Современные биохимические методы диагностики феохромоцитомы

Современные биохимические методы диагностики феохромоцитомы

Проф. Н.П. ГОНЧАРОВ*, Г.В. КАЦИЯ, Н.М. МАЛЫШЕВА

Modern biochemical methods for the diagnostics of pheochromocytoma

N.P. GONCHAROV, G.V. KATSIYA, N.M. MALYSHEVA

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, Москва

Цель настоящей работы — оценка возможности использования метода ELISA для количественного анализа норметанеф-рина и метанефрина в моче и определения точки раздела норма—патология для биохимической диагностики феохромоцитомы (ФЕО). Представлены результаты определения метилированных производных адреналина и норадреналина в 3234 образцах мочи пациентов, которые обращались в клинику и поликлиническое отделение ЭНЦ в течение последних 4 лет с симптомами: высокое артериальное давление, резистентность к терапии, объемные образования надпочечников. Определение общего (свободная + деконъюгированная фракции) метанефрина и норметанефрина в моче проводили с использованием коммерческих наборов фирмы IBL (Гамбург, Германия). Для норметанефрина точка разделения норма—биохимический диагноз ФЕО составляет >612 мкг/сут. Чувствительность метода 97,5% (95% ДИ 91,1—99,6%), специфичность — 100% (95% ДИ 93,8—100%); для метанефрина точка разделения норма — биохимический диагноз ФЕО >550 мкг/сут. Чувствительность метода 100% (95% ДИ 88—100%), специфичность — 96% (95% ДИ 86—99,4%). Диагноз ФЕО подтверждался референсным патоморфологическим методом в 99% случаев. Частота встречаемости ФЕО при направлении в лабораторию образцов мочи с предполагаемым диагнозом ФЕО (по двум признакам — высокое АД и объемные образования надпочечников) за 4 года по данным биохимической диагностики составили в среднем 4%. Использование метода ELISA в «ручном» режиме обеспечивает высокую чувствительность и специфичность при количественном определении метанефринов в суточной моче, которые сопоставимы с показателями общепринятой дорогостоящей технологии высокоразрешающей жидкостной хроматографией.

Ключевые слова: метанефрин, норметанефрин, феохромоцитома, биохимический диагноз.

The objective of the present work was to estimate the possibility of using the ELISA technique for the quantitative analysis of the metanephrine and normetanephrine levels in urine and to determine the cross-off points for the discrimination between their normal and pathological values for the purpose of diagnostics of pheochromocytoma. Methylated derivatives of adrenaline and noradrenaline were measured in 3,234 urine sample obtained from the patients presenting with elevated arterial pressure, resistance to therapy, and adrenal mass lesions who had visited the inpatient and outpatient departments of the Endocrinological Research Centre during the past 4 years. The measurement of total metanephrine and normetanephrine (free plus deconjugated fractions) was performed using commercial ELISA kits (IBL, Hambutg, Germany). The content of normetanephrine over 612 mcg in daily urine samples was shown to be the borderline between the normal values and those suggesting diagnosis of pheochromocytoma. The sensitivity of this assay was 97,5% (95% CI 91,1—99,6%), specificity 100% (95% CI 93,8—100%). For metanephrine, the level of more than 550 mcg/24 hours was the borderline between the normal values and those suggesting diagnosis of pheochromocytoma. The sensitivity of the method was 100% (95% CI 88—100%), specificity — 96% (95% CI 86—99,4%). The biochemical diagnosis of pheochromocytoma was confirmed by the reference pathomorphological method in 99% of the cases. The incidence of pheochromocytoma predicted by the biochemical analysis of the urine samples delivered to the laboratory during 4 years from the patients with the tentative diagnosis of this pathology (based on the elevated arterial pressure and the presence of adrenal mass lesions) was 4% on the average. It is concluded that the application of ELISA in a «manual» mode provides high sensitivity and specificity of quantitative determination of metanephrines in daily urine comparable to those achieved with the widely used but more expensive high performance liquid chromatography.

Key words: metanephrine, normetanephrine, pheochromocytoma, biochemical diagnostics.

Диагностика феохромоцитомы (ФЕО) требует проведения определенных функциональных тестов и тщательного клинического обследования, однако доминирующими являются биохимические методы определения продукции адреналина (А), норадреналина (НА) и их метаболитов в крови и/или моче. ФЕО секретирует катехоламины эпизодически, поэтому между эпизодами их концентрация в крови или экскреция могут быть нормальными [1, 2].

