Местные гемостатические средства: новая эра в оказании догоспитальной помощи

Статья поступила в редакцию 25.10.2012 г.

МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА: НОВАЯ ЭРА В ОКАЗАНИИ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

LOCAL HEMOSTATIC MEASURES: THE NEW ERA IN DELIVERY OF PREHOSPITAL AID

Самохвалов И.М. Рева В.А. Пронченко А.А. Юдин А.Б. Денисов А.В.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия

Продолжающееся наружное кровотечение остается одной из основных причин смерти раненых на догоспитальном этапе. За последнее десятилетие произошел существенный прогресс в области разработки и совершенствования нового класса продуктов для временной остановки наружного кровотечения - местных гемостатических средств (МГС).

Цель - систематизировать данные о структуре и механизме действия современных МГС, предложить ориентировочный алгоритм действий при продолжающемся наружном кровотечении.

Методы. Изучена литература XIX века и современные научные работы, посвященные вопросам применения МГС при продолжающихся наружных кровотечениях.

Результаты. В данной работе отражен вклад выдающихся отечественных ученых А.П. Нелюбина и Н.И. Пирогова в разработку и внедрение средств местного гемостаза. Приведены данные сравнения основных современных МГС, разделенных на три группы согласно механизму действия: концентраторы факторов свертывания, мукоадгезивные средства, прокоагулянтные препараты. Детально описано действие активного вещества каждого класса, побочные эффекты и данные экспериментальной и клинической апробации препаратов.

Заключение. Несмотря на отсутствие в настоящее время полностью безопасных МГС с абсолютной эффективностью, наиболее приемлемыми можно считать препараты на основе синтетического цеолита и хитозана, подтвердившие высокую эффективность в клинической практике, в том числе в ходе боевых действий. Для более надежного гемостаза и уменьшения побочных эффектов целесообразно использовать такие формы доставки препарата к источнику кровотечения, как суспензия, пропитанный лекарственным средством бинт или марля.

Ключевые слова: кровотечение; гемостаз; местное гемостатическое средство; неотложная помощь; ранение.

Samokhvalov I.M. Reva V.A. Pronchenko A.A. Yudin A.B. Denisov A.V.

Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia

Ongoing external bleeding remains one of the main causes of pre-hospital death of injured. The significant progress in the field of creation and modification of a new class of medicines - local haemostatic agents - has happened over ten years.

Objective - to systematize data about structure and mechanism of action of the modern local haemostatic agents, to propose preliminary algorithm for external hemorrhage control.

Methods. A literature of 21st century and current scientific papers devoted to the use of local haemostatic agents in ongoing massive bleeding has been reviewed.

Results. In this particular paper a contribution of distinguished Russian scientists A.P. Nelyubin, N.I. Pirogov to the problem of medicines modification for local haemostasis has been reflected. A comparison of the main modern local haemostatic agents divided into three groups in association with action mechanism (coagulation factors activators, mucoadhesive agents, procoagulants) is shown. Action mechanism, adverse effects, experimental and clinical effectiveness are described in details for each group.

Conclusion. Although there is no fully safe local haemostatic agent with absolute efficacy today, it is considered agents based on zeolite and chito-san to be more acceptable because of their high-effectiveness confirmed in clinical practice, i.e. in combat environment. It is more reasonable to deliver haemostatic agent to the source of bleeding using special slurry, impregnated dressings and rolls for robust hemostasis and adverse effects reduction.

Key words: bleeding; hemostasis; local haemostatic agent; emergency care; injury.

Продолжающееся наружное кровотечение при ранениях и травмах является одной из основных причин смерти на догоспитальном этапе [8, 17, 20]. Осложнения, возникающие в ходе лечения пострадавших с признаками массивной кровопотери, а также неблагоприятные исходы лечения во многом обусловлены кровопоте-рей на месте ранения. Среди большого арсенала средств временной остановки наружного кровотечения

каждое имеет свои преимущества и недостатки. Так, применение жгута сопряжено с высоким риском неврологических, инфекционных осложнений, развитием ишемиче-ского реперфузионного синдрома [8]. Наложение давящей повязки, внешняя компрессия, пережатие артерии на протяжении часто бывают неэффективными при длительной транспортировке и кровотечении из крупных сосудов смежных областей

^ 80

и туловища. Отсутствие единого универсального средства гемостаза способствовало появлению новой группы препаратов — местных гемостатических средств (МГС), что за одно последнее десятилетие привело к значимому скачку в развитии «щадящих» средств остановки кровотечения.

