СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ АРТИКУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE AND TREATMENT OF ARTICULATION SYSTEM INSTABILITY IN THE PATIENTS WITH TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS

Изобретение относится к стоматологии, а более конкретно к способам диагностики и лечения нестабильности системы артикуляции у пациентов при планировании лечения больных с височно-нижнечелюстными расстройствами (ВНЧР).
В настоящее время известны способы регистрации положения нижней челюсти, не уступающие по эффективности миоцентрическому методу определения исходного положения нижней челюсти для изготовления стабилизирующей окклюзионной шины. Они предложены Schindler HJ (Schindler HJ. Die therapeutische Positionierung des Unterkiefers mit ballistischen Schlieβbewegungen Dtsch.  Zeitschrift 2002, 368-372; 2011; Georg Becker, Daniel Hellmann, Hans J. Schindler, 2014) и модифицированы ZA Jens-Christian Katzschner (ZA Jens-Christian Katzschner. Ein einfaches Registrierverfahren mit dem Aqualizer. Immer Schlussbiss oder doch Kondylenposition? ZAHNTECH MAG. 2012. 16, 3, 98-105). Регистрацию положения нижней челюсти этим способом проводят с помощью одного быстрого (баллистического) движения нижней челюсти (Schindler HJ, 2002). Но использование предложенных способов позволяет определять положение нижней челюсти лишь в статической окклюзии без выявления данных функциональной окклюзии.
Однако, с функционально-терапевтической точки зрения, эти методы часто имеют свои пределы у пациентов с проявлениями краниомандибулярной дисфункции (КМД) и височно-нижнечелюстными расстройствами, у бессимптомных пациентов с историей ВНЧР. В этой группе пациентов диагностика положения нижней челюсти в задней контактной позиции представляет трудности, обусловленные болевым синдромом и патологическим паттерном мускулатуры, определяющей движения нижней челюсти. Диагностика качества задней контактной позиции нижней челюсти и фронтальной направляющей для формулирования диагноза и определения вида медицинской технологии планируемого лечения нестабильности системы артикуляции у пациентов с ВНЧР затруднена и возможна только при исключении воздействия кумулятивного эффекта патологического паттерна мускулатуры, определяющей движения нижней челюсти, который оказывает прямое воздействие на положение головок нижней челюсти в суставной ямке височной кости.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков и разработка способа диагностики и лечения нестабильности системы артикуляции у пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами, позволяющего исключить воздействие патологического паттерна мускулатуры, определяющей движения нижней челюсти, при определении качества функциональной окклюзии.
Поставленная задача решается предлагаемым способом диагностики и лечения нестабильности системы артикуляции при планировании лечения больных с височно-нижнечелюстными расстройствами.
Сущность способа заключается в том, что по изготовленным индивидуальным метрическим шаблонам определяют траекторию фронтальной направляющей из межбугоркового положения в переднюю окклюзию при латеротрузии нижней челюсти, по которой моделируется проектная окклюзионная поверхность стабилизирующей шины.
Это позволяет выявить границы патологического паттерна жевательной мускулатуры, определить разницу между фактической и проектируемой траекторией латеротрузии и установить условия беспрепятственного перемещения нижней челюсти во всех позициях функциональной окклюзии.
Разработан способ диагностики нестабильности системы артикуляции у пациентов с ВНЧР по показателю, который соответствует траектории фронтальной направляющей при протрузии нижней челюсти из межбугоркового положения в переднюю окклюзию. Это позволяет клинически определять функциональные возможности элементов ВНЧС и перспективы выбора метода коррекции угла суставного пути консервативным или хирургическим способом.
