СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ БОЛЬНЫМ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОННЫХ КОСТЕЙ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НЕДИАГНОСТИРУЕМЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗАДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА ТАЗА
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR PERFORMING COMPUTED TOMOGRAPHY OF PATIENTS WITH PUBIC BONE FRACTURES FOR DETECTING UNDIAGNOSED INJURIES OF POSTERIOR PELVIC HALF-RING

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике. Способ может быть использован для выявления не диагностируемых рентгенологически повреждений заднего полукольца таза у больных с переломами лонных костей.
Уровень техники
Выявление повреждений заднего полукольца таза является сложной проблемой для диагностики и лучевой визуализации с помощью традиционной рентгенографии. При диагностике используют правило разрыва замкнутого кольца в двух зонах. Так при переломах лонных костей зоной второго скрытого повреждения могут быть структуры задних отделов таза (Pinto A. et al. Traumatic Fractures in Adults: Missed Diagnosis on Plain Radiographs in the Emergency Department. Acta Biomed. 2018. Vol. 19;89(1-S). P.111-123. doi: 10.23750/abm.v89i1-S.7015.). Поэтому неслучайно у пациентов с переломами лонных костей в 96,8% выявляются повреждения заднего полукольца таза (Scheyerer, J.M. et al. Detection of posterior pelvic injuries in fractures of the pubic. Injury. 2012. Vol. 43 (8). P.1326-1329 https://doi.org/10.1016/j.injury.2012.05.016).
При несоответствии клинической картины и данных рентгенологического исследования, при подозрении на переломы крестца и повреждения крестцово-подвздошного сочленения проводят обследование с помощью компьютерной томографии (Доровских Г.Н. Лучевая диагностика переломов костей таза, осложненных повреждением тазовых органов. Радиология - практика. 2013. №2. С.4-15. - прототип). Однако, неясность того, в чем именно проявляется несоответствие клинической картины и данных рентгенологического исследования, приводит к различным трактовкам данной ситуации. Это может быть несоответствие как тяжести состояния, так и местных проявлений перелома таза рентгенологическому исследованию. В диагностическом алгоритме выявления повреждения заднего полукольца таза учитывается состояние пациента (Файн, А.М. Алгоритм диагностики и лечения пострадавших с травмой таза, осложненной забрюшинным кровоизлиянием / А.М. Файн, А.Н. Смоляр П.А. Иванов, Н.Н. Заднепровский // Неотложная медицинская помощь. - 2017. - № 6 (2). - С. 140-144. DOI: 10.23934/2223-9022-2017-6-2-140-144). Несмотря, на очевидность клинических проявлений перелома в виде болей в области повреждения, использование болевого синдрома для определения показаний к компьютерной томографии у пациентов с повреждениями заднего полукольца таза не используется.
Показания к компьютерной томографии должны быть основаны на субъективных и объективных проявлениях посттравматической боли у пациентов с переломами лонных костей.
Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является повышение точности оценки состояния лонных костей после их перелома для выявления повреждений заднего полукольца таза.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемый технический результат заключается в повышении точности оценки состояния лонных костей после их перелома, за счет дифференцированного подхода к назначению компьютерной томографии таза, позволяющего выявить повреждения заднего полукольца таза (не диагностируемое на рентгенограмме).
Треть пациентов с повреждениями заднего полукольца поступают в состоянии травматического шока, обусловленного массивным кровотечением. У большинства (88%) пациентов без сознания не диагностируются рентгенологически повреждения заднего полукольца таза. Только в ясном сознании наличие болей в крестце позволяет выявить повреждение заднего полукольца таза.
У пациентов в сопоре и коме с рентгенологически диагностируемыми переломами лонных костей после восстановления сознания до ясного - боли в крестце и болезненность заднего полукольца таза являются показанием к проведению компьютерной томографии таза для выявления переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений. Предиктором повреждения заднего полукольца таза является уровень сознания пациента - сопор и кома.
Разработанный способ дает возможность прогнозировать у пациентов с переломами лонных костей в сопоре и коме повреждения заднего полукольца таза и позволяет определить показания к проведению компьютерной томографии таза в ясном сознании с использованием проявлений посттравматической боли в виде болей в крестце и болезненности заднего полукольца таза, что повышает точность диагностики и влияет на тактику лечения.
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
- во время нахождения больного без сознания оценивают степень нарушения сознания по шкале Глазго и выполняют рентгенографию таза, затем у пациента, находящегося в сознании, оценивают наличие болей в крестце и болезненности заднего полукольца таза при пальпации,
- при оценке по шкале Глазго 10 баллов и менее, отсутствии на рентгенограммах повреждений заднего полукольца таза, наличии боли в крестце и болезненности заднего полукольца таза при пальпации у пациента в сознании, считают показанным выполнение компьютерной томографии таза.
