Антигипертензивная терапия у больных с атеромботическим инфарктом мозга

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОМБОТИЧЕСКИМ ИНФАРКТОМ МОЗГА

ГОНЧАР И.А.. НЕДЗЬВЕДЬ Г.К.. ЛИХАЧЕВ С.А.

ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Резюме. Целью данной публикации является ознакомление практических врачей с современными возможностями диагностики и лечения больных с острым атеротромботическим инфарктом мозга (ИМ) при артериальной гипертензии. Современная стратегия дифференцированного лечения больных с инсультом основывается на ранней диагностике патогенетического варианта заболевания. Атеротромботический ИМ в настоящее время объединяет ранее рассматривавшиеся отдельно варианты артерио-артериальной эмболии и инсульта вследствие стенотического поражения магистральных артерий головного мозга. Диагностика атеротромботического ИМ базируется на международных критериях TOAST.

Изложены принципы проведения реперфузионной и нейропротекторной терапии в остром периоде заболевания. Лечение артериальной гипертонии является одним из наиболее эффективных направлений первичной и вторичной профилактики инфаркта мозга. Прием гипотензивных препаратов рекомендуется всем пациентам с атеротромботическим ишемическим инсультом. При проведении комбинированной антигипертензивной терапии дозы и кратность приема лекарственных средств подбирают в зависимости от степени артериальной гипертензии. выраженности атеросклеротического процесса. степени стеноза прецеребральных артерий. состояния коллатерального кровообращения. наличия сопутствующих заболеваний. периода инсульта. Профилактика повторного атеротромботического инсульта определяется выраженностью и распространенностью поражения магистральных артерий мозга. а также структурой атеросклеротических бляшек. Разработан дифференцированный подход к проведению антигипертензивной терапии при атеротромботическом инфаркте мозга с учетом основных медикаментозных препаратов. доступных к применению в практическом здравоохранении Республики Беларусь.

Ключевые слова: атеротромботический инфаркт мозга. диагностические критерии. реперфузионная терапия. нейропротекторная терапия. антигипертензивная терапия.

Abstract. The aim of this article is the physician introduction with general measures of the diagnostics and treatment in acute aterothrombotic stroke with arterial hypertension. The successful management of the differential medication of the cerebral infarct is based on the early diagnostics of the pathogenical variant of the stroke. Aterothrombotic stroke actually units artery-to-artery embolism and severely stenosis large cerebral artery. which before have been considered separately. The aterothrombotic stroke diagnostics is based on the international criteria TOAST.

The principles of the reperfusion and neuroprotection in acute period of the disease have been described. Antihypertensive medications are one of the most effective ways of the primary and secondary prophylaxis of the cerebral infarct. Antihypertensive agents are recommended for all patients with aterothrombotic ischemic stroke. In combined antihypertensive therapy doses and frequency of the medicaments taking are selected in accordance to the arterial hypertension degree. atherosclerosis dissemination. grade of the stenosis of the precerebral arteries. collateral circulation. concominant diseases. stroke period. The prophylaxis of the secondary aterothrombotic ischemic stroke is determined extent and prevalence of the cerebral macroangiopathy. and atherosclerotic plaque ulceration also. It has been worked out the differential approach to the antihypertensive medication in aterothrombotic stroke in accordance to the basic medications. available in the clinical practice of Republic of Belarus.

Key words: aterothrombotic stroke. diagnostic criteria. reperfusion therapy. neuroprotection therapy. treatment of hypertension.

Адрес для корреспонденции: Республика

Беларусь. 220114. г. Минск. пр. Ф. Скорины.

24. тел. раб./факс. 264-16-95. e-mail:

gonchar@users.med.by. т. моб.: 8-0296-44-8676. т. раб.: 264-16-95. т. дом. 255-33-37. -Гончар И.А.

Последние десятилетия в ангионеврологии характеризуются активными исследованиями проблемы ишемического инсульта. представляющего собой не только серьезную медицинскую. но и социальную проблему [10. 38]. Это обусловлено высокой распространенностью цереброваскулярных заболеваний. значительной инвалидизацией больных и преждевременной смертностью [9. 14.

