СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ВАРИКОЦЕЛЕ
COMPLICATED VARICOCELE SURGERY

Изобретение относится к медицине, в частности к урологической андрологии, и может быть использовано при лечении тяжелых форм варикоцеле, а также направлено на предупреждение послеоперационного рецидива.
Известен способ операции при варикоцеле, включающий обнажение сосудистого пучка, перевязку тестикулярной вены лигатурами на двух уровнях и пересечение ее между лигатурами (Долецкий С.Я. "Детская хирургия". М., 1970, ч.2, стр.895-896).
Недостатком этого способа является возможность возникновения послеоперационных рецидивов ввиду того, что оставшиеся вены сателлиты сосудистого пучка после изоляции тестикулярной вены начинают функционировать, что является причиной заболевания.
Известен способ хирургического лечения варикоцеле, включающий предварительное выделение из сосудистого пучка яичковой артерии и лимфатических сосудов с последующей перевязкой оставшихся элементов сосудистого пучка, что направлено на предотвращение послеоперационных рецидивов (Руководство по урологии. /Под ред. акад. РАМН Лопаткина Н.А. М.: Медицина, 1998, т.2, стр.217-218).
Однако данные способы лечения варикоцеле, также как и операции обходных сосудистых анастомозов на тестикулярных венах, не решают вопросы удаления вен гроздевидного сплетения при рецидиве варикоцеле.
Известно, что рецидив варикоцеле возникает в результате венозных застоев в мочеполовом сплетении, при котором возникает ретроградный ток крови к яичку и гроздевидному сплетению по вене - анастомозу с последующими изменениями этой вены и связанных с ней вен гроздевидного сплетения
К одной из причин, способствующей рецидиву варикоцеле, можно отнести и более часто встречающийся рассыпной тип деления семенной вены, по сравнению с магистральным типом, соответственно в 62,1 и в 37,9%.
Причиной рецидива варикоцеле могут быть и анатомические причины, связанные с анатомией самого семенного канатика, которые могут вести к оставлению одной из вен во время операции, а в конечном итоге к рецидиву. Семенной канатик не может быть осмотрен во время операции на всем протяжении. А к недодиагностике во время операции ведет положение самого канатика и вены. В норме они меняют свой ход - на уровне перевязки вены - семенная артерия проходит вдоль наружной поверхности вены, а затем перекрещивается с ней.
Известен способ лечения варикоцеле, включающий иссечение варикозных узлов гроздевидного сплетения (Эпштейн И.М. Монография. «Урология», Медгиз, 1969, стр.332).
Недостатком данного способа является то, что бессистемное иссечение варикозных узлов может привести к атрофии яичка вследствие повреждения внутренней семенной артерии или нервов яичка. Кроме того, травматичность данной операции, заключающаяся в бессистемном иссечении варикозных узлов и резекции нижней половины машонки, может неблагоприятно сказаться на кровообращении в самом яичке и также привести к его атрофии.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на снижение травматичности операции и предупреждение послеоперационного рецидива заболевания.
Эта задача решена тем, что в способе хирургического лечения осложненных форм варикоцеле, включающем выделение варикозных вен гроздевидного сплетения и их иссечение, предложено выделение вен осуществлять последовательно, начиная с дистальной части гроздевидного сплетения, при этом прослеживать ход каждой расширенной вены от яичка до семянной вены, избытки анастомонизированных вен перевязывать и иссекать, а 1-2 вены, обеспечивающие отток венозной крови от яичка, оставлять.
Статистика показывает, что мужской фактор бесплодия семейных пар достигает 30-40%, а удельный вес варикоцеле среди этих причин - 20-60%. В то же время операция варикоцеле приводит к сохранению фертильности семейных пар после операции. Главный эффект лечения - показатель фертильности мужчин в семейных парах, перенесших в свое время операцию по поводу варикоцеле. Среди бесплодных мужчин, перенесших операцию по поводу варикоцеле, наступление беременности в их семьях отмечалось в 5,5 раз чаще (30,9%), чем у не оперированных пациентов (В.В.Карнаух). А рецидивы заболевания, встречающиеся не столь уж редко, сводят к нулю эффект проведенной операции при варикоцеле со всеми последствиями, свойственными этому заболеванию.
