СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В МАЛОМ ТАЗУ У ЖЕНЩИН
METHOD FOR INTEGRATED TREATMENT OF ADHESIVE PROCESS IN SMALL PELVIS IN FEMALES

Изобретение относится к медицине, физиотерапии и гинекологии и может быть использовано для ликвидации спаечного процесса в малом тазу женщины.
Образование спаек является универсальной защитно-приспособительной реакцией организма на раздражение брюшины, ее травму, биологический смысл которой отграничить место повреждения, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости. Однако при определенных условиях, локализации, распространенности и выраженности спаек формируется спаечная болезнь брюшины, проявлением которой в гинекологической практике являются трубно-перитонеальное бесплодие, синдром тазовых болей, серозоцеле, нарушение анатомо-топографического расположения органов малого таза с нарушением их функциональной активности, что может привести к расстройству физического и психического здоровья женщины (Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. // Гинекология. М.: Медицинское информационное агентство, 2006 г., с. 132-133).
Известен способ гинекологического массажа, проводимого при латерофлексии матки, описанный М.Г. Федорченко (Куничев Л.А. Лечебный массаж. Практическое руководство. Киев: Головное издательство издательского объединения «Вища школа» 1981, стр. 276-277). Недостатком данного метода является использование только одного фактора - механического, не обладающего противовоспалительным действием на спаечный процесс. Спаечный процесс - заболевание полиэтиологическое. При гистологическом исследовании спаек в ткани независимо от сроков существования были найдены очаги воспаления. В первые две недели существования спаек - острое воспаление, в более поздние сроки - подострое и хроническое (Р.А. Женчевский. Спаечная болезнь. - М.: Медицина. - 1989. - стр. 14).
Известен способ комплексного лечения спаечного процесса в малом тазу хирургическим инвазивным методом, включающий лапароскопию и разделение спаек с использованием биполярных ножниц, затем обработку органов малого таза 0,5% водным раствором метиленового синего (RU 2452416, МПК А61В 17/42, заявл. 20.12.2010, опубл. 10.06.2012). Недостатком данного метода является то, что во время лапароскопической операции используется анестезиологическое пособие (интубационный наркоз). Обе манипуляции (анестезиологическое пособие и лапароскопическая операция) относятся к группе высокого риска. Также в последнее время пневмоперитонеум, способствующий усугублению гипоксии брюшины, рассматривается в качестве кофактора спаечного процесса (Мазитова М.И. 2008 г.; Koninckx P.R. et al., 2010).
Известен способ лечения больных с рубцово-спаечными процессами в малом тазу, развивающимися на фоне гормонально зависимых гинекологических заболеваний, хронических воспалительных процессов в малом тазу и послеоперативных вмешательств (заявка RU 2006127212, заявл. 26.07.2005, опубл. 10.02.2008). Больные получают процедуры лазеротерапии на зону проекции рубцовых изменений кожных покровов или зону проекции расположения рубцово-спаечных изменений в малом тазу. Недостатком указанного способа является то, что «инфракрасное излучение избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот и кислорода, индуцирует репаративную регенерацию тканей и усиливает их метаболизм, при инфракрасном лазерном облучении пограничных с очагом воспаления тканей или краев раны происходит стимуляция фиброцитов» (Г.Н. Пономаренко. Физические методы лечения. Справочник. Санкт-Петербург 2006 г., стр. 52), которые вырабатывают волокна и основное вещество соединительной ткани, что может усугубить спаечный процесс.
Известен способ лечения спаечного процесса в малом тазу у женщин после гинекологических операций на матке и придатках матки ультразвуковой терапией (RU 2280484, заявл. 22.03.2005, опубл. 27.07.2006). Непосредственно перед проведением процедуры наносят лекарственную композицию лекарственного раствора при температуре 36-38°С. Длительность процедуры 6 мин, курс лечения 7-8 дней. Недостатком указанного способа является ограниченность его применения у пациенток с развитой подкожно-жировой клетчаткой, развитыми мышцами брюшной стенки, либо локализации спаечного процесса в позадиматочном пространстве. Так, при частоте ультразвуковой волны 800 кГц толщина полупоглощающего слоя жировой и мышечной ткани вместе составляет 4,9 см (B.C. Улащик, Н.К. Данусевич, 1975 г.). Учитывая строение брюшной стенки: кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз, мышцы передней брюшной стенки (ткани с различной плотностью), глубина проникновения ультразвуковой волны до спаечного очага будет недостаточна для терапевтического эффекта, а при локализации спаечного процесса в позадиматочном пространстве либо на глубине более 5 см от ультразвуковой головки - невозможна.
