СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ В АРТЕРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПО ДАННЫМ УВЕАЛЬНОГО КРОВОТОКА
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ACUTE DISTURBANCES OF BLOOD CIRCULATION IN ARTERIAL SYSTEM OF RETINA AND OPTIC NERVE BY DATA OF UVEAL BLOOD FLOW

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Данный способ, заключающийся в исследовании состояния увеального кровотока, расширяет арсенал диагностических средств, предоставляющих возможность проводить дифференциацию острых нарушений кровообращения в артериальной системе сетчатки и зрительного нерва.
Известен метод реоофтальмографии, позволяющий регистрировать параметры кровоснабжения глазного яблока и рассчитывать ряд показателей, характеризующих объем пульсового кровенаполнения в увеальном тракте при глаукоме, миопии, отслойке сетчатки, травмах и иридоциклитах [1, 2]. Существует модификация способа, где для оценки функционального состояния интраокулярных сосудов при данных заболеваниях применена локальная гипотермическая проба [3, 4]. Однако исследование параметров увеального кровотока при острых нарушениях кровообращения в артериальной системе глаза не проводилось. Кроме того, недостатками указанных методов являются определение небольшого количества показателей, являющихся недостаточными для суждения о гемодинамических изменениях в сосудистом русле органа зрения, анализ только артериальной компоненты биосигналов пульсового кровенаполнения, игнорируя венозную [5].
Цель изобретения - создание метода для повышения точности дифференциации острых нарушений кровообращения в артериальной системе сетчатки и зрительного нерва, ускорения и облегчения диагностического процесса, выбора тактики и сроков адекватного лечения соответствующей офтальмопатологии.
Указанная цель достигается за счет определения следующих гемодинамических показателей увеального кровотока: амплитуды систолической волны (А), коэффициента асимметрии глаз (КА), максимума венозной компоненты (МВК), скорости быстрого и медленного пульсового кровенаполнения (СБК, СМК), периода быстрого и медленного кровенаполнения (ПБК, ПМК), венозного оттока (ВО), пульсового объема по Кедрову (ПО), реографического коэффициента по Янтчу (РК) с использованием комплекса аппаратно-программного реографического «Мицар-РЕО-201» (г.Санкт-Петербург, Россия) и реоофтальмологического датчика по И.К.Чибирене.
Способ осуществляется следующим образом: исследование проводится в положении лежа. После двухкратной инстилляции в конъюнктивальную полость раствора местного анестетика на глаза устанавливают датчик Чибирене, электроды располагаются параллельно лимбу в области цилиарного тела. Учитывая наличие анастомозов между задними длинными и задними короткими цилиарными артериями, регистрируются параметры кровенаполнения всего увеального тракта. Измерение проводится одновременно на обоих глазах, продолжительность его 60 секунд. Полученная реограмма отражается на мониторе, вычисляются значения показателей.
Исследовано 33 человека (33 глаза) с острой передней ишемической оптической нейропатией, 12 человек (12 глаз) с окклюзией центральной артерии сетчатки (ЦАС) и 5 человек (5 глаз) с окклюзией ветвей ЦАС в возрасте от 42 до 73 лет. Контрольную группу составили 38 человек (76 глаз) соответствующего возраста без офтальмопатологии.
Полученные параметры статистически обработаны с использованием программы "STATISTICA" версии 6.1 фирмы "StatSoft". Для изучения достоверности различий между группами с острым нарушением кровообращения в артериальной системе глаза, а также каждой экспериментальной группой и группой контроля был применен непараметрический U критерий Манна-Уитни.
Результаты исследования представлены в таблице:
Показатели
Контроль
ОПИН
Окклюзия ЦАС
Окклюзия ветвей ЦАС
АД сист. 130-150 мм рт.ст.
