Способ ультразвуковой морфометрии мочепузырного треугольника Льето и внутристеночной части мочеточника у детей
METHOD FOR ULTRASONIC MORPHOMETRY OF THE LIEUTAUD TRIGONE OF THE URINARY BLADDER AND THE INTRAMURAL URETER IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, педиатрии, ультразвуковой диагностике и может быть использовано для определения морфометрических параметров мочепузырного треугольника и внутристеночной части мочеточника у детей методом ультразвуковой визуализации с целью определения наличия или отсутствия патологий уретеровезикального соустья мочеточника на этапах амбулаторного лечения.
Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей является одним из самых часто используемых методов диагностики заболеваний этой области. Благодаря высокой информативности, быстроте исследования, неинвазивности и относительной дешевизне данный способ нашел широкое применение не только при наличии клинических проявлений почечной патологии, но и в качестве скрининговой методики.
Основополагающей работой по визуализации внутристеночного отдела мочеточника является способ, описанный в Marchal GJ, van Dijck XM, Kint EJ, Peetens SR. Baent AL, Goddeeris P. The sonographic visualization of the vesico-ureteral junction. CT Sonogr 1982; 2:62-67. Данная работа легла в основу всех дальнейших разработок в этом направлении. Однако, в описанном способе проводилось исследование только одной области мочевого пузыря без измерения расстояний и без учета параметров треугольника Льето.
Известен способ ультразвуковой визуализации треугольника Льето [Kuzmic A.C., Brkljacic В. Color Doppler ultrasonography in the accessment of vesicoureteric reflux in children with bladder dysfunction // Pediatr. Surg., Int. - 2002. - V. 18, N 2-3. - P. 1235-1239], в котором проводилось измерение межмочеточникового расстояния у детей с дисфункцией мочеиспускания.
Недостатком указанного способа является достаточно грубая оценка наличия патологии, устанавливаемая только по одному измеряемому параметру без учета возраста и физического развития ребенка.
Наиболее близким аналогом является способ проведения ультразвуковой морфометрии внутристеночной части мочеточника и мочепузырного треугольника Льето при визуализации расширенного мочеточника, когда предполагается его врожденное происхождение и функциональная несостоятельность уретеровезикального соустья мочеточника [Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии. Монография. Издательство «Умный доктор», 2-е издание, исправленное и дополненное. 2017. 176 с.]. Способ определения морфометрических параметров заключается в определении соотношения внутристеночной части мочеточника с уретрально-мочеточниковым расстоянием у взрослых пациентов для установления наличия или отсутствия патологических изменений.
Недостатками указанного способа являются отсутствие измерения в абсолютных значениях параметров, используемых при определении соотношения: внутристеночной части мочеточника, уретрально-мочеточникового расстояния, а также измерения межмочеточникового расстояния и учета возможного смещения устья мочеточника. При этом не указана возможность использования данной методики в отношении детей, включая детей раннего возраста и новорожденных, что резко ограничивает практическое применение способа.
Задачей заявляемого изобретения является расширение арсенала диагностических методов исследования мочевыделительной системы у детей, установление абсолютных значений морфометрических параметров мочепузырного треугольника Льето и внутристеночной части мочеточника при сохранении объективности и неинвазивности исследования.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе ультразвуковой морфометрии мочепузырного треугольника Льето и внутристеночной части мочеточника у детей, определяют протяженность внутристеночной части мочеточника и уретрально-мочеточникового расстояния, измеряют межмочеточниковое расстояние методом ультразвуковой визуализации, в положении пациента лежа на спине, располагают датчик в поперечной плоскости, под углом к поверхности тела в каудальном направлении, как на Фиг.1b, и отмечают первую «точку» треугольника Льето, вершиной которого является внутреннее отверстие уретры, затем, не меняя расположение датчика, меняют угол сканирования в краниальном направлении, как на Фиг 2b, что позволяет обнаружить дистальную часть мочеточников – в норме они впадают в одной плоскости, соответствующую отверстиям мочеточника, тем самым устанавливают две оставшиеся «точки» треугольника, на данном уровне измеряется межмочеточниковое расстояние путем определения отрезка между отверстиями мочеточников, затем датчик поворачивают на 70-80° или на 5-15° у недоношенных, новорожденных и детей первых месяцев жизни до совпадения с продольной осью мочеточника, диагностируют внутреннее отверстие уретры и продольный срез интрамурального отдела мочеточника; для определения протяженности внутрестенночной части мочеточника датчиком измеряют расстояние между внутренним отверстием мочеточника и границей предпузырного отдела мочеточника со стенкой мочевого пузыря; все измерения осуществляют в абсолютных значениях.
