СПОСОБ ВНУТРИКОСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЗУБОВ
METHOD OF INTRAOSTEAL ANAESTHETISATION OF TEETH

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использовано для определения объема вводимого внутрикостно препарата при обезболивании зубов как на нижней, так и на верхней челюсти.
Местная инъекционная анестезия является основным видом обезболивания в поликлинической стоматологии. Местное обезболивание в амбулаторной практике показано при выполнении всех стоматологических вмешательств не только хирургического, но и терапевтического, а также ортопедического характера [4].
Внутрикостная анестезия заключается во введении обезболивающего раствора непосредственно в кость между корнями зубов. Данный вид обезболивания имеет ряд преимуществ перед проводниковыми и инфильтрационными способами обезболивания, отличается минимальным латентным периодом и не сопровождается парестезией мягких тканей. Она менее болезненная и позволяет использовать меньшие дозы анестезирующего раствора, чем необходимо для традиционных методов блокирования нерва [5].
Механизм действия внутрикостной анестезии основан на распространении раствора через костномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна, и через внутрисосудистое русло (раствор проникает и распространяется по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства) [1].
Объем вводимого внутрикостно анестетика ограничен объемом губчатого вещества костной ткани, который, в свою очередь, ограничен пластинкой компактного вещества кости челюсти и корнями зубов. Матрикс альвеолярной кости практически не отличается от основной костной ткани скелета.
На сегодняшний день известно несколько способов внутрикостного введения анестезирующих средств, однако отсутствуют четкие рекомендации по количеству вводимого анестетика. По данным различных авторов количество введенного анестезирующего раствора составляет от 0,2 мл до 1,5 мл [2, 6, 7]. Такое использование анестезирующего раствора не обеспечивает быстрого по времени и эффективного наступления обезболивающего эффекта при терапевтическом лечении зубов.
В живом организме кость содержит 50% воды, 28,15% органических веществ, в том числе 15,75% жира, и 21,85% неорганических веществ, представленных соединениями кальция, фосфора, магния и других элементов [3].
Таким образом, объем вводимого анестезирующего раствора должен составлять не более 50% от объема губчатого вещества челюсти, входящего в желаемую зону обезболивания.
Наиболее близким аналогом является способ внутрикостного обезболивания зубов с помощью техники Stabident, описанный у Reitz J, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers W.J. Anesthetic efficacy of the intraosseous injection of 0.9 mL of 2% lidocaine (1:100,000 epinephrine) to augment an inferior alveolar nerve block. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 1998; 86(5):516-23. В этом способе обезболивание проводится без учета объема костной ткани. Этот метод не обладает достаточной точностью в количестве используемого анестезирующего раствора. При этом введение малого количества анестетика, как правило, является недостаточно эффективным, что затрудняет лечение и требует дополнительного введения обезболивающего раствора. А введение большого количества анестетезирующего препарата оказывает резорбтивное действие на организм.
Целью создания способа является точность и достоверность в определении объема вводимого анестезирующего раствора при внутрикостном обезболивании в стоматологии с учетом индивидуальных анатомических особенностей и желаемой области обезболивания, что позволяет достичь быстрое и эффективное по времени наступление обезболивания.
Поставленная цель достигается путем проведения дентальной объемной томографии, на изображениях которой в аксиальной проекции определяют размеры межкорневого пространства, обезболиваемой зоны на двух уровнях: в области верхней части межзубной перегородки, ограниченной корнями смежных зубов и компактной пластинкой тела челюсти, при этом определяют площадь (S1), и межкорневого пространства на уровне верхушек корней, ограниченного корнями смежных зубов и кортикальной пластинкой тела челюсти при этом определяют площадь (S2), а на изображениях в прямой проекции определяют высоту от верхней части межзубной перегородки до верхушки корня зуба (H), после чего определяют объем (V) костной ткани в обезболиваемой области по формуле , а объем вводимого препарата рассчитывают путем деления полученного объема костной ткани на два.
