Остеопороз. Готовим «сани» летом

Остеопороз. Готовим «сани» летом

Эндокринология

Жанна Белая

Эндокринолог. Заведующая отделением нейроэндокринологии и остеопатий Эндокринологического научного центра МЗ РФ. Д.м.н.

Анастасия Плещева: Здравствуйте, дорогие друзья. С вами снова программа «Гормоны под прицелом» и ее ведущая Плещева Анастасия. Сегодня у нас замечательный гость в программе – Жанна Белая, которая является научным сотрудником, заведующей отделением эндокринологического научного центра, а именно отделения нейроэндокринологии и остеопатии, которая является также доктором медицинских наук. Здравствуйте, Жанна. У нас сегодня замечательная тема, которая очень близка многим эндокринологам, но есть ведущие эксперты в данной области, а сегодня мы будем говорить именно об остеопорозе. Жанна Евгеньевна является реально мировым экспертом по остеопорозу, поэтому я очень рада, что сегодня именно она будет нам освещать данную проблематику. И хочется начать с простых вещей: что такое остеопороз.

Жанна Белая: Здравствуйте, Анастасия. Остеопороз – это системное заболевание скелета, характеризующееся потерей костной массы, нарушением микроархитектоники и, как следствие, переломами при минимальной травме.

На начальных этапах остеопороз может никак себя не проявлять, и узнать о том, что у человека остеопороз, можно только заглянув в структуру костной ткани.

Анастасия Плещева: Все же, когда стоит задуматься и какое обследование нужно пройти нашим пациентам для того, чтобы понять? Что нам помогает в этом?

Жанна Белая: Еще всего лишь 10 лет назад, может быть, меньше, нужно было пройти рентгеновскую денситометрию. Это действительно очень точный метод диагностики остеопороза. Но беда в том, что если Вам диагностировали остеопороз по данным денситометрии, то он точно есть. Однако если Вам сказали, что все хорошо и что у Вас остеопения, то это вовсе не значит, что костная ткань не изменена, потому что денситометрия позволяет оценить минеральную плотность костной ткани, это вовсе не костный объем, не костная масса, и главное – не структура костной ткани. С этой проблемой столкнулось мировое сообщество, и Всемирная организация здравоохранения констатировала, что до половины пациентов с низкотравматическими переломами, в том числе переломами бедра, имеют нормальную костную плотность или соответствующую остеопении, то есть у них не диагностируется остеопороз.

Но возникает вопрос, что с этим делать. Поэтому Всемирная организация здравоохранения разработала некий алгоритм, который учитывает множество факторов риска и позволяет выделить популяцию пациентов и индивидуального пациента, у которого вероятность перелома значительно повышена. Такой калькулятор, он был разработан еще в 2008 году, и на сегодняшний день во всем мире его используют – это калькулятор FRAX. Он доступен в интернете бесплатно, и не только врачи, но даже пациент сам может оценить свою индивидуальную 10-летнюю вероятность переломов. Для этого нужно в гугле просто набрать FRAX, выбрать инструмент расчета, если вдруг выйдет на английском языке, то выбрать русский язык, соответственно. Среди инструментов расчета выбрать Европу, именно к европейским странам относится Россия, и далее выбрать Россию.

До половины пациентов с низкотравматическими переломами, в том числе переломами бедра, имеют нормальную костную плотность. То есть у них не диагностируется остеопороз
>

Анастасия Плещева: Что нужно внести для того, чтобы все стало понятно? Это очень важно, потому что я знаю многих своих коллег, которые до сих пор, к сожалению, не используют данную методику, поэтому хочется здесь остановиться поподробнее. Какие нужно внести самые основные показатели, которые действительно вносит врач на приеме?

Жанна Белая: Важно внести возраст, но тут нужно помнить, что калькулятор разработан для лиц старше 40 лет, это женщины в постменопаузе и мужчины старше 40 лет. Но как правило, мужчины у нас старше 50 лет. Не нужно вводить дату рождения, хотя такая опция есть. Далее нужно ввести пол, рост и вес пациента. Калькулятор сам посчитает индекс массы тела, потому что низкий индекс массы тела – это важнейший фактор риска переломов. Дальше мы вводим ответы на простые вопросы, они звучат «Да» или «Нет», а именно: были ли у пациента низкотравматические переломы. Что такое низкотравматический перелом, или малотравматический, или остеопоротический? Это шел, упал, очнулся – гипс. Если человек падает с высоты собственного роста на ту же поверхность и при падении происходит перелом крупной кости, это могут быть кости голени, бедра, плечевой, лучевой кости, ребра, позвонки, кости таза, то мы говорим о том, что такая кость сильно изменена, потому что не должно быть ничего подобного в здоровом скелете.

