Способ пластики краевых костных дефектов плато большеберцовой кости
METHOD FOR PLASTIC REPAIR OF MARGINAL BONE DEFECTS OF TIBIAL PLATEAU

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии, и может быть использовано при выполнении эндопротезирования коленного сустава (ЭКС) для пластики дефектов проксимального отдела большеберцовой кости и восстановления необходимой костной опоры.
ЭКС является эффективным хирургическим вмешательством, которое выполняется при разрушении суставных поверхностей. В большинстве случаев ЭКС позволяет восстановить функцию и купировать болевой синдром.
ЭКС заключается в удалении измененных суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей и установке компонентов на сформированные опилы. Одним из важных условий долговременного функционирования эндопротеза является создание полноценной опоры для имплантатов. В некоторых случаях в области проксимального отдела большеберцовой кости формируются обширные дефекты костной ткани, что значительно усложняет выполнение ЭКС. Данные изменения характерны для ряда системных заболеваний (ревматоидный артрит, спондиоартрит и другие), а также могут развиваться после травм коленного сустава.
При наличии выраженного дефицита костной ткани возникает необходимость в заполнении дефектов. Для пластики применяются костный цемент, собственная кость из другой анатомической области, специальные металлические блоки и т.д. [Корнилов Н.Н. Замещение костных дефектов при первичном эндопротезировании коленного сустава / Н.Н. Корнилов, Т.А. Куляба, P.M. Тихилов и др. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №1 (47). - С. 76-81.].
Известен способ пластики костных дефектов при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов (Патент RU №2622608 С1, МПК А61В 17/56 - 16.06.2017, Бюл. №17). Способ основан на использовании аугментов из углеродного композиционного материала. Подбор формы и размера аугментов производят в дооперационный период, установку аугментов для устранения дефекта костной массы и придания максимальной конгруэнтности принимающей поверхности кости и посадочной поверхности компонентов эндопротеза. В ходе оперативного вмешательства с учетом существующего дефекта костной массы осуществляют подгонку формы и размера устанавливаемого аугмента к аналогичным характеристикам остаточных костных дефектов.
К недостаткам способа можно отнести:
- необходимость изготовления аугментов из углеродного композиционного материала;
- технические сложности, связанные с необходимостью индивидуального изготовления аугментов;
- сложность применения аугментов при различных типах эндопротезов, так как решение о выборе определенного типа имплантата может быть принято в ходе ЭКС;
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ пластики дефектов большеберцовой кости (Патент RU №2200494 С2, МПК А61В 17/56, 20.03.2003, Бюл. №8). Данный способ основан на формировании трансплантата и ложа для него в области мыщелков большеберцовой кости. С этой целью по рентгенограмме проводят линию по краю дефекта, через ее середину проводят перпендикуляр и определяют высоту дефекта мыщелка по рентгенограмме контрлатерального сустава. Далее производят пересечение эпифиза перпендикулярно оси голени с таким расчетом, чтобы высота его медиальной части была равна глубине дефекта. Формируют плоское ложе по поверхности дефекта большеберцовой кости, укладывают отсеченный костный фрагмент на это ложе и фиксируют его спицами к подлежащей кости. Выступающую часть фрагмента отсекают по уровню сечения мыщелков большеберцовой кости.
Данное изобретение принято за прототип.
К недостаткам способа можно отнести:
- невозможность достижения стабильности костного трансплантата без применения дополнительных конструкций;
- наличие дополнительных конструкций в области компонентов эндопротеза увеличивает риск металлоза и локальных воспалительных реакций;
- в связи с плоской поверхностью ложа при осевой нагрузке сохраняется риск бокового смещения костного трансплантата;
Задачей заявляемого изобретения является создание полноценной опорной поверхности для большеберцового компонента эндопротеза коленного сустава.
Полезность заявленного способа заключается в снижении риска раннего расшатывания элементов эндопротеза коленного сустава
Техническим результатом предлагаемого способа пластики костных дефектов большеберцовой кости при ЭКС является стабильная фиксация костного аутотрансплантата без применения дополнительных конструкций и снижение риска отторжения трансплантата за счет применения собственной костной ткани.
Технический результат заявленного изобретения достигается за счет того, что при предоперационном планировании измеряют высоту полученного при опиле мыщелков большеберцовой кости костного фрагмента, измеряют глубину и опиливание костного дефекта, укладку костного фрагмента и тибиального плато эндопротеза отличающийся тем, что в области дефекта костного ложа выполняют опил по дну дефекта под острым углом к поперечной оси большеберцовой кости, выполняют вертикальный опил по внутреннему краю дефекта вдоль оси большеберцовой кости, костный фрагмент опиленного мыщелка укладывают в ложе, сформированное по дну дефекта, выступающую над плоскостью опила часть отсекают по уровню основного опила.
