СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF COCHLEOVESTIBULAR DISORDERS DEVELOPMENT IN CHILDREN WITH TYPE I DIABETES MELLITUS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может быть использовано в качестве прогноза кохлеовестибулярных нарушений при сахарном диабете I типа у детей и подростков.
Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных эндокринологических заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения 13,5% населения планеты, более 170 млн человек, страдает сахарным диабетом. Уже на ранних стадиях болезни осложнениями сахарного диабета (СД) являются микро- и макроангиопатии и нейропатии с поражением как периферического, так и центрального отделов нервной системы, проявляющиеся уже в детском и подростковом возрасте. Метаболические изменения, возникающие при диабете в нервной ткани, приводят к ухудшению неврального кровотока, а в дальнейшем - к развитию дегенеративных изменений и явлений нейронального апоптоза [Cicero F.M. Diabetes melitas, neurological pathology, diagnostical position // Jam. 2004. - Vol. 12. - P. 713-719]. Таким образом, формирование диабетической полинейропатии является основным звеном патоморфологических осложнений при сахарном диабете и лежит в основе центральных и периферических нарушений нервной системы.
Клинические проявления длительной гипер- и гипогликемии при сахарном диабете имеют весьма широкий диапазон и в большей степени сопровождаются выраженными психовегетативными расстройствами, энцефалопатией, вертебробазилярной дисциркуляцией. Учитывая анатомо-физиологические взаимосвязи слухового и вестибулярного анализаторах и их реактивность при выраженных воздействиях на организм различных патологических факторов, можно предполагать возникновение кохлеовестибулярных нарушений как на уровне периферических отделов, так и на уровне центральных.
Кроме того, исследования, посвященные полинейропатии и диабетической энцефалопатии, достоверно демонстрируют, что при сахарном диабете I типа нарушения в нервной системе прогрессируют несмотря на полноценность заместительной инсулинотерапии [Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях: рук-во для врачей. 2-е изд. М.: Медиц. инф. агенство. 2009. 488 с.; Aye Т., Reiss A.L., Kesler S. The Feasibility of Detecting Neuropsychologic and Neuroanatomic Effects of Type 1 Diabetes in Young Children // Diabetes Care. 2011. Vol. 34(7). P. 1458-1462]. Этот факт дает основание рассматривать исследование кохлеовестибулярных нарушений у детей с сахарным диабетом как актуальное и своевременное.
Нарушения слуховой функции при сахарном диабете возникают уже на ранних стадиях заболевания и имеют коррелирующую закономерность с выраженностью гипер- и гипогликемии, наличием ком в анамнезе, регулярностью проводимой коррекции уровня сахара в крови. Исследование слуха у детей с сахарным диабетом традиционными способами (акуметрия и исследование тональной аудиометрии в зоне разговорных частот) на ранних стадиях формирования проблемы не способны диагностировать наличие сенсоневральных нарушений. Более поздняя клиническая диагностика нарушений в слуховом анализаторе не подлежит медикаментозной коррекции и не оставляет шансов на излечивание.
Вестибулярный аппарат является одним из важных афферентных входов статокинетической системы. Ряд патологических состояний организма, связанных с функциональными или органическими изменениями в вестибулярном сенсорном тракте на любом участке его пути (от рецептора в лабиринте до центрального отдела в коре больших полушарий головного мозга), могут вызывать расстройства функции, в частности, равновесия [Абдулкеримов Х.Т., Усачев В.И., Григорьев Г.М «Стабилометрическая оценка эффективности лечения постуральных нарушений Бетасерком» Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург, Институт остеопатической медицины СПб МАПО, г. Санкт-Петербург, СБОРНИК СТАТЕЙ ПО СТАБИЛОГРАФИИ, г. Таганрог 2006 г., с. 79-84].
