СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ НА ФОНЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
METHOD FOR PREDICTION OF SEVERITY OF BRONCHOPULMONARY PATHOLOGY WITH UNDERLYING GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN CHILDREN ASSISTED BY ARTIFICIAL PULMONARY VENTILATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии и неонатологии, касается прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, а также диагностики гастроэзофагеального рефлюкса посредством выявления пепсина в трахеобронхиальном аспирате с определением степени его активности.
Известен способ прогнозирования тяжести течения острых бронхолегочных заболеваний у детей (патент РФ №2165084, 10.04.2001). Описанная в прототипе методика основана на исследовании сыворотки крови и определении в ней циркулирующих иммунных комплексов совместно с анализом параметров перекисного окисления липидов и калликреинкининовой системы. Уровень прекалликреина выше 400 мКЕ и калликреина выше 40 мКЕ является прогностически неблагоприятным для течения и исхода бронхолегочной патологии.
Недостатком данного метода прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии является то, что возраст обследованных детей был не менее 1 года, тогда как в неонатальном периоде подобное исследование не проводилось. Очевидно, это объясняется невозможностью выявить достоверную зависимость между изучаемыми показателями в связи с их высокой изменчивостью в неонатальном периоде (особенно у недоношенных детей) и зависимостью от множества факторов. Следует отметить, что прогнозирование тяжести течения пульмонологической патологии, с принятием соответствующих мер для достижения наиболее благоприятного прогноза, крайне важно именно в неонатальном периоде, поскольку в нем закладывается основа для развития хронической бронхолегочной патологии и возможной инвалидизации в дальнейшем. Кроме того, объем крови, используемый в данном исследовании и составляющий 5 мл, достаточно велик для ребенка неонатального периода, особенно учитывая необходимость динамического контроля изучаемых параметров, а у недоношенных детей подобные диагностические вмешательства вызовут значимую кровопотерю. Усложняет процесс прогнозирования и то, что для оценки возможной тяжести течения бронхолегочной патологии необходим анализ показателей сразу нескольких систем: иммунной, калликреинкининовой, системы перекисного окисления липидов.
Приведенные выше обстоятельства требуют использования новых методов прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии, более универсальных, характеризующихся минимальной инвазивностью, возможностью применения на самых ранних этапах выхаживания новорожденных детей, а также позволяющих определить выраженность сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта в виде гастроэзофагеального рефлюкса с трахеобронхиальной аспирацией желудочного содержимого.
В основу работы положена идея разработки методов, направленных на предотвращение гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, что позволит уменьшить тяжесть течения сочетанной бронхолегочной патологии. Выделение протеолитического фермента пепсина в трахеобронхиальном аспирате с определением степени его активности позволяет не только подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождающегося аспирацией желудочного содержимого, но и спрогнозировать тяжесть течения патологических процессов в бронхолегочной системе.
В современной литературе желудочно-пищеводный рефлюкс рассматривается как физиологическое явление у большинства новорожденных детей, однако существует ряд патологических состояний, при которых регургитация желудочного содержимого систематически происходит выше дистального отдела пищевода с последующей аспирацией. В настоящее время нет четких представлений о клинических проявлениях гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных детей, а также объективных критериев дифференциальной диагностики между этим заболеванием и срыгиваниями. Как следствие, имеет место назначение терапии, несоответствующей истинной тяжести состояния, что приводит к хроническому течению заболевания, снижению качества жизни и в последующем к инвалидности. Срыгивания у детей первых месяцев жизни считаются физиологическим явлением, в основе которого лежит незрелость мышечного слоя пищевода, расположение дистальной части пищевода выше диафрагмы, физиологическая незрелость кардиального сфинктера, преимущественно горизонтальное положение ребенка (Дмитриева Н.В., 2006). Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс встречается у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, асфиксию, натальную травму шейного отдела позвоночника (нарушение микроциркуляции в области ядер блуждающего нерва, иннервирующего пищевод) (Ратнер А.Ю., 2005), лактазную недостаточность, а также генетическую детерминацию в развитии гастроэзофагеального рефлюкса.
