СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА (ВАРИАНТЫ)
PREDICTION METHOD OF INFECTIOUS PLACENTAL INSUFFICIENCY DEVELOPMENT (VERSIONS)

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике, и может быть использовано для раннего выявления развития плацентарной недостаточности (ПН) при инфекции. Своевременное формирование группы риска, комплексное обследование беременных женщин с применением разработанного метода обследования позволяют выявлять патологические изменения в системе мать-плацента-плод на ранней, доклинической стадии заболевания и создают условия для их ранней профилактики или лечения.
Плацентарная недостаточность является частым осложнением беременности, сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного развития плода (ЗВУР) и занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной смертности. Недостаточность функции плаценты остается ведущей причиной высокого уровня заболеваемости и смертности не только в перинатальном периоде, но и на последующих этапах развития (Савельева Г.М. и соавт., 1991; Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2004). Достаточно высокой (50-60%) является частота ПН у пациенток с вирусной и/или бактериальной инфекцией. Как бактериальные, так и вирусные заболевания, а также их сочетания в период беременности часто приводят к инфекционному поражению последа и недостаточности плаценты (Качалина Т.С., Гусева О.И., Каткова Н.Ю. и др., 2002; Цинзерлинг В.А., 2002; Айламазян Э.К., 1995, 2000). Плацентарная недостаточность - синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма. В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово- и/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, антитоксическая функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1997; Ефремов С.Н. и соавт., 2000). В связи с этим актуальными представляются разработки и внедрение в клиническую практику современных диагностических методов, способных выявлять начальные изменения в системе мать-плацента-плод на клеточном и тканевом уровнях или прогнозировать их развитие.
Выявление плацентарной недостаточности инфекционного генеза включает диагностику как данного клинического синдрома, так и основной причины, которая его вызвала, т.е. инфекции (Сидельникова В.М. и соавт., 2005.; Кулаков В.И. и соавт., 2004). В акушерской практике все объективные методы диагностики плацентарной недостаточности условно делят на 2 группы: 1) стандартные, позволяющие судить о степени и характере изменений в самой плаценте, 2) специфические обследования на наличие бактериальной, вирусной или другой инфекции у пациенток с высоким риском развития ПН.
До недавнего времени специфическое лабораторное обследование на наличие инфекции было сконцентрировано на тестовых процедурах двух видов: первое - прямое обнаружение антигена возбудителя в клинических образцах и второе - косвенное серологическое обследование пациента - определение специфических для данного возбудителя антител (Дмитриев Г.А., Глазко И.И., 2007; Долгих Т.Н., 2005).
К специфическими лабораторным методами обследования относят: цитологический, бактериологический, иммуноморфологический, молекулярно-биологический, сероиммунологогический.
Тестовые процедуры первого порядка.
Цитологический метод - простой и доступный, его чувствительность равна примерно 50%. Возможен цитоскопический анализ осадков слюны и мочи, молока и других секретов. Недостатками метода являются необходимость инвазивной процедуры, предварительное установление участка пораженного органа, что не всегда возможно при диссеминированном процессе. Ввиду низкой чувствительности данный метод имеет историческое значение (Савичева А.Н., Соколовский Е.В., Домейка М., 2004).
Бактериологический метод заключается в посеве клинического материала на жидкие и твердые среды с целью качественного и количественного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Иммуноморфологический метод (син.: реакция иммунофлюоресценции - РИФ, метод флюоресцирующих антител - МФА, прямая иммунофлюоресценция - ПИФ) - основан на выявлении светящихся иммунных комплексов. Метод основан на применении моноклональных или поликлональных антител. Принцип метода заключается в соединении антител, меченых флюорохромом, со специфическими антигенными детерминантами, находящимися на поверхности клетки, и последующей детекции с помощью люминесцентного микроскопа на определенной длине волны. Метод позволяет обнаружить антигены возбудителей (токсоплазм, цитомегаловируса - ЦМВ, вирусов простого герпеса 1 и 2 типов - ВПГ-1/2, а также возбудителей урогенитальных инфекций, респираторного микоплазмоза, кандидоза и др.) в различном биоматериале: в спинномозговой жидкости, соскобах из предполагаемого очага инфекции, моче, бронхоальвеолярной жидкости, биоптате, патологоанатомическом материале. Его широко используют в клинике (Кондрашева Е.А., 2005).
