СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКИХ АНГИОПАТИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR TREATING DIABETIC ANGIOPATHIES OF LOWER EXTREMITIES

Область техники
Изобретение относится к области медицины, в частности к лечебной физкультуре, физиотерапии, а именно к лечению больных диабетической ангиопатией нижних конечностей и дистальной диабетической сенсомоторной нейропатией, и может быть использовано на всех этапах медицинской реабилитации.
Уровень техники
В Российской Федерации продолжает увеличиваться число больных сахарным диабетом 2 типа, что является отражением общемировых тенденций. По данным Государственного Регистра больных сахарным диабетом 2 типа, на 1 января 2015 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывалось 3,7 млн человек (Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (7-й выпуск) // Сахарный диабет. - 2015. - Т. 18. - №1S - С. 1-112).
);
Наиболее тяжелые последствия сахарного диабета 2 типа связаны с высоким риском развития системных сосудистых осложнений (Трилинская Т.М. Сосуды и диабет // Новая аптека, 2013; №12. - С. 39-41), к которым пациенты подвержены уже на ранних стадиях нарушения углеводного обмена (Chen L., Magliano D.J., Zimmet P.Z. The worldwide epidemiology of type 2diabetes mellitus-present and future perspectives // Nat. Rev. Endocrinol. 2012; 8(4): 228-236). Сосудистые осложнения, включая признаки микро- и макроангиопатии, имеются у 50% пациентов уже при постановке диагноза сахарный диабет 2 типа (Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 704 с.). Микроангиопатия обусловлена нарушением способности эндотелия сосудистой стенки к синтезу оксида азота (NO макроангиопатия - атеросклеротическим поражением дистальных отделов сосудов нижних конечностей. При этом типичные для облитерирующего атеросклероза нижних конечностей симптомы могут отсутствовать из-за сопутствующей диабетической полинейропатии (Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (7-й выпуск) // Сахарный диабет. - 2015. - Т. 18. - №1S - С. 1-112). Диабетическая ангиопатия и диабетическая полинейропатия являются ведущими причинами нетравматических ампутаций нижних конечностей (International Conceimsus on the Diabetic Foot. DFSG. 1999). Прогрессирование ангиопатии приводит к нарушению трофики тканей, повышает риск нетравматических ампутаций в 22 раза и у 50% больных сахарным диабетом 2 типа, является непосредственной причиной их проведения (Рекомендации по диабету, преддиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям. EASD/ESC Российский кардиологический журнал. 2014. №3 (107). С. 7-61).
Известен способ лечения диабетических ангиопатий нижних конечностей средствами медикаментозной терапии. Однако препараты, воздействующие на метаболические процессы в тканях при облитерирующих заболеваниях, малоспецифичны и не оказывают ожидаемого терапевтического эффекта у всех больных (Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. Киев: Здоров'я. 1979). Кроме того, длительное применение медикаментозных препаратов нередко способствует развитию побочных реакций.
Хирургические методы лечения при диабетической ангиопатии применяются при наличии критического уровня ишемии нижних конечностей и при безуспешности консервативных лечебных мероприятий, при этом количество ампутаций остается очень высоким. В связи с этим поиск нелекарственных методов лечения диабетических ангиопатий нижних конечностей является актуальной задачей современной медицины.
У больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической ангиопатией с развитием синдрома перемежающейся хромоты, в качестве высокоэффективного средства физической терапии рекомендуются циклические тренировки, в частности ходьба (Conte M.S., Pomposelli F.B., Clair D.G., Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: management of asymptomatic disease and claudication. // J. Vase. Surg. 2015; 61: 2S-41S.). Однако сопутствующая патология опорно-двигательного аппарата, низкая общая физическая выносливость, низкая мотивация больных к физической активности с преодолением болевого синдрома ограничивает применение данного метода у больных. При лечении больных диабетической ангиопатией нижних конечностей и диабетической дистальной полинейропатией с высокой эффективностью применяются диадинамические токи, УВЧ-терапия, магнитная терапия, гидробальнеотерапия (рапные, йодобромные, углекислые, «сухие» углекислые, сероводородные ванны (Учебник по восстановительной медицине. Под ред. Разумова А.Н., Москва, 2009). Выраженный лечебный эффект на клинические проявления сахарного диабета 2 типа, осложненного ангиопатией нижних конечностей, и показатели микроциркуляции был получен при применении общих гидрогальванических ванн с низкочастотными импульсными токами (Бадалов Н.Г., Турова Е.А., Мухина А.А., Труханов А.И., Луферова Н.Б., Артикулова И.Н. Применение общих гидрогальванических ванн в медицинской реабилитации больных диабетической ангиопатией. // «Вестник восстановительной медицины», 2013. - N 3. - С. 20-25).