Наибольшую предрасположенность к гастроэзофагеальному рефлюксу имеют недоношенные и морфологически незрелые новорожденные с наличием высокого риска аспирации желудочного содержимого. Факторы, способствующие аспирации у детей данной группы, включают: незрелость нижнего пищеводного сфинктера, малая емкость желудка, снижение моторики желудочно-кишечного тракта с задержкой эвакуации содержимого желудка, наличие назогастрального зонда в связи с незрелостью и дискоординацией рефлексов сосания и глотания, интубация, седация на фоне искусственной вентиляции легких (Fuloria M. et al, 2000, Grant L. et al, 2001).
Аспирация желудочного содержимого у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, усугубляет повреждение легочной ткани гипероксией, баро- и волюмовоздействием, а также течением инфекционного процесса (пневмонией).
Кислое желудочное содержимое, претеолитические ферменты вызывают воспалительную реакцию в дыхательных путях с повышением содержания интерлейкина-8, полиморфноядерных лейкоцитов, выходом и дегрануляцией нейтрофилов, а также оказывают непосредственное повреждающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей. Повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла легких с развитием некардиогенного интерстициального или альвеолярного отека легких (Sheikh S. et al, 2001).
Установлено, что бронхолегочная патология, сочетающаяся с гастроэзофагеальным рефлюксом, характеризуется гиперплазией эпителиоцитов, продуцирующих эндотелин-1 (в высоких концентрациях обладающий сосудосуживающим действием), NO-синтазу, фермент, при участии которого вырабатывается ингибиторный нейротрансмиттер неадренергической - нехоленергической природы NO, вызывающий релаксацию нижнего пищеводного сфинктера, а также снижением уровня кальретинина и мелатонина, повышающих тонус сфинктерного аппарата пищевода. Выброс биологически активных веществ на фоне повреждающего действия компонентов желудочного содержимого, дисбаланс в регуляторном звене эзофагогастральной зоны в виде уменьшения экспрессии эпителиоцитов пищевода, продуцирующих кальретинин, эпителиоцитов желудка, продуцирующих мелатонин, и повышения количества эпителиоцитов пищевода, продуцирующих NO-синтазу и эндотелин-1, приводят к дальнейшему прогрессированию структурных и, соответственно, функциональных изменений в бронхо-легочной системе (Козлова И.В., 2003, Стальбовский А.О., 2003).
Следует отметить, что рутинное применение антирефлюксных смесей у всех детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, без достоверного подтверждения наличия патологического гастроэзофагеального рефлюкса необоснованно.
Это связано с тем, что ряд антирефлюксных смесей, содержащих камедь для сгущения пищевого комка, затрудняет всасывание ряда нутриентов, таких как белки, жиры, электролиты, кроме того, недоношенные дети, а также доношенные дети с риском формирования бронхолегочной дисплазии нуждаются в высококалорийном питании, содержащем повышенный уровень белка, а переход на антирефлюксную смесь (частичный или полный) неотъемлемо сопровождается снижением как калорийности, так и уровня содержания белка в составе питания. Таким образом, применение антирефлюксной смеси должно быть четко аргументировано.
Выделение пепсина в трахеобронхиальном аспирате является объективным маркером аспирации желудочного содержимого на фоне гастроэзофагеального рефлюкса, кроме того, пепсин является протеолитическим ферментом в активной форме и может оказывать непосредственное повреждающее действие на ткань легкого. Гематогенный механизм проникновения пепсина в бронхолегочную систему исключен в связи с отсутствием его циркуляции в плазме крови. Неактивные предшественники пепсина - пепсиногены I и II, учитывая возможность их циркуляции в кровяном русле, могут выделяться в биологических жидкостях, в том числе и в трахеобронхиальном аспирате, но диагностического значения не имеют, поскольку не обладают протеолитическим действием и не могут преобразоваться в пепсин без участия соляной кислоты, а последняя может оказаться в трахеобронхиальном дереве только в результате аспирации желудочного содержимого.
Учитывая то, что процедура сбора трахеобронхиального аспирата проводится регулярно у детей, находящихся на искусственной вентиляции, исследование получаемого материала на наличие пепсина не будет являться дополнительной нагрузкой для ребенка. Данная процедура менее инвазивна, нежели стандартная Ph-метрия, к тому же последняя имеет ограничение в применении у недоношенных детей, связанное с низкой массой тела и степенью недоношенности.