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - молекулярно-биологический метод обладает уникальной чувствительностью и специфичностью. С ее помощью можно анализировать различные клинические образцы. Суть ПЦР заключается в идентификации специфического участка молекулы ДНК с последующим копированием или амплификацией этого участка с целью получения достаточного количества копий, которые могут быть выявлены доступными методами детекции (чаще всего с помощью электрофореза). Метод ПЦР позволяет обнаружить РНК/ДНК различных возбудителей в крови, спинномозговой жидкости, моче, слюне, мокроте, бронхоальвеолярном секрете и биоптатах; обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью; имеет высокое диагностическое значение, особенно при диагностике острой и врожденной формы патологии (Дмитриев Г.А, 2006; Пухнер А.Ф. и соавт., 2006).
Методы выявления специфических антител.
Иммуноферментный анализ (ИФА) - в основе метода лежит образование комплекса «антиген-антитело» на твердой фазе полистирольных планшет и дальнейшая «трансформация» ферментной метки в соответствующий сигнал, регистрируемый с помощью спектрофотометра. Основными преимуществами метода являются: высокая чувствительность и специфичность, возможность одновременного обследования большого количества проб, объективная оценка результатов с помощью спектрофотометра, простота постановки и возможность внутреннего контроля при каждой постановке. ИФА используют не только для определения антител, но и для выявления антигенов (австралийского антигена и др.). Он имеет высокую чувствительность и специфичность, является универсальным методом и позволяет выявлять в сыворотке (плазме), в спинномозговой жидкости и другом биологическом материале специфические антитела различных классов: IgM, IgA, IgG, IgE.
Метод иммуноблота (Westernblot, Line-blot) - новое поколение подтверждающих тестов на инфекции. Представляет собой индивидуальный оценочный шаблон и имеет возможность автоматизации исследования. При ВИЧ-инфекции является основным диагностическим тестом. Позволяет определять антитела к отдельным антигенам возбудителя. Кроме того, данный тест, рекомендованный при вирусном гепатите С в качестве подтверждающего (Приказ №322 МЗ РФ от 21 октября 2002 г.), уже доказал наличие гипердиагностики методом ИФА, а также позволил выделить белки диагностической и прогностической значимости при мониторинге заболевания и оценки эффективности лечения (Соколовский Е.В., Савичева A.M., Домейка М., 2006).
Лабораторная диагностика, предусматривающая разнообразные методологии, является сложным, многоэтапным процессом, каждый из этапов которого может привести к ошибкам и, в результате, к постановке неправильного диагноза, что в свою очередь отрицательно скажется на ведении больного и может иметь непредсказуемые и даже трагические последствия. Ошибки лабораторных исследований условно можно подразделить на смысловые и технические. Первые из них относятся к используемым методологиям, пределу их чувствительности (эффективности), качеству тест-систем (наборов) и ингредиентов, техническому обеспечению; вторые касаются уровня квалификации врачей-лаборантов, среднего и младшего медицинского персонала лабораторий и знания ими норм, правил, директивных документов и методик осуществления соответствующих мероприятий (Кишкун А.А., 2006; Савичева A.M., Соколовский Е.В., Домейка М., 2007). К сожалению, несмотря на значительные успехи в области высоких технологий, оснащенности лабораторий, повышения квалификации лабораторных работников, полностью избежать ошибок и неверных диагнозов невозможно, и усилия ученых, врачей-клиницистов и лабораторных специалистов следует направить на минимизацию частоты ложноположительных и отрицательных результатов. Другими словами, не существует и вряд ли появится методология, обеспечивающая 100% эффективность: чувствительность, специфичность и воспроизводимость у всех обследуемых (Дмитриев Г.А. и соавт., 1997; Кисина В.И., Забиров К.И., 2005; Соколовский Е.В. и соавт., 1996).
