Лапароскопическое формирование уретероцистоанастомоза в поперечном направлении
LAPAROSCOPIC URETHROCYSTOANASTOMOSIS FORMATION IN TRANSVERSE DIRECTION

Изобретение относится к хирургии, в частности к детской урологии при патологии уретеровезикального соустья и может быть использовано для создания анастомоза между мочеточником и мочевым пузырем с формированием антирефлюксного механизма.
В настоящее время, в зависимости от вида патологии и функционального состояния пораженного сегмента, применяется несколько вариантов лечения детей. В некоторых случаях могут выполняться трансуретральные эндоскопические вмешательства: эндопластика устья мочеточника, электроинцизия уретероцеле, стентирование мочеточника. Недостатком данных операций является их невысокая эффективность.
Также проводятся открытые реконструктивно-пластические вмешательства - уретероцистонеоимплантация одного мочеточника или обоих мочеточников «единым блоком». Помимо этого, возможно формирование межмочеточниковых анастомозов.
Основным недостатком открытых радикальных вмешательств является их высокая травматичность, длительный период госпитализации, а также высокий риск кровотечения в раннем послеоперационном периоде и возможная дисфункция мочевого пузыря.
Радикальное хирургическое лечение является методом выбора при неэффективности консервативного лечения, обструкции в области уретеровезикального соустья, неэффективности эндопластики устья мочеточника при рефлюксе с применением объемообразующих препаратов.
Оперативное вмешательство при пороках мочевыделительной системы в области уретеровезикального соустья проводится как открыто, так и эндовидеохирургически.
В настоящее время, предпочтение отдается малоинвазивным - эндоскопическим методам коррекции, при которых создаются наиболее благоприятные условия для репаративных процессов. Преимуществами лапароскопических методик являются малая травматичность, уменьшение длительности и выраженности гематурии в послеоперационном периоде, ранняя активизация пациента, меньшая потребность в анальгезии, сокращение сроков стационарного лечения. Применяемая модифицированная лапароскопическая техника позволяет предупредить функциональные нарушения мочевого пузыря.
В результате проведенного патентно-информационного поиска отобраны следующие следующие источники информации.
Известна операция Коэна из интравезикального доступа, включающая введение катетера в устье мочеточника, фиксацию его одним узловым швом к слизистой оболочке пузыря. Вокруг устья вырезают площадку диаметром 15-20 мм и производят мобилизацию интрамуральной части мочеточника (до 30-50 мм). Параллельно межмочеточниковой складке тупо в поперечном направлении создают подслизистый канал, через который проводят мобилизованный мочеточник. Накладывают 6-8 узловых швов (кетгут, викрил рапид 5/0-6/0) между ранее выделенной слизистой оболочкой мочевого пузыря вместе с устьем и слизистой оболочкой вновь созданного устья, располагающегося выше контрлатерального. Область старого устья ушивают. Ушивают дефект мышечной и слизистой оболочек. Мочеточниковый катетер удаляют на 10-14-е сутки, уретральный катетер на 7-8-й день. Возможно одновременное выполнение операции с двух сторон. Главный принцип операции: создание пассивного клапана за счет длинного узкого внутрипузырного подслизистого канала в мочевом пузыре. Удовлетворительный результат, по данным J. Bruesieze (1975), получен у 97,5-98% больных.
Данный способ применим при не резко выраженной дилатации мочеточника, поскольку при значительной дилатации, используя только интравезикальный доступ, не удается моделировать мочеточник на должную длину (Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев // Пузырно-мочеточниковый рефлюкс // М. Медицина, 1990 г., с. 124-127; Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев // Детская урология. Руководство // М. Медицина, 1986 г., с. 204-205).
