Методические аспекты гигиенической оценки профессионального риска здоровью работников

entrapment neuropathies - quality requirements for neurological and neurophysiological diagnosis // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. - 2002. - Vol. 34. №5. - P.275-276.

71. Barrington M.J., Lai S.L., Briggs C.A., et al. Ultrasound-guided mid-thigh sciatic nerve block - a clinical and anatomical study // Reg Anesth Pain Med. - 2008. - Vol. 33. - P.369-376.

72. Bencardino J., Rosenberg Z.S., Beltran J., et al. Morton's neuroma: is it always symptomatic // Am J. Roentgenol. - 2000. -Vol. 175. - P.649-653.

73. Bendix N., Wolf C., Gruber H., Bodner G. Ultrasound of tumours and tumour-like lesions of peripheral nerves / / Ultraschall Med. - 2005. - Vol. 26. - P.318-324.

74. Benson C.B. Sonography of the musculoskeletal system // Rheum. Dis. Clin. North An. - 1991. - Vol. 17. №3. - P.487-504.

75. Bernhardt M. Neuropathologische Beobachtungen // Deutsches Archiv fur klinische Medizin. - Leipzig, 1878. - Vol. 22. - P.362-393.

76. Bjurlin M.A., Davis K.E., Allin E.F., Ibrahim D.T. Anatomic variations in the lateral femora cutaneous nerve with respect to pediatric hip surgery // Am J. Orthop. - 2007. - Vol. 36. - P. 146.

77. Bodack M.P., Tunkel R.S., Marini S.G., Nagler W. Spinal accessory nerve palsy as a cause pain after whiplash injury: case report // J Pain Symptom Manage. - 1998. - Vol. 15. - P.321-328.

78. Bodner G., Harpf C., Meirer R., et al. Ultrasonographic appearance of supinator syndrome // J. Ultrasound Med. - 2002. - Vol. 21. №11. - P.1289-1293.

79. Bozentka D.J. Cubital tunnel syndrome pathophysiology // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1998. - Vol. 351. - P.90-94.

80. Campbell W.W., Sahni S.K., Pridgeon R.M., et al. Intraoperative electroneurography: management of ulnar

neuropathy at the elbow // Muscle Nerve. - 1988. - Vol. 11. №l. -P.75-81.

81. Chien A.J., Jamadar D.A., Jacobson J.A., et al. Sonography and MR imaging of posterior interosseous nerve syndrome with surgical correlation // Am. J. Roentgenol. - 2003. - Vol. 181. №1.

- P.219-221.

82. Doi K., Otsuka K., Okamoto Y., et al. Cervical nerve root avulsion in brachial plexus injuries: magnetic resonance imaging classification and comparison with myelography and computerized tomography myelography // J. Neurosurg. - 2002. -Vol. 96. №3. Suppl. - P.277-284.

83. Fornage B.D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US // Radiology. - 1988. - Vol. 167. №1. - P.179-182.

84. Holsbeeck M., Introcaso J.H. Musculoskeletal Ultrasound. -St. Louis, Baltimore, Boston: Mosby Year Book, 1991. - P.174-175.

85. Leijten F.S., Arts W.F., Puylaert J.B. Ultrasound diagnosis of an intraneural ganglion cyst of the peroneal nerve // J. Neurosurg.

- 1992. - Vol. 76. - P.538-540.

86. Monagle K., Dai G., Chu A. et al. Quantitative MR imaging of carpal tunnel syndrome // Am. J. Roentgenol. - 1999. - Vol. 172. №6. - P.1581-1586.

87. Pedrazzini M., Pogliacomi F., Cusmano F. et al. Bilateral ganglion cyst of the common peroneal nerve // Eur. Radiol. -2002. - Vol. 12. - P.2803-2806.

88. Robinson L.R. Traumatic injury to peripheral nerves // Suppl. Clin. Neurophysiol. - 2004. - Vol. 57. - P.173-186.

89. Silvestri E., Martinoli C., Derchi L.E., et al. Echotexture of peripheral nerves: correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons // Radiology. - 1995. - Vol. 197. №1. - P.291-296.

Информация об авторах:

Шуст Юлия Александровна - аспирант кафедры лучевой диагностики Института последипломного образования, e-mail: yuliashust@yandex.ru; Жестовская Светлана Ивановна - заведующий кафедрой лучевой диагностики Института последипломного образования, д.м.н., профессор, 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, тел. (391) 2201602,

e-mail: uzikkb@yandex.ru

Information About the Authors:

Shust Julia A. - postgraduate student of beam diagnostics Institute of Postgraduate Education, e-mail: yuliashust@yandex.ru; Zhestovskaya Svetlana Ivanovna - head of the department of radiation diagnosis of the Institute of Postgraduate Education, MD, professor, 660022, Krasnoyarsk, ul. Partizan Zheleznyaka, 1, tel. (391) 2201602, e-mail: uzikkb@yandex.ru

© КУРЕНКОВА Г.В., СУДЕЙКИНА H.A., ЛЕМЕШЕВСКАЯ Е.П. - 2015 УДК 613.6:613.6.027

методические аспекты гигиенической оценки профессионального риска

здоровью работников

Галина Владимировна Куренкова, Наталья Александровна Судейкина, Елизавета Петровна Лемешевская

Резюме. Оценка профессионального риска по общепринятым показателям не в полной мере отражает все аспекты воздействия производственных факторов на здоровье работников, особенно сложно рассчитать возможный ущерб в случае отсутствия зарегистрированных профессиональных заболеваний. Целью работы является обзор применяемых в отечественной гигиенической практике методических подходов к оценке профессионального риска. Установлено, что перспективность оценки риска как инструмента способного определять приоритетность и эффективность профилактических мероприятий актуальна при дополнении традиционной методики разносторонними результатами биохимических, иммунологических, функциональных, психосоциальных исследований.

