Метод неинвазивной диагностики остроконечных кондилом наружных половых органов у женщин
METHOD FOR NONINVASIVE DIAGNOSIS OF GENITAL WARTS OF THE EXTERNAL GENITALIA IN WOMEN

Изобретение предназначено для неинвазивной диагностики остроконечных кондилом (ОК) наружных половых органов у женщин. ОК (condylomata acuminata) - заболевание, передающееся преимущественно половым путем, вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ). Более половины женщин и мужчин заражаются ВПЧ от первых 2-3 половых партнеров. Аутоинокуляция и контактно-бытовой путь передачи инфекции допускаются, но недостаточно изучены. ОК проявляются в виде экзофитных разрастаний в основном в местах мацерации - на внутренних или наружных половых органах, промежности и перианальной области [1, 2]. В последние десятилетия частота ОК значительно увеличилась. В России, по данным ЦНИКВИ, в 2011 году аногенитальные бородавки были выявлены с частотой 29,4 на 100000 населения [3]. Этиологическим фактором ОК в 96-100% случаев являются ВПЧ 6, 11 типов [4].
ОК представляют собой разрастания сосочкового слоя дермы соединительной ткани с сосудами, покрытые плоским эпителием с морфологическими признаками папилломавирусной инфекции (ПВИ). Они выступают над поверхностью кожи и слизистой, имеют ножку, могут иметь широкое основание. Чаще ОК представлены множественными разрастаниями, но могут быть и единичными. Основание не спаяно с окружающими тканями, подвижно, может быть как мягкой, так и плотной консистенции, цвет на коже белесоватый или коричневый, на слизистых оболочках - от бледно-розового до красноватого. На поверхности возможны признаки ороговения. Часто все это сопровождается воспалением, нарушением микроциркуляции, отеком.
Клинико-визуальный метод является ведущим в диагностике кожных проявлений ПВИ гениталий. Типичные ОК представляют собой пальцевидные выросты эпителия с хорошо васкуляризованной соединительнотканной стромой на тонкой ножке или широком основании в виде единичного узелка или множественных эпителиальных выростов, напоминающих петушиный гребень или цветную капусту.
Кольпоскопия (КС) представляет собой высокоинформативный, широкодоступный и недорогой метод диагностики заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, существенно повышающий эффективность обследования женщин. КС в идеале должна быть неотъемлемой частью каждого гинекологического обследования. КС рассматривается как наиболее чувствительный метод определения субклинической формы ПВИ [5]. Возможности КС ограничены ложно-позитивными (от 4 до 33%) и ложно-негативными результатами (от 15 до 62%) [6].
Осмотр влагалища правильнее было бы назвать вагиноскопией, вульвы - вульвоскопией, шейки - цервикоскопией, однако в практике все 3 понятия объединяют под названием «кольпоскопии» [7]. ОК имеют характерную кольпоскопическую картину. Поражение представляет собой белесоватые эпителиальные образования с пальцеобразными выростами, придающими им неправильную форму. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капиллярной сети в выростах, которая выявляется после обработки места поражения 3% раствором уксусной кислоты [8]. Сосуды ОК после обработки раствором уксуса обычно сокращаются равномерно, становятся менее видимыми.
Гистологический метод мог бы служить «золотым стандартом» в диагностике субклинических и клинических проявлений ПВИ, однако его ограничивают технические сложности и инвазивность. Материал для исследования получают путем биопсии ткани ОК, которую можно выполнить с помощью электро- или радиоволновой петли, либо путем хирургического иссечения [3]. Основными цитоморфологическими признаками ВПЧ являются койлоцитоз и дискератоз, а также трансэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и базально-клеточная гиперплазия и отек дермы с расширением капилляров. В ряде случаев отмечаются только второстепенные признаки ВПЧ: паракератоз и гиперкератоз, которые могут встречаться при других патологических процессах. Койлоцитоз является следствием цитопатогенного эффекта ВПЧ на кератиноциты, особенно на поверхностные слои (шиповатый и зернистый). Койлоциты - оксифилитноокрашенные клетки эпителия с четкими границами, ясно выраженной перинуклеарной зоной просветления и многочисленными вакуолями в цитоплазме [9, 10].
