Тактика снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови у больных с острым коронарным синдромом: как быстро, как низко, чем и зачем?

Тактика снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности в крови у больных с острым коронарным синдромом: как быстро, как низко, чем и зачем?

С.Р.Гиляревский1, В.А.Орлов2, И.М.Кузьмина2

'Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского 2Кафедра клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ

Резюме. Статья посвящена тактике применения статинов у больных с острым коронарным синдромом. Обсуждаются вопросы выбора оптимального срока начала терапии и целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности в крови. Приводятся данные, полученные в ходе клинических испытаний статинов у больных с острым коронарным синдромом. Обсуждаются практические аспекты результатов недавно завершившегося исследования LUNAR по сравнительной оценке эффективности приема розувастатина по 20 и 40 мг/сут и аторвастатина по 80 мг/сут у больных с острым коронарным синдромом. Приводятся данные о безопасности использования статинов в такой клинической ситуации, а также рассматриваются доказательные основания для выбора определенного статина и его дозы. Ключевые слова: статины, острый коронарный синдром, розувастатин, аторвастатин.

Strategy for reducing blood low-density lipoprotein cholesterol levels in patients with acute coronary syndrome: how quickly, how lowly, with what, and why?

S.R.Gilyarevsky1, V.A.Orlov2, I.M.Kuzmina2 'N.V.Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care

^Department of Clinical Pharmacology and Therapy, Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Summary. Article focuses on strategy of using statins in patients with acute coronary syndrome. Optimal duration of therapy and target plasma levels of low density lipoproteins cholesterol are discussed. Results of previous studies of statins in acute coronary syndrome are provided. Results of the recently conducted LUNAR study on the comparative evaluation of the effectiveness of ro-suvastatin in 20 and 40 mg/day and atorvastatin on 80 mg/day in patients with acute coronary syndrome and its clinical implication are discussed. Data on safety of using statins in this clinical setting, as well as evidence-based approach for choosing statin and its dose are also provided.

Key words: statins; acute coronary syndrome; rosuvastatin, atorvastatin.

Сведения об авторах

Гиляревский Сергей Руджерович - д-р мед. наук, проф., рук. 3-го кардиологического отд. для больных с инфарктом миокарда НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. E-mail: sgilarevsky@rambler.ru

Орлов Владимир Аркадьевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. клин. фармакологии и терапии РМАПО Кузьмина Ирина Михайловна - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. 3-го кардиологического отд. для больных с инфарктом миокарда НИИ СП им. Н.В.Склифосовского

Роль гиполипидемической терапии при лечении больных с острым коронарным синдромом

В последнем варианте Европейских клинических рекомендаций по лечению больных с острым коронарным синдромом (ОКС) [1], которые были опубликованы в 2011 г., применение статинов в ранние сроки после госпитализации с целью снижения концентрации холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 1,8 ммоль/л считается обязательным подходом к лечению. Такая тактика применения статинов при ОКС, относящаяся к рекомендациям I класса (при уровне доказательности В), основана на результатах исследования PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatinor Atorvastatin Evaluationand Infection Therapy - Thrombolysisin Myocardial Infarction 22) [2]. Применение статинов в такой ситуации считается показанным независимо от исходной концентрации ХС, а прием статинов следует начинать в течение 1-4 дней после госпитализации [1].

Результаты исследования MIRACL (Myocardial Ischemia Reductionwith Aggressive Cholesterol Lowering) позволили предположить, что применение высокой дозы аторвастатина у больных с ОКС имеет ряд преимуществ [3]. В то же время получены противоречивые данные о связи времени начала применения статина, а также степени снижения уровня липидов в крови с началом влияния терапии на частоту развития неблагоприятных клинических исходов. Неоднозначно также мнение о механизмах действия статинов, обусловливающих эффективность их использования у больных с ОКС. Данные, полученные в ходе выполнения метаана-лизов применения статинов у больных с ОКС, подтверждают преимущество раннего начала приема статинов для снижения частоты развития рецидива ишемии миокарда [4]. На основании результатов анализа можно было предположить, что клиническая эффективность и безопасность приема статинов зависят от дозы препарата и использования определенных статинов. Несмотря на наличие многочисленных данных о сравни-

тельной эффективности применения разных стати-нов, включая сравнение эффектов приема аторваста-тина по 80 мг/сут (АТВ80) и розувастатина по 20 мг/сут (РЗВ20) или по 40 мг/сут (РЗВ40) [5-8], в целом систематическое сравнение гиполипидемического действия таких статинов у больных с ОКС не проводилось.

