СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ БЕЗУСЛОВНОГО РЕФЛЕКСА ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ - РЕАКЦИЯ ВЫПРЯМЛЕНИЯ НОГ
METHOD OF STUDYING UNCONDITIONED REXLEX IN CHILDREN OF FIRST MONTHS OF LIFE - REACTION OF LEG EXTENSION

Изобретение относится к детской неврологии, точнее - к методике исследования безусловных рефлексов новорожденных и детей первых месяцев жизни, и может быть использовано в методике оценки неврологического статуса детей одномесячного возраста и для диагностики перинатального поражения центральной нервной системы.
Описание изобретения
Неврологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни включает в себя исследование спонтанных движений, черепно-мозговых нервов, мышечного тонуса, сухожильно-периостальных и безусловных рефлексов.
В монографии А.Ю.Ратнера, С.В.Бондарчук указывается, что в последние два десятилетия описания новых безусловных рефлексов у новорожденных в литературе не появляется, но относительно большое число авторов сообщают о важности их использования (М.Б.Цукер, и другие 1970) (А.Ю.Ратнер, С.В.Бондарчук. Топическое значение безусловных рефлексов новорожденных, изд. Казанского университета, 1992, стр.26-33).
В доступной автору литературе, начиная с 90-х годов, указывается на значение безусловных рефлексов новорожденных и детей первых месяцев жизни в диагностике перинатального поражения нервной системы, но очень мало публикаций о новых, ранее не известных врожденных безусловных рефлексах. В зарубежной литературе - это описание рефлекса «стереотипное движение локтем» (Saraga M and al. A stereotypic "elbowing" movement, a possible new primitive reflex in newborns. Pediatr Neurol. 2007 Feb; 36(2): 84-7). Мельников А.И. описывает новый, ранее неизвестный безусловный рефлекс новорожденных - фронто-цервикальный рефлекс («Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова», 2009; 109:9:75).
Г.Г.Шанько, описывая клинику гипоксической энцефалопатии, указывает на то, что при легкой степени поражения головного мозга основные безусловные рефлексы оживляются, при среднетяжелой - угнетаются («Неврология детского возраста» под общей редакцией Г.Г.Шанько, Е.С.Бондаренко, Минск: Вышейшая школа, 1990, стр.77).
Е.С.Бондаренко, В.П.Зыков (Российская медицинская Академия последипломного образования) отмечают оживление безусловных врожденных рефлексов при синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и угнетение сухожильных рефлексов и врожденных безусловных рефлексов новорожденных при синдроме двигательных нарушений при перинатальной гипоксической энцефалопатии (РМЖ, 16 февраля 1999 г., том 7, №4).
Е.В.Шниткова, Е.М.Бурцев, А.Е.Новиков, М.С.Философова (Ивановская государственная медицинская академия) указывают на снижение или отсутствие рефлексов автоматизма в раннем восстановительном периоде при перинатальном поражении нервной системы (Журнал неврологии и психиатрии, №3-2000, стр.57-59).
А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов особое значение придают проверке известных и ранее описанных рефлексов новорожденных («первичных», «безусловных» рефлексов) при подробном описании нормального и девиантного неврологического статуса новорожденного ребенка при гипоксически-ишемических поражениях головного мозга и также указывают на топическое значение некоторых безусловных рефлексов. Так, снижение ладонно-ротового и верхнего хватательного рефлекса, а также рефлекса Робинсона могут свидетельствовать о поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга (А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных - СПб.: Питер, 2001, стр.47-49).
Л.Т.Журба, О.В.Тимонина предлагают метод количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка, в том числе безусловных рефлексов (канд. мед. наук Л.Т.Журба, канд. мед. наук О.В.Тимонина. Метод количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка для раннего выявления задержки возрастного развития. Медицинский научный и учебно-методический журнал, № 14 [июнь 2003 года], стр.15-43).
