Роль инфекции у детей с бронхолегочной дисплазией

Г. Ф. Железникова и др. Иммунологический подход в дилгностикЕ вирусных энцефалитов и менингитов

с пациентами старше 11 лет, что, по-видимому, отражает более высокую активность клеточных механизмов иммунной защиты.

В ходе исследования установлено, что некоторые иммунологические показатели, с учетом возрастных особенностей иммунной защиты, могут быть использованы в дифференциальной диагностике вирусных поражений ЦНС и заболеваний иного генеза со сходными неврологическими проявлениями.

Литература:

1. Сорокина М. Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей / М. Н. Сорокина, Н. В. Скрипченко. — M.: OAO «Издательство «Медицина», 2004. — 416 с.

2. Expression of cytokines IL-2, IL-10, and TNF-a in mice with herpes simplex viral encephalitis / G. Wei, M. Zhang, Y. Mei, J. Dong // J. Huazhong Univ. Sci. Technology Med. Sci. — 2006. — V. 26. — №3. — P. 308—310.

3. Status of cellular rather than humoral immunity is correlated with clinical outcome of enterovirus 71 / L.Chang et al. // Pediatr. Res. — 2006. — V. 60. — № 4. — P. 466—471.

4. A role for plasmacytoid dendritic cells in the rapid IL-18-dependent activation of NK cells following HSV-1 infection / D. Barr et al. // Eur. J. Immunol. — 2007. — V. 37. — № 5. — P. 1334—1342.

5. Cerebrospinal fluid cytokines in enterovirus 71 brain stem encephalitis and echovirus meningitis infections of varying severity / S. Wang et al. // Clin. Microbiol. Infect. — 2007.— V. 13.— № 7. — P. 677—682.

6. Железникова Г. Ф. Механизмы взаимодействия возбудителя инфекции и иммунной системы хозяина // Инфекционные болезни. — 2006. — Т. 4, № 4. — С. 69—77.

7. Melroe G. HSV type 1 has multiple mechanisms for blocking virus-induced IFN production / G. Melroe, N. Dehuca, D. Knipe // J. Virol. — 2004. — V. 78. — № 16. — P. 8411 —8420.

8. The interleukin-1 0 family of cytokines / H. Fockensher et al. // Trends Immunol. — 2002. — V. 23. — № 2. — P. 89—96.

9. Echovirus infection causes rapid loss-of-function and cell death in human dendritic cells / M. Kramer et al. // Cell. Microbiol. — 2007.— V. 9. —№ 6. — P. 1507—1518.

10. Иммунопатогенетические особенности клещевого энцефалита у детей и эффект терапии / Г. Ф. Железникова и др. // Нейро-иммунология. — 2008. — Т. 6, № 1 —2. — С. 13—22.

11. Adult meningism and viral meningitis, 1997—2004: clinical data and cerebrospinal fluid cytokines / M. Nagafuchi et al. // Intern. Med. — 2006. — V. 45. — № 21. — P. 1209—1212.

Роль ИНФЕШИИ у ДЕТЕЙ С БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ

Д. Ю. Овсянников

ГОУ ВПО Российский УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

В обзоре представлены сведения о значении различных инфекционных агентов в развитии бронхолегочной дисплазии у новорожденных и провокации ее обострений у детей грудного и раннего возраста. На основании собственных и литературных данных об этиологии и эпидемиологии инфекций у детей, страдающих бронхолегочной дисплазией, рассматриваются подходы к их терапии и профилактике.

Ключевые слова: бронхолегочная дисплазия, дети, инфекции УДК 616.233-002

Role of infections in children with bronchopulmonary dysplasia

D. U. OVSYANNIKOV

Peoples' Friendship University of Russia, State Educational Institution of Higher Professional Education

In the review there is presented information about various contributions of infectious agents to development of bronchopulmonary dysplasia in newborns and provocation of its exacerbation in neonates and infants. On the basis of own and literary data about ethiology and epidemiology in children suffering from bronchopulmonary dysplasia, approaches to their therapy and prevention are considered. Key words: bronchopulmonary dysplasia, children, infections

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — хрониче- графическими изменениями и характеризующееся рег-ское заболевание легких, возникающее в перинатальном рессом клинических проявлений по мере роста ребенка периоде главным образом у глубоко недоношенных де- [1]. Критерии БЛД, предложенные Е. Bankalary в 1979 г., тей, получающих респираторную терапию в неонаталь- включают указания в анамнезе больного на проведение ном периоде, протекающее с преимущественным пора- искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в течение первых жением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфи- дней жизни, сохранение в возрасте 28 суток жизни симп-земы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол, томов дыхательной недостаточности, наряду с характер-проявляющееся кислородозависимостью в возрасте ными рентгенологическими изменениями и необходимо-28 суток жизни и старше, дыхательной недостаточно- стью в кислородотерапии для поддержания уровня рО2 стью, бронхообструктивным синдромом (БОС), рентгено- более 50 мм рт. ст. [2].