Преимуществом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является минимизация использования фиксирующих конструкций при замене сустава.
Сущность предлагаемого изобретения поясняется рисунками, где:
фиг. 1 - схема коленного сустава, предоперационное планирование ЭКС;
фиг. 2 - схема коленного сустава после подготовки формирования костного ложа в области дефекта;
фиг. 3 - схема коленного сустава после установки костного трансплантата в область дефекта.
На фигурах цифрами обозначены следующие позиции:
1 - ось большеберцовой кости, 2 - линия опила мыщелков большеберцовой кости.
Для решения поставленной задачи способ пластики костных дефектов большеберцовой кости осуществляется следующим образом:
Осуществляют предоперационное планирование. Для этого на предоперационной рентгенограмме проводят ось большеберцовой кости (1), а перпендикулярно к ней проводят линию опила мыщелков (2), определяют высоту полученного костного фрагмента (E-D), для подготовки костного ложа проводят линии опилов в области дефекта, опил по дну дефекта под острым углом к оси большеберцовой кости (А-В), опил на границе дефекта вдоль оси большеберцовой кости (С-В). Измеряют глубину полученного дефекта (B-F). Для полноценной пластики дефекта высота костного фрагмента (E-D) должна быть равна или больше глубины дефекта (B-F). Сформированный костный выступ (B-F) препятствует боковому смещению трансплантата в сторону контрлатерального мыщелка, а наклон плоскости опила (А-В) по дну под острым углом к оси большеберцовой кости ограничивает смещение за пределы тибиального плато.
ЭКС выполняют под анестезией. Артротомию выполняют из переднемедиального доступа. Производят опил бедренной кости по стандартной методике. После опила мыщелков большеберцовой кости при наличии дефекта, формируют костное ложе, согласно предоперационному планированию. Выполняют опил по дну дефекта. Костный фрагмент опиленного мыщелка укладывают в ложе, сформированное по дну дефекта (F-В-А), выступающую над плоскостью опила часть отсекают по уровню основного опила (2). За счет формы ложа опила в области дефекта при осевой нагрузке костный трансплантат сохраняет свою стабильность и положение без дополнительной фиксации металлоконструкциями. На костном цементе устанавливают большеберцовый, бедренный компоненты эндопротеза, вкладыш. Рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде разрешают ходьбу с помощью дополнительных средств опоры с ограничением нагрузки на оперированную конечность в течение 8 недель.
Способ поясняется конкретными клиническими примерами.
Пример 1.
Пациентка Ф., 1955 г. р., поступила с диагнозом: Левосторонний гонартроз IV ст. ФНС 2 ст. Варусная деформация, смешанная контрактура левого коленного сустава. Считает себя больной около 15 лет. При поступлении: Длина конечностей D=S, выраженная хромота. Варусная деформация коленного сустава 30 градусов. Движения в левом коленном суставе болезненные. Объем движений в левом коленном суставе значительно ограничен - разгибание/сгибание 0-5-90. Движения чувствительность пальцев левой стопы сохранены. Пульсация a.dorsalis pedis сохранена на обеих стопах.
Пациентка была подготовлена к хирургическому лечению, под спиноэпидуральной анестезией, из передне-медиального доступа, выполнена артротомия коленного сустава, произведен опил бедренной кости по стандартной методике, после опила большеберцовой кости в области медиального мыщелка выявлен дефект костной ткани. Произведен опил по дну дефекта, дополнительный на границе с нормальным мыщелком с целью формирования упорной площадки. Опиленный фрагмент латерального мыщелка уложен в сформированное костное ложе, выступающая выше уровня опила часть, отсечена при помощи пилы. Дальнейшая подготовка большеберцовой кости проведена по стандартной методике. На костном цементе установлен большеберцовый и бедренный компоненты эндопротеза, установлен вкладыш. Послеоперационная рана ушита послойно. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Пациентка активизирована на 1-е сутки после операции, разрешена ходьба с дополнительными средствами опоры, с частичной нагрузкой на левую нижнюю конечность. На контрольных рентгенограммах коленного сустава - положение компонентов эндопротеза правильное.
При контрольном осмотре через 3 года. Пациентка реабилитирована, передвигается без дополнительных средств опоры. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Движения в левом коленном суставе безболезненные. Объем движений в левом коленном суставе разгибание/сгибание 0-0-95. На контрольной рентгенограмме - признаков нестабильности компонентов эндопротеза не выявлено, костный аутотрансплантат состоятелен, консолидирован к ложу.