Способ хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с использованием техники "перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны"
METHOD FOR LARGE IDIOPATHIC MAPULAR BREAKDOWNS SURGICAL TREATMENT USING "INTERNAL BORDER MEMBRANE REVERSED FLAP" TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов сетчатки.
На сегодняшний день существует ряд технологий хирургического лечения макулярных разрывов, основными этапами лечения которых являются - проведение малоинвазивной (25G, 27G) трехпортовой витрэктомии с иссечением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), удалением (пилингом) внутренней пограничной мембраны (ВПМ) путем макулорексиса и воздушной тампонадой витреальной полости на заключительном этапе операции. С целью атравматичного и эффективного пилинга ВПМ (мембрана сложно визуализируется, т.к. является прозрачным слоем сетчатки толщиной 2-3,5 мкм), осуществляют предварительное окрашивание мембраны, с использованием современных интравитреальных красителей, например «BrilliantBlue G» (Каштан О.В., Осокин И.Г., Соломин В.А. Применение воздушной тампонады при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов // VIII Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010. - С. 69-70).
Известна технология хирургического лечения макулярного разрыва с применением интравитреального красителя и капли перфторорганического соединения (ПФОС), которую располагают на макулярном разрыве перед нанесением красителя на ВПМ. Удаляют же ПФОС после выполнения макулорексиса (Патент РФ №2536607- автор Уласевич О.А.), далее производят тампонаду сетчатки газовоздушной смесью. Согласны, что капля ПФОС предохраняет сетчатку в зоне макулярного разрыва от попадания в эту зону красителя, но оставлять ПФОС после окрашивания - не вполне оправдано. Во время выполнения макулорексиса капля ПФОС может смещаться и препятствовать качественному и атравматичному удалению ВПМ. Так же стоит отметить, что такая техника успешно применяется при небольших макулярных разрывах.
В последнее время появилась техника «перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны» в хирургическом лечении макулярных разрывов (S. Michalewska, MD, PhD, J. Michalewski, MD, PhD. Inverted internal limiting membrane flap technique for surgical repair of myopic macular holes // Retina. - 2014. - Vol. 34.- P. 664-669). Суть этой техники состоит в следующем. Выполняется стандартная витрэктомия, удаляется задняя гиалоидная мембрана, производится окрашивание трипановым синим ВПМ в течение 1 минуты и выполняется удаление (пилинг) окрашенной ВПМ путем макулорексиса с помощью пинцета. Макулорексис выполняют неполным, а в виде разомкнутого кольца. Оставляют интактным фрагмент ВПМ в виде лоскута (в зоне пилинга ВПМ), фиксированного к краю макулярного разрыва. Оставшийся лоскут отсепаровывают и укладывают «вверх ногами» на макулярный разрыв так, что поверхность лоскута, которая обычно контактирует со стекловидным телом, после этих действий контактирует с пигментным эпителием сетчатки. В результате макулярное отверстие оказывается закрыто перевернутым лоскутом ВПМ. В конце операции полость стекловидного тела заполняют воздухом с целью тампонирования лоскута.
Известна российская технология хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с использованием техники «перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны» (Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Ерохина Е.В., Шилов Н.М. Новая методика формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов // Офтальмология.- №4. - 2015. - С. 27-33. - ПРОТОТИП). Техника операции: предварительно выполняли трансконъюнктивальную 3-х портовую 25G витрэктомию по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт.ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ использовали стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляли при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН. Следующим этапом вокруг макулярного разрыва формировали фрагмент ВПМ. Методика формирования фрагмента ВПМ напоминала удаление лепестков у цветка и выполнялась в несколько серий, включающих повторяющийся набор действий. Вначале определяли точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого лепестка ВПМ: 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от края разрыва. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяли кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводили отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре (действие 2), при этом контролировали, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от разрыва был интактным. Следующим этапом перехватывали отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывали ВПМ, не доходя до края разрыва 0,1-0,2 мм (действие 3). После этого выполняли очередной перехват в конечной точке и отсепаровывали ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, подобным действию 2, но в обратном направлении (действие 4), при этом контролировали, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва был интактным. Отсепаровку данного участка ВПМ завершали движением, направленным по радиусу (действие 5), приходя, таким образом, в первоначальную точку. Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу по часовой стрелке последовательно производили несколько серий удаления лепестков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формировался фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний лепесток (из удаляемых лепестков) удаляли так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва. В результате получали лоскут ВПМ шириной, равной 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, в зоне пилинга ВПМ.
