Актуальные патофизиологические вопросы течения первого триместра беременности на фоне инсулинзависимого сахарного диабета

АКТУАЛЬНЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВОГО ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ НА ФОНЕ ИНСУЛИНЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

И.А. Буренкова, В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, медицинский факультет, 117198 Россия, Москва

Т.В. Златовратская, Н.М. Старцева, М.А. Сармосян

Городская клиническая больница № 29 Госпитальная площадь, д.2, 111020 Россия, Москва

Беременность, осложненная инсулинзависимым сахарным диабетом, относится к группе высокого риска ранних репродуктивных потерь, акушерских и перинатальных осложнений. Из всех экстрагенительных заболеваний сахарный диабет оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на здоровье матери, плода и новорожденного. Ранние сроки беременности - основополагающий этап формирования гестационных осложнений, выявляемых только во втором и третьем триместрах беременности.

Ключевые слова: инсулинзависимый сахарный диабет, первый триместр беременности.

В последнее десятилетие результаты эпидемиологических исследований разных стран свидетельствуют об увеличении заболеваемости сахарным диабетом - эндокринной патологии, определенной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) как эпидемия неинфекционного заболевания. Если в 2000 г. в мире насчитывалось около 177 млн больных сахарным диабетом, из которых 50% - женщины репродуктивного возраста, то к 2015 г. прогнозируется рост числа заболевших до 220 млн чел., а к 2025 г. - 380 млн, из которых 10-20% составит сахарный диабет I типа [10; 11; 19; 20; 23]. Ежегодный прирост заболеваемости инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) составляет 5-7%, доля детей и подростков - основного репродуктивного потенциала каждой страны - составляет 20-50% от всех заболевших [18].

Достижения во всех областях изучения сахарного диабета I типа и их практическая реализация в тактике ведения беременности очевидны, однако ранние репродуктивные потери, акушерские осложнения при ИЗСД, перинатальная заболеваемость и смертность, заболеваемость новорожденных и детей первых лет жизни остаются высокими и в несколько раз превышают по-

пуляционные уровни, что определяет актуальность диабетологии в современном акушерстве [4; 6; 8. 9; 17; 24; 40].

Сахарный диабет и беременность являются неблагоприятным сочетанием как для матери, так и для плода и отягощают течение друг друга [7; 9; 38].

Течение беременности на фоне ИЗСД, начиная с ранних сроков, сопровождается рядом особенностей, которые находятся в прямой зависимости от степени тяжести, длительности заболевания и компенсации углеводного обмена [2; 6; 15]. Ряд работ последнего десятилетия показали, что поддержание у матери гликемии, близкой к норме на протяжении всей беременности, и рациональная тактика ведения позволяют существенно снизить перинатальную заболеваемость и смертность, частоту возникновения диабетической фетопатии, макросомии, преэклампсии, преждевременных родов, декомпенсации фетоплацентарной недостаточности, а также избежать у беременных прогрессирования сосудистых осложнений [6; 8; 17; 24]. Другая группа исследователей считает, что независимо от степени тяжести нарушений углеводного обмена, даже при незначительной гипергликемии у матери, риск развития диабетической фетопатии велик [7; 27].

Экспериментальные исследования, проведенные F. Andre Van Assche (Бельгия), T. Harder (Германия) и P. Damm (Дания), подтверждают гипотезу, что диабет во время беременности имеет независимое и долгосрочное влияние на риск развития сахарного диабета, избыточного веса, метаболического синдрома у детей и в дальнейшем, в зрелом возрасте. Стабилизация течения сахарного диабета во время беременности, начиная с первых недель, является доступной первичной мерой профилактики таких последствий [21; 24; 25; 41].

Беременные с ИЗСД находятся в группе высокого риска ранних репродуктивных потерь и врожденных пороков развития плода, что коррелирует со степенью компенсации углеводного обмена [6; 7; 28; 31; 38; 40]. Так, в исследовании Diabetes In Early Pregnancy studi (2005) Jovanovic L. et al., частота самопроизвольных выкидышей при гипергликемии составила 12% [28]. Аналогичные тенденции демонстрируют исследователи из Болгарии, Дании, Германии, России [15; 16; 30; 31; 35; 36; 39], где распространенность спонтанных абортов у женщин с сахарным диабетом I типа составляет 10-30%, а неблагоприятные исходы значительно повышаются при нарушении компенсации диабета в сочетании с высоким уровнем гликированного гемоглобина, что подтверждает необходимость предгравидарной подготовки. По данным Е.В. Дегтяревой, частота самопроизвольных абортов 30-60%, что в 2 раза выше популяционного уровня, а суммарный риск ранних репродуктивных потерь и пороков развития составляет 65% [5].