В связи с совершенствованием техники вентиляции неОвсянников Дмитрий Юрьевич - к. м. н., доцент кафедры детс- доношенных детей и выхаживанием нед°ношенных детей ких болезней РУДН, 117049, Москва, 4-й Добрынинский пер., с очень и экстремально низкой массой тела, БЛД в над. 1; (495) 236-45-94 стоящее время рассматривается как группа заболеваний

Д. Ю. Овсянников. Роль ИнФЕКЦИИ у летей с БронхолЕгочной лиспллзиЕй

с различной патофизиологией. Выделяют классическую («старую») и «новую» БЛД, развивающуюся у детей с очень низкой массой тела при рождении, гестационным возрастом менее 32 недель при рождении [1, 3, 4]. В основе классической БЛД, описанной первоначально W. H. Northway, лежит повреждение незрелых легких кислородом, давлением, объемом, ведущее к воспалению дыхательных путей с развитием облитерирующего брон-хиолита (ОБ), фиброзу и эмфиземе [5, 6]. Поражение легких у детей с БЛД сопровождается повышением уровня медиаторов воспаления (провоспалительных цитоки-нов, простагландинов и лейкотриенов) как в системной циркуляции, так и в жидкости бронхоальвеолярного лава-жа [3, 7]. «Новая» БЛД представляет собой паренхиматозное легочное заболевание, характеризующееся нарушением роста и развития альвеол и сосудов малого круга кровообращения вследствие недоношенности, волюмо- и баротравмы, гипероксии или гипоксии, воздействия цито-кинов, неадекватного питания, применения кортикосте-роидов [3, 4].

В своем развитии заболевание проходит острую (до 4 дней жизни), подострую (старше 4 суток) и хроническую (старше 28 суток) стадии. Начинаясь в неонаталь-ном периоде, БЛД характеризуется в последующем реци-дивированием БОС и развитием осложнений (хроническая дыхательная недостаточность, ателектаз, легочная гипертензия, легочное сердце, системная артериальная гипертензия, гипотрофия, анемия) [1, 5, 6, 8].

Актуальность БЛД определяется высокой частотой развития у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ (до 30%) и летальностью (до 6% в первые 3 мес. жизни, 4% — на первом году). В структуре инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) у госпитализированных детей первых трех лет жизни частота обострений БЛД составляет 1,3%.

Несмотря на 40-летнюю историю изучения БЛД, ее этиологические факторы продолжают уточняться. Среди них особое место занимает инфекция. Вклад инфекционных агентов различен на разных стадиях заболевания.

Инфекции у детей с БЛД

Перинатальные инфекции. Установлено, что колонизация дыхательных путей недоношенных новорожденных такими микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis [9—11], Ureaplasma urealyticum [12—16], Mycoplasma hominis [11, 15], цитомегаловирусом (ЦМВ) [17], ассоциируется с высоким риском развития БЛД по сравнению с неинфицированными. В работе L. Pacifico с соавт. (1997), наблюдавшими 94 недоношенных ребенка с массой тела при рождении менее 1500 г, было показано, что в группе недоношенных новорожденных, инфицированных U. urealyticum, вероятность развития БЛД увеличивалась почти в 10 раз: в группе инфицированных детей БЛД развилась у 22,5%, в группе неинфицированных — у 2,3% [15]. G. H. Cassel с коллегами изучали аспираты из трахеи и кровь у детей с БЛД с массой тела при рожде-

нии менее 1000 г и выявили, что БЛД развилась у 82% детей, колонизированных уреаплазмой, в сравнении с 41% у детей, у которых уреаплазма была не обнаружена [1 2]. Обзор 1 7 исследований продемонстрировал, что относительный риск развития БЛД у детей, инфицированных U. urealyticum равен 1,71 (при 95% доверительном интервале 1,5—1,96) [18]. Данные возбудители могут вызывать хорионамнионит, преждевременные роды, а также легочные поражения (воспаление, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, инактивацию сурфактанта) Внутриутробная инфекция инициирует воспалительный ответ в легких плода, что постнатально усиливает повреждение легкого ИВЛ и кислородом [3, 18—20]. Внутриутробные герпетическая, ЦМВ, микоплазменная инфекции, приводят к внутриутробной перестройке сосудов легких, способствуя развитию легочной гипертензии и гиперактивному воспалительному ответу на повреждение вследствие хронической гипоксии, пневмонии или внутриутробной активации синтеза цитокинов [21].

