К вопросу о психической дезадаптации личности в профессии врача: факторы риска и направления психопрофилактики

© СОБОЛЕВА Е.А., ГЛОБЕНКО Г.М. - 2006

К ВОПРОСУ О ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ЛИЧНОСТИ В ПРОФЕССИИ ВРАЧА: ФАКТОРЫ РИСКА И НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Е.А. Соболева, Г.М. Глобенко

Резюме. Рассматриваются теоретические модели развития синдрома выгорания у представителей социальных профессий, факторы риска профессиональной деформации медицинских работников. Обсуждаются результаты эмпирического исследования на основе использования психодиагностического комплекса определения синдрома, уровня социальной фрустированности и субъективного контроля личности. Предлагается психопрофилактическое направление снижения риска профессиональной деформации у медицинских работников, описывается пошаговая модель современной психотерапевтической технологии.

Ключевые слова. Синдром выгорания, социальная фрустированность, локус субъективного контроля, психопрофилактика.

Профессиональная деформация личности является объектом изучения специалистов в современной психологии и медицине как синдром «сгорания» («выгорания»). Это состояние наблюдается среди широкого круга профессионалов, работа которых требует вовлечения в непрерывный прямой контакт с различного рода реципиентами: здоровыми людьми, учениками, клиентами, заключенными, пациентами и др. [1,8,9].

Специальные исследования включают в группу риска профессии, связанные с интенсивным общением и контролем, которые являются инструментом работы (врачи, психологи, учителя, юристы, нижнее звено торгового персонала, менеджеры всех уровней). Наиболее подвержены синдрому «сгорания» представители так называемых «помогающих профессий» [5,9].

В настоящее время существует единая точка зрения на сущность психического выгорания и его структуры. Согласно современным данным, под «психическим выгоранием» понимается состояние физического, эмоционального и умственного истощения, проявляющееся в профессиях социальной сферы. Синдром «выгорания» включает в себя три основные составляющие: эмоциональную истощенность, деперсонализацию (цинизм) и редукцию профессиональных достижений (сокращение профессиональной реализации).

Выделяются следующие признаки профессиональной деформации врачей [3,9]:

- определенный профессиональный жаргон, вытекающий из отношения к пациенту как безликому стандартизированному носителю болезни, травмы. В диаде «врач-пациент» происходит отождествление человека с его патологией («посмотрите какая интересная шизофрения», «очень своеобразный случай, такого суицида еще не было», «готовьтесь — привезли черепушку и бедро»...) в диалоге с больными и их родственниками профессионал не скрывает своего раздражения, пренебрежения, демонстрируя собственную занятость и значимость. Во время процедур, операционных вмешательств врач подчеркнуто ведет разговор со своими коллегами о событиях прошедшего воскресенья, об отношениях с мужем, женой. В это время пациент испытывает чувство униженности, никчемности («я для них как полено из поленниц») — дальнейшее развитие синдрома «выгорания» кристаллизируется в циничное и антигуманное восприятие Другого, пациенты «награждаются»

обидными прозвищами

Таким образом, профессиональная позиция врача, в основе которой лежит взаимодействие с Другим, искажается. У профессионала исчезает потребность во взаимодействии с клиентом, так как стирается индивидуальность человека («они все для меня одинаковы»), исчезает ориентация на Другого, на культурные ценности, на новые идеи. Происходит обесценивание личного смысла, профессия воспринимается как рутина, происходит сужение репертуара рабочих действий, ригидность мысленных операций. В поведении просматриваются агрессивные тенденции (гнев и раздражительность в отношениях с коллегами и пациентами) и другие негативные проявления. Обнаружены высокие корреляции «выгорания» с низкой моралью: злоупотребление алкоголем и другими наркотиками для снятия напряжения, чувства враждебности и депрессии, рост брачных и семейных конфликтов.

Функциональный подход к человеку врач приобретает уже в процессе обучения. В его профессиональное мышление закладывается главенствующее положение одной категории — объективности. Объективность для врача означает взаимодействие с реальными, материальными предметами, которые можно разделить на составляющие, исследовать, манипулировать ими.

