Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

И.Я. Хайновская, И.Г. Иванов

Территориальный фонд ОМС Кемеровской области, г. Кемерово

С целью обеспечения конституционного права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области создана служба защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Основой этой структуры являются подразделения защиты прав граждан страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области. Для повышения эффективности системы организации защиты прав граждан на территории области создается единое информационное пространство, которое позволяет осуществлять разнообразный и многоплановый информационный обмен для выявления проблем на различных уровнях и направлениях, а также определить единый подход к их решению. В статье проанализированы наиболее значимые показатели работы системы защиты прав граждан, такие, как: обращаемость населения, обоснованная обращаемость, структура обоснованных обращений, структура нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Целью анализа было определение приоритетных направлений в деятельности по организации защиты прав граждан.

Ключевы1е слова: защита прав граждан, система обязательного медицинского страхования, экспертиза, качество медицинской помощи, информационное обеспечение.

Действующим Законом о медицинском страховании предусмотрены обеспечение и реализация конституционного права граждан РФ на медицинскую помощь.

С целью обеспечения государственных гарантий на получение гражданами бесплатной медицинской помощи с 2001 г. между Минздравом РФ, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) и Администрацией Кемеровской области заключается трехстороннее Соглашение по улучшению медицинской помощи населению. С 1997 г. ежегодно Законом Кемеровской области принимается Территориальная программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, разработаны и действуют механизмы

планирования муниципальных заданий на медицинскую помощь.

Для решения организационно-правовых проблем обеспечения интересов граждан и защиты их прав на территории Кемеровской области создана, функционирует и развивается система защиты прав граждан в лице одноименных служб страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Основными задачами системы защиты прав граждан являются:

• выявление случаев нарушения прав граждан при получении медицинской помощи;

• регистрация и разбор жалоб и заявлений граждан;

• принятие организационно-правовых мер в случае обоснованности поступившей жалобы и установления факта нарушения прав граждан;

• представление интересов застрахованных и защита их прав при рассмотрении спорных вопросов в досудебном и судебном порядке;

• проведение вневедомственного контроля качества оказываемой медицинской помощи. В системе обязательного медицинского страхования (ОМС) Кемеровской области постоянно совершенствуется нормативно-правовая база. Так, для реализации гарантий на медицинскую помощь разработаны и приняты на уровне областной Согласительной комиссии следующие нормативные акты:

— «Тарифное соглашение в системе ОМС Кемеровской области»,

— «Положение об оплате медицинских услуг в системе ОМС Кемеровской области»,

— «Положение об обеспечении всеобщности ОМС населения Кемеровской области»,

— «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области»,

— «Положение о порядке организации защиты прав граждан в системе ОМС»,

— «Территориальный регистр внештатных медицинских экспертов Кемеровской области»,

— «Положение о порядке предоставления и оплаты высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области»,

— «Рейтинг деятельности здравоохранения муниципального образования и лечебно-профилактических учреждений в системе ОМС». ТФОМС подготовлены методические рекомендации «Порядок возмещения затрат на медикаменты и предметы медицинского назначения, приобретенные за счет личных средств граждан при стационарном лечении, в рамках ОМС в соответствии с Программой государственных гарантий».

В 2003 г. распоряжением Администрации Кемеровской области создан Совет по управлению обеспечением качества медицинской помощи, целью которого является формирование стратегии управления обеспечением качества медицинской помощи, определение путей его повышения и анализ хода реализации стратегии.

Территориальным фондом ОМС ежегодно анализируются показатели деятельности системы

ОМС Кемеровской области по вопросам организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи. Информация формируется в аналитические сборники, направляемые в ФОМС, Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области, страховые медицинские организации и филиалы ТФОМС.

В первом полугодии 2004 г. службами защиты прав граждан системы ОМС зарегистрировано 26 725 обращений граждан, из них обоснованными признаны 40%. В целом отмечается рост обращаемости в службы организации защиты прав граждан системы ОМС, что подтверждается динамикой показателя обращаемости на 10 тыс. населения (рис. 1). Однако впервые за последние 5 лет в системе ОМС Кемеровской области отмечено снижение обоснованных обращений (рис. 2).