Катехоламинсекретирующие опухоли в 90% случаев развиваются в мозговом слое надпочечников и рассматриваются как ФЕО. Примерно в 10% они имеют вненадпочечниковое происхождение и

чаще всего определяются как параганглиомы. ФЕО чаще всего локализуются в одном надпочечнике и значительно реже (порядка 10%) имеют двустороннюю локализацию. ФЕО относится к очень редким заболеваниям, с частотой в общей популяции около 1 случая на 2 млн ежегодно. Однако среди больных, страдающих стойкой гипертензией, встречаемость ФЕО достигает 1% и выше. Учитывая широкое распространение гипертензии в популяции (по данным ВОЗ она составляет 25%), абсолютное число больных ФЕО может быть значительным, что требует надежных и доступных методов ее своевременной диагностики. Разработанные в последнее время

© Коллектив авторов, 2012 10

*e-mail: goncharovN@endocrincentr.ru

биохимические технологии определения в крови или моче метилированных производных адреналина и норадреналина (метанефрина и норметанефрина) открыли принципиально новые возможности надежной диагностики ФЕО.

Все многообразие клинических проявлений ФЕО обусловлено повышенным образованием и выбросом в кровь А и НА. Одним из ведущих признаков ФЕО является стойкое высокое артериальное давление (АД), которое плохо поддается консервативной терапии [1, 2]. Полиморфизм рецепторов А и НА, а также их соотношение в разных органах и системах определяет многообразие клинических форм ФЕО, что затрудняет ее топическую и биохимическую диагностику. Первый этап метаболизма катехоламинов обеспечивается одним из двух ферментов: моноаминоксидазой (МАО), которая удаляет аминогруппу, и катехол-О-метилтрансферазой (КОМТ), которая вводит метильную группу в молекулу А и НА, обеспечивая образование метанефрина и норметанефрина с последующей их конъюгацией в сульфатные формы.

В крови и моче метанефрин-сульфат и норме-танефрин-сульфат содержатся в больших количествах, превышая свободные формы метаболитов в 25 раз. Поэтому для более надежной диагностики ФЕО необходима предварительная деконъюгация этих соединений, что повышает надежность и чувствительность методов их определения.

В отличие от А и НА их метилированные производные имеют продолжительный период полураспада. При определении этих производных в крови диагностическая чувствительность достигает 98%, тогда как для А и НА она не превышает 60%, а для ванилилминдальной кислоты (ВМК) в моче — 70%.

В физиологических условиях 90% метанефрина и 40% норметанефрина образуется внутри мозгового слоя надпочечников до того, как эти соединения поступают в кровь. ФЕО содержит большое количество КОМТ. Фермент локализуется внутри хромаф-финных клеток. Ложноотрицательные результаты определения биохимических маркеров ФЕО могут иметь катастрофические последствия для пациента. С другой стороны, ложноположительные результаты однократного определения при подозрении на ФЕО обязывают повторить исследование катехо-ламинов и их метаболитов и использовать методы топической диагностики и функциональные тесты.

В качестве альтернативы технологии ВЖХ в лаборатории биохимической эндокринологии ЭНЦ в последние 8 лет используется «ручной» метод ELISA, адаптированный для определения мета-нефрина и норметанефрина в моче (наборы фирмы IBL, Германия). Метод дешевле ВЖХ, а его чувствительность и специфичность сопоставимы с таковой ВЖХ. Надежность метода верифицирована сравнением с методом газожидкостной хроматографии в

комбинации с масс-спектрометрией и результатами гистологического диагноза, выполненного в лаборатории патоморфологии ЭНЦ.

Материал и методы

В ретроспективное исследование были включены пациенты ЭНЦ с гистологически подтвержденным диагнозом ФЕО (я=39); пациенты ЭНЦ с подозрением на ФЕО (различные формы гипертензии, наличие объемных образований в надпочечниках), у которых после обследования диагноз ФЕО был исключен (контрольная группа пациентов; я=46); определение содержания метанефрина и норме-танефрина в моче проводили также у 32 здоровых добровольцев в возрасте 18—67 лет; исследовали и образцы мочи пациентов (я=3234) с подозрением на ФЕО, которые на протяжении 2007—2010 гг. направлялись в лабораторию гормонального анализа врачами ЭНЦ и других медицинских учреждений Москвы и Московской области.

