СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАПОРОВ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE IN CONSTIPATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к способам дифференциальной диагностики запоров.
Известен способ диагностики запоров (1 - Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterol. 2006; 130(5)1377-90), включающий определение продолжительности запора, характер каловых масс и частоты дефекации в неделю. Данный способ принят за аналог.
Известен способ диагностики запоров (2 - Bharucha F.B. Constipation. Best practice res clin gastroenterol. 2007; 21(4):709-731), принятый за прототип. Согласно способу диагностику запоров проводят с помощью стимулирующих дефекацию проб.
Однако точность диагностики запоров у способа-прототипа сравнительно ограничена, так как он отличается недостаточным ответом на стимулирующие и слабительные вещества.
Целью изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики запоров.
Технический результат достигается тем, что дополнительно проводят исследование электромоторной активности (ЭМА) нисходящего отдела толстой кишки и при значении частоты медленных волн ЭМА 9-10,2 в мин и частоты спайков 5-5,5 на одну медленную волну диагностируют диссинергическую дефекацию; при значении частоты медленных волн ЭМА 5,8-6,4 в мин и частоты спайков 2,5-2,8 на одну медленную волну диагностируют функциональный запор и при значении частоты медленных волн ЭМА 4-4,4 в мин и частоты спайков 2,0-2,2 на одну медленную волну диагностируют запор при инертной толстой кишке.
Способ реализуется следующим образом.
Больные поступают с диагнозом: хронический запор. Хронический гастродуоденит. Недостаточность кардии. Поступают с жалобами на запор длительностью не менее 6 мес с затруднением дефекации по крайней мере в 25% случаев, с твердыми каловыми массами и количеством актов дефекации менее 3-х в неделю. Больные также жалуются на отсутствие самостоятельного стула, на недостаточный ответ на стимулирующие пищевые вещества и в ряде случаев бесполезность очистительной клизмы и возможность дефекации в необычной позиции.
УЗИ ОБП - эхографических признаков патологии желчного пузыря, печени, селезенки, почек не выявлено. Диффузные изменения ткани поджелудочной железы.
ЭГДС - слизистая пищевода розовая, кардия не смыкается. В полости желудка умеренное количество прозрачного содержимого. Слизистая желудка розовая, в антральном отделе гиперемирована. Складки средней высоты, эластичные. Угол желудка не изменен. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, не деформирована, слизистая двенадцатиперстной кишки розовая. Слизистая постбульбарного отдела белесоватая на вершинах складок. Заключение: хронический гастродуоденит. Недостаточность кардии. Биопсия слизистой залуковичного отдела. Гистология - слизистая оболочка 12 п. кишки обычного строения. Колоноскопия - аппарат проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка полиповидной формы, сомкнута, ориентирована в купол. Сигмовидная кишка удлинена, извита, образует петли. Поперечно-ободочная кишка провисает. Слизистая толстой кишки на всем протяжении - розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый, правильный. Складки слизистой высокие. Просвет кишки не деформирован. Тонус кишки сохранен или снижен. В ряде случаев отмечается высокий тонус сфинктера заднего прохода и проляпс слизистой оболочки прямой кишки.
Заключение: функциональный запор или инертная толстая кишка, или диссинергическая дефекация.
Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, тонкой кишки - акт глотания не нарушен. Пищевод и кардия свободно проходимы. Тонус и слизистая пищевода не изменены. Желудок натощак пуст, газовый пузырь небольшой. При полутугом и тугом наполнении желудок длинен, контуры его четкие, ровные. Стенки желудка эластичные. Рельеф слизистой представлен извитыми складками. Перистальтика глубокая, симметричная. Эвакуация своевременная. Луковица обычной формы, дуоденальное кольцо не развернуто. После порционного приема 400 мл бариевой взвеси заполнение петель тонкой кишки равномерное, своевременное. Ширина просвета и рельеф слизистой тощей кишки не изменены, в вертикальном положении петли тощей кишки расположены ниже уровня гребней подвздошных костей. В подвздошной кишке участков стойкого сужения перестроенного рельефа не выявлено. Через 2,5 часа от начала исследования (после еды) контраст выделяет правые отделы ободочной кишки. Терминальная подвздошная кишка не изменена. Замедлен пассаж бария по нисходящему отделу толстой кишки, которая в ряде случаев образует петли со снижением тонуса. Тонус анального сфинктера повышен.
