РЕЗАК ДЛЯ ЗАБОРА ХРЯЩЕВОГО ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ СТАПЕДОПЛАСТИКИ ИЗ УШНОЙ РАКОВИНЫ ПАЦИЕНТА

Полезная модель относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
Отосклероз - специфическое заболевание, представляющее собой первичное метаболическое поражение костной капсулы ушного лабиринта, выражающееся особой формой остеодистрофии с преимущественно двусторонним очаговым поражением энхондрального слоя капсулы. При этом вначале наблюдается деструкция костной ткани с образованием мягких отоспонгиозных кровенаполненных очагов, а затем - образование очень плотной склеротической кости вследствие отложения в этих очагах солей кальция. В результате образования очагов отосклероза, как правило, в области впереди оконной щели, фиксируется стремя в нише окна преддверия, что привод к кондуктивной или смешанной тугоухости.
Тактика лечения пациентов с тугоухостью вследствие отосклероза во много зависит от формы и стадии отосклероза. Хирургическое лечение (стапедопластика) показано при выявлении тимпанальной и смешанных форм (1, 2 степень) отосклероза с костно-воздушным интервалом (КВИ) не менее 25 дБ на частотах 0,5-2 кГц по данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА), а также при фенестральной локализации очагов отосклероза с их плотностью не менее +900-1000 ед HU по данным компьютерной томографии (КТ) височных костей [Крюков А.И., Гаров Е.В., Загорская Е.Е., Зеленкова В.Н., Сударев П.А. Современное лечение больных отосклерозом «Лечебно-диагностический алгоритм кохлеарной формы отосклероза». Методические рекомендации. М, 2014].
Самой распространенной методикой стапедопластики являются поршневая, реже применяется широкая стапедотомия с использованием протеза стремени, который устанавливается на аутовенозный трансплантат и частичная стапедэктомии с применением в качестве протеза стремени аутохряща задней поверхности ушной раковины, который также устанавливается на аутовенозный трансплантат.
Для изготовления протезов стремени используют синтетические (тефлон и полиэтилен), металлизированные (сталь и титан) и биологические (аутохрящ и аутокость) материалы. Преимуществом небиологических протезов стремени является индивидуальный подбор имеющихся фабричных размеров и отсутствие затрат времени на их изготовление. В то же время эти протезы способны приводить к некрозу длинной ножки наковальни и ее эрозии, образованию гранулемы вокруг протеза и перилимфатической фистулы в месте соприкосновения протеза с основанием стремени, вследствие реакции организма на материал [Fish U. Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery. - Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 1994. s. 240; Lesinski S. Causes of conductive hearing loss after stapedectomy or stapedotomy: a prospective study of 279 consecutive surgical revisions // Otol Neurotol. - 2002. - Vol. 23. - №3. - p. 281-288; Lagleyre S., Calmels M., Escude В., Deguine O., Fraysse B. Revision stapes surgery: the "lateralized piston syndrome" // Otol Neurotol - 2009. - Vol. 30. - №8. - p. 1138-1144; Glasscock M., McKenna K., Levine S. Revision stapedectomy // Otol Head Neck Surg. - 1987. - Vol. 96. - p. 141-148; Schimanski G., Schimanski E., Berthold M. Diagnostic findings in stapes revision surgery a retrospective of 26 years // Otol Neurotol. - 2011. - Vol. 32. - p. 373-383]. При использовании комбинированного тефлоно-проволочного протеза стремени Шукнехта с креплением за молоточек при повторной операции отмечается более глубокое его погружение в преддверие в связи с значительными колебаниями тимпанальной мембраны, что может быть причиной травмы структур преддверия [Sarac S., McKenna М., Mikulec A., Rauch S., Nadel J., Merchant S. Results after revision stapedotomy with malleus grip prosthesis // Ann Otol Rhinol Laryng. - 2006. - Vol. 115. - №4. - p. 317-322].
Использование собственных тканей человека исключает возможность отторжения материала и развития аллергической реакции на него. Аутохрящ (носовой перегородки, ушной раковины и реберный), как трансплантат давно используется в оториноларингологии, а именно в ринологии, отологии, ларингологии и пластической хирургии. Как правило, забор трансплантата и его формирование выполняется вручную, что удлиняет длительность операции, и не способствует широкому их применению. Особенно трудоемким этот процесс является при изготовлении аутохрящевых протезов слуховых косточек при отсутствии навыка, так как после забора аутохряща в определенном месте ушной раковины, его формирование необходимого по длине, ширине и форме протеза выполняется на металлической линейке скальпелем. Инструментов для их изготовления не существует и не разрабатывается, в связи с большим количеством разнообразных металлизированных и комбинированных протезов слуховых косточек различных фирм. В то же время эти протезы имеют значительную стоимость, в отличие от хряща пациента, что удешевляет стоимость операции.