Анастасия Плещева: Обычно нам говорят пациенты, которые весят много: «Слушайте, Анастасия, если бы Вы упали, все еще бы ничего, но во мне 100 килограммов. С высоты собственного роста, но я сам такой большой, вот я себя и сломал». Это считается?

Жанна Белая: На самом деле, нет. В норме костная ткань должна адаптироваться к массе пациента и полностью быть адаптирована к тому, как человек ходит. Если человек идет и падает с высоты собственного роста, здоровая кость не должна сломаться. Здоровая бедренная кость - очень прочная, может выдержать вес автомобиля. Внутренняя организация костной ткани такова, что только автомобильная катастрофа, падение с высоты – это основание для того, чтобы говорить, что есть проблемы.

Здоровая бедренная кость очень прочная. Она может выдержать вес автомобиля
>

Анастасия Плещева: Давайте вернемся к нашему Фраксу. Что же мы туда должны еще внести?

Жанна Белая: Далее мы вносим ключевые факторы риска: вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем, в общем-то в любом виде, но в настоящее время. Если человек когда-то курил, то вносить это во Фракс не нужно. Тем не менее, мы понимаем, что если курение происходило в период набора костной массы, то это не могло не сказаться в будущем на собственном скелете. Мы также вносим злоупотребление алкоголем, но это надо много злоупотреблять.

Анастасия Плещева: Сколько? Русский человек может много.

Жанна Белая: Это три рюмки водки ежедневно или другого алкоголя в пересчете на три рюмки водки. Такое мы не так часто видим. И оказывается, что алкоголь сам по себе не настолько вреден для скелета. Если мы используем бокал вина, то это можно не считать злоупотреблением.

Очень важной графой является прием глюкокортикоидов. Здесь даже существует некий параметр, как дозозависимый эффект. Если пациент использует больше, чем 7 миллиграммов преднизолона или другого глюкокортикоида в пересчете на преднизолон, то нужно результат Фракс увеличивать на 15% для всех переломов и для переломов бедра на 20%.

Анастасия Плещева: Самый запоминающийся Ваш пациент с остеопорозом, но без нейроэндокринологической патологии, потому что таких пациентов много. Хочу просто спросить, вот женщина пришла с улицы, у которой нет никакого глюкокортикоидного остеопороза, какая самая запоминающаяся в плане этого минуса, который мы видим по денситометрии?

Жанна Белая: Бывает минус 8, но я, как правило, нахожу ошибку в проведении денситометрии. Сейчас очень много денситометров, и иногда не хватает навыка даже у врача, который сел работать за этот аппарат, потому что рентгенолога толком не обучают именно этой методике. И далее они начинают укладывать пациента немножечко не всегда согласно разработчикам, так, как это придумали разработчики. Например, кладут пациента на бок или еще как-то и говорят: «Смотрите, так же больше видно остеопорозы». Они пытаются сами решить проблему низкой чувствительности денситометрии. То есть они пытаются решить ту проблему, которую ВОЗ пытается решить с помощью Фракс.

Анастасия Плещева: И в продолжение разговора хочется узнать, а как надо вообще положить? Это для того, чтобы пациенты знали, что их правильно положили и все у них замечательно по денситометрии в плане того, что она сделана хорошо.

Жанна Белая: Нужно просто укладывать пациентов в соответствии с инструкцией. Измеряется минеральная плотность костной ткани в поясничных позвонках с первого по четвертый, и она измеряется в прямой проекции, то есть человеку нужно лежать ровно, прямо, и мерят именно эти позвонки. Сначала они высвечиваются на рентгене, и затем уже опытный врач-рентгенолог может использовать программу правильно, потому что мне говорят: «А почему нельзя положить на бок или померить, например, грудные позвонки?», или еще что-то сделать.

Анастасия Плещева: А нужен именно врач-рентгенолог для того, чтобы определять данную ситуацию? По большому счету, там машина цифры покажет и все?

