СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ФЛЕГМОН ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ И ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТЕЙ
METHOD FOR TREATMENT OF COMPLEX PHLEGMONS OF SUBMANDIBULAR AND SUBMENTAL AREAS

Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии, и может быть использовано при лечении сочетанных флегмон подчелюстной и подподбородочной областей.
Проблемы хирургической инфекции остаются одними из наиболее приоритетных несмотря на внедрение новых высоких технологий в хирургии. В настоящее время разработаны и внедрены в практику стандарты для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, включающие адекватное хирургическое вскрытие и дренирование гнойного очага, антибактериальной и детоксицирующей терапии, коррекции систем гемостаза. Несмотря на это, число пациентов с данным видом патологии не имеет тенденции к уменьшению. Около 50% больных, находящихся на стационарном лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии, и 20%, обращающихся за амбулаторной помощью в кабинеты стоматологических поликлиник - больные с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. (Недосейкина Т.В. Современные направления комплексного лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи / Т.В. Недосейкина, А.А. Глухов, Н.Г. Коротких // Фундаментальные исследования - 2014. - с. 641-645.)
Исследователи подчеркивают, что за последние годы выросло количество больных, у которых флегмона не имеет четкой локализации в одной из анатомических областей, а захватывает две-три области, т.е. носит сочетанный характер. Это связано с возрастающей антибиотикоустойчивостью микроорганизмов, их вирулентностью и изменчивостью.
У таких больных рутинные методы лечения гнойных процессов челюстно-лицевой области утрачивают свою эффективность. (Соловьев М.М. Абсцессы и флегмоны головы и шеи / М.М. Соловьев, О.П. Большаков // М.: Медпресс, 2001. - 230 с.)
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить ряд способов лечения изолированных флегмон подчелюстной или подподбородочной областей.
Известен способ лечения абсцессов и флегмон поднижнечелюстной или подподбородочной областей, описанный Т.Г. Робустовой с соавт. (Робустова Т.Г. и др.). Абсцессы и флегмоны лица и шеи // Методическое пособие. - М. - 1993 - часть 3. - с. 73-74), при котором флегмону подчелюстной области вскрывают из разреза длиной 5-6 см, отступая 2 см от нижнего края нижней челюсти и параллельно ему. Разрез делают послойно в направлении гнойника. Для вскрытия подбородочной флегмоны авторы предлагают проводить разрез тканей длиной 4-5 см параллельно верхней шейной складки на середине расстояния от нее до подбородка. Послойно рассекают ткани до переднего брюшка двубрюшной мышцы, которую раздвигают зажимом и проникают в полость гнойника. Недостатком предложенных способов является то, что они предназначены только для вскрытия изолированно поднижнечелюстной или подподбородочной флегмон. Способы не учитывают индивидуальных и конституциональных особенностей больного.
Известен способ вскрытия гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта, включающей поднижнечелюстную, подбородочную и подъязычную области, описанный Гостищевым В.К. (Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия, Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1996, - 416 с.: ил.)
Автор предложил применять воротникообразный разрез от угла до угла нижней челюсти, отступя 1,2-2 см от ее края. Рассекают послойно кожу, подкожную клетчатку, фасцию, подкожную мышцу шеи, передние брюшки двубрюшной мышцы, фасциальные капсулы поднижнечелюстных желез. Недостатком способа является то, что при его осуществлении образуется обширная зияющая рана, которая плохо заживает с образованием деформирующего рубца через всю шею. Вследствие двустороннего лигирования лицевых артерий и вен нарушается кровоснабжение тканей лица. Способ не учитывает индивидуальных и конституциональных особенностей пациента.
Известен способ вскрытия флегмон дна полости рта, разрезом по средней линии, описанный Гуцан Э.А (Гуцан Э.А. Челюстно-лицевые операции: Справочник - Витебск: Белмедкнiга, 1997. - 400 с.: ил.). Флегмону вскрывают разрезом по средней линии. Недостатки способа в том, что он не обеспечивает хороший отток гноя из поднижнечелюстной области. При этом способе образуется косметический дефект по средней линии шеи. Способ не учитывает индивидуальные и конституциональные особенности пациента.