Способ иллюстрируется фотографиями, где на фиг. 1 - метрический шаблон расположен между режущими поверхностями резцов в передней окклюзии после перемещения нижней челюсти из межбугоркового положения по гипотетической фронтальной направляющей, сформированной шаблоном, на фиг. 2 - боковые шаблоны установлены. Между резцами определяется искомое расстояние разобщения, которое соответствует траектории гипотетической фронтальной направляющей, на фиг. 3 - боковые шаблоны установлены по размерам переднего шаблона с толщиной, индивидуально подобранной для каждой стороны. Выявлены размеры проектной окклюзионной поверхности и зона свободного пространства во фронтальном отделе для искомой фронтальной направляющей, на фиг. 4 - показатели функциональных возможностей ВНЧС, рассчитанных автоматизированным способом по краниометрическим точкам, на фиг. 5 - фиксация проектной окклюзионной плоскости слепочным материалом с окклюзионными шаблонами, на фиг. 6 - окклюзионные шаблоны фиксированы на окклюзионном слепке и готы к фиксации на зубные ряды гипсовых моделей челюстей, загипсованных в артикуляторе, на фиг. 7 - модели пациентки С. зафиксированы в артикуляторе, окклюзионный слепок с окклюзионными шаблонами расположен на зубах, на фиг. 8 - модели пациентки С. с окклюзионным слепком и окклюзионными шаблонами окончательно установлены в артикулятор, на фиг. 9 - уровень дезокклюзии проектируемой окклюзионной плоскости, на фиг. 10 - изготовленный восковой аналог стабилизирующей окклюзионной шины наложен на модель верхней челюсти для проверки в артикуляторе, на фиг. 11 - окончательная моделировка шаблона стабилизирующей окклюзионной шины на этапе лабораторного изготовления, на фиг. 12 - стабилизирующая окклюзионная шина изготовлена и припасована на гипсовых моделях, на фиг. 13 - окончательная припасовка шины в полости рта. В правой латеротрузии спроектирована клыковая направляющая, на фиг. 14 - после окклюзионной припасовки шина извлечена из полости рта. Хорошо видны окклюзионные контакты ведущих бугров, фронтальная и клыковая направляющие, на фиг. 15 - раскрытие зубных рядов пациентки на момент обращения к врачу, на фиг. 16 - состояние ВНЧС. Вид А - до лечения и вид Б - после лечения. Видны характерные функциональные и морфологические изменения. Связки диска восстановились, диск занимает правильное функциональное и физиологичное положение.
Использование изобретения показано на клиническом примере.
Клинический пример. Пациентка С., 49 лет, направлена на лечение из другой клиники.
Объективные данные: на момент обращения пациентка предъявляет жалобы на стойкое ограничение открывание рта, боль при открывании рта и затруднения при приеме пищи. Проведено комплексное обследование клиническими и дополнительными методами исследования, установлен диагноз: Нарушение функциональной окклюзии, дистальное положение головки височно-нижнечелюстного сустава справа, не вправляемый вывих диска ВНЧС справа, артрозо-артрит височно-нижнечелюстных суставов.
Пациентку просим занять удобное и без напряжения положение в стоматологическом кресле, объясняем суть исследования. Просим пациентку открыть рот и на режущую поверхность нижних резцов укладываем метрический шаблон начиная с отметки 0,2 мм., изготовленный из слоев бумаги, с толщиной листа 0.1 мм. Затем пациентка смыкает зубные ряды в привычной окклюзии до толщины шаблона и скользя по метрическому шаблону перемещают нижнюю челюсть из межбугоркового положения в переднюю окклюзию и удерживают ее в этой позиции (фиг 1).
Затем, из положения передней окклюзии просят пациентку разомкнуть зубные ряды на максимально возможное расстояние и снова сомкнуть зубы в положение передней окклюзии. Во время скольжения по метрическому шаблону наблюдаем за характером перемещения нижней челюсти, изучаем экскурсии головок ВНЧС и фиксируют наличие шумовых проявлений. Постепенно увеличивая толщину метрического шаблона, пошагово повторяем все этапы исследования, послойно доводя шаблон до толщины, при которой движения нижней челюсти из межбугоркового положения в переднюю окклюзию становятся плавными и не блокируются, головки ВНЧС совершают экскурсии без препятствий, боли и шумовых проявлений. По метрическому шаблону с полученной толщиной 0,6 мм настраиваем дополнительно два метрических шаблона для жевательной группы зубов (фиг. 2).
Далее переносим оба изготовленные шаблона на левую и правую стороны боковой группы зубов - премоляры и моляры, а первоначальный шаблон оставляем на резцах. Толщину боковых шаблонов, индивидуально для каждой стороны, доводим до толщины, при которой они плотно удерживаются в сомкнутом положении в передней окклюзии с первоначальным шаблоном между резцами. Правый шаблон - 0,6 мм, левый - 0,7 мм. Просим пациента опять сомкнуть зубные ряды с метрическими шаблонами, расположенными на зубах боковой группы и резцах, и проверяют движения нижней челюсти и головок ВНЧС по шаблонам во всех направлениях гипотетической функциональной окклюзии (фиг. 3). Передний шаблон временно удален для демонстрации размеров зоны свободы на фигуре 3.
Полученные данные вертикальной и горизонтальной составляющих фронтальной направляющей в состоянии проектной дезокклюзии сопоставляем с краниометрическими показателями функциональных возможностей височно-нижнечелюстного сустава, рассчитанными по программе ЭВМ «Способ автоматизированной краниометрии анатомических структур черепа» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2017662860; 2017) (фиг. 4) и сводим в таблицу.
