Больное лечится на расстоянии

На прошлой неделе президент подписал закон о телемедицине. Решит ли нововведение одну из главных проблем нашего здравоохранения — доступности медицинской помощи, разбирался "Огонек"

Закон вступит в силу через полгода, и врачам официально будет разрешено консультировать больных по интернету и телефону. Заранее предупредим: ставить диагнозы и назначать лечение на расстоянии не будут. По новому закону возможны только три вида дистанционной помощи — консультация, медицинское наблюдение и консилиум.

Сможет ли врач в ходе такой консультации выписать направление — пока неизвестно. В любом случае, настаивает закон, должен состояться очный прием. И уже после него и постановки диагноза возможно дистанционное наблюдение. Удаленно доктор может корректировать лечение, оценивать его эффективность, следить за состоянием здоровья пациента. Это большой прорыв, особенно для хронических больных, для людей малоподвижных, инвалидов. Им не придется регулярно высиживать в очереди к врачу. Тот, кто перенес операцию, по идее, сможет связываться из своего региона с лечившими его врачами и докладывать о своем состоянии. В сложных случаях предусмотрен удаленный консилиум с врачами из крупной клиники. Удаленно можно будет получить расшифровку анализов, МРТ, ЭКГ.

О, дивный новый высокотехнологичный мир! "Врач сможет дистанционно наблюдать за пациентами с установленными кардиостимуляторами, другими имплантатами и применять при этом мобильные медицинские устройства,— рассказал "Огоньку" доктор технических наук, профессор Георгий Лебедев, заведующий кафедрой информационных и интернет-технологий ПМГМУ им. Сеченова, руководитель комитета "Интернет + Медицина",— и врач сможет вовремя среагировать на ухудшение какого-то параметра организма. Мы спасем людей, которые были недообследованы или которым раньше было тяжело получить медпомощь".

Закон уделяет особое внимание созданию Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. Предполагается, что она свяжет больницы, поликлиники и органы управления здравоохранения. Система строится пять лет (большим достижением считается уже существующая возможность электронной записи к врачу), и теперь она подкреплена законом. В будущем это должен быть всеобъемлющий виртуальный спрут с доступом к электронным картам пациента в любой больнице с возможностью выписки электронных рецептов (их появление закон отодвигает на 2019 год), реестрами больных, взаимосвязанными облачными хранилищами данных. Отдельная задача — выстраивание системы защиты информации, паспортных данных, адресов пациентов.

Казалось бы — ну заживем! Однако закон оставил огромное количество вопросов нерешенными. И главная проблема в том самом слове "теле" в его названии. Ведь во многих районах России интернет и мобильная связь до сих пор понятия несуществующие. По данным Минкомсвязи, более чем в 1300 населенных пунктов России (с населением от 500 до 10 тысяч человек) нет ни интернета, ни голосовой мобильной связи. Еще 6725 городов и сел при наличии сотовой связи не имеют доступа к интернету. А в 10 тысячах сел нет никакого доступа к медицинской помощи (данные Минздрава). Можно предположить, что эти интернет-изолированные населенные пункты и лишенные медпомощи села — это одни и те же адреса. Все разработчики закона о телемедицине утверждают, что он сделает медпомощь доступной в удаленных районах. Но как быть в этих случаях?

По поручению президента к концу 2018 года широкополосный интернет должен быть у всех медицинских учреждений страны, вплоть до поликлиник. На это предусмотрено 5,5 млрд рублей. Все достанутся единственному подрядчику — Ростелекому, который уже запланировал дать широкополосный интернет в 4 с половиной тысячи пунктов. Дотянется ли оптоволокно до бабушек в отдаленных селах? Ведь бюджетные деньги пока предусмотрены только для проведения интернета в больницы.

