Значение изучения полиморфизма гена ABCB1, кодирующего гликопротеин р, для оценки отношения ожидаемой польза к возможному риску применения бета-адреноблокаторов у русских беременных с хронической артериальной гипертензией

Биомедицина • № 2, 2014, С. 119-127

Значение изучения полиморфизма гена АВСВ1, кодирующего гликопротеин Р, для оценки отношения ожидаемой польза к возможному риску применения бета-адреноблокаторов у русских беременных с хронической артериальной гипертензией

Е.А. Сокова, В.Г. Кукес

Центр клинической фармакологии ФГБУ НЦЭСМПМинздрава России, Москва Контактная информация: Сокова Елена Андреевна, sokova2@rambler.ru

Цель работы заключалась в изучении ассоциации полиморфного маркера С3435Т гена ABCB1 с эффективностью и безопасностью терапии бисопрололом у беременных с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) I и II степени. Генетическое тестирование по идентификации аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена ABCB1 проводилось у 65 русских беременных с ХАГ I и II степени и 86 практически здоровых беременных женщин, которые находились под наблюдением во II и III триместрах беременности. Результаты исследования свидетельствуют об отсутствии различий в частотах аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена ABCB1 между группами беременных с различным режимом дозирования бисопролола. Впервые установлены ассоциации полиморфного маркера С3435Т гена ABCB1 с весом и оценкой по шкале Апгар 1-2 новорожденных, рожденных от русских женщин с ХАГ при лечении бисопрололом.

Ключевые слова: гликопротеин Р, полиморфизм гена ABCB1, беременность, хроническая артериальная гипертензия, бета-адреноблокатор.

До настоящего времени вопрос об отношении ожидаемой пользы к возможному риску длительного применения антигипертензивных лекарственных средств (ЛС) у беременных женщин с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) I и II степени на различных сроках гестации по-прежнему остается предметом дискуссий [1-3]. Беременные женщины с ХАГ составляют группу повышенного риска по акушерским осложнениям, при этом эффективное снижение АД для матери может быть сопряжено с ухудшением маточно-пла-центарного кровотока, гемодинамики и

задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) плода [4, 5]. Практически все ан-тигипертензивные препараты, проникая через плаценту, потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или постна-тальное развитие ребенка [4, 6, 7].

Согласно современным рекомендациям по ведению беременных с АГ, препаратами, отвечающими требованиям к рациональной фармакотерапии, названы Р-адреноблокаторы ф-АБ) [8, 9]. Результаты проведенных мета-анализов по лечению ХАГ I и II степени у беременных показали, что пероральный прием Р-АБ

снижает риск развития тяжелой гипер-тензии и необходимость назначения дополнительной антигипертензивной терапии [1, 10]. В то же время остается недоказанным тот факт, что ЗВУР плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода, преждевременные роды, рождение новорожденных с малым гестаци-онным сроком связаны лишь с наличием ХАГ у матери [11].

По мнению ряда исследователей, главным вопросом, определяющим индивидуальный фармакологический ответ матери и плода, являются особенности функционирования системы биотрансформации и транспортеров ЛС в материнско-плацентарно-плод-ном комплексе [12, 13]. В последнее время большое внимание уделяется исследованию АТФ-зависимых транспортеров ЛС как «активного компонента» плацентарного барьера [14]. Гликопротеин Р - первый из открытых и наиболее изученный транспортер ЛС - экспрессирован на материнской стороне плацентарной мембраны синци-тиотрофобласта, удаляет ксенобиотики и ЛС из системы кровообращения плода в систему кровообращения матери. Генетический полиморфизм гена АВСВ1, кодирующего гликопротеина Р (наиболее изучены полиморфные маркеры С1236Т и С3435Т), вносит определенный вклад в межиндивидуальную вариабельность концентрации его ЛС-субстратов, что приводит к различиям в их эффективности и безопасности [12, 15]. Результаты, полученные исследователями в эксперименте и в клинике, демонстрируют вклад гликопротеина Р в регуляцию артериального давления, возможно, через ренин-ангиотензин-альдостероновую

