СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ГЛУБОКОГО КОЛЬЦА И ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF INGUINAL CANAL DEEP RING AND BACK WALL

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при герниопластике у пациентов с паховыми грыжами.
Аналоги
Известны способы «натяжной» и «ненатяжной» паховой герниопластики. По принципу «натяжной» пластики выполняется укрепление передней (по Жирару-Спасокукоцкому) или задней стенки (по Бассини, по Постемскому) пахового канала местными тканями. Наиболее близкими способами хирургического лечения паховых грыж к способу, предлагаемому нами, являются операции по Бассини, Жирару-Спасокукоцкому и Постемскому.
Критика аналогов
Эти методы предполагают натяжение тканей при сближении краев, которое, в свою очередь, противоречит основным хирургическим принципам и является одной из главных причин возникновения рецидива грыж. Техника выполнения пластики местными тканями у всех перечисленных методов различается. Наибольшей критике подвергается способ по Жирару-Спасокукоцкому, т.к. пластика передней стенки выполняется без реконструкции задней стенки и глубокого кольца пахового канала. Необходимо также подвергнуть критике вариант, используемый как при пластике передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому, так и пластике задней стенки по Постемскому. Это захват и подшивание одним швом апоневроза и боковых мышц пахового канала к паховой связке позволяют уменьшить количество швов и сократить продолжительность операции. Но выигрыш в количестве в дальнейшем оборачивается проигрышем в качестве. Количество рецидивов после операции по Бассини (апоневроз и мышцы подшивают раздельно) составляет от 8-12,5%, а по методу Постемского (апоневроз и мышцы подшивают вместе) от 13-30% (А.С. Аладин, А.В. Чукичев, В.Э. Гюнтер. Анализ осложнений после паховой герниопластики и их профилактика. Анналы хирургии. - 2008. №4. - С. 53-56). Разница очевидна. Причина заключается в способе подшивания и затягивания лигатуры. При одновременном подшивании апоневроза с мышцами к паховой связке хирургу необходимо максимально до упора затянуть шов, так как оба листка апоневроза наружной косой мышцы живота должны «стыковаться» прочно (фиг. 1, поз. а - 1 и 2 - латеральный и медиальный листки апоневроза наружной косой мышцы живота, 3 - шов с одновременным захватом апоневроза, мышц и поперечной фасции с их фиксацией к паховой связке). Это отрицательно отражается на захваченных в шов мышцах, способствуя более частому их прорезыванию (фиг. 1, поз. б - 4 - мышцы прорезались). Тогда расслабляется шов между листками апоневроза наружной косой мышцы живота и, если они прочно к этому времени не срослись, расходятся друг от друга на расстоянии длины обхвата лигатурой мышц, что значительно снижает прочность пластики (фиг. 1, поз. в - 5 - расхождение обеих листков на длину лигатуры, 6 - маятникообразные движения медиального листка, совершаемые за счет работы мышц) (фиг. 1, поз. г - 7 - отрыв лигатуры от медиального листка).
Этим и объясняется появление большинства рецидивов паховой грыжи в течение первого года после операции. По данным отечественных и зарубежных публикаций следует, что до 90% рецидивов появляются в течение первого года после операции, остальные на протяжении 2-5 лет (Ю.А. Нестеренко, Р.М. Газиев. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала. М.: БИНОМ. - 2005. - 143 с.).
Прототип
В качестве прототипа нами взята пластика паховой грыжи по Бассини, который первым выполнил радикальную и анатомически обоснованную операцию, которая сохраняла косое направление пахового канала, высокое лигирование грыжевого мешка, укрепление задней стенки пахового канала с помощью внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечной фасции подшитых к пупартовой связке под семенным канатиком (Н.И. Кукуджанов. Паховые грыжи. – М.: Медицина. - 1969. - 440 с.).
Критика прототипа
Способ Бассини также предполагает натяжение тканей при сближении краев. Последствиями завязывания лигатур с натяжением тканей являются осложнения в послеоперационном периоде: болевой синдром, ишемия тканей, развитие инфекции в ране, прорезывание тканей наложенными лигатурами, микрокровоизлияние и воспаление в зоне их расположения, следствием чего является расхождение тканей и развитие рецидива грыжи (С.А. Абоев. Реконструкция брюшной стенки при грыжах паховой области. Владикавказ, 2011. - 156 с.).
Цель изобретения
Целью предлагаемого способа является повышение эффективности лечения паховых грыж. Поставленную цель можно достигнуть, используя предлагаемый способ для пластики паховой грыжи местными тканями.
