ВВЕДЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ БОЛЮСОВ [6R]-MTHF В ХИМИОТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ 5-ФТОРУРАЦИЛА
ADMINISTRATION OF MULTIPLE BOLUSES [6R]-MTHF IN CHEMOTHERAPY BASED ON 5-FLUOROURACIL

Область изобретения
Настоящее изобретение относится к лечению солидных опухолей, например рака, у людей, которое включает введение множественных болюсов [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата ([6R]-MTHF) в сочетании с химиотерапией на основе 5-фторурацила (5-FU).
Предшествующий уровень техники
5-фторурацил (5-FU) был впервые представлен в 1957 году, и до сих пор остается неотъемлемой частью лечения широкого ряда солидных опухолей, таких как опухоли молочных желез, опухоли головы и шеи и опухоли желудочно-кишечного тракта.
14
5-FU является примером рационально разработанного противоопухолевого агента. Наблюдения за утилизацией урацила в опухолях печени у крыс, показали, что утилизация этого нуклеинового основания (существует четыре нуклеиновых основания в нуклеиновой кислоте РНК (рибонуклеиновой кислоте) [Berg JM; Tymoczko JL; Stryer L (2002). Biochemistry (5th ed.), WH Freeman and Company, pp. 118-19, 781-808. ISBN 0-7167-4684-0. OCLC 179705944] была более выраженной в опухолях, нежели в незлокачественной ткани. Это означало, что ферментативные пути утилизации урацила у злокачественных и нормальных клеток различаются [Rutman RJ et al. Studies in 2-acetylaminofluorene carcinogenesis. III. The utilization of uracil 2-C by preneoplastic rat liver and rat hepatoma. Cancer Res 1954; 14: 119-123]. Затем 5-FU был синтезирован как антиметаболический агент [Heidelberger С et al. Fluorinated pyrimidines, a new class of tumour-inhibitory compounds. Nature 1967; 179: 663-666]. В 5-FU атом водорода в положении 5 урацила заменен аналогичным по размеру атомом фтора, и 5-FU был разработан для того, чтобы занимать активные сайты ферментов, блокируя метаболизм злокачественных клеток.
1)
2)
3)
Общая частота ответа на 5-FU в отдельности весьма ограничена, достигая уровней 10-15% [Johnston P.G., Кауе S. Capcetabine; a novel agent for the treatment of solid tumours. Anticancer drugs 2001, 12: 639-646], и разрабатываются стратегии модуляции для повышения противораковой активности 5-FU. Одной из наиболее широко используемых стратегий является его совместное введение с лейковорином, кальциевой солью фолиниевой кислоты. Лейковорин (LV) действует как стабилизатор тройного комплекса, структуры, образованной  5,10-метилентетрагидрофолатом, активным метаболитом LV,  FdUMP (5-фтордезоксиуридинмонофосфатом), активным метаболитом 5-FU, и тимидилатсинтазой. Этот тройной комплекс ингибирует тимидилатсинтазу, фермент, необходимый для синтеза ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) [Longley D.B. et al. 5-Fluorouracil. Mechanisms of action and clinical strategies, Nat Rev Cancer. 2003 May;3(5):330-8. Review]. При добавлении LV к 5-FU общая частота ответа возросла до значений выше 20% [Longley D.B. et al. 2003 ibid.].
Рак молочной железы является наиболее часто диагностируемым видом рака и основной причиной связанной с раком смертности среди женщин во всем мире [Breast Cancer, http://www. cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/world/breast-cancer-world/].
Несмотря на достигнутые успехи в раннем выявлении, до пяти процентов женщин с диагностированным раком молочной железы в Соединенных Штатах имеют метастатическое заболевание на момент первого проявления. Кроме того, у до 30 процентов женщин с неметастатическим раком молочной железы на ранней стадии при диагнозе будет развиваться отдаленное метастатическое заболевание [Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365:1687]. Хотя метастатический рак молочной железы неизлечим, наблюдаются существенные улучшения выживаемости, сопутствующие внедрению более новых видов системной терапии, см. [Chia S.K., Speers С.Н., D'yachkova Y. et al. The impact of new chemotherapeutic and hormone agents on survival in a population-based cohort of women with metastatic breast cancer. Cancer 2007; 110:973], и [Gennari A., Conte P., Rosso R. et al. Survival of metastatic breast carcinoma patients over a 20-year period: a retrospective analysis based on individual patient data from six consecutive studies. Cancer 2005; 104:1742], и [Dafni U., Grimani I., Xyrafas A. et al. Fifteen-year trends in metastatic breast cancer survival in Greece. Breast Cancer Res Treat 2010; 119:621].
Задачами лечения метастатического рака молочной железы являются повышение выживаемости и улучшение качества жизни путем уменьшения связанных с раком симптомов. Цитотоксическую химиотерапию (включая применение 5-FU) прежде всего используют у пациентов с гормон-рецептор-негативными опухолями, у пациентов с симптоматическим гормон-рецепторным и быстрым прогрессированием заболевания или большой опухолевой нагрузкой с вовлечением висцеральных органов [Wilcken N., Hornbuckle J., Ghersi D.; Chemotherapy alone versus endocrine therapy alone for metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD002747]. 5-FU обычно комбинируют с циклофосфамидом и метотрексатом (CMF). Частота ответа составляет приблизительно 20%, a OS (общая выживаемость) приблизительно 20 месяцев [Stockier M.R., Harvey V.J., Francis P.A. et al. Capecitabine versus classical cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil as first-line chemotherapy for advanced breast cancer. J Clin Oncol 2011; 29:4498].
5-FU также используют для лечения распространенного и рецидивирующего плоскоклеточного рака головы и шеи. Прогноз в этой группе пациентов, как правило, плохой, с медианным временем выживания 6-9 месяцев в большинстве исследований. 5-FU главным образом используют в комбинированных видах терапии с соединениями платины. Частота ответа составляет приблизительно 30%, но время выживания остается коротким, приблизительно 6 месяцев, см. [Clavel М., Vermorken J.В., Cognetti F. et al. Randomized comparison of cisplatin, methotrexate, bleomycin and vincristine (CABO) versus cisplatin and 5-fluorouracil (CF) versus cisplatin (C) in recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck. A phase III study of the EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group.Ann Oncol 1994; 5:521] и [Forastiere A.A., Metch В., Schuller D.E. et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus 5-fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1992; 10:1245].
Но именно при опухолях желудочно-кишечного тракта схемы лечения на основе 5-FU имеют наиболее широкое применение. Колоректальный рак (CRC) является третьим по распространенности видом рака у мужчин (10% от общего числа) и вторым у женщин (9,2%), и сообщалось о более чем 1,3 миллиона случаев (746000 мужчин и 614000 женщин) по всему миру в течение 2012 года. Географическое распространение CRC охватывает весь мир, и географические паттерны очень схожи у мужчин и женщин. По всему миру коэффициенты заболеваемости варьируют десятикратно у обоих полов, причем самые высокие расчетные коэффициенты регистрируют в Австралии/Новой Зеландии (ASR (ежегодный отчет по безопасности) 44,8 и 32,2 на 100000 у мужчин и женщин, соответственно), а самые низкие в Западной Африке (4,5 и 3,8 на 100000). Заболеваемость увеличивается с возрастом и является самой высокой среди пожилого населения, то есть в 60-64 года: 67,4; 65-69 лет: 95,1; 70-74 года: 127,8; и в 75 лет и старше: 196,2 на 100000 [Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013].
Приблизительно у 40-50% заболевших пациентов развивается метастатическое заболевание, и ежегодно сообщается более чем о полумиллионе смертей, последовавших в результате CRC [Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011 Маг-Арг;61(2):69-90]. В действительности CRC явился причиной 694000 смертей по всему миру только в 2012 году (8,5% от общего числа) [Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013].
Пациенты с CRC обычно получают хирургическое лечение и, в большинстве случаев, с намерением излечения. Хирургическое вмешательство, фактически, остается преимущественной тактикой лечения злокачественных новообразований нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, и стандартная резекция является единственной требуемой терапией при раке на ранних стадиях [Nelson Н, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst. 2001 Apr 18;93(8):583-96]. Когда опухоль в своем развитии переходит на более высокую стадию, что выражается в глубине проникновения и поражении лимфоузлов, шансы на излечение с помощью только хирургического вмешательства сокращаются, а частота местных рецидивов возрастает. В таких случаях хирургическое вмешательство можно либо комбинировать с адъювантной терапией, либо проводить только для паллиативного контроля симптомов.
