СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ И ЦЕНТРАЦИИ ТРЕХЧАСТНОЙ S-ОБРАЗНОЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ В КАПСУЛЬНЫЙ МЕШОК ПРИ ЭКТОПИИ ХРУСТАЛИКА (ВАРИАНТЫ)
METHOD OF IMPLANTATION AND CENTERING THREE-PART S-SHAPED INTRAOCULAR LENS INTO CAPSULE SAC IN CASE OF ECTOPIC CRYSTALLINE LENS (VERSIONS)

Изобретение относится к области медицины - офтальмологии и может быть использовано при имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок при эктопии хрусталика.
При интраокулярной коррекции зрения с помощью ИОЛ не возникает проблем имплантации линзы в капсульный мешок, если он целый, не повреждены волокна цинновой связки, мешок стандартного размера. Однако нередко хирург сталкивается с врожденной эктопией хрусталика, т.е. смещением хрусталика относительно оптической оси глаза. Имплантировать ИОЛ в такой ситуации можно, но центрировать стандартную линзу не удастся. Нередко при такой патологии используют технологию фиксации линзы вне мешка: располагают опорные элементы в цилиарной борозде и фиксируют транссклеральными швами. В нашем центре была разработана и защищена патентом микроинвазивная технология имплантации и фиксации S-образной трехчастной ИОЛ, например Acrysof, в капсульный мешок при эктопии хрусталика. Технология предназначена для ситуаций, когда экватор смещенного хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения 3 мм и более. Технология состоит в том, что перед имплантацией линзы один из двух опорных элементов подвергают реконструкции: его укорачивают. Величину отсекаемой части определяют визуально по месту пересечения опорного элемента с экватором хрусталика при наложении стандартной ИОЛ на роговицу и проецировании ее на экваториальную плоскость хрусталика, совмещая при этом оптический центр линзы с оптической осью глаза и располагая линзу продольной осью вдоль вектора смещения хрусталика. При этом капсулорексис выполняют децентрированным относительно передней капсулы, но центрированным относительно оптической оси глаза. Выполняя капсулорексис, выдерживают ширину передней капсулы от экватора мешка до края капсулорексиса вдоль линии смещения хрусталика со стороны растянутых волокон не менее 1 мм. Линзу заводят в мешок целым опорным элементом и располагают продольной осью вдоль вектора смещения хрусталика (Патент РФ №2272602 - ПРОТОТИП).
Недостатком способа-прототипа является недостаточно надежная фиксация такой линзы в мешке, т.к. протяженность контакта реконструированного (укороченного) опорного элемента и экватора капсульного элемента мала. По этой же причине существует вероятность фиброзирования капсульного мешка в послеоперационном периоде, что может повлечь децентрацию ИОЛ. Эта технология не предусматривает ее применения при значительном смещении хрусталика: когда экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения менее 3 мм.
Задача изобретения - разработать технологию, позволяющую имплантировать и надежно центрировать трехчастную S-образную ИОЛ в капсульном мешке, снизить вероятность смещения ИОЛ при фиброзе мешка в послеоперационном периоде в случае, когда экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения хрусталика 2,5-3,5 мм (1-й вариант) и в случае значительного смещения хрусталика: когда экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения хрусталика менее 2,5 мм (II-й вариант).
Технический результат, получаемый в результате решения задачи, - высокая острота зрения, снижен риск послеоперационных осложнений, используется стандартная, промышленно выпускаемая интраокулярная линза, следовательно, не требуется дополнительных затрат на изготовление новой конструкции ИОЛ.
Указанный технический результат по I варианту может быть получен, если в способе имплантации трехчастной S-образной интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок при эктопии хрусталика микроинвазивным доступом через децентрированный относительно передней капсулы капсулорексис и ее центрации путем реконструкции одного опорного элемента, реконструкцию опорного элемента выполняют в передней камере после заведения одного опорного элемента и части оптики в капсульный мешок, и она состоит в том, что второй опорный элемент с помощью инструмента выводят из гнезда фиксации, расположенного в торцевой оптической части линзы, разворачивают на 180° вокруг оси гнезда и заводят на прежнее место в гнездо, причем во время реконструкции оптическую часть линзы удерживают с помощью второго инструмента в неподвижном положении, после этого линзу полностью имплантируют в мешок и вращательным движением центрируют относительно оптической оси глаза, располагая реконструированный опорный элемент с противоположной стороны от зоны дефекта волокон цинновой связки.
Уточняющими признаками изобретения являются:
- капсулорексис выполняют круговым, непрерывным и концентрично оптической оси глаза;
- в качестве инструментов используют цанговые пинцеты;
- выполняя капсулорексис, выдерживают ширину передней капсулы от экватора мешка до края капсулорексиса вдоль линии смещения хрусталика со стороны дефекта волокон цинновой связки не менее 1 мм.
