СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ПОДСЛИЗИСТОЙ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
METHOD OF ENDOSCOPIC REMOVAL OF SUBMUCOUS GASTROINTESTINAL TUMOUR

Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии, в частности к онкологии, и может найти широкое применение для лечения подслизистых опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Известен способ удаления доброкачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, включающий эндоскопию, инъекцию под основание опухоли жидкой среды, в качестве которой используют самотвердеющий полимерный клей, обладающий свойствами диэлектрика и электроэкзицию (см. авт. св-во СССР №1662520, М. кл. А61В 17/36, A61L 25/00, опубл. 15.07.1991 г.).
По мнению создателей данного известного способа, достигается предупреждение перфорации полого органа и поздних кровотечений из ложа опухоли.
Известен способ резекции/энуклеации подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта, выбранный в качестве ближайшего аналога, заключающийся в выполнении следующей последовательности действий:
- процедура начинается с выполнения двух или четырех сармукозэктомий над опухолью (cap - методика с первоначальным введением под слизистую оболочку физиологического раствора);
- затем подслизистая опухоль (ПСО) отделяется от подлежащей собственно мышечной оболочки путем присасывания и выделения скальпелем с изолированным кончиком, также при помощи введения физиологического раствора между опухолью и подлежащей собственно мышечной оболочки;
- опухоль полностью энуклеируется путем присасывания и диссекции скальпелем с изолированным кончиком или (при наличии небольшого мостика ткани между опухолью и подлежащей собственной мышечной оболочки) удаляется при помощи петли и резецируется традиционным способом (см. Т.Rosch, M.Sarbia, В.Schumacherm, К.Frimberger… Журнал Laparascopy Review №1 (14). Попытка en bloc резекции опухолей слизистой и подслизистой оболочки с использованием эндоскопического ножа с изолированным кончиком: пилотное исследование (http://www.laparoscopy.ru/review/2005-01.html//).
Однако при выполнении операции известным способом, за счет того, что удаляется значительный участок слизистой оболочки над опухолью, образуется большая площадь раневой поверхности, что достаточно травматично и в 89-90% случаев сопровождается кровотечением. В послеоперационный период известный способ сопровождается длительными сроками заживления дефекта слизистой. Заживление язвенных дефектов приводит к рубцеванию стенки полого органа с деформацией просвета. Это осложнение чаще всего приводит к динамическим напряженным нарушениям функций органа.
Помимо этого в известном способе тело опухоли отделяют от подлежащей собственно мышечной оболочки путем ее выделения скальпелем с изолированным наконечником, то есть с диссекцией, причем также при помощи введения физиологического раствора между опухолью и подлежащей собственно мышечной оболочкой. Технологический прием-диссекция достаточно травматичен, не исключает вероятность возникновения повреждения тканей опухоли и желудка при ее выполнении. Кроме того, при выполнении диссекции известным способом, требуется дополнительное введение физиологического раствора, что также способствует повышению его травматичности.
Петля в известном способе накидывается на мостик уже после освобождения тела опухоли от слизистой оболочки и после ее отделения от подлежащей собственно мышечной оболочки. Таким образом, в известном способе, петля, во-первых, контактирует непосредственно с телом опухоли, в частности, при набрасывании, во-вторых, затягивание петли происходит либо на мостике, образованном из тела опухоли, то есть непосредственно на ткани опухоли, либо на мостике, образованном из ткани подлежащей непосредственно мышечной оболочки, либо на мостике из ткани того и другого. Данное обстоятельство способствует повышению травматичности операции. Кроме того, при этом возможно неполное удаление тканей либо опухоли, либо мышечной оболочки, что чревато осложнениями и необходимостью дополнительного вмешательства для удаления данных остатков. То есть вероятность удаления опухоли единым фрагментом очень низка.