Лабораторный диагноз, подтверждающий или опровергающий результаты клинических наблюдений, устанавливают при исследовании различных биологических жидкостей и тканей: соскобов, выделений, крови, пунктата лимфоузлов, СМЖ и т.д., представляющих собой многофакторную систему, отражающую индивидуальные особенности организма и его реакцию на внедрение патогенных возбудителей. К числу эндогенных причин ложноположительных результатов можно отнести физико-химические изменения сыворотки крови, вызывающиеся, по мнению ряда исследователей, появлением в крови кризисных липидно-протеиновых комплексов, повышением дисперсности коллоидов, изменением белкового и липидного обмена, а также аутоиммунными реакциями. Изменчивость микроорганизмов, простейших, грибов, в силу их взаимодействия друг с другом и клетками эукариот, а также влияния условий среды значительно снижает эффективность прямых методов детекции.
Определенную трудность представляет диагностика инфекционных процессов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, поскольку, в отличие от классических инфекций, обусловленных патогенными бактериями и вирусами, в этих случаях детекции возбудителя недостаточно, а следует оценить возможную реакцию макроорганизма на внедрение патогенного агента (Дмитриев Г.А., 2006; Долгих Т.И., 2005; Савичева A.M., Соколовский Е.В., Домейка М., 2004).
В силу своей узкой направленности на выявление одного возбудителя используемые методы должны применяться в комплексе и охватывать широкий спектр патогенов, чтобы не пропустить наличие какой-либо иной или смешанной формы инфекции. Именно поэтому данные подходы являются достаточно трудоемкими и дорогостоящими. Кроме того, даже на сегодняшний день четко не определена их чувствительность и специфичность в отношении ранней диагностики плацентарной недостаточности и прогноза развития патологии новорожденных в постнатальном периоде (Савельева Г.М. и соавт., 1991; Останин А.А. и соавт., 2001).
При инфекционном процессе в репродуктивном тракте беременных женщин происходит активация клеток иммунной системы, что приводит к индукции клеточного иммунного ответа, следствием чего является продукция провоспалительных цитокинов, которые выступают посредниками в развитии воспалительных и иммунных реакций в системе мать-плацента-плод (Радзинский В.Е., 1987; Wachter Н., Fuchs D., Hausen A., et al.). Определение в периферической крови высокой концентрации цитокинов (IL 1, IL 6, IL 8, TNF α) всегда свидетельствует о нарушении принципа локальности функционирования цитокиновой системы, что может наблюдаться при интенсивных и длительно текущих воспалительных процессах, сепсисе, сопровождающихся генерализованной активацией клеток иммунной системы (Козлова С.Н. и соавт., 2001).
За прототип предлагаемого изобретения выбран метод диагностики развития системной, воспалительной реакции, имеющей место при ПН инфекционного генеза, включающий исследование сыворотки крови и определение уровня цитокинов (Хонина Н.А., Пасман Н.М., Останин А.А., Черных Е.Р. Особенности продукции цитокинов при физиологической и осложненной беременности. // Акушерство и гинекология. - 2006. - №2. - С.11-14). Известный способ осуществляют следующим образом: в сыворотке крови беременных женщин определяют содержание цитокинов с использованием иммуноферментного анализа.
В исследованиях разных авторов доказано, что размножение патогенных микроорганизмов приводит к повышению уровня липополисахаридов (ЛПС), которые, активизируя деятельность клеток фетального трофобласта, приводят к усиленному синтезу ими цитокинов. Они в свою очередь, создавая условия для увеличения метаболизма циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), выступают посредниками в развитии воспалительных и иммунных реакций в системе мать-плацента-плод. Вследствие установления этих взаимосвязей многие исследователи в своих работах пытались применить определение уровней цитокинов в сыворотке крови при инфекции для диагностики, но результаты их исследований в настоящее время являются разрозненными и противоречивыми (Макаров О.В., Алешкин В.А. и соавт., 2007; Симбирцев А.С., 2002).
