ОМС: памятка для пациента

ОМС: памятка для пациента

Организация здравоохранения

Алексей Березников

д.м.н., медицинский директор «Альфа Страхование»

Елена Каримова:

Добрый день дорогие друзья, в эфире программа «Медицинское право», и я, ее ведущая, Каримова Лена. Темой нашей сегодняшней передачи является «ОМС памятка для пациента». У нас в гостях доктор медицинских наук, руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «Альфа-страхование», руководитель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков Алексей Васильевич Березников. Добрый день, Алексей Васильевич.

Алексей Березников:

Здравствуйте.

Елена Каримова:

Алексей Васильевич, расскажите, как пациенту получать медицинскую помощь в рамках ОМС своевременно, качественно, в полном объеме?

Алексей Березников:

Здесь единого рецепта нет. Мы, наверное, поговорим о том, как вообще может страховая медицинская организация, территориальный фонд помочь обычному гражданину и каким образом поступать в тех или иных ситуациях.

Елена Каримова:

И как защитить его права и интересы при оказании медицинской помощи.

Алексей Березников:

Да. Вот это будет интересно не только сотрудникам медицинских организаций, но и просто рядовым гражданам. Потому что медицинская помощь, как бы мы не относились к ней, говорят, она бесплатная, она платная, и стоит медицинская помощь дорого. Вопрос только кто эту медицинскую помощь оплачивает – либо сам гражданин, либо система добровольного, либо система обязательного медицинского страхования. Это принципиально и важно. И здесь вопрос этого водораздела, в каких условиях, что должно быть оказано, каким образом, кто за это должен заплатить. Это, конечно, очень и очень важно. И давайте начнем именно с этого момента.

Страховой медицинской организацией территориальному фонду обязательного медицинского страхования государство делегировало ряд прав по защите законных прав и интересов граждан Российской Федерации в части оказания им бесплатной медицинской помощи. В каких случаях к кому обращаться? В принципе, все, кто живет в Российской Федерации и имеет полис обязательного медицинского страхования, либо это пластиковый полис, либо бумажный полис нового образца, либо полис бумажный старого образца, имеет право на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Внутри своего региона, где он страховался и проживает, то есть где выдан полис обязательного медицинского страхования, он имеет право на оказание медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. То есть то, что дает регион гражданину.

Если он выезжает в другие регионы, то, соответственно, помощь будет оказываться по базовой программе чуть более усеченной, чем территориальной, чуть меньшей, но по ключевым заболеваниям и состояниям все равно эта помощь оказывается за счет средств ОМС. Вот это ситуация первая.

Если Вы у себя в регионе, где страховались, Ваш защитник, Ваш медицинский адвокат – Ваша страховая медицинская организация. Если Вы вне своего региона, уехали куда-то, отдыхаете, находитесь в командировке, и полис выдан не в этом регионе, где Вы находитесь, Вашим защитником и адвокатом становится территориальный фонд обязательного медицинского страхования той территории, куда Вы приехали. То есть если проблемы возникли с медицинской помощью в регионе, где Вы проживаете и застрахованы, Вы обращаетесь в свою страховую компанию. Если речь идет о ситуации, когда Вы в командировке в другом регионе, где Вы не получали полис, Вы обращаетесь в территориальный фонд обязательного медицинского страхования того региона, где Вы на этот момент находитесь. Он выполняет функции Вашей страховой медицинской организации.

Если речь идет о ситуации, когда Вы в командировке в другом регионе, Вы обращаетесь в территориальный фонд обязательного медицинского страхования того региона, где Вы на этот момент находитесь. Он выполняет функции Вашей страховой медицинской организации.

Елена Каримова:

Есть же такие ситуации, когда нет полиса обязательного медицинского страхования. В таких случаях может ли гражданин рассчитывать на получение медицинской помощи?

Алексей Березников:

Есть же еще и другие источники финансирования помимо обязательного медицинского страхования. Есть бюджеты различных уровней, в конце концов, в Российской Федерации экстренная медицинская помощь при угрозе жизни и здоровью оказывается всем, независимо от того, есть полис обязательного медицинского страхования или нет. Ну, и кроме того, субъект имеет право получить полис, если он стабильно платит налоги и является гражданином Российской Федерации. Совершенно не обязательно, чтобы получить полис, нужно находиться в том субъекте, где он зарегистрирован, то есть в любом субъекте Российской Федерации. Кроме того, он может поменять раз в год страховую медицинскую организацию, а если переехал, то, в виде исключения, получить новый полис или поменять реквизиты в старом. Таким образом, получается, что здесь ограничения нет.

Итак, ключевое правило: у себя дома Ваш защитник – страховая медицинская организация, в гостях – территориальный фонд обязательного медицинского страхования того региона, где Вы находитесь.

Елена Каримова:

Если пациенту кажется, что ему оказывают медицинскую помощь неправильно, куда ему обращаться? И как ему получить правильную, качественную медицинскую помощь?

