Способ формирования интракорпорального лапароскопического термино-терминального инвагинационного илеотрансверзоанастомоза
METHOD OF FORMING INTRAOCORPORAL LAPAROSCOPIC TERM-TERMINAL INVAGINATION AND ILEOTRANSVERSE ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, конкретно к онкологии, хирургии, колопроктологии – оперативному лапароскопическому лечению патологических состояний правой половины толстой кишки, в том числе колоректального рака.
Известен способ проведения лапароскопической гемиколэктомии справа с формированием термино-терминального интракорпорального аппаратного илеотрансверзоанастомоза. Сшивающие полуавтоматические аппараты обеспечивают механический шов. В качестве шовного материала используется тантал не вызывающий в тканях организма воспалительных реакций. Преимуществами механического шва, не зависящими от способности хирурга, являются стандартизация выполнения межкишечного соустья (готовые кассеты - картриджы) и высокая производительность [Surgical approach to right colon cancer: From open technique to robot. State of art // M. Fabozzi, P. Cirillo, F. Corcione / World J Gastrointest Surg. - 2016. - Vol. 27, № 8. - P. 564-573.]. В современных условиях малоинвазивный лапароскопический доступ через небольшие отверстия передней брюшной стенки к органам брюшной полости не ограничивает объем хирургических вмешательств, а современная лапароскопическая аппаратура обеспечивает значительное увеличение и гораздо большую возможность обзора под разными углами и с разных сторон. Преимуществами лапароскопический хирургии являются: малая травматичность, раннее восстановление пассажа по кишечнику, быстрое восстановление после операции, отсутствие болезненных ощущений, раннее восстановление самостоятельного питания, короткие сроки пребывания пациента в стационаре, отсутствие послеоперационных рубцов. К основному недостатку лапароскопической хирургии относится сложность обучения не интуитивным двигательным навыкам оперирующего врача (движение инструмента в противоположном рукам хирурга направлении) [Место лапароскопических операций при раке ободочной и прямой кишок // А.М. Карачун, А.С. Петров, Д.В. Самсонов, Е.А. Петров / Практическая онкология. – 2012. - Т. 13. - №4. - С. 261-268.]. В результате метаанализа дефекты лапароскопического аппаратного анастомоза выявлялись в 18% наблюдений, причем это были операции правосторонние гемиколэктомии и резекции поперечно-ободочной кишки, что требовало дополнительного укрепления и герметизации линии механического шва. Немаловажным фактором является стоимость лапароскопических сшивающих аппаратов. Для создания илеотрансверзоанастомоза необходимо использовать не менее 4-х сшивающих кассет, что значительно повышает стоимость операции.
Известен способ формирования инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза конец в конец с применением непрерывного челночного шва, являющийся прототипом изобретения [Способ формирования инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза конец в конец с применением челночного шва // К.Ж. Мусулманбеков, М.Б. Тургунов, В.Б. Сирота / Хирургия. - 1989. - № 2. - С. 106-108.]. Все хирургические приемы, описанные в данном способе, выполнены только после широкого разреза передней брюшной стенки для доступа к органам брюшной полости при проведении открытой лапаротомии. В результате формирования тонкотолстокишечного соустья производится инвагинация тонкой кишки в толстую кишку. Преимуществом хирургической техники является сформированный инвагинат, выполняющий роль илеоцекальной заслонки. Недостатком данного способа является использование предложенной авторами не рассасываемой капроновой нити для наложения челночного шва, что увеличивает травматичность и риск несостоятельности анастомоза.
Вышеперечисленные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей изобретения является разработка способа формирования конструктивно простого лапароскопического интракорпорального термино-терминального инвагинационного илеотрансверзоанастомоза, обладающего антирефлюксными свойствами и адаптирующего разные диаметры подвздошной и поперечно-ободочной кишки.
Сущность изобретения заключается в следующем. После выполнения лапароскопической гемиколэктомии справа накладывают лапароскопический интракорпоральный термино-терминальный инвагинационный илеотрансверзоанастомоз, используя лапароскопическую методику наложения интракорпорального шва с использованием самофиксирующейся рассасывающейся нити с насечками, что позволяет минимизировать вероятность несостоятельности данного анастомоза и избежать рефлюкс-энтерита.
Формирование тонкотолстокишечного анастомоза предлагаемым способом в отличие от прототипа выполняется:
- лапароскопическим доступом интракорпорально,
- наложением интракорпорального шва по лапароскопической методике с использованием самофиксирующейся рассасывающейся нити с насечками.
Сущность изобретения поясняется фигурами:
фиг. 1. – формирование челночным непрерывным серозно-мышечным швом задней губы наружного ряда илеотрансверзоанастомоза самофиксирующейся рассасывающейся нити с насечками;
фиг. 2. – способ пошагового сопоставления наружного ряда швов илеотрансверзоанастомоза;
фиг. 3. - адаптация разнокалиберных диаметров сшиваемых тонкой кишки и толстой кишки;
фиг. 4. - формирование задней губы внутреннего ряда швов илеотрансверзоанастомоза синтетической рассасывающейся полифиламентной нитью сквозным швом Мультановского;
фиг. 5. - формирование челночным непрерывным серозно-мышечным швом передней губы наружного ряда илеотрансверзоанастомоза самофиксирующейся рассасывающейся нитью с насечками;
фиг. 6. – окончательный вид лапароскопического интракорпорального термино-терминального инвагинационного илеотрансверзоанастомоза.
Способ осуществляют следующим образом.