По данным Н.Ю. Арбатской, в 91% беременность не планируется, в 80% зачатие происходит на фоне декомпенсированного течения ИЗСД, а уровень гликированного гемоглобина в период органогенеза составляет 8,2 ± 1,5%.

Гипергликемия является основным тератогенным фактором [22; 37], приводит к выраженному нарушению всех обменных процессов, активации процессов перикисного окисления липидов и образованию субстратов, обладающих токсическим действием, способствует изменению экспрессии генов, подавляет синтез нуклеиновых кислот и может приводить к нарушениям процессов деления клеток, фрагментации ДНК, что влечет развитие диабетической эмбриопатии [35; 37]. Частота врожденных пороков развития плода составляет 6-12%, что в 2-5 раз выше, чем в общей популяции, и увеличивается вдвое при декомпенсации углеводного обмена [5; 22]. Исследования G.L. Nielsen et al. (2006) показали, что прегестационный сахарный диабет ассоциирован с тератогенным воздействием на мочевыделительную и сердечно-сосудистую систему плода: частота агенезии почек колеблется от 3,5 до 62,1%, врожденной обструкции мочевыводящих путей - 13,9%, врожденных пороков сердца - 2,4-10,2% [36].

В то же время, в Нидерландах, M. Inge с соавт. [27] было проведено общенациональное проспективное исследование, в которое включались женщины с ИЗСД с планируемой беременностью в 84% случаев, уровень глики-рованного гемоглобина на ранних сроках в 75% составлял менее 7%. Несмотря на высокую частоту предгравидарной подготовки, с оптимальным уровнем гликемии на протяжении беременности, процент осложнений был выше, чем в общей популяции: врожденные пороки - 8,8%, макросомия -45%, преждевременные роды - 32,2%, преэклампсия - 12,7%. Очевидно, что предгравидарной подготовки и относительно хорошего гликемического контроля недостаточно.

Добиться целевых значений гликемии при беременности на фоне сахарного диабета, начиная с ранних сроков, достаточно сложно. Так, по данным R.P. Kauffman [29], в США она достигается лишь в 40-60%, а проведение суточного мониторирования уровня глюкозы крови в исследовании A. Kers-sen et al., 2006 г. [30] показало, что в 55% наблюдений имеют место гипог-ликемические состояния. По данным H. Kobertson et al., 2009 г. [32], эпизоды гипогликемии в первом триместре беременности испытывают 30% женщин с ИЗСД, их частота коррелирует со стажем заболевания, а планирование беременности не снижает риск возникновения.

Во время беременности на фоне сахарного диабета создаются условия для декомпенсации углеводного обмена, что в сочетании с непланируемо-стью наступившей беременности, по мнению большинства отечественных исследователей, резко отягощает прогноз для матери и плода [2; 5; 6; 9; 15].

В первом триместре имеет место постоянная облегченная диффузия от матери и активное поглощение формирующимся фетоплацентарным комплексом глюкозы и аминокислот. В связи с недостаточностью энергетических ресурсов у беременной усиливается липолиз с повышением в крови фракций свободных жирных кислот, триглицеридов, кетоновых тел. В ре-

зультате возникает риск гипогликемических состояний и быстрого развития диабетического кетоацидоза [6; 15].

Трансплацентарное поступление избыточного количества глюкозы к плоду в период органогенеза способствует развитию у него гипергликемии с последующей гиперплазией b-клеток поджелудочной железы, гиперинсули-немией и макросомией [15; 41]. Полагают, что признаки диабетической фе-топатии появляются с начальных сроков беременности, когда закладка и развитие эмбриохориального комплекса происходит в условиях нарушенного метаболизма, что подтверждается наличием ранних признаков диабетической фетопатии у эмбрионов при прерывании беременности в 23-24 недели [7]. Дисфункция b-клеток поджелудочной железы плода протекает по типу хронического истощения после чрезмерного раздражения и прямой токсичности глюкозы, а также снижения активности промоутера гена инсулина, ведущего к дефектам его секреции [41].

