СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАНССУДАТИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ЭПИРЕТИНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ
METHOD OF LASER TREATMENT OF TRANSUDATIVE RETINOPATHY AFTER SURGICAL ABLATION OF EPIRETINAL MEMBRANE

Способ лазерного лечения транссудативной ретинопатии после хирургического удаления эпиретинальной мембраны.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения транссудативной ретинопатии после хирургического удаления эпиретинальной мембраны.
Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) является результатом пролиферативно-дистрофического процесса в витреомакулярном интерфейсе. Точный механизм развития ЭРМ до настоящего времени остается неясным. Одной из причин развития ЭРМ является патологическое влияние частичной отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при наличии ее адгезии к макуле. В ряде случаев вследствие более прочной фиксации ЗГМ к сетчатке отслойка ЗГМ сопровождается тракционным воздействием на сетчатку, созданием дефектов во внутренней пограничной мембране (ВПМ), через которые происходит выход глиальных клеток на поверхность сетчатки с последующей их пролиферацией и образованием ЭРМ [Roth A.M., Foos R.Y., 1971; H.Richard McDonald., 2004].
Другим механизмом формирования ЭРМ является нарушение микроциркуляции в ретинальных капиллярах. Известно, что для нормальной циркуляции крови в сетчатке интракапиллярное давление должно превышать внутриглазное. При состояниях, сопровождающихся снижением внутрисосудистого давления в ретинальных венулах (склонность к гипотонии, сдавление центральной вены сетчатки склерозированной центральной артерией сетчатки в области решетчатой пластинки) нарушается капиллярный кровоток, что приводит к снижению барьерной функции эндотелия с последующим экстракапиллярным выходом жидкости, развитием отека сетчатки [М.Hamilton et al. 1979] и формированием ЭРМ. По мере уплотнения и сокращения ЭРМ происходит деформация перифовеолярной капиллярной сети, что также влечет за собой гемодинамические нарушения с транссудацией в слои сетчатки с ее утолщением, формированием интраретинальных кист, нарушением сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, то есть развитие транссудативной ретинопатии.
В большинстве случаев ЭРМ длительное время не вызывают нарушения структуры сетчатки. Однако при прогрессировании процесса ЭРМ приводят к постепенному ухудшению остроты зрения, искажению предметов, изменению их размеров. Устранение тракционного воздействия ЭРМ на сетчатку возможно в ходе эндовитреального вмешательства, при котором производят хирургическое удаление ЭРМ. Однако после операции часто сохраняются изменения сетчатки, характерные для транссудативной ретинопатии, что является основной причиной низкой остроты зрения в послеоперационном периоде.
Длительно существующие транссудативные изменения сетчатки (транссудативная ретинопатия) могут приводить к серьезным морфологическим изменениям ее структуры, что влечет за собой необратимое снижение зрительных функций.
Авторами изобретения не найдено способов лечения транссудативной ретинопатии после хирургического удаления ЭРМ.
Задачей, решаемой изобретением, является создание эффективного и безопасного способа лечения транссудативной ретинопатии после хирургического лечения ЭРМ с помощью комбинированного лазерного воздействия.
Техническим результатом является уменьшение толщины сетчатки в макулярной зоне и за ее пределами, уменьшение количества интраретинальных кист или их полное исчезновение, восстановление максимально возможной остроты зрения и улучшение качества зрения.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения транссудативной ретинопатии после хирургического удаления ЭРМ согласно изобретению используют комбинированное лазерное воздействие длиной волны 577 нм. По краю аваскулярной зоны воздействуют непрерывным лазерным излучением. Наносят лазерные коагуляты первой степени, используя параметры: мощность 80-100 мВт, длительность импульса 0,08-0,1 мс, диаметр пятна 100 мкм. Затем на область транссудативных изменений сетчатки за пределами аваскулярной зоны макулы воздействуют непрерывным лазерным излучением, при этом энергетические параметры увеличивают до получения коагулятов второй степени и используют параметры: мощность 100-200 мВт, длительность импульса 0,1-0,15 мс, диаметр пятна 100 мкм. На аваскулярную зону макулы воздействуют излучением в микроимпульсном режиме с параметрами: мощность 1,5 Вт, длительность микроимпульса 50 мкс, интервал между импульсами 2500-10000 мкс, длительность пакета микроимпульсов 10 мс, диаметр пятна 100 мкм, рабочий цикл 0,5-2%.
Выбор лазерного излучения с длиной волны 577 нм основан на том, что излучение данной длины волны не поглощается ксантофильными пигментами макулы, что позволяет избежать избыточного нагревания ткани в функционально значимой области сетчатки, а высокая степень поглощения пигментными гранулами, содержащимися в клетках пигментного эпителия (ПЭ), усиливает эффект микроимпульсного воздействия.
