Способ определения показаний к хирургическому лечению нистагма
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR SURGICAL TREATMENT OF NYSTAGMUS

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний к лечению различных видов нистагма у детей и взрослых.
Глазодвигательные нарушения составляют 3-5% от всей структуры глазной патологии. Частота нистагма составляет 1:2000. В некоторых странах входит в реестр орфанных заболеваний.
Нистагм - это непроизвольные ритмичные колебательные движения глазных яблок. Данная патология представляет собой сложную форму структурно-функциональных изменений, обусловленную нарушением нервно-мышечного аппарата, нередко сочетающуюся с альбинизмом, врожденной миопией, атрофией зрительного нерва и вышележащих отделов. Оптический нистагм часто является причиной слабовидения и инвалидности. При нистагме, как правило, происходит снижение центрального зрения. В результате центральная ямка сетчатки лишается своего главного предназначения. Таким образом ослабляются функции рефлексогенной зоны вокруг центральной ямки, которая обеспечивает обратную связь при смещении точки фиксации с фовеального поля. Помимо глазодвигательных нарушений, при нистагме у детей часто возникает тортиколлис (субъективно комфортное положение головы) по принципу компенсаторного механизма. Субъективно комфортное положение головы характерно для большинства пациентов с паралитическим косоглазием и нистагмом. Наклон или поворот головы позволяет пациенту избежать двоения, нечеткости зрения.
В настоящее время не существует единых стандартов диагностики и лечения нистагма. Во всем мире офтальмологи придерживаются собственных наработанных схем. Это ведет к снижению качества консервативного и хирургического лечения, разночтениям в понимании результатов.
Существуют различные способы диагностики параметров нистагма.
Способ, используемый широко и повсеместно - объективный осмотр с проведением COVER test. Определение амплитуды колебательных движений по оценке положения светового рефлекса относительно зрачка не обладает достаточной точностью. Во-первых, оценка зависит от ширины зрачка, во-вторых, исследование носит весьма субъективный характер. При крупноразмашистых колебательных движениях оценка по методу Гиршберга может быть лишь ориентировочной.
Известен способ количественного исследования колебательных движений глаза, характерных для нистагма, основанный на записи данных движений с использованием фотоэлектрической нистагмографии. В основе фотоэлектрической нистагмографии лежит использование собственных электрических свойств глаз. Глазное яблоко по своей физической природе является диполем, в котором роговица относительно сетчатки электроположительна. Электрическая ось глазного яблока примерно совпадает с оптической осью и, следовательно, может служить индикатором направления взора. Изменение разности потенциалов между роговицей и сетчаткой (корнеоретинальный потенциал), сопровождающее перемещение глаз, обнаруживается через изменения разности потенциала в тканях, прилегающих к глазнице. Движения глаз регистрируются с помощью электродов, которые устанавливаются крестообразно вокруг глазной впадины. Данный способ позволяет измерять все основные параметры окуломоторной макроактивности, но имеется ряд трудностей для оценки точной координатной привязки глаза к позиции элементов зрительного поля и анализа торзионных движений, (заявка на изобретение №2015128653, опубликована 18.01.2017).
К недостаткам данного способа относятся - невысокая разрешающая способность (точность дифференцировки мелких деталей до 3-5 градусов), необходимость крепления датчиков. Также при электроокулографии или фотоэлектрической нистагмографии невозможно определить параметры субъективно комфортного положения головы при нистагме, определить углы отклонения при сочетании нистагма с косоглазием.
Известен способ инфракрасной видеоокулографии, основанный на регистрации движений зрачков за счет использования инфракрасных камер с последующей обработкой результатов на компьютере. Пациент с фиксированной головой смотрит на последовательно появляющиеся объекты (8 штук) на экране, при этом координаты точки фиксации взора, выраженные в пикселях, регистрируются с помощью программного обеспечения. Результаты представляются в виде N расстояния в пикселях, определяющее среднее значение координат каждой точки фиксации (патент РФ на изобретение №2484760).
К недостаткам данного способа относятся невозможность определения всех характеристик нистагма и локализации субъективно комфортного положения головы с точкой блокировки.
Заявителю не известны способы определения показаний к хирургическому лечению нистагма.
Задачей изобретения является разработка способа определения объективных показаний к хирургическому лечению нистагма.
Техническим результатом изобретения является точное измерение функциональных параметров нистагма с детальным определением точки блокировки для расчета дозирования хирургического лечения, что позволит снизить амплитуду и частоту колебательных движений нистагма в прямом положении головы при взгляде прямо и нивелировать тортиколлис.