Сахарный диабет является своеобразной моделью гемической гипоксии [3], которая развивается вследствие снижения кислородной насыщенности и вызывает неблагоприятное воздействие на внутриутробное развитие плода. Гипоксия, вследствие нарушенного кровотока, приводит к образованию свободных радикалов и дисфункции эндотелия, в то же время окислительный стресс и окислительное повреждение тканей, являющиеся общим патофизиологическим механизмом при сахарном диабете, способствуют ишемии [33]. При этом развивается метаболический ацидоз, происходят изменения маточно-плацентарного кровообращения и функциональной системы «мать-плацента-плод» [14]. В условиях возникающей инсулиновой недостаточности, гипергликемии и окислительного стресса нарушаются структурно-функциональные свойства форменных элементов крови вследствие избыточного гликирования мембран, усиливается адгезия и агрегация эритроцитов и тромбоцитов с развитием капиллярного сладжа, что также приводит к нарушениям микроциркуляции и трофики [19]. Наиболее выраженные изменения происходят при декомпенсации углеводного обмена, что имеет место и в ранние сроки беременности, осложненной ИЗСД. Таким образом, формируется порочный круг.

Непосредственной матрицей всех процессов, протекающих в системе мать-плацента-плод, является плацента, о чем свидетельствует ее морфо-функциональное состояние, однако в первом триместре беременности это остается «неуловимым» [12; 26].

Развитие и формирование плаценты, закладка эмбриона, обеспечение жизнедеятельности плода происходят на фоне имеющегося заболевания с определенным стажем, наличием или отсутствием осложнений, степенью выраженности сосудистых изменений, спецификой течения [7]. Эмбриохо-риальный комплекс формируется и развивается в условиях нарушений клеточного метаболизма и микроциркуляции в результате предшествующей ан-

гиопатии спиральных артерий, что ведет к развитию хронической гипоксии, утяжеляющей уже имеющуюся кислородную недостаточность, локальному повреждению эндотелия и клеточных мембран, дисфункции эндотелия и активации перикисного окисления липидов [1; 7]. Наличие обширных участков микропатологии при относительно слабых компенсаторных реакциях приводит к развитию плацентарной недостаточности [7; 12]. Особенно уязвимы ранние сроки беременности, когда происходит формирование эмбриональных и экстраэмбриональных структур, а также осложнений, выявляемых, как правило, только во втором и третьем триместрах беременности.

Развитие эмбриона в существенной мере зависит от успешного завершения процесса имплантации и установления адекватной маточно-плацен-тарной гемодинамики. Несмотря на многочисленные клинические и морфологические исследования последнего десятилетия, вопрос плацентарной недостаточности при сахарном диабете остается широко обсуждаемым. Беременность на фоне ИЗСД в 91,1-100% случаев сопровождается фетоплацентарной недостаточностью [4], в основе которой лежит формирование деструктивных, склеротических и некротических процессов на фоне микроциркуляторных расстройств [12]. В дальнейшем это реализуется в виде хронической гипоксии плода, задержки его роста и перинатального поражения ЦНС.

Необходимым условием для адекватного роста плаценты в первом триместре беременности является активный ангиогенез с ответвлением новых капилляров [12]. Нарушение маточно-плацентарного кровотока играет ключевую роль в патогенезе плацентарной недостаточности. Его этапами являются недостаточность эндоваскулярной миграции трофобласта и инвазии вневорсинчатого хориона, неполная гестационная трансформация спиральных артерий, нарушения дифференцировки ворсин плаценты [1].

Ряд исследователей считают, что наличие сосудистых осложнений диабета в сочетании с его лабильным течением способствуют формированию более выраженных морфофункциональных изменений в плацентах. По данным А. Ма1у й а1. [34], отсутствие сосудистых изменений и нормогликемия не предотвращают развитие патологических изменений в плацентах.

Еще в 2001 г. М.В. Федоровой с соавт. установлено, что морфологические признаки плацентарной недостаточности у трети пациенток появляются в первые дни гестации, а в 42% наблюдений - в конце I и во II триместрах беременности. Однако, по данным авторов, существующие фоновые изменения спиральных артерий не препятствуют первой атаке цитотрофобласта. Диабетическая ангиопатия спиральных артерий снижает лизирующий потенциал цитотрофобласта только во время второй волны инвазии, тем самым ограничивая прирост маточно-плацентарного кровотока лишь во втором триместре беременности.

