Супервизия и оценка эффективности психологической помощи в контексте телефонного консультирования

СУПЕРВИЗИЯ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КОНТЕКСТЕ ТЕЛЕФОННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Е.Н. Скавинская

Аннотация. Проводится обзор понятий супервизии, рассматриваются подходы к оценкам эффективности психологического консультирования, предлагаются выводы об оценках результатов терапии в рамках телефонной помощи.

Ключевые слова: оценки эффективности консультативной помощи, супервизия, телефоны доверия.

Проблема эффективности психологического консультирования является одной из самых дискуссионных в литературе. Оценка же эффективности телефонного консультирования представляется еще более трудной задачей. Рассматривая проблему выделения условий эффективности деятельности дистантных служб помощи, мы так или иначе затрагиваем вопрос об эффективности, в частности, психотерапии.

Весьма важный методологический принцип для оценки эффективности психотерапии и для определения оптимальной психотерапевтической стратегии был сформулирован в исследовании Дж. Пола в виде вопроса: «Какое лечение, кем проводимое и в каких условиях наиболее эффективно для того индивида с этими конкретными проблемами?» (Paul, 1967). Этот принцип подразумевает, что неэффективным будет терапевт, который слепо следует некой предуготованной схеме, ригидному терапевтическому ритуалу [7]. Некоторые авторы, например С. Аппелбаум (Appelbaum, 1977), полагают, что психотерапия, как и художественное творчество, содержит в себе нечто, в принципе ускользающее от всякого точного измерения. Тем не менее психотерапия прежде всего практика, которая либо эффективна, либо нет. Многие виды практик принципиально несоизмеримы в силу их онтологической разноплановости - обращенности к принципиально различным аспектам-уровням человеческого бытия. Действительно, утверждает В.Н. Цапкин, как можно сопоставить эффективность продвижения пациента в плоскости «успех - неуспех» (поведенческое измерение) с движением в перпендикулярной плоскости «отчаяние - смысл» (экзистенциально-этическое измерение). Но именно несоизмеримость указывает не на взаимоисключение, а на взаимодополнение различных психотерапевтических ориентаций, что очень ценно для телефонного консультирования.

Важнейшими факторами, влияющими на эффективность психотерапии, независимо от теоретической ориентации психотерапевта, являются, согласно исследованиям Дж. Фрэнка (Frank, 1961), вера психолога в действенность своего метода и вера пациента в помощь своего консультанта. Дж. Мармор (Marmor, 1975) делает два вывода:

- во-первых, эффективность психотерапии зависит не столько от метода, сколько от опыта и личности терапевта;

- во-вторых, во всех видах психотерапии действуют одни и те же факторы (хоть и в разных пропорциях):

а) установление особого контакта между психотерапевтом и пациентом;

б) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свои проблемы с лицом, от которого он надеется получить помощь;

в) расширение репертуара когнитивных схем за счет информации, получаемой от психотерапевта;

г) оперантная модификация поведения пациента за счет позитивного подкрепления со стороны пациента;

д) приобретение социальных навыков благодаря идентификации с психотерапевтом;

е) убеждение и внушение, явное или скрытое;

ж) усвоение и отработка адаптивных паттернов поведения при эмоциональной поддержке со стороны психотерапевта.

Исследователи говорят о «качественном» подходе в оценке эффективности психотерапии, в отличие от «количественного». В телефонном консультировании, видимо, необходимо построить некую метамодель, позволяющую объединить в одном мыслительном поле важнейшие психотерапевтические подходы как взаимодополняющие. Обращаясь к вопросу подготовки специалистов, можно сказать, что именно в психологических программах должны закладываться психотерапевтическая культура, навыки, отношение к клиенту, что определяло бы эффективность терапии будущих специалистов.

Проблема критериев эффективности психотерапии очень сложна. Сложность можно проиллюстрировать системой предпосылок для решения проблемы эффективности, созданной Б.Д. Карвасарским по данным различных авторов [5]. Содержательными компонентами оценки эффективности консультанта являются метод, техники, личностная структура терапевта, степень выраженности у клиента качеств, способствующих или препятствующих позитивному результату, цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания, к тому же требуется статистически значимое число клиентов, изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале случайной выборки, указывается, каким лицом должна проводиться оценка, учитывается установка клиента на метод терапии, отслеживаются влияние особенностей жизни клиента после терапии и возможные влияния окружения на него.