Систематизированного учета детей и подростков, страдающих постурологическими расстройствами и начальными проявлениями сенсоневральной тугоухости при сахарном диабете I типа, в настоящее время не осуществляется. Профилактические осмотры с целью выявления лиц с нарушениями слуха и равновесия проводят только в специализированных неврологических учреждениях и не способны отразить состояние проблемы в целом. Кроме того, исследование нарушений в слуховом и вестибулярном анализаторах у данной категории детей проводят эпизодически, только при наличии конкретных жалоб, не включают детальное исследование и не способны выявить нарушения на начальном этапе их формирования. Это практически полностью исключает возможность выявления детей, страдающих сахарным диабетом, с незначительными нарушениями слуха и равновесия, а следовательно, и проведения им своевременных лечебных и реабилитационных мероприятий, предотвращающих в ряде случаев прогрессирование процесса и дальнейшую их инвалидизацию.
Оснащение поликлиник соответствующим оборудованием для исследования слухового и вестибулярного анализаторов, как и наличие подготовленного медицинского персонала, остается проблемным разделом здравоохранения в РФ. Отсутствие точных данных о количестве детей и подростков с нарушением функции равновесия и нарушениями слуха с учетом характера поражения ЦНС не позволяет планировать обеспечение медицинских учреждений специализированными кадрами и оснащение больниц и поликлиник специализированной аппаратурой. Создавшееся положение определяет крайнюю актуальность разработки и внедрения рациональных способов диагностики постурального дисбаланса и выявления начальных нарушений слуховой функции при сахарном диабете I типа у детей и подростков.
Комплексное исследование слухового и вестибулярного анализаторов у детей и подростков с сахарным диабетом I типа позволит расширить представления о проявлениях полинейропатии при этом заболевании и послужит основанием для разработки диагностических мероприятий ранней диагностики кохлеовестибулярных нарушений, которые будут основой для проведения наиболее рациональных профилактических и реабилитационных методов коррекции.
Аналогом предлагаемого способа является автореферат «Физиологическая характеристика постуральной устойчивости у детей младшего школьного возраста с нарушением слуха» (С.В. Соболев, г. Архангельск, 2015 г.). Целью проведенного исследования явилось установление особенностей постуральной устойчивости у детей 7-9 лет с нарушенным слухом. Автором проведен детальный анализ параметров стабилометрического исследования детей младшего школьного возраста с нарушениями слуха, характеризующие особенности функционирования системы постуральной устойчивости с учетом половой принадлежности. Генез нарушений слуха в исследовании не определен, как и отсутствует анализ сопутствующей патологии, имеющейся у детей, входящих в группы риска по формированию вестибулярных нарушений. Отличительной особенностью данного исследования и его недостатками следует считать очень ограниченную по возрасту выборку пациентов для исследования, отсутствие проведенной корреляции со степенью нарушений слуховой функции у детей и то, что выявленные нарушения постуральной устойчивости не подлежали динамической оценке в зависимости от применяемых реабилитационных и лечебных мероприятий.
Ближайшим аналогом является публикация - «Комплексное лечение кохлеовестибулярных пароксизмов на фоне частых гипогликемий у больных сахарным диабетом» [Мироненко М.О., Мироненко Т.М. «Комплексное лечение кохлеовестибулярных пароксизмов на фоне частых гипогликемий у больных сахарным диабетом» Луганский государственный медицинский университет, Журнал «Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия», Украина, №4/2, 2011 г., Издатель - ООО «Медицинский журнал «Нейроньюс»]. Авторы в работе делают акцент на наличие кохлеовестибулярных расстройств у больных с сахарным диабетом и предлагают методы коррекции их за счет включения в комплексное лечение вазоактивного препарата. Динамические изменения в оценке вестибулярных нарушений в процессе исследования авторы трактовали как наличие диабетической полинейропатии. Но следует отметить, что в исследовании участвовали больные в возрасте 31,6±10,7 лет и с другой формой сахарного диабета - с сахарным диабетом II типа.