Таким образом, выявление пепсина в трахеобронхиальном аспирате является объективным, менее инвазивным методом, подтверждающим наличие гастроэзофагеального рефлюкса с аспирацией желудочного содержимого, а определение степени активности пепсина с параллельным анализом тяжести сопутствующей бронхолегочной патологии позволит в дальнейшем спрогнозировать характер ее течения. Все вышесказанное создает предпосылки для разработки методов, направленных на предупреждение развития гастроэзофагеального рефлюкса, а следовательно, и хронического повреждения ткани легкого.
Предлагаемый нами способ прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии на фоне гастроэзофагеального рефлюкса у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, посредством выделения пепсина в трахеобронхиальном аспирате методом гель-фильтрации на сефадексах с определением активности пепсина по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова - унифицированный метод, основанный на способности пепсина расщеплять белковую молекулу гемоглобина с освобождением тирозина и триптофана, не осаждаемых трихлоруксусной кислотой (Лабораторные методы исследования в клинике / под ред. проф. В.В.Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. - С.89-90), является универсальным, а также не только менее инвазивным, но и наиболее достоверным.
Нами установлено, что чем выше активность пепсина в исследуемых фракциях, тем тяжелее протекает сопутствующая бронхолегочная патология.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности, снижение инвазивности и повышение достоверности прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии на фоне гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких. Это позволяет выбрать и осуществить оптимальный набор антирефлюксных мероприятий, повысить эффективность лечебного процесса, сократить длительность пребывания ребенка в стационаре, снизить число случаев развития хронической бронхолегочной патологии у детей.
Своевременное применение мероприятий, направленных на предупреждение аспирации желудочного содержимого, способствует сокращению длительности пребывания в стационаре в 1,5 раза и снижает риск развития хронической бронхолегочной патологии и инвалидизации в дальнейшем.
Способ прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии на фоне гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, характеризуется тем, что в качестве прогностического критерия используют активность пепсина, выделяемого из трахеобронхиального аспирата, причем выделение пепсина осуществляют методом гель-фильтрации на сефадексах, а активность пепсина определяют по по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова по величине экстинкции (десятичный логарифм отношения интенсивности световых потоков до и после прохождения ими светопоглощающего слоя):
- при экстинкции от 0,3 до менее 0,8 прогнозируют легкое течение бронхолегочной патологии;
- при экстинкции от 0,8 до менее 1,2 прогнозируют среднетяжелое течение бронхолегочной патологии;
- при экстинкции от 1,2 до 1,7 прогнозируют тяжелое течение бронхолегочной патологии, сопровождающееся наиболее выраженным фиброзом и упорным течением пневмонического процесса.
В зависимости от прогноза тяжести течения бронхолегочной патологии выбирают оптимальную терапию.
Так, при прогнозе легкого течения бронхолегочной патологии (экстинкция от 0,3 до менее 0,8) осуществляют следующие мероприятия:
1) контроль остаточного содержимого желудка с постепенным расширением объема разового кормления на 1-2 мл в 1-2 дня у недоношенных детей и на 5 мл у доношенных детей;
2) головной конец кроватки приподнят на 30°;
3) применение антирефлюксных смесей.
При прогнозе среднетяжелого течения бронхолегочной патологии (экстинкция от 0,8 до менее 1,2) осуществляют следующие мероприятия:
1) контроль остаточного содержимого желудка с постепенным расширением объема разового кормления на 1-2 мл в 3-4 дня у недоношенных детей и на 5 мл у доношенных детей;
2) головной конец кроватки приподнят на 30°;
3) применение антирефлюксных смесей.
При прогнозе тяжелого течения бронхолегочной патологии (экстинкция от 1,2 до 1,7) осуществляют следующие мероприятия:
1) контроль остаточного содержимого желудка с расширением объема разового кормления на 1-2 мл в 3-4 дня у недоношенных детей и на 5 мл у доношенных детей только при уменьшении выраженности гастроэзофагеального рефлюкса с аспирацией, о чем будет свидетельствовать уменьшение экстинкции до 1,0 и ниже;
2) при сохранении выраженного гастроэзофагеального рефлюкса - сохранение трофического энтерального питания с преимущественным введением питательных веществ парентерально;
3) головной конец кроватки приподнят на 30°;
4) применение антирефлюксных смесей.
