Организация психотерапевтической работы в медико-реабилитационном отделении

№ 3 • 2014

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В МЕДИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ

Л.А. Бурыгина, Ю.В. Ушаков, Ю.О. Мартынюк Медико-реабилитационное отделение ГБУЗ «ПКБ № 1» ДЗМ, филиал ПНД № 13, Москва

Описаны принципы организации психотерапевтической работы в медико-реабилитационном отделении, основные модальности психотерапии и целесообразность применения данных методов в психотерапевтической работе с пациентами в период реабилитации.

Ключевые слова: психотерапия, реабилитационный процесс, психотерапевтические модальности, медико-реабилитационное отделение.

Задача психотерапии - усиливать способность пациента справляться с жизненными трудностями, помогать в достижении его целей. Психотерапия — самостоятельная научно-практическая дисциплина, врачебно-психологическая специальность, разрабатывающая и реализующая специфические методы взаимодействия психотерапевта с пациентом или группой, направленная на эффективное совладание с проблемной или кризисной ситуацией, мобилизацию ресурсов психики и всего организма, на преодоление последствий влияния болезнетворных факторов, развитие высокого уровня устойчивости к агрессивному влиянию среды.

Общие задачи в ходе психотерапии могут быть сформулированы следующим образом:

• устранение препятствий, преграждающих путь к самореализации;

• социальная активация и налаживание коммуникаций;

• выработка адекватных стереотипов поведения, тренировка общения и повышение социальной уверенности;

• формирование правильного представления о болезни, коррекция установок и отношений;

• раскрытие содержательной стороны психологического конфликта;

• личностный подход к пациенту, играющий важную роль на пути восстановления личного и социального статуса.

Все пациенты медико-реабилитационного отделения (МРО) проходят первичную индивидуальную консультацию, на которой в первую очередь устанавливается раппорт с пациентом, что крайне важно для дальнейшего доверительного взаимодействия, установления комплайенса

и эффективности психотерапии. Проясняется и формируется психотерапевтический запрос. Определяется наиболее оптимальный выбор направления и модальности психотерапии для дальнейшей работы с конкретным пациентом, учитывающий непосредственно как запрос пациента, так и нозологическую специфику. К примеру, при таком явлении, как алекситимия, особенно в начале терапии, преимущественно предпочтение отдается арт-терапевтическому направлению. Первичная консультация также может проводиться в формате самостоятельного психообразовательного занятия, в случае если дальнейшая психотерапевтическая работа по тем или иным причинам не планируется, например, если пациент сам настроен только лишь на консультацию. Далее заключается терапевтический контракт с пациентом. Контрактом называется четко выраженная двусторонняя приверженность строго определенному плану действия, включающая в себя конечную цель в виде желаемого результата изменения, пути ее достижения, сроки выполнения и меру ответственности как пациента, так и терапевта [1]. Продолжительность психотерапевтических сессий определяется также индивидуально, в среднем это 10-15 встреч по 1-2 раза в неделю.

Основные направления психотерапевтической работы:

• повышение коммуникабельности, развитие адаптивности личности;

• предотвращение изоляции больных в обществе, социальная активация (в основном при шизофрении);

• решение внутриличностных, межличностных конфликтов;

• формирование адекватной самооценки;

• устранение ограничивающих убеждений, установок;

• работа с депрессивными состояниями, фобиями, расстройствами невротического характера.

МОДАЛЬНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

В настоящее время существует множество направлений в психотерапии. Основные модальности психотерапии, преимущественно приме-

няемые в работе с пациентами в МРО, учитывая особенности клинических проявлений болезни, ее течение и прогноз, соотношение психологических, биологических и социальных механизмов в возникновении и развитии патологических расстройств, следующие:

1) когнитивно-поведенческая психотерапия;

2) рационально-эмотивная психотерапия;

3) транзактный анализ;

4) эмоционально-образная психотерапия;

5) восточная версия нейролингвистического программирования;

6) арт-терапия;

7) гештальт-терапия;

8) гипносуггестивная терапия.

Формат проведения психотерапевтической сессии:

• индивидуальная психотерапия;

• семейная психотерапия;

• групповая психотерапия.

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Не останавливаясь на описании индивидуальной и семейной психотерапии, целесообразно в реабилитационном процессе подчеркнуть значимость групповой терапии, поскольку именно в условиях группы осуществляется одновременное влияние на все основные компоненты отношений - познавательный, эмоциональный и поведенческий, что способствует глубокой перестройке важнейших свойств и качеств личности и, как следствие, приводит к восстановлению системы отношений пациентов с микросоциальным окружением, что по сути является первоочередной задачей, без решения которой невозможно дальнейшее успешное социальное функционирование [9].

