Способ протезирования митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом с абсцессом фиброзного кольца задней створки
METHOD FOR MITRAL VALVE PROSTHETICS IN PATIENTS WITH INFECTIOUS ENDOCARDITIS WITH ABSCESS OF THE FIBROUS RING OF THE POSTERIOR LEAFLET

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, может быть использовано при хирургическом лечении инфекционного эндокардита митрального клапана, осложненного развитием абсцессов фиброзного кольца задней створки с распространением на заднюю стенку левого желудочка.
Абсцедирование корня аорты и фиброзного кольца митрального клапана при инфекционном эндокардите в настоящее время встречается в интервале от 7,6% до 40% случаев у больных в острой и активной стадии заболевания. При этом поражение фиброзного кольца митрального клапана выявляется в пять раз реже чем формирование паравальвулярных абсцессов корня аорты. Наличие абсцессов в структурах сердца всегда указывает на крайнюю степень развития заболевания и угрозу развития септического шока, а также на бесперспективность консервативной терапии, и является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Распространение инфекции на стенки камер сердца могут приводить к расплавлению миокарда, его истончению и развитию неконтролируемого кровотечения.
Известны различные способы хирургического лечения инфекционного эндокардита митрального клапана, осложненного развитием абсцессов его фиброзного кольца. Так, Доналд Б. Доути и Джон Р. Доути предложили способ, при котором иссечение абсцесса осуществляется с удалением внутренней его стенки путем удаления участка миокарда, как при кальцинозе клапана. В последующем дефект укрывается заплатой из перикарда, фиксированной обвивным швом от начала до конца дефекта по ему нижнему краю, а в области фиброзного кольца заплата фиксируется П-образными швами, которыми в последующем прошивается манжета протеза митрального клапана (Доналд Б. Доути, Джон Р. Доути. «Кардиохирургия. Техника выполнения операций». Москва.: Издательство «МЕДпресс-информ», 2014., с 388).
Недостатком метода является иссечение внутренней части миокарда задней стенки левого желудочка, что приводит к ее истончению, угрозе снижения сократительной способности сердечной мышцы и развитию перфорации в послеоперационном периоде.
Известен способ, предложенный Дж. К. Кирклин с соавторами, заключающийся в иссечении абсцесса с частичным удалением фиброзного кольца и внутренней его стенки с последующей пластикой фиброзного кольца заплатой из перикарда, фиксированной обвивным швом к стенке левого предсердия с последующей фиксацией манжеты протеза клапана к свободному краю перикардиальной заплаты отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках (Kouchoukos N.T., Blackstone Е.Н., Hanley F.L., Kirklin J.K. "Cardiac surgery: morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results, and indications". Vol.1., p.682).
Недостатком метода является открытая полость абсцесса, дренирующаяся в кровоток левого желудочка, а также непрочность фиксации манжеты протеза к стенке левого предсердия посредством заплаты из перикарда.
Кроме того, недостатком обоих методов является применение в зоне инфицирования инородного тела в виде перикардиальной заплаты, что может привести к рецидиву инфекции и развитию острого протезного эндокардита.
Известен способ лечения осложненного инфекционного эндокардита митрального клапана, когда при протяженном разрушении фиброзного кольца митрального клапана имплантация клапанного протеза выполняется в супраанулярную (предсердную) позицию. Предварительно производится шовная пластика фиброзного кольца. При имплантации протеза швы накладывают на предсердную часть фиброзного кольца митрального клапана и стенку левого предсердия, создавая дупликатуру эндокарда. Разрушенное и реконструированное фиброзное кольцо митрального клапана при этом находится вне швов, фиксирующих протез митрального клапана (Козырь A.M. Хирургия приобретенных пороков с разрушением экстравальвулярных структур сердца при инфекционном эндокардите: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Новосибирск, 2000. с 13).
Недостатком способа является оставленное сообщение полости абсцесса с полостью левого желудочка, что может способствовать прогрессированию инфекции и развитию раннего протезного эндокардита.
