СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИШЕМИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИБС
METHOD FOR FORECASTING THE DURATION OF ISCHEMIA OF MYOCARDIUM IN PATIENTS WITH COPD WITH COPD AND RELATED CHD

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано при лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сопутствующей ишемической болезнью сердца.
Известны способы лечения хронической обструктивной болезни легких, в частности способ прогнозирования клинического эффекта применения ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов у больных хронической обструктивной болезнью легких [патент РФ №2424522] путем определения концентрации гемоглобина в периферической крови больного, величины систолического давления в легочной артерии и конечно-диастолического размера правого желудочка сердца. Затем рассчитывают показатель F по формуле: F=175-27,3×ПЖд-4,35×СДЛА+0,5×Г,
где Г - содержание гемоглобина в периферической крови, г/л; ПЖд - конечно-диастолический размер правого желудочка сердца, см; СДЛА - величина систолического давления в легочной артерии, мм рт.ст. При F>0 прогнозируют положительный клинический эффект, а при F<0 - отрицательный клинический эффект или его отсутствие. Применение способа позволяет назначать терапию ИГКС индивидуально только тем пациентам, у которых может быть достигнут положительный клинический эффект, способствуя, тем самым, с одной стороны - повышению качества оказания медицинской помощи больным ХОБЛ, а с другой - уменьшению нежелательной стероидной нагрузки на больного.
Недостатки способа: не у всех пациентов применение стероидов дает положительный клинический эффект, существуют  нежелательные побочные эффекты, которые могут ассоциироваться с регулярным введением ИГКС (ротоглоточный кандидоз, дисфония, стероидная остеопения и остеопороз).
Известен способ комплексного лечения хронической обструктивной болезни легких в стадии ремиссии [патент РФ № 2386438] путем внутривенного капельного введение 1,5% раствора реамберина в объеме 400 мл через день (всего 5 вливаний). Дополнение лечения реамберином в специально разработанном для этого режиме позволяет улучшить функцию внешнего дыхания и легочно-сердечную гемодинамику у данной категории пациентов и добиться значительного увеличения длительности ремиссии за счет проявления антигипоксантной активности реамберина.
Недостатки способа: реамбирин не обладает противовоспалительной активностью, нецелесообразно применение во время обострения ХОБЛ.
Известны лекарственные средства для лечения респираторных заболеваний [патент РФ №2395284] путем применения теофиллина и стероида для изготовления композиции для лечения хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ), где теофиллин вводят в дозе, которая достигает уровней в плазме ниже чем 5 мг/л (т.е. вводят орально в дозе 3 мг/кг или менее), и доза стероида ниже 0,5 мг/кг, а также соответствующие способ лечения, фармацевтическая композиция в стандартной лекарственной форме и набор того же назначения. Показан синергизм действия данной комбинации в дозах, которые отдельно неэффективны для лечения ХОБЛ, а концентрации в плазме крови ниже тех, что обычно ассоциируются с противовоспалительной активностью.
Однако применение теофиллина нежелательно у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Известен препарат, влияющий на ИЛ-6 – Тоцилизумаб. Тоцилизумаб представляет собой гуманизированные моноклональные антитела (IgG1), которые, связываясь с мембранными и растворимыми рецепторами ИЛ-6, ингибируют оба сигнальных пути ИЛ-6-зависимой клеточной активации.
Недостатки способа: препарат применяется для лечения больных ревматоидным артритом (Современные мишени для целевой терапии ревматоидного артрита: от моноклональных антител до блокаторов сигнальных молекул. Коваленко В.Н., Головач И.Ю., Борткевич О.П. Украинский ревматологический журнал №49 (3) 2012г.)
Технический результат – повышение эффективности лечения пациентов с сочетанной патологией – ишемическая болезнь сердца и хроническая обструктивная болезнь легких  за счет прогнозирования длительности ишемии миокарда, что в свою очередь позволит своевременно и персонифицировано скорректировать курс терапии.
