СПОСОБ ЗАПИРАТЕЛЬНО-ГЛУБОКОБЕДРЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ
METHOD FOR DEEP FEMORAL OBTURATOR BYPASS

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
При диффузионном поражении артерий нижних конечностей у больных старших возрастных групп с множеством сопутствующих заболеваний и биологической изношенности организма при невозможности восстановления магистрального кровотока можно использовать запирательную артерию для выполнения запирательно-глубокобедренного шунтирования и восстановления кровотока в глубокой артерии бедра.
Известены методы пластики глубокой артерии бедра. Профундопластика по Вайблу (аутоартериальная) и профундопластика по Мартину (аутовенозная) - Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Ю.В.Белов, издательство «ДеНово» - М., 2000. - глава 10. С.127. Операция предусматривает пластику глубокой артерии бедра с использованием аутоартериальной (Вайбл) или аутовенозной (Мартин) заплаты, для расширения устья артерий и увеличения кровотока в системе глубокой артерий бедра. Недостатки:  необходимость наличия центрального пульсирующего кровотока, что ограничивает использование метода у больных с окклюзиями аорты и подвздошных артерий и биологической изношенностью организма, когда нет возможности проведения операции на аорте и подвздошных артериях.
Наиболее близким к заявленному является способ подвздошно-глубокобедренного шунтирования - Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Ю.В.Белов издательство «ДеНово» - М., 2000. - глава 8. С.122. Анестезиологиеское пособие - эндотрахеальная анестезия или редко региональная анестезия. Больного укладывают на спину с согнутой в коленном суставе конечностью. Первоначально, типичным доступом в паховой области выделяют общую, поверхностную, глубокую артерии бедра. Решается вопрос шунтабельности артерий. При этом говоря о подвздошно-глубокобедренном шунтировании, проводят ревизию глубокой артерии бедра. Накладывают сосудистые зажимы, производят артериотомию общей бедренной артерии с переходом на глубокую артерию бедра, производят тромбинтимэктомию из устья последней до получения удовлетворительного ретроградного кровотока. Узловыми швами фиксируют интиму у устья глубокой артерии бедра. Поверхностную бедренную артерию между зажимами пересекают и лигируют. Площадка для дистального анастомоза готова. Далее параректальным доступом справа или слева (в зависимости от стороны шунтирования) выполняют разрез кожи длиной до 15-20 см подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота, наружную и внутреннюю косую мышцу живота раздвигают с осторожностью до брюшины. Париетальный листок брюшины мобилизуют и отодвигают вверх и медиально, в дне раны (глубина примерно 8-10 см) обнажается сосудисто-нервный пучок. Выделяют наружную подвздошную артерию. Накладывают сосудистые зажимы, артериотомия, производят прямую и непрямую тромбинтимэктомию из центрального русла до получения центрального пульсирующего кровотока. При получении центрального кровотока состояние наружной подвздошной артерии признают шунтабельным. Далее проводят туннель под паховой складкой и семенным канатиком, что технически непросто, туннель проводят с помощью длинных мягких зажимов типа Карцанга или английского зажима. Длина туннеля до 15-20 см затем приступают собственно к шунтированию. Используют синтетические протезы различных фирм. Анастомозы накладывают по типу «конец в бок». Пуск кровотока, послойное ушивание операционных ран. В забрюшинном пространстве оставляется дренажная трубка.
Недостатки:
- необходимость проведения общей или регионарной анестезии,
- необходимость восстановления центрального кровотока из аорты и подвздошных артерий, что увеличивает время и риск операции.
- необходимость использования синтетического сосудистого протеза.
Задачей изобретения является разработка малоинвазивной реконструктивной операции, эффективной для восстановления кровотока в нижней конечности. Снижение риска анестезии путем выполнения операции под местной анестезией. Снижение инвалидизации и смертности, связанных с ампутацией конечности и синдромом обкрадывания после прямых реконструкций.
Сущность изобретения: Запирательная артерия является артерией мышечного типа и гораздо реже подвержена поражению атеросклерозом, чем магистральные артерии конечностей, которые являются артериями эластического типа. И соответственно в ней всегда сохранен более или менее выраженный кровоток, на чем и основана суть заявленного метода.
После проведение расчета скорости кровотока на бедре и голени, определения состояния дистального русла и периферического сопротивления, прогнозируют возможность восстановления кровотока через систему глубокой артерии бедра с помощью глубокобедренно-подколенного индекса. При выявлении удовлетворительного или хорошего результата прогнозирования, выполняют метод запирательно-глубокобедренного шунтирования.
