СПОСОБ ПРОГНОЗА РИСКА РАЗВИТИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОДНОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF DEVELOPING ISCHEMIC-CERVICAL INSUFFICIENCY IN SINGLE-PREGNANCY, WHICH RESULTED FROM ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и касается способа прогнозирования формирования истмико-цервикальной недостаточности при одноплодной беременности, наступившей в результате вспомогательных репродуктивных технологий.
Задачи решения репродуктивных проблем в парах находятся на пике актуальности. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) выходят на первый план в системе оказания помощи бесплодным парам. По данным отчетов Российской Ассоциации Репродукции Человека, в 2015 г. на 1 миллион населения было выполнено 765 циклов ВРТ, тогда как в 2014 г. - 665 цикл [Регистр ВРТ. Отчет за 2015 г. Российская Ассоциация Репродукции Человека. Доступен по: http://www.rahr.ru/d_registr_otchet/RegistrVRT_2015.pdf (дата обращения 09.10.2017 г. )]. Число пар, прибегших к методам ВРТ, растет во всем мире.
Беременности, наступившие после применения различных методов вспомогательной репродукции, отличаются большей частотой осложнений по сравнению со спонтанными (невынашивание беременности, преждевременные роды [Assisted reproductive technology and the risk of preterm birth among primiparas / Dunietz GL, Holzman С, McKane P, Li C, Boulet SL, Todem D. [et al]. // Fertil Steril. - 2015. - Apr; 103(4):974-979.e1. doi: 10.1016/j. fertnstert. 2015.01.15]).
Невынашивание беременности во втором триместре и сверхранние преждевременные роды могут быть напрямую связаны с вовремя не диагностированной и некорригированной истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН). По данным отечественных авторов, частота ИЦН при беременности после ЭКО составляет 20,6%, тогда как после спонтанной беременности - 4,4% [Жукова Э.В., Трифонова Н.С., Александров Л.С., Ищенко А.И., Борисова Н.И., Никонов А.П., Гринева A.M. Сравнительная оценка частоты и структуры преждевременных родов у женщин после экстракорпорального оплодотворения с донорскими и собственными ооцитами. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2017; 16(3): 24-30. DOI: 10.20953/1726-1678-2017-3-24-30].
Считается, что патогенез ИЦН в каждом отдельном случае индивидуален и зачастую имеет место сочетание нескольких факторов. Беременные в результате ВРТ являются группой риска по формированию ИЦН. У этой категории пациенток особенно важно и необходимо вовремя спрогнозировать данное осложнение и предпринять необходимые меры по его коррекции, чтобы выносить и родить здоровых детей и улучшить показатели «take home baby».
Известны различные способы прогнозирования формирования ИЦН. Одним из распространных методов диагностики ИЦН является - ультразвуковая цервикометрия [Mancuso MS, Szychowski JM, Owen J, et al. Vaginal Ultrasound Trial Consortium. Cervical tunneling: effect on gestational length and ultrasound-indicated cerclage in high-risk women. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203:259.e1-5]. Современным способом оценки состояния шейки матки и прогнозирования ИЦН является методика ультразвуковой эластографии [Elastography for predicting preterm delivery in patients with short cervical length at 18-22 weeks of gestation: a prospective observational study / S. Wozniak [et al.] // Ginekol. Pol. - 2015. - Vol.86. - P. 442-447].
Недостатки известных способов
1. Не учитываются факторы акушерского, гинекологического, соматического анамнеза беременной.
2. Все вышеприведенные способы учитывают состояние шейки матки, ее укорочение или размягчение, что свидетельствует уже о формировании ИЦН.
3. Эти способы не позволяют предотвратить ИЦН, спрогнозировав ее до развития клинических проявлений.
