СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СКВОЗНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF IDIOPATHIC MACULAR THROUGH HOLE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва.
Макулярные разрывы являются довольно частой причиной резкого снижения центрального зрения. В основе формирования макулярного разрыва лежит развитие витреомакулярных тангенциальных тракций.
Стандартное хирургическое лечение макулярного разрыва включает проведение витрэктомии, удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), тампонаду витреальной полости газом [Kelly N., Wendel R. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study // Arch Ophthalmol. 1991; 109: 654-9; Benson W., Cruickshanks K., Fong D., Williams G., Bloome M., Frambach D. et al. Surgical management of macular holes: A report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology. 2001; 108: 1328-35]. Его недостатками являются: избыточная травматизация нервных волокон и дополнительное повреждение краев разрыва в зоне полного макулорексиса, изменение точки фиксации; высокий риск неполного закрытия макулярного разрыва.
В настоящее время начала развиваться, так называемая, технология перевернутого лоскута ВМП, когда фрагмент ВПМ вокруг разрыва отсепаровывают по кругу, сохраняя при этом адгезию ВПМ с сетчаткой по краю разрыва, и образовавшийся свободный край ВПМ переворачивают и укладывают его на макулярный разрыв, закрывая его таким образом [патент РФ на изобретение №2395552; Mahalingam P., Sambhav K. Surgical outcomes of inverted internal limiting membrane flap technique for large macular hole // Indian J Ophthalmol. Oct 2013; 61 (10): 601-603; Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R., Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes // Ophthalmology. 2010 Oct; 117 (10): 2018-25].
Недостатками вышеуказанного подхода являются: высокий риск повреждения сетчатки вследствие «щипкового» воздействия на нее в процессе отделения фрагмента ВПМ, трудность формирования фрагмента ВПМ равномерно округлой формы без «рваных» краев, вероятность самопроизвольного отделения фовеолярного фрагмента ВПМ от поверхности сетчатки; риск неполного закрытия макулярного разрыва.
Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва.
Техническим результатом заявляемого способа является удаление вертикальных и горизонтальных тракций сетчатки, полное закрытие макулярного разрыва, улучшение зрительных функций.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретению в 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от края разрыва отделяют кончик ВПМ от сетчатки, затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от края разрыва был интактным, следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5-0,8 мм, после этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов в обратном направлении, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва был интактным, отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя, таким образом, в первоначальную точку; в описанной манере постепенно проводят пилинг участков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца; последний участок ВПМ удаляют так, чтобы сохранить небольшую перемычку и не допустить смыкания кольца; оставшуюся перемычку отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва, и отделяют перемычку ВПМ от сетчатки; затем в сформированном фовеолярном фрагменте ВПМ с двух противоположных сторон отсепаровывают от сетчатки секторы на протяжении 2-3 часовых меридианов по направлению от наружной границы к центру, не доходя до края макулярного разрыва около 50 мкм; после чего в пределах отсепарованных секторов витреотомом убирают ткань ВПМ, формируя в фовеолярном фрагменте ВПМ две противоположно расположенные выемки; сегменты оставшейся части фовеолярного фрагмента ВПМ отсепаровывают от сетчатки, сохраняя адгезию по краю макулярного разрыва; затем образовавшиеся сегменты фовеолярного фрагмента ВПМ переворачивают и укладывают друг на друга, закрывая таким образом макулярный разрыв, уложенные в макулярный разрыв сегменты слегка придавливают сверху.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) постепенное удаление ВПМ небольшими участками позволяет минимизировать травматическое воздействие на сетчатку, исключает возможность самопроизвольного отделения фрагмента ВПМ вокруг макулярного разрыва;
2) удаление ВПМ на участке от 2,0-2,5 мм до 0,5-0,8 мм вокруг макулярного разрыва позволяет устранить горизонтальные тракции сетчатки и обеспечивает резорбцию макулярного отека;
3) сохранение фовеолярного фрагмента ВПМ обеспечивает аутологичный материал для полного закрытия макулярного разрыва;
4) формирование в фовеолярном фрагменте ВПМ двух противоположно расположенных выемок позволяет убрать излишки ткани ВПМ, создать сегменты и избежать образования складок фовеолярного фрагмента ВПМ в процессе закрытия макулярного разрыва;
5) макулярный разрыв полностью закрывают сегментами фовеолярного фрагмента ВПМ.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25 g витрэктомию по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт.ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ используют стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая ее к периферии. В ходе витрэктомии особое внимание уделяют удалению базиса СТ с тщательным осмотром периферии сетчатки.
Следующим этапом вокруг макулярного разрыва формируют фрагмент ВПМ. Методика формирования фрагмента ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка и выполняется в несколько серий, включающих повторяющийся набор действий. Вначале определяют точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого лепестка ВПМ: 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от края разрыва. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре (действие 2), при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от разрыва был интактным. Следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5-0,8 мм (действие 3). После этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, подобным действию 2, но в обратном направлении (действие 4), при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва был интактным. Отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу (действие 5), приходя, таким образом, в первоначальную точку.
Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу по часовой стрелке последовательно производят несколько серий пилинга участков ВПМ, выполняя действия 1-5, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний участок ВПМ удаляют так, чтобы сохранить небольшую перемычку и не допустить смыкания кольца. Оставшуюся перемычку приподнимают микропинцетом за край у наружной границы, отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва, и удаляют перемычку ВПМ от сетчатки при помощи витреотома.
Следующим этапом в сформированном фовеолярном фрагменте ВПМ с двух противоположных сторон отсепаровывают от сетчатки секторы на протяжении 2-3 часовых меридианов по направлению от наружной границы к центру, не доходя до края макулярного разрыва около 50 мкм. После чего в пределах отсепарованных секторов витреотомом с низко расположенным окном убирают ткань ВПМ, формируя в фовеолярном фрагменте ВПМ две противоположно расположенные выемки. Сегменты оставшейся части фовеолярного фрагмента ВПМ отсепаровывают от сетчатки, сохраняя адгезию по краю макулярного разрыва. Затем отсепарованные сегменты фовеолярного фрагмента ВПМ переворачивают и укладывают друг на друга, закрывая таким образом макулярный разрыв. Уложенные в макулярный разрыв сегменты слегка придавливают сверху витреотомом.
3
На заключительном этапе выполняют замену жидкости на воздух, при этом витреотом должен находится в положении напротив свободного края лоскута ВПМ, что позволяет полностью удалить из-под него жидкость. В полость глаза с использованием иглы 30 g транссклерально клапанно вводят 1 мм 20% SF6 газа до достижения легкого гипертонуса. Завершают операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил на участки склеротомии.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Под наблюдением находились 7 пациентов (9 глаз) с идиопатическими макулярными разрывами. До хирургического лечения средний диаметр макулярного разрыва составлял 584 нм (408-1117 нм). Средняя острота зрения до операции - 0,01.
В ходе хирургического лечения по предложенному способу интраоперационных осложнений ни в одном случае не отмечено. Закрытие макулярного разрыва по данным оптической когерентной томографии произошло в 9 глазах (100%). Через 3 месяца после операции средняя толщина сетчатки в центральной области составила 147 нм, средняя острота зрения - 0,4 (0,1-0,8). Значения толщины сетчатки в центральной области и остроты зрения у пациентов оставались стабильными в течение 18 месяцев.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает удаление вертикальных и горизонтальных тракций сетчатки, полное закрытие макулярного разрыва, улучшение зрительных функций.