Способ лечения пациентов с пояснично-крестцовой дорсопатией
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH LUMBOSACRAL DORSOPATHY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к разделам рефлексотерапии, неврологии и медицинской реабилитации и может быть применено в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.
Особенностью пояснично-крестцовых дорсопатий являются высокая распространенность, на уровне пандемии, и прогредиентность течения, сопряженная с частотой рецидивов. Характерная при этом длительная утрата трудоспособности пациентов нередко завершается их инвалидизацией (Е.В. Подчуфарова, 2012, И.В. Кузьмина, 2015, Л.Г. Агасаров, 2017 и др.).
В терапевтическом плане для дорсопатий типичной является устойчивость к общепринятому воздействию, особенно в случае доминирования в клинической картине нейро-сосудистого компонента (Я.Ю. Попелянский, 2003, M. Goossens, S.Evers, 2007, И.В. Кузьмина, 2015). Этот факт объясняет рост интереса к инновационным вариантам коррекции и, в первую очередь, одномоментному рефлекторно-медикаментозному воздействию (Л.Г. Агасаров, 2010, 2017, С.К. Макина, 2012).
Среди подобных технологий известна фармакопунктура - введение различных агентов, преимущественно медикаментов, в область точек рефлексотерапии (Л.Г. Агасаров, 2015, 2017, И.В. Кузьмина, 2015, А.В. Болдин, 2017 и др.). Технически метод заключается в подкожной инъекции 0,2-0,3 мл препарата, показанного при определенной патологии, в проекцию 6-8 точек рефлексотерапии. Показано, что достигаемые в этом случае результаты превышают простую суммацию рефлекторного и медикаментозного эффектов (Л.Г. Агасаров, 2002).
В части объяснения этого феномена, в механизмах метода выделяют ряд ключевых звеньев, включая пролонгированную стимуляцию точек за счет изменения их объемных характеристик (Л.Г. Агасаров, 2002, 2015, И.В. Кузьмина, 2015). Терапевтическим значением отличаются и множественные депо медикамента (Г.А. Мхитарян, 2006). Также не исключают вероятность взаимодействии активного вещества препарата и самой точки (А.В. Болдин, 2005).
В связи с этим встает вопрос о характере применяемых для фармакопунктуры медикаментах. При этом подавляющее большинство известных работ выполнено с использованием гомеопатических комплексных препаратов, отличающихся высоким разведением компонентов (Н.Е. Путилина, 2001, А.А. Михайлова с соавт., 2003, В.А. Болдин, 2005, И.В. Кузьмина, 2015 и др.). Как раз этот момент положен в основу гипотетических представлений об интимных механизмах контакта медикамента и точки (В.А. Журавлев с соавт., 2010).
С другой стороны, в небольшом количестве источников указывается на результативность использования при дорсопатиях фармакопунктуры «классическими» лекарственными средствами и, в первую очередь, хондропротектора Алфлутоп (Биотехнос, Румыния). Так, в одной из первых работ (Л.Д. Макарова с соавт., 2006) по теме продемонстрировано превосходство данного подхода (вне особой его детализации) над классическим иглоукалыванием. Причем в данном случае, учитывая кратковременность лечебного цикла, включающего 10 инъекций, речь идет о преимущественно аналгетическом, а не собственно хондропротективном влиянии медикамента.
Отталкиваясь от этих данных, нами предложен способ введения Алфлутопа в точки, осуществляемый по правилам рефлексотерапии, предполагающих в части выбора точек обязательное сочетание сегментарных и отдаленных (в том числе, «сосудистых») пунктов. Данный подход, легко осуществимый, результативный и безопасный, отличается быстро наступающим и длительным эффектом.
При этом известен способ инъекций Алфлутопа в область триггерных точек (по сути, упрощенный вариант фармакопунктуры) на фоне частотно-волновой терапии, характеризующейся модифицирующим влиянием на вертебральные ткани. Лечебный цикл включал 10 процедур введения препарата в ткани (С.К. Макина, 2013).
Недостатком представленного способа является использование исключительно триггерных пунктов, вне учета правил рефлексотерапии, исключая, таким образом, ее лечебные механизмы. Кроме того, далеко не во всех лечебно-профилактических учреждениях доступно параллельное выполнение частотно-волновой терапии. Эти моменты, естественно, снижают результативность воздействия.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является дробное (по 0,15-0,2 мл) введение Алфлутопа в паравертебральные и отдаленные точки меридиана «мочевого пузыря», расположенные по задне-срединной поверхности нижних конечностей. Курс воздействия состоял из 10 процедур, проводимых через день (О.А. Тихая, 2007).
