Адекватность пелоидотерапии адаптивным и резервным возможностям больных артериальной гипертензией с сопутствующим остеоартрозом

Адекватность пелоидотерапии адаптивным и резервным возможностям больных артериальной гипертензией с сопутствующим остеоартрозом

Т.А.Князева, М.Г.Естенкова

ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологи Минздравсоцразвития РФ, Москва

Резюме. Проведена оценка адекватности пелоидотерапии сниженным резервным и адаптивным возможностям больных артериальной гипертензией (АГ) с сопутствующим остеоартрозом. При артериальной ги-пертензии возможности одного из самых эффективных немедикаментозных методов лечения остео-артроза резко ограничены в связи со стимуляцией симпатоадреналовой системы сульфидно-иловыми грязями тепловых характеристик. Установлена адекватность реакции напряжения регуляторных систем на первые процедуры с развитием реакции адаптации на последующие, что отражает активацию регулятор-ных систем с целью адекватной мобилизации системы кровообращения и свидетельствует о щадяще-тре-нирующем действии пелоидов умеренных температур на сердечно-сосудистую систему. Под влиянием курсового лечения пелоидами установлены восстановление вегетативной регуляции сердечного ритма, нормализация артериального давления (АД), суточного профиля, циркадного ритма, вариабельности АД, улучшение коронарного и аэробного резервов с повышением работоспособности. Освещены количественные критерии ответной реакции дезадаптации, при которой грязелечение тепловых характеристик больным АГ противопоказано.

Ключевые слова: артериальная гипертензия с сопутствующим остеоартрозом, илово-сульфидная пелоидотерапия, вариабельность сердечного ритма, адекватность резервным возможностям.

Pelotherapy adequacy to adaptive and reserve abilities in hypertensive pa-tients with concomitant osteoarthrosis

T.A.Knyazeva, M.G.Estenkova

FSI Russian Scientific Center for Restorative Medicine and Balneotherapy Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

Summary. An assessment of the pelotherapy adequacy to the reduction in reserve and adap-tive capacity in hypertensive patients with concomitant osteoarthritis has carried out. Abilities of one of the most effective non-drug treatments for osteoarthrosis are severely limited in hypertension due to the sulfide-silt mud stimulation of the sympathoadrenal system. There determined the adequacy of regulation systems tension reaction for the first procedure with the development of adaptation reaction to subsequent, which reflects the activation of regulatory systems to adequately mobilize the circulatory system and indicates the trainee-sparing action of the moderate temperatures peloids on the cardiovascular system. The course of peloid therapy promotes restoration of auto-nomic heart rhythm regulation, blood pres-sure (BP), its circadian rhythm and variability norma-lization, improvement of coronary and aerobian reserves with an increase in efficiency.

This report indicates the quantitative criteria of desadaptation response in which pelotherapy of thermal characteristics in hypertensive patients is contraindicated as well.

Key words: arterial hypertension with concomitant osteoarthrosis, silt-sulphide pe-loidotherapy, heart rate variability, the adequacy to reserve abilities.

Сведения об авторах

Князева Татьяна Александровна - проф., д-р мед. наук ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ, Москва

Естенкова Марина Георгиевна - канд. мед. наук, санаторий «Заря» Медицинского управления делами президента РФ

В настоящее время назрела необходимость развития специализированного реабилитационного направления, разрабатывающего и оптимизирующего подходы и технологии реабилитации кардиологических заболеваний, утяжеленных наличием как ассоциированных кардиологических состояний [ишемической болезни сердца (ИБС), цереб-роваскулярной болезни], так и социально значимыми

сопутствующими заболеваниями, от которых зависит риск развития жизнеугрожающих осложнений.

Адекватность разрабатываемых лечебных технологий возможностям адаптации и резервам, сниженным при сердечно-сосудистых заболеваниях, служит главной оценкой эффективности и корректности технологий, свидетельствует об оптимизации терапевтических подходов.

