Способ хирургического лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF METRA FIBROIDS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной гинекологии и может использоваться для лапароскопической миомэктомии в случаях деформации полости матки крупным миоматозным узлом, а также при субмукозном расположении узла с целью удаления опухоли и устранения вызванных ею клинических симптомов, а также для эффективной реализации репродуктивных задач пациенток.
Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы. По данным исследований, частота встречаемости данной патологии находится в пределах 20-50% [1]. Крупноузловая миома является одним из факторов риска бесплодия, а также невынашивания беременности [2]. Особенно, в случае субмукозного расположения образования и деформации полости матки [3]. Известно, что выполнение миомэктомии при крупноузловой миоме и узлах, деформирующих полость матки, позволяет преодолеть бесплодие в 20-34% случаев [4]. В связи с чем органосохраняющие операции при данных локализациях на сегодняшний день являются особо актуальными.
Традиционным доступом при выполнении консервативной миомэктомии при крупных миоматозных узлах является лапаротомический [5]. Однако данный доступ является более инвазивным, сопровождается длительным реабилитационным периодом, характеризуется повышенным риском развития послеоперационного спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости [6]. Специфическим осложнением лапаротомической консервативной миомэктомии при интрамурально-субмукозных узлах является формирование внутриматочных синехий как результата вскрытия полости матки и отсутствия надлежащего восстановления ее целостности [7]. Так, в исследовании P. Campas частота синехий в полости матки, выявляемых с помощью контрольной гистероскопии через 6-8 недель после лапаротомической миомэктомии, составила 25,5% (25/98), при этом 14 из них нуждались в последующем оперативном лечении [7]. По данным Conforti А с соавторами, частота внутри маточных адгезий составила 50,0% по данным гистероскопии, выполненной через 3 месяца после операции [8]. В ряде случаев формирование синехий может быть не замечено ввиду отсутствия клинической симптоматики, в то время как развитие вторичной аменореи или гипоменореи не вызывает трудностей в постановке диагноза [9]. При этом внутриматочные синехий являются самостоятельным фактором риска бесплодия и невынашивания беременности.
Альтернативным доступом выполнения консервативной миомэктомии, показания к которому с накоплением опыта расширяются в последние десятилетия, является лапароскопический. Он является менее инвазивным, характеризуется более коротким реабилитационным периодом, низкой интраоперационной кровопотерей, меньшей выраженностью послеоперационного болевого синдрома, сопровождается формированием более косметичных послеоперационных рубцов [10]. Данный доступ зарекомендовал себя как высокоэффективный и безопасный метод удаления миоматозных узлов [11]. Несмотря на значительный накопленный опыт выполнения данных вмешательств в литературе встречаются единичные исследования, посвященные оценке риска послеоперационных синехий при выполнении лапароскопической миомэктомии. Так, по данным Z. Asgari с соавторами, [12] (частота внутриматочных адгезий у пациенток после лапаротомической и лапароскопической миомэктомии значимо не отличалась (21% против 19%, соответственно).
Таким образом, вопрос профилактики интраоперационного вскрытия полости матки, контроля целостности и при необходимости ее восстановления во время лапароскопической консервативной миомэктомии у пациенток репродуктивного возраста является актуальным на сегодняшний день.
Известен способ лапароскопической консервативной миомэктомии, заключающийся во временном клипировании внутренних подвздошных артерий на начальном этапе оперативного вмешательства с последующим выполнением миомэктомии [13]. Согласно данному способу, временное уменьшение кровоснабжения матки позволяет в условиях «сухого» операционного поля эффективно выполнить миомэктомию, в том числе при крупных миоматозных узлах. Контроль за кровотечением из операционной раны позволяет адекватно визуализировать слои матки. Недостатком способа является отсутствие возможности контроля целостности полости матки и адекватности ее восстановления при возникновении дефекта.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ миомэктомии крупных миоматозных узлов у женщин репродуктивного возраста, заключающийся в том, что после выполнения лапаротомической консервативной миомэктомии крупных миоматозных узлов при обнаружении дефекта в полости матки выполняют его ушивание с помощью рассасывающейся комплексной нити «Викрил» 2-0 в два ряда. Первый ряд швов накладывают на эндометрий с вворачиванием последнего для формирования гладкой внутренней поверхности, второй - на миометрий над дефектом. Затем восстанавливают целостность миометрия с помощью рассасывающегося шовного материала «Викрил» 1-0 или 2-0. После чего в полости матки размещают катетер Фолея, наполненный 30 мл физиологического раствора, который удаляют на 4-ые сутки послеоперационного периода. Через 6 месяцев после операции пациенткам выполняют гистероскопию с целью оценки состояния полости матки [14].