Групповая психотерапия заключается в целенаправленном использовании в лечебных целях всей совокупности взаимодействий и взаимоотношений, возникающих между участниками в группе, включая психотерапевта. Иными словами, это не психотерапия в группе, а психотерапия при помощи воздействия группы, т. е. сама группа становится инструментом, воздействующим на человека.

Цели и задачи групповой психотерапии можно определить как раскрытие, изучение и переработку проблем пациента, его личностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на почве анализа использования межличностных взаимодействий.

Конкретизируя задачи групповой психотерапии в познавательной, эмоциональной и поведенческой сферах, их можно сформулировать следующим образом:

1. В познавательной сфере групповая психотерапия способствует осознанию участником

ситуаций, вызывающих тревогу, страх и прочие негативные эмоции; связь между негативными эмоциями и симптоматикой; особенности своего поведения и эмоционального реагирования, восприятие и оценка поведения, а также его последствий другими людьми; рассогласование между образом «я» и восприятием себя другими людьми; собственные мотивы, потребности, стремления, отношения, установки, особенности эмоционального реагирования и степень их конструктивности, характерные защитные механизмы; особенности межличностных взаимодействий и связанные с этим конфликты.

2. В эмоциональной сфере групповая психотерапия нацелена на помощь в виде эмоциональной поддержки со стороны группы и ее руководителя; переживаний в группе, часто испытываемых в реальной жизни; искренности в отношении себя и других людей.

3. В поведенческой сфере групповая психотерапия призвана помочь участнику: увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы; приобрести навыки более искреннего свободного общения, развивать связанные с сотрудничеством и ответственностью формы поведения; закрепить новые формы поведения, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни.

Терапевтические изменения являются сложным процессом, и они происходят через непростое взаимодействие различных компонентов жизненного опыта человека, рассматриваемых как «лечебные факторы», которые, в свою очередь, можно разделить на 11 базовых категорий:

1. Входящая интерперсональная информация

2. Исходящая интерперсональная информация (совершенствование умения ладить с людьми, понимание того, как я отношусь к другим членам группы, проработка моих проблем с одним из участников группы, возможность узнать, как сблизиться с другими).

3. Катарсис (выражение негативных и/или позитивных чувств по отношению к другому участнику, научение тому, как выражать свои чувства).

4. Групповая сплоченность (принадлежность к группе и принятие группой, продолжительные близкие контакты с другими, принятие группой, несмотря на открытие нелицеприятных фактов обо мне).

5. Универсальность (познание того, что я не одинок в своих проблемах, понимание того, что я не очень отличаюсь от других людей, дало мне чувство общности с другими людьми).

6. Альтруизм (часть себя посвятить другим, получать, отдавая, причем не только в процессе прямого обмена, но также от самого акта «от-давания»).

№ 3 • 2014

№ 3 • 2014

7. Корректирующий анализ влияния родительской семьи («Пребывание в группе помогло мне понять мои старые проблемы, которые имели место в прошлых отношения с моими родителями и другими важными людьми». Все без исключения пациенты приходят в групповую терапию с историей в высшей степени негативного опыта, приобретенного в родительской семье. Важно не только проанализировать детские семейные конфликты, но и корректно освободить пациента от их влияния. Прежние стереотипы поведения должны постоянно ставиться под сомнение с точки зрения соответствия их реальности, они должны вовремя заменяться на новые адаптивные, соответствующие реальности стереотипы.).

8. Развитие социализирующих техник (Социальное научение - развитие базовых навыков общения. Нередко отмечают, что более опытные участники терапевтических групп очень хорошо владеют навыками общения, настроены на помощь другим людям, они владеют методами разрешения конфликтов, не расположены судить, но гораздо больше сопереживают и выражают эмпатию.).

9. Имитационное поведение (подражание -это эффективная терапевтическая сила. Например, А. Бандура [2] успешно вылечил множество людей, страдавших боязнью змей, только тем, что просил их наблюдать за своим терапевтом, держащим в руке змею. В групповой терапии для пациента является вполне естественным получать пользу, наблюдая за лечением другого пациента со сходным сочетанием проблем, - этот феномен называется замещающей терапией, или терапией наблюдения. Даже если специфическое имитационное поведение вскоре прекращается, оно может помочь человеку «разморозиться», экспериментируя с новыми формами поведения.).

10. Внушение надежды (наблюдение за тем, как другие решали проблемы, сходные с моими). Знание, что другие справились с проблемами, сходными с моими собственными, что группа помогла другим справиться с проблемами, подобными моей, ободряет меня.

11. Экзистенциальные факторы (признание того, что по большому счету, нельзя избежать боли, которую причиняет жизнь и осознание смерти, понимание того, что я должен взять на себя полную ответственность за жизнь, которой живу, независимо от того, в какой мере я буду зависеть от других и получать от них поддержку. Столкновение с основной проблемой - проблемой жизни и смерти требует от меня большей честности и меньшей зависимости от мелочей.) [19].