Таблица.
Расчетные значения показателей и коэффициентов краниометрии томограммы Пациентки С. (по протоколу рентгенологического исследования №2145) готовы для использования при настройке артикулятора.
1
2
1
2
*- α - амплитуда движения головки по суставному бугорку; α - показатель функциональной активности сустава; γ - показатель дистализации головки в межбугорковом положении зубных рядов; γ - показатель степени мобильности головки и стабильности связок при максимальном отведении нижней челюсти; F - коэффициент заполненности суставной ямки головкой; А - коэффициент аппроксимации; k - линейный коэффициент перемещения головки нижней челюсти; Е - площадь томографического сечения свободного рентгенологического пространства ВНЧС.
Заключительный клинико-рентгенологический диагноз, с учетом показателей краниометрии и данных, полученных предлагаемым способом диагностики нестабильности системы артикуляции у пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами:
1
2
1
2
1. Деформирующий артроз ВНЧС (правого 2 степени, левого 2-3 степени), переднее смещение правого суставного диска, без вправления. Снижение амплитуды движения головки по суставному бугорку до 45° (α) с углом подвывиха головки до 72° (α); компенсационная гипермобильность левого ВНЧС до 79° (α) с подвывихом головки до 110° (α).
1
2
1. Дистальное положение головки в межбугорковом положении справа - 123° (γ) и блокирование перемещения из межбугоркового положения до 45° слева (γ).
2. линейный коэффициент перемещения головки k: 1,93 правый; 2,27 левый.
3. коэффициент аппроксимации головки А: 0,94 правый, 1,0 левый.
4. коэффициент заполненности суставной ямки F: 0,71 правый, 3,81 левый.
5. коэффициент расширения суставной щели Е: 0,52 правый, 0,74 левый.
6. Вертикальная дезокклюзия - 21 мм.
Чтобы перенести полученную проектную окклюзионную плоскость в артикулятор для изготовления стабилизирующей окклюзионной шины, полученное проектное расстояние нужно зафиксировать. Для этого снимаем окклюзионный оттиск зубных рядов с шаблонами, которые располагаются в местах первоначальной припасовки вместе со слепочным материалом, уложенным на зубной ряд нижней челюсти. Шаблоны самостоятельно фиксируются к слепочному материалу во время смыкания зубных рядов на искомой высоте дезокклюзии зубных рядов (Фиг. 5). Извлекаем шаблон из полости рта и проверяют корректность фиксации шаблонов на окклюзионном слепке, фиксирующем размер проектной дезокклюзии (фиг. 6). Затем, оттиск с шаблонами, соответствующий проектной окклюзионной плоскости, укладываем на зубные ряды гипсовых моделей челюстей, предварительно загипсованных в артикулятор.
2
С помощью хронометража манипуляций определения проектной окклюзионной плоскости мы определили, что этот процесс занимает девять минут рабочего времени врача. Использование метрических шаблонов позволяет за девять минут выявить физиологически адекватное положение нижней челюсти и, соответственно, элементов височно-нижнечелюстного сустава. Изготовление шаблона производится из бумаги заданной плотности 80 г/м, толщиной листа 0,1 мм формата А4. Проведенный хронометраж процедуры показал, что:
В течение одной минуты повторно объясняем пациенту суть процедуры;
За одну минуту и тридцать секунд изготавливаем шаблон для определения беспрепятственного протрузионного движения нижней челюсти;
За две минуты изготавливаем и припасовываем шаблоны для правой и левой стороны;
За тридцать секунд проводим пробное смыкание челюстей с шаблонами;
В течение пятнадцати секунд готовим слепочный материал;
За тридцать секунд на зубной ряд наносим слепочный материал для изготовления окклюзионного слепка. На слепочный материал в проекции центральных резцов и премоляров укладываем приготовленные шаблоны. Просим пациента сомкнуть зубные ряды до отверждения материала;
В течение трех минут ожидаем отверждения материала;
За пятнадцать секунд извлекаем окклюзионный слепок с шаблонами из полости рта, осматриваем его и отправляем в зуботехническую лабораторию.
В зуботехнической лаборатории приступают к изготовлению верхнечелюстной стабилизирующей окклюзионной шины по объему проектной дезокклюзии, соответствующей вертикально-горизонтальным размерам проектной фронтальной направляющей. Изготовленную лабораторным способом по заданным параметрам окклюзионную шину припасовывают в полости рта, обучают пациентку ее использованию для решения следующих задач:
Изменение паттерна мускулатуры, определяющей движения нижней челюсти;
Диагностическое репозиционирование головок ВНЧС с учетом условий функциональной окклюзии;
Регистрация переднезаднего движения нижней челюсти;
Устранение нестабильности в области жевательной группы зубов.
