СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЖЕНСКИХ ГЕНИТАЛИЙ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR FEMALE GENITAL TUBERCULOSIS IN STERILE WOMEN

Изобретение относится к области медицины, преимущественно к фтизиатрии и гинекологии, и может быть использовано для диагностики скрытой активной формы туберкулеза женских гениталий у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Генитальный туберкулез (ГТ), являющийся причиной женского бесплодия в 10-40% случаев (Каюкова С.И., Макаров О.В., Демихова О.В., Корнилова З.Х. Проблемы современной диагностики туберкулеза женских половых органов // Проблемы туберкулеза - 2011 - №3. - с.49-51; Нигматулина Г.Г., Сираева Т.В., Фаржигатов И.Р., Ягофарова Р.К. Эффективность санаторного этапа реабилитации больных туберкулезом женских половых органов в ФГУ «санаторий Глуховская» // Проблемы туберкулеза и болезней легких: материалы 9 съезда фтизиатров России. - М., 2011. - с.72; Шмельков А.В. Генитальный туберкулез как одна из причин женского бесплодия // Вестник РГМУ. - М., 2006. - с.149; Khanna A, Agrawal A Markers of genital tuberculosis in infertility Singapore Med J 2011; 52(12): 864).
Вопросы диагностики туберкулеза половых органов представляют чрезвычайно сложную и актуальную проблему (Кульчавеня Е.В. Избранные вопросы фтизиоурологии: Туберкулез как причина репродуктивных нарушений / Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов, М.Н. Щербань. - Новосибирск: Наука, 2010. - 142 с., [0,25] л. вкл.).
Несвоевременной диагностике ГТ способствует отсутствие патогномоничных симптомов, олигобациллярность, отсутствие настороженности и недостаточные знания врачей общей практики и женских консультаций особенностей клинического течения туберкулеза репродуктивной системы (Новикова А.В., Новиков Б.И. К вопросу диагностики туберкулеза женских гениталий // Туберкулез в России. Год 2007: материалы 8 Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - с.201; Кульчавеня Е.В. Избранные вопросы фтизиоурологии: Туберкулез как причина репродуктивных нарушений / Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов, М.Н. Щербань. - Новосибирск: Наука, 2010. - 142 с., [0,25] л. вкл.).
Таким образом, активный туберкулез женских половых органов часто диагностируется несвоевременно, на стадии выраженного склеротического процесса (Мокрицкая Д.Е. Способ диагностики туберкулеза женских гениталий. Туберкулез в России. Год 2007: материалы 8 Российского съезда фтизиатров. М., 2007; с.199).
Микробиологические методы, являясь стандартом, далеко не всегда позволяют подтвердить диагноз ввиду олигобациллярности ГТ (Кульчавеня Е.В. Избранные вопросы фтизиоурологии: Туберкулез как причина репродуктивных нарушений / Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов, М.Н. Щербань. - Новосибирск: Наука, 2010. - 142 с., [0,25] л. вкл; Khanna A, Agrawal A Markers of genital tuberculosis in infertility Singapore Med J 2011; 52(12): 864). К микробиологическим методам относят бактериоскопический и бактериологический. Бактериоскопический (прямая, люминесцентная микроскопия) - исследование материала (мазки-отпечатки, эндосальпинкс при удалении труб, отделяемое цервикального канала - секрета шейки матки, полученного из колпачка Кафка, надетого на 12 ч на шейку матки, язв, свищей) при окраске по Циль-Нильсену на КУМ. Недостатками метода являются чрезвычайно низкая разрешающая способность (100000-10000 микобактерий туберкулеза в 1 мл исследуемого материала) и низкая чувствительность метода - 50% (в 50% случаев ложноотрицательные результаты), специфичность метода - 96% (4% ложноположительных результатов).