Использование результатов исследования LUNAR для выбора тактики применения статинов у больных с ОКС

Очевидно, что широкое использование статинов определяется в первую очередь их способностью снижать концентрацию ХС ЛПНП. В настоящее время продолжают изучаться дополнительные эффекты применения статинов, которые, возможно, не зависят от снижения концентрации ХС ЛПНП в крови. Такие эффекты называют плейотропными. Обсуждают несколько возможных механизмов, которые могут обусловливать положительное действие статинов при ОКС. К таким механизмам относятся противовоспалительное действие, уменьшение выраженности свободнорадикального окисления, снижение активности матриксных металлопротеиназ в атеро-склеротических бляшках, уменьшение уровня медиаторов воспаления и концентрации С-реактивного белка, а также ряд других эффектов статинов [9]. В настоящее время продолжаются дискуссии о том, в какой степени плейотропные эффекты статинов независимы от их гиполипидемического действия, а также о том, обусловлены ли они подавлением фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редукта-зы или связаны с другими механизмами [10].

В ходе выполнения многоцентрового проспективного рандомизированного открытого исследования III b-фазы с 3 параллельными группами LUNAR (Limiting Undertreatment of Lipids in Acute Coronary Syndrome with rosuvastatin) [11] сравнивали эффективность влияния приема РЗВ20 и РЗВ40 и эффективность влияния приема АТВ80 на концентрацию ХС ЛПНП у больных с ОКС. Больных наблюдали в течение 12 нед.

В исследование включали больных 18-75 лет с ИБС, которые были госпитализированы по поводу ОКС в течение 48 ч после развития симптомов ишемии миокарда. Для включения в исследование у больных с ОКС как с подъемом сегмента ST, так и без подъема сегмента ST должна была применяться оптимальная реперфузионная терапия (эффективное применение тромболитических препаратов или выполнение первичных катетерных вмешательств в течение первых 12 ч после развития симптомов заболевания). При развитии оКс без подъема сегмента ST больных включали в исследование как при развитии инфаркта миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST, так и при нестабильной стенокардии, при которой предполагалась консервативная тактика лечения. Кроме того, в течение 12 ч после развития симптомов концентрация ХС ЛПНП в крови должна была быть более 1,8 ммоль/л, а уровень триглицеридов -менее 5,65 ммоль/л.

Критерии исключения: применение гиполипи-демической терапии в течение предшествующих 4 нед; прием препаратов, содержащих депо прогестерона, или начало другой гормональной терапии в течение предшествующих 3 мес; указание на ИМ с формированием зубца Q, отек легких, умеренно выраженную или тяжелую застойную сердечную, остро развившуюся умеренную или тяжелую митральную регургитацию (3 или 4-й степени), остро развившийся дефект межжелудочковой перегородки, эпизоды

фибрилляции желудочков и устойчивой желудочковой тахикардии; полная атриовентрикулярная блокада; впервые развившаяся фибрилляция предсердий при недостаточном урежении ритма желудочков (более 100 уд/мин); электрокардиостимуляция желудочков; инсульт; сепсис; острый перикардит или любые признаки эмболии легочной артерии в течение предшествующих 4 нед; выполнение коронарного шунтирования в течение предшествующих 3 мес; выполнение чрескожных вмешательств на коронарных артериях в течение предшествующих 6 мес с целью уменьшения вероятности развития осложнений таких вмешательств в ходе выполнения исследования; предполагаемое терапевтическое вмешательство на коронарных артериях (отличных от первичной ангиопластики) или коронарное шунтирование во время данного пребывания в стационаре; неэффективная реваскуляризация миокарда во время данного пребывания в стационаре.

