СПОСОБ ЛАЗЕРНОЙ ФРАГМЕНТАЦИИ ЯДРА ХРУСТАЛИКА
METHOD OF LASER FRAGMENTATION OF CRYSTALLINE LENS NUCLEUS

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении катаракты.
Известен способ лазерной экстракции катаракты с лазерной фрагментацией ядра хрусталика (В.Г.Копаева, Ю.В.Андреев, А.В.Беликов, О.В.Кравчук, А.Ю.Меньшиков. Лазерная экстракция бурых катаракт с Nd-YAG 1,44 мкм лазером // Вестник офтальмологии, 2002, №1, стр.23), заключающийся в воздействии на ядро от его центра к периферии, от наиболее плотных - к менее плотным слоям хрусталика. При этом лазерное воздействие на центральные, наиболее прочные слои ядра осуществляется непосредственно с его поверхности практически под прямым углом к ходу хрусталиковых волокон.
Однако при выполнении данным способом операции лазерной экстракции катаракты требуются высокие уровни энергии для разрушения центральной части ядра хрусталика, а для полноценной фрагментации периферии крупного ядра необходимы «дополнительные технические действия» даже при выполнении капсулорексиса большего размера, чем диаметр оптики имплантируемой интраокулярной линзы.
Технической задачей изобретения является разработка способа лазерной фрагментации ядра хрусталика с минимизацией уровней энергетического воздействия на него и окружающие ткани глаза.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лазерной фрагментации ядра хрусталика, заключающемся в формировании тоннельного доступа и роговичного парацентеза, введении вискоэластика, проведении капсулорексиса, гидродиссекции, гидроделинеации, разрушении ядра хрусталика энергией Nd-YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм, проводят лазерное воздействие на ядро первоначально по краю капсулорексиса с формированием центрального фрагмента, осуществляют приподнимание фрагмента с дальнейшим лазерным воздействием параллельно естественному ходу хрусталиковых волокон со стороны наименее прочного ядерного вещества боковой части фрагмента и аспирацией продуктов разрушения. Затем из-за ослабления связей между волокнами хрусталикового вещества на периферии от зоны капсулорексиса после первоначального воздействия легко достижима последующая дезинтеграция оставшейся части ядра лазерным излучением с меньшим уровнем энергии, разведением и перемещением образовавшихся фрагментов в центр операционного поля для их окончательного разрушения и аспирации. Наиболее выгодно производить данную совокупность действий с помощью лазерного наконечника-манипулятора, снабженного шпателеобразным элементом рабочей части (патент РФ №2341239). При этом рабочую часть лазерного наконечника-манипулятора располагают так, чтобы ориентировать положение шпателеобразного элемента со стороны нахождения близлежащих чувствительных структур глаза, например края капсулорексиса или радужки при узком зрачке. Следовательно, расходящийся пучок лазерного излучения торцевой части световода будет экранирован с указанной стороны и частично отражен на хрусталиковые массы, позволяя работать лазерным наконечником-манипулятором эндокапсулярно даже за краем капсулорексиса без риска его повреждения на минимально необходимом расстоянии от каждого слоя разрушаемого ядра. Тем самым достигается возможность эффективного формирования борозд разломов ядра хрусталика при относительно малых диаметрах капсулорексиса, а именно меньше диаметра применяемой интраокулярной линзы, что важно для профилактики развития вторичной катаракты в послеоперационном периоде (Б.Э.Малюгин. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция афакии: достижения, проблемы и перспективы развития// Вестник офтальмологии, 2006, №1, стр.39-40). Представляется, что факторы первоначального воздействия не на центральные, а на менее плотные ткани в области капсулорексиса позволяют не только добиться с меньшими энергетическими затратами выделения центрального фрагмента для его последующей дезинтеграции по ходу хрусталиковых волокон также с почти в полтора раза меньшим уровнем энергии, но и обеспечить одновременно расслоение периферической части ядра для облегчения ее фрагментации на заключительном этапе.
Предложенное техническое решение осуществляется следующим образом.
Способ лазерной фрагментации ядра хрусталика заключается в формировании тоннельного доступа и роговичного парацентеза, введении вискоэластика, проведении капсулорексиса, гидродиссекции и гидроделинеации. Разрушают ядро хрусталика посредством воздействия Nd-YAG лазером с длиной волны 1,44 мкм. Проводят лазерное воздействие на ядро первоначально по краю капсулорексиса с формированием одного или нескольких центральных фрагментов преимущественно цилиндрической формы. При этом рабочую часть лазерного наконечника-манипулятора располагают так, чтобы ориентировать положение шпателеобразного элемента со стороны нахождения близлежащих чувствительных структур глаза, например края капсулорексиса или радужки при узком зрачке. Далее полученные фрагменты приподнимают лазерным наконечником-манипулятором и разрушают со стороны их боковой поверхности параллельно естественному ходу хрусталиковых волокон лазерной энергией 130-170 мДж. Оставшуюся периферическую часть ядра с ослабленными после первичного воздействия межламинарными связями разрушают путем последовательного направления лазерной энергии на хрусталиковое вещество в несколько точек. В образовавшиеся разломы возможно введение шпателеобразного элемента лазерного наконечника-манипулятора при одновременном лазерном воздействии, направляемом как вглубь щели, так и коаксиально по ходу хрусталиковых волокон со стороны открывающихся стенок разлома. Затем движением в сторону шпателеобразного элемента с дополнительными лазерными импульсами легко достижимо разделение периферии ядра на фрагменты и их разведение с последующей окончательной лазерной дезинтеграцией и аспирацией.