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

Взгляд пациента, возросшее сознание эмоциональной динамики - широкая категория, в которой субъекту «помогли обрести новые зна-

ния о себе самом, своей силе и слабости, своей модели межличностных отношений, своей мотивации и т.д.», признание сходства с остальными, чувство позитивной позиции, приятия, симпатии по отношению к другим, видение себя таким, как видят тебя другие, конгруэнтное, отчетливое или утверждающие самовыражение, обнаружение честности, мужества, открытости и выражений эмоциональности в других, чувство отзывчивости в других, чувство теплоты и близости вообще в группе, обсуждение эмоций. Отмечено, что взаимодействие с другими членами групп является главным лечебным фактором с точки зрения респондентов. Межличностное общение сделало возможным для пациентов изменить образ самого себя и усвоить универсальность проблем.

КОГНИТИВНАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В когнитивной психотерапии придерживаются постулата, согласно которому эмоции и поведение человека детерминированы внутренними переменными. Основная схема когнитивной терапии представлена в виде формулы АВС, где А - активирующее событие, В - промежуточные переменные (мысли, установки, убеждения, правила), предопределяющие определенное восприятие события, С - последствия воздействия события, включающие как эмоциональные (Се), так и поведенческие компоненты (Св).

Когнитивная модель психопатологии приписывает непродуктивному мышлению центральную роль в возникновении затяжных депрессивных, тревожных, агрессивных реакций. Когнитивные искажения приводят к тому, что индивид не отражает адекватно реальность, и поэтому его совладение с трудными ситуациями, такими как различного рода утраты, угрозы, препятствия, затруднено, что увеличивает их негативное воздействие на него.

Модель выделяет несколько уровней когнитивной переработки события.

Первый, самый поверхностный уровень - это уровень автоматических мыслей, которые спонтанно возникают в ответ на действие какого-то события. Эти мысли образуют поверхностную опосредующую связь между событием и эмоциональными и поведенческими реакциями человека. Выявленные автоматические мысли могут иметь искажения. Идентификация преобладающего типа искажения, демонстрируемого индивидом, например катастрофизация, дихотомическое (черно-белое) мышление, персонализация и другое, показывает, каким способом преимущественно осуществляется это искажение.

Второй уровень - это уровень правил и установок, который более жестко связан с симптоматикой. Правила и установки однозначно не вытекают из поверхностного уровня когниций, и для их выявления необходимо использовать

специальные приемы. Дезадаптивные правила и установки - правила, приводящие к затруднениям в функционировании человека, обычно являются ригидными, сверхвключающими, менее осознаваемыми. Например, индивид, который придерживался правила «я должен быть принят каждым, чтобы чего-то стоить», вероятно, будет более подвержен тревоге и депрессии, чем тот, кто исповедует более гибкие правила.

Третий уровень - уровень личностных схем. Личностная схема - это центральная структура, из которой вытекают два вышеуказанных уровня. Личностные схемы можно рассматривать как вершину перевернутой пирамиды, на базе которой формируются более частные правила, установки, убеждения, суждения. Примеры личностных схем: «я нелюбим» или «я никчемен». Ригидные схемы приводят к избирательному вниманию и запоминанию, избирательным отношениям с людьми. Информация, которая не соответствует личностным схемам, отбрасывается [3].

Когнитивная терапия - это структурированный подход. Она включает ряд обязательных этапов.

Первый этап - приобщение клиента к философии когнитивной терапии. На этом этапе пациент получает представления о том, как мысли, установки влияют на эмоции и поведение.

Следующий этап - этап идентификации ког-ниций - научение пациента отслеживания и распознавания своих когниций (как в образной, так и в вербальной формах).

Далее пациент совместно с терапевтом анализирует идентифицированные когниции, имеющие отношение к симптомам и проблемам, оценивают их истинность и адаптивность и намечают другие способы и правила интерпретации проблемных ситуаций (этап оценки и опровержения дисфункциональных когниций и замещения их адаптивными). Этап закрепления новых адаптивных когниций - это этап перевода работы с пациентом из кабинета психотерапевта в реальные ситуации повседневной жизни [17].

Когнитивная психотерапия - это обучающая директивная форма терапии. В процессе ее прохождения пациент приобретает ряд навыков и умений: навыки отслеживания негативных автоматических мыслей и представлений, обнаружение их связи с негативными симптомами, умение проверять истинность-ложность, формировать более реалистические, адаптивные представления и правила, действовать с ними в повседневной жизни [20].

РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

«Omnia ex opionione suspenta sunt»

РЭТ - метод психотерапии, предложенный в 1950-х гг. клиническим психологом Альбертом Эллисом. Данный метод предполагает две основные цели: оказание помощи в устранении

эмоциональных расстройств и в превращении пациентов в более полно функционирующих, са-моактуализирующихся индивидов посредством замены ригидных, жестких позиций на гибкие, что приводит к возникновению нового эффективного мировоззрения. В большинстве случаев РЭТ применяется в работе с пациентами с плохой приспособляемостью, тревожностью, невротическими расстройствами, в том числе с психотическими пациентами, включая больных с галлюцинациями, когда они в контакте с реальностью [18].

