СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ОРБИТЫ У БОЛЬНЫХ С ЭНДОКРИННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
METHOD FOR SURGICAL ORBITAL DECOMPRESSION IN PATIENTS WITH HORMONAL DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для хирургической декомпрессии орбиты у больных с эндокринными нарушениями.
Известен способ хирургического лечения больных с эндокринной офтальмопатией в стадии декомпенсации и эндокринной миопатией, когда в целях декомпрессии орбиты производят единый разрез конъюнктивы в наружном или нижненаружном отделах глазного яблока, через который удаляют ретробульбарную жировую клетчатку, тем самым снижая давление в орбите (Патент РФ №2192823, кл. A61F 9/007, публ. 20.11.2002).
Недостатком этого способа является значительное раневое поражение конъюнктивы и возможность выраженного воспалительного процесса, приводящего к снижению зрения.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургической декомпрессии орбиты у больных с эндокринными нарушениями, включающий эндоназальный доступ с образованием куполообразного выбухания периорбиты в просвет полости носа, линейное рассечение поверхности купола с помощью рабочего наконечника инструмента. В качестве рабочего инструмента в данном способе используют скальпель. (П.А. Кочетков, А.С. Лопатин, Н.Ю. Сергиенко. Эндоназальная эндоскопическая декомпрессия орбиты трансэтмоидальным доступом. - Вестник оториноларингологии, 2009, №4, с.23-26).
Недостатком данного способа является то, что рассечение периорбиты с усиленным воздействием на нее скальпелем может привести к чрезмерно глубокому проникновению инструмента и повреждению медиальной прямой мышцы глаза, что в свою очередь приведет к развитию косоглазия.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, снижение травматичности проведения операции за счет быстрого атравматичного выполнение хирургического вмешательства, что снижает риск возникновения внутри- и послеоперационных осложнений.
Эта задача решена тем, что в способе хирургической декомпрессии орбиты у больных с эндокринными нарушениями, включающем эндоназальный доступ с образованием окна до получения куполообразного выбухания периорбиты в просвет полости носа, линейное рассечение поверхности куполообразного выбухания периорбиты, удаление через образованное окно жировой клетчатки, предложено рассечение периорбиты осуществлять на глубину 2-3 мм по овальной траектории вдоль границы выбухания от точки одного полюса до противоположного полюса воздействием переменным электрическим током радиочастотного диапазона, мощностью 10-150 Вт, скважностью 10-50%.
То, что воздействие на ткани производится посредством переменного электрического тока, позволяет исключить возникновение кровотечения, что повышает степень визуального контроля проведения операции, снижает реактивный ответ в области хирургической раны и уменьшить воспалительную реакцию.
На фиг.1 представлена рабочая часть инструмента; на фиг.2 - инструмент для радиочастотной электрохирургии.
Способ осуществляется следующим образом.
Под наркозом проводят эндоназальное обнажение периорбиты путем иссечения всех покрывающих ее слоев тканей и образованием окна, через которое периорбита выбухает в виде купола. Под контролем зрения к поверхности последней подводят инструмент 1, позволяющий помимо рассечения осуществлять одновременную коагуляцию, который содержит металлический стержень в виде усеченного конуса, покрытого электроизолирующим материалом 2, не покрывающим проксимальный, утолщенный конец 3 для крепления в цанге рукоятки 4 и дистальный тонкий конец, на котором имеется рабочая (режущая) часть 5 в виде стержня, расположенного перпендикулярно к оси самого инструмента 1. Рабочая часть 5 выполняется из тугоплавкого материала, например вольфрама с диаметром сечения преимущественно 0,1-0,3 мм. Разрез проводят таким образом, чтобы рабочая часть инструмента 5 была перпендикулярна к поверхности периорбиты в ее передневерхнем секторе обнаженного участка. После подачи переменного электротока от источника питания 6, рабочую часть 5 инструмента погружают в ткань периорбиты и с ее помощью осуществляется разрез периорбиты по овальной траектории от точки проникновения кзади, затем вниз и вперед до исходной точки. При этом рассечение периорбиты осуществляют на глубину 2-3 мм по овальной траектории вдоль границы выбухания от точки одного из полюсов до противоположного полюса воздействием на ткань переменным электрическим током радиочастотного диапазона, мощностью 10-150 Вт, скважностью 10-50%.
Предложенный способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ: мало травмируемое вмешательство, не вызывающее косметических изменений; контролируемая глубина проникновения режущего инструмента; надежный способ рассечения периорбиты без повреждения глазодвигательных мышц; бескровное рассечение периорбиты током радиочастотного диапазона; сокращение времени операции на заключительном этапе за счет отсутствия гемостаза.
