«В 1970-е мы ушли из мирового тренда. А сейчас вернулись»

На прошлой неделе глава Минздрава Вероника Скворцова докладывала президенту: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снижается, выстроена система экстренной специализированной медицинской помощи. "Огонек" поговорил с теми, кто стоит на передовой этой борьбы,— Еленой Васильевой, главным кардиологом Москвы, и Александром Шпектором, руководителем рабочей группы департамента здравоохранения Москвы по лечению сердечно-сосудистых заболеваний*

— Ситуация с лечением сердечно-сосудистых заболеваний меняется к лучшему во многом благодаря вашей работе. Показатели смертности снижаются...

АШ.: Какова на самом деле смертность от этих заболеваний, никто не знает. Мы взяли справки о смерти умерших на дому, в которых причиной была указана ИБС — ишемическая болезнь сердца, и сравнили с амбулаторными картами этих пациентов. В половине случаев в карте не было никаких упоминаний об ишемической болезни! То есть причина берется с потолка, а реальной статистики нет, особенно по хроническим амбулаторным больным. В стационарах картина понятнее — тут смертность от острого инфаркта миокарда по Москве снизилась за последние годы примерно в 3 раза.

— Вы в свое время инициировали создание рекламного ролика о действиях при первых признаках инфаркта. Какие ошибки совершают потенциальные пациенты?

ЕВ.: Главная ошибка — русское терпение, привычка сносить боль. И недоверие к медицине.

АШ.: В этом недоверии, кстати, велика роль прессы, которая непрерывно рассказывает, какая у нас ужасная медицина. Рассказывать, что где-то хорошо лечат, неинтересно.

ЕВ.: Говорить "у нас плохие врачи, плохое медицинское образование" давно считается хорошим тоном. Досадно, что у большинства наших интеллигентных, думающих друзей те же стереотипы.

— Давайте поработаем на разрушение стереотипов. Прочь недоверие! Закололо в груди — вызываем врача, так?

ЕВ.: Если боль не прошла в течение 5 минут, если она давящая, сопровождается чувством страха, холодным потом — немедленно вызывайте скорую.

— Скорая помощь привезет в одну из больниц созданной вашими усилиями инфарктной сети. С ее появлением количество экстренных операций по установке стентов резко возросло. За счет чего?

АШ.: Эта сеть создана благодаря программе масштабной модернизации московского здравоохранения, начатой после 2010 года. В 2013 году уже в 13 больницах Москвы были ангиографические установки. Сейчас в городе 24 круглосуточно действующих сосудистых центра с такими установками. Но оборудования мало, его надо правильно использовать. При инфаркте миокарда наиболее опасной формы — с подъемом сегмента ST на кардиограмме — крупный сосуд, снабжающий сердце кровью, чаще всего полностью закрыт тромбом. Есть два варианта лечения: тромболизис — введение сосудорасширяющего лекарства или операция.

ЕВ.: Вводить лекарство менее эффективно: открыть сосуд удается только в половине случаев, к тому же высок риск кровотечений, в том числе кровоизлияния в мозг. Значительно эффективней и безопасней открыть сосуд в операционной в течение максимум двух часов после вызова скорой, что, к сожалению, возможно не везде — в сельской местности, увы, это не так.

— А в Москве это стандартная практика?

АШ.: Как сказали однажды на европейском конгрессе, "наша цель — оставить тромболизис в норвежских фьордах и на греческих островах" — там, где до операционной не довезти. А в европейских мегаполисах давным-давно основной метод — экстренная первичная ангиопластика, восстановление просвета сосуда. В этом суть инфарктной сети: от скорой, как только она поставила диагноз, в клинику идет сигнал: "Везем инфаркт, готовьтесь". Раскрывается операционная, и пациент, минуя приемный покой и кардиореанимацию, завозится практически на стол. Департамент здравоохранения выпустил приказ, предписывающий эту логистику. Для Москвы это был новый протокол.

