СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ (НСАК) ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD FOR ASSESSING THE RISK OF AN UNFAVORABLE OUTCOME OF THE DISEASE IN PATIENTS WITH NONTRAUMATIC SUBARACHNOID HEMORRHAGE (NSAH) AS A RESULT OF RUPTURE OF ARTERIAL CEREBRAL ANEURYSMS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к нейррохирургии, в том числе ультразвуковой диагностике в нейрохирургии, и может быть использовано у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием (НСАК), вызванным разрывом аневризм артерий головного мозга. Изобретение позволяет в ранние сроки после разрыва аневризмы мозговой артерии выявлять больных с высоким риском неблагоприятного исхода.
Уровень техники
Среди пациентов с НСАК, вызванным разрывом аневризм мозговых артерий, высок процент неблагоприятных исходов. Так, общая летальность пациентов с НСАК в течение 3 месяцев от момента разрыва аневризмы, по разным данным, составляет 19-50%, частота тяжелых жизнеугрожающих осложнений составляет 40%; клиника ишемии головного мозга наблюдается у 10-20% пациентов в течение 3 месяцев с момента разрыва аневризмы [Solenski N., et al. Medical complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the multicenter, cooperative aneurysm study. Participants of the Multicenter Cooperative Aneurysm Study, Crit Care Med 23: 1007-17, 1995].
Из уровня техники известна балльная шкала исходов Глазго (ШИГ), используемая в РФ для оценки исхода лечения у пациентов с черепно-мозговой травмой и нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием [Wilson J.T., Pettigrew L.E., Teasdale G.M. Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the extended Glasgow Outcome Scale: guidelines for their use. J Neurotrauma. 1998 Aug; 15(8):573-85]. Согласно данной шкале, 1 балл присваивают в случае смерти пациента, 2 балла - при выявлении у пациента вегетативного состояния, 3 балла - при глубокой инвалидизации (пациент в сознании, доступен контакту, не может обслуживать себя, необходим постоянный уход), 4 балла - при умеренной инвалидизации (пациент в сознании, самостоятельно себя обслуживает, однако имеющиеся неврологические дефекты не дают возможности продолжать полноценную работу и учебу); 5 баллов - в случае хорошего восстановления (пациент имеет возможность вернуться к прежней работе, не нуждается в уходе).
Из уровня техники известен ряд независимых факторов, определяющих исход заболевания у пациентов с НСАК. В первую очередь, это неврологический статус при поступлении и своевременность хирургического вмешательства по устранению аневризмы [Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J. Neurosurg. 1968; 28 (1): 14-20]. Увеличение толщины слоя крови, излившейся в субарахноидальное пространство, и наличие внутрижелудочкового кровоизлияния повышают риск отсроченной ишемии и летальность пациентов с аневризматическим НСАК [Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery. 1980 Jan; 6(1):1-9]. Кроме того, отмечена зависимость частоты неблагоприятных исходов у пациентов с НСАК от локализации аневризмы, возраста, пола, наличия послеоперационных внутригоспитальных осложнений.
Среди всех осложнений нетравматического НСАК особое место занимает вазоспазм. Под вазоспазмом понимают снижение объемного кровотока по мозговым сосудам после и вследствие перенесенного нетравматического НСАК. Исходя из используемых критериев диагностики, различают вазоспазм, зарегистрированный при цифровой субтракционной или КТ-ангиографии - ангиографический вазоспазм, и клинический вазоспазм, причем последний термин объединяет ряд таких понятий, как «отсроченный ишемический неврологический дефицит» (DIND) и «отсроченная ишемия мозга» (DCI).
Из уровня техники известно, что ангиографический вазоспазм при НСАК выявляют у 50-90% пациентов, причем из них клинический вазоспазм демонстрируют около половины указанного количества. Средней степени тяжести и тяжелый (по ангиографической классификации) вазоспазм хотя бы по одной из мозговых артерий демонстрирует треть пациентов с НСАК, из которых у половины возникает клиника ишемии, а у половины пациентов с ишемией диагностируют инфаркт мозга [Findlay JM, Nisar J, Darsaut T Cerebral Vasospasm: A Review. Can J Neurol Sci. 2016 Jan; 43(1):15-32]. Частота так называемого раннего ангиографического вазоспазма (возникающего в первые 48 часов от разрыва аневризмы) составляет около 10-13%. Ранний вазоспазм ассоциируется с НСАК в анамнезе, характеризуется большими размерами аневризмы, худшим неврологическим статусом при поступлении, более частым развитием ишемического инсульта и худшим прогнозом в сроки 3 мес.от НСАК [Baldwin ME, Macdondald RL, Huo D et al. Early vasospasm on admission angiography in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage is a predictor for in-hospital complications and poor outcome. Stroke 2004;35(11):2506-11].