Недостаток метода: подслизистый канал, в котором находится мобилизированный мочеточник имеет длину около 30 мм, а мочеточник фиксируют в мочевом пузыре только между устьем мочеточника и слизистой оболочкой пузыря. Слизистая оболочка пузыря подвижна и смещается, имеется также физиологический тонус и напряжение мочеточника, а при наполнении мочевого пузыря и стенка пузыря смещается, соответственно уменьшается длина мочеточника расположенного в подслизистом канале и втягивается сформированное устье. Количество фиксирующих швов 6-8 между устьем мочеточника и слизистой оболочкой пузыря ухудшает микроциркуляцию крови в месте анастомоза. Поэтому возможен рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса или стеноз пузырно-мочеточникового соустья.
Известен способ хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей (РФ №2332938), включающий формирование подслизистого канала, проведение через него мобилизованного мочеточника. Вскрывают мочевой пузырь, устье мочеточника циркулярным разрезом выделяют, мочеточник подтягивают в рану и фиксируют до расположения в подслизистом канале к детрузору в месте вхождения мочеточника в мочевой пузырь, затем после проведения мочеточника в подслизистом канале фиксируют устье мочеточника к слизистой оболочке мочевого пузыря, а область старого устья ушивают.
Известен способ уретероцистоанастомоза (РФ №2655123), выполняемого внепузырно после отсечения мочеточника от мочевого пузыря путем формирования мышечного тоннеля и введения конца мочеточника в просвет пузыря. При этом мышечный тоннель формируется тупым путем из одного разреза, выполненного отступя на 1,5-2 см от оставшегося устья мочеточника к верхушке мочевого пузыря до пролабирования слизистой оболочки и в нижнем углу созданной раны, отступя от него на 5 мм оттягиванием мышечного слоя, создается небольшое отверстие в слизистой оболочке, через которое в просвет пузыря вводится терминальный отдел мочеточника на 5-7 мм и фиксируется к слизистой оболочке четырьмя микрохирургическими узловыми швами по периметру на 3, 6, 9, 12 часах, над зафиксированной частью мочеточника из мобилизованной слизистой оболочки создается «муфта» наложением на нее одного микрохирургического узлового шва подслизистого слоя, а сам мочеточник фиксируется к мышечной оболочке при ушивании мышечной раны.
Ближайшим аналогом к заявляемому способу является способ лапароскопической поперечной экстравезикальной реимплантации мочеточника в мочевой пузырь при полном удвоении верхних мочевых путей (РФ №2710924), включающий мобилизацию патологического мочеточника в дистальном отделе, с последующим формированием антирефлюксного тоннеля в поперечном направлении. Для этого в поперечном направлении выполняют рассечение детрузора до слизистой мочевого пузыря, края детрузора разводят граспером. Перед реимплантацией в мочеточник устанавливают стент внутреннего дренирования, в месте предполагаемого соустья в слизистой оболочке создают отверстие, в которое перемещают дистальный «завиток» стента и формируют уретероцистоанастомоз отдельными слизисто-мышечными швами. После чего мочеточник укладывают в сформированное ложе и детрузор ушивают над ним отдельными узловыми швами. У входа в тоннель мочеточник фиксируют к детрузору швами с целью предотвращения его экстравезикализации.
Недостатки данного способа: повреждение детрузора на большом протяжении (2.5-4 см), нарушение сократительной способности; повреждение сосудисто-нервных пучков проходящих в задней стенки мочевого пузыря, что может приводить к нейрогенным нарушением функции мочевого пузыря; высокий риск перфорации слизистой оболочки мочевого пузыря при создании ложа; регидность тоннеля за счет рубцовых изменений детрузора после его рассечения, что снижает эффективность антирефлюксной защиты.
Техническим результатом лапароскопического формирования уретероцистоанастомоза в поперечном направлении является создание эффективного антирефлюксного механизма, предоставление возможности выполнения мобилизации мочеточника на протяжении его длины, снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение вероятности развития послеоперационных осложнений, и предупреждение нейрогенных нарушений функции мочевого пузыря в отдаленном послеоперационном периоде. При создании антирефлюксного механизма детрузор не рассекается на большом протяжении.
