Генетические полиморфизмы системы гемостаза при мигрени с аурой у детей

ции гена BRAF проводилось c помощью ПЦР с праймерами, характерными для «дикого» и мутантного типа гена. У 10 пациентов из 12 с гистологически подтвержденным папиллярным РЩЖ и у 1 пациента с фолликулярным раком была выявлена мутация BRAFV600F. У восьми пациентов с гистологически верифицированными доброкачественными заболеваниями ЩЖ данная мутация не определялась. Встречаемость BRAF мутации у пациентов папиллярным РЩЖ составила 83,3 %. Исследование мутации BRAFV600F может использоваться в дооперационной диагностике РЩЖ.

Ключевые слова: мутация BRAFV600F, диагноз, рак щитовидной железы.

SUMMARY

M. I. Zarayskiy, D. Yu. Semenov, M. T. Boriskova, I. Yu. Saburova, P. A. Pankova, N. S. Feshcenko, V. G. Chausova, U. V. Farafonova, O. P. Pesterova Detection of BRAFV600E gene mutation in preoperative thyroid cancer diagnostics

Preoperative thyroid cancer (PTC) diagnostics still remains an essential problem because up to 30 % of the fine needle aspiration biopsies (FNABs) of thyroid nodules are diagnosed as «indeterminate». The aim of the work was to evaluate the role of preoperative detection of BRAFV600F mutation in the FNAB specimens. We studied 30 aspirates taken by FNA from patients with thyroid gland nodes. DNAs were extracted by a sorbent method. BRAFV600F mutation was analyzed with primers specific for wild and mutant gene type by RT-PCR. All patients were divided into three groups according to cytological conclusions: colloid nodules (n=9), PTC (n=12), and suspicious for malignancy (n=9). In the group of patients with PTC the diagnosis was confirmed by histology, and BRAFV600F mutation was detected in 10 (83 %) FNAB specimens. In the group with suspicious cytological diagnosis only one patient had follicular cancer by histology and positive BRAFV600F mutation. There were no false positive BRAFV600F mutations in our study. Thereby, we received the following criteria of validity of the method: sensitivity - 85 %, specificity - 100 %, diagnostic accuracy - 93 %. Our findings suggest that BRAFV600F mutation analysis may be a useful adjunct marker for preoperative diagnosis of thyroid gland cancer.

Key words: BRAFV600F mutation, diagnosis, thyroid cancer.

© 3. Г. Тадтаева, А. А. Скоромец, Ю. Л. Кацадзе, 2009 г. УДК 616.857-053.32-008.841.5]: 575

З. Г. Тадтаева, А. А. Скоромец, Ю. Л. Кацадзе

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОЛИМОРФИЗМЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ МИГРЕНИ С АУРОЙ У ДЕТЕЙ

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, РосНИИ гематологии и трансфузиологии, Детская городская больница № 22, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Головная боль продолжает оставаться одной из наиболее частый жалоб при обращении к врачу, что обуславливает интерес к изучению мигрени. Согласно эпидемиологическим данным, мигрень наблюдается у 3-5 % детей и у 10-12 % подростков [9], занимая второе место по частоте встречаемости среди первичных форм головной боли. Несмотря на большое количество научный исследований, посвященных этиопатогенезу мигрени, механизмы возникновения приступов головной боли до конца не изучены.

Несомненным является роль наследственных факторов в развитии мигрени [1]. Наиболее существенным подтверждением значимости генетических механизмов является прогресс в раскрытии молекулярно-генетических основ васкулярно-церебральных заболеваний, включая мигрень. В последнее десятилетие наметился рост числа исследований, касающихся роли генетических факторов системы гемостаза в патогенезе мигрени. Среди них изучены мутации и полиморфизмы генов плазменных фак-

