Лапароскопическая хирургия как альтернативный метод лечения женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

LAPAROSCOPIC SURGERY AS THE ALTERNATIVE TREATMENT METHOD FOR WOMEN WITH INFERTILITY OF TUBAL PERITONEAL GENESIS

Яковлева Н.В., Yakovleva N.V.,

Агаджанян К.В., Agadzhanyan K.V.,

Ванеева Л.С., Vaneeva L.S.,

Евсюкова Ю.М. Evsyukova J.M.

Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution

лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center of the miners'

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», health protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Трубно-перитонеальный фактор является основой 40-60 % случаев женского бесплодия. Наиболее современными методами лечения женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза являются оперативные вмешательства и вспомогательные репродуктивные технологии.

Целью нашего исследования явилось определение возможностей и повышение эффективности эндоскопических реконструктивно-пласти-ческих операций на органах малого таза с учетом факторов риска образования послеоперационных спаек у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза.

В данной статье были проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 250 женщин, прооперированных по поводу трубно-перитонеального бесплодия. Средний возраст пациенток составил 25,8 ± 0,98 лет. Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, которое включало: клинико-лабораторное обследование, бимануальное обследование, микробиологическое исследование, трансвагинальное ультразвуковое сканирование, гистеросальпингогра-фию, лапароскопию и гистероскопию.

Для устранения трубно-перитонеального фактора бесплодия были проведены эндоскопические реконструктивно-пластические операции (сальпингоовариолизис, сальпингостомия, фимбриопластика). Анализ результатов свидетельствует о том, что общее число случаев наступления беременности после фимбриопластики значительно превышало таковое после сальпингостомии и составило 42 % и 29 %, соответственно. Были выявлены предоперационные и интраопераци-онные факторы риска образования спаек. Использование принципов реконструктивной пластической микрохирургии при лечении бесплодия способствовало снижению частоты спаечного процесса в полости малого таза.

Таким образом, оперативная лапароскопия является эффективным методом восстановления репродуктивной функции у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза. Наибольшая вероятность восстановления фертильности эндоскопическим методом выявлена у пациенток со спаечным процессом 1-11 степени, незначительным повреждением маточных труб и длительностью бесплодия менее 5 лет. Хирургическая реконструкция дистального отдела маточных труб малоэффективна при тяжелой патологии маточных труб в сочетании со спаечным процессом Ш-^ степени выраженности, но может использоваться как 1 этап лечения перед ЭКО.

The tubal peritoneal factor is the base of 40-60 % cases of female infertility. The operative interventions and the auxiliary reproductive techniques are the most modern methods of treatment of the women with infertility of tubal peritoneal genesis.

The aim of our study was the definition of opportunities and the increasing of efficiency of endoscopic reconstructive plastic operations for the organs of small pelvis taking into account the risk factors of formation of postoperative adhesions in the women with infertility of tubal peritoneal genesis. In this article the results of investigation and operative treatment of 250 women operated with relation to tubal peritoneal infertility were analyzed. The middle age of the patients was 25,8 ± 0,98 years. All patients underwent the complex investigation: clinical laboratory examination, bimanual examination, microbiological study, transvaginal supersonic scanning, hysterosalpingography, laparoscopy and hysteroscopy.

The endoscopic reconstructive plastic operations (salpingoovariolysis, salpingostomy, fimbrioplastics) were performed for the abolition of tubal peritoneal factor of infertility. The analysis of the results showed that the total number of the cases of pregnancy occurrence after fimbrioplactics was higher than after salpingostomy (42 % and 29 % respectively). The preoperative and intraoperative risk factors for the formation of adhesions were identified. The using of the principles of reconstructive plastic microsurgery in treatment of infertility promoted the frequency reducing of the adhesive process in the cavity of small pelvis.

Therefore, operative laparoscopy is an effective method of reproductive function restoration in the women with infertility of tubal peritoneal genesis. The highest probability of fertility restoration using the endoscopic method is found in patients with adhesive process of I-II degree, non-significant injury of fallopian tubes and the length of infertility less than 5 years. Surgical reconstruction of the distal compartment of fallopian tubes is inefficient in the severe pathology of fallopian tubes in combination with adhesive process of III-IV degree of manifestation, but it can be used as 1 stage of the treatment before IVF. The identification of the preoperative and intraoperative risk factors of the formation of adhesions and its prevention are very important for increasing of efficiency of operative treatment of the patients with tubal peritoneal infertility.

