Влияние ранней нейрореабилитации на нейродинамические параметры когнитивной сферы у больных с острым церебральным инсультом

3. Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д. Эпидемиология психических расстройств: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1996. - 135 с.

4. Казаковцев Б.А. Состояние и перспективы развития психиатри-ческой помощи в России//Материалы международной конференции психиатров (Москва, 16-18 февраля 1998 г.). - М., 1998. - С. 15-22.

5. Чуркин А.А. Психическое здоровье населения России в 1985-1995 гг.// Российский психиатрический журнал. - 1999. - N1.- С. 53-58.

6. Абабков В.А. Клинический патоморфоз неврозов: По данным 40-летней работы отделения неврозов и психотерапии института им. В.М. Бехтерева//Теория и практика медицинской психологии и психиатрии: Сборник статей. - СПб., 1994. - С. 110-115.

7. Аксенов М.М. Клинико-динамический анализ пограничных нервно-психических расстройств: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - Томск, 1995. - 37 с.

8. Kendler K.S., Smith P.C. et al. Major depression and phobia: the genetic and environemental sources of comorbid-ity//Psychol. Med. - 1993. - V. 23, N2. - P. 361-371.

9. Sims A.C., Shepherd M., Goodpaster W.A. Neurosis and personal social environement. The effects of a time -limited course of intensive day cafe //Brit. J. Psychiat. - 1993. - V. 162. - P. 369-374.

10. Manu P., Webb H.B. Chronic fatigue and fatigue syndrom: clinical epidemiology and aethiological classifica-tion//Ciba Found Symp. - 1993. - V. 173. - P. 23-31.

11. Winkelman G., Hohagen F. Zwangsstorungen - stationare Verhaltenstherapie//Foctschr. Neurol. Psychiat. - 1995. -63. Sonderheft. - S. 19-22.

12. Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. - М., Медицина, 1977. - 168с.

Невротикалык брылыстардыц болжау факторлары К.Т. Сэрсембаев

Калалык популяцияда невроз ауруы мен ауратын наукастарга клинико-эпидемиологияльщ зерттеу жургшлда. Олардыц 15 жылга созылган катамнезi зерттелдг Невротикалык б:рылыстармен барлыгы 497 наукас зерттелд, оныц шщдеп 116 ерлер жэне 381 эйелдер. Калалык популяцияда невроздыц таралуы 16 жастан аскан 1000 адамга 2,4 болды (ерлерге 1,2 эйелдерге 3,6).

Катамнестикалык зерттеу невротикалык б:рылыстардыц еш агымын аныктады - колайлы (регредиент) жэне колайсыз (прогредиенттi). Осы аурудыц аныкталган агымыныц негiзiнде биологиялык жэне элеуметпк факторлардын ауру дамуына оныц эсерi зерттелдi, сонымен катар аурудыц болжамын аныкталган статистикалык влшемдерi дэлелденда. Б^л ретте аурудыц преморбидтi факторларына аса квцiл болiнедi.

T^mdi свздер: клинико-эпидемиологиялык зерттеу, невротикалык б^зылыстар, ауру агымыныц тYрлерi, катамнез, невротикалык б^зылыстардыц болжау факторлары.

Prognostic factors of neurotic disorders

K.T. Sarsembayev

The clinic-epidemiological study is carried on patients of city population sick of neuroses who were traced to the prospective follow-up for 15 years. In total 497 patients with neurotic disorders (116 men and 381 woman) have been studied. Prevalence of neuroses in city population was 2,4 per 1000 population over 16 years (1,2 for men and 3,6 for women).

Catamnesis research has revealed two types of current of neurotic disorders: favorable (regredient) and unfavorable (progredient). Based on selected types of current of disease the effect of biological and social factors on its development was studied and statistically valid criteria for determining prognosis of the disease are established. Particular attention was paid to the study of premorbid factors of the disease.

Key words: clinic-epidemiological study, neurotic disorders, types of the disease, catamnesis, prognostic factors of neurotic disorders.

ВЛИЯНИЕ РАННЕЙ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ НА НЕЙРОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ КОГНИТИВНОЙ СФЕРЫ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ

Киспаева Т.Т.

Карагандинский государственный медицинский университет

В данной статье представлены результаты нейродинамического исследования пациентов, получавших в остром периоде церебрального инсульта немедикаментозную коррекцию когнитивных функций. Полученные результаты нейродинамического исследования позволяют рекомендовать проведение ранней нейрореабилитации в остром периоде церебрального инсульта.