Сущность изобретения
Производят грыжесечение, соблюдая стандартные приемы герниопластики: вскрытие пахового канала, удаление грыжевого мешка, выделение семенного канатика до глубокого пахового кольца, оголение поперечной фасции.
Сущность предлагаемого в качестве изобретения способа заключается в следующем. Выполняют пластику местными тканями, восстановив анатомию пахового канала и сохранив морфологию и функцию сшиваемых тканей и элементов семенного канатика. Используя мышцы пахового канала с захватом поперечной фасции и обоих листов наружной косой мышцы живота, создают три слоя вокруг семенного канатика, которые восстанавливают и укрепляют глубокое кольцо пахового канала. Из них главенствующая роль принадлежит мышечному слою. Для реконструкции задней стенки на протяжении пахового канала используют боковые мышцы пахового канала с сохранением их иннервации, кровообращения и, следовательно, биомеханики, которая является ведущим фактором профилактики рецидива паховой грыжи. Для прочного и надежного закрытия выхода из пахового канала, первый шов между медиальной ножкой поверхностного кольца и надкостницей лонного бугорка накладывают после выполнения надреза на медиальном листке. Таким образом, сущность предлагаемого способа заключается в восстановлении и укреплении всех составляющих пахового канала: глубокого кольца, задней стенки и поверхностного кольца пахового канала. Подробное описание и разъяснение приводится ниже.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа
Отличие предлагаемого нами способа реконструкции глубокого кольца и задней стенки пахового канала от операции по Бассини заключается в следующем. Восстановление пахового канала с укреплением его задней стенки мы предлагаем выполнять, как и при способе Бассини, с раздельным подшиванием мышц и апоневроза, внеся свои коррекции, которые иллюстрированы на фиг. 2 (поз. а - 1-2 - листки апоневроза наружной косой мышцы живота, 3 - не затягивая лигатуру, мышцы фиксированы к паховой связке, 5 - боковые мышцы живота под медиальным листком; поз. б - 4 - шов между медальным листком и паховой связкой; поз. в - 6 - после затягивания лигатуры мышцы №5 - плотнее прижимают и удерживают у паховой связки мышцы №3, что значительно повышает надежность пластики).
Формируют три слоя для восстановления и укрепления глубокого кольца пахового канала: первый слой - мышцы, второй и третий слои из апоневроза.
- Первый слой - мышцы пахового канала вместе с поперечной фасцией с медиальной и латеральной сторон от семенного канатика подводят и фиксируют к глубокому отделу паховой связки (фиг. 3, поз. 5, 6). Завязывают узел; не затягивая шов, чтобы сохранить биомеханику мышц. Семенной канатик попадает между двумя швами и прикрывается по окружности мышцами пахового канала. Расстояние между швами должно соответствовать диаметру семенного канатика.
До формирования следующих слоев восстанавливают заднюю стенку на протяжении пахового канала. Мышцы, с захватом поперечной фасции, подводят и фиксируют к глубокому отделу паховой связки без традиционно применяемого затягивания лигатуры до упора (фиг. 3, поз. 3). Затягивание лигатуры до упора способствует «удушению» захваченной в шов мышечной ткани, в последующем она может прорезываться, отрываться или, в лучшем случае, рубцеваться (фиг. 7, поз. 1 - рубцевание, 2 - прорезывание, 3 - отрыв).
- Второй и третий слои над глубоким кольцом формируют, используя для этого медиальный и латеральный листки апоневроза наружной косой мышцы живота. После выполнения надреза медиального листка напротив семенного канатика длиной 7-8 мм (фиг. 4, поз. 3), накладывают первый шов между медиальной ножкой поверхностного кольца и надкостницей лонного бугорка, к которой, благодаря надрезу, опускается медиальный листок в среднем на 1 см (это расстояние расхождения краев медиального листка после надреза). Остальные швы - на медиальный листок по направлению к глубокому кольцу. Края надреза медиального листка подшивают, обхватив семенной канатик и не сдавливая его элементы, к средней части паховой связки (фиг. 5, поз. 3). Первым завязывают второй шов снизу, после завязывают шов, наложенный между медиальной ножкой поверхностного кольца и надкостницей лонного бугорка. Такая последовательность не нарушает анатомическую структуру сшиваемых тканей из-за уменьшения натяжения, а также прочно и надежно закрывает выход из пахового канала. Таким же образом надсекают латеральный листок (фиг. 5, поз. 5) и подшивают края разреза и сам листок над медиальным листком, образуя дубликатуру (фиг. 6, поз. 3).
