СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЛИТАРНЫХ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF UNILOCULAR NONPARASITIC SPLEEN CYST SURGERY IN CHILDREN

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и используется в Республиканской Детской Клинической Больнице.
Уже давно известно, что стремление к уменьшению операционной травмы у детей и использование новых технических возможностей привело к появлению пункционных методов лечения непаразитарных кист селезенки.
Аналоги.
1. Kawamura J., Hiura M., Ueda M., Higashi Y., Yoshida O., Kuwahara C., Ueda M. [Ultrasound splenic cyst puncture and 95% ethanol injection. Ann. Surg. - 1984.- Vol.30, N 3. - P.287-294].
Еще в 1984 г. японскими авторами описано использование чрескожной пункции с применением УЗИ со склеротерапией 96% этиловым спиртом у 9 больных, причем только у 2-х больных наступила облитерация кисты селезенки. У 3-х больных остаточная полость кисты исчезла после многократных пункций. В 4-х случаях, несмотря на многократные пункции со склеротерапией, лечение было безуспешным. В результате чего потребовалось выполнить спленэктомию с аутотрансплантацией ткани селезенки. Однако недостатком метода является неполное разрушение эпителиальной выстилки кисты, что явилось причиной рецидива заболевания за счет продукции кистозной жидкости.
2. Moir С., Guttmann F., Jerquer S. et al. Splenic cysts: aspiration, sclerosis or resection. J Pediatric Surg 1989; 24 (7): 646-648.
Также и канадские авторы в 1989 г. описали попытку чрескожного дренирования и склерозирования солитарных непаразитарных кист селезенки под контролем УЗИ у 3-х детей. В качестве склерозанта был использован тетрациклин. Но во всех 3-х случаях позже возникли рецидивы кисты, что потребовало оперативного лечения. Все эти неудачи связаны с тем, что эпителиальная выстилка кисты не была полностью уничтожена склерозантом из-за слабого воздействия его на эпителиальную выстилку.
3. В.А.Кубишкин, Д.А.Ионкин. руковод. Опухоли и кисты селезенки. [Чрескожные вмешательства при кистозных образованиях селезенки] 2007 г., глава 5. С.166-172.
Наиболее близким прототипом предлагаемого способа лечения является работа российских авторов, у которых в 22-х случаях взрослых больных с непаразитарными кистами селезенки размером от 30 мм до 80 мм была произведена пункция кисты со склерозированием 96% этиловым спиртом. При этом в 14-ти случаях отмечались различные осложнения: т.е. 8 случаях замещение кистозной полости фиброзной тканью. У 6 пациентов отмечались множественные абсцессы органа. У 2-х пациентов осложнение связано с развитием внутрибрюшинного кровотечения, которое потребовало выполнения экстренной лапаротомии с последующей спленэктомией. У 4-х больных отмечались рецидивы кисты. Из этих пациентов в послеоперационном периоде умерло 2-е больных, у которых чрескожное пункционное лечение множественных абсцессов селезенки проводилось на фоне прогрессирующего панкреонекроза после резекционных вмешательств на поджелудочной железе.
И в этом случае недостатком является неполное разрушение эпителиальной выстилки истинных кист селезенки.
Целью настоящего изобретения является улучшение результатов хирургического лечения солитарных непаразитарных кист селезенки у детей посредством оптимизации выбора хирургической тактики с применением малоинвазивной методики.
Цель достигается следующим образом: нами в плановом порядке чрескожным пункционным методом оперировано 17 пациентов с кистами селезенки с учетом современных методологий и технических возможностей, где обдумывался каждый ход предстоящей операции. Причем у всех больных размеры кист селезенки, паренхиматозно расположенных, не превышали 50-70 мм. Именно таких размеров кисты селезенки после чрескожной пункции, нами предложенной, имеют высокую тенденцию к спадению и выздоровлению. Поэтому ни в одном случае осложнений во время и после операции не было.
