Исследование скелетной мускулатуры у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: обзор литературы

Хроническая обструктивная болезнь легких

Исследование скелетной мускулатуры у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: обзор литературы

А.К. Сулейманова, И.А. Баранова

В обзоре обоснована актуальность проведения исследования скелетной мускулатуры у больных хронической обструктивной болезнью легких. Обсуждаются основные факторы риска и патогенетические механизмы развития саркопении, ее фенотипы и стадии. Приводится алгоритм диагностики саркопении 2018 г.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, саркопения, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, индекс аппендикулярной тощей массы, динамометрия, мышечная дисфункция.

Актуальность

Клинические симптомы и признаки хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) неодинаковы по своей интенсивности у разных больных. В настоящее время выделяют различные фенотипы заболевания. В разнообразие клинической картины также вносит вклад ко-морбидная патология, влияющая на течение и прогноз основного заболевания, эффективность проводимой медикаментозной терапии. Под термином "коморбидность" понимают одновременное протекание >2 заболеваний или синдромов, объединенных общими факторами риска и патогенезом [1]. У пациентов с ХОБЛ часто развиваются сердечно-сосудистые заболевания, анемия, сахарный диабет, скелетно-мышечная дисфункция, кахексия, остеопороз и др. [2]. Механизмы развития этих состояний многообразны и пока недостаточно изучены; исследуется роль системного воспаления, гипоксемии, курения табака, малоподвижного образа жизни и пр.

При определении рациональной стратегии лечения конкретного больного нельзя ограничиваться только оценкой респираторных наруше-

Кафедра госпитальной терапии педиатрического факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пи-рогова" МЗ РФ, Москва.

Ангелина Курбановна Сулейманова - аспирант, ассистент.

Ирина Александровна Баранова - докт. мед. наук, профессор.

Контактная информация: Сулейманова Ангелина Курбановна, angelina.suleymanova91@gmail.com

ний, следует обратить внимание на осложнения и сопутствующие заболевания.

Цель настоящего обзора - изложить современные представления о диагностике и лечении нарушений периферической скелетной мускулатуры у больных ХОБЛ. Интерес к этой проблеме возрастает, но она пока мало освещена в отечественной специализированной литературе по сравнению с другими коморбидными заболеваниями при ХОБЛ, такими как ишемическая болезнь сердца, остеопороз и пр.

Процессы, приводящие к слабости и атрофии периферических скелетных мышц при ХОБЛ, не только не соответствуют по интенсивности возрастным изменениям, но и отличаются от них. В мышцах ног, особенно в четырехглавой мышце, нарушается соотношение волокон I и II типов: уменьшается доля волокон I типа (красные, или медленные, мышечные волокна, обладающие высокой аэробной способностью, устойчивые к усталости) и увеличивается доля волокон II типа (белые, или быстросокращающиеся, мышечные волокна, использующие гликолиз, т.е. анаэробную систему энергообразования). Помимо этого в мышцах конечностей при ХОБЛ уменьшаются плотность и количество капилляров, снижаются плотность и функция митохондрий, нарушается окислительная способность. В соответствии с нарушениями окислительного профиля изменяется метаболизм мышц конечностей в состоянии покоя, снижается концентрация высокоэнергетических фосфатов (аденозинтрифосфат и креа-тинфосфат) и уменьшается активность аэробных

ферментов; повышается активность промежуточных маркеров гликолиза, а именно глюкозо-6-фосфата, глюкозо-1-фосфата, фруктозо-6-фос-фата, а также фосфофруктокиназы и лактатде-гидрогеназы [3].

Обычно для описания мышц в норме и при патологии используют 3 основных характеристики - функцию, силу и массу.

Изменение функции мышц. Приблизительно у 1/3 пациентов с ХОБЛ, в том числе на ранних стадиях заболевания, выявлено снижение функции мышц конечностей на 25% в сравнении со здоровыми лицами аналогичного возраста [4]. Установлена взаимосвязь дисфункции мышц конечностей с низким качеством жизни и увеличением объема медицинской помощи [5].

Считается, что основной причиной снижения толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ является одышка, однако в ряде исследований было отмечено, что довольно высокий процент больных ограничивают свою активность не по причине одышки, а из-за симптомов слабости мышц нижних конечностей [6].

Обычное объяснение "порочного круга", приводящего к мышечной слабости, следующее: одышка ограничивает подвижность больного, возникает слабость и развивается атрофия мышц, что, в свою очередь, усиливает гиподинамию, в результате бездействия усугубляются слабость и атрофия мышц и т.д. Более сложная гипотеза основана на повышении анаэробного метаболизма. Известно, что гипоксия стимулирует использование организмом дополнительных, анаэробных источников энергии - расщепления гликогена до молочной кислоты. Анаэробный порог у больных ХОБЛ низкий: накопление лактата происходит при значительно меньших физических нагрузках, чем у здоровых лиц. Основным способом удаления лактата из организма является его нейтрализация бикарбонатом с образованием воды и углекислого газа (СО2). Если у здоровых лиц легкие легко справляются с выведением СО2 из организма, то у больных ХОБЛ в результате бронхообструкции и изменения механики дыхания этот процесс нарушается. Так, в исследовании М.1. Ро1кеу, J. МохИаш у больных ХОБЛ со средним объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 24% от должного во время тренировки на беговой дорожке с постоянной скоростью парциальное давление СО2 в артериальной крови возросло с 5,38 до 6,32 кПа, а рН снизился с 7,41 до 7,36 [7]. Возникающий лак-тат-ацидоз негативно влияет на многие системы организма, в том числе на функцию мышц, включая респираторные (усиление одышки,

нарушение эвакуации мокроты) и периферические скелетные мышцы.

