СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ КИСТИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF NONUNION FRACTURES AND FALSE JOINTS OF HAND NAVICULAR BONE

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам хирургического лечения заболеваний суставов ладьевидной кости запястья, с использованием хирургических инструментов, диагностического медицинского оборудования и костных клеток.
На травмы кисти приходится более 30% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. В свою очередь, повреждение ладьевидный кости составляет от 35 до 86% среди травм лучезапястного сустава (Усольцева Е.В., Ашкенази А.И. и др.). Поздняя диагностика и последующее неадекватное лечение, зачастую связанное с кратковременной иммобилизацией гипсовой повязкой, приводит к тому, что последствия травм ладьевидный кости лидируют в структуре инвалидности среди патологии лучезапястного сустава (20-40% случаев - развитие ложного сустава, 15-30% асептические неврозы ладьевидный кости) (Herbert Т., Schuind F., Ашкенази А.И. и др.).
Известна техника костной пластики по методике Руссе, в которой из ладонного доступа, снаружи от сухожилия лучевого сгибателя кисти обнажают место перелома. Долотом сбиваются склерозированные участки, заготавливают костный паз через оба фрагмента, в последний плотно укладывают губчато-компактный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости. Длительность фиксации гипсовой повязкой составляет 12-16 недель (Хирургия повреждений кисти/Ладьевидная кость. - С 14. - Электронный ресурс: http://dshinin.ru/Upload_Books2/Books/2007-11-22/200711221541461.pdf; ЭВОЛЮЦИЯ КОСТНОЙ АУТОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Russe О. Fracture of the carpal navicular. Diagnosis, non-operative treatment, and operative treatment // J. Bone Joint Surg. - 1960. - 42A. - P. 759-768. Электронный ресурс http://journals.tsu.ru/plastic_surgery/&journal_page=archive&id=1220&article_id=21509).
Однако операция Руссе с использованием вкладных трансплантатов не позволяет в необходимой степени устранять имеющиеся укорочения ладьевидной кости.
Известен способ замещения дефектов длинных костей путем дозированной дистракции костного отломка с использованием костного трансплантата, в котором после завершения этапа дистракции костного отломка в мягкотканый компонент дистракционного регенерата имплантируют костный трансплантат (Патент №2157129 RU. Опубл. 10.10.2000 г.).
Однако известный способ травматичен, удлиняет время операции и реабилитации пациента ввиду создания дополнительного операционного поля и в большей степени подходит для устранения дефектов трубчатых костей.
Известен способ стимуляции дистракционного регенерата, включающий рентгенографическое исследование зоны костного регенерата после завершения дистракции, вмешательство при наличии признаков недостаточности дистракционного регенерата, в котором при использовании электронно-оптического преобразователя вводят пункционно и полифокально имплантат, представляющий собой фрагменты лиофилизированной губчатой гомокости, пропитанной сополимером винилпирролидона с бутилметакрилатом, содержащим оротовую кислоту, кальций, лиофилизированные фетальные костные ткани, антимикробные препараты при содержании сополимера и биоактивных веществ в композиции от 15 до 30% (Патент №2225212 RU. Опубл. 10.03.2004 г.).
Однако в известном способе используется трупная, инородная кость, что увеличивает риски отторжения вводимого регенерата. Снижает результаты лечения и приводит к повторным оперативным вмешательствам.
Известен способ костной аутопластики ложного сустава верхней трети большеберцовой кости, включающий формирование паза в верхнем отломке кости и формирование кортикальногубчатого трансплантата из него и низведение трансплантата в нижний отломок с перекрытием зоны ложного сустава, формирование кортикальногубчатого трансплантат с верхним основанием, равным ширине костно-мозгового канала, и нижним основанием, равным ширине канала в нижнем фрагменте ложного сустава, при этом нижний край трансплантата соответствует линии ложного сустава, после этого трансплантат низводят его узкой частью в костно-мозговой канал нижнего отломка до упора (Патент №2349266 RU. Опубл. 20.03.2009 г.).
Однако известный способ предназначен лишь для лечения ложных суставов длинных трубчатых костей и не предназначен для лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти.