Виды адъювантной терапии, как было показано, улучшают исход лечения при метастатическом CRC с пролонгированным выживанием [Cunningham D, Atkin W, Lenz HJ, Lynch HT, Minsky B, Nordlinger B, et al. Colorectal cancer. Lancet. 2010 Mar 20;375(9719): 1030-47]. Стандартная адъювантная терапия первой линии CRC включает од покомпонентную или комбинированную химиотерапию 5-фторурацилом (5-FU) [Cunningham D (2010)]. Лечение с помощью 5-FU обычно проводят в комбинации с высокими дозами фолата (или лейковорина, LV), который значительно усиливает терапевтический эффект 5-FU при метастатической колоректальной карциноме. Фактически, модуляция 5-FU с использованием LV при метастатическом заболевании продемонстрировала увеличение времени до прогрессирования (ТТР) заболевания [Petrelli N, Douglass HO Jr, Herrera L, Russell D, Stablein DM, Bruckner HW, et al. The modulation of fluorouracil with leucovorin in metastatic colorectal carcinoma: a prospective randomized phase III trial. Gastrointestinal Tumor Study Group.J Clin Oncol. 1989 Oct;7(10): 1419-26].
Для колоректальных опухолей первоначальная частота ответа на 5-FU, применяемый в виде монотерапии, составляла только приблизительно 10%. При добавлении лейковорина (LV) частота ответа возросла до 21% [Thirion Р, Michiels S, Pignon JP, Buyse M, Braud AC, Carlson RW, O'Connell M, Sargent P, Piedbois P (2004) Modulation of fluorouracil by leucovorin in patients with advanced colorectal cancer: an updated meta-analysis. J Clin Oncol 22(18):3766-3775]. Однако LV необходимо преобразовать в активный метаболит [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат (метилен-THF), который затем образует тройной комплекс с дезоксиуридинмонофосфатом (dUMP) и целевым ферментом тимидилатсинтазой (TS), в реакции, где dUMP превращается в dTMP (дезокситимидинмонофосфат) [Jarmula A, Cieplak Р, Montfort WR (2005) 5,10-Methylene-5,6,7,8-tetrahydrofolate conformational transitions upon binding to thymidylate synthase: molecular mechanics and continuum solvent studies. J Comput Aided Mol Des 19(2): 123 136]. Эта реакция ингибируется, когда фторированный метаболит 5-FU, FdUMP, связывает комплекс вместо dUMP [Parker WB, Cheng YC (1990) Metabolism and mechanism of action of 5-fluorouracil. Pharmacol Ther 48(3):381-395]. По сути LV не оказывает противоопухолевого эффекта, но усиливает эффект 5-FU, обеспечивая в большом количестве метилен-THF, который стабилизирует тройной комплекс [Porcelli L, Assaraf YG, Azzariti A, Paradiso A, Jansen G, Peters GJ (2011) The impact of folate status on the efficacy of colorectal cancer treatment. Curr Drug Metab 12(10):975-984]. Ингибирование в основном подавляет клетки с высокой скоростью пролиферации, такие как опухолевые эпителиальные клетки. Это в свою очередь ведет к подавлению синтеза ДНК в клетках, что может привести к гибели клеток посредством апоптоза.
Требуемая метаболическая активация LV в метилен-THF, вероятно, ведет к межиндивидуальным различиям, что может быть причиной того, что частота ответа на 5-FU, применяемый в виде монотерапии, возросла только до 21%.
Восстановленный фолат, фотрексорин кальций (fotrexorin calcium) (CoFactor) ((dl)-5,10-метиленптероил-моноглутамат кальция или [6R,S]-5,10-метилен-THF, Са соль), также известный как рацемический метилен-THF, был предложен в качестве альтернативы LV исходя из предположения, что прямое введение восстановленного фолата метилен-THF вместо LV может дать значительные преимущества в отношении клинической активности. CoFactor представлет собой смесь, 1:1, двух диастереоизомеров [Odin, Е., Carlsson, G., Frosing, R., Gustavsson, В., Spears, СР., Larsson, P.A., 1998. Chemical stability and human plasma pharmacokinetics of reduced folates. Cancer Invest. 16, 447-455]. Поскольку [6R]-изомер является непосредственным активным косубстратом TS, предполагали, что введение CoFactor вместо лейковорина будет выгодным вследствие более низкой межиндивидуальной и индивидуальной вариабельности в отношении как клинической безопасности, так и эффективности.
В действительности, во II фазе клинических испытаний на предварительно не подвергавшемся лечению метастатическом колоректальном раке частота ответа на CoFactor, как было установлено, составила 35% [Saif, M.W, Merritt, J, Robbins J, Stewart J., Schupp, J, 2006. Phase III Multicenter Randomized Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of CoFactor/5-Fluorouracil/Bevacizumab Versus Leucovorin/5-Fluorouracil/ Bevacizumab as Initial Treatment for Metastatic Colorectal Carcinoma Clinical Colorectal Cancer, Vol. 6, No. 3, 229-234, 2006], а в другом клиническом испытании фазы I/II было показано, что CoFactor в комбинации с 5-FU демонстрировал клиническую пользу при раке поджелудочной железы, определяемую как стабильное заболевание или ответ опухоли у 40% пациентов [Saif, M.W., Makrilia N., Syrigos K., 2010. CoFactor: Folate Requirement for Optimization of 5-Fluouracil Activity in Anticancer Chemotherapy. Journal of Oncology Vol. 1-5]. Однако, помимо создания нежелательной детоксикационной нагрузки на печень неприродный (6R)-изомер является частичным конкурентным ингибитором природного [6R]-изомера в отношении его действия в качестве косубстрата для TS [Leary, R.P., Gaumont, Y., Kisliuk, R.L., 1974. Effects of the diastereoisomers of methylenetetrahydrofolate on the reaction catalyzed by thymidylate synthetase. Biochem. Biophys. Res. Commun. 56, 484-488]. Более того, в исследовании III фазы не было показано, что CoFactor при колоректальном раке является более эффективным чем лейковорин, так как не было обнаружено никаких значительных различий между исследуемыми группами ни с точки зрения эффективности, ни с точки зрения безопасности, и запланированное исследование III фазы по колоректальному раку было прекращено до завершения [Press release: ADVENTRX Provides Update on Cofactor Program. Nov 2, 2007]. Таким образом, сохраняется необходимость в улучшенном протоколе лечения с помощью усиленного фолатом 5-FU, посредством которого тройной комплекс стабилизируется, и ингибирование TS возрастает выше текущего уровня, достигаемого с помощью лейковорина.
Определения
Использованные здесь термины Leucovorin или фолиниевая кислота оба означают 5-формилтетрагидрофолиевую кислоту, то есть 5-формильное производное тетрагидрофолиевой кислоты. Фолиниевая кислота содержит 2 асимметричных центра. Имеющийся в продаже лейковорин (LV) состоит из смеси правовращающего и левовращающего диастереомеров, 1:1 (d-лейковорин (d-LV, (6R,2'S)-конфигурация) и l-лейковорин (l-LV, (6S,2'S)-конфигурация), соответственно), и может также обозначаться как (d,l-LV).
Использованный здесь термин леволейковорин относится к имеющемуся в продаже продукту, который содержит только фармакологически активный левоизомер l-LV (или LLV). Показано, что in vitro l-LV быстро превращается в биологически доступную метилтетрагидрофолатную форму, в то время как правовращающая форма d-LV (DLV) медленно выводится почками. Однако показано, что лейковорин и леволейковорин являются фармакокинетически идентичными и могут быть использованы взаимозаменяемо с ограниченными различиями в эффективности или побочных эффектах (Kovoor et al, Clin Colorectal Cancer 8 200-6 (2009)).
Оба использованных здесь термина MTHF или метилен ТНР относятся к 5,10-метилен- 5,6,7,8-тетрагидрофолату.
Все из использованных здесь терминов рацемический метилен ТНР, CoFactor или [6R,S]-5,10-метилен THF относятся к диастереомерной смеси [6R,S]-5,10-метилен-5,6,7,8- тетрагидрофолата, 1:1.
Использованный здесь термин [6R]-5,10-MTHF относится к отдельному диастереомеру, [6R]-5,10-метилентетрагидрофолату. Это ключевой активный метаболит всех клинически применяемых сегодня лекарственных средств на основе фолатов, включая лейковорин и леволейковорин, и поэтому не требует метаболической активации.
Оба использованных здесь термина в/в или в.в. означают внутривенный.
Использованный здесь термин DLT относится к дозолимитирующей токсичности. Дозол имитирующая токсичность (DLT) является медицинским явлением, которое оценивают как по меньшей мере возможно связанное с фармацевтическим продуктом (то есть с одним или более чем одним химиотерапевтическим агентом) и настолько серьезное, что не допускает дальнейшего повышения дозировки или активности лечащего агента, или не допускает продолжения лечения при любом уровне дозировки.
Использованный здесь термин ORR относится к частоте объективных ответов, то есть процентной доле пациентов с уменьшением опухолевой нагрузки заранее определенного количества. Ее подсчитывают следующим образом: ORR равна сумме частичных ответов и полных ответов согласно критериям RECIST 1.1 (набор опубликованных правил, определяющих, когда прогрессируют опухоли у раковых больных во время лечения), и эти ответы определяют как:
Полный ответ (CR):
- Исчезновение всех целевых очагов. Любые увеличенные лимфатические узлы (как целевые, так и нецелевые) должны уменьшаться по короткой оси до размера менее 10 мм.
