Способ эмболизации желудка для лечения ожирения
METHOD OF GASTRIC EMBOLIZATION FOR THE TREATMENT OF OBESITY

Изобретение относится к области медицины, а именно к рентгенэндоваскулярной хирургии, и может быть использовано при эндоваскулярном лечении пациентов с морбидным ожирением.
Ожирение - серьезная системная патология, клиническая картина которой характеризуется избыточной массой тела, на фоне разрастания жировой ткани сверх нормы. Данное заболевание нередко сопровождается хронической усталостью, психоэмоциональными расстройствами, повышением артериального давления крови, повышенным риском развития атеросклероза, метаболического синдрома, артроза и т.д. В настоящее время это системное заболевание приобрело масштабы неинфекционной эпидемии.
Известен способ лечения пациентов с морбидным ожирением с помощью бариатрической эмболизации левой желудочной артерии (ЛЖА) (Рамазанова З.Д. и др. «Наблюдение пациента с морбидным ожирением после проведения бариатрической эмболизации левой желудочной артерии». Эндокринология: новости, мнения, обучение. Том 8, №2, 2019. С. 90-94). Способ включает осуществление трансрадиального сосудистого доступа; катетеризацию и ангиографию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; селективную катетеризацию и ангиографию левой желудочной и желудочно-сальниковой артерии с помощью катетера; медленное введение через микрокатетер верапамила 2,5 мг и нитроглицерина 200 мг; эмболизация ЛЖА с использованием сферических частиц ИВА диаметром 300-500 мк; контрольную ангиографию.
Недостатком этого способа является то, что его использование может привести к обширной ишемии стенок тела желудка, поскольку выполняется эмболизация ствола левой желудочной артерии, что часто ведет к некрозуили изъязвлению слизистой оболочки желудка, что может сопровождаться желудочным кровотечением.
Известен способ эмболизации желудка для лечения ожирения (Tang Y, Pan X, Peng G, Tong N. Weight Loss and Gastrointestinal Hormone Variation Caused by Gastric Artery Embolization: An Updated Analysis Study. FrontEndocrinol (Lausanne). 2022 Mar 16;13:844724. doi: 10.3389/fendo.2022.844724.), включающий эмболизацию левой желудочной артерии микросферами с шариковыми блоками, а именно, ПВА-гидрогелевыми микросферами диаметром от 100 до 1200 мкм.
Недостатком этого способа является то, что лечебный эффект может быть снижен в отдаленном периоде (повторный набор веса у пациента), поскольку в дальнейшем из-за неоангиогенеза развивается коллатеральное кровоснабжение дна желудка и уровень секреции грелина возвращается к прежнему уровню.
Известен способ бариатрической эмболизации для лечения ожирения (https://angioclinic.ru/metodiki/insulinoterapiya-diabeta/?ysclid=198dvu7xdw368350757 - прототип), включающий введение катетера в лучевую артерию (в запястье), затем под рентгеновским контролем определение ветвей левой желудочной артерии, которые снабжают часть желудка, отвечающую за выработку гормона грелина, введение эмболизирующих капсул диаметром до 500 микрон. Устанавливают специальную катетерную систему, которая временно блокирует сосуд.
Недостатком этого способа является избыточный ишемический эффект эмболизации, поскольку при блокировании крупного артериального сосуда желудка могут развиться некроз слизистой оболочки, острые эрозии и язвенные дефекты, желудочное кровотечение, кроме того, зачастую указанный способ сопровождается выраженным болевым синдромом в первые сутки после операции, что помимо дискомфорта пациента связано с продлением сроков госпитализации и дополнительными экономическими расходами.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение лечебного эффекта, снижение риска возникновения осложнений, за счет обеспечения более точного выявления ветвей желудочной артерии, которые отвечают за выработку гормона грелина при рентгеновском контроле, сокращения площади ишемизации тканей, снижения послеоперационного болевого синдрома.
Для решения поставленной задачи при эмболизации желудка для лечения ожирения, включающей введение катетера в лучевую артерию, затем под рентгеновским контролем определение ветвей левой желудочной артерии, которые снабжают часть желудка, отвечающую за выработку гормона грелина, введение эмболизирующих капсул диаметром 400-450 микрон, предлагается при эмболизации ветвей левой желудочной артерии начинать введение эмболизирующих капсул с крайней верхней ветви артерии, затем эмболизировать крайнюю нижнюю ветвь артерии, после этого последовательно эмболизировать средние ветви, при этом катетер вводить в каждую ветвь на глубину 4-6 мм.
