Способ ранней дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной внебольничной пневмонии у детей
METHOD FOR EARLY DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF VIRAL AND BACTERIAL COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, и может быть использовано для раннего выявления вирусной или бактериальной этиологии внебольничной пневмонии (ВП) у детей.
Актуальность проблемы внебольничной пневмонии (ВП) у детей во всем мире обусловлена стабильно высокими показателями заболеваемости, смертности, а также экономических затрат на оказание медицинской помощи. До пандемии новой коронавирусной инфекции в Российской Федерации заболеваемость ВП у детей составляла 977,5 на 100 тыс., смертность - 0,28 на 100 тыс. Ежегодные экономические затраты на оказание медицинской помощи пациентов с ВП в США составляют до 10 млрд долларов, в России - до 15 млрд. рублей, отмечается постепенный рост расходов на стационарное ведение пациентов с ВП.
Пневмония является острым инфекционным заболеванием, поэтому для оптимизации терапевтической тактики и снижения риска осложненного течения заболевания необходимо раннее выявление этиологии инфекционного процесса. Известно, что распространенными возбудителями ВП у детей являются вирусы и бактерии. Однако дифференциальная диагностика вирусной и бактериальной ВП, особенно на этапе первичного оказания медицинской помощи, затруднена в связи с инвазивностью получения биоматериала из нижних дыхательных путей и сложностью оценки патогенетической значимости выделенных микроорганизмов. Доступные в клинической практике лабораторные и инструментальные методы диагностики не позволяют надежно дифференцировать этиологию ВП у детей. В связи с этим представляется актуальной разработка способа ранней дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной ВП у детей с целью назначения рациональной терапии и предотвращения возможных осложнений заболевания.
Известен способ ранней диагностики бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом - патент RU №2382362. Авторы предлагают использование прокальцитонина (ПКТ) сыворотки крови для выявления случаев бактериальной пневмонии, однако использование метода ограничено возрастным фактором (недоношенные новорожденные) и наличием коморбидности (респираторный дистресс-синдром). Прокальцитониновый тест является относительно дорогим лабораторным методом, применение которого часто ограничено отделениями интенсивной терапии. Также в настоящее время не установлено пороговое значение ПКТ, которое с приемлемыми показателями чувствительности (Se) и специфичности (Sp) дифференцирует вирусную и бактериальную ВП у детей
Авторы изобретения RU №2440577 «Способ ранней диагностики вирусной пневмонии» предлагают у больных гриппом определять количества десквамированных эндотелиальных клеток в крови (ДЭК) и лейкоцитов (WBC), рассчитывать интегральный коэффициент К (К=ДЭК/(ln WBC)), по значению которого делается вывод о наличии или отсутствии вирусной пневмонии. Недостатками метода являются необходимость анализа на ДЭК (не доступен в большинстве лабораторий), а также возможность применения только при гриппе.
Известен «Способ дифференциальной диагностики типа инфильтрации легочной ткани при пневмонии» (RU 2738450). Данное изобретение позволяет с высокой диагностической точностью (93,2%) предположить альвеолярный или интерстициальный типы инфильтрации легочной ткани с помощью расчета дискриминантных функций Y1 и Y2. В качестве переменных дискриминантных уравнений используются биохимические показатели сыворотки крови: количество С-реактивного белка, активность трипсиноподобных и эластазоподобных протеиназ, каталазы и супероксиддисмутазы. Поскольку альвеолярный тип инфильтрации легочной ткани в большинстве случаев ассоциирован с бактериальной ВП, а интерстициальный тип - с вирусной ВП, предложенная методика позволяет предположить возбудителя респираторной инфекции. Несмотря на высокие диагностические показатели предложенного способа, его применение в практическом здравоохранении ограничено ввиду наличия в модели специфичных лабораторных предикторов, которые не доступны для анализа в большинстве лабораторий и не входят в стандарт лабораторного обследования при ВП у детей.
Известен метод комбинированной оценки различных факторов для этиологической диагностики ВП (Elemraid М.А. et al., 2014). Предложена дискриминантная модель, включающая возраст ребенка, концентрацию С-реактивного белка (CRP), WBC и абсолютное количество нейтрофилов (ANC), которая идентифицировала случаи бактериальной ВП у детей младше 16 лет с показателями положительной (PPV) и отрицательной (NPV) прогностической ценности 91,4% и 71,2%, соответственно. Недостатком предложенного метода является использование в качестве предикторов только лабораторных показателей без учета клинического состояния пациента. Также, анализ на CRP сыворотки не является скрининговым при острых респираторных инфекциях у детей и требует венепункции, что может быть сопряжено с техническими трудностями у детей раннего возраста.
