Новые стратегии ангиопротективной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией

НОВЫЕ СТРАТЕГИИ АНГИОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Косых С.А.

Кафедра эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ, Москва, Россия

Резюме

У 30 больных сахарным диабетом 2 типа, ассоциированным с мягкой и умеренной формами артериальной гипер-тензии, в течение 16 недель оценивалась гипотензивная и противоишемическая эффективность нового кардиосе-лективного ft-блокатора третьего поколения небиволола (небилет) с NO-модулирующей активностью и его влияние на состояние эндогенных протекторных систем (NO, белков теплового шока HSP 70) в дозах 2,5-5-10мг/сут. По результатам исследования на фоне 16 недель монотерапии небивололом отмечались достоверные гипотензивный и противоишемический эффекты препарата, увеличение секреции оксида азота эндотелием сосудов и, как следствие, увеличение синтеза белков теплового шока HSP 70.

Ключевые слова: небиволол, сахарный диабет 2 типа, оксид азота, белки теплового шока HSP 70.

КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Артериальная гипертензия (АГ) встречается примерно у 80% больных сахарным диабетом (СД) 2 типа. Наличие АГ увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у данной группы больных в 2-3 раза по сравнению с пациентами без диабета [1].

В изучении патогенеза артериальной гипертензии основное внимание исследователей традиционно обращено на изучение повреждающих факторов, таких как ангиотензин-2, эндотелин, свободные радикалы и др. Однако в последние годы сформировалось новое перспективное направление фундаментальных исследований, основанное на изучении эндогенных цитопротекторных механизмов, в частности, системы оксида азота (N0) — стресс-белков семейства НБР70.

Оксид азота, вследствие своих ауто- и паракрин-ных функций, является универсальным ангиопротек-тивным веществом, который регулирует периферическое сопротивление, АД и распределение кровотока в сосудистой сети. Помимо механизма, опосредованного активацией растворимой цГМФ, N0 также регулирует базальный тонус системных, коронарных и легочных сосудов за счет ингибирования синтеза эндотелиального констрикторного фактора эндоте-лина-1 и ограничения высвобождения норадренали-на из симпатических нервных окончаний [2, 3, 4, 5]. N0 оказывает прямое отрицательное инотропное действие на сократимость миокарда, а также регулирует реакцию кардиомиоцитов на адренергические стимулы [6,7]. N0 тормозит пролиферацию гладко-мышечных клеток, за счет чего оказывает антиатеро-склеротическое действие, поскольку замедляет образование неоинтимы и утолщение стенок сосудов при гиперхолестеринемии [8]. N0 обладает противовоспалительными свойствами, связанными с его способ-

ностью ингибировать синтез и экспрессию цитоки-нов и молекул адгезии, которые привлекают моноциты к эндотелиальной поверхности и облегчают их проникновение в сосудистую стенку, инициируя ате-росклеротический процесс. NO тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов [9]. Наконец, NO влияет на активность эндогенных защитных систем — простаг-ландинов, антиоксидантов и белков теплового шока семейства HSP70.

В организме NO синтезируется из L-аргинина тремя основными изоформами NO-синтазы: двумя конститутивными — нейрональной (nNOS) и эндотелиальной (eNOS) и одной индуцибельной (iNOS). Конститутивные изоформы синтезируют NO в сравнительно небольших количествах в течение нескольких секунд после поступления стимула [2]. Наиболее важными физиологическими стимулами, активирующими конститутивные NOS, являются изменения концентрации внутриклеточного кальция, кислорода и напряжения сдвига, т.е. смещения крови по отношению к эндотелиальным клеткам. В отличие от конститутивных изоформ iNOS не присутствует постоянно в клетках, а синтезируется при патологических состояниях, продуцируя NO в течение длительного времени в количествах, в тысячи раз превышающих продукцию NO в норме. В норме основная роль в регуляции сердечно-сосудистой системы, принадлежит eNOS.

В биологических системах NO представляет собой очень нестабильное соединение. В клеточных структурах NO быстро превращается в ион нитрита (NO2 ), но в присутствии гемового Fe2 и некоторых других переходных металлов NO2 превращается в более стабильный ион нитрата (NO3 ). В условиях организма в качестве метаболитов NO преобладают нит-

раты. Суммарная оценка нитратов и нитритов (после их восстановления до нитратов) является общепринятым методом оценки общего синтеза NO в биологических средах [2]. Поскольку NO является «корот-коживущей» молекулой, многие защитные свойства NO связаны не только с прямым его действием, но и с NO-активируемыми эндогенными протекторными системами, в частности — с NO-зависимой активацией синтеза стресс-белков семейства HSP70.