Жанна Белая: За рубежом это делает даже медсестра. По большому счету – да, но в нашей стране это делает врач-рентгенолог. Вся задача медсестры – правильно уложить пациента, а дальше она включает машину, которая уже исследует уровень минеральной плотности костной ткани и считает тот самый Т-критерий. Собственно, как его считают: она сравнивает результат, полученный с референтной базой данных, рассчитанной для молодых здоровых женщин, это возраст от 20 до 30 лет, то есть в период пика костной массы. И мы считаем стандартные отклонения этого самого пика костной массы. Если мы положим нашу пациентку в другом положении, или мы будем исследовать другие отделы скелета, то это будет все равно, что сравнивать яблоки с апельсинами, и, в общем-то, это бессмысленная процедура. Машина посчитает все что угодно, но никакого результата и какой-то интерпретацией это иметь не может.

Анастасия Плещева: Первое – мы запоминаем, что нас должны положить прямо, ровно. И второе, обязательно нужно помнить, что наши пациенты должны не сами говорить, сколько у них рост и вес, а их должны взвесить, правда? Потому что мечтать можно о разном росте и о разном весе. Что тут греха таить, рост мы всегда преувеличиваем, вес всегда приуменьшаем. И это большая проблема, потому что когда данные пациенты идут на исследование, я всегда спрашиваю: «Вас вообще взвешивали? Как у Вас с ростом?» Они мне говорят: «Анастасия, да я сказал, они записали». Это тоже очень большая ошибка наших коллег.

Жанна Белая: Нам очень важно, чтобы пациенту измерили массу тела – это один разговор, но главное – рост, потому что не всегда наши пациенты обманывают. Их рост действительно был, допустим, 170 сантиметров, и они искренне говорят, что он 170 сантиметров. Я не занимаюсь денситометрией, я веду консультативный прием, но в моем кабинете стоит ростомер, и я измеряю рост. В ряде случаев оказывается, что его рост уже 164 сантиметра.

Анастасия Плещева: А он и не знал, и платья продолжает покупать с брюками и думает, что-то не то, наверное, каблуки надо повыше одеть. Это действительно так.

Жанна Белая: Это важнейшая составляющая осмотра, потому что это позволяет нам заподозрить наличие не просто остеопороза, а низкотравматических переломов тел позвонков и потерю роста, связанную с этими низкотравматическими переломами. И по сути дела, у таких пациентов, если мы это подтверждаем, можем поставить диагноз остеопороз без денситометрии, без исследования Фракс. Важно, что и во Фракс входит рост, который надо измерить, и при направлении пациента на денситометрию тоже обязательно измеряем рост.

Измерение роста – важнейшая составляющая осмотра, потому что это позволяет нам заподозрить наличие не просто остеопороза, а низкотравматических переломов позвонков и потерю роста, связанную с низкотравматическими переломами
>

Анастасия Плещева: Вернемся к Фраксу. Я специально перешла к вопросу денситометрии, потому что во Фракс нужно тоже вставить данные денситометрии, я правильно понимаю?

Жанна Белая: Да, во Фракс можно вставлять данные денситометрии, можно их не вставлять, это плюс этого калькулятора, что мы можем использовать его, даже если не имеем этого дорогостоящего аппарата, и можем использовать его в различных условиях, оценить риск. Для некоторых пациентов, например, для пациентов с сахарным диабетом вставлять денситометрию не нужно, потому что она у них заведомо ложно хорошая, ложно положительная. А у пациента с сахарным диабетом риск переломов при введении денситометрии снижается. Тем не менее, во Фракс можно вставить наиболее точную, наиболее достоверную часть наших исследований при денситометрии – это так называемая шейка бедра, это НЭК, это бедро, первая строчка, как правило. Именно по ней были отработаны все факторы градации риска.

Анастасия Плещева: У нас часто бывает такая история: отправляешь человека на денситометрию, в пояснице все очень плохо, а в шейке бедра очень неплохо. Как интерпретировать такие данные? Потому что иногда пациенты тоже на это ориентируются, приходят и говорят: «Наверное, меня неправильно положили или что-то не то с аппаратом, потому что как-то странно: у меня бабушка сломала шейку бедра, а у меня шейка бедра неплохая, а Вы тут меня лечить от остеопороза собираетесь. Наверное, что-то в пояснице не то». Что может быть не то, чтобы такие разные были значения?

