Кесарево сечение: границы рисков и безопасности

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Кесарево сечение: границы рисков и безопасности

Вученович Ю.Д.1, Оленев А.С.22 3, Новикова В.А.2, Радзинский В.Е.2

1 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

2 Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

3 Перинатальный центр ГБУЗ «Городская клиническая больница

№ 24» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия

В обзоре литературы отражены контраверсии касательно родоразрешения женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Представлены современные сведения об эпидемиологии родоразрешения путем операции кесарева сечения в мире. Обоснована сложность классификации женщин, требующих родоразрешения путем кесарева сечения, и анализа его исходов для матери и плода. Подчеркнута дискуссионность вопроса оценки состоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Акцентировано внимание на спорных вопросах выбора метода родоразрешения у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Отражены разночтения о вероятных рисках для матери и плода попытки вагинальных родов у женщин с кесаревым сечением в анамнезе.

Ключевые слова:

кесарево сечение, попытка вагинальных родов, классификация Робсона, рубец на матке после кесерева сечения

Для цитирования: Вученович Ю.Д., Оленев А.С., Новикова В.А., Радзинский В.Е. Кесарево сечение: границы рисков и безопасности // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 93-101. 10.24411/2303-9698-2019-13014. Статья поступила в редакцию 10.04.2019. Принята в печать 01.07.2019.

Cesarean section: border risks and safety

Vuchenovich Yu.D.1, Olenev A.S.21 City Clinical Hospital # 29 named after N.E. Bauman, Moscow, Russia Novikova V.A.2, Radzinsky V.E.2 2 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia (RUDN

University), Moscow, Russia 3 City Clinical Hospital # 24, Moscow, Russia

The literature review reflects the controversial global approaches to the delivery of women with caesarean section in history. Presents modern information about the epidemiology of delivery by cesarean section in the world. The complexity of the classification of women requiring delivery by cesarean section and analysis of its outcomes is justified. The debatable question of assessing the integrity of the uterine scar after cesarean section is underlined. Attention is focused on con-troversial issues of choice of the method of delivery in women with a caesarean section in histo-ry. Proposed to consider information on the risks to mother and fetus attempts the vaginal-tion of labor in women with a history of caesarean section.

Keywords:

cesarean section, trial of labour after сaesarean, Robson classification, uterine scar after cesarean section

For citation: Vuchenovich Yu.D., Olenev A.S., Novikova V.A., Radzinsky V.E. Cesarean section: border risks and safety. Akusher-stvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (3): 93-101. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13014. (in Russian) Received 10.04.2019. Accepted 01.07.2019.

Эпидемиология кесарева сечения

Кесарево сечение (КС) является уникальной мерой сохранения здоровья и жизни матери или плода, но гло-

бальный рост его частоты вызывает тревогу [1, 2]. В 19902014 гг. отмечен скачок частоты КС в мире с 6,7 до 19,1% (в отдельных странах от 3,1 до 45,8%) со среднегодовой частотой прироста 4,4 (от 0,7 до 8,5%) [3]. За последние

10 лет в России частота КС по сравнению с 2005 г. увеличилась более чем в 2 раза: в 2005 г. - 250,8 тыс. (17,9 на 100 родов), в 2016 г. - 516,1 тыс. (28,0 на 100 родов) [4]. Высокая частота КС в странах с высоким уровнем развития и почти нулевые ее значения в странах с низким уровнем развития, являются тревожными сигналами, говорящими о том, что частое отсутствие возможности родоразрешения таким путем может обусловливать рост материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [5]. Крайне высокая частота КС в Бразилии, например, возросшая с 38,02% в 2000 г. до 57,07% в 2014 г., потребовала внедрения в 2018 г. государственного проекта «Бережное родоразре-шение» (Careful Delivery Project) [5], основанного на финансовых стимулах, связанных с частным страхованием [6]. На прекращение манипулирования методом родоразре-шения коммерческими интересами направлена продекларированная в 2018 г. позиция Международной федерации акушеров-гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) по возможным мерам, способным остановить эпидемию КС [2]. Было предложено уравнять стоимость родоразрешения через естественные родовые пути и КС, регулярно обнародовать частоту КС в лечебных учреждениях различного уровня. К сожалению, составить представление о частоте внедрении данного предложения в мире крайне сложно, так как результаты до настоящего времени не опубликованы в широком доступе.

Абсолютные показатели частоты КС сами по себе безлики, обобщенно демонстрируют его востребованность в мире, не отражают обоснованность его выполнения. До настоящих дней отсутствуют метаанализы, глобальные исследования о структуре КС с оправдавшимися показаниями к нему. К сожалению, в большинстве эпидемиологических исследований приводятся лишь единые сведения, отражающие частоту многократных КС, локализацию разреза на матке, соотношение антенатальных и интранатальных КС и т.д, что не позволяет в должной степени адаптировать клинические протоколы родоразрешения к требованиям современной действительности, возможностям лечебных учреждений различного уровня, ресурсам конкретной страны, региона.

В глобальных масштабах отсутствует объективная оценка целесообразности выполнения КС, аналогичная коэффициенту эффективности КС (КЭКС), предложенному И.Н. Костиным [7], широко применяющемуся в России [8, 9].

Противоречие в обосновании выбора метода родоразрешения, достижения некой гипотетической «нормы» частоты КС отражено и в позиции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), представленной в 2015 г., где указывается, что частота КС выше 10% на популяционном уровне не сопряжена со снижением показателей материнской и перинатальной смертности. Однако подчеркивается необходимость приложения всех усилий, чтобы обеспечить КС нуждающимся женщинам, а не стремиться к достижению определенного показателя (ВОЗ, 2015) [10].

Сложности классификации кесарева сечения

Анализ исходов родоразрешения путем КС отчасти затруднен в связи с наличием множества классификаций, принятых в мире [11]. В 2001 г. М. Робсон (M.S. Robson) представил авторскую классификацию КС [12]. В октябре 2014 г. ВОЗ предложила систему классификации Робсона в качестве глобального стандарта для оценки, мониторинга и сравнения показателей КС в медицинских учреждениях с течением времени и между лечебными учреждениями [13]. FIGO предлагает обязательное использование классификации Робсона/ВОЗ как единой системы классификации КС во всем мире [2], основанной на 6 основных акушерских параметрах (табл. 1).

