УСТРОЙСТВО ДЛЯ ТУННЕЛИРОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
DEVICE FOR SOFT TISSUE TUNNELLING OF LOWER EXTREMITIES

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии при лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей.
Критическая ишемия нижних конечностей, обусловленная атеросклеротическим поражением сосудов или диабетической ангиопатией, встречается в год у 500-1000 на 1 миллион населения (TASC II, 2007). При этом намечается четкая тенденция к увеличению числа больных с поражениями «путей оттока» и с конечной стадией атеросклероза - кальцинозом артериального русла. В этих условиях прямая реваскуляризация, наиболее привлекательная для хирурга, теряет шансы на успех и возникает реальная опасность потери конечности. Отсутствие возможности выполнения реконструктивной операции на сосудах диктует необходимость разработки, внедрения и тщательного анализа новых путей паллиативной реваскуляризации, одним из которых является метод туннелирования мягких тканей при ишемических синдромах.
Известны устройства для туннелирования мягких тканей, представляющие собой углекислотные или гольмиевые лазеры для механического создания туннелей в мышечной ткани (Чернявский A.M., Ларионов П.М., Терехов И.Н., Чернявский М.А., и др. Экспериментальное исследование эффективности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2006. - №4. - С. 31-37.; Новрузов Р.Б., Сергеевич Д.С., Чернявский A.M., и др. Морфологическая оценка непрямой реваскуляризации нижних конечностей в эксперименте / XVII Съезд сердечно-сосудистых хирургов Москва, 2011. - Т. 12 - №6. - С. 261).
Одним из недостатков углекислотного лазера является трудность изготовления подходящего оптического волокна с хорошим пропусканием для длины волны 10 мкм. Кроме того, непрерывный режим работы углекислотного лазера приводит к перегреванию окружающих тканей. Общим недостатком этих устройств является их высокая стоимость, необходимость размещения в специально оборудованных помещениях, использование средств индивидуальной защиты и обучение обслуживающего персонала.
За ближайший аналог принят тубусный скальпель для проведения механического туннелирования мягких тканей, представляющий из себя полый тубус с заточенным торцевым краем (Цхай В.А., Тимерханов Ф.С., Ишенин Ю.М. Туннелирование при дистальных формах ишемии нижних конечностей. Костанай, 2001. - 70 с). Данное приспособление позволяет формировать туннели в мягких тканях за счет усилия руки хирурга.
Однако его использование неудобно, что часто приводит к излишней травматизации мягких тканей, приводящих к образованию обширных гематом по ходу туннеля и на фоне существующей ишемии может сопровождаться развитием гнойно-септических послеоперационных осложнений.
Задачи: улучшение непосредственных и отдаленных результатов туннелирования мягких тканей нижних конечностей у пациентов с критической ишемией, обусловленной дистальным типом поражения магистральных сосудов, уменьшение физических усилий, затрачиваемых хирургом во время операции, сокращение продолжительности туннелирования и сроков медико-социальной реабилитации.
Сущностью изобретения является то, что предлагаемое устройство снабжено механизмом для вращения тубусного скальпеля, содержит корпус, изготовленный в виде цилиндра с дистальной и проксимальной проходными крышками, прикрепленными к корпусу винтами, а внутри корпуса на двух шариковых подшипниках смонтирован рабочий элемент привода тубусного скальпеля, с присоединенной винтами к его дистальной части крышкой, по центру снабженной наружным приливом, в отверстие которого по оси вставлен и закреплен с помощью ручного винта тубусный скальпель, а к проксимальной части рабочего элемента привода с помощью гайки закреплен приводной винт шнекового типа, конец которого введен в прямоугольное продольное отверстие во втулке-шарнире, закрепленной с возможностью ее перемещения в прорези хвостовика приводной рукоятки, сама приводная рукоятка соединена по ее центру втулкой, включающей возвратный механизм, с неподвижной рукояткой, которая прикреплена винтами через крепежную стойку к проксимальной крышке корпуса, при этом приводной винт свит из плоского полосового металла, а прямоугольное отверстие во втулке-шарнире соответствует приводному винту по ширине и толщине его тела.
Технический результат: улучшение непосредственных и отдаленных результатов туннелирования мягких тканей нижних конечностей у пациентов с критической ишемией, обусловленной дистальным типом поражения магистральных сосудов, уменьшение физических усилий, затрачиваемых хирургом во время операции, сокращение продолжительности туннелирования и сроков медико-социальной реабилитации.
Для лучшего понимания схема устройства приведена на фиг. 1 и 2: фиг. 1 - Устройство для туннелирования массивов мягких тканей нижних конечностей, разрез по оси - вертикальная проекция; фиг. 2 - Устройство для туннелирования массивов мягких тканей нижних конечностей, вид сзади, где
1 - корпус устройства, 2 - тубусный скальпель, 3 - дистальная крышка корпуса, 4 - проксимальная крышка корпуса, 5 - крепежные винты, 6 - рабочий элемент привода скальпеля, 7 - шариковые подшипники рабочего элемента привода скальпеля, 8 - крышка рабочего элемента, 9 - прилив на крышке рабочего элемента с осевым отверстием для введения скальпеля, 10 - ручной винт крепления скальпеля, 11 - приводной винт шнекового типа, 12 - гайка крепления приводного винта, 13 - приводная рукоятка, 14 - хвостовик приводной рукоятки, 15 - прорезь в хвостовике приводной рукоятки, 16 - втулка-шарнир, соединяющая хвостовик приводной рукоятки с приводным винтом, 17 - прямоугольное отверстие для прохождения приводного винта, 18 -неподвижная рукоятка, 19 - крепежная стойка неподвижной рукоятки, 20 - втулка-шарнир крепления подвижной рукоятки к неподвижной, 21 - пружина возврата подвижной рукоятки.
