СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ СОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF VASCULAR ANASTOMOSIS FORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и может быть использовано для формирования анастомоза между веной и артерией по типу «конец в бок» при лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, или с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
Известен способ выкраивания большего лоскута с рассечением сосуда вдоль с противоположных сторон по Н.А. Добровольской (Dobrovolskaya N.A. То the doctrine of the injuries of blood vessels and traumatic aneurysms // Russian doctor. - 1916. - №49. - P. 1164; In the same place. - 50. - P. 1187; In the same place. - 51. - P. 1210; In the same place. - 52. - P. 1225).
К недостаткам данного способа можно отнести сложность при составлении правильного контура и соотношения размеров поверхности сосудов.
Известен способ формирование анастомоза путем вшивания в него свободного треугольного лоскута - вшивание в конец трансплантата после его рассечения свободного треугольного лоскута, выкроенного из вены или артерии, не участвующих в анастамозе (В А. Овчинников Способы соединения сосудов/В.А. Овчинников // Научно-практический медицинский журнал Medicum. Нижний Новгород, 2004. - №1.).
К недостаткам относится необходимость отдельного забора донорского участка сосуда, что увеличивает время операции.
Известен способ формирования бокового анастомоза артерии с аутовенозным трансплантатом с формированием ромбовидного разреза на стенке артерии (Muhip Kanko, Cenk SenAC, Sadan Yavuz, Cigdem Unal, Ahmet Aksoy, Turan Berki Evaluation of arteriovenous fistulas made with the diamond-shaped anastomosis technique Med Sci Monit, 2012; 18(9): MT67-70 PMID: 22936197).
Недостатком данного способа является невозможность использования применения его на сосудах с тонкой и измененной стенкой.
Известен способ наложения сосудистого анастомоза, при котором для увеличения диаметра проксимального конца аутовенозного трансплантата осуществляют сшивание его двух концевых вен или основного ствола и его боковой ветви после их продольного рассечения (Verhelle NAC, Heymans О: How to deal with difficult microsurgical end to side anastomosis. Microsurgery, 2005; 25:203-8).
К недостаткам данного способа можно отнести необходимость использования двух монофиламентных нитей и сложность исполнения.
Известен способ наложения венозного анастомоза «конец в бок», при котором выполняют косой разрез вены-трансплантата. На вене производят дугообразный разрез длиной равный диаметру вшиваемой вены-трансплантата (патент RU №2292850, А61В 17/11, 10.02.2007).
К недостаткам можно отнести невозможность использования указанного способа на сосудах малого диаметра и в условиях ограниченного операционного поля. Также следует отнести трудность иссечения передней стенки сосуда после наложения швов на заднюю губу анастомоза.
Известен способ наложения сосудистого микроанастомоза по типу "конец в бок", при котором перед сшиванием стенки сосудов подкрашивают стерильным 1%-ным водным раствором метиленового синего. После чего конец сосуда-донора фиксируют к сосуду-реципиенту двумя одиночными швами, расположенными по оси сосуда-реципиента напротив друг друга. Затем от одного одиночного шва до другого накладывают непрерывный шов с ослабленными петлями. После этого петли разрезают, а концы каждой петли связывают попарно (патент RU №2533030, от 07.05.2013).
Однако, в качестве недостатков данного способа следует отметить непродолжительность эффекта подкрашивания стенок сосудов раствором метиленового синего и большую трудоемкость при наложении сосудистого анастомоза.
Наиболее близким к заявленному способу, является способ наложения сосудистого анастамоза по типу «конец-в-бок» между аутовенозным трансплантатом и артерией при помощи обвивного сосудистого шва атравматической нерассасывающейся мононитью с двумя иглами на концах с выкраиванием треугольного лоскута из стенки артерии в области начала анастамоза с целью предупреждения его сужения и профилактики тромбоза сосудов (Шалимов А.А. Хирургия аорты и магистральных сосудов/ А.А. Шалимов, Н.Ф. Дрюк - Киев, 1979. - 346 с.).
К недостаткам данного способа относится сложность формирования правильного контура лоскута артерии, невозможность использования его при истонченных артериях. Также, возникают технические трудности для соотношения размеров поверхности сосудов. При наложении анастомоза возможна его деформация, что может привести к перекрытию просвета и тромбозу.
Техническим результатом изобретения является исключение риска сужения анастомоза, уменьшение времени формирования анастомоза, снижение риска тромбоза шунта или артерио-венозной фистулы и достижение хороших результатов лечения больных, а также снижение экономических потери во время проведения операции.