16. 43]. По данным эпидемиологических исследований. частота инсульта. обусловленного макроангиопатией. достигает 25-30% в структуре острых ишемических нарушений мозгового кровообращения [24. 29. 36].

Атеротромботический инфаркт мозга (ИМ) в настоящее время объединяет ранее рассматривавшиеся отдельно варианты артерио-артериальной эмболии и инсульта вследствие стенотического поражения магистральных артерий головного мозга [4. 5. 8].

Артериальной гипертензией (АГ) страдают почти 80% пациентов с ишемическими инсультами [25]. Повышение кровяного давления может быть как причиной. так и следствием атеросклероза экстра- и интракраниальных артерий [2. 37]. При этом оба патологических состояния взаимно усугубляют тяжесть клинического течения друг друга. повышая риск поражения сосудистой системы головного мозга. как главного органа-мишени [11. 23. 28].

Необходимость гипотензивной терапии как для первичной. так и для вторичной профилактики инсульта показана в международных многоцентровых

исследованиях. метаанализах. рекомендациях ВОЗ (2003) [13. 25. 27. 35]. Рядом авторов изучено влияние на заболеваемость и смертность после инсульта некоторых гипотензивных препаратов: периндоприла в сочетании с

индапамидом [30. 34]; эпросартана [3. 17]; нитрендипина [40]. Данные испытаний PATS. HOPE. PROGRESS. MOSES и ACCESS показали необходимость коррекции повышенного артериального давления (АД) всем больным после инсульта. что снижает вероятность повторного острого нарушения мозгового кровообращения [22. 39. 41]. Вопросы проведения антигипертензивной терапии и целевой уровень АД у больных с острым ишемическим инсультом явились предметом научных исследований ГУ РНПЦ неврологии и нейрохирургии [4-6. 8. 11. 19]. в результате которых разработана и рекомендована к использованию в практическом здравоохранении инструкция на метод [12].

Целью данной публикации является ознакомление практических врачей с современными возможностями диагностики и лечения больных с острым атеротромботическим инфарктом мозга при артериальной гипертензии.

Согласно критериями TOAST Stroke Subtype Classification [31]. диагностику атеротромботического ИМ осуществляют на основе следующих признаков:

1. Наличие атеросклеротического поражения магистральных артерий мозга (окклюзия. гемодинамически значимый стеноз или ульцерация соответствующей крупной экстра- и / или интракраниальной артерии) на стороне. соответствующей очаговому поражению головного мозга.

2. Транзиторные ишемические атаки в анамнезе.

3. Начало - чаще постепенное. ступенеобразное. с прогредиентным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток.

4. Размер очага инфаркта мозга на компьютерной (КТ). магнитнорезонансной томографии (МРТ) - от малого до обширного.

После установления патогенетического варианта инсульта пациенту назначают дифференцированную реперфузионную. нейропротекторную и гипотензивную терапию.

Реперфузионная и нейропротекторная терапия при атеротромботическом инфаркте мозга

1. Тромболизис с целью реперфузии очага ишемии (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена). Метод является перспективным. однако в настоящее время в Республике Беларусь он не получил широкого распространения.

2. Коррекция патогенетически значимых сердечно-сосудистых

нарушений: тромбоцитарные антиагреганты (ацетилсалициловая кислота.

дипиридамол. тиклопидин. клопидогрель). гемодилюция (реополиглюкин. реомакродекс); при прогрессирующем тромбозе - прямые (гепарин. фраксипарин) и непрямые антикоагулянты (варфарин).

3. Нейропротекция: нейротрофические препараты (пирацетам.

церебролизин. церебромедин. винпоцетин). нейромодуляторы (глицин. семакс). антиоксиданты (актовегин. солкосерил. диавитол. эмоксипин. мексидол.