У 1/3 матерей детей с БЛД, находившихся под нашим наблюдением, течение беременности осложнилось ин-фекционно-воспалительными гинекологическими заболеваниями, в структуре которых чаще были зарегистрированы уреаплазмоз (28,3%), гарднереллез (21,7%), герпетическая инфекция (15,2%), хламидиоз (13%), микоплазмоз (6,5%), кандидоз (6,5%). Уреаплазмоз у матери является предиктором тяжелого течения БЛД у ребенка — у матерей детей, страдающих тяжелой БЛД, достоверно чаще, по сравнению с матерьми детей с нетяжелой БЛД, диагностировали уреаплазмоз во время данной беременности (90,9 и 30% соответственно, р< 0,005) [8].

Неонатальные инфекции. БЛД у ряда больных может явиться осложнением неонатального инфекционного процесса — пневмонии, чаще вентилятор-ассоциирован-ной госпитальной, характеризующейся при типичном для новорожденных затяжном течении однотипными с БЛД морфологическими изменениями (ОБ), или сепсиса, чаще гиперергического варианта [20, 22]. По нашим данным у всех детей, развивших БЛД, была диагностирована пневмония в неонатальном периоде [8]. Несколько крупных клинических исследований обнаружили сильную корреляцию между развитием БЛД и развитием позднего нео-натального сепсиса, обычно вызванного Staphylococcus epidermidis. Эта инфекция ассоциировалась с более высокой смертностью, заболеваемостью, длительностью госпитализации и влияла на тяжесть БЛД [23, 24]. По данным Омского городского перинатального центра генерализованную бактериальную инфекцию диагностировали у 60% новорожденных с БЛД [25].

Этиологическая структура постнатальной пневмонии у новорожденных представлена широким спектром грам-отрицательных (P aeruginosa, Acinetobacter spp., Serracia marcessens, Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella pneumoniae, E. coli), грам-положительных (S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, Str. pyogenes, Enterococcus spp.), атипичных (М. pneumoniae, Chlamydophilapneumo-

Д. Ю. Овсянников. Роль ИнФЕКЦИИ у ЛЕТЕЙ с БРонхоЛЕГочной ЛИСПЛАЗИЕй

niae) бактерий, грибов (Pneumocysta jurovici (carinae), Candida spp.)) [26].

Респираторные инфекции после неонатального периода в хронической стадии БЛД. Легочные инфекции (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, в том числе аспира-ционные) носят рецидивирующий характер, обычно до 5—6-летнего возраста, являясь причиной обострений заболевания, повторных госпитализаций и нередко непосредственной причиной смерти детей с БЛД. При наслоении ин-теркуррентной респираторной инфекции, значительно увеличивается степень дыхательной недостаточности, что связано с низким числом альвеол у детей с БЛД, которое может быть в 10 раз ниже по сравнению с детьми, не имеющими данного хронического заболевания легких [27]. Причинами рецидивирования ИНДП у детей с БЛД являются снижение показателей клеточного иммунитета и фагоцитоза, дисиммуноглобулинемия, нарушенная защитная функция легкого вследствие повреждения легочной ткани [3, 28]. По нашим данным у трети детей первых лет жизни, страдавших БЛД, регистрировалось снижение уровней сывороточных иммуноглобулинов М и G.

Ведущим этиологическим фактором бронхиолитов у детей с БЛД, способствующим обострениям заболевания в связи с хроническим характером болезни и персистен-цией воспаления респираторного тракта, является респираторный синтициальный вирус (RS-вирус) [28—30]. J. R. Groothuis с коллегами (1982) в течение 4 мес. наблюдали 30 детей в возрасте до 2 лет с БЛД. За период исследования у 27 были зарегистрированы ОРЗ, из них у 16 возбудителем был RS-вирус. 11 детей из 16 потребовали госпитализации: у 5 в анамнезе были RS-инфекции, 2 детей потребовали ИВЛ [29]. Частота госпитализаций по поводу RS-инфекции и смертности у детей с БЛД в 5 раз выше по сравнению с детьми, не имеющими БЛД [31]. Другие вирусные инфекции, такие, как риновирус-ная и грипп встречаются не так часто, как RS-вирусная, но также могут играть важную роль в развитии ИНДП у детей с БЛД [32].

