Способ наложения хирургического шва при больших раневых дефектах передней брюшной стенки
METHOD OF APPLYING A SURGICAL SUTURE FOR LARGE WOUND DEFECTS OF THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для ушивания обширных ран передней брюшной стенки после оперативных вмешательств, сопровождающихся частичным ее иссечением.
2
При выполнении радикальных оперативных вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и брюшной стенки (например, удаление опухолей органов брюшной полости, врастающих в переднюю брюшную стенку) на последней могут возникать обширные раневые дефекты. Обширной считается рана площадью более 50 см (Оболенский В.Н. Хроническая рана: обзор современных методов лечения // РМЖ Хирургия. - 2013. - №5. - С. 282-289). Соединение краев раны после хирургической интервенции представляет собой весьма ответственную часть операции, играющую такую же существенную роль в заживлении раны, как и метод вмешательства. Ушивание ран, края которых находятся на значительном расстоянии друг от друга, с помощью обычных хирургических швов не всегда представляется возможным. В связи с этим проблема замещения послеоперационных дефектов кожи и мягких тканей является весьма актуальной. Использование традиционных методов реконструктивно-восстановительной хирургии для устранения обширных дефектов не может обеспечить положительный результат во всех случаях. Пластику местными тканями не всегда позволяют выполнить ограниченные ресурсы окружающих рану тканей. Использование трансплантата на микрохирургических анастомозах нередко сопровождается их тромбозом и вероятным некрозом пересаженного лоскута. В настоящее время обнадеживающие результаты в устранении больших раневых дефектов получены при использовании технологии пропеллерных перфорантных лоскутов, то есть лоскутов на перфорантных сосудах, которые возможно ротировать по типу «пропеллера» и закрывать раневые дефекты (Бояринцев В.В., Матеев М.А., Репин И.Г., Рахимов А.Я. Лечение сквозного дефекта мягких тканей лица с использованием концепции пропеллерных перфорантных лоскутов // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2016. - №2 . - С. 80-82). Однако этот метод достаточно сложен для применения в обычных условиях. Большие раневые дефекты с успехом устраняются методом дозированного тканевого растяжения (Пятаков С.Н., Завражнов А.А., Пятакова С.Н., Солдатов А.А. Лечение обширного дефекта передней брюшной стенки при минно-взрывном ранении с применением метода дозированного тканевого растяжения // Политравма. - 2017. - №4. - С. 31-37), но для их применения требуется специальное оборудование, заживление раны происходит через продолжительный период времени, в течение которого она продолжает оставаться открытой и возможно ее вторичное инфицирование.
В связи с этим разработку новых способов наложения швов, позволяющих сближать и удерживать края обширных раневых дефектов, следует признать актуальной.
Наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу является матрацный горизонтальный П-образный шов, который используется при поверхностных ранениях, при затруднениях в сопоставлении краев раны. Иглу вкалывают, широко захватывая эпидермис, дерму и подкожную основу, выкол - симметрично на другом краю раны; отступив на расстояние одного стежка, иглу проводят в обратном направлении. Выкол на стороне вкола. Завязывается узел, и сопоставляются края раны. (Хирургические манипуляции / под ред. Б.О. Милькова, В.Н. Круцяка. - К.: Вища шк. Головное изд-во, 1985. - 207 с.; Бурых М.П. Технологии хирургических операций: Новейший справочник. - М.: Изд-во Эксмо, 2005. - 704с.; Сигал З.М., Бабушкин Ф.Г., Никифорова А.Н., Капустин Б.Б. Хирургические швы / учеб. пособие. - Ижевск, 2009. - 136 с.). Для того, чтобы уменьшить вероятность прорезывания швов при значительном раневом диастазе, часть нитей, расположенных на коже параллельно ране, проводится через отрезки силиконовых трубок. Отрицательным качеством этой разновидности шва является возможное образование раневых полостей, где в процессе заживления, могут скапливаться раневые экссудаты и развиваться гнойное воспаление. Кроме того, шов не обеспечивает точного сопоставления краев раны, что не способствует заживлению ран первичным натяжением.
