СПОСОБ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ, ВЫСОКОМОЩНОСТНОЙ БРАХИТЕРАПИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МАЛОГО ТАЗА, ИМЕЮЩИХ ЛАТЕРАЛЬНУЮ ИНВАЗИЮ В СТЕНКУ МАЛОГО ТАЗА
METHOD FOR INTERSTITIAL, HIGH-POWER BRACHYTHERAPY OF LOCALLY ADVANCED SMALL PELVIS TUMORS HAVING A LATERAL INVASION OF A SMALL PELVIS WALL

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, лучевой терапии и хирургии, и может быть применено при лечении местно-распространенных опухолей малого таза, имеющих латеральную инвазию в стенку малого таза.
Доля злокачественных опухолей органов малого таза в структуре онкологической заболеваемости стран Западной Европы составляет 1/5 часть от всех локализаций. Злокачественные опухоли тазовой локализации в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации составляют более 25%. К ним относятся рак шейки матки, рак тела матки, рак прямой кишки, рак мочевого пузыря, саркомы, рак предстательной железы. В общей структуре онкологической заболеваемости рак шейки матки составляет 5,3%, или 21.27 на 100000 населения, занимая 6 е место, а среди органов репродуктивной системы - третье (14%) после рака молочной железы (54,5%) и эндометрия (19,3%). Заболеваемость раком прямой кишки, ректосигмоидного отдела толстой кишки, ануса составляет 18,69 на 100000 населения. При этом у каждого третьего онкологического больного к моменту установления диагноза процесс носит местно-распространенный характер, и этот показатель остается неизменным уже несколько десятилетий. Опухоли, локализованные в малом тазу, характеризуются ранней инвазией в окружающие органы, при этом отдаленное метастазирование происходит значительно позже.
В настоящее время разработаны методики обширных резекций местно-распространенных опухолей малого таза, достигнуты хорошие результаты на пути уменьшения ранней послеоперационной летальности, снижения частоты послеоперационных осложнений.
Нерешенной является проблема лечения пациентов с микроскопически и макроскопически положительным краем резекции.
В настоящее время при местно-распространенных опухолевых поражениях органов малого таза применяются следующие варианты лечения:
- хирургическое лечение, паллиативная полихимиотерапия (медиана общей выживаемости 6 мес.);
- хирургическое лечение + внутритканевая высокомощностная брахитерапия (Alektiar KM, Zelefsky MJ, and Paty РВ, et al (2000) High-dose-rate intraoperative brachytherapy for recurrent colorectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48(1) 219-26). Добавление интраоперационной брахитерапии к циторедуктивному хирургическому лечению у 27 больных рецидивным раком эндометрия привело к 2-летней безрецидивной выживаемости у 78% больных против 67%, когда интраоперационная брахитераия не применялась;
- хирургическое лечение + дистанционная лучевая терапия в послеоперационном периоде.
Одной из новых лечебных опций при местно-распространенных опухолевых поражениях органов малого таза является высокомощностная брахитерапия местнораспространенных опухолей малого таза и имеет несомненные преимущества перед другими видами лечения. В отличие от конкурирующих технологий данная методика применима при положительном крае резекции опухоли R1 (выполнение срочного гистологического исследования удаленного препарата), R2, возможно проведение в сложных зонах: близость крупных сосудов, смежных органов риска, обеспечения резкого градиента поглощенной терапевтической дозы между мишенью и непораженной тканью. Этот способ применим у пациентов на фоне многоэтапного комплексного лечения, в том числе у пациентов, которым ранее проводилась дистанционная лучевая терапия, в том числе на фоне проводимой химиотерапии и при местном контроле опухоли.
Анализ мировой литературы последних лет показывает перспективность данного направления (Alektiar KM, Zelefsky MJ, and Paty PB, et al (2000) High-dose-rate intraoperative brachytherapy for recurrent colorectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48(1) 219-26. Awtrey CS, Cadungog MG, Leitao MM, Alektiar KM, Aghajanian C, Hummer AJ, et al. Surgical resection of recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2006; 102:480-88. doi: 10.1016/j.ygyno. 2006.01.007. Gemignani ML, Alektiar KM, and Leitao M, et al (2001) Radical surgical resection and high-dose intraoperative radiation therapy (HDR-IORT) in patients with recurrent gynecologic cancers Int J Radiat Oncol Biol Phys 50(3) 687-94. A dosimetric analysis of interstitial intensity modulated implantsfor pelvic recurrences, base of tongue and orbita tumors with specific references to the ICRU-58. Frank-Andre' Sieberta, Thilo Borna, Stefanie , Frank Seefelda, . Radiotherapy and Oncology 79 (2006) 298-303).
В качестве прототипа предлагаемого изобретения принят способ стереотаксической дистанционной лучевой терапии опухолевых поражений таза (Stereotactic body radiation therapy in patients with pelvic recurrence from rectal carcinoma. Japanese journal of clinical oncology Volume: 38 ISSN: 1465-3621 ISO Abbreviation: Jpn. J. Clin. Oncol. Publication Date: 2008 Oct 2008-10-10 Completed Date: 2008-11-13). Способ лечения представлен курсом дистанционной лучевой терапии в разовой очаговой дозе 16 Гр.
Недостатком способа является ограничение метода при опухолевых очагах более 4 см и отсутствие прямого визуального контроля мишени.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка способа облучения непосредственно опухолевой ткани стенки малого таза, которое должно привести к существенному повреждению опухоли и должно способствовать увеличению процента частичной и полной регрессии опухолевой ткани, локального контроля опухоли.
192
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе проводят высокомощностную брахитерапию источником излучения Ir на системе афтерлоудинга.