Электростимуляция импульсными токами у больных сахарным диабетом 2 типа оказывает выраженный вазотропный эффект, способствует нормализации тонуса прекапиллярного русла и коррекции вегетативной дисфункции, что в совокупности приводит к регрессу болевого синдрома в нижних конечностях (Волкова С.В., Лазаренко Н.Н., Герасименко М.Ю. Комплексное лечение больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. // «Физиотерапия, бальнеология, реабилитация». - М.: 2008, - №5, - с. 19-22). Кроме этого, электростимуляцию можно рассматривать в качестве фактора пассивной тренировки мышц, способного оказывать воздействие на разные звенья патогенеза диабетических ангиопатий и полинейропатии.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу лечения больных с диабетической ангиопатией является способ лечения больных с хронической артериальной ишемией нижних конечностей (RU 2021832 С1, 30.10.1994), включающий проведение консервативной терапии и электростимуляции мышц нижних конечностей. Этот способ предполагает проведение электростимуляции мышц обеих нижних конечностей во время ходьбы в соответствующую фазу шага. Активные накожные электроды располагают последовательно на область большой и средней ягодичных мышц, индифферентный - на заднюю группу мышц бедра верхней трети, активный электрод - на четырехглавую мышцу бедра в нижней трети, индифферентный - на эту мышцу в средней трети, активный - на брюшко икроножной мышцы, индифферентный - дистальнее на 5-6 см на область камбаловидной мышцы. Электростимуляцию ягодичных и задней группы мышц бедра осуществляют в первую половину опорной фазы шага поочередно для правой и левой нижней конечности; электростимуляцию четырехглавой мышцы бедра - в первую треть опорной фазы шага поочередно для обеих ног; электростимуляцию икроножной и камбаловидных мышц - в среднюю треть опорной фазы поочередно для обеих конечностей. Электростимуляция проводится пачками электроимпульсов амплитудой 30-45 В, длительностью импульса 50-100 мкс, длительностью пачки 0,4-0,6 с, частотой следования 40-50 Гц, длительностью процедуры - до появления болей при ходьбе. Недостатком данного способа является сложность применения метода ввиду неспособности переносить длительно ходьбу ввиду появления симптомов перемежающейся хромоты, быстрой утомляемости, низкой физической активности пациентов и неспособности достижения тренирующего уровня нагрузки.
Цель изобретения:
повысить эффективность комплекса реабилитационных мероприятий за счет разработки способа, имеющего более широкие функциональные возможности и позволяющего получить выраженный и стойкий клинический эффект.
Задачей
изобретения является разработка нового способа реабилитации пациентов с диабетической ангиопатией нижних конечностей и дистальной диабетической сенсомоторной нейропатией.
Сущность изобретения состоит в том, что на фоне лекарственной терапии и курса лечебной гимнастики (ЛГ) пациентам назначают активно-пассивные велотренировки нижних конечностей на реабилитационном велотренажере с одновременным проведением многоканальной функциональной, программируемой электростимуляцией (ФЭС) нижних конечностей выходным импульсным биполярным электрическим сигналом, варьирующим в пределах 10-60 мА, с длительностью 250 мкс, частотой следования импульсов от 10 до 50 Гц в течение 25 мин, ежедневно. Курс лечения составляет 15 процедур.
Техническим результатом
предлагаемого способа лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей и дистальной диабетической сенсомоторной нейропатии является улучшение показателей микроциркуляции, что подтверждается результатами лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), и повышение патологически сниженной биоэлектрической активности и электровозбудимости нервно-мышечного аппарата. Показатели ЛДФ демонстрируют повышение оксигенации тканей и резервов капиллярного кровотока, что ведет к улучшению трофических процессов и профилактике сосудистых дисфункций у больных сахарным диабетом.
