ИНСТРУМЕНТ И СИСТЕМА ДЛЯ АБЛЯЦИИ
ABLATION TOOL AND SYSTEM

Изобретение относится к устройству для абляции, прежде всего для абляции слизистой оболочки.
WO 2008/090004 А1 описывает биполярный инструмент для обработки ткани с помощью двух каналов, в которых расположено в каждом случае по одному электроду. Каналы служат для подачи инертного газа на электроды для возникновения между обоими электродами электрической дуги.
Представленный в US 2011/0184408 А1 инструмент для производства плазмы для электрохирургической обработки имеет два газовых канала в каждом случае с одним электродом, посредством конфигурации которых должны быть созданы смыкающиеся перед инструментом плазменные разряды.
Терапевтическую абляцию слизистой оболочки, например для абляции опухолей или для разрушения обусловленных пищевым поведением клеток стенки желудка, предпочтительным образом, для уменьшения веса, типичным образом выполняют посредством эндоскопического вмешательства, причем для абляции могут быть применены специальные зонды.
Например, для этого является известным по WO 2011/022069 А2 эндоскоп с торцевой крышкой, которая подлежит наложению на слизистую оболочку, и во внутреннем пространстве которой происходит плазменная коагуляция. Крышка имеет своим назначением ограничение области воздействия плазменной коагуляции, и задание, таким образом, области коагуляции слизистой оболочки.
Из US 8 641 711 В2 является известным инструмент для удаления слоев ткани полых органов, причем инструмент имеет электрически активную головку с электродами, в которой предусмотрен расширяемый элемент для позиционирования головки инструмента относительно противоположной стенки ткани заданным образом. Этот инструмент предназначен для полых органов с ограниченным поперечником, таких как, например, кишки.
Обширная абляция слизистой оболочки ставит перед оператором, прежде всего, задачи относительно его выносливости и ловкости. Это является действительным, прежде всего, когда применяют предусмотренные для общего использования гибкие инструменты, такие как петли для удаления полипов и тому подобное. При помощи таких петель в рамках одного этапа выполняют резекцию слизистой оболочки лишь в пределах примерно 2 см. На донном участке и участке нижнего пищеводного сфинктера желудка резекция с помощью гибкого эндоскопа является чрезвычайно затруднительной. Кроме того, имеется опасность перфорации.
При абляции слизистой оболочки недостаточной абляции следует избегать в той же мере, что и слишком глубокого воздействия, поскольку вследствие такого воздействия могут быть повреждены находящиеся внизу слои ткани, вплоть до перфорации желудка. В целом, желательным является осуществление непрерывной и надежной обработки. Кроме того, следует избегать нежелательной тепловой нагрузки ткани в ходе полного процесса обработки.
Лежащая в основе изобретения цель достигнута инструментом по п. 1 формулы изобретения, соединительным элементом для такого инструмента по п. 13 формулы изобретения, системой по п. 15 формулы изобретения, а также способом по п. 16 формулы изобретения.
Инструмент согласно изобретению приспособлен для обширной обработки ткани, предпочтительно для абляции ткани, например для абляции слизистой оболочки. Инструмент согласно изобретению имеет по меньшей мере одну первую линию подачи газа и одну вторую линию подачи газа, причем линии подачи газа служат для подачи газа, предпочтительно инертного газа, прежде всего аргона. Первый электрод, по меньшей мере, частично расположен в первой линии подачи газа. Второй электрод, по меньшей мере, частично расположен во второй линии подачи газа. Первая линия подачи газа и вторая линия подачи газа расположены друг относительно друга таким образом, что дистальный конец первой линии подачи газа с дистальным концом второй линии подачи газа образуют острый угол таким образом, что дистальные концы линий подачи газа расходятся в дистальном направлении. За счет такого острого угла при подаче газа в линии подачи газа на конце первой линии подачи газа может быть создан газовый поток и на конце второй линии подачи газа - газовый поток, причем направления течения обоих газовых потоков образуют острый угол. Угол, предпочтительно, составляет по меньшей мере от 1° до максимально 60°, особо предпочтительно по меньшей мере от 1° до максимально 30°, например 10°.
Первый электрод и второй электрод могут равным образом образовывать между собой острый угол, например такой же величины, таким образом, что первый электрод и второй электрод расходятся в дистальном направлении. Первая линия подачи газа и вторая линия подачи газа расположены друг относительно друга таким образом, что между дистальным концом первой линии подачи газа и дистальным концом второй линии подачи газа расположено свободное пространство. Оно обеспечивает возможность наблюдения между концами линий подачи газа за областью воздействия инструмента перед дистальными концами линий подачи газа.
Когда на электроды подано напряжение высокой частоты, посредством производимых на электродах искр может быть создана плазма, например аргонная плазма. Плазма может быть использована для обработки располагающейся перед электродами ткани. Обработка включает в себя, прежде всего, разрезание и/или коагулирование. За счет конфигурации концов линий подачи газа под острым углом друг относительно друга и/или за счет конфигурации электродов под острым углом друг относительно друга может быть достигнуто расхождение истекающих из обоих концов линий подачи газа плазменных потоков и разрезание и/или коагулирование широкополосного участка в слизистой оболочке при перемещении инструмента вдоль слизистой оболочки. Выходящие из обоих концов линий подачи газа плазменные потоки совместно могут образовывать, например, веерообразный поток, то есть струю с некруглым (овальным или подобным полосе) поперечным сечением. Выходные отверстия обеих линий подачи газа, предпочтительно, расположены на линии, которая ориентирована поперечно направлению движения инструмента. При приспособленном задании угла между обоими концами линий подачи газа и/или между обоими электродами, а также скорости истечения газа из линий подачи газа, расхода газа, а также электрического нагружения обоих электродов по ширине полосы коагуляции слизистой оболочки может быть достигнуто получение более унифицированной в терапевтическом смысле глубины воздействия. За счет этого обеспечена возможность достижения равномерной и обширной обработки ткани, прежде всего абляции.
Решение согласно изобретению облегчает путь к получению особо тонкого, имеющего удлиненную форму конца инструментов, который едва превышает по ширине или, в отдельных случаях, может быть даже тоньше, чем созданный им след коагулированной ткани слизистой оболочки.
За счет свободного пространства между концами линий подачи газа пользователь инструмента имеет улучшенный обзор области воздействия инструмента перед дистальными концами линий подачи газа или же перед концами электродов. Свободное пространство при плазменно-хирургической обработке ткани с помощью инструмента, расположенного наискось относительно продольной оси дистального конца инструмента, предпочтительно, предоставляет пользователю инструмента возможность наблюдения между дистальными концами линий подачи газа через свободное пространство за областью воздействия инструмента.
Кроме того, за счет наличия свободного пространства на дистальном конце инструмента теплоемкость инструмента является относительно незначительной. Когда конец инструмента становится горячим в результате плазменной обработки, более быстрое охлаждение конца инструмента может быть достигнуто таким образом, что инструмент может быть удален в течение относительно короткого времени после плазменной обработки из тела пациента без возникновения опасности повреждения здоровой ткани посредством горячего конца инструмента. За счет «отсутствия» в свободном пространстве материала, там не происходит под воздействием горячего материала сцепления с тканью.
Соединительный элемент согласно изобретению для инструмента согласно изобретению имеет посадочное место для первой линии подачи газа и посадочное место для второй линии подачи газа. Посадочные места выполнены таким образом, что линии подачи газа могут быть расположены в посадочных местах таким образом, что дистальные концы линий подачи газа, как описано, образуют острый угол таким образом, что линии подачи газа расходятся в дистальном направлении на их дистальных концах. Посадочные места, предпочтительно, выполнены таким образом, что они задают эту заданную величину угла между концами линий подачи газа. Кроме того, посадочные места приспособлены к тому, что линии подачи газа могут быть расположены в посадочных местах таким образом, что между дистальным концом первой линии подачи газа и дистальным концом второй линии подачи газа расположено свободное пространство, которое обеспечивает возможность обзора между концами линий подачи газа на ткань перед дистальными концами линий подачи газа.
Посадочные места соединительного элемента могут иметь средство для фиксации линий подачи газа в соединительном элементе в осевом направлении. Посадочные места могут для этого иметь, например, соединительное средство геометрического замыкания, такое как, например, один или несколько ограничителей или средство для выполнения соединения на защелках и/или средство для выполнения фрикционного соединения между линией подачи газа и соединительным элементом. Предпочтительно, посадочные места приспособлены для задания заданной величины расстояния концов линий подачи газа друг относительно друга и/или относительно дистального конца соединительного элемента. Предпочтительно, соединительные средства приспособлены к тому, что может быть создано и/или освобождено соединение между одной линией подачи газа и соединительным элементом, в то время как между другой линией подачи газа и соединительным элементом создано соединение и/или не создано какого-либо соединения.
