СПОСОБ ФИКСАЦИИ АКТИВНОГО ЭЛЕКТРОДА ПРИ ОПЕРАЦИИ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
METHOD OF ACTIVE ELECTRODE FIXATION FOR PURPOSES OF COCHLEAR IMPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении операций кохлеарной имплантации у пациентов, перенесших ранее радикальные операции на среднем ухе.
До недавнего времени вопрос реабилитации пациентов с двусторонним хроническим гнойным средним отитом, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, с двусторонней сенсоневральной тугоухостью IV степени, оставался нерешенным.
Из научной литературы известны случаи проведения кохлеарной имплантации, выполненной у пациентов после радикальной операции, однако большинство трудов посвящены способам облитерации мастоидальной полости или реконструкции задней стенки наружного слухового прохода.
Известны единичные работы, где авторы описывают технические сложности при введении и фиксации активного электрода при операции кохлеарной имплантации, выполненной у пациентов после радикальной операции (Multichannel Cochlear Implantation in Radical Mastoidectomy Cavities Enrico Pasanisi et al. Leung R., Briggs R.J., Indications for and outcomes of mastoid obliteration in cochlear implantation, Otol Neurotol, 2007, 28: p.330).
Наиболее встречаемые осложнения у таких пациентов - это экструзия электродов через эпителиальную выстилку мастоидальной полости, миграция процессора и дестабилизация электрода с места кохлеостомы.
Известен способ фиксации активного электрода при операции кохлеарной имплантации у пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе (Cochlear implantation in patients with chronic otitis media: 7 years' experience in Maastricht, Job T.F. Postelmans, et al., Eur Arch Otorhinolaryngol, 2009, August, 266(8): p.1159-1165).
При использовании данного способа выполняют заушный разрез, производят формирование кожных и мышечно-надкостничных лоскутов.
Затем осуществляют расширенную мастоидотомию, отграничение слуховой трубы, закрытие задней стенки наружного слухового прохода слепым мешком.
После чего борами формируют ложе для импланта, туннель для активного электрода у заднего края мастоидального сегмента трепанационной полости, выполняют кохлеостому, введение электрода и его фиксацию с помощью мышечного лоскута и фибринового клея к задней стенке мастоидальной полости.
Тимпаномастоидальную полость облитерируют брюшным жиром.
Недостатком данного способа является возможность развития резидуальной холестеатомы, вызывающей бессимптомное разрушение височной кости с последующей экструзией или миграцией электрода.
Известен также способ фиксации активного электрода при операции кохлеарной имплантации у лиц, перенесших санирующую операцию на среднем ухе (Meyerhoff W.L., Stringer S.P., Roland P.S., Rambo procedure: modification and application, Laryngoscope, 1988, 98: p.795-796).
При осуществлении данного способа выполняют ревизионную мастоидотомию, удаляют эпителиальные массы из мастоидального сегмента трепанационной полости, создают периостальный лоскут, чтобы в дальнейшем этим же лоскутом закрыть электрод.
Затем накладывают кохлеостому. Далее фрезами подготавливают ложе для импланта, туннель у заднего края мастоидального сегмента для проведения и фиксации активного электрода.
После чего активный электрод фиксируют к каналу лицевого нерва при помощи костного цемента или хряща.
Недостатком данного способа является то, что цемент не является органическим материалом, и при фиксации инертного материала (активный электрод кохлеарного импланта) к костной ткани, на протяжении длительного времени, может произойти лизис костной ткани, что приведет к миграции или экструзии электрода.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ фиксации активного электрода при операции кохлеарной имплантации у пациентов, перенесших санирующую операцию (Douglas D. Backous, et al., Preliminary results using a two-staged technique for cochlear implant insertion in a patient with bilateral fenestration cavities, Cochlear implants an update, 2002, Kugler pub., The Hague, The Netherlands, p.231-235).
Данный способ осуществляется двухэтапно.
На первом этапе приподнимают эпидермальную выстилку трепанационной полости.
Туннель для электрода создают, используя хрящ, взятый из козелка (модулируя его в виде конуса), начиная с заднего края мастоидального сегмента трепанационной полости к «шпоре».
Вторым этапом, через семь недель, выполняют кохлеарную имплантацию. Производят разрез по старому рубцу. Эпидермальную выстилку с хрящевым туннелем приподнимают одним блоком.
Накладывают кохлеостому. Подготавливают костный туннель через край задней стенки мастоидальной полости. Активный электрод вводят через костный туннель, далее через хрящевой туннель (подготовленный при выполнении первого этапа), через ретрофациальные клетки - медиальнее от горизонтальной части канала лицевого нерва, далее в улитку через кохлеостому, и фиксируют надхрящницей. Эпидермальную выстилку и хрящи укладывают на место.
