Способ прогнозирования делирия после проведения обширных абдоминальных операций
METHOD FOR PREDICTING DELIRIUM AFTER EXTENSIVE ABDOMINAL OPERATIONS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при прогнозировании вероятности возникновения делирия после обширных абдоминальных операций.
Частота возникновения делирия у госпитализированных в терапевтические и хирургические отделения стационара пациентов составляет 15-60% (Ryanetal. 2013). У пациентов в критическом состоянии, получающих лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии, может достигать 87% (Elyetal., 2001). Основываясь на поведенческих и моторных характеристиках, выделяют 2 формы делирия: гиперактивный (ажитация, гиперактивность, агрессия, галлюцинации), гипоактивный (снижение реактивности, замедление речи и моторных функций) и смешанный. Известно, что делирий связан с возрастанием риска летального исхода как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде, наряду с существенным увеличением экономических затрат и сроков пребывания пациента в стационаре (Tognonietal., 2011).
Достаточно сложно прогнозировать риск развития делирия и его форму вследствие многофакторности данного осложнения и отсутствия индивидуального подхода. Так, было показано, что частота гипоактивного делирия у пациентов, получающих лечение в отделениях реанимации, составляет 43,5-65% (Khuranaetal., 2011). При этом гиперактивный делирий является наиболее прогностически благоприятным, поскольку он является наиболее хорошо выявляемой формой делирия, и, соответственно, эти пациенты своевременно получают адекватную терапию (Meagher DJ, 2000). Кроме того, в отличие от гипоактивного и смешанного делирия для развития гиперактивного делирия характерно отсутствие грубых структурных нарушений мозга и относительная сохранность функциональных связей между его различными отделами. Другая ситуация складывается у пациентов с гипоактивным делирием, именно этот вид делирия чаще всего не диагностируется или поздно выявляется у пациентов реанимационного профиля в 66-84% случаев (Steisetal, 2012), и эти пациенты не получают адекватной целенаправленной терапии. Вместе с этим пациенты с гипоактивным делирием имеют, как правило, более выраженное повреждение мозга (Попугаев К.А., 2012).
Индивидуальный подход к прогнозированию делирия позволит определить группу риска и обеспечить пристальный мониторинг поведенческого ответа и моторных функций и, как следствие, способствовать своевременной адекватной целенаправленной терапии и снизить длительность пребывания в стационаре, особенно в группе с гипоактивной формой делирия.
При своевременном назначении адекватной терапии делирия сокращается время нахождения пациентов в лечебном учреждении, и тем самым уменьшаются финансовые затраты больницы.
Аналогом предлагаемого способа является метод оценки психического статуса в ОИТ (CAM-ICU) (Gusmao-Flores D, 2012), включающей 4 характерных признака:
1. Острое начало нарушений ментального статуса или мотивации поведения. Являются ли очевидными изменения в ментальном статусе по сравнению с исходным состоянием? Наблюдалось ли ненормальное поведение в последние 24 ч? Были ли неустойчивы показатели шкалы седации (SAS или MAAS) или шкалы ком Глазго в последние 24 ч?
2. Нарушение внимания. Были ли у больного затруднения с концентрацией внимания? Наблюдается ли снижение способности к концентрации внимания? Как выполняет больной тест на внимание (например, распознавание образов на представленных картинках или подсчет количества буквы А в произнесенных словах)?
3. Нарушение мышления. Если больной уже экстубирован после ИВЛ, определить последовательность и логичность суждений, способность больного к определению связи между отдельными элементами. Перед выключением респиратора определить, может ли больной правильно ответить на простые вопросы (например, прикасаясь к отдельным участкам тела и называя их, получать утвердительные или отрицательные ответы). Способен ли пациент уследить за вопросами и командами на протяжении обследования? Выявление бредовых идей, галлюцинаций в процессе общения с больным.
4. Нарушение сознания. Ясное сознание с правильной ориентацией в пространстве и времени. Летаргическое состояние с возможностью пробуждения и частичной ориентацией в окружающем, спонтанное общение с собеседником невозможно. Сопор - пробуждение после настойчивых команд, возможность ответа на элементарные вопросы. Кома - невозможность разбудить (определяется по шкале ком Глазго)
Основные недостатки данного способа:
- Отсутствие конкретных числовых выражений факторов риска.
- Способ не предусматривает индивидуального прогноза делирия.