Технический результат достигнут путем длительного клинического наблюдения  за пациентами с обострением ХОБЛ и сопутствующей ИБС, проходящими лечение на клинических базах ВГМУ им. Н.Н. Бурденко при БУЗ ВО «ВГКБСМП №1». Выполняли оценку уровня маркеров воспаления в крови – ИЛ-6, СРБ, ФНО-α, инструментальные исследования – спирографию, холтеровское мониторирование ЭКГ. Пациенты вели дневники самоконтроля, в которых указывали количество кашлевых толчков в сутки, количество выделяемой мокроты, количество приступов стенокардии. У пациентов с ХОБЛ в стадии обострения, при ОФВ1 менее 50%, в сочетании с ИБС применяли базовую противовоспалительную терапию, которая включала НПВС, глюкокортикостероиды, антибиотики, М-холиноблокаторы в течение десяти дней лечения в стационаре.
В процессе наблюдения было установлено, что добавление рофлумиласта к базовой противовоспалительной терапии улучшает показатели сердечнососудистой системы. Способ апробирован у 34 пациентов с обострением ХОБЛ в сочетании с ИБС, находящихся на стационарном лечении. Пациенты были разделены на 2 группы: основную – 16 пациентов и контрольную – 18 пациентов.
16 пациентам с обострением хронической обструктивной болезни легких в сочетании с ИБС дополнительно к базовой противовоспалительной терапии, включающей М-холиноблокаторы, глюкокортикостероиды, НПВС, антибиотики, давали рофлумиласт в дозе 500 мкг 1 раз в сутки.
Таблица 1.
Клиническая эффективность противовоспалительной терапии при применении рофлумиласта у больных ХОБЛ и ИБС.
Показатели
Известный способ
Предлагаемый способ
До лечения
После
До лечения
После
Количество приступов стенокардии в неделю
10,61±2,36
7,44±1,95
12,37±2,22*
6,38±1,75*
Длительность ишемии миокарда в сутки, мин
43,61±7,78
31,39±7,11
49,38±12,66*
28,06±8,44*
Количество кашлевых толчков
43,83±4,83*
31,39±5,0*
47,19±7,04*
28,69±5,8*
Количество выделяемой мокроты, мл
90,83±8,95*
69,72±9,15*
89,06±8,98*
55,31±9,03*
ОФВ1, % от должного
45,22±2,57*
54,89±2,92*
45,22±2,39*
65,20±3,34*
* р < 0,01
По результатам наблюдений оценили процент изменений длительности ишемии миокарда после лечения относительно длительности ишемии миокарда до лечения. Отметили, что результаты улучшения имели существенный разброс от более чем 80% уменьшения длительности ишемии миокарда  до менее 40% уменьшения длительности ишемии миокарда. Этот факт послужил предпосылкой для расчета коэффициента прогнозирования длительности ишемии, позволяющего с большой точностью определить вероятный процент уменьшения длительности ишемии в зависимости от схемы терапии.
Рассчитывали коэффициент прогнозирования длительности ишемии миокарда по формуле:
КпрогнДлит = 1,19532 - 0,171896*lechen - 0,00392163*CRB + 0,000232908*IL_6- 0,00328536*FNO - 0,00626344*OFB_1 + 0,00898338*prist_1 +0,00282975*dlit_1 - 0,00522293*kachel + 0,000463957*mokrota,
где lechen – вид лечения (1- стандартная терапия, 2 – терапия с добавлением рофлумиласта);
CRB – С-реактивный белок, измеренный в венозной крови, мг/л;
IL_6 – интерлейкин-6, измеренный в венозной крови, пг/мл;
FNO – фактор некроза опухоли α, измеренный в венозной крови, пг/мл;
OFB_1 – ОФВ-1 по результатам спирографии, %;
prist_1 – количество приступов стенокардии в неделю по дневнику самоконтроля, шт.;
dlit_1 – длительность ишемии миокарда в сутки по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, мин;
kachel – количество кашлевых толчков в сутки по дневнику самоконтроля, шт.;
mokrota – количество выделяемой мокроты в сутки по дневнику самоконтроля, мл.