После получения информированного согласия больных, госпитализированных по поводу ОКС в течение 48 ч после развития симптомов заболевания, включали в начальный 3-дневный период обследования, в течение которого в центральной лаборатории выполняли анализы для оценки безопасности применения статинов. После завершения такого периода больных, соответствующих критериям включения в соотношении 1:161, распределяли в группы приема РЗВ20, РЗВ40 и АТВ80 1 раз в сутки в течение 12 нед. Больных обследовали через 2, 6 и 12 нед после начала терапии. Средняя продолжительность периода между развитием симптомов ОКС и взятием крови для анализа составляла 1,3 дня, а средняя продолжительность периода между развитием симптомов и рандомизацией - 3,9 дня. В ходе наблюдения за больными у исследователей не было информации о результатах анализов, включенных в основной и дополнительный показатели.

Эффективность терапии оценивали с помощью основного показателя: выраженности снижения уровня ХС ЛПНП (по данным прямого измерения его концентрации в крови) в группе РЗВ20 и группе РЗВ40 по сравнению с группой АТВ80 через 2,6 и 12 нед лечения. Безопасность и переносимость терапии оценивали по частоте развития и тяжести побочных эффектов, патологических симптомов, выявляемых при физикальном обследовании, а также патологических изменений лабораторных показателей в течение 12 нед наблюдения.

С декабря 2003 г. по 31 августа 2007 г. в 169 исследовательских центрах (в 166 центрах, расположенных в США, а также в 2 и 1 центре, расположенных в Коста-Рике и Панаме) был обследован 1391 больной -из них 566 не были включены в исследование. Наиболее частой (в 81% случаев) причиной исключения больных из исследования было несоответствие их характеристик критериям включения. В целом были рандомизированы 825 больных, а хотя бы одну дозу исследуемого препарата приняли 799 больных, данные о которых были включены в анализ безопасности. Анализ данных о 754 больных проводили исходя из допущения, что все больные получили назначенное лечение. Демографические и клинические характеристики больных 3 групп существенно не различались. В целом среди включенных в исследование больных преобладали мужчины, представители европеоидной расы и лица моложе 65 лет, доля которых достигала 76, 80 и 89% соответственно. Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2) отмечалось у

| www.con-med.ru | КАРДИОСОМАТИКА | ТОМ 3 | № 2 | 21

41% больных. Наиболее частой причиной госпитализации был ИМ при одинаковой частоте развития ИМ с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST, который диагностировался у 39 и 36% больных соответственно; в то же время стенокардия была частой причиной госпитализации лишь у 26% больных. В соответствии с критериями включения требовалось, чтобы у всех больных с ИМ с подъемом сегмента ST была выполнена эффективная тромболитическая терапия или первичное чрескожное вмешательство на коронарной артерии в течение 12 ч после развития симптомов ОКС.

Исходно средние концентрации ХС ЛПНП были схожими во всех 3 группах и находились в диапазоне от 3,44 до 3,59 ммоль/л. Среднее изменение концентрации ХС ЛПНП в целом в течение 6 и 12 нед терапии при использовании РЗВ40 было статистически значимо более выраженным, чем в случае применения АТВ80 (p=0,02). Выраженность снижения концентрации ХС ЛПНП при использовании РЗВ20 была сходной с таковой при использовании АТВ80. В подгруппах больных с разными проявлениями ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ без подъема сегмента ST и ИМ с подъемом сегмента ST) были получены примерно одинаковые результаты. Кроме того, отсутствовали различия по результатам исследования между больными с ожирением и больными, у которых ожирение не диагностировали.

Уровень ХС ЛПНП в крови через 2 нед после начала терапии во всех группах снижался примерно до концентрации, которая выявлялась в конце исследования; последующие изменения такой концентрации в период между 2 и 6 нед или 2 и 12 нед терапии были менее выраженными. Снижение концентрации ХС ЛПНП при использовании РЗВ40 было статистически значимо более выраженным, чем в случае приема АТВ80 через 12 нед терапии (p=0,02), но не через 2 и 6 нед. Снижение концентрации ХС ЛПНП при приеме РЗВ20 было сходным с таковым при применении АТВ80 через 12 нед лечения, но статистически значимо менее выраженным через

2 нед (p<0,01) и 6 нед (p=0,04).

