СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR SECONDARY OPEN ANGLE GLAUCOMA SURGERY

Изобретение относится к медицине, более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с вторичной открытоугольной глаукомой.
Существующие в настоящее время способы лечения вторичной глаукомы, включая многочисленные хирургические вмешательства в сочетании с криопексией, диатермокоагуляцией, ишимизацией, резекцией цилиарного тела, а также с применением 5-флуороурацила и митомицина "С", часто не дают ожидаемого результата и у 19-83,4% пациентов приводят глаз к гибели (Еременко А.И., Стеблюк А.Н. // В сб. трудов. «Офтальмология на рубеже веков. Юбилейная научная конференция, посвященная 30-летию профессора В.В.Волкова». Санкт-Петербург, 25-26 июня 2001. С.156-157.). Проведение антиглаукоматозных операций с применением трубчатых дренажей из гидрофобного силикона, по утверждению самих авторов, вызывают длительную гипотонию, синдром мелкой передней камеры, высокий процент цилиохориоидальных отслоек в раннем послеоперационном периоде и рецидивы подъема внутриглазного давления - в позднем (Ченцова О.Б., Корецкая Ю.М. Микрохирургическое лечение вторичных глауком. // Вести офтальмологии. 1982. N.4. С.10-12). По мнению ряда офтальмологов, наиболее перспективными являются антиглаукоматозные операции с имплантацией гидрофильных дренажей с высоким процентным содержанием воды (Чеглаков Ю.А., Маклакова И.А. Гелеобразная субстанция из гидрогеля для лечения вторичной открытоугольной глаукомы. Материалы 2-й Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. Екатеринбург. 2001. С.124).
Известен способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы, включающий выкраивание конъюнктивального и поверхностного склеральных лоскутов, удаление прямоугольного лоскута из средних слоев склеры с удалением наружной стенки шлеммова канала с обнажением лимбального края десцеметовой мембраны, дренирования склерального пространства с помощью эксплантата в виде гидрогелевого дренажа, фиксацию поверхностного склерального лоскута узловыми швами и наложение непрерывного шва на конъюнктиву (Патент № 2154450).
Однако способ имеет определенные недостатки. Во-первых, при лечении вторичных форм открытоугольной глаукомы антиглаукоматозные операции с сохранением трабекулярной сети малоэффективны. Во-вторых, в ответ на операционную травму возникает патофизиологическая воспалительная реакция, которая включает вазодилятацию, увеличение сосудистой проницаемости и клеточную инфильтрацию, что в свою очередь приводит к развитию фибриноидного синдрома и так называемой «спаечной болезни». Осложнением местного фибриноидного синдрома даже при своевременно проведенной противовоспалительной терапии нередко является заращение послеоперационных путей оттока, сводящее к минимуму эффект антиглаукоматозной операции.
Техническим результатом изобретения является предотвращение развития местной спаечной реакции с целью повышения эффективности способа хирургического лечения вторичной открытоугольной глаукомы и стойкой нормализации ВГД на протяжении длительного времени.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения вторичной открытоугольной глаукомы, включающем выкраивание конъюнктивального и поверхностного склеральных лоскутов, удаление прямоугольного лоскута из средних слоев склеры с удалением наружной стенки шлеммова канала с обнажением лимбального края десцеметовой мембраны, дренирование склерального пространства с помощью гидрогелевого дренажа, фиксацию поверхностного склерального лоскута узловыми швами и наложение непрерывного шва на конъюнктиву, согласно изобретению после удаления средних слоев склеры глубокие слои удаляют до обнажения внутренних слоев корнеосклеральной части трабекулы, затем производят фиксацию поверхностного склерального лоскута по углам и по серединам боковых сторон четырьмя узловыми швами, после этого производят введение вискоэластичного препарата под фиксированный склеральный лоскут, затем производят трабекулотомию ножом «пика», проводя его под фиксированным склеральным лоскутом по направлению к его основанию, после чего производят имплантацию дренажа под фиксированный склеральный лоскут, при этом в качестве дренажа используют гидрофильный материал на основе сшитого полигидроксиэтилметакрилата, полученного путем полимеризации с иммобилизированными, ковалентно связанными лекарственными препаратами, при этом в качестве последних используют гепарин или фраксипарин в сочетании с кортикостероидными противовоспалительными препаратами короткого и длительного действия, а сам дренаж может быть выполнен в виде пленки или геля.
Способ позволяет безопасно произвести трабекулотомию за счет проведения ее под уже фиксированным склеральным лоскутом и использования вискоэластичного препарата и позволяет повысить эффективность хирургического лечения вторичной открытоугольной формы глаукомы за счет использования дренажа, содержащего иммобилизированные лекарственные препараты. Гепарин и его низкомолекулярный аналог фраксипарин препятствуют развитию местной спаечной реакции, приводящей к облитерации сформированных путей оттока, а кортикостероидные препараты короткого и длительного действия уменьшают воспалительную реакцию, тем самым увеличивается эффективность хирургического лечения. Таким образом, преимуществами способа являются безопасность и повышенная эффективность с длительной стабилизацией ВГД.
Способ осуществляется следующим образом. Производят выкраивание конъюнктивального и поверхностного склеральных лоскутов, удаление прямоугольного лоскута из средних слоев склеры с удалением наружной стенки шлеммова канала с обнажением лимбального края десцеметовой мембраны, после чего глубокие слои удаляют до обнажения внутренних слоев корнеосклеральной части трабекулы, затем производят фиксацию поверхностного склерального лоскута по углам и по серединам боковых сторон четырьмя узловыми швами, после этого производят введение вискоэластичного препарата под фиксированный склеральный лоскут, затем производят трабекулотомию ножом «пика», проводя его под фиксированным склеральным лоскутом по направлению к его основанию, после чего имплантируют дренаж под фиксированный склеральный лоскут. В качестве дренажа используется гидрофильный материал на основе сшитого полигидроксиэтилметакрилата, полученного путем полимеризации с иммобилизированными, ковалентно связанными лекарственными препаратами, при этом в качестве последних используют гепарин или фраксипарин в сочетании с кортикостероидными препаратами короткого и длительного действия, а сам дренаж может быть выполнен в виде пленки или геля. Операция заканчивается наложением непрерывного шва на конъюнктиву и инъекцией антибиотика с кортикостероидом.