Жанна Белая: Шейке бедра – это кортикальная кость, и потеря кортикальной кости происходит значительно позже, чем у трабекулярной кости. Трабекулярная кость теряется в первую очередь, костный обмен там заведомо более высокий. Пациенты, вступая в менопаузу, в первую очередь теряют трабекулярную кость. Соответственно, мы видим именно снижение минеральной плотности костной ткани в поясничных позвонках. Те первые разработки были сделаны по шейке бедра. Если мы видим остеопороз шейки бедра, то риск очень высокий. Если в поясничных позвонках, то он тоже повышен, но не так сильно, как в шейке бедра.

Анастасия Плещева: Лечить, самое главное, надо?

Жанна Белая: Лечить, безусловно, надо.

Анастасия Плещева: Как же выставить диагноз остеопороз? Мы сказали, что можем по Фраксу предположительно выстроить этот диагноз. Какие еще есть пути для выставления данного диагноза?

Жанна Белая: Диагноз мы можем поставить пациенту на основании наличия низкотравматического перелома. У нас есть перелом крупной кости, особенно это тело позвонка, перелом бедра или множественные переломы. Этого достаточно для того, чтобы поставить диагноз остеопороз.

Мы можем поставить диагноз остеопороз на основании высокого риска перелома Фракс и при снижении минеральной плотности костной ткани на -2,5 стандарт отклонения и хуже по Т-критерию. Мы сейчас говорим о женщинах в постменопаузе и о мужчинах старше 50 лет. И зоны, на которые мы ориентируемся, это поясничные позвонки и шейка бедра. В общем-то, очень популярно еще пытаться оценить плотность костной ткани в треугольнике Варда, в лучевой кости. Но на сегодняшний день в мире приняты рекомендации, и международное общество денситометрии предостерегает от того, чтобы оценивать минеральную плотность костной ткани везде. Мы сейчас по нашим российским клиническим рекомендациям, которые вывешены сейчас в Минздраве, ориентируемся прежде всего на эти 3 зоны.

Анастасия Плещева: Давайте еще раз проговорим их.

Жанна Белая: Поясничные позвонки Л1 – Л4, это шейка бедра – НЭК, и тотал хип, то есть в целом бедро.

Анастасия Плещева: Собственно, их мы и оцениваем, когда лечим пациента. В зависимости от того, как они изменяются, мы тоже понимаем, насколько наше лечение правомерно.

Жанна Белая: Да, именно эти зоны мы в первую очередь отслеживаем.

Анастасия Плещева: Какие есть лабораторные исследования, кроме всего этого, которые нам помогают диагностировать и принимать решение о лечении остеопороза?

Жанна Белая: Когда мы впервые установили диагноз остеопороза, нам нужно исключить, во-первых, вторичный остеопороз, во-вторых, другие заболевания, которые тоже приводят к повышенной хрупкости скелета и к сниженной минеральной плотности костной ткани. И таких заболеваний очень много, хотя в общей структуре они занимают 5-20 % от всего остеопороза. Большей частью, это обычно постменопаузальный или синильный остеопороз у мужчин. Поэтому все пациенты, кому мы поставили диагноз, должны быть направлены на исследование клинического анализа крови и биохимического анализа крови, где мы должны оценить уровень кальция, фосфора, креатинина, щелочной фосфатазы. Это такие основные параметры, которые позволяют исключить другие заболевания.

Если все эти показатели в норме и показатели идеальные, то мы можем с высокой вероятностью сказать, что у пациента настоящий, обычный постменопаузальный остеопороз. Если же есть отклонения, то обязательно нужно предпринимать следующие шаги и пытаться найти другие заболевания. Это может быть онкологическое поражение скелета, миеломная болезнь, костные метастазы, болезнь Педжета, различные формы остеомаляции, в том числе фосфопеническая форма, она встречается не только у детей, но и у взрослых.

Анастасия Плещева: У кого чаще остеопороз – у мужчин, у женщин, и отличается ли он чем-то? И сейчас хочется проговорить не только про остеопороз в пожилом возрасте, про который мы в основном сегодня говорим, а немного упомянуть наших молодых балерин или мужчин, которые хотят замечательно выглядеть и достаточно неплохо себя подкармливают различными стероидными препаратами. Пожалуйста, об этом тоже, если можно.

