Способ выведения превентивной двуствольной илеостомы при резекции прямой кишки или при колпроктэктомии
METHOD FOR INTRODUCTION OF PREVENTIVE DOUBLE-BARLEY ILEOSTOMY IN RECTAL RESECTION OR IN COLPROCTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии и может быть использовано при формировании лапароскопической двуствольной кишечной стомы при необходимости отключения пассажа кишечного содержимого по толстой кишке.
С начала 1990 гг. в колоректальную хирургию для уменьшения операционной травмы внедряют лапароскопические технологии, в том числе при наложении двуствольной кишечной стомы после операций на прямой кишке с целью «отключения» отдела кишки с наложенным анастомозом и обеспечения ему оптимальных условий для нормального заживления при отсутствии пассажа каловых масс.
Известен лапароскопический способ наложения кишечной стомы путем захвата петли кишки рабочим инструментом через троакар и выведением через троакарное отверстие петли кишки. Выполняют циркулярный разрез кожи вокруг троакара, петлю кишки выводят через это отверстие на переднюю брюшную стенку, после чего производят десуфляцию газа, из брюшной полости извлекают инструменты, а кишку фиксируют отдельными узловыми швами к коже [Fuhrmann G.M., Ota D.M. Laparoscopic intestinal stomas. Dis. Colon Rectum, 1994, v. 37, p. 444-447].
Недостатками способа являются процесс поиска необходимого участка петли подвздошной кишки в условиях наложенного карбоксиперитонеума с последующим определением приводящего и отводящего отдела кишки, что требует затраты времени и удлинения оперативного вмешательства, а также перекрут стомы вокруг брыжейки в отсутствии предварительной маркировки кишки, что приводит к нарушению кишечной проходимости и ишемии кишки в послеоперационном периоде.
Известен способ формирования лапароскопической двуствольной кишечной стомы, принятый за ближайший аналог, включающий формирование отверстия для введения троакара в брюшной стенке, выведение петли кишки через сформированное отверстие, вскрытие ее просвета с формированием столбика путем фиксации краев разреза к коже. После формирования отверстия со стороны брюшной полости в направлении, соответствующем положению приводящей кишки, на 2-4 см рассекают париетальную брюшину и поперечную фасцию, а после выведения кишечной петли, приводящую кишку фиксируют к одному из краев разреза по всей его длине, прошивая брюшину с захватом поперечной фасции [Воробьев Г.И. «Способ формирования лапароскопической двуствольной кишечной стомы» / Шелыгин Ю.А., Фролов С.А. и соавт., / патент №2294711 Бюл. №7 от 10.03.2007 с. 4].
Недостатками способа являются: процесс поиска необходимого участка петли подвздошной кишки в условиях наложенного карбоксиперитонеума с последующим определением приводящего и отводящего отдела кишки, что требует дополнительной затраты времени и удлинения оперативного вмешательства, а также возможен перекрут стомы вокруг брыжейки в связи с отсутствием предварительной маркировки кишки, что приводит к нарушению кишечной проходимости и ишемии кишки в послеоперационном периоде.
Задачи
: упрощение формирования и сокращение времени формирования стомы, уменьшение послеоперационных осложнений и тем самым сокращение сроков и повышение эффективности лечения, сокращение времени медико-социальной реабилитации, трудозатрат медицинского персонала.
Сущностью изобретения является то, что через минилапаротомный разрез удаляют макропрепарат и на ближайшем к слепой кишке расстоянии, а после колпроктэктомии - от места планируемого анастомоза с прямой кишкой, захватывают участок подвздошной кишки и выводят его в ту же минилапаротомную рану с условием последующего выхода этой петли в месте формируемой стомы над уровнем кожи, затем под петлей проводят две лигатуры разных цветов для маркировки приводящего и отводящего отделов кишки, тремя-четырьмя узлами одноцветные концы лигатур завязывают над стенкой кишки, петлю погружают в брюшную полость, ушивают минилапаротомную рану, и далее маркированную петлю перемещают в зону формируемой стомы лапароскопически, фиксируют, вскрывают ее просвет и устанавливают калоприемник.
Технический результат
: в связи с предварительной маркировкой выбранного участка тонкой кишки при выведении превентивной двуствольной илеостомы происходит сокращение времени выведения и формирования стомы, исключение повреждения стенки кишки при формировании стомы, сокращение времени хирургического вмешательства, а так же уменьшение послеоперационных осложнений и времени медико-социальной реабилитации больного.
