СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ И УКЛАДКИ ФАСЦИАЛЬНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ТИМПАНОПЛАСТИКЕ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ СРЕДНИМ ГНОЙНЫМ ОТИТОМ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПЕРФОРАЦИИ В ПЕРЕДНИХ КВАДРАНТАХ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ
METHOD FOR FORMATION AND PLACEMENT OF FASCIAL AUTOGRAFT DURING TYMPANOPLASTY IN PATIENTS WITH CHRONIC PURULENT OTITIS MEDIA WITH LOCALIZATION OF PERFORATION IN THE ANTERIOR QUADRANTS OF THE TYMPANIC MEMBRANE

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, отиатрии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с хроническим гнойным средним отитом (ХГСО), при локализации дефекта барабанной перепонки (БП) в передне-нижнем и передне-верхнем квадрантах.
Актуальность грамотного хирургического лечения пациентов с ХГСО остается проблемой современной отохирургии, учитывая высокую распространённость данного заболевания и его опасность для жизни больного. Так по данным литературы, эффективность первичной оперативной реконструкции БП аутотканевыми трансплантатами варьируется от 76% до 97,9% (Mouna B. et al., 2017; Nemade S. et al., 2018). При этом эффективность повторного хирургического вмешательства составляет 90,2 % (Lesinskas E., Stankeviciute V., 2011).
В настоящее время наиболее используемыми аутотканевыми трансплантатами являются хрящ с надхрящницей, взятый из ушной раковины, и фасция височной мышцы. Основными преимуществами данных материалов является топическая близость к зоне операции и простота забора. По данным литературы эффективность их применения составляет 76% (Mouna B. et al., 2017). Так же не отмечено негативного влияния на звукопроведение данных материалов (Callioglu E. et al., 2013).
Если оценивать техническую сложность хирургического закрытия перфораций, то наиболее трудной является операция при локализации перфорации в передних квадрантах БП. Сложность обусловлена наличием острого угла между барабанной перепонкой и передней стенкой наружного слухового прохода (передний угол), низкой визуализацией данной зоны, слабостью кровоснабжения в этой области и близостью расположения устья слуховой трубы, которые способствуют вялой регенерации и западению трансплантата в барабанную полость. Несмотря на использование различных рассасывающихся материалов (коллагеновая губка, губка из очищенной желатиновой пены) в качестве опоры, сохраняется высокой вероятность несостоятельности трансплантационного лоскута в этой зоне в послеоперационном периоде.
С целью повышения эффективности хирургического лечения пациентов с ХГСО, характеризующимся наличием дефекта БП в передних квадрантах натянутой части БП, был разработан способ формирования и укладки фасциального аутотрансплантата (ФА).
Прототипом предлагаемого способа является методика укладки аутотрансплантатов «underlay» с целью снижения рисков реперфорации в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (Тос М., 2004).
Основным недостатком прототипа является недостаточное количество точек опоры для трансплантатов. В случае укладки ФА в форме овала или круга, расположение его переднего края на передней стенке наружного слухового прохода (НСП) становится или недостаточным для создания адекватной опоры, или может привести к сглаживанию переднего угла. И если в первом случае возможным нежелательным последствием является повторное возникновение дефекта, то во втором случае может сформироваться атрезия переднего угла.
Уникальность предлагаемого способа заключается в придании особой формы ФА - в форме «8», позволяющей  выполнить сгиб и уложить его как на переднюю стенку НСП, так и под фиброзное кольцо, перекрывая дефект БП. При этом оригинальная форма позволяет провести адекватную тампонаду слухового прохода с целью предотвращения формирования вторичной фиброзной атрезии в этой зоне.
Технический результат заявленного способа -  качественное выполнение хирургической коррекции дефекта барабанной перепонки и профилактика вторичной фиброзной атрезии переднего угла между барабанной перепонкой и передней стенкой наружного слухового прохода в послеоперационном периоде.
Краткое описание чертежей.
Фигура 1. Фасциальный аутотрансплантат (пунктиром указана линия выреза оригинальной формы ФА)
1 - бóльшая часть ФА,
2 - меньшая часть ФА
Фигура 2. Укладка фасциального аутотрансплантата с опорой на подлежащий аутохрящ и переднюю стенку наружного слухового прохода.
1 - бóльшая часть ФА,
2 - меньшая часть ФА,
3 - аутохрящ,
4 - рукоятка молоточка,
5 - барабанная струна,
6 - круглое окно.
Фигура 3. Отоэндоскопия (до операции): дефект барабанной перепонки в переднем квадранте правого уха.
Фигура 4. Отоэндоскопия (21-е сутки после операции): состояние неотимпанальной мембраны после удаления тампонов и протекторов (пунктиром указан передний угол).
Осуществление способа.
После проведения местной инфильтрационной анестезии раствором 2% лидокаина выполняется разрез кожи 2.0-2.5 см, отступя 0.5 см дорсальнее от заушной складки, выше уровня НСП. Тупым методом выделяется фасция височной мышцы размером 1.5х3.0 см и выполняется ее забор. Осуществляется адекватный гемостаз и послойное ушивание раны. Далее аутотрансплантат размещается на предметном стекле и очищается от жировых включений и геморрагических сгустков. Выкраивание ФА выполняется после его высушивания на предметном стекле. Использование высушенной фасции не имеет негативного влияния на процесс приживления (Jiang Z., Lou Z., 2017). Вначале с помощью скальпеля или ножниц выкраивается форма овала, далее с помощью ножниц доводится до оригинальной формы - в виде «8», причем «8» имеет бóльшую и меньшую части. Размер частей подбирается в зависимости от анатомических особенностей строения уха пациента и размера дефекта (фиг.1). Данная форма наиболее удобна для выполнения изгиба и укладки под углом. Если аналогичным образом уложить лоскут без предания оригинальной формы, то края фасции в зоне сгиба сформируют складки, способные привести к формированию вторичной фиброзной атрезии. Забор хрящевого аутотрансплантата выполняется по классической методике, описание которой можно встретить в литературных пособиях.
