Влияние реабилитации на показатели диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертензией

11. Libby P, How does lipid lowering prevent coronary events? New insights from human imaging trials. Eur. Heart J. 2015; 36: 472-474.

12. Puri R, Nicholls SJ, Shao M, Kataoka Y, Uno K, Kapadia SR et al. Impact of statins on serial coronary calcification during atheroma progression and regression. J. Ami. Coll. Cardiol. 2015; 65: 1273-1282.

13. Reaber L, Taniwaki M, Zaugg S, Kelbxk H, Roffi M, Holmvang L et al. Effect of high-intensity statin therapy on atherosclerosis in non-infarct-related coronary arteries (IBIS-4): a serial intravascular ultrasonography study. Eur. Heart J. 2015; 36: 490-500.

14. Eisen A, Tanenbaum A, Koren-Morag N et al. Calcification of the thoracic aorta as detected by spiral computed tomography among stable angina pec-toris patients: association with cardiovascular events and death. Circulation. 2008; 118: 1328-1334.

15. Barbarash OL, Lebedeva NB, Kokov AN, Novitskaya AA, Khryachkova ON, Voronkina AV et al. The relationship of biochemical markers of bone metabolism, osteopenic syndrome and coronary atherosclerosis in men with stable coronary heart disease. Atherosclerosis. 2015; 2

Статья поступила в редакцию 14.01.2016 г.

Сумин А.Н., Шушунова О.В., Архипов О.Г.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем

сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия ФБУ Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз»,

г. Мыски, Россия

ВЛИЯНИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Контроль эффективности реабилитационных мероприятий у больных артериальной гипертензией может включать в себя динамическое наблюдение за вариабельностью сердечного ритма и внутрисердечной гемодинамикой, отражением которой является диастолическая функция, однако вопрос о взаимоотношениях реакций вегетативного баланса и функции наполнения желудочков недостаточно изучен.

Цель исследования - оценка динамики показателей диастолической функции левого желудочка при различных эффектах реабилитации у больных артериальной гипертензией.

Объект исследования. 50 больных артериальной гипертензией с улучшением уровня адаптации в ходе физической реабилитации (n = 24) и без его улучшения по данным повторной активной ортостатической пробы (n = 26). Методы. Эхокардиотрафия с исследованием диастолической функции и кардиоинтервалография с помощью диагностической системы ORTO expert.

Основные результаты. В ходе реабилитации отмечено существенное увеличение скорости распространения раннего митрального потока (СРМП) на 13,5 % (р = 0,009) и скорости раннего движения латеральной части кольца митрального клапана е' на 9 % (р = 0,0058) у больных с повышением уровня симпатической активности. Область применения. Кардиология и кардиореабилитация.

Выводы. Курс санаторной реабилитации привел к улучшению диастолической функции левого желудочка у больных с артериальной гипертензией, что более отчетливо проявилось у больных с повышением уровня симпатической активности. Ключевые слова: артериальная гипертензия; диастолическая функция; физическая реабилитация; уровень адаптации; активная ортостатическая проба.

Sumin A.N., Shushunova O.V., Arkhipov O.G.

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia

Federal Budgetary Institution Rehabilitation Center of the Social Insurance Fund of the Russian Federation «Topaz», Myski, Russia

EFFECT OF REHABILITATION ON DIASTOLIC LEFT VENTRICULAR FUNCTION IN HYPERTENSIVE PATIENTS

Rehabilitation effective control of hypertensive patients may include dynamic monitoring of heart rate variability and diastolic function. However, the relationship between the reactions of vegetative balance and function of left ventricular filling are poorly understood.

Aim - the purpose of this study was to evaluate left ventricular diastolic function of the dynamics at various rehabilitation effects in hypertensive patients.

The object of study. 50 hypertensive patients with the improvement of adaptation after physical rehabilitation (n = 24) and without improvements in active orthostatic test data (n = 26).

Methods. Echocardiography with the study of diastolic function and cardiointervalography using diagnostic system «ORTO expert».

Main results. During the rehabilitation course was a significant increase of the mitral flow propagation velocity (Vp) by 13,5 % (p = 0,009) and mitral annular lateral movement velocity e' by 9 % (p = 0,0058) in patients with increased sympathetic activity.

Scope. Cardiology and cardio-rehabilitation.

Conclusion. The rehabilitation course has led to an improvement in left ventricular diastolic function in patients with hypertension, which is more clearly evident from the increased level of sympathetic activity patients. Key words: arterial hypertension; diastolic function; physical rehabilitation; adaptation layer; active orthostatic test.