Снижение толерантности к физической нагрузке не только ограничивает активность больных в повседневной жизни, но и напрямую связано с повышенным риском обострений [8]. По некоторым данным, снижение функции периферической скелетной мускулатуры у больных ХОБЛ не просто ассоциировано с более частыми обострениями заболевания независимо от функциональных легочных объемов, а является фактором риска тяжелых обострений ХОБЛ, требующих госпитализации [9].

Результаты исследований также свидетельствуют о том, что снижение толерантности к физической нагрузке служит фактором риска смерти у больных ХОБЛ независимо от тяжести обструкции, индекса массы тела (ИМТ) и возраста. Например, в исследовании, включавшем 144 пациента с низкой толерантностью к физической нагрузке, оцененной с помощью теста с 6-минутной ходьбой, летальный исход был зафиксирован у 31 больного в течение 5 лет. При этом у пациентов, неспособных пройти 100 м, уровень смертности в течение 1-го года приближался к 90%. В отличие от них больные с такими же показателями ОФВ1, но сумевшие пройти 400 м, имели значительно более высокие показатели выживаемости [10].

Снижение мышечной силы. Средняя потеря силы периферической мускулатуры у пациентов с ХОБЛ, по некоторым данным, достигает 4,3% в год, тогда как у здоровых лиц возрастная ее потеря составляет примерно 1-2% в год [11]. Снижение силы четырехглавой мышцы бедра ассоциировалось с увеличением смертности больных ХОБЛ, и наоборот, прирост этого показателя на 10% был связан со снижением летальности в этой группе лиц на 9% [12]. Считается, что уменьшение силы мышц у пациентов с ХОБЛ является отражением потери мышечной массы, однако в некоторых исследованиях такая взаимосвязь не была подтверждена, что указывает на необходимость более комплексной оценки скелетной мускулатуры при ХОБЛ [13, 14].

Низкая мышечная масса (атрофия), по данным разных исследований, встречается у 4-35% пациентов с ХОБЛ [15]. Гипоксия способствует снижению синтеза мышечного белка и уменьшению мышечной массы, в то время как ацидоз в условиях гиперкапнии приводит к мышечному протеолизу. Во многих работах была подтверждена взаимосвязь между низким ИМТ и плохим прогнозом у больных ХОБЛ [16]. Однако более надежным показателем в комплексной оценке качества жизни и выживаемости больных ХОБЛ яв-

ляется не ИМТ, а качественные изменения состава тела (в основном снижение тощей массы) [17].

Низкая мышечная масса коррелирует с тяжестью заболевания, что в большей степени выражено у женщин [15]. Так, по данным ATS (American Thoracic Society - Американское торакальное общество), преобладание низкой мышечной массы ассоциировано с тяжестью ХОБЛ и наблюдается у каждой 2-й пациентки с ХОБЛ, относящейся к группе D по классификации GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) [3]. Кроме того, снижение мышечной массы было выявлено более чем у 1/4 больных ХОБЛ с нормальным ИМТ [15]. Имеются данные о том, что низкая тощая масса ассоциирована с 1,9-кратным увеличением смертности пациентов с ХОБЛ, а снижение мышечной массы нижних конечностей было связано с 4-кратным увеличением смертности после поправки на возраст, пол и ОФВХ [17, 18].

Таким образом, при ХОБЛ происходят количественные и качественные изменения не только респираторных, но и периферических скелетных мышц. Изменения состава тела, силы и функции мышц конечностей ассоциированы со снижением толерантности к физической нагрузке и являются предикторами обострений, в том числе требующих госпитализации, и смерти больных.

Определение

и классификация саркопении

Впервые I.H. Rosenberg упомянул о сарко-пении при описании возрастной потери мышечной массы [19]. В 2010 г. EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People -Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых людей) опубликовала определение сарко-пении, которое было предложено использовать не только у пациентов старше 65 лет, но и у более молодых лиц, имеющих определенные факторы риска [20]. В качестве основных причин саркопе-нии указаны следующие:

• возраст:

- связанные с возрастом потеря мышечной массы и снижение мышечной функции;

• заболевания:

- воспалительные состояния (например, органная недостаточность, злокачественная опухоль);

- остеоартрит;

- неврологические расстройства;

• гиподинамия:

- сидячий образ жизни (например, ограничение подвижности, постельный режим);

- отсутствие физической активности;

• нарушения питания:

- недостаточное питание или мальабсорбция;

- лекарственная анорексия;

- повышенное питание/ожирение.