Несмотря на то что имеются исследования, основанные на классификации Робсона, как в России, так и за рубежом [14, 15] повсеместного применения до настоящего времени она не получила. К сожалению, данная классификация не позволяет проанализировать, например, частоту и причину неудачных попыток вагинальных родов при наличии КС в анамнезе. Невозможно составить представление о доле необоснованного элективного КС в том числе. Учитывая многократно увеличившуюся долю родоразрешений при очень ранних и ранних преждевременных родах путем КС, требующих корпорального КС, аномалиях инвазии плаценты

Таблица 1. Спецификация классификации кесарева сечения

Группа Число родов КС Количество Предлежание Срок беременности, Начало родов

в анамнезе в анамнезе плодов плода нед

1 0 Нет 1 Головное >37 Спонтанное

2 0 Нет 1 Головное >37 Индуцированное или КС до начала родов

3 >1 Нет 1 Головное >37 Спонтанное

4 >1 Нет 1 Головное >37 Индуцированное или КС до начала родов

5 >1 Да 1 Головное >37 Любое

6 0 Нет 1 Тазовое Любой Любое

7 >1 Да/нет 1 Тазовое Любой Любое

8 Любое Да/нет >2 Любое Любой Любое

9 Любое Да/нет 1 Поперечное/косое Любой Любое

10 Любое Да/нет 1 Головное <37 Любое

и выполнения донного КС с метропластикой и т.д., интересует частота и особенности последующего родоразрешения у этих женщин.

Риски кесарева сечения для матери и плода

Каждый метод родоразрешения имеет свои преимущества и недостатки [1, 16]. В мире сложилось единогласное мнение о том, что КС может быть жизненно важным вмешательством, но оно также может привести к кратко- и долгосрочным неблагоприятным последствиям для женщин и новорожденного, детей в будущем [11, 17-20]. КС, особенно повторное, может стать причиной не только материнской заболеваемости, но и смертности [20].

Однако, как это показали Y. Zipori и соавт. (2019), исход вагинальных родов для матери и новорожденного при, например, затянувшейся второй фазе родов может значительно уступать КС, сопровождаясь увеличением частоты осложнений для матери (оперативных вагинальных родов, послеродового кровотечения) и новорожденного (снижением pH пуповинной крови <7,0, более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии). Авторы подчеркнули контраверсионность понимания допустимого продления второй фазы родов, называя его ценой вопроса (price to pay) снижения частоты первого КС [21].

До настоящего времени дискутируется вопрос о методе родоразрешения при многоплодной беременности. J.R. Lappen и соавт. в 2016 г. показали результаты многоцентрового ретроспективного когортного исследования по оценке исходов попытки вагинальных родов в сроке беременности >28 нед при тройне [22]. В исследование были включены 80 беременных женщин, ожидавших тройню, 24 из них не планировали родоразрешение путем КС и пытались родить самостоятельно. Частота успеха самостоятельного родоразрешения - 16,7%. Оказалось, что попытка вагинальных родов в сравнении с КС чаще выполнялась при недоношенной беременности (45,8 и 12,5% соответственно, р<0,001). Попытка вагинального родоразрешения была сопряжена с более высоким риском гемотрансфузии у матери (20,8 и 3,6%, р=0,01) и искусственной вентиляции легких у новорожденных (26,4% и 7,7%; скорректированный коэффициент заболеваемости - 1,12; ДИ 95% 1,01-1,24). Не выявлено существенного отличия в риске асфиксии новорожденного или сложной неонатальной заболеваемости в зависимости от метода родоразрешения. Авторы пришли к выводу, что низкая вероятность успеха вагинальных родов при тройне вызывает вопросы об их целесообразности и требует дополнительных исследований. Результаты аналогичного исследования, представленные D. Peress и соавт. в 2019 г., оказались значительно более оптимистичными [23]. Из 83 женщин, беременных тройней, 21 (25,3%) планировала родить естественным путем (вагинальные роды), в 57,1% случаев [95% доверительный интервал (ДИ)] данная попытка завершилась успешно, без привлечения КС. Не установлены отличия в неблагоприятных исходах для матери или новорожденного при различных подходах к родоразрешению.

КС сопряжено не только с рисками самой операции, но и с последующим риском формирования рубца на матке, который в свою очередь связан с рисками несостоятельности, разрыва матки, образования брюшных и тазовых спаек, маточных си-нехий, эктопической беременности, аномалии расположения и инвазии плаценты [24]; рубец на матке принципиально меняет репродуктивные перспективы женщины. Высокие показатели КС, проблема родоразрешения при наличии рубца на матке до сих пор вызывают бурные дебаты [24-27]. В последние годы продолжается изучение тенденций родоразрешения «оперированной матки» [28, 29]. Формирование рубца на матке представляет угрозу для здоровья женщины в целом и родоразрешения в будущем. Известно, что после КС возможно несколько сценариев восстановления целостности стенки матки: полная регенерация мио-метрия, формирование полноценного или неполноценного рубца (дефекта миометрия), инвазия плаценты в область рубца. Неполноценность рубца на матке может стать причиной последующего разрыва матки не только в родах, но и при беременности [30, 31], потребовать хирургической реконструкции рубца на матке во время беременности [18], во время КС [32], после родоразрешения [11, 31], вне беременности [33-35].

Несмотря на то что в отечественных клинических рекомендациях [36, 37] >2 КС в анамнезе служат показанием к последующему КС, в течение последних десятилетий появляются исследования, демонстрирующие возможность вагинального родоразрешения при >2 рубцах на матке [38, 39].

Возможности контроля состояния рубиа на матке после кесарева сечения

Трудности выбора метода родоразрешения женщин с КС в анамнезе объясняется тем, что верификация полноценности миометрия, характера его регенерации после перенесенного КС, наличия рубцовой ткани после КС, участков инвазии плаценты возможна только при морфологическом исследовании. Современные методы оценки состояния нижнего сегмента матки в области рубца [ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ)] не обладают 100% точностью. Согласно отечественному клиническому протоколу [37], полноценной считается толщина нижнего сегмента матки >3 мм. Согласно данным рандомизированного исследования LUST, пороговым уровнем для низкого риска осложнений при вагинальных родах толщина нижнего маточного сегмента, равная или ниже 3,5 мм, рассматривается как фактор риска осложнений и обоснование повторного КС [40]. В рандомизированном исследовании PRISMA риск разрыва матки расценивается как высокий при толщине нижнего маточного сегмента <2,0 мм, промежуточный - при 2,0-2,5 мм, низкий риск - при >2,5 мм [41].