Поставленный технический результат достигается тем, что способ формирования сосудистого анастомоза осуществляют по типу «конец-в-бок» между аутовенозным трансплантатом и артерией при помощи обвивного сосудистого шва атравматической нерассасывающейся мононитью с двумя иглами на концах, причем на аутовенозном трансплантате и артерии производят продольные разрезы, которые равны по длине между собой, дополнительно на артерии производят поперечный разрез, который расположен Т - образно по отношению к продольному разрезу, причем длина поперечного разреза равна 1А длины окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата. Разводят края разрезов на аутовенозном трансплантате, при этом образуется срез в виде треугольника, и на артерии, при этом образуется отверстие в виде треугольника. Затем формируют сосудистый анастамоз: пришивают аутовенозный трансплантат к артерии, при этом располагают его разрез треугольной формы над треугольным отверстием артерии так, что углы треугольников совпадают - начало анастамоза в области вершины треугольника на артерии, а конец в области ближнего к оператору угла треугольника. Узел формируют на ближнем к оператору участка анастомоза, вне просвета сосуда.
Сравнение предлагаемого хирургического доступа с другими, известными в области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.
Способ формирования сосудистого анастомоза поясняется графическим материалом, где на Фиг. 1 изображены аутовенозный трансплантат 1, артерия 2 и схема разреза на них. На Фиг. 2 изображены соотношения сторон разрезов аутовенозного трансплантата 1 и артерии 2. На Фиг. 3 и на Фиг. 4 изображены этапы наложения сосудистого анастомоза.
На практике формирование сосудистого анастомоза осуществляют следующим образом. На аутовеновенозном трансплантате 1 и артерии 2 проводят продольные разрезы, при этом аутовеновенозный трансплантат 1 меньше или равен по диаметру артерии 2. Разрезы равны между собой (a1=a2) и составляют не менее длины окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата 1 (π⋅d1) (Фиг. 1). Поперечный разрез на артерии равен  длины окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата (π⋅d1). Продольный и поперечный разрезы артерии 2 располагаются Т - образно, перпендикулярно друг другу. При разведении в стороны краев продольных разрезов на аутовенозном трансплантате 1 образуется срез в виде треугольника DFE, а на артерии отверстие в виде треугольника ABC (Фиг. 2). При этом отрезок ВС равняется длине окружности поперечного сечения аутовенозного трансплантата 1 (π⋅d1). Анастомоз формируют непрерывным обвивным сосудистым швом атравматической нерассасывающейся мононитью с двумя иглами на концах. Начало анастомоза - сшивают точки А и D. Далее одним из концов нити продолжают непрерывный шов, сшивают угол В и Е, затем движутся в сторону С и F - сшивают весь дальний от оператора участок анастомоза с переходом на отрезок СА на артерии 2 (Фиг. 3). Вторым концом нити непрерывным швом сшивают отрезок АС. Узел формируют на отрезке АС на ближнем к оператору участке анастомоза, вне просвета сосуда (Фиг. 4).
Преимущества - формирование треугольного сечения анастомоза позволяет избежать деформации и сдавления просвета сосудов в области анастомозов при смещении сосудов в плоскостях; на артерии соотношение линий разреза имеют перпендикулярное соотношение, расширение анастомоза происходит без подшивания «донорских» участков к сосуду; возможно формирование анастомоза при помощи одной нити и без использования скальпеля; формирование конечного узла нити вне сечения просветов сосудов; привязка размера разрезов к длине окружности поперечного сечения вены облегчает формирование равных друг другу отверстий на обоих сосудах.
Клинический пример.
Пациентка Т., 64 года, находилась на лечении в торакальном отделении Ульяновской областной больницы на сосудистой койке с 02.05.17 г. по 12.05.17 г. Переведена из нефрологического отделения.
Диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, на инсулине. Хроническая болезнь почек, 5 стадия, в исходе диабетической нефропатии 3 ст.
Анамнез заболевания: Сахарный диабет 2 тип с 2002 г., на инсулине с 2014 г. В связи с нарастанием симптомов почечной недостаточности госпитализирована в нефрологическое отделение. Получает острый гемодиализ. Доступ - в/в катетер. Переведена в торакальное отделение для оперативного лечения - формирование АВ фистулы для программного гемодиализа.
Местно: и/к вены на предплечья контурируются плохо. Пастозность предплечий. Пульсация на артериях в/к периферическая. Движение и чувствительность сохранены.
УЗДС вен в/к от 23.04.17 г: Левая ВК: лучевая артерия в с/3 2.3 мм. Подкожная вена в с/3 предплечья 2.5 мм. Проекция сосудов отменена.
02.05.17 г. выполнена операция: Формирование артерио-венозной фистулы в нижней трети левого предплечья по типу конец в бок с формированием треугольного сечения анастомоза. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы с кожи сняты. Артерио-венозная фистула функционирует.
УЗДС AV- фистулы от 05.05.17 г: объемный кровоток в приводящем сосуде 390 мл/мин.
Выписана с рекомендациями: Разработка артерио-венозной фистулы в течение 1 месяца.
После разработки начат гемодиализ по АВ фистуле. УЗДС от 10.08.17 г: объемный кровоток в приводящем сосуде 690 мл/мин.
На контрольном осмотре через 6 месяцев и через 1 год артерио-венозная фистула функционирует, диализ проводится по артерио-венозной фистуле.