HSP70 представляет собой важное звено клеточной системы репарации, действие которой направлено на защиту процессов биосинтеза и структурной целостности белков в поврежденной клетке. Защитное действие HSP70 реализуется их способностью диссоциировать аномальные белок-белковые агрегаты, облегчать ренатурацию денатурированных белков, ограничивать продукцию NO и препятствовать передаче апоптотического сигнала с экстраклеточных рецепторов и митохондрий [10].

При исследовании цитопротективной роли HSP в процессе повреждения сердечно-сосудистой системы, наиболее ранние работы принадлежат Currie R.W. в ходе которых были получены данные, свидетельствующие об увеличении синтеза HSP 70 при ишемическом или тепловом повреждении сердца [11]. В своих последующих работах Currie R.W. показал, что сердца предварительно «прогретых» крыс, в которых происходила заблаговременная индукция синтеза HSP 70, обладают повышенной устойчивостью к ишемическим и реперфузионным повреждениям [12]. Затем аналогичные данные были получены при ишемическом прекондициониро-вании сердца, которое снижало размер области инфаркта при последующем тепловом шоке и защищало от тяжелой ишемии [13,14]. Кроме того, была выявлена корреляция между количеством накопленного HSP 70 и устойчивостью ткани к повреждению. Heads R.J. и соавт. в своих исследованиях продемонстрировали, что кардиомиобласты Н9с2, первичная культура кардиомиоцитов и эндотелиальные клетки, трансфицированные постоянно экспресси-рующимся геном HSP 70, обладали большей устойчивостью к повреждающим воздействиям, чем обычные клетки [15].

Данные исследований последних лет показали, что оценка состояния системы NO-HSP70 является весьма информативным критерием прогноза инфаркта миокарда[16] и осложнений сахарного диабета [17]. Кроме того, оказалось, что изменение активности этой эндогенной системы может отражать эффективность проводимого лечения и может быть использована для подбора адекватной лекарственной терапии [17].

Целью исследования было оценить ангиопротек-тивные возможности нового кардиоселективного 0-

блокатора третьего поколения небиволола (небилет) с NO-модулирующей активностью у больных СД 2 типа, ассоциированного с артериальной гипертен-зией.

Материал и методы

В исследование были включены 30 больных (5 мужчин и 25 женщин) СД 2 типа и АГ, средний возраст — 62,97 лет. Длительность СД — 9,27+1,54 лет. Длительность АГ — 16,57 ± 1,99 лет. 24 пациента имели сопутствующую ИБС: стенокардию напряжения III функционального класса.

Критериями исключения являлись: тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (АД>200/110 мм.рт.ст.), тяжелые заболевания печени, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, перенесенные в течение последних 6 месяцев, нестабильная стенокардия, некомпенсированная сердечная недостаточность, наличие терминальных стадий микрососудистых осложнений СД.

Все пациенты, включенные в исследование, имели избыточную массу тела или ожирение (ИМТ — 35,53 ± 5,42 кг/м2). Средний уровень систолического АД (сАД офисного) составлял 171+2,27 мм.рт.ст., ди-астолического АД (дАД офисного) — 95,83+0,9 мм.рт.ст.

Для выявления и оценки степени выраженности ишемии миокарда и уровня АД использовали суточное мониторирование ЭКГ (по методу Холтера) и АД (аппарат Кардиотехника-4000АД — ИНКАРТ, Санкт-Петербург). За эпизоды ишемии миокарда принимались периоды депрессии сегмента ST по ишемичес-кому типу (снижение на 0,1 мВ и более, длительностью не менее 1 минуты). Суточное мониториро-вания артериального давления (СМАД) проводили по стандартной методике в течение 24-26 часов [18]. Анализировали следующие показатели: средние дневные (д) и ночные (н) значения систолического и диастолического артериального давления, их вариабельность (стандартное отклонение от средней величины), суточный индекс САД и ДАД (разница между средним дневным АД и средним ночным АД, отнесенная к среднему дневному АД и выраженная в процентах), индекс времени дневной и ночной систолической и диастолической гипертензии (процент измерения АД, превышающих 140/90 мм рт.ст. в период бодрствования и 120/80 мм рт.ст. в период сна). Результаты считали достоверными, если при автоматической обработке было исключено не более 20 % измерений.

В зависимости от величины суточного индекса выделяли следующие группы больных: «dipper» (СИ составляет 10-22%), «non-dipper» (СИ менее 10%), «over-dipper» (СИ более 22%), «night-peaker» (СИ имеет отрицательное значение).

Верхними границами нормы вариабельности считали САДд — 15,7 мм рт.ст., ДАДд — 13,1 мм рт.ст., САДн — 15 мм рт.ст., ДАДн — 12,7 мм рт.ст. Вариабельность считали повышенной, если она превышала хотя бы одно из указанных значений.

Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом. Уровень гли-козилированного гемоглобина (HbA1c) определяли методом жидкостной катионообменной хроматографии под низким давлением на автоматическом анализаторе «Diastat» фирмы «Bio — Rad» (США). Для коррекции гипергликемии пациенты принимали пероральные са-хароснижающие препараты из группы сульфаниламидов или комбинации сульфаниламидов и бигуанидов. Дозы ПССП корректировались на старте и оставались неизменными в течение всего исследования при отсутствии гипогликемических реакций.

Липиды крови (общий холестерин (ОХ), триглице-риды (ТГ), ЛПВП) определялись прямым методом. Уровень ЛПНП и ЛПОНП определяли по формуле Фридвальда: ЛПОНП = ТГ/2,2; ЛПНП = ОХ-ЛПВП-ЛПОНП.

Интенсивность свободно-радикального окисления липидов определяли по уровню малонового диальдеги-да (МДА) в плазме. Исследование проводили спект-рофлюорометрическим методом на приборе «Spectrofluorometer-320». Уровень МДА рассчитывали в нмоль на мг белка (метод Лоури).

Всем больным для оценки наличия, распространенности и степени патологических изменений в магистральных сосудах и сердце проводилось дуплексное сканирование сонных артерий в 8 основных сегментах: общая сонная артерия, ее бифуркация, наружная, внутренняя сонные артерии (с обеих сторон).

NO-продуцирующую функцию эндотелия (активность eNOS) косвенно оценивали посредством использования стандартной, предложенной D.Celermajer et al. [19] методики. Методика основана на повышении активности eNOS, вследствие изменения напряжения сдвига на эндотелии в результате механического воздействия. Стимулом, вызывающим эндотелий-зависимую дилатацию (ЭЗВД) плечевой артерии, являлось временное прекращение кровотока в конечности. Повышение синтеза NO активированной eNOS приводит к вазодилатации. Кроме того, производилось измерение изменений диаметра плечевой артерии в стандартных точках (через 30, 60, 90 секунд после декомпрессии) в периоде реактивной гиперемии (время максимальной вазодилатации) с помощью ультразвуковых сканеров высокого разрешения. В своей работе мы использовали аппарат "Aspen" (Acuson, USA), датчик 3,25 МГц. В качестве модели, на которой производили измерения, использовали плечевую артерию. Нормальной считали реакцию плечевой артерии, при которой увеличение ее диаметра в период реактивной гипе-

ремии приближалось к 10% от исходного уровня (более 8,5%).

С целью оценки общего уровня оксида азота мы определяли суммарное содержание стабильных метаболитов NO — нитритов и нитратов — в плазме спектро-фотометрическим методом с использованием реакции Грисса, после стандартной 4-х дневной подготовки пациента.

Содержание HSP 70 в лейкоцитах периферической крови определяли методом вестерн-блот-анализа. Электрофорез проводили в 12% ПААГ, электроэлюцию белков на мембрану — в соответствии с инструкцией фирмы «BIO-RAD». Мембрану последовательно инкубировали с моноклональными антителами против HSP 70 (SPA-810, «СтрессГенБиотечнологиез») в разведении 1:1000 в течение 15 часов и со вторыми антителами против мышиной сыворотки, конъюгированными с перок-сидазой хрена (NA-931, «BIO-RAD»). Визуализацию антител осуществляли с помощью диаминобензидина.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением программы Excel (7,0) в соответствии с правилами вариационной статистики. Для сравнения данных использовали парный t-тест Стьюдента. Достоверными считали значения при p<0,05.

Исследование являлось открытым, последовательным, с титрованием дозы. Перед включением в исследование все больные получали необходимые сведения по самоконтролю гликемии, АД, режиму питания и физических нагрузок — «обучение в школе контроля диабета». За 14 дней до включения в исследование на добровольной основе пациентам отменялись гипотензивные препараты. После выполнения предусмотренных протоколом исследований все больные получали небиволол (небилет, фирма «Берлин Хеми — Менарини Фарма ГмбХ», Германия). Начальная доза небиволола составляла 2,5 мг/сут с последующим увеличением до 5 мг/сут при необходимости (до достижения целевого гипотензивного эффекта). Продолжительность терапии составила 16 недель.

На контрольных визитах (1 раз в месяц) проводился комплексный клинический осмотр больных с определением АД, ЧСС, веса, объема талии и бедер, уровня гликемии натощак, фиксировались возможные гипогликемии, а также любые побочные медицинские события и изменения в сопутствующей медикаментозной терапии. Уровень HbA1c, липиды крови, нитриты плазмы, дуплексное сканирование сосудов определяли 2 раза — на первом и последнем визитах.

