Совершенствование оперативной помощи больным с пупочными грыжами

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПУПОЧНЫМИ ГРЫЖАМИ

A.A. Баулин, И.В. Модин, В.А. Баулин, Е.А. Баулина

ГБОДПО Пензенский ГПУВ Минздрава Кафедра хирургии, онкологии и эндоскопии г. Пенза, Россия, 440060

Аннотация. Процент рецидивов при пупочных грыжах достигает 30%. Статья посвящена улучшению результатов. Изучены 4 группы после 254 операций после применения классических методов и предложенных малотравматичных. В 2 основных группах формировали стягивающие пупочное кольцо швы при ее диаметре менее 2 см и при диаметре от 2 до 5 см — через минидоступ устанавливали сетчатый имплант, который фиксировали швами позади задних листков прямых мышц. Получены достоверно лучшие результаты у больных при использовании новых методик.

Ключевые слова: пупочная грыжа, герниопластика, малоинвазивная хирургия, сетчатый имплантат.

Пупочное кольцо является «слабым местом» брюшной стенки, поэтому пупочные грыжи по частоте занимают второе место после паховых грыж [6; 9; 11]. Грыжей пупочного кольца страдают 3,8—15,2% детей, 2—14,1% — взрослых, чаще девочки и женщины. Больные с этой патологией составляют 8—20% из числа оперированных в хирургических стационарах [1; 3; 6; 13]. Около 40% пациентов заболевают в наиболее работоспособном возрасте — от 20 до 50 лет [2; 5; 7]. Их лечение для государства достаточно затратно. Основными операциями, которые до настоящего время применяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные еще в начале XX в. К.С. Сапежко и Mayo [4; 10; 12].

Среди пупочных грыж выделяют 2 группы больных: с малыми и большими грыжевыми воротами. Их лечение ведётся по классическим методикам, что является косметически невыгодным, особенно в отношении малых пупочных грыж, поскольку для ушивания грыжевого дефекта небольшого диаметра делается значительное рассечение кожи и подкожной клетчатки [8; 14]. Это

ведет к увеличению количества осложнений, удлинению стационарного и амбулаторного лечения, расходов на лечение. Поэтому остаётся дискута-бельным выбор оперативного доступа и метода ушивания грыжевого дефекта при малых пупочных грыжах.

В настоящее время уже остро не обсуждаются преимущества симультанных операций, всеми приветствуется их выполнение [3; 8]. Однако актуальным является при лечении ЖКБ в сочетании с малыми пупочными грыжами решение вопроса о методе пластики, когда основная операция делается из малотравматичных мини- или эндоскопических доступов. Логично произвести ликвидацию грыжи более щадящей методикой из малого доступа, сократить сроки лечения и расходы.

Цель проведенных нами исследований состояла в улучшении результатов оперативного лечения больных с малыми пупочными грыжами путем внедрения эффективных и менее травматичных способов. Для реализации цели проведен ретроспективный анализ лечения плановых больных с пупочными грыжами, обоснованы и разработаны малотравматичные методики ушивания

—--—

~ 148 ~

пупочного кольца при диаметре пупочного кольца до 5 см, в том числе при сочетанной патологии, анализированы ближайшие и отдаленные результаты.

Из данных статистических отчетов планового хирургического отделения и городского центра эндоскопической хирургии городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Захарьина г. Пензы выбраны истории болезней с вмешательствами по поводу грыжевой болезни. Оказалось, что за период с января 2000 года по декабрь 2006 года оперировано 1761 (100%) больной с грыжевой болезнью.

Для научного сравнительного анализа изучено 254 (14,42%) больных оперированных по поводу пупочных грыж: 74 больных (28,9%) зарегистрирована изолированная пупочная грыжа, у 180 больных (71,1%) — в сочетании с другой хирургической патологией, по поводу которой также выполнялось оперативное вмешательство. Средний возраст больных составил 55,5 ± 0,5 лет (от 15 до 81 года), 56 мужчин, 198 женщин. Из исследования исключены 8 пациентов по причине наличия у них грыжевых ворот более 5 см.

