СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ДЕСМОИДНОЙ ФИБРОМЕ НАРУЖНОЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА
METHOD FOR ANTERIOR ABDOMINAL WALL PLASTY IN DESMOID FIBROMA OF ABDOMINAL EXTERNAL OBLIQUE MUSCLE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению десмоидной фиброме мягких тканей передней брюшной стенки.
Массивные резекции мягких тканей передней брюшной стенки сопровождаются формированием обширных дефектов, требующих их замещения, таким образом, выбор способа для реконструкции также представляется не менее значимым.
В целом, большинство авторов в настоящее время склоняются в пользу аллопластики, то есть применения синтетических материалов для восстановления целостности брюшной стенки. При этом в литературе приводятся совершенно различные варианты реконструкции, от пластики местными тканями и перемещенными мышечно-апоневротическими лоскутами, до сложных многокомпонентных или многоэтапных реконструкций при помощи синтетических или биологических материалов, это приводит к неудовлетворительным результатам хирургического лечения, связанных с нарушением каркасной функции передней брюшной стенки после удаления десмоидной фибромы наружной косой мышцы живота. Проблема реконструктивного этапа передней брюшной стенки при субтотальном удалении пораженной мышцы остается открытой.
Известен способ пластики Inlay (Майоров Р.В., Наумов A.M., Заикин А.В., Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016. Т. 6. №6. С. 1326-1328) - имплантат располагают под мышечно-апоневротическим слоем. После иссечения грыжевого мешка и иссечения рубцов отслаивают брюшину от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 5-6 см. Сшивают края брюшины (Фиг. 1.). В тех случаях, когда герметизировать брюшную полость париетальной брюшиной не удается, отграничивают органы живота от зоны пластики лоскутом большого сальника. В отпрепарированном пространстве размещают без сморщивания и складок имплантат, который фиксируют U-образными медленно рассасывающимися лигатурами, проводимыми через мышечно-апоневротический слой и завязываемыми под кожей. Для того, чтобы имплантат был хорошо расправлен и оставался в натянутом состоянии, все наложенные швы одновременно подтягивают, а затем завязывают.
Однако применение данной методики возможно только при сохраненных прямых мышцах передней брюшной стенки и используется в качестве дополнительной герметизации и укрепления мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки.
Известен способ, когда возможно применение комбинированной пластики передней брюшной стенки (Inlay-Onlay техника) (Майоров Р.В., Наумов А.М., Заикин А.В., Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016. Т. 6. №6. С. 1326-1328). Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием имплантата поверх аутопластики (методика Onlay). При этом края грыжевого дефекта соединяют непрерывным или узловым швом до плотного соприкосновения или с формированием дубликатуры. Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического слоя отделяют от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 см от наложенного шва в обе стороны. Имплантат подшивается сверху к мышечно-апоневротическому слою брюшной стенки и непосредственно контактирует с подкожно-жировым слоем (Фиг. 2).
Недостатком известного способа является не надежная и не достаточно эффективная методика крепления синтетической сетки к мышечно-апоневротическому слою и так же как и предыдущий способ предполагает наличие прямых мышц живота, которые играют ключевую роль в формировании каркаса передней брюшной стенки.
Известен способ пластики обширных дефектов передней брюшной стенки (RU 2066125 С1). Способ осуществляют следующим образом: после иссечения рубцовой ткани закрывают дефект передней брюшной стенки выкроенным по его форме и размеру лоскутом из большого сальника на широкой сосудистой ножке, фиксируют его отдельными лавсановыми швами к тканям дефекта, не захватывая при этом края апоневроза, затем выполняют пластику: поверх лоскута укладывают мелкоячеистую лавсановую сетку и фиксируют ее трехрядным непрерывным лавсановым швом к краям апоневротического дефекта и на протяжении 2,5-3,5 см, вокруг него укладывают поверх мелкоячеистой сетки крупноячеистую лавсановую сетку, края которой фиксируют в пределах апоневроза передней брюшной стенки отдельными лавсановыми швами, а в центре - медицинским клеем МК-6, причем соединение всех слоев пластического материала в зоне обширного дефекта выполняют отдельными П-образными лавсановыми швами и медицинским клеем МК-6. Изобретение касается способов пластики обширных дефектов передней брюшной стенки.