9080; 70' 60-[ 50! 40: 3020 100-

85,7 93,1

70,8

6 мес 2002 г.

6 мес 2003 г Годы

6 мес 2004 г.

Рис. 1. Обращаемость населения в службы организации защиты прав граждан системы ОМС в динамике за 6 мес 2002—2004 гг.

Рис. 2. Обоснованная обращаемость населения в службы организации защиты прав граждан системы ОМС в динамике за 6 мес 2002—2004 гг.

Основные причины обоснованных обращений граждан в ТФОМС и страховые медицинские организации в I полугодии 2004 г. следующие:

• недостатки в лекарственном обеспечении — 73%;

• взимание средств за медицинскую помощь по ОМС — 13%;

• выбор лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС — 7 %.

Доля обоснованных обращений с жалобами на качество медицинской помощи составила 1 %.

В динамике за 5 лет (рис. 3), отмечается рост числа обращений, связанных с недостатками в лекарственном обеспечении стационарных видов медицинской помощи. Наметилась положительная динамика в виде снижения как

Рис. 3. Динамика основных причин обоснованных обращений граждан за 2000—2004 гг.

удельного веса, так и абсолютного количества обращений по таким причинам, как взимание средств за медицинскую помощь, оказание некачественной медицинской помощи.

В досудебном порядке в I полугодии 2004 г. было удовлетворено с материальным возмещением гражданам более 7 тыс. обращений. Средняя сумма возмещения по каждому удовлетворенному обращению составила 1232 руб. В судебном производстве в I полугодии 2004 г. находилось 26 судебных исков на качество медицинской помощи. В качестве истцов в 88 % случаев выступали пациенты. Динамика числа спорных случаев, рассмотренных в досудебном порядке, и судебных исков за 5 лет представлена на рис. 4, 5.

В системе ОМС Кемеровской области широко используется практика применения регрессных исков по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц. Кемеровская область на протяжении последних 3-х лет входит в тройку территорий Российской Федерации, наиболее активно проводящих работу по возмещению средств ОМС, применяя регрессные иски. Применение регрессных исков в Кузбассе за 5 лет показано на рис. 6.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, осуществляемый страховыми медицинскими организациями и ТФОМС, является одним из важнейших механизмов в деятельности по защите прав граждан на территории Кемеровской области. В области отмечается стабильный рост объемов экспертиз качества оказанной гражданам медицинской помощи. Ежегодные темпы прироста количества экспертиз составили около 20 %. Доля экспертиз, проведенных с привлечением внештатных меди-

Рис. 4. Динамика числа спорных случаев, рассмотренных в досудебном порядке за 6 мес 2000—2004 гг.

Рис. 5. Динамика числа судебных исков за 6 мес 2000—2004 гг.

Рис. 6. Применение регрессных исков по возмещению затрат на медицинскую помощь за 6 мес 2000—2004 гг.

20 I15

с о

£ 5

9,4 Ю,1 2,3

4,3 6,6 2,9 3,3 7,3 6,(

2,2 П

6 мес 2000 г. 6 мес 2001 г. 6 мес 2002 г. 6 мес 2003 г. 6 мес 2004 г.

Годы

Количество ЭКМП на 1000 застрахованных

а Количество нарушений по результатам ЭКМП на 1000 застрахованных

Рис. 7. Динамика экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) на 1000 застрахованных за 6 мес 2000—2004 гг.

цинских экспертов, уменьшилась и составила 18%.

Показатели количества экспертиз и выявленных нарушений по результатам экспертиз качества медицинской помощи на 1000 застрахованных составили 12,3 и 6,6 соответственно. Динамика этих показателей за 5 лет представлена на рис. 7.