Под местной анестезией, по задне-медиальной поверхности верхней трети бедра производят разрез кожи длиной 4 см, рассекают мышечный футляр, обнажают тонкую и длинную приводящие мышцы, тонкую мышцу отводят крючком латерально и назад, длинную приводящую мышцу - медиально, при этом обнажается большая приводящая мышца. Последнюю легче отвести вместе с тонкой мышцей латерально и назад с использованием крючка «Фарабефа», предварительно согнув его в центре, для более удобной фиксации. Под мышцами обнажают сосудисто-нервный пучок, вены выделяют и отодвигают в сторону. Выделяют запирательную артерию, которая представляет собой артерию диаметром 2-3 мм. Ее можно выделить на протяжении 5-6 см. Артерию смыкают пинцетом для определения кальцинации стенок и соответственно возможности формирования сосудистого анастомоза. Накладывают сосудистые зажимы. Производят продольную артериотомию с помощью внутрисосудистого датчика ультразвукового дуплексного сканера для интраоперационного сканирования сосудов, измеряют скоростные показатели кровотока в запирательной артерии и состояние сосудистой стенки. Решают вопрос шунтабельности артерии, диаметр которой должен быть не менее 2 мм, а скорость кровотока не менее 60 см/с. Типичным доступом в паховой области выделяют общую, поверхностную, глубокую артерии бедра. При совпадении данных ангиографии и дуплексного сканирования, выполненных до операции, с операционной находкой (окклюзия общей, поверхностной и устья глубокой артерий бедра) приступают к выполнению шунтирования. Накладывают сосудистые зажимы на общую бедренную и глубокую артерии бедра. Системная гепаринизация 5 тыс ЕД. Поверхностнобедренную артерию пересекают между зажимами и лигируют. Производят продольную артериотомию общей бедренной артерии с переходом на глубокую артерию бедра. Производят тромбинтимэктомию из устья последней до получения удовлетворительного ретроградного кровотока. Узловыми швами фиксируют интиму у устья глубокой артерии бедра. На контр- или эпсилатеральной конечности производят забор аутовены длиной 8-10 см (также под местной анестезией). Производят подготовку аутовены. Туннель формируют двумя указательными пальцами введенными в раны, вращательными движениями навстречу друг к другу. Шунт проводят под мышцами, что легко выполнимо. Производят аутовенозное запирательно-глубокобедренное шунтирование с реверсией аутовены с формированием анастомозов по типу «конец в бок». Пуск кровотока. При этом длина шунта составляет 4-5 см. Над шунтом ушивают мышечный футляр, подкожную фасцию и кожу.
Клинический пример 1
Больной К., 71 лет, находился на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов Республиканской клинической больницы г.Нальчика с диагнозом: Синдром Лериша. Хроническая критическая ишемия левой нижней конечности, хроническая ишемия правой нижней конечности II Б ст. кроме того у больного постинфарктный кардиосклероз (2000, 2002, 2008 г.) мерцательная аритмия, пароксизмальная форма. ХОБЛ. Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма.
В отделении больной обследован клинически и лабораторно:
- ЭКГ - закл-е: мерцательная аритмия, пароксизмальная форма с ЧСС 86 уд. в мин. Гипоксия миокарда в заднее диафрагмальной области. Рубцовые изменения миокарда. Гипертрофия правого предсердия и левого желудочка. Дистрофические изменение миокарда.
- Общ. ан. крови эр-ты 4.6 10.гб. 136 г/л, цп 0.9 лейк-ты 7,2 10, э - 4п-2, с - 74, л - 18, м - 4, СОЭ 30 мм/час.
- Сахар крови 5,1 ммоль/л,
- Ca 2.78 ммоль/л.
- Билирубин 8,5 ммоль/л, реакция непрямая.
- Общий белок 71,3 г/л,
- Мочевина 10.6 ммоль/л.
- Коагулограмма: фибриноген 4,0 г/л; ПТИ 99% Нт 41%
- Общ. ан мочи цв. с/ж, реакция кислая, уд.вес 1020, белок отр., сахар отр., плоские ед. в п.зр., лейк ед. в п.зр.
Учитывая сопутствующую патологию, риск анестезии и операции на аорте был велик.
Больному было предложено проведение операции под местной анестезией разработанным методом.
