Результаты и перспективы лечения больных неметастатическим раком желудка, осложненным кровотечением

Сигуа Б.В., Земляной В.П., Губков И.И., Сахно Д.С., Захаров Е.А. РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕМЕТАСТАТИЧЕСКИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕМЕТАСТАТИЧЕСКИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Сигуа Б.В., Земляной В.П., Губков И.И., Сахно Д.С., УДК: 616.33-006.6-005.1-06-08

Захаров Е.А.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Резюме

Проанализированы результаты лечения 142 пациентов с неметастатическим раком желудка, осложненным кровотечением. Как в контрольной, так и в основной группе подавляющее число желудочных кровотечений наблюдалось при раке желудка III—IV стадии. Преимущественная локализация опухоли отмечалась в теле желудка. Наиболее часто пациенты поступали с одним осложнением - кровотечением. Во II (контрольной) группе отсутствовала единая лечебная концепция и пациентов преимущественно оперировали в экстренном порядке при поступлении или в случае рецидива кровотечения. При лечении пациентов I (основной) группы использовалась индивидуальная лечебно-диагностическая тактика, учитывающая степень эндоскопического гемостаза, тяжесть кровопотери и состояние пациента. Основным показанием к экстренным операциям во II группе было: продолжающееся кровотечение, неэффективность эндоскопического гемостаза и рецидив кровотечения в стационаре, в I группе - помимо продолжающегося кровотечения и неэффективности эндоскопического гемостаза определяли риск рецидива кровотечения - при высоком риске рецидива кровотечения больные оперировались в срочном порядке, после полноценной предоперационной подготовки, не дожидаясь рецидива кровотечения. Следует отметить, что только во II группе выполнялись заведомо нерадикальные оперативные вмешательства такие как резекция 2/3 желудка и резекция кардии. Кроме того, в I группе использовался комбинированный эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции в дополнении с гемостатической системой ЭндоКлот. Благодаря использованию индивидуальной тактики лечения удалось достоверно снизить частоту осложнений с 45,8 до 22,5% (р < 0,05), а уровень летальности — с 35,4 до 5 % (р < 0,001).

Ключевые слова: неметастатический рак желудка, желудочное кровотечение, эндоскопический гемостаз, система ЭндоКлот, аргоноплазменная коагуляция, рецидив кровотечения, индивидуальная тактика.

RESULTS AND PROSPECTS OF TREATMENT NON-METASTATIC CANCER OF THE STOMACH, COMPLICATED BY BLEEDING

Zemlyanoy V.P., Sigua B.V., Gubkov I.I., Sakhno D.S., Zaharov E.A.

We analyzed the results of treatment of 142 patients with non-metastatic gastric cancer, complicated by bleeding. As in the control and so in the main group the vast majority of gastric bleeding were observed at gastric cancer stages III-IV. The preferential localization of the tumor was noted in the body of the stomach. Most often, patients arrived with one complication - bleeding. In the 2nd group there was no unified therapeutic conception and patients were operated mainly on an emergency basis at admission or in case of recurrent bleeding. When treating patients of the 1st group was used individual medical-diagnostic tactics taking into account the degree of endoscopic hemostasis, the severity of the bleeding and the patient's condition. The main indication for emergency operations in group II was: the continuous bleeding, the inefficiency of endoscopic hemostasis and recurrent bleeding in a hospital, in group I - besides continuous bleeding and ineffective endoscopic hemostasis was determined the risk of recurrent bleeding - at high risk of recurrent bleeding, patients were operated on urgently after a full preoperative preparation without waiting for a recurrence of bleeding. It should be noted that only in the II group performed wittingly such a non-radical operative intervention as resection of 2/3 of stomach and resection of the cardia. In addition, it should be noted that in the I group used a combined endoscopic hemostasis using argon plasma coagulation in combination with the Endoclot hemostatic system. Through the use of individual tactics of treatment was able to significantly reduce the complication rate from 45,8% to 22.5% (p < 0,05), and mortality from 35,4% to 5,0% (p < 0,001).

Keywords: non-metastatic gastric cancer, complicated by bleeding, endoscopic hemostasis. Endoclot system, argon plasma coagulation, recurrence of bleeding, individual tactics.