На сегодняшний день одним из новых перспективных направлений в неинвазивной диагностике ОК является высокочастотное ультразвуковое исследование (ВЧ УЗИ) кожи, подлежащих мягких тканей и слизистых оболочек наружных половых органов. УЗИ является доступным, безопасным и наиболее распространенным неинвазивным методом. Наиболее распространенные для клинического применения датчики с частотой 3,5-12 МГц обеспечивают визуализацию структур в глубоких слоях тканей и внутренних органов, при этом разрешающая способность недостаточна для визуализации структуры кожи и слизистых. При повышении частоты сканирования до 20 МГц и выше получаемое с помощью УЗИ изображение становится информативным для исследования поверхностных структур. Установлено, что ВЧ УЗИ позволяет дифференцировать слои и структуру кожи. Метод получил широкое распространение в дерматологии [11, 12]. При диагностике ОК ВЧ УЗИ позволяет визуализировать изменения внутренней структуры кожи и слизистой оболочки в виде однородных гипоэхогенных или анэхогенных образований с деформированным наружным контуром в виде пирамид, волн или гребней, четко отграниченных от подлежащих тканей, и снижение ультразвуковой плотности подлежащих тканей, что в совокупности позволяет выявлять субклинические очаги кондилом, невидимые невооруженным глазом, а на видимых очагах кондилом определять глубину поражения, проводить более точную деструкцию кондилом и таким образом снижать число рецидивов.
Задача изобретения - выявление субклинических очагов ОК, невидимых невооруженным глазом, и оценка глубины поражения более крупных ОК, выявленных при осмотре.
При ВЧ УЗИ пациентка укладывается в гинекологическое кресло, после нанесения специального геля исследуемые участки кожи и слизистой наружных половых органов сканируются датчиком с частотой 75 МГц, при ОК визуализируется характерная картина:
1) деформация наружного контура образования в виде одиночных или множественных волн и гребней;
2) четкое отграничение очага поражения от стромы или дермы;
3) однородная гипоэхогенная или анэхогенная структура образования;
4) снижение ультразвуковой плотности подлежащих тканей. Совокупность этих признаков позволяет сформулировать диагноз ОК.
Для оценки информативности этого метода было обследовано 69 женщин без видимых признаков ОК и 29 - с ОК. У 7 пациенток из группы пациенток без видимых признаков ОК обнаружились эхо-признаки кондилом, у 5 из них диагноз подтвердился при вульвоскопии после проведения теста с уксусной кислотой. У 3 женщин из группы пациенток с ОК эхо-признаков кондилом не выявлено. Таким образом, диагностическая чувствительность метода составила 94%. Ложноположительный результат отмечен в 6% случаев. Специфичность метода составила 100%. Не было отмечено ни одного случая ложноотрицательного результата. Из 31 пациентки с обнаруженными эхо-признаками ОК у 15 диагноз был верифицирован гистологически. Показанием к гистологическому исследованию служили большие размеры ОК (более 5 мм в диаметре), наличие признаков воспаления или изъязвления. Ниже приведены клинические примеры с описанием ВЧ УЗИ ОК.
Обследована пациентка В. 23 лет с множественными ОК, расположенными в области преддверия влагалища и вокруг уретры. При ВЧ УЗ сканировании на большей площади поля зрения в области преддверия влагалища и вокруг уретры визуализируется деформация и резкое утолщение эпителиальной ткани, деформация наружного контура эпителия в виде пирамидальных волн, максимальная толщина (высота) до 3000 мкм. Отмечается выраженное рассеивание сигнала при использовании датчика 75 МГц, строма не визуализируется. При использовании датчика 22 МГц визуализируется четкая граница измененной эпителиальной ткани и подлежащей стромы, однако из-за выраженного рассеивания сигнала вся толща неизмененной стромы не просматривается. Заключение: эхо-признаки ОК вульвы.
Проведена хирургическая деструкция наиболее крупных ОК с последующим гистологическим исследованием, в ходе которого в препарате выявлены признаки ОК: койлоцитоз, гиперкератоз.
