К вопросу хирургического лечения застарелого вывиха головки лучевой кости у детей

К ВОПРОСУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛОГО ВЫВИХА ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ Эранов Ш.Н.1, Пардаев С.Н.2, Жураев И.Г.3, Шопулатов И.Б.4, Холхужаев Ф.И.5

1Эранов Шерзод Нуралиевич - ассистент;

Пардаев Саидкосим Норкулович - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой;

3Жураев Илхом Гуломович - ассистент;

4Шопулатов Искандар Бахтиярович - ассистент; 5Холхужаев Фаррух Икрамович - ассистент. кафедра травматологии и ортопедии, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация: представлен опыт оперативного лечения застарелых переднемедиальных вывихов головки лучевой кости у детей. Материал исследования был основан на результатах хирургического лечения 37 больных с вывихами головки лучевой кости по разной этиологии. Больным было произведена операция - открытое вправление головки лучевой кости, с воссозданием кольцевидной связки. Для усовершенствования методики воссоздания кольцевидной связки мы использовали саму капсулу сустава и отрезки кольцевидной связки, что является более анатомо-физиологическим по отношению к локтевому суставу. Этот метод позволил нам добиться хороших и удовлетворительных функциональных результатов в 92,4% случаев, а анатомических - в 90,7% случаев. Ключевые слова: головка лучевой кости, перелом Монтеджа, кольцевидная связка.

Актуальность. В настоящее время известны различные методики, позволяющие восстановить поврежденные связочные структуры и обеспечить стабильность в локтевом суставе. Однако в подавляющем своем большинстве они являются травматичными, в особенности те, которые

подразумевают пластику аутосухожилиями. Учитывая вышеуказанное, видится необходимым поиск того метода хирургического лечения, который бы позволил наряду с щадящим отношением к тканям пациента обеспечить восстановление стабильности в этом важнейшем анатомическом образовании человеческого скелета [16-20]. Предложенный способ открытого вправления головки лучевой кости с пластикой кольцевидной связки лавсановой лентой [10-17]. Недостатком способа является истончение шейки лучевой кости в отдаленном периоде вследствие механического воздействия неэластичной лавсанной лентой, а также отсутствие ротационных движений предплечья.

Использовалась способ открытого вправления головки лучевой кости с фасциальной пластикой кольцевидной связки свободным лоскутом из широкой фасции бедра и несвободным лоскутом на ножке [2-8]. Указанные способы имеют недостаток: не обеспечивается достаточная стабильность в плечелучевом сочленении, что способствует рецидиву вывиха [27-32].

Известен способ оперативного вправления головки луча и формирования кольцевидной связки из полоски глубокой фасции предплечья [1-3]. Недостатком этого способа является, то, что сформированная таким образом кольцевидная связка не удерживает головку лучевой кости от подвывиха, поэтому необходимо ее дополнительно фиксировать спицей Киршнера трансартикулярно [37-40].

Есть способ пластики кольцевидной связки головки лучевой кости включающий разрез по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости, середина которого соответствует уровню шейки лучевой кости, обнажение локтевой кости и формирование в ней поперечного канала, через который протягивают аутотрансплантат [31-36]. В известном способе после вправления головки луча делают дополнительный разрез длиной 5-6 см по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости, середина которого соответствует уровню шейки лучевой кости. Обнажают локтевую кость и формируют в ней поперечные каналы с

отверстиями на расстоянии 1 см друг от друга. Через каналы протягивают аутотрансплантат широкой фасции бедра размером 0,7^10,0 см или мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 0,7 см. Недостатком предложенного способа является его высокая травматичность в связи с использованием нескольких оперативных доступов и забором аутотрансплантанта в области бедра. Использование мелкоячеистой лавсановой ленты сложно, поскольку требует формирования двух каналов в локтевой кости, кроме того, лавсановая лента, выполняя механическую функцию кольцевидной связки в области шейки лучевой кости, со временем образует кольцевидную борозду с угрозой прорезывания лучевой кости и отторжения головки [4-9].

