Способ васкулярной изоляции опухолевого тромба нижней полой вены при раке почки
METHOD OF VASCULAR ISOLATION OF TUMOR THROMBUS OF THE INFERIOR VENA CAVA WITH KIDNEY CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может использоваться для осуществления васкулярной изоляции опухолевого тромба нижней полой вены (НПВ) при раке почки.
Известна методика сосудистой изоляции и тромбэктомии при поддиафрагмальной локализации опухолевых тромбов, описанная в книге «Оперативная урология» Ф. Хинман и др. - Москва: «ГЕОТАР-МЕД», 2001. - С. 1056-1061. Известный способ поясняется рисунками.
Указанный выше способ поясняется рисунками (фиг. 1, 2, 3, 4) и заключается в следующем: рассекают серповидную, венечную и треугольные связки, фиксирующие печень к диафрагме; поворачивают печень медиально (3), обнажая позадипеченочный отдел нижней полой вены (1); лигируют и пересекают короткие печеночные вены (2), расположенные каудальнее главных печеночных вен, диссекция передней поверхности НПВ от ткани печени с выделением главных печеночных вен (по принципу piggyback-мобилизации); далее (фиг. 2) выполняется сосудистая изоляция путем наложения трех турникетов - ниже и выше тромба (2, 4), а также на контрлатеральную почечную вену (3), дополнительно применяется пережатие гепатодуоденальной связки (Pringle-маневр) (1), после чего выполняется продольная кавотомия, низведение тромба катетером Фолея, тромбэктомия.
Известен способ удаления опухолевых тромбов нижней полой вены без искусственного кровообращения, описанный в статье «Хирургическое удаление опухолевых тромбов нижней полой вены без искусственного кровообращения: что делать, если piggyback-мобилизация печени невозможна?», автор Щукин Д.В. и др. (Журнал «Клиническая онкология» №4 (12), 2013 г. С. 1-4). На основании анатомической работы провели сравнение васкулярной изоляции опухолевого тромба с применением piggyback-мобилизации и разработанным ими методом создания поперечного тоннеля (фиг. 3) под устьями главных печеночных вен (1) и наложением зажима над верхней границей тромба с применением классической техники мобилизации печени (фиг. 4).
Указанный способ был успешен в 80% наблюдений, что было схоже с результатами методики с применением piggyback-мобилизации. В отношении варианта наложения зажима выше устьев главных печеночных вен автор подчеркивает возможность серьезных гемодинамических сдвигов ввиду слабого развития кавальных коллатералей.
К недостаткам такого подхода следует отнести большую травматичность, связанную с необходимостью мобилизации ретропеченочного отдела НПВ, что увеличивает риск кровотечений при обработке коротких вен печени, а также отрыва и миграции тромба при дислокации печени.
Задача изобретения - снизить травматичность операции и риск интраоперационных осложнений (интраоперационной кровопотери и эмболии легочной артерии фрагментами тромба) и обеспечить адекватную венозную изоляцию при кавотомии и тромбэктомии у больных раком почки с венозной инвазией до уровня ретропеченочного отдела нижней полой вены.
Поставленная задача решается с помощью предлагаемого способа васкулярной изоляции опухолевого тромба нижней полой вены при раке почки, включающего мобилизацию ренального и инфраренального отдела нижней полой вены в пределах тромба, почечных вен, выделение супраренального отдела нижней полой вены на протяжении 7-10 см с перевязкой коротких печеночных вен, идущих к хвостатой доле без медиальной дислокации печени, выключение печени из кровотока путем наложения сосудистого зажима на печеночно-двенадцатиперстную связку, далее наложение сосудистых зажимов на инфраренальный отдел нижней полой вены и непораженную почечную вену и в последнюю очередь на поддиафрагмальный надпеченочный отдел нижней полой вены, выполнение венотомии в ренальном отделе, низведение тромба катетером Фолея или Фогарти, наложение сосудистого зажима на подпеченочный отдел нижней полой вены, последующее осуществление пуска кровотока в печени путем снятия зажимов с надпеченочного отдела нижней полой вены и печеночно-двенадцатиперстной связки, выполнение циркулярного иссечения устья почечной вены с удалением тромба, краевым отжатием нижней полой вены и пуском кровотока по нижней полой вене, причем краниальный турникет накладывается на надпеченочный поддиафрагмальный отдел нижней полой вены, доступ к которому осуществляется путем рассечения серповидной связки без медиальной дислокации печени и выделения ретропеченочного отдела нижней полой вены.
Отличительные признаки изобретения:
1. мобилизация печени ограничена рассечением серповидной связки и обеспечением доступа к инфрадиафрагмальному надпеченочному отделу НПВ для наложения турникета;
2. отсутствует медиальная дислокация печени;
3. не выполняется выделение ретропеченочного отдела нижней полой вены.
Изобретение поясняется следующими рисунками:
Фиг. 5 - показан доступ к надпеченочному инфрадиафрагмальному сегменту нижней полой вены путем пересечения серповидной связки печени.
Фиг. 6 - показано наложение турникета на супрагепатический инфрадиафрагмальный сегмент нижней полой вены.
Способ осуществляют следующим образом.
При нефиксированных ретропеченочных тромбах выполняется мобилизация ренального и инфраренального отдела НПВ в пределах тромба, почечных вен. Супраренальный отдел выделяется на протяжении 7-10 см с перевязкой коротких печеночных вен, идущих к хвостатой доле, без медиальной дислокации печени. Затем рассекается (фиг. 5) серповидная связка печени (1), выделяется и берется на турникет надпеченочный отдел НПВ (фиг. 6). Печень выключается из кровотока путем накладывания сосудистого зажима на печеночно-двенадцатиперстную связку, далее производится наложение сосудистых зажимов на инфраренальный отдел НПВ и непораженную почечную вену и в последнюю очередь на поддиафрагмальный надпеченочный отдел НПВ, выполняется венотомия в ренальном отделе, низведение тромба катетером Фолея или Фогарти, накладывается сосудистый зажим на подпеченочный отдел НПВ, пуск кровотока в печени снятием зажимов с надпеченочного отдела НПВ и печеночно-двенадцатиперстной связки. Циркулярное иссечение устья почечной вены с удалением тромба, краевое отжатие НПВ, пуск кровотока по НПВ.
По данной методике выполнено десять тромбэктомий у пациентов с поддиафрагмальными тромбами, объем кровопотери не превысил 500 мл.
Таким образом, предлагаемый способ васкулярной изоляции может быть использован в урологии при лечении больных раком почки, осложненным инвазией в нижнюю полую вену при локализации до уровня диафрагмы. Данный способ обеспечивает меньшую травматичность и продолжительность вмешательства и снижает риск эмболических осложнений.