Указанный технический результат достигается за счет потенцирования эффекта сокращения и расслабления мышц нижних конечностей при педалировании на велотренажере в активно-пассивном режиме и синхронизированными сигналами импульсного биполярного тока от электростимулятора. Преимуществом данного способа сочетанной функциональной электростимуляции нижних конечностей и велотренировок в активно-пассивном режиме является то, что пациент во время выполнения занятия может самостоятельно, произвольно регулировать степень своей двигательной активности. В случае субъективной невозможности выполнения активного педалирования пациент может переходить на пассивный режим тренировки, в то время как электрический импульс будет по-прежнему поступать в заданные фазы сокращения мышц голени. Это позволяет проводить тренировку достаточной длительности до развития болевого синдрома и достигать интенсивности нагрузки, необходимой для достижения значимого терапевтического эффекта.
Таким образом, авторами впервые предложен способ реабилитации пациентов с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей и дистальной диабетической сенсомоторной нейропатией, включающий ФЭС нижних конечностей на активно-пассивном реабилитационном велотренажере.
Способ осуществляют следующим образом:
перед процедурой ФЭС пациент выполняет программу лечебной гимнастики, состоящей из упражнений на растягивание мышечно-фасциальных структур нижних конечностей и туловища и силовую тренировку мышц нижних конечностей общей длительностью 15-20 минут. Затем пациент садится на стул, фиксированный крепежным механизмом к реабилитационному тренажеру RT-300 («RestorativeTherapiesInc.», USA, Регистрационное удостоверение № РЗН 2013/872 от 12 июля 2013 года). Накожные электроды накладывают на обе нижние конечности: по 2 электрода на переднюю поверхность голени, по 2 электрода на заднюю поверхность голени и присоединяют к электростимулирующему модулю. Нижние конечности устанавливаются в удерживающее устройство педалей велотренажера и фиксируются. На сенсорном мониторе тренажера устанавливают параметры педалирования (скорость вращения педалей, уровень тренирующей нагрузки), в соответствии с которыми проводится активно-пассивная тренировка на реабилитационном велотренажере, и электростимуляции. Выбирали наименьшую силу тока, которая вызывала безболезненные сокращения мышц от 10 до 60 мА. Менее амплитудные значения интенсивности силы тока не вызывали мышечного сокращения, более амплитудные - у большинства пациентов вызывали болезненные ощущения в месте постановки электродов. После установки параметров тренажер активируется. Ориентировочное время этапа подключения - 5-10 минут. Программируемое электростимуляционное устройство адаптируется под частоту цикличных движений ног пациента на реабилитационном тренажере и в нужные моменты времени подает на мышцы попеременные стимулирующие импульсные, биполярные, электрические сигналы длительностью 250 мкс, частотой следования импульсов от 10 до 50 Гц. В ходе тренировки можно изменить интенсивность электростимулирующего воздействия и скорость вращения педалей. Первые две процедуры проводились на частоте электростимуляции 10 Гц, 3 и 4 процедуры - на частоте 20 Гц, 5 и 6 процедуры на частоте 30 Гц, 7 и 8 процедуры - на частоте 40 Гц, с 9 по 15 процедуру - на частоте 50 Гц. Данный подход в выборе частот объясняется пониженной электровозбудимостью мышц при диабетической дистальной нейропатии и необходимостью проведения первых процедур электростимуляции на частотах, вызывающих безболезненное мышечное сокращение. У пациентов с диабетической ангиопатией и нейропатией нижних конечностей на первой процедуре параметром, отвечающим этим требованиям, была частота 10 Гц. При последующих процедурах была выявлена возможность пошагово повышать частоту электростимуляции (10-20-30-40-50 Гц) и добиваться более эффективного мышечного сокращения. Применяемый подход к электростимуляции совпадает с данными литературы по электролечению пациентов с неврологическими нарушениями (Практическая физиотерапия: Руководство для врачей / А.А. Ушаков. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013. - 688 с.). Частота электростимуляции выше 50 Гц нами не применялась, так как по нашим наблюдениям частоты выше 50 Гц вызывают ощущения дискомфорта в стимулируемых тканях. Уровень тренирующей нагрузки соответствовал 50-60% от выполненной мощности при ВЭМ-пробе с физической нагрузкой или при отсутствии данных ВЭМ-пробы контролировали по уровню пульса, который не должен возрастать более чем на 20 ударов в минуту от уровня пульса в покое (Аронов Д.М. Реабилитация больных ИКС на диспансерно-поликлиническом этапе/Д.М. Аронов//Кардиология. - 2006. - №2. - С. 86-99). Дополнительно уровень тренирующей нагрузки определяется самим пациентом по шкале субъективной оценки Борга и соответствует показателю «выше умеренной». Продолжительность процедуры составляет 25 минут, из которых 3 минуты - вводный период, когда пациент работает активно без электростимуляции, последующие 20 минут, основной период, во время которого происходит активно-пассивная тренировка пациента с синхронизированной электростимуляцией, и заключительный период, 2 минуты, когда активно-пассивная тренировка происходит без электростимуляции. Режим активно-пассивной тренировки предполагает, что пациент может регулировать степень своего активного участия в выполнении заданных параметров педалирования - при утомлении пациента скорость педалирования поддерживается электродвигателем велотренажера. Процедуры проводились ежедневно, на курс 15 процедур.
