Способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).
При прогрессировании глаукомного процесса наиболее надежным способом достижения стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) является хирургическое лечение, успех которого определяется длительностью гипотензивного эффекта.
Известен способ хирургического лечения глаукомы (патент RU 2126671, 27.02.1999), включающий выкраивание конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, формирование прямоугольного лоскута склеры наполовину ее толщины размером 4×4 мм основанием к лимбу и на 2 мм выше него, иссечение сквозь всю толщу полоски у лимба размером 4×1 мм, проведение иридэктомии. Далее проводят откидывание склерального лоскута к роговице и фиксирование двумя швами таким образом, чтобы прикрыть образованную фистулу. Осуществляют репозицию конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва. Однако данная операция в раннем послеоперационном периоде зачастую осложняется неконтролируемой гипотонией.
Основой всех хирургических методик лечения глаукомы на сегодняшний день остается трабекулэктомия, предложенная Cairns в 1968 году. Операция выполняется следующим образом. В 8 мм от лимба в верхнем квадранте отсепаровывается конъюнктивальный лоскут длиной 6 мм. Намечают квадратный лоскут склеры со стороной 5 мм. Лоскут, толщиной примерно в 2/3 склеры, отсепаровывают к лимбу. У основания лоскута выкраивают и иссекают полоску склеры с трабекулярной тканью и шлеммовым каналом размером 4×1 мм. Лоскут склеры фиксируют 2-4 швами на место. Накладывают швы на конъюнктивальный лоскут. Эффект данной операции со временем может снижаться из-за рубцевания в зоне фистулизирующего отверстия.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ хирургического лечения ПОУГ (патент RU 2232564, 20.07.2004), при котором проводят конъюнктивальной разрез, формируют поверхностный склеральный лоскут прямоугольной формы основанием у лимба на 1/3 толщины склеры. Формируют два П-образных лоскута в виде створок основанием кнаружи и заворачивают П-образные лоскуты кнаружи путем их сложения пополам. Проводят формирование глубокого склерального лоскута прямоугольной формы основанием к лимбу на 1/3 толщины склеры, вскрывают переднюю камеру, осуществляют проведение базальной иридэктомии. Укладывают поверхностный склеральный лоскут свободной стороной в разрез угла передней камеры, а глубокий склеральный лоскут поверх поверхностного. Способ позволяет повысить эффективность лечения глаукомы за счет создания дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Недостаток данного способа, как и предыдущего, рецидив повышения внутриглазного давления в среднем у 35,5% пациентов.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы.
Техническим результатом предлагаемого способа является создание надежных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) при одновременном снижении риска рубцевания под склеральным лоскутом, между склеральным лоскутом и конъюнктивой, и, соответственно, получение стойкой нормализации внутриглазного давления с уменьшением количества повторных операций.
Технический результат достигается за счет рассечения посередине поверхностного склерального лоскута с образованием двух лоскутов, с последующей их транспозицией на противоположные участки склерального ложа с взаимным перекрещиванием.
За счет формирования двух лоскутов поверхностного листа склеры и их транспозиции отсутствует контакт между наружным лоскутом и подлежащей склерой, а также между внутренним лоскутом и конъюнктивой в период активной пролиферации тканей в послеоперационном периоде. Это обеспечивает формирование щелей в зоне перекрещивания лоскутов. При этом, с одной стороны, значительно снижается риск рубцевания, а с другой стороны, обеспечивается возможность стабильного оттока ВГЖ и, соответственно, возможность получения пролонгированного эффекта.
На Фиг. 1 представлена схема операции, где 1 - прямоугольный поверхностный склеральный лоскут, разделенный посередине, 2 - трабекулэктомия, 3 - базальная иридэктомия, 4 - роговица.
На Фиг. 2 представлена схема операции, где 1 - взаимно перекрещенные склеральные лоскуты, 2 - трабекулэктомия, 3 - базальная иридэктомия, 4 - роговица.
Способ осуществляют следующим образом.