Свободное пространство между дистальными концами линий подачи газа, предпочтительно, является двусторонне открытым поперечно дистальному направлению для обеспечения возможности наблюдения извне инструмента между концами линий подачи газа за участком ткани перед инструментом. Альтернативно или дополнительно, свободное пространство, предпочтительно, простирается от дистального конца первой линии подачи газа до дистального конца второй линии подачи газа. Альтернативно или дополнительно, свободное пространство, предпочтительно, расширяется между линиями подачи газа в дистальном направлении. Свободное пространство может расширяться в дистальном направлении, например в пределах острого угла, который образуют между собой дистальный конец первой линии подачи газа и дистальный конец второй линии подачи газа.
В предлагаемой в изобретении системе для абляции, содержащей эндоскоп и инструмент, предлагаемый в изобретении инструмент закреплен снаружи на эндоскопе. Эндоскоп может иметь, например, рабочий канал, причем инструмент, предпочтительно, расположен вне рабочего канала. Инструмент может быть направлен на эндоскопе снаружи. За счет этого инструмент может быть перемещен, например, вдоль оси дистального конца эндоскопа. На дистальном конце эндоскопа может присутствовать источник света для освещения ткани перед инструментом и/или вход для передающего изображение к проксимальному концу эндоскопа устройства (). Инструмент может быть расположен на эндоскопе таким образом, что пользователь с помощью визирующего провода может наблюдать между концами линий подачи газа за тканью перед инструментом.
Возможность перемещения дистального конца инструмента для абляции в осевом направлении, то есть в продольном направлении эндоскопа, облегчает его использование, прежде всего, при абляции слоев ткани в больших полых органах, такой как, например, при абляции слизистой оболочки в желудке. Дистальный конец инструмента может быть выдвинут, например, на расстояние от 0 мм до 100 мм, причем способность к выдвиганию до 50 мм рассматривается как предпочтительная, а, кроме того, длина выдвигания до 30 мм - как оптимальная.
В качестве наиболее предпочтительного рассматривается вариант, когда обращенная к соединительному элементу, закрепленная на эндоскопе оправа имеет комплементарную некруглому поперечному сечению соединительного элемента выемку, в которую соединительный элемент может входить при его отведении обратно в проксимальном направлении. Прежде всего, на дистальном конце соединительного элемента может быть выполнено некруглое поперечное сечение. За счет этого соединительный элемент или же конец инструмента ограничен в оправе в его поворотной подвижности. Это значительно облегчает использование абляционного инструмента согласно изобретению. Прежде всего, может быть обеспечено расположение соединительного элемента или же конца инструмента в результате отведения обратно в заданном угловом положении, которое может также быть сохранено после выдвижения. Соединительный элемент или же конец инструмента может быть приведен в требуемое положение также, предпочтительно, в выдвинутом состоянии, например посредством выпуклости на шланге на проксимальном конце оправы и предусмотренного для нее паза.
Инструмент согласно изобретению, соединительный элемент согласно изобретению, система согласно изобретению, а также способ согласно изобретению могут быть дополнительно усовершенствованы с помощью одного или нескольких из числа описанных в настоящем документе признаков.
Первая линия подачи газа и первый электрод могут входить в состав одного первого зонда, а вторая линия подачи газа и второй электрод могут входить в состав другого второго зонда, причем зонды могут быть приспособлены к возможности раздельного применения при плазменной обработке в каждом случае независимо от другого зонда. Первый зонд и второй зонд могут быть удержаны с помощью соединительного элемента таким образом, что дистальный конец линии подачи газа первого зонда с дистальным концом линии подачи газа второго зонда образуют острый угол, и тем самым между дистальным концом первой линии подачи газа и дистальным концом второй линии подачи газа расположено свободное пространство.
По меньшей мере один из зондов, предпочтительно, скреплен с помощью соединительного элемента в инструменте с возможностью замены или может быть закреплен в конкретной его конфигурации. За счет этого пользователь может заменять один или несколько расположенных посредством соединительного элемента на инструменте зондов на необходимый пользователю зонд.
В инструменте согласно изобретению концы линий подачи газа могут выступать в дистальном направлении над соединительным элементом. За счет этого соединительный элемент при обработке с помощью инструмента может быть расположен вне участка повышенной температуры, например вне участка с температурой, которая превосходит температуру, предельную по стойкости для материала изготовления соединительного элемента. Посадочные места соединительного элемента для линий подачи газа могут быть выполнены таким образом, что они задают положение в инструменте линии подачи газа по отношению к другой линии подачи газа. Посадочные места могут соответствующим образом задавать дистальное выступание концов линий подачи газа над дистальным концом соединительного элемента. Электроды, предпочтительно, расположены вне соединительного элемента. Это способствует уменьшению тепловой нагрузки на соединительный элемент.
Посредством этого мероприятия и/или посредством отведенной обратно от конца линий подачи газа в проксимальном направлении конфигурации соединительного элемента, соединительный элемент может быть выполнен из материала, который имеет относительно незначительную тепловую нагрузочную способность. При помощи конфигурации электродов вне соединительного элемента также может быть достигнуто предотвращение токов утечки между электродами через соединительный элемент. За счет этого уменьшена опасность пробоев под действием напряжения.
В качестве материала для соединительного элемента могут быть рассмотрены, например, керамика или полимеры, такие как, например, линейные полимеры на основе полиэфира, полиамиды или эластомер, такой как, например, силикон.
Первая линия подачи газа, предпочтительно, имеет полимерную линию, которая неразрывным образом простирается от положения в проксимальном направлении перед соединительным элементом, через соединительный элемент, до положения в дистальном направлении за соединительным элементом. В равной мере, вторая линия подачи газа, предпочтительно, имеет полимерную линию, которая неразрывным образом простирается от положения в проксимальном направлении перед соединительным элементом, через соединительный элемент, до положения в дистальном направлении за соединительным элементом. Когда в линиях подачи газа проведены электрические проводники для снабжения электродов током высокой частоты, они, предпочтительно, электрически изолированы в полимерных линиях от соединительного элемента и/или друг относительно друга. Кроме того, в линиях подачи газа в пределах соединительного элемента уменьшена опасность негерметичности с нежелательным выходом газа, когда линии подачи газа отделены от соединительного элемента, то есть линии подачи газа, не образованы участками соединительного элемента.
Линии подачи газа, предпочтительно, выполнены, по меньшей мере, на их дистальных концах из теплостойкого полимера или керамики. Это делает возможным непрерывную эксплуатацию абляционного устройства, прежде всего для удаления больших участков слизистой оболочки.
Предпочтительно, первая линия подачи газа на ее дистальном конце имеет керамическую трубку, а, предпочтительно, вторая линия подачи газа на ее дистальном конце имеет керамическую трубку. За счет этого дистальные концы линий подачи газа могут быть выполнены особо теплостойкими. Кроме того, выполненные с помощью керамических трубок концы линий подачи газа являются особо жесткими.
Первая линия подачи газа и/или вторая линия подачи газа может иметь на ее дистальном конце, например, керамическую трубку, которая вставлена в полимерную линию, например в полимерную трубку или в полимерный шланг линии подачи газа. Керамические трубки могут выступать их дистальными концами из полимерных линий в дистальном направлении таким образом, что линии подачи газа в каждом случае выполнены на их дистальных концах посредством керамических трубок. За счет соответствующим образом отодвинутого в проксимальном направлении по отношению к дистальному концу керамических трубок расположения дистальных концов полимерных линий концы линий подачи газа являются особо теплостойкими. Дистальные концы керамических трубок, предпочтительно, выступают на концах линий подачи газа в дистальном направлении над дистальными концами полимерных линий, а именно, на такую величину, что тепловая нагрузка дистальных концов полимерных линий при электрохирургическом использовании инструмента не превосходит заданного предела, например заданной температуры. Дистальный конец полимерного шланга или же полимерной трубки, предпочтительно, расположен вне зоны повышенной температуры на дистальном конце линии подачи газа, на краю зоны повышенной температуры, причем в зоне повышенной температуры при электрохирургическом использовании инструмента превалирует температура, которая превосходит предельную по стойкости температуру для полимерной линии.
Для предотвращения сцеплений с тканями полимерные линии, предпочтительно, состоят из материала с противоприхватной, предпочтительно гладкой, поверхностью, например политетрафторэтилена. Для предотвращения сцеплений с тканями выступающие над дистальными концами полимерных линий участки керамических трубок могут иметь дополнительно обработанную поверхность или быть снабжены противоприхватным покрытием.
