СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ СТАДИЙ ОСТРОГО СИНДРОМА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
METHOD OF OPTIMISING DIAGNOSIS OF STAGES OF ACUTE DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, реаниматологии, медицине критических состояний, лабораторной диагностике, и может быть использовано врачами-реаниматологами, интенсивистами, врачами-лаборантами для своевременной диагностики и, как следствие, проведения индивидуализированной интенсивной терапии синдрома острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
В настоящее время не существует единой общепринятой классификации острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, удобной для практического использования в медицине критических состояний и в клинической лабораторной диагностике.
Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является классификация острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови З.С.Баркагана (1988) и В.Г.Лычева (1998), основанная на состоянии системы свертывания крови. Однако метод имеет существенные недостатки, что не позволяет использовать его для прогнозирования исхода острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и для проведения специфической терапии данного состояния. Способ-прототип не предусматривает разграничения стадийности процесса в зависимости от функционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза, активности фибринолитической системы, состояние которых обуславливает развитие и дальнейшее прогрессирование полиорганной недостаточности и коагулопатии, существенно влияя на исход и прогноз острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В данных прототипах используется только оценка состояния коагуляции (свертывания) крови, а именно 1-я стадия - гиперкоагуляции, 2-я стадия - нормокоагуляции, 3-я стадия - гипокоагуляции и 4-я стадия - стадия исхода. Недостатком данного способа классификации острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови является и то, что классификация не является стандартизированной по объему используемых лабораторных тестов, в ней не используется оценка состояния систем фибринолиза, антикоагуляции и сосудисто-тромбоцитарного звеньев, и наконец, она ориентирует врача только на наличие или отсутствие клинических проявлений геморрагических симптомов, зависящих от состояния системы коагуляции крови. Все это в конечном итоге не позволяет в полной мере объективно и достоверно диагностировать нарушение микроциркуляции (микротромбозов) в виде моноорганной недостаточности или полиорганной недостаточности при остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и классифицировать острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Задачей настоящего изобретения является устранение существующих недостатков: оптимизация классификации острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, повышение диагностической значимости классификации и упрощение диагностического поиска, на основании которых выносят суждение о наличии и стадийности острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Поставленная задача решается за счет того, что у пациентов с острым синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови выполняется комплексная и динамическая оценка состояния всех звеньев системы гемостаза параллельно с клинической оценкой степени органной дисфункции.
В доступных нам литературных источниках мы не обнаружили сведений по оптимизации классификации острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с использованием комплексной оценки всех звеньев системы гемостаза и клинических проявлений органной недостаточности.
Способ осуществляют следующим образом. На основании изучения литературных данных и собственных исследований мы считаем целесообразным использовать в медицине критических состояний следующую модификацию классификации стадий острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см. чертеж).
В гиперкоагуляционной стадии (I) острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, с точки зрения выбора патогенетически обоснованной терапии, целесообразно отразить функциональное состояние тромбоцитов с использованием методов оценки агрегации, секреции тромбоцитарных факторов, а именно тромбоцитарного фактора 4 (Р4). Как правило, хронометрические показатели (активированное частично тромбиновое время - АЧТВ, тромбиновое время - ТВ, международное нормализованное отношение - MHO) свидетельствуют об активизации коагуляционного каскада на фоне депрессии антитромбина III (AT III) и протеина С. При этом активность фибринолиза сохранена или компенсаторно повышена. Как свидетельствуют результаты наших исследований, в 39,6% случаев присутствует гиперагрегация тромбоцитов, а в 53,4% - гипоагрегация, что требует индивидуализации лекарственной терапии тромбоцитарных дисфункций на фоне острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
В связи с этим возможно выделение структурной (повышение уровня фибриногена, повышение активности тромбоцитов, рост уровня растворимых фибринмономерных комплексов - РФМК) и хронометрической гиперкоагуляции по временным тестам, активности тромбоцитарного фактора 4 (Р4) с манифестированием петехиального типа кровоточивости и органной дисфункцией.
Переходная стадия (II) характеризуется хронометрической гиперкоагуляцией (по тестам АЧТВ, MHO, фибриноген, Р4) с появлением признаков структурной гипокоагуляции в виде удлинения тромбинового времени (нарушение перехода фибриногена в фибрин), повышения активности D-димера на фоне дальнейшего углубления дефицита системы антикоагулянтов. Клинически это сопровождается дальнейшим прогрессированием дисфункции органов-мишеней, смешанным типом кровоточивости.
Описание стадии коагулопатии (III) потребления к традиционно описанным гипокоагуляционным изменениям целесообразно дополнить оценкой функционального состояния системы фибринолиза, что позволяет клиницисту целенаправленно проводить коррекцию нарушения в системе гемостаза и полиорганной недостаточности (ПОН). В зависимости от вида нарушения фибринолитической активности в клинической картине преобладают либо декомпенсированная дисфункция органов и тканей, либо геморрагический синдром вплоть до системных кровотечений, либо их сочетание. При этом геморрагический синдром характеризуется полиморфизмом клиники и локализации: петехиально-гематомный тип, кровотечения из стресс-индуцированных язв желудка, гематурия.
IV стадия - стадия исхода.
Таким образом, стадийность острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови можно представить следующим образом (см. чертеж).