Исходя из этого, принято выделять первичную саркопению, связанную исключительно с возрастом, и вторичную - при наличии факторов риска, таких как образ жизни, дефицит питания, эндокринные нарушения и наличие тяжелых, в том числе воспалительных, хронических заболеваний. Вторичная саркопения менее изучена.

Простой диагностический алгоритм 2010 г. был принят врачами и учеными всего мира и способствовал возрастанию научного интереса к этой проблеме [20]. Саркопения официально признана мышечным заболеванием с присвоением кода М62.84 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра [21].

В начале 2018 г. была опубликована новая редакция европейских рекомендаций по определению и диагностике саркопении (EWGSOP2), которая отражает последние достижения в области научных, эпидемиологических и клинических знаний по этой проблеме. Согласно указанному документу, саркопения - это прогрессирующее генерализованное заболевание скелетной мускулатуры, которое связано с высоким риском неблагоприятных исходов, таких как падения, переломы, инвалидность и смертность [22].

Очевидно, что необходим оптимальный уход за пациентами с саркопенией, поскольку наличие этого синдрома при отсутствии лечения влечет за собой высокие индивидуальные, социальные и экономические потери [23]. Сарко-пения увеличивает риск падений и переломов, ухудшает физическую активность в повседневной жизни; ассоциируется с заболеваниями сердца, респираторными заболеваниями и когнитивными нарушениями; вносит свой вклад в ухудшение качества жизни, потерю независимости или потребность в долгосрочном уходе; увеличивает смертность [24-31]. С экономической точки зрения саркопения приводит к большим финансовым потерям системы здравоохранения, увеличивая риск госпитализации и повышая стоимость лечения этого контингента больных во время госпитализации [32]. Расходы на лечение в стационаре пациентов с любой нозологией и саркопенией значительно выше, чем пациентов без саркопении, независимо от возраста [33]. В исследовании, проведенном среди пожилых людей в домах престарелых, было продемонстрировано, что снижение скорости ходьбы и увеличение времени выполнения теста вставания со стула являются потенциальными предикторами инвалидности и связаны с более низким качест-

вом жизни и более высокими затратами на лечение в этих целевых группах [23].

Помимо ранее опубликованного разделения саркопении на первичную и вторичную [20] в рекомендациях EWGSOP2 выделены острая (длительностью <6 мес) и хроническая (>6 мес) саркопения. Острая саркопения обычно связана с острым заболеванием или травмой и является обратимым состоянием. Хроническая саркопе-ния сопутствует ряду различных воспалительных и невоспалительных заболеваний, ухудшая прогноз пациентов [22]. Такая классификация подчеркивает необходимость периодического проведения оценки саркопении у лиц с факторами риска развития этого состояния и призвана повысить настороженность врачей в отношении хронизации саркопении. Ожидается, что такой скрининг будет способствовать раннему началу лечения, которое поможет предотвратить или отсрочить развитие хронической саркопении и связанных с ней неблагоприятных последствий.

Саркопения у больных ХОБЛ

Исследования саркопении у больных ХОБЛ только начинаются, и количество их невелико. По данным проведенного в Великобритании исследования S.E. Jones et al., в когорте из 622 амбулаторных пациентов со стабильной ХОБЛ (средний возраст 71 год) распространенность саркопении составила 14,5% и была связана с тяжестью обструкции по критериям GOLD (увеличивалась почти в 2 раза при крайне тяжелом течении ХОБЛ (20,1%)), а также с возрастом пациентов вне зависимости от пола и статуса курения. У пациентов с саркопенией отмечалось большее снижение толерантности к физической нагрузке и качества жизни в сравнении с больными без саркопении [34].

Аналогичное исследование проведено в Бразилии: в анализ был включен 91 пациент с ХОБЛ вне обострения (средний возраст 67 лет). Саркопения наблюдалась у 39,6% больных вне зависимости от пола и статуса курения. Однако в этой работе не была установлена ее связь с тяжестью заболевания или показателем ОФВ1 [35]. Распространенность саркопении среди южнокорейских пациентов со стабильной ХОБЛ составила 25% и коррелировала с уровнем про-воспалительных цитокинов (интерлейкина-6, фактора некроза опухоли а), тяжестью заболевания, а также была связана с высоким риском летальности [36]. Эти данные подтверждают результаты ранее проведенного исследования F. Landi et al., показавшие, что саркопения связана с повышенным риском смертности от всех причин [37].

Диагностика саркопении

Диагностика саркопении не требует дорогостоящих методов исследования и специальной подготовки врачей, но позволяет провести комплексную оценку скелетной мускулатуры. Новый диагностический алгоритм, предложенный в европейских клинических рекомендациях, представлен на рис. 1.

На сегодняшний день имеется широкий выбор тестов и инструментов для определения сар-копении как в клинической практике, так и в научных исследованиях. Выбор конкретного способа диагностики может зависеть от состояния пациента, оснащенности медицинской организации, цели тестирования (выявление саркопении, динамика заболевания).

Скрининг саркопении

В клинической практике обследование на сар-копению рекомендуется проводить у всех пациентов, у которых имеются "знаки саркопении" (падения, ощущение слабости, медленная скорость ходьбы, затруднение при вставании со стула, потеря массы тела или снижение мышечной массы).