При вазоспазме необходим мониторинг кровотока, поскольку клиническому вазоспазму всегда предшествует уменьшение просвета мозговых артерий и ряд других маркеров снижения мозговой перфузии. Несмотря на высокую степень стандартизации и воспроизводимости ангиографических методик, длительный мониторинг мозговой гемодинамики с их помощью невозможен по причине высокой стоимости, высокой лучевой нагрузки, возможности развития аллергических реакций на контрастирующий агент, а также необходимости транспортировки больного в специализированное диагностическое отделение.
В этой связи для оценки мозгового кровотока особого внимания заслуживает транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС). Впервые методика оценки показателей кровотока по мозговым артериям с помощью транскраниального ультразвукового исследования описана Aaslid с соавт. в 1982 году (Aaslid R, Markwalder ТМ, Nornes Н. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg. 1982 Dec; 57(6):769-74). С тех пор допплеровские способы оценки внутримозгового кровотока наиболее широко используются для оценки кровотока по внутричерепным артериям благодаря их безопасности, относительной быстроте и низкой стоимости и, главное, возможности проведения многократных повторных исследований.
Из уровня техники известно, что наибольшей информативностью для диагностики вазоспазма по мозговым артериям обладает линейная скорость кровотока (ЛСК) по средним мозговым артериям (СМА) и индекс Линдегаарда (ИЛ) - отношение ЛСК по СМА и ЛСК по внутренней сонной артерии на экстракраниальном уровне. Могут использоваться как пиковые систолические скорости, так и средне-максимальные скорости кровотока (ТАМХ). [Kumar G, Shahripour RB, Harrigan MR. Vasospasm on transcranial Doppler is predictive of delayed cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and metaanalysis. J Neurosurg. 2016 May; 124(5): 1257-64]. Из уровня техники известна классификация выраженности вазоспазма по значениям пиковой ЛСК по СМА и распространенности вазоспазма в различных сосудах Виллизиева круга [Хамидова Л.Т. Допплерографическая оценка церебральной гемодинамики у больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга: диссертация канд. мед. наук. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, М., 2012].
В последние годы предпринимаются попытки комплексной оценки нескольких факторов, влияющих на исход лечения пациентов с НСАК, для преодоления ограниченной информативности каждого фактора в отдельности. Так, были предложены два варианта, так называемого, индекса вероятности вазоспазма: для расчета первого варианта оценивают ИЛ, тяжесть состояния по шкале Hunt-Hess, выраженность НСАК по системе Fischer и перфузию мозга по данным сцинтиграфии [Gonzalez NR, Boscardin WJ, Glenn T, et al. Vasospasm probability index: a combination of transcranial Doppler velocities, cerebral blood flow, and clinical risk factors to predict cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2007;107:1101-12]. Второй вариант предполагает оценку выраженности НСАК по шкале Fisher, наличию повышения ТАМХ по СМА на пятый день и ранее от дебюта НСАК, тяжести состояния по шкале ком Глазго и локализации аневризмы мозговой артерии [Qureshi AI, Sung GI, Razumovsky AY, et al. Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2000; 28:984-90]. Несмотря на доказанную строгими математическими методами прогностическую значимость упомянутых моделей, применение их в клинической практике трудоемко.
Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является оценка вероятности неблагоприятного исхода у больных с аневризматическим НСАК с помощью нового комплекса параметров, включающего клинико-анамнестическую информацию и данные лучевых методов исследования, в том числе результатов ТКДС, которая позволяла бы на ранних сроках (в течение 7-10 дней с момента заболевания) выявить пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является возможность получения объективных данных о вероятности неблагоприятного исхода у больных с аневризматическим НСАК на основании клинико-анамнестической информации и результатов компьютерной томографии и ТКДС. Комплексная оценка клинических и инструментальных данных позволяет преодолеть ограниченную собственную информативность каждого фактора, влияющего на вероятность неблагоприятного исхода заболевания.