Способ иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1. Больной К., 74 лет.
Поступил с жалобами на снижение зрения на правый глаз.
Острота зрения 0,08 с коррекцией.
ВГД=21 мм рт.ст.
Кератометрия: 42,85Д ах 0 град., 42,45Д ах 90 град.
Длина глаза 23,5 мм, дополнительных эхосигналов не определяется.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, диффузное помутнение слоев хрусталика с темно-желтым оттенком.
Дигноз: незрелая возрастная катаракта правого глаза. Проведена операция по предложенному способу лазерной фрагментации ядра хрусталика с уровнем максимальной энергии лазерного излучения 130 мДж. Имплантирована эластичная интраокулярная линза модели «Biocryl» с помощью инжектора.
При выписке:
острота зрения 0,8 с коррекцией sph - 0.5Д=1,0.
ВГД=22 мм рт.ст.
Кератометрия: 42,8Д ах 0 град., 42,4Д ах 90 град.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая прозрачная, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении, на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими контурами, ангиосклероз, на периферии - без грубых очаговых изменений.
Пример 2. Больной Г., 60 лет.
Поступил с жалобами на снижение зрения в результате дорожно-транспортного происшествия с черепно-мозговой травмой и повреждением селезенки и диафрагмы несколько месяцев назад. Перенес спленэктомию.
Острота зрения левого глаза: правильная проекция света.
ВГД=23 мм рт.ст.
Кератометрия: 42,8Д ах 0 град., 41,15Д ах 90 град.
Длина глаза 23,44 мм, дополнительных эхосигналов не определяется.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера средней
глубины, диффузное помутнение всех слоев хрусталика.
Дигноз: Постконтузионная катаракта левого глаза.
Проведена операция по предложенному способу лазерной фрагментации ядра хрусталика с уровнем максимальной энергии лазерного излучения 150 мДж. Имплантирована эластичная интраокулярная линза модели
«Aqua Fold» с помощью инжектора.
При выписке:
острота зрения 0,7 с коррекцией sph - 1,0Д=0,9.
ВГД=22 мм рт.ст.
Кератометрия: 42,9Д ах 0 град., 41,0Д ах 90 град.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая прозрачная, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении, на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими границами, в макулярной области рефлекс сохранен, на периферии - без грубых очаговых изменений.
Пример 3. Больная Б., 69 лет.
Поступила с жалобами на снижение зрения на правый глаз.
Острота зрения: правильная проекция света.
ВГД=20 мм рт.ст.
Кератометрия: 42,9Д ах 0 град., 44,6Д ах 90 град.
Длина глаза 23,77 мм, дополнительных эхосигналов не определяется.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок ригидный диаметром 3,5 мм на максимальном мидриазе, на передней капсуле хрусталика выраженные псевдоэксфолиативные отложения, гомогенное помутнение всех слоев хрусталика с буроватым оттенком.
Дигноз: Зрелая возрастная катаракта правого глаза.
Проведена операция по предложенному способу лазерной фрагментации ядра хрусталика с уровнем максимальной энергии лазерного излучения 170 мДж. Имплантирована эластичная интраокулярная линза модели «Aery Sof IQ» с помощью инжектора.
При выписке:
острота зрения 0,5 с коррекцией sph - 1,0Д=0.8.
ВГД=21 мм рт.ст.
Кератометрия: 43,0Д ах 0 град., 44,1Д ах 90 град.
Биомикроскопически роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага чистая прозрачная, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении, на глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый с четкими контурами, в макулярной области рефлекс сглажен, ангиосклероз, на периферии - без грубых очаговых изменений.
Таким образом, приведенные клинические примеры подтверждают высокую функциональную эффективность предложенного способа, так как данное техническое решение создает возможность как воздействия на ядро хрусталика вдоль естественных плоскостей разлома со стороны наименее прочных и, соответственно, менее энергоемких для разрушения волокон всегда на оптимальном с точки зрения светорассеивания расстоянии от торца световода, так и защиту сохраняемых структур, тем самым обеспечивает новый эффект минимизации энергетических нагрузок на ткани глаза во время операции.