Способ осуществляется следующим образом.
Трахеобронхиальный аспират собирают через интубационную трубку в ходе санации верхних дыхательных путей новорожденного через 2 часа после кормления. В эндотрахеальную трубку вводят теплый (33-35°C) физиологический раствор из расчета 0,5 мл/кг веса ребенка. Затем аспирируют трахеобронхиальное содержимое с помощью гибкого аспирационного катетера соответствующего номера в пластиковый стерильный контейнер.
12
Пепсин выделяют методом гель-фильтрации на сефадексах. Для выделения пепсина используют сефадекс G-50 superfine производства фирмы Pharmacia, Швеция. Колонку объемом 20 мл заполняют сефадексом и уравновешивают 0,9% раствором хлорида натрия. Калибровку хроматографической колонки проводят витамином В (молекулярная масса 1260 дальтон), инсулином (молекулярная масса 5700 дальтон) и тиреотропным гормоном (молекулярная масса 28000 дальтон). По результатам строят калибровочный график зависимости объема выхода вещества из колонки к общему объему колонки (Ve/Vo). Согласно полученным данным рассчитывают молекулярную массу вышедшего с колонки вещества. Экстинкцию, прямо пропорциональную активности пепсина, определяют при длине волны 280 нм.
Аспират в количестве 1 мл вносят в колонку и проводят элюцию 0,9% раствором хлорида натрия. Собирают фракции по 1 мл. В полученных фракциях исследуют активность пепсина по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова. В настоящем исследовании изучали фракции с объемом выхода от 0,2 до 1,5 Ve/Vo. Активность пепсина обнаружена во фракциях с объемом выхода от 0,5 до 0,7 Ve/Vo, что соответствует молекулярной массе пепсина, варьирующей в пределах 34000-35000 дальтон.
Полученные экстинкции варьировали в пределах от 0,196-2,361. Нашими исследованиями установлено, что диагностически значимой, свидетельствующей о наличии гастроэзофагеального рефлюкса с аспирацией желудочного содержимого является экстинкция выше 0,3.
Клиническое применение способа
В исследование включено 115 недоношенных детей, находившихся на искусственной вентиляции легких. Масса тела при рождении составила от 820 до 2850 грамм, гестационный возраст - 25-36 недель. Все дети находились на зондовом питании специализированными смесями для недоношенных детей. Кормление проводилось каждые 3 часа с предварительным контролем остаточного содержимого желудка и коррекцией объема кормления в случае необходимости. Санация верхних дыхательных путей со сбором трахеобронхиального аспирата осуществлялась спустя 2 часа после кормления в одно и то же время суток на 1, 3, 10, 14, 21 дни. Основным режимом проведения искусственной вентиляции легких была синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, концентрация кислорода варьировала от 30% до 80%, пиковое давление вдоха от 15 до 25 см вод. ст. После прекращения искусственной вентиляции легких дыхательная поддержка осуществлялась посредством обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях в течение 2-8 дней с последующим переходом на оксигенотерапию в кислородной палатке с концентрацией кислорода от 30% до 40%. Длительность оксигенотерапии в кислородной палатке зависела от интенсивности поражения легочной ткани и составила от 7 до 25 дней.
В 1 и 3 дни проведения исследования пепсин в трахеобронхиальном аспирате был обнаружен у 100 детей. К 10 дню пепсин был выделен у 109 детей, 14 и 21 дни характеризовались сходными показателями, составившими соответственно 104 и 106 детей. Небольшое снижение частоты выделения пепсина и уровня его активности на 14 и 21 дни, очевидно, было связано с повышением зрелости нейрорефлекторной деятельности и функциональной активности желудочно-кишечного тракта, что привело к улучшению моторики пищевода, желудка и кишечника.
После выявления пепсина в трахеобронхиальном аспирате следовало принятие мер по предупреждению гастроэзофагеального рефлюкса: введение антирефлюксной смеси в состав вскармливания, приподнятое положение головного конца кроватки, контроль остаточного содержимого желудка с постепенным расширением объема разового кормления, учитывая активность пепсина в трахеобронхиальном аспирате.
