Эффективность интенсификации терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на старте инсулинотерапии

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА НА СТАРТЕ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Цель исследования: оценить эффективность интенсификации терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2-го типа) на старте инсулинотерапии. Обследовано 56 пациентов (46 женщин и 10 мужчин) с СД 2-го типа, которые нуждались в плановом переводе на постоянную инсулинотерапию. Пациенты были разделены на две группы (1-я группа - интенсифицированное обучение, 2-я группа - обычное обучение). Через три месяца у пациентов обеих групп обучения после старта инсулинотерапии отмечалась положительная динамика в отношении компенсации углеводного обмена, но она остается неодинаковой через шесть месяцев, происходит «ускользание» этого эффекта в группе обычного терапевтического обучения. Факт улучшения психического компонента по опроснику SF-12v.2 в обеих группах только способствует старту инсулинотерапии в случае ее необходимости. В группе интенсифицированного обучения отмечалась выраженная положительная динамика по результатам опросника Diabetes Self-Care Activities в отношении поведения, связанного с СД, по сравнению с группой пациентов, прошедших обычное терапевтическое обучение, что еще раз доказывает необходимость интенсифицирования обучения пациентов с СД 2-го типа на старте инсулинотерапии.

Ключевые слова: интенсифицированное обучение, сахарный диабет 2-го типа, старт инсулинотерапии.

СЮ. Панова,

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Панова Светлана Юрьевна -e-mail: belaya liliya 2012@mail.ru

The purpose of the research: to evaluate the effectiveness of the intensification of the therapeutic training of the patients with diabetes mellitus type 2 (DM type 2) at the start of insulin therapy. 56 patients with DM type 2 (46 women and 10 men) which needed planned permanent insulin therapy were examined. The patients were divided into 2 groups (Group 1 - intensified training, Group 2 - conventional training). After 3 months of the start of insulin therapy patients of the both groups had positive changes in compensation of carbohydrate metabolism. But the situation changed in 6 months: there was a «escape» of this effect in the group of conventional therapeutic training. The fact of the improvement of the psychical component in both groups according to the questionnaire SF-12v.2 contributes to the start of the insulin therapy in case of its necessity. According to the results of the questionnaire Diabetes Self-Care Activities the patients of the first group (intensified training) had positive dynamics in respect of the behavior connected with diabetes in comparison with the group of the patients receiving conventional therapeutic education. This fact proves once again the necessity of the intensified training of the patients with DM type 2 at the start of the insulin therapy.

Key words: intensified training, diabetes mellitus type 2, start of insulin therapy.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД), по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является первой неинфекционной эпидемией XXI века [1].

По данным Международной диабетической федерации (IDF) число пациентов с СД в мире на 2013 год составляло 382 миллиона человек по всему миру - 8,3% населения Земли, недиагностированные случаи заболевания -175 миллионов (46% от общего числа больных). К 2035 году ожидается увеличение числа случаев заболевания на 55% - до 589 миллионов [2]. Наряду с этим фактом в настоящее время во всем мире неуклонно возрастает число пациентов с СД 2-го типа, которым требуется лечение инсулином, уже давно превысив количество пациентов с СД 1-го типа. По

данным Британского проспективного исследования по изучению СД (UKPDS) ежегодно 5-10% больным с впервые диагностированным СД 2-го типа требуется инсулинотера-пия, а спустя 10-12 лет 80% пациентов нуждаются в лечении инсулином [3]. В настоящее время для компенсации углеводного обмена в арсенале у врачей существуют эффективные сахароснижающие препараты, отработанные схемы интенсифицированной инсулинотерапии, грамотно планируемое питание, рациональные физические нагрузки. Несмотря на это, количество пациентов, находящихся в состоянии хронической гипергликемии, а значит с высоким риском развития осложнений и низким качеством жизни, остается весьма значительным [4]. На основании данных большинства международных исследований можно сделать

вывод о том, что обучение пациентов основным принципам управления своим заболеванием улучшает компенсацию углеводного обмена, психологическое состояние пациентов, повышает качество их жизни, уровень знаний и представлений о СД и экономическую эффективность лечения [1].

