К вопросу о потребности больных злокачественными новообразованиями в паллиативной медицинской помощив условиях стационара в последний год жизни

JOURNAL

OF MALIGNANT TUMOURS

К вопросу о потребности больных злокачественными новообразованиями в паллиативной медицинской помощи в условиях стационара в последний год жизни

ВВЕДЕНСКАЯ Е. С.

ГБУЗНО «Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»; Нижний Новгород, Россия

E. S. Vvedenskaya, CANCER PATIENTS» NEED FOR INPATIENT PALLIATIVE MEDICAL CARE IN THE LAST YEAR OF LIFE

State Budgetary Health Institution «Nizhny Novgorod Center for AIDS and Infectious Diseases Prevention and Control», 603005, Nizhny Novgorod, Russia

Резюме: В 2012 г. в Государственную программу развития здравоохранения в Российской Федерации включена программа развития паллиативной медицинской помощи (ПМП), результатом реализации которой должно стать создание в регионах полноценной инфраструктуры для оказания ПМП больным, нуждающимся в активной симптоматической терапии и психосоциальной поддержке на поздних стадиях развития неизлечимых прогрессирующих заболеваний. Целью настоящей работы было изучение объемов и места оказания стационарной медицинской помощи больным, умершим от злокачественных новообразований (ЗНО), в последний год жизни для определения их потребности в ПМП по фактическому использованию служб здравоохранения. Больные, умершие от ЗНО на дому, в последний год жизни получали стационарную медицинскую помощь на разных уровнях системы здравоохранения (69,5 госпитализаций на 100 больных в течение года), преимущественно в МО МЗ (79,77 от всех госпитализаций, (ДИ 78,9%-80,6%)), и 20,23±3,0% в областном онкологическом диспансере. 220 коек, которые используются сегодня для оказания медицинской помощи больным ЗНО в последний год жизни, можно расценивать как минимальный объем потребности больных ЗНО в ПМП, в том числе в условиях специализированного стационара (33,54 койки) при имеющихся уровнях заболеваемости и смертности от ЗНО в регионе, а также практике и эффективности системы здравоохранения, прежде всего, амбулаторно-поликлинической помощи. Число коек, используемых больными ЗНО для получения ПМП в течение последнего года жизни, составило 80,12% от всего числа коек для оказания ПМП, рассчитанного по нормативу, рекомендованному Государственной программой развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года.

То есть надо иметь в виду, что до 80% от числа развернутых в соответствии с нормативом коек ПМП должно быть выделено для больных ЗНО, и лишь 20% - для оказания специализированной ПМП больным с другими нозологическими формами заболеваний. Это подчеркивает актуальность разработки и использования на практике критериев отбора пациентов с хроническими прогрессирующими заболеваниями и состояниями неонкологической природы для оказания специализированной ПМП.

Ключевые слова: паллиативная медицинская помощь, объем стационарной помощи онкологическим больным, онкология, потребность в паллиативной помощи.

После включения в Государственную программу «Развитие здравоохранения Российской Федерации» до 2010 г. подпрограммы развития паллиативной медицинской помощи (ПМП), в регионах происходит планирование (создаются «дорожные карты») и начинается создание инфраструктуры для оказания ПМП больным, нуждающимся в активной симптоматической терапии и психосоциальной поддержке на поздних стадиях развития неизлечимых прогрессирующих заболеваний [1, 2, 3, 4, 5].

Сегодня медицинская помощь во многих регионах, в том числе и в Нижегородской области данному контингенту больных предоставляется традиционно существующей системой медицинской помощи населению, в том числе на уровне первичного звена.

Развитие системы ПМП в современных условиях должно происходить на всех уровнях государственной системы здравоохранения в зависимости от сложности оказываемых услуг. Существенную помощь в формировании системы ПМП на территории может оказать анализ существующей в настоящее время организации и фактических

объемов оказываемой медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями (ЗНО) 4 клинической группы. Кроме того, результаты такого анализа могут быть использованы при разработке стандартов оказания ПМП этому контингенту больных в стационарных и амбулаторных условиях, для определения потребности в различных видах ПМП.