А, Ом
0,63*
0,27
0,20
0,40
(0,54; 0,74)**
(0,21; 0,35)
(0,15; 0,36)
(0,39; 0,42)
КА, %
18,4
49,5
86,0
12,8
(15,2; 27,4)
(33,3; 114,4)
(46,2; 163,9)
(10,1; 29,2)
МВК, Ом
0,38
0,17
0,13
0,24
(0,30; 0,50)
(0,13; 0,24)
(0,08; 0,19)
(0,22; 0,27)
СБК, Ом/с
2,49
1,22
0,93
1,74
(2,24; 3,23)
(0,96; 1,73)
(0,71; 1,96)
(1,54; 1,90)
СМК, Ом/с
1,89
0,79
0,50
1,33
(1,62; 2,34)
(0,61; 1,16)
(0,38; 1,20)
(1,27; 1,38)
ПБК, %
40,4
19,1
16,5
27,8
(33,5; 46,9)
(13,4; 21,9)
(11,6; 22,2)
(20,8; 27,8)
ПМК, %
27,9
12,7
8,8
18,9
(22,6; 34,7)
(8,7; 18,2)
(4,8; 13,6)
(18,7; 19,0)
ВО, %
32,45
42,4
56,7
33,3
(29,2; 38,0)
(34,1; 56,3)
(38,8; 95,8)
(23,8; 57,9)
ПО, у.е.
11,65
4,8
4,3
8,2
(10,6; 13,8)
(4,1; 7,1)
(3,0; 7,0)
(8,0; 8,3)
РК, ‰
1,60
0,66
0,59
1,14
(1,46; 1,91)
(0,57; 0,97)
(0,42; 0,97)
(1,11; 1,15)
Примечание: * - медиана, ** - нижний и верхний квартиль.
При сравнении результатов реоофтальмологического исследования при острой передней ишемической оптической нейропатии, окклюзии ЦАС и ее ветвей с группой контроля выявлены статистически достоверные различия с уровнем значимости ниже 0,01 (р≤0,01) по всем показателям, кроме коэффициента межокулярной асимметрии и венозного оттока у лиц с окклюзией ветвей ЦАС.
Наибольшее снижение амплитуды систолической волны (в 3 раза по сравнению с нормой) зарегистрировано в глазах с окклюзией ЦАС. Увеличение коэффициента межокулярной асимметрии наблюдалось в группах с ОПИН и окклюзией ЦАС (относительно группы контроля - в 2,5 и 4 раза соответственно). У лиц с окклюзией ветвей ЦАС КА был ниже по сравнению с пациентами без офтальмопатологии (12,8% против 18,4%). Во всех экспериментальных группах по сравнению с контрольной группой выявлено снижение максимума венозной компоненты, наиболее выраженное в глазах с окклюзией центральной артерии сетчатки (в 3 раза) и ОПИН (в 2 раза). При оценке параметров скорости и периода быстрого кровенаполнения наблюдалось их уменьшение относительно нормы у лиц с окклюзией ЦАС, ОПИН и окклюзией ветвей ЦАС (в 2,5; 2; 1,5 раза соответственно). Такие же изменения были обнаружены при регистрации скорости и периода медленного кровенаполнения увеального тракта. Исследование пульсового объема по Кедрову, реографического коэффициента в экспериментальных группах и группе контроля показало уменьшение данных показателей у лиц с офтальмопатологией, наиболее выраженное (в 2,7 раза) в глазах с окклюзией ЦАС. При оценке венозного оттока выявлено его увеличение в группах с окклюзией ЦАС и ОПИН (в 1,5 раза), при сопоставлении данного параметра в группах контроля и пациентов с окклюзией ветвей ЦАС достоверного различия не обнаружено.
Попарное сравнение групп с острым нарушением кровообращения в артериальной системе органа зрения показало отсутствие достоверных различий всех показателей увеального кровотока в группах ОПИН-окклюзия ЦАС, статистически достоверные различия с уровнем значимости ниже 0,05 (р≤0,05) в группе ОПИН-окклюзия ветвей ЦАС между А, СМК, ПМК, ПО, РК и уровнем значимости ниже 0,01 между коэффициентом межокулярной асимметрии. При оценке пары окклюзия ЦАС-окклюзия ветвей ЦАС обнаружены статистически достоверные различия с уровнем значимости ниже 0,01 между следующими параметрами: А, КА, ПМК, ПО, РК, с уровнем значимости ниже 0,05 между скоростью, периодом быстрого кровенаполнения, скоростью медленного кровенаполнения и отсутствие достоверных различий между показателями венозного оттока и максимума венозной компоненты.