Поступивший в больницу пациент до операции тщательно обследовался. У всех детей противопоказаний к пункционной манипуляции не было. Вечером, накануне, до предстоящей манипуляции и на следующее утро больным назначалась очистительная клизма. Все дети с целью определения риска анестезии в дооперационном периоде осматривались анестезиологом. За полчаса до наркоза всем детям проведена премедикация седативными препаратами «Реланиум» 0,5% раствор, 0,1% раствор атропина в возрастных дозировках и антибиотики широкого спектра действия разовой дозы.
Чрескожная пункция проводилась в специально оборудованной операционной рентгенохирургического отделения РДКБ под руководством профессора, д.м.н. Поляева Ю.А.
Укладка больного зависела от локализации и размеров пунктируемых кист. При расположении кисты в верхнем и среднем полюсах точка пункции находится в IХ-Х межреберье по среднеаксиллярной линии. Если киста находится в нижнем полюсе селезенки, пункция проводится в Х-ХII межреберье по верхнему краю ребра под контролем УЗИ по топографо-анатомическим ориентирам, т.е. А-прямой и Б-боковой проекциям (Фиг.1).
Чрескожную пункцию всем детям проводили под общей анестезии в положении на правом боку с подложенным валиком. Под контролем ультразвука определяли место, наиболее удобное для пункции (Фиг.2).
Направление и глубину пункционного хода выбирали с таким расчетом, чтобы игла проходила, минуя крупные сосуды и рядом расположенные органы (Фиг.3).
Пункция проводилась иглами Terumo с двойным просветом (16G, длина 30 см и под контролем ультрасонографии - аппарат Philips. SDR 1200 (Япония) (Фиг.4).
Процесс проведения иглы контролируется на экране (Фиг.5). Аспирировали содержимое кисты и подвергали цитологическому исследованию и на онкомаркер СА-19-9 (Фиг.6).
Выполнялась кистография для оценки характера кисты и положения пункционной иглы. Для этого применяли неионные рентгеноконтрастные средства (ультравист-300, омнипак-240) (Фиг.7).
Далее проводили склерозирование кисты 96% этиловым спиртом, охлажденным до -25°С, с экспозицией до 5 минут (Фиг.8).
Объем склерозанта должен составлять Ѕ объема аспирированной кистозной жидкости (Фиг.9).
После этого склерозант полностью удаляли (Фиг.10). Не извлекая иглы, дренировали катетером по типу «поросячьего хвоста» полость кисты, который оставался для повторного введения склерозанта в динамике до спадения кистозной полости.
Через 2-е суток производили УЗИ-контроль остаточной полости, после чего повторно вводили склерозант с экспозицией 5 минут. Затем еще через 2-е суток производили УЗИ-контроль, при котором визуализировали спавшуюся полость кисты без содержимого, после чего катетер удалялся.
При небольших кистах до 3-5 см посттравматического характера пункция кисты со склерозированием охлажденным 96% этиловым спиртом до -25°С производилось однократно и оказывалось результативным, после чего рецидивов не отмечалось.
В случае установленной посттравматической природы кисты достаточно однократного введения склерозирующего вещества.
Механизм действия 96% этилового спирта, охлажденного до -25°С, заключается в том, что при введении в полость кисты происходит кристаллизация воды и некроз эпителиальной выстилки и тем самым разрушение органелл, при этом замораживающий эффект спирта усиливается за счет испарения при выбранном нами ингредиенте температур как физического (температурного) воздействия, который обеспечивал некроз стенки кисты.
Данное изобретение используется в детской практике впервые и неочевидно для специалистов, работающих в данной области.
Нами предложенный способ достаточно эффективен и имеет отличные ближайшие и отдаленные результаты.
Больные, у которых была выполнена чрескожная пункция, выписывались из стационара на 6-7 сутки, рецидивов не наблюдалось.