Несмотря на то что УЗИ признано наиболее эффективным методом диагностики рубца на матке, превосходящим МРТ [24], отсутствие признаков несостоятельности рубца на матке не исключает риск разрыва матки во время родов [42].

Попытка вагинальных родов у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Оправдан ли риск?

Согласно систематическому обзору J.M. Dodd и соавт., представленному в Кохрановской базе данных (2013), однозначного ответа на вопрос, что предпочтительнее для женщин с предшествующим КС: плановое повторное КС или плановые вагинальные роды, - не получено [43]. В 2016 г. S. BartoLo и соавт. представил результаты национального исследования, проведенного во Франции, демонстрирующие частоту элективного повторного КС у женщин, показатели которых свидетельствовали в пользу высокой вероятности удачного клинического исхода при попытке родоразрешения путем вагинальных родов после КС (Trial Of Labour After Caesarean, TOLAC) [25]. Из 1584 женщин с предыдущим КС 74,4%, показатели которых свидетельствовали в пользу высокой вероятности удачного клинического исхода при попытке родоразрешения путем вагинальных родов после КС в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями, 41,6% женщин было выполнено элективное КС. Были отмечены повышенный риск элективного повторного КС при увеличении возраста матери и индекса ее массы тела, имеющейся патологии, предполагаемой макросомии, и его снижение при наличии предыдущих вагинальных родов. Независимыми факторами, повышающими вероятность элективного повторного КС, были частный статус [скорректированное отношение шансов (сОШ) = 2,3, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,3-4,1] и низкий уровень лечебного учреждения (сОШ = 2,5, 95% ДИ 1,4-4,5).

Выбор метода родоразрешения отчасти может быть обусловлен желанием женщины. В 2019 г. Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) опубликовала свою позицию (Committee Opinion № 761 от 20 декабря 2018 г.) касательно первого КС по требованию матери при отсутствии каких-либо показаний с ее стороны или со стороны плода (Cesarean Delivery on Maternal Request) [44]. Несмотря на то что указываются известные риски, сопряженные с первым и повторным КС, для женщины сохраняется возможность быть родоразрешенной по требованию, но только после 39 нед беременности. Важно, что данный документ подтверждает отсутствие рандомизированных исследований высокого уровня, демонстрирующих и убедительно доказывающих влияние КС по требованию матери на последующие исходы и риски для нее самой и новорожденного.

В ретроспективном когортном исследовании X. Liu и соавт., проведенном в Китае (Шанхай) с 2007 по 2013 г. и опубликованном в 2015 г., включающем 66 226 первородящих женщин с одноплодной беременностью и продольным положением плода, у 61,2% женщин были запланированы вагинальные роды, 12,3% из них выполнено интранатальное КС [45]. Доля женщин, которым было произведено КС по требованию, составила 24,7%. При сравнении исходов вагинальных родов и КС по требованию матери не выявлено достоверного отличия в пребывании женщины в отделении интенсивной терапии (0,2 и 0,2% соответственно), тяжелого послеродового кровотечения (0,5 и 0,5%), послеродовой инфекции (1,3 и 1,3%), травмы

органов (0,4 и 0,5 V), тромбоэмболических осложнений (0,1 и 0,1V). Уровень перинатальной смертности был схожим (0,4 и 0,6V; сОШ = 0,51; 95%ДИ 0,20-1,30; р=0,159). Однако частота родовой травмы (0,2 и 1,1V соответственно), неонатальной инфекции (0,4 и 0,7%), гипоксически-ишеми-ческой энцефалопатии (0,4 и 1,8V) и мекониального аспи-рационного синдрома (0,2 и 0,6V) была ниже при КС по требованию матери, чем при вагинальных родах, а частота респираторного дистресс-синдрома - выше (0,6 и 0,4% соответственно).

Согласно исследованию M. Nakamura-Pereira и соавт. (2018) «Рождение в Бразилии» («Birth in Brazil»), включающему 23 894 женщин, 21,4% женщин имели не менее одного КС в анамнезе, 19,1% соответствовали 5-й группе классификации Робсона [26]. Несмотря на то что показатели 44,9% всех женщин с КС в анамнезе свидетельствовали в пользу высокой вероятности удачного клинического исхода при попытке родоразрешения путем вагинальных родов, 66,1% из них было произведено элективное КС. При попытке вагинальных родов у 39,2% интранатально было произведено КС. Таким образом, общий показатель КС достиг 79,4%.

Следовательно, вопрос выбора элективного КС или попытки вагинальных родов у женщин с КС в анамнезе остается открытым и до настоящего времени требует изучения и анализа возможных за и против. Ни один авторитетный источник не предлагает единого, неоспоримого подхода к методу родоразрешения женщин как при первом, так и при повторном КС.

В августе 2010 г. Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) представила Практический бюллетень № 184 «Вагинальные роды после кесарева сечения» (Vaginal Birth after Cesarean Delivery), в котором акцентируется внимание на возможности вагинальных родов после предыдущего КС [46]. Отмечается, что до настоящего времени отсутствуют рандомизированные исследования, позволяющие сравнить материнские и неона-тальные исходы при попытке вагинальных родов и элективном повторном КС. Вагинальные роды в сравнении с элективным повторным КС позволяют избежать абдоминальной хирургии, сопряжены с меньшей частотой кровотечения, тромбоэмболических и инфекционных осложнений, меньшим периодом восстановления после родов. Вагинальные роды позволяют предотвратить осложнения, обусловленные неоднократным КС: гистерэктомии, травмы кишечника или мочевого пузыря, трансфузии, инфекции, нарушения плацентации (предле-жания или аномальной инвазии плаценты). Приведено сравнение материнских рисков при элективном КС и попытке вагинальных родов в доношенном сроке после одного КС в анамнезе. При оценке материнских осложнений оказалось, что при элективном повторном КС в сравнении с попыткой вагинальных родов значительно ниже частота инфекционной заболеваемости (3,2 и 4,6% соответственно), трансфузии крови (0,46 и 0,66%), разрыва матки (0,02 и 0,71%), но выше частота хирургической травмы (0,30-0,60 и 0,37-1,3% соответственно), гистерэктомии (0,16 и 0,14%), материнской смертности (0,0096 и 0,0019%).