Наличие диастолической дисфункции левого желудочка имеет существенное клиническое значение при сердечно-сосудистой патологии. Показана ее взаимосвязь с толерантностью к физической нагрузке и прогнозом у больных после инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности [1, 2]. При хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохраненной фракцией выброса диастолическая дисфункция ЛЖ определяет клиническую симптоматику, однако и при ХСН со сниженной ФВЛЖ частота выявления диастолической дисфункции достигает 78 % [3]. Кроме того, нарушения наполнения ЛЖ определяются уже на ранних этапах сердечно-сосудистого континуума, например, при артериальной гипертензии [4]. Одним из методов улучшения показателей внутрисердечной гемодинамики при сердечно-сосудистой патологии являются физические тренировки, причем показатели ди-астолической функции более чувствительны к данному виду воздействий по сравнению со структурными параметрами [5-8]. Однако неадекватные физические нагрузки потенциально могут вести не только к повышению симпатической активации [9], но и неблагоприятному ремоделированию левого желудочка [10]. Вопрос о взаимоотношениях реакций вегетативного баланса и показателей внутрисердечной гемодинамики в ходе реабилитационных мероприятий недостаточно изучен.

Это послужило предпосылкой для настоящего исследования, целью которого было проанализировать динамику показателей диастолической функции левого желудочка при различных эффектах реабилитации у больных артериальной гипертензией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 50 пациентов с гипертонической болезнью 1-3 стадии, средний возраст 58,0 [54,0-62,0] лет, проходивших курс восстановительного лечения в Центре реабилитации и давших информированное согласие на проведение исследования. Всем исследуемым были проведены инструментальные методы обследования: электрокардиография (ЭКГ), эхокарди-ография (ЭХОКГ), цветное дуплексное сканирование сонных артерий и артерий подвздошно-бедренного сегмента.

Критериями исключения из исследования были: декомпенсация основного или сопутствующего заболевания, пороки сердца, нарушение сердечного ритма, почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет I типа, тиреотоксикоз, онкологические заболевания, патология костно-мышечной системы.

Всем исследуемым проведена кардиоинтервалогра-фия с помощью диагностической системы ORTO expert (www.orto.ru). Исследование проводилось дважды, до и после выполнения реабилитационной программы, с промежутком в 2 недели. Для проведения исследования оптимальными считались утренние часы (в промежутке с 9 до 12 часов). Предварительно больной находился в положении лежа на кушетке в течение 4-6 минут под контролем ритмограммы, до устранения помех в записи, последние 128 секунд использовались для ее анализа. Далее проводилась активная ортостатическая проба, в ходе которой запись продолжалась в течение 200 кардиоинтервалов (NN-интервал, соответствующий промежутку между последовательными QRS-комплексами электрокардиограммы). NN-интервалы с 80 по 180 после начала ортопробы использовались для анализа кардиоинтер-валоритмограммы.

Для участков записи в покое и ортостазе рассчитывались статистические и временные характеристики вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, М, Мода, АМо, Х, ИН). Заключение о функциональном состоянии организма экспертной системой формировалось автоматически на основе оценки вегетативного тонуса, степени напряжения регуляторных систем, параметров переходного процесса, данных об активности вегетативной нервной системы в покое и в ходе выполнения активной ортостатической пробы.

В зависимости от результатов повторной карди-оинтервалографии пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа с улучшением уровня адаптации в ходе выполнения реабилитационной программы (n = 24), в эту же группу были включены пациенты, у которых уровень адаптации исходно был удовлетворительный и не изменился в динамике. 2-ю группу исследуемых составили пациенты без улучшения уровня адаптации в ходе проведения реабилитационных мероприятий (n = 26).

Эхокардиографию проводили на ультразвуковой системе Vivid S5 при помощи секторного датчика 23,5 МГц с фазированной решеткой. Исследования выполнялись в положении пациента на левом боку, показатели регистрировались в конце нефорсированного выдоха, при этом оценивались средние значения, полученные при регистрации не менее 3-х кардиоцик-лов. В импульсном допплеровском режиме оценива-

Корреспонденцию адресовать:

СУМИН Алексей Николаевич, 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6. Тел.: 8 (3842) 64-44-61; +7-903-940-86-68. Е-таП: Битнап@ kemcardio.ru

ли параметры трансмитрального кровотока: пиковая скорость раннедиастолического потока (Е), потока предсердной систолы (А), их отношение (Е/А), время замедления раннедиастолического потока (ВЗЕ).

В комбинированном цветном М-режиме измеряли скорость распространения митрального потока (СРМП). При этом исследовании М-линия устанавливалась максимально параллельно направлению потока наполнения левого желудочка. Скорость распространения потока измерялась по углу наклона наиболее яркой части спектра.

В режиме спектрального тканевого Допплера измеряли скорости раннего (е', е'септ) и позднего (а', а'септ) движения латеральной и септальной части фиброзного кольца митрального клапана, их отношение е'/а' и е'септ/а'септ, определяли индекс общей производительности левого желудочка как отношение времени от закрытия до открытия атрио-вентрикуляр-ного клапана к времени изгнания левого желудочка. Индекс левого предсердия рассчитывали как отношение объема левого предсердия к площади поверхности тела.

Группы были сопоставимы по медикаментозной терапии, включающей в себя прием бета-адренобло-каторов, блокаторов рецепторов кальциевых канальцев, сартанов, ингибиторов ангиотензинпревращаю-щего фермента, диуретиков, статинов, аспирина. Курс санаторной реабилитации состоял из физиотерапевтических методов (массаж, лечебная физкультура, терренкур, бальнеолечение, бассейн). Больные принимали светолечение биоптроном, сухие углекислые ванны, магнитоинфракраснолазерную терапию. Кроме того, больным проводился курс пассивных мышечных тренировок в виде электромиостимуляции. По всем видам реабилитационных мероприятий группы были сопоставимы.

