СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
METHOD OF REHABILITATION TREATMENT OF PATIENTS WITH NONINFLAMMATORY PATHOLOGY OF LOCOMOTOR APPARATUS

Способ относится к области медицины, а именно к клинической психологии, и может быть использован при лечении больных с психосоматической патологией опорно-двигательного аппарата, особенно у больных, являющихся ликвидаторами последствий аварии на атомной электростанции.
При обследовании больных, являющихся ликвидаторами последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции, было выявлено, что ведущей патологией опорно-двигательного аппарата у этих пациентов являются заболевания мягких тканей и фибромиалгия. Полученные данные указывают на то, что предшествующая терапия болевого синдрома с использованием стандартных схем лечения не являлась достаточно эффективной. В связи с этим возникла объективная необходимость в поиске новых путей повышения эффективности лечения, связанных с психотерапевтическими подходами, в частности с определением уровня субъективного контроля. Исследования в этой области зачастую носят академический характер, поэтому стояла задача максимально адаптировать их к клинической практике.
Известен способ определения уровня субъективного контроля (см. Е.Ф.Бажин и др. «Психологический журнал», 1984, т.5, №3, с.152-163). Согласно известному способу проводят психологическое тестирование здоровых людей. В качестве психологического теста используют опросник, состоящий из 44 пунктов. Ответы, даваемые в форме «да» или «нет», оценивают по шестибалльной шкале и по ответам судят об уровне субъективного контроля в ситуациях неудачи, в области производственных отношений, а также в области здоровья.
Недостатком известного способа является то, что количественные значения, предложенные для оценки уровня субъективного контроля, не позволяют достоверно судить об отношении пациента к своему здоровью, а это является одним из самых важных критериев в клинической психологии. Таким образом, невысокая чувствительность известного способа в этом отношении снижает его применимость в клинической практике.
Известен способ выбора группы реабилитации для больных системной склеродермией и сахарным диабетом (В.Л.Кедрова. Психосоматические взаимоотношения и внутренняя картина болезни при системной склеродермии. Автореферат диссертации на соискание степени д.м.н. Волгоград, 2008 г., 24 стр.). Способ заключается в том, что проводят диагностику симптомов заболевания, выявляют клинические проявления, определяют психотип пациента с помощью психологического теста, в качестве которого используют опросник, разработанный Е.Ф.Бажиным. Опросник включает 44 пункта, что является шкалой общей интернальности, а также 6 подшкал, которые формируются при разделении всех вопросов на подгруппы, и по результатам тестирования дают рекомендации по разработке программ реабилитации с участием психологов и психотерапевтов.
Недостатком известного способа является его низкая конструктивная валидность. Конструктивная валидность выражается в том, что пункты шкал должны относиться к своему фактору и тесно с ним коррелировать, при этом быть слабо связанными с другими факторами. В случае разделения вопросов на подшкалы мы наблюдаем, что один и тот же вопрос фигурирует при расчете значений разных подшкал. Например, вопрос №1 встречается в подшкалах «интернальность в области производственных отношений» и «интернальность в области достижений», что снижает конструктивную валидность тестирования. Далее, рассматриваемый способ недостаточно чувствителен, поскольку подшкала «интернальность в отношении здоровья и болезни», например, содержит всего четыре вопроса, что не позволяет сделать обоснованное клинико-психологическое заключение по данному вопросу. Кроме того, использование подшкал требует больших затрат времени на раздельный подсчет и последующий анализ результатов. Вышеперечисленные недостатки делают неоправданными такие временные затраты. Хотя методика В.Л.Кедровой должна, по замыслу автора, применяться в клинике, вышеуказанные особенности делают ее малоэффективной для клинической практики, а в большей степени академической.
Технической задачей предлагаемого способа является повышение эффективности лечения больных с невоспалительной патологией опорно-двигательного аппарата за счет определения критериев выбора группы реабилитации для больного.