Колонизация дыхательных путей детей с БЛД в возрасте 1 —7 лет сходна с таковой при других хронических заболеваниях легких у детей (S. pneumoniae — 15—47%, Н. influensae — 22,5%, грамотрицательные условно-патогенные бактерии — 26%, S. aureus — 5%) [28, 33]. Обсуждается роль хламидийной и микоплазменной инфекции в развитии обострений БЛД [34, 35].

Для изучения вклада инфекционных агентов, причастных к инициации заболевания в неонатальном периоде, в развитие обострений БЛД у детей первых лет жизни нами проводилось определение антител (методом иммунофер-ментного анализа) к микоплазмам, хламидиям, уреаплаз-ме, пневмоцисте, ЦМВ, вирусам простого герпеса (ВПГ) I и II типов. Исследование показало, что обострения БЛД чаще протекали с сероконверсией к М. hominis (25%), М. pneumoniae (21,6%), С. pneumoniae (18,2%), ЦМВ (18%), реже — к Р. jurovici(16,7%), ВПГ (12%) и С. trahom-atis (10,5%). Сероконверсии к U. ureaiyficum не было за-

регистрировано ни у одного ребенка. У ряда детей были обнаружены антитела к нескольким возбудителям, что позволило диагностировать смешанный вариант инфекций, преимущественно с микоплазменной, который чаще встречался у детей с тяжелой БЛД. Указанные инфекции у большинства детей были приобретенными, и только в двух случаях можно было предположить внутриутробное инфицирование [8]. Обращает на себя внимание максимальная инфицированность детей с обострениями БЛД М. hominis, а также отсутствие у детей с БЛД в возрасте старше 1 мес. антител к уреаплазме, несмотря на диагностированный у матерей во время беременности уреаплаз-моз. Последнее может быть связано с биологией возбудителя и вообще недостаточной надежностью серологических методов в диагностике уреаплазмоза. Традиционно М. hominis считается не респираторным, а генитальным патогеном. Вместе с тем, ряд экспериментальных данных подтверждают причастность М. hominis к развитию заболеваний органов дыхания [1 9].

Терапия

Терапевтическая тактика у больных БЛД с сопутствующим инфекционным процессом определяется этиологией инфекции, стадией болезни, возрастом пациента.

Атипичные патогены (микоплазмы, хламидии, уреап-лазма). Назначение тетрациклинов и фторхинолонов у детей имеет возрастные ограничения (8 и 16 лет соответственно), хотя в отношении фторхинолонов данные ограничения в настоящее время пересматриваются и препараты могут быть назначены по жизненным показаниям, начиная с периода новорожденности [36]. Вместе с тем, препаратами выбора при данных инфекциях у детей являются макролиды. При их назначении необходимо иметь в виду индивидуальную активность различных препаратов против внутриклеточных возбудителей, основанную на минимальной подавляющей концентрации in vitro. Так наибольшей активностью по отношению к М. pneumoniae обладают кларитромицин, рокситромицин, джозамицин, к хламидиям — азитромицин, джозамицин, рокситромицин, в то время как на М. hominis действуют лишь мидека-мицин и джозамицин [37]. При инфекциях, вызванных U. ureaiyficum, у новорожденных используют эритромицин, однако, к сожалению, до сих пор не получено доказательств того, что данное лечение снижает частоту БЛД, как и не доказана профилактическая эффективность в отношении БЛД антибактериальной терапии урогениталь-ных инфекций у матерей до родов [18].

Бактериальные инфекции. При неонатальных госпитальной вентилятор-ассоциированной пневмонии, сепсисе проводится деэскалационная терапия — первоначальное эмпирическое применение эффективных режимов антибактериальной терапии широкого спектра действия путем использования комбинации антибиотиков (цефа-

Таблица 1. Частота использования антибактериальных средств у госпитализированных больных БЛД с обострениями заболевания, %

лоспорины II, III поколения в сочетании с аминогликози-дами или ванкомицином; аминогпикозидов с ванкомици-ном; амоксициппина кпавулоната с аминогпикозидами) с последующей коррекцией после получения данных микробиологического исследования. При пневмоцистной пневмонии назначаются метронидазол, бисептол. К би-септолу также чувствительна Stenotrophomonas maltoph¡l¡a — полирезистентный возбудитель нозокомиальных пневмоний, встречающийся в некоторых отделениях реанимации и интенсивной терапии [26].

