СПОСОБ НЕСВОБОДНОЙ ПЛАСТИКИ ОСТРОВКОВЫМ КОСТНЫМ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КЛЮЧИЦЫ
METHOD FOR COVERAGE BY INSULAR AUTOGENOUS BONE FOR TREATING CLAVICULAR DEFECTS

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в ходе оперативного лечения больных с дефектами ключицы.
Достижение сращения при нарушении процессов консолидации и дефектах ключицы является сложной клинической задачей, особенно при длительных сроках существования заболевания, выполненном ранее неэффективном остеосинтезе и выраженном рубцовом процессе в окружающих мягких тканях. Трудности ее решения определяются особенностями кровоснабжения ключицы, малым количеством мягких тканей, окружающих ее, и высокими нагрузками, которые испытывает пояс верхних конечностей при движении. Взгляды на хирургическое лечение этой категории больных неоднозначны. В частности, ряд авторов считают необходимым выполнение в таких случаях сложных вариантов пластики ключицы кровоснабжаемым костным аутотрансплантатом (Шведовченко И.В. Анатомо-клиничекие обоснования пластики лоскутами с осевым кровоснабжением у детей с мягкоткано-костными дефектами верхней конечности / И.В.Шведовченко, А.Ю.Кочиш, С.И.Голяна, А.Б.Орешков / Травматология и ортопедия России. - 2005. - №3 - С.4-10; Орешков А.Б. Использование комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения в детской ортопедии: автореф. дис. доктора мед. наук / Орешков Анатолий Борисович. ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Росздрава». Санкт-Петербург, 2007. - 50 с.).
Аналогом предложенного способа можно считать методику свободной пластики ключицы костным некровоснабжаемым губчатым аутотрансплантатом из крыла, подвздошной кости (Никитин Г.Д. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов / Г.Д.Никитин, А.В.Рак, С.А.Линник. - СПб.: Лит., 2002. - 185 с.).
Недостатками указанного способа являются неизбежная деваскуляризация костного аутотрансплантата, зависимость скорости реваскуляризации лоскута от его структуры и размеров, а также от кровоснабжения тканей донорского ложа; необходимость выполнения этапов оперативного вмешательства на двух различных анатомических областях, что увеличивает тяжесть операции и приводит к обязательному формированию косметического дефекта в донорской зоне.
Известен также способ несвободной костной пластики ключицы кровоснабжаемым костным аутотрансплантатом из восьмого ребра, пересаженным в составе торакодорзального лоскута на постоянной мышечно-сосудистой питающей ножке, включающей часть широчайшей мышцы спины и питающий ее грудоспинной сосудистый пучок (Шведовченко И.В. Анатомо-клинические обоснования пластики лоскутами с осевым кровоснабжением у детей с мягкоткано-костными дефектами верхней конечности / И.В.Шведовченко, А.Ю.Кочиш, С.И.Голяна, А.Борешков // Травматология и ортопедия России. - 2005. - №3. - С.4-10), который может быть рассмотрен в качестве прототипа.
Недостатками способа-прототипа являются:
- высокая травматичность, связанная с необходимостью выполнения дополнительного операционного доступа по задненаружной поверхности груди, мобилизацией объемной части широчайшей мышцы спины и резекцией фрагмента восьмого ребра;
- длительные сроки сращения ложных суставов ключицы ввиду отсутствия гарантированного сосудистого снабжения костного аутотрансплантата, перемещаемого на мягкотканой ножке без идентификации питающего костную часть лоскута сосуда;
- невозможность выполнить стабильно-функциональный остеосинтез ключицы после перемещения костного лоскута из-за высокой вероятности нарушения интраоссального и периостального питания аутотрансплантата и несоответствия его размеров и формы размерам и форме ключицы;
- формирование обезображивающего дефекта на спине.
Цели изобретения: 1) упрощение техники операции, 2) повышение надежности оперативного вмешательства, 3) достижение стабильной фиксации отломков и аутотрансплантата, 4) улучшение косметических результатов, 5) снижение травматичности операции, 6) сокращение сроков лечения больных, 7) расширение возможностей несвободной костной аутопластики ключицы.
Цели достигаются формированием островкового надкостничного лоскута или лоскута, включающего часть кортикальной пластинки и губчатого вещества, из акромиального конца ключицы на собственной сосудистой ножке, включающей анатомически постоянные питающие надкостничные веточки акромиальной ветви грудоакромиальной артерии с сопутствующими венами, и перемещением выделенного островкового надкостничного или костного аутотрансплантата к зоне дефекта ключицы после удаления межотломковых тканей с сохранением питающих сосудов, обеспечивающих надежное кровоснабжение аутотрансплантата, с последующим стабильно-функциональным остеосинтезом металлической пластиной, не препятствующей контакту перемещенного аутотрансплантата с зоной ложного сустава.
