Способ лечения перипротезного перелома большеберцовой кости при остеопорозе
METHOD FOR TREATMENT OF PERIPROSTHETIC FRACTURE OF THE TIBIA IN OSTEOPOROSIS

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и  ортопедии.
Проблема лечения перипротезного перелома большеберцовой кости после протезирования коленного сустава является актуальной, так как частота перипротезных переломов объясняется возрастными особенностями пациентов, остеопорозом, нарушением кровоснабжения большеберцовой кости. Своеобразие консолидации перипротезного перелома большеберцовой кости - это нарушение образования периоссальной, интрамедиарной и эндоссальной  костных мозолей из-за нарушения эндооста введенной в косномозговой канал ножкой протеза, а также нарушением кровоснабжения проксимального отдела большеберцовой кости повреждением кровеносной системы коленного сустава при его резекции и протезировании.
Существуют следующие  способы хирургического лечения. В литературе нет общепризнанного алгоритма лечения перипротезных переломов большеберцовой кости. Мнения хирургов о положительных и отрицательных сторонах консервативного и оперативного лечения перипротезных переломов не только различны, но зачастую и противоположны. Многие авторы в своих публикациях, посвященных консервативному методу лечения, сообщали об увеличении риска замедленного сращения и несращения переломов большеберцовой кости, остаточных деформациях и развитии асептической нестабильности ножки протеза [1, 2].
Основным методом лечения перипротезных переломов считался остеосинтез серкляжными швами [3]. Данная методика невыполнима при поперечной линии перелома.
Известен метод остеосинтеза перипротезного перелома пластиной и винтами. Монокортикальный остеосинтез оказывается эффективным чрезвычайно редко, так как для надежной заделки винтов истонченная кортикальная стенка, измененная вследствие остеопороза кости, не всегда оказывается пригодной: в ней удается разместить лишь 1-2 витка кортикальной резьбы, что меньше (слабее и менее надежно) в сравнении с традиционным накостным остеосинтезом. Данная проблема может быть решена использованием тангенциального введения кортикальных винтов [4]. Однако сохраняется высокая травматичность в ходе операции.
Принципы интрамедуллярной фиксации применяются при использовании длинной ревизионной ножки, достигающей нижней трети большеберцовой кости. В случае нестабильности эндопротеза это является методом выбора. Однако при стабильном бедренном компоненте он нерационален в связи с большой травматичностью операции [5, 6]. Данный способ заключается в установке длинной ревизионной ножки, достигающей нижней трети большеберцовой кости. Из большого разреза производится ревизия, разобщение проксимального и дистального отломков. Ножка протеза, как правило, прочно срастается в проксимальном отломке, и ее удаление представляет большие технические трудности и угрозу дополнительной травматизации костной ткани. А при фиксации цементом прочно установленную ножку не представляется возможным удалить. Установка ревизионной ножки также связана с определенными трудностями. Необходима стабильная фиксация репонированных отломков для проведения ножки в дистальный фрагмент, сохраняя контакт между отломками. Но при перипротезных переломах данный способ нерационален в связи с травматичностью операции.
Прототипом предлагаемого способа может стать способ лечения рефрактуры бедренной кости, осложнившей перипротезный перелом при остеопорозе, включающий фиксацию костных отломков аппаратом внешней фиксации, с помощью которого устраняют деформацию костных отломков и восстанавливают ее ось, в послеоперационном периоде осуществляют поддерживающую компрессию аппаратом. Недостаток данной методики заключается в том, что она применяется при наличии краевой костной спайки, которая благоприятно воздействует на сращение. Однако это условие встречается крайне редко. Способ не содержит факторов  стимуляции остеогенеза и не изменяет качество и величину костной мозоли, что значительно снижает клиническую эффективность его применения.
Новизна предлагаемого изобретения заключается в стимуляции остеогенеза путем частичного укрытия перипротезного перелома большеберцовой кости надкостничным лоскутом на питающей ножке малоберцовой кости после ее двойной остеотомии на уровне области перипротезного перелома большеберцовой кости, а после образования костной спайки в местах остеотомии, дозированной тракции образовавшегося фрагмента с целью получения костного регенерата на его концах и в месте надкостничного лоскута на питающей ножке, сближения берцовых костей, стабильной фиксации методом управляемого чрескостного остеосинтеза.
