Трудный пациент с болью

Трудный пациент с болью

Неврология

Илья Ляшев

Челюстно-лицевой хирург. Врач отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА. К.м.н.

Евгения Екушева

Невролог. Консультант Клиники головной боли и вегетативных расстройств ак. А. Вейна, профессор кафедры нервных болезней ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России. Д.м.н., профессор

Андрей Григоренко

Реабилитолог, невролог, доктор остеопатии Европы, мануальный терапевт

Елена Женина:

В эфире программа «Терапевт рекомендует». С вами я, Елена Женина. Гости моей сегодняшней программы: Екушева Евгения – доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФГБУ ФНКЦ ФМБА России и ФГАОУ Первый МГУ им. И.М. Сеченова, Ляшев Илья Николаевич – кандидат медицинских наук, челюстно-лицевой и пластический хирург отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии ФМБА России, и Григоренко Андрей Алексеевич – врач реабилитолог, невролог, доктор остеопатии Европы, мануальный терапевт. Тема у нас сегодня очень интересная, освещается достаточно широко: «Трудный пациент с болью».

Боль у пациента возникает не всегда как что-то обычное и понятное, но и как совокупность состояний, которые вызваны определенными проблемами со здоровьем и где требуется мультидисциплинарный подход. Давайте расскажем, кто такой пациент с хронической болью? Почему он трудный пациент?

Евгения Екушева:

Наверно, я начну. Когда пациент имеет хроническую боль, для него начинается совершенно другой этап жизни. К сожалению, не только в нашей стране, такие пациенты очень часто ходят по кругу, ищут «своих» докторов. Очень часто, действительно, доктора не понимают, не чувствуют, не могут иногда где-то выслушать пациента, не всегда идут до конца с пациентом.

Елена Женина:

Не всегда идут до конца почему? Потому что они не могут разобраться?

Евгения Екушева:

Это неудобные пациенты, у них не всегда все понятно. Медицина и медики не могут на 100 % всё знать. Это не очень удобные пациенты, потому что они приходят с большим багажом различных проблем, и врач не всегда может понять, с какого конца начать. Классический, наверное, пример –пациент с болью в лице, как правило, его путь начинается с кабинета стоматолога. Я очень рада, что знакома с Ильей Николаевичем Ляшевым, потому что этот доктор очень часто мне отвечает на некоторые вопросы, которые меня мучают, я не всегда могу на них ответить. Классический пример, и сейчас очень модный диагноз, последние несколько лет – пациент с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Мне бы хотелось услышать взгляд профессионала в данном случае. Что вы на эту тему думаете? Как часто к вам приходят такие пациенты? Какие они?

Елена Женина:

А главное – что служит причиной заболевания?

Илья Ляшев:

По порядку. Пациенты с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Надо сказать, что частота встречаемости данной патологии составляет, по разным данным, от 5 до 12 процентов среди популяции в целом, то есть очень высокий процент. Занимает второе место после еще более распространенного болевого синдрома – хроническая боль. Так и называется, по-моему, – хроническая боль в нижней части спины. По данным всемирных организаций, занимающихся проблематикой боли, это 2 наиболее популярные нозологии. Это по поводу частоты встречаемости.

Кстати, надо сразу отметить, что большое количество таких пациентов присутствует среди лиц юного возраста, то есть подростки имеют симптоматику дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, статистически, в 34 % случаев, и это не всегда боли. Это могут быть другие явления: шумовые явления в области сустава, щелчки, похрустывания, нарушения движения. Я думаю, что все, у кого есть дети, так или иначе, знакомы с ними. Среди взрослого населения это заболевание наиболее распространено у лиц от 20 до 40 лет, тут превалируют молодые дамы. Симптоматика следующая: шумовые явления, нарушения движения в области нижней челюсти, болевой синдром. Болевой синдром не всегда присутствует при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, но при его наличии как раз и возникает ситуация нашего сложного пациента, состояние хронической боли.

С одной стороны, данная тема чрезвычайно популярна среди стоматологов. Существует большое количество направлений в современной ортопедической стоматологии и в ортодонтии, посвященных исследованию и изучению этого вопроса, формированию тактики, способов лечения. С другой стороны, стоматологический подход, естественно, как у любой дисциплины, может иметь некую однобокость. Несмотря на то, что наши стоматологи, – кстати, именно наши стоматологи, я считаю, – наиболее интересующиеся люди, которые регулярно посещают конференции, учатся у смежных специалистов, у ЛОРов, у неврологов, привлекают реабилитологов, остеопатия у нас очень популярна, то есть существует комплексный подход, но знаний хватает не всегда, во-первых. Во-вторых, не хватает опыта работы с пациентами с болевым синдромом, который имеется у неврологов.

