СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD OF HELICOBACTER PYLORI INFECTION DIAGNOSTICS IN PATIENTS WITH SURGICAL PATHOLOGY OF ABDOMINAL CAVITY ORGANS

Изобретение относится к медицине, в частности к диагностике инфекции Helicobacter pylori, и может быть использовано для скрининга инфекции Helicobacter pylori у больных с хирургической патологией органов брюшной полости и выявления групп больных, подлежащих обязательному эндоскопическому исследованию желудка и проведению эрадикационной терапии.
Первичная диагностика Helicobacter pylori имеет важное практическое значение, так как заболевания, которые вызываются этой бактерией, требуют обязательного проведения эрадикационной терапии. В настоящее время для первичной диагностики этой инфекции широко используются способы, основанные на уреазной активности (УА) Helicobacter pylori.
К ним относятся уреазные дыхательные тесты, основанные на реакции гидролиза мочевины под действием высокоактивной уреазы Helicobacter pylori [4]. Они позволяют обнаружить внеклеточную уреазу, продуцируемую хеликобактером, по продуктам гидролиза мочевины: двуокиси углерода и аммиаку, причем углекислый газ и аммиак определяются в воздухе ротовой полости (выдыхаемом воздухе) различными высокоточными физико-химическими методами с использованием приемов газового анализа [1, 5, 9, 10]. Недостатком этих способов является использование изотопов, в том числе радиоактивных, и сложная дорогостоящая экспериментальная техника: высокоточные масс-спектрометры и масс-спектрографы или датчики по контролю радиоактивности.
Быстрые уреазные тесты на жидкой или гелевой основе [3, 11, 12], основанные на оценке местной УА в слизистой желудка: CLO-тест, Campi-test, “Де-нол-тест” и другие. Позволяют с достаточно высокой точностью идентифицировать Н. pylori по изменению цвета индикатора в результате защелачивания среды аммиаком, выделившимся в процессе гидролиза мочевины микробной урезой. Большинство тестов содержат в качестве индикатора феноловый красный и изменяют свой цвет с желтого на красный в период времени от 20 мин до 24 час, отличаются высокой чувствительностью (75-95%) и специфичностью (100%). Недостатком указанных тестов является возможность получения ложно-положительных результатов в случае присутствия в ткани большого количества транзиторной флоры, среди которой могут встречаться менее активные уреазопродуценты (протей, псевдомонады, стрептококки и др.), особенно при длительной 24-часовой экспозиции в термостате.
«Холодные» уреазные тесты, проводимые при комнатной температуре без инкубации в термостате [8]. Позволяют получить положительный ответ лишь на уреазу, накопленную в ткани (тканевую), специфичную для Helicobacter pylori, а не вырабатываемую бактериями в процессе культивирования (бактериальную).
В качестве прототипа выбран «холодный» уреазный тест на основе твердого волокнистого носителя - Хелпил-тест [7]. При этом способе диагностики биоптат слизистой желудка, полученный при ФГДС, помещают на индикаторные полоски HELPIL-теста (“АМА”, Россия) и в течение 3-х минут по изменению окраски индикатора с желтого на синий судят о наличии инфекции. В качестве индикатора используется бромтимоловый синий с более низкой pH перехода, что позволяет зафиксировать в реакционной среде меньшее количество аммиака, а следовательно, и уреазы, и также повысить чувствительность метода. Тест отличается дешевизной и быстротой (1-3 мин), высокой специфичностью и чувствительностью. При сравнительном анализе эффективности различных методов диагностики Helicobacter pylori у взрослых больных, проведенном на кафедре пропедевтики внутренних болезней СПбГМА имени И.И.Мечникова, было установлено, что чувствительность и специфичность Хелпил-теста составляют 95%, гистологического метода - 70%, метода ПЦР - 70% [2].
Отметим, что для диагностики Helicobacter pylori указанным способом требуется выполнение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). При подготовке больных к плановым и экстренным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости проведение ФГДС целесообразно далеко не во всех случаях. К тому же известно, что само эндоскопичесое исследование может способствовать ятрогенному инфицированию больных.
Новизна исследования заключается в предполагаемой способности Helicobacter pylori к транслокации и способности синтезировать уреазу, находясь за пределами слизистой оболочки желудка, в частности в сальнике. В научной литературе мы не нашли работ, касающихся этого вопроса.
Существенным отличием предложенного способа является то, что при экстренных и плановых операциях на органах брюшной полости инфицированность больных Helicobacter pylori определяют по уреазной активности большого сальника.
