Способ лапароскопической мобилизации правой половины ободочной кишки при правосторонней гемиколэктомии
METHOD FOR LAPAROSCOPIC MOBILIZATION OF THE RIGHT HALF OF THE COLON IN RIGHT-SIDED HEMICOLECTOMY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно, к эндоскопической хирургии, онкологии, абдоминальной хирургии, и может быть использовано при хирургическом вмешательстве в ходе которого необходима лапароскопическая мобилизация правой половины ободочной кишки при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии при 2-3 стадии рака слепой кишки, восходящей ободочной и правой половины поперечно-ободочной кишки, а также при неопухолевых заболеваниях правой половины ободочной кишки.
В современных условиях малоинвазивный лапароскопический доступ через небольшие отверстия передней брюшной стенки к органам брюшной полости не ограничивает объем хирургических вмешательств, а современная эндоскопическая аппаратура обеспечивает значительное увеличение и гораздо большую возможность обзора под разными углами и с разных сторон.
Преимуществами лапароскопический хирургии являются: малая травматичность, раннее восстановление пассажа по кишечнику, достаточно быстрое восстановление после операции, минимизация болезненных ощущений, раннее и быстрое восстановление самостоятельного питания, сокращенные сроки пребывания пациента в стационаре, отсутствие послеоперационных рубцов. К основному недостатку лапароскопической хирургии относится сложность обучения не интуитивным двигательным навыкам оперирующего врача (движение инструмента в противоположном рукам хирурга направлении) [Место лапароскопических операций при раке ободочной и прямой кишок // A.M. Карачун, А.С. Петров, Д.В. Самсонов, Е.А. Петров / Практическая онкология. - 2012. - Т. 13. - №4. - С. 261-268].
Уровень техники
Мобилизация правой половины ободочной кишки является первым этапом при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. В настоящее время существует 4 способа мобилизации правой половины ободочной кишки: медио-латеральный, латеро-медиальный, кранио-каудальный и каудо-краниальный. Разновидностью каудо-краниального способа мобилизации является «duodenum- first» multidirectional approach [Nagayoshi, К. Securing the surgical field for mobilization of right-sided colon cancer using the duodenum-first multidirectional approach in laparoscopic surgery./ K. Nagayoshi, S. Nagai, K.P. Zaguirre, K. Hisano, M. Sada et al. // Techniques in Coloproctology.-2021.-Mav -13.-Vol.-25: P.-865-874], при котором мобилизация начинается с рассечения брюшины в области корня брыжейки над нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки с последующей диссекцией в краниальном направлении выше головки поджелудочной железы, после этого мобилизация идет латерально и краниально в хирургическом пространстве Толдта.
Мобилизация правой половины ободочной кишки при выполнении лапароскопических операций выполняется как у больных раком правой половины ободочной кишки, так и при неопухолевых заболеваниях. Среди хирургической патологии указанной локализации, требующей хирургического вмешательства встречается болезнь Крона, дивертикулит ободочной кишки с перфорацией или абсцессом, рецидивирующий дивертикулит, внутренние или наружные кишечные свищи, частичная или полная обтурационная кишечная непроходимость.
Большая часть пациентов, которым выполняется лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия - это пациенты с резектабельным раком 2-3 стадии слепой кишки, восходящей ободочной и правой половины поперечно-ободочной кишки.
Каудо-краниальный способ мобилизации правой половины ободочной кишки может быть универсальным как для онкологических пациентов, так и для пациентов хирургического профиля.
При описании каудо-краниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки необходимо отметить, что способ соответствует принципам СМЕ (complete mesocolic exicision) - тотальной мезоколонэктомии. Впервые концепция СМЕ предложена в 2009 г. профессором W. Hohenberger и соавт.в клинике Эрланген в Германии. Концепция включает принципы футлярности и эмбрионально-ориентированной хирургии. В соответствии с СМЕ при выполнении правосторонней гемиколэктомии диссекция осуществляется между висцеральной и париетальной фасциями, а конкретно в пространстве между фасцией Толдта и фасцией Герота с сохранением целостности футляра, содержащего лимфатический аппарат удаляемой части кишки. Как правило техника СМЕ сочетается с высокой перевязкой сосудов CVL (central vascular ligation) [Карачун, A.M. Выбор оптимального объема лимфодиссекции в хирургическом лечении рака ободочной кишки: протокол клинического исследования./ A.M. Карачун, Л.Л. Панайотти, А.С. Петров.//Онкологическая колопроктология. - 2017. - Февраль- №7.: С - 11-19]. СМЕ может сочетаться с различными уровнями лимфодиссекции, так же как при любом уровне перевязки сосудов может соблюдаться или не соблюдаться принцип футлярности при удалении препарата. Таким образом, для онкологических пациентов оперативный доступ должен соответствовать принципам онкологической радикальности.