Из уровня техники известны различные инструменты, позволяющие выполнить забор ткани.
Так, известен хирургический инструмент для получения фрагмента кругового участка ткани человека, содержащий полый резак цилиндрической конфигурации, имеющий на одной стороне заостренную круглую режущую кромку (GB 1298533, 06.12.1972).
Известно устройство для забора трансплантатов, представляющее собой цилиндр с режущим краем и с продольно расположенным сквозным внутренним каналом (RU 2218113, 10.12.2003). Устройство также содержит ограничитель глубины забора трансплантата в виде кругового выступа на внешней поверхности рабочего цилиндра и толкатель, который размещен внутри цилиндра. Толкатель выполнен в виде поршня и штока. Шток выходит с противоположного рабочей части конца цилиндра. Диаметр внутреннего канала цилиндра на этом конце меньше его диаметра в рабочей части. Место изменения диаметра внутреннего канала расположено выше кругового выступа на большем от него расстоянии, чем высота поршня, и выполнено для ограничения хода толкателя.
Прототипом разработанного нами инструмента является устройство для формирования хрящевого трансплантата при хирургической коррекции дефектов боковой стенки барабанной полости, включающее набор полых тонкостенных цилиндров из инструментальной нержавеющей стали, длиною каждый цилиндр в 100 мм и диаметром полой части цилиндра 4, или 6, или 8, или 10, или 12, или 16 мм. Цилиндры остро заточены с одного конца, который предназначен для вырезания трансплантата, посредством вращательных вокруг его оси движений (RU 2632781, 09.10.2017).
Однако известные устройства предусматривают забор участка (столбика) кожной или хрящевой ткани, или хрящевой пластины различного диаметра для реконструкции барабанной перепонки. В то же время ни одно устройство не предполагает формирование протеза стремени определенных размеров сразу при заборе материала.
Решаемой технической проблемой является возможность забора ткани, сформированной в виде протеза стремени из хряща ушной раковины пациента.
Достигаемым техническим результатом является возможность выполнения забора ткани, сразу сформированной в виде монолитного (цельного) протеза стремени, из хряща ушной раковины пациента. Указанный результат достигается за счет следующего:
- полый сужающийся рабочий конец выполнен в виде штампа с дном в виде упора трансплантата и с торцом в форме равнобедренной трапеции с ориентированным к меньшему основанию прямоугольным выступом, размещенным на середине большего основания - позволяет после разреза кожи задней поверхности ушной раковины пациента и обнажения ровной хрящевой поверхности, точно вырезать единый протез стремени заданного размера (3,5 высотой, шириной в широкой части 2 мм с вырезкой 0,5 мм, узкой - 1 мм), который необходим для протезирования (фиг. 1).
Возможность выполнить забор уже готового цельного протеза, позволяет сократить время и расширить применение данного протеза при операции. Расширение применения данного протеза (трансплантата) заключается в использовании разработанного инструмента, так как изготовление его руками при отсутствии навыка занимает много времени.
- на рабочем конце выполнены сквозные отверстия для фиксатора протеза, которые расположены напротив друг друга у режущей кромки, что позволяет его извлекать из формы штампа без повреждения, учитывая его хрупкость и мелкие размеры, т.е. извлекать цельной структурой (фиг. 2).
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
- резак для забора хрящевого трансплантата из ушной раковины, содержит удлиненный корпус с участком в виде ручки на нерабочем конце и режущую кромку на торце полого сужающегося рабочего конца,
- полый сужающийся рабочий конец выполнен в виде штампа с дном в виде упора трансплантата и с торцом в форме равнобедренной трапеции с ориентированным к меньшему основанию прямоугольным выступом, размещенным на середине большего основания,
- на рабочем конце выполнены сквозные отверстия для фиксатора трансплантата, которые расположены напротив друг друга у режущей кромки,
- сквозные отверстия для фиксатора трансплантата выполнены под фиксатор в виде иглы.
Разработанное устройство проиллюстрировано фигурами:
Фиг. 1 - представлен сформированный аутохрящевой трансплантат для протезирования стремени заданных размеров.
Фиг. 2 - схема инструмента в 3-х проекциях:
а - вид торцевой (режущей) поверхности;
б - вид широкой боковой поверхности инструмента;
в - вид узкой боковой поверхности
Обозначения на фигурах:
1. режущая поверхность,
2. отверстие для иглы, с помощью которой эвакуируют изготовленный протез,
3. ручка инструмента.
