Болезнь приходит не одна

В России, по данным Минздрава, 2,4 млн человек страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В действительности, по данным эпидемиологических исследований Российского респираторного общества,— около 11 млн, включая недиагностированные случаи.

Фото: ER Productions Limited / Getty Images

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) констатируют, что ХОБЛ выявлена у 64 млн человек, то есть примерно у 10% населения земного шара старше 40 лет. Прогноз неутешительный: к 2030 году эта болезнь легких прочно утвердится на третьем месте по смертности на планете. «Реальные цифры распространенности ХОБЛ в мире могут отличаться от официальной статистики — это обусловлено неоднородностью распространенности факторов риска в странах, в которых проводились исследования, возрастными особенностями населения каждой страны и отсутствием единой методологии и подходов к определению и диагностике этой болезни»,— говорит кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии Ростовского государственного медицинского университета Татьяна Таютина. Причем число больных растет в отдельных регионах, областях, городах, хотя, возможно, это связано и с улучшением диагностики, считает главный внештатный врач-пульмонолог Минздрава России, заведующий кафедрой пульмонологии Первого МГМУ им. Сеченова, член-корреспондент РАН Сергей Авдеев. «Многие люди просто не понимают, что больны, и не обращаются к врачам. ХОБЛ — это преимущественно болезнь курящих. И они думают, что кашель и мокрота по утрам — это нормальное явление,— объясняет Сергей Авдеев.— Порой не обращают внимания и на самый грозный симптом — одышку. Многие считают, что причинами служат возраст, лишний вес, стресс и т. д. В результате обращаются за помощью поздно, когда функция дыхания уже значимо снижена».

«При ХОБЛ происходит развитие и прогрессирование выраженного нейтрофильного воспаления, генерализованной бронхиальной обструкции с формированием «бронхита курильщика», с одной стороны, и эмфиземы легких, с другой стороны,— объясняет Татьяна Таютина.— Поражение легочной ткани сопровождается в том числе ремоделированием легочных сосудов. ХОБЛ относится к серьезным инвалидизирующим заболеваниям, рост количества больных, прогнозируемый в ближайшее десятилетие, безусловно, скажется на ресурсах здравоохранения, которые будут затрачены на диагностику и лечение данной категории больных».

Факторы риска

Самым существенным фактором риска ХОБЛ является курение сигарет — как активное, так и пассивное. Риск развития болезни у активных курильщиков в шесть-семь раз выше, чем у некурящих. Среди россиян, по разным оценкам, больше 30% курильщиков — примерно 62% мужчин и больше 20% женщин. ХОБЛ развивается у 50% курильщиков, группу риска составляют, как правило, курильщики со стажем, на протяжении 20 лет выкуривающие по пачке сигарет в день. Средний возраст начала заболевания — 40 лет. К другим факторам риска относятся: загрязнение атмосферного воздуха и воздуха внутри помещений, производственная пыль и газы, испарения химических веществ на рабочих местах, неблагополучная экологическая обстановка. Кстати, под воздействием всего перечисленного этот недуг может поразить и некурящих. Также предрасполагающими факторами развития болезни врачи считают возраст и пол, низкий социально-экономический статус, астму, бронхит, другие инфекции верхних дыхательных путей, перенесенные в детстве, недоношенность. Как отмечает кандидат медицинских наук, доцент кафедры биологии и общей патологии Донского государственного технического университета Владимир Егоров, эти факторы риска можно разделить на эндогенные (генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента) и воздействие факторов внешней среды. Курение как фактор воздействия внешней среды остается основной причиной хронической обструктивной болезни легких.

«Скоро мне стукнет 50. Я тоже дважды в год, весной и осенью, мог кашлять по месяцу и более. Сейчас вроде отпустило, не люблю врачей». «Я только сама поняла, что уже ходить не могу, совсем не могу дышать. Я, такая активная женщина! И сама пошла к пульмонологу. Ты уже ничего не можешь, даже пылесосить квартиру...» «Удушье во время сна — это не ХОБЛ! Это вегетососудистая дистония, сердечная недостаточность. Тоже этим страдаю лет 20, наверное, (сейчас мне 53), к тому же курю с 12 лет, считай 41 год, и уже даже мечтать перестал когда-нибудь бросить, боюсь, будет только хуже!» «Приступы кашля очень мучают, спать не дают, уши заложило. Курить я бросил пока. Еще в это воскресенье я ездил к знакомому колдуну, он обещал помочь…» Эти откровения в соцсетях дают весьма выразительную картину того, как часто люди легкомысленно относятся к собственному здоровью.

