СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF DUPUYTREN'S CONTRACTURE

Изобретение относится к области медицины, в частности к области травматологии и ортопедии, и может быть использовано в хирургических, травматологических и ортопедических отделениях стационаров, специализированных отделениях хирургии кисти.
Наиболее действенным способом лечения контрактуры Дюпюитрена на сегодняшний день считается иссечение ладонного апоневроза - основного субстрата болезни. Вопрос о рациональном хирургическом доступе к ладонному апоневрозу продолжает дискутироваться. Предложенные разрезы можно условно разделить на 3 типа: продольные, поперечные и перемежающиеся.
Продольные разрезы дают хороший обзор, позволяют без труда выделить только измененные тяжи ладонного апоневроза. Анатомический субстрат заболевания остается интактным. Но они обладают существенным недостатком - пересекают силовые линии кожи, что в послеоперационном периоде сопровождается грубыми рубцовыми изменениями (4).
Поперечные разрезы по сгибательным складкам не нарушают силовых линий кожи, при заживлении образуют эластичные послеоперационные рубцы (1). Однако они не обеспечивают радикального удаления ладонного апоневроза в связи с минимальным обзором, возрастает процент повреждения сосудисто-нервного пучка и как следствие - развитие в послеоперационном периоде трофоневротических осложнений.
Волнообразные разрезы в настоящее время считаются наиболее эффективными (2, 3). Они обеспечивают достаточный обзор для удаления анатомического субстрата патологического процесса, контролируя анатомически важные образования - сосуды, нервы и сухожилия. К их недостаткам относится возможность удаления только измененной части ладонного апоневроза, формирование плотных послеоперационных рубцов, что может привести к развитию рубцовой контрактуры, а при выполнении аутодерматопластики для закрытия дефектов ран возможно развитие ишемического некроза (5).
К общим недостатков вышеперечисленных доступов относится то, что ни один из них не обеспечивает радикального удаления ладонного апоневроза и как следствие - не гарантирует профилактику развития рецидива заболевания (6).
Известные способы хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена сводятся к иссечению ладонного апоневроза и устранению тяжей на пальцах кисти. Существует способ лечения контрактуры Дюпюитрена «открытая ладонь и пальцы» (Ашкенази с соавт., 1981), при котором выполняется частичное иссечение рубцово-измененного апоневроза с открытым ведением послеоперационных ран. К его недостаткам относится не радикальное удаление ладонного апоневроза и рост интраоперационных осложнений (повреждение сосудисто-нервного пучка) в связи с минимальным обзором.
Существует способ комплексного лечения контрактуры Дюпюитрена (И.Е.Микусев с соавт., 2009), заключающийся в частичном иссечении средней части ладонного апоневроза и измененными и неизмененными продольными тяжами дистальной части апоневроза с сохранением поперечных волокон на уровне пястно-фаланговых суставов. Однако при данном способе невозможно восстановление полного объема разгибания в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах пальца при иссечении только рубцово-измененного апоневроза, так как при запущенных стадиях заболевания к десмогенному компоненту присоединяются артрогенный, теногенный и миогенный компоненты. Сохранение поперечных волокон на уровне пястно-фаланговых суставов ведет к рецидиву заболевания (7).
Существует способ комплексного лечения контрактуры Дюпюитрена Ш-IY степени (Анисимов В.Н. с соавт., 2006), который предусматривает иссечение рубцово-измененного апоневроза, продольных и поперечных его пучков, идущих к пораженному контрактурой пальцу из единого кожного разреза в проекции локализации тяжа на ладони и пальце через продольный доступ. Послеоперационная рана полностью ушивается. Данный способ взят за прототип. Однако предложенный способ имеет ряд недостатков: во-первых, кожный разрез пересекает силовые линии кожи, что приводит к развитию рубцовой контрактуры. Во-вторых, также, как и вышеописанные способы он предполагает резекцию только рубцово-измененного ладонного апоневроза и тяжа на пальце, не иссекая анатомического субстрата патологического процесса - всех продольных, поперечных и вертикальных волокон ладонного апоневроза. В-третьих, в результате длительной ретракции и мацерации кожи в проекции межфаланговых и пястно-фалангового суставов возникает краевой некроз кожи, что может привести к развитию гнойно-септических осложнений.
