perk H., Soyupek S., Armaрan A., Tьkel O., Ekinci M. // Urol Int. – 2008. - 81(2). – Р. 167-72).
Медикаментозное лечение стрессового недержания мочи предполагает использование ингибиторов обратного захвата серотонина. Данный вид лечения не получил широкого распространения из-за основных свойств препарата, что негативно влияет на переносимость и приводит к отказу пациенток от лечения.
Самым близким является  способ комбинированного неинвазивного лечения недержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии (RU 2708490 С2). Назначают солифенацин в дозе 5 мг в сутки в течение 1 месяца. Одновременно с курсом терапии солифенацином назначают 10 курсов БОС-терапии. Причем во время сеанса на перианальную область устанавливают активные наружные электроды справа и слева для регистрации ЭМГ активности мышц тазового дна. При этом на переднюю брюшную стенку устанавливают два наружных электрода и два электрода - на область гребня тазовых костей. Вначале «опознают» необходимые группы мышц путем выполнения тестовой электростимуляции в течение 7-10 минут и проводят 20-минутный сеанс БОС-терапии. Причем подбирают режим, направленный на сокращение мышц тазового дна, в зависимости от болевого порога пациента.
Недостаток существующего метода заключаются в том, что при выполнении изолированной электростимуляции мышц тазового дна происходит только «пассивное» включение мышц в активную работу. На такое включение требуется длительное время. При предварительной тренировке опороспособности на стабилоплаптформе помимо пассивного включения мышц в работу, их разогрева, также происходит интеллектуальное включение в активную работу самой пациентки и тазовых мышц, что приводит к более высокой эффективности лечения.
Таким образом, у всех перечисленных методов лечения есть узкие профильные показания. Практически все оперативные методы лечения несут в себе анестезиологические риски, опасны развитием болевого синдрома, могут приводить к снижению качества мочеиспускания, что в целом снижает качество жизни пациенток. Консервативные немедикаментозные методы требуют усовершенствования.
В связи с необходимостью усовершенствования существующих консервативных немедикаментозных методик лечения недержания мочи особое внимание привлекают сочетанные методики, что связано как с клиническими, так и с медико-экономическими аспектами. Отмечается высокий запрос на консервативное лечение со стороны пациенток и их высокая приверженность именно к консервативному немедикаментозному методу лечения.
Техническим решением  является уменьшение или ликвидация симптомов недержания мочи и улучшение качества жизни пациенток молодого возраста с применением консервативного немедикаментозного метода лечения стрессового недержания мочи.
Техническое решение достигается тем, что также как и в известном способе проводят  10 курсов БОС-терапии по 20 минут каждый, при этом  во время сеанса устанавливают вагинальный датчик:  на переднюю брюшную стенку - два наружных электрода и на область гребня тазовой кости – один электрод  и подбирают режим, направленный на сокращение мышц тазового дна, в зависимости от болевого порога пациента.
Особенность заявляемого способа заключается в том,   что  перед курсом БОС-терапии проводят предварительную тренировку опороспособности на стабилоплатформе в течение 7 минут: пациентка смотрит в  открытое  окно экрана монитора  с программой, где допустимое положение центра тяжести пациентки определяется «зеленой окружностью» или «овалом» в центре основного экрана, размер которого изменяется в зависимости от значения параметров «Ширина» и «Высота», а положение центра массы тела отображается в виде «желтого кружка с красным крестом», задачей пациента является - не допустить выхода собственной проекции центра массы за пределы «окружности» или «овала».
Изобретение поясняется подробным описанием, таблицами, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – Схема проведения лечения.
Фиг. 2 – фотоиллюстрация: рабочее окно программы управления по горизонтальной и сагиттальной плоскостям.
Фиг. 3 – иллюстрация: общий вид пациентки на стабилоплатформе.
Фиг. 4 – схема установки вагинального датчика; 1 – вагинальный датчик.
Фиг. 5 - схема установки наружных электродов для регистрации брюшного давления: 2 - заземляющие; 3 - электроды контроля внутрибрюшного давления.
Способ осуществляют по следующей  схеме   лечения (Фиг. 1).
Первый этап - работа на стабилоплатформе, которую проводят следующим образом.
Пациентка располагается на стабилоплатформе стоя, перед ней на экране монитора открыто рабочее окно программы (Фиг.2).  В этом режиме допустимое положение центра тяжести пациентки определяется зеленой окружностью или овалом в центре основного экрана, размер которого изменяется в зависимости от значения параметров «Ширина» и «Высота». Положение центра массы тела пациента отображается в виде желтого кружка с красным крестом. Задача пациента – постараться не допустить выхода собственной проекции центра массы за пределы окружности или овала (Фиг.3). Тренировку опороспособности проводят в течение 7 минут. В результате первой части тренировки пациентка не только имеет «разогретые» и подготовленные к следующему этапу тренировки мыщцы нижних конечностей и тазового дна, но и активно вовлечена в процесс интеллектуально. Данная подготовка позволяет быстро включиться в следующий этап тренировки, быстро начать эффективную работу мышц тазового дна на БОС-терапии без потери времени на интеллектуальное включение и концентрацию.
