СПОСОБ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
METHOD FOR METABOLIC SYNDROME CORRECTION IN SCHIZOPHRENIC PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно психиатрии, и может быть использовано в схемах терапии пациентов с шизофренией.
Под метаболическим синдромом (МС) понимается сочетание трех и более из следующих признаков: нарушение толерантности к глюкозе, абдоминальное ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, - ассоциированных с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.
МС определяется на основании критериев, разработанных комитетом экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP АТРIII, 2001 г.), при наличии у пациента трех и более из следующих признаков (Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) NIH Publication. 2005, 5, N 01-3670).
Вероятной патогенетической основой метаболического синдрома является инсулинорезистентность. Распространенность метаболического синдрома у больных шизофренией значительно выше, чем в общей популяции, и может достигать 40%, что связано с рядом факторов - побочными эффектами психотропных средств, в особенности, атипичных нейролептиков, влиянием самого заболевания на нейроэндокринную регуляцию, обусловленным заболеванием нездоровым образом жизни: нерациональное питание, курение, низкая физическая активность (Ястребов Д.В. Метаболические нарушения при терапии антипсихотическими препаратами: рекомендации по диагностике и подбору терапии / Русский Медицинский Журнал, 2005 г., том 13, №22). Современные представления по этой проблеме предполагают, что ведущую роль в развитии интолерантности к глюкозе играют внутренние механизмы шизофренического процесса в сочетании со специфическим образом жизни больных щизофренией (малоподвижный образ жизни, курение, несоблюдение диеты - Brown с соавт., 1999; P.M.Haddad, 2004).
В качестве основных методов коррекции метаболического синдрома рекомендуют замену нейролептика второй генерации на нейролептик первой генерации и предоставление больным рекомендаций по рациональному питанию. Однако лечение нейролептиками первой генерации сопряжено с риском утяжеления негативных симптомов шизофрении, а рекомендации по рациональному питанию чаще всего пациенты не усваивают и не исполняют (L.F. van Gaal. Долгосрочные последствия шизофрении для здоровья: метаболические осложнения и роль абдоминального ожирения / Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. Том 03/N 4/2006).
Мартынихин И.А. (Метаболический синдром у больных шизофренией: распространенность, факторы риска, меры профилактики: автореф. дисс. к.м.н., С-Пб, 2008) предложил для профилактики обменных нарушений у больных шизофренией своевременно выявлять расстройства обмена веществ и уменьшить неблагоприятное воздействие факторов риска (ограничение в применении антипсихотиков с высоким риском обменных побочных эффектов и формирование здорового образа жизни).
Недостатки способа - нет обоснованных рекомендаций по позиции «формирование здорового образа жизни».
Технический результат изобретения - разработка способа коррекции метаболического синдрома у пациентов с шизофренией, отличающегося доступностью, легко воспроизводимого в условиях любого лечебного учреждения, имеющего высокой клинический эффект.
Технический результат достигается путем оптимизации психофармакотерапии для пациента с шизофренией, имеющего признаки метаболического синдрома: нарушение толерантности к глюкозе, абдоминальное ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия. Оптимизация психофармакотерапии подразумевает замену нейролептиков второй генерации, являющихся препаратами с высоким риском метаболических расстройств, на нейролептики первой генерации - метаболически нейтральные препараты в минимальных терапевтических дозах, не вызывающих усиления негативных симптомов или появления экстрапирамидных расстройств, по алгоритму, приведенному в таблице 1.
Кроме замены препарата пациенту назначают немедикаментозный метод реабилитации - терапию ритмическими движениями, представляющую собой выполнение несложных элементов классических танцев в медленном темпе в музыкальном сопровождении под руководством инструктора-хореографа в течение часа 3 раза в неделю на протяжении 6 месяцев. Допускается перерыв в занятиях, не превышающий 2 недель.
Таблица 1
Оптимизация психофармакотерапии у больных шизофренией с признакамиметаболического синдрома
Нейролептик второй генерации
Варианты замены
Клозапин
При достаточном по времени ночном сне, преобладании инверсии суточного ритма - доксиламин по 1-3 т. внутрь на ночь
При гневливости, раздражительности, аффективной напряженности - тиоридазин 25-100 мг/сут
При выраженном аффекте тревоги - хлорпротиксен 25-75 мг/сут
Рисперидон
При преимущественно бредовой симптоматике - трифлуперазин 5-10 мг/сут
При преимущественно галлюцинаторных расстройствах - галоперидол 2,5-7,5 мг/сут
Оланзапин
При преимущественно бредовой симптоматике - трифлуперазин 5-10 мг/сут
При преимущественно галлюцинаторных расстройствах - перфеназин 10-30 мг/сут
Кветиапин
При преимущественно галлюцинаторных расстройствах - галоперидол 2,5-7,5 мг/сут
При гневливости, раздражительности, аффективной напряженности - тиоридазин 25-100 мг/сут
При выраженном аффекте тревоги - хлорпротиксен 25-75 мг/сут
При астенодепрессивных, тревожно-депрессивных расстройствах - хлопротиксен 15-45 мг/сут
Зипрасидон
При преимущественно бредовой симптоматике - трифлуперазин 5-10 мг/сут
При гневливости, раздражительности, аффективной напряженности - тиоридазин 25-100 мг/сут
При выраженном аффекте тревоги - хлорпротиксен 25-75 мг/сут
В наших исследованиях установлено, что предлагаемый способ позволил снизить выраженность абдоминального ожирения, гипергликемии и гиперлипидемии без роста выраженности негативных симптомов шизофрении, ожидаемого при замене современного препарата на нейролептик первой генерации.
