Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы
METHOD FOR HALLUX VALGUS OPERATIVE TREATMENT

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применено для хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы.
На сегодняшний день отмечается рост числа пациентов со структурными изменениями стопы, такими как при Hallux Valgus, высокая частота обращения за помощью в этих случаях обусловлена распространением заболевания в обществе, наличие которого Payr и Sondelin отмечали у 25-30% взрослого населения. Вальгусное отклонение первого пальца стопы занимает второе место среди заболеваний стопы после плоскостопия. У 75-85% больных наружное отклонение большого пальца стопы сочетается с продольным плоскостопием, почти у 100% - с поперечным, и вызывает значительное нарушение биомеханики нижних конечностей [В.Г. Процко, 2004; Д.А. Распутин 2009]. Эта деформация возникает чаще всего у женщин после 30 лет [Н.В. Загородний и др., 2008; В.И. Кузьмин, 2003]. Количество методов оперативного лечения и высокий процент неудовлетворительных результатов является условием, определяющим поиск новых способов лечения пациентов, страдающих данной патологией. На данный момент предложено свыше 200 способов лечения вальгусной деформации. Высокая распространенность и большое количество рецидивов данного заболевания, особенно среди лиц трудоспособного возраста, молодых женщин обуславливает необходимость поиска новых эффективных, анатомически обусловленных методов оперативного лечения [А.А. Карданов и др., 2008; E.Cook et al., 2009].
Аналог. Для лечения вальгусной деформации первого пальца стопы известен «Способ лечения вальгусной деформации большого пальца стопы» (Церлюк Б М., Хоботов С.А., патент РФ №2021774, 1994 г.).
Способ заключается в следующем:
1. Рассекают кожу в проекции 1 плюсне-фалангового сустава по боковой поверхности стопы, иссекают подкожную сумку;
2. За счет капсулы сустава выкраивают треугольный лоскут с основанием по медиальной поверхности основной фаланги первого пальца стопы и отворачивают лоскут кверху, вскрывают сустав;
3. Остеотомом удаляют экзостоз и костную поверхность обрабатывают рашпилем;
4. Остеотомируют головку плюсневой кости и поворачивают на 180°;
5. На уровне шейки плюсневой кости делают сквозной горизонтальный канал;
6. Проводят свободные концы аллосухожилия через канал, образуя петлю;
7. Охватывают петлей костный штифт, введенный в костномозговой канал плюсневой кости, насаживают на штифт остеотомированную головку кости;
8. Отдельным разрезом образуют доступ к II плюсневой кости, вокруг которой стягивают концы сухожилия с приближением к ней I плюсневой кости (стяжка);
9. Мягкотканный лоскут натягивают и пришивают к надкостнице плюсневой кости. Накладывают швы на кожу;
10. Накладывают гипсовый лонгет на 8-10 дней, затем гипсовый башмак с каблуком, в котором разрешается нагрузка на ногу. Иммобилизация один месяц.
Недостатки способа:
1. Высокая травматичмось, следствием чего возникает повышенный риск образования гематомы зоны операционного вмешательства;
2. Необходимость использования аллосухожилия с высоким риском его асептического и септического некрозов;
3. Введение штифта в костно-мозговой канал может привести к ишемии плюсневой кости, возникновению остеомиелита кости;
4. Гиперкоррекция стопы с возникновением Hallux Varus;
5. Возникновение «усталостных» переломов;
6. Высокий риск остеопороза;
7. Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде. Ближайший аналог: «Способ лечения деформации первого пальца стопы» (Машкина Н.Н., Зедегенидзе И.В., Ткаченко А.В., патент РФ №2423084 С2, 2011 г.).
