СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА, ОСЛОЖНЕННОЙ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF COLORECTAL ANASTOMOTIC DEHISCENCE COMPLICATED BY DIFFUSE PERITONITIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано у больных с несостоятельностью колоректального анастомоза (КРА), осложненной разлитым перитонитом.
Несмотря на многократно возросшую степень безопасности хирургии колоректального рака (КРР), частота гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде остается достаточно высокой (6 - 25%), а частота несостоятельности колоректальных анастомозов (НКРА) колеблется от 6 до 20% (Кит О.И., Геворкян Ю.А., Солдаткина Н.В. Аппаратный межкишечный анастомоз при колоректальном раке: непосредственные результаты. Колопроктология. 2016;1:48-53). Развитие этих осложнений утяжеляет течение послеоперационного периода, удорожает лечение, ухудшает отдаленные результаты и является основной причиной летальных исходов в хирургии КРР, особенно при развитии распространенного перитонита, летальность при котором достигает 54,7-92% (Половинкин В.В., Порханов В.А., Хмелик С.В., Щерба С.Н., Иголкин А.Н. Превентивная стома после низких передних резекций прямой кишки: улучшаем результаты или перестраховываемся? Колопроктология. 2016;1:16-21). В настоящее время известны методы консервативного и малоинвазивного лечения НКРА, обеспечивающие сохранение соустья, однако основным условием их применения является отсутствие проявлений абдоминального сепсиса. При распространенном перитоните на первый план выдвигается купирование септического процесса и соблюдение принципа устранения источника перитонита путем резекции/разобщения анастомоза.
Известен «способ лечения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза», взятый в качестве аналога предполагаемого способа [Патент RU 2294702С, МПК А61В 17/00, опубл. 24.01.2005, авторы: Сафронов Д.В., Богомолов Н.И., Пикулина Л.Г.]. Способ осуществляется следующим образом: формируют трансверзостому. Проводят промывание раствором антисептика отключенной кишки и брюшной полости через трубку, введенную в отводящий отдел трансверзостомы, при этом промывные воды, попадающие через дефект в анастомозе в брюшную полость, выводятся по дренажам, введенным через разрезы в подвздошных областях к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости. Проводят лаваж до отсутствия в промывных водах примеси гноя. Производят в последующем пластику трансверзостомы. Способ позволяет проводить санацию только пораженных отделов брюшной полости, сохраняя естественные барьеры вокруг очага поражения.
Однако, данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, санация очага инфекции выполняется с крайне высоким риском контаминации промывных вод с брюшной полостью, так как отсутствует возможность полного отграничения пораженного участка от свободной брюшной полости. Во-вторых, эвакуация промывных вод происходит через установленные дренажные системы естественным путем, без четкого контроля направления движения вод, таким образом, промывные воды могут инфицировать канал в подкожно-жировой клетчатке с последующим развитием флегмоны брюшной стенки. Третьей особенностью является отсутствие контроля за зоной несостоятельности и невозможность оценки динамики закрытия дефекта.