Прототипом изобретения, как наиболее близкий по совокупности признаков к заявленному способу, является способ лечения флегмон дна полости рта, описанный Татьянченко В.К. с соавт. (Татьянченко В.К. Способ лечения флегмон дна полости рта / В.К. Татьянченко, С.В. Ройтер, С.В. Новгородский // Патент РФ №2284765, опубл. 10.10.2006. Бюлл. №28). Определяют перед операцией анатомический тип черепа пациента. Используют при долихо- и мезоцефалической формах черепа комбинацию поперечного подподбородочного разреза длиной 1,5 см и разреза в средней трети верхней шейной складки длиной 2,5 см, а при брахицефалической форме черепа комбинацию поперечного подподбородочного разреза длиной 2,5 см и двух разрезов по верхней шейной складке, длиной по 2,5 см. Голову пациента в послеоперационном периоде фиксируют в положении разгибания под углом 30°.
Способ лечения флегмон дна полости рта имеет следующие недостатки:
1. Способ не предусматривает вскрытие сочетанных флегмон подчелюстной и подподбородочной областей.
2. Из поперечных разрезов возможно адекватное вскрытие и дренирование только подподбородочного и подъязычного клетчаточных пространств и затруднено вскрытие флегмоны подчелюстной области, особенно при ее локации у угла нижней челюсти.
3. Не предусмотрено вскрытие или отсечение от мест прикрепления челюстно-подъязычной и передних брюшков двубрюшной линии, которые с их фасциальными футлярами ограничивают клетчаточные пространства подчелюстной и подподбородочной областей, где и локализуется гнойник.
4. В послеоперационном периоде для того, чтобы края раны не слипались и был обеспечен адекватный отток гнойного содержимого, голову пациента фиксируют на 4 дня в положении разгибания под углом в 30°. При этом не учтены конституциональные особенности больного, что увеличивает сроки фиксации головы и ограничивает ее движения в послеоперационном периоде, создавая неудобства для больного.
Задачей изобретения является улучшение результатов лечения сочетанных флегмон подчелюстной и подподбородочной областей.
Поставленная цель достигается тем, что перед операцией определяют анатомический тип черепа пациента, при долихо- и мезоцефалической формах черепа используют комбинацию двух разрезов, проведенных по проекционной линии от середины угла, образованного углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подъязычной кости, верхний разрез длиной 2,0 см расположен в верхней трети этой линии и через него полость флегмоны вскрывают путем разведения тканей челюстно-подъязычной мышцы на протяжении 1,5 см, нижний разрез длиной 1,5 см расположен в нижней трети проекционной линии и через него полость флегмоны вскрывают путем разведения тканей переднего брюшка двубрюшной мышцы на протяжении 1,0 см, а при брахицефалической форме черепа используют комбинацию трех разрезов, проведенных по проекционной линии от середины угла, образованного углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подъязычной кости, верхний разрез длиной 2,5 см расположен в верхней трети этой линии и через него полость флегмоны вскрывают путем разведения тканей челюстно-подъязычной мышцы на протяжении 2,0 см, средний разрез длиной 1,5 см расположен в средней трети проекционной линии и через него полость флегмоны вскрывают путем разведения тканей челюстно-подъязычной мышцы на протяжении 1,5 см, нижний разрез длиной 1,5 см расположен в нижней трети проекционной линии и через него полость флегмоны вскрывают путем поднадкостничного отсечения переднего брюшка двубрюшной мышцы от подъязычной кости, в послеоперационном периоде голову пациента в течение двух дней фиксируют в положении разгибания под углом 60° при брахицефалической форме черепа и под углом 45° при долихо- и мезоцефалической форме черепа.
Технический результат - повышение эффективности лечения больных с сочетанными флегмонами поднижнечелюстной и подподбородочной областей при выполнении операции, при которой учитываются индивидуальные и конституциональные особенности пациента, что предупреждает рецидив заболевания и угрозу развития послеоперационных осложнений.
В наших исследованиях, в анатомическом эксперименте на трупах людей разных конституциональных типов телосложения были определены наиболее оптимальные размеры разрезов для вскрытия сочетанных флегмон поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Это позволило в достаточной степени минимизировать травматичность выполнения операции и бережно относиться к тканям данных областей.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения.
