СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНТЕРОЦЕЛЕ
METHOD OF ENTEROCELE SURGICAL TREATMENT

Настоящее изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии и может найти применение в практическом здравоохранении для хирургического лечения энтероцеле.
Известен способ открытой апоневротической гистеро-, вагинопексии, заключающийся в том, что открытым доступом после разреза по Пфаненштилю из апоневроза косых мышц живота выкраивают два лоскута длиной 12 см, шириной 2,5 см с более широким основанием у края косых мышц живота. Между круглой связкой матки и собственной связкой яичника на протяжении 2-2,5 см вскрывают поочередно параметрий. Отслаивают париетальную брюшину по направлению проекции основания выкроенных лоскутов. Захваченные зажимом свободные концы лоскутов под контролем пальца проводят с каждой из сторон экстраперитонеально между листками широкой маточной связки через заранее сформированные туннели. Проводят лоскуты. Под контролем зрения зажимом перфорируют задний листок широкой маточной связки на уровне прикрепления крестцово-маточных связок к матке, отступя 1-1,5 см от ее ребра. Апоневротические лоскуты из параметрий выводят в брюшную полость, фиксируют капроновыми лигатурами к одноименным крестцово-маточным связкам двумя капроновыми швами. При этом контролируют степень натяжения апоневротических лоскутов (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н., Манухин И.Б., Кондриков Н.И. Патология влагалища и шейки матки М.:Медицина, 1997, с.221-225).
Недостаток известного способа заключается в том, что он имеет ряд существенных ограничений в применении, в частности он ограничен применением лапаротомного доступа, что нежелательно у пациенток, планирующих беременность ввиду высокого риска развития трубно-перитонеального бесплодия и спаечного процесса, а также способ ограничен у пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами ввиду невозможности выкроить адекватный апоневротический лоскут необходимой формы и величины.
Известен способ укорочения круглых связок матки путем их фиксации к крестцово-маточным связкам противоположных сторон, заключающийся в создании «окон» в бессосудистой зоне широких маточных связок, низведении связок в области перешейка, их фиксации к месту прикрепления крестцово-маточных связок с противоположных сторон (Адамян Л.В., Блиновой М.А., Сашина Б.Е. Современные концепции хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней: Сб. науч. Трудов под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. – М., 2000, с.622).
К недостаткам известного способа относятся открытие заднего угла, крестцовой впадины, что требует дополнительных технологий и усложняет способ, а также использование собственных тканей пациента, что не всегда оправдано при системной соединительно-тканной патологии.
Традиционный и наиболее часто используемый в целях коррекции энтероцеле способ сакровагинопексии, когда после вскрытия париетального листка брюшины от купола влагалища до мыса крестцовой кости укладывается эндопротез-сетка с фиксацией к куполу влагалища или шейке матки с одной стороны и мысу крестцовой кости с другой.
К недостаткам известного способа относятся:
1) сложность оперирования пациенток с избыточной массой тела и большой толщиной висцерального жирового слоя, затрудняющего выделение мыса крестцовой кости.
2) анатомическая близость магистральных общих и внутренних подвздошных сосудов и мочеточника, приводящая к риску их травматизации.
3) необходимость учета срединной сакральной артерии, ранение которой приводит к тяжелому кровотечению.
4) ограничения у больных со спаечным процессом в брюшной полости.
о
5) затруднено применение у больных сердечно-сосудистой и легочной патологией в связи с необходимостью придания телу во время операции положения Тренделенбурга до 30.
В качестве ближайшего аналога выбран способ лапароскопической кольпофиксации, включающий вхождение в брюшную полость через лапароскоп, использование в качестве эндопротезов мерсиленовых или проленовых лоскутов 2х30 см, фиксацию центра лоскута к крестцово-маточным связкам нерассасывающимся шовным материалом, проведение лоскутов экстраперитонеально и фиксацию лоскутов, при фиксации лигатур к крестцово-маточным связкам в швы захватывают переднюю стенку прямой кишки, экстраперитонеально формируют тоннели от апоневроза наружной косой мышцы живота к крестцово-маточным связкам  и через них свободные отрезки лоскута выводят на переднюю брюшную стенку, затем формируют тоннель над апоневрозом наружной косой мышцы живота, через который проводят лигатуру из нерассасывающегося материала, и соединяют ею оба отрезка в состоянии умеренного натяжения, лишнюю часть сетки отсекают (патент RU 2182470, дата подачи 11.11.1998г, опубликовано 20.05.2002г.).
