Возможности эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях

УДК: 616.33-005.1-072.1

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

А.Б.ЕШМУРАТОВ

Possibility of endoscopic hemostasis at gastroduodenal ulcer bleedings

A.B.ESHMURATOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Статья посвящена проблемам кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Одним из методов остановки язвенных кровотечений является эндоскопический гемостаз. Проанализированы возможности и разновидности эндоскопического гемостаза, в том числе механизмы, методики и результаты арго-ноплазменной остановки язвенных кровотечений. Изучены также современные проблемы эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопический гемостаз, ар-гоноплазменная коагуляция.

Article is devoted to problems of a bleeding from a stomach and duodenal ulcers. One of the methods of an ulcer bleeding control is endoscopic hemostasis. There were analyzed possibilities and versions of an endoscopic hemostasis, including mechanisms, techniques and results of argon-plasma bleeding controls of ulcer bleedings. Also modern problems of endoscopic hemostasis are studied at gastroduodenal ulcer bleedings.

Key words: stomach and duodenal ulcer, endoscopic hemostasis, argon-plasma coagulation.

Лечение язвенных кровотечений остается одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии [2,3,5,11]. Ежегодно на 100 тыс. населения встречается от 50 до 150 случаев гастродуоденальных кровотечений. Несмотря на проведение медикаментозной терапии, рецидивы кровотечений отмечаются у 10,1-61,8% больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) [12,18,35,37]. В Соединенных Штатах Америки ежегодно около 150 тыс. больных госпитализируются с кровотечением язвенной этиологии, сопровождающимся общей смертностью до 6-7% [1,8,12,32]. В России летальность сохраняется от 10-15 до 27% [6,19,27,39]. Особенно высока она у больных пожилого и старческого возраста [14]. Проведенные в последние годы рандомизированные исследования популяций населения разных стран не выявили существенного улучшения результатов хирургического лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями [17,22,23,32,37]. Летальность при операциях на высоте кровотечений достигает 18-35% [2,3,27].

Большинство хирургов считают, что для достижения успеха в борьбе с гастродуоденальными кровотечениями необходим комплексный индивидуальный подход к выбору лечебной тактики [49]. Он должен включать оценку общего состояния больного, в том числе гемодинамики и механизмов регуляции; современную эндоскопическую и эндосонографическую диагностику источника кровотечения и его интенсивности; использование высокотехнологичных возможностей эндоскопической хирургии в местной остановке гастродуоденальных кровотечений и современных возможностей интенсивной терапии для коррекции гомеостаза [23,30].

Существует множество мнений в отношении лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений — от очень активного хирургического лечения до почти отрицания оперативного вмешательства. В середине XX века многие хирурги [19] высказывались за активное, срочное оперативное лечение данного осложнения язвенной болезни. Активно-выжидательной так-

тики лечения большинство хирургов придерживаются и в настоящее время [23]. Некоторые специалисты применяют выжидательную тактику, при которой остановка кровотечения проводится консервативными методами [21,28]. Активно-дифференцированная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, предложенная Ю.М.Панцыревым и соавт. (1996), сочетает в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом к определению показаний к неотложному оперативному вмешательству.

Совершенствование методов эндоскопического гемостаза внесло дополнительные варианты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений [4,9,10,24,34,37]. Эндоскопический гемостаз все чаще упоминается в литературе как метод, альтернативный хирургическому лечения.

На современном этапе эндоскопический метод диагностики и лечения является приоритетным, что объясняется его широкой доступностью, быстротой выполнения, высокой информативностью. Частота выявления источника гастродуоденального кровотечения при эндоскопическом методе диагностики достигает 91- 97,8%. Особенно важно, что с помощью эндоскопии можно не только осуществлять диагностику, но и выполнять лечебные мероприятия по остановке желудочно-кишечных кровотечений [10,13,33].

Проведение срочного эндоскопического исследования позволяет получить информацию о наличии или отсутствии продолжающегося кровотечения на момент осмотра, выявить признаки состоявшегося кровотечения и угрозу его рецидива [15,31], определить нозологическую форму источника кровотечения и степенью интенсивности [7].

