Способ метаболической коррекции у пациентов с белково-энергетической недостаточностью (БЭН)
METABOLIC CORRECTION METHOD IN PATIENTS WITH PROTEIN-ENERGY INSUFFICIENCY (PEI)

Изобретение относится к медицине, нутрициологии, диетологии, иммунологии, эндокринологии и может быть использовано у лиц трудоспособного возраста, имеющих сниженную массу тела (МТ) на фоне метаболических нарушений по разным причинам (соматические, нервные, психические болезни, онкология). Предлагаемый способ касается этапа коррекции метаболических нарушений на амбулаторном этапе и не касается случаев тяжелой кахексии, требующих стационарного лечения.
На сегодняшний день каждый 4-й житель планеты имеет избыточную МТ или ожирение. В развитых странах ожирением страдают около 20% мужчин и 30% женщин, что повышает риски сердечнососудистых, эндокринных нарушений, ухудшает качество жизни и способствует раннему старению.
Однако проблемой является и низкий вес. В развивающихся странах Азии и Африки недостаточность питания вследствие недоедания регистрируется у 20-35% населения. Но дефицит питания встречается и в индустриально развитых странах среди пациентов, госпитализированных в хирургические и терапевтические стационары. У них белково-энергетическая, витаминная и микроэлементная недостаточность встречается значительно чаще, чем избыточное питание и ожирение.
Недостаточное питание ведет к увеличению доли осложнений, в первую очередь инфекционных и гнойно-септических, поскольку при этом страдает иммунитет, нарушается кишечный микробиоценоз, возрастает летальность, сроки выздоровления.
Под недостаточностью питания (НП) понимают патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению МТ и изменениям компонентного состава организма (Парентеральное и энтеральное питание, нац. рук-во, М., ГЭОТАР-Медиа, 2014, с. 181-182, гл. 9).
Причины НП многообразны и сочетают несколько факторов:
- нарушения потребления пищи (анорексия, нарушения сознания, глотания),
- нарушения пищеварения - мальдигестия (панкреатиты, резекция желудка, глютеновая болезнь, холециститы),
- нарушения всасывания нутриентов - мальабсорбция (резекция тонкой кишки, глютеновая болезнь и др.),
- потеря нутриентов (неукротимая рвота, профузная диарея, кишечный свищ),
- нарушения метаболизма нутриентов в организме (катаболические состояния - тяжелые травмы, ожоги, сепсис, рак, а также недостаточность функций внутренних органов - печеночная, почечная, сахарный диабет).
НП сопровождается снижением работоспособности, ухудшением самочувствия, обменными, эндокринными дисфункциями. Mullen J.L., Buzby G.P. (1980) отмечают, что у пациентов, перенесших резекцию желудка и имевших выраженную НП, частота осложнений была выше в 6 раз, летальность - в 11 раз.
Вследствие потери массы дыхательных мышц и диафрагмы снижается ЖЭЛ, ухудшается легочная вентиляция, что способствует развитию застойной пневмонии и иных инфекций дыхательных путей.
Сокращение массы миокарда соответствует снижению МТ. Уменьшается сердечный выброс, что ведет к сердечной недостаточности. Нарушается микроциркуляция, почечный кровоток, снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция.
Возникает опасность атрофии кишечника с мальдигестией и мальабсорбцией. Именно поэтому с началом адекватного питания у таких пациентов часто бывает диарея с выраженным кишечным дисбактериозом.
При выраженном истощении нарушен синтез секреторного иммуноглобулина А. Вследствие дефицита белков, энергии, витаминов и микроэлементов нарушаются пролиферация и созревание Т- и В-лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов. Возникают нарушения репаративных процессов, замедляется заживление ран, в том числе послеоперационных швов и анастомозов.
На сегодняшний день в США ежегодно регистрируют 15:100 тыс.случаев заболевания анорексией. В Швеции среди школьниц частота анорексии составляет 1:150. В Англии среди девочек до 16 лет этот показатель 1:200 в частных школах и 1:550 - в государственных. В Германии на сегодняшний день зарегистрировано 700 тыс.больных анорексией и булимией. В России, с учетом данных Т.И. Семиной (тест «Отношение к еде» - Eating AttitudesTest; Garner и соавт., 1982, а также методика Спилбергера-Ханина), среди школьниц 11-х классов риск расстройств пищевого поведения отмечается у 36% обследованных, а среди девятиклассниц - в 21,5%. Девушки, занимающиеся спортом, входят в группу риска по формированию нервной анорексии, т.к. 15-60% из них используют неадекватные меры снижения МТ. Выделяют клинические признаки пубертатного истощения - «триаду женщин-спортсменок»: нарушение питания (истощение), аменорею (отсутствие менструаций) и остеопороз (повышенная хрупкость костей из-за нарушений обмена минералов).
По данным ВОЗ, выросло вдвое число мужчин с нервной анорексией - сегодня это 850 тыс.человек во всем мире. Если в 50-60-е годы соотношение заболевших женщин и мужчин было 1:20, то в настоящее время оно составляет 1:15-1:10.
В целом, примерно 4,5% взрослых, или 9,3 млн человек в мире в определенные моменты жизни страдали от расстройств питания. Половина всех людей с расстройствами пищевого поведения склонны к перееданию с последующим использованием рвотных или слабительных средств и диуретиков. Остальные ограничивают себя в питании и изматывают себя физическими нагрузками. В 10% случаев такие расстройства заканчиваются фатально.
Таким образом, борьба с НП, в частности, с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) является весьма актуальной проблемой, для решения, устранения которой необходимо понимать взаимосвязи, формирующиеся в организме при этом состоянии, учитывая их при планировании коррекционного воздействия.
У большинства людей уменьшение или увеличение количества потребляемых продуктов соответствует уровню расходования энергии. Пищевое поведение регулируется ощущениями голода, аппетита и насыщения. Большинство лекарств, регулирующих аппетит и предлагаемых для похудения, воздействуют на нервные центры голода и насыщения (анорексики). Бесконтрольное их применение приводит к нарушениям работы мозга. Более естественна и безопасна регуляция аппетита с применением методов психокоррекции.
Процессы питания и пищевого поведения организма контролируются сложной системой, центральным звеном которой является гуморальная регуляция. Ведущую роль играют гастроинтестинальные гормоны (ГИГ), представляющие собой пептиды и амины. Их источником служат эндокринные клетки слизистой оболочки желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы и кишечника. В отличие от клеток эндокринных желез эти клетки не объединены в железистую структуру, а расположены среди других клеток слизистого слоя.
ГИГ влияют на клетки-мишени различными способами: эндокринным (доставляются к органам-мишеням кровотоком), паракринным (диффундируют через интерстицию к рядом расположенной клетке), продуцируются нервными клетками и играют роль нейротрансмиттеров.
Холецистокинин выделяется главным образом в ответ на поступление жиров в 12-перстную кишку и оказывает прямое влияние на пищевой центр, снижая потребление пищи. Пептид YY (PYY) выделяется практически во всех отделах ЖКТ, особенно в подвздошной и толстой кишке. Прием пищи стимулирует выделение PYY, повышая его концентрацию в крови. Особенно высокий уровень PYY обнаруживается после приема пищи с высоким содержанием жиров. Присутствие пищи в кишечнике стимулирует выделение и глюкагоноподобного пептида (ГПП), который усиливает глюкозозависимую продукцию и секрецию инсулина поджелудочной железой. ГПП и инсулин совместно приводят к снижению аппетита.
Грелин стимулирует потребление пищи, выделяясь преимущественно кислотообразующими клетками желудка, а также, в меньшей степени, -кишечником. Уровень грелина в крови повышается натощак, достигая пика непосредственно перед приемом пищи, а после еды быстро снижается.
Введение грелина увеличивает потребление пищи экспериментальными животными, поддерживая предположение о его роли как стимулятора аппетита. Как правило, при соблюдении диеты, организм недополучает целый ряд эссенциальных макро- и микронутриентов, в первую очередь белков, клетчатки, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов, макро- и микроэлементов и пр.
Нервная анорексия (anorexia nervosa) - отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании, частый симптом нарушения в ЖКТ или эндокринной системе. Она характерна и для психических нарушений, состояний хронических болей, плохой гигиены ротовой полости, повышения температуры тела из-за жары или лихорадки, смены вкусов, часто сопровождающих взросление или старение. Анорексия может стать последствием приема ряда лекарств или злоупотребления ими. Кратковременная анорексия практически не угрожает здоровью. Но при длительной анорексии снижается сопротивляемость организма и повышается восприимчивость к различным заболеваниям.
Выделяют виды анорексии:
- Первичная (характеризуется отсутствием чувства голода, связана с неврологическими, гормональными нарушениями или онкологией).
- Нервная (ограничение или отказ от еды, связанный с желанием похудеть).
- Психическая (отсутствие аппетита из-за психиатрических расстройств: депрессия, мания отравления).
- Лекарственная (в результате приема анорексиков, антидепрессантов, психостимуляторов).
Основной мозговой структурой, участвующей в регуляции аппетита, является гипоталамус, вентромедиальная его часть ответственна за насыщение, а латеральная, по-видимому, принимает участие в процессе инициации приема пищи (роль центра голода). Считается, что путем стимуляции этих участков можно вызвать противоположные изменения пищевого поведения. Кроме структур гипоталамуса к этому причастны эндогенные опиоидные пептиды. Индуцируемый стрессом аппетит (хорошо известный синдром у человека и животных) часто связывают с активацией эндогенной опиоидной системы. В эксперименте на животных показано, что после прекращения повторных стрессов, индуцирующих потребление пищи, развивается синдром отмены, сходный с тем, что наблюдается у наркоманов.
Диагностическими критериями непосредственно нервной анорексии, приведенными в МКБ-10, являются:
2
1. Bec тела на 15% ниже нормы, определяемой по формуле Кетле: ИМТ=В/Р, где ИМТ - индекс массы тела; В - вес, кг; Р - рост, м. Нормальные значения ИМТ у взрослого равны 18-24,5 кг/м2, или единиц.
2. Искаженное восприятие своего тела (дисморфофобия, дисморфомания).