Осуществление изобретения
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 107 пациентов с переломами лонных костей (основная группа) и 52 пациентов без повреждений таза (контрольная группа), которым проведено рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследование таза.
На основании сравнения рентгенологического и компьютерно-топографического исследований выделены 66 пациентов с истинно положительными результатами в виде переломов крестца, разрывов крестцово-подвздошного сочленения и 41 с ложноотрицательными результатами рентгенологического исследования, которые не совпали с результатами компьютерной томографии. Группу контроля составили 2 пациента с ложноположительным результатом и 50 пациентов с истинно отрицательными результатами рентгенологического исследования. Дискриминантный анализ в программе «Statistica 10.0» позволил классифицировать пациентов на две подгруппы. Одна группа, пациенты (n=66) с ложноотрицательными результатами рентгенологического исследования, которым показана компьютерная томография. Вторая группа, пациенты (n=41) с истинно положительными результатами рентгенологического исследования, которым не показана компьютерная томография.
2
1
2
1
2
У пациентов, находившихся в сопоре и коме (90%, p=0,000), после стабилизации состояния при дискриминантном анализе построена математико-статистическая модель в виде линейных дискриминантных функций (ЛКФ), позволяющая определить показания к компьютерной томографии для выявления не диагностируемых повреждениях заднего полукольца таза (р<0,05): при ЛКФ1=-0,65+1,36*X1+1,63*X < ЛКФ2=-9,75+7,25*X+11,78*X, где X - болезненность заднего полукольца таза, X - боль в крестце. На основании расчета линейной дискриминантной функции установлено, что компьютерная томография показана пациентам при болях в крестце и их сочетании с болезненностью заднего полукольца таза (таблица 1)
.
Точность диагностики линейной дискриминантной функции в определении показаний к компьютерной томографии составила 91% (p<0,05). Выявлена эффективность и достоверность предложенного алгоритма направления на компьютерную томографию по сравнению с группой контроля (хи-квадрат Пирсона, р=0,000).
Разработанный алгоритм определения показаний к компьютерной томографии обладает высокими способностями выявлять не диагностируемые рентгенологически переломы таза и распознавать отсутствие болезни при отличном прогностическом качестве модели (площадь под ROC-кривой - 0,96), что отражает его высокую чувствительность (95%) и высокую специфичность (96%). Вероятность разработанного алгоритма выявить переломы костей таза будет в 25 раза больше у пациента с повреждениями (отношение правдоподобия положительного результата - 24,7), чем у пациента без них, поэтому при выявлении перелома таза на компьютерной томографии необходимость в повторном уточняющем диагноз исследовании составляет всего 5% (посттестовая вероятность положительного результата - 95%). При отрицательном результате теста вероятность того, что у пациента будет действительно выявлены переломы костей таза составила 4% (посттестовая вероятность отрицательного результата - 96%).
Таким образом, разработанный способ позволяет добиться высокой точности (96%) выявляемости не диагностируемых рентгенографически повреждений заднего полукольца таза.
Осуществление изобретения
У пациента по шкале Глазго оценивают степень нарушения сознания. Шкала комы Глазго: 15 баллов - сознание ясное, 15-11 баллов - умеренное и глубокое оглушение, 10-7 баллов - сопор, <7 баллов - умеренная кома, 4-5 баллов - терминальная кома (Teasdale G. et al. Assessment of Coma and Impaired Consciousness. A Practical Scale. Lancet. 1974. Jul 13;2(7872). Р.81-4. doi: 10.1016/s0140-6736(74)91639-0.).
На рентгенограммах таза выявляют переломы лонных костей. Если при оценке степени сознания получают от 10 баллов и менее, а на рентгенограммах не выявляют повреждения заднего полукольца таза, то после стабилизации состояния в ясном сознании - боли в крестце и болезненность заднего полукольца таза являются показанием к проведению компьютерной томографии таза для выявления переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
Пример 1.
Пациентка М., 36 года, пострадала в дорожно-транспортном происшествии (сбита автомобилем) 10.01.2020. Госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с сочетанной травмой: открытой черепно-мозговой травмой, ушибом головного мозга; закрытой травмой груди, переломами 2-7 ребер слева, 2-5 справа с разрывом легкого и левосторонним пневмотораксом; закрытым оскольчатым переломом акромиального конца левой ключицы, закрытым поперечным переломом левой плечевой кости в средней трети со смещением отломков; оскольчатыми переломами лонных и седалищных костей с обеих сторон, переломом боковой массы крестца слева, разрывом левого крестцового-подвздошного сочленения.