Key words: tubal infertility, laparoscopy, reproductive surgery, extracorpor-al fertilization, postoperative adhesions.

Большое значение в повышении эффективности хирургического лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием имеют выявлени-епредоперационных и интраоперационных факторов риска образования спаек и их профилактика.

Ключевые слова: трубное бесплодие, лапароскопия, репродуктивная хирургия, экстракорпоральное оплодотворение, послеоперационные спайки.

Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья является важнейшей медицинской и социальной задачей. Известно, что при частоте бесплодных браков, равной 15 % и выше, проблема бесплодия приобретает государственное значение [1]. По данным многих исследователей, частота бесплодного брака в России составляет 15-17 % и имеет тенденцию к росту [1, 2]. Трубно-перитонеаль-ный фактор является основой 4060 % случаев женского бесплодия [2, 3].

Наиболее современными методами лечения трубно-перитоне-ального бесплодия являются оперативные вмешательства и вспомогательные репродуктивные технологии [4, 5]. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) сначала использовалось при полном отсутствии маточных труб. В последнее время ЭКО стало применяться все более широко при любых вариантах трубно-перитонеального бесплодия в качестве альтернативы хирургическому лечению. При этом некоторые зарубежные специалисты вообще поставили под сомнение целесообразность дальнейшего использования оперативных средств преодоления трубно-перитонеального бесплодия [6]. Другие исследователи рекомендуют соблюдать этапность лечения, которое подразумевает первоначальное применение эндохирур-гии, а при сохраняющейся ин-фертильности — проведение ЭКО [3, 7, 8].

По использованию вспомогательных репродуктивных технологий в клинической практике Россия занимает одно из последних мест среди европейских стран. В нашей стране выполняется менее 2 % циклов вспомогательных репродуктивных технологий, регистрируемых в мире [1]. Поэтому в России репродуктивные технологии остаются до-

ступными лишь незначительной части больных, а хирургия остается доминирующим методом лечения женщин с бесплодием трубно-пери-тонеального генеза. Эффективность хирургического лечения бесплодия у женщин значительно повысилась после внедрения в клиническую практику эндоскопических методов [5, 7].

Однако, несмотря на высокий уровень хирургической техники, разработку и широкое внедрение в клинику новых технологий, возникающие в послеоперационном периоде осложнения в виде спаек, повторной окклюзии маточных труб, порой сводят на нет результаты сложнейшего хирургического вмешательства [8, 9]. Это требует комплексного подхода, включающего выявление предоперационных факторов риска образования послеоперационных спаек, внедрения новых технологий и разработки комплекса интраоперационных мер и реабилитационных мероприятий, направленных на повышение эффективности оперативного вмешательства, снижение риска образования спаек и восстановление репродуктивной функции женщины после оперативного вмешательства [9, 10].

Цель нашего исследования

— определение возможностей и повышение эффективности эндоскопических реконструктивно-пластических операций на органах малого таза с учетом выявленных факторов риска образования послеоперационных спаек у женщин с бесплодием трубно-перитонеаль-ного генеза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы проанализировали результаты обследования и хирургического лечения 250 женщин, прооперированных по поводу трубно-пе-ритонеального бесплодия. Средний возраст пациенток составил

25,8 ± 0,98 лет. Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, которое включало: клинико-лабораторное обследование, бимануальное обследование, микробиологическое исследование, трансвагинальное ультразвуковое сканирование, гистеросальпинго-графию, лапароскопию и гистероскопию.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного кли-нико-лабораторного и инструментального обследования у всех женщин был выявлен трубно-пе-ритонеальный фактор бесплодия, что было связано с перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов — у 170 женщин (68 %), осложнениями после оперативных вмешательств, абортов, родов — у 80 (32 %). Продолжительность бесплодия составила, в среднем, 7,5 ± 0,2 лет. У 30 пациенток (12 %) бесплодие длилось от 2-х до 3-х лет, у 67 (26,8 %) — от 3 до 6 лет, у 95 (38 %) - от 6 до 10 лет, у 58 (23,2 %) - от 10 до 16 лет. Представленные данные свидетельствуют о том, что большинство пациенток (61 %) страдали бесплодием более 6 лет.

