Особенности эпидемиологии гельминтозов как сочетанной патологии

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Особенности эпидемиологии гельминтозов как сочетанной патологии

Шкарин В.В., ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Благонравова А.С., Минздрава России Чубукова О.А._

В статье описана актуальность сочетанных паразитарных заболеваний, в частности гельминтозов, рассмотрены проблемные вопросы эпидемиологических особенностей сочетанности гельминтозов с большим спектром инфекционных и паразитарных заболеваний, а также микозами. Сочетанные гельминтозы чаще всего связаны с инфекционными болезнями, которые имеют сходный механизм передачи - фе-кально-оральный. Установлены случаи сочетания гельминтозов не только с другими группами болезней, но и между собой (2, 3 и более ассоциаций). Чаще всего сочетания объединены экологией ассоциантов: антропоноз + антропоноз, антропоноз + зооноз, зооноз + зооноз. Затронуты вопросы взаимодействия возбудителей сочетанных паразитарных болезней между собой и особенности клинического проявления заболевания. Отдельное внимание уделено существующей нормативно-правовой базе. Отсутствие алгоритма эпидемиологического надзора за сочетанными гельминтозами с учетом актуальности затронутой проблемы диктует необходимость пересмотра существующих нормативно-методических документов, принимая во внимание эпидемиологические особенности паразитарной патологии у населения России.

Ключевые слова:

сочетанность, гельминтозы, инфекционные болезни, эпидемиологический надзор

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 123-130.

Статья поступила в редакцию: 27.01.2017. Принята в печать: 06.04.2017.

Epidemiological features of helminthiasis as a combined pathology

Shkarin V.V., Blagonravova A.S., Nizhny Novgorod State Medical Academy Chubukova A.A.

The article describes the relevance of combined parasitic diseases, especially helminth infections, problem questions of epidemiological features of helminth infections combined with a wide range of infectious and parasitic diseases, as well as fungal infections. Combined helminth infections are most commonly associated with infectious diseases, which have a similar mechanism of transmission, namely the fecal - oral. There are cases of a combination of helminth infections not only with other groups of infectious disease, but also among themselves (2, 3 or more associations). The most common combinations are associated with ecology of As-siociants: anthroponosis + anthroponosis, anthroponosis + zoonosis, zoonosis + zoonosis. The issues of their interaction with each other and influence on the clinical manifestations of disease. Special attention is paid to the current legal documents that govern the epidemiological surveillance and control of these infections. No special approaches to surveillance for the combined helminth infections emonstrate the relevance of the problem concerned and the need to review existing regulations and guidance documents, taking into account the epidemiological features of parasitic diseases in the population of Russia.

Keywords:

combination, helminthiasis, infectiousdiseases, epidemiologicalsurveillance

Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (3): 123-30.

Received: 27.01.2017. Accepted: 06.04.2017.

Паразитозы являются одной из наиболее значимых проблем здравоохранения и в то же время одной из самых трудно диагностируемых и недооцениваемых групп болезней. Огромное число пациентов безуспешно лечится от различных соматических заболеваний на фоне того или иного паразитоза. В мире же этой патологией поражены около 4,5 млрд человек, из них более половины инвазирова-ны аскаридами [1-4]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, более 1 млрд жителей нашей планеты поражены геогельминтозами, наиболее распространенными среди них являются аскаридоз, трихоцефалез и анкилосто-мидозы [3].

Паразитарные болезни в Российской Федерации сохраняют лидирующее положение в структуре инфекционной патологии, за исключением гриппа и ОРВИ. Ежегодно в стране выявляют около 1 млн больных паразитозами. Однако по ряду экспертных оценок число их в 10 раз и более превышает официально регистрируемую заболеваемость. Согласно им, реальное число заболевших паразитарными болезнями в Российской Федерации ежегодно превышает 20 млн человек [5, 6].

По данным паразитологического мониторинга, фактически каждый человек в течение жизни переносит то или иное паразитарное заболевание, причем большинство в детском

Рис. 1. Варианты сочетанности гельминтозов с инфекционными болезнями, паразитозами и микозами

возрасте [1]. Из 287 известных видов гельминтов, паразитирующих у человека, около 60 встречаются в России; из них наибольшее распространение имеют около 20 видов [7].

Высокий риск заражения разных групп населения возбудителями паразитарных болезней обусловлен высокой плодовитостью паразитов и чрезвычайно широкой распространенностью их среди людей. Для многих паразитарных болезней больной человек является основным источником, так называемым поставщиком яиц гельминтов в окружающую среду. Мощность источника инвазии, а следовательно, и объем инвазивного материала, попадающего во внешнюю среду, зависит от числа паразитирующих гельминтов в организме хозяина, их вида, а также других характеристик того или иного паразита [2, 6]. К сожалению, на наш взгляд, в медицинской литературе слабо освещена проблема сочетанности паразитозов.

