Анализ обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования как инструмент урегулирования конфликтных ситуаций на досудебном этапе

Сибирский медицинский журнал, 2013, № 4

АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ

© ХОДАКОВА О.В. — 2013 УДК 614.255.14

АНАЛИЗ ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КАК ИНСТРУМЕНТ УРЕГУЛИРОВАНИЯ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ НА ДОСУДЕБНОМ ЭТАПЕ

Ольга Владимировна Ходакова

Резюме. В статье представлен анализ обращений граждан на основании официальной формы статистической отчетности ПГ за период 2008-2012 годов по данным Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края. Отмечена необходимость использования дополнительных критериев систематизации обращений граждан с целью установления системных причин обоснованных жалоб застрахованных и возможности принятия превентивных мер для их устранения.

Ключевые слова: анализ обращений застрахованных, статистическая форма ПГ.

ANALYSIS OF CITIZENS' APPLICATIONS IN THE SYSTEM OF COMPULSORY MEDICAL INSURANCE AS THE PRE-TRIAL REGULATION MECHANISM OF CONFLICT SITUATIONS

O. V. Khodakova

Summary. The analysis of citizens’ applications according to the Territorial Fund’s data of compulsory medical insurance of Zabaikalsky Krai during 2008-2012 is presented in the paper. The necessity of additional systematization criteria of citizens’ application was noted. It was stressed to establish systemic causes of well-founded complications of insured citizens and to take preventive measures for their elimination.

Key words: analysis of insured citizens’ applications, statistical form.

Действующее законодательство в области охраны здоровья позволяет использовать различные механизмы защиты прав граждан [2, 11]. Одним из механизмов досудебной защиты является работа с обращениями граждан, которая осуществляется администрацией медицинских организаций, органами исполнительной власти [1], а также специальными субъектами системы обязательного медицинского страхования. В связи с изменением функций субъектов и участников системы обязательного медицинского страхования особую роль в урегулировании конфликтных ситуаций на досудебном этапе приобретают страховые медицинские организации, призванные обеспечить защиту интересов застрахованных при получении медицинских услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования [3]. В основе конфликтных ситуаций чаще всего находятся претензии пациентов, связанные как с неудовлетворенностью процессом оказания медицинской помощи (неуважительное отношение со стороны медицинского персонала, нарушение права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство), так и с неудовлетворенностью результатами медицинской услуги (неблагоприятные, в т.ч. летальные исходы медицинского вмешательства, ятрогении) [5, 6, 7, 8, 10]. Для принятия превентивных мер возникновения конфликтных ситуаций особенно важен системный анализ обращений граждан и установление причин их неудовлетворенности при обращении за медицинской помощью.

Материалы и методы

Объектом исследования стала государственная форма статистической отчетности ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования и инструкции по ее заполнению», утвержденная приказами Федерального фонда ОМС № 175 от 14.08.2008, № 145 от 16.08.2011 [4], позволяющая оценить количество и структуру обращений граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. Анализ обращений прове-

ден за период 2008-2012 годов на базе государственной страховой медицинской организации «Забайкалмед-страх» и Забайкальского территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Результаты и обсуждение

Работа по защите прав граждан на территории Забайкальского края проводится Территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями. Задачей Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций является разрешение споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, на уровне досудебного разбирательства.

На 1 января 2013 года численность граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, составила 1 164 327 человек. Основными страховыми медицинскими организациями, работающими на рынке обязательного медицинского страхования, являются страховые медицинские организации «Забайкалмедстрах» и страховая группа «Спасские ворота». Территориальный фонд обязательного медицинского страхования наряду со страховыми медицинскими организациями осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи населению, проживающему на территории Забайкальского края по обязательному медицинскому страхованию. В структуре страховых медицинских организаций и территориального фонда ОМС выделены отделы по защите прав застрахованных и работе с обращениями граждан. Работа с обращениями граждан проводится в соответствии с Федеральным законом РФ № 59-ФЗ от 02.05.2006 г. «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» [1]. Проведенный анализ позволил дать характеристику обращений граждан на основании формы ПГ. Ежегодно количество обращений застрахованных граждан в территориальный фонд и страховые медицинские организации значительно увеличивается за

Таблица 1

Распределение числа обращений граждан в ТФОМС и СМО за период 2008-2012 гг.