Сбор образцов мочи пациентов с использованием консерванта выполнялся в соответствии с устной и письменной инструкцией. На специфичность определения метилированных производных катехолами-нов в моче могут влиять преаналитические факторы, в частности характер диеты. Продукты, содержащие большое количество биогенных аминов, близких по химической структуре к катехоламинам, могут быть причиной ложноположительных результатов. Экзогенные биогенные амины, как и эндогенные кате-холамины, трансформируются в желудочно-кишечном тракте под действием сульфатазы в сульфатные формы. Биохимический метод определения общих метанефринов в моче включает этап деконъюгации сульфатных форм с последующим количественным определением как эндогенных, так и экзогенных производных катехоламинов. За счет последних экскреция деконъюгированного норметанефрина может возрастать в 1,5—2 раза. В связи с этим рекомендуется за трое суток до сбора мочи ввести диетические ограничения: исключить цитрусовые, бананы, ананасы, грецкие орехи, помидоры, бобовые, свеклу, баклажаны, какао, крепкий чай, кока-колу, шоколад, сыр, сдобу, творог с ванилином [3]. Рекомендуется также прекратить прием ряда медицинских препаратов: витаминов группы В, анальгина, альфа-метил-дофа, ингибиторов MAO и КОМТ, венлафаксина и других антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и НА. Такие препараты, как ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, блокаторы альфа-рецепторов, диуретики, статины, обычно назначаемые пациентам с клиническими симптомами ФЕО, не влияют на результаты иммуноферментного определения метилированных производных катехолами-нов в моче [4, 5].

Определение общего (свободная + деконъюги-рованная фракции) метанефрина и норметанеф-рина в моче проводили с использованием коммерческих наборов фирмы IBL (Гамбург, Германия). Процедура определения основана на принципе конкурентного твердофазного иммуноферментно-го анализа (конкурентный ELISA). Биотинирован-ные и небиотинированные антигены конкурируют за ограниченное число мест связывания специфических антител, иммобилизированных на твердой фазе. Регистрацию сигнала проводили на мульти-анализаторе Victor (фирма «Wallach», Финляндия). Аналитическая чувствительность метода для определения норметанефрина составляла 12 мкг/л, а для метанефрина — 8,6 мкг/л.

Данные представлены в виде медианы с 5- и 95-м процентилями. Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро—Уилка. Значимость различий между отдельными группами оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Различия считали достоверными при ^<0,05. Расчет операционных характеристик метода (чувствительность и специфичность) и определение точки разделения (норма—патология) проводили на основании построения кривой ROC-анализа. Использовали статистический пакет STATISTICA 8.0, Stat Soft, Inc и MedCalc 11.4.4.0.

Результаты и обсуждение

Среднее содержание метанефрина и нормета-нефрина в образцах мочи пациентов контрольной группы было несколько выше (р=0,043 и ^=0,041), чем у здоровых людей (табл. 1). Для расчета операционных характеристик метода и определения пограничных значений биохимического диагноза отсутствие ФЕО/наличие ФЕО была сформирована целевая группа контроля, которая наряду со здоровыми добровольцами включала контрольную группу пациентов. У пациентов группы целевого контроля максимальные показатели содержания метанефрина и норметанефрина перекрывали минимальные показатели доверительных интервалов, характерных для группы пациентов с подтвержденным диагнозом ФЕО.

Согласно показателям доверительных интервалов, в 90% случаев диапазон концентрации норме-

танефрина и метанефрина в образцах мочи целевой группы контроля в несколько раз ниже соответствующих показателей пациентов с ФЕО (см. табл. 1). Однако в единичных случаях максимальные уровни метанефрина и норметанефрина у пациентов группы целевого контроля перекрывали минимальные значения доверительных интервалов, характерных для пациентов с диагнозом ФЕО. Надежность результатов диагностики ФЕО, полученных данным методом, подтверждается референсным патомор-фологическим методом [6, 7].