Ключевые слова: гигиеническая оценка, профессиональный риск, психосоциальные факторы, риски основных общепатологических синдромов, канцерогенный риск, класс условий труда.

methodical aspects of hygienic assessment of occupational risk

to health workers

G.V. Kurenkova, N.A. Sudeikin, E.P. Lemeshevskaya

Summary. Professional risk assessment on conventional indicators do not fully reflect all aspects of the impact of production factors on health of workers, it is especially difficult to calculate possible damage in the absence of the registered occupational diseases. The aim of this work is overview of used in domestic hygienic practice methodical approaches to the assessment of professional risk. It has been established that the perspective of risk assessment as a tool able to prioritize and effectiveness of preventive interventions is actual in the relevant supplement of traditional methods with versatile results of biochemical, immunological, functional and psycho-social research.

Key words: hygienic assessment, professional risk, psychosocial factors, risk of major pathology syndromes, cancer risk, class of working conditions.

Усложнение взаимоотношений «работник - работодатель - государство» привели к поиску новых форм охраны и укрепления здоровья, социальной защиты работающих [18].

Среди зарубежных и отечественных учёных [40,50] наиболее перспективной в настоящее время считается система оценки профессионального риска. В России концепция профессионального риска направлена на количественную оценку возможного ущерба здоровью работников и обоснованное принятие управленческих решений по ограничению риска, проведения профилактических мероприятий. Вместе с тем, существует ряд нерешённых вопросов при выявлении взаимосвязи между условиями труда и проблемами со здоровьем у работника, особенно в случае с заболеваниями, имеющими длительный латентный период или многофакторные причины.

Профессиональный риск принято подразделять на априорный и апостериорный, индивидуальный и групповой (популяционный) [6,34].

Проблема комбинированного и сочетанного воздействия факторов производственной среды на организм работников относится к числу наиболее актуальных в гигиене труда и профессиональной патологии [17]. Процесс установления причинно-следственных связей можно разделить на следующие составляющие: выявление имеющихся нарушений здоровья, оценка экспозиции, установление степени связи между расстройствами здоровья и производственным фактором [1]. В настоящее время «наблюдается усиление тенденции сокрытия имеющихся рисков развития профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости, а также допуска работников к профессиональной деятельности без учета медицинских заключений» [9].

На современном этапе понятие профессионального риска, в зависимости от области исследований, имеет различное толкование, а используемые показатели плохо поддаются сопоставлению и сравнительной количественной оценке [42]. По мнению А.Г. Федорца, наиболее логично выглядит систематизация рисков в сфере трудовых отношений, где «профессиональный риск» - это личный риск работника, владельца той части общего риска для работника, обусловленного трудовой деятельностью, за которую работник несет персональную ответственность и перед собой, и перед своей семьей, и перед другими работниками, и перед третьими лицами [40].

В целях снижения опасности и высокого уровня риска, создаваемых человеком, для предприятий угольной промышленности А.И. Фоминым и соавт. предлагается другой подход к определению профессионального риска - как возможности повреждения здоровья различной степени тяжести (цена риска) при выполнении трудовой функции. При этом, основным фактором, влияющим на профессиональный риск, является компетентность работника, а условия труда и меры по снижению цены риска остаются на втором плане [41].

Ряд авторов рассматривает показатели здоровья работников в отраслевом аспекте, что позволяет судить о разной степени профессионального риска в той или иной отрасли экономики - отраслевой риск [19].

Изучение условий труда в шахтах Крайнего Севера С.Ф. Шаяхметовым [43] нашло отражение в дальнейшем развитии теории профессиональных рисков, были предложены количественные критерии риска пневмо-кониоза, основанные на выявленных закономерностях в изменении функций внешнего дыхания.

Современные учёные смогли получить качественные и количественные характеристики влияния ряда факторов на здоровье, опираясь на данные социально-гигиенического мониторинга на железнодорожном транспорте, который включает в себя наблюдение,

анализ, оценку и прогноз состояния здоровья железнодорожников, а также установление причинно-следственных связей между состоянием здоровья и воздействием факторов окружающей среды [23,24].

Для системного подхода к определению профессионального риска современного химического производства входит расчет экспозиционных токсических нагрузок с определением ассоциированных с ней рисков по данным медицинского обследования и количественной оценки рисков основных общепатологических синдромов [28].

Н.П. Головкова и соавт., оценивая профессиональный риск для работников горного производства (угледобычи), указали, что критериями профессионального риска для здоровья работающих являются: на индивидуальном уровне - жалобы, клинические признаки заболевания, иммунологические, функциональные показатели, нарушения репродуктивной функции; на уровне трудового коллектива - производственный травматизм, профессиональная заболеваемость (ПЗ), заболеваемость с временной утратой трудоспособности, частота хронической патологии, инвалидность, смертность, средняя продолжительность жизни [7].

Для оценки производственного травматизма [39], ПЗ и связанных с работой заболеваний применяются несколько различных по своей сути показателей, которые не создают единой, целостной картины о состоянии условий труда на производстве. Идентификация опасностей подразумевает процесс обнаружения и установления их количественных, временных, пространственных и иных характеристик с применением численных и балльных оценок, причём детализированный количественный анализ частот и последствий не всегда осуществим [35,38].

От 20 до 40% всех трудопотерь в нашей стране обусловлено заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда. Система вторичной профилактики (медицинское обслуживание работающего населения) практически полностью разрушена, а первичная профилактика (прикладные аспекты гигиены) не обеспечивает необходимой эффективности.

В процессе анализа риска осуществляется реальная количественная оценка его уровня; оценивается ущерб здоровью, социальный и экономический ущерб; появляется возможность обоснованно ранжировать очерёдность реализации эффективных профилактических мер с учётом фактического уровня риска, т.е. управлять риском. На практике оценка риска включает следующие этапы и методы: оценку условий труда; анализ структуры и степени профессионального риска (количественные характеристики экспозиции); расчёт доз вредных производственных факторов; оценку эффективной экспозиции ведущего фактора с учётом остального комплекса факторов; этиологический анализ связи нарушений здоровья с вредными профессиональными факторами; прогноз вероятности развития профессионального заболевания; анализ степени профессиональной обусловленности общих заболеваний. Конечной целью управления риском является разработка мер по его минимизации, в том числе оздоровительные мероприятия. Чем выше риск, тем больше должно быть профилактики [16,20,21]. На современном этапе первостепенное значение приобретает система качественного медицинского обслуживания работающего населения.

