Способ хирургического лечения макулярного разрыва с сохранением фовеальной внутренней пограничной мембраны
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MACULAR RUPTURE WHILE PRESERVING  FOVEAL INNER BORDER MEMBRANE

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для лечения пациентов с макулярным разрывом малого и среднего диаметра.
Идиопатический (первичный) макулярный разрыв (ИМР) является актуальной медико-социальной проблемой населения развитых стран. Это приобретенное заболевание, сопровождающееся сквозным дефектом всех слоев сетчатки в центральном отделе. Частота ИМР составляет 1,7-3,3 случая на 1000 человек.
Впервые ИМР был описан Knapp Н. в 1869 году, как эксцентричный круглый или овальный ретинальный дефект с желтым кольцом по краю (Knapp Н.  isolerte zerreissungen der aderhaut in folge von traumen auf dem augapfer // Arch Augenheilkd. - 1869. - Vol. 1. - №6. - P. 12. 97). Noyes H.D. в 1871 году первым высказал мнение, что поражение характеризуется полным сквозным дефектом ткани сетчатки в центре макулы (Noyes H.D. Detachment of the retina, with laceration at the macula lutea. Trans // Am Ophthalmo Soc. - 1871. - Vol. 1. - P. 128-129).
В 2013 году исследователями International Vitreomacular Traction Study Group была предложена классификация, основанная на данных оптической когерентной томографии (ОКТ) (Duker J.S., Kaiser Р.К., Binder S. et al. The Internation Vitreomacular Traction Study Group classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole // Ophthalmology. - 2013. - Vol. 120 - №12. - P. 2611-2619). Согласно этой классификации, ИМР характеризуют по размеру - малый (менее 250 мкм), средний (250-400 мкм), большой (более 400 мкм).
Известно, что микроинвазивная 3-портовая витрэктомия с газовоздушной тампонадой является общепринятой методикой хирургического лечения ИМР (Parravano М., Giansanti F. et al. Vitrectomy for idiopathic macular hole // Cochrane Database Syst Rev. - 2015. - Vol. 12. - № 5. - P. 34-38). Однако выбор методики хирургического закрытия ИМР зависит от его диаметра. Так, при малых и средних ИМР в ходе витрэктомии выполняют удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), тампонаду витреальной полости газом или воздухом и позиционирование пациента лицом вниз.
Несмотря на огромный прогресс в развитии подходов к хирургии ИМР, дискуссия относительно сохранения ВПМ не утихает. Большинство исследователей сходятся во мнении, что при ИМР более 400 мкм удаление (пилинг) ВПМ существенно увеличивает вероятность анатомического успеха операции (вплоть до 100%), что существенно превосходит результаты лечения без проведения пилинга (32-89%), а также обеспечивает меньшую вероятность рецидива (Mester V., Kuhn F. Internal limiting membrane removal in the management of full-thickness macular holes // Am.J.Ophthalmol. - 2000. - Vol. 129. - №6. - P. 769-777). Однако при лечении ИМР менее 400 мкм, по мнению ряда авторов, пилинг ВПМ не дает дополнительных клинико-функциональных преимуществ. Кроме того, ряд исследователей считают, что пилинг ВПМ может вызывать повреждение внутренних слоев сетчатки в виде диссоциации слоя нервных волокон и образования микрокист во внутреннем ядерном слое сетчатки в 2/3 случаев, парацентральных скотом в 17-56% случаев, парацентральных макулярных разрывов у 19% пациентов и других изменений. Все это может создавать значительный зрительный дискомфорт и вызывать несоответствие качества зрительных функций (сохранение метаморфопсий, появление микроскотом и пр.) высокой остроте зрения.
Таким образом, возникает необходимость в разработке и внедрении в клиническую практику модификации методики пилинга ВПМ для лечения ИМР малого и среднего диаметра, которая не уступала бы по анатомической эффективности уже существующим методикам и сопровождалась меньшим повреждающим воздействием на структуры сетчатки.
Известен способ хирургического лечения центрального отдела сетчатки, включающий проведение витрэктомии с одномоментным удалением задней гиалоидной мембраны (патент РФ на изобретение №225105).