Частичный ответ (PR):
- По меньшей мере 30% уменьшение суммы диаметров целевых очагов, при принятии за эталон исходной суммы диаметров.
Прогрессирующее заболевание (PD):
- По меньшей мере 20% увеличение суммы диаметров целевых очагов, при принятии за эталон наименьшей суммы в исследовании (включает исходную сумму, если она является наименьшей в исследовании).
- Помимо относительного возрастания на 20% сумма должна также показывать абсолютное возрастание по меньшей мере на 5 мм. (Примечание: появление одного или более чем одного нового очага также расценивается как прогрессирование).
Стабильное заболевание (SD):
- Ни значительного уменьшения, которое соответствовало бы PR, ни значительного увеличения, которое соответствовало бы PD, при принятии за эталон наименьшей суммы диаметров в период исследования.
[Eisenhauer ЕА, Therasse Р, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford R, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009 Jan; 45(2):228-47].
Использованный здесь термин dU относится к дезоксиуридину.
Использованный здесь термин BSA относится к площади поверхности тела.
Использованный здесь термин пролиферативные заболевания относится к объединяющей концепции, что избыточная пролиферация клеток и оборот клеточного матрикса вносят значительный вклад в патогенез некоторых заболеваний, включая рак, атеросклероз, ревматоидный артрит, псориаз, идиопатический легочный фиброз, склеродермию, цирроз печени, болезнь Крона и язвенный колит.
Краткое изложение сущности изобретения
Недавно была разработана стабильная композиция [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата ([6R]-5,10-MTHF), которая представляет собой стабильную композицию диастереоизомера MTHF природного происхождения. Как упомянуто выше, [6R]-MTHF также является метаболитом лейковорина (LV). В отличие от LV, нет необходимости подвергать [6R]-MTHF дальнейшему метаболизму, и он может быть напрямую вовлечен в образование тройного комплекса FdUMP-TS.
Согласно настоящему изобретению неожиданно было установлено, что ORR (частота объективных ответов) 60-85% может быть достигнута при лечении пациентов с колоректальным раком в соответствии с множеством химиотерапевтических протоколов, включающих первоначальное введение 5-FU с последующим введением множественных в/в болюсов [6R]-MTHF с промежутком приблизительно 10-60 минут между каждым болюсом.
Также неожиданно было обнаружено, что введение [6R]-MTHF повышает уровни 2'-дезоксиуридина (dUrd) в плазме по сравнению с введением эквимолярных концентраций LV при совместном введении с 5-FU. Повышение dUrd является маркером ингибирования TS (Ford et al. (2002) Clinical Cancer Research, 8(1): 103-109).
Таким образом, в первом аспекте изобретения предложен [6R]-5,10-метилен-тетрагидрофолат для применения у человека при лечении солидных опухолей, таких как рак, где лечение включает следующие стадии:
2
а) в сутки 1 введение в/в болюса, содержащего 10-1000 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым следует либо одновременное, либо после периода, составляющего 10 минут - 4 часа,
2
б) введение одного или более чем одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, с промежутком 10-60 минут, за которым следует
в) введение 5-FU (или его аналога или пролекарства) путем непрерывной инфузии в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
2
г) возможно введение одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, до конца суток 1, за которым следует
2
д) в сутки 2 возможно введение одного или более чем одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата,
где стадию (б) возможно повторяют до 4 раз в сутки 1 с интервалом 10 минут -4 часа между каждым повторением, и где стадию (д) возможно повторяют до 4 раз в сутки 2 с интервалом 10 минут - 60 минут между введениями каждого болюса, и где все стадии (а)-(д) возможно повторяют каждые 2 недели вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
Во втором аспекте изобретения предложен способ лечения человека с диагностированной солидной опухолью, такой как рак, включающий:
2
а) в сутки 1 введение в/в болюса, содержащего 10-1000 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым следует либо одновременное, либо после периода, составляющего 10 минут - 4 часа,
2
б) введение двух или более в/в болюсов, содержащих 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, с промежутком 10-60 минут, за которым следует
в) введение 5-FU (или его аналога или пролекарства) путем непрерывной инфузии в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
2
г) возможно введение одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, до конца суток 1, за которым следует
2
д) в сутки 2 возможно введение одного или более чем одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата,
где стадию (б) возможно повторяют до 4 раз в сутки 1 с интервалом 10 минут - 4 часа между каждым повторением, и где стадию (д) возможно повторяют до 4 раз в сутки 2 с интервалом 10 минут - 60 минут между введениями каждого болюса, и где все стадии (а)-(д) возможно повторяют каждые 2 недели вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
Также неожиданно было обнаружено, что введение [6R]-MTHF и 5-FU согласно первому или второму аспекту настоящего изобретения в течение периода лечения, составляющего по меньшей мере 8 недель, приводит к предупреждению или задержке прогрессирования у человека солидных опухолей, и не наблюдали никакого статистически значимого прогрессирования указанных солидных опухолей между 8 и 16 неделями после начала лечения.
В третьем аспекте изобретения предложен [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат для применения при предупреждении или задержке прогрессирования у человека солидных опухолей, включая рак, которое включает проведение и повторение стадий (а)-(д) согласно первому аспекту настоящего изобретения в течение всего периода лечения, составляющего по меньшей мере 8 недель.
В четвертом аспекте изобретения предложен способ предупреждения или задержки прогрессирования у человека с диагностированной солидной опухолью, такой как рак, включающий проведение и повторение стадий (а)-(д) согласно второму аспекту настоящего изобретения в течение всего периода лечения, составляющего по меньшей мере 8 недель.
ОПИСАНИЕ ГРАФИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
Фиг. 1. (Wettergren Y, Taflin Н, Odin Е, Kodeda К, Derwinger К; Cancer Chemother Pharmacol (2015) 75:37-47). Упрощенное описание метаболизма фолатов. В клетках [6R]-MTHF ([6Я]-5,10-метилен-THF) может быть использован непосредственно в качестве донора метальной группы в синтезе dTMP из dUMP. Реакцию катализирует тимидилатсинтаза (TS). С другой стороны Isovorin (леволейковорин, 5-формил-ТНР) необходимо превратить в метилен-THF за две стадии. Обработка с помощью 5-FU подавляет синтез dTMP посредством образования FdUMP, который связывает TS. DHF: дигидрофолат, DHFR: дигидрофолатредуктаза, SHMT1: серингидроксиметилтрансфераза 1, MTHFR: метилентетрагидрофолатредуктаза, MTHFD: метилентетрагидрофолатдегидрогеназа, MTHFS: метенилтетрагидрофолатсинтетаза.
Фиг. 2. Результаты ISO-CC-005 исследования после 8-недельного лечения: частота ответа по критериям RECIST 1.1 у 12 пациентов первой линии и одного пациента второй линии.
2
2
2
Фиг. 3. Повышенное ингибирование TS после введения 5-FU с 30 и 60 мг/м [6R]-MTHF (обозначены как "6R 30" и "6R 60") по сравнению с 30 мг/м LLV (обозначен как "LLV 30"), введенного в виде 60 мг/м лейковорина (LV), который содержит 50% фармакологически активного левоизомера Z-LV.
2
2
2
Фиг. 4. Уровни dUrd в плазме относительно 30 мг/м LLV (введенного в виде 60 мг/м лейковорина (LV), который содержит 50% фармакологически активного левоизомера Z-LV) после введения 5-FU с 30 и 60 мг/м [6R]-MTHF (обозначены как "6R 30" и "6R 60").
2
1)
2
2)
2
24
0
Фиг. 5. Эквимолярное сравнение LV и [6R]-MTHF, представленное в виде постепенно возрастающих уровней dUrd в плазме через 24 часа после болюсной инъекции 500 мг/м 5-FU, вводимого вместе с болюсной инъекцией  60 мг/м лейковорина (LV), который содержит 50% фармакологически активного левоизомера l-LV (обозначен как "LV30"), и  30 мг/м [6R]-MTHF (обозначен как "М30"). Приращения подсчитывали в виде индивидуальных различий между концентрациями dUrd в плазме через 24 часа (t) и концентрациями dUrd в плазме непосредственно перед инъекцией (t) для циклов LV (n равно 48) и циклов 6R-MTHF (n равно 18). Молекулярные массы [6R]-MTHF и l-LV достаточно схожи, чтобы служить в качестве основы для эквимолярного сравнения. Различие между группами оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни (р менее 0,05).
2
1)
2
2)
2
3)
2
2
2
2
24
0
Фиг. 6. Зависимое от дозы [6R]-MTHF постепенное увеличение уровней dUrd в плазме через 24 часа после болюсной инъекции 500 мг/м 5-FU, вводимого вместе с  60 мг/м лейковорина (LV), который содержит 50% фармакологически активного левоизомера l-LV (обозначен как "LV30"), и  30 мг/м [6R]-MTHF (обозначен как "М30"), и  60 мг/м [6R]-MTHF (обозначен как "М60"). Приращения подсчитывали в виде индивидуальных различий между концентрациями dUrd в плазме через 24 часа (t) и концентрациями dUrd в плазме непосредственно перед инъекцией (t) для циклов l-LV (30 мг/м, n равно 48) и циклов [6R]-MTHF (30 мг/м, n равно 18; 60 мг/м, n равно 16). Различия между группами были значительными, и их оценивали с помощью двухфакторного дисперсионного анализа Фридмана (р менее 0,05).
