СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТУГОГО ЛОЖНОГО СУСТАВА ГОЛЕНИ
METHOD OF TREATING STIFF PSEUDARTHROSIS OF TIBIA

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и касается лечения тугого ложного сустава голени.
Широко применяют для лечения ложных суставов пластические операции: введение алло- или свободных аутотрансплантатов [см., например: Пат. РФ 2065252, МПК 6 A61B 17/56. Способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени; Пат. РФ 2311144, МПК 8 A61B 17/56. Способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом], а также скрепление обломков костей различными металлическими или пластмассовыми конструкциями. Распространен накостный остеосинтез компрессирующими пластинами с шурупами.
Ошибочно думать, что регенерация костной ткани после металлоостеосинтеза улучшается. Наличие в зоне перелома инородного тела, которым является металлический фиксатор, не может способствовать быстрейшему срастанию перелома. Послеоперационное лечение обычно занимает много времени (до года и более).
В настоящее время традиционное лечение тугого ложного сустава голени заключается в операции в два этапа.
Первый этап: через разрез по передненаружной поверхности голени обнажается ложный сустав большеберцовой кости, производится реканализация и туннелизация с последующим остеосинтезом пластиной на винтах.
Второй этап: через отдельный разрез по наружной поверхности голени осуществляется косая остеотомия малоберцовой кости.
Известен способ обеспечения опороспособности голени посредством двойного остеотомирования малоберцовой кости и "вживления" ее фрагмента к отломкам большеберцовой кости (операция по Гелингтону) [Чаклин В.Д. Основы оперативной травматологии и ортопедии. М., 1964].
Первый этап: после остеотомии малоберцовой кости в в/3 отломок ее подводят к остаткам мыщелков большеберцовой кости. Ушивается рана. Гипсовая повязка на 4-6 нед.
После сращения - второй этап. Через латеральный разрез 10-15 см тупо и остро обнажается н/3 малоберцовой кости и производится остеотомия последней. Затем центральный конец малоберцовой кости устанавливается в специально сделанный паз в н/3 большеберцовой кости. Гомеостаз. Швы на рану. Гипсовая иммобилизация на 4-6 недель.
Известен способ лечения ложного сустава большеберцовой кости, включающий фиксацию спицами большеберцовой и малоберцовой костей в метафизарных отделах, восстановление биомеханической оси с помощью аппарата наружной фиксации, отличающийся тем, что выполняют остеотомию малоберцовой кости, проводят через обе кости голени ниже остеотомии спицу с упорной площадкой, выше области остеотомии проводят в сагиттальной плоскости дополнительную спицу, концы которой при закреплении изгибают, затем перемещают остеотомированные фрагменты малоберцовой кости до контакта с большеберцовой в зоне ложного сустава и удерживают в режиме поддерживающей компрессии до образования межберцового костного блока [Пат. РФ 2240066, МПК 7 A61B 17/56. Способ лечения диафизарного дефекта большеберцовой кости].
Способ разработан для замещения дефекта берцовых костей, сопровождающегося угловой деформацией, что обеспечивает достаточность длин двух остеотомированных отломков малоберцовой кости для первичного подведения обоих к дефекту большеберцовой. Дальнейшее приведение длины голени к нормокорреции осуществляется в аппарате. Повреждение целости покровных тканей в местах проведения спиц может способствовать возникновению гнойно-воспалительных осложнений.
Известны для лечения ложных суставов различные варианты внеочагового компрессионно-дистракционного метода профессора Илизарова Г.А. При классическом варианте вначале создают достаточную компрессию, позволяющую разрушить мягкие ткани в зоне патологического процесса, а затем начинают постепенное удаление колец аппарата друг от друга - дистракцию, добиваясь "оживления" репаративного остеогенеза в месте ложного сустава, достигают полной консолидации и восстановления непрерывности кости. Также методику совмещают с приемами аутотрансплантации и межберцового синостоза.