Однако большим недостатком данного способа является применением лавсановой сетки и использование большого количества аллопластического материала, а именно как демонстрирует приведенный пример метод наложения крупноячеистой лавсановой сетки на мелкоячеистую лавсановую сетку. Как известно, применение лавсановой сетки приводит к большому числу местных осложнений, таких как нагноение раны, образование сером, образование свищей и инфильтратов. Недостаточная прочность лавсановой сетки объясняет значительное количество местных рецидивов вентральных грыж.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ пластики передней брюшной стенки при десмоидной фиброме прямой мышцы живота (RU 2581249 С1). Выполняют кожный разрез по средней линии вдоль белой линии живота с обходом пупочного кольца, рассекают и отсепаровывают подкожную жировую клетчатку с обнажением футляра правой или левой прямых мышц живота на всем протяжении последних, на стороне пораженной мышцы мобилизацию осуществляют на 3 см латеральнее влагалища прямой мышцы живота для создания площадки фиксации сетки поверх наружной косой мышцы живота, пупочное кольцо отсекают от апоневроза, пораженную мышцу мобилизуют в едином блоке с опухолью на всем протяжении от реберной дуги до лобкового симфиза без вскрытия париетальной брюшины, производят субтотальную резекцию прямой мышцы живота вместе с передним и задним листками апоневроза с поперечной фасцией ниже пупочного кольца, края наружной, внутренней косой и поперечной мышц на стороне резекции обшивают непрерывным обвивным швом рассасывающейся нитью, формируя единую линию для фиксации сетки, край сетки отгибают до предполагаемой линии фиксации внутреннего ряда швов, формируют прямой внутренний ряд швов между сгибом сетки и апоневрозом со стороны не удаленной прямой мышцы отдельными узловыми швами, которые остаются под сеткой, аналогичным образом отгибают край сетки на противоположной стороне и формируют дугообразный внутренний ряд швов между сеткой и апоневрозом со стороны резецированной мышцы, сетку фиксируют по верхнему и нижнему краям дефекта к остаткам апоневроза, надкостнице лобковой кости и реберной дуге, а ранее отогнутые края сетки возвращают на место, укладывая их поверх мобилизованного от клетчатки апоневроза, далее формируют наружный ряд швов по периметру сетки, пупочное кольцо фиксируют к сетке на прежнее место (Фиг. 3).
Однако, данная методика используется при опухолевом поражении десмоидной фибромы правой или левой прямых мышц живота, в случае когда необходимо заместить обширный послеоперационный дефект передней брюшной стенки, недостатком данного способа является более длительный послеоперационный период, который удлиняет сроки госпитализации пациента. Так же, недостатком данного способа является то, что при мобилизации пораженной мышцы необходима более широкая мобилизация с отсечением пупочного кольца, это в свою очередь может приводить к нарушению кровоснабжения вышеуказанной зоны и приводить к некрозу пупочного кольца, что значительно может повлиять на косметический результат и привести к повторной операции. Кроме этого, для вышеуказанной методики используется срединный доступ, косметический результат при этом удовлетворительный, но длинна кожного разреза значительно больше, в отличии от заявляемого способа пластики передней брюшной стенки.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа пластики передней брюшной стенки при удалении пораженной наружной косой мышцы живота десмоидной фибромой.
Указанная задача решается тем, что также как и в известном способе выполняют разрез передней брюшной стенки, удаляют опухоль, прикрепляют синтетическую сетку к мышечно-апоневротическому слою с послойным ушиванием раны.
