СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ ТОКСИКО-ПЫЛЕВЫХ БРОНХИТОВ У РАБОТНИКОВ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОЙ И ГОРНОДОБЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ НА НАЧАЛЬНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
METHOD OF TREATMENT OF ACUTE TOXIC DUST BRONCHITIS IN THE WORKERS OF METALLURGICAL AND MINING INDUSTRY AT THE INITIAL STAGE OF REHABILITATION

Изобретение относится к медицине, в частности физиотерапии в системе реабилитации больных с хроническими профессиональными токсико-пылевыми бронхитами и пневмокониозами, занятых в металлургической и горнодобывающей промышленностях.
Медицинская реабилитация пульмонологических больных среди работающих в металлургической и горнодобывающей промышленностях крайне сложна. По данным Института медицины труда РАМН более 2 млн 287 тыс. человек работает в условиях повышенной запыленности и загазованности воздуха рабочей зоны, что не могло не отразиться на уровне профессиональной заболеваемости. В последние годы в нашей стране отмечается неуклонный рост профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием промышленных аэрозолей (Захаренков В.В., Виблая И.В., Олещенко A.M. Научный обзор результатов исследований ФГБУ «НИИ КПГПЗ» СО РАМН по влиянию внешнесредовых и генетических факторов на развитие профессиональных заболеваний // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №5-2. - С. 141-145]. Среди профессиональных заболеваний органов дыхания значительный удельный вес имеет пылевая патология бронхолегочного аппарата: пневмокониозы (51,6%) и пылевые бронхиты (25,4%) (Логвиненко И.И., Потеряева Е.Л., Шпагина Л.А. и соавт., 2006).
Так работники металлургического производства подвергаются воздействию оксидов нагретых металлов. Большинство металлических паров вызывают повреждение слизистой оболочки респираторного тракта посредством окисления липидов. Первоначально имеет место повреждение (альтерация) клеток реснитчатого эпителия дыхательных путей и альвеолоцитов 1-го типа с последующим нарушением поверхностной связи клеток. Это ведет к субэпителиальному повреждению слизистой оболочки дыхательных путей с активацией гладких мышц и парасимпатических нервных окончаний - развитию бронхоспазма. Происходит запуск механизма воспалительной реакции: нейтрофилы и эозинофилы выделяют медиаторы, которые вызывают дальнейшее воспалительное повреждение. При длительном воздействии металлических паров наблюдаются сливные очаговые участки отека слизистой оболочки бронхов с насыщенным накоплением белкового экссудата в полостях альвеол, формированием гиалиновых мембран и десквамацией альвеолоцитов 2-го типа. Регенерация эпителия происходит за счет пролиферации альвеолоцитов 2-го типа и плоскоклеточной метаплазии (бронхиолизация эпителия альвеол) [Прогнозирование воздействия вредных факторов условий труда и оценка профессионального риска для здоровья работников: метод, рекомендации. - М.: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, 2010. - 25 с.; Малявин А.Г. Реабилитация больных с поражением бронхолегочной системы /в книге Медицинская реабилитация под редакцией В.М. Боголюбова. - М. - 2007. - Т. 3. - С. 217-279, Антонов Н.С. Заболевания органов дыхания у работников металлургических и текстильных промышленных предприятий / Н.С. Антонов, А.Г. Чучалин, О.Ю. Стулова // Пульмонология. 1996. №4. С. 51-55].
Для рабочих угольных разработок характерно развитие антракоза. Антракоз и другие карбокониозы развиваются обычно медленно, часто наблюдаются явления бронхита. Отличительной чертой лиц данного контингента является наличие сочетания соматических заболеваний и необратимых морфологических изменений в органах и тканях. Пыль, попадая из легочных альвеол в лимфатические сосуды и железы, вызывает реактивное воспаление вокруг бронхов, а затем и в межклеточной ткани легкого. В дальнейшем наступают фиброзные изменения, развиваются бронхоэктазы и эмфизема легких. Большое значение имеет не только попадание пыли в легкие, но и задержка ее в них. Чем лучше происходит самоочищение легких от пыли по мукоцилиарному эскалатору, тем меньшее ее количество остается в организме и тем меньше риск возникновения пневмокониоза. Начальный этап развития любого пневмокониоза заключается в образовании пылевого депо вследствие того, что количество пыли, задерживающейся в легких при дыхании, превышает количество пылевых частиц, удаляемых из них. В среднем продолжительность периода от начала воздействия пыли до развития заболевания составляет 10-15 лет. Именно эти годы являются самыми интенсифицированными у подземных рабочих, состояние организма которых имеет еще достаточно высокие адаптационные резервы, а медицинские мероприятия помогут сохранить физиологический путь вывода пылевых частиц из бронхиального дерева и предохранить легочную ткань от патологических изменений (Леонтьева Е.Л., Ханин А.Л. - Комплексное лечение больных пылевыми поражениями легких с применением пролонгированного бронхолитика тиотропия бромида. - В журнале Медицина в Кузбассе «Восстановительное лечение пострадавших от производственных и профессиональных заболеваний на санаторном этапе, - спецвыпуск №5, 2006 г. С. 72-74; Филимонов С.Н., Горбатовский Я.А., Станкевич Н.Г., Батарина Н.В., Федосеева Н.В., Горячева О.В. - Оценка значимости некоторых факторов риска для профилактики ИБС у шахтеров с пылевой патологией легких. - В журнале Медицина в Кузбассе «Восстановительное лечение пострадавших от производственных и профессиональных заболеваний на санаторном этапе. - Спецвыпуск №5, 2006 г. С. 115-117]. И хотя по характеру течения антракоз относится к благоприятно протекающим формам пневмокониоза актуальность проблемы очевидна и требует поиска своевременных методик профилактики развития легочной недостаточности на фоне формирования пневмосклероза.
