Способ фиксации композитных сетчатых эндопротезов при лапароскопической внутрибрюшной пластике парастомальной грыжи
METHOD FOR FIXING COMPOSITE MESH ENDOPROSTHESES IN LAPAROSCOPIC INTRA-ABDOMINAL PARASTOMAL HERNIA REPAIR

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении пациентов с парастомальной грыжей для фиксации композитных сетчатых эндопротезов при лапароскопической внутрибрюшной пластике грыжи.
Формирование кишечной стомы часто необходимо для отведения кишечного содержимого при операциях по поводу рака прямой кишки, болезни Крона или язвенного колита. После операций такого рода вследствие ослабления брюшной стенки в области стомы может развиться грыжа [1]. Для лечения парастомальных грыж предложено использовать синтетические сетчатые эндопротезы, предназначенные для укрепления брюшной стенки. Имплантация данной категории изделий выполняется в зоне грыжевого дефекта, то есть в области расширенного стомального канала, и может производиться как внебрюшинно между слоями передней брюшной стенки, так и внутрибрюшинно при непосредственном контакте с органами брюшной полости [2]. Пластика парастомальных грыж с трансабдоминальным размещением сетки имеет теоретические преимущества перед традиционными открытыми вмешательствами, поскольку те же внутрибрюшные силы, ответственные за протрузию грыжи, в этом случае способствуют наилучшей фиксации имплантата [3].
Данный вид пластики выполняется с помощью многослойных синтетических сетчатых эндопротезов, один из слоев которых представляет собой инертную синтетическую основу, а другой выполнен из резорбируемого материала, обладающего антиадгезивными свойствами. Как правило, слой лежащий в основе биологически инертен, обладает большей прочностью, имеет ячеистую структуру, необходимую для прорастания тканей. Второй слой выполняет функцию антиадгезивного барьера, снижающего вероятность развития и выраженность спаечного процесса.
При выполнении интраперитонельной лапароскопической герниопластики по поводу парастомальной грыжи применяется техника «замочной скважины» (Keyhole), особенностью которой является использование специально разработанных для этой цели композитных эндопротезов с отверстием центре, предназначенное для проведения сегмента кишки, несущей стому [4].
Известно несколько способов фиксации упомянутых выше композитных сетчатых эндопротезов с отверстием для кишки, несущей стому при внутрибрюшной имплантации по поводу парастомальной грыжи.
Существует способ фиксации эндопротеза при помощи трансмуральных швов. При этом после введения и позиционирования эндопротеза в брюшной полости на коже передней брюшной стенки выполняются разрезы длинной 5 мм, через которые устройство фиксируется при помощи шовного материала с захватом всех слоев брюшной стенки. Периодичность и локализация швов по отношению к петле кишки, несущей стому, остается на усмотрение хирурга [5]. Указанный способ фиксации эндопротеза при пластике парастомальной грыжи имеет следующие недостатки:
– существенное увеличение времени операции;
– наличие дополнительных разрезов на коже передней брюшной стенки в непосредственной близости к кишечной стоме, наложение трансмуральных швов для позиционирования сетки, риск повреждения петли кишки, несущей стому при проведении иглы увеличивают вероятность развития инфекционных осложнений в зоне имплантации;
– выраженный и пролонгированный болевой синдром;
– значительный риск развития гематом передней брюшной стенки;
– отсутствие стандартизации методики.
Известен лапароскопический способ фиксации сетчатых эндопротезов при пластике послеоперационных вентральных грыж «double crown technique» – техника «двойной короны», при котором эндоклипсы, фиксирующие эндопротез к передней брюшной стенке, располагают не хаотично, а по периметрам устраняемого грыжевого дефекта и эндопротеза [6]. Однако указанная методика разработана и применяется только для фиксации эндопротеза при пластике послеоперационной вентральной грыжи. Кроме того, при использовании данного способа не учитывается порядок наложения и расположение фиксирующих элементов, что не только означает отсутствие стандартизации, но и в некоторых случаях приводит к чрезмерному использованию фиксирующих элементов, созданию перенапряжения в основном материале имплантата, или напротив, недостаточно надежной фиксации эндопротеза и как следствие его отрыву от передней брюшной стенки.