На основании математической модели влияния лазерного излучения на ткани хориоретинального комплекса, изложенной в докторской диссертации Желтова Г.И., а также опираясь на данные, полученные в работах Birngruber R., Roider G., и на основании расчетов, произведенных в диссертации Ивановой Е.В., авторами изобретения проведены расчеты энергетических параметров лазерного воздействия, учитывая длину волны используемого лазерного излучения.
Использование непрерывного лазерного излучения позволяет получить хориоритенальную спайку в зонах утолщения сетчатки при транссудативной ретинопатии, а также происходит усиление функций ПЭ за счет репаративного ответа на ожог.
Мощность 80-100 мВт, длительность импульса 0,08-0,1 мс являются достаточными для появления коагулята первой степени по классификации L'Esperance, то есть нежно-розового цвета с нечеткими контурами. Это приводит к формированию нежного глиального рубца, достаточного для стабилизации сетчатки аваскулярной зоны в анатомически правильном положении, но не ведет к появлению грубых центральных скотом. Диаметр пятна 100 мкм является оптимальным для работы в макулярной области сетчатки, так как меньший диаметр пятна может вызывать сильный ожог, а больший ведет к появлению крупных скотом.
В области транссудативных изменений сетчатки за пределами аваскулярной зоны функциональная значимость сетчатки невысокая и задачей лазерного воздействия является создание хориоретинальной спайки для стабилизации сетчатки в анатомически правильном положении, используя параметры непрерывной лазеркоагуляции с мощностью импульса 80-200 мВт, длительностью импульса 0,1-0,15 с, диаметром пятна 100 мкм.
Мощность импульса 100-200 мВт является достаточной для появления коагулята второй степени по классификации L'Esperance, то есть серовато-беловатого цвета с нечеткими границами. При создании коагулята второй степени происходит формирование глиального рубца (Дисс. д-ра мед. наук А.В.Большунова, 1994). Такой рубец позволяет удержать сетчатку в анатомически правильном положении и избежать осложнений, связанных с избыточной лазеркоагуляцией: очаги хориоретинальной атрофии, грубые скотомы.
Способ лазеркоагуляции в виде решетки позволяет наносить коагуляты последовательно и равномерно по всей макуле в зоне транссудативных изменений.
Использование лазерного излучения на аваскулярную зону макулы в микроимпульсном режиме позволяет избежать осложнений, связанных с термическим повреждением и необратимой денатурацией наружных слоев сетчатки и хориоидеи, что сопровождается появлением микроскотом (статьи Birngruber R., Rutledge В., Roider G., Lanzetta P.), так как при применении микроимпульсного режима происходит селективное воздействие на ПЭ без повреждения нейросенсорной сетчатки. Через несколько дней после микроимпульсного воздействия по краю аппликата происходит пролиферация клеток, которые мигрируют и закрывают зону аппликата (по данным Roider G.), что приводит к активации насосной функции ПЭ и элиминации интраретинальной жидкости. Однако микроимпульсный режим лазерного воздействия не может быть применен за пределами аваскулярной зоны макулы ввиду большой толщины сетчатки вследствие ее отека.
Чем меньше длительность импульса, тем выше селективность воздействия в отношении ПЭ, то есть воздействие происходит только на клетки ПЭ (работы Roider G.). Длительность микроимпульса 50 мкс - минимально возможная на лазерной установке «IRIDEX IQ 5 77» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США). Исходя из данных, полученных в работах Roider G., Birngruber R. о минимальном интервале между микроимпульсами, необходимом для остывания слоя ПЭ, авторами изобретения рассчитаны параметры длительности интервала между микроимпульсами 2500-10000 мкс.
2500 мкс является именно таким интервалом между микроимпульсами, который позволяет избежать термического повреждения нейросенсорной сетчатки, возможного в результате суммации теплового эффекта при воздействии серией микроимпульсов.
Использование длительности интервала между микроимпульсами 10000 мкс позволяет наносить каждый следующий аппликат на уже остывшую сетчатку.
Использование длительности пакета микроимпульсов 10 мс обусловлено тем, что в пакете такой длительности имеется количество микроимпульсов, достаточное для повреждения ПЭ, но не вызывающее повреждение слоя фоторецепторов.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят лазерное воздействие с использованием лазерной установки «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США) с длиной волны 577 нм в пределах выявленных ранее транссудативных изменений.
При помощи мидриатиков достигают максимального расширения зрачка. Местную анестезию осуществляют 0,5% раствором алкаина и используют контактную лазерную линзу Reichel - Mainster 1 X Retina.
