Способ лечения язвенных поражений роговицы и трансплантата у детей
METHOD FOR THE TREATMENT OF ULCERATIVE LESIONS OF THE CORNEA AND GRAFT IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения язвенных поражений роговицы и трансплантата у детей.
Язвенные поражения роговицы и трансплантата у детей являются серьезной проблемой детской офтальмологии, приводящие к тяжелым последствиям, вплоть до анатомической гибели глаза. Проблема эффективного лечения данной патологии и регенерации роговичной ткани у детей остается актуальной, несмотря на большой арсенал лекарственных препаратов.
Кросслинкинг роговичного коллагена роговицы (КРК), впервые предложенный группой ученых из Германии и Швейцарии, в настоящее время является уникальным и эффективным методом, позволяющим остановить или замедлить прогрессирование кератэктази (Wollensak G., Spoerl Е., Seiler Т. Riboflavin/ultraviolet-A-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. American journal of ophthalmology. 2003; 135(5):620-627. DOI: 10.1016/s0002-9394(02)02220-1). КРК также применяется и при другой патологии роговицы у взрослых, в частности, для лечения кератита, бактериальных язв роговицы (Евг. А. Каспарова, Ян Бяо, О.И. Собкова Модифицированный кросслинкинг в лечении гнойной язвы роговицы. Клинический случай. Офтальмология, 2017; 14(3):274-277).
У детей КРК применяется пока только для лечения кератоконуса (Маркова Е.Ю. Современные тенденции в лечении кератоконуса у детей Офтальмология 2017; 14(3) 188-194).
Однако до настоящего времени для лечения язв роговицы и язв трансплантата у детей КРК не применялся.
Задачей изобретения является разработка способа лечения язвенных поражений роговицы и трансплантата роговицы у детей с помощью КРК.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является купирование в короткие сроки воспалительной реакции, эпителизация роговицы и трансплантата с предупреждением грубого рубцевания роговицы.
Технический результат достигается за счет проведения КРК с определенными параметрами в сочетании с трансплантацией амниотической мембраны на поверхности роговицы после первого сеанса КРК.
Способ лечения язвенных поражений роговицы и трансплантата у детей является комбинированным и включает в себя как КРК, так и трансплантацию амниотической мембраны (ТАМ) на роговицу, подвергнутую кросс-линкингу. Впервые для лечения детей мы применяли портативное устройство «Кросскор» (патент RU на полезную модель 199825, 22. 09. 20) с техническими характеристиками, соответствующими Дрезденскому протоколу проведения КРК, но позволяющими оптимизировать параметры УФА воздействия и варьировать его режимы для выбора наиболее эффективного лечебного алгоритма. Это устройство позволяет выбирать и контролировать продолжительность УФА кросслинкинга с помощью микроконтролера и регулировать площадь зоны воздействия, поскольку снабжено специальными сменными насадками. Устройство является портативным, характеризуется небольшими габаритами, его вес 80 г. В отличие от существующего Дрезденского протокола проведения УФА КРК при кератоконусе и гнойной язве роговицы у взрослых, согласно которому процедура проводится с помощью стандартной стационарной светодиодной установки в условиях операционной и предусматривает горизонтальное неподвижное положение пациента и воздействие направлено. В основном, на центральную зону роговицы, применяемое нами устройство позволяет применять лечение целенаправленно, осуществляя УФА КРК зоны язвенного поражения роговицы и трансплантата любой локализации. При этом ребенок может принимать любое удобное для него положение (лежа, сидя). Под наркозом процедура проводится лишь однократно, после первого сеанса, когда сочетается с покрытием ТАМ, все последующие процедуры проводятся без наркоза, что очень важно при манипуляциях у детей.
2
2
Учитывая ускоренную регенерацию роговицы в детском возрасте, время процедуры сокращено до 3-5 минут и мощность воздействия до 2 мВт\см, в отличие от Дрезденского протокола, в котором время воздействия составляет 30 минут и используется мощность 3 мВт\см.
