Острый коронарный синдром, осложненный кардиогенным шоком: мифы и реальные возможности эндоваскулярной хирургии

процедуры явления дисфункции трансплантата полностью регрессировали. Количество введенного контрастного вещества (от 100 до 500 мл) не влияло на усугубление дисфункции почечного трасплантата. У 1 пациента через 3 и 6 мес возник значимый рестеноз ранее имплантированного стента более 75%, который потребовал повторной баллонной дилатации с хорошим ангиографическим и клиничеким эффектом.

Заключение. Эндоваскулярные методы лечения показывают высокую эффективность и безопасность в лечении сосудистых осложнений на разных сроках после АТП, что позволяет существенно продлить удовлетворительную функцию почечного трансплантата у пациентов с терминальной ХПН.

Выбор тактики реваскуляризации у больных STEMI с многососудистым поражением коронарного русла

А.Г. Колединский, И.С. Топчян, А.И. Загорулько, А.В. Сидельников, Д.В. Истрин, Е.Ю. Ровда, М.В. Черняев, А.Г. Каличава

Кафедра кардиологии, рентгенэндоваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения РУДН, Москва СМ-Клиника, Москва

Цель исследования: определить объем реваскуляризации, очередность и характер эндоваскулярных процедур у пациентов с STEMI и многососудистым поражением коронарного русла.

Материал и методы. Широкое внедрение эндова-скулярной реваскуляризации миокарда позволило существенно улучшить результаты лечения пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST. В настоящий момент отмечается плато госпитальной летальности в ведущих клиниках. Более 50% таких пациентов поступают с поражением более одного сосуда, и, как правило, это наиболее тяжелый контингент с высокой частотой развития осложнений ОИМ. Заключительные Европейские и Американские рекомендации по лечению этих пациентов ведущую роль отводят сокращению времени репер-фузии. В то же время нет единого мнения относительно объема реваскуляризации, четко не определена очередность выполнения процедур, остаются открытыми вопросы относительно использования тромбэкстракции. Проанализированы результаты лечения всех пациентов за 2015-2016 гг., поступивших на клиническую базу кафедры с диагнозом ОИМ с подъемом сегмента ST. Многососудистое поражение по данным КАГ отмечали у 212 больных. Средний возраст составил 68,3 ± 11,2 года. Killip III-IV класса отмечали у 37 больных. Средняя ФВ по данным ЭхоКГ составила 47,4 ± 8,9%. Тромбэкстракцию пытались выполнить у 35 пациентов с TTG 3-4. Вспомогательные методы кровообращения использовали в 28 случаях. Все больные были разделены на 2 группы: с немедленной полной реваскуляриза-цией - 1-я группа (134 пациента - 63,2%) и с восстановлением только инфаркт-ответственной коронарной артерии - 2-я группа (78 пациентов - 36,8%). Все процедуры были выполнены сотрудниками кафедры, имеющими опыт более 200 ЭВП в год.

Результаты. Успех процедуры в 1-й группе составил 132 (98,5%) против 77 (98,7%) во 2-й. Операционная летальность составила по 2 пациента (1,5%) в 1-й и 1 (1,3%) во 2-й. Повторный ОИМ отмечали в 1 (0,7%) случае в 1-й и в 5 (6,4%) случаях во 2-й. Госпитальная летальность составила 9 (6,7%) случаев в 1-й и

10 (12,8%) во 2-й (р = 0,5). Успех тромбэкстракции составил 32 (91,4%) случая, у всех пациентов с безуспешной попыткой тромбэкстракции отмечали 1-2.

Выводы. Немедленное выполнение полной реваскуляризации у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST является возможной и оправданной тактикой, не вызывающей увеличения количества госпитальных осложнений в случае выполнения ЭВП опытными специалистами. Выполнение тромбэкстракции целесообразно в случае наличия массивного тромбоза коронарных арте рий.

Острый коронарный синдром, осложненный кардиогенным шоком: мифы и реальные возможности эндоваскулярной хирургии

А.Г. Колединский, А.А. Силаев, А.И. Загорулько, А.В. Сидельников, Д.В. Истрин, М.В. Черняев, А.Г. Каличава

Кафедра кардиологии, рентгенэндоваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения РУДН, Москва СМ-Клиника, Москва

Цель исследования: оценить возможность эндова-скулярного лечения пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком.