Жанна Белая: Безусловно, в молодом возрасте остеопороз мы диагностируем значительно реже. Более того, диагностировать остеопороз в молодом возрасте мы можем только на основании наличия низкотравматического перелома и выявленного фактора какого-то риска, другого заболевания, приводящего к остеопорозу, потому что все наши диагностические метрики рассчитаны на женщин в постменопаузе и на мужчин старше 50 лет. Ко мне очень часто приходят на прием пациенты, которые делают денситометрию, молодые пациенты, и говорят: «Вот посмотрите, у меня остеопороз». Во-первых, надо смотреть на Z-критерий, а не на T-критерий для этих людей. И, во-вторых, мы называем это снижение костной массы относительно возрастной нормы. О снижении мы говорим, если Z-критерий -2 и хуже. У нас есть и мужчины, и женщины. Здесь мы будем искать причину, почему это произошло. Не было набора пика костной массы, есть другое, генетическое заболевание или какая-то еще не диагностированная патология. Чаще всего, это различные нарушения со стороны кишечника, эндокринные заболевания. Бывает, что и несовершенный остеогенез, мягкие формы, которые не были диагностированы в более раннем возрасте.

Анастасия Плещева: Как отличается остеопороз у мужчин и у женщин?

Жанна Белая: Реально остеопороз и у мужчин, и у женщин не отличается. Просто женщины имеют больше факторов риска, чем мужчины. Они вступают в постменопаузу.

Анастасия Плещева: Как всегда, нам не везет…

Жанна Белая: Да, они вступают в постменопаузу, теряют костную ткань очень быстро в этот период. Кроме того, женщины набирают меньше костной массы в период набора пика. Мужчины крупнее, соответственно, кости тоже более крупные. И когда наступает час X после 50 лет, они теряют кости медленнее, чем женщины. И еще они живут меньше, поэтому они реже доживают до того момента, когда потеря костной массы становится критическая, и им угрожают низкотравматические переломы. Хотя есть некоторые эпидемиологические данные, может быть, они не совсем точные. В городе Ярославле были проведены эпидемиологические данные, которые говорят, что в районе 60 лет мужчины ломаются даже чаще, чем женщины того же возраста. Может быть, это связано с дополнительными факторами риска.

Анастасия Плещева: Может быть, в 60 лет их стало больше приходить в ту клинику, где делали обследование?

Жанна Белая: Есть еще и алкогольный фактор, интоксикаций и более частых падений. В среднем низкотравматический перелом в мире угрожает каждой третьей женщине старше 50 лет и каждому пятому мужчине. Вы видите, что их значительно меньше, а по своей сути мало чем отличаются. И диагностические критерии те же самые, абсолютно.

В среднем низкотравматический перелом в мире угрожает каждой третьей женщине старше 50 лет и каждому пятому мужчине

Анастасия Плещева: У нас тема сегодняшнего эфира звучит не просто остеопороз, а когда же все-таки готовить сани. Мне хочется спросить, а когда надо задумываться о состоянии костной системы?

Жанна Белая: Думать надо об этом в период набора пика костной массы, это период полового созревания, когда идет активный рост, и потом до 30 лет мы набираем пик костной массы. Именно в этом возрасте нужно создать максимально благоприятные условия для того, чтобы у нас был максимально большой пик костной массы. Это достаточно хорошее питание, белки, молочные продукты, кальций, достаточно витамина D и здоровый образ жизни, физические нагрузки, избегать курения, злоупотребления алкоголем.

Анастасия Плещева: А это такой возраст, когда все начинают пробовать и курить, и меньше занимаются спортом, потому что это институт и так далее. Конечно, об этом надо задумываться в молодом возрасте и максимально заработать себе хорошие кости на свою глубокую старость.

О витамине D мы много говорим. Я обожаю витамин D и говорю о нем уже много-много лет. Но при этом хочется спросить у Вас, как у эксперта, по поводу инсоляции. Сейчас у нас появляется хотя бы солнышко, но ведь многие пациенты очень любят получать инсоляцию в плане посещения соляриев. Как по поводу этого Вы можете прокомментировать витамин D?

Жанна Белая: Молодой человек при облучении определенной длиной волны получает свою порцию витамина D. Я не могу сказать, что солярий – это хорошо, потому что они все отличаются, там разные лампы, разная длина волны.

Анастасия Плещева: Мы не можем предугадать, правда ведь? Мы не можем понять, сколько там. Но зато мы знаем, что если мы дадим наши любимые препараты, то знаем точно, что мы получим. А рекомендовать солярий, который приведет еще к различным онкологическим заболеваниям, по меньшей мере, глупо. Вы со мной согласны?

