Способ задней мини-инвазивной комбинированной транспедикулярной межфасеточной фиксации на поясничном отделе позвоночника
METHOD FOR POSTERIOR MINI-INVASIVE COMBINED TRANSPEDICULAR INTERFACET FIXATION ON LUMBAR SPINE

Изобретение относится к области медицины, в частности нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для задней мини-инвазивной стабилизации после проведенной декомпрессии нервных структур при стенозе позвоночного канала на поясничном отделе позвоночника.
Одной из важных задач хирургического лечения при стенозе поясничного отдела позвоночника является устранение нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте. Существуют несколько способов задней фиксации позвоночно-двигательного сегмента после проведенной декомпрессии нервных структур.
Известен способ трансфасеточной фиксации, разработанный в 1944 году King D. [King D. Internal fixation for lumbosacral fusion. Am J Surg. 1944; 66 (3): 357-61] и модернизированный Boucher H [Boucher H.H. A method of spinal fusion. J Bone Joint Surg Br. 1959; 41-B (2): 248-59.], который заключался в проведении винта параллельно нижней границе дужки и перпендикулярно плоскости межфасеточного сустава, фиксируя обе фасетки. Недостатком метода было низкое число образования спондилодеза между фиксируемыми позвонками.
Еще одним способом стабилизации на поясничном отделе позвоночника являлось использование системы крючковой фиксации, разработанной в 1962 P. Harrington [Н [Harrington PR. Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation by spine instrumentation. J Bone Joint Surg Am. 1962; 44-А: 591-610]. Суть методики заключается в использовании специальных длинных стержней, которые фиксировались при помощи крючков за дужки позвонков. Недостатком метода было развитие осложнения в виде синдрома «плоской спины» и частого псевдоартроза.
В настоящее время «золотым стандартом» задней стабилизации поясничного отдела позвоночника является «открытая» транспедикулярная фиксация, предложенная в 1963 г. Roy-Camille [Roy-Camille R, Demeulenaere С. Osteosynthese du rachis dorsal, lombaire et lombo-sacre par plaques metalliques vissees dans les pedicules vertebraux et les apophyses articulaires. 1970; 78: 1447-1448]. Сущность современной методики, взятой за прототип, заключается в использовании транспедикулярных винтов различной длинны и диаметра, которые после разреза мягких тканей длиной не менее 100-120 мм и диссекции мышц, устанавливаются при помощи специальных инструментов через ножки дуг в тело позвонка. Затем в U-образную головку винтов укладывается стержень, фиксирующийся при помощи гаек. К недостаткам методики следует отнести травматичную диссекцию мягких тканей и мышц при установке транспедикулярной системы, большую кровопотерю при доступе, продолжительность операции в среднем 4 часа, а также длительный период послеоперационного болевого синдрома и время возвращения пациентов к работе.
Задача изобретения - разработать эффективный и менее травматичный способ задней стабилизации на поясничном отделе позвоночника после проведенной декомпрессии нервных структур.
Технический результат при использовании изобретения - снижение объема кровопотери и длительности операции за счет уменьшения объема диссекции мягких тканей и мышц при выполнении хирургического доступа, снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, уменьшение времени восстановления работоспособности, создание дополнительной точки формирования спондилодеза.
