СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ POEMS-СИНДРОМА
POEMS-SYNDROME DIAGNOSTIC METHOD

Заявляемое изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики, и в частности к способу диагностики POEMS-синдрома. Указанной аббревиатурой обозначают патологическое состояние, характеризующееся полинейропатией (polyneuropathy), увеличением органов (organomegaly), эндокринными изменениями (endocrinopathy), появлением М-протеина в сыворотке крови (M-protein) и изменениями состояния кожи (skin), возникающие как осложнения множественной миеломы или ангиофолликулярной гиперплазии лимфатических узлов (болезни Кастлемана).
При развитии POEMS-синдрома состояние больного резко ухудшается, он с трудом может ходить, в связи с тем что появляется чувство онемения и боли в стопах, нарушается функция нижних конечностей. Кроме того, возникают отеки кожи и скопление жидкости во внутренних полостях тела, похудание, изменение волосяного покрова и кожных покровов с появлением ангиом и др. Состояние больного отягощается еще и в результате нарушения функции эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.). Без направленной терапии POEMS-синдрома неизбежен летальный исход [Михайлов A.M., Бессмельцев С.С. и др. Бюллетень СО РАМН, Т. 33, №2, 2013, С. 63-71].
POEMS-синдром, возникающий как осложнение множественной миеломы, является результатом деятельности CD138+ опухолевых плазматических клеток в костном мозге с продукцией легких цепей и эндотелиального фактора роста сосудов с повреждением нервов (демиелинизацией). POEMS-синдром при болезни Кастлемана обусловлен высокой пролиферативной активностью CD138+ плазматических клеток внутри лимфатического узла. Однако количество плазматических клеток может значительно колебаться и по одному их наличию в лимфатическом узле или костном мозге нельзя с уверенностью диагностировать такой вариант развития болезни.
При диагностике POEMS-синдрома как осложнения множественной миеломы (заболевания, не затрагивающего непосредственно лимфатические узлы) учитывают такие критерии, как плазмоклеточная инфильтрация костного мозга, повышенная продукция свободной λ-цепи иммуноглобулинов, а также наличие повышенной активности эндотелиального фактора роста сосудов. Считается, что именно этот фактор способствует неконтролируемому росту и образованию новых сосудов в различных органах, и в частности, в костном мозге [Dispenziery A. et al. Blood, 2003, Vol. 101, N7, P. 2496-2506; Dispenziery A. Blood review, 2007, Vol. 21, N5, P. 285-299; Клодзинский A.A. и др. Клиническая онкогематология, 2008, T. 1, №2, С. 148-155].
При болезни Кастлемана всегда типично не только развитие CD138+ плазматических клеток, но и визуально заметен рост количества патологических сосудов в лимфатических узлах. При диагностике болезни Кастлемана обычно берут биопсию лимфатического узла, производят стандартную окраску срезов лимфатического узла гематоксилином и эозином, определяют количество и распределение В- и Т-лимфоцитов внутри структур лимфатического узла для исключения лимфомы, а также определяют наличие плазматических клеток CD 138+ [Knowles D.M. Neoplastic Hematology. 2 Edition. Philadelphia. Lippincot Williams&Wilkins, 2001, P. 546-549; Райт Д., Леон Э., Эддис Бю. Морфологическая диагностика патологических лимфатических узлов. М., Медицина, 2008, С. 20-27]. При наличии большого количества CD138+ плазматических клеток можно предполагать возможность развития такого осложнения болезни Кастлемана как POEMS-синдром, однако этого исследования явно не достаточно для точного диагностирования POEMS-синдрома, особенно на ранних стадиях его развития, когда не проявились другие симптомы этого синдрома.
Ранняя диагностика POEMS-синдрома необходима для своевременного начала лечения. Именно такой подход приводит к достижению достаточно продолжительной ремиссии; лечение указанного синдрома заключается в терапии, направленной на эрадикацию опухолевых клеток, секретирующих сосудистый эндотелиальный фактор роста сосудов и в конечном итоге подавляющей образование патологических кровеносных сосудов в костном мозге при множественной миеломе или в лимфатических узлах при болезни Кастлемана. Наиболее успешно лечение в том случае, когда оно начато на ранней стадии развития POEMS-синдрома.
До сих пор не существовало способа точной ранней диагностики POEMS-синдрома у больных множественной миеломой или ангиофолликулярной гиперплазией лимфатических узлов.
Нами предлагается способ диагностики POEMS-синдрома, включающий биопсию ткани пораженного органа (лимфатический узел или трепанобиоптат костного мозга), окраску срезов гематоксилином и эозином и подсчет на них CD138+ плазматических клеток, в котором дополнительно производится подсчет площади кровеносных сосудов относительно всей площади обзора среза, и при превышении этого показателя 30% площади обзора среза диагностируется POEMS-синдром.
Таким образом, в случае множественной миеломы необходима трепанобиопсия костного мозга, в случае болезни Кастлемана - биопсия лимфатического узла.
