СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD OF TREATING FETOPLACENTAL INSUFFICIENCY

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для лечения хронической фетоплацентарной недостаточности (далее ХФПН).
Из практики медицины известным способом лечения ХФПН у беременных, страдающих невынашиванием беременности, является электрофорез магния синусоидальными модулированными токами (СМТ) с целью снижения сократительной активности матки (В.М.Стругацкий, Т.Б.Маланова, К.Н.Арсланян. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога: Клинические аспекты и рецептура. - М.МЕДпресс-информ, 2005, с.192).
Недостатком этого способа является то, что ионы магния наряду с ионами кальция и фосфолипидным комплексом относятся к небелковым плазменным факторам свертывания крови. Поэтому при ХФПН у беременных магний-электрофорез СМТ может повлечь за собой усугубление нарушений гемокоагуляции и расстройств микроциркуляции в системе «мать-плацента-плод». Другим недостатком данного способа лечения ХФПН является раздражающий эффект тока применяемой классической методики, который возрастает вследствие необходимости переключения на выпрямленный режим («Общая физиотерапия»: учебник В.С.Улащик, И.В.Лукомский - Мн.: Интерпресс-сервис, Книжный дом, 2003 г., с.96), сила которого нарастает с увеличением частоты модуляции и увеличения ее глубины. Другим важным аспектом является полиэтиологичность хронической фетоплацентарной недостаточности, не всегда возникающей на фоне угрозы прерывания беременности, вследствие чего данная методика (электрофорез магния синусоидальными модулированными токами) не всегда приводит к желаемым результатам.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ лечения беременных с хронической ФПН с помощью электрофореза гепарина синусоидальными модулированными токами (СМТ-форез с гепарином) (патент RU (11) 2123363 (13) C1, опубликованный 20.12.1998 г. Изобретатели: Пронина Т.А., Башмакова Н.В., Юрченко Л.Н., Малыгина Г.Б., Щеколдин П.И., Уральский НИИ охраны материнства и младенчества) с целью снижения тонуса матки, оказания метаболизирующего, обезболивающего, спазмолитического эффектов.
Недостатком этого способа лечения является применение гепарина у беременных женщин, что требует постоянного лабораторного контроля за состоянием свертывающей системы. При этом гепарин может являться причиной аллергических реакций, что крайне опасно, особенно в период беременности. После СМТ-фореза гепарина, несмотря на активизацию ферментативного фибринолиза, при лабораторном исследовании выявляется гиперкоагуляция.
Предлагаемое изобретение направлено на предотвращение перинатальных потерь.
Указанный технический результат достигается тем, что беременным женщинам в сроках от 22 до 37 недель проводят электрофорез гальваническим током на проекцию дна матки 2,4% раствором эуфиллина в количестве 20 мл на 1 процедуру с расположением анода на передней брюшной стенке, катода на пояснично-крестцовой области, причем длительность процедуры составляет 20 минут, курс лечения 5-7 процедур.
2
2
2
В предлагаемом изобретении за основу взят метод введения лекарственных веществ с помощью гальванического тока - гальванизация и лекарственный электрофорез органов малого таза у женщин при брюшнокрестцовом расположении электродов. («Техника и методики физиотерапевтических процедур» (справочник). Под ред. В.М.Боголюбова. Тверь: Губернская медицина, 2003 г., с.41). Электрофорез проводится от аппаратов «Поток-1», «Элфор», «Этер», представляющих собой электронные выпрямители переменного тока осветительной сети либо портативные аппараты с автономным питанием, обеспечивающие на выходе стабильный постоянный ток небольшой силы и невысокого напряжения. При этом под действием электрического тока под катодом происходит снижение потенциала покоя при неизменном критическом уровне деполяризации возбудимых мембран, что обусловлено инактивацией потенциалзависимых калиевых ионных каналов и приводит к частичной деполяризации возбудимых мембран. Вместе с тем, происходит инактивация и потенциалзависимых натриевых ионных каналов, что приводит к позитивному смещению критического уровня деполяризации и к уменьшению возбудимости тканей. Под анодом возникает активация потенциалзависимых калиевых ионных каналов, в результате возрастает величина потенциала покоя при неизменном критическом уровне деполяризации, что приводит к частичной гиперполяризации возбудимых мембран. В результате этих процессов, а также процессов электродиффузии и электроосмоса в подлежащих тканях происходит активация системы регуляции локального кровотока и повышение содержания биологически активных веществ (брадикинина, простагландинов) и