В результате исследования выявлено, что при острых нарушениях кровообращения в артериальной системе сетчатки и зрительного нерва наблюдается уменьшение параметров пульсового кровенаполнения в увеальном тракте (А, МВК, СБК, СМК, ПБК, ПМК, ПО, РК), увеличение коэффициента межокулярной асимметрии и показателя венозного оттока относительно нормы, наиболее характерное в глазах с окклюзией ЦАС. Наименее выраженное изменение данных гемодинамических параметров обнаружено у лиц с окклюзией ветвей ЦАС, что, вероятнее всего, связано с локальным нарушением кровообращения. Данный способ исследования с регистрацией предлагаемых параметров позволяет оценить состояние увеального кровотока при острых нарушениях кровообращения в артериальной системе органа зрения и таким образом судить о степени нарушения питания зрительного нерва и сетчатки. Это даст возможность проводить дифференциальную диагностику данной патологии, особенно в сложных клинических случаях с нетипичной офтальмоскопической картиной, назначать адекватную сосудистую терапию, контролировать ее эффективность, определять сроки лечения соответствующих острых ишемических заболеваний сетчатки и зрительного нерва.
Клинический пример 1.
Больной Б., 1948 года рождения, поступил в III глазное отделение ГУЗ РКБ им. Н.А.Семашко 06.09.2007 года. Жалобы при поступлении: на низкое зрение левого глаза. Анамнез: зрение на левом глазу снизилось резко накануне в первой половине дня. Больной страдает гипертонической болезнью (редко повышение АД), ИБС. Офтальмологический статус: visus OD=0,6-0,5D=0,8; visus OS=0,02 и/к (эксцентрично). OU - глаза спокойны, факосклероз, на глазном дне справа: ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, артерии умеренно сужены, вены слегка полнокровны, расширены, сосуды извитые, симптом Салюса-Гунна II, макулярная зона и периферия - без особенностей; на глазном дне слева: ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, артерии умеренно сужены (чуть сильнее, чем справа), вены слегка полнокровны, расширены, сосуды извитые, симптом Салюса-Гунна II, небольшая пастозность в центральной зоне сетчатки и по ходу сосудистых аркад, характерный симптом «вишневой косточки» в MZ отсутствует. Учитывая несоответствие офтальмоскопической картины и выраженного нарушения зрительных функций слева, с диагностической целью пациенту была проведена реоофтальмография обоих глаз. Получены следующие параметры увеального кровотока:
Показатели реоволн до лечения
Глаз П
Глаз Л
Амплитуда систолической волны [Ом]
0.529
0.129
Асимметрия Глаз П, Глаз Л (%)
311.3
Максимум венозной комп. [Ом]
0.280
0.050
Скор. быстр. кровенаполн. [Ом/сек]
2.17
0.77
Скор. медл. кровенаполн. [Ом/сек]
1.81
0.19
Период быстр. кровенаполн. [%]
23.9
12.1
Период медлен, кровенаполн. [%]
21.6
8.9
Венозный отток [%]
29.5
58.8
Пульсовой объем по Кедрову [у.е.]
10.3
2.5
Реограф. коэф. по Янтчу [промиль]
1.42
0.34
Изменение реоофтальмографических показателей согласно заявленному способу соответствует острому нарушению кровообращения в центральной артерии сетчатки левого глаза, что объясняет значительное расстройство зрительных функций у пациента, несмотря на отсутствие характерных офтальмоскопических признаков окклюзии ЦАС. Учитывая выраженный дефицит кровоснабжения глазного яблока и высокие значения показателя ВО, больному назначены интенсивная сосудистая терапия и препараты, улучшающие венозный отток, продлены сроки лечения. Для контроля эффективности проводимой терапии в конце госпитализации выполнена повторная РОГ, при которой выявлено повышение параметров пульсового кровенаполнения, снижение показателя ВО и коэффициента межокулярной асимметрии.
