АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ФЕРТИЛЬНОСТИ ЖЕНЩИН СТАРШЕ 40 ЛЕТ (Обзор литературы)

тельной группы создавшийся фон психоэмоционального напряжения в процессе беременности не снижается, напротив имеет четкую тенденцию к усилению.

Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что применение ФПЭП - дородовой подготовки в процессе диспансерного наблюдения существенно влияет на психоэмоциональное состояние беременных. Из изложенного очевидно, что пациентки с началом беременности находятся в состоянии психоэмоционального напряжения. Наряду с физическими недугами у беременных страдает психическое здоровье. Следовательно, каждой беременной необходима психотерапевтическая помощь. Психическое здоровье женщины влияет не только на течение беременности, но и на состояние плода, новорожденного и на последующую жизнь человека. Заботясь о благоприятном течении беременности, мы заботимся о психическом здоровье будущего поколения. Литература

1.Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. - Москва: Медицина,- 1997 - 265 c.

2.Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. - Новосибирск, 1998 - С.190 с.

3.Сейтжанова К.Д., Имамбаева Ж.Х., Иманбаева Ж.А., Палтушева Т.П. //Физическая психоэмоциональная дородовая подготовка беременных (методическое пособие).- Алматы. - 2006 - 62 с.

4.Сорокина Т.Т. Роды и психика. - Минск, - 2003г.,- 254 с.

5.Мюррей Энкин, Марк Кейрис, Мери Ренфрью, Джеймс Нейлсон. //Руководство по эффективной помощи при беременности и родах.- Санкт-Петербург,- 1999 - С.145.

6.Филиппов Г.Г. Психология материнства: учебное пособие. - Москва, -2002 - 240 с.

7.Куимова Н.И. Применение психотерапии в акушерстве как один из методов антенатальной охраны плода и новорожденного. Тез.докладов: вопросы охраны здоровья женщины.- Ставрополь- 1977 - 36-38 с.

8.Березин Ф.Б. Методика многостороннего исследования личности. -Москва. - «Медицина».- 1976 - 178 с.

9.Шика Л. Л. Физиология дыхания - Л. 1973. 63 с.

10.Щетинин М. Н. Дыхательная гимнастика А.Н.Стрельниковой - Москва, 2002. - 128 с.

11.Динейка К. В. Десять уроков психофизической тренировки. - Москва. 1997. 62 с.

Психоэмоциялык мэртебе сауыктыру TyyFa дешн эзiрлеу еткен аягм ауыр Ж.Х. Имамбаева, Ж.А. Иманбаева, Чепрасова Т.В., Куватова А.Т., Крыма А.И. Б^л гылыми мавдлада салауатты жYЙелердщ непзшде к^растырылган жYктi эйелдердi босануга дайындайтын арнайы физикальщ психо-эмоционалдьщ эдастщ жуктшердщ мазасыздану, эбiржу децгешн темендетш психоеэмоционалдык; жагдайын жаксартып босану эрекетше он эсерш типзетш аныщталды.

The psychoemotional status of the pregnant women, had antenatal training

Z.H.Imambaeva, Z.A.Imanbaeva, Cheprasova T.V., Kuvatova A.T., Crimea А.И.

Physical, non-emotional sanitary preparation for pregnant women reduces the psychic tension and influences on condition of non-emotional pregnant women positively.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ФЕРТИЛЬНОСТИ ЖЕНЩИН СТАРШЕ 40 ЛЕТ

Тайбагарова Ж.Б.

Институт Репродуктивной Медицины

Тенденция к более позднему рождению детей привела к увеличению числа женщин, требующих проведения терапии бесплодия в зрелом возрасте. Не секрет, что в современном мире увеличивается частота планирования рождения детей женщинами старше 40 лет. Женщины занимаются карьерой, решают жилищные проблемы и просто откладывают вступление в брак, а иногда это повторный брак с желанием рождения совместных детей. Однако способность к зачатию у женщин прекращается в среднем в 41-43 года[3]. Выключение репродуктивной функции не всегда соответствует старению других органов и тканей.

