Способ хирургической реконструкции передней крестообразной связки и передне-латерального капсульно-связочного комплекса коленного сустава
METHOD FOR SURGICAL RECONSTRUCTION OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT AND ANTEROLATERAL CAPSULAR-LIGAMENTOUS COMPLEX OF KNEE JOINT

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения свежих и застарелых повреждений передней крестообразной связки и передне-латерального капсульно-связочного комплекса коленного сустава.
Лечение комплексной передней и передне-ротационной нестабильности коленного сустава - это высокоактуальная проблема современной травматологии и ортопедии. Растущий интерес среди населения к систематическим занятиям спортом, неизменно приводит к увеличению числа пострадавших с разрывами передней крестообразной связки (ПКС) (до 200000 случаев в год). Одновременно увеличивается число пластических операций, восстанавливающих функцию ПКС (до 65,0%-90,0%), появляются новые способы артроскопической реконструкции и фиксации трансплантата. Реконструкция ПКС является «золотым» стандартом в лечении передней нестабильности коленного сустава (КС), вместе с тем, изолированное восстановление этой структуры, даже при анатомическом позиционировании трансплантата, не позволяет в полной мере восстановить внутреннюю ротационную стабильность голени при выраженной передне-ротационной нестабильности коленного сустава, что является одной из причин прогрессирования дегенеративных изменений в коленном суставе.
Уровень техники
Известные способы хирургической реконструкции передней крестообразной связки и передне-латерального капсульно-связочного комплекса коленного сустава предполагают применение отдельных трансплантатов для каждого вида, этапа или элемента хирургического вмешательства для восстановления соответствующих анатомических структур. При этом для каждой из этих операций используются или свободные, или несвободные (васкуляризированные) трансплантаты [1].
Chahla J. et al. 2016 предложил выполнить реконструкцию передне-латеральной связки из аллографта полусухожильной мышцы. Свободный трансплантат располагают между илиотибиальным трактом и наружной боковой связкой, проводят в бедренный и болынеберцовый каналы, выполненные в местах анатомического прикрепления нативной структуры и фиксируют в них двумя интерферентными винтами [2].
Sonnery-Cottet В. et al., 2015 предложил способ восстановления передне-латеральной связки несвободным трансплантатом из сухожилия нежной мышцы, проведенной над наружной боковой связкой и фиксированный в трех точках тремя интерферентными винтами (одним на наружном мыщелке бедренной кости, и двумя - на передне-латеральной поверхности наружного мыщелка болынеберцовой кости). Автор предлагает применять этот способ, как самостоятельную операцию после восстановления передней крестообразной связки [3].
Трансплантат, предложенный Ferreira М.С. et al., 2016, представляет собой цепь из 2-х звеньев, представленных свободными трансплантатами -сухожилиями полусухожильной и нежной мышц, которые закрепляются по 1 линии концами этих звеньев едиными блоками в соответствующих костных каналах.
В основе предлагаемого единого Y-образного комбинированного несвободного трансплантата лежит несвободное васкуляризованное сухожилие сохранившее связь с материнским ложем, которое соединяется со свободным трансплантатом из сухожилия нежной мышцы, образующим при креплении треугольник с двойным перекрестом обоих свободных концов трансплантата для обеспечения устойчивой, в том числе ротационной фиксации передне-латерального капсульно-связочного комплекса коленного сустава. Одновременно, в отличие от способа Ferreira М.С., предложенный способ требует применения меньшего количества имплантатов (двух против трех) [4].
Способ предложенный Sonnery-Cottet В. et al., в 2016 г. представляет собой трипликатуру не свободного сухожилия полусухожильной мышцы, к которому линейно подшито 4 пучком свободное сухожилие нежной мышцы. Избыточная длина сухожилия нежной мышцы используется для воспроизведения передне-латеральной связки, в виде линейной петли, проведенной через дополнительный канал на большеберцовой кости с подшиванием единственного свободного конца, причем расположенного, в отличие от предлагаемого способа, над наружной боковой связкой. Это создает предпосылки для импинджмента мягких тканей, а так же отдаляет трансплантат от целевой оси натяжения и фиксации, снижая ее эффективность, за счет демферного эффекта подлежащих мягких тканей. Кроме того, расположение линейной петли над наружной боковой связкой требует большей длины сухожилия нежной мышцы, что не всегда выполнимо у пациентов с короткой сухожильной частью этой мышцы, снижает надежность и гарантированность выполнения операции [4].
Однако, даже тогда, когда при реализации этих способов применяют несколько различных трансплантатов, отсутствует возможность независимого, оптимального для восстановления функции коленного сустава, их натяжения с учетом комплексной оценки баланса мягких тканей и эффективности стабилизации голени.