Учитывая, что амниотическая мембрана обладает выраженным противовоспалительным и заживляющим действием мы впервые для лечения язвенных поражений роговицы и трансплантата у детей предлагаем комбинированный метод, включающий в себя как КРК, так и трансплантацию амниотической мембраны (ТАМ) на роговицу, подвергнутую кросс-линкингу.
Последующие процедуры УФА КРК проводятся уже без ТАМ и не требуют проведения наркоза.
Всего предложенным способом было пролечено 7 детей в возрасте от 4 до 7 лет. Во всех случаях мы добились полной эпителизации роговицы с повышением остроты зрения. В двух пролеченных случаях на месте язвы сформировалось нежное полупрозрачное помутнение. Наблюдения за пациентами показали высокую эффективность предложенного способа лечения язвенных поражений роговицы и трансплантата у детей., быструю эпителизацию роговицы с сохранением ее прозрачности в большинстве случаев, в том числе в отдаленном периоде.
Способ осуществляют следующим образом
2
У ребенка с язвой роговицы или трансплантата сначала проводят сеанс УФ-кросслинкинга роговичного коллагена в зоне язвенного дефекта без деэпителизации на фоне инсталляций 0.1% раствора рибофлавина, при плотности мощности 2 мВт\см, экспозиции 3-5 минут. Затем покрывают роговицу амниотической мембраной, фиксируют ее по лимбу и надевают лечебную контактную линзу. Через каждые 5 дней сеанс повторяют до полной эпителизации.
2
Клинический пример №1. Больная Б., 4 года. Поступила в отделение с диагнозом: состояние после сквозной субтотальной кератопластики, язва трансплантата. При обследовании: смешанная инъекция глазного яблока, язва трансплантата размером 4 на 5 мм, флюоресцеиновая проба положительная. ОСТ в центральной зоне 447 мкм, острота зрения 0,01 н\к. На следующий день проведена первая процедура УФА -кросслинкинга. Для этого выбрали насадку светодиода диаметром 7 мм. За 20 минут до начала работы роговица насыщалась с помощью инсталляций 0,1% раствором рибофлавина. В ручном режиме ультрафиолетовое (УФА) пятно проецировали на зону язвенного дефекта, при этом конец насадки располагали на расстоянии 10 мм от поверхности роговицы. Для проведения повторных инсталляций раствора рибофлавина во время процедуры устройство переводилось в режим паузы. КРК проводили при плотности мощности 2 мВт\см, экспозиция 5 минут.
После этого ребенка взяли в операционную и провели операцию: трансплантация амниотической мембраны (ТАМ), подшивая мембрану к лимбу кисетным швом, и сверху наложили мягкую контактную линзу (МКЛ). После операции в конъюнктивальный мешок продолжили инсталляции антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Через 5 дней МКЛ сняли и провели повторное обследование. По данным ОСТ толщина центральной зоны роговичного трансплантата составила 460 мкм. Была проведена повторная процедура УФА кросслинкинга. Через 4 дня лечения толщина роговичного транслантата составляла уже 482 мкм, язва значительно уменьшилась по площади и глубине. После этого проведены еще три процедуры УФА кросслинкинга длительностью по 5 минут с интервалом 3 дня. При контрольном обследовании через 5 дней после последнего (пятого) сеанса язва роговичного траснплантата полностью эпителизировалась, толщина роговицы в центральной зоне составила 507 мкм, флюоресцеиновая проба отрицательная, острота зрения повысилась по 0,1, на месте язвы сформировалось очень нежное аваскулярное помутнение роговицы, через которое хорошо визуализировалсь подлежащие структуры.