К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести:
• использование лапаротомического доступа является травматичным, и сопровождается выраженной интраоперационной кровопотерей, послеоперационным болевым синдромом, а также длительным периодом реабилитации;
• по мнению авторов заявляемого способа, затруднена визуализация эндометрия в ложе миоматозного узла, что является риском выполнения неадекватного сопоставления тканей, что может привести к развитию внутриматочных синехий и бесплодию;
• установка и наполнение катетера Фолея 30 мл физиологического раствора на завершающем этапе операции, то есть после ушивания полости матки, является риском несостоятельности наложенного шва;
• наполнение катетера Фолея 30 мл физиологического раствора и оставление его в течение 4-х суток в послеоперационном периоде оказывает значительное давление на стенки матки, препятствуя при этом ее адекватному сокращению, что может привести к развитию выраженного послеоперационного болевого синдрома, растяжению стенок матки, а также является риском развития инфекционных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
Задачей изобретения является:
• снижение травматичности способа;
• уменьшение интраоперационной кровопотери;
• снижение послеоперационного болевого синдрома;
• сокращение длительности госпитализации;
• снижение рисков:
- несостоятельности швов;
- развития инфекционных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах;
- развития внутриматочных синехий и бесплодия.
Техническим результатом изобретения является:
• возможность выполнения вмешательства лапароскопическим способом;
• улучшение визуализации эндометрия в ложе миоматозного узла для адекватного сопоставления тканей и профилактики внутриматочных синехий и бесплодия;
• исключение избыточного давления катетера Фолея на стенки матки, которые были восстановлены путем наложения швов.
• возможность предотвращения растяжение стенок матки и сохранение адекватного сокращения матки.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ миомэктомии крупных миоматозных узлов у женщин репродуктивного возраста заключается в лапароскопическом выполнении способа. Используют интраоперационно катетер Фолея, вводимого в полость матки и наполняемого физиологическим раствором. Дистальный конец катетера Фолея, находящегося за баллоном, иссекают, после чего катетер Фолея вводят до выполнения миомэктомии крупных миоматозных узлов, наполняя после этого 10 мл физиологического раствора и удаляют катетер Фолея после ушивания матки. При выделении миомы и выраженной кровоточивости миометрия и связанным с ней ухудшением визуализации, установленный ранее баллон катетера Фолея дополнительно наполняют 10 мл физиологического раствора и удаляют катетер Фолея после ушивания матки. В случае возникновения дефекта полости матки его восстанавливают наложением двухрядного шва рассасывающимся шовным материалом.
Способ осуществляется следующим образом:
Пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. В асептических условиях под общим эндотрахеальным наркозом выполняют разрез в параумбиликальной области, после чего с помощью иглы Вереша создают карбоксиперитонеум в брюшной полости. Затем в данный разрез вводят лапароскоп. Под контролем зрения устанавливают 3 троакара для манипуляторов в типичных местах. После выполнения ревизии с помощью биполяра и гармонического скальпеля (Harmonic Ultracision, Jonson&Jonson) вскрывают листки широкой связки матки с обеих сторон, выделяют маточные сосуды, прослеживают ход мочеточников. Мочеточники латерализуют. Затем выполняют клипирование маточных артерий с обеих сторон для временного прекращения кровотока по данным сосудам и снижения риска массивной интраоперационной кровопотери. Баллон катетера Фолея СН16 наполняют 10 мл физиологического раствора, затем дистальный конец катетера Фолея, находящегося за баллоном, иссекают. На Фиг. 1 изображен катетер Фолея с его иссеченной дистальной частью. Жидкость удаляют из баллона. До выполнения миомэктомии крупных миоматозных узлов в асептических условиях после расширения цервикального канала расширителями Гегара до №8 в полость матки вводят катетер Фолея. После введения катетера Фолея в полость матки баллон катетера повторно наполняют 10 мл физиологического раствора.
