Способ реконструктивно-пластической операции у пациентов с местно-распространенным раком гортаноглотки T4A, с распространением опухоли на шейный отдел пищевода
METHOD FOR RECONSTRUCTIVE PLASTIC SURGERY IN PATIENTS WITH LOCALLY ADVANCED LARYNGOPHARYNGEAL CANCER T4A, WITH TUMOR SPREAD TO THE CERVICAL ESOPHAGUS

Изобретение относится к медицине, преимущественно к реконструктивно-пластическим операциям при местно-распространенных опухолях нижней части глотки с распространением на устье и шейный отдел пищевода.
Согласно российским и международным стандартам, при локализации опухоли в шейном отделе пищевода удаляют большую часть пищевода, после чего выполняется пластика удаленного фрагмента за счет перемещения желудочного стебля с формированием анастомоза на шее (операция типа McKeown). При поражении опухолью нижней части глотки этот объем дополняется ларингофарингэктомией.
Создание загрудинного пищевода из перемещённого трансплантата требует наложения анастомоза на шее, что при узкой грудной апертуре не всегда удается, а также в связи с большой длиной формируемого желудочного стебля увеличивается риск некроза верхнего отдела трансплантата, что связано с опасностью развития такого тяжелого осложнения как гнойный медиастинит. К тому же недостатком является большой объем хирургического вмешательства, обусловленный перемещением трансплантатов и формированием анастомозов, в том числе и сосудистых, что значительно усложняет как саму методику операции, так и процесс реабилитации. Выполнение ларингофарингэктомии является калечащим для пациента, что снижает качество жизни.
Известен способ резекции задней стенки глотки по Зейферту (Seiffert) (Лит.: Moure E., Liebault G. et Canuyt G., Technique chirurgicale oto-rhino-laryngologique, fasc. 3 - Pharynx, P., 1928; Portmann G., Traite de technique operatoire oto-rhino-laryngologique, P., 1931), где при ограниченной опухоли в области задней стенки глотки производят изолированную резекцию глотки без удаления гортани. Оперативное вмешательство состоит из двух этапов: первый этап - сводится к пересадке после отделения задней стенки глотки в заглоточное пространство кожного лоскута; после проведения лимфаденэктомии на шее, на стороне поражения тупо расслаиваются ткани и проникают в заглоточное пространство, где при помощи пальца или распатора отслаивают заднюю стенку глотки от превертебральной фасции, которую покрывают по способу Тирша (Thiersch) лоскутом кожи, взятым с бедра; формируется фарингостома; лоскут фиксируют в приданном положении тампоном, который приживается в течение 7-10 дней; после этого приступают ко второму этапу операции: - вскрытие глотки и удаление новообразования - начинают с удаления тампона, вскрытия вертикальным разрезом боковой стенки глотки; образованному дефекту глотки соответствует пересаженный и уже прижившийся лоскут; рану оставляют открытой; выделения через сформированную при первой операции фарингостому и канал в мягких тканях не представляют собой опасности для инфицирования мягких тканей в силу наличия уже сформированного грануляционного вала в операционной ране.
Однако известный способ может применяться только у пациентов с локализованными формами опухолей гортаноглотки, отсутствие вовлечения в опухолевый процесс устья пищевода, многоэтапность операции, а соответственно длительность лечения и последующей реабилитации.
Схожим по технической сущности является способ комбинированной резекции грушевидного синуса с одномоментной реконструкцией (Е.И. Трофимов, В.И. Чиссов, И.В. Решетов. Хирургическое лечение / Рак гортаноглотки. М., 2005. – 300 с.). Ход операции: нижняя трахеостомия, эндотрахеальный наркоз. После отсепаровки тканей производят выделение и лигирование верхнего гортанного сосудисто-нервного пучка. Пересекают сжиматели глотки и обнажают ее подслизистый слой. Просвет гортаноглотки вскрывают в области язычной валекулы, наиболее отдаленной от опухоли точке. Выполняют резекцию грушевидного синуса, пораженного опухолью, вместе с задне-верхним фрагментом щитовидного хряща, обеспечивая тем самым доступ к дну грушевидного синуса и нижней границе опухолевого поражения. Большой рог подъязычной кости резецируют. Острым путём выделяют заднюю стенку грушевидного синуса от элементов гортани. Резецируют часть черпаловидного хряща, черпало- и глоточно-надгортанные складки, отступя от края опухоли на 0,5-1,5 см. Восстановление медиальной стенки грушевидного синуса производится за счет лопаточно-подъязычной мышцы с сохранением ее фиксации с подъязычной костью. Последнюю перемещают в ложе черпало-надгортанной складки. К ложу черпаловидного хряща фиксируют сухожильную часть лопаточно-подъязычной мышцы вместе с частью дистальной ножки. За счет мобильной слизистой оболочки позадичерпаловидной области и медиальной стенки пищевода производят окончательное формирование резецированной стенки с объемным замещением частично удаленного черпаловидного хряща. Для восстановления дна, передней и наружной стенок грушевидного синуса смещают слизистую оболочку задней стенки гортаноглотки и боковой - противоположного грушевидного синуса, а также мобилизуют слизистую оболочку ротоглотки и пищевода. Перемещенные ткани после введения носо-пищеводного зонда ушивают двухрядным швом. Затем мобилизуют грудино-подъязычную мышцу, смещают ее книзу под прямым углом и фиксируют к щитоподъязычной мышце с подхватыванием тканей ушитой гортаноглотки, за счет чего формируют дно и стенки (переднюю и боковую) воссоздаваемого грушевидного синуса. Проксимальный отдел грудино-подъязычной мышцы сшивают с внутренним краем мышцы в плоскости резецированной пластины щитовидного хряща. В просвет гортани на 10-14 суток вводят стент. Носо-пищеводный зонд удаляют на 14-20 сутки послеоперационного периода. Акт глотания восстанавливается на 30-60 сутки. Вопрос о сроках удаления трахеотомической трубки решается индивидуально.
