Способ выбора тактики ведения беременных группы риска с 28-ой недели беременности
TH
METHOD OF SELECTING RISK MANAGEMENT STRATEGY FOR PREGNANT WOMEN AT 28 WEEK OF PREGNANCY

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой диагностике и может быть использовано для диагностики нарушений функционального состояния плода и оптимизации тактики ведения беременных.
Гипоксия является ведущим этиологическим фактором большей части мозговых нарушений, встречающихся у плода и неврологических расстройств в постнатальном периоде. Оценка церебрального кровотока имеет важное диагностическое значение, поскольку снижение перфузии мозговых структур может привести к нарушению формирования нервной системы плода и сопровождаться неблагоприятными перинатальными исходами, включая перинатальную смерть. Исследование мозгового кровотока плода также имеет высокую диагностическую ценность, поскольку позволяет быстро и неинвазивно оценить функциональное состояние плода, подобрать наиболее рациональную тактику ведения пациентки, определиться с оптимальными сроками и методами родоразрешения.
Однако при беременностях высокого риска недостаточно изолированного исследования кровотока маточно-плацентарного комплекса или мозговых сосудов, поскольку нарушение мозгового кровотока плода («brain-sparing effect») находится в прямой зависимости от нарушений в маточно-плацентарном звене. В связи с этим комплексное допплерографическое обследование кровотока плода стало стандартным методом клинического наблюдения при беременностях высокого риска.
Известен метод диагностики задержки роста плода (ЗРП) и выбора тактики ведения беременной (Sharma D., Shastri S. Intrauterine Growth Restriction: Antenatal and Postnatal Aspects. Clinical Medicine Insights: Pediatrics 2016:10 67-83), согласно которому выполняют допплерографическую оценку кровотока артерий пуповины с постепенным расширением обследования в зависимости от выявленных показателей. Кроме того, в статье указывается на необходимость оценки кровотока в средней мозговой артерии (СМА) после 32 недели гестации. Авторы статьи приходят к выводу о том, что в случае выявления признаков централизации кровообращения рекомендовано досрочное родоразрешение.
Также известен способ выбора тактики ведения беременной при наличии ЗРП (David L.S., Cherian A.G. Management of intrauterine growth restriction. Curr Med Issues 2017; 15:271-277 - прототип). Алгоритм ведения беременных женщин с ЗРП основан на оценке показателей допплерометрии, оценке количества околоплодных вод и биофизического профиля. С помощью допплерографии авторы предлагают оценивать кровоток в артериях пуповины, СМА, венозном протоке плода. При разработке алгоритма ведения беременных с ЗРП с помощью допплерографии авторы статьи рекомендуют ориентироваться на анализ кровотока в артериях пуповины и венозном протоке в зависимости от срока гестации. По мнению авторов статьи, следует избегать преждевременного родоразрешения до 37 недель гестации при нормальных показателях в СМА плода. На сроке 28-32 недели: досрочное родоразрешение показано только в случае нарушения кровотока в венозном протоке независимо от показателей кровотока артерии пуповины. При нарушении пупочного кровотока с сохранением диастолического компонента показано динамическое наблюдение 2 раза в неделю. На сроке 32-34 недели: досрочное родоразрешение с профилактикой респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденного показано при отсутствии или реверсивном диастолическом кровотоке. При нарушении пупочного кровотока с сохранением диастолического компонента показано динамическое допплерографическое наблюдение 2 раза в неделю и родоразрешение в 37 недель или ранее по показаниям. На сроке 34-37 недель: досрочное родоразрешение показано при отсутствии или реверсивном диастолическом кровотоке. При нарушении пупочного кровотока с сохранением диастолического компонента показано динамическое допплерографическое наблюдение 2 раза в неделю.
Однако в рамках данного метода не учитываются показатели мозгового кровотока плода, отражающие централизацию кровообращения. При начальных признаках централизации может не быть изменений венозного кровотока плода и сохраняться положительный диастолический компонент пупочных артерий. При декомпенсированном состоянии при оценке кровотока только в СМА возможны случаи «псевдонормализации» показателей кровотока, связанные с отеком головного мозга плода из-за выраженного повышения сосудистого сопротивления фетоплацентарного комплекса.
Решаемой нами технической проблемой явился поиск прогностически значимой совокупности показателей, позволяющей на основании результатов прогноза неблагоприятных перинатальных исходов, обусловленных нарушением мозгового и маточно-плодового кровообращения, выбрать адекватную тактику дальнейшего ведения беременной.