Евгения Екушева:

В моем понимании это комплексная проблема. Пациент с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, как правило, может иметь некие нюансы с точки зрения функции сустава, но ведь сама по себе проблема обрастает очень многими аспектами, в том числе и мышечно-тоническими. Эти пациенты часто имеют и ортопедические проблемы, но почему-то их крайне редко не только стоматологи, но и неврологи направляют к профильным специалистам. Имеется в виду некая асимметрия и мышечного, и костно-мышечного скелета. Я думаю, что мы можем поговорить об этом в контексте болевых синдромов. Также эти пациенты имеют боль и в других суставах, и в других частях тела.

Елена Женина:

Коллеги, если заболевание присуще подросткам, как сказал Илья, или молодым людям, среди них часто встречается, 34 % – достаточно высокий процент статистических данных. В чём причина?

Илья Ляшев:

Каждый третий имеет симптоматику, да. Причина? Со стороны стоматологической системы причина – у подростков влияет период роста, но, в целом, это зубочелюстные аномалии, неправильное строение челюсти. Аномалии роста, развития челюстей, аномалии прорезывания зубов, отсутствие ортодонтического пособия, своевременной ортодонтической диагностики и лечения в раннем возрасте. Ортодонты способы погасить очень большое количество проблем, связанных именно со стоматогнатической системой. Второй аспект относится к области деятельности уважаемого Андрея Алексеевича.

Андрей Григоренко:

Да, у меня есть что сказать. Дело в том, что, когда у нас формировалась система медицинского образования, на биомеханику и функциональную анатомию мало обращали внимание. Такой дисциплины у нас, по большому счету, в классическом образовании не было. А что такое функциональная анатомия или биомеханика? Обычно мы изучали: кость такая, мышца такая, связка такая. Изучали в статическом режиме, как это все вместе работает и взаимодействует – никто не изучал. Неврология – мой клинический бэкграунд, но мне всегда хотелось иметь практический спектр приложения, работу руками, причем, я хотел делать это без ножа, была такая миссия; а она подразумевает, что ты должен знать, как все работает во взаимодействии. Сначала я пошёл по направлению мануальной терапии, потом по направлению остеопатии, там как раз база очень хорошо рассматривается. Рассматриваются функции всех структур во взаимодействии: как работает сустав, как он связан с мышцами и как положение пяточной кости – и я не утрирую – может влиять на положение височно-нижнечелюстного сустава. Надо сказать, что нижний височно-челюстной сустав – самый последний в системе, он располагается над самыми верхними позвонками, и все изменения, происходящие ниже, всегда находят свое отражение в изменении положений височно-нижнечелюстного сустава.

Елена Женина:

Теоретически, когда говорят, что у ребенка плоскостопие, то можете ожидать в дальнейшем проблемы с прикусом, с зубами вообще.

Андрей Григоренко:

И со всеми суставами в целом. Вначале сложно предсказать, где у него больше сформируется проблема. Одни суставы могут оказаться устойчивыми к деформациям и выдержать, а другие суставы – нет, в силу обмена веществ, в силу генетики или в силу еще чего-то. Но, височно-нижнечелюстной сустав достаточно часто подвергается такого рода изменениям. Соответственно, когда к нам приходит пациент с болью в височно-нижнечелюстном суставе, мы начинаем разбирать механику. Мы понимаем, что, если механика нарушена, то перегружаются связки, которые могут являться источником боли, неправильно или под перегрузкой функционирующие мышцы тоже являются источником боли. То есть очень много структур, которые могут вызвать боль. Наша задача сводится к чему? Понять, насколько мы можем оптимизировать именно функционал, функциональную работу сустава, и таким образом устранить боль.

Междисциплинарное взаимодействие очень важно, потому что пациент, у которого произошли определенные смещения, страдает длительное время от боли, а пациенты с височно-нижнечелюстным суставом практически в 100 % случаев подвержены хроническому болевому синдрому.

