Реканализация верхних мочевых путей при обструкции мочеточников

10%. В 1-й и во 2-й группах на 10,7% и на 12,8% соответственно. По истечении 6 месяцев произошло увеличение веса больных в обеих группах: в 1-й группе на 3,47% против 4,21 % во 2-й. На уровне предварительного анализа было видно одновременное увеличение ОТ и ОБ в обеих группах. Примечательно, что отсутствовало изменение показателей ОТ/ОБ, что не характерно для классического МС. Систолическое АД в обеих группах практически не изменилось. Отмечен незначительной рост в пределах 1 %: в 1-й группе - на 0, 67% против 0,86% во 2-й группе. Однако отмечено значимое увеличение пульсового АД в обеих группах: в 1-й группе на 3,16%, во 2-й - на 3,72 %. Динамика показателей приведена в табл. 4.

Заключение

Выявлены нехарактерные черты для МС: значительный рост «положительного» липида ХС-ЛПВП, увеличение массы тела за счет подкожного, а не висцерального жира, а также отсутствие отрицательного влияния вышеперечисленных негативных симптомов

на систолическое АД и незначительное влияние на диастолическое АД. Подтверждается наличие отличительных критериев классического МС с метаболическими изменениями в результате острого андрогенного дефицита.

Выводы

1. Метаболические изменения, возникающие при остром андрогеном дефиците, отличается от классического метаболического синдрома.

2. Андрогенная блокада в обеих группах значительно повышает уровень ли-попротеинов высокой плотности.

3. Непрерывная андрогенная блокада в течение 6 месяцев у больных с РПЖ в обеих группах повышает уровень глюкозы натощак и увеличивает количество больных с нарушенной толерантностью к глюкозе. Оба режима гормонотерапии повышают риск развития сахарного диабета 2 типа.

4. Количество кардиоваскуляр-ных событий, включая фатальные, в обеих группах практически не отличалось.

Сведения об авторах статьи: Грицкевич Александр Анатольевич - к.м.н., с.н.с. отделения урологии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России. Адрес: 115093, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, 27. E-mail: grekaa@mail.ru.

Мишугин Сергей Владимирович - к.м.н., зав. отделением онкоурологии ГБУЗ ГКБ № 57. Адрес: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32. Тел./факс: 8(495) 465-95-81. E-mail: mordovin-posylka@mail.ru.

Теплов Александр Александрович - д.м.н., профессор, зав. отделением урологии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России. Адрес: 115093, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, 27. E-mail: a.a.teplov@yandex.ru. Медведев Владимир Леонидович - д.м.н., профессор, руководитель Краевого уронефрологического центра ГБУЗ НИИ ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского, зав. кафедрой урологии ГБОУ ВПО «Кубанский ГМУ» Минздрава России. Адрес: 350029 г. Краснодар, ул. 1 мая, 167. E-mail: medvedev_vl@mail.ru.

Русаков Игорь Георгиевич - д.м.н., профессор, зам. главного врача по онкологии ГБУЗ ГКБ N° 57. Адрес: 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32. Тел./факс: 8(495) 465-95-81. E-mail: igorrusakov@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2013 году / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М., 2015. -С.9-15.

Contemporary role of androgen deprivation therapy for prostate cancer/ Pagliarulo, V. [et al.] // Eur. Urol. - 2012. - Vol. 61. - Р. 11-25. Changes in bone mineral density and body composition during initial and long-term gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for prostate carcinoma/ Lee, H. [et al.] // Cancer. - 2005. - Vol. 104. - Р. 1633-1637.

Impact of androgen deprivation therapy on cardiovascular disease and diabetes/ Alibhai, S.M. [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27. -P. 3452-3458.

1

3.