Достигаемым техническим результатом является определение адекватной тактики ведения беременных группы риска с 28-ой недели беременности, что позволяет снизить перинатальные потери и младенческую заболеваемость.
Сущность разработанного нами способа заключается в следующем: необходимо проведение анализа комплекса параметров - показателей допплерографии церебральных сосудов плода (передней мозговой артерии (ПМА), задней мозговой артерии (ЗМА), средней мозговой артерии (СМА)), а также маточных артерий и сосудов пуповины, поскольку основной причиной формирования хронической перинатальной гипоксии плода и нарушения его гемодинамики является нарушение кровообращения в плодово-плацентарном комплексе. В связи с этим нарушение мозгового кровотока плода находится в прямой зависимости от наличия сопутствующих нарушений маточно-плодового кровообращения.
Комплексная оценка церебральных артерий при проведении стандартной допплерографии после 28 недель беременности у беременных высокой группы риска позволяет выявить начальные признаки централизации кровообращения, а также случаи «псевдонормализации» кровотока в декомпенсированных случаях при оценке кровотока только в СМА, что повышает эффективность оценки функционального состояния плода и выбора оптимальной акушерской тактики.
Таким образом, технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков - для исследования кровотока выполняют допплеровское исследование мозговых сосудов плода передней мозговой артерии (ПМА), задней мозговой артерии (ЗМА), средней мозговой артерии (СМА) с определением индексов резистентности (ИР), и маточных артерий и сосудов пуповины с определением нарушений со стороны маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК). В случае выявления нормальных показателей индексов резистентности (ИР) во всех трех мозговых артериях плода: ПМА, СМА, ЗМА и отсутствии допплерографических нарушений кровотока со стороны МППК, считают показанным динамический контроль врачом акушер-гинекологом в женской консультации. В случае выявления нарушения маточно-плацентарного кровотока (МПК) и плодово-плацентарного кровотока (ПИК) I степени и нормальных показателей индексов резистентности (ИР) во всех трех мозговых артериях плода: ПМА, СМА, ЗМА, считают показанным динамический контроль каждые 2 недели врачом акушер-гинекологом и врачом ультразвуковой диагностики с акцентом на оценку кровотока в мозговых артериях. В случае выявления нарушения МППК I-II степени и снижении ИР менее 5-го процентиля в хотя бы одной из трех мозговых артериях плода: ПМА, СМА, ЗМА, считают показанной госпитализацию беременной. В случае выявления нарушения МППК II-III степени и нормальных показателей индексов резистентности (ИР) во всех трех мозговых артериях плода: ПМА, СМА, ЗМА, считают показанной госпитализацию беременной. В случае выявления нарушения МППК II степени и снижении ИР менее 5-го процента ля в хотя бы одной из трех мозговых артериях плода: ПМА, СМА, ЗМА, считают показанной госпитализацию беременной, с ежедневным мониторингом состояния плода и решения вопроса о целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. В случае выявления нарушения МППК III степени и снижении ИР менее 5-го процентиля в хотя бы одной из трех мозговых артериях плода: ПМА, СМА, ЗМА, считают показанной госпитализацию беременной для решения вопроса о досрочном родоразрешении.
При этом здесь и далее указание на «снижение ИР менее 5-го процентиля» следует трактовать как снижение значения ИР менее 5-го процентиля от значения ИР в случае физиологического течения беременности.
Способ осуществляется следующим образом.
I. допплеровское исследование мозговых сосудов плода На сроке после 28 недели беременности выполняют допплеровское исследование мозговых сосудов плода (ПМА, ЗМА, СМА) с определением индексов резистентности (ИР), и маточных артерий и сосудов пуповины с определением нарушений со стороны маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК). МППК соответствует степени нарушения кровотока согласно классификации Стрижакова (1989 г.).
Анализ профиля спектра кровотока ПМА, СМА, ЗМА заключается в расчетах индексов резистентности (ИР) для этих артерий:
Величина индекса резистентности равна отношению разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к пиковой систолической скорости кровотока:
RI=(Vps-Ved)/Vps,
где RI - индекс резистентности; Vps - максимальная систолическая скорость кровотока, Ved - минимальная диастолическая скорость кровотока.
