СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
METHOD OF TREATING FASLE JOINTS OF NAVICULAR BONE

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения ложных суставов ладьевидной кости.
Переломы ладьевидной кости составляют до 80% повреждений костей запястья, а среди всех переломов костей скелета - до 5%. Из них, по данным различных авторов, ложные суставы ладьевидной кости образуются с частотой до 25%. Причинами столь частого развития ложных суставов являются как неубедительность результатов первичного рентгенологического исследования (с необходимостью повторной рентгенографии через 10-14 дней, когда происходит резорбтивная перестройка на месте перелома с рассасыванием концов костных отломков и визуализацией ранее невидимой линии перелома), так и анатомо-физиологические особенности ладьевидной кости. К последним относится скудное кровоснабжение, почти полное отсутствие периоста, значительный хрящевой покров и подвижность костных отломков, препятствующая образованию адекватной костной мозоли. Как правило, ложный сустав - диагноз, исключающий надежды на излечение консервативными методами, применение которых лишь удлиняет и без того затянувшиеся сроки лечения и усугубляет вторичные расстройства поврежденной кисти.
Аналоги
При лечении ложных суставов ладьевидной кости существуют различные виды хирургических вмешательств, направленные на достижение репозиции и стабильной фиксации костных отломков и активацию остеогенеза.
Для стабилизации костных отломков используют спицы или винты, в том числе канюлированные, типа винта Герберта. Для активации ослабленного остеогенеза используют различные виды костной пластики.
По методике H. Matti (1936) зону ложного сустава ладьевидной кости обнажают доступом через «анатомическую табакерку». В выделенных костных отломках формируют полукруглые ниши и образованную полость плотно пломбируют губчатым веществом, взятым из гребня подвздошной кости.
По методике L. Barnard и S. Stubbins (1948) в качестве аутотрансплантата используют резецированный шиловидный отросток лучевой кости. При этом в отломках ладьевидной кости в продольном направлении формируют канал, куда вводят резецированный шиловидный отросток, предварительно обработанный по форме канала.
Некоторые авторы предлагают резекцию шиловидного отростка лучевой кости (стилоидэктомию) саму по себе. Признавая ее паллиативной операцией, они считают, что она устраняет расклинивающее действие шиловидного отростка на костные отломки ладьевидной кости. Кроме того, при ее применении улучшается обзор ладьевидной кости, что облегчает выполнение костной пластики и снимает болевой синдром.
По методике Башурова (1963) из переднего доступа между сухожилием лучевого сгибателя кисти и лучевой артерией вскрывают капсулу сустава и обнажают ладьевидную кость. В репонированных отломках в продольном направлении просверливают канал диаметром 3-4 мм, куда вводят на всю длину аутотрансплантат. Если отломки плотно не адаптированы, то промежуток между ними пломбируют губчатой костью.
Способ А.И. Ашкенази (1990) заключается в том, что через тыльный или тыльно-лучевой доступ производят коррекцию положения отломков ладьевидной кости и цилиндрической полой фрезой с наружным диаметром 7-8 мм образуют в тыльно-ладонном направлении цилиндрический дефект между костными фрагментами. При этом переднюю стенку фрагмента оставляют нетронутой. В полость вставляют цилиндрический трансплантат, взятый из подвздошного гребня фрезами с наружным диаметром 8-9 мм. Производят временную стабилизацию кистевого сустава спицами и накладывают гипсовую повязку.
Д.А. Магдиев, В.В. Кузьменко и В.Ф. Коршунов (1998) применили дистракционные аппараты собственной конструкции. После проведения спиц Киршнера через проксимальный метафиз II-V пястных костей и кости предплечья в нижней трети монтируют дистракционный аппарат и со второго дня начинают дозированную дистракцию со скоростью 1 мм/сут до растяжения кистевого сустава на 5-6 мм. Затем темп дистракции снижают до 0,5 мм/сут и продолжают растяжение на 7-8 мм. Авторы считают, что дистракция способствует репозиции костных отломков, и если ее не происходит, то после растяжения сустава следует выполнить операцию открытой репозиции отломков с фиксацией их спицами Киршнера.