Пример осуществления способа №1
Больная Б., 48 лет. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая ретинопатия. Синдром диабетической полинейропатии, сенсорные нарушения. Ожирение 2 ст. (по ВОЗ) алиментарно-конституционального генеза. Гипертоническая болезнь 2 ст. Риск 4.
Диагноз сахарный диабет 2 типа установлен при прохождении планового медицинского осмотра (ПМО) в 2016 году, повышение уровня глюкозы венозной крови до 6,5 ммоль/л. До этого в течение 5 лет наблюдалась с диагнозом метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе.
При поступлении жалобы на спазмы в мышцах голени, возникающие через 500 м ходьбы пешком, повышенную чувствительность стоп к холоду, периодически возникающее онемение пальцев стоп, ночные судороги в ногах, снижение остроты зрения, прибавку веса 7 кг за последний год.
Объективно: больная правильного телосложения, повышенного питания. Масса тела - 107 кг, рост - 164 см, ИМТ-39. Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности. Распределение подкожно-жировой клетчатки по абдоминальному типу. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД-135/85 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Склонность к запорам. Отмечается отечность голеней. Обе стопы теплые. Язвенных дефектов нет. Пульсация на периферических артериях стоп снижена.
Перед началом курса лечения пациентка обследована: в общем клиническом анализе крови и мочи без значимых изменений, HbA1c при поступлении - 6.5%, глюкоза крови - 7.7 ммоль/л; общий холестерин - 5,28 ммоль/л, триглицериды - 1,29 ммоль/л.
Анализ данных лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) показал снижение уровня базального кровотока сосудов нижних конечностей с 2-х сторон. Вибрационная чувствительность в ногах - 2 балла. Тест 6-минутной ходьбы - 370 м. Тредмил-тест (скорость - 3.2 км/час, угол наклона полотна - 10°) - болевые ощущения в ногах появились через 5'30''. По данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) уровень боли до лечения составлял 4 балла (из 10 возможных).
Для оценки качества жизни пациента был использован опросник SF-36 (англ. TheShort Form-36): физическое функционирование - 100, ролевая деятельность - 75, телесная боль - 41, общее здоровье - 67, жизнеспособность - 75, социальное функционирование - 100, эмоциональное состояние - 33,33 и психическое здоровье - 84. Для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения был использован опросник Самочувствие, активность, настроение (САН). До курса реабилитации: самочувствие - 4,3, активность - 4,7, настроение - 4,3. Среднее арифметическое - 4,4.
Назначено лечение: сахароснижающая терапия, гипотензивная терапия, статины, курс физической терапии, включающий ЛГ по программе пациента с СД, ФЭС нижних конечностей на аппарате RT-300 №15, ежедневно, кроме субботы и воскресенья. Переносимость лечения была хорошей.
В результате проведенного лечения улучшилось самочувствие больной, болевой синдром в ногах при ходьбе купирован полностью, жалобы на повышенную чувствительность к холоду стали беспокоить в значительно меньшей степени, ночные судороги беспокоят редко. Масса тела снизилась на 2,1 кг. Глюкоза крови - 5,6 ммоль/л.
Исследование микроциркуляции по данным (ЛДФ) выявило повышение исходно сниженных показателей базального кровотока в нижних конечностях с 2-х сторон.