Ключевые слова: когнитивная реабилитация, когнитивные функции, острый церебральный инсульт

Введение. Проблема нейрореабилитации больных с церебральным инсультом (ЦИ) привлекает все большее внимание не только неврологов, но и специалистов смежных дисциплин, являясь одной из актуальных проблем современной строкологии в вследствие как высокой частоты смертности и инвалидизации после перенесенного ЦИ, так и экономическими затратами по ведению данной категории больных на всех этапах восстановления [1-4]. В тоже время на всех этапах реабилитации увеличивающийся процент таких постинсультных осложнений, как когнитивные нарушения продолжает оставаться основной причиной снижения длительности и качества жизни больных, что является весьма актуальным для современной неврологии и смежных дисциплин [5-7]. Как установили исследователи, даже легкая постинсультная когнитивная дисфункция, характеризующаяся нейродинамическими нарушениями обуславливает прогрессирование когнитивного дефекта до инку-рабельной деменции через год у 15% больных, перенесших ЦИ, через 3 года - у 50%, через 6 лет - у 80% [2]. Таким образом, раннее нивелирование когнитивного дефицита различной степени выраженности обусловит предупреждение формирования и прогрессирования сосудистой деменции у больных, перенесших ЦИ.

Различное использование смежных с неврологией дисциплин, открывших новые патогенетические механизмы нарушения когнитивных функций, способствует появлению новых методов восстановления когнитивных функций при различных нозологиях нервной системы [8-12]. Между тем, как свидетельствуют литературные данные, современная когнитивная реабилитация больных в остром периоде ЦИ базируется в основном на фармакологических методах [2]. В тоже время, как отмечают исследователи, дополнительная эффективная коррекция когнитивных нарушений нетравматичными и физиологически обоснованными методами при различных нозологиях нервной системы позволяет не только нивелировать когнитивный дефект, но и снизить дозу и объем применяемых фармакопрепаратов, уменьшить их возможное токсическое влияние, снизить объем и сроки лечения и т.д.[8,10,12]. Между тем в доступной литературе отсутствуют данные по изучению влияния ранней немедикаментозной когнитивной реабилитации на нивелирование когнитивных нарушений у больных с церебральным инсультом в остром периоде заболевания.

Целью исследования явилось изучение влияния ранней нейрореабилитации на нейродинамические параметры когнитивной сферы у больных с острым церебральным инсультом.

Объект и методы исследования. Объектом исследования явились больные в ясном сознании с впервые возникшим досуточным церебральным ишемическим инсультом. Критериями исключения пациентов из исследования явились: 1. Наличие депрессии по шкале депрессии Гамильтона ниже 18 баллов. 2. Наличие острых и хронических (в стадии декомпенсации) заболеваний внутренних органов. 3. Наличие (как со слов пациента, так и его родственников) мнестических, аттенциальных и других жалоб до инсульта либо на момент включения и во время проведения исследования. 4. Другие заболевания нервной системы, сопровождающиеся когнитивными нарушениями (алкоголизм, заболевания щитовидной железы, анемии различного генеза, сахарный диабет). 5. Прием нейролептиков, антидепрессантов в течение одного месяца до включения пациента и во время проведения исследования. Для верификации диагноза всем пациентам проводили стандартное клинико-лабораторное обследование, включавшее тщательный сбор анамнеза, клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, при этом ишемический характер инсульта подтверждался в соответствии с критериями TOAST (Trial of Org in Acute Stroke Treatment) [13]. Всем пациентам проводилось расширенное клинико-параклиническое обследование с качественной и количественной оценкой полученных результатов на 1 -е, 7-е и 21 -е сутки от развития инсульта. Тяжесть состояния больных и степень выраженности неврологического дефицита оценивались по модифицированной шкале Рэнкина и клинической шкале National Institute Health Stroke (NIHSS) [14].

Оценку когнитивного дефицита проводили по Краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) - русский аналог Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein M. F. с соавт., 1975) [14]. Для исследования показателей зрительной и слуховой памяти, объема и скорости переключения внимания применялись следующие методики: исследование скорости переключения внимания по пробе Шульте, исследование объема внимания по корректурной пробе, исследование вербальной и невербальной зрительной памяти по вербальному и невербальному тесту, исследование слухо-речевой памяти по тесту 10 слов [15,16]. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistic 6.

