СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ У БОЛЬНЫХ С ТРАХЕОСТОМОЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ДЛИТЕЛЬНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
METHOD OF TREATING TROPHIC INJURIES OF LARYNX AND TRACHEA IN PATIENTS WITH TRACHEOSTOMA ON LONG-TERM ARTIFICIAL LUNG VENTILATION

Изобретение относится к области медицины, точнее реаниматологии и торакальной хирургии и может быть использовано для диагностики и лечения интубационных повреждений гортани и трахеи.
В настоящее время растет число пациентов, нуждающихся в реанимационных мероприятиях и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), поэтому частота интубационных повреждений возросла до 2-5% от всех госпитализированных в стационар (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. «Хирургия повреждений гортани и трахеи» - М.: Медкнига, 2007. - 367 с.; Келехсаева А.С. «Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани, трахеи и пищевода»: Дис…канд. мед. наук. - М., 2007. - 107 с.). Среди самых грозных и опасных для жизни повреждений гортани и трахеи трахеопищеводный и трахеомедиастинальный свищи, развивающиеся в 0,5-5,4% и наблюдений (Гудовский Л.М., Королева Н.С., Бирюков Ю.В. и др. «Трахеопищеводные свищи», Грудная и сердечно-сосудистая хир. - 1990. - №12. - С.63-69.), (Кокорина В.Э. «Формирование посттравматической рубцовой деформации гортани и трахеи», Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. -№4. - С.49-51).
Наиболее близким техническим решением является способ интраоперационной санации трахеобронхиального дерева при проведении торакальных операций с ИВЛ, включающий интубацию эндотрахеобронхиальной трубкой с достижением герметизации трахеобронхиального дерева, разделения его правых и левых отделов с помощью надувных манжет и последующее проведение санации этих отделов путем регулярного отсасывания патологического содержимого с помощью катетера или фибробронхоскопа, проведенного через интубационную трубку, отличающийся тем, что дополнительно проводят санацию верхнего "мертвого" пространства, образованного голосовой щелью краниально, трахеальной манжетой каудально, стенками трахеи и стенками заключенной в ней трубки латерально, и нижнего "мертвого" пространства, образованного трахеальной манжетой краниально, бронхиальной манжетой каудально, стенками надбифуркационного отдела трахеи, начальными отделами правого и левого главных бронхов и стенками заключенной в них трубки латерально, с помощью фибробронхоскопа, который проводят в трахею через голосовую щель параллельно интубационной трубке и/или через культю соответствующего пересеченного бронха со стороны плевральной полости, продвигая его в область бифуркации трахеи с последовательным распусканием манжет до полного удаления патологического содержимого (патент №2145883, кл. A61M 1/00, РФ).
Однако известный способ обеспечивает адекватную вентиляцию легких при раздельной легочной интубации в процессе выполнения торокальных операций, продолжительностью в несколько часов, и при наличии у пациента широкой голосовой щели, достаточной для одновременного расположения в ней интубационной трубки и бронхоскопа. В противном случае санацию трахеи на уровне расположения интубационной трубки выполняют ретроградно через культю бронха после тяжелой торокальной операции, заключающейся в резекции долей легкого или одного легкого. Кроме того, данный способ не рассчитан ни на диагностику трофических повреждений гортани и трахеи, развивающихся не ранее 2-3 суток проведения ИВЛ, ни на выполнение многократных лечебных манипуляций при уже развившихся повреждениях в течение 2 и более недель. Следует подчеркнуть, что и на уровне манжеты, и на уровне подманжеточного отдела трахеостомической трубки на слизистой трахеи и в ее просвете всегда имеется слизисто-гнойный или гнойный секрет вследствие того, что эта зона является «слепой», недоступной для санационного катетера или бронхоскопа, если он проведен через трахеостомическую трубку. Как правило, у всех реанимационных пациентов санация трахеи и бронхов раствором антисептика с помощью катетера или бронхоскопа, вводимых через трехеостомическую трубку, выполняется не менее 3 раз в сутки. Попадающий при кашле пациента патологический секрет между трубкой и слизистой оболочкой трахеи сохраняется там длительное время и является субстратом для прогрессирования гнойно-воспалительных процессов в легких. И только при замене трахеостомической трубки, производимой 1-2 раза в неделю, этот секрет эвакуируется из трахеи. Однако сама замена трубки является травматичной процедурой и может привести к повреждению задней стенки трахеи, вплоть до ее разрыва, что требует оперативного лечения. Кроме того, при замене трубки у пациента нарушается связь с аппаратом ИВЛ. Предложенный нами способ является наименее инвазивным и позволяет эвакуировать патологический секрет из трахеи на уровне трахеостомической трубки, не повреждая ее стенку.