«Зачастую, когда пациенты попадают на консультацию к пульмонологу с предварительным диагнозом ХОБЛ, они длительное время перед этим получают лечение от других хронических заболеваний, в том числе от сердечно-сосудистой патологии, хотя приходят к пульмонологу с предварительным диагнозом ХОБЛ,— рисует клиническую картину начала заболевания Татьяна Таютина.— Зачастую основными жалобами пациента при обращении к врачу являются кашель, часто с выделением мокроты, и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодный сезон возникают частые "простуды". Врач расценивает это как проявление "бронхита курильщика", и диагноз ХОБЛ на этой стадии практически не ставится».

Эффективная диагностика

Специалисты отмечают: при диагностике ХОБЛ необходимо использовать комплексный подход. Кроме клинических данных нужно оценить степень выраженности бронхиальной проходимости, вероятность возможного обострения болезни. Обязательно рекомендуется спирометрическое исследование (исследование воздушного потока, позволяющее оценить функцию внешнего дыхания по многим показателям) — его необходимо делать всем пациентам с респираторной симптоматикой и факторами риска. Это, кстати, может изменить стратегию ранней диагностики заболевания.

К другим методам обследования относятся: рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях (чтобы отличить ХОБЛ от пневмонии и других заболеваний легких), бронхоскопия, пульсоксиметрия (определяет выраженность дыхательной недостаточности и необходимость в кислородной поддержке), лабораторные методы. Что касается клинического анализа крови, то он позволяет дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний со схожими симптомами, дать информацию об обострении (увеличение уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов) и присоединении вторичной инфекции.

Букет болезней

Современное течение хронической обструктивной болезни легких характеризуется сочетанием с резко увеличившимся числом сердечно-сосудистых заболеваний. «В настоящее время возрастание удельного веса различных соматических заболеваний (ХОБЛ, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и др.) нашло свою реализацию в термине "коморбидность". Коморбидность (лат. "cо" — "вместе", "morbus" — "болезнь") означает наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно помимо текущего заболевания и всегда отличается от него,— отмечает Владимир Егоров.— К этому термину близкое отношение имеет термин полиморбидности — наличие нескольких заболеваний у одного больного как связанных, так и не связанных между собой генетически либо патогенетически. Порядка 96,4% больных ХОБЛ старше 45 лет имеют более одного сопутствующего заболевания». Кроме сердечно-сосудистых в числе таковых могут быть: остеопороз, нарушения опорно-двигательной системы, рак легкого, депрессия и тревожные расстройства.

«По данным многих клинических и научных исследований, у пациентов с ХОБЛ основные сердечно-сосудистые заболевания встречаются значительно чаще, чем в общей популяции,— констатирует доцент кафедры внутренней медицины №2 Медицинской академии имени Георгиевского Наталья Шадчнева.— Так, было выявлено, что ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмия, инсульт и заболевание периферических артерий в совокупности выявлялись в два с половиной раза чаще у пациентов с ХОБЛ, чем у пациентов без ХОБЛ. Сочетание этих заболеваний значительно утяжеляет состояние пациента, приводя к ограничению трудоспособности, инвалидизации и летальному исходу. Причем неблагоприятному прогнозу будет способствовать недостаточная и несвоевременная диагностика в реальной клинической практике». Специалист отмечает: в молодом возрасте коморбидность встречалась всего у 13%, а вот 95% обследуемых старше 65 лет уже имеют как минимум два сопутствующих заболевания или больше.