УДК 616.617. - 072.2

© Б.Г. Гулиев, А.М. Загазежев, Т.Х. Ал-Аттар, К.О. Шарвадзе, С.Я. Дорофеев, 2015

Б.Г. Гулиев, А.М. Загазежев, Т.Х. Ал-Аттар, К.О. Шарвадзе, С.Я. Дорофеев РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ ОБСТРУКЦИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург

Цель исследования - изучить результаты паллиативного дренирования верхних мочевых путей (ВМП). Паллиативное дренирование ВМП выполнено 609 больным с обструкцией мочеточников различного генеза. Из них у 574 (84,5%) пациентов диагностированы онкологические заболевания, у 35 (25,5%) - рецидивные протяженные стриктуры мочеточников. Ввиду тяжелого состояния больных из-за прогрессирования онкологического заболевания и невозможности восстановления проходимости мочеточника применялись различные методы паллиативного дренирования верхних мочевых путей.

Пункционная нефростомия выполнена у 365 (60,0%), стентирование мочеточника - у 182 (29,9%), эндопротезирование - у 48 (7,8%) и нефровезикальное шунтирование - у 14 (2,3%) больных. Полученные результаты показали, что наиболее оптимальными являются внутренние методы дренирования ВМП при опухолевых обструкциях мочеточников.

Ключевые слова: мочеточник, обструкция, стентирование, эндопротезирование, нефровезикальное шунтирование.

B.G. Guliev, A.M. Zagazezhev, T.H. Al-Attar, K.O. Sharvadze, S.Ja. Dorofeev RECANALIZATION OF THE UPPER URINARY TRACT IN OBSTRUCTION OF THE URETERS

The aim of the research is to study results of palliative drain of upper urinary tract. Palliative drain of upper urinary tract was performed in 609 patients with ureteral obstruction. 574 (84,5%) patients had oncologic diseases, 35 (25,5%) patients had recurrent ureteral strictures. Considering the grave condition of patients as a result of progressing oncological disease and inability to restore ureter patency, different methods of palliative treatment have been used.

Percutaneous nephrostomy was performed in 365 (60,0%), ureter stenting in 182 (29,9%), endoprosthesis replacement in 48 (7,8%) and nephrovesical bypass in 14 (2,3%) patients. The obtained results show that using internal drain methods we managed to achieve better medical and social patient rehabilitation in case of tumor ureter obstruction.

Key words: ureter, obstruction, stent, endoprosthesis, nephrovesical bypass.

Частой причиной нарушения уродина-мики верхних мочевых путей (ВМП) и постренальной олигоанурии являются опухоли органов малого таза [1,2]. Тяжелое соматическое состояние пациентов, распространенность онкологического заболевания не всегда позволяют выполнить радикальную операцию или провести химиолучевую терапию. Использование различных методов отведения мочи из почек позволяет улучшить самочувствие этих больных и продлить им жизнь. Наиболее простым способом дренирования ВМП является чрескожная пункционная неф-ростомия (ЧПНС) [2,3]. Ее отрицательной стороной являются постоянный наружный дренаж, необходимость ухода за ним и его периодическая замена. Биосовместимые мо-четочниковые стенты из полиуретана и нике-лида титана позволяют обеспечить внутреннее дренирование ВМП в течение длительного времени [2,4-6]. Практический интерес представляют нефровезикальные шунты, используемые для подкожного обходного дренирования ВМП [7-9].

Материал и методы

С 2004 по 2015 годы в клинике урологии СЗГМУ имени И.И. Мечникова 609 больным с обструкцией ВМП, обусловленной новообразованиями органов малого таза и реци-