Для наглядности приведена таблица сопоставительного анализа результатов апробации способа на 48 пациентах
Таблица
№
Технические показатели ближайшего аналога
Результат
Технические показатели предлагаемого способа
Результат
Дополнительный технический эффект
1
Время выведения и формирования стомы
20-30 минут
Время выведения и формирования стомы
10-15 минут
50%
2
Повреждения стенки кишки при формировании стомы
6%
Повреждения стенки кишки при формировании стомы
0%
100%
3
Эффективность лечения
++
Эффективность лечения(см.технический результат)
+++
20%
4
Трудозатраты медицинского персонала
++
Трудозатраты медицинского персонала
+++
20%
Способ осуществляют следующим образом
Через минилапаротомный доступ удаляют макропрепарат и через него же захватывают и выводят участок подвздошной кишки начиная с выбора петли, ближайшей к слепой кишке, а после колпроктэктомии - наиболее близкой к анастомозу с прямой кишкой. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки или кишечного соустья 15-20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее на переднюю брюшную стенку в место ее выведения выше уровня кожи на 3-4 см. После выбора петли, под ней через ее брыжейку в бессосудистой зоне проводят две лигатуры разного цвета, которые служат для маркировки приводящего и отводящего отделов кишки. Тремя-четырьмя узлами одноцветные концы лигатур завязывают над стенкой кишки, затем петлю погружают обратно в брюшную полость. После ушивания минилапаротомной раны выполняют инсуфляцию углекислого газа в брюшную полость. Вводят троакары в установленные ранее места: первый троакар устанавливают по средней линии в надпупочной области для видеокамеры, второй - в месте формирования кишечной стомы, 1-2 рабочих троакара вводят на стороне, противоположной месту выведения кишечной стомы (при илеостомии после резекций прямой кишки - в левой подвздошной области, а после колпроктэктомии возможно выведение и в правой подвздошной области). Лапароскопически выявляют маркированный отдел кишки преднозначенный для формирования стомы. Лигатуры захватывают зажимом Бэбкока, проведенный через второй троакар. Производят десуфляцию газа. Извлекают троакары, рану над зажимом Бэбкока расширяют до 3-4 см. В рану вместе с зажимом выводят петлю кишки на 3-4 см выше уровня кожи. Вместо лигатурных держалок, для исключения подвижности кишки и вправления ее в брюшную полость, вводят фиксирующую пластмассовую палочку, используемую для временной фиксации петлевой стомы, которую фиксируют с двух концов к коже узловыми швами. После этого кишку фиксируют к коже, вскрывают ее просвет и устанавливают калоприемник.
Пример 1.
Пациент М., 65 лет поступил в клинику с диагнозом Рак среднеампулярного отдела прямой кишки. 18.12.2017 г. больному произведено оперативное вмешательство: Лапароскопическая низкая передняя резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией, с формированием десцендоректального анастомоза конец в конец и формированием превентивной петлевой внебрюшинной илеостомы.
2
После обработки операционного поля над пупком пункция брюшной полости иглой Вереша. Инсуфляция СО. Четырехпортовый доступ в брюшную полость. Межфасциально левая половина ободочной кишки и прямая кишка мобилизованы до тазового дна. Ниже нижнего полюса новообразования на 5,0 см на прямую кишку наложен линейный сшивающий аппарат. Прямая кишка прошита и пересечена. Культя прямой кишки около 4,0 см. Выполнена нижнесрединная мини-лапаротомия длиной до 5,0 см. В рану введен защитный рукав и проксимальная культя прямой кишки с опухолью и левой половиной ободочной кишки выведена на переднюю брюшную стенку. Брыжейка нисходящей и сигмовидной кишки иссечена до паралельных сосудов. На уровне верхней трети сигмовидная кишка пересечена. Макропрепарат удален. На проксимальный конец сигмовидной кишки наложен кисетный шов и в просвет кишки погружена наковальня циркулярного сшивающего аппарата. После затягивания кисетного шва наковальня и сигмовидная кишка погружены в брюшную полость. Далее через минилапаротомную рану захватили и вывели участок подвздошной кишки выбирая петлю в 20 см от слепой кишки. Петля свободно подтягивается на переднюю брюшную стенку в место ее выведения выше уровня кожи на 4 см. После выбора петли, под ней через ее брыжейку в бессосудистой зоне проведены две лигатуры разного цвета, которые служат для маркировки приводящего и отводящего отделов кишки. Тремя узлами одноцветные концы лигатур завязаны над стенкой кишки, затем петля погружена обратно в брюшную полость. Минилапаротомная рана послойно ушита. Инсуфляция углекислого газа в брюшную полость. Введены троакары в установленные ранее места: первый троакар устанавлен по средней линии в надпупочной области для видеокамеры, второй - в месте формирования кишечной стомы, один рабочий троакар введен на стороне, противоположной месту выведения кишечной стомы в левой подвздошной области. Культя сигмовидной кишки свободно достигает культи прямой кишки. Сформирован аппаратный сигморектальный анастомоз конец в конец. Контроль герметичности анастомоза: в малый таз введен физиологический раствор, в прямую кишку - 200,0 мл воздуха. Анастомоз герметичен. Лапароскопически выявлен маркированный отдел кишки, предназначенный для формирования стомы. Лигатуры захвачены зажимом Бэбкока, проведены через второй троакар. Произведена десуфляция газа. Извлечены троакары, рана над зажимом Бэбкока расширена до 3 см. В рану вместе с зажимом выведена петля подвздошной кишки на 4 см выше уровня кожи. Вместо лигатурных держалок, для исключения подвижности кишки и вправления ее в брюшную полость, введена фиксирующая пластмассовая палочка, используемая для временной фиксации петлевой стомы, которая фиксирована с двух концов к коже узловыми швами. После этого кишку зафиксировали к коже, вскрыли ее просвет и установлю калоприемник.
