Бактериальный вагиноз при беременности. Второй этап терапии

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Бактериальный вагиноз при беременности. Второй этап терапии

С.И. Роговская1, Т.Н. Бебнева2

1 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

2 ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва

Бактериальный вагиноз (БВ) широко распространен у женщин любого возраста и, в частности, при беременности. При БВ возрастает вероятность развития досрочного родоразре-шения и повышается риск развития акушерских, послеродовых и перинатальных осложнений.

В связи с этим целесообразно проводить обследование беременных на его наличие и проводить терапию БВ в случае его выявления. В данной статье рассмотрены факторы риска развития БВ, его осложнения у беременных и виды лечения.

Ключевые слова:

бактериальный вагиноз, беременность, роды, лечение

Bacterial vaginosis during pregnancy. Second-stage treatment

S.I. Rogovskaya1, T.N. Bebneva2

1 Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow 2 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow

Bacterial vaginosis (BV) is widespread in women of any age and, in particular, during pregnancy. BV is a risk factor of early delivery and obstetric, postpartum and perinatal complications. Therefore it is

advisable to examine the patients and treat them in case of BV detection. This article represent BV risk factors, its complications in pregnancy and treatment options.

Key words:

bacterial vaginosis, pregnancy, childbirth, treatment

Бактериальный вагиноз (БВ) как пограничное состояние микробиоценоза влагалища заслуживает особого внимания ввиду широкого распространения данной проблемы у женщин любого возраста и, в частности, при беременности. Его определяют как инфекционный невоспалительный синдром, сопровождаемый чрезмерно высокой концентрацией облигатных и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов во влагалище при резком снижении количества - вплоть до полного исчезновения - молочнокислых бактерий, продуцирующих перекись водорода. При этом количество лейкоцитов не увеличено, что означает отсутствие воспалительной реакции.

Доля БВ среди всех вульвовагинальных инфекций составляет, по данным разных авторов, от 12 до 80% (столь широкий разброс обусловлен в первую очередь этническими различиями, а также экологическими факторами). В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота этого заболевания во многом зависит от контингента обследуемых женщин:

17-19% - в группах планирования семьи;

24-37% - среди больных венерическими заболеваниями;

100 Журь

61-87% - у пациенток с патологическими белями;

62% - у жительниц территорий с повышенным радиационным фоном [1].

Нарушение биоценоза влагалища диагностируют у 37-42,4% беременных. При этом важно, что БВ и бактериальный вагинит значительно повышают риск травмы промежности при родах: разрывы происходят в основном при Ш-1У степени чистоты влагалища (реже при I или II степени). Кроме того, на фоне ятрогенных дисбиозов полового тракта резко возрастает вероятность развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений (послеродовой эндометрит и субинволюция матки, как его возможное последствие, регистрируют соответственно в 2 и 1,5 раза чаще после проведения агрессивной антибиотикоте-рапии). Без такого рода вмешательства частота их развития не превышает средний показатель для популяции [2].

Доказано, что БВ может быть причиной развития различных нарушений течения беременности (преждевременных родов, послеродовых осложнений) и гистологически связан с подтвержденным хориоамнионитом, послеродовым эндометритом, инфицированием раневой поверхности после операции кесарева сечения, а также манифестацией других

5м окне

Р 11

У

1

Солюцио

др чдф^шимрк*«' НШ-ИК11 —МЧИ

Сонри^т Ш1Ш

_

ияшт

Гель

Г/огод/л

СРЕДСТВА ДЛЯ НОРМАЛИЗАЦИИ ВАГИНАЛЬНОГО БИОЦЕНОЗА

Помогает восстановить биоценоз вагинальной экосистемы до физиологического уровня на фоне бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза, инфекционных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта, а также во время беременности и в период лактации.

ФАОРАГИН. Содержит лизаты лактобактерий

• Помогает быстро восстановить биоценоз вагинальной экосистемы, стимулируя рост собственной микрофлоры, за счет содержания лизатов лактобактерий, молочной кислоты и витамина С1

• Помогает быстро восстановить физиологическое состояние вагинального эпителия

за счет содержания витамина А, гликозидов ростков пшеницы и экстракта ламинарии морской

• Оказывает выраженное антисептическое и антибактериальное действие на «Гр+» и «Гр-» бактериальную флору за счет содержания хлоргексидина2

• Может быть использован на фоне вульвовагинального кандидоза

• Рекомендован для использования при беременности и в период лактации.

ФАОРАГИН рекомендован к применению1 для:

• Восстановления вагинального биоценоза на фоне или после основной терапии « Профилактики рецидивов заболевания.

Произведен в Италии

С более подробной информацией можно ознакомиться на сайте www.floragin.ru

1 Инструкция к изделию медицинского назначения МОРАГИ . РУ: № ФСЗ 2012/12895 от 25.09.2012 г. Инструкция к изделию медицинского назначения М 'АГИНI . РУ: № ФСЗ 2012/12894 от 25.09.2012 г. Инструкция к изделию медицинского назначения ФАОРАГИН Ов/ли. РУ: № ФСЗ 2012/12892 от 25.09.2012 г.