Результаты исследования

По стратификации сердечно-сосудистого риска отобранные в исследование пациенты характеризовались высокой (20% больных) и очень высокой (80% больных) степенью риска развития сердечно-сосу-

Таблица 1

Усредненные показатели АД по данным СМАД после лечения небивололом

Результаты Разность средних величин Вероятность ошибки

до лечения после

Дневные:

САД среднее (мм.рт.ст.) 158 ±12,96 134,6 ± 9,7 23.4 < 0,001*

ДАД среднее (мм.рт.ст.) 95,83 ± 4,89 86,1 ± 4,6 9,73 < 0,001*

Пульсовое АД (мм.рт.ст.) 62,17 ± 8,93 48,5 ± 7,15 13,67 < 0,001*

Вариабельность САД (%) 19,52 ± 8,46 16,71 ± 6,06 2,81 > 0,05

Вариабельность ДАД (%) 10,77 ± 5,55 9,75 ± 5,35 1,02 > 0,05

Индекс времени САД (%) 82,4 ± 10,3 63 ± 7,1 19,4 < 0,001*

Индекс времени ДАД (%) 67,5 ± 7,7 48,9 ± 10,2 18,6 < 0,001*

Ночные

САД среднее (мм.рт.ст.) 146 ± 8,35 124,8±5,71 21,2 < 0,001*

ДАД среднее (мм.рт.ст.) 87,5 ± 6,86 78,6 ± 7,3 8,9 < 0,001*

Пульсовое АД (мм.рт.ст.) 58,5 ± 7,61 46,2 ± 6,51 12,3 < 0,001*

Вариабельность САД (%) 16,58 ± 7,21 11,12 ± 5,65 5,46 < 0,001*

Вариабельность ДАД (%) 8,26 ± 6,45 7,4 ± 4,89 0,86 > 0,05

Индекс времени САД (%) 79,3 ± 6,1 52,7 ± 8,3 26,6 < 0,001*

Индекс времени ДАД (%) 89,1 ± 8,8 71,4 ± 6,9 17,7 < 0,001*

Примечание: * - статистически достоверные изменения.

дистых осложнений. У больных имела место гиперхо-лестеринемия — исходный уровень холестерина (ОХ) составлял 5,62+0,24 ммоль/л, гипертриглицеридемия — 2,78 +0,27 ммоль/л. Уровень холестерина липоп-ротеидов высокой плотности (ЛПВП) соответствовал нижней границе нормы 0,9+0,04 ммоль/л. Отмечалось увеличение уровня холестерина липопротеи-дов низкой плотности (ЛПНП) 3,56+0,23 ммоль/л и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПНОП) 1,21+0,05 ммоль/л.

По данным дуплексного сканирования сонных артерий утолщение слоя интима-медиа имели 37% (11 больных), стенозы от 20% до 50% по диаметру — 50% (15 больных), стенозы более 50% — 13% (4 больных). Полученные данные свидетельствуют о наличии выраженных атеросклеротических изменений сосудистой стенки у обследованной группы больных.

Согласно данным исходного суточного монитори-рования ЭКГ, безболевые эпизоды ишемической депрессии сегмента БТ имели место у 14 пациентов (47% от общего числа лиц, прошедших курс терапии неби-вололом). В среднем количество эпизодов депрессии сегмента БТ за сутки составило 4,43+0,5, выраженностью 0,179+0,01 мВ, средней суммарной длительностью 20+2,95 минут.

Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) представлены в табл. 1.

Согласно результатам СМАД, исходный средний уровень артериального давления у отобранной группы больных соответствовал 2 степени артериальной гипертензии.

Отмечалось повышение таких независимых маркеров сердечно-сосудистых осложнений как пуль-

совое АД и вариабельность сАД в дневные и ночные часы.

В зависимости от величины суточного индекса, были выделены следующие группы больных: «dipper» 7 человек (СИ составляет 10-22%), «non-dipper» — 17 человек (СИ менее 10%), «over-dipper» — 3 пациентов (СИ более 22%), «night-peaker» — 3 человека (СИ имеет отрицательное значение). Важно отметить, что недостаточное снижение АД в ночные часы в настоящее время является хорошо документированным фактором риска развития сердечно-сосудистых и церебро-васкулярных осложнений.

Все пациенты, включенные в исследование, исходно имели высокую активность процесса свободно-радикального окисления липидов (ПОЛ), о чем свидетельствует уровень малонового диальдегида (МДА), показатель которого составил 0,78077+ 0,2 нмоль/мг белка, что значительно превышает аналогичный показатель в контрольной группе.