Данная методика оценки мозгового кровотока-позволяет выяснить прогностически информативный уровень снижения ИР в ПМА, СМА, ЗМА для выявления допплерографических признаков централизации кровообращения. Для этого в группе беременных женщин с физиологическим течением беременности были рассчитаны процентили ИР (например, см табл. 1) для каждой из мозговых артерий плода (ПМА, СМА, ЗМА). Значения процентилей вычислены с помощью стандартных статистических методов.
В качестве референсных значений были использованы значения 5-ых процентилей соответствующих показателей индекса резистентности, полученных в подгруппе беременных женщин с физиологической гестацией на сроках 28-32 недель, 37-40 недель. На более ранних сроках беременности (19-21 недель) данный способ не продемонстрировал схожую прогностическую ценность.
При прогнозировании перинатальных исходов оценивались следующие характеристики прогностического теста: чувствительность и специфичность. В данном прогностическом подходе наиболее важной была оценка именно чувствительности прогноза различных неблагоприятных перинатальных исходов и снижении ИР церебральных артерий, поскольку данная оценка подразумевалась в рамках проведения скрининговых исследований.
Анализ перинатальных исходов в группе патологической гестации показал, что они находились в прямой связи с нарушениями мозговой гемодинамики плода. При снижении значения ИР ниже 5-го процентиля в ПМА, СМА, ЗМА (особенно на сроке 28-32 недели) увеличивается частота неблагоприятных перинатальных исходов. Распределение снижения ИР на сроках 28-32 недель и 37-40 недель и неблагоприятные перинатальные исходы представлены в таблицах 2 и 3, соответственно.
Так, было выявлено, что снижение ИР ПМА на сроках 28-32 недель (менее 5 процентиля (0,75)) при прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов (табл. 2) продемонстрировало 100% чувствительность на выборке исследования для прогноза развития таких исходов как: перинатальная смертность, необходимость досрочного родоразрешения, задержка роста плода.
Таблица 2. Чувствительность и специфичность прогноза различных неблагоприятных перинатальных исходов при снижении ИР церебральных артерий ниже соответствующего 5-го процентили на гестационном сроке 28-32 недель.
* Se - чувствительность, Sp - специфичность
Таблица 3. Чувствительность и специфичность прогноза различных неблагоприятных перинатальных исходов при снижении ИР церебральных артерий ниже 5-го процентили на гестационном сроке 37-40 недель
* Se - чувствительность, Sp - специфичность
Снижение оценки новорожденного по шкале Апгар <7 через 5 мин отражало рост числа детей, рожденных в состоянии гипоксии средней и тяжелой степени. Так чувствительность ПМА при прогнозировании незначительных неблагоприятных перинатальных исходов, таких как: необходимость проведения реанимационных мероприятий, искусственной вентиляции легких и оценки по АПГАР <7 на 5 минуте составила 75% и 80% соответственно (табл. 2).
Крайне важной характеристикой функционального состояния плода и новорожденного являются показатели перинатальной смертности. При прогнозировании антенатальной гибели плода на сроке 28-32 недель высокую чувствительность показало снижение ИР в ЗМА (100%), в то время, как чувствительность снижения ИР в СМА - 0% (табл. 2).
Для прогноза постнатальной смерти чувствительность снижения ИР в СМА и ЗМА составила 50%.
Результаты прогнозирования незначительных неблагоприятных перинатальных исходов представлены в табл. 2
Также важно отметить, что на сроке 28-32 недели снижение ИР в СМА показало меньшую чувствительность (по сравнению с ПМА и ЗМА) прогнозирования значимых неблагоприятных перинатальных исходов, таких как антенатальная гибель плода (0%), постнатальная смерть (50%) (табл. 2).
Использование данного прогностического критерия позволяет принимать своевременные решения по ведению беременности и срокам родоразрешения. На более ранних сроках беременности (19-21 нед) данный способ не продемонстрировал схожую прогностическую ценность.
2. допплеровское исследование маточных артерий и сосудов пуповины
Допплерография пупочных сосудов проводится в свободно плавающей петле пуповины в период отсутствия движений тела и дыхательных сокращений плода с расположением контрольного объема по ходу движения сосуда.
Визуализация и оценка кровотока маточных артерий проводилась по стандартной методике: контрольный объем был расположен несколько краниальнее места пересечения наружной подвздошной и подвздошной артерий с определением индекса резистентности в обеих маточных артерия и анализом КСК.
Индекс резистентности артерии пуповины (АП) и маточной артерии (МА) считали патологическим при его значении ниже 5-го процентиля.