Близким к предлагаемому способу является дифференциально-диагностический метод, предложенный Bhuiyan M.U. et al. («Combination of clinical symptoms and blood biomarkers can improve discrimination between bacterial or viral community-acquired pneumonia in children», 2019). Авторами показана целесообразность комплексного анализа клинических и лабораторных показателей в диагностике этиологии ВП. Так, непосредственная оценка CRP с пороговым значением ≥72 мг/л имеет Se 75%, Sp 82%, PPV 38% и NPV 96% в дифференциации бактериальной ВП от вирусной и неуточненной ВП у детей; площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,82 с 95%-ным доверительным интервалом (95% ДИ) 0,73-0,91. Показатели клинического анализа крови при изолированном анализе обладали гораздо меньшей дискриминирующей способностью: AUC для WBC составила 0,63 (95% ДИ 0,53-0,74), для ANC - 0,68 (95% ДИ 0,58-0,78). При этом комбинация CRP ≥72 мг/л с различными клиническими признаками улучшала дифференциальную диагностику бактериальных и вирусных ВП у детей. Комбинация CRP ≥72 мг/л с наличием лихорадки (≥38°С) или отсутствием ринореи повышало PPV модели до 48% и 59%, соответственно, при сохранении NPV на прежнем высоком уровне (96%). Важным преимуществом описанного способа является комплексный подход к оценке состояния пациента с учетом лабораторных и клинических данных, что повышает надежность дифференциальной диагностики бактериальной и вирусной ВП у детей. Однако выявлен ряд недостатков предложенной модели. Оценка предложенных клинических синдромов является достаточно субъективной, в связи с чем заключения врачей-клиницистов в отношении одного больного могут различаться. Так, на точность выявления степени лихорадки могут влиять наличие периферического вазоспазма у ребенка, прием антипиретиков в предшествующие 4-6 часов и различные погрешности использующихся термометров (ртутные, электронные, инфракрасные). Заключение врача о наличии ринореи может быть ошибочным в случае имеющегося сопутствующего заболевания ЛОР-органов (хронический аденоидит, гипертрофия носоглоточной миндалины, аллергический ринит, искривление носовой перегородки и др.), а также при недавнем использовании деконгестантов. Определение сывороточной концентрации CRP требует венепункции, которая часто затруднена при наличии высокой лихорадки, отказе ребенка от питья, а также в раннем возрастном периоде. Также известно, что CRP начинает синтезироваться в печени лишь через 6-8 часов и достигает пиковых концентраций через 36-50 часов от начала бактериальной инвазии, поэтому оценка биомаркера на ранних этапах инфекционного заболевания может приводить к ложноотрицательным результатам и поздней диагностике бактериальной ВП. Таким образом, представленный способ не обеспечивает точности дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной ВП у детей, особенно в ранние сроки заболевания.
Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности диагностики за счет комплексной оценки клинико-гематологических данных, а именно: бронхообструктивного синдрома (БОС), возраста пациента, абсолютного количества нейтрофилов (ANC), относительного количества палочкоядерных нейтрофилов (Band) и ширины распределения тромбоцитов по объему (PDW).
Этот результат достигается тем, что в данном способе путем клинико-лабораторного обследования, определяют: наличие бронхообструктивного синдрома, возраст, абсолютное количество нейтрофилов, относительное количество палочкоядерных нейтрофилов и ширину распределения тромбоцитов по объему, полученные значения вносят в формулы расчета линейной дискриминантной функции:
ЛДФ1 (вирусная инфекция):
5,68×Х1-6,09×Х2+0,21×Х3+0,1×Х4+5,83×Х5-34,89
ЛДФ2 (бактериальная ВП):
3,35×Х1-3,32×Х2+0,36×Х3+0,19×Х4+5,29×Х5-31,32
где X1 - бронхообструктивный синдром (БОС), нет - 0, есть - 1;
Х2 - возраст: <4,5 лет - 0, ≥4,5 лет - 1;
Х3 - абсолютное количество нейтрофилов (ANC), ×109 клеток/л;
Х4 - относительное количество палочкоядерных нейтрофилов (Band), %;
Х5 - ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW), %.,
сравнивают значения показателей ЛДФ1 и ЛДФ2 и при ЛДФ1>ЛДФ2 диагностируют вирусную внебольничную пневмонию, а при ЛДФ2>ЛДФ1 - бактериальную.