При оценке неонатальных осложнений оказалось, что для элективного повторного КС выше частота антенатального

мертворождения (0,21 и 0,10% соответственно) и транзитор-ного тахипноэ (4,2 и 3,6%), но ниже частота интранатального мертворождения (0-0,004 и 0,01-0,04%), гипоксической ишемической энцефалопатии (0-0,32 и 0-0,89%), перинатальной смертности (0,05-0,13%), неонатальной смертности (0,06 и 0,11%), необходимости пребывания в отделении интенсивной терапии (1,5-17,6 и 0,8-26,2%), респираторной заболеваемости (2,5 и 5,4%).

Таким образом, вагинальные роды после КС, несомненно, предпочтительны, но риски от их неудачной попытки значительно выше в сравнении с элективным повторным КС. В бюллетене не исключается попытка вагинальных родов при наличии более чем одного КС в анамнезе, и риск разрыва матки варьирует от 0,9 до 3,7%. К сожалению, данные исследования выполнены более 10 лет назад, аналогичных современных исследований по оценке и сравнению риска КС при наличии одного или нескольких рубцов на матке нет.

Согласно данному Практическому бюллетеню, макро-сомия, или гестационный срок >40 нед беременности, нижний продольный разрез на матке в предыдущее КС, двойня и низкий поперечный разрез на матке в предыдущее КС при наличии условий для вагинальных родов, индекс массы тела >30 кг/м2 не должны препятствовать попытке вагинальных родов после КС. Допустимо применение механических методов подготовки шейки матки к родам (дилатация, применение цервикального катетера), родоусиления оксито-цином. Эпидуральная аналгезия также не противопоказана при попытке вагинальных родов с учетом того, что наиболее частым признаком разрыва матки является нарушение сердечного ритма плода.

В январе 2019 г. вышел Практический бюллетень № 205, в котором также подчеркивается наибольшее преимущество вагинальных родов. Сохраняется прежняя позиция, подтверждающая недостатки и риски элективного повторного КС по сравнению с вагинальными родами, но значительное преимущество с попыткой вагинальных родов, потребовавшей последующего интранатального КС [47].

В 2018 г. C.B. Young и соавт. подтвердили преобладающее мнение о негативных рисках попытки вагинальных родов, закончившихся интранатальным КС [27]. Представ-

лены результаты ретроспективного когортного исследования, включающего все родовспомогательные учреждения Канады (кроме Квебека) с апреля 2003 по март 2015 г. (табл. 2). Установлена связь между вагинальными родами после КС и снижением показателей тяжелой неонатальной заболеваемости и смертности (сОР 0,94, 95% ДИ от 0,77 до 1,15 в 2003-2005 гг.; сОР 2,07, 95% ДИ от 1,83 до 2,35 в 2012-2014 гг.).

В последние годы появляются единичные публикации, отражающие возможность вагинального родоразрешения женщин с более чем одним рубцом на матке после КС [48].

В 2018 г. D. Kabiri и соавт. представили результаты систематического обзора и метаанализа 11 когортных исследований о попытке вагинальных родов при двойне и КС в анамнезе [49]. Из 8209 женщин, беременных двойней, 2484 планировали родоразрешение путем вагинальных родов, и частота разрыва матки была выше, чем при элективном КС [отношение шансов (ОШ) = 10,09, ДИ 95%, 4,3023,69]. Статистически значимой разницы в частоте разрыва матки между двойней и одноплодной беременностью при попытке вагинальных родов после КС не было (ОШ = 1,34, ДИ 95%, 0,54-3,31). Для женщин с двойней и попыткой родов после КС риск несостоятельности рубца на матке (uterine scar dehiscence), кровотечения, гемотрансфузии или неонатальной заболеваемости и смертности был сопоставим с повторным КС. Частота успешного вагинального родоразрешения при беременности двойней и одноплодной беременности статистически значимо не отличалась (ОШ = 0,85, ДИ 95%, 0,61-1,18).

Имеются отдельные исследования, посвященные сравнению попытки спонтанных и индуцированных родов при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) у женщин с КС в анамнезе [50]. Согласно данным M. FisheL BartaL и соаввт., 2019, из 830 женщин с КС в анамнезе и ПРПО у 87,1% отмечено спонтанное начало родов, у 12,9% была проведена индукция родов. Частота успешной попытки вагинальных родов сопоставима (75,7 и 81,6% соответственно, р=0,22). Тем не менее индукция родов была ассоциирована с повышенным риском разрыва матки (1,87 и 0,96%, р<0,001), хирургическими осложнениями (6,7 и 2,3%, р<0,001) и се-

Таблица 2. Динамика материнских и неонатальных исходов при вагинальных родах после кесарева сечения, по данным по C.B. Young, 2017

Осложнение Попытка вагинальных Успешные вагинальные Неудачные попытки

родов роды вагинальных родов

2003- 2012- 2003- 2012- 2003- 2012-

2005 гг. 2015 гг. 2005 гг. 2015 гг. 2005 гг. 2015 гг.

Материнские

Разрыв матки 6,74 5,47 0,71 0,69 12,4 10,3

Разрыв матки полный 7,01 9,08 0,66 1,3 12,9 17

Тяжелая заболеваемость 1,8 1,93 0,81 1,15 2,67 2,69

Неонатальные

Искусственная вентиляция легких 0,91 2,08 0,58 1,63 1,22 2,53

Искусственная вентиляция, исключая CPAP 1,42 3,11 0,97 2,3 1,84 3,93

Судороги 1,62 2,92 1,58 2,61 1,66 3,22

Респираторный дистресс-синдром 0,81 1,07 0,6 0,82 1,01 1,34

Заболеваемость и смертность 0,94 2,07 0,64 1,64 1,22 2,5

рьезными материнскими послеродовыми осложнениями (21,4 и 10,7% соответственно, р=0,014) в сравнении с со спонтанным началом родов. Также не выявлено межгрупповых отличий в неонатальных исходах [47].