Таблица 1. Реакция АД, ЧСС на однократные процедуры пелоидотерапии

Показатели средние значения по группам

№ процедуры

1 3 10 1 3 10

Систолическое АД, мм рт. ст. 159,71 ±2, 160,1±,21 125,6±3,2* 160,6±2,9 159,3±2,8 140,2±2,3*

165,3±2,0** 3,5% 164,3±1,9 132,8±4,7 164,3±1,8** 2,75% 163,4±3,8 142,1±3,6

Диастолическое АД, мм рт. ст. 93,34±1,8 92,3±4,21 84,6±2,1 93,27±2,95 91,14±3,21 86,1 ±1,4

95,31 ±3,1 89,1±3,7 84,2±3,27 92,1±1,23 90,12±2,34 84,24±3,37

ЧСС, уд/мин 74,24±2,10 72,18±2,3 66,2±3,1 75,25±2,18 72,12±2,12 72,4±1,1

82,25±3,1* 78,13±3,5* 72,25±2,8 78,63±1,12 74,23±1,4 72,23±3,2

10,7±2,3% 8,3±1,7% 7,3%±3,7 6±2,3%

Артериальная гипертензия (АГ) для большинства развитых стран является серьезной медицинской проблемой. Именно с ее прямыми последствиями - инсультом головного мозга и инфарктом миокарда, связаны многочисленные случаи преждевременной смерти.

Более 80% больных АГ страдают сопутствующей патологией опорно-двигательного аппарата - остео-артрозом, который сам по себе приводит к инвали-дизациии.

Имеет место взаимная отягощенность этих социально значимых заболеваний. Практически все применяемые при остеоартрозе лекарственные средства повышают уровень артериального давления (АД) у гипертоников, нивелируют эффективность гипотензивной терапии и провоцируют развитие АГ даже у нор-мотоников. Наличие остеоартроза резко затрудняет реабилитацию больных АГ методами лечебной физкультуры (ЛФК), общей бальнео-пелоидотерапией. В свою очередь нарушение периферического кровообращения при АГ приводит к ухудшению метаболизма хряща, служит важным патогенетическим звеном в происхождении и поддержании остеоартроза.

Одним из самых активных немедикаментозных факторов лечения остеоартроза является пелоидотерапия.

Не в полной мере получила оценку адекватность пелоидотерапии сниженным резервным и адаптивным возможностям больных АГ при использовании грязей тепловых характеристик, обладающих влиянием на патогенетические звенья остеоартроза: известна активизация симпатоадреналовой системы под влиянием сульфидно-иловых грязей. В то же время гиперактивность симпатической нервной системы - одно из главных патогенетических звеньев АГ, особенно на стадии ее становления. Повышение активности симпатоадреналовой системы, как известно, может вызвать неблагоприятные последствия в виде повышения потребности миокарда в кислороде, усиления ишемии миокарда и нарушений ритма.

Цель данного исследования заключалась в изучении эффективности и адекватности методов пелоидотерапии сниженным адаптивным и резервным возможностям больных АГ с сопутствующим гонарт-розом с целью разработки методов грязелечения для таких пациентов.

Материалы и методы лечения

Под наблюдением находились 105 пациентов с гипертонической болезнью 1-11 стадии, АГ 1 -2-й степени тяжести с низким, средним или выраженным дополнительным риском: 1, 2 или 3 (согласно Рекомен-

дациям РМО по АГ ВНОК, 2008 г.) с сопутствующим гонартрозом I—III рентгенологической стадии.

У 25 (23,8%) больных диагностирована ИБС со стенокардией I—II функционального класса (ФК), в связи с чем установлен сердечно-сосудистый риск 3 (выраженный) и проведен дополнительный анализ эффективности пелоидотерапии. У 6 больных отмечены в анамнезе редкие кризы 1-го типа, 10 пациенток страдали дисгормональной миокардиостро-фией.

После проведения первичного обследования больные были рандомизированы на 3 группы. Из исследования исключены пациенты, получавшие р-адре-ноблокаторы в качестве базовой гипотензивной терапии [в связи с их влиянием на изучаемую вариабельность сердечного ритма (ВСР)] и пациенты с клиническими признаками синовита коленных суставов или воспаления периартикулярных тканей, с сахарным диабетом. Все больные получали базовое санаторно-курортное лечение, включающее щадя-ще-тренирующий двигательный режим и ЛФК. Проводилась пелоидотерапия по щадящей методике: ограниченная область аппликаций с наложением илово-сульфидной грязи на область пораженных коленных суставов на 20 мин, курс 8-10 процедур, 40 больным 1-й группы накладывали грязевые аппликации умеренных температур - 38-40°С, больным 2-й группы (40 человек) проводили пелоидотерапию холодных температур - 28-32°С. Больные 3-й группы (25 пациентов) получали базовую санаторно-курортную терапию без грязелечения.