Авторы данного известного способа отмечают также следующие трудности при его выполнении:
- при выделении из подлежащей собственной мышечной оболочки при помощи введения и рассечения скальпелем с изолированным кончиком трудно четко отличить основание опухоли от мышечного слоя;
- имеются трудности при поредении точки, в которой опухоль достаточно отделена от подлежащей собственной мышечной оболочки для удаления с помощью петли.
При выполнении известного способа резекции при помощи петли имели место случаи, при которых петля прошла через опухоль и, оставшуюся часть пришлось резецировать при повторном вмешательстве.
Имело место кровотечение, что привело к необходимости выполнения клиширования.
Все вышеперечисленные недостатки и трудности, как указывают и сами авторы, приводят к снижению частоты успешных результатов. То есть при использовании известного способа, вероятность удаления опухоли единым блоком за одно вмешательство слишком низка.
Следовательно, известный способ достаточно травматичен и имеет низкую вероятность удаления подслизистых опухолей единым блоком за одно вмешательство.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является снижение травматичности и обеспечение возможности удаления подслизистой опухоли желудочно-кишечного тракта единым блоком за одно вмешательство.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе эндоскопического удаления подслизистой опухоли желудочно-кишечного тракта, включающем нарушение целостности слизистой оболочки над образованием, введение инъекций физиологического раствора, выделение опухоли и ее удаление с помощью эндоскопической диатермальной петли, согласно изобретению, нарушение целостности слизистой оболочки осуществляют путем линейного рассечения слизистой оболочки, величина которого выбирается равной примерно диаметру опухоли, введение инъекций физиологического раствора осуществляют в подслизистый слой в основании опухоли после рассечения слизистой оболочки над образованием, диатермальную петлю набрасывают в основании тела опухоли после введения инъекций, выделение тела опухоли осуществляют путем поочередного затягивания и отпускания эндоскопической петли во время формирования ножки в основании опухоли, а удаление опухоли осуществляют при достижении размера ножки, равного половине первоначального размера основания опухоли и выделении тела опухоли из окружающих ее тканей более, чем на половину.
Выполнение линейного рассечения слизистой оболочки снижает травматичность операции и вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Это объясняется тем, что при линейном рассечении раневая поверхность незначительна, края разреза ровные, благодаря чему в послеоперационный период происходит быстрое заживление места данного разреза, без образования грубых рубцов и деформаций полого органа и, как следствие без динамических напряженных нарушений функций органа.
Осуществление введения инъекций физиологического раствора в подслизистый слой в основании опухоли и после рассечения слизистой оболочки над образованием способствует повышению давления в подслизистом слое в основании опухоли и за счет возникшего гидравлического давления, обеспечивается постепенное не травматичное выдавливание тела опухоли в предварительно выполненный линейный разрез слизистой. Это в свою очередь приводит к тому, что в основании опухоли образуется сужение, то есть начинает формироваться «ножка». Данное сужение под телом опухоли позволяет набрасывать эндоскопическую петлю и с ее помощью постепенно путем поочередного затягивания и отпускания петли очень эффективно окончательно выделять тело опухоли из слизистой оболочки через выполненный разрез, исключая повреждение при этом тела самой опухоли, большого объема тканей слизистой и подлежащих тканей желудка. Все это в итоге не только снижает травматичность манипуляций, но и обеспечивает возможность удаления опухоли единым блоком за одно вмешательство.
1
2
Кроме того, поскольку в заявленном способе удаление опухоли осуществляют затягиванием петли после того, как тело опухоли при формировании ножки выделится из окружающих ее тканей более чем на /, то есть на момент начала затягивания петли почти половина нижней части тела опухоли остается в окружающей ее слизистой оболочке, следовательно, на момент набрасывания петли и на момент перед началом затягивания петли поверх сформированной ранее ножки находится слизистая оболочка. То есть петля накидывается и затем затягивается будучи расположенной поверх слизистой оболочки. Благодаря этому, полностью исключается контакт петли с телом удаляемой опухоли, что значительно снижает риск любого повреждения тела опухоли при набрасывании и затягивании петли. Помимо этого при затягивании петли, нижняя половина опухоли, находящаяся в слизистой оболочке, уже отделена от нее, поскольку это отделение произошло при формировании ножки заявленным способом. Данное обстоятельство способствует исключению какого-либо повреждения поверхности опухоли при затягивании петли и, как следствие, еще в большей степени снижает травматичность способа и обеспечивает удаление опухоли единым блоком.