За ближайший аналог данного способа принят «Способ определения поражения внутренних органов человека», предусматривающий регистрацию топографического распределения электрофизиологического параметра кожного покрова (Г.А. Шабанов, А.А. Рыбченко, Ю.В. Пономарев. Патент №1531993 от 20.06.87).
Способ измерения представляет собой измерение сопротивления кожи на постоянном стабилизирующем токе силой 1-2 нА через 0.3-0.5 сек после наложения активного электрода, через 170-200 мс с момента прохождения тока. Используя показатели электрического импеданса кожи, определяют коэффициент состояния каждого сегмента и при его величине 3ю5-6 выделяют патологический очаг в органах сегмента. Оценка функционального состояния отдельных внутренних органов основана на определении электрического импеданса кожи в зонах Захарьина-Геда.
Однако оценка состояния внутренних органов не позволяет достаточно достоверно и интегрально оценить состояние организма, прогнозировать послеоперационные осложнения, включая частоту развития делирия и его вид.
ЗАДАЧА: обеспечить достоверность способа прогнозирования возникновения делирия при проведении обширных абдоминальных операций с учетом индивидуальных характеристик функционального состояния, повышение эффекта лечения.
Технический результат - предлагаемый способ позволяет прогнозировать возникновение делирия после проведения обширных абдоминальных операций. Прогнозирование и своевременная адекватная терапия делирия значительно снижает стоимость лечения и длительность пребывания в отделении реанимации.
Сущность предлагаемого способа прогнозирования развития делирия при проведении обширных абдоминальных операциях заключается в том, что в послеоперационном периоде непосредственно после окончания центрального действия анестетиков, восстановления сознания и нейромышечной проводимости у пациента определяют уровень постоянного потенциала (ПП) и при уровне от минус 15,0 мВ до минус 29,9 мВ определяют низкий риск частоты возникновения послеоперационного гипо- или гиперактивного делирия; при уровне ПП минус 30 мВ и ниже прогнозируют средний риск гиперактивного делирия; а при значениях ПП от минус 14,9 мВ и выше - высокий риск возникновения гипоактивного делирия.
Способ апробирован в клинических условиях на 96 пациентах, у которых проводили сочетанную анестезию на основе севофлюрана и ропивокаина по поводу обширных абдоминальных операций.
В раннем послеоперационном периоде непосредственно после окончания центрального действия анестетиков, восстановления сознания и нейромышечной проводимости у пациента регистрируют уровень постоянного потенциала (ПП).
В зависимости от фоновой величины постоянного потенциала (ПП) (Заболотских И.Б., Илюхина В.А. Типология спонтанной и вызванной динамики сверхмедленных физиологических процессов, регистрируемых с поверхности головы и тела здорового и больного человека. // Кубанский научный медицинский вестник. - 1997. - №1-3. - С. 12-26) пациенты были разделены на 3 группы:
1. Пациенты со значениями ПП от -14,9 мВ и выше (n=17).
2. Пациенты со значениями ПП от -15,0÷-29,9 мВ (n=26).
3. Пациенты со значениями ПП от -30 мВ и ниже (n=44).
Способ осуществляют следующим образом.
В раннем послеоперационном периоде после окончания центрального действия анестетиков, восстановления сознания и нейромышечной проводимости у пациента регистрируют уровень постоянного потенциала (ПП) неинвазивно в отведении «центральная точка лба - тенар» с использованием жидкостных AgCl электродов и высокоомного усилителя постоянного тока с возможностью компьютерной обработки получаемых данных (Заболотских И.Б., Илюхина В.А. Типология спонтанной и вызванной динамики сверхмедленных физиологических процессов, регистрируемых с поверхности головы и тела здорового и больного человека. // Кубанский научный медицинский вестник. - 1997. - №1-3. - С. 12-26).
У пациентов со значениями ПП от -14,9 мВ и выше прогнозируют высокую общую частоту развития делирия в 45,4%, из них преимущественно гипоактивной ее формы в 31,8%, гиперактивной - 13,6%.
У пациентов со значениями ПП от -15,0÷-29,9 мВ (n=26) частота развития делирия не превышает 6%.
У пациентов со значениями ПП от -30 мВ и ниже (n=44) прогнозируют средний риск преимущественно гиперактивного делирия с частотой 25%.
