СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ И НЕПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR PROGRESSIVE AND NONPROGRESSIVE HYDROCEPHALY IN INFANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской неврологии, и позволяет дифференцировать прогрессирующую и непрогрессирующую гидроцефалию у детей первого года жизни.
Актуальность заявляемого способа определяется тем, что прогрессирующая гидроцефалия является одним из наиболее тяжелых последствий перинатальных повреждений нервной системы, требует своевременного проведения целой системы лечебных мероприятий, в противоположность непрогрессирующей гидроцефалии (1, 2). Дифференцирование этих состояний требует наличия объективных и надежных критериев.
Известен способ диагностики компенсации гипертензивного синдрома (как одного из факторов, определяющих возможность прогрессирования гидроцефалии) на фоне перинатального поражения ЦНС по результатам исследования мозгового кровотока методом транскраниальной доплерографии (ТКДГ), а именно по определению среднего значения пульсативного индекса в артериях виллизиева круга (Аминзода Н.Х., Ахмедова Д.И., Гафуров Б.Г. Критерии компенсации гипертензивного синдрома у детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС. // Российский педиатрический журнал. - 2003. - №4. - С.15-19.).
Недостатки способа.
1. Авторы проводят доплерометрическую оценку мозгового кровотока у детей во всех артериях виллизиева круга, в то время как доказана достаточная информативность оценки показателей артериального кровотока только в передней мозговой артерии у детей с перинатальными поражениями головного мозга без очаговых поражений (3).
2. В способе индикатором изменений церебрального артериального кровотока является пульсативный индекс, тогда как наиболее информативным и адекватным показателем является индекс резистентности (ИР) (3, 4, 5).
3. В качестве гемодинамических критериев оценки компенсации гипертензивного синдрома авторы используют показатели кровотока только в артериях головного мозга, не учитывая показатели венозного оттока, который, как известно, значительно изменяется при внутричерепной гипертензии (6).
4. Отсутствие данных о точности способа.
Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ дифференциальной диагностики прогрессирующей и непрогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей в возрасте 20 дней жизни путем оценки клеточного состава спинномозговой жидкости (Аксенов Д.Б. Факторы риска развития и прогнозирование неврологической патологии у недоношенных детей с перивентрикулярными кровоизлияниями: Автореф. дис.…канд. мед. наук. - М., 2005. - 26 с.). При преобладании к 20 дню жизни в ликворе нейтрофилов более 70% диагностируют окклюзионную постгеморрагическую (прогрессирующую) гидроцефалию в 78 процентах случаев. При преобладании в ликворе к 20 дню жизни макрофагов и лимфоцитов диагностируют компенсированную и субкомпенсированную гидроцефалию. Данный способ избран нами в качестве ближайшего аналога (прототипа).
Недостатки способа.
1. Метод является инвазивным, требует обязательного проведения спинномозговой пункции.
2. Способ информативен только в периоде новорожденности.
3. Данный способ позволяет провести дифференциальную диагностику только в случае постгеморрагической гидроцефалии.
4. Требует для своего проведения большого количества времени.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
mean
mean
mean
Техническим решением данного изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики прогрессирующей и непрогрессирующей гидроцефалии у детей первого года жизни по определению у ребенка данного возраста индекса резистентности (ИР) в передней мозговой артерии (ПМА) и средней скорости кровотока (V) в вене Галена методом ультразвуковой доплерографии. При повышении ИР в ПМА до 0,70 или выше и V в вене Галена до 12 см/с или выше гидроцефалия расценивается как прогрессирующая. При ИР в ПМА, равном 0,60 или ниже, и V в вене Галена ниже 12 см/с гидроцефалия расценивается как непрогрессирующая.
Способ осуществляется следующим образом.