Показатели реоволн до лечения
Глаз П
Глаз Л
Амплитуда систолической волны [Ом]
0.642
0.304
Асимметрия Глаз П, Глаз Л (%)
111.5
Максимум венозной комп. [Ом]
0.316
0.125
Скор. быстр. кровенаполн. [Ом/сек]
2. 63
1.86
Скор. медл. кровенаполн. [Ом/сек]
2.03
1.07
Период быстр. кровенаполн. [%]
37. 8
19.5
Период медлен. кровенаполн. [%]
28. 1
11.7
Венозный отток [%]
27.8
46.8
Пульсовой объем по Кедрову [у.е.]
12.5
5.9
Реограф. коэф. по Янтчу [промиль]
1.73
0.81
Клинический пример 2.
Больной Т., 1945 года рождения, поступил в III глазное отделение ГУЗ РКБ им. Н.А. Семашко 19.06.2008 года. Жалобы при поступлении: на низкое зрение, «туман» перед правым глазом. Анамнез: зрение на правом глазу снизилось резко накануне утром. Больной страдает гипертонической болезнью, ИБС. Офтальмологический статус: visus OS=0,8 н/к; visus OD=0,1 н/к (эксцентрично). OU - глаза спокойны, факосклероз, на глазном дне справа: ДЗН - бледно-розовый, границы слегка стушеваны, единичные кровоизлияния около ДЗН, в центральной зоне - умеренный отек, артерии сужены, вены слегка полнокровны, расширены, сосуды извитые, симптом Салюса-Гунна II, периферия - без особенностей; на глазном дне слева: ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены, вены слегка полнокровны, расширены, сосуды извитые, симптом Салюса-Гунна II, периферия - без особенностей. Поставлен предварительный диагноз: Острая передняя ишемическая оптическая нейропатия правого глаза. С целью подтверждения предварительного диагноза, дифференциации с окклюзией ЦАС (учитывая ишемический отек сетчатки в центральной зоне справа) и оценки дефицита кровоснабжения органа зрения пациенту выполнена реоофтальмография обоих глаз. Получены следующие параметры увеального кровотока:
Показатели реоволн до лечения
Глаз П
Глаз Л
Амплитуда систолической волны [Ом]
0.275
0.514
Асимметрия Глаз П, Глаз Л (%)
51.3
Максимум венозной комп. [Ом]
0.224
0.310
Скор. быстр. кровенаполн. [Ом/сек]
1.17
2.08
Скор. медл. кровенаполн. [Ом/сек]
0.75
1.74
Период быстр. кровенаполн. [%]
16.8
22.7
Период медлен. кровенаполн. [%]
14.3
19.9
Венозный отток [%]
47.5
33.8
Пульсовой объем по Кедрову [у.е.]
5.3
10.1
Реогра.ф. коэф. по Янтчу [промиль]
0.82
1.40
Изменение реоофтальмографических показателей справа согласно заявленному способу соответствует острой передней ишемической оптической нейропатии, что подтверждает предварительно поставленный диагноз. Это позволило своевременно назначить пациенту необходимый комплекс лечебных мероприятий при данном заболевании. Такой дифференцированный подход позволил получить высокие зрительные функции у больного при выписке.
Источники информации
1. Кацнельсон Л.А. Реоофтальмография: Дис.… док. мед. наук. - Москва, 1968 г.
2. Кацнельсон Л.А. Реография глаза. - М.: «Медицина», 1977 г. - 119 с.
3. Лазаренко В.И. Функциональная реография глаза. - Красноярск, «Растр», 2000 г. - 160 с.
4. Лазаренко В.И., Корниловский И.М., Ильенков С.С. и соавт.«Наша методика функциональной реографии глаза». // Вестник офтальмологии. - 1999 г. - Т. 115. - №4, - с.33-36.
5. Хадикова Э.В. «Применение метода двухкомпонентного анализа реоофтальмограммы для оценки функционального состояния сосудов глаза». // Вестник офтальмологии. - 2002 г. - Т.118. - №6, - с.35-38.