Год Количество поступивших обращений

ТФОМС СМО Итого

Устных Письме- нных Всего Устных Письме- нных Всего

2008 15 2 17 (0,2%) 10199 200 10399 (99,8%) 10416

2009 146 5 151 (0,09%) 155564 5863 161427 (95,7%) 168578

2010 60 113 371 (0,09%) 370732 55059 425791 (99,9%) 426162

2011 3302 361 3663 (1,0%) 4203 355808 360 011 (99,0%) 363 674

2012 34 410 444 (0,17%) 4914 243732 248646 (99,83%) 249090

счёт изменения системы учета обращений граждан — учитываются все обращения по поводу замены полисов и все обращения за получением консультации — именно они составляют 99,4% всех обращений. Увеличение общего числа обращений связано с расширением функций, реализуемых страховыми медицинскими организациями, в том числе и проведение консультаций застрахованных граждан об объеме прав и порядке предоставления медицинской помощи (табл. 1).

Представленные данные свидетельствуют в целом о повышении гражданской активности населения. Кратное увеличение количества обращений граждан от 10416 в 2008 году до 249090 обращений в 2012 году говорят о заинтересованности граждан в реализации своих прав в системе охраны здоровья, а также подтверждают статус страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС как представителей интересов застрахованных. В числе общего количества обращений отдельно учитываются обращения по поводу неудовлетворенности пациентов при получении медицинской помощи. Такое обращение рассматривается как жалоба со стороны застрахованного либо его родственников. Обоснованной жалобой признается обращение, если в результате проведенного анализа подтвердились отмеченные в обращении факты, указывающие на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативноправовых актов и стандартов, действующим в системе ОМС. В случае признания жалобы обоснованной проводятся медико-организационные мероприятия по досудебному рассмотрению спора и разрешению конфликта.

Анализ статистической формы ПГ за 2008-2012 гг. показал, что количество жалоб в абсолютных значениях остается практически неизменным. Удельный вес обоснованных жалоб неодинаков и варьирует в общей структуре зарегистрированных жалоб в разные годы от 24,3 % до 39,8% (табл. 2).

Таблица 2

Количество зарегистрированных жалоб граждан за период 2008-2012 гг.

2008 2009 2010 2011 2012

Всего жалоб, абс. 348 398 388 325 330

Из них обоснованных, абс, % 68 24,3% 100 39,8% 122 31,4% 121 37,2% 96 29,1%

Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется [1]. В процессе проводимой экспертизы представитель отдела по защите прав застрахован-

ных должен выяснить обоснованность жалобы и причину ее поступления. Основные причины жалоб представлены в таблице 3. В структуре причин обоснованных обращений на протяжении всего анализируемого периода ведущее место занимает такая причина как взимание денежных средств за медицинскую помощь, входящую в территориальную программу обязательного медицинского страхования. Кроме того, в качестве обоснованных причин обращения зарегистрированы жалобы на неполный объем предоставляемой лекарственной помощи при стационарном лечении, также представляющим собой гарантированное бесплатное обеспечение для граждан за счет средств ОМС и на качество предоставления медицинской помощи (табл. 3).

В соответствии с действующей нормативной базой СМО осуществляет экспертизу качества медицинской помощи, запрашивая в медицинской организации всю необходимую для разбора обращения документацию по утвержденной форме запроса, которую медицинская организация обязана предоставить в течение трех рабочих дней. Результаты экспертизы оформляются в виде «Акта учета и экспертной оценки обращения застрахованного в системе ОМС» и доводятся до сведения администрации медицинской организации. При выявлении фактов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества или причинении материального ущерба застрахованному лицу, страховая медицинская организация предъявляет медицинской организации претензию, включающую требование о возмещении причиненного вреда (ущерба) застрахованному в добровольном порядке.