Бактериологический - культуральный метод, посев менструальной крови на питательные среды. Позволяет судить о чувствительности культуры к различным химиопрепаратам, типировать культуру МБТ. Недостатком метода является низкая чувствительность - как правило, не превышает 3-5%, увеличиваясь до 30% в тяжелых случаях, при использовании нескольких видов питательных сред, строгом соблюдении условий и техники, увеличении количества посевов, проведении посева на фоне провокационной пробы с туберкулином, что разрешено только в условиях противотуберкулезного учреждения (Кульчавеня Е.В. Избранные вопросы фтизиоурологии: Туберкулез как причина репродуктивных нарушений / Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов, М.Н. Щербань. - Новосибирск: Наука, 2010. - 142 с., [0,25] л. Вкл; Колачевская Е.Н. Принципы дифференциальной диагностики туберкулеза женских половых органов // Пробл. туб. - 1998 - №5. - с.15-18. Ряд зарубежных авторов также указывают на низкую частоту положительного результата посева менструальной крови 3,2%-4,5% (Khanna A, Agrawal A Markers of genital tuberculosis in infertility Singapore Med J 2011; 52(12): 864). Значительным недостатком метода также является длительность - получение результата через 3 месяца, что увеличивает продолжительность диагностики генитального туберкулеза и негативно сказывается на эффективности терапевтических мероприятий по восстановлению репродуктивной функции (Кульчавеня Е.В. Избранные вопросы фтизиоурологии: Туберкулез как причина репродуктивных нарушений / Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов, М.Н. Щербань. - Новосибирск: Наука, 2010. - 142 с., [0,25] л. Вкл.).
Морфологический метод исследования является во фтизиогинекологии одним из ведущих. Обнаружение специфической гранулемы в исследуемых тканях свидетельствует о туберкулезном характере воспаления (Крайненко Е.В., Соловьева И.П. Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза женских половых органов // Туберкулез в России. Год 2007: материалы 8 Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - с.196). Морфологическое подтверждение диагноза туберкулеза внутренних половых органов возможно только при гистологическом исследовании органов, удаленных во время операции, или ткани эндометрия, полученной при диагностическом выскабливании (Колачевская Е.Н. Принципы дифференциальной диагностики туберкулеза женских половых органов // Пробл. туб. - 1998 - №5. - с.15-18). Однако ввиду недопустимости тубэктомии у пациенток с бесплодием и проведением выскабливания слизистой оболочки матки в условиях первичного звена акушерско-гинекологической службы в первой половине менструального цикла (тогда как информативность данного исследования высока на 24-28 день цикла, 2-3 дня до менструации), выявление ГТ при гистологическом исследовании остается низким в связи с преимущественным поражением маточных труб (90-100%) (Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половых органов. - М., Медицина, 1996. - 240 с.).
Многие как отечественные, так и зарубежные исследователи отмечают необходимость использования лапароскопии в диагностике туберкулеза женских половых органов (Мокрицкая Д.Е., Пономарева Л.П. Диагностика женских половых органов // Туберкулез в России. Год 2007: материалы 8 Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - с.199-200; Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. Ю.Н. Левашева и Ю.М. Репина. - СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2008. - 554 с.; Семеновский А.В., Борисов B.C., Кочорова М.Н. Лапароскопия в комплексной диагностке абдоминального и генитального туберкулеза // Проблемы туберкулеза - 1999 - №3. - С.36-39; Фтизиатрия. Национальное руководство: [с прил. на компакт-диске] / Ассоц. мед. о-в по качеству, Рос. о-во фтизиатров; ред. М.И. Перельман. - М.: Гэотар-Медиа, 2010. - 504 с.: ил. - (Национальные руководства) (Приоритетные национальные проекты «Здоровье»); Khanna A, Agrawal A Markers of genital tuberculosis in infertility Singapore Med J 2011; 52(12): 864). Помимо визуального осмотра органов малого таза и брюшной полости, она позволяет получить материал для посева, гистологического исследования и исследования методом ПЦР. Мнения об информативности лапароскопии в диагностике туберкулеза гениталий противоречивы. По данным Е.