С возрастом растет число женщин с сопутствующими гинекологическими заболеваниями, перенесшими оперативные вмешательства на яичниках, соматическими нарушениями, препятствующими беременности.

Вероятность беременности на один цикл у женщины, живущей регулярной половой жизнью, начинает снижаться с 27-29 лет, что соответствует первому статистически значимому повышению базального уровня ФСГ [3].

К 35-39 годам вероятность зачатия уменьшается в 2 раза по сравнению с возрастом 19-26 лет [3]. Более того, примерно к 42 году жизни происходит полная потеря способности женщины к зачатию - в среднем за 3 года до начала нарушений менструального цикла и за 8 лет до менопаузы [E. te Velde].

Однако, имеются данные, что женщины с 5-10 родами за жизнь чаще сохраняют способность к зачатию к 45 годам по сравнению с нерожавшими и теми, у кого было малое количество родов. Эти наблюдения вписы-

ваются в общую теорию старения, так называемый принцип "use function or loose it" (т.е. та функция, которая перестает использоваться, теряется)[3].

По данным Laufer N. с соавторами [37] при анализе данных 100 000 спонтанных беременностей, закончившихся родами, в 4 крупных больницах Израиля, выяснилось, что только 0,2% из них приходится на женщин, чей возраст превышает 45 лет. Также было показано, что более 80% этих женщин имеют более 6 родов в анамнезе и у них меньше, чем в популяции, наблюдается частота спонтанных выкидышей [21].

Исследования свидетельствуют, что пациентки клиник по лечению бесплодия имеют потенциал наступления беременности ниже, чем в общей популяции женщин того же возраста, и это необходимо иметь в виду при их консультации.

По данным Broekmans FJ, Lass А., Cilary N. [12,18,35] эффективность программ ЭКО/ИКСИ у пациенток старше 40 лет составляет 10-13%. При проведении трех последовательных циклов стимуляции удавалось получить кумулятивную частоту наступления беременности 30% и кумулятивную частоту рождения живых детей 21%[35].

В рекомендациях В03[39] четко даны руководства к действию по различным нозологиям бесплодия. Обращает на себя внимание то, что должен учитываться возраст женщины, тяжелый эндометриоз, длительность субфертильности более трех лет. Возрастным пределом для проведения оперативных вмешательств на маточных трубах должен быть возраст 40 лет. Пациентам с преждевременным угасанием функции яичников, с целью достижения беременности не должно предлагаться никакого другого метода терапии, кроме донорства яйцеклетки. Рекомендации по оптимизации образа жизни, касающиеся массы тела, курения, употребления алкоголя и психоактивных веществ должны являться частью консультации по вопросу возможности наступления беременности.

Функциия яичников у женщин старше 40 лет.

Боярский К.Ю. [3] отмечает следующую последовательность изменений функции яичников у женщин 40 лет и старше:

• Возрастное уменьшение числа примордиальных фолликулов

• Уменьшение пула растущих фолликулов, не зависимых от ФСГ

• Уменьшение пула антральных фолликулов, зависимых от ФСГ, из которых выбирается доминантный

• Увеличение уровня ингибина В

• Увеличение базального уровня ФСГ

• Более быстрый выбор доминантного фолликула

• Укорочение фолликулярной фазы цикла

Старение яичников проявляется высокой частотой атрезии фолликулов и недостаточным ростом фолликулов, что в целом характеризует «бедный ответ яичников».

Краснопольская К.В. и Калугина А.С. [6] предлагают всех пациенток с «бедным» ответом условно разделить не две группы по причинам ослабленной реакции индукторы фолликулогенеза.