Статистическую обработку проводили с использованием стандартного пакета программ STATISTI-CA 6.0 (лицензия № AXXR003E608729FAN10). Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для большинства количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и меж-квартильного размаха (Me ± О). Сравнение групп

Рисунок

Типы адаптации у больных АГ c различным эффектом реабилитации в ходе проведения восстановительных мероприятий

Figure

Types of adaptation in hypertensive patients with different rehabilitation effect during recovery programs

Примечание: 1 тип - больные с удовлетворительной адаптацией; 2 тип - больные с неудовлетворительной адаптацией;

3 тип- больные со срывом адаптации Notes: 1 type- patients with satisfactory adaptation; Type 2 - patients with unsatisfactory adaptation;

3 type - patients with disruption of adaptation

Группа больных АГ с улучшением Группа больных АГ с улучшением

уровня адаптации до лечения уровня адаптации после лечения

Группа больных АГ с ухудшением Группа больных АГ с ухудшением

адаптации до лечения адаптации после лечения

0 1 тип  2 тип  3 тип

Сведения об авторах:

СУМИН Алексей Николаевич, д.м.н., зав. отделом мультифокального атеросклероза, ФГБНУ НИИ КПССЗ, г. Кемерово, Россия. Е-таИ; Битнап@ kemcardio.ru

ШУШУНОВА Ольга Вениаминовна, врач-кардиолог, ФБУ Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз», г. Мыски, Россия.

АРХИПОВ Олег Геннадьевич, к.м.н., врач ультразвуковой диагностики, ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз», г. Мыски, Россия.

проводилось с использованием теста Манна-Уит-ни. Связь возможных факторов с повышением уровня адаптации в ходе реабилитации оценивалась в модели однофакторной логистической регрессии. Уровень статистической значимости (р) был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группы больных были сопоставимы по возрасту, половому составу, антропометрическим данным, количеству пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом 2 типа, по толщине комплекса интима-медиа на общей сонной и общей бедренной артериях, уровню холестерина, липопротеидов низкой плотности, количеству курящих, пациентов с хронической обс-труктивной болезнью легких, больных хронической сердечной недостаточностью 1-11 NYHA класса. Не отличались группы и по количеству пациентов со стенозом сонных артерий, артерий подвздошно-бедренного сегмента, с поражением 2-х и более коронарных артерий и их окклюзией при коронаровентрикулографии (табл. 1). По количеству больных с удовлетворительной адаптацией, с напряжением ее механизмов и срывом адаптации при оценке исходного состояния значимых различий в группах найдено не было ^ = -1,05; р = 0,29) (рис.).

В ходе проведения реабилитационных мероприятий наблюдалось значительное изменение вегетативного статуса в обеих группах. Так, в 1-й группе наблюдалось существенное увеличение количества исследуемых с удовлетворительным уровнем адаптации и ее напряжением, при этом срыв адаптации у больных в этой группе не наблюдался. Во 2-й группе, напротив, при значительном увеличении количества больных со срывом адаптации наблюдалось снижение количества лиц с напряжением механизмов адаптации и отсутствие лиц с удовлетворительной адаптацией ^ = 5,68; р < 0,0001), что неудивительно, поскольку служило критерием отбора групп (рис.).

В ходе проведения реабилитационных мероприятий в группе больных АГ с ухудшением адаптации наблюдался значительный сдвиг в сторону преобладания тонуса симпатической нервной системы таких показателей активной ор-тостатической пробы, как индекс напряжения регуляторных систем ИН (р = 0,02), показатель SDNN — стандартное отклонение NN интервалов за весь просматриваемый период (р = 0,03), RMSSD-квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательности пар

Таблица 1

Характеристика групп исследуемых c различным эффектом реабилитации по данным интервалокардиоритмограммы

ORTO expert Table 1

Characteristics of groups studied with different effect of rehabilitation according to rhythmogram ORTO expert