Количество спорных случаев, разрешенных в досудебном порядке неодинаково в течение анализируемого периода. Объем денежной компенсации колеблется от 3690,2 до 8414,3 рублей на один удовлетворенный случай, разрешенный в досудебном порядке с материальным возмещением затрат застрахованному (табл. 4).

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в досудебном порядке, в том числе с материальным возмещением ущерба, явились: взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС, недостатки в лекарственном обеспечении, качество оказанной медицинской помощи.

Правоотношения, возникающие при рассмотрении обращений граждан в сфере здравоохранения, регламентируются не отраслевым законом, а законом общего назначения. Подзаконные нормативно-правовые акты могут устанавливать дополнительные положения, направленные на защиту права граждан на обращение, установленные Конституцией и федеральными закона-

Таблица 3

Обоснованные жалобы граждан и их причины за 2008-2012 гг.

2008 2009 2010 2011 2012

Поступило обоснованных жалоб 68 100% 100 100% 122 100% 123 100% 96 100%

В т.ч. на взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС 15 21,5% 39 39% 39 32% 38 30,8% 36 37,5%

Лекарственное обеспечение 16 23,5% 24 24% 28 23,3% 21 17,1 % 10 10,4%

Качество медицинской помощи 12 17,6% 14 14% 15 12,3% 13 10,6% 17 17,7%

Организация работы МО, отказ в медицинской помощи 20 29,4% 13 13% 32 26,2% 44 35,8% 32 33,3%

Выбор МО, врача в системе ОМС 3 4,4% 5 5% 5 4,1% 5 4,1% 0

Этика и деонтология мед. работников 2 2,9% 4 4% - 2 1,6% 1 1,1%

Обеспечение полисами ОМС - 1 1% 3 2,5% 0 0

Таблица 4

Данные о досудебной защите прав граждан за период 2008-2012 гг.

2008 2009 2010 2011 2012

Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке 45 106 122 121 96

Из них с материальным возмещением 32

Сумма возмещения 162172 РУб- 395286 РУб- 276338 РУб- 6 о *0 § £ 2 44 282 РУб-

Средний размер компенсации на один удовлетворенный случай, руб. 5067,8 РУб- 3 952,8 РУб- 5117,4 РУб- 8414,3 РУб- 3 690,2 РУб-

ми. Однако до сих пор имеются определенные пробелы в нормативно-правовой базе при рассмотрении обращений граждан в учреждениях здравоохранения. Так, в соответствии со статьей 33 Конституции РФ граждане имеют право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения в государственные органы и органы местного самоуправления. Как следует из текста статьи, речь идет об обращениях в органы власти, оставляя за рамками обращения граждан непосредственно в медицинские организации или страховые медицинские организации. По мнению ряда авторов, принятие Федерального закона «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ» не разрешило эту коллизию [8]. Несмотря на свое всеобъемлющее название, данный закон регулирует правоотношения, связанные с реализацией гражданином закрепленного за ним Конституцией РФ права на обращения в государственные органы и органы местного самоуправления, а также устанавливает порядок рассмотрения обращений граждан государственными органами, органами местного самоуправления и должностными лицами, но не регламентирует порядок рассмотрения обращений в учреждениях здравоохранения, не являющихся органами власти, поэтому необходимо совершенствование нормативно-правовой базы, касающейся непосредственно обращений граждан в учреждения здравоохранения и страховые медицинские организации в виде методических рекомендаций и примерной инструкции о порядке рассмотрения обращений граждан, утвержденных на федеральном уровне.

Информационно-аналитическая функция, которую призвана выполнять официальная статистическая форма отчетности ПГ, реализована в большей степени с позиции количественных характеристик, не раскрывая такие аспекты как: вид медицинской помощи, тип медицинской организации, условия и форму оказания медицинской помощи, социальный статус, возраст обращающихся граждан.

