Способ устранения сквозного дефекта и ороназального сообщения в переднем отделе твердого нёба
METHOD FOR ELIMINATION OF THE PENETRATING DEFECT AND ORONASAL COMMUNICATION IN THE ANTERIOR PART OF THE HARD PALATE

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения сквозных дефектов и ороназальных сообщений в переднем отделе твердого неба, которые возникают в результате осложнений после уранопластики, реуранопластики, резекции верхней челюсти по поводу доброкачественных образований, травм различной этиологии, комбинированного лечения злокачественных образований в челюстно-лицевой области.
Данная методика состоит из основных этапов: подготовка реципиентного ложа, создание тоннеля для перемещения сосудистой ножки лоскута к дефекту в переднем отделе твердого неба через верхнечелюстной синус, формирование и забор слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии. Проведение лоскута осуществляется трансантральным путем, для чего предварительно формируют костное окно овоидной формы в передней стенке верхней челюсти на стороне формирования будущего лоскута в сторону дефекта.
Перед подготовкой реципиентного ложа и созданием его внутренней выстилки, дефект условно делят на 2 части по отношению к ножке перемещаемого лоскута: проксимальную и дистальную. Мобилизуют прилегающую к дистальной части слизистую полости рта по всему периметру. Далее отмобилизованную слизистую оболочку сближают и фиксируют между собой узловыми и П-образными швами по срединной линии дефекта, оставляя проксимальную часть дефекта незакрытой, для проведения сосудистой ножки. Таким образом, получают носовую выстилку реципиентного ложа, с одной стороны. В качестве мягкотканого лоскута для устранения дефекта переднего отдела твердого неба используют слизисто-мышечный лоскут, на верхнем основании лицевой артерии (реверсивный ток крови), который ротируется вверх и проводится через сформированное окно верхнечелюстного синуса к области дефекта в переднем отделе твердого неба и фиксируется к краям реципиентного ложа.
Способ обеспечивает повышение функционального и эстетического эффекта хирургического лечения, возможность использования данной модификации слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии для реконструкций сквозных дефектов в переднем отделе твердого неба у молодых пациентов, которые не имеют дефектов зубного ряда, без необходимости поиска дополнительного места для проведения сосудистой ножки, и снижения риска ее травматизации.
Послеоперационные дефекты твердого неба являются актуальной проблемой, в связи с их высокой частотой встречаемости, тяжестью анатомических и функциональных нарушений, многоэтапностью лечения, которые нередко приводят к социальной дезадаптации, угнетению психоэмоционального состояния больных, особенно детей.
Дефицит тканей, рубцовые изменения мягких тканей вокруг дефекта, хроническое персистирующее воспаление, которое является результатом длительного сквозного сообщения и попадания агрессивной флоры из полости носа, отсутствие золотого стандарта операций при сквозных дефектах неба являются непростой задачей, с которой сталкивается хирург, даже при небольшом размере дефекта.
Все вышеперечисленное создает предпосылки для закрытия дефекта с помощью большого объема кровоснабжаемой ткани с соседних, смежных или отдаленных областей, как наиболее оптимальный выбор дальнейшей хирургической тактики.
Известен способ устранения сквозных дефектов твердого неба в различных отделах (в переднем, среднем и заднем) с использованием щечного слизисто-мышечного лоскута.
Границами лоскута являются: сверху - линия на слизистой оболочке щеки, идущая от заднего края верхней челюсти к комиссуре рта, расположенная ниже устья выводного протока околоушной слюнной железы, спереди - комиссура рта, сзади - крылочелюстной шов, нижняя граница зависит от размера лоскута.
Щечный слизисто-мышечный лоскут может формироваться на переднем основании (при этом кровоснабжение происходит за счет передних и нижних щечных ветвей, отходящих от лицевой артерии), заднем основании (кровоснабжение происходит с помощью щечной артерии, отходящей от внутренней верхнечелюстной артерии), верхнем основании (кровоснабжение происходит с помощью передних щечных ветвей лицевой артерии).
Для устранения сквозных дефектов в переднем отделе твердого неба и ороназальных сообщений используют щечный слизисто-мышечный лоскут на верхнем основании. Ороназальное сообщение устраняют путем подготовки воспринимающего ложа и устранения дефекта с помощью щечного слизисто-мышечного лоскута, который формируют и перемещают в область дефекта.
