ПРИМЕНЕНИЕ ИРРИГАЦИОННОЙ ЖИДКОСТИ В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ
APPLICATION OF IRRIGATION FLUID IN OPHTHALMOSURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть применено при выполнении глазных операций, в частности высокотехнологичных.
Выполнение любого хирургического вмешательства сопровождается энергетическим воздействием, во многом определяющим степень операционной травмы. Исследовательский и практический интерес офтальмологов выявил факты и методы уменьшения энергетического воздействия в ходе выполнения операций на органе зрения. Для уменьшения механической травмы применяются микрохирургическая техника, технология малых и самогерметизирующихся разрезов и др. Для уменьшения повреждающего воздействия ультразвуковой или лазерной энергии применяются защитные оболочки инструментов, уменьшение размеров и оптимизация формы, режимов работы и др. [1, 2, 3, 4].
Для уменьшения химического повреждения в офтальмохирургии применяются материалы, отвечающие высоким требованиям инертности, стойкости. Несомненно, в ходе выполнения офтальмохирургического вмешательства задействовано множество повреждающих факторов, зачастую комбинированных; например, явление прорыва окклюзии сопровождается ирригационно-аспирационной травмой от воздействия неравномерных потоков жидкости, баротравмой от падения давления; механической от деформации передней камеры и рисков разрушения, например, капсулярного аппарата глаза [3, 4].
Во многом методы уменьшения рисков операционной травмы носят комбинированный характер, включают комплексы создания и применения технических средств, технологических приемов, применение новых материалов и их сочетания и др. [1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 11].
Применение высокоэластичных материалов в офтальмологии - вискохирургия, во многом определено направлением уменьшения операционной травмы. Вискоэластики используют с целью увлажнения и защиты эпителия роговицы, эндотелия роговицы, поддержания глубины передней камеры, поддержания мидриаза, поглощения ультразвуковой и лазерной энергии, создания условий для удаления хрусталиковых масс и других целей [1, 2, 4, 6, 9].
Вискоэластики - это водные растворы полимеров. Обладают высокой адгезией, вязкостью и псевдопластичностью [3, 4, 6]. Индивидуальные свойства вискоэластиков определяются химическим составом и концентрацией раствора [2, 4, 6].
Внутриглазная операция протекает в условиях ограниченного пространства передней камеры (передний отрезок) и витреальной полости. Убедительно, что среда заполнения вискоэластиком (ВЭ) более безопасна для манипуляций, чем среда заполнения водно-солевым раствором [7].
В качестве ирригационной жидкости в офтальмохирургии используются сбалансированные солевые растворы [1, 6]. Сбалансированные солевые растворы предотвращают повреждение роговицы, повреждения целостности эндотелия роговицы во время интраокулярной перфузии. Ирригационная жидкость заполняет гидродинамическую систему, например, факоэмульсификатора. Во время выполнения операции, например факоэмульсификации, происходит объединение гидродинамической системы факомашины и внутриглазной среды. Ирригационная жидкость объединяет системы. В ирригационной жидкости происходит дробление, растворение вискоэластиков, разрушение хрусталика глаза, подготовка к эвакуации масс и непосредственно эвакуация [4].
На этапах выполнения офтальмологической операции происходит ирригация жидкостей, аспирация, истечение из разрезов, изменение величины потоков жидкостей, изменение давления, обтекание жидкостями фрагментов инструмента и др. Движение жидкостей, взаимодействие их при этом с окружающими твердыми телами рассматривают в разделах физики - гидродинамике и реологии [10].
Несмотря на технологические успехи офтальмохирургии, аспекты ирригационной травмы остаются в фокусе дискуссии. Факт создания идеального ирригационного раствора пока не достигнут [1]. Замена вискоэластичной среды передней камеры на водно-солевую среду в ходе выполнения офтальмохирургической операции можно рассматривать как фактор, увеличивающий операционную травму [5]. Водно-солевой раствор более склонен к появлению турбулентных (вихревых) потоков во время изменения гидродинамических показателей. Появление устойчивых ламинарных потоков приводит к преждевременному вымыванию вискоэластиков и повреждению структур глаза [2]. Водно-солевая среда не препятствует спадению листков капсулярного мешка. Ирригационная игла (наконечник) в вискоэластичной среде (передняя камера заполнена вискоэластиком) в режиме ирригации (первая позиция педали) приводит к избыточной офтальмогипертензии, увеличивает риск повреждений [3, 4].