В качестве ближайшего аналога взят «способ комплексного лечения несостоятельности низкого толстокишечного анастомоза» [Д.З. Агаджаиян, С.Г. Павленко способ комплексного лечения несостоятельности низкого толстокишечного анастомоза // Современные наукоемкие технологии. - 2010. - №5. - С. 126-128; URL: http://top-technologies.ru/ru/article/view?id=24773 (дата обращения: 25.12.2020).]. Суть метода заключается в следующем: после диагностирования несостоятельности швов анастомоза в экстренном порядке производят срединную лапаротомию и интраоперационное исследование брюшной полости. Оценивают распространенность перитонита. Накладывают разгрузочную колостому по общепринятой методике, затем проводят дополнительный разрез длиной 8-10 см над областью анастомоза, через который имплантируют конус в брюшную стенку строго над анастомозом. Верхний край конуса фиксируют 4-мя узловыми швами к коже, нижний край конуса 2-мя швами укрепляют к париетальной брюшине левой подвздошной ямки, что позволяет частично изолировать брюшную полость от патологического очага. Осуществляют отмывание содержимого кишки на участке разгрузочной колостомы и колоректального анастомоза. Введение конуса в рану производят с заранее фиксированными вокруг него дренажными трубками и заваленным для атравматичиости нижним краем конуса. Концы трубок выводят через дополнительные разрезы по краям конуса. Через просвет конуса вставляют 2-х просветный дренаж с диаметром толстой трубки 1,0-1,2 см, просвет которого устанавливают на 0,5 см над раной анастомоза. Снаружи этот дренаж фиксируют к коже, после чего нижний конец дренажа окончательно устанавливают в правильном положении и ограничивают в подвижности тампоном с левомеколем, введенным в просвет конуса. Производят санацию брюшной полости, введение дренажей в боковые каналы живота и в малый таз, в зависимости от распространенности перитонита, ушивание срединно-лапаротомной рапы. Осуществляют контроль за правильностью расположения лапаростомного конуса и дренажами в этой области. Рыхлое укладывание большой салфетки на область конуса. Повязки на раны. В послеоперационном периоде через все дренажи осуществляют постоянную аспирацию. Во время перевязок меняют тампоны в конусе и несколько раз окончатым зажимом или пинцетом удаляют оформленные фрагменты кала, которые не могли выделиться через дренажи. После того как рана в области анастомоза полностью очистилась от гноя, дефект в кишке ушивается однорядным монофиламентным узловым швом. При этом удается избежать деформации анастомоза и в целом сохранить форму и просвет кишки. Конус удаляется, и рана в этой области ушивается редкими швами до 2-х просветного дренажа, который первоначально подводился к анастомозу. Его удаляют в последнюю очередь.
Рана заживает по типу первичного натяжения. Разгрузочную колостому закрывают местно по общепринятой методике. При этом исследование колоректального анастомоза не производится, а хорошую проходимость его подтверждают контрольной ирригографией и колоноскопией.
Данный способ имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, отсутствует возможность отграничения зоны несостоятельности от свободной брюшной полости, таким образом имеется риск постоянной контаминации толстокишечным содержимым и, как следствие, риск прогрессирования перитонита. При этом контроль за состоянием брюшной полости невозможен. Во-вторых, имеется риск формирования флегмоны передней брюшной стенки в зоне введенного конуса. Третьим недостатком данного способа является риск формирования наружного толстокишечного свища, в том случае если на фоне выраженной инфильтрации зоны дефекта в анастомозе, будут отсутствовать технические возможности для ушивания несостоятельности.
Задачи изобретения: разработка способа хирургического лечения пациентов с несостоятельностью колоректального анастомоза, осложненной разлитым перитонитом, обеспечивающего отграничение зоны несостоятельности от брюшной полости, одновременно эффективную санацию зоны несостоятельности и брюшной полости, купирование перитонита, сохранение целостности колоректального анастомоза, закрытие дефекта колоректального анастомоза, реабилитацию пациента путем закрытие брюшной полости и устранение превентивной илео/колостомы.
Способ выполняют срединную релапаротомию, санацию брюшной полости, формирование илеостомы или колостомы, отличающийся тем, что в полость малого таза, к области дефекта колоректального анастомоза устанавливают полиуретановую пенистую губку, сформированную с учетом размеров полости малого таза, с проведенным внутри нее дренажом Jackson-Pratt; на всю поверхность брюшной полости укладывают синтетическую двухслойную дренажную пленку Suprasorb с микроперфорациями, на пленку укладывают сформированную по объему свободной брюшной полости полиуретановую пенистую губку с проведенным продольно ее оси дренажом Jackson-Pratt, оба дренажа через отдельные проколы выводят на переднюю брюшную стенку, на поверхность кожи наклеивают воздухонепроницаемцю пленку, дренажи подключают к аппарату отрицательного давления Suprasorb CNP PI в режиме 125 мм.рт.ст; в просвет прямой кишки трансанально, устанавливают полиуретановую пенистую губку в форме цилиндра по диаметру анастомоза с проведенным продольно ее оси дренажем Jackson-Pratt, при этом губку устанавливают таким образом, чтобы дефект анастомоза был расположен по середине ее длины, затем герметизируют промежность воздухонепроницаемой самоклеящейся пленкой, дренаж подключают к аппарату отрицательного давления Suprasorb CNP Р2, в режиме 50 мм рт.ст; осуществляют этапные смены дренажной системы в брюшной полости с интервалом 2 суток до купирования перитонита, после чего окончательно ушивают брюшную полость; этапные смены дренажной системы в просвете прямой кишки проводят с интервалом 2 суток, до закрытия дефекта анастомоза.
