СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ВОКРУГ УСТАНОВЛЕННОГО ИМПЛАНТАТА НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD FOR ELIMINATING SOFT TISSUE FAILURE AROUND AN INSTALLED IMPLANT ON THE UPPER JAW

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и предназначено для использования в дентальной имплантологии при недостаточности мягких тканей в области установленного имплантата на верхней челюсти.
На сегодняшний день при лечении адентии по всему миру широко применяются дентальные имплантаты в качестве опоры для ортопедических конструкций. Специалисты в области дентальной имплантации ведут непрерывную научно-исследовательскую работу целью которой является профилактика осложнений приводящих к резорбции прилегающей к имплантату кости и, как следствие, уменьшению срока функционирования стоматологических реставраций.
В 1996 году Berglundh и Lindhe (J. Clin Periodontol 1996; 23: 971-973) в эксперименте на животных установили, что толщина мягких тканей вокруг имплантатов влияет на интенсивность костной резорбции. Авторы предположили, что для формирования биологической ширины необходима минимальная толщина мягких тканей и организм обеспечивает это условие за счет резорбции костной ткани. Эти авторы отметили, что в случаях, когда мягкие ткани в области имплантатов не обладают достаточной толщиной, повышается риск резорбции прилегающей к имплантату кости. (Палаччи П., Пародонтология и реставрационная стоматология, 2012, 161-197) В том же году Liljenberg установил, что для достижения стабильного уровня кости вокруг платформы имплантата, толщина слоя мягких тканей у человека поверх альвеолярного гребня должна составлять 2 мм и больше, в то время как ширина зоны прикрепленной десны или слизистой вокруг имплантата должна быть не менее 3 мм.
В 2008 году Buhler-Frey и Burkhardt (Implantologie 2008; 16:155-169) провели обзор научной литературы, посвященной вопросу мягкотканной интеграции дентальных имплантатов, и отметили, что отсутствие прикрепленной слизистой в области имплантатов чаще сопровождается развитием рецессии. Исследователи сделали выводы о необходимости дополнительного изучения влияния толщины мягких тканей в области имплантатов на развитие рецессии.
Таким образом, на современном этапе развития стоматологии принято считать, что для профилактики резорбции костной ткани прилежащей к имплантатам необходимо создать в области выхода супраструктур имплантатов (в периимплантной зоне) так называемый тканевой барьер - неподвижные мягкие ткани достаточной толщины для формирования биологической ширины в коронковом направлении. Также, прослеживается тенденция, направленная на уменьшение сроков лечения и дискомфорта пациентов за счет объединения разных хирургических манипуляций в одну операцию.
Khoury в 1998 (Quintessence Int 1998; 49: 969-77) предложил способ увеличения объема мягких тканей при установке формирователей десны на дентальные имплантаты, который позволяет увеличить объем мягких тканей в области формирователей десны, тем самым создавая благоприятные условия для долгосрочного функционирования имплантатов.
После подготовки пациента и проведения анестезии, в области бугра или неба верхней челюсти пациента производят забор свободного соединительнотканного трансплантата. Такие соединительнотканные трансплантаты помещаются между формирователями десны и удерживаются на кости с помощью перекрестных швов, которые соединяют вестибулярный и небный или язычный лоскут друг с другом, обеспечивая достаточную стабильность в этом регионе.
Недостатком вышеописанного способа является то, что площадь соприкосновения трансплантата с принимающим ложем минимальна, трансплантат не фиксируется к питающему ложу, в связи с чем снижена первичная перфузия свободного соединительнотканного трансплантата, а это в свою очередь ведет к увеличению риска некротизации трансплантата.
Известен способ устранения недостаточности мягких тканей вокруг установленного имплантата (патент RU №2558996, А61С 8/00, 10.08.2015), заключающийся в том, что для устранения дефекта производят их разрезание до надкостницы по центральной продольной оси челюсти, выходя на расстояние 2-3 мм с обеих сторон от выбранного имплантата. Определяют его диаметр, конкретизируют сторону челюсти с противопоказанным участием ее в жевании пищи. Выбирают на этой стороне челюсти место для забора трансплантата. В стерильных условиях вырезают его толщиной 2-3 мм и длиной, превышающей величину радиуса имплантата на 3 мм. Помещают на салфетку, обильно смоченную раствором 0,9% натрия хлорида при 18°C и находящуюся в расправленном виде на дне чашки Петри. Удаляют эпителий, кусочки жира, капли крови и слюны с трансплантата. Придают трансплантату форму равнобедренного треугольника, основание которого имеет длину 3-4 мм, а высота имеет размер, который на 2-3 мм превышает размер радиуса имплантата. Производят вначале сквозной поперечный разрез трансплантата длиной, превышающей величину радиуса имплантата на 1 мм. Разрез осуществляют в направлении от основания в сторону вершины треугольника по линии его высоты. Затем разрезают трансплантат параллельно его плоскости посередине его толщины от вершины в сторону основания треугольника, завершая разрез на расстоянии 1-2 мм от основания. После этого расправляют образованные листки плоскости треугольника до образования из них фигуры ромба с гребнем посередине. Формируют искусственную полость в мягких тканях вокруг имплантата, заменяют заглушку в нем на формирователь мягких тканей с диаметром, равным диаметру имплантата, размещают трансплантат центром его разреза над центром верхушки формирователя гребнем вверх и по линии продольной оси челюсти, растягивают трансплантат за концы гребней вплоть до соответствия размеров его отверстия размерам формирователя. Надевают трансплантат этим отверстием на формирователь, плотно усаживают трансплантат на посадочное место, расправляют и размещают его в расправленном виде внутри искусственной полости в мягких тканях. Ушивают рану. Способ позволяет обеспечить подготовку к установке коронки на имплантат в условиях с достаточным объемом мягких тканей вокруг него, исключающим наличие щели между мягкими тканями и коронкой, преждевременное разрушение стоматологической конструкции, инфекционное заражение и воспаление мягких и костных тканей челюсти.