II. Определение тактики ведения беременной группы риска с учетом полученных результатов исследования.
1. При получении нормальных показателей ИР во всех трех мозговых артериях (ПМА, СМА, ЗМА) без сопутствующих допплерографических нарушений со стороны МППК, считают показанным динамический контроль беременной женщины акушер-гинекологом в женской консультации по месту жительства. Показания для дополнительного допплерографического исследования определяет лечащий врач на основании клинического наблюдения за беременной.
2. При выявлении нарушения МППК I степени без нарушения кровотока во всех трех мозговых артериях (ПМА, СМА, ЗМА), динамический контроль проводят как врач акушер-гинеколог, так и врач ультразвуковой диагностики с периодичностью каждые 2 недели (с акцентом на оценку кровотока в мозговых артериях). При выявлении стабильных показателей кровотока и сохранении нарушения МППК к доношенному сроку рекомендуется плановая дородовая госпитализация.
3. При выявлении нарушения МППК I-II степени и признаков централизации кровообращения плода (снижении ИР менее 5-го процентиля в хотя бы одной церебральной артерии) показана госпитализация в отделение патологии беременности для наблюдения в условиях стационара и проведения необходимого лечения. До 37 недели гестации при нормализации показателей мозгового кровотока и стабильной гемодинамике возможно пролонгирование беременности с последующим еженедельным динамическим контролем функционального состояния плода. После 37 недель гестации показано родоразрешение в плановом порядке.
4. При выявлении нарушения МППК II-Ш степени и нормальных показателях кровотока во всех трех мозговых артериях (ПМА, СМА, ЗМА) плода показана госпитализация в стационар для дальнейшего динамического наблюдения и проведения необходимого лечения.
5. При выявлении нарушения МППК II степени и признаков централизации кровообращения плода (снижение ИР менее 5-го процентиля в хотя бы одной церебральной артерии плода: ПМА, СМА, ЗМА) показана госпитализация в отделение патологии беременных для проведения лечения, динамического наблюдения и решения вопросов дальнейшей акушерской тактики, целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. Динамический контроль функционального состояния плода проводить ежедневно. Длительное пролонгирование беременности нецелесообразно.
6. При выявлении нарушения МППК III степени и признаков централизации кровообращения плода (снижение ИР менее 5-го процентиля в хотя бы одной церебральной артерии плода: ПМА, СМА, ЗМА) показана госпитализация в стационар с целью решения вопроса о досрочном родоразрешении. Пролонгирование беременности нецелесообразно. Метод и сроки родоразрешения определяет перинатальный консилиум.
Таким образом, комплексное допплерографическое исследование мозгового кровотока плода в сочетании со стандартными допплерографическими методиками, повышает эффективность оценки степени нарушения функционального состояния плода, а также помогает определить наиболее рациональную акушерскую тактику и оптимальные сроки родоразрешения, что способствуют снижению развития неблагоприятных перинатальных исходов.
Клинические примеры:
1. Пациентка К., 24 лет, 31 недель беременности. Страдает артериальной гипертензией, принимает допегит с 20 недель.
Проведено плановое допплерографическое исследование церебральных сосудов плода, маточных и пупочных артерий. Определены ИР в трех мозговых артериях: ПМА, СМА, ЗМА, которые составили: 0,76 в ПМА, 0,78 в СМА, 0,78 в ЗМА, таким образом мозговой кровоток не нарушен (согласно таблице 1). МППК также не нарушен.
Полученные данные позволяют прогнозировать низкий риск развития неблагоприятного перинатального исхода и позволяют ей оставаться под динамическим наблюдением акушера-гинеколога в женской консультации.
У пациентки произошли срочные роды в 40 недель. Родился живой доношенный мальчик 4200 г, 9 баллов по шкале Апгар на 5 минуте.
2. Пациентка М., 33 лет, 30 недель беременности. Страдает артериальной гипертензией, препараты для коррекции АД принимает.
Проведено плановое допплерографическое исследование церебральных сосудов плода, маточных и пупочных артерий в женской консультации. Определены ИР в трех мозговых артериях: ПМА, СМА, ЗМА, которые составили: 0,79 в ПМА, 0,81 в СМА, 0,80 в ЗМА, таким образом мозговой кровоток не нарушен (согласно таблице 1). Нарушение МППК IБ степени.
Пациентке был рекомендован динамический ультразвуковой контроль в женской консультации через 2 недели.