вазоактивных медиаторов (ацетилхолина, гистамина), вызывающих активацию факторов расслабления сосудов (оксид азота и эндотелины). В результате происходит расширение просвета сосудов кожи и глубже расположенных тканей. Наряду с усилением крово- и лимфообращения, повышением резорбционной способности тканей, происходит ослабление мышечного тонуса. В то же время происходит усиление синтеза макроэргов в клетках, стимулируются обменно-трофические и местные нейрогуморальные процессы в тканях. Всем вышесказанным достигаются лечебные эффекты: миорелаксирующий, метаболический, вазодилататорный, секреторный, анальгетический, седативный («Общая физиотерапия»: учебник - 3-е издание, перераб. - М., СПб.: СЛПД998, с.55-57). В процессе проведения процедур электрофореза происходит диссоциация вводимого лекарственного вещества на ионы, что существенно увеличивает ожидаемый фармакологический эффект за счет увеличения подвижности ионизированной формы препарата. Форетируемые ионы, проникая в эпидермис и верхние слои дермы, за счет их слабой васкуляризации, образуют при этом «депо» - происходит накопление препарата в коже, из которой они диффундируют в интерстиций, фенестрированный эндотелий сосудов микроциркуляторного русла и лимфатические сосуды. Соответственно, обеспечивается пролонгированное лечебное действие препарата за счет его продолжительного пребывания в организме, поскольку период выведения препарата из кожного депо составляет от 3 часов до 15-20 суток. Доля лекарственного вещества, проникающего в организм при проведении электрофореза, составляет 5-10% от используемого при проведении процедуры, однако в результате сочетанного действия лечебные эффекты препарата потенцируются и реализуются при достаточно низкой концентрации. Вместе с тем, поступающий в организм лекарственный препарат накапливается локально, что позволяет создавать значительную концентрацию препарата непосредственно в зоне воздействия, а также происходит потенцирование эффектов гальванизации и специфических фармакологических эффектов вводимого лекарственного вещества («Общая физиотерапия»: учебник - 3-е издание, перераб. - М., СПб.: СЛП,1998, стр.62-65). Применение эуфиллина связано с его фармакологическими свойствами: блокирует аденозиновые рецепторы, угнетает активность фосфодиэстеразы, увеличивает уровень цАМФ, снижает уровень ионизирующего кальция в гладкомышечных клетках. Является периферическим вазодилятатором, угнетает агрегацию тромбоцитов, обладает спазмолитическим действием, понижает сопротивление кровеносных сосудов, оказывает диуретическое действие, связанное с понижением канальцевой реабсорбции. Также при введении лекарственного вещества методом электрофореза отсутствуют побочные эффекты перорального и парентерального введения эуфиллина (тошнота, рвота, слабость, понижение или повышение АД). Другим, несомненно, важным критерием выбора данной методики оказывается широкая доступность как для стационарной помощи, так и, в особенности, амбулаторной акушерской службы. Предлагаемый способ лечения осуществляется при положении больной лежа на спине в течение всей процедуры с целью более удобного доступа к проекции дна матки. Используются два прямоугольных электрода, состоящих из свинцовых пластинок и гидрофильных прокладок для обеспечения хорошего контакта электрода с телом пациентки и предохранения ее кожи от воздействия продуктов электролиза, площадью 100 см, лекарственная прокладка, состоящая из 2 слоев фильтровальной бумаги и пропитанная 2,4% раствором эуфиллина в количестве 10 мл на каждую прокладку (всего 20 мл на процедуру). Указанная концентрация эуфиллина - 2,4% выбрана из соображений наибольшей форетической активности ионов, не требует дополнительного разведения действующего вещества и обеспечивает требуемую концентрацию препарата в области введения. Площадь электродов и гидрофильных прокладок определяется расположением в проекции дна матки и составляет 100 см, в соответствии с чем, из расчета оптимального дозирования плотности тока, она составляет 0,05 мА на 1 см, что при указанной площади прокладки составляет до 5 мА. Применяется 20 мл готового раствора (по 10 мл на каждую прокладку) для обеспечения оптимального пропитывания лекарственной прокладки раствором лекарственного препарата. Применяемое поперечное расположение электродов обусловлено глубоким проникающим действием, что необходимо для обеспечения воздействия на беременную матку, плаценту. Данный метод не требует постоянного лабораторного контроля свертывающей системы крови, позволяет избежать значительных материальных затрат на медоборудование и позволяет в кратчайшие сроки (за 5-7 процедур) достигнуть желаемого результата.