Наиболее близким к заявленному является способ мануального лечения трубного бесплодия и хронических заболеваний в гинекологии (RU 2464965, заявл. 06.10.2011 г., опубл. 27.10.2012 г.) путем комбинированного мануального наружно-внутреннего гинекологического последовательного воздействия на гениталии непосредственно в очаге заболевания, который очень близок к способу гинекологического массажа матки, описанному М.Г. Федорченко. Недостатком метода являются его болезненность, патоморфологическая необоснованность восстановления проходимости маточных труб при сактосальпинксе, длительность мануального воздействия.
2
Задачей изобретения является ликвидация спаечного процесса в малом тазу женщины. Указанная задача решается тем, что в способе комплексного лечения спаечного процесса в малом тазу у женщин, включающем тепловое и механическое воздействие на низ живота и пояснично-крестцовый отдел с учетом локализации и распространенности спаечного процесса, а также введение лекарственного раствора во влагалище, согласно изобретению тепловое воздействие в течение 10 мин осуществляют наложением на низ живота и пояснично-крестцовый отдел термокомпрессов S=980 см каждый, подогретых до 48-50°С, определяют положение матки, степень ее подвижности и проводят гинекологический ручной массаж следующим образом: при локализации спаечного процесса справа или слева второй и третий пальцы правой руки вводят во влагалище и перемещают к правой или соответственно левой стенке влагалища, пальцы левой руки помещают над проекцией придатков справа или соответственно слева на передней брюшной стенке, пальцы правой руки разводят между собой, производя растягивающие движения между маткой и придатками и одновременно производя массирующие круговые движения сверху пальцами левой руки, при этом пальцы правой и левой руки во время массажа стараются расположить друг над другом, и вращательно-направленными движениями матку отодвигают влево или соответственно вправо, причем при локализации спаечного процесса между кишечником и задней стенкой матки пальцы правой руки вводят во влагалище за шейку матки сзади в задний свод и приподнимают матку, пальцы левой руки стараются завести за матку со стороны брюшной стенки, массаж при этом производят круговыми движениями, а пальцы правой и левой руки стараются соединить между собой, а при наличии сактосальпинкса массажные движения проводят от фимбриального конца трубы к маточному, имеющаяся жидкость в трубе опорожняется при таком направлении массажных движений в матку, а оттуда во влагалище, после проведения ручного гинекологического массажа во влагалище вводят лекарственный раствор в виде сульфидно-иловой грязи «Сакское озеро», подогретой до 48-50°С в объеме 90 мл, которую через 20-30 мин удаляют.
Эффективность лечения не зависит от стадии распространения спаечного процесса, а зависит от гистологической структуры спайки. При рыхлых сращениях либо при сращениях из плотной соединительной ткани (которые пальпаторно не определяются, а предполагаются по изменению топографической анатомии матки и придатков в малом тазу) прогноз лечения благоприятный. При сращениях, состоящих из грубой рубцовой соединительной ткани (которые пальпаторно определяются в виде плотного нерастяжимого тяжа) прогноз сомнительный. Лечение начинается в любой день менструального цикла (исключая дни менструации) с таким расчетом, чтобы до начала менструации было проведено 4-5 процедур. Количество процедур зависит от признаков ликвидации спаечного процесса в процессе лечения, но проводится не менее 8 процедур. В случае начала лечения до менструации пациентка должна быть уверена в отсутствии беременности (использовать контрацепцию). В процессе лечения и в течение 1-2 менструальных циклов после его окончания рекомендовано использовать контрацепцию.
Преимуществом предлагаемого способа является его высокая эффективность, неинвазивность, безболезненность, стойкий терапевтический эффект, малая экономическая затратность, доступность (возможность его применения в условиях физиотерапевтического отделения поликлиники, санатория, профилактория).
Высокая эффективность предложенного метода достигнута поэтапным комплексным применением теплового (термокомпресс), механического (гинекологический массаж), химического (лечебная грязь) фактора в определенной последовательности и определенной длительности процедуры.
Способ выполняют следующим образом.
Пациентка с опорожненным мочевым пузырем и кишечником находится на кресле-кушетке для проведения гинекологического массажа и введения сульфидно-иловой грязи «Сакское озеро».
2
1. Ha низ живота и пояснично-крестцовый отдел одномоментно в течение 10 мин накладываются термокомпрессы S=980 см каждый, подогретые до 48-50°С для рефлекторного расслабления мышц брюшного пресса. В отличие от известного способа (RU 2464965, заявл. 06.10.2011 г., опубл. 27.10.2012 г.) использование термокомпрессов перед процедурой гинекологического массажа позволяет максимально безболезненно и с наибольшей глубиной движений проводить гинекологический массаж.