По мнению Э.И. Денисова и П.В. Чесалина, в зависимости от цели и выбранного метода исследования в качестве рабочего инструмента каждый раз должен выбираться специфический алгоритм установления связи. Авторы отмечают необходимость управления риском на донозологическом этапе формирования болезней,

связанных с работой. В ряде случаев ранние признаки патологии, выявляемые при периодических медицинских осмотрах (ПМО), - это профессионально обусловленные заболевания или ещё несформировавшиеся профессиональные заболевания, когда стажевая доза ещё мала, а признаки нарушений здоровья ещё не являются специфичными. Также отмечена целесообразность введения в задачи ПМО выявление профессионально обусловленных заболеваний путём комбинирования качественных и количественных подходов групповых и индивидуальных оценок [10,11,12]. В то же время, не всегда информативными и объективными оказываются данные ПМО и углубленных медицинских осмотров, в ряде случаев отсутствуют данные персонифицированных сведений о накопленной патологии. На сегодняшний день более надежным источником информации о здоровье работников является амбулаторная карта или паспорт здоровья [27].

Принятая в России методика расчета профессионального риска (Р 2.2.1766-03) основывается на показателях априорной оценки (класс условий труда по степени вредности и опасности), заболеваемости с временной утратой трудоспособности, результатах ПМО и углублённых медицинских осмотров, ПЗ, инвалидности, смертности. Для установления доказанного профессионального риска исследователи дополняют вышеперечисленные показатели результатами биохимических, иммунологических, функциональных, психосоциальных исследований. При этом используется арсенал статистических методов для выявления связей нарушения здоровья с профессией, что особенно актуально при комплексном воздействии производственных факторов, относительно низких их уровней, а также в случае отсутствия зарегистрированной ПЗ [13,15,31,44,48,49].

По мнению ряда авторов, основополагающим критерием для определения степени профессионального риска повреждения здоровья работника является «класс условий труда» [5]. В этой связи предложена оценка суммарной вредности и опасности условий труда на рабочих местах при комплексном воздействии различных производственных факторов - метод взвешивания классов условий труда с помощью присвоения им баллов в зависимости от возможного воздействия факторов рабочей среды на организм работника, характеризуемого индексом профзаболевания. Чем выше балл, тем больше несоответствие фактического состояния условий труда по данному фактору действующим гигиеническим нормативам и тем более выраженным становится опасное и/или вредное его воздействие на организм [22].

B.О. Красовский и соавт. предлагают использовать термин «сочетанный профессиональный риск» [25]. Сопоставление величин сочетанного риска в абсолютно разных предприятиях показало высокую чувствительность моделей клинико-гигиенических зависимостей. При этом «сочетанный профессиональный риск» предполагает более глубокий подход к изучению проблемы управления профессиональным риском для здоровья работников, чем в существующей концепции.

C.Ф. Шаяхметовым и М.П. Дьякович [45] указывается, что при оценке профессионального риска на предприятиях с относительно низкими уровнями воздействия, затрудняющими связать нарушения здоровья с воздействующим фактором, не всегда прослеживаются взаимосвязи между показателями состояния условий труда и уровнями заболеваемости работающих. Реальную значимость риска искажают неудовлетворительная выявляемость заболеваний, в связи с чем необходимо в систему критериев оценки профессионального риска включать комплексную оценку рисков основных общепатологических синдромов, которая позволяет изучить влияние производственных и социально-психологических факторов [29]. Такой подход был оправдан при оценке профессионального риска работников железнодорожных тоннелей [14,27].

Мы согласны с мнением Е.Л. Базаровой [4], отме-

чающей, что системный подход при оценке профессионального риска на крупных промышленных предприятиях должен включать кроме общепринятых гигиенических, медико-биологических критериев, индекса ПЗ, ещё и социально-психологические методики и медико-статистические критерии доказательной медицины. В её работе показана роль социально-психологических критериев, которые могут использоваться как самостоятельные показатели, характеризующие состояние здоровья профессиональных групп, в комплексе с традиционными гигиеническими и медико-биологическими критериями.

В ряде случаев, под влиянием интенсивного воздействия факторов, особенно в разных сочетаниях и комбинациях, в организме человека протекают неспецифические изменения, и доказать их зависимость именно от производственной среды с применением официально признанных методов не всегда представляется возможным. Несмотря на многочисленные работы в направлении комплексного мониторинга состояния здоровья работающих, вопросы многофакторного воздействия производственных вредностей и оценки риска возникновения производственно обусловленных нарушений состояния здоровья остаются нерешёнными [32,47].

Н.И. Симоновой и соавт. был проведен сравнительный анализ существующих моделей оценки профессионального риска. В работе показано, что в условиях современной России целесообразно использовать на федеральном уровне единую методику оценки индивидуального профессионального риска с учётом условий труда и состояния здоровья работника, разработанную НИИ медицины труда РАМН совместно с Клинским институтом охраны и условий труда [36]. На примере предприятия авиационного машиностроения впервые с позиции медицины труда проведен анализ значимости психосоциальных факторов, стресса и психического истощения как нового фактора непроизводственной, производственной среды и трудового процесса в условиях рыночной экономики. Получена прямая корреляционная связь между распределением работников по группам индивидуального профессионального риска и классам значимости психосоциальных факторов [3].