дивными протяженными сужениями мочеточников, выполнено паллиативное дренирование ВМП. Мужчин было 277 (45,5%), женщин - 332 (54,5%). Возраст их колебался от 28 до 76 лет, в среднем составил 52,4±8,6 года. Основной причиной обструкции ВМП у 574 (84,5%) наблюдаемых нами больных были опухоли органов малого таза. У остальных 35 (25,5%) пациентов были диагностированы рецидивные протяженные стриктуры мочеточников после неоднократных безуспешных реконструктивных операций на ВМП. Одностороннее нарушение уродинамики диагностировано у 395 (64,9%), двухстороннее - у 214 (35,1%) больных. Нарушение функции почек наблюдалось у 510 (83,7%) больных, из них у 124 (24,3%) была выявлена латентная стадия, у 315 (61,8%) - компенсированная и у 71 (13,9%) интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности (ХПН). Рак мочевого пузыря диагностирован у 91 (14,9%) больного, женских половых органов - у 252 (41,4%), прямой или сигмовидной кишки - у 171 (28,1), простаты - у 59 (9,6%) больных. У одной (0,1%) пациентки была болезнь Бур-невилля - Прингла и показанием к дренированию стало нарушение уродинамики. Причины обструкции ВМП и используемые методы дренирования ВМП приведены в таблице.

Таблица

Характер методов дренирования верхних мочевыводящих путей, выполненных больным с обструкцией мочеточников

Причины обструкции мочеточников Метод дренирования

ЧПНС мочеточниковый стент нитиноловый эндопротез нефровезикальный шунт

Рак мочевого пузыря 75 16 - -

Опухоли женских половых органов 152 84 9 7

Рак прямой или сигмовидной кишок 96 67 4 4

Рак предстательной железы 42 15 - 2

Болезнь Бурневилля-Прингла - - 1 -

Протяженные облитерации мочеточника - - 34 1

Всего... 365 182 48 14

Ввиду тяжелого состояния больных из-за прогрессирования онкологического заболевания и невозможности восстановления проходимости ВМП после неоднократных реконструктивных операций на мочеточнике (34 пациента) применялись различные методы реканализации ВМП.

ЧПНС выполнена у 365 (60,0%), агентирование мочеточника - у 182 (29,9%), эндопро-тезирование - у 48 (7,8%) и нефровезикальное шунтирование - у 14 (2,3%) больных. Результаты и обсуждение У 240 (65,7%) больных ЧПНС выполняли под комбинированным ультразвуковым и

рентгенологическим контролем, у 125 (34,3%) - только под ультразвуковым наведением. В 321 (87,9%) случае проводилось дренирование одной почки, в 44 (12,1%) случаях - обеих почек. Дренирование обеих почек проводилось у тех онкологических больных, у которых после ликвидации явлений азотемии была возможность проведения химиолучевой терапии или реконструктивной операции. У тяжелых пациентов с неблагоприятным прогнозом дренировали только одну наиболее функционально сохранную почку. Считаем, что у этих больных нет необходимости в пункционной нефростомии с обеих сторон, так как она не увеличивает выживаемость, а пациент в оставшееся время обрекается на жизнь с двумя наружными дренажами.

Стентирование мочеточника выполнено у 182 (29,9%) больных. В 154 (84,6%) случаях стент устанавливали ретроградным, в 28 (15,4%) - антеградным доступом. После агентирования ВМП 92 (50,5%) пациента были более подробно обследованы нами в течение 3 месяцев. С целью определения оптимальных сроков использования стентов при обструкции мочеточников и установления критериев, влияющих на их функцию, каждые 4 недели этим больным проводились клинические и ультразвуковые исследования. Учитывали возраст, пол пациентов, размеры используемых стентов, локализацию и протяженность обструкции мочеточника, дооперационный уровень креатини-на и стадию гидронефроза до и после дренирования почки. Нарушением функции стента в течение 3 месяцев считали его окклюзию за период наблюдения, проявляющуюся частым и выраженным болевым синдромом, обострениями хронического пиелонефрита (ХП) и перси-стирующим гидронефрозом. У больных с единственной почкой признаками ухудшения проходимости стента являлись олигурия с нарастанием явлений ХПН. Для минимизации влияния пузырно-мочеточникового рефлюкса через стент на определение степени гидронефроза всем больным ультразвуковое исследование почек выполняли при пустом мочевом пузыре. Результаты стентирования в течение 3 месяцев в зависимости от различных изучаемых предоперационных критериев показали, что при опухолевой обструкции мочеточников такие показатели, как пол больных, наличие болей до стентирования, локализация и протяженность обструкции мочеточника, на функцию стента достоверно не влияли. При использовании стен-тов 6 и 7 Шр результаты нарушения их проходимости были практически одинаковыми (38,2% и 37,5 %), а при стенте 4,7 Шр этот пока-