Существенные отличияв том, что осуществляют частичное укрытие перипротезного перелома большеберцовой кости надкостничным лоскутом на питающей ножке малоберцовой кости после ее двойной остеотомии на уровне перипротезного перелома большеберцовой кости.
Раскрытие изобретения:Фиг. 1а - перипротезный перелом большеберцовой кости до оперативного лечения.
После анестезии и обработки операционного поля осуществляют остеосинтез бедра и голени аппаратом внешней фиксации. При его выполнении фиксирующие спицы проводят в нижней трети бедренной кости и нижней трети берцовых костей. В натянутом состоянии спицы крепят на установленных на соответствующем уровне опорах аппарата, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями. В проекции перипротезного перелома  большеберцовой кости, выше и ниже его на 2-3 см,  производят доступ к малоберцовой кости  и выполняют ее двойную остеотомию, не повреждая надкостницу по внутренней поверхности [Фиг. 1б]. Поочередно нажимая на концы остеотомированного фрагмента, тупо отслаивают надкостницу и частично укрывают надкостничным лоскутом на питающей ножке малоберцовой кости место перипротезного перелома большеберцовой кости. Фиксируют стержнем или спицами с упорными площадками фрагмент малоберцовой и концы большеберцовой кости в положении частичного укрытия перипротезного перелома надкостницей. Стержень или спицы с упорными площадками крепят на консольных приставках и резьбовом стержне с прорезью для последующего продолжения сближения берцовых костей между собой [Фиг. 1в]. С 5-7дня после операции осуществляют дозированную тракцию фрагмента малоберцовой кости  по направлению к костным отломкам большеберцовой в пределах 0,5-1,0 мм в сутки. В это же время выполняют продольную осевую компрессию между концами отломков перипротезного перелома большеберцовой кости до торцевого упора по 0,5 мм в сутки [Фиг. 1г].
Прочность сращения контролируется путем клинической пробы и рентгенологически.
Фиг. 1д - результат оперативного лечения (сращение перипротезного перелома большеберцовой кости и создание межберцового синостоза за счет сформированных и объединенных между собой костных регенератов берцовых костей).
Практическое использование способа иллюстрируем клиническим примером.
Больная В., 38 лет, поступила через 5 месяцев после получения перипротезного перелома большеберцовой кости [Фиг. 2]. В течение 20 лет страдает ревматоидным полиартритом, имеется гормонозависимость, выраженный остеопороз. В течение последних 10 лет выполнены операции: эндопротезирование правого, левого тазобедренных суставов, эндопротезирование правого коленного сустава - три года назад. При поступлении патологическая подвижность перелома 15 - 20 градусов во всех направлениях с болевым синдромом, нестабильность ножки эндопротеза, появившаяся после получения перипротезного перелома правой большеберцовой кости.
Операция: Остеосинтез аппаратом внешней фиксации правого бедра и голени, двойная остеотомия правой малоберцовой кости, формирование лоскута на сосудистой ножке надкостницы малоберцовой кости и частичное укрытие последней перипротезного перелома правой большеберцовой кости, проведение тракционных спиц с упорными площадками через берцовые кости правой голени [Фиг. 3].
Под спинномозговой анестезией и обработкой операционного поля произвели остеосинтез бедра и голени аппаратом внешней фиксации. При его выполнении фиксирующие спицы провели в нижней трети бедренной кости и нижней трети берцовых костей. В натянутом состоянии спицы закрепили на установленных на соответствующем уровне опорах аппарата, которые соединили между собой резьбовыми стержнями. В проекции перипротезного перелома  большеберцовой кости, выше и ниже его на 2 - 3 см,  через доступы к малоберцовой кости  длиной 3 сантиметра выполнили ее двойную остеотомию, не повреждая надкостницу по внутренней поверхности. Поочередно нажимая на концы остеотомированного фрагмента, тупо отслоили надкостницу и частично укрыли последней место перипротезного перелома большеберцовой кости. Фиксировали спицами с упорными площадками фрагмент малоберцовой и концы большеберцовой кости в положении частичного укрытия перипротезного перелома надкостницей. Спицы с упорными площадками закрепили на резьбовых стержнях с прорезью для последующего продолжения сближения берцовых костей между собой. Дозированную тракцию фрагмента малоберцовой кости  по направлению к костным отломкам большеберцовой по 0,5мм в сутки начали выполнять с 5 дня после операции. В это же время приступили к продольной осевой компрессии между концами отломков перипротезного перелома большеберцовой кости до торцевого упора по 0,5 мм в сутки. Торцевая компрессия отломков большеберцовой кости осуществлялась в течение 10 дней, а дозированная тракция фрагмента малоберцовой -  11 дней.