Немаловажным фактором в профилактике развития послеоперационных спаек и реокклюзии маточных труб после реконструк-тивно-пластических операций явилось выявление группы риска и подготовка больных к операции. У большинства больных с трубно-перитонеальным бесплодием отмечалось наличие болевого синдрома, альгодисменорея, дис-пареуния, нарушение функций соседних органов. Нарушения репродуктивной функции в виде самопроизвольных выкидышей и невынашивания беременности

ПОЛИТРАВМА

отмечали 30 женщин (12 %), искусственное прерывание беременности в анамнезе имели 85 пациенток (34 %). Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза проведены в анамнезе у 45 человек (18 %).

Воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) страдали 68 % пациенток. Важную роль в течении ВЗОМТ имело наличие очагов хронической инфекции. Частыми простудными и инфекционными заболеваниями дыхательных путей и ЛОР-органов страдали 115 женщин (46 %). Хроническую патологию желудочно-кишечного тракта на момент обследования имели 58 человек (23,2 %). Наличие эндогенных очагов инфекции свидетельствовало о снижении общей резистентности организма у обследованных женщин и способствовало длительному рецидивирующему течению ВЗОМТ. Наиболее часто хроническое течение ВЗОМТ вызывали инфекции, передаваемые половым путем - хламидии, уре-аплазмы, микоплазмы, грибковые и вирусные инфекции. У большинства обследованных больных встречались микробные ассоциации. В частности, на 1 обследованную больную выделены 1,9 разновидностей микроорганизмов. У 1/3 женщин встречались ассоциации грамотрицательных и грампо-ложительных аэробов, у 30 (12 %) — смешанные аэробно-анаэробные ассоциации. По данным серологического исследования и метода прямой иммунофлюоресценции, хламидиоз выявлен у 105 женщин (42 %).

Таким образом, при обследовании пациенток с трубно-перито-неальным бесплодием были выявлены следующие предоперационные факторы риска образования послеоперационных спаек после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах: перенесенные гинекологические воспалительные заболевания, особенно инфекции, передаваемые половым путем, имеющие длительное рецидивирующее течение и приводящие к деструктивным поражениям маточных труб; дис-

биотические изменения микробного пейзажа влагалища; нарушение репродуктивной функции; оперативные вмешательства на органах брюшной полости; жалобы на боли внизу живота и поясничной области, альгоменорею, диспаре-унию, нарушение функции соседних органов.

Выявление предоперационных факторов риска позволило выделить группу больных, которая нуждалась в проведении предоперационной подготовки, направленной на коррекцию выявленных нарушений в микробиоценозе влагалища, иммунной системе, фибринолитической и свертывающей системе крови. При наличии хронических воспалительных заболеваний проводилась противовоспалительная и антибактериальная терапия, направленная на купирование воспалительного процесса.

Помимо выявления предоперационных факторов риска образования послеоперационных спаек и их коррекции, немаловажную роль в повышении эффективности рекон-структивно-пластических операций играет внедрение новых технологий с использованием эндоскопической техники, операционного микроскопа, микрохирургических инструментов, современных шовных материалов, электро- и термокоагуляторов, лазеров [9, 10, 11]. В своей работе мы использовали малоин-вазивные эндоскопические методы обследования и лечения. Одновременное выполнение лапароскопии и гистероскопии у данных пациенток позволило проводить полную диагностику и устранение причин нарушения репродуктивной функции.

При лапароскопическом обследовании органов малого таза у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием была выявлена различная патология, обусловленная хроническими воспалительными процессами внутренних половых органов и перенесенными оперативными вмешательствами. У 75 женщин (30 %) были выявлены двухсторонние гидросальпинксы, у 105 (42 %) - односторонние ги-дросальпинксы, у 30 (12 %) - спа-

ечный процесс в области фимбрий, у 40 женщин (16 %) определялась непроходимость единственной маточной трубы после операции по поводу внематочной беременности. У всех женщин наблюдался спаечный процесс в полости малого таза различной степени выраженности. Спаечный процесс 3-4 степени был выявлен у 160 женщин (66 %). Кистозные изменения яичников наблюдались у 60 пациенток (24 %), очаги эндометриоза - у 45 (18 %), миома матки - у 8 (3,2 %). Внутриматочная патология обнаружена у 48 пациенток (19,2 %).

