Качество жизни в медицине – важный показатель состояния здоровья пациента (обзор литературы)

УДК 159.9.072.5 © Евсина О.В., 2013 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В МЕДИЦИНЕ - ВАЖНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА

Аннотация. Наука об исследовании качества жизни, связанного со здоровьем, не только заняла определенную ступень в современной медицине, но и продолжает прогрессивно развиваться. В статье представлен обзор литературных данных о понятиях «качество жизни», «качество жизни, связанное со здоровьем», методологии, областях применения качества жизни.

Ключевые слова: качество

жизни; качество жизни, связанное со здоровьем; опросник.

© Evsina O.V., 2013 THE QUALITY OF LIFE IN MEDICINE - AN IMPORTANT INDICATOR OF PATIENT HEALTH STATUS

Abstract. Studying of the health-related quality of life not even plays an important role in modern medicine, but also continues to develop progressively. The article presents the review of currently available data on the concept of «quality of life» and «health-related quality of life», the methodology, the applications of quality of life.

Key words: quality of life,

health-related quality of life, questionnaire.

Историческая справка и определение понятия «качество жизни». Прогресс развития медицинской науки, изменение структуры заболеваемости населения и акцент на уважение прав пациента как личности привели к созданию новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов лечения. Когда врачи стали всё больше сознавать, что объективное уменьшение патологических изменений (данных физикальных, лабораторных и инструментальных методов обследований) не обязательно сопровождается улучшением самочувствия больного и что итогом лечения должен быть удовлетворен больной, в

медицине возник интерес к качеству жизни пациента. В последние годы публикаций посвященных качеству жизни в интернете превысило 4,5млн., и эта тенденция повышенного внимания к качеству жизни растет с каждым годом. Кроме информации в Интернете, доступны специальные методические руководства и периодические издания [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Таким образом, судя по частоте использования данного термина в современной литературе, качество жизни в медицине является широко используемым понятием, будучи интегральным показателем, отражающим степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению [7, 8, 9].

Термин «качество жизни» (КЖ) сначала появился в западной философии, а в дальнейшем быстро внедрился в социологию и медицину.

История исследований КЖ в медицине начинается с 1949 г., когда профессор Колумбийского университета США D.A. Karnovsky опубликовал работу «Клиническая оценка химиотерапии при раке». В ней он на примере онкологических больных показал необходимость изучать всё разнообразие психологических и социальных последствий болезни, не ограничиваясь лишь общепринятыми медицинскими показателями [10]. Эта работа положила начало всестороннему изучению личности пациента, и с этой даты началась история науки о КЖ. Собственно термин КЖ первым использовал в 1966 г. J.R. Elkington в «Annals of Internal Medicine» в статье «Медицина и качество жизни», заострив внимание на этой проблеме как «гармонии внутри человека и между человеком и миром, гармонии, к которой стремятся пациенты, врачи и общество в целом» [11]. Официально термин КЖ был признан в медицине в 1977 г., когда он впервые был включен в качестве рубрики в «Cumulated Index Medicus» [12]. В 1970-1980-х годах были заложены основы концепции исследования КЖ, а в 1980-1990-х - отработана методология исследований КЖ при различных нозологиях [13, 14, 15].

С 1995 г во Франции функционирует международная некоммерческая организация, изучающая КЖ - институт MAPI Research Institute - основной координатор всех исследований в области КЖ в мире. Институт ежегодно проводит конгрессы по исследованию КЖ (International Society for Quality of Life Research

- ISOQOL) [16], внедряя в жизнь тезис, что целью любого лечения является приближение КЖ больных к уровню практически здоровых людей. Филиал ISOQOL в России функционирует с 1999 г., а с 2001 г Концепция исследования КЖ в медицине, предложенная Минздравом РФ объявлена приоритетной, приоритетными признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, региональных и языковых различий. Несмотря на это, исследование КЖ в нашей стране применяется недостаточно широко, в основном, при проведении клинических исследований и написании диссертационных работ.

На сегодняшний день единого всеобъемлющего определения «качества жизни» не существует. Ниже приведены определения, каждое из которых в большей или меньшей степени отражает понятие «качества жизни».

Качество жизни — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А. и соавт., 1999 г.) [1, 12].

Качество жизни - степень комфортности человека внутри себя и в рамках общества, в котором он живет (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., 2000 г.) [17, 18].

