Способ дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр-вирусной этиологии, острого бактериального тонзиллита и острого вирусного гепатита "В" у взрослых
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF INFECTIOUS MONONUCLEOSIS OF EPSHTEIN-BARR-VIRAL ETIOLOGY, ACUTE BACTERIAL TONSILLITIS AND ACUTE VIRAL HEPATITIS “B” IN ADULTS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным заболеваниям, и может быть использовано для дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр-вирусной этиологии, острого бактериального тонзиллита и острого вирусного гепатита «В» у взрослых.
Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая заболеваемость герпесвирусными инфекциями. Герпесвирусы достаточно широко распространены в человеческой популяции, они способны поражать практически все органы и системы организма, вызывая латентную, острую, хроническую и медленную формы инфекции [1, 2, 4]. Особое место среди герпесвирусов занимает инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). ВЭБ-инфекция относится к наиболее актуальным и распространенным заболеваниям в современной педиатрии и детской инфектологии, а также среди взрослого населения [3, 5]. Одной из часто встречаемых форм Эпштейна-Барр-вирусной инфекции является инфекционный мононуклеоз (ИМ) [1, 4]. Такие заболевания, как острый бактериальный тонзиллит и острый вирусный гепатит были выбраны с учетом схожих клинических проявлений. Так, острый бактериальный тонзиллит или ангина, могут встречаться как самостоятельное заболевание или как симптом инфекционного мононуклеоза; также и острый вирусный гепатит может быть отдельным заболеванием или симптомом инфекционного мононуклеоза, что затрудняет проведение дифференциального диагноза между этими заболеваниями.
Наиболее распространенным способом диагностики инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр-вирусной этиологии является иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразно-цепная реакция (ПЦР), но на ранних стадиях процесса или происходит медленный иммунный ответ, когда эти методы дают отрицательный результат. Сложность диагностики и изучения проблемы инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр-вирусной этиологии заключается в том, что у взрослых исследования практически не проводятся, в основном это заболевание изучается у детей.
Известен «Способ диагностики инфекционного мононуклеоза». Пархоменко В.А., Каргаполов А.В. Патент на изобретение №2299439 от 20.05.2007 г основанный на исследовании сыворотки крови методом инфракрасной (ИК) спектроскопии. Характеристика: данный способ позволяет оценивать функциональное состояние организма на молекулярном уровне, позволяет проводить диагностику на уровне особенностей химических процессов, составляющих основу жизнедеятельности тканей организма. Исследование ИК спектра сыворотки крови проводили с помощью 9-ти канального инфракрасного анализатора, сопряженного с ПЭВМ. Аппарат имеет набор специальных фильтров для определения по характерным зонам поглощения количества различных химических связей веществ, входящих в состав биологической ткани. При этом цикл одного измерения не превышает одной секунды. В кювету помещают 30 мкл сыворотки крови. Анализ ИК-спектра сыворотки крови проводят в девяти диапазонах, которые характеризуют химические связи основных компонентов крови: 1 канал - 3500-3200 см-1, 2 канал - 3085-2832 см-1, 3 канал - 2120-1880 см-1, 4 канал - 1710-1610 см-1, 5 канал - 1600-1535 см-1, 6 канал - 1543-1425 см-1, 7 канал - 1430-1210 см-1, 8 канал - 1127-1057 см-1 и 9 канал - 1067-930 см-1.
Недостатком способа является сложность аппаратуры и неудобство вычисления.
-1
Также известен «Способ дифференциальной диагностики дифтерии, ангины и инфекционного мононуклеоза». Краснов В.В., Гордецов А.С., Игнатьев А.А. Патент на изобретение №2184962 от 10.08.2000 г. Характеристика: в качестве объекта исследования является сыворотка крови. Образец крови высушивают, вводят полученный сухой остаток в вазелиновое масло с последующим приготовлением суспензии и регистрации спектров поглощения образца в области 1200-1000 см, определяют показатели и диагностируют заболевание. Недостаток способа - сложность вычисления.
За ближайший аналог заявляемого способа является «Способ диагностики инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр» (Левина А.С., Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Монахова Е.Н. Патент на изобретение №2285262 от 20.04.2005 г.). Сущность способа заключается в том, что на ранних сроках заболевания определяют комплекс цитокинов - гамма-интерферона, фактора некроза опухоли - альфа, интерлейкина-4, устанавливают следующие уровни этих цитокинов: при первом обследовании (с 2 по 10 день болезни) - гамма-интерферона ниже 400 пг/мл, фактора некроза опухоли альфа ниже 50 пг/мл, интерлейкина-4 выше 150 пг/мл, при выписке (с 12 по 20 день болезни) - гамма-интерферона ниже 250 пг/мл, на основании которых прогнозируют развитие у детей рецидивирующего течения инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ-инфекцией.
