СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ РИНОСИНУСОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
METHOD FOR PREVENTING POSTOPERATIVE BLEEDING IN ENDOSCOPIC RHINO-SINUS SURGICAL INTERVENTIONS

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической риносинусохирургии и может быть использовано для профилактики послеоперационного кровотечения при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах.
Развитие эндоскопической хирургической техники при риносинусохирургических оперативных вмешательствах позволяет выполнять расширенные объемы хирургических вмешательств, что повышает риски развития интраоперационного и послеоперационного кровотечения [3]. Одним из основных послеоперационных осложнений эндоскопических риносинусохирургических вмешательств является послеоперационное кровотечение [1,2]. По данным ряда авторов объем кровопотери в послеоперационном периоде может достигать до 2000 мл [1]. По данным исследования, проведенном в Японии KoizumiM, 2020 [4] количество пациентов, требующих переливания крови в послеоперационном периоде увеличилось с 0,18% в 2013 году до 0,3% в 2017 году. В исследовании KringsJG, 2014 [5] показано, что частота кровотечений, требующих переливания крови при первичных риносинусохирургических вмешательствах, составила 0,36%, а при повторных 0,46%.
Для снижения риска развития послеоперационных кровотечений при риносинусохирургических вмешательствах широко применяются гемостатические препараты [6,7]. Однако гемостатическая терапия нередко вызывает ряд осложнений и не всегда является достаточно эффективной. Также имеется ряд противопоказаний для назначения гемостатических препаратов [8,9].
Техническим результатом изобретения является профилактика послеоперационных кровотечений при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах, возможность применения способа при наличии противопоказаний для назначения гемостатических препаратов.
Указанный технический результат достигается в способе профилактики послеоперационного кровотечения при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах, в котором интраоперационно одновременно с началом оперативного вмешательства вводят терлипрессин 200 мкг в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно медленно.
Известно, что терлипрессин является аналогом вазопрессина и обладает сосудосуживающим и гемостатическим эффектом [10]. Терлипрессин показан при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, во время родов и абортов, метроррагий различного генеза, интраоперационных абдоминальных и гинекологических кровотечениях. Применение терлипрессина при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах в настоящее время не описано.
Проведенные нами исследования показали, что сосудосуживающий и гемостатический эффект терлипрессина в разовой дозе 200 мкг, введенной интраоперационно вместе с началом оперативного вмешательства, значительно снижает риск послеоперационных кровотечений при эндоскопических риносинусохирургических вмешательствах.
Способ иллюстрируется фиг. 1 и 2, где:
на фиг. 1 - анализ шансов развития послеоперационного кровотечения в 1-й и 2-й группах;
на фиг. 2 - анализ показателей интенсивности интраоперационного кровотечения в 1-й и 2-й группах.
Для оценки эффективности периоперационного применения терлипрессина исследовано 120 случаев эндоскопических риносинусохирургических вмешательств, выполненных в оториноларингологической клинике с 2020 по 2021 годы. Все оперативные вмешательства выполнялись в условиях общей анестезии одним хирургом, имеющим опыт выполнения подобных оперативных вмешательств более 20 лет, доктором медицинских наук, высшая квалификационная категория по специальности оториноларингология.
Выделено 2 группы исследования: 1-ая группа (n=60) - без внутривенного введения терлипрессина, 2-ая группа (n=60) - выполнено внутривенное введение терлипрессина 200 мкг в начале операции.
Хирург, выполняющий оперативные вмешательства и оценивающий интенсивность интраоперационного и послеоперационного кровотечения, не был осведомлен об интраоперационном введении терлипрессина. Оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке после обследования согласно протоколу, принятому в клинике. Систему гемостаза исследовали однократно за 3-7 дней до оперативного вмешательства: международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбиновое время, фибриноген, антитромбин III, время свертывания крови, длительность кровотечения, количественная и качественная характеристика тромбоцитов.
Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 65 лет, наличие патологии со стороны полости носа и (или) околоносовых пазух с возможностью коррекции малоинвазивными способами хирургии, отсутствие патологии свертывающей системы крови, отсутствие неконтролируемой артериальной гипертензии.