Заключение: Косвенные признаки дилатации толстой кишки с нарушением эвакуаторной функции.
Консультация гепатолога - клиническая картина заболевания соответствует наличию стеатогепатита. В пользу этого диагноза - транзиторное повышение АЛТ, ACT. Эластичность печени не изменена (выполнена ультразвуковая эластометрия). Заключение: неалкогольный стеатогепатит.
Консультация невропатолога - соматоформное расстройство; грубой очаговой симптоматики на момент осмотра не выявлено. Рекомендовано: наблюдение невролога, режим труда и отдыха.
Дополнительно проводят исследование электромоторной активности (ЭМА) нисходящего отдела толстой кишки и при значении частоты медленных волн ЭМА 9-10,2 в мин и частоты спайков 5-5,5 на одну медленную волну диагностируют диссинергическую дефекацию; при значении частоты медленных волн ЭМА 5,8-6,4 в мин и частоты спайков 2,5-2,8 на одну медленную волну диагностируют функциональный запор и при значении частоты медленных волн ЭМА 4-4,4 в мин и частоты спайков 2,0-2,2 на одну медленную волну диагностируют запор при инертной толстой кишке.
Проведено лечение, в том числе, применение пищевых волокон, стимулирующие слабительные, осмотические слабительные типа лактулозы, форлакс.
Выписан домой в удовлетворительном состоянии. Самочувствие больного несколько улучшилось - болей в животе нет, стул - периодически самостоятельный, прибавка в весе - незначительная.
Способ далее поясняют примеры его реализации.
Пример 1
Больная П., 28 лет, поступила с диагнозом: хронический запор. Хронический гастрит. Недостаточность кардии. При поступлении предъявляет жалобы: на боли в левой подвздошной области, вздутие, урчание в кишечнике. Стул - склонность к запорам до 3 дней. Слабость.
Из анамнеза известно, что страдала запором. Боли в животе беспокоят. ЭГДС: недостаточность кардии. Хр. поверхностный гастрит. Колоноскопия: осмотрена до купола слепой кишки. Заключение: синдром раздраженного кишечника.
УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено.
При поступлении состояние средней тяжести, пониженного питания, кожные покровы обычной окраски и влажности, отеки голени. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 15. Тоны сердца ритмичные, АД 110/60 мм рт.ст., ЧСС 70 уд. в мин. Живот при пальпации мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации по ходу проекции толстой кишки, больше левые отделы. Печень и селезенка не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
ЭКГ: нормальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный ЧСС 62 Слабовыраженные диффузные изменения миокарда. Ректороманоскопия - ректоскоп введен на 15 см, дальше кал. Закл.: патологии не выявлено.
ЭГДС: хронический гастрит. Недостаточность кардии.
Лабораторные данные
гемоглобин
132
эритроциты
4.5
лейкоциты
4.8
эозинофилы
1
П/я
2
С/я
49
лимфоциты
40
моноциты
8
Тромбоциты
252
СОЭ
9 мм/ч
глюкоза
5.0
Общ. белок
77
О.билирубин
11
холестерин
6
АЛТ
34
АСТ
28
ЩФ
144
ГГТП
19
Протромбин - 102%.
Анализ мочи: относит, плотность - 1014, реакция - кислая, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий - умеренное кол-во, лейкоциты - единичные в п/зр.
Анализ кала: реакция на скрытую кровь отрицат. Мышечные волокна - немного. Растительная клетчатка - един.
Дополнительно проводят исследование электромоторной активности (ЭМА) нисходящего отдела толстой кишки. Частота медленных волн ЭМА составляет 5,8 в мин и частота спайков 2,5 на одну медленную волну диагностируют функциональный запор. Прием пищи увеличивает частоту медленных волн ЭМА до 6,4 в мин и частоту спайков - до 2,8 на одну медленную волну.
В результате проведенного лечения состояние улучшилось: боли не беспокоят. Выписана в удовлетворительном состоянии. Язык влажный, чистый. Живот мягкий. Безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Результаты лечения подтвердили правильность поставленного диагноза.
Пример 2
Больная Н., 35 лет, поступила с диагнозом: хронический запор. Хронический гастродуоденит. Дискинезия желчного пузыря. При поступлении жалуется на периодические боли в нижних отделах живота, больше в правой подвздошной области, вздутие, урчание в кишечнике. Стул - задержка стула до 5 дней, принимает слабительные препараты (гуталакс, слабелен, свечи с глицерином). Аппетит снижен, в весе не теряет. Изжога, часто тошнота, редко рвота. Учащенное сердцебиение. Головные боли, головокружение. Общая слабость.
