Антиагрегантная терапияишемической болезни головного мозга

Антиагрегантная терапия ишемической болезни головного мозга

Е.А. Петрова, Е.А. Кольцова

В статье обсуждается проблема ишемической болезни головного мозга - хронической цереброваскулярной патологии, характеризующейся многоочаговым или диффузным поражением головного мозга и проявляющейся комплексом неврологических и нейропсихологических расстройств. Своевременное начало лечения позволяет не только улучшить качество жизни пациента, но и существенно продлить период его социальной активности. Важным средством профилактики цереброваскулярных заболеваний является применение вазодилататоров, антиагрегантов, препаратов комплексного действия. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, желудочно-кишечных кровотечениях препаратом выбора для антиагрегантной терапии является дипиридамол. Ключевые слова: ишемическая болезнь головного мозга, дипиридамол.

Увеличение продолжительности жизни в большинстве экономически развитых стран сопровождается возрастанием в популяции числа лиц пожилого и старческого возраста, что влечет за собой повышение распространенности хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ) [1]. Ишемическая болезнь головного мозга - одна из наиболее распространенных форм сосудистых поражений головного мозга [2].

В отечественной литературе указанные состояния традиционно рассматриваются как дисциркуляторная энцефалопатия, ХЦВЗ. Энцефалопатия - это неспецифический синдром, возникающий при диффузном или многоочаговом поражении мозга, вызванный различными патологическими процессами, как церебральными, так и экстрацеребральными, и проявляющийся комплексом неврологических и нейропсихологических расстройств. Про-гредиентное течение этого заболевания приводит к выраженным неврологическим, интеллектуально-мнестическим и эмоциональным нарушениям и, как следствие, к стойкой утрате трудоспособности больных, что определяет медико-социальную значимость вопросов диагностики заболевания и адекватной его профилактики и терапии [3].

Достоверных эпидемиологических данных о распространенности хронической недостаточности мозгового кровообращения нет. При аутопсии сосудистые изменения, в основном на микроваскулярном уровне, обнаруживаются примерно у 1/3 пожилых лиц [4].

ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.

Елизавета Алексеевна Петрова - докт. мед. наук, доцент кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, вед. науч. сотр. НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта.

Евгения Александровна Кольцова - канд. мед. наук, доцент кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии, ст. науч. сотр. НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта.

Контактная информация: Кольцова Евгения Александровна, koltsovaevgenia@rambler.ru

К настоящему времени в целом сформировано представление о многофакторном механизме развития сосудистой мозговой недостаточности. Однако ни одним из факторов риска не может целиком объясняться ни выраженность неврологических нарушений, ни характер течения заболевания, что подтверждает сложность механизмов возникновения и прогрессирования как острой, так и хронической сосудистой мозговой недостаточности [5].

Сосуды, непосредственно кровоснабжающие головной мозг, подразделяются на три структурно-функциональных уровня:

• магистральные артерии головы - сонные и позвоночные, несущие кровь к мозгу и регулирующие объем мозгового кровотока;

• поверхностные и перфорирующие артерии мозга, распределяющие кровь по различным регионам мозга;

• сосуды микроциркуляторного русла, обеспечивающие метаболические процессы.

Патология на каждом из этих уровней может приводить к развитию хронической недостаточности мозгового кровообращения, но для формирования клинической реализации обязательно должна иметь место дисфункция на микроциркуляторном уровне [6].

В зависимости от характера повреждения и преимущественной локализации патологического процесса выделяют два основных патогенетических варианта хронической недостаточности мозгового кровообращения: при диффузном двустороннем поражении белого вещества - лейкоэн-цефалопатический (или субкортикальный бисвангеров-ский) вариант, а при наличии множественных лакунарных очагов - лакунарный вариант сосудистой энцефалопатии. В практике нередко встречаются смешанные процессы, когда на фоне диффузного поражения белого вещества обнаруживаются множественные мелкие инфаркты и кисты.