Недостатками этой методики является возможность его применения только у пациентов с распространенностью опухолей гортаноглотки и вестибулярного отдела гортани I или II стадии без распространения на пищевод, техническая сложность выполнения вмешательства и не совсем удовлетворительная реабилитация пациентов. Так, по данным авторов, в сроки от 1 до 3 месяцев деканюлировано только 58% больных. Пищепроводная функция гортаноглотки восстановилась у 90% пациентов.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ реконструкции гортани и глотки кожно-мышечным лоскутом (RU 2714593 C1). Осуществление способа включает три этапа. На первом этапе выполняют общий наркоз, накладывают нижнюю трахеостому, проводят разрез кожи шеи от сосцевидного отростка на пораженной стороне до проекции верхнего полюса щитовидной железы на противоположной стороне. Затем кожные лоскуты разводят в стороны, выполняют лимфаденэктомию, проводят боковую фаринготомию и разрезают передние мышцы шеи справа - грудино-подъязычную и грудино-щитовидную. С помощью электрокоагулятора выделяют подъязычную кость и край щитовидного хряща, выделяют и отсекают большой рог подъязычной кости, выделяют и отсекают верхний рог щитовидного хряща, обнажают заднюю стенку гортаноглотки и поднимают гортань и корень языка, слизистую оболочку задней стенки глотки отсепаровывают от предпозвоночной фасции. После вскрытия глотки под прямой визуализацией удаляют опухоль единым блоком, отступая 1 см от видимой границы в гортаноглотке и 0,5 см в гортани. На втором этапе определяют поперечный и продольный размер дефекта образовавшегося в гортаноглотке и гортани, в соответствии с размером дефекта производят разметку участка кожи в проекции большой грудной мышцы. При этом поперечный и продольный размер кожного лоскута должен превышать размер дефекта в гортаноглотке как минимум на 1 см, затем с помощью электрокоагулятора мобилизуют размеченный кожный лоскут вместе с большой грудной мышцей и протягивают через кожный тоннель в область послеоперационной раны - дефекта гортаноглотки. В ране на груди осуществляют тщательный гемостаз; рану ушивают с оставлением аспирационного дренажа. На третьем этапе формируют внутреннюю выстилку гортаноглотки. При этом кожно-мышечный лоскут ротируют и вводят носопищеводный зонд. Затем подшивают повернутую в просвет гортаноглотки кожу к оставшейся слизистой оболочке по кругу узловыми швами из рассасывающегося материала, обеспечивая герметичность. Мышечную порцию лоскута подшивают к местным тканям, создавая дополнительную герметизацию и заполняя объем образовавшегося дефекта мягких тканей шеи после лимфаденэктомии. Использование способа позволяет сохранить гортань, избежав полного удаления гортани и гортаноглотки.
Однако известный способ применяется только при новообразованиях гортани и гортаноглотки без вовлечения в опухолевый процесс шейного отдела пищевода.
Техническим результатом предполагаемого изобретения является разработка хирургического лечения опухолей нижней части глотки, распространяющихся на шейный отдел пищевода, с сохранением гортани и гортаноглотки и замещения верхнего пищеводного сфинктера путем перемещения кожно-мышечного лоскута на основе большой грудной мышцы.
Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе выполняют нижнюю трахеостомию, лимфаденэктомию и фаринготомию по Троттеру, слизистую оболочку задней стенки глотки и шейный отдел пищевода отсепаровывают от предпозвоночной фасции.