Вторым  этапом выполняют сеанс БОС-терапии.
Пациентка располагается в кресле, в положение полулежа. Во влагалище устанавливается датчик, который регистрирует ЭМГ активность мышц тазового дна. (Фиг.4). На переднюю брюшную стенку устанавливаются наружные электроды для регистрации брюшного давления (2 электрода) и один электрод на область гребня тазовой кости (Фиг.5). Сеанс БОС проводится в течение 20 минут в «позитивном» режиме, направленном на усиление сокращения мышц тазового дна.  Пациентка во время сеанса БОС-терапии смотрит на компьютерный монитор и как можно более точно совершает сокращения и расслабления мышц тазового дна, согласно видеоряду, представленному на мониторе.  Медицинский сотрудник следит за правильностью выполняемых пациенткой действий. Также во время сеанса БОС-терапии ведется контроль задействованности передней брюшной стенки пациентки. При правильном выполнении тренировки передняя брюшная стенка должна быть интактна и неактивна.
При использовании стандартного сеанса БОС-терапии без предварительного физического и интеллектуального вовлечения происходит длительное физическое вступление в работу необходимых мышц. Достижение интеллектуальной и психоэмоциональной концентрации при стандартной БОС-тренировке также требует временных затрат, что снижает полноценность и эффективность занятия.
Предложенная перед началом БОС короткая стабило-тренировка, являясь интеллектуально и физически затратной и требующей большой концентрации, позволяет   очень быстро вовлечь пациентку в активную работу, при этом не вызывая утомления. Положительным моментом является и прецизионность стабило-тренировки в отношении необходимой в последующей работе группы мышц. Повышение эффективности каждого сеанса за счет комбинации стабилоплатформы и БОС позволяет сократить количество тренировок, необходимых для достижения эффекта.
Клинический пример применения предлагаемого метода.
Пациентка К. 1981 г.р., наблюдается с диагнозом: Стрессовое недержание мочи.
Диагноз подтвержден уродинамическими методами исследования. Выявлена недостаточность сфинктерного аппарата мочевого пузыря (максимальное уретральное сопротивление  – 47 cм H2O).
При обследовании был представлен дневник  мочеиспускания (Таблица 1).
Таблица 1
Дневник мочеиспускания до лечения
Частота мочеиспускания днем
Частота мочеиспускания ночью
Средний объем мочеиспускания (мл)
Частота эпизодов недержания мочи
10
0-1
168
3
Пациентке после сбора анамнеза, оценки жалоб и клинического обследования был проведен курс БОС-терапии №10 по вышеописанной методике с предварительной тренировкой опороспособности на стабилоплатформе. Перед ней на экране монитора было открыто рабочее окно программы (Фиг.2), где положение центра массы тела пациентки отображалось  в виде «желтого кружка с красным крестом». Задача пациентки – не допустить выхода собственной проекции центра массы за пределы окружности или овала. Тренировку опороспособности проводили в течение 7 минут. В результате первой части тренировки у пациентки были «разогретые» и подготовленные к следующему этапу тренировки мыщцы нижних конечностей и тазового дна, а также  активно вовлечена в процесс интеллектуально. После чего пациентка быстро включилась  в следующий этап тренировки -  БОС-терапии.
Через 5 недель с момента проведения курса терапии отмечено значительное улучшение клинических показателей.
При контрольном обследовании: КУДИ: Гиперактивности детрузора не зарегистрировано. Максимальная цистометрическая емкость более 350 мл. Кашлевые пробы отрицательные. При исследовании функции уретры (MUCP – 61 cmH2O).
Отмечается положительная динамика в дневнике мочеиспускания (таблица 2).
Таблица  2
Дневник мочеиспускания после проведенного лечения
Частота мочеиспускания днем
Частота мочеиспускания ночью
Средний объем мочеиспускания (мл)
Частота эпизодов недержания мочи
6
0
308
0
Использование разработанного способа в клинике имеет медицинское,  социальное и экономическое значение, а именно:
- характеризуется высокой степенью эффективности и безопасности;
- является простым, несложным в выполнении, что позволяет широко его использовать в практике уролога, гинеколога, реабилитолога;
- позволяет сократить время лечения пациента и минимизировать возможные риски и избежать осложнений, вызываемые выполнением оперативного лечения;
- улучшает качество жизни пациента, что, в свою очередь, вызывает значительное улучшение психоэмоционального состояния;
- снижает экономические затраты за счет сокращения времени и повышения эффективности лечения;
- снижает экономические затраты, т.к. лечение можно проводить   амбулаторно.