Известен способ пластики кольцевидной связки головки лучевой кости предложенный П.Я. Фищенко (1999). В данном способе пластики кольцевидной связки головки лучевой кости автор предлагает выполнять разрез по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости, середина которого соответствует уровню шейки лучевой кости, обнажать локтевую кость и формировать в ней поперечный канал. Через сформированный канал предложено проведение аутотрансплантата из сухожилия трехглавой мышцы плеча [38-42]. Через дополнительный разрез задней поверхности плеча формируют лоскут из сухожилия части трехглавой мышцы плеча, проксимальный конец которого протягивают подкожно в межкостный промежуток костей предплечья и в виде петли проводят вокруг шейки лучевой кости, при этом после протяжения через поперечный канал аутотрансплантат фиксируют к кости. Недостатком данного способа является его высокая травматичность, т.к. он осуществляется из двух доступов с рассечением трехглавой мышцы, что в свою очередь значительно ослабляет ее силу и требует дополнительных реабилитационных мероприятий.

Известен способ лечения застарелого изолированного вывиха головки лучевой кости у детей путем открытого вправления головки лучевой кости с иссечением рубцов

плечелучевого сустава с последующей фиксацией конечности и разработкой движений в суставе, отличающийся тем, что, с целью сокращения срока лечения с предупреждением рецидива вывиха, производят остеотомию локтевой кости, устанавливают фрагменты под углом, открытым в лучевую сторону, фиксируют аппаратом внешней фиксации, дозировано разводят фрагменты до формирования регенерата с углом, открытым в лучевую сторону, головку лучевой кости разворачивают до натяжения межкостной мембраны, недостатком данного способа является отсутствие восстановления кольцевидной связки [13-19].

Целью является создание связочного аппарата головки лучевой кости из собственной капсулы сустава больного для достижения стабильности локтевого сустава, а именно удержания правильных внутрисуставных взаимоотношений плечелучевого сочленения и тем самым улучшения функции локтевого сустава.

Материалы и методы. Наше сообщение основано на изучения результатов лечения у 37 детей, которые находились в стационаре с 2016 по 2019 гг. Мальчиков было - 27 (67,1%), девочек - 10 (32,9%). Повреждения локализовались справа у 23, слева у - 14. По возрасту: до 3 лет - 5 больных, 4-5 лет - 12 больные, 6-7 лет - 20 больные.

Среди изолированных вывихов головки лучевой кости у детей частным являются пронационные подвывихи, что связано с возрастными особенностями анатомического строения локтевого сустава. Пронационные подвывихи чаще всего возникают у детей дошкольного возраста, преимущественно у девочек, что также связано с некоторыми анатомо-био-механическими особенностями локтевого сустава.

Передние вывихи головки лучевой кости возникают при падении на вытянутую конечность с выраженной насильственной пронацией разогнутого предплечья. При этом лучевая кость, получая упор у места перекрещивания с локтевой, передает силу воздействия на кольцевидную связку, которая ее не выдерживает, разрывается, и головка лучевой кости беспрепятственно смещается кпереди. Этому в

значительной степени способствует и сокращение двуглавой мышцы плеча.

В механогенезе пронационных подвывихов головки лучевой кости у детей существенную роль играют недоразвитие шейка лучевой кости, относительная слабость кольцевидной связки, более широкая суставная капсула между плечевой костью и головкой луча, а также наличие в этой области дубликатуры синовиальной оболочки, которая при растягивании сустава нередко ущемляется между суставными концами костей. Непрямое насилие является типичным - подтягивание за кисть или предплечья, а также падение на вытянутую руку или с подворачиванием предплечья.

Больным предприняты следующие оперативные методы лечения:

-остеотомия локтевой кости, открытое вправление головки лучевой кости - у 13 больных;

-открытое вправление головки лучевой кости, с воссозданием кольцевидной связки - у 24 больных;

При выполнении открытого вправления головки лучевой кости у детей, с застарелой травмой мы считаем целесообразным, обратить внимания на следующие моменты: -воссоздание кольцевидной связки лучевой кости из передней капсулы локтевого сустава;

-иссечение рубцовой ткани из лучевой вырезки локтевой кости.