3. Сознательное, но тщательно скрываемое стремление к снижению МТ за счет диет, отказа от пищи, приема рвотных, мочегонных или слабительных средств, чрезмерной физической нагрузки.
4. Нарушение физиологических функций (аменорея, утрата либидо и потенции).
Ограничение пищи приводит к сложному комплексу адаптивных реакций для сохранения тканей организма и перераспределения его химических ресурсов. Адаптация к меняющимся условиям питания протекает либо быстро (кратковременно, за минуты), либо хронически (долговременно, за часы и сутки).
Первоначальные сдвиги в основном обеспечиваются кратковременными эффектами гормонов и пищевых веществ без количественных изменений содержания внутриклеточных ферментов. Долговременные приспособительные реакции осуществляются путем сложных изменений количества клеточных ферментов.
При длительном ограничении приема пищи и последующем ее приеме одновременно функционирует сложная совокупность механизмов регуляции всех видов обмена - углеводного, жирового, белкового, водного и электролитного. Метаболизм трех основных компонентов пищи (белков, жиров и углеводов - БЖУ) регулируется единой совокупностью сигналов. На фоне длительного ограничения в питании основных макронутриентов отмечается снижение сахара крови, активация глюконеогенеза (получение глюкозы из нетрадиционных источников - белков, кетоновых тел и пр.). Происходит распад белков, особенно интенсивный на ранних стадиях голодания, с постепенным уменьшением.
При длительном голодании этого оказывается недостаточно для адекватного снабжения мозга глюкозой, что характерно как для нервной анорексии, так и для анорексии при различных соматических нарушениях.
Мозг адаптируется к окислению кетоновых тел, и эта способность развивается одновременно со снижением общего катаболизма белка и уменьшением образования глюкозы из аминокислот в печени. Одновременная адаптация мозга и снижение распада белка при длительном голодании имеют значение для выживания, поскольку полностью адаптированный человек тратит не более 3-4 г/сут собственного белка. Резкое уменьшение трат белка при голодании отчасти объясняется адаптивным снижением общей интенсивности обмена, обусловленным отсутствием пищи.
Основной обмен у голодающего может падать на 50% от исходного. При резком снижении объема рациона снижается всасывание аминокислот в ЖКТ. Скелетные мышцы отдают в кровь смесь аминокислот, отличающуюся по составу от гидролизата мышечного белка тем, что в ней преобладают аланин и глутамин. Алании поступает в печень, где служит предпочтительным субстратом глюконеогенеза. Глутамин захватывается почками и пищеварительным трактом. В почках из глутамина образуется NH3, причем при голодании этот процесс идет с высокой скоростью.
С позиций целесообразности, это полезная реакция, т.к. при голодании происходит экскреция кетокислот, а большая доступность NH3 для экскреции приводит к меньшим потерям натрия с мочой. Аланин образуется в мышцах из других аминокислот, отдающих свои аминогруппы пирувату. Пируват же образуется главным образом из мышечного гликогена, а не из глюкозы, потребление которой из крови при голодании снижено. Такая перестройка обмена характеризует основную цель глюконеогенеза - обеспечение глюкозой мозга и других облигатно зависимых от окисления глюкозы тканей. Аланин служит главным стимулятором секреции активатора глюконеогенеза - глюкагона. Другой гормон, который давно связывают с процессом глюконеогенеза - кортизол - обеспечивает высокую чувствительность альфа-клеток к стимулирующему действию аланина.
Известно резкое снижение концентрации инсулина в крови при голодании, в том числе у больных с нервной анорексией, уменьшение его выброса в ответ на многие стимулы и развитие относительной инсулинорезистентности жировой и мышечной тканей. Ученые считают ослабление влияния инсулина важным фактором адаптации к голоданию, обусловливающим мобилизацию жирных кислот из жировой ткани, кетоз и снижение синтеза белка в мышцах.
При длительном голодании наблюдается отек миокарда из-за нарушения соотношения жидкости в клетках и межклеточном пространстве, сокращение числа мышечных волокон на 30-50% и снижение количества гликогена в них, масса сердца уменьшается. Как следствие, развиваются брадикардия, понижение АД, вплоть до головокружений и обмороков. Определяется уменьшение силы сердечных сокращений, на ЭКГ обнаруживаются синусовая брадикардия, повышение сегмента ST с последующим его угнетением, изменение формы зубца Т, сниженный вольтаж и смещение оси QRS вправо.
Аритмия, как производное гипокалиемии и гипомагниемии, развивается на фоне повторных рвот или приема слабительных.
Голодание приводит к уменьшению левого желудочка и несоответствию между его объемом и площадью митрального клапана, что ведет к его пролапсу. В тяжелых случаях, при снижении веса на 38-53%, имеет место перикардиальный выпот, миокардиопатия, которая ведет к сердечной недостаточности и даже внезапной остановке сердца. При увеличении объема питания смерть может наступить вследствие невозможности миокарда справиться с резким увеличением объема перекачиваемой крови.
Хроническое голодание вызывает сокращение ткани серого вещества головного мозга (атрофию мозга). Типичный симптом - мышечная слабость. Обнаруживаются пустоты и другие нарушения ЭЭГ во время сна. Анализ церебрального кровообращения выявляет высокий уровень опиатов и катехоламинов, подавляющих выработку гипофизом половых гормонов. Могут наблюдаться воспаление периферических нервов, «висячая стопа» вследствие возросшего давления на нерв при уменьшении запаса жировой ткани, входящей в состав оболочки нервного волокна.
Возможны патологические изменения со стороны вегетативной нервной системы.
При анорексии наиболее нарушены функции эндокринной системы. Угнетение гипофизарно-гипоталамо-яичниковых функций ведет к вторичной аменорее. Снижается продукция гормона, активизирующего работу щитовидной железы в качестве реакции организма на уменьшение потребности в затратах энергии (калорий), в связи с малым поступлением пищи и общим снижением обмена веществ. Описывают синдром эутиреоидных нарушений (euthyreoidsick syndrome). Концентрации общего и свободного тироксина (Т4) нормальные, общего и свободного тийодтиронина (Т3) снижены, концентрация реверсивного Т3 повышена. Базальный уровень ТТГ и реакция тиреотропных клеток на тиролиберин нормальные. Все эти сдвиги наблюдаются при любых видах истощения.
У больных с анорексией отмечается значительное понижение температуры тела и непереносимость чувства холода из-за нарушения деятельности гипоталамуса, снижения выработки гормона щитовидной железы, уменьшения подкожного жирового слоя.
В результате снижения уровня эстрогена в организме наблюдаются явления, характерные для менопаузы: уплощение и сухость слизистой влагалища, сокращение размеров матки до 1/3 и яичников до , отсутствие фолликулов. По мере прибавки в весе менструации восстанавливаются. Иногда для этого необходимо, чтобы вес стал чуть выше, чем тот, при котором наступило менархе (примерно на 10%). Концентрация в плазме пролактина нормальна, эстрадиола - снижена. Концентрация в плазме тестостерона при нервной анорексии нормальна у женщин и снижена у мужчин. Определенную роль в патогенезе аменореи играют также уменьшение массы тела и эмоциональная лабильность. Иногда менструации не возобновляются у пациенток и после увеличения массы тела, а в 5-44% случаев аменорея персистирует длительно, несмотря на ремиссию. Возможны остеопороз, сухость кожи. У лиц мужского пола снижено либидо, отсутствует потенция.
Недостаток питания приводит к снижению уровня инсулина в крови и нарушению реакции на введение инсулина или гликогена. Толерантность к глюкозе при голодании нарушена. Количество глюкозы в крови понижается до критического уровня, но это не оказывает пагубного влияния на состояние сознания у большинства страдающих анорексией, поскольку мозг черпает энергию из кетонов (жирных кислот). Расщепление кетоновых тел в моче, несмотря на голод, - неблагоприятный прогностический признак. Как правило, при продолжительном голодании кетоновые тела из жировой ткани образуются в процессе липолиза вместе с синтезом кетонов в печени. Расщепление кетоновых тел говорит об исчезновении жировой ткани, усиленном уничтожении белков организма.
Замедляется опорожнение желудка и перистальтика кишки. Патологическое снижение веса способствует развитию синдрома верхней мезентериальной артерии: когда жировая ткань, как естественная перегородка между артерией и двенадцатиперстной кишкой, исчезает, кишка начинает пережимать просвет артерии. Это дает ощущение переполнения, напряжение передней брюшной стенки в верхней части живота, запоры. Прием пищи вызывает боли. Длительные запоры, обычные у таких пациентов, могут привести к закупорке кишечника.
Тяжелые электролитные расстройства приводят к парезу кишечника и кишечной непроходимости, застою в желудке с его расширением и угрозой разрыва. Часто повышены уровни трансаминаз (ACT и АЛТ) и ГГТП. У больных при инициации рвоты кислое содержимое желудка может повреждать эмаль зубов, что приводит к их быстрому разрушению.
Обнаруживается дефицит холестерина, калия, кальция, натрия, нарушение количественного и качественного состава нормофлоры кишечника (снижение уровня бифидум- и лактобактерий и пр.) на фоне увеличения аэробной флоры - энтеробактерий, кишечной палочки, протея и других условных патогенов. Это сопровождается нарастанием психовегетативных, болевых и диспепсических жалоб. Дисбактериоз наблюдается на всех слизистых оболочках. Выявлена прямая корреляция количественного и качественного состава кишечной микрофлоры с периодами голодания. Так, при нарастании тяжести заболевания отмечаются не только нарушения качественного и количественного состава микрофлоры, но и изменения самого эпителия тонкого и толстого кишечника, приводя к усилению адгезии бактерий. Организм контаминируется посторонней флорой.
Снижение иммунорезистентности сказывается на топографическом распределении отдельных групп микроорганизмов в ЖКТ, что значимо с точки зрения эндогенной контаминации и метаболических последствий повышенного бактериального роста в тонкой кишке. На основании этих данных принято использование пре- и пробиотиков в комплексном лечении больных с БЭН в связи с голоданием различной этиологии.
Серьезным осложнением голодания являются остеопения и остеопороз с уменьшением количества минеральных веществ в костях, особенно выраженное в позвонках и головке бедренной кости, особенно у пациентов со рвотой, вызывающей гипокальциемию.