Способ актуален, учитывая высокий уровень летальности при несостоятельности КРА с вторичным распространенным перитонитом, а также высокую частоту инвалидизации больных при данной патологии за счет формирования у них пожизненной колостомы.
Технический результат: данный способ позволяет обеспечить прекращение поступления кишечного содержимого в брюшную полость через зону несостоятельности путем ее отграничения от брюшной полости, избежать разобщения анастомоза путем закрытия его дефекта на фоне лечения отрицательным давлением, обеспечить купирование перитонита, благодаря системе отрицательного давления, ушивание брюшной полости, реабилитация пациента путем устранения илео(коло) стомы и восстановления естественного пассажа каловых масс в отсроченном периоде.
Способ осуществляют следующим образом:
Для лучшего понимания, выполнение способа приведено на чертеже - общая схема выполнения способа, где: 1 - низведенная ободочная кишка; 2 - колоректальный анастомоз; 3 - культя прямой кишки; 4 - дефект колоректального анастомоза; 5 - илеостома; 6 - внутрибрюшная полиуретановая пенистая губка системы отрицательного давления; 7 - дренаж Джексона-Пратта интраабдоминальной системы отрицательного давления; 8 - полиуретановая пенистая губка в полости малого таза; 9 - тазовый дренаж Джексона-Пратта; 10 - трансанальная полиуретановая пенистая губка; 11 - трансанальнальный дренаж Jackson-Pratt; 12-синтетическая двухслойная дренажная пленка; 13 - аппарат отрицательного давления (Suprasorb CNP P1); 14- аппарат отрицательного давления (Suprasorb CNP Р2).
У пациента с диагностированным вторичным распространенным послеоперационным перитонитом выполняют срединную релапаротомию, санацию брюшной полости по общепринятой методике. Устанавливают факт наличия несостоятельности колоректального анастомоза, оценивают локализацию, размер дефекта, возможность сохранения целостности анастомоза (размер дефекта не более ½ окружности анастомоза). Если после первичной операции у пациента не была наложена превентивная илео- или колостома, выполняют ее формирование.
В полость малого таза к области дефекта 4 колоректального анастомоза 2, устанавливают дренажную систему, состоящую из полиуретановой пенистой губки 8, смоделированной с учетом размеров и геометрии полости малого таза, дренажа Jackson-Pratt 9, который проводят продольно ее оси, по заранее сформированному каналу. Дистальный конец дренажа Jackson-Pratt выводят через отдельный прокол на переднюю брюшную стенку в области нижнего угла лапаротомной раны. Задачей данной конструкции является санация области кишечного дефекта, отграничение дефекта от свободной брюшной полости (устранение источника перитонита), создание грануляционного вала в результате локального отрицательного давления.
Далее, в свободную брюшную полость укладывают синтетическую двухслойную дренажную пленку с микроперфорациями (описанную выше) 12, которая выполняет роль интерпонента между губкой и петлями кишечника и благодаря горизонтальной и вертикальной проницаемости обеспечивает эффективный отвод экссудата и вязких органических жидкостей из глубоких «карманов» и труднодоступных мест. Пленку 12 равномерно распределяют поверх петель кишечника, заводят ее края под брюшную стенку в боковые фланки. Поверх покрытия укладывают смоделированную по объему свободной брюшной полости полиуретановую губку 6 с проведенным внутри нее дренажом Jackson-Pratt 7, дренаж проводят через канал, сформированный длинным хирургическим зижимом. Дренаж выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный прокол примерно в 5 - 6 см от края раны. Задачей данной конструкции является санация брюшной полости и купирование воспалительного процесса. Апоневроз не ушивают, кожные края раны сводят провизорными отдельными узловыми швами до расстояния 4 - 7 см между ними, уменьшая ширину и площадь формируемой лапаростомы. Брюшную полость герметизируют путем наклеивания на кожу воздухонепроницаемой синтетической пленки (на фигуре не представлена). Оба дренажа (7 и 9) Jackson-Pratt подключают к аппарату для создания отрицательного давления 13, через Y-образный коннектор, с постоянным режимом давления минус 125 мм рт.ст.
