СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ РАННИХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF EARLY ABDOMINAL COMPLICATIONS IN PATIENTS AFTER CORRECTION OF ACQUIRED HEART DISEASES IN CONDITIONS OF ARTIFICIAL CIRCULATION

Изобретение относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших открытые операции на сердце в условиях искусственного кровообращения для прогнозирования ранних послеоперационных абдоминальных осложнений.
В настоящее время при операциях на сердце используются аналоги стратификации факторов риска развития различных осложнений и летальных исходов: Бокерия, Л. А. Факторы риска и система прогнозирования развития послеоперационных легочных осложнений у кардиохирургических пациентов / Л.А. Бокерия, Е.3. Голухова, В.Ю. Мерзляков и др. // Креативная кардиология. - №2. - 2011. - С. 24-36.; Недостатком данного способа является то, что производится прогнозирование развития только легочных осложнений в послеоперационном периоде.
Известен способ прогнозирования госпитальных осложнений при операциях на открытом сердце с использованием шкалы STS [The Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Surgery Database). С его помощью определяют в процентах вероятность развития таких неблагоприятных событий, как послеоперационная летальность, увеличение срока госпитализации, развитие острого нарушения мозгового кровообращения, длительность искусственной вентиляции легких, инфекционные осложнения, почечную недостаточность, риск проведения повторной операции. Недостатком способа является его трудоемкость при расчетах, так как используется широкий набор критериев: возраст, пол, рост, вес, расовая принадлежность, проявления сердечной недостаточности в течение последних 2-х недель, применение диализа, уровень креатинина крови, наличие стабильной/нестабильной стенокардии, ОКС с подъемом ST или без подъема ST (при поступлении в клинику или непосредственно перед операцией), перенесенный инфаркт миокарда, нарушения ритма, хронические заболевания легких, цереброваскулярные заболевания, признаки периферического атеросклероза, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, инфекционного эндокардита, применение иммуносупрессивной терапии, срочность оперативного вмешательства (плановая, экстренная, отсроченная), количество пораженных коронарных артерий, проведение реанимационных мероприятий, кардиогенный шок, применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), инотропных препаратов, поражение клапанного аппарата сердца, предшествующая операция на сердце.
В шкале EuroSCORE II оценивают такие факторы, как сахарный диабет и потребность в инсулине, градация степени выраженности легочной гипертензии, нарушения подвижности пациента, объем оперативного вмешательства, включая операции на других сосудистых бассейнах, наличие периферического атеросклероза. С помощью этих шкал невозможно определить риск развития несмертельных сердечно-сосудистых или внесердечных осложнений, а именно развитие абдоминальных осложнений.
Известен способ прогнозирования осложнений в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования, основанный на анализе показателей гомеостаза пациента [Пат. 2536278 Рос. Федерация, МПК А61В 5/00. Способ прогнозирования осложнений в раннем периоде после операций шунтирования коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения / Семенова А.С., Шигаев М.Ю., Агапов В.В.; патентообладатель Семенова А.С. (RU), Шигаев М.Ю. (RU), Агапов В.В. (RU), №2013152203/14, заявл. 25.11.13, опубл. 20.12.14, Бюл. №35. - 14 с.]. Способ включает измерение показателей центральной гемодинамики в диапазоне 25-35 минут с момента начала проведения процедуры искусственного кровообращения. Оценивают уровень артериального (АР) и центрального венозного давлений (CVP), показатели гомеостаза, включающие концентрацию лактата (Lact) в крови, парциальное давление кислорода в венозной (pvO2) и артериальной крови (paO2), уровень гематокрита (Ht). Дополнительно определяют показатели длительности искусственного кровообращения (t1), времени пережатия аорты (t2) и возраста больного (age). После чего определяют значение дискриминантной функции по формуле: D=3,321+(0,006)*AP+(0,011)*CVP+(1,030)*Lact+(-0,009)*paO2+(0,005)*pvO2+(-0,124)*Ht+(-0,023)*age+(0,014)*t1+(-0,019)*t2. При значении D<-0,6 делают вывод о низком риске развития органных дисфункций в раннем периоде после проведения операции. При получении значений D>0,6 делают вывод о высоком риске развития органных дисфункций. Интервал значений - 0,6<D<0,6 характеризуют как интервал неопределенности, и при получении значения D из данного интервала осуществляют контроль состояния пациента, включая более частое измерение стандартных параметров.