торов свертывающей системы крови, белков системы фибринолиза, тромбоцитарных рецепторов, ферментов, участвующих в поддержании физиологического сосудистого эндотелия [4]. Установлено, что наличие мутаций в этих генах заметно повышает риск развития заболевания, особенно при наличии у одного и того же болыного несколыких тромбофилических факторов в сочетании с внешними факторами [11]. В настоящее время к числу генов, влияющих на риск развития мигрени, относятся мутации и полиморфные варианты генов фактора свертывания крови V (G1691A полиморфизм, известный как фактор V Лейден), ген протромбина (полиморфизм G20210A), метилентетрагидрофолатредуктазы (полиморфизм С677Т), гены тромбоцитарных гликопротеинов (полиморфизмы T1565C и С434Т). Наиболее изученным генетическим дефектом системы гемостаза при мигрени с аурой, который приводит к развитию гиперкоагуляци-онного состояния, является резистентносты FV к активированному протеину С - РАПС. D. D'Amico et al. (1998) при обследовании пациентов с мигреныю с аурой обнаружили резистентносты к активированному протеину С и Лейденовскую мутацию у 14,5 % болыных, что значи-телыно выше, чем в общей популяции (2-6 %) [5]. Вместе с тем в исследовании J. Corral et al. не было отмечено увеличения риска развития мигрени при мутациях генов протромбина, V фактора свертытания и генов тромбоцитарных рецепторов [4].

Активация коагуляционных факторов плазмы и усиление агрегационнык свойств тромбоцитов рассматривается в качестве одного из важный патогенетических механизмов развития мигрени [3]. Повышенная агрегация тромбоцитов может быты генетически детерминированной, которую связывают с мутацией гетеродимера GpIIb/IIIa. Дисфункция эндотелия рассматривается в качестве одного из важных механизмов развития мигренозной головной

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

ч СПбГМУ

боли. Одной из причин эндотелиальной дисфункции является повышение уровня гомоцистеина в крови - гипер-гомоцистеинемия (ГГЦ), которая приводит к поражению сосудистой стенки, нарушению выделения эндотелием монооксид азота (NO), являющегося не только мощным вазодилататором, но и нейромедиатором, облегчающим проведение ноцицептивной информации в периферической и центральной нервной системе. К основной причине, приводящей к ГГЦ, относят дефект гена фермента ме-тилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), ответственного за метаболизм гомоцистеина [6]. Kowa H. et al. (2000) при обследовании 74 больных мигренью у взрослых в 20,3 % случаев выявили гомозиготное носительство аллеля 677Т, тогда как в контрольной группе здоровых - лишь в 9,6 %, при этом частота носительства ТТ-генотипа у мигреноз-ных больных с аурой достигала 40,9 %, что дало ему основание признать гомозиготы по гену МТГФР генетическим фактором риска мигрени [8], не подтвержденный другими исследователями [7].

Таким образом, несмотря на общепризнанное мнение о роли полиморфизмов ДНК в формировании генетической предрасположенности, имеющиеся сообщения о наличии у больных с мигренью генетических маркеров тромбофилии малочисленны и противоречивы и касаются преимущественно взрослых больных с мигренью [4, 5, 7, 8]. Это диктует необходимость изучения генетических дефектов свертывающей системы крови, участвующих в формировании предрасположенности к данному заболеванию, раннее выявление которых необходимо для проведения его профилактики и лечения.

Целью исследования является изучение распространенности 6 генетических признаков тромбофилии при мигрени с аурой у детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обследованы 67 детей в возрасте от 5 до 18 лет с мигренью с аурой (МА), находившихся на лечении в отделении неврологии детской городской больницы № 22 Санкт-Петербурга. Диагноз мигрени установлен согласно Международной классификации головных болей [10]. Все больные прошли тщательное клинико-неврологиче-ское обследование, для исключения симптоматических форм мигрени проводилась компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ/МРТ) головного мозга. Молекулярно-генетическое тестирование выполнено методом ПЦР в лаборатории биохимии крови РосНИИГиТ (руководитель - профессор М. Н. Блинов) и включало исследование 6 генов - факторов системы гемостаза: мутаций факторов V Leiden (FVL) и протромбина FII (G20210A), полиморфизмов генов: (C677T) метилентетра-гидрофолатредуктазы МТГФР, тромбоцитарного гликоп-ротеина GPIIIa 1565T/C, ингибитора активатора плазми-ногена PAI-1 -675 «4G/5G» и фибриногена FI (-455G/A). При анализе достоверности различий частоты встречаемости указанных генотипов при мигрени и их связи с ГГЦ использовали данные К. А. Папаян (2000) о распространенности протромботических генетических вариантов