Сформированы 4 исследуемые группы больных с малыми пупочными грыжами, распределив их в зависимости от величины грыжевого отверстия и методики операций. В первую группу сравнения вошли 58 больных с величиной грыжевых ворот до 2 см, во вторую группу — 54 больных с величиной отверстия от 2 до 5 см. Им производились операции по классическим методикам Мейо или Сапежко. Следующие основные группы составили из больных в зависимости от диаметра

грыжевого отверстия и методики ее ушивания: группа № 3 — 68 человек с отверстием до 2 см, им производилась операция по разработанной методике ушивания отверстия адаптирующим швом, группа № 4 — 66 человек ,отверстие от 2 до 5 см им укрепляли шов полипропиленовой сеткой, установленной между задними листками прямых мышц живота и брюшиной.

Больным группы № 3 операция выполнялась симультанно после лапароскопической холецист-эктомии. Под контролем лапароскопа, установленного в эпигастрии, пупочное кольцо ушивалось 2—3 швами. Используя 2 разреза длиной 2 мм справа и слева от пупка производили прошивание нитью № 5 через прямые мышцы и их влагалища внебрюшинно, как показано на рис. 1. Нити завязывали до плотного смыкания краев отверстия, отсекали, ранки не ушивали.

В 4-й группе мы производили разрез на 1/2 окружности по кожной складке пупка, за счет косого разреза края раны легко разводили для выделения мешка, погружения его внутрь с иссечением или без оного. Позади задних листков влагалищ тупо пальцем формировали пространство для импланта, который вырезали с расчетом на 3—4 см больше по размерам, чем отверстие. В зависимости от размера импланта фиксировали его 4—8 швами нити № 3 с выколом в подкожную клетчатку, для чего края раны при прошивании смещали в нужную сторону. Пространство под апоневрозом дренировали, отверстие зашивали адаптирующим швом, сшивали кожу (рис. 2).

Пупочное кольцо Рис. 1. Окончательная схема прошивания пупочного кольца

—--—

~ 149 ~

Рис. 2. Схема размещения импланта позади задних листков влагалищ прямых мышц

Процент послеоперационных раневых ослож -нений в сопоставимых группах 1 и 3 снизился с 14,2% до 4,4%, во 2-й и 4-й — с 23,7% до 11,7%. Надо отметить, изменился и характер осложнений, что связано с технологией ликвидации грыж открытым способом с обширной препаровкой, плотным сшиванием тканей, тем самым с ишемизацией, оставлением довольно большого количества шовного материала. Отслойка тканей, двухслойное сшивание даже при грыжах менее 2 см привело к образованию сером у 6,9% больных, закрытый способ же не привел к подобному осложнению. В то же время при классическом способе (группа 2) при грыжах до 5 см процент осложнений за счет сером коррелирует с группой 4, когда мы применяли эн-допротез, и это мы связываем с наличием инородного тела. Однако сравнивая клиническое течение, мы отметили, что оно у них совершенно благоприятное, особенно если применяется профилактическое дренирование и пункционный метод лечения, то есть эвакуация скопившейся жидкости при пункции обыкновенным разовым шприцем.

В то же время после классической операции кроме скопления жидкости мы отмечаем инфильтратив-ный процесс в проекции раны, который требует более длительного лечения. Именно поэтому инфильтраты встречались в 3 раза чаще в группе 1, чем в группе 3 и в 4 раза — в группе 2, чем в группе 4.

Более травматичный характер операции привел к образованию гематом в 2 раза чаще в группах сравнения, нежели в исследуемых группах. Совокупность этих факторов стала причиной того, что в основных группах мы не отметили гнойных осложнений, а в группах сравнения были нагноения (4) и даже флегмона (1).