Качество жизни - функциональное влияние состояния здоровья и/или последующей терапии на пациента [19, 20]. Таким образом, это понятие субъективное и многомерное, охватывающее физические и профессиональные функции, психологическое состояние, социальное взаимодействие и соматические ощущения [20].

По мнению экспертов ВОЗ, качество жизни - «это индивидуальное соотношение положения в жизни общества в контексте культуры и систем ценности этого общества с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства». ВОЗ были разработаны основополагающие критерии КЖ и их составляющие [4, 5]:

• физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);

• психологические (положительные эмоции, эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания);

• уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лечения и лекарств);

• общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);

• окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология).

В современной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (Health-related quality of life), обозначающих оценку параметров, ассоциированных и не ассоциированных с заболеванием, и позволяющих дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус [12].

Понятие «качество жизни» многомерное в своей основе [21, 22, 23]. Его составляющими являются: психологическое благополучие, социальное благополучие, физическое благополучие, духовное благополучие.

Методика исследования качества жизни. Единых общеприменимых критериев и норм исследования КЖ не существует. На оценку КЖ оказывает влияние возраст, пол, национальность, социально-экономическое положение человека, характер его трудовой деятельности, религиозные убеждения культур-

ный уровень, региональные особенности и многие другие факторы. Это сугубо субъективный показатель объективности, и поэтому оценка КЖ респондентов возможна лишь в сравнительном аспекте (больной - здоровый, больной одним заболеванием - больной другим заболеванием) с максимальным нивелированием всех сторонних факторов [24].

Основные инструменты для изучения КЖ - это стандартизированные опросники (индексы и профили), составленные с помощью психометрических методов. Первые инструменты для исследования КЖ - психометрические шкалы, созданные 30-40 лет назад для нужд психиатрии, - представляли собой краткий конспект клинической беседы врача с больным и изначально были громоздкими. В США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой таких опросников. В современных опросниках признаки, содержащиеся в шкалах, отбираются с помощью методов стандартизации и затем изучаются на больших выборках больных. В дальнейшем отобранные признаки составляют основу для тщательно сформулированных вопросов и вариантов ответов, выбранных по методу суммирования рейтингов.

Таким образом, в международной практике используются стандартизированные опросники, апробированные в клинических исследованиях и клинической практике [21, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31].

К опросникам КЖ предъявляют следующие требования: многомерность, простота и краткость, приемлемость, применимость в различных языковых и социальных культурах.

После процедуры культурной и языковой адаптации каждый опросник подвергается проверке его психометрических свойств: надежности, валидности и чувствительности:

• надежность (reliability) - это способность опросника давать постоянные и точные измерения;

• валидность (validity) - способность опросника достоверно измерять ту основную характеристику, которая в нем заложена;

• чувствительность (sensitivity to change) - способность опросника давать достоверные изменения баллов КЖ в соответствии с изменениями в состоянии респондента (например, в процессе лечения).

Такая сложная методология разработки, транскультурной адаптации и апробации опросников до их широкого внедрения в клиническую практику полностью соответствует требованиям Good Clinical Practice (GCP) [32].

Новик А.А., Ионова Т.И. [1] предлагает следующую классификацию инструментов исследования КЖ.

В зависимости от области применения:

1. Общие опросники (для детей и взрослых).

2. Специальные опросники:

• По областям медицины (онкология, неврология, ревматология и т.д.).

• По нозологии (рак молочной железы, язвенная болезнь, ревматоидный артрит и т.д.).

• Опросники, специфичные для определенного состояния.

В зависимости от структуры, имеются:

• Профильные опросники - несколько цифровых значений, которые представляют собой профиль, сформированный значениями нескольких шкал.

• Индексы - единое цифровое значение.

К наиболее распространенным общим опросникам относятся:

• MOS - SF-36 - Medical Outcomes Study-Short Form - Краткая форма оценки здоровья [33].

• European Quality of Life Scale - Европейский опросник оценки качества жизни [34].

• WHOQOL-ЮОВопросник КЖ-100 Всемирной организации здравоохранения [35].

• Nottingham Health Profile - Ноттингемский профиль здоровья [36].

• Sickness Impact Profile - Профиль влияния болезни [37].

• Child Health Questionnaire - Вопросник здоровья ребенка [38].

Первые шесть из вышеперечисленных опросников могут быть использованы у взрослых независимо от состояния здоровья.

Последний опросник применяют для оценки КЖ детей (младше 18 лет) также независимо от состояния их здоровья.

