СПОСОБ ЛИТОКИНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ КАМНЯХ МОЧЕТОЧНИКА
METHOD FOR LITHOKINETIC THERAPY IN URETERAL CALCULI

Изобретение относится к медицине, в частности урологии, и может быть использовано при лечении мочекаменной болезни, в частности для изгнания камней мочеточника, в том числе фрагментов камня почки, мигрировавших в мочеточник после проведения дистанционной литотрипсии для их разрушения.
Миграция камней в мочеточник при мочекаменной болезни (МКБ), в том числе множественных фрагментов камня, возникающих после выполнения дистационной ударно-волновой литотрипсии для разрушения камней почек, приводит к обструкции мочеточника. Это может привести к развитию дальнейших осложнений, повреждению паренхимы почки, нарушению и утрате ее функции (Белый Л.Е. Почечная колика: Руководство для врачей. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2009. - С.9-29).
Существуют аналоги предлагаемого способа литокинетической терапии при камнях мочеточника для их изгнания, когда применяют лекарственные препараты растительного происхождения, содержащие эфирные масла и терпены (Руководство по клинической урологии: под ред. А.Я. Пытеля. - М.: Издательство "Медицина", 1969. - С.447). Однако для достижения эффекта при помощи данных способов требуются длительные сроки лечения, достигающие 30-40 дней. Это является существенным недостатком, так как сопровождается длительной утратой трудоспособности, нарушением функции почки и высоким риском развития осложнений.
Существуют аналоги предлагаемого в изобретении способа, когда для изгнания камней из мочеточника применяют спазмолитические средства миотропного действия. Например, папаверина гидрохлорид и дротаверина гидрохлорид, под воздействием которых происходит расслабление гладких мышц внутренних органов (Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. Т.1. - Харьков: Издательство "Торсинг", 1998. - С.430-431). При этом аналоги имеют существенные недостатки, а именно для дилатации мочеточника требуются высокие дозы препарата, а спазмолитический эффект возникает не только в мочеточнике на уровне локализации камня и ниже него, но и в вышерасположенных отделах мочеточника, что снижает эффективность лечения. Другим недостатком применения этих препаратов является снижение тонуса гладких мышц не только мочеточника, но и других органов, что приводит к развитию побочных эффектов.
Имеются сведения о применении для облегчения отхождения камня из мочеточника М-холиноблокаторов, в частности атропина сульфата, платифиллина и гиосцина бутилбромида (Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. - СПб: Издательство "Питер", 2000. - С.195-196.; Gurbuz М.С, Polat Н., Canat L, et al. Efficacy of three different alpha 1-adrenergic blockers and hyoscine N-butylbromide for distal ureteral stones. Int Braz J Urol. 2011 Mar-Apr; 37(2):195-200). Однако применение этих препаратов также имеет существенные недостатки, а именно приводит к снижению тонуса гладких мышц не только в мочеточниках, но и в других органах, что является причиной развития побочных эффектов. Сведения о влиянии препаратов с противоположным по отношению к М-холиноблокаторам действием, а именно М-холиномиметиков, на камни, находящиеся в мочеточнике, в том числе на вероятность их изгнания, отсутствуют.
Общим недостаткам аналогов является низкая эффективность лечения, так как они позволяют достичь изгнания из мочеточника камней размерами до 5 мм, кроме того, продолжительность лечения в большинстве случаев превышает 10 суток. В это время сохраняется обструкция мочеточника, что в свою очередь увеличивает риск развития осложнений и повреждения паренхимы почки. Эффективность аналогов еще меньше, если их применяют для изгнания из мочеточника камней, размеры которых превышают 5 мм, так как в большинстве случаев достичь изгнания камня из мочеточника не удается. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии требуется выполнение различных хирургических манипуляций, направленных на удаление камня из мочеточника.
Наиболее близким аналогом-прототипом является способ изгнания камней мочеточника путем назначения препаратов, относящихся к группе селективных альфа-1-адреноблокаторов, например тамсулозина, доксазозина и теразозина (Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов: Мочекаменная болезнь. - М.: АБВ-пресс, 2010. - С.57-58). Эффект терапии при этом достигается расслаблением гладких мышц в тазовом отделе мочеточника вследствие подавления альфа-1-адренорецепторов, которые локализуются в нижних отделах мочеточников.