У всей группы больных, участвующих в исследовании, были выявлены грубые нарушения NO-проду-цирующей функции эндотелия. Больные характеризовались недостаточной или даже парадоксальной реакцией эндотелия в период реактивной гиперемии при проведении манжеточной пробы с использованием ультразвука высокого разрешения. Прирост диаметра плечевой артерии составлял 2,2%, что в 4 раза меньше, чем у лиц того же возраста без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Суммарный уровень нитритов и нитратов плазмы составлял 11,83+5 МкМ, что в 3 раза меньше, чем у лиц того же возраста без факторов риска сердечнососудистых заболеваний.

пгп

зо-

25" 20" 15" 10" 5"

П rh

у—д

61

5" 4"

з-

2"

1" 0"

1 2 3 4 5

До лечения  После лечения

1 - ОХ, 2 - ЛПВП, 3 - ЛПОНП, 4 - ЛПНП, 5 - ТГ Рис. 1. Динамика показателей липидного обмена на фоне 16 недель терапии небивололом.

Уровень ЫБР 70 до начала терапии составлял 0,242+0,28 нг ыбр/ мг белка, что значительно ниже аналогичного показателя в контрольной группе.

Из 30 пациентов, начавших лечение небивололом, полный курс (16 недель) прошли 29 (94%) пациентов. Отмечен один случай развития аллергической реакции в виде кожной сыпи. В ходе исследования отмечалась хорошая переносимость препарата и высокая приверженность пациентов к лечению. Масса тела и ИМТ существенно не изменялись. Отмечалось достоверное уменьшение уровня гликемии натощак 6,56+0,21 ммоль/л, Д0,84; р<0,05 и уровня гликози-лированного гемоглобина 7,39+0,29 %, Д1,88; р<0,001. В ходе исследования не было зафиксировано ни одного случая гипогликемии.

Произошло достоверное улучшение показателей липидного обмена. Достоверно повысился холестерин ЛПВП - 1,34+0,46 ммоль/л (Д 0,44; р<0,001). Нормализовался уровень ЛПНП — 2,99+1,63 ммоль/л (Д 0,57; р>0,05)(рис 1).

На фоне 16 недель терапии небивололом, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, отмечался достоверный потивоишемический эффект препарата. Безболевые эпизоды ишемической депрессии сегмента БТ имели место у 4 пациентов (у 13% больных при изначальном значении этого показателя 47%). Достоверно уменьшилось среднее количество эпизодов депрессии сегмента БТ за сутки, которое составило 3,25+0,18 эпизода (Д 1,18; р<0,05) и их суммарная длительность — 11,33+2,9 минут (Д 15,82; р<0,001) (рис 2).

У всей группы больных, включенных в исследование, через 16 недель терапии небивололом отмечался выраженный гипотензивный эффект препарата. Достижение целевых цифр давления наблюдалось у 24

1 2 3

До лечения  После лечения

Рис. 2. Динамика показателей холтеровского мониторирования ЭКГ на фоне 16 недель терапии небивололом.

Примечание: 1 - количество пациентов с эпизодами безболевой ишемии миокарда; 2 - количество эпизодов депрессии сегмента ST; 3 - суммарная продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST (минуты).

человек (80%). Средний уровень сАД (офисного) составил 134,75+8,56 мм рт.ст. (А 37,25; p<0,001), дАД (офисного) 79,82+4,89 мм рт.ст. (А 16,01; p<0,001). По данным СМАД у исследуемой группы пациентов произошла нормализация средних величин сАД и дАД в дневное и ночное время. У 15 больных (64%) целевые цифры АД были достигнуты уже на 8-9 неделе терапии. Важно отметить высокую гипотензивную эффективность препарата как в отношении систолического, так и в отношении диастолического АД, вследствие сочетания 0-блокирующих и прямых ва-зодилатирующих свойств препарата. Кроме того, в результате лечения уменьшилась степень нагрузки давлением — достоверно уменьшился индекс времени сАД и дАД в дневные и ночные часы (табл. 1). Также отмечалось достоверное уменьшение вариабельности сАД в ночные часы, показатель которой стал соответствовать норме - 11,12+5,65 (А 5,46; p<0,001). На фоне терапии нормализовались показатели пульсового давления в дневные — 48,5+7,15 мм рт.ст. (А13,67; p<0,001) и ночные часы 46,2+6,51 мм рт. ст. (А12,3; p<0,001), что свидетельствует в пользу улучшения эластических свойств стенки крупных сосудов.

Терапия небивололом благоприятно повлияла и на показатели суточного ритма АД, нарушение которого у больных с СД 2 типа ассоциируется с более чем 20-кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смерти по сравнению с пациентами с сохранным суточным ритмом. Увеличилось число пациентов в группе «dipper» — количество больных с нормальной величиной суточного индекса стало составлять 12 человек, уменьшилось число пациентов в группе с пре-

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

У

У

У

У —У

НБР 70

До лечения  После лечения

Рис. 5. Динамика изменения уровня белков теплового шока (НБР 70) на фоне 16 недель терапии небивололом.

