Способ оперативного лечения недержания мочи у женщин
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE IN FEMALES

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть использовано для лечения недержания мочи у женщин.
Недержание мочи (НМ) высокораспространенная патология, затрагивающая до 30 процентов женщин в популяции.
Наиболее известными методами хирургической коррекции НМ (Атлас «Оперативная урология» под ред Ф. Хинмана, 2007, http://www.urolog-site.ru/oper/himan/rekonsmp/cistouretropeksiya.html, Женское тазовое дно, П. Петрос, 2004) являются следующие:
1. Кольпоуретровезикопексия по методу Marschall-Marchetti-Krantz (уретровезикосуспензия)
2. Кольпоуретросуспензия по методу Burch
3. Установка сетчатых имплантов под среднюю треть уретры.
Кольпоуретровезикопексия по методу Marschall-Marchetti-Krantz (уретровезикосуспензия), метод является наиболее близким аналогом разработанного нами способа.
Методика была разработана в 1949 году и заключается в фиксации уретры и шейки мочевого пузыря швами к лонному сочленению. Во время операции срединным разрезом над лоном вскрывается предпузырное пространство. Уретра и шейка мочевого пузыря выделяются от уровня задней поверхности лонного сочленения до лобково-уретральных связок. Ассистент вводит палец во влагалище и, нащупывая катетер Фолея и его баллончик, находит уретру и шейку мочевого пузыря, показывая их положение хирургу. После этого на ткани влагалища справа и слева от уретры с захватом стенки уретры на одинаковом расстоянии друг от друга накладываются по три кетгутовые лигатуры и дополнительно такие же швы на стенку влагалища и ткани пузырно-уретрального сегмента. Круто изогнутой иглой концы нитей, обращенных к уретре, проводят через надкостницу лобковых костей. Швы при завязывании должны сместить пузырно-уретральный сегмент кверху и кпереди от входа во влагалище, а передняя стенка уретры при этом должна прилегать к лонному сочленению. Таким образом, восстанавливается задний пузырно-уретральный угол. Дополнительным швами фиксируют переднюю стенку мочевого пузыря к прямым мышцам живота.
Основным недостатком известного метода является то, что он может применяться только при изолированном стрессовом виде недержания мочи. Кроме того, сдавление уретры за счет избыточного прижатия ее к лонным костям может привести к развитию дизурических расстройств в виде болезненного мочеиспускания и неполного опорожнения мочевого пузыря (обструктивное мочеиспускание в 5-20% случаев). Проведение лигатур через надкостницу лонных костей иногда приводит к развитию остеита. При наложении швов на парауретральные ткани с захватом уретры возможно проведение лигатур через просвет уретры или мочевого пузыря.
Кольпоуретросуспензия по методу Burch
Методика разработана в 1960 году и заключается в перемещении проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря вверх за счет подвешивания нитями передней стенки влагалища к связкам Купера. Во время операции срединным разрезом над лоном вскрывается предпузырное пространство. Уретра и шейка мочевого пузыря выделяются от уровня задней поверхности лонного сочленения до лобково-уретральных связок. Отступив на 1-2 см вправо и влево от проксимального отдела уретры, на переднюю стенку влагалища накладывается по два шва из нерассасывающегося материала, один из которых расположен на уровне шейки мочевого пузыря (локализация шейки определяется по баллончику катетера Фолея, введенного в мочевой пузырь). Затем нити этих швов проводятся через связки Купера на соответствующей стороне. При завязывании швов передняя стенка влагалища вместе с проксимальным отделом уретры и шейкой мочевого пузыря смещаются к лонным костям, восстанавливая задний уретровезикальный угол. При этом подуретральная часть передней стенки влагалища создает тканевую подпорку для уретры, что и позволяет восстановить континенцию.
Основным недостатком данного метода так же является то, что наилучший результат при выполнении описанной операции возможен лишь при изолированном стрессовом НМ. Кроме того, следует отметить еще ряд недостатков: методикой не определена степень натяжения нитей при завязывании лигатур, поперечное натяжение задней стенки влагалища становится причиной болезненных половых контактов, увеличивается риск опущение среднего и заднего отделов влагалища из-за измененной оси в послеоперационном периоде, при сильном натяжении нитей возникает боль при мочеиспускании, что связано с избыточной обструкции уретры, отмечается нарушение опорожнения мочевого пузыря в 20% случаев, синдром фиксированного влагалища проявляется не контролируемым вытеканием мочи при смене положения тела.