Первую группу с «бедным» ответом составляют больные, у которых выявляются очевидные причины снижения овариального резерва и, как следствие, ослабленной реакции на стимуляторы овуляции. К таким причинам относятся:

A) возрастной фактор, негативно проявляется после 35 лет [1, 7,14,21,25,46,47,55,57]

Б) оперативные вмешательства на яичниках при их остающемся объеме менее 3 см. куб. [2, 4, 5,43]

B) эндокринные нарушения

Вторую группу составляют пациентки с «энигматически бедным» ответом, когда речь идет о «бедном» ответе без каких-либо видимых причин.

Недостаточный ответ стимулированных циклах ожидается:

- при повышении базального уровня ФСГ>15 мЕД/л или даже 10мЕД/л [2, 20,41,42];

- при базальном уровне ЛГ < 3 мЕД/л [30];

- при повышении базальной концентрации эстрадиола >60 пг/мл [42,51];

- при повышении базальные уровни ингибина В>45 пг/л [22,26,36];

- при уровне антимюллерова гормона < 1 нг/мл [17,19,49,53].

С целью прогнозирования ответа на стимуляцию овуляции ряд авторов предлагает пробы с кломифеном [2,33] или гонадотропинами[27,50].

Показателем сниженного овариального резерва служит так же ультразвуковая оценка объема яичников и определение базального числа антральных фолликулов (ЧАФ) размером 2-5 мм на 2-3-й день цикла. Уменьшение объема яичников менее 3 см. куб. [8,9,40,44] и менее четырех-шести антральных фолликулов [10,15,16,45,54,56] позволяет предположить количественное уменьшение фолликулярного резерва.

К сожалению, ни один из перечисленных диагностических методов, по мнению многих исследователей [11,23,24,29,32,34,38,48,52] не является достаточно достоверным и надежным в оценке прогнозирования ответа яичников на стимуляцию суперовуляции. Методов терапии данной патологии также до сих пор нет[52].

Женщина рождается с уже готовым набором фолликулов, который ей суждено потратить в течение своей жизни, и количество клеток, «выданных» женщине природой при рождении, стремительно понижается с возрастом. Уже до наступления первой менструации это количество сокращается с миллионов, присутствующих в

организме перед самым рождением, до сотен тысяч, и общий запас яичников продолжает уменьшаться из месяца в месяц.

По данным Broekmans F.G.M. [12] при анализе более 1000 циклов ЭКО у женщин старше 40 лет, частота наступления беременности выше у пациенток с нормальным ответом яичников (4 и > ооцитов), при показателях ФСГ менее 10 мЕД/л (таблица №1).

Таблица № 1 - Роль числа антральных фолликулов, базального ФСГ и возраста пациенток 41 -46 лет в программе ЭКО-ПЭ[12_

ЧАФ < 5 ЧАФ > 5 41-42 года 43-46 лет

Нормальный ответ

Частота прогрессир. беременностей/цикл 1/35 (3%) 8/49* (16%) 8/48 (17%) 1/36 (3%)*

Частота прогрессир. беременностей/ цикл/ ФСГ < 10 мЕд/Л 1/18

Частота прогрессир. беременностей/ цикл/ ФСГ >10 мЕд/Л 0/17

Частота прогрессир. беременностей/цикл/ ЧАФ < 5 0/14

Частота прогрессир. беременностей/ цикл/ ЧАФ > 5 8/34(23%)* 0/15(0%)*

* p< 0,05 41-42 г. vs. 43-46 г., ЧАФ < 5 vs. ЧАФ > 5, ЧАФ < 5 vs. ЧАФ > 5 в группе 41-42 г.

Таблица № 2 - Частота наступления клинических беременностей и родов у пациенток старше 40 лет и более (анализ 10 исследований с количеством циклов более 100) [12]_

Возраст, годы 40 41 42 43 44 45 46 и более

Общее число циклов 2343 1947 1612 1107 723 1418 491

Частоты клинической беременности 27,213,9% 20,06,1% 14,87,3% 19,06,6% 12,03,0% 12,9- 0% 10,5 -0%

Частоты родов 17,09,1% 10,04,3% 9,2-2,0% 7,6-2,0% 4,0 - 0% 4,5 -0% 1,2 - 0%

* p< 0,05 41-42 г. vs. 43-46 г., ЧАФ < 5 vs. ЧАФ > 5, ЧАФ < 5 vs. ЧАФ > 5 в группе 41-42 г.