В настоящее время для предсказания рецидива язвенного кровотечения большинство авторов также используют эндоскопические характеристики источника [16]. В 1974 г. J.A. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы [1]. В настоящее время эта классификация получила

признание во всем мире.

Ценность классификации J.A. Forrest состоит не только в определении продолжающегося или остановившегося кровотечения, стабильного или нестабильного гемостаза, но и в прогнозировании на ее основе возможности возникновения рецидива кровотечения. Это имеет важнейшее значение, так как летальность при рецидиве кровотечения возрастает до 30-40% и не имеет тенденции к уменьшению [20].

Сегодня эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза, различных по своей физической природе, эффективности, доступности, безопасности, стоимости [5, 10, 26]. В зависимости от источника кровотечения, его интенсивности, оснащенности эндоскопического кабинета, опыта эндоскописта выбирают тот или иной способ местного гемостаза. И все же, несмотря на наличие в арсенале многочисленных видов и методов гемостаза, результаты лечения язвенных кровотечений остаются неудовлетворительными. Именно поэтому совершенствование лечебной тактики, поиск высокоэффективных методов эндоскопического гемостаза сохраняет свою актуальность.

Первые попытки остановки желудочного кровотечения через эндоскоп путем термического воздействия были предприняты C.R. Youmans и соавт. в 1970 г. Начиная с 1971 г. в литературе стали появляться сообщения о проведении диатермокоагуляции через фиб-роэндоскоп при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Первые отечественные работы по лечебной эндоскопии путем диатермокоагуляции относятся к 1975 г. [7].

В последнее время методы эндоскопической остановки острых язвенных гастродуоденальных кровотечений получили широкое распространение. Внедрение в клиническую практику эндоскопических исследований позволило не только эффективно выявлять источник кровотечения, но и активно воздействовать на него. Современные эндоскопические технологии позволяют осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, провести мероприятия, препятствующие возобновлению кровотечения, что в свою очередь позволяет избежать экстренной операции или при необходимости выполнять открытую операцию в более благоприятных условиях.

В настоящее время широкое применение нашли такие методы эндоскопического гемостаза, как аппликационный (этиловый спирт, норадреналин, аминока-проновая кислота, Капрофер), инъекционный (адреналин, этиловый спирт, склерозанты, тромбин, фибриновый клей), термический (электрокоагуляция, термокаутеризация, лазерная фотокоагуляция) и механический (клипирование, лигирование).

Наиболее простым и распространенным, но наименее эффективным способом эндоскопического гемостаза является аппликационный. Для орошения применяют этиловый спирт, хлорид кальция, норадреналин, аминокапроновую кислоту, мезатон и др. Существенным недостатком метода является то, что эти вещества быстро удаляются током крови с поверхности источника кровотечения, не успевая оказать лечебного воздействия, а при остановившемся кровотечении не влияют на вероятность развития его рецидива.

В настоящее время наиболее эффективен препарат

Капрофер (амифер) [2]. Капрофер представляет собой карбонильный комплекс железа и аминокапроновой кислоты, при взаимодействии его с кровью практически мгновенно образуется сгусток, плотно фиксированный к кровоточащей поверхности. Капрофер эффективен при капиллярных кровотечениях слабой интенсивности, но при струйных кровотечениях сгусток не успевает образоваться [16].

Широко используемый в клинической практике инъекционный метод гемостаза основан на механическом сдавлении сосудов раствором жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов, что приводит к временной остановке кровотечения или уменьшению его интенсивности [8, 23, 31]. Это обстоятельство в ряде случаев позволяет применить метод в качестве самостоятельного, а чаще - в комбинации с другими методами эндоскопического гемостаза [23].

С помощью инъекционного метода удается добиться гемостаза у 94-96% пациентов при слабых и умеренных кровотечениях. Однако в ряде случаев инъекционный гемостаз может осложниться развитием перфорации стенки желудка или ДПК вследствие расширения зоны некроза язвенного дефекта. Риск перфорации возрастает при комбинации инъекционного и коагуляционного методов гемостаза [19].