Учитывая механизм действия предлагаемых факторов и препарата, сроки применения данного способа лечения фетоплацентарной недостаточности любой этиологии практически неограниченны, и способ может применяться с момента окончания формирования плаценты до фактического момента родов. Данный метод может рассматриваться также в качестве метода профилактики фетоплацентарной недостаточности у беременных групп высокого риска (имеющих проблемы невынашивания, перинатальные потери и тяжелые гестозы в анамнезе). Достоверно установлено, что при применении предлагаемого способа лечения происходит купирование проявлений фетоплацентарной недостаточности, нормализация трофики плаценты, устранение гипоксического состояния плода, предотвращение антенатальной гибели плода, уменьшение побочных реакций, повышение эффективности лечения хронической ФПН, уменьшение сроков лечения за счет высокой эффективности метода.
Показания: хроническая фетоплацентарная недостаточность в сроках 22-37 недель беременности.
Противопоказания: Острые воспалительные процессы, расстройства кожной чувствительности, индивидуальная непереносимость тока, нарушение целостности кожных покровов в месте наложения электродов, экзема, общие противопоказания для проведения физиотерапии. Критерии отбора пациенток, подлежащих данному виду терапии:
- беременные с различными проявлениями ХФПН по данным УЗИ после 22 недель беременности (преждевременное созревание плаценты, инфаркты плаценты, кисты плаценты, гипоплазия плаценты, мало- или многоводие);
- нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии;
- гипоксическое состояние плода по данным кардиотохографии.
Критерии оценки результативности данного метода лечения:
- УЗ-сканирование (ультразвуковое сканирование);
- допплерометрия (ДПМ);
- кардиотохография (КТГ).
Исследование проводилось на базе дневного стационара женской консультации МУЗ ГКБ №4 им. Ленина г.Астрахани в течение 2010-2011 г. Наблюдались две группы пациентов, у которых вторая половина беременности осложнилась развитием хронической фетоплацентарной недостаточности. В первой группе наблюдались пациенты с ХФПН с гемодинамической формой (в основном I А и I В стадиях), так и с негемодинамической формой ХФПН (в том числе с преждевременным созреванием плаценты, СЗРП, инфарктами плаценты, мало- и многоводием). В группе применялся предлагаемый способ лечения и присоединялась традиционная медикаментозная терапия (антиагреганты, спазмолитики, метаболические средства). При контрольном исследовании в группе применялось ДПМ и КТГ плода после 5-7 процедур - нормализация гемодинамики в 100% случаев. У всех пациенток отличная переносимость процедур, без каких-либо побочных эффектов. В дальнейшем все пациентки родоразрешились в срок с отсутствием патологии со стороны плода и плаценты.
Ниже приводятся результаты апробации способа.
Пример 1
Больная В. 1980 г.р. поступила в дневной стационар с DS: Беременность 22 недели, ХФПН, нарушение гемодинамики I Б степени, хроническая гипоксия плода.
Жалобы при поступлении на ослабление шевелений плода.
В анамнезе - 1 срочные роды, 3 мед. аборта.
Объективно: состояние удовлетворительное, ADDS=115/65 мм рт.ст., матка в нормотонусе, выделений из половых путей нет, отеков нет.
Проведены дополнительные методы исследования: УЗИ и ДПМ - беременность 22 недели, сердцебиение+, количество околоплодных вод в норме, плацента по передней стенке I степени зрелости «облаковидная», нарушение гемодинамики I Б степени.
Общий анализ крови и общий анализ мочи в пределах нормы, мазок на флору - «дрожжевой кольпит».
2
Больной назначена медикаментозная терапия (метаболические средства, санация влагалища) и физиолечение - электрофорез 2,4% раствора эуфиллина на проекцию дна матки, 20 мл на 1 процедуру, площадь прокладок по 100 см, сила тока до 5 мА, в положении пациентки лежа на спине с поперечным расположением электродов. Проведено 6 процедур. Физиотерапию больная перенесла хорошо. После третьей процедуры жалобы отсутствуют, шевеления ощущает хорошо, матка в нормотонусе.
УЗИ и ДДМ в динамике: беременность 23 недели, маточно-плацентарный кровоток в норме.
Беременность закончилась срочными родами, рождением здорового мальчика 2800 гр., 8/8 баллов по шкале Апгар.
Пример 2
Больная М. 1975 года рождения, поступила в дневной стационар с DS: Беременность 34-35 недель, ОАГА, ХФПН, нарушение гемодинамики I А степень. Тазовое предлежание плода.
