Комбинированный способ лечения переломов ладьевидной кости
COMBINED METHOD FOR THE TREATMENT OF SCAPHOID FRACTURES

Изобретение относится к медицине, конкретно - к травматологии и ортопедии, и применяется при лечении переломов ладьевидной кости лучезапястного сустава, с целью улучшения, его результатов.
5
Переломы ладьевидной кости занимают одно из первых мест среди повреждений костей кисти, и первое место среди повреждений костей запястья. Частота данного вида повреждения среди всех травм костей скелета составляет 1-7% [1]. Поздняя диагностика, и последующее неадекватное лечение, приводят к тому, что у 25% больных возникают ложные суставы. Одной из причин развития осложнений является особенность питания костей запястья. Так риск несращения перелома ладьевидной кости крайне высок, поскольку при ее переломе нарушается кровоснабжение проксимального отломка [2].
Известен способ лечения переломов ладьевидной кости трансплантатом из подвздошной кости. По данному способу во время операции производят рассверливание ладьевидной кости, взятие аутокостного трансплантата, и костного мозга, из подвздошной кости, с последующим введением его в сформированные каналы ладьевидной кости. Для фиксации перелома используют аппарат внешней фиксации [3]. Однако данный способ имеет множество недостатков. Выполнение дополнительного доступа к костям губчатой структуры, имеющим хорошее кровоснабжение, дает риск обильного кровотечения, что повышает травматичность операции. Вторым недостатком является способ фиксации ладьевидной кости аппаратом внешней фиксации. Наложение данного устройства требует высокой квалификаций врача, отсутствие которой не исключает появления осложнений в виде нейропатии нервов, так как у каждого человека имеются свои особенности расположения сосудисто-нервных пучков.
Наиболее близким, по своему техническому решению к предложенному способу, является способ, по которому пациенту выполняют тыльный доступ к ладьевидной кости, репонируют обломки кости, и фиксируют их стягивающим винтом Герберта [4]. Данный вид фиксации перелома надежен и прост в использовании, однако, из-за плохого кровоснабжения ладьевидной кости, имеется высокий риск не сращения перелома, и в последующем может произойти миграция винта, с образованием ложного сустава кости.
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в простоте выполнения, сокращении сроков лечения, и низком риске возникновения осложнений.
Сущность комбинированного способа лечения переломов ладьевидной кости включает тыльный доступ к ладьевидной кости, репонирование обломков кости, и фиксацию их стягивающим винтом Герберта. После репонирования и до проведения фиксации обломков, в область перелома вводят 1 мл стромально-васкулярной фракции, полученной из жировой ткани передней брюшной стенки пациента.
Введение в область перелома 1 мл стромально-васкулярной фракции (СВФ), с содержащимися в ней стволовыми клетками, способствует формированию капиллярной сети вокруг места введения, более быстрому формированию мягкой костной мозоли, а в последующем, и сращению перелома [5]. Жировая ткань содержит огромное количество кровеносных сосудов, разрушение которых происходит при приготовлении СВФ - разборке сосудистой сети. При введении СВФ в поврежденную область, разъединенные клетки сосудистой стенки способны совместно с уже имеющимися кровеносными сосудами, создать гибридную сосудистую сеть - сборка. Макрофаги, получаемые при выделении СВФ из жировой ткани, обладают противовоспалительным фенотипом (М2) и также могут играть роль в снижении воспаления [6].
Введение стромально-васкулярной фракции перед проведением остеосинтеза позволяет оросить губчатую часть ладьевидной кости в зоне перелома, которая не доступна после проведения остеосинтеза.
Иллюстрации поясняют клинический пример, где:
На Фиг. 1 - рентгенограмма лучезапястного сустава Пациента М. при поступлении;
На Фиг. 2 - интраоцерационный снимок перелома ладьевидной кости;
На Фиг. 3 - интраоперационный снимок фиксации перелома винтом Герберта;
На Фиг. 4 - рентгенограмма лучезапястного сустава пациента М. после операции;
На фиг. 5 - рентгенограмма лучезапястного сустава пациента М. через 5 недель после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
На этапе подготовки операции производят забор жировой ткани из передней брюшной стенки пациента. Для этого ниже пупка производят разрез размером около 5 мм. При помощи канюлированной липосакционной иглы через этот разрез вводят смесь обезболивающего раствора с адреналином в количестве 60 мл. После введения раствора, с помощью той же иглы, производят забор жира, который содержит стромально-васкулярную фракцию. Полученную смесь жирового аспирата переливают в специальную пробирку, имеющую конусовидное дно, и подвергают центрифугированию в течение 5 минут, в результате которого смесь расслаивается. При этом в верхней части оказываются жировые клетки, а снизу - стволовые клетки стромально-васкулярной фракции, которые изымаются из пробирки шприцем.