Величина рассечений слизистой оболочки в заявленном способе, размер ножки и величина выделения тела опухоли, при котором осуществляется затягивание петли с целью ее удаления определены заявителем экспериментально и их эффективность доказана на большой группе пациентов.
Способ осуществляется следующим образом.
Операция выполняется у пациентов с диагнозом подслизистая (неэпителиальная) опухоль верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Подготовка больных к иссечению новообразования аналогична подготовке больных к эзофагогастродуоденоскопии. Исследование проводится на голодный желудок, больной не принимает пищу в течение 12 часов, жидкость в течение 4-х часов.
Премедикация перед эндоскопическим удалением опухоли включает: за 20-30 минут до проведения исследования больному внутримышечно вводят Sol. Atropini 0,1% - 1,0 ml., Sol. Metacini 0,1% 1,0 ml., Dimedroli 1% - 1,0 ml., препараты, снижающие саливацию и перистальтику.
Аппаратура и инструменты.
Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выполняют эндоскопами фирмы «Fujinon» (FG-100FP), «Olympus» (GF XQ-30), «Olympus» (GIF-2T10) с торцевым расположением оптики. Используют биопсионные щипцы, жесткие гексогональные и овальные петли 35-50 мм, коагуляционный шариковый электрод, инъекционную иглу на длинном пластиковом катетере, захватывающие щипцы и электрохирургический блок фирмы «Olympus».
Пациента укладывают на левый бок. Вставляют загубник. Под местной анестезией выполняется фиброгастродуоденоскопия по общепринятой методике. Гастроскопом находят опухоль. Производят ее осмотр.
Через биопсионный канал эндоскопа проводят папитолом. На верхушке опухоли (с противоположной основанию стороны) с помощью игольчатого папилотома рассекают слизистую оболочку над опухолью. Величину разреза выбирают равной примерно диаметру опухоли, что обеспечивает возможность выделения опухоли из окружающих тканей без усилий.
С помощью эндоскопического инъектора в подслизистый слой, максимально близкий к основанию опухоли, в 2-5 точках вводят физиологический раствор NaCl 0,9% в количестве от 5,0 до 10,0 мл. Количество точек введения раствора и количество вводимого раствора зависит от расположения (удобства доступа) и размеров опухоли.
После введения физиологического раствора, между серозной полого органа и опухолью возникает повышенное давление. За счет повышения давления под опухолью, тело опухоли начинает выдавливаться в выполненный сверху разрез в слизистой оболочке. За счет созданного повышенного давления происходит частичное выделение тела опухоли, благодаря чему, в основании опухоли формируется сужение - начинает формироваться «ножка» опухоли.
Выводят диатермальную петлю, набрасывают ее на «ножку» опухоли ближе к основанию и начинают поочередно то затягивать, то отпускать диатермальную петлю. Данный технологический прием способствует постепенному выдавливанию тела опухоли из окружающих ее тканей и при этом продолжается формирование ножки опухоли.
1
2
При выделении тела опухоли из окружающих тканей более чем на / (определяется визуально) петлю окончательно затягивают, опухоль отсекают и извлекают.
Помимо визуального контроля величины выделения тела опухоли из окружающих тканей, осуществляют визуальный контроль окончания формирования «ножки». Отсечение опухоли осуществляют при формировании размера диаметра «ножки», равного половине первоначального размера основания опухоли.
По окончании удаления опухоли осуществляют контроль за полнотой удаления путем осмотра операционного поля.
