ДИЛАТАТОР ДАКРИОСТОМЫ ДЛЯ МИКРОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ДАКРИОЦИСТОРИНОСТОМИИ

Предлагаемая полезная модель относится к офтальмологии и предназначена для профилактики заращения дакриостомы в послеоперационном периоде.
Дакриостома - искусственное соустье между слезным мешком и полостью носа, создаваемое (в ходе операции дакриоцисториностомии) для нормализации эвакуации слезной жидкости из конъюнктивальной полости в случае непроходимости естественного пути оттока через носослезный канал. Особенности заживления слизистой оболочки полости носа таковы, что часто приводят к стенозированию и заращению дакриостомы в послеоперационном периоде, и, следовательно, к рецидиву заболевания. К такому же нежелательному результату приводит формирование (вследствие близкого анатомического расположения) синехий между латеральной стенкой полости носа в области дакриостомы и передним концом средней носовой раковины.
Для предупреждения зарастания соустья слезного мешка с полостью носа исторически предлагались различные способы: через слезные канальцы и соустье проводили шелковые нити или конский волос, предлагали оставлять серебряный зонд в соустье до его полного формирования. Другие авторы предлагали оставлять в соустье после дакриоцисториностомии проволоку из нержавеющей стали на 21 день. Ряд авторов применяли метод дакриоцисториностомии с введением интубационной трубки в соустье, которое образуют после того, как в слезной кости бором или долотом проделают отверстие. Трубку удаляют через несколько дней. Считается, что таким путем можно добиться большего процента благоприятных исходов, чем при обычной дакриоцисториностомии. Для этой же цели Б.Ф.Черкунов (1962) разработал специальный способ тампонады соустья резиновым колпачком, изготавливаемым из детской соски. Дренаж, упираясь верхушкой в наружную стенку слезного мешка, плотно фиксируется в дакриостоме и препятствует слипанию ее краев (Черкунов Б.Ф. Вопросы диагностики и оперативного лечения стойкого слезотечения: Дис. … канд. мед. наук. - Москва, 1962). Следует отметить, что вышеуказанный дренаж широко применяли при проведении операции наружной дакриоцисториностомии (ДЦР). Применение недостаточно биологически-инертного материала (перчаточной резины), а также необходимость самостоятельного изготовления дренажа непосредственно перед каждой операцией являются недостатками устройства. Кроме того, отрицательными сторонами наружной дакриоцисториностомии являются большая травматизация, кровоточивость, необходимость накладывать швы, плохой косметический эффект (наличие рубца на коже лица).
Проведение ДЦР эндоназальным доступом позволяет избежать вышеуказанных недостатков. В.Г.Белоглазов с соавторами разработали модель интубационной трубочки для эндоназальной операции. Ее изготавливают из полихлорвиниловой трубки с наружным диаметром 6 мм, а внутренним - 4 мм. Сверху вырезают небольшой козырек для введения в купол слезного мешка, причем срезанную часть введенной в слезный мешок интубационной трубки направляют к устью слезных канальцев. Тело собственно трубочки изготовлено максимально коротким для предотвращения ее закупорки. Внизу трубочки имеется «хвостик» для фиксации. Хирург изготавливает интубационную трубочку во время операции из стерилизованной кипячением полихлорвиниловой трубки. Длина трубочки и ее срезов зависит от анатомических размеров слезного мешка, полости носа и т.д. Форма и размеры интубационной трубочки позволяют ввести ее в оставшуюся часть полости слезного мешка так, чтобы края мешка не доходили до краев среза трубочки на 2-3 мм и фиксировать, погрузив «хвостик» трубочки во вскрытый слезноносовой канал. (Белоглазов В.Г. Эндоназальная интубация слезного мешка при дакриоциститах: Дис. … канд. мед. наук. - Москва, 1963). Способ с использованием такой трубочки является эффективным, однако большие размеры трубочки не позволяют считать его щадящим. Кроме того, полихлорвинил не является в настоящее время современным предпочтительным материалом для имплантации.