Рациональная антибиотикотерапия респираторных инфекций бактериальной этиологии при обострениях БЛД основывается на данных о чувствительности «домашних» штаммов пневмококка к пенициллинам, цефалоспо-ринам I—II поколения, макролидам, гемофильной палочки — к амоксициллина клавулонату, азитромицину, цефа-лоспоринам III поколения [38].

Нами в рамках клинико-фармакоэкономического анализа терапии БЛД у детей первых трех лет жизни [39] был проведен частотный анализ назначения антибактериальных препаратов госпитализированным детям в связи с обострениями БЛД в различных стационарах г. Москвы в период с 2002 по 2005 гг. Всего была проанализирована лекарственная терапия, проводившаяся в период 42 госпитализаций. Антибактериальная терапия назначалась всем детям с обострениями БЛД. Анализ установил следующую частоту применения антибиотиков (табл. 1).

Из данных таблицы 1 можно видеть, что спектр действия назначаемых антибиотиков (макролиды получали 4,76—30,95% больных; цефалоспорины — 2,38—28,57%, аминопенициллины 2,38—4,76%, аминогликозиды — 2,38%) в целом соответствует представленной этиологии бактериальной колонизации респираторного тракта больных БЛД в хронической стадии и вообще «домашних» респираторных инфекций (пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные энтеробактерии, атипичные возбудители) [28, 33, 34, 38]. Причиной максимальной частоты назначения среди антибактериальных препаратов в стационаре метронидазола (40,48%) больным с обострением БЛД явилось, вероятно, действие этого препарата на анаэробные бактерии, а также на Р. jurovici. Данные микроорганизмы причастны к инициации обострений БЛД с учетом недоношенности детей и высокой частоты аспирации у данных больных [20].

Вирусные инфекции. У новорожденных с острой ЦМВ инфекцией эффективен ганцикловир. Опыт применения других противоцитомегаловирусных препаратов ограничен. Для лечения клинически выраженных форм ЦМВ инфекции применяются также внутривенные иммуноглобулины — гипериммунный специфический антицитомегало-вирусный иммуноглобулин Цитотект и нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения (с сопоставимой эффективностью) [40].

При подтвержденных RS-бронхиолитах в США ингаля-ционно используется нуклеотидный аналог гуанозина ри-

Таблица 2. Частота и продолжительность обострений БЛД и госпитализаций в связи с ними у детей в сравниваемых группах

Группа Общее число обострений Среднее число обострений Общее число госпитализаций Среднее число госпитализаций Общий койко-день Средний койко-день, M± m

I 23 0,77 ± 0,3* 4 1,3 ± 0,58 35 8,75 ± 2,75

II 62 2,1 ± 0,54* 38 1,65 ± 0,93 637 13,9 ± 7,1

* р< 0,05 — достоверность различий показателя в I и II группе

Препарат Частота

Метронидазол 40,48

Азитромицин 30,95

Цефазолин 28,57

Цефотаксим 26,19

Мидекамицин 23,81

Цефтазидим 19,05

Триметоприм/ сульфаметаксозол 11,90

Цефепим 9,52

Линкомицина гидрохлорид 9,52

Ампициллин + клавулонат 4,76

Эритромицина фосфат 4,76

Нетилмицина сульфат 2,38

Цефтриаксон 2,38

Цефоперазон 2,38

Цефуроксим 2,38

Ампиокс 2,38

Ампициллин 2,38

Амикацина сульфат 2,38

бавирин, который ускоряет выздоровление. С учетом высокой стоимости и частотой побочных эффектов (специфический тератогенный эффект) рибавирин используется только в особых случаях, к которым, кроме БЛД, относят врожденные пороки сердца, сопутствующие иммунодефицит, нарушения обмена веществ, нейромышечные заболевания, необходимость ИВЛ, возраст до 6 недель, гестационный возраст менее 37 недель [41, 42]. Группа противовирусных препаратов, назначаемых при обострениях БЛД на фоне ОРВИ, включает препараты а—ин-терферона (лейкоцитарный назальный интерферон, ви-ферон) и индукторы интерферона (арбидол, циклофе-рон, анаферон) [43].

Симптоматическая терапия обострений БЛД аналогична таковой бронхиолита и включает кислородотера-пию, назначение системных и ингаляционных бронхоли-тиков и стероидов, однако с позиций доказательной медицины польза данных вмешательств не подтверждена

[42-44].

Профилактика

Неспецифическая профилактика ИНДП у детей с БЛД включает ограничение контакта с больными ОРЗ и передачи респираторных вирусов контактным путем, профилактику внутрибольничных инфекций в стационаре, исключение пассивного курения дома [43, 45].