Л.Н. Шпагиной, В.В. Захаренковым отмечено, что вклад в развитие общесоматической патологии работающих лиц вносят вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курением и др.) [46]. Поэтому при оценке профессионального риска нельзя отрицать указанный факт, а также значимость профилактических мероприятий по формированию здорового образа жизни. В работе Н.Х. Амирова и соавт. изложены подходы к реализации корпоративных Программ по борьбе с курением и оценке их эффективности на производстве [2]. Вредные условия труда, не соблюдение здорового образа жизни, неблагоприятные психосоциальные факторы и др. приводят к тому, что около 70% работающих россиян за 10 лет до наступления пенсионного возраста уже имеют серьезную патологию [8].

Немаловажным в оценке профессионального риска является канцерогенный риск - вероятность получения работником онкологического заболевания, связанного с загрязнением рабочей зоны. В отличие от химических веществ, обладающих токсическим действием, оценка риска воздействия канцерогенов, как правило, не может базироваться только на величинах пороговых доз и концентраций. Даже небольшое число молекул химического соединения способно вызвать изменения в единичной клетке с последующей неконтролируемой клеточной пролиферацией и развитием в отдаленные периоды после воздействия клинических признаков злокачественных новообразований [30]. Оценка профессионального канцерогенного риска на горнорудных и металлургических предприятиях Заполярья позволила определить дозовую нагрузку и проследить роль производственных канцерогенов в морфогенезе злокачественных новообразований [33].

Кроме общегосударственных мер по реализации безопасных условий труда, следует отметить как эффективную модель управления и оценки профессиональными рисками - региональную систему медицины труда, на различных уровнях: областном (региональном), муниципальном, в организациях и предприятиях. Так, в Свердловской области разработана и принята концепция на 2004-2015 гг. многопрофильной системы «Медицина труда» для сохранения и укрепления здоровья работающих. В рамках концепции реализуются программы по добровольному медицинскому страхованию работников, занятых во вредных условиях труда [26].

На примере пилотного проекта производственной системы «Бережливое производство», внедренном на Тверском вагоностроительном заводе, установлено снижение показателей индивидуального профессионального риска по ряду основных профессий в 1,12-1,67 раза, так доля рабочих мест с классом 3.4 снизилась с 13,4 до 1,9%, с классом 3.3 - с 47,3 до 20,6% [37].

Таким образом, в настоящее время общепринятые и устоявшиеся методики гигиенической оценки профессиональных рисков здоровью работников для разных комбинаций факторов производственной среды и тру-

дового процесса дополняются разносторонними, более чувствительными, исследованиями. Процесс объективной оценки риска повреждения здоровья на производстве невозможен без определения интегральной структуры профессионального риска, которая значительно меняется в различных отраслях промышленности и видах трудовой деятельности. Сегодня нет четкого ответа на вопрос, какие из перечисленных рисков необходимо учитывать при принятии организационно-технических решений, направленных на снижение риска.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 22.05.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Амиров Н.Х., Фатхутдинова Л.М. Доказательная медицина как основополагающий принцип организации охраны здоровья работников // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - №9. - С.1-4.

2. Амиров Н.Х., Берхеева З.М., Мазитова Н.Н. и др. Обоснование подходов к реализации корпоративных программ по борьбе с курением на промышленных предприятиях // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. -№2. -С.42-45.

3. Андреева Е.Е. Система оценки и управления профессиональными рисками на предприятии авиационного машиностроения // Охрана труда и техника безопасности на промышленных предприятиях. - 2012. - №8. - С.24.

4. Базарова Е.Л. Оценка профессионального риска нарушений здоровья работников производства титановых сплавов // Медицина труда и промышленная экология. - 2007. -№3. - С.14-20.

5. Верещагин А.И., Зайцев В.И., Степанов С.А., Глушкова Н.Ю. Класс условий труда как один из критериев оценки профессионального риска // Здоровье население и среда обитания. - 2010. - №5. - С.8-13.

6. Вступительный доклад МОТ: Достойный труд - безопасный труд.- Женева: Международное бюро труда, 2006.

- 56 с.

7. Головкова Н.П., Чеботарёв А.Г., Хелковский-Сергеев Н.А., Каледина Н.О. Оценка условий труда, профессионального риска, состояния профессиональной заболеваемости и производственного травматизма рабочих угольной промышленности // Горный информационно-аналитический бюллетень. - 2011. -№ S. - С.9-40.

8. Головкова Н.П., Королева Е.П., Чеботарев А.Г., Лескина Л.М. Анализ действующего порядка предоставления компенсаций за работу во вредных и (или) опасных условиях труда и разработка предложений по их устранению // Актуальные проблемы «Медицины труда»: Сборник трудов НИИ медицины труда / Под ред. Н.Ф. Измерова. - М.: Реинфор, 2010.

- 416 с.

9. Горский А.А., Почтарева Е.С. О состоянии условий труда и профессиональной заболеваемости работников в Российской Федерации // Здоровье населения и среда обитания. -2014. - №2. - С.8-11.

10. Денисов Э.И., Чесалин П.В. Доказательность в медицине труда: принципы и оценка связи нарушений здоровья с работой // Медицина труда и промышленная экология. -2006. - №11. - С.6-14.

11. Денисов Э.И., Чесалин П.В. Профессионально обусловленная заболеваемость: основы методологии // Медицина труда и промышленная экология. - 2006. - №8. - С.5-10.

12. Денисов Э.И., Чесалин П.В. Профессионально обусловленная заболеваемость и её доказательность // Медицина труда и промышленная экология. - 2007. - №10. - С.1-9.

13. Денисов Э.И., Илькаева Е.Н., Прокопенко Л.В. и др.

Логика и архитектура построения прогнозных моделей в медицине труда // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2009. - № 1 (65). - С.20-29.

14. Дьякович М.П. Куренкова Г.В. Профессиональное здоровье работников, обслуживающих подземные железнодорожные магистрали Прибайкалья: функциональные резервы и риск донозологических состояний // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2013. - №3. - С.65-69.

15. Зайцева Н.В., Шур П.З., Клименко А.Р. и др. Гигиеническая оценка факторов риска на производствах порошковой металлургии // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - №11. - С.16-19.