Известны способы реабилитации профессиональных заболеваний на этапе восстановительного лечения органов дыхания у работников горнодобывающей промышленности в комплексном применении лечебных методик аэрозольтерапии 1% раствора гидролизата плаценты и лазеротерапии, лечебной гимнастики и массажа [Применение гидролизата плаценты и лазеротерапии в реабилитации больных пульмонологического профиля. - Методические Рекомендации. - Новокузнецк. - 2008 г. - 21 с. Авторы: Снигирев Ю.В., Кузьменко О.В., Горелкина В.И., Рихтер Т.Н., Недосейкина Е.В.].
Однако данный комплекс имеет недостатки:
- зачастую не может полностью осуществиться, так как в первые дни проведения процедур начинает обостряться бронхолегочной процесс из-за низких резервных адаптационных возможностей данной группы больных;
- в первые 7-10 дней такие пациенты получают процедуры, не относящиеся к основному комплексу, что сокращает сроки осуществления конкретной программы реабилитации с целью снятия воспаления;
- адаптационные резервы в дальнейшем не способны адекватно ответить на укороченные основные реабилитационные мероприятия, что сказывается на срыве адаптации в привычных социальных условиях и вновь начинается обострение процесса. Это приводит к снижению эффективности реабилитационного комплекса: уменьшаются сроки между рецидивами заболевания после отъезда домой, увеличивается срок и количество пребывания по больничному листу на рабочем месте, снижается трудоспособность в целом.
2
8
2
2
Наиболее близким по технической сущности является способ реабилитации профессиональных заболеваний бронхолегочной системы комплексом методов с использованием лечебных методик аэрозольтерапии 10 мл 1% раствора гидролизата плаценты, при температуре раствора 35°С в течение 10 мин, утром натощак или через 40-60 мин после еды, воздействия ультразвуком с нанесением на зоны геля Пантогель в положении больного лежа на животе на грудную клетку на два паравертебральных поля от уровня Т-Т, интенсивностью ультразвука 0,2 Вт/см, затем в положении сидя на два боковых поля и два подключичных поля, интенсивность ультразвука 0,4 Вт/см, время воздействия по 2 мин на каждое поле, режим импульсный 2-4 мс от аппарата УЗТ-101, с диаметром излучающей головки 4 см. Дополнительно во вторую половину дня отпускают четырехкамерные радоновые ванны температурой 35-36°С с концентрацией радона 40 нКи/л, длительностью 10 минут, на курс 10 процедур, проводимых ежедневно. Также проводят курс лечебной гимнастики и массажа [Лечение профессиональных заболеваний легких у работников металлургической промышленности на природных источниках радоновых вод Хакасии. - Методические рекомендации. - Сорск. - 2015. - 28 с. –Авторы: Семенов С.И., Гордеева Р.В., Кузьменко О.В., Мартынова].
В то же время способ имеет недостатки:
- у части пациентов развивается обострение течения основного процесса на реабилитационные физиотерапевтические и бальнеопроцедуры,
- до 7-10 дней проводится курс антивоспалительного комплекса,
- отодвигаются сроки выполнения основных методик реабилитации,
- снижается эффективность реабилитационных мероприятий к выписке,
- уменьшается срок между рецидивами в привычных условиях,
- срок удовлетворительной работоспособности уменьшается в 2-3 раза.
Назначение изобретения - повышение эффективности реабилитации больных с профессиональными ТПБ в санаторных условиях, за счет предотвращения развития стресс реакции на адаптацию и предотвращение обострения основного заболевания в начале курса восстановительного лечения с помощью проведения предварительного подготовительного короткого курса быстрого купирования воспалительных проявлений в первые дни поступления на реабилитацию и стимулирования адаптации организма на бальнеофизиотерапевтический комплекс дальнейшей реабилитации в целом.
Поставленное назначение достигается способом лечения обострения токсико-пылевых бронхитов у работников металлургической и горнодобывающей промышленности на начальном этапе реабилитации, включающем курс реабилитации с проведением физиотерапевтического лечения, бальнеотерапии, лечебной гимнастики и массажа.
Дополнительно в первые пять дней этапа реабилитации ежедневно проводят подготовительный короткий физиотерапевтический курс, включающий:
2
3
9
проведение ультразвуковых ингаляций с использованием 10 мл 0,01% раствора мирамистина при температуре 35°С в течение 10 мин, утром натощак или через 40-60 мин после еды. Сразу после ингаляции оказывают воздействие инфракрасным лазерным излучение от аппарата стимулятор лазерный сканирующий физиотерапевтический СЛСФ-03.2ИК при выходной мощности на торце световода 2 мВт, плотности потока мощности 50 мВт/см в положении больного лежа на животе паравертебрально справа и слева на уровне Д-Д, кадр №31-39 по 3 минуты на поле. Через 30 минут после процедуры лазеротерапии проводят воздействие на очаг патологических изменений в проекции корня легких лекарственным электрофорезом в положении больного на животе два электрода одинакового размера 10×15 см каждый располагают: один - справа, другой слева сзади в межлопаточной области, на одну из прокладок электрода наносят 0,01% раствор мирамистина и присоединяют к аппарату к положительному полюсу «+», другой индифферентный электрод присоединяют к отрицательному полюсу «-», электрофорез проводят от аппарата Поток-1 постоянным электрическим током силой 20 мА, 20 минут. При отсутствии развития стресс реакции начинают основной курс реабилитации.