Сочетанные гельминтозы, как правило, связаны с теми инфекционными болезнями, которые имеют сходный механизм передачи, чаще всего фекально-оральный (шигеллезы, брюшной тиф и др.). Кроме того, сочетания зачастую объединены экологией ассоциантов. По опубликованным материалам были проанализированы 3 типа сочетанных паразитозов. Установлено, что в структуре сочетанных паразитозов преобладал тип антропоноз + антропоноз, доля которого составила 57,6+17,2%, на 2-м месте - сочетание антропоноз + зооноз, 36,4+16,6%, на 3-м - зооноз + зооноз, 9,1+10,0%.

Многочисленные исследования показывают, что гель-минтозы часто сочетаются в организме человека с разнообразными возбудителями [8, 9]. По данным разных публикаций, гельминтозы успешно сочетаются как между собой, так и с вирусными и бактериальными инфекциями, прото-зоозами, а также с микозами [13]. На рис. 1 представлены примеры сочетанности гельминтозов с учетом таксономии микроорганизма-ассоцианта. Из представленных материалов следует, что более частая реализация сочетаний происходит с инфекциями и протозоозами, с которыми имеется общий механизм передачи.

Кроме того, установлены случаи сочетания гельминтозов не только с другими группами болезней, но и между собой (см. рис. 1). Наиболее часто встречались двухкомпонент-ные сочетания, несколько реже - сочетания трех гельминтов и более. Примеры сочетанности гельминтозов друг с другом, приведенные на рис.1, можно значительно расширить.

За последнее время наиболее информативные исследовательские работы по данной тематике были проведены в Самарской области [12] и Хабаровском крае [14], результаты которых можно экстраполировать и на другие регионы нашей страны, разумеется, с известным разбросом показателей и региональными особенностями территорий. По данным этих исследователей, в Самарской области наиболее распространенные паразитозы (энтеробиоз, лямблиоз и аскаридоз) регистрируют круглый год с наибольшим подъемом заболеваемости в осенний период. Паразитарные болезни у детей в большинстве случаев (75%) протекали как сочетанная инвазия с двумя и более паразитами: лямблиоз + энтеробиоз - 22%, лямблиоз + токсокароз - 11%, лямблиоз + аскаридоз - 7%, лямблиоз + описторхоз - 3,5%, лямблиоз + трихинеллез - 3,5%; энтеробиоз + токсокароз -

6%, лямблиоз + энтеробиоз + аскаридоз - 9%, лямблиоз + токсокароз + аскаридоз - 5%, токсокароз + описторхоз -2, 6% [12, 14].

Особенно высока значимость биогельминтозов в патологии населения регионов Сибири и Дальнего Востока. Ярким примером может служить Хабаровский край, где, по данным проведенных исследований среди взрослого и детского населения, была выявлена высокая степень инвазированно-сти различными гельминтами (64,7%). При этом доля детей составила 86,6% [14]. Наиболее частыми гельминтозами у детей оказались аскаридоз, токсокароз и клонорхоз, причем как в виде моноинвазий, так и в сочетаниях. Авторы данной работы обратили внимание на различную сочетан-ность гельминтозов, которая в целом составила у детей около 9%. Кроме этого, приведены примеры сочетанности некоторых гельминтозов (см. таблицу), которые практически не отмечаются в других регионах России. В первую очередь это такие сочетания, как клонорхоз + токсокароз + дифиллоботриоз, токсокароз + эхинококкоз + аскаридоз, на-нофиетоз + метагонимоз и др. Обращает на себя внимание многокомпонентность представленных ассоциаций, а также превалирование среди них токсокар и аскарид. В структуре всех сочетаний удельный вес ассоциаций с токсокарозом составил 75,9+8,1%, а с аскаридозом - 65,2+9,0%. С нашей точки зрения, данная работа была бы исчерпывающей при дополнительном обследовании детей на простейшие, что, безусловно, обогатило б картину сочетанности гельминтозов с этой группой паразитозов.

Особое место среди гельминтозов занимает описторхоз, который отнесен к зооантропонозным природно-очаговым биогельминтозам с фекально-оральным механизмом передачи. Ежегодно в Российской Федерации выявляют более 40 тыс. больных описторхозом, а в структуре биогельминтозов описторхоз составляет до 73% [15, 16]. Согласно Кадастру очагов описторхоза РФ (1994), этот гельминтоз существует в 89 населенных пунктах России. Территорией с наибольшим риском заражения и заболеваемости людей является Обь-Иртышский бассейн [16]. Кроме того, природные очаги описторхоза зафиксированы в бассейнах рек Камы и Волги. В России описторхоз по распространенности занимает пятое место среди паразитарных болезней [17].

Анализ многолетних показателей заболеваемости описторхозом в Омской области, по данным официальной регистрации, демонстрирует отсутствие тенденции к снижению на протяжении последних 10 лет. Более того, наметился некоторый рост показателей заболеваемости среди городских жителей [18].

Согласно различным источникам, описторхоз протекает в сочетании с рядом инфекционных болезней (клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз, шигеллезы, псевдотуберкулез), а также с протозоозами (лямблиоз и др.) и с другими гельминтозами (токсокароз и др.) [12, 13, 19, 20].