Однако не всем пациентам, прошедшим обучение в школах диабета, удается достигнуть идеальной компенсации углеводного обмена [4]. Эффективность обучения пациентов потенциально может быть увеличена за счет новых подходов к управлению СД, направленных на повышение вовлечения пациента в контроль его заболевания - структурированный самоконтроль гликемии, контроль уровня физической активности и пищевого поведения [5, 6].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: сравнить эффективность гли-кемического контроля, изменений качества жизни и выраженность побочных эффектов на старте инсулинотерапии у пациентов с СД 2-го типа при обучении их согласно стандартным программам и при использовании системы повторяющихся тренингов по рациональному питанию, физической активности и самоконтролю гликемии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В условиях проспективного открытого рандомизированного исследования, которое проводилось на базе эндокринологического отделения ГБУЗ НО ГКБ № 13 Н. Новгорода, было обследовано 56 пациентов (46 женщин и 10 мужчин) с СД 2-го типа, которые нуждались в плановом переводе на постоянную инсулинотерапию. Средний возраст пациентов составил 60,8±5,6 года, стаж СД - 9,4±4,8 года. Пациенты были разделены на две группы (1-я группа - интенсифицированное обучение, 2-я группа - обычное обучение). Всем пациентам в начале исследования было проведено первичное физикальное обследование с измерением окружности талии, роста, веса, расчетом индекса массы тела (ИМТ), измерение артериального давления (АД), подсчетом частоты сердечных сокращений (ЧСС), проводилась оценка диабетической полинейропатии нижних конечностей с помощью шкалы НСС, определение вибрационной чувствительности на дистальной фаланге первых пальцев обеих стоп с помощью камертона, осмотр офтальмо-диабетологом; лабораторное обследование: определение НвА1с, микроальбуминурии, выполнение биохимического анализа крови (креатинин, расчет СКФ по формуле MDRD, холестерин, триглицериды, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП)), тест 6-минутной ходьбы с оценкой пройденной дистанции в метрах, наличия и выраженности имеющейся одышки с помощью шкалы Борга. Согласно опросникам были проведены: оценка самими пациентами и врачом приверженности рекомендованному поведению при СД и степени зависимости контроля СД от пациента с помощью визуально-аналоговых шкал (ВАШ); оценка поведения, связанного с диабетом с использованием

опросника Diabetes Self-Care Activities (по каждой из четырех шкал: диета, физическая активность, измерения глюкозы крови и уход за ногами) [7], оценка качества жизни с использованием опросника SF-12v.2, определение уровня физической активности на основании опросника IPAQ, определение уровня знаний пациентов с помощью опросника, разработанного в ЭНЦ РАМН.

С пациентами групп 1 и 2 проводилась школа диабета по утвержденной программе. Пациенты 1-й группы дополнительно обучались комплексу физических упражнений, направленных на разминку всех основных мышц тела, а также практическому применению методики структурированного самоконтроля на основе системы ACCU-CHEK 360 View. Пациентам группы 1, кроме того, были выданы шагомеры Omron walking style one (HJ-152), Omron HJ-321-Е. Этим пациентам выдавались рекомендации по соответствующей схеме измерений глюкозы крови в зависимости от варианта сахароснижающей терапии; рациональному питанию; физической нагрузке в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД 2013, 2015 гг., должному количеству проходимых шагов в день (10 000-12 000). Также они должны были вести дневники питания и физической активности. Пациентам обеих групп были выданы глюкометры ACCU-CHEK Active и тест-полоски в количестве 50 штук на месяц.

На протяжении первых трех месяцев ежемесячно проводились визиты. Во время данных визитов осуществлялась проверка дневников самоконтроля и карт структурированного самоконтроля (у пациентов 1-й группы); коррекция лечения при необходимости, оценивалось питание и выполнение физической активности у пациентов группы 1 (дневники питания, физической активности, опрос), контроль веса, подробно разбирались причины отклонения от целевых значений гликемии, плохого самочувствия, ошибки при проведении самоконтроля и технике инъекций инсулина. С пациентами группы 1 проводились повторные тренинги по рациональному питанию, физической активности, самоконтролю. Кроме того, в течение первых трех месяцев для контроля с пациентами 1-й группы совершались телефонные разговоры по корректировке сахароснижающей терапии и их интересующим вопросам о правилах поведения при СД. После этого они наблюдались в поликлинике по месту жительства. Еще через три месяца (шесть месяцев после старта инсулинотерапии) пациенты вновь были приглашены для обследования с оценкой всех параметров, как и на старте исследования. Три месяца исследования прошли 29 пациентов 1-й группы и 23 пациента 2-й группы, шесть месяц - 27 и 13 соответственно.