2 - хлоргексидина биглюконат 20% 0,01 г. РЛОРАГИН Гель - хлоргексидин 20% (0.01%) 4,5 мг.

ИППП как во время беременности, так и в ее отсутствие. В недавнем метаанализе выявлено повышение относительного риска развития ВПЧ-инфекции (а следовательно, развития неоплазии шейки матки) у женщин с БВ в 1,5 раза [3].

У беременных отмечены следующие факторы риска развития БВ: дисбактериоз кишечника, перенесенные острые и хронические инфекции половых органов, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, вторичный иммунодефицит, аллергические заболевания, стресс, неполноценное питание, загрязненность окружающей среды и др.

Опасность БВ при беременности наглядно продемонстрирована масштабным метаанализом «Бактериальный вагиноз как фактор риска преждевременных родов», опубликованным в 2003 г. и объединившим результаты 18 клинических исследований 23 242 преждевременно родивших женщин. Согласно заключению авторов метаанализа, БВ увеличивает риск досрочного родоразрешения более чем в 2 раза. Чрезвычайно важен срок гестации, на котором был выявлен БВ. При диагностировании БВ на сроке до 16 нед общий риск преждевременных родов превышал таковой у беременных без БВ более чем в 7 раз (1400 случаев диагностирования БВ на сроке до 16 нед; ОР=7,55; 95% ДИ 1,8-31,65). При диагностировании БВ на сроке беременности менее 20 нед риск преждевременных родов увеличивался более чем в 4 раза (n=2763; 0Р=4,20; 95% ДИ 2,11-8,39). И даже на сроке 20-37 нед БВ увеличивал риск преждевременных родов на 53% (ОР=1,52; 95% ДИ 1,29-1,82). Кроме того, БВ снижает риск наступления беременности при выполнении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переносе эмбрионов. На фоне воспалительных реакций в эндометрии число имплантированных эмбрионов в ходе выполнения ЭКО и переноса эмбрионов было достоверно ниже у пациенток с БВ (5,7%), чем у женщин с нормальным биоценозом (10,2%). Кроме того, снижается частота диагностирования прогрессирующей беременности (14,3% против 26%) [4].

Таким образом, доказано, что беременность, протекающая в условиях аномального биоценоза, сопровождается более высоким риском развития акушерских и перинатальных осложнений.

Дискуссии о целесообразности лечения манифестирующего БВ при беременности следует считать закрытыми. В соответствии с рекомендациями CDC 2010 г., при наличии симптоматики необходимо проводить лечение БВ вплоть до исчезновения его клинических проявлений даже у беременных с низким риском преждевременных родов (отсутствуют в анамнезе). Лечение бессимптомного БВ у беременных с высоким риском преждевременных родов (присутствуют в анамнезе) может снизить риск досрочного прерывания гестации. В связи с этим целесообразно обследовать таких пациенток и проводить терапию в случае диагностированного БВ. Скрининг на БВ и его терапию проводят в начале II или III триместра гестации [5].

Американские клинические рекомендации в отношении терапии БВ настаивают на позиции невмешательства при условии отсутствия со стороны пациентки жалоб. Однако современная ситуация в российской службе родовспоможения, существующая с 1 марта 2012 г. в условиях новых

критериев живорождения, диктует необходимость лечения бессимптомного БВ.

Несмотря на многочисленные исследования по коррекции микробиоценоза влагалища, терапия БВ во время беременности остается сложной проблемой из-за возможного неблагоприятного воздействия дезинфектантов на плод. В I триместре беременности допустимо применение только местных средств. Назначение метронидазола перорально в мировой практике приводит к нежелательным побочным эффектам. В России этот препарат запрещен к назначению во время I триместра и лактации, во II и III триместрах его назначение возможно только по жизненным показаниям. Назначение вагинального крема клиндамицин также ограничено во время беременности (в I триместре - только когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода, во II и III триместрах - без ограничений, по данным РЛС).

Международные клинические протоколы отличаются гораздо большей гибкостью; в частности это касается схем терапии, рекомендованных для беременных CDC (2010). Они предполагают использование как метронидазола, так и клиндамицина:

клиндамицин 300 мг перорально дважды в день в течение 7 дней, или

метронидазол 500 мг перорально дважды в день в течение 7 дней, или

метронидазол 250 мг перорально трижды в день в течение 7 дней, или

клиндамицин 300 мг перорально дважды в день в течение 7 дней [6].

Во время второго этапа терапии для восстановления нарушенного микробного равновесия влагалища беременным назначают средства для коррекции рН и восстановления нормальной микрофлоры. Метаанализ (2013) продемонстрировал, что такие препараты могут достоверно снижать частоту рецидивов БВ [7].

