СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ ОБЛИТЕРИРОВАННОГО НАРУЖНОГО СВИЩЕВОГО ОТВЕРСТИЯ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ЕГО КОНТРАСТИРОВАНИЕМ ДЛЯ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СВИЩЕВОГО ХОДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАРАПРОКТИТЕ
METHOD FOR ULTRASONIC NAVIGATION OF OBLITERATED EXTERNAL FISTULAR HOLE WITH FOLLOWING ITS CONTRASTING FOR TOPICAL DIAGNOSTICS OF FISTULA TRACT DURING CHRONIC PARAPROCTITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу ультразвуковой навигации облитерированного наружного свищевого отверстия с последующим его контрастированием для топической диагностики свищевого хода при хроническом парапроктите и может быть использовано при дифференциальной диагностике хронического воспалительного процесса в условиях колопроктологических, хирургических и других стационаров.
Известен способ ультразвуковой диагностики острого парапроктита, включающий эндоректальное ультразвуковое определение внутреннего свищевого отверстия, линейных размеров свищевого хода, состояние окружающей клетчатки, чреспромежностное ультразвуковое исследование наружного свищевого отверстия, выявление подкожных затеков перианальной области и их связи с основным свищевым ходом, (см. патент РФ №. 2134544, МПК А61В 8/12, 20.08.1999).
Однако известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки:
- не обеспечивает объективизацию и локализацию внутреннего свищевого отверстия (пораженную крипту) в предоперационном периоде,
- не позволяет с достаточной степенью точности определить топическое расположение свищевого хода по отношению к мышечным волокнам наружного сфинктера заднего прохода,
- не позволяет определить наличие или отсутствие гнойных полостей и дополнительных отрогов в клетчаточных пространствах,
- не обеспечивает высокую и достаточную информативность в определении расположения по условному циферблату и на каком расстоянии от ануса слепо заканчивается ход свища,
- не позволяет определить расстояние между дистальной частью свищевого отверстия и наружной поверхностью рубцовых тканей перианальной области.
Задачей изобретения является создание способа ультразвуковой навигации облитерированного наружного свищевого отверстия с последующим его контрастированием для топической диагностики свищевого хода при хроническом парапроктите.
Техническим результатом является обеспечение объективизации и локализации внутреннего свищевого отверстия (пораженную крипту) в предоперационном периоде, определение с достаточной степенью точности топического расположения свищевого хода по отношению к мышечным волокнам наружного сфинктера заднего прохода, достижение возможности определения наличия или отсутствия гнойных полостей и дополнительных отрогов в клетчаточных пространствах, обеспечение высокой и достаточной информативности в определении расположения по условному циферблату свищевого хода и на каком расстоянии от ануса слепо заканчивается ход свища, а также создание возможности определения расстояния между дистальной частью свищевого отверстия и наружной поверхностью рубцовых тканей перианальной области.
Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что предложен способ ультразвуковой навигации облитериоованного наружного свищевого отверстия с последующим его контрастированием для топической диагностики свищевого хода при хроническом парапроктите, включающий эндоректальное ультразвуковое определение внутреннего свищевого отверстия, линейных размеров свищевого хода, состояние окружающей клетчатки, чреспромежностное ультразвуковое исследование наружного свищевого отверстия, выявление подкожных затеков перианальной области и их связи с основным свищевым ходом, при этом дополнительно выполняют, после очистительной клизмы кишечного содержимого пациента в день осмотра, чреспромежностное ультразвуковое исследование с использованием линейного датчика с частотой сканирования 10 МГц глубины облитерации наружного свищевого хода с определением угла его внутреннего хода по отношению к поверхности кожного покрова, затем, после местной антисептической обработки и местного анестезирующего обезболивания нанесением на поверхность облитерированного свищевого хода геля «Катеджель», при «колено-локтевом» положении пациента или лежа на левом боку вводят в анальный канал пациента эндоректальный датчик и под его контролем при частоте исследования 10 МГц расширяют наружное отверстие свищевого хода введением в него пуговичного зонда под ранее определенным углом хода свища, контрастируют свищевой ход введением через его наружное отверстие с использованием рентгеноконтрастной канюли 1,5% раствора перекиси водорода в объеме 5-10 мл до момента проникновения раствора перекиси водорода в просвет анального канала через внутреннее свищевое отверстие и заполнения внутреннего объема свищевого хода и всех его затеков образующимися пузырьками газа, с использованием ранее размещенного в анальном канале пациента эндоректального датчика выполняют ультразвуковую топическую диагностику при частоте сканирования 10 МГц расположения свищевого хода, его извилистости и затеков в клетчаточные пространства, его топическое расположение по отношению к порциям наружного сфинктера. При этом в качестве рентгеноконтрастной канюли при контрастировании свищевого хода используют канюлю Д 18G (1,3 мм).