Историческая справка

Вопрос разработки препаратов, способствующих ускоренному об-

ПОЛИТРАВМА

разованию тромбов в зоне поврежденного сосуда, имеет свою давнюю историю. Еще в начале XIX века в России применялась кровеостанав-ливающая вода Шапелена [5]. Позже на основе этой жидкости академик Александр Петрович Нелюбин (рис. 1) составил свой собственный рецепт, состоящий на одну треть из шапеленовой воды и на две трети из его собственного раствора [5]. Для того, чтобы приготовить «гемостатин Нелюбина», следовало «взять гемо-статического эфирного масла (о1. aetheгei haemostatici) одну драхму (1 драхма = 3,732 г), винного спирта 75 процентов крепости одну унцию (1 унция = 27,288 г, речной воды два фунта (1 фунт = 12 унций)»

[4].

Рисунок 1

Нелюбин Александр Петрович (1785-1858), академик, профессор фармации Императорской медико-хирургической академии, доктор медицины

Академик Нелюбин публично провел ряд экспериментов на собаках и козах по оценке эффективности его препарата на модели полного поперечного пересечения бедренных сосудов. Именно такая модель эксперимента наиболее часто используется в настоящее время для испытания современных МГС — модель абсолютно летального ранения бедренных сосудов (lethal groin injury), заключающаяся в пересечении бедренной артерии и вены на уровне паховой складки с последующим кратковременным кровотечением и одновременной инфузией плазмоза-мещающих растворов [15].

№ 1 [март]

Кроме этого, состав Нелюбина применялся с хорошими результатами неоднократно и другими врачами в своей клинической практике [5]. «Для остановления кровотечений из ран огнестрельных, порезанных, порубленных, поколотых, разодранных и других, сначала прижимается сосуд между сердцем и раною, дабы на время остановить истечение крови; потом рана промывается водою и осушается губкою; наконец, в рану вкладывается сверток из корпии, смоченной этою жидкостию и прижимается концом пальца. При незначительном кровотечении достаточно прикладывать корпийные связки, смоченные сею водою, и сделать обыкновенную бинтом перевязку» [4]. Отсутствие методологии исследований и малая выборка делают их незначимыми с доказательной точки зрения, но можно заключить, что уже в начале XIX века вопрос применения МГС был весьма актуален.

Пирогов Н.И. в своей практике, наряду с «гемостатином Нелюби-на», применял различные травяные порошки дубящего действия: «сжимающие, сухие средства в соединении с тампонадою я употреблял с успехом и при кровотечениях из больших артериальных стволов» [7].

Помимо указанных микстур, хирурги того времени вели непрерывный поиск новых, все более эффективных средств остановки кровотечения из ран. Так, Е. Финке описывает 14 случаев успешного применения Пенгавара-Джамби для остановки в том числе артериальных кровотечений при ранениях конечностей (в т.ч. с отрывами пальцев) [9]. Пенгавар составляет тонкие волокна, прикрывающие основание лиственных стеблей древовидного папоротника (аЬоиит Cumingii), растущего на Суматре, в области Джамби. Поэтому для обозначения месторождения, вещество названо пенгавар-джамби. Ге-мостатический эффект объяснялся наличием тонких растительных волокон, впитывающих воду в объеме, в 5 раз превышающем собственную массу. «Створаживание крови есть непосредственное последствие отнятия воды, входящей в ее [крови] состав», — заключает автор.

«Он очень легок: 6 гран (1 гран = 62,209 мг (мера аптекарского веса)) его составляют уже значительную щепотку, достаточную для останов-ления крови из артерии, имеющей линию (1 линия = 2,5 миллиметра) в диаметре... Известно, что индийцы, не зная вовсе других хирургических пособий, останавливают пенгаваром самые стремительные кровотечения из ран, а потому становится вероятным, что он имеет силу останавливать кровотечение даже из значительных артерий, например, из плечевой и даже бедренной» [9].

Кроме этого, для местного гемостаза часто применялись танин, волокна пыльника, морская губка [9], бевергнернская земля (разновидность глинозема в Мюнстер-ском округе Германии) [2], уксуснокислая окись железа [6].

Впоследствии местные гемостати-ки различных механизмов действия получили распространение как у нас в стране, так и за рубежом, хотя ни один из них не мог конкурировать по эффективности с кровоостанавливающим жгутом в случае ранения крупных магистральных артерий конечностей.