Указанный технический результат достигается за счет использования предлагаемого способа лапароскопического формирования уретероцистоанастомоза в поперечном направлении, включающего мобилизацию дистального отдела патологического мочеточника трансперитонеально от уровня подвздошных сосудов до мочевого пузыря, перевязывание мочеточника и отсечение его от мочевого пузыря, рассечение в области задней стенки мочевого пузыря детрузора в поперечном направлении в двух точках на протяжении до слизистой оболочки с расширением сформированных отверстий, формирование подслизистого туннеля в поперечном направлении от одного до другого сформированных отверстий, перемещение в туннель мочеточника, создание на противоположной стороне слизистой оболочки отверстия, установка стента и наложение анастомоза между мочеточником и слизистой оболочкой мочевого пузыря, ушивание детрузора поверх мочеточника в месте сформированного неуостья и фиксирование мочеточника в месте вхождения в туннель к детрузору.
Способ лапароскопического формирования уретероцистоанатомоза без рассечения детрузора выполняют с применением прецизионной мобилизации патологичного мочеточника под многократным оптическим увеличением, формированием поперечного антирефлюксного тоннеля необходимой длины без повреждения слоев мочевого пузыря с использованием атравматичных инструментов и возможностью установки стента внутреннего дренирования, сокращающего период госпитализации.
Предлагаемая методика используется при патологии уретеровезикального соустья: уретерогидронефрозе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, при эктопии устья мочетчоника, при пороке развития удвоенного мочеточника, а также при необходимости повторных хирургических вмешательств на данном отделе мочевыводящих путей.
Способ поясняется рисунками.
Рисунок А. 1 - патологический мочеточник 2 - мочевой пузырь 3 - нормальный мочеточник.
Рисунок Б. 1 - культя патологического мочеточника 2 - патологический мочеточник 3 - детрузор 4 - слизистая оболочка мочевого пузыря.
Рисунок В. 1 - мочеточник, перемещенный в туннель 2 - детрузор 3 - слизистая оболочка мочевого пузыря 4 - сформированное отверстие в слизистой мочевого пузыря (место будущего неоустья)
Рисунок Г. 1 - мочеточник фиксирован к детрузору в месте входа в мочевой пузырь 2 - неоустье мочеточника 3 - детрузор ушивается поверх неоустья.
Оперативное лечение выполняется с применением лапароскопической техники с использованием специального гибкого троакара, изогнутого граспера и диссектора. Проводится мобилизация мочеточника в области уретеро-везикального соустья с максимальным сохранением длинны мочеточника. Затем мочеточник перевязывается и отсекается от мочевого пузыря. После чего в области задней стенки мочевого пузыря детрузор в поперечном направлении рассекается в двух точках на протяжении 0,5 см (с использованием электрокоагуляционного крючка) до слизистой оболочки с расширением сформированных отверстий. Далее с использованием изогнутого граспера и диссектора формируется подслизистый туннель в поперечном направлении (из одного ранее сформированного отверстия до другого), длиной 2,5-4 см (минимально 4 диаметра мочеточника), в который перемещается мочеточник. На противоположной стороне создается отверстие в слизистой оболочке и узловыми швами формируется анастомоз между слизистой мочевого пузыря и мочеточником - неоустье мочеточника. В мочеточник предварительно устанавливается Double-J-стент. Детрузор ушивается поверх мочеточника в месте сформированного неуостья. В месте вхождения мочеточника в туннель, последний фиксируется узловыми швами к детрузору для предотвращения его экстравезикализации.
Предполагаемая модифицированная техника лапароскопической внепузырной неоимплантации мочеточника позволяет предупредить возникновение нейрогенных нарушений функции мочевого пузыря за счет уменьшения травмы детрузора.