3
Оставшийся лоскут ВПМ аккуратно приподнимали микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывали по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва. Далее лоскут переворачивали и укладывали на макулярный разрыв, закрывая его. Затем лоскут слегка придавливали сверху пинцетом. Следующим этапом в полость стекловидного тела вводили 2-3 мл ПФОС. На заключительном этапе выполняли замену жидкости и ПФОС на воздух, при этом витреотом находился в положении напротив свободного края лоскута ВПМ, что позволяло удалить из-под него всю жидкость. В полость глаза с использованием иглы 30G транссклерально вводили 1 мм 20% SF6 газа до достижения легкого гипертонуса. Завершали операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрила на участки склеротомии.
Недостатки способа
1. На этапе окрашивания внутренней пограничной мембраны существует опасность попадания красителя в зону макулярного разрыва.
2. При формировании макулорексиса авторы данной технологии предлагают вести контроль за тем, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,1-0,2 мм от края макулярного разрыва был интактным. Это означает, что вокруг макулярного разрыва предполагается оставление ВПМ в виде кольца шириной 0,1-0,2 мм. Но такое кольцо будет препятствовать процессу смыкания краев макулярного разрыва, оно будет способствовать сохранению тангенциальных тракций, имеющих вектор направленности от центра разрыва.
3. Любой интравитреальный краситель обладает цитотоксичностью, которая в наибольшей степени проявляется при контакте с клетками ретинального пигментного эпителия и наружными слоями нейроэпителия сетчатки. При применении данного способа предлагается блокирование отверстия макулярного разрыва выполнять лоскутом ВПМ, который предварительно был окрашен, но такой лоскут будет оказывать токсическое действие на клетки ретинального пигментного эпителия макулярной зоны и снижать зрительные функции.
4. В конце операции авторы предлагают вводить 2-3 мл ПФОС, затем жидкость и ПФОС меняют на воздух. Однако в воздушной среде сложно полностью удалить ПФОС, возникает риск частичного оставления ПФОС, а также риск травмирования сетчатки при попытке убрать ПФОС полностью.
Задача изобретения - разработать более эффективный и менее травматичный способ хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с использованием техники «перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны». Исключить токсическое воздействие красителя на слои сетчатки, которые открылись в макулярном разрыве.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в получении более высокого функционального результата (остроты зрения) в послеоперационном периоде, снижении операционных и послеоперационных осложнений.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с использованием техники «перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны (ВПМ)», включающем выполнение витрэктомии через трехпортовые микродоступы с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны, окрашиванием внутренней пограничной мембраны, с последующим выполнением неполного макулорексиса, который начинают выполнять с височной стороны, причем отсепаровывают и удаляют окрашенную ВПМ секторами, продвигаясь по кругу в одну и другую сторону, что напоминает удаление лепестков у цветка, при этом оставляют неудаленным один сектор (один лепесток) ВПМ с носовой стороны, размер которого по ширине больше диаметра макулярного разрыва, и к нему применяют технику «перевернутого лоскута»: оставшийся лоскут приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края макулярного разрыва, далее лоскут переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая разрыв, затем слегка поддавливают лоскут инструментом, после чего выполняют тампонаду витреальной полости, согласно изобретению перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС) с помощью канюли 27G, а само окрашивание производят не полностью: оставляют неокрашенным сектор мембраны, который предназначен для закрытия макулярного разрыва, с этой целью окрашивание ВПМ начинают с височной стороны, последовательно продвигаясь по кругу в одну и другую сторону до границ планируемого лоскута, а после нанесения красителя и экспозиции в течение 30-60 секунд излишки красителя убирают с помощью канюли с силиконовым наконечником, совершая движение в обратном направлении от неокрашенной зоны, причем вблизи лоскута излишки красителя убирают путем пассивной аспирации, а далее включают подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением и удаляют оставшийся краситель, после этого удаляют каплю ПФОС с макулярного разрыва и выполняют неполный макулорексис, во время которого участки ВПМ, вплотную прилежащие к краю макулярного разрыва, отсепаровывают от сетчатки за исключением зоны лоскута, после этого отсепаровывают неокрашенный лоскут по направлению к центру, переворачивают его и закрывают им макулярный разрыв, при этом лоскут слегка поддавливают, используя в качестве инструмента канюлю с силиконовым наконечником, и в завершение тампонируют витреальную полость воздухом, а затем газовоздушной смесью.