Известен способ прогноза развития истмико-цервикальной недостаточности и преждевременных родов [Линченко Н.А., Андреева М.В., Шевцова Е.П. Преждевременные роды и истмико-цервикальная недостаточность. Прогнозирование и профилактика//Млть и Дитя в Кузбасе - 2015. - №2(61) - С.66-69], в котором ретроспективно анализировались акушерский анамнез (многократные беременности, поздние потери беременности); гинекологический (хронические воспалительные заболевания придатков матки, СПКЯ, бесплодие, аномалии развития матки, бесплодие), соматический анамнез пациенток (ожирение, врожденная гиперплазия коры надпочечников) и вычленялись наиболее значимые данные, методом непараметрической статистики.
Недостатки известного способа
4. Не учитывается микробиологический фон течения беременности.
5. Не создана прогностическая формула на основании факторов риска формирования ИЦН.
6. Способ не учитывает специфику беременности, наступившей в результате ВРТ.
Задача, на решение которой направлено изобретение, состоит в разработке способа прогноза риска формирования истмико-цервикальной недостаточности при одноплодной беременности, наступившей в результате вспомогательных репродуктивных технологий.
Технический результат - позволяет своевременно выявить беременных группы риска по формированию истмико-цервикальной недостаточности, проводить более тщательное наблюдение и своевременную коррекцию этого осложнения беременности для снижения частоты поздних самопроизвольных выкидышей и сверхранних преждевременных родов.
Заявленный технический результат достигается тем, что у женщин при постановке на диспансерный учет проводится сбор анамнеза, устанавливается паритет пациентки, генез бесплодия, указания на пролеченные воспалительные заболевания нижнего отдела мочеполового тракта, вызванные уреаплазмой и/или микоплазмой при подготовке к протоколу ВРТ. имеются ли указания на истмико-цервикальную недостаточность в предыдущих беременностях, наличие в анамнезе воспалительных заболеваний придатков матки, имеются ли хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов, имеет ли место наличие грамотрицательной микрофлоры в бактериологическом исследовании нижнего отдела полового тракта. С учетом этих информативных признаков вычисляют прогностический индекс D по формуле:
D=2,311X1-2,509X2-5,612X3-3,102X4-5,821X5-4,468X6-3,984X7+const,
где X1 - фактор бесплодия: если у пациентки трубно-перитонеальный фактор бесплодия, то X1=1, если нет, то X1=0;
Х2 - паритет: если пациентка с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (медицинские аборты, регрессирующие беременности, самопроизвольные выкидыши в анамнезе) и ей предстоят первые роды, то Х2=1, если пациентка первобеременная в результате ВРТ, то Х2=0;
Х3 - наличие истмико-цервикальной недостаточности в анамнезе: если у пациентки предыдущие беременности заканчивались поздними самопроизвольными выкидышами или сверхранними преждевременными родами или при предыдущих беременностях была выявлена истмико-цервикальная недостаточность, то Х3=1, если нет, то Х3=0;
Х4 - наличие грамотрицательной микрофлоры в бактериологическом исследовании нижнего отдела полового тракта: если да, то Х4=1, если нет, то Х4=0;
Х5 - указание на пролеченные воспалительные заболевания нижнего отдела мочеполового тракта, вызванные уреаплазмой и/или микоплазмой при подготовке к протоколу ВРТ: если да, то Х5=1, если нет, то Х5=0;
Х6 - наличие у пациентки хронических заболеваний ЛОР-органов: если да, то Х6=1, если нет, то Х6=0;
Х7 - наличие у пациентки в анамнезе хронических воспалительных заболеваний придатков: если да, то Х7=1, если нет, то Х7=0;
const=+1,906,
и если значение полученного индекса D менее нуля, то прогнозируют высокий риск развития истмико-цервикальной недостаточности, а если значение D больше или равно нулю, то делают заключение об отсутствии данного риска у беременной.
Специфичность метода составляет 91,9%, чувствительность - 75,8%, эффективность - 84,3%.