Техника операции: доступ латеральный, 2 см выше наружного надмыщелка через сустава, на 4 см в область предплечья. Подкожная клетчатка отсепаровываеется. Мышцы, прикрепляемые к наружному надмыщелку рассекается спереди, снизу, сзади надмыщелка. Виднеется головка мыщелка плеча. Латерально, продольно рассекается сухожильно-капсульная мягкая ткань на 1-1,5 см, чтобы обнажать головки лучевой кости. Когда выполняется подобное рассечение, пока еще можно не опасаться повреждение г.ргоШ^ш ветви лучевого нерва. Поверхностный слой мышцы области шейки луча тупо отодвигается медиально, в толще мышцы супинатора

находят глубокую ветвь лучевого нерва. Его обнажает до передней капсулы сустава - это необходимо, чтобы безопасно выкроит из капсулы лоскута, чтобы воссоздать кольцевидную связку.

Обычно места лучелоктевого сочленения будет заполнено рубцовыми тканями. Ее остро отделяют от локтевой кости, начиная от центра к периферию, в сторону остатка кольцевидной связки, у заднего края локтевой вырезки. Головка смещается в родное место, придерживается, прижимая кзади новообразованной связкой (лоскутом из капсулы), проверяют степени фиксации головки луча при сгибании, разгибании, ротации предплечья. Выкраивается лоскут, для создания кольцевидной связки из передней поверхности капсулы сустава. Направление разреза до внутренней границы головки лучевой кости идет горизонтально, затем меняет направление в дистальную сторону, в сторону к переднему краю лучевой вырезки локтевой кости, где, обычно, естественно прикрепляется кольцевидная связка. Таким образом, в толще образованного лоскута находится и собственно кольцевидная связка. Лоскут укладывается на область шейки лучевой кости и прикрепляется путем сшивания к плотной фиброзной ткани у заднего края лучевой вырезки локтевой кости. Головка лучевой кости после вправления продолжает сохранять тенденцию к переднему, медиальному смещению, что создает нагрузку на сформированное подобие кольцевидной связки. Поэтому для предотвращения ее растяжения и возможного рецидива вывиха проводится дополнительная временная иммобилизация спицей Киршнера, проведенной через головчатое возвышение плеча и головку лучевой кости. Послойные швы. В послеоперационном периоде иммобилизация гипсовой лонгетой продлилась до 3 недель в положении супинации. Затем больные получали курс электрофореза йодистым калием, лечебную гимнастику, массаж.

Результаты и обсуждение: В изучении результатов лечения учитывали анатомическое восстановление плечелучевого сустава, формы и функции сустава. Отдаленные результаты известны у всех больных, среди них мы у 28 (75,6%) отметили хорошие результаты у 8 (21,6%) удовлетворительные результаты. Рецидив в виде подвывиха наблюдался у 1 ребенка. Так, при изменений плечелучевого сустава во время оперативного вмешательства показало нахождения прослойки капсулы сустава между головкой лучевой кости и суставным концом плеча. Подобные изменения наблюдались у 80% и более больных. Такие изменения освящаются по новому патологии застарелых вывихов головки луча и обосновывают предложенную тактику оперативного лечения больных.

Выводы:

1. Причины застарелых вывихов головки луча объясняются ошибками диагностики, несвоевременной медицинской помощи из-за обращения пациентов, когда родители больных расценивали травму не серьезной.

2. В патогенезе застарелых вывихов, которое проявляются нарушением биомеханики локтевого сустава, играют роль: как травматические вывихи и подвывихи, так и укорочение локтевой кости по поводу болезни и травмы вследствие фиброзно-хрящевого экзостоза и оссификата в области проксимального лучелоктевого сочленения. В связи с этим во время операции обнаруживаются разрыв кольцевидной связки, и интерпозиция головки лучевой кости капсулой сустава.

3. Для усовершенствования методики воссоздания кольцевидной связки, мы использовали самой капсулы сустава и отрезки кольцевидной связки, которая является более анатомо-физиологическим по отношению локтевого сустава.

4. Хирургическое лечение детей с застарелыми вывихами головки лучевой кости, воссозданием кольцевидной связки, трансартикулярной фиксацией головки луча, позволила нам добиться хороших и удовлетворительных функциональных результатов в 92,4% случаев, а анатомических - в 90,7% случаев.

