СПОСОБ КОНЦЕВОЙ КОЛОСТОМИИ
METHOD OF TERMINAL COLOSTOMY

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в абдоминальной хирургии, в частности колопроктологии при формировании постоянной колостомы.
Известен способ концевой колостомии, заключающийся в прямом проведении сигмовидной кишки в левой подвздошной области через "окно" в брюшной стенке, сформированное путем подшивания париетальной брюшины к коже, с фиксацией ее несрезанными лигатурами к брюшинно-кожному шву (Hartmann H. Technigue de la colostomie. Revue de Chirurgie. 1990. V.22, p.613-620).
Однако данный способ колостомии приводит к большому количеству параколостомических осложнений в связи с недостаточной фиксацией стомированной кишки, а также неполной изоляцией параколостомических тканей от толстокишечного содержимого, отделяющегося по стоме.
Известен способ концевой колостомии Богуславского, заключающийся в выведении ободочной кишки в левой боковой области живота с фиксацией ее к париетальной брюшине, апоневрозу наружной косой мышцы живота, а также к коже путем наложения узловых слизисто-кожных швов (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко. Хирургия пищеварительного тракта. Киев. Здоровье, 1987, с.421).
Однако при данном способе колостомии также наблюдается большое количество параколостомических осложнений в связи с инфицированием параколостомических тканей высоковирулентной флорой толстой кишки после открытия колостомы в раннем послеоперационном периоде.
Наиболее надежным способом, выбранным в качестве прототипа, является известный способ концевой колостомии, включающий выведение ободочной кишки в левой боковой области живота, фиксацию ее к апоневрозу наружной косой мышцы живота узловыми швами, при этом создают серо-серозную манжетку вокруг стомированной кишки со стороны брюшной полости путем отслойки париетальной брюшины с последующими нахлестом ее на выведенную кишку и фиксацией двумя рядами серо-серозных швов, а также формируют серозно-кожную манжетку вокруг колостомы на коже путем наложения двух фиксирующих непрерывных серозно-мышечно-кожных швов по окружности стомированной кишки (патент РФ №2124312, 1999).
Однако известный способ имеет недостатки.
1. Сложность формирования манжетки вокруг стомы из париетальной брюшины, а также в ряде случаев при повторных операциях на органах брюшной полости технически очень трудно выделить париетальную брюшину от передней брюшной стенки для создания манжетки вокруг стомы.
2. Инфицирование забрюшинной клетчатки.
Задачей изобретения является упрощение процесса формирования манжетки вокруг стомы, снижение инфицирования забрюшинной клетчатки, а также снижение количества параколостомических грыж, предотвращение выпадения выведенной кишки и эвентрации вокруг стомы.
Поставленная задача достигается тем, что в способе постоянной концевой колостомии, включающем выведение ободочной кишки в левой боковой области живота, формирование манжетки вокруг стомированной кишки со стороны брюшной полости, фиксацию выведенной кишки к апоневрозу наружной косой мышцы живота узловыми швами, манжетку формируют с помощью аллапластического материала, предварительно раскроенного и образующего базовую часть и пять полосок, при этом базовую часть оборачивают и фиксируют серозно-мышечными швами вокруг стомированной кишки со стороны брюшной полости с нахлестыванием на брыжейку и фиксацией в нескольких местах на бессосудистой части узловыми швами, полоски фиксируют к париетальной брюшине вокруг колостомической раны, при этом среднюю полоску располагают на противобрыжеечной части выводимой кишки.
Упрощение процесса формирования манжетки вокруг стомы достигается использованием аллопластического материала, раскроенного в виде базовой части для формирования манжетки и полосок для фиксации к париетальной брюшине.
Снижение инфицирования забрюшинной клетчатки обеспечивается за счет того, что в процессе операции для создания манжетки париетальная брюшина не отсепаровывается и забрюшинная клетчатка остается интактной.
Сформированная вокруг стомированой кишки манжетка из аллопластического материала с фиксацией серозно-мышечными швами к стоме по окружности предотвращает в послеоперационном периоде выпадение стомированной кишки.
Полоски, сформированные в аллопластическом материале и зафиксированные к париетальной брюшине вокруг тоннеля колостомической раны, предотвращают возникновение параколостомических грыж и эвентрации в области колостомы в послеоперационном периоде.
