СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ПОРАЖЕНИЯ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ТКАНИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR TUBULOINTERSTITIAL RENAL TISSUE INVOLVEMENT IN PATIENTS WITH CHRONIC CARDIAC FAILURE

Изобретение относится к медицине, конкретно к кардиологии, также может использоваться в терапии, нефрологии и лабораторной диагностике.
Ранее было известно, что поражение тубулоинтерстициальной ткани почек (ТИТ) при хронической сердечной недостаточности (ХСН) критично, поскольку нарушается процесс реабсорбции и, в первую очередь, натрийуреза. Происходит задержка Na+, что становится одним из ведущих патологических процессов в прогрессии ХСН, т.к. развивается задолго до значимого снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [1]. Известны различные способы диагностики поражения почек.
Известна проба Реберга, в которой измеряют концентрацию креатинина в крови, моче и минутный диурез. Концентрацию креатинина определяют утром натощак, мочу чаще всего собирают в виде двухчасовой порции. Важным условием для получения адекватных результатов является поддержание достаточного диуреза (не менее 1500 мл в сутки), а также исключение большой физической нагрузки [2]. Недостатки этого метода: по нему можно судить в основном о поражении клубочкового аппарата, а в отношении ТИТ он мало информативен, также он не специфичен в отношении какого-то конкретного заболевания и может снижаться при разной патологии.
Также существует метод определения микроальбуминурии, позволяющий определить наиболее низкую концентрацию экскретированного белка, поэтому является наиболее ранним маркером гломерулярного и канальцевого повреждения почек [3], но с помощью этого метода невозможно дифференцировать канальцевую протеинурию от клубочковой, также существует зависимость экскреции альбуминов от потребления белков с пищей, массы тела, курения, возраста, расы, и в основном по повышению данного маркера судят о поражении клубочка.
00
Наиболее близким методом к заявленному является проба Зимницкого, где в интервалы, равные 3-м часам, пациент мочится один или несколько раз (в зависимости от частоты мочеиспускания) в отдельную банку. Если в течение трех часов у пациента нет позывов к мочеиспусканию, банку оставляют пустой. Сбор мочи оканчивается в 6 утра следующих суток, также в день исследования необходимо измерять суточное количество выпитой жидкости [2]. В 8 порциях мочи определяют объем и плотность, также оценивается соотношение дневного к ночному диурезу. Ранее было известно, что плотность мочи является маркером поражения ТИТ [4], однако это не очень чувствительный показатель и может значительно колебаться в зависимости от многих факторов, например: глюкозы, фосфатов, карбонатов, электролитов, мочевины, лекарственных веществ, также на плотность оказывают влияние рентгенконтрастные вещества.
Задачей данного изобретения является создание способа диагностики степени поражения ТИТ при ХСН, которая позволяет определить степень поражения ТИТ, риск обострения ХСН в ближайшее время, определить целесообразность и объем назначения диуретической терапии.
Техническим результатом является повышение точности и специфичности способа диагностики. Этот результат обеспечивается тем, что в способе диагностики степени поражения ТИТ почки у больных хронической сердечной недостаточностью, включающий проведение лабораторного обследования для определения поражения ТИТ, отличающейся тем, что определяют уровень натрия в восьми порциях мочи, и, в зависимости от уровня его концентрации и колебания значений в порциях мочи в течение суток, определяют степень поражения ТИТ.
Сущность способа:
Больному на фоне отмены диуретической терапии проводятся измерения уровня натрия в восьми порциях мочи, собранных в интервалах, равных 3-м часам в течение суток, количество потребляемой жидкости не должно быть менее 1500 мл/сут; исследования проводятся на фоне обычного уровня потребления соли.
В качестве контроля нами определялись: плотность мочи, отношение альбумин/креатинин, расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Майо.
Результаты исследования интерпретировались по колебаниям экскретируемого натрия в пробах мочи в течение суток.
1 - Поражение ТИТ тяжелой степени расценивается при крайне низких концентрациях натрия во всех порциях мочи 0-50 ммоль/л и отсутствии колебаний концентрации натрия более 50 ммоль/л при сравнении проб (изогипонатрийурия). При данной картине можно говорить о значительной задержке натрия и воды в организме, выраженном нарушении процессов реабсорбции и экскреции натрия, что в свою очередь соответствует тяжелому поражению ТИТ.
