Способ устранения птоза мягких тканей средней зоны лица и формирования носогубной складки при параличе мимической мускулатуры
METHOD FOR SOFT TISSUES PTOSIS REMOVAL FROM MIDDLE FACE AREA AND NASOLABIAL FOLD FORMATION IN CASE OF MIMIC MUSCLES PALSY

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и пластической хирургии, и может быть использовано для устранения птоза мягких тканей средней зоны лица и формирования носогубной складки при параличе мимической мускулатуры различной этиологии.
Известен способ устранения птоза мягких тканей средней зоны лица, заключающийся в эндоскопическом лифтинге мягких тканей средней зоны лица. Эндоскопический лифтинг средней зоны лица согласно способу проводят через доступы в области латерального угла глаза до 1 см. Рассекают ткани до надкостницы и выполняют поднадкостничную отпрепаровку и мобилизацию их с освобождением ретенционных связок, нижнего полюса тарзоорбитальной фасции и надкостницы по периферии. Мягкие ткани смещают кверху и фиксируют нижнюю часть круговой мышцы глаза в области латеральной стенки орбиты над кантальной связкой [Hester, T.R. Codner, Evolution of Technique of the Direct Transblepharoplasty Approach for the Correction oh Lower Lid and Midfacial Aging: Maximizing Results and Minimizing Complications in a 5-Year Experience / T.R. Hester, A. Mark // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - Vol. 105. - №1. - P. 393-404].
Недостатками данного способа являются длительность проведения операции; риск усугубления лагофтальма; недолгосрочность результата.
Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения птоза мягких тканей лица и формирования носогубной складки при параличе мимической мускулатуры с помощью нити на основе политетрафторэтилена "Gore-tex". В височной области, кпереди от основания ножки завитка уха, делают предушный разрез. Создают подкожный тоннель ко второму разрезу, расположенному в предполагаемой новой носогубной складке. Затем указанную нить подшивают к круговой мышце рта, если она имеется, или к подкожным тканям и латеральным отделам верхней и нижней губ. Далее нить натягивают вверх и латерально до достижения симметрии с контрлатеральной стороной. Нить подшивают к надкостнице скуловой кости нерассасывающимся шовным материалом [Пейпл А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. - М.: БИНОМ. - 2007. - С. 717].
Недостатками данного способа являются дополнительные разрезы по носогубной складке, повышенный риск рецидива птоза мягких тканей лица; повышенный риск общехирургических осложнений; отсутствие возможности проведения физиотерапии, в связи с высоким риском нагноения и отторжения нити.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффекта.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения птоза мягких тканей средней зоны лица и формирования носогубной складки при параличе мимической мускулатуры путем разреза в височной области, подтягивания и фиксации мягких тканей с помощью нерассасывающейся шовной нити, отличительной особенностью является то, что разрез проводят в волосистой части верхнего отдела височной области головы длиной 1,5-2,0 см, далее проводят дополнительный разрез по естественной складке в области латерального угла глаза длиной 0,8-1,0 см, мягкие ткани в области латерального угла глаза распрепаровывают до надкостницы, надкостницу рассекают, проходят поднадкостнично, мобилизуют мягкие ткани средней зоны лица путем поднадкостничной диссекции скуловой и подглазничной областях до верхнего свода преддверия полости рта, освобождая крыло носа, далее из разреза в латеральном углу глаза под мобилизованными мягкими тканями проводят нерассасывающуюся шовную нить, которую выкалывают в области основания носогубной складки в месте прикрепления мышцы, поднимающей крыло носа и верхнюю губу, оставляя один конец нити в ране в области латерального угла глаза, другой конец нити, выведенный в области основания носогубной складки вкалывают в месте выхода нити, которую далее проводят подкожно по линии формируемой носогубной складки, через 0,8-1,0 см нить выкалывают, далее нить через место последнего выкола проводят под ранее мобилизованными мягкими тканями до разреза в латеральном углу глаза, далее вторую нерассасывающуюся шовную нить проводят из разреза в области латерального угла глаза под ранее мобилизованными мягкими тканями в поднадкостничном слое, которую выкалывают на расстоянии 0,8-1,0 см от места выкалывания первой шовной нити в проекции создаваемой носогубной борозды, один конец второй нити вкалывают в то же отверстие, через которое выходит эта нить, далее нить проводят подкожно по линии формируемой носогубной складки и через 0,8-1,0 см делают выкол, конец второй нити через место ее выкалывания проводят под ранее мобилизованными мягкими тканями в поднадкостничном слое до разреза в латеральном углу глаза, концы обеих нитей проводят в подкожном слое височной области и выводят из разреза в височной области, создают нужную глубину носогубной складки и устанавливают крыло носа в положении симметрии путем подтягивания обеих шовных нитей с последующей их фиксацией к глубокому листку височной фасции.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-2).
