Способ лечения ишемической ангиопатии сосудов нижних конечностей
METHOD OF TREATMENT OF ISCHEMIC ANGIOPATHY OF LOWER EXTREMITY VESSELS

Изобретение относится к области медицины, в частности сосудистой хирургии, гематологии и ангиологии, и может быть использовано при лечении облитерирующих заболеваний, при которых поражаются артерии нижних конечностей, при лечении терминальной ишемии конечностей атеросклеротического и диабетического генеза.
Ишемические ангиопатии (ИАП) сосудов нижних конечностей, которые являются следствием облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, встречаются у 2% населения, составляя от 20 до 30% от всех сосудистых заболеваний. Причины, вызывающие ишемические ангиопатии, различны: облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, сахарный диабет, и другие заболевания сосудистой системы. Ишемические ангиопатии клинически обусловлены поражением не только магистральных сосудов, но и нарушениями в системе периферического артериального кровотока, приводящими к эндогенной гипоксии тканей конечностей. Такие изменения ведут к вазоспазму - сужению сосудов, с последующими изменениями всех слоев и стенок артерий ног в виде их фиброза и склероза. Итогом является облитерация просвета сосуда. Нарушается кровоснабжение тканей со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Классификация стадий заболевания: Возможность безболевой ходьбы лежит в основе классификации хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по тяжести заболевания - классификации Фонтейна-Покровского:
I стадия - боли в ноге появляются только после длительной ходьбы (около 1 км),
IIа стадия - пациент проходит (средним шагом) более 200 м,
IIб стадия - пациент проходит менее 200 м,
IIIа стадия - характерно появление боли, возникающей в горизонтальном положении,
IIIб стадия - (критическая ишемия) - появляется ишемический отек голени и стопы,
IVa стадия (критическая ишемия) - развиваются некротические изменения в пальцах стопы,
IVб стадия - гангрена стопы или голени.
В настоящее время при лечении сосудистых заболеваний применяются различные методы лечения.
Способ хирургического лечения. Реконструктивные операции на ишемизированных сосудах (выполнение протезирования, шунтирования или эндартерэктомии при окклюзиях и критических стенозах магистральных артерий). Всегда возможен риск возникновения осложнений, связанных с сопутствующими заболеваниями (особенно в пожилом возрасте). Хирургическое лечение невозможно при многоуровневом поражении сосудов. Реконструктивные вмешательства также невозможны или сопряжены с крайне высоким риском у больных с выраженной сочетанной патологией, с явлениями выраженной сердечной недостаточности. Также недостатком является достаточная травматичность способа и достаточное количество осложнений.
Способ консервативного лечения (медикаментозной терапии). Основными задачами консервативной терапии ишемических ангиопатий сосудов конечностей (ИАП) являются улучшение реологических свойств крови, улучшение периферической макродинамики, в частности снижение степени артериовенозного сброса крови, нормализация взаимоотношений между эндотелием и форменными элементами крови, что предусматривает устранение их повышенной адгезии и цитокиновой гиперактивности. В результате улучшается микроциркуляция и предупреждается повреждающее действие цитокинов как локальное (на сосудистую стенку), так и системное (Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. - М.: Медицина, 1997. 93-94 с.).
При критической ишемии (ишемии нижних конечностей III-IV степени) вне зависимости от первичного заболевания обычная медикаментозная терапия критической ишемии необходима, но малоэффективна. Фармакотерапия, несомненно, составляет основу консервативного лечения хронической ишемии конечности. На стадиях компенсации или субкомпенсации кровообращения при ишемических ангиопатиях консервативное лечение представляет собой реальную альтернативу хирургическим методам реваскуляризации.
Известны способы клеточной терапии. Известен способ восстановления кровообращения в ишемизированной конечности, направленный на инициацию ангиогенеза посредством клеточной терапии, клеточной генотерапии и пептидной терапии (Берсенев А.В. Аутогенная трансплантация клеток при ишемии нижних конечностей в клинике. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2005; 1: 40-43). Клеточная терапия имеет ряд преимуществ перед гено- и пептидной терапией. Однако клеточная терапия терминальной ишемии мононуклеарной фракцией аутологичного костного мозга, как наиболее часто используемого клеточного материала, также не лишена недостатков. Наравне с положительными результатами описаны отрицательные результаты (усиление болей) или отсутствие динамики.