С целью установления адекватности процедур грязелечения адаптивным возможностям изучаемых больных проведено сравнительное изучение вегетативной регуляции сердца и гемодинамического ответа: реакций, АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) на однократные процедуры грязелечения умеренных и низких температур: на 1, 3-ю, последнюю процедуры и на курс лечения, суточное мониториро-вание аД (СМАД).

Результаты исследования и их обсуждение

Установлено, что первые процедуры грязей умеренной температуры вызывают больший гемодинамиче-ский ответ, чем пелоиды низких температур. На последующие процедуры развивается адаптационная реакция, приводящая к выраженному гипотензивному эффекту и урежению ЧСС, к окончанию курса лечения уровни которых приближаются к здоровым, отмечена большая степень снижения АД к окончанию лечения по сравнению со 2-й группой (табл. 1).

Таблица 2. Динамика показателей ВСР на однократные процедуры и курс пелоидотерапии у больных АГ с сопутствующим гонартрозом

Показатели

№ процедуры № процедуры № процедуры

1 10 1 10 1 10

SDNN, тс

52,7±6,3 98,4±5,6

RMSSD, тс (20-50) 33,50±3,2 45,2±2,12** 31,70±2,9 41,8±2,1** 34,6±4,6

27,2±3,3 42,4±6,1 27,3±3,2 39,5±3,2

Н^ пи 24,3±1,25 31,9±1,7** 25,5±2,14 30,5 1 ±4,26** 24,37±2,34 28,85±1,15**

19,2±1,39* 27,9±2,4 21,4 2±2,8*** 29,8±2,74

LF, пи 75,6±1,25 64,4±1,7** 76,8±2,24 69,4±1,26*** 74,8±2,1 69,3±1,34

80,7±1,39* 70,07±2,4

LF/HF 3,11 ±0,17 2,17±0,2** 2,93±0,24 2,52±0,17** 3,11 ±0,24 2,24±0,23**

4,2±0,27* 2,58±0,23

АМо, (тс) 51, 1 ±2,9 49,7±3,3 48,3±4,4

Примечание: в числителе - значения показателей до процедуры, в знаменателе - после процедуры; *- достоверные различия на уровне <0,05 между ними; **- достоверные различия между показателями до и после курса лечения, ***- тенденция к достоверности различий.

Учащение сердечных сокращений у больных 1-й группы было достоверным только на 1 -й процедуре (10,7%) и к окончанию курса лечения достигло нормальных величин.

Установлено большее количество больных 1-й группы, ответивших повышением АД на 1-ю процедуру: соответственно 10 (25%) и 6 (15%) больных при равнозначном по величине повышении АД (на 9,8±1,2% в 1-й и на 9,6±2,3% во 2-й группе). В качестве оценки адекватности (в основном физических тренировок) в последнее время возобновлена ориентация на динамику ВСР.

Согласно Р.М.Баевскому (1997 г.), вегетативная нервная система служит индикатором адаптационно-приспособительной деятельности организма. Определение динамики ВСР позволяет оценить уровень напряжения адаптационных систем, по которым устанавливают адекватность нагрузки функциональному состоянию организма.

До лечения выявлено снижение ВСР, связанное с ослаблением парасимпатических и относительным усилением симпатических влияний, достигающее наибольшей выраженности у больных АГ, ассоциированной с ИБС.

На первую процедуру пелоидов умеренных температур при недостоверном снижении ВСР выявлено снижение парасимпатических и увеличение симпатических влияний. Гиперсимпатикотония во время грязевой аппликации умеренной температуры отмечена в основном у больных с исходно сниженными показателями ВСР. На последнюю процедуру динамики показателей ВСР не зарегистрировано.

Реакция АД, ЧСС и ВСР на процедуру пелоидов умеренных температур выражена в начале лечения, ослабевает на 3-ю процедуру, становясь к концу лечения (на 10-ю процедуру) статистически недостоверной, что отражает умеренную динамику, возникающую как ответ вегетативной нервной системы на любое внешнее воздействие, например на небольшое повышение физической активности, которое сопровождается мобилизацией симпатоадреналовой системы.

