СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВАЗОРЕГУЛЯТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОЦЕНКИ ЭНДОТЕЛИЙЗАВИСИМОЙ ВАЗОДИЛАТАЦИИ
METHOD OF PREDICTING RECOVERY OF VASOREGULATORY FUNCTION OF ENDOTHELIUM IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS BY RESULTS OF ENDOTHELIUM-DEPENDENT VASODILATATION ASSESSMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, и определяет прогностическую роль исследования вазорегуляторной функции эндотелия у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа в целях ранней профилактики сосудистых осложнений у данной группы больных.
Способ определяет значение исходных показателей эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) в пробе с реактивной гиперемией для прогнозирования восстановления вазорегуляторной функции эндотелия у больных СД 2 типа в результате 6-месячного лечения аторвастатином в дозе 20 мг в сутки.
Предлагаемый способ позволяет установить значение исходного уровня ЭЗВД, при котором у большинства больных СД 2 типа в результате 6-месячной терапии аторвастатином в дозе 20 мг в сутки будет достигнута нормализация вазорегуляторной функции эндотелия. Способ прогнозирует восстановление вазорегуляторной функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа в результате 6-месячного лечения аторвастатином в дозе 20 мг в сутки. Актуальность изобретения определяется высокой распространенностью СД 2 типа и прогрессирующим ростом числа пациентов с множественными сосудистыми осложнениями (Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. - 2010. - №3 (48). - С.6-13). Большая социальная значимость СД 2 типа обусловлена тяжестью макрососудистых осложнений, наиболее грозными из которых являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). При стенокардии и инфаркте миокарда смертность больных СД 2 типа в 2-4 раза превышает соответствующий показатель у лиц общей популяции. Агрессивное течение клинически манифестированной ИБС у больных СД заставляет с особым вниманием относится к возможностям ее первичной профилактики (Александров А.А. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: неразгаданная тайна сульфаниламидов // Consilium Меdicum. - 2001. - Том 1. - №10).
Атеросклеротические поражения сосудов на фоне СД 2 типа характеризуются высокой распространенностью, ранним развитием и быстрым прогрессированием. Значительно ускоряют формирование атеросклеротических изменений у больных СД хроническая гипергликемия, атерогенная дислипидемия и гиперинсулинемия (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете // Кардиология. - 2000. - Том 40. - №10. - С.74-87). Чрезвычайно высокая распространенность ССЗ на фоне СД 2 типа определяет необходимость ранней диагностики и эффективной терапии атеросклероза уже на начальных стадиях развития болезни.
Ранним маркером развития атеросклеротического процесса и сердечно-сосудистого риска является дисфункция эндотелия (ДЭ). В основе формирования макрососудистых осложнений СД лежит потеря регуляторной способности эндотелия. Сосудистый эндотелий, подвергаясь у больных СД максимальному воздействию хронической гипергликемии, становится главной клеткой-мишенью. Нарушения вазорегуляторной функции эндотелия являются наиболее ранней фазой атеросклеротического повреждения сосудистой стенки, возникают уже на начальной стадии развития СД и неуклонно нарастают по мере прогрессирования сосудистых осложнений.
Изучение функции эндотелия у больных СД 2 типа в целях ранней профилактики и своевременной коррекции атеросклероза представляет значительный научный интерес и имеет важное практическое значение для здравоохранения. Диагностику повреждения эндотелия следует проводить задолго до появления макрососудистых осложнений
Участие эндотелия в развитии сосудистых осложнений СД побуждает постоянно пересматривать возможность раннего терапевтического воздействия новыми и уже изученными по другим показаниям к применению фармакопрепаратами. Известно, что одними и важнейших средств лечения атеросклероза и его осложнений являются гипо-липидемические препараты, в частности, ингибиторы синтеза холестерина (статины). В результате российского рандомизированного исследования ФАРВАТЕР получены результаты положительного влияния терапии аторвастатином на функциональное состояние сосудистой стенки: через 3 месяца лечения зарегистрировано увеличение ЭЗВД на 52% вне зависимости от дозы препарата (Аметов А.С., Сокарева Е.В. Статины в профилактике и управлении сахарным диабетом 2 типа // Русский Медицинский Журнал. - 2007. - Том 15. - №11. -С.922-925). В другом российском исследовании по изучению клинической эффективности гиполипидемической терапии симвастатином у больных СД, получавших комбинированную антигипертензивную терапию, получено положительное влияние симвастатина на метаболизм оксида азота. При дополнительном назначении симвастатина 10-20 мг в сутки среднее значение содержания стабильных метаболитов оксида азота возросло на 58,4% (Карпов Р., и соавт. Исследование клинической эффективности гиполипидемической терапии симвастатином у больных сахарным диабетом, получавших комбинированную антигипертензивную терапию. Русский Медицинский Журнал. - 2005. - №25. - С.1727-1730). Исследование DALI не выявило положительного влияния 10 мг и 80 мг аторвастатина на функцию эндотелия у больных СД 2 типа с дислипидемией (Diabetes Care. 2002; 25: 1211-1216). Данные литературы, подтверждающие влияние терапии статинами на ЭЗВД остаются достаточно противоречивыми, в них не определено значение исходных показателей ДЭ для прогнозирования эффективности лечения и возможности восстановления вазорегуляторной функции эндотелия, необходимо продолжение научных исследований в данном направлении.
