СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕПАРАТИВНОГО ПРОЦЕССА В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
METHOD OF PREDICTING REPARATION PROCESS IN PULMONARY TISSUE IN CASE OF PULMONARY TUBERCULOSIS IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике во фтизиатрии, и может быть использовано для прогнозирования репаративного процесса в легочной ткани при туберкулезе легких у детей.
Многочисленными клиническими и диспансерными наблюдениями установлено, что после эффективно законченного комплексного лечения больных туберкулезом легких сравнительно редко (в 2,2-8,5% случаев) полностью рассасываются специфические изменения в легких и плевре. У преобладающего числа больных (91,5-97,8%) местный специфический процесс оставляет след в виде остаточных патоморфологических изменений. По своему характеру и распространенности посттуберкулезные изменения разнообразны и определяют качество и анатомическую сущность клинического излечения от туберкулеза.
Исследование коллагеновых белков имеет большое значение в связи с такими важными проблемами как воспаление, регенерация, старение, склероз и т.д. Биосинтез и распад коллагена могут значительно изменяться в зависимости от типа соединительной ткани, физиологического состояния организма (возраст, метаморфоз) или при патологии (заживление ран, цирроз и т.д.). Более того, биосинтез и распад коллагена даже в различных участках одной ткани могут осуществляться с различной скоростью. Известно, что синтез коллагена резко повышается при процессах, связанных с разрастанием соединительной ткани (регенерация, склероз). Важно, что иногда эти процессы могут быть обратимыми, то есть сопровождаться резким усилением распада коллагена (Мазуров В.И., 1974).
В процессе эмбрио- и онтогенеза или условиях патологии в тканях возможны изменения типов коллагена. Отмечается накопление коллагена III типа при различных хронических воспалительных процессах, фиброзе легких, циррозе печени, ревматоидном артрите и т.д. То обстоятельство, что коллаген III типа подвергается воздействию трипсина, не влияющего на другие типы коллагенов, по-видимому, способствует его быстрой деградации и облегчает перестройку и созревание эмбриональной и грануляционной ткани (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981).
7
В практической медицине известен способ диагностики склеротического процесса в почечной ткани. Авторы исследуют мочу, готовя смесь мочи с 10% раствором альбумина в соотношении (3-5):1 соответственно, высушивают 0,01-0,02 мл смеси в течение 18-24 ч в форме капли на поверхности гидрофобной пленки при 20-30°С и при выявлении структуры типа "жгут" и/или "лист" диагностируют склеротический процесс в почечной ткани. С помощью предлагаемого способа можно установить начальную стадию склеротического процесса (на уровне дистрофических изменений в ткани почек), что позволяет провести своевременную адекватную терапию и остановить прогрессирование склероза (Пат. 2199120 РФ, МПК G01N 33/49. Способ диагностики склеротического процесса в почечной ткани / С.Н.Шатохина, О.Л.Чугунова, В.Н.Шабалин, Н.Г.Голубева (РФ; Российский НИИ геронтологии). - №2000132843/14). Однако данный способ не предусматривает выявления склеротических изменений в легочной ткани, что актуально в детской фтизиатрии и не апробировался на детях.
Наиболее близким аналогом-прототипом является метод для оценки и прогнозирования характера репаративных процессов при туберкулезе легких у взрослых, предложенный Винником Л.А., Герович Л.М., Стрельцовой Е.Н., которые определяли с помощью реакции латексагглютинации антитела к коллагену титрованием (Винник Л.А., Герович Л.М., Стрельцова Е.Н. Оценка и прогнозирование характера репаративных процессов при туберкулезе легких / Особенности клиники и диагностики туберкулеза легких и внелегочной локализации (сборник научных работ по материалам V Всероссийского съезда фтизиатров). М., 1981, с.50-53). Однако данный метод трудоемок в техническом исполнении, позволяет определить общий коллаген, не подразделяя его на типы, что снижает информативность данного исследования, а также у детей он оказался недостоверен.
Целью предполагаемого изобретения является возможность прогнозировать репаративный процесс в легочной ткани при туберкулезе легких у детей, что позволяет повысить эффективность их лечения.