Известен способ прогнозирования риска развития ранних абдоминальных осложнений у пациентов после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / Способ прогнозирования риска развития ранних абдоминальных осложнений у пациентов, перенесших коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения Белов Д.В, Фокин А.А, Гарбузенко Д.В, Наймушина Ю.В, Лукин О.П.патент на изобретение RUS 2692455 27.03.2018/. Предложенная шкала стратификации риска развития абдоминальных осложнений после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения позволяет выделить группы очень высокого и высокого риска развития абдоминальных осложнений, которые требуют проведения дополнительных профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, для уменьшения послеоперационных осложнений и летальных исходов. Недостатком этого способа является то, что невозможно рассчитать риск развития абдоминальных осложнений после коррекции приобретенных пороков сердца. Данный способ взят за прототип.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в определении возможности развития абдоминальных осложнений на основании факторов риска после коррекции приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.
Технический результат заявляемого способа заключается в обеспечении индивидуального прогнозирования развития ранних абдоминальных осложнений после коррекции приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения путем выявления и оценки факторов риска с присвоением определенных баллов, отражающих степень их вклада в итоговый риск.
На основании отечественных и литературных данных проанализировано влияние факторов риска развития абдоминальных осложнений, выделены ведущие факторы риска абдоминальных осложнений для разработки системы прогнозирования на основании периоперационных предикторов для выделения среди пациентов группы высокого и очень высокого риска. Выделение среди пациентов лиц с высоким и очень высоким риском абдоминальных осложнений позволит проводить ранний скрининг и применить алгоритм лечебно-диагностических мероприятий для профилактики и лечения данной патологии.
В исследование включены 3493 пациента, которым в период с 2011 по 2019 г. были выполнены операции на сердце в кардиохирургических отделениях ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Челябинск). Медианный возраст пациентов составлял 61 (53…67) год (Фигура 1). Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statsoft Statistica 10.0 for Windows)) и SPSS Statistica 23.0. Для оценки значимости факторов производился расчет относительного риска. Построение модели для интегральной оценки риска абдоминальных осложнений производили с помощью многофакторного логистического регрессионного анализа с пошаговым включением переменных с последующим присвоением баллов избранным факторам. Для разделения больных на группы риска анализировали ROC-кривую для суммы баллов. Статистически значимым уровнем доверительной вероятности считали р<0,05.
Частота абдоминальных осложнений в нашей популяции составила 1,2% (42 пациента из 3493). Изученные показатели для определения факторов риска: пол, возраст, индекс массы тела, рост, вес, артериальная гипертензия, потребность экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), острое нарушение мозгового кровообращения в до и послеоперационном периоде, развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОСН), сахарный диабет, развитие периоперационного инфаркта миокарда, хроническая и острая почечная недостаточность, потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАВК), мультифокальный атеросклероз, выполнение рестернотомии, гемоплазмотрансфузии, 4 функциональный класс по NYHA, фракция выброса левого желудочка, вид клапанной коррекции и сопутствующие вмешательства, наличие анемии, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), продолжительность искусственного кровообращения (ИК) более 125 минут, операции на сердце в анамнезе, постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердий. Среди них выделены потенциальные факторы риска: потребность экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОСН), развитие периоперационного инфаркта миокарда, потребность во внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАВК), выполнение рестернотомии, гемоплазмотрансфузии, 4 функциональный класс по NYHA, наличие анемии, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), продолжительность искусственного кровообращения (ИК) более 125 минут, постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердий.
Для создания интегральной шкалы оценки риска на основании вышеизученных показателей проводилось построение модели многофакторной логистической регрессии, где зависимой переменной являлось наличие/отсутствие осложнений, а независимыми факторами -вышеперечисленные признаки. Было определено 4 наиболее значимых фактора риска, проявлявших независимое влияние (Фигура 2). Как следует из данных таблицы 2, наибольшим независимым влиянием на степень риска являлось выполнение рестернотомии, развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, время ИК более 125 минут, постинфарктный кардиосклероз. Следует отметить значимую роль ЭКМО, которую мы вывели в отдельный фактор риска.