В связи с развитием в последние годы эндоскопической техники проведения операций в полости носа, все большее распространение получает микроэндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия (ДЦР). Проведение операции под контролем оптики позволяет минимизировать травматизацию тканей (уменьшение размеров удаляемого лоскута слизистой оболочки полости носа, диаметра «окна» в слезной косточке), обеспечивает более прецизионное формирование дакриостомы. Тем не менее, сохраняется актуальность профилактики рецидива нарушения слезоотведения после микрохирургической операции. Для этой цели применяется способ биканаликулярной интубации, включающий использование тонкой (0,8-1,2 мм в диаметре) силиконовой трубки, которую последовательно проводят через слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и выводят через дакриостому в полость носа, где концы трубки фиксируют муфтой (Белоглазов В.Г., Джарулла-заде Ч.Д. Реконструктивная хирургия слезоотводящих путей с использованием силиконовых трубок: Методические рекомендации. - М.: ВНИИ Глазных болезней МЗ СССР, 1988). Интубация слезоотводящих путей предупреждает развитие рецидива за счет стойкого и длительного сохранения их просвета, что способствует полной эпителизации вновь созданных путей и является одной из важнейших причин успешного исхода. Однако использование силиконовой трубки с муфтой оказывается неэффективным для сохранения просвета дакриостомы при образовании рубцовых сращений между латеральной стенкой полости носа и передним концом средней носовой раковины.
Задачей изобретения является разработка усовершенствованного дилататора дакриостомы.
Техническим результатом предлагаемого устройства является надежное предотвращение послеоперационного заращения дакриостомы после проведения микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.
Технический результат достигается за счет использования дилататора дакриостомы, изготовленного из силиконовой резины, а также его формы в виде конструкции из двух полых цилиндров, герметично соединенных между собой под углом 115-140°, с внутренними диаметрами 1,5 и 3 мм, длиной, соответственно, 3-5 мм и 6-8 мм, толщиной стенки 1-1,5 мм, а также отверстиями диаметром по 1 мм на расстоянии 4 мм друг от друга.
Устройство схематически представлено на Фиг.1, где 1 и 2 - полые цилиндры, 3 - толщина стенки, 4 и 5 - отверстия для фиксации. Дилататор дакриостомы представляет собой конструкцию из двух полых цилиндров (1, 2), герметично соединенных между собой под углом 115-140°, с внутренними диаметрами 1,5 и 3 мм и толщиной стенки 1-1,5 мм (3). Длина меньшего по диаметру полого цилиндра (2) составляет 3-5 мм, длина большего по диаметру цилиндра (1) - 6-8 мм. На передней и задней стенках большего по диаметру цилиндра имеются отверстия (4, 5) для крепления конструкции диаметром по 1 мм каждое, расположенные на расстоянии 4 мм друг от друга.
Часть дилататора, располагающаяся в слезном мешке, предотвращает адгезию краев дакриостомы. Интраназальную часть размещают в области среднего носового хода, что препятствует формированию синехий между передним концом средней носовой раковины и областью дакриостомы. Таким образом, сохраняется проходимость искусственного пути оттока слезной жидкости в послеоперационном периоде. В зависимости от индивидуальных особенностей строения латеральной стенки полости носа, в каждом конкретном случае следует подбирать дилататор с наиболее удобным вариантом угла между составляющими его цилиндрами. Дилататор дакриостомы, изготовленный из силикона - биологически-инертного материала - может быть установлен на длительный срок, необходимый для стихания послеоперационного реактивного воспалительного процесса и завершения репаративных процессов.