Одной из важных особенностей исследования КЖ у детей является участие в процедуре исследования ребенка и родителей. Родители заполняют специальную форму опросника. Еще одной особенностью исследования КЖ у детей является наличие модулей опросников по возрастам.

Общие вопросники (неспецифические, используемые вне зависимости от конкретного заболевания) предназначены для оценки КЖ как у здоровых людей, так и у больных, независимо от заболевания, возраста или метода лечения. Преимуществом общих вопросников является то, что они имеют широкий охват компонентов КЖ и позволяют проводить исследование норм КЖ в здоровой популяции. Однако их недостатком служит низкая чувствительность к изменениям КЖ в рамках отдельно взятого заболевания. Например, вопросы «Какое расстояние вы можете пройти?» или «Какова интенсивность боли?» могут быть полезными для пациентов с кардиологическими или онкологическими заболеваниями, но окажутся менее релевантными для пациентов с неврологическим заболеванием (например, эпилепсией).

Общие опросники могут быть нечувствительными к наиболее важным аспектам конкретной нозологии. В этом отношении имеют преимущества специальные вопросники, однако они не позволяют сравнивать результаты у пациентов с различными заболеваниями или со здоровой популяцией.

Во многих разделах медицины разработаны специальные опросники оценки КЖ. Они рассматриваются как наиболее чувствительные методы контроля за

проводимым лечением конкретных заболеваний, что обеспечивается наличием в них специфических в отношении этих патологий компонентов. При помощи специальных опросников оценивается какая-либо одна категория КЖ (физическое или психическое состояние), или КЖ при конкретном заболевании, или определенные виды лечения [39,40,41,42]:

В кардиологии:

• The Seattle Angina Questionnaire (SAQ) (1992) - у больных с ИБС [43].

• Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (1993) - у больных с ХСН [44].

• Изучение качества жизни при аритмии (1998) - у больных с аритмией [45] и другие.

В пульмонологии:

• Asthma Symptom Checklist (1992) - у больных с бронхиальной астмой

• St George’s Hospital Respiratory Questionnaire (SGRQ) (1992) [47] и другие.

В ревматологии:

• Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS, AIMS2, AIMS2-SF) (1980, 1990, 1997) [48, 49] и другие - у больных с заболеваниями суставов (ревматоидным артритом, остеоартритами, анкилозирующими спондилоартритами) и другие.

Каждый опросник отличается объемом исследования, временем, необходимым для заполнения анкет, способами заполнения и количественной оценкой показателей КЖ. Большинство опросников переведены на все основные языки с соответствующей адаптацией к ним [50].

Но не все гладко в этой научной области. Кроме сторонников метода, есть противники изучения КЖ и создания опросников. Так, Wade D. в своей известной книге «Measurement in Neutrogical Reabiltation», пишет, что не имея четкого определения КЖ, невозможно измерить. Он и его соавторы считают, что КЖ -понятие настолько индивидуальное, настолько зависит от уровня культуры, об-

разования или других факторов, что его невозможно измерить или оценить, кроме того, помимо заболевания на оценку качества жизни влияет еще множество других факторов, не учитываемых при формировании опросников [51].

Цели изучения качества жизни в медицине. В книге «Руководство по исследованию качества жизни в медицине» Новик А.А., Ионова Т.И. [1] обращают внимание на два ключевых аспекта. С одной стороны, концепция позволила вернуться на новом витке эволюции к важнейшему принципу клинической практики «лечить не болезнь, а больного». Не вполне четко очерченные ранее задачи в лечении пациентов с различными патологиями, облекавшиеся в размытые вербальные категории, обрели определенность и ясность. В соответствии с новой парадигмой, КЖ пациента является либо главной, либо дополнительной целью лечения:

1) КЖ является главной целью лечения пациентов при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни;

2) КЖ является дополнительной целью лечения пациентов при заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни (главной целью в этой группе является увеличение продолжительности жизни);

3) КЖ является единственной целью лечения пациентов в инкурабель-ной стадии заболевания.

С другой стороны, новая концепция предлагает хорошо разработанную методологию, позволяющую получить достоверные данные о параметрах КЖ пациентов, как в клинической практике, так и при проведении клинических исследований.

Применение исследования КЖ в практике здравоохранения обширны [2, 24]:

• Стандартизация методов лечения;

• Экспертиза новых методов лечения с использованием международных критериев, принятых в большинстве развитых стран.