После получения положительной клинической пробы и контрольной рентгенологического обследования аппарат снят. Срок фиксации - 137 дней. Дополнительной иммобилизации не требовалось. Пациентка регулярно  посещала занятия ЛФК [Фиг. 4].
В результате лечения достигнуто сращение перипротезного перелома большеберцовой кости и устранена нестабильность ножки эндопротеза.
Технический результат: достигается тем, что осуществляют фиксацию бедра и голени с помощью аппарата внешней фиксации, в проекции перипротезного перелома  большеберцовой кости, выше и ниже его на 2 - 3 см, производят доступ к малоберцовой кости  и выполняют ее двойную остеотомию, не повреждая надкостницу по внутренней поверхности. Поочередно нажимая на концы остеотомированного фрагмента, тупо отслаивают надкостницу и частично укрывают последней место перипротезного перелома большеберцовой кости. Фиксируют стержнем или спицами с упорными площадками фрагмент малоберцовой и концы большеберцовой в положении частичного укрытия перипротезного перелома надкостничным лоскутом на питающей ножке малоберцовой кости. Стержень или спицы с упорными площадками крепят на консольных приставках и резьбовых стержнях с прорезью для последующего продолжения сближения берцовых костей между собой. С 5-7 дня после операции осуществляют дозированную тракцию фрагмента малоберцовой кости  по направлению к костным отломкам большеберцовой в пределах 0,5-1,0 мм в сутки. В это же время выполняют продольную осевую компрессию между концами отломков перипротезного перелома большеберцовой кости до торцевого упора по 0,5 мм в сутки. Существующее отличие необходимо, и в комплексе с ним достигают поставленной цели. Разработанный способ может применяться при перипротезных переломах большеберцовой кости, осложненных остеопорозом и нестабильностью ножки эндопротеза.
Прочность сращения контролируется путем клинической пробы и рентгенологически.
Фиг. 4 - результат оперативного лечения (сращение перипротезного перелома большеберцовой кости и создание межберцового синостоза за счет сформированных и объединенных между собой костных регенератов берцовых костей).
Источники информации
1. Federici ., Carbone M., Sanguined F. Intraoperative fractures of the femoral diaphysis in hip arthroprosthesis surgery //Ital. J. Orthop.Trauma. 1988. - №14. - P. 311.
2. Thomas J., Gill M.D., John В., Sledge M.D., Maurice E., Muller M.D. Total hip arthroplasty with use of an Acetabular. Reinforcement Ring in Patient Who Have Congenital Dysplasia of the Hip // J Bone Joint Surg. 1998. V. 7. - P. 969-977.
3. Henry S.L. // Clin. Ortop.2000.Vol. 375. - P. 51-59.
4. Тихилов P.M., Воронкевич И.А., Малыгин P.B., Ласунский C.A. Пластина для остеосинтезаперипротезных переломов бедренной кости //Новые технологии в травматологии ортопедии. 2009. -2(52). Стр.117-122.
5. Duncan С.Р. Fractures of the Femur after hip replacement / C.P. Duncan, B.A. Marsi // Instr. Course Lect. 1995.– №44. -P.293-304.
6. Struchin S.A. Femoral shaft fracture in prousan press fit total hip arthroplastyci / S.A. Struchin // Orthop. Rev. 1990. - Vol.19. - P.153-159.
7. Патент РФ № 2585140. Способ лечения рефрактуры бедренной кости, осложнившей перипротезный перелом при остеопорозе.
Лапынин Александр Иванович (RU), Сафронов Андрей Александрович (RU),Сафронов Александр Андреевич (RU), Чекушкин Антон Валерьевич (RU), Захаров Владислав Валентинович (RU).