Основным недостатком этой технологии является выбор точек только одного, строго ориентированного на поверхности меридиана, тогда как болевой «рисунок» может смещаться, определяя необходимость воздействия на точки и других, иначе расположенных меридианов. Это в свою очередь, снижают эффективность терапии, также проявляющейся в высоком риске обострений дорсопатии.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения пациентов с пояснично-крестцовой дорсопатией в виде сокращения сроков лечения, быстрого регресса болевых и других патологических ощущений, редукции клинической симптоматики в виде увеличения объема активных движений в поясничном отделе позвоночника, снижения выраженности мио-дистонических и сосудистых проявлений, при отсутствии негативных явлений и снижении частоты рецидивов.
Указанный технический результат достигается следующим.
После предварительной обработки кожи антисептическим раствором препарат Алфлутоп вводят в область точек, выбираемых по правилам рефлексотерапии и чередуемых в течение курса: сегментарных в пояснично-крестцовой зоне - Т3-5, V2З, 25, 27, 31-34 и отдаленных - V39, 40, 57, 60, 62, Е36, VB 30, 34, 39, включая сосудистые точки RP6,9 F2,3; в ходе процедуры используют 6-8 точек: 2-3 сегментарных и 4-5 отдаленных, причем последние выбирают преимущественно на стороне поражения, в частности боли. В случае рефлекторных синдромов подбор точек определяется локализацией патологических (мышечных, сосудистых) проявлений, радикулярных – зоной иннервации пораженных нервных корешков, вазорефлекторных реакций – проекцией первой боковой линии спины в сочетании с сосудистыми точками RP 6, 9, F 2, 3. В область каждой из точек подкожно вводят препарат Алфлутоп, лечебный курс включает 10 процедур, отпускаемых через день.
Описание способа
Пациент укладывается на кушетку лицом вниз. После обработки антисептическим раствором кожи препарат Алфлутоп вводят подкожно в объеме 0,2 мл в область 6-8 сегментарных, отдаленных и «сосудистых» точек, поочередно выбираемых из ниже представленных. Всего на процедуру стимулируют 2-3 сегментарные и 4-5 отдаленные (включая «сосудистые») точки, причем отдаленные точки выбирают преимущественно на стороне поражения.
В случае сложности определения точек по анатомическим ориентирам, используют принцип деления линейных участков тела на определенное количество равных отрезков. С этой целью используют индивидуальный цунь - расстояние между кожными складками 2-ой фаланги среднего пальца при его сгибании. Определяемый у мужчин на левой кисти, а у женщин - на правой, цунь в среднем составляет 2,5-2,8 см. Также применяют и пропорциональный «цунь» - частное от деления длины конкретного участка на стандартное для него число отрезков.
Т3 - между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков.
Т4 - между остистыми отростками II и III поясничных позвонков.
Т5 - между остистыми отростками I и II поясничных позвонков.
V2З - на уровне промежутка между остистыми отростками 2 и 3 поясничных позвонков, на 1,5 ц кнаружи от средней линии.
V25 - на уровне промежутка между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, на 1,5 ц кнаружи от средней линии.
V27 - на уровне промежутка между остистыми отростками 1 и 2 крестцовых позвонков, на 1,5 ц кнаружи от средней линии.
V31 - на уровне остистого отростка 1 крестцового позвонка, на 1 ц кнаружи от средней линии, соответствуя первому крестцовому отверстию.
V32 - на уровне остистого отростка 2 крестцового позвонка, соответствуя второму крестцовому отверстию.
V3З - на уровне остистого отростка 3 крестцового позвонка, соответствуя третьему крестцовому отверстию.
VЗ4 - на уровне остистого отростка 4 крестцового позвонка, соответствуя четвертому крестцовому отверстию.
V39 - у латерального края подколенной складки, кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра.
V40 - в центре подколенной ямки, кнаружи от подколенной артерии.
V57 - в центре задней поверхности голени, на месте перехода икроножной мышцы в Ахиллово сухожилие.
V60 - между латеральной лодыжкой (на уровне ее центра) и Ахилловым сухожилием, в углублении.
V62 - под латеральной лодыжкой, в углублении на тыльно-подошвенной границе стопы.
Е36 - на 3 ц ниже нижнего края надколенника, на 1 см кнаружи от гребешка большеберцовой кости.
RP6 - на 3 ц выше верхнего края внутренней лодыжки.
RP9 - на 2 ц ниже нижнего края надколенника, у задне-нижнего края медиального мыщелка большеберцовой кости.