Параметры Группа 1 (n=24) Группа 2 (n=26) Р

Возраст 57,5 [53,0-60,5] 58,5 [55,0-64,0] 0,24

Мужчины 20 (83 %) 18 (69,2 %) 0,39

Масса тела 82 [71-91,5] 82 [74-96] 0,35

Рост 165,7 [160-172] 170 [163-178] 0,70

ППТ 1,86 [1,75-1,96] 1,90 [1,78-2,0] 0,44

Ожирение 4 (16,7 %) 2 (7,7 %) 0,58

Дефицит веса 0 1 (3,8 %) 0,81

ХОБЛ 5 (20,8 %) 10 (38,5 %) 0,69

ДН 3 (12,5 %) 7 (26,9 %) 0,38

Курение 12 (50 %) 16 (61,5 %) 0.65

СД 2тип 0 1 (3,8 %) 0,81

Стеноз ПБС 6 (25 %) 9 (34,6 %) 0.52

Окклюзия КА 1 (4,2 %) 1 (3,8 %) 0,99

2СП 1 (4,2 %) 1 (3,8 %) 0,99

ИБС 8 (33,3 %) 4 (15,4 %) 0.65

ПИКС 1 (4,2 %) 1 (3,8 %) 0,98

КИМ ОСА 1,0 [0,9-1,1] 1,0 [0,9-1,0] 0,75

КИМ ОБА 1,1 [1,0-1,65] 1,15 [1,0-1,8] 0,92

Холестерин 5,9 [5,8-5,94] 6,02 [5,75-7,2] 0,71

ЛПВП 2,7 [1,6-3,6] 4,1 [3,5-4,5] 0,08

ЛПНП 3,5 [2,1-3,9] 3,1 [1,96-3,4] 0,39

Примечание: Группа 1 - группа с положительным эффектом реабилитации; Группа 2- без эффекта; ППТ - площадь поверхности тела; ХОБЛ-хроническая обструктивная болезнь легких; СД 2тип - сахарный диабет 2-го типа; Стеноз ПБС- наличие стенозов артерий подвздошно-бедренного сегмента; АГ-артериальная гипертония; ИБС- ишемическая болезнь сердца; Окклюзия КА -окклюзия коронарных артерий при коронарографии; 2СП-наличие поражения 2-х и более коронарных сосудов; КИМ ОСА - толщина комплекса интима-медия на сонных артериях: КИМ ОБА - толщина комплекса интима-медия на общих бедренных артериях: ЛПВП-липопротеиды высокой плотности; ЛПНП- липопротеиды низкой плотности.

Note: Group 1 is the group with the positive effect of rehabilitation; Group 2 - without effect; PPT body surface area; COPD - chronic obstructive pulmonary disease; DM 2тип - diabetes mellitus of the 2nd type; Stenosis SAIFS - the presence of stenosis of the arteries of the iliac-femoral segment; AH - arterial hypertension; IHD - ischemic heart disease; Occlusion of the KA - occlusion of coronary arteries in coronary angiography; 2SP-the presence of lesions 2 or more coronary vessels; KThIM CA complex thickness intima-media in carotid arteries: KThIM CFA complex thickness intima-media to the common femoral arteries: HDL-high density lipoproteins; LDL - low density lipoprotein.

Information about authors:

SUMIN Aleksei N., MD, PhD, Head of the Department of the Multifocal Atherosclerosis, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: sumian@ kemcardio.ru SHULUNOVA Olga V., MD, Cardiologist, Rehabilitation Center «Topaz», Myski, Russia. ARKHIPOV Oleg G., MD, PhD, Physician, Rehabilitation Center «Topaz», Myski, Russia.

интервалов NN (р = 0,02). Среднее значение NN интервалов М во 2-й группе существенно снизилось в ходе проведения курса реабилитации (р = 0,04), что достоверно отличалось от 1-й группы, где этот показатель стал даже несколько выше (табл. 2).

Структурные показатели эхокардиографии в исходном состоянии у исследуемых в обеих группах не имели существенных различий, за исключением индекса левого предсердия, который у больных 1-й группы был на 10,6 % больше (р = 0,02). Не отме-

Таблица 2

Данные активной ортостатической пробы у исследуемых c различным эффектом реабилитации в ходе проведения восстановительных мероприятий

Table 2

Data from the active orthostatic test in the studied with different effect of rehabilitation during the remediation

Показатели Группы До лечения После лечения p

ЧСС Группа 1 (п=24) 71,150 [60,35-79,5] 67,850 [63,100-75,000] 0,44

Группа 2 (п=26) 71,35 [65,6-79,1] 74,600 [68,500-81,200] 0,09

М Группа 1 (п=24) 0,869 [0,7685-1,0080] 0,885 [0,801-0,952] 0,94

Группа 2 (п=26) 0,8415 [0,7590-0,9150] 0,805 [0,739-0,876]* 0,04

SDNN Группа 1 (п=24) 0,0235 [0,0155-0,0365] 0,022 [0,018-0,031] 0,50

Группа 2 (п=26) 0,0275 [0,0160-0,0430] 0,019 [0,015-0,034] 0,03

Мода Группа 1 (п=24) 0,8550 [0,7600-1,000] 0,875 [0,810-0,940] 0,89

Группа 2 (п=26) 0,8450 [0,7600-0,9000] 0,810 [0,740-0,880] 0,15

Amo Группа 1 (п=24) 76,5 [54,5-86,5] 72,0 [50,50-83,50] 0,23

Группа 2 (п=26) 64,5 [50,-84,0] 74,50 [61,00-89,00] 0,06

X Группа 1 (п=24) 0,1090 [0,0765-0,1735] 0,110 [0,084-0,17] 0,88

Группа 2 (п=26) 0,1150 [0,7100-0,1810] 0,097 [0,065-0,160] 0,06

ИН Группа 1 (п=24) 439,10 [159,85-677,05] 404,65 [263,70-550,35] 0,30

Группа 2 (п=26) 318,8 [136,9-701,0] 452,90 [237,90-839,80] 0,02

RMSSD Группа 1 (п=24) 0,0150 [0,0090-0,0239] 0,014 [0,011-0,021] 0,76

Группа 2 (п=26) 0,0165 [0,0090-0,0340] 0,010 [0,008-0,021] 0,02

Примечания: ЧСС - частота сердечных сокращений, М - среднее значение NN -интервалов; SDNN - стандартное отклонение NN интервалов за весь просматриваемый период; Мода - соответствие количеству NN -интервалов, Amo - амплитуда моды, X - значение интервала NN, ИН - индекс напряжения регуляторных систем, RMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательности пар интервалов NN