Для функционирования системы цитокинов в норме характерны: индивидуальный характер образования и рецепция цитокинов; каскадный механизм действия; локальность функционирования; избыточность; взаимосвязанность и взаимодействие компонентов. В норме цитокины, образуемые при первичном иммунном ответе, практически не поступают в кровоток, не оказывают системных эффектов, т.е. имеет место локальный характер их действия. Определение концентрации отдельных цитокинов не может в полной мере отразить состояние клеточного иммунитета. Это связано с коротким периодом полужизни цитокинов, которые очень быстро связываются со специфическими рецепторами, представленными на клетках-мишенях или циркулирующими в кровотоке. Кроме того, биологический эффект одного цитокина, как правило, реализуется совместно с действием других. Поэтому концентрация отдельных цитокинов отражает реальные события весьма условно (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Сидельникова В.М., 2005; Хонина Н.А. и соавт., 2006; Тетруашвили Н.К. и соавт., 1999). Лабораторные методы определения концентрации цитокинов в биологических жидкостях являются многоэтапными, сложными и дорогостоящими.
Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение возможности прогнозирования плацентарной недостаточности инфекционного генеза, позволяющей выявлять патологические изменения фетоплацентарного комплекса на ранней, доклинической стадии заболевания, а также сокращение времени обследования, упрощение и удешевление способа.
Поставленная задача решается тем, что вместо определения концентрации отдельных цитокинов, для получения более достоверной информации о состоянии иммунной системы, у беременных женщин с маркерами УГИ в сыворотке крови и слизи цервикального канала определяют содержание неоптерина, и при значении его более 9 нмоль/л в сыворотке крови, а в слизи цервикального канала более 2 нмоль/л прогнозируют развитие плацентарной недостаточности.
В нашей работе мы поставили задачу на основании изучения уровней цитокинов и неоптерина в сыворотке крови и слизи цервикального канала у беременных женщин с маркерами УГИ определить их диагностическую значимость при раннем выявлении и прогнозировании развития ПН. Выборочная совокупность составила 70 человек, которые представили основную группу обследуемых - группа риска, в том числе 40 беременных с явлениями ПН, а 30 женщин без признаков ПН. Контрольную группу образовали 30 здоровых беременных.
На каждую женщину заполнялась «Карта клинико-лабораторных исследований», в которую вносились данные анамнеза, обследования из амбулаторных карт, сведения о тактике ведения больных и исходах заболеваний. Комплексное обследование беременных проводилось в I, II, III триместрах с использованием общеклинических, лабораторных, инструментальных методов. Результаты методов объективного исследования сопоставлялись с анамнестическими данными и показателями клинического обследования беременных. Состояние плода и фетоплацентарного комплекса оценивались при помощи кардиомониторного наблюдения за плодом, УЗИ-фотометрии, допплерометрии.
В сыворотке крови беременных женщин определяли содержание цитокинов IL 1α, IL 1β, TNF α, IL 2, IL 4, IL 6, IL 8, IL 10, RAIL 1, IFN α, INF γ, неоптерина с использованием ИФА анализа на тест-системах «Протеиновый контур» (С.-Петербург), «Вектор-Бест» (Новосибирск), «Диагностические системы» (Н.Новгород), IBL (Гамбург). Определение уровня неоптерина в сыворотке крови и СЦК проводилось с использованием ИФА тест-системы IBL (Гамбург).
В качестве исходного материала для определения НП методом иммуноферментного анализа используют сыворотку или плазму крови. После проведения процедуры анализа измеряют оптическую плотность в лунках при комнатной температуре с помощью фотометра для микропланшетов при длине волны 450 нм в течение не более 60 минут после остановки реакции. Принцип метода количественного определения неоптерина заключается в следующем: антиген, конъюгированный с пероксидазой, и неконъюгированный антиген конкурируют между собой за ограниченное число мест связывания при взаимодействии с антителами кролика к неоптерину человека. Комплекс пероксидаза - конъюгированный антиген-антитело связывается с поверхностью лунок на стрипе для микротитрования, покрытых антителами козы к антителам кролика. Несвязавшийся антиген удаляется из лунок на стадии промывания. После проведения ферментативной реакции со специфическим субстратом в лунках измеряют поглощение при 450 нм. Количество комплексов, связавшихся с поверхностью микролунок, и оптическая плотность обратно пропорциональны концентрации неоптерина в исследуемом образце. Количественное определение проводят путем сравнения ферментативной активности в исследуемом образце с кривой, полученной при анализе стандартов с известными концентрациями. Нормальным содержанием неоптерина в плазме/сыворотке крови по данным разных авторов считается концентрация 5,1±1,8 нмоль/л.