Интраоперационно с помощью портативного аппарата Допплера определяют проекцию перфорантных сосудов (передние щечные ветви лицевой артерии).
Проводят формирование внутренней выстилки воспринимающего ложа путем мобилизации слизистой оболочки полости рта по всему периметру дефекта, ее сближением и фиксацией по средней линии сквозного дефекта в переднем отделе твердого неба.
Переходят к формированию мягкотканого лоскута. Делают разрез по нижнему краю лоскута, выделяют лицевую артерию и лигируют ее дистальнее нижнего края. С помощью тупой и острой диссекции выполняют формирование лоскута в пространстве между щечной мышцей и щечно-глоточной фасцией по направлению снизу-вверх и к его заднему краю. В состав лоскута включают слизистый, подслизистый слой и щечную мышцу. Основание ножки создают в области визуализированных при диссекции передних щечных сосудов. Перфорантные ветви кровоснабжающие щечную мышцу с разных сторон от ножки лоскута - лигируют.
Сформированный лоскут перемещают в область переднего отдела твердого неба, укладывают на подготовленную носовую выстилку и сшивают с краями дефекта. Центром дуги ротации лоскута будет являться середина расстояния между комиссурой рта и медиальным кантом. Ножка лоскута проводится между зубными рядами или в области дефекта зубных рядов [Van Lierop A, Fagan JJ. Buccinator myomucosal flap: Clinical results and review of anatomy, surgical technique and applications. The Journal of Laryngology & Otology (2008), 122, 181-187].
Недостатком данного способа является то, что щечный слизисто-мышечный лоскут на верхнем основании является лоскутом с хаотичным кровоснабжением. Кроме того, для проведения ножки лоскута необходимо свободное пространство в зубном ряду для ротации лоскута в область дефекта твердого неба.
Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения сквозного дефекта и ороназального сообщения в переднем отделе твердого неба с помощью слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии (FAMM-лоскут).
Интраоперационно с помощью портативного аппарата Допплера определяют проекцию лицевой артерии с планируемой стороны.
Формируют носовую выстилку путем мобилизации слизистой оболочки полости рта по краям костного дефекта в переднем отделе твердого неба. Далее слизистую оболочку сближают и сшивают по срединной линии дефекта с формированием воспринимающего ложа.
Определяют расположение устья выводного протока околоушной слюнной железы и маркируют его.
Задняя граница лоскута находится кпереди на 0,5 мм от устья выводного устья протока, передняя граница - кзади на 1 см от комиссуры рта. Ширина мягкоткано лоскута равна ширине дефекта твердого неба, приблизительно 2-2,5 см, большая ширина может привести к натяжению краев слизистой оболочки донорской зоны при дальнейшем закрытии дефекта. Выполняют формирование лоскута.
Для устранения дефекта в переднем отделе твердого неба используют лоскут на верхнем основании.
Далее выполняют ротацию FAAM лоскута в область ранее созданного реципиентного ложа и сшивание краев лоскута с краями дефекта.
Проведение сосудистой ножки лоскута осуществлялось через дефект в зубном ряду или между зубными рядами. Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде пациенты носили прикусной блок. Также пациенты были переведены на челюстной стол в течении 1 недели после операции [Lahiri A, Richard В. Superiorly based facial artery musculomucosal flap for large anterior palatal fistulae in clefts. Cleft Palate Craniofac J. 2007 Sep; 44(5):523-527].
Недостатком данного способа является высокий риск травматизации сосудистой ножки, невозможность применения данного способа у молодых пациентов, которые имеют полностью сохраненный зубной ряд.