С использованием описанного метода пролечено 94 больных параноидной шизофренией, имевших не менее трех признаков метаболического синдрома. Динамика состояния пациентов оценивалась 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев. Количество пациентов, которым была проведена замена препарата с высоким метаболическим риском на препарат с более низким метаболическим риском, отражено в таблице 2.
Для оценки результата определяли выраженность негативных симптомов с использованием стандартизированной шкалы Scale for the Assesment of Negative Symptoms (SAS) по следующим показателям: общий балл аффективного уплощения (AF) - от 0 до 35, общий балл алогии (AL) - от 0 до 20, общий балл абулии - апатии (АРВ) - от 0 до 15, общий балл ангедонии - асоциальности (ANS) - от 0 до 20, общий балл нарушения внимания (AD) - от 0 до 10, а также значения показателей выраженности метаболического синдрома - уровней глюкозы крови в мМ/л (Г), триглицеридов в мМ/л (ТГ), общего холестерина в мМ/л (ХС) и окружности живота в сантиметрах (ОЖ). Динамика показателей выраженности метаболического синдрома отражена в табл.3, выраженности негативной симптоматики в табл.4.
Таблица 2
Замена психотропных средств в выборке исследования
Препарат с высоким метаболическим риском
Число больных
Варианты замены
Число больных
Клозапин
82
Доксиламин 1-3 т на ночь
26
Тиоридазин 25-100 мг/сут
29
Хлорпротиксен 25-75 мг/сут
27
Рисперидон
4
Трифлуперазин 5-10 мг/сут
2
Галоперидол 2,5-5 мг/сут
2
Оланзапин
2
Трифлуперазин 10 мг/сут
1
Перфеназин 30 мг/сут
1
Кветиапин
3
Галоперидол 2,5 мг/сут
Тиоридазин 50 мг/сут
1
Хлорпротиксен 25 мг/сут
1
Зипрасидон
3
Трифлуперазин 5 мг/сут
1
Тиоридазин 75 мг/сут
1
Хлорпротиксен 50 мг/сут
1
Таблица 3
Динамика показателей выраженности метаболического синдрома при лечении пациентов с шизофренией и метаболическим синдромом по предлагаемому методу
День исслед.
Г
ТГ
ХС
ОЖ
Д0
6,4±0,3
2,2±0,2
5,3±0,3
94,1±2,3
Д30
6,2±0,2
2,3±0,2
5,1±0,4
93,5±2,1
Д60
6,4±0,2
2,4±0,2
5,2±0,2
93,1±2,0
Д90
6,0±0,2#
2,0±0,2#
5,1±0,3
90,3±2,1
Д120
5,9±0,3#
1,7±0,2#
5,4±0,2
89,1±2,1#
Д150
5,7±0,2#
1,7±0,3#
5,1±0,2
88,2±2,2#
Д180
5,6±0,3#
1,7±0,2#
5,4±0,2
88,7±2,3#
Обозначения: Знаком # помечены достоверные (p<0,05) отличия значений показателей от исходного уровня.
Таблица 4
Динамика показателей выраженности негативной симптоматики при лечении пациентов с шизофренией и метаболическим синдромом по предлагаемому методу
День исслед.
AF
AL
АРВ
ANS
AD
Д0
16,0±0,9
13,4±1,1
7,0±1,0
8,9±1,4
7,3±0,9
Д30
16,6±0,9
13,7±1,0
7,6±1,2
9,5±1,3
7,6±0,8
Д60
16,2±0,9
14,4±1,2
7,3±1,1
9,9±1,4
7,7±1,1
Д90
16,8±0,8
14,6±1,1
7,5±1,2
9,0±1,2
7,3±0,8
Д120
16,5±0,7
14,3±1,1
7,7±1,2
9,8±1,7
7,4±1,2
Д150
16,2±0,9
13,9±1,4
7,6±1,0
9,2±1,1
7,1±1,1
Д180
16,5±0,7
13,6±1,3
7,3±0,9
9,4±1,3
7,6±1,0
Обозначения: Д0 - исходное состояние пациентов, Д30…Д180 - дни терапии.
При лечении нейролептиками второй генерации прирост веса пациентов по нашим наблюдения составляет около 1 кг в месяц.
Как видно из представленных в Таблице 3 и Таблице 4 данных, при предлагаемой коррекции у больных шизофренией отмечалось статистически достоверное снижение исходно повышенных уровня глюкозы, уровня триглицеридов, окружности живота, при этом не отмечалось статистически достоверного роста выраженности негативных симптомов.
Таким образом, получен неизвестный из уровня техники эффект - повышение эффективности коррекции проявлений шизофрении при использовании нейролептиков первой генерации в сочетании с несложными ритмическими движениями в музыкальном сопровождении.