Основной проблемой у женщин старшего репродуктивного возраста являются увеличение анеуплоидии с возрастом пациенток, что приводит к низкой частоте родов при увеличении числа прерываний беременности. По данным Broekmans F.G.M. [12] эффективность программ ЭКО и частота родов стремительно снижается у женщин старше 40 лет (таблица №2).

Следует отметить, что в отсутствие доступных и точных маркеров овариального резерва [11,13,23,24,28,32,34,38,48,51], женщинам в зрелом возрасте проводят стандартную терапию, которая заключается в контролируемой суперовуляции, ВМИ, ЭКО и при необходимости донорстве яйцеклетки , у таких женщин ЭКО является не только основным способом терапии, но и основным способом диагностики [24]. Спорным остается тот факт, что формальное определение истощения овариального резерва может улучшить прогноз беременности. Поэтому все чаще женщинам старшего репродуктивного возраста предлагаются программы с донорскими клетками.

Заключение Обобщая данные литературы, можно сделать следующие выводы:

• Угасание репродуктивной функции женщины делает крайне сложным работу врача-репродуктолога при лечении бесплодия у пациенток старше 40 лет.

• Проведение программ по планированию беременности среди населения, поддержка материнства помогла бы женщинам своевременно выполнить репродуктивную функцию.

•Своевременное направление субфертильных пар в специализированные центры по лечению бесплодия увеличили бы эффективность их лечения, так как чем старше возраст женщины и продолжительность бесплодия, тем меньше остается времени на обследование и выбора различных методов терапии.

• Увеличение анеуплоидии с возрастом пациенток приводит к росту прерываний беременности и низкой частоте родов, что так же является причиной рекомендовать им донацию ооцитов.

• Применение ЭКО-ПЭ целесообразно у пациенток с сохраненными показателями овариального резерва.

•Целесообразность применения особых форм стимуляции (короткий протокол, схемы с антагонистами,

естественные или модифицированные протоколы) требует дальнейшего научного исследования.

•Пациентам с ПИЯ с целью достижения беременности не должно предлагаться никакого другого метода терапии, кроме донорства яйцеклетки.

Литература

1. Боярский К. Ю. Старение репродуктивной системы и эффективность вспомогательных репродуктивных технологий. Проблемы репродукции 1996г; 4: 57-62

2. Боярский К. Ю. Клиническое значение тестов определения овариального резерва в лечение бесплодия. Ав-тореф. Ст-Петербург 2000,26

3. Боярский К.Ю.Презентация. Физиологические особенности репродуктивной системы женщин после 40 лет. Ст-Петербург 2008

4. Корсак В. С. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв. Проблемы репродукции 1996г; 4: 63-67

5. Корсак В. С. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия: Автореф. Ст-Петербург 1999, 29

6. 6)Краснопольская К.В., Калугина А.С. Феномен «бедного» ответа яичников на стимуляторы суперовуляции в программах ЭКО . Проблемы репродукции 2004г;10: 51-58

7. Кустаров В. Н., Боярский К. Ю. Влияние возраста на частоту наступления беременности в программе ЭКО. Проблемы репродукции 1999г; 5: 1: 46-49

8. Agnani G., О., Joanne C.H., El Oudghiri F. et al. Ultrasound еуа1иайоп of the fell^lar роо1 in the detection of ро-ог responders. Hum Reprod 1997; 12: Suppll: 216-221.

