Способ видеоассистированного перкутанного лигирования грыжевого мешка при паховых грыжах у детей
METHOD OF VIDEO ASSISTED PERCUTANEOUS LIGATION OF HERNIAL SAC IN INGUINAL HERNIAS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии.
Паховые грыжи у детей являются одной из наиболее распространенных патологий, диагностируемых у 2-5% среди всей детской популяции и составляющих 65-92% всех типов грыж передней брюшной стенки.
Описано большое количество минимально инвазивных видеоассистированных оперативных методик лечения паховых грыж у детей, включая интракорпоральные и экстракорпоральные методы. Однако большинство из предложенных методик не позволяет достичь наложения лигатуры изолированно на шейку грыжевого мешка (без захвата тканей передней брюшной стенки под лигатуру вокруг шейки грыжевого мешка) без установки дополнительных портов [4, 5, 6].
Ниже приведены описания трех известных способов, которые могут служить аналогами заявляемого изобретения.
1) Известен способ подкожного эндоскопически ассистированного ушивания грыжевого мешка при паховой грыже у детей (Ozgediz D., Roayaie K., Lee Н., Nobuhara K.K., Farmer D.L., Bratton В., Harrison M.R. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new technique and early results. Surg Endosc 2007; 21:1327-1331).
Сущность данного метода заключается в экстраперитонеальном проведении нити и подкожном лигировании монофиламентной полипропиленовой нитью шейки грыжевого мешка на уровне внутреннего пахового кольца. Метод выполняется под общей анестезией, сопровождающейся интубацией трахеи, ребенок находится в положении Тренделенбурга. После установки лапаропорта, наложения пневмоперитонеума и ревизии органов брюшной полости производится кожный разрез в проекции внутреннего пахового кольца. Под эндоскопическим контролем атравматичная игла большого радиуса с нерассасывающимся шовным материалом проводится вокруг шейки грыжевого мешка с обходом семенного канатика или круглой связки матки, при этом выкалывание иглы с противоположной стороны производится не полностью, а только ее острым концом. Далее иглодержателем захватывается острый конец иглы, пятка иглы проводится через подкожную клетчатку, и игла выводится наружу через вышеуказанный кожный разрез. Далее формируется узел и производится высокое лигирование грыжевого мешка [1].
Завязывание узла при осуществлении данного способа происходит над апоневрозом, т.е. под лигатуру попадают предбрюшинная клетчатка, апоневроз и подкожная жировая клетчатка. В будущем лигатура может их прорезать, что приведет к ослаблению петли лигатуры вокруг шейки грыжевого мешка и к рецидиву грыжи или развитию водянки оболочек яичка.
Способ предусматривает выполнение кожного разреза для выведения пятки иглы.
Острая игла, используемая в данном способе, делает относительно технически трудным безопасное ее проведение над элементами семенного канатика или круглой связкой матки, исключающее их повреждение.
2) Известен способ лапароскопически ассистированной игниопунктурной экстраперитонеальной герниорафии при врожденных паховых грыжах у детей, разработанный Акрамовым Н., Яфясовым Р., Подшивалиным А., Омаровым Т., Закировым А. (патент RU 2566495).
Под контролем лапароскопа, установленного в пупочной области, и при помощи диссектора, введенного в рабочий канал лапароскопа, осуществляют безопасное проведение иглы Tuohy по латеральной стороне внутреннего пахового кольца для проведения плетеного нерассасывающегося шовного материала под брюшиной с оставлением его конца в свободной брюшной полости. Иглу извлекают, затем вводят повторно через тот же прокол на передней брюшной стенке и проводят по медиальной стороне необлитерированного влагалищного отростка брюшины. В просвет иглы вводят щипцы, захватывают лигатуру и выводят ее конец нити за пределы брюшной полости. Формируют экстракорпоральный узел и погружают его под подкожную жировую клетчатку [2].
Способ позволяет исключить повреждение и попадание в шов яичковых сосудов и семявыносящего протока или круглой связки.
Способ относительно прост в исполнении, при необходимости позволяет провести гидродиссекцию предбрюшинной клетчатки для облегчения проведения иглы над элементами семенного канатика или круглой связки матки. Метод минимально инвазивен, т.к. используется один лапаропорт и дополнительный прокол диаметром 1,2 мм.
Однако завязывание узла происходит над апоневрозом, что повышает вероятность прорезывания тканей, попавших под лигатуру, и ее ослабление в будущем, что приведет к рецидиву грыжи или развитию водянки оболочек яичка.
3) Известен способ полного экстраперитонеального эндоскопически ассистированного дотирования грыжевого мешка при паховой грыже у детей (патент RU 2688026 С9, прототип).