Профессор, д.м.н. Агейкин В.А. (кафедра детских болезней лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, г.Москва) также указывает на повышение врожденных рефлексов при постгипоксической энцефалопатии (Агейкин В.А. Родовые травмы. Медицинский научный и учебно-методический журнал, №15 [август 2003], стр.3-22).
На первое место среди показателей нервно-психического развития детей до года ставят физиологические рефлексы новорожденных (П.Д.Ваганов. Нервно-психическое развитие детей до одного года. Медицинский научный и учебно-методический журнал, №23 [декабрь 2004]).
Среди первичных неврологических критериев в клинической диагностике двигательных нарушений при перинатальном поражении ЦНС кроме ограничений объема движений конечностей и нарушения мышечного тонуса авторы указывают на изменения рефлекторной сферы (В.П.Зыков. Синдром двигательных расстройств восстановительного периода перинатальных поражений нервной системы. РМЖ, 10 января 2006 г., том 14, №1).
О значении примитивных рефлексов и позотонических реакций для исследования нервно-психического развития новорожденных и грудных детей обзорная статья Zafeiriou (Zafeiriou: Primitive Reflexes and Postural Reactions. PEDIATRIC NEUROLOGY Vol.31 No.1).
Автором обнаружен ранее неизвестный и нигде не описанный в известной литературе безусловный рефлекс детей одномесячного возраста, который может быть использован для ранней диагностики перинатального поражения ЦНС.
Известны аналоги изобретения - рефлекс ползанья Бауэра и рефлекс опоры. «Рефлекс ползанья Бауэра вызывается в положении лежа на животе. Врач устанавливает свою руку к подошвам стоп, в ответ на это ребенок производит движения» (А.А.Скоромец. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, рук. для врачей, СПб.: Политехника, изд.5, 2007 г., стр.213). «Если к подошвам новорожденного, лежащего на животе со слегка согнутыми ногами, приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногам» (Бадалян Л.О. Детская неврология, 3 изд., М.: Медицина, 1984 г., стр.291). «Рефлекс опоры или реакция выпрямления. Если взять новорожденного ребенка под мышки и поставить на горизонтальную или вертикальную поверхность, то он плотно всей стопой упирается на опору, затем разгибает ноги, туловище и запрокидывает голову несколько назад. Основной уровень замыкания рефлекса - поясничное утолщение, для туловищной выпрямительной реакции это еще грудные и шейные сегменты спинного мозга» (А.А.Скоромец. Неврологический статус и его интерпретация: учеб. руководство для врачей - М.: МЕДпресс-информ, 2009, стр.180). «Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных… Если держать ребенка вертикально на весу, то он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе» (Бадалян Л.О. Детская неврология, 3 изд., М.: Медицина, 1984 г., стр.291). «Рефлекс опоры и автоматической ходьбы возникают у поднятых под мышки новорожденных при их опускании до соприкосновения стоп с опорой … Рефлекс опоры состоит из двух фаз: сгибания ножек при прикосновении подошв к поверхности пеленального столика и последующего выпрямления их с опорой на стопу. У крупных детей и глубоко недоношенных могут отсутствовать» (Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. - Т.1 - 3 изд., испр. и доп., М-Медпресс, 2004, стр.184). «Если взять новорожденного под мышки, то он рефлекторно сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. В то же время, поставленный к опоре он разгибает ноги и плотно всей стопой упирается в поверхность стола» (А.Ю.Ратнер. Неврология новорожденных: Острый период и поздние осложнения, 2 изд. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005, стр.119).
За прототип выбран рефлекс ползанья Бауэра. Методическими недостатками рефлекса ползанья является то, что при большом весе ребенка рефлекс может отсутствовать.
Технической задачей является создание методики исследования нового, ранее неизвестного рефлекса с разгибанием ног, на который не влиял бы вес ребенка, и при этом рефлекс должен быть надежным, информативным и простым в способе вызывания.
Техническая задача решается следующим образом. Методика исследования рефлекса выпрямления ног или реакции выпрямления ног: ребенок одномесячного возраста находится в положении на животе с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Исследователь энергично оказывает давление на квадратную мышцу поясницы с обеих сторон, обхватив пальцами туловище ребенка на уровне поясницы.