Выбор предлагаемых лабораторных показателей не был очевидным и был получен экспериментальным путем в результате анализа клинико-лабораторных показателей при ВП у детей. Занимаясь данной проблемой, мы обнаружили, что отсутствуют надежные клинические и лабораторные предикторы этиологии ВП. С учетом высокой распространенности вирусных ВП у детей это неизбежно приводит к чрезмерному использованию антибактериальных средств и вносит свой вклад в глобальную проблему антибиотикорезистентности. В то же время регулярно выявляются случаи поздней диагностики типичной бактериальной ВП, которые ассоциированы с высоким риском развития осложнений. Попытки изолированной оценки клинико-анамнестических, общедоступных лабораторных и инструментальных показателей не позволили выявить надежные предикторы этиологии ВП у детей.
Авторами впервые обнаружено, что использование комплексной оценки клинико-лабораторных признаков (возраст, БОС, ANC, Band, PDW) позволяет на ранней стадии заболевания дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию ВП у детей. Данная комбинация показателей является уникальной и простой в применении. Так, возрастной показатель оценивается по качественной шкале с двумя вариантами значений переменной (0 или 1), что не требует проведения дополнительных расчетов. Диагностика БОС основана на выявлении симптомов, не требующих высокого диагностического мастерства и опыта клинициста (одышка, тахипноэ, диффузные сухие свистящие хрипы на выдохе и др.), а также использования приборов медицинского назначения (термометры, пульсоксиметры и др.), что позволяет использовать предложенный алгоритм врачами различных специальностей и на любом этапе оказания медицинской помощи. Также, на выявление БОС мало практически не влияют наличие у ребенка сопутствующих заболеваний и предшествующий прием симптоматических лекарственных средств. Лабораторными предикторами этиологии ВП в предложенной модели являются показатели клинического анализа крови (ANC, Band, PDW), который обязательно проводится всем детям с подозрением на ВП. Проведение клинического анализа крови возможно без венепункции (с использованием капиллярной крови), является широкодоступным в поликлиниках и приемных отделениях стационаров, экономически выгодным и требует минимальных трудозатрат. В разработанном авторами алгоритме помимо показателей «белой крови» предложено существенное отличие, впервые учитывается роль тромбоцитарного звена гемостаза (PDW), что повышает точность и надежность дифференциальной диагностики этиологии ВП.
Новизна и неочевидность использования предложенной модели позволяют утверждать большую информативность и диагностическую значимость оценки выбранных клинико-лабораторных предикторов и в ранние сроки дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию ВП у детей. Впервые предложенная совокупность лабораторных показателей, как существенных отличий (возраст, БОС, ANC, Band, PDW) обеспечивает точность диагностики, является уникальной и простой в применении. Предложенный способ позволяет снизить частоту нерационального использования антибиотиков в случае вирусной ВП и своевременно назначить рациональную этиотропную терапию при высокой вероятности бактериальной ВП для предотвращения осложнений заболевания.
Разработанный авторами способ ранней дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной внебольничной пневмонии у детей по данным анализа известных российских и зарубежных источников не выявлен. Таким образом, заявленный способ, по мнению авторов, может претендовать на неочевидность, новизну, эффективность и изобретательский уровень.
На базе Детского научно-клинического центра инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства (ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России) и Детской городской больницы Святой Ольги (ДГБ СВ. ОЛЬГИ) в период с 01.01.2021 по 28.06.2022 было проведено проспективное исследование, посвященное анализу клинико-лабораторных особенностей ВП при капельных инфекциях у детей. Проведено клиническое наблюдение 96 детей в возрасте от 1 мес. до 17 лет 11 месяцев 29 дней с рентгенологически подтвержденной ВП.