В обеих группах пациентов проводился анализ частоты встречаемости основных факторов риска ишеми-ческой болезни головного мозга, таких как артериальной гипертензии, мерцательной аритмии и ишемической болезни сердца. Обе группы пациентов были сопоставимы по количеству мужчин и женщин, по среднему возрасту, уровню образования, по частоте встречаемости основных факторов риска развития КН (церебральный атеросклероз, артериальная гипертензия, мерцательная аритмия), а также по исходному неврологическому дефициту и состоянию когнитивной сферы.

Все пациенты получали комплексную, максимально унифицированную терапию. В основной группе дополнительно применялась в комплексе со стандартной фармакотерапией ранняя индивидуализированная ней-рореабилитация с первых суток ЦИ с учетом онто-, филогенетического принципа когнитивной реабилитации.

Сравнительные результаты исследования динамики неврологического дефицита у больных реабилитационной и контрольной групп в остром периоде заболевания выявили достоверное снижение среднего значения клинического балла по шкале NIHSS к концу острого периода в обеих группах. В тоже время сравнительный анализ клинических данных выявил достоверно значимое снижение показателей (р<0,005) по шкале NIHSS в основной группе в 1,5 раза против 4,1раза в контрольной (рисунок 1).

1 - Основная группа, 2 - Контрольная группа Рисунок 1. Сравнительная динамика достоверных изменений показателей неврологического дефицита у больных основной и контрольной групп.

1 - Контрольная группа, 2 - Основная группа Рисунок 2. Сравнительная динамика достоверных изменений показателей нейродинамических параметров у

больных основной и контрольной групп

Эволюция параметров первого функционального блока

^ Внимание

область ¿¿^^

шьноя сть

П&мять Сознание

0(

ттьШ

шо@тыи

Рисунок 3. Принцип иерархичности формирования когнитивных функций I структурно-функционального блока

в онто- и филогенезе.

Анализ полученных данных изучения когнитивной сферы выявил улучшение нейродинамических параметров в динамике в основной и контрольной группах (рисунок 2). Степень выраженности нейродинамических нарушений к концу острого периода достоверно по сравнению с 1 -ми сутками регрессировала в основной группе по показателям внимания: увеличились объем и скорость переключения внимания (достоверно снизилось время выполнения пробы Шульте, увеличился балл по корректурной пробе) (р<0,05). При этом полученные результаты характеризовались различной степенью достоверной значимости. Так, при сравнении с контрольной группой выявлена высокая и средняя степень достоверности при оценке скорости переключения внимания (р<0,005) по пробе Шульте - увеличение скорости переключения внимания в 1,85 раза в основной группе против в 1,46 раза в контрольной. Высокая степень достоверности была отмечена при оценке объема внимания по корректурной пробе (р<0,005) -увеличение объема внимания по результатам корректурной пробы в 1,69 раз в основной группе против 1,24 раза в контрольной. Выполнение мнестических проб (на зрительную невербальную и кинестетическую память) сопровождалось достоверно значимой разницей различной степени выраженности по сравнению с 1 -ми сутками заболевания как в основной, так и в контрольной группе (рисунок 2). При этом при оценке параметров зрительной невербальной и кинестетической памяти была отмечена средняя степень достоверности (р<0,01).

Результаты исследования зрительной вербальной и слухо-речевой памяти не носили достоверной значимости (р>0,5).

Принимая во внимание результаты современных исследователей о роли функции внимания как базовой психической функции, стимуляция которой прямо и косвенно влияет на улучшение практически всех когнитивных функций и оказывает активизирующее действие на кору головного мозга, нельзя не отметить, что полученные результаты, подтверждая вышеизложенное, выявляют важную роль ранней индивидуализированной нейрореабилитации в восстановлении когнитивных функций через ее базовую составляющую - внимание. Результаты проведенных исследований можно объяснить и с онто-филогенетической точки зрения (рисунок 3).

Учитывая, что внимание - иерархически самая вышележащая когнитивная функция, формирование которой происходит на более поздних фило-, онтогенетических этапах развития головного мозга [15], нарушениям внимания способствуют любые интерференции и при даже незначительном повреждении головного мозга оно страдает в первую очередь, в то время как иерархически более нижележащие структуры поражаются при более выраженной ирритации. И, наоборот, в процессе реабилитации в первую очередь восстанавливаются иерархически самые «верхние» структуры, к коим и относится внимание. При этом восстановление внимания, относящегося к первому функциональному - энергетическому - блоку, инициирует, в свою очередь, активизацию коры путем восходящих влияний лимбико-ретикулярного комплекса.