Ребенку в состоянии покоя или физиологического сна через 1-1,5 часа после кормления по общепринятой методике (7, 8) проводят доплерографию кровотока в передней мозговой артерии и вене Галена с помощью ультразвукового прибора «MEDISON 8000 LIVE PRIME» (Ю.Корея), используя доплеровский датчик 5 МГц. Устранение искажающих низкочастотных доплеровских сигналов, обусловленных движениями сосудистых стенок, достигают использованием фильтра 100-150 Гц. Оценку кривых скоростей кровотока (КСК) проводят стандартно в сагиттальной плоскости в передней мозговой артерии перед коленом мозолистого тела, а в вене Галена под мозолистым телом вдоль крыши третьего желудочка.
max
min
При качественном анализе КСК в передней мозговой артерии определяют общепринятыми приемами максимальную систолическую (V) и минимальную диастолическую (V) скорости кровотока в см/с с последующим вычислением индекса резистентности (ИР). ИР рассчитывается по формуле L. Pourcelot (1974):
max
min
max
ИР=(V-V)/V. Результат читается как: 0,1; 0,2; 0,3; 0,4… Индекс резистентности выбран нами в качестве критерия оценки состояния артериального кровотока, так как он не зависит от угла инсонации (является уголнезависимым параметром) и диаметра исследуемого сосуда, а его значения, полученные с одного сосуда, адекватно отражают состояние церебральной гемодинамики в целом.
При качественном анализе КСК в вене Галена определяют среднюю скорость кровотока в см/с по общепринятой методике. Средняя скорость кровотока в вене Галена выбрана нами в качестве критерия оценки состояния кровотока в венозном русле, так как этот параметр наиболее точно отражает истинный венозный отток (7).
Новизна способа: впервые предложен способ дифференциальной диагностики прогрессирующей и непрогрессирующей гидроцефалии у детей первого года жизни путем определения у ребенка данного возраста индекса резистентности в передней мозговой артерии и средней скорости кровотока в вене Галена методом ультразвуковой доплерографии.
mean
Ранее ИР в ПМА и V в вене Галена использовались в комплексе с показателями ультразвукового исследования головного мозга для определения выраженности сосудистых изменений при внутричерепной гипертензии (9). С указанной целью данные показатели используются впервые.
Известно, что существует тесная связь между состоянием церебральной гемо- и ликвородинамики. В остром периоде перинатальных поражений центральной нервной системы изменение резистентности церебральных сосудов и венозного оттока способствует формированию более тяжелого поражения нервной системы (3). В восстановительном периоде перинатальных поражений нервной системы длительно сохраняющиеся повышение резистентности мозговых сосудов и ускорение венозного оттока, вероятно, усугубляют процессы повреждения мозговой ткани, что проявляется прогрессированием гидроцефалии. Напротив, при непрогрессирующей гидроцефалии усиление церебрального артериального кровотока отражает компенсаторное преобладание репаративных процессов в мозговой ткани над повреждающими.
Отличительные признаки способа.
mean
Определение индекса резистентности в передней мозговой артерии и средней скорости кровотока в вене Галена методом ультразвуковой доплерографии у детей. При повышении индекса резистентности в передней мозговой артерии до 0,70 или выше и средней скорости кровотока в вене Галена до 12 см/с или выше гидроцефалия расценивается как прогрессирующая. При ИР в ПМА, равном 0,60 или ниже, и V в вене Галена меньше 12 см/с гидроцефалия расценивается как непрогрессирующая.
Существо способа поясняется следующими примерами.