При поступлении пациента в стационар проводился сбор анамнестических данных, физикальное обследование, клинический анализ крови (гемограмма), определение уровней CRP сыворотки, рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в двух проекциях. Клинический анализ крови проводили на гематологическом анализаторе Sysmex ХР-300 (Япония) с оценкой следующих автоматизированных показателей: количество лейкоцитов (WBC), тромбоцитов (PLT), средний объем тромбоцитов (MPV), ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW), коэффициент крупных тромбоцитов (P-LCR), скорость оседания эритроцитов (ESR), абсолютные количества нейтрофилов (ANC) и лимфоцитов (ALC). Также проводилась микроскопия мазка крови с подсчетом относительного содержания различных видов лейкоцитов (Seg - сегментоядерные нейтрофилы, Band - палочкоядерные нейтрофилы, Eos - эозинофилы, Bas - базофилы, Lym - лимфоциты, Myel - миелоциты, Met - метамиелоциты, Plasm - плазматические клетки) после стандартной фиксации и окрашивания мазков по Романовскому с помощью микроскопа Микмед-6 (ЛОМО, Россия). Концентрация СРБ сыворотки определялась на автоматическом анализаторе Taurus (Instrumentation Laboratory, Италия) с применением реагентов фирмы «Вектор-Бест» (Россия) и BioSystems (Испания). Комплексное микробиологическое обследование включало: бактериологическое исследование мазков из носоглотки на флору; идентификацию в носоглотке ДНК S. pneumoniae, M. pneumoniae, С. pneumoniae, РНК вирусов гриппа A (H1N1, H2N3), гриппа В, респираторно-синцитиального вируса (RSV), вирусов парагриппа (HPIV) 1-4 типов, метапневмовируса (HMPV), сезонных коронавирусов (CoV), риновирусов (RV), ДНК аденовирусов (AdV) и бокавируса (BoV) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); исследование крови на ДНК S. pneumoniae методом ПЦР; серологическую диагностику М. pneumoniae, С. pneumoniae (определение в сыворотке крови специфических антител класса IgM).
Критериями типичной бактериальной ВП являлись: инфильтрат с альвеолярной консолидацией и/или эмпиема на рентгенограмме ОГК и/или выявление бактериальных патогенов в крови (при посеве или с помощью ПЦР) и/или CRP сыворотки ≥53 мг/л. Критериями вирусной ВП являлись: отсутствие критериев бактериальной ВП и выявление в носоглотке вирусов гриппа / RSV / AdV / HMPV / HPIV и/или выявление в носоглотке вирусов CoV / RV / BoV в сочетании с CRP сыворотки <20 мг/л и длительностью лихорадки на момент поступления>24 часа. В соответствии с данными критериями из 86 детей с ВП в 42 случаях установлена вирусная этиология ВП, в 44 случаях - типичная бактериальная. Случаи ВП, ассоциированной с М. pneumoniae и С. pneumoniae (n=10), в анализ не включались.
Для дифференциальной диагностики этиологии ВП у детей применялся дискриминантный анализ в пакете по статистической обработке данных Statistica 7 for Windows. В качестве переменной отклика рассматривалась дихотомическая переменная, где 1 - вирусная ВП (n=42), 2 - типичная бактериальная ВП (n=44). В качестве потенциальных предикторов этиологии ВП в исходную обучающую матрицу было включено 68 признаков, в том числе анамнестические данные (пол, возраст, длительность заболевания, вакцинальный статус, жалобы при госпитализации - ринорея, кашель, одышка и др.), результаты физикального обследования (показатели термометрии, сатурации, тахи- и диспноэ, наличие и характер катаральных изменений со стороны верхних дыхательных путей, данные сравнительных перкуссии и аускультации легких и др.), данные гемограммы и рентгенографии ОГК (тип инфильтрации легочной ткани, одностороннее или двустороннее поражение легких, количество вовлеченных сегментов и др.). БОС диагностировали при наличии возраст-зависимого тахипноэ с экспираторной одышкой и/или выслушивании жесткого дыхания с удлиненным выдохом и/или двусторонних сухих свистящих и/или жужжащих хрипов. Построение дискриминантной модели осуществлялось методом пошагового включения предикторов с использованием F-критерия Фишера; величина критерия F принималась равной 4,0, нижняя граница толерантности - 0,01. При всех видах статистического анализа использовали критическое значение уровня значимости p ≤0,05.
В результате рассчитана статистически значимая (Р<0,001) и классификационно способная на 81,4% модель дифференциальной диагностики вирусной и типичной бактериальной ВП у детей, учитывающая возраст пациента, наличие БОС, значения ANC, Band и PDW (фиг. 1). Показаны хорошие показатели квалификационной способности модели, которая составила 83,3% при вирусной ВП и 79,5% - при бактериальной ВП.
