СПОСОБ АУТОАРТЕРИАЛЬНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ БИФУРКАЦИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
METHOD OF AUTOARTERIAL RECONSTRUCTION OF BIFURCATION OF CAROTID ARTERIES

Изобретение относится к области медицины, к сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано при лечении атеросклеротических стенотических поражений магистральных артерий.
Каротидная эндартерэктомия сегодня является одной из наиболее часто выполняемых сосудистых реконструкций. Это обусловлено не только большой частотой поражения бифуркации сонной артерии, составляющей 65-70% всех окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты, но и высокой эффективностью каротидной эндартерэктомии в коррекции мозгового кровотока, предотвращении циркуляторных расстройств и развития острых нарушений мозгового кровообращения [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
В результате исследования ACAS было установлено, что каротидная эндартерэктомия показана у больных с асимптомными стенозами ≥60% внутренней сонной артерии [10, 11, 12, 13, 14].
При анализе частоты окклюзионных поражений ветвей дуги аорты чаще всего поражаются бифуркация общей сонной артерии (ОСА) и проксимальный отдел внутренней сонной артерии (ВСА). Наружная сонная артерия (НСА) поражается реже, чем внутренняя сонная артерия (ВСА). Гемодинамически значимое поражение НСА при окклюзии или предельном стенозе ВСА встречается в 27-53% случаев.
По мнению ряда авторов, при окклюзии внутренних сонных артерий наружная сонная артерия берет на себя до 30% мозгового кровотока. Восстановление адекватного магистрального кровотока по НСА при ее стенозе или окклюзии у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью приводит к улучшению кровоснабжения мозга через системные анастомозы, что в свою очередь приводит к снижению проявлений нарушения мозгового кровообращения [3, 4].
Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), выполняемая по известным методикам предполагает решение двух задач: 1) восстановление проходимости артерии путем удаления бляшки из устья сонных артерий, 2) профилактика рестеноза и тромбоза в зоне реконструкции путем расширения устья ВСА заплатой из собственных тканей или синтетических материалов [1, 2, 11, 13].
В настоящее время, известны две основные методики каротидной эндартерэктомии: эверсионная, при которой бляшка удаляется из отсеченной от устья внутренней сонной артерии методом ее выворачивания. Восстановление просвета артерии осуществляется путем ее повторного вшивания в прежнее устье. Классическая эндартерэктомия выполняется путем продольной артериотомии над атеросклеротической бляшкой с восстановлением рассеченной стенки артерии ауто или синтетической заплатой.
Основной проблемой хирургии сонных артерий являются рестенозы, которые по данным различных авторов развиваются у 0,5-4,9% в раннем послеоперационном периоде и у 7,9-29% больных в отделенные сроки наблюдения. (Hertzer N.P. 1994; Schnyder et.al. 2002; и др).
При этом, по мнению одних авторов, нет достоверных отличий в частоте рестенозов при использовании различных методик каротидной эндартерэктомии (Покровский А.В., Katz M.). Другие отдают предпочтение эверсионной методики операции вследствие меньшего числа ранних и поздних рестенозов. (15, 16, 17). Противоречивым остается вопрос и о восстановлении просвета НСА, ветви которой участвуют в формировании коллатерального кровообращения головного мозга.
Прототипом изобретения является модификация классической каротидной эндартерэктомии, предложенная Паулюкасом П.А. в 1991 году: Y-образная пластика устья внутренней сонной артерии [18].
При этой методике производится артериотомия бифуркации общей сонной артерии с ее продлением на устье внутренней и наружной сонных артерий. После чего производится эндартерэктомия. Далее осуществляется Y-образная пластика устья внутренней сонной артерии, не требующая пластического материала. Однако, выполнение такой операции, по мнению самого автора, возможно только при поражении собственно бифуркации общей сонной артерии и непротяженной бляшке внутренней сонной артерии около 1-2 см.
В случаях пролонгированного поражения ВСА и НСА выполнить Y-образную пластику по методике Паулюкаса П.А. не представляется возможным. В связи с чем операцией выбора при этом является эндартерэктомия из ВСА с пластикой артериотомического участка заплатой из синтетического материала, аутовены, ксеноматериала, и др.
Однако при проведении классической и эверсионной эндартерэктомии не проводится адекватная дезоблитерация НСА и ее основных ветвей, участвующих в коллатеральном кровообращении головного мозга.