Notes: HR - heart rate, M - mean value of NN-intervals; SDNN - standard deviation of NN intervals over the entire review period; Мо - according to the number of NN - intervals, Amo - amplitude Мо, the X - value of the interval NN, IN is the index of tension of regulatory systems, RMSSD - the square root of the sum of the squares of the difference values of the sequence of pairs of NN intervals.

Таблица 3

Структурные показатели эхокардиографии у исследуемых c различным эффектом реабилитации

Table 3

Structural indicators of echocardiography we studied the effect of different effect of rehabilitation

Показатели Группа 1 (n=24) Группа 2 (n=26) p

ДЛП (мм) 35 [31,5-37] 35 [31-38] 0,83

ИЛП (мл/м2) 33,0 [31,0-39,5] 29,5 [31,0-34,0] 0,02

КДР ЛЖ (мм) 48 [45-52] 50 [48-53] 0,41

КДО ЛЖ (мм) 110 [92,5-129,5] 118 [105-139] 0,53

ФВ ЛЖ % 64,5 [60,5-66,5] 62 [56 -67] 0,49

Масса ЛЖ (г) 170,5 [149-201] 186 [149-209] 0,74

ДЛА(мм) 20 [20-20,5] 21 [20-22] 0,11

КДР ПП(мм) 34 [32-32,6] 34 [30-35] 0,90

КДР ПЖ(мм) 29 [25,5-32] 30 [27-32] 0,79

СПЖд 5,0 [4,25-5,25] 5,0 [4,0-5,75] 0,73

Примечание: ДЛП - диаметр левого предсердия; ИЛП - индекс левого предсердия (Объем ЛП/площадь поверхности тела);

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка; КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка;

ФВЛЖ -фракция выброса левого желудочка; ДЛА - диаметр легочной артерии; КДР ПП - конечный диастолический размер правого

предсердия; КДР ПЖ - конечный диастолический размер правого желудочка; СПЖд - толщина стенки правого желудочка в диастолу.

Notes: DLA - the diameter of the left atrium; ILA - the index of the left atrium (Volume LP /body surface area); EDS LV - end-diastolic size

of left ventricle; EDV LV end-diastolic volume of the left ventricle; EFLV - ejection fraction of the left ventricle; DPA - diameter pulmonary artery;

EDSRA - end-diastolic size of the right atrium; EDSRV - end-diastolic size of the right ventricle; WThRVd - wall thickness of the right ventricle in diastole.

чено различии по исходным показателям систолической функции левого желудочка (табл. 3).

Данные сердечно-сосудистого сопряжения в группах не имели существенных различий, как в исходном состоянии, так и в ходе выполнения реабилитационных мероприятий (табл. 4). Данные потоков наполнения левого и правого желудочков, такие как скорости раннедиастолического митрального (Е) и трикуспидального (Ет) потока и отношения Ет/Ат, после курса реабилитации в группах значимо не различались, хотя и наблюдалась тенденция к увеличению отношения Е/А на 18 % при повторном исследовании в группе больных с улучшением адаптации (р = 0,068). Вместе с тем, в динамике отмечено существенное увеличение скорости распространения раннего митрального потока (СРМП) на 13,5 % (р = 0,009) в группе больных с ухудшением уровня адаптации, хотя эти показатели и не отличались зна-

чимо между группами при повторном исследовании (табл. 4).

При анализе данных спектральной тканевой доп-плерометрии (табл. 4) наблюдалось значимое исходное снижение скорости раннего движения септальной части кольца митрального клапана септ е'септ (р < 0,05) в группе больных без улучшения адаптации, которая при повторном исследовании в группах не отличалась. Также было отмечено увеличение скорости раннего движения латеральной части кольца митрального клапана е' на 9 % (р = 0,0058), отношения е'/а' на 33 % (р = 0,008), скорости 8' на 10 % (р = 0,039) в группе больных без улучшения адаптации.