Развитие средств гемостаза в наше время

Новая эра в достижении временного гемостаза наступила в 2002 году, когда Федеральное управление по контролю за качеством продуктов питания и медикаментов США одобрило применение первого местного гемостатического агента на основе синтетического цеолита ОшкС1о^ предназначенного для остановки наружных массивных кровотечений [19]. В испытаниях на животных этот препарат показал 100 % эффективности в остановке кровотечений из пересеченной бедренной артерии свиньи [15]. Уже в 2003 году Военно-морской флот США принял на снабжение указанный препарат как средство остановки кровотечений во время боевых действий в Ираке [19]. Исследование Р. ИЬее et а1. (2008) представляет наибольший опыт клинического применения ОшкС^ с общей эффективностью 92 %: 88 % — в условиях мегаполиса и 94 % — в зоне боевых действий

[21]. С момента появления Ош-кС^ на снабжении Вооруженных сил (ВС) США, а позже в учреждениях гражданского здравоохранения, количество различных препаратов для достижения местного гемостаза увеличивалось в геометрической прогрессии.

В том же 2002 году был одобрен к применению другой местный ге-мостатик НетСоп на основе хито-зана. Этот препарат был принят на снабжение Сухопутными войсками США из расчета «один пакет каждому солдату, 3 пакета каждому внештатному санитару и 5 пакетов каждому медику» [11]. НетСоп в ряде экспериментов подтвердил свою высокую эффективность [11, 18]. В многочисленных исследованиях с использованием стандартной модели эксперимента на свиньях, сравнивающих препараты Ош-кС^ и НетСоп, эффективность их была различной. А1ат Н.В. et а1. указывают на летальность после их применения: 0 % и 28,6 %, соответственно [12], в то время как Мас1^уге А^. et а1., наоборот, сообщают о более высокой эффективности НетСоп: летальность 20 % и 0 %, соответственно [18]. Основной отрицательный побочный эффект применения ОшкС^ — термический ожог вследствие экзотермической реакции с интенсивным нагреванием окружающих мягких тканей до 70-95°С [1, 3, 20]. При использовании НетСоп подобных реакций отмечено не было [11, 20]. В руководстве ВС Великобритании по оказанию помощи раненым с продолжающимся кровотечением указано, что целесообразно использовать ОшкС^ в случае невизу-ализируемого источника кровотечения, а НетСоп, если удалось идентифицировать источник; оба препарата удобнее и эффективнее использовать вдвоем [13].

В 2003 году А.Е. Pusateгi выделил 7 основных критериев, которым должен удовлетворять «идеальный гемостатик» [17]:

1) способность остановить кровотечение из крупной артерии и вены в течение 2 мин даже в луже крови;

2) готовность использовать без предварительной подготовки препарата;

3) простота использования самим раненым, парамедиком или медиком, оказывающим помощь;

4) малая масса препарата;

5) длительность хранения минимум 2 года и переносимость широкого спектра температур (от -10 до +55°С);

6) безопасность — отсутствие риска заражения или переноса вирусов;

7) дешевизна.

Два первых МГС — QuikClot и HemCon — хотя и не подходили под определение «идеального гемо-статика», однако положили начало созданию множества других препаратов. Они были первыми одобрены для наружного применения при массивных кровотечениях, оба доказали высокую эффективность как в эксперименте на животных, так и в клинической практике, в том числе в боевых условиях; по скорости действия и гемостатическому эффекту они достоверно превышают обычную давящую эластическую повязку. Именно поэтому на настоящее время их можно считать «стандартом» МГС, с которыми необходимо сравнивать любой новый появляющийся на рынке препарат [20].

Все МГС по механизму действия могут быть разделены на 3 группы [19]:

1) концентраторы факторов свертывания: QuikClot, QuikClot ACS+, Гемостоп, WoundStat, Tr-aumaDex, Self-expanding haemostatic polymer (SEHP);

2) мукоадгезивные средства: Hem-con, Chitoflex, Celox, Rapid Deployable Hemostat (RDH) dressing, modified RDH (mRDH), Syvek Patch, Syvek NT, Insta-Clot, BloodStop, Super Quick Relief (SuperQR), Minisponges Dressing (MSD) [10];

3) прокоагулянтные средства: Dry Fibrin Sealant Dressing (DFSD), FastAct, TachoComb, Combat-Gauze, X-Sponge.