Пример. Техника операции:
Положение больного на спине (положение Тренделенбурга), пациент укладывается на небольшой валик в пояснично-крестцовой области. Оборудование: Троакар 5 мм для оптики (первый порт) устанавливается параумбилькально с использованием тупоконечного стилета. Под контролем лапароскопа (5 мм оптика 30 гр) размещаются два 5 мм троакара для манипуляторов на уровне первого троакара по средне-ключичным линиям, справа используется троакар с гибкой канюлей. После наложения карбоксиперитонеума и установки троакаров производится мобилизация дистального отдела патологического мочеточника трансперитонеально от уровня подвздошных сосудов до мочевого пузыря (рисунок А, 1). После чего у мочевого пузыря мочеточник прошивается, перевязывается, отсекается (рисунок Б, 1-2). Париетальную брюшину на уровне переходной складки мочевого пузыря рассекают в поперечном направлении. Мочевой пузырь фиксируют на двух лигатурах, проведенных транскутанно через переднюю брюшную стенку, и умеренно заполняют физиологическим раствором через уретральный катетер. В области задней стенки мочевого пузыря детрузор в поперечном направлении рассекается в двух точках на протяжении 0,5 см (с использованием электрокоагуляционного крючка) до слизистой оболочки с расширением сформированных отверстий (рисунок Б, 3,4). Далее с использованием изогнутого граспера и диссектора формируется подслизистый тоннель в поперечном направлении (из одного ранее сформированного отверстия до другого) (рисунок Б, 4), длиной 2-4 см (минимально 4 диаметра мочеточника), в который перемещается мочеточник (рисунок В, 1). Узловыми швами формируется анастомоз между слизистой мочевого пузыря и мочеточником - неоустье мочеточника (рисунок Г, 2). В мочеточник предварительно устанавливается Double-J-стент. Детрузор ушивается поверх мочеточника в месте сформированного неуостья (рисунок Г, 3). В месте вхождения мочеточника в тоннель, последний фиксируется узловыми швами к детрузору (рисунок Г, 1) для предотвращения экстравезикализации. Восстанавливается целостность париетальной брюшины. В полости малого таза оставляется страховочный дренаж. В мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер.
Отличительными преимуществами заявленного способа являются:
1. Лапароскопический доступ с использованием гибкого троакара позволяет использовать изогнутый диссектор и граспер, что дает возможность создания подслизистого тоннеля в поперечном направлении в условиях малого таза без рассечения стенки мочевого пузыря на всем протяжении.
2. Использование данного метода позволяет уменьшить травматизацию мочевого пузыря, поскольку детрузор рассекается только в двух точках (до 0,5 см).
3. Снижен риск перфорации слизистой оболочки мочевого пузыря, последняя рассекается только в области будущего неоустья, что снижает вероятность послеоперационных осложнений
4. Отсутствие рассечения детрузора в поперечном направлении на всем протяжении исключает рубцовый процесс в области туннеля, что улучшает антирефлюксную защиту
5. Отсутствие повреждения сосудисто-нервных пучков по задней стенки мочевого пузыря - сохраняет нормальную микроциркуляцию в стенке органа и предупреждает нейрогенные нарушения.
Возможность практического использования заявленного способа иллюстрируется примерами его выполнения в клинической практике.
Клинический пример 1.
Мальчик М., 3 лет., с 3 месячного возраста неоднократно находился на стационарном лечении в связи с рецидивирующей инфекцией мочевых путей, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Обследован по месту жительства в возрасте 1 г., выявлен рефлюксирующий мегауретер слева. Ребенку выполнена внепузырная уретероцистонеоимплантация. При контрольном обследовании, выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс 5 степени слева. Для дальнейшего лечения госпитализирован в НПЦ специализированной медицинской помощи детям. Ребенку проведена цистоуретероскопия: неоустье слева расположено на 1,5 см выше типичного места, диаметром 8 мм, не смыкается, зияет, не перистальтирует. Выполнена уретероскопия, подслизистый тоннель отсутствует, мочеточник расширен на всем протяжении. Принято решение о выполнении реконструктивной операции.
Проведено хирургическое вмешательство: лапароскопическое наложение уретероцистоанастомоза слева в поперечном направлении без рассечения детрузора на стенте внутреннего дренирования.