Известен также способ клеточной терапии критической ишемии нижних конечностей с применением аутогенной богатой тромбоцитами плазмы (Драгунов А.Г., Александров Ю.В., Хрипунов С.А. Применение внутритканевого введения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АОТ), при лечении ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия, 2008. - Т. 14. - №4. - С. 17-19). Способ заключается в инъекционном введении в несколько точек голени аутогенной плазмы, обогащенной тромбоцитами. При дегрануляции тромбоциты выделяют фактор ангиогенеза, фактор роста эндотелиальных клеток и другие, что приводит к стимуляции ангиогенеза. Факторы роста обладают локальной активностью и привлекают недифференцированные стволовые клетки в область повреждения, запуская процесс митоза этих клеток. Однако данный способ теоретически стимулирует процессы местного неоангиогенеза только в точках инъекций плазмы и не может существенно повлиять на увеличение емкости периферического сосудистого русла и перфузии всего сегмента конечности. Эти способы не обеспечивают в достаточной степени улучшение коллатерального кровообращения и реваскуляризации.
Доставка клеток. Отсутствие в ряде случаев эффекта клеточной терапии терминальной ишемии нижних конечностей предопределено методом доставки клеточного материала. Как правило, клетки доставляются посредством множественных (не менее 40) инъекций в ишемизированные мышцы. Столь избирательный метод введения клеток может таить в себе два эффекта, лимитирующих его эффективность. Во-первых, ограничение артериогенеза, инициируемого моноцитами и развивающегося вне зоны ишемии (Simons М., Ware А. Therapeutic angiogenesis in cardiovascular disease. Nat. Rev. Drug Disc. 2003: 11(2): 863-72). Во-вторых, ограничение VEGF зависимой пролиферации эндотелиоцитов и трансплантированных их предшественников, а значит ангио- и васкулогенеза, детерминированной pH среды и концентрацией фактора роста, определяемой состоянием мышечных клеток (очага), его секретирующих.
Известен способ лечения ишемии нижних конечностей (пат. РФ №2546007) путем внутриартериального введения взвеси мононуклеарных аутологичных клеток костного мозга. Аутологичные клетки костного мозга вводят через микрокатетер непосредственно в зону ишемии сразу после выполнения ангиопластики стено-окклюзионного поражения периферических артерий. Введение мононуклеаров осуществлялось следующими способами: Параллельно выделению мононуклеарной фракции костного мозга пациенту в условиях рентгеноперационной производилась катетеризация левой плечевой артерии, селективная ангиография артерий нижних конечностей, реканализация и ангиопластика стенозов (окклюзии) артерий голени на пораженной нижней конечности. В конце выполнения оперативного вмешательства после выполнения контрольной ангиографии внутриартериальный микрокатетер подводился непосредственно в зону ишемии и производилось внутриартериальное введение взвеси аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в объеме 10-15 мл.
Известен комбинированный способ, объединяющий внутримышечную и внутриартериальную доставку клеток (пат. РФ №2369399), заключающийся в лечения терминальной ишемии нижних конечностей путем восстановления кровообращения в ишемизированной конечности посредством внутримышечного введения клеток костного мозга. Внутримышечно вводят половину дозы, а другую половину дозы вводят внутриартериально. Однако изолированная клеточная терапия критической ишемии, к сожалению, не всегда приносит ожидаемый эффект.
Наиболее близким к заявляемому техническому решению является биотрансплантат для лечения хронической ишемии нижних конечностей (пат РФ №2286159). Биотрансплантат для лечения хронической ишемии нижних конечностей содержит мезенхимальные стволовые клетки (МСК), полученные из фетального или донорского материала. В качестве фетального материала используют ткани на сроках гестации: печень 5-8 недель, тимус 18-20 недель, костный мозг 17-20 недель, подкожная жировая ткань 17-19 недель. В качестве донорского материала используют костный мозг, подкожную жировую ткань, тимус (у детей 6 лет), которые забирают у пациента для последующей аутотрансплантации и аллотрансплантации. Биотрансплантат для лечения осложнений хронической ишемии нижних конечностей содержит миобласты, полученные из скелетных мышц. В качестве фетального материала используют скелетные мышцы плодов человека 1-2 триместра беременности. В качестве аутологичного и донорского материала используют мышечную ткань взрослого человека, получаемую в результате биопсии скелетных мышц. Биотрансплантат для лечения язвенно-некротических осложнений хронической ишемии нижних конечностей содержит суспензию фибробластов из кожи фетусов 1-2 триместра беременности, кожи взрослого человека, полученной в результате пластических операций или биопсий, липоаспиратов. Способ лечения хронической ишемии нижних конечностей заключается в проведении операции бедренно-подколенного или бедренно-тибиального аутовенозного шунтирования с одновременным введением клеточного биотрансплантата. В общую бедренную артерию вводится 100-500 млн МСК в 20 мл инфукола или физиологического раствора и внутримышечно 5-10 инъекциями (по 0,5 мл) вводится 100-500 млн МСК в 5 мл инфукола или физиологического раствора. При развитии атрофии мышц в пораженные мышцы вводится суспензия культуры миобластов. При развитии язвенно-некротических осложнений ишемии нижних конечностей дефект обкалывается суспензией, содержащей мезенхимальные стволовые клетки и фибробласты в концентрациях от 10 до 100 млн клеток в 1 мл инфукола или физиологического раствора. Недостатком данного способа является сложность получения биотрансплантата и недостаточная его эффективность.
