Способ устранения субретинальной миграции ПФОС в область центральной ямки сетчатки при витреоретинальном вмешательстве по поводу отслойки сетчатки
METHOD OF ELIMINATING SUBRETINAL MIGRATION OF PFCL INTO THE CENTRAL RETINAL FOSSA IN VITREORETINAL SURGERY FOR RETINAL DETACHMENT

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии, а именно к офтальмохирургии, и предназначено для устранения субретинальной миграции перфторорганического соединения (ПФОС) при эндовитреальной хирургии.
ПФОС является оптически прозрачной жидкостью с высоким удельным весом, низкой вязкостью и низким поверхностным натяжением. Во время проведения эндовитреальной хирургии по поводу отслойки сетчатки (ОС), ПФОС используется с целью мобилизации отслоенного нейроэпителия и эффективного удаления субретинальной жидкости. Однако одним из возможных осложнений использования ПФОС является попадание некоторого его количества в субретинальное пространство. Капля жидкого ПФОС способна легко мигрировать под сетчатку через периферический ретинальный разрыв, а присутствие тракционного компонента повышает риск возникновения данного осложнения (Liu, W., Gao, М., & Liang, X. (2018). Management of Subfoveal Perfluorocarbon Liquid: A Review. Ophthalmologica, 240(1), 1-7). Частота случаев миграции жидкого ПФОС в субретинальное пространство, колеблется от 1,0 до 11,1% (A. Tewari, D. Eliot, С.N. Singh et al. Changes in retinal sensitivity from retained subretinal perfluorocarbon liquid // Retina - 2009 - Vol. 29. - P. 248-250; Shulman M, Sepah YJ, Chang S, Abrams GW, Do DV, Nguyen QD: Management of retained subretinal perfluorocarbon liquid. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2013; 44:577-583). Результаты многочисленных исследований демонстрируют необратимое токсическое влияние ПФОС на нейроэпителий сетчатки и клетки ретинального пигментного эпителия при нахождении ПФОС в субретинальном пространстве. Возможно возникновение атрофии сетчатки, образование неоваскулярных мембран, а в некоторых случаях даже некротическое разрушение ретинальных слоев (Suk КК, Flynn HW Jr: Management options for submacular perfluorocarbon liquid. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2011;42:284- 291; Sridhar J, Shahlaee A, Vander JF: En face optical coherence tomography of subfoveal perfluorocarbon liquid. Ophthalmology 2015; 122:1853; Ghoraba, H.H., Ghoraba, H.H., Heikal, M.A. et al. Submacular perfluorocarbon liquid: long-term follow-up.Int Ophthalmol 40, 1209-1219 (2020)).
Известен способ удаления мигрировавшего ПФОС в виде отдельной капли из-под сетчатки после витреоретинальной операции по поводу отслойки сетчатки, которое может быть заподозрено и обнаружено через какое-то время после проведенного вмешательства. Удаление проводят с помощью ретинальной пункции в точке наивысшего выстояния капли с последующей отграничительной лазеркоагуляцией места пунктирования, при этом пунктируют сетчатку транспупиллярно лучом YAG-лазера, после чего пациента укладывают лицом вниз на 2 ч, а отграничительную лазеркоагуляцию выполняют транспупиллярно на второй день после пункции сетчатки (патент RU 2 276 596, 20.05.2006).
Недостатком данного способа является отсроченное удаление ПФОС, соответственно, повышение вероятности разрушительного действия компонентов ПФОС на ретинальные и субретинальные структуры. Также, к недостаткам способа можно отнести необходимость проведения лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС): в случае субфовеальной локализации капли ПФОС, проведение ЛКС существенно снижает качество центрального зрения пациента после проведения данной манипуляции.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ удаления субфовеально мигрировавшей капли жидкого ПФОС с помощью формирования искусственного макулярного отверстия после ранее выполненного эндовитреального вмешательства (Kim, J.М., Woo, S.J., Park, K.H., & Chung, H. (2013). Surgical Removal of Retained Subfoveal Perfluorocarbon Liquid through a Therapeutic Macular Hole with Intravitreal PFCL Injection and Gas Tamponade. Korean Journal of Ophthalmology, 27(5), 392.). Для осуществления способа необходимо выполнение 3-х склеральных разрезов для введения в витреальную полость инструментов, далее над областью субфовеальной капли ПФОС в витреальную полость вводят ПФОС, для предотвращения резкой экструзии субретинальной ПФОС, затем выполняют ретинотомию с помощью изогнутого кончика лезвия 23 G в зоне наиболее тонкого участка нейроэпителия сетчатки, непосредственно над субфовеальным пузырем ПФОС, далее субретинальную каплю ПФОС удаляют вместе с интравитреально введенным ПФОС с помощью силиконового наконечника аспирационной канюли.