Способ иллюстрируется следующими рисунками:
Рисунок 1. Дентальная объемная томограмма. Интерфейс программы iCATvision, позволяющий оценивать состояние челюстно-лицевой области в трех проекциях (аксиальной, боковой и прямой).
Рисунок 2. Дентальная объемная томограмма. Аксиальная проекция.
Рисунок 3. Дентальная объемная томограмма. Прямая проекция.
Рисунки. 4, 7, 10, 13. Аксиальная проекция. Определение площади межкорневого пространства на уровне верхней части межзубной перегородки (S1).
Рисунки 5, 8, 11, 14. Аксиальная проекция. Определение площади межкорневого пространства на уровне верхушек корней зубов (S2).
Рисунки 6, 9, 12, 15. Прямая проекция. Определение высоты тела нижней челюсти (Н).
Способ осуществляется следующим образом:
Пациенту проводят дентальную объемную томографию, с помощью которой получают изображение в аксиальной, боковой и прямой проекциях. После чего в специализированной программе iCATVision, на изображении в аксиальной проекции на уровне верхней части межзубной перегородки определяем площадь межкорневого пространства (S1), ограниченную корнями смежных зубов и компактной пластинкой тела челюсти. На изображении в аксиальной проекции на уровне верхушек корней определяем площадь (S2), ограниченную корнями смежных зубов и кортикальной пластинкой тела челюсти. Пространство между корнями зубов представляет собой усеченную четырехгранную пирамиду. Одним основанием пирамиды (S1) является пространство, ограниченное боковыми поверхностями корней зубов в верхней части межзубной перегородки. Другим основанием пирамиды (S2) является пространство, ограниченное кортикальной пластинкой альвеолярного отростка с двух сторон и желаемой зоной обезболивания, протяженность которой определяет врач, проводящий обезболивание.
На изображениях в прямой проекции определяем высоту от верхней части межзубной перегородки до верхушки корня зуба (H). Высота усеченной пирамиды может быть также определена на рентгенограммах в боковой проекции расстоянием от верхней части межзубной перегородки до верхушки корня зуба. Объем участка челюсти, составляющий межкорневое пространство, заполняемое анестезирующим раствором при внутрикостном обезболивании, представляет собой усеченную четырехгранную пирамиду и может быть вычислен по формуле определения объема усеченной четырехгранной пирамиды
3
Определяем объем (V) костной ткани в обезболиваемой области по формуле , а объем вводимого препарата рассчитываем путем деления полученного объема костной ткани на два и переводим из кубических миллиметров в миллилитры (1 мм=0,001 мл).
Рассчитанный объем препарата вводят внутрикостно в зону обезболивания.
Во всех случаях удалось получить быстрое по времени и эффективное обезболивание при терапевтическом лечении зубов, а также позволило избежать неприятного чувства онемения мягких тканей.
Примеры конкретного выполнения способа.
Клинический пример 1.
Пациент Т. 33 года. Диагноз: 4.6, 4.7 - дефект пломб, вторичный кариес. ЭОД (4.6)=4 мкА, ЭОД (4.7)=5 мкА.
2
На изображении в аксиальной проекции на уровне верхней части межзубной перегородки площадь составила S1=20,3 мм (Рис.4).
2
На изображении в аксиальной проекции на уровне верхушек корней площадь составила S2=91,8 мм (Рис.5).
На изображении в прямой проекции от верхней части межзубной перегородки до верхушки корня зуба составила Н=14,2 мм (Рис.6).
Объем костной ткани обезболиваемой области для зубов 4.6-4.7 составил
3
3
734,94 мм/2=367,5 мм.
3
3
Объем жидкости в данной области составляет около 50% и составляет 367,5 мм. Так как 1000 мм=1 мл, то рекомендуемый объем вводимого раствора для обезболивания зубов 4.6-4.7 составляет 0,3-0,4 мл.
Используемый анестетик Ультракаин 1:200.000 был введен в обезболиваемую зону, при этом скорость наступления обезболивающего эффекта составила до 1 минуты.
ЭОД через минуту после введения анестетика более 64 мкА.
Продолжительность действия обезболивающего эффекта составила около 50 минут.