Психологическая практика вряд ли может быть в полной мере оценена таким образом, а телефонное консультирование в силу его специфики - тем более. Из предложенного Б.Д. Карвасарским списка критериев в

нашем случае можно использовать оценку личности психолога, степень выраженности у него качеств, способствующих успешности консультирования, профессионализм и его обученность.

Изучение Баррат-Леонардом (1962) личностных качеств консультанта, облегчающих общение, таких как эмпатия, уважение и доброжелательность, продемонстрировало, что данные качества непосредственно связаны с оценкой эффективности консультирования. Эти исследования подтолкнули множество других исследований по роджерианским характеристикам качеств. Митчелл, Базарт и Крауф, например, говорят о том, что «всемогущество этих качеств сильно преувеличено». К. Роджерс (1975) указывал на то, что не могущие установить эмпатичные отношения терапевты лишь ухудшают ситуацию клиента. Хэдли и Штрупп (1976) добавляли, что «простого применения эмпатических качеств недостаточно, они должны проявляться синхронно с клиентом, с конкретным моментом, со всем процессом интервью». Очевидным становится сочетание и соотношение различных критериев оценки эффективности психотерапии и консультирования.

М. Скалли и Б. Хопсон (Scalli, Hopson, 1979), придерживаясь явно выраженной клиент-центрированной ориентации, считают, что существуют три основные цели консультирования, по достижении которых можно судить об эффективности работы специалиста: помощь другим в их самоусилении, личностное развитие самого помощника и создание здоровых микро- и макросистем для функционирования индивидуумов. При этом они настаивают на том, что главная цель - личностное развитие консультанта, которое является залогом эффективности консультирования. Для того чтобы быть уверенным в результатах своей деятельности, консультанту нужно постоянно осознавать динамику своего собственного личностного развития. Осознавая процесс собственных изменений, терапевт обеспечивает и некоторый контроль над направлениями его работы с людьми.

Невербальные приемы и вербальная коммуникация -основные факторы, влияющие на любое эффективное общение. Литературные данные говорят о пользе невербальной коммуникации в присоединении. При отсутствии визуального контакта (в случае телефонного консультирования) имеют огромное значение формы вербального присоединения. Данкан (1968) и его сотрудники изучали голоса. Они отмечали, что в наилучших интервью голос звучал свободно, открыто, интонации были мягкими. Лабов и Фаншель (1977) пришли к выводу, что один из аспектов качественной коммуникации -это синхронность речи [1]. Есть свидетельства того, что просто научиться определенным навыкам недостаточно, нужно выбрать концепцию и использовать навыки осмысленно и систематически - тогда их действие будет эффективно (Джил, Берджер, Коган, 1983; Бейкер, Клейтон, Мансон, 1984).

Существуют данные, интересные для телефонных консультантов: это обучение навыкам консультирования большого количества непрофессионалов, добровольцев и волонтеров. Особое значение приобретают исследования эффективности труда непрофессионалов, например людей сопутствующих профессий (педагоги, медики, социальные работники и т.д.) в сфере психологического консультирования. Некоторые авторы придерживаются мнения, что непрофессионалы, прошедшие специальную подготовку, по крайней мере, не менее эффективны, чем профессиональные психологи. Возможно, добавляют они, это объясняется большей естественностью обращения [1].

Свидетельства о действительной эффективности консультирования неоднозначны, но большая часть данных говорит о том, что клиенты извлекают пользу из индивидуальных интервью [1]. Многие исследования эффективности психотерапевтического процесса - это исследования того, что происходит с клиентом в результате консультирования, т.е. исследования на выходе. Целью становится изучение природы интервью и сочетания факторов, которые могут привести к удачному результату (Алан Е. Айви, Мэри Б. Айви). Решающее значение имеет исследование процесса для практикующего консультанта, так как оно определяет способы поведения, полезные при решении вопроса клиента.