Н. Колачевской (Колачевская Е.Н. Принципы дифференциальной диагностики туберкулеза женских половых органов // Пробл. туб. - 1998 - №5. - с.15-18) информативность данного метода 28%-39% при макроскопической оценке выраженности спаечного процесса, состояния маточных труб и результатам гистологического и микробиологического исследований. По данным Васильева В.В. лапароскопия позволила подтвердить клинико-рентгенологический диагноз в 47% случаев, при этом только в 16% случаев специфическая природа процесса была верифицирована морфологически при исследовании биопсийного материала (Внелегочный туберкулез / Под ред. Васильева А.В. - М., - СПб., 2000). Согласно национальному руководству по фтизиатрии информативность лапароскопического метода составляет 56% при исследовании ПНР к ДНК МБТ биопсийного материала эндометрия, эндосальпинкса при удалении труб, перитонеальной жидкости (Фтизиатрия. Национальное руководство: [с прил. на компакт-диске] / Ассоц. мед. о-в по качеству, Рос. о-во фтизиатров; ред. М.И. Перельман. - М.: Гэотар-Медиа, 2010. - 504 с.: ил. - (Национальные руководства) (Приоритетные национальные проекты «Здоровье»)). По данным Khanna A., Agrawal A. только у 26,3% пациенток с генитальным туберкулезом при лапароскопии получены данные, позволяющие верифицировать диагноз (Khanna A, Agrawal A Markers of genital tuberculosis in infertility Singapore Med J 2011; 52(12): 864). Таким образом, целесообразность лапароскопического метода исследования с обязательным гистологическим, микробиологическим, ПЦР исследованием полученного материала отмечается авторами на завершающем этапе диагностики туберкулеза гениталий (с отсутствием возможности в последующем реализовать репродуктивную функцию) (Внелегочный туберкулез / Под ред. Васильева А.В. - М., - СПб., 2000).
Наиболее близким техническим результатом является способ диагностики туберкулеза женских гениталий, включающий подготовку туберкулинового теста - сегментарной туберкулиновой пробы Манту с использованием антигена в объеме 0,1 и 0,01 TE, который вводят в область проекции гениталий на передней брюшной стенке, и определение отклонения уровня противотуберкулезных антител относительно нормы в эндоскопически и пункционно полученной перитонеальной жидкости и содержимом цистогидросальпинкса (патент RU №2232990 от 27.09.2002, МПК G01N 33/569).
К недостаткам данного метода можно отнести тот факт, что исследование выполняется в противотуберкулезном учреждении на этапе диагностики (при этом большая часть пациенток с бесплодием длительно обследуется в общей лечебной сети и не направляется в противотуберкулезные учреждения), проводится на фоне провокационной пробы (требуется контроль специалиста - фтизиатра). В этом случае общая лечебная сеть, а именно гинекологические отделения стационаров, как основной этап выявления, остаются не охваченными и не имеют возможности применения метода. Данный факт необходимо учитывать, так как большинство бесплодных пациенток проходят лапароскопическое вмешательство в плановом порядке по направлению центров планирования семьи и репродукции в качестве этапа лечения и диагностики факторов бесплодия и подготовки к ВРТ (вспомогательным репродуктивным технологиям). Недостатком описанного метода является и то, что получение перитонеальной жидкости из брюшной полости пункцией нивелирует диагностическое значение важных макроскопических признаков (окклюзии труб, их извитости по типу «перетяжек», «четок», множественных просовидных бугорковых высыпаний на брюшине малого таза), которые могут быть оценены лишь визуально во время лапароскопической операции (ЛСК). Кроме того, оценка суммарных ПТАТ не позволяет проанализировать уровни специфических иммуноглобулинов классов A, M и G к микобактериям туберкулеза с целью определения фазы течения и активности специфического процесса.