Исходно статистически значимое различие заключалось только в ИМТ, остальные характеристики на старте инсулинотерапии статистически значимо не различались (таблица).

ТАБЛИЦА.

Характеристика больных 1-й и 2-й групп

Статистический анализ результатов проводился с использованием программного комплекса STATISTICA 7.0. Для оценки достоверности различий двух величин использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, считая их достоверными при р<0,05. Анализ корреляционных взаимоотношений между исследуемыми показателями осуществлялся с помощью критерия Спирмена. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Через три месяца после старта инсулинотерапии и терапевтического обучения показатели ИМТ и НЬА1с достоверно не отличались в обеих группах. Уровень НЬА1с снизился в обеих группах: динамика М) = -1,5±1,3% vs -1,5±1,1 (р=0,7). На 6-м месяце уровень НЬА1с больше снизился у пациентов 1-й группы, d = -1,5±1,4 vs -0,6±0,9% (р=0,046) (рис. 1).

Экспертами ВОЗ в 1998 г. терапевтическое обучение было названо важнейшим элементом лечения большого числа хронических заболеваний, и в первую очередь СД [8]. Эффективность терапевтического обучения была неоднократно продемонстрирована рядом исследователей [9-15].

Однако терапевтическое обучение не всегда дает положительные результаты: некоторые авторы отмечают отсутствие влияния на уровень НвА1с [16-18], а другие обращают внимание на быстрое снижение мотивации пациентов после прекращения обучения [10, 19]. Возможно, разно-

родность результатов терапевтического обучения, полученных в исследованиях, объясняется выбором методики (структурированные программы, электронные дневники, интерактивные формы обучения, дистанционные формы обучения, в том числе интернет-обучение и телекоммуникационные системы и т. д.) [1], по которой и осуществлялось обучение в каждом конкретном исследовании.

Как правило, применение инсулина способно вызывать прибавку массы тела. В результате проведенного исследования оказалось, что вес имел тенденцию к прибавке на 3-м месяце, ещё больше - на 6-м месяце: достоверно значимых различий не было выявлено, но в 1-й группе вес был ниже (рис. 2).

3 мес 6 мес

РИС. 2.

Динамика веса после старта инсулинотерапии и проведенного обучения.

Что касается качества жизни, то исходно согласно опроснику SF-12v.2 физический компонент в обеих группах соответствовал посредственному качеству жизни, а психический - хорошему (таблица), но статистически значимых различий не было выявлено, как и по остальным опросникам. По опроснику SF-12v.2 через 3 месяца динамика физического компонента была следующая: d PCS = 3,3±9 vs -0,13±8 (р=0,2), у пациентов 1-й группы этот компонент стал соответствовать хорошему качеству жизни - 41,4±9, улучшился психический компонент в обеих группах: d MCS = 5,1±8,5 vs 6,2±14 (р=0,9). На 6-м месяце d PCS = 0,8±8,7 vs 0,3±7,9 (р=0,9); MCS = 4,7±7,3 vs 5±12,7 (р=0,8), была некоторая тенденция в сторону улучшения обоих компонентов в двух группах, но недостоверная.

