Анализ состояния заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией (на примере пяти областей Центрального федерального округа)

Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (54)/2010

11. Арский Ю.А., Захаров Ю.Ф. Экоинформатика. - СПб., 1992. - 186 с.

12. Ballows A., William J., Hausler Jr. et al. Manual of Clinical Microbiology. -American Society for Microbiology, Washington, D.C., 1991. P. 59 - 146.

13. Budd R., Taylor D., Alcock F. et al. An anti-diphtheria antibody enzyme immunoassay with an improved correlation to the Vero Cell Assay (VCA) / 14th ECCMID. - Prague, Crech Republic.

14. Miyamura K., Nishio S., Ito A. et al. Micro cell culture method for determination of diphtheria toxin and antitoxin titres using VERO cell // Journal of Biological Standartization. 1974. № 2. P. 189 - 201.

15. Malone J.B. et al. Use of LANDSAT MSS imagery and soil type in a geographic information system to assess site-specific risk of fascioliasis on Red

River Basin farms in Louisiana // Annals of the New York Academy of Sciences. 1992. № 653. P 389 - 397.

16. Understanding GIS - The ARC/INFO Method. Environmental Systems Research Institute Inc. 1990. Apple.

17. Wartenberg D. Screening for lead exposure using a geographic information system // Environmental Research. 1992. № 59 (2). P. 310 - 317.

18. Skogen V., Jenum P.A., Koroleva V.N. et al. Detection of diphtheria antitoxin by four different methods // Clin. Microbiol. Infect. 1999. № 5. P. 628 - 633.

19. Krayeva L.A., Krayev S.B., Tseneva G.Ya. Ways of optimization of monitoring and prophylaxis of diphtheria infection / Eighth International Meeting of ELWG on Diphtheria, Copenhagen, 2004. Abstr. Book A 5.9. P. 55.

Анализ состояния заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией

Н.В. Белякова1 (n.merkulova@rambler.ru), О.П. Фролова2 (opfrolova@mail.ru),

Л.В. Золотареваї, О.А. Новоселова2

ї Медицинский институт Орловского государственного университета 2 Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией при Минздравсоцразвития России, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Резюме

ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом в большинстве случаев регистрируется среди мужчин, лиц молодого возраста, городских жителей, безработных и лиц, страдающих наркотической зависимостью. Большая часть бактериовы-делителей является источником распространения штаммов микобактерий туберкулеза, устойчивых к двум основным противотуберкулезным препаратам, как среди лиц из групп высокого риска заболевания туберкулезом (больные ВИЧ-инфекцией, наркоманиями), так и среди всего населения. Ежегодное увеличение контингента больных ВИЧ-инфекцией с нетипичным течением туберкулеза требует срочной разработки комплекса профилактических мероприятий, в том числе программы обучения в пенитенциарных учреждениях больных ВИЧ-инфекцией мерам профилактики этого заболевания и своевременному обращению за специализированной помощью.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, нетипичное течение туберкулеза, профилактика туберкулеза

Analysis of Morbidity of Tuberculosis Amoung Patients with HIV-Infection

N.V. Belyakova'

1 Medical Institute of the Orel State University

2 Centre of the Contra-tuberculosis Help to the Patients with HIV-Infection of Ministry of Health, Moscow Medical Academy of I.M. Sechenov

Abstract

Most of all, HIV-infection associated with tuberculosis registers among young males, citizens, drug addicts. The majority of patients with dissemination of infection are source of multiple drug-resistant Mycobacterium tuberculosis for people with high risk to catch tuberculosis (people with HIV-infection, drug addicts) and also to the whole population. Yearly rise of HIV-infected patients with not typical clinic of tuberculosis requires an immediate working out of complex preventive measures, including the training program in prisons for patients with HIV-infection how to demand for specialized medical help in time.

Key words: HIV-infection, not typical clinic of tuberculosis, prophylaxis of tuberculosis

Введение

В течение последних пяти лет заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в России выросла в 5,2 раза [6].

Цель работы - проанализировать заболеваемость туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы

Изучен контингент больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в пяти субъектах Центрального федерального округа (Брянская, Воронежская, Орловская, Рязанская, Тульская области) с 2006 по

2008 год. Среди 557 больных было выделено две группы пациентов: первая группа - 150 больных, пребывавших в пенитенциарных учреждениях (26,9%), и вторая группа - 407, лечившихся в учреждениях здравоохранения (73,1%). При этом в пенитенциарных учреждениях умер 21 больной, в учреждениях здравоохранения - 114.

