Способ лечения ранних стадий возрастной макулярной дегенерации
METHOD OF TREATING EARLY STAGES OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.
В лечении ранних стадий возрастной макулярной дегенерации (ВМД) в соответствии с рекомендациями законченных клинических многоцентровых исследований AREDS 1 и AREDS 2 широко используются препараты, улучшающие метаболические процессы в сетчатке и хориоидее, а также активирующие кровоток в указанных оболочках глаза (Егоров Е.А. Патогенетические подходы к лечению возрастной макулярной дегенерации. РМЖ «Клиническая офтальмология». 2017; 4:1-4). Последний аспект особенно важен в лечении ВМД, и особенно ее ранних стадий - 1 и 2 по классификации AREDS, поскольку установлено, что именно нарушения хориоидального кровообращения в значительной степени являются одним из основных патогенетических звеньев данного заболевания (Киселева Т.Н., Полунин Г.С., Будзинская М.В., Лагутина Ю.М., Воробьева М.В. Современные подходы к лечению и профилактике возрастной макулярной дегенерации. РМЖ «Клиническая офтальмология». 2007; 2: 78-83. Кийко Ю.И. Сенильная макулярная дегенерация: регенеративная хирургия биоматериалами аллоплант. - Уфа; М.: Здравоохранение Башкортостана, 2002 - 151 с.). Хориоидальный кровоток играет решающую роль в трофике макулярной зоны (Grunwald J., Hariprasad S. Foveol choroidal blood flow in age-related macular degeneration. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998; 39 (2):385-390), поскольку эта зона, в которой сосредоточена максимальная концентрация фоторецепторов, потребляющих большое количество энергии, лишена собственных ретинальных сосудов. Поэтому нарушения именно хориоидального кровотока приводят к дистрофическим изменениям в макулярной области глазного дна. Активация хориоидального кровотока, имеющего крайне важное значение для трофики внутренних слоев сетчатки макулярной области, является одним из базовых принципов консервативной терапии ВМД (Кийко Ю.И. Сенильная макулярная дегенерация: регенеративная хирургия биоматериалами аллоплант. - Уфа; М.: Здравоохранение Башкортостана, 2002 - 151 с.).
Клиническими исследованиями с использованием метода оптической когерентной томографии доказано достоверное уменьшение толщины сосудистой оболочки при ВМД в сравнении со здоровыми людьми той же возрастной группы (Улитина А.Ю., Измайлов А.С. Оценка толщины хориоидеи при возрастной макулярной дегенерации. Вестник ОГУ. 2013; №4 (153):275-279). Для понимания явления, связанного с физиологическим изменением толщины хориоидеи, здесь следует привести некоторые анатомические данные. Сосудистая оболочка состоит в основном из трех сосудистых слоев (Вит В.В. Строение зрительной системы. - Одесса: Астропринт, 2003. - 655 с.), и их кровенаполнение может варьировать в широких пределах. Четвертый слой хориоидеи - мембрана Бруха, средняя толщина которой составляет 2 мкм, т.е. менее одной сотой толщины хориоидеи, имеющей среднюю толщину 228 мкм (Судакевич Д.И. Архитектоника системы внутриглазного кровоснабжения и ее нарушения. - М.: Медицина, 1971. - 112 с.). Следовательно, изменения толщины хориоидеи определяются только объемом циркулирующей крови в вышеуказанных сосудах.