Технический результат достигается тем, что помимо стандартного офтальмологического обследования пациенту проводится специальное методическое исследование с помощью видеонистагмографии. На пациента надевается конструкция, включающая очковую оправу, к которой крепятся две инфракрасные камеры и лазерный указатель, проецирующий на экран тест-объект. Конструкция соединена с персональным компьютером, на котором установлена программа для обработки результатов (встроенное программное обеспечение). При наличии у пациента нарушений рефракции в очковую оправу устанавливаются линзы с необходимой оптической силой. Для измерения угла отклонения (косоглазия) за точку отсчета принимается центр зрачка фиксирующего глаза. Для этого в начале исследования проводится калибровка аппарата. При прикрывании одного, например, правого глаза, на левом глазу появляется фиксация, и в центре зрачка автоматически определяется нулевое положение для этого глаза. Аналогичным образом определяется нулевое положение для другого глаза. Далее пациента просят смотреть по девяти направлениям взора поочередно: двумя открытыми глазами, с прикрыванием правого глаза и с прикрыванием левого глаза для определения локализации максимальной амплитуды колебания. Тест-объекты располагаются со смещением в 30 призменных диоптрий от центральной метки. Во время всего исследования автоматически вычисляются горизонтальный и вертикальный углы отклонения глаз, в зависимости от смещения зрачка от заданной позиции при фиксации, выраженные в градусах и призменных диоптриях. Оцениваются полученные данные. С помощью видеонистагмографии первым этапом мы определяем амплитуду колебательных движений, частоту и градусы отклонения глазных яблок. Вторым этапом мы выявляем положение глаз, при котором амплитуда колебательных движений приобретает менее выраженный характер (снижается частота колебательных движений или исчезает полностью). Положение глаз, при котором снижается частота колебательных движений или исчезает полностью, определяется как точка блокировки. Данную точку блокировки мы определяем отдельно для каждого глаза. В зависимости от того, где расположена точка блокировки (положения глаза с интересуемым углом отклонения) в дальнейшем с учетом полученной информации по локализации точки блокировки мы составляем тактику хирургического лечения нистагма. Все характеристики нистагма, а именно амплитуду колебательных движений, их частоту и угол отклонения, а также точку блокировки мы определяем во всех направлениях взора при прямом положении головы. Также просим пациента смотреть на предъявляемый тест-объект, например мультфильм на телефоне, в том положении головы, которое является для пациента субъективно комфортным. В условиях субъективно комфортного положения головы также измеряются все характеристики нистагма. Полученные параметры нистагма представляются в виде графика посредством обработки с помощью встроенного программного обеспечения. В дальнейшем проводится анализ графика, в котором оценивается изменение частоты колебательных движений, амплитуды (Гц) и выявляется то положение каждого глаза в градусах, при котором амплитуда колебаний уменьшается или исчезает. Данная точка принимается за 0 point - точку блокировки нистагма.
Если точка блокировки нистагма определяется хотя бы в одном из направлений взора при прямом или субъективно комфортном положении головы, это является показанием к хирургическому лечению нистагма. Целью хирургического лечения является перенос точки блокировки нистагма в прямое положение взора. Хирургическое лечение осуществляется посредством проведения рецессии прямых мышц глаза ипсилатеральных направлению взора, в котором определена точка блокировки нистагма. Величина проводимой рецессии соответствует углу отклонения глаза по данному направлению взора.
Определяющими существенными отличительными признаками заявляемого способа, по сравнению с ближайшим аналогом, являются:
1) Разработанный способ позволяет точно оценить углы отклонения (горизонтальный и вертикальный) при сочетании нистагма с отклонением глазных яблок. Данные измерения осуществляются в 9 направлениях взора.
2) Определение точки блокировки нистагма для выбора тактики хирургического лечения.
3) Исследователь имеет возможность анализировать динамические изменения угла отклонения в процессе всего исследования на графике.
4) Преимуществом данного изобретения также является отсутствие прикрепляемых к пациенту датчиков для восприятия сигнала
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1: Больной Г., 7 лет. Диагноз: OU - Врожденный смешанный нистагм. Глазной тортиколлис. Миопия слабой степени. Сложный миопический прямой астигматизм. Рефракционно-дисбинокулярная амблиопия средней степени.
Vis OD=0,15 sph: -0,50 cyl: -2,50 ах: 15=0,2 н/к
Vis OS=0,1 sph: -1,25 cyl: -1,50 ax: 165=0,2 н/к
Из анамнеза: колебательные движения глаз отмечаются с рождения. В 3 года выявлена миопия, назначена очковая коррекция. Родители стали замечать вынужденное положение головы с поворотом к левому плечу и опущением подбородка вниз.