К недостаткам ближайшего аналога относятся:
1) перитонеальное расположение синтетического лоскута в области крестцово-маточных связок, что требует его перитонизации с использованием серозы прямой кишки;
2) наличие двух синтетических лоскутов размерами 2х30 см, что увеличивает количество чужеродного материала в ране;
3) необходимость в создании поперечного подкожного тоннеля в области апоневроза передней брюшной стенки на всем протяжении согласно позиции двух боковых троакаров для проведения лигатуры, что увеличивает риск развития гематом, инфекционных осложнений, увеличивает время и объем операции;
4) ограничен у больных, перенесших оперативные вмешательства на передней брюшной стенке и органах брюшной полости, а также ограничен у женщин, у которых по сопутствующим экстрагенитальным показаниям в будущем возможно родоразрешение путем кесарева сечения.
Технический результат, получаемый при использовании заявленного изобретения, заключается в снижении инвазивности хирургического вмешательства, и как следствие, в повышении безопасности и снижении травматичности вмешательства и риска интраоперационных и инфекционных осложнений (рецидивов), а также в возможности последующих оперативных вмешательств на органах брюшной полости, в том числе и у пациенток, планирующих беременность.
Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения энтероцеле, включающий вхождение в брюшную полость с помощью лапароскопа и четырех троакаров, рассечение париетального и висцерального листков брюшины, экстраперитонеальное формирование тоннеля с выходом на переднюю брюшную стенку, введение в брюшную полость эндопротеза через один из троакаров, фиксацию одной части эндопротеза нерассасывающимся шовным материалом, экстраперитонеальную установку эндопротеза в сформированном тоннеле, вывод на переднюю брюшную стенку и последующую фиксацию другой части эндопротеза нерассасывающимся шовным материалом, согласно изобретению для установки эндопротеза осуществляют формирование одного тоннеля с одной стороны таза, причем тоннель формируют над куполом влагалища, между листками широкой связки матки с переходом на переднюю брюшную стенку и затем под правой крестцово-маточной и воронко-тазовой связками яичника, при этом перед установкой в тоннеле эндопротеза один из его концов фиксируют к куполу влагалища, а после установки эндопротеза другой его конец фиксируют к апоневрозу передней брюшной стенки правой подвздошной области.
При этом согласно изобретению после фиксации конца эндопротеза к апоневрозу передней брюшной стенки осуществляют перитонизацию операционного поля.
При этом согласно изобретению два троакара предназначены для лапароскопа, один из которых устанавливают в параумбиликальной области, а другой над лоном, а два других троакара предназначены для манипуляторов и устанавливают в правой и левой подвздошных областях.
При этом согласно изобретению эндопротез вводят в брюшную полость через троакар, установленный в параумбиликальной области.
При этом согласно изобретению фиксацию эндопротеза к куполу влагалища осуществляют четырьмя швами, накладываемыми по периметру прямоугольной области, расположенной по краям эндопротеза.
2
При этом согласно изобретению фиксацию эндопротеза к куполу влагалища осуществляют на площади размером 1,5-2,0 см.
При этом согласно изобретению фиксацию эндопротеза к апоневрозу передней брюшной стенки осуществляют двумя швами из нерассасывающегося шовного материала.
Технический результат достигается за счет того, что установленный эндопротез экстраперитонеально между листками широкой связки матки надежно фиксирует в физиологическом положении купол влагалища с формированием на структурной основе эндопротеза добавочной искусственной связки.
Данный способ устранения энтероцеле снижает потенциальные риски травмирования мочеточника и крупных магистральных сосудов. Предлагаемый экстраперитонеальный вариант формирования тоннеля проще по сравнению с прототипом, что приводит к сокращению длительности операции и является предпочтительным для пациенток с выраженной экстрагенитальной патологией и ожирением. Наличие эндопротеза, установленного в соответствии с предлагаемым изобретением, не препятствует проведению в дальнейшем различных операций на органах малого таза, а близкое к естественной, свойственной кардинальной связке тракции, придает операции физиологичность, снижая риск развития рецидива.
