Гидродиссекционный способ получения десцеметовой мембраны
HYDRODISSECTION METHOD OF OBTAINING DESCEMET'S MEMBRANE

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для получения десцеметовой мембраны с помощью гидродиссекции.
Уровень техники
В последнее время, задняя послойная кератопластика стремительно набирает популярность в лечении эндотелиальных дистрофий роговицы (Park CY, Lee JK, Gore PK, et al. Keratoplasty in the United States: a 10-year review from 2005 through 2014. Ophthalmology. 2015; 122: 2432-2442.). Среди существующих операций, трансплантация десцеметовой мембраны обеспечивает наиболее селективное и патогенетически ориентированное замещение эндотелия роговицы (Melles GR, Ong TS, Ververs В, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Cornea. 2006;25:987-990.). Такой подход обеспечивает лучшие зрительные функции, малое время реабилитации и более низкую частоту отторжения трансплантата в сравнении с другими эндотелиальными кератопластиками (Guerra FP, Anshu A, Price МО, et al. Descemet's membrane endothelial keratoplasty: prospective study of 1-year visual outcomes, graft survival, and endothelial cell loss. Ophthalmology. 2011;118:2368-2373.).
Однако данная операция имеет и ряд ограничений, в частности техническая сложность и продолжительность подготовки трансплантата десцеметовой мембраны создает определенные риски отбраковки материала и сопряжена с потерей эндотелиальных клеток, что сказывается на конечных результаты лечения.
Известен классический мануальный способ получения десцеметовой мембраны из консервированного роговично-склерального лоскута предложенный доктором Мэлсом (Melles GRJ, Lander F, Rietveld F JR. Transplantation of Descemet's membrane carrying viable endothelium through a small scleral incision. Cornea. 2002; 21: 415-418). Для этого десцеметову мембрану отсепаровывают по краям от переднего кольца Швальбе на протяжении 180°. Затем при помощи пинцета захватывают ее край и тянут к центру, что приводит к отслоению, которое продолжают выполнять до половины ее площади. После того, как половина десцеметовой мембраны отслоена, ее возвращают в исходное положение. С помощью нужного диаметра трепанационного лезвия производят несквозную насечку и окончательно отделяют десцеметову мембрану пинцетом от подлежащей стромы.
Данный способ является достаточно трудоемким и продолжительным, что приводит к высокой потере эндотелиальных клеток и увеличению общего времени операции. К тому же, механическое отделение десцеметовой мембраны при помощи пинцета является достаточно травматичным для клеток и создает высокий риск разрыва десцеметовой мембраны, делая ее непригодной для дальнейшей трансплантации.
Известен способ выделения десцеметовой мембраны при помощи пневмодисекции (Zarei-Ghanavati S, Khakshoor H, Zarei-Ghanavati M. Reverse big bubble: a new technique for preparing donor tissue of Descemet membrane endothelial keratoplasty. Br J Ophthalmol. 2010;94:1110-1111). Корнеросклеральный диск роговицы донора размещают эндотелием наружу в панче фирмы «baron», производят окраску эндотелия трепановым синим в течение нескольких минут. После чего краситель смывается с поверхности трансплантата и 27G игла, подсоединенная к 2 мл шприцу заполненному воздухом, вводится срезом вверх в задние слои стромы с наружной стороны линии Швальбе. Игла плавно продвигается до центра роговицы, после чего производиться инъекция воздуха в результате которой образуются небольшие пузырьки которые быстро сливаются в один большой пузырь отслаивающий слой Дуа и десцеметову мембрану от подлежащей стромы. Для аспирации воздуха иглу выводят и вкалывают со стороны склеры в полость сформированного пузыря, после чего при помощи панча 8,5 мм формируют трансплантат состоящий из десцеметовой мембраны и слоя Дуа.
Недостатками данного способа является отсутствие полной контролируемости. Так, добиться формирования пузыря отслоения не всегда возможно из-за выхода воздуха на периферии в области Шлеммова канала. Успешность во многом зависит от положения иглы в слоях стромы и в идеале она должна быть максимально близко к десцеметовой мембране, что сложно контролировать во время ее продвижения к центру из-за кривизны корнеросклерального диска, что создает определенный риск перфорации, после чего выполнение данного способа будет невозможно. Полученный таким образом трансплантат не является чистой десцеметовой мембраной, а композицией десцеметовой мембраны и слоя Дуа который может дополнительно содержать волокна стромы. К тому же имеется риск неполного завершения отслоения, что делает методику недостаточно универсальной.