Перед операцией определяют индекс анатомической формы черепа по формуле:
где Ш - поперечный размер на уровне теменного бугра, Д - продольный размер между наружным затылочным выступом и глабеллой.
При индексе менее 79,9 анатомическую форму черепа определяют как долихо- или мезоцефалическую, а при индексе более 80 - как брахицефалическую (Шевкуненко В.Н. Типовая анатомия человека // Л.-М.: ОГИЗ, - 1935. - 209 с.).
В положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками, при долихо- и мезоцефалической формах черепа используют комбинацию двух разрезов, проведенных по проекционной линии от середины угла, образованного углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подъязычной кости, верхний разрез длиной 2,0 см расположен в верхней трети этой линии и через него полость флегмоны вскрывают путем разведения тканей челюстно-подъязычной мышцы на протяжении 1,5 см, нижний разрез длиной 1,5 см расположен в нижней трети проекционной линии и через него полость флегмоны вскрывают путем разведения тканей переднего брюшка двубрюшной мышцы на протяжении 1,0 см, а при брахицефалической форме черепа используют комбинацию трех разрезов, проведенных по проекционной линии от середины угла, образованного углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подъязычной кости, верхний разрез длиной 2,5 см расположен в верхней трети этой линии и через него полость флегмоны вскрывают путем разведения тканей челюстно-подъязычной мышцы на протяжении 2,0 см, средний разрез длиной 1,5 см расположен в средней трети проекционной линии и через него полость флегмоны вскрывают путем разведения тканей челюстно-подъязычной мышцы на протяжении 1,5 см, нижний разрез длиной 1,5 см расположен в нижней трети проекционной линии и через него полость флегмоны вскрывают путем поднадкостничного отсечения переднего брюшка двубрюшной мышцы от подъязычной кости, в послеоперационном периоде голову пациента в течение двух дней фиксируют в положении разгибания под углом 60° при брахицефалической форме черепа и под углом 45° при долихо- и мезоцефалической форме черепа.
Использование предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
5
Больной Т., 32 года, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБ№20 (базовое отделение кафедры стоматологии РостГМУ) 16.042014. На основании жалоб, данных анамнеза, объективного (рентгенография, МРТ) и лабораторного исследований поставлен диагноз: сочетанная одонтогенная флегмона левой подчелюстной и подподбородочной областей. Индекс анатомической формы черепа составил 75,8 (мезоцефалический тип). Операция выполнена под общим обезболиванием в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Флегмону вскрыли из комбинации двух разрезов, проведенных по проекционной линии от середины угла, образованного углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подъязычной кости. Верхний разрез длиной 2,0 см провели в верхней трети этой линии. Через него рассекли кожу, подкожную мышцу шеи, фасцию. Отодвинули шпателем поднижнечелюстную железу. Полость поднижнечелюстной флегмоны вскрыли путем разведения тканей челюстно-подъязычной мышцы на протяжении 1,5 см. Нижний разрез длиной 1,5 см провели в нижней трети проекционной линии. Рассекли кожу, подкожную мышцу шеи, фасцию. Полость подподбородочной флегмоны вскрыли путем разведения тканей переднего брюшка двубрюшной мышцы на протяжении 1,0 см. Полости обеих флегмон исследовали пальцем, вскрыли карманы и затеки, создавая единую полость. Промыли растворами антисептиков. Провели сеанс ультразвуковой кавитации гнойной раны и озонотерапию. Установили проточно-промывную дренажную систему. В послеоперационном периоде в течение двух дней голову фиксировали гипсовой лонгетой-кроваткой, уложенной на заднюю поверхность надплечья и шеи. Достигли положения разгибания головы для данного больного под углом 45° к оси позвоночника. Больной получал антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Дренаж удален на 4 сутки. Раны очистились. Уровень микробной контаминации раны на 5 сутки был ниже 10 микробных тел в 1 г ткани. Раны ушиты узловыми швами. На 10 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 6 месяцев и 1 год. Раны не шее зажили первичным натяжением с образованием линейных рубцов шириной 0,2 см. косметический эффект хороший. Рецидива заболевания, дисфункции мышц шеи и дна рта, триггерных зон не выявлено.
Пример 2.
