Способ оперативного лечения нефроптоза у детей
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF NEPHROPTOSIS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской урологии и может применяться для лечения нефроптоза у детей.
Проблемы нефроптоза и его лечения у детей остается одной из актуальных в современной урологии. При неэффективности консервативного лечения нефроптоза, разнообразие клинических проявлений, частое осложненное течение заболевания с необратимыми морфологическими изменениями в почках и почечных сосудах, снижение качества жизни приводят к необходимости оперативного лечения. Основным методом лечения нефроптоза и его осложнений является оперативное вмешательство.
Известен способ лечения нефроптоза путем выделения из окружающих тканей подвижной почки и фиксации ее за капсулу нижнего полюсы к поясничным мышцам. Недостатком известного способа является осложнения, связанные с непосредственным вмешательством (рассечением) на фиброзной капсуле почек: гематома, рубцово-спаечный процесс паренхимы почек, нарушением анатомической подвижности и оси органа.
Наиболее близким по достигаемому результату (прототипом) является способ нефропексии, заключающийся в субкапсулярной фиксации опущенной почки мышечными лоскутами из поясничной (m.psoas) мышцы (методика Лопаткина-Пытеля) по типу «гамачка». Недостатком способа является частый рецидив нефроптоза, связанный с недостаточной функциональной стабильностью нефропексии, за счет слабости тонкой фиброзной капсулы почки на фоне продолжающегося роста ребенка.
Авторами предлагается эффективный способ оперативного лечения нефроптоза у детей.
Технический результат заявляемого способа лечения нефроптоза обеспечивается фиксацией почки не за счет фиброзной капсулы, а проведением мышечных лоскутов m.psoas через тоннели в жировой капсуле почек в области их нижних полюсов. В результате чего наблюдается сращение как по задней, так и по боковым поверхностям почки, что обеспечивает надежную функциональную стабилизацию органа, благодаря погружению нижнего отдела почки в мышечное ложе в виде «корзины».
Способ проиллюстрирован фигурами 1, 2, 3, 4, 5.
На фиг. 1 показано выделение двух мышечных пучков из m.psoas.
На фиг. 2 схематически представлено изображение, проведенных мышечных лоскутов через жировую капсулу.
На фиг. 3 представлено изображение, проведенных мышечных лоскутов через жировую капсулу.
На фиг. 4 схематически показано сформированная "корзинка".
На фиг. 5 показано сформированная "корзинка".
Способ осуществляют следующим образом.
Производится люмботомия в X межреберье длиной 10 см по Нагамацу без резекции ребра. Обнажается забрюшинное пространство. Производится ревизия: осуществляется доступ в перанефральную клетчатку без повреждения листков брюшины путем «вывихивания» почки в рану с латеральной поверхности и сзади без отслойки брюшины, что исключает ее травматизацию, сохраняя при этом сращение жировой капсулы с нижним полюсом почки. Определяется подвижность почки во всех плоскостях. Выделяют два мышечных пучка толщиной по 1,8 см, длиной до 12,0 см из m.psoas (Фиг. 1), которые проводят под жировой капсулой из одного продольного доступа у нижнего полюса почки медиально и латерально (Фиг. 2, 3). Нефропексия методом Лопаткина-Пытеля в модификации: производится формирование фиксирующей «корзинки» (Фиг. 4, 5), путем фиксации мышечных лоскутов, проведенных через жировую капсулу и фиксированных к нижнему полюсу почки узловыми рассасывающимися нитями, что устраняет патологическую подвижность почки. Почка погружается обратно в паранефральную клетчатку. Производят контроль на гемостаз. Рана зашивается послойно с оставлением трубчатого дренажа у зоны операции. Наклыдывается асептическая повязка на рану.
Заявляемый способ (пролечен 91 ребенок) позволяет избежать осложнений, связанных с фиксацией за счет фиброзной капсулы почки.
Клинический пример
Больная В., 17 лет, поступила в клинику с жалобами: на периодические боли в поясничной области, ноющего характера; эпизодическое ухудшение общего состояния на фоне лихорадки (атаки пиелонефрита).
Из анамнеза известно, что считает себя больной с 2019 г., когда стали появляться боли в поясничной области справа после малейших физических нагрузок. УЗИ почек от 23.10.2019 г. - заключение: Нефроптоз справа. Смещаемость правой почки в ортостазе 73 мм. 13.11.2019 г. выполнена экскреторная урография - признаки нефроптоза справа, почка в малом тазу. Наблюдалась по данному поводу по месту жительства, зарегистрировано несколько эпизодов воспалительных изменений в анализах мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, протеинурия), периодическое повышение артериального давления (максимально до 160/100 мм рт.ст.). За последний год боли в поясничной области справа стали беспокоить чаще, усилились. Консультирована краевым специалистом детским хирургом, детским урологом-андрологом, рекомендована госпитализация в уроандрологическое отделение для детей АККЦОМД. 12.04.202 г. поступила в плановом порядке для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике. В уроандрологическом отделении для детей дообследована:
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 13.04.2021 Заключение: Пиелокаликоэктазия справа (ПЗР 23 мм). Эхографические признаки нефроптоза справа. Смещение правой почки в ортостазе 7,5 см - 4,4% от роста.