Критика аналогов
Использование спиц и винтов при ложном суставе, наряду с необходимостью повторной операции по их удалению, сопряжено с опасностью развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. К ним относятся: фрагментирование отломков при малейших технических погрешностях остеосинтеза, развитие явлений металлоза, воспаление и рассасывание кости на ее границе с металлом, что уменьшает и без того ограниченное количество вещества ладьевидной кости и шансы на сращение ложного сустава.
Формирование полукруглых ниш в костных отломках с плотным пломбированием их губчатым веществом, взятым из подвздошного гребня, сопряжено с уменьшением взаимной адаптации костных отломков и необходимостью их стабилизации спицами или винтами с негарантированностью положительного эффекта. При формировании ниш между костными отломками уменьшается и без того небольшая (порядка одного квадратного сантиметра) площадь контакта между ними. Скудное кровоснабжение костных отломков еще больше угнетается, что увеличивает время приживления и перестройки трансплантата, а вынужденная длительная внешняя иммобилизация приводит к стойкой контрактуре в кистевом суставе.
Стилоидэктомия, наряду с ее паллиативностью, неизбежно сопровождается нарушением функции лучезапястного сустава и ослаблением функции кисти, а использование резецированного шиловидного отростка лучевой кости в качестве трансплантата сопряжено с необходимостью создания для него соответствующего ему достаточно крупного костного ложа в костных отломках ладьевидной кости. Соотношение размеров отломков ладьевидной кости и аутотрансплантатов таково, что из первых вычерпывается значительная часть костного вещества, что, во-первых, делает их полыми, тонкостенными и хрупкими, а во-вторых, нарушает и без того скудное кровоснабжение. Это увеличивает опасность несращения ложного сустава и требует большего времени для перестройки аутотрансплантата.
Те же недостатки присущи и использованию массивного (в отношение сравнительно небольшой ладьевидной кости) цилиндрического трансплантата, взятого из метафиза лучевой кости или гребня подвздошной кости. Кроме того, не исключен риск осложнений со стороны донорских участков и необходим остеосинтез костных отломков спицами Киршнера или винтами.
Использование дистракционных аппаратов внешней фиксации в качестве репонирующих костные отломки ладьевидной кости устройств далеко не всегда эффективно, а их применение лишь в качестве предварительного лечения (для более удобного хирургического доступа к костным отломкам) - нецелесообразно. К тому же оригинальные аппараты, отличные от общепринятых (например от аппарата Илизарова), требуют налаживания их серийного производства.
Прототип
В качестве прототипа нами был выбран способ аутопластики костных отломков ладьевидной кости по И.А. Мовшовичу (1994), описанный в руководстве для врачей (Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2005. - Т. 2: Травмы и заболевания плечевого пояса и верхней конечности / Под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2005 - 896 с. - С. 315-333). Суть его заключается в следующем. В положении больного на спине с укладкой кисти на приставной столик производят S-образный разрез кожи тыльно-лучевой поверхности кисти длиной 8-10 см, начиная от основания II пястной кости и заканчивая на 4 см проксимальнее поперечной складки лучезапястного сустава. Венозные анастомозы, идущие в поперечном направлении, пересекают и перевязывают, а сухожилие длинного разгибателя большого пальца отводят в локтевую сторону. По ходу раны рассекают капсулу кистевого сустава, и при сгибании и приведении кисти в локтевую сторону становятся видны оба полюса ладьевидной кости. Костные отломки репонируют и просверливают сверлом диаметром 3 мм канал, проходящий через центр плоскости перелома. Ориентировочная длина канала составляет 2,5 см. Костный аутотрансплантат размером 0,4×4 см берут по обычной методике (т.е. долотом или циркулярной пилой) из бугристости большеберцовой кости. После предварительной обработки скальпелем его плотно вбивают в образованный канал. Избыточный конец аутотрансплантата в области бугорка ладьевидной кости скусывают кусачками Листона. Капсулу сустава зашивают. Накладывают наводящие швы на сухожильное влагалище длинного разгибателя большого пальца. Рану зашивают наглухо. Циркулярную гипсовую повязку накладывают от проксимальных межфаланговых суставов с фиксацией в положении отведения основной фаланги I пальца. Кисть фиксируют гипсовой повязкой в положении разгибания на 25-30 градусов и лучевого отклонения на 10 градусов. Средний срок фиксации 2,5-3 мес.
