СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРОФОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
METHOD OF EVALUATING DEGREE OF TROPHOLOGIC INSUFFICIENCE SEVERITY IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

Изобретение относится к медицине: пульмонологии, общей терапии, конкретно к способу оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
ХОБЛ характеризуется рядом экстрапульмонарных проявлений, определяющих важный системный компонент заболевания [1, 2, 3]. Трофологическая недостаточность (ТН), проявляющаяся снижением массы тела, истощением мышечной массы, жировой ткани занимает ведущую позицию в ряду системных проявлений вследствие того, что вносит не только явный вклад в развитие болезни, но и ассоциируется с риском высокой летальности [4, 5, 6]. С учетом важной роли трофологического статуса в прогнозе ХОБЛ относительно недавно предложены новые методы оценки тяжести состояния больных. В. Celli и соавт. (2004 г.) [7] разработали индекс BODE, объединяющий респираторные и системные проявления ХОБЛ, включающие в группу оценочных параметров тяжести заболевания индекс массы тела (ИМТ). Дефицит массы тела может быть обусловлен за счет любого компонента структуры тела, ведущими из которых являются жировой и белковый. Поэтому необходимы более точные количественные показатели, по которым можно определить степень дефицита структурного компонента массы тела, определяющего степень тяжести трофологической недостаточности, что позволит определить объем терапии по ее коррекции.
2
2
Наиболее близким к предлагаемому является способ оценки трофологической недостаточности путем определения индекса массы тела (ИМТ), который вычисляют как отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат: ИМТ=МТ/Рост (кг/м).
Интерпретацию значений ИМТ проводят по классификационным критериям для этого показателя Kaplan-Meier [8].
2
2
2
2
В норме ИМТ определяется в диапазоне от 20 до 24 кг/м. О трофологической недостаточности судят при снижении показателя ИМТ ниже 20 кг/м, при повышении значения ИМТ более 24 кг/м диагностируют избыточную массу тела, а показатель ИМТ свыше 29 кг/м означает развитие ожирения [8].
Известный способ является недостаточно информативным с клинических позиций в отношении оценки степени тяжести трофологической недостаточности, поскольку нет четко установленных критериев, характеризующих степени [7] развития этого состояния. Известный способ является также неинформативным для установления характера дефицита структурных компонентов массы тела, в частности - истощения жировой ткани у пациентов ХОБЛ, то есть ограничение области применения.
Новая техническая задача - повышение точности, клинической информативности способа оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких.
2
2
Поставленную задачу решают новым способом оценки степени тяжести трофологической недостаточности у больных ХОБЛ, заключающимся в определении индекса массы тела (ИМТ кг/м), отличающимся тем, что при его значении ниже 20 кг/м дополнительно проводят определение процентного содержания жира в структуре массы тела методом измерения биоэлектрического импеданса в стандартных позициях между ладонными поверхностями и при значении от 25,42±1,64% до 14,62±2,26% диагностируют отсутствие трофологической недостаточности, при значении процентного содержания жира в структуре массы тела от 10,06±0,72% до 8,24% диагностируют легкую степень трофологической недостаточности, при значении процентного содержания жира в структуре массы тела от 8,1±0,15% - до 6,08±0,35% диагностируют среднюю степень трофологической недостаточности, при значении процентного содержания жира в структуре массы тела от 5,72% до 4,72±0,25% диагностируют тяжелую степень трофологической недостаточности.
2
Способ осуществляют следующим образом: больному с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких, имеющему ИМТ ниже 20 кг/м, для выяснения степени тяжести трофологической недостаточности и характера ее проявления в программу стандартного обследования включают определение процентного содержания жира в структуре массы тела методом измерения биоэлектрического импеданса в стандартных позициях между ладонными поверхностями и
при значении от 25,42±1,64% до 14,62±2,26% диагностируют отсутствие трофологической недостаточности,
при значении процентного содержания жира в структуре массы тела от 10,06±0,72% до 8,24% диагностируют легкую степень трофологической недостаточности, при значении процентного содержания жира в структуре массы тела от 8,1±0,15% - до 6,08±0,35% диагностируют среднюю степень трофологической недостаточности,
при значении процентного содержания жира в структуре массы тела от 5,72% до 4,72±0,25% диагностируют тяжелую степень трофологической недостаточности.
В случае выявленной таким образом степени тяжести трофологической недостаточности врач сможет применить соответствующую методику коррекции дефицитного состояния с целью поддержания устойчивого метаболического гомеостаза.
Пример №1
2
Больной Симоненко Н.Г., 45 лет, выписался из пульмонологического отделения городской больницы №3 с диагнозом: ХОБЛ I стадии, фаза клинической ремиссии. Из анамнеза выяснено, что болеет в течение 10 лет. При очередном осмотре участкового терапевта кроме жесткого дыхания над легочными полями при аускультации легких другой патологии не выявлено. При физическом обследовании визуальных признаков трофологической недостаточности не выявлено. ИМТ равен 20 кг/м, что подтверждало отсутствие трофологической недостаточности у больного. В пульмонологическом отделении перед выпиской больному провели определение процентного содержания жира в структуре массы тела методом измерения биоэлектрического импеданса в стандартных позициях между ладонными поверхностями, значение которого было равно 25,42%, что означало нормальное содержание жира в структуре массы тела. Убедившись в отсутствии трофологической недостаточности, врач рекомендовала дальнейшее наблюдение в режиме диспансеризации по данному заболеванию.
