Способ коррекции тревожно-депрессивного состояния у пациентов неврологического профиля при хронической патологии органов пищеварительной системы
METHOD OF CORRECTION OF ANXIETY-DEPRESSIVE STATE IN PATIENTS OF NEUROLOGICAL PROFILE IN CHRONIC PATHOLOGY OF DIGESTIVE SYSTEM ORGANS

Изобретение относится к медицине, а именно, к неврологии и позволяет осуществлять коррекцию тревожных и депрессивных состояний у пациентов с обострением хронической патологии органов пищеварительной системы.
В настоящее время пограничные психические расстройства являются одной из ведущих медико-социальных проблем современного общества, суммарная доля которых в общемедицинской практике приближается к 50%. Широкое распространение среди заболеваний психической сферы приобрели расстройства тревожно-депрессивного спектра. Клиническое и субклиническое состояние тревоги и депрессии регистрируются в 20-80% случаев. В клинической практике достаточно сложно отличить одно состояние от другого, поэтому рассматриваются они как проявление одного расстройства - смешанный тревожно-депрессивный синдром (ТДС) (Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. М.: Издательство Эксмо, 2005. 992 с.)
Тревожно-депрессивное расстройство относится к группе неврозов, которые характеризуются большим разнообразием клинических проявлений и отсутствием изменений самосознания личности. Основной клинический симптом, который определяет наличие тревожно-депрессивного синдрома - постоянной ощущение смутной тревоги без объективных на то причин. Опасность этого состояния заключается в том, что получается замкнутый порочный круг: ощущение тревоги стимулирует выработку адреналина, который сам по себе нагнетает эмоциональное состояние.
По объединенным данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), от 38% до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматиков (Тополяиский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. 384 с).
По литературным данным 22% лиц с жалобами психосоматического характера занимают до 50% рабочего времени врача в общемедицинской сети. Эти пациенты годами наблюдаются у специалистов различного клинического профиля, специализирующихся на внутренней патологии и, как правило, сопровождаемая терапия не дает у них ощутимого лечебного эффекта (Любавская С.С. Фармакологическая коррекция тревожно-депрессивных расстройств у железнодорожников при обострении хронического панкреатита. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Воронеж, - 2017 г.).
В международной классификации болезней МКБ-10 психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние. Уже давно известна тесная связь эмоций и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая в ряде исследований образно называется «звучащим органом эмоций», так как, действительно, первые эмоции человека и животного были связаны с удовольствием от приема пищи. Про данным различных авторов, заболевания органов пищеварения психогенной природы регистрируются у 30-70% больных, поступающих на стационарное лечение в отделения гастроэнтерологического профиля (Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D., Houghton L.A., Mearin F., Spiller R.C. Functional bowel disorders. In: Drossman D.A., Corazziari E., Delvaux M. et al., editors. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3 rd edition. McLean, Va, USA: Degnon Associates. 2006. P. 487-555.).
При заболеваниях органов пищеварения вторичные психопатологические проявления, по данным ряда авторов, отсутствуют лишь у 10,3% больных. Клиническая картина определяется особенностями гастроэнтерологической симптоматики, склонной к многолетнему, торпидному течению с тенденцией к вовлечению в патологический процесс всей пищеварительной системы. У этих пациентов можно выделить, например, следующие синдромы:
- гастралгия без связи с приемом пищи, обязательная связь с эмоциональными факторами и утомлением, отличается образностью и отчетливой предметностью;
- психогенные тошнота и рвота;
- ком в горле (globus hystericus);
- дисгевзия - неврогенное расстройство вкуса, проявляющееся не зависящим от еды и не имеющим под собой органической природы ощущением горечи во рту;
- психогенная диарея - императивные позывы на дефекацию могут возникать в самой неподходящей ситуации с развитием состояния тревожного ожидания повторения этих явлений («медвежья болезнь», «понос-будильник»);
- запоры с неврогенным компонентом - повышенная забота об акте дефекации и появление тревоги в случае ее задержки, фиксация внимания на частоте, количестве и качестве своих испражнений.