Ведущими причинами формирования ишемической болезни головного мозга являются артериальная гипертония, расстройства микроциркуляции, стенозирующее поражение экстра- и интракраниальных сосудов. При артериаль-

Клинический опыт

_ V

ной гипертонии, сахарном диабете 2-го типа, некоторых васкулитах в первую очередь страдают артерии мелкого калибра (50-500 мкм), кровоснабжающие основную массу белого вещества больших полушарий. Указанные сосуды являются артериями конечного типа, не анастомозирую-щими друг с другом. У больных, не страдающих артериальной гипертонией, поражение мелких артерий может быть связано с наследственными и воспалительными ангиопа-тиями, амилоидной ангиопатией и другими поражениями.

При поражении магистральных артерий головы мозговой кровоток становится в высокой степени зависимым от системных гемодинамических процессов. Данные патологические изменения сосудов мозга формируют у пациентов особую чувствительность к артериальной гипотонии, приводящей к снижению перфузионного давления и нарастанию ишемических расстройств в головном мозге. Наличие гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии ассоциировано не только с риском развития ишемического инсульта, но и с прогрессирующим нарастанием неврологического дефицита, в частности с расстройствами высших мозговых функций [7]. Возникновение когнитивных нарушений - одно из наиболее частых клинических проявлений хронической церебральной ишемии [8]. Уже на ранних стадиях когнитивные расстройства определяются приблизительно у 87-92% пациентов. Снижение когнитивных функций является особенно выраженным при поражении сосудов, кровоснабжающих доминантное полушарие [9].

В развитии ХЦВЗ существенную роль могут играть ар-терио-артериальные микроэмболии из изъязвляющейся атеросклеротической бляшки, тромбоцитарные агрегаты, окклюзирующие артериолы. Риск микроэмболий и тромбозов возрастает при дислипопротеинемиях, гиперфиб-риногенемии, повышенной вязкости крови, нарушениях в системе гемостаза и реологии крови [5].

Церебральная ишемия сопровождается угнетением аэробного гликолиза и дефицитом энергопродукции. Вследствие этого нарушается работа ионных насосов, в клетке накапливаются ионы кальция и лактат, активируются процессы перекисного окисления липидов. Увеличение концентрации в синаптической щели глутамата и аспарта-та, оказывающих токсическое действие, ведет к выраженному цитотоксическому эффекту [10]. Острая ишемия запускает каскад механизмов отсроченной гибели клеток по типу апоптоза, нейродегенерации, демиелинизации аксонов [10]. Возможно сочетание ишемического и собственно нейродегенеративного поражения головного мозга, особенно у пациентов пожилого возраста. Течение ХЦВЗ носит более тяжелый характер у больных с бронхолегочной патологией, поражением почек, другими соматическими заболеваниями [7].

Важная задача - установление причинно-следственной связи имеющегося неврологического дефицита и со-

судистого поражения мозга. Для выявления когнитивных нарушений и оценки степени их выраженности широко используются рейтинговые шкалы - MMSE (Mini-Mental State Examination - краткая шкала оценки психического статуса), CDR (Clinical Dementia Rating - клиническая рейтинговая шкала деменции), GDR (Global Deterioration Scale - общая шкала нарушений). Углубленное нейропсихологическое обследование требует участия подготовленного специалиста.

При наличии очагового поражения, изменения белого вещества (лейкоареоз) необходимо проведение магнитно-резонансной томографии, одновременно могут быть исключены другие структурные поражения мозга, сопровождающиеся когнитивными нарушениями (опухоли, демиелинизирующие заболевания и пр.). Кровоток по экстра- и интракраниальным артериям оценивается по результатам ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования, которые позволяют не только измерить скорость кровотока, но и выявить атеросклеротические бляшки, определить их положение, структуру и размеры, величину комплекса интима-медиа.

По показаниям проводится углубленное кардиологическое обследование (мониторирование электрокардиограммы и артериального давления, эхокардиография), оценка свертывающих и реологических свойств крови, ли-пидного и углеводного обмена.

Аспекты лечения цереброваскулярной болезни разработаны с различной степенью доказательности. Имеются четко разработанные, базирующиеся на принципах доказательной медицины стандарты профилактических мероприятий, направленных на коррекцию факторов риска. Однако серьезным сдерживающим моментом в адекватном ведении больного является низкая приверженность пациентов к профилактической терапии. Поэтому важнейшей задачей для врача по-прежнему остается активное информирование пациента о пользе профилактического лечения [11].