Алексей Березников:

Канал обращений в страховые медицинские организации всегда практически один – это служба страховых представителей. Я думаю, что все радиослушатели в курсе, ведь фактически проект страховых представителей (их еще называют страховыми поверенными, так больше нравится ряду государственных деятелей, но в официальных документах это именно страховые представители) достаточно ярко и часто освещается в средствах массовой информации. О нем говорит и Ольга Юрьевна Голодец, и Вероника Игоревна Скворцова, о нем часто рассказывает Наталья Николаевна Стадченко, то есть все ключевые фигуры, и вице-премьер, и министр здравоохранения, и председатель Федерального фонда достаточно часто в той или иной мере говорят об этом проекте. Естественно, простой гражданин Российской Федерации может обратиться в свою страховую компанию именно к этому страховому представителю.

Страховых представителей два уровня. Первый уровень – это колл-центры, либо выделенные страховые представители на территории, которые, по сути дела, отвечают на очень обычные типовые вопросы: где получить полис, время работы тех или иных пунктов выдачи полисов, тех или иных медицинских организаций, то есть примитивные вопросы, исключительно справочная информация.

Страховые представители второго уровня – это уже разбор обращений более конкретных. Вам тут расскажут, что Вы имеете право получить по программе ОМС, что не имеете, что в нее входит, что не входит, каким образом маршрутизировать, и обращения можно оставить, и жалобу через страхового представителя второго уровня. С нового года будет третий уровень страховых представителей, то есть мощная система, которая, как проект, создана для того, чтобы защищать права и интересы.

Вот давайте сейчас о правах, а потом немножко поговорим еще и о качестве. Итак, какие права. Что может не удовлетворить нашего пациента или нашего клиента при оказании медицинской помощи? Знаете, если брать обращения и жалобы в амбулаторной помощи, то на качество реально жалоб достаточно мало. Медицина – сложная технология, там есть два опуса или два направления, которые оценивает наш клиент или наш пациент. И оценивает он следующие вещи – это технология психологического общения и качества обслуживания. Так же, как в ресторане, в гостинице.

Елена Каримова:

У него же нет специальных познаний...

Алексей Березников:

Специальных познаний нет. Поэтому как улыбнулись, как записали, сколько ждал, отказали, не отказали, грубо, негрубо это сделали. И вот эта технология общения очень часто создает шлейф жалоб. Государственные организации не любят заниматься вопросом клиентоориентированности, считают, что это необязательное мероприятие. Да, где-то ставят инфоматы, где можно записываться в электронные очереди и так далее, но все равно остается хамящая регистратура, плохо разговаривающие врачи, медсестры. Оно никуда не делось. Этим никто не занимается. И это солидный объем жалоб.

Если взять амбулаторно-поликлиническую помощь и взять типичные жалобы, то, наверное, четверть, а в ряде регионов это и треть жалоб из серии «на ногу наступили, нахамили, наругали». К этой же серии относится вариант нарушений прав, когда пациента куда-то не записали или отказали в прикреплении и так далее. Итак, получается, если Вас, как пациента, не устраивает, Вы обратились с выбором медицинской организации, написали заявление, а Вам говорят: «Мы не хотим Вас прикреплять», то Вы вправе искать защиту своих прав и интересов в службе страховых представителей своей страховой медицинской организации: позвонить по телефону горячей линии, оставить сообщение либо написать письменно жалобу в страховую компанию с просьбой обеспечить прикрепление к соответствующей медицинской организации.

Если взять амбулаторно-поликлиническую помощь и взять типичные жалобы, то четверть, а в ряде регионов это и треть жалоб из серии «на ногу наступили, нахамили, наругали».

Если по тем или иным причинам не принял врач, если длительное время, больше, чем положено в программе госгарантии (обычно там исчисляется двумя неделями) ожидание обследований, Вас не записывают на исследование, не оказывают той помощи, в которой Вы нуждаетесь, то тоже можно обращаться. То есть помогают и в маршрутизации, и в логистике, и в записи на прием. Это что касается амбулаторной помощи. То есть попасть в нужную Вам поликлинику, как пациенту, прикрепиться к какому-то нужному доктору, то есть выбор врача и выбор медицинской организации одно из прав – это в страховую медицинскую организацию.

Второй момент – длительное ожидание. Человек должен обследоваться, расписали обследование, но по тем или иным причинам не записывают, не может попасть, не получается. Объясняют, что нет очереди, нет талончиков, еще чего-то. Человек находится в стадии ожидания, а ждать уже нельзя – тоже можно обращаться в страховую медицинскую организацию с просьбой помочь, чтобы обеспечили, организовали оказание медицинской помощи, обеспечили запись, прием, маршрутизацию. То есть это те функции, которые реально может выполнить для застрахованного гражданина его страховая медицинская организация.