Результаты и обсуждение

Показатели заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции среди населения Брянской, Воронежской, Орловской и Рязанской областей были

значительно ниже средних показателей по Центральному федеральному округу (ЦФО), за исключением Тульской области, где они несколько превосходили средние значения по округу [13]. Случаи регистрации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией выявлялись во всех исследуемых субъектах Федерации чаще, чем в среднем по ЦФО (табл. 1).

За три года наблюдений прослеживалось ежегодное увеличение абсолютного числа впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в учреждениях здравоохранения. Так, в 2008 году данная сочетанная инфекция была диагностирована в 149 случаях, что в 1,3 раза чаще, чем в 2007 (111 случаев), и в 3,5 раза чаще, чем в 2006 году (43 случая). Среди больных пенитенциарных учреждений в 2006 - 2008 годах также наблюдалась динамика роста абсолютного числа впервые выявленных больных с этой патологией [9]. Однако в 2007 году данный показатель снизился с 44 до 39 человек, а в 2008 - увеличился в 1,3 раза (до 47 человек).

Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом преобладали мужчины - 80,8% (350 человек), женщин - в 4,2 раза меньше (19,2%). При этом в первой группе были зарегистрированы только четыре женщины с сочетанной патологией - 3% от общего числа осужденных или подследственных с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. Во второй группе женщин было в 19,8 раза больше, чем в первой.

За трехлетний период исследования отмечен небольшой рост доли женщин среди больных сочетанной инфекцией в обеих группах наблюдения -с 19,5 до 20,4%, что соответствует общей тенденции увеличения числа женщин среди лиц, больных ВИЧ-инфекцией [10].

Возрастной состав впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в двух группах различался незначительно. Все больные в большинстве случаев принадлежали к возрастным категориям 25 - 34 и 35 - 44 лет - 65,8 и 16,4% соответственно. В первой группе в 1,2 раза больше, чем во второй, лиц более молодого возраста - 25 - 34 лет, во второй группе в 1,6 раза чаще, чем в первой, регистрировали больных 35 - 44 лет. В остальных возрастных категориях различия были минимальны.

Исследование показало, что за 2006 - 2008 годы соотношение пациентов различных возрастных категорий претерпевало небольшие изменения. Если доля больных, принадлежавших к наиболее многочисленной возрастной группе 25 - 34 лет, на протяжении всего изучения сохранялась практически постоянной, то среди 15 - 24-летних прослеживалась четкая тенденция к ее снижению. Так, с 2006 по 2008 год доля больных в возрасте 15 - 24 лет в первой группе снизилась в 2,7 раза (Р < 0,05), во второй группе - в 2,2 раза (Р < 0,001). В возрастной категории 35 - 44 лет, наоборот, наблюдалась тенденция к увеличению в 1,6 раза доли больных с сочетанной патологией для первой и второй групп. Скорее всего, это связано с тем, что туберкулезом из-за снижения иммунитета стали заболевать лица, заразившиеся ВИЧ-инфекцией при парентеральном употреблении наркотиков в более молодом возрасте [1, 4, 12].

Данный контингент больных в двух исследуемых группах в основном был представлен городскими жителями (72,2 и 74% соответственно), что, по-видимому, связано с активным распространением психоактивных веществ в городской среде, внутривенный путь введения которых чаще всего приводит к заражению ВИЧ-инфекцией [7, 11, 14]. Такая ситуация наблюдалась во всех исследуемых субъектах Федерации.

Прогноз дальнейшего распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в стране неблагоприятен. Как известно, по мере снижения иммунитета у основной части лиц с ВИЧ-инфекцией будет развиваться туберкулез, так как основная часть населения России инфицирована микобактериями [Шилова М.В., 2007].

Для оценки возможных мер профилактики этой патологии проанализирован социальный состав изучаемого контингента больных. В основном это социально неадаптированные лица: неработающие - 336 (80%), ранее находившиеся в местах лишения свободы - 241 (58%), страдающие наркоманией - 282 (65,4%). Из общего числа больных с сочетанной инфекцией только 70 (16,7%) имели постоянную работу. При анализе данных этого контингента больных было установлено, что контакт с больным туберкулезом

Таблица 1.

Частота регистрации случаев туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в Центральном федеральном округе и в пяти его субъектах в 2008 году

Области Центрального федерального округа Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией (абс. число) %

всего в активной форме всего в активной форме

Брянская 78 48 38,2 23,5

Воронежская 52 38 40 29,2

Орловская 46 29 34,6 21,8

Рязанская 177 155 53,5 46,8

Тульская 247 198 42,4 33,4

В целом по ЦФО 2701 2061 20,7 15,8

Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (54)/2010

Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (54)/2010

в пенитенциарных учреждениях имел 81 человек (25,9%), территориальный контакт - 80 (25,6%), семейный - 32 (10,2%). У 118 больных контакт не был установлен (37,7%). Из числа всех больных, указавших на контакт в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН), 4 человека (4,9%) находились там менее года, 23 (28,4%) - от 1 до 3-х лет и 54 (66,7%) провели в заключении более 3-х лет.