Отсутствует онемение мягких тканей щеки, губы, языка.
Пульс до введения 81 уд/мин. Во время введения 84 уд/мин. Через 3 мин 85 уд/ мин. Через 20 мин 78 уд/мин.
Артериальное давление до введения 120/80. Во время введения 120/80. Через 3 мин 120/80. Через 20 мин 120/80.
Лечение: 4.6, 4.7 - удалены старые пломбы, препарирование кариозных полостей, медикаментозная обработка кариозных полостей. Наложение прокладки из компомерного материала Ionosit. Восстановление жевательных поверхностей зубов Filtek Supreme. Финишная обработка пломб (шлифование, полирование).
Лечение прошло без ухудшения общего самочувствия пациента.
Клинический пример 2.
Пациент М. 47 лет. Диагноз: 3.2, 3.3 - средний кариес на контактных поверхностях. ЭОД (3.2)=2 мкА, ЭОД (3.3)=4 мкА.
2
На изображении в аксиальной проекции на уровне верхней части межзубной перегородки площадь составила S1=3,6 мм (Рис.7).
2
На изображении в аксиальной проекции на уровне верхушек корней площадь составила S2=5,0 мм (Рис.8).
На изображении в прямой проекции от верхней части межзубной перегородки до верхушки корня зуба составила Н=14,7 мм (Рис.9).
Объем костной ткани обезболиваемой области для зубов 3.2-3.3 составил
3
3
260,02 мм/2=130 мм
3
3
Объем жидкости в данной области составляет около 50% и составляет 130 мм. Так как 1000 мм=1 мл, то рекомендуемый объем вводимого раствора для обезболивания зубов 3.2-3.3 составляет 0,1-0,2 мл.
Используемый анестетик Ультракаин 1:200.000 был введен в обезболиваемую зону, при этом скорость наступления обезболивающего эффекта составила до 1 минуты.
ЭОД через минуту после введения анестетика более 64 мкА.
Продолжительность действия обезболивающего эффекта составила около 40 минут.
Отсутствует онемение мягких тканей щеки, губы, языка.
Пульс до введения 86 уд/мин. Во время введения 89 уд/мин. Через 3 мин 88 уд/ мин. Через 20 мин 82 уд/мин.
Артериальное давление до введения 130/85. Во время введения 135/85. Через 3 мин 130/85. Через 20 мин 130/85.
Лечение: 3.2, 3.3 - препарирование кариозных полостей, медикаментозная обработка кариозных полостей. Наложение прокладки из компомерного материала Ionosit. Восстановление контактных и жевательных поверхностей зубов Filtek Supreme. Финишная обработка пломб (шлифование, полирование).
Лечение прошло без ухудшения общего самочувствия пациента.
Клинический пример 3.
Пациент В. 29 лет. Диагноз: 1.1 - дефект пломбы, вторичный кариес. ЭОД (1.1)=2 мкА.
2
На изображении в аксиальной проекции на уровне верхней части межзубной перегородки площадь составила S1=7,6 мм (Рис.10).
2
На изображении в аксиальной проекции на уровне верхушек корней площадь составила S2=29,0 мм (Рис.11).
На изображении в прямой проекции от верхней части межзубной перегородки до верхушки корня зуба составила Н=14,12 мм (Рис.12).
Объем костной ткани обезболиваемой области для зубов 1.1 составил
3
3
243,5 мм/2=121,8 мм
3
3
Объем жидкости в данной области составляет около 50% и составляет 121,8 мм. Так как 1000 мм=1 мл, то рекомендуемый объем вводимого раствора для обезболивания зубов 1.1 составляет 0,1-0,2 мл.
Используемый анестетик Ультракаин 1:200.000 был введен в обезболиваемую зону, при этом скорость наступления обезболивающего эффекта составила до 1 минуты.
ЭОД через минуту после введения анестетика более 64 мкА.
Продолжительность действия обезболивающего эффекта составила около 30 минут.
Отсутствует онемение мягких тканей щеки, губы.