Особенностью заявляемого способа является то, что отсепаровывают слизистую оболочку задней стенки глотки и шейного отдела пищевода от предпозвоночной фасции, после вскрытия глотки и шейного отдела пищевода выполняют удаление опухоли единым блоком с включением верхнего пищеводного сфинктера, отступя 1 см от видимой границы, производят измерение поперечного и продольного размеров дефекта и производят разметку участка кожи в проекции большой грудной мышцы на стороне операции, мобилизуют размеченный кожный лоскут вместе с участком большой грудной мышцы и перемещают через подкожный тоннель в область операционной раны на шее, после чего осуществляют тщательный гемостаз в области раны на передней грудной стенке и ушивают её с оставлением аспирационного дренажа, далее перемещенный кожный-мышечный лоскут ротируют на 180 градусов и с помощью него формируют внутреннюю выстилку нижней части глотки и шейного отдела пищевода, а также верхний пищеводный сфинктер, кожную порцию перемещенного лоскута герметично подшивают к краям дефекта слизистой оболочки глотки и шейного отдела пищевода по кругу узловыми швами из рассасывающего материала, вводят носо-пищеводный зонд, мышечную порцию лоскута фиксируют к местным тканям, создавая дополнительную герметизацию и восполняя объем дефекта мягких тканей шеи, рану послойно ушивают с оставлением аспирационного дренажа.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема области опухолевого поражения: 1 - боковая стенки глотки, 2 - верхний пищеводный сфинктер, 3 - передне-боковая стенка шейного отдела пищевода.
Фиг. 2 - эндоскопическая картина опухолевого процесса (стрелкой указана опухоль задней стенки глотки с переходом на верхний пищеводный сфинктер).
Фиг. 3 - компьютерная томография опухоли с внутривенным контрастированием: опухоль задней стенки глотки с переходом на верхний пищеводный сфинктер.
Фиг. 4 - интраоперационная картина: опухоль задней стенки глотки с переходом на верхний пищеводный сфинктер.
Фиг. 5 - интраоперационная картина после удаления опухоли.
Фиг. 6 - интраоперационная картина после перемещения лоскута в область дефекта нижней части глотки и шейного отдела пищевода.
Фиг. 7 - интраоперационная картина: положения лоскута в процессе его фиксации.
Фиг. 8 - схема положения трансплантата на месте удаленной опухоли; 4 - трансплантат.
Способ осуществляют следующим образом.
Показания к операции: опухоль нижней части глотки, распространенностью T4a с поражением боковой и задней стенки гортаноглотки, распространяющаяся на шейный отдел пищевода, при условии отсутствия поражения и с полным сохранением подвижности противоположной половины гортаноглотки (Фиг. 1).
Операция состоит из трех этапов:
Первый этап.
Выполняют нижнюю трахеостомию по стандартной методике. После общего наркоза осуществляют J-образный разрез кожи шеи на стороне поражения от сосцевидного отростка до проекции верхнего полюса противоположной доли щитовидной железы. Кожные лоскуты отсепаровывают. Выполняют шейную лимфаденэктомию. Фаринготомию по Троттеру. Разрез передних мышц шеи на стороне поражения. Выделяют подъязычную кость и край щитовидного хряща гортани на стороне опухоли. Выделяют и отсекают большой рог подъязычной кости. Выделяют и отсекают верхний рожок щитовидного хряща и край пластины щитовидного хряща на стороне опухоли до 2/3. Обнажают заднюю стенку нижней части глотки и шейного отдела пищевода, поднимают гортань. Слизистую оболочку задней стенки нижней части глотки и шейный отдел пищевода отсепаровывают от предпозвоночной фасции. После вскрытия глотки и шейного отдела пищевода выполняют удаление опухоли единым блоком с включением верхнего пищеводного сфинктера, отступя 1 см от видимой границы.
Второй этап.
Производят измерение поперечного и продольного размеров дефекта, образовавшегося в нижней части глотки и в стенке шейного отдела пищевода. Соответственно этим размерам производят разметку участка кожи в проекции большой грудной мышцы на стороне операции. Размер кожного лоскута в области передней грудной стенки должен превышать размер дефекта минимум на 1 см. Мобилизуют размеченный кожный лоскут вместе с участком большой грудной мышцы и перемещают через подкожный тоннель в область операционной раны на шее. В ране на груди осуществляют тщательный гемостаз. Рану ушивают с оставлением аспирационного дренажа.
Третий этап.
Формируют внутреннюю выстилку нижней части глотки и шейного отдела пищевода, а также верхний пищеводный сфинктер. Перемещенный кожно-мышечный лоскут ротируют на 180 градусов (Фиг. 6). Вводят носо-пищеводный зонд. Кожную порцию перемещенного лоскута герметично подшивают к краям дефекта слизистой оболочки глотки и шейного отдела пищевода по кругу узловыми швами из рассасывающегося материала. Мышечную порцию лоскута фиксируют к местным тканям, создавая дополнительную герметизацию и восполняя объем дефекта мягких тканей шеи (Фиг.7-8). Рану послойно ушивают с оставлением аспирационного дренажа.