Уточняющие признаки:
- для микродоступов используют порты, оснащенные клапанной системой;
- при окрашивании используют краситель, имеющий состав: бриллиантовый синий и полиэтиленгликоль (4%) или бриллиантовый синий плюс трипановый синий и полиэтиленгликоль (4 %), причем краситель наносят дискретно и под минимальным давлением;
- во время окрашивания мембраны полностью прекращают подачу солевого раствора;
- макулорексис начинают выполнять с височной стороны, причем предварительно в этой зоне определяют участок с наиболее слабой адгезией мембраны с подлежащим слоем нейроэпителия сетчатки и в этой точке производят первое «щипковое» воздействие на ВПМ;
- при выполнении неполного макулорексиса ширина неудаленного сектора ВПМ составляет 1,5-3 диаметра макулярного разрыва.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС) с помощью канюли 27G,
- само окрашивание производят не полностью: оставляют неокрашенным сектор мембраны, который предназначен для закрытия макулярного разрыва,
- с этой целью окрашивание ВПМ начинают с височной стороны, последовательно продвигаясь по кругу в одну и другую сторону до границ планируемого лоскута,
- после нанесения красителя и экспозиции в течение 30-60 секунд излишки красителя убирают с помощью канюли с силиконовым наконечником,
- убирая излишки красителя, совершают движение в обратном направлении, т.е. от неокрашенной зоны, причем вблизи лоскута излишки красителя убирают путем пассивной аспирации, а далее включают подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением и удаляют оставшийся краситель,
- после удаления излишка красителя, удаляют каплю ПФОС с макулярного разрыва,
- далее выполняют неполный макулорексис, во время которого участки ВПМ, вплотную прилежащие к краю макулярного разрыва, отсепаровывают от сетчатки за исключением зоны лоскута,
- после этого отсепаровывают неокрашенный лоскут по направлению к центру, переворачивают его и закрывают им макулярный разрыв, при этом лоскут слегка поддавливают, используя в качестве инструмента канюлю с силиконовым наконечником,
- в завершение тампонируют витреальную полость воздухом, а затем газовоздушной смесью.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Перед началом окрашивания внутренней пограничной мембраны на макулярный разрыв помещают каплю ПФОС с помощью канюли 27G. Капля не позволяет красителю при окрашивании ВПМ затекать в зону макулярного разрыва. В то же время выбран диаметр канюли - 27G; этот диаметр позволяет поместить на макулярный разрыв каплю дозированно, т.е. в соответствии с величиной разрыва, а не более (это дает гарантию устойчивого положения капли там, где ее поместили).
При окрашивании ВПМ ставится задача - не производить окрашивание сектора ВПМ, расположенного с носовой стороны, и шириной больше диаметра макулярного разрыва в 1,5-3 раза. Именно этот неокрашенный сектор в дальнейшем при выполнении макулорексиса будет оставлен на своем месте нетронутым, а затем к нему применят технику «перевернутого лоскута» (после отсепаровки) и им закроют макулярный разрыв, исключив токсическое воздействие красителя на ретинальный пигментный эпителий.
При окрашивании ВПМ капля ПФОС не позволяет красителю попасть за края макулярного разрыва, однако требуется деликатная техника окрашивания, чтобы краситель не попал (не затек) на сектор ВПМ, который предназначен для закрытия макулярного разрыва. Для этого окрашивание ВПМ начинают с височной стороны, последовательно продвигаясь по кругу в одну и другую сторону до границ планируемого лоскута (его ширина должна быть больше макулярного разрыва). После нанесения красителя и экспозиции в течение 30-60 секунд излишки красителя убирают с помощью канюли с силиконовым наконечником. Убирая излишки красителя, совершают движение в обратном направлении, т.е. от неокрашенной зоны, причем, вблизи лоскута, который следует оставить неокрашенным, излишки красителя убирают путем пассивной аспирации, а далее включают подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением и удаляют оставшийся краситель. Такая последовательность действий и силиконовый наконечник канюли позволяют провести окрашивание деликатно (без затекания красителя). В результате зона макулярного разрыва не подвергается воздействию красителя (закрыта каплей ПФОС), а также сектор ВПМ, который предназначен для закрытия макулярного разрыва, остается неокрашенным (любой интравитреальный краситель обладает цитотоксичностью). После удаления излишка красителя удаляют каплю ПФОС с макулярного разрыва, т.к. далее последует макулорексис и есть опасность во время его выполнения получить смещение капли ПФОС из зоны макулярного разрыва, а это затруднит выполнение неполного макулорексиса атравматично и качественно.