Этот анализ также подтверждает сложность подходов к данному контингенту для обучения мерам профилактики туберкулеза - из-за его социальной дезадаптации.

При распределении по полу контингента больных с сочетанной патологией в зависимости от характера контакта с больным туберкулезом были выявлены значительные различия (рис. 1).

Семейный контакт более чем в 10 раз (Р < 0,001) чаще регистрировался среди женщин (72%), чем среди мужчин (7%); в учреждениях ФСИН, наоборот, -среди мужчин почти в 7 раз (Р < 0,001) чаще (48%), чем среди женщин (7%). Территориальный контакт также в 2 раза (Р < 0,001) чаще наблюдался у мужчин, чем у женщин (44 и 21% соответственно).

Обстоятельства выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией существенно различались в первой и второй группах. Среди больных первой группы большая часть заболеваний была выявлена при плановых обследованиях (65,4%), среди больных второй группы - при обращении с жалобами (68,7%). Это различие наблюдалось на всем протяжении исследования. Однако в 2006 - 2008 годах наметилась тенденция к увеличению частоты выявления туберкулеза при обращении с жалобами среди больных пенитенциарных учреждений (с 22,7 до 41,3%). По-видимому, это свидетельствует об увеличении числа больных ВИЧ-инфекцией, у которых развился иммунодефицит, приводящий к нетипичному течению туберкулеза, поэтому он не выявляется при скрининговом

обследовании, обычно проводимом в учреждениях ФСИН [2, 8]. Для больных, находившихся в учреждениях здравоохранения, наоборот, прослеживалось увеличение доли активно выявленного туберкулеза -с 21,4 (2006 г.) до 32,2% (2008 г.). Данный факт можно объяснить большой методической работой по активизации скринингового обследования на туберкулез пациентов Центров профилактики и борьбы со СПИД [5]. Следует отметить, что преобладающему большинству больных первой группы диагноз «туберкулез» был поставлен в учреждениях пенитенциарной системы (85,4%), в то время как во второй группе туберкулез чаще всего выявляли в противотуберкулезном диспансере или поликлинике (34,1 и 31,4% соответственно).

В подавляющем большинстве случаев у больных с сочетанной патологией в исследуемых регионах туберкулез был обнаружен после выявления ВИЧ-инфекции (90,3%), туберкулез и ВИЧ-инфекция были диагностированы одновременно в 8,8% случаев, и только в 0,9% случаев туберкулез был выявлен до постановки диагноза «ВИЧ-инфекция».

В связи с тем что наибольший удельный вес приходился на долю больных, у которых туберкулез выявлялся после заражения ВИЧ-инфекцией, рассмотрены временные интервалы между заражением ВИЧ-инфекцией и установлением диагноза туберкулеза.

Рисунок 2 наглядно демонстрирует, что более чем в половине случаев (212 больных) туберкулез (ТБ) обнаруживался через 7 - 9 лет после заражения ВИЧ-инфекцией (54,2%). У 61 пациента туберкулез выявили через 5 - 6 лет после инфицирования ВИЧ (15,6%). Немного реже заболевание диагностировалось через 10 лет - 51 человек (13%). Через 3 - 4 года его определяли у 39 человек (10%) и через 1 - 2 года после заражения ВИЧ-инфекцией - у 28 человек (7,2%). Существенных различий в сроках

Рисунок 1.

Распределение контингента больных с сочетанной патологией

в зависимости от характера контакта с больным туберкулезом

Рисунок 2.

Распределение больных сочетанной инфекцией

по времени от заражения ВИЧ-инфекцией до выявления туберкулеза

обнаружения туберкулеза между больными, находившимися в пенитенциарных учреждениях и учреждениях здравоохранения, не выявлено.