среди 338 здоровых детей в возрасте от 6 до 17 лет в Северо-Западном регионе России [2]. Полученные данные обработаны в статистической системе Statistica (серия 5.5) и SPSS в среде Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Единственным достоверным различием у больных мигренью с аурой по сравнению с контрольной группой явилось значительное преобладание среди пациентов полиморфизма С677Т гена МТГФР в 38 (57,5 %) случаях, в контрольной группе - 41,7 %, что соответствовало двукратному увеличению риска мигрени (ОШ=2,95 % ДИ: 1,2-3,5; p=0,01). Также выявлено достоверное преобладание частоты гомозиготного ТТ генотипа МТГФР при мигрени с аурой - в 11 (16,6 %) обследованных по сравнению с контрольной группой (7,7 % , р<0,05).

Полиморфизм гена тромбоцитарного гликопротеина GpIIIa (1565T/C) выявлен у 19 (31,1 %) больных при мигрени против 22,4 % в контрольной группе (р>0,05). Только у 1 из 19 больных определялась гомозигота.

Гомозиготное состояние - 455 АА гена фактора I обнаружено у 3 (4,9 %) против 2,8 % в контрольной группе (p>0,05). Обнаружено преобладание частоты гетерозиготного генотипа -675 4G/5G гена PAI-1 у 35 (57,5 %) детей по сравнению с контрольной группой (43,3 %, р>0,05).

Мутация фактора V Leiden в гетерозиготном состоянии выявлена у 2 (1,8 %) больных, тогда как в контрольной группе - у 3,3 % здоровых детей (p>0,05).

Мутации гена протромбина 20210 G/A среди обследованных больных не выявлено.

Результаты молекулярно-генетического исследования 6 генов представлены в таблице.

Гипотеза о полигенном характере предрасположенности к мигрени диктовала необходимость поиска генетических полиморфизмов, участвующих в молекулярных механизмах патогенеза заболевания. В связи с этим особый интерес представляет анализ комбинаций полиморфизмов генов у одного и того же больного, так называемых «ассоциаций» дефектных генов 2-х или 3-х факторов, которые выявлены у 34 (51,5 %) больных мигренью c аурой, т. е. более чем у половины детей: у 39,3 % больных (26 из 66) 2 дефекта и у 12,1 % (8 из 66 больных) комбинация из 3-х различных дефектных генов. Важно подчеркнуть, что практически постоянным в их комбинациях является полиморфизм МТГФР C677T. Наиболее часто имеются сочетания из дефектных генов МТГФР C677T + тромбоцитарный гликопротеин GpIIIa 1565T/C -у 11 (16,6 %) больных, М^ФР C677T + FI -455G/A - у 12 (18,1 %) и МГГФР C677 + PAI-1 -675 4G/4G - у 9 (13,6 %) пациентов.