Евгения Екушева:

Почему классический пример трудного пациента – с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава? Как правило, в моей практике в подавляющем большинстве он имеет, например, дисплазию соединительной ткани, а это значит, что болит-то у него, возможно, в области сустава, но часто он не говорит о боли в других суставах, боли в нижней части спины, и обрастает в дальнейшем очень многими особенностями. У него нарушен сон, он тревожен, у него возникают депрессивные нарушения. Как правило, он ходит по кругу между ортопедами, ортодонтами, челюстно-лицевыми хирургами и не всегда попадает к другим врачам, потому что они не всегда видят необходимость направлять к профильным специалистам. Это с одной стороны. С другой стороны, во всяком случае, еще пару лет назад были очень распространены операции на суставе, когда их не нужно было делать. На моей памяти неоднократно были пациенты, которые имели асимметрию мышечного скелета, и их никогда не направляли к врачам, которые могут каким-то образом нормализовать её. Я себе всегда задаю вопрос: когда, на каком этапе обращаться к специалисту по всему опорно-двигательному скелету, аппарату, костно-мышечной системе, если действительно нужно? Я думаю, что вы часто видите пациентов с асимметриями скелета, как оперирующий пластический челюстно-лицевой хирург. Если заниматься костно-мышечной системой в комплексе, функционально, то как лучше взаимодействовать? Мне бы хотелось ваше мнение услышать.

Илья Ляшев:

Есть некая идеальная схема взаимодействия, о которой мы сказали в самом начале. Когда мы диагностируем асимметрию, или пациент обращается, допустим, с лицевой деформацией, либо пациент обращается с суставной патологией, бывает, что мы её диагностируем в процессе исследования, то есть человек приходит с асимметрией, а мы у него выявляем дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Приходит пациент с дисфункцией, при первичной диагностике мы выявляем наличие зубочелюстной аномалии. Мы проводим более углубленную диагностику. Как правило, все ее проводят, поскольку есть стандарты, протоколы. Как минимум, на данном этапе мы уже видим в целом некие проблемы с опорно-двигательным аппаратом. Идеальная схема, конечно, подразумевает консультацию, как минимум, вначале первичную консультацию и диагностику у профильного специалиста.

Елена Женина:

Давайте, наверное, объясним пациентам, которые нас смотрят и слушают, что такое профильный специалист, и вообще, куда идти ему, к кому обращаться, чтобы он не ходил по кругу, как мы только что об этом говорили.

Андрей Григоренко:

Можно, я дополню сейчас Илью Николаевича? Илья Николаевич – хирург. Что он делает? Он работает с тем, что уже невозможно функционально исправить.

Илья Ляшев:

Со структурными изменениями.

Андрей Григоренко:

Изменения бывают двух видов. Первый – структурные, когда структура уже деформировалась или пострадала.

Елена Женина:

Когда требуется оперативное вмешательство.

Андрей Григоренко:

Да. Или есть врожденные аномалии, когда мы не можем восстановить функцию без восстановления структуры.

Елена Женина:

С помощью биомеханики.

Илья Ляшев:

Я прошу прощенья; назовем их условно врожденные и вторичные деформации: посттравматические, постинфекционные и так далее.

Андрей Григоренко:

А есть функциональные нарушения, когда у человека что-то болит, но пока еще ничего не произошло. Причем, изменения может быть не видно на МРТ, не видно на рентгеновском снимке, а боли есть. Так бывает достаточно часто. Положение височно-нижнечелюстного сустава определяется положением головы. Представьте себе височно-нижнечелюстной сустав: две точки подвеса. В зависимости от того, как расположена у вас голова, нижняя челюсть стремиться будет, условно, занять вертикальное положение. Если у человека была травма, допустим, шеи, или изменения в виде нарушений или деформаций осанки, когда голова приобретает определенный наклон, височно-нижнечелюстной сустав начинает смещаться. А что значит «смещаться»? Мышцы работают уже в другом режиме. С одной стороны они напрягаются, с другой стороны они больше растянуты. Возникает мышечная боль. Травмируется капсула, потому что сустав уже работает не на своей оси. Когда человек открывает и закрывает рот, видно, как мыщелки с одной стороны выходят больше, видна деформация. Значит, растягивается капсула, которая начинает болеть. И, грубо говоря, что нужно сделать? Нужно привести голову в вертикальное положение – настолько, насколько можно. Если мы можем это сделать, то и боль уходит. Или мы можем адаптировать мышцы, то есть убрать напряжение и скомпенсировать нагрузку, и боль тоже уходит. Если мы не можем уже справиться, то к делу приступает хирург.

Илья Ляшев:

Либо, представьте ситуацию, когда мы имеем некую лицевую, скелетную асимметрию, допустим, лицевого скелета, и голова находится в неправильном положении всегда. Соответственно, вся структура тела, которая находится ниже, адаптируется под это положение. Мы имеем уже некую нисходящую деформацию, которую мы вынуждены адаптировать после исправления лицевой асимметрии. Мы обязательно должны проконсультировать человека до и обязательно реабилитировать после хирургии. Я это сейчас говорю о челюстно-лицевой хирургии, не об ортопедической хирургии в целом. Там, видимо, тоже есть свои, приблизительно сходные нюансы.

