СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
SURGICAL TREATMENT METHOD OF VASCULAR ERECTILE DYSFUNCTION

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к урологии и может быть использовано для лечения сосудистой эректильной дисфункции.
Сосудистая эректильная дисфункция является одной из распространенной формой эректильной дисфункции (ЭД), но наиболее часто встречаются у пожилых мужчин. Частота встречаемости ЭД у лиц от 40 до 70 лет составляет 52%, увеличиваясь с возрастом. Если к 40 годам нарушения потенции различной степени выраженности испытывают до 40% мужчин, то к 70 годам их число достигает 67% [Лопаткин Н.А. Урология, изд-во ГЭОТАР-МЕД, 2004 - 113 с; Помешкина С.А. Кузбассвузиздат, 2013-105 с.].
В связи с увеличением продолжительности жизни мужчины, а также в связи с повышением ее качества в социальном аспекте, особую остроту приобретает проблема импотенции. В 60-70% случаев в основе эректильных расстройств лежат органические причины, связанные с поражением сосудистой системы полового члена и кавернозной ткани: артериальная недостаточность полового члена, венозная недостаточность, артериовенозная недостаточность и склероз кавернозной ткани.
Изначальным аналогом изобретения является революционный принцип артериализации глубокой дорсальной вены, впервые продемонстрированной французским хирургом Ronald Virag в 1980 году [Virag R, Zwang G, Dermange H, Legman M, Penven JP. Investigation and surgical treatment of vasculogenic impotency. J Mai Vase 1980; 5: 205-9]. Способ осуществляется следующим образом: выделяется дорсальная артерия полового члена и глубокая дорсальная вена в проксимальной и средней их третях. После чего выделяют на всем протяжении от места отхождения до дистальной трети нижнюю эпигастральную артерию, где ее пересекают. По подкожному тоннелю после разворота артерию выводят на дорсальную поверхность полового члена. Формируют анастомоз между дорсальными артерией и веной. К созданному соустью подводят нижнюю эпигастральную артерию и вшивают ее "конец в бок". Проксимальнее анастомоза на 0,5-1,0 см глубокую дорсальную вену погружают в дупликатуру белочной оболочки двумя-тремя нерассасывающимися лигатурами. В результате проведенной операции вне эрекции происходит сброс избытка артериальной крови через систему дорсальной вены. В фазу же тумесценции за счет компрессии глубокой дорсальной вены происходит перераспределение кровотока в зоне анастомоза и увеличивается артериальный приток к кавернозным телам, что является физиологически оправданным. Созданная саморегулирующаяся гемодинамическая система с изменяющимся кровотоком обеспечивает усиление притока артериальной крови к органу в состоянии эрекции и не приводит к постоянной гипертензии в кавернозных телах вне эрекции. К недостатком метода можно отнести:
- Техническая сложность операции в ввиду формирования тройственного анастомоза.
- Высокий риск таких осложнений как гиперваскуляризация головки и спонгиозного тела полового члена.
В качестве ближайшего аналога является запатентованный метод доктора Ковалева В. А. [Патент РФ №2136225, авторы: Ковалев В.А., Королева СВ. http://ru-patent.info/21/3 5-39/213 6225.html). Способ осуществляется следующим образом: на операции выделяют нижнюю эпигастральную артерию из параректального доступа. После лигирования боковых ветвей осуществляют разворот артерии и проводят ее через подкожный тоннель на дорсальную поверхность полового члена. Линейным разрезом на дорсальной поверхности полового члена выделяют глубокую дорсальную вену. Визуализируют перфорантные венозные сосуды у корня полового члена (возможно наличие одного сосуда). Проксимальнее перфорантных сосудов накладывают артериовенозный анастомоз по типу "конец в коноц" между нижней эпигастральной артерией и глубокой дорсальной веной. Ограничение анастомоза соединением двух, а не трех сосудов, как в прототипе, позволяет существенно упростить операцию, а также сохранить собственный физиологический артериальный приток по дорсальной артерии полового члена. Наложение анастомоза проксимальнее перфорантных сосудов дает возможность получить более интенсивный приток артериальной крови и кавернозным телам по перфорантным сосудам, ретроградно по отношению к естественному току крови. Проксимальнее артериовенозного анастамоза глубокую дорсальную вену погружают в дупликатуру белочной оболочки. В дистальной трети до деления на множественные ветви в области венечной борозды глубокую дорсальную вену лигируют с прошиванием сосуда. Лигирование глубокой дорсальной вены обеспечивает более интенсивный приток крови к кавернозным телам, исключая при этом осложнения в виде гиперваскуляризации головки и спонгиозного тела уретры. В частном случае выполнения способа дополнительно могут быть лигированы боковые огибающие вены, что обеспечивает дополнительную профилактику развития гиперваскуляризации спонгиозного тела уретры. Рана послойно ушивается наглухо.
Метод, представленный Ковалевым В.А. при высокой эффективности, имеет ряд недостатков, которые с подвигли нас на усовершенствование технологии оперативного вмешательства, которая в свою очередь приведет к уменьшению частоты осложнений и созданию менее инвазивного метода. К недостаткам метода Ковалева В.А. можно отнести:
- Высокую инвазивность за счет параректального доступа.