Затем производят умеренную дивульсию ануса, пальцевое исследование прямой кишки, устанавливают уровень дефекта анастомоза 4. В просвет прямой кишки трананально устанавливают полиуретановую пенистую губку 10, в форме цилиндра, с проведенным продольно ее оси дренажом Jackson-Pratt 11 (дренаж проводят по описанной выше методике), трубку устанавливают с таким расчетом, чтобы дефект анастомоза находился примерно посередине ее длины. Промежность герметизируют воздухонепроницаемой синтетической пленкой (на фигуре не представлена). Дренаж Jackson-Pratt соединяют с аппаратом для создания отрицательного давления 14, с режимом отрицательного давления минус 50 мм рт.ст. Задачей данной конструкции является санация области кишечного дефекта со стороны просвета, создание грануляционного вала с его последующей эпителизацией в результате воздействия локального отрицательного давления.
Через 48 часов выполняют плановую санационную релапаротомию и замену вакуумной дренажной системы в брюшной полости, в полости малого таза и полости прямой кишки с визуальной оценкой степени загрязненности брюшной полости, оценкой отграничения зоны несостоятельности от брюшной полости и оценкой уровня грануляций в зоне анастомоза.
Через 48 часов пациенту под общим обезболиванием производят аналогичную этапную санационную операцию. Оценивают состояние брюшной полости и малого таза. Если перитонит не купирован, повторно устанавливают вакуумное дренирование по ранее описанному способу и выполняют очередную санацию еще через 2 суток. При наличии признаков отграничения зоны несостоятельности и купировании перитонита брюшную полость ушивают послойно наглухо. При необходимости продолжают этапные смены трансанальной дренажной системы с интервалами 2 суток до закрытия дефекта анастомоза. Процесс заживления контролируют при помощи мануального исследования и выполнения ректороманоскопии.
В отсроченном периоде (через 2-3 месяца) пациенту выполняют ректороманоскопию, при полном заживлении дефекта и хорошей проходимости анастомоза устраняют илео(коло)стому по стандартной методике.
По данному способу в клинических условиях оперированы 10 больных.
Клинический пример 1.
3
0
0
Пациент Б. 69 лет, поступил с диагнозом: злокачественное новообразование прямой кишки TNM. Операция в объеме лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки (ПК) с тотальной мезоректумэктомией, илеостомия, колоректальный анастомоз (КРА) сформирован циркулярным сшивающим аппаратом. На 6 сутки после операции состояние пациента ухудшилось. Выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости (БП) и малого таза (МТ), выявлены признаки несостоятельности колоректального анастомоза (НКРА). Выполнена релапаротомия (РЛ). В БП около 200 мл гнойного отделяемого во всех отделах, в МТ инфильтрат, включающий низведенную ободочную кишку, КРА и петли тонкой кишки. Дефект анастомоза в инфильтрате не визуализируется. В полости МТ, в зоне КРА и петель тонкой кишки налет фибрина, петли тонкой кишки расширены до 4 см, заполнены жидким содержимым. Индекс брюшной полости (ИБП) по Савельеву - 17 баллов. Решено выполнить санацию БП, без разобщения анастомоза, с установкой системы отрицательного давления в брюшную полость и полость малого таза, и трансанальное вакуумное дренирование области КРА. После санации в полость МТ отдельно помещена полиуретановая пенистая губка, сформированная с учетом геометрии МТ, с проведенным через нее дренажом Jackson-Pratt. В БП на поверхность петель кишечника уложена синтетическая дренажная пленка, поверх пленки установлена смоделированная по форме и объему полиуретановая пенистая губка, через которую на всю длину проведен дренаж Jackson-Pratt. На края раны наложены редкие кожные швы с расстоянием между краями раны 5-8 см, рана закрыта воздухонепроницаемой синтетической пленкой, дренажи соединены с аппаратом для создания отрицательного давления, установлен постоянный режим отрицательного давления 125 мм.рт.ст. Трансанально в полость прямой кишки проведена полиуретановая пенистая губка, смоделированная в виде цилиндра по диаметру анастомоза и протяженностью около 7 см (зона КРА расположена по центру), с дренажом Jackson-Pratt внутри, промежность герметизирована воздухонепроницаемой синтетической пленкой. Дренаж соединен с аппаратом для создания отрицательного давления, с режимом отрицательного давления 50 мм.рт.ст. Через 2 суток выполнена плановая санационная РЛ. БП с положительной динамикой, единичный налет фибрина, МТ отграничен от БП, без патологического отделяемого. Выполнена повторная установка системы отрицательного давления в БП и смена трансанальной дренажной системы. Через 2 суток выполнена 2-я плановая санационная РЛ. Явления перитонита купированы. БП послойно ушита наглухо. Произведена смена трансанальной вакуумной дренажной системы. Через 2 суток, выполнена смена трансанального дренажа с полируретановой пенистой губкой. Еще через 2 суток система удалена. Пациент выписан через 10 дней после удаления трансанального дренажа с полирутеановой пенистой губкой.