Средняя исходная концентрация ХС липопротеи-нов высокой плотности (ЛПВП) была схожей во всех

3 группах, составляя примерно 1,01 ммоль/л. Увеличение концентрации ХС ЛПВП в целом через 6 и 12 нед в группе РЗВ20 (p<0,01) и группе РЗВ40 (p<0,001) было более выраженным, чем в группе АТВ80. Через 2 нед в группе РЗВ20 и группе РЗВ40 концентрация ХС ЛПВП увеличивалась на 3,6 и 8,1% соответственно; при использовании АТВ80 такая концентрация снижалась на 1,3%. Через 6 и 12 нед уровень ХС ЛПВП увеличивался во всех 3 группах. По сравнению с приемом АТВ80 повышение концентрации ХС ЛПВП было статистически значимо более выраженным при приеме РЗВ20 (p<0,05) и РЗВ40 (p<0,01) через 2, 6 и 12 нед.

Тяжелые нежелательные явления (НЯ) развились в группе АТВ80, РЗВ20 и РЗВ40 у 14,1, 10,5 и 8,7% больных соответственно. Частота развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний была небольшой во всех 3 группах. Ни в одном случае развитие тяжелых нежелательных эффектов исследователи не связывали с применением исследуемого препарата. В группах РЗВ20, РЗВ40 и АТВ80 частота стойкого прекращения приема исследуемого препарата достигала 3,7, 6,1 и 9,1% соответственно. Побочные эффекты, обусловленные патологическими изменениями скелетной мускулатуры и соединительной тка-

ни, становились наиболее частой причиной стойкого прекращения приема исследуемых препаратов.

В целом частота развития НЯ была сходной в 3 группах, достигая при использовании РЗВ20, РЗВ40 и АТВ80 65,5, 63,9 и 65,4% соответственно. Только небольшое число больных сообщали о НЯ, которые исследователи связали с приемом исследуемого препарата - такие НЯ отмечали при приеме РЗВ20, РЗВ40 и АТВ80 у 9,4, 14,8 и 15,6% больных соответственно. Наиболее частыми НЯ, о которых сообщали более 5% больных в любой группе лечения независимо от применяемого исследуемого препарата, были миалгия, стенокардия, боли в грудной клетке, не связанные с заболеванием сердца, повышенная утомляемость.

В целом число клинически значимых патологических изменений лабораторных показателей было небольшим, причем не удавалось выявить определенную тенденцию таких изменений, которая была бы связана с применением определенного исследуемого препарата.

Таким образом, применение РЗВ40 у больных с ОКС приводит к более эффективному снижению концентрации ХС ЛПНП, повышению концентрации ХС ЛПВП, а также улучшению ряда других показателей уровня липидов в крови по сравнению с приемом АТВ80.

Появляется все больше данных, в целом свидетельствующих о том, что применение высоких доз стати-нов, например, АТВ80, для достижения концентрации ХС ЛПНП менее 1,81 ммоль/л более эффективно, чем использование стандартных доз статинов, например, симвастатина по 20-40 мг/сут [12-15]. Однако мнение о роли терапии статинами у больных с ОКС остается неоднозначным по нескольким причинам. Результаты метаанализа рандомизированного контролируемого исследования применения статинов при ОКС подтвердили преимущество раннего использования высоких доз этих препаратов для снижения частоты развития повторной ишемии миокарда и, возможно, в снижении потребности в выполнении реваскуляриза-ции. Однако в ходе такого анализа не удалось установить статистически значимое влияние их применения на частоту развития таких неблагоприятных клинических исходов, как ИМ и инсульт [4]. Положительное влияние применения статинов у больных с ОКС отмечалось в ходе длительной терапии (в течение 24 мес), но не при непродолжительном их использовании (в течение 4 мес).

Результаты данного метаанализа стали основанием для выделения нескольких важных вопросов, включая: а) вопрос об оптимальном пороговом уровне ХС ЛПНП в крови, с которого следует начинать применение статинов, б) о времени начала терапии и желаемой целевой концентрации ХС ЛПНП, а также в) о влиянии определенной желаемой концентрации ХС ЛПНП на время развития неблагоприятных клинических исходов, а следовательно, это вопрос о выборе определенного статина и применяемых дозах для лечения больных с ОКС.

