Пероральный литолиз уратных камней мочеточников: за и против

костные образования почти исчезли. Полученные нами данные показывают, что действие спирта продолжается более 6 месяцев, а не 2 как об этом ранее было описано в некоторых сообщениях. Поэтому эффективность лечения нужно оценивать через 6 мес. Повторных склеротерапий ни одному больному не потребовалось.

Среди наших больных только двое в возрасте 34 и 42 года были заинтересованы в детородной функции. Этим больным до и после склеротерапии выполнено исследование спермограммы, где значимых различий количества, подвижности и морфологии сперматозоидов не выявлено. Контрольное УЗИ органов мошонки у всех пациентов не выявило изменений размеров, структуры яичек и придатков. Эти данные подтверждают безопас-

ность склеротерапиии 96% этиловым спиртом.

Таким образом, полученные нами результаты показывают очевидные преимущества данной методики в отличие от предыдущих. Способ впервые успешно применен при гидроцеле больших объемов. Отмечено отсутствие серьезных осложнений. Использование катетера Фоли обеспечивает надежную фиксацию, позволяет избежать его миграции после эвакуации жидкости и проводить склеро-терапию. Дополнительное введение спирта в количестве 5-10 мл без последующей эвакуации пролонгирует эффект склеротерапии, что позволяет избежать повторного введения спирта. Данная методика не требует дополнительных методов обследования или применения дополнительного оборудования.

Сведения об авторах статьи: Рустамов Олим Хакимович - аспирант кафедры эндоскопической урологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. E-mail: olim2007@mail.ru.

Кадыров Зиератшо Абдуллоевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндоскопической урологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. E-mail: zieratsho@yandex.ru.

ЛИТЕРАТУРА

Кадыров, З.А. Возможности лучевых методов в диагностике гидроцеле / З.А. Кадыров, С.Д. Щихов // Андрология и гениталь-ная хирургия. - 2006. - № 2. - С. 40-45.

Малышева, Т.Ф. Склеротерапия жидкостных образований органов мошонки под ультразвуковым контролем / Т.Ф. Малышева, А.Т. Балашов, В.А. Малышев // Андрология и генитальная хирургия. - 2005. - N° 2. - С. 50-53.

Попов, А.И. Хирургическое лечение гидроцеле у пациентов пожилого и старческого возраста / А.И. Попов, С.М. Юрчук, В.И. Островский // Вестник хирургии им И. И. Грекова. - 2003. - № 3. - С.23-28.

Жукова, М.Н. Травмы и хирургические заболевания органов таза и наружных половых органов/ М.Н. Жукова. - Л.: Медицина, 1969. - 332с.

Лопаткин, Н.А., Шевцов, И.П. Оперативная урология. - СПб.: «Медицина», 1986. - 160 с.

A bloodless operation for the radical cure of idiopatic hydrocele/ P. H.Lord // Brit. J. Surg. 1964. - Vol. 51, N 12. - P. 914-916. Sclerotherapy of idiopatic hydrocele with polidocanol: A study about 190 cases / S. Sallami [et al] // Tunis Med.Medicale. - 2011. -Vol. - 89 (5). - Р. 440-444.

Francis, J.J. Aspiration and Sclerotherapy: a Nonsurgical Treatment Option for Hydroceles / J.J. Francis, L.F. Levine // J Urol. - 2012. -Nov 6. - Р. 5473-40.

1

2

3.

4

8

УДК 616.617-003.7-089.878 © В.С. Саенко, Е.А. Фролова, 2015

В.С. Саенко, Е.А. Фролова ПЕРОРАЛЬНЫЙ ЛИТОЛИЗ УРАТНЫХ КАМНЕЙ МОЧЕТОЧНИКОВ: ЗА И ПРОТИВ

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва

В работе представлены результаты перорального литолиза уратных камней мочеточников у 38 пациентов. 34 (89%) пациентам до начала лечения для восстановления адекватного оттока мочи из почки установлен мочеточниковый стент. У 4 пациентов дренирования верхних мочевых путей не потребовалось. Цитратная терапия позволила добиться полного растворения конкрементов в течение 2 месяцев у 28 (74%) пациентов. Еще у 13% больных удалось уменьшить размеры камней и в комбинации с контактной уретеролитотрипсией достигнуть полного избавления от конкрементов. Только у 13 % пациентов пероральный литолиз при рентгенонегативных камнях мочеточников оказался неэффективным. К преимуществам перорального литолиза можно отнести высокую эффективность при отсутствии осложнений; возможность проведения лечения в амбулаторных условиях. Единственным недостатком данного вида лечения является его длительность.