Известно, что в ряде отраслей машиностроения, например в авиастроении и судостроении, а также при сопряжении металлических изделий с неметаллическими материалами используется такой способ соединения элементов как клепка. При этом в зависимости от функционального назначения при соединение тонких металлических листов применяют однорядные, двух рядные и многорядные типы заклепочных швов или варианты расположения заклёпок. Согласно основным правилам клепки центры заклепок должны быть расположены на прямых линиях, параллельно и перпендикулярно оси фиксируемой конструкции. Расстояние между заклепками в соединении, а также расстояние от края соединения до оси заклепки выбирается в зависимости именно от типа соединения. Так, при формировании однорядного заклёпочного шва расстояние между осями фиксирующих элементов (шаг размещения фиксирующего элемента) может быть равно пяти диаметрам заклепки (5d), а расстояние от центра заклепки до края изделия может быть равно трем диаметрам заклепки 3d [7]. Данные параметры определяются условиями прочности соединяемых элементов, а также необходимостью того, чтобы зафиксированные компоненты не потеряли устойчивости в промежутке между заклёпками, а растянутые между ними части были достаточно прочно соединены. Однако, как указывалось выше, описанный способ соединения разработан и применяется прежде всего в машиностроении. Эндопротез и передняя брюшная стенка подобно соединению металлических и неметаллических деталей разнородны по своей структуре. Эндоклипсы, как и заклёпки, являются фиксирующими элементами и при их размещении также необходимо учитывать требования прочности и передачи усилия с брюшной стенки на эндопротез.
Задачей изобретения является усовершенствование способа фиксации эндопротеза при внутрибрюшной лапароскопической пластике парастомальной грыжи способом Keyhole.
Технический результат заключается в повышении надежности фиксации, способствующей снижению риска развития рецидива парастомальной грыжи и возникновения инфекционных осложнений, связанных с фиксацией эндопротеза, вызванных его возможным сдвигом или отрывом от передней брюшной стенки, повреждения участка кишки, несущей стому, в ходе наложение трансмуральных швов, сокращением общего времени операции, использованием оптимального количества фиксирующих элементов.
Технический результат достигается тем, что в способе фиксации композитных сетчатых эндопротезов при лапароскопической внутрибрюшной пластике парастомальной грыжи, включающем фиксацию эндопротеза спиральными эндоклипсами по периметрам устраняемого грыжевого дефекта и эндопротеза, спиральные эндоклипсы располагают на расстоянии 3 диаметров клипс от краев эндопротеза и на расстоянии 5 диаметров друг от друга по линии фиксации.
Предпочтительно используют эндоклипсы с диаметром спирали 4 мм и высотой 3,8 мм.
Предложенный способ поясняется графическими материалами.
Фиг.1 – схема расположения фиксирующих эндоклипс (1) на  композитном эндопротезе (2) c отверстием для сегмента кишки несущей стому (3) в ходе лапароскопической внутрибрюшной пластики парастомальной грыжи по способу замочной скважины (Keyhole).
Способ осуществляют следующим образом.
После создания карбоксиперитонеума с помощью иглы Вереша, напротив стомы и собственно парастомальной грыжи устанавливают три троакара на одной линии (оптический порт и два манипулятора). Затем выполняют ревизию брюшной полости и адгезиолизис, идентифицируют парастмоальный дефект и петлю кишки, несущей стому. В зависимости от размера стомального канала, в ряде случаев производят его ушивание с помощью 2-3 трансмуральных швов. Далее через один из троакаров предварительно заготовленный эндопротез вводят в брюшную полость. Эндопротез располагают таким образом, чтобы он обхватывал сегмент кишки, а также перекрывал парастомальную аппретуру на 5 см, после чего преступают к фиксации имплантата с помощью эндогерниостеплера Covidien ProTack. Данное устройство широко используется в эндовидеохирургии и предзаряжено тридцатью титановыми спиральными нерассасывающимися эндоклипсами с диаметром спирали 4 мм и высотой 3,8 мм. Первым этапом выполняют фиксацию эндопротеза спиралевидными эндоклипсами по периметру, отступя на расстояние трех диаметров спиральной клипсы от его наружного края. Расстояние между фиксирующими элементами (шаг размещения эндоклипс) устанавливают равным 5 диаметрам эндоклипсы. Следующим этапом формируют стомальный канал, при этом с помощью герниостеплера Covidien ProTack спиральные эндоклипсы располагают по периметру кишки несущей стому, отступя от нее на расстояние равное трем диаметрам фиксирующего элемента. Расстояние между фиксирующими элементами (шаг размещения эндоклипс) устанавливают равным 5 диаметрам эндоклипсы.
Данный способ фиксации успешно внедрен в клиническую практику при выполнении лапароскопической пластике парастомальной грыжи и иллюстрируется примером.
Клинический пример.