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту выполняют эндоректальное ультразвуковое определение внутреннего свищевого отверстия, линейных размеров свищевого хода, состояние окружающей клетчатки.
Выполняют, после очистительной клизмы его кишечного содержимого в день осмотра, чреспромежностное ультразвуковое исследование с использованием линейного датчика с частотой сканирования 10 МГц глубины облитерации наружного свищевого хода, определяют угол его внутреннего хода по отношению к поверхности кожного покрова.
После местной антисептической обработки и местного анестезирующего обезболивания нанесением на поверхность об л итерированного свищевого хода геля «Катеджель», при «колено-локтевом» положении пациента или лежа на левом боку вводят в анальный канал пациента эндоректальный датчик и под его контролем при частоте исследования 10 МГц расширяют наружное отверстие свищевого хода введением в него пуговичного зонда под ранее определенным углом хода свища.
Контрастируют свищевой ход введением через его наружное отверстие с использованием рентгеноконтрастной канюли Д 18G (1,3 мм) 1,5% раствора перекиси водорода в объеме 5-10 мл до момента проникновения раствора перекиси водорода в просвет анального канала через внутреннее свищевое отверстие и заполнения внутреннего объема свищевого хода и всех его затеков образующимися пузырьками газа. С использованием ранее размещенного в анальном канале пациента эндоректального датчика выполняют ультразвуковую топическую диагностику при частоте сканирования 10 МГц расположения свищевого хода, его извилистости и затеков в клетчаточные пространства, его топическое расположение по отношению к порциям наружного сфинктера.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ ультразвуковой навигации облитерированного наружного свищевого отверстия с последующим его контрастированием для топической диагностики свищевого хода при хроническом парапроктите, отличительными являются:
- выполнение, после очистительной клизмы кишечного содержимого пациента в день осмотра, чреспромежностное ультразвуковое исследование с использованием линейного датчика с частотой сканирования 10 МГц глубины облитерации наружного свищевого хода с определением угла его внутреннего хода по отношению к поверхности кожного покрова,
- введение, после местной антисептической обработки и местного анестезирующего обезболивания нанесением на поверхность облитерированного свищевого хода геля «Катеджель», при «колено-локтевом» положении пациента или лежа на левом боку в анальный канал пациента эндоректального датчика и под его контролем при частоте исследования 10 МГц расширение наружного отверстия свищевого хода введением в него пуговичного зонда под ранее определенным углом хода свища,
- контрастирование свищевого хода введением через его наружное отверстие с использованием рентгеноконтрастной канюли 1,5% раствора перекиси водорода в объеме 5-10 мл до момента проникновения раствора перекиси водорода в просвет анального канала через внутреннее свищевое отверстие и заполнения внутреннего объема свищевого хода и всех его затеков образующимися пузырьками газа,
- выполнение с использованием ранее размещенного в анальном канале пациента эндоректального датчика ультразвуковой топической диагностики при частоте сканирования 10 МГц расположения свищевого хода, его извилистости и затеков в клетчаточные пространства, его топическое расположение по отношению к порциям наружного сфинктера,
- использование в качестве рентгеноконтрастной канюли при контрастировании свищевого хода канюли Д 18G (1,3 мм).