Технический результат заявляемого изобретения достигается тем, что у ребенка, которому проводится неинвазивное исследование мочевого пузыря методом ультразвуковой визуализации с диагностической целью, изучается строение мочепузырного треугольника Льето и внутристеночной части мочеточника. Выполняют измерение условного равнобедренного (в норме) треугольника, определяя путем изменения угла сканирования линейного конвексного (микроконвексного) датчика три точки: вершину треугольника (внутреннее отверстие уретры) и две точки основания (отверстия мочеточников). Полученные между установленными точками отрезки – грани треугольника (уретрально-мочеточниковые и межмочеточниковое расстояния) измеряют в абсолютных значениях. Для установления протяженности внутристеночной части мочеточника меняют положение линейного конвексного (микроконвексного) датчика в зависимости от принадлежности пациента к определенной возрастной группе, что влияет на угол определения продольной оси мочеточника.
Способ техничен и технологичен с первой до последней манипуляции, так как все осуществляемые действия – визуализация зон интереса и измерение абсолютных значений параметров осуществляются с помощью ультразвукового аппарата с использованием линейного конвексного (микроконвексного) датчика, что является доказательством его промышленной применимости.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг. 1-5, на которых изображено:
фиг. 1 – Схема расположения и наклон датчика во фронтальной и сагиттальной плоскости, где Ca – каудальное направление, Cr – краниальное направление, U –внутреннее отверстие уретры;
фиг. 2 – Схема расположения и наклон датчика: а – во фронтальной плоскости, b – в сагиттальной плоскости, где Ca – каудальное направление, Cr – краниальное направление, возвышения на поверхности мочевого пузыря в виде «холмов» – внутренние отверстия мочеточников, а расстояние между ними – межмочеточниковое расстояние;
фиг. 3 – Схема расположения и наклон датчика: а – во фронтальной плоскости, b – в аксиальной плоскости, где Med – медиальное направление, Lat – латеральное направление;
фиг. 4 – Ультразвуковое изображение мочепузырного треугольника при проведении исследования по примеру 1, где:
a – ультразвуковое изображение внутреннего отверстия уретры,
b – ультразвуковое изображение устьев мочеточников и межмочеточникового расстояния без изменения положения датчика,
c – ультразвуковое изображение уретрально-мочеточникового расстояния и внутристеночной части мочеточника при изменении угла поворота датчика на 75°;
фиг.5 – Ультразвуковое изображение - внутристеночной части мочеточника при проведении исследования по примеру 2.
Способ осуществляется следующим образом.
Обследование пациента проводится в положении лежа на спине методом ультразвуковой визуализации мочевого пузыря. Используют небольшую степень заполнения последнего (1/4-1/3 от физиологической нормы) в качестве акустического окна, так как при тугом заполнении будет происходить дистанцирование структур треугольника и внутристеночного отдела мочеточника, а также уплощение внутристеночного отдела мочеточника. При настройке ультразвукового аппарата имеет важное значение снижение до минимальных значений усиления ультразвукового сигнала (Gain), в режиме серой шкалы, что позволяет улучшить качество визуализации структур треугольника и внутристеночного отдела мочеточника за счет минимального угасания сигнала через жидкие среды. Используют линейный, микроконвексный датчик для новорожденных и детей раннего возраста, микроконвексный и конвексный датчик для детей старшего возраста. Режим датчика используют на максимальной частоте (высоком разрешении). Фокус устанавливают 1-2 фокуса, на уровне зоны интереса. Частота усреднения кадров на 5-6, что обеспечивает достаточное качество и «живое» изображение в реальном времени, учитывая не всегда спокойное поведение ребенка во время исследования.
Исследование начинают в поперечной плоскости, датчик располагают под углом к поверхности тела в каудальном направлении, для того чтобы получить первую «точку» треугольника Льето. Вершиной треугольника является внутреннее отверстие уретры (см. фиг. 1).
Далее, не меняя расположение датчика, медленно меняют угол сканирования в краниальном направлении (обозначено стрелкой на фиг. 2b), чтобы обнаружить наиболее дистальную часть мочеточника, соответствующую устьям мочеточника (оставшиеся две «точки» треугольника), которые в большинстве случаев при сканировании визуализируются в виде возвышающихся «холмов», указаны стрелками на фиг.2а.