милдронат. альфа-токоферола ацетат. аскорбиновая кислота). корректоры энергетического метаболизма (карнитина хлорид. цитохром С).

Антигипертензивная терапия у больных с атеротромботическим инсультом

Увеличение артериального давления в острейшем периоде атеротромботического инсульта принято рассматривать как адаптивную реакцию. направленную на увеличение мозгового кровотока в зоне церебральной ишемии [21]. Сохранение повышенного АД при данном варианте инсульта необходимо для поддержания достаточного уровня перфузионного давления в ишемизированной мозговой ткани. а его снижение в ряде случаев способствует усилению ишемии. ухудшению состояния больных. и. как результат - исходу инсульта с более тяжелым неврологическим дефицитом [15. 33]. У больных с атеротромботическим инфарктом мозга. страдающих артериальной гипертензией 2-3 ст.. нарушена ауторегуляция мозгового кровообращения. церебральная гемодинамика адаптирована к высоким цифрам АД и наличию стенозов в экстра- и интракраниальных артериях [20]. В первые дни инсульта при агрессивном снижении АД не происходит адекватного расширения церебральных артерий. перфузионное давление в очаге инсульта снижается и происходит дополнительная гибель нейронов в зоне пенумбры [1. 7]. С особой осторожностью следует проводить снижение АД у больных с повторными транзиторными ишемическими атаками. с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией. а также при тяжелом стенозе каротидной или базилярной артерий [12].

Для снижения АД в острейшем периоде атеротромботического инфаркта мозга целесообразны препараты с преимущественно позитивным действием на периферические сосуды (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. ингибиторы ангиотензиновых рецепторов).

Особого подхода требуют ситуации проведения тромболитической терапии при остром инсульте [39]. Необходимо обратить внимание. что повышение систолического АД более 185 мм рт. ст. или диастолического более 110 мм рт. ст. является противопоказанием для использования активатора тканевого плазминогена (t-РА) в течение первых 3-х часов после ишемического инсульта. Особенно тщательно следует контролировать АД у больных после проведения тромболитической терапии. Подъемы АД выше 180/105 мм рт. ст. в течение 24 часов после тромболизиса требуют внутривенного введения антигипертензивных препаратов для предупреждения кровоизлияния в мозг

[19].

Если до инсульта пациент постоянно принимал гипотензивные препараты. то в остром и подостром периодах атеротромботического инфаркта мозга возможно использование гипотензивных средств в сравнительно невысоких дозировках. Коррекцию АД целесообразно постепенно проводить до уровня. превышающего на 10% обычные цифры АД больного. Если эти параметры неизвестны. то до уровня 160-170/95-100 мм рт. ст.:

- эналаприл 2.5-10 мг 2 р/сут;

- эналаприл + гидрохлортиазид 12.5-25.0 мг утром;

- каптоприл 12.5 мг 3 р/сут;

- лизиноприл 2.5-5 мг 2 р/сут;

- периндоприл 4 мг/сут + индапамид 2.5 мг.

Необходимо подчеркнуть. что в ряде случаев при атеротромботическом инсульте достичь желаемого уровня АД удается с помощью комбинированного назначения 2-3 антигипертензивных препаратов. Дозы и кратность приема лекарственных средств подбирают в зависимости от степени артериальной гипертензии. характера атеросклеротического процесса. степени стеноза прецеребральных артерий. состояния коллатерального кровообращения. наличия сопутствующих заболеваний. периода инсульта.

Профилактика повторного атеротромботического инсульта определяется выраженностью и распространенностью поражения магистральных артерий мозга. а также структурой атеросклеротических бляшек. Пятилетняя вероятность развития инсульта при 60-99% стенозе сонной артерии составляет 9.9% [28]. Максимальный риск инсульта существует при крупных (>40 мм) изъязвлениях. гетерогенной структуре и кровоизлияниях в бляшку [26. 32].