Дуга рефлекса проходит через n.intercostalis, nn.spinales lumbalis, через сегменты спинного мозга Th12, L1-L3 соответственно сегментарной иннервации квадратной мышцы поясницы, через сегменты спинного мозга L3-L4 и L5-S1 соответственно иннервации четырехглавой мышцы бедра (бедренный нерв) и большой ягодичной мышцы (нижний ягодичный нерв), участвующих в разгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах (А.А.Скоромец. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л.: Медицина, 1989, стр.52-53).
Отличие ранее неизвестного обнаруженного автором рефлекса выпрямления ног от рефлекса ползанья Бауэра и рефлекса опоры в том, что: 1) рефлекс ползанья вызывается приставлением ладони исследователя к подошвам ног ребенка, при рефлексе опоры ребенок приставляется стопами на горизонтальную поверхность, а рефлекс выпрямления ног вызывается, оказывая давление пальцами исследователя на поясницу с боков; 2) при рефлексе ползанья и рефлексе опоры рефлекторная реакция связана с преодолением веса тела ребенка, а при рефлексе выпрямления ног разгибание ног происходит беспрепятственно.
Автором осмотрено всего 56 детей одномесячного возраста. Из них 28 детей, у которых на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического статуса не выявлено заболеваний ЦНС. В группе детей в количестве 27 на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического осмотра было выявлено перинатальное поражение ЦНС с преобладанием двигательных расстройств, чаще в форме гипотонического синдрома. В этой группе при проведении УЗИ головного мозга часто встречалось расширение ликвор содержащих пространств легкой степени, но структурных нарушений выявлено не было.
Из группы здоровых (28 детей) пояснично-разгибательный рефлекс хорошо вызывался у 23 (83%), у 5 детей был сниженным (17%). В группе детей с перинатальным поражением ЦНС (27 детей) пояснично-разгибательный рефлекс хорошо вызывался у 4 - это 14%, и был сниженным и отсутствовал у 25 (86%).
Определены чувствительность и специфичность рефлекса выпрямления ног.
Чувствительность рефлекса: доля позитивных результатов теста (рефлекс не вызывается) в группе (в популяции) больных пациентов. Специфичность рефлекса: доля негативных результатов теста (рефлекс вызывается) в группе здоровых. Для этого построим четырехпольную таблицу (таблица №1).
Таблица №1
заболевание
присутствует
отсутствует
Тест
Положительный
А=23
В=5
- рефлекс не вызывается
a+b=28
Отрицательный
С=4
D=23
- рефлекс вызывается
c+d=27
а+с=27
b+d=28
Чувствительность (Se) определяем по формуле: (Se)=a/(a+c)=23/27=0,85 (85%).
Специфичность (Sp) определяем по формуле: (Sp)=d/(b+d)=23/28=0,82 (82%). Таким образом, чувствительность и специфичность рефлекса выпрямления ног очень высокие.
Отношение правдоподобия (likelihood ratio): вероятность того, что данный результат диагностического теста будет ожидаться у пациента с заболеванием по сравнению с вероятностью, что тот же самый результат будет ожидаться у пациента без заболевания, показывает, во сколько раз выше (ниже) вероятность получить данный результат теста у больных, чем у здоровых.
Определено отношение правдоподобия для положительного результата (рефлекс не вызывается):
LR+=чувствительность/(1-специфичность)=0,85/(1-0,82)=0,85/0,18=4,72.
Аналогично определено отношение правдоподобия для отрицательного результата (рефлекс вызывается):
LR-=(1-чувствительность)/специфичность=(1-0,85)/0,82=0,15/0,82=0,18.
Отношение правдоподобия положительного результата теста равно 4,72 - это значит, что вероятность положительного теста (рефлекс не выявляется) у больного в 4,72 раза выше, чем вероятность положительного результата теста у здорового ребенка. Таким образом, отсутствие рефлекса у ребенка одномесячного возраста может быть предиктором патологии ЦНС (расчеты произведены на основе данных сайта Oxford Centre for Evidence-Based Medicine cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/likerats.html).