Известен способ оперативного лечения повреждений ладьевидной кости кисти, включающий наложение аппарата внешней фиксации, выполнение дистракции и компрессии отломков ладьевидной кости, стабилизацию в аппарате внешней фиксации до полной консолидации фрагментов ладьевидной кости, в котором выполняют доступ к зоне повреждения ладьевидной кости кисти, удаляют мягкие ткани из пространства между отломками, наносят остеоперфорации на поверхности отломков, производят открытую репозицию и фиксацию отломков ладьевидной кости спицами для временной фиксации и затем биодеградируемым винтом для погружного остеосинтеза, спицы для временной фиксации удаляют, рану послойно ушивают, после чего накладывают аппарат внешней фиксации предплечье-кисть с шарнирным устройством, в послеоперационном периоде проводят поочередно сменную посуточно дистракцию и компрессию в лучезапястном суставе дискретно во времени в режиме 0,25 мм 4 раза в сутки в течение не менее 4-х недель, затем аппарат переводят в режим фиксации и выполняют с помощью шарнирного устройства сгибание-разгибание в лучезапястном суставе до полного восстановления повреждения ладьевидной кости кисти, после чего аппарат внешней фиксации демонтируют и восстанавливают активные движения в лучезапястном суставе (Патент RU №2552915. Опубл. 10.06.2015 г.).
Однако известный способ приводит к повреждению костной ткани и нарушению васкуляризации ладьевидной кости кисти за счет открытого доступа к ладьевидный кости с фиксацией ее отломков спицами и биодеградируемым винтом, удаления спиц. Кроме того, посуточная смена компрессии и дистракции приводит к дополнительному повреждению ладьевидной кости и связочно-мышечному аппарату, и, как следствие, к ухудшению результата лечения. При этом известный способ приводит к удлинению времени операции, послеоперационного периода и реабилитации.
Известен способ оперативного лечения ложного сустава ладьевидной кости кисти, заключающийся в том, что накладывают стержневой аппарат внешней фиксации, при этом стержни вводят в лучевую и II пястную кости, по два стержня. Каждый стержень фиксируют в полукольцах, которые между собой соединяют посредством резьбовых штанг. После купирования болей в местах проведенных чрескостных винтов пациенту проводят сначала дозированную дистракцию в аппарате внешней фиксации в течение 7-10 суток по 0,75 мм ежесуточно. Стабилизируют аппарат внешней фиксации в течение 5-7 суток, затем выполняют дозированную компрессию фрагментов ладьевидной кости кисти в течение 8-11 суток по 0,75 мм ежесуточно. После чего проводят фиксацию в аппарате до полной рентгенологической консолидации ложного сустава ладьевидной кости кисти (Патент №11230 UA, МПК А61В 17/56).
Однако известный способ лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти методом переменной дистракции-компрессии обладает существенными недостатками, а именно:
1. Дозированная дистракция лучезапястного сустава в течение 7-10 суток по 0,75 мм и стабилизация аппарата внешней фиксации в течение 5-7 суток в перерастянутом состоянии приводят к перерастяжению, от физиологической нормы до 5,25-7,5 мм, что сопровождается болевым синдромом, отеком мягких тканей.
2. Перерастяжение лучезапястного сустава приводит к нарушению кровообращения за счет сужения просвета сосудов, расположенных в связках сустава. Последующая компрессия в течение 8-11 суток, с таким же темпом до исходного состояния, приводит к расширению сосудов и уменьшению скорости кровообращения, что вызывает отек прилежащих мягких тканей.
3. Избыточная дистракция лучезапястного сустава в течение 7-10 суток приводит к расхождению костных отломков ладьевидной кости и увеличивает смещение, что негативно сказывается на последующей регенерации костной ткани в зоне повреждения, а также функции лучезапястного сустава.
4. Длительная (в среднем 2,5-3 мес.) фиксация предплечья, кисти и лучезапястного сустава в аппарате внешней фиксации приводит к возникновению постиммобилизационной контрактуры, требующей длительного реабилитационного периода для восстановления функции верхней конечности.
Известен способ хирургического лечения ладьевидной кости кисти при повреждениях, заболеваниях и их последствиях, включающий формирование канала в ладьевидной кости, внедрение в него и фиксацию сосудистого пучка с костным аутотрансплантатом и мышцей с последующей иммобилизацией кисти и предплечья, в котором дополнительно проводят экскохлеацию очага костной деструкции, в качестве костного аутотрансплантата используют кровоснабжаемый костно-мышечный аутотрансплантат, состоящий из кортикального фрагмента диафиза второй пястной кости размером, соизмеримым по длине ладьевидной кости, и по объему составляющий 30-40% от объема сформированного костного канала, надкостницы, тыльной межкостной мышцы, взятых на втором пястном сосудистом пучке с перивазальной тканью, а иммобилизацию кисти и предплечья осуществляют компрессионно-дистракционным аппаратом Г.А. Илизарова в режиме дистракции на уровне лучезапястного сустава непосредственно после проведения основных этапов операции (Патент №2209607 RU. Опубл. 10.08.2003 г.).
