Паранеопластическая пузырчатка: клиническое и иммунопатологическое исследования

Таким образом, при диагностировании эритродермических вариантов ЗЛК исследование различных цитологических характеристик лимфоцитов крови имеет не менее важное значение, чем морфологические и иммунофенотипические данные пораженной кожи.

При проведении дифференциального диагноза ЗЛК и заболеваний из группы «псевдолимфом», наряду с гистологическими данными, решающее значение имеет определение моно- или поликлональности про-лиферирующих клеток, что возможно определить только молекулярно-генетическими методами, в частности, используя ПЦР-диагностику [3].

Таким образом, в руках онкодерматологов и патологов в настоящее время имеются современные лабораторные методы обследования больных, которые могут применяться в диагностике ЗЛК. Наиболее достоверно диагноз устанавливается при анализе клинико-морфологических данных и адекватных для каждого клинического случая дополнительных методов исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кохан М.М. T-клеточные злокачественные лимфомы кожи: клинические и иммунологические аспекты диагностики, стадийного течения и терапия / Автореф. дис....докт. мед. наук. - Челябинск, 2002.

2. Лезвинская Е.М. Цитологическая диагностика злокачественных лимфом кожи, протекающих по типу эритродермий/Автореф. дис...докт. мед. наук. - М., 1998.

3. Олисова О.Ю., Савельева C.B., Ситникова Е.А. и др. // Рос. журн. кож. и венер. болезней. - 1999. - № 3. - С. 32 - 35.

4. Персина И.С. Клиническая морфология злокачественных лимфом кожи / Автореф. дис. ...докт. мед. наук. - М., 1989.

5. Родионов А.Н. Эритродермические лимфомы / Автореф. дис...докт. мед. наук. - М., 1986.

6. Burg G.Atlas of cancer of the skin- NewYork, Edinburg, London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo, 2000.

7. Willemze R., Mejer Ch. // Sem. Cut. Med. Surg. - 2000. - V.19, No.2. - P.71-77.

ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ ПУЗЫРЧАТКА:

КЛИНИЧЕСКОЕ И ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

H.B. Махнева, JI.B. Белецкая

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, НИИ трансплантологии и искусственных органов

Паранеопластическая пузырчатка-редкий приобретенный аутоиммунный буллезный дерматоз, протекающий на фоне неоплазии, с вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек и кожи. Патогенетическая роль принадлежит аутоантителам класса IgG, направленным к белкам десмосомального аппарата и другим молекулам адгезии. Поданным ряда авторов [1,4,9,13], антигенами-мишенями являются полипептиды, относящиеся к семейству кадгеринов (дес-моглеин 1 и десмоглеин 3 - антигены-мишени листовидной и вульгарной пузырчатки, соответственно) и плакинов (десмоплакин I, десмоплакин II,

энвоплакин, периплакин и антиген буллезного пемфигоида). Считается, что такая комбинация аутоантигенов является характерной для пара-неопластической пузырчатки. Антигенами-мишенями могут быть также полудесмосомы I / плектин и слабоидентифицированный протеин 170-к0а [5, 9].

Методом непрямой иммунофлюоресценции установлено, что ауто-антитела больных паранеопластической пузырчаткой специфичны для антигенов многих видов эпителия. Они связываются не только с антигенами межклеточного вещества эпидермиса человека и мыши, пищевода кролика и обезьяны (как у больных истинной пузырчаткой), но также и с антигенами эпителия мочевого пузыря, тонкой и толстой кишки, верхних дыхательных путей и паренхиматозных тканей, в которых присутствуют десмосомы, -такими как ткани печени, почек, гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры [2,6,7]. Гистологическая картина при данной патологии вариабельна и чаще представлена супрабазальным акантолизом, вакуолизацией клеток базального слоя, присутствием дис-кератоза и воспалительным инфильтратом в дерме [8]. С помощью иммуногистохимического анализа связанные с тканями иммуноглобулины и начальные компоненты комплемента обнаруживают в межклеточной склеивающей субстанции (МСС) и зоне базальной мембраны эпителия [2,7,13].