Заявленная техническая задача достигается тем, что в известном способе выбора группы реабилитации для больного с невоспалительной патологией опорно-двигательного аппарата, заключающемся в том, что проводят диагностику заболевания, выявляют клинические проявления, проводят психологическое тестирование больного и определяют уровень субъективного контроля, при этом тест включает 44 вопроса, требующих ответа по системе «да-нет», и по результатам, выраженным в баллах, судят об уровне субъективного контроля больного в ситуациях неудачи, в области производственных и семейных отношений, а также в области здоровья и болезни, новым является то, что по результатам тестирования больного относят к одной из трех групп реабилитации, при этом к первой группе больного относят при показателях уровня субъективного контроля от 0 до 22 баллов, ко второй группе при показателях от 23 до 32 баллов, а к третьей группе при показателях от 33 до 44 баллов.
Многочисленными исследованиями доказано, что рациональная терапия болевого синдрома при невоспалительных заболеваниях суставов должна включать в себя занятия физической культурой, которая в качестве немедикаментозного способа лечения способна не только значительно уменьшить выраженность боли, но и социально и профессионально реабилитировать больного. Также является доказанным, что активное сотрудничество пациента и врача, самоконтроль пациента являются залогом наиболее успешного исхода лечения.
Сущность заявляемого технического решения состоит в том, что в результате проведенных исследований поток больных с невоспалительными заболеваниями суставов был разделен на три основные группы и подобраны численные критерии, отражающие уровень субъективного контроля, по которым больных относят к той или иной группе реабилитации. Распределение больных с невоспалительной патологией опорно-двигательного аппарата по группам реабилитации путем определения их индивидуального уровня субъективного контроля над окружающей средой позволяет прогнозировать активность поведения каждого больного по отношению к своему здоровью и тем самым сделать работу врача более эффективной, так как, с одной стороны, позволяет определить целесообразность вмешательства психотерапевта, а с другой стороны, позволяет врачу максимально эффективно выстроить тактику ведения больного. Исследования с применением предлагаемого способа показали, что пациенты, отнесенные по уровню субъективного контроля к первой группе реабилитации (от 0 до 22 баллов), требуют проведения длительной рациональной психотерапии и/или назначения антидепрессивной терапии. Пациенты, отнесенные по уровню субъективного контроля ко второй группе реабилитации (от 23 до 32 баллов), наиболее ориентированы для длительного сотрудничества с врачом. Пациенты готовы осуществлять мониторинг своего здоровья, что, в свою очередь, может оказывать дополнительный анальгетический эффект. Пациенты, отнесенные по уровню субъективного контроля к третьей группе реабилитации (от 33 до 44 баллов), не мотивированы к длительному активному сотрудничеству с врачом, поскольку находят собственные способы улучшения качества жизни. В данной ситуации врач получает возможность наиболее рационально использовать время первичной явки больного, чтобы максимально полно и обоснованно изложить ему свои рекомендации относительно лечения.
Способ осуществляют следующим образом. Собирают анамнез, проводят объективное исследование больного, затем проводят беседу с больным длительностью не менее 45 мин. В беседе с больным врач-ревматолог старается доброжелательно, доступно и обоснованно объяснить пациенту причину его заболевания, максимально давая понять, что верит в то, что причиной заболевания является радиационное излучение. Постепенно врач направляет беседу на то, что физическая активность является позитивным фактором как для увеличения физического функционирования, так и для уменьшения выраженности боли, при этом обосновывает патогенетические механизмы положительного воздействия физкультуры. Врач особо подчеркивает, что достижение положительного эффекта от физических упражнений будет обязательным, но постепенным с нарастанием в течение полугода. Далее пациент задает интересующие его вопросы. Затем пациенту предлагают заполнить опросники: SF36v2, HADS, Осветровский опросник боли в модификации и опросник по Е.Ф.Бажину для определения уровня субъективного контроля или индекса общей интернальности (ИО), как указано в конце текста описания. Опросник включает 44 вопроса, которые охватывают разные стороны жизни, в том числе ситуации неудачи, семейные и производственные отношения, а также отношение к здоровью и болезни. Ответы больной дает в форме «да-нет». Производят подсчет баллов и определяют уровень субъективного контроля больного. Численное значение уровня субъективного контроля используют в качестве критерия для выбора группы реабилитации. В зависимости от того, к какой группе относят больного, определяют тактику ведения и курс реабилитации. Очередную явку больного планируют через четыре недели, причем пациента ориентируют на то, что будут проводить оценку динамики состояния.