Техническим результатом данного способа является повышение функционального и эстетического эффекта хирургического лечения, уменьшение рисков травматизации сосудистой ножки лоскута, возможность использования данной модификации слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии для устранения сквозных дефектов в переднем отделе твердого неба у молодых пациентов, которые имеют полноценные зубные ряды, без необходимости поиска дополнительного места для проведения сосудистой ножки.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения сквозного дефекта в переднем отделе твердого неба путем подготовки реципиентного ложа и закрытия дефекта слизисто-мышечным лоскутом на лицевой артерии, отличительной особенностью предлагаемого способа является то, что проведение лоскута к дефекту твердого неба осуществляется трансантральным путем. Предварительно формируют костное окно овоидной формы в передней стенке верхней челюсти на стороне формирования будущего лоскута в сторону дефекта. Подготавливают реципиентное ложе путем мобилизации слизистой оболочки полости рта, прилегающей только к дистальной части дефекта, и сшивают свободные края слизистой оболочки между собой узловыми и П-образными швами по срединной линии дефекта, получая носовую выстилку реципиентного ложа с одной стороны. Проксимальная часть дефекта остается не закрытой для проведения сосудистой ножки. В качестве мягкотканого лоскута для устранения дефекта переднего отдела твердого неба используют слизисто-мышечный лоскут на верхнем основании лицевой артерии с реверсивным током крови. Лоскут ротируют вверх и проводят через сформированное окно верхнечелюстного синуса к области дефекта в переднем отделе твердого неба и фиксируют к краям реципиентного ложа.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-4):
Первоначально создают сквозное сообщение (1) между дефектом в переднем отделе твердого неба (2) и передней стенкой верхнечелюстного синуса (3) для дальнейшего проведение лоскута (4) трансантральным путем, для чего предварительно формируют костное окно овоидной формы размером 5x1 см (5) в передней стенке верхней челюсти (3) на стороне формирования будущего лоскута (4), далее костные края сглаживают для исключения травматизации сосудистой ножки.
Перед подготовкой реципиентного ложа (6) и созданием его внутренней выстилки (7) дефект (2) условно делят на 2 части: проксимальную (ближнюю к ножке перемещаемого лоскута) (8) и дистальную (9). После предварительной гидропрепаровки мягких тканей раствором Убистезина 4% - 5,0 мл по периметру дистальной части ротоносового сообщения (9), проводят окаймляющие разрезы слизистой оболочки, отступив от края дефекта 0,5-0,8 мм (10). С помощью острой диссекции производят мобилизацию слизистой оболочки дистальной части дефекта (9) на 1-2 см. Далее отмобилизованную свободную слизистую оболочку сближают и фиксируют между собой узловыми и П-образными швами по срединной линии дефекта, оставляя проксимальную часть дефекта (8) незакрытой, для проведения сосудистой ножки лоскута (4). Таким образом, получают носовую выстилку реципиентного ложа (6,7) с одной стороны.
Проводят разметку будущего мягкотканого слизисто-мышечного лоскута (4) на лицевой артерии (11).
Определяют расположение устья выводного протока околоушной слюнной железы (12) и маркируют его с помощью бриллиантового зеленого. Задняя-верхняя граница лоскута (13) находится кпереди на 0,5-0,7 мм от устья выводного протока (12), задняя-нижняя (14) - проекция крыловидно-нижнечелюстной складки. Передняя граница кзади на 1-1,3 см от комиссуры рта. Ширина равна ширине дефекта твердого неба, приблизительно 2-2,5 см. В состав мягкотканого осевого лоскута (4) включают: слизистую оболочку щеки, подслизистый слой, щечную мышцу (15), часть круговой мышцы рта возле комиссуры, участок подкожно-жировой клетчатки, прилегающей к лицевой артерии (11), находящейся в центре лоскута (4).
Выполняют линейный послойный разрез по передней границе лоскута до клетчатки жирового тела щеки, определяют верхнюю губную артерию, при ретроградном выделении которой визуализируются лицевая артерия (11), осуществляют отсечение питающей ножки у передней границы лоскута. Далее выкраивают слизисто-мышечный лоскут шириной 2-2,5 см, длиной 6-7 см по направлению к верхнему основанию сосудистой ножки, под визуальным контролем лицевой артерии (11) таким образом, чтобы она находилась в центре лоскута (4). Получают слизисто-мышечный лоскут (4) на лицевой артерии (11) с реверсивным током крови на верхнем основании. Гемостаз осуществляют по ходу операции.
Сформированный FAMM (слизисто-мышечный) лоскут (4) ротируют вверх и проводят через сформированное окно верхнечелюстного синуса (5) трансантрально по направлению к дефекту переднего отдела твердого неба (2) и фиксируют к краям реципиентного ложа (6) узловыми швами.
Устранение сквозного дефекта в переднем отделе твердого неба предложенным способом позволяет надежно разобщить ротовую и носовую полость и минимизировать риск повторного образования ороназального сообщения.
Пример 1.
Пациент К. 15 лет, поступил в клинику детской челюстно-лицевой хирургии ФГБУ ‘НМИЦ ЦНИИС" и ЧЛХ с диагнозом: сквозной дефект в переднем отделе твердого неба. Состояние после ряда операций по поводу врожденной расщелины твердого и мягкого неба.
