СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕНТГЕНОНЕГАТИВНЫХ СИНХРОННЫХ ЦЕНТРАЛЬНЫХ РАКОВ ЛЕГКИХ
METHOD FOR COMBINED ENDOSCOPIC DIAGNOSTICS OF X-RAY SYNCHRONOUS CENTRAL LUNG CANCERS

Изобретение относится к медицине, онкологии, к способам комбинированной эндоскопической диагностики рентгенонегативных синхронных центральных раков легкого.
Рак легкого - наиболее распространенное злокачественное новообразование в мировой популяции. В настоящее время в большинстве развитых стран мира рак легкого (РЛ) является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем, в связи с его лидирующей позицией в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. В 2015 году ожидается выявление 221200 новых случая рака легкого, что составляет 13% всех новых случаев рака [American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. Atlanta: American Cancer Society; 2015]. Рак легкого является основной причиной смерти от злокачественных новообразований населения мира - в 2012 году произошло 1,59 млн случаев смерти от рака легкого [World Cancer Report 2014 / Edited by Bernard W. Stewart and Christopher P. Wild], В России в общей (оба пола) структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями рак легкого занимает третье место и составляет 10,5%. У мужского населения рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями и составляет 18,4%, доля рака легкого среди женского населения - 3,8% (10 место) [Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. - 2015. - илл. - 250 с. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. - илл. - 236 с.].
В современных условиях для диагностики рака легкого в клинической практике применяется метод спиральной компьютерной томографии (СКТ). По мнению многих авторов, данное исследование является наиболее эффективным методом для диагностики центрального рака легкого [Жарков В.В. Комбинированное лечение эпидермойдного рака легкого. Факторы прогноза: автореф. дис. … доктора мед. наук / В.В. Жарков. - М., 1990. - 40 с.]. При диагностике центрального рака легкого чувствительность КТ составляет 96,7%, а специфичность - 80,9% [Козлов В.В. Эффективность лучевых методов диагностики злокачественных опухолей легких и средостения / В.В. Козлов, Т.В. Михайлина // Российский онкологический журнал. - 2002. - №1. - С. 51-54].
При перибронхиальном характере роста опухоли эффективность компьютерной томографии очень высока. Однако, установлено, что проведение данного исследования с целью выявления рака легкого, характеризующегося эндобронхиальным ростом, является малоинформативным [Седых С.А. Перспективы применения компьютерной томографии в ранней диагностике центрального рака легкого / С.А. Седых, Е.И. Кашутина, Н.А. Рубцова // Российский онкологический журнал. - 2007. - №1. - С. 4-9].
Основным методом первичной и уточняющей диагностики подобных изменений при центральном раке легкого является фибробронхоскопия в белом свете (WBL). Данный диагностический метод позволяет выявить центральный рак легкого тогда, когда по клинико-рентгенологичесикм данным его еще нельзя заподозрить. Кроме того, метод позволяет морфологически его подтвердить [Бронхологическая диагностика рака легкого: учебное пособие / Г.Ф. Паламарчук [и др.] - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 32 с.].
Ряд исследований доказали, что возможности традиционной бронхоскопии в белом свете (WBL) ограничены, чаще всего удается диагностировать изменения бронхов лишь при их протяженности не менее 20 мм, а ранние формы рака легкого имеют незначительные размеры. По данным литературы возможность обнаружения подобной патологии при ФБС в белом свете составляет около 36% [Islam S. Autofluorescence bronchoscopy / S. Islam, J. F. Beamis Jr // Minerva pneumologica. - 2005. - Vol. 44, №1. - P. 1-16]. Метод имеет большие ограничения для предраковых изменения. В связи с этим, достаточно высок уровень диагностических неудач при интерпретации эндоскопических изменений слизистых оболочек, частота ошибок пропорционально нарастает по мере уменьшения размеров патологического очага. Адекватность эндоскопического заключения существенно зависит от квалификации и онкологической настороженности специалиста, проводящего исследование. Так, по данным Woolner [Woolner, L. В. Pathology of cancer detected cytologically. In: Atlas of Early Lung Cancer, National Cancer Institute, NIH, United States Department of Health and Human Services, pp. 107-203. Tokyo: Igaku-Shoin, 1983] плоскоклеточный рак бронха диаметром до 2 мм опытный эндоскопист диагностирует только в 29%.