Первый и второй электроды, предпочтительно, расположены в керамических трубках и закреплены там. Концы электродов могут выступать в дистальном направлении из керамических трубок или они могут быть расположены в пределах керамических трубок.
Предпочтительно, керамические трубки их проксимальными концами расположены в соединительном элементе. Это способствует стабильности конфигурации концов линий подачи газа. Керамические трубки могут находиться, например, в соединительном элементе, который позволяет производить защемление стенок полимерных линий, по меньшей мере, на дистальном конце соединительного элемента в каждом случае между керамической трубкой и соединительным элементом для фиксации линии подачи газа в осевом направлении в соединительном элементе.
Инструмент может иметь дополнительный зонд, предназначенный для подачи струи текучей среды, прежде всего для подачи струи жидкости. Дополнительный зонд может быть расположен относительно конфигурации первой линии подачи газа и второй линии подачи газа зафиксированным, максимально, с одной степенью свободы относительно конфигурации. Дополнительный зонд может быть расположен в посадочном месте соединительного элемента для дополнительного зонда. Предпочтительно, дополнительный зонд относительно конфигурации первой линии подачи газа и второй линии подачи газа выполнен с возможностью передвижения в дистальном направлении в свободное пространство и/или из него. Другой инструмент может быть направлен с возможностью передвижения, например, в посадочном месте соединительного элемента. Особо предпочтительной является возможность передвижения в дистальном направлении дополнительного зонда за пределы дистального конца узла плазменной обработки инструмента. Дистальный конец дополнительного зонда, таким образом, может быть посажен на ткань без необходимости в посадке на ткань дистальных концов каналов подачи газа и/или электродов. Дистальный конец дополнительного инструмента, предпочтительно, может быть отодвинут в проксимальном направлении за дистальные концы каналов подачи газа для обеспечения возможности обзора на еще более удаленные участки ткани между концами линий подачи газа. Кроме того, в таком нормальном положении дистальный конец дополнительного зонда подвержен меньшей термической нагрузке.
Для облегчения использования инструмента, для направления инструмента по ткани инструмент может иметь элемент скольжения. Элемент скольжения может быть закреплен, например, на соединительном элементе. Элемент скольжения расположен на инструменте согласно изобретению таким образом, что элемент скольжения при использовании инструмента согласно изобретению расположен между тканью и инструментом. Элемент скольжения расположен таким образом, что инструмент согласно изобретению при использовании инструмента может быть наложен посредством элемента скольжения на ткань, например в проксимальном направлении перед областью воздействия инструмента. За счет этого дистальные концы плазменных зондов могут быть направлены на заданном расстоянии от ткани, например с расстоянием над тканью 0-10 мм, предпочтительно 0-5 мм, особо предпочтительно 0-3 мм. При этом угол между продольной осью дистального конца инструмента и тканью, предпочтительно, составляет от 0° до 80°, особо предпочтительно от 20° до 30°.
Инструмент согласно изобретению, предпочтительно, является монополярным инструментом. Это означает, что в этом случае нейтральный электрод предусмотрен не в инструменте, а закреплен на большой площади на пациенте. При этом ток стекает в нейтральный электрод не по инструменту, но по телу пациента.
Оба электрода на дистальном конце инструмента, предпочтительно, присоединены электрически изолированным друг относительно друга образом, и подключены к отдельным подводящим проводам для снабжения электродов мощностью высокой частоты. Подводящие провода, предпочтительно, проведены через линии подачи газа.
При использовании инструмента согласно изобретению оба электрода, предпочтительно, подвергают воздействию мощности высокой частоты в пульсирующем режиме. Особо предпочтительным при использовании инструмента согласно изобретению является попеременное воздействие на электроды электрической мощности, вследствие чего могут быть достигнуты особо равномерный эффект абляции и, при измерении по ширине созданной полосы абляции, унифицированная глубина коагуляции. Прежде всего, такой эффект является возможным, когда к обоим электродам приложено переменное высокочастотное напряжение в диапазоне нескольких сотен килогерц, причем частота переключений (частота чередований) между обоими электродами составляет малое число герц. Подаваемая на электроды мощность может составлять, например, от 10 Вт до 400 Вт, прежде всего от 80 Вт до 120 Вт.
При использовании инструмента согласно изобретению перед термической абляцией слизистой оболочки жидкость, например раствор NaCl, например, с помощью зонда для подачи струи текучей среды может быть введена в стенку желудка таким образом, что под требуемым местом абляции она образует жидкостную подушку. Затем горловина зонда для подачи струи текучей среды может быть отведена обратно, предпочтительно в проксимальном направлении за дистальный конец конфигурации плазменного зонда.
Другие подробности выгодных вариантов осуществления изобретения являются предметом последующего описания, а также чертежей.
Схематически показано на:
Фиг. 1 - инструмент согласно изобретению на эндоскопе в процессе использования в схематическом представлении,
Фиг. 2 - конец системы согласно изобретению с эндоскопом и с расположенным на нем инструментом для абляции согласно изобретению на фрагментарном виде сбоку,
Фиг. 3А, 3Б, 3В - эндоскоп с абляционным инструментом согласно фиг. 2 на перспективном виде,
Фиг. 3Г - оправа для инструмента согласно фиг. 3А-В на виде на проксимальный конец оправы,
Фиг. 4 - эндоскоп и абляционный инструмент согласно фиг. 2 и 3 на виде спереди,
Фиг. 5 - пример абляционного инструмента согласно изобретению на фрагментарном изображении в разрезе,
Фиг. 6 - абляционный инструмент согласно изобретению согласно фиг. 5 на фрагментарном виде сверху,
Фиг. 7 - электрическое подключение абляционного инструмента в виде схемы переключений,
Фиг. 8А - представление вида через эндоскопа на инструмент согласно изобретению и участок обработки,
Фиг. 8Б - схематическое представление строения стенки желудка,
Фиг. 9 - существенно схематизированное представление инструмента согласно изобретению на эндоскопе,
Фиг. 10А, Б, В - пример осуществления инструмента согласно изобретению.
На фиг. 1 проиллюстрирован закрепленный на эндоскопе 10 инструмент 11 для абляции согласно изобретению во время процесса абляции слизистой оболочки желудка 12. Для обработки эндоскоп 10 и инструмент 11 через пищевод 13 введены во внутреннее пространство желудка 12. При этом элементы 14 управления обеспечивают перемещение эндоскопа 10 таким образом, что, например, дистальный конец 15 эндоскопа оказывается целенаправленно изогнутым и/или перемещенным вдоль внутренней стенки желудка, вследствие чего могут быть легко достигнуты различные места внутренней стенки желудка. Эндоскоп 10 может содержать один или несколько каналов 16 (смотри, например, фиг. 3А), в которые могут быть введены средства выполнения работы, такие как, например, хирургические инструменты и/или посредством которых могут быть подведены или отведены газообразные и жидкие текучие среды. Эндоскоп 10 может содержать средство 17 для передачи изображений для обеспечения возможности оптического контроля над обработкой.
Фиг. 2-4 иллюстрируют дистальный конец 15 эндоскопа 10 с закрепленным на нем инструментом 11. Инструмент 11 может быть расположен совместно с эндоскопом 10 в шланговой оболочке 18, которая содержит первый люмен 19а для инструмента 11 и второй люмен 19b для эндоскопа 10. Первый и/или второй люмены 19а,b могут быть выполнены, как проиллюстрировано на фиг. 2 и 3, снабженными прорезями для облегчения изгибания эндоскопа 10. Шланговая оболочка 18 может быть выполнена из тонкой пластиковой пленки, которая охватывает эндоскоп 10 и простирающийся через покровный шланг 20 инструмент 11 с соответствующим люфтом.
Инструмент 11 в данном примере осуществления, предпочтительно, выполнен в виде прикрепленного на эндоскопе 10 снаружи и простирающегося вдоль него инструмента 11. Альтернативно, инструмент 11 может быть выполнен, например, также в виде расположенного в пределах канала 16 эндоскопа 10 инструмента 11. Инструмент 11 имеет дистальный конец 21 инструмента (головку инструмента), который установлен, предпочтительно, подвижно, предпочтительно с возможностью перемещения в осевом направлении 22, которое совпадает с продольным направлением дистального конца 15 эндоскопа 10. Конец 21 инструмента, предпочтительно, имеет дополнительную возможность поворота вокруг продольной оси 23 конца инструмента на угол, например, +/-90°. С концом 21 инструмента может быть соотнесена оправа 24, которая удерживается эндоскопом 10. Оправа 24 имеет проходное отверстие, в которое может быть введен конец 21 инструмента.