затель составил 50,0 %, однако достоверной разницы не было. Среди изучаемых критериев на результаты стентирования достоверно влияли дооперационная стадия гидронефроза и уровень содержания креатинина крови. Так, у пациентов с нормальной функцией стента в течение 3 месяцев средний уровень креатинина составил 168±15 мкмоль/л, а при нарушении его проходимости - 292±28 мкмоль/л (р<0,05). Повышенное содержание креатинина отмечалось у пациентов с выраженной стадией гидронефроза и с высоким процентом нарушения функции стента (р<0,05), которая через 3 месяца была нормальной только у 55 (59,8%) больных. При дальнейшем наблюдении результаты дренирования ухудшались у 30 (30,8%) через 4 месяца и у 12 (13,0%) пациентов спустя 5 месяцев. Таким образом, после стентирования мочеточников у онкологических больных с обструктивной уро-патией в течение 3 - 5 месяцев в большинстве случаев (до 87,0%) происходит нарушение функции стентов. Поэтому вопрос о замене стента должен ставиться через 3 месяца после его установки.

Эндопротезирование мочеточника нами выполнено 48 больным. У 34 из них показаниями к данной операции были рецидивные сужения ВМП, а у 14 - опухолевые обструкции мочеточников. У 22 пациентов были диагностированы протяженные сужения брюшного отдела мочеточника, у 7 - пиелоурете-рального сегмента почки (ПУС), у 4 - мочеточника пересаженной почки и у одного образовалась стриктура уретерокаликоанастомоза после операции Нейверта. Причиной стеноза мочеточника у 5 больных была опухоль прямой кишки, у 8 - рак шейки матки. У больной с нарушением уродинамики ВМП из-за сдав-ления ангиолипоматозными узлами (болезнь Бурневилля-Прингла), металлический протез был установлен в пиелоуретеральном сегменте (ПУС) единственной правой почки. У 43 больных устанавливали отечественный эндо-протез фирмы «МИТ», а у 5 дренирование ВМП осуществляли стентом МешокаШ. Анте-градно эндопротез был установлен 10 (20,8%), а ретроградно - 38 (79,2%) больным. За время наблюдения (от 6 до 65 месяцев) результаты эндопротезирования у 35 (72,9%) больных были хорошими, у 10 (20,8%) - удовлетворительными, только в 3 (6,3%) случаях - неудовлетворительными. Неудовлетворительные результаты были связаны с обструкцией эн-допротеза пролиферативной тканью через 8, 12 и 18 месяцев после операции. Выполнена уретероскопия с реканализацией нитинолово-го стента. За период наблюдения 6 из 14 он-

кологических пациентов умерли от прогрес-сирования опухолевого заболевания. Двум больным была выполнена нефрэктомия: в одном случае по поводу гнойного пиелонефрита, а в другом - из-за отсутствия функции трансплантированной почки. В отдаленные сроки у больной с болезнью Бурневилля-Прингла наблюдалась обструкция ВМП вследствие сдавления мочеточника увеличивающимися ангиолипоматозными узлами, расположенными ниже ранее установленного в ПУС эндопротеза. Поэтому ретроградно был установлен второй нитиноловый стент в верхнюю треть правого мочеточника.