Индивидуальная терапия проводится от 5-10 занятий 1-2 раза в неделю. Занятие обычно начинается с рассказа о своих расстроенных чувствах на протяжении недели. Терапевт раскрывает, какие события имели место до того, как возникли эти чувства, и помогает пациенту идентифицировать те иррациональные убеждения, которые появились у него в связи с данными событиями. В качестве домашнего задания предлагается упражнение «опровержение своих иррациональных убеждений». На следующем занятии терапевт проверяет, как пациент на протяжении недели использовал подход РЭТ Такая работа продолжается до тех пор,когда пациент обрететздоровое, терпимое отношение к жизни.

ТРАНЗАКТНЫЙ АНАЛИЗ

Создателем транзактного анализа является американский психиатр Э. Берн, согласно концепции которого человек запрограммирован своими «ранними решениями» в отношении реализуемой им впоследствии жизненной позиции [1]. Он проживает всю свою жизнь по «сценарию», иными словами, неосознаваемому плану жизни, написанному при активном участии его близких, прежде всего родителей; принимает решения в настоящем, основанные на стереотипах, которые когда-то в детстве были необходимы для его психологического выживания. Многие люди живут и действуют по сценарию, и мало кто без специальной психотерапевтической работы осознает свой сценарий и то, насколько этот сценарий вписывается в изменяющийся мир [12].

Транзактный анализ включает в себя:

• структурный анализ - анализ структуры личности, исследующий составные части человеческой личности и взаимодействия между ними - как осознаваемые, так бессознательные;

• анализ транзакций - вербальных и невербальных взаимодействий между людьми;

• анализ психологических игр - скрытых транзакций, приводящих к желаемому исходу (выигрышу во взаимоотношениях с людьми или для себя лично);

• анализ сценария - рассмотрение индивидуального жизненного сценария, которому человек невольно следует, сам не подозревая об этом;

№ 3 • 2014

№ 3 • 2014

• анализ фиксированных экзистенциальных позиций, основные базовые представления о себе, своем месте в обществе, окружающем мире [15].

Транзактный анализ подчеркивает когнитивные, поведенческие и эмоциональные аспекты, особенно способность осознавать те решения, которые и управляют поведением, способность принимать новые решения, которые могут изменить течение жизни в лучшую сторону.

Основная цель психотерапевтического процесса в рамках транзактного анализа - реконструкция личности на основе пересмотра существующих жизненных позиций, осознания непродуктивных стереотипов поведения, мешающих адекватных настоящему моменту решений, формирование новой системы ценностей, исходя из собственных потребностей и возможностей. Освобождение от принуждения, достижение человеком независимости и автономии, включенности в настоящий момент, свободных от игр взаимодействий, допускающий откровенность и близость, полностью реализовывать себя в жизни и быть счастливым.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-ОБРАЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Эмоционально-образная терапия (ЭОТ) это современный и эффективный метод психотерапии, интенсивно развивающийся с 1990-х гг., автором которого является Н.Д. Линде. ЭОТ использует оригинальную схему создания субъективных образов эмоциональных состояний, актуально переживаемых индивидом, опирающуюся прежде всего на психосоматическое выражение этих состояний. Метод сочетает в себе одновременно преимущества тонких аналитических методов, позволяющих точно и быстро определить истинные причины нежелательных симптомов с возможностями эффективной коррекции симптомов благодаря воздействию на эту причину через работу с соответствующими образами. Поэтому ЭОТ является не симптоматической, а казуальной терапией. Основная идея этого направления состоит в том, что эмоциональное состояние может быть выражено через зрительный, звуковой или кинестетический образ, а дальнейшая внутренняя работа с этим образом позволяет трансформировать исходное эмоциональное состояние. С теоретической точки зрения эмоции являются проявлением психической энергии индивида, направленной на совершение тех или иных действий. «Застрявшие» эмоции не реализуются в действии, но порождают многие негативные последствия, в том числе психосоматические симптомы и многие другие хронические проблемы. Поэтому важным этапом в терапевтической работе является установление связи между испытываемым чувством и его телесным выражением. Пациенту предлагается представить свои ощущения и эмоции, вызываемые проблемной

ситуацией или конфликтом, в виде спонтанного образа, с которым и продолжается дальнейшая работа по трансформации этого же образа. Как правило, это приводит к быстрому и радикальному изменению негативного состояния, а также к экологичному разрешению исходного конфликта в силу того, что, работая с символическим образом, взаимодействие происходит на языке подсознания, напрямую непосредственно с содержанием самой проблемы, минуя тот рациональный аспект психики, в котором так много защитных механизмов и противоречивости. И хотя работа с образами происходит на внешнем плане, на глубинном уровне происходит работа с проблемой. Осуществляя мысленное взаимодействие с образом, целью которого является преобразование негативных эмоциональных состояний, блокирующих адекватное решение, в позитивные; разрешается внутренний конфликт, что приводит к исчезновению внешнего конфликта, изменению поведения и мышления пациента [10].