Расположенный во втором люмене 19b покровный шланг 20 зафиксирован в осевом направлении относительно эндоскопа 10, например на оправе 24. Покровный шланг 20, предпочтительно, имеет на его дистальном конце спиралеобразную прорезь, например на длине примерно 200 мм. В служащем в качестве направляющего шланга покровном шланге 20, предпочтительно, расположены по меньшей мере две шланговые линии 27а,b подачи газа для снабжения газом инструмента 11. Кроме того, в покровном шланге 20, предпочтительно, расположен удлиненный элемент 25 передачи движения, например металлическая спираль, который служит для перемещения и поворота головки 21 инструмента. Конец 21 инструмента может быть перемещен, например, в осевом направлении 22 вперед и назад при перемещении вперед и назад соединенного с головкой 21 инструмента элемента 25 передачи движения. В покровном шланге 20 дополнительно может быть проведена линия 28 подачи жидкости к головке 21 инструмента.
Конец 21 инструмента проиллюстрирован на фиг. 4 на виде сверху. Конец 21 инструмента имеет соединительный элемент 29, назначение которого разъяснено далее ниже, и который может иметь отклоняющееся от круглой формы поперечное сечение. Во всяком случае, отклонения поперечного сечения проходного отверстия оправы 24 и формы соединительного элемента 29 являются такими, что соединительный элемент 29 при обратном протягивании входит в проходное отверстие оправы 24 и поворачивается при этом в требуемое угловое положение.
Для осуществления этого соединительный элемент 29 на его проксимальном конце 30 может иметь круглое поперечное сечение. Например, он может быть выполнен там в виде кругового конуса. Поперечное сечение конуса в этом случае, исходя из проксимального конца 30 в направлении дистального конца 31, переходит постепенно в показанную на фиг. 4 форму, отклоняющуюся от круглой формы, причем внешняя поверхность соединительного элемента 29, предпочтительно, является свободной от уступов, которые способны к посадке в горловине проходного отверстия оправы 24, и к созданию таким образом препятствий для обратного вытягивания соединительного элемента 29.
Такая конструктивная форма значительно способствует облегчению использования инструмента 11. Когда конец 21 инструмента или же соединительный элемент 29 выдвинут из соотнесенной соединительному элементу 29 оправы 24 в такой мере, что только лишь проксимальный конец 30 соединительного элемента 29 находится в оправе 24 или, что соединительный элемент 29 полностью выдвинут из оправы 24, конец 21 инструмента 11 посредством поворота элемента 25 передачи движения может быть повернут в различные угловые положения. Однако при обратном вытягивании конца 21 инструмента 11 соединительный элемент 29 появляется в оправе 24, которая поворачивает соединительный элемент 29 и, тем самым, конец 21 инструмента в заданное угловое положение. Перенаправление конца 21 инструмента или же соединительного элемента 29 в проиллюстрированные на фиг. 3 и 4 должные положения задано, таким образом, предпочтительно, автоматически, посредством геометрического замыкания между соединительным элементом 29 и оправой 24. Формы соединительного элемента 29 и оправы 24 согласованы друг с другом таким образом, что соединительный элемент 29 зафиксирован в радиальном направлении не только в его конечном положении, когда он полностью вставлен в оправу 24, но эта ориентация по существу сохраняется до тех пор, пока соединительный элемент 29 полностью не выходит из оправы 24. За счет этого является возможным смещение конца 21 инструмента в осевом направлении при сохранении по существу, несмотря на это, его углового положения. Длина осевого смещения, при котором соединительный элемент 29 и, тем самым, конец 21 инструмента 11 по существу сохраняют их положение в радиальном направлении, составляет, например, 15 мм, предпочтительно 10 мм, особо предпочтительно 8 мм.
Соединительный элемент 29 может быть изготовлен, например, из керамики, предпочтительно, однако, из полимера. Как описано в связи с фиг. 5, соединительный элемент 29 может быть изготовлен, прежде всего, из материала, который не является при превалирующих в области плазмы температурах стойким и/или геометрически устойчивым.
Для обеспечения ориентации конца 21 инструмента в радиальном направлении, когда соединительный элемент 29 перемещен в осевом направлении в такой мере, что он выходит из оправы 24, может быть выполнена конфигурация в составе элемента 25 передачи движения и шлангов 27а,b линии подачи газа с предохранителем 32 от проворачивания согласно фиг. 3Б и 3В. На фиг. 3Б и 3В по соображениям наглядности не представлены покровный шланг 20, а также линия 28 подачи жидкости. Предохранитель 32 от проворачивания для выполнения своей функции имеет выступающий профильный выступ в форме пружины 33. Фиг. 3Г показывает оправу 24 с предусмотренным в оправе 24 пазом 34 на канале, через который могут быть проложены линии 27а,b подачи газа, а также элемент 25 передачи движения и линия 28 подачи жидкости. За счет вхождения пружины 33 в паз 34 происходит фиксация в выдвинутом состоянии конца 21 инструмента требуемого его положения. Фиг. 3В показывает головку 21 инструмента в положении, в котором головка 21 инструмента, в результате воздействия пружины 33, не может быть повернута в пазу 34.
Предохранитель 32 от проворачивания может быть выполнен, например, в виде экструзионного полимерного покрытия. Предохранитель 32 от проворачивания может быть выполнен таким образом, что он совместно с оправой 24 образует конечный ограничитель, который ограничивает максимальную длину, на которую может быть перемещен в осевом направлении соединительный элемент 29 или же конец 21 инструмента. Является возможным расположение предохранителя 32 от проворачивания на расстоянии от оправы 24 на покровном шланге 20 таким образом, что в каждом осевом положении тем самым обеспечено угловое положение соединительного элемента 29 и, тем самым, конца 21 инструмента. В этом случае, для этого требуется выполнение того условия, что незадолго до выхода соединительного элемента 29 из оправы 24 пружина 33 уже захватывает или, по меньшей мере, частично захватывает в паз 34.
Также является возможным расположение предохранителя 32 от проворачивания таким образом, что соединительный элемент 29 или же конец 21 инструмента удерживается между его конечными участками в угловом положении свободно подвижным образом. В рамках такой примерной конфигурации фиксация от вращения конца 21 инструмента сохраняется до тех пор, пока соединительный элемент 29 не покинет оправу 24, а затем оказывается вновь восстановленной, когда пружина 33 входит в паз 34. При полном осевом перемещении соединительного элемента 29 или же конца 21 инструмента величиной, например, 50 мм участок с фиксируемым угловым положением конца 21 инструмента на участках его соответствующих конечных положений может в каждом случае занимать примерно 15 мм. В промежутке, на протяжении примерно 20 мм, конец 21 инструмента может быть удержан свободно подвижным образом также и в радиальном направлении.
Представление в продольном разрезе примера осуществления инструмента 11 согласно изобретению показано на фиг. 5. При этом может подразумеваться, например, представленный на фиг. 1-4 инструмент 11. Инструмент 11 согласно изобретению имеет первую линию 35а подачи газа и вторую линию 35b подачи газа, которые относительно друг друга расположены таким образом, что дистальные концы 36а,b линий 35а,b подачи газа образуют острый угол α величиной, предпочтительно, по меньшей мере от 1° до максимально 60°, особо предпочтительно по меньшей мере от 1° до максимально 30°, наиболее предпочтительно 10°, так, что концы 36а,b линий 35а,b подачи газа расходятся в дистальном направлении. С этой целью концы 36а,b линий 35а,b подачи газа имеют различно ориентированные центральные оси 37а,b, которые отмечены на фиг. 5 посредством штрихпунктирных линий. Центральные оси 37а,b образуют между собой вышеуказанный угол α. Концы 36a,b линий 35a,b подачи газа могут быть расположены таким образом, что их центральные оси 37а,b лежат в одной плоскости.
Концы 36а,b линий 35а,b подачи газа могут иметь круглое поперечное сечение или также иные поперечные сечения, такие как овальное поперечное сечение, многоугольные поперечные сечения и тому подобное. Линии 35а,b подачи газа, предпочтительно, выполнены в каждом случае посредством полимерной линии 38а,b, например гибкой трубки или шланга из полимера. Полимерные линии 38а,b могут быть представлены конечными участками шланговых линий 27а,b подачи газа или быть присоединенными к ним. Дополнительно к полимерным линиям 38а,b, к линиям 35а,b подачи газа могут принадлежать керамические трубки 39а,b, причем в каждом случае в дистальные концы 40а,b полимерных линий 38а,b вставлено по одной керамической трубке 39а,b. Линии 35а,b подачи газа служат для подачи газа, прежде всего инертного газа, например аргона, к дистальному концу 21 инструмента 11. Тем не менее, также могут быть подведены активные газы, аэрозоли и тому подобное, для чего равным образом могут служить линии 35а,b подачи газа.