Полученные результаты представлены в таблице 2:
Таблица 2.
Эффективность стандартной терапии.
Динамика положительных изменений относительно уровня до лечения
КпрогнДлит
более 70%
0,734821
от 70 до 50 %
0,625256
менее 50 %
0,520031
У пациентов, КпрогнДлит которых составлял 0,63 и более, эффективность стандартной терапии была высокой, дополнительных назначений лекарственных средств не требовалось.
Если КпрогнДлит составлял менее 0,63, то стандартная терапия не давала должной клинической эффективности.
Клинический пример 1. Пациент В.И., 63 лет с диагнозом: ХОБЛ, тяжелое течение, обострение. КпрогнДлит составил 0,54. Помимо базовой противовоспалительной терапии, которая включала беродуал, дексаметазон, цефтриаксон, эуфиллин в течение десяти дней, пациент дополнительно получал рофлумиласт в дозе 500 мкг внутрь 1 раз в сутки в течение всего времени госпитализации и последующих трех месяцев после выписки из стационара. Через три месяца после выписки из стационара снизилось количество кашлевых толчков  с 45 до 22 в сутки, количество выделяемой мокроты уменьшилось с 80 мл до 50 мл в сутки, уменьшилось количество приступов стенокардии с 8 в неделю до 3, длительность ишемии миокарда уменьшилась с 42 минут в сутки до 17, ОФВ1 увеличился от 43,35 % до 67,38%.  У пациента не наблюдалось обострений ХОБЛ, не было госпитализаций по поводу ИБС.
Клинический пример 2. Пациент И.В., 58 лет  с диагнозом: ХОБЛ, тяжелое течение, обострение. КпрогнДлит составил 0,67.  В течение десяти дней пациент получал базовую противовоспалительную терапию, которая включала беродуал, дексаметазон, цефтриаксон, эуфиллин. Через три месяца после выписки из стационара снизилось количество кашлевых толчков  с 39 до 22 в сутки, количество выделяемой мокроты уменьшилось с 80 мл до 60 мл в сутки, уменьшилось количество приступов стенокардии с 8 в неделю до 5, длительность ишемии миокарда уменьшилась с 35 минут в сутки до 24 минут, ОФВ1 увеличился от 49,57 % до 60,25%. В течение последующих трех месяцев госпитализирован по поводу прогрессирования ИБС.
Таким образом, нами разработан способ, основанный на оценке стандартно определяемых в клинике показателей и расчете коэффициента прогнозирования длительности ишемии миокарда (КпрогнДлит). Величина КпрогнДлит 0,63 и более свидетельствует о достаточном эффекте стандартной терапии, включающей беродуал, дексаметазон, цефтриаксон, эуфиллин.
Если КпрогнДлит менее 0,63, то к стандартной терапии при планировании курса лечения следует добавить рофлумиласт в дозе 500 мкг 1 раз в сутки.
После лечения проводили повторное измерение спирометрических, холтеровское мониторирование ЭКГ, что позволило получить новый неизвестный из уровня техники результат, а именно дополнительное включение в схему терапии Рофлумиласта, в случае прогноза недостаточной клинической эффективности стандартной терапии позволяет сократить длительность эпизодов ишемии миокарда в течение суток. Эти эффекты не приведены в инструкции к препарату Рофлумиласт, в учебных пособиях и руководствах по лечению ХОБЛ и ИБС.
Способ лечения больных ХОБЛ в стадии обострения и ИБС позволяет определить эффективность схемы противовоспалительной терапии еще до её практического применения  у пациентов с ХОБЛ в сочетании с ИБС. Способ персонифицирован, может быть использован для дифференцированного подхода к лечению больных ХОБЛ и ИБС.