Конкретные примеры выполнения способа
Пациент К., 54 лет (история болезни 14/5970), по профессии - плотник, не работает с 1997 года. Ликвидатор последствий аварии на ЧАЭС в 1987 г. Выявили клинические проявления: жалобы на боли в большинстве суставов, усиливающиеся при движениях, не сопровождающиеся экссудативными изменениями в суставах, а также боли в поясничном отделе позвоночника. Беспокоит незначительное ограничение движений в плечевых суставах. Боли беспокоят более 15 лет. Их появление больной связал с пребыванием в стрессогенной обстановке. Выраженность болей в течение этих лет существенно не менялась. Назначенная терапия магнитолазером и грязелечение дали лишь непродолжительный эффект. При объективном осмотре: суставы визуально не изменены. Отведение в плечевых суставах ограничено до 170°. Максимальную боль при движениях испытывает в правом плечевом суставе, боль соответствует 25 мм по шкале ВАШ. Крепитации в суставах нет. Болезненность 14 из 18 фибромиалгических точек. Установили диагноз: фибромиалгия. Дополнительные методы исследования: интенсивность боли (опросник Освестри с модификацией, %) соответствовала 50 баллам; физическое функционирование (шкала SF36v2) - 31,3%; уровень депрессии и тревоги по шкале HADS: 12 и 10 баллов соответственно. Провели психологическое тестирование и определили уровень субъективного контроля: 17 баллов. В соответствии с уровнем субъективного контроля больного отнесли к первой группе реабилитации. Проведенные исследования показали, что стандартные методы активного сотрудничества «пациент-врач» при первичных контактах в данной группе обречены на неудачу. Более того, раннее использование этих методов может вызвать у пациентов 1-ой группы негативную реакцию из-за появления ощущения недостаточно серьезного отношения врача к состоянию их здоровья. Поэтому стандартную схему изменили следующим образом: беседа с пациентом была направлена на то, чтобы объяснить понятие психосоматической патологии, высказать доверие к симптомам, привести данные о возможных доказанных способах лечения фибромиалгии. Больному назначили курс рациональной психотерапии, включающий 5 занятий. Также рекомендован прием коаксила по 12.5 мг три раза в день в течение 8 недель. Назначен повторный осмотр через 4 недели.
При повторном осмотре объективно: суставы визуально не изменены. Ограничений движений в суставах не выявлено. Интенсивность боли - 39 баллов, физическое функционирование - 10%, уровень депрессии и тревоги - 10 и 8 баллов соответственно.
Таким образом, эффективность выражается в том, что врач-ревматолог более рационально использовал свое время, а больной получил адекватное терапевтическое лечение, в результате которого получена положительная динамика состояния как по параметрам болевого синдрома, так и по психологической составляющей.
Пример 2. Пациент О., 49 лет (история болезни 14/4554), по профессии - оператор котельной. Выявили клинические проявления: жалобы на боли в плечевых и лучезапястных суставах механического характера, не сопровождающиеся экссудативными изменениями в суставах. Беспокоит ограничение движений в правом плечевом суставе. Боли беспокоят более 17 лет. Их появление связывает с однотипными физическими нагрузками. В качестве терапии самостоятельно периодически применял местные противовоспалительные препараты. Эффект непродолжительный. При объективном осмотре: суставы визуально не изменены. Отведение в правом плечевом суставе ограничено до 110°. Максимальную боль при движениях испытывает в правом плечевом суставе, боль соответствует 63 мм по шкале ВАШ. Крепитации в суставах нет. Болезненность 4 из 18 фибромиалгических точек. Существенные изменения в общеклинических анализах отсутствуют. Установлен диагноз: плечелопаточный периартрит справа (тендинит надостной мышцы), двухсторонний стиллоидит. Дополнительные методы исследования: интенсивность боли (опросник Осверсти с модификацией, %) соответствовала 42 баллам, физическое функционирование (шкала SF36v2) - 63%. Провели психологическое тестирование для определения уровня субъективного контроля по опроснику, включающему 44 вопроса. Ответы предложили дать в форме «да-нет». Установлено, что уровень субъективного контроля соответствует 24 баллам. В соответствии с предложенными критериями больного отнесли ко второй группе реабилитации.