В структуре смертности населения РФ злокачественные новообразования занимают третье место, уступая лишь болезням сердечно-сосудистой системы, а также травмам и отравлениям [1, 2, 3]. Рак желудка - одно из самых распространенных злокачественных новообразований [4, 5, 6, 7]. Ежегодно в мире регистрируется около 880 000 новых случаев рака желудка и 650 000 летальных исходов [8, 9, 10, 11]. За последние 30 лет стандартизованные показатели заболеваемости населения Санкт-Петербурга раком желудка снизились практически в 2 раза, хотя в отдельные годы 90-х годов наблюдался их рост [12, 13, 14]. Несмотря на это, в Санкт-Петербурге сохраняется один из самых высоких уровней онкологической заболеваемости в России (398,50/0000 на оба пола). В 2005 году в Санкт-Петербурге было выявлено 35,1 новых случаев рака желудка и 34,8 летальных исходов на 100 тыс. населения [3].

Материалы и методы

В период с 1996 по 2015 гг. в ГБУЗ «Елизаветинская больница» Санкт-Петербурга было пролечено 142 пациента с неметастатическим раком желудка, осложненным

кровотечением. При поступлении всем пациентам, помимо стандартных лабораторных показателей, выполнялось фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) для уточнения источника, оценки характера кровотечения и возможности эндоскопического гемостаза. По клиническим и лабораторным данным оценивалась тяжесть кровопотери.

Все пациенты были разделены на две группы: в I (основная) группу вошли пациенты, лечившиеся с 2007 по 2015 гг. — 70 человек, из них: мужчин 46 (65,7%), женщин 24 (34,3%). При лечении пациентов I (основной) группы использовалась индивидуальная лечебно-диагностическая тактика, учитывающая степень эндоскопического гемостаза, тяжесть кровопотери и состояние пациента. Во II (контрольная) группу вошли пациенты, находившиеся на лечении с 1996 по 2006 гг. — 72 человека, из них: мужчин 47 (65,3%), женщин 25 (34,7%); в этой группе отсутствовала единая лечебная концепция и пациентов преимущественно оперировали в экстренном порядке при поступлении или в случае рецидива кровотечения. Возраст больных в исследуемых группах

Сигуа Б.В., Земляной В.П., Губков И.И., Сахно Д.С., Захаров Е.А.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕМЕТАСТАТИЧЕСКИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

варьировал от 31 до 90 лет, а средний возраст пациентов составил 67,9 ± 12 лет.

Следует отметить, что у пациентов преимущественная локализация опухоли отмечалась в теле желудка. Это наглядно продемонстрировано в таблице 1.

Как в контрольной, так и в основной группе подавляющее число желудочных кровотечений наблюдалось при раке желудка Ш-ГУ стадии заболевания и составляло порядка 80% случаев (табл. 2).

В подавляющем большинстве (79,6%) случаев пациенты с раком желудка поступали с одним осложнением - кровотечением. В структуре осложнений рака желудка также были отмечены сочетания кровотечений с перфорациями, стенозом, прорастанием в другие органы, а также их сочетанием (табл. 3).

При определении тяжести кровопотери у больных раком желудка мы использовали классификацию А.И. Горбашко (1974). Распределение пациентов по тяжести кровопотери подробно представлено в таблице 4.

Очевидно, что на долю кровотечений со средней и тяжелой степенью кровопотери приходилось порядка 78% всех случаев кровотечений. Следует также отметить, что в 9,2% (13) случаев пациенты были доставлены в стационар в состоянии геморрагического шока, минуя приемное отделение непосредственно в операционную.

Результаты и их обсуждение

Из 142 больных с раком желудка, осложненном кровотечением были подвергнуты хирургическому лечению 66,7% (48) пациентов во II группе и 57,1% (40) в Г группе. В остальных случаях осуществлен успешный эндоскопический гемостаз с последующим консервативным лечением - у 24 (33,3%) пациентов II группы и в 30 (42,9%) случаях в I группе. В дальнейшем этой категории пациентов было рекомендовано лечение в специализированном онкологическом учреждении, в плановом порядке.