Таким образом, проведение в остром периоде ЦИ под контролем функциональных проб ранней нейрореа-билитации, направленной на нивелирование неврологического дефицита, опосредованно достоверно значимо улучшает не только неврологический статус, но и когнитивную сферу, оказывая превентивное и терапевтиче-

ское действие на формирование и прогрессирование латентно протекающих и клинически сформированных когнитивных нарушений.

Выводы:

1.Использование ранней когнитивной реабилитации в остром периоде церебрального инсульта достоверно снижает скорость переключения внимания по пробе Шульте, достоверно увеличивает объем внимания по корректурной пробе, увеличивает объем зрительной вербальной, невербальной, кинестетической памяти.

2.Восстановление нейродинамических параметров осуществляется согласно принципу онто- и филогенетической иерархии структур головного мозга.

Литература

1. Основы ранней реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Скворцова В.И., Шкловский В.М., Поляев Б.А. и др. М.: Антидор, 2006. - 213с.

2. Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения при инсульте, М.: Антидор, 2006. - 214с.

3. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации больных с последствиями инсульта// Журн. Невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу - 2003. - Вып.8. - С. 10-23.

4. Johansson, B. Brain Plasticity and Stroke Rehabilitation.// Stroke. - 2000. - 31, 223-230.

5. Дамулин И.В. Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспек-ть^/Журнал «Трудный пациент». - 2006. - №7.

6. Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии. СПб.: ВМедА, 2006. - 158с.

7. Основы ранней реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Скворцова В.И., Шкловский В.М., Поляев Б.А. и др. М.: Антидор, 2006. - 213с.

8. Григорьева В.Н. Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного моз-га/Ковязина М.С., Тхостов А.Ш./Учебное пособие. М.: УМК «Психология»; Московский психолого-социальный институт, 2006. - 256 с.

9. Burns A. Sensory stimulation in dementia. An effective option for managing behavioural problems A. Burns, J. Byrne, C. Ballard et al. Brit. Med. J. 2002.-V. 325.-P. 1312-1313.

10. Ginarte-Arias Y. Cognitive rehabilitation. Theoretical and methodological aspects I I Rev Neurol. 2002. Vol. 35. Issue 9. P. 870-876.

11. Modulation of cortical excitability by transcranial direct current stimulation./Nitsche M.A., Liebctanz D., Ter-gau F., Paulus W.//Nervcnarzt. - 2002. - V.73. - №1. - Р.332-335.

12. Simon Douglas, Ian James, Clive Ballard. Non-pharmacological interventions in dementia.//Advances in Psychiatric Treatment 2004; vol. 10, 171-179.

13. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle L.J. et al. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment Stroke1993, Vol 24, 3541.

14. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных работников. М: Антидор, 2004. - 432 с.

15. Карелин А.А. Психологические тесты: В 2 т. - М.: Гуманит.изд.центр ВЛАДОС, 2003. - Т.2. - 248с.

16. Хомская Е.Д. Нейропсихология: 4-е издание. - СПб: Питер, 2005. - 496с.

17.

Жедел церебральды инсульт кезшде наукастын когнитивтш сферасынын нейродинамикалык параметр. ic|)i алгашкы нейрореабилитациясыньщ влияние

Киспаева Т.Т.

Б^л макалда нейродинамикалык зерттеу корытындысы бойынша наукастыц етшр церебральды инсульт кезшде дэрьдэрмеказ алган когнитивтк функциясыныц коррекциясы керсетшген. втшр церебральды инсульт кезшде алгашкы нейрореабилитациясыныц етуi колдануа руксат нейродинамикалык зерттеу.

T^mdi создер: когнитивтж реабилитация, когнитивтж функциялар, етшр церебральды инсульт

Influence early neurorehabilitation on neurodinamical parameters cognitive spheres at patients with a acute

cerebral stroke Киспаева Т.Т.

In given article results neurodinamical researches of the patients receiving in the acute period of a cerebral stroke non-drug correction cognitive of functions are presented. The received results neurodinamical researches allow to recommend carrying out early neurorehabilitation in acute period of a cerebral stroke.

Key words: cognitive rehabilitation, cognitive functions, acute cerebral stroke