Недостатками данного способа являются: избыточная травматизация нервных волокон и дополнительное повреждение краев разрыва в зоне полного удаления ВПМ. Кроме того, в 70% случаев возникает рецидив дефекта.
Известен способ хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов сетчатки путем блокирования разрыва аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмой (Патент РФ на изобретение №2606338).
Ближайшим аналогом является способ, при котором пилинг ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка (патент РФ на изобретение №2563452). В данном способе хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва, говорится, что отсепаровывают ВПМ не доходя до края разрыва каждый раз 0,5-0,8 мм (эта зона в виде кольца должна оставаться интактной). При этом авторы отмечают, что не во всех случаях эту технику удается осуществить атравматично и снять вертикальные и горизонтальные тракции сетчатки в полной мере, а также надежно закрыть макулярный разрыв.
Техника операции: предварительно выполняли трансконъюнктивальную 3-портовую 25G витрэктомию по стандартной методике. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ использовали стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляли при помощи аспирационной техники, начиная от диска зрительного нерва (ДЗН). Следующим этапом - вокруг макулярного разрыва формировали фрагмент ВПМ (т.е. сохраняли интактную ВПМ вокруг макулярного разрыва). Методика формирования фрагмента ВПМ напоминала удаление лепестков у цветка и выполнялась в несколько подходов, включающих повторяющийся набор действий. Вначале определяли точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого лепестка ВПМ: 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от края разрыва. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяли кончик ВПМ от сетчатки. Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводили отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре, при этом контролировали, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от разрыва был интактным. Следующим этапом перехватывали отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывали ВПМ, не доходя до края разрыва 0,1-0,2 мм. После этого выполняли очередной перехват в конечной точке и отсепаровывали ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, подобным действию, но в обратном направлении, при этом контролировали, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва был интактным. Отсепаровку данного участка ВПМ завершали движением, направленным по радиусу, приходя, таким образом, в первоначальную точку. Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу по часовой стрелке последовательно производили несколько серий удаления лепестков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формировался фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний лепесток (из удаляемых лепестков) удаляли так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва. В результате получали лоскут ВПМ, шириной, равной 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, в зоне пилинга ВПМ, который переворачивали и им закрывали макулярный разрыв.
Следует отметить, что недостатками способа являются: окрашенной тканью ВПМ закрывают макулярный разрыв сетчатки, этот прием может вызывать нейротоксическое воздействие на клетки сетчатки и приводить к их преждевременной гибели; при технике с частым перехватыванием отсепаровываемых участков («лепестки цветка») возрастает вероятность нанесения травмы нейроэпителию сетчатки, можно получить послеоперационные микроскотомы поля зрения; операция продолжительна, появляется опасность фототоксического воздействия на клетки фовеа; при применении описанного способа предлагается блокирование отверстия макулярного разрыва выполнять лоскутом ВПМ, который предварительно был окрашен, такой лоскут будет оказывать токсическое действие на клетки ретинального пигментного эпителия макулярной зоны и снижать зрительные функции.
Задача изобретения - разработать более эффективный и менее травматичный способ хирургического лечения макулярных разывов с сохранением фовеальной ВПМ.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в устранении тракций сетчатки, снижении травматичности хирургического вмешательства, сохранении анатомического профиля зоны фовеа, уменьшении периода реабилитации и повышении качества зрения пациентов за счет сохранения фовеальной ВПМ.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения ИМР, включающем трехпортовую хромовитрэктомию с использованием красителя Triamcinolone acetonide, проведение контрастирования внутренней пограничной мембраны (ВПМ) красителем membrane blue 0,15%, сохранение интактной ВПМ вокруг макулярного разрыва, согласно изобретению, сохранение интактной ВПМ вокруг макулярного разрыва производят следующим образом: с помощью эндовитреального пинцета захватывают ВПМ и формируют два одинаковых лоскута, каждый в виде полумесяца длиной 6-8 мм и размером широкой части 2-3 мм, симметричных относительно оси, проходящей через центр фовеа, для этого поочередно захватывают лоскуты и ведут их по воображаемой линии в форме полумесяца, не доходя 1,0 мм до края макулярного разрыва, при этом один из лоскутов захватывают в 2 мм от нижне-височной аркады, а другой - в 2 мм от верхне-височной аркады, операцию заканчивают удалением портов.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Использование данной техники позволяет сократить кратность захвата ВПМ, что снижает риск развития диссоциации нервных волокон в зоне фовеа, тем самым сохраняется архитектоника сетчатки, достигается скорая реабилитация. Удаление сформированных лоскутов в виде полумесяца способствует сохранению интактного фовеального фрагмента округлой формы, что соответствует анатомическому фовеальному профилю, препятствует травматизации фовеа, достигается максимальная послеоперационная светочувствительность макулярной зоны, уменьшаются метаморфопсии и скотомы.
