СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ У ДЕТЕЙ С БОЛЕЗНЬЮ КРОНА
METHOD OF LAPAROSCOPIC SURGERY ON INTESTINE IN CHILDREN WITH CROHN'S DISEASE

Изобретение относится к детской хирургии, а именно к лапароскопической резекции пораженного участка кишечника у детей с болезнью Крона.
Болезнь Крона - это хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой. По данным мировой статистики отмечается ежегодное увеличение количества детей с этим заболеванием и другими воспалительными заболеваниями кишечника. Согласно данным различных клиник преимущественно (в 50% случаев) поражается терминальный отдел подвздошной кишки. Поскольку при болезни Крона возникает трансмуральное воспаление (затрагивающее все слои пищеварительной трубки), то нередко, несмотря на проводимую терапию, сопровождается развитием хирургических осложнений - протяженных рубцовых стенозов кишечника и перфораций стенки вследствие язвенного процесса.
Лечение данного заболевания требует дифференцированного подхода в связи с тем, что в тактике лечения используют цитостатическую или хирургическую терапию, для которой нужны четкие показания. В большинстве случаев хирургическое пособие включает в себя резекцию стенозированного сегмента кишечника. Большинство заболевших детей вначале подвергается лечению лекарственными средствами, содержащими Мезаламин, Сульфасалазин, оказывающими помощь в борьбе с воспалением. Данные лекарственные средства являются наиболее эффективными для лечения болезни Крона в активной стадии, но они могут вызывать серьезные побочные эффекты, включая развитие более высокой чувствительности к инфекции. Также для лечения болезни Крона применяют лекарственные средства, которые подавляют иммунную систему, что может привести к снижению устойчивости человека к инфекции.
В результате проявления побочных эффектов и отсутствия эффективности имеющихся средств лечения болезни Крона, особенно у детей, исследователи продолжают поиск более эффективных способов лечения. Поскольку выбор тактики и средств терапии зависит от тяжести патологического процесса, существует проблема регулярной оценки состояния ребенка (Л.Н. Мазанкова, И.Л. Халиф, О.В. Водилова. «Болезнь Крона у детей: принципы диагностики и лечения», М.: «МЭДпрессинформ», 2008, стр. 56-57).
Из патентной литературы известны следующие способы лечения данного заболевания.
Известен способ лечения заболеваний кишечника при болезни Крона, при котором используют интраректальное введение соединений, вызывающих РНК-интеференцию. Кроме того, предложены соединения PHKi с определенной нуклеотидной последовательностью, вызывающие РНК-интерференцию и предназначенные для интраректального введения, мишенью которых является ген интерлейкина-12 (пат. РФ 2418594).
Известен способ хирургического лечения воспалительных заболеваний толстой кишки при болезни Крона (пат. РФ 2026088), включающий субтотальную колэктомию, формирование илео- и сигмостом, внутрисосудистое введение антибиотиков. При колэктомии сохраняют одну из сигмовидных артерий, ее проксимальный конец перемещают параллельно нижней брыжеечной артерии, через просвет перемещенной артерии устанавливают перфузионный катетер в верхней прямокишечной артерии, а свободный конец катетера вместе с культей сосуда проводят забрюшинно и выводят наружу через боковую стенку живота.
Интенсивное развитие эндоскопической хирургии способствует активному внедрению именно миниинвазивной хирургической операции в колопроктологическую практику.
Эндоскопическая картина при болезни Крона отличается большим полиморфизмом и зависит от стадии и протяженности воспалительного процесса. Эндоскопически выделяют три фазы болезни: инфильтрации, язв-трещин, рубцевания. В фазу инфильтрации (процесс локализуется в подслизистой оболочке) слизистая оболочка имеет вид «стеганого одеяла» с матовой поверхностью, сосудистый рисунок не виден. В дальнейшем появляются эрозии по типу афт с отдельными поверхностными изъязвлениями и фибринозными наложениями. В фазу язв-трещин выявляют отдельные или множественные глубокие продольные язвенные дефекты, затрагивающие и мышечный слой кишечной стенки. Пересечение трещин придает слизистой оболочке вид «булыжной мостовой». Вследствие значительного отека под слизистой оболочки, а также поражения глубоких слоев кишечной стенки просвет кишки суживается. В фазу рубцевания обнаруживают участки необратимого стеноза кишки. Характерные рентгенологические признаки (исследование обычно проводят с двойным контрастированием) - сегментарность поражений, волнистые и неровные контуры кишки. В толстой кишке определяют неровности и изъязвления по верхнему краю сегмента с сохранением гаустрации по нижнему. В стадию язв-трещин - вид «булыжной мостовой».