Известен способ лечения трофических постинтубационных повреждений трахеи, заключающийся в накожном применении электрофореза и магнитотерапии (Лафуткина Н.В. «Алгоритм ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии», автореферат на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 2007 г.); (Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Кирасирова Е.А., Тарасенкова Н.Н., Горбан Д.Г. «Пересмотр классических представлений о трахеостомии», РМЖ №6 2011 год С.381). Однако это воздействие осуществляется наружно на всю переднюю зону шеи, а не непосредственно на очаги повреждений. Известный способ применяется только при наличии клинических симптомов нарушения проходимости трахеи и не используется с целью профилактики.
Задачей данного изобретения является снижение риска повреждения стенки трахеи и сохранение адекватной вентиляции легких в процессе многократных фибротрахеобронхоскопий, за счет исключения необходимости извлечения трахеостомической трубки при каждом исследовании и профилактика тяжелых опасных для жизни интубационных повреждений, таких как рубцовый стеноз трахеи, трахеопищеводный и трахеомедиастинальный свищи, за счет своевременной диагностики и лечения интубационного эрозивно-язвенного ларинготрахеита.
Поставленная задача достигается тем, что в способе лечения трофических повреждений гортани и трахеи у больных с трахеостомой, находящихся на длительной ИВЛ, включающем аспирацию и санацию патологического содержимого через канал бронхоскопа, введенного в просвет глотки, гортани, трахеи и бронхов, бронхоскоп вводят через предварительно установленную трахеостомическую трубку и через свободную голосовую щель антеградно. А аспирацию и санацию осуществляют поэтапно, причем вначале из дистального отдела трахеи и бронхов через просвет трубки, затем из глотки, грушевидных синусов и проксимального отдела трахеи, ограниченного дистально манжетой трубки при раздутой манжете, далее из просвета трахеи на уровне манжеты и подманжеточной части трубки при спущенной манжете, причем, на каждом этапе проводимых мероприятий визуально оценивают характер изменений слизистой оболочки каждого органа и при наличии эрозивно-язвенных повреждений гортани и трахеи осуществляют облучение слизистой оболочки проведенным через канал бронхоскопа низкоэнергетическим лазером красного диапазона длиной волны 700 нм, силой тока не более 10 мА, частотой 2500 Гц до полного заживления эрозий и язв, а при наличии хрящевых отломков или грануляций на уровне верхнего края трахеостомы, типичного места их локализации, осуществляют их электроэксцизию.
Способ осуществляют следующим образом. Больному с трахеостомой, находящемуся на ИВЛ, сначала восстанавливают проходимость трахеостомической трубки, дистального отдела трахеи и бронхов путем аспирации патологического секрета из их просвета и со стенок трубки, а затем их промывания антисептическим раствором. Благодаря этому, обеспечивается хорошая вентиляция легких в процессе проведения необходимых лечебных мероприятий. Затем бронхоскоп проводят в гортань и трахею антеградно через голосовую щель. При этом вначале аспирируют патологическое содержимое глотки и особенно грушевидных синусов, поступающее в глотку как из носовых ходов, так и из пищевода, вследствие желудочно-пищеводно-глоточного рефлюкса, имеющегося практически у всех пациентов на ИВЛ. После аспирации секрета полость глотки тщательно отмывают антисептиком с целью предотвращения инфицирования гортани и трахеи. Затем прибор проводят через голосовые связки в подскладковый отдел гортани и шейный отдел трахеи при раздутой манжете трахеостомической трубки. Здесь также сначала аспирируют содержимое и промывают полость гортани, ограниченную дистально манжетой трубки. После этого оценивают визуально характер изменений слизистой оболочки, наличие эрозий, язв, выступающих в просвет хрящевых отломков и грануляций. Далее аспирируют воздух из манжеты трахеостомической трубки, промывают слизистую оболочку трахеи на уровне манжеты раствором антисептика и оценивают ее состояние. После этого бронхоскоп проводят дистальнее в трахею на уровне подманжеточного отдела трахеостомической трубки, также промывая здесь слизистую оболочку и просвет трахеи антисептиком. Это последняя, недоступная осмотру зона трахеи при бронхоскопии, выполняемой через просвет трахеостомической трубки. Слизистую оболочку здесь также после отмывания антисептиком тщательно осматривают с целью выявления травматических интубационных повреждений.