mean
mean
Пример 1. Ребенок К. родился в срок гестации 27 недель; в течение 18 дней лечился в детском реанимационном отделении по поводу двустороннего внутрижелудочкового кровоизлияния 2 степени. В возрасте 4 месяцев при осмотре: окружность головы - 39,3 см, выраженная венозная сеть, большой родничок 2,5×4 см, пульсирует, напряжен, симптом Грефе «-», тремор подбородка, взгляд фиксирует слабо, фотореакции сохранены, за предметом почти не следит; мышечный тонус диффузно снижен, сухожильные рефлексы с ног оживлены, слева до клонусов, опоры на ноги нет, рефлекс Моро - 1 фаза, влияние шейных и лабиринтного тонического рефлексов не выражено; верхний рефлекс Ландау положительный; при тракции за руки голову запрокидывает, в положении на животе почти не удерживает. Нейросонография (НСГ): передние рога боковых желудочков слева 12,1 мм, справа 11,2 мм, затылочный рог слева до 37 мм, гипоэхогенное образование в области четверохолмной цистерны 10×10 мм - что расценивалось как постгеморрагическая гидроцефалия. Ультразвуковая доплерография церебральных сосудов: V в вене Галена 13,98 см/с, псевдоартериальный тип кровотока; ИР в ПМА 0,82. По заявляемому способу у ребенка была диагностирована прогрессирующая постгеморрагическая гидроцефалия, в связи с чем был консультирован нейрохирургом, была скорректирована консервативная терапия. В возрасте 9 месяцев: в неврологическом статусе: не срыгивает, голова долихоцефальной формы, окружность головы - 47,2 см, выраженная венозная сеть, большой родничок 1,5×1,5 см, не пульсирует, не напряжен, симптом Грефе «-», мышечный тонус диффузно снижен, сухожильные рефлексы оживлены, равновеликие, опора на ноги уверенная, на полную стопу, сидит неуверенно, не ползает. НСГ: передние рога боковых желудочков слева 17×26 мм, справа 14×21 мм, МПЩ 7 мм. Гипоэхогенное образование в области четверохолмной цистерны 10×10 мм. Пульсация снижена. ИР в ПМА 0,72, V в вене Галена 14,5 см/с. По заявляемому способу по-прежнему определялось прогрессирование гидроцефалии. В катамнезе: компенсация гидроцефалии достигнута лишь в возрасте 1 год 6 месяцев на фоне интенсивного консервативного лечения. НСГ в 1 год 6 месяцев: передние рога боковых желудочков слева 21 мм, справа 18 мм, МПЩ 7 мм.
mean
Пример 2. Ребенок Е. родилась в срок гестации 40 недель. Перинатальный анамнез не отягощен. При клинико-неврологическом обследовании ребенка в 8 месяцев жизни установлено: голова гидроцефальной формы, усилен венозный рисунок. Мышечный тонус в верхних конечностях ближе к физиологическому, в ногах повышен в дистальных отделах. Опора на цыпочках, ходит при поддержке за 2 ручки. НСГ: паренхима мозга структурна, межполушарная щель сомкнута, передние рога боковых желудочков S=12 мм, D=9 мм, что расценивалось как врожденная сообщающаяся гидроцефалия. Ультразвуковая доплерография церебральных сосудов: V в вене Галена 10,5 см/с, ИР в ПМА 0,59. По заявляемому способу была диагностирована непрогрессирующая врожденная гидроцефалия. В возрасте 1 года в неврологическом статусе отмечалось: голова гидроцефальной формы, усилен венозный рисунок, ОГ=48 см. Мышечный тонус ближе к физиологическому, ходит самостоятельно, нервно-психическое развитие по возрасту. НСГ: Паренхима мозга структурна. МПЩ сомкнута. Передние рога боковых желудочков S=13 мм, D=10 мм. Данные неврологического осмотра и нейросонографии в возрасте 1 года жизни подтвердили компенсированное течение гидроцефалии.