"Электронизация медицины" в регионах должна происходить за счет местного бюджета. Купить компьютеры, сканеры, хранилища данных, программное обеспечение, обеспечить электронные подписи, создать электронные карты и систему, позволяющую выписывать электронные рецепты, обучить врачей со всем этим справляться, оплачивать интернет и персонал обслуживающий всю технику — все это должен регион.

Сопровождение систем телемедицины потребует от федерального бюджета около 740 млн рублей ежегодно, заявил замминистра здравоохранения Дмитрий Костенников

Одна только система электронных подписей — дорогостоящая затея. "Фактически это флешка, которая вставляется в компьютер, и только врач, которому она принадлежит, знает код ее разблокировки, и тогда она срабатывает как подпись. Это идентификатор врача,— рассказывает Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ.— Электронная подпись должна стоять на многих документах. И поскольку порядок применения этих опций пока не разработан, не очень ясно, как это будет работать". Как объясняют в рабочей группе при Минздраве, такая подпись на каждого врача будет стоить несколько тысяч рублей в год. Откуда возьмутся эти деньги при сокращении расходов на медицину?

По словам Ларисы Попович, скорее всего, на первом этапе внедрения телемедицина не позволит Минздраву экономить, а, наоборот, вызовет необходимость новых расходов: "Очень нужны первоначальные инвестиции в инфраструктуру и обучение". Сопровождение систем телемедицины потребует от федерального бюджета около 740 млн рублей ежегодно, заявил замминистра здравоохранения Дмитрий Костенников. И, похоже, главный вопрос "Где взять деньги?" скоро начнет звучать и в Москве, и в регионах.

И ответ на него известен — с больных. Закон вступает в силу 1 января 2018 года, и эксперты сходятся на том, что сначала это услуга будет платной.

— ОМС вольется в систему телемедицины только тогда, когда в стандартах медицинской помощи, клинических рекомендациях появятся коды дистанционных услуг. — Говорит Георгий Лебедев,— А как платная услуга это может работать с начала действия закона.

К тому же телемедицина не изменит количество врачей, просто нагрузка на них может увеличиться. "Как показывает опыт зарубежных стран, увеличивающиеся число электронных визитов, как правило, не уменьшает число очных визитов,— комментирует Лариса Попович.— Если на той стороне не будет достаточно врачей, то и технологии не помогут".

Экспертиза

Дотянуться до великих

Принятый закон теоретически позволяет решать определенные вопросы в относительно дистанционном режиме. Но будут ли медики этим пользоваться? Насколько быстро эти возможности войдут в жизнь? Очень важно выстраивать культуру этого телекоммуникационного общения. Даже если есть техническая возможность связать жителя таежной заимки с областным врачом, непонятно, как это сделать организационно. У врача должно быть на это время, для него это должно стать рабочей обыденностью. Как сложно выстраивается эта культура, показывает простой пример. Возможность медицинского консилиума, в том числе дистанционного, есть давно. Врачи из областных больниц могут консультироваться с врачами из федеральных центров. Минздрав два года назад запустил так называемую федеральную телемедицинскую сеть, которая объединила 23 крупных федеральных медицинских центра, у которых есть телемедицинские узлы. Они могут консультировать врачей из отдаленных районов. И сейчас объемы этих консультаций очень небольшие. Нет понимания у врачей в регионах, как это: обратиться к московским светилам? Обычно обращаются те врачи, у которых есть личные контакты — они знают кого-то в федеральном центре и с помощью новых технических средств делают то, что раньше делали по телефону или по электронной почте. Если личного знакомства нет, никакого контакта не происходит. Потому что ну нет этого в культуре.

Кроме того, есть множество бюрократических медицинских вопросов, которые, несмотря на всю телемедицину, будут стоять между нужным врачом и больным. Кардиологу вы просто так не позвоните, сначала нужно будет кучу справок получить. Например, чтобы сдать анализ крови на сахар, нужно посетить сегодня трех врачей — так устроена система. Хотя сдать анализ крови — чего уж проще, но получить на него направление сегодня — это целая история. И это все — не технические вопросы.