Еще одно из прав – это вопрос, связанный уже больше со стационаром, это вопросы госпитализации и маршрутизации. Ведь не секрет, что во многих регионах попасть в стационар достаточно проблемно. И долгий период ожидания, а еще есть такая жуткая ситуация, как общение с зав. отделением – вот не понравился и не беру. Если в плановом порядке, то определяется человеком, кто записывает на госпитализацию, что не совсем правильно. Здесь должно действовать первенство не интересов конкретных лиц здравоохранения, а интересы пациента и медицинских показаний. Если есть направление, субъект хочет госпитализироваться в конкретную больницу в конкретные сроки, то каким-то образом нужно пытаться это сделать, а не действовать исходя из каких-то внутренних убеждений «этот мне нравится, этот мне не нравится».

Если есть направление, субъект хочет госпитализироваться в конкретную больницу в конкретные сроки, то каким-то образом нужно пытаться это сделать, а не действовать исходя из каких-то внутренних убеждений «этот мне нравится, этот мне не нравится».

Елена Каримова:

А если реально нельзя, нет мест, нет возможности, должен ли врач обратиться в страховую компанию?

Алексей Березников:

Врач сам по себе, может быть, и не может это сделать, а вот пациент вправе. И вопрос ведь достаточно часто решается не на уровне того, что в этой больнице нет мест. Иногда бывает так, что есть несколько схожих отделений и очень приличных учреждений, но в одном случае маршрутизация по привычке, по традициям идет в одно, там есть очередь, а в остальные места можно лечь с гораздо более коротким интервалом ожидания. И вообще, есть варианты в Российской Федерации, где в маршрутизации плановых пациентов на госпитализацию принимают участие страховые медицинские организации.

И я опять обращусь к кемеровскому опыту, у них много лет действует схема, когда фактически выбирает в поликлинике пациент, дальше ему дают определенный кодовый номерок, бронь, и его буквально отслеживают. Если место раньше освобождается, то ему звонят и приглашают прийти раньше. Если длительное ожидание, но знают, что в другой больнице есть места, могут маршрутизировать в пределах региона. Это сервисная составляющая. К сожалению, у нас далеко не везде в Российской Федерации это есть. А это было бы очень неплохо, в части работы страховых представителей, работы регионального здравоохранения. Когда за Вас отвечает медицинская организация, вроде бы всем очень важно это и очень нужно, но никто за пациента конкретного в момент перехода из поликлиники в стационар особо не отвечает. Ну да, должны госпитализировать, но есть направление, это же не неотложка, плановый стационар, ну сидите и ждите. А ведь реально это может быть абсолютно четким и правильным сервисом, если это нормально организовать. Это может быть ситуация, когда пациента чуть ли не за руку страховая компания отведет из поликлиники в выбранный им стационар, от и до проконтролирует, чтобы с него денег не взяли при госпитализации, он вовремя лег. К сожалению, нет этого в регионах.

Елена Каримова:

А долго ждать?

Алексей Березников:

Есть сроки ожидания в программе госгарантий. Там, по-моему, около двух недель. Здесь зависит от региона, где-то побольше, где-то поменьше. Но, тем не менее, если чувствуете, что затягивается госпитализация, можно обратиться с жалобой или обращением, попросить помощи, и Вам помогут. Еще один аспект – это денежные отношения.

Елена Каримова:

Оказание платных медицинских услуг, сервисных услуг.

Алексей Березников:

Да. Сервисных услуг и так далее. И здесь пациентам достается очень тяжкое бремя. Возникает вопрос, а где оно бесплатное, а где оно платное, и как это поделено в государстве, кто за что платит, где Вы, как физлицо, должны платить, а где еще может заплатить страховая компания по ОМС. И почему вдруг в одной больнице говорят, что УЗИ, допустим, гинекологическое платное, а тут бесплатное. Это специфические знания, относящиеся к системе финансирования здравоохранения. Этими знаниями располагает страховая медицинская организация, где Вы застрахованы в своем регионе, и тер. фонд в регионе, куда Вы приехали. Можно позвонить на горячую линию тер. фонда либо страховому представителю на круглосуточную или горячую линию страховой медицинской организации, Вам все расскажут. Можно задать все интересующие вопросы, объяснят, что можно по ОМС, что нельзя, что входит в тарифы обязательного медицинского страхования, что не входит, что должны, что не должны, какая составляющая и так далее. То есть этот краеугольный камень имеет очень четкое решение. Несложно поднять трубку и позвонить своему страховому представителю и спросить: «Это мне положено по ОМС? Или я должен это купить?» И Вам четко ответят.

Елена Каримова:

Причем часто ведь встречаются банальные вещи: анализ крови, ультразвуковое исследование, которые входят и в базу программы, и в территориальную программу государственных гарантий.