Фиг. 7. Результаты ISO-CC-005 исследования после 16-недельного лечения: частота ответа по критериям RECIST 1.1 у 8 пациентов первой линии.
Фиг. 8. Данные из пресс-релиза компании Adventrx, опубликованного 1 октября 2007, демонстрирующие результаты исследования фазы ПВ, сравнивающего лейковорин с CoFactor, то есть [6R,S]-5,10-метилен-THF.
Подробное описание изобретения
5-Фторурацил (5-FU) возможно является наиболее широко используемым противоопухолевым лекарственным средством в мире. Spears et al. (Spears et al., Cancer Res. 42:450 - 56 (1982)) установили, что механизм терапевтического действия 5-FU против рака толстой кишки у мышей заключается в полном ингибировании фермента синтеза ДНК, тимидилатсинтазы (TS), или подавлении активности TS. Как упоминалось ранее, фолаты (особенно тетрагидрофолаты) служат донорами одного углерода в синтезе пуринов и пиримидинового дезокситимидинмонофосфата (dTMP) и могут быть использованы для модулирования действия 5-FU; см. также фиг. 1.
Разработано несколько режимов лечения рака на основе 5-FU, где "фолаты" применяют сопутствующе или, по-другому, как часть лечения. Большинство этих режимов представляют собой варианты режима FOLFOX, что является названием комбинированной химиотерапии. Он также известен как "Oxaliplatin de Gramont" или OxMdG, что означает модифицированный оксалиплатином режим де Грамона. Он составлен из следующих лекарственных средств:
FOL - фолиниевая кислота (обычно лейковорин или фолинат кальция)
F - фторурацил (5-FU)
ОХ - оксалиплатин.
Примеры часто вводимых химиотерапевтических агентов в первой и второй линии терапии метастатического CRC включают S-FU/фолат, капецитабин, иринотекан, оксалиплатин, бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб, применяемые отдельно или в комбинациях, например FOLFOX (то есть LV/5-FU/оксалиплатин), FOLFIRI (то есть LV/5-FU/иринотекан), FOLFOX/бевацизумаб и 5-FU-LV/бевацизумаб и/или иринотекан.
2
2
2
2
В качестве конкретного примера можно упомянуть протокол FOLFOX4, согласно которому 200 мг/м лейковорина вводят в/в в течение 2 часов перед 5-FU в сутки 1 и сутки 2 (в/в болюс 400 мг/м 5-FU и затем внутривенная непрерывная инфузия 600 мг/м 5-FU в течение 22 часов в сутки 1 и сутки 2). Протокол включает в/в введение 85 мг/м оксалиплатина (элоксатина) в сутки 1, и лечение проводят по схеме Q2w (каждые две недели)х12 циклов (см. Goldberg RM et al. Pooled analysis of safety and efficacy of oxaliplatin plus 5-fluorouracil/leucovorin administrated bimonthly in elderly patients with colorectal cancer. J Clin Oncol 2006; 24:4085).
2
2
2
В качестве другого примера можно упомянуть протокол FOLFOX6, согласно которому 400 мг/м лейковорина вводят в/в в течение 2 часов перед 5-FU в сутки 1 с последующим в/в введением 2400 мг/м в течение 46 часов. Протокол включает введение 100 мг/м оксалиплатина (элоксатина) в/в в течение 2 часов в сутки 1, и лечение проводят по схеме Q2w×12 циклов (см. Tournigand, С et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: A randomized GERCOR study. J Clin Oncol 2004; 22:229).
2
2
В качестве другого примера можно упомянуть режим ROSWELL PARK, согласно которому 5-FU вводят в виде 500 мг/м BSA в/в болюса через 1 час после начала введения непрерывной инфузии лейковорина (500 мг/м в/в) в течение 2 часов. Это лечение проводят по схеме Qw×6 недель (один раз в неделю в течение шести недель) каждые 8 недель в течение 3-4 циклов (см. Lembersky ВС et al. Oral uracil and tegafur plus leucovorin compared with iv 5-FU and leucovorin in stage II and III carcinoma of the colon: results from national surgical adjuvant breast and bowel project protocol C-06. J Clin Oncol 2006; 24:2059).
2
2
В качестве еще одного примера можно упомянуть дизайн исследования для запланированного исследования CoFactor III фазы (Saif 2006, см. выше), согласно которому CoFactor следовало вводить в дозе 60 мг/м в течение 2-3 минут посредством в/в болюса с последующим введением через 20 минут 5-FU в дозе 500 мг/м в виде болюса в течение 2-3 минут каждую неделю в течение 6 недель, повторяя каждые 8 недель. В этом исследовании оксалиплатин заменяли бевацизумабом, который вводили в дозе 5 мг/кг в виде длительной в/в инфузии в течение 90 минут каждые 2 недели.
Обычно в применяемых в настоящее время протоколах лечения, таких как упомянутые выше протоколы, 5-FU всегда вводят после фолатного адъюванта (например лейковорина), тогда как согласно настоящему изобретению лечение начинают посредством введения болюса 5-FU. Как указано выше, самая высокая частота ответа (ORR), достигнутая при применении таких протоколов, составляет приблизительно 35-40%.
Согласно настоящему изобретению, таким образом, неожиданно было обнаружено, что ORR (частота объективных ответов) 60-85% может быть достигнута путем лечения пациентов с колоректальным раком в соответствии с множеством химиотерапевтических протоколов, включающих первоначальное введение 5-FU с последующим введением множественных в/в болюсов [6R]-MTHF с промежутком приблизительно 10-60 минут между каждым болюсом.
Таким образом, в первом аспекте изобретения предложен [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат для применения при лечении у человека солидной опухоли, такой как рак, где лечение включает следующие стадии:
2
а) в сутки 1 введение в/в болюса, содержащего 10-1000 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым следует либо одновременное, либо после периода, составляющего 10 минут - 4 часа,
2
б) введение двух или более в/в болюсов, содержащих 5-1000 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, с промежутком 10-60 минут, за которым следует
в) введение 5-FU (или его аналога или пролекарства) путем непрерывной инфузии в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
2
г) возможно введение одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, до конца суток 1, за которым следует
2
д) в сутки 2 возможно введение одного или более чем одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата,
где стадию (б) возможно повторяют до 4 раз в сутки 1 с интервалом 10 минут 4 часа между каждым повторением, и где стадию (д) возможно повторяют до 4 раз в сутки 2 с интервалом 10 минут - 60 минут между введениями каждого болюса, и где все стадии (а)-(д) возможно повторяют каждые 2 недели вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
В одном воплощении первого аспекта изобретения стадии (а) предшествует введение противоопухолевого лекарственного средства в сутки 1, либо в виде в/в болюса, либо в виде инфузии в течение периода, составляющего 1-4 часа.
В другом воплощении предложен [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат для лечения согласно первому аспекту изобретения, где стадии (а) предшествует введение противоопухолевого лекарственного средства в сутки 1, либо в виде в/в болюса, либо в виде инфузии в течение периода, составляющего 1-4 часа.
Во втором аспекте изобретения предложен способ лечения человека с диагностированной солидной опухолью, такой как рак, включающий:
2
а) в сутки 1 введение в/в болюса, содержащего 10-1000 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым следует либо одновременное, либо после периода, составляющего 10 минут - 4 часа,
2
б) введение двух или более в/в болюсов, содержащих 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, с промежутком 10-60 минут, за которым следует
в) введение 5-FU (или его аналога или пролекарства) путем непрерывной инфузии в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
2
г) возможно введение одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, до конца суток 1, за которым следует
2
д) в сутки 2 возможно введение одного или более чем одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата,
где стадию (б) возможно повторяют до 4 раз в сутки 1 с интервалом 10 минут - 4 часа между каждым повторением, и где стадию (д) возможно повторяют до 4 раз в сутки 2 с интервалом 10 минут - 60 минут между введениями каждого болюса, и где все стадии (а)-(д) возможно повторяют каждые 2 недели вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
Во время текущего (декабрь 2017) клинического исследования также было неожиданно обнаружено, что введение [6R]-MTHF и 5-FU согласно первому или второму аспекту настоящего изобретения в течение периода лечения, составляющего по меньшей мере 8 недель, приводит к предупреждению или задержке прогрессирования у человека солидных опухолей. Не наблюдали никакого статистически значимого прогрессирования указанных солидных опухолей между 8 и 16 неделями после начала лечения.
В третьем аспекте изобретения, таким образом, предложен [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат для применения при предупреждении или задержке прогрессирования у человека солидных опухолей, включая рак, которое включает проведение и повторение стадий (а)-(д) согласно первому аспекту настоящего изобретения в течение всего периода лечения, составляющего по меньшей мере 8 недель.