Критерии исключения: неконтролируемая гипертоническая болезнь, выраженная ишемическая болезнь сердца с частыми болевыми приступами, выраженный распространенный атеросклероз, гиперчувствительность к терлипрессину, прием антикоагулянтов или дезагрегантов, значительные изменения в системе гемостаза, эпилепсия. В случае наличия системных заболеваний проявляющихся поражением сосудов (васкулиты, гранулематоз Вегенера и так далее) такие больные так же исключались из исследования. Всем больным проводилась общая комбинированная анестезия с инвазивной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
2
2
Премедикация: фентанил 0,002-0,003 мг/кг в/в струйно, атропин 0,005 мг/кг в/в струйно. Индукция анестезии: пропофол 2-3 мг/кг. Установка надгортанного воздуховода. ИВЛ с дыхательным объемом 6-8 мл/кг с контролем концентрации выдыхаемого углекислого газа при минимальном потоке свежего газа 0,5-1 л/мин. Поддержание анестезии: десфлюран 4-12 об% до достижения минимальной альвеолярной концентрации 0,8-1,4. Фентанил вводился по потребности в зависимости от этапов операции. Терлипрессин 200 мкг вводился внутривенно (струйно медленно) в 20 мл физиологического раствора в начале операции. Повторное введение терлипрессина не выполнялось. Интраоперационный мониторинг выполняли у всех больных непрерывно: частота сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное артериальное давление (НАД) с регистрацией среднего артериального давления, электрокардиография (ЭКГ), пульсоксиметрия (SpO). В послеоперационном периоде все больные наблюдались не менее 6- ти часов с контролем ЧСС, НАД, ЭКГ, SpO. Для оценки выраженности интраоперационного кровотечения использовали 6-ти бальную шкалу средних категорий (Fromme-BoezaartScore) (Табл. 1) [11]:
Таблица 1
Интраоперационное кровотечение оценивалось каждые 5 минут оперативного вмешательства. В конце операции полость носа тампонировали полимерными гемостатическими тампонами, по 3 тампона в каждую ноздрю во всех исследуемых случаях. В послеоперационном периоде каждый час в течении 6-ти часов наблюдали за интенсивностью кровотечения. Выполнялась стоматофарингоскопия, оценивалось наличие стекания крови по задней стенке глотки. В случае наблюдения стекания крови по задней стенке глотки, фиксировалось наличие послеоперационного кровотечения. Для остановки кровотечения применялась дополнительная тампонада полости носа гемостатическими тампонами, внутривенно вводились гемостатические средства.
1
3
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 1.2.0 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка или критерия Колмогорова-Смирнова. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q-Q). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами использовался показатель отношения шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ; 95% ДИ).
Средний возраст больных 1-ой группы составил 46±23,7 лет, 2-ой группы 44±21,4 лет. Среднее время оперативного вмешательства в 1-ой группе составило 72±19,1 минуты, во 2-ой группе 76±13,4 минут. При анализе рисков развития послеоперационного кровотечения в исследуемых группах были выявлены существенные различия (р=0,032) (Точный критерий Фишера) (Табл. 2).
Шансы развития послеоперационного кровотечения во 2-ой группе были ниже в 9,08 раза, по сравнению с 1-ой группой, различия шансов были статистически значимыми (ОШ=0,11; 95% ДИ: 0,01 - 0,91) (Фиг. 1).
При анализе интенсивности интраоперационного кровотечения в 1-ой и 2-ой группах также были выявлены существенные различия (р<0,001) (U-критерий Манна-Уитни) (Табл. 3, фиг. 1).
Из табл. 3 видно, что сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. 3[2-3] и 1[1-2] - это показатели интенсивности кровотечения в баллах по шкале из табл. 1 соответственно в 1-ой и 2-ой группах, Как было указано выше, в случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3).
2
Интраоперационно и в течении 6-ти часов после окончания операции показатели ЧСС, НАД, ЭКГ, SpO находились в пределах нормальных значений. После окончания операции пробуждение больных осуществлялось на операционном столе. Время пробуждения составило 8,1±3,9 мин. В раннем послеоперационном периоде у 4 больных наблюдалась тошнота и рвота, купирующаяся введением ондансетрона, других осложнений не было.
Способ подтверждается следующим клиническим примером.
Пример. Больной М., 36 лет, 27.08.2021 поступил планово в оториноларингологическое отделение с диагнозом: хронический полипозный полисинусит, рецидивирующий отек параорбитальной области с целью оперативного лечения. Из анамнеза известно, что дискомфорт в лобной области и периорбиты справа, рецидивирующий отек периорбитальной области, заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто- гнойное отделяемое из носа, частые риносинуситы (более 4х эпизодов в год) беспокоят на протяжении 2-х лет. В декабре 2020 на фоне синусита возник периорбитальный отек справа. Неоднократно госпитализировался. Курсы системной антибактериальной терапии, системной гормональной, пункционное лечение - с кратковременным положительным эффектом. В связи с рецидивирующим характером заболевания, частыми эпизодами обострений, не эффективностью предшествующего хирургического вмешательства и неоднократных курсов консервативной терапии, было принято решение о проведении оперативного вмешательства в объеме эндоскопической полисинусотомии, конхотомии буллезной средней носовой раковины справа в условиях общей анестезии. С учетом выраженности воспалительного процесса, значительным объемом оперативного вмешательства и высоким риском развития послеоперационного кровотечения планируется интраоперационное внутривенное введение терлипрессина 200 мкг однократно для снижения рисков развития послеоперационного кровотечения, снижения интраоперационной кровопотери. В ходе предоперационного обследования противопоказаний для оперативного лечения в условиях общей анестезии, интраоперационного введения терлипрессина не выявлено.