систему, участие некоторых АВС-тран-спортеров (АВСВ1 и ABCG2) в ограничении поступления и распределения ЛС в «таргетные» органы [16, 17, 18]. Однако о влиянии этих протеинов и их полиморфизмов на эффективность и безопасность применения антигипер-тензивных препаратов - Р-АБ известно мало. В литературе мы не встретили работ, посвященных изучению полиморфизмов гена АВСВ1, кодирующего гликопротеин Р, у беременных ХАГ. Указанные обстоятельства послужили причиной выбора направления настоящего исследования, т.е. изучения ассоциации полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 с эффективностью и безопасностью терапии бисопроло-лом у русских беременных женщин с ХАГ I и II степени.

Материалы и методы

Генетическое тестирование по идентификации аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 проведено у 65 беременных с ХАГ I и II степени и 86 практически здоровых беременных женщин, которые находились под наблюдением во II и III триместрах беременности (средний возраст - 29,62±0,67). Национальность обследованных женщин устанавливалась на основании их устного опроса. Обследование и лечение пациенток с ХАГ проводилось на базе специализированного кардиологического отделения для беременных ГКБ № 67, группа практически здоровых беременных обследована на базе женской консультации ГКБ № 71. Перед началом исследования было получено разрешение Регионального Этического комитета. Отбор пациенток для исследования проводился согласно кри-

териям включения/невключения во II триместре беременности (14-16 недель гестации). Диагноз ХАГ устанавливали в соответствии с классификацией АГ при беременности [8, 9, 19].

Генотипирование проводили методом ПЦР-ПДРФ по полиморфному маркеру С3435Т гена MDR1. Образцы ДНК предварительно выделялись из лейкоцитов стандартным фенольным методом.

Всем пациенткам с ХАГ, соответствующим критериям включения и невключения, назначали Бисопролол (Кон-кор, «Никомед») в начальной дозе 2,5 мг/сут (или 5 мг/сут - пациенткам с ХАГ II степени), с последующим титрованием дозы на 2,5 мг до достижения целевых значений 10 мг/сут на последующих визитах. При неэффективности проводимой терапии беременным назначали Нифекард XL («ЛЕК», Словения) 30 мг/сут.

Эффективность проводимой терапии оценивали по динамике клинических симптомов, показателям физикального осмотра и динамике показателей лабораторно-инструмен-тальных методов обследования. Первичным критерием отличной оценки эффективности считали снижение уровня офисного АД и всех стандартных показателей СМАД до целевых уровней. Оценка безопасности включала мониторинг и регистрацию нежелательных явлений на протяжении всего исследования. Критериями безопасности лечения считали отсутствие нежелательных явлений во время исследования при оценке причинно-следственной связи с исследуемым препаратом, отсутствие атриовент-рикулярных блокад (АУ-блокад) по

ЭКГ и мониторингу ЭКГ по Холтеру (ХМ-ЭКГ), отсутствие негативного влияния на маточно-плацентарный кровоток и данные кардиотокографии (КТГ).

Статистическую обработку полученных в ходе исследования результатов проводили с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Достоверность наблюдаемых различий качественных показателей оценивали методом хи-квадрат, при необходимости использовали поправку Йетса, двусторонний критерий Фишера. Уровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05. При проведении корреляционного анализа использовалась т (тау) - корреляция Кендалла.