18' 16' 14' 12' 10' 8' 6' 4' 20-

У

/

/

/ А

/

/

/

/

/ А

МДА

До лечения  После лечения

Рис. 3. Динамика уровня МДА на фоне 16 недель терапии небивололом.

имущественно ночным повышением АД («night-peak-er» — 2 человека), не было зафиксировано ни одного случая чрезмерного снижения АД («over-dipper»), количество пациентов в группе «non-dipper» стало составлять 14 человек.

У 7% (2 больных) гипотензивный эффект препарата проявился на дозе 2,5 мг, у 66% (20 больных) — на дозе 5 мг, у 27% (8 больных) потребовалось увеличение дозы препарата до 10 мг. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности монотерапии препарата в средних терапевтических дозах. На фоне терапии наблюдалось физиологическое уменьшение ЧСС - 62+4,79 уд/мин.

Через 16 недель терапии небивололом отмечалось достоверное уменьшение выраженности свободно -радикального окисления липидов - уровень МДА составил 0,32468+0,13, p<0,001 (рис. 3).

Наблюдалась тенденция к увеличению процента прироста диаметра плечевой артерии, который стал составлять 2,6% (A0,17;p>0,5), что свидетельствует об улучшении NO-продуцирующей способности эндотелия на фоне терапии небивололом. Отсутствие дос-

NO

До лечения  После лечения Рис. 4. Динамика изменения уровня оксида азота (N0) на фоне 16 недель терапии небивололом.

товерности в полученных результатах связанно с изначально выраженными атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки у обследованной группы больных (см. данные дуплексного сканирования сонных артерий).

Отмечалось достоверное увеличение уровня нитритов плазмы 17,63+4,97 МкМ (Д5,8; р<0,001) (рис. 4) и белков теплового шока НБР 70 — 0,7+0,62 нг НБР/мкг белка (Д0,46; р<0,001) (рис. 5), что также является свидетельством улучшения КО-продуцирую-щей способности эндотелия и значимого повышения защитных свойств клетки к явлениям окислительного стресса и гипоксии.

Обсуждение

Полученные данные показали высокую антиги-пертензивную и противоишемическую эффективность 16-недельного применения нового кардиосе-лективного Р-блокатора небиволола (небилет) в группе пациентов с СД 2 типа и артериальной гипертензи-ей. Вышеперечисленные эффекты небиволола связаны, помимо Р-блокирующих свойств препарата, с его способностью к эндотелий-зависимой вазодилата-ции вследствие улучшения N0-продуцирующей функции эндотелия. На фоне терапии небивололом произошло достоверное уменьшение количества и суммарной длительности эпизодов безболевой ишемии миокарда. Достижение целевых цифр АД наблюдалось у 80% больных. Кроме того, СМАД позволило нам выявить некоторые важные особенности гипотензивного действия небиволола: достоверно уменьшилась вариабельность сАД, которая является независимым кардиоваскулярным фактором риска, уменьшился индекс времени, и, что особенно важно, произошло улучшение показателей суточного профиля АД, нарушение которого у больных с СД 2 типа ассоциируется с более чем 20-кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смерти по сравнению с пациентами с сохранным суточным ритмом.

Следует отметить метаболическую безопасность препарата, что особенно важно при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Полученные данные свидетельствуют, что через 16 недель терапии произошло достоверное улучшение показателей углеводного и липидного обменов, что совпадает с данными Van Nueten L.et al, которые обнаружили достоверное снижение уровней общего холестерина плазмы и ЛПНП после 12 недель терапии небивололом [24].

Помимо уменьшения влияния гемодинамическо-го и метаболического факторов развития и прогрес-сирования специфических ангиопатий, использование небиволола приводило к повышению устойчивости гладкомышечных клеток сосудов, эндотели-альных клеток, кардиомиоцитов и др. к гипоксии и ишемическим повреждениям, а также негативным последствиям оксидативного стресса (в силу своего воздействия на L-аргинин/NO систему). Полученные в работе данные подтверждают цитопротектив-ные свойства небиволола, что имеет особое значение для пациентов с СД 2 типа и высокой и очень высокой степенью риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При СД нарушение метаболизма глюкозы ведет к неферментативному гликозилированию белков и образованию конечных продуктов гликози-лирования, которые считаются важнейшими медиаторами поздних диабетических осложнений. Связывание этих продуктов с соответствующими рецепторами вызывает активацию свободно-радикальных процессов в эндотелиальных и гладкомышечных клетках сосудов, нейронах, макрофагах и других клетках (т.е., происходит активация оксидативного стресса). Оксидативный стресс является инициирующим фактором, ведущим к дисфункции эндотелия и, как следствие, дефициту NO при СД. Кислородные свободные радикалы активируют ядерный фактор транскрипции (NFkB), который индуцирует экспрессию ряда белков, вызывающих нарушение гомеостаза в сосудах и повреждение эндотелия, в частности, молекулы адгезии лейкоцитов, эндотели-на-1, цитокинов и тканевого фактора. При этом эн-дотелиальные клетки могут погибать в результате апоптоза [17]. Позже эти нарушения проявляются в виде сосудистых осложнений СД.