Недостатком данного способа определения кохлеовестибулярных нарушений у больных с сахарным диабетом является и то, что приведенные критерии оценки вестибулярной функции при данном исследовании основаны в основном на субъективных методах оценки постуральных нарушений у больных (продолжительность и выраженность головокружений, шаткость походки и т.д.), а оценка сенсоневральных нарушений слуха не включала исследования в расширенном диапазоне частот и определения феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ).
Аналогичных работ по исследованию кохлеовестибулярных нарушений у детей с сахарным диабетом I типа с детальной комплексной оценкой показателей слуховой функции и постурологических реакций с определением статического и динамического компонентов равновесия, заявителями не было найдено в российской и зарубежной печати.
Расширение спектра в тональной аудиометрии с исследованием частот от 8 до 16 кГц и включение в объем проводимого исследование определения феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГа) позволяет выявить начальные сенсоневральные нарушения слуха и своевременно проводить профилактические мероприятия по предотвращению дальнейших изменений в слуховом анализаторе. Актуальность ранней диагностики и определения риска развития выраженных нарушений слуха имеет большое прогностическое значение у данной категории детей с сахарным диабетом, поскольку позволит избежать инвалидизации детей по мере течения основного заболевания.
Методика компьютерной стабилографии является наиболее адекватной среди различных методик, применяемых для оценки функции равновесия. Изучение характера изменения параметров в стабилографических тестах позволит выявлять патологию органа равновесия и объективно характеризовать ее даже у лиц, не предъявляющих жалоб на головокружение и нарушение равновесия. Это представляет особый интерес для больных детей с начальными проявлениями вестибулопатии на фоне диабетической полинейропатии и позволит проводить на ранних стадиях лечебные и реабилитационные мероприятия по профилактике развития постуральных нарушений. Кроме того, стабилометрия как метод объективной оценки статического и динамического компонентов равновесия позволяет эффективно оценивать эффективность проводимого лечения (коррекцию уровня глюкозы) и подбора оптимальной дозы инсулина у детей и подростков с сахарным диабетом I типа.
Задачи:
1. Обеспечить более раннюю диагностику нарушений слуховой функции и вестибулярных нарушений у детей с сахарным диабетом I типа.
2. Сократить объем диагностических проб по выявлению сенсоневральных нарушений слуха у детей с сахарным диабетом I типа.
3. Повысить объективность оценки вестибулярных нарушений у детей с сахарным диабетом I типа на ранних стадиях заболевания.
4. Предупредить развитие выраженных изменений в слуховом и вестибулярном анализаторах путем ранней диагностики кохлеовестибулярных нарушений и применения лечебных и реабилитационных мероприятий.
Технический результат: способ позволяет предусмотреть риск развития кохлеовестибулярных нарушений у детей, больных сахарным диабетом I типа, путем использования стабилометрических тестов и тональной пороговой аудиометрии в расширенном диапазоне частот и контроля их динамических изменений в период подбора заместительной инсулинотерапии. За счет компьютерной обработки данных сокращаются трудозатраты, исключаются технические ошибки и повышается точность прогнозирования нарушений. Благодаря ранней диагностике обеспечено лечение кохлеовестибулярных нарушений на ранних стадиях. Такая тактика позволяет улучшить результаты и предотвратить инвалидизацию детей с сахарным диабетом.
Сущность изобретения заключается в том, что с периодичностью каждые 7-10 дней в период подбора инсулинзамещающей терапии устанавливают основные показатели, характеризующие начальные нарушения в слуховом и вестибулярном анализаторах, которые находятся в прямой зависимости от нестабильности уровня глюкозы периферической крови, отражают эффекты инсулинзамещающей терапии и служат основанием для определения возможности использования в ранней диагностике слуховых и постуральных нарушений для проведения своевременных лечебных и реабилитационных мероприятий: повышение порогов восприятия звуков в диапазоне высоких частот от 8000 до 16000 Гц при тональной аудиометрии на 20±5,6 дБ, и при динамических изменениях показателей стато-координационных проб - коэффициента функции равновесия в пробе Ромберга с открытыми глазами с 72,2±1,8% до 85,3±1,4%, в пробе с закрытыми глазами с 55,6±2,4% до 69,4±2,7%, увеличении длины статокинезиграммы на 12,7±0,9%, площади на 10,2±1,7% выявляют риск развития кохлеовестибулярных нарушений у детей.