Наиболее близким является способ протезирования митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом, осложненного абсцедированием фиброзного кольца его задней створки, включающий осуществление доступа, ревизию структур митрального клапана, выявление инфицированных участков и их иссечение, обработку полости абсцесса растворами антисептиков, фиксацию протеза швами, проведенными под основание абсцесса со смещением манжеты протеза митрального клапана в полость левого желудочка, что является профилактической мерой, предупреждающей разрыв задней стенки левого желудочка (Приходько В.П., Синицын П.Д. «Инфекционный эндокардит. Современные подходы к медикаментозному и хирургическому лечению». Челябинск.: Издательство «ЗАО «Челябинская межрайонная типография»», 2003., с. 89).
Недостатком метода является глубокое наложение швов в области задней стенки левого желудочка с высокой вероятностью ушивания огибающей ветви левой коронарной артерии и развитию обширного инфаркта миокарда левого желудочка в раннем послеоперационном периоде.
Задача изобретения - устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, возможность безопасного для пациента протезирования митрального клапана в условиях инфекционного процесса, снижение риска развития ятрогенных осложнений, связанных с оперативным вмешательством.
Для решения поставленной задачи при протезирования митрального клапана у больных инфекционным эндокардитом с абсцессом фиброзного кольца задней створки, включающем осуществление доступа, ревизию створок митрального клапана, выявление инфицированных участков задней створки и их иссечение, вскрытие абсцесса фиброзного кольца с удалением и иссечением содержимого с обработкой полости абсцесса раствором диоксидина, фиксацию протеза П-образными швами с прокладками, предложено осуществлять имплантацию протеза с помощью наложения швов на фиброзное кольцо задней створки от заднемедиальной комиссуры в направлении к переднелатеральной комиссуре. В области абсцесса накладывают от двух до четырех швов на стенку левого предсердия у края фиброзного кольца, формируя валик, и этими же нитями прошивают внутреннюю стенку абсцесса через его основание, выводя нити в полость левого желудочка с последующим прошиванием ими манжеты протеза.
То, что операция проводится предлагаемым способом, позволяет герметично закрыть полость абсцесса независимо от его размеров и формы, избежать разрыва задней стенки левого желудочка и исключить повреждение огибающей ветви левой коронарной артерии.
На фиг. 1 представлена схема операции: атипичная квадриангулярная резекция задней створки митрального клапана и санация абсцесса фиброзного кольца; на фиг. 2 - схема выполнения прошивания стенки левого предсердия, пластики абсцесса фиброзного кольца; на фиг 3 - фото этапа операции: прошивание стенки левого предсердия и пластика абсцесса фиброзного кольца (пример 2)
Способ осуществляется следующим образом.
Производится срединная стернотомия и Т-образная перикардиотомия. Аппарат искусственного кровообращения подключается к аорте, к верхней и нижней полым венам. Левые отделы сердца дренируются через правую верхнюю легочную вену с помощью отдельной канюли, установленной в левом желудочке. В условиях умеренной гипотремии 34°С выполняется окклюзия полых вен с помощью турникетов. Накладывается зажим на аорту. Для защиты миокарда аноксированного сердца в корень аорты вводится охлажденный кардиоплегический раствор кустодиол в дозе 30 мл/кг массы тела больного. Выполняется правая продольная атриотомия. Через коронарный синус эвакуируется кардиоплегический раствор наружу. Сердце обкладывается крошкой льда. Выполняется доступ к митральному клапану через межпредсердную перегородку.
Предложено после ревизии митрального клапана 1 на задней створке иссекать все инфицированные ткани 2. Если инфицирование задней створки и фиброзного кольца частичное, то производится операция по типу квадриангулярной резекции 3 в проекции абсцесса фиброзного кольца 4 с сохранением неинфицированных фрагментов створки 5 и подклапанных структур.
Острым путем иссекаются вегетации в области абсцесса и внутри его в пределах здоровых тканей. Сохраненные фрагменты створок, подклапанные структуры и полость абсцесса обрабатываются растворами антисептиков.