При трудности дифференцировки зон устья мочеточников, используют режим ЦДК для идентификации устья по струе выброса. Устанавливают небольшую частоту повторения импульса (PRF), на уровне шкалы от 3-5 см/с, так как скорость струи выброса в начале заполнения невысокая. На данном уровне измеряют расстояние между отверстиями мочеточников (фиг. 2а).
Затем датчик поворачивают примерно на 70-80° для того, чтобы совпасть с продольной осью мочеточника, которая в норме определяется примерно под углом 10-20° от средней линии (см фиг. 3 а, b). В зависимости от кривой дистального мочеточника иногда требуется дополнительный боковой наклон относительно поверхности тела. На данной линии при правильном выведении определяется внутреннее отверстие уретры и продольный срез внутристеночного отдела мочеточника (обозначен стрелками на фиг. 3b). У недоношенных, новорожденных детей и детей первых месяцев жизни угол впадения мочеточника в мочевой пузырь 75-85°, поэтому поворот угла для выведения внутристеночного отдела составляет 5-15°.
Внутристеночный мочеточник подразделяется на два компонента: трансмуральный и подслизистый сегменты, из которых, точно дифференцировать на ультразвуковом исследовании эти отделы часто невозможно. Трудности в визуализации чаще всего наблюются при аномалии строения внутристеночного отдела мочеточников, эктопии устьев мочеточников, недостаточном или тугом заполнении мочевого пузыря. В связи с вышесказанным при проведении исследовании границами внутристеночного отдела мочеточника принимаются внутреннее отверстие мочеточника и граница предпузырного отдела мочеточника со стенкой мочевого пузыря (точка входа мочеточника в мочевой пузырь).
Визуализацию считают оптимальной, когда одновременно видны внутреннее отверстие уретры, отверстие мочеточника, и внутристеночный отдел мочеточника.
Визуализация считается частично оптимальной, если не происходит выведение на одной линии с внутренним отверстием уретры и отверстием мочеточника - продольного среза внутристеночного мочеточника (линия вхождения мочеточника не всегда соответствует линии стороны треугольника) – см. схему.
Визуализация считается неоптимальной, если указанные параметры недостижимы.
Пример 1
Было проведено с диагностической целью ультразвуковое исследование мальчику в возрасте 2 лет 10 месяцев. В соответствии с заявляемым способом были измерены ультразвуковой морфометрией параметры мочепузырного треугольника Льето и внутристеночного отдела мочеточника. На фиг. 4 представлены ультразвуковые изображения проведенного исследования. Изменение угла сканирования линейного конвексного датчика было в следующей последовательности: сначала датчик располагался в поперечной плоскости под углом в каудальном направлении (см. фиг. 4а) для получения ультразвуковое изображение внутреннего отверстия уретры. Затем, не меняя расположение датчика, был изменен угол сканирования в краниальном направлении (см. фиг. 4b) и было визуализировано расположение устьев мочеточников и межмочеточникового расстояния. После чего был проведен поворот датчика на 75° от предыдущего положения (см. фиг. 4c) в результате чего было получено ультразвуковое изображение 1 - уретрально-мочеточникового расстояния и 2 - внутристеночной части мочеточника.
Исследуемые параметры были измерены в абсолютных значениях:
уретрально-мочеточниковое расстояние справа 11 мм;
уретрально-мочеточниковое расстояние слева 12 мм;
межмочеточниковое расстояние: 10 мм;
внутристеночный отдел мочеточника справа 12 мм, слева 11 мм.
Пример 2
Было проведено с диагностической целью ультразвуковое исследование мочевого пузыря новорожденному мальчику в возрасте 2 недель. В соответствии с заявляемым способом были измерены ультразвуковой морфометрией параметры мочепузырного треугольника Льето и внутристеночного отдела мочеточника. На фиг. 5 представлено ультразвуковое изображения проведенного исследования. Для получения изображения был проведен поворот линейного микроконвексного датчика на 10° от первоначального поперечного положения, что обусловлено высоким углом впадения (от средней линии) у детей раннего возраста, не имеющего протяженной внутристеночной части. На фиг. 5 стрелками обозначены границы внутристеночной части мочеточника. Исследуемые параметры были измерены в абсолютных значениях:
уретрально-мочеточниковое расстояние справа 17 мм;
уретрально-мочеточниковое расстояние слева 18 мм;
межмочеточниковое расстояние: 34 мм;
внутристеночный отдел мочеточника справа 8 мм, слева 9 мм.