Анамнез заболевания. С детских лет наблюдалась задержка стула до 3 дней. Лечение не проводилось. В последнее время стул 1 раз в 5 дней. Поступила на обследование и лечение.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. При топографической перкуссии: границы легких в пределах нормы. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания: 17 в 1 мин. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Пульс 78 уд. в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Слизистая полости рта: чистая. Зев чистый. Язык влажный, у корня обложен бельм налетом. Живот не вздут. При поверхностной пальпации мягкий, болезненный при пальпации по ходу проекции толстой кишки. Симптомов раздражения брюшины нет. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы: отрицательные. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурических расстройств нет.
УЗИ: Размеры печени не увеличены, капсула не уплотнена. Край печени ровный. Структура однородная, общая эхогенность средняя. Диаметр воротной вены 10 мм, просвет однородный, кровоток сохранен. Сосудистый рисунок сохранен. Поджелудочная железа: контур нечеткий, поверхность ровная. Размеры не увеличены (ПЗР=26 мм), структура диффузно однородная, эхогенность ткани средняя. Панкреатический проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка без патологических изменений. Желчный пузырь: неправильной формы. Размеры не увеличены 6×3×3.5 см. Стенки тонкие, однородной структуры. В полости пузыря определяется однородное содержимое, конкрементов нет. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Общий желчный проток не расширен, максимальный диаметр 3.5 мм, стенки ровные. Селезенка не изменена.
ЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая розовая. Сосудистый рисунок сохранен. Розетка кардии не смыкается. В просвете желудка умеренное количество светлой жидкости и слизи. Складки средней высоты расправляются. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована на вершинах складок. Угол не изменен. Перистальтика прослеживается. Привратник сомкнут, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая ее розовая. Залуковичный отдел - без особенностей. Заключение: Поверхностный гастрит. Недостаточность кардии.
Ректороманоскопия. При наружном осмотре, пальцевом исследовании - патологии не выявлено. Тонус сфинктера нормальный. Ректоскоп введен на 17 см. Слизистая розовая, истончена, блестящая. Сосудистый рисунок усилен. Язв, полипов, опухолей не выявлено. При выводе аппарата в типичных местах определяются внутренние геморроидальные узлы умеренно выраженные, без признаков воспаления. Заключение: Внутренний геморрой вне обострения.
Колоноскопия. Аппарат проведен в купол слепой кишки. Баугинева заслонка сомкнута, ориентирована в купол, кишки опущены, извиты. Слизистая толстой кишки на осмотренных участках розовая, гладкая, блестящая. Сигма образует петли, тонус снижен.
Лабораторные данные
гемоглобин
11.3
эритроциты
4.6
лейкоциты
5.3
эозинофилы
2
П/я
2
С/я
60
лимфоциты
30
Моноциты
6
Базофилы
1
Тромбоциты
350
глюкоза
5.2
Общ. белок
72.0
О.билирубин
9.3
Холестерин
6.5
АЛТ
32
ACT
38
Мочевина
2.9
Протромбин 90%. MHO - 1.3. AT Вич - отрицательные. Р. Вассермана - отрицательная, HBS отриц. ATHCV - отриц. Анализ мочи: относит. плотность - 1017, реакция - кислая, белок - отс., глюкоза - нет, эпителий - умеренное кол-во, лейкоциты - 1-3 в п/зр. Эритроциты - отсут.
Анализ кала: реакция на скрытую кровь - отрицат. Мышечные волокна - немного, растительная клетчатка - един. Яйца глист не обнаружены.
Дополнительно проводят исследование электромоторной активности нисходящего отдела толстой кишки. Определяют значение частоты медленных волн ЭМА - 4-4,4 в мин и частоты спайков 2,0-2,2 на одну медленную волну. Поставлен диагноз: запор при инертной толстой кишке.
Проведено лечение. Проведено повторное исследование электромоторной активности нисходящего отдела толстой кишки. Определяют значение частоты медленных волн ЭМА - 4,4 в мин и частоты спайков - 2,2 на одну медленную волну, что подтверждает диагноз запора при инертной толстой кишке.