Алексей Березников:

Да, абсолютно верно. И здесь для наших граждан важно убрать вот этот фактор неведения. Они не знают, поэтому они на это идут. Не понимаете, что происходит, хотите четкого мнения на этот счет, чтобы Вам помогли – не надо стесняться, нужно позвонить и спросить, как поступить в этой ситуации. Если заставляют купить препараты в стационаре, такая же ситуация. Набираете телефон страхового представителя и спрашиваете, показано или не показано, можно или нельзя это делать. Очень часто бывает много жалоб, когда покупают самое дешевое в стационар, а фактически пациента потом выводят на закупку сустава, кардиостимулятора.

Елена Каримова:

Мы говорим о предоставлении услуг с элементами предоставления каких-то работ и продажи товаров. На самом деле, это нельзя рассматривать, как услугу. Услуга у нас – протезирование, которое включает и установку протеза, и сам протез. И нельзя ее делить.

Алексей Березников:

Да. Все правильно.

Елена Каримова:

У медицинской организации нет лицензии на продажу.

Алексей Березников:

Абсолютно. И здесь речь идет о том, что обеспечено все. Другой момент, что если Вы по доброй воле сами что-то выбираете, то нужно понимать осознанно, что Вы это делаете и что Вам было предложено совсем другое, и это Ваш осознанный выбор. В законодательстве Российской Федерации, если Вы этого хотите, предусмотрена возможность заплатить за медицинскую помощь через ДМС либо в кассу. Но это добровольный, осознанный, информированный выбор гражданина. То есть Вы сами должны полностью понимать ситуацию, можно это или нельзя получить бесплатно, и только тогда сами принимаете решение.

Если обманывают, если понимаете, что можно было получить бесплатно, но Вас ввели в заблуждение, не сказали, что это можно получить бесплатно, Вас отправили в кассу и так далее, можно попытаться забрать финансовые средства у медицинской организации через обращение в страховую медицинскую организацию либо в фонд. Это достаточно эффективный механизм, но, правда, здесь есть нюансы. Не надо так рассчитывать, что все вернут до копейки. Здесь все-таки возникает вопрос, какие именно документы Вы подписывали, как это все выглядело и как это обставлено. Если Вы заключили договор добровольного медицинского страхования и по нему получили эти услуги, это, извините, не через кассу, это Ваш добровольный выбор. Если в договоре на оказание платных услуг очень много абзацев, посвященных тому, что Вы были проинформированы, что это пока положено Вам бесплатно по ОМС, потом отстаивать Ваши интересы будет сложно. Поэтому самый правильный путь перед тем, как принимать решение оплачивать услугу или нет – позвонить в свою страховую медицинскую организацию, спросить, положено или не положено.

Самый правильный путь перед тем, как принимать решение оплачивать услугу или нет – позвонить в свою страховую медицинскую организацию, спросить, положено или не положено.

Елена Каримова:

Часто ведь возникает такое, что нужно сделать срочно, либо психологические обстоятельства, и пациент постфактум это уже все осознает.

Алексей Березников:

Но все равно нужно обращаться и обсуждать. Кстати говоря, что касается срочного. У большинства крупных страховых медицинских организаций дежурство страховых представителей круглосуточное. То есть если возникает ситуация: Вы в больнице скорой неотложной помощи или Вы дома и не получается вызвать скорую по каким-то причинам – машина не едет или не берут вызов, здесь тоже на помощь может прийти Ваша страховая медицинская организация либо территориальный фонд. В дневное время территориальный фонд и СМО работают синхронно. Позвонить в своем регионе в свою страховую компанию, за пределами в фонд на горячую линию. А круглосуточно у крупных страховых компаний всегда существует дежурный специалист на каждый регион.

У нас бывают эти жалобы, их довольно много, когда привозят в приемник, а пациентом не занимаются, пациент с инфарктом, с инсультом, родственники беспокоятся, есть проблемы, персонал не подходит либо вообще отказывают необоснованно в госпитализации и так далее. Если все правильно и по закону, если Вас привезла скорая помощь с направлением, Вас должны принять в приемный покой, должны обследовать, разобраться в ситуации. Дальше либо предложение о продолжении лечения, либо четкое пояснение ситуации, рассказ о том, что Вы не нуждаетесь в стационарном лечении, выписка, оформление всех документов. Никаких ситуаций о том, что подпишите, что Вам не показано, случаться не должно. То есть человек должен четко понимать, что с ним сделали, что с ним произошло, и если какие-то бумаги подписываются, то подписываются осознанно после соответствующего разговора с медицинским работником. Видите, что это не так – звоните страховому представителю. Неважно, день это или ночь. Можно обратиться, и Вами будут заниматься.

У большинства крупных страховых медицинских организаций дежурство страховых представителей круглосуточное.

Елена Каримова:

Помимо права застрахованных лиц на получение медицинской помощи на безвозмездной основе в рамках тер. программы или базовой программы госгарантии, какие еще права пациентов могут быть нарушены?

Алексей Березников:

Самые частые поводы – это отказы в амбулаторной службе: не прикрепляют, не переводят от доктора к доктору. Частый момент – берут деньги, и этих жалоб реально много. Еще один момент – это качество медицинской помощи. Бывают нарушения – не дали возможность помолиться или еще что-то. Ну, это крайняя редкость.