Установка сетчатых имплантов под среднюю треть уретры.
Метод разработан в 1995 г. шведским ученым U. Ulmsten, который предложил операцию с использованием синтетической петли. Техника операции заключается в следующем: в литотомическом положении пациентки, влагалищным доступом, выполняется разрез под средней частью уретры, формируются каналы по бокам от мочеиспускательного канала и при помощи специальных проводников, синтетическая лента выводится на поверхность кожи в надлобковой области или через запирательные отверстия. При выведении петли над лоном выполняется контрольная цистоскопия для исключения повреждения мочевого пузыря. При этом необходимо избегать контакта синтетической ленты со стенкой мочеиспускательного канала. Рана стенки влагалища ушивается рассасывающим материалом. Установка петли не позволяет смещаться задней стенке мочеиспускательного канала при напряжении, обеспечивая удержание мочи.
Недостатками данного метода являются: метод может быть использован только при изолированном стрессовом НМ, установка инородного тела может приводить к местным реакциям тканей и воспалительным процессам, выполнение операции «в слепую» несет риск повреждения внутренних органов, сосудов и нервов, болезненные половые контакты, развитие мочеиспускания «de novo» - непрекращающееся повелительные позывы к опорожнению мочевого пузыря как следствие воздействия на рецепторы растяжения в результате перераспределения нагрузки на заднюю группу связочного аппарата органов малого таза.
Решаемой в разработанном нами способе технической проблемой явилась разработка универсального метода устранения недержания мочи у женщин как при стрессовом, так и при комбинированных вариантах, а также у ранее оперированных пациенток.
Достигаемым техническим результатом является устранение недержания мочи и снижение длительности послеоперационной реабилитации.
Указанные аспекты технического результата достигаются за счет создания поддержки проксимальной части мочеиспускательного канала и дна мочевого пузыря при помощи восстановления положения передней стенки влагалища нерассасывающимися лигатурами с их фиксацией к лакунарным связкам (Гимберта).
Устранение стрессового компонента достигается за счет создания поддержки мочеиспускательному каналу, при этом восстанавливается возможность естественной компрессии уретро-везикального соустья натягивающими мышцами. Императивное недержание устраняется за счет создания поддержки дну мочевого пузыря - воздействие на рецепторы растяжения, снижения нагрузки на крестцово-маточные связки при восстановлении положения влагалища.
Техника выполнения разработанной операции проста в выполнении, что минимизирует риск врачебной ошибки и развития как операционных, так и послеоперационных осложнений. Это обусловлено тем, что все анатомические ориентиры легко идентифицируются, не требуется значительное выделение тканей, влагалище фиксируется в естественном положении, т.е. понятна длина и степень натяжения лигатур.
Разработанная техника операции универсальна, так как может быть выполнена как у ранее оперированных пациенток, так и при различных вариантах НМ - стрессовом, комбинированном. Например, в связи с тем, что предпузырное пространство, как правило, остается интактным после гинекологических операций, пет сложности с доступом в него.
Кроме того, благодаря выполнению разработанной нами техники выполнения операции отсутствует контакт шовного материала с надкостницей. Фиксация лигатур осуществляется к лакунарной связке - наименее нагруженной части связочного аппарата. В результате не происходит перераспределения нагрузки на важные с каркасной точки зрения структуры брюшной стенки, отсутствует риск повреждения нервных и сосудистых структур, отсутствие контакта с надкостницей лонной кости избавляет от риска воспаления последней. Также минимизируется болевой синдром в послеоперационном периоде.