Однако недостатками прототипа являются:
- способ по прототипу не приводит к нормализации или усилению перистальтики верхних отделов мочевых путей, что ограничивает эффективность терапии;
- способ по прототипу недостаточно эффективен в случаях, когда размеры камня мочеточника превышают 5 мм;
- способ по прототипу позволяет добиться изгнания камней, как правило, при сроках лечения более десяти дней, что увеличивает риск развития осложнений и повреждение паренхимы почки;
- при использовании способа по прототипу часто требуется выполнение хирургических манипуляций, направленных на удаление камня, вследствие неэффективности лечения;
- лечение пациентов способом по прототипу требует длительных сроков госпитализации и утраты трудоспособности.
Задача изобретения: предложить способ литокинетической терапии при камнях мочеточника, лишенный вышеперечисленных недостатков, применение которого позволяет изгнать из мочеточника камни, размеры которых составляют от 5 до 9 мм, сокращает сроки лечения и временной нетрудоспособности, уменьшает потребность в выполнении хирургических манипуляций для удаления камня и снижает количество осложнений.
Технический результат состоит в уменьшении времени лечения, необходимого для изгнания камня из мочеточника, увеличении эффективности изгнания из мочеточника камней размерами от 5 до 9 мм, снижении возможности развития осложнений, уменьшении повреждения почечной паренхимы, уменьшении потребности в выполнении удаления камней мочеточника хирургическими способами.
Технический результат достигается тем, что используют фармакологичическое действие селективного альфа-1-адреноблокатора тамсулозина в комбинации с фармакологическим действием М-холиномиметика неостигмина метилсульфата. Пациенту, у которого на основании клинических и инструментальных диагностических методов выявлен камень мочеточника размерами до 9 мм, применяют литокинетическую терапию по следующей схеме. В первую очередь назначают альфа-1-адреноблокатор тамсулозин в дозе 40 мг, которую дают в виде таблетки перорально, во время еды, один раз в сутки. Через 6 часов с момента приема таблетки тамсулозина пациенту путем подкожной инъекции вводят 1 мл 0,05% раствора М-холиномиметик неостигмина метилсульфата, что составляет суточную дозу 0,5 мг, один раз в сутки. Литокинетическая терапия по предлагаемой схеме проводится в течении от 1 до 7 суток. В случае если в течение этого периода происходит изгнание камня из мочеточника, литокинетическую терапию прекращают. В случае если в течение 7 суток литокинетическая терапия неэффективна, переходят на другой способ лечения.
Под воздействием селективного альфа-1-адреноблокатора тамсулозина происходит снижение тонуса гладких мышц нижних отделов мочеточника, в том числе расположенных в зоне нахождения камня и ниже него. При этом происходит расширение просвета мочеточника, что облегчает прохождение камня по нему. Описанные эффекты наиболее выражены после достижения в плазме максимальной концентрации тамсулозина, которая достигается через шесть часов после его перорального приема. После достижения в плазме максимальной концентрации тамсулозина, подкожно вводится М-холиномиметик неостигмина метилсульфат, под воздействием которого увеличивается тонус и перистальтика верхних отделов мочеточника, в том числе расположенных выше места локализации камня. Увеличение тонуса и перистальтики верхних отделов мочеточника под воздействием М-холиномиметика неостигмина метилсульфата на фоне действия альфа-1-адреноблокатора тамсулозина происходит вследствие того, что воздействие альфа-1-адреноблокатора тамсулозина на верхние отделы мочеточника отсутствует. Усиленная перистальтика верхних отделов мочеточника при одновременном снижении тонуса мышечного слоя мочеточника и расширение его просвета ниже камня способствует эффективному изгнанию камня из мочеточника. Преимущества предлагаемого способа:
- предлагаемый способ позволяет добиться изгнания камней быстрее, чем при лечении способом по прототипу, что снижает повреждение паренхимы почки и уменьшает риск развития осложнений;
- предлагаемый способ позволяет изгнать более крупные камни, чем способ-прототип, в том числе камни, размеры которых составляют от 5 до 9 мм;
- при использовании предлагаемого способа снижается необходимость в выполнении хирургических манипуляций, направленных на удаление камня из мочеточника, чем при лечении способом по прототипу;
- лечение пациентов предлагаемым способом приводит к сокращению сроков госпитализации и утраты трудоспособности.
