Способ лапароскопической поперечной экстравезикальной реимплантации мочеточника при полном удвоении верхних мочевых путей
METHOD OF LAPAROSCOPIC TRANSVERSE EXTRAVESICAL REIMPLANTATION OF URETER WITH COMPLETE DOUBLING OF UPPER URINARY TRACT

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для формирования анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем при патологии уретеровезикального сегмента при полном удвоении верхних мочевых путей и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях.
Удвоение верхних мочевых путей - это аномалия, которая выявляется у 0,8% популяции. В большинстве случаев удвоение почки определяется при скрининговом ультразвуковом исследовании и не требует лечения в дальнейшем.
Однако, в некоторых случаях, полное удвоение верхних мочевых путей сочетается с такими пороками, как мегауретер, уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), недержание мочи и иные.
В настоящее время, в зависимости от вида патологии и функционального состояния пораженного сегмента, применяется несколько вариантов лечения детей. В некоторых случаях могут выполняться трансуретральные эндоскопические вмешательства: эндопластика устья мочеточника, электроинцизия уретероцеле, стентирование мочеточника. Недостатком данных операций является их невысокая эффективность.
Также проводятся открытые радикальные органоуносящие операции (геминефруретерэктомия) и реконструктивно-пластические вмешательства - уретероцистонеоимплантация одного мочеточника или обоих мочеточников «единым блоком». Помимо этого, возможно формирование межмочеточниковых анастомозов.
Основным минусом открытых радикальных вмешательств является их высокая травматичность, длительный период госпитализации, а также высокий риск кровотечения в раннем послеоперационном периоде и возможная дисфункция мочевого пузыря.
Вышеназванные осложнения обусловливают актуальность разработки и внедрения новых способов реконструкции мочевых путей, объединяющих малую травматичность трансуретральных методик и высокую эффективность открытых реимплантаций мочеточников.
Известен способ внепузырной реимплантации мочеточника, включающий формирование тоннеля, укладку в нем мочеточника и фиксацию дистального его отдела к мочевому пузырю. (Кравцов Юрий Александрович (RU), Патент РФ №2415649, МПК А61В 17/00, опубл. 10.04.2011)
Данный способ осуществляется следующим образом - вначале по средней линии в надлобковой части проводят троакарную пункционную цистостомию под контролем УЗИ с введением в полость мочевого пузыря дренажной трубки-интубатора, операционный доступ к мочеточнику выполняют латеральнее обычного надлобкового поперечного доступа в паховой области, далее отсекают мочеточник от мочевого пузыря, а из образованного в нем устья извлекают перфорированную часть трубки, формируют тоннель между мышечным и подслизистым слоями стенки мочевого пузыря со стороны устья, в мочеточник вводят трубку таким образом, чтобы дренажные боковые отверстия располагались в просвете пересаживаемого мочеточника, а два последних отверстия располагались в просвете мочевого пузыря.
Обуженный мочеточник проводят через тоннель, после чего фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря, а слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами, остальную часть среза мочеточника помещают в просвет мочевого пузыря и фиксируют в растянутом положении по типу лепестков в трех разных направлениях.
Недостатки данного способа:
1. Отсутствует возможность мобилизации мочеточника в проксимальном направлении.
2. Способ выполняют через разрез в паховой области, что является травматичным и удлиняет период госпитализации.
3. Необходимость длительного дренирования мочевого пузыря и мочеточника с использованием дренажной трубки, цистостомы и уретрального катетера создает предпосылки к развитию инфекционных осложнений.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ формирования экстравезикального подслизистого уретероцистоанастомоза. (Патент РФ №2297801, МПК А61В 17/11, опубл. 02.11.2005 г.).
Данный способ осуществляется следующим образом - вскрывают наружный футляр мочевого пузыря, состоящий из адвентиции и мышечной стенки, на протяжении четырех диаметров мочеточника. Тупо препарируют футляр в стороны от разреза. Укладывают дистальный конец мочеточника в образовавшийся тоннель. Проксимальный отдел мочеточника фиксируют к наружному футляру. Затем начинают ушивать наружный футляр с захватом наружной стенки мочеточника. Цистотомический разрез выполняют на внутреннем футляре на длину, соответствующую половине длины окружности мочеточника. Погружают мочеточник в мочевой резервуар так, что в просвете остается 1 см мочеточника. Завершают ушивать наружный футляр. Способ обеспечивает антирефлюксную защиту уретероцисто- или уретерорезервуароанастомоза, позволяет наложить его без широкого вскрытия мочевого резервуара, предупредить стенозирование анастомоза, сохранить тканевую гемодинамику.