Учитывая широкое распространение описторхоза в ряде регионов России, необходимо иметь в виду, что значительная часть инфекционных заболеваний на этих территориях имеет характерные черты сочетанной патологии: утяжеление клинического течения и тенденцию к хронизации ин-

фекционного процесса. Это относится в равной степени как к бактериальным (шигеллезы, брюшной тиф, бруцеллез), так и к вирусным (вирусные гепатиты, клещевой энцефалит) инфекциям [9, 15, 16].

Как показано в некоторых работах, при сочетании опи-сторхоза с псевдотуберкулезом в поздней реконвалесцен-ции заболевания и у переболевших начинают доминировать клинические проявления описторхозной инвазии. Наличие описторхоза влияет на состояние клеточного иммунитета у больных псевдотуберкулезом, что может, вероятно, повлиять на течение и исход микст-патологии и способствовать хронизации инфекционного процесса [9].

Шигеллезы в сочетании с описторхозом по сравнению с моноинфекцией характеризуются более выраженными морфологическими изменениями в кишечнике, более тяжелым клиническим течением, замедлением процессов репарации, тенденцией к развитию хронических форм заболевания [21]. Аналогичные явления отмечали и у больных брюшным тифом в сочетании с описторхозом, что связывали со значительным подавлением неспецифических факторов защиты организма, а также клеток, реализующих иммунные реакции. В связи с этим у таких больных возникают и особенно интенсивно протекают бактериемия и диссеминация возбудителя в различные органы и ткани, о чем свидетельствуют микробиологические исследования трупов людей, погибших от микст-инфекции [10].

В литературе описан единственный случай сочетанности хронического описторхоза с Н. ру/оп-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся существенными морфологическими изменениями в течение болезни [22].

Следует отметить широкую вариабельность сочетанности различных гельминтозов с протозоозами и особенно с лям-блиозом. В частности в двух композициях отмечены сочетания: лямблии + острицы, лямблии + токсокары, лямблии + аскариды, лямблии + трихинеллы [12]. В нескольких публи-

Структура сочетанности гельминтозов в Хабаровском крае [14]

Гельминтоз 1 Всего, %

Токсокароз + клонорхоз 19,5

Токсокароз + аскаридоз 41,0

Токсокароз + трихинеллез 0,9

Токсокароз + эхинококкоз 5,2

Токсокароз + энтеробиоз 2,6

Аскаридоз + клонорхоз 7,1

Аскаридоз + эхинококкоз 5,2

Аскаридоз + дифиллоботриоз 2,6

Нафиетоз + метагонимоз 3,5

Гименолепидоз диминута + аскаридоз 0,9

Клонорхоз + эхинококкоз 0,9

Клонорхоз + нанофиетоз 0,9

Токсокароз + клонорхоз + аскаридоз 4,4

Клонорхоз + эхинококкоз + аскаридоз 1,7

Клонорхоз + эхинококкоз + токсокароз 0,9

Токсокароз + эхинококкоз + аскаридоз 0,9

Клонорхоз + токсокароз + дифиллоботриоз 0,9

Клонорхоз + трихинеллез + аскаридоз 0,9

Итого 100

Рис. 2. Варианты сочетанности гельминтозов с инфекционными болезнями

кациях отмечены трехкомпонентные сочетания: лямблиоз + токсоплазмоз + аскаридоз; лямблиоз + трихоцефалез + хламидиоз; лямблиоз + токсокароз + аскаридоз; лямблиоз + энтеробиоз + аскаридоз [8, 12].

На рис. 2 представлен широкий спектр сочетанности гельминтозов с рядом инфекционных болезней [10, 19]. В первую очередь это касается таких инфекций, с которыми имеется общий фекально-оральный механизм передачи. Как правило, отмечаются заболевания с двумя возбудителями и реже - с тремя и более.

Уникальным является сочетание аскаридоза с таким исчезающим заболеванием, как лепра. Так, в одном из исследований аскариды были обнаружены у 12% больных лепрой и у 2% контактных с больными [24]. Входными воротами для возбудителя лепры является респираторный тракт, хотя органами-мишенями служат центральная нервная система и покровные ткани. Авторы полагают, что аскаридоз влияет на восприимчивость к микобактериям и течение микобакте-риальных инфекций. Они считают, что аскаридоз оказывает определенное влияние и на формирование инвазивного аспергиллеза легких у больных туберкулезом легких, отразившееся в более выраженной поляризации в сторону ТИ2-иммунного ответа, что согласуется с данными об однотипном протективном иммунитете при туберкулезе и аспергиллезе легких.

