СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ПЛАСТИКИ БОЛЬШИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СРЕДИННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF COMBINED PLASTICS OF LARGE POSTOPERATIVE MEDIAN VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для пластики больших послеоперационных срединных вентральных грыж.
Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки по-прежнему сохраняет значимость. Это связано, во-первых, с большим удельным весом данного заболевания. Около 10-15% всех операций, выполняемых в общехирургических отделениях, составляют грыжесечения [1, 10]. Во-вторых, результаты оперативного лечения оставляют желать лучшего, так как частота послеоперационных рецидивов колеблется в пределах 5-20% [7, 8]. Общеизвестно, что одной из главных причин рецидивов является натяжение сшиваемых неполноценных, истонченных анатомических структур. Это и послужило причиной поиска способов закрытия грыжевых ворот без натяжения собственных тканей с использованием алло- или аутопластических материалов [2, 4, 6].
Известен способ Ramirez, предложенный в 1990 г. Идея способа - в пересечении сухожильной части наружной косой мышцы живота с двух сторон, что позволяет уменьшить ширину грыжевого дефекта. Первоначально мобилизуются грыжевой мешок и передние листки влагалищ прямых мышц живота до спигелиевых линий с обеих сторон. После этого по краю мышечной части m.obliquus abdominis externus ее сухожильная часть пересекается на всем протяжении от реберной дуги до подвздошной кости. Зону пластины целесообразно ограничить или с помощью лоскутов грыжевого мешка, или посредством большого сальника. Грыжевые ворота уменьшают швами, избегая большого натяжения. Затем следует эксплантация [9].
Недостатком данного способа является контакт эндопротеза с подкожной клетчаткой, что способствует образованию сером. Отсепаровывание подкожной клетчатки дополнительно травмирует ткани, создается остаточная полость, в которой скапливается раневое отделяемое. Полости требуют дополнительного дренирования. Существует опасность инфицирования скопившегося раневого отделяемого, формирования абсцессов и лигатурных свищей, что может приводить к отторжению эндопротеза и, в дальнейшем, к рецидиву грыжи.
Известен способ, разработанный В.И.Ороховским. Он заключается в том, что при невозможности адаптировать мышечно-апоневротические ткани в области грыжевых ворот используют комбинированную пластику. При этом дефект брюшной стенки закрывают искусственным имплантатом в виде сетки, располагаемым на двух уровнях: под и над прямыми мышцами [3].
Сущность этого способа заключается в следующем. После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов заднюю стенку влагалищ отделяют на всю ширину от прямых мышц живота. Выкраивают первый имплантат в виде сетки, согласно размерам и форме отпрепарированного пространства, размещают его в растянутом состоянии в ложе под прямыми мышцами и фиксируют V-образными лигатурами, завязываемыми под кожей или на ней. Второй имплантат в виде сетки помещают подкожно и закрывают грыжевой дефект путем пришивания проленовой сетки к передним стенкам влагалищ прямых мышц.
Преимуществом данного способа пластики является формирование из имплантата в виде сетки апоневротического влагалища прямых мышц, стенки которого равномерно воспринимают боковую тягу широких мышц, и обеспечение оптимальных условий функционирования прямым мышцам живота.
Однако способ имеет следующие недостатки: а) риск возникновения осложнений, характерных для подкожного расположения имплантата (серомы, гематомы, инфильтраты), б) двухуровневое размещение имплантатов (на уровне задней и передней стенок влагалищ) повышает риск отторжения имплантата, требует большего расхода дорогостоящего пластического материала, а также увеличивает площадь «пассивной» в функциональном отношении части брюшной стенки, что снижает ее упругость.
Наиболее близким к предлагаемому является способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж [5], он заключается в следующем: двумя полуовальными разрезами иссекают излишки кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием, проводят грыжесечение, освежают края дефекта апоневроза, восстанавливают целостность брюшины путем ушивания между собой остатков грыжевого мешка, продольно рассекают задние стенки влагалищ, медиальные апоневротические лоскуты влагалищ отделяют от прямых мышц, выкраивают имплантат в виде сетки, которую помещают на ушитой брюшине позади прямых мышц и пришивают к латеральным лоскутам влагалищ, ушивают между собой по срединной линии над прямыми мышцами медиальные лоскуты влагалищ, в подкожную клетчатку на всю длину раны устанавливают дренаж из полихлорвиниловой трубки, кожную рану ушивают.
Преимуществом данного способа пластики является отсутствие контакта эндопротеза с подкожно-жировой клетчаткой.
Недостатки:
1) невозможность восстановления футлярности прямых мышц живота;
2) расположение эндопротеза предбрюшинно чревато разрывом брюшины при напряжении передней брюшной стенки и контактированием сетки с внутренними органами, что в последствии может привести к развитию спаечной кишечной непроходимости;
3) невозможность ликвидации диастаза прямых мышц живота;
4) при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах возникает дефицит тканей в области задней стенки прямых мышц живота, в связи с рубцовоизмененным грыжевым мешком, спаенным с задним листком влагалища прямой мышцы живота, после иссечения которого возникает большой дефект апоневроза, вследствие которого замещение дефекта эндопротезом без натяжения не представляется возможным без рассечения сухожильной части прикрепления боковых мышц к прямым мышцам живота.
Задача изобретения - улучшить результаты лечения больших послеоперационных срединных грыж и снизить рецидивы, укрепить переднюю брюшную стенку и уменьшить степень натяжения на белую линию живота.
