СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR TREATING FLAT FOOT VALGUS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской ортопедии и травматологии. Данное техническое решение может быть использовано при хирургическом лечении плоско-вальгусной деформации стопы различной этиологии у детей.
Плоско-вальгусная деформация стоп является частой ортопедической патологией и по последним данным 50 процентов всех деформаций стоп приходится именно на нее. Чаще всего это заболевание встречается у детей. Степень деформации зависит от тяжести изменений формы и расположения костей стопы, а также от сопутствующего поражения нейромышечного аппарата нижних конечностей. В большинстве случаев, лечение данной патологии проводится консервативно в виде выполнения комплекса лечебных мероприятий, к которым относятся массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры, ношение ортопедических стелек или ортопедической обуви. В тяжелых случаях ортопеды вынуждены прибегать к хирургической коррекции формы стоп с обязательным последующим проведением курса реабилитации.
Известны различные способы лечения плоско-вальгусной деформации стоп у детей, заключающиеся в пластике внутренней поверхности стоп и сухожилий [авторские свидетельства SU на изобретения №1388011, 1739980, 1821165, патенты RU на изобретения №2195893, 2321366, 2535618, 2543853].
Известен также «Способ лечения плоско-вальгусной деформации стоп у детей» [патент RU на изобретение №2311145], включающий проведение поперечной остеотомии пяточной кости спереди от подтаранного сустава с последующей супинацией дистального фрагмента до сопоставления его поддерживающей фасетки с нижневнутренней поверхностью головки таранной кости и фиксирования положения фрагментов пяточной кости спицами Киршнера.
Однако данный метод не предусматривает выполнение пластики мышечного аппарата нижних конечностей (ахиллово сухожилие, сухожилия мышц голени), что может привести к неполной коррекции компонентов деформации и ее рецидиву.
Известен также «Способ хирургической коррекции плоско-вальгусной деформации стоп у детей и подростков» [патент RU на изобретение №2321366], включающий после выполнения поперечной остеотомии костей на уровне предплюсневого отдела с основанием клина кнаружи и кверху по внутреннему краю стопы создание «ползучего» клиновидного регенерата в аппарате внешней фиксации за счет осуществления тракции в нем по 1 мм в сутки в течение 1,5 месяцев до достижения необходимой степени коррекции. При выраженном вальгусном отклонении пяточной кости возможна ее остеотомия в горизонтальной плоскости с созданием клиновидного регенерата основанием кнаружи.
Однако использование в данном способе аппарата внешней фиксации может привести к возникновению воспаления в местах проколов спиц Киршнера. Необходимость ношения громоздкой металлической конструкции на протяжении длительного времени значительно понижает качество жизни ребенка. При механическом выполнении смены положения узлов и деталей аппарата внешней фиксации во время формирования клиновидного регенерата и демонтажа всей конструкции высок риск оседания регенерата, что приводит к неполной коррекции деформации и возникновению рецидива. При использовании данного способа в случаях замедленной консолидации регенерата, обусловленной индивидуальными особенностями организма, требуется более длительное ношение аппарата внешней фиксации, приводящее к поздней адаптации пациента к самостоятельной ходьбе, что ведет, в свою очередь, к возникновению ряда осложнений.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является «Способ лечения плоско-вальгусной деформации стоп у детей» [патент RU на изобретение №2111715], заключающийся в проведении остеотомии пяточной и кубовидной костей после вскрытия капсулы пяточно-кубовидного сустава до образования диастаза с внедрением в расщепы трансплантатов.