Из уровня техники известен способ лапароскопической гемиколэктомии при котором в ходе оперативного вмешательства используют 5 троакаров с целью снижения травматизации в ходе операции [Li, Н. Laparoscopic caudal-to-cranial approach for radical lymph node dissection in right hemicolectomy./ H. Li, Y. He, Z. Lin, W. Xiong, D. Diao, W. Wang, J. Wan, L. Zou// Langenbeck's Archives of Surgery.- 2016.-June-18.-Vol.-401: P. -741-746].
Однако преимущества нашего способа заключаются в том, что мы используем только 4 троакара, мобилизацию начинаем над нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки.
Также известен способ хирургического лечения рака толстой кишки, где расстановка троакаров следующая: 10 мм оптический троакар устанавливается на 3 см ниже пупка, 12 мм троакар- в левой подреберной области, 5 мм троакары устанавливаются в следующих областях: правая и левая подвздошная, правое подреберье. При такой расстановке троакаров операционная бригада располагается следующим образом: оперирующий хирург слева от пациента, ассистент - справа от пациента, камерамен - между ног пациента. Кроме того в известном способе брюшину рассекают над верхней брыжеечной артерией, после этого последовательно скелетизируют: правую окружность верхней брыжеечной артерии, правую ободочную артерию и правую ветвь средней ободочной артерии. При этом в результате были получены осложнения в послеоперационном периоде в виде различных функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта вследствие повреждения ветвей вегетативного нервного сплетения, расположенных вокруг верхней брыжеечной артерии [Yi, X. "Caudal to cranial" plus "artery first" technique with beyond D3 lymph node dissection on the right midline of the superior mesenteric artery for the treatment of right colon cancer: is it more in line with the principle of oncology?/ X. Yi, H. Li, X. Lu, J. Wan.// Surgical Endoscopy.-2019-Oct.-19.- Vol.- 34: Р.-4089-4100].
В отличие от данного способа мы выполняем диссекцию вдоль верхней брыжеечной вены.
Известна также техника лапароскопической мобилизации правой половины ободочной кишки каудо-краниальным (ретромезентериальным) способом, где используют 5 троакаров. При этом при выполнении мобилизации поперечно-ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки, перемещали оптический троакар в пупочную область, а 5 мм троакар в левом подреберье использовали в качестве рабочего у оперирующего хирурга, что приводит к удлинению времени операции [Subbiah, R. Initial retrocolic endoscopic tunnel approach (IRETA) for complete mesocolic excision (CME) with central vascular ligation (CVL) for right colonic cancers: technique and pathological radicality./ R. Subbiah, S. Bansal, M. Jain, P. Ramakrishnan, S. Palanisamy et al. //International Journal of Colorectal Disease.- 2015.- Oct- 22/-Vol.-31:P.- 227-233].
В нашем способе положение хирургической бригады не меняется. Кроме того, мы начинаем мобилизацию над нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, а в известном способе - на 1 см выше подвздошных сосудов между мезоколон и забрюшинным пространством.
В 2017 г. был проведен мета-анализ, целью которого было сравнить три способа мобилизации правой половины ободочной кишки: медио-латеральный, латеро-медиальный и кранио-каудальный [Li, F. Comparison between different approaches applied in laparoscopic right hemi-colectomy: A systematic review and network meta-analysis.// International Journal of Surgery. -2017- Dec- Vol.-48: P.-74-82]. Результат показал, что время первого отхождения газов при использовании латеро-медиального способа меньше в сравнении с медио-латеральным и кранио-каудальным; продолжительность госпитализации короче при использовании латеро-медиального способа по сравнению с медио-латеральным; кранио-каудальный способ позволяет добиться меньшей частоты послеоперационных осложнений по сравнению с медио-латеральным.