Изучение концентрации неоптерина проводилось в сыворотке крови и слизи цервикального канала (СЦК) у беременных женщин с маркерами УГИ (таблица 1, чертеж).
Таблица 1Содержание неоптерина в сыворотке крови и слизи цервикального канала в группах беременных женщин
Исследуемый показатель
Контрольная М±о'
Группы беременных женщин с маркерами УГИ
без признаков плацентарной недостаточности М±o'
p1
с признаками плацентарной недостаточности М±o'
p2
p3
Сыворотка крови неоптерин
5,17±2,32
9,07±5,60
0,001
14,43±6,47
0,000
0,000
цервикальный канал неоптерин
1,33±1,07
2,07±1,44
0,056
3,95±1,24
0,000
0,000
р1, р2 - достоверность различий показателей в контрольной группе и группах беременных без плацентарной недостаточности и с признаками плацентарной недостаточности;р3 - между двумя группами беременных
В результате установлено, что уровень неоптерина в сыворотке крови и СЦК у беременных в группе с признаками ПН был достоверно выше, чем у беременных в группе без признаков ПН и контрольной группе (р<0,001 соответственно). В группе беременных женщин без признаков ПН уровни неоптерина в сыворотке крови были выше, чем в контрольной группе (р=0,001). В СЦК содержание неоптерина было выше, чем в контроле, но не достоверно значимым (р=0,056). В группе женщин с признаками ПН концентрация неоптерина в СЦК была выше, чем у беременных с физиологическим течением беременности в 3 раза и в 2 раза в группе сравнения (р<0,001).
На чертеже представлены столбиковые диаграммы в объемном варианте, позволяющие уяснить закономерности распределения содержания неоптерина в сыворотке крови и слизи цервикального канала в группах беременных женщин; *р<0,001 - звездочкой отмечены данные, значения которых достоверны по отношению к контролю и группе сравнения.
Согласно клинической характеристике обследованных женщин в основной группе пациенток (беременные из групп риска с маркерами УГИ) отмечалась высокая частота выявления инфекционных заболеваний, воспалительных процессов матки и придатков. Для более детального изучения роли неоптерина в реализации инфекционного процесса целесообразным было разделить беременных по этиологическому фактору. Женщины с маркерами урогенитальных инфекций были распределены следующим образом: 1-группа - 20 женщин с урогенитальными заболеваниями вирусной этиологии; 2-группа - женщины со смешанными вирусно-бактериальными инфекциями в количестве 25 человек; 3-группа - 30 беременных с УГИ различного бактериального происхождения; 4-контрольная группа - 25 женщин с неосложненным течением беременности и отсутствием УГИ, всего обследовано 100 пациенток.
Проведенные исследования показали, что в большинстве случаев у беременных женщин с маркерами УГИ независимо от этиологической структуры заболевания установлено превышение физиологического уровня содержания провоспалительных цитокинов IL 1α, TNF α, IL 8 и неоптерина (таблица 2).
Было установлено увеличение концентрации провоспалительных цитокинов IL 1α, TNF α, IL 8, регуляторного цигокина IL 4, неоптерина в сыворотке крови и СЦК в группе женщин с маркерами УГИ вирусной этиологии (р<0,001, р<0,001, р=0,015,
р=0,003, р<0,001, р<0,001 соответственно). Содержание IL 6 было значительно снижено по сравнению с контрольной группой (р=0,412).
Во II группе беременных с маркерами УГИ смешанной этиологии имело место увеличение IL 1α, TNF α, IL 4, неоптерина в крови и СЦК относительно контроля (р<0,001, р<0,001, р=0,004, р<0,001, р=0,013 соответственно). Содержание IL 6, IL 8 было повышено недостоверно (р=0,367, р=0,374).
В группе с маркерами УГИ бактериальной этиологии обнаружено повышение содержания IL 1α, IL 8, неоптерина в сыворотке крови и СЦК (р=0,005, р=0,047, р<0,001, р=0,034) по сравнению с группой контроля. Повышение TNF α было недостоверным (р=0,241). Отмечалось снижение концентрации IL 4 (р=0,948), IL 6
(р=0,166).