Противопоказанием для выполнения данного способа лечения мы считаем большие размеры кист (более 7-8 см), так как в этих случаях достаточно велика вероятность возникновения рецидива заболевания в связи с наличием большой остаточной полости, полностью не спадающейся после пункции, а также выраженные нарушения свертывающей системы крови, в частности геморрагические диатезы. Склеротерапия противопоказана при наличии в содержимом кисты крови.
Пример №1.
Ребенок Н. 14 лет, № истории болезни 8090, поступила в клинику 24.06.07 по 01.07.07 с направляющим диагнозом: киста селезенки.
Из анамнеза, киста селезенки была обнаружено при УЗИ в поликлинике по месту жительства, куда девочка обратилась с жалобами на периодические боли в животе. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное, жалоб нет. Сердечно-легочная деятельность без особенностей. Живот при пальпации мягкий, селезенка не пальпируется, но отмечается умеренная болезненность при глубокой пальпации в левом подреберье. Перитонеальных знаков нет. Физиологические отправления в норме.
Диагностические исследования:
Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови - в пределах возрастной нормы.
Анализ крови на ВИЧ - отрицательный. Анализ крови на HBS-ag - отрицательный.
У ребенка взята кровь на онкомаркеры СА-19-9, где она до 20 ЕД мл (норма до -37 Ед/мл).
В кистозной жидкости она ниже 10 тысяч Ед/мл.
Сделали УЗИ и дуплексное сканирование в проекции верхнего полюса селезенки, определялось кистозное образование 65-70 мм с четкими ровными контурами и гипоэхогенным содержимым (шоколадная киста). Основные сосуды селезенки располагаются по задненижнему контуру кисты. Васкуляризация селезенки не нарушена. Ангиография: селезеночная артерия представлена одним стволом, не изменена. Гиперваскулярных образований в воротах селезенки не визуализируется. В области верхнего полюса селезенки определяются ангиографические признаки, округлое объемное образование размером до 70 мм в диаметре, характерное для кистозного образования. Фиг 11. Под ультразвуковым наведением выполнена пункция кисты селезенки. Получено содержимое соломенно-желтого цвета. В полости кисты установлен катетер. Произведено контрастирования. Киста селезенки представлена одной камерой, размер 70 мм в диаметре. Контуры четкие, ровные. Произведено склерозирование кисты 96% этиловым спиртом, охлажденным до -25°С, (трехкратно) с экспозицией до 5 минут, достаточно было однократного проведения склерозирования, так как киста было посттравматического характера, с контролем УЗ на 2-е и 7 -е сутки, где киста спавшая с неоднородным безжидкостным содержимым. Фиг.12. После чего катетер удален. Ребенок с улучшением выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е послеоперационные сутки.
Пример№2.
Ребенок К. 6 лет, история болезни №12620. Была госпитализирована в абдоминальное хирургическое отделение с 27.09.08 по 14.10.08 с дз: Киста селезенки.
Из анамнеза известно, что ребенок считается больным с октября 2002 г, когда после перенесенной ОРВИ в анализах крови выявлена эозинофилия. При обследовании по месту жительства обнаружена глистная инвазия, неоднократно получала курсы терапии с положительным эффектом. При УЗИ брюшной полости в сентябре 2007 г. обнаружено кистозное образование 22,5 мм. В феврале 2008 г. при обследовании в динамике выявлено увеличение кисты до 48×43 мм. Ребенок был госпитализирован для планового оперативного лечения в РДКБ.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести по заболеванию. Не лихорадит. Жалоб особых не предъявляет. Тошноты и рвоты нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, зев спокоен, язык обложен белым налетом. Сердечно-сосудистая и легочная деятельность стабильные. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный при пальпации. Объемных образований в брюшной полости не пальпируется. Печень и селезенка не пальпируются. Стул, диурез в норме.