На конце 36а первой линии 36а подачи газа расположен по меньшей мере один первый электрод 41а, а на конце 36b второй линии 35b подачи газа расположен по меньшей мере один второй электрод 41b. В представленном примере осуществления электроды 41а,b расположены на дистальных концах керамических трубок, которые в примере осуществления образуют дистальные концы 36а,b линий 35а,b подачи газа. Электроды 41а,b, которые могут быть выполнены, например, из теплостойкого металла, такого как вольфрам, предпочтительно, в каждом случае закреплены в керамической трубке 39а,b. Для этого электроды 41а,b могут иметь, например, в каждом случае выполненные упругими участки (не представлены), которые за счет силы упругости прижаты к внутренней поверхности керамической трубки 39а,b таким образом, что электроды 41а,b в каждом случае удерживаются в керамической трубке 39а,b посредством фрикционного соединения. Электроды 41а,b, предпочтительно, расположены в отверстиях линий 35а,b подачи газа центральным образом и/или ориентированы вдоль центральных осей 37а,b. Электроды 41а,b могут быть выполнены, например, в форме стержня, лопатки, ножа или иглы. Вершины электродов 41а,b могут быть расположены в пределах линий 35а,b подачи газа, как это показано на фиг. 5, или могут выступать из них. Первый электрод 41а и второй электрод 41b могут образовывать между собой острый угол, величиной, предпочтительно, по меньшей мере от 1° до максимально 60°, особо предпочтительно по меньшей мере от 1° до максимально 30°, например 10°, таким образом, что первый электрод и второй электрод расходятся в дистальном направлении. Величина угла между электродами 41а,b может соответствовать величине угла α между концами 36а,b линий 35а,b подачи газа. Расстояние между дистальными вершинами электродов 41а,b, предпочтительно, составляет несколько миллиметров (например, от 3 мм до 12 мм), причем расстояние от 5 мм до 10 мм, прежде всего 6,5 мм является наиболее предпочтительным для достижения равномерной широкополосной абляции ткани с гомогенной глубиной абляции. Диаметр вершин электродов 41а,b, предпочтительно, располагается в диапазоне от 0,2 мм до 1 мм, причем в данном примере осуществления избран диаметр 0,4 мм. В качестве предпочтительных такие значения были выявлены, с одной стороны, вследствие достигаемых за счет незначительных диаметров высоких значений напряженности поля и обусловленной этим хорошей воспламеняемости электродов 41а,b, и вместе с тем, с другой стороны, вследствие тем самым получаемых эффектов воздействия на ткань.
Электроды 41а,b, предпочтительно, изолированы друг от друга. Через линии 35а,b подачи газа простираются электрические проводники 43а,b для снабжения электродов 41а,b мощностью высокой частоты. Полимерные линии 38а,b изолируют электрические проводники 43а,b в каждом случае от других электрических проводников 43а,b. Линии 35а,b подачи газа с электродами 41а,b образуют плазменные зонды 44а,b для электрохирургической обработки ткани перед инструментом 11.
Керамические трубки 39а,b, предпочтительно, выступают в дистальном направлении над концами 40а,b полимерных линий 38а,b. Таким образом концы 36а,b линий 35а,b подачи газа выполнены из керамики и, тем самым, являются особо термостойкими также при непрерывной эксплуатации инструмента 11 для обширной абляции. Кроме того, тем самым могут быть удлинены пути токов утечки между электродами 41а Ь, что повышает диэлектрическую прочность конфигурации. Кроме того, прочность на пробой между электродами 41а,b может быть увеличена при помощи использования керамических трубок.
Альтернативно представленной на фиг. 5 конфигурации, полимерная линия 38а,b и, если присутствует, также и керамическая трубка 39а,b на дистальном конце 36а,b линии подачи газа могут быть закрыты или же совместно закрыты. Прежде всего, когда какие-либо керамические трубки 39а,b не вставлены в концы 40a,b полимерных линий 38a,b, полимерные линии 38а,b или, по меньшей мере, их дистальные концы 40а,b, предпочтительно, состоят из теплостойкого полимера.
Между расположенными с разнесением на угол α дистальными концами 36а,b линий 35а,b подачи газа расположено свободное пространство 45 для образования разнесенно-разветвленной головки 21 инструмента. Расширенное в дистальном направлении свободное пространство 45 простирается поперечно дистальному направлению или же проксимальному направлению от дистального конца 36а первой линии 35а подачи газа до дистального конца 36b второй линии 35b подачи газа. Свободное пространство 45 простирается между линиями 35а,b подачи газа от дистальных концов 36а,b линий 35а,b подачи газа в проксимальном направлении до положения между проксимальными концами 46а,b керамических трубок 39а,b. Кроме того, в представленных на фиг. 5 примерах осуществления свободное пространство 45 простирается между линиями 35а,b подачи газа от свободного дистального конечного участка керамической трубки 39а первой линии 35а подачи газа до свободного дистального конечного участка керамической трубки 39b второй линии 35b подачи газа. Кроме того, свободное пространство 45 простирается между линиями 35а,b подачи газа от выступающего в дистальном направлении из соединительного элемента 29 участка полимерной линии 38а первой линии 35а подачи газа до выступающего в дистальном направлении из соединительного элемента 29 участка полимерной линии 38b второй линии 35b подачи газа.
За счет свободного пространства 45 инструмент 11 предоставляет пользователю инструмента 11 обзор между концами 36а,b линий 35а,b подачи газа на участок абляции плазменных зондов 44а,b, прежде всего во время плазменной обработки ткани с помощью инструмента 11. Прежде всего, пользователь имеет возможность наблюдения снаружи инструмента 11, например, с помощью средства 17 для передачи изображений на эндоскопе 10 или в нем, на котором может быть расположен инструмент 11, между вершинами плазменных зондов 44а,b через свободное пространство 45 за участком 47 ткани (см. также фиг. 8А) за инструментом 11, и/или получения изображения участка 47 ткани за инструментом 11. Поскольку пользователь за счет наличия свободного пространства 45 имеет лучшую возможность просмотра области воздействия инструмента 11, он имеет возможность направления инструмента 11 особо плавным, но в то же время надежным образом. Кроме того, головка 21 инструмента за счет наличия свободного пространства 45 имеет относительно незначительную теплоемкость на ее дистальном конце, который может быть подвергнут нагреву при использовании плазменных зондов 44а,b. За счет этого инструмент 11 может быть быстро удален после использования из тела пациента. Посредством свободного пространства 45 могут быть уменьшены нежелательные сцепления с тканью на конце инструмента.
Представленный на фиг. 5 инструмент 11 имеет для обеспечения конфигурации дистальных концов 36а,b линий 35а,b подачи газа друг относительно друга таким образом, что они образуют между собой угол α, соединительный элемент 29 с посадочными местами 51а,b для линий 35а,b подачи газа, которые приспособлены для фиксации концов 36а,b линий 35а,b подачи газа под углом α друг относительно друга. Посадочные места 51а,b задают угол α между концами 36а,b линий 35а,b подачи газа, предпочтительно, для облегчения получения конфигурации концов 36а,b линий 35а,b подачи газа друг относительно друга при сборке инструмента 11.
Для фиксации концов 36а,b линий 35а,b подачи газа таким образом, что они имеют неизменное удаление друг от друга, посадочные места 51а,b соединительного элемента 50 имеют средства крепления для осевой фиксации концов 36а,b линий 35а,b подачи газа. Средства крепления могут иметь средство для выполнения соединения с геометрическим замыканием и/или средство для выполнения фрикционного соединения между линиями 35а,b подачи газа и соединительным элементом 29. Линии 35а,b подачи газа могут быть зажаты в соединительном элементе 29. Соединительный элемент 29 может иметь, альтернативно или дополнительно, например, средство для соединения на защелках, которое взаимодействует с соответствующими средствами на линиях 35а,b подачи газа. В представленном на фиг. 5 примере осуществления линии 35а,b подачи газа зафиксированы в осевом направлении в соединительном элементе 29 посредством фрикционного соединения за счет посадки с натягом линий 35а,b подачи газа.