Выполняют общую анестезию с канюляцией трахеи и нейроаксиальной блокадой. Устанавливают лапаропорт с оптической системой, используют атравматический зажим и проводят инспекцию внутреннего пахового кольца и идентификацию его структур. Иглу Tuohy вводят чрескожно в проекции наружного края внутреннего пахового кольца под визуальным контролем до появления в предбрюшинном пространстве. Конец иглы продвигают под париетальным листком брюшины до обхода элементов семенного канатика или круглой связки матки с последующим выколом иглы в свободную брюшную полость. Вводят две лигатуры разного цвета, одна из которых является грыжевой и захватывается атравматичным зажимом с последующим вытягиванием из просвета иглы на 5-7 см. Затем иглу извлекают так, чтобы ее конец оказался в предбрюшинном пространстве в месте первоначального вкола. Повторное продвижение иглы осуществляют экстраперитонеально до обхода верхней полуокружности грыжевого мешка. Затем выкол иглы производят в свободную брюшную полость в точке, где ранее была извлечена грыжевая лигатура. В петлю с помощью атравматичного зажима помещают конец грыжевой лигатуры и извлекают его наружу так, что через одно отверстие на коже выходят два конца грыжевой лигатуры. Выполняют наложение узлового шва до появления его в преперитонеальном пространстве под оптическим контролем [3].
Способ позволяет снизить травматичность лечения, повысить эффективность хирургической реконструкции паховых грыж у детей и снизить частоту послеоперационных осложнений.
Предложенная техника лапароскопического экстраперитонеального лигирования вагинального отростка позволяет выполнить полный экстраперитонеальный обход шейки грыжевого мешка с завязыванием и размещением узла грыжевой лигатуры на уровне брюшины, без интерпозиции тканей брюшной стенки в узел, что полностью исключает механизм рецидива заболевания или формирования гидроцеле в результате прорезывания тканей брюшной стенки (абдоминальные фасции, мышцы и жировая ткань), существующий при использовании других известных экстраперитонеальных методов герниорафии.
Однако для осуществления данного способа необходима установка дополнительного порта.
Способ является относительно технически сложным. При переходе иглы Tuohy с нижней полуокружности шейки грыжевого мешка на верхнюю у астеничных детей существует риск выхода иглы из сформированного прокола наружу. Натяжение грыжевой нити при переходе с нижней полуокружности шейки грыжевого мешка на верхнюю может смещать анатомические ориентиры, необходимые для качественного осуществления способа.
Раскрытие сущности изобретения
Предлагаемый способ видеоассистированного перкутанного лигирования грыжевого мешка при паховых грыжах у детей, как и прототип, включает прокол тканей передней брюшной стенки иглой Tuohy (далее при использовании слова «игла» имеется в виду игла Tuohy) в проекции внутреннего пахового кольца вплоть до шейки грыжевого мешка, проведение с помощью иглы Tuohy и нитяной петли нерассасывающейся нити (грыжевой нити, лигатуры) вокруг шейки грыжевого мешка с обходом элементов семенного канатика или круглой связки матки, завязывание узла нерассасывающейся нитью.
Заявляемый способ отличают следующие признаки.
Иглой Tuohy, внутри и снаружи которой проходит нить, образующая петлю, осуществляют прокол тканей брюшной стенки, обходят латеральную полуокружность шейки грыжевого мешка и осуществляют выкол иглы в брюшную полость в области нижнего медиального квадранта внутреннего пахового кольца.
Нитяную петлю проводят в брюшную полость. В просвет иглы вводят проводник, иглу извлекают наружу.
По проводнику иглу Tuohy проводят вплоть до верхнего края шейки грыжевого мешка, проводник удаляют.
Обходят иглой Tuohy медиальную полуокружность шейки грыжевого мешка, выкол иглы в брюшную полость осуществляют в том же месте, что и после обхода латеральной полуокружности шейки грыжевого мешка.
Проводят иглу Tuohy в нитяную петлю, находящуюся в брюшной полости, через просвет иглы Tuohy внутрь петли проводят конец нерассасывающейся нити, иглу извлекают.
Путем натяжения (тракции) петли проводят находящийся в ней конец нерассасывающейся нити вокруг латеральной полуокружности шейки грыжевого мешка и выводят наружу, лигируют шейку грыжевого мешка.
Технические результаты заявляемого способа
1. При осуществлении предлагаемого способа под лигатуру не попадают предбрюшинная клетчатка, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя и поперечная мышцы живота и подкожная жировая клетчатка, что практически исключает рецидив грыжи и развитие гидроцеле.
2. Предлагаемый способ, в отличие от прототипа, не требует обязательной установки дополнительного порта, использования зажима для вытягивания грыжевой лигатуры в брюшную полость и удержания ее при обратном перемещении иглы Tuohy.
3. Предлагаемый способ технически относительно более прост.