По показаниям проводят хирургическое лечение - удаление пораженных отделов кишки, иссечение свищей, наложение анастомоза для восстановления проходимости.
В последние годы миниинвазивные хирургические операции с использованием видеоэндоскопической техники получили широкое распространение. Основной целью применения мини-инвазивных технологий является сокращение интраоперационной травмы, что позволяет добиться уменьшения болевого синдрома, ранней реабилитации больных, сокращения сроков пребывания в стационаре. В настоящее время в клинической практике применяется несколько способов выполнения мини-инвазивных операций на органах брюшной полости: лапароскопические операции, лапароскопически-ассистируемые операции, лапароскопические операции с ручной ассистенцией, роботизированные лапароскопические операции, операции из единого лапароскопического доступа, чреспросветные эндоскопические операции через естественные отверстия организма.
Лапароскопические операции подразумевают выполнение всех этапов вмешательства с помощью эндоскопических инструментов, введенных через проколы диаметром 3-15 мм в передней брюшной стенке. При лапароскопически-ассистируемых вмешательствах отдельные этапы операции производят из мини-лапаротомного разреза. Операции с ручной ассистенцией подразумевают выполнение операции с помощью руки хирурга, введенной в брюшную полость через мини-лапаротомный разрез. Роботизированные операции принципиально являются лапароскопическими, однако манипуляции эндоскопическими инструментами выполняются опосредованно через робота. Вмешательства из единого лапароскопического доступа (ЕЛД), в том числе через естественные отверстия организма, подразумевают выполнение единственного разреза, в который устанавливают мультипортовое устройство, через которое вводят эндоскопические инструменты и выполняют все этапы вмешательства. Способ лапароскопических операций из ЕЛД, осуществляемый трансвагинально, имеет идеальный косметический эффект, а также сопровождается минимальным болевым синдромом и минимальным нарушением функции внутренних органов в послеоперационном периоде (пат. РФ №249468). Вместе с тем до настоящего времени не произошло активного внедрения данной методики в клиническую практику, а в научной литературе опыт подобных вмешательств приведен в весьма ограниченном числе работ.
Особенностью проведения лапароскопических операций у детей является выполнение операций, используя 3-х троакарный доступ, в отличие от методик проведения аналогичных операций у взрослого контингента, при выполнении которых используют 4 троакара. Иногда данные операции проводят в 2 этапа: 1 этап - наложение кишечной стомы, 2 - закрытие кишечного свища, т.е. восстановление целостности кишечника.
Авторами в качестве прототипа выбран известный способ восстановления непрерывности кишечного тракта при резекции толстой кишки при лечении болезни Крона (авт. свид. СССР 1007655), включающий формирование илеостомы и закрытие ее. После резекции толстой кишки ушивают ее культю внебрюшинно, фиксируют петлю подвздошной кишки к задней стенке культи прямой кишки. Далее над культей прямой кишки и петлей подвздошной кишки ушивают тазовую брюшину. Затем ниже уровня тазовой брюшины накладывают анастомоз «бок в бок» между приводящим и отводящим участком подвздошной кишки. После чего формируют илеостому, при этом дистальный участок отводящей петли кишки выводят на переднюю брюшную стенку и через 3-4 мес. Формируют илеоректальный анастомоз путем рассечения задней стенки прямой кишки и фиксированной к ней стенки петли подвздошной кишки трансанальным доступом. Недостатком способа является лечение данной патологии с формированием кишечной стомы (кишечного свища), тем самым обрекая пациента на 2 операции (закрытие кишечного свища).
Техническим результатом предлагаемого способа является его универсальность, а именно применимость для резекций тонкой, толстой кишки и илеоцекального угла. Кроме того, операция может быть выполнена по экстренным показаниям даже в условиях наличия кишечной непроходимости и инфильтративно измененной кишки у ребенка с болезнью Крона. Точного определения границ поражения сегмента кишечника и объема резекции, что позволит снизить риски развития кишечной непроходимости спаечного и динамического характеров, снижение риска инфицирования.
Достигается техническое решение при использовании способа резекции сегмента кишечника у детей с болезнью Крона из лапароскопического доступа, включающего установку лапароскопа и инструментальных троакаров, наложение карбоксиперитонеума, визуализацию патологического очага, мобилизацию и прошивание кишки проксимально и дистально линейным сшивающим степлером, гемостаз брыжейки методом коагуляции, извлечение резецированной ткани в эндомешке, формирование анастамоза бок-в-бок с использованием сшивающего аппарата, укрепление его передней стенки узловыми швами. Используют трехтроакарный внутрибрюшинный доступ, производят пункцию брюшной стенки 12 мм троакаром в умбиликальной области, после чего устанавливают два 5 мм троакара, осуществляют мобилизацию кишки и гемостаз ее брыжейки путем коагуляции аппаратом LigaSure; межкишечный анастомоз формируют внутрибрюшинно, используя линейный сшивающий аппарат со скобами 60 мм; переднюю стенку анастомоза укрепляют двухрядным узловым швом, осуществляют дренирование брюшной полости дренажом, установленным через отверстие от троакара по правому латеральному каналу в малый таз.