Жалоб при поступлении не предъявляла. В анамнезе - 3 преждевременных родов, 4 мед. аборта, Luis в 2000 году (леченый), гепатит «C».
Объективно: состояние удовлетворительное, ADDS=110/60 мм рт.ст., матка в нормотонусе, выделений из половых путей нет, отеков нет.
Дополнительные методы исследований: УЗИ и ДПМ - беременность 33 -34 недели, тазовое предлежание плода, сердцебиение+, околоплодные воды в норме, плацента по задней стенке, II степени зрелости, нарушение плацентарного кровообращения I А степени.
Общий анализ мочи и общий анализ крови в пределах нормы, мазок на флору - «кольпит».
Назначена метаболическая терапия, санация влагалища, физиолечение - электрофорез с эуфиллином на дно матки. Проведено 5 процедур без каких-либо побочных действий. Контрольное ДПМ при выписке: гемодинамика в норме.
Беременность закончилась рождением здоровой девочки IV срочными родами в ягодичном предлежании, весом 2750 грамм, 8/8 баллов по шкале Апгар.
Пример 3
Больная П. 1987 года рождения.
Поступила в дневной стационар с DS: Беременность 36-37 недель, ХФПН, хроническая гипоксия плода.
Жалобы при поступлении на усиление активности плода.
Анамнез - данная беременность первая, настоящая.
Объективно: состояние удовлетворительное, ADDS=120/70 мм рт.ст., матка в нормотонусе, выделений из половых путей нет, отеков нет.
Проведено УЗИ и ДПМ: беременность 36-37 недель, маркеры ВУИ, сердцебиение+, околоплодные воды в норме, плацента по задней стенке, II степени зрелости, гемодинамика в норме. КТГ: гипоксическое состояние плода (6 баллов по шкале Krebs/Fischer).
Общий анализ мочи и общий анализ крови в пределах нормы, мазок на флору - «кольпит».
2
Больной назначена метаболическая терапия, санация влагалища, физиолечение - электрофорез 2,4% раствора эуфиллина на проекцию дна матки, 20 мл на 1 процедуру, площадь прокладок по 100 см, сила тока до 5 мА, в положении пациентки лежа на спине с поперечным расположением электродов. Проведено 7 процедур, больная перенесла их хорошо. Контрольное КТГ: удовлетворительное состояние плода (8 баллов по шкале Krebs/Fischer).
Беременность закончилась рождением здоровой девочки 8/8 баллов по шкале Апгар.
Пример 4
Больная З. 1986 г.р., поступила в дневной стационар с диагнозом: беременность 27-28 недель, ХФПН, нарушение гемодинамики I A степени. Умеренное многоводие. Анемия беременных.
Жалобы при поступлении на усиление активности плода.
Анамнез - данная беременность первая, настоящая.
Объективно: состояние удовлетворительное, ADDS=110/70 мм рт.ст., матка в нормотонусе, выделений из половых путей нет, отеков нет.
Проведено УЗИ и ДПМ: беременность 27-28 недель, сердцебиение+, околоплодные воды больше нормы (ИАЖ 95%), плацента по задней стенке, I степени зрелости, нарушение гемодинамики IA степени. КТГ: удовлетворительное состояние плода (8 баллов по шкале Krebs/Fischer).
Общий анализ мочи в норме, общий анализ крови: анемия легкой степени, мазок на флору - в пределах нормы.
2
Больной назначена метаболическая и антианемическая терапия, физиолечение - электрофорез 2,4% раствора эуфиллина на проекцию дна матки, 20 мл на 1 процедуру, площадь прокладок по 100 см, сила тока до 5 мА, в положении пациентки лежа на спине с поперечным расположением электродов. Проведено 6 процедур, больная перенесла их без осложнений. Контрольное УЗИ и ДПМ: беременность 28-29 недель, сердцебиение+, околоплодные воды в норме, гемодинамика в норме.
Беременность закончилась рождением здоровой девочки, 8/8 баллов по шкале Апгар.
Таким образом, предлагаемый способ лечения ХФПН позволяет предотвратить перинатальные потери, а именно:
- позволяет нормализовать маточно-плацентарное кровообращение;
- устраняет гипоксическое состояние плода;
- оказывает метаболическое действие на плод;
- обладает спазмолитическим и вазодилятаторным эффектом;
- оказывает секреторное и седативное действие.
А также позволяет отказаться от постоянного лабораторного контроля, значительно сокращает сроки лечения, чем достигается значительная экономия затрат на лечение, не требует приобретения дорогостоящей аппаратуры. Способ может использоваться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.