9. Ardiles G., Neuspiller F., Remohi J. et al. Evaluation of the оvагian reserve in yoing low responders (LR) with mrmal basal serum FSH levels using three-demensional (3D) ultrasound. Fertil Steri1 1998; 70: 3: Suppll: Р-581: 309.

10. Broekmans F.J.M., Bancsi L.F.J., Looman С. W: et al. Соmраrison of basal markers of the ovarian reserve in IVF: а prospective study. Hum Reprod 2000; 15: Abstract Book 1: 0-055: 22.

11. Broekmans F.J.M, Bancsi L.F.J., Мо1 В.W.J. et al. The реrfоrmаnсе of basal FSH in the prediction of роог response and non-pregnancy after IVF: а meta-analysis. Hum Reprod 2002; Abstract Book 1: 0-178: 63.

12. Broekmans F.J.M , Klinert Е.Возраст женщины в ВРТ: Когда остановиться? Ginecologic and obstetric investigation, т.58: 225-234,2004.

13. Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, Lambalk CB. A systematic review of tests predicting ovarianreserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006; 12:685-718.

14. Burger C.W., De Boer E.J., Den Tonkelaar I. et al. Number of retrieved oocytes at first IVF treatment in relation to age at menopause. Hum Reprod 2000; 15: Fbstract book 1: 78 - 79.

15. Chang M.Y., Ciang C.H., Hsieh T.T. et al. Use of antral follicle count to predict the outcome of assisted reproductive technologies. Fertil Steril 1998; 69; 505 - 510

16. Child T.J., Guleki B., Tan S.L. Success during in vitro maturation (IVM) of oocyte treatment is dependent on the numbers of oocytes retrieved which are predicted by early follicular phase transvaginal ultrasound measurement of the antral follicle count and peak ovarian stromal blood flow velocity. Hum Reprod 2001; 16: Abstract book 1: 0 - 101: 41/

17. Cook C., Siow Y, Вгспшг А. et а1. Relationshiip between serum mullerian-inhibiting substance and other reproductive hormones in untreated women with polycystic оvаrу syndrome and mimd women. Fertil Steri1 2002; 77: 141-146.

18. Cilary N. et а1.Исходы 1114 циклов ЭКО+ИКСИ у женщин в возрасте старше 40 лет. Турция.Reproduktive biomedicine online 2006;10.

19. Dе Wet А., Laven J., Dе Jong F. et al. Antimullerian hormone serum levels: а putative marker of ovarian aging. Ferti1 Steri1 2002; 77: 357-362.

20. Ebrahim А., Reinhard G., Morris S. FSH levels оп day 3 predict оvu1аtion stimulation response. Assist Reprod Genet 1993; 10:130-136.

21. El-Danasouri I., Dе Santo М, Montanaro N. et al. Correlation between number of embryos transferred, pregnancy and multiple pregnancy rates in relation to patient age. Hum Reprod 1999; 14: Abstract Book 1: Р-050: 155.

22. Eldar-Geva T., Margalioth E.J., Algur N. еt al. Serum inhibin В concentration measured еаг1у during FSH administration IVF/embryo transfer саn predict treatment outcome. Hum Reprod 2000; 15: Abstract Book 1: 0-218: 87-88.

23. Fauzia М., Phelps J. У., Vlahos L. et al. Baseline &11с1е stimulating: luteinizing hormone ratios are not predictive of pregnаnсу outcome and ovarian response to controlled ovarian hyperstimulation. Fertil Steril 1998; 70: 3: Suppl 1: 436.

24. Glicher N, Barad D. Unexplainedinfertility: dose it really exist? Hum Reprod 2006;21:1951-1955.

25. Gosden R. C., Faddy M.J. Ovarian ageing, follicular depletion and steroidogenesis. Exper Gerontol 1994; 29: 265 -274.

26. Hazout А., Cohen-Bacrie Р., Menezo У. et al. Is inhibin В а good prognostic factor of success in ART? Fertil Steril 1998; 70: 3: Suppl 1: Р-690: 344.