— А для остального мира?

АШ.: Стандартный.

ЕВ.: Многие уважаемые кардиологи нам говорили: "Вы с ума сошли, здесь не Париж, как вы их заставите работать?"

— И как вы их заставили?

АШ.: Профессиональному сообществу хочется работать профессионально. Вопрос — как создать условия.

ЕВ.: Для успеха этой программы, я говорю про инфарктную сеть, нужны три элемента: а) энтузиаст — здесь нашелся профессор Шпектор, б) достаточное количество ангиографических установок — без оборудования это невозможно и в) административная воля. В нашем случае вице-мэр Леонид Михайлович Печатников собрал главврачей и сказал: "Будем работать, как положено".

АШ.: Важно сказать о материальной составляющей процесса.

ЕВ.: Да, раньше платили "за инфаркт": больница получала от страховых компаний 130 тысяч рублей за каждого пациента.

— За диагностированный инфаркт или за прооперированного больного?

АШ.: Хороший вопрос. Это называлось "за пролеченного": инфаркт въехал — инфаркт выехал, получите 130 тысяч.

ЕВ.: Деньги перечислялись независимо от лечения. Могли прооперировать, а могли дать таблетку аспирина. Главврач-энтузиаст разрешал оперировать, хотя это было невыгодно: расходный материал "съедал" эти 130 тысяч. А хозяйственный главврач оперировать не разрешал, а разрешал давать таблетку — бета-блокаторы за три копейки. При дифференцированной оплате ситуация изменилась: за прооперированного больного стали платить 205 тысяч, а за непрооперированного — 40.

— Мне как потенциальному пациенту стало страшно: не положат ли меня под нож без крайней нужды, потому что это выгодно больнице?

ЕВ.: При инфаркте с подъемом ST оперировать надо абсолютно всех. И задача была подтолкнуть к этому. Четыре года назад оперировали менее 30 процентов таких больных. Сегодня — почти 90 процентов.

— Получается, любой инфаркт изначально есть показатель к операции?

ЕВ.: Именно: в случае с подъемом ST — к экстренной, а без подъема — в течение 24 часов.

— Было ли у нас достаточно квалифицированных специалистов, готовых оперировать инфаркт?

ЕВ.: На тот момент было мало. Но желание научиться и делать это хорошо было практически у всех. Многое зависит от логистики, от слаженности команды. Важно, чтобы тот, кто оперирует, сам был кардиологом — это очень повышает эффективности операции.

— Кардиохирург?

ЕВ.: В международной номенклатуре — скорее кардиолог, прошедший fellowship по эндоваскулярному лечению. Если операция выполняется не кардиологом или не в тесном контакте с ним — есть риски.

— Значит, оперирует не кардиолог, а сосудистый хирург...

ЕВ.: Даже не хирург, там же не разрезается ничего, а специалист по эндоваскулярной диагностике и лечению, так он называется. Квалификация — это не только умение раздуть баллон и поставить стент, важен общий уровень кардиологических знаний и навыков.

— Как рано ординатор, специализирующийся в кардиологии, начинает самостоятельно выполнять эту манипуляцию?

АШ.: К сожалению, у нас для этого нужно получать другую медицинскую специальность. А в большинстве стран ты оканчиваешь мединститут, специализируешься по терапии, потом по кардиологии, а затем, если есть желание, по эндоваскулярному лечению. То есть имеешь широкий базис знаний.

ЕВ.: Мы в клинике сертифицируем по обеим специальностям, но никогда не дадим сертификат по эндоваскулярному лечению, пока не пройдены все этапы кардиологии. Человек должен уметь послушать, сделать и оценить эхокардиограмму, интубировать в реанимации, только после этого его пустят в операционную.

Суть инфарктной сети: от скорой в клинику идет сигнал: ”Везем инфаркт, готовьтесь“. Раскрывается

— Вы построили идеальный образовательный комплекс. Как вывести эту систему за пределы вашей больницы?