В ходе проведения дебатов по поводу того, что лучше: родоразрешение путем КС или вагинальных родов, - также была затронута финансовая сторона вопроса. M. FobeLets и соавт. (2018) провели многоцентровое европейское исследование, включающее Бельгию, Германию, Ирландию и Италию [51]. С экономической точки зрения вагинальные роды после КС (VBAC, VaginaL Birth After Caesarean section) оказались предпочтительными - привели к сокращению расходов от 3 345 052 евро (Германия) до 66 162 379 евро (Ирландия) и росту качества скорректированных лет жизни (QALY, Quality Adjusted Life Years) в каждой стране в диапазоне от 6399 (Италия) до 7561 (Германия) на 100 тыс. родов. По сравнению с повторным элективным КС (ERCD, Elective Repeat Caesarean Delivery) вагинальные роды после КС являются доминантной стратегией во всех 4 странах.

Таким образом, проблема родоразрешения женщин путем КС сохраняет остроту и дискутабельность во всем мире, требуя решения вопроса безопасного родоразрешения с максимально благоприятными краткосрочными и долговременными исходами для матери и новорожденного. Требует продолжения поиск «золотого сечения» в выборе способа родоразрешения (вагинальных родов, элективного КС, попытки вагинальных родов с риском интранатального КС). Ресурс современных родовспомогательных учреждений позволяет предоставить женщине возможность вагинального родоразрешения, несмотря на наличие рубца (-ов) на матке после КС в сочетании с многоплодием, или дородовым изли-тием околоплодных вод, или продольным разрезом на матке при предыдущем КС, или ожирением и т.д., что бесконечно расширяет перспективы для дальнейших исследований.

Заключение

Частота КС драматически растет, но в абсолютных цифрах не отражает остроту проблемы. На мировом уровне разобщены способы классификации и оценки целесообразности выполнения КС. Предложенная классификация Робсона/ВОЗ оказалась недостаточно информативной для анализа обоснованности выбранного метода родоразрешения у женщин с КС в анамнезе. Любой метод родоразрешения женщин с КС в анамнезе сопряжен с рисками. Сегодня крайне необходима

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

оценка частоты необоснованной тактики родоразрешения, а именно частоты необоснованного антенатального КС, неудачных попыток вагинальных родов, частоты родоразре-шений с тяжелыми осложнениями для матери и/или новорожденного. Аудит частоты необоснованного КС (антенатального и интранатального) с учетом тяжелых осложнений для матери и/или плода позволит расширить представления о роли КС в материнских и перинатальных исходах.

Если в мире неудачная попытка вагинальных родов признана как наименее благоприятная в сравнении с вагинальными родами или антенатальным КС, то попытка родов у женщин с КС в анамнезе не может считаться успешной, если она завершилась рождением плода через естественные родовые пути, но привела к тяжелым осложнениям для матери и/или плода, и должна рассматриваться как, вероятно, двукратная необоснованно принятая тактика лечения (необоснованная попытка вагинальных родов, несвоевременное интранатальное КС). Неоправданное КС и вагинальные роды у женщин с КС в анамнезе при тяжелых осложнениях для матери и/или плода должны расцениваться как тактика, угрожающая здоровью и жизни матери и/или плода.

Необходим поиск высокоинформативных предикторов неудачи попытки вагинальных родов у женщин с одним и более КС в анамнезе, обосновывающих отказ от нее или своевременное выполнение интранатального КС, не дожидаясь развития осложнений, ухудшающих исход для матери и плода.

Представляет интерес, является ли рубец на матке обли-гатным условием перенесенного одного и более КС, учитывая использование современного шовного материала, антибактериальной терапии, техники операции. Требует дальнейшего изучения, существуют ли предикторы исхода родоразрешения женщин с различным числом КС в анамнезе в зависимости от наличия и морфологических особенностей рубца.

Опираясь на мировой опыт, вызывает чрезвычайный интерес возможность предоставления женщине попытки вагинальных родов при наличии более одного рубца на матке после КС, разработка и оценка клинической эффективности алгоритма их ведения с учетом диагностических и лечебных ресурсов современных акушерских стационаров, что мотивирует для проведения многоцентровых исследований высокого доказательного уровня.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вученович Юлия Дмитриевна (Vuchenovich Yuliya D.) - кандидат медицинских наук, заведующая родовым отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: vuchrd15@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-7152-4560

Оленев Антон Сергеевич (Olenev Anton S.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии г. Москвы, заведующий филиалом «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: olenevAS@zdrav.mos.ru https://orcid.org/0000-0001-9632-6731

Новикова Владислава Александровна (Novikova Vladislava A.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия E-mail: vladislavan@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6109-7331

Радзинский Виктор Евсеевич (Radzinsky Victor E.) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия E-mail: radzinsky@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-4956-0466

ЛИТЕРАТУРА

1. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство : учебник. М. : ГОЭТАР-Медиа, 2016. 1040 с.

2. Visser G.H.A., Ayres-de-Campos D., Barnea E.R. et al. FIGO position paper: how to stop the caesarean section epidemic // Lancet. 2018. Vol. 392, N 10 155. P. 1286-1287. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32113-5.

3. Betran A.P., Ye J., Moller A.-B., Zhang J. et al. The increasing trend in caesarean section rates: global, regional and national estimates: 19902014 // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 2. Article ID e0148343. doi: 10.1371/ journal.pone.0148343.

4. Оксенойт Г.К., Никитина С.Ю., Андреев Е. М. и др. Демографический ежегодник России. 2017 : статистический сборник / Росстат. M., 2017. 263 c.

5. Occhi G.M., de Lamare F.N.T., Neri M.A. et al. Strategic measures to reduce the caesarean section rate in Brazil // Lancet. 2018. Vol. 392, N 10 155. P. 1290-1291. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32407-3.

6. Hoxha I., Syrogiannouli L., Braha M. et al. Caesarean sections and private insurance: systematic review and meta-analysis // BMJ Open. 2017. Vol. 7. Article ID e016600.

7. Костин И.Н. Резервы снижения репродуктивных потерь в Российской Федерации : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2012.

8. Мальгина Г.Б., Башмакова Н.В., Ковалев В.В. Коэффициент эффективности кесарева сечения в ведущих перинатальных центрах Уральского Федерального округа // Уральский мед. журн. 2012. № 11 (103). C. 2.

9. Михайлова Л.Е., Горкольцева Е.И., Демкина Ю.О. Структура и анализ показаний для оперативного абдоминального родоразре-шения в БУ ХМАО-Югры «Нижневартовский окружной клинический перинатальный центр» за период 2013 г. - 9 месяцев 2016 г. Классификация Робсона М. Коэффициент эффективности кесарева сечения // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2016. № 4. С. 6-8.