Больной был оперирован: выполнено аутовенозное запирательно-глубокобедренное шунтирование. Длительность операции 1,5 часа. Интраоперационная кровопотеря 150 мл. Интраоперационно допплерографически появился кровоток на подколенной артерии. В послеоперационном периоде ко вторым суткам болевой синдром в стопе и голени был купирован, допплерографически кровоток появился на стопе. Больной выписан из стационара на 7 сутки после операции с рекомендациями. Хроническая ишемия конечности регрессировала до II Б ст.
ПЛИ после операции слева - 0,61.
Клинический пример 2
Больной Т., 79 лет, поступил в экстренном порядке с диагнозом: атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон, общей бедренной артерий справа, берцовых артерий с обеих сторон. Хроническая критическая ишемия правой нижней конечности.
Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф. кл., риск 4, АГ 3 ст., хронический гломерулонефрит, ХПН, терминальная стадия (программный гемодиализ).
- ЭКГ - закл-е: ритм синусовый 60 уд. в мин. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Очаговые нарушения проводимости в задней стенке левого желудочка. Дистрофические изменения миокарда.
- Фл. ОГК. - б/о.
- Общ. ан. крови эр-ты 3,8*10.гб. 125 г/л, цп 0.9 лейк-ты 4,0 10, э - 2, п - 3, с - 69, л - 25, м - 1, СОЭ 11 мм/час.
- сахар крови 4,8 ммоль/л,
- Ca 2.78 ммоль/л.
- Билирубин 14.0 ммоль/л, реакция непрямая.
- Общий белок 72,0 г/л, мочевина 7,3 ммоль/л.
- Коагулограмма: фибриноген 3,25 г/л; ПТИ 93% Нт 41% Общ. ан мочи цв. с/ж, реакция щелочная, уд.вес 1020, белок отр., сахар отр., плоские ед. в п.зр., лейк 2-3 в п.зр.
Больной был оперирован: выполнено аутовенозное запирательно-глубокобедренное шунтирование. Длительность операции 2 часа. Интраоперационная кровопотеря 100 мл.
В послеоперационном периоде допплерографически хороший кровоток появился на подколенной артерии, и ослабленный на берцовых артериях. Болевой синдром в покое купирован. Хроническая ишемия нижней конечности регрессировала до II Б ст. Больной выписан из стационара на 7 сутки после операции.
Клинический пример 3
Больной Б., 83 лет, поступил в экстренном порядке с клиникой хронической критической ишемии левой нижней конечности.
- ЭКГ- закл-е: ритм синусовый 91 уд. в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Дифузные дистрофические изменение миокарда.
- Общ.ан.крови эр-ты 4,5 *10.гб. 135 г/л, цп 0.97 лейк-ты 4,3 10, п - 5, с - 71, л - 22, м - 1, СОЭ 19 мм/час.
- сахар крови 4,5 ммоль/л,
- Ca 2.78 ммоль/л.
- Билирубин 17, ммоль/л, реакция непрямая.
- Общий белок 76,0 г/л,
- мочевина 7,3 ммоль/л.
- Коагулограмма: фибриноген 4,0 г/л; ПТИ 94% Нт %
- Общ. ан мочи цв. с/ж, реакция кислая, уд.вес 1018, белок отр., сахар отр., плоские ед. в п.зр., лейк. ед. в п.зр.
При обследовании выявлен атеросклероз сосудов нижних конечностей с диффузным поражением артерий нижней конечности, что исключало возможность проведения прямых методов реконструкции. Выполнена ревизия глубокой артерий бедра, на протяжении 10 см, и после тромбинтимэктомии из последней, был получен ретроградный кровоток. Было выполнено запирательно-глубокобедренное шунтирование. В после операционном периоде допплерографически кровоток появился в бассейне передней берцовой артерий, хроническая ишемия конечности регрессировала до II Б ст. ПЛИ - 0,55. Больной был выписан на 7 сутки после операции.
Технический результат:
- проведение операции под местной анестезией;
- техническая простота выполнения;
- возможность использования у больных старших возрастных групп и с биологической изношенностью организма;
- эффективная реваскуляризация нижней конечности на стадии критической ишемии;
- небольшая длина шунта, что обеспечивает более длительное функционирование;
- отсутствие необходимости подвергать риску больных с множеством сопутствующих заболеваний, выполняя операции на аорте и подвздошных артериях для восстановления центрального кровотока.