VB30 - в верхне-наружном квадранте ягодицы, на пересечении линии от седалищного бугра до гребешка подвздошной кости и перпендикуляра к ней от большого вертела.
VB34 - в углублении кпереди и книзу от головки малоберцовой кости, на 2 ц ниже края коленной чашечки.
VB 39 - у переднего края малоберцовой кости, на 3 ц выше верхнего края латеральной лодыжки латеральной лодыжки.
F2 - в углублении между головками 1 и 2 плюсневых костей стопы.
F3 - в самом узком промежутке между I и II плюсневыми костями, проксимальнее их головок
Технически иглу вводят подкожно, инъецируя в область каждой точки по 0,2 препарата. Лечебный цикл состоит из 10 процедур, отпускаемых через день.
ПРИМЕРЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СПОСОБА
ПРИМЕР 1
Пациент С., 36 лет, грузчик, обратился с жалобами на боль в пояснице, вне отчетливой иррадиации (периодически - боль в правой ягодице), сопровождаемую ощущением избыточной, эмоционально неприятной пульсации и зябкости в стопах.
Считает себя больным около 3 лет, когда впервые возникла умеренная по выраженности поясничная боль. Обострения - ежегодные, причем непродолжительные, однако последний рецидив насчитывает более 3-х месяцев.
Объективно: состояние и самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, со стороны черепномозговых нервов - без патологии. Поясничного лордоз уплощен, движения корпусом затруднены из-за боли. Симптом Ласега с обеих сторон под углом 60 градусов. В двигательной и чувствительной сфере - без нарушений. Сосудистая стопная проба Опель-Вербова положительна с обеих сторон.
На рентгеновских снимках пояснично-крестцового отдела позвоночника -уплощение поясничного лордоза, сближение тел позвонков, склероз замыкательных пластинок.
Термография: зона гипертермии в пояснично-крестцовом отделе и гипотермии по боковой поверхности голеней, с разницей температуры в 1,2°С. Реовазография: ограничение пульсового кровенаполнения бассейнов нижних конечностей, при РИ голеней 0,04 Ом.
Заключение: Люмбаго в фазе затянувшегося обострения с ведущим нейро-сосудистым компонентом.
В программу лечения пациента была включена фармакопунктура препаратом Алфлутоп, выполняемая по правилам рефлексотерапии - с поочередным выбором 6-8 сегментарных и отдаленных точек из приведенного набора. При этом, в случае смещения «рисунка» боли, воздействовали на точки меридиана, приближенного к этой линии
Т3 - между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков.
Т4 - между остистыми отростками II и III поясничных позвонков.
Т5 - между остистыми отростками I и II поясничных позвонков.
V2З - на уровне промежутка между остистыми отростками 2 и 3 поясничных позвонков, на 1,5 ц кнаружи от средней линии.
V25 - на уровне промежутка между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, на 1,5 ц кнаружи от средней линии.
V27 - на уровне промежутка между остистыми отростками 1 и 2 крестцовых позвонков, на 1,5 ц кнаружи от средней линии.
V31 - на уровне остистого отростка 1 крестцового позвонка, на 1 ц кнаружи от средней линии, соответствуя первому крестцовому отверстию.
V32 - на уровне остистого отростка 2 крестцового позвонка, соответствуя второму крестцовому отверстию.
V3З - на уровне остистого отростка 3 крестцового позвонка, соответствуя третьему крестцовому отверстию.
VЗ4 - на уровне остистого отростка 4 крестцового позвонка, соответствуя четвертому крестцовому отверстию.
V39 - у латерального края подколенной складки, кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра.
V40 - в центре подколенной ямки, кнаружи от подколенной артерии.
V57 - в центре задней поверхности голени, на месте перехода икроножной мышцы в Ахиллово сухожилие.
V60 - между латеральной лодыжкой (на уровне ее центра) и Ахилловым сухожилием, в углублении.
V62 - под латеральной лодыжкой, в углублении на тыльно-подошвенной границе стопы.
Е36 - на 3 ц ниже нижнего края надколенника, на 1 см кнаружи от гребешка большеберцовой кости.
RP6 - на 3 ц выше верхнего края внутренней лодыжки.
RP9 - на 2 ц ниже нижнего края надколенника, у задне-нижнего края медиального мыщелка большеберцовой кости.
VB30 - в верхне-наружном квадранте ягодицы, на пересечении линии от седалищного бугра до гребешка подвздошной кости и перпендикуляра к ней от большого вертела.
VB34 - в углублении кпереди и книзу от головки малоберцовой кости, на 2 ц ниже края коленной чашечки.