Большая работа по изучению сочетанности у больных туберкулезом с паразитозами и микозами была проведена коллективом авторов, которые диагностировали аскаридоз у данной группы больных в 10,0% случаев [25]. Сочетанность туберкулеза легких с аспергиллезом легких и аскаридозом установлена у 19,2% больных. Более чем в половине случаев (51,9%) отмечена сочетанность бластоцистоза + аспергиллеза у больных туберкулезом. Авторы предполагают роль

аскаридоза как фактора риска развития аспергиллеза легких у больных туберкулезом легких. По их мнению, аскаридоз как сопутствующее заболевание усугубляет иммунный дисбаланс, ухудшая течение туберкулеза легких и повышая риск развития аспергиллеза легких. Другие кишечные паразиты, по их мнению, подобного эффекта не оказывали.

Интересные данные приведены в работе, характеризующей сочетанность вирусных гепатитов и паразитозов у детей, госпитализированных в один из инфекционных стационаров Санкт-Петербурга [26]. У детей в среднем в 10 из 100 случаев острые вирусные гепатиты протекали на фоне сопутствующих паразитарных инвазий кишечника. Доля сопутствующих инвазий варьировала в динамике и имела тенденцию к росту. В структуре сочетанных паразитозов и вирусных гепатитов лямблиозу принадлежит 76,8%, энтеробиозу - 16,2% и аскаридозу - 7%. Наличие лямблиоза как сопутствующего заболевания у детей не зависело от этиологии вирусных гепатитов и колебалась от 17 на 100 случаев гепатита А до 20 на 100 случаев гепатита В и гепатита С [26].

Шигеллезы довольно часто сочетаются с различными гельминтозами и чаще всего с аскаридозом, стронгилои-дозом, анкилостомидозом, фасциолезом и описторхозом. В таких случаях заболевания, как правило, характеризуются более тяжелым течением, выраженными общими и местными проявлениями, а также симптоматикой, совершенно не свойственной дизентерийной инфекции [10]. Эти же авторы отметили, что все сопутствующие гельминтозы способствовали затяжному течению острой дизентерии, длительному выделению шигелл в периоде реконвалесценции и переходу в хроническую форму.

В настоящее время, несмотря на единичные случаи, по мнению ряда авторов, следует внимательно относиться к сочетанности брюшного тифа с такими гельминтозами, как аскаридоз, трихоцефалез и анкилостомоз. Если моноинвазия аскаридами или власоглавами приводит к увеличению тяжелых и осложненных форм брюшного тифа в 1,5-2 раза, то сочетанная инвазия двумя паразитами (аскариды + анкилостомы) дает увеличение числа тяжелых форм болезни в 5 раз, осложненных - в 6 и летальных исходов - в 7 раз [8].

В ряде публикаций отмечается сочетанность токсока-роза у ВИЧ-инфицированных лиц, больных острыми вирусными гепатитами, а также случаи сочетанности гельминтозов (аскаридоз, энтеробиоз) и лямблиоза с острыми вирусными гепатитами [27-29].

В качестве иллюстрации приводим клинический случай сочетанности паразитозов у девочки 7 лет [13]. Под наблюдением автора находился ребенок с микст-инвазией 7 гельминтозов и паразитозов: токсокароз + описторхоз + лямблиоз + энтеробиоз + аскаридоз + бластоцистоз + три-хоцефалез.

Клинический случай

Родители больной М., 7 лет, обратились к педиатру с жалобами на повышение температуры тела до 38,0 °С по вечерам, кашель, резкую слабость, высыпания на коже, тошноту, боли в животе. Из анамнеза известно, что девочку в течение нескольких месяцев беспокоили ноющие боли в животе, от-

мечался неустойчивый стул. Был установлен диагноз: дис-бактериоз кишечника. Проводилась его коррекция пробио-тиками. Через 2 мес от начала болей в животе появились кашель, слабость, единичные мелкоточечные высыпания на боковых поверхностях туловища. Был установлен диагноз «острый бронхит, атопический дерматит». Девочка получала антибактериальную и десенсибилизирующую терапию.

Эпидемиологический анамнез: девочка проживает в частном доме, часто употребляет немытые свежие ягоды и овощи со своего участка; в доме две собаки и кошка. Лето девочка проводит в деревне у бабушки, где часто употребляет слабосоленую вяленую речную рыбу. БЦЖ в роддоме. Прививки по возрасту. Перенесенные заболевания: острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), острый гастроэнтерит, ветряная оспа. Аллергический анамнез не отягощен. При рентгенографии грудной клетки выявлено усиление легочного рисунка по всем полям. На УЗИ органов брюшной полости признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. При исследовании кала методом формалин-эфирного осаждения обнаружены яйца аскарид, описторхиса, власоглава, бластоцисты до 7 в поле зрения. При повторном исследовании кала дополнительно обнаружены цисты лямблий. При исследовании сыворотки крови методом ИФА обнаружены антитела к токсокарам в титре 1:3200 и антитела к описторхам 1:400.

На основании жалоб, анамнеза, осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования был сформулирован следующий диагноз: полимикст-инвазия [токсокароз (висцеральнаяформа) + описторхоз +лям-блиоз + энтеробиоз + аскаридоз + трихоцефалез + бласто-цистоз].

Больная получила следующее лечение.

