Метод эзофагеального стентирования в паллиативном лечении рака пищевода

УДК: 616.329-006.6-089

МЕТОД ЭЗОФАГЕАЛЬНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ В ПАЛЛИАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА

Ш.Ш.ЖУРАЕВ, Т.А.БАЙТИЛЕУОВ, Е.У.ШАЙХИЕВ, Н.К.САДЫКОВ, Е.Б.АБДРАШЕВ, А.Х.МЕДЕТБЕКОВА, А.А.ШОКЕБАЕВ

Esophageal stenting method for palliative treatment of esophageal cancer

SH.SH.JURAEV, T.A.BAYTILEUOV, E.U.SHAYHIEV, N.K.SADIKOV, E.B.ABDRASHEV, A.H.METEDBEKOVA, A.A.SHOKEBAEV

Национальный научный центр хирургии им. А.Н.Сызганова, Алматы, Республика Казахстан_

В Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова в 2009 году в клиническую практику внедрен метод эзофагеального стентирования для паллиативного лечения неоперабельного рака пищевода. Установка стентов Boubella-E (компания Ella-CS, Чехия) проводилась под рентгенологическим и эндоскопическим контролем после предварительного бужирования пищевода. Методика позволяет восстановить возможность естественного употребления пищи, что значительно улучшает качество жизни больных с распространенным раком пищевода.

Ключевые слова: рак пищевода, паллиативное лечение, стентирование.

Esophageal stenting in National Scientific Center of Surgery n.a. A.N. Syzganov was intervented in 2009, for palliative treatment of non-operable cases of oesophageal cancer. Oesophageal stents «Boubella-E» produced by «Ella-CS» company (Czech Republic). Installation of stents was acted by roentgen and endoscopic control, after preventing bougienage of the gullet. Current method allows to recover the possibility for enteral feeding and to improve considerably the life quality of patients with the advanced oesophageal cancer.

Key words: esophageal cancer, palliative treatment, stenting.

Карцинома пищевода — относительно часто встречающееся онкологическое заболевание с неблагоприятным прогнозом. По данным Европейской организации противораковых институтов (OECI), в мире рак пищевода занимает восьмое место среди всех онкологических заболеваний [7]. В Республике Казахстан рак пищевода занимает пятое место среди всех злокачественных новообразований, что делает эту проблему одной из наиболее актуальных в медицине.

Рак пищевода представляет собой наименее исследованную и наиболее агрессивную по течению и прогнозу злокачественную эпителиальную опухоль человека. Косвенным показателем агрессивности злокачественных опухолей является соотношение общего числа летальных случаев от рака определенной локализации в течение 1 года к числу вновь выявленных больных этой нозологией в течение этого же года. Такое соотношение называют индексом агрессивности. Для рака пищевода этот индекс составляет 0,95, при раке легкого этот показатель равен 0,93, а для таких нозологий как рак молочной железы, предстательной железы и прямой кишки он колеблется от 0,16 до 0,23 [4].

Ранние признаки, позволяющие своевременно выявить данную патологию, имеют место только у 40% больных [3]. Нередки случаи, когда выявление рака пищевода становится случайной находкой при эндоскопических исследованиях, проводимых по поводу других заболеваний верхних отделов желудочно -кишечного тракта. Реалии нашего времени свидетельствуют о том, что, несмотря на наличие всех современных диагностических методик, позволяющих достоверно выявить рак пищевода на любой его стадии, зачастую, рак пищевода диагностируется поздно.

Радикальная хирургическая резекция опухоли на момент обращения пациентов в стационар возможна менее чем в половине случаев [1]. Основной причи-

ной отказа пациенту в операции является местная распространенность опухолевого процесса, либо обширное лимфогенное и гематогенное метастазирова-ние [6]. Даже после радикальной операции около 20% больных страдают от дисфагии, вызванной рецидивом опухоли либо стриктурой анастомоза.

В связи с этим в лечении пациентов с опухолевой обструкцией пищевода на первый план выходят паллиативные методы. Они включают паллиативные резекции и шунты, периодическое бужирование и баллонную дилатацию, лазерную аблацию опухоли, установку пищеводного стента или эндопротеза, чрескож-ную гастростомию, а также, лучевую и химиотерапию или комбинацию вышеперечисленных методов [5]. Основой для решения вопроса о тактике паллиативного лечения является возможность улучшения качества жизни и социальной адаптации пациентов с учетом распространенности заболевания, функционального статуса, а также прогноза его дальнейшего течения [2].

Разработка и внедрение саморасширяющихся пищеводных стентов преследовали цель уменьшения числа осложнений, связанных как с процедурой, так и с самими стентами. В отличие от жестких эндопроте-зов, установка саморасширяющегося стента технически проще и сопряжена с меньшим риском кровотечения или перфорации; не требуется избыточной преди-латации пищевода. Упругая и в то же время гибкая конструкция саморасширяющихся стентов позволяет использовать их даже при наличии существенной извитости сужения. Несмотря на более высокую стоимость проволочных саморасширяющихся стентов, исследования подтверждают их большую безопасность и эффективность по сравнению с пластиковыми эндопротезами за счет снижения частоты и тяжести осложнений. При этом уменьшается время пребывания пациента в стационаре и достигаются лучшее качество и большая продолжительность жизни [5].

50

Вестник экстренной медицины, 2011, № 1

www.sta.uz

Ш.Ш.Жураев, Т.А.Байтилеуов, Е.У.Шайхиев, Н.К.Садыков, Е.Б.Абдрашев, А.Х.Медетбекова,А.А.Шокебаев

Материал и методы

В Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова (Республика Казахстан) метод эзофагеаль-ного стентирования внедрен в практику в 2009 году. За этот период стентирование было произведено 20 пациентам по поводу дисфагии, вызванной неоперабельными онкологическими заболеваниями - раком пищевода (14 б-х) или раком желудка с переходом на пищевод (6 б-х).