Концентраторы факторов свертывания

Препараты этой группы, быстро абсорбируя большое количество воды из крови, ускоряют формирование кровяного сгустка. Наиболее известный и испытанный

препарат QuikClot представляет собой гранулированный цеолит, инертный вулканический минерал, который быстро абсорбирует воду с выделением большого количества тепла. Разогревание окружающих мягких тканей составляет один из основных его недостатков. Усовершенствованный препарат QuikClot ACS+ (Advanced Clotting Sponge) состоит из бус цеолита, вложенных в сетчатые мешочки, что приводит к повышению эффективности и облегчению удаления препарата во время операции. Меньшая экзотермическая реакция при его использовании связана с частичной гидратацией цеолита. Опыт применения этой формы препарата небольшой, однако он уже принят на снабжение в ВС США.

TraumaDex — порошок, содержащий гемосферы микропористого полисахарида, получаемого из картофельного крахмала. Эти гемос-феры концентрируют клеточные и белковые компоненты, что приводит к гемостазу.

SEHP состоит из высокоабсорбирующего полимера (30 г воды на каждый грамм полимера) и специального жидкого клея, помещенных в микропористый нейлоновый мешочек. Быстро разбухающее при контакте с водой вещество в полости раны приводит к эффекту тампонады на поверхности раненого сосуда и концентрации факторов свертывания, не требуя внешней компрессии на период достижения гемостаза.

WoundStat на основе гранулированного смектита, показавший наибольшую эффективность в эксперименте [16], был одобрен для наружного применения при интенсивных кровотечениях в 2007 году. При контакте с водой он набухает, принимая глинистую консистенцию, что приводит к герметизации раны. Однако уже в 2009 году вся партия была отозвана вследствие выявленного негативного действия на мягкие ткани и возможной дистальной эмболии сосудов [19].

В 2009 году группой отечественных специалистов был разработан препарат «Гемостоп» на основе смеси синтетических цеолитов (Патент РФ на изобретение № 20091456-

52 от 10.12.2009 г.) [3]. В настоящее время средство Гемостоп включено в состав современных аптечек, сумок медицинских и комплектов медицинского имущества, принятых в 2011 году на снабжение ВС Российской Федерации (приказ Министра Обороны РФ № 744 от 21 мая 2011 г.). Механизм его действия аналогичен таковому у Ош-кС1о^ Гемостоп в серии испытаний на средних и крупных биологических объектах сравнивался с зарубежными аналогами, и по ряду показателей (больший процент первичного гемостаза, меньшая температура нагрева окружающих тканей) превосходил их: только у одного животного: в нескольких сериях экспериментов потребовалось применение трех пакетов препарата для достижения эффекта [1, 3]. При оценке его клинического использования у пациентов с повреждениями магистральных сосудов конечностей была подтверждена высокая 100 % эффективность [8]. Из отрицательных моментов отмечены развитие термических ожогов кожи 1-2 степени после применения препарата, а также увеличение частоты местных инфекционных осложнений [3, 8].

Мукоадгезивные агенты

МГС этой группы обладают сильной адгезией к тканям и механически герметизируют кровоточащую рану. НетСоп представляет собой деацетилированный хитозан, помещенный на стерильную пенную подкладку. Хитин — это биодегра-дируемый полимер ^ацетил глю-казамина, получаемый из раковин морских членистоногих. В свою очередь, хитозан — это хитин, деацетилированный более чем на 75 %. При контакте с отрицательно заряженными эритроцитами соль хитозана быстро вступает в перекрестную связь, прочно адгезируя элементы крови на поверхности раны. Этим объясняется основной гемостатический эффект НетСоп. Кроме того он оказывает опосредованное влияние на тромбоциты и факторы свертывания. Сейчас производятся улучшенные повязки с НетСоп, они более тонкие и гибкие, чем предыдущие. На основе НетСоп также производится двух-

сторонний эластичный бинт Chito-flex [20].

В 2011 году учеными Италии и Великобритании доложен первый опыт боевого применения другого мукоадгезивного МГС — Celox, показавшего абсолютную эффективность: только у 3 из 21 раненого потребовалось повторное применение препарата [14]. В структуру Celox также входит хитозан. Данный препарат, состоящий из D-глюкозамина и ^ацетил^-глюко-замина, производится в нескольких формах: в гранулах (Celox), в виде пропитанной хитозаном свернутой марли (Celox Gauze) и в виде наполнителя в цилиндрическом аппликаторе (Celox-A) [14]. Катионы соли хитозана обеспечивают герметизацию вокруг поврежденной поверхности сосуда. Несмотря на его сродство к тканям, Celox легко смывается водными растворами во время операции. Производители заявляют, что он может абсорбировать влагу в объеме, в 11 раз превышающем собственную массу.