Такая умеренная динамика и направленность напряженности регуляторных систем и гемодинамиче-ского ответа свидетельствуют о повышении их адаптации в процессе лечения, а главное - об адекватности воздействия процедур с умеренной температурой грязевых аппликаций. Как известно, краткосрочные эффекты совместной работы этих систем у здоровых людей направлены на активацию компенсаторных жизнеобеспечивающих механизмов и сопровождаются подъемом АД увеличением ЧСС, повышением свертываемости крови и т.д.

Курсовая пелоидотерапия умеренных температур способствовала восстановлению вегетативной регуляции сердца: увеличению ВСР и улучшению баланса между парасимпатическими и симпатическими влияниями (табл. 2).

Положительная динамика ВСР свидетельствует об определенном повышении под влиянием пелоидов умеренных температур адаптивных возможностей сердечно-сосудистой системы. Основой такого влияния следует считать тренирующее воздействие теплового фактора: усиление непосредственного периферического вазодилатирующего эффекта, снижение тонуса сосудов, а также увеличение проницаемости кожи. Вследствие повышения проницаемости увеличивается депонирование в коже ингредиентов и метаболитов пелоидов за счет повышения их резорбции и вследствие этого - повышение их физиологического действия.

Отсутствие реакции на низкотемпературные пе-лоиды связано с отсутствием влияния на периферическое кровообращение, тонус сосудов, являющихся существенными звеньями АГ.

Проведен анализ по разработанным Г.И.Сидоренко и соавт. (2008 г.) критериям количественной оценки реакции ВСР, разработанным авторами на любую нагрузку (физическую, психологическую и др.) с целью определения функционального резерва регулятор-ных систем.

Согласно этим критериям, у 34 из 40 (у 85,5%) обследованных на однократную процедуру пелоидов

Таблица 3. Сравнительная динамика СМАД под влиянием курсов санаторного лечения с включением пелоидотерапии

Наименование показателей 1 -я группа

до- после курса Р до- после курса Р

Среднесуточное давление, мм рт. ст. за сутки САД 133,5±4,0 118,42±2,5 <0,01 135,3±1,8 124,06±2,0 >0,1

ДАД 88,51 ±0,6 82,67±2,52 <0,01 85,5±3,1 77,11 ±3,0 >0,1

Среднедневное давление, мм рт. ст. САД 142,86±4,9 127,0±2,27 <0,01 139,9±4,0 127,02±4,9 >0,1

ДАД 94,14±1,9 85,57±2,36 <0,02 89,0±2,0 82,00±1,9 >0,1

Средненочное давление, мм рт. ст. САД 127,25±2,87 114,0±2,5 <0,01 128,0±2,0 116,0±2,7 >0,1

ДАД 86,4±2,2 75,25±1,12 <0,01 86,5±1,7 84,4±2,3 >0,1

Суточный индекс, %, перепад день/ночь САД 10,59±0,05 18,31 ±0,31 <0,01 9,9±1,8 16,60±1,3 >0,1

ДАД 13,49±0,16 24,3±1,35 <0,01 15,0±2,3 16,5±2,0 >0,1

Величина утреннего подъема, мм рт. ст. САД 19,4±1,6 13,6±3,0 >0,1 17,5±2,3 14,2±3,1 >0,1

ДАД 13,5±3,0 6,0±1,29 <0,01 11,4±2,9 7,2±1,7 >0,1

Скорость утреннего подъема, мм рт. ст., ч САД 12,10±1,38 6,25±4,7 >0,1 17,31±2,8 18,5±2,4 >0,1

ДАД 6,88±0,6 7,4±2,6 >0,1 8,4±2,6 9,1±2 >0,1

Вариабельность АД за 24 ч, мм рт. ст. САД 18,29±0,84 13,71±0,95 <0,05 17,88±1,33 16,4±0,9 >0,1

ДАД 15,97±0,93 10,24±0,8 <0,05 14,94±0,9 14,2±0,8 >0,1

Вариабельность АД за день, мм рт. ст. САД 18,66±1,16 11,17±0,69 <0,02 17,42±0,9 12,8±0,4 >0,1

ДАД 15,26±0,84 11,23±0,31 <0,01 15,1 ±0,7 11,3±0,7 >0,1

Вариабельность АД за ночь, мм рт. ст. САД 15,84±0,52 10,53±0,79 <0,02 16,74±0,9 15,6±0,7 >0,05

ДАД 14,3±0,52 8,44±0,37 <0,01 13,2±0,9 12,7±0,8 >0,05

Примечание. 1 -я группа - больные, получавшие пелоиды умеренных температур, 2-я группа - больные, получавшие пелоиды низких температур.