Формируют конъюнктивальный, прямоугольный поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу. Проводят трабекулэктомию, иридэктомию. Поверхностный склеральный лоскут формируют длиной 6 мм, рассекают его посередине продольно до зоны трабекулэктомии с образованием двух лоскутов. Проводят транспозицию лоскутов с взаимным перекрещиванием, после чего их дистальные концы фиксируют к краям склерального ложа.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациентка Н., возраст 68 лет. Диагноз: правый глаз - открытоугольная II «а» глаукома, осложненная начальная катаракта. Левый глаз - открытоугольная II «с» глаукома, осложненная начальная катаракта. Данные обследования: глаукома в течение 8 лет. При поступлении острота зрения левого глаза 0,4 с коррекцией, внутриглазное давление (ВГД) 39 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме. Периферическое поле зрение левого глаза с носовой стороны до 40°, с височной стороны до 65°.
Пациентке проведено хирургическое лечение по предложенному способу. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 12 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен поверхностный прямоугольный лоскут склеры на 2/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 5×6 мм. У основания лоскута иссекли полоску трабекулярной ткани размером 3×1 мм, провели периферическую иридэктомию. После этого поверхностный склеральный лоскут продольно рассечен посередине до зоны трабекулэктомии с образованием двух лоскутов. Затем выполнена транспозиция лоскутов на противоположные участки склерального ложа с взаимным перекрещиванием, с фиксацией каждого из них двумя узловыми швами к краям склерального ложа (нить 8-0). Проведена репозиция конъюнктивального лоскута с наложением на него 2 узловых швов.
При выписке: ВГД левого глаза 15 мм рт.ст. Острота зрения 0,4 с коррекцией. Объективно: фильтрационная подушка над верхним лимбом разлитая. Гониоскопически фистула на 12 часах свободна. Через 1,5-2 месяца по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) определяется функционально активная полость в месте проведения вмешательства, без избыточной пролиферации. Через 6 месяцев после операции все показатели сохранились. Это подтверждает снижение риска гипотензии в раннем послеоперационном периоде в результате использования предлагаемого способа, а также снижение риска рубцевания и обеспечение стойкого гипотензивного эффекта в позднем послеоперационном периоде.
Клинический пример 2.
Пациентка А., возраст 72 лет. Диагноз: правый глаз - открытоугольная III «с» глаукома, осложненная начальная катаракта. Левый глаз - начальная катаракта.
Данные обследования: при поступлении острота зрения правого глаза 0,2 с коррекцией, внутриглазное давление - 34 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме. Периферическое поле зрение правого глаза сужено с носовой стороны до 20°, с височной - до 30°.
Пациентке проведено хирургическое лечение по предложенному способу. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 12 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен поверхностный прямоугольный лоскут склеры на 2/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 5×6 мм. У основания лоскута иссекли полоску трабекулярной ткани размером 3×1 мм, провели периферическую иридэктомию. После этого поверхностный склеральный лоскут продольно рассечен посередине до зоны трабекулэктомии с образованием двух лоскутов. Затем выполнена транспозиция лоскутов на противоположные участки склерального ложа с взаимным перекрещиванием, с фиксацией каждого из них двумя узловыми швами к краям склерального ложа (нить 8-0). Проведена репозиция конъюнктивального лоскута с наложением на него 2 узловых швов.
При выписке ВГД правого глаза - 13 мм рт.ст. Расширено поле зрение с носовой стороны до 25°. Острота зрения - 0,2 с коррекцией. Объективно: фильтрационная подушка над верхним лимбом разлитая. Гониоскопически фистула на 12 часах свободна. Через 1,5-2 месяца по данным УБМ определяется функционально активная полость в месте проведения вмешательства, без избыточной пролиферации, что свидетельствует о функциональности сформированных путей оттока ВГЖ. Через 6 месяцев после операции все показатели сохранились.
Данная операция проведена 10 больным (10 глаз) ПОУГ II-Ш стадий. Получены результаты: в раннем послеоперационном периоде в 95% случаев ВГД находилось в пределах 13-15 мм рт.ст.; через 6-8 месяцев - 16-18 мм рт.ст. (по Маклакову). Эффективность операции в раннем послеоперационном периоде подтверждена с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ-ПОГ). В позднем - с помощью УБМ.
Таким образом, применение данного способа позволяет получить стойкий гипотензивный эффект в отдаленном послеоперационном периоде.