Пульс до введения 78 уд/мин. Во время введения 86 уд/мин. Через 3 мин 80 уд/ мин. Через 20 мин 72 уд/мин.
Артериальное давление до введения 110/80. Во время введения 110/80. Через 3 мин 110/80. Через 20 мин 110/80.
Лечение: 1.1 - удалена старая пломба, препарирование кариозной полости, медикаментозная обработка кариозной полости. Эстетическая реставрация коронковой части зуба материалом GC Gradia Direct. Финишная обработка пломб (шлифование, полирование).
Лечение прошло без ухудшения общего самочувствия пациента.
Клинический пример 4.
Пациент Е. 37 лет. Диагноз: 2.5 - хронический пульпит. ЭОД (2.5)=14 мкА.
2
На изображении в аксиальной проекции на уровне верхней части межзубной перегородки площадь составила S1=16,4 мм (Рис.13).
2
На изображении в аксиальной проекции на уровне верхушек корней площадь составила S2=55,9 мм (Рис.14).
На изображении в прямой проекции от верхней части межзубной перегородки до верхушки корня зуба составила Н=13,19 мм (Рис.15).
Объем костной ткани обезболиваемой области для зубов 2.5 составил
3
3
485,19 мм/2=242,6 мм
3
3
Объем жидкости в данной области составляет около 50% и составляет 242,6 мм. Так как 1000 мм=1 мл, то рекомендуемый объем вводимого раствора для обезболивания зубов 46-47 составляет 0,2-0,3 мл.
Используемый анестетик Ультракаин 1:200.000 был введен в обезболиваемую зону, при этом скорость наступления обезболивающего эффекта составила до 1 минуты.
ЭОД через минуту после введения анестетика более 64 мкА.
Продолжительность действия обезболивающего эффекта составила около 50 минут.
Отсутствует онемение мягких тканей щеки, губы.
Пульс до введения 82 уд/мин. Во время введения 85 уд/мин. Через 3 мин 87 уд/ мин. Через 20 мин 76 уд/мин.
Артериальное давление до введения 130/75. Во время введения 130/75. Через 3 мин 130/80. Через 20 мин 130/75.
Лечение: 2.5 - препарирование кариозной полости. Удален некротизированный дентин, вскрытие и раскрытие полости зуба. Экстирпация пульпы. Инструментальная, химическая и медикаментозная обработка корневого канала Parcan, 3% перекись, дистиллированная вода. Высушивание корневого канала. Пломбирование корневого канала гуттаперчей методом латеральной конденсации с использованием пасты АН+. Рентгенологический контроль пломбирования корневого канала. Наложение временной пломбы Tempfill.
Лечение прошло без ухудшения общего самочувствия пациента.
Во всех случаях глубины и времени обезболивающего эффекта было достаточно для осуществления лечебных манипуляций.
Таким образом, предлагаемая нами методика позволяет точно определить объем вводимого анестезирующего раствора с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента; достичь быстрого и эффективного обезболивания; избежать избыточного введения пациенту анестезирующего раствора, что особенно важно для пациентов группы анестезиологического риска; исключить неприятные ощущения онемения мягких тканей полости рта.
Источники информации
1). Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х. Местное обезболивание в клинической стоматологии. Элиста 2007. - 104 с.(37-46).
2). Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. - Киев: Книга плюс, 2008. - 303 с.
3). Сапин М.Р. Анатомия человека. М.: Медицина, 1997. С.42.
4). Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В. Руководство по анестезиологии и оказанию неотложной помощи в стоматологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - С.8.
5). Якупова Л.А. Внутрикостная дентальная анестезия в эксперименте и клинике. Автореф. дис… (канд. мед. наук. / Тверская государственная медицинская академия. Тверь 2006. - 123 с.
6). Reitz J, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of the intraosseous injection of 0.9 mL of 2% lidocaine (1:100,000 epinephrine) to augment an inferior alveolar nerve block. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86(5):516-23.
7). Sixou JL, Barbosa-Rogier ME. Efficacy of intraosseous injections of anesthetic in children and adolescents. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008 Aug; 106(2):173-8.