Среди существенных признаков, характеризующих способ по I варианту, отличительными являются:
- реконструкцию опорного элемента выполняют в передней камере после заведения одного опорного элемента и части оптики в капсульный мешок;
- реконструкция состоит в том, что второй опорный элемент с помощью инструмента выводят из гнезда фиксации, расположенного в торцевой оптической части линзы, разворачивают на 180° вокруг оси гнезда и заводят на прежнее место в гнездо;
- во время реконструкции оптическую часть линзы удерживают с помощью второго инструмента в неподвижном положении;
- после этого линзу полностью имплантируют в мешок и вращательным движением центрируют относительно оптической оси глаза, располагая реконструированный опорный элемент с противоположной стороны от зоны дефекта волокон цинновой связки.
Указанный технический результат по II варианту может быть получен, если в способе имплантации трехчастной S-образной интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок при эктопии хрусталика микроинвазивным доступом через децентрированный относительно передней капсулы капсулорексис и ее центрации путем реконструкции одного опорного элемента, реконструкцию опорного элемента выполняют в передней камере после заведения одного опорного элемента и части оптики в капсульный мешок, и она состоит в том, что второй опорный элемент с помощью инструмента выводят из гнезда фиксации, расположенного в торцевой оптической части линзы, разворачивают на 180° вокруг оси гнезда и заводят на прежнее место в гнездо, причем во время реконструкции оптическую часть линзы удерживают с помощью второго инструмента в неподвижном положении, после этого линзу полностью имплантируют в мешок и располагают реконструированный опорный элемент с противоположной стороны от зоны дефекта волокон связки, определяют величину децентрации оптики и в соответствии с ней производят дозированное рассечение экватора капсульного мешка в зоне, расположенной перпендикулярно вектору смещения хрусталика со стороны дефекта волокон цинновой связки, затем центрируют линзу относительно оптической оси глаза путем выведения части оптики линзы за пределы мешка в месте рассечения экватора. Уточняющими признаками изобретения по II варианту являются:
- капсулорексис выполняют круговым, непрерывным и концентрично оптической оси глаза;
- в качестве инструментов используют цанговые пинцеты;
- выполняя капсулорексис, выдерживают ширину передней капсулы от экватора мешка до края капсулорексиса вдоль линии смещения хрусталика со стороны дефекта волокон цинновой связки не менее 1 мм;
- протяженность дозированного рассечения экватора капсульного мешка составляет 2-5 мм.
И частным случаем способа по II варианту является:
- в случае, когда после установки в капсульном мешке линзы реконструированным опорным элементом с противоположной стороны от зоны дефекта волокон связки наблюдается центрация ИОЛ, то рассечения экватора не производят.
Среди существенных признаков, характеризующих способ по II варианту, отличительными признаками являются:
- реконструкцию опорного элемента выполняют в передней камере после заведения одного опорного элемента и части оптики в капсульный мешок;
- реконструкция состоит в том, что второй опорный элемент с помощью инструмента выводят из гнезда фиксации, расположенного в торцевой оптической части линзы, разворачивают на 180° вокруг оси гнезда и заводят на прежнее место в гнездо;
- во время реконструкции оптическую часть линзы удерживают с помощью второго инструмента в неподвижном положении;
- после реконструкции линзу полностью имплантируют в мешок и располагают реконструированный опорный элемент с противоположной стороны от зоны дефекта волокон цинновой связки;
- определяют величину децентрации оптики и в соответствии с ней производят дозированное рассечение экватора капсульного мешка в зоне, расположенной перпендикулярно вектору смещения хрусталика со стороны дефекта волокон цинновой связки;
- далее центрируют линзу относительно оптической оси глаза путем выведения части оптики линзы за пределы мешка в месте рассечения экватора.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Реконструируя один из опорных элементов S-образной линзы, мы нарушаем симметрию расположения линзы в капсульном мешке. При этом полученная конструкция ИОЛ остается по прочности такой же надежной, а ее новая конфигурация позволяет расположить линзу в капсульном мешке децентрированно относительно мешка, что и требовалось получить. А если при этом придать ИОЛ нужное положение в мешке: расположить реконструированный опорный элемент со стороны, противоположной зоне дефекта волокон цинновой связки, то оптическая часть линзы оказывается смещенной в сторону дефекта связки, а ее оптический центр при этом совпадет с проекцией оптической оси (I-й вариант способа). Это утверждение подтверждается как при моделировании, когда использовалась ИОЛ с реконструированной дужкой, так и на практике. А объясняется тем, что развернутый на 180° опорный элемент становится не таким пологим, как стандартная дужка, когда линза заведена в мешок, по причине новой направленности дужки, которая крепится в старом гнезде. В результате оптическая часть ИОЛ оказывается смещенной в сторону дефекта волокон связки. Причем край оптической части линзы практически находится около экватора капсульного мешка - там, где волокна цинновой связки ослаблены (насколько близко - зависит от величины смещения хрусталика), а опорные элементы на большом протяжении контактируют с экватором мешка, что в послеоперационном периоде будет препятствовать фиброзированию капсульного мешка, а следовательно, и смещению линзы. В качестве инструментов во время реконструкции линзы использовались цанговые пинцеты, применяемые на сегодняшний день при микроинвазивной хирургии. Такой инструмент позволяет, работая в передней камере, деликатно вывести опорный элемент из гнезда фиксации, развернуть его на 180° вокруг оси гнезда и завести на прежнее место в гнездо. Во время этих действий другим цанговым пинцетом, заведенным через парацентез, оптическую часть ИОЛ удерживают в неподвижном положении, чем обеспечивают эффективность и атравматичность манипуляций. Развернув опорный элемент именно на 180° вокруг оси гнезда и снова заведя в гнездо, этим обеспечивают возможность обоим опорным элементам и самой оптике линзы продолжать оставаться в одной плоскости, как в стандартном варианте линзы, местоположение которой - фронтальная плоскость.
