СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ
METHOD OF PREVENTING PURULENT-SEPTIC COMPLICATIONS AFTER RADICAL MASTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, может быть использовано для улучшения результатов лечения больных со злокачественными новообразованиями молочной железы, которым показана радикальная мастэктомия.
Настоящий способ не имеет аналогов, отличается простотой выполнения, доступностью и эффективностью.
Лимфорея после радикальных мастэктомий (РМЭ) является причиной ранних и поздних послеоперационных осложнений, ухудшает качество жизни, удлиняет период реабилитации, способствует инвалидизации. До настоящего времени не существует какого-либо общепринятого метода профилактики лимфореи. Работ, посвященных коррекции местного иммунного статуса, с целью сокращения сроков лимфореи после радикальной мастэктомий и соответственно профилактики дальнейших напрямую связанных с длительной лимфореей осложнений - мацерации краев раны, краевой некроз лоскутов, нагноение и т.д., в доступной нам литературе мы не нашли. Повышение радикальности хирургического вмешательства, различные варианты неоадьювантной терапии, проводимые до операции и нередко увеличивающие объем и длительность послеоперационной лимфореи, требуют подбора адекватного метода ведения данной категории больных и разработки новых методик для воздействия на послеоперационные осложнения и особенно на лимфорею.
Предлагается проведение врачом в условиях палаты интенсивной терапии или процедурного кабинета курса подкожных лимфотропных инъекций на уровне позвонков ThII-ThVI комплексной лекарственной смеси в составе: местный анестетик (лидокаин 2% 1 мл); глюкоза 40% до 1 мл, 0,9% раствор натрия хлорида 4 мл, глутоксима 3% - 2 мл. Процедура выполняется пять раз: за сутки перед операцией, в первые сутки после операции и далее с интервалом в 24 часа троекратно.
Технический результат заключается в выраженном снижении активности деструктивно-воспалительного процесса, формировании адекватных адаптационных реакций в раннем послеоперационном периоде, что позитивно сказывается на динамике лимфореи и связанных с ней гнойно-септических осложнений.
С целью определения эффективности воздействия подкожных лимфотропных инъекций на маркеры клеточной деструкции, уровень провоспалительных цитокинов в раневом отделяемом (лимфе), в конечном итоге на продолжительность лимфореи и связанные с нею гнойно-септические осложнения, проведено исследование, включающее 107 пациенток, перенесших радикальную мастэктомию по Маддену по поводу рака молочной железы.
Первая контрольная группа («1А») состояла из 55 женщин, перенесших радикальную мастэктомию по Маддену по поводу рака молочной железы (РМЖ), которым в послеоперационном периоде проводили лечение по стандартной схеме.
Вторая, основная, группа («2Г») состояла из 52 пациенток, страдающих раком молочной железы, которым в состав программы предоперационной подготовки был включен курс подкожных лимфотропных инъекций. Подкожные лимфотропные инъекции с иммуномодулятором (глутоксимом) выполнялись пациенткам этой группы пять раз - за сутки перед операцией, в первые сутки после операции и далее с интервалом в 24 часа троекратно. Как и у пациенток контрольной группы, схема послеоперационного ведения включала в себя обезболивание, парентеральное введение антибактериальных препаратов, инфузионную терапию, по показаниям - переливание белковых препаратов, метаболическую терапию. Методика проведения подкожных лимфотропных инъекций состояла в следующем. Смесь лекарственных препаратов для подкожных лимфотропных инъекций готовили ex tempore, медицинская сестра набирала препараты и маркировала шприц в зависимости от состава комплексной лекарственной смеси. Препараты, входящие в нее, не вступают в химическое взаимодействие. Допустимо хранение готовой лекарственной смеси в шприце в течение 12-ти часов в холодильнике при температуре +4 градуса по Цельсию.
В состав комплексной лекарственной смеси, применяемой при проведении подкожных лимфотропных инъекций у пациенток, перенесших радикальную мастэктомию по поводу рака молочной железы, нами были включены следующие препараты:
- местный анестетик (лидокаин 2% 1 мл);
- глюкоза 40% до 1 мл;
- 0.9% раствор натрия хлорида 4 мл;
- глутоксим 3% - 2 мл.
Подкожные лимфотропные инъекции выполнялись врачом в условиях палаты интенсивной терапии или процедурного кабинета.
При выполнении подкожных лимфотропных инъекций пациентка находится в положении лежа на боку в коленно-локтевой позе с максимально согнутой спиной. Введение лекарственной смеси осуществляли в две точки соседних сегментов позвоночного столба с интервалом в один сегмент. Рекомендуется осуществлять введение комплексной лекарственной смеси не в одно и то же место, а чередовать места введения, смещая точки введения на 1 сегмент выше или ниже при каждой последующей манипуляции. Уровень выполнения подкожных лимфотропных инъекций при данной нозологии от vertebrae thoracicae (Th) II до VI. При проведении подкожных лимфотропных инъекций в нашем исследовании не было отмечено аллергических реакций на препараты, входящие в состав комплексной лекарственной смеси, местных осложнений и гипотонических реакций после выполнения процедур.
Концентрация ИЛ-6 в раневом отделяемом (табл.1) пациенток 1-й подгруппы составила 893±78 пг/мл, что было достоверно, в 1,57 раза, ниже, чем концентрация этого интерлейкина в первые сутки послеоперационного периода (1405±78 пг/мл, p<0.05).