Материал и методы. Кардиогенный шок - одно из наиболее серъезных осложнений ОИМ. Несмотря на проводимое современное лечение, летальность, по данным разных авторов, достигает 50-90%. Основной причиной смерти является быстрое прогрессирование сердечной недостаточности, на фоне которой выполнение эндоваскулярной процедуры представляется затруднительным. Также зачастую у этих пациентов отмечается многососудистое поражение коронарного русла или поражение ствола ЛКА. Использование методов вспомогательного кровообращения позволяет дать время на выполнение технически сложной процедуры и помогает восстановиться оглушенному миокарду, тем самым разорвав патогенетический круг. Проанализированы результаты лечения всех пациентов за 20152016 гг., поступивших на клиническую базу кафедры с диагнозом ОИМ, осложненный кардиогенным шоком (31 больной). ОИМ с подъемом сегмента ST отмечали у 19 (61,3%) пациентов, многососудистое поражение по данным КАГ - у 25 (80,6%) больных. Поражение ствола ЛКА наблюдали у 21 (67,7%) пациента. Средний возраст составил 62,4 ± 9,3 года. У 9 (29%) пациентов были реанимационные мероприятия до поступления на ангиографию. 10 (32,3%) пациентам выполняли эндоваскулярные вмешательства без вспомогательного кровообращения, 4 (12,9%) больным была выполнена ангиопластика на фоне ЭКМО, остальным 17 (54,8%) пациентам эндоваскулярные процедуры проведены на фоне ВАБК. Все процедуры были выполнены сотрудниками кафедры, имеющими опыт более 200 ЭВП в год.

Результаты. Успех ЭВП составил 25 (80,6%), выполнить полную реваскуляризацию удалось у 23 (74,2%) пациентов. Госпитальная летальность составила 20 (64,5%) случаев: у пациентов без поддержки ЛЖ 8 (80%) пациентов, с ЭКМО 1 (25%), с ВАБК 11 (64,7%). В 18 случаях смерть наступила на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности, в 2 вследствие внешнего разрыва ЛЖ. 11 (35,5%) пациентов выписаны на 15,8 ± 4,3-е сутки, перед выпиской средняя ФВ ЛЖ составила 38,7 ± 9,8%.

№ 48/49, 2017

Выводы. Прогноз у пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком, остается серьезным, но не безысходным. Немедленная полная реваскуляризация, на наш взгляд, является единственным шансом на спасение пациента. Использование систем поддержки ЛЖ позволяет поддержать жизнь пациента на момент выполнения ЭВП и дать время восстановиться оглушенному миокарду ЛЖ.

Первый опыт эндоваскулярного протезирования аортального клапана в условиях городской клинической больницы

А.Г. Колединский, И.С. Топчиян, А.И. Загорулько, А.В. Сидельников, Д.В. Истрин, М.В. Черняев, А.Г. Каличава

Кафедра кардиологии, рентгенэндоваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения РУДН, Москва СМ-Клиника, Москва

Цель исследования: оценить возможность транска-тетерной имплантации аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом в практике клинической больницы.

Материал и методы. С внедрением методики транс-катетерной имплантации аортальных клапанов хирургия приобретенных пороков сердца претерпела кардинальные изменения. Существует большая группа пациентов, имеющих высокий риск открытых операций на сердце с искусственным кровообращением. Этим больным показана транскатетерная имплантация аортального клапана, однако в РФ данный вид ВМП зачастую остается прерогативой крупных федеральных центров. Насколько оправдано внедрение данной процедуры в рутинную практику многопрофильных клиник, возможно ли выполнение данных процедур с минимальным риском осложнений? Этот вопрос остается открытым. За 2016 г на базе кафедры сотрудниками было выполнено 8 транскатетерных имплантаций аортального клапана. Средний возраст пациентов составил 78,4 ± 7,3 года, средний градиент - 48,3 ± 5,4 мм рт.ст. Риск выполнения открытой операции в соответствии с шкалой EuroScore 2 составил 6,1 ± 2,3 балла. Трем пациентам перед процедурой установки аортального клапана было проведено стентирование коронарных артерий в связи с наличием коронарного атеросклероза. Все 8 пациентов были отобраны для вмешательства строго по показаниям к транскатетерному лечению аортального стеноза.