Через 3 месяца при контрольном обследовании - полное заживление области дефекта анастомоза, проходимость анастомоза не нарушена. Выполнено устранение илеостомы оперативным путем по стандартной методике, восстановлен естественный пассаж кала.
Клинический пример 2.
3
0
0
Пациентка Д. 53 года, поступил с диагнозом: злокачественное новообразование прямой кишки TNM. Операция в объеме низкой передней резекции прямой кишки (ПК) с тотальной мезоректумэктомией, КРА сформирован циркулярным сшивающим аппаратом, лапаротомным доступом. На 5 сутки после операции возникла клиническая картина перитонита. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза, выявлены признаки несостоятельности колоректального анастомоза. Выполнена релапаротомия (РЛ). В БП имеется гнойное отделяемое с примесью кала. При ревизии малого таза выявлен дефект КРА, через который отмечается поступление жидких каловых масс. В полости МТ, в зоне КРА и петель тонкой кишки налет фибрина, петли топкой кишки расширены, заполнены жидким содержимым. Индекс брюшной полости (ИБП) по Савельеву - 15 баллов Решено выполнить санацию БП, без разобщения анастомоза, с установкой системы отрицательного давления в брюшную полость и полость малого таза, и трансанальное вакуумное дренирование области КРА. В правой боковой области сформирована илеостома. Выполнена санация БП и МТ. В полость МТ помещена полиуретановая пенистая губка, сформированная с учетом геометрии МТ, с проведенным через нее дренажом Jackson-Pratt. В БП на поверхность петель кишечника уложена синтетическая дренажная пленка, поверх пленки установлена смоделированная по форме и объему полиуретановая пенистая губка, через которую на всю длину проведен сквозной дренаж Jackson-Pratt. На края раны наложены редкие кожные швы с расстоянием между краями раны 5-7 см, рана закрыта воздухонепроницаемой синтетической пленки, дренажи соединены с аппаратом отрицательного давления (Suprasorb CNP P1), установлен постоянный режим отрицательного давления минус 125 мм.рт.ст. Трансанально в полость прямой кишки проведена полиуретановая пенистая губка, смоделированная в виде цилиндра по диаметру анастомоза (зона КРА расположена по центру), с дренажом Jackson-Pratt внутри, промежность герметизирована воздухонепроницаемой синтетической пленкой. Дренаж соединен с аппаратом для создания отрицательного давления (Suprasorb CNP Р2), с режимом отрицательного давления минус 50 мм.рт.ст. Через 2 суток выполнена плановая санационная РЛ. БП с положительной динамикой, единичный налет фибрина, МТ отграничен от БП, без патологического отделяемого. Выполнена повторная установка системы отрицательного давления в полость МТ, БП и трансанально. Через 2 суток выполнена 2-я плановая санационная РЛ. Явления перитонита купированы, вакуумные системы из МТ и БП удалены, БП послойно ушита. При пальцевом исследовании определяется значительное уменьшение размеров дефекта анастомоза. Произведена установка трансанальной вакуумной системы. Через 2 суток выполнена смена трансанального дренажа Jackson-Pratt с полируретановой пенистой губкой. Еще через 2 суток система удалена. Пациент выписан через 10 дней после удаления трансанальной дренажной системы.
Через 3 месяца при контрольном обследовании - полное заживление области дефекта анастомоза, проходимость анастомоза не нарушена. Выполнено устранение илеостомы оперативным путем по стандартной методике, восстановлен естественный пассаж кала.