Существующие способы реконструкции передней крестообразной связки и передне-латерального капсульно-связочного комплекса коленного сустава могут сопровождаться следующими рисками: недостаточная длина и (или) диаметр трансплантата для латерального экстраартикулярного тенодеза, малая площадь перекрытия поврежденной передне-наружной зоны капсулы сустава трансплантатами, потребность в дополнительных, часто дорогостоящих, имплантатах для фиксации нескольких трансплантатов, повышенным риском их конфликта с окружающими тканями или мягкотканного импиджмента.
Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой явилась необходимость разработки способа, лишенного недостатков аналогов.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемым техническим результатом является надежная комплексная стабилизация коленного сустава с реконструкцией передней крестообразной связки и передне-латерального капсульно-связочного комплекса путем независимого, оптимального для восстановления баланса и стабильности сустава, натяжения частей единого Y-образного комбинированного (несвободного и свободного) трансплантата из сухожилий полусухожильной и нежной мышц.
Указанные аспекты технического результата достигаются благодаря следующей совокупности существенных признаков:
- формируют Y-образный комбинированный трансплантат, состоящий из двух частей: из несвободного васкуляризированного сухожилия полусухожильной мышцы и свободного сухожилия нежной мышцы,
- несвободное васкуляризированное сухожилие полусухожильной мышцы складывают втрое от его свободного конца до уровня 3,5-4 см от места его нативного прикрепления на большеберцовой кости,
- свободное сухожилие нежной мышцы продевают через свободную часть полученной петли, противоположную месту прикрепления несвободного трансплантата на большеберцовой кости,
- формируют большеберцовый и бедренный костные каналы,
- трансплантат проводят через большеберцовый канал в бедренный путем протягивания за его свободную часть, несвободную часть трансплантата размещают внутри сустава и в костных каналах, а свободные концы Y-образного трансплантата из сухожилий нежной мышцы через бедренный канал выводят наружу,
- внутрисуставную часть трансплантата натягивают за свободные концы и фиксируют интерферентным винтом в костном канале в бедренной кости при сгибании коленного сустава под прямым углом и среднем ротационном положении голени,
- латеральный экстраартикулярный тенодез выполняют свободными концами Y-образного трансплантата, в области бугорка Жерди, по передне-наружной поверхности наружного мыщелка большеберцовой кости формируют сквозной тангенциальный канал, свободные концы Y-образного трансплантата перекрестно проводят под наружной боковой связкой и заводят в этот канал навстречу друг другу,
- в положении сгибания коленного сустава до 165-140 градусов и среднем ротационном положении голени свободные концы Y-образного комбинированного трансплантата натягивают и фиксируют узловыми нерассасывающимися швами друг к другу в виде 8-образной петли, после этого несвободную часть единого Y-образного трансплантата, дополнительно фиксируют в большеберцовом канале интерферентным винтом.
Хирургическое вмешательство выполняют с применением артроскопической закрытой техники.
Осуществление изобретения
Единый Y-образный комбинированный трансплантат состоит из двух частей, одна из которых представлена несвободным, васкуляризируемым сухожилием полусухожильной мышцы, сложенным втрое от свободного конца до уровня 3,5-4 см от места его нативного прикрепления на большеберцовой кости. Второй его частью, является свободное сухожилие нежной мышцы, продетое через свободную часть петли (противоположную месту прикрепления на большеберцовой кости) несвободного трансплантата. Концы несвободной части трансплантата выравниваются по длине. Для реконструкции передней крестообразной связки применяют васкуляризированную часть единого Y-образного комбинированного трансплантата.
Большеберцовый и бедренный костные каналы для восстановления передней крестообразной связки формируют снаружи вовнутрь. Единый трансплантат проводят через большеберцовый канал в бедренный, путем протягивания за его свободную часть. Несвободная часть трансплантата размещается внутри сустава и в костных каналах, а свободные концы единого Y-образного трансплантата из сухожилий нежной мышцы через бедренный канал выводят наружу
Внутрисуставную, несвободную, часть трансплантата натягивают за свободные концы и фиксируют интерферентным винтом в костном канале в бедренной кости при сгибании коленного сустава около 90° (под прямым углом) и среднем ротационном положении голени. Латеральный экстраартикулярный тенодез выполняют свободными концами единого Y-образного трансплантата. В области бугорка Жерди, по передне-наружной поверхности наружного мыщелка большеберцовой кости формируют сквозной тангенциальный канал. Затем свободные концы единого Y-образного трансплантата перекрестно проводят под наружной боковой связкой и заводят в этот канал навстречу друг другу. В положении сгибания коленного сустава до 165-140 градусов и среднем ротационном положении голени свободные концы единого Y-образного комбинированного трансплантата натягивают и фиксируют узловыми нерассасывающимися швами друг к другу в виде 8-образной петли. После этого несвободную часть единого Y-образного трансплантата, представленную сухожилием полусухожильной мышцы, дополнительно фиксируют в большеберцовом канале интерферентным винтом.
Хирургическое вмешательство выполняют с применением артроскопической закрытой техники.
Пример 1. Больной К., 24 года.