Сущность способа поясняется чертежами и фото где:
на Фиг.1 показано расположение манжетки на сформированной колостоме;
на Фиг.2 - подготовленный аллопластический материал;
на Фото 1 показана мобилизованная толстая кишка для стомы;
на Фото 2 - сформированный тоннель на передней брюшной стенке для выведения колостомы;
на Фото 3 - сформированная манжетка на колостоме со стороны брюшной полости;
на Фото 4 - закрепление полосок аллопластического материала к париетальной брюшине.
Способ осуществляется следующим образом: после выполнения основного этапа операции и санации брюшной полости в левой боковой области живота иссекают кожу 1, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота 2 в виде овала диаметром 2-2,5 см. Тупо раздвигают наружную косую и поперечную мышцы живота и надсекают париетальную брюшину 3. Мобилизованный участок ободочной кишки 4 выводят в сформированный тоннель. В качестве аллопластического материала может быть использована, например, полипропиленовая сетка, которая подготавливается следующим образом. На сетке прямоугольной формы делаются 4 разреза, образуя базовую часть 5 и пять полосок 6 равной ширины (Фиг.2). Глубина разрезов определяется в зависимости от физиологических особенностей толстой кишки и от ее предоперационной подготовки.
Подготовленный аллопластический материал базовой частью накладывают вокруг стомированной кишки со стороны брюшной полости, создавая манжетку 7, и фиксируют серозно-мышечными швами по окружности. Базовую часть сетки нахлестывают на брыжейку, при этом на бессосудистой части брыжейки узловыми швами фиксируют в нескольких местах.
Полоски 6 аллопластического материала фиксируют узловыми швами к париетальной брюшине. При этом целесообразно соблюдать правило, что средняя полоска сетки должна находиться на противобрыжеечной части выводимой кишки. Выведенную кишку фиксируют узловыми швами к апоневрозу наружной косой мышцы живота 2. После ушивания лапаротомной раны кишку фиксируют к коже узловым серозно-мышечно-кожным швом.
Пример
Больная А. 54 лет. История болезни №11/12078, поступила в клинику РКОД МЗ РТ в абдоминальное отделение в плановом порядке с диагнозом рак прямой кишки. Оперирована в плановом порядке 14.06.11. На операции - местно-распространенный рак прямой кишки на 3 см от анального жома с прорастанием в заднюю стенку влагалища. Произведена операция лапаротомия комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией задней стенки влагалища. Колостома сформирована следующим образом. После санации брюшной полости проведена мобилизация сигмовидной кишки (Фото 1). В левой боковой области живота на передней брюшной стенке сформирован тоннель по данной методике (Фото 2). Проведена мобилизация сигмовидной кишки. В полипропиленовой сетке сделаны разрезы на полоски. Со стороны брюшной полости подшили к выведенной кишке серозно-мышечными швами базовую часть аллопластического материала, создавая манжетку (Фото 3) на выведенной кишке. При этом среднюю полоску сетки расположили на противобрыжеечной части выводимой кишки. Аллопластический материал базовой частью также наложили на брыжейку и на бессосудистой части брыжейки узловыми швами зафиксировали в нескольких местах. Полоски аллопластического материала зафиксировали к париетальной брюшине вокруг колостомической раны (Фото 4). Выведенную кишку фиксировали узловыми швами к апоневрозу наружной косой мышцы живота. После ушивания лапаротомной раны кишку фиксировали к коже узловым серозно-мышечно-кожным швом.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводился постоянный УЗИ-контроль мягких тканей в области колостомы. В удовлетворительном состоянии выписана на 19 сутки после операции. Через 3 месяца при плановом осмотре данные за параколостомические осложнения не выявлены.
По предложенной методике прооперировано в плановом порядке 5 пациентов с диагнозом рак прямой кишки в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Осложнений со стороны колостомы в послеоперационном периоде не наблюдали.
Таким образом, предложенный способ концевой колостомии является удобным в техническом плане для хирурга, позволяет снизить инфицирование забрюшинной клетчатки. Кроме того, в послеоперационный период данный способ позволяет уменьшить частоту возникновения параколостомических грыж, выпадение выведенной кишки и эвентрации вокруг колостомы.