Способ осуществляется следующим образом. При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости берется участок большого сальника размером 0,5×0,5 см, отступя 2-3 см от стенки желудка (вне сосудов), и сразу помещается на индикаторные полоски HELPIL-теста ("АМА", Россия). При изменении окраски индикатора с желтого на синий диагностируют наличие инфекции Helicobacter pylori у больного. Если окраска индикатора не меняется, то тест оценивается как отрицательный. Чувствительность метода составила 82,4%, специфичность 86%.
Основанием для предлагаемого способа являются результаты проведенного нами исследования, показавшие высокую чувствительность и специфичность способа диагностики инфекции Helicobacter pylori по уреазной активности большого сальника (см. фигуру 1).
УА в слизистой оболочке желудка и сальнике исследована у 57 больных, находившихся на лечении в Оренбургском областном онкологическом диспансере и которым была выполнена операция в объеме гастрэктомии или субтотальной резекции желудка. Тотчас после лапаротомии брался участок большого сальника размером 0,5×0,5 см, отступя 2-3 см от стенки желудка. Сразу после удаления препарата исследовали ближайшие к опухоли участки слизистой оболочки желудка. Взятые для исследования препараты помещали на индикаторные полоски HELPIL-теста (“АМА”, Россия) и в течение 3-х минут по изменению окраски индикатора с желтого на синий судили о наличии инфекции. Наличие HP в желудочной слизи подтверждалось цитологическим методом (окраска мазков по Романовскому-Гимза). Из 57 больных у 47 (82,4%) результаты цитологического исследования и HELPIL-теста в слизистой желудка и в сальнике полностью совпали. У 8 больных HELPIL-тест в слизистой желудка и цитологическое исследование дали отрицательный результат, тогда как результаты теста на уреазную активность в сальнике были положительны. Таким образом, специфичность предлагаемого способа составила 86%, хотя необходимо заметить, что из этих 8 больных 6 получали перед операцией различные схемы антихеликобактерной терапии, и, возможно, причиной отрицательных тестов в слизистой оболочке желудка и сальнике была низкая степень инфицирования слизистой желудка. О возможности ложноотрицательных результатов в этом случае свидетельствуют многие исследования.
Думаем, что положительные результаты тестов на УА в сальнике и лимфоузлах связаны со способностью Н. pylori к транслокации. Вероятнее всего это свойство характерно для кокковых форм бактерий. Если учесть, что именно кокковые формы вызывают максимальные изменения цитоскелета эпителиальных клеток, чаще обнаруживаются у больных раком желудка, нежели у больных язвенной болезнью желудка и гастритами, то выявление у больных уреазной активности сальника может служить поводом для обязательного эндоскопического исследования желудка и проведения эрадикационной терапии.
Пример 1. Больной А., 58 лет, поступил с диагнозом: Рак тела желудка T2N0M0. 02.12.2008 выполнена операция - субтотальная дистальная резекция желудка.
При осмотре удаленного препарата - слизистая желудка - отечная, гиперемированная, в н/3 тела желудка - плоская эрозия около 2 см в диаметре. Гистология №29197-211: Умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка с инвазией в мышечный слой.
На основании того, что HELPIL-тест в сальнике положительный (++), диагностируется наличие инфекции Helicobacter pylori у данного больного. Это подтверждается положительным результатом HELPIL-теста в слизистой оболочке пилорического отдела желудка (+++) и цитологическим исследованием мазка слизи желудка по Романовскому-Гимза.
Пример 2. Больной Г., 24 лет, поступил с диагнозом: Лимфома Беркита желудка T3N1M0. Из анамнеза - год назад курс антихеликобактерной терапии по поводу хронического гастрита. С 19.10.08 по 23.10.08 - в ЦРБ, куда поступил по поводу желудочного кровотечения, получал внутривенно метрагил по 100,0×2 раза в день. После дообследования направлен в Оренбургский областной клинический онкологический диспансер. 29.10.08 выполнена операция - проксимальная субтотальная резекция желудка.
При осмотре удаленного препарата - слизистая желудка бледная, атрофичная. Дистальная половина желудка поражена циркулярной бугристой опухолью, слизистая над ней изъязвлена.
Гистология №26016 - 37: Лимфома Беркита желудка с прорастанием всех слоев и поражение 1 лимфоузла малого сальника.