Посадочные места 51а,b могут задавать расстояния концов 36а,b линий 35а,b подачи газа друг от друга и/или от соединительного элемента 29 для облегчения получения конфигурации концов 36а,b линий 35а,b подачи газа при сборке инструмента 11. Для фиксации расстояния в соединительном элементе 29 и линиях 35а,b подачи газа могут быть выполнены, например, ограничители или иные элементы геометрического замыкания.
Посредством соединительного элемента 29 может быть осуществлено модульное построение инструмента 11. Например, могут быть размещены друг рядом с другом различные зонды 44а,b, прежде всего, таковые для плазменной коагуляции, например, различных конструктивных форм. При помощи соединительного элемента 29 отдельные зонды 44а,b, которые в каждом случае могут быть применены отдельно от инструмента 11, прежде всего вне посадочного места 51а,b в соединительном элементе 29, размещают на инструменте 11. Дистальные концы отдельных зондов 44а,b тем самым фиксированным образом размещают друг относительно друга под острым углом α, который, предпочтительно, задан посадочными местами 51а,b соединительного элемента 50 и, предпочтительно, на расстоянии друг от друга. Предпочтительно, один или оба плазменных зонда 44а,b могут быть заменены без необходимости в разрушении соединительного элемента 29 и/или в разборке сменных плазменных зондов 44а,b. Соединенные с соединительным элементом плазменные зонды 44а,b, предпочтительно, в каждом случае могут быть извлечены из соединительного элемента 29 для замены на другой плазменный зонд 44а,b в инструменте 11. Работоспособность извлеченных плазменных зондов 44а,b, предпочтительно, сохраняется при извлечении.
Представленный на фиг. 5 соединительный элемент 29, предпочтительно, является утонченным в проксимальном направлении. За счет этого получают построение с особо удлиненной формой соединительного элемента 50 и, тем самым, головки 21 инструмента.
Свободное пространство 45 между дистальными концами 36а,b линий 35а,b подачи газа, предпочтительно, простирается в проксимальном направлении, по меньшей мере, до дистального конца 31 соединительного элемента 50. Представленный на фиг. 5 соединительный элемент 29 имеет на его дистальном конце 31 два расположенных с разнесением под углом α выступа 53а,b, которые могут быть выполнены, например, трубчатыми или шлангообразными, причем линии 35а,b подачи газа простираются через выступы 53а,b. Выступы 53а,b образуют собой в соединительном элементе 29 отдельные каналы, посредством которых линии 35а,b подачи газа простираются с образованием конфигурации концов 36а,b линий 35а,b подачи газа под углом α и, предпочтительно, с фиксацией в осевом направлении посредством фрикционного соединения. Центральные оси прямых выступов 53а,b образуют между собой угол α и, тем самым, задают угол α между концами 36а,b линий 35а,b подачи газа. Свободное пространство 45 простирается от положения между дистальными концами 36а,b линий 35а,b подачи газа в проксимальном направлении между выступами 53а,b таким образом, что пользователь имеет возможность наблюдения между выступами за тканью через простирающееся от одного выступа 53а к другому выступу 53b свободное пространство 45.
В представленном на фиг. 5 примере осуществления керамические трубки 39а,b их проксимальными концами 46а,b вставлены в выступы 53а,b соединительного элемента 29. Для фиксации в осевом направлении концов 36а,b линий 35а,b подачи газа посредством соединительного элемента 29 стенки их полимерных линий в каждом случае защемлены между керамической трубкой 39а,b и соединительным элементом 29. Внутренний и внешний диаметр полимерных линий 38а,b может быть расширен на дистальном конце 40а,b полимерной линии 38а,b по сравнению с участком до дистального конца 40а,b полимерной линии 38а,b для приема керамической трубки 39а,b. Расширение может быть выполнено посредством запрессовки керамической трубки 39а,b в конец 40а,b полимерной линии 38а,b. Простирающиеся от дистального конца 36а,b линий 35а,b подачи газа вплоть до соединительного элемента 29 прямые керамические трубки 39а,b способствуют успокоению газового потока через концы 36а,b линий 35а,b подачи газа. Поперечное сечение газового потока в керамической трубке 39а,b и поперечное сечение газового потока полимерной линии 38а,b в проксимальном направлении перед расширением, предпочтительно, являются одинаковыми.
Как представлено на фиг. 5, полимерные линии 38а,b могут простираться на проксимальном конце соединительного элемента 29 перед соединительным элементом 29 примерно параллельно друг другу. Как представлено на фиг. 5, линии 35а,b подачи газа в соединительном элементе 29, предпочтительно, расположены с поперечным относительно продольной протяженности линий 35a,b подачи газа удалением друг от друга. Как также представлено на фиг. 5, линии 35а,b подачи газа в соединительном элементе 29, предпочтительно, расположены таким образом, что участки 56а,b линий 35а,b подачи газа, в примере осуществления - полимерные линии 38а,b, в пределах соединительного элемента 29 перед дистальными концами 36а,b линий 35а,b подачи газа образуют между собой угол, превышающий угол α между концами 36а,b линий 35а,b подачи газа, для обеспечения удаления концов 36а,b линий 35а,b подачи газа друг от друга и, тем самым, для обеспечения ширины свободного пространства 45 независимо от угла α между концами 36а,b линий 36а,b подачи газа. Линии 35а,b подачи газа расходятся на участке в соединительном элементе 29 перед дистальным концом 36а,b линий 35а,b подачи газа в дистальном направлении соответствующим образом сначала в большей, а затем, в меньшей степени. За счет этого получают удлиненную форму конфигурации линий 35а,b подачи газа перед участками. Кроме того, тем самым может быть создано место для головки 60 дополнительного зонда, например зонда 61 для подачи струи жидкости. Головка 60 дополнительного зонда и линия 28 подачи жидкости представлены на фиг. 5 неразрезанными.
Как представлено, полимерные линии 38а,b, предпочтительно, неразрывным образом простираются через соединительный элемент 29. Полимерные линии 38а,b в каждом случае изолируют электрические проводники 43а,b от соединительного элемента 29.
Концы 36а,b линий 35а,b подачи газа выступают в дистальном направлении над дистальным концом 31 соединительного элемента 29, в представленном примере осуществления - над выступами 53а,b. За счет этого расположенный в проксимальном направлении по отношению к дистальным концам плазменных зондов 44а,b отодвинутым соединительный элемент 29 является дистанцированным от зоны повышенной температуры на дистальных концах 36а,b линий 35а,b подачи газа. Поэтому, соединительный элемент 29 может быть изготовлен из материала, который не выдерживает превалирующих в зоне во время плазменной обработки температур.
В качестве материала для соединительного элемента 29, например, может быть рассмотрен полимер, такой как, например, линейный полимеры на основе полиэфира, полиамид или эластомер, такой как, например, силикон.
Как представлено, электроды 41а,b, предпочтительно, расположены вне соединительного элемента 29, с удалением от дистального конца 31 соединительного элемента 29. Пути тока утечки между электродами 41а,b на соединительном элементе 29 тем самым являются особо длинными.
Упомянутый дополнительный зонд 61, который инструмент 11 может иметь дополнительно к плазменным зондам 44а,b, показан на фиг. 5 в нормальном положении, а на фиг. 6 - в выдвинутом за дистальные концы плазменных зондов 44а,b рабочем положении. Возможность перемещения дополнительного зонда 61 обозначена посредством двойной стрелки 62. Под дополнительным зондом 61 может подразумеваться, например, зонд для подачи струи жидкости для подведения водного раствора NaCl под слизистую оболочку для приподнимания слизистой оболочки. При его помощи может быть получена струя жидкости, например, с необходимым для впрыскивания в слизистую оболочку давлением или же расходом. Зонд 61 для подачи струи жидкости для этого имеет на его головке 60 на дистальном конце зонда для подачи струи жидкости сопло с выходным отверстием, через которое жидкость, например раствор хлорида натрия, например, может быть извергнута в виде струи. За счет этого части ткани могут быть обработаны, например, подвергнуты впрыскиванию при выходе струи с соответствующими давлением, расходом и формой, которая может проникать в ткань подобно игле. Дополнительный зонд, предпочтительно, удерживается в отдельном от посадочных мест линий подачи газа посадочном месте 65 соединительного элемента 29. Как упомянуто, дополнительный зонд 61 направлен, предпочтительно, с возможностью передвижения в посадочном месте 65 в дистальном или же в проксимальном направлении относительно соединительного элемента 29. Альтернативно этому, дополнительный зонд 61 может быть зафиксирован в посадочном месте 65 относительно соединительного элемента 29 таким образом, что перемещение головки 60 дополнительного зонда 61 относительно соединительного элемента 29 не является возможным.