Большинство случаев паранеопластической пузырчатки ассоциируется с лимфопролиферативными неоплазиями и тимомой, но также с саркомой, карциномой и другими формами опухолей таких органов, как легкое, толстая кишка, поджелудочная железа, шейка матки [1, 9]. Наблюдали паранеопластический пемфигус и после трансплантации костного мозга [6]. Описаны случаи возникновения болезни в течение или вскоре после химиотерапевтического лечения по поводу злокачественных новообразований [10]. Предполагают, что при лимфопролифера-тивных процессах, вовлечении тимуса и лимфоузлов опухоль может сама секретировать аутоантитела, способствуя началу заболевания. Эти данные позволили высказать мысль об идентичности специфических аутоантител при аутоиммунных буллезных заболеваниях разной природы [10]. Развитие данной болезни объясняют также распространением эпитопа - антигенов тканей, в которых хроническое воспаление в зоне дермо-эпидермального соединения приводит к появлению новых антигенов, запускающих гуморальный ответ [9].

Паранеопластическая пузырчатка характеризуется выраженным полиморфизмом высыпаний и может напоминать многоформную экс-судативную эритему (синдром Стивенса-Джонсона), истинную пузырчатку, буллезный пемфигоид, красный плоский лишай, реакцию «трансплантант против хозяина» или токсический эпидермальный некролиз [2, 3,9,10]. Описаны случаи тяжелого язвенного стоматита, гингивита, эзо-фагита, трахеобронхита, конъюнктивита и поражения половых органов [9,10,12]. Разнообразие клинических поражений является типичным для паранеопластической пузырчатки [9].

Смертность при современных методах лечения паранеопластичес-кой пузырчатки составляет 75-80%. Летальный исход наступает в результате прогрессирования поражений слизистых верхних дыхательных путей, приводящих к дыхательной недостаточности [6,11].

Мы наблюдали 8 больных буллезным дерматозом, для постановки и уточнения диагноза которого потребовалось выяснение характера иммунопатологического процесса с применением методов меченых антител. Среди пациентов было 5 женщин и трое мужчин в возрасте от 44 до 85 лет. Длительность заболевания составляла 1,5 месяца с момента появления первых признаков буллезного дерматоза. В 4 наблюдениях первой в патологический процесс была вовлечена слизистая оболочка полости рта, имитируя многоформную экссудативную эритему, язвенный гингивит, стоматит с последующим присоединением всего кожного покрова. У остальных 4 больных в патологический процесс был вовлечен только кожный покров, с имитацией дерматита Дюринга, буллезного пемфигоида, себорейного дерматита. При этом в одном наблюдении позже в патологический процесс была вовлечена слизистая оболочка полости рта, конъюнктивы, с имитацией таксидермии (синдром Лайелла). У 2 пациентов высыпания возникли на фоне проводимой полихимиотерапии по поводу метастазирующей меланомы и плоскоклеточного рака легкого IV ст. с метастазами в лимфоузлы средостения. У 6 других пациентов в процессе обследования впервые обнаружены рак мочевого пузыря III ст., ангиолипома почки, рак шейки матки, цистаденокарцинома поджелудочной железы с метастазами в лимфоузлы и нейрофиброма с неоплазией подкожной клетчатки правой паховой области.

Для уточнения диагноза были проведены цитологическое, патомор-фологическое, иммунологическое и иммуноморфологическое исследования. При цитологическом исследовании содержимого пузыря или мазков-отпечатков со дна эрозий практически во всех случаях обнаружены акантолитические клетки, за исключением больных плоскоклеточным раком легкого и меланомой. При патоморфологическом исследовании биоптатов кожи с очага поражения и клинически интактного участка выявлена типичная гистологическая картина вульгарной пузырчатки: наличие акантолиза с формированием внутриэпидермального пузыря.

С целью выявления циркулирующих аутоантител в сыворотке крови больных применяли метод непрямой иммунофлюоресценции. В качестве субстрата использовали криостатные срезы тканей кожи человека, пищевода кролика, тимуса ребенка, сердца быка и печени крысы. Выявлена мозаика антител, реагирующих с антигенами МСС многослойного плоского эпителия, тельца Гассаля, миодных клеток, тимоцитов, изотропных дисков мускулатуры и ядер клеточных элементов в разведении 1:10-1:320.