Данный способ выбран авторами в качестве прототипа.
Недостатком способа является риск некротизации трансплантата. Получение свободного мягкотканого трансплантата подразумевает нарушение его питания, а, следовательно, повышает риски отторжения и увеличивает время ангиогенеза. Известный способ также требует тщательной подготовки трансплантата перед фиксацией на формирователе десны, что требует определенной подготовки специалиста и увеличивает время операционного вмешательства. Кроме того, изъятие свободного мягкотканого трансплантата увеличивает травматизм операции.
Техническим результатом предлагаемого авторами способа является ускорение процессов васкуляризации соединительнотканного трансплантата, и, как следствие, сокращение сроков его приживаемости, а также снижение вероятности некротизации трансплантата.
Сущность способа устранения недостаточности мягких тканей вокруг установленного имплантата на верхней челюсти заключается в том, что проводят своевременную оценку регенерации тканей на месте установки имплантата, выявляют и конкретизируют дефект мягких тканей, лезвием 15С выполняют разрез мягких тканей до надкостницы, выходя за пределы выбранного имплантата на 2-3 мм, определяют диаметр имплантата, причем, после разреза мягких тканей по альвеолярному гребню до надкостницы, выходя за пределы выбранного имплантата на 2-3 мм, формируют два лоскута - небный и вестибулярный, место для забора трансплантата выбирают на внутренней поверхности небного лоскута, при этом разрез производят не на всю длину лоскута трансплантата, а оставляют питающую ножку в проекции установленного имплантата, тем самым формируют трансплантат на ножке, отслаивают свободный лоскут трансплантата, разворачивают его и помещают над шахтой имплантата, производят звездчатый сквозной разрез в этой области свободного лоскута трансплантата, затем цилиндрический винт формирователя десны продевают сквозь звездчатый сквозной разрез и фиксируют его к имплантату, придавливая основанием формирователя десны свободный лоскут трансплантата, после чего рану ушивают.
На практике способ осуществляют следующим образом.
Первоначально при осмотре пациента в плановые сроки после проведенной стоматологической имплантации производят ее завершающую оценку, при которой стандартный перечень контролируемых показателей качества оказанной помощи дополняют оценкой толщины регенерированных мягких тканей над заглушкой имплантата, в результате чего выдают заключение о недостатке мягких тканей при их толщине менее 1 мм и принимают решение о хирургической коррекции дефекта.
Проводят инфильтрационную анестезию в оперируемой области, как с щечной, так и с небной стороны. Лезвием 15С выполняют разрез мягких тканей по альвеолярному гребню до надкостницы, выходя за пределы выбранного имплантата на 2-3 мм, определяют диаметр имплантата, причем, после разреза мягких тканей до надкостницы, выходя за пределы выбранного имплантата на 2-3 мм, формируют два лоскута - небный и вестибулярный.
Место для забора трансплантата выбирают на внутренней поверхности небного лоскута, при этом разрез производят не на всю длину лоскута трансплантата, а оставляют питающую ножку в проекции установленного имплантата, тем самым формируют трансплантат на ножке. Отслаивают свободный лоскут трансплантата, разворачивают его и помещают над шахтой имплантата и производят звездчатый сквозной разрез в этой области свободного лоскута трансплантата. Затем цилиндрический винт формирователя десны продевают сквозь звездчатый сквозной разрез и фиксируют его к имплантату, придавливая основанием формирователя десны свободный лоскут трансплантата, после чего сшивают небный и вестибулярный лоскуты двойными петлевыми швами.
Предложенный авторами способ устранения недостаточности мягких тканей вокруг установленного имплантата на верхней челюсти позволяет ускорить процессы васкуляризации соединительнотканного трансплантата, и, как следствие, сократить сроки его приживаемости, а также снизить вероятность некротизации трансплантата за счет формирования трансплантата на питающей ножке, а также за счет плотной иммобилизации трансплантата основанием формирователя десны.