После санации глотки, гортани и трахеи и выявления эрозивно-язвенных интубационных повреждений врач проводит их лечение низкоэнергетическим лазером красного диапазона длиной волны 700 нм, силой тока не более 10 мА, частотой 2500 Гц до полного заживления эрозий и язв. Лазерный световод проводят через канал бронхоскопа и устанавливают под контролем зрения перифокально очагу повреждения. Лечение начинают с подманжеточного отдела трахеи. Затем облучают слизистую на уровне манжеты трубки, после чего ее заполняют воздухом и восстанавливают изоляцию надманжеточного пространства от дыхательного контура. В завершение облучают слизистую оболочку шейного отдела трахеи и подскладкового отдела гортани. В случае обнаружения хрящевых отломков или грануляций на уровне верхнего края трахеостомы (это типичное место их локализации) осуществляют их электроэксцизию, не нарушая вентиляционных режимов пациента.
Клинические примеры
3
3
Пример №1. Больной К., 46 лет, поступил в НИИ СП им Н.В.Склифосовского г.Москвы в экстренном порядке 14.04.2010 с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Острая субдуральная гематома левой лобно-височно-теменной областей 120 см. Отек, дислокация головного мозга. Гнойный 2-х сторонний гайморит, полисинусит. Вторичный бактериальный менингит. По экстренным показаниям оперирован 14.04.10 - произведено: декомпрессивная трепанация черепа, удаление острой субдуральной гематомы 120 см, с установкой внутричерепного датчика «Codman». Общее состояние больного при поступлении тяжелое. 17.04.10 больному выполнена нижняя трахеостомия. 19.04.10 произведена фибротрахеобронхоскопия по предложенной нами методике. При осмотре через трахеостомическую трубку в дистальном отделе трахеи и бронхов выявлено большое количество слизисто-гнойного вязкого секрета. После санации бронхов выполнен второй этап осмотра через носовой ход и глотку. Голосовая щель сужена за счет отека черпалонадгортанных складок. В просвете гортани большое количество вязкого слизисто-гнойного секрета с примесью старых сгустков крови. Произведена санация раствором диоксидина 60,0 мл. После санации слизистая гортани и шейного отдела трахеи доступна осмотру. Она ярко гиперемирована, отечна, с множественными острыми эрозиями и язвами от 2 до 4 мм в Д. Дно язв покрыто темно-серым фибрином. Произведена лазерная фотостимуляция слизистой гортани и трахеи низкоинтенсивным терапевтическим лазером красного диапазона волн «Мустанг 2000», частотой 2500 Гц, в течение 5 минут. Эндоскоп проведен параллельно трахеостомической трубке при спущенной манжетке. На уровне манжетки и подмонжеточного отдела трахеи эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки не выявлено. Пациенту проведено 10 сеансов эндоскопической лазерной фотостимуляции слизистой оболочки гортани и трахеи с интервалом в 2 дня. При контрольной фиброларинготрахеобронхоскопии 12.05.10 установлено полное рубцевание и эпителизация язв и эрозий. 02.06.2010 больной в удовлетворительном состоянии был переведен из реанимационного отделения в отделение нейрохирургии. 16.09.2010 после деканюляции трахеи пациент выписан домой с рекомендациями.
Пример №2. Больной С. 22 лет, поступил в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского в экстренном порядке с диагнозом: Диаметрическое ранение черепа и головного мозга. Перелом костей свода черепа. Субарахноидальное кровоизлияние. Оперирован по экстренным показаниям. Произведена первичная хирургическая обработка огнестрельной раны головного мозга, резекционная трепанация в правой лобно-височной области, удаление очага разможжения правой лобной доли мозга и пули из раневого канала.