Rapid Deployable Hemostat dressing (RDH) состоит из поли-^аце-тил глюкозамина, полученного путем очищения и переработки морских водорослей. Активное вещество имеет кристаллическую структуру с большими полимерными цепями, которые инициируют формирование свертка через агглютинацию эритроцитов, необратимую активацию тромбоцитов и локальный вазоспазм. Одна из модификаций этого препарата, mRDH, с повышенной концентрацией действующего вещества, получила наибольшее распространение.

Есть и другие МГС на той же основе — Syvek Patch and Syvek NT. InstaClot абсорбирует крови в 12 раз больше собственного веса и таким образом герметизирует рану. BloodStop, представляющий собой нетканые повязки из целлюлозы, активирует тромбоциты и быстро абсорбирует воду, превращаясь в гель, герметизирующий рану сосуда. Super Quick Relief (Super QR) — это другой минеральный агент, состоящий из соли ионов калия и абсорбента-полимера. При контакте с кровью он формирует пленку, заклеивающую рану. Из нежелательных эффектов отмечено тром-

бообразование in vitro, значимое выделение тепла [20].

Прокоагулянты

Прокоагулянтные МГС доставляют готовые факторы свертывания к месту кровотечения. Dry Fibrin Sealant Dressing (DFSD) включает очищенный человеческий фибриноген, тромбин, кальций и XIII фактор на полипропиленовой платформе. Эта повязка усиливает коагуляцию, обеспечивая локальную концентрацию факторов свертывания. Это МГС с успехом использовалось в Ираке и Афганистане, однако ввиду дороговизны было вытеснено такими гемостатиками, как QuikClot и HemCon (в 100 и в 10 раз дешевле, соответственно). Fast-Act — это продукт на основе бычьей крови, представляющий собой специальные повязки, импрег-нированные веществами, активирующими II, V, VIII, XIII факторы свертывания. TachoComb состоит из коллагеновой губки и сухого слоя фибриногена и тромбина. Хотя он предложен для использования при кровотечениях из паренхиматозных органов, наружное применение TachoComb было успешно тестировано на животных, но еще не апробировано на пациентах. Еще один препарат CombatGauze (CG) представляет собой бинт, пропитанный минералом каолином, запускающим внутренний каскад коагуляции. Первые экспериментальные подтверждения его эффективности привели к принятию его на снабжение в ВС США. В виде губки, пропитанной каолином, создан еще один препарат X-Sponge [20].

Разработано также множество других гемостатических средств на основе цеолитов, хитозана, смектита, полисахаридов, тромбина и фибриногена. Из них многие разрешены к применению, но эффективность данных препаратов приблизительно одинакова. В настоящее время на снабжение в ВС США и стран НАТО приняты следующие МГС: QuikClot, QuikClot ACS+, Hem^n, Combat Gauze и Celox [19, 14]. Однако, несмотря на большое количество уже имеющихся и вновь создаваемых ге-мостатических средств, препарат, отвечающий в полной мере требо-

№ 1[март]2013

83

ваниям эффективности и безопасности, пока не найден.

Алгоритм применения МГС

В настоящее время не существует однозначного решения, какой способ временной остановки наружного кровотечения предпочтителен. Выбор определяется с учетом локализации раны, навыков лица, оказывающего помощь, наличия соответствующего оснащения, возможностей быстрой доставки в стационар. Последние вооруженные конфликты в Ираке и Афганистане показали необходимость дифференцированного подхода к применению двух основных способов остановки кровотечения — наложению жгута и использованию МГС.

Анализируя результаты многих исследований, посвященных изучению эффективности МГС и жгутов, можно сделать вывод, что при малом сроке доставки в стационар (до 2 часов) на проксимальных и дистальных сегментах конечности эффективны и относительно безопасны оба способа. Однако при повреждениях смежных областей (подключичная, подмышечная, ягодичная, паховая области) приоритет отдается МГС, так как наложение жгута в этих зонах чаще бывает неэффективно. Таким образом, в настоящее время современные МГС фактически можно расценивать как универсальные средства остановки кровотечения на догоспитальном этапе.

С учетом наличия подготовленного персонала, доступных средств временного гемостаза, в настоящее время целесообразен следующий алгоритм остановки массивного кровотечения при оказании первой помощи:

1. Зажать рану или пережать артерию выше раны.

2.Применить пакет МГС (рис. 2):

- по возможности очистить рану бинтом от крови;

- вскрыть пакет и засыпать порошок к месту кровотечения (рис. 2а);

- поверх засыпанного порошка наложить ватно-марлевую подушечку или любую ткань, осуществить компрессию в течение 5-7 минут; - поверх наложить давящую повязку (рис. 2б).