Наряду с вышеизложенным известно, что в число факторов риска ВМД входит гиперметропия (Егорова Е.А., Стрижкова А.В., Рабаданова М.Г., Ставицкая Т.Г., Гурьева Н.В. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и клинической картине возрастной макулярной дегенерации. РМЖ «Клиническая офтальмология». 2004; 5(4):140). Известно, что данный вид рефракции, особенно при средней и высокой ее степени, характеризуется перенапряжением аккомодации, пытающейся компенсировать несовершенство оптической системы и нечеткое изображение (Сергиенко Н.М. Офтальмологическая оптика. - 2-е изд., перераб. и доп. - М: Медицина, 1991. - 144 с.). Перегрузка аккомодации при гиперметропии присутствует при работе на всех дистанциях (вблизи, на средней дистанции и вдали) и критической степени достигает у гиперметропов пресбиопического возраста, т.е. после 40 лет, когда в аккомодационном аппарате возникают инволюционные изменения (Пресбиопия / Под ред. О.И. Розановой, А.Г. Щуко. - М.: Издательство «Офтальмология». 2015. - 154 с.). Таким образом, для гиперметропов пресбиопического возраста оптическая коррекция необходима не только для обеспечения высокого зрения на разных рабочих расстояниях, но и для разгрузки перенапряженной аккомодации, что необходимо для профилактики ряда глазных заболеваний (Розанова О.И., Новожилова Е.Т., Щуко А.Г., Юрьева Т.Н. Реорганизация аккомодационной системы у пациентов с гиперметропией при формировании гидродинамических блоков. Национальный журнал глаукома. 2016, Т. 15, №2, стр. 36-43). Оптимальным видом коррекции, обеспечивающим высокое зрение на всех дистанциях зрительной работы, является прогрессивная коррекция при помощи очков или мультифокальных контактных линз (Пресбиопия / Под ред. О.И. Розановой, А.Г. Щуко. - М.: Издательство «Офтальмология». 2015. - 154 с.).
Следует отметить, что хориоидея принимает участие в акте аккомодации наряду с главными элементами, реализующими данный процесс, а именно - хрусталиком, цинновой связкой и цилиарной мышцей (Аккомодация: руководство для врачей. / Под ред. Катаргиной Л.А. - М.: Апрель, 2012. - 136 с.). Хориоидея в процессе акта аккомодации растягивается при напряжении (сокращении) меридиональной порции цилиарной мышцы. При растяжении хориоидеи происходит и растяжение ее сосудистых слоев, окруженных сетью эластических волокон, идущих от мембраны Бруха и имеющих связь с волокнами аккомодационной ресничной мышцы (Вит В.В. Строение зрительной системы. - Одесса: Астропринт, 2003. - 655 с.). Такое растяжение естественно вызывает уменьшение объема циркулирующей крови в хориоидее во время напряжения аккомодации. Расслабление указанной мышцы (перевод аккомодации в состояние покоя и снятие ее напряжения) приводит наоборот к сокращению хориоидеи и восстановлению ее кровотока.
Данные литературы указывают на возможность осуществления оптически ориентированного изменения толщины хориоидеи (Nickla D.L., Wallman J. The multifunctional choroid. Progress in retinal and eye research. 2010; 29 (2): 144-168. Summers J.A. The choroid as a sclera growth regulator. Exp. Eye. Res. 2013; 114: 120-127.). Было установлено, что оптическая коррекция приводит не только к увеличению толщины всей хориоидеи, но и значимому увеличению толщины слоя ее крупных сосудов (слоя Галлера). Так, известно явление утолщения хориоидеи и увеличения притока крови в ней вследствие «расслабления» ее крупных сосудов в результате индукции миопического дефокуса при помощи коррекции кератологическими контактными линзами (Li Z., Cui D., Hu Y., et al. Choroidal thickness and axial length changes in myopic children treated with orthokeratology. Contact Lens and Anterior Eye. 2017; 40 (6): 417-423.). Таким образом, эффект хориоидальной аккомодации является возможным объяснением физиологического механизма расширения сосудов (Nickla D.L., Wallman J. The multifunctional choroid. Progress in retinal and eye research. 2010; 29 (2): 144-168. Wildsoet C., Wallman J. Choroidal and scleral mechanisms of compensation for spectacle lenses in chicks. Vision Res. 1995; 35:1175-1194. Wallman J., Wildsoet C., Xu A., et al. Moving the retina: choroidal modulation of refractive state. Vision Res. 1995; 35: 37-50.). Контроль за динамикой толщины хориоидеи в экспериментальных и клинических исследованиях в настоящее время осуществляется при помощи оптической когерентной томографии, в основном в мануальном режиме (Тарутта Е.П., Арутюнян С.Г., Милаш С.В., Ханджян А.Т, Ходжабекян Н.В., Проскурина О.В. Изменение офтальмобиометрических параметров при миопии и гиперметропии под действием циклоплегии. Офтальмология. 2018; 15(1):58-63).