Недостатком данного аналога является узкий спектр исследуемых цитокинов, что может привести к недостоверности дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр-вирусной этиологии и схожих с ним заболеваний (острый бактериальный тонзиллит, острый вирусный гепатит).
Задача изобретения - разработка эффективного способа дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр-вирусной этиологии, острого бактериального тонзиллита и острого вирусного гепатита «В» в короткие сроки, что крайне важно для выбора обоснованной тактики ведения пациента.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
-
+
+
+
+
-
+
Сущность изобретения заключается в исследование пробы венозной крови и определение в комплексе цитохимическую активность кислой фосфатазы (КФ) лимфоцитов, уровень про- (IL-1α, IL-1β, IFN-γ) и противовоспалительных (IL-4, IL-1Ra) цитокинов в сыворотке крови, субпопуляционный состав (CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD19-) лимфоцитов периферической крови, экспрессию молекул B-клеточного рецепторного комплекса (CD19CD21CD81) и при условии снижения активности кислой фосфатазы лимфоцитов в 0,6 раза (на 19,0%) относительно нормы с равномерным распределением клеток всех степеней активности; повышения в сыворотке крови уровней IL-1α в 1,7 раза, IL-1β в 1,6 раза и INF-γ в 4,3 раза также от нормы; увеличения количества CD3- и CD8-лимфоцитов, снижения числа CD4-, CD16- и CD19-лимфоцитов, включая CD19CD21CD81-, CD19CD21CD81- и CD19CD21CD81-клеток, в периферической крови при увеличении плотности молекул CD19, CD21 и CD81 в экспрессирующих их субпопуляциях В-клеток, подтверждают наличие инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр-вирусной этиологии; при остром бактериальном тонзиллите определяют снижение активности КФ лимфоцитов в 2,4 раза (на 60,0%) от значений нормы; повышение в 2 раза уровней IL-1β и INF-γ; увеличение количества CD19CD21CD81- и CD19CD21CD81-лимфоцитов относительно нормы при неизменной плотности молекул CD19, CD21 и CD81 в экспрессирующих их субпопуляциях В-клеток; снижение активности КФ лимфоцитов в 3,5 раза (на 70,0%), повышение уровней IL-1β в 18 раз, INF-γ в 2,3 раза и IL-1Ra в 1,3 раза определяют острый вирусный гепатит «В».
Технический результат настоящего изобретения состоит в сокращении сроков идентификации этиологического агента, вызвавшего заболевание, что крайне важно для выбора обоснованной тактики ведения пациента, и приведет к сокращению пребывания на койке и сроков медико-социальной реабилитации.
Способ осуществляют следующим образом: Было обследовано 93 человека с предварительными диагнозами «инфекционный мононуклеоз», «острый бактериальный тонзиллит» и «острый вирусный гепатит В». В качестве контроля при исследовании в сыворотке крови используют образцы сыворотки здоровых доноров, не имеющих хронических заболеваний. Оценку результатов проводят с использованием статистических методов.
+
Активность кислой фосфатазы определяют по методу Goldberg, Barka в модификации М.Г. Шубича, М.Г. Авдеевой (1989). Уровень содержания про- (IL-1α, IL-1β, IFN-γ) и противовоспалительных (IL-1Ra, IL-4) цитокинов в периферической крови (сыворотка) обследуемых определяют методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием соответствующих коммерческих тест-систем производства ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург, Россия) на иммуноферментном анализаторе «ASCENT» (Финляндия), с чувствительностью 1 пикограмм на миллилитр (пг/мл). В основу используемого метода ИФА положен принцип «сэндвич-варианта», для реализации которого используют два моноклональных антитела с различной эпитопной специфичностью к цитокинам. Методом лазерной проточной цитофлюориметрии (Cytomics FC-500 «BeckmanCoulter», США) проводят оценку состояния клеточного звена иммунитета с применением моноклональных антител к CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD19-рецепторам лимфоцитов. Оценку рецепторного аппарата лимфоцитов проводят при тестировании одномоментной экспрессии на мембране клеток молекул CD19, CD21, CD81 методом проточной цитометрии на CYTOMIC SFC500 (Beckman Coulter, США) с использованием панели моноклональных антител: CD19, CD21, CD81 (фирма Beckman Coulter, США). Наряду с оценкой абсолютного содержания лимфоцитов, одномоментно экспрессирующих CD19, CD21, CD81, исследуют уровень плотности экспрессируемых молекул по показателю интенсивности флуоресценции (MFI). Субпопуляционный состав лимфоцитов определяют путем двойного гейтирования по CD19. Статистическую обработку полученных данных производят с использованием программы для IBM PC "BIOSTAT" (Stenton A. Glantz, Ph.D., 1999).