Для специфической профилактики RS-инфекции в мире используется препарат паливизумаб, который представляет собой химерные моноклональные антитела к Р-протеину RS-вируса. Его использование позволило на 50% снизить частоту госпитализаций, связанных с RS-ин-фекцией у детей с БЛД [30]. В ходе многоцентрового проспективного исследования, проведенного во Франции, включавшем 281 3 недоношенных новорожденных, из которых 376 страдали тяжелой БЛД, было показано, что хотя частота госпитализации по поводу ИНДП была одинаковой в группах детей, получавших и не получавших паливизумаб (53,1 и 51,7% соответственно), частота госпитализации по поводу RS-инфекции в группе детей, не получавших лечение, была значительно выше (8,4 и 20,1% соответственно) [46].

Наряду со специфической профилактикой, большое значение для уменьшения частоты обострений БЛД, провоцируемых ОРВИ, имеет базисная противовоспалительная терапия. Детям со среднетяжелым и тяжелым течением БЛД, при отсутствии контроля над воспалительным процессом в дыхательных путях, что проявляется клинически обострениями заболевания, а также при развитии ОБ или бронхиальной астмы рекомендуется базисная противовоспалительная терапия ингаляционными кортикосте-роидами (ИКС) в виде дозированных ингаляторов через спейсер с маской (фликсотид— 200—250 мкг в сутки), либо с помощью небулайзера (суспензия будесонида Пульмикорт — 500—750 мкг в сутки) курсом от 3 месяцев до 2 лет [43]. Необходимость длительной базисной противовоспалительной терапии продиктована у детей с БЛД

хронической природой заболевания. Ретроспективное стратифицированное исследование в параллельных группах, сопоставимых по возрасту, тяжести БЛД и сопутствующим заболеваниям, проведенное нами [39], показало, что назначение Будесонида через небулайзер на протяжении 6 мес. детям первых 2 лет жизни с БЛД (группа I), приводит к достоверному снижению числа обострений в 2,7 раза и госпитализаций в связи с ними в 9,5 раз, по сравнению с пациентами, не получавшими данной терапии (группа II) (табл. 2).

Возможным объяснением положительного влияния ИКС на снижение числа инфекционно-индуцированных рецидивов обострений БЛД является эффект стероидов на молекулы адгезии, в частности, усиление down-регуля-ции ICAM-1 (inter cellular adhesion molecules — молекулы межклеточной адгезии 1 типа) — рецептора, ответственного за взаимодействие «вирус-эпителиальная клетка» [47].

Критериями прекращения базисной терапии являются отсутствие обострений заболевания при ОРЗ, ликвидация симптомов хронической дыхательной недостаточности, нормализация показателей газов крови, уменьшение гиперинфляции на рентгенограмме органов грудной клетки, отсутствие развития ОБ, бронхиальной астмы.

Заключение

Таким образом, инфекция тесно связана с развитием БЛД — от начала, индуцируя преждевременные роды и определяя часто пролонгирование ИВЛ, до (иногда) конца заболевания, являясь непосредственной причиной смерти больных, провоцируя тяжелые обострения болезни. Этиология инфекции различна на разных стадиях развития болезни, у детей разного возраста. Своевременная диагностика инфекции и назначение адекватной проти-воинфекционной терапии и профилактических мероприятий являются одной из важных составляющих успеха в ведении этих тяжелых больных и улучшении их прогноза.

Литература:

1. Овсянников Д. Ю. Бронхолегочная дисплазия: вопросы терминологии и классификации / Д. Ю. Овсянников, И. В. Давыдова //

Росс. педиатрический журнал. — 2008. — № 2. — С. 18—23.

2. Bronchopulmonary dysplasia clinical presentation / E. Bankalary, G. E. Abdenour, R. Feller, G. J. Gannon//Pediatrics. — 1979.— V. 95. — P. 819—823.

3. Davis J. M. Bronchopulmonary dysplasia / J. M. Davis, W. N. Rosenfeld // In: MacDonald M. G., Seshia M. M. K., Mullert M. D. eds. Avery's Neonatology: 6th. Ed. — N.-Y.: Lippincott Williams Wilkins, 2005. — P. 578—599.

4. Jobe A. H. The new BPD: an arrest of lung development// Pediatr. Res. — 1999. — V. 46. — P. 641—657.

5. Northway W. H. Jr. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease / W. H. Jr. Northway, R. C. Rosan, D. Y. Porter// N. Engl. J. Med. — 1967. — V. 276. — P. 357—368.