Недостатком данного способа является его продолжительность, а именно выполнение в два этапа. Кроме того, активный электрод в трепанационной полости проходит лишь под хрящевым покрытием и не имеет надежной фиксации, что может привести к экструзии последнего.
Технический результат заявляемого решения заключается в обеспечении надежной фиксации активного электрода при выполнении операций кохлеарной имплантации у пациентов, перенесших ранее радикальные операции на среднем ухе.
Для достижения указанного технического результата в способе фиксации активного электрода при операции кохлеарной имплантации, предназначенном для пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, включающем сформирование ложа для процессора кохлеарного импланта и фиксацию активного электрода в туннеле, выполненном у заднего края мастоидального сегмента трепанационной полости, укладку поверх активного электрода аутохрящевых пластинок, тимпанопластику аутофасциальным лоскутом, согласно предложению, для активного электрода дополнительно формируют второй и третий туннели, второй туннель выполняют в нижней стенке мастоидального сегмента трепанационной полости, оставляя верхнюю стенку незамкнутой в виде навеса над туннелем, а третий туннель выполняют в шпоре над лицевым нервом, при этом оси отверстий туннеля и круглого окна расположены в одной плоскости.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 изображена полость после радикальной операции с подготовленной воспринимающей ложей; на фиг.2 представлено формирование туннелей для фиксации активного электрода; на фиг.3 показано введение активного электрода в улитку и фиксация его в туннелях; на фиг.4 представлена укладка аутохрящевых пластинок поверх открытых участков активного электрода; на фиг.5 показана тимпанопластика аутофасциальным лоскутом.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - эпидермальная выстилка; 2 - барабанный сегмент трепанационной полости; 3 - мастоидальный сегмент трепанационной полости; 4 - остатки барабанной перепонки; 5 - барабанное костное кольцо; 6 - аутофасциальный лоскут (аутофасция височной мышцы); 7 - первый туннель; 8 - второй туннель; 9 - шпора; 10 - лицевой нерв; 11 - третий туннель; 12 - круглое окно; 13 - активный электрод кохлеарного импланта; 14 - аутохрящевые полоски.
Способ осуществляют следующим образом.
Под общим наркозом выполняют S-образный разрез в заушной области, затем формируют мышечно-надкостничный лоскут, вскрывают трепанационную полость и приподнимают эпидермальную выстилку 1.
После чего производят ревизию сегментов барабанной трепанационной полости 2 и мастоидальной трепанационной полости 3.
При наличии в барабанном сегменте 2 эпидермальной выстилки производят ее отслаивание и удаление. По возможности сохраняют слизистую оболочку.
Далее подготавливают воспринимающее ложе: при наличии остатков барабанной перепонки 4 выделяют барабанное костное кольцо 5, в случае отсутствия остатков барабанной перепонки 4 отслаивают кожу передней стенки наружного слухового прохода до обнаружения костного барабанного кольца 5 для укладки лоскута.
2
Из заушного разреза осуществляют забор аутофасции височной мышцы 6 большой площади, до 8 см.
Большая площадь лоскута в данном случае обеспечивает лучшую васкуляризацию и быстрое приживление трансплантата.
Подготавливают ложе для процессора импланта, далее у заднего края мастоидальной части трепанационной полости 3 формируют первый туннель 7, второй туннель 8 - в нижних отделах мастоидальной части трепанационной полости 3, таким образом, что верхняя стенка туннеля 8 остается незамкнутой, представляя из себя навес в виде «клюва».
В «шпоре» 9 над лицевым нервом 10 борами формируют третий туннель 11 таким образом, чтобы оси отверстий туннеля 11 и круглого окна 12 находились в одной плоскости.
Далее процессор импланта фиксируют шелковыми не рассасывающимися нитками. Активный электрод кохлеарного импланта 13 проводят через туннели 7, 8, 11 и вводят в улитку, через мембрану окна улитки.
Открытые участки активного электрода кохлеарного импланта 13 укрывают хрящевыми пластинками 14, взятыми из ушной раковины.
На подготовленное ложе для тимпанопластики в барабанном сегменте трепанационной полости 2 и поверх пластинок хряща 14 укладывают аутофасциальный лоскут, поверх которого расправляют сохранившуюся выстилку полости. Полость тампонируют гемостатической губкой, которую удаляют на 10-14 сутки после операции.
Способ поясняется следующим примером.
Больная О., 1957 г.р., поступила в клинику отдела патофизиологии уха ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» с диагнозом: хронический двусторонний средний отит. Состояние после ROD (1961 г.), ROS (1978 г.), тимпанопластики AD 2007 г., AS 2008 г. Двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени.