Жанна Белая: Я согласна, но здесь немножечко разные вещи. Люди идут в солярий для того, чтобы иметь красивый цвет кожи. Так вот, чтобы получить нужную дозу витамина D, допустим, 10 000 международных единиц, достаточно пройтись на открытом солнце в 11 часов в течение 10 минут. Более, чем достаточно для того, чтобы полностью получить дозу витамина D. То есть мы идем в купальнике 10 минут по пляжу даже в 11 часов. За это время невозможно сильно обгореть.

Чтобы получить нужную дозу витамина D, достаточно пройтись на открытом солнце в 11 часов в течение 10 минут
>

Анастасия Плещева: А в солярии можно?

Жанна Белая: Час лежать на солнце вообще не нужно. Но загар формируется за более длительный период времени. Сложно сказать. Если есть возможность ехать, в естественных условиях получать свою порцию витамина D, то это делать нужно. Но витамин D синтезируется очень быстро. Для этого не надо, чтобы кожа обгорела. Если есть противопоказания, то намного проще получить эту же порцию витамина D, используя добавки соответствующего характера.

Анастасия Плещева: И у нас их сейчас большое количество. Как клинически выглядит остеопороз?

Жанна Белая: Клинически сам по себе остеопороз себя никак не проявляет до тех пор, пока не развился перелом. Перелом диагностируют травматологи, и сложно себе представить, что «Как это, вот у меня перелом, а он не диагностирован». Но если мы говорим о переломах тел позвонков, то более 50% пациентов имеют не диагностированные переломы тел позвонков, потому что они испытывают боль в спине, тяжесть в спине, но они не обращаются с этой проблемой. Вернее, они обращаются к неврологам, им назначают обезболивающие препараты. Некоторые говорят: «Вы сейчас все говорите об этой проблеме, а что же раньше?» Он был всегда, просто с увеличением продолжительности жизни количество таких пациентов увеличивается. И в доказательство того, что он был всегда, я хочу привести картину. Должна сказать, что художники, даже импрессионисты, были достаточно наблюдательные люди.

Клинически сам по себе остеопороз себя никак не проявляет до тех пор, пока не развился перелом
>

Анастасия Плещева: И ничего от нас не скрыли.

Жанна Белая: Наверное, Густав Климт не знал о таком диагнозе и не знал, что такое остеопороз, он просто выбрал наиболее характерные черты для различного возраста женщины. В частности, на заднем плане знаменитой картины Густава Климта «Три возраста женщины» Вы видите типичные проявления остеопороза: характерная деформация грудной клетки, характерное выпячивание передней брюшной стенки. Почему это происходит? Не потому, что эта женщина толстая, мы видим, что она очень худая, а просто из-за того, что возникли компрессионные переломы и не хватает места в грудной клетке и в брюшной полости. И поэтому передняя брюшная стенка выходит вперед для того, чтобы как-то пытаться компенсировать. Это единственное место, где нехватка места для органов может как-то компенсироваться.

Анастасия Плещева: Есть дополнительный корсет.

Жанна Белая: Да, но эти ребра завышают экскурсию легких, и много случаев, когда наши пациенты с множественными компрессионными переломами тел позвонков были диагностированы, что у них астма, потому что они не могут вдохнуть полной грудью. Они испытывают неспецифические боли в сердце, боли в кишечнике, нарушение стула, мочеиспускания, они чаще ходят в туалет из-за того же повышения внутрибрюшного давления. И все эти изменения не только являются косметическим дефектом, не только портят настроение нашим пациентам, затрудняя их передвижение, но и негативно сказываются на работе всех внутренних органов. В это сложно некоторым поверить, но в реальности множественные переломы тел позвонков повышают риск летальности даже больше, чем переломы бедра, и нет такой прямой связи между переломом и летальным исходом.

Анастасия Плещева: И тут еще надо поспорить, насколько мучительно. У нас все боятся перелома шейки бедра, но при этом не очень боятся либо не знают, что же они чувствуют, когда есть переломы позвонков. И первое, что говорит наша пациентка, которая сидит на приеме, она очень боится, что у нее сломается бедро, и она будет лежать, как ее мама, бабушка, ведь правда?

Жанна Белая: Да, безусловно, она этого боится, этот перелом очень страшный, реально возвращаются к той же жизни, какая она была до перелома, не более 10% пациентов, 30% погибают. Даже если удается выжить, то ограничено передвижение, ограничена возможность к самообслуживанию или ограничены возможности той жизни, к которой хотелось бы вернуться. Вся реабилитация, как правило, занимает 2 года после перелома шейки бедра, это при самом хорошем исходе.

