Способ эндоскопической ревизии полости антрума у детей с хроническим гнойным средним отитом и холестеатомой
METHOD FOR ENDOSCOPIC INSPECTION OF ANTRUM CAVITY IN CHILDREN WITH CHRONIC OTHELCOSIS AND CHOLESTEATOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для диагностики и хирургического лечения детей с хроническим гнойным средним отитом и холестеатомой в ходе ревизионных вмешательств.
Частота рецидивов и агрессивность холестеатомы у детей, необходимость удаления большого количества здоровой костной ткани для обеспечения хорошей визуализации требует совершенствования способов эндоскопической ревизии полости антрума у детей с хроническим гнойным средним отитом и холестеатомой.
Известен способ хирургического вмешательства при обнаружении рецидива холестеатомы. Объем операции может быть минимальным, как в случае удаления холестеатомной кисты в оболочке, или более широким, вплоть до проведения аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки. («Современные принципы диагностики и лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом». Е.В. Гаров, Е.Е. Гарова, Русский медицинский журнал. №27, 2012, стр. 1355). Недостатком закрытых методик при ревизионной хирургии является необходимость проведения операции «second look» - повторной ревизии полостей среднего уха с целью исключения рецидива холестеатомы через 8-12 мес. после операции.
Классическая ревизионная операция при холестеатоме у детей включает повторный заушный разрез, осепаровку тканей мастоидальной полости и задней стенки слухового прохода, в случае ее сохранности. Далее проводят остепаровку неотимпаномеатального лоскута, выделение протеза. Только после этого проводят ревизию послеоперационных полостей с помощью микроскопа и удаление участков резидуальной холестеатомы. При необходимости выполняется удаление участков кости для улучшения визуализации.
Вскрытие антрума ретромеатальным путем позволяет проверить проходимость aditus ad antrum проведением водного теста. Исследование проводили на 6 блоках трупных височных костей без видимых признаков патологического процесса в среднем ухе, с нормальной барабанной перепонкой. Использование ригидного эндоскопа с угловой оптикой позволяет осмотреть ретротимпанальное пространство со стороны антрума без дополнительного удаления кортикального слоя planum mastoideum. Тогда как, ограниченное поле обзора микроскопа обеспечить данную ревизию не может. Известно использование эндоскопического контроля после полной ревизии с помощью микроскопа. Это позволяет повысить эффективность ревизии и снизить риск рецидива холестеатомы на 5-18%. («Экспериментальное обоснование применения эндоскопической техники на этапах раздельной аттикоантротомии». Семенов Ф.В., Мисюрина Ю.В. Российская оториноларингология. 2008. №4 (35). С.165-169)
Известен способ использования ретромеатального трансмастоидального эндоскопического контроля в ходе удаления резидуальной холестеатомы у взрослых пациентов. Авторы используют комбинированный подход с помощью микроскопа и эндоскопа (Minimally Invasive Functional Approach for Cholesteatoma Surgery Bassem M. Hanna, MSc. Laryngoscope, 124:2386-2392, 2014).
Известен способ диагностики холестеатомы среднего уха, включающий микроскопическое исследование биологического материала, высушенного методом дегидратации до получения структуры твердой фазы, причем, при наличии кристаллов холестерина диагностируют холестеатому среднего уха и в качестве биологического материала используют смесь содержимого из полости среднего уха с физиологическим раствором, введенным с помощью инструментария через устье слуховой трубы, которое перекрывают на момент забора смеси. (Патент РФ №2315302. A.M. Азнаурян и соавт.).
Известен способ санирующей операции на среднем ухе у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с холестеатомой, включающий мастоидэктомию с удалением задней стенки наружного слухового прохода (НСП), реконструкцию задней стенки НСП с использованием кожно-надкостнично-фасциального лоскута, закрытие перфорации барабанной перепонки свободным фрагментом фасции височной мышцы, при этом реконструкцию задней стенки НСП проводят фрагментом реберного аутохряща, который предварительно «обворачивают» кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом, оставшийся край лоскута заворачивают в мастоидальную полость, которую заполняют фрагментами реберного аутохряща (Патент РФ №2428155. Камалова З.З. и соавт.).
Известен способ хирургической санации холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки, предназначенный для пациентов с сохранной слуховой функцией, включающий скелетирование фаллопиева канала, расширение гипотимпанума путем удаления костного навеса нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены, а также за счет удаления костного навеса передней стенки наружного слухового прохода до височно-нижнечелюстного сустава, а также истончения костной капсулы улитки до перепончатого его отдела, а после этого удаление синусов гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного тракта, перикаротидных и предкаротидных клеток до внутренней сонной артерии, углубляясь к верхушке пирамиды височной кости, при этом до скелетирования фаллопиева канала выполняют доступ заушным подходом с проведением расширенной антромастоидотомии, удалением молоточка, наковальни, всех клеток ячеистого тракта височной кости, а одновременно с выполнением скелетирования фаллопиева канала проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 мА до 0,5 мА, осуществляют санацию сформированной трепанационной полости, а затем выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, тимпанопластику по III или IV типу с оссикулопластикой в зависимости от степени поражения звукопроводящей системы среднего уха, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто (Патент РФ №2635470. Аникин И.А. и соавт.).