Способ лечения ложного сустава голени, включающий выполнение каналов через малоберцовую и большеберцовую кости под углом к длинной оси конечности и введение в них костных трансплантатов, отличается тем, что до введения трансплантатов создают компрессию на стыке фрагментов кости до внедрения отломка трубчатой структуры в отломок губчатого строения на 10 мм и более, после чего формируют канал через малоберцовую кость, диафизарный отломок большеберцовой кости, создавая одномоментно краевой дефект кортикального слоя, зону ложного сустава, метафизарный отломок большеберцовой кости и вводят в него трансплантат, затем формируют второй канал в малоберцовой и большеберцовой костях выше зоны ложного сустава в перпендикулярном направлении к длинной оси голени, вводят трансплантат и производят остеотомию малоберцовой кости в горизонтальной плоскости на уровне верхнего края введенного трансплантата, сближая ее проксимальный отломок с большеберцовой костью по трансплантату [Пат. РФ 2147845, МПК 7 A61B 17/56. Способ лечения ложного сустава голени]. Решение наиболее близко к заявляемому.
Способ емок в аппаратурном и в стоимостном выражении. Сложен и многоступенчат, предусматривает наложение аппарата внешней фиксации на 6,5 месяцев и, кроме того, взятие губчатого аутотрансплантата из подвздошной кости. Повреждение целости покровных тканей в местах проведения спиц может способствовать возникновению гнойно-воспалительных осложнений.
Задача изобретения - обеспечить одноэтапное лечение ложного сустава, сращение большеберцовой кости, достижение опороспособности голени с профилактикой ее укорочения, развития артрозов смежных суставов и некротически-гнойных осложнений за счет обеспечения естественной компрессии в зоне ложного сустава весом тела пациента при ходьбе с практически полной нагрузкой сразу после операции, стимуляции остеогенеза несвободным аутотрансплантатом из близкого по структуре участка парной кости с достаточным объемом костного материала, позволяющим улучшить кровообращение и микроциркуляцию в поврежденной конечности, а также минимизации использования конструкций из инородных материалов.
Поставленная задача решается тем, что способ лечения тугого ложного сустава большеберцовой кости, включающий восстановление биомеханической оси, остеотомию малоберцовой кости, перемещение остеотомированного фрагмента малоберцовой кости до контакта с большеберцовой в зоне ложного сустава и удерживание в режиме поддерживающей компрессии до образования костного блока, осуществляют через латеральный разрез на уровне ложного сустава, причем выполняют косую остеотомию малоберцовой кости, через тот же доступ осуществляют реканализацию и туннелизацию ложного сустава, отломок малоберцовой кости подводят к большеберцовой кости и фиксируют в патологической зоне, а для образования костного блока голень иммобилизуют до коленного сустава.
При локализации ложного сустава в средней и нижней трети голени способ осуществляют, подводя центральный отломок малоберцовой кости.
При локализации ложного сустава в верхней трети голени способ осуществляют, подводя периферический отломок малоберцовой кости.
Способ осуществляют также тем, что при необходимости отломок малоберцовой кости дополнительно фиксируют винтом.
Описание изобретения сопровождается чертежами, на которых:
Фиг.1 иллюстрирует выполнение оперативного лечения при локализации ложного сустава в средней и нижней трети голени;
фиг.2 иллюстрирует выполнение оперативного лечения при локализации ложного сустава в верхней трети голени.
Предлагаемый нами способ лечения ложного сустава голени осуществляется в один этап.
На основании клинико-рентгенологических данных (патологическая подвижность и наличие ложного сустава на Re-граммах) определяют уровень ложного сустава.