Новизна изобретения:
- Дополнительно в первые пять дней этапа реабилитации ежедневно проводят подготовительный короткий физиотерапевтический курс.
- Курс включает проведение ультразвуковых ингаляций с использованием 10 мл 0,01% раствора мирамистина. Препарат имеет высокую активность в отношении вирусно-бактериальной микрофлоры и не вызывает аллергических реакций. Учитывая наличие в анамнезе герпетической инфекции у 36% больных токсико-пылевыми бронхитами, данный препарат патогенетически оправдан в подавлении персистирующей инфекции герпеса, который снижает иммунологические реакции организма в целом, не проявляясь клинически в первые дни адаптации к физиобальнеотерапии. Оказывает противогрибковое действие.
- Сразу после ингаляции оказывают воздействие инфракрасным лазерным излучением от аппарата стимулятор лазерный сканирующий физиотерапевтический СЛСФ-03.2ИК. В результате местного теплового эффекта усиливается микроциркуляция и повышаются метаболические процессы, которые усиливают общие приспособительные реакции организма. Сама процедура лазеротерапии вызывает так называемую предпоготовку тканей к введению лекарственного вещества, так как в зоне воздействия в 400 раз усиливается капиллярокровообращение, что создает возможность повышенного накопления активного вещества (в частности, мирамистина) в виде кожного депо с последующим его выведением вглубь корня легких в течение месяца.
- Через 30 минут после процедуры лазеротерапии проводят воздействие на очаг патологических изменений в проекции корня легких лекарственным электрофорезом, при котором на одну из прокладок электрода наносят 0,01% раствор мирамистина. Вводимые в кожное депо компоненты препарата восполняют дефицит пластических структур, так необходимых для разрешения локального процесса воспаления без вовлечения дополнительных легочных структур. В первую очередь это комплекс цитокинов, а также компонентов биологически активных веществ, восстанавливающих межклеточные теломерные связи. В результате происходит сочетание коррекции клеточного гомеостаза в легочной ткани и стимуляция иммунитета на уровне организма, что способствует предупреждению формирования длительно протекающих воспалительных изменений и истощения несостоятельных иммунокомпетентных реакций.
- При отсутствии развития стресс реакции на адаптацию к курсу восстановительного лечения начинают основной курс реабилитации.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
1. Способ улучшает эффективность лечения за счет повышения реакции общей адаптации на назначенное курсовое воздействие реабилитационных мероприятий в условиях санаториев или центров реабилитации, что позволяет провести полный курс реабилитации.
2. Способ предотвращает развитие стресс реакции к курсу основного восстановительного лечения на этапе реабилитации за счет:
- ускорения разрешения патологического процесса в проекции корня легких;
- санации мокроты в течение первых 3 дней.
3. Способ предупреждает затяжное течение воспалительного процесса за счет:
а) выраженного проявления муколитического эффекта на вязкость мокроты;
б) повышения уровня активности секреторных ферментов и иммуноглобулинов;
в) повышения функциональной активности эпителиальных клеток;
г) нормализации эскалаторно-эвакуаторной функции цилиндрического эпителия и дренажной функции бронхов;
д) быстрого купирования воспалительных проявлений легочного тракта.
Перечисленные группы работников металлургической и горнодобывающей промышленности ежегодно проходят медицинскую реабилитацию в санаторно-курортных условиях с целью профилактики формирования утяжеления бронхолегочного процесса и инвалидизации. Однако период адаптации по данным центра реабилитации «Туманный» (Хакасия) у 37% поступивших протекает с явлениями обострения респираторной патологии и утяжеления адаптации в первую неделю пребывания. Это не позволяет своевременно назначать комплекс реабилитационных мероприятий и четко отследить эффективность новых предлагаемых способов терапевтической реабилитации предлагаемых методик по механизму адаптации. Пациенты с обострением легочного процесса не получают полный комплекс реабилитационных мероприятий из-за недостаточности дней пребывания после снятия обострения.
Учитывая низкие адаптационные резервы больных с профпатологией органов дыхания необходимо раннее назначение иммунокоррегирующих физиопроцедур, которые не только стимулируют, но и пополняют своими компонентами базовые клеточные структуры. Восстановительное лечение в данном случае направлено на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций эпителиального барьера слизистой оболочки респираторного тракта на всем протяжении, вторичную профилактику заболеваний органов дыхания и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций и возвращение дееспособности (Величковский Б.Т. - Молекулярные и клеточные основы экологической пульмонологии//Пульмонология - 2000. - №2. - С. 10-18).