Вышеназванный способ имеет ряд существенных недостатков:
1. Осуществляют путем выполнения высокотравматичного доступа, оставляющего после себя заметный послеоперационный рубец - нижнесрединная лапаротомия или поперечный надлобковый доступ.
2. Имеет худшие условия заживления, поскольку проходит через надлобковую «жировую подушку».
3. Ограничивает возможности ревизии, мобилизации и обуживания мочеточника на протяжении всей его длины.
Техническим результатом лапароскопической поперечной реимплантации мочеточника на фоне его удвоения является создание эффективного антирефлюксного тоннеля, предоставление возможности выполнения мобилизации мочеточника на протяжении его длины, снижение травматичности оперативного вмешательства и уменьшение вероятности развития послеоперационных осложнений.
Указанный технический результат достигается тем, что предлагаемый способ лапароскопической поперечной экстравезикальной реимплантаций мочеточника при полном удвоеним верхних мочевых путей выполняют с применением прецизионной обширной мобилизации патологичного мочеточника под многократным оптическим увеличением, формированием поперечного антирефлюксного тоннеля достаточной длины с использованием атравматичных инструментов, возможностью установки стента внутреннего дренирования, сокращающего период госпитализации, а также отсутствием необходимости выполнения обширных разрезов слизистой мочевого пузыря, приводящих к длительной макрогематурии в послеоперационном периоде.
Способ поясняется рисунком, где 1 - обструктивный мочеточник, 2 - необструктивный (нормальный) мочеточник, 3 - мочевой пузырь, 4 - мышечный слой мочевого пузыря (детрузор), 5 - слизистая мочевого пузыря.
Способ осуществляют следующим образом. При выполнении операции пациента располагают на операционном столе в положении на спине, в ряде случаев использовалось положение Тренделенбурга с целью лучшей визуализации в зоне операции. Первый 5 мм троакар устанавливают открытым способом над пупком с использованием тупоконечного стилета. Два 5 мм троакара для манипуляторов устанавливают на уровне первого троакара по средне-ключичным линиям. Следующим этапом выполняют мобилизацию патологичного мочеточника в дистальном отделе, здоровый ипсилатеральный мочеточник остается интактным (2). В дальнейшем патологический мочеточник (1) прошивают, перевязывают и отсекают от мочевого пузыря. Париетальную брюшину на уровне переходной складки мочевого пузыря рассекают в поперечном направлении. Мочевой пузырь фиксируют на двух лигатурах, проведенных транскутанно, и умеренно заполняют физиологическим раствором через уретральный катетер. В поперечном направлении выполняют рассечение детрузора (3) с применением монополярной коагуляции до слизистой мочевого пузыря (5). С целью формирования адекватной диаметру мочеточника ширины подслизистого тоннеля края детрузора (4) аккуратно разводят граспером во избежание перфорации слизистой. Перед реимплантацией в мочеточник устанавливают стент внутреннего дренирования. В месте предполагаемого соустья в слизистой оболочке, на контралатеральной стороне антирефлюксного тоннеля, создают отверстие, в которое перемещают дистальный «завиток стента» и формируют уретероцистоанастомоз отдельными слизисто-мышечными узловыми швами. Мочеточник (1) укладывают в сформированное ложе и детрузор ушивают над ним отдельными узловыми швами. У входа в тоннель мочеточник фиксируют к детрузору швами с целью предотвращения его эктравезикализации. Восстанавливают целостность париетальной брюшины. Дренирование мочевого пузыря осуществляют уретральным катетером в течение 5 суток после операции.
Отличительными преимуществами заявленного способа являются:
1. Лапароскопический доступ позволяет разделить мочеточники и мобилизовать пораженный мочеточник на протяжении, что обеспечивает минимальное натяжение мочеточника и создание антирефлюксного тоннеля адекватной длины. После отсечения патологического дистального отдела обструктивного мочеточника возникает дефицит его длины. Также лапароскопическое разделение мочеточников на протяжении приводит к отсутствию оперативной травматизации непораженного мочеточника (имплантируется только патологически измененный мочеточник).
2. Формирование устья в предложенном способе происходит путем наложения мышечно-слизистых латеральных швов. Это позволяет тщательно сопоставить рассеченные слои мочевого пузыря и конец мочеточника (профилактика стеноза устья), задействовав минимальное количество мочеточника по длине (создание адекватного тоннеля с минимальным натяжением).