Известен способ трансаттикального эндоскопического контроля положения протеза слуховых косточек в ходе ревизии после удаления холестеатомы, согласно которому, после установки протеза и укладки лоскута эндоскоп 4 мм 30° вводят в мастоидальную полость и область протеза для осмотра полости. Недостатком способа является то, что он используется только для контроля положения оссикулярной цепи и у взрослых пациентов, на практике у детей способ не использовали, (Haidar et al. The Benefit of Trans-Attic Endoscopic Control of Ossicular Prosthesis After Cholesteatoma Surgery. Laryngoscope 00: 2019. 1-6.). Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа эндоскопической ревизии полости антрума у детей с хроническим гнойным средним отитом и холестеатомой.
Техническим решением поставленной задачи является снижение послеоперационных рецидивов при сохранении интактными неотимпанального лоскута и протеза слуховых косточек при удалении холестеатомы у детей.
Сущность способа заключается в проведении эндоскопического осмотра антрума через небольшой разрез в заушной области в проекции антрума, не мобилизуя при этом неотимпанальный лоскут, не удаляя и не сдвигая протез.
Способ осуществляют следующим образом.
Под комбинированным эндотрахеальным наркозом после инфильтрации тканей заушной области раствором Артикаина проводят заушный разрез в проекции антрума не более 1 см (рис. 1). Тупым путем отсепаровывают мягкие ткани, устанавливают ранорасширитель Лиру. Затем выходят на костный дефект стенки сосцевидного отростка после предыдущей операции (рис. 2). Жесткий эндоскоп 30° 2,7 мм в диаметре проводят в область аттикоантральной зоны. После визуализации холестеатомы проводят ее полное удаление. Полость промывают раствором антисептика. Далее проводят осмотр других отделов полости. Рану ушивают. Используя эндоскопический подход через заушный разрез в проекции антрума, для малоинвазивного удаления резидуальной холестеатомы антрума, мы обратили внимание, что при локализации резидуальной холестеатомы в антруме по данным КТ и МРТ в режиме DWI эндоскопический осмотр антрума проводят через небольшой разрез в заушной области в проекции антрума, не мобилизуя при этом неотимпанальный лоскут, не удаляя и не сдвигая протез.
Таким образом, в результате операции, холестеатома из антрума полностью удалена, но при этом неотимпанальный лоскут и протез остаются интактными, что дает возможность исключить тампонаду наружного слухового прохода, избежать снижения слуха в раннем послеоперационном периоде, уменьшить заушный разрез, сократить время и травматичность операции, сохраняя ее эффективность.
С октября 2018 по апрель 2019 г. было прооперировано четыре пациента с резидуальной холестеатомой, локализующейся в антруме в возрасте от 10 до 17 лет. Всем детям выполняли малоинвазивную эндоскопическую ревизию полости антрума. Все дети операцию перенесли удовлетворительно, у всех отмечали положительный результат.
Клинические пример осуществления способа
Пример 1. Пациент С., 11 лет, поступил в оториноларингологическое - отделение НМИЦ здоровья детей в 2018 г., жалоб не предъявлял. Из анамнеза - с двух лет рецидивирующие гноетечения из правого уха на фоне ОРВИ. Наблюдался по месту жительства. В 2016 году впервые консультирован ЛОР-хирургом - выявлены признаки хронического среднего отита справа. На КТ - височных костей - аттиконатральная область, клетки сосцевидного отростка заполнены патологическим содержимым. В марте 2016 года диагностированы: правосторонний хронический гнойный средний отит, холестеатома, аденоиды 2 степени. Проведена санирующая операция с оссикуло- и тимпанопластикой. Последняя госпитализация в апреле 2016 года. Проведено хирургическое лечение, удалена холестеатома, произведена установка протеза слуховых косточек. За межгоспитальный период состояние оставалось стабильным. По данным МРТ в режиме DWI - справа холестеатома в полости антрума. В отделении проведена операция: под ЭТН после инфильтрации тканей заушной области р-ром Артикаина проводят разрез в проекции антрума. Тупым путем отсепарованы мягкие ткани. Осуществляют выход на костный дефект стенки сосцевидного отростка после предыдущей операции. Жесткий эндоскоп 30° 2,7 мм в диаметре проводят в область аттикоантральной зоны. Визуализирована жемчужина холестеатомы размером с горошину, фиксированная изнутри к неотимпанальной мембране. Полностью удалена. Полость промыта раствором антисептика. Осмотрены другие отделы полости, холестеатомы нет. Рана ушита, наложены стрипы на разрез. Ребенок перенес операцию удовлетворительно. Пациент был выписан на 3-и сутки после операции с рекомендациями: обработка заушного шва мазью «Бепантен плюс» в течение 10 дней. На 10 сутки после операции ребенок был осмотрен: рана без признаков воспаления. Отоскопически: неотимпанальный лоскут лежит на месте, не отечен, подвижен. Контрольные осмотры выполнены через 6, 12 месяцев после операции с контролем КТ показали, что резидуальной холестеатомы нет.
Предложенный способ эндоскопической ревизии антрума у детей при ревизионных операциях показал свою высокую эффективность и безопасность при малой инвазивности.
Способ позволяет повысить надежность ревизии при удалении холестеатомы у детей и снизить послеоперационные рецидивы при сохранении интактными неотимпанальный лоскут и протез слуховых косточек.
Использование предлагаемого способа эндоскопическог ревизии позволяет сократить время операции, проведения наркоза, госпитализации и реабилитации при сохранении хорошей визуализации.