Технический результат достигается при осуществлении способа оценки риска неблагоприятного исхода заболевания у больных с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием (НСАК) вследствие разрыва артериальных аневризм головного мозга, согласно которому при поступлении в стационар у пациента оценивают неврологический статус по шкале Hunt & Hess (Н), объем и характер НСАК по данным компьютерной томографии по шкале Fischer (F), значение линейной скорости кровотока (ЛСК) по средним мозговым артериям (СМА) (V), а также в течение 10 дней от разрыва аневризмы оценивают степень вазоспазма по индексу Линдегаарда (L), распространенность вазоспазма (S), наличие и объем ишемических изменений по данным КТ (I),
- при оценке неврологического статуса в случае выявления I, II или III степени присваивают 0 баллов, IV или V - 1 балл,
- при оценке объема и характера НСАК по данным компьютерной томографии в случае выявления 1 или 2 степени присваивают 0 баллов, 3 или 4 степени - 1 балл,
- значение ЛСК по СМА измеряют посредством транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС) в течение 24 часов от момента поступления пациента, оценивают пиковую ЛСК по СМА справа и слева с выбором максимального значения, и при получении значения ЛСК 120 см/с и более присваивают 1 балл; при ЛСК менее 120 см/с - 0 баллов;
- степень вазоспазма определяют ежедневно в течение 10 дней от разрыва аневризмы посредством ТКДС с момента разрыва аневризмы мозговой артерии, оценивают пиковую ЛСК по СМА справа и слева, по внутренним сонным артериям справа и слева на экстракраниальном уровне, рассчитывают индекс Линдегаарда, выбирают максимальное значение индекса Линдегаарда за указанный период наблюдения и при получении значения индекса менее 3,0 присваивают 0 баллов; при значении от 3,0 до 5,9 - 1 балл; от 6,0 и более -2 балла;
- распространенность вазоспазма оценивают посредством выявления сегментарного вазоспазма, характеризующегося наличием спазма по одной мозговой артерии с одной стороны; или распространенного вазоспазма - спазма по более чем одной артерии с одной стороны; или диффузного вазоспазма - спазма с обеих сторон; при отсутствии вазоспазма присваивают 0 баллов; при наличии сегментарного или распространенного вазоспазма - 1 балл, диффузного вазоспазма - 2 балла; для чего оценивают пиковую ЛСК по СМА справа и слева, задним и передним мозговым артериям справа и слева, при этом, вазоспазм по СМА справа и слева констатируют при пиковой ЛСК от 120 см/с и более, вазоспазм по передней и задним мозговым артериям констатируют при пиковой ЛСК от 100 см/с и более;
- для оценки наличия и объема ишемических изменений проводят КТ (в течение 24 часов от момента поступления до операции, в течение суток после операции и далее при наличии показаний в течение 10 дней после хирургического лечения), при этом учитывают очаги ишемии, соответствующие по локализации бассейнам кровоснабжения спазмированной мозговой артерии без учета очагов менее 1 мл в зоне размещения клипс на оперированной аневризме, из которых выбирают очаги с максимальным значением объема за указанный период наблюдения; при отсутствии очагов ишемии присваивают 0 баллов, при объеме ишемических очагов от 1 до 14 мл - 1 балл, при объеме ишемических очагов от 15 мл до 34 мл - 2 балла, при объеме ишемических очагов от 35 мл и более - 3 балла;
по полученным значениям баллов определяют вероятность развития у пациента неблагоприятного исхода по следующей формуле:
где λ=-2.388+1.597×Н+0.793×F+1.943×L-0.605×S+1.376×V+1,420×I,
при получении значения Р=0.3 и более пациента относят к группе с высоким риском неблагоприятного исхода, оцениваемого в 1,2 или 3 балла по ШИГ,
при получении значении Р менее 0.3 - к группе с низким риском неблагоприятного исхода, оцениваемого в 4 или 5 баллов по ШИГ.