Ранняя диагностика типичной бактериальной ВП имеет большее клиническое значение по сравнению с выявлением случаев вирусной ВП, поэтому были рассчитаны следующие показатели информативности предложенной модели в идентификации случаев типичной бактериальной ВП у детей: Se 79,5%, Sp 83,3%, положительная прогностическая ценность (PPV) 83,3%, отрицательная прогностическая ценность (NPV) 79,5%.
Перечень предикторов дифференциально-диагностической модели представлен на фиг. 2.
Способ осуществляется следующим образом. При выявлении (амбулаторно или в приемном отделении стационара) ребенка, у которого подозревается или рентгенологически подтверждена ВП, проводят общетерапевтическое физикальное обследование и забор капиллярной или венозной крови для оценки гемограммы. Исследование крови осуществляют на гематологическом автоматизированном анализаторе, способном дифференцировать лейкоцитарный пул на 3 или 5 популяций; далее проводится микроскопия мазка крови с расчетом лейкоцитарной формулы по стандартной методике. При получении результата гемограммы оценивают абсолютное содержание нейтрофилов (ANC), относительное содержание палочкоядерных нейтрофилов (Band) и ширину распределения тромбоцитов по объему (PDW). Подставляя значения предикторных признаков у конкретного больного в формулы ЛДФ1 и ЛДФ2, проводится решение уравнений. Больного следует отнести в ту группу, для которой значение ЛДФ оказалось большим.
Данное изобретение проиллюстрировано клиническими случаями ВП у детей, поступивших в клинику ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России и ДГБ СВ. ОЛЬГИ с подозрением на ВП.
Пример 1.
Больная Л.А. 4 года 4 месяцев (<4,5 лет, значение возрастного предиктора «0») поступила 19.02.2021 г. на четвертый день болезни. В дебюте заболевания отмечались ринорея, заложенность носа, субфебрильная лихорадка до 37,8°С; на третий день появился нечастый малопродуктивный кашель. Участковым педиатром заподозрена внебольничная пневмония, направлена в стационар. При поступлении: температура тела 38,1°С, умеренные явления интоксикационного синдрома (вялость, капризность, отсутствие аппетита), выражен катаральный синдром (ринорея, непродуктивный кашель). При физикальном обследовании: состояние средней степени тяжести, носовое дыхание затруднено, в ротоглотке - яркая гиперемия передних небных дужек и задней стенки, при небольшой физической нагрузке отмечается невыраженная смешанная одышка с участием вспомогательных дыхательных мышц и частотой дыхания 32 в мин. (возрастная норма), при аускультации легких - дыхание жесткое с ослаблением справа в проекции средней доли легкого, там же выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, явлений БОС нет (значение предиктора «0»). В гемограмме количество лейкоцитов в пределах референтных значений (WBC 8,4*109 клеток/л), относительный сегментоядерный нейтрофилез (Seg 62%) без сдвига в лейкоцитарной формуле, повышение ESR до 17 мм/ч; ANC 5,2*109 клеток/л, PDW 9,0%, Band 1%. Полученные значения подставлены в формулы:
ЛДФ1=5,68*0-6,09*0+0,21*5,2+0,1*1+5,83*9-34,89=18,772
ЛДФ2=3,35*0-3,32*0+0,36*5,2+0,19*1+5,29*9-31,32=18,352
ЛДФ1>ЛДФ2, что позволило диагностировать вирусную ВП с вероятностью 79,5%. Дальнейшее обследование подтвердило сделанное предположение. На рентгенограмме ОГК выявлено снижение воздушности и неоднородная инфильтрация в средней доле правого легкого (S4, S5). Уровень CRP сыворотки составил 2,5 мг/л. В отделяемом носоглотки методом ПЦР обнаружена ДНК бокавируса. Ребенок получал антибактериальную терапию цефалоспоринами третьего поколения на протяжении пяти дней, поскольку на современном этапе отсутствует возможность ведения больного с рентгенологически подтвержденной пневмонией без антибактериальных средств. При выписке на 9 день от поступления состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее - не лихорадит, активная, катаральные явления купированы, сохраняется нечастый продуктивный кашель. На контрольной рентгенограмме ОГК - без очаговых и инфильтративных изменений. Диагноз основной: внебольничная пневмония (с локализацией в S4, S5 правого легкого), средней степени тяжести, неосложненная, бокавирусной этиологии. Диагноз сопутствующий: острая респираторная вирусная инфекция (ринофарингит). Таким образом, данный пример полностью подтверждает дифференциально-диагностическое значение предложенной формулы, позволившей на этапе приемного отделения по данным физикального обследования и клинического анализа крови корректно установить этиологию ВП.