Пациентка Г., 58 лет, была госпитализирована в плановом порядке с диагнозом невправимая парастомальная грыжа больших размеров тип III по классификации европейского общества колопроктологов. В 2018 году, после курса предоперационной ХЛТ, пациентка перенесла лапароскопическую брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки по поводу рака прямой кишки pT3N0M0G2 c формированием внутрибрюшинной одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области. Адъювантная химиотерапия не проводилась. Через 7 месяцев после операции отметила возникновение грыжевого выпячивания в области сигмостомы. В последующем грыжа увеличивалась в размерах, было несколько эпизодов выраженной боли в области стомы, отмечены трудности в фиксации калоприёмника. На момент госпитализации пациентка страдала гипертонической болезнью 1 степени, 2 стадии, риск 1. По данным лабораторных и инструментальных исследований сведений за прогрессирование онкологического процесса не выявлено. При колоносокопии органической патологии не выявлено. В плановом порядке выполнена лапароскопическая пластика парастомальной грыжи с использованием композитного сетчатого эндопротеза Parietex Composite Parastomal диаметром 15 см, зафиксированного с помощью эндогерниостеплера Covidien Protack по методике Keyhole c использованием заявленного способа. После создания карбоксиперитонеума с помощью иглы Вереша, напротив стомы и собственно парастомальной грыжи установлены три троакара на одной линии (оптический порт и два манипулятора). Выполнена ревизия брюшной полости и адгезиолизис, идентифицированы парастомальный дефект и петля кишки, несущей стому. Диаметр парастомального (грыжевого) дефекта составил 6 см и его ушивание с помощью трансмуральных швов не проводилось. Далее через оптический порт в брюшную полость введен предварительно заготовленный эндопротез диаметром 15 см, имеющий отверстие для сегмента кишки несущей стому диаметром 3,5 см. Эндопротез расположен таким образом, чтобы он обхватывал сегмент кишки, а также перекрывал парастомальную аппретуру на 5 см. С помощью эндогерниостеплера Covidien Protack спиральными нерассасывающимися эндоклипсами с диаметром спирали 4 мм и высотой 3,8 мм, отступя на 12 мм от наружного края, через 20 мм выполнена фиксация эндопротеза по периметру. Всего потрачено 19 эндоклипс. С помощью герниостеплера Covidien ProTack по периметру кишки несущей стому, отступя от нее на расстояние 12 мм через 20 мм произвели фиксацию эндопротеза. Всего было использовано 9 эндоклипс. Выполнена тщательная ревизия зоны формирования нового стомального канала – повреждения или сдавления сегмента кишки несущего стому сетчатым имплантом не выявлено. Установлен улавливающий дренаж в малый таз. Карбоксиперитонеум ликвидирован, раны ушиты внутрикожными швами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через три месяца. Данных за рецидив грыжи не выявлено, стома функционирует, явлений подтекания кишечного содержимого мимо калоприёмника нет, эвакуация кишечного содержимого свободная. При пальцевой ревизии колостомы внутренний край эндопротеза не определятся, данных за миграцию эндопротеза, перфорацию сегмента кишки несущей стому нет.
Предложенный способ лапароскопической фиксации эндопротеза использует принципы формирования наложения клепочных швов. Такое расположение эндоклипс определяет прочность фиксации, достаточную плотность и компактность соединения, и в то же время исключает создание перенапряжения в материале эндопротеза. Использование способа повышает надежность фиксации, снижает риск возникновения рецидива парастомальной грыжи, устраняет вероятность смещения и отрыва эндопротеза от передней брюшной стенки, предупреждает развитие синдрома сдвига имплантата, а также препятствует попаданию петель кишечника между брюшной стенкой и эндопротезом.
Источники информации
1. Hotouras A. et al., The persistent challenge of parastomal herniation: a review of the literature and future developments // Colorectal Disease. – 2013. – Т. 15. – № 5. – С. e202-e214.
2. Hansson, Birgitta ME, et al., "Surgical techniques for parastomal hernia repair: a systematic review of the literature." Annals of surgery 255.4 (2012): 685-695. Faylona J. M. V. Invited comment to: European Hernia Society guidelines on prevention and treatment of parastomal hernias // Hernia. – 2018. – Т. 22. – № 1. – С. 203-203.
3. LeBlanc K.A., Kingsnorth A., Sanders D.L. (ed.). Management of abdominal hernias. – Springer, 2018.
4. Hansson B. M. E., Bleichrodt R. P., De Hingh I. H. Laparoscopic parastomal hernia repair using a keyhole technique results in a high recurrence rate // Surgical endoscopy. – 2009. – Т. 23. – № 7. – С. 1456-1459.
5. DeAsis, Francis J., et al., "Current state of laparoscopic parastomal hernia repair: a meta-analysis." World journal of gastroenterology: WJG 21.28 (2015): 8670.
6. Morales-Conde S. et al., Laparoscopic ventral hernia repair without sutures - double crown technique: our experience after 140 cases with a mean follow-up of 40 months // International surgery. – 2005. – Т. 90. – № 3 Suppl. – С. S56-62.
7. Муханов К.К. Проектирование стальных конструкций // Муханов К.К. Москва: Государственное издательство литературы по строительству архитектуре. – 1956. – 382 с.