Таким образом, все три способа безопасны и целесообразны для лапароскопической правосторонней гемиколэктомии и позволяют достичь удовлетворительных клинических результатов. Вместе с тем, по данным литературы медио-латеральный доступ может быть не совсем удобным у пациентов с висцеральным ожирением, поскольку манипуляции приходится осуществлять через «окно» в брыжейке под подвздошно-ободочными сосудами.
Кранио-каудальный доступ позволяет сразу «выйти» на основание средних ободочных сосудов и ствол Генле, однако, чреват риском возникновения интраоперационных осложнений. Латеро-медиальный доступ при удобстве исполнения предполагает манипуляции в зоне опухоли (при локализации в слепой и восходящей ободочной кишке) до перевязки сосудов, что нарушает принцип «неприкосновенности» опухоли.
В 2016 г. опубликовано сообщение Н. Li, L. Zou и соавт. из г. Гуанчжоу, Китай, в котором представлены результаты операций и техника выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с использованием (по утверждению авторов, впервые) «каудо-краниального» способа мобилизации правой половины ободочной кишки для пациентов с резектабельным раком правой половины ободочной кишки. Авторы указывают на безопасность и целесообразность данного способа мобилизации.
В 2016 г. под руководством профессора L. Zou начато рандомизированное контролируемое исследование, включающее 150 пациентов, в котором планировалось сравнить 2 способа мобилизации правой половины ободочной кишки при резектабельном раке 2-3 стадии: каудо-краниальный и медио-латеральный. Пациенты сравнивались по следующим критериям: операционное время, интраоперационная кровопотеря, количество удаленных лимфоузлов в препарате, время до восстановления двигательной активности, время до первого отхождения газов, интраоперационные и послеоперационные осложнения, 3- и 5- летняя общая выживаемость, 3- и 5-летняя безрецидивная выживаемость. В настоящее время результаты исследования не опубликованы.
Следует отметить, что на сегодняшний день число публикаций и исследований, посвященных каудо-краниальному способу мобилизации правой половины ободочной кишки, ограничено. Также отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие все подходы мобилизации с целью выбора оптимального, обоснование их в зависимости от топографо-анатомических взаимоотношений.
Технической проблемой, решаемой предложенным нами изобретением, является разработка способа лапароскопической мобилизации правой половины ободочной кишки при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии при раке правой половины ободочной кишки, а также при неопухолевых заболеваниях правой половины ободочной кишки, который будет лишен указанных выше недостатков в виде увеличения времени оперативного вмешательства, его травматичности и т.д.
Раскрытие изобретения
Технический результат изобретения заключается в снижении травматичности за счет выполнения вмешательства только из 4 доступов и стандартных ориентиров для начала диссекции, что обеспечивает «легкое» попадание в нужный слой диссекции, а также в значительном сокращении оперативного вмешательства по времени вследствие отсутствия необходимости менять позицию хирургов во время операции.