Терапия, направленная на подавление роста патологических кровеносных сосудов в лимфатических узлах, может включать дополнительную локальную лучевую терапию (рентгеновское или γ-облучение), или прием препаратов, снижающих активность сосудистого эндотелиального фактора роста сосудов и образование патологических сосудов, например ингибитора ангиогенеза леналидомида или бортезомиба, при раннем назначении также оказывающего существенное воздействие на ангиогенез и др. Подавляют ангиогенез и цитостатические препараты, назначаемые в составе комбинированной терапии.
Далее способ иллюстрирован примерами, но не ограничен ими.
Пример 1.
Больной С., 52 лет, заболел остро в июне 2008 года: появился кашель, одышка, отеки ног. В июле 2008 года госпитализирован в отделение гематологии, где выявлено увеличение лимфатических узлов всех групп. Учитывая совокупность симптомов, была заподозрена неходжкинская лимфома и произведена биопсия лимфатического узла. При просмотре препарата обращало внимание обильное развитие сосудов в ткани лимфатического узла, при сохраненной структуре и нормальном гистохимическом распределении лимфоцитов с экспрессией CD3+, CD4+, CD19+, CD20+ с примесью плазматических клеток CD138+ в межфолликулярных зонах. Отмечено обилие гиалинизированных сосудов и отложений гиалина. Фолликулы имели типичный вид "луковой шелухи". Установлен диагноз: болезнь Кастлемана, смешанно-клеточный вариант.
При дополнительных исследованиях выявлены обильные площади сосудистой сети (>30%) и тотальная секреция большого количества эндотелиального фактора роста сосудов всеми клетками лимфатического узла. При нейромиографии зарегистрированы проявления демиелинизирующей периферической полинейропатии с прогрессирующими нарушением при повторном исследовании. По результатам гормонального исследования у больного было обнаружено снижение уровня тестостерона и повышение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза. При проведении магнитно-резонансной томографии с контрастированием сосудов гипофиза была выявлена микроаденома гипофиза. Указанные признаки характерны для POEMS-синдрома.
2
2
2
2
Учитывая наличие у больного болезни Кастлемана, осложненной POEMS-синдромом, была начата терапия по схеме СНОР-21 (циклофосфамид 750 мг/м, адриамицин/доксорубицин 50 мг/м, винкристина 1,5 мг/м, внутривенно в первый день цикла, и ежедневно в течение 5 дней преднизолон по 50 мг/м). Уже после первого цикла лечения у больного уменьшились отеки. После проведения 6 циклов по данным клинического исследования, уровня гормонов, результатов компьютерной томографии, нейромиографии и магнитно-резонансной томографии гипофиза установлена полная ремиссия болезни Кастлемана и POEMS-синдрома, которая сохранялась в течение 18 месяцев.
Таким образом, установление болезни Кастлемана и своевременное выявление POEMS-синдрома позволило назначить адекватную программу химиотерапии, оказывающей целенаправленное воздействие на опухолевые клетки, активность сосудистого эндотелиального фактора роста сосудов и образование патологических сосудов.
Пример 2 (контрольный)
Больная Ц. 1972 года рождения заболела в 2003 году (кашель, высокая температура). При рентгенологическом обследовании выявлен конгломерат увеличенных лимфатических узлов в легких. При оперативной биопсии конгломерата с гистологическим исследованием диагностирована карцинома трахеи.
Больной проведено пять курсов химиотерапии с доксорубицином, 5-фторурацилом, циклофосфаном, метотрексатом и винкристином. Удалось достичь стабилизации опухолевого процесса. В течение нескольких лет прогрессии не наблюдалось, однако сохранялось плохое самочувствие.
В 2008 году после переезда в Санкт-Петербург у больной появилась нарастающая слабость в ногах и нарушение походки в виде тетрапареза, сделавшее ее инвалидом-опорником. На коже появились ангиомы, увеличились лимфатические узлы в области шеи и в средостении.
Была проведена хирургическая биопсия лимфатических узлов с иммуногистохимическим исследованием, в результате которого диагностирован плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана с монотипической экспрессией λ-цепи иммуноглобулинов. Электронейромиография подтвердила наличие дистальной, демиелинизирующей полинейропатии. При магнитно-резонансной томографии подтверждены нарушения периферических нервов. Поставлен диагноз POEMS-синдрома.