С пациентом провели беседу (около 45 минут), в ходе которой объяснили генез симптомов, указали на формирование порочного круга: боль - ограничение движений - дегенерация сухожилий - легкая травматизация при обычных нагрузках). Привели данные о возможных способах лечения патологии мягких тканей, в том числе о лечебной физкультуре в тренирующем режиме. Совместно с пациентом были сделаны выводы о необходимости изменения образа жизни в сторону увеличения физических нагрузок. Предложили в течение 4 недель ежедневно выполнять утреннюю гимнастику продолжительностью 15-20 минут и интенсифицировать нагрузки на область плечевого сустава. Запланировали повторный осмотр через 4 недели. При осмотре пациент указал на то, что старался достаточно четко следовать рекомендациям врача. Выраженность боли в правом плечевом суставе - 48 мм шкалы ВАШ, интенсивность боли (опросник Освестри) - 37 баллов, шкала физического функционирования - 66,2%, отведение в правом плече - 145°.
Таким образом, в результате действий врача по предложенному способу, больному назначено адекватное лечение, получено улучшение клинической картины, причем улучшение состояния наступило без дополнительных финансовых затрат на лекарственные средства, а затраченное врачом-ревматологом время на первичную консультацию оказалось эффективным. Пример 3. Пациент Г., 48 лет (история болезни 12/1833), по профессии - водитель.
Выявили клинические проявления: жалобы на боли в области обоих больших вертелов, преимущественно механического характера. Боли беспокоят около 12 лет. В качестве терапии периодически применял местные противовоспалительные препараты - с сомнительным эффектом. При объективном осмотре: суставы визуально не изменены, ограничений движений нет. Максимальную боль при движениях испытывает при приведении правого тазобедренного сустава, боль соответствует 33 мм по шкале ВАШ. Крепитации в суставах нет. Болезненность в области больших вертелов с обеих сторон в 7 из 18 фибромиалгических точек. Дополнительные методы исследования: интенсивность боли (опросник Освестри с модификацией, %) соответствовала 44 баллам, физическое функционирование (шкала SF36v2) - 42,5%. Существенные изменения в общеклинических анализах отсутствовали. Установили диагноз: двухсторонний трохантерит. Провели психологическое тестирование по опроснику Е.Ф.Бажина, включающему 44 вопроса. Ответы предложили давать по системе «да-нет». Уровень субъективного контроля составил 33 балла. На основании критериев по предлагаемому способу больного отнесли к третьей группе реабилитации. Проведенные исследования показали, что больные, отнесенные к третьей группе реабилитации, как правило, не придерживаются рекомендаций врача о необходимости изменения образа жизни в сторону увеличения объема физических нагрузок. Такие рекомендации врач дает во время первичной явки, в беседе, которая длится около 1 часа. Больные, отнесенные к третьей группе, не мотивированы к активному длительному сотрудничеству с врачом, поскольку находят собственные способы улучшения качества жизни. С пациентом провели беседу, которая длилась около 50 минут. В ходе беседы врач объяснил генез симптомов, указал на формирование порочного круга: боль - ограничение движений - дегенерация сухожилий - легкая травматизация при обычных нагрузках. Далее, врач привел данные о возможных способах лечения патологии мягких тканей. Больной отказался от дальнейшего медицинского наблюдения как в областном центре, так и в амбулаторных условиях, по месту жительства. После получения информированного согласия пациенту выполнена локальная инъекция глюкокортикостероидного препарата (Дипроспан, 1 мл) с местным анестетиком (Лидокаин 2%, 2 мл). Также даны рекомендации об использовании сухого тепла и об обязательном режиме «врабатывания» в течение 10-15 минут перед выполнением повседневной домашней работы с нагрузкой на плечевой сустав. Пациент указал на невозможность повторной явки через 4 недели из-за удаленности места жительства. По телефону через 4 недели больной указал на значительное улучшение самочувствия, отсутствие боли в суставе и восстановление движений в нем. В данной ситуации врач получил возможность более рационально использовать время первичной явки, перестроив обычную схему своей беседы, чтобы максимально полно и обоснованно изложить необходимые рекомендации больному. Медицинская манипуляция позволила купировать болевой синдром и восстановить объем движений. Кроме того, найдены возможности для увеличения комплайенса медицинской помощи.
Предложенный способ опробован на базе Областной больницы №2, г.Екатеринбург и рекомендован к внедрению в клиническую практику.