2
Клинический пример №2. Больной К., 6 лет.Поступил в отделение с диагнозом: язва роговицы. При обследование: смешанная инъекция глазного яблока, в параоптической зоне язва роговицы размером 3 на 3 мм, флюоресцеиновая проба положительная. ОСТ в центральной зоне 398 мкм, острота зрения 0,8. На следующий день проведена первая процедура УФА кросслинкинга. Для этого выбрали насадку светодиода диаметром 4 мм. За 20 минут до начала работы роговица насыщалась с помощью инсталляций 0,1% раствором рибофлавина. В ручном режиме ультрафиолетовое (УФА) пятно проецировалось на зону язвенного дефекта, при этом конец насадки располагался на расстоянии 10 мм от поверхности роговицы. КРК проводили при плотности мощности 2 мВт\см, экспозиция 3 минуты.
После этого ребенка взяли в операционную и провели операцию: трансплантация амниотической мембраны (ТАМ), подшивая мембрану к лимбу кисетным швом, и сверху наложили мягкую контактную линзу (МКЛ). После операции в конъюнктивальный мешок продолжили инсталляции антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Через 5 дней МКЛ сняли и провели повторное обследование. По данным ОСТ толщина центральной зоны роговицы составила 415 мкм. Была проведена повторная процедура УФА кросслинкинга. Через 3 дня лечения толщина роговичного трансплантата составляла уже 431 мкм, язва значительно уменьшилась по площади и глубине. Была выполнена еще одна процедура УФА кросслинкинга. При обследовании через 3 дня толщина роговицы по данным ОСТ составляла 480 мкм. Была проведена еще одна процедура роговичного УФА. При контрольном обследование через 5 дней язва роговичного траснплантата полностью эпителизировалась, толщина роговицы в центральной зоне составила 453 мкм, флюоресцеиновая проба отрицательная, острота зрения повысилась по 0,9-10, на месте язвы сформировалось очень нежное точечное аваскулярное помутнение роговицы, через которое хорошо визуализировалсь подлежащие структуры.
2
Клинический пример №3. Больной К., 7, лет. Поступил в отделение с диагнозом: поверхностная язва роговицы. При обследовании: перикорнеальная инъекция глазного яблока, язва роговицы на 7 часах размером 2 на 3 мм, флюоресцеиновая проба положительная. ОСТ в центральной зоне 478 мкм, острота зрения 0,9. На следующий день проведена первая процедура УФА кросслинкинга. Для этого выбрали насадку светодиода диаметром 4 мм. За 20 минут до начала работы роговица насыщалась с помощью инсталляций 0,1% раствором рибофлавина. В ручном режиме ультрафиолетовое (ФА) пятно проецировалось на зону язвенного дефекта, при этом конец насадки располагался на расстоянии 10 мм от поверхности роговицы. КРК проводили при плотности мощности 2 мВт\см, экспозиция 4 минуты. После этого ребенка взяли в операционную и провели операцию: трансплантация амниотической мембраны (ТАМ), подшивая мембрану к лимбу кисетным швом, и сверху наложили мягкую контактную линзу (МКЛ). После операции в конъюнктивальный мешок продолжили инсталляции антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Через 5 дней МКЛ сняли и провели повторное обследование. По данным ОСТ толщина центральной зоны роговицы составила 486 мкм. Была проведена повторная процедура УФА кросслинкинга. Через 3 дня лечения толщина роговичного трансплантата составила 508 мкм, язва уменьшилась по площади и глубине. Была выполнена еще одна процедура УФА кросслинкинга. При обследовании через 3 дня толщина роговицы по данным ОСТ составляла 515 мкм. Была проведена еще одна процедура роговичного УФА. При контрольном обследовании через 5 дней язва роговичного траснплантата полностью эпителизировалась, толщина роговицы в центральной зоне составила 514 мкм, флюоресцеиновая проба отрицательная, острота зрения повысилась по 0,9-10, на месте язвы сформировалось очень нежное точечное аваскулярное помутнение роговицы, через которое хорошо визуализировалсь подлежащие структуры.
Таким образом, изобретение обеспечивает в короткие сроки купирование воспалительного процесса, полную эпителизацию дефекта и профилактику грубого рубцевания с формированием васкуляризированного помутнения роговицы.