Результаты исследований

На фоне назначенного лечения при повторном обследовании показатели САД и ДАД у 14 пациенток не достигли целевых уровней, хотя и произошло достоверное снижение всех показателей СМАД (табл. 1). Была проведена коррекция антигипертензивной терапии, в результате которой большинство пациенток (26 чел.) получали Конкор в дозе 2,5 мг/сут, 21 пациентка - 5 мг/ сут Конкора, 9 беременных - 10 мг/сут Конкора, а 9 пациенткам проводили комбинированную терапию (Нифекард XL 30 мг/сут и 2,5 мг/сут Конкор). Анализ показателей СМАД в III триместре беременности выявил достоверную тенденцию к повышению основных стандартных показателей САД и ДАД у всех пациенток по сравнению со II триместром беременности. Полный курс лечения прошли все включенные в исследование беременные, кроме двух

121

Biomedicine • № 2, 2014

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой «беременные с ХАГ до лечения»;** -р<0,05 по сравнению с группой «беременные с ХАГ на фоне лечения».

Таблица 1

Показатели СМАД у пациенток с ХАГ во II-III триместрах беременности Ме

Наименование показателя До лечения 0-1 визит На фоне лечения 2 визит В III триместре 3 визит

14-16 неделя 17-19 неделя 30-34 неделя

ГН, САД, % 50,1 (35;60) 20,9 (6;32)* 29,6 (9;45)*,**

ГН, ДАД, % 39,4 (22;50) 15,2 (2;25)* 23,7 (5;32)*,**

Ср САД дн, мм рт.ст. 140,3 (131;146) 126,1 (119; 131)* 128,6 (121;134)*,**

Ср ДАД дн, мм рт.ст. 88,8 (83;93) 76,4 (71;81)* 79,7 (76;84)*,**

Ср САД н, мм рт.ст. 126,6 (119;131) 114,8 (105;122)* 118,4 (109;125)*,**

Ср ДАД н, мм рт.ст. 76,3 (71;81) 65,1 (56;70)* 70,1 (63;78)*,**

Max САД дн, мм рт. ст. 164,9 (155;170) 153,3 (143;160)* 154,1 (143;163)*

Мах ДАД дн, мм рт.ст. 105,6 (98;110) 95,8 (86;101)* 96,4 (89;101)*

ЧСС ср, уд/мин. 88,4 (83;93) 77,5 (75;80)* 79,4 (75;82)*

пациенток с ХАГ II степени, досрочно выбывших на 3-4 визитах в связи развитием ЗВУР плода и последующим самопроизвольным абортом.

Анализ показателей допплерографии маточно-плацентарного кровообращения выявил: у трех женщин - сочетан-ное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения (II степень); у пяти - нарушение маточно-плацентарного кровообращения (1А степень); у одной пациентки - нарушение плодово-плацентарного кровотока (1В степень). По результатам ХМ-ЭКГ в III триместре беременности у 26-и беременных (40%) были зарегистрированы единичные наджелудочко-вые и желудочковые экстрасистолы в количестве от 10 до 100 в сутки, развития АУ-блокад, связанных с применением

Р-АБ, в группе обследуемых пациенток мы не наблюдали. У семи беременных (35%) были изменены показатели КТГ, что составило, в среднем, 6-7 баллов по Фишеру.

Наблюдаемая гетерогенность по показателям эффективности и безопасности на фоне лечения Конкором и Ни-фекардом XL позволила предположить влияние на эти показатели генетических факторов.

Частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 у пациенток с ХАГ и в контрольной группе беременных подчинялись закону Харди-Вайнберга. Результаты генетического тестирования частот аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 свидетельствовали об отсутствии ассоциации изученного

Таблица 2

Частоты встречаемости аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 в подгруппах с различным режимом дозирования Конкора

у беременных с ХАГ

Наименование аллеля и генотипа Распределение аллелей и генотипов у беременных с ХАГ с различным режимом дозирования Конкора, чел., (%) х2 P

Конкор 2,5 мг N=26* Конкор 5,0 мг N=21* Конкор 10,0 мг N=9*

3435С 22(43,3) 20(47,6) 9(50,0) 0,437 0,804

3435Т 30

3435ТТ 7(27,0) 7(33,3) 3(33,3) 4,287 0,369

3435СТ 16

3435СС 3

Примечание: * - N - количество пациентов.

