СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АПЕНДЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF OPERATIVE ACCESS IN LAPAROSCOPIC APENDECTOMY IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении острого и хронического аппендицита у детей.
Воспаление червеобразного отростка требует экстренного хирургического лечения. В последние годы оперативное лечение осуществляется лапароскопическим доступом, так как данный метод позволяет уменьшить операционную травму, сократить продолжительность пребывания в стационаре и сроки лечения с сохранением его эффективности. Однако разработанные варианты лапароскопического доступа не позволяют минимизировать операционную травму даже при эндохирургических вмешательствах, т.к. предполагают введение рабочих троакаров, кроме основного, в разных отделах передней брюшной стенки.
Известен способ операционного доступа при лапароскопическом лечении острого аппендицита, предложенный Pelosi M.A. (Pelosi M.A. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minila-paroscopy). // Endoscopy in Gynecology. - 1993. - P.243-249). Способ заключается в том, что выполняют разрез длиной 11 мм по умбиликальной кожной складке. Подкожную жировую клетчатку раздвигают зажимом до фасции. В брюшную полость вводят 11,0 мм остроконечный троакар, прокалывая фасцию. После удаления стилета в троакар вводят оптику с инструментальным каналом. Осуществляют ревизию органов брюшной полости, после чего червеобразный отросток захватывают зажимом и выводят вместе с лапароскопом на переднюю брюшную стенку через существующий разрез. Удаление аппендикса производят традиционным кисетным способом, с применением инструментов, используемых при лапаротомии.
Однако данный доступ имеет ограниченное применение, так как значительное расстояние между троакаром, введенным в брюшную полость, и местом расположения аппендикса не позволяет извлечь отросток при фиксированной слепой кишке, при короткой брыжейке червеобразного отростка, гангренозно-перфоративном аппендиците из-за возможности его отрыва, атипичном расположении червеобразного отростка (ретроцекальном, ретроперитонеальном). Рассматриваемый доступ не нашел широкого применения в детской хирургии.
В качестве ближайшего аналога принят оперативный доступ при лапароскопической аппендэктомии у детей, который применяют для лечения различных форм острого и хронического аппендицита (Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В., Нармухамедов Ж.К., Дедов К.А. Лапароскопическая аппендэктомия при неосложненных формах острого аппендицита у детей. - М.: «Эндоскопическая хирургия», 1996 г., стр.3-9).
Способ включает выполнение по образованной пупочной ямкой умбиликальной кожной складке выше пупочного кольца продольного разреза длиной 5,0, 10,0 или 11,0 мм, соответствующей диаметру троакара. Подкожную жировую клетчатку и фасцию раздвигают зажимом. Через полученный разрез в брюшную полость вводят тупоконечный троакар и накладывают пневмоперитонеум заданного напряжения. Затем в троакар вводят телескоп соответствующего диаметра (оптика 30°). В левой подвздошной области под визуальным контролем через разрез на коже длиной 5,0 мм вводят дополнительный рабочий троакар, который проводят через все слои передней брюшной стенки: подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю косую и поперечную мышцу, брюшину. Третий троакар(рабочий) диаметром 5,5 или 11 мм (в зависимости от возраста ребенка и диаметра воспаленного червеобразного отростка) вводят через разрез, выполненный по средней линии живота в точке, расположенной на середине расстояния между пупком и лоном. При этом инструмент проводят через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и брюшину. Брыжейку отростка коагулируют биполярными щипцами и пересекают ножницами. На основание отростка накладывают одну или две петли Редера. На расстоянии 8-10 мм от лигатуры производят биполярную коагуляцию отростка, после чего пересекают его вне зоны коагуляции. Слизистую культи обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Отсеченный отросток захватывают в зоне коагуляции и извлекают из брюшной полости вместе с введенным для этого в троакар интродьюсером.
Недостатками способа являются: опасность ранения эпигастральных сосудов при установке дополнительных троакаров, возникновение ожогового некроза культи и несостоятельность лигатуры при коагуляции отростка, эвентрация или ущемление сальника в мышцах передней брюшной стенки при извлечении троакаров, так как эта манипуляция происходит в условиях повышенного внурибрюшного давления, возникновение спаек в месте введения дополнительных троакаров, возникновение в отдаленном послеоперационном периоде троакарных грыж. Введение рабочих троакаров в разных квадрантах живота травмирует все слои передней брюшной стенки, вызывая болевой синдром, что требует введения наркотических или ненаркотических анальгетиков в ближайшем послеоперационном периоде. Ухудшаются косметический результат операции и психоэмоциональное состояние пациента.