Вибрационная чувствительность в ногах выросла до 5 баллов.
Интенсивность болевого синдрома по ВАШ боли снизилась до 2 баллов.
Тест 6-минутной ходьбы продемонстрировал рост показателя на 40 м, достиг - 410 м. Тредмил-тест - отрицательный.
Оценка качества жизни по опроснику SF-36: физическое функционирование - 100, ролевая деятельность - 100, телесная боль - 84, общее здоровье - 82, жизнеспособность - 95, социальное функционирование - 100, эмоциональное состояние - 100 и психическое здоровье - 96.
Опросник САН после курса реабилитационного лечения: самочувствие - 5,3, активность - 5,2, настроение - 5,9. Среднее арифметическое - 5,5. В течение 6 месяцев после проведения лечения боль в ногах при физической нагрузке не беспокоила, показатели самочувствия и качества жизни не изменились.
Пример осуществления способа №2.
Больной Л., 53 года. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Цель по уровню гликированного гемоглобина 6,5%. Диабетическая микроангиопатия: диабетическая ретинопатия. Диабетическая макроангиопатия: атеросклеротическая окклюзия ПББА справа. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 1 ст. ИБС. Стенокардия 2ФК. ХСН1. Дислипидемия. ГБ 3 стадии с достигнутой АГ 1 степени. Риск 4. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия нижних конечностей. Ожирение 1 степени алиментарно-конституционального генеза.
Жалобы при поступлении на сухость во рту, жажду, боли в ногах при ходьбе, парестезии в стопах. Диагноз сахарный диабет 2 типа установлен 9 лет назад. Принимает пероральные сахароснижающие препараты. Настоящее ухудшение общего состояния с ноября 2016 г. Пациент придерживается диеты - стол №9.
Масса тела 100 кг, рост 180 см, ИМТ 30,8. Общее состояние удовлетворительное, Избыточного питания. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. ЧДД 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 140/80 мм рт.ст. Стопы при пальпации теплые. Пульсация на артериях тыла стоп несколько снижена. Язык влажный, не обложен. Распределение подкожно-жировой клетчатки по абдоминальному типу.
Проведен ряд лабораторно-инструментальных методов обследования. В общем клиническом анализе крови и мочи без значимых изменений, в б/х анализе крови - гипергликемия, гиперурикемия. Уровень гликированного гемоглобина 7,3%, гликемии в пределах - 7-11,4 моль/л; ТГ 1,55 ммоль/л, общ. холестерин - 3,51 ммоль/л, ЛПВП 0,66 ммоль/л. При электронейромиографическом (ЭНМГ) исследовании скорость распространения возбуждения (СРВ) по N. Suralis - 24,98 м/с. При анализе показателей ЛДФ нижних конечностей определяется снижение показателей микроциркуляции - низкий базальный уровень тканевой перфузии на стопах до 1.9 перф. ед. справа и 2.1 перф. ед. слева. УЗИ сосудов нижних конечностей: признаки атеросклероза магистральных артерий нижних конечностей со стенозированием бедренно-подколенного сегмента до 25% слева, справа до 35%. Тест 6-минутной ходьбы - 390 м. Тредмил-тест - через 3'50'' - боль в икроножных мышцах, не позволяющая продолжить тестирование. ЭКГ: признаки увеличения обоих предсердий. Недостаточность кровоснабжения миокарда.
По данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) уровень боли до реабилитационного лечения составлял 4 балла (из 10 возможных). Для оценки качества жизни пациента был использован опросник SF-36: физическое функционирование - 100, ролевая деятельность - 75, телесная боль - 41, общее здоровье - 67, жизнеспособность - 75, социальное функционирование - 100, эмоциональное состояние - 66,66 и психическое здоровье - 84. Для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения был использован опросник САН. До курса реабилитации: самочувствие - 5,0, активность - 5,8, настроение - 5,0. Среднее арифметическое - 5,3.
Назначения: сахароснижающая терапия, гипотензивная терапия, антиаритмическая терапия, дезагрегантная терапия, статины; курс физической терапии, включающий ЛГ по программе пациента с СД, ФЭС нижних конечностей на аппарате RT-300 №15, ежедневно, кроме 2 выходных дней. Переносимость лечения была хорошей.