Из 222 разосланных анкет вернулось 207, 54 из первой группы, 53 из второй, 60 из третьей и 55 из четвертой. На осмотр прибыли соответственно 52, 51, 57 и 52 человека, поэтому оценку отдаленных результатов проводили по тем больным, которые были непосредственно осмотрены по параметрам исследования и в сроки не менее 1 года после операции (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительные отдалённые результаты разных групп оперированных больных

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

n = 52, 96,3% n = 51, 96,2% n = 57, 95,0% n = 52, 94,5%

Не получили ответа 4 1 4

Умерли, выехали 2 2 2 2

Необходимо лечение после выписки 6 12 2 3

Довольны ли в целом 48 42 54 49

Косметический комфорт 37 36 52 50

Заметен ли рубец 52 51 0 2

Есть ли боли 6 8 2 2

Оперирован повторно 3 4 2 0

Рецидив, диагностированный врачом 3 4 1 0

Рецидив при осмотре 4 5 2 0

—--—

~ 150 ~

При осмотре больных оказалось, что 11,5% из первой группы и 23,5% из второй еще долечивались в ближайшем послеоперационном периоде, им производились перевязки, выполнялись физиопроцедуры, и один больной госпитализировался в отделение гнойной хирургии для стационарного лечения. В сопоставимых группах только 5,3% и 5,8% соответственно. В целом подавляющее число больных всех групп довольны результатом лечения в полной мере, что касается косметического комфорта, не все его рассматривали однозначно, особенно люди из сельской местности, однако только 71,2% и 70,1% выразили удовлетворение в группах сравнения, тогда как в основных 100 и 96,2%. На вопрос, хотели бы они при другой технологии, чтобы рубец был менее заметен — большинство ответили утвердительно.

Отмечено появление рецидивов у 7,7% и 9,8%, в то же время рецидивы в основных группах отмечены у 3,5% пациентов тех, которым отверстие ушивалось простым швом. И это было ожидаемо, но процент рецидивов всё же меньше, чем при классической пластике.

Экономический расчет при проведении последовательных операций (лапароскопическая холецисэктомия и пластика пупочного кольца) по сравнению с теми же симультанными подтверждает увеличение расходов в 1,4 раза.

Таким образом, при пупочных грыжах возможно и оправдано с оперативной, экономической и косметической точек зрения: применение малотравматичных способов в виде адаптирующих швов при диаметре отверстия до 2 см или использование имплантов, установленных через мини-доступ при диаметре отверстия до 5 см.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агапов М.А. Профилактика послеоперационных вентральных грыж после лапароскопической хо-лецистэктомии: дисс. ... канд. мед. наук. М., 2008.

2. Адамян А.А. Комментарий к статье А.И. Гузе-ева «Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов» // Хирургия. 2001. № 12. С. 41.

3. Белоконев В.П., Ковалева 3.B., Пушкин Ю.И.. Вострецов Ю.А., Мелентьева О.Н., Супильников А.А. Принципы техники пластики и результаты лечения послеоперационных вентральных грыж срединной локализации // Герниология. 2004. № 2. С. 6—12.

4. Егиев В.Н., Лядов КВ., Воскресенский П.К Атлас оперативной хирургии грыж. М.: Медпрактика-М. 2003.

5. Егиев В.Н., Сергеев В.В., Шурыгин Н., Скат-ковский М.В., Чижов Д.В. Современные методы абдо-минопластики и герниопластики с применением полимерных материалов // Сб. материалов 1-ой междунар. научной конференции. М., 2003. С. 146.

6. Жебровский B.B., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь: Бизнес-Информ, 2002.

7. Кубышкин В.А., Ионкин В.А. Лапароскопическая герниопластика // Эндоскопическая хирургия. 1995. № 2 ( 3). С. 42—47.

8. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков АЛ. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-X, 2003.

9. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина, 1990.

10. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Захарова Е.Г. и др. Результаты лечения троакарных грыж в плановой и экстренной хирургии // Эндо. хир. 2010. № 3. С. 6—8.

11. Axer H., von Keyserlingk D.G., Prescher A. Collagen fibers in linea alba and rectus sheaths // J. Surg. Res. 2001. Vol. 96. N 2. P. 239—245.

12. Demir U., Mihmanli M., Coskun H., Dilege E., et al. Comparison of prosthetic materials in incisional hernia repair // Surg. Today. 2005. Vol. 35. N 3. P. 223—227.