Существует мнение, что в подготовке профессионалов «помогающих профессий» (врач, учитель, психолог, юрист и др.) просматривается формирование негуманной позиции «на пьедестале», которая предопределяет положение «над Другим», приводит к деперсонализации, утрате позитивных чувств, сочувствия и уважения к клиентам, ученикам, пациентам.

Таким образом, обзор отечественной и зарубежной литературы показал, что синдром «выгорания» довольно широко известен и исследуется в зарубежной психологии. В отечественной науке этот феномен либо обозначался, либо рассматривался в контексте более широкой проблематики. В настоящее время синдром «выгорания» привлекает внимание отечественных исследователей все больше и больше.

Материалы и методы

Исследования проводились на базе Иркутской Областной клинической больницы и Иркутского областного онкологического диспансера в период 2003-2006 гг. В эту группу вошли врачи и медсестры различных специальнос-

тей и профессионального стажа (выборка 146 человек).

Результаты, представленные в статье, являются фрагментом комплексного исследования синдрома «сгорания» у представителей «помогающих» профессий (медицинские работники, врачи, учителя, сотрудники УВД).

Изучение данного феномена открывает возможность для разработки программы психопрофилактики профессиональной деформации личности на различных этапах подготовки и деятельности специалистов.

Методологической основой представленного материала служат теоретические исследования социальной дезадаптации и профессиональной деформации личности С.П. Безносова, Ф.Е. Василюк, Ю.А. Александровского, Т.В. Форманюк, Ф.Б. Березина, Л.И. Вассермана, В.Е. Орел и др. [2,4,7].

В русле данного методологического подхода был сформирован комплекс психодиагностических методик, включающий опросник психического «выгорания», разработанный Н.Е. Водопьяновой и Е.С. Старченковой, на основе трехкомпонентной модели данного синдрома К. Маслич и С. Джексона (2001). В соответствии с данной моделью синдром «выгорания» понимается как синдром эмоционального истощения, деперсонализации и редукции личностных достижений. Для исследования специфической социальной фрустрированности использовалась шкала «Уровень социальной фрустрированности» (УСФ), предназначенная для субъективного личностного шкалирования, позволяющая получить необходимую информацию об испытуемом, его социальном и семейном статусе, особенностях интерпереональных и производственных конфликтов.

Среди психологических характеристик, отражающих особенности личностно-средового взаимодействия в области профессиональной деятельности, особое значение имеют показатели уровня субъективного контроля личности (УСК).

Интерпретация проводилась по шкале общей интер-нальности, высокий показатель по этой шкале соответствует высокому уровню субъективного контроля. Интервальная личность чувствует собственную ответственность за важные события, за то, как складывается жизнь в целом. Этих людей отличает более позитивная система отношений к миру и большая осознанность смысла и целей жизни.

Низкий показатель по этой шкале соответствует низкому уровню субъективного контроля. Экстернальная личность не видит связи между своими действиями и значимыми событиями своей жизни, что означает снятие субъектом ответственности за все происходящее. Это люди с повышенной тревожностью, их отличает меньшая терпимость к другим, повышенная агрессивность. Экстерналь-ность корреляционно связана с недостаточной социальной зрелостью и асоциальным поведением. Интернальность предопределяет выбор субъективно-приоритетных сфер социального функционирования личности и круга значимых ситуаций. Внутренняя атрибутика ответственности за происходящее является активной позицией этого человека в личностно-средовом взаимодействии (А.А. Реан, 1999).

Полученные данные были обработаны статистически с использованием компьютерной программы «Биостат», достоверность и значимость различий определялась по U-критерию Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования социальной фрустрированности медицинских работников показали, что более половины из принявших участие в обследовании мед. работников отмечают постоянный характер и значительную интенсивность интеллектуальных перегрузок, свыше 90% считают, что их работа непременно связана с психоэмоциональными перегрузками, 41,7% обследованных отмечают неудовлетворенность результатами и перспективами своей деятельности, неадекватную оценку труда со стороны общества, неудовлетворенность материальным положением отмечены у 93,1% обследованных. Более половины (59,4%) обследованных высказали полную или частичную неудовлетворенность работой в целом.