маркера с ХАГ и тяжестью ее течения у русских беременных женщин [20].

Была выявлена слабая обратная значимая корреляция дозы Конкора и наличия аллеля 3435Т полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 (т=-0,19; р=0,027). Принимая во внимание данные корреляционного анализа, мы проанализировали результаты генетического тестирования по полиморфному маркеру С3435Т гена АВСВ1 относительно дозы антигипер-тензивного препарата Конкора, получаемого пациентками в течение настоящей беременности (табл. 2). Различия между группами беременных с различным режимом дозирования Р-АБ Конкора по частотам аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 оказались статистически незначимыми (р=0,804 и р=0,369 соответственно), что позволило сделать вывод об отсутствии ассоциации полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 с эффективностью терапии Р-АБ бисопрололом.

Индивидуальный анализ показал, что у новорожденных весом меньше 2500 г в 100% случаев отмечался генотип 3435ТТ по полиморфному маркеру С3435Т гена АВСВ1. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, величина веса новорожденного менее 2500 г используется большинством исследователей в качестве критического порогового уровня. Принимая во внимание результаты индивидуального анализа, мы изучили ассоциацию полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 с весом новорожденных (табл. 3). Все новорожденные были разделены на 4 группы: начиная с критического веса в 2500 г с разницей в 500 г. В группе новорожденных весом <2500 г матери с ХАГ имели генотип 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 в 100% случаев. Различия в частотах генотипов и аллелей полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 в соответствующих группах матерей были

Таблица 3

Частоты встречаемости аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 у матерей с ХАГ в зависимости от веса новорожденных

Наименование аллеля и генотипа Распределение аллелей и генотипов у матерей с ХАГ в зависимости от веса новорожденных, чел., (%) X2 р

<2500 N=5* 2500-3000 N=24* 3000-3500 N=26* >3500 N=10*

3435СС 0(0,0) 6(25) 6(23,0) 1(10) 18,849 0,001

3435СТ 0

3435ТТ 5

3435С 0(0,0) 26(54,2) 22(42,3) 10(50) 10,174 0,022

3435Т 10

3435(СС+СТ) 0(0,0) 20(83,3) 16(61,5) 9(90) 16,238 0,001

3435ТТ 5

Примечание: * - N - количество пациентов.

статистически значимыми (р=0,001 и р=0,022 соответственно). При сравнении частот генотипа 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 и двух других генотипов 3435 (СС+СТ) полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 были получены также достоверные различия (р<0,001). Отношение шансов для аллелей полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 составило 20,3 [2,4; 173,3], а для генотипов - ОШ=17,3 (1,8; 163,3). Следует отметить, что большой разброс в показателях доверительного интервала был связан с малой выборкой маловесных новорожденных.

Таким образом, результаты генетического тестирования по полиморфному маркеру С3435Т гена АВСВ1 матерей с ХАГ свидетельствуют об ассоциации изученного маркера с весом новорожденных у русских беременных с ХАГ

при лечении бисопрололом, носитель-ство генотипа 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 повышает вероятность рождения детей с низким весом в 17,3 раз, а носительство аллели 3435Т - в 20,3 раза.

По результатам корреляционного анализа было установлено, что носи-тельство аллели 3435Т значимо связано с оценкой по шкале Апгар 1 (т=0,31; р<0,001) и с оценкой по шкале Апгар 2 (т=0,20; р=0,029). В то же время, между носительством аллели 3435С и шкалой Апгар 1 выявлена обратная значимая корреляционная связь (т=-0,31; р<0,001). По результатам генетического тестирования установлена ассоциация изученного полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 с различной оценкой новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минутах - как по частотам аллелей

Таблица 4

Частоты встречаемости аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 в подгруппах матерей с ХАГ в зависимости от оценки новорожденных