Елена Каримова:

Отсутствие информирования пациента при вмешательстве – есть ли такой момент?

Алексей Березников:

А пациенты этого не понимают. На самом деле, по результатам экспертизы, есть эта проблема. Но, к сожалению, наши сограждане не очень понимают, когда им положено подписать согласие, когда нет. Это выглядит чаще всего так: «Подпишите бумаги. Вот мы Вам дали». А какие бумаги подписывают? «Ну, врач же знает, какие надо подписывать, вот я и буду подписывать». На самом деле, это глубоко неправильный подход, потому что если взять любой европейский опыт, в Германии согласие на простейшие операции 20-30 листов. Все подробно. У нас, в лучшем случае, согласие на все, что можно с пациентом сделать, – это один листик, где еще может не оказаться его собственной подписи. Граждане с этой жалобой редко обращаются.

У нас, в лучшем случае, согласие на все, что можно с пациентом сделать, – это один листик, где еще может не оказаться его собственной подписи.

Елена Каримова:

Это я говорю к тому, что у нас медицинская помощь в рамках ОМС рассматривается с точки зрения закона о защите прав потребителей.

Алексей Березников:

Конечно.

Елена Каримова:

То есть все нормы закона о защите прав потребителей применяются и к получению медицинской помощи в рамках ОМС. И там, конечно же, четко существуют статьи о предоставлении необходимой достаточной информации своевременно, при наличии которой потребитель имеет возможность выбрать –получать ему эту услугу либо не получать.

Алексей Березников:

Абсолютно верно. И не только 323 Федеральный закон, там достаточно много.

Елена Каримова:

Да, статья 20 – это необходимое предварительное условие.

Алексей Березников:

Да. И согласия, и отказы, и так далее. Но для нас четко нужно понимать, что если это инвазивная процедура, то должны рассказать подробно, что будут делать, как будут делать, какие возможны осложнения и так далее. Человек, когда подписывает согласие, должен четко понимать зачем, что он делает, для чего он подписывает согласие, какие риски он на себя этим согласием принимает.

Елена Каримова:

Много таких спорных моментов в душе у пациента возникает из-за отсутствия информации, потому что амбулаторная помощь, например, предполагает ответственность и выполнение рекомендаций врача самим пациентом. И он, не понимая, что, зачем как, что с ним происходит…

Алексей Березников:

Дает низкий комплаенс, это вполне обычная ситуация.

Елена Каримова:

И он начинает обращаться, начинает узнавать второе, третье, четвертое мнение. Потом обращаться с жалобой.

Алексей Березников:

С мнениями здесь тоже очень интересный момент. В принципе, если пациент и наш клиент не доволен качеством, не готов принять качество услуги или медицинской помощи, которую ему оказали, у него есть шанс получить бесплатно второе мнение. Для этого, опять же, нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию с жалобой либо с просьбой провести экспертизу качества медицинской помощи.

Что такое экспертиза качества для граждан – это возьмут те документы, которые описывают оказание Вам медицинской помощи в тот период и с тем диагнозом, на который Вы жалуетесь. То есть Вы считаете, что, например, доктор-пульмонолог оказал некачественную помощь. Будут рассматривать случай оказания медицинской помощи врачом-пульмонологом в той поликлинике, то есть та ситуация, которую Вы сами определили. Что будет производить страховая компания? В ответ на Ваше обращение в течение месяца либо, в редких исключениях, если экспертиза затягивается в связи с непредоставлением документов, либо работы экспертов, может быть в течение двух месяцев, это действие 59 Федерального закона.

Если пациент и наш клиент не доволен качеством, не готов принять качество услуги или медицинской помощи, которую ему оказали, у него есть шанс получить бесплатно второе мнение.

Елена Каримова:

Об обращении граждан...

Алексей Березников:

Да, об обращении граждан. Он распространяется на ОМС, Вам дадут четкий сформированный ответ относительно второго мнения в Вашей ситуации. Более того, можно обратиться с просьбой провести очную экспертизу, чтобы Вас посмотрел эксперт качества медицинской помощи, профессионал в этой специальности, со стажем, с необходимыми документами и дал свое заключение. То есть объяснил, что так, а что не так в этом конкретном случае, что он дальше делает, сориентировал по тактике. В принципе, эта возможность предусмотрена. И, к сожалению, наши клиенты не знают и очень редко пользуются.

Я рассказывал в предыдущей передаче, что этим чаще пользуются медицинские организации. Зная, что есть эксперт качества, профессор, но нет желания оплачивать из своего кармана, говорят: «Ну, Вы пожалуйтесь своей страховой компании. Напишите, что нужна очная экспертиза». И это реально выручает.

Елена Каримова:

В любом случае, мы можем говорить о том, что пациента проинформируют о результатах такой экспертизы?