Клинические примеры реализации способа прогнозирования риска формирования истмико-цервикальной недостаточности при одноплодной беременности, наступившей в результате вспомогательных репродуктивных технологий.
Пример 1. Пациентка П. 41 года, повторнобеременная первородящая, имевшая в анамнезе 1 медицинский аборт, 2 внематочные беременности. Данная беременность наступила после эпизода вторичного бесплодия, трубно-перитонеального генеза. В гинекологическом анамнезе заслуживает внимание указание на хронические воспалительные заболевания придатков матки, однако, указаний на пролеченные воспалительные заболевания нижнего отдела мочеполового тракта, вызванные уреаплазмой и/или микоплазмой при подготовке к протоколу ВРТ не было. В соматическом анамнезе указаний на хронические заболевания ЛОР-органов не было. В бактериологическом исследовании содержимого цервикального канала высевалась грамотрицательная флора (Escherichia coli 10^6).
D=2,311*1-2,509*1-5,612*0-3,102*1-5,821*0-4,468*0-3,984*1+l,906
D<0
Следовательно, у этой пациентки имеет место высокий риск формирования ИЦН. В 23 недели у пациентки была выявлена истмико-цервикальная недостаточность, проводилась установка акушерского пессария. Пациентка родоразрешилась в 37 недель живым доношенным мальчиком массой 2690 г, длиной 49 см, 6/7 баллов по шкале Апгар.
Пример 2. Пациентка С. 37 лет, повторнородящая. Данная беременность наступила после эпизода вторичного бесплодия трубно-перитонеального генеза. В гинекологическом анамнезе заслуживает внимание указание на хронические воспалительные заболевания придатков матки, и пролеченный цервицит, вызванный уреаплазмой. В соматическом анамнезе указаний на хронические заболевания ЛОР-органов не было. В бактериологическом исследовании содержимого цервикального канала высевалась грамотрицательная флора (Klebsiella pneumoniae 10^4).
D=2,311*1 -2,509*0-5,612*0-3,102*1 -5,821*1 -4,468*0-3,984*0+1,906
D<0
Следовательно, у этой пациентки имеет место высокий риск формирования ИЦН.
В 24 недели у нее диагностируется истмико-цервикальная недостаточность, проводится коррекция акушерским пессарием. Пациентка родоразрешилась в 37 недель живым доношенным мальчиком массой 3180 г, длиной 49 см, 7/8 баллв по шкале Апгар.
Пример 3. Пациентка К. 31 года, первобеременная. Данная беременность наступила после эпизода первичного бесплодия, тубно-перитонеального генеза. В гинекологическом анамнезе указаний на хронические воспалительные заболевания придатков матки и пролеченные воспалительные заболевания нижнего отдела мочеполового тракта, вызванные уреаплазмой и/или микоплазмой при подготовке к протоколу ВРТ не было. В соматическом анамнезе указаний на хронические заболевания ЛОР-органов не было. В бактериологическом исследовании содержимого цервикального канала высевались лактобактерии.
D=2,311*1-2,509*0-5,612*0-3,102*0-5,821*0-4,468*0-3,984*0+1,906 D>0
Следовательно, у данной пациентки имеет место низкий риск формирования истмико-цервикальной недостаточности.
При проведении ультразвуковой цервикометрии не было зафиксировано значимого укорочения длины шейки матки, т.е. данных за ИЦН не было. Пациентка родоразрешилась в сроке 39 недель живой здоровой девочкой массой 3340 г, длиной 50 см, 7/8 баллов по шкале Апгар.
Таким образом, предложенный способ прогноза риска формирования истмико-цервикальной недостаточности при одноплодной беременности, наступившей в результате вспомогательных репродуктивных технологий, позволяет врачу своевременно выявить беременных группы риска по формированию истмико-цервикальной недостаточности, проводить более тщательное наблюдение и своевременную коррекцию этого осложнения беременности для снижения частоты поздних самопроизвольных выкидышей и сверхранних преждевременных родов.