По данным различных авторов, воспалительные процессы гениталий часто вызывают необратимые изменения маточных труб и образование спаек в малом тазе, особенно при поражении хлами-дийной инфекцией [2]. При проведении лапароскопии была установлена высокая корреляционная связь между наличием антихла-мидийных антител в сыворотке крови и нарушением проходимости маточных труб. По нашим данным, у женщин с непроходимыми маточными трубами антихла-мидийные антитела выявлялись в 42 % случаев.

Кроме того, были обнаружены интересные данные о связи воспалительного процесса в органах малого таза и спаечного процесса различной степени выраженности. У пациенток с длительностью воспалительного процесса более 6 лет отмечены более высокие значения спаечного процесса, чем у женщин с меньшей длительностью воспаления.

При проведении реконструк-тивно-пластических операций важным является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между фимбриями и яичником, чтобы сделать возможным попадание яйцеклетки в трубу [10]. Однако, несмотря на успешное выполнение технически сложной операции, результаты лечения часто не оправдывают надежд хирургов. Раньше считалось, что наличие спаек и их выраженность являются главным фактором, определяющим эффек-

тивность реконструктивных вмешательств на маточных трубах [9]. Работы последних лет [12] и наши исследования выявили, что состояние эндосальпинкса является наиболее важным прогностическим критерием для прогнозирования репродуктивного результата.

При лапароскопическом обследовании пациенток с трубно-пе-ритонеальным бесплодием проводилась сальпингоскопия. У 155 женщин были выявлены средняя и легкая степень повреждения маточных труб: сактосальпинксы были небольшого диаметра (до 2 см), с нормальным цветом слизистой оболочки, а также с обычной макроскопической структурой слизистой оболочки после создания неостом. У остальных 95 женщин была обнаружена тяжелая стадия повреждения: маточные трубы были либо толстостенными на всем протяжении, либо тонкостенными с атрофичным эпителиальным слоем эндосальпинкса и отсутствием складчатости ампу-лярного сегмента.

Были выполнены следующие виды оперативных вмешательств на органах малого таза: сальпингоова-риолизис — у 250 женщин, двухсторонняя сальпингонеостомия — у 75, односторонняя сальпингонеостомия — у 145 пациенток, фимбри-опластика — у 30. У большинства пациенток с трубно-перитонеаль-ным бесплодием (74,4 %) выполнялись сочетанные оперативные вмешательства: резекция яичников

— у 25 больных, вылущивание кист яичников — у 35, диатермокаутери-зация яичников — у 25, удаление и коагуляция эндометриоидных гетеротопий — у 45, полипэктомия

— у 25, удаление синехий полости матки и бужирование устья маточной трубы — у 19, консервативная миомэктомия — у 8, удаление фрагментов ВМК — у 4.

Данные литературы [9] и наш клинический опыт свидетельствуют, что интраоперационными факторами, способствующими образованию спаек, являются следующие: недостаточный гемостаз, чужеродный материал, избыточная коагуляция тканей, травма-

тичность операций, высыхание серозных поверхностей, избыточное наложение швов, кровотечение из раны, реактивный шовный материал, длительная гипертермическая реакция, воспалительные, инфекционные осложнения. Поэтому при проведении реконструктивно-пла-стических операций мы пользовались методами реконструктивной микрохирургии, главным принципом которой является бережное обращение с тканями. В конце операции проводили удаление сгустков крови, тщательную санацию полости малого таза и создавали гидроперитонеум с раствором гидрокортизона.

Отдаленные результаты рекон-структивно-пластических операций у женщин с трубно-перитоне-альным бесплодием оценивались по данным гистеросальпингогра-фии и контрольной лапароскопии, которая проводилась через 3-6 месяцев после операции. Нормальная проходимость маточных труб наблюдалась в 80 % случаев. Маточная беременность наступила у 42 % женщин, внематочная беременность — у 6,5 % пациенток.