Следует отметить, что определение потребности в отдельных видах медицинской помощи требует часто делать определенные допущения, принимать определенные условия, использовать различные подходы и методы, особенно когда идет речь о становление нового направления здравоохранения, и еще четко не определились его основные параметры. Так сегодня происходит с паллиативной медицинской помощью в России. Нами впервые сделана попытка определения потребности онкологических больных в стационарной паллиативной медицинской помощи в Нижегородской области по фактическому использованию служб здравоохранения.

В Нижегородской области впервые за многие предшествующие годы снизилась первичная заболеваемость

Журнал «Злокачественные опухоли»

Паллиативная помощь

ЗНО. Показатель первичной заболеваемости составил в 2012 г. 409,59 на 100 тыс. населения (в 2011 г.- 420,33, но остается высокой, выше, чем в среднем по России (в 2011 г.- 364,22 на 100 тыс. населения [6, 7].

По имеющимся официальным данным в области в 2012 г. наблюдается снижение смертности от ЗНО до 220,10 на 100 тыс. населения (в 2011 г.- 224,43), но данный показатель остается выше среднероссийского (в 2011 г.- 204,44 на 100 тыс. населения).

При наметившейся тенденции к снижению остаются высокими показатели запущенности (19,80% в 2012 г., 19,51% в 2011 г. по области и 21,30% по РФ в 2011 г.) и одногодичной летальности (31,30% в 2012 г., 34,41% в 2011 г.; и 27,4% по РФ в 2011 г.) [6, 7].

Следует отметить, что на фоне роста общего числа больных, умирающих на дому от всех причин (с 55,67±0,41% в 2009 г. до 73,68±0,032% в 2011 г.) растет и число умерших на дому больных, основной причиной смерти которых явилось ЗНО.

Доля больных, умерших от ЗНО на дому, составляла в течение последних 5 лет в среднем 87,52%±0,42% от числа всех умерших по этой причине [2, 3].

Целью настоящей работы было изучение объемов и места оказания стационарной медицинской помощи больным, умершим от ЗНО, в последний год жизни для определения их потребности в ПМП по фактическому использованию служб здравоохранения (стационаров).

Материалы и методы исследования

Была произведена выкопировка данных о госпитализациях в последний год жизни (в том числе в последний месяц жизни) больных, умерших от ЗНО на дому (причина госпитализации - ухудшение состояния в связи с про-грессированием ЗНО), из 268 амбулаторных карт (Форма № 025/у-04), находившихся под наблюдением участковых врачей-терапевтов территориальных поликлиник. Необходимое расчетное число наблюдений для проведения анализа составило 260.

Исследуемую группу больных составили пациенты 18 лет и старше с диагнозом ЗНО 4 клинической группы, с равным соотношением мужчин и женщин. Метастазы имели место у 43,75%±3,1 больных. Лица старше трудоспособного возраста (СТВ) составили 85,16±2,2% от числа всех вошедших в исследование. В нашем исследовании число лиц СТВ превышало число лиц трудоспособного возраста (14,84±2,2%) в 5,7 раза.

Медицинскую помощь больные получали в территориальных поликлиниках по месту жительства, в стационарах муниципальной системы здравоохранения (городские и центральные районные больницы) и в областном онкологическом диспансере (ООД).

Проводилось изучение объема оказанной медицинской помощи больным в последний год жизни, в том числе в последний месяц, в связи с тем, что именно в этот период больные ЗНО больше всего нуждаются в ПМП, в том числе специализированной, в силу прогрессивного ухудшения состояния, появления сложных психосоциальных и экзистенциальных проблем и сложностей в оказании медицинской помощи на уровне первичного звена здра-

воохранения. Здесь следует отметить, что ПМП необходима больным ЗНО не только в последний год жизни.