Способ проводят следующим образом:
1. Осуществляют доступ к латеральному отделу плюсне-фалангового сустава в проекции первого межпальцевого промежутка и релиз метатарсо-сесамовидно-фалангиального комплекса;
2. Осуществляют второй доступ тыльно-медиальный от средней трети основной фаланги до основания первой плюсневой кости;
3. Обнажают первую плюсневую кость и основание основной фаланги первого пальца стопы;
4. Выделяют тыльную поверхность головки плюсневой кости, медиальную часть диафиза, подошвенную часть основания первой плюсневой кости;
5. Выполняют встречные поперечные распилы в проксимальном и дистальном отделах первой плюсневой кости под углом 60° по отношению к продольной оси первой плюсневой кости, под углом 90° к продольной оси второй плюсневой кости;
6. Параллельно подошвенной поверхности первой плюсневой кости осуществляют продольную остеотомию, соединяя внутренние края поперечных распилов;
7. Выполняют продольную клиновидную остеотомию проксимального фрагмента по наружной поверхности первой плюсневой кости;
8. Перемещают костный клин на внутреннюю поверхность первой плюсневой кости, остеотомированные костные фрагменты фиксируют в необходимом положении винтами, под углом 45° к продольной оси первой плюсневой кости на расстоянии 1 см кнутри от линии поперечных распилов;
9. Выполняют медиальную капсулорафию с перемещением сесамовидного комплекса, накладывают послойные швы на операционную рану.
Недостатки способа:
1. Высокая травматичнось, следствием чего возникает повышенный риск образования гематомы зоны операционного вмешательства;
2. Множественные пропилы плюсневой кости ишемизируют последнюю, увеличивая риск остеомиелита;
3. Нарушаются прочностные характеристики 1 плюсневой кости с высоким риском возникновения послеоперационных переломов;
4. Высокий риск образования ложного сустава;
5. Высокий риск возникновения остеопороза за счет ишемии;
6. Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде;
7. Необходимость выполнения 2-х разрезов.
Задачи:
Улучшить результаты лечения пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы, в том числе:
- снизить риск рецидива Hallux Valgus;
- снизить риск образования Hallux Varus;
- снизить риск развития остеопороза;
- обеспечить профилактику развития остеомиелита;
- уменьшить выраженность послеоперационного болевого синдрома;
- уменьшить проявления ишемии зоны операционного вмешательства.
Технический результат
Преимущество данного способа оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы заключается в том, что вводят биологически активный плазмагель в зону Z-образной остеотомии, которая увеличивает площадь контакта с гелем. PRP-терапия (Platelet- Rich Plasma) направлена на ускорение и улучшение качества регенерационных процессов за счет факторов роста и цитокинов, которые секретируются из α-гранул тромбоцитов. Большинство цитокинов, обнаруживаемых в тромбоцитах, содержат TGF-β (продуцирующий фактор роста β), PDGF (тромбоцитарный фактор роста), инсулиноподобные факторы роста IGF-I и IGF-II, FGF (фактор роста фибробластов), VEGF (фактор роста сосудистого эндотелия), фактор роста эпидермальных тканей и фактор роста клеток эндотелия. Данные технические приемы позволяют добиться образования полноценной костной мозоли, что дает более раннюю стабилизацию зоны остеотомии, и, как следствие, обеспечивает раннюю послеоперационную нагрузку на ногу; снижают риски, связанные с развитием остеомиелита, остеопороза; миниинвазивность операции обеспечивает минимальные проявления болевого синдрома в послеоперационном периоде, снижает риск развития Hallux Varus; не требуют госпитализации больных, проведения анестезиологического пособия, применяют в амбулаторных условиях, уменьшая общие расходы на лечение пациента.
Сущность изобретения заключается в том, что стимулируют процессы консолидации первого пальца стопы, для чего непосредственно перед операцией проводят забор 10 мл крови пациента, получают плазму путем ее центрифугирования в течение 5 минут, затем получают биологически активный плазмагель, путем термостатирования плазмы при 38°С в течение 15 минут с добавлением 10%-ного хлористого кальция из расчета 1:1, после выполнения остеотомии производят коррекцию вальгусной деформации путем смещения нижнего фрагмента плюсневой кости в трех плоскостях-горизонтальной, вертикальной и фронтальной, затем в зону остеотомии вводят плазмагель, плюсневую кость синтезируют, ушивают капсулу сустава и параоссально первой плюсневой кости вводят 5 мл активированной плазмы, причем данную процедуру повторяют 5 раз через каждые 2 дня. Способ дополнительно продемонстрирован на рисунке 1, где представлена схема хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы, где на позиции 1 представлена Z-образная остеотомия первой плюсневой кости, на позиции 2 - введение активированной плазмы параоссально 1 плюсневой кости, на позиции 3 представлена фиксация первой плюсневой кости винтами Герберта в положении коррекции.