31.03.2010 больному выполнена нижняя трахеостомия. При фиброларинготрахеобронхоскопии по предложенной методике 8.04.2010 выявлено, что по верхнему краю левой стенки трахеостомической раны определяется отломок хрящевого полукольца трахеи, выступающий в просвет органа на 1,0-1,2 см и травмирующий мембранозную стенку трахеи. В основании отломанного хряща определяется язва до 0,3-0,4 см в диаметре, в дне язвы светлый фибрин. Учитывая наличие отломка хряща, травмирующего мембранозную стенку трахеи и провоцирующего изъязвление слизистой оболочки трахеи, 9.04.10 произведена эндоскопическая электроэксцизия отломка хряща трахеи. С этого же дня начата лазерная фотостимуляция репарации слизистой трахеи. Произведено 2 сеанса лазерной фотостимуляции слизистой оболочки гортани и трахеи «Мустанг 2000» - по 7 минут. При фибробронхоскопии 26.04.10 - полная эпителизация и рубцевание эрозий и язв. Переведен в отделение нейрохирургии. В последующем выписан домой с рекомендациями.
Пример №3. Пациентка С. 40 лет поступила в институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского 20.06.2010 г., по экстренным показаниям с диагнозом: Смешанный ANCA-васкулит с поражением почек. Общее состояние пациентки при поступлении тяжелое. Госпитализирована в отделение реанимации острых эндотоксикозов. В связи с тяжестью состояния и необходимостью длительной искусственной вентиляции легких 1.07.2010 пациентке выполнена нижняя трахеостомия. В отделении реанимации 02.07.10 выполнена фибротрахеобронхоскопия по предложенной нами методике. Выявлено, что по задней стенке трахеи определяется глубокий язвенный дефект слизистой оболочки протяженностью до 2,5 см и шириной до 1,0 см. Дно язвы представлено плотным фибрином. Дистальный край язвы расположен на 2,5 см выше карины на уровне дистального края трахеостомической трубки. Установлено, что край трубки «упирается» в язву и на этом месте при дыхательной экскурсии визуализируется свищевой ход - трахеомедиастинальный свищ, диаметром до 3 мм. Под контролем зрения произведена замена трахеостомической трубки с локализацией ее конца на 0,5 см ниже дистального края язвы, что исключало дополнительное повреждение дна дефекта концом трубки. Начат курс лазерной фотостимуляции репарации язвы лазером «Мустанг» (красный диапазон, 2500 Гц). Продолжительность одного сеанса - 7 мин. 21.07.2010 после 4 сеанса отмечено уменьшение размеров язвы до 0,5 на 2,0 см, а после 10 сеанса 3.09.2010 - полное его рубцевание.
Проведенное эндоскопическое лечение позволило добиться полной эпителизации и рубцевания дефекта слизистой оболочки задней стенки трахеи и трахеомедиатинального свища и тем самым избежать оперативного вмешательства. 15.09.2010 в удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой.
Предложенный способ позволяет осуществлять многократные фибробронхоскопии у пациентов с трахеостомой, находящихся на длительной ИВЛ, направленные на диагностику, профилактику и лечение трофических повреждений гортани и трахеи. При этом исключается дополнительное повреждение стенок трахеи за счет повторных извлечений и установок трахеостомической трубки, которые являются необходимыми для обнаружения трофических повреждений трахеи у пациентов, находящихся на длительной ИВЛ, при традиционной диагностической фибробронхоскопии, выполняемой каждые 3-4 дня.
Обеспечение адекватной вентиляции легких на диагностическом этапе позволяет не только провести тщательный осмотр слизистой оболочки трахеи и гортани и диагностировать минимальные трофические повреждения, проявляющиеся острыми эрозиями и язвами, но и осуществить их раннее лечение, что обеспечивает профилактику развития опасных для жизни осложнений, таких как рубцовый стеноз гортани и трахеи, трахеомедиастинальный и трахеопищеводный свищи. В то же время, предложенный способ, даже в случае развития тяжелых интубационных повреждений, позволяет провести в ряде случаев их эффективное эндоскопическое лечение и, тем самым, избавить больных от тяжелой операции.
С помощью предложенного способа было пролечено 162 больных с трахеостомой, находящихся на длительной ИВЛ, в отделениях нейрохирургической и травматологической реанимации. Во всех случаях удалось достигнуть положительный клинический результат.