После получения стволовых клеток стромально-васкулярной фракции, приступают к собственно оперативному лечению, для чего выполняют тыльный доступ к ладьевидной кости. Посредством сгибательного движения в лучезапястном суставе производят репонирование ладьевидной костй. В область перелома вводят полученный ранее раствор стромально-васкулярной фракции в количесве 1 мл, поперек ладьевидной кости проводят кистевую спицу и, с помощью полой отвертки, устанавливают винт Герберта.
При всем многообразии меток получения стромально-васкулярной фракции, данная методика выбрана нами из-за ее доступности, и возможности получения стабильного результата концентраций клеток. Изъятие клеток из подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки - малотравматичный способ получения жировой ткани пациента. На этапе введения раствора, канюлированная игла нужна для более глубокого доступа к участкам передней брюшной стенки, обезболивающий раствор и адреналин позволяют снизить болевые ощущения и кровотечение. Объем раствора 60 мл подобран опытным путем, он позволяет получить 20 мл смеси жировых клеток, который, в свою очередь, равен объему пробирки для получения стромально-васкулярной фракции, из которой получают 1 мл стромально-васкулярной фракции. Достоинством метода является его простота, укорочение сроков лечения, и низкий риск возникновения осложнений.
Клинический пример.
Пациент М., за 2 месяца до обращения получил травму в быту, в травмпункте ему была наложена гипсовая лонгета, а через 1,5 месяца после снятия гипсовой лонгеты, на контрольной рентгенографии обнаружен не сросшийся перелом ладьевидной кости (Фиг. 1).
На сроке 2 месяца после получения травмы пациент поступил в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», где ему было проведено лечение по предложенному способу. Под местной анестезией был выполнен тыльный доступ к ладьевидной кости, при котором хорошо визуализировался ее перелом (Фиг. 2). В область перелома введен раствор стромально-васкулярной фракции в количесве 1 мл, ранее полученной из жировой ткани передней брюшной стенки' пациента, поперек ладьевидной кости провели кистевую спицу и, с помощью полой отвертки, установили винт Герберта (Фиг. 3), выполнили контрольную рентгенограмму (Фиг. 4). На осмотре через 5 недель видна хорошая консолидация перелома (Фиг. 5). Такая рентгенологическая картина, при отсутствии применения стромально васкулярной фракции, возникает только на сроке 3 месяца после операции.
Источники информации
1. Slade JF, Lozano-Calderon S, Merrell G, Ring D. Arthroscopic-assisted percutaneous reduction and screw fixation of displaced scaphoid fractures. J Hand Surg Eur Vol. 2008 Jun; 33(3):350-4. doi: 10.1177/1753193408090121. PMID: 18562371.
2. Phillips TG, Reibach AM, Slomiany WP. Diagnosis and management of scaphoid fractures. Am Fam Physician. 2004 Sep l;70(5):879-84. PMID: 15368727.
3. Патент РФ №2640088 способ хирургического лечения ложных суставов ладьевидной кости кисти.
4. Неттов Г.Г. ЛЕЧЕНИЕ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ КИСТИ // Медицина Кыргызстана. 2011. №4.
5. Hatazawa Υ, Ono Y, Hirose Υ, Kanai S, Fujii NL, Machida S, Nishino I, Shimizu T, Okano M, Kamei Y, Ogawa Y. Reduced Dnmt3a increases Gdf5 expression with suppressed satellite cell differentiation and impaired skeletal muscle regeneration. FASEB J. 2018 Mar;32(3): 1452-1467. doi: 10.1096/rj.201700573R. Epub 2018 Jan 3. PMID: 29146735.
6. Гатиатулина E.P., Мантурова H.E., Димов Т.П., Васильев B.C., Терюшкова Ж.И. Стромально-васкулярная фракция жировой ткани: механизм действия, перспективы и риски местного применения. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;2:43-48. https:// doi.org/10.17116/plast.himrgia261902143.