При большой глубине раны применяется матрацный вертикальный П-образный шов Мак-Миллана-Донати, который обеспечивает точное сопоставление краев раны. Вкол иглы производится на расстоянии 2 см от края раны, выкол - на противоположном крае симметрично вколу на расстоянии 2 см от края раны. Игла проходит как можно глубже, захватывая дно раны (первый этап). В обратном направлении игла проводится по вертикали выше на расстоянии 0,5 см от краев раны в слое собственно кожи (второй этап) (Бурых М.П. Технологии хирургических операций: Новейший справочник. - М.: Изд-во Эксмо, 2005 - 704 с.; Козлов В.Г., Большов А.В. Кожный шов / учеб.-метод, пособие. - Минск: БГМУ, 2016. - 15 с.). Его использование ограничивается небольшими размерами раны, при обширных раневых дефектах происходит значительное натяжение нитей и возможно прорезывание тканей.
Заявляемое изобретение решает задачу устранения больших послеоперационных дефектов передней брюшной стенки у больных с различной патологией брюшной полости и брюшной стенки, когда по ходу оперативного вмешательства приходится удалять часть последней, путем применения оригинальной технологии хирургического шва.
Для решения указанной задачи в заявляемом изобретении предлагается следующая техника применения шва. Схема наложения П-образного матрацного горизонтального кожного шва представлена на Фиг. 1, где 1 - силиконовая трубка; 2 - игла с нитью проходит через силиконовую трубку; 3 - прохождение нити через мягкие ткани на всю глубину раны; 4 - силиконовая трубка с другой стороны; 5 - прохождение иглы через толщу кожи у обоих краев раны (внутридермально). Силиконовую трубку (1) диаметром 0,5 см и длиной 2,5-3 см прокалывают иглой с нитью условным номером 3.0 с двух концов отступя от концов трубки по 0,5 см (2). Желательно использовать нить с двумя иглами. Отступя от раны 2 см проводят первый вкол иглы на всю глубину раны чрез все слои, выкол с другой стороны на таком же расстоянии от края раны (3). Таким же образом через рану проводят второй конец нити прошедшей через трубку отступя от первого вкола 1,5-2 см. Обе нити проводят через аналогичную силиконовую трубку с противоположной стороны (4). Следующие вколы иглой с одним и другим концами нити проводится на расстоянии 0,2-0,3 см от края раны через толщу кожи (внутридермально), выкол на таком же расстоянии с противоположной стороны (5). Обе нити проводят через первую силиконовую трубку (1), прокалывая ее перпендикулярно по отношению к первому шву, после чего связывают.
Новым в заявляемом способе ушивания обширных ран передней брюшной стенки является то, что используют сочетанное наложение П- образного матрацного горизонтального шва с дополнительным прошиванием кожных краев раны, как при наложении 2 этапа П-образного матрацного вертикального шва, обеспечивающего точное сопоставление краев раны передней брюшной стенки. Наличие вертикальных швов при затягивании уменьшает толщину сшиваемых краев, повышая их растяжимость. Сочетание матрацных горизонтального и элементов П-образного вертикального швов на трубчатых протекторах равномерно распределяет давление на мягкие ткани, позволяя значительно увеличить стягивающее усилие при завязывании швов, а, следовательно, обеспечить ушивание больших раневых дефектов передней брюшной стенки. При этом низкое механическое давление на мягкие ткани и узловой характер шва сохраняет кровоснабжение краев раны и создает благоприятные условия для заживления.
Достигаемый при осуществлении изобретения технический результат заключается в возможности ушивания обширных ран передней брюшной стенки в тех случаях, когда применение других способов сопоставления раневых дефектов не представляется возможным или не дает положительных результатов (прорезывание швов, некроз краев раны).
Сущность изобретения состоит в том, что накладывают П-образные матрацные горизонтальные швы, нити не связывают, а проводят в обратном направлении внутридермально у обоих краев раны, как при завершении П- образного матрацного вертикального шва, на трубчатых протекторах, позволяющих сблизить края ран со значительным диастазом, удерживать их в сопоставленном положении с хорошей их адаптацией, без риска прорезывания тканей, что способствует заживлению ран первичным натяжением.
