Роль видеоторакоскопии при закрытой травме грудной клетки

РОЛЬ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

А.М.ХАДЖИБАЕВ, Р.О.РАХМАНОВ, Б.И.ШУКУРОВ, С.А.ДЕХКАНОВ

The role of videothoracoscopy at closed chest injury

A.M.KHADJIBAEV, R.O.RAHMANOV, B.I.SHUKUROV, S.A.DEHKANOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проанализированы результаты обследования и лечения 546 пациентов с закрытой травмой груди со стабильной гемодинамикой, находившихся на стационарном лечении в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи, у которых на этапе инициальной диагностики и хирургического лечения была использована видеоторакоскопия (ВТС). Из 81 (14,8%) конверсии ВТС в 52 (64,2%) выполнены видеоас-систированные вмешательства через миниторакотомный доступ с использованием той же торакоскопиче-ской техники и в 29 (35,8%) - широкая торакотомия. ВТС существенно превосходит остальные неинвазив-ные и малоинвазивные методы диагностики травм груди. Высокая диагностическая эффективность ВТС, достаточно широкие лечебные возможности способствовали снижению частоты торакотомии до 5,3% (29 из 546 пациентов).

Ключевые слова: закрытая травма, грудная клетка, диагностика, лечение, видеоторакоскопия.

Examination and treatment results of 546 patients with closed chest trauma with stable hemodynamics being treated at the Republican Research Center of Emergency Medicine, who was used videothoracoscopy (VTS) at the level of initial diagnostics and surgical treatment, are analyzed. From 81 (14,8%) of conversion of VTS into 52 (64,2%) video-assistant interventions through minithoracotomy access using the same thoracoscopic technique have been performed and in 29 (35,8%) cases a wide thoracotomy has been used. VTS substantially exceeds the other non-invasive and invasive diagnostic methods of chest trauma. High diagnostic efficacy of VTS, wide enough curative abilities have contributed to the reduction of frequencies of thoracotomy to 5,3% (29 of 546 patients).

Keywords: closed injury, chest, treatment, diagnostics, videothoracoscopy.

Клинические исследования

УДК: 617.54-001.4-073.759

В структуре травматизма повреждения груди составляют около 10%, занимая третье место после переломов костей конечностей и черепно-мозговой травмы [1,2,14,19]. Наиболее частыми обстоятельствами возникновения такой травмы являются дорожно-транспортные происшествия (65-75%) и падения с высоты (15-20%) [3,11,15,]. Травма груди (ТГ) характеризуется большой продолжительностью стационарного и амбулаторного лечения, что имеет большое социальное значение, учитывая тот факт, что 72,1% пострадавших - лица работоспособного возраста. Особо чрезвычайно актуальной проблемой ургентной торакальной хирургии и реаниматологии является закрытая травма груди с флотирующими переломами ребер (ФПР). При этих повреждениях сохраняется высокая летальность (до 42%), большое количество осложнений как самой травмы, так и её хирургического и реанимационного лечения [20], отмечается длительный период реабилитации и нетрудоспособности [17]. В большинстве случаев ФПР осложняются гемопневмо-тораксом [6,8,10,18].

Основным методом исследования является рентгенография грудной клетки, которая позволяет уточнить смещение костных отломков, топографию ФПР, оценить состояние легочной ткани и органов средостения и выявить наличие пневмоторакса или жидкости в плевральных полостях. Рентгенологическая диагностика внутригрудных повреждений, особенно при соче-танной ТГ, сопровождающейся шоком, затруднительна и ограничена во времени из-за тяжести состояния пострадавших. Недостаточная разрешающая способность обычной рентгенографии грудной клетки при ТГ не позволяет адекватно оценить состояние пострадавшего при поступлении и в ходе лечения, что в дальней-

шем приводит к неправильной тактике лечения [5,12,16]. Трудности диагностики ТГ ведут к необоснованно длительному наблюдению, проведению консервативного лечения, когда требуется активное хирургическое вмешательство. Задержка в выборе правильной хирургической тактики в таких случаях обычно приводит к развитию тяжелых осложнений и увеличению летальности. Вместе с тем частота необоснованных торакотомий при ТГ колеблется от 10 до 15% [13]. В свете вышесказанного становится очевидной дальнейшая оптимизация диагностики и лечения ТГ.

Для диагностики, а зачастую и устранения осложнений, в настоящее время используются видеоэндохи-рургические методы [7,9]. Торакоскопия позволяет не только уточнить локализацию повреждения, его тяжесть, развивающиеся осложнения, но и решать вопросы хирургической тактики. Кроме того, торакоскопия даёт возможность сочетать диагностические и лечебные манипуляции [4].