Детали

Вековая инновация

Это только кажется, что телемедицина — новинка последних лет. На самом деле она изобретена более 100 лет назад и просто видоизменяется вместе с развитием технологий. "Огонек" вспомнил главные вехи ее истории

Краткая история телемедицины

1905 — Нидерландский физиолог, изобретатель ЭКГ и Нобелевский лауреат Виллем Эйнтховен с помощью телефонного кабеля передает электрокардиограмму на расстояние в 1500 метров — из клиники в университете в лабораторию, устроенную в доме самого ученого. Он же считается родоначальником термина "телекардиограмма", от которого, собственно, и пошла телемедицина.

1920 — В Норвегии на базе больницы Хеукеланн проводятся первые в мире телеконсультации, в качестве пациентов — моряки, находящиеся в плавании. Вскоре там и вовсе создана специальная служба. При этом врачи не просто консультируют, но и помогают морякам выполнять примитивные операции.

1949 — Университетом Пенсильвании организована первая хирургическая операция под объективами телекамер. Пока что идея в том, чтобы просто обучать с помощью новой технологии врачей. Вскоре такая операция продемонстрирована зрителям, причем в цвете, они шокированы реализмом, кое-кто падает в обморок.

1965 — Ключевая дата в истории телемедицины. Легендарный американский кардиохирург Майкл Дебейки, кстати, хорошо известный в России (он консультировал Бориса Ельцина), производит первую в мире операцию на открытом сердце, которую транслируют за океан, по спутниковой связи, зрителям — коллегам в Женеву.

1988 — После Спитакского землетрясения запущен международный проект по телемедицине. Специалисты отечественных и американских центров проводят дистанционные консультации пациентов: изменены диагнозы, тактика лечения, предложены новые методики... Впрочем, эксперименты по удаленной диагностике в СССР проводились и раньше — в Институте хирургии им. Вишневского РАМН с помощью первых ЭВМ.

Цифры

Брифинг

Владимир Тиняков, исполнительный вице-президент крупной страховой группы

Мы находимся в начале пути, потому что если говорить о западных рынках, то они давно этим (телемедициной.— "О") пользуются. Например, в Америке есть технологии, которым уже лет, наверное, по 20-25 и больше... В США основное развитие телемедицина получила при реформах здравоохранения в стране. Там эти услуги стоят гораздо дешевле, чем прием офлайн, поэтому они пользуются успехом. А если говорить о Китае и о Канаде, то там телемедицина — порой единственный способ получить услугу из-за больших расстояний...

Александр Саверский, глава Лиги защиты прав пациентов

Власти должны хорошенько подумать над механизмами, которые обеспечили бы ее (врачебной тайны.— "О") сохранность и гарантировали бы, что информация о диагнозах и способах лечения пациентов не окажется в широком доступе. Конечно, я понимаю, что утечки будут в любом случае, да и сейчас базу данных поликлиники обо всех инвалидах и пенсионерах купить довольно просто, что журналисты проделывали не раз. Однако в существующем виде (на середину июня, когда законопроект был принят в первом чтении Госдумой.— "О") новый законопроект может значительно ухудшить ситуацию в этой области.

Илан Либерман, клинический директор в госпитале Университета Южного Манчестера

M-health, E-health — бесполезные термины, которые только путают людей, это просто улучшенные сервисы для общения. Например, видеочаты, в которых больной обменивается сообщениями с врачом, и группы взаимной поддержки онлайн. В Америке и Нидерландах уже собрана убедительная доказательная база, что они эффективно помогают людям с психическими расстройствами. Ассоциация ветеранов США использует мобильное приложение, чтобы помогать бывшим военным бороться с депрессией. Еще одно направление — пассивное наблюдение за пациентами. С помощью гаджетов и приложений можно получать информацию о давлении, пульсе, весе человека, а по тому, как и где включается свет,— о его активности.