Критика прототипа
Наряду с преимуществами, а именно репозицией костных отломков и аутопластикой ложного сустава ладьевидной кости кортикально-губчатым трансплантатом, способ-прототип имеет и существенные недостатки. К ним относятся следующие:
- просверливание репонированных костных отломков сверлом диаметром 3 мм сопровождается уменьшением и без того ограниченного количества их костного вещества и площади контакта между ними, что уменьшает их скудное кровоснабжение и увеличивает время приживления и перестройки аутотрансплантата;
- из-за большего времени для перестройки аутотрансплантата и, соответственно, необходимости увеличения сроков иммобилизации кистевого сустава увеличивается и вероятность стойкой контрактуры в нем и функциональных расстройств кисти больного;
- необходимость в дополнительном хирургическом доступе и ране для взятия аутотрансплантата из бугристости большеберцовой кости;
- вероятность расклинивания костных отломков ладьевидной кости при вбивании костного аутотрансплантата размером 0,4×4 см в сформированный для него канал диаметром 3 мм;
- необходимость послеоперационного наложения циркулярной гипсовой повязки, ограничивающей движения пальцев кисти и доступ к операционной ране во время перевязок. Помимо неудобств для врача и больного при перевязках из-за гипсовой повязки возникает риск развития сдавления и ишемии тканей, воспаления раны и нарушения адекватной иммобилизации кистевого сустава.
Цель изобретения - повышение эффективности лечения больных с ложными суставами ладьевидной кости.
Сущность изобретения
Предлагается способ лечения ложных суставов ладьевидной кости, заключающийся в следующем. Производят S-образный разрез кожи по задне-наружной стороне области лучезапястного сустава длиной 7-8 см с рассечением капсулы кистевого сустава. Кисть сгибают и в нижней части раны визуализируют отломки ладьевидной кости (фиг. 1, а). Поверхности их излома зачищают от хрящевой ткани и репонируют. Через оба фрагмента ладьевидной кости (обычно со стороны полюса меньшего из них) 2-миллиметровым сверлом просверливают канал. Затем в верхней части раны в области метафиза лучевой кости чуть выше шиловидного отростка циркулярной пилой диаметром 3,5 см и толщиной диска 1 мм берут костный аутотрансплантат. При этом сначала формируют ближайшую к выполняющему операцию хирургу линию остеотомии длиной 3-4 см и глубиной 4-5 мм с установкой диска пилы под углом около 30 градусов к себе (к выполняющему операцию хирургу). Затем, отступя от этой линии 4-5 мм, делают вторую, дальнюю от хирурга, линию остеотомии, параллельную предыдущей, той же длины и глубины с установкой диска пилы под углом около 30 градусов от себя. Данная очередность целесообразна для того, чтобы при выполнении второй линии остеотомии визуально контролировать ширину и толщину аутотрансплантата по находящейся в поле зрения первой линии остеотомии. Чтобы аутотрансплантат не фрагментировался при извлечении его из ложа, с обеих его сторон делают ограничительную зарубку краем тонкого долота с режущей кромкой толщиной 1-2 мм - чуть косо, а не поперечно. После этого извлекают трансплантат остеотомом и обрабатывают его рашпилем или шаровидной фрезой, сглаживая неровности. Таким образом формируют 3-4-гранный аутотрансплантат длиной 3-4 см, шириной граней 3-4 мм и с заостренными концами. На одной из сторон аутотрансплантата, где его поперечный размер наибольший, при помощи той же циркулярной пилы делают параллельные насечки под углом около 45 градусов к его оси и глубиной около 1 мм. При обработке аутотрансплантата