К концу курса реабилитации пациент отметил нормализацию фона настроения, практически полное исчезновение болей в ногах при ходьбе, степень выраженности парестезий снизилась до минимальной.
ЭНМГ: СРВ по N. suralis возросла до 27,15 м/с. Исследование периферического кровотока конечностей выявило увеличение исходно сниженного пульсового кровенаполнения голеней и стоп, снизился показатель периферического сопротивления сосудов стоп. Тест 6-минутной ходьбы - 460 м. Тредмил-тест - через 7'30'' - боль в икроножных мышцах правой голени, уровня нетерпимой боли за 10 минут тестирования достигнуто не было. Уровень боли после курса реабилитации по данным ВАШ - 1,5 балла. Опросник SF-36: физическое функционирование - 100, ролевая деятельность - 75, телесная боль - 41, общее здоровье - 67, жизнеспособность - 75, социальное функционирование - 100, эмоциональное состояние - 66 и психическое здоровье - 84. Опросник САН после реабилитационного лечения: самочувствие - 6,1, активность - 6,0, настроение - 6,5. Среднее арифметическое - 6,2.
Пример осуществления способа №3.
Больная К., 66 лет. Диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Целевое значение гликированного гемоглобина <7.5%. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсомоторная форма. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей. Поступила с жалобами на сухость во рту, жажду, судороги икроножных мышц, зябкость стоп, боли в области стоп. Страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 19 лет. Получает комбинированную сахароснижающую терапию: инсулинотерапию и пероральные сахароснижающие препараты.
Масса тела при поступлении - 88 кг, рост - 160 см. ИМТ - 34,4. Распределение подкожно-жировой клетчатки по андроидному типу. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. Периферических отеков нет. ЧДД - 18 в 1 мин. Грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания. При аускультации дыхание везикулярное. ЧСС - 78 в 1 мин, пульс ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 140-80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Пульсация на артериях стоп снижена, больше слева. Обе стопы теплые при пальпации. Отеков нет.
В общем клиническом анализе крови и мочи без значимых изменений, в биохимическом анализе крови - гипергликемия (на 18 часов - 7.9 ммоль/л, на 22 часа - 8.3 ммоль/л), уровень гликированного гемоглобина - 8.1%. При УЗДГ сосудов нижних конечностей выявлено изменение показателей по типу диабетической ангиопатии, характеризующихся дистальным стенозом артерий голени до 40% слева.
ЭНМГ обеих ног выявило снижение скорости проведения возбуждения по моторному и сенсорному волокнам до 27 и 5,8 м/с соответственно.
При анализе показателей ЛДФ нижних конечностей определяется снижение показателей микроциркуляции - низкий базальный уровень тканевой перфузии на стопах до 2,1 перф. ед. справа и 1,8 перф. ед. слева.
Тест 6-минутной ходьбы - 340 м. Тредмил-тест - через 3 мин 20 сек - боль в икроножных мышцах, не позволяющая продолжить тестирование.
Субъективная оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ боли отмечена на уровне 6. Для оценки качества жизни пациента был использован опросник SF-36: физическое функционирование - 100, ролевая деятельность - 75, телесная боль - 41, общее здоровье - 67, жизнеспособность - 75, социальное функционирование - 100, эмоциональное состояние - 33,33 и психическое здоровье - 84. Для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения был использован опросник САН. До лечения: самочувствие - 5,8, активность - 5,4, настроение - 5,8. Среднее арифметическое - 5,6.
Проводилось следующее лечение: медикаментозная сахароснижающая терапия, курс физической терапии, включающий - ЛГ общефизической направленности с включением упражнений на растяжку мышц нижних конечностей, упражнений силовой направленности с эластичной лентой для разных групп мышц, упражнений на устойчивость; процедуры ФЭС нижних конечностей от аппарата RT-300. Процедуры физической терапии проводились ежедневно, кроме 2 выходных дней, на курс - 15 процедур. Переносимость процедур хорошая.
После курса лечения были повторно проведены: УЗДГ сосудов нижних конечностей - существенной динамики не получено; ЭНМГ обеих ног выявило повышение скорости проведения возбуждения по моторному волокну на 5 м/с и обнаружило увеличение скорости проведения возбуждения по сенсорному волокну на 3 м/с. ЛДФ нижних конечностей - отмечалось достоверное улучшение показателей микроциркуляции, отмечено повышение базального кровотока (справа с 2,1 перф. ед. до 3,2 перф. ед. и слева с 1.8 перф. ед. до 3,1 перф. ед.).