С целью адекватного восстановления кровотока по ВСА и НСА, профилактики тромбоза и рестеноза в области операции в ранние и отдаленные сроки наблюдения предлагается выполнение эндартерэктомии из ВСА и НСА путем отсечения НСА от ОСА с проведением последующей продольной артериотомии ВСА и НСА по краям, обращенным друг к другу, при этом артериотомия на НСА проходит мимо располагающихся здесь коллатеральных ветвей. После удаления атероматозных бляшек из ВСА и НСА и устьев коллатеральных ветвей НСА в зоне эндартерэктомии, восстановление просвета артерий осуществляется методом сшивания задних и передних стенок артерий друг с другом, при этом сохраняются верхняя щитовидная, язычная лицевая и затылочные ветви НСА.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной проводниковой анестезией или эндотрахеальным наркозом разрезом по медиальной поверхности кивательной мышцы выделяют бифуркацию ОСА, ВСА и НСА. На стороне поражения ВСА мобилизуют на 5-8 мм выше дистального участка атеросклеротической бляшки, НСА выделяют на идентичном расстоянии с мобилизацией верхней щитовидной, язычной, лицевой и затылочной артерий. Каротидный гломус отсепаровывают и смещают книзу и кзади бифуркации ОСА (фиг.1). Наружную сонную артерию отсекают под углом 45° от устья с участком ОСА (фиг 2), после этого выполняют продольную артериотомию по передней медиальной поверхности внутренней сонной и задне-латеральной поверхности наружной сонной артерии. При этом артериотомии НСА и ВСА обращены друг к другу в одной плоскости. Под визуальным контролем выполняют последовательную эндартерэктомию из ВСА и НСА (фиг.3, 4). Завершающее восстановление просвета артерий проводят путем сшивания их стенок друг с другом по типу бок в бок между ВСА и НСА нитью полипропилен 6/0 с двумя иглами, сохраняя при этом целостность всех ветвей НСА (фиг.5, 6). Шов начинают с дистального края артериотомических отверстий ВСА и НСА и заканчивают на ОСА.
Предлагаемой методикой было прооперировано 10 больных.
Пример выполнения способа.
Больной Н., История болезни №6729, 72 лет, поступил в центр сосудистой и гибридной хирургии с жалобами на снижение памяти, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.
При обследование по данным УЗДС выявлены: Гетерогенная атеросклеротическая бляшка левой ВСА, стеноз 68% ECST с ЛСК 1,7 м/с. "Экранирующая" атеросклеротическая бляшка (АСБ) правой ВСА, процент стеноза нельзя определить с увеличением ЛСК до 1,9 м/с.
По данным МСКТ выявлены: стеноз просвета луковицы левой ВСА по критериям ECST на 79%, по NASCET на 66%; стеноз просвета луковицы правой ВСА по критериям ECST на 86%, по NASCET на 74%; стенозы в 1-ом сегменте подключичных артерий слева на 55%, справа на 60%; стеноз в устье левой позвоночной артерии более 80%.
По данным МСКТ размечен предполагаемый объем вмешательства согласно протяженности и локализации стенозирующих АСБ.
У больного под интубационным наркозом слева выделена ОСА, ВСА, ПСА. В просвете ВСА атеросклеротическая бляшка с шероховатой изъязвленной поверхностью, суживающая просвет на 80% протяженностью около 3 см. В НСА выявлена атеросклеротичекая бляшка рыхлой консистенции, незначительно суживающая просвет. НСА отсечена от ОСА с участком ОСА, Под визуальным контролем выполнена артериотомия ВСА на всем протяжении атероматозной бляшки. НСА рассечена продольно на соответствующее расстояние. Выполнена эндартерэктомия из ВСА, НСА, ОСА под визуальным контролем. Затем выполнили ремоделирование просвета ВСА и НСА, а также бифуркации путем сшивания стенок НСА и ВСА, с закрытием артериотомическиго участка ОСА свободным проксимальным участком НСА.
Выполнена интраоперационная селективная артериография в двух проекциях. Значимых сужений, дополнительных структур в просвете сонных артерий не выявлено.
При контрольном послеоперационном УЗДС брахиоцефальных сосудов (БЦС) значимых стенозов и дополнительных эхо-структур в области операции не выявлено.
При контрольном МСКТ значимых стенозов и дополнительных эхо-структур в области вмешательства не выявлено.
Неврологический статус пациента на уровне дооперационного.
В отдаленном послеоперационном периоде при контрольном осмотре у больного определяется регресс неврологической симптоматики.
По данным УЗДС в зоне реконструкции гемодинамических препятствий кровотоку не выявлено.
Предлагаемый способ дает возможность эндартерэктомии из ВСА и НСА под визуальным контролем дистальных участков атеросклеротической бляшки. Позволяет адекватно выполнить эндартеэктомию из ОСА. Последующая пластика данных артерий аутотканями в целях восстановления адекватного мозгового кровотока по ВСА, НСА и предотвращения послеоперационного тромбоза и рестеноза зоны реконструкции при пролонгированных стенозах ВСА и стеноокклюзионных поражениях устья НСА позволяет достичь улучшения кровоснабжения головного мозга не только через бассейн ВСА но и интра- и экстракранеальные анастомозы головного мозга, вследствие этого обеспечивает снижение проявлений нарушений церебрального кровообращения.