Евгения Екушева:

Самое интересное, что пациенты сталкиваются со следующим. Прекрасно выполнена операция, а у них продолжаются боли в разных частях тела. Например, боли в лице, связанные с мышечными проблемами. Хирург прекрасно сделал…

Елена Женина:

Именно потому что нет реабилитации?

Евгения Екушева:

Нет реабилитации. Не всегда существует взаимодействие, к сожалению. При этом обращение к хирургам не дает эффекта. Хирург прекрасно сделал операцию, он не может больше сделать. Невролог не всегда может справиться препаратами. Здесь как раз обязательно нужно заниматься всем костно-мышечным скелетом, потому что любое оперативное вмешательство вносит дисбаланс в биомеханику нашего организма. Поэтому взаимодействие крайне важно.

Андрей Григоренко:

Я тут хочу добавить. Когда нарушена функция в результате скелетных асимметрий или просто изменений, у человека формируется хронический очаг боли, который не уходит, зачастую, несмотря на то, что все приведено в форму, – тут уже работа невролога, который работает медикаментозно. Очаг, который сформировался и закрепился уже у человека в его, скажем так, коре, убирается при помощи медикаментов.

Евгения Екушева:

Буквально, дополнение. Когда у нас возникает хроническая боль, то системы боли находятся в постоянной активности – так называемый, феномен центральной сенситизации. Даже если мы убираем с периферии источник, все равно иноранальная система гиперактивна, и с ней надо что-то делать. Но, почему мы об этом еще говорим? Почему это актуально? Этих пациентов я вижу лично на приеме, минимум, раз в неделю. Это пациенты, которые ходят по кругу, создают форумы, ищут определенных докторов, они прошли через. Причем, не только в Москве и в Питере – это по всей России. Они готовы приехать куда угодно, потому что они не знают и не видят комплексного подхода. Не всегда видят, во всяком случае.

Илья Ляшев:

Короткая ремарка к вышесказанному: существует другая ситуация, тоже очень популярная. Когда пациент, человек имеет некую врожденную деформацию, все его тело адаптировано, всё сбалансировано. Бывает такое, да? И, допустим, по каким-то причинам, по эстетическим своим потребностям, поддавшись рекламе, что-то в себе изменил. Например, обратил внимание, что не очень хороший прикус, что-то нужно изменить. Начинает, дебют с ортодонта, допустим. Доктор может не всегда обратить внимание на проблему в целом, широко взглянуть, и возникает дисбаланс. И пошло-поехало! Либо удалил, допустим, несколько зубов.

Елена Женина:

Я больше скажу. У нас огромное количество пациентов, которые когда-то, давным-давно удаляли зубы и больше ничего не делали. Благополучно жили с дырками во рту, а сейчас у нас имплантация.

Илья Ляшев:

Имплантация сама по себе прекрасна, но ортопедическая…

Елена Женина:

Но, опять же, есть нюанс. Он уже привык жить без штифта и у него уже, как говорит Андрей, сформировался баланс тела; а тут вдруг появляется что-то, на что организм начинает ориентироваться. Это тоже вызывает колоссальный дискомфорт. Как быть-то? Коллеги, что делать?

Андрей Григоренко:

Нужно оценивать риски, по большому счету. Конечно, есть пациенты, которых не остановить, но, по крайней мере, он должен быть предупрежден, и ответственность хирурга должна быть снята. Допустим, прежде чем прооперироваться у Ильи Николаевича, пациент приходит к нам, и, оценив риски, мы говорим о том, что может быть сложно. То есть могут быть варианты, к ним надо готовиться, иначе после операции будет боль. Если пациент отказывается и идёт на операцию, и потом что-то возникает, – во-первых, он знает, куда идти, где ему могут помочь, а во-вторых, хирург, который сделал работу, понимает, что это не его вина, что это не осложнение после операции – это ситуация, которая была спрогнозирована.

Илья Ляшев:

То есть своевременная полноценная диагностика – раз. Второй момент, который касается этой группы пациентов – некая комплаентность во взаимодействии доктора и пациента. Со своей стороны, со стороны хирургов, хотел бы сказать, что да, к сожалению, зачастую есть недоработка врача еще в ходе взаимодействия и общения, поддержки пациента. Ставить ему задачи и уметь его выслушать, уметь услышать его проблемы. Честно сказать, из своего опыта, как любой хирург я имею осложнения, и об этом говорю честно. Наверное, подавляющее большинство осложнений, которые встречались в моей практике… Недавно был случай, связанный именно с отсутствием взаимодействия, хорошего взаимодействия с пациентом в плане общения. Для этой группы пациентов оно особенно важно.

Елена Женина:

Что значит «хорошее взаимодействие»? Пациент не слышит или доктор до него не донёс информацию?