3.1. В предлагаемом способе и способе-прототипе можно выделить два этапа осуществления. На первом этапе иглу Tuohy проводят от места прокола передней брюшной стенки вокруг одной полуокружности шейки грыжевого мешка (в предлагаемом способе - латеральной, в прототипе -нижней) до брюшной полости. На втором этапе иглу Tuohy проводят от места, где она впервые появилась в преперитонеальном пространстве после прокола абдоминальных фасций и мышц, вокруг другой полуокружности шейки грыжевого мешка (в предлагаемом способе - медиальной, в прототипе - верхней) до брюшной полости. В предлагаемом способе игла Tuohy на первом этапе содержит только нитяную петлю, на втором - только грыжевую нить. В способе-прототипе игла на обоих этапах содержит и нитяную петлю, и грыжевую нить. Ввиду этого обстоятельства при переходе от первого ко второму этапу способа-прототипа, когда иглу Tuohy поворачивают почти на 180°, грыжевая нить натягивается и может вызвать смещение анатомических ориентиров, необходимых для качественного осуществления способа.
При осуществлении предлагаемого способа указанное смещение исключено.
3.2. При осуществлении предлагаемого способа у астеничных детей исключен риск выхода иглы Tuohy из сформированного прокола передней брюшной стенки наружу, что может произойти в способе-прототипе при вышеуказанном повороте иглы при переходе от первого ко второму этапу.
Перечень фигур иллюстративного материала
Фиг. 1. Игла Tuohy с нитью, проходящей внутри и снаружи иглы и образующей петлю.
Фиг. 2. Появление иглы Tuohy с нитяной петлей в предбрюшинной клетчатке. 1 - круглая связка матки у девочки, 2 - игла Tuohy.
Фиг. 3. Выкол иглы Tuohy в свободную брюшную полость после обхождения латеральной порции шейки грыжевого мешка. 1 - круглая связка матки, 2 - игла Tuohy, 3 - нитяная петля.
Фиг. 4. Выкол иглы Tuohy в свободную брюшную полость после обхождения латеральной порции шейки грыжевого мешка у мальчика. 2 -игла Tuohy, 3 - нитяная петля, 7 - яичковые сосуды, 8 - семявыносящий проток.
Фиг. 5. Введение нитяной петли в свободную брюшную полость. 1 -круглая связка матки у девочки, 2 - игла Tuohy, 3 - нитяная петля.
Фиг. 6. Введение проводника через иглу Tuohy. 1 - круглая связка матки, 2 - игла Tuohy, 3 - нитяная петля, 4 - проводник.
Фиг. 7. Оставленные в брюшной полости нитяная петля и передний конец проводника, вид изнутри. 1 - круглая связка матки, 3 - нитяная петля, 4 - проводник.
Фиг. 8. Вид снаружи концов оставленных в брюшной полости нитяной петли и проводника. 4 - проводник.
Фиг. 9. Введение иглы Tuohy по проводнику вплоть до верхнего края грыжевого мешка. 1 - круглая связка матки, 2 - игла Tuohy, 3 - нитяная петля, 4 - проводник.
Фиг. 10. Игла Tuohy с нерассасывающейся нитью в просвете, которой обошли медиальную порцию шейки грыжевого мешка и ввели в петлю нити. 1 - круглая связка матки, 2 - игла Tuohy, 3 - нитяная петля, 5 - нерассасывающаяся нить.
Фиг. 11. Проведение нерассасывающейся нити по латеральной порции шейки грыжевого мешка при помощи тракции петли. 1 - круглая связка матки, 3 - нитяная петля, 5 - нерассасывающаяся нить.
Фиг. 12. Лигированная шейка грыжевого мешка. 1 - круглая связка матки, 6 - лигатура, наложенная нерассасывающейся нитью.
Осуществление изобретения
После установления факта паховой грыжи у ребенка проводят его стандартное предоперационное обследование.
Под общим обезболиванием, сопровождающимся канюляцией трахеи или установкой ларингеальной маски, в положении ребенка на спине в позиции Тренделенбурга с опущенным на 15° головным концом, устанавливают лапаропорт, например, диаметром 3 мм, в области пупка, в который помещается оптическая система с камерой высокого разрешения.
Производят инсуффляцию газа в брюшную полость, давление и скорость потока определяют индивидуально - они зависят от возраста и сопутствующей патологии у ребенка.
Визуализируют шейку грыжевого мешка.
Через канюлю полой иглы Tuohy в ее канал (просвет) вводят конец нити и выводят наружу через передний (острый) конец иглы. Изгибают нить назад вдоль наружной стенки иглы к канюле, нить образует петлю (фиг. 1). Концы нити вместе с канюлей иглы находятся в руке хирурга.
Иглой Tuohy с петлей нити производят прокол кожи и тканей передней брюшной стенки в проекции верхнего края внутреннего пахового кольца вплоть до шейки грыжевого мешка и появления в предбрюшинном пространстве (фиг. 2).