Литература
1. Волосевич А.И. Отдаленные результаты хирургического лечения окклюзивно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий / А.И. Волосевич, В.П. Еремеев, И.И. Чернов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - Вып.9. - С.200.
2. Гавриленко А.В. Ближайшие результаты хирургического лечения двусторонних окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий / А.В. Гавриленко, А.В. Куклин, С.И. Скрылев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т.12, №1. - С.97-102.
3. Фокин А.А. Реконструктивная хирургия сонных артерий у пациентов старше 70 лет / А.А. Фокин, Д.И. Алехин, К.А. Киреев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т.13, №3. - С.115-118.
4. Aleksic N. Changes in internal carotid blood flow after CEA evaluated by transit-time flowmeter / N. Aleksic, V. Matoussevitch, J. Hecknkamp // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. - 2006. - Vol.31, №1. - P.14-17.
5. Dahl T. Data quality of surgery for carotid artery stenosis. Are the national vascular registries reliable? / T. Dahl, K. Rudjord, M-Altreuther // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. - 2006. - Vol.31, №4. - Р.381-385.
6. Goldstein L.B. Comparison and meta-analysis of randomized trials of endarterectomy for symptomatic carotid artery stenosis / L.B. Goldstein, V. Hasselblad, D.B. Matchar, D.C. McCrory // J. Neurology. - 1995. - V.45. - P.1965-1970.
7. Halm E.A. Revisiting the appropriateness of carotid endarterectomy / E.A. Halm, M.R. Chassin, S. Tuhrim, L.H. Hollier, A.J. Popp // Stroke. - 2003. - Vol. 34, №6. - P. 1464-1471.
8. Hendrikse J. Effect of carotid endarterectomy on primary collateral blood flow in patients with severe carotid artery lesions / J. Hendrikse, D.R. Rutgers, C.J. Klijn, B.C. Eikelboom, J. van der Grond // Stroke. - 2003. - Vol.34, №4. - P.1650-1654.
9. Johna S. Carotid endarterectomy for severe asymptomatic carotid stenosis: a perioperative experience at a community hospital / S. Johna, F. Gaw, R. Berten, J. Miro // J.Surg. - 2000. - Vol.66, №11. - P.1046-1048.
10. Барбараш Л.С. Трансплантация аортальных ксеноклапанов сердца (клинико-иммунологическое исследование): автореф. дис.…канд. мед. наук / Л.С. Барбараш. - М., 1972. - 18С.
11. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis: Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study // JAMA. - 1995. - Vol.273. - P.1421-1428.
12. Fisher М. The NASCET ACAS plaque project / M. Fisher, A. Martin, M. Cosgrove, J. Norris // Stroke. - 1993. - Vol.24, №12. - P.24-25.
13. Halliday A.W. The asymptomatic carotid surgery trial (ACST): Rationale an design / A.W. Halliday, D. Thomas, A. Mansfield // Eur. J. Vase. Surg. - 1994. - Vol.8. - P.703-710.
14. Lepore M.R.J. Influence of NASCET/ACAS trial eligibility on outcome after carotid endarterectomy / M.R.J. Lepore, W.C. Sternbergh, K. Salartash, B. Tonnessen, S.R. Money // J. Vase. Surg. - 2001. - Vol.34, №4. - Р.581-586.
15. Покровский А. В. Сравнительный анализ отдаленных результатов каротидной эндартерэктомии в зависимости от методики операции / А.В. Покровский, Г.И. Кунцевич, Д.Ф. Белоярцев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - Т.11, №1. - С.93-101.
16. Katz M.M. The use of patch angioplasty to alter the incidence of carotid restenosis following thrombendarterectomy / M.M. Katz, G.T. Jones, J. Degenhardt // J. Cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol.28, №2. - P.2-8. Raithel D. Carotid eversion endarterectomy a better thehnic then the standart operation? / D. Raithel // J. Cardiovasc. Surg. - 1997. - Vol.5, №5. - P.471-2.
17. Raithel D. Carotid eversion endarterectomy a better thehnic then the standart operation? / D.Raithel // J.Cardiovasc. Surg. - 1997. - Vol.5, №5. - P.471-2.
18. Паулюкас П.А. Операции на сонных артериях / П.А. Паулюкас, Э.М. Баркаускас // Хирургия. - 1991. - №8. - С.90-94.