Для выявления фиксированных иммуноглобулинов и ранних компонентов комплемента в тканях клинически непораженной кожи или слизистой оболочки полости рта больных использовали иммуногистохими-

ческий метод. В большинстве случаев выявлена фиксация IgG в МСС многослойного плоского эпителия в виде линейных и гранулярных отложений по десмосомам, а также обильное количество материала lgG+ в дерме с явлением его секвестрации на поверхность эпителия. Наличие материала на поверхности эпидермиса свидетельствует о сохранении выделительной функции кожи. В некоторых случаях в верхних отделах дермы обнаружены гиалиновые тельца, содержащие IgA и IgM, и фиксация фибрина в стенках сосудов. Фиксации IgA, IgM и ранних компонентов комплемента в эпидермисе не выявлено, за исключением случаев рака легкого и метастазирующей меланомы. Так, при раке легкого выявлена фиксация IgA, IgM и СЗ-компонента комплемента в зоне базальной мембраны, в МСС эпидермиса и на поверхности кожи. При метастазирующей меланоме выявлена линейная фиксация C4d- и СЗ-компонентов комплемента в зоне базальной мембраны эпидермиса и гранулярные отложения, содержащие C4d-, С4-компоненты комплемента в МСС эпидермиса.

С целью выяснения состояния базальной мембраны, клеточных элементов базального и дифференцированных слоев эпидермиса, а также сосудов дермы в реакции непрямой иммунофлюоресценции использовали монокпональные антитела (МкАТ) серии Мб, относящиеся к антителам против одного из антигенов lamina densa, поликлональные антитела против коллагена IV типа, МкАТ серии А6/2 к цитокератинам базально-клеточного слоя (К5) и серии В4/2 к антигенам клеток дифференцированных слоев эпидермиса и МкАТ серии ИКО-53 и серии ИКО-1 к антигенам HLAI и II классов, соответственно.

При обработке МкАТ серии Мб срезов кожи отмечено резкое ослабление реакции в зоне базальной мембраны эпидермиса вплоть до отсутствия экспрессии эпитопа этого белка. При обработке криостат-ных срезов кожи больных против коллагена IV типа местами выявлено разрыхление базальной мембраны эпидермиса с ослаблением или отсутствием иммунофлюоресцентного свечения в зоне базальной мембраны эпидермиса и проникновением материала в цитоплазму керати-ноцитов. При этом коллаген, послуживший контролем, полностью сохранялся в мембране сосудов верхних отделов дермы.

При обработке МкАТ серии А6/2- (К5) и В4/2-срезов кожи больных выявлена картина дефекта синтеза цитокератина как низкодифферен-цированного (К5), так и дифференцированных слоев эпидермиса. Она выражалась в одновременном появлении участков резкого истощения экспрессии данных цитокератинов (экспрессия только в местах соединения полудесмосом кератиноцитов с базальной мембраной) и полного их отсутствия.

С помощью МкАТ серии ИКО-53 выявлено нарушение экспрессии антигенов HLA I класса: наряду с сохранившейся экспрессией на поверхности кератиноцитов зернистого слоя наблюдались участки угнетения экспрессии на поверхности клеток базального и шиповатого слоев вплоть до полного подавления иммуногистохимической реакции,

а также участки разрыхления поверхности кератиноцитов всех слоев эпидермиса. При выявлении с помощью МкАТ серии ИКО-1 экспрессии антигенов HLA II класса отмечено полное подавление экспрессии HLA-DR на эндотелиальных клетках сосудов и клетках Лангерганса.

На основании комплексного обследования с использованием методов меченых антител удалось установить у больных диагноз паране-опластической пузырчатки и выбрать адекватную терапию: шести больным назначена глюкокортикостероидная терапия в максимальной дозе преднизолона (до 100 мг) per os с постепенным снижением дозы до поддерживающей. В 5 наблюдениях проводимая терапия дала положительный клинический эффект (исчезновение зуда, отсутствие свежих высыпаний и наличие активной эпителизации эрозий на слизистых оболочках и коже). Лишь у одного больного, у которого диагностирована нейрофиброма с неопластическим процессом в подкожной клетчатке правой паховой области, наступил летальный исход в результате нарастающей дыхательной недостаточности и септикопиемии с гнойным процессом в легких, миокарде и почках. В двух случаях из 8 решено было воздержаться от приема иммуносупрессивных препаратов в связи с положительной динамикой от дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии. Пациенты были выписаны под наблюдение дерматолога и онколога по месту жительства.

