Опыт “off-label” назначений в педиатрическом стационаре

Опыт “off-label” назначений в педиатрическом стационаре

^ А.Н. Грацианская1, М.Н. Костылева2, С.С. Постников1, Ю.Б. Белоусов1

1 Кафедра клинической фармакологии Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва 2 Российская детская клиническая больница, Москва

В настоящее время система государственного регулирования оборота лекарственных средств определяет требования по изучению эффективности и безопасности, а также по предоставлению полной объективной информации о препарате в инструкции по медицинскому применению. Предполагается, что при назначении лекарственных средств врач должен руководствоваться именно этой инструкцией. Вместе с тем в мире широко распространена практика применения лекарственных средств “off-label” (не по инструкции), которая несет риск и для пациента, и для врача. Особенно актуальна проблема “off-label” назначений в педиатрии.

В статье приведен опыт решения проблемы “off-label” назначений в детском стационаре. Ключевые слова: “off-label” применение лекарств, безопасность лекарств, эффективность лекарств.

В течение несоизмеримо более длительного по сравнению с современным периода развития лечебного искусства врачи самостоятельно изобретали, составляли, выписывали и изготавливали лекарственные средства (ЛС). Затем это делали аптекари по рецепту. Дозировка, лекарственная форма, количество входящих в препарат компонентов, режим применения подбирались врачом индивидуально для каждого больного. Устные рекомендации, а позднее специальные этикетки содержали обычно традиционное название ЛС, иногда состав и способ применения. Любое стороннее вмешательство в лечебный процесс, в том числе в лекарственную терапию, долго считалось неприемлемым. Качество лекарственных препаратов оставалось целиком на совести врачевателя, а ЛС могли включать небезопасные (или ядовитые) компоненты.

Однако со временем общество осознало необходимость регулирования оборота ЛС.

Контактная информация: Грацианская Анна Николаевна, clinpharm@rambler.ru

Во всех странах вмешательство властей имело целью прежде всего защитить пациента от недоброкачественных, а иногда опасных препаратов, а также выявить недобросовестных производителей. Путем создания государственных регуляторных механизмов постепенно сложилась современная система регулирования оборота ЛС, направленная на охрану здоровья и безопасности общества. В настоящее время эта система определяет в том числе требования по изучению эффективности и безопасности ЛС, а затем предоставления полной объективной информации о препарате в инструкции по медицинскому применению. Предполагается, что при назначении ЛС врач должен руководствоваться этой инструкцией в том, что касается показаний (противопоказаний), дозировки, пути и режима введения лекарства. Вместе с тем на практике врачи часто назначают ЛС не в соответствии с утвержденной инструкцией (“off-label”).

“Off-label” определяют как “применение по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции или по

Лечебное дело

Off-label” назначения

иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной инструкции” [1]. В европейских странах и США потребность в регулировании вопроса “оі^^єі” назначений возникла намного раньше, чем в нашей стране, поскольку там существует и хорошо развита судебная практика в области медицинского права. В настоящее время в большинстве стран само по себе назначение “off-label” не является преступлением. В частности, Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration — FDA) признает возможность использования врачом любого одобренного продукта вне зарегистрированных показаний или с другими отступлениями от существующей инструкции. Основное внимание со стороны регулирующих органов направлено на деятельность фармацевтических компаний, которым запрещено продвижение своих продуктов по ‘^МаЬеГ’ показаниям среди населения. Вместе с тем допускается информирование врачей о возможностях, имеющихся положительных результатах исследований и перспективах ‘^МаЬеГ’ использования ЛС.

Разумеется, такой подход не означает, что врач может широко применять препараты вне одобренных показаний. Прибегать к “off-label” назначениям допустимо только в том случае, если существуют веские основания ожидать эффективности и приемлемой безопасности назначения, или при отсутствии разрешенной альтернативы, но только если врачом движет стремление помочь пациенту (а не желание изучить возможности препарата в необычных условиях). Практика “off-label” применения ЛС несет риск и для пациента, и для врача, учитывая возможность наступления юридической ответственности за профессиональные действия: то, что назначения ‘^^кЬеГ’ являются частыми и принятыми в мировой клинической практике, не означает, что юридические аспекты хорошо отрегулированы. В нашей стране существует соответствующая юридическая норма, но

вместе с тем приходится признать, что решение проблемы по большей части лежит в области этики.