Предлагаемый способ задней мини-инвазивной стабилизации осуществляется следующим образом. С целью определения необходимого уровня и планирования оперативного доступа используют электронно-оптический преобразователь (ЭОП). Под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на животе, со стороны наиболее выраженного болевого синдрома выполняют разрез длиной 30-40 мм, на 20-30 мм латеральнее от средней линии. Осуществляют задний оперативный доступ к пораженному позвоночно-двигательному сегменту путем последовательной миодилятации за счет использования дистракторов, каждый последующий диаметр которых больше предыдущего, это способствует постепенному и атравматическому расширению коридора для оперативного доступа. С использованием микрохирургической техники устанавливают ранорасширитель, с помощью костных кусачек с шагом резекции от 1 до 5 мм и высокооборотистой дрели удаляют нижний суставной отросток, часть верхнего суставного отростка до верхней границы ножки нижележащего позвонка. Все удаленные костные фрагменты сохраняют и используют для межтелового спондилодеза. Производят резекцию желтой связки, микрохирургическую диссекцию дурального мешка и двух корешков спинномозговых нервов (проходящего и выходящего). Через безопасную зону (снизу и медиально проходящий нервный корешок, сверху и латерально выходящий нервный корешок), с помощью конхотомов и кюретки выполняют удаление межпозвонкового диска, производят кюретаж замыкательных пластин. После чего с помощью шаблонов высотой от 8 до 14 мм производят подбор необходимого размера кейджа высотой от 8 до 14 мм, длиной от 25 до 33 мм с последующей его установкой. Затем в точке пересечения линии, проходящей через середину поперечного отростка, с линией, проходящей по латеральной границе ножек позвонков, через ножки дужек в тела позвонков на стороне доступа выполняют введение транспедикулярных винтов длиной 40-55 мм, диаметром 5-7 мм. Положение винтов в позвонках контролируют с помощью ЭОП в прямой и боковой проекциях. В головки винтов под визуальным контролем укладывают штангу диаметром 5 мм, которая фиксируется гайками. Затем с противоположной стороны после ЭОП - контроля, в проекции соответствующего межпозвонкового сустава выполняют разрез длиной 30-40 мм. Аналогичным, описанным выше способом, выполняют последовательную миодилятацию, устанавливают ранорасширитель и осуществляют доступ к межпозвонковому суставу. С помощью электроножа вскрывают капсулу сустава. Затем скелетируют суставные поверхности смежных фасеток, удаляют хрящевую часть межпозвонкового сустава. После чего, с использованием шаблонов подбирают необходимый размер и устанавливают внутрифасеточный имплант клиновидной формы [Facet Wedge, Synthes GmbH Switzelend, РУ РОСЗДРАВНАДЗОР № PЗH 2015/3342 от 20.07.2017], который фиксируют двумя винтами длиной 12 мм, диаметром 3 мм к обеим суставным поверхностям соответствующего сустава. Положение имплантов контролируется ЭОП. Раны закрывают стандартным способом. Длительность операции составляет около 2,5 часов. Пациента активизируют через 2 часа после операции, выписывают из стационара на 3-4 сутки после оперативного вмешательства.
Предлагаемый способ обеспечивает снижение объем диссекции мягких тканей и мышц и связанное с этим снижение объема кровопотери и уменьшение длительности операции, улучшение функциональных результатов лечения, снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, скорейшее восстановление работоспособности, при этом оперативное вмешательство проводится стандартным инструментом для проведения задней декомпресссии и транспедикуляной фиксации.
Разработанный способ был апробирован у 30 пациентов, оперированных по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала или грыж межпозвонковых дисков, которые требовали фиксации позвоночно-двигательного сегмента.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример №1. Больная С., 42 лет, поступила в отделение нейрохирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника (интенсивность боли по ВАШ 5 баллов), усиливающуюся при физической нагрузке, боль (по ВАШ - 6 баллов) чувство онемения по задней поверхности левого бедра, передненаружной поверхности левой голени, в 1 пальце левой стопы.
Из анамнеза известно, что боль в поясничном отделе позвоночника беспокоит более года. Проводимые курсы лечения с временным положительным эффектом. Настоящее ухудшение произошло за 3 месяца до госпитализации, когда нарос болевой синдром в поясничном отделе позвоночника, появились боль и чувство онемения в левой ноге.
При обследовании (МРТ и КТ поясничного отдела позвоночника) у больной выявлен комбинированный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5 позвонков, за счет антелистеза L4 позвонка 1 ст., гипертрофии желтой связки, фасеточных суставов на данном уровне.
Диагноз: комбинированный стеноз позвоночного канала на уровне L4-5 позвонков, антелистез L4 позвонка 1 ст.
Операция: задняя мини-инвазивная микрохирургическая декомпрессия на уровне L4-5 позвонков, левосторонний трансфораминальный межтеловой спондилодез на уровне L4-5, задняя левосторонняя транспедикулярная фиксация позвоночника транспедикулярной системой на уровне L4-5, правосторонняя внутрифасеточная фиксация на уровне L4-5 позвонков под ЭОП контролем.