Исследование перитонеальной жидкости у больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (ТПФБ) является перспективным методом диагностики восходящей генитальной инфекции. Описаны данные по исследованию антихламидийных антител к Chlamydia trachomatis в перитонеальной жидкости, фолликулярной жидкости у пациенток с ТПФБ с целью диагностики восходящей хламидийной инфекции, значимой при женском бесплодии (Новиков А.И., Клинышкова Т.В. Особенности локального антихламидийного иммунитета у больных с бесплодием // Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - Т.4. - №4. - С.102-206; Гаспаров А.С., Клинышкова Т.В., Соколова Т.Ф. Характеристика клеточного иммунитета и цитокинового профиля перитонеальной жидкости больных с хроническим сальпингитом // Проблемы репродукции. - 2005. - №4. - С.14-18; Самулыжко B.C., Коган И.Ю., Савичева A.M. Частота выявления антихламидийных антител в крови и фолликулярной жидкости яичников у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия: Материалы XXVI Международного конгресса с курсом эндоскопии. - 2013. - С.220).
Техническим результатом изобретения является повышение качества и сокращение времени выявления и диагностики активного туберкулеза женских гениталий у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Заявленный технический результат достигается тем, что способ диагностики туберкулеза женских половых органов у пациенток с бесплодием включает получение перитонеальной жидкости, определение отклонения уровня противотуберкулезных антител относительно нормы, без предварительной стимуляции туберкулином, выполняют лапароскопию для предварительной оценки макроскопических признаков специфического поражения органов малого таза и забора перитонеальной жидкости, определяют уровень иммуноглобулина (Ig) M к микобактериям туберкулеза, при показателе оптической плотности Ig M к микобактериям туберкулеза более 2,7 диагностируют активную туберкулезную инфекцию, при показателе менее 2,7, но более 2,5 - туберкулезную инфекцию сомнительной активности, а менее 2,5 - отсутствие активной туберкулезной инфекции.
Поставленная задача решается тем, что при проведении лапароскопии у пациенток с бесплодием в перитонеальной жидкости (ПЖ) оценивают состояние специфического гуморального иммунитета по определению уровня специфических иммуноглобулинов классов A, M и G к микобактериям туберкулеза (МБТ) методом иммуноферментного анализа (ИФА) (тест-система «Omega», Великобритания). Способ осуществляется следующим образом: женщине с трубно-перитонеальным бесплодием без предварительной стимуляции туберкулином проводят традиционные этапы лапароскопии - вводят лапароскоп и троакары в брюшную полость через разрезы на передней брюшной стенке и отводят петли кишечника - через боковой троакар вводят металлический наконечник отсоса в позадиматочное пространство при условии визуализации. Ввиду разницы давления ПЖ поступает в наконечник, который извлекают из брюшной полости. Полученное содержимое наконечника эвакуируют в стерильную емкость (шприц), затем - в эппендорф и отправляют в лабораторию в ближайшие 2 часа для проведения исследования. Во избежание искажения данных исключают попадание крови из сосудистого русла, поэтому манипуляцию осуществляют до оперативного вмешательства на внутренних гениталиях. Одновременно выполняют оценку макроскопических признаков специфического поражения органов малого таза. Затем выполняют оперативные действия (разъединение спаек, восстановление проходимости маточных труб и др.).
Оценку уровня иммуноглобулинов (Ig) к микобактериям туберкулеза (МБТ) в ПЖ проводят по определению оптической плотности (ОП). Достоверные значимые различия выявлены по уровню IgM к МБТ, показатели IgA и IgG оказались неинформативными в отношении оценки активности процесса. При показателе ОП IgM к МБТ менее 2,5 диагностируют отсутствие активной туберкулезной инфекции, при показателе 2,7 и более - активную туберкулезную инфекцию; при показателе менее 2,7, но более 2,5 - туберкулезную инфекцию сомнительной активности.
Разработанный способ диагностики туберкулеза женских гениталий у пациенток с бесплодием позволит на основании оценки показателя местного специфического гуморального иммунитета (IgM к МБТ) повысить эффективность раннего выявления и диагностики туберкулеза женских половых органов, а следовательно, и эффективность противотуберкулезной терапии и реализации репродуктивной функции. Установлена высокая чувствительность - 100% и специфичность метода - 87,5%. Доля истинных результатов составила 90,9%.