Значительное снижение проходимости маточных труб отмечено с ростом выраженности спаечного процесса в полости малого таза. Частота восстановления проходимости маточных труб при 1-11 и Ш-^ степени выраженности спаечного процесса составила: после сальпингостомии — 62,2 % и 42 %, соответственно, после фим-бриопластики — 80 % и 58,3 %. Реокклюзия маточных труб наступала чаще при выраженных патологических изменениях маточных труб, что подтверждается при сравнении результатов восстановления проходимости при саль-пингостомии и фимбриопластики: 52 % и 69 % , соответственно. По данным И. Магапа и соавт., причиной реокклюзии является потеря эпителия с поверхности слизистой оболочки складок. Если эта потеря достаточно генерализована, две оголенные слизистые оболочки складок могут в какой-то момент контактировать друг с другом, в результате чего происходит

слипание слизистой и образование спаек [12].

Как известно, основным критерием эффективности реконструк-тивно-пластических операций на маточных трубах является наступление маточной беременности. Анализ результатов свидетельствует о том, что общее число случаев наступления беременности после фимбриопластики значительно превышало таковое после саль-пингостомии и составило 42 % и 29 %, соответственно. Небольшое число наступления беременности у пациенток после сальпингостомии было обусловлено сочетанием у большинства из них тяжелых повреждений дистального отдела маточных труб и спаечного процесса в малом тазе [11, 13]. Отмечено увеличение случаев внематочной беременности при массивных спайках в малом тазе: так, внематочная беременность при 1-11 степени выраженности спаечного процесса наступила в 5 % случаев, а при Ш-^ степени — в 8 % случаев.

ВЫВОДЫ

Таким образом, оперативная лапароскопия является эффективным методом восстановления репродуктивной функции у женщин с бесплодием трубно-перитонеаль-ного генеза. Наибольшая вероятность восстановления фертильно-сти эндоскопическим методом выявлена у пациенток со спаечным процессом 1-11 степени, незначительным повреждением маточных труб и длительностью бесплодия менее 6 лет.

Хирургическая реконструкция дистального отдела маточных труб малоэффективна при тяжелой патологии маточных труб в сочетании со спаечным процессом Ш-^ степени выраженности, но может использоваться как 1-й этап лечения перед ЭКО.

Большое значение в повышении эффективности хирургического лечения пациенток с трубно-пе-ритонеальным бесплодием имеет выявление предоперационных и интраоперационных факторов риска образования спаек и их профилактика.

28

ПОЛИТРАВМА

Литература:

1. Кулаков, В.И. //Акуш. и гин. - 2002. - № 2. - С. 4-7.

2. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению /под ред. В.И. Кулакова. - М., 2005. - 616 с.

3. Воробьева, О.А., Корсак, В.С. //Пробл. репрод. - 1997. - № 1.

- С. 46-50.

4. Савельева Г.М., Краснопольская К.В., Штыров С.В., Бугеренко А. //Акуш. и гин. - 2002. - № 2. - С. 10-13.

5. Novy, M.J. Tubal surgery of IVF - making the best choice in the 1990s /Novy M.J. //Int. J. Fertil. Menopausal. Stud. - 1995. - N 40(6). - Р. 292-297.

6. Rainsbury, P.A. A Practical Guide to Reproductive Medicine /Rainsb-ury P.A., Viniker D.A. - New York, 1997.

7. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы) /под ред. Кулакова В.И., Леонова Б.Б.

- М., 2000.

8. Diamond, M.P. Surgical aspects of infertility /Eds. Speroff L., Simpson J.L., Sciarra J.W. //Gynecology and Obstetrics. - Pfiladelphia, 1991. - P. 1-23.

9. Кулаков, В.И. Послеоперационные спайки /Кулаков В.И., Ада-мян Л.В., Мынбаев О.А. - М., 1998. - Т. 1. - 528 с.

10. Кулаков, В.И. Эндоскопия в гинекологии: руков. для врачей /Кулаков В.И., Адамян Л.В. - М., 2000. - 384 с.

11. Стрижаков, А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии /Стрижаков А.И., Давыдов А.И. - М., 1995.

12. Marana, R. Adhesions and infertility /Marana R., Rizzi M., Muzzi L. //Eds: diZerega G.S., DeCherney A.H., Dunn R.C. et al. //Pelvic surgery: adhesion formation and prevention Springer-Verlag, New York Inc. - 1997. - P. 126-135.

13. Краснопольских, В.И. Гнойная гинекология /Краснопольс-ких В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. - М., 2001. - 228 с.