Результаты сравнительной оценки приема РЗВ20 и РЗВ40 с АТВ80 у больных с ОКС могут представлять интерес по нескольким причинам. Полученные в ходе исследования данные, свидетельствующие о том, что применение РЗВ20 не менее эффективно, чем использование АТВ80 для снижения концентрации ХС при сходной безопасности терапии, позволяют предположить возможность приема розувастатина в такой дозе в качестве альтернативного приему АТВ80 подхода к терапии статинами у больных с ОКС. Ре-

КРЕСТОР

ОБЪЕДИНЯЕТ ПОКОЛЕНИЯ1

АстраЗенека

'Ridker Р et al. N Eng J Med 2008; 359:2195-2207. Имеются противопоказания. Ознакомьтесь с инструкцией. ООО «АстраЗенека Фармасьютикалз», 125284 Москва, ул. Беговая, 3, стр. 1. Тел.: +7 (495) 799-56-99, факс: +7 (495) 799-56-98, www.astrazeneca.ru

SOS

КРЕСТОР'

розувастатин

объединяет поколения

зультаты исследования, указывающие на статистически значимо более высокую эффективность приема РЗВ40 по сравнению с АТВ80 для снижения уровня ХС ЛПНП и положительного изменения таких показателей, как концентрация аполипопротеина AI, отношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, ХС не-ЛПВП/ ХС ЛПВП, общего ХС/ХС ЛПВП) и аполипопротеина В/аполипопротеина AI, совпадают с полученными ранее данными у больных без ОКС [5].

Следует, однако, отметить неоднозначность мнения о том, что целевая концентрация ХС ЛПНП у больных с ОКС должна быть менее 1,81 ммоль/л [16], и нельзя исключить, что у большого числа больных применение статинов в меньших дозах может быть достаточным для снижения риска развития неблагоприятных исходов. Имеющиеся данные о невозможности с помощью современных режимов приема статинов, включая АТВ80, снизить частоту развития ИМ, инсульта или смертность в ранние сроки (в течение 4 мес) после начала терапии у больных с ОКС [16], позволяет предположить необходимость дальнейшего изучения эффективности применения более мощных гиполипидемических средств. Несмотря на то, что определенное заключение о сравнительной эффективности применения РЗВ40 и АТВ80 не может быть сделано в отсутствие результатов крупных рандомизированных контролируемых исследований, имеющих достаточную статистическую мощность с оценкой частоты развития неблагоприятных клинических исходов, результаты исследования LUNAR, в ходе которого оценивали ряд важных показателей уровня липидов в крови, включая ХС ЛПНП и отношение аполипопротеина В/аполипопротеина AI, позволяют выявить преимущества применения розувастатина по сравнению с аторвастатином, а также должны стать основанием для выполнения крупного длительного клинического испытания с оценкой частоты развития неблагоприятных клинических исходов.

При обсуждении безопасности применения статинов у больных с ОКС следует учитывать данные, приводимые R.Morrissey и соавт. [16] в обзоре литературы, которые свидетельствуют об увеличении частоты развития миопатии при использовании высоких доз симвастатина в исследованиях A to Z (Aggrastatto to Zocor) [17] и SEARCH (Study of the Effectiveness of Additional Reductionsin Cholesterol and Homocysteine) [18]. В ходе выполнения исследования PROVE-IT [19] прием высокой дозы аторвастатина (по 80 мг/сут) по сравнению с приемом правастатина по 40 мг/сут сопровождался более высокой частотой токсического влияния на печень. В ходе выполнения относительно небольшого исследования LUNAR отмечалась тенденция к меньшей частоте стойкого прекращения приема розувастатина в обеих дозах вследствие поражения скелетных мышц и соединительной ткани. Следует, однако, с осторожностью интерпретировать такие данные, учитывая открытый характер исследования.