В условиях нашей республики у больных с инсультом при патологии магистральных артерий мозга возможны следующие направления вторичной профилактики:

- применение антиагрегантов (снижает риск повторного инсульта на 2025%) либо непрямых антикоагулянтов;

- проведение ангиохирургической операции каротидной эндартерэктомии в случае значительного (>70%) стеноза или "нестабильной бляшки" в сонной артерии на стороне пораженного полушария мозга;

- нормализация липидного спектра крови путем назначения статинов (симвастатин 10-40 мг/сут; аторвастатин 10 мг/сут).

В раннем восстановительном периоде инсульта при назначении терапии в условиях поликлиники необходимо помнить. что артериальная гипертензия является хроническим заболеванием. лечение которого проводят всю жизнь [18. 42]. После достижения целевого уровня кровяного давления осуществляют его контроль при каждом обращении пациента к врачу - неврологу. терапевту. кардиологу. реабилитологу. Стабильность показателей АД на протяжении 3 месяцев служит основанием для перехода к поддерживающей антигипертензивной терапии. для чего снижают дозировку таблетированных препаратов либо отменяют одно из комбинированных лекарственных средств. В случае превышения оптимального уровня АД возвращаются к апробированной схеме комбинированной антигипертензивной терапии. тщательно следя за состоянием нарушенных вследствие инфаркта мозга неврологических функций. Выяснить причину резистентности АГ к проводимому лечению можно при обследовании больного методом суточного мониторирования АД [13]. В тех случаях. когда артериальная гипертензия является основной причиной развития макроангиопатии с острым нарушением мозгового кровообращения. резкая отмена гипотензивной терапии у постинсультных больных может вызвать «феномен отмены» с развитием

гипертензивного криза. особенно после лечения клонидином и бета-блокаторами. Суточный мониторинг АД позволяет выявить эпизоды чрезмерного повышения и понижения кровяного давления и осуществить коррекцию антигипертензивной терапии.

Существуют определенные различия в тактике проведения медикаментозной терапии при стенотическом инсульте на фоне АГ и у больных с артерио-артериальными эмболиями. В настоящее время данная проблема находится в центре внимания специалистов. проводящих исследования в области ангионеврологии.

Таким образом. современная стратегия дифференцированного лечения больных с инсультом основывается на ранней диагностике патогенетического варианта инфаркта мозга. Лечение артериальной гипертонии является одним из наиболее эффективных направлений первичной и вторичной профилактики инфаркта мозга. Прием гипотензивных препаратов рекомендуется всем пациентам с атеротромботическим ишемическим инсультом. Создание алгоритма диагностики и дифференцированной реперфузионной. нейропротекторной и гипотензивной терапии при ранней госпитализации является важным моментом в организации медицинской помощи больным с атеротромботическим инфарктом мозга. Внедрение инструкции в работу специализированных неврологических отделений республики позволит оптимизировать диагностику и лечение. сократить длительность острого периода заболевания. летальность. раньше активизировать больных. уменьшить инвалидизирующие последствия заболевания.

Литература

1. Виленский. Б.С. Инсульт: профилактика. диагностика и лечение / Б.С. Виленский. - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ». 2002. - 397 с.

2. Гемореология и гемостаз у больных с ишемическим инсультом при различной степени поражения магистральных артерий головы / М.М. Танашян [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии. - 2001. - Т. 6. №6. - С. 17-21.

3. Гипотензивная терапия мезилатом эпросартана в остром и отдаленном периодах ишемического инсульта / Е.И. Гусев [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии. - 2003. - Т. 103. № 11. - С. 15-20.

4. Гончар. И. А. Динамика функциональных нарушений у больных с атеротромботическим и кардиоэмболическим вариантами инфаркта мозга при артериальной гипертензии // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации: тез докл. научно-практ. конф. с междунар. участием / под общ. ред. проф. В.Б. Смычка. - Мн.. 2005. - 140. - С. 33-34.

5. Гончар. И.А. Критерии диагностики и некоторые аспекты лечения основных патогенетических вариантов ишемического инсульта при артериальной гипертензии / И.А. Гончар. Г.К. Недзьведь. С.А. Лихачев // Медицинская панорама. - 2005. - №11. - С. 73-75.