Из анамнеза: пациент оперирован пять раз по поводу данного заболевания в объеме: уранопластика (x1), закрытие сквозного дефекта твердого неба с помощью пластики местными тканями (х3), устранение дефекта твердого неба с помощью язычного лоскута (x1). После каждой операции отмечался рецидив и постепенное увеличение дефекта по площади в переднем отделе твердого неба.
При осмотре в полости рта: определяется съемная ортопедическая конструкция - протез обтуратор. При снятии ортопедической конструкции в переднем отделе твердого неба визуализируется сквозное ороназальное сообщение размером 5×2,5 см. На твердом и мягком небе определяются множественные послеоперационные нормотрофические рубцы. Мягкое небо укорочено. Речь гнусавая, отмечается открытая ринолалия.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза выполнено устранение сквозного дефекта переднего отдела твердого неба предлагаемым способом.
Интраоперационно с помощью портативного аппарата Допплера определили проекцию лицевой артерии со стороны слизистой щеки, с правой стороны, расположенной ближе к дефекту.
Сформировали костное окно овоидной формы в передней стенке верхней челюсти справа в проекции верхнечелюстной пазухи размером 5×1 см, таким образом, получили сквозное сообщение между дефектом в переднем отделе твердого неба и передней стенкой правого верхнечелюстного синуса, костные края сглажены.
После предварительной гидропрепаровки мягких тканей раствором Убистезина 4% - 5,0 мл по периметру дистальной части ротоносового сообщения, выполнили окаймляющие разрезы слизистой оболочки, отступая от края дефекта 0,8 мм. С помощью острой диссекции произвели мобилизацию слизистой оболочки дистальной части ороназального сообщения на 2 см. Далее отмобилизованную свободную слизистую оболочку сблизили и зафиксировали между собой узловыми и П-образными швами по срединной линии дефекта, оставляя проксимальную часть дефекта незакрытой, для проведения сосудистой ножки лоскута. Таким образом, получили носовую выстилку реципиентного ложа, с одной стороны.
Выполнили разметку будущего мягкотканого слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии с правой стороны. Определили расположение устья выводного протока околоушной слюнной железы и промаркировали его с помощью бриллиантового зеленого. Задняя - верхняя граница лоскута находится кпереди на 0,5 мм от устья выводного протока, задняя-нижняя - проекция крыловидно-нижнечелюстной складки. Передняя граница кзади на 1 см от комиссуры рта. Ширина выкраемого лоскута равна ширине дефекта твердого неба и составляла 2,5 см. В состав мягкотканого осевого лоскута были включены: слизистая, подслизистая основа, щечная мышца и небольшая часть круговой мышцы рта в области комиссуры, участок подкожно-жировой клетчатки с лицевой артерией, находящейся в центре лоскута.
Произвели линейный послойный разрез по передней границе лоскута до клетчатки жирового тела щеки, определена правая верхняя губная артерия, при ретроградном выделении которой визуализируются правая лицевая артерия, выполнили отсечение питающей ножки у передней границы лоскута. Далее выкроен слизисто-мышечный лоскут шириной 2,5 см, длиной 6 см в направлении к верхнему основанию сосудистой ножки, под визуальным контролем прохождения лицевой артерии таким образом, чтобы она находилась в центре лоскута. Получили слизисто-мышечный лоскут на правой лицевой артерии с реверсивным током крови на верхнем основании. Гемостаз осуществляли по ходу операции.
В послеоперационном периоде проводили ежедневные перевязки, антибактериальную, противовоспалительную, противоотечную, антигистаминную, анальгезирующую терапию, физиотерапевтическое лечение. Швы в полости рта удалены на 21-е сутки.
В результате проведенной операции устранили сквозное ороназальное сообщение в переднем отделе твердого неба.
Пример 2.
Пациент Д. 16 лет, поступил в клинику детской челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ "ЦНИИСиЧЛХ" с диагнозом: сквозной дефект в переднем отделе твердого неба. Состояние после удаления остеобластокластомы небного отростка верхней челюсти слева.
Из анамнеза: по данным КЛКТ лицевого скелета образование находилось в области небного отростка верхней челюсти слева. Пациент был оперирован по поводу данного заболевания год назад. После операции сформировалось сквозное сообщение в переднем отделе твердого неба между ротовой и носовой полостью.