2 - Поражение средней степени тяжести расценивается при концентрациях натрия, равных 50-100 ммоль/л (гипонатрийурия), и умеренных колебаниях натрия в моче в течение суток равных, 100 ммоль/л, или отсутствии колебаний натрия в течение суток при сравнении проб. При такой картине можно судить о задержке натрия и воды в меньшем объеме, чем в первом случае.
3 - Поражение легкой степени расценивается при умеренном снижении концентрации натрия от 100-200 ммоль/л, и отсутствии колебаний натрия в пробах мочи более 100 ммоль/л (изонатрийурия).
В зависимости от полученных результатов можно объективно выявить степень поражения ТИТ у больных ХСН, что в свою очередь позволит корректировать лечение в зависимости от степени поражения ТИТ.
Способ был испытан на кафедре терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, на базе поликлинического отделения ГКБ №4. Было обследовано 20 больных в возрасте от 69 до 83 лет с разной степенью сердечной недостаточности НК 2А - 10 больных, НК 2Б - 10 больных. Всем больным назначалась стандартная терапия ХСН, состоящая из иАПФ, В-блокаторов. Спиронолактон отменялся за 3-е суток до проведения первого этапа пробы. Способ иллюстрируют приведенные ниже клинические примеры.
Клинические примеры:
2
Пример 1. Больная Д. 73 лет. Наблюдается амбулаторно в течение нескольких лет с DS:ИБС:ПИКС. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 1 степени артериальной гипертензии, риск очень высокий. НРС. Фибрилляция предсердий, постоянная нормосистолическая форма. ХСН 2Б, II ФК по NYHA. Неоднократно госпитализировалась по поводу декомпенсации ХСН. Амбулаторно больной проводилась стандартная терапия ХСН (В-блокаторы, иАПФ, спиронолактон). Из анамнеза известно, что пациентка устаревала себе так называемые «мочегонные дни», когда утром принимала фуросемид 80 мг + гипотиазид 50 мг. В ответ на это у нее резко, в течение нескольких часов, прирастал диурез до 5 л в сутки, что сопровождалось резким ухудшением самочувствия. Несмотря на это, в течение нескольких дней отеки начинали нарастать, и усиливалась одышка, что в дальнейшем приводило, как правило, к госпитализации. Больная была обследована стандартными методами диагностики: был определен методом сухой химии (тест полоски «МикроальбуФан») индекс альбумин/креатинин, который был отрицательный; креатинин крови 75,3 ммоль/л; мочевина 5 ммоль/л; Na плазмы 135 мэкв; рассчитана СКФ по формуле Майо 85 мл/мин/1,73 м. Также был проведен анализ мочи по Зимницкому (Таблица 1, График 1). Как мы видим по пробе Зимницкого, колебания плотности сохранены, т.е. нет изостенурии и гипостенурии, соответственно нет убедительных данных за поражение ТИТ. С целью диагностики поражения интерстиция был проведен предложенный нами анализ (Таблица 1, График 2). Мы выявили резкое снижение концентрации натрия во всех порциях мочи от 0 до 23 ммоль/л, отсутствие колебаний натрия в порциях мочи в течение суток (изогипонатрийурия), что соответствует тяжелой степени поражения ТИТ.
2
Пример 2. Больная О., 79 лет. Наблюдается амбулаторно с DS: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. ПИКС. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени артериальной гипертензии, риск высокий. НРС. Фибрилляция предсердий, постоянная нормосистолическая форма. ХСН. НК 2Б, II ФК по NYHA. Больная длительное время наблюдается амбулаторно, получает стандартную терапию по поводу ХСН, несмотря на это, 4-5 раз в год случаются обострения, требующие назначения массивной диуретической терапии, а также госпитализации. Больная была обследована амбулаторно: креатинин 80 ммоль/л, альбумин/креатинин отрицательно, СКФ - 80,07 мл/мин/1,73 м. Анализ мочи по Зимницкому и натрийуретическая проба представлены в таблице 2, графике 3, графике 4. Как видно из таблицы 2, графиков 3 и 4, у больной прослеживается изостенурия, дневной диурез преобладает над ночным. При анализе натрийуретической пробы видно снижение экскреции натрия, которое колеблется от 50 ммоль/л до 110 ммоль/л, что соответствует поражению интерстиция средней степени тяжести, и задержке натрия и воды.