Илья Ляшев:

Понимание. Доктор не услышал, доктор не донёс. Пациент не услышал, потому что доктор не донёс. То есть, так или иначе. Я считаю, что это проблема доктора, в первую очередь, – отсутствие взаимопонимания с пациентом.

Елена Женина:

Безусловно. Мы же берем ответственность за пациента на себя. Если мы берем ответственность, то мы должны, как ребенку, ему все объяснить.

Илья Ляшев:

Безусловно, да. Это нужно понимать и нужно работать, в том числе и доктору.

Евгения Екушева:

Кроме того, есть пациенты, которые в принципе ответственность полностью перекладывают на доктора. Так тоже не совсем правильно. Необходимо при повторных визитах обязательно спрашивать, как он выполняет рекомендации. Очень многие пациенты: это хочу, это другое.

Елена Женина:

Соглашаются, берут бумажку с назначением и благополучно уходят от доктора, ничего затем не делая.

Илья Ляшев:

Согласен. Но, умение предвидеть и учитывать тоже является очень важным. По крайне мере, в хирургической работе так, потому что у нас есть некий рубикон, который мы переходим, и обратной дороги нет, то есть мы либо сделали, либо не сделали. Если уж сделали, то надо было думать раньше.

Елена Женина:

Андрей, возвращаясь к биомеханике: реально ли что-то изменить у взрослого человека?

Андрей Григоренко:

Абсолютно точно. Доказано практикой, даже на врачах.

Елена Женина:

Я перебью вас. Когда сегодня Андрей представился, что он остеопат, я удивилась: «Неужели вы живой остеопат и вас можно не просто увидеть, а еще и потрогать, и это правда работает?» Для меня остеопатия – неизведанная область, и я не понимаю, как она работает.

Андрей Григоренко:

У меня образование мануального терапевта и остеопата. Эти сферы разделили условно. Человек – единая и неделимая структура. Что обычно делает мануальная терапия? Есть общероссийское представление, что мануальный терапевт – это человек, который что-то хрустит, щелкает. Нет. Такое представление – хиропрактика, направление, с которым реальная мануальная терапия имеет мало общего.

Что такое мануальная терапия? Человек рассматривается как некая инженерная конструкция, крупноблоковая – сустав, мышцы, связки. Когда ты видишь отклонения, у тебя есть инструменты, которые позволяют привести человека в правильную позицию. Что такое остеопатия? Остеопатия очень тесно перекликается с мануальной терапией, но остеопаты в большей степени работают с тонкими структурами. Что такое тонкие структуры? Например, твердая мозговая оболочка. Абсолютно точно, на нее можно воздействовать. Условно, появилось два лагеря; один говорит, что остеопаты занимаются твердыми мозговыми оболочками и костями черепа, «это не реально». Нет, это реально. Другие говорят: «Да они там только щелкают, чего-то делают», – и это неправильно, без твердой мозговой оболочки невозможно ничего сделать. Нужно работать и с тем, и с другим. Я, честно говоря, себя позиционирую, прежде всего, как доктор-реабилитолог. Остеопатию и мануальную терапию я рассматриваю как инструменты, которые есть у тебя в ящичке. Мы используем и физиотерапию, и обязательно специальная лечебная гимнастика. Слово ЛФК как-то себя немного дискредитировало. Но я 7 лет работал в Германии доктором, и из неврологии там я ушел в реабилитацию. Я хочу сказать, что в Германии накоплен сумасшедший опыт; то, что у нас называется ЛФК и зачастую – ручкой туда, ножкой туда, там превратили в серьезную науку, которая является неделимой частью. Прикладываю и к мануальной терапии, и к остеопатии.

Елена Женина:

Конечно. Если мы говорим о том, что это биомеханика, то определенный комплекс упражнений, который человек выполняет ежедневно в определенной последовательности. Абсолютно верно. Выставляет мышцы в то положение, в котором они должны находиться, для того чтобы ему было комфортно.

Илья Ляшев:

Причем, регулярно и практически постоянно. Некое поддерживающее лечение.

Андрей Григоренко:

Мы обсуждали с коллегами очень важный вопрос. Ведь большинство пациентов представляют, что я сейчас пришел, сейчас мне что-то сделают, вправят, дальше покажут. Покажут упражнения, и я их буду делать, и будет все хорошо. Ребята, это неправда. Во-первых, слово «покажут» я не люблю. Вас должны научить – так, как вас учат в школе: А, Б, потом складывать буквы в слоги, в слова и так далее.

Елена Женина:

Правильно. Если тебе показали – ты воспринимаешь информацию так, как ты ее воспринимаешь, а когда тебя научили – ты делаешь правильно, так, как надо, а не так, как ты понял.