Когда выполняют неполный макулорексис, участки ВПМ, вплотную прилежащие к краю макулярного разрыва, отсепаровывают от сетчатки за исключением зоны лоскута. В прототипе вокруг макулярного разрыва предполагается оставление ВПМ в виде кольца шириной 0,1-0,2 мм. Но такое кольцо будет препятствовать процессу смыкания краев разрыва, оно будет способствовать сохранению тангенциальных тракций, имеющих вектор направленности от центра разрыва. В данной технологии этих тракций не возникает, и процесс заживления идет быстрей.
После того, как оставленный лоскут перевернут и им закроют разрыв, следует слегка поддавить лоскут, используя в качестве инструмента канюлю с силиконовым наконечником (атравматично против пинцета).
Также следует отметить, что начало макулорексиса, а точнее местоположение первого щипка ВПМ авторы технологии-прототипа предлагают делать в 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от края разрыва. В нашей технологии говорится - выполнять с височной стороны. Это может быть нижне-височная зона, а может быть верхне-височная зона. Важно с височной стороны предварительно (прощупывая инструментом) определить участок с наиболее слабой адгезией мембраны с подлежащим слоем нейроэпителия сетчатки и в этой точке произвести первое «щипковое» воздействие на ВПМ (иначе можно травмировать внутренние слои сетчатки и получить снижение светочувствительности сетчатки в этой зоне).
Способ осуществляется следующим образом.
Операция начинается с выполнения трехпортовой 25-27G витрэктомии. Все порты имеют конструкцию клапанного типа, за счет этого обеспечивается наиболее полная герметизация витреальной полости и появляется возможность при необходимости перекрывать на время процесс, например, подачи ирригационной жидкости на время окрашивания мембраны. Завершается витрэктомия выделением и удалением задней гиалоидной мембраны. Далее следует этап окрашивания ВПМ с последующим ее удалением. Перед окрашиванием мембраны на макулярный разрыв помещают каплю ПФОС, используя канюлю 27 G, далее прекращают подачу сбалансированного солевого раствора (BSS) через ирригационную систему (сама система не выводится из порта). При этом из соседнего порта выводят витреотом и в порт заводят канюлю на шприце с красителем, имеющим состав, например, бриллиантовый синий и полиэтиленгликоль (4%) («BrilliantBlueG» фирмы DORC) - более густой краситель среди аналогов. Окрашивание ВПМ выполняют вокруг макулярного разрыва. Диаметр такого окрашивания соответствует диаметру будущего макулорексиса и равен примерно 2-2,5 диаметрам диска зрительного нерва (ДЗН). Окрашивание производят в виде незамкнутого кольца, оставляя с носовой стороны не окрашенным сектор ВПМ шириной, равной 1,5-3 диаметрам макулярного разрыва. Начинают окрашивание с височной стороны, последовательно продвигаясь по кругу в одну и другую сторону до границ планируемого лоскута. Краситель наносят дискретно, т.е. прерывисто и под минимальным давлением (это исключает растекание красителя). После нанесения красителя и экспозиции в течение 30-60 секунд излишки красителя убирают с помощью канюли с силиконовым наконечником, совершая движение в обратном направлении от неокрашенной зоны. Причем вблизи лоскута излишки красителя убирают путем пассивной аспирации, а далее включают подачу солевого раствора в витреальную полость под низким давлением (12-15 мм рт.ст.) и удаляют оставшийся краситель. Затем удаляют каплю ПФОС с макулярного разрыва и выполняют неполный макулорексис, начиная с височной стороны с помощью ILM-пинцета. Важно выполнение первого «щипка» ВПМ, он должен быть выполнен так, чтобы не травмировать слои сетчатки под мембраной. Для этого хирург в зоне с височной стороны прощупывает мембрану и определяет участок с наиболее слабой адгезией мембраны с подлежащим слоем нейроэпителия сетчатки и в этой точке производит первое «щипковое» воздействие на ВПМ.