Необходимо отметить, что открытый характер исследования не должен был приводить к систематическим ошибкам, которые бы повлияли на объективность полученных результатов. Несмотря на то, что исследование было открытым, оно также было проспективным рандомизированным с использованием слепого метода при оценке результатов лечения. Открытый протокол исследования тем не менее допускал возможность систематических ошибок, связанных с интерпретацией его результатов и тактикой ведения больных при развитии побочных эффектов,

но приблизительно одинаковая частота развития побочных эффектов во всех группах позволяет предположить отсутствие существенных систематических ошибок в ходе выполнения исследования. Использование слепого метода обеспечивало обоснованность результатов, полученных при оценке влияния приема статинов в 3 группах на концентрацию липидов и липопротеинов в крови. К ограничениям исследования следует также отнести недостаточно большое число включенных больных и слишком непродолжительный период наблюдения, для того чтобы сделать вывод о сравнительной безопасности применения РЗВ20, РЗВ40 и АТВ80, а также чтобы оценить частоту развития неблагоприятных клинических исходов. Остающаяся неопределенность по поводу концентрации ХС ЛПНП, достижение которой приведет к снижению частоты развития неблагоприятных исходов у больных с ОКС, как было указано и R.Morrissey и соавт. [16], а также возможный повышенный риск, связанный с применением высоких доз стати-нов у больных с ОКС, обусловливают необходимость выполнения крупных длительных исследований, включающих больных с ОКС, чтобы оценить соотношение между риском и пользой от применения высоких доз статинов по сравнению со стандартными с оценкой соотношения между достигнутой концентрацией липидов в крови и частотой развития неблагоприятных клинических исходов.

Таким образом, результаты исследования LUNAR свидетельствуют о том, что применение розувастатина по 20 мг в целом не менее эффективно для снижения концентрации ХС ЛПНП, а применение его по 40 мг более эффективно, чем использование аторвастатина по 80 мг/сут. Очевидно, что такие результаты расширяют возможности выбора статина для эффективного и достаточно быстрого снижения уровня ХС ЛПНП в крови у больных с оКс в соответствии с современными клиническими рекомендациями.

Литература

1. Hamm CW, BassandJP, Agewall S et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur HeartJ 2011; 32:2999-3054.

2. Cannon CP, BraunwaldE, McCabe CH et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes.

N Engl J Med2004; 350:1495-504.

3. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD et al. Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial.JAMA 2001; 285:1711-8.

4- Hulten E, Jackson JL, Douglas K et al. The effect of early, intensive statin therapy on acute coronary syndrome: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med2006; 166:1814-21.

5. Jones PH, Davidson MH, Stein EA et al. STELLAR Study Group. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial). Am J Cardiol 2003; 92: 152-60.

6. Faergeman O, HillL, WindlerE et al. On behalf of the ECLIPSE Study Investigators. Efficacy and tolerability of rosuvastatin and atorvastatin when force-titrated in patients with primary hypercholesterolemia: results from the ECLIPSE study. Cardiology 2008; 111:219-28.

7. Nicholls SJ, Brandrup-Wognsen G, PalmerM, BarterPJ. Meta-ana-lysis of comparative efficacy of increasing dose of atorvastatin versus rosuvastatin versus simvastatin on lowering levels of atherogenic lipids (from VOYAGER). Am J Cardiol 2010; 105:69-76.

8. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972; 18:499-502.

9. LiaoJK. Effects of statins on 3 -hydroxy-3 -methylglutaryl coenzyme a reductase inhibition beyond low-density lipoprotein cholesterol. Am J Cardiol2005; 96 (5A): 24F-33F.

10. Sposito AC, Chapman MJ. Statin therapy in acute coronary syndromes: mechanistic insight into clinical benefit. Arterioscler Thromb Vasc Biol2002; 22:1524-3411. PittB, LoscalzoJ, MonyakJ et al. Comparison of Lipid-Modifying Efficacy of Rosuvastatin Versus Atorvastatin in Patients With Acute Coronary Syndrome (from the LUNAR Study). AmJ Cardiol2012; 109:1239-46.

12. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ et al. Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294:2437-45.

13. Ridker PM, Morrow DA, Rose LM et al. Relative efficacy of atorvastatin 80 mg andpravastatin 40 mg in achieving the dual goals of low-density lipoprotein cholesterol 70 mg/dl and C-reactiveprotein 2 mg/l: an analysis of thePROVE-IT TIMI-22 trial.J Am Coll Cardiol2005; 45:1644-8.