Евгения Екушева:

Еще и проверят, как сделал.

Илья Ляшев:

По аналогии, как нас учили чистить зубы правильно и ухаживать, делать профилактику. Здесь то же самое: научили владеть своим телом.

Андрей Григоренко:

У себя в клинике я практикую индивидуальный подход. Занятия только индивидуальные. В группе ты можешь заниматься тогда, когда уже прошел определенный этап, когда ты понимаешь собственное тело. В реабилитации есть понятие «нейромышечный контроль», когда ты должен понимать, как управляется мышца. Должна быть связь мышцы с головой. Зачастую, просьба выполнить элементарные движения показывает, что пациент неправильно делает простое движение. Простое движение. Таким образом повышается износ суставов, возникает перегрузка мышц и масса-масса проблем. Поэтому Илья Николаевич очень правильно сказал, что, если человек приходит, он должен понимать: ребята, это надолго. Есть этапность. На каждом этапе человеку можно помочь. Он сам решает, на каком участке дистанции он остановится и с каким результатом сойти. Но, если мы ему что-то подправили руками, он должен обязательно закрепить это упражнениями. Это ведет к изменению образа жизни. Например, Илья Николаевич очень много оперирует. Допустим, у него определенная вынужденная позиция, возникает перегрузка определенных мышц. Он должен её компенсировать, занимаясь со специалистом по реабилитологии. Даже человек, который не болен и хочет сохранить свое здоровье, все равно нуждается в оптимизации стереотипа сохранения своего здоровья.

Евгения Екушева:

Парадоксальная ситуация. Люди готовы год-два заниматься своей эстетикой, эстетикой зубочелюстной системы, но при этом они не готовы заниматься своим здоровьем.

Елена Женина:

Ничего парадоксального не вижу. Потому что эстетикой занимается доктор. А то, о чем говоришь ты, – человек должен делать сам, а это уже про осознанность, про дисциплину, про то, что это нужно делать самостоятельно. Не каждый себя заставит.

Евгения Екушева:

Очень напоминает, когда люди начинают заниматься своим здоровьем: надо дойти до определенной черты, чтобы начать заниматься. Грустно, конечно, потому что, на самом деле, это решение очень многих вопросов.

Илья Ляшев:

Как раз тот самый трудный пациент, у которого отсутствует регулярность. Мотивация отсутствует. Мы взяли только патологию, которую мы поняли, то есть мы видим эту проблему с опорно-двигательным аппаратом, ее взаимосвязь. А теперь хотелось бы обсудить, Евгения Викторовна, коморбидное состояние.

Евгения Екушева:

Да, коморбидное состояние тоже очень частое. Пример – боли в нижней части спины. Пациент пропускает дни и не трудоспособен, у пациента очень страдает качество жизни, а государство, естественно, несет большие потери. Было проведено научное исследование в течение более 15 лет среди европейских стран, очень многих стран, бралось около трехсот заболеваний. Первое место заняла боль в нижней части спины. На эту тему огромное количество статей, работ сделано, написано, огромное количество различных препаратов. Воз и ныне там. Сколько бы о ней ни говорилось, актуальность та же, проценты те же. Очень часто эти пациенты готовы принять таблетку. Когда они приходят на прием, они почему-то говорят, что надо купировать боль. Когда им после купирования боли говоришь, что вам надо заниматься, потому что у вас то, то, то, они почему-то больше не приходят, либо весьма эпизодически приходят. Это большая проблема в плане того, что эти пациенты в дальнейшем получают хроническую боль с периодическими обострениями. Задача доктора, безусловно, объяснить эту важность. Как часто к вам, кстати, обращаются с такой проблемой?

Андрей Григоренко:

Очень часто. Около 90 % пациентов?

Илья Ляшев:

А сколько из них получают положительный результат и идут до конца, грубо говоря, до периода самоподдержания, так сказать.

Андрей Григоренко:

Мы сразу, на этапе дифференциальной диагностики определяемся, кому мы можем помочь и кого мы должны отправить к хирургам, потому что есть хирургическая часть, а есть то, что можно исправить консервативным методом. Те, кто остаются на консервативное лечение, практически все на определенном этапе получают эффект. На первом этапе работа зависит от доктора, затем начинается вторая часть. Уходит боль, но пациент не понимает, что отсутствие боли – это не выздоровление. Я объясню на маленьком коротком примере. Допустим, очень частая проблема – это выбухание диска, то, что называется протрузией, экструзией, грыжей и так далее, что приводит к компрессии корешка. Когда мы начинаем лечить пациента и работаем с ним, мы убираем отек, воспаление, мы частично проводим растягивание диска. Компрессия на корешок снижается – и боль уходит. Но, только на какое-то время. Поэтому возникает следующий важный этап – регулярные занятия для того чтобы сформировать мускулатуру, которая разгрузит межпозвонковый диск и избавит пациента от проблем. Здесь, наверное, от всех пришедших до реабилитационного зала доходит процентов 30.