I Стадия гиперкогуляции:
Ia - структурная гиперкоагуляция
Ib - хронометрическая гиперкоагуляция
Ic - активация фибринолитической активности
II Переходная стадия
III Коагулопатия потребления
IIIa - депрессия фибринолиза
IIIb - сохраненная фибринолитическая активность
IIIc - активация вторичного фибринолиза
IIId - острый первичный фибринолиз
IV Исход заболевания - выздоровление, ПОН - полиорганная недостаточность, смерть
Основанием для использования предлагаемой классификации являются результаты исследования динамики развития острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у пациентов, находившихся на лечении в МУП «Первая городская клиническая больница г.Архангельска». Наше проспективное исследование типа случай-контроль проведено на выборке больных с острым синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (n=1649 в возрасте 51,1±11,0 лет). Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с острым синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и проспективное исследование позволили апробировать предложенную нами классификацию острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Апробирование классификации на проспективной выборке больных с острым синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови показало, что в 100% случаев способ адекватно оптимизирует классификацию острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что позволяло проводить соответствующую стадийности процесса интенсивную терапию.
Представляем несколько клинических примеров, демонстрирующих значимость данной классификации в плане оптимизации диагностики и лечения острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Клинические примеры
9
1. Больная Б., 41 год, № истории болезни 23752, поступила в ОРИТ 29.12.2000 г. с диагнозом: острый гангренозный перфоративный аппендицит, перитонит. Ранний послеоперационный период осложнился острым синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с геморрагическим синдромом. Показатели гемостазиограммы свидетельствовали о наличии острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (IIIc) с коагулопатией потребления - хронометрической гипокоагуляцией и активацией вторичного фибринолиза (тромбоциты - 98×10/л, АЧТВ более 180 сек, ТВ 56 сек, MHO 1,9, активность фибринолиза 40 сек, агрегация Тр к АДФ - 56 сек, к АДР - 45 сек, РФМК 28 мг/100 мл, AT III 87%. Оценка тяжести состояния больной по шкале SOFA - 12 баллов. Проведен сеанс дискретного плазмафереза, введены ингибиторы фибринолиза. Исход - выздоровление.
9
2. Больная С., 33 года, № истории болезни 1409, доставлена в ОРИТ 21.01.2001 г. с диагнозом: острая правосторонняя среднедолевая пневмония, сепсис, ПОН, острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Показатели гемостазиограммы свидетельствовали о манифестирующем остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (IIIc) с хронометрической и структурной гипокоагуляцией, активацией фибринолиза (тромбоциты 43×10/л, агрегация Тр к АДФ 15 сек, к АДР 15 сек, фибриноген 0,8 г/л, АЧТВ - 205 сек, MHO 2,2, РФМК - 26 мг/100 мл, AT III 50%, ФА 45 сек). По показателям системы гемостаза и стадии IIIс введены ингибиторы фибринолиза, свежезамороженная плазма. Исход - выздоровление.
9
3. Больной Л., 42 года, № истории болезни 23148, доставлен в ОРИТ 28.11.2006 г. с диагнозом острый панкреонекроз, сепсис, ПОН. Показатели гемостазиограммы свидетельствовали об остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Ib) в стадии хронометрической гиперкоагуляции (тромбоциты 112×10/л, агрегация Тр к АДФ 57 сек, к АДР 64 сек, фибриноген 2,0 г/л, АЧТВ - 23 сек, MHO 0,8, РФМК - 26 мг/100 мл, AT III 68%, ФА 98 сек). Назначена заместительная антикоагулянтная терапия. Исход - выздоровление.
9
4. Больной О., 29 лет, № истории болезни 23148, доставлен в ОРИТ 05.09.2005 г. с диагнозом острый гангренозный аппендицит, перитонит, ПОН. Показатели гемостазиограммы свидетельствовали об остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (IIIa) в стадии коагулопатии потребления хронометрической гипокоагуляции с депрессией фибринолиза (тромбоциты 46×10/л, агрегация Тр к АДФ 48 сек, к АДР 53 сек, фибриноген 1,0 г/л, АЧТВ - 67 сек, MHO 2,8, РФМК - 26 мг/100 мл, AT III 43%, ФА 148 сек) клиникой острой дыхательной, почечно-печеночной недостаточности. Назначена заместительная антикоагулянтная терапия, стимуляторы фибринолиза, проведен курс дискретного плазмафереза. Исход - выздоровление.
Вышеизложенный материал клинически подтверждает простоту и полезность предложенной оптимизации классификации острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Кроме того, оптимизированная и апробированная нами классификация значительно объективизирует диагностику стадийности развития острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, позволяет конкретизировать и индивидуализировать коррекцию нарушения отдельных компонентов системы гемостаза, приближает ее к техническим возможностям лечебных учреждений всех уровней, так как не требует сложного, дорогостоящего оборудования и специальной службы. Немаловажно, что врач-клиницист в готовом виде получает объективную лабораторную оценку стадий острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В конечном итоге данная классификация позволяет по конкретным лабораторным сдвигам осуществлять максимально эффективную терапию острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Источники информации
1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988. - 527 с.
2. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 176 с.
3. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Изд. НГМА: Медицинская книга, 1998. - 190 с.
4. Рагимов А.А., Алексеева Л.А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. М.: Практическая медицина, 2005. - 111 с.