СПОСОБ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ ПО А.Л. ЧАРЫШКИНУ
METHOD OF HERNIOPLASTY IN CASE OF LARGE AND GIGANTIC POST-OPERATIONAL HERNIAS BY ALCHARYSHKIN

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров.
Увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинной клетчатки привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ). Больные с ПОВГ составляют довольно многочисленный контингент пациентов хирургических отделений. Нередко грыжи приносят больному гораздо большее страдание, чем то заболевание, по поводу которого он был оперирован. По данным отечественной и зарубежной литературы у 6-11% больных после лапаротомии, выполняемой по поводу различных заболеваний брюшной полости, возникают ПОВГ. В настоящее время операции по поводу вентральной грыжи относятся к наиболее часто выполняемым оперативным вмешательствам. Летальность при операциях по поводу больших и гигантских ПОВГ достигает 8-12%. Поэтому разработка новых способов лечения этого заболевания является актуальной.
Использование полимерных эндопротезов в современной герниологии позволяет выполнять грыжесечение у пациентов с сопутствующей патологией без угрозы повышения внутрибрюшного давления, а следовательно, сократить количество послеоперационных осложнений и значительно уменьшить возможность рецидива заболевания.
Из известных способов установки сетчатого эндопротеза при комбинированной герниопластике предпочтителен вариант sublay, подразумевающий предбрюшинную установку эндопротеза. Данный способ, на наш взгляд, позволяет устранить такой недостаток других способов установки эндопротезов, как реакция окружающих тканей на пропилен. Последняя выражается длительной продукцией экссудата в месте имплантации эндопротеза с последующим формированием серомы и увеличением вероятности нагноения. Интраабдоминальная установка эндопротеза свободна от данного недостатка ввиду высоких резорбтивных свойств брюшины, что подтверждается данными ультразвуковых исследований, проведенных в раннем послеоперационном периоде.
Известен способ пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров, заключающийся в том, что проводят выделение и вскрытие грыжевого мешка, адгезиолизиса, по окружности грыжевых ворот создают карман под мышечно-апоневротическим слоем на протяжении 3 см в предбрюшинном пространстве или с отделением заднего листка фасции прямых мышц живота, что исключает развитие осложнений, связанных с трансплантатом (см. Сеидов Ф.В. Экстраперитонизация полипропиленовой сеткой при пластике вентральных грыж // Хирургия им. Н.И.Пирогова. - 2004. - №11. - С.26-29). После имплантации сетчатого эндопротеза его подшивают сзади к прямым мышцам живота П-образными швами, при этом П-образные швы проходят через мышечно-апоневротический слой и передний листок фасции, нити не завязывают. Рассеченную брюшину ушивают. После этого дефект апоневроза (если это возможно) ушивают узловыми швами, без образования дупликатуры, нерассасывающими нитями размером 2.0. В случае, если ушивание краев апоневроза не представляется возможным, после иссечения избытка грыжевого мешка его ушивают над сетчатым эндопротезом непрерывным швом. Далее завязывают ранее наложенные П-образные швы.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится избыточное натяжение тканей, приводящее к повышению внутрибрюшного давления, а также использование небольшого по протяженности кармана по окружности грыжевых ворот на протяжении 3 см в предбрюшинном пространстве для пластики, учитывая то, что в послеоперационном периоде сетчатый эндопротез сокращается приблизительно на 20%, риск рецидива грыжи увеличивается.
Задачей изобретения является создание способа герниопластики при больших и гигантских послеоперационных грыжах, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в возможности:
- предотвращения развития грубого спаечного процесса и кишечных свищей за счет выполнения изоляции сетчатого эндопротеза от органов брюшной полости,
- значительного снижения вероятности образования обширных парапротезных сером и как следствие этого других раневых осложнений за счет выполнения изоляции сетчатого эндопротеза от подкожной жировой клетчатки,
- избежания обширной отслойки подкожно-жировой клетчатки от апоневроза, что значительно уменьшает травматичность данной операции.
Технический результат достигается тем, что выполняют разрез кожи с иссечением старого послеоперационного рубца, выделяют и вскрывают грыжевой мешок, иссекают избыток грыжевого мешка, ушивают рассеченную брюшину, создают по окружности грыжевых ворот в предбрюшинном пространстве карман под мышечно-апоневротическим слоем, в который имплантируют сетчатый эндопротез, подшивают его П-образными швами, при этом швы проходят через мышечно-апоневротический слой, завязывают ранее наложенные П-образные швы.