VB 39 - у переднего края малоберцовой кости, на 3 ц выше верхнего края латеральной лодыжки латеральной лодыжки.
F2 - в углублении между головками 1 и 2 плюсневых костей стопы.
F3 - в самом узком промежутке между I и II плюсневыми костями, проксимальнее их головок.
Примеры сочетания:
1 процедура - Т4, V25 (две симметричные точи), V36 (справа), V54 (справа), V62 (две симметричные точи);
2 процедура - Т4, V27 (две симметричные точи), V57 (справа), VB34 (справа), V60 (две симметричные точи).
3 процедура - V31 (две симметричные точи), F3 (две симметричные точи), направленная на снижение выраженности сосудистых проявлений.
Лечебный курс включал 10 процедур фармакопунктуры препаратом Алфлутоп, проводимых через день.
Результатом лечения явилось значимое улучшение состояния пациента, проявляющееся в виде купирования поясничной боли и жалоб сосудистого характера.
Объективно: снижение болезненности алгических зон, увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника. Стопная проба Опель-Вербова - отрицательна с обеих сторон.
Термография: снижение термоасимметрии в пояснично-крестцовой зоне и области голеней. Реовазография: увеличение пульсового кровенаполнения голеней, проявляющееся ростом РИ на 32%.
Таким образом, предложенная схема фармакопунктуры препаратом Алфлутоп обеспечила редукцию субъективных и объективных проявлений дорсопатии, позволяя оценить н результат как «значительное улучшение». При этом отмеченное положительный сосудистый эффект, нехарактерный для самого препарата, может быть объяснен влиянием рефлекторного компонента технологии фармакопунктуры.
Пример 2.
Пациентка К., 45 лет, медицинская сестра, отмечает затянувшийся, свыше месяца, рецидив поясничной дорсопатии. Боль отдает из области поясницы по задне-боковой правой ноги, до стопы, сочетаясь с онемением в этой зоне.
Считает себя больной более пяти лет; изменения в клинической картине, в частности, в виде трансформации болевого рисунка и стабильного онемения, произошли год назад.
Объективно: состояние удовлетворительное, самочувствие ниже удовлетворительного, сознание ясное, патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Кифосколиз, объем активных движений в поясничном отделе ограничен, больше вперед.
Коленные рефлексы сохранены и равномерны. Слева - сочетание сниженного ахиллова рефлекса, гипестезии по задней поверхности бедра и голени, а также слабости разгибателя первого пальца стопы. Стопная проба Опель-Вербова положительна с двух сторон.
МРТ: протрузия диска L5-S1 в 7 мм.
Термография: гипертермия на сегментарном уровне, и гипотермия в области правой голени, с разницей в 1,1°С. Реовазография: снижение пульсового кровенаполнения нижних конечностей, при РИ в области голени 0,04 Ом.
Заключение: Затянувшееся обострение радикулопатии S1 справа при доминировании сосудистого компонента.
Проводимый лечебный комплекс был усилен фармакопунктурой препаратом Алфлутоп путем поочередной стимуляции 6-8 симметричных точек рефлексотерапии, выбираемых из следующих:
Т3 - между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков.
Т4 - между остистыми отростками II и III поясничных позвонков.
Т5 - между остистыми отростками I и II поясничных позвонков.
V2З - на уровне промежутка между остистыми отростками 2 и 3 поясничных позвонков, на 1,5 ц кнаружи от средней линии.
V25 - на уровне промежутка между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, на 1,5 ц кнаружи от средней линии
V27 - на уровне промежутка между остистыми отростками 1 и 2 крестцовых позвонков, на 1,5 ц кнаружи от средней линии
V31 - на уровне остистого отростка 1 крестцового позвонка, на 1 ц кнаружи от средней линии, соответствуя первому крестцовому отверстию.
V32 - на уровне остистого отростка 2 крестцового позвонка, соответствуя второму крестцовому отверстию.
V3З - на уровне остистого отростка 3 крестцового позвонка, соответствуя третьему крестцовому отверстию.
VЗ4 - на уровне остистого отростка 4 крестцового позвонка, соответствуя четвертому крестцовому отверстию.
V39 - у латерального края подколенной складки, кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра.
V40 - в центре подколенной ямки, кнаружи от подколенной артерии.
V57 - в центре задней поверхности голени, на месте перехода икроножной мышцы в Ахиллово сухожилие.
V60 - между латеральной лодыжкой (на уровне ее центра) и Ахилловым сухожилием, в углублении.
V62 - под латеральной лодыжкой, в углублении на тыльно-подошвенной границе стопы.