Наши исследования свидетельствуют о высокой частоте носительства отдельных генетических дефектов, характерных для тромбофилии, у больных детей с мигренью с аурой и «ассоциаций» - комбинаций дефектных генов у одних и тех же пациентов (в 51,5 % случаев). Чаще других выявлены «ассоциации» дефектных генов: тромбоцитарного гликопротеина, фибриногена и М^ФР, что

Данные генотипического обследования больных мигренью с аурой

Частота встречаемости генотипа при МА

Исследованные гены Генотипы из числа обследованных

МА Контроль

Плазменные факторы свертывания

n 61

Фибриноген 455

455 G/A 455

455

n 61

PAI-1 675 4G/4G 14

675 4G/5G 675 4G/5G 35

675 5G/5G 12

n 66

Протромбин 20210G/G 0

20210G/A 20210 G/A 0

20210 A/A 0

n 66

Фактор V 1691

1691G/A 1691

1691

Тромбоцитарные факторы свертывания

Гликопротеин 1565

GpIIIa 1565

1565T/C 1565

n 61

Фермент, ответственный за метаболизм гомоцистеина

МТГФР 677 (T/T) * 11 (16,6) *

677C/T 677

677

n 66

* р<0,05 (сравнение с контрольной группой).

усиливает их клиническую значимость. Роль гликопроте-ина ОрШа 1565 Т/С связытают с активацией рецепторной функции тромбоцитов и агрегацией клеток, а фибриноген является основным плазменным кофактором этого процесса. Сочетание этих дефектов способствует гиперагрегации клеток и нарушению кровообращения, по крайней мере, в сосудах микроциркуляторного русла. Полиморфизм гена тромбоцитарного гликопротеина обнаружен нами у 31,1 % больных, что значительно превышает частоту встречаемости этого генетического дефекта в здоровой популяции детей Северо-Запада (22,4 %, р>0,05). Этот факт определяет активацию тромбоцитарного звена гемостаза у больных мигренью, описанную нами ранее [3]. Сведения о частоте мутации фактора V Лейден, полученные нами не согласуются с данными В. В'Ашюо е! а1., которые выявили высокую частоту резистентности к активированному протеину С и фактору V Лейден (14,5 %) при обследовании 55 пациентов мигренью с аурой [5], так как в нашем исследовании она выявлена у 2 больных (1,7 %). Полиморфизм С677Т гена МТГФР вышвлен у 59,03 % больнык по сравнению с 41,7 % детей в здоровой популяции детей в возрасте от 6 до 17 лет Северо-Западного региона России (р<0,05). Частота гомозиготного носитель-ства МТГФР 677ТТ у мигренозных больных с аурой составила 16,6 %, тогда как в здоровой популяции детей Северо-Запада - 7,7 % (р<0,05). Полученные нами данные согласуются с данными Kowa Н. е! а1. (2000), который при обследовании 74 больнык мигренью у взрослый, в 20,3 % случаев вышвил гомозиготное носительство аллеля 677Т, тогда как в контрольной группе

здоровый - лишы в 9,6 %, при этом частота носителыства ТТ-генотипа у мигренозных болыных с аурой достигала 40,9 %, что дало ему основание признаты гомозиготы по гену МТГФР генетическим фактором риска мигрени [8].

Таким образом, полученные нами данные позволяют утверждать., что наследственная тромбофилия характерна для болынык мигренью. В работе доказано, что встречаемосты полиморфизмов С677Т гена МТГФР при МА достоверно выше по сравнению со здоровой популяцией детей. При этом гомозиготное носителыство аллеля 677Т МТГФР быио обнаружено более чем в 2 раза чаще при МА у 16,6 %, чем в контролыной группе - у 7,7 %. Преобладает также распространенносты дефекта гена тромбоцитарного гликопро-теина GpIIIa 1565 T/C по сравнению с контролыной группой: 31,1 % и 22,4 % соответственно. Что касается частоты мутаций фактора V Лейден, протромбина FII (G20210A) и ингибитора активатора плазминогена PAI-1-675 «4G/5G», то они не отличалисы от здоровых. Впервые нами отмечены комбинации по 2-м и 3-х дефектный генов у более половины (51,5 %) болынык: у 39,3 % по 2 и у 12,1 % по 3 гена. Подобных ассоциаций в здоровой популяции не представлено в литературе. Чаще других имеются сочетания тромбоцитарного гликопротеина и фибриногена, способствующие гиперагрегации тромбоцитов. Постоянным в этой ассоциации является полиморфизм МТГФР C677T, способствующий наличию гипергомоци-стеинемии и поражению сосудистой стенки.

