СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТА ПЯСТНОЙ КОСТИ С УТРАТОЙ ДИСТАЛЬНОЙ ЕЕ ЧАСТИ И ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВОГО СУСТАВА
METHOD FOR ELIMINATION OF METACARPAL BONE DEFECT WITH LOSS OF DISTAL PORTION AND REPLACEMENT OF FETLOCK JOINT

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при эндопротезировании пястно-фаланговых суставов в условиях выраженного дефекта пястной кости с укорочением длины.
Эндопротезирование для восстановления подвижности пястно-фаланговых суставов пальцев кисти широко применяется при ревматоидном полиартрите. Однако при посттравматических деформациях применение эндопротезирования по классической методике ограничено. Одной из наиболее частых причин отказа от эндопротезирования пястно-фаланговых суставов является дефект пястной кости с утратой дистальной ее части, возникающий в результате травм или заболеваний и являющийся противопоказанием для выполнения таких вмешательств. (Водянов H.М., Овчинникова З.С., Робина С.И., 1985; Aselin F., Pradet G., Gouet О., 1985). Стандартная методика выполнения эндопротезирования осуществляется путем резекции суставных концов сочленяющихся фаланг, моделирования костно-мозговых каналов в соответствии с формой и размерами ножек эндопротеза и внедрения имплантата на место резецированного сустава. Недостатком этого способа является то, что при значительных дефектах пястных костей эндопротезирование выполнить невозможно в связи с недостаточной длиной ножки. В таких случаях приходится прибегать к использованию индивидуально изготовленных протезов, что резко увеличивает стоимость лечения пациента и не всегда обеспечивает стабильность проксимального компонента. Задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является восстановление длины пястной кости с сохранением ее костно-мозгового канала, позволяющее выполнить эндопротезирование пястно-фалангового сустава.
Известен двухэтапный способ восстановления костно-суставных дефектов кисти. Первым этапом замещают дефект суставных концов аутотрансплантатом кортикально-губчатого строения, взятым из гребня подвздошной кости в соответствии с размером костного дефекта. При дефекте суставных концов резецируют нежизнеспособные концы костных отломков, удаляют свободно лежащие костные фрагменты. В образовавшийся дефект внедряют кортикально-губчатый трансплантат. Стабильность достигается посредством остеосинтеза "конец в конец" спицами или обрабатывая концы трансплантата специальными цилиндрическими фрезами с последующим внедрением их друг в друга. Второй этап - эндопротезирование сустава - производят после завершения перестройки трансплантата и формирования канала в губчатой части костного трансплантата для ножки протеза. Данный способ дает возможность при наличии большого дефекта суставных концов фаланг и пястных костей сохранить нормальную длину пальца и обеспечить определенное восстановление функции сустава (Эндопротезирование суставов пальцев у больных с посттравматическими деформациями кисти. С.В. Петров, Н.Л. Короткова. Методич. рекомендации. - Нижний Новгород. - 1992. - 10 с.). Однако данный способ не позволяет восстановить или сохранить костно-мозговой канал, что ограничивает возможности эндопротезирования и увеличивает риск развития послеоперационных осложнений в виде нестабильности проксимального компонента сустава.
Технический результат изобретения состоит в возможности выполнения эндопротезирования пястно-фаланговых суставов кисти стандартными протезами при наличии значительных дефектов пястных костей; в сохранении костно-мозгового канала участка кости, расширяя тем самым возможности эндопротезирования и уменьшая риск развития нестабильности проксимального компонента сустава, за счет смещения на первом этапе оперативного лечения остеотомированного фрагмента пястной кости в дистальном направлении; в сокращении сроков лечения, благодаря одномоментному замещению на втором этапе лечения созданного диастаза между фрагментами пястной кости и эндопротезированию пястно-фалангового сустава; минимизации риска гнойных осложнений за счет уменьшения количества оперативных вмешательств.
Результат достигается за счет двухэтапного оперативного лечения, где на первом этапе оперативного лечения выполняют остеотомию пястной кости на уровне перехода диафиза в эпифиз, а затем с использованием моноплоскостного аппарата внешней фиксации дистракцию остеотомированного фрагмента в дистальном направлении до нужного положения, причем величину дистракции рассчитывают по рентгенограммам, после чего по контрольным рентгенограммам рассчитывают размер аутотрансплантата, а на втором этапе заполняют сформированный диастаз посредством интерпозиции костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости и эндопротезирование пястно-фалангового сустава.
На фигурах изображены:
Фиг. 1 - Вариант дефекта пястной кости.
Фиг. 2 - Схема выполнения остеотомии пястной кости и наложение АВФ.
Фиг. 3 - Схема выполнения костной аутопластики пястной кости после дистракции.
Фиг. 4 - Схема имплантации проксимального компонента эндопротеза.
Способ осуществляют следующим образом.
Оперативное лечение проводят в два этапа.