Ключевые слова: уролитиаз, мочевая кислота, камень мочеточника, цитратная терапия, пероральный литолиз.

V.S. Saenko, E.A. Frolova ORAL CHEMOLYSIS ОЕ URIC ACID STONES OF THE URETER: PROS AND CONS

The paper presents results of the oral chemolysis of uric acid stones of the ureter in 38 patients. 34

patients. In another 13% of patients, the calculi became smaller, and when retrograde renal surgery was performed, the calculi were completely removed. Oral chemolysis was ineffective in 13% of patients with radiolucent calculi located in the ureter. The advantages of oral chemolysis are high efficiency in the absence of complications; the possibility of the outpatient treatment. The only drawback of this procedure is the duration of therapy.

Key words: urolithiasis, uric acid, ureteral calculus, titrate therapy, oral chemolysis.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием камня или нескольких камней в почках и/или мочевых путях. Возникновение первых симптомов, как правило, приходится на самый работоспособный возраст — от 20 до 40 лет. Заболеваемость МКБ в мире неуклонно растет, абсолютное число зарегистрированных больных МКБ в РФ с 2002 по 2009 гг. увеличилось с 629 453 до 738 130 человек [1].

Частота встречаемости уратного нефро-литиаза в структуре заболеваемости МКБ варьирует от 15,6 до 36,5 % [2, 3].

При нарушении пуринового обмена формируются конкременты, состоящие из безводной мочевой кислоты, дигидрата мочевой кислоты, солей мочевой кислоты (гидро-генуратамония), 2,8-дигидроксиаденина, ксан-тина и цистина.

Из-за низкой плотности и так называемой рентгенонегативности рутинные методы диагностики не всегда позволяют точно определить количество и размер уратных камней, особенно при расположении их в мочеточнике. Внедрение в клиническую практику современных методов компьютерной визуализации (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с денситометрией) позволяет со 100% достоверностью установить диагноз уратного нефролитиаза [4].

Уратный уролитиаз - единственная форма МКБ, при которой возможно проведение пероральной литолитической (камнерас-творяющей) терапии. Однако литолиз эффективен только при камнях, состоящих из безводной мочевой кислоты и дигидрата мочевой кислоты. Для формировании этих конкрементов необходимо соблюдение двух условий: резко кислая pH мочи (5,0-5,8) и пресыщение мочи мочевой кислотой. При рН выше 6,5 мочевая кислота хорошо диссоциирует и выделяется в растворимой форме [5].

Данный метод лечения используется более 40 лет. Он основан на применении препаратов, содержащих цитратную смесь (блема-рен, уралит-У). Дискуссия об эффективности метода, используемого как монотерапия, так и в сочетании с различными методами малоин-вазивного хирургического лечения, продолжается до сих пор [6,7]. По-прежнему ограничены данные о возможности применения перо-рального литолиза при камнях мочеточника [8], поскольку одним из противопоказаний к

назначению цитратной терапии является нарушение пассажа мочи [9]. Опубликованные данные свидетельствуют о низкой (34%) эффективности перорального литолиза [10].

Материал и методы

В исследуемую группу исходно вошел 41 больной с уратными камнями мочеточников, находившийся на лечении в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Трое больных были исключены из исследования, поскольку не смогли продолжить прием препарата из-за побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Размеры, локализация и плотность конкрементов определены с помощью МСКТ. Размер камней варьировал от 3 до 14 мм (в среднем 7,0±1,8 мм), плотность - от 150 до 735 Ни (в среднем 393,1±71,1 Ни). У подавляющего числа больных - 34 (89%) было отмечено нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям, выражавшееся в расширении мочеточника и чашечно-лоханочной системы. У всех их до начала лечения верхние мочевые пути были дренированы стентом. В 4-х наблюдениях конкременты мочеточников не нарушали оттока мочи из почек, поэтому было принято решение о начале перорального литолиза без дренирования верхних мочевых путей. Большинству пациентов (31) до назначения литолитической терапии оперативное лечение не проводилось, 4 больным ранее была выполнена чрескожная нефролитотрипсия. У 26 пациентов диагностирована гиперурикемия, а гиперурикурия -только у 23 человек. Ингибиторы ксантинок-сидазы назначили только при гиперурикемии.

Все 38 пациентов получали препарат «Блемарен». Минимальная продолжительность приема препарата составила 1 месяц, максимальная - 2 месяца. Перед началом лечения с каждым пациентом проводилась беседа, в которой объяснялось влияние на эффективность лечения его желания и регулярности выполнения предписанных урологом рекомендаций.