Имплантацию протеза осуществляют с помощью наложения отдельных П-образных швов крученой нитью размером 2/0 с тефлоновыми прокладками 6 на фиброзное кольцо задней створки от заднемедиальной комиссуры в направлении к переднелатеральной комиссуре. Шаг П-образного шва 5-7 мм в зависимости от степени расширения фиброзного кольца, промежутки между швами около 1-1,5 мм. По часовой стрелке обшивается задняя створка. В области абсцесса накладывают от двух до четырех П-образных швов с прокладками на стенку левого предсердия у края фиброзного кольца, формируя валик 7 и этими же нитями прошивают внутреннюю стенку абсцесса через его полость в области ближе к основанию 8, выводя нити в полость левого желудочка с последующим прошиванием манжеты протеза. Далее с помощью П-образных швов крученой нитью размером 2/0 с тефлоновыми прокладками прошивается фиброзное кольцо передней створки с сохранением ее структур или без от заднемедиальной комиссуры в направлении к переднелатеральной комиссуре против часовой стрелки.
При фиксации протеза в области абсцесса фиброзного кольца происходит сближение передней и задней его стенок и сдавливание их корпусом с кольцом жесткости и манжетой протеза таким образом, что полость в задней стенке левого желудочка сжимается.
В последующем, производится прошивание манжеты протеза, и после его фиксации в митральной позиции, ушивается межпредсердная перегородка, стенка правого предсердия и восстанавливается сердечная деятельность. При нормализации гемодинамики останавливается искусственное кровообращение, магистральные сосуды деканюлируются, выполняется тщательный гемостаз, дренирование средостения, полости перикарда и послойное ушивание раны.
Пример 1.
Пациент П, 39 лет, поступил с жалобами на общую слабость, одышку в покое, частые ознобы, подъемы температуры тела до 40°С. При обследовании выявлен инфекционный эндокардит митрального клапана. Активная стадия. Недостаточность митрального клапана 3-4 ст. Абсцесс фиброзного кольца. НК 2 А ст. 02.09.2016 выполнена операция: протезирование митрального клапана «КАРБОНИКС-32» с иссечением абсцесса фиброзного кольца и задней стенки левого желудочка в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. На операции после срединной стернотомии и подключения аппарата искусственного кровообращения при температуре 34°С пережаты полые вены. Пережата аорта. В корень аорты введен кардиоплегический раствор «КУСТОДИОЛ» 3000 мл. Правая атриотомия. Остатки раствора удалены из коронарного синуса. Г-образный черездвупредсердный доступ к митральному клапану. При ревизии митрального клапана на задней створке в области сегмента Р2 с переходом на сегмент Р3 перфорация до 2 см с мелкими рыхлыми вегетациями и деструкцией, под перфорацией через фиброзное кольцо вход в полость абсцесса задней стенки левого желудочка размером 4*2 см с гнойным содержимым. Передняя створка не изменена.
Выполнена атипичная квадриангулярная резекция задней створки с удалением перфорации и вегетаций. Внутренняя капсула иссечена с удалением гнойного содержимого. Полость абсцесса обработана раствором диоксидина. Произведена имплантация механического протеза «КАРБОНИКС-32» в митральную позицию с помощью 15 П-образных швов на тефлоновых прокладках. При этом выполнена пластика абсцесса фиброзного кольца четырьмя П-образными швами с формированием валика из стенки левого предсердия, проведенных через дно полости абсцесса и прошитых через манжету протеза по предлагаемому способу.
Функция протеза хорошая. Межпредсердная перегородка ушита двурядным непрерывным швом. Правое предсердий ушито двурядным непрерывным швом. Согревание. Сняты турникеты с обеих полых вен с профилактикой воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Тщательная профилактика воздушной эмболии принудительно через аорту и левый желудочек. Сердечная деятельность восстановлена через однократную электрокардиоверсию. Вскрыта правая плевральная полость. При нормализации собственной гемодинамики выполнена деканюляция, дренирование правой плевральной полости, переднего средостения и полости перикарда. Стернотомная рана послойно ушита. Пациент переведен в отделение реанимации на кардиотонической поддержке норадреналином в дозе 0,02 мкг/кг/мин и добутамином 7 мкг/кг/мин.
Через 19 часов экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание. К концу вторых суток послеоперационного периода переведен из отделения реанимации в отделение кардиохирургии. Начата послеоперационная терапия.
На контрольной эхокардиографии функция протеза митрального клапана не нарушена. Градиент давления пиковый 12 мм.рт.ст, средний 7 мм.рт.ст., регургитация протезная. На 7-сутки после операции выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. Продолжена антибактериальная терапия.
На контрольном осмотре через 3, 6 месяцев - состояние пациента удовлетворительное, функция протеза митрального клапана не нарушена.