Однако данная методика приводит к удлинению времени операции и реабилитационного периода, очень травматична и в большинстве случаев приводит к тромбозу сосудистого пучка.
Настоящей задачей является усиление остеоиндуктивных свойств костной ткани, сохранение механической прочности концов отломков, разрушение склероза отломков, восстановление архитектоники кости.
Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти, включающем формирование отверстия в ладьевидной кости, иммобилизацию с возможностью перемещения кисти и предплечья аппаратом внешней фиксации, использование трансплантата, в качестве трансплантата используют костный мозг, который получают путем пункции из крыла подвздошной кости пациента, затем под контролем ЭОП формируют несколько фенестрационных отверстий в зоне ложного сустава, в каждое из последних вводят полученный пунктат, после чего накладывают аппарат внешней фиксации, затем проводят поочередно двухразовую сменную равномерную дистракцию и компрессию в лучезапястном суставе дискретно во времени в режиме 0,25 мм 2 раза в сутки в течение не менее 8-ми - 10-ти недель, далее, после заключительного постепенного сбрасывания дистракции, аппарат внешней фиксации переводят в режим фиксации до полной консолидации фрагментов ладьевидной кости.
Для сокращения времени подбора аппарата внешней фиксации, который необходим для стимуляции регенерации, целесообразно для иммобилизации в качестве аппарата внешней фиксации использовать компрессионно-дистракционный аппарат Г.А. Илизарова.
Целесообразно, для предупреждения случайных повреждений после снятия аппарата внешней фиксации, дополнительно иммобилизировать фрагменты ладьевидной кости гипсовой лангетой.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, копиями рентгенограмм, на которых:
Фиг. 1 показывает формирование фенестрационных отверстий под контролем ЭОП;
Фиг. 2 - копия R-граммы левой кисти до лечения, которая характеризует ложный сустав ладьевидный кости, склероз краев обломков ладьевидной кости, смещение отломков ложного сустава ладьевидной кости;
Фиг. 3 - копия R-граммы левой кисти после лечения.
Способ хирургического лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти осуществляют следующим образом.
Операцию выполняют под проводниковой анестезией. В качестве трансплантата используют костный мозг, забор которого осуществляют из крыла подвздошной кости пациента. После двукратной обработки операционного поля растворами антисептика производят пункцию крыла подвздошной кости. Забирают клетки костного мозга в количестве 5 мл. Производят гемостаз. Накладывают асептическую повязку. Затем, под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), из двух (2) проколов производят фенестрацию костных фрагментов, причем все фенестрационные отверстия (каналы) формируют в зоне ложного сустава. Для фенестрации используют спицу диаметром 2 мм и электрическую или пневматическую дрель. Формируют от 3 до 6 отверстий в различных направлениях через дистальный отломок или проксимальный отломок ложного сустава с пересечением зоны перелома под контролем ЭОП. Движение спиц происходит от центра ложного сустава к периферии кости. Сформированные отверстия (каналы) располагаются относительно параллельно друг к друга (Фиг. 1). Повторно обрабатывают операционное поле в область костных каналов, инъекционно вводят подготовленную взвесь клеток в количестве 3-5 мл. При инъекционном введении осуществляют прокол иглой образовавшегося в отверстии сгустка крови и на выходе иглы вводят в него суспензию клеток, избегая, таким образом, травматизации вводимого пунктата от давления. Образованный сгусток крови имеет рыхлую структуру с пересекающимися нитями фибрина и представляет собой матрицу, на которой может происходить адгезия клеток с последующей их дифференцировкой, то есть создаются условия для создания дополнительных очагов костеобразования. Кроме того, образованный сгусток крови предоставляет клеточному материалу достаточные условия для осмотического питания в первые дни после введения и хорошо прорастает в дальнейшем новообразованной сосудистой сетью, обеспечивая в последующем достаточное кровоснабжение в зоне консолидации фрагментов ладьевидной кости.