Способ оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы проводят следующим образом:
1. Проводят забор крови у пациента в объеме 10 мл;
2. Рассекают кожу в проекции 1 плюсне-фалангового сустава по боковой поверхности стопы;
3. Проводят центрифугирование 10 мл крови в одной из следующих центрифуг: ЕВА 20 (Германия): 3200 об/мин в течение 5 минут; 80-2S (Китай): 3000 об/мин в течение 5 минут; "Плазмолифтинг" (Россия): 2500 об/мин в течение 5 минут;
2
4. Готовят биологически активный плазмагель, для чего к полученной плазме добавляют стабилизатор - 10% CaCL из расчета 1:1 и выдерживают в термостате при температуре 38°С 15 мин до получения геля;
5. Иссекают слизистую сумки 1 плюсне-фалангового сустава;
6. Рассекают капсулу 1 плюсне-фалангового сустава с выделением экзастоза головки 1 плюсневой кости, резецируют экзастоз;
7. Выполняют остеотомию 1 плюсневой кости по типу SCARF (1) с целью ее дальнейшей коррекции. Коррекцию производят смещением нижнего фрагмента в 3-х плоскостях: 1 - латерализация, 2 - укорочение, 3 - пальмаризация (смещение книзу);
8. В зону остеотомии (1) вводят 5 мл плазмагеля;
9. Проводят центрифугирование 10 мл крови в одной из следующих центрифуг: ЕВА 20 (Германия): 3200 об/мин в течение 5 минут; 80-2S (Китай): 3000 об/мин в течение 5 минут; "Плазмолифтинг" (Россия): 2500 об/мин в течение 5 минут;
10. Синтезируют 1 плюсневой кости в положении коррекции (3) компрессируемыми винтами Герберта;
11. Ушивают капсулу 1 плюсне-фалангового сустава, швы на кожу;
12. Параоссально 1 плюсневой (2) кости вводят 5 мл активированной плазмы пациента, данную процедуру повторяют 5 раз с интервалом 2 дня.
Данный способ лечения апробировали в условиях медицинского центра «В надежных руках». С 2013 г. было оперировано 28 пациентов с различными степенями Hallux Valgus, за время наблюдения рецидивов заболевания фиксировано не было.
Клинический пример.
Больной К., 53 года, поступил в клинику 12.10.2013 г. с диагнозом: поперечное плоскостопие 3 степени, вальгусное отклонение первого пальца обеих стоп 2 степени. Из анамнеза: болеет около 10 лет, с течением времени вальгусное отклонение 1-го пальца увеличивалось, возникает дискомфорт в ношении закрытой сезонной обуви. Пациенту проведена оперативная коррекция 1-го пальца правой стопы по предложенному способу с использованием биологически активного плазмагеля: непосредственно перед операцией провели забор 10 мл крови пациента, получили плазму путем ее центрифугирования в течение 5 минут, затем получили биологически активный плазмагель, путем термостатирования плазмы при 38°С в течение 15 минут с добавлением 10%-ного хлористого кальция из расчета 1:1, после выполнения остеотомии произвели коррекцию вальгусной деформации путем смещения нижнего фрагмента плюсневой кости в трех плоскостях-горизонтальной, вертикальной и фронтальной, затем в зону остеотомии был введен плазмагель, плюсневую кость синтезировали, ушили капсулу сустава и параоссально первой плюсневой кости вводили 5 мл активированной плазмы, интраоперационно и еще 5 раз через каждые 2 дня. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. Через 7 дней после операции разрешена нагрузка на стопу в таллюсной обуви (туфли Барукка) до 4-х недель. 10.11.2013 рентгенография правой стопы: признаки костной консолидации 1 плюсневой кости правой стопы. Через 5 недель пациент использовал обычную обувь согласно дресс-коду.
Больная Р., 45 лет, поступила в клинику 1.09.2014 с диагнозом: Поперечное плоскостопие 3 степени, вальгусное отклонение первого пальца левой стопы 3 степени, правой стопы 2 степени. Со слов, болеет около 8 лет, со временем деформация пальцев принимала все более выраженный характер, что затрудняет ношение повседневной обуви. Пациентке проведена коррекция 1 пальца левой стопы по описанному выше методу. Течение послеоперационного периода гладкое, заживление кожной раны первичным натяжением, через 7 дней после операции разрешена нагрузка на стопу в таллюсной обуви, 29.09.14 контрольная рентгенография: признаки костной консолидации 1 плюсневой кости левой стопы в положении коррекции. Через 5 недель пациентка использовала обычную сезонную обувь.