• Обеспечение полноценного индивидуального мониторинга состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения.

• Разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания.

• Проведение социально-медицинских популяционных исследований с выделением групп риска.

• Разработка фундаментальных принципов паллиативной медицины.

• Обеспечение динамического наблюдения за группами риска и оценки эффективности профилактических программ.

• Повышение качества экспертизы новых лекарственных препаратов.

• Экономическое обоснование методов лечения с учетом таких показателей, как «цена-качество», «стоимость-эффективность» и других фармакоэконо-мических критериев.

Следует отметить, что оценка КЖ может стать обязательным условием при испытании лекарственных средств, новых медицинских технологий и методов лечения на любом этапе, включая и 2-4 фазы испытания лекарственных средств. Критерии КЖ незаменимы в сравнении различных подходов к лечению [24]:

- в случае если лечение является эффективным, но токсичным;

- в случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, и пациенты не ощущают симптомов заболевания.

Изучение КЖ больного до начала и в процессе терапии позволяет получить ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимое лечение. Основной принцип М.Я. Мудрова «лечить не болезнь, а больного» может быть реализован при использовании оценки КЖ.

Выводы.

Исследование качества жизни является высокоинформативным инструментом, который определяет эффективность системы оказания медицинской помощи и позволяет дать объективную оценку качества медицинской помощи на уровне главного его потребителя - больного. В настоящее время проблема повышения качества жизни (в том числе в медицине) является ключевым в государственной политике России.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание / под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.: ЗАО «Олма Медиа Групп, 2007. 320 с.

2. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. Учебное пособие для ВУЗов / под ред. Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004.

3. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России Вестник Межнационального Центра исследования качества жизни, 2003. С.3-21.

4. The WHOQOL Group // World Health Forum. 1996. V. 17. № 4. P. 354.

5. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? Wid. Hth. Forum. 1996. V.1. P.29.

6. http://www.quality-life.ru/

7. Cultural Adaptation of QoL Instruments // News Letter QoL. 1996. N° 13. P. 5.

8. Juniper E.F. From Genetics to QoL. The Optimal Treatment and Management of Asthma. Hogrete&Huber Publishers, 1996.

9. Juniper E.F. et al. /Determining a minimal change in a disease-specific quality of life questionnaire / J. Clin. Epidemiol. 1994. V. 47. № 1. P. 81-87.

10. Karnovsky D.A. et al. / Evaluation of Chemotherapeutic Agenta / Ed. by Maclead C.M. Columbia University Press, 1947. P. 67.

11. Elkinton J. R. Medicine and the quality of life // Annals of Internal Medicine. 1966. Vol. 64. P. 711-714.

12. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: Элби, 1999. 140 с.

13. George M.R. et al. A comprehensive educational program improves clinical outcome measures in inner-city patients with asthma // Arch. Intern. Med. 1999. V. 159. № 15. P. 1710.

14. McSweeny A.J., Grant I., Heaton R.K. et al. Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. / Arch Intern Med. 1982. Р.473-478.

15. Wenger N.K., Mattson M.E., Furberg C.D. et al. Assessment of Quality of Life in Clinical Trials of Cardiovascular Therapies // Am.J.Cardiol. 1984. - Vol.54. -P.908-913.

16. http://www. isoqol. org/

17. Ковалев В.В. Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М.: 1972. 47 с.

18. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни предмет научных исследований в пульмонологии / Н.Ю. Сенкевич // Тер. архив. 2000. Т. 72, №3. С.36-41.

19. Cella D. Measuring quality of life in palliative care. Seminars in Oncology 1995:73-81.

20. Schipper H., Clinch, J.J., Olweny C.L. Quality of life studies: definitions and conceptual issues, In Spilker B Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials // Lippincott-Raven Publishers:Philadelphia. 1996. P.11-23.

21. Bowling A. Measuring Disease: a review of disease-specific quality of life measurement scales. - Buckingham: Open University Press, 1996. 208 p.

22. Aaronson N.K. Quality of life assessment in clinical trials: methodologic issues// Control Clin. Trials. 1989. Vol.10. P.195-208.

23. Bowling A. Measuring Health: a review of quality of life measurement scales// 2nd edition. - Open University Press: Philadelphia, 1997. 160 р.

24. Гурылева М.Э., Журавлева М.В., Алеева Г.Н. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии // Русский медицинский журнал, т.14. №10. 2006. С.761-763.

25. Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю. Белявский А.С. Методы оценки качества жизни больных хроническими обструктивными болезнями легких: Пособие для врачей. М., 1999.

26. Aaronson N.K., Cull A., Kaasa S., Sprangers M. The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology // Int.J.Ment. Health. 1994. Vol.23. P.75-96.

27. Bullinger M., Power M.J., Aaronson N.K. et al. Creating and evaluating cross-cultural instruments// Quality of life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Pulishers, 1996. P.659-668.

28. Calvert M, Blazeby J, Altman DG et al Reporting of patient-reported outcomes in randomized trials: the CONSORT PRO extension. JAMA. 2013 Feb 27; 309(8):814-22.

29. Pollard W.E., Bobbitt R.A., Berner M. et al. The sickness impact profile: reliability of a health status measure // Medical Care. 1976. Vol. 14. P. 146-155.

30. Staquet M.J. Quality of life assessments in clinical trials/ Oxford University Press: Oxford, New York, Tokyo, 1998. 360 p.

31. User’s guide to Implementing Patient-Reported Outcomes Assessment in Clinical Practice, International Society for Quality life Research, 2011.

32. Guideline for Good Clinical Practice. ICN Harmonised Tripartite Guideline / Recommended for Adoption at Step 4 of the ICN Process on 1 May 1996 by ICN Steering Committee / WHO. Geneva, 1996. 53 p.

33. Ware J.E. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual / J.E. Ware, M. Kosinski, S.D. Keller. Boston (Mass): The Health Institute; New England Medical Center, 1994.

34. Anderson R.T., Aaronson N.K., Wilkin D. Critical review of the international assessments of health-related quality of life // Qual. Life Res. 1993. Vol.2. p. 369-395.

35. Murphy B, Herrman H, Hawthorne G, Pinzone T, Evert H (2000). Australian WHOQoL instruments: User’s manual and interpretation guide. Australian WHOQoL Field Study Centre, Melbourne, Australia.

36. McEwen J, McKenna S: Nottingham Health Profile. In Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. Second edition. Edited by Spilker B. Philadelphia , Lippincott-Raven Publishers; 1996. Р. 281-286.

37. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. // Med Care. 1981. 19(8). Р.787-805.

38. Landgraf JE, Abetz LN. Functional status and well-being of children representing three cultural groups: initial self-reports using CHQ-CF87 // Psychol Health 1997. 12 (6). Р. 839-854.

39. Коц Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями // Кардиология. 1993. № 5. С. 66-72.

40. Либис Р.А. Оценка эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с учетом динамики показателей качества жизни: Дис. ... к.м.н. Оренбург, 1994.

41. Либис Р.А., Прокофьев А.Б., Коц Я.И. Оценка качества жизни у больных с аритмиями // Кардиология. 1998. № 3. С. 49-51.

42. Мясоедова Н.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Оценка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях // Качественная клинич. практика. 2002. № 1.С.53-57.

43. Development and evaluation of Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease / J.A. Spertus [et al.] // Journal of American College of Cardiology. 1995. Vol. 78. P. 333-341.

44. Rector TS, Kubo SH, Cohn JN. Patients' self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: Content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire. // Heart Failure. 1987. Р. 198-209.

45. Либис Р.А. Оценка качества жизни больных с аритмиями / Р.А. Либис, А.Б. Прокофьев, Я.И. Коц // Кардиология. 1998. № 3. С. 49-51.

46. Juniper EF, Buist AS, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Validation of a standardized version of the Asthma Quality of Life Questionnaire // Chest. 1999 May; 115(5). Р.1265-1270.

47. Jones P.W., Quirk F.H., Baveystock C.M. The St. George's Respiratory Questionnaire. // Resp Med. 1991; Vol. 8. P.525-531.

48. Meenan R.F., Gertman P.M., Mason J.H et al. The arthritis impact measurement scales // Arthritis and Rheumatism. 1992. Vol.25, № 9. P.1048-1053.

49. Ren X.S., Kazis L., Meenan R.F. Short-form arthritis impact measurement scales 2 tests of reliability and validity among patients with osteoarthritis // Arthritis Care and Research. 1999. Vol.12, №3. Р.163-173.

50. Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Берников А.Н. Качество жизни - новая парадигма медицины // Фарматека №11. 2005. С. 15-16.

51. Wade D. «Measurement in Neutrogical Reabiltation» Oxford: Oxford University Press. 1992.