Уровень сознания - 6 баллов по шкале Глазго - умеренная кома. На рентгенограммах костей таза (10.01.2020) определяется: оскольчатые переломы лонных и седалищных костей с обеих сторон. На 5 сутки сознание больной восстановилось до ясного. Больная жалуется на боли в крестце, пояснице и левом бедре слева. При пальпации - болезненность левого крестцово-подвздошного сочленения и крестца.
Согласно разработанному способу определения показаний к компьютерной томографии после восстановления сознания до ясной боли в крестце и болезненность заднего полукольца таза слева являются показанием к проведению диагностического исследования - компьютерной томографии. На компьютерной томографии (16.01.2020) определяются признаки переломов верхних и нижних ветвей лонных костей, перелома ветви левой седалищной кости, вертикального оскольчатого перелома левой боковой массы крестца, разрыва левого крестцово-подвздошного сочленения.
Используемый способ определения показаний к компьютерной томографии позволил предположить у пациента в коме с переломами лонных костей не диагностируемое рентгенологически повреждение заднего полукольца таза. При восстановлении сознания до ясного у пациента на основании субъективных (боли в крестце) и объективных (болезненность крестца и заднего полукольца таза слева) признаков посттравматического болевого синдрома в области крестца определены показания к проведению компьютерной томографии таза. На ней выявлены не диагностируемые рентгенологически перелом боковой массы крестца и разрыв крестцово-подвздошного сочленения.
Пример 2.
Пациентка К., 20 лет, упала с 3 этажа 16.03.2020. Госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с сочетанной травмой: переломом обеих лонных и левой седалищной кости, переломом крестца с нарушением функции тазовых органов; стабильным неосложненным компрессионным переломом тела L3 позвонка, переломом поперечного отростка L5 позвонка; закрытым переломом левой плечевой кости со смещением отломков; ЗЧМТ, ушибом головного мозга.
Уровень сознания - 10 баллов по шкале Глазго - сопор. На рентгенограммах костей таза (16.03.2020) определяются: переломы лонных и седалищных костей с обеих сторон. На 3 сутки сознание больной восстановилось до ясного. Больная жалуется на боли в крестце, пояснице и правом бедре справа. При пальпации - болезненность правого крестцово-подвздошного сочленения и крестца.
Согласно разработанному способу определения показаний к компьютерной томографии после восстановления сознания до ясной боли в крестце и болезненность заднего полукольца таза справа являются показанием к проведению диагностического исследования. На компьютерной томографии (20.03.2020) определяются признаки переломов лонных и седалищных костей, перелома правой боковой массы крестца, разрыва правого крестцово-подвздошного сочленения.
Используемый способ определения показаний к компьютерной томографии позволил предположить у пациентки в сопоре с переломами лонных костей не диагностируемый рентгенологически повреждения заднего полукольца таза и определить показания к ее проведению в ясном сознании по признакам посттравматического болевого синдрома. На компьютерной томографии таза выявлены не диагностируемые рентгенологически перелом боковой массы крестца и разрыв крестцово-подвздошного сочленения.
Пример 3.
Пациентка Д., 26 лет, упала с 4 этажа 14.12.2019. Госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с сочетанной травмой: закрытыми переломами обеих лонных и левой седалищной костей; переломом крестца с нарушением функции тазовых органов; сотрясением головного мозга; ушибом грудной клетки и легкого справа, переломами 4-7 ребер справа.
Уровень сознания - 9 баллов по шкале Глазго - сопор. На рентгенограммах костей таза (14.12.2019) определяются: переломы лонных и седалищных костей с обеих сторон. На 4 сутки сознание больной восстановилось до ясного. Больная жалуется на боли в крестце, пояснице и правом бедре справа. При пальпации - болезненность крестца и крестцово-подвздошного сочленения справа.
Согласно разработанному способу определения показаний к компьютерной томографии после восстановления сознания до ясной боли в крестце и болезненность крестца и крестцово-подвздошного сочленения справа являются показанием к проведению диагностического исследования. На компьютерной томографии (19.12.2019) определяются признаки переломов лонных и седалищных костей, перелома правой боковой массы крестца, разрыва правого крестцово-подвздошного сочленения.
Используемый способ определения показаний к компьютерной томографии позволил предположить у пациентки в сопоре с переломами лонных костей не диагностируемый рентгенологически повреждения заднего полукольца таза и определить показания к ее проведению в ясном сознании по признакам посттравматического болевого синдрома. На компьютерной томографии таза выявлены не диагностируемые рентгенологически перелом боковой массы крестца и разрыв крестцово-подвздошного сочленения.