Список литературы

1. Ахтамов А.А., Нурова Ю.Т. Влияние экологических факторов на формирование врожденного вывиха бедра у новорожденных // Акт. вопр. травматологии, ортопедии: тез. докл. Ташкент, 1994. С. 154-156.

2. Ахтамов А.А., Рустамов Н.Г., Нарзикулов Ж.М. Патогенетическое обоснование комплексов восстановительного лечения патологического вывиха бедра // Молодежь, наука, медицина, 2015. С. 407-408.

3. Ахтамов А.А., Ишанкулов Ш.З. Чанок-сон бугими тугма дисплазиясини эрта ташхислаш усуллари // Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014. № 1. С. 114-119.

4. Гариб Ф.Ю. и др. Иммунозависимые болезни, 1996.

5. Давлатов С.С., Хидиров Э.Э., Насимов А.М. Дифференцированный подход к лечению больных синдромом Мириззи. Журнал Academy, 2017. 95-98.

6. Зайниев С.С., Бургутов М.Д., Махмудов З.М. Некоторые показатели антиинфекционной резистентности и эндогенной интоксикации у детей с хроническим гематогенным рецидивирующим остеомиелитом // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2006. № 2. С. 250-250.

7. Зайниев С.С. Ультраструктура костной ткани при хроническом рецидивирующем гематогенном остеомиелите у детей // Bulletin of Experimental & Clinical Surgery, 2016. Т. 9. № 1.

8. Пардаев С.Н., Ортиков О.Р. Результаты хирургического лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника методом транспедикулярной фиксации. Материалы Международной научно-практической конференции. Уфа, 2014. 118-120.

9. Пардаев С.Н. Лечение осложненных переломов тел позвонков в нижнее-грудном и поясничном отделах. Мед. журнал Узб., 1997.

10. Тиляков Б.Т., Оганесян О.В., Валиев Э.Ю. Хирургическое лечение застарелых повреждений локтевого сустава. Статьи медицинской литературы имени Приорова, 2003. 98-106.

11. Тиляков Б.Т. Комплексное лечение застарелых повреждений локтевого сустава с использованием шарнирно-дистракционных аппаратов. Докторская диссертация. Москва, 1982.

12. Тиляков Б.Т. Состояние нервно-мышечного аппарата у детей с анкилозами и контрактурами локтевого сустава. Электромиографические исследования в клинике. Москва, 1990.

13. Тиляков А.Б., Магрупов Б.А., Уразметова М.Д. Экспериментальное изучение процесса регенерации хрящевой ткани после трансплантации аллофибробластов. Журнал Общая реаниматология, 2016. 41-47.

14. Тоиров Э.С., Имамов А.Х. Особенности лечения невротических нарушений у больных ревматоидным артритом. Журнал Клиническая медицина, 2010. 49-53.

15. Уринбаев П.У., Эранов Н.Ф. Хирургическое лечение застарелого передне-медиального вывиха головки лучевой кости у детей. Журнал Проблема биологии и медицины. № 2. Самарканд, 2017. 153-155.

16. Уринбаев П.У., Ибрагимов С.Ю., Аширов М.У. Малоинвазивный метод лечения диафизарных переломов пястных костей кисти. Современная медицина: Актуальные вопросы. Новосибирск, 2016. 99-105.

17. Юсупов Ш.А., Исламова Д.С., Гаффаров У.Б. Структура патологии гастродуоденальной зоны у детей с дискинезией желчного пузыря // Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки, 2014. Т. 2. № 7. С. 73-74.

18. Юсупов Ш.А. Влияние озона на морфологическую структуру брюшины при экспериментальном перитоните // Педиатрия, 2009. Т. 61. № 7.

19. Юсупов Ш.А. Диагностическая значимость ультразвуковой сонографии при аппендикулярных перитонитах у детей // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2009. Т. 86. № 3.

20. Шамсиев A.M., Атакулов Д.О., Юсупов Ш.А., Юлдашев Б.А. Влияние экологических факторов на частоту хирургических заболевании у детей. / Проблемы опустынивания в Центральной Азии и их региональное стратегическое решение // Тезисы докладов. Самарканд, 2003. С. 86-87.