Особенностью является то, что создают карман в предбрюшинном пространстве на протяжении 6-8 см, помещают сетчатый эндопротез на ушитую брюшину таким образом, чтобы он по окружности занимал сформированный карман, подшивают сетчатый эндопротез к мышечно-апоневротическому слою сзади наперед по периметру путем симметричного наложения восьми П-образных швов, отступив от края грыжевых ворот на 6-8 см, ушивают грыжевые ворота узловыми швами - сначала дистальный угол грыжевых ворот, а затем проксимальный, после чего завязывают симметрично крайние верхний и нижний ранее наложенные П-образные швы, осуществляют полное симметричное расправление сетчатого эндопротеза, фиксируют сетчатый эндопротез по средней линии лигатурами на всем протяжении грыжевых ворот, проведенными через мышечно-апоневротический слой, по мере закрытия грыжевых ворот узловыми швами последовательно завязывают вначале угловые верхние и нижние П-образные швы, затем после полного закрытия грыжевых ворот завязывают средние ранее наложенные П-образные швы, расположенные справа и слева от грыжевых ворот.
Сущность изобретения поясняется чертежами.
Фиг.1 иллюстрирует рассеченую кожу 1, карман 2 под мышечно-апоневротическим слоем 3 и ушитую брюшину 4.
Фиг.2 иллюстрирует симметрично наложенные по периметру сетчатого эндопротеза 5 П-образные швы 6 и одну из проведенных лигатур 7.
Фиг.3 иллюстрирует подшитый сетчатый эндопротез 5 П-образными швами 6. Сетчатый эндопротез 5 зафиксирован по средней линии к мышечно-апоневротическому слою лигатурами 7.
Способ осуществляют следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких производят иссечение старого послеоперационного рубца с излишками кожи 1 и при необходимости удаляют жировой фартук. Осторожно вскрывают грыжевой мешок, производят герниолапаротомию. Затем выполняют интроабдоминальный этап операции (разделение сращений, ревизия брюшной полости, по показаниям выполнение симультанных операций).
По окружности грыжевых ворот создают карман 2 под мышечно-апоневротическим слоем 3 на протяжении 6-8 см в предбрюшинном пространстве, отделяя брюшину 4 от мышечно-апоневротического слоя 3. Рассеченную брюшину 4 грыжевых ворот ушивают непрерывным рассасывающимся швом, край в край (фиг.1). На ушитую брюшину 4 помещают сетчатый эндопротез 5 таким образом, чтобы он по окружности занимал сформированный карман 2 и отступал на 6-8 см от края грыжевых ворот.
После имплантации сетчатого эндопротеза 5 в сформированный карман 2 его подшивают к мышечно-апоневротическому слою 3 сзади наперед по периметру симметрично восемью П-образными швами 6 (фиг.2), отступив от края грыжевых ворот на 6-8 см, при этом П-образные швы 6 проходят через мышечно-апоневротический слой 3, нити не завязывают (фиг.3). После этого грыжевые ворота ушивают узловыми швами, край в край нерассасывающими нитями. Ушивать начинают с дистального угла грыжевых ворот, накладывают 2-4 узловых шва, завязывают, затем ушивают проксимальный угол 2-4 узловыми швами, завязывают. Затем завязывают симметрично крайние верхние и нижние ранее наложенные П-образные швы 6, фиксирующие сетчатый эндопротез 5 к мышечно-апоневротическому слою 3. Осуществляют полное симметричное расправление сетчатого эндопротеза 5. Далее накладывают остальные узловые швы, закрывающие грыжевые ворота, таким образом, чтобы лигатуры 7 проходили через сетчатый эндопротез 5. Сетчатый эндопротез 5 фиксируют по средней линии лигатурами 7, проведенными через мышечно-апоневротический слой 3, на всем протяжении грыжевых ворот (фиг.2). По мере закрытия грыжевых ворот узловыми швами последовательно завязывают вначале угловые верхние и нижние П-образные швы. После полного закрытия грыжевых ворот завязывают средние ранее наложенные П-образные швы 6, фиксирующие сетчатый эндопротез 5 к мышечно-апоневротическому слою 3, расположенные справа и слева от грыжевых ворот. Швы на кожу.
Клинический пример.
Пациент М., 46 лет. История болезни №1132. Диагноз: послеоперационная вентральная грыжа больших размеров. В анамнезе, в 2005 г. операция холецистэктомия из срединного доступа. Грыжа сформировалась через 6 месяцев после операции. Госпитализирован в плановом порядке. 02.02.2008 г. операция - грыжесечение, послойная аутоаллопластика по предлагаемому способу с применением сетчатого полипропиленового имплантата. Интраоперационно: грыжевой мешок 14/15/11 см. Размер грыжевого дефекта 16/11 см. Послеоперационный период без особенностей, заживление раны первичное. По данным УЗИ раны в послеоперационном периоде, незначительная инфильтрация подкожной клетчатки, жидкостных образований в зоне имплантата не выявлено. Выписан на 10 сутки после операции. Контроль через 6 и 12 месяцев. Рецидива нет. Самочувствие удовлетворительное. Работает на прежней работе.