СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ
MEANS OF DRAINAGE OF PLEURAL CAVITY DURING ACUTE EMPYEMA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики формирования флегмоны грудной стенки при выполнении дренирования плевральной полости у больных с острой эмпиемой плевры.
На сегодняшний день известен способ дренирования плевральной полости у больных с острой эмпиемой плевры, заключающийся в том, что в межреберном промежутке в мягких тканях грудной стенки, от кожи к париетальной плевре, обычно с помощью специального инструмента - троакара, формируют канал, через который в плевральную полость вводят специальную трубку (трубчатый дренаж), через которую гной из плевральной полости выводят в сосуд для аспирации под слой жидкости (Т.Е.Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.Н.Лубоцкий «Оперативная хирургия и топографическая анатомия». - Москва: «Медицина», 1972 г. - стр.443-444). Недостатком указанного способа является тот факт, что небольшая часть гнойного экссудата, перемещается в узком пространстве между стенками сформированного в мягких тканях грудной стенки канала и трубчатым дренажем. Так как промежуток, в котором движется гной, узкий, гной нередко проникает в мягкие ткани и клетчаточные пространства грудной стенки и может вызвать их воспаление с развитием такого тяжелого осложнения как флегмона грудной стенки.
Технический результат: улучшение результатов лечения больных с острой эмпиемой плевры путем профилактики формирования флегмоны грудной стенки при выполнении дренирования плевральной полости.
Указанная задача решается путем формирования вдоль трубчатого дренажа с помощью диссекции (тупого разъединения тканей) кожно-подкожно-мышечного канала от кожи до межреберных мышц и установкой рядом с трубчатым дренажем дополнительного дренажа выполненного, например, из перчаточной резины. По сформированному каналу и дренажу из перчаточной резины гной беспрепятственно оттекает в повязки, не задерживаясь в мягких тканях грудной стенки.
Способ осуществляют следующим образом. После выполнения стандартного дренирования плевральной полости и введения в плевральную полость трубчатого дренажа хирург с помощью диссектора или зажима Бильрота выполняет диссекцию (тупое разъединение) мягких тканей вдоль трубчатого дренажа таким образом, чтобы сформировался кожно-подкожно-мышечный канал от кожи до межреберных мышц с диаметром, превышающим диаметр трубчатого дренажа на 0,5-1,0 см. Межреберные мышцы не подвергаются диссекции, что обеспечивает герметичность плевральной полости. После этого в сформированный канал вдоль трубчатого дренажа вводят дополнительный дренаж из перчаточной резины и накладывают повязку. В послеоперационном периоде гной, попадающий в мягкие ткани грудной стенки вдоль трубчатого дренажа, оттекает по дренажу из перчаточной резины вдоль сформированного канала в повязки, не задерживаясь в мягких тканях грудной стенки и не попадая в клетчаточные пространства грудной стенки. Используют стандартные инструменты, например трубчатые дренажи из резины или силикона с диаметром 10-12 мм, троакары соответствующего диаметра, стандартные зажимы Бильрота или диссекторы, дренажи из перчаточной резины изготовляются обычно из стерильных медицинских латексных перчаток.
Примеры конкретного выполнения.
Пример 1.
Больной Ж., 54 лет, история болезни №1286, 2009 г. Диагноз при поступлении: Острая парапневмоническая тотальная эмпиема плевры слева с бронхиальным свищом.
Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на слабость, кашель с отделением гнойной мокроты, боли в нижних отделах груди слева. Состояние тяжелое. Больной вялый, адинамичный. Температура тела 38,8 градусов. Кожные покровы бледные. Одышка 24 дыхательных движений в минуту. Пульс 102 уд./мин, ритмичный. АД 130/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот участвует в акте дыхания, не болезненный. На рентгенограмме органов грудной клетки имеется тотальное затемнение левой плевральной полости с горизонтальным верхним уровнем жидкости и просветлением выше уровня. После короткой предоперационной подготовки больному выполнено экстренное дренирование правой плевральной полости. В нижний отдел полости, в 8 межреберье по задней подмышечной линии установлен трубчатый дренаж. Вдоль трубчатого дренажа с помощью диссекции сформирован кожно-подкожно-мышечный канал от кожи до межреберных мышц. По каналу рядом с трубчатым дренажем от кожи до межреберных мышц установлен дренаж из перчаточной резины. Пассивная аспирация. В послеоперационном периоде по дренажу в сосуд для аспирации отделялось большое количество гноя и воздуха. Повязка так же обильно промокала гноем. При этом в мягких тканях грудной стенки никаких признаков нагноения - отека, гиперемии, флюктуации не было. На фоне проводимого интенсивного лечения состояние прогрессивно улучшалось, снизились проявления интоксикации. На 8-е сутки от поступления на рентгеноскопии легкое расправлено. В дальнейшем состояние больного со стойкой тенденцией к выздоровлению. Дренажи удалены на 23-и сутки, после полного прекращения гнойной экссудации. После удаления дренажа рана зажила вторичным натяжением без каких-либо признаков гнойного воспаления. На 27-е сутки с клиническим выздоровлением пациент был выписан на амбулаторное долечивание у пульмонолога по месту жительства.
Пример 2.
