СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
METHOD OF TREATING DESTRUCTIVE PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно пульмонологии, фтизиатрии, может быть использовано для лечения деструктивного туберкулеза легких.
Известны способы лечения туберкулеза легких с эндобронхиальным введением лекарственных препаратов.
Преимущества эндобронхиального введения препаратов при туберкулезе легких были описаны еще в 70-е годы. Так, А.Е.Рабухин отмечал, что при такой доставке лекарственного средства достигается непосредственное воздействие препаратов на слизистую оболочку дыхательных путей, стенки альвеол, пиогенную мембрану каверны, а значит и на вегетирующие патогенные микробы с повышением концентрации лекарства в легких и крови и регрессией воспаления в стенках бронхов и в легочной ткани. В особенности эндобронхиальное введение лекарственных препаратов показано при деструктивном туберкулезе с сопутствующим неспецифическим эндобронхитом.
Наиболее простой способ - ингаляционный, однако при этом теряется значительное количество ингалируемого лекарственного вещества - до 70% (Краснова Т.К., Ким А.Ч., Невекина В.А., 1982 г.).
Другой способ - проведение врачом-бронхологом лечебно-санационных фибробронхоскопий с введением лекарственных препаратов непосредственно в соответствующий бронх, но этот способ технически более трудоемкий.
Известен способ применения синтетического иммуномодулятора Бестим для лечения туберкулеза легких - «Способ лечения туберкулеза легких» (патент РФ №2229892 от 8.06.2004). При этом бестим вводят в дозе 0,1 мг внутримышечно, курс лечения 5 инъекций. При этом отсутствуют данные об излечении сопутствующего заболевания - неспецифический эндобронхит.
При выше указанном способе введения бестима - в/м - в фармацевтически разрешенных дозах препарат поступает в ткани слизистой оболочки дыхательных путей, пройдя по большому и малому кругу кровообращения. Также при этих путях введения не учитывается хорошая всасываемость слизистой оболочки дыхательных путей, которая связана с тонкостью эпителия в бронхах и трахее, большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов в трахеобронхиальном дереве, на что указывал еще в 1907 г. Галебский А.Я. (Шестерина М.В., 1958).
Нами предлагается интратрахеальное введение синтетического иммуномодулятора бестим. Лекарство, введенное интратрахеально, быстро всасываясь, попадает, прежде всего, в лимфатическую систему легких, затем в малый круг кровообращения и только после этого в большой круг. Таким образом, препарат, минуя печень, вначале попадает в легкие и задерживается там на некоторое время благодаря способности интерстициальной ткани легкого удерживать лекарственные вещества (Шестерина М.В., 1958).
Целью предлагаемого изобретения является повышение эффективности этиотропной противотуберкулезной терапии деструктивного туберкулеза легких, осложненного неспецифическим эндобронхитом.
Поставленная цель достигается дополнительным введением в схему противотуберкулезной химиотерапии с учетом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) иммуномодулятора бестим в дозе 1,0 мг, разведенного 2,0 мл 0,9% раствора NaCl, интратрахеально 3 раза в неделю через 1 день в течение 2 недель, общий курс - 6 введений.
Лечение проводится по следующей схеме: в интенсивную фазу соответствующего лекарственной чувствительности МБТ режима химиотерапии подключается интратрахеальное введение бестима в дозе 1,0 мг на 2,0 мл 0,9% раствора NaCl 3 раза в неделю через день, всего - 6 введений.
Комплексное лечение противотуберкулезной химиотерапией и иммуномодулятора бестим было назначено 27 больным впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких в возрасте от 19 до 59 лет (составили основную группу). Больные контрольной группы (20) были сопоставимы по форме заболевания с основной группой и получали противотуберкулезную химиотерапию без иммуномодулятора бестим. Оценку терапевтической эффективности метода осуществляли на основании основных показателей эффективности противотуберкулезной терапии (абациллирование, закрытие полостей распада) и иммунологических данных (Т-лимфоциты, противовоспалительные и провоспалительные цитокины - IL-4, γ-интерферон, α-ФНО).
В 76% случаяев был диагностирован инфильтративный процесс, в остальных - диссеминированный процесс, в 84% случаев в мокроте обнаруживались микобактерии туберкулеза (МБТ). Исследования были проведены в двух группах. Пациенты I группы на фоне стандартной противотуберкулезной химиотерапии с учетом лекарственной устойчивости МБТ получали бестим ингаляционно 3 раза в неделю (через день) - 6 введений; пациентам II группы была назначено аналогичное лечение стандартными режимами химиотерапии.