Использование разработанного устройства заключается в следующем. Инструмент может быть использован посредством двух вариантов. Первый вариант:
После местной анестезии на задней поверхности ушной раковины в области между ножек противозавитка (наиболее ровная поверхность) разрезом кожи 1 см обнажают хрящевую поверхность.
Для вырезания фрагмента хряща ушной раковины используют разработанный инструмент. Для чего с помощью ручки инструмента (3) имеющей продолговатую форму рабочий конец, выполненный в виде штампа с дном и с торцом в форме равнобедренной трапеции с ориентированным к меньшему основанию прямоугольным выступом, размещенным на середине большего основания, подводят к обнаженному хрящу и надавливают, ограничивая движение инструмента пальцем противоположной руки фиксирующей ушную раковину.
Торцевая режущая поверхность создает готовый для использования протез определенного размера в хряще ушной раковины, который выделяют микрохирургическим распатором от надхрящницы.
На процедуру формирования затрачивается около 10 секунд. Рана на ушной раковине зашивается одним узловым швом. Второй вариант.
Использование инструмента при формировании аутохрящевого протеза стремени из пластины аутохряща, выделенной из ушной раковины. Хрящева пластина укладывается на металлическую линейку и торцевой режущей частью формируется протез стремени заданного размера, который извлекается из штампа посредством использования сквозных отверстий (2) в фиксаторе трансплантата для минимизации возможности повреждения готового протеза.
Разработанный резак использовался для забора хрящевого трансплантата ушной раковины в отделе микрохирургии уха НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ при хирургическом лечении 15 больных с диагнозом: отосклероз, смешанная форма I степени. Средний возраст прооперированных больных составил 35,2±5,3 лет. Осложнений при выполнении этого этапа не наблюдалось. При использовании разработанного инструмента отмечено сокращение этапа забора аутохрящевого протеза стремени до 2-х минут.
В отделе микрохирургии уха НИКИО им. Л.И. Свержевского используется разработанная в 1966 г. методика стапедопластики аутохрящевым протезом, уставленным на аутовенозный трансплантант, закрывающий созданное отверстие в основание стремени и изолирующий жидкости преддверия. Методика выделения и забора аутохрящевого трансплантата с задней поверхности ушной раковины обычно выполняется руками хирурга с помощью скальпеля под увеличением операционного микроскопа. Среднее время, затраченное на этот этап хирургического вмешательства, отохирурга ежедневно выполняющего подобные операции составляет около 10-15 минут. В случаях отсутствия опыта - формирования протеза стремени занимает длительное время. Разработанный нами резак лишен этих недостатков.
Источники информации:
1. Крюков А.И., Гаров Е.В., Загорская Е.Е., Зеленкова В.Н., Сударев П.А. Современное лечение больных отосклерозом «Лечебно-диагностический алгоритм кохлеарной формы отосклероза». Методические рекомендации. М., 2014.
2. Fish U. Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery. - Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 1994. s. 240.
3. Lesinski S. Causes of conductive hearing loss after stapedectomy or stapedotomy: a prospective study of 279 consecutive surgical revisions // Otol Neurotol. - 2002. - Vol. 23. - №3. - p. 281-288.
4. Lagleyre S., Calmels M., Escude В., Deguine O., Fraysse B. Revision stapes surgery: the "lateralized piston syndrome" // Otol Neurotol - 2009. - Vol. 30. - №8. - p. 1138-1144.
5. Glasscock M., McKenna K., Levine S. Revision stapedectomy // Otol Head Neck Surg. - 1987.-Vol. 96. - p. 141-148.
6. Schimanski G., Schimanski E., Berthold M. Diagnostic findings in stapes revision surgery a retrospective of 26 years // Otol Neurotol. - 2011. - Vol. 32. - p. 373-383.
7. Sarac S., McKenna M., Mikulec A., Rauch S., Nadel J., Merchant S. Results after revision stapedotomy with malleus grip prosthesis // Ann Otol Rhinol Laryng. - 2006. - Vol. 115. - №4. - p. 317-322.
8. Surgical instrument for the circular section of human tissue (GB 1298533, 06.12.1972).
9. Устройство для взятия цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов (Пронских А.А., Гилев Я.Х., Милюков А.Ю.). Патент РФ №2218113 от 10.12.2003.
10. Устройство для формирования хрящевого трансплантата (Дайхес Н.А., Меланьин В.Д., Мухамедов И.Т., Кочесокова Л.А., Ширалиев М.Р., Меланьина Л.А.) Патент РФ №2632781 от 09.10.2017.