Для упрощения использования данной модели на практике, ПИК, ОСН, продолжительность ИК более 125 минут, рестернотомия получили по 1 баллу, а при ЭКМО - 4 балла. Для оценки итогового риска необходимо суммировать баллы, соответствующие имеющимся у пациента факторам риска.
Для каждого обследованного больного мы рассчитали сумму баллов по предложенной нами шкале и точную предсказанную вероятность в соответствии с построенной моделью логистической регрессии. Далее мы провели с рассчитанными показателями ROC-анализ, использовав наличие/отсутствие осложнений в качестве переменной исхода (Фигура 3, 4). ROC-кривая для показателя «сумма баллов по шкале» практически совпадает с таковой для предсказанной вероятностью и обладает хорошей диагностической ценностью (AUC=0,805±0,033,p<0,001).
Группа очень низкого риска - лица, набравшие 0 баллов, то есть не имеющие ни одного из вышеперечисленных факторов, риск развития абдоминальных осложнений у пациентов этой группы составляет 0,1%. Группа низкого риска - это пациенты, набравшие 1 балл, риск осложнений со стороны органов брюшной полости - 0,6%. Группа умеренного риска -это пациенты, набравшие 2 балл, риск абдоминальных осложнений у них 1,8%. Группа высокого риска - пациенты, набравшие 3 балл с риском осложнений 4,2%. В группе высокого риска можно выделить пациентов, набравших 4 и более баллов, имеющих очень высокий риск абдоминальных осложнений (12,5%о) (Фигура 5).
Пример №1. Больной Н, 69 лет, с диагнозом: ХРБС. Выраженный митральный стеноз Относительная трикуспидальная недостаточность. Легочная гипертензия. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. ХСН ПА, II ФК. Гипертоническая болезнь III ст АГ 1 ст риск 4. Пациенту выполнено протезирование митрального и пластика трикуспидального клапана. Послеоперационный период протекал гладко. Риск развития абдоминальных осложнений был очень низкий (сумма баллов - 0). В раннем послеоперационном течении абдоминальных осложнений не зафиксировано, пациент выписан на 8-е сутки на второй этап реабилитации.
Пример №2. Больной А, 63 лет, с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. ПИК. Дегенеративный аортальный порок: стеноз (МГД 61 мм.рт.ст.) и недостаточность 1 степени. Недостаточность митрального клапана 2-3 степени. Недостаточноть трикуспидального клапана 1-2 степени. Легочная гиперетензия. Гипертоническая болезнь III ст, АГ достигнутое нормальное, риск 4. ХСН 1 (ФВ 68%), ФК 3 NYHA. Перенес протезирование аортального и пластику митрального клапана, время искусственного кровообращения 148 минут. В ранней послеоперационном периоде выполнялась рестренотомия для остановки кровотечения. Риск развития абдоминальных осложнений был высоким (сумма баллов - 3). На 2 сутки послеоперационного периода у пациента появились тошнота и рвота кровь. Выполнено ФЭГДС, источник кровотечения острая язва кардиального отдела желудка, гемостаз. На фоне консервативного лечения рецидива кровотечения не было. Выписан на 15 сутки на второй этап реабилитации.
Пример №3. Больной К, 75 лет, с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. ПИК. Дегенеративный порок аортального клапана. Выраженный стеноз и недостаточность 2 ст. Расширение ВоАо. ХСН II ФК П. Выполнено протезирование аортального клапана и коронарное шунтирование. Время ИК 198 мин. Риск развития абдоминальных осложнений был умеренный (сумма баллов - 2). В раннем послеоперационном течении абдоминальных осложнений не зафиксировано, пациент выписан на 9-е сутки на второй этап реабилитации.
Предложенная нами шкала стратификации риска развития абдоминальных осложнений после коррекции приобретенных пороков в условиях искусственного кровообращения позволяет выделить группы очень высокого и высокого риска развития абдоминальных осложнений, которые требуют проведения дополнительных профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, для уменьшения послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Изобретение применяется в медицине, в частности в сердечно-сосудистой хирургии для прогнозирования риска ранних абдоминальных осложнений после коррекции приобретенных пороков в условиях искусственного кровообращения.