Рисунок 2

Порядок применения местного гемостатического средства: а — очищение раны от кровяных свертков и инородных тел и засыпание порошка препарата к источнику кровотечения; б — наложение поверх препарата ватно-марлевой подушечки и внешняя компрессия в течение 5-7 минут.

3. При продолжающемся кровотечении наложить кровоостанавливающий жгут.

После применения МГС необходимо оставить провизорный жгут выше раны с целью его возможно более раннего применения при возобновлении кровотечения. Также требуется выполнение обезболивания и иммобилизации. Следует учесть, что порошковые насыпные формы МГС (таких как QuikClot, Гемостоп и др.) могут быть мало-или неэффективными при узких глубоких ранах. В этом случае целесообразно использовать бинты и турунды, пропитанные гемостати-ческим препаратом, или суспензии в шприцах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема местных гемостатиков, способствующих быстрому образованию тромба в зоне ранения сосуда, имеет свою давнюю историю. Существенный вклад в создание и использование новых гемостатиче-ских препаратов и понимание процессов тромбообразования в ране внесли видные отечественные ученые: Н.Н. Зинин, А.П. Нелюбин, Н.И. Пирогов. Все они по достоин-

ству оценили преимущества «щадящих» способов остановки кровотечения и определяли им в будущем немаловажную роль. Несмотря на появление уже в XIX веке многочисленных работ, посвященных временному гемостазу, только в последнее десятилетие произошел существенный прогресс в области разработки и совершенствования нового класса продуктов для временной остановки наружного кровотечения — МГС.

В мире количество произведенных разновидностей МГС для применения при массивных наружных кровотечениях исчисляется десятками, а научные экспериментальные и клинические работы, посвященные испытанию этих МГС — сотнями. В России же только один препарат Гемостоп на основе синтетического цеолита соответствует предъявляемым требованиям, и потому он уже принят на снабжение в ВС РФ. Совсем недавно в России был разрешен к применению препарат Се1ох (Великобритания) на основе хитозана, и еще один отечественный препарат из группы му-коадгезивных агентов находится в фазе испытаний.

ПОЛИТРАВМА

В целом, благодаря созданию группы МГС, догоспитальная помощь раненым и пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов конечностей и с продолжающимися интенсивными кровотечениями из поверхностных ран

головы, шеи, туловища получила свое новое развитие. Создание все новых, более совершенных МГС, не обладающих серьезными побочными эффектами, широкое их применение в клинической практике по соответствующим

показаниям, безусловно, будет способствовать улучшению качества догоспитальной помощи, снижению частоты инвалидиза-ции и уменьшению числа случаев летальности среди пострадавших.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Доклиническая оценка эффективности местных гемостатиче-ских препаратов (экспериментальное исследование) /В.В. Бо-яринцев, В.Б. Назаров, Э.В. Фрончек [и др.] //Медицина катастроф. - 2010. - № 3. - С. 24-26.

2. Бросиус. Бевергнернская земля, новое, кровь останавливающее средство /Бросиус //Воен.-мед. журн. - 1850. - Т. 56, № 1. - С. 1-5.

3. Коваленко, Р.А. Разработка и оценка эффективности местного гемостатического средства на основе синтетического цеолита для остановки массивных наружных кровотечений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /Р.А. Коваленко; Всерос. центр экстр. и радиац. медицины им. А.М. Никифорова МЧС России. - СПб., 2010. - 22 с.

4. Нелюбин, А. Гемостатин /А. Нелюбин //Воен.-мед. журн. - 1853.

- Т. 62, № 2. - С. 97-107.

5. Нелюбин, А. Кровь останавливающая жидкость /А. Нелюбин //Воен.-мед. журн. - 1840. - Т. 35, № 3. - С. 377-388.

6. Пеликан, Е. Уксуснокислая окись железа как средство, останавливающее и створаживающее кровь /Е. Пеликан //Воен.-мед. журн. - 1854. - Т. 63, № 1. - С. 41-42.

7. Пирогов, Н.И. Собрание сочинений в восьми томах /Н.И. Пирогов. - М.: Медгиз, 1961. - Т. 5. - С. 232-246.

8. Рева, В.А. Обоснование системы временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе: Дис. . канд. мед. наук /В.А. Рева; Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова - СПб., 2011.

- 237 с.