Способ можно проиллюстрировать на конкретных примерах:
Пример 1.
Больная Т., 18 лет, история болезни №5264. Предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз? Острый бактериальный тонзиллит.
Поступила в ГБУЗ СКИБ на 5-й день болезни с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 39,5С ежедневно, першение, боль в горле, усиливающиеся при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов.
9
При поступлении состояние средней степени тяжести за счет интоксикационного синдрома, температура тела 38,5°С, носовое дыхание свободное, голос осиплый, зев ярко гиперемирован, миндалины отечные, гипертрофированы до 2-3 степени, покрыты гнойными налетами с двух сторон, увеличены подчелюстные лимфатические узлы в диаметре до 1,0-1,5 см, при пальпации эластичные, болезненные, не спаянные с окружающими тканями. Печень при пальпации на уровне края реберной дуги, селезенка нормальных размеров. В общем анализе крови лейкоцитоз 10,6×10/л, лимфоцитоз 55%, атипичные мононуклеары 17%; в биохимическом анализе крови - цитолиз (АЛТ 58 Ед/л, ACT 45 Ед/л). ИФА ВЭБ - IgM - сомнительный, ЕА IgG, NA IgG - отрицательный, ДНК ВЭБ - отрицательно.
Проведены дополнительные методы исследования:
активность КФ - 124,0 у.е. (в 0,6 раза ниже контрольной группы 210,4±12,85 у.е) с относительно равномерным распределением по степеням активности: нулевая - 28%, слабая - 30%, умеренная - 20%, выраженная - 22% (определена по методу Goldberg, Barka в модификации М.Г. Шубича, М.Г. Авдеевой (1989));
цитокиновый профиль (определяется методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием соответствующих коммерческих тест-систем производства ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург, Россия) на иммуноферментном анализаторе «ASCENT» (Финляндия), с чувствительностью 1 пикограмм на миллилитр (пкг/мл): IL-1α - 2528,9 пкг/мл (в 1,7 раза выше контрольной группы 1452,6±226,82 пкг/мл), IL-1β - 4,32 пкг/мл (в 1,6 раза выше контрольной группы 2,7±0,29 пкг/мл), IL-1Ra - 521,8 пкг/мл (не отличается от контрольной группы 502,2±73,82 пкг/мл), IL-4 - 45,7 пкг/мл (не отличается от контрольных значений 43,6±5,48 пкг/мл), INF-γ - 160,2 пкг/мл (в 4,3 раза выше значений контрольной группы 37,1±3,14 пкг/мл);
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
+
иммунологические параметры (клеточное звено иммунитета определяется методом лазерной проточной цитофлюориметрии (Cytomics FC-500 «BeckmanCoulter», США; оценка рецепторного аппарата лимфоцитов проводят при тестировании одномоментной экспрессии на мембране клеток молекул CD19, CD21, CD81 методом проточной цитометрии на CYTOMIC SFC500 (Beckman Coulter, США) с использованием панели моноклональных антител): CD3 - 80,3% (повышен результат при норме 73,2±2,5), CD4 - 16,8% (показатель снижен, норма 42,1±1,8%), CD8 - 52,5% (повышен, норма 33,7±1,6%), CD16 - 11,8% (снижен, норма 16,2±2,4%), CD19 - 3,6% (снижен, норма 10,0±1,32%); CD19CD21CD81 - 1,25% (снижен при норме 3,65±1,06) при MFI 19 - 9,83% (повышен, норма 6,6±0,33), MFI 21 - 3,68% (повышен, норма 2,5±0,34), MFI 81 - 8,43% (повышен, норма 3,1±0,31); CD19CD21CD81 - 0,93% (снижен, норма 2,2±0,57) при MFI 21 - 4,16% (повышен, норма 2,2±0,20); CD19CD21CD81 - 0,63% (снижен, норма 1,3±0,32) при MFI 81 - 14,3% (повышен, норма 4,7±0,84).
Заключительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средней тяжести.
Пример 2.
Больной М., 21 год, история болезни №10559. Предварительный диагноз: Острый бактериальный тонзиллит. Инфекционный мононуклеоз?
Поступил в ГБУЗ СКИБ на 3-й день болезни с жалобами на общую слабость, ломоту во всем теле, повышение температуры тела до 38,5°С с ознобом ежедневно, першение, боль в горле, усиливающиеся при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов.
9
При поступлении состояние средней степени тяжести за счет интоксикационного синдрома, температура тела 37,5°С, носовое дыхание свободное, зев ярко гиперемирован, миндалины отечные, гипертрофированы до 2-3 степени, покрыты умеренно гнойными налетами с двух сторон, увеличены подчелюстные, передне-шейные лимфатические узлы в диаметре до 1,0 см, при пальпации эластичные, болезненные, не спаянные с окружающими тканями. Печень при пальпации 10/+0,5×9×8 см, селезенка не увеличена. В общем анализе крови лейкоцитоз 26,1×10/л, сегментоядерный сдвиг 75%, СОЭ 40 мм/ч; в биохимическом анализе крови - цитолиз (АЛТ 48 Ед/л, ACT 39 Ед/л). ИФА ВЭБ - отрицательно.