При повторном исследовании в 32 недели: ИР ПМА-0,79, ИР СМА-0,81, ИР ЗМА-0,80, т.е. мозговой кровоток не нарушен (согласно таблице 1), но сохраняются нарушения МППК IБ степени (ИР артерии пуповины - 0,68). Кроме того, данный вид нарушения сохранялся у пациентки до родов без изменения показателей кровотока в мозговых артериях плода.
Пациентке была рекомендована плановая дородовая госпитализация в 38 недель. В 39 недель у пациентки произошли самопроизвольные срочные роды. Родился живой доношенный мальчик, 3650 г, 9 баллов по Апгар на 5 минуте.
3. Пациентка А., 37 недель беременности. При ультразвуковом исследовании была выявлена задержка роста плода 1-2 степени.
Проведено допплерографическое исследование церебральных сосудов плода, маточных и пупочных артерий. При допплерографии выявлены признаки централизации кровообращения: ИР ПМА-0,64, ИР СМА-0,65, ИР ЗМА-0,64, т.к. отмечается снижение ИР менее 5-го процентиля во всех церебральных артериях (согласно таблице 1), а также выявлено нарушение МППК 2 ст.
Полученные данные позволяют прогнозировать высокий риск развития неблагоприятного перинатального исхода. Пациентке была рекомендована госпитализация в стационар, где через два дня было проведено досрочное родоразрешение путем кесарева сечения. Родилась живая недоношенная девочка 2000 г, 6 баллов по шкале Апгар на 5 минуте.
4. Пациентка Т., 31 недель беременности. В анамнезе тяжелая преэклампсия во время предыдущей беременности.
Проведено допплерографическое исследование мозговых артерий: ИР ПМА-0,76, ИР СМА-0,77, ИР ЗМА-0,77, т.е. нарушений в церебральной гемодинамике не выявлено (согласно таблице 1). При допплерографии маточных и пупочных артерий выявлено нарушение МППК 2 степени.
Пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение в условиях стационара. Госпитализирована в стационар по поводу артериальной гипертензии и нарушений показателей допплерографии. Пациентке было проведено лечение, коррекция артериального давления. Выписана в удовлетворительном состоянии. Изменений церебральной гемодинамики в динамике не было выявлено.
При повторном исследовании кровотока в церебральных артериях в 37 недель: ИР ПМА-0,69, ИР СМА-0,72, ИР ЗМА-0,70, что соответствует норме (согласно таблице 1), нарушение МППК 1 степени. Полученные результаты указывали на необходимость плановой дородовой госпитализации через 1-2 недели.
У пациентки произошли самопроизвольные срочные роды в 38 недель. Родился живой доношенный мальчик, 3600 г, 8 баллов по Апгар на 5 минуте.
5. Пациентка Т., 31-32 недели беременности. При ультразвуковом исследовании отмечалась задержка роста плода 1 степени.
Проведено допплерографическое исследование церебральных сосудов плода, маточных и пупочных артерий, в результате которого были выявлены признаки централизации кровобращения: ИР ПМА-0,63, ИР СМА-0,66, ИР ЗМА-0,66, т.е. снижение ИР менее 5-го процентиля во всех церебральных артериях (согласно таблице 1) и нарушение МППК 2 ст.
Полученные данные позволяют прогнозировать высокий риск развития неблагоприятного перинатального исхода. Пациентке было рекомендовано наблюдением в условиях стационара, где на следующие сутки было проведено досрочное родоразрешение путем кесарева сечения. Родился живой недоношенный мальчик 1200 г, 5 баллов по шкале Апгар на 5 минуте.
6. Пациентка П., 28 недель беременности. При ультразвуковом исследовании: ЗРП 2-3 ст.
Проведено допплеровское исследование церебральных сосудов плода: ИР ПМА-0,66, ИР СМА-0,76, ИР ЗМА-0,73, т.е. снижение ИР менее 5-го процентиля в ПМА и ЗМА (согласно таблице 1), а также выявлено нарушение МППК 3 ст.
Полученные данные позволяют прогнозировать высокий риск развития неблагоприятного перинатального исхода, несмотря на нормальное значение ИР в СМА («псевдонормализация»). Рекомендована госпитализация в стационар. Госпитализирована в стационар по поводу преэклампсии и нарушения кровотока при допплерографии. В стационаре было проведено досрочное родоразрешение путем кесарева сечения. Родилась живая недоношенная девочка 780 г, 3 балла по шкале Апгар на 5 минуте. Умерла в течение суток.