Поставленная в изобретении цель достигается тем, что через 2 месяца от начала специфической терапии в сыворотке крови методом ИФА определяют концентрацию антител к коллагену III типа (АТК) в единицах оптической плотности, затем сыворотку крови наносят на поверхность предметного стекла в объеме 0,2 мл в форме капли, высушивают при комнатной температуре, после чего полученные образцы микроскопируют и определяют тип листовидных структур по формуле
К=Ш/Д,
где К - коэффициент выраженности листовидной структуры;
Д - продольный размер (длина) «листа»;
Ш - поперечный размер (ширина) «листа»,
и при наличии листовидных структур 3 типа (более 6 листовидных структур, контуры четкие, высокой степени выраженности, К=0,2 и более) или 2 типа (3-5 листовидных структур, контуры четкие, умеренной степени выраженности, К=0,14-0,19) и концентрации АТК более 0,3 ед. оптической плотности либо при наличии листовидных структур 3 типа и концентрации АТК в пределах 0,2-0,3 ед. оптической плотности прогнозируют формирование у больного выраженных остаточных изменений в легочной ткани, а при наличии 1 типа (единичные листовидные структуры 1-2 в фации, контуры нечеткие, слабой степени выраженности, К=0,13 и менее) или 2 типа листовидных структур и концентрации АТК менее 0,2 ед. оптической плотности либо при отсутствии «листов» и концентрации АТК более 0,3 ед. оптической плотности прогнозируют умеренные и обратимые склеротические изменения в легочной ткани.
Проведено обследование на базе областного детского санатория для лечения всех форм туберкулеза г.Астрахани (ОДСЛТФ) 53 впервые выявленных детей, больных активной формой туберкулеза легких. Из них 30 девочек, 23 мальчика в возрасте от 2 до 17 лет. В качестве группы сравнения взяты 25 практически здоровых детей из групп риска по заболеванию туберкулезом (гиперергическая проба Манту 2ТЕ ППД-Л, ранний период первичной туберкулезной инфекции, инфицирование МБТ с нарастанием туберкулиновой чувствительности).
Проводилось трехкратное исследование: при поступлении в стационар, через 2 месяца и через 5 месяцев противотуберкулезной терапии. Выяснено, что данный метод наиболее целесообразно применять после 2 месяцев (r=0,7) специфического лечения. До начала терапии (r=0,15) зависимости между титром АТК, морфологической картиной сыворотки крови и последующим пневмосклерозом не выявлено.
При морфологическом исследовании в фации сыворотки крови встречались листовидные структуры трех типов:
1 тип - единичные листовидные структуры (1-2 в фации), контуры нечеткие, слабой степени выраженности; К=0,13 и менее;
2 тип - 3-5 листовидных структур, контуры четкие, средней степени выраженности; К=0,14-0,19;
3 тип - более 6 листовидных структур контуры четкие, высокой степени выраженности; К=0,2 и более.
Коэффициент выраженности листовидной структуры в фации сыворотки крови высчитывается по формуле
К=Ш/Д,
где К - коэффициент выраженности листовидной структуры,
Д - продольный размер (длина) «листа»,
Ш - поперечный размер (ширина) «листа».
Содержание уровня АТК у здоровых детей допускается в пределах 0,072-0,152 (м±2σ). В контрольной группе концентрация АТК составила 0,164±0,04 ед. опт. плотности. В фации сыворотки крови листовидные структуры не выявлялись.
В основной группе концентрация АТК составила до лечения 0,292±0,186 ед. опт. плотности, через 2 месяца - 0,291±0,160 ед. опт. плотности, через 5 месяцев - 0,315±0,167 ед. опт. плотности.
При пневмосклерозе фация сыворотки крови содержит структуры типа листа. При малых остаточных изменениях (единичные фиброзно-очаговые тени или кальцинаты во внутригрудных лимфоузлах) после перенесенного туберкулеза листовидные структуры не выявляются или обнаруживаются только 1 типа. При умеренных (локальный пневмосклероз в пределах 1-2 легочных сегментов) встречаются листовидные структуры 1 или 2 типа. При выраженных (распространенный пневмосклероз в 3 и более сегментах легкого, туберкуломы) обнаруживаются «листы» 3 или реже 2 типа.