В предпочтительном воплощении третьего аспекта предложен [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат для применения при предупреждении или задержке прогрессирования у человека солидных опухолей, где стадии (а)-(д) согласно первому аспекту настоящего изобретения проводят и повторяют в течение всего периода лечения, составляющего по меньшей мере 16 недель, и где не наблюдали никакого статистически значимого прогрессирования указанных солидных опухолей между 8 и 16 неделями после начала лечения.
В четвертом аспекте изобретения предложен способ предупреждения или задержки прогрессирования у человека с диагностированной солидной опухолью, такой как рак, включающий проведение и повторение стадий (а)-(д) согласно второму аспекту настоящего изобретения в течение всего периода лечения, составляющего по меньшей мере 8 недель.
В предпочтительном воплощении четвертого аспекта предложен способ предупреждения или задержки прогрессирования у человека с диагностированной солидной опухолью, такой как рак, включающий проведение и повторение стадий (а)-(д) согласно второму аспекту настоящего изобретения в течение всего периода лечения, составляющего по меньшей мере 8 недель, где не наблюдали никакого статистически значимого прогрессирования указанных солидных опухолей между 8 и 16 неделями после начала лечения.
В конкретном воплощении изобретения предложен [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат для применения при лечении у человека солидных опухолей, включая рак, где лечение включает следующие стадии:
2
а) в сутки 1 применение в/в болюса для введения 400 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым после периода, составляющего 30 минут, следует
б) применение двух в/в болюсов с промежутком в 30 минут, каждый для введения 30 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, за которым следует
в) применение в/в раствора для непрерывной инфузии 5-FU (или его аналога или пролекарства) в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
2
г) в сутки 2 применение двух в/в болюсов с промежутком в 30 минут, каждый для введения 30 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата,
где все стадии (а)-(г) повторяют каждую вторую неделю вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
В предпочтительном воплощении изобретения предложен [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат для применения при лечении у человека солидных опухолей, включая рак, где лечение включает следующие стадии:
2
а) в сутки 1 применение в/в болюса для введения 400 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым после периода, составляющего 30 минут, следует
2
б) применение двух в/в болюсов с промежутком в 30 минут, каждый для введения 60 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, за которым следует
в) применение в/в раствора для непрерывной инфузии 5-FU (или его аналога или пролекарства) в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
2
г) в сутки 2 применение двух в/в болюсов с промежутком в 30 минут, каждый для введения 60 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата,
где все стадии (а)-(г) повторяют каждую вторую неделю вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
В другом конкретном воплощении изобретения предложен [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат для применения при лечении у человека солидных опухолей, включая рак, где лечение включает следующие стадии:
2
а) в сутки 1 применение в/в болюса для введения 400 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым после периода, составляющего 30 минут, следует
2
б) применение двух в/в болюсов с промежутком в 30 минут, каждый для введения 120 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, за которым следует
в) применение в/в раствора для непрерывной инфузии 5-FU (или его аналога или пролекарства) в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
2
г) в сутки 2 применение двух в/в болюсов с промежутком в 30 минут, каждый для введения 120 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата,
где все стадии (а)-(г) повторяют каждую вторую неделю вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
В конкретном воплощении изобретения предложен [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат для применения при лечении у человека солидных опухолей, включая рак, где лечение включает следующие стадии:
2
а) в сутки 1 применение в/в болюса для введения 400 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым после периода, составляющего 30 минут, следует
2
б) применение двух в/в болюсов с промежутком в 30 минут, каждый для введения 30 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, за которым следует
в) применение в/в раствора для непрерывной инфузии 5-FU (или его аналога или пролекарства) в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
где все стадии (а)-(в) повторяют каждую вторую неделю вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
В предпочтительном воплощении изобретения предложен [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат для применения при лечении у человека солидных опухолей, включая рак, где лечение включает следующие стадии:
2
а) в сутки 1 применение в/в болюса для введения 400 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым после периода, составляющего 30 минут, следует
2
б) применение двух в/в болюсов с промежутком в 30 минут, каждый для введения 60 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, за которым следует
в) применение в/в раствора для непрерывной инфузии 5-FU (или его аналога или пролекарства) в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
где все стадии (а)-(в) повторяют каждую вторую неделю вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
В другом конкретном воплощении изобретения предложен [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат для применения при лечении у человека солидных опухолей, включая рак, где лечение включает следующие стадии:
2
а) в сутки 1 применение в/в болюса для введения 400 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым после периода, составляющего 30 минут, следует
2
б) применение двух в/в болюсов с промежутком в 30 минут, каждый для введения 120 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, за которым следует
в) применение в/в раствора для непрерывной инфузии 5-FU (или его аналога или пролекарства) в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
где все стадии (а)-(г) повторяют каждую вторую неделю вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
В другом воплощении предложено применение [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата при получении лекарственного средства для снижения токсичности и/или усиления терапевтического эффекта 5-фторурацила (5-FU), где указанное лекарственное средство следует вводить совместно с 5-фторурацилом (5-FU) для лечения солидных опухолей, таких как рак, согласно следующему режиму:
2
а) в сутки 1 введение в/в болюса, содержащего 10-1000 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым следует либо одновременное, либо после периода, составляющего 10 минут - 4 часа,
2
б) введение двух или более в/в болюсов, содержащих 5-1000 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, с промежутками 10-60 минут, за которым следует
в) введение 5-FU (или его аналога или пролекарства) путем непрерывной инфузии в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
2
г) возможно введение одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, до конца суток 1, за которым следует
2
д) в сутки 2 возможно введение одного или более чем одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата,
где стадию (б) возможно повторяют до 4 раз в сутки 1 с интервалом 10 минут - 4 часа между каждым повторением, и где стадию (д) возможно повторяют до 4 раз в сутки 2 с интервалом 10 минут - 60 минут между введениями каждого болюса, и где все стадии (а)-(д) возможно повторяют каждые 2 недели вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
В другом конкретном воплощении изобретения предложена фармацевтическая композиция для лечения солидных опухолей, таких как рак, содержащая [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат, где указанную композицию вводят совместно с 5-фторурацилом (5-FU) согласно следующему режиму дозирования:
2
а) в сутки 1 введение в/в болюса, содержащего 10-1000 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым следует либо одновременное, либо после периода, составляющего 10 минут - 4 часа,
2
б) введение двух или более в/в болюсов, содержащих 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, с промежутками 10-60 минут, за которым следует
в) введение 5-FU (или его аналога или пролекарства) путем непрерывной инфузии в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
2
г) возможно введение одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, до конца суток 1, за которым следует
2
д) в сутки 2 возможно введение одного или более чем одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата,
где стадию (б) возможно повторяют до 4 раз в сутки 1 с интервалом 10 минут - 4 часа между каждым повторением, и где стадию (д) возможно повторяют до 4 раз в сутки 2 с интервалом 10 минут - 60 минут между введениями каждого болюса, и где все стадии (а)-(д) возможно повторяют каждые 2 недели вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
В другом конкретном воплощении изобретения предложена фармацевтическая композиция для лечения солидных опухолей, таких как рак, содержащая 5-фторурацил (5-FU), где указанную композицию вводят с [6R]-5,10-метилентетрагидрофолатом согласно следующему режиму дозирования:
2
а) в сутки 1 введение в/в болюса, содержащего 10-1000 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым следует либо одновременное, либо после периода, составляющего 10 минут - 4 часа,
2
б) введение двух или более в/в болюсов, содержащих 5-1000 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, с промежутками 10-60 минут, за которым следует
в) введение непрерывной инфузии 5-FU (или его аналога или пролекарства) в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
г) возможно введение одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, до конца суток 1, за которым следует
2
д) в сутки 2 возможно введение одного или более чем одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата,
где стадию (б) возможно повторяют до 4 раз в сутки 1 с интервалом 10 минут - 4 часа между каждым повторением, и где стадию (д) возможно повторяют до 4 раз в сутки 2 с интервалом 10 минут - 60 минут между введениями каждого болюса, и где все стадии (а)-(д) возможно повторяют каждые 2 недели вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
В другом конкретном воплощении предложено применение [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата при производстве лекарственного средства для лечения солидных опухолей, таких как рак, где лекарственное средство следует вводить совместно с 5-фторурацилом (5-FU) согласно следующему режиму:
2
а) в сутки 1 введение в/в болюса, содержащего 10-1000 мг/м (BSA) 5-FU (или его аналога или пролекарства), за которым следует либо одновременное, либо после периода, составляющего 10 минут - 4 часа,
2
б) введение двух или более в/в болюсов, содержащих 5-1000 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, с промежутками 10-60 минут, за которым следует
в) введение непрерывной инфузии 5-FU (или его аналога или пролекарства) в течение периода, составляющего 46 часов, или до конца суток 2, за которым следует
2
г) возможно введение одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, до конца суток 1, за которым следует
2
д) в сутки 2 возможно введение одного или более чем одного в/в болюса, содержащего 5-1000 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата,
где стадию (б) возможно повторяют до 4 раз в сутки 1 с интервалом 10 минут - 4 часа между каждым повторением, и где стадию (д) возможно повторяют до 4 раз в сутки 2 с интервалом 10 минут - 60 минут между введениями каждого болюса, и где все стадии (а)-(д) возможно повторяют каждые 2 недели вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
2
В предпочтительных воплощениях любого аспекта настоящего изобретения в/в болюс [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата содержит 30, 60 или 120 мг/м (BSA) [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата.