Под эндотрахеальным наркозом, в положении больной на животе, левее срединной линии на 20 мм выполнили разрез длиной 30 мм. Посредством дистракторов с возрастающим диаметром провели миодилятацию, установили ранорасширитель, осуществили доступ к межпозвонковому суставу на уровне L4-5 позвонков. После установки ранорасширителя с использованием микрохирургической техники, с помощью костных кусачек и высокооборотистой дрели удалили нижний суставной отросток L4 позвонка, часть верхнего суставного отростка L5 позвонка до верхней границы ножки нижележащего позвонка. Выполнили резекцию желтой связки, микрохирургическую диссекцию дурального мешка и L4, L5 корешков. С помощью конхотомов и кюретки выполнили удаление межпозвонкового диска L4-5 позвонков, произвели кюретаж замыкательных пластин. После чего, с помощью шаблона высотой 8 мм подобрали размера кейджа. Установили кейдж высотой 8 мм длиной 25 мм. Затем в точке пересечения линии, проходящей через середину поперечного отростка, с линией, проходящей по латеральной границе ножек позвонков, через ножки дужек в тела позвонков L4, L5 на стороне доступа установили транспедикулярные винты длиной 40 мм, диаметром 5 мм. Положение транспедикулярных винтов проконтролировали с помощью ЭОП в прямой и боковой проекциях. В головки винтов под визуальным контролем уложили штангу диаметром 5 мм, которую фиксировали гайками. Затем с противоположной стороны аналогичным описанным выше способом установили ранорасширитель, осуществили доступ к межпозвонковому суставу L4-5. С помощью электроножа вскрыли капсулу сустава. Затем скелитировали суставные поверхности смежных фасеток, удалили хрящевую часть межпозвонкового сустава. После измерений осуществили подбор внутрифасеточного импланта клиновидной формы, который в последующем установили в межсуставную щель и фиксировали двумя винтами длиной 12 мм, диаметром 3 мм к обеим суставным поверхностям L4 и L5 позвонков. Положение имплантов проконтролировали ЭОП. Раны закрывали стандартным способом.
При контрольной КТ - положение металлоконструкции правильное, выполнена удовлетворительная декомпрессия позвоночного канала на уровне L4-5 позвонков.
На фоне проведенного лечения состояние пациентки улучшилось. Болевой синдром в поясничном отделе позвоночника и левой ноге регрессировал, значимо снизились чувствительные нарушения в левой ноге. Пациентка выписана на 3 сутки после оперативного вмешательства.
Пример №2. Больной М., 55 лет, поступил в отделение нейрохирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника (интенсивность боли по ВАШ 4 баллов), усиливающуюся при физической нагрузке, боль (по ВАШ - 7 баллов) чувство онемения по задней поверхности левого бедра, передненаружной поверхности левой голени, в 1 пальце левой стопы.
Из анамнеза известно, что боль в поясничном отделе позвоночника беспокоит в течение 3х лет. Проводимые курсы лечения с краткосрочным временным эффектом. Настоящее ухудшение произошло за 2 месяца до госпитализации, когда значимо нарос болевой синдром в поясничном отделе позвоночника, появились боль и чувство онемения в левой ноге.
При обследовании (МРТ и КТ поясничного отдела позвоночника) у больного выявлен комбинированный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5 позвонков, гипертрофия желтой связки, фасеточных суставов, грыжи межпозвонкового диска на данном уровне.
Диагноз: комбинированный стеноз позвоночного канала на уровне L4-5 позвонков.
Операция: задняя мини-инвазивная микрохирургическая декомпрессия на уровне L4-5 позвонков, левосторонний трансфораминальный межтеловой спондилодез на уровне L4-5, задняя левосторонняя транспедикулярная фиксация позвоночника транспедикулярной системой на уровне L4-5, правосторонняя внутрифасеточная фиксация на уровне L4-5 позвонков под ЭОП контролем.
Под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на животе, левее срединной линии на 30 мм выполнили разрез длиной 40 мм. Посредством дистракторов с возрастающим диаметром провели миодилятацию, установили ранорасширитель, осуществили доступ к межпозвонковому суставу на уровне L4-5 позвонков. После установки ранорасширителя с использованием микрохирургической техники, с помощью костных кусачек и высокооборотистой дрели удалили нижний суставной отросток L4 позвонка, часть верхнего суставного отростка L5 позвонка до верхней границы ножки нижележащего позвонка. Выполнили резекцию желтой связки, микрохирургическую диссекцию дурального мешка и L4, L5 корешков. С помощью конхотомов и кюретки, выполнили удаление межпозвонкового диска L4-5 позвонков, произвели кюретаж замыкательных пластин. После чего, с помощью шаблона высотой 14 мм подобрали размера кейджа. Установили кейдж высотой 14 мм длиной 33 мм. Затем в точке пересечения линии, проходящей через середину поперечного отростка, с линией, проходящей по латеральной границе ножек позвонков, через ножки дужек в тела позвонков L4, L5 на стороне доступа установили транспедикулярные винты длиной 55 мм, диаметром 7 мм. Положение траспедикулярных винтов проконтролировали с помощью ЭОП в прямой и боковой проекциях. В головки винтов под визуальным контролем уложили штангу диаметром 5 мм, которую фиксировали гайками. Затем с противоположной стороны аналогичным описанным выше способом установили ранорасширитель, осуществили доступ к межпозвонковому суставу L4-5 справа. С помощью электроножа вскрыли капсулу сустава. Скелитировали суставные поверхности смежных фасеток, удалили хрящевую часть межпозвонкового сустава. После измерений осуществили подбор внутрифасеточного импланта клиновидной формы, который в последующем установили в межсуставную щель и фиксировали двумя винтами длиной 12 мм, диаметром 3 мм к обеим суставным поверхностям L4 и L5 позвонков. Положение имплантов проконтролировали ЭОП. Раны закрыли стандартным способом.