13. Mittermair R.P., Klingler A., Wykypiel H. Vertical Mayo repair of midline incisional hernia: suggested guidelines for selection of patients // Eur. J. Surg. 2002. Vol. 168. № 6. P. 334—338.

14. Velasco M., Garcia-Urena M.A., Hidalgo M., Vega V., Carnero F.J. Current concepts on adult umbilical hernia // Hernia. 1999. Vol. 3. P. 233—239.

—--—

~ 151 ~

—--—

IMPROVING OF OPERATIVECARE

FOR PATIENTS WITH UMBILICAL HERNIA

A.A. Baulin, I.V. Modin, V.A. Baulin, E.A. Baulina

HBOUDPO PIUVMinistry of Health RF Department of Surgery, Oncology and Endoscopy GIUV Penza, Russia, 440060

Annotation. Percentage of recurrencein patients with umbilical hernia is 30%. The article is dedicated to improving results. There were4 groups studied after 254 operations using classical methods and the proposed low-traumatic. Creation of the umbilical ring tightening sutures if its diameter is less than 2 cm or the mesh implant installation via minimal accesswith suture fixation behind the rear leaf rectus abdominisif its diameter is 2 to 5 cm were performed in 2 main groups. Significantly better results were obtained in patients where new techniques were used. Key words: umbilical hernia, hernia repair, minimally invasive surgery, the mesh implant.

REFERENCES

1. Agapov M.A. Prevention of postoperative ventral hernias after laparoscopic cholecystectomy. Dissertation PhD. Moscow, 2008.

2. Adamyan A.A. Comment on Guzeev's A.I. article "Plastics at hernias of the abdominal wall using synthetic materials". Surgery, 2001, no. 12, p. 41.

3. Belokonev V.I., Kovaleva Z.V., Pushkin Yu.I., VostretsovYu.A., Melentyeva O.N., Supilnikov A.A. Principles of plastic's technics and the results of treatment of postoperative ventral hernias median localization. Herni-ology, 2004, no. 2, pp. 6—12.

4. Egiev V.N., Lyadov K.V., Voskresenskiy P.K. Atlas of Operative Surgery of hernias. Moscow, Medprakti-ka-M, 2003, p. 228.

5. Egiev V.N., Sergeev V.V., Shurygin N., Skatkov-skiy M.V., Chizhov D.V. Modern methods of abdomino-plasty and hernia repair using polymeric materials. Digest Materials of the 1st Int. scientific conference. Moscow, 2003, p. 146.

6. ZhebrovskiyV.V., Mohamed Tom Elbashir. Surgery of hernias and abdominal eventrations. Simferopol, Business-Inform, 2002, p. 438.

7. Kubyshkin V.A., Ionkin V.A. Laparoscopic hernia repair. Endoscopic surgery, 1995, no. 2 (3), pp. 42—47.

8. Timoshin A.D., Yurasov A.V., Shestakov A.L. Surgical treatment of inguinal and postoperative abdominal wall hernias. Moscow, Triada-X, 2003, pp. 144.

9. Toskin K.D., Zhebrovskiy V.V. Hernias of the abdominal wall. Moscow, Medicine, 1990, p. 270.

10. Khatkov I.E., Hodos G.V., Zakharova E.G. and others. The results of treatment of trocar hernias in elective and urgent surgery. Endoscopic Surgery, 2010, no. 3, p. 6—8.

11. Axer H., von Keyserlingk D.G., Prescher A. Collagen fibers in linea alba and rectus sheaths. J. Surg. Res., 2001, vol. 96, no. 2, pp. 239—245.

12. Demir U., Mihmanli M., Coskun H., Dilege E., et al. Comparison of prosthetic materials in incisional hernia repair. Surg. Today, 2005, vol. 35, no. 3, pp. 223—227.

13. Mittermair R.P., Klingler A., Wyky-piel H. Vertical Mayo repair of midline incisional hernia: suggested guidelines for selection of patients. Eur. J. Surg., 2002, vol. 168, no. 6, pp. 334—338.

14. Velasco M., Garcia-Urena M.A., Hidalgo M., Vega V., Carnero F.J. Current concepts on adult umbilical hernia. Hernia, 1999, vol. 3, pp. 233—239.