16. Захаренков В.В., Олещенко А.М., Данилов И.П. и др. Новая медицинская технология оценки профессионального риска для здоровья работников // Опыт использования методологии оценки риска здоровью населения для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия: труды Всероссийской научно-практ. конф. с междунар. участием. - Ангарск: РИО АГТА, 2012. - С.3-5.

17. Измайлова О.А., Синева Е.Л. Оценка профессионального риска при комплексном воздействии физических факторов производственной среды // Материалы III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» (раздел «Здоровье нации и здравоохранение») / Под ред. Г.Г. Онищенко, А.И. Потапова. - М., 2007. - С.112-114.

18. Измеров Н.Ф. Каспаров А.А. Методические особенности оценки риска в медицине труда // Медицина труда. - М.: Медицина, 2002. - С.127-144.

19. Измеров Н.Ф., Халепо А.И., Радионов Г.К. и др. Профессиональный риск при воздействии химического фактора // Вестник РАМН. - 2002. - №9. - С.11-15.

20. Измеров Н.Ф. Оценка профессионального риска и управление им - основа профилактики в медицине труда // Гигиена и санитария. - 2006. - №5. - С.14-16.

21. Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Прокопенко Л.В. и др. Методология выявления и профилактики заболеваний, связанных с работой // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. - №9. - С.1-7.

22. Измеров Н.Ф., Прокопенко Л.В., Симонова Н.И. и др. Методика расчета индивидуального профессионального риска в зависимости от условий труда и состояния здоровья работников: методические рекомендации. - М., 2012. - 29 с.

23. Капцов В.А., Вильк М.Ф. Современные научные проблемы железнодорожной гигиены // Медицина труда и промышленная экология. - 2008. - №12. - С.5-10.

24. Капцов В.А., Кривуля С.Д., Коротич Л.П. Актуальные вопросы ведения социально-гигиенического мониторинга на железнодорожном транспорте // Гигиена и санитария. -2003. - №2. - С.65-66.

25. Красовский В.О., Янбухтина Г.А. О сочетанном профессиональном риске здоровья работников // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - №1. -С.39-40.

26. Кузьмин С.В., Гурвич Б.В., Климин В.Г. и др. Региональная «система медицины труда» - эффективная модель оценки и управления профессиональными рисками // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. - №2. - С.1-4.

27. Куренкова Г.В., Дьякович М.П., Лемешевская Е.П. Методические подходы к оценке профессионального риска работников железнодорожных тоннелей // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - Т. 121. №7. - С.25-28.

28. Мещакова Н.М., Дьякович М.П., Шаяхметов С.Ф. Системная оценка рисков нарушения здоровья у работников современного химического производства с учетом экспозиционной токсической нагрузки // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. -№12. (ч.1). - С.93-97.

29. Мещакова Н.М., Шаяхметов С.Ф., Дьякович М.П., Сорокина Е.В. Профессиональный риск и особенности формирования хронической патологии у работников современных химических производств // Опыт использования методологии оценки риска здоровью населения для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия: труды Всероссийской научно-практ. конф. с междунар. участием -Ангарск: РИО АГТА, 2012. - С.128-131.

30. Минаева Е.В. Канцерогенный риск при работе со смазочно-охлаждающими техническими средствами // Охрана труда и техника безопасности на промышленных предприятиях. - 2011. - №8. - С.36-39.

31. Пиктушанская Т.Е., Семенихин В.А. Сравнительный анализ риска развития профессиональных заболеваний у шахтёров двух угледобывающих регионов с различными способами добычи угля // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - №11. - С.16-19.

32. Покровский В.И. Современные проблемы экологически и профессионально обусловленных заболеваний // Медицина труда и промышленная экология. - 2003. - №1. -С.2-6.

33. Серебряков П.В., Рушкевич О.П., Луценко Л.А. и др. Профессиональный канцерогенный риск на горнорудных и металлургических предприятиях Заполярья // Профессиональные канцерогены и рак. - 2008. - №11. - С.67-71.

34. Симонова Н.И., Денисов Э.И. Отечественные и международные подходы к оценке и управлению профессиональными рисками. Законодательство Российской Федерации и нормативно-правовые акты, касающиеся профессионального риска // Актуальные проблемы «Медицины труда». Сборник трудов НИИ медицины труда / Под ред. Н.Ф. Измерова. - М.: Реинфор, 2010. - 416 с.

35. Симонова Н.И., Измерова Н.И., Кузьмина Л.П., Тихонова Г.И. Качественная и количественная оценка состояния здоровья работников в процессе оценки профессионального риска // Актуальные проблемы медицины труда: сборник трудов института / Под ред. Н.Ф. Измерова. - М.: Реинфор, 2010. - С.163-172.

36. Симонова Н.И., Низяева И.В., Назаров С.Г. и др. Сравнительный анализ результатов оценки профессиональ-

ного риска на основе различных методических подходов // Медицина труда и промышленная экология. - 2012. - №1. -С.13-19.

37. Синода В.А. Гигиеническая оценка профиля и уровня профессионального риска у рабочих основных профессий вагоностроительного производства // Здравоохранение РФ.

- 2015. - №2. - С.52-61.

38. Терентьев М.В., Терентьев Р.П. Уровни облучения шахтеров неурановых шахт России // АНРИ. - 1996/97. -№3(9). - С.74-80.

39. Тихонова Г.И., Чуранова А.Н., Горчакова Т.Ю. Профессиональный риск по показателям производственного травматизм в России // Медицина труда и промышленная экология. - 2012. - №3. -С.9-14.

40. Федорец А.Г. Понятие «профессиональный риск» в международной и национальной практике // Безопасность труда. - 2014. -№2. - С.40-47.

41. Фомин А.И., Макарова Е.В., Войтенкова Ю.С., Седельников Г.Е. Профессиональный риск: выявление, оценка, управление // Вестник научного центра по безопасности работ в угольной промышленности. - 2010. - №2. - С.112-115.