Проведенное исследование выявило, что при оценке риска неблагоприятного исхода у больных с аневризматическим НСАК значимыми прогностическими факторами являются:
1) тяжесть неврологического статуса при поступлении по шкале Hunt-Hess
2) объем и характер НСАК по Fischer
3) степень вазоспазма по индексу Линдегаарда
4) распространенность вазоспазма
5) повышение ЛСК по СМА до операции
6) наличие и объем ишемических изменений по данным КТ после операции.
В исследовании проведена оценка степени и распространенности вазоспазма по данным транскраниального дуплексного сканирования, оценка характера кровоизлияния на дооперационном этапе и наличия ишемических очагов по данным КТ, а также учет неврологического статуса пациента на момент поступления. В исследовании продемонстрировано, что перечисленные факторы действительно являются значимыми предикторами неблагоприятного исхода у больных с аневризматическим НСАК и в комплексе могут использоваться для расчета вероятности неблагоприятного исхода у больных с НСАК.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
Шаг 1 - при поступлении пациента с подозрением на аневризматическое НСАК оценивают неврологический статус по шкале Hunt & Hess.
При выявлении I, II или III степени присваивают 0 баллов, IV или V присваивают 1 балл.
Шаг 2 - при поступлении оценивают объем и характер НСАК по данным компьютерной томографии.
В случае выявления 1 или 2 степени по Fisher присваивают 0 баллов, 3 или 4-1 балл.
Шаг 3 - выполняют ТКДС пациенту не позднее 24 часов от момента поступления, обязательно до проведения хирургического лечения причинной аневризмы мозговой артерии. Измеряют ЛСК по СМА справа и слева с выбором максимального значения [Aaslid R. Transcranial Doppler assessment of cerebral vasospasm. Eur J Ultrasound. 2002 Nov; 16(1-2):3-10; Lindegaard KF, Nornes H, Bakke SJ, et al. Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage investigated by means of transcranial Doppler ultrasound. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1988;42:81-4]. При ЛСК 120 см/с и более присваивают 1 балл; при ЛСК менее 120 см/с - 0 баллов.
Затем при необходимости проводят хирургическое лечение аневризмы мозговой артерии (в отсутствии противопоказаний для хирургического лечения).
На следующем шаге 4 проводят ежедневные ТКДС до 10 суток от момента разрыва аневризмы мозговой артерии. Оценивают пиковую ЛСК по СМА справа и слева, по внутренним сонным артериям справа и слева на экстракраниальном уровне, рассчитывают индекс Линдегаарда (ИЛ) справа и слева с выбором максимального значения. Выбирают максимальное значение ИЛ за весь период наблюдения (до 10 суток от разрыва аневризмы): -при ИЛ менее 3,0 присваивают 0 баллов; при ИЛ от 3,0 до 5,9 - 1 балл; при ИЛ от 6,0 и более - 2 балла.
Шаг 5 - оценивают распространенность вазоспазма по классификации [Хамидова Л.Т. Допплерографическая оценка церебральной гемодинамики у больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга: диссертация канд. мед. наук. НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, М., 2012]:
- сегментарный вазоспазм - спазм по одной мозговой артерии с одной стороны;
- распространенный вазоспазм - спазм по более чем одной артерии с одной стороны;
- диффузный вазоспазм - спазм с обеих сторон.
Распространенность вазоспазма оценивают по пиковой ЛСК по СМА справа и слева, задним и передним мозговым артериям справа и слева, при этом, вазоспазм по СМА справа и слева констатируют при пиковой ЛСК от 120 см/с и более, вазоспазм по передней и задним мозговым артериям констатируют при пиковой ЛСК от 100 см/с и более.
В отсутствие вазоспазма присваивают 0 баллов; при сегментарном или распространенном вазоспазме присваивают 1 балл; при диффузном вазоспазме - 2 балла.