EWGSOP2 рекомендует использовать опросник SARC-F (Strength, Assistance with walking, Rise from a chair, Ambulation, Climb stairs and Falls - сила, помощь при ходьбе, вставание со стула, прогулки, подъем по лестнице и падения) для скрининга мышечной дисфункции и оценки вероятности саркопении в рутинной практике. Опросник прост в применении и не отнимает много времени у пациента (таблица). SARC-F имеет низкую/умеренную чувствительность и очень высокую специфичность для прогнозирования низкого уровня мышечной силы у пациен-

Опросник SARC-F

Компоненты Вопросы Оценка, баллы

Сила Насколько сложно для вас поднять и пронести 10 фунтов (4,5 кг)? 0 - несложно 1 - с некоторым трудом 2 - не могу или с большим трудом

Прогулки Насколько сложно для вас совершать прогулки вокруг дома? 0 - несложно 1 - с некоторым трудом 2 - не могу или с большим трудом

Вставание со стула Насколько сложно для вас встать со стула или с кровати? 0 - несложно 1 - с некоторым трудом 2 - не могу или с большим трудом

Подъем по лестнице Насколько сложно для вас подняться на 1 лестничный пролет или на 10 ступеней? 0 - несложно 1 - с некоторым трудом 2 - не могу или с большим трудом

Падения Сколько раз вы падали за последний год? 0 - не было падений 1 - 1-3 падения 2 - >4 падений

та. Сумма баллов >4 указывает на возможность саркопении у пациента и неблагоприятный прогноз [22].

Исследование мышечной силы

Наиболее простым и доступным способом оценки мышечной силы является исследование при помощи кистевого динамометра. Установлено, что низкие показатели кистевой динамометрии ассоциированы с более длительным лечением в стационаре, снижением качества жизни пациентов и смертностью [38]. Сила мышц кисти умеренно коррелирует с силой мышц ног, поэтому может использоваться в качестве основного показателя мышечной силы в рутинной практике [38]. Можно использовать как механические, так и электрические кистевые динамометры, в том числе у постели больного, что удобно при обследовании тяжелых пациентов. Показатели менее 27 кг для мужчин и менее 16 кг для женщин указывают на снижение мышечной силы [22].

EWGSOP2 также рекомендует использовать тест вставания со стула в качестве показателя силы квадрицепса. Суть метода заключается в измерении времени, в течение которого пациент переходит из положения сидя в положение стоя

и обратно, не помогая себе руками, - всего 5 раз. Если выполнение упражнения занимает более 15 с или больной не в состоянии подняться со стула без помощи рук, то можно говорить о снижении силы квадрицепса [22].

Изменения показателей кистевой динамометрии и теста вставания со стула свидетельствуют о пресаркопении или вероятной саркопении [22].

Исследование мышечной массы

Мышечная масса может быть оценена при помощи различных методов исследования.

"Золотым стандартом" для оценки мышечной массы являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография. Однако эти методы исследования требуют использования дорогостоящего оборудования и специальных программ, а применение КТ сопровождается высокой лучевой нагрузкой, что ограничивает их использование в рутинном исследовании мышц. Кроме того, пороговое значение низкой мышечной массы при использовании данных методов исследования пока точно не установлено [22].

Предпочтительным альтернативным методом для количественного определения мышечной массы является двухэнергетическая рентгенов-

ская абсорбциометрия (ДРА) с использованием дополнительной программы "Всё тело", которой оснащены все современные денситометры. Эта методика позволяет исследовать такие компоненты состава тела (в % и абсолютных значениях), как жировая и безжировая (тощая) масса тела, содержание минерального компонента костной ткани. О количестве мышц можно судить как по общей массе скелетных мышц тела (skeletal muscle mass, SMM), так и по аппендикулярной массе скелетных мышц (appendicular skeletal mass, ASM). По существу, мышечная масса коррелирует с размером тела, поэтому параметры количественного определения мышечной массы - абсолютные уровни SMM или ASM - могут рассчитываться с поправкой на размер тела различными способами, а именно на рост (ASM/м2), массу тела (ASM/кг) или ИМТ (ASM/кг/м2) [22]. В настоящее время обсуждается вопрос о предпочтительной корректировке и о том, можно ли использовать один и тот же метод исследования мышечной массы для всех групп населения.

Биоимпедансный анализ также может использоваться для оценки мышечной массы, однако результаты исследования зависят от различных марок приборов и уровня гидратации тканей. При помощи этого инструмента в отличие от ДРА не измеряется непосредственно масса мышц, а оценивается электрическая проводимость различных типов тканей, на основании чего можно сделать вывод о количестве жировой и мышечной массы, воды в организме человека. Оборудование биоимпедансного анализа доступно и является портативным, поэтому может применяться в клинической практике, но на сегодняшний день имеется недостаточно исследований для определения конкретных стандартов в отношении мышечной массы у определенных групп населения [22].

