СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КРАНИО-ВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF INFLAMMATORY DISEASES OF CRANIOVERTEBRAL AREA COMPLICATED WITH NEUROLOGIC DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, хирургии и нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения воспалительных заболеваний кранио-вертебральной области, осложненных неврологическими нарушениями.
Современная система хирургического лечения воспалительных заболеваний позвоночника основана на радикальных, радикально-восстановительных и реконструктивных операциях, которые позволяют максимально удалить патологический очаг, ликвидировать сдавление спинного мозга абсцессом и костными фрагментами, воссоздать анатомическую целостность позвоночного столба [2].
Особенностью деструктивных процессов в верхнешейных позвоночно-двигательных сегментах субокципитальной зоны (Ос-С1-С2), обладающих особым анатомическим строением и функцией, является развитие невстречающихся в других отделах осложнений - кранио-вертебрального стеноза и сдавления верхнего отдела спинного мозга, обусловленных нестабильностью и смещением костных структур не только в просвет позвоночного канала, но и в большое затылочное отверстие - базилярной импрессии.
В связи с анатомическими особенностями верхнешейного отдела позвоночника и сложностью хирургических вмешательств на нем основным методом лечения спондилитов этой зоны является консервативный, включающий применение этиотропных препаратов (химиотерапию) и ортопедическое лечение (иммобилизацию). Редкие сообщения о хирургическом лечении субокципитального туберкулеза основаны на реконструкции и стабилизации этой анатомической зоны путем костнопластического и/или инструментального окципитоспондилодеза [4].
Известен способ лечения травм шейного отдела позвоночника путем его стабилизации аппаратами наружной фиксации типа "Halo-cast", состоящими из металлического кольца (Halo-), закрепленного на голове вводимыми в кости черепа металлическими винтами, и корсета (-cast), жестко соединенными между собой блоками и тягами [1].
Известен способ хирургического лечения спондилитов кранио-вертебральной области, заключающийся в удалении патологических тканей (абсцессотомия, резекция) и проведении окципитоспондилодеза, в т.ч. заднего с помощью титановой проволоки - прототип [3]. Недостатком способа является, во-первых, необходимость во время операции для укладки пациента осуществлять движения головой, которые за счет разрушения позвонков и базиллярной импрессии могут усугублять уже имеющиеся сосудистые и неврологические нарушения, обусловленные нестабильностью этой зоны; во-вторых, инструментальную фиксацию проводят проволочным швом, заливаемым быстротвердеющей пластмассой, что не является стабильным методом фиксации.
Задачей изобретения является создание способа лечения воспалительных заболеваний кранио-вертебральной области (туберкулеза, остеомиелита, микозов), осложненных неврологическими нарушениями, направленного на ликвидацию нестабильности кранио-вертебральной зоны, на устранение вертебробазилярной импрессии, радикальное удаление патологических тканей и восстановление стабильности в зоне вмешательства.
Задача изобретения осуществляется за счет того, что накладывают аппарат Halo-cast с фиксацией его винтами - за кости черепа и штангами - на грудном корсете, затем не снимая его через 7-10 дней выполняют реконструктивно-стабилизирующую операцию, осуществляют заднюю инструментальную стабилизацию погружными жесткими конструкциями, фиксируемыми за кости черепа и дуги шейных позвонков, и после инструментальной фиксации проводят демонтаж Halo-аппарата.
Клинический пример осуществления способа поясняется чертежами, где
Фиг.1. КТ кранио-вертебральной зоны до начала хирургического лечения.
Фиг.2. Фотография больного после наложения аппарата Halo-cast.
Фиг.3. Интраоперационная фотография.
Фиг.4. Интраоперационная боковая рентгенограмма: ложки Фолькмана через ротовую полость и удаленные части разрушенных тел позвонков введены в эпидуральный абсцесс.
Фиг.5. Боковые рентгенотомограммы кранио-вертебральной зоны через 2 мес после операции, а - зона переднего окцититоспондилодеза, б - конструкции, фиксирующие кранио-вертебральную зону.
Способ осуществляется следующим образом.
1. С целью устранения краниовертебральной нестабильности накладывают аппарат "Halo-cast", что обеспечивает исключение произвольных движений шейного отдела позвоночника. При этом аппарат позволяет проводить перемещения головы с лечебной целью, для чего осуществляют дозированную осевую тракцию путем смещения Halo-кольца на блоках фиксации вдоль вертикальных штоков при вращении фиксирующих гаек. В зависимости от тяжести состояния больного и задач лечения, наложение Halo-аппарата и Halo-тракцию осуществляют за несколько дней (оптимально - 7-10) до радикально-стабилизирующей операции, обеспечивая плавное изменение соотношений кранио-вертебральных структур. При дозированном растяжении на протяжении нескольких дней контроль состояния пациента осуществляют на основании его субъективных ощущений и данных объективного неврологического осмотра; соотношение структур кранио-вертебральной зоны и возможную ликвидацию базиллярной импрессии контролируют проведением контрольных рентгенограмм или КТ.