42. Хрупачева А.Г. Хадарцева А.А. Профессиональный риск. Теория и практика расчета. - Тула : Изд-во ТулГУ, 2011.

- С.330.

43. Шаяхметов С.Ф. Медицина труда на рудных и россыпных шахтах Крайнего Севера: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - Иркутск, 2002. - 43 с.

44. Шаяхметов С.Ф., Дьякович М.П., Мещакова Н.М. Оценка профессионального риска нарушений здоровья работников предприятий химической промышленности // Медицина труда и промышленная экология. - 2008. - №8. -С.27-33.

45. Шаяхметов С.Ф., Дьякович М.П. Методические аспекты оценки профессионального риска работающих // Медицина труда и промышленная экология. - 2007. - №6. -С.21-26.

46. Шпагина Л.Н., Захаренков В.В. Профессиональная патология у рабочих промышленных предприятий // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. -№4. - С.158-160.

47. Эльгаров А.А., Муртазов А.М., Шогенов А.Г. Медицина труда лиц опасных профессий // Медицина труда и промышленная экология. - 2007. - №5. - С.1-6.

48. Potocka A., Merecz-Kot D. What do we know about psychosocial risks at work? Part II.The analysis of employee's knowledge of sources and consequences of stress at work // Medycyna Pracy. - 2010. - Vol. 61. №4. - Р.393-411.

49. Saliba M.L., Iarmarcovai G., Souville M., et al. Physicians and occupational health: a qualitative study in south-eastern France // Rev Epidemiol Sante Publique. - 2007. - Vol. 55. №5.

- P.376-381.

50. Strengthening the Role of Employment Injury Schemes to Help Prevent Occupational Accidents and Diseases // Programme on Safety and Health at Work and the Environment. - Geneva: International Labour Office, 2012. - 64 p.

REFERENCES

1. Amirov N.Kh., Fatkhutdinova L.M. Evidence-based medicine as the fundamental organizing principle of health workers // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2011. -№9. - P.1-4.

2. Amirov N.Kh., Berkheeva Z.M., Mazitova N.N., et al. Justification of approaches to implementation of corporate programs in tobacco control at industrial enterprises // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2011. - №2. - P.42-45.

3. Andreeva E.E. Evaluation and management of occupational risks in the enterprise aeronautical engineering // Okhrana truda i tekhnika bezopasnosti na promyshlennykh predpriyatityakh. -2012. - №8. - P.24.

4. Bazarova E.L. Assessment of occupational exposure of health workers the production of titanium alloys // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2007. - №3. - P.14-20.

5. Vereshchagin A.I., Zaytsev V.I., Stepanov S.A., Glushkova N.Yu. Class of working conditions as one of the criteria of assessment of professional risk // Zdorov'e naselenie i sreda obitaniya. - 2010. - №5. - P.8-13.

6. Vstupitel'nyy doklad MOT: Decent work - safe work.

- Zheneva: Mezhdunarodnoe byuro truda, 2006. - 56 p.

7. Golovkova N.P., Chebotaryev A.G., Khelkovskiy-Sergeev N.A., Kaledina N.O. The assessment of working conditions, occupational risk, state occupational illness and injury of workers of the coal industry // Gornyy informatsionno-analiticheskiy byulleten. - 2011. - № S. - P.9-40.

8. GolovkovaN.P., KorolevaE.P., ChebotarevA.G., LeskinaL.M. The analysis of the existing order of granting of indemnifications for work in harmful and

9. Gorskiy A.A., Pochtareva E.S. Status of working conditions and occupational morbidity in workers of the Russian Federation // Zdorov'e naseleniya i sreda obitaniya. - 2014. - №2. - P.8-11.

10. Denisov E.I., Chesalin P.V. Evidence in occupational medicine: principles and evaluate the relationship between health disorders with work // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. -2006. - №11. - P.6-14.

11. Denisov E.I., Chesalin P.V. Occupationally related

morbidity: the basics of methodology // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2006. - №8. - P.5-10.

12. DenisovE.I., ChesalinP.V. Occupationally related morbidity and validity // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. -2007. - №10. - P. 1-9.

13. DenisovE.I., Il'kaevaE.N., ProkopenkoL.V., etal. Logic and architecture build predictive models in occupational medicine // Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo tsentra SO RAMN.

- 2009. - №1. - P.20-29.

14. D'yakovich M.P., Kurenkova G.V. Professional health workers serving the underground railway of Baikal region: functional reserves and risk of prenosological States // Tikhookeanskiy meditsinskiy zhurnal. - 2013. - №3. - P.65-69.

15. Zaytseva N.V., Shur P.Z., Klimenko A.R., et al. Hygienic assessment of risk factors in industries of powder metallurgy // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2011. - №11. -P.16-19.

16. Zakharenkov V.V., Oleshchenko A.M., Danilov I.P., et al. New medical technology assessment of professional risk for health of workers // Opyt ispol'zovaniya metodologii otsenki riska zdorov'yu naseleniya dlya obespecheniya sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya: trudy Vserossiyskoy nauchno-praktich. konf. s mezhdunar. uchastiem - Angarsk: RIO AGTA, 2012. - P.3-5.

17. Izmaylova O.A., Sineva E.L. Evaluation of occupational risk at complex influence of physical factors of production environment // Materialy III Vserossiyskogo foruma «Zdorov'e natsii - osnova protsvetaniya Rossii»

18. IzmerovN.F. Kasparov A.A. Methodological aspects of risk assessment in occupational medicine // Meditsina truda. - M. : Meditsina, 2002. - P.127-144.

19. Izmerov N.F., Khalepo A.I., Radionov G.K., et al. Occupational risk caused by chemical factor // Vestnik RAMN. -2002. - №9. - P.11-15.

20. Izmerov N.F. Professional risk assessment and management is the basis of prevention in occupational medicine // Gigiena i sanitariya. - 2006. - №5. - P.14-16.