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения больных с травмой грудной клетки путем применения видеоторакоскопических вмешательств на ранних этапах.

Материал и методы

В 2001 - 2011 гг. на обследовании и лечении в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи находились 546 пациентов с закрытой травмой груди со стабильной гемодинамикой, у которых на этапе инициальной диагностики и хирургического лечения была использована видеоторакоскопия (ВТС). Больные с нестабильной гемодинамикой в исследование не включались, т.к. это состояние служит одним из противопоказаний к выполнению ВТС. Среди больных мужчин было 459 (84,1%), женщин - 87

Рис. 1. МСКТгрудной клетки: множественные переломы ребер.

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки: гемопневмоторакс слева.

Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки: подкожная эмфизема.

Рис. 4. МСКТ грудной клетки: пневмоторакс справа.

Рис. 5. МСКТ грудной клетки. Гемоторакс справа, ушиб легкого.

Рис. 6. Рентгенограмма грудной клетки: ушиб правого легкого.

Shoshilinch tibЫyot axborotnomasi, 2012, № 4

13

А.М.Хаджибаев, Р.О.Рахманов, Б.И.Шукуров, С.А.Дехканов

(15,9%) в возрасте от 17 до 83 лет. Основным методом диагностики травм груди остается рентгенологическое исследование, включая МСКТ грудной клетки. У 396 (72,5%) пострадавших были выявлены множественные переломы ребер (рис. 1), у 377 (69,0%) — ге-мопневмоторакс (рис. 2), у 324 (59,3%) — подкожная эмфизема грудной клетки (рис. 3), у 111 (20,3%) — пневмоторакс (рис. 4), у 58 (10,6%) — гемоторакс (рис. 5), у 39 (7,1%) - пневмомедиастинум, у 19 (3,5%) — ушиб легких (рис. 6).

У всех больных на этапе инициальной диагностики и хирургического лечения была использована ВТС.

Результаты и обсуждение

У 436 (79,9%) из 546 пациентов, у которых была выполнена ВТС, после удаления фрагментов свернувшейся крови (рис. 7), коагуляции или ушивания ран легкого (рис. 8), остановки кровотечения (рис. 9) и аспирации излившейся крови в плевральную полость операция была ограничена дренированием плевральной полости. У 9 (1,6%) больных произведено также видеоторакоскопическое удаление костных отломков

ребер (рис. 10).

У 52 (64,2%) из 81 (14,8%) больного с конверсией ВТС выполнены видеоассистированные вмешательства через миниторакотомный доступ, используя ту же торакоскопическую технику, у 29 (35,8%) - широкая торакотомия (у 14 - ушивание разрывов легкого, у 6 - ликвидация свернувшегося гемоторакса, у 4 - ликвидация гемоторакса, ушивание разрыва легкого, резекция костных отломков ребер, у 2 - остановка внут-риплеврального кровотечения, в 2 - эхинококкэкто-мия из легкого, у 1 - ликвидация свернувшегося гемоторакса, плеврэктомия с декортикацией легкого).

Помимо высокой диагностической эффективности ВТС отличается достаточно широкими лечебными возможностями, что способствовало снижению частоты торакотомии до 5,3% (29 из 546 пациентов).

Заключение

Таким образом, ВТС существенно превосходит остальные неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики травм груди. Эта методика позволяет провести полноценную ревизию, диагностику повре-

Рис. 7. Видеоторакоскопия: ликвидация свернувшегося гемоторакса.

Рис. 8. Видеоторакоскопия: ушивание раны легкого.

vmA

т.

Рис. 9. Видеоторакоскопия: коагуляция раны легкого.

Рис. 10. Видеоторакоскопия: удаление отломков ребер.

ждений органов грудной полости, средостения, остановку кровотечения, устранение непосредственной причины пневмоторакса, санацию и дренирование плевральной полости. ВТС позволяет не только установить точный топический диагноз, но и быстро и надежно устранить не требующие открытого вмешательства повреждения с минимальной травмой для пострадавшего. Выработанная лечебно-

диагностическая тактика на основе применения ВТС показала себя высокоэффективной и поэтому может быть рекомендована для оказания экстренной хирургической помощи пострадавшим с травмами груди.

Применение видеоторакоскопии у пострадавших с травмами груди приводит к снижению частоты развития послеоперационные осложнений и уменьшению сроков лечения и реабилитации.