по шкале Апгар

Наименование аллеля и Распределение аллелей и генотипов у матерей с ХАГ в зависимости от оценки новорожденных по шкале Апгар, чел., (%) X2 Р

генотипа 7-7 7-8 8-8 8-9 9-9

3435С 6(75,0) 12(54,5) 23(44,2) 15(50,0) 2(14,3) 9,202 0,054

3435Т 2

3435СС 3

3435СТ 0(0,0) 6 (54,6) 13 (50,0) 11 (73,3) 2 (28,6) 18,263 0,019

3435ТТ 1

435(СС+СТ) 3435ТТ 3 1 9 2 18 8 13 2 2 5 8,675 0,070

3435СС 3435(СТ+ТТ) 3 1 3 8 5 21 2 13 0 7 9,854 0,043

(р=0,054), так и по частотам генотипов (р=0,019) (табл. 4). При проведении расчетов в отношении генотипа 3435СС и двух других генотипов (3435СТ и 3435ТТ) была обнаружена ассоциация (р=0,043), а для отношения генотипа 3435ТТ и генотипов (3435СС и 3435СТ) - статистическая тенденция (р=0,070). Отношение шансов для генотипа 3435ТТ или 3435СТ по полиморфному маркеру С3435Т гена АВСВ1 составило 14,7 (1,3; 165,9), т.е. носительство этих генотипов беременными с ХАГ повышает вероятность более тяжелого состояния по шкале Апгар 1-2 новорожденных, рожденных от русских женщин с ХАГ при терапии бисопрололом, а носительство генотипа 3435СС полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 может являться протективным фактором.

Обсуждение результатов

В настоящее время вопрос об участии протеинов множественной лекарственной устойчивости, в том числе гликопротеина Р, в патогенезе, становлении и лечении артериальной гипертензии находится на стадии разработки [18]. В рамках пилотного исследования была впервые изучена роль полиморфизма С3435Т гена АВСВ1 как фактора, влияющего на эффективность и безопасность фармакотерапии Р-АБ у русских беременных женщин Московского региона с ХАГ I и II степени. По нашим данным, частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 не различались в группах русских беременных с ХАГ с различным режимом дозирования бисопролола, т.е. изученный маркер не ассоцииро-

ван с эффективностью терапии Р-АБ. Возможно, необходима комплексная оценка эффективности Р-АБ, заключающаяся в изучении гаплотипов -генов транспортеров ЛС и их полиморфизмов и полиморфизмов генов, кодирущих белки-мишени.

Результаты проведенного генетического тестирования свидетельствуют об ассоциации полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 с весом новорожденных у беременных с ХАГ. Носи-тельство генотипа 3435ТТ полиморфного маркера С3435Т гена АВСВ1 у беременных с ХАГ повышает вероятность рождения маловесных детей в 17,3 раз, а носительство аллели 3435Т - в 20,3 раза на фоне фармакотерапии бисопрололом. В исследовании Li J. с соавт

было продемонстрировано снижение количества и экспрессии Р гликопро-

теина у матерей с генотипом 3435ТТ гена ABCB1 через пути апоптоза [22]. С этих же позиций, вполне вероятно, можно объяснить и полученный в нашей работе результат генетического тестирования, свидетельствующий о наличии ассоциации полиморфного маркера С3435Т гена ABCB1 с оценкой по шкале Апгар 1-2 у новорожденных, рожденных от русских женщин с ХАГ при лечении бисопрололом.

Нельзя исключить, что генетический тест по идентификации аллелей и генотипов полиморфного маркера С3435Т гена ABCB1 у беременных с ХАГ в дальнейшем может быть использован для предсказания шанса рождения детей с низким весом и более тяжелым состоянием новорожденных по шкале Апгар при фармакотерапии Р-АБ. Однако необходимы дальнейшие исследования для объяснения молекулярных механизмов, которые опосредуют пути нарушение роста плода, ассоциированное с аллелью 3435Т полиморфного маркера С3435Т гена ABCB1.