Взаимодействие водно-солевого раствора и водного раствора вискоэластика приводит к растворению и неизбежной замене одной среды на другую. Увеличение подвижности фрагментов хрусталика в водно-солевой среде затрудняет соприкосновение с ультразвуковой (аспирационной) иглой, достижение окклюзии и препятствует эффективной работе ультразвука.
Для преодоления ограничений хирургической работы в водно-солевой среде происходит усложнение операционных офтальмологических систем, оснащенных кассетами и другим дорогостоящим обеспечением. Имеют место сложности офтальмохирургов в освоении факоэмульсификации. Уверенное, комфортное выполнение факоэмульсификации хирургом достигается после приобретения опыта проведения десятков и сотен операций [3, 4].
Ограничением применения вискоэластиков и сбалансированных водно-солевых растворов можно признать нечеткость определений принадлежности веществ, применяемых в офтальмологии, отличие от классификации в разделах физики и химии. По классификации дисперсных систем в химии водный раствор вискоэластика и водный раствор солей относятся к истинным растворам [12]. По классификации физических свойств веществ вискоэластик и водно-солевой раствор относятся к жидкостям, отличающимся по реологическим свойствам [10]. Сбалансированный солевой раствор по признаку независимости вязкости жидкости от градиента скорости относится к ньютоновским жидкостям. Водный раствор вискоэластика, т.е. полимера, по признаку зависимости вязкости жидкости от градиента скорости относится к неньютоновским жидкостям [10]. Вискоэластики как неньютоновские жидкости в офтальмологии объединяются по общей характеристике - псевдопластичности [2, 3, 4].
Цель исследования - уменьшение операционной травмы в ходе выполнения офтальмологической операции.
Гидродинамическая система факоэмульсификатора (или другого прибора технического обеспечения операции) и система переднего отрезка глаза рассматриваются как комплексная гидродинамическая система офтальмологической операции. Комплексная гидродинамическая система офтальмологической операции для уменьшения операционной травмы должна быть заполнена однородным по составу и реологическим свойствам веществом. Это достигается тем, что в качестве ирригационной жидкости используется водный раствор вискоэластика. Использование малых концентраций вискоэластика в ирригационной жидкости меняет реологические свойства жидкости, придавая последней свойства неньютоновской жидкости. Учитывая высокие свойства к адгезии, хорошую растворимость в воде, предпочтительно применять адгезивный вискоэластик.
Ирригационная жидкость, состоящая из водного раствора вискоэластика, при применении обладает рядом положительных свойств и качеств:
- эффективно поддерживает объем передней камеры; позволяет уменьшить высоту поднятия емкости с ирригационной жидкостью;
- позволяет избежать офтальмогипертензии на режиме ирригации и переходе к режиму ирригация-аспирация;
- уменьшить травму от работы ультразвука (лазера) из-за увеличения вязкости сред;
- эффективно разделять структуры глаза, в том числе наполнить капсулярный мешок;
- уменьшить ирригационную травму вследствие исчезновения или уменьшения турбулентных потоков;
- уменьшить риски при прорыве окклюзии, в том числе разрушение задней капсулы;
- увеличить время пребывания концентрированных растворов вискоэластика в передней камере;
- уменьшение подвижности фрагментов хрусталика позволяет эффективно использовать окклюзию и ультразвук (лазер);
- не происходит полного вымывания вискоэластика с поверхности тканей, а при остановке и смене направления потоков происходит адгезия и накопление вискоэластика на поверхностях;
- повышается герметичность разрезов при отложении вискоэластика по каналам истечения жидкости; уменьшается необходимость гидратации разрезов по завершении операции;
- во многом предполагает уменьшение и оптимизацию ирригационно-аспирационных потоков (параметров работы).
Увеличение оптической плотности сред, заполненных ирригационной вискоэластичной жидкостью, приводит к уменьшению прозрачности, заметной на этапе завершения аспирации хрусталиковых масс. Наш опыт использования ирригационной вискоэластической жидкости не потребовал увеличения освещенности операционного поля.
В офтальмологическом отделении МЛПУ ГБСМП им. Н.А.Семашко г.Орла в первой декаде августа 2010 года выполнено 7 факоэмульсификаций с использованием вискоэластичной ирригационной жидкости.
В 5 случаях в 500 мл сбалансированного солевого раствора импортного производства за 30 минут до операции было введено 2 мл 2% раствора гидроксипропилметилцеллюлозы отечественного производства. В 2-х случаях в 250 мл физиологического раствора введено 1 мл того же адгезивного вискоэластика. Использован факоэмульсификатор импортного производства, оснащенный перистальтическим насосом, аспирационные трубки с толстыми стенками.