Почему так происходит? Прежде всего потому, что ХОБЛ и сопутствующие болезни, в частности сердечно-сосудистые, имеют одинаковые факторы риска. Это прежде всего курение, пожилой возраст, загрязнения атмосферного воздуха, малоподвижный образ жизни, ожирение и пр. «Важным фактором риска, который способствует формированию коморбидности, является курение. И воспалительные процессы, между которыми существует патофизиологическая взаимосвязь. Курение вызывает хроническое системное воспаление, при котором усиливаются формирование и рост атеросклеротических бляшек, в результате чего повышается риск развития ишемической болезни сердца,— резюмирует Наталья Шадчнева.— В моменты обострения ХОБЛ отмечается значимое повышение уровня воспалительных биомаркеров в сыворотке крови, и как раз в эти периоды риск острых сердечно-сосудистых событий, таких как острый коронарный синдром и острое нарушение мозгового кровообращения, является самым высоким». Также на коморбидность влияют стрессогенные факторы, хронические воспаления в организме, хроническая гипоксемия (недостаточное содержание кислорода в крови.— “Ъ”), частая системная терапия глюкокортикоидами, прием некоторых лекарственных средств, повышающих активность нервной системы.

Другой фактор риска коморбидности ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний — это малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела. Часто в сочетании с гиподинамией отмечается изменения питания: переедание, избыток высокоуглеводной пищи, что способствует ожирению. «Нужно отметить, что гиподинамия сама по себе не является непосредственным фактором развития ХОБЛ, но может считаться фактором неблагоприятного прогноза у пациентов с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями,— подчеркивает доктор Шадчнева.— Регулярная и умеренная физическая активность способствует улучшению состояния коморбидных пациентов. Физически менее активные пациенты гораздо чаще нуждаются в госпитализации по сравнению с более активными пациентами». В то же время специалист отмечает, что избыточная физическая нагрузка приносит гораздо больше вреда, чем пользы, усиливая нагрузку на миокард, способствуя росту гипертрофии правого отдела сердца. Пациенты, стремясь избежать тяжелой одышки, вынуждены ограничивать или полностью прекращать свою физическую активность. Поэтому можно считать, что умеренные физические нагрузки являются полезными, однако их польза зависит от состояния пациента, которое в каждом конкретном случае надо оценивать индивидуально.

Стоит отметить, что все патологии усугубляют друг друга и оказывают взаимное влияние. «Между сердечно-сосудистыми заболеваниями и ХОБЛ установлены многокомпонентные патофизиологические взаимодействия,— объясняет Наталья Шадчнева.— Они включают в себя системное воспаление, способствующее развитию атеросклероза, метаболического синдрома, сахарного диабета, которые, в свою очередь, являются главными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний». Также ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания объединяет и такой важный фактор, как утрата эластина (белка, который вырабатывается организмом человека и является основой эластичных волокон соединительной ткани: кожи, стенок сосудов, легких, связок и т. п.— “Ъ”). Как следствие — развитие эмфиземы, снижение эластичности легких, что приводит к развитию легочной артериальной гипертензии, гипертрофии правых отделов сердца. Но основным патогенетическим звеном ХОБЛ и ишемической болезни сердца является курение.

Изменить образ жизни

Лечение любой хронической болезни — это процесс длиной в жизнь с разной эффективностью. При коморбидности есть свои сложности. Например, по мнению Натальи Шадчневой, «ряд лекарственных препаратов, таких как антагонисты мускариновых рецепторов, применяемых при ХОБЛ, могут оказывать негативное действие на лечение сердечно-сосудистых заболеваний». Владимир Егоров констатирует: «Федеральные клинические рекомендации по лечению пациентов с ХОБЛ в первую очередь сводятся к коррекции факторов риска, общих для этого заболевания и ишемической болезни сердца (курение, избыточный вес, низкая физическая активность), напрямую связанным с этим устранением симптомов заболевания и улучшения качества жизни, а также к своевременной профилактике обострений ХОБЛ, замедлению прогрессирования заболевания и снижению летальности».

«Ведущий документ по диагностике и лечению пациентов с ХОБЛ — это клинические рекомендации Российской Федерации, а также европейские рекомендации. В соответствии с ними важно выявить риск и ранние признаки ХОБЛ и оказать медицинскую помощь по предупреждению употребления табака и табачной зависимости. Отказ от курения является самым эффективным и единственным затратно-эффективным подходом в лечение ХОБЛ и ишемической болезни сердца,— резюмирует Наталья Шадчнева.— Это золотой стандарт для всех пациентов, но не все способны его выполнить. Существует концепция, используемая в медицине и социальной сфере с целью максимального сокращения вреда, которому подвергается человек и (или) общество в результате опасных действий или поведения и который невозможно полностью исключить или предотвратить,— так называемая концепция снижения вреда».