2
2
2
2
2
В предпочтительном воплощении любого из аспектов изобретения каждый из двух или более в/в болюсов, вводимых в сутки 1, содержит 20-250 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата, например 30-240 мг/м, например 30-120 мг/м, или например приблизительно 30 мг/м, или например приблизительно 60 мг/м, или например приблизительно 120 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата.
2
2
2
В другом предпочтительном воплощении любого из аспектов изобретения суммарно 60 - 120 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата вводят в течение суток 1 и суток 2, возможно в виде двух отдельных болюсов, то есть от 2×30 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата до 2×60 мг/м [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата.
В другом предпочтительном воплощении любого из аспектов изобретения [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат дважды вводят в сутки 1 и не вводят в сутки 2.
В другом воплощении любого из аспектов изобретения, стадии (а) предшествует введение одного или более чем одного противоопухолевого лекарственного средства в сутки 1, либо в виде в/в болюса, либо в виде инфузии в течение периода, составляющего 1-4 часа. В отдельных воплощениях противоопухолевое лекарственное средство может представлять собой одно или более чем одно лекарственное средство, выбранное из лекарственных средств, содержащих платину, таких как цисплатин (CDDP), карбоплатин (CBDCA) и оксалиплатин (олоксетин), антиметаболитов, таких как 5-фторурацил (5-FU), капецитабин (кселода), гемцитабин (гемзар), метотрексат и пеметрексед (алимта), противоопухолевых антибиотиков, таких как доксорубицин (адриамицин), даунорубицин, актиномицин D и митомицин С (МТС), ингибиторов топоизомераз, таких как иринотекан (СРТ-11), топотекан (гикамтин) и этопозид (VP-16), ингибиторов митоза, таких как паклитаксел (таксол), доцетаксел (таксотер) и винкристин (онковин), кортикостероидов, таких как преднизон, метилпреднизолон (солу-медрол) и дексаметазон (декадрон), или может быть выбран из лекарственных средств для нацеленной терапии, включая моноклональные антитела (МАВ), такие как цетуксимаб (эрбитукс), ритуксимаб (ритуксан) и бевацизумаб (авастин), или низкомолекулярные ингибиторы EGFR (рецептора эпидермального фактора роста), такие как гефитиниб (пресса), или может быть выбран из лекарственных средств для гормональной терапии, таких как тамоксифен (нолвадекс) и бикалутамид (касодекс), или может быть выбран из агентов для противораковой иммунотерапии, включая моноклональные анетитела, или ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, такие как ингибиторы PD-1 (белка программируемой клеточной смерти 1), включая пембролизумаб (китруда) и ниволумаб (опдиво), или ингибиторы PD-L1 (лиганда к рецептору PD-1), включая атезолизумаб (тецентрик), или противораковые вакцины.
В одном воплощении любого из аспектов изобретения одно или более чем одно противоопухолевое лекарственное средство, вводимое в сутки 1, представляет собой оксалиплатин (олоксетин).
В другом воплощении любого из аспектов изобретения одно или более чем одно противоопухолевое лекарственное средство, вводимое в сутки 1, представляет собой оксалиплатин (олоксетин) в комбинации с бевацизумабом (авастином).
В другом воплощении любого из аспектов изобретения вводимый [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат представляет собой отдельный диастереомер с диастереомерным избытком (d.e.) более 90% d.e., например более 93% d.e., например более 95% d.e., например более 98% d.e., например более 99% d.e., например более 99,5% d.e. или например более 99,9% d.e. В предпочтительном воплощении вводимый [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат представляет собой отдельный диастереомер с диастереомерным избытком (d.e.) более 98% d.e.
В другом воплощении любого из аспектов изобретения солидная опухоль выбрана из различных форм рака, включая рак толстой кишки, рак желудка, рак молочной железы, рак кишечника, рак желчного пузыря, рак легкого (в особенности аденокарцинома), колоректальный рак (CRC), включая метастатический CRC, рак головы и шеи, рак печени, рак поджелудочной железы и остеосаркому.
В конкретном воплощении любого из аспектов изобретения солидная опухоль выбрана из рака толстой кишки и колоректального рака.
В другом воплощении изобретения аналог или пролекарство 5-FU выбраны из фторированных пиримидиновых оснований, таких как капецитабин (кселода), то есть N4-пентилоксикарбонил-5'-дезокси-5-фторцитидин, тегафур, 5-фтор-пиримидинон, UFT (тегафур/урацил), доксифлуридин, 2'-дезокси-5-фторуридин, 5'-дезокси-5-фторуридин, 1-(2'-оксопропил)-5-FU, и алкил-карбонил-5-FU, BOF-A2 (эмитефур), фторафур (TS-1), и S-1 (комбинация фторафура с блокатором дигидродипиридимин-дегидрогеназы и оксонатом калия).
В одном воплощении [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат ([6R]-MTHF) применяют в виде твердой формы, которая растворима в воде, такой как лиофилизат или соль, возможно стабилизированной одним или более чем одним подходящим эксципиентом и/или антиоксидантом, таким как лимонная кислота или аскорбиновая кислота или их солевые формы.
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
В одном воплощении [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат ([6R]-MTHF) вводят в виде одного или более чем одного в/в болюса, причем каждый болюс содержит 5-1000 мг/м BSA, например 5 мг/м BSA, например 7 мг/м BSA, например 10 мг/м BSA, например 15 мг/м BSA, например 30 мг/м BSA, например 60 мг/м BSA, например 120 мг/м BSA, например 240 мг/м BSA, например 480 мг/м BSA, например 720 мг/м BSA или например 960 мг/м BSA.
В дополнительном воплощении [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат вводят до 4 раз в сутки 1 с интервалом 20-30 минут между введениями каждого болюса.
В другом воплощении [6R]-5,10-метилентетрагидрофолат вводят до 4 раз в сутки 2 с интервалом 20-30 минут между введениями каждого болюса.
В другом воплощении [6R1]-5,10-метилентетрагидрофолат вводят до 4 раз как в сутки 1, так и в сутки 2 с интервалом 20-30 минут между введениями каждого болюса.
2
2
2
2
2
2
2
2
2
В одном воплощении 5-фторурацил (5-FU) вводят в виде одного или более чем одного в/в болюса, причем каждый болюс содержит 10-1000 мг/м BSA, например 300 мг/м BSA, например 400 мг/м BSA, например 500 мг/м BSA, например 600 мг/м BSA, например 700 мг/м BSA, например 800 мг/м BSA, например 900 мг/м BSA или например 1000 мг/м BSA.
В одном воплощении любого из аспектов изобретения цикл лечения включает двое суток. Этот режим возможно можно повторять каждые 2 недели в течение четырех (4) циклов, то есть всего восемь (8) недель.
В предпочтительном воплощении любого из аспектов изобретения цикл лечения включает двое суток. Этот режим возможно можно повторять каждые 2 недели в течение восьми (8) циклов, то есть всего шестнадцать (16) недель.
В другом воплощении любого из аспектов изобретения сутки 1 и сутки 2 цикла лечения разделены интервалом в 1-5 суток, например с целью контроля.
В другом воплощении любого из аспектов изобретения цикл лечения выходит за пределы суток 1 и суток 2 на период, составляющий 1-5 суток.
ПРИМЕРЫ
Безопасность и эффективность [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата ([6R]-MTHF) анализируют в открытом многоцентровом когортном исследовании VII фазы с эскалацией дозы (ISO-CC-005) в комбинации с фиксированной дозой 5-фторурацила (5-FU) в отдельности или совместно с фиксированной дозой бевацизумаба, оксалиплатина или иринотекана у пациентов с IV стадией колоректального рака. Максимум 63 пациента с IV стадией CRC, соответствующих критериям включения в 1-ю, 2-ю или 3-ю линию терапии, планируется включить в это исследование, распределив следующим образом: от трех до шести пациентов в каждой дозовой когорте и три дополнительных пациента в одной дозовой когорте в каждом варианте лечения согласно следующему дизайну исследования (таблица 1).
инъекции 5-FU (на 0 минуте), соответственно. Непрерывная инфузия 5-FU будет прервана для введения второй инъекции [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата.
b Уровень дозы [6R]-5,10-метилентетрагидрофолата в варианте лечения #4 (MOFOX) оценивали как уровень дозы с наиболее благоприятным профилем для последующего изучения.