Выделение из передненижней поверхности акромиального конца ключицы островкового костного аутотрансплантата, включающего часть кортикальной пластинки, и губчатого вещества или островкового надкостничного аутотрансплантата, включающего участок периоста, питающегося за счет собственной постоянной сосудистой ножки, а также последующее его смещение с сохранением питающих сосудов к области несращения, обеспечивает достижение качественно нового эффекта: позволяет улучшить результаты лечения посредством выделения и несвободной пересадки островкового надкостничного или костного лоскута с гарантированным кровоснабжением, заданными размерами и формой, оптимально соответствующими задачам реконструкции, и уменьшить травматизм операции за счет расположения донорской зоны вблизи реципиентной области.
Следует особо, отметить, что в отличие от прототипа предложенный островковый надкостничный или костный лоскут выделяется из передненижней поверхности акромиального конца ключицы через тот же операционный доступ, который выполнен для ревизии зоны несращения и открытой репозиции. Благодаря этому удается снизить травматичность операции. Кроме того, отличительной особенностью предложенного островкового надкостничного или костного аутотрансплантата является его питающая ножка, которая включает анатомически постоянные и достаточные по диаметру артерии и вены, обеспечивающие надежное и достаточное питание выделенного фрагмента, позволяющие переместить его к зоне дефекта ключицы с сохранением питающих сосудов. При этом длина мобилизованной постоянной сосудистой ножки может варьировать от 45 до 60 мм, что обеспечивает возможность транспозиции сформированного островкового надкостничного или костного лоскута к зоне дефекта ключицы практически любой локализации.
Таким образом, предложенное техническое решение соответствует критерию «промышленная применяемость».
Показаниями для выполнения предложенной операции являются атрофический или гипертрофический ложный сустав, замедленная консолидация перелома ключицы, а также дефект ключицы.
На фигурах изображены:
Фиг.1 - Анатомический препарат левого надплечья (инъекция артерий белым латексом). Стрелками указаны: 1 - место деления грудоакромиальной артерии; 2 - акромиальная ветвь; 3 - надкостничные питающие веточки акромиальной ветви; 4 - подмышечная артерия; 5
- верхняя порция большой грудной мышцы; 6 - передняя порция дельтовидной мышцы.
Фиг.2 - Анатомический препарат левого надплечья (инъекция артерий белым латексом). Островковый костный лоскут сформирован из акромиального конца ключицы и мобилизован на исключительно сосудистой питающей ножке (указана стрелкой).
Фиг.3 - Анатомический препарат левого надплечья (инъекция артерий белым латексом). Несвободный костный аутотрансплантат сформирован из акромиального конца ключицы и перемещен к центральной трети ключицы. Стрелкой указана акромиальная ветвь грудо-акромиальной артерии с отходящими от нее питающими надкостничными веточками.
Фиг.4 - Рентгенограммы левой ключицы до оперативного вмешательства.
Фиг.5 - Момент операции. Этап формирования костного лоскута (указан стрелкой) из акромиальной части передненижней поверхности ключицы.
Фиг.6 - Момент операции. Этап прошивания костного лоскута (указан стрелкой) для его последующего перемещения.
Фиг.7 - Сращение ложного сустава левой ключицы через 3 месяца после операции.
Способ реализуется следующим образом. Из линейного доступа над передневерхней поверхностью ключицы обнажали зону несращения. Ревизовали ложный сустав ключицы, выполняли иссечение фиброзных тканей и резецировали склерозированные концы отломков до жизнеспособной губчатой кости. Определяли наиболее оптимальные размеры надкостничного или костного компонента лоскута. Следующим этапом с использованием средств оптического увеличения находили на передненижней поверхности акромиального отломка ключицы питающие надкостничные ветви с сопутствующими венами и формировали сосудистую ножку с обязательным включением в ее состав прослеженных надкостничных питающих сосудов, а также акромиальной ветви грудоакромиальной артерии с сопутствующими венами.
Далее формировали надкостничный или костный компонент аутотрансплантата, соответствующий по размерам задачам реконструкции, после чего мобилизовали островковый надкостничный или костный лоскут, перевязывали и пересекали акромиальную ветвь грудоакромиальной артерий дистальнее зоны отхождения надкостничных питающих сосудов, а затем смещали сформированный тканевой комплекс к ложному суставу, сохраняя питающую сосудистую ножку. После этого выполняли открытую репозицию отломков и остеосинтез ключицы пластиной. Затем фиксировали несвободный костный аутотрансплантат посредством его плотного инкорпорирования в межотломковую зону ключицы, а надкостничный трансплантат - посредством наложения субпериостальных швов, после укрытия надкостничным компонентом лоскута линии сопоставления отломков. Операционную рану дренировали пассивно и послойно ушивали в линию. Иммобилизацию осуществляли гипсовой повязкой по Смирнову-Вайнштейну на срок, необходимый для сращения отломков. Выписку из стационара производили через 10-14 дней, после снятия кожных швов.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР.
Больная С., 36 лет, история болезни №15028-С. Диагноз: ложный сустав левой ключицы.
На фигуре 4 изображена рентгенологическая картина на момент поступления больной в клинику ВТО ВМедА.
После клинико-рентгенологического обследования 14.11.2006 года под проводниковой анестезией была выполнена операция по предложенной методике.