Известен способ пневмодиссекции десцеметовой мембраны, позволяющий блокировать выход воздуха через Шлеммов канал. Для его выполнения авторы разработали металлический зажим в виде двух колец, в который укладывается и фиксируется роговичный трансплантат (Agarwal A, Dua HS, Narang P, et al. Pre-Descemet's endothelial keratoplasty (PDEK). Br J Ophthalmol. 2014;98:1181-1185.). Зажим имеет специальное отверстие для иглы, которую под операционным микроскопом на поверхности черного цвета для лучшей визуализации вводят и продвигают к центру роговицы через строму. Производится плавная инъекция воздуха до момента образования первого пузыря отслоения. После чего иглу немного вытаскивают и вкалываются в пространство первичного пузыря отслоения где уже добиваются полной диссекции продолжая вводить воздух, по завершении которой через туже иглу воздух аспирируется обратно, зажим снимается и освобождается трансплантат. Для дальнейшего выделения десцеметовой мембраны производят несковзную трепанацию.
Недостатками данного способа являются все те же ключевые особенности пневмодискеции описанные ранее, в добавок использование кольцевого зажима органичивает площадь отслоения десцеметовой мембраны, не позволяя использовать трансплантаты большего диаметра.
Известен способ выделения десцеметовой мембраны (Muraine M, Gueudry J, He Z, et al. Novel technique for the preparation of corneal grafts for Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2013;156:851-859.) Суть которого заключается в отделении десцеметовой мембраны от поверхности роговицы при помощи механического расслоения канюлей с постоянной подачей жидкости. Для выполнения этого метода используют трепан с частично отломанным фрагментом, длинной . Роговичный диск укладывают эндотелием вверх и при помощи заранее подготовленного трепана делают несковзную насечку, корнеросклеральный диск фиксируют в искусственной камере эндотелием вверх, он инвертируемо выгибается, периферическую часть десцеметовой мембраны удаляют, однако в месте, где трепан был отломан, остается интактный участок, который отслаивают при помощи пинцета, затем под него вводят канюлю с жидкостью и, постоянно подавая ирригацию, продвигают к центру донорской роговицы, после этого, механическими движениями влево и право, сопровождающимися инъекциями жидкости, производят окончательное отслоение десцеметовой мембраны.
Недостатком данного способа является необходимость в использовании либо специальных панчей либо механического разрушенич его участка, что лишает данный метод универсальности. Введение инструментов под десцеметову мембрану происходит не на крайней периферии, где последняя имеет наиболее слабый контакт с подлежащим слоем, что создает несколько больший риск ее перфорации. К тому же постоянные токи жидкости при отслоении десцеметовой мембраны могут травмировать клетки эндотелия. Время выполнения данного способа остается довольно большим, т.к требуется последовательно=ая фиксация донорской роговицы сначала для несквозной трепанации, а потом в искусственной передней камере для дальнейших манипуляций.
Известен способ выделения десцеметовой мембраны с помощью инъекции жидкости (Szurman P, Januschowski K, Rickmann A, et al. Novel liquid bubble dissection technique for DMEK lenticule preparation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016;254:1819-1823). Способ осуществляется следующим образом: корнеро-склеральный трансплантат укладывают эндотелием вверх в панче фирмы «baron» и фиксируют вакуумом, затем при помощи одноразового лезвия для парацентеза выполняют насечку на склере в 1 мм от Шлеммова канала и производят расслоение по направлению к центру, когда кончик лезвия начинает визуализироваться на периферии в строме роговицы, лезвие заменяют на плоский тупоконечный шпатель и, аккуратно продвигая его дальше, выходят под слой Дуа и десцеметову мембрану. Диссекция осуществляется введением в сформированный карман канюли, подсоединенной к 2 мл шприцу, заполненному жидким красителем, обратный ток которого блокируются компрессией тупфера в зоне сформированного доступа. В результате инъекции жидкого красителя начинает образовываться пузырь отслоения, введение жидкости продолжают до тех пор, пока он не захватит всю площадь роговицы. После этого канюлю меняют на шприц с BSS и через тот же доступ производят дренирование жидкости. В завершение трепаном нужного диаметра выполняют несквозную насечку и трансплантат снимают с поверхности стромы при помощи пинцета.
Данный способ является ближайшим аналогом предлагаемого изобретения. К недостаткам можно отнести некоторые трудности выполнения, в частности, при расслоении стромы со стороны Шлеммова канала есть риск перфорировать поверхностные слои десцеметовой мембраны, манипуляции требуют лишнего времени и в целом технически сложные. Для формирования пузыря жидкости необходимо блокировать ее обратный ход при помощи тупфера, который травмирует периферическую часть эндотелия. К тому же полностью его заблокировать невозможно и целью скорее, является создание условий, при которых давление жидкости будет достаточным, чтобы инициировать расслоение, что делает способ недостаточно универсальным и не всегда выполнимым. Способ является сложным технически еще и потому, что создает риск перфорации десцеметовой мембраны канюлей в момент, когда ее и окружающие ткани придавливают с помощью тупфера. Помимо этого, попытка выхода к десцеметовой мембране со стороны стромы в подавляющем большинстве случаев, заканчивается выходом к слою Дуа, в результате этого во многих случаях будет выделена не чистая десцеметова мембрана.