У 105 (из 115) детей, в трахеобронхиальном аспирате которых был выявлен пепсин, на рентгенограмме имела место негомогенность ткани легкого с гиперинфляцией, чередующейся с областями интерстициального отека. В последующем, к 21 дню, у 75 детей на рентгенограмме начинали регистрироваться фиброзно-буллезные изменения, что клинически проявлялось втяжением уступчивых мест грудной клетки с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, в ряде случаев с сохранением потребности в дотации кислорода - формировалась бронхолегочная дисплазия.
Пример 1. Ребенок Халявин А.Н. История болезни №15051.
Ребенок родился 07.02.10 г. с массой тела 1200 г, длиной тела 35 см, окружностью головы 26,5 см, окружностью груди 23 см. Срок гестации 28 недель. Состояние при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии очень тяжелое, возраст 6 дней.
Диагноз: Респираторный дистресс-синдром новорожденного III степени. Внутриутробная инфекция неуточненной этиологии, двухсторонняя пневмония на фоне пневмопатии. Некротизирующий энтероколит I А стадии. Церебральная ишемия III степени, синдром угнетения. Персистирующий фетальный кровоток: открытое овальное окно. Недоношенность IV ст.
В роддоме проводилась сурфактантная терапия Куросурфом. С рождения находился на искусственной вентиляции легких по поводу синдрома дыхательных расстройств. После поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии искусственная вентиляция легких проводилась еще в течение 14 дней (всего 20 дней), режим - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, максимальная концентрация кислорода составила 70%, максимальное пиковое давление вдоха - 20 см вод. ст., после прекращения искусственной вентиляции легких дыхательная поддержка осуществлялась посредством обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях в течение 4 дней. Последующая оксигенотерапия в кислородной палатке - 10 дней с концентрацией кислорода 20%.
Пепсин в трахеобронхиальном аспирате был обнаружен как на 1 сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии с помощью метода гель-фильтрации на сефадексах с определением активности пепсина по по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова, так и в 3, 10, 14, 21 дни. Экстинкция составила 0,765 на первые сутки, 0,714 (3 день), 0,652 (10 день), 0,541 (14 день), 0,331 (21 день).
Прогноз: предполагалось формирование бронхолегочной патологии легкого течения.
Назначены и осуществлялись следующие мероприятия:
1) включение в состав вскармливания антирефлюксной смеси;
2) контроль остаточного содержимого желудка с постепенным расширением объема разового кормления на 1-2 мл в 1-2 дня;
3) головной конец кроватки приподнят на 30°.
Рентгенологически - диффузная гиперинфляция и интерстициальный отек присутствовали к 10 дню лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, а к 21 дню - появились слабо выраженные участки фиброза. У ребенка имело место формирование бронхолегочной дисплазии классической формы, легкого течения. Назначена ингаляционная глюкокортикостероидная терапия - будесонид в дозе 150 мг 2 раза в сутки. Продолжительность госпитализации - 48 койко-дней (что меньше средней продолжительности пребывания в стационаре детей соответствующего статуса в 1,5 раза). Ребенок выписан домой. Рекомендовано динамическое наблюдение пульмонолога. Назначена амбулаторная терапия бронхолегочной дисплазии. В ходе катамнестического наблюдения в течение года не было отмечено эпизодов бронхообструкции.
Пример 2. Ребенок Голенцов К.С. История болезни №22583.
Ребенок родился 20.01.10 г. с массой тела 1330 г, длиной тела 36 см, окружностью головы 27 см, окружностью груди 24 см. Срок гестации 28 недель. Состояние при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии очень тяжелое, возраст 10 дней.
Диагноз: Респираторный дестресс-синдром новорожденного III степени. Внутриутробная инфекция неуточненной этиологии. Двухсторонняя пневмония на фоне пневмопатии. Сочетанное гипоксически-геморрагическое поражение головного мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние I степени с двух сторон). Натальная травма шейного отдела позвоночника. Конъюгационная гипербилирубинемия. Персистирующий фетальный кровоток: открытое овальное окно. Недоношенность IV ст.