Дуплексное сканирование аорты и почечных сосудов от 13.04.2021 г. Заключение: Без гемодинамических изменений.
В общем и биохимическом анализе крови от 13.04.2021 г. - без патологических и воспалительных изменений.
В общем анализе мочи от 13.04.2021 г. - лейкоцитурия, микрогематурия и протеинурия.
По данным пробы Нечипоренко от 14.04.2021 - лейкоцитурия, в посеве мочи - Escherichia coli 5 * 105.
Инфузионная урография от 15.04.2021 г. Заключение: Признаки пиелонефрита. Правосторонний нефроптоз.
Обсуждена на хирургическом консилиуме врачами уроандрологического отделения для детей, детского хирургического отделения. Учитывая возраст ребенка, жалобы на интенсивные боли в правой поясничной области справа, наличие транзиторной вазоренальной гипертензии, данные лабораторных и инструментальных исследований, длительность данного заболевания, анамнестические данные, объективную картину, было показано проведение плановой хирургической коррекции. После предварительной предоперационной подготовки произведено оперативное лечение.
На операции: Под эндотрахеальным наркозом люмботомия в X межреберье справа длиной 10 см. обнажено забрюшинное пространство. Произведена ревизия. Лоханка внутрипочечная. Определяется избыточная подвижность почки во всех плоскостях. Выделены два мышечных пучка толщиной по 1,8 см, длиной до 12,0 см из m. psoas. Проведены мышечные пучки под жировой капсулой, у нижнего полюса почки медиально и латерально. Нефропексия методом Лопаткина-Пытеля в модификации: произведено формирование фиксирующей «корзинки». Патологическая подвижность почки устранена. Контроль на гемостаз. Рана зашита послойно с оставлением трубчатого дренажа у зоны операции. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 1 суток после операции находилась в АРО, где получала инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, обезболивание (промедол 2%), антибактериальную терапию (цефотаксим 2,0 * 2 р/день в/в), антигеморрагическую терапию (этамзилат натрия 12,5% 2,0 * 3 р/день в/в), симптоматическую терапию (анальгин, димедрол). 21.04.2021 г. в стабильно тяжелом состоянии с положительной динамикой переведена в палату УАО, где продолжена антибактериальная терапия - цефотаксим (кларуктам) 1,0 * 2 р/день в/м, получала обезболивание (анальгин, димедрол) + с анальгезирующей целью - инфузия парацетамола 100 мл в/в капельно №1 + ибупрофен 200 мг * 3 р/день per os; инфузия (глюкоза 5% 600,0 + NaCl 0,9% 400,0 в/в капельно №1), перевязки.
Контрольные анализы крови, мочи от 30.04.2021 г. - без патологических и воспалительных изменений (сохраняется только незначительное ускорение СОЭ в общем анализе крови).
По УЗИ почек от 30.04.2021 Заключение: Состояние после оперативного лечения нефроптоза справа (нефропексия). Пиелокаликоэктазия справа (ПЗР 20), без отрицательной динамики в сравнении с УЗИ от 26.04.2021 г (ПЗР 21).
На момент выписки состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает. Активных жалоб не предъявляет. Не лихорадит. Живот не вздут, доступен пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в достаточном объеме, моча светлая, прозрачная. Швы сняты. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Отека, инфильтрации окружающих швы мягких тканей нет.
Цель госпитализации в уроандрологическое отделение для детей достигнута. С выздоровлением выписана домой под наблюдение педиатра, хирурга, нефролога (уролога) поликлиники по месту жительства.
19.09.2021 г повторно поступила в уроандрологическое отделение для детей АККЦОМД в плановом порядке с целью проведения контрольного обследования для оценки результатов оперативного лечения в динамике. Объективно: Самочувствие не страдает. Активных жалоб не предъявляет. Не лихорадит. Живот не вздут, доступен пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в достаточном объеме, моча светлая, прозрачная.
В контрольных анализах крови, мочи - без патологических изменений.
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 10.09.2021 г. 3аключение: Состояние после оперативного лечения нефроптоза справа (нефропексия). Пиелокаликоэктазия справа (ПЗР 16), положительная динамика в сравнении с УЗИ от 30.04.2021 г. (ПЗР 20).
Дуплексное сканирование аорты и почечных сосудов от 10.09.2021 г. Заключение: Без гемодинамических изменений.
Инфузионная урография от 15.09.2021 г. Заключение: Состояние после нефропексии справа (20.04.21). Верхний полюс правой почки на уровне Th11.
С выздоровлением выписана домой под наблюдение педиатра, хирурга, нефролога (уролога) поликлиники по месту жительства.
Таким образом, заявляемый способ обладает высокой эффективностью и позволяет избежать послеоперационных осложнений.