С целью выявления зон риска в рамках данной работы нами был проведен анализ жалоб, признанных обоснованными, зарегистрированных отделом по защите прав застрахованных СМК «Забайкалмедстрах». При анализе жалоб застрахованных составлен журнал выкопировки, учитывающий возраст, социальный статус, наличие инвалидности, причины и принятые меры.

Было выявлено, что средний возраст обратившихся составил 50,3 года. 60% всех обратившихся составляют неработающие граждане и пенсионеры, четверть — имеют инвалидность. В основном (65%) застрахованные самостоятельно обращались в страховую компанию и только в 35 % случаев — родственники пациентов. Боль-

шая часть жалоб пациентов (84%) адресована в адрес стационарных учреждений. Наиболее частыми основаниями для обращения послужили: нарушение права на получение бесплатной медицинской помощи — 31,5%, возмещение материальных затрат — 30,5%; экспертиза качества оказания медицинской помощи — 14%; дефект лечебно-диагностического процесса, нарушение ведения документации — 7%; отказ в оказании первичной медико-санитарной помощи — 3%; нарушение этики и деонтологии — 3%; экспертиза качества случая смерти родственника — 3%; прочие причины — 8%. Принятые меры: штрафные санкции к медицинской организации, недооплата реестров — 40%; возмещение материального ущерба — 38%; клинический разбор случая — 6%; предъявления требований к устранению недостатков — 4%; другие —12%. Таким образом, можно сделать вывод, что наиболее уязвимыми являются неработающие граждане, проходившие лечение в стационаре. Обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве случаев причиной обращения с жалобой служит не собственно дефект оказания медицинской помощи, а именно правовой аспект в реализации прав застрахованных, что требует юридического подхода к решению проблемы.

Подводя итоги деятельности ТФОМС и страховых медицинских организаций по организации и обеспечению защиты прав граждан надо отметить, что проводится определенная работа в этом направлении. Но сохраняющаяся тенденция в предъявлении жалоб на недоступность бесплатных исследований в рамках программы госгарантий, недовольство качеством оказываемых медицинских услуг и медикаментозным обеспечением, неудовлетворительной организации работы медицинских учреждений требует от всех участников реализации государственной политики в сфере здравоохранения пересмотра и перестройки деятельности по их устранению.

В целом, для оптимизации системы взаимодействия между субъектами и участниками системы обязательного медицинского страхования необходима целенаправленная спланированная деятельность по повышению информированности застрахованных об их правах в системе обязательного медицинского страхования и возможных вариантах урегулирования конфликтных ситуаций. Необходимо использовать перспективные направления работы, такие, как регулярный выход представителей СМО в медицинские организации, организация телефонной «горячей линии» с размещением его в СМИ, работу отделов по защите прав застрахованных с общественными организациями, представляющими интересы пациентов.

Проведенный анализ обращений граждан в страховые медицинские организации и территориальный фонд обязательного медицинского страхования не позволяет выявить системные группы риска, так как до настоящего времени нет единства в систематизации и классификации обращений. Чтобы облегчить учет и последующий анализ обращений граждан и обеспечить выполнение требований Федерального закона от 02.05.06 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» необходимо использовать дополнительные критерии систематизации и алгоритм действий при обращении граждан с жалобами, закрепленный соответствующим отраслевым подзаконным нормативно-правовым актом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральный закон Российской Федерации от 02.05.2006 г. №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»

2. Федеральный закон Российской Федерации от

21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации»

3. Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страхо-

вании в Российской Федерации: федеральный закон».

4. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011 г. №145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

5. Азаров А.В. Обеспечение и защита прав граждан при оказании медицинской помощи — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 192 с.

6. Воропаев А.В., Воропаева И.В., Исаев Ю.С., Малое И.В. Медицинское право — актуальная потребность российского здравоохранения. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2004. — Т. 43. №2. — С. 105-108.

7. Воропаев А.В., Караваева Е.И. К вопросу о примирительных процедурах при урегулировании конфликтов в сфере оказания медицинских услуг. // Сибирский юридический вестник. — 2006. — №4. — С. 30-33.