Пример 2.
Больная З.В. 4 года 11 месяцев (≥4,5 лет, значение возрастного предиктора «1») поступила 25.02.2021 г. на пятый день болезни. В дебюте заболевания отмечались насморк, боль в горле при глотании, фебрильная лихорадка до 40,7°С, частый малопродуктивный кашель; в динамике симптомы прогрессировали, в связи с чем самостоятельно обратились в приемное отделение стационара. При поступлении: температура тела 38,7°С, умеренные явления интоксикационного синдрома (вялость, капризность, отсутствие аппетита), выражен катаральный синдром (частый продуктивный кашель, боль в горле). При физикальном обследовании: состояние средней степени тяжести, носовое дыхание свободное, в ротоглотке - яркая гиперемия задней стенки и небных миндалин, гипертрофия небных миндалин 2 степени с нежными сетчатыми налетами на них, мелкопятнистая энантема на мягком небе, невыраженная экспираторная одышка в покое с частотой дыхания 42 в мин. (тахипноэ), при аускультации легких - дыхание жесткое с ослаблением слева в нижних отделах легкого (там же выслушивается умеренное количество мелкопузырчатых хрипов), отмечаются диффузные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон, выдох удлинен (присутствует БОС, значение предиктора «1»). В гемограмме - тенденция к лейкоцитозу (WBC 12,1*109 клеток/л), абсолютный (ANC 8,77*109 клеток/л) и относительный (Seg 82%) нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом влево (Band 10%), ESR в пределах нормы (2 мм/ч); PDW 12%. Полученные значения подставлены в формулы: ЛДФ1=37,5, ЛДФ2=37,24. ЛДФ1>ЛДФ2, что позволило диагностировать вирусную этиологию ВП с вероятностью 79,5%. Дальнейшее обследование подтвердило сделанное предположение. На рентгенограмме ОГК выявлена слабоинтенсивная очаговая инфильтрация в S8 левого легкого. Уровень CRP сыворотки составил 4,9 мг/л (норма до 5 мг/л). В отделяемом носоглотки методом ПЦР обнаружена РНК метапневмовируса. Ребенок получал антибактериальную терапию цефалоспоринами третьего поколения на протяжении семи дней согласно действующим клиническим рекомендациям. Следует отметить, что, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, фебрильная лихорадка и явления интоксикации сохранялись на протяжении 5 дней, при этом состояние ребенка в динамике не ухудшалось. Данное наблюдение ретроспективно свидетельствовало в пользу вирусной этиологии инфекционного процесса. При выписке на 12 день от поступления состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее - не лихорадит, активная, катаральные явления купированы, кашель редкий продуктивный. На контрольной рентгенограмме ОГК - без очаговых и инфильтративных изменений. Диагноз основной: внебольничная пневмония (с локализацией в S8 левого легкого), средней степени тяжести, неосложненная, метапневмовирусной этиологии. Диагноз сопутствующий: острая респираторная вирусная инфекция (ринофаринготонзиллит). Таким образом, данный пример полностью подтверждает диагностическую ценность предложенного способа в раннем выявлении случаев вирусной и типичной бактериальной ВП у детей. Обращает внимание наличие выраженных воспалительных изменений в гемограмме (абсолютный и относительный нейтрофилез, количество палочкоядерных нейтрофилов 10%), которые обычно ассоциируются с бактериальной этиологией заболевания. При использовании предложенной дискриминантной модели вероятность бактериальной ВП была незначительной, что в последующем подтвердилось биохимическими и микробиологическими методами исследования.
Пример 3.
