Способ забора хрящевого рёберного аутотрансплантата
METHOD FOR SAMPLING A COSTAL CARTILAGE AUTOGRAFT

Данное изобретение относится к челюстно-лицевой и пластической хирургии и может быть использовано при реконструкции костно-хрящевого отдела носа.
Так, одним из основных источников хрящевой ткани для реконструкции костно-хрящевого отдела носа является хрящевой реберный аутотрансплантат.
Известен способ забора хрящевого реберного аутотрансплантата для устранения деформации костно-хрящевого отдела носа при врожденной расщелине верхней губы. Под эндотрахеальным наркозом или внутривенной седацией с местной анестезией 1% раствором анестетика (лидокаина), после обработки операционного поля раствором антисептика, выполняют гидропрепаровку кожи и подкожно-жировой клетчатки 0,25% раствором анестетика (лидокаина) с адреналином (в соотношении 1:1000) в проекции нижнего края большой грудной мышцы. Далее рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку в проекции нижнего края большой грудной мышцы, отступив от срединной линии 2 см.
С помощью распатора отслаивают межреберные мышцы от ребра. По ходу операции проводят гемостаз. Проводят забор хрящевого реберного аутотрансплантата 6 и/или 7 ребра.
Далее хрящ с помощью стандартного скальпеля разделяют на хрящевые полоски шириной 2 мм и длиной, необходимой для замещения деформации костно-хрящевого отдела носа. Ткани в донорской зоне ушивают послойно.
Ранее проводят перевернутый V-образный разрез кожи по ранее обозначенной разметке в области колумеллы и продолжают его двумя краевыми интраназальными разрезами в преддверии носовых ходов. Тупым и острым путем проводят мобилизацию кожно-жирового слоя и надхрящницы, обнажая верхние и нижние латеральные хрящи. Проводят остеотомию костей носа и необходимую резекцию хрящевых структур, визуализируют деформацию в области костно-хрящевого отдела носа. Выполняют гемостаз по ходу операции. Далее проводят измерение объема деформации в реципиентной зоне. Реципиентную зону ушивают послойно. [Hafezi F. et al. Correction of cleft lip nose deformity with rib cartilage // Aesthetic surgery journal. - 2013. - T. 33. - №.5. - C. 662-673].
К недостаткам данного способа относится обширная зона хирургической травмы, возможность повреждения плеврального листка и как осложнение, развитие пневмоторакса, необходимость удаление хрящевой части 6 и/или 7 ребра.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ забора хрящевого реберного аутотрансплантата.
Данный способ может быть использован для устранения деформации костно-хрящевого отдела носа.
Под эндотрахеальным наркозом или внутривенной седацией с местной анестезией 1% раствором анестетика (лидокаина), после обработки операционного поля раствором антисептика выполняют гидропрепаровку кожи и подкожно-жировой клетчатки 0,25% раствором анестетика (лидокаина) с адреналином (в соотношении 1:1000) в области инфрамаммарной складки. Далее проводят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки на 5 мм выше инфрамаммарной складки. Длина разреза 5 см.
Тупым распатором проводят отслаивание межреберных мышц. Проводят забор хрящевого реберного аутотрансплантата 5 и/или 6, и/или 7 ребра. Далее хрящ с помощью стандартного скальпеля разделяют на необходимые хрящевые блоки для замещения деформации костно-хрящевого отдела носа.
Ранее проводят перевернутый V-образный разрез кожи по ранее обозначенной разметке в области колумеллы и продолжают его двумя краевыми интраназальными разрезами в преддверии носовых ходов.
Тупым и острым путем проводят мобилизацию кожно-жирового слоя и надхрящницы, обнажая верхние и нижние латеральные хрящи.
Проводят остеотомию костей носа и необходимую резекцию хрящевых структур, визуализируют деформацию в области костно-хрящевого отдела носа. Выполняют гемостаз по ходу операции. Проводят измерение размера объема деформации в реципиентной зоне. [Marin V.Р., Landecker A., Gunter J.P. Harvesting rib cartilage grafts for secondary rhinoplasty // Plastic and reconstructive surgery. - 2008. - T. 121. - №.4. - C. 1442-1448].
К недостаткам данного способа относится травматичность из-за обширной зоны хирургической травмы, возможности повреждения плеврального листка и как осложнение, развития пневмоторакса, необходимости удаления хрящевой части 5 и/или 6, и/или 7 ребра.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение его травматичности за счет уменьшения хирургической травмы в донорской зоне, сохранение целостности хрящевой части ребра, удобство и упрощение способа забора хрящевых блоков за счет использования скальпеля с двойным лезвием, расстояние между которыми равно 1-1,5 мм для забора хрящевого реберного аутотрансплантата без нарушения целостности реберного каркаса, минимизация возможных осложнений, в том числе и возникновения ятрогенного пневмоторакса.
Технический результат достигается тем, что в способе забора хрящевого реберного аутотрансплантата путем гидропрепаровки кожи и подкожно-жировой клетчатки в области инфрамаммарной складки с последующим рассечением кожи и подкожно-жировой клетчатки, отслаиванием мышц передней грудной стенки, забором хрящевого реберного аутотрансплантата 5 и/или 6, и/или 7 ребра и рассечением хряща на блоки, отличительной особенностью является то, что проводят разрез и полное отслаивание надхрящницы от ребра, сохраняя целостность межреберных мышц с последующим рассечением на блоки находящегося на ребрах хряща с использованием скальпеля с двумя лезвиями, расположенными друг от друга на расстоянии 1,0-1,5 мм.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-4).
