Способ трансплантации сердца
HEART TRANSPLANT METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, и может быть использовано для выполнения операции трансплантации сердца с целью уменьшения времени ишемии трансплантата.
Трансплантация сердца является единственным радикальным и общепринятым способом лечения пациентов с терминальной сердечной недостаточностью. На протяжении многих лет в мире выполняется не многим более 5500 таких операций в год, тем не менее, потребность в их проведении существенно выше. Одним из критичных факторов успешного результата проведение трансплантации сердца является время ишемии трансплантата. Допустимы сроки ишемии трансплантата не превышающие 6 часов (это время от наложения зажима на аорту донора до момента снятия зажима на аорте у реципиента). По данным ISHLT (International Society of Heart and Lung Transplantation, USA) в 40% случаев время ишемии составляет от 2 до 4 часов. Показано, что длительное время ишемии трансплантата является фактором риска, ведущим к развитию дисфункции трансплантата.
В литературе описаны три основные хирургические методики трансплантации сердца [Трансплантация сердца. Руководство для врачей  Под ред. С.В. Готье, В.Н. Попцова, А.О. Шевченко. - М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада». - 2014., стр. 54-57, Национальные клинические рекомендации: Трансплантация сердца, наличие трансплантированного сердца, отмирание и отторжение трансплантата сердца. 2020 г., стр. 39-42.]:
1. Биатриальная методика трансплантации сердца. Выполняют срединную стернотомию и перикардиотомию. После начала ИК накладывают зажим на восходящую аорту. Начинают иссечение сердца. Отсекают правый желудочек от правого предсердия в области от верхнего до нижнего края межпредсердной перегородки. Правое ушко отсекают для профилактики тромбообразования. Как можно ближе к устьям пересекают аорту и легочную артерию. Левый желудочек отсекают от левого предсердия от верхнего до нижнего края межпредсердной перегородки с иссечением ушка левого предсердия. Таким образом, формируются части левого и правого предсердий реципиента, необходимых для пришивания донорского сердца. Первый шов накладывают на левые предсердия в области отсеченного ушка сердца реципиента и левого ушка трансплантата. Одним из концов этой нити выполняют обвивной непрерывный шов нижних краев предсердий. Затем другим концом нити шва, наложенного в области ушек левых предсердий, сшивают верхние края левых предсердий. При достижении верхнего шва на межпредсердной перегородке нити связывают. Перед анастомозированием правых предсердий донора и реципиента оценивают соответствие их периметров (длина разреза правого предсердия трансплантата должна соответствовать периметру краев правого предсердия сердца реципиента). Сшивают край правого предсердия трансплантата с межпредсердной перегородкой сердца реципиента. Перед анастомозированием аорты донора и реципиента также оценивают соответствие их диаметров. Сшивание легочной артерии донора с легочной артерий реципиента выполняют аналогично анастомозированию аорты. После окончания анастомозирования легочной артерии, проводят профилактику воздушной эмболии и снимают зажим с аорты реципиента. Далее продолжают искусственное кровообращение, которое должно продолжаться из расчета каждые 20 минут на каждый час пережатия аорты. Прекращают искусственное кровообращение и удаляют венозные и аортальную канюли.
2. Кава-кавальная методика выполнения ортотопической трансплантации сердца. Отличие этой методики заключается в анастомозировании верхней и нижней полой вен, вместо анастомозирования правых предсердий донора и реципиента.
3. Комбинированная методика выполнения ортотопической трансплантации сердца. В отличие от описанных выше методик анастомозируется либо узкий «мостик» между полыми венами реципиента с правым предсердием донора, либо латеральный край разреза нижней полой вены донорского сердца с задней стенкой правого предсердия реципиента латеральнее овальной ямки, а противоположный край разреза нижней полой вены донорского сердца с краем реципиента.
Биатриальная методика трансплантации сердца выбрана нами в качестве прототипа.
Во всех известных хирургических методиках, в том числе и в способе-прототипе, время ишемии трансплантата состоит из времени ишемии донорского сердца от момента наложения зажима у донора до его снятия с аорты реципиента после окончания пришивания сердца.
Нами поставлена задача - усовершенствовать хирургическую методику трансплантации сердца с целью уменьшения время ишемии трансплантата.
Медико-технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в профилактике дисфункции трансплантата за счет уменьшения времени ишемии трансплантата, как минимум на половину общего времени пришивания трансплантата, путем уменьшения времени нахождения зажима на аорте реципиента.
Применение данной методики также позволяет сократить время параллельного искусственного кровообращения, которое во всех случаях ранее применяемых методик продолжалось после полного пришивания трансплантата и снятия зажима с аорты до момента восстановления адекватной сократимости сердца, тогда как при использовании предложенного нового хирургического метода трансплантации сердца зажим с аорты и параллельное искусственное кровообращения начинается существенно раньше, пока пришивание правых отделов сердца еще не завершено.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Предложен способ трансплантации сердца, включающий использование искусственного кровообращения, подготовку левого и правого предсердий реципиента для пришивания сердца донора, анастомозирование правых предсердий, левых предсердий, аорт, легочных артерий донора и реципиента. При этом после подготовки левого и правого предсердий реципиента для пришивания сердца донора сначала анастомозируют левые предсердия донора и реципиента. Затем сшивают край правого предсердия донора с межпредсердной перегородкой сердца реципиента. После чего анастомозируют аорты донора и реципиента. Затем одновременно снимают зажим с аорты реципиента и располагают отсос аппарата искусственного кровообращения в области венозного синуса правого предсердия сердца донора. После чего в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце формируют анастомоз легочных артерий донора и реципиента и завершают наложение анастомоза правых предсердий донора и реципиента.