9. Финке, Е. Пенгавар-Джамби, волокна цибоция (paleae cibotii) /Е. Финке //Воен.-мед. журн. - 1859. - Т. 76, № 1. - С. 18-37.

10. A novel sponge-based wound stasis dressing to treat lethal nonco-mpressible hemorrhage /G.R. Mueller, T.J. Pineda, H.X. Xie [et al.] //J. Trauma. - 2012. - Vol. 73, N 2, Suppl. 1. - P. S134-S139.

11. A special report on the chitosan-based hemostatic dressing: experience in current combat operations /I. Wedmore, J.G. McManus, A. Pusateri, J.B. Holcomb //J. Trauma. - 2006. - Vol. 60, N 3. - P. 655-658.

12. Application of a Zeolite hemostatic agent achieves 100% survival in a lethal model of complex groin injury in swine /H.B. Alam, Z. Chen, A. Jaskille [et al.] //J. Trauma. - 2004. - Vol. 56, N 5. - P. 974983.

13. Catastrophic haemorrhage treatment guidelines //Clinical guidelines for operations. Section 3. Treatment guidelines / Ministry of Defence. 4-03.1. - UK, 2008. - P. 17-21.

14. Pozza, M. Celox (chitosan) for haemostasis in massive traumatic bleeding: experience in Afghanistan /M. Pozza, R.W.J. Millner //Eur. J. Emerg. Med. - 2011. - Vol. 18, N 1. - P. 31-33.

15. Comparative analysis of hemostatic agents in a swine model of lethal groin injury /H.B. Alam, G.B. Uy, D. Miller [et al.] //J. Trauma.

- 2003. - Vol. 54, N 6. - P. 1077-1082.

16. Clay, J.G. Comparative testing of new hemostatic agents in a swine model of extremity arterial and venous hemorrhage /J.G. Clay,

J.K. Grayson, D. Zierold //Mil. Med. - 2010. - Vol. 175, N 4. - P. 280-284.

17. Effect of a chitosan-based hemostatic dressing on blood loss and survival in a model of severe venous hemorrhage and hepatic injury in swine /A.E. Pusateri, S.J. McCarthy, K.W. Gregory [et al.] //J. Trauma. - 2003. - Vol. 54, N 1. - P. 177-182.

18. Maclntyre, A.D. Hemostatic dressings reduce tourniquet time while maintaining hemorrhage control /A.D. Maclntyre, J.A. Quick, S.L. Barnes //Am. Surg. - 2011. - Vol. 77, N 2. - P. 162-165.

19. Lawton, G. Novel haemostatic dressings /G. Lawton, J. Granvill-Chapman, P.J. Parker //J.R. Army Med. Corps. - 2009. - Vol. 155, N 4. - P. 309-314.

20. Granville-Chapman, J. Pre-hospital haemostatic dressings: a systematic review /J. Granville-Chapman, N. Jacobs, M.J. Midwinter //Injury. - 2011. - Vol. 42, N 5. - P. 447-459.

21. QuikClot use in trauma for hemorrhage control: case series of 103 documented uses /P. Rhee, C. Brown, M. Martin [et al.] //J. Trauma. - 2008. - Vol. 64, N 4. - P. 1093-1099.

REFERENCES:

1. Boyarintsev V.V., Nazarov V.B., Fronchek E.V. i dr. The preclinical estimation of efficiency of the local hemostatic measures (experimental study). Meditsina katastrof. 2010; 3: 24-26 (In Russian).

2. Brosius. Bevergnernsk earth, the new hemostatic measure. Voen.-med. zhurn. 1850; 56 (1): 1-5 (In Russian).

3. Kovalenko R.A. The development and evaluation of efficiency of the new hemostatic on the base of synthetic zeolite for arrest of massive external bleeding. Kand. med. sci. Avtoref. dis. SPb.; 2010 (In Russian).

4. Nelyubin A. Gemostatin. Voen.-med. zhurn. 1853; 62 (2): 97-107 (In Russian).

5. Nelyubin A. Hemostatic fluid. Voen.-med. zhurn. 1840; 35 (3): 377388 (In Russian).

6. Pelikan E. Acetic acid iron oxide as remedy for arresting and coagulating the blood. Voen.-med. zhurn. 1854; 63 (1): 41-42 (In Russian).

7. Pirogov N.I. The collected works in 8 volumes. Moscow: Medgiz; 1961; 5: 232-246 (In Russian).

8. Reva V.A. The substantiation of the system for temporal arrest of external bleeding in injuries to limb major vessels at prehospital stage. Kand. med. nauk. Dis. SPb.; 2011 (In Russian).