10. WHO. Statement on Caesarean Section Rates. Geneva : World Health Organization, 2015. URL: http://www.who.int/reproductivehealth/ publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/

11. Радзинский В.Е., Логутова Л.С., Краснопольский В.И. Кесарево сечение. Проблемы абдоминального акушерства / под ред. В.И. Красно-польского. Специальное Издательство Медицинских Книг (СИМК). 2018. 224 с.

12. Robson M.S. Classification of caesarean sections // Fetal Matern. Med. Rev. 2001. Vol. 12, N 1. Р. 23-29.

13. Robson Classification: Implementation Manual. WHO. 2017. 52 р.

14. Гурьев Д.Л., Троханова О.В., Гурьева М.С., Абдуллаева Х.Г. и др. Применение классификации Робсона для анализа работы акушерского стационара 3 уровня и поиска путей снижения частоты кесарева сечения // Мать и дитя в Кузбассе. 2018. № 4. С. 70-74.

15. Boerma T., Ronsmans C., Melesse D.Y. et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. Review // Lancet. 2018. Vol. 392, N 10 155. P. 1341-1348. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31928-7.

16. Rosenberg K.R., Trevathan W.R. Evolutionary perspectives on cesarean section // Evol. Med. Public Health. 2018. Vol. 1. P. 67-81. https:// doi.org/10.1093/emph/eoy006.

17. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Барто Р.А. Редкие осложнения кесарева сечения - пузырно-маточные свищи // Рос. вестн. акуш-гин. 2018. № 3. С. 83-87.

18. Жаркин Н.А., Прохватилов С.А., Бурова Н.А., Гаврильчук Т.К. и др. Хирургическая реконструкция рубца на матке во время беременности. Показания, условия и риски // Акуш. и гин. 2018. № 10. С. 142-147.

19. Hutchinson A.M., Nagle C., Kent B. et al. Organisational interventions designed to reduce caesarean section rates: a systematic review protocol // BMJ Open. 2018. Vol. 8. Article ID e021120. doi: 10.1136/bm-jopen-2017-021120.

20. Sandall J., Tribe R.M., Avery L. et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. Review // Lancet. 2018. Vol. 392, N 10 155. P. 1349-1357. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31930-5.

21. Zipori Y., Grunwald O., Ginsberg Y. et al. The impact of extending the second stage of labor to prevent primary cesarean delivery on maternal and neonatal outcomes // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 220, N 2. P. 191.e1-191.e7. doi: 10.1016/j.ajog.2018.10.028.

22. Lappen J.R., Hackney D.N., Bailit J.L. Maternal and neonatal outcomes of attempted vaginal compared with planned cesarean delivery in triplet gestations // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 215, N 4. P. 493. e1-493.e6. doi: 10.1016/j.ajog.2016.04.054.

23. Peress D., Dude A., Peaceman A. et al. Maternal and neonatal outcomes in triplet gestations by trial of labor versus planned cesarean delivery // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2019. Vol. 32, N 11. P. 1874-1879. doi: 10.1080/14767058.2017.1421931.

24. Alamo L., Vial Y., Denys A. et al. MRI findings of complications related to previous uterine scars // Eur. J. Radiol. Open. 2018. Vol. 5. P. 6-15. doi: 10.1016/j.ejro.2018.01.001.

25. Bartolo S., Goffinet F., Blondel B. et al. Why women with previous caesarean and eligible for a trial of labour have an elective repeat caesarean delivery? A national study in France // BJOG. 2016. Vol. 123. P. 1664-1673.

26. Nakamura-Pereira M., Esteves-Pereira A.P., Gama S.G.N. et al. Elective repeat cesarean delivery in women eligible for trial of labor in Brazil // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018. Vol. 143, N 3. P. 351-359. doi: 10.1002/ijgo.12660.

27. Young C.B., Liu S., Muraca G.M. et al.; Canadian Perinatal Surveillance System. Mode of delivery after a previous cesarean birth, and associated maternal and neonatal morbidity // CMAJ. 2018. Vol. 190, N 18. P. E556-E564. doi: 10.1503/cmaj.170371.

28. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Магилев-ская Е.В. Альтернативное родоразрешение беременных с оперированной маткой // Журн. акуш. и жен. бол. 2003. № 1. С. 20-25.

29. Пастарнак А.Ю. Современные тенденции в родоразрешении женщин с оперированной маткой // Соврем. пробл. науки и образования. 2014. № 2. (Электронный журнал). URL: www.science-education. ru/116-12294.

30. Савельева Г.М., Бреслав И.Ю. Разрыв оперированной матки во время беременности и родов // Вопр. гин. , акуш. и перинатол. 2015. Т. 14, № 3. С. 22-27.

31. Щукина Н.А., Буянова С.Н., Чечнева М.А., Земскова Н.Ю. и др. Основные причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения // Рос. вестн. акуш.-гин. 2018. № 4. С. 57-61.

32. Sawada M., Matsuzaki S., Nakae R. et al. Treatment and repair of uterine scar dehiscence during cesarean section // Clin. Case Rep. 2017. Vol. 5, N 2. P. 145-149. doi: 10.1002/ccr3.766.

33. Tulandi T., Cohen A. Emerging manifestations of cesarean scar defect in reproductive-aged women // J. Minim. Invasive Gynecol. 2016. Vol. 23. P. 893-902.

34. Ma Y., Kohn J., Zhang Y. et al. Single-incision laparoscopic repair of a cesarean scar defect // Fertil. Steril. 2019. Vol. 111. P. 607-608.

35. Jordans I.P.M., De Leeuw R.A., Stegwee S.I. et al. Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a modified Delphi procedure // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 53. P. 107-115.

36. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». М., 2014. 44 с.

37. Самопроизвольное родоразрешение пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Клинический протокол // Акуш. и гин. 2016. № 12. C. 12-19.

38. Onafowokan O., Akaba G.O., Adebayo F. Vaginal delivery after three previous caesarean sections: a report of two cases // Afr. J. Med. Health Sci. 2016. Vol. 15. P. 97-99.

39. Habak P.J., Kole M. Pregnancy, Vaginal Birth After Cesarean Delivery (VBAC). SourceStatPearls [Electronic Resource]. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing. 2018. PMID: 29939621.

