Способ прогнозирования затяжного течения панического расстройства
METHOD FOR PREDICTING PROTRACTED COURSE OF PANIC DISORDER

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для прогноза затяжного течения панического расстройства.
Паническое расстройство (F 41.0) - одно из наиболее распространенных непсихотических психических расстройств, характеризующееся (по МКБ-10) рецидивирующими приступами резко выраженной тревоги (паники), не связанными с какими-либо специфическими ситуациями или предметами, а, следовательно, непредсказуемыми и спонтанными. Распространенность данного заболевания среди населения составляет от 2 до 5%; из них в 6% случаев - это лица, впервые обратившиеся за медицинской помощью. Паническое расстройство наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 64 лет, с 3-4-х кратным преобладанием женщин над мужчинами [1-3].
В клинической картине панического расстройства ведущее значение имеет периодическое возникновение приступов панических атак различной интенсивности, страх и тревога ожидания новых приступов с различными вегетативными симптомами, а также высокая вероятность формирования ограничительного поведения. При отсутствии своевременного лечения паническое расстройство приобретает затяжное течение, что приводит к социальной дезадаптации [4].
Среди предикторов затяжного течения панического расстройства выделяют личностные особенности индивида, определяющие его уязвимость к стрессовым воздействиям, затрагивающим наиболее значимые отношения личности и имеющие сходный (стереотипный) характер [5]. Описаны психологические провоцирующие факторы в возникновении и поддержании патологического процесса при данном расстройстве: интернальность в отношении к болезни; избирательное внимание к неудачному опыту; трудности в построении межличностных отношений и др. [6]. Для большинства пациентов с паническими расстройствами, подвергающихся длительной психотравмирующей ситуации, характерны повторные госпитализации [7]. Хронизации панического расстройства также способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия.
Известен способ ускоренной диагностики тяжести панического расстройства [8]. Проводят анкетирование пациентов с паническим расстройством, оценивают в баллах выраженность симптомов панической атаки, а именно: сердцебиение; удушье, одышка; головокружение; озноб; абдоминальный дискомфорт; витальный страх; кардиалгии; дереализация, деперсонализация; страх неконтролируемого поступка; парестезии; судороги; «волны жара или холода»; гипергидроз. Также учитывается время послеприступного периода и наличие феномена астении. Способ позволяет объективно определить личный профиль тяжести панических атак и сделать заключение о течении заболевания, его дальнейшем прогнозе и оценке терапевтической эффективности.
Данный способ является наиболее близким к заявляемому и выбран в качестве прототипа. Недостатком данного способа является количественная оценка достаточно большого перечня симптомов только вегетативного криза и послекризового состояния пациента.
Задачей изобретения является прогнозирование затяжного течения панического расстройства.
+
+
Поставленная задача решается путем выявления у пациентов с паническим расстройством соматических заболеваний, оценки личностной тревожности и определения в крови содержания активированных Т-лимфоцитов. При наличии соматической патологии, уровне личностной тревожности более 53 баллов, содержании активированных Т-лимфоцитов (CD3HLADR-фенотипа) более 13%, прогнозируют затяжное течение панического расстройства с длительностью заболевания более 3-х лет.
+
+
Новым в предлагаемом способе является прогноз затяжного течения панического расстройства с длительностью заболевания более 3-х лет на основании сопутствующей соматической патологии, повышения уровня личностной тревожности более 53 баллов и содержании активированных Т-лимфоцитов (CD3HLADR-фенотипа) более 13%.
Способ позволяет определить возможность затяжного течения панического расстройства у пациента и назначить ему адекватную терапию.
Предлагаемые критерии (наличие соматической патологии, повышение уровня личностной тревожности и количества активированных Т-лимфоцитов) затяжного течения панического расстройства были получены в результате клинико-психологического и иммунологического обследования 48 лиц (13 мужчин и 35 женщин), проходивших курс лечения в первом клиническом психиатрическом отделении клиники НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. Средний возраст пациентов составил 38,36±10,56 лет. Диагностическая оценка проводилась по основным клиническим критериям МКБ-10. По течению (длительности) заболевания было сформировано две клинические группы: 1 группа (23 чел.) - умеренное течение панического расстройства с длительностью заболевания менее 3-х лет; 2 группа (25 чел.) - затяжное течение панического расстройства с длительностью заболевания более 3-х лет. В первой группе преобладали пациенты с умеренной степенью тяжести панического расстройства (87,0%), которая определялась при наличии, по меньшей мере, четырех панических атак в месяц. Во второй группе достоверно чаще по сравнению с первой группой встречались пациенты с тяжелой степенью заболевания, которая была верифицирована при наличии, по меньшей мере, четырех панических атак в неделю и была диагностирована у 72% пациентов (χ2=16,9; df=1; p=0,000039).