Во всех группах отмечалось снижение противовоспалительного фактора IL 10
(р=0,294, р=0,081,р=0,021).
При сравнительном анализе данных иммунологических показателей в группах беременных женщин с учетом этиологического фактора установлены однонаправленные сдвиги в показателях цитокинового статуса и неоптерина. При этом уровень неоптерина во всех исследуемых группах с УГИ был достоверно выше, чем содержание цитокинов. Наибольшие концентрации неоптерина в крови и СЦК наблюдаются у беременных I группы, т.е. у женщин с УГИ вирусной этиологии.
Содержание неоптерина у пациенток с признаками плацентарной недостаточности в крови и слизи цервикального канала было достоверно выше, чем в группах сравнения, что определяет неоптерин как маркер активности патологического процесса с иммуновоспалительной реализацией. При концентрации неоптерина в сыворотке крови более 9,0 нмоль/л, а в слизи цервикального канала более 2,0 нмоль/л возможно прогнозирование развития ПН у беременных группы высокого риска с маркерами УГИ.
Для выявления активности инфекционного процесса у беременных женщин с маркерами УГИ показано изучение содержания неоптерина в пробах крови и слизи цервикального канала. Полученные результаты исследования расширяют представления о комплексных подходах к прогнозированию и диагностике плацентарной недостаточности у беременных женщин с маркерами урогенитальных инфекций.
Предложен новый способ прогнозирования плацентарной недостаточности, способный выявлять начальные изменения в системе мать-плацента-плод на клеточном и тканевом уровнях.
Таблица 2Сравнительная характеристика иммунологических показателей периферической крови и слизи цервикального канала в зависимости от этиологического показателя
№
Показатели пг/мл
Контрольная, <img file="00000001.tif" he="5" wi="11" img-content="undefined" img-format="tif" />
Группы беременных женщин с маркерами урогенитальных инфекций
вирусной этиологии, <img file="00000002.tif" he="5" wi="11" img-content="undefined" img-format="tif" />
Р
смешанной этиологии, <img file="00000002.tif" he="5" wi="11" img-content="undefined" img-format="tif" />
Р
бактериальной этиологии, <img file="00000002.tif" he="5" wi="11" img-content="undefined" img-format="tif" />
Р
1
IL 1α
8,00±9,27
23,70±15,26*
0,000
31,64±19,83*
0,000
16,68±11,89**
0,005
2
TNF α
10.44±11,24
27,60±15,54*
0,000
25,60±12,70*
0,000
14,60±8,49
0,241
3
IL 4
10,44±10,43
20,60±11,13**
0,003
18,16±7,55**
0,004
10,32±7,03
0,948
4
IL 6
12,72±10,68
10,45±7,67
0,412
15,16±8,05
0,367
9,36±6,67
0,166
5
IL 8
9,64±8,18
19,30±14,90**
0,015
12,80±15,55
0,374
15,36±8,63**
0,047
6
IL 10
12,00±10,46
9,35±6,04
0,294
7,64±6,24
0,081
5,80±4,47**
0,021
7
Сыворотка крови неоптерин
5,1±1,28
15,75±7,64*
0,000
12,32±5,32*
0,000
10,09±4,62*
0,000
8
Цервикальный канал неоптерин
1,60±0,25
4,10±1,2*
0,000
4,20±1,80**
0,013
2,72±1,65**
0,034
р<0,001; ** - р<0,05 - достоверность различий в группах сравнения
Разработанный автором подход по исследованию содержания неоптерина может быть использован для ранней, доклинической диагностики ПН у беременных женщин с маркерами урогенитальных инфекций.
Результаты работы могут быть использованы в деятельности акушерских стационаров, гинекологических и лабораторных отделений, диагностических центров. Внедрение разработанного метода прогнозирования плацентарной недостаточности дает возможность более объективно оценить состояние беременности, своевременно провести лечебно-профилактические мероприятия, направленные на коррекцию страдания плода при плацентарной недостаточности, что, в конечном итоге, будет благоприятно влиять на перинатальные исходы и снижение заболеваемости новорожденных.