Уровень выявляемых при экспертизе качества медицинской помощи нарушений, допущенных медицинскими учреждениями при обеспечении граждан медицинской помощью, по I полугодию 2004 г. составил около 56 % от всех проведенных экспертиз. В структуре нарушений 44 % пришлось на необоснованное ограничение доступности медицинской помощи, 27 % — на оказание медицинской помощи ненадлежащего

качества, 10 % — на завышение объема оказанной медицинской помощи, 3 % — на необоснованную госпитализацию.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи за I полугодие 2004 г. сумма оплаты по счетам медицинских учреждений была уменьшена на 10,4 млн руб., что в среднем составило 562 руб. на каждый выявленный случай нарушения, или 313 руб. на одну экспертизу. Средства от финансовых санкций по экспертизе качества медицинской помощи были израсходованы по направлениям:

• финансирование Территориальной программы ОМС и резерв оплаты медицинских услуг — 76%;

• ликвидация причин ненадлежащего качества медицинских услуг — 17 %;

— ведение дела страховой медицинской организацией — 7 %, в т. ч. на оплату внештатных медицинских экспертов — 31 %. В настоящее время в деятельности по защите прав граждан и контролю качества медицинской помощи задействовано 78 штатный: специалистов и около 140 внештатный: медицинских экспертов, 85 % которых имеют высшие квалификационные категории, 50 % — ученые степени.

В 1998 г. с целью формирования отчета в Федеральный фонд ОМС, ТФОМС Кемеровской области совместно с Кемеровским областным медицинским информационно-аналитическим центром разработана и внедрена в эксплуатацию программа «Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования». Программа, созданная на основе системы управления базами данных Paradox, предусматривает экспорт выходных форм в Microsoft Excel. В рамках программы производится формирование федерального отчета, получение аналитических выходных форм, построение графиков и диаграмм по следующим разделам:

• обращения граждан в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации;

• досудебная и судебная защита прав граждан;

• применение регрессных исков по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц;

• результаты экспертизы качества медицинской помощи;

• медико-экономическая экспертиза реестров;

• финансовые средства, удержанные с медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы реестров, и их использование;

• кадры и их квалификационная характеристика.

В целях дальнейшего развития системы организации защиты прав граждан ТФОМС и Кемеровским областным медицинским информа-

ционно-аналитическим центром продолжается работа по совершенствованию программного обеспечения задач «Регистрация жалоб и обращений граждан в системе ОМС», «Экспертиза качества медицинской помощи».

В настоящее время ведется разработка этих задач в системе управления базами данных Oracle, что позволит: значительно увеличить степень защиты и объемы хранения информации; обеспечить одновременный доступ и взаимосвязь таких программ, как: «Регистр застрахованных», «База пролеченных», «Регистрация жалоб и обращений граждан в системе ОМС», «Экспертиза качества медицинской помощи». Это приведет к увеличению числа пользователей и снизит трудоемкость обработки информации.

В программе «Регистрация жалоб и обращений граждан в системе ОМС» предусмотрено ведение оперативного (текущего) учета обращений граждан, в том числе по контингенту особого внимания, формирование аналитических форм по защите прав граждан и экспертизе качества медицинской помощи в разрезе муниципальных образований и медицинских учреждений. Новое информационное обеспечение позволит значительно ускорить предоставление статистической стандартизованной информации в различные структуры системы ОМС, а при необходимости в другие учреждения и ведомства, для оперативного реагирования и принятия управленческих решений на различных уровнях. Внедрение программного продукта в эксплуатацию планируется в 2005 г.

Таким образом, на территории Кемеровской области на основе необходимой законодательно-нормативной базы осуществляется работа по организации защиты прав граждан в системе ОМС, которая постоянно совершенствуется. Созданы службы и подразделения, специалисты которых имеют соответствующую квалификационную подготовку, обладают необходимыми навыками и знаниями по вопросам защиты прав граждан и контролю качества медицинской помощи в системе ОМС. Все службы обеспечены необходимыми регулярно обновляемыми информационными ресурсами.