Способ осуществляется следующим образом. В первую очередь накладывают П-образный матрацный горизонтальный шов отступя от краев раны по 2 см на трубчатых протекторах с захватыванием дна раны (через все слои передней брюшной стенки). На следующем этапе оба конца нитей возвращают к раневому дефекту, проводят внутридермально через оба края раны, как при завершении П-образного матрацного вертикального шва, и проводят через первую силиконовую трубку перпендикулярно к начальному шву, стягивают края раны и нити связывают.
Клинический пример.
12
9
л
л
Больной А., 70 лет. Клинический диагноз: метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы желудка в левую долю печени, прорастающий поперечно-ободочную кишку с формированием язвенного дефекта, прорастанием кожного покрова и формированием толстокишечного свища, метастазы в регионарные лимфатические узлы T4N2 М]. Из анамнеза: Много лет страдает сахарным диабетом II типа, получает инсулин. В ноябре 2014 года выполнена дистальная субтотальная резекция желудка по поводу аденокарциномы желудка с метастазами в печень T4N2M1. В последствие прошел 8 курсов полихимиотерапии. В 2017г проводилась химиоэмболизация левой печеночной артерии, микроволновая абляция очага в правой доле печени. После чего образовались абсцессы печени, производилось их вскрытие, дренирование, сформировался толстокишечный свищ. При поступлении в стационар общее состояние расценено, как средней степени тяжести. Кожный покров обычного цвета. Рост 173 см, вес 52 кг. Число дыханий - 18 в 1 минуту, пульс - 80 ударов в 1 минуту, АД 140 и 80 мм рт. ст. На Фиг. 2 больной А. до операции. По ходу рубца в правом подреберье имеются два свища, ближе к средней линии открывается толстокишечный свищ, латеральнее дефект кожного покрова, обусловленный прорастанием опухоли в области рубца в правом подреберье. В браш-биоптатах со свищевых ходов обнаружены комплексы аденокарциномы. Общий анализ крови: Эр. - 4,72×10/, Л. - 7,7×10/, СОЭ - 27 мм в час, биохимический анализ крови, общий анализ мочи - без особенностей.
24.05.2018 г оперирован по поводу метастазов рака желудка в левую долю печени, с врастанием в поперечно-ободочную кишку и прорастанием передней брюшной стенки с формированием толстокишечного свища. Произведена атипичная резекция левой доли печени, резекция поперечно-ободочной кишки с иссечением части брюшной стенки, несущей кишечный свищ. Наложен трансверзо-трансверзо анастомоз. Произведено дренирование подпеченочного пространства и брюшной полости 2 силиконовыми трубками. Образовавший обширный раневой дефект 16х10 см ушит по предложенной методике. Швы сняты на 14 сутки. Рана зажила первичным натяжением. На Фиг. 3 и 4 представлены вид раны после наложения П-образного горизонтально-вертикального кожного шва и после снятия швов.
Таким образом, способ позволяет устранять большие раневые дефекты после операций на органах брюшной полости и передней брюшной стенки и способствует первичному заживлению раны.
Список литературы
1. Бояринцев В.В., Матеев М.А., Репин И.Г., Рахимов А.Я. Лечение сквозного дефекта мягких тканей лица с использованием концепции пропеллерных перфорантных лоскутов // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2016. - №2 . - С. 80-82.
2. Бурых М.П. Технологии хирургических операций: Новейший справочник. - М.: Изд-во Эксмо, 2005. - 704 с.
3. Козлов В.Г., Большов А.В. Кожный шов / учеб.-метод. пособие. - Минск: БГМУ, 2016. - 15 с.
4. Оболенский В.Н. Хроническая рана: обзор современных методов лечения // РМЖ Хирургия. - 2013. - №5. - С. 282-289.
5. Пятаков С.Н., Завражнов А.А., Пятакова С.Н., Солдатов А.А. Лечение обширного дефекта передней брюшной стенки при минно-взрывном ранении с применением метода дозированного тканевого растяжения // Политравма. - 2017. - №4. - С. 31-37.
6. Сигал З.М., Бабушкин Ф.Г., Никифорова А.Н., Капустин Б.Б. Хирургические швы / учеб. пособие. - Ижевск, 2009. - 136 с.
7. Хирургические манипуляции / под ред. Б.О. Милькова, В.Н. Круцяка. - К.: Вища шк. Головное изд-во, 1985. - 207 с.