умеренных температур была установлена благоприятная адаптивная реакция по ВСР, сопровождаемая адекватной динамикой ЧСС и АД.

Реакцию остальных 15% больных согласно этим критериям следует оценить как реакцию дезадаптации, свидетельствующую о напряжении нейровеге-тативной регуляции с избыточной активацией симпатического и уменьшением парасимпатического тонуса. Количественными критериями реакции дезадаптации служат LF>50%, ОТ<30%, LF/HF>2,5. Эти больные страдают АГ 2-й степени с ассоциированной ИБС, имели в исходе сниженную ВСР с гипер-симпатикотонией. Их реакция на 1-ю процедуру сопровождалась дальнейшим снижением ВСР и увеличением вклада симпатической нервной системы в его регуляцию.

У данных пациентов установлена корреляция с повышением АД более чем на 10 мм рт. ст. и учащением ЧСС свыше 10-15 уд/мин. Все больные с установленной реакцией дезадаптации страдали ИБС, стенокардией II ФК. У двоих из них на ЭКГ была отмечена депрессия сегмента по ишемическому типу в покое, во время 1-й процедуры развилась стенокардия.

При ИБС снижение ВСР ниже нижней границы нормы оценивают как прогностически неблагопрятное. Установлена связь между ишемическими изменениями, повышением тонуса симпатической нервной системы и снижением параметров ВСР, в частности при физической нагрузке (И.В.Ахметшина, 2008). Следует отметить, что низкой ВСР в клинике придается доказанная значимость только у больных с ИБС, перенесших острый инфаркт миокарда в качестве прогноза развития жизнеугрожающих аритмий и летальности, а также при диабетических ангиопатиях в качестве прогноза развития тяжелых диабетических нейропатий.

Установлено, что реакция на грязевые аппликации умеренных температур зависит от исходного состояния вегетативной регуляции организма, гемодинамики (отражением последнего является повышенная

реакция АД и ЧСС) и наличия ассоциированных кардиологических заболеваний.

По данным СМАД лечебный комплекс с включением грязей умеренно тепловых процедур оказал по сравнению с холодными грязями большее влияние на суточный ритм АД: под его влиянием снизилась дневная и ночная вариабельность, улучшился цир-кадный ритм, более значимо уменьшились величина и скорость подъема АД в ранние утренние часы, что особенно важно для больных АГ, поскольку резкий подъем АД в ранние утренние часы (с 4 до 10 ч) вызывает наибольшее количество инфарктов и инсультов (Л.И.Ольбинская, 1998) (табл. 3).

Влияние на суточный ритм АД 1-го комплекса связано с температурным фактором, оказывающим дополнительный спазмолитический, в основном периферический эффект со снижением сосудистого тонуса - один из конечных патогенетических моментов реализации гипотензивного действия.

Повышение адаптивных возможностей констатируется повышением эффективности функционирования сердечно-сосудистой системы: у больных 1-й группы отмечено большее снижение прессорных реакций, снижение потребления миокардом кислорода при выполнении физической работы, большая степень повышения мощности пороговой нагрузки, которая возросла на 24,5%, в группе больных, получавших низкотемпературную пелоидотерапию, - на 12,38%.

В исследовании подтверждены данные о большей терапевтической эффективности при гонартрозе, неосложненном синовиитом, локального применения щелочных сульфидно-иловых грязей умеренных температур (38-40°С) по сравнению с пелоидами низких температур (28-30°С).

Анализ доминирущих клинических проявлений гонартроза, таких как боль в покое и при движении (по ВАШ), а также время прохождения дистанции в 15 м показал уменьшение их в большей степени при применении пелоидов умеренных температур.