Пример №2
2
2
2
Больной Трубочев А.И., 52 лет, наблюдается постоянно у врача пульмонолога с диагнозом ХОБЛ II стадия. На очередном профилактическом осмотре врач пульмонолог при физическом осмотре больного отметила истощение подкожного жира, что косвенно свидетельствует о возможности развития трофологической недостаточности и это может неблагоприятно отразиться на течении и прогнозе болезни. Врач произвела расчет показателя ИМТ, который был ниже 20 кг/м (19,6 кг/м), и чтобы решить вопрос о степени тяжести трофологической недостаточности в план обследования включила определение процентного содержания жира в структуре массы тела методом измерения биоэлектрического импеданса в стандартных позициях между ладонными поверхностями. Результаты исследований показали, что процент содержания жира в структуре массы тела у пациента равен 10,06 %, что характеризовало легкую степень трофологической недостаточности за счет истощения жировой ткани. Таким образом, у больного ХОБЛ имеются объективные данные, диагностирующие не только степень развития трофологической недостаточности, но и данные о дефиците конкретного компонента структуры массы тела, что позволяет врачу целенаправленно выбрать тактику терапии. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли группы медикаментозных препаратов, направленные как на поддержание фазы ремиссии ХОБЛ, так и на коррекцию установленной степени тяжести трофологической недостаточности. Больному были назначены поликомпонентные ферментные препараты в дозе по 1 таблетке/капсуле 3 раза в день, улучшающие пищеварение и абсорбцию жиров, в течение 2 месяцев. Результаты контрольного исследования показали, что ИМТ восстановился до 20,8 кг/м, процент содержание жира в структуре массы тела увеличилось до 22,62%. Таким образом, у больного ХОБЛ II стадии восстановился до нормального состояния трофологический статус. Рекомендовано дальнейшее наблюдение в режиме диспансеризации по данному заболеванию.
Пример №3
Больной Найденов Ф.И., 52 лет, поступил на обследование в пульмонологическое отделение городской больницы №3 с диагнозом: ХОБЛ II стадия, стабильное течение. Из анамнеза выяснено, что болеет в течение 24 лет. В момент поступления кроме жалоб и клинических данных, характеризующих степень тяжести ХОБЛ, предъявлялись жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость. При физическом обследовании пациента обращало внимание состояние пониженного питания, истощение подкожно-жировой основы.
2
В стандартный план обследования помимо общеклинического, лабораторного исследований, подтверждающих стадию ХОБЛ, было включено исследование, согласно предлагаемому способу, заключающееся в определении ИМТ, и при снижении его показателя ниже 20 кг/м, чтобы решить вопрос о степени тяжести трофологической недостаточности, в план обследования включается определение процентного содержания жира в структуре массы тела методом измерения биоэлектрического импеданса в стандартных позициях между ладонными поверхностями.
2
2
Результаты исследований подтвердили у пациента стадию ХОБЛ. ИМТ равен был 19,6 кг/м, процентное содержание жира в структуре массы тела равно 6,08 (%), что характеризовало среднюю степень трофологической недостаточности за счет истощения жировой ткани. Таким образом, у больного ХОБЛ имеются объективные данные, диагностирующие степень тяжести развития трофологической недостаточности. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли группы медикаментозных препаратов, направленные как на поддержание фазы ремиссии ХОБЛ, так и коррекции выявленной трофологической недостаточности средней степени. Больному были назначены поликомпонентные ферментные препараты в дозе по 2 таблетки/капсулы 3 раза в день, улучшающие пищеварение и абсорбцию жиров. Терапия ферментными препаратами проводилась в течение 3 месяцев. Результаты контрольного исследования показали, что ИМТ восстановился до 20 кг/м, процентное содержания жира в структуре массы тела стало равным 10,06 %. Таким образом, у больного ХОБЛ II стадии улучшились показатели трофологического статуса, вследствие проведенной терапии. Трофологическая недостаточность средней степени переведена в легкую степень. Больному рекомендовано продолжить лечение поликомпонентными ферментными препаратами в режиме поддерживающей терапии.
Пример №4
Больной Трубицын В.П., 56 лет, поступил на профилактическое обследование в пульмонологическое отделение городской больницы №1 с диагнозом: ХОБЛ III стадии, стабильное течение. Из анамнеза выяснено, что болеет в течение 28 лет. При поступлении кроме жалоб и клинических данных, характеризующих клиническую стадию течения ХОБЛ, предъявлялись жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость. При физическом обследовании пациента обращало внимание состояние пониженного питания, истощение подкожно-жировой основы.