В роддоме проводилась сурфактантная терапия Куросурфом. С рождения ребенок находился на искусственной вентиляции легких по поводу синдрома дыхательных расстройств. После поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии искусственная вентиляция легких проводилась еще в течение 16 дней (всего 26 дней), режим - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, максимальная концентрация кислорода составила 80%, максимальное пиковое давление вдоха - 20 сантиметров водного столба, после прекращения искусственной вентиляции легких дыхательная поддержка осуществлялась посредством обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях в течение 6 дней, далее оксигенотерапия с концентрацией кислорода в кислородной палатке от 20% до 30% в течение 20 дней.
Пепсин в трахеобронхиальном аспирате был обнаружен на 1 сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии с помощью метода гель-фильтрации на сефадексах с определением активности пепсина по по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова. В последующем, на 3, 10 и 14 дни, пепсин продолжал выделяться в трахеобронхиальном аспирате. Экстинкция составила 1,169 на первые сутки, 1,098 (3 день), 1,038 (10 день), 0,937 (14 день), 0,843 (21 день).
Прогноз: предполагалось формирование бронхолегочной патлогии средней тяжести.
Назначены и осуществлялись следующие мероприятия:
1) зондовое питание до 32 дней жизни смесью для недоношенных детей в комбинации с антирефлюксной смесью;
2) головной конец кроватки приподнят на 30°;
3) контроль остаточного содержимого желудка с постепенным расширением объема разового кормления на 1-2 мл в 3-4 дня.
Рентгенологически при поступлении - двухсторонняя пневмония. К 10 дню наравне с пневмоническими очагами визуализировалась диффузная гиперинфляция, интерстициальный отек. К 29 дню пребывания в стационаре на рентгенограмме пневмонических очагов не было, интерстициальный отек стал менее выражен, появились распространенные участки умеренно выраженного фиброза. У ребенка имела место бронхолегочная дисплазия, классическая форма, средней тяжести. Назначена ингаляционная терапия будесонидом 250 мг 2 раза в сутки. Продолжено введение антирефлюксной смеси. Продолжительность госпитализации составила 63 койко-дня. Ребенок выписан домой с улучшением. Рекомендовано динамическое наблюдение пульмонолога и амбулаторная ингаляционная терапия бронхолегочной дисплазии. В процессе катамнестического наблюдения на первом году жизни было выявлено два случая рецидива бронхообструктивного синдрома, потребовавших применения бронхолитиков в амбулаторных условиях.
Пример 3. Ребенок Караваева М.С. История болезни №21401.
Ребенок родился 14.10.10 г. с массой тела 970 г, длиной тела 34 см, окружностью головы 24 см, окружностью груди 22 см. Срок гестации 27 недель. Состояние при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии очень тяжелое, возраст 11 дней.
Диагноз: Респираторный дестресс-синдром новорожденного III степени. Внутриутробная инфекция неуточненной этиологии. Двухсторонняя пневмония на фоне пневмопатии. Некротизирующий энтероколит IA ст. Церебральная ишемия III ст. Персистирующий фетальный кровоток: открытое овальное окно. Недоношенность IV ст.
В роддоме проводилась сурфактантная терапия Куросурфом. С рождения ребенок находился на искусственной вентиляции легких по поводу синдрома дыхательных расстройств. После поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии искусственная вентиляция легких проводилась еще в течение 27 дней (всего 38 дней), режим - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, максимальная концентрация кислорода составила 80%, максимальное пиковое давление вдоха - 25 сантиметров водного столба, после прекращения искусственной вентиляции легких дыхательная поддержка осуществлялась посредством обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях в течение 14 дней, далее оксигенотерапия с концентрацией кислорода в кислородной палатке 40% в течение 26 дней.
Пепсин в трахеобронхиальном аспирате был обнаружен на 1 сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии с помощью метода гель-фильтрации на сефадексах с определением активности пепсина по Ансону и Мирскому в модификации М.П.Черникова. В последующем, на 3, 10 и 14 дни, пепсин продолжал выделяться в трахеобронхиальном аспирате. Экстинкция составила 1,672 на первые сутки, 1,558 (3 день), 1,520 (10 день), 1,425 (14 день), 1,289 (21 день).