6. Biochemical, clinical, and morphologic studies on lungs of infants with bronchopulmonary dysplasia / K. Cherukupalli et al.//

Pediatr. Pulmonol. — 1996. — V. 22. — P. 215—221.

7. Pierce M. R. The role of inflammation in the pathogenesis of bronchopulmonary dysplasia / M. R. Pierce, E. Bancalary // Pediatr. Pulmonol. — 1995. — V. 19. — P. 371—388.

8. Бронхолегочная дисплазия в стадии хронической болезни у детей грудного и раннего возраста / Д. Ю. Овсянников,

Л. Г. Кузьменко, Е. А. Дегтярева, Э. Г. Зайцева // Педиатрия. — 2007. — Т. 86, № 4. — С. 35—42.

9. Chronic respiratory disease in premature infants caused by Chlamydia trachomatis / K. Numazaki et al. //J. Clin. Pathol. — 1986. — V. 39. — P. 84—88.

10. Chlamydia trachomatis in neonatal respiratory distress of very preterm babies: biphasic clinical picture / D. Sollecito et al.// Acta Paediatr. — 1992. — V. 81. — P. 788—791.

11. Роль колонизации дыхательных путей возбудителями семейства Chlamydiaceae и рода Mycoplasma в развитии бронхолегочной дисплазии у глубоконедошенных детей / Г. Я. Хулуп и др.// Мат. VI Росс. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М.: ОВЕРЛЕЙ, 2007. — С. 181 — 182.

12. Association of Ureaplasma Urealyticum infection of the lower respiratory tract with chronic lung disease and death in very low birth weight infants / G. H. Cassell et al. // Lancet. — 1988. — №2. — P. 240—245.

13. Neonatal Ureaplasma urealyticum colonization and chronic lung disease / B.Jonsson et al.//Acta Paediatr. — 1994. — V. 83. — P. 927—930.

14. Wang E. E. L. Association of Ureaplasma urealyticum colonization with chronic lung disease of prematurity: results of a metaanalysis / E. E. L. Wang, A. Ohlsson, J. D. Kellner//J. Pediatr. — 1995.— V. 127. — P. 640—644.

15. Ureaplasma urealyticum and pulmonary outcome in a neonatal intensive care population / L. Pacifico et al.//Pediatr. Infect. Dis. J. — 1997. — V. 16. — P. 579—586.

16. Павлова Т. П. Неврологические исходы у новорожденных, потребовавших реаниационной и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде / Т. И. Павлова, А. Б. Павлов // III Росс. конгресс: Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. — М, 2005. — С. 215—216.

1 7. Sawyer M. H. Cytomegalovirus infection and bronchopulmonary dysplasia in premature infants / M. H. Sawyer, D. K. Edwards, S. A. Spector // Amer. J. Dis. Child. — 1987. — V. 141. — P. 303 — 305.

1 8. Greenough A. Bronchopulmonary dysplasia: current models and concepts / A. Greenough, S. Kotecha, E. Vrijlandt // Eur. Respir. Mon. — 2006. — V. 37. — P. 217—233.

19. Микоплазмы: молекулярная и клеточная биология, взаимодействие с иммунной системой млекопитающих, патогенность, диагностика / С. Н. Борхсениус, О. А. Чернова, В. М. Чернов, М. С. Вонский. — СПб.: Наука, 2002. — 319 с.

20. Шабалов Н. П. Неонатология. Т. 1. — М: МЕДпресс-информ. — 2004. — 608 с.

21. Пулин А. М. Роль персистирующей легочной гипертензии в развитии бронхолегочной дисплазии: Автореф. дисс. ... к. м. н. — СПб., 1997. — 22 с.

22. Шабалов Н. П. Неонатология. Т. 2. — М: МЕДпресс-информ. — 2004. — 640 с.

23. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD network / B.J.Stoll et al.//Pediatrics. — 2002.— V. 110. — P. 285—298.

24. Epidemiological, clinical and microbiological characteristics of late-onset sepsis among very low birth weight infants in Israel: a national survey / I. R. Makhoul et al. // Pediatrics. — 2002. — V. 1 09. — P. 134—147.

25. Смагин А. Ю. Бронхолегочная дисплазия у новорожденных / А. Ю. Смагин, А. К. Чернышев // Анестезиология и реаниматология. — 2004. — № 1. — С. 71 —74.

26. Этиология, клиника и современные методы лечения госпитальных пневмоний у новорожденных детей / Г. М. Дементьева и др. — М., 2005. — 22 с.