По данным М.А. Поробалли, сосудистые нарушения у беременных с СД, предшествующие гестации, обусловливают развитие первичной плацен-

тарной недостаточности, которая формируется до 17-19 недель беременности и является одним из ведущих факторов, определяющих состояние всей фетоплацентарной системы.

Все исследователи сходятся во мнении, что основным звеном развития плацентарной недостаточности является диабетическая облитерационная ангиопатия, препятствующая нормальной гестационной трансформации спиральных артерий и волнам инвазии цитотрофобласта.

Нарушение миграции трофобласта в I триместре беременности и недостаточность гестационных изменений спиральных артерий приводят к задержке формирования маточно-плацентарного кровообращения и изменению кровотока в межворсинчатом пространстве с развитием ишемии, нарушениями микроциркуляции, образованием некротических изменений плацентарного ложа, вплоть до его полного отграничения, и последующей гибели эмбриона. Кроме того, возможно отложение иммунных комплексов в трофобласте, нарушение его структуры, дисбаланс между разветвляющим и неразветвляющим ангиогенезом [1]. Наличие сахарного диабета усугубляет данную ситуацию.

Частота морфологических проявлений плацентарной недостаточности коррелирует с частотой и тяжестью нарушений, выявляемых при допплеро-метрии, как метода оценки маточно-плацентарной перфузии. Отмечена прямая зависимость между показателями сосудистых индексов и приростом просвета маточно-плацентарных артерий от 6-й до 10-й недели. Чем больше суммарная площадь просвета дистальных сосудов, тем меньше в них сосудистое сопротивление, что отражает процесс преобразования эндометриаль-ных сегментов спиральных артерий в ходе первой волны инвазии [14]. По данным Н.А. Постниковой [13], прогрессирование беременности при ИЗСД также сопровождается снижением сопротивления току крови в сосудах ма-точно-плацентарной области. В первом триместре маточно-плацентарный кровоток достоверно не отличается от такового у здоровых беременных и по его результатам не представляется возможным прогнозировать неблагоприятный исход беременности, однако его становление зависит от характера течения ИЗСД во время беременности: декомпенсация углеводного обмена, наличие эпизодов гипогликемий приводят к ухудшению кровотока, регистрируемого по данным допплерометрии в основном со второго триместра беременности. Это противоречит ранее установленным данным М.А. Паро-балли, что максимальные различия в гемодинамике у беременных с ИЗСД, по сравнению со здоровыми, приходятся на сроки 7-8 недель.

Таким образом, в вопросах, касающихся ранних сроков беременности, осложненной ИЗСД, акушерская и эндокринологическая составляющие неотъемлемо связаны между собой. Данные большинства авторов подтверждают целесообразность проведения исследований с учетом характера течения основного заболевания.

В последнее десятилетие акценты клинических исследований смещаются в ранние сроки гестации. Тем не менее, сведения о первом триместре беременности, осложненной ИЗСД, зачастую носят противоречивый и ретроградный характер на основании изучения плацент и биоптатов плацентарного ложа матки при проведении кесарева сечения, что позволяет проводить дальнейшие исследования в этом направлении для изучения ранних нарушений, понимания и уточнения сложных процессов, происходящих в основополагающий этап формирования эмбриофетальной системы и становления маточно-плацентарного кровотока.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007.

[2] Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Особенности течения беременности и родов при сахарном диабете в современных условиях // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Т. ЬУ. - № 1. - С. 12-16.

[3] Артюх Ю.А. Оптимизация терапии хронической плацентарной недостаточности с

использованием гипербарической оксигенации: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2009.

[4] Будыкина Т. С. Аутоиммунные аспекты патогенеза и профилактики перинатальных осложнений при сахарном диабете у матери: Автореф. дис. ... д.м.н. - М., 2010.

[5] Дегтярева Е.И. Современные подходы к ведению беременности и родов при са-

харном диабете // Мат-лы доклада Х Юбилейного всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2009.

[6] Демидова И.Ю., Арбатская Н.Ю., Мельникова Е.П. Актуальные проблемы компен-

сации сахарного диабета при беременности // Сахарный диабет. - 2009. - № 4. -С. 32-38.