желательно использовать зажим Кохера, захватывая рабочими губками зажима 2/3 ширины аутотрансплантата и оставляя свободными 1/3 ширины, предназначенную для обработки неровностей шаровидной фрезой или рашпилем и циркулярной пилой для нанесения насечек. Это существенно облегчает данную манипуляцию и делает ее прецизионно точной. Затем аутотрансплантат заостренным концом вводят в канал взаимно адаптированных отломков ладьевидной кости давящим и чуть вращающим движением. При этом если насечки направлены сверху вниз и слева направо, вкручивание выполняют по часовой стрелке, а если справа налево - против нее. Прежде чем вкрутить трансплантат во внутрикостный канал, следует его смочить кровью из операционной раны. Это уменьшит его силу трения при введении в канал и улучшит условия приживления и врастания в него костных балочек с приростом вторичной стабильности фиксации в дальнейшем. Излишки аутотрансплантата скусывают щипцами Листона или Люэра, чтобы они не выступали над поверхностью ладьевидной кости (фиг. 1, б). Затем с обеих сторон между аутотрансплантатом и стенкой внутрикостного канала - с той стороны, где поперечный размер аутотрансплантата наименьший, - внедряют заостренную костную щебенку, оставшуюся после обработки и подгонки длины аутотрансплантата к ладьевидной кости. Этим обеспечивается еще большее заклинивание аутотрансплантата во внутрикостном канале и повышение стабильности фиксации репонированных костных отломков. Операционную рану послойно ушивают и приступают ко второму этапу операции - монтажу аппарата Илизарова.
В нижней трети предплечья в строго перпендикулярной плоскости проводят пару взаимно перекрещивающихся спиц Киршнера, одну из которых проводят через обе кости, а другую - только через лучевую кость. Монтируют кольцо, в котором спицы фиксируют в натяжении. Через дистальную часть II-V пястных костей проводят спицу Киршнера, которую натягивают и фиксируют в полукольце. Последнее соединяют с кольцом резьбовыми штангами, по которым создают равномерную дистракцию лучезапястного сустава с его растяжением на 2-3 мм (фиг. 2). Для усиления стабильности системы аппарата Илизарова верхнюю базу его можно дополнить спицей Киршнера, проведенной через верхнюю треть локтевой кости и фиксированной в натяжении в кольце, соединенном с кольцом нижней трети предплечья резьбовыми штангами. Операция заканчивается перевязкой операционной раны и мест проведения спиц, а первому пальцу кисти больного придают положение легкого отведения и сгибания в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах несколькими турами бинта или полосой эластичного бинта, в качестве гамачка фиксированных к внешней раме аппарата, а именно к кольцу в нижней трети предплечья. В следующие 2-3 дня растяжение лучезапястного сустава увеличивают еще на 3-4 мм.
Пример применения устройства
В качестве примера применения предлагаемого способа лечения ложных суставов ладьевидной кости приводим следующее наблюдение.
Больной А., 1993 г.р. (20 лет), поступил в травматологическое отделение РОТЦ 16.01.14 г. в плановом порядке с диагнозом: Ложный сустав ладьевидной кости правого лучезапястного сустава.
Из анамнеза: непрямую спортивную травму правого лучезапястного сустава получил более года назад - в ноябре 2012 года. Обратился в травмпункт по месту жительства, но там перелом ладьевидной кости распознан не был. Спустя 2 месяца при повторной рентгенографии верифицирован перелом ладьевидной кости и была наложена гипсовая повязка, но перелом не сросся, и развился ложный сустав (фиг. 3, а, б).