8. Воропаев А.В., Щуко В.А., Воропаева И.В., Исаев Ю.С. Примирительные процедуры как альтернативный вариант гражданского процесса в сфере оказания платных медицинских услуг. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2006. — Т. 65. №7. — С. 109-110.

9. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Татарников М.А. Организационно-правовые аспекты совершенствования работы с обращениями граждан в учреждениях здравоохранения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. — 2007. — №11. — С. 5-12.

10. Герасименко Н. Ф., Ершов А.В., Григорьев Ю.И. О правовой информированности населения по вопросам оказания медицинской помощи // Медицинское право. — 2011. — №3. — С. 3-6.

11. Ходакова О.В. Механизмы правового регулирования качества оказываемой медицинской помощи // Забайкальский медицинский вестник. — 2013. — 1. — С. 193-205.

Информация об авторах: Ходакова Ольга Владимировна — к.м.н., доцент кафедры, e-mail: hodakova.ov@mail.ru, тел. (3022) 324362, 672090, Забайкальский край, г. Чита, ул. Горького, 39а.

© КОЛЯДО Е.В., ЛАЗАРЕВ В.С., ПЕРФИЛЬЕВ А.А. — 2013 УДК 35.078: 347.77.04

ОСОБЕННОСТИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИОННОГО КОНТРОЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Елена Владимировна Колядо, Виталий Сергеевич Лазарев, Алексей Анатольевич Перфильев

Резюме. Цель исследования: изучить структуру и особенности административных правонарушений, выявленных по результатам лицензионного контроля медицинских и фармацевтических организаций и юридические основания для составления лицензирующими органами субъектов РФ протоколов об административных правонарушениях. Проведенный анализ структуры административных правонарушений, выявленных в рамках лицензионного контроля медицинских и фармацевтических организаций показал, что наибольший удельный вес нарушений — 85%, составляет деятельность с грубыми нарушениями лицензионных требований. Почти во всех проверенных объектах, было выявлено несколько оснований одновременно для привлечения к административной ответственности.

Ключевые слова: лицензионные требования, лицензионный контроль, административные правонарушения.

CHARACTERISTICS OF ADMINISTRATIVE OFFENCES DISCOVERED IN THE COURSE OF LICENSING SUPERVISION OF

HEALTHCARE AND PHARMACEUTICAL ORGANIZATIONS

E.V. Kolyado, V.S. Lazarev, A.A. Perfilyev ('Research Institute for General Problems of Hygiene and Occupational Diseases, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Novokuznetsk; 2Central Administration of the Altai Territory for Public

Health and Pharmaceutical Activities)

Summary. Objectives: To study composition and characteristics of the administrative offences discovered in the course of licensing supervision of the healthcare and pharmaceutical organizations, and legal grounds for drawing up the reports on the administrative offences by the licensing authorities to the constituent entities of the Russian Federation. Analysis of composition of the administrative offences discovered in the course of licensing supervision of the healthcare and pharmaceutical organizations shows that the most proportion of the administrative offences (85%) is attributed to the activities involving gross misconduct of the licensing requirements. Several grounds for imposition of the administrative penalty have been discovered at a time and practically within all facilities subject to supervision.

Key words: licensing requirements, licensing supervision, administrative offences.

В соответствии со статьями 15, 86 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» [3] и постановлением Администрации края от 21.02.2007 г. № 67 «Об утверждении Положения о Главном управлении Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности» [1] Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности является органом, уполномоченным на осуществление одного из видов государственного контроля (надзора) — лицензионного контроля. В структуре Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности организован отдел лицензирования, который осуществляет оказание государственных услуг по разделу лицензирования, а также проведение лицензионного контроля.

Лицензионный контроль осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 26.12.2008 г. №294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» [2,4], Федеральным законом от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» [5] и соответствующими подзаконными актами. Кроме того, согласно ст. 15, ст. 85-89, ч. 17 ст. 100 Федерального закона от 21.11.2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» с 01.01.2012 г. и 01.01.2013 г. произошли очередные перераспределения полномочий органов, осуществляющих государственный контроль в сфере охраны здоровья.