Клинический пример 1. В плановые сроки посещения стоматологической клиники пациенткой Г. в возрасте 45 лет после проведенной ей 3 месяцев назад хирургической операции, завершившейся дентальной имплантацией в верхнюю челюсть справа на месте 14 зуба была проведена итоговая оценка качества имплантации. При осмотре верхней челюсти в области имплантации был выявлен дефицит мягких тканей над поверхностью имплантата. Было решено восстановить недостающий объем мягких тканей предложенным авторами способом.
Для устранения дефекта произвели разрезание мягких тканей десны по альвеолярному гребню, выводя разрез на расстояние 2-3 мм с обеих сторон от выбранного имплантата, определили его диаметр.
Сформировали два лоскута - небный и вестибулярный, на внутренней поверхности небного лоскута, произвели разрез, сформировали трансплантат на питающей ножке в проекции установленного имплантата. Отслоили свободный лоскут трансплантата, развернули его и поместили над шахтой имплантата, произвели звездчатый сквозной разрез в этой области свободного лоскута трансплантата, после чего цилиндрический винт формирователя десны продели сквозь звездчатый сквозной разрез и зафиксировали его к имплантату, придавив основанием формирователя десны свободный лоскут трансплантата, после чего сшили небный и вестибулярный лоскуты двойными петлевыми швами.
Через 2 недели провели плановый осмотр качества реконструктивной операции, удалили швы, через следующие 2 недели при повторном обращении пациентки сняли слепки с уровня ее имплантатов, а затем еще через 2 недели установили коронку.
Дальнейшее наблюдение за пациенткой в течение 12 месяцев показало отсутствие у нее щели между мягкими тканями и коронкой, установленной на имплантат, воспаления мягких и твердых тканей полости рта, а также других признаков микробной агрессии в области установленной стоматологической конструкции. При этом у пациентки функция жевания пищи была полностью сохранена, а слизистые оболочки полости рта сохраняли розовый цвет и одинаковый нормальный уровень температуры.
Клинический пример 2. В плановые сроки посещения стоматологической клиники пациентом Б. в возрасте 35 лет после проведенной ему 6 месяцев назад хирургической операции, завершившейся дентальной имплантацией имплантата в верхнюю челюсть слева на месте 2.6 зуба, была проведена итоговая оценка качества имплантации с целью выбора тактики установки коронки на имплантат. При осмотре верхней челюсти было обнаружено, что имплантат с заглушкой полностью находятся внутри мягких тканей, но сквозь ткани просвечивает заглушка имплантата. Поскольку просвечивание заглушки свидетельствует о возможном дефиците мягких и/или твердых тканей вокруг имплантата вкруговую, перед установкой коронки было решено уточнить диагноз и восстановить недостающий объем костной и/или мягкой ткани предложенным авторами способом.
Для этого определили толщину мягких тканей над заглушкой имплантата. Провели рентгеновское исследование, которое позволило определить, что объем регенерированной костной ткани достаточен для последующей установки коронки на имплантат. Установили, что толщина мягких тканей, покрывающих заглушку имплантата, составляет 0,3 мм. На этом основании был выставлен диагноз дефицита мягких тканей вокруг заглушки имплантата и прогноз появления щели между мягкими тканями и коронкой, установленной на имплантат, что может привести к заполнению щели остатками пищи, ее микробному разложению, появлению дурного запаха изо рта и повреждению мягких и твердых тканей полости рта пациента.
Для устранения дефекта произвели разрезание мягких тканей десны по альвеолярному гребню, выводя разрез на расстояние 2-3 мм с обеих сторон от выбранного имплантата, определили его диаметр.
Сформировали два лоскута - небный и вестибулярный, на внутренней поверхности небного лоскута, произвели разрез, сформировали трансплантат на питающей ножке в проекции установленного имплантата. Отслоили свободный лоскут трансплантата, развернули его и поместили над шахтой имплантата, произвели звездчатый сквозной разрез в этой области свободного лоскута трансплантата, после чего цилиндрический винт формирователя десны продели сквозь звездчатый сквозной разрез и зафиксировали его к имплантату, придавив основанием формирователя десны свободный лоскут трансплантата, после чего сшили небный и вестибулярный лоскуты двойными петлевыми швами.
Через 2 недели провели плановый осмотр качества реконструктивной операции, удалили швы, через следующие 2 недели при повторном обращении пациента сняли слепки с уровня имплантатов, а затем еще через 2 недели установили коронку.
Дальнейшее наблюдение за пациентом в течение 12 месяцев показало отсутствие у него щели между мягкими тканями и коронкой, установленной на имплантат, воспаления мягких и твердых тканей полости рта, а также других признаков микробной агрессии в области установленной стоматологической конструкции. При этом у пациента функция жевания пищи была полностью сохранена, а слизистые оболочки полости рта сохраняли розовый цвет и одинаковый нормальный уровень температуры.