21. Izmerov N.F., Denisov E.I., Prokopenko L.V., et al. The methodology for the detection and prevention of diseases, work-related // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2010.

- №9. - P. 1-7.

22. Izmerov N.F., Prokopenko L.V., Simonova N.I., et al. The method of calculation of individual risk based on working conditions and health workers: guidelines. - Moscow, 2012. -29 p.

23. Kaptsov V.A., Vil'k M.F. Modern scientific problems of railway hygiene // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya.

- 2008. - №12. - P.5-10.

24. Kaptsov V.A., Krivulya S.D., Korotich L.P. Topical issues of social and hygienic monitoring at the railway transport // Gigiena i sanitariya. - 2003. - №2. - P.65-66.

25. Krasovskiy V.O., Yanbukhtina G.A. The combined risk of professional health workers // Byulleten' VSNTs SO RAMN. -2009. - №1. -P.39-40.

26. Kuz'min S.V., Gurvich B.V., Klimin V.G., et al. Regional "system of medicine" is an effective model for the assessment and management of occupational risks // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2010. - №2. - P.1-4.

27. Kurenkova G.V., D'yakovich M.P., Lemeshevskaya E.P. Methodical approaches to the assessment of occupational exposure of workers in railway tunnels // Sibirskij Medicinskij Zurnal

28. Meshchakova N.M., D'yakovich M.P., Shayakhmetov S.F. Systematic assessment of the risks of health disorders in workers of a modern chemical production taking into account the exposure of toxic load // Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental'nykh issledovaniy. - 2014. - №12

29. Meshchakova N.M., Shayakhmetov S.F., D'yakovich M.P., Sorokina E.V. Occupational risk and chronic disease in workers in modern chemical production // Opyt ispol'zovaniya metodologii otsenki riska zdorov'yu naseleniya dlya obespecheniya sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya: trudy Vserossiyskoy nauchno-praktich. konf. s mezhdunar. uchastiem - Angarsk: RIO AGTA, 2012. - P.128-131.

30. Minaeva E.V. Carcinogenic risk with lubricating-cooling

technical means // Okhrana truda i tekhnika bezopasnosti na promyshlennykh predpriyatiyakh. - 2011. - №8. - P.36-39.

31. Piktushanskaya T.E., Semenikhin V.A. Comparative analysis of risk of development of occupational diseases in miners of two coal regions with different ways of coal mining // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2011. - №11. - P.16-19.

32. Pokrovskiy V.I. Modern problems of environmentally and occupationally related diseases // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2003. - №1. - P.2-6.

33. Serebryakov P.V., Rushkevich O.P, Lutsenko L.A., et al. Occupational cancer risk in the mining and metallurgical enterprises of the polar region // Professional'nye kantserogeny i rak. - 2008.- №11. - P.67-71.

34. Simonova N.I., Denisov E.I. Domestic and international approaches to the assessment and management of occupational risks. The legislation of the Russian Federation and regulatory legal acts on occupational risk // Aktual'nye problemy «Meditsiny truda». Sbornik trudov NII meditsiny truda / Ed. N.F. Izmerov. -Moscow: Reinfor, 2010. - 416 p.

35. Simonova N.I., Izmerova N.I., Kuz'mina L.P., Tikhonova G.I. Qualitative and quantitative assessment of the health status of workers in the process of occupational risk assessment // Aktual'nye problemy meditsiny truda: sbornik trudov instituta / Ed. N.F. Izmerov. - Moscow: Reinfor, 2010. - P.163-172.

36. Simonova N.I., Nizyaeva I.V., Nazarov S.G., et al. Comparative analysis of the results of occupational risk assessment based on different methodological approaches // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2012. - №1. - P.13-19.

37. Sinoda V.A. Hygienic evaluation profile and level of occupational risk in workers of main professions-building facilities // Zdravookhranenie Rossijskoj Federatsii. - 2015. - №2.

- P.52-61.

38. Terent'evM.V., Terent'evR.P. The exposure levels of miners of Russia non-uranium mines // ANRI. - 1996/97. - №3

39. Tikhonova G.I., Churanova A.N., Gorchakova T.Yu. Professional risk indicators of occupational injuries in Russia // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2012. - №3. - P.9-14.

40. Fedorets A.G. The concept of "professional risk" in international and national practice // Bezopasnost' truda. - 2014.

- №2. - P.40-47.

41. Fomin A.I., Makarova E.V, Vojtenkova Ju.S., Sedel'nikov G.E. Professional risk: identification, assessment, management // Vestnik nauchnogo tsentra po bezopasnosti rabot v ugol'noy promyshlennosti. - 2010. - №2. - P.112-115.

42. Khrupacheva A.G. Khadartseva A.A. Professional risk. Theory and practice of calculation - Tula: Izd-vo TulGU, 2011. -P.330.

43. Shayakhmetov S.F. Occupational medicine ore and placer mines of the far North: Thesis DSc. - Irkutsk, 2002. - 43 p.

44. Shayakhmetov S.F., D'yakovich M.P., Meshchakova N.M. Assessment of occupational exposure of health workers of the chemical industry // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya.

- 2008. - №8. - P.27-33.

45. Shayakhmetov S.F., D'yakovich M.P. Methodical aspects of occupational risk assessment working // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2007. - №6. - P.21-26.

46. Shpagina L.N., Zakharenkov V.V. Occupational pathology among workers of industrial enterprises // Byulleten' VSNTs SO RAMN. - 2010. - №4. - P.158-160.

47. Elgarov A.A., Murtazov A.M., Shogenov A.G. Medicine of labour of persons of dangerous professions // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2007. - №5. - P. 1-6.

48. Potocka A., Merecz-Kot D. What do we know about psychosocial risks at work? Part II.The analysis of employee's knowledge of sources and consequences of stress at work // Medycyna Pracy. - 2010. - Vol. 61. №4. - P.393-411.