Евгения Екушева:

Я обычно пациентам всегда объясняю свою роль. Я говорю о том, что в какой-то части я могу вам помочь, например, снять, купировать острую боль, но в дальнейшем я не смогу вам помочь, потому что фармакологические препараты просто не справятся.

Елена Женина:

Вовлеченность пациента в процесс лечения важна и необходима, потому что без его осознанного участия в процессе положительного результата мы не добьемся никогда.

Андрей Григоренко:

Есть люди, которые умеют себя мотивировать. Человек приходит и говорит: «Доктор, мне через полгода, пожалуйста, на лыжи. Я очень хочу». Классно! У него есть цель. Такой человек занимается, и через полгода, несмотря на все свои неврологические проблемы и призывы нейрохирурга к операции, он встает на лыжи без операций, и все хорошо. А когда человек приходит и у него нет мотивации, «Ну, сделайте так, чтобы не болело», – больше, наверное, люди сами перестают.

Евгения Екушева:

Но, в реальности, не так часто надо оперировать; поскольку мы сейчас говорим о неспецифической боли, о скелетно-мышечной, то в подавляющем большинстве случаев она не требует операции. Это огромное количество структур около позвоночника, не только грыжи. К слову, грыжи не так часто вызывают болевой синдром. Здесь, я считаю, зависит уже от специалистов вашего профиля.

Андрей Григоренко:

Евгения абсолютно права. Мы затронули тему неспецифической боли – это когда объективно. Помните, мы в начале разговора говорили: функциональные нарушения и органические? Неспецифическая боль – это функциональная боль, когда делается МРТ и рентгеновские снимки, и не находится объективных причин боли. Не находится, про которые можно было бы сказать: это причина. А у человека болит, болит реально и очень сильно, и зачастую он от коллег не получает помощи, потому что ему говорят: тут вроде как бы и нечего лечить. Здесь задача доктора – разобраться. Обеспечить в начале лечение хронического болевого синдрома, а дальше вступает этап реабилитации. Боль могут давать связки, перегруженные мышцы и всевозможные структуры. Реабилитология позволяет всё дифференцировать, выявить и с этим работать.

Елена Женина:

Слушая Андрея, я прихожу к выводу, что у каждого человека – мы сейчас даже не будем говорить «пациента», у каждого человека должна быть своя собственная гимнастика, индивидуальная, которую он должен выполнять на протяжении всей жизни, в зависимости от того, как он себя чувствует и какие у него возникают проблемы.

Андрей Григоренко:

На первых этапах абсолютно точно должна быть индивидуальная гимнастика, потому что в начале пути у человека есть конкретные проблемы. Чтобы помочь ему справиться со своими проблемами, его комплекс индивидуализирован. Когда он выходит на определенный уровень, он уже может делать такие.

Елена Женина:

Есть комплекс унифицированных упражнений, который могут выполнять все, чтобы поддерживать себя в хорошем состоянии?

Андрей Григоренко:

Да, но это очень рискованно. Начинать его можно только после рекомендации доктора, правда.

Евгения Екушева:

Напоминает универсальную таблетку, которую обычно очень хотят получить от доктора. Одну и сразу.

Андрей Григоренко:

Но, тут не сразу. Тут до таблетки нужно дойти.

Елена Женина:

Я понимаю, что не сразу, но она все-таки существует?

Андрей Григоренко:

Я скажу, есть другая проблема. Часто приходят люди, которые занимаются фитнесом, активно занимаются спортом и жалуются: «Болит. Как так? Я так много занимаюсь! Несправедливость просто какая-то». А когда ты начинаешь искать причину его боли, то понимаешь: он делает упражнения неистово, но неправильно. Он может делать их в присутствии инструкторов. Думая, что он идет к здоровью, он себя просто калечит. Это очень тонкая грань. Нужен профессионализм, которым должны владеть фитнес-инструкторы, на стыке реабилитологии и фитнеса, для того чтобы помогать людям и нести здоровье. С этими людьми сложно, потому что они говорят: «Я всю жизнь занимаюсь спортом, такого не может быть», а ты говоришь: «Покажите движение, при котором возникает боль. Что вы делаете?» И всё. Ты начинаешь ему объяснять и возникает сложность. Но там, опять же, вопрос коммуникации. Почти все эти люди понимают и начинают делать правильно, и, в общем, проблема уходит.