21.01.14 г. выполнена операция: резекция и костная аутопластика ложного сустава ладьевидной кости правой кисти с остеосинтезом аппаратом Илизарова. В положении больного на спине с отведенной и уложенной на приставной столик правой кистью произведен S-образный разрез кожи по задне-наружной стороне области лучезапястного сустава длиной 7 см. Рассечена фасция и влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца, отведенного в лучевую сторону. Выполнен гемостаз и рассечение капсулы кистевого сустава в проекции кожного разреза. Кисть согнута и визуализирована ладьевидная кость, причем оба ее фрагмента не разобщены, а зона ложного сустава сливается с окружающей хрящевой тканью. Оба фрагмента ладьевидной кости разъединены скальпелем, а поверхности их излома зачищены распатором и репонированы. Затем со стороны верхнего полюса ладьевидной кости (со стороны меньшего из фрагментов) через оба фрагмента 2-миллиметровым сверлом просверлен канал. В области шиловидного отростка лучевой кости циркулярной пилой диаметром 3,5 см и толщиной диска 1 мм и остеотомом шириной лезвия 1,5 см и толщиной 1,5 мм взят кортикально-губчатый аутотрансплантат размером 4,0×0,3 см. При этом сначала сформировали ближайшую к хирургу линию остеотомии длиной около 4 см и глубиной 4-5 мм, с установкой диска пилы под углом около 30 градусов к себе, а затем, отступя от этой линии 4 мм, сделали вторую линию остеотомии, параллельную предыдущей, той же длины и глубины с установкой диска пилы под углом около 30 градусов от себя. С обеих сторон аутотрансплантата сделали косую ограничительную зарубку краем остеотома, после чего извлекли аутотрансплантат и обработали его рашпилем, сглаживая заостренные углы и неровности. Таким образом был сформирован четырехгранный аутотрансплантат длиной 4 см, шириной граней 3 мм и с заостренными концами. На одной из сторон аутотрансплантата, где его поперечный размер наибольший, циркулярной пилой сделали параллельные насечки под углом около 45 градусов к его оси и глубиной около 1 мм. Затем аутотрансплантат заостренным концом был введен в канал репонированных отломков ладьевидной кости давящим и чуть вращающим движением. Поскольку насечки были направлены сверху вниз и слева направо, вкручивание было выполнено по часовой стрелке, а перед введением в канал аутотрансплантат был смочен кровью из операционной раны. Излишки аутотрансплантата были скушены щипцами Листона и с обеих сторон между аутотрансплантатом и стенкой внутрикостного канала со стороны, где поперечный размер аутотрансплантата был наименьший, внедрили заостренную костную щебенку, оставшуюся после подгонки длины аутотрансплантата к ладьевидной кости. Операционную рану послойно ушили с оставлением дренажа из перчаточной резины.
Вторым этапом операции наложен аппарат Илизарова на предплечье и кисть следующим образом. В нижней трети правого предплечья в строго перпендикулярной плоскости проведена пара взаимно перекрещивающихся спиц Киршнера, одна из которых проведена через обе кости, а другая - только через лучевую кость. Смонтировано 110-миллиметровое кольцо, в котором спицы фиксированы в натяжении. На уровне средней трети предплечья для усиления стабильности системы аппарата Илизарова верхняя база дополнена спицей Киршнера, проведенной через локтевую кость и фиксированной в натяжении в 110-миллиметровом кольце, соединенном с предыдущим кольцом резьбовыми штангами. Через дистальную часть II-V пястных костей проведена спица Киршнера, натянутая и фиксированная в 110-миллиметровом полукольце. Обе внешние опоры соединены тремя резьбовыми штангами, и создана равномерная