Первый этап выполняют под проводниковой анестезией в аксиллярной области, положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. На верхнюю треть предплечья накладывают жгут. Из экономного продольного кожного разреза тупым и острым способами поднадкостнично обнажают поврежденную пястную кость кисти в проксимальной трети (фиг. 1) и на границе проксимального эпифиза и диафиза осциляторной пилой выполняют поперечную остетомию. При помощи электрической дрели консольно проводят по одной поперечной спице Киршнера в отломки пястной кости проксимальнее и дистальнее остеотомии, а затем фиксируют в узлах мини-аппарата внешней фиксации, который монтируют на резьбовом или безрезьбовом стержне, например в аппарате по патенту RU 129380 (Аппарат для наружной фиксации пястных костей и фаланг пальцев кисти. Д.Г. Наконечный, Д.И. Кутянов, Г.В. Кашулина. Изобретения. Полезные модели: Официальный бюл. Рос. агентства по патентам и товарным знакам. Бюл. №18. - М., 2012) (фиг. 2). Мобилизуют мягкие ткани. Выполняют гемостаз и ушивают рану в линию.
Дистракцию начинают на следующий после операции день с темпом до 1 мм в сутки до выведения остеотомированного фрагмента пястной кости в дистальном направлении в нужное положение с учетом последующего расположения компонентов эндопротеза, величину дистракции предварительно рассчитывают по рентгенограммам. На перевязках оценивают состояние мягких тканей. Контрольную рентгенограмму выполняют непосредственно перед вторым этапом оперативного лечения с целью уточнения положения костных фрагментов и определения величины диастаза между ними. По результатам контрольной рентгенограммы измеряют величину полученного диастаза между фрагментами пястной кости для планирования размера костного аутотрансплантата.
Второй этап оперативного вмешательства выполняют под комбинированной анестезией. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик.
Первоначально осуществляют выделение костного аутотрансплантата необходимых размеров из гребня подвздошной кости по методике, описанной в патенте на изобретение RU 2405469 (Способ двухэтапного удлинения культей трехфаланговых пальцев кисти с использованием компрессионно-дистракционного аппарата с осевым проведением спиц. Л.А. Родоманова, C.B. Валетова, Д.Г. Сомов. Изобретения. Полезные модели: Официальный бюл. Рос. агентства по патентам и товарным знакам. Бюл. №34. - М., 2010), размер которого рассчитывают по контрольной рентгенограмме в ходе предоперационного планирования в зависимости от величины диастаза между фрагментами пястной кости. Указанная методика позволяет уменьшить травматизацию мышц в области выделения трансплантата и существенно снизить болевые ощущения пациента в раннем послеоперационном периоде.
Далее накладывают жгут на верхнюю треть предплечья и производят демонтаж АВФ. По старому послеоперационному рубцу с увеличением длины в дистальном направлении осуществляют доступ к сформированому диастазу между фрагментами пястной кости, куда и укладывают костный аутотрансплантат (фиг. 3), который фиксируют при помощи мини-пластины и винтов по общепринятой методике. После выполнения металлоостеосинтеза иссекают рубцовые ткани в зоне дефекта пястно-фалангового сустава, шилом вскрывают костный канал перемещенного фрагмента пястной кости и выполняют эндопортезирование пястно-фалангового сустава по стандартной методике с использованием рекомендаций производителя (фиг. 4).
Практическое выполнение способа иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.
Пациентка Н., 43 лет, ДЗ: Посттравматический дефект головки 2 пястной кости правой кисти.
На первом этапе оперативного лечения провели остеотомию 2 пястной кости правой кисти, монтаж АВФ. Послеоперационный период протекал гладко, дистракцию производили по 1 мм/сут, по данным этапных рентгенограмм величину диастаза получили 3 см. Дистальный фрагмент остеотомированной пястной кости был низведен к уровню анатомической позиции утраченной головки пястной кости с учетом последующей установки эндопротеза. Проводили антиангинальную терапию, перевязки с антисептиками. Кожные раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 14 сутки.
На втором этапе оперативного лечения провели демонтаж АВФ; пластику сформированного дефект-диастаза 2 пястной кости правой кисти костным аутотрансплантатом из гребня правой подвздошной кости, МОС мини-пластиной с угловой стабильностью винтов и эндопротезирование пястно-фалангового сустава протезом по методике производителя. Иммобилизация постоянной гипсовой лонгетной повязкой в течение 7 дней, затем съемное шинирование с индивидуальными занятиями ЛФК. После снятия иммобилизации проведен курс реабилитационного лечения (ЛФК, ФТЛ). Послеоперационный период протекал без осложнений, сроки лечения составили 7 недель, достигнут хороший эстетический и функциональный результат. Пациентка довольна результатом лечения, получила возможность вернуться к профессиональной деятельности.
Таким образом, способ устранения дефекта пястной кости с эндопротезированием пястно-фалангового сустава обеспечивает возможность протезирования пястно-фаланговых суставов кисти стандартными протезами в условиях выраженного дефекта пястной кости и сократить сроки лечения пациентов с данной патологией.