Диатермокоагуляция является наиболее универсальным и высокоэффективным способом эндоскопического гемостаза. Используется моно-, би- и мультипо-лярная коагуляция источника кровотечения током высокой частоты, приводящая к быстрому разогреву тканей и тромбозу кровоточащего сосуда. Однако существенным недостатком диатермокоагуляции является неконтролируемая глубина коагуляции, вследствие чего применение данного метода сопровождается определенной угрозой возникновения перфорации полого органа [24]. Кроме того, образующийся при выполнении диатермокоагуляции коагуляционный струп приваривается к электроду и отрывается вместе с ним, что может привести к рецидиву кровотечения [13, 33].

Многими специалистами [25] в качестве метода выбора для проведения эндоскопического гемостаза рассматривается термокаутеризация. Способ хорошо зарекомендовал себя благодаря мягкому, дозированному, неглубокому действию, что снижает риск перфорации. Широкое применение метода ограничивает высокая стоимость оборудования. Кроме того, проведение термокаутеризации затруднительно при выраженной рубцовой деформации вследствие ограниченного радиуса изгиба термозонда.

Основным преимуществом лазерной фотокоагуляции на базе ниодиево-иттриево-алюминиевого лазера (Nd:YAG-лазера) является возможность бесконтактного воздействия на источник кровотечения [23, 25]. Однако высокая стоимость квантовых генераторов, потребность в дополнительных мерах защиты оборудования и персонала, конструктивные недостатки лазерного зонда (ограниченный неизменяемый угол расходимости, низкая стойкость наконечника лазерного зонда, быстрое его загрязнение во время выполнения коагуляции) привели к тому, что лазерная коагуляция постепенно уступила свое место аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и

громоздким, простым в исполнении и безопасным для пациента и персонала методам эндоскопического гемостаза [4, 38].

Все более пристальное внимание привлекают к себе механические методы гемостаза, такие как кли-пирование [5]. Клипирование является относительно новым, недавно разработанным методом эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эффективность которого приближается к 100% и приравнивается к открытому хирургическому ушиванию.

Показаниями к эндоскопическому клипированию являются заболевания, при которых четко виден источник геморрагии, причиной которой является кровоточащий сосуд, либо разрыв кардиопищеводного перехода. На процедуру в среднем расходуется 3-5 клипс, в редких случаях до 8-10, что делает данный вид гемостаза достаточно дорогостоящей процедурой. Именно высокая стоимость клипаторов и расходного материала не позволили пока этому методу широко распространиться в отечественной хирургии. Ряд авторов считает, что при кровотечениях из хронических гастродуоденальных язв применение эндоклипи-рования не столь эффективно [38].

В начале 90-х годов XX века в арсенале хирургов появился принципиально новый вид монополярной высокочастотной электрокоагуляции - аргоноплазмен-ная коагуляция (АПК). Обладая рядом уникальных свойств и достоинств, этот метод сразу же занял особое место в хирургии и изменил взгляды на возможности электрокоагуляционного гемостаза [10, 16, 26].

Метод АПК соединяет в себе два качества: с одной стороны, он обеспечивает эффективную коагуляцию, в том числе и обширных поверхностей, а с другой, позволяет вести процесс при относительно незначительной, но хорошо регулируемой и равномерной глубине проникновения. Это кажущееся противоречие объясняется физическими принципами, положенными в основу техники АПК. Аргоноплазменная дуга всегда образуется между наконечником АПК-зонда и тем местом поверхности ткани, которое отличается наименьшим электрическим сопротивлением. Особенностью метода АПК является отсутствие непосредственного контакта электрода с тканями, поскольку цепь высокочастотного тока замыкается через струю ионизированного инертного газа — аргона. При достаточно высоком уровне высокочастотного напряжения и достаточно малом расстоянии от поверхности ткани в потоке аргона образуется электропроводящая плазма. При этом между аппликатором и тканью начинает протекать ток высокой частоты. Благодаря такому принципу работы достигается равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция как по плоскости, так и по глубине [9, 29].

По данным зарубежных авторов [35], глубина коагуляции без учета эффекта сморщивания составляет около 2,5 мм (от 0,5 до 3,0 мм), поэтому опасность перфорации в данном случае намного ниже, чем при использовании других методов гемостаза, которые не обеспечивают надежный контроль глубины.

Метод аргоноплазменной коагуляции соединяет в себе еще несколько важных качеств: относительно незначительная, но хорошо регулируемая и равно-

мерная глубина проникновения с отсутствием эффекта карбонизации, что ускоряет репаративные процессы в зоне вмешательства и сокращает время выполнения самой процедуры.