В экстренном порядке было прооперировано 45 (93,7%) пациентов во II группе и 11 (27,5%) в I группе. Во II группе в экстренном порядке при поступлении был прооперирован 31 (64,6) пациент, а в 14 (29,2%) случаях операции выполнялись на высоте рецидива кровотечения. Основным показанием к экстренным операциям во II группе было: продолжающееся кровотечение, неэффективность эндоскопического гемостаза и рецидив кровотечения в стационаре, в I группе - помимо продолжающегося кровотечения и неэффективности эндоскопического гемостаза определяли риск рецидива кровотечения - при высоком риске рецидива кровотечения больные оперировались в срочном порядке, после полноценной предоперационной подготовки, не дожидаясь рецидива кровотечения. Кроме того, следует отметить, что в I группе использовался комбинированный эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции в дополнении с гемостатической системой Эндоклот. Так, срочные операции были проведены только 3 (6,3%) пациентам из II группы и 29 (72,5%) из I группы.

Табл. 1. Локализация опухоли желудка, осложненная кровотечением

Локализация опухоли Группа

II I

Абс. о/ /О Абс. о/ /О

Тело желудка

верхняя треть 17 23,6 22 31,4

средняя треть 9 12,5 12 17,15

нижняя треть 18 25,0 10 14,3

Выходной отдел 12 16,7 14 20,0

Культя желудка 4 5,5 0 0

Тотальное поражение 12 16,7 12 17,15

Итого 72 100 70 100

Табл. 2. Распределение больных по стадиям онкологического процесса

Стадии онкологического процесса Группа

II I

Абс. % Абс. %

I-II ст. 15 20,8 11 15,7

III ст. 28 38,9 27 38,6

IV ст. 29 40,3 32 45,7

Итого 72 100 70 100

Табл. 3. Структура осложнений не метастатического рака желудка

Осложнения Группа

II I

Абс. % Абс. %

Кровотечение 55 76,3 58 82,9

Кровотечение+ перфорация 3 4,2 2 2,8

Кровотечение+ стеноз 9 12,5 6 8,6

Кровотечение+ прорастание в соседние органы 3 4,2 4 5,7

Кровотечение +стеноз+ перфорация+ прорастание в соседние органы 2 2,8 0 0

Итого 72 100 70 100

Табл. 4. Распределение больных по тяжести кровопотери по А.И. Горбашко

Тяжесть кровопотери Группа

II I

Абс. % Абс. %

Легкая 15 20,8 15 21,4

Средняя 20 27,8 17 24,3

Тяжелая 31 43,1 31 44,3

Итого 72 100 70 100

Характер оперативных вмешательств в I и II группах подробно представлен в табл. 5.

В таблице 5 полностью отражена основная концепция ведения пациентов и отмечается статистическая зависимость соотношения экстренных и срочных оперативных вмешательств у пациентов с раком желудка, осложненным кровотечением. Так, в I

Сигуа Б.В., Земляной В.П., Губков И.И., Сахно Д.С., Захаров Е.А. РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕМЕТАСТАТИЧЕСКИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Табл. 5. Операции при не метастатическом раке желудка, осложненном кровотечением

Операции Экстренные операции Срочные операции

II гр I гр II гр I гр

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Симптоматические 7 14,6 2 5,0 0 0 1 2,5

операции

Экстирпация культи 2 4,2 0 0 1 2,1 0 0

желудка

Резекция кардии 1 2,1 0 0 0 0 0 0

Резекция 2/3 желудка 10 20,8 0 0 0 0 0 0

Субтотальная резекция 11 22,9 5 12,5 1 2,1 15 37,5

желудка

Гастрэктомия 13 27,1 3 7,5 1 2,1 12 30,0

Гастрэктомия+корпо- 1 2,1 1 2,5 0 0 1 2,5

каудальная резекция

поджелудочной железы

Итого 45 93,7 11* 27,5 3 6,3 29* 72,5

Примечание: * - р < 0,001.

группе достоверно реже выполнялись экстренные, и, соответственно, чаще срочные оперативные вмешательства (р < 0,001). Также следует отметить, что только во II группе выполнялись такие заведомо нерадикальные оперативные вмешательства как резекция 2/3 желудка и резекция кардии.