14. Murphy SA, Cannon CP, Wiviott SD et al. Reduction in recurrent cardiovascular events with intensive lipid-lowering statin therapy compared with moderate lipid-lowering statin therapy after acute coronary syndromes from the PROVE IT-TIMI22 (Pravastatin or

Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy - Thrombolysis In Myocardial Infarction 22) trial. J Am Coll Cardiol2009; 54: 2358-62.

15. Tikkanen MJ, SzarekM, Fayyad R et al. IDEAL Investigators. Total cardiovascular disease burden: comparing intensive with moderate statin therapy insightsfrom the IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering) trial. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2353-716. Morrissey RP, Diamond GA, Kaul S. Statins in acute coronary syndromes. Do the guideline recommendations match the evidence? J Am Coll Cardiol2009; 54:425-33.

17. de LemosJA, Blazing MA, Wiviott SD et al. A to Z Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004; 292:1307-16.

18. Armitage J, Bowman L, Wallendszus K et al. Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) Collaborative Group. Intensive lowering of LDL cholesterol with 80 mg versus 20 mg simvastatin daily in 12,064 survivors of myocardial infarction: a double-blind randomised trial. Lancet 2010; 376:1658-69.

19. Cannon CP, BraunwaldE, McCabe CH et al. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N EnglJ Med2004; 350:1495-504.

Лечение табачной зависимости в практике врача первичного звена здравоохранения: возможности и барьеры

М.Г.Гамбарян, А.М.Калинина, Ц.А.Григорян, В.А.Выгодин

ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ

Резюме. Курение табака - серьезная медико-социальная проблема и одна из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности во всем мире, а Россия занимает одно из первых мест в мире по потреблению табака. Цель этого исследования - изучение особенностей лечения табакокурения и раннего выявления и профилактики болезней, связанных с курением, в практике врача поликлиники. Лечение табакокурения проводилось у 60 регулярных курящих - посетителей одной из поликлиник г. Москвы. У 30 курильщиков (группа вмешательства) лечение проводилось методом поведенческого консультирования в сочетании с никотинзаместительной терапией (НЗТ), у других 30 (группа сравнения) применялось только поведенческое консультирование по стандартной схеме: в течение 10 нед с контрольным наблюдением на 4-й неделе. У 77,6% пациентов был выявлен высокий уровень холестерина, у 51% впервые обнаружена гиперхолестеринемия, у 94,8% пациентов - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 2 и 3-й степени, при этом у 58,2% - впервые (р<0,05). К концу лечения процент отказавшихся от курения составил 46,4% в группе вмешательства и 3,3% - в группе сравнения (р<0,001). Уровень отказа от курения был достоверно связан с исходной готовностью бросить курить и исходным состоянием тревоги и депрессии. Достигнуто улучшение показателей функции внешнего дыхания, достоверно более выраженное в группе вмешательства, нежели в группе сравнения. Выявлено также снижение уровня стресса - у 32% в группе вмешательства и у 20% в группе сравнения (р=0,07); среди бросивших курить уровень стресса не изменился у 1/2 и снизился у 35,7%.

Активное выявление, профилактика и лечение болезней, связанных с курением, - важнейшая задача первичного звена здравоохранения. НЗТ в сочетании с поведенческим консультированием является эффективным способом лечения табакокурения и может служить методом выбора в комплексной профилактике болезней, связанных с курением. Ключевые слова: лечение табакокурения, профилактика хронических неинфекционных заболеваний, профилактика ХОБЛ, профилактика болезней, связанных с курением, никотинзаместительная терапия, поведенческое консультирование по отказу от курения.

Treatment for tobacco dependence in the practice of a primary care physician: possibilities and barriers

M.G.Gambaryan, A.M.Kalinina, Ts.A.Grigoryan, V.A.Vygodin

State Research Center of Preventive Medicine, Ministry of Health and Social Development of Russia

Summary. Smoking is a serious sociomedical problem and a major preventable cause of death and disability worldwide; Russia occupies one of the first places in tobacco use in the world.

| www.con-med.ru | КАРДИОСОМАТИКА | ТОМ 3 | № 2 | 25