Итоговый индекс удовлетворенности, рассчитанный по методике УСФ, имеет значение выше среднего

— 3,07±0,31; неудовлетворенность, связанная с профессиональной коммуникацией, составляет 2,24±0,11; работой в целом — 3,45±0,27. Индекс неудовлетворенности социальными условиями, влияющими на профессиональную деятельность, значительно выше и составляет 3,79±0,42.

Результаты исследования уровня субъективного контроля респондентов говорят о преобладании у обследуемых экстернального уровня контроля личности, особенно в отношении неудач, производственных коммуникаций и, в меньшей степени, в семье. Вместе с тем, отмечается достоверный уровень интернальности в отношении к здоровью и в межличностных отношениях, т.е. склонность к внутренней ответственности за конфликтные или проблемные ситуации, психический и соматический дискомфорт. Экстернальность, выявленная с помощью методики УСК, сопряжена с эмоциональной неустойчивостью, тревожностью, низким самоконтролем и самооценкой, что рассматривается в качестве признаков неврозоподобных расстройств. Результаты исследования подтверждают, что на фоне социальной фрустрированности изменяются системы отношений личности медработников, прежде всего в профессиональной сфере.

Результаты исследования психического «выгорания» у медицинских работников показывают эмоциональное истощение у 25,34% обследованных врачей и у 44,3% обследованных медсестер, высокий уровень деперсонализации (цинизм) отмечен у 10,7% врачей и у 20,9% медсестер, высокий уровень редукции личностных достижений — у 34,5% врачей и у 53,43% медсестер.

Проводился дифференцированный анализ проявления синдрома «выгорания» среди врачей медицинских специальностей — анестезиология-реанимация, хирургия и терапия; обращает на себя внимание, что высокий уровень проявления профессионального дистресса различен. Так, эмоциональное истощение выявлено в следующих значениях: анестезиология-реанимация — 20%, хирургия — 22,2%, терапия — 33,3%, проявление деперсонализации соответственно 12,3%, 0%, 16,7%; редукция личностных достижений — 26,7%, 44,5%, 33,3%.

Анализируя приведенные результаты можно сказать, что наиболее склонны к «выгоранию» врачи-терапевты, анестезиологи-реаниматологи и хирурги также проявляют симптомы профессиональной усталости. Интересно отметить, что хирурги испытывают значительное эмоциональное истощение (22,2%) отрицают симптомы деперсонализации (0%), но самокритично показывают самый высокий уровень профессиональной неэффективности.

Нельзя не отметить, что медицинские сестры всех специальностей имеют, по сравнению с врачами, высокий уровень по всем трем шкалам психического «выгорания». На основании полученных данных был проведен расчет среднего и стандартного отношения значимости по критериям «выгорания» с использованием компьютерной программы «Биостат». По и-критерию Манна-Уитни эмоциональное истощение (р=0,122), деперсонализация (р=0,737), редукция (р=0,535). Результаты расчета И-критерия Манна-Уитни не позволяют считать различия между выборками медработников различных специальностей значимыми.

При сопоставлении данных психического «выгора-

ния» со стажем и возрастом не выявлена прямая зависимость. При возрасте 53 года и стаже работы 35 лет — эмоциональное истощение и деперсонализация находятся на низком уровне, а в возрасте 25 лет и стаже 3 года определяется высокий уровень эмоционального истощения и средний уровень деперсонализации. Небольшое отличие проявляется при сравнении половой принадлежности: у мужчин более низкий уровень редукции личных достижений, чем у женщин, у которых встречаются более высокие показатели эмоционального истощения.

Это еще раз подтверждает, что в развитии синдрома «выгорания» имеет место комплексное сочетание факторов: социальный — высокий уровень социальной фру-стрированности, непризнание заслуг врача, принижение социального статуса профессионала; личностный

— преобладание экстернального уровня контроля, особенно в отношении неудач, производственных коммуникаций; организационный — дефицит внешней поддержки, неблагоприятные условия работы (переполненные палаты, отсутствие отдыха после ночных дежурств, длительный операционный план), низкая материально-техническая база.