Литература

1. Абакумов М.М., Сулиманов Р.А. Хирургия ранений груди в городе и на селе. Великий Новгород Нов-клем 2002; 175.

2. Абакумов М.М., Смоляр А.Н., Ткешелашвили Т.Т. Диагностика и лечение одновременных ранений груди и живота. Хирургия 2005; 1: 4—8.

3. Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Жестков К.Г. Торакоскопия в лечении внутриплеврального кровотечения при ранениях сосудов грудной стенки. Хирургия 2007; 2: 4—9.

4. Бояринцев В.В. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении ранений и травм. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб 2004; 38.

5. Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Уразовский Н.Ю. и др. Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди на этапах медицинской эвакуации в локальном военном конфликте. Эндоскоп хир 1998; 3: 1014.

6. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки. Руководство. М Видар 2005; 301.

7. Дмитриева А.М. Ошибки и трудности распознавания закрытых повреждений органов грудной полости. Перм мед журн 2003; 20(2): 153-156.

8. Коган М.И., Дегтярёв OJL, Ситников В.Н. и др. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении множественных и сочетанных повреждений груди. Эндоскоп хир 2001; 2: 33.

9. Кочергаев О.В. Особенности диагностики прямых повреждений легких при сочетанных травмах груди. Грудная и сердечно-сосуд хир 2002; 1: 48-52.

10.Пироженко В.В., Шипулин П.П., Байдан В.И. и др. Диагностика и лечение осложненных закрытых травм груди. Грудная и сердечно-сосуд хир 1992; 11-12: 47-49.

11.Соколов В.А., Кайда С.И., Золкин A.В. Лечение пнев-мо- и гемоторакса при множественных переломах; ребер их сочетанной травме. Грудная хир 1981; 31:

55-58.

12.Флорикян А.К. Хирургия повреждения груди. (Патофизиология, клиника, диагностика, лечение). Харьков Основа 1998; 509.

13.Шарипов И.А. Травма груди (проблемы и решения). М Издательский Дом "ГРААЛЬ" 2003; 328.

14.Шулутко А.М. и др. Эндоскопическая торакальная хирургия. М Медицина 2006; 391.

15.Clark G.C., Schecter W.P., Trunkey D.D.Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs. pulmonary contusion. J Trauma 1988; 28(3): 298-304.

16.Gavelli G., Canini R., Bertaccini P. et al.Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries. Europ Radiol 2002; 12: 1273-1294.

17.Kishikawa M., Minami T., Shimazu T. et al. Laterality of air volume in the lungs long after blunt chest trauma. J Trauma 1993; 34(65): 908-912.

18.Liman S.T., Kuzucu A., Tastepe A.I. et al.Chest injury due to blunt trauma. Eu^ J Cardiothorac Surg 2003; 23(3): 374-378.

19.Sirmali M., Turut H., Topcu S.A. comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eu^ J Cardiothorac Surg 2003; 24(1): 133-138.

20.Velmahos G.C., Vassiliu P., Chan L.S., Murray J.A., Berne T.V., Demetriades D. Influence of flail chest on outcome among patients with severe thoracic cage trauma. Int Surg 2002; 87(4): 240-244.

КУКРАК КАФАСИ ЁПИК ШИКАСТЛАНИШЛАРИДА ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯНИНГ РОЛИ

А.М.Хаджибаев, Р.О.Рахманов, Б.И.Шукуров, С.А.Дехканов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Кукрак кафаси ёпик шикастланишлари билан РШТЁИМга ёткизилган ва видеоторакоскопия (ВТС) кулланилган 546 беморда текшириш ва давлаш натижалари тахлил килинган. ВТС давомида 81 (14,8%) ^олатда конверсия бажаришга мажбур булин-ган булса, ундан 52 (64,2%) нафарида миниторакото-мия йули билан видеоассистирланган муолажалар ва 29 (35,8%) беморда кенг торакотомия бажарилган. Муаллифларнинг таъкидлашича, кукрак кафасининг ёпик шикастланишларида видеоторакоскопия бошка ноинвазив ва кам инвазив диагностика усулларига нисбатан бир неча афзалликларга эга. ВТС узининг ута юкори диагностик самарадорлиги ва кенг даволаш имкониятлари билан ажралиб туради хамда торакотомия микдорини 5,3%гача камайтириш имконини бера-ди (546 бемордан 29 тасида бажарилган).

Контакт: Рахманов Руслан Одилжанович Докторант отдела экстренной хирургии РНЦЭМП. Тел.: +99890-9113911 E-mail: dr_rro@mail.ru

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 4

15