Использование способа диагностики и лечения нестабильности системы артикуляции у больных с ВНЧР во время планирования лечения позволяет определять индивидуальную оптимальную траекторию фронтальной направляющей, заднюю контактную позицию и окклюзионный люфт жевательной группы зубов, что исключает эффект кумулятивного воздействия вторичных патогенетических факторов, осложняющих течение ВНЧР.
После определения гипотетической окклюзионной плоскости функциональной окклюзии с помощью программы ЭВМ, приступают к лабораторному этапу изучения соотношения челюстей и зубных рядов. Полученные по слепкам модели фиксируют в артикуляторе (Фиг. 7).
Накладывают модель верхней челюсти на оттиск одноименных зубов и фиксируют окончательно модели (фиг. 8).
Убираем окклюзионный слепок с шаблонами и анализируем проектируемую окклюзионную плоскость по уровню дезокклюзии моделей (фиг. 9), наносятся разметки по границам изготовления стабилизирующей окклюзионной шины.
Моделируем восковой аналог стабилизирующей окклюзионной шины и припасовываем его в артикуляторе (фиг. 10).
Стабилизирующая окклюзионная шина изготовлена по аналогу. Накладывают изготовленный восковой шаблон стабилизирующей окклюзионной шины на оба зубных ряда гипсовых моделей и проводят окончательную моделировку шины по фронтальной направляющей, в левой и правой боковой латеротрузии по клыковым направляющим (фиг. 11-12). Припасовываем шину в полости рта во всех позициях функциональной окклюзии. Добиваемся свободного скольжения нижнего зубного ряда по проектным окклюзионным направляющим, без боли и блокировки движения головок ВНЧС, без шумовых проявлений. Во время припасовки окончательно формируем фронтальную направляющую и клыковую (Фиг. 13).
Готовая окклюзионная стабилизирующая шина извлечена из полости рта для проверки качества контактов окклюзии во фронтальной и клыковых направляющих, затем в лаборатории производится ее окончательная полировка (фиг. 14). На фиг. 14 хорошо видны окклюзионные контакты ведущих бугров, фронтальная и клыковая направляющие, отмеченные копировальной бумагой во время движения верхнего зубного ряда по поверхности шины. Пациентку С. обучаем самостоятельному наложению шины на зубной ряд, объясняют периодичность наложения шины и частоту контрольных визитов в клинику, демонстрируем особенности гигиенического ухода.
Рекомендовано;
1. Аппаратурная окклюзионная терапия по реорганизующему типу с использованием индивидуальной стабилизирующей окклюзионной шины с целью оптимизации амплитуды движения правой головки:
а. изготовление стабилизирующей окклюзионной шины на проектной окклюзионной высоте, определенной предлагаемым способом;
б. динамическое наблюдение для коррекции окклюзионной шины: в первый месяц два посещения, последующие пять месяцев - один раз в месяц;
в. физиотерапия - магнито-лазер на оба сустава 10 сеансов.
2. Рациональное протезирование: после стабилизации функции сустава и мускулатуры, определяющей движения нижней челюсти, по необходимости проводится рациональное протезирование на полученной окклюзионной плоскости.
На этапах лечения проводят контрольные замеры уровня раскрытия зубных по горизонтальной и вертикальной составляющей. На момент обращения вертикальная составляющая 21 мм, что говорит о наличии только вращательных движений в суставе, без скольжения по бугорку височной кости (фиг. 15).
Через один год и три месяца, после окончания лечения, проведено обследование пациентки. Выявлено, что:
1. Движения нижней челюсти восстановлены, экскурсии элементов ВНЧС беспрепятственные, безболезненные и в полном объеме.
2. Контрольная визуализация элементов ВНЧС методом магнитно-резонансной томографии выявила физиологически адекватное положение элементов сустава и самостоятельное вправление диска ВНЧС справа при движениях нижней челюсти. Восстановление контуров диска и свободное скольжение по суставному бугорку височной кости (Фиг. 16, вид Б).
Использование предложенного способа диагностики и лечения нестабильности системы артикуляции у больных с ВНЧР во время планирования лечения позволяет определять индивидуальную оптимальную траекторию фронтальной направляющей, заднюю контактную позицию и окклюзионный люфт жевательной группы зубов, что исключает эффект кумулятивного воздействия вторичных патогенетических факторов, осложняющих течение ВНЧР и улучшает качество лечения.