Низкая специфичность клинической симптоматики ФЕО и широкая вариабельность показателей метанефрина и норметанефрина в моче при данном заболевании требуют особенно тщательной отработки пограничных критериев (cut off) разделения биохимического диагноза норма—патология. Для расчета cut off нами была использована целевая контрольная группа (я=78) и группа пациентов с подтвержденным диагнозом ФЕО (я=39).

Расчет операционных характеристик метода показал, что точкой разделения норма—патология для норметанефрина в моче является >612 мкг/сут; эта величина обеспечивает оптимальное соотношение чувствительности и специфичности метода: 97,5% (ДИ 91,1—99,6%) и 100% (ДИ 93,8—100%) соответственно (рис. 1, А). Оптимальной величиной точки разделения для метанефрина в моче является >550 мкг/сут, что обеспечивает 100% (ДИ 88—100%) чувствительность и 96% (ДИ 86—99,4%) специфичность (рис. 1, Б).

По данным последних публикаций [7—9], определение свободных и общих метанефринов в крови и моче обеспечивает высокую диагностическую эффективность ФЕО. В среднем 95% доверительные интервалы чувствительности и специфичности тестов колеблются в пределах 86—99%. Ключевым моментом является отработка референсных интервалов не только для здоровых людей, но и для группы повышенного риска наличия ФЕО (целевой контроль). Относительно динамики метанеф-ринов в моче имеются лишь единичные сообщения. В частности, при определении норметанефрина и метанефрина методом ВЖХ в образцах мочи целевой контрольной группы верхние референсные границы для норметанефрина составляли 696 и 371 мкг/сут для метанефрина [10]. В цитируемом исследова-

Таблица 1. Диапазон концентрации (Ме; 5—95 процентили) метанефрина (МТН) и норметанефрина (НМТН) у контрольных групп и пациентов с ФЕО

Маркеры, мкг/сут Группа здоровых людей Контрольная группа пациентов Целевой контроль Пациенты с ФЕО МТН 150

634*

НМТН 249

_685*_

Примечание. *Максимальные значения в группе целевого контроля. По данным разработчиков метода, у здоровых людей содержание норметанефрина составляет 34—445 мкг/сут, а метанефрина — 25—312 мкг/сут.

нии в целевую контрольную группу с исключенным диагнозом ФЕО входили пациенты с резистентной гипертонией, пациенты с инцидентоломой надпочечников и пациенты с семейным анамнезом ФЕО. У здоровых добровольцев верхняя референсная граница составляла для норметанефрина 321 мкг/сут и метанефрина 129 мкг/сут.

С использованием рассчитанных нами точек разделения (норметанефрин >612 мкг/сут, метанеф-рин >550 мкг/сут) был проведен ретроспективный анализ частоты встречаемости биохимического диагноза ФЕО у пациентов (я=3234), которые поступали в лабораторию гормонального анализа ЭНЦ на протяжении 2007—2010 гг. Процент встречаемости биохимического диагноза варьирует в пределах 3,1—4,7% (табл. 2).

Феохромоцитомы надпочечниковой и вненад-почечниковой локализации секретируют преимущественно НА, тогда как в норме мозговой слой надпочечников в большем количестве секретирует А. Феохромоцитомы, сопровождающиеся повышением выброса А, встречаются довольно редко.

Согласно нашим данным, при повышенных значениях норметанефрина, в соответствии с рассчитанными точками разделения только в 30% случаев регистрируется повышенная концентрация

Таблииа 2. Частота встречаемости (в %) биохимического диагноза ФЕО среди пациентов, обратившихся в ЭНЦ для исследования уровня норметанефрина и метанефрина в моче

Год Число пациентов Биохимический диагноз ФЕО

2007 768 4,7

2008 805 4,7

2009 1153 3,1

2010 1193 4,4

Таблица 3. Индивидуальные уровни метанефрина и норметанефрина в суточной моче у пациентов с гистологическим подтвержден-

ным диагнозом ФЕО и ФЕО при синдроме МЭН-2

ФЕО ФЕО с синдромом МЭН-2

Пациенты НМТН, мкг/сут МТН, мкг/сут Пациенты НМТН, мкг/сут МТН, мкг/сут

Б1 673 167 А1 716 5880

В2 3438 163 Г2 858 6370

Г3 4086 148 Д3 1049 265

Г4 7500 197 С4 1246 4543

Ж5 9522 708 А5 1306 4446

Ж6 4406 280 К6 1469 271

З7 3844 180 Д7 1788 262

И8 9073 374 К8 1841 83

К9 9662 563 И9 4599 1651

Л10 9233 437 А10 5856 1066

М11 12491 230 У11 8074 592

М12 6792 416 С12 8813 247

П13 8639 254 П13 9618 1568

П14 6041 595 Г14 17 366 9257

П15 5359 87 Г15 10 762 857

Щ16 3688 210 К16 3754 1436

Рис. 1. Операционные характеристики диагностического метода определения метанефринов в моче.