Больная Ш., 58 лет, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБ№20 (базовое отделение кафедры стоматологии РостГМУ) 6.06.2014. На основании жалоб, данных анамнеза, инструментального (рентгенография, МРТ) и лабораторного исследований больной поставлен диагноз: одонтогенная сочетанная флегмона подчелюстной и подподбородочной областей справа.
Индекс анатомической формы черепа составил 83 (брахицефалический тип). Операция выполнена под общим обезболиванием в положении больной на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Флегмону вскрыли из комбинации трех разрезов, проведенных по проекционной линии от середины угла, образованного углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы до подъязычной кости. Верхний разрез длиной 2,5 см расположен в верхней трети этой линии. Через него рассекли кожу, подкожную мышцу шеи, фасцию. Отодвинули шпателем поднижнечелюстную железу. Полость поднижнечелюстной флегмоны вскрыли путем разведения тканей челюстно-подъязычной мышцы на протяжении 2,0 см.
5
Средний разрез длиной 1,5 см провели в средней трети проекционной линии. Рассекли кожу, подкожную мышцу шеи, фасцию. Через него также вскрыли полость поднижнечелюстной флегмоны путем разведения тканей челюстно-подъязычной мышцы на протяжении 1,5 см. нижний разрез длиной 1,5 см провели в нижней трети проекционной линии. Рассекли кожу, подкожную мышцу шеи, фасцию. Полость флегмоны вскрыли путем поднадкостничного отсечения переднего брюшка двубрюшной мышцы от подъязычной кости. Полость обеих флегмон исследовали пальцем, вскрыли карманы и затеки, создавая единую полость. Промыли растворами антисептиков. Провели сеанс ультразвуковой кавитации гнойной раны и озонотерапии. Установили проточно-промывную дренажную систему. В послеоперационном периоде в течение двух дней голову больного фиксировали гипсовой лонгетой-кроваткой, уложенной на заднюю поверхность надплечья и шеи. Достигли положения разгибания головы для больной под углом 60° к оси позвоночника. Больная получала антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. На 5 сутки рана была чистой, покрыта грануляциями. На 7 сутки уровень микробной контаминации раны на 5 сутки был ниже 10 микробных тел в 1 г ткани.
Рана зажила вторичным натяжением. На 14 сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 6 месяцев, 1 год. Раны не шее зажили первичным натяжением с образованием тонкого эластичного рубца шириной 0,2 см. Рецидива заболевания нет. Функция мышц шеи и дна ротовой полости в полном объеме. Триггерных зон нет.
Способ апробирован на 16 больных-добровольцах в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБ№20 г. Ростова-на-Дону. У всех больных была сочетанная флегмона поднижнечелюстной и подподбородочной областей. По анатомическому типу головы 10 больных относились к долихо- и мезоцефалическому типу и 6 больных к брахицефалическому типу.
По сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:
1. Применение способа позволяет выполнить вскрытие сочетанной флегмоны поднижнечелюстной и подподбородочной областей путем проведения комбинации двух(долихо- и мезоцефалы) или трех разрезов(брахиоцефалы) из одной проекционной линии, которая совпадает с верхней кожной складкой шеи. Это обеспечивает хороший косметический эффект в послеоперационном периоде.
2. В послеоперационном периоде лонгета-кроватка позволяет фиксировать голову больного исходя из анатомических особенностей головы, под углом 45° для долихо- и мезоцефалов и 60° для брахиоцефалов, что способствует не только лучшему оттоку раневого содержимого но и сокращает сроки ее ношения до 2 дней, вместо четырех дней как у прототипа.
3. Выбор разрезов, исходя из индивидуальных и конституциональных особенностей больного, позволяет создать единую полость при флегмонах поднижнечелюстной и подподбородочной областей путем разведения тканей челюстно-подъязычной мышцы и разведения (или поднадкостничного отсечения от подъязычной кости) тканей переднего брюшка двубрюшной мышцы, что дает возможность из комбинации нескольких разрезов адекватно дренировать клетчаточные пространства этих областей, не повреждая подчелюстную слюнную железу, лицевой сосудистый пучок, что уменьшает травматичность операции.
Вышеописанные преимущества способа способствуют повышению качества хирургической помощи пациентам с флегмонами лицевого отдела, головы и шеи и, особенно, при их локализации в поднижнечелюстной и подподбородочной областях.