Алексей Березников:

Конечно. Более того, в соответствии с законодательством и нормами человек может получить на руки акт, то есть факт наказания либо применения каких-то санкций к медицинской организации, а также подробные экспертные заключения по его обращению, то есть что увидел эксперт в конкретных случаях оказания медицинской помощи. Более того, по обращению гражданина может быть выполнена экспертиза, которая имеет мультидисциплинарный подход, когда страховая медицинская организация вместо одного эксперта соберет комиссию экспертов и рассмотрит комиссионно этот случай. Это не только когда что-то фатальное случилось, кто-то умер или разбор ситуации, когда кого-то искалечили, абсолютно нет.

Елена Каримова:

Когда нужна помощь здесь и сейчас.

Алексей Березников:

Да. Здесь и сейчас. И эти инструменты есть у наших застрахованных, просто об этих инструментах, во-первых, не знают, а во-вторых, боятся использовать. У меня как-то была очень интересная встреча с застрахованными гражданами. Я редко такие встречи провожу, чаще все-таки медицинские организации, а здесь так получилось, что была возможность пообщаться с представителями, просто обычным населением, которое собралось, и люди боятся жаловаться. Они говорят: «Я приду в страховую компанию, вот мой участковый потом...». Чуть ли не теория мести. Так вот, нужно сразу понимать, что никакой мести со стороны медицинской организации быть не может. Здесь межличностных отношений нет. Здесь есть организация и физ. лицо, которому должны оказать медицинскую помощь в этой организации по конкретным механизмам. И в соответствии с этими механизмами за него заплатят. Это не бесплатная услуга. То есть за то, что человек сходил в поликлинику, поликлиника получит деньги, только не из кармана пациента, а от страховой компании. Так что требовать за собственные деньги, за свои налоги, за то, что Вами заработано и Вами вложено в государственную систему, требовать качественных услуг и качественной помощи – это нормально.

Еще мое личное замечание. Скажем так, одно из очень интересных правил, мы его называем внутри компании, когда шутим, это правило позитивного отношения к жалобщикам. Если медицинская организация и администрация знает, что Вы со своей жалобой пойдете дальше, что Вы напишите в страховую компанию, в территориальный фонд, в Росздравнадзор, в Роспотребнадзор, то есть создадите кучу проблем, этот пациент получит максимально качественную, максимально вежливую медицинскую помощь. Более того, профессиональных жалобщиков с улыбкой встречает даже регистратура.

Требовать за собственные деньги, за свои налоги, за то, что Вами заработано и Вами вложено в государственную систему, требовать качественных услуг и качественной помощи – это нормально.

Елена Каримова:

Это помогает выявлять проблемы, которые, на первый взгляд, и не видны. А на что еще могут пожаловаться пациенты?

Алексей Березников:

Бывают ситуации буквально казуистические. Основная тема, с которой мы работаем, – это качество. Хотите второе мнение – приходите, обращайтесь, и если не устраивает один специалист, соберут комиссию, распишут, получите экспертное заключение. В некоторых ситуациях даже можно вопросы задать комиссии, если это будет в компетенции экспертов и комиссии, Вам ответят на эти вопросы.

Хотите сами побеседовать с экспертом – тоже возможен вариант, но разумная беседа, разумеется. То есть по факту это то, что вложено в функционал страховой медицинской организации. Более того, сейчас еще и на диспансеризацию приглашают. Это, кстати, надо понимать, что сейчас особое внимание диспансеризациям, нужно обратить внимание на свои карточки, посмотреть. Бывают ситуации, когда человек не был в поликлинике, диспансеризацию прошел, и, к сожалению, это достаточно часто, поэтому с вниманием обратитесь, это те деньги, которые на нас с Вами заложены на медицинскую помощь. Если организация их не заработала, то, наверное, правильно об этом сказать.

Если честно, достаточно много жалоб бывает и не по поводу. У нас есть такое понятие обоснованной жалобы и необоснованной. Если организации виноваты, мы выявляем реальную проблему, то это называется обоснованная жалоба. Она идет в отчеты как жалоба с особым грифом «Обоснованная». Ее берут на учет и так далее. Остальные жалобы тоже учитывают, но в меньшей степени с результатами разборов работают, это необоснованные жалобы. Что к ним относится: это эмоциональное восприятие, чаще всего, пациентов, здравоохранения в целом, медицинской организации, тех или иных действий лечащего врача. И здесь, конечно, ключевой фактор относится к межличностным взаимоотношениям. Если врач не улыбнулся, если нахамил на обходе и так далее, то доверие к этому доктору уже нет. Все считают, что этот доктор может навредить, он такой злой, ничего не рассказывает, ничего не знает и так далее.

Елена Каримова:

А тут еще ведь разное восприятие доктора и пациента. Доктор разговаривает на медицинском языке.

Алексей Березников:

Это отдельная тема.

Елена Каримова:

Да, и может быть он у него что-то и спросил, и повел себя с ним с точки зрения этики и деонтологии вполне разумно, а пациенту показалось, что нет. Он привык к другому обращению.