Раскрытие изобретения
Задачей данного изобретения является дальнейшее совершенствование способа получения десцеметовой мембраны для ее последующей трансплантации.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является сокращение времени хирургических манипуляций и снижение риска потери трансплантата в результате разрыва десцеметовой мембраны, интактность клеток эндотелия.
Технический результат достигается за счет формирования через зону удаленного сектора шлеммова канала конусовидного тоннеля с вершиной, направленной в сторону центра роговицы и высотой 3 мм и тока жидкости под давлением с отслаиванием ДМ от подлежащих тканей.
Способ иллюстрирован на Фиг. 1 Где 1 - введение шпателя под десцеметову мембрану, 2 - формирование конусовидного тоннеля, 3 - введение ирригационной бимануальной канюли, 4 - пузырь отслоения десцеметовой мембраны, 5 - окрашивание.
Способ осуществляют следующим образом.
Сначала удаляют сектор шлеммова канала. Через эту зону формируют под ДМ конусовидный тоннель высотой 3 мм с вершиной, направленной в сторону центра роговицы. В сформированный тоннель вводят ирригационную канюлю. С помощью двунаправленного тока жидкости под давлением отслаивают ДМ от подлежащих тканей. Под ДМ вводят краситель, выполняют несквозную трепанацию корнеосклерального лоскута со стороны эндотелия. Помещают лоскут в жидкость до отделения ДМ от стромы.
Корнеосклеральный лоскут фиксируют эндотелием вверх. Удаляют сектор шлеммова канала. Это обеспечивает легкий доступ непосредственно под ДМ. Под ней формируют конусовидный тоннель при помощи тупоконечного шпателя. Ирригационную бимануальную канюлю вводят в сформированный тоннель до упора и дополнительно продвигают вперед на 1 мм, тем самым обеспечивается плотное прилегарние ДМ вокруг канюли, затем включают ирригацию нажатием на педаль факоэмульсификатора, отслаивая тем самым десцеметову мембрану в чистом виде от подлежащих тканей. Способ осуществим и при помощи обычной канюли, для этого ее подсоединяют к шприцу, вводят под десцеметову мембрану и прижимают место входа при помощи тупфера после чего вводят жидкость.
Отслоенную ДМ окрашивают трепановым синим для обеспечиния хорошей визуализации и выполняют несквозную трепанацию корнеосклерального лоскута со стороны эндотелия. После этого, подготовленный корнеосклераньный диск погружают в питательную среду и десцеметова мембрана от отделяется самостоятельно. Далее ее аспирируют в инжектор и используют для трансплантации.
Предложенным способом было получено 30 трансплантатов ДМ и использовано для трансплантации при эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. Во всех случаях наблюдалось восстановление прозрачности роговицы и минимальный процент потери эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде.
Клинический пример: Больная Л., 1956 г. р., была госпитализирована в стационар с диагнозом OD - эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы. OU - Артифакия. Острота зрения на OD=0,05 н.к, на OS=0,9. Пациентке на ОД была выполнена задняя послойная эндотелиальная кератопластика. В качестве трансплантата была использована десцеметова мембрана, полученная по предложенному способу. Трансплантат из корнеосклерального лоскута, фиксировали эндотелием кверху и окрашивали трепановым синим
При помощи пинцета для завязывания захватывали край шлемова канала и удаляли его сектор. Под край десцеметовой мембраны вводили тупоконечный шпатель и формировали конусообразный карман, в который вводили ирригационную бимануальную канюлю, подключенную к помпе факоэмульсификатора. Нажатием на педаль факоэмульсификатора активировали ирригацию, что привело к ее отслоению в виде пузыря жидкости, который самопроизвольно дренировался. Выполняли дополнительное окрашивание трепановым синим, введя его под ДМ через тот же доступ. Затем трепанационным лезвием диаметром 8,0 провели несквозную трепанацию, корнеросклеральный диск погрузили в питательную среду, десцеметова мембрана отделилась от подлежащих тканей самостоятельно. Далее изолированную ДМ аспирировали в специальный картридж и ввели в переднюю камеру глаза пациента. Провели расправление и центрацию ДМ с иммобилизацией к строме пузырьком газа sf6.
2
Через 5 дней острота зрения без коррекции равна 0,3, внутриглазное давление в норме. Плотность эндотелиальных клеток равна 2645 кл/мм. Собственная роговица прозрачная, отек эпителия и буллы отсутствуют.
2
Через 2 месяца после операции острота зрения с коррекцией равна 0,8, внутриглазное давление в норме. Плотность эндотелиальных клеток равна 2536 кл/мм. Роговица прозрачная во всех слоях, без признаков отека стромы.
Таким образом, предложенный способ выделения ДМ обеспечивает быстрое и малотравматичное по отношению к клеткам эндотелия роговицы выделение десцеметовой мембраны, сокращение общего времени проведения операции и минимизирование риска отбраковки донорской ткани на этапе подготовки материала с целью последующей трансплантации пациентам с эндотелиальными дистрофиями роговицы.