Литокинетической терапией по предлагаемому способу нами было пролечено 26 пациентов с камнями мочеточника, при этом в период до 7 суток произошло изгнание камней из мочеточника у 20 пациентов, а хирургическое удаление камня потребовалось только в 6 случаях. Для сравнения в контрольную группу было включено 22 пациента, которым назначали лечение способом по прототипу, при этом изгнание камня в сроки до 7 суток произошло только у 7 больных, а в 15 случаях потребовалось выполнение хирургического удаления камня. Основные результаты лечения пациентов предлагаемым способом в сравнении с лечением способом по прототипу представлены в таблице 1. При анализе таблицы установлено, что лечение по предлагаемому способу в сравнении с лечением способом-прототипом, позволяло изгнать более крупные камни в более короткие сроки, а также добиться изгнания камней в большем числе случаев и снизить необходимость в их хирургическом удалении.
Пример 1
Пациент, А., 46 лет, поступил в стационар с острыми болями в поясничной области слева. Боли беспокоят в течение десяти часов, периодически усиливаются. Болевой синдром был купирован введением ненаркотического анальгетика. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) почек выявлено расширение чашечно-лоханочной системы правой почки. По данным обзорной урографии в проекции тазового отдела правого мочеточника определяется тень камня размерами 7 мм. При выполнении экскреторной урографии установлено, что экскреция контраста не синхронная, снижена справа, чашечно-лоханочная система и мочеточник на всем протяжении выше камня расширены. Установлен диагноз: МКБ: обтурирующий камень нижней трети правого мочеточника 7 мм. Пациенту назначена литокинетическая терапия по предлагаемому способу, включавшая пероральный прием таблеток альфа-1-адреноблокатора тамсулозина в дозе 40 мг в 9:00 и подкожные инъекции 1 мл 0,05% раствора М-холиномиметика неостигмина метилсульфата, через шесть часов с момента приема тамсулозина, в 15:00. На пятые сутки с момента начала проведения литокинетической терапии во время мочеиспускания выделился камень размерами 7 мм. При выполнении повторного УЗИ установлено исчезновение расширения чашечно-лоханочной системы правой почки. Пациент выписан с выздоровлением. За время лечения повторений приступов почечной колики и других осложнений не наблюдалось.
Пример 2
Пациентка, Б., 57 лет, поступила в стационар с диагнозом: МКБ: камень лоханки левой почки. По данным УЗИ почек в лоханке слева выявлен гиперэхогенный сигнал размерами до 15 мм с акустической тенью, расширение всех групп чашечек до 8 мм. По данным обзорной урографии в проекции лоханки левой почки определяется тень камня округлой формы размерами 15 мм, при выполнении экскреторной урографии установлено, что экскреция контраста синхронная, чашечно-лоханочная система слева расширена вследствие наличия камня в лоханке. Была проведена дистанционная ударно-волновая литотрипсия, в результате которой достигнута фрагментация камня. На следующие сутки после проведения сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии выполнена контрольная обзорная урография, по данным которой в проекции тазового отдела левого мочеточника определяются множественные фрагменты камня размерами от 2 до 6 мм по типу "каменной дорожки" протяженностью 5 см. Пациентке назначена литокинетическая терапия по предлагаемому способу, включавшая пероральный прием таблеток альфа-1-адреноблокатора тамсулозина в дозе 40 мг в 9:00 и подкожные инъекции 1 мл 0,05% раствора М-холиномиметика неостигмина метилсульфата, через шесть часов с момента приема тамсулозина, в 15:00. На вторые сутки с момента начала проведения литокинетической терапии во время мочеиспусканий начали выделяться фрагменты камня. На пятые сутки с момента начала терапии повторно выполнена контрольная обзорная урография, по данным которой теней камней в проекции мочеточника не выявлено. При выполнении УЗИ установлено купирование расширения чашечно-лоханочной системы левой почки. За время лечения развития приступов почечной колики и других осложнений не наблюдалось. Пациентка выписана с выздоровлением.
Таблица 1
Сравнение эффективности лечения пациентов с камнями мочеточника по прототипу и по предлагаемому способу
Прототип
Предлагаемый способ
Число пациентов, получавших лечение
22
26
Число пациентов, у которых произошло изгнание камня
7(31%)
20(77%)
Число пациентов, у которых потребовалось хирургическое удаление камня
15(68%)
6(23%)
Средняя продолжительность лечения до изгнания камней (мин.-макс.), суток
8(4-12)
6(2-7)
Средний размер изгнанных камней (мин.-макс.), мм
5(3-6)
7(3-9)
Число и доля пациентов, у которых размеры выделившихся камней превышали 5 мм
1 из 7(14%)
12 из 20(60%)