Результаты. Всем пациентам были имплантированы аортальные клапанные протезы CoreValve фирмы Medtronic по общепринятной методике трансфемораль-ным доступом с выделением общей бедренной артерии. В 2 случаях предварительно проведено стентиро-вание ПМЖВ и ПКА, в 1 случае ОВ. В 2 случаях по данным чреспищеводной ЭхоКГ отмечалась аортальная регургитация I-II степени. В 1 случае отмечали перфорацию ЛЖ проводником, потребовавшую перикардио-центеза и последующей консервативной тактики ведения. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии без документированной ишемии миокарда. Через 10 мес известна информация о всех больных -без ССО, состояние удовлетворительное, по данным трансторокального ЭхоКГ у 3 пациентов регургитация I степени, у 1 - II степени.

Выводы. Транскатетерная имплантация аортального клапана является малоинвазивной хирургической так-

тикой лечения, снижающей пери- и постоперационный риск вмешательства. При наличии подготовленного персонала возможно рутинное выполнение данной процедуры в условиях городской клиники у тяжелой категории пациентов.

Стентирование ствола ЛКА на фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком

А.Г. Колединский, А.А. Силаев, Е.Ю. Ровда, А.В. Сидельников, А.Т. Загорулько, Д.В. Истрин, М.В. Черняев, А.Г. Каличава

Кафедра кардиологии, рентгенэндоваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения РУДН, Москва;

СМ-Клиника, Москва

Цель исследования: оценить возможность использования экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для сопровождения и поддержки эндоваскулярного лечения пациентов с поражением ствола ЛКА с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком.

Материал и методы. Прогноз пациентов с ОИМ осложненным кардиогенным шоком, остается неблагоприятным. Немедленная реваскуляризация была и остается единственным шансом на спасение больных. В то же время кардиогенный шок развивается при выраженном снижении сократительной функции миокарда, когда дефицит перфузии не позволяет поддержать системную гемодинамику на минимально должном уровне. Это, как правило, проявляется при тяжелом поражении коронарного русла, зачастую с вовлечением основной артерии сердца - ствола ЛКА. Эндоваскулярная реваскуляризация ствола ЛКА относится к наиболее сложным процедурам, требующим филигранного знания и выполнения техники стентирования. Время выполнения такой процедуры бывает значительным, что не позволяет выполнять полную реваскуляризацию на фоне длительной гипотензии. В то же время наличие вспомогательного кровообращения (ЭКМО) позволяет поддерживать минутный объем на уровне 3-5 л и дать достаточное время на выполнение данной процедуры. Вторым моментом является возможность поддержать оглушенный миокард после реперфузии с помощью вспомогательного кровообращения. За 2016 г. 4 больным, поступившим на клиническую базу кафедры с диагнозом "ОИМ, осложненный кардиогенным шоком", была выполнена эндоваскулярная процедура на стволе ЛКА на фоне подключения ЭКМО. Всем больным первым этапом была выполнена КАГ через 20 мин от поступления. Syntax Score у всех пациентов был более 30. У всех больных, несмотря на инфузию кардиотоников, АД было менее 90 мм рт.ст. Время от момента проведения КАГ до подключения ЭКМО составило около 25 мин. После начала вспомогательного кровообращения была выполнена эндоваскулярная процедура на стволе ЛКА.

Результаты. Успех ЭВП составил 4 (100%), Всем пациентам выполнена полная реваскуляризация, в среднем имплантировано 4,7 стента каждому пациенту. Время процедуры составило 80-160 мин. Отключение от ЭКМО в 2 случаях удалось выполнить через 5 ч после ЭВП, в 1 случае - через 27 ч. Один пациент (25%) умер на 2-е сутки на фоне нарастающей недостаточности кровообращения. Трое пациентов выписаны на 9, 11, 17-е сутки соответственно.

№ 48/49, 2017