Критерием выбора раствора 0,01% мирамистина явились свойства препарата. Препарат более эффективен в отношении грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae и др.), действует на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia spp., Treponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae), а также на вирусы герпеса, иммунодефицита человека и др. Оказывает противогрибковое действие на аскомицеты рода Aspergillus и рода Penicillium, дрожжевые грибы (Rhodotorula rubra, Torulopsis gabrata и т.д.) и дрожжеподобные (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei и т.д.), дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum, Trichophyton schoenleini, Trichophyton violacent, Epidermophyton Kaufman-Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis т.д.), а также на др. патогенные грибы, например, Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur), в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая грибковую микрофлору с резистентностью к химиотерапевтическим препаратам. Обладает выраженной гиперосмолярной активностью, вследствие чего купирует раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат. Не обладает местно-раздражающим действием и аллергизирующими свойствами. По составу он относится к однокомпонентным препаратам, по химическому составу представляет собой бензилдиметило[3-(миристоиламино)прогпил] аммоний хлорид, моногидрат. [Регистрационное удостоверение PN 001926/01 от 13.12.2007 г.] Мирамистин в лекарственной форме раствора не теряет своих свойств при диспергировании его в аэрозоли, при этом степень диспергированности ультразвуковым небулайзером позволяет депонировать лекарство, на всем протяжении респираторного тракта. Изучение наличия активного радикала как устойчивого положительного заряда, позволили обосновать сочетанное применение гальванического тока и Мирамистина в виде метода лекарственного электорфореза [М.А. Хан, Н.А. Лян, Е.Л. Вахова, Н.А. Микитченко. - методические рекомендации. - Применение препарата мирамистин при лечении респираторных инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей. - Москва. - 2014 г.]. Учитывая наличие в анамнезе герпетической инфекции у 36% больных токсико-пылевыми бронхитами, данный препарат патогенетически оправдан в подавлении персистирующей инфекции герпеса, который снижает иммунологические реакции организма в целом, не проявляясь клинически в первые дни адаптации к физиобальнеотерапии. Только 3% по данным центра реабилитации «Туманный» имеют визуализацию оральной формы герпеса в первую неделю пребывания.
3
9
Критерием выбора воздействия на сегментарную область паравертебрально справа и слева на уровне Д-Д инфракрасным лазерным излучением явился механизм действия фактора: в результате местного теплового эффекта усиливается микроциркуляция и повышаются метаболические процессы, которые усиливают общие приспособительные реакции организма. При патологических изменениях в тканях устраняются в первую очередь застойные явления, уменьшается перифокальная отечность, снижаются воспалительные и аутоиммунные реакции, усиливается барьерная функция лимфоидной ткани. Одновременно происходит усиление ферментных и свободнорадикальных процессов, увеличивается содержание биоактивных соединений в свободной форме. Происходят сдвиги в транскапиллярном обмене, проницаемости гистогематологических барьеров, метаболизма биологически активных соединений, в том числе и цАМФ и простагландинов, что положительно сказывается на течении регенераторных и иммунных процессов, функции иммунокомпетентной ткани, течении окислительно-восстановительных реакций, тканевом дыхании и кислородном гомеостазе, подавляется воспаление. При этом сочетание воздействия локально над сегментарной зоной вызывает системный дермато-висцеральный ответ за счет стимуляции высокочувствительных к данному фактору гипоталамуса и гипофиза [В.С. Улащик, И.В. Лукомский. - Общая физиотерапия, - Минск. - Книжный дом. - 2003. - С. 162-165]. Сама процедура лазеротерапии вызывает так называемую предпоготовку тканей к введению лекарственного вещества, так как в зоне воздействия в 400 раз усиливается капиллярокровообращение, что создает возможность повышенного накопления активного вещества (в частности, мирамистина) в виде кожного депо с последующим его выведением вглубь корня легких в течение месяца. На фоне проявлений вибрационной болезни значительно улучшается периферическое кровообращение, улучшаются реологические свойства крови с выраженным гипокоагуляционным эффектом и оптимизацией концентрации кальция 2+ плазмы с биостимулирующим эффектом на нервно-мышечную систему, что способствует снятию бронхообструкции [Лазерная тебрапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах. - Клинические рекомендации. - Москва. - 2015 г. С. 79]. Это позволяет укоротить курс всего комплекса до 5 процедур.
Критерием выбора электрофореза 0,01% раствора мирамистина явился механизм действия гальванического тока при введении с его помощью данного препарата. Учитывая высокую активность раствора мирамистина на вирусно-бактериальную микрофлору и отсутствие аллергических реакций даже у детей. Вводимые в кожное депо компоненты препарата восполняют дефицит пластических структур, так необходимых для разрешения локального процесса воспаления без вовлечения дополнительных легочных структур. В первую очередь это комплекс цитокинов (HGF - фактор роста гепатоцитов, NGF - фактор роста нервов, ЭФР - эпидермально подобный фактор роста, FGF - фактор роста фибробластов, CSF - фактор роста колоний, IGF - инсулиноподобный фактор роста, TGF - трансформирующий фактор роста), а также всех ранее перечисленных компонентов биологически активных веществ, восстанавливающих межклеточные теломерные связи. В результате происходит сочетание коррекции клеточного гомеостаза в легочной ткани и стимуляция иммунитета на уровне организма, что способствует предупреждению формирования длительно протекающих воспалительных изменений и истощения несостоятельных иммунокомпетентных реакций [сайт института Геронтологии http://gerontology.ru. - Санкт-Петербург. Под действием гальванического тока возникает в легочной ткани ток проводимости, результатом влияния которого становится эффект электролиза. Продукты электролиза являются химически активными веществами. При этом в воспалительной легочной ткани происходит сдвиг кислотно-щелочного равновесия. Наряду с перемещением ионов электрический ток изменяет проницаемость биологических мембран и увеличивает пассивный транспорт через них крупных белковых молекул (амфолитов) и других веществ (явление электродиффузии). Из-за того, что количество молекул воды в гидратных оболочках катионов больше, чем у анионов, содержание воды под катодом увеличивается, а под анодом (+) уменьшается (электроосмос). Введение мирамистина с анода способствует уменьшению отечности и воспалительных проявлений.