Чрезвычайное многообразие и многочисленность функциональных расстройств пищеварительной системы крайне затрудняют своевременное и правильное распознавание заболевания. Некоторые больные годами «лечатся» у гастроэнтерологов, не получая существенного облегчения. Только при учете психоэмоциональных расстройств появляется надежда на благополучный исход. Полная нормализация самочувствия и настроения больного в процессе строго индивидуального подхода к психофармакотерапии позволяет окончательно решить проблему лечения.
Одновременно актуальным является достаточно высокая распространенность патологии печени - неалкогольная жировая болезнь у лиц трудоспособного возраста. Неалкогольная жировая болезнь печени (синоним «жировой гепатоз») характеризуется изменением ткани паренхимы вследствие заполнения клеток печени жиром, которое развивается из-за нарушения структуры мембран гепатоцитов, замедления и нарушения обменных и окислительных процессов внутри клеток печени.
У 50-75% больных могут появляться симптомы общей усталости, снижения работоспособности, недомогание, слабость, тяжесть в правом подреберье. Возникают расстройства пищеварения, повышенное газообразование. Часто жировому гепатозу соответствуют заболевания желчного пузыря, хронический холецистит. В последнее время исследования, проводимые микробиологами, указывают, что степень тяжести жирового гепатоза может быть обусловлена и особой разновидностью микрофлоры кишечника. Поэтому при данной патологии печени следует иметь ввиду такой бактериальный фактор.
Тревожно-депрессивный синдром у соматических больных, включая пациентов с хронической патологией органов пищеварения, а именно, ЖКТ и печени, оказывают существенное влияние на основные патогенетические звенья и механизмы формирования соматической патологии, связанных с нарушением работы ГАМКергической, серотонинергической, норадреналинергической систем головного мозга. Так, снижение активности ГАМКергической системы способствует возникновению гастроинтестинальных панических атак с появлением чувства дискомфорта в эпигастральной области, тошноты, позывов на дефекацию. Дефицит серотонина приводит к нарушению моторики органов желудочно-кишечного тракта, повышает порог болевой чувствительности. При недостаточной выработке норадреналина увеличивается секреция ферментов, вследствие чего возможно формирование дистрофических изменений периферических и нервных тканей (Любавская С.С. Фармакологическая коррекция тревожно-депрессивных расстройств у железнодорожников при обострении хронического панкреатита. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Воронеж, - 2017).
Диагностика психоэмоционального расстройства в рамках соматического заболевания во многом основана на правильном сборе и анализе жалоб пациента, данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Клиническое интервью с потенциально тревожным или депрессивным больным достаточно сложный процесс, требующий от врача определенного терпения и навыка.
Фармакологическая коррекция сочетанной патологии достаточно сложна, особенно у лиц, чей род деятельности требует напряжения и концентрации внимания, что связано с возможностью негативного влияния лекарственных средств на состояние профессионально важных психофизиологических функций.
Проведенных исследований, указывающих на сочетание тревожно-депрессивных нарушений и хронических патологий кишечника, печени сравнительно мало. Однако, присоединение тревожно-депрессивного синдрома к соматической патологии значительно ухудшает общее состояние и качество жизни больных, препятствует формированию длительных и полноценных ремиссий, а также снижает эффективность проводимого лечения и негативно влияет на профессиональную деятельность.
Предпосылкой к разработке данного способа явилось наблюдение и лечение пациентов с признаками тревожно-депрессивных нарушений легкой и средней степени тяжести, которые были выявлены с использованием специализированных шкал и опросников - госпитальная шкала ГШТД (тревога/депрессия) на фоне хронической патологии желудочно-кишечного тракта и жирового гепатоза печени.