Однако отсутствие, как и в большинстве вышеперечисленных аналогах, в методике способа манипуляций по коррекции сухожильного аппарата, а именно по устранению дисбаланса перонеальной и медиальной групп мышц, удлинению ахиллова сухожилия, может привести к рецидивам деформации и/или неполной коррекции положения компонентов стопы. Выполнение остеотомии кубовидной кости с введением в образованную между костными фрагментами щель трансплантата может привести к приведению переднего отдела стопы. Вскрытие капсулы пяточно-кубовидного сустава для выполнения остеотомии пяточной и кубовидной кости может привести к задержке начала реабилитационных мероприятий и поздней адаптации пациента к самостоятельной ходьбе.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения, включающего выполнение в рамках одного операционного вмешательства полноценной коррекции деформации костных и мягкотканных элементов стопы при обеспечении простоты проводимых манипуляций и возможности осуществления ранней реабилитации.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе лечения плоско-вальгусной деформации стопы у детей, включающем выполнение остеотомии пяточной кости с образованием щели, введение в нее трансплантата и фиксирование достигнутого положения костей стопы посредством гипсовой иммобилизации, дополнительно осуществляют пластику мышечного аппарата нижней конечности, заключающуюся в проведении перед остеотомией закрытого транскутанного удлинения ахиллова сухожилия путем нанесения насечек на половину его ширины в шахматном порядке поочередно с медиальной и латеральной сторон сухожилия и удлинения сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц за счет их Z-образного рассечения, после остеотомии - укорачивания задней большеберцовой мышцы; остеотомию выполняют путем рассечения пяточной кости перпендикулярно ее продольной оси с проходом линии остеотомии через фасетку, обеспечивая образование отдельных дистального и проксимального костных фрагментов, затем раздвигают фрагменты между собой вдоль продольной оси стопы до достижения величины угла продольного свода стопы 120-130°, трансплантат подгоняют под размеры образованного между фрагментами пяточной кости диастаза и устанавливают в него, дополнительно фиксируя полученное положение костей стопы посредством проведения двух спиц Киршнера в направлении от переднего отдела стопы к заднему отделу пяточной кости с проходом через кубовидную кость, трансплантат и оба фрагмента пяточной кости, исключая возможность выхода концов спиц за пределы последней.
Технический результат заявляемого изобретения
Разработанные авторами технические приемы, их совокупность и последовательность выполнения позволяют в рамках одного хирургического вмешательства обеспечить возможность проведения полноценной коррекции деформации не только костных, но и мягкотканных элементов стопы, что способствует значительному улучшению результатов лечения и исключению возникновения рецидивов деформации стоп у детей. Совокупность применения именно данного набора технических приемов позволяет в более ранние сроки приступить к реабилитационным мероприятиям и последующему консервативному долечиванию пациента, а также стимулировать раннюю адаптацию к нормальной ходьбе после коррекции. Все входящие в состав заявляемого в данной заявке способа манипуляции технически просты в исполнении, требуют квалификации врача травматолога-ортопеда и могут быть использованы в детских больницах.
В отличие от большинства вышеперечисленных аналогов при использовании заявляемого способа не требуется применение громоздких металлических конструкций, что исключает вынужденное и неудобное положение стопы ребенка, тем самым улучшая качество его жизни в послеоперационный период.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1-3, на которых изображены рентгенограммы правой стопы в боковой проекции больной У.: на Фиг. 1 - до хирургического вмешательства; на Фиг. 2 - после хирургического вмешательства; на Фиг. 3 - спустя 1,5 месяца после хирургического вмешательства и удаления гипсовой иммобилизации и спиц Киршнера.
Способ лечения плоско-вальгусной деформации стопы у детей осуществляют следующим образом.