Клинические исследования и практическое использование предложенного способа ультразвуковой навигации облитерированного наружного свищевого отверстия с последующим его контрастированием для топической диагностики свищевого хода при хроническом парапроктите в условиях ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России показали его высокую эффективность. Предложенный способ ультразвуковой навигации облитерированного наружного свищевого отверстия с последующим его контрастированием для топической диагностики свищевого хода при хроническом парапроктите при своем использовании обеспечил объективность и локализацию внутреннего свищевого отверстия (пораженной крипты) в предоперационном периоде, позволил определить с достаточной степенью точности топическое расположение свищевого хода по отношению к мышечным волокнам наружного сфинктера заднего прохода, обеспечил достижение возможности определения наличия или отсутствия гнойных полостей и дополнительных отрогов в клетчаточных пространствах. Кроме того, предложенный способ обеспечил при своем использовании высокую и достаточную информативность в определении расположения по условному циферблату свищевого хода и на каком расстоянии от ануса слепо заканчивается ход свища, а также создал возможность определения расстояние между дистальной частью свищевого отверстия и наружной поверхностью рубцовых тканей перианальной области.
Реализация предложенного способа ультразвуковой навигации облитерированного наружного свищевого отверстия с последующим его контрастированием для топической диагностики свищевого хода при хроническом парапроктите поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Т., 52 года, поступил в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России с жалобами на боли в прямой кишке, неустойчивый стул, выделение слизи из области ануса.
Пациенту выполнили ультразвуковую навигацию облитерированного наружного свищевого отверстия с последующим его контрастированием для топической диагностики свищевого хода.
Пациенту выполнили эндоректальное ультразвуковое определение внутреннего свищевого отверстия, линейных размеров свищевого хода, состояние окружающей клетчатки и установили, что на 6 часах по условному циферблату выше зубчатой линии определяется нечеткое внутреннее свищевое отверстие, возможно, частично облитерированное, от которого идет экс-трасфинктерный свищевой ход протяженностью около 75 мм, диаметром 6 мм и отрывается на коже промежности на 4-5 часах по условному циферблату (у. ц.).
Выполнили, после очистительной клизмы кишечного содержимого пациента в день осмотра, чреспромежностное ультразвуковое исследование с использованием линейного датчика с частотой сканирования 10 МГц и определили глубину облитерации наружного свищевого хода 2 мм, определили угол 37° внутреннего хода свища по отношению к поверхности кожного покрова.
После местной антисептической обработки и местного анестезирующего обезболивания нанесением на поверхность облитерированного свищевого хода геля «Катеджель», при «колено-локтевом» положении пациента ввели в анальный канал пациента эндоректальный датчик и под его контролем при частоте исследования 10 МГц расширили наружное отверстие свищевого хода введением в него пуговичного зонда под ранее определенным углом хода свища в 37°.
Контрастировали свищевой ход введением через его наружное отверстие с использованием рентгеноконтрастной канюли Д 18G (1,3 мм) 1,5% раствора перекиси водорода в объеме 10 мл до момента проникновения раствора перекиси водорода в просвет анального канала через внутреннее свищевое отверстие и заполнения внутреннего объема свищевого хода и всех его затеков образующимися пузырьками газа. С использованием ранее размещенного в анальном канале пациента эндоректального датчика выполнили ультразвуковую топическую диагностику при частоте сканирования 10 МГц расположения свищевого хода, его извилистости и затеков в клетчаточные пространства, его топическое расположение по отношению к порциям наружного сфинктера.
Установили, что на 5 часах по у. ц. в проекции зубчатой линии определяется частично облитерированное внутреннее свищевое отверстие, от которого идут по левой полуокружности экстрасфинктерный свищевой ход протяженностью 73 мм и шириной до 8 мм, дренирующийся на 4 часах по у. ц. в 2 см от края ануса, а также расположенный между основным свищевым ходом и отрогом подслизистый затек общими размерами до 20×10 мм с переходом на ретроректальное клетчаточное пространство. Также установили, что от проксимальной части свищевого хода отходит отрог, дренирующийся в проекции нижне-ампулярного отдела прямой кишки (отмечено активное поступление контрастного вещества в просвет кишки).