Безусловно, поиск новых подходов к терапии ТДС в сочетании с хронической патологией органов пищеварения предусматривает использование препаратов, влияющих на патогенез патологических состояний, обладающих высокой эффективностью в отношении симптомов болезни и благоприятным профилем безопасности с учетом состояния органов пищеварения.
В связи с этим задачей настоящего изобретения является разработка способа повышения эффективности терапии психосоматических проявлений у пациентов неврологического профиля с жировым гепатозом, осложненным дисбиозом кишечника и нарушенной моторно-эвакуаторной функцией.
Поставленная задача решается предложенным способом коррекции тревожно-депрессивного состояния у пациентов неврологического профиля при хронической патологии органов пищеварительной системы, включающий назначение препарата «Спитомин» 10 мг 2 раза в сутки или «Ципралекс» 10 мг 1 раз в сутки в течение трех месяцев, а также «Гепатосан» по 2 капсулы дважды в день, в течение 30 дней и «Энтеросан» по 1 капсуле 3 раза в день в течение 40 дней.
Для оценки выраженности гастроэнтерологических жалоб проводили тестирование на ВМД (выявление микропищевого дефицита) и ДНС (выявление дефицита нейротрансмиттеров: допамина, норадреналина, серотонина) с определением интенсивности диспепсических нарушений (горечь во рту, тошнота, диарея или запор), а также проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) печени с определением размеров, контуров, эхогенности и структуры паренхимы органа. Уровень функционирования печени и кишечника оценивали в том числе по биохимическим параметрам печеночных проб и микробиологическим показателям активности тонкокишечной микрофлоры по Осипову. Влияние комплексной терапии на организм пациентов оценивалось по динамике содержания в крови катехоламинов и серотонина.
Всем пациентам (n=38 человек), у которых были выявлены признаки тревожно-депрессивных нарушений, была назначена психотропная терапия (антидепрессант или анксиолитик), а также для коррекции функций печени «Гепатосан» по 2 капсулы дважды в день в течение 30 дней; для восстановления эвакуационно-моторной функции и микробиоты кишечника «Энтеросан» по 1 капсуле 3 раза в день в течение 40 дней. Положительный клинический опыт применения биопрепарата «Гепатосан» предложен в патенте №2306943 «Способ лечения гиперхолестеринемических состояний у больных с желчнокаменной болезнью путем применения препарата «Гепатосан», ускоряющего окисление холестерина в печени, а «Энтеросан» - в патенте №2637628 «Способ коррекции психосоматических проявлений у пациентов с синдромом раздраженной кишки».
В зависимости от проводимого лечения психотропными препаратами больные были разделены на две группы, в которых «Гепатосан» и «Энтеросан» имели одинаковый режим применения. Первую группу составили 23 пациента, которым был назначен «Спитомин» 10 мг два раза в день. Курс терапии составлял 3 месяца.
Больные второй группы в количестве 15 человек получали «Ципралекс» в суточной дозе 10 мг один раз в сутки. Курс терапии - три месяца.
Апробацию заявленного способа проводили на базе
«ПРОФЕССИОНАЛЫ ЗДОРОВЬЯ И КРАСОТЫ-Эйч Би Пи Труп», Общество с ограниченной ответственностью
Способ иллюстрирует следующие примеры.
Пример 1.
Больная И.Е., 50 лет.
Клинический диагноз: Генерализованное тревожное расстройство. Астено-депрессивный синдром. ГЭРБ. Синдром раздраженного кишечника. Жировой гепатоз.
Жалобы на нарушение сна, тревожность, плаксивость, сниженный фон настроения, изжогу, вздутие живота. Пациентка длительно наблюдается у гастроэнтеролога, периодически принимает курсами желчегонные и ферментативные препараты, симбиотики.
Неврологический статус: в ясном сознании, контактна, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности, фон настроения снижен, эмоционально лабильна. Менингеальных симптомов нет. ЧМН: без особенностей. Мышечная сила 5 баллов. С/ж и периостальные рефлексы средней живости, d=s. Чувствительных нарушений нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга легкая неустойчивость.