7
5
Больной Т.А. 4 года 11 месяцев (≥4,5 лет, значение возрастного предиктора «1») поступил 10.10.2021 на третий день болезни. В первый день болезни - сильная боль в горле при глотании, малопродуктивный кашель, лихорадка 37,4°С; на второй день - усиление кашля, лихорадка до 40°С, рвота на высоте лихорадки 1 раз необильно; на третий день в связи с уменьшением периодов апирексии родители вызвали неотложную помощь, больной транспортирован в приемное отделение стационара. При поступлении: температура тела 38,0°С, умеренные явления интоксикационного синдрома (вялость, сонливость, отсутствие аппетита), неяркий катаральный синдром (кашель сухой нечастый, боль в горле). При физикальном обследовании: состояние средней степени тяжести, носовое дыхание свободное, в ротоглотке - яркая гиперемия задней стенки и небных миндалин (не гипертрофированы), тахипноэ и диспноэ нет, при аускультации легких - дыхание жесткое, проводится равномерно во все отделы легких, хрипы незвучные единичные двусторонние средне- и крупнопузырчатые (БОС отсутствует, значение предиктора «0»). В гемограмме - лейкоциты в пределах референтных значений (WBC 11,1*109 клеток/л), в лейкоцитарной формуле без выраженных воспалительных изменений (Seg 40%, Band 1%, Lym 58%), ESR незначительно ускорена (17 мм/ч); ANC 4,44*109 клеток/л, PDW 12,2%. Полученные значения подставлены в формулы: ЛДФ1=31,18, ЛДФ2=31,69. ЛДФ2>ЛДФ 1, что позволило диагностировать типичную бактериальную ВП с вероятностью 83,3%. Ребенок госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом: острая респираторная инфекция, фаринготонзиллит, острый простой бронхит. Учитывая высокую фебрильную лихорадку, ухудшение состояния больного в динамике и полученный результат предложенной статистической модели, врачом приемного отделения назначена антибактериальная терапия (амоксициллин 60 мг/кг/сут. внутрь в 3 приема). Для исключения ВП назначена рентгенограмма ОГК в плановом порядке. Дальнейшее обследование подтвердило предположение о бактериальной этиологии инфекционного процесса. На рентгенограмме ОГК выявлена интенсивная альвеолярная инфильтрация в S8, S9, S10 левого легкого. Уровень CRP сыворотки был резко повышен 145 мг/л (норма до 5 мг/л). При бактериологическом и молекулярно-генетическом исследованиях крови патогены не выявлены. Ввиду раннего возраста ребенка получить пригодную для исследования мокроту не удалось. В отделяемом из рото-, носоглотки выявлена условно-патогенная флора (S. viridans 10 КОЕ/мл и S. mitis 10 КОЕ/мл). После получения результатов лабораторного обследования (выраженный «биохимический синдром воспаления») антибактериальная терапия была интенсифицирована (ампициллин натрия + сульбактам натрия в дозе 100 мг/кг/сут. по ампициллину внутривенно в 3 введения). На фоне терапии отмечено улучшение состояния пациента на второй день - купирована фебрильная лихорадка, ребенок стал более активным, улучшился аппетит, кашель стал более продуктивным; с третьего дня в проекции пневмонической инфильтрации стали выслушиваться крепитирующие и влажные разнокалиберные хрипы. Особенностью данного клинического случая является «стертая» клиническая картина ВП при поступлении в стационар, а также отсутствие воспалительных изменений в гемограмме, что на амбулаторном этапе могло привести к поздней диагностике заболевания и развитию осложнений. Применение предложенной дифференциально-диагностической модели, которая учитывает клинические и лабораторные данные (в том числе тромбоцитарное звено гемостаза), позволило своевременно предположить бактериальную этиологию инфекционного процесса и назначить этиотропное лечение. При выписке на 14 день от поступления состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее - не лихорадит, активный, аппетит хороший, кашель редкий продуктивный. На контрольной рентгенограмме ОГК - без очаговых и инфильтративных изменений. Диагноз основной: внебольничная пневмония (с локализацией в S8-10 левого легкого), средней степени тяжести, неосложненная, неуточненной бактериальной этиологии. Диагноз сопутствующий: острая респираторная вирусная инфекция (фаринготонзиллит). Данный пример показал хорошую дискриминирующую способность предложенного способа дифференциальной диагностики в выявлении случаев вирусной и бактериальной ВП у детей.
Использование данного способа ранней дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной внебольничной пневмонии у детей позволяет на ранней стадии заболевания дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию ВП у детей. Данная комбинация показателей (возраст, БОС, ANC, Band, PDW) обеспечивает точность диагностики, является уникальной и проста в применении. Использование данного изобретения не требует сложного лабораторно-инструментального обследования, доступно на любом этапе оказания медицинской помощи амбулаторно или в стационаре. Это помогает снизить частоту нерационального использования антибиотиков в случае вирусной ВП и своевременно назначить рациональную этиотропную терапию при высокой вероятности бактериальной ВП для предотвращения осложнений заболевания.