Отмечена корреляция между видом оперативного вмешательства (экстренные/срочные) и частотой R1 резекций: при экстренных операциях частота R1 резекций составила 40,7—45,5% во II группе и 44,4% в I группе. При срочных операциях частота R1 резекций составила 33,3% (1) во II группе и 7,1% (4) в I группе. В целом частота R1 резекций составила 41,5% во II группе и 16,2% в I группе (р < 0,05) (таб. 6).

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались в 45,8% (22) случаев среди пациентов II группы и у 9 (22,5%) больных в I группе. Следует отметить, что несостоятельности эзофагоеюно- и гастроэнтероанасто-мозов наблюдались в обеих группах, но все-таки чаще в II (контрольной) группе. Виды послеоперационных осложнений представлены в таблице 7.

Как видно из таблицы 7, кроме типичных хирургических осложнений, наблюдались также осложнения со стороны дыхательной системы.

Из 45 пациентов, прооперированных по экстренным показаниям во II группе, умерли 16 (33,3%) пациентов, а в I группе из 11 умер 1 пациент и летальность составила 2,5%. В целом летальность во II группе составила 35,4% (17), а в I группе 5,0% (2) (р < 0,001) (таблица 8).

Хотелось бы отметить, что никакой взаимосвязи между летальными исходами и возрастом, а также стадией онкологического процесса установлено не было. Отмечалась только неубедительная взаимосвязь между частотой летальных исходов и степенью кро-

Табл. 6. Наличие опухолевых клеток по линии резекции: операции при не метастатическом раке желудка, осложненном кровотечением

Вид операции II гр I гр

Общее кол-во в группе Наличие опухолевых клеток Общее кол-во в группе Наличие опухолевых клеток

Абс. % Абс. %

Экстренные операции при поступлении 27 11 40,7 9 4 44,4

Экстренные операции при рецидиве кровотечения 11 5 45,5 0 0 0

Срочные операции 3 1 33,3 28 2 7,1

Итого 41 17 41,5 37 6 16,2*

Примечание: * - р < 0,05.

Табл. 7. Виды послеоперационных осложнений у больных раком желудка

Виды послеоперационных осложнений Группа

II I

Абс. % Абс. %

Пневмония 8 16,6 3 7,5

Эмпиема плевры 1 2,1 0 0

Несостоятельность эзофаго-еюноанастомоза 7 14,6 3 7,5

Несостоятельность гастро-энтероанастомоза 6 12,5 2 5,0

Панкреатический свищ 0 0 1 2,5

Итого 22 45,8 9 22,5*

Примечание: * - р < 0,05.

Табл. 8. Послеоперационная летальность при неметастатическом раке желудка, осложненном кровотечением

Операции Экстренные операции Срочные операции

II гр I гр II гр I гр

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Симптоматические 1 2,1 0 0 0 0 0 0

операции

Экстирпация культи 1 2,1 0 0 1 2,1 0 0

желудка

Резекция 2/3 желудка 3 6,3 0 0 0 0 0 0

Субтотальная резекция 4 8,3 1 2,5 0 0 1 2,5

Гастрэктомия 7 14,6 0 0 0 0 0 0

Итого 16 33,3 1 2,5 1 2,1 1 2,5*

Примечание: * - р < 0,001.

вопотери. Основными причинами летальных исходов во II группе были пневмония, тяжелая кровопотеря, несостоятельность анастомоза и интоксикация. В единичных случаях летальные исходы были из-за отека головного мозга, эмпиемы плевры, отека легких и острой сердечной недостаточности. В I группе летальные исходы были обусловлены тяжестью кровопотери (таблица 9).