Через три месяца в результате проведенного анкетирования были выявлены следующие статистически значимые различия по опроснику Diabetes Self-Care Activities: как и ожидалось, у пациентов 1-й группы по шкале физической активности показатель был выше, чем у пациентов 2-й группы (5,1±1,6 vs 4,2±1,5, р=0,04). В динамике по опроснику Diabetes Self-Care Activities на 3-м месяце значения по шкале физической активности были выше в 1-й группе, чем во 2-й: 1,8±2,2 vs 0,2±2,5 (р=0,004); на 6-м месяце отмечалась значительная динамика в пользу 1-й группы: по общей диете 0,5±1,3 vs -0,7±1,6 (р=0,047),

Показатель 1-я группа, n=29 2-я группа, n=27 Р

Возраст, лет 61,1±6,3 60,4±4,7 0,5

Стаж заболевания,лет 9,2±4,8 9,5±5 0,9

ИМТ, кг/м2 31,1±5,3 34,3±5 0,02

НвА1с,% 8,6±1 8,9±1,2 0,7

Уровень знаний 11,4±3 11,2±2,5 0,9

PCS 38,1±9 37,6±8,1 0,8

MCS 44,2±10 42,5±16 0,7

РИС. 1.

Изменение уровня HbA1c после старта инсулинотерапии и проведенного обучения.

измерениям глюкозы крови 2,1±3,1 vs -0,1±2,5 (р=0,05) и физической активности 1,9±1,7 vs 0,3±2,3 (р=0,02).

Как правило, применение инсулина ограничено многими барьерами и возникновением побочных эффектов. Кроме прибавки массы тела, это еще и гипогликемии, поэтому подавляющее большинство врачей (83%) при выборе инсулина учитывают риск гипогликемии и более половины (56%) предпочитают начинать лечение с более низких доз, чтобы предупредить их развитие [20], при этом упускается возможность достижения целевых значений гликемии и нормализации многих параметров, зависящих напрямую от компенсации углеводного обмена [21].

При анализе полученных данных выяснилось, что присутствовала ла тенденция к увеличению гипогликемий на 3-м месяце 0,03 vs 1 (р=0,4), а на 6-м месяце в 1-й группе была отмечена положительная динамика в сторону снижения эпизодов гипогликемий -0,5 vs 0,6 (р=0,4).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов на старте инсулинотерапии, прошедших терапевтическое обучение, через три месяца отмечалась положительная динамика в отношении компенсации углеводного обмена, но она остается неодинаковой через шесть месяцев, происходит «ускользание» этого эффекта в группе обычного терапевтического обучения.

2. После проведенного обучения отмечалось улучшение психического компонента по опроснику SF-12v.2 в обеих группах, что только способствует старту инсулинотерапии в случаях ее необходимости.

3. В группе интенсифицированного обучения отмечалась выраженная положительная динамика по результатам проведенного анкетирования в отношении поведения, связанного с СД (опросник Diabetes Self-Care Activities), по сравнению с группой пациентов, прошедших обычное терапевтическое обучение, что еще раз доказывает необходимость интенсифицирования обучения пациентов с СД 2-го типа на старте инсулинотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аметов А.С., Валитов Б.И, Черникова Н.А. Терапевтическое обучение больных: прошлое, настоящее, будущее. Сахарный диабет. 2012. № 1. С. 71-77.

Ametov A.S, Valitov B.I., Chernikova N.A. Terapevticheskoe obuchenie bol'nyh: proshloe, nastoyashchee, budushchee. Saharnyj diabet. 2012. № 1. S. 71-77.

2. IDF Diabetes Atlas Sixth Edition, 2013.

3. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998. № 352. 837-853.

4. Анциферов М.Б., Котешкова О.М., Ципурия К.В. Программа обучения больных сахарным диабетом, планирующих терапию Лантусом. М. 2004.

Antsiferov M.B, Koteshkova O.M, Tsipuria K.V. Programma obucheniya bol'nyh saharnym diabetom, planiruyushchih terapiyu Lantusom. M. 2004.

5. Эндокринология. Национальное руководство. М.: Издат. гр. «ГЭОТАР-Медиа», 2013. С. 207-226.

Endokrinologiya. Natsional'noe rukovodstvo. M.: Izdat. gr. «GEOTAR-Media», 2013. S. 207-226.

6. Polonsky W.H., Fisher L., Shikmanet C.H. Structured SMBG significantly reduces HbA1c levels in poorly-controlled, non-insulin treated type 2 Diabetes: Results from the STeP Study. Diabetes Care February. 2011. Vol. 34. № 2. P. 262-267.