Предлагаемый способ обеспечивает надежную редукцию кровотока в гормон-продуцирующей зоне желудка приводит к стойкому снижению секреции грелина и, тем самым, способствует подавлению чувства голода и созданию отрицательного энергетического баланса. Данный способ позволяет добиться сопоставимых с эмболизацией левой желудочной артерии клинических результатов в виде снижения веса, но при этом избежать возможных осложнений, присущих прототипу: некроз слизистой оболочки, острые эрозия и язвенные дефекты, желудочное кровотечение.
Определенная последовательность эмболизации ветвей левой желудочной артерии позволяет надежно редуцировать кровоток во всех ветвях кровоснабжающих гормон-продуцирующую зону желудка. Эмболизируя вначале верхнюю и нижнюю ветви, становятся четко видны все средние ветви (на фоне бессосудистой зоны), что делает их последующую эмболизацию удобной и эффективной. Введение катетера на глубину 4-6 мм в каждую ветвь левой желудочной артерии необходимо для препятствования вымывания эмболов, при их введении, из ветви в основной ствол левой желудочной артерии. Сокращение площади ишемизации ведет к меньшему стимулу к неоангиогенезу и более стойкому клиническому результату, поскольку не проводится эмболизация самой левой желудочной артерии. Кроме того, способ позволяет уменьшить вероятность возникновения болевого синдрома в верхних отделах живота, выраженности тошноты, уменьшает сроки пребывания в стационаре.
На фиг. 1 представлена схема кровоснабжения желудка, где 1 - левая желудочная артерия, 2 - ветви левой желудочной артерии.
Способ осуществляется следующим образом.
Доступом в сосудистую систему для выполнения эмболизации является лучевая артерия. Иглой пунктируется лучевая артерия в ретроградном направлении. Выбор стороны доступа может быть любой (левый или правый) и зависит как от хирурга (левша или правша), так и от конфигурации операционного стола (короткая или длинная дека).
По методу Селдингера устанавливается интродьюсер. Вводится гепарин 5000 ЕД в/в. На проводнике диагностический катетер последовательно устанавливается в чревный ствол и в верхнюю брыжеечную артерию. Выполняется ангиография, изучается сосудистая архитектоника.
Устанавливается катетерная система, состоящая из интродьюсера и ангиографического катетера. Преимущественно используют короткие гидрофильные интродьюсеры внутренним диаметром 1,66 мм (5F). Для катетеризации левой желудочной артерии, как правило, используются ангиографические катетеры наружным диаметром 1,66 мм (5F) длиной 100 см, с формой концевой части в модификации JR.
Далее микрокатетером, расположенным в чревном стволе, селективно катетеризируется левая желудочная артерия и далее ее ветви, идущие к дну желудка.
Первым этапом эмболизируется крайне верхняя ветвь артерии, далее крайне нижняя, затем производится эмболизация средних ветвей. Завершением эмболизации средних ветвей является отсутствие визуализации при контрольных артериографиях ветвей ЛЖА к дну желудка при сохраненном кровотоке по самой ЛЖА. При этом катетер вводят в каждую ветвь на глубину 4-6 мм в зависимости от диаметра сосуда.
По микрокатетеру (начиная с крайней верхней, затем с крайней нижней, потом средние ветви) в каждую ветвь вводится взвесь микроэмболов диаметром в зависимости от диаметра сосуда 400-450 мкм. Эмболизация выполняется партикулярным эмболизатом.
После удаления инструментов гемостаз артерии доступа осуществляется давящей повязкой.
Пример 1.
2
Пациентка, 1952 г. р., госпитализирована 19.10.2017 с диагнозом: морбидное ожирение, индекс массы тела ИМТ=40,4 кг/м (вес 106 кг, рост 162 см).
Учитывая возраст пациентки (65 лет) от выполнения бариатрической операции решено воздержаться, принято решение выполнить эмболизацию ветвей левой желудочной артерии.
В асептических условиях, после обработки операционного поля по Филончикову, под м/а Sol. Lidocaini 2.0% - 2.0 и анестезиологическим пособием иглой пунктирована правая лучевая артерия в ретроградном направлении. По методу Селдингера установлен интродьюсер, введен гепарин 5000 ЕД в/в. На проводнике диагностический катетер последовательно установлен в чревный ствол, затем в левую желудочную артерию. Микрокатетером катетеризирована левая желудочная артерия.
Далее при рентгеновском контрастном исследовании выявлено наличие 6 ветвей левой желудочной артерии, которые снабжают дно желудка. Диаметры верхней - 3 мм, нижней - 3 мм и средних - по 2 мм. Выполнена операция по предлагаемому вышеописанному способу. Эмболы вводили на глубину около 6 мм в верхнюю и нижнюю ветви, в средние ветви на глубину 4 мм, диаметр эмболов в верхнюю и нижнюю ветви - по 450 мкм, в средние - 400 мкм.