Целью изобретения является более полное восстановление функции кисти у больных с контрактурой Дюпюитрена, снижение риска послеоперационных осложнений, уменьшением сроков временной нетрудоспособности и профилактике рецидива заболевания.
Поставленная цель достигается тем, что на ладони производят S-образное рассечение кожи и подкожной клетчатки, иссекают ладонный апоневроз и тяжи, уходящие в подапоневротическое пространство из разрезов в области проксимальной, средней и поперечной дистальной складок ладони, тяжи на пальцах удаляют из поперечных разрезов в области межфаланговых складок; на кожные раны в области проксимальной и средней складок ладони накладывают адаптирующие швы, поперечные раны ладони и пальцев заполняют атравматическим биологическим покрытием «БИАТРАВМ» или кетгутовой нитью на 3 дня. Иммобилизация кисти и пальцев производится специально разработанным ортезом на кисть предплечье. С первых суток назначается локальная лазеротерапия. После снятия швов послеоперационные поперечные раны ладони и пальцев обрабатывают раствором 72% хозяйственного мыла.
Преимущества предложенной методики:
- предложенный доступ проходит по естественным складкам ладони, обеспечивает достаточный обзор операционной раны, что позволяет полностью удалить ладонный апоневроз, тяжи на пальцах, контролируя при этом сосуды, нервы и сухожилия, в 2 раза сократить время операции и травматизацию тканей, снизить степень ишемии кисти, что существенно важно для обсуждаемой группы пациентов, так как в 92% случаев у последних констатируется сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы.
- открытые поперечные раны ладони и пальцев способствуют избежать характерных для апоневрэктомии осложнений: образование гематом (открытая рана обладает дренажной функцией); некрозов кожи (отсутствие натяжения кожных краев); острого воспалительного процесса; не препятствует раннему восстановительному лечению (нет натяжения мягких тканей ладони). Заполнение послеоперационных поперечных ран ладони и пальцев атравматическим биологическим покрытием «БИАТРАВМ» или кетгутовой нитью ускоряет репаративные процессы в ране, обеспечивает асептические условия для заживления ран, а последующая их обработка щелочным раствором 72% хозяйственного мыла способствуют формированию эластичных послеоперационныех рубцов, что является профилактикой развития рубцовой контрактуры и возможности рецидива заболевания.
Разработанный и предложенный ортез на кисть-предплечье изготовлен из полиэтилена высокого давления, что соответствует санитарно-гигиеническим требованиям его дезинфекции и стерилизации при многократном использовании. Он обеспечивает фиксацию кисти и пальцев после оперативного вмешательства в заданном положении с учетом наложенной повязки и возможности контроля послеоперационных ран, проведения лечебных мероприятий и надежно удерживает кисть относительно предплечья в среднем физиологическом положении. С целью снижения интенсивности болевого синдрома, профилактике воспалительных явлений и раннему увеличению амплитуды движений в сочленениях кисти и пальцев с первого дня после операции всем пациентам назначается локальная лазеротерапия аппаратом монохроматического света «АИСТ» в инфракрасном и красном спектрах фотовоздействия.
Способ осуществляется следующим образом. Обезболивание - инфильтрационная анестезия в межпальцевые промежутки раствора анестетиков. С целью обескровливания на среднюю треть предплечья накладывается эластичный жгут. S-образным разрезом, идущим от основания ладони через поперечную дистальную складку ладони, послойно рассекаются ткани. Удаляются продольные, вертикальные и поперечные тяжи ладонного апоневроза. Из отдельных разрезов в области межфаланговых складок удаляются тяжи на пораженных пальцах. На раны в области проксимальной и средней складок ладони накладываются адаптирующие швы. Послеоперационные поперечные раны на ладони и пальцах заполняются биологически активным покрытием «БИАТРАВМ» или кетгутовой нитью (которые удаляются через 2-3 дня) и оставляются открытыми. Кисть фиксируется съемным ортезом, назначается лазеротерапия в инфракрасном спектре (7-10 сеансов). После снятия швов в домашних условиях поперечные раны ладони и пальцев обрабатываются раствором 72% хозяйственного мыла 2-3 раза в день до полного заживления (как правило 1-2 недели).