При осмотре в полости рта: в переднем отделе твердого неба слева визуализируется сквозное ороназальное сообщение размером 4×2 см. Речь гнусавая, отмечалась открытая ринолалия.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза выполнено устранение сквозного дефекта переднего отдела твердого неба предлагаемым способом.
Интраоперационно с помощью портативного аппарата Допплера определили проекцию лицевой артерии со стороны слизистой щеки, с левой стороны, расположенной ближе к дефекту.
Сформировали костное окно овоидной формы в передней стенке верхней челюсти слева в проекции верхнечелюстной пазухи размером 5x1 см, таким образом, получили сквозное сообщение между дефектом в переднем отделе твердого неба и передней стенкой левого верхнечелюстного синуса, костные края сглажены.
После предварительной гидропрепаровки мягких тканей раствором Убистезина 4% - 5,0 мл по периметру дистальной части ротоносового сообщения, выполнили окаймляющие разрезы слизистой оболочки, отступая от края дефекта 0,5 мм. С помощью острой диссекции произвели мобилизацию слизистой оболочки дистальной части ороназального сообщения на 1 см. Далее отмобилизованную свободную слизистую оболочку сблизили и зафиксировали между собой узловыми и П-образными швами по срединной линии дефекта, оставляя проксимальную часть дефекта незакрытой, для проведения сосудистой ножки лоскута. Таким образом, получили носовую выстилку реципиентного ложа, с одной стороны.
Выполнили разметку будущего мягкотканого слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии с левой стороны. Определили расположение устья выводного протока околоушной слюнной железы и промаркировали его с помощью бриллиантового зеленого. Задняя-верхняя граница лоскута находится кпереди на 0,5 мм от устья выводного протока, задняя-нижняя - проекция крыловидно-нижнечелюстной складки. Передняя граница кзади на 1 см от комиссуры рта. Ширина выкраимого лоскута равна ширине дефекта твердого неба и составляла 2 см. В состав мягкотканого осевого лоскута были включены: слизистая, подслизистая основа, щечная мышца и небольшая часть круговой мышцы рта в области комиссуры, участок подкожно-жировой клетчатки с лицевой артерией, находящейся в центре лоскута.
Провели линейный послойный разрез по передней границе лоскута до клетчатки жирового тела щеки, определена левая верхняя губная артерия, при ретроградном выделении которой визуализируется левая лицевая артерия, выполнили отсечение питающей ножки у передней границы лоскута. Далее выкроили слизисто-мышечный лоскут шириной 2 см длиной 5 см в направлении к верхнему основанию сосудистой ножки под визуальным контролем прохождения лицевой артерии таким образом, чтобы она находилась в центре лоскута. Получили слизисто-мышечный лоскут на левой лицевой артерии с реверсивным током крови на верхнем основании. Гемостаз осуществляли по ходу операции.
В послеоперационном периоде проводили ежедневные перевязки, антибактериальную, противовоспалительную, противоотечную, антигистаминную, анальгезирующую терапию, физиотерапевтическое лечение. Швы в полости рта удалены на 21-е сутки.
В результате проведенной операции устранили сквозное ороназальное сообщение в переднем отделе твердого неба.
Предполагаемый способ может применяться для устранения сквозных дефектов и ороназальных сообщений в переднем отделе твердого неба, которые возникают, как осложнение после уранопластики, реуранопластики, резекции верхней челюсти по поводу доброкачественных образований, травм различной этиологии, комбинированного лечение злокачественных образований в челюстно-лицевой области.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
1. Возможность применения данного способа устранения сквозного дефекта твердого неба у молодых пациентов, которые не имеют отсутствующих зубов, без необходимости поиска дополнительного места для проведения сосудистой ножки. Снижение дискомфорта достигается отсутствием необходимости носить прикусные блоки в послеоперационном периоде.
2. Предложенный способ сводит риск травматизации сосудистой ножки к минимуму.
3. Данный метод позволяет привнести недостающий объем хорошо кровоснабжаемых мягких тканей для устранения сквозного дефекта в область, которая имеет дефицит и рубцовые изменения мягких тканей, что особенно актуально для пациентов, у которых было несколько неудачных попыток устранения дефекта твердого неба в анамнезе.
4. Возможность устранения дефектов твердого неба с небольшим донорским ущербом, что уменьшает травматичность способа и риск осложнений со стороны донорской зоны.