При проведении электрофореза в подлежащих тканях активируются системы регуляции локального кровотока и повышается содержание биологически активных веществ (брадикинин, калликреин, простагландины) и вазоактивных медиаторов (ацетилхолин, гистамин), вызывающих активацию факторов расслабления сосудов (оксид азота и эндотелины). Как результат формируются лечебные эффекты: противовоспалительный (дренирующее - дегидратирующий), анальгетический, седативный (на аноде), вазодилятаторный, миорелаксирующий, метаболический, секреторный (на катоде), что способствует быстрому рассасыванию инфильтратов в легком и стимуляции иммунных реакций [В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко, - Общая физиотерапия, - с. 55-72].
Для сравнения представлены аналогичные показатели основной и контрольной групп. В основную группу вошли 30 пациентов, работников металлургической и горнодобывающей промышленности с токсико-пылевыми бронхитами и пневмокониозами различной степени тяжести, получавших лечение по заявляемому способу. В контрольную группу вошли 30 больных, с аналогичными диагнозами, получавших лечение согласно прототипу. Как видно из таблиц №1, №2, №3, функциональное состояние органов дыхания и слизистой оболочки респираторного тракта, в частности показателей местного иммунитета, значительно улучшаются под действием аэрозольтерапии 0,01% раствора мирамистина, последующего облучения ИК лазером сегментарных зон и проведением электрофореза над корнем легких 0,01% раствора мирамистина, у всех больных, что доказывает высокий иммунокорригирующий эффект предлагаемого способа.
Применение воздействия аэрозольтерапии 0,01% раствора мирамистина, последующего облучения ИК лазером сегментарных зон и затем проведением электрофореза над корнем легких 0,01% раствора мирамистина, позволило получить:
- исчезновение кашля к 5 процедуре и нормализации частоты дыхания, о чем можно судить по клиническому течению за период наблюдения (таблица №3) по сравнению с контролем, где кашель исчезал только к 8-9 процедуре (Р<0,001);
- санируется мокрота через 3 процедуры со слизисто-гнойного вязкого характера до слизистого умеренной вязкости характера, в отличии от контрольной группы, у которой признаки воспаления купировались только к 14 дню от начала лечения (количество нейтрофилов в мазках-цитограммах после лечения в основной группе достигала нормы: 19,1±1,7% против 30,3±1,7% в контроле (Р<0,01 таблица №2);
- стимулируется нейрогуморальный механизм выработки экзосекретов, способствующих разжижающему эффекту мокроты (после лечения количество белка в мокроте составляет в 2,3 раза ниже по сравнению с прототипом Р<0,01: количество общего белка в назальном секрете после лечения в основной группе составило 1,7 мг/мл (при норме 1,22±0,09 мг/мл Р>0,5); а концентрация общего белка в мокроте 2,3 мг/мл (при норме 1,77±0,15 мг/мл Р>0,5). Соответственно, при аналогичных показателях у больных контрольной группы эти данные составили: 3,7 мг/мл и 4,3 мг/мл (Р<0,001 таблицы №1 и №2);
- повышается дренажная функция слизистой оболочки респираторного тракта по сравнению с прототипом (после лечения у больных основной группы мукоцилиарный клиренс составляет 17,8 минут против 34,6 минут в прототипе (Р<0,01 при норме 14,7±1.1 минут таблицы №1 и №2);
- стимулируется регенераторная функция целостности эпителиального барьера слизистой оболочки респираторного тракта (после лечения в основной группе тип клеточной деструкции цитограмм определялся как II в то время как в контрольной группе как III - IV тип (Р<0,01 таблицы №1 и №2);
- нормализуется функциональная активность плоского эпителия (АПЭ) и нейтрофилов (ФАН), альвеолярных макрофагов (ФААМ) (после лечения в основной группе эти показатели составили: АПЭ 18,4±1,7; ФАН - 17,7±1,2; ФААМ - 25,3±1,4 против аналогичных показателей контрольной группы: АПЭ - 10,4±1,1; ФАН - 11,7±1,6; ФААМ - 15,3±1,9 (Р<0,01 таблицы №1 и №2);
- повышается секреторная активность факторов неспецифической защиты слизистой оболочки респираторного тракта (так активность лизоцима назального секрета (АЛ) и концентрация секреторного иммуноглобулина А (SIgA) в основной группе после лечения практически нормализовались, в то время как в контроле достоверного повышения показателей не определялось: АЛ - стала 59,1±1,1%, а концентрация SIgA 0,18 г/л против 25,3% и 0,11 г/л соответственно в прототипе Р<0,01 таблицы №1 и №2);
- уменьшается количество ингаляций муколитиков и бронхолитиков в сутки (1 раз в 1-2 суток, а не 2 раза в сутки по сравнению с прототипом Р<0,01);
- купирование обострения воспалительного процесса в бронхолегочной системе заканчивается к 5 дню курса.
Способ осуществляется следующим образом. При поступлении пациента в центр реабилитации в первые пять дней ежедневно проводят подготовительный короткий физиотерапевтический курс. Курс включает проведение ультразвуковых ингаляций с использованием 10 мл 0,01% раствора мирамистина при температуре 35°С в течение 10 мин, утром натощак или через 40-60 мин после еды. Ингаляцию проводят через ингаляционную трубку, при отсутствии сопутствующей патологии полости носа, в случаях проявлений хронических процессов в придаточных пазухах для ингаляций используют маску.
2
3
9
Сразу после ингаляции оказывают воздействие инфракрасным лазерным излучение от аппарата стимулятор лазерный сканирующий физиотерапевтический СЛСФ-03.2ИК (ЕИШГ.94 1536.203 ГОСТ 15150 производство СП «СКАЛА» Санкт-Петербург, выпуск 01.1995 г) при выходной мощности на торце световода 2 мВт, плотности потока мощности 50 мВт/см в положении больного лежа на животе паравертебрально справа и слева на уровне Д-Д, кадр №31-39 по 3 минуты на поле.