За последнее десятилетие в иностранной медицинской литературе и на официальных интернет-сайтах появились сведения относительно большого количества ЛС об их эффективности и безопасности у детей. Врачи в России имеют доступ к информации об эффективности и безопасности ЛС у детей, однако наличие надежной информации из зарубежных источников не делает применение ЛС у ребенка законным. Это назначение остается “off-label” до тех пор, пока детская форма ЛС по всем показаниям не будет зарегистрирована в нашей стране. Регистрировать или нет детскую форму препарата — решает фармацевти -ческая компания исходя из собственных соображений, поскольку закон в нашей стране говорит о регистрации детских показаний в разрешительном, но не обязывающем ключе.

Поиск путей решения проблемы “off-label” назначений является крайне актуальным в таком многопрофильном педиатрическом стационаре, как Российская детская клиническая больница (РДКБ) [2, 3].

Российское законодательство требует от медицинских организаций “...обеспечивать применение разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов.” (п. 5 ст. 79 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”). В определенных случаях допустимо назначение ЛС, не входящих в стандарты лечения, по решению врачебной комиссии (ст. 37 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”). Незарегистрированные в России ЛС можно ввезти и применить, имея разрешение Министерства здравоохранения Российской Федерации [4—6].

Масштабы проблемы “off-label” назначений в повседневной клинической практике РДКБ иллюстрируют результаты недавно

Лечебное дело

Клиническая фармакология

проведенного одномоментного исследования (Пастернак Е.Ю., Горина С.В., 2012), целью которого было установить частоту и обоснованность таких назначений. В течение 1 мес оценивали все лекарственные назначения (по историям болезни) в 4 отделениях РДКБ. Выяснилось, что ЛС назначаются “off-label” почти в половине случаев (от 17 до 96% в зависимости от профиля отделения). Наиболее часто “off-label” назначались следующие группы ЛС: ингибиторы протонной помпы (22 случая), ингибиторы АПФ (20 случаев), стимуляторы гемопоэза (15 случаев) и блокаторы кальциевых каналов (9 случаев). С учетом профиля отделений наиболее частыми нозологиями, при которых имели место “off-label” назначения, являлись хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, нефропатия трансплантата, гемолитико-уремический и нефротический синдромы. Было также выявлено, что чаще всего нарушались предписания утвержденной инструкции касательно возраста — вследствие отсутствия на российском фармацевтическом рынке зарегистрированных детских форм. Большинство “off-label” назначений диктуются тяжестью патологии и отсутствием альтернативных разрешенных ЛС. Полностью отдавая себе отчет в том, что невозможно “законным способом нарушить закон”, администрация больницы ввела процедуру, которая позволяет врачу при необходимости назначать ЛС “off-label”, не нарушая хотя бы принципов этики. Описанные ниже действия утверждены соответствующими внутренними приказами РДКБ:

• врач, считающий, что интересы пациента требуют назначения ЛС “off-label”, должен представить письменное аргументированное обоснование этого назначения

Off-label Drug Use in Children

в истории болезни, из которого убеди-тельно следует, что назначение является настоятельной необходимостью и разрешенная альтернатива отсутствует;

• необходимо заключение консилиума (с участием профильных специалистов и клинического фармаколога) или врачебной комиссии (с участием представителя администрации);

• необходимо письменное информированное согласие законного представителя пациента.

Сложившуюся практику фармакотерапии “off-label” в педиатрии можно преодолеть только путем создания эффективных и безопасных ЛС, предназначенных и разрешенных для применения у детей, что возможно только на основании результатов крупных клинических исследований в данной возрастной группе. В настоящее время РДКБ аккредитована Министерством здравоохранения РФ в качестве исследовательского центра и активно участвует в международных исследовательских протоколах. В больнице работает этический комитет, который проводит экспертизу и обеспечивает контроль предлагаемых фармацевтическими компаниями исследовательских протоколов, а также сопровождает инициативные исследовательские проекты на базе РДКБ.

С осторожным оптимизмом мы надеемся, что существующие в настоящее время предпосылки для изменения в лучшую сторону условий работы российских педиатров с точки зрения легализации фармакотерапии будут реализованы в обозримом будущем.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

A.N. Gratsianskaya, M.N. Kostyleva, S.S. Postnikov, and Yu.B. Belousov

At the present time the requirements for investigation of drug efficacy and safety and product label are determined by drug regulatory system. For drug administration the doctor should use product label. However off-label drug use is very common, but carries some risks for patients and doctors. The article deals with the experience of off-label drug use in children.

Key words: off-label drug use, drug safety, drug efficacy.

Лечебное дело