Действительно, далеко не все курильщики готовы к тому, чтобы расстаться с этой привычкой. Лишь небольшая часть тех, кто хочет отказаться от курения, достигают в этом успеха без какой-либо помощи. Да и никотинзаместительная терапия, по свидетельству специалистов, не всегда дает ярко выраженный эффект, что связано в основном с побочными эффектами такой терапии: раздражительностью, тревожностью, беспокойством, нарушением концентрации внимания, депрессии от отсутствия ритуала. Для тех, кто не может или не готов раз и навсегда отказаться от курения, стратегия снижения вреда оказывается очень важной.

В докладе ВОЗ говорится: «Если значительное большинство курильщиков табака, которые не могут или не хотят отказаться от курения, незамедлительно перейдут на какой-либо из альтернативных источников доставки никотина, представляющих меньше опасности для здоровья, и в конечном счете откажутся от его употребления, это будет существенным достижением в области современного здравоохранения» (www.who.int.). С пациентами, которые не могут отказаться от курения, нужно проводить мотивационную беседу, считают эксперты, обсудить использование альтернативных табачных изделий, если пациент не заинтересован в медикаментозном воздействии. Важно полностью перейти на бездымную продукцию с пониженным риском, не совмещая ее с обычными сигаретами, чтобы не раздражать легкие табачным дымом.

Руководство

В методических рекомендациях по оказанию медицинской помощи взрослому населению по профилактике отказа от курения рассматривается стратегия краткого вмешательства под названием 5С:

спрашивать о статусе курения всех пациентов на визите;
сориентировать пациента (то есть настойчиво убеждать всех курящих бросить курить);
сверить, то есть определить, склонность пациента к возможности бросить курить;
содействовать, то есть помочь, пациенту сделать следующий шаг и снабдить информационными материалами или направить на индивидуальную консультацию;
составить расписание посещений или телефонных контактов с пациентом.

К таким альтернативным источникам относятся бездымные продукты, например электронные системы нагревания табака (ЭСНТ). В этих устройствах табак не сжигается, а нагревается до температуры, не превышающей 350 градусов. В результате вместо токсичных продуктов горения вырабатывается менее вредный аэрозоль. При этом сам процесс использования устройства максимально схож с курением традиционной сигареты, а это крайне важно для никотинзависимого человека, который не может полностью отказаться от вредной привычки. Разработанный продукт проходит очень серьезную токсикологическую оценку. По окончании доклинических исследований проводятся обширные клинические исследования, в частности долгосрочный мониторинг воздействия аэрозоля на организм человека. Согласно различным исследованиям, в том числе мировых научных институтов, в аэрозоле, образующемся при использовании системы нагревания табака, снижено образование вредных и потенциально вредных веществ в среднем на 95% по сравнению с дымом традиционных сигарет. Это подтверждают и отечественные данные. По результатам исследований Всероссийского научно-исследовательского института табака, махорки и табачных изделий еще в 2016–2017 годах было установлено, что содержание токсичных компонентов в аэрозоле ЭСНТ на 90% ниже, чем у других тестируемых продуктов. Полный переход на такую продукцию может быть гораздо менее вредным, чем продолжение курения сигарет. «Клинические исследования, которые проводились в Японии и США, показывают значительное снижение воздействия вредных веществ у курильщиков, переключившихся на ЭСНТ, близкое к результатам контрольной группы, прекратившей курение»,— комментирует Владимир Егоров. Эксперт также отмечает, что аэрозоли ЭСНТ не содержат наночастиц на основе углерода, что важно при ведении пациентов с ХОБЛ. По данным www.fda.gov, 7 июля 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США присвоило системам нагревания табака производства Philipp Morris статус продукции с пониженным риском.

Эксперты Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики провели в 2019 году исследование «Моделирование социально-экономических выгод от перехода на альтернативные никотинсодержащие продукты». Исследование показывает, какой эффект в масштабах страны и экономики может оказать переход курильщиков с сигарет на альтернативные никотинсодержащие продукты (АНП). Выводы впечатляют. Если предположить, что все совершеннолетние курильщики в России перейдут с сигарет на АНП с 90-процентным снижением индивидуального вреда здоровью, то это позволит ежегодно предотвращать потери почти 10 млн лет здоровой жизни.