Еще большие трудности возникают при диагностике предопухолевых изменений респираторного тракта, что обусловлено не разработанностью эндоскопической семиотики данных состояний, частым наличием сопутствующих атрофических и/или воспалительных процессов бронхиального дерева, отсутствием рекомендаций по скринингу центрального рака легкого. Аналогические проблемы встают при диагностике ранних рецидивов в культе оперированного бронха и оценке синхронного (мультицентричного) характера роста первичной злокачественной опухоли бронхов.
В этих условиях становятся очевидными преимущества внедрения комбинированных диагностических методов для увеличения ранней эндоскопической диагностики рентгенонегативных синхронных раков легкого.
В ряде работ показано совместное использование видеобронхоскопии в белом свете и аутофлюоресцентной бронхоскопии для диагностики центрального рака легкого. Метод основан на аутофлуоресценции ткани, которая происходит при поглощении света одной длины волны и немедленном испускании света другой длины волны, обычно с более низкой энергией (то есть более длинной), а результирующая световая эмиссия используется для создания двухмерного изображения флуоресцирующей ткани. При этом нормальная ткань имеет флуоресцентные характеристики, отличные от опухолевой и предопухолевой ткани.
Известен способ диагностики рака легкого, основанный на измерении аутофлуоресценции, генерируемой лазерным излучением (Sutedja G. New techniques for early detection of lung cancer. Eur. Respir. J Suppl. 2003 Jan; 39: 57s-66s). Однако этот способ использовался только для ранней диагностики предопухолевых состояний и рака in situ, без применения дополнительной биопсии из зон контрлатерального легкого с наиболее частым развитием рака легкого, что снижает диагностические возможности метода. Недостатком данного метода является ограниченная область применения в связи с отсутствием критериев для диагностики рентгенонегативного синхронного центрального рака легкого.
Новый технический результат - повышение точности ранней диагностики рентгенонегативного синхронного центрального рака легкого.
Для достижения нового технического результата в способе комбинированной эндоскопической диагностики рентгенонегативных синхронных центральных раков легкого с помощью видеобронхоскопии в узкоспектральном режиме - сине-зеленой части спектра и в аутофлюоресцентной режиме и при выявлении при аутофлюоресценции патологических участков, включая и минимальные очаги слизистой оболочки бронхиального дерева, за злокачественную трансформацию принимают участки с выраженным сиреневым свечением на фоне зеленого свечения нормальной окружающей слизистой оболочки, в обнаруженных таким образом патологических участках при исследовании в узкоспектральном режиме оценивают сосудистый рисунок, и если патологический участок имеет неструктурный сосудистый рисунок, представленный замкнутым петлистым рисунком из утолщенных деформированных сосудов, либо характеризуется наличием извитых, коротких, «обрубленных» сосудов диагностируют рентгенонегативный синхронный центральный рак легких.