49. Saliba M.L., Iarmarcovai G., Souville M., et al. Physicians and occupational health: a qualitative study in south-eastern France // Rev Epidemiol Sante Publique. - 2007. - Vol. 55. №5.

- P.376-381.

50. Strengthening the Role of Employment Injury Schemes to Help Prevent Occupational Accidents and Diseases // Programme on Safety and Health at Work and the Environment. - Geneva: International Labour Office, 2012. - 64 p.

Информация об авторах:

Куренкова Галина Владимировна - профессор кафедры гигиены труда и гигиены питания, д.м.н., доцент; Судейкина Наталья Александровна - аспирант кафедры гигиены труда и гигиены питания; Лемешевская Елизавета Петровна - заведующая кафедрой гигиены труда и гигиены питания, д.м.н., профессор, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, ИГМУ, кафедра гигиены труда и гигиены питания, тел. (3952) 241294,

e-mail: gigtrud@rambler.ru

Information About the Authors:

Kurenkova Galina V. - MD, PhD, DSc, professor, the Department of occupational health and of nutrition hygiene; Sudeikina Natalia Aleksandrovna - graduate student the Department of industrial hygiene and food hygiene; Lemeshevskaja Elizaveta P. - MD, PhD, DSc, professor, Head of Department of occupational health and of nutrition hygiene, ph. (3952) 241294, e-mail: gigtrud@rambler.ru; 1, Krasnogo Vosstaniya St., State Medical University, Irkutsk, 664003, Russia.

© ПЛАХОВ А.И, ВИНОГРАДОВ В.Г., АНГАРСКАЯ Е.Г. - 2015 УДК 617.52-001-053.2

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРНЫХ ДОППЛЕРОВСКИХ ФЛОУМЕТРОВ В ТРАВМАТОЛОГИИ

Алексей Игоревич Плахов, Валентин Георгиевич Виноградов, Екатерина Геннадьевна Ангарская

Резюме. В работе представлены отечественные и зарубежные литературные данные об использовании лазерных допплеровских флоуметров в экспериментальной и клинической травматологии. Подчеркивается важность объективной регистрации микроциркуляторных расстройств для оценки системных и регионарных нарушений гемодинамики как критерия жизнеспособности тканей, так и варианты нарушений репаративной регенерации поврежденных тканей и воспалительных процессов.

Ключевые слова: лазерная допплеровская флоуметрия, микроциркуляция, жизнеспособность тканей.

THE USE OF LASER DOPPLER FLOUMETROV iN TRAUMATOLOGY

A.I. Plakhov, V.G. Vinogradov, E.G. Angarskaya

Summary. In the work presented to the Russian and foreign literature data on the use of laser Doppler floumetrov in experimental and clinical Traumatology. Stresses the importance of objective registration Microcirculatory disorders to assess systemic and regional hemodynamics violations as the criterion of viability of tissue and options for violations of reparative regeneration of damaged tissue and inflammation.

Key words: laser Doppler floumetria, microcirculation, the viability of tissue.

В настоящее время повреждения опорно-двигательной системы приобретают все более тяжелый и сложный характер вследствие усиления процессов урбанизации, роста частоты дорожно-транспортных происшествий и общего количества травм, нанесенных движущимися механизмами на производстве [9]. За последние 10 лет первичная инвалидность вследствие травм и заболеваний костно-мышечной системы выросла почти на 20%, имея тенденцию к «омоложению», и в настоящее время вышла на третье место после болезней органов кровообращения и злокачественных новообразований [8]. Несмотря на достижения медицины, процент неудовлетворительных исходов лечения, таких как замедленная консолидация и несращение переломов, формирование ложных суставов и дефектов костей конечностей, не имеет тенденции к уменьшению. Переломы длинных костей конечностей в процессе лечения в 6-25% случаев осложняются несращениями и формированием ложных суставов [9]. Неудовлетворительные результаты лечения ложных суставов составляют, по данным современных источников, от 5 до 40% [10].

На наш взгляд, одним из ведущих факторов осложнений в травматологии является нарушение микроциркуляции в пораженном сегменте конечности, которое обусловлено не только повреждениями мягких тканей, но и объемом оперативного вмешательства, нарушением технологии при выполнении самой операции и других факторов.

Состояние микроциркуляции конечностей в значительной степени определяет поддержание жизнеспособности поврежденных тканевых структур, течение воспалительных и репаративных процессов. Объективная регистрация микроциркуляторных расстройств важна

для оценки системных и регионарных нарушении гемодинамики, что является критерием жизнеспособности тканеИ. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) как высокочувствительный метод предоставляет в этом отношении уникальные диагностические возможности [5].

Первый прибор, реализующий принципы метода ЛДФ, был создан шведской группой исследователей G.E. Nilsson, T. Tenland, P.A. Oberg в 1982 году. В настоящее время налажен серийный выпуск приборов ЛДФ. Они выпускаются в ряде стран мира - России (приборы серии «ЛАКК»), Швеции («PeriFlux»), США («Transonic Systems»), Великобритании («Moor Instrumens») [1].

Световодный зонд анализатора ЛАКК обеспечивает доставку зондирующего излучения от лазера к области исследований и транспортировку к фотоприемникам отраженного от ткани излучения, содержит три моноволокна, ориентированных при измерениях перпендикулярно исследуемой поверхности.

При взаимодействии с тканью в отраженном сигнале имеется составляющая, обусловленная отражением от движущихся эритроцитов, пропорциональная скорости движения (эффект Допплера). Амплитуда сигналов в приборе формируется от всех эритроцитов, находящихся в области зондирования, движущихся с разными скоростями и по разному количественно распределенных в артериолах, капиллярах, венулах и артериовенулярных анастомозах. На выходе анализатора ЛАКК формируется сигнал, показатель микроциркуляции (ПМ):

ПМ = N _х V

сР

где: N - количество эритроцитов в зондируемом объеме, Ур - средняя скорость эритроцитов.