Выявленные молекулярно-генетические особенности следует учитываты в лечебный комплексах болынык с миг-реныю с аурой и при планировании семыи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Амелин, А. В. Мигрены / А. В. Амелин, Ю. Д. Игнатов, А. А. Скоромец. - СПб., 2001. - 199 с.

2. Папаян, К. А. Патогенетические механизмы развития ар-териалыных и венозных тромбозов у детей и лиц молодого возраста : автореф. дис. ... канд. мед. наук / К. А. Папаян. - СПб., 2000.

3. Тадтаева, 3. Г. Ролы нарушений гемостаза в патогенезе мигрени / 3. Г. Тадтаева, Ю. Л. Кацадзе // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2002. - № 2. - С. 18-25.

4. Corral, J. Migraine and prothrombotic genetic risk factors / J. Corral [et al] // Cephalalgia. -1998. - Vol. 18 (5). - Р. 257-260.

5. D'Amico, D. Genetic prothrombotic abnormalities : possible risk factors for cerebral ischaemia in young adults with migraine with aura / D'Amico [et al] // 8th International Headache Research Seminar. -Copengagen, 1997.

6. Frosst, P. A candidate genetic risk factor for vascular disease : a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase / P. Frosst [et al] // Nat. Genet. - 1995. - Vol. 10. - P. 111-113.

7. Kaunisto, M. A. Testing of variants of the MTHFR and EDR1 genes in 1798 Finnish individuals fails to conform the association with

143

81 (56,6 %) 58 (40,6 %) 4 (2,8 %) 268

77 (28,7 %) 116 (43,3 %) 75 (28 %) 120

115 (95,8 %) 5 (4,2 %) 0 (0,0 %) 396

383

208 (77,6 %) 54 (20,2 %) 6 (2,2 %) 268

26 (7,7 %) 115 (34 %) 197 (58,3 %) 338

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

ч СПбГМУ ..

migraine with aura / M. A. Kaunisto [et al] // Cephalalgia. - 2006. -Vol. 26. - P. 1462-1472.

8. Kowa, H. The homozygous 677T Mutation in the Methylene-tetrahydrofolate Reductase Gene Is a Genetic Risk Factor for Migraine / H. Kowa [et al] // Am. J. Med. Genet. - 2000. - Vol. 96. -P. 762-764.

9. Sillanpaa, M. Prevalence of headache in puberty / M. Sillanpaa // Headache. - 1993. - Vol. 23. - P. 10-14.

10. The international classification of headache disorders, 2-nd Edition // Cephalalgia. - 2004. - Vol. 24. - Suppl. 1. - P. 9-160.

11. Oterino, A. MTHFR T677T homozygosis influences the presence of aura in migraineurs / A. Oterino [et al] // Cephalalgia. - 2004. -Vol. 24. - P. 491-494.

РЕЗЮМЕ

З. Г. Тадтаева, А. А. Скоромец, Ю. Л. Кацадзе

Генетические полиморфизмы системы гемостаза при мигрени с аурой у детей

Молекулярно-генетическое тестирование ДНК полиморфных вариантов генов фактора V (G1691A), метилентетрагидро-фолатредуктазы - МТГФР (С677Т), протромбина (G2010A), гликопротеина IIIa (T1565C), ингибитора активатора плазми-ногена тканевого типа - PAI-1 (-675 4G/5G) выполняли методом ПЦР. Единственным достоверным различием у больных мигренью с аурой по сравнению с контрольной группой явилось значительное преобладание среди пациентов полиморфизма С677Т гена MTГФP в 38 (57,5 %) случаях, в контрольной группе - 41,7 %, что соответствовало двукратному увеличению риска МА (ОШ=2, 95 % ДИ: 1,2-3,5; p=0,01). Также выявлено достоверное преобладание частоты гомозиготного ТТ-генотипа MTГФP при МА в 11 (16,6 %) обследованных по сравнению с контрольной группой (7,7 % , р<0,05). Полиморфизм гена тромбоцитарного гликопротеина GpIIIa (1565T/C) выявлен у 19 (31,1 %) больных при МА против 22,4 % в контрольной группе (р>0,05). Только у 1 из 19 больных определялась гомозигота. Гомозиготное состояние -455 АА гена факто-