Технический результат достигается за счет реализации способа лапароскопической мобилизации правой половины ободочной кишки при правосторонней гемиколэктомии, отличающийся тем, что сначала устанавливают троакары:
- первый троакар 10-мм устанавливают под пупком,
- рабочий 12 мм троакар устанавливают в левой подвздошной области на 2 см медиальнее передне-верхней ости левой подвздошной кости и на 2 см выше linea bispinalis,
- третий троакар 5 мм устанавливают в правой подвздошной области на 2 см медиальнее передне-верхней ости правой подвздошной кости и на 2 см ниже linea bispinalis,
- четвертый троакар устанавливают в левом подреберье на расстоянии 15 см проксимальнее второго 12 мм троакара,
переводят положение стола в позицию Тренделенбурга с разворотом оси налево на 30°; рассекают брюшину над нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки с последующей диссекцией межфасциального пространства над двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы после чего оперирующий хирург и ассистент натягивают илеоцекальный угол и петлю подвздошной кишки в краниальном направлении таким образом, чтобы визуализировать линию пересечения брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, мезоколон и забрюшинной плоскости, продолжают рассечение брюшины через вышеуказанную линию в сторону илеоцекальной зоны с проникновением в пространство между фасцией Толдта и фасцией Герота, продолжают диссекцию в краниальном направлении в сторону головки поджелудочной железы до достижения поперечно-ободочной кишки, затем в сторону восходящей ободочной кишки до правого латерального канала; подвздошную кишку ротируют в сторону малого таза, оператор натягивает брюшину илеоцекального перехода, ассистент осуществляет тракцию брюшины в области основания подвздошно-ободочной артерии, приподнимая ее вверх и медиально, рассекают брыжейку с вентральной стороны ниже подвздошно-ободочной артерии и вены, соединяясь таким образом с ранее мобилизованным пространством между фасцией Толдта и фасцией Герота; в медиальном направлении скелетизируют v.Ileocolica у места впадения в v.mesenterica superior, визуализируя при этом a.Ileocolica, выполняют раздельное клипирование и пересечение a.Ileocolica и v.ileocolica, затем выполняют диссекцию вдоль v.mesenterica superior в краниальном направлении и последовательно выделяют, клипируют и пересекают: a.colica dextra, v.colica dextra, v.colica dextra superior, v.colica media, правая ветвь a.colica media; в краниальном направлении пересекают брюшину в области правого латерального канала до печеночного изгиба ободочной кишки, затем пересекают печеночно-ободочную связку, желудочно-ободочную связку до границы средней и дистальной трети поперечно-ободочной кишки, на этом же уровне выполняют клипирование а. и v.gastroepiploica dextra; осуществляют тракцию за большую кривизну желудка в краниальном направлении и контр-тракцию за большой сальник на границе средней и дистальной трети поперечно-ободочной кишки с последующим пересечением большого сальника на границе средней и дистальной трети поперечно-ободочной кишки.
Осуществление изобретения.
Сначала устанавливают троакары:
- первый троакар 10-мм устанавливают под пупком,
- рабочий 12 мм троакар устанавливают в левой подвздошной области на 2 см медиальнее передне-верхней ости левой подвздошной кости и на 2 см выше linea bispinalis,
- третий троакар 5 мм устанавливают в правой подвздошной области на 2 см медиальнее передне-верхней ости правой подвздошной кости и на 2 см ниже linea bispinalis,
- четвертый троакар устанавливают в левом подреберье на расстоянии 15 см проксимальнее второго 12 мм троакара.
Переводят положение стола в позицию Тренделенбурга с разворотом оси налево на 30°. Рассекают брюшину над нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки с последующей диссекцией межфасциального пространства над двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы после чего оперирующий хирург и ассистент натягивают илеоцекальный угол и петлю подвздошной кишки в краниальном направлении таким образом, чтобы визуализировать линию пересечения брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, мезоколон и забрюшинной плоскости. Продолжают рассечение брюшины через вышеуказанную линию в сторону илеоцекальной зоны с проникновением в пространство между фасцией Толдта и фасцией Герота. Продолжают диссекцию в краниальном направлении в сторону головки поджелудочной железы до достижения поперечно-ободочной кишки, затем в сторону восходящей ободочной кишки до правого латерального канала. Подвздошную кишку ротируют в сторону малого таза, оператор натягивает брюшину илеоцекального перехода, ассистент осуществляет тракцию брюшины в области основания подвздошно-ободочной артерии, приподнимая ее вверх и медиально, рассекают брыжейку с вентральной стороны ниже подвздошно-ободочной артерии и вены, соединяясь таким образом с ранее мобилизованным пространством между фасцией Толдта и фасцией Герота. В медиальном направлении скелетизируют v.Ileocolica у места впадения в v.mesenterica superior, визуализируя при этом a.Ileocolica, выполняют раздельное клипирование и пересечение a.Ileocolica и v.ileocolica. Затем выполняют диссекцию вдоль v.mesenterica superior в краниальном направлении и последовательно выделяют, клипируют и пересекают: a.colica dextra, v.colica dextra, v.colica dextra superior, v.colica media, правая ветвь a.colica media. В краниальном направлении пересекают брюшину в области правого латерального канала до печеночного изгиба ободочной кишки. Затем пересекают печеночно-ободочную связку, желудочно-ободочную связку до границы средней и дистальной трети поперечно-ободочной кишки, на этом же уровне выполняют клипирование а. и v.gastroepiploica dextra. Осуществляют тракцию за большую кривизну желудка в краниальном направлении и контр-тракцию за большой сальник на границе средней и дистальной трети поперечно-ободочной кишки с последующим пересечением большого сальника на границе средней и дистальной трети поперечно-ободочной кишки.