Затем продолжают лапароскопическую миомэктомию: выполняют разрез миометрия в проекции доминантного миоматозного узла, деформирующего полость матки. После чего ассистент захватывает миому лапароскопической пулевкой и, манипулируя узлом, обеспечивает визуализацию хирургического слоя. Хирург выделяет миому в пределах здоровых тканей с помощью гармонического скальпеля, что позволяет добиваться активного резания и одновременной коагуляции сосудов в стенках капсулы миоматозного узла.
При выделении миомы в случае выраженной кровоточивости миометрия и связанным с ней ухудшением визуализации в баллон установленного в полости матки катетера дополнительно нагнетают 10 мл физиологического раствора, что позволяет уменьшить кровотечение из субэндометриальной зоны, а также визуализировать границу «эндометрий-миома» за счет «выталкивания» баллоном миоматозного узла.
Миому вылущивают в пределах здоровых тканей. Производят ревизию ложа миоматозного узла и оценивают целостность полости матки: в случае отсутствия вскрытия полости матки эндометрий визуализируется целостным, растянутым на поверхности баллона катетера Фолея, что иллюстрирует Фиг. 2, где 1 - миометрий, 2 - эндометрий, визуализированный в дне ложа удаленного узла при отсутствии дефекта.
Фиг. 3 иллюстрирует вскрытие полости матки при миомэктомии, что нередко является неизбежным при удалении крупных миоматозных узлов, где 3 - удаляемый миоматозный узел, 4 - наполненный баллон катетера Фолея, визуализированный в полости матки, 5 - миометрий в ложе миоматозного узла.
В случае наличия дефекта полости матки выполняют его восстановление наложением шва рассасывающейся монофиламентной нитью «Монокрил» 2-0, что демонстрирует Фиг. 4, где 4 - наполненный баллон катетера Фолея, 5 - миометрий в ложе удаленного узла, 6 - эндометрий, визуализированный в дне ложа удаленного узла при наличии дефекта.
Второй ряд швов накладывают на миометрий над дефектом рассасывающейся полифиламентной нитью «Викрил» 0/1.
После чего удаляют жидкость из баллона катетера Фолея, катетер извлекают из полости матки. Затем выполняют ушивание раны на матке двухрядным швом нитью «Викрил» 0/1. При наличии дополнительных миом миомэктомию выполняют типично. После чего снимают клипсы с обеих маточных артерий, удаляют их из брюшной полости и оценивают гемостаз. Миоматозные узлы удаляют из брюшной полости путем морцелляции в контейнере через разрез в надлобковой области. Производят санацию брюшной полости, прицельный биполярный гемостаз. Рану в надлобковой области ушивают по Берси. Разрезы на коже ушивают косметическими внутрикожными швами.
В послеоперационном периоде через 3 месяца пациенткам выполняют гистероскопию с целью оценки состояния полости матки.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
• Способ выполняют лапароскопически.
Выполнение консервативной миомэктомии с использованием лапароскопического доступа позволяет произвести вмешательство с нанесением минимальной операционной раны передней брюшной стенки, что обеспечивает уменьшение объема кровопотери на этапе произведения доступа, а также ушивания раны, а также снижение послеоперационного болевого синдрома и, как следствие, сокращения периода реабилитации.
• Катетер Фолея наполняют 10 мл физиологического раствора для определения границы баллона и иссекают дистальный конец катетера, находящийся за баллоном, что позволяет увеличить площадь соприкосновения баллона со стенками матки.
• Катетер Фолея вводят до выполнения миомэктомии крупных миоматозных узлов.