В отличие от менопаузы, когда плотность костей возрастает под влиянием заместительной терапии эстрогенами и физической нагрузки, у пациентов с голоданием физические нагрузки не являются полезными, эстрогены неэффективны. Степень остеопороза сравнима с таковой при менопаузе и соответствует количеству патологических переломов позвонков и шейки бедра.
Голодание неблагоприятно влияет на работу почек, что выражается увеличением количества мочи при снижении фильтрационной функции почек. Дисбаланс электролитов возникает чаще у пациентов со рвотой: в частности, нарушен обмен K, Са, Mg и Р. Концентрационная функция почек так же снижена, возможно, вследствие сниженной чувствительности к антидиуретическому гормону (АДГ) или недостаточной секреции АДГ в ответ на осмотические раздражители. Увеличение калорийности рациона и введение достаточного объема жидкости способствуют нормализации работы мочевыделительной системы.
Хотя уровни железа и церулоплазмина при голодании в плазме нормальны, но общая железосвязывающая способность сыворотки снижена. На фоне дефицита железа, витаминов и фолиевой кислоты развивается гипоплазия костного мозга с угнетением его функции, что способствует анемии, лейкопении, тромбоцитопении. СОЭ снижена.
Нарушения обмена, функций иммунной системы (снижение уровней иммуноглобулинов, компонентов комплемента) ведут к ухудшению общего состояния, снижению сопротивляемости болезням.
Любое голодание постепенно приводит к БЭН и общей алиментарной недостаточности. Наиболее известные заболевания и состояния, при которых диагностируются проявления недостаточности питания, в частности БЭН, следующие:
1. Хронические заболевания: опухоли, туберкулез, злокачественная анемия, алкоголизм, неврозы, депрессивный синдром.
2. Эндокринопатии: адренокортикальная гипофункция, гипопитуитаризм, микседема.
3. Заболевания ЖКТ: хронические воспаления кишечника, болезни поджелудочной железы, желчного пузыря и печени.
4. Индивидуальная непереносимость лактозы, других компонентов продуктов питания.
5. Следствие приема ряда лекарственных препаратов (амфетамина, кофеина, других психостимуляторов, химиотерапии, симпатомиметиков (например, эфедрина), некоторых антибиотиков).
В плане лечения голодания и его последствий принято использовать согласованное амбулаторное и стационарное лечение, однако, универсального и эффективного лекарства не существует.
Ранее широко применяли гормоно-, инсулино-, электросудорожную терапию, нейролептики, психотерапию. В последние годы определился более дифференцированный подход к лечению, шире стали использовать антидепрессанты (Bob Palmer. Нужна революция. Пересмотр лечения нервной анорексии. Advances in Psychiatric Treatment 2006; 12: 5-12). Целями лечения являлись подъем веса до показателей, максимально близких к идеальным и составляющих 95% от нормы, что позволяет исправить большинство физиологических и ментальных отклонений в организме, восстановить у женщин менструальный цикл, организовать нормальное питание.
Терапевтическая тактика базируется на комплексном подходе, предусматривающем формирование навыков здорового питания, а при необходимости также психотерапию и медикаментозное лечение. Госпитализируют лишь пациентов с риском соматических или психических осложнений (Дж. Нобель. Общая врачебная практика // Пер. с англ. под ред. к.б.н. Е.Р. Тимофеевой и Н.А. Федоровой. М., «Практика», 2005). Считается, что оптимальной является прибавка веса в 2-4 кг в течение 4 недель.
При этом для расчета коррекции питания пациентов часто используют следующую систему оценки НП (табл. 1).
Для оценки нутритивного статуса пациента также известно (Парентеральное и энтеральное питание. Нац. руководство, ГЭОТАР-Медиа, М., 2014, с. 180) использование таких показателей, как показатели состава тела при биоимпедансном исследовании:
- тощая масса тела (ТМТ) или безжировая масса тела (БМТ) -наиболее функционально активная, обеспечивающая биологическую деятельность организма, многокомпонентная обезжиренная составляющая тела, показатель белкового обмена,
- жировая масса тела (ЖМТ), показатель энергетического обмена, в норме - 10-30% от общей массы тела (ОМТ), где ОМТ=ТМТ+ЖМТ, в кг.
Информацию о состоянии метаболических процессов пациента также дает протокол фазового угла (ФУ) при биоимпедансометрии, где:
ФУ<4,4° - высока вероятность катаболических сдвигов,
4,4°<ФУ<5,4° - гиподинамия,
5,4°<ФУ<7,8° - норма,
7,8°<ФУ - повышенные значения, характерные для спортсменов.
Предлагаемый нами способ в большей мере касается коррекции БЭН, вызванной различными соматическими причинами, однако, может быть использован и при нервной анорексии как таковой, при показаниях к ее амбулаторному лечению. В случае нервной анорексии к используемым нами приемам добавляется психотерапевтическое воздействие.
Лечебное питание больных с БЭН составляет важную часть их комплексного лечения и направлено, прежде всего, на нормализацию водно-солевого, электролитного, углеводного, жирового и белкового обмена.
Для подбора персонифицированного питания известен алгоритм диагностического исследования пищевого статуса пациентов и коррекции выявленных нарушений нутритивно-метаболическими средствами (Способ определения пищевого статуса и методы его коррекции специализированными продуктами питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения. Методическое письмо
Минздравсоцразвития РФ. Департамент развития медицинской помощи и курортного дела. М. 2004. 39 с).
Исследование пищевого статуса, согласно этому алгоритму, начинают с анкеты-опросника, включающей жалобы, пищевые пристрастия, качественный и количественный состав рациона, переносимость пищевых продуктов, режим питания, наличие пищевой аллергии, функциональное состояние органов и систем организма, условия работы и проживания, вредные привычки, наличие или отсутствие поддерживающей медикаментозной терапии на момент обследования и пр.
Далее пациенту проводят необходимый объем диагностических исследований с использованием следующего оборудования (Сергеев В.Н. и соавт. Алгоритм исследования и коррекции пищевого статуса // Тез. Меж д. конгр. «Восстановительная медицина и реабилитация - 2005», М., с. 216-217; Сергеев В.Н. и соавт. Применение диетического, функционального, специализированного питания и диетических добавок в реабилитационных и профилактических программах у пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями в санаторно-курортных учреждениях. - Рекомендации для врачей. Обоснование методологических подходов - том 1. - МЕДПРАКТИКА-М Москва, 2018 год. - 99 с.) (таблица 2):
Пациент проходит стандартный врачебный осмотр, включающий измерение ЧД, АД и ЧСС.
На основании анализа всех полученных данных составляют индивидуальную (персонифицированную) программу коррекции выявленных нарушений пищевого (нутрициологического) статуса нутритивно-метаболическими средствами.
В соответствии с Приказом Минздрава России от 5 августа 2003 г. N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» виды нутритивной поддержки включают: парентеральное питание, энтеральное питание (ЭП); систему стандартных диет, лечебное питание с применением смесей ЭП. Объем и состав назначаемой нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию состава диеты к особенностям патогенеза заболевания с учетом клинического течения, фазы и стадии, характера и тяжести метаболических расстройств, нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.
Корректирование состава тканей организма при персонифицированной нутритивной поддержке может быть достигнуто только при условии правильного клеточного функционирования. Восстановление структурной целостности органов и тканей у больных так же является важным фактором лечения.
В случае выраженных метаболических нарушений вначале коррекцию проводят методами парентерального питания, а затем проводят энергопластическое обеспечение потребностей организма методами ЭП в сочетании с индивидуальной диетотерапией.
Нарушенный состав тканей тела можно безопасно корригировать после адекватного восстановления клеточных механизмов, в том числе, проводя коррекцию дефицита микроэлементов и витаминов, используя постепенное расширение объема и состава рациона питания, на основании результатов клинико-биохимического мониторинга.
На начальных стадиях лечения форсированные попытки ускорить прибавку веса потенциально опасны. Упрощенный подход к коррекции нарушений биохимического состава крови также рискован (например, лечение низкого содержания альбумина в плазме крови посредством диеты с высоким содержанием белка или лечение анемии дополнительным введением железа). Поэтому решение вопроса о наиболее быстром, но при этом адекватном восстановлении функционирования организма при БЭН, истощении, без риска осложнений, а также контроль такого восстановления с помощью исчерпывающего комплекса методов исследования является весьма актуальным.
В среднем в катаболической фазе, что соответствует кахектическому периоду у больных с анорексией, потребность в нутриентах на 1 кг массы тела в сутки составляет:
- белок - 1,5-2 г/кг, или 0,26-0,32 г азота, или 0,7-2 г аминокислот (при необходимости дозу можно увеличить до 2,5 г/кг),
- энергия - 35-40 ккал/кг,
- углеводы - 3-5 г/кг,
- жиры - 2-3 г/кг,
- натрий - 1,5-2 ммоль/кг,
- калий - 1,5-2 ммоль/кг,
- магний - 0,)5-0,1 ммоль/кг,
- кальций - 0,)5-0,1 ммоль/кг,
- хлор - 1-3 ммоль/кг,
- фосфор - 0,2-0,5 моль/кг,
Вода вводится из расчета 40-50 мл/кг массы тела.
2
Проведение нутритивной поддержки показано при наличии признаков БЭН: потеря массы тела (МТ)≥10%, ИМТ≤18,0 кг/м, альбумин сыворотки крови ≤30 г/л (Нац. рук-во «Парентеральное и энтеральное питание, М., ГЭОТАР-Медиа, 2014, гл. 9-11, с. 191-197 и др.).
На долю белка в суточном энергетическом обеспечении должно приходиться около 20% от общих энергетических потребностей больного. Оптимальное соотношение белки : жиры : углеводы (БЖУ) составляет 20:30:50. Процесс потребления энергии в течение периода возобновления питания требует достижения компромисса между необходимостью восстановления нормального питания как можно быстрее и физической и психологической способностью пациента переносить кормление.
При хроническом голодании энергопотребности снижены из-за уменьшения массы клеток тела и наличия защитной метаболической реакции на голодание.
Таким образом, можно добиться прибавки веса при относительно низком потреблении энергии в начале коррекции и постепенном его повышении, что дает пациенту время для адаптации к возрастающему потреблению.