Несмотря на широкий диапазон, который может иметь психологическая помощь, следует иметь в виду, по мнению Скалли и Хопсона (1979), ряд специфических, типичных для практики оказания помощи возможных исходов или результатов консультирования (использовано понимание сущности здоровых систем):

- улучшение понимания (себя, проблемы, окружающих и т.д.);

- изменение эмоционального состояния (разрядка эмоционального напряжения, исследование своих чувств, принятие некоторых своих чувств и т.д.);

- способность принять решение;

- способность осуществить принятое решение;

- подтверждение своих мыслей, чувств, решений;

- получение поддержки;

- приспособление к ситуации, которую невозможно изменить;

- поиск и изучение альтернатив;

- получение практической помощи через прямые действия;

- развитие имеющихся умений, навыков, приобретение новых;

- получение информации;

- реагирование на действия других людей и ситуацию [3].

Известны основные положения, лежащие в основе

фактора эффективности консультирования как «единство процесса и результата»:

- психотерапия оказывает положительный эффект и производит перемены;

- по-видимому, когнитивные подходы, придающие большое значение переформулированию реальности, являются наиболее эффективными системами;

- краткосрочная терапия и консультирование со специфической задачей - самая эффективная форма помощи;

- для эффективного интервью необходимо использование микротехник, наличие эмпатических качеств, применение невербальных средств, знание культурных особенностей [1].

Объективные условия телефонного консультирования (отсутствие визуального контакта, невозможность проведения полной диагностики, невозможность отслеживания изменения абонента на протяжении долгого времени и т. д.) усложняют нахождение критериев оценки эффективности консультации. Оценка эффективности на телефоне доверия (Е.Г. Лешукова) ограничена рамками самой терапевтической беседы:

- исходный уровень - эмоциональное состояние абонента в начале консультации;

- конечный уровень - эмоциональное состояние (а также степень осознания проблемы, способность планировать и оценивать действия, в целом - уровень адаптации) абонента по окончании беседы.

Оценка эффективности помощи по телефону может быть осуществлена с использованием объективных средств контроля - статистических данных, магнитофонных записей (метод экспертных оценок). Одно из направлений изучения эффективности деятельности телефонов доверия - отсроченные опросы абонентов, если это возможно в условиях большого города. Некоторые исследования московских телефонов доверия показали, что 68% опрошенных абонентов остались довольны телефонной беседой.

Эффективность телефонного консультирования была изучена отечественными психологами (Храмцова, Широкова, 1999). Консультантам предлагалась методика удовлетворенности трудом в качестве измерения индивидуально-психологического личностного феномена (шкалы: интерес к работе, взаимоотношения с сотрудниками, руководством и т.д.). По данным исследованиям выяснилось, что базовыми составляющими удовлетворенности трудом являются интерес к работе и удовольствие от общения с сотрудниками. Таким образом, критерии эффективности консультанта сдвигаются и в сторону организационного аспекта.

В американских телефонных службах - центрах предотвращения самоубийств - выделяют следующие критерии эффективности деятельности:

- адекватность администрации;

- укомплектованность персоналом;

- обученность персонала;

- осознание персоналом общих целей;

- наличие этических стандартов;

- наличие супервизии (Дж. Мотто).

Наиболее распространенной формой оценки эффективности служб и отдельных консультантов является организация супервизии. Г. Хэмбли, автор руководства по телефонному консультированию, определяет супер-визию как деятельность, «направленную на присмотр за работой со стороны представителя агентства, при которой имеет место максимум обучения консультанта». В случае телефонного консультирования супервизия может осуществляться одним из трех способов или комбинированным:

- способом дисциплинированной самооценки;

- экспертом-супервизором;

- групповым лидером в групповой форме [8].

Супервизия направлена как на улучшение личных

качеств консультанта, так и на развитие консультативных умений (counseling-psychotherapy skills).

Существует немало толкований слова «супервизия». Согласно словарю Вебстера, «supervision» означает «осуществление присмотра, надзора, управления; проверку, контроль, направление, заботу, ведение». Под суперви-зией многие профессионалы понимают обратную связь, получаемую психотерапевтом от супервизора, своего рода оценку своей работы, совместно осуществляемый поиск, направленный на прояснение разнообразных аспектов психотерапевтического процесса, или систему развития и углубления профессиональной рефлексии (Калитевская, 1996) [6].