А — норметанефрин: площадь под кривой 0,997±0,004 (95% ДИ 0,968—1,00). Точка разделения норма — биохимический диагноз ФЕО >612 мкг/сут. Чувствительность метода 97,5% (ДИ 91,1— 99,6%), специфичность — 100% (ДИ 93,8—100%); Б — метанеф-рин: площадь под кривой 0,996±0,008 (95% ДИ 0,946—1,00). Точка разделения норма—биохимический диагноз ФЕО >550 мкг/ сут. Чувствительность метода 100% (ДИ 88—100%), специфичность — 96% (ДИ 86—99,4%).

метанефрина (рис. 2). Напротив, в образцах мочи с высоким уровнем метанефрина, одновременный подъем концентрации норметанефрина регистрируется более чем в 70% случаев.

Рис. 2. Распределение показателей концентрации метанефрина в моче у пациентов с повышенными значениями норметанефрина.

Сплошная линия — точка разделения биохимического диагноза норма—патология: метанефрин >550 мкг/ сут; норметанефрин >612 мкг/сут.

Необходимо иметь в виду, что изолированное повышение выброса А (или чаще в комбинации с повышенной секрецией НА) характерно для ФЕО, ассоциированных с семейным, генетически детерминированным синдромом МЭН-2 и рядом других семейных форм ФЕО [11, 12].

В табл. 3 представлены индивидуальные профили содержания норметанефрина и метанефрина в моче пациентов с гистологическим подтвержденным диагнозом ФЕО и ФЕО при синдроме МЭН-2. Результаты показывает, что только у 3 из 16 пациентов с ФЕО на фоне значительного повышения уровня норметанефрина наблюдается незначительное повышение метанефрина. В то же время у 5 из 16 пациентов с ФЕО при МЭН-2 регистрируется нормальное содержание метанефрина (83—271 мкг/сут), а содержание норметанефрина у этих пациентов повышено (1049—8813 мкг/сут).

Результаты, приведенные в табл. 3, показывают, что наиболее информативным диагностическим маркером ФЕО, в том числе и при синдроме МЭН-2, является метилированный НА, хотя при семейном синдроме в большинстве случаев синхронно выбрасывается в кровоток и метилированный А.

В настоящее время метанефрины являются маркерами выбора в биохимической диагностике ФЕО. В США и странах Зпадной Европы для этой цели используется технология ВЖХ, нам же удалось доказать возможность использования альтернативной, хотя и трудоемкой, технологии иммуноанали-за, которая не уступает ВЖХ по чувствительности и специфичности. Вместе с тем необходимо помнить о том, что диагностика ФЕО требует, наряду с биохимическими тестами, проведения топической диагностики, а в ряде случаев выполнения и функцио-

нальных тестов. Окончательное решение принимает хирург.

Для оптимальной диагностики ФЕО, равно как и других гормонально-зависимых гипертензий, необходима организация референсной методологической лаборатории, оснащенной LC-MS/MS. В первую очередь это обусловлено тем, что в ряде случаев, когда масса ФЕО не превышает 50 г, требуется определение свободных А и НА (в этом случае опухоль практически не экспрессирует их метилированные формы). Для оценки риска малигнизации ФЕО используют биохимический маркер — метокситира-мин, для определения которого требуется технология LC-MS/MS [13, 14].

Выводы

1. Адаптирована технология ELISA для определения метилированных производных А (метанефрин) и НА (норметанефрин) в суточной моче. Предварительная деконъюгация обеспечивает определение общего количества метанефрина и норметанефрина.

2. Использование метода ELISA в «ручном» режиме обеспечивает высокую чувствительность (97,5—100%) и специфичность (96—100%) количественного определения метанефринов в суточной моче, сопоставимые с характеристиками дорогостоящей технологии высокоразрешающей жидкостной хроматографией (ВЖХ).