Способ осуществляют следующим образом.
При установлении диагноза сахарный диабет I типа дети и подростки находятся на стационарном наблюдении для поведения коррекционной инсулинотерапии. На начальном этапе всем больным рекомендовано проведение функционального исследования слуховой функции при тональной аудиометрии и оценка постуральных реакций при стабилометрии.
Пороговое исследование слуховой функции при проведении тональной аудиометрии было расширено с 125 Гц до 16000 Гц. Дополнительно определялся феномен ускоренного нарастания звуков (ФУНГ) путем исследования SiSi теста и o.Lushera. Для полноценного анализа состояния слуховой системы у детей были проведены тимпанометрия и исследование отоакустической эмиссии (ОАЭ).
Стабилометрическое исследование: исследование статокинетической функции у детей и подростков с сахарным диабетом I типа рекомендуется проводить терапевтическим звеном поликлиник и больниц в основном за счет привлечения среднего медицинского персонала. Функция равновесия оценивается методом компьютерной стабилографии с помощью стабилоанализатора компьютерного с биологической обратной связью «Стабилан-01». Преимуществом данного метода исследования функции равновесия является возможность применения у детей с 5 лет, использование разнообразных тестов, представленных в игровой форме, отсутствие негативной реакции при повторных исследованиях. Исследование проводят больным в определенное время через полтора часа после принятия пищи и после проведения других лечебных и диагностических мероприятий.
Для оценки статического и динамического компонентов равновесия использовались пробы:
1) устойчивость при пробе Ромберга с открытыми глазами;
2) устойчивость при пробе Ромберга с закрытыми глазами;
3) проба на активную фиксацию туловища пациентом;
4) динамическая проба с нагрузкой (следящие движения туловищем).
Длительность регистрации в каждой пробе составляла 20 с.
Рассчитывались следующие показатели:
1) качество функции равновесия (КФР),
2) длина и площадь статокинезиграммы (СКГ).
Основным демонстративным показателем постуральных реакций был выделен коэффициент функции равновесия как самый стабильный стабилометрический показатель, характеризующий вестибулярную функцию пациентов. Показатель качества функции равновесия (КФР) рассчитывается в виде процентного отношения площади S1, ограниченной экспоненциальной зависимостью ƒ(n)=1-еλn и осью абсцисс, и площади Sобщ., ограниченной асимптотой данной экспоненциальной зависимости и осями координат. Полученный коэффициент выражается в процентах. Чем круче экспонента, тем больше КФР, чем она более пологая, тем КФР меньше.
Площадь статокинезиограммы (S) - часть плоскости, ограниченная кривой статокинезиограммы; показатель, характеризующий поверхность, занимаемую статокинезиограммой. Измеряется в квадратных миллиметрах. Статокинезиограмма может иметь очень сложную траекторию, но наличие компьютерной обработки, включенной в методику исследования, позволяет с точностью получать результат. Площадь эллипса статокинезиграммы - показатель, отображающий динамику перемещения центра тяжести человека относительно стабилографической платформы. Площадь эллипса отражает возможность развития компенсаторных механизмов, обеспечивающих функцию равновесия. Он считается наиболее лабильным и информативным показателем.
Способ отличается тем, что в оценке риска развития нарушений в слуховом анализаторе целесообразно ориентироваться на показатели порогов восприятия звуков в зоне 8000-16000 Гц. Увеличение порогов звуковосприятия на 20±5,6 дБ позволяет расценивать их как начальные нарушения слуха с возможностью дальнейшего прогрессирования.