Общими недостатками известных способов лечения ишемических ангиопатий сосудов конечностей являются отсутствие динамики лечения, недостаточная эффективность лечения.
Техническим результатом предлагаемого решения является повышение эффективности лечения больных с ишемической ангиопатией сосудов конечностей за счет коррекции нарушений гемодинамики в очаге ишемии и улучшении реологических свойств крови.
6
Технический результат достигается за счет использования способа лечения ишимической ангиопатии сосудов нижних конечностей путем инъекций клеток мезенхимального происхождения в пораженные нижние конечности. В качестве клеток мезенхимального происхождения используют клетки пуповины или плаценты, полученные после нормальных родов, и осуществляют введение клеток путем инъекции 1 мл физиологического раствора, содержащего 5-10⋅10 клеток, в каждую акупунктурную точку в следующей последовательности: сначала в Е36, RP6, Е41, VB41, F8, V56, V63, а затем Е40, F5, R8, F4, Е43, R10, V57, V65, при этом последовательность меняют через процедуру, а именно сначала в Е40, F5, R8, F4, Е43, R10, V57, V65, затем в Е36, RP6, Е41, VB41, F8, V56, V63, при этом курсовое лечение составляло 10 инъекций.
Пример 1
Получение мезенхимальных стволовых клеток
Мезенхимальные стволовые клетки пуповины или плаценты были получены в соответствии со стандартной методикой следующим образом. Образцы пуповины или плаценты собирали после нормальных родов на 39-40 неделе гестации. Вены пуповины и плаценты канюлировали и промывали сначала раствором Хенкса, а затем 0,1% раствором коллагеназы I типа, приготовленным на среде DMEM без сыворотки, и инкубировали при 37°C 30 мин. Затем сосуды вновь промывали раствором Хенкса. ткань подвергали непродолжительному мягкому механическому воздействию и собирали отделившиеся клетки. Полученные клетки осаждали центрифугированием. Осадок ресуспендировали в среде DMEM, содержащей 10% сыворотки, 100 ед./мл пенициллина, 100 ед./мл стрептомицина, 2 мМ глютамина, 1 мМ пирувата натрия, 10 нг/мл базального фактора роста фибробластов (p-FGF), переносили в культуральные чашки и культивировали до формирования монослоя, сменяя среду 2 раза в неделю. При достижении монослоя клетки пересевали в соотношении 1:3.
Авторами были проведены обоснованные сравнительные оценки разных методов доставки клеток с целью повышения эффективности терапии. Наиболее эффективными оказались клетки пуповины или плаценты, полученные после нормальных родов, вводимые в акупунктурные точки. Стволовые клетки вводили в акупунктурные точки (AT) пораженных нижних конечностей, в соответствии с предлагаемой схемой: сначала Е36, RP6, Е41, VB41, F8, V56, V63, затем Е40, F5, R8, F4, Е43, R10, V57, V65. Схема менялась через процедуру: сначала Е40, F5, R8, F4, Е43, R10, V57, V65, а затем Е36, RP6, Е41, VB41, F8, V56, V63. Используемые стволовые клетки при ишемических ангиопатиях стимулировали рост новых кровеносных сосудов (развитие дополнительных коллатералей взамен пораженных, а также способствовали регенерации пораженных тканей эндотелия). У пациентов, которым применялась клеточная терапия, на стадии начинающейся гангрены, удалось избежать ампутации нижней конечности.
Изобретение поясняется следующими исследованиями.
Для подтверждения результатов лечения были созданы две репрезентативные группы больных, каждая из 10 человек. Первая группа была пролечена в соответствии со сравнительным способом путем введения в общую бедренную артерию физиологического раствора МСК в соответствии с прототипом, а другая - в соответствии с заявляемым способом. Результаты представлены в таблице 1.
Полученные результаты обусловлены тем, что применяемые авторами стволовые клетки, вводимые в акупунктурные точки, быстрее достигают поврежденные сосуды и способствуют их пролиферации. Таким образом, применение мезенхимальных стволовых клеток в соответствии с предлагаемым способом лучше, чем в прототипе. При проведении лечения больных с ишемическими ангиопатиями сосудов нижних конечностей по заявляемой методике, используемые клетки вырабатывали ангиогенные агенты для облегчения и поддержки формирования и роста дополнительных кровеносных сосудов, для выработки факторов для привлечения клеток-предшественников клеток эндотелия, в область ишемического повреждения. Клетки-предшественники клеток эндотелия способствовали развитию кровеносных сосудов и улучшению кровоток, особенно при значительной ишемии ткани конечности. Поэтому эффективность лечения выше, чем в прототипе, и положительные результаты лечения наблюдаются раньше.