При контрольных артериографиях отмечена четкая стагнация кровотока в области дна желудка, признаков нецелевой эмболизации не выявлено. Катетер и интродьюсер последовательно удалены.
Гемостаз. Послеоперационный период без особенностей. При контрольной гастроскопии - данных за эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудка не получено.
2
При выписке состояние удовлетворительное. В дальнейшем пациентка за 12 месяцев снизила вес на 14 кг (ИМТ 32,6 кг/м).
2
В дальнейшем у пациентки отмечен некоторый повторный набор веса, при контрольном осмотре через 5 лет после эмболизации вес пациентки составлял 96 кг (ИМТ 36,58 кг/м), что на 10 кг меньше исходного значения.
Несмотря на то, что у пациентки сохраняется ожирение, в отдаленном периоде степень его стала ниже (с III снизилась до II), что расценивается как удовлетворительный клинический результат эмболизации ветвей левой желудочной артерии.
Пример 2.
2
Пациентка, 1966 г. р., госпитализирована 19.08.2019 с диагнозом: морбидное ожирение, индекс массы тела ИМТ=46,5 кг/м (вес 131 кг, рост 168 см), рецидивная послеоперационная вентральная грыжа (лапаротомия, аппендэктомия, санация брюшной полости в 2006 году по поводу аппендикулярного перитонита; лапаротомия, устранение спаечной кишечной непроходимости в 2012 году; грыжесечение с пластикой местными тканями в 2015 году).
Учитывая крайне высокий риск лапароскопической бариатрической операции, пациентке предложено выполнение эмболизации ветвей левой желудочной артерии по предлагаемому способу.
В асептических условиях, после обработки операционного поля по Филончикову, под м/а Sol. Lidocaini 2.0% - 2.0 и анестезиологическим пособием иглой пунктирована правая лучевая артерия в ретроградном направлении. По методу Селдингера установлен интродьюсер, введен гепарин 5000 ЕД в/в. На проводнике диагностический катетер последовательно установлен в чревный ствол, затем в левую желудочную артерию. Микрокатетером катетеризирована левая желудочная артерия.
Далее при рентгеновском контрастном исследовании выявлено наличие 4 ветвей желудочной артерии, которые снабжают дно желудка. Диаметры верхней - 3 мм, нижней - 2 мм и средних по 2 мм. Выполнена операция по предлагаемому вышеописанному способу.
Эмболы вводили на глубину 5 мм в верхнюю ветвь, в нижнюю и средние ветви на глубину 4 мм, диаметр эмболов в верхнюю ветвь 450 мкм, в остальные - 400 мкм.
При контрольных артериографиях отмечена четкая стагнация кровотока в области дна желудка, признаков нецелевой эмболизации не выявлено. Катетер и интродьюсер последовательно удалены.
Гемостаз. Послеоперационный период без особенностей. При контрольной гастроскопии - данных за эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудка не получено.
2
При выписке состояние удовлетворительное. В дальнейшем пациентка за 12 месяцев снизила вес на 28 кг (ИМТ 36,6 кг/м).
2
В дальнейшем у пациентки отмечен некоторый повторный набор веса, при контрольном осмотре через 3 года после эмболизации вес пациентки составлял 110 кг (ИМТ 39 кг/м), что на 21 кг меньше исходного значения.
2
2
Таким образом, у пациентки отмечен удовлетворительный клинический результат эмболизации ветвей левой желудочной артерии в виде снижения индекса массы тела (ИМТ) с 46,5 кг/м до 36,6 кг/м в течение года, без развития каких-либо осложнений.
По предлагаемому способу с октября 2017 по октябрь 2022 год выполнено 12 случаев эмболизации ветвей левой желудочной артерии у пациентов с морбидным ожиирением. Все пациенты на дооперационном этапе проходили комплексное обследование, включающее гастроскопию, при которой отсутствовали эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка. Контрольную гастроскопию выполняли на 2 сутки после операции. Ни у одного пациента не было выявлено острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка после эмболизации. При этом потеря массы тела составила от 14 до 18% от исходного в течение одного года наблюдения, и 9,4% в течение 5 лет наблюдения.
Предлагаемый способ позволяет эффективно снизить вес при морбидном ожирении, при этом предлагаемый способ характеризуется минимальным дискомфортом у пациента, коротким промежутком пребывания в стационаре, незначительным уровнем послеоперационных осложнений.