Задачей изобретения является создание способа оперативного доступа при лапароскопической аппендэктомии у детей, позволяющего уменьшить травматичность вмешательства, снизить вероятность интра- и послеоперационных осложнений, повысить косметический результат, снизить кратность введения или отказаться от применения анальгетиков, а также улучшить эмоционально-психологическую адаптацию детей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе оперативного доступа при лапароскопической апендэктомии у детей, включающем введение в брюшную полость через разрез кожи в области, образованной пупочной ямкой, умбиликальной кожной складки основного троакара с оптикой с последующим проведением в брюшную полость инструментов, все лапаропорты располагают в области пупочного кольца, а троакары вводят в брюшную полость трансумбиликально с возможностью расположения рабочих инструментов в одной плоскости по отношению к аппендиксу, при этом в основной троакар устанавливают оптику, имеющую инструментальный канал, для введения которого выполняют продольный разрез по форме кожной складки в непосредственной близости от ее верхнего или нижнего края, а второй - рабочий троакар вводят через разрез длиной 3 мм, который выполняют в непосредственной близости от противоположного первому разрезу и основному троакару с оптикой краю кожной складки.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является эффективным, безопасным, легко воспроизводимым.
Значительно снижается травматизация тканей передней брюшной стенки за счет концентрации троакаров в области пупочного кольца.
Исключаются интраоперационные осложнения: повреждение сосудов передней брюшной стенки с развитием кровотечения, ожоговый некроз культи отростка, ущемление сальника в троакарной ране, а также послеоперационные - возникновение спаечного процесса в проекции введения дополнительного троакара, формирование троакарных грыж.
Средняя продолжительность трансумбиликальной аппендэктомии сопоставима с длительностью традиционных лапароскопических вмешательств.
После трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии в ближайшем послеоперационном периоде детям не требуется введения наркотических анальгетиков. Кратность введения ненаркотических анальгетиков сокращается или не требуется.
Локализация послеоперационных рубцов в параумбиликальной области значительно улучшает косметический результат, способствует быстрой эмоционально-психологической адаптации детей в послеоперационном периоде.
При применении предложенного оперативного доступа отсутствует необходимость в приобретении дополнительных дорогостоящих инструментов и приспособлений.
Технический результат достигается за счет того, что авторами разработана новая технология оперативного доступа при лапароскопической апендэктомии, предусматривающая расположение всех лапаропортов в области пупочного кольца, при котором все троакары вводят в брюшную полость трансумбиликально.
При этом используют два троакара: основной троакар с оптикой, имеющей инструментальный канал 10,0, и дополнительный рабочий 3,3 мм, которые устанавливают посредством выполнения продольных разрезов кожи соответствующей длины в непосредственной близости от края умбиликальной кожной складкам противоположно друг другу - над и под пупком. Такая установка троакаров позволяет расположить рабочие инструменты в одной плоскости по отношению к червеобразному отростку Места установки троакаров исключают возможность ранения надчревных сосудов, а также нервно-мышечных структур передней брюшной стенки, что исключает развитие интра- и послеоперационных осложнений, значительно снижает болевой синдром в послеоперационном периоде.
Применение лапароскопа с рабочим каналом позволяет отказаться от введения третьего рабочего троакара, тем самым уменьшая количество используемых инструментов. Применение инструмента диаметром 3,0 мм достаточно для фиксации червеобразного отростка при его мобилизации, а троакарная рана не требует наложения швов.
Расположение рабочих инструментов в одной плоскости по отношению к червеобразному отростку позволяет мобилизовать аппендикс и выполнить аппендэктомию при его ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении, а также при гангренозно-перфоративном аппендиците, не требующем дренирования брюшной полости.
После окончания операции, в месте установки 10,0 мм троакара, края апоневроза и кожной раны легко адаптируются швами под четким визуальным контролем, из-за отсутствия в точке введения мышечного слоя передней брюшной стенки, что исключает возможность эвентрации и ущемления сальника в ране, уменьшает риск возникновения спаечного процесса и послеоперационных грыж, дает отличный косметический результат.
Отсутствие выраженного болевого синдрома позволяет полностью отказаться от применения наркотических анальгетиков, сократить количество вводимых ненаркотических анальгетиков, тем самым оказывая положительное влияние на психоэмоциональное состояние ребенка.
Экономический эффект достигается путем уменьшения количества троакаров и инструментов для выполнения аппендэктомии, а также отсутствием необходимости приобретения приспособлений для операций «единого доступа».
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов, что позволяет достичь полного расслабления мускулатуры передней брюшной стенки и создать карбоксиперитонеум (до 14 мм рт.ст.), достаточный для обеспечения оптимальных условий выполнения операции.
Все лапаропорты располагают в области пупочного кольца, а троакары вводят в брюшную полость трансумбиликально с возможностью расположения рабочих инструментов в одной плоскости по отношению к аппендиксу.
В области пупочного кольца в непосредственной близости от верхнего или нижнего края образованной пупочной ямкой кожной складки выполняют продольный разрез по форме складки длиной 10 мм, подкожную жировую клетчатку тупо раздвигают инструментом до апоневроза. Через иглу Вереша, введенную через полученный разрез, накладывают карбоксиперитонеум. Иглу Вереша удаляют из брюшной полости и на ее место устанавливают 10-мм троакар с оптикой, имеющей инструментальный канал. Через рабочий канал лапароскопа вводят инструмент длиной 43 см. Производят ревизию органов брюшной полости для определения степени распространенности воспалительного процесса и анатомических особенностей расположения червеобразного отростка.