При динамических изменениях коэффициента функции равновесия (КФР) в пробе Ромберга с открытыми глазами с 72,2±1,8% до 85,3±1,4%, в пробе с закрытыми глазами с 55,6±2,4% до 69,4±2,7%, увеличении длины статокинезиграммы на 12,7±0,9%, площади на 10,2±1,7% выявляют риск развития кохлеовестибулярных нарушений у детей.
Пример 1
Пациент Г. 14 лет. Жалобы на головокружение, жажду, нестабильность гликемии. Длительность заболевания 1 год.
Клинический диагноз при госпитализации: Сахарный диабет I типа, лабильное течение, стадия декомпенсации.
Уровень глюкозы крови (самоконтроль по глюкометру)
Осмотр ЛОР органов патологических изменений не выявил.
Функциональные исследования слухового анализатора
Исследование речью: AD|AS ШР 6 м, РР>6 м.
Камертональное исследование:
Пороги костной проводимости по данным тональной аудиометрии
Правое ухо: 250 Гц - 10 дБ; 500 Гц - 10 дБ; 1 к Гц - 10 дБ; 2 кГц - 10 дБ; 4кГц - 10 дБ; 6 кГц - 10 дБ; 8 кГц - 25 дБ; 10 кГц - 40 дБ; 12 кГц - 40 дБ; 16 кГц - 40 дБ.
Левое ухо: 250 Гц - 10 дБ; 500 Гц - 10 дБ; 1к Гц - 10 дБ; 2кГц - 10 дБ; 4кГц - 10 дБ; 6 кГц - 15 дБ; 8 кГц - 20 дБ; 10 кГц - 25дБ; 12кГц - 30 дБ; 16 кГц - 40 дБ.
Надпороговые тесты: - SiSi - 20%; o.Lushera - ≥2дБ.
Тимпанометрия - тип «А» с двух сторон.
ОАЭ - тест пройден на оба уха.
Заключение: Начальные проявления двусторонней сенсоневральной тугоухости с нарушением звуковосприятия на высокие частоты.
Исследование на стабилоплатформе ««Стабилан-01» приведены в приложении 1. Демонстрация записи стабилограммы: 1-А - до начала коррекционной инсулинотерапии, 1-Б - на 7-е сутки коррекционной инсулинотерапии с нормализацией показателей глюкозы крови.
Оценка динамики основных показателей стабилометрии
До начала подбора инсулинотерапии: КФР с открытыми глазами - 72%, с закрытыми глазами - 44%.
На 7 сутки подбора инсулина: КФР с открытыми глазами - 91%, с закрытыми глазами - 57%.
Длина СКГ изменилась на 12%, площадь СКГ на 9%.
Заключение: Улучшение качества равновесия за счет уменьшения длины и площади статокинегиграммы.
Позитивная динамика основных показателей стабилометрии сочеталась и с улучшением самочувствия пациента.
Диагноз: Сахарный диабет I типа. Группа риска по развитию нейросенсорной тугоухости.
Рекомендовано:
- наблюдение эндокринолога по месту жительства с постоянным контролем гликемии;
- консультация сурдолога и динамический контроль данных тональной аудиометрии в расширенном диапазоне 1 раз в полгода.
Пример 2
Пациент О. 14 лет. Жалобы на частые головокружения, слабость, жажду, нестабильность гликемии при самостоятельных исследованиях уровня глюкозы крови, боли в ногах (тяжесть, мышечные боли).
Длительность заболевания 9 лет. В анамнезе гипергликемические комы 1-2 раза в год на протяжении последних двух лет алиментарного генеза.
Клинический диагноз при поступлении: Сахарный диабет I типа, лабильное течение, стадия декомпенсации. Диабетическая полинейропатия.
Уровень глюкозы крови (самоконтроль по глюкометру)
Осмотр ЛОР органов патологических изменений не выявил.