Алексей Березников:

Это вполне нормальная ситуация. Наверное, процентов около 10 это жалобы, которые мы рассматриваем, но реальное отношение к медицинской помощи они не имеют. Вот достаточно свежая жалоба, которая осталась в памяти. Одна пожилая женщина из Краснодарского края, она у нас регулярно пишущая, можно сказать, постоянный клиент в части жалоб, сообщала о том, что она недовольна качеством всей медицинской помощи в крае. 60 лет назад ее вылечили от дизентерии при помощи водки с солью, а вот теперь ее лечат от списка болезней и вылечить никак не могут. И вот она сама не понимает, как же так, за 50 лет медицина должна была пройти вперед, а реально помочь ей не могут. Это, конечно, с юмором, но, честно говоря, этих жалоб много. Это как бы восприятие нашими гражданами системы здравоохранения, мироощущение.

Елена Каримова:

Если перейдем от прав застрахованных к качеству медицинской помощи, как здесь ситуация обстоит?

Алексей Березников:

С качеством ситуация обстоит очень интересно. Понимаете, пациент не всегда может оценить медицинскую помощь реально, объективно. То есть острые состояния – там понятно, качественно или нет, если не помер, хуже не стало, то, наверное, качественно. А как быть в хронической ситуации?

Елена Каримова:

Тем более, мы с Вами в прошлой передаче разговаривали о том, что врачи привыкли так лечить, и они сами убеждены, что они лечат хорошо и пациента в этом убеждают.

Алексей Березников:

И пациент зачастую не может оценить, как оно должно быть в этой ситуации. Иногда снимают симптомы, но не занимаются течением заболевания, не занимаются патогенетической терапией, этиотропным лечением. Это тоже сплошь и рядом. И здесь, конечно, важный момент – восприятие больным. Сам пациент оценить как может? По субъективному ощущению. А результат лечения может оценить только спустя какое-то время, понять, легче стало или не легче. Особенно, если мы говорим о хронических заболеваниях. Вот с той же астмой. Вопрос назначения, подбора терапии, вывели из обострения или нет. Пациент эту ситуацию увидит только через длительный промежуток времени.

Елена Каримова:

Пациенты могут наблюдаться год и полтора с травмой, при ухудшении и отсутствии улучшения они не обращаются за помощью.

Алексей Березников:

С одной стороны, наши пациенты и клиенты не знают, что можно прийти и об этом рассказать. А я думаю, что это очень важный момент. Плюс ко всему, в некоторых ситуациях больной может быть сложным, им не хочется где-то заниматься медицинской организации. И вроде как проблем особых нет, ну лежит себе и лежит с этой травмой, и пусть дальше лежит у себя дома, какие проблемы. Там без больничного, сделали инвалидность, и все вроде бы хорошо. А на самом деле, за очень многими вещами может стоять некачественная медицинская помощь. Просто оценка человеком самого себя во время болезни, понимание динамики процессов – его же нет толком.

Елена Каримова:

Это очень, конечно, сложная вещь. Если он где-то услышал от других медицинских работников, что мне надо было провести МРТ, то, что неправильно сделали первое, второе, третье. Но, по сути, у него нет специальных познаний, и он до конца все равно убежден, что ему медицинскую помощь оказывают качественно. А потом, в дальнейшем, он уже обращается в суды.

Алексей Березников:

Да, это абсолютно точно.

Елена Каримова:

При отсутствии какого-то даже обоснования.

Алексей Березников:

Здесь очень интересное наблюдение, опять же из практики. Чем более образованный человек, чем выше базовое образование, тем чаще эти люди отлавливают ситуацию на более ранних этапах. Жалобщики по качеству, которые абсолютно четко могут вычислить ситуацию, что что-то с ними не так, при отсутствии медицинских знаний, просто они что-то не понимают, что-то идет не так, как им кажется. Это чаще всего инженер, учитель, профессиональное сообщество, достаточно часто экономисты, бухгалтера. То есть люди, которые имеют определенный багаж знаний, и этого багажа эталонных знаний у них нет. И как-то эти люди умудряются на определенный момент времени схватить ситуацию и прийти с этой жалобой. И второй вариант, если у человека нет базового образования, я ни в коей мере не хочу кого-то дискредитировать, просто наблюдение из практики.

Чем более образованный человек, чем выше базовое образование, тем чаще эти люди отлавливают ситуацию на более ранних этапах.

Елена Каримова:

Дело просто в специфике знаний.

Алексей Березников:

Да. Если это, допустим, человек, который работает строителем без особого образования, разнорабочий, грузчики и так далее, они длительное время собираются, и, чаще всего, он уже в финале, когда уже сделать ничего нельзя, и реально пишет, когда ему стало плохо, либо родственники по факту смерти. Люди очень плохо относятся к себе, они себя не ценят. Если понимают, что что-то не так, если видят, что как-то ситуация не выстраивается, можно же запросить второе мнение, можно же узнать, со мной все так или не так, это же не проблема. Тем более за это денег никто не спросит.