Пример
Пациентка М., 24 года. Срок беременности 10 недель.
Проведено обследование на ИППП: трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус (ЦМВ), гарднереллез, вирус герпеса 1 и 2 типов, УЗИ с измерением ТВП, желательно, влагалищным датчиком, комплексная оценка маркеров беременности (гормоны).
12,8
2,84
ПЦР исследование выявило хламидии, гарднереллы, ЦМВ, IL 1α-8,4; IL 4-10,4; IL 6-12,2; Il 8-9,0; Il 10-12,0; TNF α-14,6 (небольшое повышение), сыворотка крови НП  (N 5,1±1,28), цервикальный канал НП  (N 1,60±0,25). Данные УЗИ - без патологии.
Назначено лечение ИППП. Курс профилактики невынашивания.
Срок беременности 12 недель. Ds: беременность 12 недель, угрожаемая по невынашиванию, ФПН, хламидиоз, ЦМВ-инфекция.
15,4
4,20
IL 1-14,5; (N 8,0±9,2), IL 4-8,2; IL 6-10,5; IL 8 - 9,0; IL 10-10,0; TNF α-16,8 (N 10,44±11,24), сыворотка крови НП , цервикальный канал НП .
Данные УЗИ - без патологии.
Лечение хламидиоза продолжить, профилактика невынашивания.
Конкретные примеры исполнения даны в виде выписок из истории родов.
Срок беременности 16 недель. Ds: беременность 16 недель. Угрожаемая по невынашиванию, ФПН, хламидиоз, ЦМВ-инфекция.
16,0
4,30
Данные УЗИ - без патологии. Диагноз ФПН выставлен по данным гормональных исследований, оценки иммунологических показателей - неоптерина. IL 1α-8,0; IL 4-6,0; IL 6-10,0; IL 8-8,5; Il 10-10,8; TNF α-10,4: сыворотка крови НП , цервикальный канал НП .
Лечение хламидиоза продолжить, УЗИ + УЗДГ. ВХЧ ? Нарушение МПП К не выявлено. Курс профилактики невынашивания + ФПН.
Срок беременности 20 недель. Ds: беременность 20 недель. Угрожаемая по невынашиванию, ФПН, хламидиоз, ЦМВ-инфекции. ВХЧ ? по УЗИ.
Лечение хламидиоза закончила. Курс профилактики невынашивания, ФПН продолжить.
Данные анализов гормонального и цитокинового статуса без изменений. Сыворотка крови НП 15,0, цервикальный канал НП 4,0.
Последующие сроки беременности: взята в группу риска по ВУИ плода низкой степени. Анемия легкой степени тяжести. После лечения хламидии, ЦМВ, гарднереллы отрицательно. Проведены профилактические курсы по невынашиванию, кровотечению, ФПН, антианемическое лечение. Госпитализация в стационар в сроке беременности 34 недели. Роды: срочные, в заднем виде затылочного предлежания. ОАГА, гестоз легкой степени. ФПН компенсированная форма. Анемия легкой степени. Хламидиоз.
Беременность 39 недель. Ds: угрожаемая по кровотечению, ФПН. St.anreus, ЦМВ-инфекции латентное течение. По УЗИ - маркеры ВУИ, структурные изменения плаценты, НМППК I «А» ст.
На клиническом примере показана целесообразность определения неоптерина в сыворотке крови и СЦК у беременной женщины с маркерами УГИ и угрожаемой по ВУИ, что дает возможность определять начальные изменения в системе мать-плацента-плод на клеточном и тканевом уровнях.
Положительный эффект: на основе полученных результатов ожидается улучшение исходов беременности, что, в конечном итоге, сократит затраты на последующее лечение и выживание новорожденных. Предполагается снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности среди новорожденных за счет своевременного формирования группы риска и выбора лечебной тактики у данного контингента беременных.
Список литературы
1. Гизингер О.А., Долгушин И.И. Система провоспалительных цитокинов у женщин с урогенитальным трихомониазом. // Медицинская иммунология. - 2005. - Т.7, №5-6. - С.601-604.