Результаты тестирования до лечения:
ГШТД: Т-14/Д-15
ВМД - 59/ДНС - 45
Данные лабораторных методов исследования до лечения: Катехоламины плазмы: Адреналин - 59 пг/мл (0-110); Норадреналин - 317 пт/мл (70-750); Дофамин - 41 пт/мл (0-87); Серотонин плазмы - 45 нг/мл (50-220), Печеночные пробы: АЛТ - 7,80 ед/л (7,00-35,00); ACT -18, 00 ед/л (13,00-35,00); билирубин пр. - 14,00 мкмоль/мл (0,0-8,6); Билирубин общ. - 17,00 мкмоль/л (5,00-21,00); ЩФ - 41,00 ед/л (42,00-98,00), холестерин общ. - 6,09 мммоль/л (0-5,30), ЛПНП - 3,93 ммоль/л (0-3,30), ЛПВП - 1,80 ммоль/л (0,90-1,90), триглицериды - 0,79 ммоль/л (0,00-1,70)
Газовая массхроматоспектрометрия (анализ крови на микробиоту кишечника по Осипову): в анализе отмечается повышение общей бактериальной нагрузки, увеличение количества бифидо- и лактобактерий, актиномицетов, дисбаланс в группе клостридий, увеличение грибков за счет микромицетов (ситостерол), повышенные показатели простого герпеса.
УЗИ органов брюшной полости: У3-картина жирового гепатоза, диффузных изменений поджелудочной железы.
Схема комплексного лечения. Назначены «Ципралекс» 10 мг 1 раз в день в течение трех месяцев и «Гепатосан» по 2 капсулы 2 раза в день за 15-20 мин до еды в течение 30 дней. «Энтеросан» по 1 капсуле 3 раза в день в течение 40 дней.
Результаты тестирования после лечения:
ГШТД: Т-7/Д -8
ВМД - 21/ДДНС -18
Данные лабораторных методов исследования до лечения:
Катехоламины плазмы: Адреналин - 67 пг/мл (0-110); Норадреналин - 421 пг/мл (70-750); Дофамин - 52 пг/мл (0-87); Серотонин плазмы - 64 нг/мл (50-220),
Печеночные пробы: АЛТ - 12,50 ед/л (7,00-35,00); ACT - 23, 00 ед/л (13,00-35,00); билирубин пр. - 7,00 мкмоль/мл (0,0-8,6); Билирубин общ. - 19,00 мкмоль/л (5,00-21,00); ЩФ - 41,00 ед/л (42,00-98,00), холестерин общ. - 4,93 мммоль/л (0-5,30), ЛПНП - 3,31 ммоль/л (0-3,30), ЛПВП - 1,74 ммоль/л (0,90-1,90), триглицериды - 0,65 ммоль/л (0,00-1,70)
Газовая массхроматоспектрометрия (анализ крови на микробиоту кишечника по Осипову): при повторном исследовании наблюдается положительная динамика, значительное улучшение дисбиотических нарушений: нормализация уровня микромицетов и простого герпеса, уменьшение выраженности дисбаланса в группе клостридий.
При повторном приеме пациентка в хорошем настроении, отмечает значительное уменьшение вздутия и газообразования, нормализацию стула. По результатам тестирования на тревогу и депрессию - положительная динамика, нормализация биохимических показателей и уровня катехоламинов крови.
Пример 2.
Больная К, 49 лет.
Клинический диагноз. Генерализованное тревожное расстройство. Астено-невротический синдром. Головные боли напряжения. Синдром раздраженного кишечника. Жировой гепатоз.
Пациентка предъявляет жалобы на повышенную раздражительность, тревогу, перепады настроения, постоянные головные боли. Пациентка отмечает вздутие и газообразование живота, склонность к запорам.