Кроме того, заявленный способ может быть использован как этап комбинированных технологий при коррекции пролапса гениталий и симультантных операциях на органах малого таза и брюшной полости как из лапаротомного, так и из лапароскопического доступа.
Способ осуществляется следующим образом.
В основе способа лежит стандартная лапароскопическая техника. Выполняют типичную лапароскопию (можно установить два троакара 12 м в параумбиликальной области для лапароскопа, один троакар над лоном и два троакара 5,5 мм в подвздошных областях для манипуляторов). После ревизии брюшной полости и органов малого таза производят острым путем рассечение париетального и висцерального листков брюшины над куполом влагалища, заднего листка правой широкой связки матки, инструментально (экстраперитонеально) формируется один тоннель с одной стороны таза над куполом влагалища, между листками широкой связки матки с переходом на переднюю брюшную стенку, затем под правой кресцово-маточной связкой и под правой воронко-тазовой связкой яичника. Тоннель формируется с выходом на переднюю брюшную стенку в области ранее произведенного разреза в правой подвздошной области. Через 12 мм срединный троакар, который может быть установлен в надлобковой области, в брюшную область вводится эндопротез (сетка), длина которого может быть 20 см, ширина 1-2 см. Эндопротез укладывается в ранее сформированный тоннель под правую кресцово-маточную и воронко-тазовую связки.
2
Один конец протеза фиксируют к куполу влагалища перед установкой в тоннеле. Он может быть зафиксирован четырьмя нерассасывающимися швами к куполу влагалища с формированием площади фиксации 1,5-2,0 см. Четыре шва могут быть наложены по периметру прямоугольной области, расположенной по краям эндопротеза. Противоположный конец эндопротеза после выбора физиологического уровня фиксации купола влагалища (после установки эндопротеза в тоннеле) фиксируется к апоневрозу передней брюшной стенки правой подвздошной области. Фиксация может осуществляться двумя нерассасывающимися швами. Операция может завершаться перитонизацией операционного поля.
Ниже приведены конкретные примеры осуществления заявленного способа лечения энтероцеле.
Пример №1. Больная С., 64 лет.
Поступила в клинику с жалобами на чувство тяжести внизу живота, появление ощущения инородного тела во влагалище. В связи с диагнозом: Энтероцеле, состояние после вентрофиксации из лапаротомического доступа от 2001 г., выполнена операция лапароскопическая кольпопексия проленовым лоскутом. Длительность операции составила 30 минут. Пациентка выписана на 5-е сутки. Длительность наблюдения 2 года. Рецидива нет.
Пример №2. Больная П., 52 лет.
Поступила в клинику с жалобами на опущение стенок влагалища, причиняющее неудобства при сексуальных отношениях, подтекание мочи во время половых контактов и при физической нагрузке. В связи с диагнозом: Опущение стенок влагалища II-III степени, цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, стрессовое недержание мочи, выполнена операция из комбинированного доступа: лапароскопическая кольпопексия проленовым лоскутом, из влагалищного доступа передняя и задняя кольпоррафия с леваторопластикой, позадилонная уретропексия ТОТ. Длительность операции составила 90 минут. Длительность наблюдения 1,5 года. Рецидива опущения стенок влагалища и стрессового недержания мочи нет.
Пример №3. Больная М., 59 лет.
Поступила в клинику с жалобами на выпадение стенок влагалища. При поступлении имеется полное выпадение культи влагалища. Содержимым грыжевого мешка являются петли тонкой кишки, частично мочевой пузырь и передняя стенка прямой кишки. Выставлен диагноз: Полное выпадение культи влагалища, цистоэнтероректоцеле. Произведена лапароскопическая вагинопексия проленовым лоскутом. Длительность операции 30 минут. Длительность наблюдения 1,5 года. Рецидива нет.
Всего прооперировано указанным методом 12 человек (на базе отделенческой железнодорожной больницы на ст.Волгоград-1). Средний возраст составляет 53±3,9.
Длительность заболевания от 2 до 10 лет.
Обследование больных включало общеклинические методы исследования, а так же специальные (уродинамическое исследование, цистоскопия и др.). Удовлетворительный эффект достигнут у всех 12 пациенток.