По краю аваскулярной зоны наносят непрерывным лазерным излучением коагуляты первой степени по классификации L'Esperance, то есть нежно-розового цвета с нечеткими границами в два ряда, используя параметры: мощность 80-100 мВт, длительность импульса 0,08-0,1 мс, диаметр пятна 100 мкм.
На сетчатку за пределами аваскулярной зоны воздействуют непрерывным лазерным излучением до появления коагулята второй степени по классификации L'Esperance, то есть серовато-беловатого цвета с нечеткими границами, с параметрами мощности 100-200 мВт, длительностью импульса 0,1-0,15 с, диаметр пятна 100 мкм. Коагуляты наносят в виде решетки на сетчатку, в зоне транссудативных изменений, исключая аваскулярную зону.
На аваскулярную зону макулы аппликаты наносят в виде решетки в микроимпульсном режиме с параметрами мощности 1,5 Вт, длительностью микроимпульса 50 мкс.
При толщине сетчатки, не превышающей 300 мкм, используют следующие параметры: длительность пакета микроимпульсов 10 мс, диаметр пятна 100 мкм, интервал между микроимпульсами 10000 мкс, рабочий цикл 0,5%. При толщине сетчатки 301-400 мкм используют следующие параметры: длительность пакета 10 мс, интервал между микроимпульсами 5000 мкс, рабочий цикл 1%. При толщине сетчатки, превышающей 400 мкм, используют следующие параметры: длительность пакета микроимпульсов 10 мс, интервал между микроимпульсами 2500 мкс, рабочий цикл 2%.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1
Больная Л., 75 лет. Состояние после удаления эпиретинальной мембраны левого глаза. Транссудативная ретинопатия. Жалобы на низкое зрение левого глаза через 1 месяц после операции, искажение предметов, увеличение размера предметов. Острота зрения OS=0,3 sph+1,5 cyl-2,0 ax 60=0,4.
При офтальмоскопии было обнаружено утолщение сетчатки в макулярной области, отсутствие фовеального рефлекса, что сочеталось со снижением светочувствительности сетчатки в зоне утолщения сетчатки по данным микропериметрии до 7 дБ, на отдельных участках светочувствительность колебалась от 10 до 16 дБ. Средняя величина светочувствительности 13,2 дБ. По данным ОКТ диагностировалось увеличение толщины сетчатки до 370 мкм с наличием мелких интраретинальных кист.
Провели лазерное воздействие согласно изобретению. По краю аваскулярной зоны наносили два ряда коагулятов первой степени по классификации L'Esperance, то есть нежно-розового цвета с нечеткими контурами, используя следующие параметры лазерного воздействия: мощность 100 мВт, длительность импульса 0,1 с, диаметр пятна 100 мкм. На сетчатку за пределами аваскулярной зоны воздействовали непрерывным лазерным излучением с параметрами мощности 180 мВт до появления коагулята второй степени по классификации L'Esperance, то есть серовато-беловатого цвета с нечеткими границами, длительностью импульса 0,15 мс, диаметром пятна 100 мкм. На аваскулярную зону макулы воздействовали излучением в микроимпульсном режиме с параметрами мощности 1,5 Вт, длительностью микроимпульса 50 мкс, интервалом между импульсами 5000 мкс, длительностью пакета микроимпульсов 10 мс, диаметром пятна 100 мкм, рабочим циклом 1%.
Офтальмоскопически за пределами аваскулярной зоны были видны коагуляты второй степени по l'Esperance, по краю аваскулярной зоны - первой степени, в пределах аваскулярной зоны видимых изменений не отмечалось. При осмотре через две недели отмечалось повышение светочувствительности в макулярной зоне сетчатки. Средняя величина светочувствительности 14,5дБ. При контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения OS=0,5 sph+0,5 cyl-2,0 ax 70=0,7.
Толщина сетчатки в макулярной зоне уменьшилась по данным ОКТ до 295 мкм, исчезли интраретинальные кисты. Отмечено повышение светочувствительности по данным микропериметрии. Средняя величина светочувствительности 15,2 дБ.
Пример 2
Больной К., 66 лет. Состояние после удаления эпиретинальной мембраны правого глаза. Транссудативная ретинопатия. Жалобы на низкое зрение через 1 месяц после операции. Острота зрения OD=0,4 sph+2,5=0,5.
При офтальмоскопии было обнаружено утолщение сетчатки в макулярной области и за ее пределами, отсутствие фовеального рефлекса, что сочеталось со снижением светочувствительности сетчатки по данным микропериметрии в зоне ее утолщения. Средняя величина светочувствительности 14,2 дБ. По данным ОКТ диагностировалось увеличение толщины сетчатки до 290 мкм с наличием мелких интраретинальных кист.
