СПОСОБ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА И ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
METHOD OF ELECTROCHEMICAL LYSIS AND SURGICAL ABLATION OF INTRAOCULAR NEOPLASMS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии и офтальмоонкологии для электрохимической деструкции внутриглазных новообразований, локализованных в заднем полюсе глаза.
На современном этапе развития офтальмоонкологии предпочтение отдается органосохранным методам лечения внутриглазных новообразований.
В этом отношении представляет интерес метод электрохимического лизиса (ЭХЛ) (деструкции). Принцип ЭХЛ основывается на прямом воздействии постоянного тока на опухоль (электроды (анод, катод) вводят непосредственно в опухоль) с возникновением асептического некроза и отсроченного химического воздействия на опухоль продуктами электролиза. На катоде образуется щелочь и водород, на аноде - соляная кислота, кислород, хлор. Процесс ЭХЛ не сопровождается повышением температуры, что принципиально отличает этот метод от радиочастотной, плазменной и лазерной абляции.
Электрохимический лизис довольно успешно применяется для лечения рака молочной железы, при злокачественных новообразованиях печени, при доброкачественной гиперплазии простаты, при раке пищевода, легких, поджелудочной железы, кожи.
Известен способ ЭХЛ больших меланом хориоидеи (патент на изобретение №2347547), включающий введение электродов и проведение сеанса ЭХЛ. В указанном способе игольчатые электроды вводят в структуру опухоли транссклерально в зоне проекции опухоли на склеру. При этом склеротомии нарушают целостность глазного яблока в указанной зоне, что может приводить к миграции опухолевых клеток и, как следствие, прорастанию опухоли в склеру.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа электрохимического лизиса и хирургического удаления внутриглазных новообразований.
Техническим результатом является сохранение целостности склеры в зоне проекции основания опухоли, электролитическое разрушение опухоли во всем объеме с полным ее удалением, отсутствие рецидивов и метастазирования в отдаленном послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что электрохимический лизис проводят, используя два платиновых электрода, при этом один электрод-анод, выполненный из платиновой сетки и снабженный ручкой-держалкой, позволяющей размещать электрод и перемещать его в пределах всей зоны проекции основания опухоли на склеру, прикладывают к склере, а другой электрод-катод, игольчатый, вводят в опухоль интраокулярно, параллельно склере, отступя от верхушки опухоли 3 мм, в ходе ЭХЛ продукты распада опухоли удаляют интравитреально с помощью витреотома. Если площадь проекции основания опухоли на склеру превышает площадь активной поверхности экстрасклерального электрода, то по мере проведения ЭХЛ его перемещают по зоне проекции основания опухоли на склеру при помощи ручки-держалки.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) использование электрода-анода, выполненного из платиновой сетки и снабженного ручкой-держалкой, позволяющей размещать электрод и перемещать его в пределах всей зоны проекции основания опухоли на склеру, исключает нарушение целостности склеры в зоне проекции основания опухоли, что обеспечивает профилактику миграции опухолевых клеток и прорастания опухоли в склеру;
2) использование интраокулярного электрода в качестве катода приводит к образованию в зоне его действия легко удаляемого жидкого детрита, тогда как в зоне действия анода в результате ЭХЛ образуются плотные продукты коагуляционного некроза, удаление которых интраокулярно при помощи витреотома было бы затруднительно;
3) проведение ЭХЛ с заданными параметрами приводит к разрушению опухолевой ткани, значительно снижает риск оставления жизнеспособных опухолевых клеток, диссеминации клеток опухоли во время удаления новообразования, интраоперационных кровотечений;
4) проведение ЭХЛ в воздушной среде уменьшает риск диссеминации опухолевых клеток;
5) сочетание ЭХЛ с интравитреальным удалением продуктов ЭХЛ позволяет удалять опухоли любых размеров;
6) интраокулярное удаление продуктов распада опухоли в ходе ЭХЛ при помощи витреотома минимизирует риск рецидивов и метастазирования в отдаленном послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
Для проведения ЭХЛ необходимо 2 электрода: анод и катод. В заявляемом способе анод при помощи ручки-держалки подводится к проекции основания опухоли на склеру экстрасклерально (экстрасклеральный электрод), а катод вводится в структуру опухоли интраокулярно (интраокулярный электрод).
