СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КАРБУНКУЛОВ ПОЧКИ
METHOD OF TREATING KIDNEY CARBUNCLES

Изобретение относится к урологии и может быть использовано для лечения больных с карбункулами почки.
Карбункул почки представляет собой гнойно-некротический очаг, формирующийся в результате деструкции клеток паренхимы коркового и медуллярного слоев почки. Это тяжелое заболевание, может сопровождаться возникновением септического состояния, являющегося показанием к нефрэктомии. Но даже и она не всегда предотвращает летальный исход.
2
Известен способ лечения карбункула почки в послеоперационном периоде путем лазеротерапии, заключающийся в применении гелий-неонового лазера с длинной волны 0,63 мкм, мощностью 40 мВт/см и 2 мВт на конце световода. Световод лазера устанавливают непосредственно в зону карбункула и фиксируют к нефростомическому дренажу во время операции, который вместе со световодом крепят к мышце и коже больного. Лазерное облучение проводят ежедневно продолжительностью 5 минут в течение 10 дней. Способ обеспечивает фиксацию световода к нефростомическому дренажу, что предохраняет его от повреждения на протяжении всего срока лечения и гарантирует его извлечение из почки вместе с дренажом по окончании лечения, а также точную установку световода в очаге карбункула. Способ направлен на быстрое разрешение процесса в почке и нормализацию состояния больного (описание изобретения к патенту RU 2286111 С2, стр.4, 2006.01).
2
Известный способ осуществляют следующим образом. Под интубационным наркозом в соответствующей поясничной области разрезом параллельно реберной дуги послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы и выделяют почку. Проводят ревизию почки и после обнаружения карбункул крестообразно рассекают до здоровой ткани почки. Вскрывают почечную лоханку, устанавливают нефростомический дренаж. Через его просвет в лоханку почки вводят световод, конец которого под контролем глаза устанавливают в зоне карбункула и фиксируют к нефростомическому дренажу. Снимают почечную капсулу. Разрез лоханки почки зашивают, на рану накладывают послойные швы. Нефростомический дренаж вместе со световодом фиксируют к мышцам и коже больного. На следующий день начинают сеансы внутрипочечной терапии гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 40 мВт/см и мощностью на конце световода в мВт, продолжительностью 5 минут, которые проводят в течение 10 дней (описание изобретения к патенту RU 2286111 С2, стр.1-2, 2006.01).
Известный способ является достаточно травматичным, что обусловлено использованием большого доступа параллельно реберной дуге в соответствующей поясничной области, вскрытием лоханки и наложением нефростомы во всех случаях в независимости от наличия окклюзии мочеточников. Проведение декапсуляции после вскрытия карбункула может способствовать распространению инфекции контактным путем, кроме того, без декапсуляции сразу не могут быть выявлены мелкие карбункулы, что затрудняет решение вопроса о степени поражения, виде и объеме вмешательства. Главным же является то, что карбункул облучают лазером не непосредственно, а через ушитую почечную лоханку. Конец лазера жестко установлен, поэтому трудно провести равномерное, дозированное облучение всей зоны поражения. Особые трудности возникают при множественных карбункулах, в проекции разных сегментов (например, верхних и нижних). Нефростома же устанавливается только в один из них. Известный способ требует длительного лечения в послеоперационном периоде, 10 дней. Для внедрения способа в клинику необходимо наличие сложного, дорогостоящего оборудования.
Задача настоящего изобретения заключается в создании более эффективного, менее травматичного, простого и малозатратного способа лечения карбункулов почки.
Для выполнения заявленного способа используют малотравматичный ретроперинеоскопический межмышечный доступ в поясничной области с пораженной стороны длинной 3.0 см. Проводят ревизию и декапсуляцию почки, определяют степень поражения и объем вмешательства. Карбункулы крестообразно рассекают и по возможности дополняют удалением. некротических масс. Нефростому со вскрытием лоханки выполняют только при наличии окклюзии мочеточников. Во время операции производят контактное криовоздействие на всю зону рассеченного карбункула с использованием специально изготовленных насадок диаметром от 5 до 10 мм. При большой площади поражения - насадки перемещаются. Параметры криовоздействия: температура - минус 160-180°С, экспозиция - 10 секунд. При этом останавливается кровотечение. Операцию заканчивают дренированием околопочечной клетчатки контрольным дренажем к нижнему полюсу почки. На рану накладывают послойные швы.
Предложенный способ менее травматичен, чем способ с использованием гелий-неонового лазера. В способе используют менее травматичный малоинвазивный ретроперитонеоскопический доступ, нефростому используют только при наличии окклюзии мочеточников, а не всегда. Декапсуляция, проводимая до воздействия на карбункулы, меньше способствует контактному распространению инфекции, позволяет определить степень поражения, вид и объем вмешательства до рассечения. карбункулов.
Предложенный способ дает возможность равномерного дозированного криовоздействия на все очаги поражения. При этом в области рассеченного карбункула останавливается кровотечение, уменьшается эксудация, преобладают процессы пролиферации что, по сравнению с послеоперационным гелий-неоно лазерным воздействием способствует прекращению отделяемого и ускорению заживления.