21. Шамсиев А.М., Атакулов Ж.А., Лёнюшкин А.М. Хирургические болезни детского возраста // Ташкент: Изд-во «Ибн-Сино, 2001.

22. Шамсиев А.М., Хамраев А.Ж. Малая хирургия детского возраста. O'qituvchi, 2006.

23. Шамсиев АМ., Зайниев С.С. Хронический рецидивирующий гематогенный остеомиелит // Детская хирургия, 2012. № 1.

24. Шамсиев А.М., Зайниев С.С. Хронический рецидивирующий гематогенный остеомиелит. Журнал Детская хирургия, 2012. 47-50.

25. Шамсиев А.М., Юсупов Ш.А., Махмудов З.М. Хирургическое лечение детей с острым гематогенным остеомиелитом костей, образующий тазобедренный сустав. Журнал Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. № 3, 2014. 86-89.

26. Шамсиев Ж.А. Декомпрессия кишечника в комплексе лечения разлитого гнойного перитонита, осложненного паралитической кишечной непроходимостью у детей:

Дисс..... канд. мед. наук // Шамсиев Ж.А. Автореф. канд.

дисс. Ташкент, 2003.

27. Шамсиев Ж.А. и др. Результаты хирургического лечения эхинококкоза печени // European science, 2017. № 7 (29).

28. Шамсиев Ж.А., Саидов М.С., Аипов Р.Р. Ультразвуковая сонография в диагностике аноректальных мальформаций у детей // Колопроктология, 2017. № 3. С. 49a-50.

29. Шамсиев Р.А. Особенности течения заболеваний у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба (Обзор литературы) // Journal of biomedicine and practice, 2018. Т. 2. С. 32-36.

30. Шамсиев Р.А. Поэтапное хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба // Вюник наукових дослщжень, 2016. № 4. С. 49-51.

31. Эранов Ш.Н., Эранов Н.Ф. Наш опыт хирургического лечения застарелых вывихов головки лучевой кости у детей. Журнал Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. № 3. Ташкент, 2016. 45-48.

32. Эранов Ш.Н., Уринбаев П.У. Эранов Н.Ф. Хирургическое лечение застарелых вывихов головки лучевой кости у детей. Метод. рек-я для клин. ординаторов. Самарканд, 2017.

33. Jamshid S., Ravshan S. Accompanying defects of development in children with congenital cleft of lip and palate // European science review, 2017. № 1-2.

34. Malik A. et al. Hypertension-related knowledge, practice and drug adherence among inpatients of a hospital in Samarkand, Uzbekistan // Nagoya journal of medical science, 2014. Т. 76. № 3-4. С. 255.

35. Minaev S.V. et al. Laparoscopic treatment in children with hydatid cyst of the liver // World journal of surgery, 2017. Т. 41. № 12. С. 3218-3223.

36. Kasimov S. et al. Haemosorption in complex management of hepatargia // The International Journal of Artificial Organs., 2013. Т. 36. № 8.

37. Slepov V.P. et al. Use of ethonium in the combined treatment of suppurative and inflammatory diseases in children // Klinicheskaia khirurgiia, 1981. № 6. С. 78.

38. Sulaymonovich D.S. Ways to Eliminate Postoperative Complications after Ventral Hernia Repair in Patients with Morbid Obesity // American Journal of Medicine and Medical Sciences, 2017. Т. 7. № 3. С. 147-150.

39. Zayniev S.S. Ultrastructure of the Bone Tissue in Chronic Recurrent Hematogenous Osteomyelitis in Children // Journal of Experimental and Clinical Surgery, 2016. Т. 9. № 1. С. 53-57.

40. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.

41. Shamsiev А.М., Zayniev S.S. Комп'ютерно-томографiчна семютика хрошчного рецидивного гематогенного ocTeoMiCTny // Вюник наукових дослщжень, 2017. № 4.

42. Shamsiev A.M., Yusupov S.A., Shahriev A.K. Ефектившсть ультразвуково! сонографп при апендикулярних перитонгтах у дгтей //Здобутки кишчно! i експериментально! медицини, 2016. Т. 26. № 2.