Уровень тревожности оценивали по шкале личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина [9]. Количество активированных Т-лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии на лазерном цитометре BD FacsCalibur (Becton Dickinson, США) с использованием реактивов этой же фирмы.
При сравнении сопутствующих соматических заболеваний (табл. 1) патология различных систем в 1-й группе выявлена у 56,5% пациентов (у 43,5% больных этой группы признаки хронических заболеваний отсутствуют). Во 2-й группе соматическая патология выявлена у 100% пациентов, достоверно чаще наблюдается эндокринная патология и заболевания сердечно-сосудистой системы.
+
+
Анализ данных, приведенных в таблице 2, выявил различия между клиническими группами испытуемых. У пациентов 2-й группы отмечается более высокий уровень личностной тревожности и достоверно высокое содержание активированных Т-лимфоцитов (CD3HLADR-фенотипа) по сравнению с пациентами 1-й группы.
Выбор таких признаков, как наличие сопутствующей соматической патологии, уровень личностной тревожности и количество активированных Т-лимфоцитов в качестве прогностических критериев затяжного течения панического расстройства с длительностью заболевания более 3-х лет определен следующими обстоятельствами. Личностная тревожность представляет собой конституциональную черту, обусловливающую склонность воспринимать угрозу в широком диапазоне ситуаций. При высокой личностной тревожности каждая из этих ситуаций будет обладать стрессовым воздействием на субъекта и вызывать у него выраженную тревогу. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями [9].
+
+
Экспрессия молекул HLADR на клеточной мембране - маркер поздней и длительной активации клеток, показатель гиперреактивности иммунитета. Экспрессия этого маркера происходит в ответ на выработку цитокинов активированными иммунокомпетентными клетками, что наиболее полно отражает активационное состояние клеток иммунной системы. Позитивные по HLADR лимфоциты длительно циркулируют в крови [10]. Увеличение количества Т-лимфоцитов с фенотипом CD3HLADR может быть при различных заболеваниях, т.к. нарушение функционирования иммунной системы является существенным звеном патогенеза многих заболеваний, оказывая негативное влияние на их течение, утяжеляя клиническую картину, снижая эффективность терапии [11]. Нарушения в иммунной системе и наличие соматической патологии осложняют и клиническую картину панических расстройств, способствуя их затяжному течению.
Таким образом, особенностями случаев с затяжным течением панического расстройства с длительностью заболевания более 3-х лет являются наличие соматической патологии, а именно: болезней системы кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения, эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, повышение уровня личностной тревожности и увеличение количества активированных Т-лимфоцитов, что позволяет рассматривать их в качестве предикторов затяжного течения панического расстройства, определяемых на раннем этапе заболевания.
Новые существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, не являющиеся очевидными для специалиста и явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области.
Идентичной совокупности отличительных признаков при анализе патентной и научно-медицинской литературы не обнаружено.
Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть широко использован в медицине и здравоохранении для прогноза затяжного течения панического расстройства, что позволит оптимизировать психотерапевтические и фармакологические мероприятия.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».
Способ осуществляется следующим образом: у пациентов с установленным диагнозом «Паническое расстройство» при длительности заболевания менее 3-х лет выявляют наличие сопутствующей соматической патологии, оценивают уровень личностной тревожности, берут кровь, определяют количество активированных Т-лимфоцитов и прогнозируют вероятность формирования затяжного течения панического расстройства с длительностью заболевания более 3-х лет.
Клинический пример №1.
Пациент З., 42 года, частный предприниматель. В клинике НИИ психического здоровья Томского НИМЦ лечился в 2016 году.
Диагноз: Паническое расстройство (F41.0).
Анамнез. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Получил высшее техническое образование. Имеет свой бизнес. В браке состоит с 25 лет, имеет двоих детей.