Нефровезикальное обходное шунтирование мы произвели 14 (2,3%) больным. У 2 (14,2%) был использован Detour шунт 27 Шр, а у 12 (85,8%) - нефровезикальный стент 8 Шр. Данное вмешательство является новым высокоэффективным методом внутреннего восста-

новления пассажа мочи на длительный срок при обструкции мочеточников любого генеза. Относительным противопоказанием к нему является малая емкость МП и непроходимость уретры. Использование подобного метода отведения мочи из почки позволило избавить данного пациента от необходимости постоянно жить с нефростомическим дренажем и улучшить его социальную реабилитацию.

Заключение

Различные способы паллиативного дренирования ВМП позволяют продлить жизнь онкологическим больным с опухолевой обструкцией мочеточников. Из них наиболее часто выполняется ЧПНС, которая является эффективным и малотравматичным способом дренирования почки. К преимуществам внутренних методов дренирования ВМП можно отнести отсутствие свищей и наружных дренажей, сравнительно лучшее качество жизни больных.

Сведения об авторах статьи: Гулиев Бахман Гидаятович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. E-mail: gulievbg@mail.ru.

Загазежев Анзор Музамедович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

Ал-Аттар Талат Хасанович - к.м.н., врач-уролог СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2». Адрес: 194354, Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5.

Шарвадзе Кахо Отариевич - к.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

Дорофеев Сергей Яковлевич - к.м.н., врач-уролог СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница .№2». Адрес: 194354, Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5.

ЛИТЕРАТУРА

1. Стриктуры мочеточников у больных раком шейки матки / Е.Г. Новикова [и др.] //Российский онкологический журнал. - 2009. -№ 3. - С. 28-34.

2. Комяков, Б.К. Реканализация верхних мочевых путей / Б.К. Комяков, Б.Г. Гулиев. - СПб.: Диалект, 2011. - 224 с.

3. Percutaneous urinary drainage and ureteric stenting in malignant disease / Allen D.J. [et al.] //Clinical Oncology. - 2010. - Vol. 22. -P. 733-739.

4. Ganatra, A.M. The management of malignant ureteral obstruction treated with ureteral stents / A.M. Ganatra, K.R. Loughlin //J. Urol. - 2005. -Vol. 174, № 6. - P. 2125-2128.

5. Гулиев, Б.Г. Результаты эндопротезирования мочеточника нитиноловыми стентами / Б.Г. Гулиев, А.М. Загазежев // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - № 2. - С. 34-38.

6. Metal stents: a new treatment of malignant ureteral obstruction / G.A. Barbalias [et al.] //J. Urol. - 1997. - Vol.158, №1. - P. 54.

7. The detour extra-anatomic stent - a permanent solution for benign and malignant ureteric obstruction? / S.N. Lloyd [et al.] //Eur. Urol. - 2007. -Vol. 52. - P. 193-198.

8. Pyelovesical bypass graft for palliative management of malignant ureteric obstruction: Optimizing the technique by percutaneous access to the bladder using a split Amplatz sheath / A. Aminsharifi [et al.] // Urology - 2010. - Vol. 76. - P. 993-995.

9. Muller C.O. Long-term outcome of subcutaneous pyelovesical bypass in extended ureteral stricture after renal transplantation / C.O. Muller, P. Meria, F. Desgrandchamps //J. Endourol. - 2011. - Vol. 25, № 8. - Р. 1389-1392.

УДК 616-006.694

© С.А. Замятнин, А.В. Цыганков, А.Т. Салсанов, И.С. Ялфимов, А.В. Сергеев, 2015

С.А. Замятнин, А.В. Цыганков, А.Т. Салсанов, И.С. Ялфимов, А.В. Сергеев ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ВЕНОЗНОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ИНВАЗИЕЙ

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Цель исследования - изучить результаты лечения больных раком почки, осложненным венозным опухолевым тромбозом. В исследование включены 215 больных раком почки с интралюминальной опухолевой инвазией. Хирургическое вмешательство было произведено 198 (92,1%) пациентам. В 17 (7,9%) случаях оперативное лечение не выполнялось вследствие наличия противопоказаний.