На основании полученных данных был рассчитан фактический объем стационарной медицинской помощи, полученный в последний год жизни всеми умершими от ЗНО больными на дому (6301 человек) в течение 2012 года. Кроме того рассчитан суммарный объем полученной стационарной помощи больными, умершими от ЗНО, как на дому, так и в стационарах, с использованием информации о числе умерших от ЗНО в стационарах Нижегородской области из статистической Формы № 14 «Сведения о деятельности стационара». Статистическая обработка информации проводилась с использованием программных продуктов BIOSTAT (Primer of Biostatics 4.03 by Stanton A. Glantz) [8] и Excel. Доверительные интервалы (ДИ) рассчитывались по методу Клоппера-Пир-сона. Уровень статистической значимости принят равным 0,05.

Результаты

В течение года было осуществлено 178 госпитализаций 256 больных в стационары круглосуточного пребывания области. Таким образом, на 100 больных пришлось 69,5 госпитализации в медицинские организации (МО) разного уровня системы оказания медицинской помощи или 10,41 койко-дня на одного больного.

В ПМЖ было осуществлено 38,3 госпитализации на 100 больных или 0,383±0,03 госпитализации и 3,23±1,1 койко-дня на одного больного.

Подавляющее число госпитализаций было осуществлено в МО по месту жительства - 79,77% (ДИ 78,9%-80,6%), без статистически значимой разницы по полу в обоих случаях (50,70%; ДИ 47,6%-53,8%; мужчин и 49,3%; ДИ 46,2%-52,5%; женщин). Одна пятая числа всех госпитализаций (20,23%; ДИ 17,8%-22,8%) осуществлялась в ООД.

Следует обратить внимание, что больше половины госпитализаций (55,06%; ДИ 52,0%-58,2%) больных было осуществлено в ПМЖ больных, 60,56%; ДИ 57,5%-63,6% -в МО муниципального здравоохранения (МЗ).

Продолжительность госпитализации в МО разных уровней оказания медицинской помощи составила: в МО МЗ 15,50±2,64 койко-дня, в ООД - 12,87±2,70 койко-дня с существенной разницей по полу. Разность показателей средних величин продолжительности госпитализации в течение года и в ПМЖ в МО различного уровня у женщин достоверно больше, чем у мужчин (p<0,1; t >3,6).

В ПМЖ продолжительность госпитализации была в 1,8 раза меньше, чем в среднем в течение года (8,43 ±1,64 койко-дня), с большей продолжительностью госпитализации у женщин (9,10±1,95 койко-дня), чем у мужчин (7,62±1,39 койко-дня) в МО МЗ и соответственно 13,0±2,56 против 2,8±0,84 койко-дня - в ООД (p<0,01; t>3,6).

Полученная информация позволила определить объем оказанной в течение года стационарной помощи больным ЗНО, умершим на дому. В течение года больными было использовано 2664,32 койко-дней, из которых 2201,0 койко-дня (82,61±2,84%) - МО по месту жительства.

К вопросу о потребности больных злокачественными новообразованиями в паллиативной медицинской помощи в условиях стационара в последний год жизни

Таблица 1. Расчетный объем оказанной стационарной медицинской помощи всем больным, умершим от ЗНО на дому, в последний год жизни с учетом вида медицинской организации

Объем оказанной стационарной медицинской помощи Госпитализации Койко-дни Больничные койки

Медицинские организации Абс. Число % Абс. число % Абс. число %

Муниципального здравоохранения 3495,10 79,77 54174,05 82,61 159,34 82,61

Онкологический диспансер 886,10 20,23 11404,11 17,39 33,54 17,39

Всего 4381,20 100,0 65578,16 100,0 192,88 100

Таблица 2. Расчетный объем оказанной стационарной медицинской помощи всем больным, умершим от ЗНО на дому, в последний месяц жизни с учетом вида медицинской организации

Объем оказанной стационарной медицинской помощи

Место оказания помощи Госпитализации

Онкологический диспансер 295,66 2492,41 12,26 7,33

Муниципального здравоохранения 2116,63 17843,19 87,74 52,48

Всего 2412,29 20335,56 100,0 59,81

При условии, что число дней работы койки в году в Нижегородской области составило 340 дней, для всех больных изучаемой группы потребовалось всего 7,83 койки, в том числе в МО МЗ - 6,47 коек. В ООД было использовано 463,32 койко-дня или 1,36 больничные койки.