Дополнительный зонд 61, предпочтительно, направлен в дистальном направлении с возможностью передвижения таким образом, что центральная ось 66 дополнительного зонда 61 расположена поверх воображаемой линии, которая соединяет центры отверстий линий 35а,b подачи газа. Простирающаяся в ориентации направления центральная ось посадочного места 65 в соединительном элементе 29 для дополнительного зонда 61, предпочтительно, расположена поверх упомянутой, ориентированной поперечно ориентации направления линии от центральной оси посадочного места 51а для первой линии 35а подачи газа к центральной оси посадочного места 51b для второй линии 35b подачи газа. Это относится также к представленному на фиг. 5 и фиг. 6 примеру осуществления, который показывают инструмент 11 снизу.
За счет возможности перемещения дополнительного зонда 61 вдоль продольной оси 23 конца инструмента относительно соединительного элемента 29 или же относительно дистальных концов плазменных зондов 44а,b головка 60 дополнительного зонда 61 может быть перемещена в дистальном направлении относительно конфигурации концов 36а,b линии 35а,b подачи газа в упомянутое рабочее положение, равно как головка 60 дополнительного зонда 61 может быть отведена обратно относительно конфигурации в проксимальном направлении в упомянутое нормальное положение.
Дополнительный зонд 61, предпочтительно, расположен таким образом, что головка 60 дополнительного зонда 61 может быть перемещена в дистальном направлении через расположенное между концами 36а,b линий 35а,b подачи газа свободное пространство 45 за дистальные концы плазменных зондов 44а,b в рабочее положение, равно как головка 60 дополнительного зонда 61 может быть отведена обратно через свободное пространство 45 в нормальное положение в проксимальном направлении перед свободным пространством 45.
Как представлено на фиг. 5 и 6, на дополнительном зонде 61 может быть расположен ограничивающий элемент, например, как на фиг. 5 и 6, выполненный в виде расширенной относительно линии подачи жидкости головки 60, который предотвращает слишком дальнее отведение обратно головки 60 дополнительного зонда 61 в проксимальном направлении за нормальное положение.
Когда головка 60 зонда 61 для подачи струи жидкости перемещена в дистальном направлении за концы плазменных зондов 44а,b, головка 60 зонда 61 для подачи струи жидкости может быть посажена на ткань для впрыскивания посредством сопла в головке 60 раствора NaCl в ткань без одновременного касания при этом ткани дистальными концами плазменных зондов 44а,b. Когда головка 60 дополнительного зонда 61 отведена обратно в проксимальном направлении в нормальное положение перед свободным пространством 45, пользователь имеет еще более улучшенный обзор на участок абляции.
На дополнительном зонде 61 может быть расположен очистной элемент (не представлен), с помощью которого могут быть удалены тканевые налипания или иные загрязнения плазменных зондов 44а,b.
Кроме того, фиг. 6 показывает пример удлиненного элемента 67 передачи движения, который является жестким на растяжение, сжатие и скручивание, однако может быть легко изогнут, и который обеспечивает перемещение (стрелка 68) головки 21 инструмента вперед и назад относительно дистального конца 15 эндоскопа 10, а также вращение (стрелка 69) вокруг продольной оси инструмента 11. Элемент 67 передачи движения для передачи перемещения соединен с соединительным элементом 29 и с элементом 14 управления (см. фиг. 1). Под элементом 67 передачи движения может подразумеваться, например, предпочтительно, электрически изолированная металлическая спираль.
Как проиллюстрировано на фиг. 7, электрические проводники 43а,b для снабжения электродов 41а,b мощностью высокой частоты посредством переключающего устройства 75 подключены к электрическому источнику 76, например, в виде высокочастотного генератора 77. Он поставляет напряжение высокой частоты с частотой несколько сотен килогерц (например, 350 кГц) и надлежащего напряжения выше 1000 В (например, по меньшей мере от 4 кВ до максимально 6 кВ, предпочтительно 4,3 кВ или 4,9 кВ). Генератор высокой частоты 77 способен обеспечить мощность более 100 Вт (например, 120 Вт).
Поставка напряжения происходит по отношению к нулевому потенциалу, к которому пациент присоединен посредством по меньшей мере одного нейтрального электрода 78. Этот нейтральный электрод 78 прикреплен на большой площади на подходящем месте тела пациента. Переключающее устройство 75 соединяет линии 43а,b, и таким образом, электроды 41а,b с выходом высокочастотного генератора 77 переменным образом, то есть в чередующемся порядке. Частота переключения, с которой электроды 41а,b попеременно активируют, располагается в диапазоне нескольких герц, предпочтительно, от 1 Гц до 20 Гц, предпочтительно 5 Гц. Линии подачи газа 35а,b для плазменной обработки могут быть снабжены газовым потоком с суммарным расходом, например, по меньшей мере от 1 литра в минуту до максимально 4 литров в минуту, предпочтительно 2 литра в минуту.
Фиг. 8А показывает изображение 80, которое получено с помощью средства 17 для передачи изображений в эндоскопе 10. Посредством эндоскопа 10 является видимой головка 21 инструмента с соединительным элементом 29 и концами плазменных зондов 44а,b и, кроме того, освещенный посредством осветительного прибора на эндоскопе 10 участок 47 ткани. На участке 47 ткани имеется в наличии местоположение 81 на ткани, которое должно быть обработано с помощью инструмента 11. Головка 60 зонда для подачи струи жидкости 61 отведена обратно в проксимальном направлении из свободного пространства 45 в нормальное положение. Как показано, разнесенная вилкообразная головка 21 инструмента за счет свободного пространства 45 между концами плазменных зондов 44а,b и выступами 53а,b предоставляет свободный обзор через свободное пространство 45 на местоположение 81 на ткани. Этим значительно облегчено надежное и непрерывное направление инструмента 11.
Описанный настоящим инструмент 11 для абляции функционирует нижеприведенным образом.
Для поверхностной абляции слизистой оболочки, например для терапевтической обработки патологических изменений ткани, для воздействия на весовые характеристики и пищевое поведение пациентов или вследствие иных терапевтических оснований, снабженный инструментом 11 для абляции эндоскоп 10 вводят согласно фиг. 1 через пищевод 13 пациента в его желудок 12. Посредством элементов 14 управления эндоскопа 10 его дистальный конец 15 позиционируют на требуемом местоположении абляции таким образом, что обрабатываемое местоположение на ткани расположено в поле обзора эндоскопа 10. Теперь посредством соответствующего перемещения конфигурации из покровного шланга и шланговых линий 13 подачи газа и/или элемента 67 передачи движения дистальный конец 21 абляционного инструмента 11 несколько выдвигают вперед таким образом, что он располагается на требуемом расстоянии, например 3 мм, от слизистой оболочки 84.
Перед термической абляцией, в качестве примера, слизистой оболочки 84 (см. также фиг. 8Б), через выходное отверстие в головке зонда 61 для подачи струи жидкости в стенку желудка 82 жидкость подают таким образом, что образуется жидкостная подушка, предпочтительно, под требуемым местоположением 81 абляции. Через линии 35а,b подачи газа протекает газ, например аргон. Генератор 77 и переключающее устройство 36 теперь активируют таким образом, что электроды 41а,b обеспечивают попеременно зажигание и перескакивание искры к слизистой оболочке 84. Охватывающая аргонная струя образует перед каждым электродом 41а,b плазменную струю 83а,b, которая представлена на фиг. 5. Плазменные струи 83а,b могут объединяться при этом в веерообразную струю. Плазменные струи 83а,b попадают с временной задержкой рядом друг с другом на слизистую оболочку 84 и коагулируют ее самый верхний слой, прежде всего ее эпителий 85, а также собственные пластинки 86 и части подслизистой оболочки 87. Мышечная оболочка 88, однако, благодаря ранее образованной жидкостной подушке, предпочтительно, предохранена от воздействия.
Посредством попеременного приведения в действие обоих плазменных зондов с частотой, например, 5 Гц в макроскопическом аспекте происходит объединение плазменных струй 83а,b. За счет этого происходит коагулирование широкой полосы ткани с унифицированной глубиной обработки. Посредством угловой конфигурации концов 36а,b линий 35а,b подачи газа и электродов 41а,b ширина полосы ткани может составлять более 10 мм, и в единичных случаях, примерно 14 мм. Обработка получает свое развитие посредством того, что пользователь посредством элементов 14 управления эндоскопа 10 и посредством соответствующего направления элемента 25 передачи движения направляет конец 21 инструмента вдоль пути, прежде всего поперечно соединяющей электроды 41а,b воображаемой линии, с удалением от ткани над слизистой оболочкой 84, причем он оставляет после себя полосу коагулированной ткани шириной примерно от 12 мм до 20 мм. Таким образом слизистая оболочка 84 может быть коагулирована с большой надежностью с пониженной опасностью повреждения мускульной ткани.