9. Finke E. Pengavar-Dzhambi. Paleae cibotii. Voen.-med. zhurn. 1859; 76(1): 18-37 (In Russian).

10. Mueller G.R., Pineda T.J., Xie H.X. et al. A novel sponge-based wound stasis dressing to treat lethal noncompressible hemorrhage. J. Trauma. 2012; 73 (Suppl. 1): S134-S139.

11. Wedmore I., McManus J.G., Pusateri A., Holcomb J.B. A special report on the chitosan-based hemostatic dressing: experience in current combat operations. J. Trauma. 2006; 60 (3): 655-658.

12. Alam H.B., Chen Z., Jaskille A. et al. Application of a Zeolite hemostatic agent achieves 100% survival in a lethal model

Pi

№ 1[март] 2013

of complex groin injury in swine. J. Trauma. 2004; 56 (5): 974983.

13. Catastrophic haemorrhage treatment guidelines. Clinical guidelines for operations. Section 3. Treatment guidelines. Ministry of Defence. 4-03.1. UK; 2008; 17-21.

14. Pozza M., Millner R.W.J. Celox (chitosan) for haemostasis in massive traumatic bleeding: experience in Afghanistan. Eur. J. Emerg. Med. 2011; 18 (1): 31-33.

15. Alam H.B., Uy G.B., Miller D. et al. Comparative analysis of hemostatic agents in a swine model of lethal groin injury. J. Trauma. 2003; 54 (6): 1077-1082.

16. Clay J.G., Grayson J.K., Zierold D. Comparative testing of new hemostatic agents in a swine model of extremity arterial and venous hemorrhage. Mil. Med. 2010; 175 (4): 280-284.

17. Pusateri A.E., McCarthy S.J., Gregory K.W. et al. Effect of a chi-tosan-based hemostatic dressing on blood loss and survival in a model of severe venous hemorrhage and hepatic injury in swine. J. Trauma. 2003; 54 (1): 177-182.

18. Maclntyre A.D., Quick J.A., Barnes S.L. Hemostatic dressings reduce tourniquet time while maintaining hemorrhage control. Am. Surg. 2011; 77 (2): 162-165.

19. Lawton G., Granvill-Chapman J., Parker P.J. Novel haemostatic dressings. J. R. Army Med. Corps. 2009; 155 (4): 309-314.

20. Granville-Chapman J., Jacobs N., Midwinter M.J. Pre-hospital haemostatic dressings: a systematic review. Injury. 2011; 42 (5): 447-459.

21. Rhee P., Brown C., Martin M. et al. QuikClot use in trauma for hemorrhage control: case series of 103 documented uses. J. Trauma. 2008; 64 (4): 1093-1099.

Сведения об авторах:

Самохвалов И.М., заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой - главный хирург Министерства обороны РФ, кафедра военно-полевой хирургии, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия.

Рева В.А., к.м.н., преподаватель, кафедра военно-полевой хирургии, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия.

Пронченко А.А., к.м.н., заведующий хирургическим отделением, Центральная городская больница, г. Домодедово, Россия.

Юдин А.Б., к.м.н., начальник научно-исследовательского испытательного центра (ВМТФ) НИИИ (военной медицины), Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия.

Денисов А.В., к.м.н., начальник научно-исследовательской лаборатории (военной хирургии), научно-исследовательский центр, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия.

Адрес для переписки:

Рева В.А., ул. Парашютная, 23, корпус 2, кв. 94, г. Санкт-Петербург, Россия, 197349

Тел: +7-921-374-99-67

E-mail: vreva@mail.ru

Information about authors:

Samokhvalov I.M., MD, PhD, professor, Honored Doctor of Russian Federation, head of chair of military field surgery, senior surgeon of Ministry of Defence of Russian Federation, Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia.

Reva V.A., candidate of medical sciences, lecturer of chair, chair of military field surgery, Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia.

Pronchenko A.A., candidate of medical sciences, head of surgery department, Central City Hospital, Domodedovo, Russia.

Yudin A.B., candidate of medical sciences, chief of scientific research test center of Scientific Research Institute of Military Academy, Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia.

Denisov A.V., candidate of medical sciences, chief of scientific research laboratory (military surgery), scientific research center, Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia.

Address for correspondence:

Reva V.A., Parashutnaya St., 23, building 2, 94, Saint Petersburg, Russia, 197349

Tel: +7-921-374-99-67

E-mail: vreva@mail.ru

ПОЛИТРАВМА