Введение катетера Фолея на начальном этапе оперативного вмешательства, до выполнения миомэктомии, с последующим наполнением баллона физиологическим раствором позволяет заполнить объем полости матки баллоном, «растянуть» на его поверхности эндометрий, осуществить дополнительное давление на миоматозный узел со стороны полости матки, «выталкивая» его из ложа. В результате, на этапе завершения вылущивания миоматозного узла создаются наилучшие условия для визуализации границы «эндометрий-миоматозный узел», что позволяет не повредить целостность полости матки, а в случае наступления данного осложнения - обнаружить этот дефект, растянутым на поверхности баллона. За счет растяжения краев эндометрия на поверхности наполненного баллона создаются условия для полноценного ушивания его дефекта.
• При выделении миомы в случае выраженной кровоточивости миометрия и связанным с ней ухудшением визуализации, баллон установленного в полости матки катетера Фолея дополнительно наполняют 10 мл физиологического раствора, что выполняется для увеличения растяжения полости матки, улучшения визуализации границы «эндометрий-миома», снижения кровотечения из субэндометриального слоя стенки матки.
• Удаляют катетер Фолея сразу после ушивания матки.
Удаление катетера после восстановления целостности матки позволяет:
- исключить избыточное его давление на стенки, которые были восстановлены путем наложения швов, и их растяжения, что снижает риск несостоятельности швов;
- исключить постоянное растяжение полости матки и противодействие сокращению миометрия, что обеспечивает адекватное сокращение матки в послеоперационном периоде и снижает риск развития выраженного послеоперационного болевого синдрома;
- снизить риск развития инфекционных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах за счет отсутствия нахождения инородного тела в полости матки, обеспечивающего сообщение полости с влагалищной флорой.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Приводим клинические примеры:
Пример 1.
Пациентка А, 30 лет поступила в стационар на плановое оперативное лечение с жалобами на боли в нижних отделах живота, обильные менструации. Во время предоперационного обследования обнаружено: по данным УЗИ органов малого таза визуализируется множественная миома матки, интрамуральные узлы по передней стенке, диаметром 1.5-2.0 см (общим количеством 3), и доминантный узел, исходящий из задней стенки, диаметром 8.0×7.0 см. По данным МРТ органов малого таза визуализируются 4 миоматозных узла, доминантный 8.5×7.4 см, исходит из задней стенки с переходом на левое ребро матки, деформирует полость матки. По результатам гистологического исследования аспирата из полости матки - эндометрий без атипии. По результатам цитологического исследования с поверхности шейки матки и из цервикального канала - NILM (без атипии). Из анамнеза известно: пациентка нерегулярно наблюдалась у гинеколога, миома матки впервые выявлена три месяца назад. Родов не было, планирует беременность. При вагинальном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, тело матки увеличено до 13/14 недель условной беременности за счет миомы матки. Матка бугристая, подвижная, придатки не увеличены, область их исследования безболезненна. Клинический диагноз: Множественная миома матки. Доминантный интрамурально-субсерозный миоматозный узел с деформацией полости матки. Пациентке запланировано оперативное вмешательство в соответствии с предложенным способом. Во время лапароскопии при ревизии обнаружено: матка увеличена до 13/14 недель условной беременности за счет доминантного интрамурально-субсерозного миоматозного узла, исходящего из задней стенки матки, размерами 8.5×7.5 см, и трех интрамуральных миоматозных узлов, расположенных по передней стенке, общими размерами 4.0×4.5 см. В остальном - без особенностей. Выполнено оперативное вмешательство в соответствии с заявляемым способом с заполнением. После извлечения миомы визуализировано ложе узла, в дне ложа узла визуализирован эндометрий «растянутый» на баллоне катетера - целостность полости матки не нарушена. Целостность матки восстановлена трехрядным швом. Миомэктомия оставшихся узлов выполнена типично. Миоматозные узлы удалены из брюшной полости с помощью морцелляции в контейнере. Кровопотеря - 150 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась противовоспалительная, обезболивающая, симптоматическая, инфузионная терапия. Пациентка выписана на вторые сутки после операции. По данным гистологического исследования: лейомиоматозный узел типичного строения. По данным УЗИ органов малого таза через три месяца после оперативного лечения: адекватное заживление послеоперационного рубца на матке, эндометрий - без патологии. По данным гистероскопии: синехий в полости матки не обнаружены.