В участках нормальной не измененной слизистой оболочки бронхов сосудистый рисунок структурен, сосуды вытянутые, удлиненные, расположены параллельно друг к другу.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют стандартную видеобронхоскопию. Процедуру проводят в положении больного сидя или лежа, если тяжесть состояния пациента не позволяет выполнить процедуру сидя. С целью премедикации для уменьшения секреции слизи и снижения мышечного тонуса бронхов выполняют подкожную инъекцию 0,1% раствора атропина. Исследование проводят под местной анестезией с использованием видеоэндоскопической системы с подключенным видеобронхоскопом. Местное обезболивание выполняют путем орошения корня языка и носовых ходов аэрозолью лидокаина 10%, далее под визуальным контролем производят орошение голосовых складок через спрей-катетер раствором лидокаина 2%. После проведения аппарата до карины выполняют орошение ее раствором лидокаина 2%. Процедуру проводят трансназально или трансорально. В клинике Томского НИИ онкологии используют видеоэндоскопическая система LUCERA 260 и EVIS EXERA II 180 фирмы Olympus. Данные системы позволяют выполнить видеобронхоскопию в белом свете и затем последовательно в режиме аутофлуоресценции (AFI) и узкого спектра (NBI). Источник света обеспечивает освещение обычным светом (400-700 nm) для обычной световой бронхоскопии. Тот же источник света также используется для обеспечения подачи синего света высокой интенсивности (400-450 nm) и света ближней инфракрасной области (720-800 nm) для формирования флуоресцентного изображения.
Принцип узкоспектральной эндоскопии (NBI) состоит в элиминации из испускаемого источником света красной спектральной составляющей и эндоскопического осмотра слизистой оболочки исследуемого органа в сине-зеленой части спектра, соответствующей пикам поглощения света гемоглобином. В зеленой части спектра визуализируются вены подслизистого слоя, а в синем свете определяются капилляры слизистой оболочки. Исключение отдельных спектральных оставляющих из излучаемого света обеспечивается как светофильтрами прямого действия, так и ротационными интерференционными фильтрами. Длины волн излучаемого света нашими NBI-эндоскопами составляют 440-460 и 540-560 нм.
Сначала выполняют традиционную видеобронхоскопию в белом свете с детальным осмотром трахеобронхиального дерева. После детального осмотра бронхиального дерева в белом свете далее врач-эндоскопист проводит осмотр в режиме аутофлюоресценции, режиме узкого спектра, для чего бронхоскоп последовательно переключают на данные режимы.
В участках с минимальными патологическими изменениями слизистой оболочки бронхиального дерева в режиме аутофлюоресценции (AFI) и узкоспектральном режиме определяют критерии возможной злокачественной трансформации. Затем из этих участков проводят адресный забор материала на комплексное морфологическое исследование. В контрлатеральном легком так же осуществляют детальный осмотр слизистой оболочки и поиск участков малигнизации и при наличии (AFI) является выраженного сиреневого свечения на фоне зеленого свечения нормальной окружающей слизистой оболочки продолжают исследование в узкоспектральном режиме (NBI) для оценки сосудистого рисунка в выявленных патологических участках слизистой оболочки бронхиального дерева и если участок имеет не структурный с замкнутыми, петлистыми сосудами рисунок из утолщенных деформированных сосудов, либо представлен извитыми, короткими, «обрубленными» сосудами диагностируют рентгенонегативный синхронный центральный рак легкого.
В участках с нормальной не измененной слизистой оболочки бронхов сосудистый рисунок структурен, сосуды вытянутые, удлиненные, расположены параллельно друг к другу.