Прогноз: предполагалось формирование бронхолегочной патологии тяжелого течения.
Назначены и осуществлялись следующие мероприятия:
1) контроль остаточного содержимого желудка с расширением объема разового кормления на 1-2 мл в 3-4 дня при уменьшении выраженности гастроэзофагеального рефлюкса с аспирацией, о чем свидетельствовало уменьшение экстинкции до 1,0 и ниже;
2) при сохранении выраженного гастроэзофагеального рефлюкса - сохранялось трофическое энтеральное питание с преимущественным введением питательных веществ парентерально;
3) головной конец кроватки приподнят на 30°;
4) применение антирефлюксных смесей.
Рентгенологически при поступлении - двухсторонняя пневмония. К 10 дню наравне с пневмоническими очагами визуализировалась диффузная гиперинфляция, интерстициальный отек. К 29 дню пребывания в стационаре на рентгенограмме сохранялся пневмонический очаг слева, появились распространенные участки выраженного фиброза, негомогенность легочной ткани, линейные уплотнения, деформация легочного рисунка, кардиомегалия. У ребенка имела место бронхолегочная дисплазия, классическая форма, тяжелое течение. Назначена ингаляционная терапия будесонидом 250 мг 2 раза в сутки. Продолжено введение антирефлюксной смеси. Продолжительность госпитализации составила 91 койко-день. Ребенок выписан домой с улучшением. Рекомендовано динамическое наблюдение пульмонолога с госпитализацией и проведением оксигенотерапии, бронхолитической терапии в случае обострения, а также амбулаторная ингаляционная терапия бронхолегочной дисплазии. В процессе катамнестического наблюдения на первом году жизни было выявлено два случая рецидива бронхообструктивного синдрома, потребовавших применения бронхолитиков и оксигенотерапии в условиях стационара.
Данным способом было обследовано и пролечено 115 детей, находящихся на искусственной вентиляции легких. Как показало катамнестическое наблюдение в течение года после выписки в данной группе, у 20 детей сформировалась хроническая пульмонологическая патология с периодическими обострениями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом, что меньше на 20% в сравнении со средними значениями общероссийских показателей.
Отмечено, что тяжесть течения бронхолегочной дисплазии зависит от активности пепсина, выделяемого в трахеобронхиальном аспирате. Так, легкому течению бронхолегочной дисплазии соответствовала экстинкция в пределах от 0,3 до менее 0,8, среднетяжелому течению от 0,8 до менее 1,2. Наиболее выраженный фиброз при бронхолегочной дисплазии и упорное течение пневмонического процесса имели место при экстинкции от 1,2 до 1,7.
Стандартным способом, без прогнозирования дальнейшей тяжести течения бронхолегочной патологии согласно степени активности пепсина в трахеобронхиальном аспирате и раннего введения антирефлюксных мер, по показаниям было обследовано 110 детей, сопоставимых по сроку гестации, массе тела при рождении, степени выраженности гипоксического и инфекционного процесса, а также параметрам искусственной вентиляции легких и инфузионной нагрузке с 115 детьми, обследованными нами предложенным способом. Отмечено, что у детей, обследованных стандартным способом, признаки пневмофиброза возникали уже к 15 дню, требовались более жесткие режимы вентиляции, более высокая концентрация кислорода в кислородно-воздушной смеси, а также более длительная оксигенотерапия в кислородной палатке после завершения искусственной вентиляции легких. Доза ингаляционных глюкокортикоидов была выше в связи с нарастанием тяжести течения бронхолегочной дисплазии. Как показало катамнестическое наблюдение в течение года после выписки в данной группе, у 49 детей сформировалась хроническая пульмонологическая патология с периодическими обострениями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом, что выше соответствующего показателя у детей, обследованных нами предложенным способом с последующим введением антирефлюксных мер.
Установлено, что способ прогнозирования тяжести течения бронхолегочной патологии, позволяющий выбрать и осуществить оптимальный набор антирефлюксных мероприятий, обеспечивает повышение эффективности лечебного процесса в целом, сокращение длительности пребывания ребенка в стационаре в 1,5 раза, снижение числа случаев развития хронической бронхолегочной патологии у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на 20% в сравнении со средними значениями общероссийских показателей.