Преимуществом данного способа хирургического лечения ИМР является сохранение фовеальной ВПМ, это приводит к уменьшению травматического воздействия на зону фовеа, отсутствию повреждения клеток в данной зоне с сохранением и последующим увеличением светочувствительности сетчатки. Данный способ обеспечит улучшение анатомо-функциональных результатов в максимально короткие сроки после проведенного лечения.
Способ поясняется фигурой. Позицией 1 обозначены симметричные лоскуты ВПМ в виде полумесяцев, 2 - сохраненная фовеальная ВПМ.
Пример 1
Пациентка Ч., 67 лет. Предъявляла жалобы на искажение линий, контуров предметов и снижение остроты зрения левого глаза в течение 8 месяцев.
Биомикроскопия выявила помутнения кортикальных слоев хрусталика, не затрагивающих оптическую зону. Офтальмоскопически - в центре макулярной области сквозной макулярный разрыв.
Острота зрения 0,1 sph -2,5 D cyl -0,5 D ах 5=0,4. По данным ОКТ в центральной зоне определялся сквозной макулярный разрыв. Средняя толщина сетчатки составляла 290 мкм, в фовеальной области 325 мкм. По данным микропериметрии перед операцией: общая светочувствительность - 26,2 дБ, центральная - 27 дБ.
Установлен диагноз: Идиопатический макулярный разрыв Начальная возрастная катаракта левого глаза.
Пациентке была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и микроинвазивная субтотальная витрэктомия с сохранением фовеальной ВПМ по предложенному способу, при этом сформированы два одинаковых лоскута, каждый в виде полумесяца длиной 6 мм и размером широкой части 3 мм.
Через 6 месяцев пациентка отметила уменьшение искажений, отсутствие микроскотом, острота зрения с той же коррекцией достигла 1,0. По данным ОКТ: средняя толщина сетчатки составляла 260 мкм, центральная - 257 мкм. По данным микропериметрии: общая светочувствительность - 27,8 дБ, центральная - 30 дБ.
Пример 2
Пациент К., 67 лет. Предъявляла жалобы на искажение линий, контуров предметов и снижение остроты зрения правого глаза в течение 5 месяцев.
Биомикроскопия выявила помутнения кортикальных слоев хрусталика, не затрагивающих оптическую зону. Офтальмоскопически - в центре макулярной области сквозной макулярный разрыв.
Острота зрения 0,3 sph -3,5 D=0,7. По данным ОКТ в центральной зоне определялся сквозной макулярный разрыв. Средняя толщина сетчатки составляла 275 мкм, в фовеальной области 343 мкм. По данным микропериметрии перед операцией: общая светочувствительность - 23 дБ, центральная - 25 дБ.
Установлен диагноз: Идиопатический макулярный разрыв Начальная возрастная катаракта правого глаза.
Пациентке была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и микроинвазивная субтотальная витрэктомия с сохранением фовеальной ВПМ по предложенному способу, при этом сформированы два одинаковых лоскута, каждый в виде полумесяца длиной 8 мм и размером широкой части 2 мм.
Через 6 месяцев пациентка отметила уменьшение искажений, отсутствие микроскотом, острота зрения с той же коррекцией достигла 0,9. По данным ОКТ: средняя толщина сетчатки составляла 250 мкм, центральная - 264 мкм. По данным микропериметрии: общая светочувствительность - 25,2 дБ, центральная - 27,1 дБ.