Среди всех впервые выявленных больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом основным путем заражения было парентеральное введение наркотиков (75%). Половой путь передачи встречался в 24,7% случаев, путь передачи ВИЧ от матери к ребенку - в одном случае (0,3%). Наблюдаются некоторые различия в путях передачи ВИЧ при сочетанной патологии в обеих группах [3]. В первой группе внутривенный путь передачи встречался в 1,5 раза чаще (Р < 0,001), чем во второй (83,7 и 57,6% соответственно). Половой путь передачи среди больных пенитенциарных учреждений регистрировался в 2,7 раза реже (Р < 0,001), чем среди больных учреждений здравоохранения (10 и 26,5% соответственно). Следует отметить, что доля неустановленного пути заражения ВИЧ-инфекцией также в 2,5 раза выше (Р < 0,01) во второй группе, чем в первой (15,2 и 6,2% соответственно). Распределение больных в зависимости от путей передачи ВИЧ в динамике показывает совпадение в обеих группах. С 2006 по 2007 год увеличилась доля лиц, заразившихся ВИЧ при употреблении инъекционных наркотиков (с 81,8 до 89,7% в первой группе и с 55,8 до 66,7% - во второй). За этот же период уменьшилась доля лиц, заразившихся половым путем (с 9,0 до 2,6% в первой группе и с 25,6 до 22,5% - во второй).

С 2007 по 2008 год наблюдалась обратная тенденция: в обеих группах сократилась доля лиц, заразившихся ВИЧ-инфекцией при внутривенном введении наркотиков, и увеличилась доля заразившихся половым путем - с 2,6 до 17% (первая группа) и с 10,8 до 18,8% (вторая группа). Существенные различия в путях передачи ВИЧ наблюдались при сравнении мужчин и женщин, больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. У женщин основным путем передачи ВИЧ был половой - 38 человек (45,8%); заражение ВИЧ-инфекцией при внутривенном введении

наркотиков регистрировалось в 33 случаях (39,8%); путь заражения остался неизвестным в 12 случаях (14,6%). У мужчин превалировало внутривенное введение наркотиков - 71,8% (249 человек); половой путь передачи отмечался в 15,8% случаев (55 человек); в 12,1% случаев (42 человека) путь передачи ВИЧ установить не удалось. У одного человека (0,3%) заражение произошло от матери к ребенку. За трехлетний период исследования и среди мужчин, и среди женщин прослеживалось увеличение доли полового пути передачи, что подтверждает общероссийскую тенденцию [13].

Распределение пациентов по стадиям ВИЧ-инфекции в динамике показало в 2008 году увеличение доли больных с поздними стадиями (4Б, 4В, 5-я) по сравнению с 2006 в 2,4 раза (Р < 0,001) (с 26,4 до 62,8%). Различия в первой и второй группах наблюдения были незначительными. В 2006 году в группе лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях, доля больных с поздними стадиями составляла 29,5%, что несколько больше, чем среди состоявших на учете в учреждениях здравоохранения (23,3%). В 2007 году в обеих группах наблюдения произошло увеличение доли больных: до 74,4% в первой группе и до 76,6% - во второй. В 2008 году доля больных с поздними стадиями в первой группе незначительно увеличилась по сравнению с 2007 годом (до 74,5%), в то время как во второй группе - снизилась (до 59,1%), что свидетельствует о притоке больных с ранними стадиями ВИЧ-инфекции в контингент больных туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях.

Распределение пациентов с сочетанной патологией по клиническим формам туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции представлено на рисунке 3. Данные, представленные на рисунке 4, показывают, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции преобладали ин-фильтративный, очаговый туберкулез и туберкулема. На поздних стадиях диссеминированный туберкулез регистрировался в 2 раза чаще, чем на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (25 и 12,1% соответственно), так же

Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (54)/2010

Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (54)/2010

как и генерализованный туберкулез (в 7,3 раза чаще, чем на ранних стадиях, - 8,8 и 1,2% соответственно). Доля туберкулеза лимфатических узлов и прочих форм также была выше - в 2 и 1,3 раза соответственно - на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Таким образом, у больных ВИЧ-инфекцией имеют место более распространенные и быстротекущие формы туберкулеза, что требует определения путей для своевременной его диагностики и профилактики.

При бактериологическом исследовании клинического материала от больных обнаружилось, что в группе 34 человека (28%) выделяли микобактерии туберкулеза и 87 человек (72%) - нет; во второй группе, наоборот, большая часть больных - 167 человек (59%) - выделяли возбудителей туберкулеза и 116 человек (41%) - нет.

При изучении структуры лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза рассматривали всех больных ВИЧ-инфекцией с впервые выявленным туберкулезом, разделив их на две группы -ранее находившиеся и никогда не пребывавшие в местах лишения свободы (МЛС). На рисунке 4 показано, что чувствительные к противотуберкулезным препаратам штаммы микобактерий туберкулеза в 1,3 раза чаще выделялись у тех, кто не был в местах лишения свободы. В структуре лекарственной устойчивости наибольший удельный вес приходился на полирезистентные штаммы микобактерий, которые в 2,4 раза чаще выявлялись в группе лиц, ранее находившихся в заключении (58 и 24% соответственно). Штаммы, резистентные только к одному противотуберкулезному препарату, у лиц, ранее находившихся в местах лишения свободы, не обнаруживались, в то время как у лиц, не бывших в заключении, они были найдены в 20% случаев.