Настоящее расстройство связывает с «накоплением напряжения за много лет» (большой срок работы в бизнесе, сложности экономической ситуации, проблемы личные и семейные). Стойкое ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего года. Появилась беспочвенная тревога с долгими «мысленными» переживаниями, нарушился сон, перестали радовать встречи с друзьями, стал раздражительным. Тревога и напряжение постоянно нарастали. Старался контролировать себя, при этом испытывал ощущение давления в голове и шее. Три месяца назад появились приступы паники в виде сильного ощущения страха и внутреннего дискомфорта, которые возникали неожиданно, обычно без симптомов-предвестников и сопровождались пугающими физическими симптомами в виде внезапно начавшегося сердцебиения, удушья, боли в груди, головокружения, сильной слабости, чувства нереальности происходящего и собственной измененности. При этом почти всегда наблюдался страх внезапной смерти, утраты контроля над собой или страх сойти с ума. Панический приступ длился приблизительно 10-20 минут, чаще проходил самостоятельно, частота таких приступов составляла до 1-2 в неделю. Стал избегать длительных переездов за рулем, большинство рабочих вопросов решал дома. Обратился к неврологу амбулаторно, было рекомендовано лечение у психиатра. Амбулаторно принимал триттико 150 мг и растительные седативные средства. Первоначально состояние улучшилось, но при попытке вернуться к привычной профессиональной и социальной активности вновь усилились тревога и напряжение, возобновились приступы страха, снизилось настроение. Обратился самостоятельно в клинику НИИ психического здоровья ТНИМЦ, госпитализирован в первое клиническое психиатрическое отделение с диагнозом «Паническое расстройство» (F41.0). Длительность заболевания к моменту обращения к психиатру составила 1,5 года.
Психическое состояние при поступлении. В беседу вступает с напряжением, выраженное волнение сопровождается подъемом АД, дрожат руки, с трудом формулирует жалобы. Испытывает тревогу за свое здоровье, с выражением ужаса на лице описывает приступы паники и страхи, которыми они сопровождаются. Отмечает нарушения сна, снижение настроения. Психический статус определялся тревожно-фобическим синдромом.
Терапевт: соматической патологии не выявлено.
Психологическое обследование: выявляется ипохондричность и отгороженность, высокая степень внутреннего напряжения, обусловленная повышенной фиксацией на состоянии своего здоровья, с повышенной тревожностью, легкостью возникновения опасений и страхов, что приводит к снижению уровня социальной адаптации. По Шкале Спилбергера-Ханина: реактивная тревожность - 47 баллов; личностная тревожность - 46 баллов.
+
+
Лабораторное обследование: Лейкоциты - 6,4 Г/л; лимфоциты - 30%; активированные Т-лимфоциты (CD3HLADR-фенотипа) - 8%.
Лечение включало назначение антидепрессанта, транквилизаторов; общеукрепляющей терапии; ФТК, ПТК (рациональная, личностно-ориентированная, когнитивная психотерапия).
Психическое состояние при выписке: редуцировалась пароксизмальная тревога, восстановился фон настроения, нормализовался сон и работоспособность.
Катамнез. После выписки выполнял рекомендации лечащего врача. В течение четырех лет после выписки из стационара у пациента не наблюдалось панических атак.
Заключение. У пациента было диагностировано через полтора года после появления первых симптомов (частота панических атак до 1-2 в неделю) Паническое расстройство (F41.0). Соматической отягощенности не было выявлено. По данным психологического обследования уровень личностной тревожности составлял 47 баллов; согласно показателям лабораторного обследования, количество активированных Т-лимфоцитов было 8%. По результатам лечения отмечалась положительная динамика, пациент выполнял рекомендации лечащего врача, на протяжении четырех лет приступов тревоги не наблюдалось.
Клинический пример №2. Пациентка С., 51 год, библиотекарь, находилась повторно на стационарном лечении в первом клиническом психиатрическом отделении клиники НИИ психического здоровья Томского НИМЦ в октябре 2019 года. Диагноз: Паническое расстройство (F41.0).
