СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА
METHOD OF TREATING SHOULDER-SLIP

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и касается лечения привычного вывиха плеча.
Частые привычные вывихи плеча - распространенная патология плечевого сустава как осложнение первоначального травматического вывиха, склонная к рецидивам.
Для лечения больных с привычным вывихом плеча известно более 300 способов оперативного лечения. Все их можно разделить на несколько основных групп, среди которых: операции на капсуле сустава; операции на создание связок, фиксирующих головку плеча; операции на костях; операции на мышцах; комбинированные операции.
Самая многочисленная группа операций теносуспензия. Разновидностью теносуспензии является транспозиция и тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча под большой бугорок плечевой кости по способу А.Ф.Краснова.
Известен способ - модификация этого классического способа, включающий выделение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, формирование в бугровой области костной створки с основанием, формирование в основании канала для укладки сухожилия с последующей фиксацией его, отличающийся тем, что дополнительно сухожилие прошивают нитью швом Кюнео от верхнего и нижнего полюсов к центру, концы нитей проводят в отверстия, сформированные у основания костной створки, завязывают их с обратной стороны створки [Пат. №2166917 РФ, 7 МПК А61В 17/56. Способ транспозиции с внутрикостным армированным аутонодезом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы при лечении привычного вывиха плеча].
Способом устраняются недостатки способа А.Ф.Краснова, при котором перемещение сухожилия приводит к растяжению сухожильных волокон, развитию дегенеративного процесса, ослаблению механической прочности, - снижаются рецидивы. Однако увеличивается время оперативного вмешательства и осуществляется дополнительная травматизация при формировании отверстий для проведения нитей у основания «створки».
Известен метод Ф.Ф.Андреева. При этом отсекают от клювовидного отростка короткую головку двуглавой мышцы и клювоплечевую мышцу, проводят их через канал позади m.subscapularis и подшивают на прежнее место к клювовидному отростку.
Б.Бойчев, помимо caput brevis m.bicipitis и m.coracobrachialis, перемещает еще наружную часть m.pectoralis minor, считая, что последняя в значительной степени противостоит релюксации головки плечевой кисти [Хирургия верхней конечности. Чаклин В.Д. Том XI. Книга 1. M.: Медгиз, 1960. С.158].
Способы сложны, предполагают дополнительную травматизацию.
Известен способ операции по Вайнштейну.
Делают большой косой разрез между большой грудной и дельтовидной мышцами.
От верхней части этого разреза под острым углом к нему проводят разрез по верхнепереднему скату малого бугра, отсекающий прикрепление подлопаточной мышцы до половины, затем разрез поворачивают под прямым углом и идут посередине сухожилия подлопаточной мышцы на 4-5 см. Наконец, разрез вновь поворачивают под прямым углом в направлении к шейке плеча и пересекают вторую половину сухожилия. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы перебрасывают через малый бугор и укладывают на переднюю поверхность головки плечевой кости. На это сухожилие соответственно середине головки плечевой кости накладывают V-образный шов, концы которого выводят через толщу подлопаточной мышцы и завязывают послойные швы [Чаклин В.Д. Ортопедия. М.: Медгиз, 1957. С.532].
Способ многоступенчат, травматичен.
Известен способ Ткаченко, при котором осуществляют разрез кожи по борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами. Обнажают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и берут его на марлевую держалку. Поперечно пересекают только верхнюю половину сухожилия подлопаточной мышцы. В разрез помещают сухожилие длинной головки бицепса, после чего рассеченную часть сухожилия сшивают [Военная травматология и ортопедия. Ленинград, 1977. С.245-247].
Несмотря на большое количество известных методов хирургического лечения привычного вывиха плеча разработка эффективных, доступных, простых в исполнении, менее травматичных способов остается актуальной задачей.
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения привычного вывиха плеча, включающий выделение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, отличающийся тем, что сухожилие очищают от перитенония и помещают в углубленную межбугорковую бороздку, обкладывая его с боков кусочками консервированной кости [Пат. №2223058 РФ, 7 МПК А61В 17/56. Способ хирургического лечения привычного вывиха плеча].