Недостатком данного способа является необходимость формирования ретинотомического отверстия в фовеальной зоне для экструзии ПФОС при повторном эндовитреальном вмешательстве.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа по устранению субретинальной экструзии ПФОС непосредственно при интравитреальной операции, проводимой по поводу вмешательств на сетчатке при ее отслойке.
Техническим результатом предлагаемого способа является отсутствие необходимости выполнения манипуляций, связанных с нарушением целостности сетчатки в макулярной зоне, сохранность пигментного эпителия в месте миграции ПФОС и как следствие, минимизация неблагоприятных последствий для качества зрительных функций.
Технический результат достигается за счет визуализации мигрировавшего ПФОС непосредственно по окончании интравитреального вмешательства по поводу отслойки сетчатки, смещения его за пределы центральной ямки и удаления путем трансретинального дренирования.
Для достижения технического результата, во время проведения интравитреального вмешательства сначала осуществляют визуализацию субретинально мигрировавшей капли жидкого ПФОС. Для этого в условиях воздушной эндотампонады вводят в витреальную полость 1,5-2 мл ПФОС над местом предполагаемой локализации субретинального ПФОС. За счет высоких специфических гравитационных свойств субретинальная капля ПФОС будет отчетливо визуализироваться на фоне преретинально расположенного жидкого ПФОС. Это позволяет четко визуализировать место расположения экструзии ПФОС. Далее осуществляют дислокацию субретинальной ПФОС с помощью введения в витреальную полость 0,5 - 1 мл сбалансированного солевого раствора для смещения субретинальной капли ПФОС за пределы fovea centralis, достигается это за счет разницы вязкоупругих свойств сбалансированного солевого раствора и жидкого ПФОС. После выполнения дислокации субретинальной капли ПФОС, производят ее удаление и введенного для визуализации ПФОС с помощью трансретинального дренирования, например, с использованием субретинальной иглы с рабочей частью 38-41G.
Способ осуществляют следующим образом.
Во время витреоретинального вмешательства по поводу отслойки сетчатки после замены ПФОС на воздух интравитреально вводят 1.5-2 мл ПФОС. После визуализации мигрировавшего ПФОС в форме четко очерченной капли дислоцируют его за пределы фовеа с помощью инъекции 0,5-1 мл сбалансированного солевого раствора. Удаляют его путем трансретинального дренирования с помощью субретинальной иглы. Изобретение обеспечивает отсутствие необходимости выполнения манипуляций, связанных с нарушением целостности сетчатки в макулярной зоне, сохранность пигментного эпителия в месте миграции ПФОС и как следствие, минимизация неблагоприятных последствий для качества зрительных функций.
