Способ хирургической коррекции пронационной деформации предплечья при врожденном радиоульнарном синостозе у детей
METHOD FOR SURGICAL CORRECTION OF PRONATION DEFORMITY OF THE FOREARM IN CONGENITAL RADIOULNAR SYNOSTOSIS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов детского возраста с пронационной деформацией предплечья при радиоульнарном синостозе.
Известны способы коррекции пронационной деформации предплечья при врожденном радиоульнарном синостозе путем выполнения остеотомии через зону синостоза (Кожевников О.В., Кралина С.Э. Малоинвазивный способ деротационной остеотомии костей предплечья при врожденном радиоульнарном синостозе у детей. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2017;3:43-45. doi: 10.32414/0869-8678-2017-3-43-45; Simcock X, Shah AS, Waters PM, Bae DS. Safety and Efficacy of Derotational Osteotomy for Congenital Radioulnar Synostosis. J Pediatr Orthop. 2015;35(8):838-43. doi: 10.1097/BPO.0000000000000370), при этом из заднего доступа поднадкостнично обнажается зона синостоза и через всю толщу костного сращения либо сразу дистальнее выполняется остеотомия с последующей деротацией и фиксацией 2-3 спицами. Недостатками данного метода является риск нейропатии лучевого нерва в связи с массивным сдавлением мягких тканей на моменте поднадкостничного обнажения зоны остеотомии, механическим давлением на лучевой нерв операционным инструментарием, несоответствии диаметра сечений после выполнения деротации с избыточным формированием костной мозоли, дополнительным механическим сдавлением мягких тканей костными фрагментами, а также риск нестабильности металлоостеосинтеза в связи с высоким напряжением, передающимся на фиксирующие спицы.
Также известны способы выведения предплечья в среднефизиологическое положение после остеотомии диафиза либо проксимального отдела лучевой кости сразу дистальнее зоны синостоза (Прокопович Е.В., Конев М.А., Афоничев К.А., Прокопович И.Е., Ковзиков А.Б., Никитин М.С., Селизов В.В., Винокурова Т.С. Врожденный радиоульнарный синостоз: варианты проявления и оперативное лечение. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2016; 4(3): 16-25. doi: 10.17816/PTORS4316-25; Satake H, Kanauchi Y, Kashiwa Н, Ishigaki D, Takahara M, Takagi M. Long-term results after simple rotational osteotomy of the radius shaft for congenital radioulnar synostosis. J Shoulder Elbow Surg. 2018;27(8):1373-1379. doi: 10.1016/j.jse.2018.04.012). Недостатком данных методик является риск нейропатии лучевого нерва при выполнении проксимальной остеотомии лучевой кости, а отсутствие дополнительной фиксации и относительная нестабильность остеосинтеза может приводить к рецидивам пронационной деформации.
Прототипами указанного метода являются способы деротации предплечья после остеотомии обеих костей предплечья на разных уровнях (Shingade VU, Shingade RV, Ughade SN. Results of single-staged rotational osteotomy in a child with congenital proximal radioulnar synostosis: subjective and objective evaluation. J Pediatr Orthop. 2014;34(1):63-9. doi: 10.1097/ВРО.0b013e3182a00890; Hwang JH, Kim HW, Lee DH, Chung JH, Park H. One-stage rotational osteotomy for congenital radioulnar synostosis. J Hand Surg Eur Vol.2015;40(8):855-61. doi: 10.1177/1753193415580066), однако не осуществляется дополнительно поперечная фиксация предплечья, в некоторых же случаях не осуществляется металлоостеосинтез вовсе, что приводит к рецидивам пронационной деформации до 20 градусов в более отдаленном периоде, а также затрудняет послеоперационный контроль ран в связи с невозможностью извлечения конечности из гипсовой повязки.
Задачей изобретения является предотвращение неврологических осложнений, нестабильности металлоостеосинтеза костей предплечья на уровне остеотомии в раннем послеоперационном периоде, рецидива пронационной деформации в отдаленном периоде.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в предложенном способе коррекции пронационной деформации избегают травматизации мягких тканей зоны локализации ветвей лучевого нерва, выполняют сегментарную резекцию костного фрагмента локтевой кости, что позволяет снизить давление внутри компартментов предплечья и дополнительно предотвратить ишемическое повреждение мышечно-невральных структур. Поперечная фиксация спицами предотвращает ротационную нестабильность и рецидив пронационной деформации, а в сочетании с интрамедуллярной фиксацией обеспечивается дополнительная стабильность металлоостеосинтеза.
Способ осуществляется следующим образом. Положение пациента на операционном столе на спине, рука на приставном столике. В асептических условиях после наложения жгута на верхнюю треть плеча выполняется линейный задний доступ к локтевой кости в проекции синостоза и дистальнее длиной около 2 см. Поднадкостнично под защитой лопаток Буяльского осциллирующей пилой выполняется поперечная остеотомия локтевой кости сразу дистальнее зоны синостоза с сегментарной резекцией костного фрагмента длиной менее 5 мм, интрамедуллярно проводится спица (рис. 1А). По переднебоковой поверхности дистального отдела предплечья выполняется послойный доступ к метафизу лучевой кости проксимальнее проекции прикрепления квадратного пронатора с защитой v. cephalica, чувствительной ветви лучевого нерва. Поднадкостнично под защитой лопаток Буяльского осциллирующей пилой выполняется поперечная остеотомия метафиза лучевой кости. Интрамедуллярно проводится спица (рис. 1Б). Выполняется деротационный маневр до среднефизиологического положения без жгута. Под контролем зрения проводится оценка периферического кровотока, что позволяет выполнить деротационый компонент с профилактикой циркуляторных нарушений. Достигнутое положение предплечья стабилизируется двумя спицами. В зону сегментарной резекции локтевой кости размещают аутогенную костную крошку (рис. 1В). Выполняется контрольная рентгенография предплечья в двух проекциях. Раны послойно ушиваются. Накладывается асептическая повязка. Иммобилизация задней гипсовой лонгетой при сгибании в локтевом суставе 90 градусов, достигнутом среднефизиологическом положении предплечья.
Положительный эффект предлагаемого изобретения заключается в следующем: обеспечивается профилактика неврологических и циркуляторных нарушений интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также обеспечивается стабильная фиксация и предотвращение рецидива пронационной деформации в отдаленном периоде.
Клинический пример. Пациент П., 5 лет, диагноз: Врожденный правосторонний радиоульнарный синостоз. При поступлении предъявляет жалобы на ограничение ротационных движений правого предплечья, затруднение повседневной активности и самообслуживания. По данным обследования установлено гиперпронационное положение правого предплечья 90°, отсутствие активных и пассивных ротационных движений правого предплечья, компенсаторное приведение плеча при попытке активной ротации предплечья, доминантная конечность - правая. В проксимальном отделе костный синостоз между костями предплечья, гипоплазия и задний вывих головки лучевой кости, дугообразная деформация диафиза (III тип по классификации Cleary-Omer) (рис. 2А, Б).
Проведено хирургическое лечение, нацеленное на выведение предплечья в среднефизиологическое положение: корригирующая деротационная остеотомия обеих костей правого предплечья с резекцией костного фрагмента длиной менее 5 мм, заполнение зоны резекции костной аутокрошкой, фиксация спицами. На рисунке 3 представлены интраоперационная картина: А - положение предплечья до операции, Б - положение предплечья после выполнения деротационного маневра, В - окончательное положение предплечья после фиксации спицами.
Пациент осмотрен через 6 мес. Жалоб нет, функция предплечья улучшена, результат оценен как хороший.