Проведены дополнительные методы исследования:
активность КФ - 87,0 у.е. с распределением по степеням активности: нулевая - 54%, слабая - 37%, умеренная - 7%, выраженная - 2% (снижен на 60% нормы);
цитокиновый профиль - IL-1α - 1459,2 пкг/мл (не отличается от нормы), IL-1β - 5,72 пкг/мл (повышен в 2 раза от нормы), IL-1Ra - 506,3 пкг/мл (не отличается от нормы), IL-4 - 40,31 пкг/мл (не отличается от нормы), INF-γ - 75,14 пкг/мл (повышен в 2 раза от нормы);
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
+
иммунологические параметры - CD3 - 77,4% (норма), CD4 - 39,9% (норма), CD8 - 34,3% (норма), CD16 - 15,7% (норма), CD19 - 10,2% (норма); CD19CD21CD81 - 54,1% (повышен) при MFI 19 - 9,7% (норма), MFI 21 - 3,4% (норма), MFI 81 - 2,8% (норма); CD19CD21CD81 - 2,25% (норма) при MFI 21 - 2,3% (норма); CD19CD21CD81 - 20,2% (повышен) при MFI 81 - 4,2% (норма).
Заключительный диагноз: Острый бактериальный тонзиллит, средней тяжести.
Пример 3.
Больная Ф., 25 лет, история болезни 10864. Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит. Инфекционный мононуклеоз?
Поступила в ГБУЗ СКИБ на 6-й день болезни с жалобами на общую слабость, ломоту во всем теле, повышение температуры тела до 38,0°С с ознобом ежедневно, увеличение шейных лимфатических узлов, желтушность склер, потемнение мочи, разбитость.
9
При поступлении состояние средней степени тяжести за счет интоксикационного синдрома, температура тела 37,2°С, носовое дыхание свободное, зев спокойный, миндалины за дужками, увеличены подчелюстные лимфатические узлы в диаметре до 0,5 см, при пальпации эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Умеренная иктеричность склер и слизистых, кожные покровы загорелые. Активных проявлений геморрагического синдрома нет. Печень при пальпации 12/+1,5×10×10 см, край эластичный, селезенка +2,0 см, край эластичный. В общем анализе крови лейкоциты 5,7×10/л, лимфоцитоз 64%, СОЭ 10 мм/ч; в биохимическом анализе крови - холестаз (общий билирубин 80,1 мкмоль/л, прямой билирубин 40,2 мкмоль/л), цитолиз (АЛТ 1115 Ед/л, ACT 1069 Ед/л). ИФА ВЭБ - отрицательно, ИФА на маркеры вирусных гепатитов В, С - отрицательно.
Проведены дополнительные методы исследования:
активность КФ - 64,0 у.е. (снижена на 70,0% от нормы) с распределением по степеням активности: нулевая - 68%, слабая - 30%, умеренная - 2%, выраженная - 0;
цитокиновый профиль - IL-1α 1528,4 пкг/мл (норма), IL-1β 50,64 пкг/мл (в 18 раз выше нормы), IL-1Ra 658,5 пкг/мл (в 1,3 раза выше нормы), IL-4 41,31 пкг/мл, INF-γ 90,4 пкг/мл (в 2,3 выше нормы);
при повторном исследовании в ИФА ВЭБ отрицательно, обнаружены HBsAg, At HBcor IgM.
Заключительный клинический диагноз: Острый вирусный гепатит «В», желтушная форма, циклическое течение, средней тяжести.
Список литературы:
1. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / под ред. В.А. Исакова. - СПб.: СпецЛит, 2013. - 2-е изд., перераб. и доп. - 670 с.: ил.
3. Павленко О.А., Щербак В.А. Роль вируса Эпштейна-Барр в патологии верхних отделов пищеварительного тракта // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 53-55.
4. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина. 3-е, доп. и перераб. - СПб.: «Издательство Фолиант», 2003.
5. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б., Григорян А.В., Ким М.А., Бовтало Л.Ф., Белугина Л.В. Эпштейна-Барр вирусная инфекция у детей: совершенствование программы диагностики и лечения // Детские инфекции. - 2016. - №1. - С. 15-24.
6. Лебедев В.В., Авдеева М.Г., Шубич М.Г. Цитохимическое изучение лейкоцитов в клинике инфекционных болезней // Учебно-методическое пособие. - 1994. - С. 10-13, 20-22.