У 5 пациентов старше 70 лет с диагнозом: незрелая катаракта, выполнена факоэмульсификация с имплантацией гибкой ИОЛ по общепринятой методике. Гидратация разреза не проводилась. Работа ультразвука 0,4-0,8 мин.
Пациент 74 лет с диагнозом: осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром. Сопутствующий: сахарный диабет второй тип, тяжелое течение, компенсация. Гипертоническая болезнь III, III, риск 4. Церебро-васкулярное заболевание. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Последствие острого нарушения мозгового кровообращения. Из-за возникших технических трудностей капсулорексис выполнен овальной формы. На переходе к этапу аспирации хрусталиковых масс обнаружен надрыв края капсулорексиса. Этап аспирации хрусталиковых масс выполнен с использованием бимануальных рукояток, полноценно, без увеличения разрыва переднего капсулярного листка. Имплантирована гибкая линза импортного производства инжекторным способом в капсулярный мешок. Гидратация разрезов не потребовалась. Работа ультразвука 0,5 мин.
Пациент 34 лет с диагнозом: травматическая набухающая катаракта. 4 днями ранее оперирован по поводу проникающего ранения роговицы, инородного тела передней камеры, травматической катаракты с удалением магнитного инородного тела через периферический разрез роговицы. Выполнена факоэмульсификация травматической катаракты 2 парацентоза, основной разрез 2,75 мм. Травматический разрыв капсулы вертикально ориентирован. Работа ультразвука 0,2 мин. Имплантация гибкой ИОЛ импортного производства инжекторным способом в капсулярный мешок. Дозированный передний капсулорексис. Герметизация «входной» травматичной раны роговицы узловатым швом. Гидратация операционных разрезов не производилась.
Во всех 7 случаях в конце операции производилось заполнение передней камеры сбалансированным солевым раствором с использованием канюли шприца через основной разрез.
Во всех случаях достигнут удовлетворительный оптический результат, 0,3-0,7 единиц. Послеоперационной офтальмогипертензии не отмечалось. Различия в использовании для приготовления ирригационного вискоэластичного раствора сбалансированного солевого раствора и физиологического раствора не отмечено. Анализ целесообразности использовать сложные солевые составы и степень их влияния на свойства при приготовлении вязкоэластических растворов нуждаются в дополнительном исследовании, дискуссии.
Полученный результат использования в качестве ирригационной жидкости водного раствора вискоэластика позволяет сделать вывод об эффективности и безопасности предлагаемого способа.
Применение вискоэластичной ирригационной жидкости позволяет уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, ускорить зрительную и социальную реабилитацию пациентов, оптимизировать расходы, способствовать освоению и внедрению высокотехнологичных методов лечения в офтальмохирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малюгин Б.Э. Медико-техническая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. Автореферат. Дисс. докт. мед. наук. М. 2002, с.13, 14, 15, 35.
2. Гусев Ю.А. Современные аспекты вискохирургии в офтальмологии. Автореферат. Дисс. докт. мед. наук. М. 2009, с.10, 12.
3. Першин К.Б. Занимательная факоэмульсификация. М. 2007, с.10, 12.
4. Азнабаев Б.М. Ультразвуковая хирургия катаракты - факоэмульсификация. М. 2005, с.5-17, 31-32, 86-87, 117-120.
5. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.Н. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт. М. 2004, с.70.
6. Под общей редакцией Егорова Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. М. 2006, с.677-680.
7. Тахчиди Х.П., Пантелеев Е.Н., Исаева И.М. Хирургия катаракты в условиях искусственных внутриглазных сфер. Сборник. М. 2005, с.284-288.
8. Сахнов С.Н. Холодная факоэмульсификация через микроразрез с безырригационной фрагментацией хрусталика (Cool Chop). М. 2006, с.212-215.
9. Кравчук О.В., Копаева В.Г. Клинико-теоретическое исследование защитных свойств вископротекторов в ходе лазерной экстракции катаракты. Сборник. М. 2008, с.136-140.
10. Ремизов А.Н. Курс физики, электроники и кибирнетики для медицинских институтов. Учебник. - М.: Высшая школа, 1982, с.90-103, 159-163.
11. Паштаев Н.П., Назаренко Г.Б., Семенов С.В. Применение микрохирургического инструментария в технологии экстракапсулярной экстракции катаракты. Офтальмохирургия. Журнал. М. 1993, с.17-21.
12. Третьяков Ю.Д., Метлин Ю.Г. Основы общей химии. М. 1980, с.92-101, 105, 107.