В ПМЖ больными изучаемой группы было использовано 826,14 койко-дня, из которых 724,98 койко-дня -в МО МЗ (87,75 ±2,45%) и в ООД - 101,16 койко-дня (12,25±4,46%). Для оказания этого объема помощи были использованы 2,43±2,75 больничных койки, из которых 2,13 - в МО МЗ, и 0,30 койки - в ООД.

Число использованных койко-дней в ПМЖ составило 31,0±3,46% от всего числа использованных кой-ко-дней в течение года.

Если допустить, что все больные ЗНО, умершие на дому в течение года получали стационарную медицинскую помощь в тех же объемах и в МО того же уровня (как в нашем исследовании), то всеми больными (6301), умершими на дому в течение года, было использовано 65578,16 койко-дней (4381,20 госпитализации), из которых в МО МЗ - 54174,05 койко-дней (3495,10 госпитализации), в ООД - 11404,11 койко-дня.1 (табл. 1).

Такой объем помощи был осуществлен при использовании 192,88 больничных коек: в МО МЗ - 159,34 больничных коек (82,61±2,36%) в течение года, в ООД - 33,54 больничные койки (17,39±5,61%) (табл. 1).

В ПМЖ при принятых условиях расчета было осуществлено 2412,29 госпитализаций, из которых 2116,63 -в МО МЗ (87,74±0,71%) и 295,29 - в ООД (12,26±1,91%).

Всеми больными в ПМЖ было использовано всего 20335,56 койко-дня, из которых 17843,19 - в МО МЗ. Та-

ким образом, использовано было 52,48 больничных койки в МО МЗ и 7,33 - в ООД (табл. 2).

В ПМЖ на одного больного было осуществлено 38,3 госпитализации на 100 больных или 0,383 госпитализации и 3,23 койко-дня на одного больного. Расчетное число койко-дней, использованных в ПМЖ, составило 31,0% от всего числа использованных в течение года.

Нам известно, что в 15,1 ±1,07% случаев летальный исход у больных ЗНО наступил в стационаре. На основании клинического опыта и данных литературы, позволим себе сделать допущение, что все эти пациенты нуждались в ПМП во время госпитализации или в предшествующий ей период в течение года. Тогда с использованием информации о числе умерших в стационарах в 2012 году (1119 человек) при принятых нами условиях расчета этими больными было использовано 9433,17 койко-дня (или 27,74 больничных койки).

Таким образом, все больные, умершие от ЗНО на дому и в стационарах, в течение года использовали 75011,33 койко-дня или 220,62 койки (умершие на дому -65578,16 койко-дня, умершие в стационаре - 9433,17 койко-дня). Объем стационарной медицинской помощи больным, умершим на дому, в течение года составил 87,42±0,43%, а умершим в стационаре - 12,58±0,98%, соответственно такое же соотношение наблюдается и при использовании больничных коек.

В последний месяц жизни суммарный объем использованной стационарной медицинской помощи (оказанной всем умершим больным от ЗНО в течение года) составил 87,54 койки. В этом случае доля использованных коек в ПМЖ составила 39,68±0,58% от общего числа кой-ко-дней в году.

1 В 2012 г. в Нижегородской области умерло от ЗНО 7439 больных, в том числе 19 детей. Из взрослых больных (7420) умерли на дому 6301, в стационаре - 1119.

Журнал «Злокачественные опухоли»

Паллиативная помощь

Обсуждение

Как показало наше исследование, больные ЗНО в Нижегородской области чаще умирают на дому. Так в 2012 г. доля умерших на дому составила 84,9% (ДИ 78,9%-80,6%) от всех умерших по этой причине (6301 из 7420).