Через 30 минут после процедуры лазеротерапии проводят воздействие на очаг патологических изменений в проекции корня легких лекарственным электрофорезом в положении больного на животе, два электрода одинакового размера 10×15 см каждый располагают: один - справа, другой слева сзади в межлопаточной области, на одну из прокладок электрода наносят 0,01% раствор мирамистина и присоединяют к аппарату к положительному полюсу «+», другой индифферентный электрод присоединяют к отрицательному полюсу «-», электрофорез проводят от аппарата Поток-1 (аппарат Поток-1, заводской номер 68749, соответствующий техническим условиям ТУ 64-1-1273-75, дата выпуска 08.2011 г., производство г. Свердловск, завод ЭМА) постоянным электрическим током силой 20 мА, 20 минут.
2
8
2
2
При отсутствии развития стресс реакции начинают основной курс реабилитации (курс реабилитации включает для каждого пациента свой комплекс с учетом сопутствующей патологии), например проведение ультразвуковых ингаляций с использованием 10 мл 1% раствора гидролизата плаценты, при температуре раствора 35°С в течение 10 мин, утром натощак или через 40-60 мин после еды. Выполняют после ингаляций воздействие ультразвуком, предварительно нанеся на зоны воздействия гель Пантогель, в положении больного лежа на животе на грудную клетку на два паравертебральных поля от уровня Т-Т, интенсивностью ультразвука 0,2 Вт/см, затем в положении сидя на два боковых поля и два подключичных поля, интенсивность ультразвука 0,4 Вт/см, время воздействия по 2 минуты на каждое поле, режим импульсный 2-4 мс от аппарата УЗТ-101, с диаметром излучающей головки 4 см. Во вторую половину дня отпускают четырехкамерные радоновые ванны температурой 35-36°С с концентрацией радона 40 нКи/л, длительностью 10 минут. Курс включает 10 процедур, проводимых ежедневно. Проводят лечебную гимнастику и массаж.
Под наблюдением находились 30 человек в возрасте от 30 до 59 лет, мужчины, занятые в металлургической промышленности (РУСАЛ) и разработке угольных пластов подземным способом. Все больные поступили на курс восстановительной терапии по поводу токсико-пылевого бронхита, пневмокониоза. Все пациенты имели стаж работы в условиях вредного производства выше 10 лет. Всем больным проводились до и после лечения исследования местного иммунитета слизистой оболочки носа и мокроты: концентрация секреторного иммуноглобулина A (SIgA) и активность лизоцима (АЛ), а также подсчет цитограмм мазков-отпечатков назального секрета и мокроты с определением клеточного состава (цилиндрические эпителиальные (ЦЭ) и плоскоэпителиальные (ПЭ) клетки, альвеолярные макрофаги (AM), нейтрофилы (Н) и их функциональная активность: ФАН, ФААМ и степенью их деструкции (ДЦД тип цитограмм). С целью контроля за восстановлением адаптационно-резервных возможностей организма на фоне физиопроцедур определялась реакция Л.Г. Гаркави.
Для сравнения представлены аналогичные показатели 30 больных контрольной группы, получавших лечение согласно прототипу.
Лабораторные исследования до лечения выявляли выраженный дефект факторов местного иммунитета у больных двух групп (таблица №1). Так значительный дефицит секреторного IgA (р<0,01) в назальном секрете сопровождался высокими деструктивными процессами клеток всех типов (цилиндрический и плоский эпителий, нейтрофилы). Дифференцированная цитограмма деструкции цилиндрического эпителия (ДЦДЦЭ), дифференцированная цитограмма деструкции плоского эпителия (ДДДПЭ), дифференцированная цитограмма деструкции нейтрофилов (ДЦДН) соответствовали III-IV типу (норма I-II тип), что способствовало низкой функциональной активности эпителиальных клеток. Так адсорбция плоского эпителия (АПЭ) и функциональная активность нейтрофилов (ФАН) были снижены в 3-5 раз по сравнению с нормой (таблица №1). Приведенные данные достоверно указывают на выраженные нарушения защитной барьерной функции слизистой оболочки респираторного тракта на всем протяжении у больных с пневмокониозами. После проведенного курса реабилитации в двух группах отмечена положительная динамика (таблица №2). В назальном секрете у всех больных определяются положительные изменения с уменьшением деструктивных клеточных процессов и улучшением функциональной активности клеток цилиндрического эпителия (ЦЭ) и нейтрофилов (Н). В то же время, в основной группе по данным исследования мокроты результаты значительно лучше, чем в контрольной. Так у больных, получавших лечение по заявляемому способу, концентрация SIgA в назальном секрете нормализовалась, а у больных контрольной группы только отмечено ее повышение (Р<0,01). Регенеративные процессы клеток в мазках со слизистой оболочки полости носа были выше у больных основной группы (р<0,001), что сопровождалось переходом ДЦД ЦЭ, ДЦД ПЭ и ДЦД Н к II типу. При этом функциональная активность плоского эпителия (ПЭ) и Н отмечалась выше в 1,5 раза. Количество нейтрофилов в мокроте у больных основной группы снижалось до нормы. При этом увеличивалось до естественного предела количество функционально активных AM, по сравнению с показателем в прототипе, за счет стабильности клеток (дифференцированная цитограмма деструкции (ДЦД AM) II тип), а следовательно, улучшения качества фагоцитоза.