С использованием предложенного способа выявили ранее не определяемые подслизистый и ретроректальный затеки, дополнительный отрог, дренирующийся в просвет кишки на уровне нижне-ампулярного отдела прямой кишки.
На основе данных исследований колопроктологи выработали тактику хирургического лечения пациента. Выполнили иссечение свища, вскрытие и дренирование затеков с проведением дренирующей лигатуры через меж-сфинктерное пространство с последующей двуствольной сигмостомией.
Интраоперационный диагноз полностью совпал с ультразвуковым исследованием прямой кишки с использованием предложенного способа.
Пример 2. Пациентка О., 26 лет, поступила в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России с жалобами на периодическую припухлость в области левой ягодицы. Неоднократно отмечала самопроизвольное вскрытие па-рапроктита в проекции левой ягодицы.
Пациентке выполнили ультразвуковую навигацию облитерированного наружного свищевого отверстия с последующим его контрастированием для топической диагностики свищевого хода.
Пациентке выполнили эндоректальное ультразвуковое определение внутреннего свищевого отверстия, линейных размеров свищевого хода, состояние окружающей клетчатки и установили, что на 2 часах по у. ц. в проекции анальной крипты нечетко определяется внутреннее свищевое отверстие, от которого через глубокую порцию наружного сфинктера в ишиоанальную клетчатку отходит затек с размерами 34×17 мм с переходом на подкожную клетчатку, где образует еще один затек с размерами 30×19 мм с неоднородным гомогенным содержимым, дренирующийся на 2 часах по у. ц. в 2-3 см от края ануса.
У3-признаки переднего транссфинктерного свища прямой кишки с наличием ишиоанального и подкожного затеков.
Выполнили, после очистительной клизмы кишечного содержимого пациентки в день осмотра, чреспромежностное ультразвуковое исследование с использованием линейного датчика с частотой сканирования 10 МГц и определили глубину облитерации наружного свищевого хода 3,2 мм, определили угол 28° внутреннего хода свища по отношению к поверхности кожного покрова.
После местной антисептической обработки и местного анестезирующего обезболивания нанесением на поверхность облитерированного свищевого хода геля «Катеджель», при «колено-локтевом» положении пациентки ввели в анальный канал эндоректальный датчик и под его контролем при частоте исследования 10 МГц расширили наружное отверстие свищевого хода введением в него пуговичного зонда под ранее определенным углом хода свища в 28°.
Контрастировали свищевой ход введением через его наружное отверстие с использованием рентгеноконтрастной канюли Д 18G (1,3 мм) 1,5% раствора перекиси водорода в объеме 7 мл до момента проникновения раствора перекиси водорода в просвет анального канала через внутреннее свищевое отверстие и заполнения внутреннего объема свищевого хода и всех его затеков образующимися пузырьками газа. С использованием ранее размещенного в анальном канале пациентки эндоректального датчика выполнили ультразвуковую топическую диагностику при частоте сканирования 10 МГц расположения свищевого хода, его извилистости и затеков в клетчаточные пространства, его топическое расположение по отношению к порциям наружного сфинктера.
Установили, что на 12 часах по у. ц. в проекции анальной крипты определяется внутреннее свищевое отверстие, от которого отходят ишиоанальный затек размерами 30×17 мм и свищевой ход, идущий через глубокую порцию наружного сфинктера протяженностью около 28 мм и шириной до 3-4 мм, дренирующийся на 2 часах по у. ц. в 2 см от края ануса. Также от внутреннего свищевого отверстия идет подслизистый затек размерами 15×6 мм, переходящий в идущий параллельно ректовагинальной перегородке узкий пельвиорек-тальный затек. Поступление контрастного вещества в просвет кишки не отмечено.