Обследована пациентка Б. 24 лет с единичными ОК, расположенными на слизистой вульвы, жалобы на зуд, боль в области образований. При ВЧ УЗ сканировании на слизистой вульвы визуализируется множество однородных гипоэхогенных и анэхогенных образований, расположенных в пределах эпителия вульвы. Наружный контур образований деформирован, выбухает в виде волн и гребней. Латеральные границы образования в пределах эпителия не визуализируются. В проекции исследования поперечный размер отдельных образований измерить не удается из-за большого размера последних. Образования четко отграничены от стромы, а также несколько деформирует ее кнутри. Максимальная толщина образований в области исследований до 1450 мкм. Внутренняя эхо-структура не просматривается, ультразвуковая плотность 2 ед., проведение ультразвукового сигнала в подлежащие ткани снижено. Строма под образованиями визуализируется менее интенсивно, чем окружающие ткани. Толщина стромы под образованиями 1450 мкм. Ультразвуковая плотность 4 ед. Заключение: эхо-признаки ОК вульвы.
Проведена хирургическая деструкция наиболее крупных ОК с последующим гистологическим исследованием, в ходе которого в препарате выявлен признак ОК: койлоцитоз.
Обследована пациентка Г. 23 лет с ОК, расположенными на коже и слизистой наружных половых органов, с жалобами на психологический дискомфорт перед половыми партнерами. В области исследования (преддверие влагалища, область вокруг уретры) визуализируются однородные гипоэхогенные и анэхогенные образования, расположенные в пределах слизистой. Наружный контур образований деформирован, выбухает в виде волн и гребней. Латеральные границы образования в слизистой не визуализируются. Образования четко отграничены от стромы, несколько деформируют ее кнутри. Максимальная толщина в области образования достигает 2500 мкм. Внутренняя эхо-структура не просматривается, ультразвуковая плотность 3 ед., проведение ультразвукового сигнала в подлежащие ткани значительно снижено. Структура стромы под образованиями визуализируется не на всю глубину. Ультразвуковая плотность видимых участков 3 ед. Заключение: эхо-признаки ОК вульвы.
Проведена вульвоскопия, в ходе которой после пробы с уксусной кислотой выявлены кольпоскопические признаки ОК: побеление образований. Далее проведена хирургическая деструкция наиболее крупных ОК с последующим гистологическим исследованием, в ходе которого в препарате выявлен признак ОК: койлоцитоз, дискератоз.
Описание чертежей
Фигура 1. Сканограмма области остроконечных кондилом на коже пациентки В.
Фигура 2. Сканограмма области остроконечной кондиломы пациентки Б.
Источники информации
1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гинекология. Курс лекций. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 91-97 с.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р., Буданов П.В. Генитальные инфекции. М.: Династия; 2003. 136 с
3. Роговская С.И., Липова Е.В. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. М.: Status praesens; 2014. 353 с.
4. F. Xavier Bosch, Thomas R. Broker, David Forman, Anna-Barbara Moscicki, Maura L. Gillison, Jonh Doorbar, Peter L. Stern et al. Comprehensive Control of Human Papillomavirus infections and Related Diseases. Vaccine. 2013; 31(suppl.7): h1-h31
5. Gross G.E., Barrasso R. Human Papilloma Virus Infection: A Clinical Atlas. 1997.
6. Зуева, Т.П., Карахалис Л.Ю., Пенжоян Г.А., Петренко С.И. Использование кольпоскопии с целью прогнозирования дисплазий у пациенток с вирусом папилломы человека. Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». Геленджик; 2011. 206-207 с.
7. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. 2-е издание, исправленное и дополненное. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 50-51 с.
8. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия: Практическое руководство. М.; 2001. 100 с.
9. Яковлева В.А., Маныкин А.А. Эволюция цитоморфологического метода индикации вируса папилломы человека. Новости клин. цитол. России. 2005; 9(1-2): с. 41-44.
10. Truchetet F. Verrue vulgaire. Ann. Dermatol.Venereol. - 2004. - Vol. 131. P. 217-219.
st
11. Kawai K. Endoscopic ultrasonography in gastroenterology. 1 ed. Tokyo: N.Y. Igaku-Shoin; 1988: p. 161.
12. Гладкова Н.Д. Оптическая когерентная томография в ряду методов медицинской визуализации. Курс лекций.