Больные, умершие от ЗНО на дому, в последний год жизни получали стационарную медицинскую помощь на разных уровнях системы здравоохранения (69,5 госпитализаций на 100 больных в течение года), преимущественно в МО МЗ (79,77% от всех госпитализаций ДИ 77,2%-82,3%), и 20,23% (ДИ 17,8%-22,8%) - в ОДД.

Несмотря на то, что больные умерли дома, они использовали 87,43% всего объема оказанной стационарной медицинской помощи всем умершим больным от ЗНО в течение года, что составило 65578,16 койко-дня или потребовалось 192,88 койки.

Следует обратить внимание, что в это число вошли 33,54 стационарные койки ООД (17,39%), что свидетельствует о том, что онкологическим больным 4 клинической группы в течение последнего года жизни была необходима ПМП в условиях специализированного учреждения 3 уровня.

Значительная доля госпитализаций больных, умерших от ЗНО на дому, (55,06%, ДИ 51,9%-58,2%) приходилась на последний месяц жизни больных, при этом 60,56 (ДИ 57,5%-63,6%) из них были госпитализированы в МО МЗ. В последний месяц больными было использовано 20335,56 койко-дня (59,81 койки), что составило 31,0% (ДИ 28,1%-34,0%) от всего объема, осуществленного в течение года. Кроме того специализированная помощь оказывалась больным в последний месяц жизни и в ООД (7,33 койки). Это говорит о том, что в связи с прогрессивным ухудшением состояния больных в последний месяц жизни возрастают потребности больных в активной симптоматической терапии и проведении медицинских вмешательств, то есть в специализированной ПМП, следствием чего является их госпитализация в МО МЗ, а также в ООД. Это в свою очередь является следствием недостаточных возможностей оказания квалифицированной ПМП больным на дому.

В совокупности больные, умершие от ЗНО, вне зависимости от места смерти, в течение последнего года жизни получали медицинскую помощь в стационарах МО Нижегородской области, занимая 220,62 больничных койки.

В 2012 г. в Нижегородской области имелась 25331 койка в круглосуточных стационарах для взрослого населения. Расчетное число занятых коек (220,62) для оказания ПМП онкологическим больным составило 0,90% (ДИ 0,4%-1,7%) от имеющегося фонда.

Это число коек, используемое сегодня для оказания медицинской помощи больным ЗНО преимущественно 4 клинической группы в последний год жизни, мож-

но расценивать как минимальный объем потребности в ПМП больным ЗНО в условиях стационара, в том числе специализированного (33,54 койки) при имеющих место в регионе уровнях заболеваемости и смертности от ЗНО, а также практике и эффективности оказания амбулатор-но-поликлинической помощи2.

Это число коек уже сегодня можно использовать при форматировании системы ПМП в области (нет необходимости разворачивания дополнительных коек), осуществляя структурные преобразования в соответствии с Порядком оказания ПМП взрослому населению и адаптируя к местным условиям3.

Заключение

Таким образом, впервые в результате научного исследования определена минимальная потребность больных ЗНО в стационарной ПМП на основе фактического использования стационаров (один из подходов оценки потребности населения в ПМП).

Изучение объема фактически оказываемой стационарной помощи инкурабельным больным ЗНО в последний год жизни дает нам информацию, которую необходимо учесть при планировании и организации ПМП в регионе.

Исходя из того, что оказание специализированной ПМП требуется больным ЗНО не только в последний год жизни, полученное нами расчетное число следует считать минимальным. Необходимое число коек будет в значительной степени определяться эффективностью оказания ПМП на уровне первичного звена, для чего необходимо проведение существенных преобразований в работе ам-булаторно-поликлинической службы.

Определенный объем фактически оказанной стационарной помощи больным, умершим от ЗНО, в течение года составил 80,12% от объема, рассчитанного по нормативу, рекомендованному Государственной программой развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года (Подпрограмма 6) [1]. То есть надо иметь в виду, что 80% от числа развернутых коек ПМП в современных условиях должно быть выделено для больных ЗНО, и лишь около 20% - для оказания специализированной ПМП больным с другими нозологическими формами заболеваний.