Исследование на молекулярно-биологическом уровнем с использованием методов меченых антител продемонстрировало участие в возникновении паранеопластической пузырчатки широкого спектра аутоантител, направленных не только к антигенам межклеточной субстанции многослойного эпителия и к антигенам тел Гассаля тимуса, но и миоидных клеток, тимоцитов, изотропных дисков и ядер клеточных элементов. Присутствие аутоантител, направленных к антигенам разных структур тканей, объясняет не только стремительное развитие болезни с вовлечением в процесс жизненно важных органов, но и разнообразие клинических проявлений у пациентов, и позволяет предположить существование различных клинических форм паранеопластической пузырчатки. Иммуногистохимическое исследование биоптата кожи таких больных позволило выявить факт вовлечения в общий процесс не только десмосомального аппарата, но и антигенов базальной мембраны (lamina densa, коллаген IV типа), цитокератинов низкодифференциро-ванного и дифференцированных слоев многослойного плоского эпителия, антигенов гистосовместимости (HLA) I и II классов.

Таким образом, результаты исследования позволяют предположить, что антигены кератиноцитов, основного вещества базальной мембраны, коллаген IV типа и антигены системы HLA могут играть роль антигенов-мишеней для аутоантител. Дальнейшее изучение паранеопластической пузырчатки на молекулярно-биологическом уровне будет способствовать не только пониманию механизмов развития болезни и вариабельности клинических проявлений, но и разработке дополнительных диагностических маркеров, а также выбору адекватной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Anhalt G.J., Aris-Abdo L, Bonitz P. et al. // J. Invest. Dermatol. - 1992. - V. 98.

- P. 580.

2. Anhalt G.J., Kim S., Stanley J.R. etal. // N. Engl. J. Med. - 1990. -V. 323. - P 1729 -1735.

3. Bowen G.M., Peters N.T., Fivenson D.P. etal. //Arch. Dermatol. - 2000. -V. 136.

- P. 652- 656.

4. Chorzelski T.P., Hashimoto Т., Nishikawa Т. et al. // J. Am. Acad. Dermatol. - 1994. -V. 31, No. 2, Pt. 2. - P.351-355.

5. Chorzelski T.P., Hashimoto Т., Korman N.J. etal.//Eur. J. Dermatol. - 1995. -V.5, No.1. - P.31-35.

6. Fullerton S.H., Woodley D.T., Smoller B.R. et al. // JAMA. - 1992. V.267, No.11. -P. 1500-1502.

7. Helou J., Allbritton J., Anhalt G.J.//J. Am. Acad. Dermatol. - 1995. V.32, No.3. -P.441-447.

8. Horn T.D., Anhalt G.J. //Arch. Dermatol. - 1992. V.128. - P. 1091-1095.

9. Lane J.E., Woody C., Davis L.S. et. al. // Pediatrics. - 2004. - V.14. No.4.

- P.e513-e516.

10. Nguyen V.T., Ndoye A., Bassler K.D. etal. //Arch. Dermatol. - 2001. - V.137. -P.193-206.

11. Perniciaro C., Kuechle M.K., Colon-Otero G. et al. // Mayo. Clin. Proc. - 1994. - V.69, No.9. - P.851-855.

12. Tilakaratne W., Dissanayake M. // Oral Dis. - 2005. - V.11, No.5. - P.326-329.

13. Vaillant L. //Ann. Dermatol. Venereol. - 1991. V.118. - P. 443-446.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ САРКОМЫ КАЛОШИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО И ИММУНОСУПРЕССИВНОГО ТИПОВ

А.В. Молочков, М.Г. Карташова

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

В гистологической классификации опухолей мягких тканей (ВОЗ, Женева, 1994) саркома Капоши (СК) включена в раздел злокачественных эндотелиальных опухолей кровеносных и лимфатических сосудов [12]. Новые данные о механизмах патогенеза СК, об изменениях фенотипа и морфологии эндотелиальных клеток при их активации позволили сделать вывод об эндотелиальной природе веретенообразных клеток опухоли, о чем свидетельствует их иммунореактивность к антигену С034 - весьма специфичному маркеру эндотелия, участвующему в опухолевом ангиогенезе [10].

В настоящее время СК, в основном, встречается у больных СПИДом, однако и в общей популяции частота этой опухоли неуклонно возрастает. Помимо идиопатической СК, которой болеют преимущественно мужчины пожилого возраста, стала более частой иммуносупрессивная форма заболевания, обусловленная использованием иммунодепрес-сантов, которые применяются для предотвращения синдрома отторжения при трансплантации внутренних органов, прежде всего, почек, а также в качестве лекарственных препаратов, обладающих побочным иммуносупрессивным действием - цитостатиков, стероидных гормо-