192
Особенностью заявляемого способа является то, что после резекционного хирургического вмешательства органов малого таза, на ложе опухоли, интраоперационно под контролем зрения, устанавливают интродьюсеры диаметром 6Fr, выводят их наружу через отдельные проколы на передней брюшной стенке, либо промежности и фиксируют к коже пациента швами, в полость малого таза в поле облучения укладывают spasemaker, либо экспандер, лапаротомную рану ушивают и после стабилизации состояния пациента с 1-8 сутки проводят оконтурирование мишени и планирование поля облучения с учетом размера, локализации и органов риска, позицию интродьюсеров принимают за систему координат x, y, z, после чего проводят высокомощностную брахитерапию источником излучения Ir в разовой очаговой дозе 5 Гр 1раз в день ежедневно в течение пяти дней на системе афтерлоудинга.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Спиральная компьютерная томография (СКТ) больной Ф., до проведения брахитерапии.
Фиг. 2 - Интраоперационное фото, установленные интродьюссеры.
Фиг. 3 - Позиционирование устройства для защиты тонкой кишки от возможного контакта с интродьюссерами.
Фиг. 4 - СКТ разметка полей облучения до проведения брахитерапии.
Фиг. 5 - СКТ брюшной полости больной через 3 месяца, опухолевой ткани в зоне проведения брахитерапии нет.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют хирургический этап лечения: проводят удаление опухоли таза, при необходимости резекцию и удаление смежных органов. При гистологически или макроскопически позитивном крае резекции, наличии остаточной опухолевой ткани устанавливают, под визуальным контролем, интродьюсеры на ложе удаленной опухоли и фиксируют нитями к стенке таза и через отдельные проколы выводят их на переднюю брюшную стенку, либо через проколы в области промежности, после чего фиксируют к коже.
В послеоперационном периоде по стабилизации состояния проводится МРТ, СКТ брюшной полости, малого таза с целью определения размеров и денситометрических характеристик опухолевой ткани.
Методика высокомощностной брахитерапии (ВМБТ) опухолевых поражений малого таза состоит из следующих этапов.
192
После резекционного этапа хирургического вмешательства на ложе опухоли устанавливают специальные интродьюсеры для высокомощностной брахитерапии диаметром 6Fr. Количество интродьюсеров подбирается индивидуально с учетом размера и очертания остаточной опухоли. После установки интродьюсеры через отдельные проколы на передней брюшной стенке, либо промежности, выводят наружу и фиксируют к коже пациента швами. В полость малого таза укладывают spasemaker, либо экспандер для мамопластики для предотвращения попадания петель тонкой кишки в поле облучения. Лапаротомную рану ушивают. Пациента переводят в отделение реанимации. После стабилизации состояния пациента с 1-го по 8-е сутки пациента транспортируют в каньон для проведения брахитерапии. В это время специалисты проводят оконтурирование мишени и планирование поля облучения на рабочей станции (например, BrachyVision, Varian Medical Systems, Charlottesville, VA, USA) с учетом размера, локализации и органов риска. Позицию интродьюсеров принимают за систему координат (x, y, z). Для каждого интродьюссера в пределах границ опухоли кодирует система референсных точек. Высокомощностную брахитерапию проводят источником излучения Ir. Экспозицию источника излучения могут проводить вдоль всего интродьюсера в необходимом временном интервале с учетом планирования. Проводят 5 сеансов по 5 Гр ежедневно в течение 5 дней.
При планировании высокомощностной брахитерапии учитывают рекомендации для лучевой терапии QUANTEC (См. таблицу).
Такая высокая доза обоснована различием в скорости восстановления сублетальных повреждений опухолевых и нормальных клеток, нивелировании кислородного эффекта, что создает возможность усиления повреждающего действия излучения на опухоль при одновременном уменьшении повреждения здоровых тканей.
Таким образом, предложенный способ позволяет подвести высокую очаговую дозу с максимальным повреждением опухоли и сохранением интактных тканей, что принципиально важно, учитывая необходимость максимального сохранения непораженной опухолью соседних органов и стуктур.
Клинический пример.
Пример 1. Больная Ф., 40 лет. Диагноз: Рак шейки матки pT4N1M0, стадия IVA. 3 курса ПХТ по схеме Таксакад, Карбоплатин. Прогрессирование заболевания. Продолженный рост опухоли. Хирургическое лечение от 01.11.17 (передняя инфралеваторная эвисцерация малого таза с отведением мочи по Бриккеру). Прогрессирование заболевания продолженный рост опухоли (Фиг. 1).
В феврале 2018 г. выполнена операция: Расширенное комбинированное удаление рецидивных опухолей малого таза и брюшной полости с низкой передней резекцией прямой кишки, резекцией передней брюшной стенки, парааортальной лимфодиссекцией. Установка интродьюссеров для брахитерапии (Фиг. 2). Установили защиту тонкой кишки от возможного контакта с интродьюссерами (Фиг. 3). Провели СКТ разметку полей облучения до проведения брахитерапии (Фиг. 4). Формирование одноствольной колостомы. Проведена брахитерапия. При СКТ брюшной полости через 3 месяца - опухолевой ткани в зоне проведения брахитерапии нет (Фиг. 5).
Использование предложенного способа в клинике позволяет повысить эффективность лечения местно-распространенных опухолей малого таза, имеющих латеральную инвазию в стенку малого таза за счет внедрения высокомощностной брахитерапии, за 5 сеансов в непосредственной близости от критических структур, при различных по размеру очагах. Предложенный способ лечения, является легко воспроизводимым методом, хорошо переносится больными, сопровождается умеренными, купируемыми токсическими реакциями.