Согласно критериям EWGSOP2, саркопению диагностируют на основании подсчета индекса аппендикулярной тощей массы (ASM/м2), который определяется по отношению суммарной тощей массы верхних и нижних конечностей (кг) к росту (м2) (рис. 2) или по количеству общей мышечной массы тела (SMM), измеряемых при ДРА с использованием программы "Всё тело". Значения ASM/м2 <7,0 кг/м2 у мужчин и <6,0 кг/м2 у женщин, SMM <20 кг и <15 кг соответственно указывают на снижение мышечной массы [22]. Снижение мышечной массы подтверждает диагноз саркопении [22].

Оценка тяжести саркопении

Под физической работоспособностью подразумевают объективно измеренную функцию

Pittafc PiSMUK

tirBiMtt: Utidinj PMdjn:

Kti^St t WijjhL iW» Wki Huiurtd: гиш 11:»:» <13,60)

Stif EltrJc: Kie V Mi Н.ЩД1» llrSSM 113, m

8(M COMPOSITION

Гак* R«StM Ttiwi ГЦ ' L«, SMC TaiJMiu

Region («*> Ш [О ID И «

WlAnn HI w 31» ж 1611 in У

urtuc 1S.S 11,4 1114 1533 S2S) <1! M

Irtliw* 3,1 11,1 tl«l ЮЛ io m w »J

Li* Tin ».' Ш KBJ 5S7! ¡1311 543 Rl

«даига 11.1 a.i ¡к: is: ia 3,7

Hi« Kg ш м 790 IS» 6 333 431 8,4

«V*Tfint n.i 11.7 1<K1 m 11Ш 1SS w

billol ».6 №» S7SS 1M6 HI

frn! 11.? Ш 6 £37 1437 1ИГ\ 30

lljl 15.6 i!.s is w змз V, 116Я J W is,i

Tnrt 11.1 W »11! S2£ «1

nmral ад IBS 37Й It 4,»

C.njd rx w 7Щ7 Ш SM м !,«

M w 19,9 Si 11336 43SM iM

Рис. 2. Пример расчета индекса аппендикулярной тощей массы: 53 50 + 12 6 64/1,652 = = 662 кг/м2 (по [22]).

всего тела, связанную с перемещением в пространстве. Это многомерная концепция, которая включает в себя не только мышцы, но и центральную и периферическую нервную систему, в том числе равновесие [39]. Физическую работоспособность можно оценить несколькими методами, например, по скорости ходьбы, при помощи теста SPPB (Short Physical Performance Battery - краткий набор тестов на физическую работоспособность), теста "встань и иди" и др. [22]. Не всегда возможно объективно оценить физические показатели пациента, например, если двигательные нарушения обусловлены поражением центральной или периферической нервной системы.

Определение скорости ходьбы: она фиксируется при прохождении больным дистанции в 4 м с максимальной скоростью [22]. Это быстрый, безопасный и надежный тест для оценки физической работоспособности. Прохождение небольшой дистанции более предпочтительно для малоподвижных пациентов (например, с тяжелой одышкой, явлениями дыхательной недостаточности, при применении постоянной кислоро-дотерапии), чем тест с 6-минутной ходьбой, который распространен в общемедицинской практике. Скорость ходьбы менее 0,8 м/с считается сниженной [22].

Тест SPPB включает в себя оценку скорости ходьбы, тесты на равновесие и тест вставания со стула. Максимальная оценка 12 баллов; показатель <8 баллов указывает на низкую физическую работоспособность [22].

Тест "встань и иди" также применяется для оценки физической работоспособности. Для его выполнения пациенту необходимо встать со стула, пройти 3 м, затем вернуться и сесть обратно. Время, затраченное на выполнение данного теста, >20 с указывает на снижение физической работоспособности [22].

Тест с 400-метровой ходьбой позволяет оценить физическую активность и выносливость. Для его выполнения пациенту предлагается пройти с максимальной скоростью 20 кругов по 20 м. Во время теста разрешается сделать до двух остановок для отдыха. Незавершение теста или время его выполнения >6 мин являются признаками снижения физической активности [22].

Низкие показатели тестов по оценке физической работоспособности у пациентов с подтвержденной саркопенией свидетельствуют о ее тяжелом течении [22].

Дополнительные опросники при саркопении

При саркопении используются также несколько опросников, заполняемых пациентами и преследующих различные цели.

Опросник SarQoL (Sarcopenia and Quality of Life - Саркопения и качество жизни) применяется для оценки качества жизни пациентов с саркопенией. Опросник внедрен в клиническую практику в 2015 г., в настоящее время переведен на многие языки, а в 2018 г. была валидизиро-вана русскоязычная версия. Опросник состоит из 55 позиций, преобразованных в 22 вопроса, и включает 7 основных доменов дисфункции, обусловленной саркопенией: физическое и ментальное здоровье, движение, состав тела, функциональность, ежедневная активность, активный отдых и страхи. Шкала от 0 (наихудшее качество жизни) до 100 (наилучшее качество жизни) [29].