Анамнез. Наследственность психопатологически не отягощена. Мать по характеру стойкая, волевая, вспыльчивая. Отец был спокойным, добрым, уравновешенным; умер в возрасте 42 лет от инфаркта миокарда. Пациентка родилась младшим ребенком из троих детей, развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, была прилежной, послушной, исполнительной. В возрасте 10 лет сильно переживала утрату отца. Когда мать повторно вышла замуж, пациентка категорически отказывалась общаться с отчимом, конфликтовала, в знак протеста убегала из дома. В старших классах активно занималась лыжным спортом, на соревнованиях занимала призовые места. В классе была лидером, активно отстаивала свои интересы, была инициатором различных мероприятий. После 10-го класса окончила училище культуры. В настоящее время работает заведующей библиотекой, отношения с коллективом ровные. В 19 лет вышла замуж, от брака имеет дочь. По характеру себя описывает как эмоциональную, впечатлительную, импульсивную, тревожно-мнительную.
Больной себя считает с 2013 года (45 лет), когда впервые развился гипертонический криз вне связи с внешними обстоятельствами: ночью внезапно произошло повышение АД до 220/120 мм рт.ст., сопровождающееся головокружением, ощущением жара в груди, учащенным сердцебиением, тревогой, страхом смерти, частыми позывами на мочеиспускание. Вызвала бригаду СМП. Была госпитализирована и прошла стационарное лечение в условиях кардиологического отделения с диагнозом Гипертоническая болезнь II стадии. После выписки регулярно принимала гипотензивные препараты с кратковременным положительным эффектом. Постепенно нарушился сон, опасалась повторных приступов, беспокоили эпизоды повышения АД, тревога ожидания, страх смерти, слезливость. Сформировалось ограничительное поведение, стала избегать ситуаций, предполагающих общение с окружающими, смену обстановки. На работе стремилась быстро выполнить свои обязанности и покинуть рабочее место. Свободное время находилась дома в присутствии мужа. Постоянно ощущала внутреннее напряжение, дискомфорт. При обращении за помощью к узким специалистам гастроэнтерологом была выявлена язвенная болезнь ДПК, при гинекологическом обследовании обнаружена миома матки сроком 9 недель.
В 2014 году по рекомендации сестры обратилась в клинику НИИ психического здоровья.
Психический статус при поступлении: активно вступает в беседу. Жалуется на ощущение озноба («от волнения»). Признается, что постоянно испытывает тревогу и напряжение, отсутствует чувство отдыха. При расспросе о тревоге погружается в раздумья, затем резко оживляется, усиливается напряжение и с выраженными вегетативными реакциями (одышка, покраснение кожи груди, сердцебиение, потливость) описывает приступы тревоги, доходящие до паники. Опасается, что «волны жара с потерей ориентации» приведут к беспомощности, «позорному положению» («буду лежать, а что люди подумают»). Продолжительность приступов не более 5-7 минут, частота 2-3 раза в день. Случаются в присутствии других людей. Никаких причин для «болезни» не видит («У меня же все хорошо»). Не получая поощрения долго чувствует обиду. Очень зависима от мнения окружающих, мнительна.
+
+
При психологическом обследовании, по данным Шкалы Спилбергера-Ханина, реактивная тревожность составила 52 балла; личностная тревожность - 58 баллов. Лабораторное обследование: Лейкоциты - 5,0 Г/л; лимфоциты - 42%; активированные Т-лимфоциты (CD3HLADR-фенотипа) - 19%.
Было впервые диагностировано Паническое расстройство (F 41.0).
Лечение включало назначение антидепрессанта, транквилизаторов; общеукрепляющей терапии; ФТК, ПТК (рациональная, личностно-ориентированная, когнитивная психотерапия).
На фоне лечения выровнялся фон настроения, редуцировалась тревога, значительно уменьшилось напряжение, нормализовался сон. Стала спокойнее, общительнее. Стабилизировалось АД. Была выписана с улучшением.
После выписки жила и работала в привычном ритме («жила хорошо»). Путешествовала вместе с мужем, «выдала замуж» дочь. Принимала гипотензивные препараты ежедневно. В 2017 году спокойно перенесла операцию по удалению матки. «Привычно» тревожилась за близких, но контролировала свои переживания. Ухудшение началось с зимы 2019 года. На фоне незначительного увеличения нагрузки на работе ухудшился сон. Каждой ночи ждала с тревогой, ожидала повышения АД. Вернулись и стали частыми приступы тревоги с ощущением внутренней дрожи, сердцебиением, страхом смерти. Возникшие весной проблемы у дочери переживала, как собственные, плакала, не спала. Стала раздражительной, плаксивой. Вновь обратилась в клинику НИИ психического здоровья Томского НИМЦ (2019 год).