Еще одним важным аспектом в терапии ВМД, в том числе при применении сосудистых препаратов, является продолжительность эффекта лечения, являющегося залогом стабильного течения заболевания и отсутствием его прогрессирования (Коротких С.А., Борзунов О.И., Бирюкова Г.Л., Бобыкин Е.В. Оценка продолжительности эффекта антидистрофической терапии при возрастной макулярной дегенерации. Уральский медицинский журнал. 2014. №1(115). С. 11-15.).
Продолжительность эффекта обеспечивается увеличением дозировок лекарственных препаратов, что не всегда безопасно для пациентов, или частоты проводимых курсов, что экономически не выгодно как для медицинских учреждений здравоохранения, так и для пациентов. Данные длительных клинических исследований показали, что эффективность терапии ВМД напрямую зависит от длительности приема препаратов трофической поддержки (Hammond B.R., Johnson E.J., Russell R.M., Krinsky N.I., Yeum K.J., Edwards R.B., Snodderly D.M. Dietary modification of human macular pigment density. Invest. Ophthalm. Vis. Sci. 1997; 38:1795-1801). Максимальный эффект терапии наступает через 4,5-6 месяцев от начала приема препаратов (Zeimer М., Hense H.W., Heimes В, Austermann U., Fobker M, Pauleikhoff D. The macular pigment: short-and intermediate-term changes of macular pigment optical density following supplementation with lutein and zeaxanthin and co-antioxidants. The LUNA Study. Ophthalmologe. 2009; 106 (1):29-36), а после прекращения терапии он исчерпывает себя через 40-50 дней (Landrum J.T., Bone R.A., Joa H., Kilburn M.D., Moore L.L., Sprague K.E. A one year study of the macular pigment: the effect of 140 days of a lutein supplement. Exp. Eye Res. 1997; 65(1):57-62).
Резюмируя все вышеизложенные положения, можно заключить, что при лечении ранних стадий ВМД у пациентов с гиперметропией необходимо применение эффективного патогенетически направленного способа лечения, обеспечивающего стойкий анатомо-функциональный результат.
Наиболее близким способом-аналогом является курсовой прием препаратов трофической поддержки для улучшения метаболизма и кровотока в хориоидее при ранних стадиях ВМД 1 и 2 по классификации AREDS.
Техническим результатом заявляемого способа является улучшение кровообращения хориоидеи у пациентов с гиперметропией и с ранними стадиями ВМД - 1 и 2 по классификации AREDS.
Технический результат достигается применением прогрессивной очковой коррекции у пациентов с гиперметропической рефракцией и ранними стадиями ВМД на фоне приема препарата трофической поддержки с наличием в его составе компонентов, активирующих кровоток в хориоидее.
Существенные признаки способа-прототипа не дают возможности достичь вышеуказанного технического результата, поскольку прием препаратов, действие которых направлено на улучшение хориоидального кровотока при ВМД, реализуется только при накоплении в плазме крови достаточной концентрации активных веществ, что подразумевает необходимость длительного приема препаратов - не менее 6 месяцев. Между тем, рекомендованная длительность лечения препаратами трофической поддержки пациентов ВМД со стадией 1 по классификации AREDS в настоящее время определяется как 3 месяца, со стадией 2-4 месяца (Возрастная макулярная дегенерация /Американская Академия Офтальмологии, Экспертный Совет по возрастной макулярной дегенерации, Межрегиональная Ассоциация врачей-офтальмологов. - 2-е изд. исправ. и доп. - СПб: «Изд-во Н-Л», 2010. - 84 с.), в реальной клинической практике в соответствии с инструкциями препаратов трофической поддержки по их использованию длительность приема составляет 2 месяца. Кроме того, у пациентов с ВМД и гиперметропией без коррекции аномалии рефракции или с монофокальной коррекцией лечение препаратами трофической поддержки проводится в условиях хронического, физиологически невыгодного растяжения хориоидеи с обеднением ее сосудистого русла.