Опросник SF-36 (The Short Form-36 - Краткий опросник о состоянии здоровья из 36 пунктов) используется для оценки качества жизни больных, но не является специфичным для сар-копении. Опросник состоит из 36 позиций и 8 доменов, позволяющих оценить качество жизни, из которых формируется 2 параметра - психологический и физический компоненты здоровья. Шкала от 0 (наихудшее качество жизни) до 100 (наилучшее качество жизни) [40].

Опросник EQ-5D (EuroQoL 5-dimension -Опросник по качеству жизни группы EuroQoL) фиксирует уровень проблем, определяемых самим пациентом, по 5 направлениям: мобильность, самообслуживание, физическая активность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия. Также не является специфичным для саркопе-нии [41].

Фенотипы саркопении

Саркопения редко существует изолированно и обычно сочетается с другими нарушениями состава тела:

• сниженной костной массой - остеосаркопения;

• повышенной жировой массой - саркопениче-ское ожирение;

• с обоими нарушениями - остеосаркопениче-ское ожирение.

Саркопения часто сочетается с остеопорозом, что способствует падениям и возникновению переломов у больных, ухудшая их прогноз. По некоторым данным, костно-мышечное взаимодействие осуществляется при помощи биологически активных веществ, продуцируемых костной и мышечной тканью, которые в будущем могут стать потенциальными биомаркерами и мишенями для таргетной терапии [42].

Саркопеническое и остеосаркопеническое ожирение - наиболее неблагоприятные сложные метаболические нарушения, развитие которых ассоциируется с высоким уровнем ко-морбидности, кардиоваскулярного риска и смертности [43, 44]. Частота саркопенического ожирения повышается с возрастом. Показано, что ожирение усугубляет саркопению, увеличивая проникновение жира в мышцу (миостеатоз), снижая физическую работоспособность больных, что сопровождается риском неблагоприятных исходов [45].

Саркопения и ожирение у больных ХОБЛ оказывают взаимоусугубляющее действие: саркопения приводит к снижению физической активности, усугублению симптомов ХОБЛ и, как следствие, к увеличению жировой массы у части больных, тогда как развитие ожирения сопровождается повышением продукции провоспалительных цитокинов, нарушением регуляции секреции лептина и адипонектина, снижением чувствительности мышц к инсулину, что еще больше усугубляет саркопению и также способствует прогрессированию респираторных нарушений. В недавнем метаанали-зе было отмечено увеличение риска смерти от всех причин на 24% у лиц, страдающих сарко-пеническим ожирением, особенно у мужчин, по сравнению с пациентами без указанных нарушений [46]. В исследовании, проведенном в Южной Корее, саркопения и ожирение выступали независимыми факторами риска ухудшения функции легких и развития ХОБЛ. Было установлено, что функция легких страдала в большей степени у больных ХОБЛ с саркопе-ническим ожирением, чем без него. Интересно, что субъективная оценка качества жизни была выше у больных с саркопеническим ожирением, чем у лиц с нормальным и низким ИМТ в сочетании с саркопенией, что может быть связано с "привычной гиподинамией" тучных пациентов и недооценкой своих физических возможностей [47].

Заключение

Таким образом, саркопения является актуальной проблемой при ХОБЛ, и следует проводить ее диагностику не только у пациентов старшей возрастной группы, но и у более молодых пациентов при наличии факторов риска развития саркопении. На сегодняшний день имеется большой арсенал доступных методов обследования, в том числе в рутинной клинической практике. Саркопения значимо влияет на качество и продолжительность жизни пациентов, а также способствует увеличению затрат на лечение и реабилитацию больных.

Список литературы

1. Feinstein AR. The pre-therapeutic classification of co-mor-biditiy in chronic disease. Journal of Chronic Diseases 1970 Dec;23(7):455-68.

2. Barnes PJ, Celli BR. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. The European Respiratory Journal 2009 May;33(5):1165-85.

3. Maltais F, Decramer M, Casaburi R, Barreiro E, Burelle Y, Debigare R, Dekhuijzen PN, Franssen F, Gayan-Ramirez G, Gea J, Gosker HR, Gosselink R, Hayot M, Hussain SN, Jans-sens W, Polkey MI, Roca J, Saey D, Schols AM, Spruit MA, Steiner M, Taivassalo T, Troosters T, Vogiatzis I, Wagner PD; ATS/ERS Ad Hoc Committee on Limb Muscle Dysfunction in COPD. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update on limb muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2014 May;189(9):e15-62.

4. Barreiro E, de la Puente B, Minguella J, Corominas JM, Serrano S, Hussain SN, Gea J. Oxidative stress and respiratory muscle dysfunction in severe chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005 May;171(10):1116-24.

5. Seymour JM, Spruit MA, Hopkinson NS, Natanek SA, Man WD, Jackson A, Gosker HR, Schols AM, Moxham J, Polkey MI, Wouters EF. The prevalence of quadriceps weakness in COPD and the relationship with disease severity. The European Respiratory Journal 2010 Jul;36(1):81-8.

6. Man WD, Soliman MG, Gearing J, Radford SG, Rafferty GF, Gray BJ, Polkey MI, Moxham J. Symptoms and quadriceps fatigability after walking and cycling in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003 Sep;168(5):562-7.