6. Гончар. И.А. Регистрация и анализ данных больных с ишемическим инсультом при артериальной гипертензии с помощью формализованной истории болезни / И.А. Гончар; отв. ред. В.А. Прокашева [и др.] // Медико-

социальная экология личности: состояние и перспективы: материалы III Междунар. конф.. Минск. 1-2 апреля 2005 г.- Ч. 2. - Мн.: БГУ. 2005. - С. 36-39.

7. Гусев. Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев. В.И. Скворцова. -М.: Медицина. 2001. - 328 с.

8. Динамика артериального давления в остром периоде атеротромботического ишемического инсульта / И.А. Гончар [и др.] // Проблемы профилактики и лечения артериальной гипертензии на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи: мат. III Междунар. научно-практ. конф. - Витебск: ВГМУ. 2005. - С. 139-142.

9. Виберс. О.Д.. Инсульт. Клиническое руководство / О.Д. Виберс. В. Фейгин. Р. Д. Браун. - М.: БИНОМ; СПб.: Диалект. 2005. - 608 с.

10. Лечение и профилактика транзиторных ишемических атак / С. А. Лихачев [и др.] // Медицинские новости. - 2004. - №1. - С. 32-37.

11. Лихачев. С.А. Гипотензивная терапия у больных с острым кардиоэмболическим инсультом / С.А. Лихачев. И.А. Гончар. Г.К. Недзьведь // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2005. -Т.4. - №4. - С. 62-67.

12. Недзьведь. Г.К. Дифференцированная гипотензивная терапия при ишемическом инсульте: Инструкция на метод / Г.К. Недзьведь. С.А. Лихачев. И.А. Гончар // Мн.: ДокторДизайн. 2006. -24 с.

13. Нечесова. Т.А. Современная терапия артериальной гипертензии: Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов / Т.А. Нечесова. М.М. Ливенцева. И.Ю. Коробко. -Минск. 2004. - 16 с.

14. Оксфордское исследование сосудистой патологии: изменение

частоты инсульта. смертности. случаев летального исхода. тяжести заболевания и факторов риска в Оксфордшире (Великобритания) с 1981 по 2004 г. / P.M. Rothwell [et al.] // Медицинские новости. - 2006. - №1. - С. 78-91.

15. Парфенов. В. А. Артериальная гипертония и гипотензивная терапия

при ишемическом инсульте / В. А. Парфенов. Н.В. Вахнина // Неврологический журнал. - 2001. - Т. 6. - С. 19-22.

16. Пашков. А. А. Структура и динамика цереброваскулярных

заболеваний в Витебской области. возможные пути влияния / А.А. Пашков. Ю.В. Алексеенко // Стратегия борьбы с артериальной гипертензией и ее осложнениями в условиях реформирования здравоохранения: материалы II международной научно-практической конференции. - Витебск: ВГМУ. 2002. -С. 46-48.

17. Применение эпросартана мезилата для контроля уровня артериального давления у больных с ишемическим инсультом / М.Ю. Мартынов [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии. - 2002. - № 4. - С. 26-30.

18. Семак. А.Е. Проблема мозговых инсультов и пути ее решения / А.Е. Семак. Ю.С. Карнацевич. А.В. Борисов // Медицинские новости. - 2002. -№ 1. - C. 3-7.

19. Современная терапия артериальной гипертензии у больных с ишемическим инсультом / С. А. Лихачев [и др.] // Мн.: ГУ ННХФТ МЗ РБ. 2005.

- 20 с.

20. Сорокоумов. В.А. Особенности антигипертензивной терапии у

пациентов с высоким риском нарушений мозгового кровообращения / В.А.

Сорокоумов. А.А. Тимофеева. Ю.Д. Богатенкова // Артериальная гипертензия. -2003. - Т. 9. № 5. - С. 1-12.