03.09.2021 выполнено оперативное вмешательство в объеме эндоскопическая двусторонняя гайморотомия, полипоэтмоидотомия, сфенотомия, фронтотомия в условиях общей анестезии. Под эндоскопическим контролем с помощью шейвера удалены полипы полости носа справа и слева. Крючковидные отростки справа и слева удалены, расширены естественные соустья верхнечелюстных пазух. Находящиеся в полости пазух полипы удалены. Клетки решетчатого лабиринта справа и слева вскрыты, находящиеся в них полипы удалены. Ревизована область носолобных карманов справа и слева, находящиеся полипы и гнойное содержимое в лобных пазуха удалены. Расширено естественное соустье правой клиновидной пазухи. В полости пазухи обнаружены полипы и гнойное содержимое. Полипы удалены, содержимое аспирировано. Передняя тампонада гемостатическими тампонами. Терлипрессин 200 мкг вводился внутривенно (струйно медленно) в 20 мл физиологического раствора в начале операции.
Интраоперационное кровотечение оценивалось по 6-ти бальной шкале средних категорий (Fromme-BoezaartScore) каждые 5 минут оперативного вмешательства. Операция прошла без осложнений. Длительность оперативного вмешательства составила 110 минут. Средняя интенсивность интраоперационного кровотечения составила 1,2 балла. Общий объем кровопотери 50 мл. При наблюдении в течении 6-ти часов в послеоперационном периоде, несмотря на значительный объем оперативного вмешательства, развития кровотечения не наблюдалось.
Заявляемый способ, основанный на применении терлипрессина, позволяет снизить выраженность интраоперационного кровотечения и предотвратить развитие кровотечения в послеоперационном периоде при риносинусохирургических вмешательствах.
Источники информации
1. Чучуева Н.Г. Анализ причин неудач функциональной эндоскопической риносинусохирургии. Автореф. Дисс. К.м.н. М, 2002. https://dlib.rsl.ru/viewer/01000347543#?page=23.
2. К проблеме гемостаза при функциональной эндоскопической риносинусохирургии / В.П. Карпов, В.И. Агранович, Е.Е. Карпова, И.В. Енин // Российская ринология. - 2009. - Т. 17. - №2. - С. 121.
3. Tan BK, Chandra RK. Postoperative prevention and treatment of complications after sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2010 Aug; 43(4):769-79. doi: 10.1016/j.otc.2010.04.004. PMID: 20599081.
4. Koizumi M, Suzuki S, Matsui H, Fushimi K, Yamasoba T, Yasunaga H. Trends in complications after functional endoscopic sinus surgery in Japan: A comparison with a previous study (2007-2013vs. 2013-2017). Auris Nasus Larynx. 2020 Oct; 47(5):814-819. doi: 10.1016/j.anl.2020.04.003. Epub 2020 May 14. PMID: 32418661.
5. Krings JG, Kallogjeri D, Wineland A, Nepple KG, Piccirillo JF, Getz AE. Complications of primary and revision functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2014 Apr; 124(4):838-45. doi: 10.1002/lary.24401. Epub 2013 Oct 9. PMID: 24122737; PMCID: PMC4357345.
6. К проблеме гемостаза при функциональной эндоскопической риносинусохирургии / В.П. Карпов, В.И. Агранович, Е.Е. Карпова, И.В. Енин // Российская ринология. - 2009. - Т. 17. - №2. - С. 121.
7. Ghadimi K, Levy JH, Welsby IJ. Perioperative management of the bleeding patient. Br J Anaesth. 2016 Dec;l 17(suppl 3):iii18-iii30. doi: 10.1093/bja/aew358. PMID: 27940453; PMCID: PMC5155545.
8. Транексамовая кислота. Инструкция по применению https://www.vidal.ru/drugs/tranexam 24340.
9. Аминокапроновая кислота. Инструкция по применению. https://www.vidal.ru/drugs/amiriocaproic acid 29769.
10. Терлипрессин. Инструкция по применению. https://www.vidal.ru/drugs/molecule/1019.
11. Athanasiadis Т, Beule A, Embate J, Steinmeier Е, Field J, Wormald PJ. Standardized video-endoscopy and surgical field grading scale for endoscopic sinus surgery: a multi-centre study. Laryngoscope. 2008 Feb; 118(2):314-9. doi: 10.1097/MLG.0b013e318157f764. PMID: 17989575.