Преимуществом предлагаемой методики является существенное сокращение времени ишемии сердца за счет выполнения значительной части операции на работающем сердце (анастомоз легочных артерий донора и реципиента и завершение наложения анастомоза правых предсердий донора и реципиента).
Способ осуществляется следующим образом.
У реципиента сердца выполняют срединную стернотомию и перикардиотомию. После начала ПК, пережимают турникеты на полых венах, накладывают зажим на восходящую аорту. Начинают иссечение сердца. Отсекают правый желудочек от правого предсердия в области от верхнего до нижнего края межпредсердной перегородки. Правое ушко отсекают для профилактики тромбообразования. Как можно ближе к устьям пересекают аорту и легочную артерию. Левый желудочек отсекают от левого предсердия от верхнего до нижнего края межпредсердной перегородки с иссечением ушка левого предсердия. Таким образом, формируются части левого и правого предсердий реципиента, необходимых для пришивания донорского сердца.
Первый шов накладывают на левые предсердия в области отсеченного ушка сердца реципиента и левого ушка трансплантата. Одним из концов этой нити выполняют обвивной непрерывный шов нижних краев предсердий. Затем другим концом нити шва, наложенного в области ушек левых предсердий, сшивают верхние края левых предсердий. При достижении верхнего шва на межпредсердной перегородке нити связывают.
Оценивают соответствие периметров правых предсердий (длина разреза правого предсердия трансплантата должна соответствовать периметру краев правого предсердия сердца реципиента). Сшивают край правого предсердия трансплантата с межпредсердной перегородкой сердца реципиента, на этом этапе анастомозирование правых отделов прекращается.
Выполняют анастомоз аорты трансплантата и реципиента обвивным непрерывным швом. Проводят профилактику воздушной эмболии и снимают зажим с аорты реципиента, одновременно располагая отсос аппарата искусственного кровообращения в области венозного синуса правого предсердия донорского сердца. Затем восстанавливают ритм сердца. Накладывается анастомоз легочной артерии донора и реципиента, а затем продолжают накладывать анастомоз правых предсердий донора и реципиента. Далее распускаются турникеты с полых вен. И поскольку к данному моменту времени искусственное кровообращение с работающем сердцем уже продолжается достаточное время, можно приступать к остановке искусственного кровообращения и деканюляции.
Таким образом, достигается уменьшение время ишемии трансплантата, как минимум на половину от общего времени пришивания трансплантата, также на это же время сокращается длительность параллельного искусственного кровообращения, что ни при каких условиях нельзя добиться при применении ранее известных хирургических методик.
Клинический пример.
В качестве клинического примера рассматривается пациент Б, 46 лет. Диагноз до операции: Основной: 142.0 Дилатационная кардиомиопатия. Осложнение основного заболевания: 150.0 НК 2Аст.ФК 3-4 (NYHA) 147.2 Неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия. Легочная гипертензия 2 ст, недостаточность митрального клапана 3 степени, трикуспидального клапана 2-3 степени, клапана легочной артерии 2-3 степени. Умеренный выпот в правой плевральной полости. Асцит.
Ход операции (в соответствии с предлагаемым способом): Продольная срединная торакотомия. Вскрыт перикард. Сердце увеличено в размерах за счет правых отделов. Канюляция аорты и раздельно полых вен. Начато искусственное кровообращение с гипотермией до 36,0С. Пережата восходящая аорта. Сердце реципиента иссечено. Сердечный трансплантат помещен в полость перикарда реципиента. Обвивным швом Пролен 4/0 анастомозированы левые предсердия. Анастомозирован край правого предсердия трансплантата с межпредсердной перегородкой сердца реципиента. Диаметр аорты и легочной артерии реципиента соответствуют аналогичным показателям донора. Аорта трансплантата анастомозирована с аортой реципиента непрерывным обвивным швом пролен 5-0. Снят зажим с аорты с профилактикой воздушной эмболии. Сердечная деятельность восстановлена. Легочная артерия трансплантата анастомозирована с легочной артерией рецепиента непрерывным обвивным швом пролен 4-0. Швом Пролен 4/0 продолжено анастомозирование правых предсердий. Распущены обтяжки верхней и нижней полых вен. Удален дренаж из полости левого желудочка. Плавно закончено ИК. Деканюляция. Протамин. Тщательный гемостаз. Дренирована полость перикарда и переднее средостение. Редкие швы на перикард. Грудина ушита тремя 8-образными проволочными швами, 1 одиночным швом. Отдельными узловыми лавсановыми швами ушит апоневроз. Послойное ушивание мягких тканей. Длительность операции составила 3 часа 40 минут. Время искусственного кровообращения - 63 мин. Время ишемии трансплантата - 120 мин.
Пациент переведен из отделения реанимации на 4 сутки после операции. Функция трансплантата на протяжении всего периода наблюдения оставалась удовлетворительной. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент выписан из клиники на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Данная операция, наглядно демонстрирует возможность уменьшения времени наложения зажима на аорту по сравнению с обычной методикой и, как следствие, существенного уменьшения времени ишемии трансплантата.
Предлагаемый способ был использован у 10 реципиентов пересаженного сердца. У всех оперированных пациентов было достигнуто снижение времени наложения зажима на аорту у реципиента в среднем на 20 минут по сравнению с обычной методикой. Ни в одном из описанных случаев применения новой хирургической методики осложнений выявлено не было.