У3-признаки переднего транссфинктерного свища прямой кишки с наличием ишиоанального, подслизистого и пельвиоректального загеков с облитерацией внутреннего свищевого отверстия.
С использованием предложенного способа выявили ранее не определяемые подслизистый и пельвиоректальный затеки.
На основе данных исследований колопроктологи выработали тактику хирургического лечения пациентки. Выполнена передняя сфинктеропластика, иссечение свища, вскрытие и дренирование затеков.
Интраоперационный диагноз полностью совпал с ультразвуковым исследованием прямой кишки с использованием предложенного способа.
Пример 3. Пациентка П., 48 лет, поступила в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России с жалобами на самостоятельно вскрывшейся гнойник в области половой губы. Анамнез заболевания: жалобы отмечает в течение 4-х месяцев. Не лечилась.
Пациентке выполнили ультразвуковую навигацию облитерированного наружного свищевого отверстия с последующим его контрастированием для топической диагностики свищевого хода.
Пациентке выполнили эндоректальное ультразвуковое определение внутреннего свищевого отверстия, линейных размеров свищевого хода, состояние окружающей клетчатки и установили, что на 12 часах по у. ц. в проекции передней анальной крипты определяется внутреннее свищевое отверстие, от которого к задней стенке влагалища идет свищевой ход протяженностью около 18 мм и диаметром 4 мм.
Выполнили, после очистительной клизмы кишечного содержимого пациентке в день осмотра, чреспромежностное ультразвуковое исследование с использованием линейного датчика с частотой сканирования 10 МГц мягких тканей ягодиц с двух сторон и определили глубину облитерации наружного свищевого хода 3 мм, определили угол 41° внутреннего хода свища по отношению к поверхности кожного покрова.
После местной антисептической обработки и местного анестезирующего обезболивания нанесением на поверхность облитерированного свищевого хода геля «Катеджель», при положении пациентки лежа на левом боку ввели в анальный канал эндоректальный датчик и под его контролем при частоте исследования 10 МГц расширили наружное отверстие свищевого хода введением в него пуговичного зонда под ранее определенным углом хода свища в 41°.
Контрастировали свищевой ход введением через его наружное отверстие с использованием рентгеноконтрастной канюли Д 18G (1,3 мм) 1,5% раствора перекиси водорода в объеме 5 мл до момента проникновения раствора перекиси водорода в просвет анального канала через внутреннее свищевое отверстие и заполнения внутреннего объема свищевого хода и всех его затеков образующимися пузырьками газа. С использованием ранее размещенного в анальном канале пациентки эндоректального датчика выполнили ультразвуковую топическую диагностику при частоте сканирования 10 МГц расположения свищевого хода, его извилистости и затеков в клетчаточные пространства, его топическое расположение по отношению к порциям наружного сфинктера.
Установили, что на 12 часах по у. ц. в проекции анальной крипты определяется внутреннее свищевое отверстие шириной до 2 мм (контрастное вещество поступило в проксимальном направлении), от которого частично подслизисто и далее экстрасфинктерно параллельно ректовагинальной перегородки и несколько левее идет извитой свищевой ход протяженностью около 46 мм и шириной до 2.5 мм, который в дистальной своей части в проекции левой половой губы образует отрог протяженностью около 7 мм и шириной до 1.2 мм, слепо заканчивающийся.
У3-связи свищевого хода с просветом влагалища не выявлено.
У3-признаки переднего экстрасфинктерного свища прямой кишки с наличием подслизистого затека и отрога дренирующегося в левую половую губу.
С использованием предложенного способа выявили ранее не определяемый подслизистый затек и установили топографическое отношение свищевого хода к анатомическим структурам анального канала и ректо-вагинальному пространству.
На основе данных исследований колопроктологи выработали тактику хирургического лечения пациентки. Выполнили иссечение свища, вскрытие и дренирование межсфинктерного затека и затека левой половой губы, проведение дренирующей латексной лигатуры.
Интраоперационный диагноз полностью совпал с ультразвуковым исследованием прямой кишки с использованием предложенного способа.