2. Перед массажем определяется положение матки, степень ее подвижности в различных направлениях, состояние придатков. Также пациентка информируется о возможных ощущениях, обучается расслаблению брюшных мышц, правильному дыханию во время массажа.
При локализации спаечного процесса справа или слева второй и третий пальцы правой руки вводят во влагалище и перемещают к правой или соответственно левой стенке влагалища, пальцы левой руки помещают над проекцией придатков справа или соответственно слева на передней брюшной стенке, пальцы правой руки разводят между собой, производя растягивающие движения между маткой и придатками, одновременно производя массирующие круговые движения сверху пальцами левой руки области придатков, при этом пальцы правой и левой руки во время массажа стараются расположить друг над другом и вращательно-направленными движениями матку отодвигают влево или соответственно вправо, причем при локализации спаечного процесса между кишечником и задней стенкой матки, пальцы правой руки вводят во влагалище за шейку матки сзади в задний свод и приподнимают матку, пальцы левой руки стараются завести за матку со стороны брюшной стенки, массаж при этом производят круговыми движениями, а пальцы правой и левой руки стараются соединить между собой, при наличии сактосальпинкса массажные движения проводят от фимбриального конца трубы к маточному, имеющаяся жидкость в трубе опорожняется при таком направлении массажных движений в матку, а оттуда во влагалище.
Длительность массажа при первой процедуре 6 мин, второй процедуре 8 мин, третьей и последующих 10 мин курсом до 10 процедур.
3. После окончания массажа вагинально вводится сульфидно-иловая грязь «Сакское озеро», предварительно подогретая до 48-50°С в объеме 90 мл. Длительность 1-й процедуры 20 мин, 2-й процедуры 25 мин, 3-й и последующих процедур до 30 мин, курсом до 10 процедур.
4. После окончания процедуры влагалище промывается от содержимого дистиллированной водой, подогретой до 36-37°С с помощью кружки Эсмарха.
5. В течение 10-20 минут после окончания процедуры пациентка находится в комнате отдыха.
Способ успешно применен при лечении пациенток, обратившихся за помощью в физиотерапевтическое отделение «НУЗ ДКБ на станции Челябинск ОАО « РЖД» с 2011 г. по 2013 г. Из обратившихся 220 пациенток спаечный процесс в малом тазу был установлен у 111 женщин. Бимануально определялась латеропозиция матки, невозможность пропальпировать придатки матки, ощущение «плотной ткани».
При применении данного способа лечения спаечный процесс полностью устранен у 99 женщин, что составляет 90% (после окончания лечения при бимануальном исследовании матка в антефлексио или ретрофлексно, по средней линии, подвижная, безболезненная, расположение придатков матки обычное, при пальпации определяется труба и яичник).
У 6 пациенток (5,47%) спаечный процесс уменьшился (сохранилось отклонение матки незначительно от средней линии либо незначительно сохранился спаечный процесс в области придатков).
У 4 пациенток (3,63%) при лечении не удалось достигнуть положительного результата (при первичном осмотре бимануально спаечный процесс определялся как грубые плотные спайки). После проведенного лечения спаечный процесс в виде грубых плотных спаек сохранился.
Из 99 пациенток, пролеченных с положительным результатом, 4 женщины повторно получали курс лечения по данной методике через 6 месяцев с целью лечения бесплодия. При бимануальном исследовании перед повторным курсом данных за спаечный процесс выявлено не было.
Ухудшение состояния при проведении лечения было у 1 пациентки (0,9%) (обострение хронического эндометрита, сальпингоофорита) после 6 процедуры, лечение прекращено.
ПРИМЕР: Пациентка Я-к Е.А., 41 г. Диагноз: Спаечный процесс в малом тазу. Рубец на матке после 2 кесаревых сечений. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Диспареуния. Из анамнеза: 2 беременности завершились оперативными родами (кесарево сечение). Жалобы на боль при половом акте, старается избегать близости с мужем. При обращении в физиотерапевтическое отделение 18.10.2011 г.: бимануально матка по средней линии, в anteflexio, не увеличена, плотная, ограниченно подвижная, в области придатков выраженный спаечный процесс, своды сглажены, выделения светлые. Проведен курс лечения из 10 процедур по указанному способу, включающий термокомпрессы на низ живота, пояснично-крестцовый отдел; гинекологический массаж и внутриполостное (влагалищное) введение сульфидно-иловой грязи «Сакское озеро». После окончания лечения: бимануально матка по средней линии, в anteflexio, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная; в области придатков спаечный процесс менее выражен; своды свободные; выделения светлые. Половой акт безболезненный. Ретроспективно при опросе через 6 месяцев жалоб нет.