Преимущества данного подхода в работе состоят в следующем:

• чувство, связанное с проблемной ситуацией, наиболее точно отражает фиксированную эмоциональную энергию, которая не может быть реализована по тем или иным причинам;

• соматически выраженное чувство наиболее правдиво показывает суть проблемы. Слова могут обмануть, тело - никогда;

• действия с образами легче приводят к инсайту;

• проецирование образа на пустой стул или в пространство создает диссоциацию субъекта и выраженного в образе чувства;

• образ дает много дополнительной информации о сущности проблемы;

• соматизация позитивных образов позволяет надежно закрепить результаты работы, и, как следствие, пациент отождествляется с достигнутым позитивным состоянием, которое может возникнуть прямо здесь, теперь при применении правильного способа воздействия на образ.

ЭОТ успешно применяется в работе с депрессивными состояниями, фобиями, психологическими травмами, внутриличностными и межличностными конфликтами, эмоциональными нарушениями, с чувством гнева, вины, обиды, а также для коррекции психосоматических проблем. Главное, что работа с образами позволяет не только что-то осознать, но и изменить «это» [11].

ВОСТОЧНАЯ ВЕРСИЯ НЕЙРОЛИНГВИСТИЧЕСКОГО ПРОГРАММИРОВАНИЯ

Восточная версия НЛП, созданная и разработанная С.В. Ковалевым, получила официальное признание как отечественной модальности и метода психотерапевтической работы в 2005 г. и

была занесена в реестр методов психотерапии и психологического консультирования. Методология определяется тремя уровнями глобальной реализации процесса психотерапии.

Инструментальный уровень, направленный на решение краткосрочных проблем и обеспечиваемый в основном психотехнологиями нейротрансформинга, отвечает на вопросы «где?», «когда?» (нейрологический уровень окружения - НЛУ), «что?» (НЛУ действия), «как?» (НЛУ способностей).

Интенциальный уровень, предполагающий создание устойчивого благополучия (в целом в пяти основных областях: здоровье, взаимоотношения, любовь, секс, работа, материальное благополучие), которое достигается посредством моделей восточной версии нейропрограммирования, отвечает на вопросы «для чего?» (НЛУ намерений), «зачем?» (НЛУ ценностей) и «почему?» (НЛУ убеждений).

Смысловой уровень, который обеспечивает успешное прохождение человека по этапам и стадиям его жизнедеятельности за счет методологи (в широком смысле этого слова) так называемого экзистенциального нейропрограммирования, отвечает на вопросы «кому? (НЛУ идентичности), «во имя чего?» (НЛУ миссии) и опять-таки «где?» (НЛУ смысла).

В подходе к человеческой деятельности НЛП исходит из четырех важнейших условий ее эффективности, которые представляют собой своеобразные четыре столпа нейролингвистического программирования:

• во-первых, быть в согласии с собой и миром, т. е. признавать то, что существует, необязательно пытаясь это изменить (раппорт);

• во-вторых, знать то, что вы хотите, иметь ясное представление о предполагаемом результате в любой ситуации (результат);

• в-третьих, быть внимательным и держать свои чувства открытыми, для того чтобы заметить, что вы движетесь к результату (чувствительность);

• в-четвертых, иметь достаточно гибкости, чтобы настойчиво изменять свои действия до тех пор, пока вы не получите то, что хотите (гибкость).

В теоретическом плане нейролингвистическое программирование определяется как многомерная модель структуры и функции человеческого опыта. НЛП описывает на одном уровне динамическое взаимодействие нервной системы, физиологии, языка и поведенческого программирования, т. е. тех основных компонентов, которые создают субъективный опыт. Будучи представленным как процесс, НЛП представляет собой стратегию ускоренного обучения и эффективного общения, причем бихевиоральная технология является его побочным продуктом. Последняя включает набор фреймов, приемы и навыки развития системного познания, гибкости и компетенции. НЛП также представляет собой

особое отношение, в основе которого лежит стройная система убеждений и предположений относительно масштабов человеческих возможностей, процессов, общения и изменений [6].