По II варианту, когда экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения хрусталика менее 2,5 мм, для достижения центрации ИОЛ в мешке следует дополнительно к действиям, выполненным по I-му варианту способа, произвести дозированное рассечение экватора капсульного мешка. При значительном смещении хрусталика (экватор хрусталика не доходит до оптической оси менее 2,5 мм) в капсульном мешке не будет ни одного местоположения для оптики ИОЛ, где бы ее оптический центр совпадал с оптической осью глаза. При моделировании хорошо видно, что при существующих габаритах (диаметр капсульного мешка в среднем 10-10,5 мм, диаметр оптики линзы - 6 мм) оптику линзы следует слегка «выпустить» за капсульный мешок, тогда центрация линзы произойдет. С этой целью дозированно рассекают экватор капсульного мешка в зоне, расположенной перпендикулярно вектору смещения хрусталика со стороны дефекта волокон цинновой связки. Рассечение экватора ведут в соответствии с величиной децентрации оптики после расположения ИОЛ в мешке: реконструированный опорный элемент располагают с противоположной стороны от зоны дефекта связок. Далее линзу центрируют относительно оптической оси глаза путем выведения небольшого сегмента оптики линзы за пределы мешка в месте рассечения экватора. Рассечение экватора дозированное, протяженность составляет 2-5 мм (диаметр оптики ИОЛ - 6 мм, следовательно, рассечение должно быть менее 6 мм). Рассечение экватора будет тем больше, чем больше смещен хрусталик. Как частный случай способа по II-му варианту, рассматривается технология, когда экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения хрусталика менее 2,5 мм, однако рассечения экватора производить не следует, т.к., расположив линзу реконструированным опорным элементом с противоположной стороны от зоны дефекта связок, обнаруживается, что линза центрирована относительно оптической оси. Причиной этого может быть либо особо эластичный мешок, либо его нестандартный размер. Также следует отметить, что конструктивная особенность сегодняшних моделей линз, в частности, оптической части такова, что недоцентровка линзы в пределах 0,5 мм не повлияет на остроту зрения пациента и поэтому является допустимой.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом. Начало операции традиционное. Выполняются этапы микроинвазивной факоэмульсификации катаракты или факоаспирации (доступ тоннельный 2,2-2,6 мм в верхнем височном секторе), капсулорексис круговой непрерывный децентрированный относительно передней капсулы, но выполненный концентрично оптической оси. Выполняя капсулорексис, выдерживают ширину передней капсулы от экватора мешка до края капсулорексиса вдоль линии смещения хрусталика со стороны дефекта волокон цинновой связки не менее 1 мм. После освобождения капсульного мешка методом факоэмульсификации, с помощью картриджа имплантируется трехчастная S-образная линза, например модель Acrysof. Имплантация в мешок частичная: сначала заводят один опорный элемент и часть оптики. Второй опорный элемент остается в передней камере, его реконструируют. Для этого через парацентез, выполненный одновременно с доступом, заводят в переднюю камеру цанговый пинцет и им зажимают оптический край линзы, чтобы во время последующих действий создавать противодействие смещению линзы, удерживая ее в неподвижном положении. Вторым цанговым пинцетом, заведенным через основной доступ, захватывают опорный элемент около места его фиксации в оптической части, т.е. около гнезда, расположенного в торцевой части оптики ИОЛ, выводят его из гнезда, разворачивают на 180° вокруг оси гнезда и заводят (устанавливают) на прежнее место в гнездо. Далее линзу полностью имплантируют в мешок, заводят реконструированный опорный элемент в мешок с помощью крючка-топорика. Центрируют линзу в мешке, устанавливая реконструированный опорный элемент с противоположной стороны от зоны дефекта волокон цинновой связки, а оптический центр линзы совмещают с оптической осью глаза. Это этапы способа по I-му варианту, когда экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения хрусталика 2,5-3,5 мм.