Под эндотрахеальным наркозом или внутривенной седацией с местной анестезией 1% раствором анестетика (лидокаина), после обработки операционного поля раствором антисептика, выполняют гидропрепаровку операционных областей 0,25% раствором анестетика (лидокаина) с адреналином (в соотношении 1:1000) в височной, подглазничной, скуловой областях.
Далее проводят разрез (1) кожи размером 1,5-2,0 см в волосистой части головы в верхнем отделе височной области на границе с теменной областью и разрез (2) в области латерального угла глаза по естественной складке длиной 0,8-1,0 см. В области латерального угла глаза мягкие ткани распрепаровывают до надкостницы, надкостницу рассекают скальпелем, проходят поднадкостнично, не травмируя круговую мышцу глаза. Распатором Molt проводят поднадкостничную диссекцию в скуловой и подглазничной областях (3) до верхнего свода преддверья полости рта с освобождением крыла носа, обходя и не травмируя сосудисто-нервный инфраорбитальный пучок, мобилизуя мягкие ткани средней зоны лица.
Затем из разреза в латеральном углу глаза под ранее мобилизованными мягкими тканями длинной острой иглой (лыжная модель) проводят нерасассывающуюся шовную нить (4). Иглу с нитью выкалывают в области основания носогубной складки (5), в месте прикрепления мышцы, поднимающей крыло носа и верхнюю губу, при этом один конец нити остается в ране в области латерального угла глаза. Конец нити, выведенный в области крыла носа, заряжают в изогнутую хирургическую иглу и выполняют вкол в то же отверстие в коже, через которое выходит эта нить. Нить проводят подкожно по линии формируемой носогубной складки (6), через 0.8-1.0 см выполняют выкол. Далее нить заряжают в длинную острую иглу (лыжная модель) и через место последнего выкола проводят обратно в поднадкостничном слое до разреза в латеральном углу глаза.
Затем вторую нить проводят из разреза в области латерального угла глаза в поднадкостничном слое, место выкалывания второй нити располагают на расстоянии 0,8-1,0 см от места выкалывания первой нити, в проекции создаваемой носогубной борозды, далее конец нити заряжают в изогнутую хирургическую иглу и выполняют вкол в то же отверстие в коже, через которое выходит эта нить. Нить проводят подкожно по линии формируемой носогубной складки (6), через 0,8-1,0 см. выполняют выкол. Конец второй нити заряжают в длинную острую иглу (лыжная модель) и через место ее выкалывания проводят обратно в поднадкостничном слое до разреза (2) в латеральном углу глаза. Концы нитей при помощи нейропроводника проводят в подкожном слое височной области и выводят из разреза (1) в височной области. Нити подтягивают до создания нужной глубины носогубной складки и устанавливают крыло носа в положение симметрии. Расположение нитей соответствует проекции расположения большой (7) и малой скуловых мышц (8). Обе нити фиксируют узлами к глубокому листку височной фасции (9) узловыми швами.
Таким образом, проводят репозицию и лифтинг мягких тканей средней зоны лица.
Можно создать носогубную складку любой глубины и длины. При необходимости, проводят иссечение кожи в области латерального угла глаза.
Рану дренируют, ушивают послойно. Накладывают давящую асептическую повязку.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, противовоспалительную, анальгезирующую терапию, перевязки.
Пример
Пациент З., находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом: паралич мимической мускулатуры справа. Состояние после ряда реконструктивных операций.
Из анамнеза: паралич мимической мускулатуры справа возник как следствие проведенного ранее хирургического лечения по поводу образования мосто-мозжечкового угла справа. Далее был осуществлен ряд нейропластических операций без значимого функционального и эстетического результата.
При внешнем осмотре у пациента: асимметрия лица за счет атрофии мимической мускулатуры справа и гипертонуса слева; центральная ось лица смещена в здоровую сторону; птоз мягких тканей средней и нижней зон лица; выраженный птоз угла рта справа; мимические пробы не в полном объеме; тургор и эластичность мягких тканей лица справа снижены.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом выполнили операцию предлагаемым способом.