Больного укладывают на операционном столе в положении на спине. Производят общее обезболивание и обрабатывают операционное поле. Накладывают жгут на среднюю треть бедра. Выполняют закрытое транскутанное удлинение ахиллова сухожилия. Для этого определяют точки планируемых разрезов кожных покровов в проекции ахиллова сухожилия в нижней трети голени с нанесением меток вдоль продольной оси нижней конечности: первой - с отступом от бугра пяточной кости 1-1,5 см в зависимости от анатомических особенностей больного, двух остальных - поочередно отступая от первой по 1 см в проксимальном направлении. Посредством скальпеля производят поочередно через каждую метку продольный разрез порядка 0,5 см с последующим транскутанным порционным пересечением ахиллова сухожилия путем нанесения насечек на половину его ширины в шахматном порядке, т.е. с медиальной стороны сухожилия - в проекции крайних разрезов, с латеральной его стороны - в проекции среднего разреза. Ушивают раны. Затем осуществляют линейный разрез протяженностью 3-4 см по ходу сухожилий длинной малоберцовой мышцы - m. peroneus longus и короткой малоберцовой мышцы - m. peroneus brevis. Указанные сухожилия выделяют и удлиняют путем Z-образного рассечения. Через выполненный разрез производят доступ к пяточной кости и с помощью осцилирующей пилы выполняют ее межфасеточную остеотомию путем рассечения пяточной кости перпендикулярно ее продольной оси с проходом линии остеотомии через фасетку, обеспечивая образование дистального и проксимального костных фрагментов. В каждый фрагмент пяточной кости вводят по одной временной спице, посредством которых раздвигают под контролем электронно-оптического преобразователя фрагменты между собой вдоль продольной оси стопы с образованием диастаза между ними на необходимую для получения нормокоррекции стопы величину с обеспечением угла продольного свода стопы, равного 120-130°. Измеряют ширину образовавшегося диастаза и с учетом полученных размеров подготавливают трансплантат соответствующих размеров. В большинстве случаев используют аллотрансплантат. Под контролем электронно-оптического преобразователя устанавливают трансплантат в диастаз между фрагментами пяточной кости. Фиксируют полученное положение костей стопы за счет проведения двух спиц Киршнера, которые вводят в направлении от переднего отдела стопы к заднему отделу пяточной кости с проходом через кубовидную кость, трансплантат и оба фрагмента пяточной кости, исключая возможность выхода концов спиц за пределы последней. Это позволяет исключить наличие дополнительных мест проколов спиц, а следовательно, очагов возникновения воспалительных реакций. Две установленные ранее временные спицы удаляют. Сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц сшивают, послойно ушивают рану. Производят разрез по медиальной поверхности стопы по ходу сухожилия задней большеберцовой мышцы - m. tibialis posterior протяженностью порядка 4 см. Сухожилие задней большеберцовой мышцы выделяют и укорачивают в пределах 0,5-1 см. Накладывают послойно швы на рану. Фиксируют стопу в гипсовом «сапожке». Через 1,5 месяца снимают гипсовый «сапожок» и удаляют спицы Киршнера.
Пример
Больная У., 11 лет, поступила на обследование и лечение в детское травматолого-ортопедическое отделение. При клиническом осмотре у больной было выявлено уплощение продольного свода стоп, вальгусное положение пяточной кости относительно оси большеберцовой кости с обеих сторон. Была проведена плантография, выявлен индекс >2 по Чижину на обеих стопах. Таким образом, данные клинического осмотра свидетельствовали о тяжелой плоско-вальгусной деформации обеих стоп. Диагноз был подтвержден после проведения рентгенологического обследования, при выполнении которого отмечали: угол высоты продольного свода стопы составил справа 164°, слева - 162°; признаки продольного плоскостопия обеих стоп III степени.
С учетом полученных результатов было принято решение о выполнении хирургического вмешательства на правой стопе по выше описанному способу. В ходе операции был получен диастаз размером 1,0 см, в который ввели аллотрасплантат соответствующего размера. При этом угол продольного свода стопы составил 125°. Фрагменты пяточной кости и аллотрансплантат зафиксировали двумя спицами Киршнера. На прооперированную конечность наложили гипсовую иммобилизацию - «сапожок». Через 1,5 месяца гипсовую иммобилизацию сняли, спицы Киршнера удалили. При проведении рентгенологического и КТ-исследования отмечали: зона остеотомии не визуализируется, положение костных фрагментов пяточной кости и аллотрансплантата удовлетворительное. Было принято решение приступить к реабилитационной терапии, включающей вертикализацию пациента, ходьбу с опорой на костыли в ортопедической обуви с постепенно нарастающей нагрузкой на прооперированную конечность в течение 1 месяца, курс физио-функционального лечения.
Спустя 1 месяц с момента снятия гипсовой иммобилизации больная была полностью адаптирована к самостоятельной ходьбе, жалоб не предъявляла.
После проведения описанных выше мероприятий по реабилитации больной к самостоятельной ходьбе аналогичным методом было проведено хирургическое лечение на левой стопе. Спустя 1,5 месяца после хирургического лечения гипсовая повязка «сапожок» была снята с левой стопы, начата реабилитационная терапия. Спустя 1 месяц с момента снятия гипсовой иммобилизации больная была полностью адаптирована к самостоятельной ходьбе, жалоб не предъявляла. Больной было рекомендовано ношение ортопедической обуви до 14 лет.