Выводы по проведенным клиническим исследованиям: 1) рефлекс выпрямления ног встречается чаще у здоровых детей и является физиологическим для детей в возрасте 1 месяц, 2) рефлекс выпрямления ног у детей с перинатальным поражением ЦНС не вызывается или снижен и может указывать на поражение ЦНС, 3) рефлекс выпрямления ног имеет высокую чувствительность и высокую специфичность и вероятность отсутствия рефлекса у детей одномесячного возраста с перинатальной патологией ЦНС почти в пять раз больше вероятности отсутствия рефлекса у детей без перинатальной патологии ЦНС.
Полученные результаты позволяют утверждать, что включение в неврологическое обследование исследования рефлекса выпрямления ног может использоваться для диагностики перинатального поражения ЦНС у детей одномесячного возраста.
Предлагаемый способ - исследование рефлекса выпрямления ног - достаточно информативен и должен входить в число основных используемых рефлексов в методике оценки неврологического статуса ребенка одномесячного возраста.
Способ осуществляется следующим образом. Врач, проводящий исследование ребенка одномесячного возраста, оценивает неврологический статус ребенка и дополнительно исследует рефлекс выпрямления ног. Если у ребенка одномесячного возраста рефлекс выпрямления ног хорошо выражен, то с учетом других показателей неврологического статуса, принятых в детской неврологии, оценивают неврологический статус ребенка как нормальный. Отсутствие рефлекса выпрямления ног или его снижение указывает на перинатальное поражение ЦНС с учетом других показателей неврологического статуса.
Следующие примеры демонстрируют использование рефлекса выпрямления ног на практике.
Пример №1. Ребенок 1-месячного возраста, доношен, вес при рождении 4050 г, оценка при рождении по шкале Апгар 8-9 баллов, из роддома выписан домой на 5-е сутки. При осмотре неврологом в поликлинике спонтанные движения в полном объеме, мышечный тонус в норме, сухожильные рефлексы живые, безусловные рефлексы новорожденных - защитный рефлекс хорошо выражен, рефлекс опоры и шаговый рефексы, рефлекс ползанья не вызываются (повышенный вес ребенка), дополнительное исследование рефлекса выпрямления ног выявляет его хорошую выраженность, что указывает на нормальный неврологический статус. Заключение невролога: здоров.
Пример №2. Ребенок родился в срок, вес при рождении 3600 г, доношен, роды быстрые. В месячном возрасте осмотрен неврологом. Выявлено умеренное снижение мышечного тонуса, безусловные рефлексы - защитный рефлекс снижен, рефлекс опоры и ходьбы отсутствует, дополнительное исследование рефлекса выпрямления ног выявляет его отсутствие, что подтверждает двигательные нарушения. Диагноз невролога: Синдром двигательных нарушений. Назначена адекватная терапия.
Пример №3. Ребенку 1 месяц. Ребенок недоношен, роды на 37 неделе, вес при рождении 2900 г. Диагноз в роддоме: церебральная ишемия 1 ст., гипотрофия 1 ст. При осмотре неврологом в поликлинике у ребенка умеренно выраженная мышечная гипотония, безусловные рефлексы новорожденных живые, при этом рефлекс выпрямления ног не вызывается. Диагноз невролога: Синдром мышечной гипотонии и двигательных нарушений. Назначена адекватная терапия.
Как видно из приведенных данных, заявляемый способ исследования рефлекса обладает преимуществами по сравнению с известными: 1) прост в исполнении, 2) не зависит от веса ребенка; 3) является надежным индикатором перинатальной патологии центральной нервной системы.
Заявляемый способ делает более объективной оценку неврологического статуса ребенка одномесячного возраста, способствует более точному диагнозу и адекватной терапии и расширяет арсенал безусловных рефлексов новорожденных и детей первых месяцев жизни.