Считается, что в условиях хронической гипергликемии нарушения эндотелиальной функции и вазо-дилатации связаны преимущественно с ослаблением синтеза высвобождения и/или эффектов эндотели-ального NO. Свободные радикалы способны прямо разрушать NO; кроме того ПОЛ мембраны приводит к повреждению структуры эндотелия и нарушению его NO-продуцирующей функции [17]. Подтверждением вышесказанному служат полученные в ходе нашего исследования данные — низкий уровень метабо-

литов оксида азота, парадоксальная реакция плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией на фоне высокой активности ПОЛ. Снижение реакции гладкой мускулатуры на N0 может происходить в результате подавления активности гуанилатцыклазы, усиления метаболизма цГМФ, ингибирования №/К-АТФазы. Наконец, при СД в эндотелии развивается дефицит субстрата N0-синтазы L-аргинина, и его восполнение частично нормализует синтез эндотели-ального N0. Нарушения тонуса сосудов характерные для СД могут быть и результатом усиления продукции эндотелиальных констрикторных факторов — эндо-телина-1, тромбоксана А2, простагландина F2a, что также способствует развитию абсолютного или относительного дефицита N0, необходимого для нормальной регуляции сосудистого тонуса. Ослабление N0-зависимых вазодилататорных реакций у больных СД приводит к патологическому повышению сосудистого тонуса, усиленному тромбообразованию, повышению проницаемости сосудистой стенки [23]. Нормализация активности N0-синтазы или компенсация дефицита N0 может задерживать развитие ан-гиопатий.

Система стресс-белков ЫБР является универсальным и мощным механизмом защиты клеток от повреждений различного генеза. Так, в частности ЫБР70 представляет собой важное звено клеточной системы репараций, действие которой направлено на защиту процессов биосинтеза и структурной целостности белков в поврежденной клетке. Подобные свойства ЫБР70 обусловлены их способностью дезагрегировать агрегаты из денатурированных белков, антиок-сидантными свойствами и способностью прерывать процессы апоптоза. Кроме того, ЫБР70, как и N0, могут снижать активацию фактора NFkB.

В настоящее время большое внимание привлекают возможности использования этих белков для предупреждения и лечения различных заболеваний. Имеются данные о том, что при СД способность клеток к накоплению ЫБР снижена. В то же время, установлено, что устойчивость клеток к диабетическим поражениям прямо зависит от генетически детерминированной способности организма активировать синтез ЫБР70. В связи с этим, предпринимаются медикаментозные попытки компенсировать недостаточный синтез эндогенных ЫБР при некоторых заболеваниях, включая СД.

Так, небиволол, обладая способностью увеличивать синтез N0 эндотелиальными клетками сосудов, компенсируя его дефицит, наблюдающийся при СД, а также увеличивая синтез и накопление ЫБР70 в клетках, на фоне выраженного гипотензивного эффекта обеспечивает пациентам защиту от ишемических повреждений миокарда, гипертонических и диабетических ангиопатий, долгосрочный контроль артери-

ального давления. Кроме того, небиволол способствует глобальной защите организма от повреждающего действия свободных радикалов, благодаря способности NO индуцировать синтез антиоксидантных ферментов. В целом, полученные результаты могут послужить основой для разработки новых подходов к лечению микро- и макроангиопатий при СД 2 типа и АГ за счет направленного действия на системы генерации NO и синтеза HSP70.

Выводы

1. Через 16 недель терапии кардиоселективным 0-блокатором третьего поколения небиволололом (небилетом) с NO- модулирующей активностью в группе больных СД 2 типа и артериальной гипертензией наблюдался достоверный противоишемический эффект препарата, который выражался в уменьшении количества и суммарной длительности эпизодов ишемии миокарда.

2. На фоне 16-недельной терапии небивололом у 80% пациентов СД 2 типа и АГ были достигнуты це-

Литература

1. Карпов Ю. А.// РМЖ. - 2001. - том 9. -№24

2. Манухина Е.Б., Лямина Н.П., Долотовская П.В. и др.// Кардиология. - 2002. - №11.