7. 20. Toobert D.J., Hampsone S.E., Glasgow R.E. The Summary of Diabetes Self Care Activities Measure Results from 7 studies and a revised scale. Diabetes Care. 2000. № 23. Р. 943-950.

8. Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний. Отчет рабочей группы ВОЗ. 1998.

Terapevticheskoe obuchenie bol'nyh. Programmy nepreryvnogo obucheniya dlya rabotnikov zdravoohraneniya v oblasti profilaktiki chronicheskih zabolevaniy. Otchet rabochey gruppy VOZ. 1998.

9. Анциферов М.Б. Управление сахарным диабетом: организация и значение самоконтроля. Трудный пациент. 2009. № 10. С. 41-46.

Antsiferov M.B. Upravlenie saharnym diabetom: organizatsiya i znachenie samokontrolya. Trudnyj patsient. 2009. № 10. S. 41-46.

10. Мельникова О.Г., Суркова Е.В., Майоров А.Ю. Результаты применения структурированной программы обучения больных сахарным диабетом 2-го типа на инсулинотерапии. Сахарный диабет. 2008. № 4. С. 71-75.

Melnikova O.G., Surkova E.V, Mayorov A.Yu. Rezul'taty primeneniya strukturirovannoy programmy obucheniya bol'nyh saharnym diabetom 2 tipa na insulinoterapii. Saharnyj diabet. 2008. № 4. S. 71-75.

11. Стронгин Л.Г, Починка И.Г., Конышева М.С. Гликемический контроль и течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа. Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 17-21.

Strongin L.G., Pochinka I.G., Konysheva M.S. Glikemicheskiy kontrol' i lechenie hronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti u bol'nyh saharnym diabetom 2 tipa. Saharnyj diabet. 2012. № 2. S. 17-21.

12. de Weerdt I., Visser A., Koket G. Randomized controlled multicentre evaluation of an education programme for insulin-treated diabetic patients: effects on metabolic control, quality of life, and costs of therapy. Diabet. Med. 1991. Vol. 8. № 4. P. 338-345.

13. Heller S.R., Clarke P., Daly H. Group education for obese patients with type 2 diabetes: greater success at less cost. Diabet. Med. 1988. Vol. 5. № 6. P. 552-556.

14. Miller L., Goldstein J. More efficient care of diabetic patients in a country hospital setting. N. Engl. J. Med. 1972. Vol. 286. № 26. P. 1388-1391.

15. Nicolucci A., Cavaliere D., Scorpiglione N. A comprehensive assessment of the avoidability of long-term complications of diabetes. A case-control study. SID-AMD Italian Study Group for the Implementation of the St. Vincent Declaration. Diabetes Care. 1996. Vol. 19. № 9. P. 927-933.

16. Bloomgarden Z.T., Karmally W, Metzger M.J. Randomized, controlled trial of diabetic patient education: improved knowledge without improved metabolic status. Diabetes Care. 1987. Vol. 10. № 3. P. 263-272.

17. Campbell E.M., Redman S., Moffitt P.S. The relative effectiveness of educational and behavioral instruction programs for patients with NIDDM: a randomized trial. Diabetes Educ. 1996. Vol. 22. № 4. P. 379-386.

18. Korhonen T., Uusitupa M., Aro A. Efficacy of dietary instructions in newly diagnosed non-insulindependent diabetic patients. Acta Med. Scand. 1987. Vol. 222. № 4. P. 323-331.

19. Norris S.L, Lau J., Smith S.J., Schmid C.H., Engelgau M.M. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis on the effect on glycemic control. Diabetes Care. 2002. Jul. № 25 (7). Р. 1159-1171.

20. Donnelly L.A., Morris A.D., Frier B.M. et al. Frequency and predictors of hypoglycaemia in Type 1 and insulin-treated Type 2 diabetes: a population-based study. Diabet Med. 2005. № 22 (6). Р. 749-755.

21. Brod M., Rana A., Barnett A.H. Impact of self-treated hypoglycaemia in type 2 diabetes: a multinational survey in patients and physicians. Curr Med Res Opin. 2012. № 28 (12). Р. 1947-1958.