Методика установки стентов. С целью обеспечения временной проходимости пищевода для доставляющего устройства мы производили предварительное бужирование пищевода по направляющей струне -проводнику. Такое направленное бужирование позволяло исключить риск перфорации пищевода в месте опухоли. Использовались полые рентгеноконтраст-ные бужи типа Savary диаметрами от 24 до 30 Fr.

В своей работе мы использовали наборы для эзо-фагеального стентирования Boubella-E (Ella-CS, Чехия). Помимо стентов, в наборе присутствуют специальная одноразовая система доставки и струна-проводник, аналогичная использующимся в ангиографии.

Результаты и обсуждение

Первые имплантации стентов проводили под двойным - рентгеноскопическим и эндоскопическим - контролем. Эндоскопическое контролирование момента имплантации позволяет более точно определить наилучшую позицию для стента, однако тяжело переносится больными. Поэтому 7 пациентам, находившимся в тяжелом состоянии вследствие основного онкологического заболевания, мы проводили стентирование только под прямым рентгеноскопическим контролем, а уже после имплантации стента производили эндоскопический контроль, а в случае неточной позиции стента осуществляли эндоскопическую коррекцию.

Сразу после стентирования для выявления возможных осложнений процедуры (например, перфорации пищевода) и подтверждения проходимости стен-та, помимо контрольной эзофагоскопии, в пищевод вводили контрастный препарат. После прекращения действия седативных препаратов больному позволяли выпить небольшое количество воды. На следующий день вновь выполнялась эзофагоскопия для уточнения необходимости дополнительных вмешательств. Например, недостаточно раскрывшийся стент может потребовать дополнительной баллонной дилатации. При миграции устройства возможна коррекция его позиции путем эндоскопической тракции. Если данные эзофагоскопии подтверждали правильное положение и проходимость стента, пациента переводили на пероральное питание. Рекомендовалось употребление размельченной пищи с тщательным ее пережевыванием, а также карбонатной минеральной воды после еды для уменьшения рефлюкса и очищения просвета стента.

Пищеводный рефлюкс после установки стента может возникнуть у любого пациента. Ввиду этого существуют и применяются стенты с антирефлюксным клапаном, который, однако, не исключает рефлюкс полностью.

Непосредственный технический успех был достигнут в 100% случаев. Серьезных осложнений при про-

ведении стентирования мы не наблюдали. К незначительным осложнениям можно причислить кровотечение из опухоли малой интенсивности, которое наблюдалось у 6 пациентов и у всех легко поддавалось консервативному гемостазу. У всех 20 пациентов была восстановлена возможность для естественного употребления пищи, что значительно улучшило качество жизни.

Таким образом, паллиативное лечение дисфагии при неоперабельной карциноме пищевода или рецидиве карциномы на месте анастомоза - важная проблема, требующая решения. Современным, малоин-вазивным и эффективным методом лечения данной патологии является стентирование пищевода.

Литература

1. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Рак пищевода: современные подходы к диагностике и лечению. Рус мед журн 2006; 14 (14) 28-32.

2. Скобелкин О.К., Топчиашвили З.А., Тельных М.Ю., Коньков М.Ю. Паллиативное лечение рака пищевода (современные направления). Рус мед журн 1996; 4 (7): 3-6.

3. Соколов В.В. Эндоскопическое протезирование при злокачественной стриктуре пищевода и кардии. Клин. технол 2007; 1: 16.

4. Стилиди И.С., Сулейманов Э.А., Бохян В.Ю., Кононец П.В. Рак пищевода. Вестн РОНЦ 2008; 19 (3): 22-26.

5. Low D.E., Kozarek R.A. The esophagus: medical and surgical management. Philadelphia Sanders 1998; 47-59.

6. Renkin S., Mason R. Clin. Radiol 1992; 461: 373-377.

7. Schwartz G.G., Blot W.J. Vitamin D status and cancer incidence and mortality: something new under the sun // J. Natl. Cancer Inst. - 2006. Vol. 98, N. 7. - P. 428-430.

КИЗИЛУНГАЧ САРАТОНИНИ ПАЛЛИАТИВ ДАВОЛАШДА ЭЗОФАГЕАЛ СТЕНТЛАШ УСУЛИ

Ш.Ш.Жураев, Т.А.Байтилеуов, Е.У.Шайхиев, Н.К.Садыков, Е.Б.Абдрашев, А.Х.Медетбекова,

А.А.Шокебаев А.Н.Сизганов номли Миллий хирургия илмий маркази, Алматы

А.Н.Сизганов номли Миллий хирургия илмий мар-казида 2009 й. кизилунгач саратонини паллиатив да-волашда эзофагеал стентлаш усули клиник амалиётга тадбик Килинди. Boubella-E (Ella-CS компанияси, Чехия) эзофагеал стентлари дастлабки бужлашдан сунг рентгенологик ^амда эндоскопик кузатув остида урнатилди. Ушбу услуб табиий йул билан овк ат к абул К илишни тиклаб, тарк алган кизилунгач саратони булган беморларнинг ^аёт сифатини сезиларли яхши-лашга имкон беради.

Контакт: Жураев Ш.Ш.

050004, Алматы, ул. Желтоксан, 62.

АО «Национальный научный центр хирургии

им. А.Н.Сызганова».

Тел.: 87776772577

www.sta.uz

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 1

51