Психическое состояние при поступлении: в беседу вступает с напряжением, настроение неустойчивое, тревожна, фиксирована на соматических жалобах, чувствует себя «беспомощной и обессиленной», выражена тревога за себя, за будущее, с периодическими «приступами страха», беспокойна, суетлива. Психический статус определялся тревожно-фобическим синдромом.
Невролог: психовегетативный синдром.
Терапевт: Гипертоническая болезнь II стадии. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хронический холецистит. Желчнокаменная болезнь.
РЭГ: состояние ангиодистонии при сниженном пульсовом кровенаполнении.
ЭЭГ: диффузная ирритация коры головного мозга, косвенные признаки вегетативной лабильности.
Психологическое обследование: Шкала Спилбергера-Ханина: реактивная тревожность - 53 балла; личностная тревожность - 61 балл.
+
+
Лабораторное обследование: Лейкоциты - 4,2 Г/л; лимфоциты - 36%; активированные Т-лимфоциты (CD3HLADR-фенотипа) - 18%.
Лечение включало назначение антидепрессанта, транквилизаторов; общеукрепляющей терапии; ФТК, ПТК (рациональная, личностно-ориентированная, когнитивная психотерапия).
Психическое состояние при выписке: редуцировалась тревога, нормализовался сон, приступов тревоги не наблюдается; пациентка стала спокойнее, восстановилась работоспособность.
Заключение: верифицировано F41.0 Паническое расстройство. Отягощающим фактором явилось наличие соматической патологии внутренних органов, что было выявлено уже на начальном этапе заболевания. По результатам психологического обследования личностная тревожность составила 58 баллов, по данным лабораторных исследований, количество активированных Т-лимфоцитов - 19%. В результате лечения была достигнута положительная динамика, но заболевание приняло затяжное течение.
Источники информации
1. Незнанов Н.Г., Мартынихин И.А., Мосолов С.Н. Диагностика и терапия тревожных расстройств в Российской Федерации: результаты опроса врачей-психиатров // Современная терапия психических расстройств. - 2017. - №2. - С. 2-13.
2. Погосова И.А., Голозубова К.Н. Влияние комплексной терапии на качество жизни больных коморбидными депрессивным и паническим расстройствами // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2019. -№1 (102). - С. 18-27.
3. Семке В.Я., Куприянова И.Е., Шушпанова Т.В. Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2007. -№107(3).-С. 78.
4. Караваева Т.А., Коцюбинский А.П. Холистическая диагностика пограничных психических расстройств. - СПб.: СпецЛит, 2017. - 286 с.
5. Тутер Н.В., Тювина Н.А. Клинико-психофизиологический анализ панических атак у пациентов с различными психическими заболеваниями // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2011, - №1. - С. 57-65.
6. Караваева Т.А., Васильева А.В., Мизинова Е.Б. и др. Алгоритмы диагностики тревожных расстройств невротического уровня (панического, генерализованного тревожного и тревожно-фобических расстройств). В книге: Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы. Сборник методических рекомендаций. СПб., 2018. - С. 399-431.
7. Моор Л.В., Рахмазова Л.Д. Клинико-динамическая характеристика и факторы риска панических расстройств // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2019. -№3(104). - С. 14-20.
8. Патент (га) 2359612. Способ диагностики тяжести панических атак / А.А. Шутов, О.В. Быстрова. Опубл. Бюл. №18, 27.06.2009.
9. Спилбергер Ч. Концептуальные и методологические проблемы исследования тревоги // Тревога и тревожность / Под ред. В.М. Астапова. СПб.: Питер, 2001. - С. 88-103.
10. Маризина Ю.В., Неприна Г.С, Кудрявцев Д.В. и др. Фенотип лимфоцитов у больных меланомой после иммунотерапии // Российский биотерапевтический журнал. - 2014. -Т. 13, №1. -С. 57-144.
11. Маркова Е.В., Савкин И.В., Климова Т.В. Нейроиммунные механизмы психосоматической патологии. Красноярск, 2017. - 164 с.