Пример клинического применения
Пациент К., 42 лет, Госпитализирован 30.09.2013 г. Диагноз: Косая паховая грыжа справа, 11 тип по Nyhus. 01.10.13 г. операция - грыжесечение с пластикой по предлагаемому методу. После обработки операционного поля под местной анестезией разрезом длиной 7 см параллельно паховой связке и на 2 см выше нее с рассечением кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота выделен паховый промежуток. Тупо и остро отделены друг от друга семенной канатик и грыжевой мешок после его вскрытия. Грыжевой мешок выделен до шейки, прошит, перевязан и отсечен. Внутренняя косая и поперечная мышцы с захватом поперечной фасции подведены и фиксированы к глубокому отделу паховой связки выше и ниже семенного канатика соответственно его диаметру без натяжения шва и без удавления мышц. Таким же образом наложены швы на мышцы пахового канала на протяжении всей задней стенки. Напротив семенного канатика выполнен надрез медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 6-7 мм и их края подшиты к средней части паховой связки по периметру семенного канатика. Медиальный листок на всем протяжении подшит к средней части паховой связки со швом на апоневроз прямой мышцы живота и на надкостницу лонного бугорка. Таким же образом выполнен надрез латерального листка апоневроза наружной косой мышцы живота. Края разреза и латеральный листок на протяжении подшиты к медиальному листку, образуя дубликатуру. С оставлением семенного канатика под фасцией подкожной клетчатки, наложены швы на кожу. Асептическая повязка.
Послеоперационное течение без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением. 10.10.13 г. пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Общий анализ крови: гемоглобин 148 г/л, лейкоциты 6,2.10⋅9/л, СОЭ 12 мм/ч, сахар 6,2 мм/л. Прошло 2,5 года, рецидива нет, жалоб не предъявляет, живет полноценной жизнью.
По предлагаемому методу за последние 3 года оперированы 24 пациента (эти пациенты, паховый промежуток у которых был не более 3 см). В послеоперационном периоде отека мошонки и инфекционных осложнений со стороны раны у них не наблюдались, и по настоящее время нет рецидива паховой грыжи. Способ позволяет снизить частоту рецидивов, ранних и поздних послеоперационных осложнений, и тем самым улучшить качество жизни пациентов.
Положительный эффект от применения предлагаемого способа
Предлагаемый метод вполне доступен для выполнения как в специализированных, так и общеклинических отделениях городских и районных больниц, включая молодых практикующих хирургов. Не требует особой подготовки, дополнительных финансовых затрат и специального инструментария. Созданная вокруг семенного канатика муфта-кольцо из мышц пахового канала с сохранением их функционирования не только восстанавливает и надежно укрепляет глубокое кольцо, но и благоприятно влияет на элементы семенного канатика. При использовании полипропиленовой сетки с вырезанием «окна» для семенного канатика имеет место избыточное образование соединительной ткани с формированием спаек и рубцов между краями сетки и семенным канатиком, что отрицательно влияет на элементы семенного канатика. Второй и третий слои, созданные вокруг семенного канатика из обоих листков апоневроза, дополнительно укрепляют глубокое кольцо.
Предлагаемый способ позволяет использовать мышцы для надежного прикрытия и укрепления задней стенки пахового канала, не повреждая их морфологическую структуру и не нарушая функцию. Сохранение биомеханики работы этих мышц является ведущим фактором профилактики рецидива паховой грыжи.
Первый шов между медиальной ножкой поверхностного кольца и надкостницей лонного бугорка, благодаря надрезу на медиальном листке, накладывается с гораздо меньшим натяжением, что обеспечивает надежное и прочное закрытие поверхностного кольца.
Источники информации
1. А.С. Аладин, А.В. Чукичев, В.Э. Гюнтер. Анализ осложнений после паховой герниопластики и их профилактика. Анналы хирургии. - 2008. - №4. - С. 53-56.
2. А.М. Борисов, С.Е. Митин, К.Н. Мовчан и др. Результаты дифференцированного подхода к выбору метода герниопластики при лечении больных паховой грыжей. Аллопластика грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки: Материалы семинара общества герниологов. - М. РНЦХ РАМН. - 2003. - С. 6-7.
3. В.Н. Егиев. Современное состояние и перспективы герниологии. Герниология. - 2006. - №2 (10). - С. 5-10.
4. J.W. Murphy. Use of the prolene hernia system for inguinal hernia repair: retrospective, comparative time analysis version other inguinal hernia repair systems. Am. Surg. - 2001. - Vol. 67 (10), Oct. - P. 919-923.
5. Н.И. Кукуджанов. Паховые грыжи. – M.: Медицина. - 1969. - 440 с. – Прототип.