I этап. Стол № 5. Албендазол из расчета 10 мг/кг в сутки 200 мг в сутки в течение 2 нед. Хофитол по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 нед. Мезим-форте по 1/2 таблетки 3 раза в день в течение2 нед. Ревит по 1 драже 1 раз в день.

II этап. Празиквантел по 200 мг 3 раза в день с интервалом 4 ч.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика: температура тела нормализовалась на 3-и сутки. Кашель купировался к 7-му дню от начала лечения. При троекратном исследовании кала методом формалин-эфирного осаждения с интервалом в 3-4 дня спустя 7 дней и 4 нед после окончания лечения яйца гельминтов и простейшие не обнаруживались.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости сохранялись признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Был проведен курс антипаразитарной терапии мебендазолом по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней.

При обследовании девочки через 6 мес после окончания лечения титр антител к токсокарам снизился до нормальных показателей 1:200, антитела к описторхам не обнаруживались. Клинически девочка стала активна, исчезли симптомы интоксикации. ОРВИ и кашель не повторялись.

В данном случае сочеталось 5 гельминтозов и 2 про-тозооза. Все возбудители передаются преимущественно фекально-оральным механизмом и имеют внеклеточную

локализацию (соответственно скорее всего в желудочно-кишечном тракте, хотя возможны и полиорганные поражения). Следует отметить факт сочетания в данном случае паразитов, вызывающих заболевания, принадлежащие к разным классам инфекционных (паразитарных) болезней, а именно к антропонозам и зоонозам. Причем среди представителей гельминтозов были обнаружены геогельминтоз (аскаридоз, трихоцефалез), биогельминтоз (описторхоз), а также контактный гельминтоз (энтеробиоз). Данный случай представляет интерес для клиницистов и педиатров с точки зрения сложности постановки диагноза, так как эта сочетанная инфекция протекала под маской соматических заболеваний (бронхиты, пневмонии и др.) и сопровождалась тяжелыми висцеральными поражениями. Выявление микст-инвазии несколькими гельминтозами и паразитозами с различной продолжительностью инкубационного периода, разной локализацией и клинической картиной указывает на недостаточную настороженность врачей относительно паразитозов.

По мнению известных ученых, в появлении генетических аберраций у человека значительная роль принадлежит гельминтам как кофактору, способствующему воздействию на генетический аппарат хозяина, прежде всего за счет выраженной иммуносупрессии, сопровождающей гель-минтозы [30]. В иммуносупрессированном организме человека вирулентность возбудителя может усиливаться. Более того, в таком организме могут успешно паразитировать и условно-патогенные микроорганизмы, что и прослеживается в приведенном выше случае сочетанности гельминтозов с условно-патогенной микрофлорой [13].

Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятиий при сочетанных гельмин-тозах отражены в различных нормативно-методических документах, среди которых основные - СанПиН 3.2.3215-14 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации» и методические рекомендации 3.2-11-3/254-09 «Санитарно-эпидемиологический надзор в сочетанных очагах гельминтозов» [31, 32]. Особо хочется остановиться на последнем.

В методических рекомендациях звучит эпидемиологически обоснованный вывод о том, что сочетанные очаги различных паразитарных болезней на одной и той же территории обусловлены наличием общих хозяев возбудителей, что, в свою очередь, определяет риск заражения населения микст-инвазиями. Авторы методических рекомендаций делают акцент на формировании сочетанных очагов зооноз-ных паразитарных болезней, приводящих к ассоциативным инвазиям (микст-инвазиям) у населения, подчеркивая необходимость комплексного подхода к эпидемиологическому надзору за био- и геогельминтозами.

К сожалению, в указанных документах не рассматриваются особенности эпидемиологического надзора и контроля за сочетанными гельминтозами, не связанными с природной очаговостью, хотя сочетанность как природно-очаговых, так и прочих гельминтозов с другими паразитозами и инфекционными болезнями встречается повсеместно.

Учет паразитозов осуществляется по принципу моноинвазии; обязательной же регистрации и учета сочетанных гельминтозов на сегодняшний день не ведется.

Комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий в сочетанных очагах гельминтозов, изложенный в существующей нормативно-методической документации, сводится к перечислению мероприятий, проводимых при каждом моногельминтозе в отдельности, за исключением выявления микст-инвазий путем одновременного проведения серологических исследований на все биогельминтозы и токсокароз. Подчеркивается, что территории сочетанных очагов подлежат оздоровлению в первую очередь, однако каких-либо эпидемиологических особенностей сочетанных очагов или сочетанных инвазий гельминтозов, а также особенностей санитарно-эпидемиологического надзора за сочетанными гельминтозами как за особой группой болезней в данном документе, к сожалению, не приводится.

В условиях отсутствия официальных данных о заболеваемости и распространенности сочетанных гельминтозов среди населения в целом и в отдельных регионах РФ говорить об управлении заболеваемостью, комплексном подходе, полноценном эпидемиологическом надзоре, качественном и эффективном проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий не приходится.