Ключевой процедурой каудо-краниального подхода является начало рассечения у корня брыжейки, таким образом, осуществляется вход в пространство Толдта до того, как будет получен доступ к брыжеечным сосудам.
Мы ретроспективно проанализировали данные, полученные из проспективно созданной базы данных на 30 пациентов, которым в период с июня 2014 по июнь 2015 года была выполнена лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с каудо-краниальной мобилизацией и радикальной лимфодиссекцией по поводу рака правой половины ободочной кишки.
В исследовании приняли участие 18 мужчин и 12 женщины, средний возраст которых составлял 72,5 года (диапазон 53-83), а средний ИМТ составлял 22,1 кг/м2 (16,5-35,2). Все процедуры прошли успешно без каких-либо серьезных интраоперационных осложнений или какого-либо перехода к открытой хирургии. Среднее время операции составило 178,3 мин (диапазон 150-215), а средняя кровопотеря составила 81,6 мл (диапазон 50-200). Среднее количество собранных лимфатических узлов составило 19 (диапазон 12-25).
Клинические примеры
Пример 1
Пациент А., 54 лет, диагноз: Рак восходящей кишки cT3N1aM0, 3 стадия Выполнена операция: лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с использованием каудо-краниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки.
Время операции: 123 мин
Время мобилизации правой половины ободочной кишки: 50 мин
Интраоперационная кровопотеря: 50 мл
Послеоперационный период без осложнений. Начал прием жидкости на 0 день, прием плотной пищи на 2 день. Длительность приема нестероидных анальгетиков: 3 суток. Выписан на 6 сутки.
Пример 2
Пациентка М., 74 лет, диагноз: Рак слепой кишки T1N0M0, 1 стадия Выполнена операция: лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с использованием каудо-краниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки.
Время операции: 135 мин
Время мобилизации правой половины ободочной кишки: 60 мин
Интраоперационная кровопотеря: 70 мл
Послеоперационный период без осложнений. Начала прием жидкости на 0 день, прием плотной пищи на 2 день. Длительность приема нестероидных анальгетиков: 3 суток. Выписана на 6 сутки.
Пример 3
Пациент М., 65 лет, диагноз: Рак слепой кишки TisN0M0.
Выполнена операция: лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с использованием каудо-краниального способа мобилизации правой половины ободочной кишки.
Время операции: 170 мин
Время мобилизации правой половины ободочной кишки: 85 мин
Интраоперационная кровопотеря: 50 мл
Послеоперационный период без осложнений. Начал прием жидкости на 0 день, прием плотной пищи на 2 день. Длительность приема нестероидных анальгетиков: 3 суток. Выписан на 7 сутки.
Полученные данные свидетельствуют о том, что каудо-краниальный способ мобилизации правой половины ободочной кишки при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколкэтомии является безопасным и воспроизводимым, соответствует принципам онкологической радикальности.
Преимущества способа:
1) наличие стандартных ориентиров для начала диссекции, отсюда «легкое» попадание в нужный слой диссекции;
2) широкий обзор в зоне диссекции;
3) универсальность доступа: операции у пациентов с висцеральным ожирением, при спаечном процессе в брюшной полости;
4) возможность ранней идентификации верхних брыжеечных сосудов;
5) диссекция в эмбриональном слое позволяет предотвращать повреждение трубчатых структур забрюшинного пространства (мочеточник, гонадные сосуды);
6) отсутствие необходимости менять позицию хирургов во время операции, вследствие этого- сокращение времени операции;
7) исходя из вышеизложенного- потенциально низкая кривая обучения, возможность использования метода у неопытных хирургов.