7. Polkey MI, Moxham J. Attacking the disease spiral in chronic obstructive pulmonary disease. Clinical Medicine (London, England) 2006 Mar-Apr;6(2):190-6.

8. Franssen FM, Sauerwein HP, Rutten EP, Wouters EF, Schols AM. Whole-body resting and exercise-induced lipolysis in sarcopenic [corrected] patients with COPD. The European Respiratory Journal 2008 Dec;32(6):1466-71.

9. Gonzalez C, Servera E, Marin J. Importance of noninvasive-ly measured respiratory muscle overload among the causes of hospital readmission of COPD patients. Chest 2008 Apr;133(4):941-7.

10. Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, Taylor J, Celli BR. The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. The European Respiratory Journal 2004 Jan;23(1):28-33.

11. Hopkinson NS, Tennant RC, Dayer MJ, Swallow EB, Hansel TT, Moxham J, Polkey MI. A prospective study of decline in fat free mass and skeletal muscle strength in chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Research 2007 Mar;8:25.

12. Swallow EB, Reyes D, Hopkinson NS, Man WD, Porcher R, Cetti EJ, Moore AJ, Moxham J, Polkey MI. Quadriceps strength predicts mortality in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2007 Feb;62(2):115-20.

13. Engelen MP, Schols AM, Does JD, Wouters EF. Skeletal muscle weakness is associated with wasting of extremity fat-free mass but not with airflow obstruction in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The American Journal of Clinical Nutrition 2000 Mar;71(3):733-8.

14. Debigaré R, Côte CH, Hould FS, LeBlanc P, Maltais F. In vitro and in vivo contractile properties of the vastus lateralis muscle in males with COPD. The European Respiratory Journal 2003 Feb;21(2):273-8.

15. Vestbo J, Prescott E, Almdal T, Dahl M, Nordestgaard BG, Andersen T, Sörensen TI, Lange P. Body mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population sample: findings from the Copenhagen City Heart Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006 Jan;173(1):79-83.

16. Maltais F. Body composition in COPD: looking beyond BMI. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2014 Jan;18(1):3-4.

17. Schols AM, Broekhuizen R, Weling-Scheepers CA, Wouters EF. Body composition and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. The American Journal of Clinical Nutrition 2005;82(1):53-9.

18. Marquis K, Debigaré R, Lacasse Y, LeBlanc P, Jobin J, Carrier G, Maltais F. Midthigh muscle cross-sectional area is a better predictor of mortality than body mass index in patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002 Sep;166(6):809-13.

19. Rosenberg IH. Sarcopenia: origins and clinical relevance. The Journal of Nutrition 1997 May;127(5 Suppl):990S-1S.

20. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Ceder-holm T, Landi F, Martin FC, Michel JP, Rolland Y, Schneider SM, Topinkova E, Vandewoude M, Zamboni M; European Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age & Ageing 2010;39:412-23.

21. International Classification of Diseases 10th Revision. Available from: https://icdlist.com/icd-10/M62.84 Accessed 2019 May 28.

22. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, Cooper C, Landi F, Rolland Y, Sayer AA, Schneider SM, Sieber CC, Topinkova E, Vandewoude M, Visser M, Zamboni M; Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2); the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age & Ageing 2019 Jan;48(1):16-31.

23. Mijnarends DM, Luiking YC, Halfens RJG, Evers SMAA, Len-aerts ELA, Verlaan S, Wallace M, Schols JMGA, Meijers JMM. Muscle, health and costs: a glance at their relationship. The Journal of Nutrition, Health and Aging 2018;22(7):766-73.

24. Schaap LA, van Schoor NM, Lips P, Visser M. Associations of sarcopenia definitions, and their components, with the incidence of recurrent falling and fractures: the longitudinal aging study Amsterdam. The Journals of Gerontology. Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2018 Aug;73(9):1199-204.

25. Malmstrom TK, Miller DK, Simonsick EM, Ferrucci L, Mor-ley JE. SARC-F: a symptom score to predict persons with sar-copenia at risk for poor functional outcomes. Journal of Ca-chexia, Sarcopenia and Muscle 2016 Mar;7(1):28-36.

26. Bahat G, Ilhan B. Sarcopenia and the cardiometabolic syndrome: a narrative review. European Geriatric Medicine 2016 Jun;7(3):220-3.

27. Bone AE, Hepgul N, Kon S, Maddocks M. Sarcopenia and frailty in chronic respiratory disease. Chronic Respiratory Disease 2017 Feb;14(1):85-99.

28. Chang KV, Hsu TH, Wu WT, Huang KC, Han DS. Association between sarcopenia and cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Directors Association 2016 Dec;17(12):1164.e7-e15.

29. Beaudart C, Biver E, Reginster JY, Rizzoli R, Rolland Y, Bautmans I, Petermans J, Gillain S, Buckinx F, Van Bever-en J, Jacquemain M, Italiano P, Dardenne N, Bruyere O. Development of a self-administrated quality of life questionnaire for sarcopenia in elderly subjects: the SarQoL. Age & Ageing 2015 Nov;44(6):960-6.