ра I обнаружено у 3 (4,9 %) против 2,8 % в контрольной группе (p>0,05). Выявлено преобладание частоты гетерозиготного генотипа -675 4G/5G гена PAI-1 у 35 (57,5 %) детей по сравнению с контрольной группой (43,3 %, р>0,05). Мутация фактора VL выявлена у 2 (1,8 %) против 3,3 %. Полученные данные свидетельствуют об участии наследственной тромбофилии в патогенезе мигрени. Мутации гена протромбина 20210 G/A среди обследованных больных не выявлено. Впервые отмечены комбинации по 2-м и 3-х дефектных генов у 51,5 % больных.

Ключевые слова: мигрень, тромбофилия, полиморфизмы генов, дети.

SUMMARY

Z. G. Tadtaeva, A. A. Skoromets, U. L. Katsadze

Genetic polymorphisms of hemostasis in migraine with aura in children

Genotyping for polymorphisms in 6 genes (platelet glycoprotein IIIa, Factor I, Factor II, Factor V Leiden, PAI-1, methylenetetra-hydrofolate rductase (MTHFR) was conducted using polymerase chain reaction in 67 children with migraine with aura. Frequency of the homozygous variant TT of the MTHFR C677T polymorphism was higher (p<0.05) in patients with migraine than in controls (16.6 % and 7.7 % respectively). Frequency of glycoprotein IIIa (T1565C), homozygous variant GG for the -455G/A polymorphism of the fibrinogen (Factor I) gene and heterozygosity for the -675 4G allele of the PAI gene were higher (p>0.05) in pts comparing to the controls (31.1 % and 22.4 %; 4.9 % and 2.8 %; 57.5 % and 43.3 %, respectively. Mutation of Factor VL was rare -1.8 % and 3.3 % respectively. Mutation of Factor II 20210A was not found. Therefore, combinations of 2 and 3 risk genetic variants were observed in 51.5 % of the patients. The results obtained imply a possible involvement of the hereditary prothrombotic factors in migraine pathogenesis.

Key words: migraine, gene polymorphism, thrombophilia, children.

© Коллектив авторов, 2009 г.

УДК 616-097-022+616.89-008.441.33]-08

В. Ю. Вальгрен, Е. М. Крупицкий, Э. Э. Звартау, Д. В. Масалов, А. М. Бураков, М. В. Цой-Подосенин, Е. В. Вербицкая, Д. А. Лиознов

НАЛТРЕКСОН КАК СРЕДСТВО ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К АРВ-ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИЕЙ

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, Научно-исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева

Распространенность злоупотребления наркотическими веществами и заболеваний, обусловленных зависимостью от них, является одной актуальных проблем современного здравоохранения. Употребление инъекционных наркотиков становится не только причиной инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций (ВИЧ, вирусы гепатита В и С), но создает трудности в лечении ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов у наркопотребителей [1-3].

Обеспечение универсального доступа к профилактике инфицирования, лечению, уходу и поддержке больных ВИЧ-инфекцией предполагает, что лечение необходимо предоставлять всем пациентам, нуждающимся в нем по медицинским показаниям и выразившим желание лечиться, в том числе потребителям инъекционных наркотиков. Основная проблема при ведении таких больных - это несоблюдение режима лечения, что делает его неэффективным. Часто больные, начав курс антиретровирусной терапии (АРВ-терапии), прекращают его самостоятельно.

Отказ от потребления наркотиков становится необходимым условием эффективности терапии ВИЧ-инфек-