[7] Доброхотова Ю.Э., Милованов А.П., Хейдар Л.Х., Юшина М.В. Состояние фетоп-

лацентарного комплекса у беременных с гестационным сахарным диабетом // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - № 5.

[8] Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет: беременность и новорожденные. -

М.: Миклош, 2009.

[9] Лака Г.П., Захарова Т.Г. Сахарный диабет и беременность. - Ростов-н/Д, 2007.

[10] Межевитинова Е.А., Роговская С.И. и др. Репродуктивное здоровье и контрацеп-

ция у женщин, страдающих сахарным диабетом // Русский медицинский журнал. -2008. - Т. 16. - № 1 (311). - С. 45-53.

[11] Мкртумян А.М., Подачина С.В. Хумалог - эффективный и безопасный регулятор

прандиальной гликемии у разных популяций больных сахарным диабетом // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. - 2010. - № 3. - С. 6-13.

[12] Павлова Т.В., Малютина Е.С. Клинико-морфологические особенности системы «мать-плацента-плод» при течении беременности на фоне инсулинзависимого сахарного диабета // Акуш. и гинек. - 2008. - № 2. - С. 28-30.

[13] Постникова Н.А. Значение допплерометрической оценки кровотока в артериях сосудистой системы мать-плод у беременных с сахарным диабетом: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2005.

[14] Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. - 2-е изд.,

испр. и доп. - М.: Медиабюро Статус презенс, 2009.

[15] Сахарный диабет и репродуктивная система женщины: Пособ. для врачей / Под ред. Э.К. Айламазяна. - СПб, 2008.

[16] Сахарный диабет и беременность: научно-практическое руководство / Под ред. И.И. Дедова. - М.: Издательский дом Видар-М, 2011.

[17] Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада Х, 2008.

[18.]Щербачева Л.Н., Ширяева Т.Ю., Сунцов Ю.И. Сахарный диабет I типа у детей Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность // Проблемы эндокринологии. - 2007. - Т. 53. - № 2. - С. 24-29.

[19] Яковлева Н.М. Клинико-патогенетические закономерности нарушений структурно-

функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов при микрососудистых осложнениях сахарного диабета I типа: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 2007.

[20] Adeghate E., Schatiner P., Dunn E. An update on the etiology and epidemiology of diabetes mellitus // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 2006. - № 1084 (1). - Р 1-29.

[21] Aerts L., Van Assche F.A. Animal evidence for transgeneational development of diabetes mellitus // Int. J. Biochem. Cell. Biol. - 2006. - № 38. - Р. 894-903.

[22] Allen V.M., Armson B.A., Wilson R.D. et al. Teratogenicity associated with pre-existing and

gestational diabetes. // J. Obset. Gyneacol. Can. - 2007, Nov. - № 29 (11). - Р. 927-944.

[23] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes // Diabetes Care. -2009. -№ 32 (Suppl. 1). - Р. 13-16.

[24] Boyd E. Metzger. HAPO and the Future Prevention of Adverse Outcome in Offspring of Diabetic Mothers // Material Berlin International Symposium. - 2010, March. - S. 45.

[25] Damm P. Perinatal Programming in Offspring of Diabetic Mothers: Clinical Data // Material Berlin International Symposium. - 2010, March. - S. 39.

[26] Hiden U., Glitzner E., Ivanisevic M. et al. MT1-MMP expression in first-trimester pla-cental tissue is upregulated in type 1 diabetes as a result of elevated insulin and tumor necrosis factor- alpha levels // Diabetes. - 2008, Jan. - № 57 (1). - Р. 150-157.

[27] Evers I.M., de Valk H.W., Vasser G.H.A. Risk of Komplikations of pregnancy in women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in the Netherlands // BMJ. - 2004, April. - № 10. -Р. 1136.

[28] Jovanovic L., Knopp R., Kim H. et al. For the Diabetes in Early Pregnancy Study Group

(2005) Elevated pregnancy losses at high and low extremes of maternal glucose in early normal and diabetic pregnancy. Evidence for a protective adaptation in diabetes // Diabetes Care. - 2005. - № 28. - Р. 1113-1117.