При контрольной КТ - положение металлоконструкции правильное, выполнена удовлетворительная декомпрессия позвоночного канала на уровне L4-5 позвонков.
На фоне проведенного лечения состояние пациента улучшилось. Болевой синдром в поясничном отделе позвоночника и левой ноге регрессировал. Пациент выписана на 3 сутки после оперативного вмешательства.
Пример №3. Больной М., 58 лет, поступил в отделение нейрохирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на выраженную боль в поясничном отделе позвоночника (интенсивность боли по ВАШ 7 баллов), боль (по ВАШ - 9 баллов), чувство онемения по передне-наружной поверхности правой голени.
Из анамнеза известно, что боль в поясничном отделе позвоночника беспокоит в течение 2х лет. Проводимые курсы лечения без эффекта. Настоящее ухудшение произошло за 3 месяца до госпитализации, когда вновь появился болевой синдром в поясничном отделе позвоночника, боль и чувство онемения в правой голени.
При обследовании (МРТ и КТ поясничного отдела позвоночника) у пациента выявлен комбинированный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5 позвонков, гипертрофия желтой связки, фасеточных суставов, грыжи межпозвонкового диска на данном уровне.
Диагноз: комбинированный стеноз позвоночного канала на уровне L4-5 позвонков.
Операция: задняя мини-инвазивная микрохирургическая декомпрессия на уровне L4-5 позвонков, правосторонний трансфораминальный межтеловой спондилодез на уровне L4-5, задняя правосторонняя транспедикулярная фиксация позвоночника транспедикулярной системой на уровне L4-5, левосторонняя внутрифасеточная фиксация на уровне L4-5 позвонков под ЭОП контролем.
Под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на животе, правее срединной линии на 30 мм выполнили разрез длиной 40 мм. Посредством дистракторов с возрастающим диаметром провели миодилятацию, установили ранорасширитель, осуществили доступ к межпозвонковому суставу на уровне L4-5 позвонков. После установки ранорасширителя с использованием микрохирургической техники, с помощью костных кусачек и высокооборотистой дрели удалили нижний суставной отросток L4 позвонка, часть верхнего суставного отростка L5 позвонка до верхней границы ножки нижележащего позвонка. Выполнили резекцию желтой связки, микрохирургическую диссекцию дурального мешка и L4, L5 корешков. С помощью конхотомов и кюретки, выполнили удаление межпозвонкового диска L4-5 позвонков, произвели кюретаж замыкательных пластин. После чего, с помощью шаблона высотой 13 мм подобрали размера кейджа. Установили кейдж высотой 13 мм длиной 33 мм. Затем в точке пересечения линии, проходящей через середину поперечного отростка, с линией, проходящей по латеральной границе ножек позвонков, через ножки дужек в тела позвонков L4, L5 на стороне доступа установили транспедикулярные винты длиной 50 мм, диаметром 6 мм. Положение траспедикулярных винтов проконтролировали с помощью ЭОП в прямой и боковой проекциях. В головки винтов под визуальным контролем уложили штангу диаметром 5 мм, которую фиксировали гайками. Затем с противоположной стороны аналогичным описанным выше способом установили ранорасширитель, осуществили доступ к межпозвонковому суставу L4-5 слева. С помощью электроножа вскрыли капсулу сустава. Скелетировали суставные поверхности смежных фасеток, удалили хрящевую часть межпозвонкового сустава. После измерений осуществили подбор внутрифасеточного импланта клиновидной формы, который в последующем установили в межсуставную щель и фиксировали двумя винтами длиной 12 мм, диаметром 3 мм к обеим суставным поверхностям L4 и L5 позвонков. Положение имплантов проконтролировали ЭОП. Раны закрыли стандартным способом.
При контрольной КТ - положение металлоконструкции правильное, выполнена удовлетворительная декомпрессия позвоночного канала на уровне L4-5 позвонков.
На фоне проведенного лечения состояние пациента улучшилось. Болевой синдром в поясничном отделе позвоночника, боль и чувство онемения в правой ноге регрессировал. Пациент выписан на 3 сутки после оперативного вмешательства.