УЗИ: Печень не увеличена, 118×56 мм, контуры ровные, паренхима без выраженных структурных изменений. Желчный пузырь форма обычная, просвет чистый, стенки плотные. Поджелудочная железа 12×9×16 мм, паренхима несколько зернистая. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена, 90×41 мм. В паренхиме под капсулой по наружному контуру определяется кистозное образование 48×43 мм. Основные сосуды интактны. Васкуляризация в просвете не определяется. Почки расположены типично, без изменений.
По данным анализов крови и мочи без отклонений от нормы. У ребенка до операции взят анализ крови на онкомаркеры СА19-9=6,87 Ед/мл норма (до 37 ЕД/мл).
06.10.08 г. выполнена операция: Чрескожная пункция и дренирование кистозного образования селезенки со склерозированием 96% этиловым спиртом, охлажденным до -25°С, с экспозицией 5 минут.
Послеоперационный период протекал гладко, ребенок получал антибактериальную терапию Роцефин, обезболивающее и спазмолитики. Жалоб не предъявляла. На вторые сутки повторно проведена транскатетерное склерозирование кисты селезенки, киста спала, затеков нет. Ребенку произведено цитологическое исследование кистозной жидкости: ксантохромного цвета, фибриновые сгустки, цилиндр - 34, эритроциты - 1758, белок - 55,8 г/л, С\Я - 16%, эозинофилы - 12%, баз - 3%, моно - 6%, лимф - 78%. Эпителиальные клетки не найдены.
На контрольном УЗИ органов брюшной полости на 7-е сутки селезенка не увеличена, 90×41 мм. Киста селезенки сократилась до 18×15×20 мм, с неоднородным содержимым. Дополнительных образований не выявлено. Заключение: состояние после склерозирования кисты селезенки.
По данным анализа крови и мочи без отклонений от нормы. Ребенок в удовлетворительном состоянии с улучшением выписан под наблюдение детского хирурга с рекомендацией явки на контроль через 6 месяцев. При контрольной госпитализации 21.03.2009. по 26.03.2009 история болезни №3518 состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. При контрольном УЗИ органов брюшной полости селезенка не увеличена, 80×34 мм. Контуры ровные, в паренхиме по наружному контуру определяется неоднородный участок 28×12 мм (проекция склерозированной кисты), без капсулы и жидкостных включений. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии с выздоровлением.
Пример №3.
Ребенок Г. 9 лет, истории болезни №9606. Поступила в РДКБ в рентгенохирургическое отделение с 24.07.2006 по 3.08.2006 с жалобами на периодические боли в левом подреберье. Из анамнеза киста селезенки выявлена при УЗИ в 2004 г, размером 25×25×33 мм. По направлению здравоохранения округа по месту жительства госпитализирован в РДКБ в рентгенохирургическое отделение.
Состояние при поступлении средней тяжести по основному заболеванию. По внутренним органам без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Диагностические исследования:
Общий анализ крови (Нb - 140 гл) - в пределах возрастной нормы. Анализ крови на ВИЧ от 06.07.2006 - отрицательный. Анализ крови на Hbs-ag от 06.07.2006 - отрицательный. УЗИ от 25.07.2006: Киста селезенки 70х68 мм без выраженной капсулы. Ребенку под масочным наркозом по передней подмышечной линии по верхнему краю 9 ребра выполнена пункция и катетеризация кисты селезенки. Получена прозрачная жидкость желто-зеленой окраски. Проведено контрастирование. Киста селезенки шаровидной формы, размер до 70×75 мм. Из кисты эвакуировано 120 мл жидкости, киста сократилась на 50%. Киста склерозирована 96% этиловым спиртом, охлажденным до -25°С, с экспозицией 5 минут. Катетер удален. Асептическая наклейка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок выписан с выздоровлением домой.
При контрольном госпитализации 06.11.2006 по 10.11.2006 история болезни №14321. На УЗИ размер кисты сократился до 10 мм, полость склерозированной кисты неправильной формы, без жидкостного содержимого. Жалоб нет. Ребенок выписан с выздоровлением домой.