Пример 2.
Пациент С, 27 лет, поступил с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, общую слабость, утомляемость, подъемы температуры тела до 38°С с ознобами. Перенес гнойный менингоэнцефалит. В связи с эмболией по большому кругу кровообращения 28.08.2020 выполнена операция: тромбоэмболэктомия из наружной подвздошной и поверхностной бедренной артерии слева. При обследовании выявлен инфекционный эндокардит митрального и трикуспидального клапана. Активная стадия. Недостаточность митрального клапана 4 ст. Абсцесс фиброзного кольца задней створки митрального клапана. Недостаточность трикуспидального клапана 4 ст. НК 2 Б ст.
04.09.2020 г. выполнена предлагаемая операция: протезирование митрального клапана «МедИнж-29» с пластикой абсцесса фиброзного кольца задней створки, реконструкция трикуспидального клапана: бикуспидализация и имплантация дупликатуры полоски «Gore-tex» в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.
На операции при ревизии трикуспидального клапана выявлено резкое расширение фиброзного кольца, отрыв хорд от задней створки. При гидравлической пробе выраженная регургитация. Хорды задней створки иссечены. Выполнена бикуспидализация передней и задней створок двурядным обвивным швом пролен 5/0. Выполнена имплантация дупликатуры полоски «Gore-tex» длиной 50 мм на 6 матрацных швах этибонд 2/0 без прокладок.
При ревизии митрального клапана передняя створка в области сегмента A3 с признаками деструкции. Задняя створка представлена конгламератом крошащихся вегетаций до 5 см в диаметре. Задняя створка иссечена с единичным сохранением хордального аппарата. Выявлено два абсцесса фиброзного кольца до 7-8 мм в области сегментов Р1 и Р2. Последние иссечены. Полость левого предсердия и желудочка тщательно отмыты. Полость абсцессов и ложа протеза обработаны раствором диоксидина.
Произведена имплантация механического протеза «МедИнж-29» в митральную позицию с помощью 14 П-образных швов на тефлоновых прокладках. При этом выполнена пластика абсцессов фиброзного кольца двумя П-образными швами с формированием валика из стенки левого предсердия, проведенных через дно полости абсцесса и прошитых через манжету протеза. Функция протеза хорошая.
Межпредсердная перегородка ушита двурядным непрерывным швом. Правое предсердие ушито двурядным непрерывным швом. Согревание. Сняты турникеты с обеих полых вен с профилактикой воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Тщательная профилактика воздушной эмболии принудительно через аорту и левый желудочек. Сердечная деятельность восстановлена через однократную электрокардиоверсию. Вскрыта правая плевральная полость. При нормализации собственной гемодинамики выполнена деканюляция, дренирование правой плевральной полости, переднего средостения и полости перикарда. Стернотомная рана послойно ушита. Пациент переведен в отделение реанимации на кардиотонической поддержке норадреналином в дозе 0,04 мкг/кг/мин и добутамином 5 мкг/кг/мин.
Через 6 часов 20 минут экстубирован и переведен на самостоятельное дыхание. На третьи сутки переведен из отделения реанимации в отделение кардиохирургии. Начата послеоперационная терапия.
На контрольной эхокардиографии функция протеза митрального клапана не нарушена. Градиент давления пиковый 12 мм.рт.ст, средний 4,6 мм.рт.ст., регургитация протезная 1,5 ст. Трикуспидальный клапана: градиент давления пиковый 5,9 мм.рт.ст., средний 2,6 мм.рт.ст., регургитация 1-1,5 ст.На 7-сутки после операции выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. Продолжена антибактериальная терапия.
На контрольном осмотре через 3 месяца - состояние пациента удовлетворительное, функция протеза митрального клапана не нарушена.
По предложенному способу прооперировано пять пациентов. На госпитальном этапе отмечена 100% выживаемость пациентов, развития рецидива инфекционного эндокардита или протезного эндокардита не отмечено, работа запирательных элементов без признаков дисфункции с нормальными гемодинамическими и скоростными показателями функции искусственного протеза сердца.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения, обеспечить безопасное для пациента протезирование митрального клапана в условиях осложненного инфекционного процесса, снизить риск развития ятрогенных осложнений, связанных с оперативным вмешательством.