Стандартные смеси можно использовать в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания. Как правило, они содержат все необходимые макро-, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма при различных патологических состояниях и предназначены для коррекции или предупреждения БЭН практически во всех ситуациях, когда обычное питание невозможно или недостаточно.
В среднем суточные потребности в основных витаминах и микроэлементах составляют:
- тиамин - 0,8 мг,
- рибофлавин - 1,1 мг,
- витамин В6 - 1,2 мг,
- витамин В12 - 1,5 мг,
- фолат - 200 мг,
- витамин С - 40 мг,
- витамин А - 600 мг,
- кальций - 700 мг,
- фосфор - 550 мг,
- магний - 270 мг,
- железо - 14,8 мг,
- цинк - 7,0 мг,
- медь - 1,2 мг,
- селен - 60 мг (Нац. рук-во. Парентеральное и энтеральное питание, М., Гэотар-Медиа, 2014, с. 614-629, гл. 33).
Применяют также иммуномодулирующие гиперметаболические смеси для коррекции метаболического и иммунного статуса больных при риске развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях.
Существуют специальные метаболически направленные смеси, которые включают в питание больных для коррекции органной недостаточности во время нахождения больного в стационаре.
Оптимизация рациона, помимо конкретной диеты, осуществляется за счет использования витаминно-минеральных комплексов, пре- и пробиотиков, омега-3 жирных кислот.
Конечной результирующей индивидуализации нутритивной поддержки больных с анорексией в стационаре (через 7-9 нед.), независимо от исходной стадии заболевания, должна быть адаптация больного сначала к щадящему, затем к стандартному диетическому питанию с индивидуальной модификацией в сторону повышения суточной квоты белка, которая достигается за счет включения в рацион смесей ЭП.
Оптимальным вариантом лечения больного с нервной анорексией на специфическом этапе лечения считают достижение потребной массы тела (при ИМТ, равном 18-19, т.е. нижней границы нормы) и частичное восстановление контролируемых показателей психосоматического статуса (температуры тела, АД, ЧД, ЧСС, тургора кожи и тонуса мышечной ткани), биохимических показателей (общего белка, белковых фракций, показателей липидограммы, сахара крови, ферментов), электролитов, функции системы пищеварения (Сергеев В.Н. и др. Формирование, клиника и лечение нервной анорексии. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2013, 7, с. 11-24).
Целями нутритивной поддержки при БЭН являются:
- Обеспечение организма источниками энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).
- Поддержание активной белковой массы.
- Восстановление имеющихся потерь.
- Коррекция гиперметаболизма.
Выраженность метаболических нарушений пропорциональна длительности голодания. Несмотря на назначение адекватного лечебного питания, объем мышечной массы и отрицательный азотистый баланс часто уменьшаются. Индуцированный белковый катаболизм истощает запасы функциональных белков, ухудшая процесс заживления ран и иммунологический статус (Chandler М.L, Greco D.S., Fettman M.J. Hypermetabolism in illness and injury. Comp.Cont. Educ. Pract.Vet, 14: 1284-1290, 1992).
Раннее ЭП уменьшает гиперметаболизм и катаболизм, обусловленные тяжелой острой болезнью или повреждением, при которых развивается анорексия, ЭП поддерживает функцию кишечника и предупреждает транслокацию бактерий из кишечника во внутренние среды организма.
Результаты мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований, проведенные у больных с потерей МТ более 10%, показали, что назначение в периоперационном периоде искусственного питания (в течение 7 сут до и 7 сут после хирургического вмешательства) достоверно снижает количество осложнений и смертность у этой группы больных.
Таким образом, при наличии признаков БЭН показано проведение питательной поддержки (Schricker Т. et al. Strategies to attenuate the catabolic response to surgery and improve perioperative outcomes. Can J Anesth. 2007; 54: 6: 414-419).
Общепринятыми показаниями для госпитализации пациентов с недостаточностью питания являются:
- вес ниже идеальной массы тела на 25-30%,
- трудности восстановления веса на амбулаторном этапе даже при длительном лечении,
- частые эпизоды гипотонии и синкопальные реакции,
- брадикардия (частота пульса менее 35-40 уд/мин), аритмии или удлинение интервала QT.
На первом, неспецифическом этапе коррекции больному по результатам диагностических исследований составляют комплекс этапной реабилитации, включающей персонифицированный рацион питания, а также используют при необходимости определенный комплекс медикаментов и психотерапевтических технологий. Назначается постельный режим. Соблюдается дробный 6-8-разовый прием пищи. Через несколько недель при достижении прибавки МТ на 2-4 кг, больного переводят на второй этап - специфического лечения на фоне общего режима, расширения рациона и видов кулинарной обработки пищи. Питание обычно осуществляют с использованием высокобелковой диеты, при сохранении частого (дробного) режима приема пищи. Для повышения белковой составляющей используют сбалансированные смеси для энтерального питания (ЭП) в виде самостоятельных блюд (напитков) или включают их в традиционные блюда - каши, омлеты, изделия из творога, повышая их питательную и физиологическую ценность.
Ведущим методом комплексного лечения больных с недостаточностью питания, в частности БЭН, на всех этапах медицинского вмешательства является персонифицированный оптимальный рацион питания, который направлен, прежде всего, на нормализацию водно-солевого, электролитного, углеводного, жирового и белкового обмена.
Известно, что адекватная нутритивная поддержка у длительно голодающих пациентов может сопровождаться так называемым рифидинг-синдромом, причиной которого считаются нарушения водно-электролитного баланса, которое может развиваться в первые 3-4 дня после возобновления питания. При исследовании электролитов у больных с рифидинг-синдромом определяется гипофосфатемия, гипомагниемия, гипокалиемия. Известно, что организм человека имеет определенный запас углеводов в виде гликогена - основного источника энергии в первые 24-72 ч голодания. После истощения запасов гликогена организм переключается с углеводного метаболизма на использование белка в качестве источника энергии, который превращается в глюкозу в результате глюконеогенеза, и жирных кислот, которые метаболизируются для производства кетоновых тел.
Истощение запасов фосфатов при рифидинг-синдроме чрезвычайно опасно, нарушаются все клеточные метаболические процессы, в частности гликолиз, процессы образования АТФ. Дефицит калия и магния может стать причиной нарушения клеточного трансмембранного потенциала. Доказанный дефицит пиридоксина при рифидинг-синдроме может сопровождаться лактоацидозом и развитием энцефалопатии при насыщении организма углеводами на фоне возобновления питания после длительного голодания у больных с анорексией (Patton G., Selzer R., Coffey С. et al. Onset of adolescent eating disorders: population based cohort study over 3 years // Brit. Med. J. 1999. Mar. 20. №318. P. 765-768).
Обычными клиническими проявлениями рифидинг-синдрома являются неврологические симптомы, нарушения сердечного ритма, сердечная и дыхательная недостаточность, нарушение моторики ЖКТ, миопатии скелетных мышц, периферические отеки. Для профилактики и при первых признаках развития рифидинг-синдрома проводят курсовое лечение витаминами группы В, в том числе внутривенное введение тиамина, на курс не менее 10 инъекций. Резко ограничивают объем принимаемой пищи. Для вычисления индивидуального объема питания используют формулу 10 ккал/кг/сут. В первые сутки объем используемой пищи должен составлять 50% суточной энергетической потребности. С целью профилактики развития рифидинг-синдрома у больных необходим ежедневный клинико-биохимический мониторинг для адекватной корректировки состава и объема рациона питания. Целевого объема питания в данной ситуации желательно достигать не ранее чем через неделю.
Снижение массы тела более 40% от нормы является критическим, с неблагоприятным прогнозом и требует стационарного лечения.
Выбор смесей для ЭП зависит от степени питательной недостаточности, характера и тяжести течения основного заболевания, степени сохранности функций ЖКТ. Стандартные смеси могут использоваться, в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания, а также вводиться через зонд в желудок или тонкую кишку. Как правило, они содержат все необходимые макро-, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях и предназначены для коррекции или предупреждения БЭН практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. В настоящее время используют стандартные сбалансированные смеси Унипит, Нутриэн Стандарт, Нутриэн Остео, Берламин Модуляр, Клинутрен оптимум, МД мил Клинипит, Нутризон, Нутризон Стандар, Нутрикомп АДН Стандарт, Нутрикомп АДН Ликвид, Нутрикомп АДН Файбер, Нутрилан МСТ, Нутрилан Файбер. Использование стандартных полимерных диет возможно при сохранных функциях ЖКТ или на этапе их восстановления при переходе от парентерального к ЭП и обычному питанию. У больных анорексией с выраженными нарушениями пищевого статуса (кахектический период) ЭП целесообразно начинать с использования высококалорийных смесей: Нутридринк, Нутризон Энерги, Нутризон Энергия с пищевыми волокнами, Нутрикомп АДН Интенсив.
При выраженных нарушениях функции ЖКТ ЭП больных обычно начинают с использования полуэлементных смесей (Нутриэн Элементаль, Пептамен, Нутрилан Олигопептид). Они содержат белковые гидролизаты и предназначены для ЭП хирургических и терапевтических больных, имеющих нарушения функций ЖКТ. Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях. Существуют специальные метаболически направленные смеси и отдельные модули, которые включают в питание таких больных на втором - специфическом этапе лечения для коррекции наиболее слабой системы или органа. Смеси для ЭП могут в течение длительного времени применяться как единственный источник пищевых веществ и энергии, а также как дополнение к диетическому питанию. В случае начала лечения в виде полного или частичного парентерального питания (при выраженной кахексии) переход на ЭП осуществляют только через этап зондового кормления, обычно - через назогастральный зонд. Часто после такого однократного кормления больные начинают есть сами. В период зондового кормления необходим тщательный контроль соматического состояния из-за возможных рисков, в особенности при нарушениях водно-солевого баланса. Чтобы свести к минимуму осложнения, зондовое кормление рекомендуют начинать медленно. Уровень электролитов в крови должен проверяться как минимум раз в день, с немедленной коррекцией дефицитов. До стабилизации состояния еженедельно исследуют функцию печени и проводят развернутый анализ крови. Вначале уровень глюкозы в крови проверяют каждые 4-6 ч, фиксируют водный баланс. Используют стандартную изотоническую - 1 ккал/л (4,2 кДж/мл) - пишу. Британское общество гастроэнтерологов рекомендует начинать с 20 ккал (84 кДж/кг) МТ в день или даже с 10 ккал/кг (42 кДж/кг) в день и меньше у пациентов с тяжелой кахексией.