У 86,9% больных, сохраняющих в процессе лечения повышенное количество АТК, при морфологическом исследовании сыворотки крови выявлялись листовидные структуры 3 типа. В динамике у 54,5% из них сформировались выраженные остаточные изменения, у остальных - умеренные.
При анализе характера остаточных изменений в легочной ткани в зависимости от концентрации АТК и типа листовидных структур установлено:
1) наличие листовидных структур 3 или 2 типа через 2 месяца от начала специфической терапии и уровня АТК более 0,3 ед. опт. плотности либо наличие листовидных структур 3 типа и уровня АТК в пределах 0,2-0,3 ед. опт. плотности свидетельствуют о формировании у больного выраженных остаточных изменений в легочной ткани;
2) появление 1 или 2 типа листовидных структур через 2 месяца лечения при уровне АТК менее 0,2 ед. опт. плотности либо отсутствие «листов» при концентрации АТК более 0,3 ед. опт. плотности свидетельствуют об умеренных и обратимых склеротических изменениях в легочной ткани (см. таблицу).
Ниже приводятся результаты апробации способа.
Пример №1.
1-2
Ребенок Т., 14 лет. Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения в нижнюю долю справа и S слева. МБТ (+) методом микроскопии.
Больна в течение 2-х месяцев. 2 месяца назад появился кашель с кровохарканием, отмечался подъем температуры тела до 38°С, слабость, недомогание. К врачу не обращалась. Состояние ребенка ухудшилось, в связи с обильным кровохарканием родители вызвали КСП. Госпитализирована в ОДСЛТФ. Контакт с братом, больным инфильтративным туберкулезом МБТ(+). Из асоциальной семьи. В 5 лет выявлен туберкулез внутригрудных лимфоузлов слева в бронхопульмональной группе в фазе кальцинации. Лечилась в санатории им. Войкова. Наблюдалась у фтизиатра до 6 лет, сведений о снятии с учета в форме №63 нет.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Лихорадит на фебрильных цифрах. Выраженная адинамия. Жалобы на слабость, плохой аппетит, кашель с мокротой беловатого цвета с прожилками крови. При осмотре - выраженные симптомы интоксикации: бледность кожных покровов, дефицит веса 20%. При аускультации по всем полям с обеих сторон сухие свистящие хрипы, справа в верхних отделах дыхание ослаблено. Отмечаются положительные плевромышечные симптомы справа.
В общем анализе крови ускорение СОЭ до 61 мм/час, лимфопения 9%. АТК - 0,258 ед. опт. плотности, при исследовании морфологической картины фации сыворотки крови обнаруживались листовидные структуры 2 типа.
1-3
1-2
1-3
1-2
На рентгенограммах легких справа в S, слева в S очаговые тени различной интенсивности, местами сливающиеся, видны полостные изменения справа в S 0,5×0,4 см; 0,4х0,4 см; 0,5×0,7 см и слева в S 1,5×1,0 см и 1,0×1,0 см (рис.3). Мокрота на МТБ методом микроскопии и посева МБТ (+), БК устойчивы к стрептомицину. Получала лечение: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, при получении данных о лекарственной устойчивости стрептомицин заменен на этамбутол. Проводилась инфузионная терапия, контрикал, тиосульфат Na, ε-аминокапроновая кислота в/в, преднизолон per os, витамины, гепатопротекторы, лазеротерапия. Через 2 месяца терапии состояние по заболеванию неудовлетворительное, самочувствие не страдает. Кашель редкий, сухой. Дыхание справа вверху ослаблено, слева - везикулярное, хрипов нет, плевромышечные симптомы отрицательные. OAK, ОАМ - без особенностей, МТБ(-) методом микроскопии и посева.