При однофакторном логистическом регрессионном анализе (табл. 5) положительный эффект реабилитации был ассоциирован с исходными значениями скорости раннего систолического движения септальной части кольца митрального клапана е'септ > 10 см/сек

Таблица 4

Показатели потоков наполнения левого желудочка и данных спектральной тканевой допплерометрии кольца митрального клапана у исследуемых c различным эффектом реабилитации в ходе ее проведения

Table 4

The indicators of the flows of left ventricular filling and data spectral tissue Doppler of the mitral valve ring

at c investigated the different effect of rehabilitation during the conference

Показатели Группы До лечения После лечения Р

Е (см/сек) Группа 1 (п=24) 57,0 [54,0-66,0] 70,0 [56,0-75,0] 0,051

Группа 2 (п=26) 62,0 [50,0-76,0] 69,0 [56,0-82,0] 0,30

Е/А Группа 1 (п=24) 0,92 [0,81-1,04] 1,09 [0,81-1,27] 0,068

Группа 2 (п=26) 0,88 [0,713-1,08] 0,98 [0,83-1,12] 0,25

СРМП Группа 1 (п=24) 42,0 [36,5-53,5] 46,0 [41,5-54,0] 0,23

Группа 2 (п=26) 40,5 [36,0-46,0] 46,0 [41,0-51,0] 0,009

е' (см/сек) Группа 1 (п=24) 11,0 [10,0-13,0] 12,0 [10,0-13,0] 0,26

Группа 2 (п=26) 11,0 [8,0-13,0] 12,0 [11,0-15,0] 0,0058

е'/а' Группа 1 (п=24) 1,15 [0,89-1,35] 1,22 [0,84-1,51] 0,93

Группа 2 (п=26) 1,00 [0,89-1,18] 1,33 [0,91-1,53] 0,008

б' (см/сек) Группа 1 (п=24) 10,0 [9,0-11,0] 11,0 [9,0-11,0] 0,67

Группа 2 (п=26) 10,0 [9,0-11,0] 11,0 [10,0-13,0] 0,039

е'септ (см/сек) Группа 1 (п=24) 11,0 [8,0-12,0] 10,0 [9,0-13,0] 0,81

Группа 2 (п=26) 9,0 [7,0-11,0] * 10,0 [9,0-12,0] 0,28

е септ / а септ Группа 1 (п=24) 0,87 [0,72-1,0] 0,94 [0,72-1,03] 0,38

Группа 2 (п=26) 0,79 [0,72-1,0] 0,92 [0,8-1,13] 0,15

Б'септ (см/сек) Группа 1 (п=24) 10,5 [9,0-12,0] 11,5 [9,0-11,0] 0,50

Группа 2 (п=26) 10,0 [9,0-12,0] 10,0 [9,0-13,0] 0,82

Индекс Теи Группа 1 (п=24) 0,39 [0,33-0,48] 0,39 [0,32-0,43] 0,107

Группа 2 (п=26) 0,39 [0,37-0,44] 0,35 [0,32-0,43] 0,37

Примечание: Е, - скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка; А - скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка; Е/А, - отношение раннего и позднего диастолического трансмитрального потока; СРМП - скорость распространения раннего митрального потока; е' - скорость раннего диастолического движения кольца митрального клапана; е'септ - скорость раннего диастолического движения септальной части кольца митрального клапана; а' - скорость позднего диастолического движения кольца митрального клапана; е'/а' - отношение скоростей раннего и позднего движения кольца митрального клапана; е'септ/а' септ - отношение скоростей раннего и позднего движения септальной части кольца митрального клапана; s' - скорость систолического движения кольца митрального клапана; s' септ - скорость систолического движения септальной части кольца митрального клапана. Индекс Теи - индекс общей производительности левого желудочка; *- значение р<0,05 в сравнении с 1 группой.

Notes: E - velocity to early diastolic filling of the left ventricle; A - the rate of late diastolic filling of the left ventricle; E/A-ratio of early and late diastolic transmitral flow; Vp - the propagation velocity of early mitral flow; e' - the speed of early diastolic motion of the mitral valve ring; e'sept - the speed of early diastolic motion of the septal part of the mitral valve ring; a' - the velocity of late diastolic motion of the mitral valve ring; e'/a' - ratio of early and late velocities of motion of the mitral valve ring; e'sept / a'sept - the ratio of the velocities of early and late movement of the septal part of the mitral ring; s'- systolic velocity of motion of the mitral valve ring; s' - the speed of systolic motion of the septal part of the mitral valve ring. Thea index - the index of the overall performance of the left ventricle; *-p<0.05 in comparison with group 1.

(ОШ 3,77; 95% ДИ 1,14-12,5; р = 0,026). а также с увеличением индекса левого предсердия > 30 мл/м2 (ОШ 8,0; 95% ДИ 2,0-31,4; р = 0,002), который является одним из критериев диастолической дисфункции ЛЖ. В модель многофакторной логистической регрессии (табл. 5) вошли значения индекса левого предсердия > 30 мл/м2 (ОШ 7,7; 95% ДИ 1,85-32,4; р = 0,0038).

ОБСУЖДЕНИЕ

После курса санаторной реабилитации более выраженное улучшение показателей диастолической функции левого желудочков отмечено среди больных с возрастанием симпатической активации и менее выраженное — в группе с улучшением адаптации по данным оценки вариабельности сердечного ритма при активной ортостатической пробе.