Послеоперационный период протекал без осложнений, восстановление перистальтики тонкой кишки и поступление кишечного содержимого через восемь часов после операции, больной активизирован на 2-й день после операции и свободно передвигался на 4-й, незначительный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде купирован ненаркотическими анальгетиками и на 6-й день больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. При дальнейшем наблюдении в течение 2 месяцев осложнений (эвагинация, ущемление стомы, парастомальная грыжа) со стороны сформированной превентивной двуствольной илеостомы не выявлено.
Пример 2.
Пациент Р., 26 лет поступил в клинику с диагнозом Диффузный семейный аденоматоз. 22.06.2016 г. больному произведено оперативное вмешательство: Лапароскопическая колпроктэктомия с низкой передней резекцией прямой кишки, формированием J-образного илеорезервуара, с формированием резервуарно-анального анастомоза бок в конец и формированием превентивной петлевой внебрюшинной илеостомы.
2
После обработки операционного поля над пупком пункция брюшной полости иглой Вереша. Инсуфляция СО. Четырехпортовый доступ в брюшную полость. Межфасциально правая половина ободочной кишки, поперечноободочная кишка, левая половина ободочной кишки с прямой кишкой мобилизованы до тазового дна. На уровне диафрагмы таза на прямую кишку наложен линейный сшивающий аппарат. Прямая кишка прошита и пересечена. Культя прямой кишки около 1 см. Выполнена нижнесрединная мини-лапаротомия длиной до 5,0 см. В рану введен защитный рукав и на переднюю брюшную стенку выведен весь макропрепарат с терминальным отделом подвздошной кишки. Подвздошная кишка у самого илеоцекального угла между зажимом и линейным сшивающим аппаратом пересечена. Макропрепарат удален. Конец подвздошной кишки сложен в форме буквы «J». Через разрез в области верхушки будущего резервуара в оба плеча буквы «J» введен последовательно линейный сшивающий аппарат. После прошивания сформирован илеорезервуар. В области верхушки сформированного резервуара погружена наковальня циркулярного сшивающего аппарата. Кисетный шов вокруг штока наковальни затянут и завязан. Илеорезервуар погружен в брюшную полость.
Далее через минилапаротомную рану захвачен и выведен участок подвздошной кишки выбирая петлю в 15 см от сформированного илеорезервуара. Петля свободно подтягивается на переднюю брюшную стенку в место ее выведения выше уровня кожи на 3 см. После выбора петли, под ней через ее брыжейку в бессосудистой зоне проведены две лигатуры разного цвета, которые служат для маркировки приводящего и отводящего отделов кишки. Четырьмя узлами одноцветные концы лигатур завязаны над стенкой кишки, затем петля погружена обратно в брюшную полость. Минилапаротомная рана послойно ушита. Инсуфляция углекислого газа в брюшную полость. Введены троакары в установленные ранее места: первый троакар установлен по средней линии в надпупочной области для видеокамеры, второй - в месте формирования кишечной стомы, один рабочий троакар введен на стороне, противоположной месту выведения кишечной стомы в правой подвздошной области. Илеорезервуар свободно достигает культи прямой кишки. Сформирован аппаратный резервуарно-анальный анастомоза бок в конец. Контроль герметичности анастомоза: в малый таз введен физиологический раствор, в кишку - 200,0 мл воздуха. Анастомоз герметичен. Лапароскопически выявлен маркированный отдел кишки, предназначенный для формирования стомы. Лигатуры захвачены зажимом Бэбкока, проведены через второй троакар. Произведена десуфляция газа. Извлечены троакары, рана над зажимом Бэбкока расширена до 4 см. В рану вместе с зажимом выведена петля подвздошной кишки на 3 см выше уровня кожи. Вместо лигатурных держалок, для исключения подвижности кишки и вправления ее в брюшную полость, введена фиксирующая пластмассовая палочка, используемая для временной фиксации петлевой стомы, которая фиксирована с двух концов к коже узловыми швами. После этого кишку зафиксировали к коже, вскрыли ее просвет и установили калоприемник.
Послеоперационный период протекал без осложнений, восстановление перистальтики тонкой кишки и поступление кишечного содержимого через десять часов после операции, больной активизирован на 2-й день после операции и свободно передвигался на 4-й, умеренный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде купирован ненаркотическими анальгетиками и на 6-й день больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. При дальнейшем наблюдении в течение 3 месяцев осложнений (эвагинация, ущемление стомы, парастомальная грыжа) со стороны превентивной двуствольной илеостомы не выявлено.