21. Суслина. З.А. Особенности антигипертензивной терапии при

цереброваскулярных заболеваниях / З.А. Суслина. Л.А. Гераскина. А.В. Фонякин // Клиническая фармакология и терапия. - 2002. - № 5. - С. 83-87.

22. Acute Candesartran Cilexetil Therapy in Stroke Survivors Study Group. The ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors / J. Schrader [et al.] // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 1699-1703.

23. Aortic Stiffness Is an Independent Predictor of Fatal Stroke in Essential Hypertension / S. Laurent [et al.] // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 1203-1206.

24. Bilateral Symmetry of Human Carotid Artery Atherosclerosis / G.J. Adams [et al.] // Stroke. - 2002. - Vol. 33. - P. 2575-2580.

25. Blood Pressure and Stroke / C.M.N. Lawes [et al.] // Stroke. - 2004. -Vol. 35. - P. 1024-1033.

26. Broderick. J.P. Feinberg Lecture: Stroke therapy in the year 2025. Burden. breakthroughs and barriers to progress / J.P. Broderick. M. William // Stroke.-2004.-Vol. 35. - P. 205-211.

27. Cardiovascular morbidity and mortality in thr Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol / B. Dahlof [et al.] // Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 995-1003.

28. Comparison Between Measures of Atherosclerosis and Risk of Stroke: The Rotterdam Study / M. Hollander [et al.] // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 2367 -2372.

29. Comparison of Hypertension Management After Stroke and Myocardial Infarction: Results From ECLAT1—A French Nationwide Study / J. Amar [et al.] // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 1579 -1583.

30. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke subtype and medical history. The PROGRESS Trial / N. Chapman [et al.] // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 116-121.

31. Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence. recurrence. and long-term survival in ischemic stroke subtypes. a population-based study / P.L. Kolominsky-Rabas [et al.] // Stroke. - 2001. - Vol. 32.

- P. 2735-2740.

32. Friday. G. Control of Hypertension and Risk of Stroke Recurrence / G. Friday. M. Alter. S.M. Lai // Stroke. - 2002. - Vol. 33. - P. 2652-2657.

33. Goldstein. L.B. Blood Pressure Management in Patients With Acute Ischemic Stroke // Hypertension. - 2004. - Vol. 43. - P. 137 - 141.

34. Gorelick. P.B. New horizons for stroke prevention: PROGRESS and HOPE // Lancet Neurology. - 2002. - Vol. 1. - P. 149-156.

35. Guidelines Committee. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.

36. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries. Canada. and the United States / K. Wolf-Maier [et al.] // JAMA. - 2003. -Vol. 289. - P. 2363-2369.

37. Iadecola. C. Hypertension. Angiotensin. and Stroke: Beyond Blood Pressure / C. Iadecola. P.B. Gorelick // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 348 - 350.

38. Informal Care for Stroke Survivors: Results From the North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS) / Dewey H.M. [et al.] // Stroke. -2002. - Vol. 33. - P. 1028-1033.

39. Lees. K.R. Management of acute stroke // Lancet. - 2002. - Vol. 1. N1.

- P. 511-535.

40. Morbidity and Mortality After Stroke—Eprosartan vs Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES): Major Ongoing Stroke Trials // Stroke. - 2004. -Vol. 35. - P. 46-57.

41. Pedelty. L. Chronic Management of Blood Pressure After Stroke / L. Pedelty. P.B. Gorelick // Hypertension. - 2004. - Vol. 44. - P. 1 - 5.

42. Rashid. P. Blood Pressure Reduction and Secondary Prevention of Stroke and Other Vascular Events: A Systematic Review / P. Rashid. J. Leonardi-Bee. P. Bath // Stroke. - 2003. - Vol. 34. - P. 2741-2748.

43. Recommendations for clinical trial evaluation of acute stroke therapies / Stroke Therapy Academic Industry Roundtable II (STAIR-II) // Stroke. - 2001. -Vol. 32. - P. 1598-1606.