Шаг 6 - проводят КТ (в течение 24 часов от момента поступления до операции, в течение суток после операции и далее при наличии показаний в течение 10 дней после хирургического лечения) с целью выявления вновь возникших очагов ишемии головного мозга (в т.ч. после операции), оценивают их объем. При этом не учитывают минимальные по объему очаги (менее 1 мл) в зоне размещения клипс на оперированной аневризме. Учитывают очаги, соответствующие по локализации бассейнам кровоснабжения спазмированной мозговой артерии (в подавляющем большинстве случаев - СМА). Выбирают максимальные значения объема за период наблюдения (до 10 сут после операции), и в отсутствие очагов ишемии присваивают 0 баллов; при объеме ишемических очагов от 1 до 14 мл - 1 балл; при объеме ишемических очагов от 15 мл до 34 мл - 2 балла; при объеме ишемических очагов от 35 мл и более - 3 балла.
Шаг 7 - по полученным значениям параметров, измеренных на шаге 1-6, определяют вероятность развития у пациента неблагоприятного исхода по следующей формуле:
где λ=-2.388+1.597×Н+0.793×F+1.943×L-0.605×S+1.376×V+1,420×I
Н - значение балла по Hunt&Hess (шаг 1);
F - значение балла по Fischer (шаг 2);
V - значение балла по наличию вазоспазма до операции (шаг 3);
L - значение балла по ИЛ (шаг 4);
S - значение балла по распространенности вазоспазма (шаг 5);
I - значение балла по наличию и объему ишемических очагов (шаг 6).
Полученное значение Р представляет собой расчетную вероятность развития у пациента неблагоприятного исхода - 1,2 или 3 по ШИГ:
- если Р составило 0.3 и более, пациента относят к группе с высокой вероятностью неблагоприятного исхода;
- если Р составило менее 0.3, пациента относят к группе с низкой вероятностью неблагоприятного исхода (4 или 5 по ШИГ).
Всего заявленным способом было обследовано 413 пациентов. Критерием включения в исследование было наличие подтвержденного по данным КТ и КТ-ангиографии НСАК, вызванного аневризмами внутричерепных артерий. При поступлении проводили комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая дуплексное сканирование интра- и экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, электрокардиографию, компьютерную томографию головного мозга.
В ходе исследования были применены различные статистические методы анализа количественных и качественных признаков. Анализ достоверности различия количественных переменных осуществлен с помощью дисперсионного анализа после предварительной проверки нормальности распределения соответствующих показателей (критерий Шапиро-Уилка). Для величин, подчиняющихся закону нормального распределения, использована запись вида «среднее ± стандартное отклонение». При распределении, отличающемся от нормального, использована запись вида «медиана (25 процентиль; 75 процентиль)». Анализ достоверности различия для категориальных и порядковых переменных осуществлен с помощью критерия χ2 Пирсона, для порядковых переменных дополнительно рассчитан коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для бинарных переменных с помощью унивариантного анализа рассчитано отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом. Выявленные различия считали статистически значимыми при р<0.05. Статистическая обработка результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 23, Microsoft Excel 2007.
Число женщин среди обследованных составило 212 (51,3%), мужчин - 201 (48,7%). Пол пациентов не оказывал влияния на характер исхода (р>0.05). Возраст пациентов составил 51±12 лет (среднее ± стандартное отклонение). Достоверных различий по исходам для больных различных возрастных групп (до 40 лет, 41-59 лет, 60 лет и старше) обнаружено не было (р=0.38). Тяжесть состояния по Hunt & Hess I зафиксирована у 36 пациентов (8,7%), Hunt & Hess II - у 156 (37,8%), Hunt & Hess III - 189 (45,8%), Hunt & Hess IV - 29 (7,0%) Hunt & Hess V - 3 (0,7%). Обнаружена прямая корреляционная связь между тяжестью состояния по Hunt & Hess и исходом лечения - чем выше балл по НН, тем больше частота неблагоприятных исходов (слабая достоверная корреляционная взаимосвязь, ρ=0.198, р<0.001). За счет малого числа пациентов с Hunt & Hess V общая тенденция к ухудшению исходов в этой группе пациентов не наблюдалась. Дополнительно всех пациентов разделили на две группы по Hunt & Hess - группа с тяжелым состоянием при поступлении - Hunt & Hess 4 и 5 - 49 пациентов (11,9%) и группа с менее тяжелым состоянием - 1,2,3 по Hunt & Hess - 364 (88,1%). У пациентов с тяжелым состоянием при поступлении достоверно чаще зарегистрированы неблагоприятные исходы (1,2,3 по ШИГ) - в 43/49 случаях (87,8%), у пациентов с Hunt & Hess 1,2 и 3 при поступлении неблагоприятные исходы наблюдали в 149/364 случаях (40,9%). Отношение шансов для признака «тяжелое состояние при поступлении - Hunt & Hess 4 или 5» составило 10,3 (95% ДИ 4,3 - 24,9).