Для того чтобы добиться клинического эффекта с помощью стволовых клеток, необходимо одномоментно вводить значительное количество ядросодержащих клеток. Если же объединять стволовые клетки от разных доноров, то, во-первых, резко возрастает риск возникновения иммунопатологических реакций на такой сложный спектр антигенов.
Оценка эффективности проводимой терапии складывалась из:
- оценки интенсивности болевого синдрома, уменьшении дозировок и отказа от применения анальгетиков;
- изменения дистанции без болевой ходьбы (тредмил-тест);
- динамики показателей периферического кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.
Оценка болевого синдрома производилась по десятибалльной визуально-аналоговой шкале с самостоятельной оценкой больным интенсивности боли в баллах от 0 (отсутствие боли) до 10 (непереносимая боль). Также принималось во внимание наличие ночных болей и вынужденное положение больного во время сна со спущенной с кровати вниз пораженной конечностью. Объективным критерием являлась частота применения наркотических (промедол) и ненаркотических (трамал, кетонал) анальгетиков.
Оценка дистанции безболевой ходьбы производилась с помощью беговой дорожки по стандартной методике (тредмил-тест). Время появления боли принималось за минимальную дистанцию ходьбы, время остановки от боли - за максимальную дистанцию ходьбы. Тредмил-тест выполнялся при поступлении, через 7 и 14 дней от начала лечения и через 30 суток после выписки из стационара.
В основной группе по всем показателям наблюдалась положительная динамика по сравнению с контрольной группой. Болевой синдром купировался, нормализовался ночной сон и были отменены анальгетики. Отмечено снижение уровня боли. Были отменены анальгетики.
Пример 2
6
6
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. В биологически активные точки нижних конечностей, выбираемые в соответствии с местом поражения сосуда ниже коленного сустава, на необходимую глубину (в соответствии с топографическим описанием акупунктурной точки) больному вводят тонкую инъекционную полую иглу диаметром 0,4-0,5 мм до возникновения предусмотренных ощущений и затем через нее вводят мезенхимальные стволовые клетки для инъекций из расчета 1 мл на каждую точку. Были проведены опыты при введении в акупунктурные точки 1 мл, физиологического раствора, содержащего 5⋅10 клеток, и 1 мл. физиологического раствора, содержащего 10⋅10 клеток. Процедуры выполняли через день. Курсовое лечение - 10 инъекций мезенхимальных стволовых клеток, для инъекций из расчета 1,0 мл раствора на каждую точку, в соответствии с предлагаемой схемой: сначала Е36, RP6, Е41, VB41, F8, V56, V63, затем Е40, F5, R8, F4, Е43, R10, V57, V65. Схема менялась через процедуру: сначала Е40, F5, R8, F4, Е43, R10, V57, V65, а затем Е36, RP6, Е41, VB41, F8, V56, V63. Во всех случаях получены положительные результаты.
Клинический пример
Пациентка: Б. … 49 лет, поступила на лечение с диагнозом: атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемическая ангиопатия 1-2 стадии. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет в течение 8 лет, гипертоническая болезнь 1 степени.
Anamnes morbi: считает себя больной в течение 5 лет, когда появились боли в икроножной мышце правой ноги, затем появилось чувство онемения стопы. Врачом поликлиники было назначено консервативное лечение: трентал, но-шпа, солкосерил. Несколько раз больная проходила санаторно-курортное лечение, после которого наступало улучшение самочувствия. Жалобы: на боли в икроножных мышцах, озноб и онемение правой стопы, повышенное АД, сахар крови: от 7,9 до 10,7, плохой сон, неустойчивое настроение. Осмотр: Стопа справа гиперемирована на уровне плюсневых костей. Ногти деформированы, сухие, ломкие, пульс на a.pedis не пальпируется.
6
Лечение: процедуры выполняются через день. Курсовое лечение - 10 инъекций мезенхимальных стволовых клеток, для инъекций из расчета 1,0 мл физиологического раствора, содержащего 10⋅10 клеток на каждую точку. Схема введения соответствовала заявляемому способу.
После проведения курса у больной отмечались субъективные улучшения: боли в икроножной мышце прошли, исчезло чувство онемения в стопе. Стопа побелела, пигментация пальцев правой стопы и пятки осталась. Показатели инструментальных методов исследования (окклюзионной плетизмографии, допплерографии, реовазографии) значительно улучшились по сравнению с исходными данными.
Катамнез: на консультации через 1 год и 3 месяца (март 2016 г.) после проведенного лечения больная отмечала субъективные улучшения на протяжении 5 месяцев (20-21 недели. Прошли озноб и онемение правой стопы, боли ноющего характера возникали редко, не чаще 1-2 раз в неделю, больная связывала их с изменениями атмосферного давления и погодных условий. Улучшился сон и настроение.