Г.В. Залевский делает достаточно полный обзор имеющихся дефиниций понятия супервизии в «Сибирском психологическом журнале» (1998-2002). «Супервизия есть в первую очередь вид обучения, метод обучения и научения» (Kamphuis, 1968). Несколько расширяется понятие научения посредством супервизии в следующем определении: «Супервизия есть методически разработанная консультация, которая делает возможным проблемно-ориентированное научение. Ее цель - влиять на процессы в поле профессии, которые имеют дело с воспитанием и образованием, разрешением конфликтов, восстановлением нарушенных отношений, терапией и социальным планированием» (Stroembach et al., 1975). В качестве общего знаменателя всех дефиниций Puehl (1990) видит следующие критерии:

- супервизия как форма профессионально-ориентированной консультации возникла в результате... стандартизации профессиональных обязанностей;

- цель состоит в расширении компетентности;

- супервизия находится в рамках педагогической традиции;

- контролирующий аспект играет всегда определенную роль;

- указания осуществляются через опытного специалиста, который особенно компетентен в данной области;

- как правило, консультирование проводится в группах [4].

Представляет интерес определение супервизии из области психоанализа, тем более что с истории болезни «Маленького Ганса» из практики Зигмунда Фрейда, собственно, и началась супервизия как форма консультирования, в которой «выясняются отношения переноса между ищущим помощи и ее оказывающим». В супервизии, утверждают психоаналитики, мы имеем дело со сложным клубком взаимоотношений. «Супервизия как критически заданный процесс саморефлексии имеет задание этот сложный клубок отношений. распутать в его сознательной и бессознательной динамике» (Puehl, Shmidbauer, 1986).

Супервизия предоставляет, и в этом едины все теоретики, «помощь оказывающим помощь» (Ludewig, 1991). Также справедлива мысль D. Zimmer (1996) о том, что «супервизия есть регулярно практикуемая форма сохранения качества» профессиональной деятельности психологов-консультантов.

На основании содержательного анализа литературного обзора дефиниций супервизии Г.В. Залевский определяет супервизию как «процесс научения и обучения, который представляет собой профессионально-ориентированную позицию помощи. Посредством педаго-гико-воспитательных и консультативно-терапевтических средств систематически-методическим образом осуществляются анализ, рефлексия и обработка проблемных профессиональных интеракций, которые могут служить многим целям: овладению, осуществлению, сохранению и улучшению профессиональной операционной компетентности, разрешению межличностных конфликтов или улучшению производственных отношений в командах, гарантии качества и защите пациентов от неделового обращения, эмоциональной поддержке» [4].

Функциональное многообразие супервизии - между образованием, административными задачами и терапией - давно известно. Кадушин (1976) описал следующие существенные функции супервизии:

- Образовательная, или обучающая: профессиональная подготовка, обучение, воспитание, передача знаний и умений, тренинг, указания к саморефлексии, обратная связь, профессиональная социализация и т.д.

- Административная: обеспечение качества, экспертиза, обеспечение улучшения деятельности психосоциальных работников, сохранение этических принципов, защита пациентов, оптимизация деятельности и т.д.

- Поддерживающая: эмоциональная поддержка в трудных профессиональных ситуациях, сопровождение или разгрузка, помощь при необходимости справляться со стрессом на работе, создание самозащиты против перегрузок, личная психогигиена, профилактика «сгорания» и т.д. [4].

К числу возможных функций супервизии в телефонном консультировании А.Н. Моховиков относит:

а) контроль, например выявление соответствия знаний и навыков консультанта;

б) оценку, если необходимо оценить используемую стратегию работы;

в) обучение, если супервизия проходит в рамках обучающей программы;

г) информирование, при передаче определенного объема информации;

д) человеческое участие, если необходимо поддержать консультанта в выбранной им стратегии;

е) разработку плана консультирования, если отмечаются затруднения в выработке дальнейших форм взаимодействия с абонентом;

ж) поиск ресурсов, если, с точки зрения супервизи-руемого, консультирование зашло в тупик.