Результат HELPIL-теста в сальнике отрицательный, диагностируется отсутствие инфекции Helicobacter pylori у данного больного, что подтверждается отрицательным результатом HELPIL-теста в слизистой желудка и цитологическим исследованием мазка слизи желудка по Романовскому-Гимза.
Пример 3. Больной С., 67 лет, поступил с диагнозом: Каллезная язва тела желудка больших размеров. Подозрение на малигнизацию. Из анамнеза - в августе-сентябре проведено 2 курса антихеликобактерной терапии. Размеры язвенного дефекта уменьшились с 7 см до 3 см.
28.10.08 операция - субтотальная дистальная резекция желудка.
При осмотре удаленного препарата - слизистая желудка истончена, бледно-розовой окраски, в средней трети тела желудка - язвенный дефект 2×3 см с плотными краями.
Гистология №25900-908: Хроническая язва желудка.
Результат HELPIL-теста в сальнике положительный, однако цитологическое исследование мазка слизи желудка по Романовскому-Гимза и HELPIL-теста в слизистой оболочке желудка дали отрицательный результат. Возможно, имеет место гипердиагностика инфекции Helicobacter pylori у данного больного предложенным тестом на уреазную активность сальника либо положительный результат HELPIL-теста в сальнике связан с транслокацией кокковых форм бактерий, которые, как известно, малочувствительны к обычным схемам эрадикационной терапии.
Таким образом, проведенное исследование выявило достаточно высокую информативность предлагаемого способа. Способ очень прост в исполнении, быстрый и экономически выгодный. Это позволяет использовать его для первичной диагностики инфекции Helicobacter pylori у больных при плановых и экстренных операциях на органах брюшной полости с целью выявления групп больных, подлежащих обязательному эндоскопическому исследованию желудка и проведению эрадикационной терапии.
Библиографический список
1. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. - Амстердам, 1993. - 362 стр.
2. Барышникова Н.В. Актуальные проблемы диагностики хеликобактериоза. - Экпериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №2. - С.50-54.
3. “Де-нол-тест. Уникальный уреазный тест для быстрой диагностики Helicobacter pylori”. - Рекламный проспект Yamanouchi, 1995, - с.4. (Vaira D. et al. Am. J. Gastroenterol. - 1989. - Vol.84. - P.836-37).
4. Ивашкин B.T., Никитина Е.И., Селиванов Ю.Г., Степанов Е.В. Диагностика инфекции Helicobacter pylori с применением |3C-уреазного дыхательного теста: сопоставление данных диодной лазерной спектроскопии и масс-спектрометрии. - Росс. журн. гастр. гепат. колопрокт. - 1998. - №5 (VIII). - С.66.
5. Корниенко Е.А., Милейко В.Е. Способ неинвазивной диагностики хеликобактериоза in vivo. - Патент на изобретение №2100010 от 27.12.1997 г.
6. Корниенко Е.А., Милейко В.Е., Самокиш В.А., Нажиганов О.Н. Неинвазивные методы диагностики инфекции, вызванной Helicobacter pylori. - Педиатрия. - 1999. - №1. - С.37-41.
7. Корниенко Е.А., Милейко В.Е., Григорян Т.М. Биохимические методы определения уреазной активности в диагностике инфекции Helicobacter pylori. - Гастробюллетень. - Научно-практическое издание. Приложение №1: материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2000» 20-22 сентября 2000 года. - №170. - С.45.
8. Корсунский А.А., Корниенко Е.А., Щербаков П.Л., Кудрявцева Л.В., Говорун В.М. Оценка информативности и рациональный выбор методов выявления Helicobacter pylori при хронических болезнях органов пищеварения у детей. - В кн.: Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.А. «Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей» - М.: ИД Медпрактика. - М., 2002. - Глава 5. - с.105-124.
9. Сафонова Н.В., Жебрун А.Б. Гастрит, язвенная болезнь и хеликобактериоз. - СПб. НИИЭиМ им. Пастера /Рекомендации для врачей/, 1993. - 40 стр.
10. John Н.Woalsh, Walter L.Peterson. The Treatment of Helicobacter Pylori Infection in The Managment of Peptic Ulcer Disease. - The New England Journal of Medicine. - 2006. - V.333 (15), - P.984-991.
11. Leodolter A., Wolle K., Malfertheiner P. Current Standards in the Diagnosis of Helicobacter pylori infection. // Dig.Diseases. - 2001. - V.19. - P.116-122.
12. Marshall B.J. coll. Rapid urease test in management of Campylobacterassociated gastritis. - Amer. J.Gastroenterol. - 1987. - V.82. - P.200-210.