2
[6R]-5,10-Метилентетрагидрофолиевую кислоту ([6R]-MTHF) готовят в виде лиофилизированного порошка, содержащего 100 мг на флакон (в пересчете на свободную кислоту). Дозирование: быстрые в/в болюсные инъекции в фиксированной дозе 30, 60, 120 или 240 мг/м будут вводить приблизительно через 30 минут после введения 5-FU в сутки 1 и в сутки 2 в каждом цикле лечения во всех дозовых когортах исследования (то есть независимо от варианта лечения). Режим будут повторять каждую вторую неделю вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
5-FU (5-фторурацил) готовят в виде инъекционного раствора. Дозирование: 5-FU можно вводить в виде в/в болюсных инъекций в сутки 1 и в сутки 2 в каждом цикле лечения. В варианте #2 и варианте #3 исследования 5-FU можно вводить приблизительно через 60 минут после начала введения оксалиплатина или иринотекана, соответственно (см. описание ниже). Лечение будут повторять каждую вторую неделю вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
Оксалиплатин готовят в виде концентрированного раствора для инфузий. Дозирование: оксалиплатин будут вводить в виде в/в инфузии в течение 15-120 минут в сутки 1 в каждом цикле лечения в варианте лечения #2 исследования (то есть когорты #4, #5, #10 и #11) и повторять каждую вторую неделю вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель. Следует соблюдать осторожность в связи с токсичностью, ассоциированной с введением, что может повлиять на скорость инфузии (например степень аллергии не выше 2, гортанно-глоточные дизестезии и спазм гортани). В таких случаях скорость введения оксалиплатина следует замедлить в следующих циклах согласно рекомендациям по клинической практике.
Иринотекан готовят в виде концентрированного раствора для инфузий. Дозирование: иринотекан будут вводить в виде внутривенной инфузии в течение 30-90 минут в сутки 1 в каждом цикле лечения в варианте лечения #3 исследования (то есть когорты #6 и #7) и повторять каждую вторую неделю вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель. Следует соблюдать осторожность в связи с ранней токсичностью (в пределах 24 часов), ассоциированной с введением иринотекана, то есть острым холинергическим синдромом, характеризующимся ранней диареей, рвотой, потоотделением, спазмами в животе и, реже, повышенным слезотечением и ринореей. В таких случаях необходимо применение антихолинергических средств согласно рекомендациям по клинической практике.
Авастин (бевацизумаб) готовят в виде концентрированного раствора для инфузий. Дозирование: Бевацизумаб вводят в виде в/в инфузии в течение 30-90 минут в сутки 1 в каждом цикле лечения в варианте лечения #5 исследования (то есть когорта #15) и повторяют каждую вторую неделю вплоть до восьми (8) циклов, то есть вплоть до шестнадцати (16) недель.
Бевацизумаб-ассоциированная токсичность: на основании данных клинических испытаний, в которых пациентов первоначально лечили бевацизумабом в комбинации с химиотерапией, следующие случаи могут быть признаны бевацизумаб-ассоциированной токсичностью: наиболее частые серьезные нежелательные явления: перфорации желудочно-кишечного тракта, кровотечение (включая легочное кровотечение/кровохарканье) и артериальная тромбоэмболия; наиболее частые нежелательные явления: гипертензия, утомляемость или астения, диарея и боль в животе.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ISO-CC-005 представляет собой открытое клиническое исследование I/II фазы по переносимости и определению дозы, направленное на оценку безопасности и определение дозы [6R]-MTHF для продолжающейся разработки. В нем оценивают четыре дозы [6R]-MTHF в комбинации с 5-FU с различными комбинациями иринотекана или оксалиплатина и бевацизумаба или без них у пациентов с метастатическим колоректальным раком при использовании 4 различных протоколов:
MOD+5-FU: [6R]-MTHF в комбинации только с 5-FU, аналогично протоколу Nordic FLV;
MOD+FLIRI: [6R]-MTHF в комбинации с 5-FU и иринотеканом, аналогично протоколу Nordic FLIRI;
MOD+FLOX: [6R]-MTHF в комбинации с 5-FU и оксалиплатином, аналогично протоколу Nordic FLOX;
MOFOX: [6R]-MTHF в комбинации с 5-FU и оксалиплатином, аналогично протоколу FOLFOX-6.
Пациенты относятся к нескольким линиям терапии от первой до третьей и даже пятой линии.
Пациенты относятся к нескольким линиям терапии от первой до третьей и даже пятой линии. Результаты исследования регулярно оценивают, а результаты, полученные в группе пациентов, получающих терапию 1-й линии, и частично в группе пациентов, получающих терапию 2-й, 3-й и 5-й линии, анализировали ранее (в августе 2017 года) и теперь анализируют снова (декабрь 2017 года). Клиническое исследование все еще продолжается.
В одном из протоколов лечения (MOFOX) общую дозу [6R]-MTHF разделяли на две в/в болюсные инъекции, вводимые приблизительно через 30 и 60 минут после первоначального введения болюсной инъекции 5-FU (на 0 минуте), соответственно.
Когда первые 12 пациентов первой линии терапии начали лечение, и оценка начального размера опухолей после восьми недель лечения была проведена согласно критериям RECIST 1.1, 6 пациентов продемонстрировали частичный ответ (PR), а 6 пациентов продемонстрировали стабильное заболевание. Единственный пациент второй линии терапии, получающий лечение согласно протоколу MOFOX, также был подвергнут анализу через восемь недель лечения и продемонстрировал частичный ответ.3 пациентов суммарно на данном этапе подвергали лечению согласно протоколу MOFOX.
Результаты восьми недель лечения представлены на фиг. 2.
В общей сложности к августу 2017 года было проанализировано состояние 13 пациентов, из которых 7 пациентов демонстрировали частичный ответ, а 6 пациентов демонстрировали стабильное заболевание (см. фиг. 2), что соответствует ORR (частота объективных ответов) 54% (50% для группы пациентов первой линии). Кроме того, в группе, получавшей лечение по меньшей мере 60 мг/м [6R]-MTHF, 5 из 7 пациентов (71%) имели частичный ответ (PR). До сих пор никто из 12 пациентов первой линии не демонстрировал прогрессирующего заболевания (PD), и не было признаков неблагоприятного профиля безопасности по сравнению с другими пациентами в исследовании или по сравнению с историческим контролем.
Кроме того, у всех пациентов, получавших лечение согласно протоколу MOFOX (2 пациента первой линии плюс 1 пациент второй линии), происходило по меньшей мере 30% уменьшение (42% уменьшение средней величины) суммы диаметров целевых очагов, при принятии за эталон исходной суммы диаметров.
К сентябрю 2017 года были проанализированы нежелательные явления (АЕ) со стороны желудочно-кишечного тракта (GI) в общей сложности у 37 пациентов. Из 37 пациентов только 2 (два) пациента (5,4%) сообщили о нежелательном явлении со стороны GI (определяемом как тошнота, рвота и/или обезвоживание) 3 степени и выше.
К декабрю 2017 года пациенты первой линии снова были проанализированы после 16-недельного лечения (16 недель считают стандартным графиком лечения рака согласно руководству по клинической практике ESMO (Европейского общества медицинской онкологии)). Результаты шестнадцати недель лечения показаны на фиг. 7. Четверо (4) пациентов 1-й линии не смогли продолжить дополнительное 8-недельное лечение из-за формальностей протокола исследования, а других пациентов 1-й линии не подвергали анализу на данном этапе.
Из оставшихся 8 пациентов первой линии, ни у одного пациента не обнаружено прогрессирования опухоли между 8 и 16 неделями, и у всех пациентов, которые демонстрировали частичный ответ при оценке через 8 недель, сохранялся частичный ответ через 16 недель после начала лечения. Из 8 пациентов первой линии соответственно 5 демонстрировали частичный ответ, а 3 демонстрировали стабильное заболевание, то есть ORR 63%.
Следует отметить, что 3 пациента, которые получали лечение согласно протоколу MOFOX (два 1-й линии и один 2-й линии) и демонстрировали частичный ответ после 8-недельного лечения, все еще демонстрировали частичный ответ после 8-недельного лечения, и что один пациент, получавший терапию 2-й линии по протоколу MOFOX, был единственным пациентом 2-й линии, демонстрировавшим частичный ответ после 16-недельного лечения MOFOX.
st
Очень высокие ORR (наблюдаемые как через 8, так и через 16 недель) и редкие случаи нежелательных явлений (АЕ) (анализируемые через 8 недель) являются неожиданными, с учетом того, что CoFactor, который является смесью диастереомеров [6R,S]-MTHF, 1:1, как было показано во lib фазе исследований, для сравнения CoFactor с лейковорином (каждый в комбинации с 5-FU) у пациентов первой линии, приводит к появлению по меньшей мере одного АЕ 3 степени и выше у 7,7% пациентов, получавших CoFactor, по сравнению с 3,3% в случае лейковорина, и также того, что ORR на CoFactor и лейковорин, как было установлено, составляют 10,7% и 13,3% соответственно (Adventrx Press Release 1 October 2007; фиг. 8).