Устройство апробировано в течение года на 11 больных. При этом ни в одном случае не отмечено образование гематом по ходу сформированного туннеля и послеоперационных гнойно-септических осложнений. По (сравнению с результатами применения тубусного скальпеля ТК-001 удалось сократить время пребывания больных в стационаре на 4,5±0,3 дня.
Устройство используют следующим образом. Берут предлагаемое устройство правой рукой одновременно за соединенные втулкой-шарниром 20 приводную рукоятку 13 и неподвижную рукоятку 18, включающую крепежную стойку 19, а левой рукой поддерживают устройство за корпус 1, содержащий дистальную крышку 3, проксимальную крышку 4, прикрепленную к корпусу 1 винтами 5, и вводят конец тубусного скальпеля 2 под выбранным направлением в заранее выполненный разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза, длиной 1 см в верхней трети голени в проекции латерального и медиального мышечно-фасциальных футляров. Для обеспечения вращения тубусного скальпеля 2, облегчающего его вхождение в мышечную ткань, вслед за введением конца тубусного скальпеля 2 в указанный выше разрез правой рукой начинают производить возвратно-поступательные перемещения приводной рукоятки 13 относительно неподвижной рукоятки 18 с частотой 40-45 раз в минуту. При этом втулка-шарнир 16, перемещаясь вдоль прорези 15 в хвостовике 14 ручки 13 одновременно с отверстием 17 перемещается по приводному винту 11 с возвратом в исходное положение за счет пружины 21, что обеспечивает вращение в одну и другую стороны поочередно, самого винта 11 и жестко соединенного с ним с помощью гайки 12 рабочего элемента 6, смонтированного на шариковых подшипниках 7, чем обеспечивается вращение тубусного скальпеля 1, закрепленного винтом 10 в приливе 9 крышки 8 рабочего элемента 6. Одновременно с началом вращения осуществляют проведение скальпеля в толщу мышечной ткани на нужную глубину (в среднем 20 см). После этого в проекции режущего края тубусного скальпеля на уровне нижней трети голени производят второй разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза длиной 1 см с подрезом столбика мышечной ткани, находящегося в просвете тубусного скальпеля. Затем обратным движением всего устройства извлекают тубусный скальпель 2 из мягких тканей голени. Затем опускают винт 10, вынимают тубусный скальпель 2 из прилива 9 и освобождают его просвет от столбика мышечной ткани. Операцию производят под общей или перидуральной анестезией.
После завершения туннелирования раны кожи и подкожной клетчатки зашивают узловыми швами.
Предлагаемое устройство имеет простую, надежную и долговечную конструкцию, легко разбирается и подвергается стерилизации.
Клинический пример: Больная П., 82 года, ИБ №81112, поступила 19.09.2013 года с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа. Синдром диабетической стопы (нейро-ишемическая форма). Хроническая артериальная недостаточность III ст. Гангрена двух пальцев правой стопы. На ангиографии выявлен стеноз поверхностной большеберцовой артерии (ПББА), окклюзия остальных артерий голени. 19.09.13 г. Выполнена ампутация двух пальцев правой стопы. 24.09.13 - ангиодилатация ПББА и туннелирование правой голени. Под перидуральной анестезией в верхней трети правой голени в проекции латерального и медиального мышечно-фасциальных футляров произведены разрезы кожи, подкожной клетчатки и апоневроза длиной до 1 см. Под интраоперационным контролем сонографии конец тубусного скальпеля предлагаемого устройства вводят под выбранным направлением в вышеописанные разрезы кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Для обеспечения вращения тубусного скальпеля, облегчающего его вхождение в мышечную ткань, вслед за введением конца тубусного скальпеля в указанный выше разрез правой рукой начинают производить возвратно-поступательные перемещения приводной рукоятки относительно неподвижной рукоятки с частотой 40-45 раз в минуту. При этом втулка-шарнир, перемещаясь вдоль прорези в хвостовике ручки одновременно с отверстием перемещается по приводному винту с возвратом в исходное положение за счет пружины, что обеспечивает вращение в одну и другую стороны поочередно, самого винта и жестко соединенного с ним с помощью гайки рабочего элемента, смонтированного на шариковых подшипниках, чем обеспечивается вращение тубусного скальпеля, закрепленного винтом в приливе крышки рабочего элемента. Одновременно с началом вращения осуществляют проведение скальпеля в толщу мышечной ткани на глубину 20 см. После этого в проекции режущего края тубусного скальпеля на уровне нижней трети голени производят второй разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза длиной 1 см с подрезом столбика мышечной ткани, находящегося в просвете тубусного скальпеля. Затем обратным движением всего устройства извлекают тубусный скальпель из мягких тканей голени. Затем опускают винт, вынимают тубусный скальпель из прилива и освобождают его просвет от столбика мышечной ткани. Наложены узловые швы на кожу. Асептическая повязка. Послеоперационный период без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Выписана 01.10.13 года с гранулирующей раной стопы после ампутации 2 пальца. Осмотрена 10.01.14 г. Субъективно отмечает снижение интенсивности болей в покое. Объективно: сохраняются явления ХАН II. При клинической оценке по шкале R. Rutherford отмечено умеренное улучшение, дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 30%.