Статистическую обработку проводили с определением достоверности результатов по Стьюденту.
Прекращение бактериовыделения к окончанию 2 мес было установлено у 90,9% больных I группы, в то время как у пациентов II группы только в 50,1% случаев. Закрытие полостей распада за этот период времени отмечалось в половине случаев среди больных I группы и в 27% у больных II группы. Излечение неспецифического эндобронхита во всех случаях у больных I группы диагностировалось к окончанию первого месяца лечения, тогда как у больных II группы излечение эндобронхита наступало в более поздние сроки - через 1,5-2 месяца.
При изучении цитокинового дисбаланса были получены данные. У больных I группы к окончанию интенсивной фазы химиотерапии выявлялось достоверное повышение количества лимфоцитов (p<0,05) с достижением среднего значения - 33,2±3,7. Не отмечалось достоверного влияния на уровни IL-4 и γ-интерферона, однако отмечалась тенденция к нормализации их уровней. При этом на фоне применения бестима у больных I группы достоверно снижался уровень провоспалительного цитокина α-ФНО (p<0,05).
Таблица 1
Динамика прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада
Группа наблюдения
Прекращение бактериовыделения к концу 2 мес
Закрытие полостей распада к концу 2 мес
Излечение неспецифического эндобронхита
Основная
90,9%*
50,0%
100% через 1 мес
Контрольная
50,1%
27,0%
100% через 2 мес
Примечание: * - p<0,01.
Заключение: применение бестима на фоне стандартной химиотерапии позволяет повысить эффективность лечения - в короткие сроки (2 мес) во время интенсивной фазы химиотерапии добиться прекращения бактериовыделения (90,9% случаев, p<0,01), закрытия полостей распада (50,0%), излечения неспецифического эндобронхита в 100% случаев, устранения цитокинового дисбаланса за счет снижения уровней провоспалительных цитокинов (α-ФНО (p<0,05) и γ-интерферона), тенденции к повышению уровня противовоспалительного цитокина IL-4.
Клинический пример.
Больной С., 27 лет, находился на стационарном лечении в отделении легочного туберкулеза НПЦ «Фтизиатрия», выявлен по обращаемости как ФЛГ+.
При поступлении выставлен клинический диагноз - инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, лекарственная устойчивость к S 5γ, Н5γ.
1
2
3
6
Состояние при поступлении удовлетворительное, предъявлял жалобы на общую слабость. В OAK от 26.09.06: эритроциты 4,49, гемоглобин 144, лейкоциты 5,7, с/я 66,0, лимфоциты 27,0, СОЭ 27 мм/ч. В мокроте при микроскопии мазка 3-кратно выявлялись КУМ - 2+. Посев мокроты на МБТ от 27.09.06-28.09.06 - 20-100 КОЕ. Устойчивость МВТ от 09.06 - к S 5γ. Заключение ФБС при поступлении - катаральный эндобронхит II степени воспаления. На Rg-мме органов грудной полости от 05.10.06 определяется справа в верхней доле неоднородное затемнение за счет выраженной инфильтрации в S-S с наличием полости распада d-1,3 см, в S - очаги, S - участок инфильтрации с полостью распада d-2,0 см, правый корень расширен (рис.1).
Больному был назначен I режим химиотерапии Н, R, S, Z, и через месяц от начала лечения подключено интратрахеальное введение бестима. После 2 мес лечения (интенсивная фаза) с интратрахеальным введением бестима в дозе 1,0 мг три раза в неделю, курсовая доза составила 6 введений. Рентгенологически отмечается положительная динамика в виде заметного рассасывания инфильтрации в верхней доле правого легкого, значительного сокращения полости распада в размере, прекращение бактериовыделения через 1,5 мес (подтверждено методом посева). По ФБС через 1,5 мес от начала лечения отмечается излечение катарального эндобронхита. Рентгенологически - через 2 мес после рентгенконтроля органов грудной клетки отмечается полное рассасывание инфильтрации и закрытия полости распада (рис.2). Больной выписан для амбулаторного лечения.
В результате применения способа лечения деструктивного туберкулеза легких путем интратрахеального введения бестима стало возможным повысить эффективность лечения туберкулеза путем сокращения сроков прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада в течение интенсивной фазы химиотерапии - 2 мес, добиться излечения катарального эндобронхита, устранить цитокиновый дисбаланс.