[29] Kauffman R.P. The diabetes in Pregnancy Dilemma: Leading Change with Proven Solutions // J. Am. Med. Assoc. - 2006. - Vol. 296. - P. 1530-1531.

[30] Kerssen A., de Walk H.W., Visser G.H. Do HbA (1)c levels and the self-monitoring of blood glucose levels adequately reflect glycaemic control during pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus? // Diabetologia. - 2006. - Vol. 49. - № 1. - P. 25-28.

[31] Kleinwechter H., Schäfer-Graf U. Diabetes und Schwangerschaft // Diabetologe. - 2006. -

№ 2. - Р. 351-366.

[32] Kobertson H., Pearson D. W., Gold A.E. Severe hypoglycaemia during pregnancy in women with Type 1 diabetes in common and planning pregnancy does not decrease the risk // Diabet. Med. - 2009, Aug. - № 26 (8). - Р. 824-826.

[33] Morgan S.C., Relaix F., Sandell L.L., Locken M.R. Oxidative stress during diabetic pregnancy dissupts cardiac neural crest migration and causes qutflow tract defects // Birth. Defects Res. A. Clin. Mol. Teratol. - 2008. - № 82 (6). - Р. 453-463.

[34] Leoncini S., Rossi V., Signozini C. et al. Oxidative stress, erytrocyte ageing and plazma non-protein-bound in diabetic patients // Free Radic Res. - 2008, Aug. - № 42 (8). -Р. 716-724.

[35] Maly A., Goshen G., Sela J. et al. Histomorphometric study of placental villi vascular vol-

ume in toxemia and diabetes. // Hum. Pathol. - 2005. - Vol. 36. - № 10. - P. 1074-1079.

[36] Morgan S.C., Relaix F., Sandell L.L., Locken M.R. Oxidative stress during diabetic pregnancy dissupts cardiac neural crest migration and causes qutflow tract defects // Birth. Defects Res. A. Clin. Mol. Teratol. - 2008. - № 82 (6). - Р. 453-463.

[37] Nielsen G.L., Moller M., Sorensen H.T. Hb A1c in early diabetic pregnancy and pregnancy

outcomes: a Danish population - based cohort study of 573 pregnancies in women with type 1 diabetes // Diabetes Care. - 2006, Dec. - № 29 (12). - Р. 2612-2616.

[38] Pavlikova G., Salbaum J.M., Kappen C. Maternal diabetes alters transcriptional programs in the developing embryo // BMC Genomics. - 2009. - № 10. - Р. 274.

[39] Strevens H., Ussing D., Landin-Olsson M. Insulin glarvin treatment seems to be safe also during

pregnancy // International J. of Gynecol. and Obstet. - 2009. - Vol. 107. - Supp. 2. - Р. 519.

[40] Todorova K., Ivanova S., Genova M. Selenium and glutation peroxidase enzyme levels in diabetic patients with early spontaneous abortions // Akush Ginekol. (Sofiia) - 2006. -№ 45 (5). - Р. 3-9.

[41] Ute M., Schäfer-Graf U. Diabetes mellitus in der Schwangerschaft. So verhindern Sie Komplikationen // IN [FO] Diabetologie. - 2007. - Vol. 1. - № 1. - Р. 54-57.

[42] Van Assche F.A,, Harder T. Experimental Observations on Perinatal Programming in Offspring of Diabetic Mothers // Material Berlin International Symposium. - 2010, March. - Р. 41-42.

CURRENT PATHOPHYSIOLOGICAL ISSUES DURING THE FIRST TRIMESTER OF PREGNANCY WITH INSULIN-DEPENDENT DIABETES MELLITUS

I.A. Burenkova, V.E. Radzinsky, I.M. Ordiyants

Department of Obstetrics and Gynecology with course of Perinatology

Peoples Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya Str., 8, Medical faculty. 117198 Russia, Moscow

T.V. Zlatovratskaya, N.M. Startseva, M.A. Sarmosyan

Clinical Hospital № 29 Gospitalnaya Sq., 2, 111020 Russia, Moscow

Pregnancy that is complicated by insulin-dependent diabetes mellitus refers to a group at high risk of early reproductive losses, obstetrical and perinatal complications. Early pregnancy appears to be the fundamental stage of gestational complications developing in the second and third trimesters.

Key words: insulindependent diabetes mellitus, first trimester pregnancy.