3. Lozano G., Pagliaro P., Gatullo D. et al.// Clin Exp Pharmacol Physiol. - 1994. - Vol.21. - P. 783-789.

4. Levin E.R.// N. Eng. J. Med. - 1995. - Vol.323. - P. 356-363.

5. Schwarz P., Diem R., Dun N.J., Forstermann U.// Circulat Res. -1995.- Vol.77 - P. 841-848.

6. Lewis M.J., Shah A.M.// Endothelium. -1994. - Vol.1 - P.237-243.

7. Welch G., Loscalzo J.// J. Cardiovasc. Surg.. -1994. - Vol.9 - P.361-371.

8. Jeremy J.Y., Rowe D., Emsley A.M. et al.// Cardiovasc. Res. -1999.

- Vol.43 - P.580-594.

9. Демина Л. М. Значение окислительного метаболизма лейкоцитов крови -2000.

10. Малышев И. Ю., Манухина Е. Б.// Биохимия. -1998. -Т.63. -Вып.7. - С.992-1006.

11. Currie R.W., and M. Karmazyn// J. Mol. Cell. Cardiol. 1990. - Vol. 22. - P.631-636.

12. Currie R.W., R.M. Tanguay, J.G. Kingma// Circulation. 1993. -Vol. 87. - P.963-971.

13. Donnelly T.J., R.E. Sievers, F.L.J. Vissern et al.// Circulation. 1992.

- Vol. 85. - P. 769-778.

левые цифры АД, а у 64% больных целевые цифры АД были достигнуты уже на 8-9 неделе терапии.

3. Через 16 недель терапии небивололом наблюдалось достоверное уменьшение уровня гликемии, НВА1с, повышение холестерина ЛПВП, нормализация уровня холестерина ЛПНП у исследуемой группы больных. Полученные данные свидетельствуют не только о метаболической безопасности препарата, но и о выраженном положительном влиянии небиволо-ла на важнейшие показатели углеводного и липидно-го обменов.

4. 16 недель терапии небивололом привели к улучшению NO-продуцирующей функции эндотелия сосудов, уменьшению выраженности оксидативного стресса и снижению повреждающей роли свободно-радикальных реакций.

5. На фоне 16 недель терапии небивололом отмечалось достоверное увеличение синтеза стресс-белков HSP70, что свидетельствует о повышении устойчивости клеток к ишемии, гипоксии и процессам апоптоза.

14. Marber M.S., Latchman D.S., Walker J.M. et al.//Circulation. 1993. - Vol. 88. - P. 1264-1272.

15. Heads R.J., Latchman D.S., Yellon D.M.// J. Mol. Cell. Cardiol. -1995. - Vol. 27. - P.2133-2148.

16. Драпкина О.М., Задорожная О.О., Ивашкин В.Т. и др.// Клиническая медицина. -2000.- №3. - С. 19-23.

17. Строков И.А., Манухина Е.Б., Бахтина Л.Ю. и др.// Бюл. экс-пер. биол. и мед. - 2000.- т.130. - С. 437-441.

18. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное мо-ниторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / М.,1997.

19. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et. all.// Lancet.-1992. - Vol. 340. - P. 1111-1115.

20. Funda D. P., Hartoft-Neilsen M. L., Kaos A. et al.// APMIS. -1998. - Vol. 106. - P. 1009-1016.

21. Latchman D. S.// Int. J. Mol. Med. - 1998. - Vol.2. - P. 375-381.

22. Malyshev I. Yu., Manukhina E. B., Mikiyan V. D. et al.// FEBS Lett. - 1995. - Vol. 370. - P. 159-162.

23. Marin J., Rodriguez-Martinez M. A.// Pharmacol Ther. - 1997. -Vol. 75. - P. 111-134.

24. Van Nueten L., Lacourciere Y., Vyssoulis J. et al.// Amer. J. Therapeutics. - 1998. - Vol. 5. - P. 237-243.

Abstract

In 30 patients with Type 2 diabetes mellitus (DM) and mild to moderate arterial hypertension (AH), hypotensive, anti-ischemic efficacy, and influence on endogenous protective systems (NO, heat shock proteins HSP 70) of a new, third-generation, cardio-selective NO-modulating beta blocker nebivolol (nebilet) were studied. For 16 weeks, participants received nebivolol as monotherapy (2.5-5-10 mg/d). Significant hypotensive, anti-ischemic effects of nebivolol, as well as increased endothelial NO secretion and HSP 70 synthesis, were demonstrated.

Keywords: Nebivolol, Type 2 diabetes mellitus, NO, heat shock proteins HSP 70.

Поступила 13/11-2004