Клинический пример 1
1+2
Пациент К., 62 лет, в январе 2016 г. направлен из Якутского республиканского онкологического диспансера. Жалобы при поступлении: слабость, одышка при незначительной физической нагрузке, кашель со скудной мокротой. Анамнез заболевания: считает себя больным с июля 2015 г., когда при прохождении флюорографии (ФПГ) выявлено образование левого легкого. Направлен в Якутский республиканский онкологический диспансер. При обследовании выявлен центральный рак в/долевого бронха слева. Для решения вопроса о лечении направлен в Томский НИИ онкологии. В качестве дополнительного исследовании выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов грудной клетки. Ее результаты: получены аксиальные срезы с последующей реконструкцией сагиттальных и фронтальных изображений. Форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен; легочные поля симметричные. Слева в прикорневых и парамедиастинальных отделах в/доли участок уплотнения, содержащий опухоль и измененные лимфатические узлы (ЛУ), примерными размерами до 66×26 мм. Вовлечены стенки в/д бронха, просвет бронха полностью обтурирован опухолью. Отдельно дифференцируются ЛУ корня до 12 мм. Справа объем не виден. ЛУ правого корня до 11-12 мм. Бронхо-сосудистый рисунок не изменен. Просветы трахеи, главных, долевых бронхов не изменены. Органы средостения не смещены. В средостении увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Контрастирование сосудов грудной клетки интенсивное, равномерное. Дефектов контрастирования не отмечено. Свободной жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда не выявлено. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие, синусы свободны. Заключение: центральный рак верхнедолевого бронха бронха слева, с поражением внутригрудных лимфоузлов. Пациенту выполнено исследование согласно предлагаемому способу - видеобронхоскопия в белом свете, по результатам которой в просвете S слева определялась ткань бледно-розового цвета, слизистая остальных отделов бронхиального дерева без особенностей. В режиме аутофлюоресценции определялся участок патологически измененной слизистой в области межсегментарной шпоры верхнедолевого бронха справа с сиреневым свечением, в узкоспектральном режиме патологический участок имел не структурный сосудистый рисунок, представленный замкнутым петлистым сосудистым рисунком из утолщенных деформированных сосудов. Из измененных участков слизистой правого и левого легкого выполнена биопсия. Гистология, ИГХ №752-56/26 от 29.01.16: плоскоклеточный рак низкой степени дифференцировки правого и левого верхнедолевых бронхов. Выставлен диагноз: Основное заболевание: ПМЗО, синхронный рак
1) Центральный рак верхнедолевого бронха слева, ст. IIIA, T3N1M0
2) Центральный рак верхнедолевого бронха справа ст. I. T1N0M0.
Пример 2
Пациент М., 44 г. Жалобы при поступлении: на кашель, одышку при физической нагрузке, потерю массы тела, на субфибрильную температуру. Анамнез заболевания: считает себя больным с августа 2015 г., когда появились боли в грудной клетке, субфибрилитет. В декабре 2015 г. обратился в ЛПУ по месту жительства, проведено обследование, выставлен диагноз опухолевого процесса в легких.
В качестве дополнительного исследовании выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов грудной клетки. Результаты: слева определяется конгломерат ЛУ размером 60×23 мм, просвет нижнедолевого бронха слева обтурирован опухолевой тканью, просвет остальных отделов бронхиального дерева, трахея, главные бронхи, сегментарные проходимы. Заключение: центральный рак нижнедолевого бронха слева, с поражением лимфоузлов.
Пациенту выполнена видеобронхоскопия в белом свете, по результатам которой в просвете нижнедолевого бронха слева визуализируется образование ярко-красного цвета, с бугристой поверхностью, полностью выполняющей долевой бронх. Справа в верхнедолевом бронхе, на межсегментарной шпоре визуализируется участок слизистой неправильной формы, ярко-красного цвета без признаков злокачественного роста. Слизистая остальных отделов бронхиального дерева без особенностей. В режиме аутофлюоресценции образование нижнедолевого бронха и участок воспаление в верхнедолевом бронхе имеют выраженное сиреневое свечение. При узкоспектральной эндоскопии на образование нижнедолевого бронха слева и в измененном участке шпоры верхнедолевого бронха справа выявляются очаги патологического сосудистого рисунка, в виде извитых, коротких, «обрубленных» сосудов. Из измененных участков слизистой правого и левого легкого выполнена биопсия. Гистология 7581-89/16 от 14.04.16 - плоскоклеточный неороговевающий рак умеренной степени дифференцировки. Основной диагноз: ПМЗО, синхронный рак:
1) Центральный рак нижнедолевого бронха слева с обширным местным распространением, ст. IIIB, T4N3M0.
2) Центральный рак верхнедолевого бронха справа ст. I T1NxMO.