Коагулированный некротический слой, являясь своеобразным защитным щитом, предотвращает глубокое повреждение ткани. Большинство зарубежных авторов констатируют безопасность и высокую эффективность этого метода для применения его при сосудистых повреждениях слизистой оболочки желудочно -кишечного тракта [7, 31].

Относительно высокая эффективность АПК-метода достигается, в отличие от УАО-лазера, не за счет эффекта вапоризации, а благодаря выраженному эффекту десикации и обусловленному им сморщиванию ткани. Образующиеся некротизированные ткани отторгаются по истечении 3-5 дней. Причем толщина струпа значительно меньше, чем в случае традиционной контактной электрокоагуляции, т.к. ввиду вытеснения аргоновой плазмой кислорода в зоне воздействия отсутствует эффект карбонизации тканей. Отсюда, в отличие от традиционных способов, при работе с методом АПК отпадает проблема дымообразования [16].

Появление специальных гибких зондов для аргоноплазменной коагуляции, проводимых через гибкий эндоскоп, позволило начать применение аргоноплазменной коагуляции в полостной эндоскопии (гастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии) [4]. Зонды для аргоноплазменной коагуляции представляют собой полимерные катетеры, покрытые тефлоном, с изолированным нитевидным металлическим проводником электрического тока внутри катетера и керамическим наконечником с вольфрамовой спиралью и жалом внутри него, крепящимися на окончании зонда. Керамический наконечник в значительной степени снижает приклеивание ткани к зонду во время коагуляции при случайном контакте, а также предотвращает разрушение тефлоновой оболочки зонда вследствие термического воздействия плазмы. Зонды-аппликаторы имеют различный диаметр, в зависимости от того, для какого вида внутрипросветной эндоскопии они предназначены и могут применяться с любыми эндоскопами своего класса, т.к. легко проходят в рабочий канал.

С появлением АПК наконец-то появилась возможность использования дистанционной бесконтактной монополярной высокочастотной коагуляции ионизированным инертным газом при любых нарушениях в поверхностных тканях, которая стала достойной альтернативой всем другим доступным в настоящее время контактным методам коагуляции. При проведении аргоноплазменной коагуляции не возникает таких проблем как нежелательная коагуляция, возникающая с рассеиванием света как при проведении бесконтактной лазерной фотокоагуляции, что обусловлено техническими особенностями метода.

Сопоставление преимуществ и недостатков метода АПК показывает, что этот новый способ сочетает в себе преимущества традиционных методов высокочастотной электрохирургии и М^УАС^аБера, при этом не имея их недостатков. В рамках АПК-метода бесконтактная аппликация и хорошо управляемая, стабильная глубина проникновения сочетаются с простотой

обслуживания надежной и недорогой аппаратуры. Ни один из известных способов высокочастотной электрохирургии или Nd^AG-лазерной техники не позволяет добиться столь же эффективной и выполняемой под непрерывным визуальным контролем передачи энергии на воздействуемые ткани, как АПК. Еще одно важное преимущество высокая мобильность АПК-системы, которую можно быстро подготовить к работе везде, где это может потребоваться. Затраты на приобретение и эксплуатацию АПК-системы составляют лишь незначительную долю от соответствующих расходов на закупку и эксплуатацию Nd:YAG лaзepa. Кроме того, при эксплуатации и техническом обслуживании АПК-системы отпадает необходимость в специальных мерах обеспечения безопасности.

Остается открытым вопрос о кратности применения АПК, режиме и способе воздействия при данной патологии, применения данного метода как самостоятельного либо в комбинации с другими видами и методами эндоскопического гемостаза, сочетания его с медикаментозной терапией. Не разработаны показания к рецидивному применению АПК и изменению хирургической тактики в связи с этим.

Не решен также вопрос о способе эндоскопического гемостаза в зависимости от интенсивности кровотечения. Некоторые авторы рекомендуют применение АПК только при низкоинтенсивных кровотечениях [16], другие при низкоинтенсивных кровотечениях и кровотечениях средней интенсивности [11,20]. Ряд авторов считают возможным применение аргоноплаз-меннои коагуляции и при кровотечениях высокой интенсивности [16,17,23], но в комбинации с другими методами (клипированием, инъекционным введением склерозантов либо многокомпонентных смесей).