Известно, «...для того чтобы управлять, нужно, как-никак, иметь точный план на некоторый, хоть сколько-нибудь приличный срок» (М. Булгаков. «Мастер и Маргарита»). От себя хочется добавить, что нужно еще владеть необходимой информацией для такого управления, чего, к сожалению, в области сочетанной инфекционной патологии вообще и сочетанных гельминтозов в частности пока не имеется.

Таким образом, представленные в статье данные многочисленных выборочных исследований, клинико-эпидеми-ологические характеристики сочетанности гельминтозов с большим спектром инфекционных и паразитарных заболеваний, затронутые вопросы их взаимодействия и влияния на проявление заболеваний в сочетании с отсутствием научно-обоснованных подходов к эпидемиологическому надзору и слабой методологической базой для его внедрения в практическую деятельность демонстрируют актуальность поднятой проблемы и необходимость пересмотра существующих нормативно-методических документов с учетом эпидемиологических особенностей сочетанной паразитарной патологии у населения России.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Шкарин Вячеслав Васильевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России Е-таН: prezident@nizhgma.ru

Благонравова Анна Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии, директор Научно-исследовательского института профилактической медицины ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России Е-таН: a.bLagonravova@maiL.ru

Чубукова Ольга Алексеевна - кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры эпидемиологии ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России E-maiL: tschubukowa.oLga@yandex.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Дарченкова Н.Н. Современная ситуация по распространению аскаридоза в Российской Федерации // Мед. паразитол. 2006. № 4. С. 40-43.

2. Сергиев В.П., Филатов Н.Н. Инфекционные болезни на рубеже веков. М. : Наука, 2006. 571 с.

3. Accelerating Work to Overcome the Global Impact of Neglected Tropical Diseases. A Roadmap for Implementation: Executive Summary. Geneva : WHO, 2012. 16 p.

4. Bethony J., Brooker S., Albonico M. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm // Lancet. 2006. Vol. 367, N 9521. P. 1521-1532.

5. Сергиев В.П. Профилактика инфекционных болезней в свете закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» // Журн. микробиол. 2000. № 2. С. 79-83.

6. Сергиев В.П., Малышев Н.А., Дрынов И.Д. Человек и паразиты: пример сочетанной эволюции // Вестн. РАМН. 2000. № 11. С. 15-18.

7. Романенко Н.А., Падченко И.К., Чебышев Н.В. Санитарная паразитология : руководство для врачей. М. : Медицина, 2000. 320 с.

8. Глинских Н.П. и др. Оппортунистические инфекции как фактор развития патологических состояний у человека// Мед. алфавит. Эпидемиология и гигиена. 2013. № 4. С. 27-30.

9. Чуйкова К.И., Васильев Н.В. Некоторые показатели иммунной системы у больных псевдотуберкулезом с сопутствующим хроническим описторхозом// Журн. микробиол. 1994. № 2. С.40-44.

10. Ляшенко Ю.И., Иванов А.И. Смешанные инфекции. Л. : Медицина, 1989. 237 с.

11. Гурбанова Э.В. Микробиоценоз кишечника и особенности иммунного ответа у детей, больных паразитозами // Дет. инфекции. 2010. Т. 9, № 2. С. 34-37.

12. Тарасова Л.А. Заболеваемость паразитарными инвазиями детского населения Самарской области // Дет. инфекции. 2012. № 2. С. 61-64.

13. Кучеря Т.В. Гельминтозы у детей - возможные варианты симбиоза // Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2010. № 1. С. 76-79.

14. Миропольская Н.Ю., Иванова И.Б., Молочный В.П., Троцен-ко О.Е. Этиология и распространенность гельминтозов у детей Хабаровского края // Дальневосточ. мед. журн. 2014. №4. С. 26-30.

15. Гузеева Т.М. Состояние заболеваемости паразитарными болезнями в Российской Федерации и задачи в условиях реорганизации службы // Мед. паразитол. 2008. № 1. С. 3-11.

16. Мефодьев В.В., Беляева М.Н.,Пахотина В.А. Закономерности проявления эпидемического процесса в гиперэндемичном очаге опи-сторхоза Западной Сибири // Мед. паразитол. 2015. № 3. С. 24-28.

17. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека. М. : Медицинская газета, 1994. 617 с.

18. Старостина О.Ю., Панюшника И.И., Емцова Т.Б., ТишковаЕ.Л. Распространение эндемичных гельминтозов и протозоозов на юге Западной Сибири (Омская область) // Эпидемиология и вакцинопрофи-лактика. 2010. № 1 (50).С. 33-38.

19. Красиков А.П., Рудаков Н.В. Риккетсиозы, коксиеллезы и анаплазмозы человека и животных. Омск : Омский научный вестник, 2013. 279 с.

20. Ушаков А.В. Экологические основы и механизм пульсации природного очага описторхоза в сочетанном очаге описторхоз-туляре-мия // Мед. паразитол. 2015. № 2. С.10-15.