По второму варианту, т.е. при значительном смещении хрусталика (экватор хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения хрусталика менее 2,5 мм), выше описанные действия осуществляют в той же последовательности и тем же инструментом. Но после имплантации линзы в мешок и расположения реконструированным опорным элементом со стороны, противоположной зоне дефекта волокон связки, производят дозированное рассечение экватора капсульного мешка в зоне, расположенной перпендикулярно вектору смещения хрусталика со стороны дефекта волокон связки. Рассекают капсульный мешок по экватору, длинной 2-5 мм, соразмерно децентрации линзы. Если выполненного рассечения недостаточно для центрации линзы, то его дозированно увеличивают, добиваясь центрации ИОЛ, но не более 5 мм.
Завершается операция традиционно, вымывается визитил из мешка и передней камеры, швы не накладывают.
Пример 1. Пациент Н., 8 лет.
Диагноз: Врожденная эктопия хрусталиков, амблиопия I степени обоих глаз, синдром Марфана.
При осмотре на щелевой лампе - выраженное смещение хрусталиков обоих глаз. Экватор хрусталиков расположен в 3 мм от оптической оси на обоих глазах.
Vis OD=0,06sph+8,0D=0,5
Vis OS=0,08sph+7,0D=0,6
Смещение хрусталиков на обоих глазах в сторону 12 часов.
Операция выполнена на OD.
Основной разрез длиной 2,2 мм на 10 часах. Дополнительный парацентез длиной 1 мм на 1 час 30 мин. Выполнена факоаспирация. Далее была имплантирована трехчастная S-образная ИОЛ модели Acrysof MA60AC (+25D) согласно изобретению по 1-му способу (одна дужка была реконструирована - повернута в гнезде фиксации на 180°, после этого линза оказалась центрированной относительно оптической оси).
При осмотре на 2-й день - Vis OD=0,5 cyl+0,5D ax85°=0,7.
Положение линзы центральное стабильное.
При осмотре через 6 месяцев - Vis OD=0,7.
Положение линзы центральное стабильное.
Пример 2. Пациентка К., 22 года.
Диагноз: Врожденная эктопия хрусталиков, микросферофакия, амблиопия I степени, врожденная незрелая ядерная катаракта - обоих глаз. Синдром Марчезани. При осмотре на щелевой лампе - экватор хрусталиков расположен в 2 мм от оптической оси по вектору смещения на обоих глазах. Хрусталик OD смещен к 11 часам, хрусталик OS к 13 часам.
Vis OD=0,05sph+10,0D-0,35
Vis OS=0,04sph+10,5D=0,3
На OS выполнена операция согласно изобретению - 2-й вариант. После факоэмульсификации через тоннельный доступ 2,2 мм была имплантирована с помощью картриджа ИОЛ модели Acrysof US60MP (+24D). Линза была имплантирована в мешок частично: один опорный элемент и часть оптики. После реконструкции в передней камере второго опорного элемента (разворот на 180°) линза была полностью погружена в капсульный мешок. Реконструированный опорный элемент был расположен с противоположной стороны от зоны дефекта волокон цинновой связки. Центрации линзы не произошло. Произведено рассечение экватора капсульного мешка в зоне, расположенной перпендикулярно вектору смещения хрусталика со стороны дефекта волокон цинновой связки, протяженностью 2,5 мм, в результате этого оптический край линзы сместился за экватор мешка на 1 мм, и ОИЛ была центрирована относительно оптической оси глаза. При осмотре на 2-й день:
Vis OS=0,4cyl-1,0D ax 168°=0,6.
Положение линзы стабильное, линза занимает центральное положение.
Через 6 месяцев: Vis OS=0,65 н/к, положение линзы стабильное, линза центрирована.
В Екатеринбургском центре заявляемым способом прооперировано по I-му варианту - 9 глаз, по II-му варианту 5 глаз. Операции прошли успешно. Реконструкция опорного элемента в каждом случае была произведена беспроблемно. Дужка в послеоперационном периоде надежно фиксировалась в гнезде, выполняя свое предназначение - она смещала оптику линзы в сторону дефекта волокон цинновой связки, тем самым центрируя линзу относительно оптической оси глаза.