30. Steffl M, Bohannon RW, Sontakova L, Tufano JJ, Shiells K, Holmerova I. Relationship between sarcopenia and physical activity in older people: a systematic review and meta-analysis. Clinical Interventions in Aging 2017 May;12:835-45.

31. De Buyser SL, Petrovic M, Taes YE, Toye KR, Kaufman JM, Lapauw B, Goemaere S. Validation of the FNIH sarcopenia criteria and SOF frailty index as predictors of long-term mortality in ambulatory older men. Age & Ageing 2016 Sep;45(5):602-8.

32. Cawthon PM, Lui LY, Taylor BC, McCulloch C, Cauley JA, Lapidus J, Orwoll E, Ensrud KE. Clinical definitions of sarco-penia and risk of hospitalization in community-dwelling older men: the osteoporotic fractures in men study. The Journals of Gerontology. Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2017 0ct;72(10):1383-9.

33. Sousa AS, Guerra RS, Fonseca I, Pichel F, Ferreira S, Amaral TF. Financial impact of sarcopenia on hospitaliza-tion costs. European Journal of Clinical Nutrition 2016 Sep;70(9):1046-51.

34. Jones SE, Maddocks M, Kon SS, Canavan JL, Nolan CM, Clark AL, Polkey MI, Man WD. Sarcopenia in COPD: prevalence, clinical correlates and response to pulmonary rehabilitation. Thorax 2015 Mar;70(3):213-8.

35. Costa TM, Costa FM, Moreira CA, Rabelo LM, Bogusze-wski CL, Borba VZ. Sarcopenia in COPD: relationship with COPD severity and prognosis. Jornal Brasileiro de Pneumolo-gia 2015 Sep-Oct;41(5):415-21.

36. Byun MK, Cho EN, Chang J, Ahn CM, Kim HJ. Sarcopenia correlates with systemic inflammation in COPD. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017 Feb;12:669-75.

37. Landi F, Cruz-Jentoft AJ, Liperoti R, Russo A, Giovannini S, Tosato M, Capoluongo E, Bernabei R, Onder G. Sarcopenia and mortality risk in frail older persons aged 80 years and older: results from ilSIRENTE study. Age & Ageing 2013 Mar;42(2):203-9.

38. Ibrahim K, May C, Patel HP, Baxter M, Sayer AA, Roberts H. A feasibility study of implementing grip strength measurement into routine hospital practice (GRImP): study protocol. Pilot and Feasibility Studies 2016 Jun;2:27.

39. Beaudart C, McCloskey E, Bruyère O, Cesari M, Rolland Y, Rizzoli R, Araujo de Carvalho I, Amuthavalli Thiyagarajan J, Bautmans I, Bertière MC, Brandi ML, Al-Daghri NM, Bur-let N, Cavalier E, Cerreta F, Cherubini A, Fielding R, Giel-en E, Landi F, Petermans J, Reginster JY, Visser M, Kanis J, Cooper C. Sarcopenia in daily practice: assessment and management. BMC Geriatrics 2016 0ct;16(1):170.

40. Syddall HE, Martin HJ, Harwood RH, Cooper C, Aihie Sayer A. The SF-36: a simple, effective measure of mobility-disability for epidemiological studies. Journal of Nutrition, Health and Aging 2009 Jan;13(1):57-62.

41. Rabin R, de Charro F. EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group. Annals of Medicine 2001 Jul;33(5):337-43.

42. Tagliaferri C, Wittrant Y, Davicco MJ, Walrand S, Coxam V. Muscle and bone, two interconnected tissues. Ageing Research Reviews 2015 May;21:55-70.

43. Choi KM. Sarcopenia and sarcopenic obesity. The Korean Journal of Internal Medicine 2016 Nov;31(6):1054-60.

44. Ilich JZ, Kelly OJ, Inglis JE. Osteosarcopenic obesity syndrome: what is it and how can it be identified and diagnosed? Current Gerontology and Geriatrics Research 2016;2016:7325973.

45. Kalinkovich A, Livshits G. Sarcopenic obesity or obese sarco-penia: a cross talk between age-associated adipose tissue and skeletal muscle inflammation as a main mechanism of the pathogenesis. Ageing Research Reviews 2017 May;5:200-21.

46. Tian S, Xu Y. Association of sarcopenic obesity with the risk of all-cause mortality: a meta-analysis of prospective cohort studies. Geriatrics & Gerontology International 2016 Feb;16(2):155-66.

47. Koo HK, Park JH, Park HK, Jung H, Lee SS. Conflicting role of sarcopenia and obesity in male patients with chronic obstructive pulmonary disease: Korean National Health and Nutrition Examination Survey. PloS One 2014 Oct;9(10):e110448.

Investigating Skeletal Muscles in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a Literature Review

A.K. Suleimanova and I.A. Baranova

The review discusses the relevance of investigation of skeletal muscles in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The main risk factors, pathogenetic mechanisms, phenotypes and stages of sarcopenia are provided. An algorithm for diagnosing sarcopenia in 2018 is given.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, sarcopenia, dual-energy X-ray absorptiometry, appendicular lean mass index, dynamometry, muscular dysfunction.