27. Hedon В., Dechaud н., Galtler-Dereure F. et al. How to еуа1uate the ovarian reserve in 1999; Hum Reprod 1999; 14: Abstract Book 1: F-007: 382.

28. Heijnen E.M.E.W. et а1.Профилактика многоплодной беременности у пациенток в возрасте старше 38 летЛидерланды. Reproduktive biomedicine online 2006;9

29. Herslag A., Lesser М., Montefusco D. et al. Interinstitutional variability of follicle-stimulating hormone and oestra-diol levels. Fertil Steril 1992; 56: 1123-1126.

30. Howles C., Мс Namee М., Edwards R. Effect of tonic ^е1 of LH оп outcome of IVF. Lancet 1994; 6: 521-522.

31. Jacobs H. Evidence for utility of GH in the enchancement of ovulation. In: "The somatotropic axis and reproductive process in health and disease", eds. Е. Adashi, М. Thorner. Serono Symposia 1995; 279-290.

32. Khalaf У., Sheward V., Wheeler М. Correlation between serum levels of LH, oestradiol, and inhibin А and inlhibin В and outcome of ovarian stimulation for IVF using pure FSH following pituitary down-regulation with mid-luteal GnRH agonist. Hum Reprod 2001; 16: Abstract Book 1: Р - 123: 150.

33. Kwee J., Schats R., Reker-Mombarg L.T.M. et al. Intercycle variability of the clomiphene citrate test. Hum Reprod 1999; 14: Abstract Book 1: 0-065: 35.

34. Lashen H., Ledger W. et al. Prediction of ovarian response and in vitro fertilization outcome using age, follicle-stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), and LH/FSH ratio: а second look. Hum Reprod 1999; 14: Abstract Book 1: 0-187: 104.

35. Lass A.et al. Тысячациклов ЭКО у женщин сторше 40 лeт.Fertiliti and steriliti 1998;70:6;1030-1034.Великобритания.

36. Lockwood G.M., Kidsley S., Lim L. et al. Pre-tretment levels of inhibin В correlate with follicular response and oocyte yield during IVF - embryo transfer and low levels predict cycle cancellation: а prospective study. Hum Reprod 2001; 16: Abstract Book 1: Р-298В: 214-215.

37. Laufer N. с соавт. Успешные спонтанные беременности у женщин старше 45 лет. Fertility and Sterility, т. 81, стр. 1328-32, 2004.

38. Loverro G., Mei L., Nesca А. et al. FSH as а test of ovarian reserve before ovulation induction in IVF. Hut Reprod 2002; 17: Abstract Book 1: Р-407: 139.

39. Mоurad S.M., Hermens R.P.V.G., Nelen W.L.D.M. et al.Guideline-based development of quality indicators of sub-fertility care. Hum Reprod 2007. Volum 22:10, р 2665-2672

40. Mettler L., Salmassi А., Branderburg А. et al. Non-responsive patients: characteristic of patients. Fertil Steril 1995; 65: 2: 361-367.

41. Nunez-Calonge R., Cortes S., Alsina J. et al. The predictive value of serum inhidin А for in vitro fertilization out-come.Hum Reprod 1999; Abstract Book 1: 267-268.

42. Оbruca А., Fisch F., Feichtinger W. et al. Predictive value of basal hormone levels for success of IVF treatment. Fertil Steril 1998; 70: 3: Suppl 1: Р-855: 393.

43. Oehninger S., Scott R., Muasher S.J. et а! Ettect of severity, tubo-ovarian disease and previous tubal surgery оп the results of in vitro fertilisation and embryo transfer. Fertil Steril 1989; 51: 126-130.

44. РеШсег А., Ballester M.J., Serrano M.D. et al. Aetiologic factors involved in the low response to gonadotropins in infertile women with normal basal serum follicle stimulating ^топе. Hum Reprod 1994; 9: 806-811.