Применение ультразвуковой доплеровской флоуметрии у взрослых при варикоцеле показало нарушение венозной гемодинамики при этом заболевании, независимо от степени выраженности варикоцеле. Рефлюкс крови в левую семенную вену при варикоцеле отмечен в 75,0%, а в левое гроздевидное сплетение чаще - в 99,8%, что является одной из причин рецидива.
Изучение результатов лечения варикоцеле показало важность этой проблемы, с одной стороны, а с другой, важность раннего выявления рецидивов заболевания, которые не столь уж редки, одновременно это требует применения таких методов операции, которые дают наименьшее число рецидивов или исключают их.
На чертеже (а, б) изображена схема проведения способа по сравнению со схемой проведения способа по прототипу соответственно.
Способ осуществляют следующим образом.
Предварительно с помощью лапароскопа осуществляют ревизию сосудистого тестикулярного пучка. По возможности повторное вмешательство проводят несколько ниже (каудальнее) места предыдущей операции по описанной методике. В случае выраженного спаечного процесса в забрюшинном пространстве целесообразнее перейти на открытый метод. При этом переменный разрез (типа аппендикулярного) делают в левой подвздошной области. В забрюшинном пространстве проводят ревизию сосудистого пучка и при необходимости - повторную перевязку сосудов без артерии и лимфатических путей.
Объектом вмешательства при расширенных венах гроздевидного сплетения должны быть семенной канатик и конгломерат вен, вокруг яичка.
Иссечение вен гроздевидного сплетения en masse недопустимо, т.к. это приведет к возможному пересечению вен, по которым совершается отток венозной крови от яичка.
Для этого применяют следующую методику: разрез делают на мошонке, яичко вывихивают в рану. Последовательно, начиная с дистальной части, каждую вену изолированно прослеживают от яичка до семенной вены, таким образом, что избыток варикозно расширенных вен иссекают. При этом обязательно прослеживают и сохраняют отток по анастомозам, минимум одной - двух вен конгломерата. Операция заканчивается послойным ушиванием тканей.
В ряде случаев расширение вен семенного канатика не ограничивается только областью самого канатика, а распространяется на окружающие ткани: подкожную клетчатку, паховый канал, вены забрюшинной клетчатки и на венозные анастомозы более отдаленных тканей.
Конкретный пример выполнения способа
Ребенок Я., 14 лет, оперирован по поводу варикоцеле 2 ст. Проба Вальсальвы - положительна. Первичная операция проведена по методу Иваниссевича с перевязкой визуально различимых вен, артерия не перевязывалась. При выписке проба Вальсальвы отрицательна.
Но спустя 5 месяцев, этот ребенок Я.Р., 14 лет, и/б 4610/83, поступил с рецидивом варикоцеле и расширением вен гроздевидного сплетения. Проба Вальсальвы была отрицательной, что свидетельствовало о перевязке вен во время первой операции.
Повторная операция выполнена по следующей методике: разрезом вскрыт паховый канал и вход в мошонку. При рассечении кожи и подкожной клетчатки возникла повышенная кровоточивость, которая остановлена перевязкой сосудов и коагуляцией. Яичко вывихнуто в рану, оно было дрябловатым и размером меньше правого. Начато выделение расширенных вен гроздевидного сплетения, окружающих яичко и семенной канатик. Они последовательно, каждая вена изолированно, выделялись, перевязывались, таким образом, что избыток вен иссекался, но обязательно прослеживался и отток по анастомозам одной-двух вен конгломерата. К концу операции сохранился отток минимум по 2 венам бывшего конгломерата. Из расширенных вен семенного канатика оставлено также 2 вены. Остальные перевязаны. Операция закончена послойным ушиванием тканей.
Использование данного способа предупредит послеоперационные рецидивы заболевания.