2
Пример 3. Больная Б., 75 лет. Наблюдается с DS: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. ПИКС. Гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадии артериальной гипертензии, риск высокий. Состояние после проведения ресинхронизирующей терапии. НРС. Фибрилляция предсердий, постоянная нормосистолическая форма. ХСН 2А, I ФК по NYHA. Длительно наблюдается амбулаторно, диуретическую терапию принимает нерегулярно. Периодически, примерно раз в год, нуждается в госпитализации по поводу декомпенсации ХСН. Проведено обследование: креатинин 85 ммоль/л, альбумин/креатинин отрицательно, СКФ - 78,57 мл/мин/1,73 м. Анализ мочи по Зимницкому и натрийуретическая проба представлены в таблице 3, графике 5, графике 6. Из таблицы 3, графиков 5 и 6 видно, что плотность мочи соответствует гипостенурии. Из суточной натрийуретической пробы видно, что натрийурез колеблется в пределах от 100 до 300 ммоль/л, но в большей части проб он менее или равен 200-250 ммоль/л, что соответствует легкой степени поражения интерстиция.
Таким образом, из выше сказанного видно, что предложенный способ диагностики более точен и специфичен, позволяет определить степень поражения ТИТ, в отличие от пробы Зимницкого, также в отличие от него позволяет объективизировать процессы задержки натрия и воды, что позволяет составить представление о процессах реабсорбции и экскреции натрия в течение суток. Как мы видим из представленных примеров, такие маркеры поражения почек, как креатинин плазмы, альбуминурия были в пределах нормы, СКФ была незначительно снижена, а результаты пробы Зимницкого не могли отразить истинной картины степени поражения ТИТ.
Таблица 1.
Больная Д.
Время, часы
Объем, мл
Плотность, г/л
Натрий, ммоль/л
06.00-09.00
300
1024
23,1
09.00-12.00
100
1010
0
12.00-15.00
50
1012
5,7
15.00-18.00
100
1014
0
18.00-21.00
250
1012
0
21.00-24.00
50
1018
0,5
24.00-03.00
150
1006
9,4
03.00-06.00
100
1010
0
Итого:
1100
Таблица 2
Больная О.
Время, часы
Объем, мл
Плотность, г/л
Натрий, ммоль/л
06.00-09.00
80
1010
100,3
09.00-12.00
100
1008
68,6
12.00-15.00
50
1020
38,9
15.00-18.00
250
1014
110,4
18.00-21.00
100
1012
35,5
21.00-24.00
50
1013
88,9
24.00-03.00
-
-
-
03.00-06.00
-
-
-
Итого:
630
Таблица 3
Больная Б.
Время, часы
Объем, мл
Плотность, г/л
Натрий, ммоль/л
06.00-09.00
150
1010
209,4
09.00-12.00
60
1015
167,3
12.00-15.00
110
1001
121,5
15.00-18.00
95
1014
374,2
18.00-21.00
120
1001
223,1
21.00-24.00
95
1005
277,3
24.00-03.00
95
1003
195,2
03.00-06.00
100
1004
133,6
Итого:
825
ЛИТЕРАТУРА
1. Оганезова Л.Г. Экспресс-метод диагностики поражения тубулоинтерстициальной ткани почек при ХСН. ЖСН том 12, №1 (63), 2011, с.47-49.
2. Ройтберг Г.Е. Струтынский А.В. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика: учебное пособие/ второе издание переработанное и дополненное. М., МЕДпресс-информ 2011. С 745-746, 739.
3. Савченко Р.П., Сторожук И.К., Баулина Н.И. Системно-лабораторная модель оценки нефротоксичности // Клиническая лабораторная диагностика. - 1994.
4. Мухин Н.А. Нефрология: Национальное руководство М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 56 с.