Нами была исследована эффективность предложенного способа, где установлена перспективность и обоснованность его применения у данной группы пациенток.
Проведено простое проспективное исследование на базе гинекологического отделения ОКБ на ст. Омск и КУЗОО Клинический противотуберкулезный диспансер №4 (КПТД) г. Омска. В исследование включено 11 пациенток в возрасте от 23 до 39 лет, которым было проведено лапароскопическое лечение по поводу бесплодия в 2012-2013 гг. Средний возраст пациенток составил 30,25±0,96 лет. У всех пациенток оценивали состояние специфического гуморального иммунитета по определению уровня специфических иммуноглобулинов классов A, M и G к микобактериям туберкулеза (МБТ) методом иммуноферментного анализа (ИФА) в перитонеальной жидкости (тест-система «Omega», Великобритания). Комплексное обследование в КПТД №4 включало такие методы, как оценка клинических данных и анамнеза, флюорография или рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов малого таза, оценку данных гистеросальпингографии (ГСГ), посевы менструальной крови на микобактерии туберкулеза (МБТ), лазерная флюоресценция плазмы крови (ЛФД), туберкулинодиагностика, полимеразная цепная реакция (ПЦР) к ДНК МБТ менструальной крови, иммунологическое обследование. Статистическую обработку результатов проводили с применением программы Statistica 6.
В ходе исследования в соответствии с критериями включения пациентки были разделены на 2 группы. Критерии включения в основную группу: репродуктивный возраст, длительность наблюдения по поводу бесплодия более 2 лет, лапароскопическое вмешательство, подтверждение трубно-перитонеального фактора бесплодия (ТПФБ) и установленный диагноз ГТ, забор перитонеальной жидкости. Критерии включения в группу сравнения: бесплодие, лапароскопическое подтверждение ТПФБ, бесплодие, неассоциированное с поражением труб по данным лапароскопии, неподтвержденный диагноз туберкулеза гениталий, забор перитонеальной жидкости. Согласно клинико-эндоскопическим данным 1-ю (основную) группу составила 3 (27,3%) пациентки с ТПФБ, 2-ю группу (сравнения) - 8 (72,7%) пациенток с бесплодием и неподтвержденным ГТ. Исследуемые группы были равнозначны по возрастным показателям: средний возраст в 1-й группе - 30,43±0,95 лет, во 2-й - 30,03±0,85 лет (p≥0,05).
Нами определены уровни специфических иммуноглобулинов к МБТ (табл.1).
Статистически значимые различия в сравниваемых группах получены по показателю IgM к МБТ, свидетельствующему об активном течении туберкулезного процесса в органах малого таза. В группе пациенток с установленным диагнозом ГТ и лапароскопически подтвержденным поражением маточных труб данный показатель составил 2,950±0,12 ОП сыворотки, что достоверно превысило уровень соответствующего показателя в группе сравнения - 1,684±0,29 ОП сыворотки (p=0,031). Показатели, отражающие уровни Ig A и Ig G, не имели статистически значимых отличий в исследуемых группах.
Таблица 1
Уровень специфических иммуноглобулинов к микобактериям туберкулеза в цельной перитонеальной жидкости пациенток с бесплодием, ОП (M±m)
Показатель
1-я группа n=3
2-я группа n=8
P 1-2
IgA
0,883±0,22
0,551±0,09
0,126
IgM
2,950±0,12
1,684±0,29
0,031
IgG
0,864±0,03
0,608±0,11
0,221
Учитывая полученные данные об информативности уровня показателя IgM к МБТ, определили доверительный интервал для оценки диагностического значения данного иммуноглобулина (табл.2).
Таблица 2
Уровень специфического IgM к микобактериям туберкулеза у пациенток в сравниваемых группах (ОП)
Показатель
M±m
Доверительный интервал
1-я группа (n=3)
2,950±0,12
3,172-2,728
2-я группа (n=8)
1,684±0,29
2,507-0,861
Учитывая полученные данные, установили значимый уровень показателей местного специфического гуморального иммунного ответа в перитонеальной жидкости при диагностике генитального туберкулеза у женщин. При показателе ОП IgM к МБТ менее 2,5 диагностировали отсутствие активного туберкулезного процесса, при показателе 2,7 и более - активный специфический процесс; при показателе менее 2,7, но более 2,5 - туберкулезный процесс сомнительной активности.