Под эндотрахеальным наркозом или внутривенной седацией с местной анестезией 1% раствором анестетика (лидокаина) после обработки операционного поля раствором антисептика выполняют гидропрепаровку кожи и подкожно-жировой клетчатки 0,25% раствором анестетика (лидокаина) с адреналином (в соотношении 1:1000) в области инфрамаммарной складки.
Далее рассекают кожу (1) и подкожно-жировую клетчатку (2) длиной 3-4 см, отступив от срединной линии 2-3 см. После сепарации мышц передней грудной стенки и визуализации хряща (3) 5 и/или 6, и/или 7 ребра, проводят разрез надхрящницы (4) ребра на необходимую длину забора реберного хряща. Тупым способом отслаивают надхрящницу (4) ребра по всем поверхностям, не затрагивая межреберные мышцы (5). При помощи скальпеля (6) с двойным лезвием (7) проводят рассечение хряща (3) на несколько полосок (8), толщиной, равной 1-1,5 мм (расстояние между лезвиями), не травмируя внутреннюю поверхность, при этом сохраняя целостность и непрерывность реберного хряща (9). Ранее проводят перевернутый V-образный разрез кожи по ранее обозначенной разметке в области колумеллы и продолжают его двумя краевыми интраназальными разрезами в преддверии носовых ходов. Тупым и острым путем проводят мобилизацию кожно-жирового слоя и надхрящницы, обнажая верхние и нижние латеральные хрящи. Проводят остеотомию костей носа и необходимую резекцию хрящевых структур, визуализируют деформацию в области костно-хрящевого отдела носа. Выполняют гемостаз по ходу операции. Проводят измерение объема деформации в реципиентной зоне. Реберный хрящ с помощью шовного материала Monocryl 5-0, 6-0 сшивают в Г-образную форму и позиционируют в область деформации костно-хрящевого отдела носа. Далее разрезы в полости носа ушивают узловыми швами Prolene 6-0. Накладывают гипсовую лонгету. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, противовоспалительную, анальгезирующую терапию, перевязки.
Пример
Пациент М. 20 лет, находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: Посттравматическая деформация костно-хрящевого отдела носа. Состояние после реконструктивной ринопластики.
Из анамнеза: травма в быту в детском возрасте. После травмы стал отмечать видимую деформацию носа и ухудшение носового дыхания. Три года назад была проведена открытая риносептопластика, эндоскопическая конхотомия нижних носовых раковин.
При внешнем осмотре у пациента отмечается деформация костно-хрящевого отдела носа. В профиль отмечается деформация спинки носа за счет вогнутости контура.
При передней риноскопии: Значительная деформация носовой перегородки.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом выполнена операция предлагаемым способом.
Под эндотрахеальным наркозом или внутривенной седацией с местной анестезией 1% раствором анестетика (лидокаина) после обработки операционного поля раствором антисептика выполнена гидропрепаровка кожи и подкожно-жировой клетчатки 0,25% раствором анестетика (лидокаина) с адреналином (в соотношении 1:1000) в области нижнего края большой грудной мышцы.
Далее рассечена кожа и подкожно-жировая клетчатка длиной 3 см под нижним краем большой грудной мышцы, отступив от срединной линии 2 см.
После сепарации большой грудной мышцы и визуализации хряща пятого ребра проведен разрез надхрящницы на необходимую длину забора хряща. Тупым способом отслоена надхрящница со всех поверхностей, тем самым визуализирован оголенный хрящ, при этом не затрагивая межреберные мышцы.
При помощи скальпеля с двойным лезвием проведено рассечение хряща на несколько полосок шириной, равной 1,5 мм (расстояние между лезвиями). При этом сам хрящ не был удален целиком. Внутренняя поверхность хрящевой части ребра осталась интактной.
Донорская область ушита послойно шовным материалом Vicryl 5-0. Далее хрящу с помощью шовного материала Monocryl 5-0, 6-0 была придана Г-образная форма, и он позиционирован в область дефекта четырехугольного хряща и прикрыт верхнелатеральными хрящами носа. Разрезы в полости носа ушиты узловыми швами Prolene 6-0. Наложена гипсовая лонгета.
Ранее проведен перевернутый V-образный разрез кожи по рубцу в области колумеллы и продолжен двумя краевыми интраназальными разрезами в преддверии носовых ходов. Тупым и острым путем проведена мобилизация кожно-жирового слоя и надхрящницы, обнажая верхние и нижние латеральные хрящи. Проведена остеотомия костей носа и необходимая резекция хрящевых структур, визуализирован дефект и деформация в области костно-хрящевого отдела носа, значительное отсутствие четырехугольного хряща. Выполнен гемостаз по ходу операции. Далее проведено измерение объема деформации в области перегородки носа. В послеоперационном периоде проведена антибактериальная, противовоспалительная, анальгезирующая терапия.
В результате проведенного оперативного лечения у пациента устранена деформация костно-хрящевого отдела носа, достигнут ожидаемый эстетический и функциональный результат. Донорская зона заживала без признаков боли, отсутствовали признаки деформации контуров в области грудины. Наблюдение пациента в течение 6 месяцев показало отсутствие деформации в донорской и реципиентной зоне и отсутствие контурирования костных и хрящевых структур через кожные покровы.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
1. Снижение травматичности в области забора хрящевого реберного аутотрансплантатов за счет уменьшения размеров хирургического доступа.
2. Безболезненный период реабилитации пациента за счет сохранения целостности хрящевых структур ребра.
3. Уменьшение возможных осложнений, таких как ятрогенный пневмоторакс за счет сохранения целостности реберной дуги.
4. Возможность повторного использования данного донорского участка спустя 1 год после вмешательства.