2. Реконструктивно-стабилизирующую операцию начинают с задней декомпрессии и инструментальной фиксации не снимая Halo-cast аппарат. Из заднего доступа обнажают затылочную кость и задние отделы шейных позвонков. При сохраняющемся стенозе верхнешейного отдела проводят декомпрессию позвоночного канала на этом уровне, удаляя заднюю полудугу С1 позвонка и задний край большого затылочного отверстия. Затем осуществляют заднюю инструментальную фиксацию и костно-пластический окципитоспондилодез. Рану ушивают.
3. Больного переводят в положение на спине, через заднюю стенку глотки обнажают верхние шейные позвонки, удаляют их разрушенные части, патологические образования из переднего отдела позвоночного канала, поле чего выполняют передний окципитоспондилодез ауто- или аллокостью.
Демонтаж Halo-cast аппарата осуществляют после просыпания больного при активном вербальном контакте с ним с последующим наложением фиксирующего воротника (типа Филадельфия или Шанца).
Таким образом,
- Halo-cast фиксация сразу же обеспечивает неподвижность шейного отдела позвоночника, тем самым еще до основного этапа операции ликвидируя один из ведущих патогенетических компонентов неврологических нарушений - его нестабильность;
- дозированная Halo-тракция на подготовительном этапе к реконструктивно-стабилизирующей операции позволяет осуществить осевое растяжение шейного отдела позвоночника, постепенно ликвидируя краниальную дислокацию зуба С2 позвонка в большое затылочное отверстие, сохраняя при этом контакт с пациентом и контролируя динамику неврологических расстройств;
- реконструктивно-стабилизирующее вмешательство в условиях Halo-cast фиксации исключает патологические движения шейных структур при манипуляциях, не препятствует выполнению задней декомпрессии, удалению патологических тканей, инструментальному и костнопластическому окципитоспондилодезу.
Клиническое наблюдение
Больной Р., 31 год, история болезни №353/2007, поступил в ФГУ СПбНИИФ 18.03.2008 с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника, слабость в верхних и нижних конечностях, нарушение мочеиспускания и дефекации. В неврологическом статусе - глубокий тетрапарез с нарушениями тазовых органов. Получает противотуберкулезное лечение по поводу очагового туберкулеза S2 правого легкого в фазе уплотнения, туберкулеза шейных лимфатических узлов, фаза кальцинации.
При рентгенологическом и КТ исследовании (Фиг.1) шейного отдела позвоночника выявлено разрушение боковых масс С1, деструкция зуба С2 позвонка; обизвествленные двусторонние паравертебральные абсцессы (Фиг.1, а) и эпидуральный абсцесс, распространяющийся от нижнего края С2 позвонка через большое затылочное отверстие до нижней трети блюменбахова ската (Фиг.1, б). Позвоночный канал на этом уровне резко сужен между эпидуральным абсцессом и смещенной кпереди задней полудугой атланта (Фиг.1, в) с компрессией спинного мозга.
Основной диагноз: генерализованный туберкулез, в т.ч. туберкулезный спондилит С1-2. Осложнения спондилита: паравертебральные и эпидуральный абсцессы, атланто-окципитальная и атланто-аксиальная нестабильность, базилярная импрессия. Стеноз позвоночного канала и компрессия спинного мозга на кранио-вертебральном уровне. Тетрапарез с нарушениями функции тазовых органов.
17.06.08 пациенту установлен аппарат Halo-cost (Фиг.2), начато дозированное вытяжение за голову, продолжавшееся одну неделю. За это время больным отмечено нарастание силы рук, уменьшение спастичности и улучшение качества произвольных движений нижних конечностей.
25.06.08 выполнена реконструктивно-стабилизирующая операция из двух доступов: из заднего - задняя декомпрессия продолговатого мозга и верхне-шейного отдела спинного мозга, резекционная трепанация чешуи затылочной кости и дужки атланта (Фиг.3, а), кранио-вертебральная фиксация системой Vertex (Sofamor Danek) с крючковыми опорными элементами и установкой крючков на затылочную кость и дуги С2 и С6 позвонков (Фиг.3, б; Фиг 5, б); из трансорального - резекция С1 и зуба С2, удаление паравертебральных абсцессов и эпидурального абсцесса (Фиг.4), передний окципитоспондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости (Фиг.5, а).
Пациент самостоятельно встал на 3 сутки после операции. Через 10 дней после хирургического вмешательства отмечался регресс неврологической симптоматики. На 12 сутки произведен демонтаж аппарата Halo-cast.
Литература
1. Ветрилэ С.Т., Колесов С.В. Краниовертебральная патология. - М., 2007. - 320 с.
2. Костно-суставной туберкулез / Под ред. Ю.Н.Левашова, А.Е.Гарбуза. - М., 2003. - 293 с.
3. Лавров В.Н., Киселев A.M. Атлантоаксиальная дислокация при спондилитах шейного отдела позвоночника // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2001. - №9. - С.43-45.
4. Arankumar M.J., Rajshekar V. Outcome in neurologically impaired patients with craniovertebral junction tuberculosis: results of combined anterior-posterior surgery // J. Neurosurg. - 2002. - Vol.97. - P.166-171.