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ И ДИНАМИЧЕСКИЙ АСПЕКТЫ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ОПЫТА

Базовым законом восточной версии нейропрограммирования является так называемый закон воплощения, согласно которому содержание жизни человека целиком и полностью «задается» и определяется содержанием его психики (сознания - в полном и подлинном смысле этого слова). А это значит, что любой индивид может во внешнем мире обрести для себя только то, что уже существует в его мире внутреннем. Практической реализацией закона воплощения выступает достаточно известный принцип «изнутри наружу», по которому всё, что создано во всё том же внешнем мире («снаружи»), изначально было «скреатировано» в мире внутреннем человека-творца («внутри»).

Содержание психики (опыта) человека в Восточной версии нейропрограммирования рассматривается с точки зрения двух аспектов: статического и динамического.

Под статическим аспектом психического мы понимаем набор карт, которые используются индивидом для описания реальности. Под динамическим - систему программ, обеспечивающую ему жизнедеятельность в данной реальности. При этом карты первичны по отношению к программам, в связи с чем, в отличие от классического НЛП, в ВВН постулируется, что именно содержание карт, а не программ, более всего и определяет характеристики жизнедеятельности человека. Создание «карт реальности», составляющих как бы вторичную реальность жизни человека (и подменяющих первичную - истинную), осуществляется за счет трех основных процессов:

1) импринтирование, т. е. по сути мгновенной «впечатки» опыта в ситуации болезненности, слабости и беззащитности (нересурсной и безресурсной);

2) обусловливание - когда опыт опосредуется ситуацией: длящейся системой условий и обстоятельств, в которых находится индивид;

3) воспитание (обучение) - приобретение опыта как следствия внешних воздействий со стороны неких «педагогов».

ПРЕСУППОЗИЦИИ

НЕЙРОПРОГРАММИРОВАНИЯ

Каждая проблема имеет свое решение. Каждый уже имеет всё, что ему необходимо. Каждая ситуация имеет несколько выборов. Поэтому если что-то не работает, сделайте это по-другому.

№ 3 • 2014

№ 3 • 2014

Проблемы и боль - это механизмы обратной связи. Именно они дают нам информацию, в которой мы так нуждаемся.

Не существует поражений, есть только обратная связь.

Любое поведение представляет собой выбор самого лучшего варианта из имеющихся в настоящий момент.

Сознание и тело - части одной и той же био-кибернетической системы.

Вселенная - сфера дружественная [7].

АРТ-ТЕРАПИЯ

Арт-терапия возникла в 1930-е гг Первый урок ее применения относится к попыткам коррекции эмоционально-личностных проблем детей, эмигрировавших в США из Германии во время Второй мировой войны. С тех пор арт-терапия получила широкое распространение и используется как самостоятельный метод и как метод, дополняющий другие техники.

Основная цель арт-терапии состоит в гармонизации развития личности через развитие способности самовыражения и самопознания. С точки зрения классического психоанализа, основным механизмом коррекционного воздействия является механизм сублимации. Искусство, особенно легенды и мифы, и арт-терапия, использующая искусство, в значительной степени облегчает процесс индивидуализации саморазвития личности на основе установления зрелого баланса между бессознательным и сознательным «я». Коррекционные возможности арт-терапии связаны с представлением клиенту практически неограниченных возможностей для самовыражения и самореализации в продуктах творчества. Принятие и интерес к результатам творчества со стороны окружающих повышают самооценку пациента и степень его самопринятия и самоценности. Кроме того, искусство позволяет в особой символической форме реконструировать конфликтную травмирующую ситуацию и найти ее решение через переструктурирование этой ситуации на основе креативных способностей субъекта.

Арт-терапия позволяет расширить эмоциональный словарь, «телесно» включить пациента в процесс лечения. Групповая терапия способствует более быстрому снижению тревоги у пациентов, сближению их, улучшению понимания невербального и вербального языков участников, помогает сделать более явными бессознательные составляющие патогенеза. Помимо своего лечебного воздействия, арт-терапия дает также дополнительный диагностический материал. Произведения изобразительного искусства могут храниться, что позволяет использовать их для оценки динамики состояния. Коммуникативная функция - способность изобразительного материала передавать информацию о ценностях и

представлениях от одного человека к другому, а также являться инструментом коммуникации между внешним и внутренним миром, сознательным и бессознательным [5].

Таким образом, изобразительные материалы и продукция выступают в качестве инструмента динамической внутриличностной и межличностной коммуникации.

Экспрессивно-катарсическая, дающая выход чувствам, обеспечивающая эмоциональную разрядку пациентов.

Функция объективации - способность изобразительного продукта делать зримыми переживания, потребности, установки, опредмечивать их.

Смыслообразующая, позволяющая осознать смысл переживаний.

Структурирующая - связана с тем, что в процессе создания изобразительного продукта человек упорядочивает свои чувства и потребности.

Функция рефрейминга - изменение характера восприятия образа или его смысла.

Контейнирующая - способность изобразительного продукта накапливать психологические чувства, энергию либидо, трансформировать ее в более сложные формы.

Защитная - способность изобразительного продукта удерживать чувства клиента в рамках визуального образа, давать участнику чувство безопасности, власти над сильными переживаниями.