В реализации технического результата используются следующие существенные признаки, отличительные от наиболее близкого аналога (способа-прототипа).
Первый из них заключается в осуществлении разгрузки аккомодационного аппарата при помощи прогрессивной очковой коррекции, что обеспечивает утолщение хориоидеи и улучшение ее кровотока, причем этот феномен сохраняется при различных видах зрительной работы - для близи, в средней дистанции и вдали.
Второй существенный признак заключается в том, что прогрессивная коррекция в отличие от монофокальной, подразумевает постоянное ношение, таким образом, обеспечивается пролонгированный, практически постоянный механизм обеспечения улучшение хориоидального кровотока.
Приводим пример заявляемого способа. Пациенту с гиперметропией и ранней стадией ВМД после общепринятого офтальмологического обследования, включающего определение остроты зрения с коррекцией и периметрию центральной области глазного дна, выполняют оптическую когерентную томографию центральной области глазного дна, в мануальном режиме определяя толщину хориоидеи. Затем больному назначают прием одного из терапевтических комплексных препаратов для улучшения метаболизма сетчатки и хориоидеи, в том числе с воздействием на микроциркуляцию в хориоидее, и одновременно с этим применяют прогрессивную коррекцию. Контрольное обследование, включающее определение остроты зрения с коррекцией, периметрию центральной области глазного дна, оптическую когерентную томографию для измерения толщины хориоидеи в мануальном режиме проводят через 1 месяц после начала приема препарата, далее через 4 месяца после окончания приема препарата, причем пациент весь период пользуется прогрессивной коррекцией. Критерием эффективности проводимого лечения является улучшение остроты зрения, уменьшение числа относительных скотом в центральной области поля зрения, увеличение толщины хориоидеи, свидетельствующее о активации хориоидального кровотока.
Клинический пример.
Больной Д., 71 год.
До начала лечения: Острота зрения правого глаза VOD=0,3 sph+2,0=1,0, левого глаза VOS=0,3 sph+1,75=1,0. По данным статической компьютерной периметрии в центральной части поля зрения правого глаза 5 относительных скотом, левого глаза - 6 относительных скотом.
Офтальмоскопически в макулярной области обоих глаз множественные сухие друзы. Наличие и размер друз верифицированы данными оптической когерентной томографии. Размеры друз от 63 до 124 мкм,
Толщина хориоидеи правого глаза субфовеально в височном отделе 215 мкм, в фовеа 205 мкм, субфовеально в носовом отделе 195 мкм (Фиг. 1); левого глаза - субфовеально в височном отделе 205 мкм, в фовеа 208 мкм, субфовеально в носовом отделе 189 мкм (Фиг. 2).
Диагноз: Диагноз: Гиперметропия слабой степени, пресбиопия, возрастная макулярная дегенерация стадии AREDS 2 обоих глаз.
Пациенту был назначен препарат Ретинорм для улучшения метаболизма и кровотока в сетчатке и хориоидее 3 капсулы 1 раз в день во время еды в течение 4 месяцев и прогрессивная очковая коррекция.
Через 4 месяца острота зрения правого глаза VOD=0,3 sph.+2,0=1,2, левого глаза VOS=0,3 sph.+1,75=1,2, относительных скотом на правом глазу 1, на левом глазу - 0. Толщина хориоидеи правого глаза составила субфовеально в височном отделе 215 мкм, в фовеа - 208 мкм, субфовеально в носовом отделе - 202 мкм (Фиг. 3); левого глаза - субфовеально в височном отделе 221 мкм, в фовеа - 211 мкм, субфовеально в носовом отделе - 205 мкм (Фиг. 4).
Таким образом, реализация вышеуказанных существенных признаков в заявляемом способе позволяет повысить эффективность лечения ранних стадий возрастной макулярной дегенерации путем активации хориоидального кровообращения и тем самым утолщения хориоидеи. Положительный эффект лечения регистрируется по улучшению остроты зрения и уменьшению числа относительных скотом в центральной части поля зрения.