Таким образом, больные сочетанной инфекцией представляют серьезную эпидемиологическую опасность для окружающих.

С 2006 по 2008 год умерло 135 больных с сочетанной патологией (в первой группе - 21 человек, во второй - 114), у 11 из них диагноз был поставлен при аутопсии. Рост абсолютного числа лиц с сочетанной патологией, умерших за трехлетний период исследования, составил 64,6%. Практически одинаковым было увеличение числа умерших больных как для первой (в 2,7 раза), так и для второй (в 2,9 раза) групп наблюдения. В подавляющем большинстве больные умирали на поздних стадиях ВИЧ-инфекции - в 76,2% (первая группа) и 86,8% случаев (вторая группа). У 85 из 131 пациента, имевшего сочетанную инфекцию, непосредственной причиной смерти был именно туберкулез (64,9%). Удельный вес туберкулеза как причины смерти у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составил 67,5% (77 из 114 человек).

Выводы

Среди населения Российской Федерации туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, регистрируется в большинстве случаев среди мужчин, лиц молодого возраста, безработных и наркоманов, преимущественно горажан, из них 58% в прошлом находились в учреждениях ФСИН. В связи с асоциальным образом жизни данного контингента больных ВИЧ-инфекцией привлечение их к обучению мерам профилактики туберкулеза затруднено. Учитывая, что значительная часть лиц, состоящих на учете в учреждениях здравоохранения области, проходит через учреждения пенитенциарной системы, следует констатировать, что тюрьмы являются одним из «благоприятных» для заражения туберкулезом мест.

Рисунок 3.

Распределение пациентов с сочетанной патологией по клиническим формам туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

Рисунок 4.

Структура лекарственной устойчивости у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом

Поэтому необходимо совместно с Департаментом здравоохранения разработать комплексную програм-

му обучения «Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» в учреждениях ФСИН. ш

Литература

1. Батыров Ф.А., Фролова О.П., Жукова ГН. и др. Контингент ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в противотуберкулезном учреждении // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. № 5. С. 6 - 9.

2. Волова Л.Ю., Босенко А.А. Трудности диагностики туберкулеза при иммунодефиците, вызванном ВИЧ-инфекцией // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 2009. № 7. С. 30 - 32.

3. Дворников В.С., Адырхаев З.А., Хамидов М.М. и др. Динамика заболеваемости ВИЧ/СПИД в СИЗО и без СИЗО // Инфекционные болезни. 2004. № 1. С. 88, 89.

4. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Груздев Б.М. Вторичные заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией - 15-летнее наблюдение // Тер. арх. 2004. № 4. С. 18 - 20.

5. Какорина Е.П., Фролова О.П., Шинкарева И.Г Проблема туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в России / Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России». - М., 2007. С. 366, 367.

6. Какорина Е.П., Фролова О.П., Шинкарева И.Г Статистические данные, характеризующие состояние проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 2007. № 4. С. 21 - 43.

7. Коломиец В.М., Абрамов А.В., Кудинов С.М. Ограниченная эпидемия туберкулеза в контингенте социально дезадаптированных лиц молодо-

го возраста // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. № 3. С. 40, 41.

8. Кононец А.С., Сидорова С.В. Туберкулез и ВИЧ-инфекция в учреждениях уголовно-исправительной системы России // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 2009. № 7. С. 52, 53.

9. Кудинов С.М., Коломиец В.М., Девянин П.А., Пахомов С.С. Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в контингентах ФСИН // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 2009. № 7. С. 54, 55.

10. Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Юрин О.Г и др. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации в 2007 г. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 3. С. 7 - 12.

11. Покровский В.В., Беляева В.В., Ермак Т.Н. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. - М.: Гэотар-Мед, 2003. - 488 с.

12. Фролова О.П. Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. № 8. С. 58.

13. Фролова О.П., Шинкарева И.Г, Новоселова О.А. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 2009. № 7. С. 56, 57.

14. Drobniewski F.A., Balabanova Y.M., Ruddy M.C. et al. Tuberculosis, HIV se-roprevalence and intravenous drugs abuse in prisoners // The European Respiratory Journal. 2005. V. 26. P. 298 - 304.

Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (54)/2010