При оценке размеров САК и наличия внутримозговой и/или внутрижелудочковой гематомы по шкале Fischer 215 пациентам присвоено 1 или 2 балла, из них у 58 (27,0%) наблюдались неблагоприятные исходы, у 198 пациентов КТ-картина оценена как соответствующая Fischer 3 или 4, из них неблагоприятные исходы наблюдали у 134 (67,7%) пациентов. У пациентов с неблагоприятным исходом регистрировали достоверно больший объем САК и чаще выявляли внутрижелудочковые кровоизлияния и внутримозговые гематомы (р<0.001), отношение шансов составило 5,7 (3,7 - 8,7).
Наиболее частой локализацией причинной аневризмы была передняя соединительная артерия - 185 пациентов (44,8%). Остальные локализации: СМА - 102 (24,7%), ВСА - 94 (22,8%), передняя мозговая артерия - 14 (3,4%), прочие локализации - 18 (4,4%). Достоверных отличий по встречаемости аневризм различных локализаций у пациентов с различными исходами не выявлено (р=0,105).
Клиширование аневризм выполнено у 194 пациента (47,0%) в течение первых 3 суток с момента разрыва аневризмы. У 209 пациентов (50,6%) оперативное вмешательство выполнено на 4-е сутки и позже. У 10 (2,4%) пациентов по тяжести состояния хирургическое вмешательство не выполнено, у всех этих пациентов зафиксирован летальный исход (ШИГ 1). Достоверной взаимосвязи сроков вмешательства с результатами лечения не выявлено (р=0.251), несмотря на то, что наблюдалась тенденция к улучшению исходов при ранних вмешательствах.
При динамическом наблюдении после проведенного хирургического лечения аневризм новых очагов ишемии не выявлено у 209 (50,6%) пациентов. Объем ишемии составил от 1 до 14 мл у 130 (31,5%) пациентов, от 15 до 34 мл - у 42 (10,2%) пациентов, свыше 35 мл - у 32 (7,7%) пациентов. Показано, что чем больше объем ишемических изменений после операции у пациентов с НСАК, тем больше вероятность неблагоприятного исхода (коэффициент корреляции Спирмена 0,562, р<0.001). При рассмотрении 2 групп по исходам отмечено, что неблагоприятный исход (ШИГ 1,2,3) наблюдался достоверно чаще при объеме ишемии после операции 15 мл и более (р<0.001), отношение шансов составило 6.7 (3.6-12.5).
При анализе показателей, полученных при ТКДС, проанализировано как изменение ЛСК по мозговым артериям в динамике, так и максимальные показатели у каждого пациента за весь период наблюдения.
С помощью критерия Колмогорова-Смирнова констатировано отсутствие достоверного отклонения от нормального распределения для значений максимальной СМА за период наблюдения у всех пациентов (р=0.118).
Средние значения пиковой систолической скорости кровотока для больных с ШИГ 5 составили 185±59 см/с (среднее ± стандартное отклонение), при ШИГ 3,4 - 183±61 см/с, при ШИГ 1,2 - 240±49 см/с.
По результатам однофакторного дисперсионного анализа констатированы достоверные отличия значений СМА в группах по прогнозу (р<0.0001). По результатам попарного анализа межгрупповых различий отмечено достоверно более высокое среднее значение ЛСК по СМА между группами ШИГ 1,2 и остальными двумя группами (критерий Тьюки, р<0.001). Не выявлено достоверных отличий максимальной ЛСК по СМА между группами с ШИГ 3,4 и ШИГ 5 (р=0.974). При разделении пациентов по тяжести вазоспазма использована классификация выраженности вазоспазма по пиковой систолической скорости кровотока в СМА (120-199 см/с - умеренный, 200-299 - выраженный, 300 и более - критический, до 119 см/с - нет вазоспазма) [Хамидова Л.Т. Допплерографическая оценка церебральной гемодинамики у больных с разрывами артериальных аневризм головного мозга: диссертация канд. мед. наук. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, М., 2012] (см. таблицу 3).