Пример 2.
Пациентка В, 39 лет поступила в стационар на плановое оперативное лечение с жалобами на обильные и длительные менструальные кровотечения, слабость, головокружение. Во время предоперационного обследования обнаружено: по данным УЗИ органов малого таза визуализируется интрамурально-субмукозный миоматозный узел, размерами 5.5×6.0 см, субмукозная часть составляет 80% миомы. По данным МРТ: Полость матки заполняет миоматозный узел, размерами 5.5×6.0 см, расстояние от узла до серозной оболочки матки - 1.5 см. При предоперационном обследовании выявлена гипохромная железодефицитная анемия: уровень гемоглобина составил 96 г/л. По результатам гистологического исследования аспирата из полости матки - эндометрий без атипии. По результатам цитологического исследования с поверхности шейки матки и из цервикального канала - NILM (без атипии). Из анамнеза известно: пациентка нерегулярно наблюдалась у гинеколога, миома матки впервые выявлена гинекологом 6 месяцев назад, когда вышеописанные жалобы начали значительно нарушать качество жизни. В анамнезе 1 роды через естественные родовые пути, пациентка планирует беременность. При вагинальном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, тело матки увеличено до 10 недель условной беременности. Матка безболезненная при пальпации, подвижная, придатки не увеличены, область их исследования безболезненна. Клинический диагноз: Миома матки. Интрамурально-субмукозный миоматозный узел крупных размеров.
Пациентке запланировано оперативное вмешательство в соответствии с заявляемым способом. Во время лапароскопии при ревизии обнаружено: матка увеличена до 10 недель условной беременности за счет интрамурально-субмукозного миоматозного узла, размерами 5.5×6.0 см. Придатки матки визуально не изменены. Пациентке выполнено оперативное лечение в соответствии с заявляемым способом. После осуществления разреза миометрия в проекции узла, вскрыта капсула миомы. С помощью лапароскопических зажимов - пулевок осуществлена тракция миоматозного узла из полости матки наружу, в брюшную полость. Узел вылущен. В дне операционной раны визуализирован дефект полости матки, размерами 1.0×1.5 см, расположенный на поверхности баллона катетера Фолея. Объем внутриматочного баллона уменьшен до 5 мл. Под контролем зрения выполнено ушивание дефекта полости матки в два ряда: первый ряд наложен на эндометрий с вворачиванием последнего для формирования гладкой внутренней поверхности, второй - на миометрий над дефектом. Затем восстановлена целостность миометрия с помощью двухрядного шва. Узел миомы удален из брюшной полости с помощью морцелляции в контейнере. Кровопотеря - 50 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая, симптоматическая, инфузионная терапия. Пациентка выписана на вторые сутки после операции. По данным гистологического исследования: лейомиоматозный узел типичного строения. По данным УЗИ органов малого таза через три месяца после оперативного лечения: адекватное заживление послеоперационного рубца на матке, эндометрий - без патологии. При проведении контрольной гистероскопии: синехий в полости матки не обнаружены.
Результаты апробации заявляемого способа миомэктомии крупных миоматозных узлов у женщин репродуктивного возраста, по сравнению с прототипом, представлены в таблице 1.
Как видно из представленной таблицы, заявляемый способ был апробирован у 18 пациенток, способ прототип использовался у 16 пациенток. Минимальная длительность госпитализации по заявляемого способу составляет 2 дня, по прототипу - 4 дня. Средний объем кровопотери по заявляемому способу - 200 мл, по прототипу - 350 мл, а максимальный объем кровопотери по заявляемому способу - 500 мл, а по прототипу - 1300 мл. Вскрытие полости матки по заявляемому способу произошло по заявляемому способу у 6 пациенток, что составляет 33.3%, а в способе прототипе у всех пациенток, то есть в 100.0% случаев.