Через латеральный разрез на уровне ложного сустава осуществляют косую остеотомию малоберцовой кости. Через этот же доступ тонким длинным сверлом осуществляют реканализацию и туннелизацию ложного сустава большеберцовой кости. Затем, в зависимости от уровня ложного сустава, к нему подводят центральный или периферический отломок малоберцовой кости, который туго вводят в патологическую зону или, при необходимости, фиксируют винтом. Рану ушивают. Иммобилизация гипсовой повязкой тутором от голеностопного сустава до коленного сустава сроком на 3-5 месяцев. Хождение с помощью трости. В послеоперационный период ЛФК, физиотерапевтическое лечение.
Пример 1
Больной К., 46 лет, получил травму в июне 2001 г. (ДТП) - оскольчатый перелом нижней трети левой большеберцовой кости. Проходил лечение в ЦРБ г. Сестрорецка, выполнен внеочаговый остеосинтез КДА Илизарова. Через 5 месяцев КДА снят. Исход заболевания - тугой ложный сустав левой голени. КДА снят из-за спицевого остеомиелита. Наложена гипсовая иммобилизирующая повязка.
В 2002 года больной поступил в Клиническую больницу Российской Академии Наук, где выполнена операция по предложенной нами методике. Под ЭТН латеральным разрезом длиной 4 см тупо и остро осуществлен доступ к малоберцовой кости. Остеотомом произведена косая остеотомия малоберцовой кости на уровне тугого ложного сустава. Через ход в межберцовой области к месту ложного сустава подведен центральный отломок. Рана послойно ушита. Гемостаз. Контроль на инородные тела. Контроль на стабильность. Выполнена гипсовая иммобилизация. На контрольных Rg-граммах через 2 месяца выявляется консолидирующийся перелом левой большеберцовой кости, отмечается выраженная костная мозоль. Через 3 месяца после операции исход - сращение ложного сустава.
Пример 2
Больной К., 43 л., госпитализирован в декабре 2003 г. с диагнозом: ложный сустава верхней трети левой голени.
Произведена операция: через наружный доступ в в/3 голени осуществлена остеотомия малоберцовой кости, через тот же доступ тонким сверлом произведена реканализация ложного сустава большеберцовой кости, и периферический отломок малоберцовой кости фиксирован к ложному суставу винтом. Гемостаз. Рана ушита. Иммобилизация гипсовым тутором от голеностопного сустава до коленного сустава. ЛФК. ФТЛ. Ходил с помощью трости с почти полной нагрузкой. Через 4 мес. на Re-граммах сращение ложного сустава. Снят гипсовый тутор. К труду.
Пример 3
Больной Н., 54 года, в 2003 году (ДТП) получил травму - многооскольчатый перелом обеих костей левой голени со смещением отломков в средней трети. Проходил лечение в ЦРБ г. Пушкина, выполнен внеочаговый остеосинтез КДА Илизарова. Через 7 месяцев на контрольных рентгенограммах ложный сустав левой голени.
В 2005 году поступил на лечение в Клиническую больницу Российской Академии Наук, где было выполнено оперативное вмешательство по поводу тугого ложного сустава левой голени в средней трети. Под ЭТН малотравматичным латеральным разрезом длиной 5 см в области ложного сустава тупо и остро выполнен доступ к малоберцовой кости на уровне тугого ложного сустава. Остетомом выполнена косая остеотомия малоберцовой кости на уровне ложного сустава, центральный отломок подведен к ложному суставу. Рана послойно ушита. Гемостаз. Контроль на инородные тела. Контроль на стабильность. Выполнена одномоментная гипсовая иммобилизация гипсовым «сапожком». Через 3,5 месяца на контрольных Re-граммах большеберцовой кости отмечается выраженная костная мозоль. Через 6 месяцев после операции исход - сращение ложного сустава.
Предлагаемый способ лечения ложного сустава голени является промышленно применимым в области практического здравоохранения, так как может быть воспроизведен неоднократно, не требует исключительных средств для реализации.
Способ малотравматичен, осуществляется одноэтапно, способствует восстановлению кровообращения в области ложного сустава, вследствие чего эффект стимуляции остеогенеза усиливается, не предполагает использования аппаратов наружной фиксации.