После выполнения основных этапов тимпанопластики: освежения краев перфорации, разреза, выделения лоскута, фиброзного кольца, ревизии барабанной полости и скальпирования рукоятки молоточка, выполняется укладка аутотрансплантатов. Интрамеатальный разрез выполняют с отступом минимум 5 мм от передне-верхнего квадранта БП для возможности создания костной площадки для укладки ФА. Полупластина аутохряща укладывается на рукоятку молоточка задним отделом, а для опоры переднего квадранта используются фрагменты коллагеновой или желатиновой губки. Лоскут расправляется для адекватного сопоставления краев перфорации с уложенным аутохрящем. Далее сформированный аутотрансплантат вводится таким образом, что бóльшая часть «8» укрывает дефект БП, а меньшая часть - раскладывается на передней стенке НСП, формируя передний угол между барабанной перепонкой и передней стенкой НСП и укрывая дефект полностью (фиг. 2). При этом аутотрансплантат располагают под меатотимпанальным лоскутом, включающим фиброзное кольцо, и над опорным хрящевым аутотрансплантатом. Далее раскладывается меатотимпанальный лоскут, проводится сопоставление краев дефекта с трансплантатами. Завершающим этапом проводится тампонада послеоперационной зоны.
Данный способ был применен у 11 пациентов. В послеоперационном периоде у всех больных (100%) был достигнут положительный результат хирургического лечения - закрытие дефекта БП, при этом ни у одного из пациентов не сформировалось вторичной фиброзной атрезии переднего угла. При этом время, затраченное на формирование необходимой формы ФА, существенно не влияет на общее время операции и сопоставимо с временем на выкройку ФА общепринятой формы.
Клинический пример
Пациентка К., 35, лет поступила в оториноларингологическое отделение №2 ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, с жалобами на снижение слуха на правое ухо, отделяемое из правого уха. Из анамнеза известно, что хроническим отитом на правое ухо страдает с восьми лет. До 15-летнего возраста отиты рецидивировали не чаще 1 раза в год, далее обострений не было. Обратилась в Институт для хирургического лечения. При отомикроскопии выявлена перфорация БП правого уха в передне-нижнем квадранте (фиг. 3). Отделяемого нет. Слуховая труба проходима при пробе Вальсальвы. Шепотная речь 1 м, разговорная речь 3 м. Пробы Ринне, Левиса-Федеричи отрицательные. Латерализация звука при пробе Вебера вправо. Результаты тональной пороговой аудиометрии: правосторонняя кондуктивная тугоухость 1 степени.
На компьютерной томограмме височных костей снижения пневматизации полостей среднего уха не отмечено.
Хирургическое лечение было проведено под местной анестезией 2% раствором лидокаина. После забора аутотрансплантатов, интрамеатальным доступом были освежены края дефекта БП, выполнена тимпанотомия и ревизия барабанной полости. После выделения рукоятки молоточка был уложен хрящевой аутотрансплантат с опорой на рукоятку молоточка и фрагменты коллагеновой губки в гипо- и мезотимпануме. Укладка ФА была проведена по заявленной методике. Операция завершена тампонадой НСП микропористой губкой из оксицеллюлозы.
В раннем послеоперационном периоде пациентка получала антибактериальную и анальгезирующую терапию. Выписка на вторые сутки после операции с рекомендациями для дальнейшего амбулаторного наблюдения.
Удаление швов было выполнено на седьмые сутки после операции амбулаторно. На двадцать первые сутки удалены тампоны и латексные протекторы из НСП. При отомикроскопии: неотимпанальная мембрана состоятельна, васкуляризирована (фиг. 4), при выполнении пробы Вальсальвы подвижна. Передний угол острый, сформирован правильно.
Используемая литература.
1. Mouna B., Khalifa M., Ghammem M., Limam M., Meherzi A., Kermani W., Abdelkefi M. Cartilage and fascia graft in type 1 tympanoplasty: comparison of anatomical and audological results. J Craniofac Surg. 2019; 30(4): e297-e300. doi: 10.1097/SCS.0000000000005278.
2. Nemade S., Shinde K., Sampate P. Comparison between clinical and audiological results of tympanoplasty with double layer graft (modified sandwich fascia) technique and single layer graft (underlay fascia and underlay cartilage) technique. Auris Nasus Larynx. 2018; 45(3): 440-446. doi: 10.1016/j.anl.2017.08.006.
3. Lesinskas E., Stankeviciute V. Results of revision tympanoplasty for chronic non-cholesteatomatous otitis media. Auris Nasus Larynx. 2011; 38(2): 196-202. doi: 10.1016/j.anl.2010.07.010.
4. Callioglu E., Ceylan B., Kuran G., Demirci S., Tulaci K., Caylan R. Cartilage graft or fascia in tympanoplasty in patients with low middle ear risk index (anatomical and audological results). Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013; 270(11): 2833-2837.
5. Тос M. Руководство по хирургии среднего уха: в 4 т. Т. 1: Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика / Пер. с англ., под ред. А.В. Старохи. - Томск: Сиб. гос. мед. ун-т, 2004. 412 с.
6. Jiang Z., Lou Z., Impact of the nature of the temporalis fascia graft on the outcome of type I underlay tympanoplasty. J Laryngol Otol. 2017; 131(6): 472-475.