40. Lower Uterine Segment Trial (LUSTrial). Ultrasound Measure of the Thickness of the Lower Segment in Women Having a History of Caesarian. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01916044. URL: https://clinicaltrials.gov/ ct2/show/study/NCT01916044.

41. Chaillet N., Bujold E., Masse B. et al.; PRISMA Trial Research Group. A cluster-randomized trial to reduce major perinatal morbidity among women with one prior cesarean delivery in Québec (PRISMA trial): study protocol for a randomized controlled trial // Trials. 2017. Vol. 18. P. 434. doi: 10.1186/s13063-017-2150-x.

42. Jastrow N., Chaillet N., Roberge S. et al. Sonographiclower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect: a systematic review // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2010. Vol. 32. P. 321-327.

43. Dodd J.M., Crowther C.A., Huertas E. et al. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with

a previous caesarean birth // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 12. CD004224. doi: 10.1002/14651858.

44. ACOG Committee Opinion No. 761 Summary: Cesarean Delivery on Maternal Request // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 33, N 1. P. 226-227. doi: 10.1097/A0G.0000000000003007.

45. Liu X., Landon M.B., Cheng W. et al. Cesarean delivery on maternal request in China: what are the risks and benefits? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212, N 6. P. 817.e1-817.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2015.01.043.

46. Practice Bulletin No. 184: Vaginal Birth After Cesarean Delivery // Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 130, N 5. P. e217-e233. doi: 10.1097/ AOG.0000000000002398.

47. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133, N 2. P. e110-e127. doi: 10.1097/ AOG.0000000000003078.

48. Синицына С.С., Кравченко Е.Н., Рублева Г.Ф., Владимирова М.П. и др. Естественные роды у женщин с рубцом на матке // Мать и дитя в Кузбассе. 2018. № 1 (72). С. 64-67.

49. Kabiri D., Masarwy R., Schachter-Safrai N. et al. Trial of labor after cesarean delivery in twin gestations: systematic review and meta-analysis. Review // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 220, N 4. pii: S0002-9378(18)31147-5. doi: 10.1016/j.ajog.2018.11.125.

50. Fishel Bartal M., Sibai B.M., Ilan H. et al. Trial of labor after cesarean (TOLAC) in women with premature rupture of membranes // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2019 Jan 17. P. 1-7. doi: 10.1080/14767058.2019. 1566312.

51. Fobelets M., Beeckman K., Faron G. et al. Vaginal birth after caesarean versus elective repeat caesarean delivery after one previous caesarean section: a cost-effectiveness analysis in four European countries // BMC Pregnancy Childb. 2018. Vol. 18, N 1. P. 92. doi: 10.1186/s12884-018-1720-6.

REFERENCES

1. Radzinsky V.E., Fuks A.M. Obstetrics. Textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2016: 1040 p.

2. Visser G.H.A., Ayres-de-Campos D., Barnea E.R., et al. FIGO position paper: how to stop the caesarean section epidemic. Lancet. 2018; 392 (10 155): 1286-7. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32113-5.

3. Betran A.P., Ye J., Moller A.-B., Zhang J., et al. The increasing trend in caesarean section rates: global, regional and national estimates: 1990-2014. PLoS One. 2016; 11 (2): e0148343. doi: 10.1371/journal. pone.0148343.

4. Oksenoyt G.K., Nikitina S.Yu., Andreev E.M., et al. Demographic Yearbook of Russia. 2017: Statistical Compendium. Moscow: Rosstat, 2017: 263 p.

5. Occhi G.M., de Lamare F.N.T., Neri M.A., et al. Strategic measures to reduce the caesarean section rate in Brazil. Lancet. 2018; 392 (10 155): 1290-1. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32407-3.

6. Hoxha I., Syrogiannouli L., Braha M., et al. Caesarean sections and private insurance: systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017; 7: e016600.

7. Kostin I.N. Reserves to reduce reproductive losses in the Russian Federation: Autoabstract of Diss. Moscow, 2012.

8. Malgina G.B., Bashmakova N.V., Koval'ev V.V. The efficiency coefficient of caesarean section in the leading perinatal centers of the Ural Federal District. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal [Ural Medical Journal]. 2012; 11

9. Mikhailova L.E., Gorkoltseva E.I., Demkina Yu.O. Structure and analysis of indications for operative abdominal delivery in the Nizhnevartovsk District Clinical Perinatal Center in the Khanty-Mansi Autonomous Okrug-Ugra for the period 2013 - 9 months 2016. Robson M. Classification Cesarean Section Efficiency. Zdravookhranenie Yugry: Opyt i innovatsii [Healthcare of Ugra: Experience and Innovation]. 2016;

10. WHO. Statement on Caesarean Section Rates. Geneva : World Health Organization, 2015. URL: http://www.who.int/reproductivehealth/ publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/

11. Radzinsky V.Ye., Logutova L.S., Krasnopolsky V.I. Caesarean section. Problems of abdominal obstetrics. In: V.I. Krasnopolsky

12. Robson M.S. Classification of caesarean sections. Fetal Matern Med Rev. 2001; 12 (1): 23-9.

13. Robson Classification: Implementation Manual. WHO. 2017: 52 p.

14. Guriev D.L., Trokhanova O.V., Gurieva M.S., Abdullaeva Kh.G., et al. Application of Robson's classification for analyzing the work of obstetric inpatient level 3 and search for ways to reduce the frequency of cesarean section. Mat' i ditya v Kuzbasse [Mother and Child in Kuzbass]. 2018; 4: 70-4.

15. Boerma T., Ronsmans C., Melesse D.Y., et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. Review. Lancet. 2018; 392 (10 155): 1341-8. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31928-7.

16. Rosenberg K.R., Trevathan W.R. Evolutionary perspectives on cesarean section. Evol Med Public Health. 2018; 1: 67-81. https:// doi.org/10.1093/emph/eoy006.

17. Buyanova S.N., Yudina N.V., Barto R.A. Rare complications of cesarean section - vesico-uterine fistula. Rossiyskiy vestnik akushera-gine-cologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2018;

18. Zharkin N.A., Prokvapilov S.A., Burova N.A., Gavrilchuk T.K., et al. Surgical reconstruction of uterine scar during pregnancy. Indications, conditions and risks. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2018;

19. Hutchinson A.M., Nagle C., Kent B., et al. Organisational interventions designed to reduce caesarean section rates: a systematic review protocol. BMJ Open. 2018; 8: e021120. doi: 10.1136/bmjopen-2017-021120.