3. Поперечное направление антирефлюксного тоннеля позволяет выбрать уровень его формирования в соответствии с длиной мочеточника и избежать чрезмерного его (мочеточника) натяжения.
Возможность практического использования заявленного способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.
Пример 1. Больная А., 4 года, поступила в клинику с диагнозом: мегауретер верхнего сегмента удвоенной левой почки. По данным инструментального обследования (КТ-ангиография, микционная цистография, УЗИ) диагноз подтвержден. После предоперационной подготовки пациентке выполнена операция: лапароскопическая экстравезикальная поперечная реимплантация мочеточника верхнего сегмента левой почки на стенте внутреннего дренирования. Выполнена лапароскопия. Выделен дистальный отдел мочеточника верхнего сегмента левой почки (диаметр мочеточника составляет 15 мм), отсечен у места впадения в мочевой пузырь. Произведено вскрытие детрузора мочевого пузыря в поперечном направлении на протяжении 45 мм, детрузор разведен граспером, создан тоннель. В контралатеральном углу раны слизистая перфорирована. Перед началом формирования анастомоза выявлен дефицит длины мочеточника. Проведена его мобилизация на протяжении (до уровня на 4 см проксимальнее «перекреста» с подвздошными сосудами). Длина мочеточника удовлетворительная. Выполнено формирование слизисто-мышечного уретероцистоанастомоза на стенте внутреннего дренирования. Детрузор ушит узловыми швами, позволяющими избежать нарушения микроциркуляции мышечного слоя. Брюшина ушита непрерывным швом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии на 5-е послеоперационные сутки. На 30-е сутки была вновь госпитализирована в плановом порядке для удаления стента. После удаления стента ребенок был неоднократно обследован. Через 2 года после операции: пассаж мочи по мочеточнику верхнего сегмента левой почки удовлетворительный, пузырно-мочеточниковых рефлюксов не выявлено.
Пример 2. Больная Б., 2 года 4 месяца, с рождения ребенок периодически проходил стационарное лечение в связи с инфекцией мочевыводящих путей. Обследована по месту жительства в возрасте 1 года. Выполнена внутривенная урография и микционная цистография. Поставлен диагноз пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 4 степени в верхний сегмент удвоенной левой почки. Дважды проводилась эндоскопическая пластика устья мочеточника объемообразующим препаратом. На контрольной цистографии отмечен рецидив ПМР. В связи с неэффективностью проводимого по месту жительства лечения, госпитализирована в Морозовскую ДГКБ. Принято решение выполнить лапароскопическую поперечную реимплантацию мочеточника верхнего сегмента левой почки.
После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция: лапароскопическая экстравезикальная поперечная уретероцистонеоимлантация мочеточника верхнего сегмента слева на стенте внутреннего дренирования. Выполнена лапароскопия. Выполнено вскрытие брюшины в проекции мочеточника слева. Выделен дистальный отдел мочеточника верхнего сегмента, отмечается его интимное прилежание к мочеточнику нижнего сегмента, диаметр мочеточника составляет 12 мм, последний отсечен у места впадения в мочевой пузырь. Произведено вскрытие детрузора мочевого пузыря в поперечном направлении на протяжении 32 мм, детрузор разведен зажимом типа «Келли», создан тоннель. В контралатеральном углу раны слизистая перфорирована. Длина мочеточника удовлетворительная для реимплантации. Выполнено формирование слизисто-мышечного уретероцистоанастомоза на стенте внутреннего дренирования. Детрузор ушит отдельными узловыми швами, позволяющими избежать нарушения микроциркуляции мышечного слоя. Брюшина ушита непрерывным швом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии на 6-е послеоперационные сутки. На 34-е сутки была вновь госпитализирована в плановом порядке для удаления стента. После удаления стента и выписки ребенок был обследован через 6 месяцев. Выполнено УЗИ почек и мочевыводящих путей с допплерографией и микционная цистография. Данных за рецидив заболевания нет. На протяжении года после проведенной операции эпизодов обострения пиелонефрита у пациентки не отмечено.
Предлагаемый способ лапароскопической поперечной реимплантации мочеточника на фоне полного удвоения мочевых путей был использован у 14 пациентов. Госпитальной летальности не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Инфекционных осложнений и рецидивов заболевания не выявлено.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить высокоэффективную экстравезикальную реимплантацию мочеточника при полном удвоении верхних мочевых путей, снизив при этом травматичность, длительность госпитального периода и вероятность тяжелых осложнений.
Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно снизить госпитальный период, улучшив непосредственные и отдаленные результаты радикальных вмешательств на уровне уретеровезикального сегмента при удвоении мочевых путей.