Сокращение срока реабилитации пациенток, обусловлено следующим: использованием эндоскопической техники, отсутствием повреждения каркасных тканей, удаленностью от нервных стволов и сосудов. Все это способствует минимизации развития осложнений, приводя к быстрому восстановлению после операции. Так, стационарный этап лечения после традиционных операций составляет 5-7 дней, после разработанной нами операции - 1-2 дня. Кроме того, выполнение традиционных операций предполагает ограничение на физическую нагрузку до 12 недель (связано со сроками формирования рубцовой ткани), после разработанной нами операции таких ограничений нет.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют параумбиликальный разрез кожи, выполняется эндоскопический доступ в предпузырное пространство, устанавливаются троакары в правой подвздошной области (оптимальным является установка 2-х рабочих троакаров 3 или 5 мм, однако на практике это зависит от индивидуальных особенностей пациентки - конституция, сопутствующие заболевания, анамнез и т.д.). В условиях карбоксиэкстраперитонеума (оптимальным давлением является 12 мм рт.ст., однако на практике давление может составлять и 13 мм рт.ст. или быть иным) выделяются боковые стенки влагалища.
Выполняется уретровезикосуспензия путем наложения двойных лигатур - прошивание лакунарной связки, затем боковой стенки влагалища, снова связки и стенки влагалища. Лигатуры накладываются лапароскопическим традиционным способом из нерассасывающегося шовного материала 2/0-3/0, накладываются на передне-боковую стенку влагалища в области шейки мочевого пузыря с обеих сторон от мочеиспускательного канала. Лигатуры фиксируются к лакунарным связкам, соединяющим медиальные концы паховой и Куперовской связок. При этом купол влагалища фиксируется в естественном положении, без создания компрессии мочеиспускательного канала и его смещения.
Фиксация лигатур к лакунарным связкам впервые выполнена нами. Практический опыт выполнения подобных операций показал, что выполнение фиксации к паховой связке создает дополнительную нагрузку на нее и при растяжении может провоцироваться возникновение паховой грыжи. Фиксация к связке Купера (по сути является надкостницей лонной кости) не редко провоцирует боли, развитие инфекционного процесса.
Пример 1.
Пациентка С., 63 л. Жалобы на затрудненное мочеиспускание при наличии постоянных императивных позывов к мочеиспусканию. Недержание мочи при кашле. Неудержание мочи при попытке сдержать позыв. В анамнезе оперативное лечение опущения передней стенки влагалища - кольпорафия. При обследовании: невыраженное опущение передней стенки влагалища. Объем остаточной мочи 80 мл.
Выполнено оперативное лечение согласно разработанному методу.
Самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 2 сутки, объем остаточной мочи 15 мл. Мочеиспускание свободное. Императивные позывы прекратились.
Через 6 месяцев императивной симптоматики, недержания мочи, остаточной мочи нет.
Пример 2.
Пациентка В., 39 л. Жалобы на недержание мочи при напряжении. Жалобы возникли после родов, в динамике прогрессируют. При обследовании опущение передней стенки влагалища в области субуретрального гамака.
Выполнено оперативное лечение согласно разработанному методу.
Самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 1 сутки. Недержание мочи при напряжении отсутствует. Тест с прокладками - 0 гр.
Контрольное обследование проводились через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Осложнений выявлено не было, недержания мочи нет.
Пример 3.
Пациентка К., 44 л. Жалобы на подтекание мочи при напряжении, смене положения тела, императивные позывы к мочеиспусканию, иногда неудержание мочи. При обследовании подтверждено комбинированное недержание мочи.
Выполнено оперативное лечение согласно разработанному методу.
Самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 2 сутки.
Контрольный осмотр через 1, 3 и 6 месяцев - недержания мочи нет. Императивных позывов нет.
Пример 4. Пациентка III., 74 л. Жалобы на затрудненное мочеиспускание. Подтекание мочи при напряжении. При обследовании выявлено цистоцеле, выраженное опущение передней стенки влагалища.
Выполнено оперативное лечение согласно разработанному методу.
После оперативного лечения самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 2 сутки. Затруднение при мочеиспускании отсутствует. Каш левая проба на удержание мочи отрицательная.
Контрольное обследование было выполнено через 3, 6 и 9 месяцев -недержания мочи нет. Императивных позывов нет.
Необходимо отметить, что максимальный срок наблюдения за пациентками, которым была проведена операция согласно разработанному методу, составил 4 года. За этот период рецидива заболевания или развития послеоперационных осложнений (как в раннем, так и отдаленном периодах) отмечено не было.