Тест 6-минутной ходьбы - 430 м, тредмил-тест - 10 мин без боли - показывают улучшение функциональных показателей ходьбы.
Клиническое улучшение выразилось в улучшении общего самочувствия, снижении интенсивности болевого синдрома по ВАШ боли до 2 баллов, значительно снизилась интенсивность и частота ночных спазмов в ногах. Для оценки качества жизни пациента был использован опросник SF-36: физическое функционирование - 100, ролевая деятельность - 100, телесная боль - 84, общее здоровье - 82, жизнеспособность - 95, социальное функционирование - 100, эмоциональное состояние - 100 и психическое здоровье - 96. Опросник САН после лечения: самочувствие - 6,2, активность - 5,4, настроение - 6,5.
Пациенты, поступающие на лечение, проходят обследование, включающее помимо общего клинического обследования, тредмил-тест для оценки безболевой ходьбы, 6-минутный тест ходьбы, оценку микроциркуляции по данным ЛДФ, УЗИ сосудов нижних конечностей с оценкой лодыжечно-плечевого индекса, оценку физической работоспособности по данным велоэргометрического нагрузочного тестирования. За время наблюдения было обследовано 30 больных с диагнозом: сахарный диабет 2 типа, диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диагноз был установлен на основании клинических и функциональных методов исследования. Все пациенты были в состоянии компенсации сахарного диабета с уровнем показателя гликированного гемоглобина HbA1c от 6,5 ммоль/л до 9.5 ммоль/л. Давность установления диагноза от 1 года до 18 лет. Возраст больных от 48 до 75 лет, 12 мужчин, 18 женщин. Все больные жаловались на снижение тактильной чувствительности стоп, повышенную утомляемость, слабость в ногах; 21 пациент отмечал парестезии в стопах, у 24 присутствовали жалобы на появление спазмов в ногах при прохождении определенного расстояния пешком, 22 отмечали жалобы на ночные боли в ногах. В статусе отмечалось: сухость кожных покровов, трещины кожи стоп, деформация и ломкость ногтевых пластин стоп. По данным функциональных методов исследования отмечалось снижение уровня переносимости физической нагрузки при ходьбе - появление боли в мышцах голени (13 пациентов), выраженное утомление до невозможности продолжать тредмил-тест (8 пациентов). Исследование микроциркуляции методом ЛДФ показало снижение уровня базового кровотока в ногах у 21 больного, у 7 - повышение. В результате проводимого лечения все пациенты отметили снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение явлений парестезий, повышение чувствительности стоп и уровня функционирования. По данным тредмил-теста у всех больных увеличилось расстояние до появления болевого приступа, повысился уровень физической работоспособности. По результатам ЛДФ выявлено улучшение микроциркуляции в сосудистом русле кожи стоп в виде нормализации базального уровня кровотока.
В 93% случаев после лечения отмечалась положительная динамика в виде улучшения процессов микроциркуляции, уменьшения гипоксии и улучшения трофических процессов в тканях.
Следует отметить, что многие пациенты указали, что данный способ физической тренировки дал возможность повысить им уровень физической работоспособности в отличие от других видов циклической тренировки. Например, при предшествующих попытках заниматься циклической тренировкой на беговой дорожке или велотренажере пациенты отмечали появление болевого синдрома во время тренировки, что приводило к отказу от продолжения курса. Предложенный способ циклической тренировки с синхронизированной электростимуляцией позволил провести курс без появления дискомфорта в ногах при двигательной активности, что повышало мотивацию пациентов и формировало положительный психологический настрой на дальнейшее лечение.
Таким образом, предлагаемый способ лечения диабетических ангиопатий нижних конечностей и дистальной диабетической сенсомоторной нейропатии при сахарном диабете 2 типа является высокоэффективным, клинически значимым методом, хорошо переносится больными и позволяет повысить уровень физической активности и может рассматриваться, как один из важнейших факторов лечения и профилактики осложнений сахарного диабета 2 типа. Простота применения позволяет проводить данную процедуру на любом этапе медицинской реабилитации.