Пример 3
Больная М., 22 года, поступила с диагнозом: хронический запор в течение 15 лет. Неалкогольный стеатогепатит.
Поступила с жалобами на задержку стула до 7 дней. Дефекацию облегчает давление на промежность. Очистительная клизма в большинстве случаев бесполезна.
ЭГДС - поверхностный гастрит, умеренно выраженный бульбит, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, дуодено-гастральный рефлюкс; УЗИ ОБП - деформация желчного пузыря; УЗИ щитовидной железы - диффузные умеренно выраженные изменения паренхимы.
Наследственность: у матери - хронический запор. У отца - панкреатит.
При поступлении состояние больной удовлетворительное, пониженного питания, кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые - обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД - 110/70 мм рт.ст., ЧСС - 68 уд./мин, в легких - дыхание везикулярное, ЧД - 17 в мин, живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, пальпаторно живот - мягкий, слабо болезненный. Печень и селезенка не увеличены, желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы отрицательны. Стул - 1 раз в 7 дней.
Ан. крови: Нв - 11,5, Э - 3,53, Л - 3,1, п - 1, с - 50, э - 2, л - 40, м - 7, СОЭ - 5. Анализ крови при выписке Нв - 13,0, Э - 3,87, Л - 3,4, Т - 216, п - 1, с - 53, э - 2, л - 40, м - 4, СОЭ - 6. Анализ мочи - уд.вес - 1007, р.-к., белка и сахара нет, Л - един. Анализ кала на скрытую кровь - отриц.
Биохимия крови при поступлении: общий белок - 62,6 г/л, альбумин - 40,2 г/л, общ. билирубин - 13,9 мкмоль/л, прямой билирубин - 2,8 мкмоль/л, глюкоза - 4,2 мкмоль/л, холестерин - 4,1 мкмоль/л, ХС ЛПВП - 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 2,1 (2,1-3,3) моль/л, триглицериды - 1,0 ммоль/л, мочевина - 7,6 мкмоль/л, ACT - 35,3 (5-31) Е/л, АЛТ - 43,0(5-34) Е/л, ГГТП - 22,0 Е/л, Щ.Ф. - 40 Е/л, амилаза - 110 (28-100) Ед/л.
РМП отрицательна. AT к ВИЧ не обнаружены. Маркеры вирусных гепатитов: HBs АГ не обнаружены. AT к НСУ не обнаружены. AT к глиадину и тканевой трансглутаминазе - отрицательны. Иммуноглобулины - М - 105 мг%, джи - 1315 мг%, А - 145 мг%.
ЭГДС - слизистая пищевода бледная, кардия не смыкается. В полости желудка умеренное количество прозрачного содержимого. Слизистая желудка бледная, в антральном отделе покрыта серым налетом. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, не деформирована, слизистая двенадцатиперстной кишки розовая. Слизистая постбульбарного отдела белесоватая на вершинах складок. Заключение: хронический гастродуоденит. Недостаточность кардии. Колоноскопия - аппарат проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка полиповидной формы, сомкнута, ориентирована в купол. Сигмовидная кишка удлинена, извита, образует петли. Тонус поперечно-ободочной кишки сохранен. Сосудистый рисунок толстой кишки отчетливый, правильный. Просвет кишки не деформирован. Тонус мышц анального сфинктера и тазового дна изменен.
Консультация гепатолога - клиническая картина заболевания соответствует наличию стеатогепатита. Кроме того отмечается транзиторное повышение АЛТ, ACT. Заключение: неалкогольный стеатогепатит.
Дополнительно проводят исследование электромоторной активности нисходящего отдела толстой кишки. Частота медленных волн ЭМА составляет 9 в мин и частота спайков - 5 на одну медленную волну. Поставлен диагноз - диссинергическая дефекация.
Проведено лечение, в том числе, применение пищевых волокон, биофидбектерапии, осмотических слабительных типа лактулозы, форлакс.
После лечения частота медленных волн ЭМА составила 10,2 в мин и частота спайков - 5,5 на одну медленную волну.
Выписана домой в удовлетворительном состоянии. Самочувствие больной несколько улучшилось - боли в животе уменьшились, стул - 1 раз в 5 дней, прибавка в весе - около 1 кг в течение месяца.
По заявляемому способу проведена дифференциальная диагностика запоров у 56 больных. Положительный эффект лечения доказывает правильность проведенной дифференциальной диагностики.