3. Надежность результатов, полученных данным методом при диагностике ФЕО, подтверждается ре-ференсным патоморфологическим методом в 99% случаев.

4. Наиболее информативным маркером спорадической ФЕО является повышение уровня нор-

метанефрина; синхронное повышение содержания метанефрина в моче не превышает 10—30%, тогда как при ФЕО в сочетании с синдромом МЭН-2 в большинстве случаев одновременно возрастает продукция норметанефрина и метанефрина.

5. Частота встречаемости ФЕО при направлении в лабораторию образцов мочи с предполагаемым диагнозом ФЕО (по двум признакам — высокое АД и объемные образования надпочечников) за 4 года,

по данным биохимической диагностики, составили в среднем 4%.

6. Высокая встречаемость ФЕО среди пациентов с АГ требует организации специализированной скрининговой референсной лаборатории с последующим внедрением биохимических технологий, включая ВЖХ, в региональные диагностические центры России.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А. Феохромоцитома. М: ООО «Практическая медицина» 2005.

2. Калинин А.П., Казанцева И.А., Полякова Г.А. и др. Надпочеч-никовые и вне-надпочечниковые феохромоцитомы. Учебное пособие. М 1998.

3. De Jong W.H.A., Eisenhofer G., Post W.J. et al. Dietary Influences on Plasma and Urinary Metanephrines: Implications for Diagnosis of Catecholamine-Producing Tumors. JCEM 2009; 94: 2841— 2849.

4. Wassell J., Reed P., Kane J., Weinkove C. Freedom from drug interference in new immunoassays for urinary catecholamines and metanephrines. Clin Chem 1999; 45: 12: 2216—2223.

5. Neary N.M., King K.S., Pacak K. Drugs and Pheochromocyto-ma — Don't Be Fooled by Every Elevated Metanephrine. N Engl J Med 2011; 364: 2268—2270.

6. Юшков П.В. Гистопатология эндокринной системы (атлас). М: Издательский дом Куприянов 2007.

7. Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Гончаров Н.П., Кац Л.Е., Кация Г.В., Колесникова Г.С., Ильин А.В., Мельниченко Г.А. Повышение уровня метилированных производных катехоламинов — патогномоничный лабораторный признак феохромоцито-мы. Пробл эндокринол 2007; 53: 1.

8. Pacak K., Eisenhofer G., Ahlman H., Bornstein S.R., Gimenez-Roqueplo A.-P., Grossman A.B., Kimura N., Mannelli M., McNicol A.M., Tischler A.S. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium. Nature Clin Practice Endocrinol Metab 2007; 3: 92—102.

9. Sawka A.M., Jaeschke R., Singh R.J., Young W.E. A Comparison of Biochemical Tests for Pheochromocytoma: Measurement of Fractionated Plasma Metanephrines Compared with the Combination of 24-Hour Urinary Metanephrines and Catecholamines. J Clin Endocrinol Metabol 2003; 88: 2: 553—558.

10. Grouzmann E., Drouard-Troalen L., Baudin E., Plouin P. F., Muller B., Grand D., Buclin T. et al. Diagnostic accuracy of free and total metanephrines in plasma and fractionated metanephrines in urine of patients with pheochromocytoma. Eur J Endocrinol 2010; 162: 951—960.

11. Юкина М.Ю. Феохромоцитома/параганглиома: клинико-ге-нетические аспекты диагностики и лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2011.

12. Eisenhofer G., Lenders J.W., Timmers H., Mannelli M. et al. Measurements of plasma methoxytyramine, normetanephrine, and metanephrine as discriminators of different hereditary forms of pheochromocytoma. Clin Chem 2011; 57: 3: 411—420.

13. Eisenhofer G., Goldstein D.S., Sullivan P., Csako G., Brouwers F.M., Lai E.W., Adams K.T., Pacak K. Biochemical and clinical manifestations of dopamine-producing paragangliomas: utility of plasma methoxytyramine. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4: 2068—2075.

14. van Duinen N., Steenvoorden D., Kema I.P., Jansen J.C., Vriends A.H., Bayley J.P., Smit J.W., Romyn J.A., Corssmit E.P. Increased urinary excretion of 3-methoxytyramine in patients with head and neck paragangliomas. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 1: 209—214.