По данным М.И. Кузьмина-Крутецкого и соавт. (2001), Ю.М. Панцырева и соавт. (2005), эффективность первичного гемостаза с помощью аргоноплаз-менной коагуляции составляет 88-92%. Накопленный опыт применения АПК позволяет говорить о необходимости расширения показаний и области его применения как самостоятельного метода, так и, возможно, в сочетании с другими известными методами эндоскопического гемостаза.

Все эти вопросы нуждаются в уточнении, необходимо продолжение исследования роли аргоноплаз-менной коагуляции в эндоскопическом гемостазе и применения его в комплексной терапии язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Литература

1. Балалыкин А.С., Алимов А.Н., Гвоздик В.В. Эндоскопическая классификация и принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений. Эндоскоп хир 2000; 2: 7.

2. Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н. Методы эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М 2005; 35-37.

3. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение: Руководство для врачей. СПб Политехника 2004; 242.

4. Войташевская Н.В., Федоров А.Г., Давыдова С.В.

Сравнительная оценка методов эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях. Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии М 2005; 75-77.

5. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Меграбян Р.А., Карелина Е.А. Возможности эндоскопического гемостаза в лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М 2005; 95-97.

6. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Значение антисекреторной терапии в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Рус мед журн 2004; 12 (24): 3-7.

7. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Обоснование лечебной тактики при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Хирургия 2005. Материалы Всерос. науч. форума. М 2005; 43-44.

8. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Меграбян Р.А., Карелина Е.А. Осложнения эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М 2005; 97-99.

9. Короткевич А.Г., Антонов Ю.А., Лобыкин Ф.И., Кузнецов В.В. Сравнительная оценка эндоскопического гемостаза при состоявшемся язвенном кровотечении. Эндоскоп хир 2004; 4: 41-44.

10.Кузьмин-Крутецкий М.И., Стяжкин Е.Н. Аргоноплаз-менная коагуляция как метод эндоскопического гемостаза. Диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы. Сб. тр. 5-го Российско-Японского симп. М 2003; 8-10.

11.Кузьмин-Крутецкий М.И., Стяжкин Е.Н. Современные методы эндоскопического гемостаза (сравнительная оценка, перспективы развития) Сборник работ Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. СПб 2001; I23-128.

12.Магомедов М.М. Гаджиев К.И. Тактика при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Хирургия 2005. Материалы Всероссийского научного форума. М 2005; 97-98.

13.Мельниченко Ю.А. Эндоскопический гемостаз при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях. Укржурн малоинвазивной и эндоскопической хир 2003; 7 (3): 22.

14.Мидленко В.И., Белоногов Н.И., Смолькина А.В., Ванюшин П.Н. Эндоскопические клеевые аппликации в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста. Эндоскоп хир 2005; 3: 3-6.

15.Мидленко В.И., Белоногов И., Смолькина А.В. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Хирургия 2005; 10: 64-67.

16.Никишаев В.И., Фомин П.Д., Музыка С.В. Аргонно-плазменная коагуляция в эндоскопии верхних отелов пищеварительного тракта.Укр журн малоинвазивной и эндоскоп хир 2003; 7 (3): 24-25.

17.Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Юдин О.И. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых

желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии. Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии М 2005; 250-252.

18.Петров Ю.И., Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., Дегтярев М.М. Лечебная эндоскопия у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии М 2005; 259-261.

19.Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Уч. пособие. М РМАПО 2000; 48.

20.Стяжкин Е.Н. Применение аргоноплазменной коагуляции при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта: Дис. ...канд. мед. наук. СПб 2003; 118.

21.Хаджибаев A.M., Маликов Ю.Р., Тухтакулов А.Й. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки. Актуальные вопросы современной хирургии. Тез. докл. Рос. науч. конф. с междунар. участием. М 2000; 367-368.

22.Хаджибаев A.M., Маликов Ю.Р., Мельник И.В., Ше-лаев О.И. Экстренная эндоскопия в прогнозировании рецидива гастродуоденального кровотечения. Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М 2005; 304-306.