Примерами информативности определения уровня специфического клеточного и гуморального ответа при туберкулезе женских гениталий у пациенток с бесплодием могут служить следующие выписки из историй болезни:
1. Пациентка А., 35 лет, обратилась к врачу-гинекологу ОКБ на ст. Омск - Пассажирский. При обращении предъявляла жалобы на бесплодие длительностью 7 лет, частые обострения хронического аднексита, скудные менструации в течение 6 лет. Данные гинекологического анамнеза: менархе в 12 лет, менструации установились сразу, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные, скудные в течение последнего года; беременности - 1, роды - 1; хроническим воспалением придатков матки страдает в течение 6 лет, с 2007 г. наблюдается у акушера-гинеколога в женской консультации по месту жительства, обострения хронического аднексита 2-3 раза в год, проходила амбулаторное лечение (антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, неспецифическую противовоспалительную терапию, физиолечение) с кратковременным положительным эффектом. По поводу бесплодия наблюдается в течение 3 лет. ИППП отрицательно (09.2012).
Эпидемиологический анамнез: в детстве получала противотуберкулезные препараты по «виражу».
St. genitalis: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, в зеркалах: шейка матки без видимой патологии; бимануально: матка отклонена влево, обычных размеров, безболезненна при пальпации, ограниченно подвижна, придатки справа уплотнены, слева утолщены, безболезненны, ограниченно подвижны, своды слева укорочены.
Учитывая данные анамнеза, была показана операция ЛСК 21.08.2012 г. - лапароскопия, сальпингоовариолизис слева, удаление параовариальной кисты слева. ХСС (хромосальпингоскопия) правая маточная труба проходима, слева - частично. Гистероскопия, биопсия эндометрия. Интраоперационно: спаечный процесс придатков матки слева, девиация матки влево, маточные трубы извитые с перетяжками, по типу «четок», в мезосальпинксе слева опухолевидное образование 1,5×1,0 см. Макроскопические изменения во время оперативного вмешательства позволили заподозрить течение туберкулезной инфекции. Гистология: хронический эндометрит, грубососочковая параовариальная киста, мезоэпителиальная киста, ИПП и МБТ (ПЦР) из полости матки отрицательные. При проведении операции провели забор перитонеальной жидкости с последующим исследованием на туберкулезную инфекцию (ИФА перитонеальной жидкости: Ig A 0,554 ОП, Ig M 2,739 ОП (↑), Ig G 0,908 ОП). Полученные результаты лапароскопии и специфического исследования перитонеальной жидкости свидетельствовали об активном туберкулезном процессе гениталий, что позволило направить данную пациентку в противотуберкулезный диспансер. Проведенное дообследование в противотуберкулезном диспансере позволило установить диагноз генитального туберкулеза. Флюорография ОГК (16.08.12) - без патологии. Реакция Манту (03.09.12) папула 18 мм, диаскинтест (05.10.12) папула 20 мм. ЛФД kf 27,9 (в зоне активной туберкулезной инфекции). ОАК, ОАМ (06.09.12) без патологии. КУМ №3 моча скопия, посев - отрицательны. Посевы менструальной крови №3 отрицательны. УЗИ (22.09.12) кальцинаты в яичниках, признаки спаечного процесса. Обзорная рентгенограмма органов малого таза (ОМТ) - без патологии. ГСГ (24.10.12) матка треугольной формы, дефектов наполнения нет, правая маточная труба проходима, левая частично проходима, на обеих трубах положителен «симптом четок». ИФА (07.09.12) Ig A 0,353 ОП (N), Ig M 0, 405 ОП (N), Ig G 0,682 ОП (N). РБТЛ с ППДЛ (жидкий), ИС (07.09.12) 5,5 (N 3,0) (данные иммунологического обследования свидетельствуют об активности туберкулезной инфекции по клеточному типу).