Способ иллюстрируется следующими рисунками. На фиг.1 изображена схема операционных доступов для лечения контрактуры Дюпюитрена. 1 - разрез в области проксимальной складки ладони, 2 - разрез в области срединной складки ладони, 3 - разрез в области поперечной дистальной складки ладони. Разрезы 1-3 (S-образный разрез) предназначены для иссечения ладонного апоневроза. 4 - разрезы в области межфаланговых складок пальцев предназначены для удаления тяжей на пальцах. На фиг.2 изображен ортез.
Пример. Больной 68 лет, слесарь по профессии, обратился за медицинской помощью в Городской Центр хирургии кисти по поводу контрактуры Дюпюитрена IV пальцев правой кисти III степени. Болен более 12 лет. При объективном осмотре: кожные покровы ладонной поверхности правой кисти омозолелые, от основания ладони к IV и V пальцам идут плотные неподвижные тяжи, спаянные с кожей и подлежащими тканями. IV палец согнут в проксимальном межфаланговом суставе под углом 90 градусов, V - под углом 110 градусов. В анамнезе: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II ст., аденома предстательной железы, распространенный остеохондроз.
Под инфильтрационной анестезией 0,5% раствора лидокаина и жгутом, наложенным на среднюю треть предплечья, дугообразным разрезом, идущим от основания ладони через проксимальную, среднюю и поперечную дистальную складку ладони рассечена кожа, подкожная клетчатка. Кожа с подкожной клетчаткой отсепарируется в лучевую и локтевую стороны, обнажается ладонный апоневроз, пересекается в месте его перехода в сухожилие длинной ладонной мышцы, иссекаются его продольные, вертикальные и поперечные волокна.
Из отдельных разрезов в области межфаланговых складок V и IV пальцев рассекается кожа, подкожная клетчатка. Удаляются тяжи, иссекаются кольцевидные связки, выполняется ладонная капсулотомия проксимальных межфаланговых суставов, при необходимости - дозированная его редрессация. После снятия жгута производится контроль гемостаза. На послеоперационные раны у основания ладони накладываются адаптирующие швы атравматичной нитью. Поперечные раны ладони и пальцев (в области поперечной дистальной борозды на ладони и межфаланговых складок на пальцах) заполняются биологически активным покрытием «БИАТРАВМ» на протяжении трех дней и оставляются открытыми. Асептическая повязка. Ортез на первые 10 дней (до снятия швов). Локальная лазеротерапия. После снятия швов с послеоперационных ран у основания ладони поперечные раны ладони и пальцев обрабатываются раствором 72% хозяйственного мыла и заживают вторичным натяжением через 2-3 недели с формированием эластичных рубцов.
Данная методика применена у 273 пациентов с контрактурой Дюпюитрена. Отдаленные результаты прослежены у 73% оперированных в сроки от 6 месяцев до 8 лет. У 59% констатированы удовлетворительные результаты лечения.
На протяжении 15 лет мы использовали продольный или поперечный доступ при оперативном лечении контрактуры Дюпюитрена. Были получены следующие результаты: в сроки наблюдения 1-2 года при продольном доступе рецедив заболевания регистрировался у 62,3% больных; при поперечном - 46,8%.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ашкенази А.И., Аренберг А.А. Устранение контрактуры пальцев при контрактуре Дюпюитрена методом «открытая ладонь и пальцы». Методические рекомендации. М., 1981.
2. Волкова А.А. Хирургия кисти. Свердловск, 1993. Т.2. С.10-58.
3. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. СПб. ООО «Интерлайн», 2000.
4. Мельников А.Г., Хареба В.Б. Лечение контрактуры Дюпюитрена // Воен.-мед. журн. 1990. №9. С.54-55.
5. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена (вопросы этиологии, патогенеза и оперативного лечения). Казань, 2001. - 176 с.
6. Титаренко И.В. Восстановление функции кисти при ее заболеваниях и повреждениях в условиях поликлиники: Автореф. дис.…канд. мед. наук. - СПб., 1998. - 17 с.
7. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. - Л.: Медицина, 1986. - 336 с.