Клинические наблюдения показали высокий терапевтический эффект курса по заявляемому способу реабилитации.
Полученные результаты показали, что предлагаемый способ имеет выраженный положительный эффект на восстановление функционального состояния эпителиального барьера слизистой оболочки респираторного тракта у работников металлургической и горнодобывающей промышленности, повышая неспецифическую резистентность системного и местного иммунитета, а также эвакуаторную функцию эпителиальных клеток, улучшая дренаж бронхов, оказывая быстрое купирование воспалительных явлений в легких и бронхах (Таблицы №1, №2, №3).
Приведенные показатели исследования состояния местного иммунитета с помощью исследования слизистой оболочки носа и мокроты: концентрации секреторного иммуноглобулина А и активности лизоцима, подсчета цитограмм мазков-отпечатков назального секрета и мокроты с определением клеточного состава (эпителиальные и плоскоэпителиальные клетки, альвеолярные макрофаги, нейтрофилы и их функциональная активность) и степенью их деструкции (ДЦД тип цитограмм) до и после лечения у больных основной группы наглядно свидетельствуют о быстром восстановлении состояния эпителиального барьера органов дыхания по сравнению с больными контрольной группы, не получавших восстановительное лечение по предлагаемому способу (Таблицы №1 и №2). Сохранение адаптационных резервов организма на фоне интенсивного лечения подтверждает патогенетичность метода у данной группы больных (таблица №4).
Пример №1.
2
3
9
Больной А.. Возраст 46 лет. Диагноз при поступлении: Хроническая обструктивная болезнь легких: пылевой бронхит, обострение, ДН 1 ст. Из анамнеза известно, что работает горнорабочим на подземных работах по добыче угля в течение 11 лет. Считает себя больным в течение 7 лет, когда стал болеть простудными заболеваниями с явлениями бронхита до 2-3 раз в год. В последние 3 года беспокоит постоянный кашель с мокротой, особенно по утрам, которая имеет желтоватый или зеленый вязкий характер. Обострения бронхита в настоящее время не зависят от наличия вирусных инфекций, всегда сопровождаются выраженной одышкой, требующей приема бронхолитиков. При поступлении отмечается выраженная бледность кожных покровов и орбитальный цианоз, одышка. При аускультации над легкими выслушиваются рассеянные влажные хрипы непостоянного характера. До начала лечения исследования мукоцилиарного клиренса выявили увеличение показателя до 28 минут (при норме 14,7±1.1 минута Р<0,001); количество общего белка в назальном секрете составило 3,7 мг/мл (при норме 1,22±0,09 мг/мл Р<0,001); концентрация общего белка в мокроте 4,3 мг/мл (при норме 1,77±0,15 мг/мл Р<0,001). Количество нейтрофилов в мазках мокроты превышало норму в десятки раз: 56% при норме 2,2±0,6% (Р<0,001). Цитограмма назального мазка - отпечатка имела IV тип деструкции вместо I-II в норме (Р<0,001). Функциональная активность альвеолярных макрофагов (ФААМ) соответствовала 10.9% (при норме 32.4±4.4%). Было назначено лечение в соответствии с заявляемым способом, согласно которому воздействуют физиотерапевтическими факторами: ингаляции 0,01% раствора мирамистина осуществляли утром натощак или через 40-60 минут после еды через ингаляционную трубку, так как не было сопутствующей патологии полости носа. Раствор перед процедурой подогревали (аппарат без подогрева) до 35°С. На одну процедуру отпускается до 10 мл раствора, который больной вдыхал в течение 10 минут. Процедура проводится ежедневно, курс состоит из 5 процедур. Сразу после ингаляции дополнительно оказывали воздействие инфракрасным лазерным излучением от аппарата «Стимулятор лазерный сканирующий физиотерапевтический СЛСФ-03.2ИК» при выходной мощности на торце световода 2 мВт, плотности потока мощности 50 мВт/см в положении больного лежа на животе паравертебрально справа и слева на уровне Д-Д, кадр №31-39 по 3 минуты на поле. Процедуры проводили ежедневно, на курс 5 процедур. Через 30 минут после процедуры проводили воздействие на очаг патологических изменений в проекции корня легких методом лекарственного электрофореза 0,01% раствора мирамистина: два электрода одинакового размера 10×15 см каждый располагали: один - справа другой слева сзади в межлопаточной области. На одну из прокладок электрода наносят 0,01% раствор мирамистина и присоединяют к аппарату к положительному полюсу «+», другой индифферентный электрод присоединяют к отрицательному полюсу «-». Сила тока до 20 мА. Электрофорез проводят от аппарата Поток-1. Длительность процедуры - 20 минут, ежедневно, курс №5.
После 3 процедуры кашель стал редким, мокрота менее вязкой, количество уменьшилось в 2 раза, характер ее стал слизистый. При исследовании показателей после окончания курса лечения выявлена значительная положительная динамика: мукоцилиарный клиренс составил 18 минут, концентрация общего белка в назальном секрете - 2 мг/мл, а в мокроте - 2,65 мг/мл; количество нейтрофилов снизилось до 10%; ФААМ повысилась до 29.3% (Р<0,01).Клеточная деструкция практически отсутствовала (ДЦД всех типов клеток соответствовала II типу). Реакция адаптации по Л.Г. Гаркави находилась в пределах зоны спокойной активации, что говорило о выраженном эффекте физиопроцедур на резистентность организма в целом. Симптомы заболевания были купированы к 5 процедуре. Сразу после проведенного короткого курса профилактики обострения профессионального пневмокониоза был полностью осуществлен комплекс реабилитации по схеме, отработанной в центре с высокой степенью эффективности.