Лечение ишемической болезни головного мозга должно быть комплексным и этиопатогенетически ориентированным. Традиционно считается, что наиболее эффективной мерой по предупреждению прогрессирования заболевания, особенно на его ранней стадии, является воздействие на сосудистые факторы риска [8]. Основными направлениями вторичной профилактики острых и хронических расстройств мозгового кровообращения, эффективность которых была установлена в значительном количестве рандомизированных клинических исследований, являются контроль артериального давления, применение антиагрегантов, нормализация уровня в крови глюкозы и липопротеидов [12]. Несомненной значимостью обладает обеспечение здорового образа жизни (контроль массы тела, отказ от курения, ограничение потребления поваренной соли, алкоголя, легкоусвояемых углеводов, достаточный уровень физической активности).

с

Исключительно важным средством профилактики це-реброваскулярных заболеваний является применение ан-тиагрегантов. Данные метаанализов многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что назначение антиагрегантной терапии больным с высоким риском окклюзирующих сосудистых событий сокращает количество случаев несмертельного инсульта приблизительно на 25%, а сосудистой смертности - на 20% [8]. Современные руководства в качестве средств профилактики ишемиче-ских сосудистых событий рекомендуют использовать у пациентов со стабильными проявлениями атеротромбоза доказанно эффективные антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловую кислоту (АСК), клопидогрел, тиклопи-дин и комбинации дипиридамола и АСК [13]. При высоком риске геморрагических осложнений, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нестабильном течении артериальной гипертонии, склонности к гипертоническим кризам назначают монотерапию дипиридамолом [14].

Дипиридамол является эффективным препаратом, обладающим сосудорасширяющим, антиагрегантным, плейо тропным, противовоспалительным и антиоксидант-ным эффектами [15]. Препарат оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает сосудорасширяющим эффектом, стимулирует коллатеральный кровоток, улучшает мозговое кровообращение, нормализует венозный отток, снижая частоту возникновения тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде.

Дипиридамол как ингибитор фосфодиэстеразы (ФДЭ) продлевает действие циклического аденозинмонофосфа-та (цАМФ), который дефосфорилируется ФДЭ и превращается в аденозин [16]. Действуя через трансмембранные рецепторы, аденозин стимулирует аденилатциклазу в тромбоцитах, повышая уровень цАМФ. Это в итоге усиливает эффекты оксида азота, потенциального вазодила-татора и ингибитора тромбоцитарной активации. Влияние на активацию тромбоцитов является центральной точкой приложения дипиридамола. Изменение динамики тромбо-цитарной активности и васкулярной реактивности приводит к улучшению церебральной перфузии. Этот факт наглядно продемонстрирован в исследованиях на животных моделях. Так, в модели эмболической окклюзии средней мозговой артерии кролика лучшие показатели перфузии в остром периоде инсульта наблюдались у животных, которые за 24 ч до инсульта получали дипиридамол, по сравнению с нелечеными животными [15].

Дипиридамол увеличивает высвобождение тканевого активатора плазминогена в эндотелиальных клетках микрососудистого русла и, как установлено, дозозависимо усиливает антитромботические свойства эндотелиальных клеток, что способствует предотвращению образования тромбов на прилегающем субэндотелиальном слое. Анти-тромботический эффект дипиридамола реализуется так-

же за счет увеличения выброса активатора плазминогена, важнейшего энзима фибринолиза [14, 17].

Таким образом, антитромботический эффект дипиридамола реализуется через два дополняющих друг друга механизма: антиагрегантное действие, которое препятствует формированию тромба, и действие, связанное с активацией плазмина, которое редуцирует образовавшийся тромб. По существу, указанные механизмы подтверждают правомочность использования дипиридамола для первичной и вторичной профилактики острых и хронических расстройств мозгового кровообращения.

Основной целью современных научных исследований является изучение нейропротективных возможностей антиагрегантных препаратов, в частности воздействия на воспалительные процессы, ассоциированные с острой и хронической ишемией. Воспалительные реакции крови и нервной системы играют важнейшую роль в развитии инсульта и его исходов, поскольку воспалительные процессы связаны с атеросклерозом и тромбозом. В этом аспекте интересны плейотропные эффекты дипиридамола. В дополнение к основным эффектам дипиридамол обладает клинически значимыми плейотропными возможностями [14]. В последние годы дипиридамол рассматривается как потенциальный окислительный агент, передающий электроны от гидрофильных и гидрофобных молекул, "утилизируя" продукты свободнорадикального окисления, являясь мощным акцептором радикалов по отношению к окси- и пероксирадикалам [14]. Протективный эффект дипирида-мола особенно выраженно проявляется в отношении пере-кисного окисления мембран и митохондриальных липидов эритроцитов и других клеток крови [18].