ЕВ.: Она выведена, трудно былj в начале процесса. Теперь уровень специалистов в ангиографии колоссально вырос.

— С точки зрения протоколов лечения мы работаем как на Западе?

ЕВ.: Абсолютно. Сейчас мы работаем по европейским и американским guidelines. Это международные рекомендации, включающие три категории: "1" — действия, эффект которых доказан, "3" — то, чего ты не должен делать. А "2" — действия на усмотрение врача, и это довольно большой диапазон.

— И хороший врач лечит строго "по книжке"

АШ.: Да, и здесь ремарка к вопросу, почему инфаркты стали лечить, как положено. Тут отчасти аспект философский. Вот скажите, что движет врачом?

— Сострадание, любовь к человеку.

АШ.: Этого недостаточно. Хорошего врача интересует, как правильно вылечить болезнь. Не меньше важна профессиональная самореализация. Когда человек хочет в ординатуру, я спрашиваю: "Что вас сюда привело?". И если слышу о спасении человечества, говорю: "Тут церковь недалеко или благотворительные организации — вам туда. А вот если вас интересует, как возникает инфаркт, как его лучше лечить, это к нам".

— Много к вам таких в результате попадает?

ЕВ.: Студенты приходят очень разные. В ординатуру конкурс 4-5 человек на место. Тот, кто не тянет, не учит английский, не читает специальную литературу, отсеивается. А оставшиеся к окончанию института нередко имеют публикации в международных журналах и выступления на конгрессах.

— После успеха инфарктной сети вы, Александр, возглавили новую рабочую группу.

АШ.: Да, ее задача — лечение всего спектра сердечно-сосудистых заболеваний, не только инфарктов. Мы разрабатываем логистику централизованного эндоваскулярного лечения инсультов. Это сложная история: меньше больных технически подходит для операции, везти их надо еще быстрее, чем инфарктных. Массового эффекта ждать дольше. Но когда видишь, как человек, лишенный речи, с парализованной рукой или ногой сразу после операции начинает говорить и двигаться — это мощное впечатление. С инфарктной сетью мы отнюдь не были пионерами, а здесь, если говорить о мегаполисах, есть шанс стать первыми.

— Что, в Европе нет централизованных сетей лечения инсульта?

АШ.: В мегаполисах пока нет. Меня попросили использовать опыт инфарктной сети и на ее базе создать инсультные центры.

ЕВ.: Целенаправленно заниматься инсультами будут 8 центров из 24 — туда повезут тяжелые случаи, которые по оценке скорой помощи подходят для операции.

— Диагностическая квалификация врачей скорой помощи давать такую оценку позволяет?

АШ.: Их задача — не пропустить. Сомнения всегда решаются в пользу более тяжелого диагноза: госпитализируют при малейшем подозрении.

ЕВ.: С точки зрения квалификации, думаю, наша скорая — одна из лучших в мире. За границей на ней, кстати, ездят чаще парамедики, а не врачи. Вообще, негативное отношение к скорой — часть мифа, который важно обсудить.

— Давайте развенчивать.

ЕВ.: Есть миф, что у нас была чудесная советская медицина...

АШ.: ...которую порушили.

ЕВ.: Действительно, тот период — время красивого клинического мышления. Но возможностей для точной диагностики было мало.

АШ.: Наша медицина была на вполне достойном уровне, думаю, до середины 1960-х. Дальше на Западе произошел прорыв: новые технологии и лекарства, evidence based medicine — большие рандомизированные исследования с использованием плацебо, статистическая оценка результатов... Скачок, в котором мы уже не участвовали: были отгорожены от мира, лечили не так и не тем... Но здесь есть большая ловушка, исключительно важный вопрос: принципиальная разница между удовлетворенностью пациента и реальной эффективностью медицины.

— Человек говорит: "Чувствую себя хорошо",— для медицины этого мало?