Общепринято определение целевого веса в начале лечения. Он рассчитывается, исходя из минимального нормального веса тела, например, ИМТ=19 или 20 кг/м2. Целью здесь является минимальный здоровый вес, а не идеальный (Trocki, О. & Shepherd, R.W. (2000) Change in body mass index does not predict change in body composition in adolescent girls with anorexia nervosa. Journal of the American Dietetic Association, 100, 457-460), во избежание при форсированном кормлении в первые дни упомянутого выше синдрома откармливания (refeeding).
Для промежуточного кормления известно использование сбалансированных смесей для ЭП: Нутриэн Юниор, Нутриен Баланс, («Нутритек», Россия), Нутринор (ДИСО, Россия), Виталь Формель (Германия), Берламин Модуляр («Берлин-Хеми», Германия), Клинутрен Оптимум (Нестле, Швейцария) и пр. Энтеральные сбалансированные смеси в отделении реанимации у больных с кахектической стадией вводят в виде напитков.
Постепенно рацион расширяют за счет введения в меню углеводистых каш, затем - животных белков (несладкий обезжиренный (или жирностью до 1%), первоначально разведенный в 2 раза кефир (простоквашу, йогурт), обезжиренный домашний творог с яблочным пюре, паровые белковые омлеты и т.п. Проводят ежедневный контроль АД, ЧСС, веса тела.
На специфическом этапе лечения по мере нормализации состояния пациента дневной рацион распределяют на 6 приемов. При этом 3-4 основных приема пищи (завтрак, обед, полдник, ужин) осуществляют за счет ассортимента продуктов, рекомендованного для щадящего рациона питания, а 2-3 приема - за счет сбалансированных смесей (например, второй завтрак, и поздний ужин). Соотношение БЖУ в рационе больных на 2-м этапе должно быть, как в рационе здоровых людей, т.е., в % -14:30:56.
Постепенно увеличивают энергетическую ценность на 300 ккал ежедневно до среднесуточной - около 3000 ккал, что соответствует средней норме для взрослого здорового человека, не занимающегося физическим трудом. На этом этапе запрещено использование сырых овощей и фруктов, субпродуктов, жирного мяса, рыбы, птицы, мясных и рыбных консервов, жирных молочных продуктов, маринадов, специй, маргарина, спредов, лимонадов, колбасы, тортов, особенно долгого хранения. Пищу готовят на пару или отваривают. После еды не менее часа больные должны соблюдать покой (лучше лежа в постели).
Можно избежать многих неблагоприятных последствий возобновления питания или свести их к минимуму, начав с приема небольшого количества пищи и постепенно увеличивая его. Быстрое повышение метаболической нагрузки провоцирует биохимическую декомпенсацию и демаскирует скрытые дефициты. Гипокалиемия может возникать из-за потери калия, обусловленной злоупотреблением слабительными или метаболическим алкалозом вследствие рвоты. При возобновлении питания необходимо потреблять достаточное количество калия (минимум 66 ммоль/день), например, путем включения в диету по меньшей мере 600 мл молока в день, разбавленных фруктовых соков, картофеля и овощей. При возобновлении питания быстро развивается гипофосфатемия; вплоть до развития сердечной и легочной недостаточности, делирия и судорожных приступов. Необходимое количество фосфатов дополнительно вводят с продуктами питания, например, включая в диету 600 мл молока в день и ограничивая сахар и продукты с высоким гликемическим индексом.
Во время возобновления питания часта гипомагниемия, в связи с чем, необходимы его пероральные добавки. Применяют их осторожно из-за риска диареи, которая усугубит водно-электролитные нарушения.
Специфический этап наиболее сложен, т.к. терапия направлена в целом на заболевание, вызвавшее НП. Проводят лечебные мероприятия, направленные на устранение симптомов основного заболевания или состояния, вызвавшего и поддерживающего нарушения психосоматического статуса больного. Оптимальным вариантом лечения больного на специфическом этапе лечения считается достижение потребной МТ, когда ИМТ=18-19, т.е. нижней границы нормы, и происходит частичное восстановление контролируемых показателей психосоматического статуса: температуры тела, АД, ЧД и ЧСС, тургора кожи, биохимических показателей (общего белка и белковых фракций, показателей липидограммы, сахара крови, ферментов, электролитов и пр.), функции системы пищеварения и т.д.
В этой ситуации известно (Сергеев В.Н. Нервная анорексия. Монография, 2019, М., 101 с. ) включение в рацион питания больного вместо сбалансированных смесей метаболически направленных смесей 2-3 р/день (вместо второго завтрака, полдника и позднего ужина - за час до сна). Например, Гепамин или Нутриэн Гепа при заболеваниях печени, Нутриэн Нефро при почечной патологии, Нутриэн Диабет, Клинутрен Диабет, Нутрикомп Диабет для больных с сахарным диабетом, Нутриэн Пульмо для больных с патологией органов дыхания, Нутриэн Остео или Сустамин при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, Нутриэн Иммун или смесь белковую композитную Нутримун для больных с иммунодефицитами, Атеросклерозин при атеросклерозе и т.п. Комплекс можно усилить включением в схемы лечения цитаминов - препаратов, основой приготовления которых являются органы животных, с четкой «адресной» направленностью лечебного воздействия. Оптимизация и персонификация питания на этом этапе осуществляется за счет использования витаминно-минеральных комплексов, пре- и пробиотиков, ПНЖК омега-3 и др. При ухудшении психического состояния (бред, отравления, психогенная рвота и др.) и снижении МТ у больных нервной анорексией проводят инфузионную терапию, терапию антидепрессантами в стационарных условиях, активизируют психокоррекционную работу.
Основными методиками психотерапии при нервной анорексии являются когнитивная аналитическая, когнитивная поведенческая терапия, интерперсональная психотерапия, фокальная психодинамическая терапия и семейная психотерапия, направленные на коррекцию нарушений пищевого поведения. Продолжительность психокоррекции составляет как минимум 12 месяцев. Из психотропных средств при нервной анорексии широко применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) благодаря их хорошей переносимости, особенно ввиду низкого риска сердечно-сосудистых побочных эффектов.
Оптимальная интенсивность прибавки веса определяется рядом факторов, включая текущий вес, уровень мотивации, возможности контроля соматического состояния. В качестве источника белка для больных с НП известны сбалансированные белково-витаминно-минеральные смеси: Нутриен Баланс, Нутриен Юниор, Виаль Формель, Берламин Модуляр или смеси белковые композитные сухие, например, Нутринор, которые принимают дополнительно к основному диетическому рациону: высокобелковая (ВБД) или высококалорийная диета (ВКД), согласно Приказу №330 Минздравсоцразвития.
С точки зрения риска осложнений при слишком быстрой прибавке веса, прибавка более чем на 0,5 кг в неделю нежелательна. Пациентам, достигающим значительной прибавки веса (на 0,3 и более кг/нед), проводят контроль уровня электролитов крови. Рекомендуют также пероральный прием биодобавок с полным набором микроэлементов, например, «Ритмы здоровья», Витакальций, Витаселен, Витахром, Витаферрум, Витацинк, Витайод Кудесан, Алфавит, Витаминерал Посейдонол, Эйкозим и др. Для восстановления психосоматического статуса, учитывая полипотентную протективную роль микрофлоры в восстановлении функций органов и систем организма, назначают пре- и пробиотики Бифейнол, Эуэйнол, Стимбифид, Биовестин, Бифистим, Нормоспектрум (Россия), а также препараты ПНЖК класса омега-3, основой производства которых является жир глубоководных морских рыб (Эйконол, Эйфитол, Посейдонол, Эйкозим, Эйхлоф и др.). Пациенты должны находиться под пристальным клиническим наблюдением, чтобы не пропустить появление отеков и других осложнений, связанных с возобновлением питания.
12
Если стилем жизни пациента является ограничительная диета, особое внимание уделяют энергетической ценности продуктов, протеинам, Са, Fe, Zn, витаминам В и D. Необходим длительный, повторяющийся курсовой пероральный прием пищевых добавок: витаминно-минеральных комплексов, пре- и пробиотиков; ПНЖК класса омега-3,6,9, цитаминов и других фитофармаконутриентов.
Чтобы с пищей поступали все необходимые питательные вещества, нужна диета с их высокой общей плотностью. При планировании диеты особое внимание уделяют:
- регулярному, стабильному потреблению углеводов для предупреждения неравномерного изменения МТ;
- достаточному потреблению белков, особенно у вегетарианцев, тех, кто избегает употребления молочных продуктов, пациентов с повышенной потребностью в белках (например, при инфекционном заболевании);
- достаточному потреблению незаменимых жирных кислот;
- достаточному потреблению питательных веществ, необходимых для поддержания минеральной плотности костей (кальций, витамин D, магний);
- потреблению Fe и Zn у тех, кто не употребляет красное мясо;
- жирорастворимым витаминам;
- потребности в длительном, хорошо сбалансированном приеме витаминных и минеральных добавок;
- потребности в добавке специфических пищевых веществ, которыми сложно обеспечить в достаточном количестве с помощью диеты, особенно при повышенной потребности в них.
Таким образом, ясно, что НП, в частности, БЭН, требует длительного комплексного лечения (коррекции) с учетом многих факторов состояния организма: его метаболизма, основного заболевания, вызвавшего недостаточность питания и т.д.
Известна нутритивная поддержка при коррекции состояния пациентов с психосоматическими заболеваниями, такими, как хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки (Сергеев В.Н. Специализированные пищевые продукты и фармаконутриенты в реабилитации больных хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, дисс…д.м.н., М., 2010, 274 с).