Во многих экспериментальных исследованиях было установлено, что нейтрализация свободных радикалов предупреждает как развитие патологической вазореактив-ности, так и нарушение проницаемости гематоэнцефали-ческого барьера [19].

На экспериментальных моделях было продемонстрировано, что дипиридамол редуцирует экспрессию межклеточных молекул адгезии и матриксных металлопротеиназ в эндотелиальных клетках мозга. Более того, дипиридамол в значительной степени ингибирует эффект фактора некроза опухоли [17].

На животных моделях было показано, что у леченных дипиридамолом животных меньше объем поврежденной ишемией зоны, реже наблюдаются микрогеморрагии в тканях, окружающих зону инфаркта, что увеличивает показатели их выживаемости [15].

Кроме того, дипиридамол селективно тормозит активность воспалительных цитокинов (моноцитарного хемоат-трактантного пептида-1 и матриксной металлопротеина-зы-9), которые появляются вследствие взаимодействия тромбоцитов с моноцитами. В экспериментах in vitro отмечено, что образцы ишемизированной ткани животных,

Клинический опыт

_ v_

получавших дипиридамол, минимально прокрашиваются нейтрофильными красителями, что свидетельствует о противовоспалительном эффекте препарата [14].

Важнейшей особенностью дипиридамола является его способность увеличивать образование эндотелиально-го фактора роста и стимулировать развитие капиллярной сети за счет действия аденозина на аденозиновые рецепторы в капиллярах [17].

Эффективность дипиридамола в профилактике повторного инсульта оценивалась в исследованиях ESPS (European Stroke Prevention Study) и ESPS-2, в которые вошло 6602 пациента, перенесших ишемический инсульт или транзиторные ишемические атаки. Было установлено, что по эффективности дипиридамол не уступал АСК, однако комбинация АСК плюс дипиридамол оказалась эффективнее монотерапии. В исследовании ESPS-2 комбинация АСК и дипиридамола снижала риск развития инсульта на 22,1% и при этом не повышала риск геморрагических осложнений [20, 21].

По данным отечественных исследований, применение антиагрегантной терапии дипиридамолом в средних дозах (225 мг/сут) у больных, перенесших полушарные ишеми-ческие инсульты, позволяет предотвратить развитие у них повторных нарушений мозгового кровообращения, тран-зиторных ишемических атак или другой сосудистой патологии (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы периферических сосудов) [22]. Кроме того, при повторных осмотрах с оценкой динамики неврологического и нейропсихологического статуса больных с помощью специальных шкал было обнаружено уменьшение степени выраженности неврологической симптоматики и улучшение когнитивных функций в результате терапии ди-пиридамолом в средних дозах, что свидетельствовало об активизации восстановительных процессов в мозге. Одновременно с положительной динамикой в неврологическом статусе у пациентов отмечалось улучшение мозгового кровотока на 10-20% по данным ультразвуковой допплерогра-фии. Кроме того, была выявлена тенденция к снижению реактивности и к нормализации функционального состояния тромбоцитов, выражавшаяся в нормализации как спонтанной, так и АДФ-индуцированной (АДФ - аденозиндифос-фат) агрегации. Положительный эффект антиагрегантная терапия оказывает также на реологические свойства крови: происходит нормализация ее коагулологических параметров [22].

В исследовании, проведенном в Научном центре неврологии, отмечалось благоприятное клиническое действие дипиридамола у больных ХЦВЗ и наблюдалось значительное улучшение состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза [23]. Кроме того, существенным преимуществом дипиридамола перед другими антиагрегантами является отсутствие повреждающего воздействия на слизистую желудочно-кишечного тракта, возможность управления

антитромботическим эффектом путем подбора дозы препарата.