Устройство используется следующим образом. На заключительном этапе операции микроэндоскопической эндоназальной ДЦР, когда соустье между слезным мешком и полостью носа сформировано, через него в полость носа выводят концы силиконового стента (диаметром 0,8 мм, длиной 20 мм), проведенного через слезные точки и слезные канальцы в слезный мешок. Далее концы биканаликулярного силиконового стента проводят через крепежные отверстия в стенке дилататора дакриостомы. Ассистент держит концы стента в натянутом состоянии и следит, чтобы межпалпебральная часть оставалась достаточной длины для свободного открывания век. Хирург, захватив дилататор щипцами, подводит его по стенту к области дакриостомы, где конструкция устанавливается таким образом, что меньший по диаметру цилиндр располагается в полости слезного мешка, а больший по диаметру цилиндр остается в области переднего конца средней носовой раковины, оттесняя последний медиально. Концы биканаликулярного стента фиксируют между собой при помощи муфты (отрезка силиконовой трубки большего диаметра) и обрезают ножницами.
Дилататор дакристомы удаляют через 3 месяца после операции. Для этого разрезают ножницами межпалпебральную часть биканаликулярного стента, далее удаляют дилататор со стороны полости носа под контролем эндоскопической оптики.
В рамках клинического исследования по вышеописанной методике было прооперировано 12 пациентов (14 глаз) с патологией слезоотводящего аппарата. Достигнуты следующие результаты: выздоровление (отсутствие слезо- и гноетечения) - у 7 пациентов (9 наблюдений) (64%); улучшение (периодическое слезостояние при проходимости дакриостомы и отсутствии симптомов воспаления) - у 5 пациентов (5 наблюдений) (36%). Рецидива дакриоцистита не отмечали. Срок наблюдения составил 1 год.
Клинический пример:
Пациентка К., 1935 года рождения, история болезни №193, находилась в клинике НИИ Глазных болезней РАМН с 17.01.2011 г. по 24.01.2011 г. с диагнозом: Хронический гнойный левосторонний рецидивирующий дакриоцистит. Жалобы на слезотечение и гнойное отделяемое из левого глаза. В анамнезе: Слезотечение из левого глаза в течение 6 лет; 06.07.2010 была произведена микроэндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия с биканаликулярной интубацией слева; через 4 месяца после операции возобновилось слезотечение и появилось гнойное отделяемое из левого глаза; инсталляции антисептических препаратов (окомистин) в левый глаз - без значительного положительного эффекта; 20.12.2011 - произведено удаление лакримального стента. При объективном осмотре отмечается: OS - слезостояние, при надавливании на область проекции слезного мешка из слезных точек появляется густое слизисто-гнойное отделяемое. При промывании слезоотводящих путей слева через нижнюю слезную точку раствором фурацилина 1:5000 - жидкость вытекает через верхнюю слезную точку, а в полость носа не проходит. Цветные пробы с 3% раствором колларгола: канальцевая положительная до 5 минут, носовая - отрицательная. Рентгенография слезоотводящих путей слева: контрастное вещество (30% йодолипол), введенное через нижнюю слезную точку OS, определяется в расширенном слезном мешке, размерами 0,5×0,7×1,0 см, далее не поступает. При эндоскопическом осмотре полости носа при помощи оптики прямого видения отмечается рубцовое сращение переднего конца левой средней носовой раковины с латеральной стенкой полости носа, дакриостома не визуализируется.
19.01.2011 г. была произведена операция: Восстановление проходимости искусственного соустья слева с установкой предлагаемого дилататора дакриостомы. В послеоперационном периоде проводили анемизацию слизистой оболочки левого среднего носового хода, туалет левой половины полости носа.
Дилататор дакриостомы удален 22.04.2011. Жалоб на слезотечение пациентка не отмечает. При эндоскопическом осмотре визуализируется сформированная дакриостома на латеральной стенке полости носа слева; цветные пробы с 3% раствором колларгола: канальцевая - положительна до 2 мин., носовая - положительна до 3 мин. При промывании слезоотводящих путей слева раствором фурацилина 1:5000 - жидкость проходит в полость носа свободно. Достигнуто выздоровление.
Таким образом, применение предлагаемого дилататора дакриостомы после микроэндоскопической эндоназальной ДЦР позволяет достигнуть положительных отдаленных результатов хирургического вмешательства и избежать возникновения рецидива заболевания.