Носо-пищеводный зонд, в случае благоприятного течения послеоперационного периода, удаляют через 16 суток после операции.
После полного заживления раны на шее проводят послеоперационный курс лучевой терапии. Больной деканюлируется через месяц после окончания лучевого лечения.
.
Клинический пример
.,
Пациент Ч., 1977 г.рдиагноз: Рак гортаноглотки сТ4аN0M0, IVA стадия.
Гистологическое заключение от 28.03.2018: плоскоклеточный рак.
История настоящего заболевания: жалобы на боли в горле и затруднение глотания отмечает с лета 2017 года. В медицинские учреждения не обращался. В феврале 2018 года оториноларингологом по месту жительства выявлено новообразование гортаноглотки, рекомендовано обратиться к онкологу. В марте 2018 года в МРНЦ им. А.Ф. Цыба выполнена биопсия новообразования гортаноглотки, верифицирован плоскоклеточный рак. Был разработан индивидуальный план лечения в объеме органосохраняющего хирургического вмешательства с последующим проведением курса дистанционной лучевой терапии.
Status localis первично: опухоль поражает заднюю стенку гортаноглотки с переходом на верхний пищеводный сфинктер (Фиг. 1, 2).
По данным СКТ шеи с внутривенным контрастированием: по задней стенке гортаноглотки с распространением на дно грушевидных синусов с обеих сторон, на пищевод, определяется инфильтрат поперечным размером 18х36 мм, протяженностью 65 мм, суживает просвет пищевода (Фиг. 3).
04.04.2018 выполнена операция: резекция глотки и шейного отдела пищевода с реконструкцией кожно-мышечным лоскутом с использованием волокон большой грудной мышцы, радикальная шейная лимфаденэктомия слева.
Описание операции: J-образный разрез кожи шеи. Отсепарованы кожные лоскуты и взяты на держалки. Мобилизован передний край кивательной мышцы слева, обнажен сосудисто-нервный пучок. Острым и тупым путем мобилизованы и удалены паравазальная клетчатка от венозного угла до основания черепа, бокового треугольника шеи с лимфатическими узлами (уровени I-V). Гемостаз по ходу операции.
Произведен разрез передних мышц шеи слева по Троттеру. Остро и тупо выделена подъязычная кость и край щитовидного хряща слева. Выделен и отсечен большой рожок подъязычной кости. Выделен и отсечен верхней рожок щитовидного хряща и край хряща около 0,5 см. Вскрыта глотка. Опухоль поражает заднюю стенку глотки, дно грушевидных синусов с обеих сторон, распространяется на верхний пищеводный сфинктер и шейный отдел пищевода (Фиг. 4). Намечены границы резекции, отступя 1 см от видимого края опухоли. Препарат удален (Фиг. 5). Произведена разметка кожно-мышечного лоскута на передней грудной стенке. Лоскут с включением волокон большой грудной мышцы мобилизован, в подкожном туннеле перемещен на шею и ротирован на 180 градусов (Фиг. 6). Установлен носопищеводный зонд. Кожная порция перемещенного лоскута герметично подшита к краям дефекта слизистой оболочки глотки и шейного отдела пищевода (Фиг. 7, 8). Мышечная порция лоскута фиксирована к мягким тканям шеи узловыми швами. Раны на шее и на передней грудной стенке послойно ушиты с оставлением аспирационных дренажей. Асептическая повязка.
Послеоперационный период без особенностей, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на тринадцатые сутки.
Данные морфологического исследования операционного материала:
- фрагменты стенки гортаноглотки и пищевода с инвазивным ростом в подслизистом и мышечном слое плоскоклеточного ороговевающего рака, края резекции интактны;
- клетчатка шеи с сорок одним лимфатическим узлом, опухоли в них не обнаружено.
На втором этапе пациенту проведен послеоперационный курс дистанционной лучевой терапии по 2Гр 5 раз в неделю до СОД 52Гр.
Пациент деканюлирован через месяц после завершения лучевой терапии.
Таким образом, мы видим достаточную эффективность предлагаемого способа, простоту выполнения операции и малые финансовые затраты, что позволяет рекомендовать его для использования в широкой сети лечебных учреждений.
Предложенный способ в клинической практике позволяет сохранить, такого социально-значимого орган, как гортань при распространенном поражении - Т4а. Отмечается более легкое течение послеоперационного периода и реабилитации ввиду меньшего объема вмешательства в сравнении с методиками, при которых необходимо наложение различных анастомозов с желудочными или кишечными трансплантатами. Не требуются специальное оборудование для выполнения метода, перемещенный кожно-мышечный лоскут способствует быстрой эпителизации послеоперационной раны и уменьшению количества послеоперационных осложнений.