27. Morphometric analysis of the lung in prolonged bronchopulmonary dysplasia / R. Sobonya et al.//Pediatric Research. — 1982.— V. 16. — P. 969—972.

28. Старевская С. В. Бронхолегочная дисплазия у детей (факторы риска формирования, клинико-рентгенологические особеннос-

ти различной степени тяжести заболевания): Автореф. дисс. ... к. м. н. - СПб., 2001. - 21 с.

29. GroothuisJ. R. Respiratory syncytial virus infection in children with bronchopulmonary dysplasia / J. R. Groothuis, K. М. Gutierres,

B. A. Lauer//Pediatrics. - 1988. - V. 82. - P. 199-203.

30. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Prevention of respiratory syncytial virus infections: indications for the use of palivisumab and update on the use of RSV/IGIV // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - V. 9, № 3. - P. 253-254.

3 1. Chidekel A. S. Rhinovirus infection associated with serious lower respiratory illness in patients with bronchopulmonary dysplasia / A. S. Chidekel, C.L.Rosen, A. R. Bazzy//Pediatr. Infect. Dis. -1997.- V. 16.- P. 43-56.

32. Heilman C. A. Respiratory syncytial and parainfluenza viruses// J. Inf. Dis. 1990.- V. 161.- P. 402-406.

33. Биоценоз дыхательных путей при бронхолегочных заболеваниях у детей в Хабаровском крае / Г. Н. Холодок и др. // Вопр. совр. педиатрии. - 2005. - Приложение № 1. - С. 573-574.

34. Некоторые факторы формирования бронхолегочной патологии у детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в периоде новорожденности / М. В. Харченко и др.//Вопр. совр. педиатрии. - 2005. - Приложение № 1. - С. 569.

35. Морозова О. И. Клиническое и этиопатогенетическое значение Mycoplasma pneumoniae в развитии бронхолегочных заболеваний у детей: Автореф. дисс. ... к. м. н. - Хабаровск, 2007. - 21 с.

36. Применение ципрофлоксацина у детей при лечении тяжелых инфекций / Н. В. Белобородова и др. - М., 1999. - 80 с.

37. Страчунский Л. С. Макролиды в современной клинической практике // Л. С. Страчунский, С. Н. Козлов. - Смоленск: Русич, 1998. - 304 с.

38. Богданов М. В., Черненькая Т. В. Алгоритмы антибиотикотера-пии. - М., 2005.

39. Овсянников Д. Ю. Клинико-фармакоэкономический анализ терапии бронхолегочной дисплазии у детей первых трех лет жизни / Д. Ю. Овсянников, Е.А.Дегтярева, Д. В. Полянин// II Междисциплинарный конгресс «Ребенок, врач, лекарство». Сб. научных трудов. - СПб.: Изд. СПб.: ГПМА, 2007. -

C. 111-112.

40. Инфекции, вызываемые герпесвирусами / Д. Бернстайн и др. // Инфекционные болезни у детей. Под ред. Д. Мари. - М.: Практика, 2006. - С. 525-574.

41. Брейди М. Респираторные вирусные инфекции // Инфекционные болезни у детей. Под ред. Д. Мари. - М.: Практика, 2006. - С. 604-630.

42. Горелик М. Неотложные состояния при патологии дыхательной системы / М. Горелик, С. Сингх // С. М. Селбст, К. Кронэн. Секреты неотложной педиатрии. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - С. 277-291.

43. Богданова А. В. Фармакотерапия при хронической обструктив-ной патологии легких у детей / А. В. Богданова, Е. В. Бойцова, Г. Л. Мурыгина // Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. - Т. 1. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии. Под ред. С. Ю. Каганова. - М.: Медпрак-тика, 2002.- С. 154-164.

44. Саладино Р. Неотложные состояния / Р. Саладино, М. Мак-Ма-нус //Педиатрия. Под ред. Дж. Грефа. - М.: Практика, 1997.- С. 67-133.

45. Schert R. F. Complications in infants with bronchopulmonary dysplasia / R. F. Schert, S. A. Park // Bronchopulmonary dysplasia: Strategies for Total Patient Care. - Ed. by C. H. Lund, 1989.

46. Lower respiratory tract illness and RSV prophilaxis in very premature infants / T. Lacase-Masmonteil et al.//Arch. Dis. Child.-2004. - V. 89. - P. 562-567.

47. Rhinovirus infection of primary cultures of tracheal epithelium: role of ICAM-1 and ILl-beta / M. Terajima et al.//Am. J. Phisiol. — 1997. - V. 273. - P. 749-759.