2. Глуховец Б.И., Гяуховец Н.Г. Патогенетические основы внутриутробных инфекций. // Архив патологии. - 1997. - Т.59, №5. - С.74-77.
3. Гусева О.И., Каткова Н.Ю., Качалина Т.И. и др. Клиника, диагностика и лечение TORCH-инфекции во время беременности. // Учебно-методическое пособие. - Н.Новгород. НГМА, 2002. - 46 с.
4. Демьянов А.В., Котов А.Ю., Симбирцев А.С.Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике. // Цитокины и воспаление. - 2003. - Т.2, №3. - С.20-35.
5. Дмитриев Г.А. ГУ ЦНИКВИ МЗ И CP РФ «Качество лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем. // Гинекология. - Т.8. - №5-6, 2006.
6. Добротина А.Ф., Качалина Т.С., Третьякова Е.В. и др. Оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса как фактор снижения перинатальной смертности у женщин с высоким риском развития плацентарной недостаточности. Материалы кафедры акушерства и гинекологии Ниж ГМА. - 1992. - С.23-30.
7. Кишкун А.А. иммунологические и серологические исследования в клинической практике. - М.: МИА, 2006. - 532 с.
8. Козлова С.Н., Колесникова Т.Н., Агафонова СБ. и др. Иммунофенотипирование лимфоцитов и изучение цитокинов при ФПН и инфекционной патологии у беременных. // Медицинская иммунология. - 2001. - Т.3, №2. - С.251-252.
9. Кулаков В.И., Голубев В.А. Наблюдение за состоянием плода в современной перинатологии. // Акушерство и гинекология. - 1990. - №8. - С.3-5.
10. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. - М., 2004. - 294 с.
11. Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и/или вирусной инфекции. // Акушерство и гинекология. - 1999. - №4. - С.46-50.
12. Останин А.А., Макагон А.В., Леплина О.Ю. и др. Показатели иммунитета плода в ранней диагностике внутриутробной инфекции. // Медицинская иммунология. - 2001. - Т.3, №4. - С.515-524.
13. Радзинский В.Е., Милованов А.П. и др. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры. - М.: МИА, 2005. - 393 с.
14. Ранние сроки беременности. / Под ред. В.Е.Радзинского, А.А.Оразмурадова. - М.:МИА, 2005. - 436 с.
15. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991. - 276 с.
16. Свиридов Е.А., Телегина Т.А. Неоптерин и его восстановительные формы: биологическая роль и участие в клеточном иммунитете. // Успехи биологической химии. - Т.45. - 2005. - С.355-390.
17. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. - М.: Триада-Х, 2005. - 304 с.
18. Симбирцев А.С. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма. // Цитокины и воспаление. - 2002. - Т.1, №31. - С.9-17.
19. Симбирцев А.С. Цитокины: классификация и биологические функции. // Цитокины и воспаление. - 2002. - Т.3, №2. - С.16-22.
20. Сотникова Н.Ю., Пелевина М.И., Кудряшова А.В. Возможности использования иммунологических параметров для раннего прогнозирования осложнений беременности. // Медицинская иммунология. - 2005. - Т.7, №2-3. - С.190-191.
21. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. - М.: Издательство РАМН, 2003. - 400 с.
22. Тетруашвили Н.К. Диагностическая и прогностическая значимость определения цитокинов у больных с привычным невынашиванием беременности: Дис….канд. мед. наук. - М. - 1999.
23. Тютюнник В.Л., Зайдиева З.С., Бурлев В.А. Особенности течения беременности и исход родов при хронической плацентарной недостаточности и инфекции. // Проблемы репродукции. - 2000. - Т.6, №4. - С.41-45.
24. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность. // Акушерство и гинекология. - 1997. - №5. - С.40-43.
25. Хонина Н.А., Пасман Н.М., Останин А.А. Особенности продукции цитокинов при физиологической и осложненной беременности // Акушерство и гинекология. - 2006. - №2. - С.11-15.
26. Wachter Н., Fuchs D., Hausen A., et al. Neopterin: Biochemistry-Methods-Clinical Application. / Berlin, de Gruyter, 1992.