21. Кочетов А.М. и др. Клинико-морфологические особенности дизентерии в сочетании с глистно-протозойной инвазией. Смешанные инфекции и инвазии. Омск, 1981. С. 37-42.

22. Наумова Т.Ю. Эффективность антигельминтной терапии в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori, в сочетании с хроническим описторхозом : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2004.

23. Саипов Ф.С. Применение энтеросорбентов в комплексном лечении ассоциированных кишечных паразитозов у детей и подростков // Журн. инфектологии. 2010. Т. 2., № 4. С.105.

24. Diniz L.M. et al. Presence of intestinal helminthes decreases T-helper type response in tuberculoid leprosy patients and may increase the risk for multibacillary leprosy // Clin. Exp. Immunol. 2010. Vol. 161, N 1. P. 142-150.

25. Давис Н.А., Бектимиров А.М., Бадалова Н.С., Исламова Ж.И. и др. Кишечные паразиты у больных туберкулезом: влияние на интер-

REFERENCES

1. Darchenkova N.N. Current situation with ascariasis dissemination in the Russian Federation. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2006;

2. Sergiev V.P., Filatov N.N. Infectious diseases at the turn of the century. Moscow: Nauka, 2006: 571 p.

3. Accelerating work to overcome the global impact of neglected tropical diseases. A roadmap for implementation: executive summary. WHO, Geneva, 2012: 16 p.

4. Bethony J., Brooker S., Albonico M. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet. 2006; 367 (9521): 1521-32.

5. Sergiev V.P. Prevention of infectious diseases in the light of the law "On sanitary and epidemiological society's well-being". Zhurnal mikrobi-ologii, epidemiologii i immunologii [Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunology]. 2000;

6. Sergiev V.P., Malyshev N.A., Drynov I.D. Man and parasites: an example of combined evolution. Vestnik Rossiiskoi akademii meditsinskikh nauk [Annals of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2000;

лейкиновый статус и развитие аспергиллеза легких // Мед. паразитол. 2016. № 3. С. 29-33.

26. Гардеробова Л.В. Эпидемиологическая и клинико-лабора-торная характеристика вирусных гепатитов в сочетании с лямблиозом у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2006.

27. Иноятова Ф.И., Абдумаджидова Ш.У., Валиева Н.К., Инога-мова Г.З. и др. Современная диагностика лямблиозной инфекции у детей с хроническим гепатитом В // Детские инфекции. 2011. № 2. С. 57-60.

28. Иноятова Ф.И., Нурматова Н.Ф., Абдумаджидова Ш.У., Ино-гамова Г.З. и др. Состояние микрофлоры кишечника у детей с хроническим гепатитом В и лямблиозом // Детские инфекции. 2012. № 1. С. 20-23.

29. Паутова Е.А., Довгалев А.С. Токсокароз у населения групп риска по ВИЧ и гепатитам в республике Алтай // Рос. паразитол. журн. 2013. № 1. С. 44-48.

30. Лобзин Ю.В., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Буланьков Ю.И. Очерки общей инфектологии. Элиста : Джангар, 2007. 382 с.

31. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации: СанПин 3.2.3215-14 от 22.08.2014 г.

32. Санитарно-эпидемиологический надзор в сочетанных очагах гельминтозов. Методические рекомендации МР 3.2-11-3/254-09 от 03.08.2001 г.

33. Mulu A. et al. Epidemiological and clinical correlates of malaria-helminths co-infection in southern Ethiopia // Malaria J. 2013. Vol. 12. P. 227.

34. Guo J., Sun Y., Man Y. et al. Coinfection of Strongyl.oidesstercoral.is and Aspergillus found in bronchoal.veol.ar lavage fluid from a patient with stubborn pulmonary symptoms // J. Thorac. Dis. 2015. Vol. 7, N 3. P. E43-E46.

35. Pandey P., Dixit A.K., Tanwar A. Pulmonary echinococcal cyst with a filamentous fungus co-infection // Ghana Med. J. 2013. Vol. 47. Р. 148-152.

36. Aliyali M., Badali H., Shokohi T. et al. Coinfection of pulmonary hydatid cyst and aspergilloma: case report and systematic review // Mycopathologia. 2016. Vol. 181, N 3-4. Р. 255-265.

7. Romanenko N.A., Padchenko I.K., CHebyshev N.V. Sanitary parasitology / guidance for physicians. Moscow: Meditsina, 2000: 320 p.