Особенностью заявляемого способа является то, что мобилизацию осуществляют на стороне пораженной мышцы латеральнее уровня влагалища прямой мышцы живота на 3 см для создания площадки фиксации сетки поверх латерального края прямой мышцы живота, производят субтотальную резекцию наружной косой мышцы живота вместе с передним и задним листками апоневроза, обшивают непрерывным обвивным швом края наружной и внутренней косых мышц и поперечной мышцы на стороне резекции рассасывающейся нитью, а так же латеральный край прямой мышцы живота, формируя единую линию для фиксации сетки, край сетки отгибают до предполагаемой линии фиксации внутреннего ряда швов и формируют внутренний ряд швов между сгибом сетки и апоневрозом со стороны неудаленной прямой мышцы отдельными узловыми швами, которые остаются под сеткой, аналогичным образом отгибают край сетки на противоположной стороне и формируют внутренний ряд швов между сеткой и апоневрозом со стороны резецированной мышцы, далее сетку фиксируют по верхнему и нижнему краю дефекта к остаткам апоневроза, передневерхнему гребню крыла подвздошной кости, а отогнутые ранее края сетки возвращают на место, укладывая их поверх мобилизованного от клетчатки апоневроза и формируют наружный ряд швов по периметру сетки.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Схема размещения имплантата над мышечно-апоневротическим слоем: 1 - кожа; 2 - подкожно-жировой слой; 3 - проленовая сетка; 4 - мышечно-апоневротический слой; 5 - брюшина.
Фиг. 2 - Схема расположения сетки из пролена в подапоневротическом пространстве: 1 - кожа; 2 - подкожно-жировой слой; 3 - проленовая сетка; 4 - мышечно-апоневротический слой; 5 - брюшина.
Фиг.3 - Схема пластики передней брюшной стенки при десмоидной фиброме прямой мышцы живота: а - кожа; б - подкожно-жировой слой; в - проленовая сетка; г - мышечно-апоневротический слой; д - брюшина; е - линия внутреннего шва.
Фиг. 4 - схема пластики передней брюшной стенки при десмоидной фиброме наружной косой мышцы живота: а - кожа; б - кожный разрез; в - подкожно-жировая клетчатка; г - наружный ряд отдельных узловых швов; д - внутренний ряд отдельных узловых швов; е - прямая мышца живота; ж - брюшина; з - гребень подвздошной кости; и - поперечная мышца живота; к - внутренняя косая мышца живота; л - композитная сетка.
Фиг. 5 - внешний вид пациентки С: предоперационная разметка десмоидной фибромы наружной косой мышцы живота; стрелкой указано расположение десмоидной фибромы в пораженной наружной косой мышце живота.
Фиг. 6 - этапы операции: а - мобилизация опухоли, подкожную жировую клетчатку отсепаровывают с обнажением апоневроза наружной косой мышцы живота; б - субтотальная резекция наружной косой мышцы живота; в - реконструктивный этап с формированием однорядного обвивного шва; г - реконструкция послеоперационного дефекта с использованием композитной сетки.
Фиг. 7 - Внешний вид пациентки через 6 месяцев после удаления десмоидной фибромы наружной косой мышцы живота (косметический результат, стрелками указана линия кожного разреза); а - вид спереди; 6 - вид сбоку.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту наносят предоперационную разметку (Фиг. 5) и осуществляют операцию, согласно схеме (Фиг. 4). Производят хирургический доступ по Волковичу-Дьяконову. Кожный разрез выполняют через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Кожный разрез выполняют перпендикулярно указанной выше линии. Выполняют кожный разрез, рассекают и отсепаровывают подкожно-жировую клетчатку с обнажением футляра наружной косой мышцы живота и рассекают поверхностную фасцию, за которой обнажаются волокна наружной косой мышцы живота (Фиг. 4 а). Опухоль мобилизуют на стороне поражения в едином блоке с наружной косой мышцей (Фиг. 6). Производят субтотальную резекцию наружной косой мышцы (Фиг. 6 б). Медиальной границей резекции является латеральный край мышечно-апоневротического футляра правой или левой прямой мышцы живота, при этом создают площадку около 3 см для фиксации композитной сетки. Латеральная граница резекции - по краю косых мышц (при отсутствии инвазии). Края наружной и внутренней косых мышц и поперечной мышцы на стороне резекции обшивают непрерывным обвивным швом рассасывающейся нитью (Фиг. 6 в) (например, викрил 1.0), формируя единую линию для фиксации сетки (латеральный край резекции). В соответствии с размерами дефекта подбирают необходимый размер сетки и приступают к пластике дефекта. Край сетки отгибают до предполагаемой линии фиксации внутреннего ряда швов. Формируют внутренний ряд швов между сгибом сетки и апоневрозом со стороны неудаленной прямой мышцы отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью (Фиг. 4 д) (например, нуролон 0). Линия швов прямая. Расстояние между лигатурами 1,0-1,5 см. Узлы оставляют под сеткой.