Для уточнения целесообразности назначения цитратной терапии и определения дозы препарата до начала лечения каждый пациент в течение 4-5 дней посредством лакмусовых полосок замерял рН мочи строго в определенное время суток - в 8, 14 и 20 часов. Для получения истинных колебаний показателей рН в эти дни больной не изменял свою обычную диету, водный режим и образ жизни. Полученные цифровые данные пациент заносил в

дневник с определением в последующем средних значений рН для утренней, обеденной и вечерней мочи. После этого на первом этапе терапии больному рекомендовали строго индивидуальную диету:

- ограничение (вплоть до исключения) продуктов, богатых белком растительного и животного происхождения.

- водную нагрузку увеличивали на 3040% от обычного приема, равномерно распределяя на дневное время суток, рекомендовали прием гидрокарбонатных лечебных минеральных вод, цитрусовых (за исключением грейпфрута).

В этот период в течение 4-5 дней пациент вновь измерял лакмусовыми бумажками рН мочи в те же самые промежутки времени. Нередко изменение диеты и водного режима позволяли добиться изменения рН мочи, однако этого бывает недостаточно для литолиза. После этого подбиралась оптимальная доза лекарственного препарата, при которой рН мочи в утреннее, дневное и вечернее время будет составлять 6,8-7,2, так как именно при этих значениях рН наиболее эффективно осуществляется литолиз мочекислых камней.

Результаты и обсуждение

У 21 (55%) пациента при контрольном обследовании (МСКТ без контрастирования) через 1 месяц после начала пероральной ли-толитической терапии удалось достигнуть полного растворения уратных камней. В эту группу больных вошли также 4 пациента, которым литолиз проводился без дренирования почки. У 12 (31%) пациентов к концу первого месяца лечения выявлено уменьшение размера конкрементов, литолитическая терапия этим пациентам продолжена еще на 1 месяц. При очередном контрольном обследовании через месяц у 7 из 12 пациентов данных о наличии камней не выявлено. У 5 (13%) удалось уменьшить размер конкрементов, но в дальнейшем потребовалась контактная урете-ролитотрипсия. Необходимо отметить, что при эндоскопической визуализации нераство-рившиеся, но уменьшившиеся камни имели причудливую форму с глубоким проникающим к центру камня отверстием в виде буквы «С». Из 38 больных не удалось достичь уменьшения размера камней у 5 (13%), при этом у 3 пациентов они стали рентгенопози-тивными, и им была произведена дистанционная уретеролитотрипсия, 2 другим пациентам с неэффективным литолизом выполнена контактная уретеролитотрипсия. Таким образом, только литолитическая терапия оказалась

эффективна у 74% больных уратными камнями мочеточников. Еще у 13% пациентов удалось уменьшить размеры камней и в комбинации с контактной уретеролитотрипсией достигнуть полного избавления от конкрементов. И только у 13% пероральный литолиз при уратных камнях мочеточника оказался неэффективным.

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало высокую (87%) эффективность пероральной литолитической терапии при уратных камнях мочеточников на фоне ненарушенного или восстановленного оттока мочи по верхним мочевым путям при помощи мо-четочниковых стентов. Данный вариант лечения помог избежать оперативного пособия у 72% пациентов.

Показаниями к проведению перораль-ного литолиза при уратных камнях мочеточника могут быть:

1. Невозможность обеспечения анестезиологического пособия для проведения ретроградной/антеградной контактной уретеролитотрипсии вследствие наличия у пациента выраженных интеркуррентных заболеваний.

2. Неэффективность вышеуказанных пособий из-за анатомических особенностей и/или рубцово-склеротических изменений верхних мочевых путей при условии адекватной интраоперационной установки стента.

3. Предварительное дренирование верхних мочевых путей стентом, выполненное по экстренным показаниям (некупиру-емая колика, острый обструктивный пиелонефрит, постренальная анурия).

Главными предикторами эффективности планируемой терапии являются:

1. Правильно установленный диагноз (уратный характер может быть установлен только в случае наличия у пациента с рентгенонегативным конкрементом стойко кислой рН мочи).

2. Четкое знание врачом и пациентом целевых значений рН мочи и способов их достижения.

К преимуществам перорального лито-лиза можно отнести:

1. Высокую эффективность в отсутствие осложнений.

2. Проведение лечения в амбулаторных условиях.

Единственным недостатком данного вида лечения является его длительность.

Сведения об авторах статьи: Саенко Владимир Степанович - д.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.