После выполнения лапароскопической мобилизации правой половины толстой кишки, производят резекцию поперечно-ободочной кишки и подвздошной кишки, используя механический полуавтоматический сшивающий аппарат. Заднюю губу наружного ряда швов илеотрансверзоанастомоза выполняют с помощью самофиксирующейся рассасывающейся нити с насечками челночным непрерывным серозно-мышечным швом (фиг. 1). Первый вкол осуществляют на тонкой кишке у противобрыжеечного края на расстоянии 1,5 см от линии аппаратного скрепочного шва. Затем накладывают серозно-мышечный шов, между тонкой и толстой кишками, параллельно краям резецированных органов. Для адаптации разных диаметров подвздошной и поперечно-ободочной кишок, вколы выполняют на разном расстоянии друг от друга. На кишке меньшего диаметра «шаг» между каждыми вколами меньше, но не менее 1 мм, чем на кишке большего диаметра. На кишке большего диаметра шаг не может превышать 2,5 мм (фиг. 2). Протягивают нить после каждого вкола. Используя подобную методику, толстая кишка несколько гофрируется, а подвздошная растягивается, достигается адаптация разнокалиберных диаметров сшиваемых органов (фиг. 3). С помощью первой самофиксирующейся рассасывающейся нити с насечками, предотвращающей распускания первой линии швов, удается зафиксировать друг с другом анастомозируемые органы, что создает удобство для наложения анастомоза и исключает использование дополнительных эндозажимов и троакаров для удержания зоны анастомоза.
Вскрывают просветы тонкой и толстой кишки. После чего, второй синтетической рассасывающейся полифиламентной нитью, формируют заднюю губу внутреннего ряда анастомоза сквозным швом Мультановского, учитывая его хорошие гемостатические свойства (фиг. 4). Переднюю губу внутреннего ряда анастомоза формируют вворачивающим швом Шмидена, который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек. Третьей самофиксирующейся рассасывающейся нитью с насечками, накладывают челночный непрерывный серозно-мышечный шов, отступая по 1,5 см в каждую сторону от передней губы внутреннего ряда швов (фиг. 5). Нить не протягивают до завершения челночного шва. Затем производят затягивание последнего ряда швов, тракциями параллельной оси анастомоза по направлению насечек самофиксирующейся рассасывающейся нити, одновременно ивагинируют внутренний ряд швов анастомоза в толстую кишку с помощью эндозажима (фиг. 6). На первую и третью нити с насечками непосредственно у стенки кишки, накладывают пластиковые клипы для предотвращения распускания зоны анастомоза и укрепления соустья.
Клинический пример.
Пациентка М., 66 лет. При обследовании в медицинской организации по месту прикрепления выявлено: МСКТ органов грудной полости без болюсного контрастирования - без патологии; УЗИ органов брюшной полости - диффузные изменения в поджелудочной железе, кисты почек; фиброколоноскопия – бугристая опухоль занимает больше половины просвета слепой кишки, напротив Баугиневой заслонки, выполнена биопсия новообразования. Морфологически в кишке умеренно-дифференцированная аденокарцинома. При дообследовании: МСКТ органов брюшной полости и малого таза с болюсным контрастированием - признаков метастатического поражения не получено.
В результате проведенных исследований выставлен диагноз: Рак слепой кишки St 2. T 3 N о M о.
Операций на органах брюшной полости не проводилось. Генерализации опухолевого процесса не выявлено.
Пациентке выполнена операция лапароскопическая гемиколэктомия справа с формированием интракорпорального лапароскопического термино-терминального инвагинационного илеотрансверзоанастомоза. Операция проведена под эндотрахеальным наркозом. Во время операции технических сложностей не отмечено.
Интраоперационно: установлены два троакара /10 мм/ и один троакар /5 мм/ в проекции зоны операции. При эндоскопической ревизии органов брюшной полости визуализируется циркулярная опухоль в слепой кишке, опухоль подвижна, инвазии в окружающие органы не выявлено. Карциноматоза, асцита в брюшной полости не выявлено. Мобилизация правой половины толстой кишки выполнялась медиолатеральным принципом. Перевязаны артерия и вена илеоколика в месте слияния с верхней брыжеечной веной. Тупым и острым способом мобилизована правая половина толстой кишки, межфасциальным методом, выполнена гемиколэктомия. Тонкая и толстая кишка пересечены линейными катерами. Илеотрансверзоанастомоз выполнен по описанной оригинальной методике. После формирования анастомоза, дефект в брыжейке толстой кишки ушит лапароскопическими интракорпоральными узловыми швами.
Продолжительность операции 2 часа, объем кровопотери 350 мл. Гистологическое исследование операционного материала: умеренно-дифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки толстой кишки, метастатического поражения лимфатических узлов не обнаружено.
Диагноз, установленный по результатам операции и гистологического заключения: Рак слепой кишки St 2. T 3 N о M о.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Наркотические анальгетики не назначались. Лекарственная терапия в течение первых 3-х суток: ненаркотические анальгетики, введение антибиотиков, инфузионная терапия. Профилактика тромобоэмоболических осложнений согласно существующим стандартам оказания медицинской помощи онкологическим больным в Российской Федерации. Послеоперационные повязки сухие и чистые. Дренаж брюшной полости в области операционной раны удален на третьи сутки. Самостоятельная дефекация на третьи сутки после операции.
При контрольном обследовании через 3 месяца после операции проходимость анастомоза хорошая, данных за местный рецидив нет. Субъективно больная удовлетворена результатами проведенной операции.
По оригинальной методике выполнено оперативное вмешательство 7 больным. Несостоятельности анастомоза не отмечалось. Других хирургических осложнений в ближайший послеоперационный период не выявлено.
Технический результат: предлагаемый способ позволяет достигнуть при выполнении лапароскопической гемиколэктомии справа формирование интракорпорального лапароскопического термино-терминального инвагинационного илеотрансверзоанастомоза, что способствует снижению числа послеоперационных осложнений, улучшая качество жизни оперированных пациентов.