1-3
1-2
АТК - 0,344 ед. опт. плотности, при исследовании морфологической картины фации сыворотки крови листовидные структуры 3 типа (рис.1). На рентгенотомограммах легких произошла положительная динамика в виде уменьшения фокусов инфильтрации с обеих сторон. Полости распада без динамики. Через 5 месяцев терапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, контрикал в/в, витамины, гепатопротекторы, ЛФК, 2 курса магнитолазеротерапии) состояние по заболеванию неудовлетворительное, самочувствие не страдает. Жалоб нет. Дыхание справа вверху ослаблено, слева - везикулярное, хрипов нет. OAK, ОАМ - без особенностей. АТК - 0,234 ед. опт. плотности, при исследовании морфологической картины фации сыворотки крови листовидные структуры 3 типа. На рентгенотомограммах легких наблюдаем положительную динамику в виде уменьшения фокусов инфильтрации с обеих сторон, формируется пневмосклероз справа в S и слева в S. Полости распада не определяются.
Вывод: у ребенка с распространенным процессом в легочной ткани на всех этапах (при поступлении, через 2 и 5 месяцев терапии) отмечалось повышенное количество АТК (0,258-0,344) и обнаруживались листовидные структуры при поступлении 2, а затем только 3 типа, что прогнозировало большие остаточные изменения в легочной ткани. Несмотря на интенсивную патогенетическую терапию, направленную на предупреждение избыточного склерозирования, через 16 месяцев терапии в связи с выраженными остаточными изменениями направлена в хирургическое отделение для оперативного лечения - резекции верхней доли правого легкого (рис.4).
Пример №2.
1-2
Ребенок М., 16 лет. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез S левого легкого.
Тубконтакт не установлен. V БЦЖ в роддоме, RV в 7 лет, рубчики 4 мм и 9 мм. Р Манту: инфицирована МБТ с 2001 г. На учете у фтизиатра не состояла. Заболела месяц назад после переохлаждения, кода появился кашель со скудной мокротой, повышение температуры тела до фебрильных цифр, появилась слабость, вялость, ночная потливость. Потеря в весе составила около 3 кг. Лечилась на участке: амоксициллин, симптоматическая терапия. Улучшение в состоянии не отмечалось, после R-обследования направлена в ОДСЛТФ.
При поступлении: состояние средней тяжести, лихорадка на фебрильных цифрах, слабость, головокружение, кашель. Кожные покровы бледные, аускультативно слева в верхних отделах ослабление дыхания, хрипов нет.
9
В OAK: Hb - 110 г/л; Le-7,8×10/л; п-8; с-78; л-9; м-5; RОЭ - 55 мм/ч.
Р Манту с 2ТЕ от 11.04.08 г. пап 17 мм.
1-2
На рентгенотомограммах слева в S округлый фокус инфильтрации, плевродиафрагмальные наслоения (рис.5).
АТК - 0,159 ед. опт. плотности, при исследовании морфологической картины фации сыворотки крови листовидные структуры не обнаружены.
2
Получала лечение по III режиму: изониазид, рифампицин, пиразинамид, витамины, гепатопротекторы, электрофорез на левую половину грудной клетки с CaCl.
1-2
Через 2 месяца терапии фокус инфильтрации в S незначительно уменьшился за счет рассасывания.
АТК - 0,332 ед. опт. плотности, при исследовании морфологической картины фации сыворотки крови листовидные структуры не обнаружены.
Получала лечение: изониазид, рифампицин, витамины, гепатопротекторы, лазеромагнитотерапия, электрофорез на левую половину грудной клетки с алоэ №10, ЛФК, массаж.
1-2
На 5 месяце пребывания в стационаре: состояние стойко удовлетворительное, жалоб нет. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. По органам - без особенностей. На рентгенограмме легких - инфильтративные изменения в S не определяются, на их месте нежный пневмосклероз (рис.6).
АТК - 0,162 ед. опт. плотности, при исследовании морфологической картины фации сыворотки крови патологические элементы не определяются.
2
Вывод: через 2 месяца терапии у больной прогнозировались умеренные и обратимые склеротические изменения в легочной ткани (отсутствие «листов» при концентрации АТК 0,332 ед. опт. плотности), в результате своевременной коррекции терапии достигнут хороший эффект. При выписке после 9 месяцев лечения у девочки сформировались малые остаточные изменения в виде локального пневмосклероза в S слева.
Пример №3.