ПРИМЕР: Пациентка М-ва И.В., 26 л. Диагноз: Спаечный процесс в малом тазу. Хронический эндометрит. Двусторонний сальпингоофорит. При обращении в физиотерапевтическое отделение 20.02.12 г.: бимануально матка резко смещена влево, в retroflexio, не увеличена, плотная, ограниченно подвижная, чувствительная при пальпации; придатки справа без особенностей; в области придатков слева выраженный спаечный процесс; выделения слизистые. Проведен курс лечения из 10 процедур по указанному способу, включающий термокомпрессы на низ живота, пояснично-крестцовый отдел; гинекологический массаж и внутриполостное (влагалищное) введение сульфидно-иловой грязи «Сакское озеро». После окончания лечения: бимануально матка по средней линии, в retroflexio, плотная, подвижная, безболезненная; придатки справа и слева без особенностей; своды свободные; выделения светлые.
ПРИМЕР: Пациентка П-ва Г.А., 36 л. Диагноз: Спаечный процесс в малом тазу. Первичное бесплодие. Хронический эндометрит. Левосторонний сальпингоофорит. Отягощенный гинекологический анамнез. В 2009 г. оперирована по поводу пиосальпинкса справа, проведена правосторонняя тубэктомия, по поводу спаечного процесса в области левых придатков проведен сальпингоовариолизис. В дальнейшем левая маточная труба непроходима. С 2010 г. по 2012 г. проведено 5 попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), безрезультатно. При обращении в физиотерапевтическое отделение 27.02.2012: бимануально матку и придатки пропальпировать не удалось в результате выраженного спаечного процесса. Проведен курс лечения из 10 процедур по указанному способу, включающий термокомпрессы на низ живота, пояснично-крестцовый отдел, гинекологический массаж и внутриполостное (влагалищное) введение сульфидно-иловой грязи «Сакское озеро». По окончании лечения бимануально: матка в anteflexio, по средней линии, плотная, подвижная, безболезненная, не увеличена; область придатков безболезненная при пальпации, свободная; своды свободные, выделения светлые. Ретроспективно при опросе: ЭКО после проведения курса лечения результативно, наступила беременность двойней. Роды оперативные 18.11.12, дети здоровы.
ПРИМЕР: Пациентка Д-ва И.Ю, 35 л. Диагноз: Спаечный процесс в малом тазу. Первичное бесплодие. Хронический эндометрит. Двусторонний сальпингоофорит. Из анамнеза: Беременностей не было. Контрацепцию отрицает в течение 5 лет, не беременеет. С 2010 г. по 2012 г. 4 попытки ЭКО, безрезультатно. При обращении в физиотерапевтическое отделение 17.09.12: бимануально матка смещена вправо, в anteflexio, плотная, ограниченно подвижная, безболезненная; придатки справа - спаечный процесс, придатки слева - без особенностей; своды свободные. Проведен курс лечения из 10 процедур по указанному способу, включающий термокомпрессы на низ живота, пояснично-крестцовый отдел; гинекологический массаж и внутриполостное (влагалищное) введение сульфидно-иловой грязи «Сакское озеро». При окончании лечения: бимануально матка в anteflexio, по средней линии, плотная, подвижная, безболезненная; придатки при пальпации без особенностей; своды свободные. Ретроспективно при опросе: беременность наступила самостоятельно через 6 месяцев, двойня. Протекала без осложнений, госпитализаций в стационар не было. 21.02.14 г. Своевременные оперативные роды, дети здоровы.
Технический результат заявки - обеспечение ликвидации спаечного процесса в малом тазу у женщин путем расслабления мышц живота с помощью термокомпрессов, проведения гинекологического массажа и внутривлагалищного введения сульфидно-иловой грязи «Сакское озеро», что приведет к деструкции коллагена, как основной структурной единицы спайки.
Таким образом, предложенный способ комплексного лечения спаечного процесса в малом тазу у женщин позволяет максимально эффективно и безболезненно решить проблему спаечного процесса в малом тазу у женщин. Способ позволяет обеспечить стойкий лечебный эффект и предоставить женщине ощущение полного физического и психологического здоровья. Данный способ легко осуществим в амбулаторной практике, максимально комфортен для пациентки.