Поставленную задачу осуществляют за счет того, что после продольного рассечения задних стенок влагалищ прямых мышц живота и отделения заднего листка апоневроза от прямых мышц живота до места прикрепления сухожильной части внутренней косой и поперечной мышцы живота выполняют отсечение сухожильной части внутренней косой и поперечной мышц живота, медиальные апоневротические лоскуты влагалищ ушивают между собой по срединной линии, сетчатый эндопротез помещают под прямыми мышцами и пришивают к сухожильной части наружной косой мышцы живота без натяжения с обеих сторон.
Предлагаемый способ схематически изображен на чертеже, где:
А - продольное рассечение задних стенок влагалищ, отделение задних листков апоневроза от прямых мышц живота;
Б - отсечение сухожильной части внутренней косой и поперечной мышц живота, ушивание медиальных апоневротических лоскутов влагалищ между собой по срединной линии;
В - пришивание помещенного под прямыми мышцами имплантата в виде сетчатого эндопротеза к сухожильной части наружной косой мышцы живота и сшивание медиальных лоскутов переднего листка апоневроза прямых мышц живота.
Сущность изобретения заключается в следующем: двумя полуовальными разрезами иссекают излишки кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием. Проводят грыжесечение. Освежают края дефекта апоневроза. Восстанавливают целостность брюшины путем ушивания между собой остатков грыжевого мешка. Продольно рассекают задние стенки влагалищ (чертеж, поз.А), отделяют задний листок апоневроза от прямых мышц живота до места прикрепления сухожильной части внутренней косой и поперечной мышцы живота. Выполняют отсечение сухожильной части внутренней косой и поперечной мышц живота. Медиальные апоневротические лоскуты влагалищ ушивают между собой по срединной линии (чертеж, поз.Б). Выкраивают имплантат в виде сетчатого эндопротеза и пришивают к сухожильной части наружной косой мышцы живота. Ушивают между собой по срединной линии над прямыми мышцами медиальные лоскуты влагалищ (чертеж, поз.В). Перед ушиванием переднего листка апоневроза устанавливают вакуумный дренаж по Редону в подапоневротическом пространстве. Кожную рану ушивают наглухо.
Пример выполнения способа.
Больная К., 45 лет, (ист. бол. №2223) поступила в хирургическое отделение №1 Городской Клинической Больницы №7 29.04.2005 г. с жалобами на наличие грыжевого образование в области передней брюшной стенки, которое увеличивается при физической нагрузке и ходьбе, что вызывает появление болей.
В 1993 году перенесла операцию по поводу желчнокаменной болезни, острого холецистита. Через два года после операции заметила появление грыжи, которая постепенно увеличивалась в размерах.
Локально. По срединной линии живота, от мечевидного отростка и до пупка определяется старый послеоперационный рубец. В средней трети послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание, размерами 26×15 см, мягко-эластической консистенции. Прямые мышцы живота дряблые, грыжевое выпячивание не полностью погружается в брюшную полость. Дефект апоневроза до 15 см в поперечнике.
После предварительной подготовки под эндотрахеальным наркозом проведена операция. Двумя полуовальными разрезами иссечен старый послеоперационный рубец с излишками кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием. Выполнено грыжесечение. Освежены края дефекта апоневроза. Восстановлена целостность брюшины путем ушивания между собой остатков грыжевого мешка. Продольно рассечены задние стенки влагалищ, отделен задний листок апоневроза от прямых мышц живота до места прикрепления сухожильной части внутренней косой и поперечной мышцы живота. Выполнено отсечение сухожильной части внутренней косой и поперечной мышц живота. Медиальные апоневротические лоскуты влагалищ ушиты между собой по срединной линии. Выкроен имплантат в виде сетчатого эндопротеза, размерами 30×30 см и пришит к сухожильной части наружной косой мышцы живота. Установлен вакуумный дренаж по Редону в подапоневротическом пространстве. Ушиты между собой по срединной линии над прямыми мышцами медиальные лоскуты влагалищ. Кожная рана ушита. Йод. Асс. повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрена через 3 года, жалоб нет.
Предлагаемый способ позволяет:
- обеспечить оптимизацию функций брюшного пресса, отсутствие высокого внутрибрюшного давления и профилактику развития компартмент-синдрома за счет рассечения сухожильной части внутренней косой и поперечной мышц живота, мобилизации заднего листка апоневроза прямых мышц живота и сшивания медиальных лоскутов без натяжения;
- ликвидировать диастаз за счет сшивания медиальных лоскутов заднего листка апоневроза прямой мышцы живота и восстановить апоневротическое влагалище прямых мышц живота;
- исключить прорезывания швов и миграцию сетчатого эндопротеза во внутрибрюшную позицию за счет его расположения на задние листки апоневроза прямой мышцы живота.
Источники информации
1. Белоконев В.И. с соавт. Пластики брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом. Хирургия, 2000. 8. С.24-26.
2. Жебровский В.В. Монография: Хирургия грыж живота. 2005 г., с.341.
3. Ороховский В.И. Основы грыжесечения. Донецк. 2000. 241 с.
4. Орфаниди А.Х. Хирургия, 1992; 2: 83-85.
5. Патент РФ №2324427, МПК A61B 17/00, опубл. БИПМ №14, 20.05.2008 г.
6. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. М. 1983; 179-189.
7. Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. Хирургия 2000; 1: 11-14.
8. Deysine М., Soroff H.S. Am J Surg, 1999; 160: 239-241.
9. Ramirez O.M., Ruas E., Dellon L. 'Components separation' method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study // Plastic and Reconstructive Surgery. - 1990. - Vol.86. - №3. - H.519-526.
10. Rutkov I.M. Arch Surg 1992; 127: 1271.