Новый технический результат, достигаемый изобретением, состоит в улучшении результатов лечения карбункулов почки, сокращении сроков заживления раны, ранней реабилитации пациентов, уменьшении травматичности вмешательства, простоте выполнения при более низкой стоимости оборудования.
Клинический пример
Пациентка М.К, 28 лет № истории болезни 34566 поступила в неотложном порядке в урологическое отделение ЦГКБ-1 г.Екатеринбурга с жалобами на интенсивную боль в правой поясничной области, ознобы до 2-3 раз в сутки, повышение температуры до 39.0.
В анамнезе: около недели назад стали беспокоить рези, боли при мочеиспускании. Самостоятельно принимала нолицин (в дозировке 400 мг 2 раза в сутки), без значимого эффекта. В течение 3х последних суток отмечала появление и нарастание болей в правой поясничной области, ознобы до 2-3 раз в сутки, позже повышение температуры тела до 39.0°С, продолжала принимать нолицин без эффекта. В связи с резким ухудшением общего состояния (выраженный болевой синдром, слабость), вызвала бригаду СМП, доставлена в урологическое отделение.
Объективно: Сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые бледные, сухие. Пульс 120 в минуту, Арт. Давление 100/60, температура тела 39.0°С.
Живот правильной формы, не вздут. При пальпации живота определяется болезненность по правому флангу. Пальпируется увеличенная болезненная правая почка. Симптом Пастернацкого резко положительный справа, слева отрицательный. Диурез снижен.
Лабораторные данные: OAK: Лейкоциты 11.0×10_9, п-10, с-30, л-40, м 10 Эритроциты 3.0×10_12, Нb 120 г/л; ОАМ: Лейкоцитурия, эритроцитурия, плотность 1020, белок 0.066 г/л, сахар - 6 ммоль/л.
УЗИ почек: Почка увеличена в размерах 142×56 мм, выраженный отек паренхимы до 28 мм, с множественными гипоэхогенными участками от 0.5, до 1.0 см. Пиелоэктазии не определяется. С противоположной стороны почка интактна. Экскреторная урография: Выделительная функция пораженной почки снижена.
В неотложном порядке в первые сутки госпитализации выполнена операция: Ретроперитонеоскопический межмышечный доступ 3.0 см в X межреберье справа по передней подмышечной линии. Ревизия, декапсуляция почки. При ревизии почка увеличена в размерах, багрово-синюшного цвета. В среднем сегменте по передней поверхности карбункул 3.0×4.0 см. Произведено крестообразное рассечение карбункула, с удалением некротических тканей. Посев из раны; материал на гистологию. Выполнено криовоздействие зоны расположения рассеченного карбункула электродом диаметром 1.0 см, температура минус 160°С, экспозиция 10 секунд. Гемостаз удовлетворительный. Контрольный дренаж к нижнему полюсу почки.
В послеоперационном периоде: проведена дезинтоксикационная терапия, введение антибактериальных и сосудистых препаратов.
Результаты наблюдений в послеоперационном периоде.
В первые сутки после операции: Боли в поясничной области уменьшились. Гемодинамика стабилизировалась, пульс 90 в минуту, Арт. Давление 110/60. Диурез в норме. Раневое отделяемое по контрольному дренажу - 50 мл.
На вторые сутки: Отмечает незначительные боли в области послеоперационной раны. Ознобов и потливости нет.Температура тела нормализовалась. По контрольному дренажу отделяемого нет, последний удален.
На третьи сутки: жалоб не предъявляет. Нормализация показателей общего анализа крови, лекоцитарной формулы. УЗИ почек: уменьшение отека паренхимы правой почки, гипоэхогенные очаги не визуализируются.
На четвертые сутки: в общем анализе мочи уменьшились лейкоцитурия, эритроцитурия.
На седьмые сутки в общем анализе мочи лейкоцитурии, протеинурии не отмечалось.
Пациентка выписана на 8 сутки из стационара с выздоровлением.
По данному способу прооперированы 12 больных с карбункулами почек размером от 0,5 до 4,0 см. При наблюдении в послеоперационном периоде у больных отмечалось быстрое улучшение общего состояния, нормализация клинико-лабораторных показателей и уменьшение серозно-геморрагического отделяемого по дренажу. Так, на 1-е сутки значительно уменьшается болевой синдром, стабилизируется гемодинамика, функция почек восстанавливается. На 2-3-е сутки нормализуется температурная реакция, приходят к норме показатели общего анализа крови, лейкоцитарной формулы. Прекращается раневое отделяемое, удаляется контрольный дренаж. УЗИ почек: уменьшение отека паренхимы почки, гипоэхогенные очаги не визуализируются. На 4-5-е сутки уменьшается лейкоцитурия, эритроцитурия. К 7-8-м суткам изменения в моче не определяются. Клиническое выздоровление наступало на 8-10 сутки. При этом заявленный способ лечения карбункулов почки является менее травматичным, простым и малозатратным.