АШ.: Именно. Медицина интересуется двумя вещами: самочувствием, — его, естественно, оценивает сам больной, и прогнозом — как долго он проживет. Пока у нас не было больших объективных данных, мы не знали, умер он, несмотря на лечение или, может быть, из-за лечения? Больной не может оценить, удлиняют ли действия врача ему, пациенту, жизнь. Гомеопатия, к примеру. Клиенты довольны? Еще как! Эффект плацебо — могучая вещь. Больному с настоящей стенокардией таблетка-пустышка в трети случаев улучшит самочувствие — правда, на довольно короткий срок. Но не снизит риск инфаркта и не увеличит продолжительность жизни. Только больной об этом не узнает, а родственники будут благодарны врачу, который боролся изо всех сил, но увы... Вообще, удовлетворенность пациента на 90 процентов связана с тем, как врач с ним поговорил. Помните анекдот: некий святой пожалел больных, принял образ нового участкового врача и ведет прием в поликлинике. Заходит пациент на костылях. Врач-святой ему говорит: "Брось костыли и иди". Тот бросил и пошел. Выходит, из очереди его спрашивают: "Ну, как новый врач-то?" — "Тьфу, такой же, как все! Даже давление не померил".

— Давайте вернемся к состоянию российской медицины.

АШ.: Да, в 1970-е мы ушли из мирового тренда. А сейчас вернулись. Все уже понимают, что надо лечить доказанными средствами. В этом, собственно, и смысл международных рекомендаций. Я участвовал в такой работе, это сложный и трудоемкий процесс: 20-30 экспертов, 20-30 рецензентов, все ходит по кругу нескольку раз.

— Подведем итог: "раньше лечили очень хорошо" — миф; "сегодня лечат очень плохо" — тоже миф.

ЕВ.: Советская медицина, которую мы застали, была девальвированным остатком старых школ. И воспоминания о том, как было хорошо, вызваны двумя причинами: мы были моложе и у нас не было выбора.

АШ.: Да, попасть к врачу было просто, но вот что мог сделать этот врач? А сейчас люди жалуются, что надо проехать целых три остановки, чтобы попасть на компьютерный томограф.

— Сама по себе компьютерная томография не делает прогресса в медицине.

АШ.: Как не делает? Делает.

— Чего она стоит без людей, умеющих трактовать ее результаты?

АШ.: Нет, извините. Без томографа и трактовать будет нечего.

ЕВ.: А процент людей с хорошим клиническим мышлением каким был, таким и остался. Клиницисты высокого класса во всем мире встречаются нечасто. Да, медицина становится все более формальной.

АШ.: "Ремесло поставил я подножием искусству" — вот это строго про медицину.

— Продолжая Сальери, спрошу: гении не нужны?

АШ.: Нужны. Только рассчитывать на гения нельзя: он совершает прорыв, но без прочного фундамента прорыв невозможно развивать.

— Что сегодня мешает прорывам в российской медицине?

ЕВ.: Нет страны, где люди довольны уровнем своей медицины, потому что нельзя приставить к каждому гражданину по врачу. И потому, что люди не понимают подоплеки многих системных решений. Например, закрытие неэффективных больниц — сколько было истерии! Но не может существовать больница, где нет хирургии, или детская инфекционная клиника, где толком нет канализации. А люди немедленно стали кричать, что они эту клинику обожают, что они туда регулярно — цитата! — кладут своих детей. Регулярно! В инфекционную!

АШ.: То, что в кардиологии мы движемся в правильном направлении — это так. И то, что хочется двигаться быстрее и без "загогулин",— тоже правда.

— И в целом тренд — позитивный?

ЕВ.: В целом — да. Есть много частностей, требующих большой работы. Но общий уровень московской кардиологии сегодня выше, чем когда бы то ни было.

Меня попросили использовать опыт инфарктной сети и на ее базе создать инсультные центры. Централизованных сетей лечения инсульта нет пока и в мегаполисах Европы