продольная дистракция лучезапястного сустава на 3 мм. На операционную рану наложена асептическая повязка, а на места проведения спиц - марлевые «шарики». Первому пальцу кисти больного придали положение легкого отведения и сгибания в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах двумя турами бинта, фиксированными к нижнему кольцу аппарата Илизарова. В следующие 3 дня растяжение лучезапястного сустава увеличили еще на 4 мм (фиг. 4, а, б). Швы сняты на 7 день после операции, и больной переведен на амбулаторное лечение. Аппарат Илизарова снят после клинико-рентгенологического подтверждения сращения ложного сустава через 2 месяца, и начата разработка движений в лучезапястном суставе. Результат лечения расценен нами как хороший.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа
Конструктивными особенностями (отличительными признаками от прототипа) способа лечения ложных суставов ладьевидной кости являются:
- через взаимно адаптированные фрагменты ладьевидной кости (обычно со стороны полюса меньшего из них) просверливают канал 2-миллиметровым сверлом;
- в верхней части S-образной операционной раны в области метафиза лучевой кости чуть выше шиловидного отростка циркулярной пилой диаметром 3,5 см и толщиной диска 1 мм берут костный аутотрансплантат следующим образом: сначала формируют ближайшую к оперирующему хирургу линию остеотомии длиной 3-4 см и глубиной 4-5 мм с установкой диска пилы под углом около 30 градусов к себе. Затем, отступя от этой линии 4-5 мм, делают вторую, дальнюю от хирурга, линию остеотомии, параллельную первой, той же длины и глубины с установкой диска пилы под углом около 30 градусов от себя;
- чтобы аутотрансплантат не фрагментировался при извлечении его из ложа, с обеих его сторон делают ограничительную зарубку краем остеотома с режущей кромкой толщиной 1-2 мм - не поперечно, а косо;
- аутотрансплантат извлекают остеотомом и обрабатывают его рашпилем или шаровидной фрезой, сглаживая неровности и формируя 3-4-гранный аутотрансплантат, длиной 3-4 см, шириной граней 3-4 мм и с заостренными концами;
- на одной из сторон аутотрансплантата, где его поперечный размер наибольший, циркулярной пилой делают параллельные насечки под углом около 45 градусов к его оси и глубиной около 1 мм;
- при обработке аутотрансплантата желательно использовать зажим Кохера, захватывая рабочими губками зажима 2/3 ширины аутотрансплантата и оставляя свободными 1/3 ширины, предназначенную для обработки неровностей шаровидной фрезой или рашпилем и циркулярной пилой для нанесения насечек;
- перед введением аутотрансплантата во внутрикостный канал его смачивают кровью из операционной раны;
- аутотрансплантат заостренным концом вводят в канал взаимно адаптированных отломков ладьевидной кости давящим и чуть вращающим движением. При этом если насечки направлены сверху вниз и слева направо, вкручивание выполняют по часовой стрелке, а если справа налево - против нее;
- с обеих сторон ладьевидной кости между аутотрансплантатом и стенкой внутрикостного канала - с той стороны, где поперечный размер аутотрансплантата наименьший, - внедряют заостренную костную щебенку, оставшуюся после обработки и подгонки длины аутотрансплантата к ладьевидной кости;
- выполняют дистракционный остеосинтез лучезапястного сустава аппаратом Илизарова и в течение 3-4 дней растягивают сустав на 5-7 мм;
- первому пальцу кисти больного придают положение легкого отведения и сгибания в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах несколькими турами бинта или полосой эластичного бинта, в качестве гамачка фиксированных к внешней раме аппарата.