Анастасия Плещева: Два года из жизни. Да, качество жизни так себе. Но все же давайте расскажем, какие есть доступные препараты и что у нас нового для лечения остеопороза.

Жанна Белая: У нас доступны две основные группы препаратов. Это большая группа препаратов антирезорбтивных – это лекарства, которые уменьшают разрушение костей, потому что причина, в общем-то, избыточное разрушение скелета, которое запускается у женщин в менопаузе и у мужчин с возрастом. Это бисфосфонаты и новые биологические препараты – это антитела к RANKL. Бисфосфонатов довольно много, они отличаются по приему, по тому, как мы их принимаем – раз в неделю, раз в месяц, есть капельницы, которые раз в год. Но в основном они похожи. Главное, чтобы это был регулярный прием. Антитела к рецепторам, то есть к RANKL – Деносумаб, этот препарат используется раз в 6 месяцев.

Анастасия Плещева: Удобно, на самом деле, раз в 6 месяцев.

Жанна Белая: Да, это удобно, и с этого начинает большинство наших пациентов, это терапия первой линии. Для тех больных, у которых очень тяжелый остеопороз, или у тех, у кого бисфосфонаты и антитела к RANKL были неэффективны, есть анаболическая терапия. Она отличается тем, что позволяет увеличить объем костной ткани, решить принципиально проблему, нарастить новую костную ткань. Здесь немного препаратов, всего один – терипаратид, это укольчики раз в день.

Анастасия Плещева: Они безболезненны, выглядит это, как инсулиновый шприц. Некоторые даже и привыкли делать себе подобные уколы. Поэтому ничего страшного в этом нет.

Жанна Белая: Да, безусловно, по крайней мере, среди моих пациентов не было никогда проблем, и никто еще не отказался от лечения из-за того, что частота уколов. Может быть, в нашей стране люди даже больше любят уколы, нежели таблетки. Доверия больше, подделок меньше, может быть.

Анастасия Плещева: Что нового из этого? Анаболическая терапия достаточно новая. А какие-то еще ведутся разработки новых анаболических препаратов?

Жанна Белая: Анаболическая терапия в России новая, а в мире она существует практически с 2001 года, в 2004 году мы уже имели препарат в России.

Анастасия Плещева: А антирезорбтивная терапия?

Жанна Белая: Антирезорбтивная терапия значительно дольше. Начинали мы с заместительной гормональной терапии, это женские половые стероиды, затем появился Алендронат, Ризедронат, далее нет предела совершенству. Все реже и реже дозируются наши бисфосфонаты: раз в месяц, раз в 3 месяца, раз в год.

Деносумаб – это самое новое, что есть на сегодняшний день, но он зарегистрирован с 2009 года. С одной стороны, это хорошо для пациентов, потому что все новое – это хорошо, но если недостаточно опыта, то пациент может опасаться. Опыта у нас очень много. Биологических препаратов 2 – это генно-инженерный препарат, Деносумаб, антитело, и терипаратид – это фрагмент человеческого паратгормона. Мы много говорим про гиперпаратиреоз, боимся, но здесь суть в том, что метод введения, инъекции маленькими дозами раз в день стимулируют костеобразование.

Антитела к RANKL относятся к таргетной терапии. Таргетная терапия – это когда мы сначала изучаем, почему происходит остеопороз, ищем некие сигнальные пути, которые нарушаются, и затем пытаемся вмешиваться в это. Не просто так разработали, разрабатывали для одного, получилось для другого, а заведомо разрабатываем с целью. И Деносумаб был разработан потому, что у женщин в постменопаузе увеличивается количество RANKL, и за счет этого увеличивается привлечение клеток-разрушителей.

Принципиальное отличие между антителами к RANKL и бисфосфонатами в том, что бисфосфонаты накапливаются в костной ткани, и когда клетки-разрушители начинают костную ткань разрушать, они уменьшают продолжительность их жизни и уменьшают разрушение. А Деносумаб предупреждает самообразование этих клеток, они даже не начинают разрушать, но те, которые смогли образоваться, если такие есть, они разрушают нормально. Вместе с тем, количество таких клеток значительно уменьшается. Поэтому плотность костной ткани Деносумаб повышает чуть лучше, но у него есть негативный эффект, потому что когда мы отменяем лекарство, это биологический препарат, весь эффект сводится на нет из-за того, что сам механизм нигде не накапливается.