23.Харченко В.П., Синев Ю-В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. Эндоскоп хир 2003; 4: 32-35.

24.Шапкин Ю.Г., Капралов С.В. Лазерофотокоагуляция кротвоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М 2005; 442-444.

25.Barkun A.N., Bardou M. Aspirin withdrawal in acute peptic ulcer bleeding: are we harming patients? Ann Intern Med 2010;152(1): 52-53.

26.Butt M.A., Mohammed U.A., Ballinger A.B. Acute gastrointestinal bleeding. Firstly, improve availability of endoscopy. Brit Med J 2008; 337: a2385.

27.Cappell M.S. Medscape. Therapeutic endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7(4): 214-229.

28.Chang C.J., Hou M.C., Tseng H.S. et al. Bleeding gastric ulcer after prophylactic coiling of transarterial chemoembolization. J Clin Gastroenterol 2010; 44(8): 588-591.

29.Cheung J., Rajala J., Moroz D. et al. Acetylsalicylic acid use in patients with acute myocardial infarction and peptic ulcer bleeding. Canad J Gastroenterol 2009; 23 (9): 619-623.

30.Enestvedt B.K., Gralnek I.M., Mattek N. et al. Endoscopic therapy for peptic ulcer hemorrhage: practice variations in a multi-center U.S. consortium. Dig Dis Sci 2010; 55(9): 2568-2576.

31.Fedoseeva N.N., Chesnokov E.V., Morozova T.A. et al. An application of endoscopic argon-plasma coagulation in men with ulcer disease complicated with hemorrhages. Eksp Klin Gastroenterol 2009; 4: 52-55.

32.Fein F., Weber A., Koch S. et al. The prognosis of patients having received optimal therapy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding might be worse in daily practice than in randomized clinical trials. Europ J Gastroenterol Hepatol 2010; 22(3): 361-367.

33.Huang S.C., Sheu B.S., Lee S.C. et al. Etiology and treatment of childhood peptic ulcer disease in Taiwan: a single center 9-year experience. J Formos Med Assoc 2010; 109(1): 75-81.

34.Kapetanos D., Beltsis A., Chatzimavroudis G,. Katsinelos P. The use of endoclips in the treatment of nonvariceal gastrointestinal bleeding. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009; 19(1): 2-10.

35.Loffroy R., Guiu B. Role of transcatheter arterial em-bolization for massive bleeding from gastroduodenal ulcers. World J Gastroenterol 2009; 15(47): 5889-5897.

36.Loffroy R., Rao P., Ota S. et al. Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment: results and predictors of recurrent bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33(6): 1088-1100.

37.Peixoto P., Sadio A., Cancela E. et al. Acute upper bleeding due to an unusual complication of peptic ulcer disease-double pylorus. Rev Esp Enferm Dig 2010; 102(7): 451-453.

38.Wang H.M., Hsu P.I., Lo G.H. et al. Comparison of he-mostatic efficacy for argon plasma coagulation and distilled water injection in treating high-risk bleeding ulcers. J Clin Gastroenterol 2009; 43(10): 941-945.

39.Zhang R., Shen B.B., Qian J.M. The clinical characteristics of etiologies, diagnoses and treatment of emergency gastrointestinal hemorrhage. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2010; 49(1): 38-41.

ГАСТРОДУОДЕНАЛ ЯРАЛАР КОНАГАНДА ЭНДОСКОПИК ГЕМОСТАЗНИНГ ИМКОНИЯТЛАРИ

Ешмуратов А.Б.

Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Макола ошкозон ва 12 бармокли ичак ярасидан кон кетиш муаммоларига багишланган. Ярадан кон кетиш-ни тухтатиш усулларидан бири эндоскопик гемостаз хдсобланади. Эндоскопик гемостазнинг имкониятлари ва турлари, шунингдек ярадан кон кетишни аргон-плазма ускунаси ёрдамида тухтатишнинг механизми, бажариш техникаси ва натижалари та^лил килинган. Шунингдек, гастродуоденал яралардан кон кетганда эндоскопик гемостазнинг долзарб муаммолари ёри-тилган.

Контакт: Ешмуратов Алишер Болтабаевич. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. РНЦЭМП, отделение эндоскопии. Тел.: +99897-3315307. e-mail: alisher1203@gmail.com