Провели лазерное воздействие согласно изобретению. По краю аваскулярной зоны наносили два ряда коагулятов первой степени, используя параметры: мощность 80 мВт, длительность импулься 0,08 с, диаметр пятна 100 мкм. На сетчатку за пределами аваскулярной зоны воздействовали непрерывным лазерным излучением с параметрами мощности 100 мВт до появления коагулята второй степени по классификации L'Esperance, то есть серовато-беловатого цвета с нечеткими границами, длительностью импульса 0,1 мс, диаметром пятна 100 мкм. На аваскулярную зону макулы воздействовали излучением в микроимпульсном режиме с параметрами мощности 1,5 Вт, длительностью микроимпульса 50 мкс, интервалом между импульсами 10000 мкс, длительностью пакета микроимпульсов 10 мс, диаметром пятна 100 мкм, рабочим циклом 0,5%.
Офтальмоскопически за пределами аваскулярной зоны были видны коагуляты второй степени по L'Esperance, по краю аваскулярной зоны - первой степени, в пределах аваскулярной зоны видимых изменений не отмечалось. При осмотре через две недели отмечалось повышение светочувствительности в макулярной зоне сетчатки. Средняя величина светочувствительности 14,9 дБ. При контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения OS=0,5 sph+0,75=0,7.
Толщина сетчатки в макулярной зоне и за ее пределами уменьшилась по данным ОКТ до 260 мкм, исчезли интраретинальные кисты. Отмечено повышение светочувствительности по данным микропериметрии. Средняя величина светочувствительности 15,8 дБ.
Пример 3
Больная С., 72 лет. Состояние после удаления эпиретинальной мембраны правого глаза. Транссудативная ретинопатия. Жалобы на низкое зрение через 1 месяц после операции. Острота зрения OD=0,1 sph+2,0 cyl-2,0 ax 35=0,3.
При офтальмоскопии было обнаружено утолщение сетчатки в макулярной области, отсутствие фовеального рефлекса, что сочеталось со снижением светочувствительности сетчатки в зоне ее утолщения по данным микропериметрии. Средняя величина светочувствительности 7,1 дБ. По данным ОКТ диагностировалось увеличение толщины сетчатки до 455 мкм с наличием мелких интраретинальных кист.
Провели лазерное воздействие согласно изобретению. По краю аваскулярной зоны наносили коагуляты первой степени, используя следующие параметры лазерного воздействия: мощность 100 мВт, длительность импульса 0,1 с, диаметр пятна 100 мкм. На сетчатку за пределами аваскулярной зоны воздействовали непрерывным лазерным излучением с параметрами мощности 200 мВт до появления коагулята второй степени по классификации L'Esperance, то есть серовато-беловатого цвета с нечеткими границами, длительностью импульса 0,15 мс, диаметром пятна 100 мкм. На аваскулярную зону макулы воздействовали излучением в микроимпульсном режиме с параметрами мощности 1,5 Вт, длительностью микроимпульса 50 мкс, интервалом между импульсами 2500 мкс, длительностью пакета микроимпульсов 10 мс, диаметром пятна 100 мкм, рабочим циклом 2%.
Офтальмоскопически за пределами аваскулярной зоны были видны коагуляты второй степени по L'Esperance, по краю аваскулярной зоны - 1 степени, в пределах аваскулярной зоны видимых изменений не отмечалось. При осмотре через 2 недели отмечалось повышение светочувствительности в макулярной зоне сетчатки. Средняя величина светочувствительности 9,9 дБ. При контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения OS=0,4 sph+1,75 cyl-1,25 ax 50=0,5.
Толщина сетчатки в макулярной зоне уменьшилась по данным ОКТ до 380 мкм, однако оставались интраретинальные кисты. При осмотре через три месяца после лазерного воздействия острота зрения OS=0,5 sph+1,75 cyl-0,75 ax 60=0,6.
Толщина сетчатки по данным ОКТ в макулярной зоне уменьшилось, остались единичные интраретинальные кисты. Высота сетчатки в макулярной зоне уменьшилась до 320 мкм. Отмечено повышение светочувствительности по данным микропериметрии. Средняя величина светочувствительности 12,6 дБ.
Таким образом, нами было прооперировано 11 пациентов (11 глаз). Через 12 месяцев после проведенного лазерного лечения отмечалось уменьшение толщины сетчатки по данным ОКТ в среднем на 35±10 мкм. У 5 пациентов полностью исчезли интраретинальные кисты. У 2 пациентов толщина сетчатки достигла нормальных значений (240±30 мкм). Острота зрения повысилась в среднем на 0,1±0,08, светочувствительность повысилась в среднем на 1,7 дБ.