На сегодняшний день безопасными для беременных можно считать средства на основе лизатов лактобактерий (перечень побочных эффектов и противопоказаний довольно узок), в частности Флорагин Солюцио, Флорагин Гель и Флорагин Овули. Все они предназначены для интра-вагинального назначения независимо от формы выпуска (раствор, гель, суппозитории). Лизаты бактерий являются биотехнологическим продуктом лизиса клеточных стенок пробиотических микроорганизмов (например, лактобак-терий, бифидобактерий), а также продуктами их метаболизма в молочной сыворотке и выступают субстратом для роста полезных бактерий. По сути лизаты лактобактерий -это питательная среда для роста и размножения полезных бактерий, стимулирующая восстановление собственной микрофлоры. При этом рост патогенной микрофлоры не наблюдается.

Лизаты содержат короткоцепочные пептиды, свободные аминокислоты, моносахариды (глюкоза, галактоза), некоторое количество летучих жирных кислот, большое количество витаминов - группы В, витамины С, РР, фолиевую кислоту и сами бактерии, расщепленные под действием гидролиза до мелких фракций цитоплазм и клеточных стенок (пептидогликанов) [8].

102

f

ЭВА КЬЮ

mm»"»';

Изделие медицинское ректальное для стимуляции опорожнения кишечника «ЭВАКЬЮ»

Регистрационное удостоверение № ФСЗ 2012/12893 от 25.09.2012 г.

С более подробной информацией о продукте можно ознакомиться на сайте www.evaqu.ru

1 Не имеет аналогов в России по составу

2 Противопоказание - возраст до 12 лет. Гиперчувствительность к любому из компонентов.

Не имеет аналогов в России1

Способствует восстановлению регулярной дефекации, стимулирует процесс физиологического опорожнения кишечника у беременных женщин и кормящих матерей?

Бережно устранит запор у беременной женщины или кормящей матери, не причиняя ей и ее ребенку никакого вреда

Эффективен при всех видах прямокишечного запора Оказывает действие в течение нескольких минут

БЕЗОПАСЕН в использовании - не всасывается и не оказывает системного действия Анальная трещина и геморрой НЕ ЯВЛЯЮТСЯ противопоказанием к применению

С ЭВАКЬЮ процесс дефекации становится физиологичным

Растягивает стенки прямой кишки Разжижает каловые массы

Обеспечивает естественную перистальтику кишечника Смягчает выведение кишечного пассажа

Произведен в Италии

Кроме того, бактериальный лизат сочетают с регене-рантами - гликозидами пшеничных ростков и экстрактом морской ламинарии (Флорагин Овули), благодаря чему удается ускорить восстановление целостности вагинального эпителия. Чтобы избежать негативных последствий применения метронидазола и клиндамицина, препараты этой линии можно рекомендовать в качестве дополнительной или монотерапии для профилактики

и лечения дисбиоза. Следует отметить, что данные средства не противопоказаны при вульвовагинальном канди-дозе. Быстрый и выраженный эффект лизатов лактобак-терий обеспечивается за счет роста только нормальной микрофлоры данной конкретной женщины. Учитывая малый объем побочных эффектов этих средств, их можно использовать как во время гестации, так и в период лактации.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Роговская Светлана Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва E-mail: srogovskaya@mail.ru

Бебнева Тамара Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва E-mail: bebn@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Тихомиров А.Л. Бактериальный вагиноз. Всегда ли и только ли антибиотики? // Consilium Medicum. - 2011. -Т. 13, № 6. - С. 52-55.

2. Радзинский В.Е. Бактериальный вагиноз // Шейка матки, влагалище, вульва. Руководство для практикующих врачей / Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. - М.: Status Praesens, 2014. - 831 с.

3. Rogovskaya S.I., Shabalova I. P., Mikheeva I.V. et al. Human papillomavirus prevalence and type-distribution, cervical cancer screening practices and current status of vaccination implementation in Russian Federation, the Western countries of the former Soviet Union, Caucasus region and Central Asia // Vaccine. - 2013. - Vol. 31S. - P. H46-H58.

4. Leitich H., Bodner-Adler B., Brunbaure M. et al. Bakterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analisis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 189. - P. 139-147.

5. Гомберг М.А. Европейские стандарты ведения женщин с ИППП // Шейка матки, влагалище, вульва. Руководство для практикующих врачей / Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. - М., 2014. - 831 с.

6. Huang H. et al. Effects of probiotics for the treatment of bacterial vaginosis in adult women: A meta-analysis of randomized clinical trials // Arch. Gynecol. Obstet. -12.19.2013.

7. BradshawC.S., TabriziS.N., Fairleyetal C.K. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy // J. Infect. Dis. - 2006. - Vol. 194, N 6. - P. 828-836.

8. Молокеев А.В., Зыкова Н.А., Молокеева Н.В. и др. Возможности применения в медицине ферментативных лизатов пробиотических микроорганизмов // Биопрепараты. -2010. - нояб., № 3 [39].

104