Таким образом, заявляемый способ миомэктомии крупных миоматозных узлов у женщин репродуктивного возраста, в отличие от способа прототипа:
• обеспечивает выполнение вмешательства лапароскопическим способом;
• улучшает визуализациию эндометрия в ложе миоматозного узла для адекватного сопоставления тканей и профилактики внутриматочных синехий и бесплодия;
• исключает избыточное давление катетера Фолея на стенки матки, которые были восстановлены путем наложения швов, предотвращает их растяжение и сохраняет адекватное сокращение матки, что, в свою очередь:
• снижает травматичность способа;
• уменьшает интраоперационную кровопотерю;
• снижает послеоперационный болевой синдром;
• сокращает длительность госпитализации;
• снижает риски:
- несостоятельности швов;
- развития инфекционных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах;
- развития внутриматочных синехий и бесплодия.
Список литературы:
1. Novak ER, Woodruff JD. Myoma and other benign tumors of the uterus. Gynecologic and Obstetric Pathology. 8th ed. Philadelphia, USA: W.B. Saunders; 1979. pp. 260-278.
2. Миома матки и репродуктивная функция женщины. Связь миомы матки с бесплодием. Цхай В.Б., Штох Е.А. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; N4: с. 42-47.
3. J Hum Reprod Sci. 2013 Jan-Mar; 6(1): 35-39. Submucous fibroids and infertility: Effect of hysteroscopic myomectomy and factors influencing outcome / K Jayakrishnan, Vandana Menon, 1 and Divya Nambiar2
4. Долинский Андрей Кириллович. Эффективность лечения бесплодия при выполнении миомэктомии различными хирургическими доступами. Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/effektivnost-lecheniya-besplodiya-pri-vypolnenii-miomektomii-razlichnymi-hirurgicheskimi-dostupami#ixzz6Ud5aBePr.
5. Intrauterine Adhesions following Conservative Treatment of Uterine Fibroids. Pietro Gambadauro, Johannes Gudmundsson, and Rafael Torrejo
6. Preventing adhesions after abdominal myomectomy: Tools and techniques OBG Manag. 2003 June; 15(6):18-37 By Alan H. Decherney, MD
1
7. Who is at risk of endometrial cavity breach at laparoscopic myomectomy? K Rajah, M Dizdar, N Balachandren, K Kriedt, E Saridogan, D Mavrelos 2019 Sep; 11(3):229-233. Are synechiae a complication of laparotomic myomectomy? Perrine Capmas a,b,c,*, Anne-Gaelle Pourcelot,  Fernandez.
8. Intrauterine adhesions after open myomectomy: an audit. Conforti A, Krishnamurthy GB, Dragamestianos C, Kouvelas S, Micallef Fava A, Tsimpanakos I, Magos A. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Aug; 179:42-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2014.04.034. Epub 2014 May 24. PMID: 24965978.
9. Deans, R., Abbott, J., 2010. Review of intrauterine adhesions. J. Minim. Invasive Gynecol. 17, 555-569.
10. J Gynecol Endosc Surg. 2011 Jan-Jun; 2(1): 36-42. doi: 10.4103/0974-1216.85280Fibroids, Infertility and Laparoscopic Myomectomy Pankaj Desai and Purvi Patel.
11. Prevention and Management of Complications in Laparoscopic Myomectomy V Tanos, K E Berry, M Frist, R Campo, R L DeWilde.
12. Intrauterine synechiae after myomectomy; laparotomy versus laparoscopy: Non-randomized interventional trial. Zahra Asgari 1, Leili Hafizi 2, Rayhaneh Hosseini 1, Atiyeh Javaheri 3, Hathis Rastad 4.
13. Способ лапароскопической миомэктомии. Патент RU №2407467, опубликован 27.12.2010 г., МПК: А61В 17/42.
14. A pilot study of Foley's catheter balloon for prevention of intrauterine adhesions following breach of uterine cavity in complex myoma surgery Sahana Gupta, Vikram Sinai Talaulikar, Joseph Onwude, Isaac Manyonda Arch Gynecol Obste. 2013 Oct; 288(4):829-32. doi: 10.1007/s00404-013-2838-4. Epub 2013 Apr 12.