У пациентки на руках имелись данные аудиологического обследования (данные тональной пороговой аудиометрии, исследования коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), импедансометрии, электроаудиометрии), рентгенологического обследования (заключение компьютерной томографии (КТ) височных костей), протокол заключения комиссии по отбору на кохлеарную имплантацию.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на отсутствие слуха с двух сторон. Из анамнеза известно, что хроническим отитом болеет с детства. В 1961 г. была выполнена радикальная операция на правом ухе, в 1978 г. на левом ухе. Тимпанопластики: на правом ухе в 2007 г., на левом ухе в 2008 г. Слух ухудшался постепенно. Глухота с 2009 г.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - незначительно искривлена вправо. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.
AD, AS - в заушной области послеоперационный рубец, наружный слуховой проход свободный. Трепанационная полость хорошо обозрима, полностью эпидермизирована. Слуховая труба отграничена от трепанационной полости. Шепотная речь 0 м, разговорная речь больше 0 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - отрицательные.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: сенсоневральная тугоухость IV ст. с порогами звуковосприятия в зоне речевых частот 100 дБ, с КВИ 6 дБ.
Результаты КТ височных костей: AD - полость после радикальной операции, в области гипотимпанума мягкотканое образование. Визуализируется плотное образование (протез). Латеропозиция сигмовидного синуса. Структуры внутреннего уха дифференцируются. Костная капсула. Диаметр базального завитка улитки составляет 1,0 мм, диаметр апикального завитка улитки 1,2 мм.
AS - полость после радикальной операции. Визуализируется плотное образование (протез). Латеропозиция сигмовидного синуса. Структуры внутреннего уха дифференцируются. Костная капсула лабиринта в области латерального полукружного канала на ограниченном участке истончена. Диаметр базального завитка улитки составляет 1,0 мм, диаметр апикального завитка улитки 1-1,2 мм.
Пациентке была выполнена кохлеарная имплантация на левом ухе.
В условиях эндотрахеального наркоза был выполнен S-образный разрез в заушной области. Отсепарованы мягкие ткани. Были подготовлены мышечно-надкостничный лоскут. Вскрытие трепанационной полости. Разрез эпидермальной выстилки по шпоре.
Отсепарование последнего кпереди и кзади, вскрытие тимпанального сегмента трепанационной полости. Интраоперационные находки: цепь слуховых косточек отсутствовала, определялась рубцовая ткань в области гипотимпанума, последняя была удалена.
Было подготовлено воспринимающее ложе для укладки неотимпанальной мембраны. Был снят костный навес над круглым окном, вскрытие мембраны окна улитки.
Далее борами было сформировано ложе для процессора импланта и туннели для фиксации активного электрода. Первый туннель был сформирован у заднего края мастоидального сегмента трепанационной полости. Второй туннель был сформирован в нижних отделах мастоидальной части трепанационной полости, таким образом, что верхняя стенка незамкнута, представляя собой навес в виде «клюва». Третий туннель был сформирован «в шпоре» над лицевым нервом, таким образом, чтобы оси отверстий туннеля и круглого окна находились в одной плоскости.
Затем процессор импланта зафиксировали не рассасывающимися шелковыми нитями, активный электрод был проведен через туннели и введен в барабанную лестницу, через мембрану окна улитки. Интраоперационно была проведена телеметрия и регистрация рефлексов стременной мышцы.
Открытая часть электрода в полости была укрыта хрящевыми пластинками. На подготовленное ложе для тимпанопластики в барабанном сегменте и поверх пластинок хряща был уложен аутопериостальный лоскут (так как фасции височной мышцы были использованы во время предыдущих операций), поверх которого была расправлена сохранившаяся выстилка. Полость была затампонирована гемостатической губкой. Заушная рана послойно ушита.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Гемостатические губки были удалены на 11-е сутки после операции, в мастоидальном сегменте было небольшое количество раневого отделяемого, неотимпанальная мембрана была умеренно отечная, состоятельная. Заушная рана заживала первичным натяжением.
Пациентка была выписана на 14-е сутки после операции. При контрольном осмотре на 30 сутки: трепанационная полость хорошо обозрима, неотимпанальная мембрана серо-розовая, активный электрод не просвечивается.
Через 2 месяца со дня операции пациентка поступила на первый курс реабилитации после кохлеарной имплантации. При осмотре: отомикроскопия: AS - трепанационная полость хорошо обозрима, эпидермизирована. Электрод полностью прикрыт, не просвечивается.
В результате применения заявляемого способа получены стойкие результаты фиксации активного электрода в отдаленные сроки.