Список литературы

1. Abalos Е., Duley L., Steyn D.W. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy [Cochrane Database Of Systematic Rev]. 2008. (4).

2. Sibai B.M. Chronic hypertension in pregnancy // Obstet Gynecol. 2002. 100. Р. 369-77.

3. Protocols for high-risk pregnancies / edited by John T. Queenan, John C. Hobbins, Catherine Y. Spong. - 4th ed. - 2005 by Blackwell Publishing Ltd. Р. 264-272.

4. Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe

S.J. A reference guide to fetal and neonatal risk. Drugs in pregnancy and lactation - Ninth Eition / Lippincott Williams&Wilkins. Philadelphia. 2011.

5. von Dadelszen P., Ornstein M.P., Bull S.B., et al. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analy-sis // Lancet. 2000. 355. P.87-92.

6. Syme M.R., Paxton J.W., Keelan J.A. Drug Transfer and Metabolism by the Human Placenta // Clin. Pharmacoki-net. 2004. 43 (8). Р. 487-514.

7. Tabacova S.A., Kimmel C.A. Atenolol: pharmacokinetics/dynamics aspects of comperative developmental toxicity // Reprod Toxicol. 2002. 16. Р. 1-7.

8. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности (Российские рекомендации) // Российский кардиологический журнал. 2013. 4. 102. Приложение.

9. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // Journal of Hypertension. 2013. 31(7). Р. 1281-1357.

10. Magee L.A., Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy [Cochrane Database Of Systematic Rev]. 2003. (3).

11. Magee L.A., Elran E., Bull S.B., Logan A., Koren G. Risks and benefits of P-receptor blockers for pregnancy hypertension: overview of the randomized trials // Eur J. Obstet Gynecol. Re-prod. Biol. 2000. № 88. Р. 15-26.

12. Isoherranen N., Kenneth E. Drug Metabolism and Transport During Pregnancy: How Does Drug Disposition Change during Pregnancy and What Are the Mechanisms that Cause

Such Changes? // Drug Metab. Dispos. 2013. № 41. Р. 256-262.

13. Mattison D.R. Clinical Pharmacology during pregnancy. ELSEVIER. 2013. 471.

14. Fromm M.F. Importance of P-gly-coprotein at blood-tissue barriers // Trends Pharmacol. Sci. 2004. 25(8). Р. 423-9.

15. Ceckova-Novatna M., Pavec P., Staud F. P-glycoprotein in the placenta: Expression, localization, regulation and function: Review // Reproductive Toxicology. 2006. 22(3). Р. 400-410.

16. Eap C.B., Bochud M., Elston R.C., Bovet P., Maillard M.P., Nussberger J., Schild L., Shamlaye C., Burnier M. CYP3A5 and ABCB1 genes influence blood pressure and response to treatment, and their effect is modified by salt // Hypertension. 2007. 49. Р. 1007-1014.

17. LacchiniR., Figueiredo V.N., Demacq C., et al. MDR-1 C3435T polymorphism may affect blood pressure in resistant hypertensive patients independently of its effects on aldosterone release // Journal of the Renin-Angiotensin-Al-dosterone System. 2013. 14 (1).

18. Marcos J.A. Delou, Aníbal G. Lopes, Ma rcia A.M. Capella. Unveiling the Role of Multidrug Resistance Proteins in Hypertension // Hypertension. 2009. 54. P. 210-216.

19. Доклад Рабочей группы Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по высокому артериальному давлению при беременности // Артериальная гипертензия. 2008. Том 14. № 1. С. 7-21.

20. Кукес В.Г., Сокова Е.А., Игнатьев И.В., Казаков Р.Е. Неассоциированность полиморфного маркера

127

Biomedicine • № 2, 2014