При проведении видеонистагмографии пациента просили смотреть по девяти направлениям взора поочередно при прямом и субъективно комфортном положении головы двумя открытыми глазами и с прикрыванием одного из глаз, с коррекцией, соответствующей его рефракции. По предложенному способу было выявлено:
Амплитуда колебательных движений на OD составила 3,1 градуса, на OS 3,5 градуса. Частота OD 4,3 Hz и OS 4,7 Hz соответственно.
Точка блокировки нистагма соответствует повороту глаз вправо на 20 градусов и подъеме глаз вверх на 16 градусов. Проведено хирургическое лечение нистагма, включающее в себя два этапа:
1 этап: OD - глубокая рецессия наружной прямой мышцы глаза на 4 мм. OS - глубокая рецессия внутренней прямой мышцы глаза на 4 мм.
В результате первого этапа был нивелирован поворот головы к левому плечу.
2 этап: - OU - глубокая рецессия верхней прямой мышцы глаза на 3,5 мм.
В результате второго этапа было нивелировано опущение подбородка вниз.
Таким образом, в результате двух этапов был достигнут перенос точки блокировки нистагма в прямое положение глаз и тортиколлис полностью устранен.
Пример 2: Больной С., 21 год. Диагноз: OU - Врожденный горизонтальный нистагм. Глазной тортиколлис. Анизометропическая миопия высокой степени. Рефракционно-дисбинокулярная амблиопия слабой степени.
VisusOD=0,02 sph-10,0=0,4
OS=0,06 sph -7,0=0,7.
Авторефрактометрия:
OD sph -9,5 cyl -0,5 ax 178
OS sph -6,5 cyl -0,5 ax 5
Обратился с жалобами на колебательные движения глаз, низкое зрение, вынужденное положение головы с поворотом головы к правому плечу. Лечение не проводилось, постоянно носил очки.
При проведении видеонистагмографии пациента просили смотреть по девяти направлениям взора поочередно при прямом и субъективно комфортном положении головы двумя открытыми глазами и с прикрыванием одного из глаз, с коррекцией, соответствующей его рефракции. По предложенному способу были определены: амплитуда, частота, точка блокировки нистагма:
Амплитуда OD 4,5 градусов, OS 4,9 градусов. Частота OD 3,4 Hz OS 3,9 Hz
В первичной позиции взора: Фиксирующий глаз OS. При прикрывании левого глаза нистагм усиливается. Амплитуда нистагма снижается до 1,5 градусов на OD и 1,2 градусов на OS при повороте глаз влево на 10 градусов.
Проведено лечение нистагма:
Хирургическая коррекция: OD - глубокая рецессия внутренней прямой мышцы на 1,5 мм. OS - глубокая рецессия наружной прямой мышцы на 1,5 мм.
В результате амплитуда колебательных движений снизилась. Нистагм практически блокирован в первичной позиции взора, тортиколлис нивелирован.
Пример 3: Больной С, 5 лет, Диагноз: OU - Врожденный горизонтальный нистагм. Глазной тортиколлис. Гиперметропия высокой степени. Сложный гиперметропический астигматизм. Рефракционно-дисбинокулярная амблиопия средней степени
Visus OD 0,1 sph+4,0 cyl+1,0 ax 80=0,2
OS 0,1 sph+6,5 cyl+0,75 ax 82=0,2
Авторефрактометрия:
OD sph+5,0 cyl+1,50 ax 80
OS sph+6,5 cyl+0,75 ax 82
Родители ребенка обратились с жалобами на колебательные движения глаз, низкое зрение, вынужденное положение головы с подъемом подбородка вверх. Лечение не проводилось, от ношения очков ребенок отказывался.
При проведении видеонистагмографии пациента просили смотреть по девяти направлениям взора поочередно при прямом и субъективно комфортном положении головы двумя открытыми глазами и с прикрыванием одного из глаз, с коррекцией, соответствующей его рефракции. По предложенному способу были определены амплитуда, частота и точка блокировки нистагма:
Амплитуда OD 6 градусов, OS 5,8 градусов. Частота OD 3,5 Hz OS 3,8 Hz в первичной позиции взора.
При опущении глаз вниз на 20 градусов нистагм блокируется.
Проведено лечение нистагма:
Хирургическая коррекция: OU - глубокая рецессия ипсилатеральных точке блокировки мышц (нижние прямые мышцы) на 4 мм.
В результате в первичной позиции взора нистагм блокирован. Тортиколлис нивелирован.