Сигуа Б.В., Земляной В.П., Губков И.И., Сахно Д.С., Захаров Е.А.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕМЕТАСТАТИЧЕСКИМ РАКОМ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Табл. 9. Причины летальных исходов

Причины летальных исходов Группа

II I

Абс. % Абс. %

Отек головного мозга 1 1,4 0 0

Пневмония 6 8,3 0 0

Эмпиема плевры 1 1,4 0 0

Отек легких 1 1,4 0 0

Острая сердечная недостаточность 1 1,4 0 0

Тяжелая кровопотеря 5 6,9 2 100

Несостоятельность анастомоза, перитонит 4 5,6 0 0

Интоксикация 2 2,8 0 0

Итого 21 29,2 2 2,8

Заключение

Благодаря использованию индивидуальной тактики лечения, учитывающей степень эндоскопического гемостаза, тяжесть кровопотери и состояние пациента, удалось достоверно снизить частоту осложнений с 45,8% до 22,5% (р < 0,05), а также уровень летальности с 35,4% до 5,0% (р < 0,001). Несомненным преимуществом предлагаемой тактики является и достоверное снижение частоты R1 резекций с 41,5% до 16,2% (р < 0,05), что не может не сказываться на отдаленных результатах лечения больных осложненным раком желудка.

Выводы

1. Желудочное кровотечение опухолевого генеза не обязательно свидетельствует о запущенной стадии онкологического заболевания и неоперабельности больного.

2. При достижении устойчивого комбинированного эндоскопического гемостаза и при отсутствии риска рецидива кровотечения целесообразно консервативное ведение пациентов и в дальнейшем плановое лечение в специализированном онкологическом учреждении.

3. У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза показана полноценная предоперационная подготовка и оперативное лечение в срочном порядке, что позволяет достоверно сократить число R1 резекции с 41,5% до 16,2% (р < 0,05).

4. Предложенный дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм в лечении пациентов с неметастатическом раком желудка, осложненным кровотечением позволил достоверно снизить частоту осложнений с 45,8% до 22,5% (р < 0,05), а так же уровень послеоперационной летальности с 35,4% до 5,0% (р < 0,001).

Литература

1. Давыдов М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка/ Тер Ованесов М.Д. Современная онкология. 2000. Т. 2. №1. С. 4-12.

2. Моисеенко В. М. Современные возможности лекарственного лечения больных раком желудка / Вопр. онкол. - 2001. - Т.47, № 2. - С. 244-245.

3. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. -289 с.

4. Харченко В.П. Рак легкого: Фундаментальные проблемы и клинические перспективы. Руководство для врачей / Кузьмин И. В. - М.: Медицина, 1994.

- 479 с.

5. Янкин А.В. Скрининг рака желудка / Практическая онкология - Т.11, №2

- 2010 г. - С. 96-101.

6. Parkin P.M. Global Cancer in Mexico / Gastric Cancer. - 2001. - Vol. 2.

- P. 533-534.

7. Suzuki H. Detection of early gastric cancer: misunderstanding the role of mass screening/ H.Suzuki, T. Gotoda, М. Sasako et al. // Gastric Cancer. - 2006.

- Vol. 9. - Р. 315-319.

8. Давыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г. / Аксель Е.М. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Т. 2009. - Т.20, №3 (прил. 1). - С. 120-134.

9. Crew K.D. Epidemiology of gastric cancer / Neugut A.I. World J. Gastroenterol.

- 2006. - Vol.12. - P. 354-362.

10. Ferlay J. Cancer Incidence. Mortality and Prevalence Worldwide/ J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani, D. M. Parkin [Электронный ресурс].— Lyon: lARCPres, 2004.11. Jemal A., Siegel R., Ward E., Murray T., Xu J., Thun M.J. Cancer statistics, 2007 // CA Cancer J. Clin. - 2007. - Vol. 57. - P. 43-66.

12. Голивец Т.П. Анализ мировых и российских тенденций онкологической заболеваемости в XXI веке / Коваленко Б.С. Сетевой журнал «Научный результат». Серия «Медицина и фармация». - Т.1, №4(6), 2015. - C. 79-86.

13. Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология рака желудка // Практическая онкология - Т. 10, №1 - 2009. - С. 1-7.

14. Viana R.Z. Gastric Cancer epidemiology. European and national Experience/ R.Z. Viana //3 international gastric cancer congress, Seoul, Korea, 27-30. April 1999.

- Р. 43-50.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Сигуа Бадри Валериевич e-mail: dr.sigua@gmail.com