Далее мембрана отделяется путем последовательного перехвата сформированного края мембраны и деликатных движений пинцета по воображаемой окружности (продвигаясь по кругу в одну и другую сторону). Во время выполнения макулорексиса участки ВПМ, вплотную прилежащие к краю макулярного разрыва, отсепаровывают от сетчатки за исключением зоны лоскута. Некоторые участки ВПМ без усилий отделяются по краю макулярного разрыва и отсепаровки не требуют. Выполнив неполный макулорексис, отсепаровывают неокрашенный лоскут по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края макулярного разрыва, переворачивают его и закрывают им макулярный разрыв. Затем лоскут слегка поддавливают, используя в качестве инструмента канюлю с силиконовым наконечником. В завершение тампонируют витреальную полость воздухом, а затем газовоздушной смесью. В послеоперационном периоде пациент в течение 1 суток находится лицом вниз.
Пример. Больной А., 54 года. Обратился с жалобами на ухудшение центрального зрения в течение последних 4 месяцев на левом глазу, появление черного пятна в центре.
При обследовании острота зрения на левом глазу 0,1, коррекции не поддается, ВГД - 17 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, среды прозрачные. Глазное дно: в центре макулы округлый дефект сетчатки с четким контуром. Другой патологии не обнаружено. На оптическом когерентном томографе выявлен сквозной макулярный разрыв диаметром - 600 микрон. Правый глаз без патологии.
Диагноз: Большой сквозной макулярный разрыв сетчатки левого глаза. Проведена операция на левом глазу согласно заявляемой технологии через доступы 27G. В качестве красителя использовали краситель, имеющий состав: бриллиантовый синий и полиэтиленгликоль (4%) (ILM-Blue). Лоскутом ВПМ (не окрашенным), большим по ширине, чем диаметр макулярного разрыва в 2 раза, макулярный разрыв был закрыт. Лоскут был слегка поддавлен с помощью канюли с силиконовым наконечником. В завершение витреальную полость тампонировали воздухом, а затем газовоздушной смесью. В послеоперационном периоде пациент в течение 1 суток находится лицом вниз.
При обследовании пациента через 14 дней: жалобы на пятно перед взором почти отсутствуют, искажение значительно уменьшилось. Острота зрения 0,25 с коррекцией. ВГД=18 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, среды прозрачные. Глазное дно: дефект сетчатки в макуле отсутствует, фовеолярный рефлекс правильный. Оптическая когерентная томография показала - правильный профиль фовеа, разрыв заблокирован. При осмотре через 1,5 месяца - острота зрения 0,3 с коррекцией. При осмотре через 6 месяцев - острота зрения 0,4 с коррекцией.
В Екатеринбургском Центре заявляемым способом прооперировано 9 пациентов. Во всех случаях удалось осуществить деликатное нанесение красителя на основе бриллиантового синего на ВПМ, при этом ни в одном случае краситель не попал за края макулярного разрыва и на лоскут, предназначенный для закрытия макулярного разрыва. В результате неполный макулорексис был выполнен атравматично и качественно, при этом неокрашенный сектор мембраны был оставлен нетронутым. Закрытие неокрашенным лоскутом ВПМ большого макулярного разрыва во всех случаях позволило получить улучшение зрительных функций в короткие сроки после вмешательства. Токсического действия красителя на незащищенный нейроэпителий и пигментный эпителий сетчатки оказано не было. Есть предположение ученых о том, что ВПМ, помещенная на макулярный разрыв, функционирует, как источник клеток Muller, расположенных на поверхности ВПМ, а так же, как платформа для их пролиферации. Данные проведенной ОКТ в послеоперационном периоде доказывают наличие процесса блокирования макулярного разрыва новой тканью. Снижение травматичности хирургических манипуляций при закрытии больших идиопатических макулярных разрывов в данном способе было обеспечено детальной проработкой всех хирургических действий, последовательностью их выполнения и выверенностью используемого инструментария.