2
3
9
Пример №2. Больной Б. Возраст 39 лет. Диагноз при поступлении: токсико-пылевой бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (пневмокониоз): алюминиоз, обострение. Сопутствующий диагноз: Хронический двусторонний гайморит, период неполной ремиссии. Из анамнеза известно, что работает в электролизном цехе алюминиевого завода в течение 11 лет. Считает себя больным в течение 5 лет, когда стал болеть простудными заболеваниями с явлениями бронхита до 3-4 раз в год. В последние 2 года беспокоит постоянный кашель с мокротой, особенно по утрам, которая имеет желтоватый или зеленый вязкий характер. Постоянно имеются насморк и периодически лечится по поводу двустороннего гайморита у лор врача. Состоит на учете по данному заболеванию. Обострения бронхита в настоящее время не зависят от наличия вирусных инфекций, всегда сопровождаются выраженной одышкой, требующей приема бронхолитиков, антибиотиков. При поступлении отмечается выраженная бледность кожных покровов и орбитальный цианоз, одышка. При аускультации над легкими выслушиваются рассеянные сухие разнокалиберные хрипы постоянного характера. Носовое дыхание затруднено. При высмаркивании и откашливании отделяемое имеет характер слизисто-гнойного характера. До начала лечения исследования мукоцилиарного клиренса выявили увеличение показателя до 32 минут (при норме 14,7±1.1 минута Р<0,001); количество общего белка в назальном секрете составило 3,9 мг/мл (при норме 1,22±0,09 мг/мл Р<0,001); концентрация общего белка в мокроте 4,8 мг/мл (при норме 1,77±0,15 мг/мл Р<0,001). Количество нейтрофилов в мазках мокроты превышало норму в десятки раз: 67% при норме 2,2±0,6% (Р<0,001). Цитограмма назального мазка - отпечатка имела IV тип деструкции вместо I-II в норме (Р<0,001). Функциональная активность альвеолярных макрофагов (ФААМ) соответствовала 8.9% (при норме 32.4±4.4%). Было назначено лечение в соответствии с заявляемым способом, согласно которого воздействовали физиотерапевтическими факторами: ингаляции 0,01% раствора мирамистина осуществляли утром натощак или через 40-60 минут после еды с использованием маски, так как присутствует лор патология. Раствор перед процедурой подогревали (так как аппарат без подогрева) до 35°С. На одну процедуру отпускается до 10 мл раствора, который больной вдыхал в течение 10 минут. Процедура проводилась ежедневно, курс состоял из 5 процедур. Сразу после ингаляции дополнительно отпускалась процедура сканирующей инфракрасной лазеротерапии от аппарата «Стимулятор лазерный сканирующий физиотерапевтический СЛСФ-03.2ИК» при выходной мощности на торце световода 2 мВт, плотности потока мощности 50 мВт/см в положении больного лежа полями: 1 поле, лежа на животе паравертебрально справа и слева на уровне Д-Д, кадр №31-39 по 3 минуты на поле. Процедуры проводили ежедневно, на курс 5 процедур. Через 30 минут после процедуры проводили воздействие на очаг патологических изменений в проекции корня легких методом лекарственного электрофореза 0,01% раствора мирамистина: два электрода одинакового размера 10×15 см каждый располагают: один - справа другой слева сзади в межлопаточной области. На одну из прокладок электрода наносят 0,01% раствор мирамистина и присоединяют к аппарату к положительному полюсу «+», другой индифферентный электрод присоединяют к отрицательному полюсу «-». Сила тока 20 мА. Длительность процедуры - 20 минут, ежедневно, курс №5.
После 3 процедуры кашель стал редким, мокрота менее вязкой, количество уменьшилось в 2 раза, характер ее стал слизистый. При исследовании показателей после окончания курса лечения выявлена значительная положительная динамика: мукоцилиарный клиренс составил 18 минут, концентрация общего белка в назальном секрете - 2,1 мг/мл, а в мокроте - 2, 5 мг/мл; количество нейтрофилов снизилось до 11%; ФААМ повысилась до 25.3% (Р<0,01). Клеточная деструкция практически отсутствовала (ДЦД всех типов клеток соответствовала II типу). Реакция адаптации по Л.Г. Гаркави находилась в пределах зоны спокойной активации, что говорило о выраженном эффекте физиопроцедур на резистентность организма в целом. Симптомы заболевания были купированы к 5 процедуре. Сразу после предлагаемого курса профилактики обострения профессионального токсико-пылевого бронхита был полностью осуществлен комплекс реабилитации по схеме, отработанной в центре с высокой степенью эффективности.
Способ улучшает эффективность лечения за счет проведения короткого подготовительного профилактического курса, направленного на повышение реакции общей адаптации на назначенное курсовое воздействие основных реабилитационных мероприятий в условиях санаториев или центров реабилитации, что позволяет провести полный курс реабилитации в установленные сроки.
Полученный эффект от короткого подготовительного профилактического курса заключается в следующем:
1. Быстрое купирование воспалительного процесса в бронхиальной системе.
2. Выраженный секретолитический эффект со значительным разжижением мокроты.
3. Высокий дренирующий эффект бронхиального дерева.
4. Нормализация состояния местного иммунитета слизистой оболочки респираторного тракта.
5. Уменьшение количества суточного приема муколитиков, бронхолитиков внутрь и ингаляционно.
6. Повышение реакции адаптации организма.