Перед операцией нанесли разметку в положение пациента сидя, наметили будущую носогубную складку, симметрично здоровой стороне.
После обработки операционного поля раствором антисептика выполнили гидропрепаровку операционных областей 0,25% раствором лидокаина с адреналином (в соотношении 1:1000) в височной, подглазничной, скуловой областях. Далее провели разрезы кожи размером 1,5 см в волосистой части головы в верхнем отделе височной области на границе с теменной областью и в области латерального угла глаза по естественной складке длиной 1,0 см.
В области латерального угла глаза мягкие ткани распрепаровали до надкостницы, надкостницу рассекли скальпелем, прошли поднадкостнично. Распатором Molt провели поднадкостничную диссекцию для мобилизации мягких тканей в скуловой и подглазничной областях до верхнего свода преддверья полости рта с освобождением крыла носа с сохранением сосудисто-нервного инфраорбитального пучка. Далее из разреза в латеральном углу глаза под ранее мобилизованными мягкими тканями длинной острой иглой (лыжная модель) провели нить Лавсан 2-0. Иглу с нитью вывели в области основания носогубной складки, в месте прикрепления мышцы, поднимающей крыло носа и верхнюю губу, при этом один конец нити остался в ране в области латерального угла глаза. Конец нити, выведенный в области крыла носа, зарядили в изогнутую хирургическую иглу и выполнили вкол в то же отверстие в коже, через которое вывели эту нить. Нить провели подкожно по линии формируемой носогубной складки, через 1,0 см выполнили выкол. Далее нить зарядили в длинную острую иглу (лыжная модель) и через место последнего выкола провели обратно до разреза в латеральном углу глаза.
Затем вторую нить провели из разреза в области латерального угла глаза в поднадкостничном слое, место выкалывания второй нити расположили на расстоянии 1,0 см от места выкалывания первой нити в проекции создаваемой носогубной борозды, далее конец нити зарядили в изогнутую хирургическую иглу и выполнили вкол в то же отверстие в коже, через которое вышла эта нить. Нить провели подкожно по линии формируемой носогубной складки, через 1,0 см выполнили выкол. Конец второй нити зарядили в длинную острую иглу (лыжная модель) и через место ее выкалывания провели обратно в поднадкостничном слое до разреза в латеральном углу глаза. Концы нитей при помощи нейропроводника провели в подкожном слое височной области и вывели из разреза в височной области. Нити подтянули до создания нужной глубины носогубной складки и установили крыло носа в положение симметрии. Расположение нитей соответствовало проекции расположения большой и малой скуловой мышц. Обе нити зафиксировали узлами к глубокому листку височной фасции узловыми швами. Концы нитей при помощи нейропроводника провели в подкожном слое и вывели из разреза в височной области. Нить подтянули до создания нужной глубины носогубной складки и установки крыла носа в положение симметрии. Далее нить зафиксировали узлами к глубокому листку височной фасции узловыми швами.
Таким образом, провели репозицию и лифтинг мягких тканей средней зоны лица и круговой мышцы глаза. Иссекли избытки кожи в области латерального угла глаза. Рану дренировали, ушили послойно. Наложили давящую асептическую повязку. В послеоперационном периоде провели антибактериальную, противовоспалительную, анальгезирующую терапию, перевязки.
В результате проведенного оперативного лечения у пациента с параличом мимической мускулатуры устранен птоз мягких тканей средней зоны лица, сформирована носогубная складка, достигнут стойкий эстетически удовлетворительный результат.
Наблюдение пациента в течение 1 года показало отсутствие рецидива птоза мягких тканей лица и более стойкий результат по сравнению с ранее применяемыми хирургическими техниками.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения птоза мягких тканей лица и формировании носогубной складки при параличе мимической мускулатуры различной этиологии.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
- простота исполнения;
- малотравматичность;
- отсутствие разрезов в области носогубной складки;
- возможность создания носогубной складки любой глубины и длины;
- устранение клапанного эффекта при носовом дыхании за счет установления крыла носа в положение симметрии;
- исключен риск усугубления лагофтальма за счет отсутствия диссекции в области круговой мышцы глаза;
- создание поддержки нижнего века и латерального угла глаза за счет репозиции мягких тканей средней зоны лица и фиксации нитей в области латерального угла глаза;
- стойкий результат фиксации мягких тканей лица за счет фиксации нитей к неподвижным тканям, а именно к глубокой височной фасции.