Для изготовления экстрасклерального электрода используют сетку из платиновой проволоки диаметром 0,05-0,1 мм с размером ячейки в свету 0,1-0,8 мм. Диаметр электрода составляет 3,0 мм. Электрод нижней поверхностью вполимеризован в изоляционный материал, например, в силикон или фторопласт-4, так, чтобы его верхняя поверхность оставалась открытой. Толщина изоляционного материала составляет 03,-0,5 мм. Электрод снабжен ручкой-держалкой в виде изогнутого шпателя, радиус кривизны которого соответствует радиусу кривизны склеры на протяжении ее от экватора до заднего полюса глаза. Длина ручки-держалки должна быть достаточной для того, чтобы осуществить экстрасклеральную манипуляцию для подведения электрода к зоне проекции основания опухоли на склеру при локализации опухоли в заднем полюсе глаза с дальнейшим его перемещением по поверхности склеры в ее пределах. Со стороны ручки-держалки к электроду жестко прикреплен гибкий электрический провод. Электрический провод от места прикрепления к электроду далее расположен по всей длине ручки-держалки и заодно с ней покрыт изоляционным материалом, например, фторопластом-4. Свободный конец провода предназначен для подключения к аппарату для ЭХЛ.
Интраокулярный электрод может быть выполнен, например, в виде иглы 32 G с изогнутой интратуморальной частью и ограничителем в виде, например, булавочной головки. Радиус кривизны и длину интратуморальной части электрода подбирают индивидуально по данным ультразвукового исследования в зависимости от поперечного размера опухоли в предполагаемом месте введения электрода, так, чтобы, будучи введенной в структуру опухоли с одной стороны, интратуморальная, часть электрода не выходила из нее с другой, а полностью находилась внутри опухоли. Электрод, за исключением интратуморальной части, покрыт биоинертным электроизоляционным материалом, например, фторопластом-4. Электрод располагается в тупоконечной канюле 23 G, содержащей окно для ограничения хода ограничителя электрода. Длина канюли должна быть достаточной для того, чтобы окно для ограничения хода ограничителя электрода при использовании электрода полностью находилось экстрасклерально. При крайнем верхнем положении ограничителя электрод полностью находится в канюле, при крайнем нижнем положении ограничителя электрод выдвинут из канюли на величину интратуморальной части. Электрод выполнен из проводника, позволяющего интратуморальной части в распрямленном положении находится внутри канюли и принимать изогнутую форму при выходе из нее, например, из сплава Fe-Mn-Si или Fe-Ni, или Cu-Al, или Cu-Mn, или Co-Ni, или Ni-Al. Электрод покрыт платиновым напылением.
На предварительном этапе перед ЭХЛ удаляют хрусталик, выполняют витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, проводят отграничительную эндолазеркоагуляцию вокруг опухоли в три ряда коагулятов, осуществляют ретинотомию, сетчатку отбрасывают, оголяя опухоль, жидкость заменяют на воздух. Затем транссклерально в 4 мм от лимба устанавливают осветитель (27 G или 29 G), тем самым освобождая одну руку хирурга.
Для введения и экстрасклерального размещения электрода (анода) в наиболее удобном меридиане в 5-6 мм от лимба осуществляют разрез конъюнктивы и теноновой оболочки, между склерой и теноновой оболочкой с помощью шпателя формируют туннель в направлении проекции основания опухоли на склеру и при помощи ручки-держалки подводят электрод к зоне проекции основания опухоли на склеру так, чтобы он плотно с ней контактировал. Правильность размещения электрода контролируют методом склерокомпресии. Ассистент хирурга фиксирует это положение электрода, неподвижно удерживая ручку-держалку.
Далее pars plana в 3,5-х мм от лимба в квадранте, обеспечивающем наиболее удобный доступ к опухоли в зависимости от ее локализации, после разреза конъюнктивы выполняют склеротомию, через которую интравитреально вводят канюлю 23G с интраокулярным электродом внутри, при этом ограничитель электрода находится в крайнем верхнем положении. Дистальный конец канюли под визуальным контролем подводят к опухоли и вводят интратуморальную часть электрода в структуру опухоли, переводя ограничитель электрода в крайнее нижнее положение. Интратуморальная часть электрода должна располагаться внутри опухоли параллельно склере на расстоянии 2 мм от вершины опухоли.