2
Операция выполнена лапароскопическим доступом с использованием трех 5 мм троакаров, один из которых с гибкой канюлей. Инсуфляция СО в брюшною полость на уровне 11 мм. рт.ст. Слева визуализирован расширенный мочеточник 8 мм в диаметре, и рубцовые изменения в области мочевого пузыря слева. Вскрыта париетальная брюшина и выполнено выделение мочеточника от уровня подвздошных сосудов до мочевого пузыря. Мочеточник входит в мочевой пузырь под прямым углом, антирефлюксный механизм отсутствует, рубцовые изменения стенки мочевого пузыря в области неоустья. Мочеточник прошит, перевязан, отсечен. В поперечном направление рассечен детрузор в двух точках, сформирован тоннеля длинной 3 см. Мочеточник перемещен в тоннель, стентирован и сформировано неоустье на противоположной стороне. Детрузор ушит поверх мочеточника. Восстановлена целостность париетальной брюшины. В мочевой пузырь установлен катетер Фоллея.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Уретральный катетер удален на 6 послеоперационные сутки. После контроля лабораторных показателей и ультразвукового исследования почек ребенок выписан из стационара на 7 послеоперационные сутки. Через месяц удален стент внутреннего дренирования. При контрольном обследовании, по данным УЗИ, расширения коллекторной системы не выявлено, по данным цистографии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс не выявлен. За время амбулаторного наблюдения, патологических изменений в анализах мочи, атак пиелонефрита не было. Отмечено улучшение функционального состояния мочевого пузыря, увеличение объема разовых порций и уменьшением количества остаточной мочи
Клинический пример 2. Больная А.Х., 2 лет, поступила в клинику с диагнозом: мегауретер верхнего сегмента удвоенной левой почки, состояние после трансуретральной резекции уретероцеле. При контрольном обследовании, выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс в оба сегмента левой почки. Ребенку выполнено оперативное вмешательство: лапароскопическое наложение уретероцистоанастомоза единым блоком без рассечения детрузора в поперечном направлении на стентах внутреннего дренирования.
2
Выполнена установка троакаров в брюшную полость и наложен карбоксиперитонеум (давление CO 11 мм. рт.ст). Выделены дистальные отделы мочеточников левой почки (диаметр мочеточника верхнего сегмента составляет 0,5 см, нижнего 0,2 мм), последние отсечены у места впадения в мочевой пузырь. В области задней стенки мочевого пузыря детрузор в поперечном направлении рассечен в двух точках до слизистой оболочки. Далее с использованием изогнутого инструмента сформирован тоннель в поперечном направлении, длиной 2,5 см. Мочеточники единым блоком перемещены в тоннель и в них установлены Double-J-стенты. Созданы неоустья на противоположной стороне. Детрузор ушит. Мочеточники в месте входа в мочевой пузырь фиксированы узловыми швами. Восстановлена целостность париетальной брюшины. Мочевой пузырь дренирован катетером Фоллея.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок выписан из стационара на 6 послеоперационные сутки. Через месяц удалены стенты внутреннего дренирования. При контрольном обследовании, по данным УЗИ мочевыводящих путей расширения коллекторной системи мочеточников не выявлено. За время амбулаторного наблюдения, патологических изменений в анализах мочи не отмечалось.
Предлагаемый способ лапароскопического формирования уретероцистоанастомоза без рассечения детрузора в поперечном направлении использован у троих пациентов. Госпитальной летальности не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Обострения инфекционного процесса в мочевых путях и рецидивов заболевания не выявлено.
Применение заявляемого способа позволяет выполнить высокоэффективную экстравезикальную уретероцистоимплантацию, снизив при этом травматичность хирургического пособия, сократив длительность госпитального периода и уменьшить риски возникновения нарушений функции мочевого пузыря
Разработанный способ позволяет значительно сократить затраты на стационарное лечение, за счет сокращения сроков госпитализации, уменьшения потребности в анальгезии, возможности ранней активизации пациента. Предотвращения излишней травмы детрузора уменьшает риски возникновения нейрогенных нарушений мочевого пузыря и как следствие необходимость в длительной реабилитации.