Из линейного доступа над передневерхней поверхностью ключицы обнажили зону несращения. Ревизовали ложный сустав ключицы, с иссечением фиброзных тканей и резецировали склерозированные концы отломков до жизнеспособной губчатой кости. Следующим этапом с использованием средств оптического увеличения нашли на передненижней поверхности акромиального конца ключицы питающие надкостничные ветви с сопутствующими венами и сформировали сосудистую ножку, включив в ее состав прослеженные надкостничные питающие сосуды и акромиальную ветвь грудоакромиальной артерии с сопутствующими венами (фиг.5). Далее сформировали надкостничный компонент аутотрансплантата, соответствующий по размерам задачам реконструкции, после чего мобилизовали островковый надкостничный лоскут посредством перевязки и пересечения акромиальной ветви грудоакромиальной артерии дистальнее зоны отхождения надкостничных питающих сосудов и сместили сформированный тканевой комплекс в зону ложного сустава, сохранив постоянную питающую сосудистую ножку (фиг.6). Затем выполнили открытую репозицию отломков и остеосинтез ключицы пластиной.
После этого фиксировали островковый надкостничный лоскут к области межотломковой зоны посредством наложения субпериостальных швов. Операционную рану дренировали пассивно и послойно ушили в линию. Иммобилизация гипсовой повязкой по Смирнову-Вайнштейну в течение 3-х недель. Дренажи удалили на вторые сутки, швы сняли на двенадцатые сутки. Срок стационарного лечения больной составил 14 дней.
На контрольном осмотре через 2 месяца после операции пациентка жалоб не предъявляла, болевой синдром отсутствовал. Через 3 месяца после проведенного вмешательства был достигнут хороший функциональный результат, а на контрольных рентгенограммах отмечено сращение ложного сустава (фиг.7).
Предложенный способ несвободной пластики кровоснабжаемым костным или надкостничным аутотрансплантатом показан для применения у пациентов с ложными суставами, замедленной консолидацией переломов и дефектами ключицы. Он обеспечивает возможность транспозиции к зоне несращения относительно крупного - размерами до 30×8×5 мм - кровоснабжаемого фрагмента костной ткани или также относительно-крупного - 30×20 мм - участка надкостницы. Достаточная длина постоянной питающей сосудистой ножки позволяет выполнять перемещение сформированного островкового лоскута к любому отделу ключицы.
Особенности топографии сосудов, питающих нижнюю часть ключицы, были изучены в ходе прикладного топографо-анатомического исследования, выполненного на 12 ключицах 6 нефиксированных трупов с использованием инъекции артериального русла черным и белым латексом и последующим прецизионным препарированием. Проведенное исследование показало, что наиболее крупными и постоянными источниками питания нижней поверхности центральной и средней третей ключицы являются питающие надкостничные ветви, отходящие от ключичной ветви грудоакромиальной артерии, и сопутствующие им вены. Основными анатомически постоянными источниками питания передненижней поверхности акромиального конца ключицы являются надкостничные ветви акромиальной ветви грудоакромиальной артерии. На всех изученных препаратах акромиальный конец ключицы питали от 3 до 6 отдельных веточек, отходящих от акромиальной ветви грудоакромиальной артерии. Диаметр питающих надкостничных артерий варьирует от 0,4 до 0,6 мм (в среднем 0,5±0,11 мм). Диаметр сопутствующих вен всегда был несколько больше. Длина питающих надкостничных ветвей ключичной ветви грудоакромиальной артерии от места отхождения до точки проникновения в надкостницу ключицы колеблется от 7 до 12 мм и составляет в среднем 10,2±0,8 мм. Указанные питающие надкостничные ветви отходят от акромиальной ветви грудоакромиальной артерии практически на всем ее протяжении. Подходя к надкостнице ключицы через большую грудную мышцу, указанные артериальные сосуды формируют выраженную аркадную сеть по передненижней поверхности кости (фиг.1).
Полученные данные позволили обосновать возможность формирования на указанном сосудистом пучке островкового костного или надкостничного лоскута из передненижней части акромиального конца ключицы, а также технику его перемещения к зоне несращения в средней и медиальной третях ключицы на постоянной сосудистой питающей ножке (Фиг.2, 3).
Техническим результатом изобретения является улучшение результатов хирургического лечения больных с дефектами ключицы и возможность выполнения несвободной пластики кровоснабжаемым надкостничным аутотрансплантатом или аутотрансплантатом, включающим часть кортикальной пластинки и губчатого вещества, за счет:
- перемещения фрагмента надкостницы или костного вещества из передненижней части акромиального конца ключицы на постоянной сосудистой питающей ножке, обеспечивающей надежное кровоснабжение пересаженной надкостничной или костной ткани;
- высоких остеогенных потенций хорошо кровоснабжаемой надкостничной или костной ткани;
- возможностей выделения костного аутотрансплантата размерами до 30×8×5 мм или надкостничного трансплантата размерами до 30×20 мм без функциональных потерь для донорской области и транспозиции его к любому пострадавшему отделу ключицы;
- минимальной травматизации в ходе оперативного вмешательства, связанной с расположением донорской зоны в непосредственной близости от реципиентной области.