Технический результат (преимущества перед прототипом) способа костной пластики ложных суставов:
- уменьшение диаметра внутрикостного канала в репонированных отломках ладьевидной кости до 2 мм, что, наряду с меньшей травматичностью данной манипуляции, сопровождается и меньшей потерей их костного вещества;
- экономность и прецизионная точность взятия аутотрансплантата с исключением растрескивания и выхода линии остеотомии за пределы намеченного;
- сведение к минимуму вероятности механического ослабления аутотрансплантата и донорского участка;
- обеспечение плотного контакта между костным ложем и аутотрансплантатом с заклиниванием последнего, что, кроме механической устойчивости взаимно адаптированных отломков ладьевидной кости, обеспечивает оптимальные биологические условия для репаративной регенерации костной ткани и скорейшее сращение ложного сустава;
- возможность обойтись одной раной (одним доступом): для репозиции и фиксации отломков ладьевидной кости (в нижней части раны) и получения аутотрансплантата (в верхней ее части);
- рациональное использование излишков костной ткани, а именно заостренной костной щебенки, полученной после обработки и подгонки длины аутотрансплантата, протяженностью 3,5-4 см к длине ладьевидной кости, длиной 2,5-3 см;
- увеличение положительного соотношения объема ладьевидной кости и аутотрансплантата, что способствует более быстрой перестройке последнего и большей площади контакта между взаимно адаптированными отломками ладьевидной кости. Это ускоряет сращение ложного сустава и анатомо-функциональную реабилитацию больного;
- отсутствие необходимости остеосинтеза отломков ладьевидной кости спицами Киршнера или винтами, а значит исключение вероятности связанных с ними осложнений (металлоз, нагноение, потеря стабильности фиксации) и необходимости повторной операции по их удалению;
- наличие косых насечек на аутотрансплантате позволяет, во-первых, легче ввести его в узкий канал взаимно адаптированных отломков ладьевидной кости давящим и чуть вращающим движением, а во-вторых, способствует лучшей первичной стабилизации костных отломков (за счет вклинения в насечки трабекул спонгиозной ткани внутрикостного канала) и вторичной остеоинтеграции в них (за счет прорастания кости в косые насечки на трансплантате);
- смачивание аутотрансплантата кровью из операционной раны перед его введением во внутрикостный канал, кроме сведения к минимуму вероятности расклинивания костных отломков и аутотранплантата (наряду с предыдущими пунктами), уменьшает его силу трения при введении, улучшает условия дальнейшего приживления его к костному ложу и врастание в него костных балочек;
- отсутствие необходимости в уменьшении объема кости, как это неизбежно происходит при наличии в ней металлоконструкции. Наоборот: аутотрансплантат и костное ложе взаимно интегрируются, а количество костной ткани даже возрастает - если учесть, что в просверленный канал, взамен губчатой и вторично порозной из-за длительного нарушения функции кисти, плотно внедряют кортикально-губчатый аутотрансплантат, имеющий сравнительно большую плотность и служащий пластическим материалом для репаративного остеогенеза;
- аутотрансплантат в силу своей большей кортикальности (кортикальная пластинка дистального метафиза лучевой кости), чем спонгиозная ладьевидная кость, «армирует» последнюю изнутри, выступая как фиксатор. При этом механическая прочность аутотрансплантата, уступая металлоконструкции (винту или спице Киршнера), все же достаточна, чтобы, наряду с аппаратом Илизарова, противостоять смещающим костные отломки силам и исключить их вторичное смещение;
- многофункциональность дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова с одновременной стабилизацией кистевого сустава, исключением упора шиловидного отростка лучевой кости в ладьевидную кость, способствующего разобщению ее фрагментов и использованием закона Илизарова (созданием напряжения растяжения в нем). В соответствии с законом Илизарова напряжение растяжения тканей вызывает их регенерацию и рост, т.е. является патогенетичным методом лечения ложных суставов;
- отсутствие необходимости в гипсовой повязке обеспечивает оптимальное ведение послеоперационного периода с доступом к операционной ране во время перевязок и сведением к минимуму риска развития сдавления и ишемии тканей, воспаления раны и нарушения адекватной иммобилизации кистевого сустава;
- придание первому пальцу кисти больного физиологичного положения (легкого отведения и сгибания в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах) несколькими турами бинта или полосой эластичного бинта, в качестве гамачка фиксированных к внешней раме аппарата - не жестко фиксированно, как в гипсовой повязке, а с возможностью дозированных пассивных и активных движений в суставах пальца, что улучшает его микроциркуляцию и позволяет совместить периоды консолидации ложного сустава ладьевидной кости и функциональной реабилитации кисти.
Таким образом, предлагаемый способ лечения ложных суставов ладьевидной кости позволяет повысить эффективность лечения данного контингента больных.