Необходимо подчеркнуть опасность неправильного проведения антитромбоцитарной терапии, в частности ее несистематического характера, курсового лечения. Принципиально важно то, что сам по себе факт прекращения приема антиагрегантов является фактором риска развития как инфаркта миокарда, так и ишемического инсульта [12]. В связи с этим больной перед началом терапии должен быть информирован о возможных рисках ее проведения и прекращения без веских на то оснований.

Таким образом, терапия хронической ишемии головного мозга носит комплексный, разнонаправленный и патогенетически обоснованный характер. Именно такой подход позволяет обеспечить адекватную компенсацию нарушенных церебральных функций, а также предотвратить развитие острых сосудистых катастроф.

Список литературы

1. Peine A, Faulkner A, Jaeger B, Moors E. Science, technology and the 'grand challenge' of aging - understanding the socio-material constitution of later life. Technological Forecasting and Social Change 2015;93:1-9.

2. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова (приложение "Инсульт") 2003;8:4-9. [Gusev EI, Skvortsova VI, Stakhovskaya LV. Epidemiology of stroke in Russia. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry (supplement "Stroke") 2003;8:4-9 (In Russian)].

3. Захаров Д.В., Михайлов В.А. Проблемы церебральной микроциркуляции как терапевтическая мишень. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева 2016;3:103-8. [Zakharov DV, Mikhailov VA. Problems of cerebral microcirculation as a therapeutic target. V.M. Bekhterev Review of Psychiatry and Medical Psycology 2016;3:103-8 (In Russian)].

4. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина; 1997. [Vereshchagin NV, Morgunov VA, Gulevskaya TS. Pathology of the brain in atherosclerosis and arterial hypertension. Moscow: Meditsina; 1997 (In Russian)].

5. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Гудкова В.В., Алехин А.В. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения. В кн.: Неврология. Национальное руководство. Под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. М.: Гэотар-Медиа; 2010. 1064 c. [Skvortsova VI, Stakhovskaya LV Gudkova VV, Alekhin AV. Chronic insufficiency of cerebral circulation. In: Gusev EI, Konovalov AN, Skvortsova VI, Guecht AB, editors. Neuroscience. National handbook. Moscow: Geotar-Media; 2010. 1064 p. (In Russian)].

6. Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Структурно-функциональные уровни сосудистой системы и патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. В кн.: Очерки ан-гионеврологии. Под ред. Суслиной З.А. М.: Атмосфера; 2005: 49-65. [Gulevskaya TS, Morgunov VA. Structurally functional levels of the vascular system and pathology of the brain in atherosclerosis and arterial hypertension. In: Suslina ZA, editor. Essays on angioneurology. Moscow: Atmosphere; 2005: 49-65 (In Russian)].

7. Бойко А.Н., Чугунов А.В., Камчатнов П.Р. Сосудистые когнитивные расстройства - современные возможности лечения. Трудный пациент 2008;10:10-3. [Boyko AN, Chugunov AV Kamchatnov PR. Vascular cognitive disorders - modern treatments. Difficult Patient 2008;10:10-3 (In Russian)].

8. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Патогенетиче-

J

ские механизмы. Профилактика. М.: МЕДпресс-информ; 2009. [Suslina ZA, Varakin YuYa, Vereshchagin NV. Vascular diseases of the brain. Epidemiology. Pathogenetic mechanisms. Prevention. Moscow: MEDpress-inform; 2009 (In Russian)].

9. Чуканова Е.И., Ходжамжаров Б.Э., Чуканова А.С. Хроническая ишемия мозга (этиология, патогенез, лечение). Профилактика инсульта и сосудистой деменции. Русский медицинский журнал 2012;10:517-21. [Chukanova EI, Khodzhamzharov BE, Chukanova AS. Chronic cerebral ischemia (etiology, pathogenesis, treatment). Prevention of stroke and vascular dementia. Russian Medical Journal 2012;10:517-21 (In Russian)].

10. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина; 2001. 327 с. [Gusev EI, Skvortsova VI. Cerebral ischemia. Moscow: Meditsina; 2001. 327 p. (In Russian)].

11. Воробьева О.В. Антитромбоцитарные и нейропротективные эффекты дипиридамола (от клинических моделей к практике). Трудный пациент 2010;8(11):13-7. [Vorobeva OV. Antiplatelet and neuroprotective effects of dipyridamole (from models to clinical practice). Difficult Patient 2010;8(11):13-7 (In Russian)].