Такой важный показатель эффективности проводимого лечения, как снижение потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП), имеет самостоятельное значение для изучаемых больных АГ, поскольку известно гипертен-зивное действие медикаментов этой группы, имел достоверность к концу курса лечения только в группе больных, получавших пелоиды умеренных температур. Снижение потребности в НПВП до 14,5% (р<0,05) продолжалось у этих пациентов еще в течение последующих 3 мес. У больных, леченных пе-лоидами низких температур, по окончании курса лечения не отмечено снижения необходимых доз НПВП, имело место лишь краткосрочное снижение их доз только через месяц после окончания лечения всего до 9%, через 3 мес зарегистрировано их повышение на 4%.

Таким образом, установлено, что пелоидотерапия с ограниченной областью аппликаций, щадящей расстановкой процедур у больных АГ с сопутствующим гонартрозом улучшает функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы.

Установлена адекватность ответной реакции вегетативной регуляции на процедуры пелоидов умеренных температур системам адаптации и регуляции больных АГ с сопутствующим гонартрозом.

Реакция на однократные воздействия пелоидов умеренных температур заключается в перестройке вегетативной регуляции с адекватным повышением симпатических влияний и гемодинамического ответа, приводящая в результате курсового лечения к повышению ВСР и парасимпатических влияний на сердце, гипотензивному эффекту с улучшением суточного профиля, циркадного ритма, вариабельности АД, экономизации работы, повышению толерантности к физическим нагрузкам, отражает активацию регуляторных систем с целью мобилизации системы кровообращения, оказывает тренирующее действие, аналогичное физическим и бальнеологическим нагрузкам.

Установлена большая терапевтическая эффективность сульфидно-иловых грязей умеренных температур по сравнению с низкотемпературными пелои-дами при неосложненных воспалительным процессом формах гонартроза, сопутствующего АГ.

Из грязелечения этой категории больных нерационально исключать тепловой фактор, способствующий длительной местной гиперемии кожи с влиянием на периферическое кровообращение и общую гемодинамику, усилению метаболизма подлежащих тканей (в данном исследовании суставов), ускорению регенерации и повышению адсорбционной способности кожи, сосудистой проницаемости.

В то же время установлено, что пелоидотерапия умеренных температур вызывает повышенную напряженность вегетативных регуляторных систем, выраженный гемодинамический ответ у больных с исходно сниженной ниже нормы ВСР, присущей больным АГ с ассоциированной ИБС. Это диктует целесообразность ограничения показанности пелоидотерапии умеренных температур у больных АГ 1-2-й степени с ассоциированными кардиологическими состояниями (ИБС, дисгормональной кар-диомиопатией и др.), сопровождаемыми в большинстве случаев прогностически неблагопри-

ятным, по данным проспективных исследований, снижением ВСР.

Таким больным показано санаторное лечение с включением пелоидов низких температур.

Выводы

1. Установлены терапевтическая эффективность и адекватность адаптационным и резервным возможностям больных АГ с сопутствующим гонарт-розом пелоидотерапии умеренных и низких температур, которая улучшает функциональное состояние как опорно-двигательного аппарата, так и сердечно-сосудистой системы.

2. Адекватность реакции напряжения регуляторных систем на первые процедуры с развитием реакции адаптации на последующие процедуры (по динамике ВСР, АД и ЧСС) отражает активацию регуля-торных систем с целью адекватной мобилизации системы кровообращения и свидетельствует о ща-дяще-тренирующем действии пелоидов умеренных температур на сердечно-сосудистую систему.

3. Под влиянием санаторного лечения с включением пелоидов умеренных температур происходит восстановление вегетативной регуляции сердечного ритма, суточного профиля, циркадного ритма, вариабельности АД, улучшение коронарного и аэробного резервов с повышением работоспособности, а также нормализация АД. У больных, получавших низкотемпературное грязелечение, не установлено влияния на вышеуказанные системы регуляции и резервы сердечно-сосудистой системы: динамика была равнозначна, а следовательно, обусловлена влиянием факторов, входящих в базовое санаторное лечение.

4. Сульфидно-иловые грязи умеренных температур (38-40°С) при неосложненных воспалительным процессом формах гонартроза в большей степени, чем пелоиды низких температур (28-30°С), уменьшают артралгии (по суммарному показателю 'ЭД'о-тас на 20,4 и 10,36% соответственно), способствуют более значимому улучшению функциональной способности коленных суставов по данным индекса Leguesne, снижению потребности в НПВП, что отражается в оценке качества жизни пациентов по индексу HAQ (19 и 9,5%).

