СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ДЕФЕКТА ОРБИТЫ И ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD OF REMOVING THE COMBINED DEFECT OF ORBIT AND UPPER JAW

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для устранения сложных комбинированных дефектов верхней челюсти и нижней стенки орбиты, восстановления нижней стенки орбиты, с возможностью дальнейшей дентальной имплантации.
Известен способ формирования фронтального отдела верхней челюсти костно-мышечного лоскута из шестого ребра в комплексе с передней зубчатой мышцей, когда фрагменты ребра фиксируют к дистальным фрагментам верхней челюсти, а мышечный компонент лоскута закрывает дефект слизистой оболочки преддверия полости рта (Мамедов Э.В. Дисс. канд. мед. наук. - Москва, 2002. - 88 с.).
Недостаток данного способа заключается в недостаточной прочности кортикального слоя ребра, что не позволяет осуществить дальнейшую дентальную имплантацию в эту область, в недостатке высоты пересаженной кости, невозможности устранить дефект нижней стенки орбиты. Данный способ не позволяет одномоментно закрыть сложные комбинированные дефекты верхней челюсти.
Также известен способ формирования фронтального отдела верхней челюсти, верхней губы, преддверия полости рта и твердого неба свободным кожно-фасциально-костным лучевым лоскутом. Придают лоскуту форму верхнечелюстного изгиба путем клиновидной поднадкостничной остеотомии костной части лоскута. Фиксируют костную часть лоскута к фрагментам верхней челюсти и к скуловой дуге с предварительным формированием воспринимающих площадок путем резекции с внутренней стороны концов костной части лоскута на толщину кортикального слоя. Устраняют кожно-фасциальной частью лоскута дефекты твердого неба и преддверия полости рта (патент РФ номер 2303413, 2007 г.). Однако в данном способе отсутствует дополнительный пластический материал для формирования нижней стенки орбиты, твердого неба, щеки, что лишает возможности одновременного закрытия дефектов верхней челюсти и нижней стенки орбиты, что требует использования дополнительных лоскутов, тем самым увеличивая объем операции, послеоперационные дефекты в донорских областях, необходимость в остеодистракции для дальнейшей дентальной имплантации в фрагмент лучевой кости аутотрансплантата, либо выполнение повторных оперативных вмешательств и длительной реабилитации пациентов.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ устранения дефекта верхней челюсти с использованием реваскуляризированного фрагмента гребня подвздошной кости путем подготовки воспринимающего ложа, проводя разрез в области дефекта по передней поверхности и гребню альвеолярного отростка верхней челюсти и скелетируя поверхность кости. После мобилизации слизисто-надкостничного лоскута и перфорирования кортикальной пластинки воспринимающего ложа фрагмент гребня подвздошной кости адаптируют и фиксируют в области дефекта по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти, герметично укрывают местными тканями и проводят реваскуляризацию через сосуды шеи. Забор аутотрасплантата осуществляют следующим образом. Определяют края внутренней косой мышцы живота, на внутренней поверхности которой идентифицируют восходящую ветвь глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. После рассечения надкостницы по намеченным линиям в соответствии с размерами дефекта альвеолярного отростка при помощи осциллирующей пилы проводят остеотомию внутренней и наружной поверхностей гребня подвздошной кости (Вербо Е.В., Неробеев А.И. Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами. - М.: Медицина. - 2008. - С. 24-30).
Недостатком данного способа является отсутствие дополнительного пластического материала для формирования нижней стенки орбиты.
Техническим результатом предложенного изобретения является возможность одномоментного закрытия дефектов верхней челюсти и нижней стенки орбиты, с возможностью дальнейшей дентальной имплантации.
Технический результат достигается тем, что производят остеотомию гребня подвздошной кости в дистальном направлении таким образом, чтобы внутренняя кортикальная пластика гребня подвздошной кости в каудальном направлении была длиннее на 2-2,5 см от резецируемого края наружной кортикальной пластинки подвздошной кости, пересекают сосудистую ножку, полученный фрагмент длиной 2-2,5 см внутренней кортикальной пластинки сгибают под углом 90 градусов, аутотрансплантат переносят и располагают в области дефекта верхней челюсти с последующей фиксацией костного фрагмента в позиции альвеолярного отростка, фрагментом внутренней кортикальной пластинки создают нижнюю стенку орбиты, кожной порцией закрывают дефект полости рта, далее сосудистую ножку трансплантата проводят в подчелюстную область через подслизистый слой щечной области и формируют микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема послеоперационного комбинированного дефекта орбиты и верхней челюсти.
Фиг. 2 - схема расположения кожно-мышечно-костного аутотрансплантата по отношению к глазному яблоку. 1 - глазное яблоко; 2 - фрагмент 2-2,5 см кортикальной пластики гребня подвздошной кости; 3 - глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, и глубокая вена, огибающая подвздошную кость; 4 - костный фрагмент аутотрансплантата.
Фиг. 3 - вид микрохирургического аутотрансплантата из гребня левой подвздошной кости.
Фиг. 4 - внешний вид полости рта пациентки через 3 месяца после операции
Способ осуществляется следующим образом.
По предварительной разметке выполняют разрез кожи выше на 2 см линии, соединяющий лонный бугорок и поверхностную вену, огибающую подвздошную кость, протяженностью 7-9 см. Тупым и острым способом отделяют мышцы брюшной стенки, ягодичные мышцы, жировую ткань от внутреннего края подвздошной кости. Обнажают сосудистую ножку, включающую в себя глубокую артерию, огибающую подвздошную кость в сопровождении двух вен. Далее производят остеотомию осциллирующей пилой от гребня подвздошной кости в дистальном направлении согласно предварительной разметке таким образом, чтобы внутренняя кортикальная пластика гребня подвздошной кости в каудальном направлении была длиннее на 2-2,5 см от резецируемого края наружной кортикальной пластинки подвздошной кости. Пересекают сосудистую ножку, ранее сформированного аутотрансплантата, сформированный фрагмент 2-2,5 см внутренней кортикальной пластинки гребня подвздошной кости сгибают под углом 90 градусов, аутотрансплантат переносят в область дефекта, с последующей фиксацией костного фрагмента в позиции альвеолярного отростка. Фрагментом внутренней кортикальной пластинки (Фиг. 2) аутотрансплантата создают нижнюю стенку орбиты, кожной порцией закрывают дефект полости рта. Далее сосудистую ножку трансплантата проводят в подчелюстную область через подслизистый слой щечной области и формируют при помощи микрохирургической техники и оптического увеличения, выполняют анастомозирование "конец в конец" между лицевой артерией и глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, лицевой веной и глубокой веной, огибающей подвздошную кость.
Клинический пример
Больная Л., 22 лет, клинический диагноз: гигантоклеточная опухоль верхней челюсти слева.
При поступлении: лицо ассиметрично за счет опухолевого образования верхней челюсти слева. Опухоль каменистой плотности до 4 см в диаметре, не смещается при пальпации, с выбуханием в полость носа по латеральной стенке левой половины носа, без инвазии в слизистую оболочку. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
При компьютерной томографии лицевого отдела черепа отмечается вздутие и деструкция левой половины верхней челюсти за счет опухолевого образования - 5.5×4.3×5.8 см, неоднородной структуры с участками патологической оссификации. Опухоль обтурирует левую верхнечелюстную пазуху, вовлекает левую половину полости носа с деструкцией носовых раковин, распространяется на левую половину твердого неба и альвеолярные отростки. В правой верхнечелюстной пазухе определяется киста до 2.5×2.0 см ячейки решетчатого лабиринта, лобная и клиновидная пазухи развиты правильно, пневматизированы в полном объеме. На уровне рото- и носоглотки без признаков патологических изменений. По результатам дополнительных методов исследований убедительных данных за метастазирование и другую очаговую патологию нет.
С учетом молодого возраста пациентки для сокращения срока медицинской реабилитации принято решение удалить опухоль с одномоментной реконструкцией кожно-мышечно-костным лоскутом из гребня подвздошной кости.
Выполнена операция: под эндотрахеальным наркозом трансфациальным доступом произведена максилэктомия слева. Острым и тупым путем произведено удаление опухоли верхней челюсти, твердого неба, нижней стенки орбиты латеральной стенки левой половины носа (Фиг. 1). При дальнейшей ревизии были выявлены подозрительные очаги на крыле основной кости, которые были удалены. С абластической целью ложе опухоли дополнительно обработано высокочастотной термабляцией. Гемостаз. Через щечно-десневой карман выделены и подготовлены к анастезированию лицевые сосуды в дистальном отделе. С целью закрытия дефекта из гребня левой подвздошной кости был сформирован кожно-мышечно-костный лоскут на сосудистой ножке из глубоких артерии и вены, огибающих подвздошную кость. Лоскут сформирован путем остеотомии гребня подвздошной кости в дистальном направлении таким образом, чтобы внутренняя кортикальная пластика гребня подвздошной кости в каудальном направлении была длиннее на 2-2,5 см от резецируемого края наружной кортикальной пластинки подвздошной кости (Фиг. 3). Мобилизованный лоскут отсечен, полученный фрагмент длиной 2-2,5 см внутренней кортикальной пластинки согнули под углом 90 градусов. Аутотрансплантат перенесли и разместили в донорской области. Костная площадка аутотрансплантата была размещена в позицию нижней стенки орбиты, передней стенки гайморовой пазухи и альвеолярного отростка нижней челюсти. Кожную площадку аутотрансплантата разместили в позиции твердого неба и фиксировали по периферии отдельными узловыми швами по заднему краю дефекта. Сосуды аутотрансплантата при помощи микрохирургической техники анастомозировали «конец-конец» с лицевыми сосудами в подчелюстной области слева (1 артериальный и 1 венозный анастомоз).
Послеоперационная реабилитация длилась три недели.
В результат проведенной операции был устранен дефект верхней челюсти слева, созданы условия для последующей дентальной имплантации (Фиг. 4).
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения сложных комбинированных дефектов верхней челюсти и нижней стенки орбиты, возникших в результате резекций по поводу опухолевых образований с возможностью дальнейшей дентальной имплантацией в эту область.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
- возможность одномоментного устранения дефекта орбиты и верхней челюсти при помощи кожно-мышечно-костного аутотрансплантата гребня подвздошной кости;
- устранение костного дефекта нижней стенки орбиты фрагментом внутренней кортикальной пластинки гребня подвздошной кости, не требующее использования дополнительных лоскутов, что является эргономичным использованием одного аутотрансплантанта, приводит к хорошим эстетическим результатам и обеспечивает правильное анатомо-физиологическое положение глазных яблок;
- отсутствие необходимости забора помимо костного компонента внутренней косой мышцы живота для сохранения источника дополнительного питания, тем самым уменьшает вероятность возникновения послеоперационных осложнений в донорской области;
- создание условий для последующей дентальной имплантации в область пересаженного аутотрансплантата, без значительной травматизации донорской зоны и снижения функциональной опорной нагрузки.