2
2
В 2010 г. было проведено 4 цикла терапии по схеме PAD (бортезомиб 1,3 мг/м 1, 4, 8 и 11 дни, дексаметазон 40 мг 1-4, 8-11 и 15-18 дни 1 цикла и 1-4 дни 2-4 цикла; в течение 1-4 дней больная дополнительно получала 0,45 мг/м доксорубицина) с достижением частичной ремиссии и последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток периферической крови. Однако через 6 месяцев после аутотрансплантации вновь наблюдался рост лимфатических узлов и прогрессирование полинейропатии. Следует отметить, что лечение по схеме PAD сопровождалось развитием астенического синдрома, гастроинтестинальными проявлениями (тошнота, рвота, запоры, боли в эпигастральной области). Кроме того, усилились признаки периферической нейропатии - боли, нарушение функции и снижение ежедневной жизненной активности. Это было основанием для увеличения интервалов между циклами лечения и снижения дозы бортезомиба и, как следствие, раннего рецидива после аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
В связи с рецидивом был проведен курс локальной лучевой терапии на область конгломерата лимфатических узлов в средостении с временным эффектом в виде стабилизации размеров конгломерата. Контрольная биопсия лимфатических узлов, проведенная в 2011 году, показала, что площадь кровеносных сосудов занимает 50% от всей площади среза, что подтвердило наличие POEMS-синдрома и было основанием для смены терапии. Для подавления роста сосудов была начата терапия по схеме Rd: леналидомид (25 мг/день 1-21 день каждого 28-дневного цикла) и дексаметазон 40 мг 1-4, 9-12 и 17-20 дни (первые 4 цикла, затем только 1-4 дни).
На фоне постоянной терапии Rd у больной в течение трех лет отсутствует прогрессия роста лимфатических узлов и неврологических нарушений. Больная самостоятельно обслуживает себя и начала работать бухгалтером.
Пример 3.
Больной В., 47 лет, обратился в клинику в 2004 г. по поводу появления опухолевидного образования в области нижней челюсти справа. Был направлен в отделении челюстно-лицевой хирургии, где произведена биопсия этого образования. Была диагностирована плазмоцитарная опухоль (плазмоцитома), дифференцированная, с обилием сосудистой сети (>40%) и секрецией большого количества эндотелиального фактора роста сосудов всеми опухолевыми клетками, экспрессирующими CD 138. В связи с этим больной был переведен в отделение гематологии.
При осмотре больного обращало на себя внимание следующее: плеторический цвет кожных покровов, наличие ангиом кожи, похудание. В миелограмме обнаружено 28% плазматических клеток.
При иммуноэлектрофорезе белков сыворотки крови выявлен М-протеин в области γ-фракции (19,76 г/л), а содержание в крови свободной κ-цепи иммуноглобулина G составило 47,7 мкг/мл (норма 6-13 мкг/мл). Уровень IgG в сыворотке крови - 18,5 г/л.
При рентгенографии костей скелета в телах грудных позвонков Th3-12, задних отрезках 4 ребра слева и 7 ребра справа определялись очаги лизиса до 0,5 см в диаметре. В телах Th6,10,11 наряду с мелкими очагами лизиса определялись отграниченные склерозом очаги литической деструкции размером 1,0×1,4 см, 1,2×1,3 см, 1,0×2 см.
При электронейромиографическом исследовании установлены выраженные признаки дистальной аксонально-демиелинизирующей моторно-сенсорной нейропатии нижних конечностей.
Таким образом, выявление у больного плазмоцитомы, плазмоклеточной инфильтрации костного мозга, М-протеина при иммуноэлектрофорезе сывороточных белков, увеличение секреции свободной κ-цепи и литических очагов деструкции костной ткани позволили установить множественную миелому.
Изменение цвета кожных покровов, обнаружение ангиом кожи, остеолитического поражения костей с зонами остеосклероза, поражение периферических нервов по типу демиелинизации указывали на возможное развитие POEMS-синдрома.
При просмотре препарата биоптата плазмоцитарной опухоли установлено массивное развитие сосудистой сети (более 30% среза); установлена также усиленная секреция плазматическими клетками эндотелиального фактора роста сосудов. Эти показатели позволили диагностировать наличие POEMS-синдрома.
2
Учитывая наличие у больного множественной миеломы, осложненной POEMS-синдромом, была начата терапия по схеме VD (бортезомиб 1,3 мг/м 1, 4, 8 и 11 дни + дексаметазон 20 мг 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12 дни 21-дневного цикла), оказывающей целенаправленное воздействие на опухолевые клетки, активность сосудистого эндотелиального фактора роста сосудов и образование новых сосудов (ангиогенез). После проведения 5 циклов лечения зарегистрирована частичная, а после 10 циклов - полная ремиссия, которая сохранялась в течение 3 лет.
Таким образом, ранняя диагностика POEMS-синдрома и назначение препаратов, влияющих на опухолевые клетки в костном мозге, блокирующих ангиогенез и препятствующих образованию новых сосудов, способствовали достижению полной ремиссии множественной миеломы и его осложнения (POEMS-синдрома).
Ранняя диагностика POEMS-синдрома и своевременное назначение химиотерапии, оказывающей влияние на опухолевые клетки, продуцирующие эндотелиальный фактор роста сосудов (ангиогенез), способствуют достижению полной ремиссии основного заболевания (болезни Кастлемана или множественной миеломы) и его осложнению (POEMS-синдрома). В то же время при поздней диагностике, как показано во втором случае, ситуация была иной. Назначение терапии по схеме PAD сопровождалось многочисленными побочными эффектами и осложнениями. Был получен лишь частичный ответ, а проведенная в последующем аутологичная трансплантация оказалась практически безрезультативной (ранний рецидив). И лишь после назначения терапии, направленной на подавление ангиогенеза (схема Rd), удалось достичь полной ремиссии.