Аналогичным образом отгибают край сетки на противоположной стороне. Формируют внутренний ряд швов между сеткой и апоневрозом со стороны резецированной мышцы. Расстояние между швами 1,0-1,5 см. Линия швов соответствует конфигурации удаленных мышц. В ходе крепления сетки сближают края резекции до ширины удаленной мышцы 5,0-6,0 см. Сетку фиксируют по верхнему и нижнему краю дефекта к остаткам апоневроза, передневерхнему гребню крыла подвздошной кости. Расстояние между швами не более 1,0 см. Ранее отогнутые края сетки возвращают на место, укладывая их поверх мобилизованного от клетчатки апоневроза. Формируют наружный ряд швов по периметру сетки (Фиг. 4 г). Расстояние между швами 2,0-2,5 см. В случае неполного прилежания сетки к подлежащим тканям формируют дополнительные швы, прошивая их сквозь сетку и фиксируя к апоневрозу. Осуществляют гемостаз, подкожный карман обрабатывают антисептическим раствором, высушивают тампонами и дренируют активным дренажом с микропрофилем. Дренаж вводят со стороны подвздошно-паховой области и укладывают над сеткой.
Клинический пример
Пациентка С., 26 лет, поступила с диагнозом: Десмоидная фиброма левой наружной косой мышцы живота. При комплексном обследовании по данным компьютерной томографии, а также результатов ультразвукового исследования в толще левой наружной косой мышцы живота определяется опухолевое образование размерами до 45 мм.
Пациентке выполнено хирургическое лечение по предоперационной разметке (Фиг. 5): удалили опухоль мягких тканей передней брюшной стенкой (Фиг. 6 а) с субтотальной резекцией наружной косой мышцы живота (Фиг. 6 б), сетку зафиксировали по периметру дефекта к апоневрозу латерального края левой прямой мышцы живота. Латеральная граница резекции произведена по краю косых мышц. Края наружной и внутренней косых мышц и поперечной мышцы на стороне резекции обшит непрерывным обвивным швом (Фиг. 6 в), сформирована единая линия для фиксации сетки. Сформирован внутренний ряд швов между сгибом сетки и апоневрозом со стороны неудаленной прямой мышцы отдельными узловыми швами нерассасывающейся нитью.
Аналогичным образом на противоположной стороне сформирован внутренний ряд швов между сеткой и апоневрозом со стороны резецированной мышцы. Линия швов соответствует конфигурации удаленных мышц. Сетку фиксирована по верхнему и нижнему краю дефекта к остаткам апоневроза, передневерхнему гребню крыла подвздошной кости. Ранее отогнутые края сетки возвращают на место, укладывая их поверх мобилизованного от клетчатки апоневроза. Сформирован наружный ряд швов по периметру сетки (Фиг. 6 г). Осуществлен гемостаз. Далее выполнено послойное ушивание передней брюшной стенки.
При осмотре, через 6 месяцев после удаления десмоидной фибромы наружной косой мышцы живота, был получен хороший функциональный и косметический результат (Фиг. 7 а, б).
Использование предложенного способа с применением синтетической сетки разработанного в МНИОИ им. П.А. Герцена в торакоабдоминальном онкохирургическом отделении, позволило добиться хороших непосредственных, функциональных и косметических результатов.