Удаленную опухоль направляют на гистологическое исследование.
Порядок выполнения операции изображен на чертежах.
На фиг.1 изображена подслизистая опухоль; на фиг.2 - изображен этап рассечения слизистой оболочки над опухолью; на фиг.3 изображен этап инъекции физиологического раствора в подслизистый слой в основании опухоли; на фиг.4 изображен начальный этап выделения тела опухоли и начало формирования «ножки»; на фиг.5 изображен этап достаточного выхода тела опухоли из окружающих ее тканей, этап отсечения и удаления тела опухоли.
Способ подтвержден примерами конкретного выполнения.
Пример 1. Больная Ш., 46 лет. Проходила комплексное обследование, предъявляла жалобы на чувство дискомфорта, ощущение тяжести в желудке после приема пищи. При проведении фиброгастродуоденоскопии в антральном отделе желудка по большой кривизне обнаружено подслизистое образование. При инструментальной пальпации: плотная консистенция, подвижное образование, слизистая не изменена. Полусферической формы, размер около 20 мм в диаметре. Предположительный диагноз - лейомиома. Больному рекомендовано эндоскопическое удаление опухоли.
Эндоскопическое удаление подслизистой опухоли заявляемым способом. Гастроскоп проведен в просвет желудка, произведен осмотр опухоли, в проекции верхушки опухоли с помощью игольчатого папилотома произведено линейное рассечение слизистой (12 мм). В основание опухоли в подслизистый слой с трех точек введен физиологический раствор NaCl 0,9% - 10 мл (по 3,33 мл в каждую точку). Подслизистая опухоль начинает выходить через разрез в слизистой. Начинает формироваться «ножка». Диатермическая петля наброшена ближе к основанию опухоли. Произведено постепенное поочередное затягивание и отпускание диатермической петли. После нескольких затягиваний ножка сформирована окончательно (размер ножки 10 мм). Произведено выделение опухоли в просвет желудка. В смешанном режиме выполнено отсечение опухоли. На месте удаленной опухоли образовался струп белого цвета без признаков кровотечения. Размер опухоли составил 25 мм. Язвенный дефект слизистой линейной формы размером 4 мм × 10 мм. Сроки эпителизации язвы составил 14 дней. Осложнений нет. Рецидива опухоли нет. Заключение гистологического исследования: Лейомиома желудка. Больная выписана в хорошем состоянии через 15 дней. Контрольный осмотр через один, три, шесть месяцев при контрольной фиброгастордуоденоскопии рецидива опухоли нет. На месте удаленной опухоли имеется рубец красного цвета, размером около 4 мм в длину.
Пример 2. Больной Г., 64 года. Предварительный диагноз - подслизистая опухоль двенадцатиперстной кишки. При контрольной эндоскопии в двенадцатиперстной кишке выявлено подслизистое образование полусферической формы, выступающее в просвет кишки. При инструментальной пальпации, подвижность ограничена, мягкоэластичная консистенция, размер около 10-12 мм в диаметре. Слизистая над опухолью не изменена.
Больному выполнено эндоскопическое удаление подслизистой опухоли заявляемым способом. Последовательность технологических переходов при выполнении операции в примере №2 аналогична примеру №1, за исключением: длина выполненного разреза над опухолью 8-10 мм, количество вколов физиологического раствора - 2, количество введенного раствора 5 мл (по 2,5 мл в каждую точку). Затягивание петли произведено при достижении размера ножки 6 мм.
Образовавшийся после операции язвенный дефект 3 мм × 8 мм. Срок заживления язвы 12 дней. Заключение гистологического исследования: Липома двенадцатиперстной кишки. Больной выписан в хорошем состоянии на 12 сутки. При контрольной фиброгастродуоденоскопии через один, три, шесть месяцев рецидива опухоли не отмечено. На месте удаленной опухоли рубец размером 2-4 мм в длину.