Продемонстрирована прямая средней силы достоверная корреляционная взаимосвязь между степенью вазоспазма и вероятностью неблагоприятного исхода (1,2,3 по ШИГ) (ρ=0,379, р<0.001). Индекс Линдегаарда (ИЛ) - отношение ЛСК по СМА к ЛСК по ипсилательной ВСА - используется для дифференциальной диагностики вазоспазма (повышение ЛСК за счет уменьшения диаметра мозговых сосудов) и гиперперфузии (вызванной повышением объемного мозгового кровотока при нормальном диаметре мозговых сосудов). Данный показатель обладает большей чувствительностью, нежели ЛСК, в диагностике вазоспазма. По максимальному значению ИЛ за период наблюдения всех пациентов разделили на 3 группы: до 2,9 - нет вазоспазма, 3,0-5,9 - умеренный и выраженный вазоспазм, 6,0 и выше - критический вазоспазм. Согласно данным критериям, критический вазоспазм наблюдался у И (2,7%), умеренный и выраженный - у 186 (45%), вазоспазм не наблюдался (больше данных за гиперперфузию) - у 216 (52,3%). Среди пациентов с нормальными значениями индекса Линдегаарда неблагоприятный исход констатирован у 39/216 пациентов (18,1%), при ИЛ от 3,0 до 5,9 - в 143/186 (76,9%), при ИЛ 6,0 и более - в 10/11 случаях (90,9%).
Продемонстрирована прямая средней силы (на границе с сильной) достоверная корреляционная взаимосвязь между степенью вазоспазма и вероятностью неблагоприятного исхода (ρ=0,584, р<0.001).
У 335 (81,1%) пациентов максимальные цифры ЛСК по СМА и максимальный объем ишемических изменений по данным КТ за период наблюдения зафиксированы до 7 суток от момента разрыва аневризмы, у остальных 78 (18,9%) пациентов максимальные значения данных показателей отмечены на 8-10 сутки от момента разрыва аневризмы.
При анализе распространенности вазоспазма по данным ТКДС сегментарный или распространенный вазоспазм наблюдали у 129/413 (31,2%) пациентов, диффузный - у 241/413 (58,4%) пациентов, отсутствие вазоспазма - у 43/413 (10,4%) пациентов.
Неблагоприятный исход зафиксирован у 15/43 (34,9%) пациентов в отсутствие спазма, у 48/129 (37,2%) пациентов при сегментарном/распространенном спазме, у 129/241 (53,5%) при диффузном вазоспазме. Выявлена достоверная зависимость между распространенностью вазоспазма и частотой неблагоприятного исхода (р=0.003), которой соответствует слабая достоверная корреляционная взаимосвязь (ρ=0.157).
При сравнении максимального суточного прироста ЛСК у больных группы неблагоприятного исхода отмечены достоверно большие значения прироста ЛСК (односторонний критерий Манна-Уитни, р=0.04). Однако при попытке определения порогового значения для прогнозирования исходов получен неудовлетворительный показатель площади под ROC-кривой: 0.55 (0.49-0.61), что не позволяет на основании полученных данных рассматривать этот фактор в качестве значимого для прогноза исходов у больных с НСАК.
Таким образом, проведенные исследования позволили выявить следующий значимый комплекс факторов риска неблагоприятного исхода у пациентов с НСАК:
1) тяжесть неврологического статуса при поступлении по шкале Hunt-Hess
2) объем и характер НСАК по Fischer
3) степень вазоспазма по ЛСК в СМА
4) степень вазоспазма по индексу Линдегаарда
5) распространенность вазоспазма
6) повышение ЛСК по СМА до операции
7) наличие и объем ишемических изменений по данным КТ после операции.