Таким образом, при обследовании по поводу бесплодия с трубно-перитонеальным фактором у данной пациентки благодаря оценке состояния специфического местного иммунитета при лапароскопии гинекологом установили этиологию процесса, что было подтверждено в специализированном по туберкулезу учреждении.
2. Пациентка К., 27 лет. Данные гинекологического анамнеза: менархе в 12 лет, менструации установились сразу, через 28-30 дн, умеренные, безболезненные; беременностей не было, половая жизнь без контрацепции в течение 5 лет. Диагноз «хронический аднексит» выставлен в 2008 г., лечилась однократно амбулаторно, обострения редко. По поводу бесплодия наблюдается в течение двух лет. ИППП: ВПЧ и генитальный уреаплазмоз (2012, прошла курс лечения, контроль отрицательный).
Эпидемиологический анамнез: не отягощен.
St. genitalis: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, в зеркалах: шейка матки без видимой патологии; бимануально: матка anteflexio-versio, обычных размеров, безболезненна, подвижна, придатки слева и справа не увеличены, безболезненны, параметрии свободные, своды глубокие.
Учитывая данные анамнеза, была показана операция ЛСК 8.02.12 - лапароскопия, биопсия левого яичника, тазовой брюшины. Деструкция эндометриоза брюшины. XCC++. Гистероскопия, биопсия эндометрия. Интраоперационно: маточные трубы не изменены, признаки эндометриоза тазовой брюшины. Гистология: хронический эндометрит, эндометриоз тазовой брюшины. ИПП и МБТ (ПЦР) из полости матки отрицательные. ИФА перитонеальной жидкости: Ig A 0,315 ОП, Ig M 0,254 ОП, Ig G 0,119 ОП. Результаты лапароскопии и исследования перитонеальной жидкости свидетельствовали об отсутствии активной туберкулезной инфекции гениталий. Учитывая длительность бесплодия для подтверждения отсутствия активного туберкулеза, пациентка была направлена в противотуберкулезный диспансер.
По результатам дообследования в противотуберкулезном диспансере было подтверждено отсутствие активного генитального туберкулеза. Флюорография ОГК (25.02.13) - легочная ткань без патологии. Реакция Манту (25.02.13) п-11, диаскинтест - отрицательный. ЛФД (25.02.13) kf 25,3 (что в зоне риска туберкулезного инфицирования). ОАК, ОАМ (25.02.13) без патологии. КУМ №3 моча скопия, посев - отрицательный. Посевы менструальной крови №3 отрицательны. Обзорная рентгенограмма органов малого таза (ОМТ) - без патологии. УЗИ (5.03.12) без патологии. ГСГ (15.01.12) до операции: матка треугольной формы, дефектов наполнения нет, маточная труба справа не проходима в истмическом отделе, левая - проходима. РБТЛ с ППД-Л ИС (жидкий) (25.02.13) 3,5. ИФА (25.02.13) Ig A 0,381 ОП, Ig M 0,464 ОП, Ig G 0,689(данные иммунологического обследования свидетельствуют об инфицировании МБТ, без признаков активности инфекции).
Пациентка с результатами обследования направлена в Центр репродуктивной медицины. В ходе дополнительного обследования партнера установлена его субфертильность.
Таким образом, при обследовании по поводу бесплодия у данной пациентки благодаря оценке состояния специфического местного иммунитета при лапароскопии гинекологом установили отсутствие туберкулезного процесса, что было подтверждено в специализированном по туберкулезу учреждении.
По нашему мнению, учитывая высокую специфичность и чувствительность предложенного способа, его включение в комплексное обследование пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием позволит улучшить диагностику туберкулеза женских гениталий, что будет способствовать ранней постановке диагноза, своевременному назначению специфического лечения и позитивно скажется на восстановлении репродуктивной функции женщин.