Е36 - на 3 ц ниже нижнего края надколенника, на 1 см кнаружи от гребешка большеберцовой кости.
RP6 - на 3 ц выше верхнего края внутренней лодыжки.
RP9 - на 2 ц ниже нижнего края надколенника, у задне-нижнего края медиального мыщелка большеберцовой кости.
VB30 - в верхне-наружном квадранте ягодицы, на пересечении линии от седалищного бугра до гребешка подвздошной кости и перпендикуляра к ней от большого вертела.
VB34 - в углублении кпереди и книзу от головки малоберцовой кости, на 2 ц ниже края коленной чашечки.
VB 39 - у переднего края малоберцовой кости, на 3 ц выше верхнего края латеральной лодыжки латеральной лодыжки.
F2 - в углублении между головками 1 и 2 плюсневых костей стопы.
F3 - в самом узком промежутке между I и II плюсневыми костями, проксимальнее их головок.
Примеры сочетания:
1 процедура - Т4, V25 (две симметричные точи), VB30 (справа), V57 (справа), V60 (две симметричные точи);
2 процедура - Т4, V27 (две симметричные точи), Е36 (справа), V40 (справа), V62 (две симметричные точи).
3 процедура - V32 (две симметричные точи), F2 (две симметричные точи), направленная на снижение выраженности сосудистых проявлений
Лечение выполняли путем введения Алфлутопа в область сегментарных, отдаленных и «сосудистых» точек рефлексотерапии в объеме 0,2 мл на пункт. Воздействие состояло из 10 процедур, отпускаемых через день
В результате лечения интенсивность боли снизилась на 50%, объективно - увеличение объема движений в поясничном отделе на фоне уменьшения числа алгических зон и некоторого (незначительного) снижения площади гипэстезии.
Термография: уровень асимметрии температуры в области поясницы и голеней снижен на 30%; реовазография: прост пульсового кровенаполнения голеней, при подъеме РИ на 25%.
В целом, полученные результаты позволяют расценивать достигнутые сдвиги в состоянии как «значительное улучшение».
Предлагаемый способ лечения был применен на 100 пациентах в возрасте от 36 до 64 лет с обострением дорсопатий на пояснично-крестцовом уровне, верифицированным рентгенологически и/или томографически.
Синдромологически отмечено превалирование рефлекторных над корешковыми расстройствами, установленными в 72 и 28 наблюдениях. Доминирование сосудистого компонента дорсопатии был подтверждено результатами сосудистых тестов Гольдфламма-Самуэльса и Опеля-Вербова.
Для подавляющего большинства пациентов типично сочетание гипертермии в проекции пояснично-крестцового отдела позвоночника и гипотермии в области нижних конечностей. В 68 наблюдениях отмечено снижение пульсового кровенаполнения нижних конечностей; по данным допплерографии расстройства кровообращения прослеживались в задних большеберцовых и артериях тыла стопы.
Пациенты были разделены на 2 рандомизированные группы (каждая из 50 человек): основную, где фармакопунктуру проводили по правилам рефлексотерапии, и контрольную, с применением стандартной медикаментозно-ортопедической терапии. Лечебный курс в обеих группах состоял из 10 процедур, отпускаемых через день.
В результате улучшение в основной группе отмечено в 74% наблюдений, а в контрольной против - в 54%. Положительная динамика в основной группе проявлялась отчетливым снижением болевого синдрома на фоне признаки редукции сосудистых сдвигов. В этой группе устойчивый эффект выявлялся в среднем через 6,0, в контрольной - через 8,1 процедуры. Учитывая выполнение процедур через день, положительный результат в группах отмечался в среднем к 12 и 16,2 дням воздействия.
Улучшение термографических, реографических и допплеровских характеристик в основной группе наблюдалось в 75% наблюдений, в группе сравнения - в 34%.
По данным катамнестического анализа, выполненного по истечению года, рецидивы дорсопатии в основной группе отмечены в 22%, в группе контроля - в 31%.
Таким образом, на основании проведенного исследования обоснована целесообразность использования предлагаемого способа фармакопунктуры, выполняемого по правилам рефлексотерапии, путем воздействия препаратом Алфлутоп на сочетание сегментарных, отдаленных и «сосудистых точек. Объяснение этому факту лежит в плоскости потенцирования рефлекторных и лекарственных механизмов.
Данный способ позволяет повысить результативность лечения пациентов с пояснично-крестцовой дорсопатией, способствует скорейшему регрессу клинических проявлений заболевания и сокращению сроков лечения, приводит к улучшению качества жизни, помогает достичь пролонгации лечебного действия и замедлить прогрессирование заболевания.