Анастасия Плещева: Давайте проговорим, потому что не все знают, что с этим делать.

Жанна Белая: Да, но после того, как мы достигли желаемой прибавки минеральной плотности костной ткани…

Анастасия Плещева: А какая желаемая эта прибавка?

Жанна Белая: На сегодняшний день считается, что нужно выйти из зоны остеопороза.

Есть условный критерий, что для тех пациентов, у кого не было переломов тел позвонка, мы должны выйти в шейке бедра хотя бы быть лучше, чем -2. Если у нас в поясничных позвонках был остеопороз, то нужно и там нормализовать минеральную плотность кости. Хотим мы -1,5 или -1. Мы можем идти к этому и добиться такой прибавки, потому что в отличие от бисфосфонатов, которые в шейке бедра через 2-3 года не дают прибавки, Деносумаб дает ее в течение 10 лет. Мы можем использовать его так долго, как нам надо. Когда мы приняли решение о том, что этого достаточно, оценив все факторы риска у пациента, правильно использовать бисфосфонаты.

Анастасия Плещева: Сначала Деносумаб, потом бисфосфонаты.

Жанна Белая: Я бы так не говорила. Иногда мы можем начать с бисфосфонатов.

Анастасия Плещева: Это зависит от того, с чего начали.

Жанна Белая: Главное, что нельзя резко бросать Деносумаб, это будет очень опрометчиво. Если наши пациенты 3, 4, 5 лет лечились Деносумабом, и далее мы приняли решение, что прекращаем лечение, здесь нельзя, в отличие от бисфосфонатов, прекратить его просто. Впрочем, то же самое и для Терипаратида, там нет быстрой потери плотности костей. Но та набранная костная масса, которую мы можем получить на Терипаратиде, если мы прекращаем лечение, она тоже подвергается разрушению вследствие естественных процессов, и этот процесс тоже идет достаточно быстро.

Анастасия Плещева: Последний вопрос, который мне хочется Вам задать, это вопрос нашего пациента: «Жанна Евгеньевна, зачем мне лечиться? У меня еще не было перелома, подумаешь, небольшой остеопороз. Может быть, мне осталось жить всего год-два», – говорят наши пациенты преклонного возраста, – а стоит ли вообще лечиться?»

Жанна Белая: Вопрос очень дискутабельный. В сам Фракс заложен риск летальности, поэтому он разрабатывается для разных стран, для таких пациентов. Мы можем оценить риск перелома и посмотреть риск летальности. Если пациентке 90 лет, и ее T-критерий в шейке бедра даже -2,5, то это может быть неким протективным фактором по сравнению с ее ровесниками, потому что у ее ровесников T-критерий в шейке бедра будет уже -4.

Анастасия Плещева: Да, если не больше.

Жанна Белая: Здесь возникает вопрос, а лечить эту пациентку или не лечить. Тут многое зависит от суждения врача. Если эта пациентка действительно активна, и мы предполагаем, что для нее остеопороз значимый, а другая патология не настолько серьезна, то, я думаю, лечить. Если же эта пациентка с тяжелыми изменениями, и еще масса других изменений, то нам надо выбрать, что для нее наиболее важно и приоритетно. Фракс, скорее всего, скажет, что 90 лет – это много. Если мы говорим про 70, 60 лет, то каждый пациент должен понимать: когда происходит перелом, жизнь кардинально меняется. Уже не будет доступно то, что было доступно сейчас. Не надо ждать инфаркта, инсульта, перелома. Для этого и разрабатываются все критерии, по которым мы пытаемся выявить тех пациентов, у которых вероятность этого перелома высока, и далее их лечить. Лечение на сегодняшний день безопасно и удобно, и разная стоимость препаратов, разные возможности препаратов. Поэтому я для себя однозначно выбираю лечить, если бы я была в такой ситуации.

Анастасия Плещева: Именно на этом я тоже хотела сакцентировать свое мнение для своих родственников, друзей и товарищей, и, конечно же, для себя в будущем выбираю точно лечить. Благо, что у нас есть большой арсенал, мы знаем, что с ним делать, как работать с этими препаратами. У нас есть также замечательные сотрудники, которые нам в этом помогают, замечательные учреждения, в частности, институт эндокринологии. Поэтому большое спасибо, Жанна Евгеньевна, что были сегодня с нами. Дорогие друзья, до новых встреч.

Жанна Белая: Спасибо.