Неврологический статус: в ясном сознании, контактна, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности, эмоционально лабильна, зациклена на своих жалобах. Менингеальных симптомов нет. ЧМН: без особенностей. Мышечная сила 5 баллов. С/ж и периостальные рефлексы средней живости, d=s. Чувствительных нарушений нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива.
Результаты тестирования до лечения:
ГШТД: Т-17/Д-13
ВМД - 51/ДНС -54
Данные лабораторных методов исследования до лечения:
Катехоламины плазмы: Адреналин - 37 пг/мл (0-110); Норадреналин - 636 пг/мл (70-750); Дофамин - 42,1 пг/мл (0-87); Серотонин плазмы - 52 нг/мл (50-220), Печеночные пробы: АЛТ - 37,60 ед/л (7,00-35,00); ACT - 33,00 ед/л (13,00-35,00); билирубин пр. - 8,00 мкмоль/мл (0,0-8,6); Билирубин общ. - 20,10 мкмоль/л (5,00-21,00); ЩФ - 53,00 ед/л (42,00-98,00), холестерин общ. - 4,59 мммоль/л (0-5,30), ЛПНП - 2,91 ммоль/л (0-3,30), ЛПВП - 1,43 ммоль/л (0,90-1,90), триглицериды - 0,5 ммоль/л (0,00-1,70)
Газовая массхроматоспектрометрия (анализ крови на микробиоту кишечника по Осипову): в анализе отмечается повышение общей бактериальной нагрузки, увеличение количества бифидо- и лактобактерий, актиномицетов, эубактерий и клостридий, увеличение грибков за счет микромицетов (кампестерол).
УЗИ органов брюшной полости: УЗ-картина жировой инфильтрации печени, взвесь в желчном пузыре.
Схема комплексного лечения. Назначены «Спитомин» 10 мг 2 раза в день в течение трех месяцев и «Гепатосан» по 2 капсулы 2 раза в день за 15-20 мин до еды в течение 30 дней. «Энтеросан» по 1 капсуле 3 раза в день в течение 40 дней. Пациентке так же была назначена индивидуальная элиминационная диета, противогрибковые препараты растительного происхождения.
Результаты тестирования после лечения:
ГШТД:Т-10/Д-9
ВМД-17/ДНС-21
Данные лабораторных методов исследования до лечения:
Катехоламины плазмы: Адреналин - 35 пг/мл (0-110); Норадреналин - 378 пг/мл (70-750); Дофамин - 21,9 пг/мл (0-87); Серотонин плазмы - 81 нг/мл (50-220),
Печеночные пробы: АЛТ - 19,70 ед/л (7,00-35,00); ACT - 27,00 ед/л (13,00-35,00); билирубин пр. - 4,00 мкмоль/мл (0,0-8,6); Билирубин общ. - 13,00 мкмоль/л (5,00-21,00); ЩФ - 54,00 ед/л (42,00-98,00), холестерин общ. - 4,21 мммоль/л (0-5,30), ЛПНП - 2,84 ммоль/л (0-3,30), ЛПВП - 1,64 ммоль/л (0,90-1,90), триглицериды - 0,55 ммоль/л (0,00-1,70)
Газовая массхроматоспектрометрия (анализ крови на микробиоту кишечника по Осипову): при повторном исследовании наблюдается нормализация уровня микромицетов, лакто- и бифидобактерий, уменьшение показателей клостридий и эубактерий.
При повторном приеме пациентка спокойная, эмоциональный фон ровный, головные боли не беспокоят, улучшился стул. Наблюдается улучшение результатов госпитальной шкалы тревоги и депрессии.
Таким образом, предложенная комплексная терапия позволяет повысить эффективность лечения тревожно-депрессивных проявлений у пациентов с обострением хронической патологии органов пищеварения, что проявляется положительной динамикой клинических симптомов, а также нормализацией биохимических показателей, в том числе, содержания катехоламинов в крови, что приводит к повышению качества жизни у больных и не влияет на их профессиональную деятельность.