Действительно, физические тренировки при экспериментальной сердечной недостаточности приводили к снижению конечно-диастолического давления и к увеличению отношения -dP/dtmax в левом желудочке [11]. В клинических исследованиях это проявляется улучшением показателей наполнения ЛЖ в диастолу. После курса кардиореабилитации у больных ИМ отмечалось снижение жесткости левого предсердия и улучшение диастолической функции ЛЖ [8]. Физические тренировки после ЧКВ способствовали уменьшению числа больных с нарушениями наполнения ЛЖ, но не влияли на его размеры ЛЖ [7]. У больных стабильной ИБС 3-месячный курс кар-диореабилитации приводил к снижению отношения E/e' (11,9 ± 4,5 против 10,7 ± 4,5; р = 0,048). Примерно у половины больных отмечено улучшение ди-астолической функции, у них выявлено большее снижение индекса ЛП (-4,2 ± 6,3 против 1,6 ± 6,3 мл/м2; р = 0,04) и большее повышение максимальной скорости раскручивания ЛЖ (20 ± 36 против -42 ± 45°/сек; р = 0,003) по сравнению с пациентами без улучшения диастолической функции ЛЖ [5]. Похожие результаты отмечены и у больных АГ — программа ФТ привела к улучшению таких показателей тканевой допплерометрии ЛЖ, как ранняя диастолическая скорость миокарда (Em) и отношение Em/Am [6].

Если рассматривать обследованную нами когорту в целом, то результаты вполне соответствуют ожиданиям — курс санаторной реабилитации привел к улучшению показателей диастолического наполнения. Однако наибольший прирост этих параметров отмечен у больных с повышением симпатической активации в ответ на повторную АОП. Адекватной реакцией на курс физических тренировок является преобладание парасимпатического тонуса [13]. Сдвиг вегетативного баланса в сторону симпатикотонии является од-

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

Таблица 5 Анализ факторов, влияющих на положительный эффект реабилитации

Table 5

Analysis of factors affecting the positive effect of rehabilitation

Факторы ОШ (95% ДИ) p

Однофакторный логистический регрессионный анализ

Индекс левого предсердия > 30 мл/м2 е'септ исходное е'септ исходное > 10 см/сек 8,0 (2,0-31,4) 0,002 1,34 (1,02-1,78) 0,03 3,77 (1,13-12,5) 0,026

Многофакторный логистический регрессионный анализ

Индекс левого предсердия > 30 мл/м2 7,7 (1,8-32,4) 0,0038

Примечание: е' септ - скорость раннего диастолического движения боковой стенки кольца митрального клапана. Note: e'sept - the speed of early diastolic motion of the lateral wall of the mitral valve ring.

ним из проявлений неадекватных физических тренировок, это показано у спортсменов при «перетренированности» и у кардиологических больных при неблагоприятных результатах реабилитационных программ [14, 15]. Также интенсивные физические нагрузки и неадекватные реабилитационные программы могут приводить к неблагоприятному ремоделиро-ванию ЛЖ после инфаркта миокарда [9, 10, 12]. В нашем исследовании неадекватные адаптационные реакции у больных не сопровождались ухудшением диастолической функции, по-видимому, вследствие кратковременности курса реабилитации. Соответственно, динамику показателей наполнения ЛЖ в ходе физической реабилитации необходимо оценивать в комплексе с изучением вегетативного баланса, например, с помощью использованной нами автоматизированной системы в АОП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После курса санаторной реабилитации отмечается улучшение диастолической функции левого желудочка у больных с артериальной гипертензией. Наиболее выраженным это улучшение было у больных с повышением симпатической активности, что проявлялось неблагоприятной динамикой реакции на ор-топробу: отмечено возрастание скорости распространения раннего трансмитрального (р = 0,009), отношение е'/а' кольца митрального клапана (р = 0,008). Оценка динамики вегетативного баланса при проведении активной ортостатической пробы позволяет уточнить степень напряжения адаптационных систем организма в ходе реабилитационных мероприятий и предотвратить неблагоприятные гемодинамические реакции.

1. Yoon HJ, Kim KH, Kim JY, Cho JY, Yoon NS, Park HW et al. Impaired Diastolic Recovery after Acute Myocardial Infarction as a Predictor of Adverse Events. J Cardiovasc Ultrasound. 2015; 23(3): 150-157.

2. Fontes-Carvalho R, Sampaio F, Teixeira M, Rocha-Goncalves F, Gama V, Azevedo A et al. Left ventricular diastolic dysfunction and E/E' ratio as the strongest echocardiographic predictors of reduced exercise capacity after acute myocardial infarction. Clin Cardiol. 2015; 38(4): 222-9.

3. Bursi F, Weston SA, Redfield MM, Jacobsen SJ, Pakhomov S, Nkomo VTet al. Systolic and diastolic heart failure in the community. JAMA. 2006; 296: 2209-2216.

4. Komori T, Eguchi K, Kabutoya T, Ishikawa J, Hoshide S, Kario K. Left ventricular diastolic function evaluated by the E/e' ratio is impaired in patients with masked uncontrolled hypertension. Clin Exp Hypertens. 2014; 36(8): 538-544.