Пример 1.
Больной Т., 54 лет. Диагноз: Эндокринная офтальмопатия. Длительность заболевания 2 года. До операции больной получил полный курс стероидной пульс-терапии (1000 мг метипред в/в). Консервативное лечение оказалось неэффективным, у больного нарастал экзофтальм на оба глаза, резко снизилась острота зрения. Больной был направлен на хирургическое лечение - эндоназальную декомпрессию орбит, с целью предотвратить развитие слепоты на оба глаза.
2
Под общей анестезией больному поочередно справа и слева была произведена эндоназальная декомпрессия орбит в два этапа. Вначале под контролем зрения путем иссечения слизистой оболочки и надкостницы обнажали костную пластинку, разделяющую полость носа и орбиту. Затем костная пластинка иссекалась на площади 1,0-1,5 см, с образованием овального окна, через которое под давлением выбухала периорбита.
На заключительном этапе операции периорбита бескровно рассекалась с помощью вышеописанного инструмента, а выпавшая через разрез жировая клетчатка удалялась. Рассечение производилось на глубину 2 мм электротоком с частотой 4,0 МГц, мощностью 50 Вт, скважностью 20%. Данный режим воздействия был выбран по состоянию тканей периорбиты у этого больного с учетом его возраста и давности заболевания.
Операции прошли без осложнений. Сразу после операций у больного отмечено уменьшение экзофтальма и улучшение остроты зрения.
Через 6 месяцев после операции отмечено сохранение остроты зрения на том же (послеоперационном) уровне, т.е. снижение остроты зрения было остановлено.
Пример 2.
Больная Р., 47 лет, находилась в ЛОР отделении МОНИКИ с диагнозом: Эндокринная офтальмопатия, тяжелая, в стадии стихающей активности, осложненная оптической нейропатией. Диффузный токсический зоб 0 ст. по ВОЗ. Тиреотоксикоз, средней степени тяжести, субкомпенсация. При поступлении пациентка жаловалась на увеличение глаз, на ощущение «песка», слезотечение, зуд, на периодическое двоение при взгляде вперед и вверх. Считает себя больной с сентября 2010 г., когда появились жалобы на покраснение конъюнктивы, резь в глазах, слезотечение. Лечилась у офтальмолога по месту жительства по поводу конъюнктивита без эффекта.
Консультирована эндокринологом МОНИКИ, проведена пульс-терапия солумедролом, отмечена положительная динамика со стороны глазничной симптоматики, однако учитывая наличие оптической нейропатии с выраженным снижением остроты зрения на оба глаза рекомендовано проведение двусторонней костной декомпрессии орбит. Острота зрения на момент госпитализации: OD - 0,4, OS - 0,6. Экзофтальмометрия по Гертелю: OD - 26 мм, OS - 22 мм.
В июне 2012 года больной под общей анестезией проведена поочередная эндоназальная декомпрессия орбит с использованием в заключительной фазе операции, т.е. на этапе непосредственно рассечения периорбиты, электрохирургического инструмента 1: частота тока - 2,6 МГц, мощность - 65 Вт, скважность - 10%. Режим воздействия выбран с учетом состояния тканей периорбиты при визуальном и тактильном контроле. При этом рабочая часть 5 инструмента 1 (3,0 мм) беспрепятственно была введена в периорбиту и с ее помощью был сделан овальный разрез периорбиты слева от верхнего полюса выбухания (выбухания) к нижнему, а справа наоборот - снизу вверх, при этом осуществлялось удаление жировой клетчатки. Рассечение тканей периорбиты проведено бескровно.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Экзофтальмометрия по Гертелю: OD - 23 мм, OS - 22 мм.
Через 6, 12 месяцев после операции отмечено сохранение остроты зрения на том же уровне.
По предлагаемому способу проведено 37 операций пациентам в возрасте от 34 до 61 года. Все операции привели к желаемому эффекту - как минимум стабилизация, а в ряде случаев и улучшение остроты зрения. Во время операций не было отмечено кровотечений на этапе рассечения периорбиты. В послеоперационном периоде осложнений какого-либо рода отмечено не было.
Разработанный метод прост в исполнении, легко тиражируется, т.е. в обучении специалистами не вызывает проблем. Способ позволяет сократить сроки и улучшить качество реабилитационного периода, что существенно влияет на экономическую эффективность лечения больных с данной патологией.