Ребенок А., 12 лет. Клинический диагноз: Экссудативный плеврит справа тубэтиологии. МБТ(-). Тубконтакт не установлен. БЦЖ в роддоме рубчика нет. Инфицирован МБТ с 6 лет. Ранее на учете у фтизиатра не состоял.
Заболел 2 месяца назад, когда повысилась температура тела до фебрильных цифр, обратились в поликлинику, 2 недели лечились амбулаторно, затем госпитализирован в ЦРБ в связи с ухудшением состояния, где находился 1 месяц. После рентгенографии органов грудной клетки проведена плевральная пункция, эвакуировано 500 мл серозной жидкости. По поводу экссудативного плеврита получал лечение: линкомицин в/м, отхаркивающие средства, УВЧ. Выписан на участок под наблюдением пульмонолога, фтизиатра. Консультирован фтизиатром в туб. кабинете, был направлен с жалобами на боли в правой половине грудной клетки в ОДСЛТФ.
При поступлении жалобы на головную боль, утомляемость, слабость, боли в правой половине грудной клетки. Аускультативно дыхание ослаблено справа в нижних отделах.
9
В общем анализе крови: Hb - 127 г/л; Le-4,9×10/л; э-3; п-1; с-65; л-24; м-7; RОЭ-5 мм/ч. Р. Манту с 2ТЕ от 22.04.08 г. пап 17 мм.
АТК - 0,164 ед. опт. плотности, при исследовании морфологической картины фации сыворотки крови листовидные структуры не обнаружены.
На рентгенограмме органов грудной клетки справа на уровне VI ребра плевродиафрагмальные наслоения, на уровне VI ребра 2,5 см, плеврокостальные - узкой полосой до I ребра, правый корень малоструктурный, купол диафрагмы и синус справа не дифференцируются (рис.7).
Получал лечение: изониазид, рифампицин, этамбутол, преднизолон, витамины В6, А, липоевую кислоту, ЛФК.
Через 2 месяца терапии состояние удовлетворительное, жалоб нет. При аускультации справа в нижних отделах дыхание несколько ослаблено. На рентгенограмме справа плевродиафрагмальные наслоения незначительно уменьшились, корни структурны, стал дифференцироваться правый купол диафрагмы, синус закрыт.
АТК - 0,171 ед. опт. плотности, при исследовании морфологической картины фации сыворотки крови листовидные структуры 2 типа (рис.2).
Получал лечение: изониазид, рифампицин, В6, карсил, 2 курса лазеромагнитотерапии, электрофорез на правую половину грудной клетки с лидазой, ЛФК, массаж.
После 5 месяцев пребывания в стационаре состояние удовлетворительное, по органам без особенностей. На рентгенограмме легких справа плевродиафрагмальные и плеврокостальные наслоения значительно уменьшились (до V ребра узкой полосой, на уровне VI ребра наслоения треугольной формы), купол диафрагмы ровный, синус полностью не раскрыт.
АТК - 0,156 ед. опт. плотности, при исследовании морфологической картины фации сыворотки крови листовидные структуры 1 типа.
Вывод: через 2 месяца терапии у пациента прогнозировались умеренные и обратимые склеротические изменения в легочной ткани (листовидные структуры 2 типа при концентрации АТК 0,171 ед. опт. плотности), в результате своевременной коррекции терапии достигнут хороший эффект. После 9 месяцев лечения при выписке у подростка сформировались малые остаточные изменения в виде плеврокостальных наслоений (рис 8).
Предлагаемым способом достигается следующий положительный эффект: своевременное прогнозирование течения репаративного процесса в легочной ткани (от момента поступления и через 2 месяца специфического лечения) позволяет своевременно проводить коррекцию патогенетической терапии, повышая эффективность лечения детей, больных туберкулезом легких.
Остаточные изменения в легочной ткани в зависимости от концентрации АТК и типа листовидных структур
малые остаточные изменения
умеренные остаточные изменения
выраженные остаточные изменения
Концентрация (в ед. опт. плотности)
АТК<0,15
0,15<АТК<0,2
0,3>АТК>0,2
АТК>0,3
0,3>АТК>0,2
АТК>0,3
Тип листовидных структур
1 или 2
1
1 или 2
-
3
2 или 3