Пример 1
Пациент П., 45 лет. Диагноз: ОД- Субтотальная регматогенная отслойка сетчатки (РОС). Артифакия. Миопия средней степени. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза составила 0,02. При офтальмоскопии визуализировалась субтотальная отслойка сетчатки с периферически расположенными клапанными разрывами на 11, 12 и 2 ч. Давность РОС, со слов пациента, составляла 3 недели. Операция: после установки 3-х портов 25 G и источника дополнительного освещения, выполнена витрэктомия. Далее, замена сбалансированного солевого раствора на воздух. После этого, в витреальную полость был введен ПФОС до уровня ретинальных разрывов с целью мобилизации отслоенной сетчатки. Следующим этапом выполнена аспирация субретинальной жидкости через периферический разрыв сетчатки с одновременной заменой ПФОС на воздух. После завершения этого этапа, заподозрено наличие ПФОС под сетчаткой в проекции центральной ямки, для подтверждения в витреальную полость введено 2 мл ПФОС, после этого субретинальное содержимое приобрело форму четко очерченной капли. Это позволяет сделать вывод, что субретинальная капля образована мигрировавшим ПФОС, а не субретинальной жидкостью, которая имеет меньший удельный вес и отдавливается к периферии под действием введенного на сетчатку ПФОС. Таким образом, появление четко очерченной капли под сетчаткой после введения ПФОС в воздушной среде, явилось критерием наличия ПФОС под сетчаткой. Далее, выполнено введение 1 мл сбалансированного солевого раствора у дистального края пузыря, по направлению предполагаемого курса смещения субретинального содержимого. Проведена дислокация пузыря в субретинальном пространстве в необходимом направлении за пределы центральной ямки. После смещения субретинальной капли ПФОС на безопасное расстояние от центральной ямки, на вершине пузыря было выполнено трансретинальное дренирование субреинального ПФОС с использованием субретинальной иглы с рабочей частью 38-41G. Витреальная полость заполнена газо-воздушной смесью (C3F8). Через 1 месяц после операции, после рассасывания газо-воздушной смеси, МКОЗ ОД составляла 0,7. По данным ОКТ правого глаза- ПФОС под сетчаткой не обнаружено. Офтальмоскопически: Сетчатка прилежит во всех отделах, Уровень ВГД составлял 15 мм рт. ст. Послеоперационных осложнений зафиксировано не было.
Пример 2
Пациент И., 61 год. Диагноз: ОС- Субтотальная регматогенная отслойка сетчатки. Артифакия. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза составила 0,03. При офтальмоскопии визуализировалась субтотальная отслойка сетчатки с периферически расположенным гигантским клапанными разрывом на 5 ч. Давность РОС, со слов пациента составляла 10 дней. Методика операции: после установки 3-х портов 25 G и источника дополнительного освещения, выполнена витрэктомия, замена сбалансированного солевого раствора на воздух. После этого, в витрельную полость был введен ПФОС до уровня ретинального разрыва с целью мобилизации отслоенной сетчатки. Далее, при помощи наружной склерокомпрессии, произведено тщательное удаления базиса стекловидного тела в периферических отделах. Следующим этапом выполнена аспирация субретинальной жидкости через периферический разрыв сетчатки с одновременной заменой жидкости на воздух. После завершения этого этапа, заподозрено наличие ПФОС под сетчаткой в проекции fovea centralis, для подтверждения, в витреальную полость введено 1,5 мл ПФОС, после этого субретинальное содержимое приобрело форму четко очерченной капли, что позволило сделать вывод, что субретинальная капля образована ПФОС, а не субретинальной жидкостью, которая имеет меньший удельный вес и отдавливается к периферии под действием введенного на сетчатку ПФОС. Таким образом, появление четко очерченной капли под сетчаткой после введения ПФОС в воздушной среде, явилось критерием наличия ПФОС под сетчаткой. Далее, выполнено введение 0,5 мл сбалансированного солевого раствора у дистального края пузыря, по направлению предполагаемого курса смещения субретинального содержимого. Наблюдалась дислокация пузыря в субретинальном пространстве в необходимом направлении за пределы центральной ямки сетчатки. После смещения субретинальной капли ПФОС на безопасное расстояние от центральной ямки, на вершине пузыря было выполнено трансретинальное дренирование субреинальной ПФОС с использованием субретинальной иглы с рабочей частью 38-41G. Витреальная полость заполнена силиконовым маслом. Через 1 месяц после операции МКОЗ ОД составляла 0,5. По данным ОКТ левого глаза- ПФОС под сетчаткой не обнаружено. Офтальмоскопически: Сетчатка прилежит во всех отделах, ретинальные разрывы блокированы достаточным количеством ЛК. Уровень ВГД составлял 18 мм рт. ст. Послеоперационных осложнений зафиксировано не было.
Таким образом, способ обеспечивает устранение такого интраоперационного осложнения эндовитреальной хирургии, как субретинальная миграция ПФОС в фовеальную область, выполняется безопасно для качества зрения пациента непосредственно при проведении вмешательства по поводу отслойки сетчатки за счет дислокации ПФОС на безопасное расстояние от центральной ямки с последующим удалением, что обеспечивает сохранность пигментного эпителия в месте миграции ПФОС.