Диагноз: застарелый разрыв передней крестообразной связки и передне-латеральной связки, хроническая выраженная передняя (Lachman 3+) и передне-ротационная нестабильности (pivot shift 3+), застарелый нестабильный вертикальный разрыв тела и заднего рога внутреннего мениска (по типу «ручки лейки»), рецидивирующие блокады, синовит правого коленного сустава.
Операция: Артроскопическая пластика правого коленного сустава. Устранение блокады. Шов внутреннего мениска. Анатомическая реконструкция передней крестообразной связки и латеральный экстраартикулярный тенодез несвободным единым Y-образным комбинированным трансплантатом из сухожилия полусухожильной и нежной мышц, с антеградным рассверливанием бедренного канала. Операция выполнена согласно разработанному методу.
Ближайший результат: (6 мес.после операции) послеоперационные раны зажили первичным натяжением, признаков синовита правого коленного сустава нет, объем движений полный (разгибание - 180°, сгибание 45°), разность в диаметре правой нижней конечности на уровне средней бедра, по сравнению с контралатеральной стороной - 1,2 см. пальпация правого коленного сустава безболезнена. Патологических симптомов в проекции внутреннего мениска не выявлено. Сустав стабилен во всех направлениях ((Lachman 0, pivot shift 0).
По данным MPT: обе части трансплантаты передней крестообразной и передне-латеральной связок структурны, визуализируются четко, без признаков отека и воспаления. Ход волокон обеих структур соответствует направлению и расположению нативных связок. Костные каналы без признаков послеоперационного расширения, соответствуют диаметрам подготовленный трансплантатов.
Оценка динамики функционального состояния коленного сустава по данным интегральных шкал до операции и спустя 6 мес.после нее:
До операции:
2000 IKDC: группа С
KOSS: Боль 47,2; патологические симптомы 39,3; ежедневная активность 52,7;
спортивная активность 41,4; качество жизни 54,7.
Lysholm Knee Scoring Scale 51,5.
После операции: 2000 IKDC: группа А
KOSS: Боль 86,1; патологические симптомы 83,7; ежедневная активность 83,5;
спортивная активность 79,9; качество жизни 86,1.
Lysholm Knee Scoring Scale 84,2.
Оценка результатов хирургического лечения через 3 года после операции.
В сравнении с ранее полученными результатами клинического состояния и функции коленного сустава - отрицательной динамики нет. Улучшились следующие показатели:
Объем активных движений в коленном суставе: сгибание 41°, переразгибание 2°.
По данным МРТ - обе части единого Y-образного комбинированного трансплантата (передней крестообразной связки и латерального экстраартикулярного тенодеза) имеют признаки полной перестройки и интеграции, без признаков отека и воспаления.
По данным интегральных шкал оценки функции коленного сустава:
KOSS: Боль 92,3; патологические симптомы 93,9; ежедневная активность 95,2;
спортивная активность 93,4 (пациент полностью вернулся к прежнему уровню катания на горных лыжах), качество жизни 96,1.
Lysholm Knee Scoring Scale 93,1.
В ходе проведения клинических исследований нами были использованы различные значения из интервалов признаков: «несвободное васкуляризированное сухожилие полусухожильной мышцы складывают втрое от его свободного конца до уровня 3,5-4 см от места его нативного прикрепления на большеберцовой кости», «в положении сгибания коленного сустава до 165-140 градусов и среднем ротационном положении голени свободные концы Y-образного комбинированного трансплантата натягивают…». Указанный технический результат достигался во всем интервале значений, что позволило нам считать эти интервалы существенными с точки зрения достигаемых эффектов.
Список литературы:
1. Chahla J., Menge T.J., Mitchell J.J., Dean C.S., LaPrade R.F. Anterolateral ligament reconstruction technique: An anatomic-based approach. Arthrosc Tech 2016; 5:e453-e457.
2. Sonnery-Cottet В., Barbosa N.C., Tuteja S., Daggett M., Kajetanek C, Thaunat M. Minimally invasive anterolateral ligament reconstruction in the setting of anterior cruciate ligament injury. Arthrosc Tech 2016;5: e211-e215.
3. Ferreira Mde C, Zidan F.F., Miduati F.B., Fortuna C.C., Mizutani B.M., Abdalla RJ. Reconstruction of anterior cruciate ligament and anterolateral ligament using interlinked hamstringsd Technical note. Rev Bras Ortop 2016; 51:466-470.
4. Minimally Invasive Anterolateral Ligament Reconstruction in the Setting of Anterior Cruciate Ligament Injury Sonnery-Cottet В., M.D., Nuno Camelo Barbosa, Tuteja S., Daggett M., Kajetanek C, Thaunat M., Arthroscopy Techniques, Vol 5, No 6 (December), 2016: pp el253-el259.
5. Nicholas N. DePhillipo, Mark E. Cinque, Jorge Chahla, Andrew G. Geeslin, Robert F. LaPrade, Anterolateral Ligament Reconstruction Techniques, Biomechanics, and Clinical Outcomes: A Systematic Review. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. Vol -, No -(Month), 2017:pp 1-9