Елена Каримова:

Часто ли происходит такой момент, что страховая медицинская организация выступает третьим лицом в суде или ответчиком?

Алексей Березников:

Ответчиком достаточно редко. Если только что-то где-то не выдали или чего-то не заметили, жалобу упустили. Это вообще абсолютно нонсенс, потому что проверяют со всех сторон и все. А вот что касается защиты прав и интересов застрахованных, то в полной мере, неслучайно мы называемся во многих цивилизованных странах медицинскими адвокатами наших застрахованных граждан. То есть мы, в принципе, представляем их интересы. Если вдруг есть необходимость судиться, то страховая медицинская организация вызывается третьим лицом в суд на стороне пациента, и мы в любом случае будем объяснять, что мы увидели на экспертизах, и профессионалов выставим, постараемся помочь. То есть это Ваш защитник в ситуации, когда Вы спорите с медицинской организацией.

И неслучайно медицинское сообщество не любит страховые медицинские организации. Не любит, потому что страховая медицинская организация, во-первых, это контролер, и фонды не любят за это же. То есть те, кто могут профессионально посмотреть, что сделано и как сделано и оценить качество этого «сделано». Во-вторых, это те, кто может применить реальные меры и придать огласке любой случай. То есть второе мнение, достаточно объективное, да еще о котором можно заявить. Плюс – это санкции. Вы же понимаете, что контролера или человека, который защищает чьи-то права, правозащитника, всегда не любят, это карма. И вот у страховых медицинских организаций в медицинском сообществе это тоже карма. Они работают, страховые медицинские организации и фонды, не для медицинского сообщества, не для того, чтобы перегонять деньги из внебюджетного фонда обязательного медицинского страхования в медицинские организации. Не для того, чтобы выполнять майские указы и что-то еще. Страховые медицинские организации, фонды работают для граждан. Это ключевой момент.

Другой вопрос, что граждане это не осознают и не обращаются, это другой момент. Но реально, хотите что-то узнать, хотите каким-то образом разобраться в ситуации, у Вас есть бесплатные возможности это сделать. Нужно написать, дойти, позвонить. Не сложно. Ведь, собственно говоря, наше население умеет жаловаться. Они же пробивают буквально стены, когда очередная конференция Президента Российской Федерации, это вполне нормально, Владимир Владимирович отвечает на вопросы населения. Но ведь даже умудряются дозвониться туда, хотя не так просто. А здесь все гораздо проще, здесь звонка ждут, просто нужно поднять трубку и позвонить, рассказать о своей проблеме. Понятно, что новых поликлиник мы, может быть, не отстроим, но уж разобраться, что не сделано и что сделано с пациентом, и что ему должно быть сделано бесплатно, и что в какие сроки, мы можем.

Елена Каримова:

И что ему можно сделать здесь и сейчас.

Алексей Березников:

Конечно. Разумеется.

Елена Каримова:

Алексей Васильевич, спасибо Вам большое, что рассказали нам про ОМС для пациентов. Было очень интересно и очень жизненно. Я думаю, наши слушатели и зрители будут пользоваться.

Алексей Березников:

Пожалуйста. И будем очень рады видеть наших клиентов у нас, пусть даже с обращениями и жалобами. Это, в общем-то, важный момент. Ведь каждое обращение и каждое желание сказать о том, что где-то что-то не так, это шаг к тому, чтобы сделать качественнее и доступнее медицинскую помощь. Через страховые компании, через фонды, напрямую в медицинские организации. Это, в любом случае, попытка рассказать о том, что что-то сделано не так и что сделать это нужно по-другому.

Елена Каримова:

Тем более обоснованная жалоба или необоснованная она для страховой медицинской организации, а для пациента это всегда обоснованная, в любом случае.

Алексей Березников:

Верно, любая жалоба клиента в любом случае будет рассмотрена. И неважно, обоснованная она окажется или нет. Это наша работа. Мы это должны сделать. И учитывая, что есть к этому возможности, не надо этого стесняться. Не нужно бояться жаловаться, не нужно бояться спрашивать совета. Ведь люди работают для того, чтобы вам, уважаемые клиенты, уважаемые наши сограждане, было просто и ясно в системе, где вы не очень разбираетесь, в здравоохранении. Не понимаете, не знаете – спросите. Видите, что что-то не так, напишите заявление, будут разбираться. По крайней мере, вы будете иметь представление, иметь второе мнение, достаточно компетентное и весомое. Ведь проблем в этом нет. Так что ждем и будем рады видеть.

Елена Каримова:

Спасибо Вам, Алексей Васильевич, большое. Я надеюсь, мы с Вами еще увидимся.

Алексей Березников:

Разумеется.

Елена Каримова:

Всего хорошего. Спасибо, что были с нами, до свидания.