Таким образом, эндотелиальная дисфункция при СД 2 типа, являясь ключевым звеном атерогенеза и развития макрососудистых осложнений, требует ранней диагностики и новых подходов к терапии. Коррекция нарушений вазорегуляторной функции эндотелия, направленная на улучшение функционального состояния эндотелия у больных СД 2 типа, бесспорно, является эффективным методом профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений. Определение прогностической роли раннего исследования функции эндотелия, значения исходных показателей ЭЗВД в прогнозировании эффективности терапии и достижения нормализации вазорегуляторной функции эндотелия, поиск оптимальных терапевтических возможностей выявленных нарушений на ранних стадиях развития СД являются наиболее перспективными в предупреждении и лечении атеросклероза.
Технический результат способа прогнозирует восстановление вазорегуляторной функции эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа в результате 6-месячного лечения аторвастатином в дозе 20 мг в сутки путем оценки результатов эндотелийзависимой вазодилатации при проведении пробы с реактивной гиперемией перед началом терапии аторвастатином, при этом у больных с исходным уровнем эндотелийзависимой вазодилатации не менее 8% прогнозируют восстановление вазорегуляторной функции эндотелия через 6 месяцев терапии аторвастатином.
Исследование ЭЗВД плечевой артерии является идеальной моделью для изучения функции эндотелия. Функция эндотелия исследовалась ультразвуковым неинвазивным методом: ЭЗВД оценивалась по результатам проведения пробы с реактивной гиперемией (Celermajer D.S. et al., 1992) на аппарате «Gems Vivid pro 3» США, сосудистым датчиком 10 МГц. Значение эндотелийзависимой вазодилатации рассчитывали по отношению изменения диаметра плечевой артерии в период реактивной гиперемии к диаметру плечевой артерии в покое, выраженному в процентах к исходному диаметру. В норме величина прироста диаметра плечевой артерии составляет 10±3,3% (Celermajer D.S. et al., 1992). Метод, применяемый для изучения данного способа прогнозирования, является безопасным, отличается простотой и доступностью выполнения. Динамическое исследование вазорегуляторной функции эндотелия плечевой артерии через 6 месяцев наблюдения позволило оценить возможности, влияния фармакотерапии аторвастатином на состояние эндотелия у больных СД 2 типа и спрогнозировать в зависимости от исходного значения ЭЗВД эффективность данной терапии.
Результаты проведения способа прогнозирования: 39 из 124 пациентов с СД 2 типа и исходно нарушенной вазорегуляторной функцией эндотелия в результате 6-месячного лечения аторвастатином в дозе 20 мг в сутки достигли восстановления ЭЗВД по результатам пробы с реактивной гиперемией. Среди пациентов, достигших восстановления ЭЗВД данные показатели составили перед началом и через 6 месяцев терапии аторвастатином 7,4±2,3% (медиана=8,0) и 12,5±2,9% (медиана=12,0), соответственно, (p=0,0001). Медиана 8,0 исходных показателей ЭЗВД пациентов, достигших восстановления вазорегуляторной функции эндотелия, взята за основу для разделения всех пациентов на 2 группы.
С целью прогнозирования восстановления вазорегуляторной функции эндотелия в зависимости от исходных показателей ЭЗВД проводили оценку эндотелийзависимой вазодилатации при проведении пробы с реактивной гиперемией перед началом терапии аторвастатином у пациентов с исходным значением ЭЗВД до 8% и более 8,0% (таблица).
2
Оценка результатов способа прогнозирования. Терапия аторвастатином 20 мг в сутки в течение 6 месяцев с целью коррекции ДЭ при СД 2 типа является максимально эффективной у больных с исходным значением ЭЗВД - 8% и более, т.к. у большинства больных (81%) данной группы позволяет добиться восстановления показателей ЭЗВД (таблица). Лечение аторвастатином в той же дозе пациентов с исходным значением ЭЗВД менее 8% не имеет достаточной эффективности, так как в данном случае удается достичь восстановления ЭЗВД только у 18% больных (χ=76,89, р=0,0001).
Клинический пример 1.
2
2
У больной Т., 57 лет, впервые выявлен СД 2 типа без сосудистых осложнений. Гипергликемия корригируется диетотерапией. ИМТ - 28,5 кг/м, ОТ - 89 см, ОТ/ОБ - 0,85, АД - 115/70 мм. рт.ст., гликемия натощак - 6,7 ммоль/л, после приема пищи - 5,1 ммоль/л, HbA1c - 5,7%, С-реактивный белок - 0,83 мг/л, ХС - 8,1 ммоль/л, ТГ - 2,6 ммоль/л. ИММ ЛЖ (индекс массы миокарда левого желудочка) -128 г/м, ФВ (фракция выброса) - 60%, ЭЗВД - 8%.
Гликемия контролировалась диетотерапией, антигипертензивная терапия не проводилась.
2
Через 6 месяцев лечения аторвастатином в дозе 20 мг в сутки получены следующие результаты: гликемия натощак - 5,4 ммоль/л, после приема пищи - 4,8 ммоль/л, HbAlc - 5,5%, ХС - 4,49 ммоль/л, ТГ - 1,22 ммоль/л, С-реактивный белок - 0,24 мг/л. ИММ ЛЖ - 123 г/м, ФВ - 60%, ЭЗВД - 14%.
Заключение: у больных СД 2 типа с исходным уровнем ЭЗВД 8% терапия аторвастатином в дозе 20 мг в сутки в течение 6 месяцев позволяет достичь восстановления ЭЗВД. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Клинический пример 2.
2
2
Больная П., 57 лет, страдает СД 2 типа в течение 13 лет, выявлена диабетическая полинейропатия с умеренными сенсо-моторными расстройствами. ИМТ - 30,1 кг/м, ОТ - 96 см, ОТ/ОБ - 0,84, АД - 145/80 мм. рт.ст. Гликемия натощак составила 8,0 ммоль/л, после приема пищи - 9,73 ммоль/л, HbA1c - 8,8%, ХС - 5,6 ммоль/л, ТГ - 1,1 ммоль/л, С-реактивный белок - 5,7 мг/л. ИММ ЛЖ -125 г/м, ФВ - 58%, ЭЗВД - 7%. Гликемия корригировалась приемом глибенкламида 3,5 мг в дозе 4 таблетки в сутки и метформина 1000 мг - 2 таблетки в сутки. Пациентка получала комбинированную антигипертензивную терапию эналаприлом 10 мг и индапамидом 1,5 мг в сутки. Дополнительно к проводимой терапии назначен аторвастатин 20 мг в течение 6 месяцев.
2
Через 6 месяцев терапии аторвастатином в дозе 20 мг в сутки получены следующие результаты: гликемия натощак - 6,9 ммоль/л, после приема пищи - 8,1 ммоль/л, HbAlc - 7,0%, ХС - 4,7 ммоль/л, ТГ - 0,9 ммоль/л, С-реактивный белок - 2,53 мг/л. ИММ ЛЖ -125 г/м, ФВ - 58%, ЭЗВД - 7%. Заключение: у больных СД 2 типа с исходным уровнем ЭЗВД менее 8% терапия аторвастатином в дозе 20 мг в сутки в течение 6 месяцев не является эффективной в коррекции ЭЗВД, не улучшает состояние эндотелия у больных СД и не позволяет достичь восстановления его вазорегуляторной функции. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 124 пациента с СД 2 типа, из них положительный результат по заявляемому способу прогнозирования восстановления функции эндотелия в зависимости от исходных показателей ЭЗВД получен у 81% с исходным уровнем ЭЗВД 8% и более и только у 18% с исходным уровнем ЭЗВД менее 8%. Раннее исследование вазорегуляторной функции эндотелия у больных СД 2 типа и своевременная терапия аторвастатином выявленных нарушений позволяет прогнозировать восстановление ЭЗВД у большинства больных СД с исходным уровнем ЭЗВД 8% и более через 6 месяцев лечения.
Эффект предлагаемого способа заключается в прогнозировании достижения нормальных значений ЭЗВД у больных СД 2 типа в зависимости от исходных показателей, что позволит своевременно осуществить комплекс профилактических мероприятий и предупредить развитие тяжелых сосудистых осложнений у данной группы пациентов. Способ расширяет терапевтические возможности восстановления нарушенной вазорегуляторной функции эндотелия у больных СД 2 типа уже на ранних стадиях заболевания, является перспективным в профилактике развития макрососудистых осложнений и улучшения прогноза жизни больных. Способ прогнозирования осуществляется неинвазивным методом, отличается безопасностью, простотой и доступностью выполнения методики.
Таблица
Динамика ЭЗВД у больных СД 2 типа через 6 месяцев терапии с
применением аторвастатина в зависимости от исходного уровня ЭЗВД
Динамика ЭЗВД
Число больных
ЭЗВД
χ<sup>2</sup>
через 6 месяцев
>8%
<8%
Нормализация
39
21
18
37,11
Отсутствие нормализации
85
5
80
Р<0,0001
Всего:
124
26
98