С точки зрения специалистов телефонов доверия (А.Н. Моховиков, Е.Г. Лешукова, Е.Т. Барчина), есть ряд причин, делающих супервизию обязательной. Во-первых, для любого консультанта полезен взгляд со стороны на его профессиональную деятельность. Возникающие между ним и абонентом отношения переноса-контрпереноса в известной мере искажают его восприятие и влияют на эффективность оказываемой помощи. Во-вторых, при освоении любой профессии необходим этап стажировки под руководством опытного специа-листа-наставника. В период адаптации консультанта к специфике телефона доверия важны психологическое сопровождение и помощь в совершенствовании техники. В-третьих, основные принципы, такие как анонимность и конфиденциальность, влекут за собой отсутствие наглядности при обучении. Супервизия преодолевает невозможность прямой демонстрации случая. Сталкиваясь с интерпретацией супервизором трудностей в своей работе, консультант осознает свои личностные проблемы, и это стимулирует его к личной терапии [2].

Обычно в распоряжении супервизора телефона доверия имеются:

- рассказ консультанта об абоненте;

- его размышления о телефонной беседе;

- собственные наблюдения за невербальным и вербальным поведением сурпервизируемого;

- запрос консультанта, адресованный супервизору;

- фактический материал беседы (в виде записи).

В соответствии со спецификой телефонного консультирования различают виды супервизии:

- очная и заочная, в зависимости участия или неучастия абонента;

- немедленная и отсроченная, в зависимости от времени, прошедшего после консультативного случая;

- индивидуальная и групповая, в зависимости от количества супервизируемых;

- педагогическая, аналитическая и экзистенциальная в отношении используемых моделей и форм супер-визии [6].

В развитой структуре телефонной службы важными видами супервизии становятся:

- самосупервизия как способность опытных консультантов подвергать самих себя супервизии, способность к самонаблюдению и саморефлексии;

- обучающая супервизия - относится к подготовке супервизоров;

- супервизия для супервизоров - коллегиальная поддержка в специфической функции, оценка супервизор-ской компетентности в качестве обучающих [4].

Итак, супервизия как одна из форм оценивания эффективности работы консультанта, оказываемого им воздействия на абонента и деятельности служб кризисной помощи в целом давно зарекомендовала себя и в сфере телефонного консультирования. Критерии оценки эффективности психологической помощи в рамках телефонного консультирования можно сгруппировать по признакам:

организационные (информированность населения об услугах телефона доверия, укомплектованность персоналом, образовательные программы, разработанные этические стандарты, наличие супервизии); консультант, или волонтер (разделяет философию службы, этические принципы профессии, адаптирован к специфике дистантного консультирования, обладает личностными качествами, способствующими позитивным результатам помощи, отсутствие «сгорания», обладает знаниями и умениями, присутствует удовлетворенность результатами, личностный рост); процесс и результаты консультирования (изменения в эмоциональном состоянии консультанта и абонента, когнитивные изменения, поведенческие изменения, продолжительность беседы, повторные обращения, удовлетворенность результатом).

Литература

1. Алан Е. Айви, Мэри Б. Айви, Линк Саймэн-Даунинг. Психологическое консультирование и психотерапия. М., 1999. 487 с.

2. Барчина Е. Аспекты супервизорской работы: Материалы конф. «Проблемы деятельности телефонов доверия и пути их решения». Щелково,

1999. С. 75-84.

3. Гулина М.А. Основы индивидуального психологического консультирования. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2000. С. 200.

4. Залевский Г.В. Супервизия // Сибирский психологический журнал. 1998-2002. Вып 5-7.

5. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб.: Питер Ком, 1998. С. 335.

6. Практика телефонного консультирования: Хрестоматия / Ред.-сост. А.Н. Моховиков. 2-е изд., доп. М.: Смысл, 2005.

7. Психологическое консультирование и психотерапия. Т. 1: Теория и методология / Под ред. А.Б. Фенько, Н.С. Игнатьевой, М.Ю. Локтаева.

М., 1999. 288 с.

8. Хэмбли Г. Телефонная помощь. Одесса, 1992. С. 48.

9. Ховкинс П., Шохет Р Супервизия: Индивидуальный, групповой и организационный подходы. СПб.: Речь, 2002.

SUPERVISE AND ESTIMATES OF EFFECTIVENESS OF PSYCHOLOGICAL HELP IN CONTEXT OF TELEPHONE CONSULTANCY Skavinskaya E.N.

Summary. Realize review of comprehensions of supervise, the considered of approach to estimates of effectiveness of psychological help, the suggested of resume about estimates of results of therapy in frameworks of telephone help.

Kew words: estimates of effectiveness of psychological help, Supervise, The Telephone of Trust.