БОЛЬНАЯ Л., 54 г. Диагноз: Опухоль головки поджелудочной железы. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., 1 ст. Риск 2. Вид оперативного вмешательства: Панкреатодуоденальная резекция. Холецистэктомия. Вид анестезии: комбинированная. Продолжительность анестезии: 8 часов 50 мин. Продолжительность операции: 7 часов 40 мин. Экстубация - в операционной.
В раннем послеоперационном периоде после окончания центрального действия анестетиков восстановления сознания и нейромышечной проводимости у пациентки неинвазивно путем наложения электродов в отведении «центральная точка лба - тенар» с использованием жидкостных AgCl электродов и высокоомного усилителя постоянного тока определили уровень постоянного потенциала (ПП) со значениями: -14,9 мВ; следовательно, риск развития гипоактивного делирия - высокий.
В раннем послеоперационном периоде нарушений со стороны дыхания, гемодинамических параметров или газообмена выявлено не было, однако, на 3 сутки развилась гипоактивная форма делирия. У пациентки наблюдалась слабость, гиподинамия, нарушение внимания и мышления. Наряду со стандартной послеоперационной терапией (антибактериальная и инфузионная терапия, профилактика стресс-язв и тромбопрофилактика) была проведена терапия галоперидолом в рекомендованных дозировках в течение 5 дней. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии - 10 суток, переведена в профильное отделение.
БОЛЬНАЯ Л., 75 л. Диагноз: Опухоль головки поджелудочной железы. Сопутствующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты. Изолированная систолическая артериальная гипертензия. Вид оперативного вмешательства: Панкреатодуоденальная резекция. Холецистэктомия. Вид анестезии: комбинированная. Продолжительность анестезии: 8 часов 20 мин. Продолжительность операции: 7 часов 00 мин. Экстубация - в операционной.
В раннем послеоперационном периоде после окончания центрального действия анестетиков, восстановления сознания и нейромышечной проводимости у пациентки неинвазивно путем наложения электродов в отведении «центральная точка лба - тенар» с использованием жидкостных AgCl электродов и высокоомного усилителя постоянного тока определили уровень постоянного потенциала (ПП) со значениями: -30,0 мВ; следовательно, риск развития гиперактивного делирия - средний.
В раннем послеоперационном периоде нарушений со стороны дыхания, гемодинамических параметров или газообмена выявлено не было выявлено. Пациентка в сознании, контактна, адекватна в первые 24 часа. В последующие 24 часа наблюдалась «сонливость» пациентки и через 48 часов развился гиперактивный делирий - пациентка агрессивно настроена по отношению к персоналу и проводимым манипуляциям, не ориентирована во времени и пространстве. Наряду со стандартной послеоперационной терапией (антибактериальная и инфузионная терапия, профилактика стресс-язв и тромбопрофилактика) была проведена терапия галоперидолом в рекомендованных дозировках в течение 3 дней. Длительность пребывания в ОРИТ - 6 суток, переведена в профильное отделение.
БОЛЬНОЙ Т., 82 г. Диагноз: Опухоль пищевода. Сопутствующий диагноз: Бронхиальная астма. Гипертоническая болезнь Вид оперативного вмешательства: Абдомино-цервикальная субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом, дренирование плевральной и брюшной полостей. Вид анестезии: комбинированная. Продолжительность анестезии: 7 часов 50 мин. Продолжительность операции: 5 часов 00 мин. Экстубация - в операционной.
В раннем послеоперационном периоде после окончания центрального действия анестетиков, восстановления сознания и нейромышечной проводимости у пациента неинвазивно путем наложения электродов в отведении «центральная точка лба - тенар» с использованием жидкостных AgCl электродов и высокоомного усилителя постоянного тока определили уровень постоянного потенциала (ПП) со значениями: -15,0 мВ; следовательно, риск развития делирия - низкий.
В раннем послеоперационном периоде нарушений со стороны дыхания, гемодинамических параметров или газообмена выявлено не было выявлено. Пациент в сознании, контактен, гиподинамичен в первые 48 часов. В последующем активен в пределах постели, ориентирован в пространстве и времени. Делирия не было. Длительность пребывания в ОРИТ - 6 суток, переведен в профильное отделение.
Таким образом, применение предложенного способа позволяет прогнозировать риск развития делирия после обширных абдоминальных операций. Все это в конечном итоге повышает качество послеоперационного ведения пациента.