45. РеШсег А., Ardiles G., Neuspiller F. et al. Evaluation of the ovarin reserve in yoing low responders with normal basal levels of fol1icle-stimulating hormone using three-dimensional ultrasonography. Fertil Steri1 1998; 70: 4: 671675.

46. Perez-Cano I., Garrido N., Meseguer М. et al. Effect of women's age оп therapeutic indication in assisted reproduc-tion.Hum Reprod 2001; 16: Abstract Book 1: Р-021: 110-111.

47. Perotti L., Bianchi М.М, ^tombo М. et al. In vitro fertilization: poor ovarian response to human gonadotropins in overweight patients and women over 35 years of age.Hum Reprod 1999; 14: Abstract Book 1: 0-102: 56.

48. Rooij I.A.J., De Jong Е., Broecmans F.J.M. et а1. Pregnancies in general infertility population with elevated FSH cоncentratioпs .Hum Reprod 2001; 16: Abstract Book 1: Р-206: 180-181.

49. Seifer D, Мс Laughlin с., Christin В. et а1. Early fol1icular serum mullerian-inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles. Fertil Steril 2002; 77: 468-477.

50. Shulman А., Ghetler Y., Fejgin V. et а1. Relationship between the threshold of ovarian sensitivity to human menopausal gonadotropin stimulation and in vitro fertilization treatment outcome. Hum Reprod 1995; 10: 12: 3197-3202.

51. Smotrich D. В., Widra Е.А., Gindoff P.R. et а1. Prognostic value of day 3 oestradiol оп in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1995; 64: 1136-1140.

52. Tarlatzis BC, Zepiridis L, Grimbizis G, Bontis J. Clinical Management of low ovarian response to stimulatin for IVF: a systematic review. Hum Reprod Update 2003;9:61-76.

53. Teixeira J., Maheswaran S., Danahoe Р. Mullerian inhibiting substance: ап instructive developmental hormone with diagnostic and possible therapeutic applications. Endocrin Rev 2001; 22: 657-674.

54. Tomas С, Nuojua-Huttunen S., Marticainen H. Pretreatment transvaginal ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotropins in vitro fertilization. Hum Reprod 1997; 12: 220-223.

55. Van Kooij R.J., Looman С. W., Habbema J.D. et а1. Age-depended decrease in embrio implantation rate after in vitro fertilization. Fertil Steril 1996; 66: 5: 769-775.

56. Van Rooji I.A.J., Bancsi L.F.J., Broecmans F.J.M et al. Presumed prognosis patients have acceptable pregnancy rates after IVF treatment. Hum Reprod 2000; 15: Abstract Book 1: P-I06: 141.

57. Vermeulen А. Ageing and fertility. In: "Treatment of infertility: the nuw frontiers", eds. М. Filicori, С. Flamigni. Соmmuпicatin Media for Education, Princeton Junction, New Jersey, USA 1998; 53 -66.

The urgency of the problem of fertility among women older than 40 years.

Taibagarova Z.B.

•The reduction of the reproductive performance in women over 40 years makes the treatment of infertility extremely difficult for the gynecologist.

•The implementation of planned pregnancy programs as well as maternity support programs could facilitate the timely reproductive performance of women.

•The on-time referral of the subfertile couples to the specialized centres of infertility treatment could increase the efficiency of such a treatment, because the older the woman is and the longer the period of infertility is, the less time there is for the examination and the choice of treatment.

•The augmentation of the aneuploidy with the individual aging of patients leads to the increase in miscarriages and low birth rate, which also suggests the donation of the ovocytes.

•The implementation of the IVF is appropriate with patients with retained index of ovarian reserve.

•The appropriateness of special forms of stimulation requires further scientific research.

•The patients with the premature ovarion failure seeking pregnancy should not be treated with any therapy but with the donation of an ovocy»

40 жастан аскан эйелдердщ бедеулшт емдеу Тайбагарова Ж.Б.