Для облегчения поддержания заданного минимального расстояния между дистальными концами плазменных зондов 44а,b и тканью при направление конца 21 инструмента над тканью под углом между продольной осью конца 21 инструмента и тканью более 0° и менее 90° (острым углом), инструмент 11 может иметь элемент 90 скольжения, который позиционирован с закреплением на инструменте таким образом, что инструмент 11 наложен на ткань 80 посредством элемента 90 скольжения. Фиг. 9 существенно схематизированным образом показывает пример осуществления системы 91 согласно изобретению, которая имеет, например, выполненный соответственно вышеприведенному описанию и удерживаемый на эндоскопе 10 инструмент 11, который, как обозначено с помощью пунктирной линии, направлен над тканью 80 под острым углом β. Элемент 90 скольжения инструмента 11 может быть закреплен, как представлено, на соединительном элементе 29 или, например, на дистальных концах плазменных зондов 44а,b. Элемент 90 скольжения, предпочтительно, расположен на инструменте 11 таким образом, что инструмент 11, предпочтительно, наложен на ткань 80 посредством элемента 90 скольжения в проксимальном направлении перед местоположением обработки. При перемещении вперед и назад инструмента 11 элемент 90 скольжения скользит по ткани, причем, когда максимальный угол β между продольной осью дистального конца 21 инструмента и тканью 80 не превзойден, предотвращен выход за пределы заданного минимально допустимого расстояния а от ткани концов плазменных зондов 44а,b, а когда при направлении инструмента сохраняют заданное значение угла между концом инструмента и тканью - обеспечено поддержание заданного расстояния а. Элемент 90 скольжения способствует тем самым гомогенности абляции. Угол β между продольной осью дистального конца 21 инструмента и тканью при направлении над тканью, предпочтительно, составляет от 0° до 80°, особо предпочтительно по меньшей мере от 20° до максимально 30°. Расстояние а или же минимальное расстояние а (обозначено на фиг. 9 пунктирной линией) между дистальными концами плазменных зондов 44а,b, с одной стороны, и тканью 80, с другой стороны, при направление конца 21 инструмента над тканью 80 с наложенным на ткань 80 элементом 90 скольжения, предпочтительно, составляет от 0 мм до, предпочтительно, максимально 10 мм, особо предпочтительно от 0 мм до максимально 5 мм, например от 0 мм до максимально 3 мм.
Фиг. 10А показывает примерный вариант осуществления инструмента 11 с соединительным элементом 29, который имеет два участка 92а,b керамических трубок, которые вставлены в дистальные концы 36а,b линий 35а,b подачи газа. Участки 92а,b керамических трубок соединены друг с другом посредством соединительной скобы 93 и направлены посредством соединительной скобы 93 под острым углом α друг относительно друга так, что концы 36а,b линий 35а,b подачи газа направлены под острым углом α. Электроды 41a,b и электрические проводники 43a,b проиллюстрированы посредством сплошных линий в пределах линий 35а,b подачи газа. Как показано на фиг. 10Б, скоба 93 дугообразно простирается поперечно продольной оси инструмента 11 под участками 92а,b керамических трубок. Соединительная скоба 93 одновременно служит в качестве элемента 90 скольжения для инструмента 11.
Фиг. 10В показывает видоизменение примера осуществления инструмента 11 согласно фиг. 10Б с другой соединительной 93 скобой, которая соединяет участки керамических трубок и дугообразно простирается поперечно продольной оси над участками 92а,b керамических трубок. По меньшей мере на одной скобе 93 расположен скользящий башмак 90, который служит в качестве элемента скольжения.
Соединительный элемент 29 согласно одному из описанных в настоящем документе вариантов осуществления может быть выполнен одночастным или составным. Для сборки инструмента 11 плазменные зонды 44а,b и/или линии 35а,b подачи газа могут быть, например, вдвинуты в посадочные места 51а,b, прежде всего при одночастном соединительном элементе 29, или вложены или запрессованы, например, в полумуфту соединительного элемента 29. Соединительный элемент 29 может быть выполнен таким образом, что применимые отдельно друг от друга плазменные зонды 44а,b (отдельные зонды) в каждом случае закреплены на части соединительного элемента, причем части соединительного элемента при возникновении потребности в инструменте 11 согласно изобретению прикрепляют друг к другу и, тем самым, располагают отдельные зонды 44а,b на инструменте 11 под углом α, и со свободным пространством 45 между дистальными концами плазменных зондов 44а,b.
Согласно изобретению обеспечен инструмент 11, который может быть применен, прежде всего, для обширной обработки ткани, например для абляции слизистой оболочки 84, причем инструмент 11 имеет по меньшей мере одну первую линию 35а подачи газа и по меньшей мере одну вторую линию 35b подачи газа, дистальные концы 36а,b которых расположены таким образом, что они образуют острый угол α так, что концы 36а,b линий 35а,b подачи газа расходятся в дистальном направлении для создания при поставке газа в линии 35а,b подачи газа дистально расходящихся газовых потоков в дистальных концах 36а,b линий 35а,b подачи газа. Между дистальными концами 36а,b линий 35а,b подачи газа расположено свободное пространство 45, которое позволяет пользователю инструмента 11 наблюдать через свободное пространство 45 между дистальными концами 36а,b линий 35а,b подачи газа за участком ткани 47 за дистальным концом 21 инструмента 11. Свободное пространство 45, предпочтительно, является открытым в дистальном направлении. За счет острого угла α посредством, по меньшей мере, частично расположенных в концах 36а,b линий 35а,b подачи газа электродов 41а,b может быть создана широкая плазменная струя, с помощью которой может быть выполнена абляция слизистой оболочки. При этом инструмент 11 может быть направлен с особой точностью за счет наличия обзора через свободное пространство 45. Для создания конфигурации концов 36а,b линий 35а,b подачи газа обеспечен соединительный элемент 29 согласно изобретению. Соединительный элемент 29 может иметь на его дистальном конце 31 свободно стоящий выступ 53а,b, через который простираются линии 35а,b подачи газа. Альтернативно или дополнительно, дистальные концы 36а,b линий 36а,b подачи газа, предпочтительно, являются свободностоящими и расположены с расхождением от соединительного элемента 29.
ПЕРЕЧЕНЬ ССЫЛОЧНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
10 Эндоскоп
11 Инструмент
12 Желудок
13 Пищевод
14 Элементы управления
15 Дистальный конец эндоскопа
16 Каналы
17 Средство для передачи изображений
18 Шланговая оболочка
19а,b Первый люмен, второй люмен
20 Покровный шланг
21 Дистальный конец инструмента/головка инструмента
22 Осевое направление
23 Продольная ось конца инструмента
24 Оправа
25 Элемент передачи движения
27а,b Шланговые линии подачи газа
28 Линия подачи жидкости
29 Соединительный элемент
30 Проксимальный конец соединительного элемента
31 Дистальный конец соединительного элемента
32 Предохранитель от проворачивания
33 Профильный выступ, пружина
34 Паз, прорезь
35а,b Первая и вторая линии подачи газа
36а,b Концы линий подачи газа
37а,b Центральные оси
38а,b Полимерная линия
39а,b Керамическая трубка
40а,b Дистальные концы полимерных линий
41а,b Первый и второй электроды
43а,b Электрические проводники
44а,b Плазменные зонды
45 Свободное пространство
46а,b Проксимальные концы керамических трубок
47 Участок ткани
51а,b Посадочные места
53а,b Выступы
56а,b Участки линий подачи газа
60 Головка дополнительного зонда
61 Дополнительный зонд/зонд для подачи струи жидкости
62 Двойная стрелка
65 Посадочное место для дополнительного зонда
66 Центральная ось дополнительного зонда
68 Стрелка
69 Стрелка
75 Переключающее устройство
76 Источник питания
77 Высокочастотный генератор
78 Нейтральный электрод
80 Участок ткани
81 Местоположение на ткани
82 Стенка желудка
83а,b Плазменная струя
84 Слизистая оболочка
85 Эпителий
86 Собственные пластинки
87 Подслизистая оболочка
88 Мышечная оболочка
90 Элемент скольжения/скользящий башмак
91 Система
92а,b Участки керамических трубок
93 Соединительная скоба
α Острый угол
β Угол
a Расстояние.