5. Отмечены более раннее наступление и большая длительность (до 6 мес) сохранения лечебного эффекта после санаторного лечения с включением пелоидов умеренных температур, в то время как при применении пелоидов низких температур результаты по разным показателям сохранялись от 1 до 3 мес.

6. У больных с исходной ВСР ниже нормы (SDNN<40) реакция на процедуры пелоидов умеренных температур характеризуется дальнейшим снижением ВСР, большим, чем в общей группе, повышением активности симпатической нервной системы, ЧСС и АД и коррелирует (-г=0,67) с присутствием в этой группе больных с ИБС и климактерической мио-кардиодистрофией, ассоциированных с АГ и характеризующихся повышенной симпатической реактивностью.

Это диктует целесообразность ограничения пока-занности пелоидотерапии умеренных температур больным АГ 1-2-й степени с ассоциированными ИБС и дисгормональной кардиомиопатией.

Практические рекомендации

1. Разработанные методики пелоидотерапии рекомендованы для лечения больных АГ 1-2-й степени с сопутствующим гонартрозом П-Ш рентгено-ло-гической стадии, которые восстанавливают функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы.

2. В связи с доказанной большей эффективностью восстановления клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, уменьшением проявлений гонартроза и повышением качества жизни пациентов под влиянием пелоидов умеренных температур больным АГ без ассоциированных кардиологических состояний (ИБС, дисгормональ-ная кардиомиопатия) при неосложненном воспалительным процессом остеоартрозе коленных суставов (клинически значимых синовита, бурсита, воспаления периартикулярных тканей) рекомендовано применение грязелечения умеренных температур (38-40°С). Используют ограниченные по площади аппликации (на область коленных суставов) при щадящей расстановке процедур (через день).

3. Для определения показаний к включению в лечебный комплекс пелоидов умеренных температур следует проводить оценку адекватности реакции регуляторных и адаптивных систем на первую процедуру по динамике ВСР, АД, ЧСС. Количественными критериями ответной реакции

дезадаптации служат повышение активности симпатических (>50%), снижение парасимпатических (>30%) влияний и повышение их отношения >2,5%, сопровождаемых повышением АД на процедуру более чем на 10 мм рт. ст. и учащением ЧСС свыше 10-15 уд/мин. В учреждениях практического здравоохранения можно ориентироваться на реакцию АД и ЧСС, поскольку тахикардия является адекватным проявлением гиперсимпатикотонии.

Этой категории больных рекомендуют пелоиды низких температур, обладающие меньшей терапевтической эффективностью, но не оказывающие влияния на регуляторные и гемодинамические процессы.

4. Больным АД 1-2-й степени тяжести с ассоцииро-ваными кардиологическими заболеваниями - ИБС и дисгормональной кардиомиопатией, сопровождаемыми в большинстве случаев прогностически неблагоприятным для этой нозологии снижением исходно сниженной ВСР, не рекомендуется включение в лечебный комплекс пелоидотерапии умеренных температур. Для этой категории пациентов более адекватным является грязелечение низких температур.

5. Из представленных результатов следует, что в данном исследовании разработаны дифференцированные методики пелоидотерапии больных АГ с сопутствующим гонартозом с установлением показаний и противопоказаний к каждой из них.

Список использованной литературы

1. Алмазов В А, Шляхто ЕВ, Конради АО. Показатели вариабельности сердечного ритма у больных гипертонической болезнью, взаимосвязь с параметрами гемодинамики и струк-турно-фунщиональнъм состоянием миокарда. Артериальная гипертензия. 1996; 2: 7-11.

2. Ахметшина ИВ. Оптимизация двигательного режима на курортном этапе реабилитации больных ИБС. Автореф. дис.... канд. мед. наук. Пятигорск, 2008.

3. Баевский РМ., Берсенева АП. Оценка адаптационных возможностей организма в риске развития заболевания. М., 1997.

4. Баевский РМ., Иванов ГГ. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. Ультразвуковая функциональная диагностика. 2001; 3: 108-27.

5. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2008; Прил. 2.

6. Калинин СВ. Физиология грязелечения как частный случай неспецифической адаптации организма. Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2003; 4:52-3.

7. КаннелВБ. Кардиопротекция и антигипертензивная терапия: важность оценки ассоциированных факторов коронарного риска (Фремингемский опыт). Медицинские новости. 1999; 3:32-6.

8. Кирьянова ВВ. Грязелечение. В кн. I Физиотерапия и курортология. Под ред. ВМБоголюбова. М.: Бином, 2008; с. 105-21.

9. Князева ТА, Бадтиева В А Физиобальнеотерапия сердечнососудистых заболеваний. Практ. руководство. М.: МЕД-пресс-информ, 2008.

10.Лила АМ., Карпов ОИ. Остеоартроз: социально-экономическое значение и фарма-коэкономические аспекты патогенетической терапии. РМЖ. 2004; 11 (23): 1277-80.

11.Львова Н.В.. Тупицына ЮЮ, Орус-Оол ВК, Лебедева ОД. Влияние аппликаций пелоидов разных температур на состояние сердечно-сосудистой системы больных остеоартро-зом в сочетании с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. Вопр. курорт. 2009; 5.

12. Медицинская реабилитация. Изд. второе дополненное в 3 т. Под ред. ВМБоголюбова. М., 2007.

13. Мультановский БЛ., Лещинский Л А, Кузелин ЮЛ. Влияние артериальной гипертензии на частотные показатели вариабельности сердечного ритма по данным суточного мони-торирования электрокардиограммы. Вестн. аритмологии. 2005; 40:39-4414- ОльбинскаяЛИ,Мартынов АИ., Хапаев БАМониторирова-ние артериального давления в кардиологии.М.,1998; с.122-3.

15. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М., 2001.

16. Сергиенко ИВ,Алексеева ИА, КамбеговаАА, Наумов ВГ. Нарушения вегетативной иннервации миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология. 2004; 8:82-7.

17- Сидоренко ГИ, Комиссарова СМ, Островский ЮП. Вопросы адаптации в клинической кардиологии (количественная оценка резервов адаптации по данным прекондиционирова-ния). Кардиология. 2006; 3:19-24.

18. Соколов С.Ф., Малкина ТА Клиническое значение оценки вариабельности сердечного ритма. Сердце. 2002; 2: 72-5. 19- Физиотерапия и курортология. Под ред. ВМБоголюбова. Кн. 1,2.М.: Бином, 2008; кн. 1. с. 407, кн. 2 с. 311. 2 0. Хаспекова НБ. Диагностическая информативность мони-торировани вариабельности ритма сердца. Вестн. аритмол. 2003; 32:15-28.

21.American Coll. Rhevmatology Subcommittee on OA Guidelines. Recommendations for the melical management of the hip and knee. Artritis Rheum 2000; 43:1905-15.

22. Gibelin P, Dadoun M, MorandP. Heart rate variability in chronic heartfailure: prognostic value. Eur HeartJ1996; 17:28.

23. La Rovere MT, Pinna GD et al. Baroreflex sensitive and heart rate friability in the identification of patients at risrfor lifethreatening ar-rytmias-Implicationsfor clinical trials. Circulation 2001; 2072.

24- Lippiello L. Glucosamine and chondroitin sulfate: biological response modifiers of chon-drocytes under simulated conditions of joint stress Osteoarthritis Cartilage 2003; 11 (5): 335-42.

25- May O, Arildsen H & Moller M. Parasympathetic function during deep breathing inthe generalpopulation: relation to coronary risk factors and normal range. J Intern Med 1999; 45 (3): 287-9426. Palatini P. Sympathetic Overactivity in Hypertension: A Risk Fac-torfor Cardiovascular Disease. Current Hypertens Reports 2001; 3 (Suppl. 1): 53-92 7- Task Force of the European of Cardiology and the North American Society of Pacing andElectrophysiology. Heart Rate Variability Stan-darts of Measurements, Physiological Interpretation and Clinical Use. Circulation 1996; 93:1043-65-

28Verbuggen G, Goemaere S and Veys EM. Sistems to assess the progression of fingerjoit osteoarthritis and the effect of disease modifying osteoarthritis. Clin Rheum 2002; 21:231-43-