Применение методов арт-терапии, в первую очередь рисуночной терапии, незаменим в случаях тяжелых эмоциональных нарушений, коммуникативной некомпетентности, а также при низком уровне развития мотивации к деятельности, в случае трудностей общения, замкнутости. Таким образом, арт-терапия и всё многообразие ее методов может быть также активно использовано для психотерапии больных шизофренией в целях улучшения социального функционирования в обществе [14].

ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ

Гештальт-терапия - современный и популярный метод психотерапии, разработанный в 1950-х гг. группой соавторов во главе с Фредериком Перлзом. Гештальт-терапия - это экзистенциальный, экспериментальный подход в психотерапии, который ставит своими целями расширение сознания человека и посредством этого - достижение большей внутриличностной целостности, наполненности и осмысленности жизни, улучшение контакта с внешним миром в целом и с окружающими людьми. Отмечена высокая эффективность применения гештальт-подхода в терапии невротических, соматоформных расстройств, аффективных расстройств невротического уровня. Основная цель гештальт-терапевта - повысить способность клиента к

осознаванию способов восприятия, переживания и взаимодействия с реальностью. Иными словами, способствует достижению более полного осознавания себя: своих чувств, потребностей, желаний, телесных процессов, своей мыслительной деятельности, а также насколько возможно полного осознания внешнего мира, прежде всего мира межличностных отношений [8].

Теоретическими базисами современной гештальт-терапии являются феноменология, теория поля (гештальт-психология), концепция диалога. Кратко суть метода в форме известного афоризма выразил Ф.С. Перлз: «Я и ТЫ, здесь и как?» [13]. В целом, теория гештальт-терапии основывается на следующих положениях.

Человек представляет собой целостное со-циобиопсихологическое существо. Человек и окружающая его среда представляют собой единый гештальт, структурное целое, которое называют полем «организм - окружающая среда». Среда влияет на организм и преобразует свою среду. Применительно к психологи межличностных отношений это означает, что, с одной стороны, на нас влияет поведение окружающих людей, с другой - если мы изменяем свое поведение, то и окружающие вынуждены меняться.

Человеческое поведение согласно теории гештальт-терапии подчиняется принципу формирования и разрушения гештальтов. Здоровый организм функционирует на основе саморегуляции. Насущная потребность возникает и начинает занимать доминирующее внимание организма - фигура является из фона. Далее организм ищет во внешней среде объект, который способен удовлетворить эту доминирующую потребность. Сближение и адекватное взаимодействие с объектом приводит к удовлетворению потребности - гештальт завершается и разрушается.

Контакт - базовое понятие гештальт-терапии. Организм не может существовать в безвоздушном пространстве. Все основные потребности могут удовлетворяться только в контакте с окружающей средой. Место, в котором организм встречается с окружающей средой, называется границей контакта. То, насколько человек способен удовлетворять свои потребности, зависит от того, насколько гибко он может регулировать контактную границу. Гештальт-терапия описывает типичные нарушения контактной границы, которые делают взаимодействия со средой, в том числе межличностные, неэффективными [4].

Независимо от того, чем вызваны реакции и поступки пациента, возможность изменения отношения опирается на связанную с этими условиями возможность расширения осознавания. Интеграция личности достигается путем включения ее проявления согласно вышеизложенным принципам в зону осознавания.

ГИПНОСУГГЕСТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

История научной психотерапии насчитывает более 100 лет и начинается исследованиями гипноза и гипнотерапии. Завершившееся XX столетие стало свидетелем появления, расцвета и упадка многих теорий и техник психотерапии, представляющих сейчас лишь исторический интерес. В отличие от иных, гипноз и гипнотерапия стабильны во времени. Причина долгожительства и распространенности методов гипнотерапии кроется в ее клинической эффективности, неоднократно подтвержденной при психогениях, различных психосоматических и соматических заболеваниях. Процессы «модернизации», происходящие в современной гипнотерапии и в целом в психотерапии при трансовых состояниях, затрагивают формальные, процедурные аспекты, оставляя качественно неизменным диапазон клинической применимости. Гипносуггестивная терапия обладает отчетливым саногенным, биологическим, терапевтическим действием, включающим наряду с многократно подтвержденным седативным, противотревожным компонентом и вегето-корригирующий, вегето-стабилизи-рующий компонент. Кроме того, гипнотическое состояние функционально-регрессивно «омолаживает» мозг, повышая потенциал обучаемости индивида, что в свою очередь важно для овладения различными копинг-стратегиями, например в связи с ограничительным поведением, фобиями и т.д. Иными словами, функциональный регресс мозговой деятельности в гипнозе к уровню пре-пубертата охватывает физиологический и психической уровни, общим следствием которого становится повышение гибкости, адаптивности, способности к прямому, избирательному усвоению, запечатлению информации, эмоций, состояний, поведенческих паттернов, что традиционно описывается как гипнотическая внушаемость. Гипнотерапия позволяет быстро и глубоко модифицировать патологическое поведение невротического уровня, что служит основой для быстрой и успешной поведенческой реализации необходимых копинг-стратегий, а понимание атрибутивной проективности мышления гипноти-ка, несомненно, расширяет возможности глубинного, личностного воздействия, а точнее, взаимодействия терапевта и пациента при групповой и индивидуальной гипнотерапии. Проективность гипнотерапии определяет ее неисчерпаемый творческий, клинический потенциал. Гипнотерапия состоит из последовательного курса гипно-терапевтических сеансов. Ее продолжительность определяется динамикой психотерапевтического процесса — производной от решаемых целей, задач, динамики состояния пациента. Каждый сеанс гипнотерапии в своей структуре содержит пять последовательно реализуемых этапов:

1) подготовку ксеансу гипнотерапии,гипнотизацию;

№ 3 • 2014

№ 3 • 2014

2) собственно гипнотерапию;

3) дегипнотизацию;

4) комплексную оценку состояния пациента в процессе проведенного сеанса гипнотерапии;

5) период от предыдущего сеанса и от начала лечения [16].

Таким образом, психотерапия является неотъемлемым важным звеном в реабилитационном процессе. Оказываемая психотерапевтическая помощь совместно со специалистами по социальной работе, психологом и психиатром позволяет формировать комплексный подход в лечении, что обеспечивает более высокую эффективность в помощи пациенту на пути к выздоровлению, снижение частоты рецидивов, более длительные устойчивые ремиссии, а также более успешный адаптационный процесс в социальной среде и повышение качества жизни пациента в целом.

Литература

1. Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. - СПб.: Братство, 1992. - 224 с.

2. Бандура А. Теория социального научения. -СПб.: Евразия, 2000. - 320 с.

3. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2002.

4. Гингер С., Гингер А. Гештальт-терапия контакта. - СПб.: Специальная литература, 1999. -287 с.

5. Копытин А.И. Руководство по групповой арт-терапии. - СПб.: Речь, 2003. - 320 с.

6. Ковалев С.В. Введение в нейротрансформинг, или Руководство по эффективности и счастли-вости. - М.: Твои книги, 2010. - 224 с.

7. Ковалев С.В. Восточная версия нейропрограммирования, или Учебники умения жить. Психотерапия личной истории: психотехнологии изменения прошлого и создания будущего. - М.: Московский психолого-социальный институт, 2008. - 232 с.

8. Ковпак Д.В., Третьяк Л.Л. Депрессия. Современные подходы к диагностике и лечению. -СПб.: Наука и техника, 2013. - 384 с.

9. Карвасарский Б.Д., Мурзенко В.А. Групповая психотерапия при неврозах / Актуальные

вопросы медицинской психологии. - Л., 1974. - 70-76 с.

10.Линде Н.Д. Эмоционально-образная терапия. Теория и практика. - М., 2004. - 151 с.

11.Линде Н.Д. Коррекция фобий методом эмоционально-образной терапии // Вопросы психологии. - 2007. - № 2. - С. 68-79.

12.Макаров В.В., Макарова ГА. Транзактный анализ - восточная версия. - М.: Академический проект; Альма Матер, 2008. - 399 с.

13.Перлз Ф. Теория гештальт-терапии. - М.: Институт общегуманитарных исследований, 2004. -384 с.

14.Пурнис Н.Е. Арт-терапия. Аспекты трансперсональной психологии. - СПб., 2008.

15.Стюарт Я., Джойнс В. Современный трансактный анализ. - СПб.: Социально-психологический центр, 1996.

16.Тукаев Р.Д. Гипноз. Механизмы и методы клинической гипнотерапии. - М.: МИА, 2006. -448 с.

17.Фёдоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. - СПб.: Питер, 2002. - 352 с.

18.Эллис А., Драйден У. Практика рациональноэмоциональной поведенческой терапии. -СПб.: Речь, 2002. - 362 с.

19.Ялом И. Групповая психотерапия: теория и практика. - М.: Апрель Пресс, Психотерапия, 2010. - 576 с.

20.Beck A.T., Weishar M.E. Cognitive Therapy // Согагл R.J., Current psychotherapies (4th ed.).-Itasca,I11.: Pecock, 1989. - P. 285-320.

Psychotherapeutic organization work inmedical-rehabilitation department

L.A. Burygina, Y.V. Ushakov, Y.O. Martyniuk

This article describes the principles of psychotherapeutic work in health rehabilitation unit, the main modalities of psychotherapy and the usefulness of these methods in psychotherapeutic work with patients during rehabilitation.

Key words: psychotherapy, rehabilitation process, psychotherapeutic modality, medical-rehabilitation department.