2
2
В стандартный план обследования помимо общеклинического, лабораторного исследований, подтверждающих стадию ХОБЛ, было включено исследование согласно предлагаемому способу, заключающееся в определении ИМТ, и при снижении его показателя ниже 20 кг/м (нормы, определенной в классификации), чтобы решить вопрос о степени тяжести трофологической недостаточности, в план обследования включается определение процентного содержания жира в структуре массы тела методом измерения биоэлектрического импеданса в стандартной позиции, между ладонными поверхностями. Результаты исследований подтвердили у пациента стадию ХОБЛ. ИМТ был равен 19,2 кг/м, процентное содержание жира в структуре массы тела равно 4,72 %, что характеризовало тяжелую степень трофологической недостаточности за счет истощения жировой ткани. Таким образом, у больного ХОБЛ имеются объективные данные, диагностирующие тяжелую степень тяжести развития трофологической недостаточности. На основании результатов проведенных исследований были сделаны рекомендации по лечению больного, заключающиеся в том, что в программу лечения ХОБЛ вошли группы медикаментозных препаратов, направленные как на поддержание фазы ремиссии ХОБЛ, так и коррекцию выявленной трофологической недостаточности тяжелой степени.
2
Недоучет клинических данных, характеризующих степень тяжести трофологической недостаточности, может ухудшить прогноз течения болезни. С учетом степени тяжести ТН врач назначила больному пролонгированную терапию поликомпонентными ферментными препаратами, которую больной должен принимать и после стационарного лечения с последующим контролем ИМТ и процентного содержания жира в структуре массы тела. Результаты исследования, проведенные через 6 месяцев, показали, что ИМТ больного увеличился до 19,8 кг/м, процентное содержание жира в структуре массы тела увеличилось до 6,08 %. Таким образом, клиническое наблюдение показало, что у больного трофологическая недостаточность тяжелой степени выраженности переведена в среднюю степень выраженности, улучшилось общее состояние больного в плане переносимости физических нагрузок. Больному рекомендовано постоянно принимать поддерживающую терапию поликомпонентными ферментными препаратами и 1 раз в году контролировать показатели ИМТ и процентного содержания жира в структуре массы тела.
Предлагаемые критерии подобраны на основании интерпретации клинических наблюдений.
Процентное содержание жира в структуре массы тела определяли методом измерения биоэлектрического импеданса в стандартных позициях между ладонными поверхностями при помощи инструмента «OmRon» BF-302 (Japan). Показатели роста в см, веса в кг, возраста в годах вводили в электронную систему аппарата, согласно инструкции.
1
При постановке диагноза ХОБЛ и рандомизации больных по группам в зависимости от стадии заболевания мы руководствовались основными положениями программы GOLD 2006 (уровень снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ) [3]. Клинически больные находились в стабильной фазе заболевания. В исследование не включались больные IV стадии ХОБЛ - очень тяжелым течением, больные с декомпенсацией легочного сердца (функцию правого желудочка оценивали методом ультразвуковой допплерографии).
Результаты проведенных исследований приведены в таблице 1. У больных I стадии/группы (n-12) ИМТ был в пределах диапазона нормы, согласно критериям Kaplan-Meier [8], выборочное среднее значение процентного содержания жира в структуре массы тела (25,42±1,64%) не имело статистически значимых отличий от группы контроля (P>0,05), что характеризовало отсутствие трофологической недостаточности у данной категории больных. Дефицит массы тела различной степени тяжести определялся у больных II-III стадий заболевания (табл.1). В группе больных ХОБЛ II-III стадий, не имеющих дефицита массы тела по показателю ИМТ (n-24 - II стадия и n-8 - III стадия), выборочные средние значения процентного содержания жира в структуре массы тела, измеренные методом биоэлектрического импеданса, были равны 22,62±0,89% и 14,62±2,26% соответственно. У больных ХОБЛ II-III стадий, имеющих дефицит массы тела от 10 до 20% (n-10 - II стадия и n-10 - III стадия), выборочные средние значения процентного содержания жира в структуре массы тела были равны 10,06±0,72% и 8,24% соответственно. Процентное содержание жира в структуре массы тела у больных ХОБЛ II-III стадий, имеющих дефицит массы тела от 20% до 30% (n-14), было равным 8,10±0,15% и 6,08%±0,35 соответственно. Процентное содержание жира в структуре массы тела у больных ХОБЛ III стадии, имеющих дефицит массы тела более 30% (n-5), было равно 4,72±0,25%. Таким образом, на основании проведенных исследований нами установлены критерии по процентному содержанию жира в структуре массы тела, характеризующие степень дефицита жировой ткани организма и означающие степень тяжести трофологической недостаточности больных ХОБЛ.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов стандартных прикладных программ. Результаты представлены в виде M±m, где М - среднее арифметическое, m - ошибка средней арифметической. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в наших исследованиях принимался <0,05.
Выводы. Предлагаемый способ оценки степени тяжести трофологической недостаточности больных ХОБЛ с помощью определения процентного содержания жира в структуре массы тела методом измерения биоэлектрического импеданса в стандартных позициях между ладонными поверхностями позволяет более точно оценить степень тяжести истощения жировой ткани организма как одного из ведущих структурных компонентов массы тела и определить объем терапии по коррекции выявленной трофологической недостаточности.