Изобретение иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 изображена схема операции: лоскут конъюнктивы 1, поверхностный склеральный лоскут 2, ниша после удаления глубокого склерального лоскута 3, обнаженный шлеммов канал 4, место трабекулотомии 5, узловые швы 6; на фиг.2 изображено введение ножа «пика» 7 под поверхностный склеральный лоскут 2; на фиг.3 изображено заведение дренажа в виде пленки 8 под фиксированный склеральный лоскут 2.
Пример 1. Больная Е., 65 лет. Диагноз правого глаза: вторичная оперированная развитая открытоугольная глаукома, резистентная к терапии.
Острота зрения правого глаза 0,7, поле зрения концентрически сужено с верхней и носовой стороны до 30°, с верхней с височной стороны до 40°.
Топография: правый глаз: Ро=35,4 C=0,1 F=1,84 Po/C=354.
Длина правого глаза 24,01 мм, глубина передней камеры 3,1 мм.
Офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,7-0,8 диаметра диска. В макулярной области без особенностей.
Произвели антиглаукоматозное хирургическое вмешательство согласно изобретению: под местной анестезией отступив от лимба на 4 мм, выкроили лоскут конъюнктивы. Выполнили П-образный разрез склеры размером 3х3 мм основанием к лимбу на глубину 320 мкм. Поверхностный склеральный лоскут отсепаровали от подлежащей склеры до роговичного лимба. Средние и часть глубоких слоев склеры и строма роговицы до десцеметовой оболочки удалили в форме прямоугольника 2,5х3 мм, расположенного перпендикулярно лимбу. Затем удалили наружную стенку шлеммова канала. Поверхностный склеральный лоскут возвратили на свое место и фиксировали двумя узловыми швами по углам и двумя - посередине боковых сторон. Ножом «пика» 2,5 мм произвели трабекулотомию. Шпателем произвели имплантацию дренажа, насыщенного (оснащенного) гепарином и бетаметазона динатрия фосфатом и дипропионатом, под склеральный лоскут таким образом, что один его конец расположили в передней камере на 1 мм его длины, а другой конец расположили на эписклере на 1,5 мм его длины. Операцию закончили наложением непрерывного шва на конъюнктиву.
Больная выписана на амбулаторное долечивание через 2 дня после операции. Данные исследований оперированного глаза на момент выписки были следующими.
Биомикроскопия: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера равномерно глубокая, радужка спокойная. В зоне операции в углу передней камеры визуализируется один из концов дренажа. Конъюнктива немного гиперемирована в области операции, оформленная фильтрационная подушка, отделяемое чистое.
Острота зрения правого глаза 0,7 н/к, поле зрения без изменений.
Топография: правый глаз: Ро=13,7 С=0,32 F=1,04 Po/C=43.
Офтальмоскопия без динамики.
Пример 2. Больная Н., 55 лет. Диагноз правого глаза: вторичная оперированная развитая открытоугольная глаукома, резистентная к терапии.
Острота зрения правого глаза 0,4, поле зрения концентрически сужено с верхней и носовой стороны до 25°, с верхней с височной стороны до 45°.
Топография: правый глаз: Ро=31,3 С=0,05 F=1,64 Po/C=254.
Длина правого глаза 24,66 мм, глубина передней камеры 3,2 мм.
Офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация 0,7-0,8 диаметра диска.
Произвели антиглаукоматозное хирургическое вмешательство согласно изобретению: под местной анестезией, отступив от лимба на 4 мм, выкроили лоскут конъюнктивы. Выполнили П-образный разрез склеры размером 3×3 мм основанием к лимбу на глубину 320 мкм. Поверхностный склеральный лоскут отсепаровали от подлежащей склеры до роговичного лимба. Средние и часть глубоких слоев склеры и строма роговицы до десцеметовой оболочки удалили в форме прямоугольника 2,5×3 мм, расположенного перпендикулярно лимбу. Затем удалили наружную стенку шлеммова канала. Поверхностный склеральный лоскут возвратили на свое место и фиксировали двумя узловыми швами по углам и двумя - посередине боковых сторон. Ножом «пика» 2,5 мм произвели трабекулотомию. Через шприц с канюлей произвели имплантацию гелеобразной формы дренажа, насыщенного фраксипарином и бетаметазона динатрия фосфатом и дипропионатом, под фиксированный склеральный лоскут. Операцию закончили наложением непрерывного шва на конъюнктиву.
Больная выписана на амбулаторное долечивание через 1 день после операции. Данные исследований оперированного глаза на момент выписки были следующими.
Биомикроскопия: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера равномерно глубокая, радужка спокойная. Конъюнктива немного гиперемирована в области операции, оформленная фильтрационная подушка, отделяемое чистое.
Острота зрения правого глаза 0,4 н/к, поле зрения без изменений.
Тонография: правый глаз: Ро=16,7 С=0,35 F=1,54 Po/C=63
Офтальмоскопия без динамики.
По предложенному способу хирургического лечения вторичной открытоугольной глаукомы прооперировано 20 глаз. В отдаленном послеоперационном периоде стабилизация зрительных функций отмечена в 75% случаев, нормализация внутриглазного давления отмечена в 88% случаев.