Можно утверждать, что под влиянием хронических стрессогенных и фрустрирующих обстоятельств профессиональной деятельности у человека формируются неадаптивные стратегии поведения. При этом вышеперечисленные личностные характеристики, возможно, препятствуют включению адекватных психологических защит и способствуют возникновению интрапсихичес-ких конфликтов, завершая «порочный круг» человека, избравшего профессию врача. В связи с этим, вероятно, следует говорить о «комплексной психогении» как угрозе возникновения невротических и психосоматических расстройств.

Одной из важнейших задач современной психологии и профилактической медицины является изучение проблемы нарушений психического здоровья среди людей, избравших профессии, которые формируют повседневный стиль жизни и поведения, сопровождающийся дисстресом.

Врачи и учителя представляют самые массовые профессии, связанные с многочисленными повседневными ситуациями, провоцирующими нарушения психической адаптации, кроме того, в наши дни эти профессии оказываются социально незащищенными.

Профилактика синдрома «сгорания» должна начинаться уже во время обучения в ВУЗе. Она включает два основных направления: информирование и обучение навыкам эффективной профессиональной коммуникации посредством обеспечения достаточного знания о синдроме «выгорания» и о профессиональных навыках позволит в значительной степени изменить к лучшему ситуацию, в которой находятся люди помогающих профессий. В современных условиях, на наш взгляд, должны получить развитие следующие направления:

- профессиональный отбор специалистов как в целом для системы «человек-человек», так и отдельно для медицинских специальностей;

- изучение психологических особенностей каждого конкретного вида деятельности и профессионально важных качеств для работы в рамках данной специальности;

- развитие акмеологического подхода в професси-ографировании медицинских специальностей: ролевые взаимоотношения, индивидуальные особенности осуществления профессиональной деятельности; влияние профессии на психическую жизнь;

- выявление психотравмирующего потенциала профессиональной деятельности, способного вызвать дезадаптацию.

Самым важным шагом в профилактике профессиональной деформации врача, на наш взгляд, является психопрофилактика в процессе медицинского образования, что может быть проявлено в следующем:

- психологизация медицинского образования во всех отраслях медицины;

введение в обучение тренингов личностного роста, изучение различных путей выхода из профессиональных кризисов;

- проведение семинаров, практических занятий/ самопознание через диагностику/ с активным привлечением психологов;

- обучение способами предупреждения эмоционального «выгорания»: планомерное решение проблем, самообладание, принятие ответственности за происходящее, поиск социальной поддержки, позитивное переформирование.

В настоящее время все большее внимание специалистов привлекают новые технологии предупреждения и преодоления профессионального стресса. Некоторые из них направлены на адекватное информирование представителей коммуникативных профессий о ранних признаках «выгорания» и факторах риска. Наиболее эффективными являются групповые формы работы: специальные занятия в группах профессионального и личностного роста, повышения коммуникативной компетентности (Балинтовский метод).

Следовательно, целесообразно проведение профессионально-ориентированной психологической помощи, сконцентрированной на улучшении профессиональной компетентности, эмоциональной поддержке в трудных ситуациях, на личностном сознании, переживании и опыте.

Таким образом, основными выводами проведенных теоретических и практических исследований являются два положения:

1. Самым важным шагом в профилактике профессиональной деформации врача является переосмысление позиций в диаде «человек-человек» в процессе медицинского образования:

- методологические изменения в подготовке будущих врачей — отказ от обесценивания Другого, от абсолютизации основного критерия современного врачевания — объективности;

- психологизация медицинского образования на всех уровнях учебных планов государственного стандарта, интернатуре, ординатуре и других формах подготовки специалистов во всех отраслях медицины;

- изучение различных путей выхода из профессиональных кризов, обучение способам предупреждения эмоционального «выгорания».

2. Психопрофилактика факторов риска профессиональной деформации врачей может быть реализована при участии психолога. Профессиональная деятельность медицинских работников, связанная с напряже-

Сибирский медицинский журнал, 2006, № 8 нием в общении с другим, порождает проблемы, реше-

ние которых требует помощи квалифицированных специалистов.