Под влиянием нутритивно-метаболической коррекции пищевого статуса установлено достижение наиболее выраженного терапевтического эффекта в группе пациентов, получавших в качестве коррекционного воздействия сбалансированную белково-витаминно-минеральную смесь «Нутринор» (Сергеев В.Н. и др. Терапевтическая эффективность дифференцированного использования нутритивно-метаболических средств у больных психосоматическими заболеваниями на этапе реабилитации // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2013, 3, с. 57-83).
Еще более выраженные положительные эффекты наблюдались у различных групп пациентов при добавлении к средствам коррекции в различных сочетаниях: «Кефирного продукта», содержащего пребиотик (инулин) и пробиотик (бифидумбактерии), фармаконутриента «Эуэйнол», содержащего ПНЖК омега-3, пребиотик агар-агар, бифидум- и лактобактерии, а также витаминно-минерального антистрессового комплекса «Би-Стресс», содержащего витамины группы В, С, минералы Са, Mg, экстракт корня валерианы (Сергеев В.Н. и др. Состав и стратегия использования персонифицированных нутрициологических программ у больных с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на реабилитационном этапе // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2013, 2, С.М26-М27). При этом длительность курса нутритивно-метаболической терапии, включая оптимизированный рацион питания, составила 21 день - декларированный срок пребывания больного в ЛПУ. У всех наблюдаемых больных хроническим гастродуоденитом (ХГД) и язвенной болезнью 12-перстной кишки (ЯБДПК) в динамике (начало и конец лечения) проводили клинические, антропометрические, биохимические, инструментальные и другие специальные методы исследования, необходимые для оценки пищевого статуса больных, стадии протекающего патологического процесса, степени его компенсации, оценку функциональных резервов организма. Данный известный алгоритм исследования пищевого статуса больных ХГД и ЯБДПК, дифференцированные методы его коррекции комплексом нутритивно-метаболических средств является высокоэффективным немедикаментозным методом лечения ХГД и ЯБДПК, позволяет улучшить качество жизни, сократить сроки госпитализации и снизить затраты на лечение в целом. При этом минимизируется негативное влияние на организм больных фармакологических средств, традиционно используемых в лечении данных заболеваний, на фоне снижения их дозы, наблюдается быстрая и стойкая ремиссия без рецидивов. Однако данный известный метод касается лишь стационарного лечения, не предусмотрен для амбулаторных пациентов с БЭН.
По данным Института питания РАМН РФ, все население России имеет более чем 30%-й дефицит животного белка (гипопротеинемия). Дефицит носит затяжной, продолжительный характер. Даже при ощущении сытости современный человек страдает от «скрытого голода» собственных клеток. Питание в последние годы стало дефицитно-избыточным и углеводно-жировым. При недостатке животного белка нарушаются усвоение организмом витаминов и минеральный обмен.
Тяжелая и продолжительная БЭН нарушает нормальную работу всех органов и систем. Особенно опасен дефицит белка в детском возрасте, так как он способен повлиять на развитие умственных способностей, формирование мышц, замедлить рост ребенка.
Эффективных технологий борьбы с пониженным весом, БЭН, нервной анорексией известно гораздо меньше, чем способов борьбы с избыточным весом. В базе российских патентов на изобретения способы, которые могли бы быть аналогами заявленного способа, не найдены.
Учитывая изложенное, способы такой коррекции должны быть комплексными и включать как коррекцию непосредственно нутритивного статуса, так и возможных последствий дефицита необходимых организму веществ, а также нарушений функций его органов и систем, быть достаточно быстрыми, но в то же время адекватными, чтобы не вызывать осложнений.
Решению данных задач и посвящен разработанный нами способ метаболической коррекции, в котором используют следующие известные метаболические продукты.
«Нутринор» известен как специализированная смесь для лечебного и профилактического питания, белковым компонентом которого являются высококачественные изоляты соевого белка (ИСБ). Доказано, что ИСБ может с успехом использоваться в качестве единственного источника белка в сбалансированном рационе питания всех групп населения (В.А. Тутельян, М.А. Самсонов, 2002). Клинические исследования Института питания РАМН показывают, что усвояемость ИСБ не уступает молочным белкам и составляет 91-96%. В отличие от соевых бобов ИСБ почти не содержат ингибитора трипсина, присутствие которого снижает усвояемость белка, поступающего в организм. ИСБ гипоаллергенны, т.к. их иммунохимическая реактивность устраняется в результате тепловой обработки. Не менее важную роль играет способность ИСБ уменьшать гиперхолестеринемию, что обусловливает целесообразность их введения в рационы антисклеротической направленности при ИБС, гипертонии. При употреблении ИСБ в лечебном питании можно достигнуть выраженного гипогликемического эффекта, что важно для больных сахарным диабетом. Как источник железа ИСБ не уступает белкам животного происхождения и значительно превосходит в этом отношении другие растительные белки.
Таким образом, известно использование Нутринора в качестве лечебного питания (Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения, Минздравсоцразвития России, департамент развития мед.помощи и курортного дела. Письмо от 23 декабря 2004 г, http://docs.cntd.ru/document/902156202, дата обращения 28.08.2019) у пациентов:
- с заболеваниями, не требующими проведения парентерального и ЭП, в качестве заместительной диетотерапии при необходимости проведения щадящего питания (тяжелое состояние больного и средней тяжести), для уменьшения ферментативной нагрузки при патологии органов пищеварения;
- с полной заменой пищевых продуктов на пищевые вещества (макронутриенты), входящие в состав смесей, приготовленных на основе ИСБ для проведения лечебного питания у тяжелых больных и при переходном периоде после применения мономерных и элементных смесей (ЭП);
- с лактазной недостаточностью или клиническими симптомами непереносимости молока. В основу диетотерапии положен принцип полной замены молока на специализированные безлактозные смеси.
Состав Нутринора: ИСБ, лецитин, пищевые волокна (полисахариды сои, ксантановая камедь), мальтодекстрин, аспартам, вкусовая добавка (сливки, масло, мед), витаминно-минеральный премикс в суточной потребности. Пищевая и энергетическая ценность в 100 г сухого продукта, г: белки - 40,0, жиры - 20,0, углеводы - 30,4, ккал - 461,6.
Нутринор содержит незаменимые аминокислоты: валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан и фенилаланин, и заменимые: аланин, аргинин, аспарагиновая кислота, гистидин, глутаминовая кислота, пролин, серии, тирозин, цистин, а также витамины: С, А, Д, Е, К, Н (биотин), В6, В2, В3, В4 (холин), В8 (инозит), В12, фолиевую, липоевую никотиновую кислоты, биофлавоноиды, полифенолы и целый ряд необходимых минералов (Са, Р, Na, K, Cl, Mg, Fe, Zn, Mn, Cr, Cu, Co, Mo, Se, F, I).
Лецитин обладает хорошей переносимостью и усвояемостью, нормализует жировой обмен (переваривание и всасывание, транспорт по кровеносному руслу, накопление в органах), оказывает гипохолестеринемическое действие. Включает предшественники структурных компонентов клеточных мембран, благодаря чему его прием положительно влияет на состояние сосудов и кожи. Лецитин активизирует функции печени и поджелудочной железы, оказывает желчегонный эффект. Доказано положительное влияние соевого лецитина на иммунную систему, интеллектуальную и физическую активность. Суточная доза для нормального функционирования организма составляет 7,5 г, лечебная - 15,0 г.
Пищевые волокна Нутринора - полисахариды, которые не усваиваются в кишечнике и не перевариваются, потребление их с пищей обязательно для нормального функционирования ЖКТ и поддержания биоценоза.
Представлены они нерастворимыми полисахаридами сои, растворимой ксантановой камедью, которая обладает мягким, активным действием на перистальтику кишечника. Способствуют выведению холестерина, токсинов, антиканцерогенны. Суточная доза 25-40,0 г, лечебная - до 60,0 г.
Ксантановая камедь - гетерополисахарид. При растворении в воде образует вязкие, клейкие, коллоидные растворы, что используют, в частности, в гастроэнтерологии при лечении воспалений ЖКТ (гастриты, колиты, энтероколиты, язвенные поражения кишечника).
Мальтодекстрин - легкоусвояемый полисахарид, питательная среда для микрофлоры кишечника, обеспечивает низкую осмолярность пищи, облегчает опорожнение кишечника, увеличивает чувство насыщения. Особенно показан до и после антибиотикотерапии.
Известно использование Нутринора для обогащения лечебного рациона питания и стандартных диет, в заместительной (полностью или частично) диетотерапии при тяжелом состоянии больного, для коррекции диеты с низким содержанием белка, при назначении гипоаллергенной диеты.
Применяют его в виде напитка перорально или через гастральный зонд (поильник). Возможно введение смеси в готовые блюда (каши, омлеты, овощные блюда и т.д.). Частота приема при заместительной диетотерапии составляет 5-6 р/сут., а в качестве корректора или при обогащении рациона 1-2 р/сут.
Известен также препарат Гепамин, выпускаемый российским предприятием ООО «Академия-Т» (Гепамин: описание, инструкция, цена, https://lek-info.ru/gepamin, дата обращения 28.08.2019), в качестве средства, смягчающего течение важнейших синдромов заболеваний, улучшающего функцию печени, обезвреживания токсинов; интенсификации эндогенного синтеза белка; устранения дисбаланса аминокислот; восстановления нормальной моторно-эвакуаторной функции кишечника; усиления внутриклеточной регенерации и репаративной способности тканей; восстановления функций организма после травм, операций, при септических состояниях.
Таблетки, гранулят гепамина содержат аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин), аргинин, натуральное растворимое пищевое волокно фибрегам и натуральный подсластитель - экстракт Стевии.
Суточную дозу рассчитывают, исходя из суммарной потребности в аминокислотах с разветвленной боковой цепью: 0,25-0,30 г/кг массы тела.
Средняя доза 6-18 таб. в день для пациента весом 70 кг; 2-6 таб. препарата принимают во время или сразу после еды, запивая водой или фруктовым соком.
Длительность терапии зависит от тяжести и динамики основных синдромов заболевания. Курс составляет в среднем 2-4 нед. При необходимости его продлевают или повторяют.