mean
Пример 3. Ребенок С. родился на сроке беременности 38 недель. Беременность протекала на фоне угрозы невынашивания; роды оперативные, масса при рождении 2750 граммов, оценка по Апгар 6/7 баллов; при рождении была диагностирована церебральная ишемия 2 степени. В возрасте 5 месяцев при осмотре: большой родничок не выбухает, левосторонняя кривошея, мышечный тонус слегка повышен в руках, в ногах значительно снижен; недостаточно эмоционален, к игрушке не тянется, редко переворачивается на бок. Опора на ноги слабая. Оптическая реакция опоры симметрична, неуверенная. НСГ: паренхима сниженной структурности в перивентрикулярной области. Межполушарная щель 5-6 мм. Передний рог левого бокового желудочка 8 мм, правого бокового желудочка 7 мм. Справа субэпендимарно гипоэхогенное образование 6×6 мм. Пульсация умеренно усилена. Ультразвуковая доплерография церебральных сосудов: V в вене Галена 12,3 см/с, псевдоартериальный тип кровотока; ИР в ПМА 0,70. По заявляемому способу у ребенка была диагностирована прогрессирующая нормотензивная гидроцефалия. Данные неврологического осмотра и нейросонографии в возрасте 9 месяцев подтвердили прогрессирование гидроцефалии: при осмотре большой родничок не выбухает, спонтанная двигательная активность снижена, по возрасту недостаточно эмоционален, позу сидя удерживает недлительно, с круглой спиной, переворачивается, в кроватке стоит, но самостоятельно не встает, не садится. НСГ: паренхима мозга структурна, межполушарная щель 7 мм, передние рога боковых желудочков слева 11 мм, справа 12 мм, 3 желудочек - 10 мм. Сохраняется гипоэхогенное образование 8×5 мм в области переднего рога справа.
Указанным способом обследовано 28 детей, результаты приведены в таблице 1.
Таблица 1
Показатель
Количество обследованных
Всего детей
28
Истинно-положительный результат (прогрессирование)
12
Ложно-положительный результат
1
Истинно-отрицательный результат (отсутствие прогрессирования)
14
Ложно-отрицательный результат
1
Точность заявляемого способа - 92,8%.
Чувствительность заявляемого способа - 92,3%.
Специфичность заявляемого способа - 93,3%.
Преимущества способа.
1. Оценка на основе чувствительных и рано изменяющихся показателей, что позволяет своевременно определять тактику лечения.
2. Может использоваться у детей на протяжении всего первого года жизни.
3. Информативен при разных формах гидроцефалии.
4. Неинвазивность способа, его нетравматичность.
5. Не требует специальной подготовки ребенка для исследования.
6. Требует для своего проведения небольшое количество времени (3 мин).
7. Высокая точность - 92,8%, чувствительность - 92,3%, специфичность - 93,3%.
Список литературы
1. Кузенкова Л.М. Активная и пассивная резидуальная врожденная гидроцефалия у детей (прогноз психоневрологического и соматического развития в условиях длительного наблюдения): Автореф. дис.…докт. мед. наук. - М., 2006. - 47 с.
2. Пурин В.Р., Жукова Т.П. Врожденная гидроцефалия. - М.: Медицина, 1976. - 215 с.
3. Лобанова Л.В. Гипоксические поражения головного мозга у доношенных новорожденных - причины, патогенез, клинико-ультразвуковая диагностика, прогноз и тактика ведения детей в раннем возрасте: Автореф. дис.… д.м.н. - Иваново, 2000. - 45 с.
4. Становление мозгового кровотока у здоровых новорожденных детей в раннем неонатальном периоде. / Аксельрод В.Г., Гаврюшов В.В., Александрова Н.К., Василенко Л.Д. // Акушерство и гинекология. - 1991. -№8. - С.53-55.
5. Григорян Г.А., Аксельрод В.Г., Александрова Н.К. Ультразвуковая допплерометрия в современной перинатологии. //Педиатрия. - 1990. - №6. - С.91-95.
6. Замыслов Д.Е. Клинико-функциональная характеристика доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей дошкольного и младшего школьного возраста: Автореф. дис.…к.м.н. - Иваново, 2003. - 17 с.
7. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. - М.: Видар - М., 2000.
8. Зубарева Е.А., Улезко Е.А. Нейросонография у детей раннего возраста. - Минск: «Парадокс», 2004.
9. Современные подходы к диагностике и лечению гипоксическиишемических поражений ЦНС у доношенных детей первого года жизни. / Ильенко Л.И., Зубарева Е.А., Холодова И.Н., Давыдова А.В. // Педиатрия. - 2003. - №2. - С.87-92.