Больной У. 53 лет, история болезни №133, 2010 год. Диагноз при поступлении: Острая метапневмоническая субтотальная эмпиема плевры справа с бронхиальным свищом.
Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на боли в грудной клетке справа, одышку, слабость, кашель с гнойной мокротой. Состояние тяжелое. Температура 39,5 градусов. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено до 28 дыхательных движений в минуту. Пульс 112 уд./мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, не болезненный. На рентгенограммах субтотальное затемнение правого гемиторакса с горизонтальной верхней границей и просветлением выше него.
При поступлении больному было выполнено экстренное дренирование правой плевральной полости. В 8 межреберье слева, по задней подмышечной линии установлен трубчатый дренаж. Вдоль трубчатого дренажа сформирован кожно-подкожно-мышечный канал от кожи до межреберных мышц. По каналу рядом с трубчатым дренажем от кожи до межреберных мышц введен дренаж из перчаточной резины. Пассивная аспирация.
В послеоперационном периоде 3-е суток охранялось обильное отделении гноя и воздуха по дренажу, а также обильное отделение гноя в повязки снаружи от трубчатого дренажа по дренажу из перчаточной резины. При этом на перевязках кожа вокруг дренажей - обычной физиологической окраски, никаких признаков нагноения в мягких тканях грудной стенки (гиперемия кожи, отечность, крепитация и флюктуация в подкожной клетчатке) не было. На фоне проводимой интенсивной терапии состояние стабилизировалось. На 4-е сутки при рентгеноскопии легкое расправлено, жидкости в плевральной полости нет. В дальнейшем состояние больного с устойчивой положительной динамикой. Гнойное отделяемое по дренажу прекратилось, на 20-е сутки дренаж удален. Рана после удаления дренажа прикрылась струпом и зажила под струпом без нагноения. На 26-е сутки больной выписан на амбулаторное долечивание у пульмонолога по месту жительства с выздоровлением.
Пример 3.
Больной З., 44 лет, история болезни №1134, 2004 год. Диагноз при поступлении: Острая парапневмоническая субтотальная эмпиема плевры слева с бронхиальным свищом.
Госпитализация в экстренном порядке бригадой «Скорой помощи». Жалобы на слабость, боли в грудной клетке справа, кашель с отделением большого количества гнойной мокроты. Состояние тяжелое, больной вялый, заторможен. Кожные покровы бледные. Температура 38,5 градусов. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Пульс 96 уд./мин, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, не болезненный. На рентгенограмме субтотальное затемнение левого гемиторакса с горизонтальной верхней границей и просветлением выше уровня.
При поступлении плевральная полость справа дренирована трубчатым дренажем, установленным в 8 межреберье по задней подмышечной линии слева. Предлагаемый способ дренирования на тот период разработан еще не был, поэтому после установки трубчатого дренажа наложена асептическая повязка, начата пассивная аспирация из плевральной полости. В послеоперационном периоде 2 суток охранялось обильное отделении гноя и воздуха по дренажу, при этом повязки вокруг трубчатого дренажа оставались сухими, в них гной не отделялся. При этом уже к середине первых суток лечения вокруг дренажа образовалась гиперемия кожи, при пальпации в мягких тканях грудной стенки вокруг дренажа определялась флюктуация и крепитация. При каждом кашлевом движении больного кожа вокруг дренажа флотировала под давлением гноя и воздуха, которые поступали в мягкие ткани грудной стенки вдоль трубчатого дренажа. Больному диагностирована флегмона грудной стенки. Под общим обезболиванием флегмона вскрыта двумя разрезами расположенными ниже дренажа, длиной 8 см каждый. При вскрытии флегмоны из мягких тканей грудной стенки выделилось до 400 мл гноя. Мягкие ткани дренированы дренажами из перчаточной резины. В послеоперационном периоде выполнялись перевязки и промывания полости эмпиемы и полости флегмоны растворами антисептиков. На фоне проводимой интенсивной терапии состояние стабилизировалось. На 2-е сутки при рентгеноскопии легкое расправлено, жидкости в плевральной полости нет. Дренаж плевральной полости удален после прекращения отделения гноя по дренажу из плевральной полости на 23 сутки. Однако длительное время сохранялось отделение гноя по перчаточным дренажам из полости флегмоны грудной стенки, сохранялась температура и явления интоксикации. Добиться выздоровления и выписать больного на амбулаторное долечивание удалось только на 52 сутки. При выписке рекомендовано долечивание у хирурга по месту жительства, перевязки.
Данные наблюдений свидетельствуют о том, что предложены способ дренирования плевральной полости с формированием вдоль трубчатого дренажа кожно-подкожно-мышечного канала от кожи до межреберных мышц и установкой рядом с трубчатым дренажем дренажа из перчаточной резины позволяет обеспечить постоянную полную и своевременную эвакуацию гнойного экссудата, попадающего из полости эмпиемы плевры в мягкие ткани грудной стенки, что, в свою очередь, исключает формирование флегмоны мягких тканей грудной стенки. Предлагаемый способ дренирования полости острой эмпиемы плевры является наиболее эффективным и безопасным в настоящее время способом профилактики флегмоны мягких тканей грудной стенки у больных с острой эмпиемой плевры.