Функциональные исследования слухового анализатора
Исследование речью: AD|AS ШР 4 м, РР>6 м.
Камертональное исследование:
Пороги костной проводимости по данным тональной аудиометрии
Правое ухо: 250 Гц - 10 дБ; 500 Гц - 10 дБ; 1 к Гц - 10 дБ; 2 кГц - 10 дБ; 4 кГц - 20 дБ; 6 кГц - 20 дБ; 8 кГц - 25 дБ; 10 кГц - 35 дБ; 12 кГц - 30 дБ; 16 кГц - 30 дБ.
Левое ухо: 250 Гц - 10 дБ; 500 Гц - 10 дБ; 1 к Гц - 10 дБ; 2 кГц - 15 дБ; 4 кГц - 20 дБ; 6 кГц - 25 дБ; 8 кГц - 30 дБ; 10 кГц - 35 дБ; 12 кГц - 40 дБ; 16 кГц - 40дБ.
Надпороговые тесты: - SiSi - 20%; o.Lushera - 0,8 дБ.
Тимпанометрия - тип «А» с двух сторон.
Исследование ОАЭ - тест пройден с двух сторон.
Заключение: Нарушение звуковосприятия соответствующие двусторонней нейросенсорной тугоухости I степени. Группа риска.
Исследование на стабилоплатформе ««Стабилан-02»приведены в приложении 2. Демонстрация записи стабилограммы: 2-А - до начала коррекционной инсулинотерапии, 2-Б - на 7-е сутки коррекционной инсулинотерапии с нормализацией показателей глюкозы крови.
Оценка динамики основных показателей стабилометрии
До начала подбора инсулинотерапии: КФР с открытыми глазами - 77%, с закрытыми глазами - 41%.
На 7 сутки подбора инсулина: КФР с открытыми глазами - 81%, с закрытыми глазами - 47%.
Длина СКГ изменилась на 9%, площадь СКГ на 7%.
Заключение: Нестабильное изменение показателей статокинегиграммы, позволяющее предполагать начальные проявления вестибулярной дисфункции.
Позитивная динамика основных показателей стабилометрии выражена незначительно, но сочеталась и с улучшением самочувствия пациента.
Диагноз: Сахарный диабет I типа. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость 1 степени. Вестибулярный дисбаланс, начальные проявления. Группа риска.
Рекомендовано:
1. Наблюдение эндокринолога по месту жительства и постоянный контроль гликемии.
2. Консультация невролога.
3. Контроль гликированного гемоглобина каждые 3 мес.
4. Вестибулярная реабилитация.
5. Проведение курса медикаментозной терапии (вазодилятаторы, мозговые метаболики, витамины группы В) и при необходимости - физиотерапевтические методы лечения.
Таким образом, проведенное комплексное исследование показателей, характеризующих слуховой анализатор и постуральную устойчивость у детей с нарушением слуха и сахарным диабетом I типа, позволяет зафиксировать наличие вестибулярных нарушений у данного контингента больных и начальных проявлений сенсоневральных нарушений в каждом конкретном случае. Сочетанный характер выявленных изменений в слуховом и вестибулярном анализаторах у исследованного контингента детей с сахарным диабетом I типа, вероятнее всего, следует оценивать как проявление диабетической полинейропатии.
Предложенный способ диагностики кохлеовестибулярных нарушений при сахарном диабете I типа у детей и подростков является достоверным и позволяет стандартизировать лечебно-профилактические мероприятия пациентов с нарушением слуховой и статокинетической функций. Применение компьютерной стабилографии позволяет проводить динамическое наблюдение за компенсацией сахарного диабета I типа оценивать эффективность проводимого лечения.
Более широкое применение способа определения риска развития кохлеовестибулярных нарушений представляет интерес для эпидемиологических исследований как в изолированном коллективе, так и при проведении масштабных исследований.