Таблица 1
Содержание ИЛ-6 в раневом отделяемом (пг/мл)
Стандартная методика
Предлагаемый способ
1-е сутки
1405±78
1405±78
7-е сутки
893±78
510±110*
* - различия статистически достоверны при сравнении между группами (p<0,05).
При сравнительном анализе динамики изменения концентрации ИЛ-6 в двух подгруппах было установлено, что достоверное более выраженное снижение его концентраций в 1,75 раза было выявлено у пациенток 2-й подгруппы (893±78 пг/мл и 510±110 пг/мл соответственно, p<0.05).
Концентрация ИЛ-8 в раневом отделяемом (табл.2) пациенток 1-й подгруппы составила 1235±123 пг/мл, что было достоверно в 1,65 раза ниже, чем концентрация этого интерлейкина в первые сутки послеоперационного периода (2093±24 пг/мл, p<0.05).
Аналогичная динамика была выявлена для концентрации ИЛ-8 в раневом отделяемом пациенток 2-й подгруппы, где она составила 810±79 пг/мл. Полученное значение показателя было достоверно, в 2,55 раза, ниже, чем концентрация ИЛ-8 в раневом отделяемом в первые сутки послеоперационного периода (2093±24 пг/мл, p<0.05).
При сравнительном анализе динамики изменения концентрации ИЛ-8 в двух подгруппах было установлено, что достоверное более выраженное снижение его концентраций в 1,54 раза было выявлено у пациенток 2-й подгруппы (1235±123 пг/мл и 810±79 пг/мл соответственно, p<0.05).
Таблица 2
Содержание ИЛ-8 в раневом отделяемом (пг/мл)
Стандартная методика
Предлагаемый способ
1-е сутки
2093±24
2093±24
7-е сутки
1235±23
810±79
* - различия статистически достоверны при сравнении между группами (p<0,05).
Таким образом, показано, что выраженное снижение содержания биологически активных веществ, обладающих провоспалительными свойствами (ИЛ-6, ИЛ-8), как и снижение активности появлений местного и системного воспалительного процесса происходит у пациенток под влиянием подкожных лимфотропных инъекций с глутоксимом, препаратом, обладающим иммунотропными свойствами. При использовании методики отмечается выраженное снижение активности деструктивно-воспалительного процесса.
Таким образом, использование предложенной методики у пациенток после радикальной мастэктомии позволяет оптимизировать результаты лечения в послеоперационном периоде, в результате снижения активности местного деструктивно-воспалительного процесса, формирования адекватных адаптационных реакций в раннем послеоперационном периоде, что позитивно сказывается на динамике лимфореи, а также на снижении частоты возникновения гнойных послеоперационных осложнений (табл.3).
Клинический пример
Больная Т., 32-х лет поступила в маммологическое отделение онкологического диспансера с Ds: Blastoma mammae dextrae T2N1M0 (IIb) стадия. За сутки до выполнения радикальной мастэктомии по Маддену справа был произведен забор крови для иммунологического обследования: за сутки перед операцией, в первые сутки после операции и далее с интервалом в 24 часа троекратно пациентке были выполнена подкожные лимфотропные инъекции лекарственной смесью в следующем составе: местный анестетик (лидокаин 2% 1 мл); глюкоза 40% до 1 мл; 0,9% раствор натрия хлорид 4 мл; глутоксим 3% - 2 мл.
Концентрация цитокина ИЛ-6, обладающего провоспалительной активностью в сыворотке крови, в 1-е сутки послеоперационного периода в 1.6 раза повышалось, а на 7-е сутки в 2.8 раза снижалась. Аналогичная динамика была выявлена для концентрации ИЛ-6 в раневом отделяемом на 7-е сутки - 510±110 пг/мл (вариант нормы). Полученное значение показателя было в 2,75 раза, ниже, чем концентрация ИЛ-6 в раневом отделяемом в 1-е сутки послеоперационного периода - 1405±78 пг/мл. Концентрации ИЛ-8 в раневом отделяемом составила 810±79 пг/мл. Полученное значение показателя было в 2,55 раза ниже, чем концентрация ИЛ-8 в раневом отделяемом в первые сутки послеоперационного периода (2093±24 пг/мл).
Динамика лимфореи представлена в таблице 4. Учитывая небольшое количество лимфореи, дренаж был удален на 3-й сутки, что не способствовало присоединению вторичной инфекции и послеоперационных осложнений зарегистрировано не было.
Таблица 4
Сроки
Количество лимфы
1-сутки
75
2-е сутки
50
3-е сутки
40
4-е сутки
30
5-е сутки
20
6-е сутки
10
7-е сутки
5
8-е сутки
0
Таким образом, у пациентки Т. происходило выраженное снижение содержания биологически активных веществ, обладающих провоспалительными свойствами (ИЛ-6, ИЛ-8), снижение активности проявлений местного и системного воспалительного процесса. Клинически это выразилось в сокращении сроков лимфореи, отсутствии послеоперационных осложнений и признаков эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде.
Таким образом, использование предложенной методики у пациентки Т. после радикальной мастэктомии позволило оптимизировать результаты лечения в послеоперационном периоде, начать в установленные сроки курсы адъювантной полихимиотерапии, а также сократить койкодни.
Применение представленного метода профилактики приводит к снижению уровня провоспалительных цитокинов в раневом отделяемом, результатом чего является эффективное сокращение сроков продолжительности лимфореи и связанных с ней гнойно-септических осложнений у пациентов после радикального лечения злокачественных новообразований молочной железы.