В качестве сшивающего аппарата использовали линейный сшивающий аппарат Eshelon 45 мм или 60 мм. При проведении электрокоагуляции использовали аппарат LigaSure.
Применение прибора «LigaSure» для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов у детей и закрытия (заваривания) сосудов является наиболее универсальным способом остановки кровотечений. Технические данные прибора наилучшим образом подходят для детей, так как у взрослых лигировать сосуд большого диаметра, в частности больше 1 см, данным аппаратом не представляется возможным, в таких случаях у взрослых сосуды лигируют (накладывают лигатуру). В то время как у детей сосудов такого диаметра не может быть анатомически, именно поэтому данный аппарат в 100% случаев подходит для детского контингента. Использование данного аппарата существенно уменьшает время операции.
Способ резекции кишки ЖКТ осуществляется следующим образом.
В исследование было включено 17 детей с болезнью Крона, которым были выполнены различные лапароскопические операции в связи с наличием у детей хирургических осложнений данного заболевания. Самым младшим среди пациентов был ребенок 4 лет, самым старшим - 12 лет. Все дети были инициально обследованы, где и был установлен диагноз болезни Крона различной локализации. Обследование проводилось по международному протоколу, включающему эндоскопические исследования пищевода, желудка, начальных отделов тонкой кишки и толстой кишки с биопсией стенки. Кроме того, пациентам выполнялось рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости. На основании анализа клинических данных и результатов инструментальных обследований, а также данных морфологического исследования биоптатов стенки пораженной кишки, детям проводилась консервативная терапия, включающая назначение салицилатов, гормональных препаратов и иммуносупрессоров, а также проведение антицитокиновой терапии по показаниям. Основными клиническими данными, определяющими показания к оперативному вмешательству, было наличие непроходимых для эндоскопа стенозов ЖКТ, задержка контрастного вещества в зоне супрастенотического расширения. Магнитно-резонансная терапия подтверждала наличие стеноза и позволяла более точно оценить его протяженность и наличие инфильтрата и кишечных свищей. Локализация стриктуры была у пациентов в дистальном отделе подвздошной кишки, в проксимальных отделах тонкой кишки и в отделах толстой кишки. Все дети были оперированы с применением лапароскопического доступа, дающего возможности полноценной ревизии брюшной полости, разделения инфильтрата, в случае его наличия, и точного определения границ поражения сегмента кишечника и объема резекции.
Алгоритм лапароскопической резекции сегмента кишки: 1. доступ в брюшную полость, 2. ревизия органов брюшной полости, 3. тщательная ревизия кишечника, 4. определение границ резекции, 5. резекция пораженного участка кишки, 6. наложение анастомоза, 7. дренирование брюшной полости малого таза.
Операция выполнялась из 3-х троакарного доступа. Во всех случаях введено два 5 мм (над лоном) и один 12 мм в область пупка (умбиликальная) троакар. Устанавленный 12 мм троакар предназначен для введения 10 мм оптики и для введения 12 мм сшивающего аппарата на необходимых этапах операции. Установленные 5 мм троакары предназначены для манипуляторов. Оперативное вмешательство выполнялось в условиях напряженного пневмоперитонеума с давлением от 12 до 15 мм рт. столба в зависимости от комплекции ребенка. Для инициальной ревизии пораженной кишки и оценки границ резекции использовалась последовательная ревизия различных отделов кишечника с помощью атравматичных кишечных зажимов Karl Storz. Макроскопическая картина соответствовала картине трансмурального воспаления и была представлена гиперемией стенки кишки, стекловидным отеком серозной оболочки, сглаженностью гаустрации. Пальпаторно отмечалось уплотнение пораженного участка кишечника. Кроме того, при ревизии во всех случаях четко визуализировалась зона супрастенотического расширения, которая расценивалась как не пораженная. Мобилизация резецируемой кишки выполнялась с помощью аппарата Force Triad Coviden, совмещающего в себе возможности коагуляции сосудов в режиме Ligasure и пересечения коагулированных тканей. Следующим этапом проводилось пересечение резецируемой кишки с помощью линейного сшивающего аппарата 45 или 60 мм Echelon ENDOPATH в зависимости от диаметра пересекаемой кишки. Резектат помещали в эндомешок для дальнейшего экстраперитонеального фрагментарного извлечения препарата в конце оперативного вмешательства. Для формирования анастамоза по типу бок-в-бок сначала накладывали наводящие швы, фиксирующие приводящий и отводящий концы кишки на протяжении 8 см. Затем просвет кишки вскрывался с использованием монополярного коагулятора для введения браншей сшивающего аппарата. Во всех случаях использовались скобы 60 мм для формирования максимально широкого анастамоза. Дефект стенки кишки после создания соустья ушивался двухрядным непрерывным эндошвом с применением рассасывающегося шовного материала 4/0. Во всех случаях проводилось дренирование брюшной полости силиконовым дренажом, проведенным в отверстие от троакара через правый латеральный канал в малый таз. Длительность оперативного вмешательства составила от 120 до 180 минут (среднее время - 150 минут).