Способ основан на анализе данных клинических наблюдений. В исследование были включены 30 пациентов в возрасте от 31 до 69 лет, 25 мужчинах (83%) и 5 женщинах (17%), которым с декабря 2015 г. по февраль 2016 г. в нашей клинике проведено комбинированное эндоскопическое исследование трахеобронхиального дерева. Двадцать семь больных (90%) были курильщиками, а средний индекс пачка-лет для этой группы составил 38,5±5,0. Все пациенты были направлены в клинику НИИ онкологии с подозрением на центральный рак легкого по данным компьютерной томографии. Во время комплексного эндоскопического исследования во всех случаях (30 пациентов) диагностирован центральный рак легкого и подтвержден при морфологическом исследовании. У 5 больных в контратеральном легком при видеобронхоскопии в белом свете обнаружены участки слизистой с минимальными изменениями, в которых при использовании аутофлюоресцентного и узкоспектрального режима удалость выявить очаги злокачественной трансформации. Забор материала из этих участков в контрлатеральном легком позволил диагностировать рентгенонегативный синхронный центральный рак легкого. Морфологическая верификация процесса представлена следующими гистологическими типами: у 24 больных (80%) установлен плоскоклеточный рак, у 4 - аденокарциномы (13,2%), у 2 - нейроэндокринная опухоль (6,7%). У 5 больных (17%) диагностирован рентгенонегативный синхронный центральный рак легкого.
При режиме аутофлюоресценции (AFI) в участках основного опухолевого процесса и в выявленных очагах злокачественной трансформации в контрлатеральном легком отмечено выраженное сиреневое свечение на фоне зеленого свечения нормальной окружающей слизистой оболочки.
При оценке сосудистого рисунка в узкоспектральном режиме (NBI) во всех случаях выявленных центральных раков основного процесса и в участках злокачественной трансформации в контрлатеральном легком диагностирован патологический сосудистый рисунок. В 5 случаях (17%) из 30 случаев сосудистый рисунок на поверхности опухолевого процесса не выявлен, в связи с тем что опухоль полностью была покрыта некротической тканью, в 25 случаев (83%) сосудистый рисунок на поверхности опухоли был не структурен. При этом у 14 (56%) человек отмечается замкнутый петлистый сосудистый рисунок из утолщенных деформированных сосудов, у 11 (44%) человек - на поверхности опухоли сосуды были извитые, короткие, «обрубленные».
Выявленные при эндоскопическом исследовании патологические участки слизистой оболочки, в контрлатеральном легком, при осмотре в режиме NBI позволили по измененному характеру сосудистого рисунка выделить очаги злокачественной трансформацией. В 3 случаях в участках малигнизации отмечается замкнутый, петлистый сосудистый рисунок из утолщенных деформированных сосудов и в 2 случаях - так же отмечено нарушение цитоархитектоники (сосуды были извитые, короткие, «обрубленные»).
В участках нормальной не измененной слизистой оболочки бронхов сосудистый рисунок структурен, сосуды вытянутые, удлиненные, расположены параллельно друг кругу.
После комплексного эндоскопического осмотра в белом свете, в режиме аутофлюоресценции (AFI), в узкоспектральном режиме (NBI) из выявленных участков с неструктурным патологическим сосудистым рисунком в виде замкнутых, петлистых, утолщенных, деформированных, извитых, коротких, обрубленных сосудов их этих очагов с неструктурным сосудистым рисунком выполнялся забор материала для комплексного морфологического исследования.
Данные морфологического исследования подтвердили наличие злокачественной опухоли, как в основном процессе, так и в очагах патологического сиреневого свечения диагностированых в режиме аутофлюоресценции (AFI) и в очагах с неструктурным сосудистым рисунком выявленных в узкоспектральном режиме (NBI) в контрлатеральном бронхе.
Таким образом, разработанный способ позволяет увеличить частоту раннего выявления рентгенонегативного синхронного центрального рака легкого.