Таким образом, введенный пунктат (костный мозг) участвует в процессе остеогенеза. После чего накладывают аппарат внешней фиксации «предплечье-кисть» с шарнирным устройством (далее аппарат). В послеоперационном периоде проводят поочередно сменную дистракцию и компрессию в лучезапястном суставе дискретно во времени в режиме 0,25 мм 2 раза в сутки в течение не менее 8-ми - 10-ти недель. После двухразовой равномерной смены дистракции и компрессии аппарат переводят в режим фиксации после заключительного постепенного сбрасывания дистракции. За этот промежуток времени происходит формирование костной мозоли в зоне ложного сустава ладьевидной кости кисти. После чего аппарат демонтируют, накладывают гипсовую лангету на 2 недели для укрепления костного остова до полного восстановления повреждения ладьевидной кости.
Клинический пример
Пациент П., 1979 г.р., поступил 03.10.13 г. в плановом порядке, с жалобами на боли в проекции ладьевидной кости левой кисти, боли при осевой нагрузке на 1 палец левой кисти, слабость при сгибании пальцев левой кисти. Направлен после ВК из травматологической поликлинике на оперативное лечение.
Обстоятельства травмы. Травма бытовая. Около 3 месяца назад упал с высоты на руку. Первая помощь оказана в травмпункте, в виде репозиции и гипсовой иммобилизации. После ВК в травматологической поликлинике пациент направлен на оперативное лечение в травматологическое отделение окружной больницы. При поступлении состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное хрипов нет, ЧДЦ 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 74 в мин. Печень - у края реберной дуги. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Status Localis: Отек в области проекции ладьевидной кости левой кисти, боли при осевой нагрузке на первый (1) палец левой кисти, слабость при сгибании пальцев левой кисти. Нейровазальных расстройств правой конечности не наблюдается. На рентгенограммах левой кисти имеется ложный сустав ладьевидной кости, склероз краев обломков ладьевидной кости, смещение отломков – данные, диагностирующие ложный сустав ладьевидной кости (Фиг. 2). Диагноз: Приобретенная деформация левой кисти. Ложный сустав ладьевидной кости левой кисти. После клинического разбора, заведующим отделения и врачами, принято решение об оперативном лечении повреждения ладьевидной кости левой кисти пациента.
Ход операции. Операция выполнялась под проводниковой анестезией. После двукратной обработки операционного поля растворами антисептика произвели пункцию крыла подвздошной кости. Осуществили забор клетки костного мозга - 5 мл. Произвели гемостаз. Наложили асептическую повязку. Для фенестрации использовали спицу диаметром 2 мм и электрическую или пневматическую дрель. Сформировали четыре (4) отверстия в различных направлениях через дистальный отломок или проксимальный отломок ложного сустава с пересечением зоны перелома под контролем ЭОП. Движение спиц происходило от центра ложного сустава к периферии кости. Сформированные каналы располагались параллельно относительно друг к друга (Фиг. 1). Повторно обработали операционное поле антисептиками, затем в каждое отверстие инъекционно ввели подготовленную взвесь клеток (пунктат) в количестве 4 мл. После чего наложили аппарат внешней фиксации «предплечье-кисть» с шарнирным устройством-аппарат Г.А. Илизарова (далее аппарат). В послеоперационном периоде проводили поочередно сменную дистракцию и компрессию в лучезапястном суставе дискретно во времени в режиме 0,25 мм 2 раза в сутки в течение восьми (8) недель. После двухразовой равномерной смены дистракции и компрессии аппарат перевели в режим фиксации после заключительного постепенного сбрасывания дистракции. После чего аппарат внешней фиксации демонтировали и наложили гипсовую лангету на две (2) недели для укрепления костного остова до полного восстановления повреждения ладьевидной кости.
С помощью заявленного способа было прооперировано 50 пациентов с ложным суставом ладьевидной кости кисти. Все пациенты имели отличные и хорошие результаты восстановления целостности ладьевидной кости (Фиг. 3).
Предлагаемое изобретение позволяет малотравматично без обширного разрушения кости, с сохранением механической прочности концов отломков ладьевидной кости, имеющей небольшой размер, разрушить склероз отломков и обеспечить создание плотного контакта между отломками ладьевидной кости кисти.
Кроме того, позволяет усилить кровоток в области перелома и освежить костные отломки сформировавшегося ложного сустава, тем самым усилить регенеративную способность введенного костного пунктата.
Предлагаемый способ позволяет в послеоперационном периоде избежать избыточного давления на отломки ладьевидной кости кисти с сохранением жесткости фиксации, предупреждает развитие асептического некроза отломков ладьевидной кости кисти, сохраняет функции кисти и пальцев с первого дня послеоперационного периода, предотвращает развитие постфиксационных контрактур лучезапястного сустава, уменьшает срок реабилитации, тем самым улучшая качество жизни пациента.