Фролова Екатерина Анатольевна - аспирант НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. E-mail: frolo-ekaterin@yandex.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2002-2009 годах по данным официальной статистики / О.И. Аполихин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2011. - №1. - С. 4-10.

2. Чабанов, В.А. Уратный нефролитаз: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1982. - 19 с.

3. Борисов, В.В., Дзеранов, Н.К. Мочекаменная болезнь. Терапия больных камнями почек и мочеточников. - М., 2011. - 88 с.

4. Фоминых, Е.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний мочевых путей: дисс. .канд. мед. наук. - М., 2004. - 196 с.

5. Саенко, В.С. Метафилактика мочекаменной болезни: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2007. - 363 с.

6. Современные аспекты цитратной терапии у больных мочекаменной болезнью / Ю.Г. Аляев [и др.] // Врачебное сословие. -2004. - № 4. - С. 20-24.

7. Руденко, В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения: дисс. ... д-ра. мед. наук. -М., 2004. - 260 с.

8. Guidelines on urolithiasis. Arnhem (The Netherlands) / C. Turk [et al.]// European Association of Urology (EAU). - 2013. - 100 p.

9. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. - М., 1995. - 176 с.

10. Results of urinary dissolution therapy for radiolucent calculi / Maneesh Sinha [et al.] // bit Braz J Urol. - 2013. - Vol. 39(1). - P. - 103-107.

УДК 616.62-008221-055.2(075.8) © Д.Р. Саяпова, М.Э. Ситдыкова, 2015

Д.Р. Саяпова, М.Э. Ситдыкова ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И ЕГО КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Казань

Представлены результаты обследования и лечения 32 пациентов с гиперактивным мочевым пузырем с целью изучения эффективности и безопасности м-холиноблокатора толтеродина.

Оценка эффективности препарата осуществлялось на основании изменений уродинамических показателей, данных дневника регистрации мочеиспусканий, данных ультразвукового исследования. Наблюдение пациентов осуществлялось в три этапа: до лечения, через 1 месяц и 2 месяца после лечения. Анализ полученных результатов показал, что в процессе лечения толтеродином через 1 месяц пациенты отмечали положительную динамику в симптоматике. У 93,7% пациентов произошла полная нормализация количества мочеиспусканий, у 75% уменьшилась частота императивных позывов, а императивное недержание мочи - у 81,2%.

На фоне проводимой терапии отмечены увеличение продолжительности и объема мочеиспусканий, снижение максимальной объемной скорости потока мочи, что свидетельствовало об эффективности лечения. На 2-й месяц лечения количество пациентов, которые оценивали свое состояние как хорошее, составило 78,1%, как удовлетворительное - 18,7%, остальные эффекта не отметили.

Ключевые слова: гиперактивный мочевой пузырь, недержание мочи, М-холинолитики, толтеродин, императивные позывы.

D.R. Sayapova, M.E. Sitdykova NON-SURGICAL TREATMENT OF OVERACTIVE BLADDER

The work presents the results of examination and treatment of 32 patients with overactive bladder in order to study the efficacy and safety of the M-anticholinergics tolterodine,

Assessment of the effectiveness of the drug was carried out on the basis of changes in urodynamic parameters, data of voiding diary and ultrasound findings. Up of patients was carried out in three stages: before treatment, in a month and 2 months of treatment. Analysis of the results showed that in a month of treatment with tolterodine, patients reported positive changes in symptoms. In 93,7% there was a complete normalization of urination, decreased frequency of urgency at 75%, and the imperative urinary incontinence in 81,2%.

Against the background of the therapy, there was an increase in the duration and volume of urination, decreased maximum flow rate of the urine, indicating the effectiveness of treatment. On day 60 of treatment the number of patients who rated their condition as good was 78,1%, satisfactory - 18,7%.

Key words: overactive bladder, urinary incontinence, M-anticholinergic, tolterodine, urgency.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) - клинический синдром с симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания, с ургентным недержанием мочи или без него [1,2], возникающими независимо от пола, возраста, характера трудовой деятельности и образа жизни [3]. В настоящее время несколько изменились представления об этиологии недержания мочи. Если раньше это считалось только

хирургической проблемой [7], то сейчас одним из ведущих методов лечения недержания мочи (НМ) является консервативная тактика.

По данным Международного общества по удержанию мочи в мире насчитывается от 50 до 100 млн. человек с гиперактивным мочевым пузырем [4]. Общая распространенность симптома гиперактивного пузыря колеблется от 12 до 22%, несмотря на значи-