После размещения экстрасклерального и интраокулярного электродов начинаю проводить сеанс ЭХЛ с силой тока 30 мА в течение времени, необходимого для разрушения опухоли вокруг катода с образованием жидкого детрита, который удаляют при помощи витреотома в ходе лизиса. По мере электрохимического разрушения опухоли и удаления его продуктов интраокулярный электрод перемещают ближе к основанию опухоли, сохраняя параллельное расположение относительно склеры. По достижении присклерального участка опухоли процесс ЭХЛ прерывают, ассистент хирурга меняет положение экстрасклералыюго электрода, контролируя его при помощи склерокомпрессии, фиксирует электрод при помощи ручки держалки, и сеанс ЭХЛ возобновляют. Перемещение экстрасклерального электрода проводят столько раз, сколько необходимо для обработки всей зоны проекции основания опухоли на склеру. По завершении процесса ЭХЛ и удаления остатков деструктированной опухоли, сетчатку прикладывают на место, проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки, витреальную полость заполняют силиконовым маслом.
Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Р., 63 года. Поступила в Калужский филиал ФГУ МНТК «МГ» с подозрением на наличие внутриглазного новообразования левого глаза.
3
0
0
При обследовании была диагностирована меланома хориоидеи (MX) OS (TNM). Диагноз был подтвержден при проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ) и ультразвукового В-сканирования. Новообразование локализовалось в заднем полюсе глаза и имело следующие размеры: основание - 12×14 мм, высота - 9,5 мм.
Пациентка пролечена по предложенному способу.
ЭХЛ проводили с использованием экстрасклерального и интраокулярного электродов, в ходе ЭХЛ продукты распада опухоли интраокулярно удаляли витреотомом. С помощью экстрасклерального электрода обработали всю зону проекции основания опухоли на склеру. По завершении ЭХЛ сетчатку прикладывали на место, проводили эндолазеркоагуляцию сетчатки, витреальную полость заполняли силиконовым маслом.
Целостность склеры в результате ЭХЛ была сохранена.
В отдаленном послеоперационном периоде (2,5 года) при осмотре глазного дна на месте удаленной MX определялся атрофический очаг без признаков пигментации по периферии. Рецидивов новообразования и отдаленных метастазов выявлено не было.
Пример 2. Пациент Н., 59 лет. Поступил в Калужский филиал ФГУ МНТК «МГ» с подозрением на наличие внутриглазного новообразования левого глаза.
3
0
0
При обследовании была диагностирована меланома хориоидеи (MX) OS (TNM). Диагноз был подтвержден при проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ) и ультразвукового В-сканирования. Новообразование локализовалось в задем полюсе глаза и имело следующие размеры: основание - 11×16 мм, высота - 8 мм. Пациент пролечен по предложенному способу.
ЭХЛ проводили с использованием экстрасклерального и интраокулярного электродов, в ходе ЭХЛ продукты распада опухоли интраокулярно удаляли витреотомом. С помощью экстрасклерального электрода обработали всю зону проекции основания опухоли на склеру. По завершении ЭХЛ сетчатку прикладывали на место, проводили эндолазеркоагуляцию сетчатки, витреальную полость заполняли силиконовым маслом.
Целостность склеры в результате ЭХЛ была сохранена.
В отдаленном послеоперационном периоде (3 года) при осмотре глазного дна на месте удаленной MX определялся атрофический очаг без признаков пигментации по периферии. Рецидивов новообразования и отдаленных метастазов выявлено не было.
По предложенному способу пролечены 5 пациентов с внутриглазными новообразованиями больших размеров. ЭХЛ проводили с использованием экстрасклерального и интраокулярного электродов, в ходе ЭХЛ продукты распада опухоли интраокулярно удаляли витреотомом. Экстрасклеральный электрод перемещали от 1 до 4 раз. По завершении ЭХЛ сетчатку прикладывали на место, проводили эндолазеркоагуляцию сетчатки, витреальную полость заполняли силиконовым маслом. Во всех случаях целостность склеры в зоне проекции основания опухоли была сохранена. В отдаленном послеоперационном периоде (от 1,5 до 3 лет) рецидивов новообразований и метастазов ни в одном случае выявлено не было.
Таким образом, заявляемое изобретение обеспечивает сохранение целостности склеры в зоне проекции основания опухоли, электролитическое разрушение опухоли во всем объеме с полным ее удалением, отсутствие рецидивов и метастазирования в отдаленном послеоперационном периоде.