5. Wuthiwaropas P, Bellavia D, Omer M, Squires RW, Scott CG, Pellikka PA. Impact of cardiac rehabilitation exercise program on left ventricular diastolic function in coronary artery disease: a pilot study. Int J Cardiovasc Imaging. 2013; 29(4): 777-785.

6. Leggio M, Mazza A, Cruciani G. Sgorbini L, Pugliese M, Bendini MG et al. Effects of exercise training on systo-diastolic ventricular dysfunction in patients with hypertension: an echocardiographic study with tissue velocity and strain imaging evaluation. Hypertens Res. 2014; 37(7): 649-654.

7. Soleimannejad K, Nouzari Y, Ahsani A, Nejatian M, Sayehmiri K. Evaluation of the effect of cardiac rehabilitation on left ventricular diastolic and systolic function and cardiac chamber size in patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Tehran Heart Cent. 2014; 9(2): 4-8.

8. Acar RD, Bulut M, Ergbn S, Yesin M, Akcakoyun M. Evaluation of the effect of cardiac rehabilitation on left atrial and left ventricular function and its relationship with changes in arterial stiffness in patients with acute myocardial infarction. Echocardiography. 2015; 32(3): 443-447.

9. Kiviniemi AM, Tulppo MP, Hautala AJ, Vanninen E, Uusitalo AL. Altered relationship between R-R interval and R-R interval variability in endurance athletes with overtraining syndrome. Scand J Med Sci Sports. 2014; 24(2): e77-85.

10. Kubo N, Ohmura N, Nakada I, Yasu T, Katsuki T, Fujii M et al. Exercise at ventilatory threshold aggravates left ventricular remodeling in patients with extensive anterior acute myocardial infarction. Am Heart J2004; 147(1): 113-120.

11. Nunes RB, Alves JP, Kessler LP, Dal Lago P. Aerobic exercise improves the inflammatory profile correlated with cardiac remodeling and function in chronic heart failure rats. Clinics (Sao Paulo). 2013; 68(6): 876-882.

12. Garza MA, Wason EA, Zhang JQ. Cardiac remodeling and physical training post myocardial infarction. World J Cardiol. 2015; 7(2): 52-64.

13. Sales AR, Silva BM, Neves FJ, Rocha NG, Medeiros RF, Castro RR, et al. Diet and exercise training reduce blood pressure and improve autonomic modulation in women with prehypertension. Eur J Appl Physiol. 2012; 112(9): 3369-3378.

14. Dupuy O, Bherer L, Audiffren M, Bosquet L. Night and postexercise cardiac autonomic control in functional overreaching. Appl Physiol Nutr Metab. 2013; 38(2): 200-208.

15. Sumin AN, Beresneva VL, Yenina TN, Verkhoshapova NN, Kaboyeva YeA, Valeyeva VI, et al. The vegetative status of patients after myocardial infarction, and the effectiveness of sanatorium rehabilitation. Clinical medicine. 2006; (6): 27-34. Russia (Сумин А.Н., Береснева В.Л., Енина Т.Н., Вер-хошапова Н.Н., Кабоева Е.А., Валеева В.И. и др. Вегетативный статус у больных, перенесших инфаркт миокарда, и эффективность санаторной реабилитации // Клиническая медицина. 2006. № 6. С. 27-34).

Широкая распространенность кардиоваскулярной патологии остается весьма актуальной медико-социальной проблемой в современном мире. Несмотря на разностороннюю изученность факторов сердечно-сосудистого риска, в настоящее время недооцененными в плане первичной и вторичной профилактики являются женщины. Ранее было установлено, что принадлежность к мужскому полу является самостоятельным фактором риска, однако данные последних лет показывают, что категория пациентов женского пола не только не менее подвержена указанным заболеваниям, но и, зачастую, недооценена по степени риска. Определение гендерных различий в отношении факторов кардиоваску-лярного риска позволит разработать гендерно-ориентированные подходы к профилактике и лечению сердечно-сосудистой патологии.

Цель - оценить частоту встречаемости и гендерные различия факторов сердечно-сосудистого риска у лиц разных возрастных групп.

Материал и методы. Одномоментное эпидемиологическое исследование проведено в период с марта по октябрь 2013 г. Выборка сформирована согласно протоколу исследования. В конечном виде объем выборки составил 2 тыс. человек (мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет), отклик составил 81,4 % (1628 человек). В качестве основных факторов сердечно-сосудистого риска рассматривались АГ, курение, наличие СД, гиперхолестеринемия (ГХЭ), ожирение. Для разделения групп по возрасту использованы критерии ВОЗ.

Результаты. С увеличением возраста женщины имеют более высокий ИМТ (25 кг/м2 - в молодом возрасте, 32 кг/м2 -в возрасте старше 60 лет). Среди обследованных мужчин такой тенденции нет. Распространенность курения в моло-

Статья поступила в редакцию 31.12.2015 г.

Кочергина А.М., Каретникова В.Н., Барбарам i О.Л.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем

сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия

ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ФАКТОРОВ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У ПАЦИЕНТОВ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Medicine

in Kuzbass

T. 15 № 1 2016

75

в Кузбассе