20. Sandall J., Tribe R.M., Avery L., et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. Review. Lancet. 2018; 392 (10 155): 1349-57. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31930-5.

21. Zipori Y., Grunwald O., Ginsberg Y., et al. The impact of extending the second stage of labor to prevent primary cesarean delivery on maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2019; 220 (2): 191.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2018.10.028.

22. Lappen J.R., Hackney D.N., Bailit J.L. Maternal and neonatal outcomes of attempted vaginal compared with planned cesarean delivery in triplet gestations. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (4): 493.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2016.04.054.

23. Peress D., Dude A., Peaceman A., et al. Maternal and neonatal outcomes in triplet gestations by trial of labor versus planned cesarean delivery. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019; 32 (11): 1874-9. doi: 10.1080/14767058.2017.1421931.

24. Alamo L., Vial Y., Denys A., et al. MRI findings of complications related to previous uterine scars. Eur J Radiol Open. 2018; 5: 6-15. doi: 10.1016/j.ejro.2018.01.001.

25. Bartolo S., Goffinet F., Blondel B., et al. Why women with previous caesarean and eligible for a trial of labour have an elective repeat caesarean delivery? A national study in France. BJOG. 2016; 123: 1664-73.

26. Nakamura-Pereira M., Esteves-Pereira A.P., Gama S.G.N., et al. Elective repeat cesarean delivery in women eligible for trial of labor in Brazil. Int J Gynaecol Obstet. 2018; 143 (3): 351-9. doi: 10.1002/ijgo. 12660.

27. Young C.B., Liu S., Muraca G.M., et al.; Canadian Perinatal Surveillance System. Mode of delivery after a previous cesarean birth, and associated maternal and neonatal morbidity. CMAJ. 2018; 190 (18): E556-64. doi: 10.1503/cmaj.170371.

28. Krasnopol'sky V.I., Logutova L.S., Gasparyan N.D., Magilevskaya E.V. Alternative delivery of pregnant women with an operated uterus. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2003;

29. Pastarnak A.Y. Current trends in the delivery of women with an operated uterus. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2014; (2). (Electronic Journal). URL: www. science-education.ru/116-12294.

30. Savelyeva G.M., Breslav I.Yu. The rupture of the operated uterus during pregnancy and childbirth. Voprosy ginekologii, akusherstva i perina-tologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2015; 14

31. Shchukina N.A., Buyanova S.N., Chechneva M.A., Zemskova N.Yu., et al. The main reasons for the formation of insolvent uterus scar after cesarean section. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2018;

32. Sawada M., Matsuzaki S., Nakae R., et al. Treatment and repair of uterine scar dehiscence during cesarean section. Clin Case Rep. 2017; 5 (2): 145-9. doi: 10.1002/ccr3.766.

33. Tulandi T., Cohen A. Emerging manifestations of cesarean scar defect in reproductive-aged women. J Minim Invasive Gynecol. 2016; 23: 893-902.

34. Ma Y., Kohn J., Zhang Y., et al. Single-incision laparoscopic repair of a cesarean scar defect. Fertil Steril. 2019; 111: 607-8.

35. Jordans I.P.M., De Leeuw R.A., Stegwee S.I., et al. Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a modified Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019; 53: 107-15.

36. Clinical recommendations

37. Spontaneous delivery of patients with a scar on the uterus after a cesarean section. Clinical protocol. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2016;

38. Onafowokan O., Akaba G.O., Adebayo F. Vaginal delivery after three previous caesarean sections: a report of two cases. Afr J Med Health Sci. 2016; 15: 97-9.

39. Habak P.J., Kole M. Pregnancy, Vaginal Birth After Cesarean Delivery (VBAC). SourceStatPearls [Electronic Resource]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing. 2018. PMID: 29939621.

40. Lower Uterine Segment Trial (LUSTrial). Ultrasound Measure of the Thickness of the Lower Segment in Women Having a History of Caesarian. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01916044. URL: https://clinicaltrials.gov/ ct2/show/study/NCT01916044.

41. Chaillet N., Bujold E., Masse B., et al.; PRISMA Trial Research Group. A cluster-randomized trial to reduce major perinatal morbidity among women with one prior cesarean delivery in Québec (PRISMA trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2017; 18: 434. doi: 10.1186/s13063-017-2150-x.

42. Jastrow N., Chaillet N., Roberge S., et al. Sonographiclower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can. 2010; 32: 321-7.

43. Dodd J.M., Crowther C.A., Huertas E., et al. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (12): CD004224. doi: 10.1002/14651858.

44. ACOG Committee Opinion No. 761 Summary: Cesarean Delivery on Maternal Request. Obstet Gynecol. 2019; 33 (1): 226-7. doi: 10.1097/ AOG.0000000000003007.

45. Liu X., Landon M.B., Cheng W., et al. Cesarean delivery on maternal request in China: what are the risks and benefits? Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (6): 817.e1-9. doi: 10.1016/j.ajog.2015.01.043.

46. Practice Bulletin No. 184: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2017; 130 (5): e217-33. doi: 10.1097/AOG. 0000000000002398.

47. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2019; 133 (2): e110-27. doi: 10.1097/ AOG.0000000000003078.

48. Sinitsyna S.S., Kravchenko E.N., Rubleva G.F., et al. Natural childbirth in women with a scar on the uterus. Mat' i ditya v Kuzbasse [Mother and Child in Kuzbass]. 2018; 1

49. Kabiri D., Masarwy R., Schachter-Safrai N., et al. Trial of labor after cesarean delivery in twin gestations: systematic review and meta-analysis. Review. Am J Obstet Gynecol. 2018; 220 (4). pii: S0002-9378(18)31147-5. doi: 10.1016/j.ajog.2018.11.125.

50. Fishel Bartal M., Sibai B.M., Ilan H., et al. Trial of labor after cesarean (TOLAC) in women with premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Jan 17: 1-7. doi: 10.1080/14767058.2019.1566312.

51. Fobelets M., Beeckman K., Faron G., et al. Vaginal birth after caesarean versus elective repeat caesarean delivery after one previous caesarean section: a cost-effectiveness analysis in four European countries. BMC Pregnancy Childb. 2018; 18 (1): 92. doi: 10.1186/s12884-018-1720-6.