Второй разрез длиной 3 мм выполняют также в области пупочного кольца в непосредственной близости от противоположного первому разрезу и оптическому троакару края кожной складки. Подкожную жировую клетчатку тупо раздвигают инструментом до апоневроза. В брюшную полость вводят второй - рабочий троакар диаметром 3,3 - мм.
Червеобразный отросток захватывают граспером за брыжейку. Брыжейку отростка коагулируют с помощью биполярного или униполярного электрокоагулятора и пересекают. После мобилизации отростка на его основание накладывают две лигатуры (полисорб или викрил 0), таким образом, чтобы расстояние между лигатурами составляло 1,0-1,5 см. Червеобразный отросток пересекают ножницами (без коагуляции) и извлекают из брюшной полости через 10-мм троакар. Культю отростка обрабатываются 5% спиртовым раствором йода без перитонезации. Раны ушивают косметическим внутрикожным швом.
Пример (история болезни №13423).
Больная Е., 12 лет, поступила в стационар 05.06.2009 года в 10 часов с направляющим диагнозом «острый аппендицит». Из анамнеза известно, что ребенок болен в течение 22 часов. Боли носили постоянный характер. 04.06.2009 г. отмечалась 2-кратная рвота с примесью желчи.
При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на боль в животе. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные. Живот не вздут. При пальпации определяется локальная болезненность в правой подвздошной области. С-м Щеткина положительный. Стул нормальный, дизурии нет.
В общем анализе крови отмечались изменения воспалительного характера.
Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости: эхо-признаки воспалительной трансформации визуализированного фрагмента червеобразного отростка.
05.06.2009 года после установления диагноза больная прооперирована с применением предложенного способа.
Выполнена лапароскопическая трансумбиликальная аппендэктомия (протокол операции №177) под интубационным наркозом.
В области пупочного кольца в непосредственной близости от верхнего края умбиликальной кожной складки выполнен продольный разрез по форме складки длиной 10 мм. Через иглу Вереша, введенную через полученный разрез, наложен карбоксиперитонеум. Игла Вереша удалена. На ее место установлен 10-мм троакар с оптикой, имеющей инструментальный канал. Через рабочий канал лапароскопа введен инструмент длиной 43 см. Произведена ревизия органов брюшной полости. Выпот мутный, в умеренном количестве. Посев. Печень, желчный пузырь, селезенка, матка и придатки не изменены. Купол слепой кишки расположен типично. Червеобразный отросток длиной 12 см, грязно-серого цвета, утолщен, напряжен, покрыт фибрином, расположен ретроцекально, ретроперитонеально. Брыжейка отростка обработана биполярной коагуляцией, пересечена.
Второй разрез длиной 3 мм выполнен также в параумбиликальной области в непосредственной близости от противоположного первому разрезу и оптическому троакару нижнему краю кожной складки. В брюшную полость введен дополнительный рабочий троакар диаметром 3,3 - мм. При этом инструменты расположены в одной плоскости по отношению к аппендиксу.
Червеобразный отросток захвачен граспером за брыжейку. Брыжейка отростка коагулирована и пересечена. После мобилизации отростка на его основание наложены две лигатуры Червеобразный отросток пересечен ножницами и извлечен из брюшной полости через 10-мм троакар. Культя отростка обработана 5% спиртовым раствором йода без перитонезации. Раны ушиты косметическим внутрикожным швом.
Проверка гемостаза - сухо. Инструменты удалены из брюшной полости, раны ушиты наглухо. Заключение: Гангренозный аппендицит.
Интра- и послеоперационных осложнений не было. Послеоперационное течение гладкое. Болевой синдром слабо выражен. Применение болеутоляющих препаратов не потребовалось.
Проведен курс антибактериальной терапии, физиотерапевтического лечения. При контрольном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости патологии не выявлено.
Косметический результат оценен как высокий. Психоэмоциональное состояние нормальное.
Девочка выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Клинические испытания предлагаемого способа проведены на кафедре детской хирургии РМАПО, в центре абдоминальной эндоскопической хирургии ДГКБ святого Владимира при лечении 173 детей в возрасте от 2 лет до 15 лет с различными формами острого аппендицита. Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не было. Результаты лечения прослежены от 1 месяца до 2-х лет. Во всех случаях получен хороший косметический результат.
Применение предлагаемого способа позволило получить высокий клинический эффект у всех больных.
Таким образом, использование предлагаемого способа оперативного доступа дает возможность минимизировать операционную травму, отказаться от применения наркотических анальгетиков, сократить сроки пребывания больных в стационаре, а также избежать развития интра- и послеоперационных осложнений.