Известные показания к приему Гепамина: циррозы печени; хронические тяжелые гепатопатии (гепатиты, гепатозы) с признаками белковой недостаточности, нарушений аминокислотного обмена и дисбактериоза; хроническая печеночная недостаточность с явлениями и без признаков порто-системной энцефалопатии; предоперационная подготовка и реабилитация больных циррозом печени и портальной гипертензией после хирургических вмешательств; предоперационная подготовка и реабилитация больных после обширных резекций, трансплантации печени; реабилитация пациентов с «высоким метаболическим стрессом» (обширные травмы и операции, сепсис, массивные кровотечения) с признаками нарушения белково-аминокислотного обмена, кишечной недостаточности; реабилитация пациентов с хроническим алкоголизмом; дисбактериоз; запоры.
Известен также препарат Стимбифид, представляющий собой минерально-витаминный комплекс, выпускаемый в форме таблеток (https://www.piluli.ru/product/Stimbifid, https://gastrocure.net/preparaty/probiotiki/stimbifid-instruktsiya-po-primeneniyu.html. дата обращения 11.07.2019). Активными его веществами являются витамины группы В, Е, РР, С, фолиевая и пантотеновая кислоты, биотин, цинк, селен, инулин и олигофруктоза.
Витамин Е (токоферол) предотвращает тромбоз, растворяет существующие тромбы, улучшает снабжение кислородом тканей и органов, защищает от окисления. Витамин С - мощный антиоксидант, повышает иммунитет, нейтрализует аллергены, снижает риск тромбообразования.
Благодаря антиоксидантам обеспечивается противовоспалительное действие, улучшение работы сосудов и сердца, иммунитета. Цинк участвует в синтезе белка, улучшает усвоение витамина Е, помогает уменьшить холестериновые отложения и помогает клеточному иммунитету.
Селен нейтрализует многие канцерогены, способствует формированию антиоксидантов, защищает организм от вредных компонентов, которые образуются при распаде токсинов. Витамины группы В улучшают обменные процессы в организме, работу мозга, сердца, нервной, репродуктивной и эндокринной систем.
Ценность рафтилозы Р-95 и рафтилина (высокоочищенных фруктоолигосахаридных и фруктополисахаридных волокон в составе Стимбифида) заключается в том, что они не перевариваются ферментами тонкого кишечника и желудка и поступают в толстый кишечник, где становятся питательной средой для роста и развития полезных кишечных бифидобактерий, вытесняя патогенные. Так Стимбифид восстанавливает нормальную микрофлору кишечника.
Известно использование Стимбифида при дисбактериозах кишечника, острых и хронических кишечных инфекций, их профилактике, аллергических заболеваниях и иммунодефицитах, при восстановлении микрофлоры кишечника после антибиотико- и химиотерапии, хронических колитах, функциональных расстройствах кишечника; рахите, остеопорозе, заболеваниях позвоночника и суставов (препарат укрепляет кости, способствуя усвоению кальция). Также препарат полезен при лечении заболеваний печени и органов дыхания, атеросклероза. Его используют в диетологии (уменьшает количество гормона, вызывающего чувство голода) и для профилактики онкологических болезней.
Стимбифид принимают по 2-3 таб. 3 р/день во время еды. Курс - 1 мес, затем перерыв на 2-3 нед., количество курсов не ограничено.
Чтобы пищеварение адаптировалось к действию олигофруктозы и инулина, обычно прием добавки начинают с малых доз, постепенно увеличивая дозировку в течение 3-х сут. В первый день делают 3 приема по 1 таб., во второй - 3 приема по 2 таб., в третий - 3 приема по 3 таб.
Биодобавка безвредна, что подтверждает возможность ее назначения даже детям в возрасте до года. Очень редки аллергические реакции на ее прием.
Для улучшения усвояемости потребляемых средств пациентам с БЭН необходима поддержка ферментами, в качестве которых в предлагаемом нами способе используют ферменты из группы: Креон, Эрмиталь, Мехим, Панкреатин и др. по 15000-20000 3 р/д с основным приемом пищи.
Креон 10000 содержит свиной панкреатин в форме минимикросфер, покрытых кишечнорастворимой (кислотоустойчивой) оболочкой, в желатиновых капсулах: по 150 мг в одной капсуле, что соответствует 10000 ЕД Евр. Ф. липазы, 8000 БД Евр. Ф. амилазы, 600 ЕД Евр. Ф. протеазы, а также в капсуле содержится ряд вспомогательных веществ. Этот ферментный препарат улучшает процесс переваривания пищи у взрослых и детей, уменьшает симптомы ферментной недостаточности поджелудочной железы, включая боль в животе, метеоризм, изменение частоты и консистенции стула. Препарат облегчает переваривание БЖУ, обеспечивая их всасывание в тонкой кишке. Капсулы быстро растворяются в желудке, высвобождая сотни минимикросфер. Данный принцип разработан с целью одновременного пассажа (поступления) минимикросфер с пищей из желудка в кишечник и тщательного перемешивания минимикросфер с кишечным содержимым, с лучшим распределением после высвобождения внутри содержимого кишечника.
Креон также используют для улучшения переваривания пищи у пациентов с нормальной функцией ЖКТ в случаях погрешностей в питании (употребление жирной пищи, переедание, нерегулярное питание и т.д.).
Возможно применение Креона у грудных детей и у матерей при грудном вскармливании. При необходимости приема во время беременности или кормления грудью, препарат принимают в дозах, достаточных для поддержания адекватного нутритивного статуса.
Дозы подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и состава диеты. Капсулы принимают во время или сразу после еды (в т.ч. легкой закуски), проглатывают целиком, не разламывая, не разжевывая, запивая достаточным объемом жидкости.
Поиск эффективной альтернативы Креону, широко используемому в РФ, привело к исследованиям ферментного препарата Эрмиталь (Ашерова И.К. и др. Сравнение эффективности и безопасности препаратов «Эрмиталь» и «Креон» в эквивалентных дозах у больных муковисцидозом с недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы // Вестник новых медицинских технологий, 2012, т.XIX, 2, с. 94-96). По результатам данных исследований Эрмиталь так же может быть рекомендован в качестве резерва для заместительной терапии панкреатической недостаточности у больных, в том числе при муковисцидозе.
Нутритивный статус у таких пациентов для прогноза заболевания и выживаемости играет не менее важную роль, чем состояние респираторной системы. Неадекватная абсорбция в кишечнике при муковисцидозе приводит к диспепсии, гипотрофии, нарушению роста, симптомам дефицита жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К, а также эссенциальных ПНЖК. Мальабсорбция ведет к нарушению функций респираторной мускулатуры, снижению толерантности к физическим нагрузкам, повышению восприимчивости к инфекциям. Поэтому адекватное потребление энергии, прием эффективных панкреатических ферментов, восполнение дефицита жирорастворимых витаминов имеет жизненно важное значение для больных муковисцидозом.
Таким образом, имеются параллели в плане показаний назначения данного ферментного препарата как у пациентов с муковисцидозом, так и при БЭН различной этиологии, приводящей к нарушению функций поджелудочной железы.
Последнее десятилетие в качестве заместительной ферментной терапии пациенты с муковисцидозом в РФ принимают препараты Креон 10000, Креон 25000, или Креон 40000, что улучшает нутритивный статус и выживаемость.
Эрмиталь, зарегистрированный в РФ в 2008 г (Грюненталь, Германия), выпускают в трех формах: 10000 ЕД, 25000 ЕД и 36000 ЕД панкреатина. Его клиническая эффективность сопоставима с Креоном.
Во избежание полипрагмазии у пациентов с БЭН, состояние которых, как правило, требует усиления аппетита, мы также рекомендуем в комплекс метаболической коррекции обязательно включать прием минеральной воды, а именно: «Липецкий бювет».
По своим свойствам природная липецкая лечебно-столовая минеральная вода является хлоридно-сульфатно-натриевой слабощелочной, малой минерализации, обладает приятным, слегка солоноватым вкусом, рекомендуется для лечения болезней пищеварения и обмена веществ (хронические гастриты с повышенной, нормальной и пониженной кислотностью, колиты без склонности к частым обострениям, гепатиты, холециститы, язва желудка и 12-перстной кишки, хронические панкреатиты). Вода улучшает процессы желчеобразования и желчевыделения, при дисбиозе может быть назначена как средство, стимулирующее кишечник. При приеме внутрь гидрокарбонатные ионы тормозят АМФ-зависимое фосфорилирование гликолитических и липолитических ферментов, снижая секрецию HCl. Всасывание минеральной воды в основном происходит в верхних отделах кишечника, где она действует также и на рецепторы кровеносных сосудов, оказывая рефлекторное и гуморальное действие на различные органы и системы организма. В процесс включаются гормональная, иммунная, и ферментная системы, обмен веществ в целом. При патологии ЖКТ обычно минеральную воду начинают пить с 80-100 мл, постепенно доводя ее объем до 200-250 мл, температурой 20-22°С натощак за 30 мин до еды, медленно, небольшими глотками, 2 раза в день (Щербова З.Р. Немедикаментозные методы коррекции дисбиоза кишечника у пациентов с дислипидемиями, дисс…к.м.н., М., 2015, с. 51-53). Химический состав «Липецкого бювета», мг/л:
- катионы натрий-калий - 1000-1300, магний - <100, кальций - 50-150,
- анионы гидрокарбонат - 200-450, сульфат - 1200-1700, хлорид - 750-1000.
«Липецкий бювет» за счет низкой минерализации можно использовать у пациентов с БЭН для ежедневного приема в качестве воды для обычного питья, как стимулятор аппетита у таких пациентов.
Настоящее изобретение касается разработки способа метаболической коррекции нарушений и поддержания гомеостаза организма, в том числе, в отношении состава микро- и макронутриентов, при БЭН различного генеза, с обеспечением длительного сохранения и удобной объективизации лечебного эффекта (по объективным биохимическим, иммунным, биоимпедансным показателям и показателям биоценоза кишечника).
Технический результат заключается в возможности одновременной адекватной метаболической коррекции пациентов с БЭН при отсутствии побочных эффектов полипрагмазии с достижением нормализации показателей обмена веществ, биоценоза кишечника, иммунного и электролитного статусов и, как следствие, адекватной нейроиммуно-эндокринной регуляции метаболизма (т.к. гормоны, ферменты, цитокины и пр. тоже являются белками, и при их дефиците при БЭН всегда имеются проблемы регуляции метаболизма). Технический результат заключается также в длительном - до 12 мес.сохранении полученных положительных эффектов.