Для выявления значимых предикторов неблагоприятного исхода у больных с НСАК применен метод бинарной логистической регрессии. Данный метод предполагает создание математической модели, включающей в себя независимые факторы, оказывающие влияние на один из двух альтернативных исходов. В нашем случае целевой исход - неблагоприятный (ШИГ 1,2,3), альтернативный - благоприятный (ШИГ 4,5). Математический алгоритм рассматривает в комплексе предлагаемые прогностические факторы (регрессоры) и присваивает каждому из них коэффициент регрессии. Чем выше коэффициент, тем больше влияние изучаемого фактора на возникновение целевого исхода (смерть, вегетативное состояние, грубая инвалидизация). Каждый коэффициент характеризуется уровнем значимости, в качестве порогового уровня значимости также устанавливается р<0.05). При подстановке в полученное уравнение регрессии значений прогностических факторов получают вероятность наступления неблагоприятного исхода у конкретного пациента и относят его к той или иной группе прогноза. Результаты сравнивают с фактическими исходами. Заведомо коррелирующие между собой признаки не включают в регрессионную модель.
При проведении ROC-анализа на основании имеющихся данных работы модели по каждому пациенту оценена площадь под ROC-кривой - 0,92 (0,89-0,94), что соответствует хорошему качеству прогностической модели. Кроме того, определено оптимальное пограничное значение оценочной вероятности (полученного из уравнения регрессии), позволяющее с наибольшей точностью выявить пациентов группы неблагоприятного исхода: 0,300 -чувствительность 88,5%, специфичность 76,0%.
Для демонстрации работы прогностической модели приведены 2 клинических примера у пациентов 2 групп по исходам.
Клинический пример 1. Больная Ж, 49 лет с диагнозом: нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние, аневризма супраклиноидного отдела левой ВСА, Fischer 3, Hunt-Hess 2. При ТКДС до операции ЛСК по СМА справа: 150 см/с.Выполнена эндоваскулярная окклюзия просвета аневризмы микроспиралями. При ТКДС после операции на 4-е сутки наблюдались максимальные значения ЛСК по СМА слева: 319 см/с; ЛСК по ВСА слева 54 см/с; ИЛ 5,9, вазоспазм по СМА и ПМА справа и слева (диффузный вазоспазм). При КТ на 4-е сутки после операции - очаг ишемии объемом 400 мл в проекции левой теменной, лобной и частично затылочной долей, на 6-е сутки - нарастание объема ишемических изменений до 560 мл. Результаты использования прогностической модели:
λ=-2.388+1.597×Н+0.793×F+1.943×L-0.605×S+1.376×V+1,420×I
λ=-2.388+1.597×0+0.793×1+1.943×1-0.605×2+1.376×1+1,420×3=4,774
Р=0.99, что соответствует неблагоприятному исходу.
Пациент скончался на 8-е сутки после операции.
Клинический пример 2. Больной С, 56 лет с диагнозом: нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние, аневризма передней соединительной артерии, Fischer 3, Hunt-Hess 1. При ТКДС до операции ЛСК по СМА справа: ПО см/с.Выполнена декомпрессионная трепанация черепа, клипирование аневризмы. При ТКДС после операции на 6-е сутки наблюдались максимальные значения ЛСК по СМА справа: 153 см/с; по ВСА справа 70 см/с; ИЛ 2,2, вазоспазм по СМА и ПМА справа и слева (диффузный вазоспазм). При КТ на 4-е и 8-е сутки после операции - новых очагов ишемии не выявлено. Результаты использования прогностической модели:
λ=-2.388+1.597×Н+0.793×F+1.943×L-0.605×S+1.376×V+1,420×I
λ=-2.388+1.597×0+0.793×1+1.943×0-0.605×2+1.376×0+1,420×0=-2,805
Р=0.06, что соответствует благоприятному исходу.
Пациент выписан под наблюдение невролога по месту жительства, ШИГ 4 (умеренная инвалидизация).
Проведенное исследование позволило установить связь между совокупностью ультразвуковых признаков (степень, распространенность вазоспазма и наличие вазоспазма до операции), радиологических признаков (характер и объем НСАК и очагов ишемии), клинических признаков (неврологический статус при поступлении) и вероятностью неблагоприятного исхода у больных с НСАК. Изобретение позволяет на основании перечисленных независимых предикторов на ранних сроках (у 81,1% пациентов - в течение 7 дней от разрыва аневризмы, у остальных - в течение 10 дней) выявлять пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания.