СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ФИСТУЛОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУЖНЫМ СВИЩОМ ПАРЕНХИМАТОЗНОГО ОРГАНА
ULTRASONIC FISTULOGRAPHY METHOD IN PATIENTS WITH AN EXTERNAL FISTULA OF THE PARENCHYMAL ORGAN

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и лучевой диагностике, и может быть использовано для диагностики наружного свища паренхиматозных органов.
Известны способы фистулографии [1,2], которые заключаются в медленном введении через дренажную трубку жёлчного пузыря или общего жёлчного протока, под контролем рентгеноскопии, 20 – 60 мл 15 – 30% трийодированного рентгеноконтрастного раствора (триомбраст, урографин и др.) с последующим выполнением динамической рентгенографии в 2 проекциях. Меняя положение больного, добиваются заполнения исследуемых отделов жёлчевыводящих путей. Некоторые авторы [3] применяли сложные контрасты, обладающие бактерицидными и дезинтоксикационными свойствами. По данным литературы [4], известно о бактерицидных и дезинтоксикационных свойствах озонированных растворов, которые успешно применяются для лечения инфицированных свищей [5].
Основные недостатки этих способов:  рентгеновская динамическая фистулография приводит к повышенной дозе облучения; невозможно определить необходимый и достаточный объём вводимого контраста; дифференцировать данную патологию с другими заболеваниями; не всегда возможно обнаружить сообщение свищевой полости с протоками или сосудами паренхиматозного органа, брюшной или грудной полостью из-за повышенной вязкости содержимого свища; недостаточная санация свищевого хода и остаточной полости свища.
В абдоминальной хирургии известен способ ультразвуковой фистулографии [6], взятый в качестве прототипа, включающий введение контраста - антисептического раствора в свищевой ход через дренаж с последующим выполнением ультразвукового сканирования.
Недостатками прототипа являются: невозможность определения необходимого и достаточного объема вводимого контрастного вещества; не всегда можно обнаружить сообщение свищевой полости с протоками паренхиматозного органа из-за повышенной вязкости содержимого свища; недостаточная санация свищевого хода и остаточной полости свища.
В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа ультразвуковой фистулографии у пациентов с наружным свищом паренхиматозного органа, который позволил бы исключить указанные недостатки и повысить точность диагностики за счёт введения в свищ необходимого и достаточного объёма озонированного раствора контрастного вещества с последующим ультразвуковым исследованием в режиме 3Д-реконструкции.
Поставленная задача решается тем, что перед выполнением ультразвуковой фистулографии у пациентов с наружным свищом паренхиматозного органа, свищ предварительно трехкратно промывают озонированным физиологическим раствором (барботажная концентрация озона 40 - 60 мг/л). Остатки раствора тщательно аспирируют. Затем еще раз вводят такой же по составу раствор в ту же дренажную трубку под постоянным избыточным давлением 100 мм.  рт. ст., потом аспирируют его шприцом и измеряют объем вошедшего раствора с точностью 1-2%.  Потом в тот же дренаж вводят (постоянное избыточное давление 100 мм.  рт. ст.) такой же объём озонированного препарата «Ультравист» (концентрация йода 240 мг/мл), с барботажной концентрацией озона 40 - 60 мг/л.  После этого, дренажную трубку пережимают зажимом и выполняют полипозиционное  ультразвуковое сканирование в режиме 3Д – реконструкции.
Способ осуществляют следующим образом. После клинического обследования (жалобы, анамнез, объективный осмотр) наружный свищ дренируют при помощи дренажной трубки. Надёжно фиксируют её к коже узловым швом. Затем трёхкратно промывают канал, полость и ответвления свища озонированным (барботажная концентрация озона 40 - 60 мг/л) физиологическим раствором. Эта процедура обеспечивает санацию канала и полости свища. Антисептические и дезинтоксикационные свойства озонированного  физиологического раствора с барботажной концентрацией озона 40 - 60 мг/л описаны ранее [4]. Кроме того, по нашим данным, 3-х кратное промывание озонированным (барботажная концентрация озона 40 - 60 мг/л) физиологическим раствором наружного жёлчного свища приводит к изменению вязкости желчи (вязкость уменьшилась с 4,7 – 6,68 мПа с до 2,8 – 4,0 мПа с). Заметно изменяется клеточный состав желчи. При микроскопии желчи количество лейкоцитов уменьшалось с  32 – 38 до 3 – 4, а эпителиоцитов – с 22 – 27 до 2 – 3. Следовательно, выполнение фистулографии значительно облегчается. Вязкость желчи и содержимого свища уменьшается, это приводит к снижению гидродинамического сопротивления и озонированный физиологический раствор значительно легче и полнее заполняет свищевой ход и его ответвления. После промывания вводят, под постоянным избыточным давлением 100 мм.  рт. ст., озонированный физиологический раствор в свищевой ход и его ответвления через ту же дренажную трубку. Затем его аспирируют шприцом и точно (погрешность 1-2%) измеряют объём вошедшего раствора. Наши исследования показали, что 3-х кратное промывание делает канал, полость и ответвления свища более доступными для исследования и проникновения контраста. Это позволяет определить необходимый и достаточный объем контраста. После аспирации и определения объема, в дренажную трубку (не извлекая ее из канала свища) вводят (избыточное давление 100 мм.  рт. ст.) такой же объём (который определили) озонированного контрастного раствора «Ультравист» (концентрация йода 240 мг/мл, температура 36-36°С) с барботажной концентрацией озона 40 - 60 мг/л. Затем трубку пережимают зажимом и выполняют полипозиционное  ультразвуковое сканирование в режиме 3Д – реконструкции.
Необходимый и достаточный объем контрастного вещества соответствует тому объему озонированного физиологического раствора, который аспирируют шприцом из свищевого хода паренхиматозного органа и его ответвлений. Избыточное давление 100 мм.  рт. ст. соответствует среднему артериальному физиологическому давлению и не способно нанести дополнительные повреждения.
Заявленная барботажная концентрация озона 40 - 60 мг/л признана оптимальной для действия на аэробную, анаэробную микрофлору, синегнойную палочку. По нашим данным, при меньшей концентрации патогенная флора высевалась из дренажей в 37% случаев, при большей концентрации наблюдалось цитолитическое действие на клетки паренхиматозного органа.
2
«Ультравист» с содержанием йода 240 мг/мл имеет: осмолярность при 37°С – 0.48 осм/кг НО; вязкость при 20°С – 4,9 мПа/с, при 37°С – 2,8 мПа/с; плотность при 20°С – 1,263 г/мл, при 37°С – 1,255 г/мл; значение рН 6,5-8,0 [7,8]. По нашим данным, контрастное вещество с указанными физико-химическими характеристиками лучше всего озонируется и сохраняет барботажную концентрацию озона 40-60 мг/л в течение 6 часов. «Ультравист», подогретый до температуры тела перед введением через дренаж, лучше переносится и его легче вводить вследствие снижения вязкости раствора.
Пример использования способа. Больной Х., 30 лет, поступил в I хирургическое отделение Донецкого клинического территориального медицинского объединения (83003, г. Донецк, пр-т. Ильича, 14) с диагнозом: неполный наружный внутрипечёночный жёлчный свищ. Состояние после лапаротомной эхинококкэктомии, оментоцистогепатопексии 8.04.2015 г. по поводу эхинококковой кисты правой доли печени. 21.04.2015 г. под контролем УЗИ произведено дополнительное дренирование остаточной полости. Был выписан с наружным неполным жёлчным свищом для продолжения лечения по месту жительства. В клинику поступил повторно 15.08.2015 г. для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения, удаления дренажа. Общее состояние больного было удовлетворительным. АД – 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Печень не увеличена. Физиологические отправления – в норме. Анализы крови – без патологических изменений. При компьютерной томографии органов брюшной полости 15.08.2015 г.: печень умеренно увеличена в размерах, контуры ровные, неоднородной структуры за счёт наличия в S7 участка пониженной плотности, размерами 4,1 х 2,8 см, с наличием дренажной трубки. В паренхиме левой доли визуализируются единичные мелкие обызвествления до 0,2 см в диаметре. 17.08.2015 г. выполнена ультразвуковая фистулография в режиме 3Д-реконструкции по предложенному способу. Выявлена связь небольшой остаточной полости в печени с внутрипечёночными жёлчными протоками. Контрастным веществом «Ультравист» выполнились жёлчный пузырь, внепечёночные жёлчные протоки,  двенадцатиперстная кишка. При УЗИ печени дополнительных образований не выявлено. В зоне оперативного вмешательства - участки фиброза. После консервативного лечения и санации свища антисептическими растворами 22.08.2015 г. дренаж удалён. Выздоровление. 26.08.2015 г. Выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. Насыщение растворов озоном проводили с помощью аппарата «ОЗОН  УМ-80» (г. Харьков). Применение озона обусловлено как прямым его бактерицидным действием на микробную клетку путём повреждения её мембраны в процессе озонолиза, так и нарушения функции органелл, в процессе действия индуцированных окислителей [4,5].
Эффективность заявляемого способа была доказана у 11 пациентов с непаразитарной кистой печени, имеющей сообщение с внутрипечёночными желчными протоками в клинических условиях на базе I хирургического отделения Донецкого клинического территориального медицинского объединения (83003, г. Донецк, пр-т. Ильича, 14). Этим больным ранее было выполнено чрескожное чреспечёночное дренирование кисты. При выполнении фистулографии по стандартной методике [6] не было выявлено сообщений между кистой печени и внутрипечёночными жёлчными протоками. А при  фистулографии по заявляемому способу обнаружено сообщение между кистой печени и внутрипечёночными желчными протоками. Выявление такого сообщения, по нашему мнению, относится к повышению точности диагностики, что важно для прогнозирования объема операции.
Предложенный способ высокоэффективен, надежен, прост и доступен для выполнения в практической медицине.
Источники информации:
1. Береснева Э.А., Комплексное  рентгенологическое  исследование больных с наружными свищами /  Э.А. Береснева Н.Ю. Пауткина Л.В.  Шрамко// Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1990. - № 2. – С. 11 – 18.
2. Гальперин Э.И., Руководство по хирургии желчных путей/ Э.И.Гальперин, П.С. Ветшева // М.: Видар, 2009. -  568 с.
3.  Hydrogen peroxcide enhanced ultrasound  fistulography in the assessment of entero-cutaneous fistulas complicating Crohnʼs disease / G. Maconi [et all.]// Gut.- 1999.- №45 (6).- 874-878 p.
4. Озонотерапия. Внутренние болезни [Текст]: учебное пособие / О.В.Масленников, К.Н. Конторщикова.- Н.Новгород, 2003.-258с.
5. Озон, активные формы кислорода и методы интенсивной терапии в медицине. VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. Нижний Новгород 23-25 сентября 2009.- Revista Ozonoterapia.- 2009.-  №1(3)  Suppl. - 222 с.
a
6. Андреева И.В. Ультразвуковая фистулография в абдоминальной хирургии / И.В. Андреева, А.А. Виноградов, С.В.  Левенец // http: // ultrasound.net.ua / materiali-konferencii-t-zjizdiv/III – kongres – odesa – 2008.
7. Ультравист, раствор. Инструкция [электронный ресурс].- Источник: https://health.mail.ru/drug/ultravist/

8. Ultravist (iopromide) injection [электронныйресурс].-Источник: https://www.radiologysolutions.bayer.com/products/ct/contrast/ultravist/