•Эйелдщ репродуктивтж кызметшщ баяулауы 40 жастан аскан пациенттердщ арасында дэриер-репродуктологтьщ кызметш ете кYPделендiре тYседi.

•Т^ргындардын арасында жYктшктi жоспарлау бойынша багдарлама журпзу, ана болуды колдау -эйелдерге репродуктивтж кызметтерш ез уакытында орындауга кемектесер едi.

•Эйелдердщ жастары ^лгайган сайын жэне бедеулжтщ жалгастылыгы узарган сайын зерттеу уакытына жэне эр тYрлi терапия эдютерш тандауга аз уакыт калатындыктан, субфертильдi ж^птарды бедеулiктi емдеудiн арнайы орталыктарына ез уакытында жолдау олардын емделушщ тиiмдiлiгiн арттырар едi.

•Пациенттiн жасы ескен сайын анеуплоидиянын есуi жуктшктщ Yзiлуiнiн есуiне жэне туудын жишпнщ темендеуiне алып келедi.

• ЭКО-ПЭ-нщ колданылуы пациенттерде овариалды резервтi керсетшштердщ сакталуында максатка сай келедi.

•Аналык бездердiн уакытынан б^рын элсiреуi бар пациенттерге жYктi болуга кол жетюзуде аналык клетканы донорлаудан баска ешкандай терапия эдiсi ^сынылмауы тиiс.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ВАКЦИНАЦИЯ

Сейтжамова К.Д., Амамджолова Р.С., Имамбаева Ж.А.

Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова

В настоящее время вопрос - нужны ли прививки, является актуальным для разных специальностей медицинской науки и практики. Кроме того, этот вопрос волнует наших пациентов, какую гарантию дают эти прививки при какой конкретной болезни. И еще более тревожно этот вопрос звучит как вторжение «извне», воспринимается генетическим аппаратом патомства, а также на развитие внутриутробного плода, а затем и ребенка. К сожалению, нет аргументированного ответа на эти животрепещащие вопросы [1].

Да, сегодня кто может усомниться в «полезных» сторонах прививок. Можно долго перечислять всем известные истины: в первую очередь, снижение заболеваемости детскими инфекциями, тем самым резкое снижение уровня заболеваемости и смертности детей. Ярким примером может служить дифтерия - инфекция уно-сивщая до прививок огромное количество детей, после применения знаменитой АКДС, смертность по данной причине снизилась во второй половине прошлого века и можно сказать встречалась как спорадичный случай. Мы, таким образом, стали замечать только положительные сороны данного мероприятия. Глубокие фундаментальные исследования не проводились, все были четко уверенны в том, что, наконец - то в ХХ веке найденна «панацея». Мы одурманеные этой идеей, не интересовались истинным влиянием прививок на организм человека. Во-вторых, - не менее важные стороны этого открытия, например, как генный аппарат человека, особенно детского, ответит на это «грубое» вторжение? Еще более сложный вопрос - как ответит иммунная система последующих «привитых» людей. Более того, сложным вопросом является реакция организма беременных и «првитых» женщин, на фоне поступления в ее организм антигенноактивных структур - как внутриутробный плод. При отсутствии ответа на эти важные вопросы утверждать «о пользе» профилактических прививок, по меньшей мере, безответственно [2].

Мы согласны, что акушеры могут компeтентно рассуждать только в своей отрасли науки. Однако, рассудите сами, именно только акушерство стоит на истоке зарождения человечества из покон веков эмбриология была частью акушерства, ее отдали другим специалистам, искуственно разделили нас, разрушили естественную связь. Мы далеки от мысли принижать их достоинства, тем более претендовать на преподавание. Но акушеры этот раздел знали не хуже эмбриологов, одной только разницей - мы за этими двумя клетками видим человека - плода, новорожденного. Эмбриологи этого просто по специфике своей специальности не могут видеть, тем более, изучать и исследовать [3].