Илья Ляшев:

Кроме того, есть очень наглядная методика тестирования. Я даже предполагаю, о каких спортсменах идет речь, в первую очередь. На примере пациента, который занимается кроссфитом «Железный человек», 80 кг, по-моему, раз 30–40 при весе 75. Казалось бы, одни мышцы, но человек не мог выполнить элементарное силовое упражнение на тестировании, то есть определенные группы мышц у него просто не работают. Человек делал движение за счет других групп мышц и на морально-волевых своих усилиях, при этом он себя планомерно калечил.

Андрей Григоренко:

Существовала хирургия, известная наука, существовала классическая неврология, которая сейчас очень активно развивается. У меня неврология в бэкграунде, я больше реабилитолог сейчас. Но появилась такая наука как реабилитация, которая позволяет оценить взаимодействие всех частей. О чем и сказал Илья: человек, который считает себя сильным, на определенных тестах оказывается слабым. О чем это говорит? О том, что, выполняя определенные упражнения и участвуя в соревнованиях, он себя в какой-то мере убивает.

Евгения Екушева:

Мне в связи с этим хотелось бы сказать, что реабилитологи – это врачи, которые правильно смотрят на организм человека, на организм, как единое целое. Мы часто сталкиваемся, что пациенты приходят, например, с болью в спине или болью в голове, они предъявляют только боль. Они считают, что с болью в спине или болью в суставе надо идти к другому доктору, и часто даже не говорят о ней. Конечно, задача докторов, как говорил мой учитель, не быть специалистом по левой пятке, а комплексно анализировать, потому что имеет значение все. Нужно анализировать все переменные в организме и принимать решение. Иначе получается, что каждый врач назначает свои препараты и нет логистика-врача, который может всё аккумулировать и посмотреть. В нашей стране реабилитология только последние годы начала активно развиваться. Все прекрасно знают, что Европа и другие страны давно уже перешагнули определенный уровень, и я думаю, что это здорово.

Андрей Григоренко:

Этот опыт есть, он существует, его нужно брать, использовать, и только в междисциплинарном взаимодействии, потому что все равно есть границы твоих возможностей. Тут необходимо плечо коллеги, взаимодействие с ним. Делать вместе всё сразу.

Елена Женина:

Для того чтобы получить наилучший результат. Если вас беспокоит боль, то нужен не один специалист, а несколько специалистов. Раньше это называлось консилиум, сейчас называется мультидисциплинарный подход, то есть специалисты, которые могут прийти к определённому решению и помочь и советом, и делом, и препаратами, для того чтобы получить наилучший результат.

Илья Ляшев:

Или вообще получить результат, потому что бывают ситуации, когда в одном пациенте мы видим патологию, которая представлена несколькими специалистами, и несколько специалистов по очереди и одновременно должны проводить свое лечение. Таких пациентов в практике, наверное, процентов 30.

Евгения Екушева:

Очень много. Здорово, если встречаются специалисты, которые говорят на одном языке, слышат. Основная цель ― помочь пациенту. Например, пациент приходит с болью в лице. Я вижу, что у пациента особенности соединительной ткани, у пациента есть асимметрия осевого скелета. Естественно, я направлю такого пациента к двум специалистам, которые перед вами сидят.

Илья Ляшев:

Но, вы же там находите вирусную нейропатию или мигрень без ауры.

Евгения Екушева:

Да, конечно, возможен микс; если пришел пациент с болью в лице – миксы совершенно разные. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может сочетаться с нейропатией, то есть поражением той или иной веточки тройничного нерва. Это может сочетаться, безусловно, поскольку сустав связан с двумя очень крупными мышцами – височной и жевательной, с миофасциальным болевым синдромом.

Елена Женина:

Но, это уже вопрос правильной диагностики и, соответственно, правильной маршрутизации пациента.

Илья Ляшев:

Да, причем лечить что-то одно невозможно, потому что результата нет. Пациент зависает, превращается в того самого трудного пациента, о котором мы сегодня говорим.

Елена Женина:

Коллеги, огромное вам спасибо за то, что вы пришли сегодня вечером, за такую интересную беседу! Тема обширная, глубокая и можно бесконечно говорить. Но, я думаю, что мы сегодня сказали главное – то, что существует мультидисциплинарный подход, который помогает решить эти проблемы или хотя бы дать правильное направление. Но без участия пациента, без его вовлеченности и осознанности сделать это невозможно. Поэтому, если вы решились на что-то, то идите до конца вместе со своими докторами. Напоминаю, что в гостях у нас сегодня были Евгения Екушева, Илья Ляшев, Андрей Григоренко. С вами была я, Елена Женина.