TO THE PROBLEM OF PSICHIC DESADAPTATION OF IN PERSONALITY PROFESSION: OF PHYSICIANRISK FACTORS AND TRENDS OF PSYCOPROPHYLAXIS

E.A. Soboleva, G.M. Globenko

Theoretical models of development of syndrome of burning-out among representatives of social professions, risk factors of professional deformation of medical profession are considered. Results of empirical research on the basis of use of psychognostic complex of definition of the syndrome, level of social frustration and the subjective personal control are discussed. Psychoprophylactic direction of decreasing of the risk of professional deformation among medical profession is presented; step-by-step model of modern psychotherapeutic technology is described.

ЛИТЕРАТУРА

1. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые^асстрой-ства //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 1992. — № 2. — С.5-10.

2. Безносов С.П., Иваницкий А.Г., Кикоть В.Я. Профессиональная подготовка и ее влияние на личность (проблемы проф. деформации). — СПб.: ВВКУМВ Д РФ, 1996. — С. 11-24.

3. Безносов С.П. Профессиональная деформация личности. — СПб 2004. — С. 166-184.

4. Вассерман ЛИ., Беребин М.А., Косенков Н.И. О системном подходе и оценке психической адаптации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 1996. — № 3. — С.16-25.

5. Залевский Г.В., Галажинский Э.В., Умняшкина С.В. Синдром эмоционального выгорания как проблема самоактуализации личности (в сфере «помогающих» про-

фессий) // Сибирский психологический журнал. — 2001. — № 14-15. — С.68-71.

Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. — СПб., 2005. —'С.216-224.

Орел В.Е. Феномен «выгорания» в зарубежной психологии: эмпирические исследования // Журнал практического психолога и психоаналитика. — 2001. — № 14.

— С. 14-18.

Соболева В.Е, Сахаровская М.И. Профессия учителя как стрессогенный фактор в этиологии психосоматики // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2003. — № 4. — С.11-14.

Соболева Е.А. Синдром «выгорания» в сфере «помогающих» профессий: психодиагностика и психокоррекция // Актуальные проблемы права, экономика исправление в Сибирском регионе. — Иркутск, 2006. — Вып. 2. — С. 18-121.

6

7

8

9

АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ

© ЗАДАРНОВСКИЙ А.Л., ДИЛЛИС А.Д, ВОРОПАЕВ A.B., ИСАЕВЮ.С., ПИСКАРЕВАТ.В., ЩУКОВ.А., ВОРОПАЕВАИ.В., ПРОТАСЕВИЧА.А. - 2006

АНАЛИЗ КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО МАТЕРИАЛАМ УГОЛОВНЫХ И ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ В ОТНОШЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2004-2005 ГГ.

А.Л. Задарновский, А.Д. Диллис, А.В. Воропаев, Ю.С. Исаев, ТВ. Пискарева, В.А. Щуко, И.В. Воропаева,

A.A. Протасевич

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра судебной медицины, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Исаев; ГУЗ Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы, начальник — к.м.н., доц. В.Н. Проскурин; ГОУ ВПО Байкальский государственный университет экономики и права, ректор — д.э.н., проф. М.А. Винокуров, кафедра уголовного процесса и криминалистики, зав. — д.юр.н., проф.

A.A. Протасевич)

Резюме. Проведен анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в отношении медицинских работников Иркутской области за 2004-2005 гг. Выявлены некоторые особенности, присущие Иркутской области в сравнении с другими регионами России.

Ключевые слова. Судебно-медицинская экспертиза, медицинские работники.

В настоящее время одним из актуальных вопросов медицинского права является изучение влияния дефектов оказания медицинской помощи на здоровье пациентов и выявление наиболее частых предпосылок и причин профессиональных правонарушений медицинских работников, что способствует улучшению организации и повышению качества оказания медицинской помо-

щи населению.

Цель исследования заключалась в выявлении удельного веса, динамики и характера дефектов оказания медицинской помощи по делам о привлечении к уголовной и гражданской ответственности медицинских работников лечебно-профилактических учреждений Иркутской области за профессиональные правонару-