Очевидно, что существует группа онкологических больных с серьезными медицинскими проблемами, нуждающихся в специализированной ПМП, которая может быть им предоставлена на базе онкологических диспансеров (вполне оправдано создание отделения специализированной ПМП в структуре ООД) или в отделениях специализированной ПМП при обязательном участии специалистов-онкологов.

2 Общепризнанно, что больные нуждаются в ПМП не только в течение последнего года жизни.

3 В рамках территориальной программы развития ПМП в Нижегородской области открытие стационарных отделений ПМП запланировано только с 2015 г. Одно отделение на 35 коек планируется открыть в 2015 г. и 5 отделений общей мощностью

70 коек в 2016 г.

К вопросу о потребности больных злокачественными новообразованиями в паллиативной медицинской помощи в условиях стационара в последний год жизни

Литература

References

1. Распоряжение Правительства РФ № 2511-p от 24 декабря 2012 года об утверждении «Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации» [Интернет]. 2012 [cited 2013 Feb 28]. Available from: http://www.rosminzdrav.ru/health/72

2. Приказ министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1343н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» [Интернет]. 2012 [cited 2013 June 17]. Available from: http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/oders/1401.

3. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Интернет]. 2012 [cited 2013 Feb 28]. Available from: http://www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104.

4. Эккерт Н. В., Новиков Г. А., Хетагурова А. К., Шарафутдинов М. Г. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. Москва: ММА им. И. М. Сеченова; 2008. 58 с.

5. Введенская Е. С. О важности принятия рабочего определения паллиативной помощи и ее содержания в преддверии становления служб в регионах. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2013; 1: 24-29.

6. Основные показатели здоровья населения

и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской области за 2012 год: Статистический сборник. Нижний Новгород: Министерство здравоохранения Нижегородской области. ГУЗ НО «МИАЦ». 2011. С. 59-62.

7. Состояние онкологической помощи населению России в 2011году. Сборник под ред. В. И. Чиссова,

В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России. 2012. 240 с.

8. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: «Практика». 1999. 459 с.

1. The Russian Federation Government Decree No 2511-p of 24 December 2012 «On the approval of the «State Program of Health of the Russian Federation». 2012. Available at: http://www.rosminzdrav.ru/health/72 (accessed 28 February 2013) (in Russian).

2. The order of the Health Ministry of the Russian Federation of 21 December 2012 N 1343n «On the approval of the Order on palliative medical care providing for adults». 2012 Available at:

http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/oders/1401 (accessed 28 February 2013) (in Russian).

3. On the basic principles of population health protection in the Russian Federation. The Federal Law of the Russian Federation of 2011 November 21 N 323-FZ. 2011. Available at:

http://www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104 (accessed 13 April 2013) (in Russian).

4. Ekkert NV, Novikov GA, Khetagurova AK, Sharafutdinov MG. Methodic recommendation on palliative health care. Moscow: I. M. Sechenov Moscow Medical Academy; 2008. 58 p. (in Russian).

5. Vvedenskaya E. S. On the importance of adopting

a working definition of palliative care and its content in anticipation of the palliative care services establishment in the regions. Problemy standartizacii v zdravoohranenii. 2013; 1: 24-29. (in Russian).

6. The key indicators of public health and health-care institutions activity in the Nizhny Novgorod region

in 2012: Statistical Yearbook. Nizhny Novgorod: The Ministry of Health of the Nizhny Novgorod region. GUZ NO «MIAC». 2011. P. 59-62. (in Russian).

7. State of the art of the oncology care in Russia in 2011. Sbornik pod red. V. I. Chissova, V. V. Starinskogo,

G. V. Petrovoj. Moscow.: FGBU «MNIOI after

P. A. Gercen» Minzdravsocrazvitija Rossii. 2012. 240 p.

(in Russian).

8. Glantz S. Biomedical Statistics: transl. from English. Moscow: «Praktika». 1999. 459 p.