8. Glinskikh N.P., et al. Opportunistic infections as a development factor of ptological conditions in human. Meditsinskiy alfavit. Epidemi-ologiya i gigiena. 2013;

9. Chuykova K.I., Vasilyev N.V. Some immune system indicators in patients with pseudotuberculosis with concomitant chronic opisthorchosis. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunologii [Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunology]. 1994;

10. Lyashenko Yu.I., Ivanov A.I. Combined infections. Leningrad: Meditsina, 1989: 237 p.

11. Gurbanova E.V. Intestine microbiocenosis and features of immune response in children with parasitosis. Detskie infektsii [Children's Infections]. 2010; 9

12. Tarasova L.A. Morbidity of children parasitic infestations in Samara region. Detskie infektsii [Children's Infections]. 2012;

13. Kucherya T.V. Helminthiases in children - possible variants of symbiosis. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastoenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. 2010;

14. Miropol'skaya N.Yu., Ivanova I.B., Molochniy V.P., Trocenko O.E. Etiology and prevalence of helminthiases in children of the Khabarovsk Territory. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal. [Far East Medical Journal]. 2014;

15. Guzeeva T.M. State of the incidence of parasitic diseases in Russian Federation and tasks in context of service reorganization. Meditsins-kaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2008;

16. Mefod'ev V.V., Belyaeva M.N., Pahotina V.A. Regularities of epidemic process manifestation in opisthorchiasis hyperendemic focus in Western Siberia. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2015;

17. Cherkasskij B.L. Infectious and parasitic diseases. Moscow: Medi-cinskaya gazeta, 1994: 617 p.

18. Starostina O.Yu., Panyushnika I.I., Emcova T.B., Tishkova E.L. Distribution of endemic helminthiases and protozooses on south of Western Siberia

19. Krasikov A.P., Rudakov N.V. Rickettsiosis, coxiellosis and ana-plasmosis of humans and animals. Omsk: Omskiy nauchniy vestnik, 2013: 279 p.

20. Ushakov A.V. Ecological basis and mechanism of opisthorchiasis natural focus pulsation in combined foci of opisthorchiasis-tularemia Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2015;

21. Kochetov A.M., et al. Clinical and morphological features of dysentery in combination with helminthiasis - protozoal invasion. Smeshannye infekcii i invazii. Omsk, 1981: 37-42.

22. Naumova T.Yu. Eeffectiveness of anthelminthic therapy in complex treatment of patients with duodenal ulcer associated with Helicobacter pylori infection, in combination with chronic opisthorchiasis: Abstract of Diss. Tomsk, 2004.

23. Saipov F.S. Application of enterosorbents in complex treatment of associated intestinal parasitosis in children and adolescents. Zhurnal infektologii [Journal of Infectology]. 2010; 2

24. Diniz L.M., et al. Presence of intestinal helminthes decreases T-helper type response in tuberculoid leprosy patients and may increase the

risk for multibacillary leprosy. Clin Exp Immunol. 2010; 161

25. Davis N.A., Bektimirov A.M., Badalova N.S., Islamova Zh.I., et al. Kishechnye parazity u bol'nyh tuberkulezom: vliyanie na interlejkinovyj status i razvitie aspergilleza legkih. Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnye bolezni [Medical Parasitology and Parasitic Diseases]. 2016. №3. S. 29 - 33 (in Russian).

26. Garderobova L.V. Epidemiological and clinical-laboratory characteristics of viral hepatitis in combination with giardiasis in children: Abstract of Diss. Saint Petersburg, 2006.

27. Inoyatova F.I., Abdumadzhidova Sp.U., Valieva N.K., Inogamova G.Z., et al. Modern diagnosis of giardiasis infection in children with chronic hepatitis B. Detskie infektsii [Children's Infections]. 2011;

28. Inoyatova F.I., Nurmatova N.F., Abdumadzhidova Sh.U., Inogamova G.Z., et al. State of intestinal microflora in children with chronic hepatitis B and lambliosis. Detskie infektsii [Children's Infections]. 2012;

29. Pautova E.A., Dovgalev A.S. Toxocarosis in population at risk for HIV and hepatitis in the Republic of Altai. Rossiyskiy parazitologicheskiy zhurnal [Russian Parasitological Journal]. 2013; (1): 44-8. (in Russian).

30. Lobzin Yu.V., Belozerov E.S., Belyaeva T.V., Bulan'kov YU.I. Essays on general infectious diseases. Elista : Dzhangar. 2007: 382 p.

31. Prevention of parasitic diseases in the territory of the Russian Federation: SanPiN 3.2.3215-14 dated August 22, 2014

32. Sanitary-epidemiological surveillance in combined foci of helminthic infection: methodical recommendations of MR 3.2-11-3/254-09 of 03.08.2001.

33. Mulu A., et al. Epidemiological and clinical correlates of malaria-helminths co-infection in southern Ethiopia. Malaria J. 2013; 12: 227.

34. Guo J., Sun Y., Man Y., et al. Coinfection of Strongyloidessterco-ralis and Aspergillus found in bronchoalveolar lavage fluid from a patient with stubborn pulmonary symptoms. J Thorac Dis. 2015; 7 (3): E43-6.

35. Pandey P., Dixit A. K., Tanwar A. Pulmonary echinococcal cyst with a filamentous fungus co-infection. Ghana Med J. 2013; 47: 148-52.

36. Aliyali M., Badali H., Shokohi T., et al. Coinfection of pulmonary hydatid cyst and aspergilloma: case report and systematic review. Myco-pathologia. 2016; 181 (3-4): 255-65.