Иглу Tuohy проводят над париетальным листком брюшины, обходят латеральную порцию (латеральную полуокружность) шейки грыжевого мешка с обходом круглой связки матки (фиг. 3) или элементов семенного канатика (фиг. 4). Выкол иглы в свободную брюшную полость осуществляют в нижнем медиальном квадранте внутреннего пахового кольца.
Путем подталкивания, подачи вперед нити, находящейся в просвете иглы, петлю вводят в брюшную полость (фиг. 5). Вслед за ней через просвет иглы Tuohy вводят проводник, например, проводник от уретрального катетера Фолея (фиг. 6).
Иглу извлекают наружу, оставляя в брюшной полости петлю нити и передний конец проводника (фиг. 7, 8).
На следующем этапе иглу Tuohy по проводнику проводят первоначальным путем: через исходный кожный прокол и прокол тканей передней брюшной стенки в проекции внутреннего пахового кольца вплоть до верхнего края шейки грыжевого мешка, где она впервые появилась в преперитонеальном пространстве (фиг. 9).
Проводник удаляют, обходят иглой медиальную порцию (медиальную полуокружность) шейки грыжевого мешка. Выкол иглы в брюшную полость осуществляют в том же месте париетальной брюшины, что и при проведении иглы вокруг латеральной полуокружности шейки грыжевого мешка в брюшную полость.
Иглу Tuohy проводят в нитяную петлю, находящуюся в брюшной полости. По игле путем подталкивания снаружи, подачи вперед проводят конец нерассасывающейся нити внутрь нитяной петли (фиг. 10). Другой конец нити остается снаружи.
Иглу извлекают из брюшной полости наружу. С помощью натяжения (тракции) петли проводят находящийся в ней конец нерассасывающейся грыжевой нити вокруг латеральной полуокружности шейки грыжевого мешка и выводят петлю вместе с концом нити наружу (фиг. 11). Входящий и выходящий концы грыжевой нити находятся в одном канале, сформированном иглой в передней брюшной стенке.
Нитяную петлю удаляют. Лигируют шейку грыжевого мешка путем завязывания грыжевой нити (фиг. 12) с одновременным изгнанием воздуха из грыжевого мешка. Под оптическим контролем визуализируется узел и грыжевая лигатура, расположенные преперитонеально.
Изгоняют газ из брюшной полости, троакар удаляют.
При использовании лапаропорта диаметром более 3 мм рекомендуется ушивание апоневроза наружной косой мышцы живота в месте прокола во избежание развития троакарных грыж.
Эффективность лечения определяют визуально интраоперационно, а также в послеоперационном периоде посредством диспансерного наблюдения.
Способ осуществлен у 30 детей разных возрастных групп с паховыми грыжами.
В одном случае ребенку потребовалась установка дополнительного 3 мм порта в связи с изменениями париетальной брюшины фиброзного характера в области грыжевых ворот, связанными с частыми ущемлениями паховой грыжи в анамнезе.
Максимальная длительность наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде на амбулаторном этапе составила 6 мес.Ранних и поздних послеоперационных осложнений после выполнения предлагаемого способа выявлено не было.
Группа детей, пролеченная предложенным способом, была сравнена с группой детей, пролеченных в соответствии со способом-прототипом. Статистически значимой разницы в антропометрических показателях детей в первой и второй группы не было. Оценка результатов лечения в группах показала, что между ними не было статистически значимых различий в длительности оперативного вмешательства, количестве послеоперационных койко-дней. При применении обоих способов осложнений не было.
Список источников информации, использованных в тексте:
1. Ozgediz D. et al. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new technique and early results //Surgical endoscopy. - 2007. - T. 21. - №. 8. - C. 1327-1331.
2. Способ лапароскопически ассистированной игниопунктурной экстраперитонеальной герниорафии при врожденных паховых грыжах у детей: патент РФ №2566495. Заявка №2014129712/14; заявл. 18.07.14; опубл. 27.10.15. Бюл. №30.
3. Способ полного экстраперитонеального эндоскопически ассистированного лигирования грыжевого мешка при паховой грыже у детей: патент РФ №2688026 С9. Заявка №2018122136; заявл. 18.06.18; опубл. 06.09.19. Бюл. №25.
4. Козлов Ю.А. и др. Лапароскопическая паховая герниорафия-современный метод лечения паховых грыж у детей раннего возраста //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - №. 4.
5. Игнатьев Р.О. Принцип минимальной травматичности в выборе метода эндохирургического лечения детей с паховыми грыжами //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2012 .- Т. 2. - №. 1.
6. Козлов Ю.А. и др. Технология единого лапароскопического доступа в лечении паховых грыж у детей раннего возраста //Анналы хирургии. - 2013. - №. 6.