- Высокая частота тромбоза ввиду ретроградного кровотока по анастомозу.
- Относительно длительная реабилитация пациентов. Заявленный же метод заключается в ретроперитонеоскопическом заборе артерии, тем самым минимизировать объем операционной раны, сам же анастомоз накладывается антеградно, что в свою очередь уменьшает риск образования тромбоза.
Способ осуществляется следующим образов. Больному проводят комплексное исследования, включая ультразвуковое доплер-сканирование сосудов полового члена и выявляют наличие эректильной дисфункции сосудистого генеза, обусловленный либо венозной недостаточностью, либо артериальной недостаточностью, либо сочетанную форму артериовенозной недостаточности полового члена.
Устанавливается центральный и два рабочих троакара. Далее ретроперитонеоскопическй выделяется и визуализируется a. epigastra inferior. После клипирования и электросклерозирования мелких ветвей артерия лигирована проксимально, отсекается на уровне верхней трети. У корня полового члена продольным разрезом осуществляется доступ к дорсальному комплексу. Выделяется v. dorsalis penis profunda. Производится ее лигирование проксимальнее перфорантных сосудов, дистальнее перфорантных сосудов v. dorsalis penis profunda пересекается. По подкожному тоннелю мобилизуется a. epigastrica inferior и выводится в рану полового члена. Через бранши бифуркации спатулирующим разрезом формируется анастомическая артериальная площадка. Накладывается сосудистый антеградный анастомоз между a. epigastrica inferior и дистальный концом v. dorsalis penis profunda по типу «конец в конец».
Рана послойно ушивается наглухо. В послеоперационном периоде проводят противовоспалительную терапию, терапию антикоагулянтами. С первых послеоперационных суток у 80% пациента отмечено появление спонтанных и ночных тумеснценций. У 96% со вторых суток после операции отмечаются спонтанные и ночные тумеснценций. Выписывают больных на 3-4 сутки после операции. При контрольном обследовании через 3 мес у пациента сохраняются спонтанные и адекватные эрекции, что может быть расценено как положительный результат операции.
Выводы: при проведении ретроперитонеоскопического забора нижней эпигастральной артерии снижается травматичность операции в сравнении с открытым вмешательством, меньше косметический дефект, уменьшаются длительность оперативного вмешательства, снижается срок реабилитации без потери эффективности вмешательства, снижает срок госпитализации. Также за счет антеградного наложение анастомоза не нарушается естественная циркуляция крови, что в свою очередь снижает риск образования тромобоза аностомоза.
Клинический пример №1.
Пациент Н. 35 лет с диагнозом: Сосудистая эректильная дисфункция, венооклюзивная недостаточность. Жалобы на неудовлетворительную эрекция, невозможность проведения полноценного полового акта в ввиду слабой эрекции, с эпизодами непродолжительной эрекции. Развитие заболевания постепенное, с учащением в последние 3 месяца. Спонтанные эрекции отсуствуют или ослаблены. При обследовании с 20 мг папаверина отмечено полуригидное состояние в течении 7 минут. По данном доплерометрии выявлены признаки венооклюзивной недостаточности полового члена с неизменным артериальным кровотоком. Произведено оперативное вмешательство по предложенной методике. При операции нижняя эпигастральная артерия выделена ретроперитонеоскопическим путем, после лигирования боковых ветвей осуществлен разворот артерии и проведение через подкожный тоннель на дорсальную поверхность полового члена. Линейным разрезом на дорсальной поверхности полового члена был выделен сосудисто-нервный пучок. Глубокая дорсальная вена представлена одним стволом диаметром - 0.6 см в проксимальной трети визуализированы два перфорантных сосуда, отходящие в толщу кавернозной ткани у корня полового члена. Наложен антеградный анастомоз по типу «конец в конец» между нижней эпигастральной артерией и дистальным концом глубокой дорсальной вены. Послеоперационный период без осложнений. На утро после операции пациент отметил умеренные боли в половом члене, что может свидетельствовать о спонтанной эрекции. Расстройств мочеиспускания и гиперваскуляризации головки не отмечено. Пациент выписан на 4-е сутки после операции. По отдаленным результатам через 6 месяцев у пациента отмечена полноценная эрекция, при контрольном обследовании с 10 мг папаверина отмечена полноценная эрекция продолжительностью 50 минут. При доплерометрии отмечается активный кровоток по артифициальной артерии, усиливающейся после фарм. нагрузки.
Пациент отмечает значительное улучшения качества половой жизни в виде исчезновения эпизодов детумесценции без эякуляции, удлинения периода регидности полового члена.
По предложенному способу прооперировано 39 пациента с различными формами эректильной дисфункции, обусловленной артериальной, венозной, артериовенозной недостаточностью полового члена. Во всех случаях отмечается клиническая эффективность предложенной операции.
На фигуре 1 представлен способ хирургического лечения сосудистой эректильной дисфункции.