В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты находились в течение 3-4 суток в отделении интенсивной терапии, где проводилось полное парэнтеральное питание с постепенным расширением рациона питания. Обезболивание проводилось путем инфузии раствора наропина в эпидуральное пространство. У всех пациентов не возникала необходимость в назначении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Стимуляция моторики ЖКТ введением прозерина проводилось с 1 послеоперационных суток, а водная энтеральная нагрузка со 2 суток, что соответствует современной концепции ранней активизации пациентов (Fast Track). В течение 7 суток дети получали антибактериальную терапию широкого спектра действия, в виде комбинации цефалоспорина 3 поколения и метронидазола.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
Лапароскопическая резекция сегмента тонкой кишки
Выполнена открытая лапароскопия. Введено один 12 мм (в область пупка (умбиликальная) троакар, наложен карбоксиперитонеум путем выполнения прямой пункции брюшной стенки троакаром и два 5 мм (над лоном и параллельно пупку по среднеключичной линии справа). При ревизии брюшной полости выявлена инфильтрация и отек стенки тонкой кишки на расстоянии около 40 см от связки Трейца протяженностью около 50 см. Дистальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный угол, толстая кишка - без особенностей. Пораженный сегмент кишки мобилизован, пересечен с помощью сшивающего аппарата Eshelon 45 мм проксимально и дистально. Брыжейка резецируемой кишки обработана с помощью аппарата LigaSure. Сформирован тонко-тонко кишечный анастамоз (при резекции участка тонкой кишки выполняют анастомоз по типу бок-в-бок с использованием сшивающего аппарата Eshelon 60 мм). Передняя стенка анастомоза укреплена двухрядным узловым швом 5/0. Ушит образовавшийся дефект в брыжейке тонкой кишки узловыми швами. Брюшная полость тщательно санирована и дренирована силиконовым дренажом, установленным в малый таз. Резецированная кишка погружена в эндомешок и удалена из брюшной полости путем экстраперитонеальной фрагментации в мешке. Затем в полость малого таза был установлен силиконовый дренаж, проходящий через правый латеральный канал. Дренаж вводился в брюшную полость через отверстие от троакара, т.е. дополнительный разрез не производился. Раны ушиты.
Пример 2
Лапароскопическая резекция сегмента толстой кишки
Выполнена аналогично примеру 1: пациент Б. Резецирован купол слепой кишки (это участок толстой кишки) и участок восходящей ободочной кишки (это участок толстой кишки). Наложен аналогичный анастомоз (использовался сшивающий аппарат, скобки 60 мм), как и при локализации в тонком кишечнике. Используют трехтроакарный внутрибрюшинный доступ, производят пункцию брюшной стенки 12 мм троакаром в умбиликальной области, после чего устанавливают два 5 мм троакара, один над лоном, а второй параллельно пупку по среднеключичной линии.
Результаты
Длительность госпитализации не превышала 10 суток. Восстановление пассажа по ЖКТ отмечено на 4-5 сутки после операции. В эти же сроки была прекращена продленная эпидуральная анестезия. Длительность дренирования брюшной полости была регламентирована как объемом отделяемого по дренажу, так и состоянием органов брюшной полости, оцениваемым при динамическом ультразвуковом исследовании. Сроки дренирования не превышали 5 суток после операции. Сразу после возобновления энтерального питания всем пациентам были назначены азатиоприн и пентаса в возрастной дозировке. Болезнь Крона с поражением различных отделов ЖКТ не является ограничением или противопоказанием для выполнения лапароскопических резекций кишечника, является перспективной технологией. Большинство резекций таких объектов, как тонкой и толстой кишки проводятся с применением лапароскопического и видео-ассистированного доступа.