He ограничиваясь теорией, авторы изобретения предполагают, что различие между CoFactor и [6R]-MTHF - как определено по их разнице в эффективности и АЕ в сравнительных исследованиях с лейковорином - можно отнести за счет присутствия 50% [6S]-MTHF в CoFactor, то есть противоположного диастереомера [6R]-MTHF. Поскольку от CoFactor отказались несколько лет назад, невозможно непосредственно ответить на этот вопрос в клинических условиях, но хорошо известно, что для многих фармацевтически активных соединений может существовать большое различие, как в желаемом результате, так и в побочных эффектах при сравнении чистых энантиомеров с рацематами или при сравнении геометрических изомеров, таких как цис- и транс-изомеры. При существующей ситуации с диастереомерными изомерами, таким образом, неприродный [6S]-изомер, как уже было показано, является частичным конкурентным ингибитором природного [6R]-изомера [6R]-MTHF в отношении его действия в качестве косубстрата для тимидилатсинтазы [Leary, R.P., Gaumont, Y., Kisliuk, R.L., 1974. Effects of the diastereoisomers of methylenetetrahydrofolate on the reaction catalyzed by thymidylate synthetase. Biochem. Biophys. Res. Commun. 56, 484 488].
Одновременно с началом исследования ISO-CC-005 проводили исследование со сравнением групп с историческим контролем, в котором было установлено, что эквимолярные дозы [6R]-MTHF по сравнению с LV приводили к гораздо более высоким уровням общего ингибирования тимидилатсинтазы (TS) со стороны 5-FU, как видно из концентрации 2'-дезоксиуридина (dUrd) в плазме. Повышение уровня 2'-дезоксиуридина (dUrd) в плазме является маркером ингибирования TS. (Ford et al. (2002) Clinical Cancer Research, 8(1): 103-109).
Исследование со сравнением групп с историческим контролем проводили следующим образом:
Все пациенты получали лечение стандартной дозой 500 мг 5-FU, вводимого в виде болюсной инъекции, плюс соответствующий фолат, [6R]-MTHF или LV, также вводимый в виде болюсных инъекций.
2
2
В Гетеборге (Швеция) в течение почти двух десятилетий собирали данные клинических исследований, лечения и результатов лечения по всем пациентам с CRC в местной университетской больнице (Ostra sjukhuset - Sahlgrenska Universitetssjukhuset). Образцы плазмы и тканей хранили в биобанке в соответствующих физических условиях в течение длительного периода. Базу данных и биобанк использовали, руководствуясь соответствующими этическими принципами и регулирующими разрешениями. Пациентов, получавших лечение стандартной дозой 500 мг/м 5-FU плюс в/в болюс 60 мг/м LV, случайным образом отбирали из базы данных. Хранимые образцы плазмы использовали для определения dUrd у всех пациентов.
Пациенты, получающие лечение с помощью LV
2
0
24
24
0
Двадцать четыре пациента с метастатическим колоректальным раком (mCRC), получающих лечение с помощью 5-FU плюс 60 мг/м LV, отбирали случайным образом из базы данных, и уровни dUrd определяли в моменты времени t и t в двух циклах лечения для каждого пациента, и средние значения и стандартные отклонения для различий между уровнями в моменты времени t и t подсчитывали посредством того же способа, что и для пациентов, получающих лечение с помощью [6R]-MTHF. Поскольку LV является "рацемической" смесью, 50:50, природного (S-формил-тетрагидрофолат) и неприродного (R-формил-тетрагидрофолат) изомеров, активный изомер составляет половину вводимых доз рацемического LV. Молекулярные массы LV и [6R]-MTHF очень схожи, и поэтому 60 мг LV можно рассматривать как эквимолярные 30 мг [6R]-MTHF.
Пациенты, получающие лечение с помощью [6R1-MTHF
0
24
24
0
2
Всех пациентов включали в исследование ISO-CC-005, и измерения проводили во время двух следующих подряд циклов лечения с помощью 5-FU. Значения dUrd измеряли непосредственно перед инъекцией 5-FU (t) и через 24 часа (t). Средние значения и стандартные отклонения для различий между уровнями в моменты времени t и t подсчитывали для пациентов на каждом уровне дозы 30 и 60 мг/м соответственно.
Статистические методы
2
2
Различия между всеми тремя группами оценивали посредством двухфакторного дисперсионного анализа Фридмана, и после этого различие между двумя группами с эквимолярными дозами 60 мг/м LV и 30 мг/м 6R-MTHF оценивали посредством U-критерия Манна-Уитни. Р-значения менее 0,05 считали значительными. Определение уровня dUrd в плазме
Уровень dUrd в плазме определяли посредством способа, включающего жидкую хроматографию с последующей тандемной масс-спектрометрией, широко обобщенного в следующем виде. Образцы плазмы вынимали из морозильной камеры с температурой -80°С, в плазму добавляли трихлоруксусную кислоту, и образцы перемешивали и центрифугировали. Надосадочную жидкость фильтровали через молекулярный фильтр с отсекаемой молекулярной массой 10 кДа и снова центрифугировали в течение 30 минут.После этого раствор на дне пробирки был готов для анализа LC-MS/MS (жидкая хроматография с последующей тандемной масс-спектрометрией). Калибровочные образцы готовили тем же способом при использовании холостых образцов плазмы и различных концентрациях внутреннего стандарта. Объем вводимой пробы в LC-MS/MS составлял 40 мкл. Дезоксиуридин и хлордезоксиуридин ионизировали путем электрораспыления в режиме регистрации отрицательных ионов. Параметры MS оптимизировали для максимального ответа всех фолатов. Использовали метод сбора MS/MS данных (мониторинг множественных реакций).
Определение ингибирования TS
2
2
Различия между всеми тремя группами были значительными (р составляет 0,04), также как и различие между двумя группами с эквимолярными дозами 60 мг/м LV и 30 мг/м [6R]-MTHF (р составаляет 0,03). Эквимолярная доза [6R]-MTHF вместе с 5-FU дает значительно более высокий уровень dUrd чем LV. Также, кажется, существует зависимость ответа от дозы между возрастающими дозами [6R]-MTHF и возрастающими уровнями ингибирования TS, как видно из возрастающих уровней dUrd в плазме (см. таблицу 1 и фиг. 3).
Это сравнительное исследование показывает, что биомодуляция 5-FU с помощью [6R]-MTHF, а не LV приводит к более высокому уровню dUrd в плазме и усилению ингибирования TS. Исследование также показало, что эквимолярные дозы [6R]-5,10-MTHF по сравнению с LV дают гораздо более высокие уровни общего ингибирования TS со стороны 5-FU, как видно из концентрации дезоксиуридина (dUrd) в плазме.
Это наблюдение дополнительно подкрепляется дозозависимым ингибированием TS после возрастающих доз [6R]-MTHF. Повышенное ингибирование TS за счет фиксированных доз 5-FU является дозозависимым и стабилизируется при очень высоких дозах [6R]-5,10-MTHF. Это основано на измерениях уровней dUrd при 120 мг по сравнению со 240 мг в исследовании ISO-CC-005.
2
Болюсная доза LV 60 мг/м представляет собой стандартную дозу, применяемую в так называемом протоколе лечения Nordic, широко используемом в Скандинавии. Клинические результаты аналогичны результатам, полученным при других режимах, когда LV вводят посредством инфузии, часто 400 мг в течение двух часов (Gustavsson et at, (2015) Clinical Colorectal Cancer, 14: 1-10). Заслуживает внимания гораздо более высокий уровень ингибирования TS после введения [6R]-MTHF (фиг. 4).
Исследование ISO-CC-005 дополнительно подтверждает, что [6R]-MTHF в комбинации с 5-FU демонстрирует клиническую пользу при колоректальном раке, определяемую как стабильное заболевание или частичный ответ более чем у 90% пациентов, подвергаемых лечению, и что посредством введения множественных болюсов [6R]-MTHF может быть достигнута очень высокая ORR 60-80%.
Результаты исследования также подтверждают, что [6R]-MTHF в комбинации с различными формами цитостатических агентов может быть безопасным, и что [6R]-MTHF может быть эффективным и безопасным для этих тяжелобольных пациентов. Дозолимитирующая токсичность (DLT) цитостатических агентов, используемых при лечении рака, обычно препятствует дальнейшему повышению дозировки или активности агента лечения, или не допускает продолжения лечения при существующем уровне дозировки. Поэтому DLT часто строго ограничивает дозы цитостатических агентов, которые могут быть введены пациенту. Результаты исследования ISO-CC-005, полученные к настоящему моменту, показывают, что токсичность 5-FU в комбинации с [6R]-MTHF снижается по сравнению с комбинациями 5-FU с другими фолатными адъювантами. Сравнительное исследование, рассмотренное выше, дает возможность предположить, что этот эффект может быть вызван [6R]-MTHF, приводящим к гораздо более высоким уровням общего ингибирования тимидилатсинтазы (TS) со стороны 5-FU чем в случае лейковорина, как видно из концентрации 2'-дезоксиуридина (dUrd) в плазме. Это может обеспечить возможность использования более высоких доз 5-FU, не вызывая дозолимитирующих побочных эффектов.