Проводят комплекс коррекционных воздействий, используя для объективизации контроля за необходимой продолжительностью коррекции динамику антропометрических показателей в виде значений ИМТ, биоимпедансного исследования состава тела (активной клеточной массы, скелетно-мышечной массы, фазового угла), данных биохимического анализа крови, иммунограммы, показателей биоценоза кишечника - в сроки до 12 мес после окончания коррекции.
Предлагаемый способ метаболической коррекции у пациентов с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) на амбулаторном этапе включает высокобелковую диету, прием сбалансированных белковых смесей и пищевых добавок под контролем объективных показателей состояния организма. При этом в качестве объективных показателей состояния организма используют показатели динамики значений индекса массы тела (ИМТ), показатели биоимпедансного исследования состава тела, а также биохимические, иммунологические показатели крови и показатели кишечного микробиоценоза.
В качестве основы высокобелковой диеты используют нежирную телятину, курицу, индейку, молочные продукты и яйца, причем в основное блюдо и напитки добавляют 3-4 раза в день сухую композитную смесь Нутринор, начиная диету из расчета энергетической потребности 20 ккал/кг/сут.
При этом в случае сниженного ИМТ на 3 кг/м2 от нижней границы нормы вначале диету соблюдают, обеспечивая 50% суточной энергетической потребности пациента (СЭПП) до повышения ИМТ на 1 кг/м2 по сравнению с исходно сниженным до начала коррекции. Далее соблюдают ту же диету с включением Нутринора, обеспечивая 75% СЭПП до повышения ИМТ до 17 кг/м2.
Далее соблюдают ту же диету с включением Нутринора, обеспечивая 100% СЭПП до повышения ИМТ до 18 кг/м2, после чего пациент переходит на естественное питание (общий вариант диеты, ОВД).
В случае же исходно сниженного ИМТ на 1-2 кг/м2 от нижней границы нормы в первые 3 дня коррекции обеспечивают 50% СЭПП высокобелковой диетой с Нутринором, а в следующие 3 дня - обеспечивая 75% СЭПП.
Далее продолжают соблюдать высокобелковую диету с приемом Нутринора, обеспечивая уже 100% СЭПП, до значения ИМТ, составляющего нижнюю границу нормы - 18,5 кг/м2.
По окончании диеты пациент переходит на естественное питание - общий вариант диеты (ОВД) с дополнительным включением в пищевой рацион Нутринора, ежедневно разделяя его объем на 5 равных приемов пищи в день, добавляя его в состав блюд и/или напитков: каши, изделия из творога, омлеты, молочные напитки: йогурт, простокваша, кефир, молочные коктейли в сочетании с ферментами, выбранными из группы: Эрмитель, Креон, Мезим, Панкреатин, в дозе 15000-20000 ЕД на каждый основной прием пищи - завтрак, обед и ужин - до достижения значения ИМТ=19 кг/м2.
При этом в качестве пищевых добавок на протяжении всего курса коррекции используют Гепамин по 2 таб 3 раз в день во время еды и Стимбифид после приема пищи:
в 1й день - 2 таб. 1 раз в день,
во 2й день - 2 таб. 2 раза в день,
в 3й день - по 2 таб. 3 раза в день.
Оставляют прием этой дозы Стимбифида и Гепамина не менее чем на один месяц после достижения ИМТ=18,5 кг/м2.
При этом курс метаболической коррекции проводят на фоне стимуляции аппетита посредством приема газированной минеральной лечебно-столовой воды «Липецкий бювет» комнатной температуры за 15 мин до еды 3 раза в день по 150 мл, начиная со 100 мл один раз в день, воду пьют глотками, минимально возможными по объему для пациента.
Об эффективности метаболической коррекции судят по динамике повышения исходно пониженного ИМТ, содержания жировой массы тела, показателям активной клеточной, скелетно-мышечной массы тела и фазового угла, устанавливаемым при биоимпедансном исследовании состава тела, по показателям белково-минерального состава в биохимическом анализе крови, показателям иммунограммы и кишечного микробиоценоза.
В случае, если БЭН вызвана нервной анорексией, дополнительно к упомянутым приемам коррекции целесообразно добавление соответствующего состоянию пациента психотерапевтического воздействия.
Примеры осуществления способа.
В исследовании участвовали 22 амбулаторных пациента (13 женщин и 9 мужчин), в возрасте от 18 до 60 лет, с БЭН в результате нервной анорексии (3 чел.), хронических заболеваний ЖКТ с пониженным аппетитом и недостаточностью питания (5 чел.), а также с нарушениями всасывания пищи в ЖКТ (8 чел.), в восстановительном периоде после хирургических операций по поводу онкологического заболевания (3 чел.), в восстановительном периоде после травм (3 чел.).
Распределение по группам было случайным по полу, возрасту, причине БЭН, а также степени снижения ИМТ.
ИМТ у всех пациентов был ниже нормы, и его значения в начале исследования находились в диапазоне 15,5-16,7 кг/м2.
Пациенты были распределены на 4 группы:
Группа 1 (5 чел.) - получали высококалорийную диету (ВКД) с включением в рацион смеси Нутринор, Гепамина и Стимбифида в режиме заявляемого способа, но без включения ферментативной поддержки и приема минеральной воды.
Группа 2 (5 чел.) - получали полный комплекс средств, как в заявляемом способе, однако, суточный объем рациона с Нутринором делили на 6 приемов пищи в день, причем повышение суточной калорийности до целевой (20 ккал/кг/сут) осуществляли в первую неделю коррекции - 50% от СЭПП, вторую неделю - 75%, и с третьей недели - 100%, при этом 3 человека в качестве ферментной поддержки получали Креон, а 2 человека - Эрмиталь, минеральная вода в указанной разовой дозе употреблялась 6 раз в день (соответственно числу приемов пищи).
Группа 3 (6 чел.) - получали полный комплекс средств, как в заявляемом способе, кроме приема минеральной воды.
Группа 4 (6 чел., группа опыта) - получали полный комплекс средств, как в заявляемом способе (диета на основе Нутринора, Гепамин и Стимбифид, фермент и минеральная вода «Липецкий бювет»), в заявляемом режиме, при этом 3 человека в качестве фермента получали Креон, и 3 человека - Эрмиталь.
Что касается дополнительного проведения психотерапии, то она проводилась (в форме беседы, индивидуальных и групповых сеансов когнитивной психотерапии) у 3 пациентов с БЭН на фоне установленного диагноза нервной анорексии. В остальных случаях психотерапию не проводили.
Общий курс метаболической коррекции занимал у пациентов каждой из исследуемых групп примерно от 1,5 до 2,5 мес (длился дольше соответственно при более низких начальных значениях ИМТ).
До и после проведения курса метаболической коррекции, а также через 3, 6 и 12 мес по окончании курса проводились контрольные обследования пациентов всех групп, на предмет оценки показателей БЖУ-обмена, электролитного и иммунного статусов, состава микробиоты кишечника, показателей ИМТ и биоимпедансного исследования состава тела.
При этом только для пациентов группы 4 (опыта) продолжительности курса коррекции оказалось достаточно для сохранения достигнутого эффекта и даже улучшения исследуемых показателей состояния пациентов вплоть до 12 мес после окончания курса, без использования каких-либо дополнительных средств.
В группах сравнения по данным упомянутых исследований через 3-6-12 мес по окончании курса результаты значимо практически не отличались от полученных непосредственно после окончания курса коррекции.
В то же время к 6-му мес после окончания курса лечения в группе опыта (группа 4-ая) результаты сохранялись, что так же было продемонстрировано с помощью упомянутых проводимых объективных методов исследования пациентов, подтверждая эффективность такого курса метаболической коррекции.
Через 12 мес.после окончания курса метаболической коррекции только в группе опыта (группа 4-ая) результаты объективных исследований оказались даже несколько лучше, чем при контрольном обследовании в 6-месячный срок. Так, у 4-х пациентов из 6-ти в данной группе в течение года наблюдения ИМТ повысился с 18 до 20-21 кг/м2 уже на обычном, естественном рационе питания, а еще у двух пациентов - с 17 до 18-19 кг/м2.
В то же время пациенты остальных групп (сравнения) показали в динамике неэффективность метаболической коррекции с постепенным падением значений исследуемых показателей, в частности электролитного статуса и состава тела до различной степени дефицита после окончания курса коррекции, что потребовало возобновления метаболической коррекции. Значения ИМТ у пациентов групп сравнения (1-3) к 12 мес после курса коррекции и перехода на их обычное, естественное питание так же постепенно снизились и находились в диапазоне 16-17 кг/м2.
Ряд изменений в упомянутых показателях пациентов демонстрируют следующие таблицы (3-5).
По данным исследования микроэлементного состава крови в динамике (кальций, магний, калий, цинк, селен, медь, хром, железо, йод), наиболее оптимальным, сбалансированным после коррекции, а также в сроки через 3, 6 и 12 мес после окончания курса коррекции, микроэлементный состав наблюдался у пациентов группы 4, получавших метаболическую коррекцию по заявленному способу, в отличие от пациентов других групп.
Таким образом, из вышеизложенного, из представленных таблиц следует, что у пациентов именно группы исследования (4-я), по сравнению с остальными участниками исследования значимо улучшаются (с сохранением эффекта вплоть до 12 мес по окончании курса коррекции) биохимические показатели крови в плане содержания белка и электролитного состава, показатели иммунного статуса, ИМТ, активной клеточной и скелетно-мышечной массы, свидетельствующие о восстановлении белковой и энергетической обеспеченности организма, и, соответственно, улучшении работоспособности и интенсивности обмена веществ, подтвержденные значениями объективных диагностических физических, биохимических, иммунных и микробиотических показателей, в частности, такого интегрального показателя, как фазовый угол импеданса. Установлено, что у пациентов данной группы (4-я группа исследования) более эффективно восстанавливается нарушенный количественный и качественный состав симбионтной микрофлоры кишечника и нарушенный минеральный статус, который изучался при динамическом биоимпедансном исследовании, в сравнении с пациентами остальных групп, и этот эффект сохраняется более длительно - до года.