12. Парфенов В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта. Русский медицинский журнал 2005;25:819-23. [Parfe-nov VA. Secondary prevention of ischemic stroke. Russian Medical Journal 2005;25:819-23 (In Russian)].

13. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Руководство для врачей. Под ред. Суслиной З.А., Пирадова М.А. М.: МЕДпресс-информ; 2009. [Stroke: diagnosis, treatment, prevention. Guidelines for phisicians. In: Suslina ZA, Piradov MA. Moscow: MEDpress-inform; 2009 (In Russian)].

14. Барышникова Г.А. Дипиридамол в общетерапевтической практике. Проблемы женского здоровья 2007;2(1):88-97. [Barysh-nikova GA. Dipyridamol in therapeutic practice. Problems of Women Health 2007;2(1):88-97 (In Russian)].

15. Танашян М.М., Домашенко М.А. Дипиридамол в комплексной терапии хронических цереброваскулярных заболеваний. Нервные болезни 2012;3:27-30. [Tanashyan MM, Domashenko MA. Dipiridamol in the complex therapy of chronic cerebrovascular diseases. Nervous Diseases 2012;3:27-30 (In Russian)].

16. Nakamura T, Uchiyama S, Yamazaki M, Iwata M. Effects of dipirida-mole and aspirin on shear-induced platelet aggregation in whole blood and platelet-rich plasma. Cerebrovascular Diseases 2002;14:234-8.

17. Соловьева Э.Ю. Терапевтические подходы к лечению атеро-тромбоза. Справочник поликлинического врача 2014;5:35-8. [Solovyova EYu. Therapeutic approaches to the treatment of atherothrombosis. Handbook of Outpatient Physician 2014;5:35-8 (In Russian)].

18. Kusmic C, Petersen C, Picano E, Busceti C, Parenti G, Pasini FL, Barsacchi R. Antioxidant effect of oral dipyridamole during cerebral hypoperfusion with human carotid endarterectomy. Journal of Cardiovascular Pharmacology 2000 Aug;36(2):141-5.

19. Nelson CW, Wei EP, Povlishock JT, Kontos HA, Moskowitz MA. Oxygen radicals in cerebral ischemia. American Journal of Physiology 1992 Nov;263(5 Pt 2):H1356-62.

20. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsali-cylic acid in the secondary prevention of stroke. Journal of the Neurological Sciences 1996 Nov;143(1-2):1-13.

21. Sivenius J, Riekkinen PJ Sr, Smets P, Laakso M, Lowenthal A. The European Stroke Prevention Study (ESPS): results by arterial distribution. Annals of Neurology 1991;29:596-600.

22. Стаховская Л.В., Квасова О.В., Пряникова Н.А., Ефремова Н.М., Скворцова В.И. Применение дипиридамола (куран-тила) для вторичной профилактики инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2000; 100(4):28-31. [Stakhovskaya LV, Kvasova OV, Pryanikova NA, Efremova NM, Skvortsova VI. The use of dipyridamole (curantyl) for the secondary prevention of stroke. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 2000;100(4):28-31 (In Russian)].

23. Танашян М.М., Домашенко М.А. Применение курантила при хронических цереброваскулярных заболеваниях. Атмосфера. Нервные болезни 2005;3:8-11. [Tanashyan MM, Domashenko MA. The use of curantyl in chronic cerebrovascular diseases. Atmosphere. Nervous Diseases 2005;3:8-11 (In Russian)].

Antiplatelet Therapy of Ischemic Brain Disease

E.A. Petrova and E.A. Koltsova

We discuss the problem of Ischemic brain disease, a chronic cerebrovascular disorder, characterized by multifocal or diffuse brain lesions and clinical complex of neurological and neuropsychiatric signs and symptoms. Timely initiated treatment may substantially enhance quality of life and to extend the timescale of one's social activity. Antiplatelet agents are established as an essential part of prevention of cerebrovascular disorders. In patients with concomitant peptic ulcer, ulcerative colitis, or gastrointestinal bleedings dipyridamole is a drug of choice. Key words: ischemic brain disease, dipyridamole.

Л