Способ выполняют следующим образом: разрез кожи по передней поверхности плечевого сустава в проекции межбугорковой борозды в среднефизиологическом положении руки. На первом этапе ретируется плечо кнаружи, выводя в рану зону сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, и после рассечения поперечной связки сухожилие мобилизуют. На втором этапе сухожилие освобождают от спаек и удаляют - скарифицируют оболочку - перитеноний. На третьем этапе производится углубление межбугорковой борозды с удалением скользящего аппарата (хрящевая ткань). На следующем этапе перемещается сухожилие в углубленную межбугорковую борозду с внедрением в ее края кусочков консервированного аллогенного костного трансплантата. В этом случае перемещенное сухожилие оказывается укрытым костными трансплантатами. На пятом этапе производится ушивание мягкотканого сухожильного влагалища кетгутовыми швами. В последующем, после срастания сухожилия с костью, проксимальный отдел его будет выполнять роль связки плеча.
Способом достигается сращение сухожилия с плечевой костью, восстанавливается стабильность плечевого сустава при щадящей травматизации.
К недостаткам способа относятся использование и необходимость наличия аллотрансплантата, а также дополнительная травматизация при формировании довольно глубокой бороздки, когда повреждается и кортикальный слой. Кроме того, соединению придается жесткость, вследствие чего примерно через год может страдать амплитуда движения в плечевом суставе из-за тугоподвижности. Послеоперационная иммобилизация плечевого сустава повязкой Дезо, укрепленной гипсовыми бинтами, длится 6 недель.
Задача предлагаемого изобретения - создать способ, позволяющий уменьшить дополнительную травматизацию, снизить риск возможных осложнений и рецидивов, сократить время оперативного вмешательства и сроки реабилитации.
Способ заключается в следующем.
Через разрез по передней поверхности плечевого сустава осуществляют доступ к капсуле плечевого сустава. При привычных вывихах плечевого сустава сухожилие (длинная головка бицепса) оторвано и находится в рубцах подвижно, капсула зажила. После наружной ротации плеча в межбугорковой области (между большим бугорком и малым бугорком) тупым остеотомом в продольном направлении делают зарубку («канавку», вмятину, импрессию). В нее укладывают длинную головку двуглавой мышцы и фиксируют 2-мя или 3-мя швами к капсуле сустава. Швы на рану. Косыночная повязка на 3 недели.
На чертеже изображена вшитая длинная головка бицепса в борозду между большим и малым бугорками, где 1 - плечевая кость, 2 - большой бугорок, 3 - малый бугорок, 4 - двуглавая мышца плеча, 5 - длинная головка бицепса, 6 - швы.
Пример.
Больной Ф., 25 л., находился на лечении по поводу привычного вывиха правого плеча (в анамнезе - 3 вывиха).
Выполнена операция: под эндотрахеальным наркозом в положении на спине через прямой разрез длиной 10,0 см осуществлен доступ к правому плечевому суставу. Произведена наружная ротация примерно в 15°. Не вскрывая капсулы сустава, тупым остеотомом сделано углубление в продольном направлении в межбугорковой области, в нее уложена выделенная из рубцов длинная головка бицепса (сухожилие) и фиксировано к капсуле сустава 2-мя швами. Швы на рану. Косыночная повязка на 3 недели. Через 3 недели снята косыночная повязка. Лечение - лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение. Через 2 недели - к труду. Строитель по профессии. Наблюдался 3 месяца - рецидива вывиха плеча не было.
Способ позволяет автоматически, при наложении швов, устранить увеличение объема капсулы, а также воссоздать ход для сухожилия длинной головки бицепса на прежнем анатомическом месте. Повышается эффективность способа лечения при снижении его травматичности, т.к. вмешательство выполняется только на мягких тканях, без рассечения капсулы сустава, без нарушения трофики длинной головки бицепса на всем протяжении. В месте импрессии на плечевой кости сохраняются и хрящевые ткани и кортикальный слой. Вшитая головка бицепса способна к осуществлению физиологичных «плавающих» движений, что предотвращает риск последующей тугоподвижности сустава.
Время оперативного вмешательства менее 40 минут.
В течение 8 лет по данному способу проведено 11 операций. Рецидивов не наблюдалось.