К продолжению анализа феномена тревоги при расстройствах адаптации макросоциального генеза: клинико-антропологическая модель

УДК 615.851.6 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2015. Вып. 3

О. В. Потапов, И. Г Ульянов

К ПРОДОЛЖЕНИЮ АНАЛИЗА ФЕНОМЕНА ТРЕВОГИ

ПРИ РАССТРОЙСТВАХ АДАПТАЦИИ МАКРОСОЦИАЛЬНОГО ГЕНЕЗА:

КЛИНИКО-АНТРОПОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

Тихоокеанский государственный медицинский университет, Российская Федерация, 690002, Владивосток, пр. Острякова, 2

Проведенное исследование связано в контексте современной психиатрии и патогенетических исследований, по словам Ю. С. Савенко, «с одной стороны, с мультилинейным аналитическим развитием (биологических, психофизиологических, психологических, социально-психологических) направлений, а с другой стороны, с целостными, интер- и интрадисциплинар-ными направлениями, каковым по-прежнему является клиническое направление, язык которого приобретает принципиально новые значения соответственно новым научным представлениям, новой общенаучной парадигме, но, прежде всего, феноменологически выверенным первичным данным». В статье рассмотрена феноменология тревоги у пациентов с расстройствами адаптации макросоциального генеза (РАМГ: N = 569 человек, M+SD = 40,6±12,8 лет) в связи с характеристиками: клиническими, типологическими, реактивными (в том числе ВКБ, защитные и копинг механизмы), экзистенциальными, синергетическими. При изучении симптоматики тревоги у пациентов с расстройствами адаптации выявлен высокий уровень психо-тизма (76,4%). Библиогр. 20 назв. Табл. 7.

Ключевые слова: расстройства адаптации макросоциального генеза, анксиозный синдром, динамика тревоги, антиципация, феноменология, клинико-антропологическая модель.

CONTINUED ANALYSIS OF ANXIETY PHENOMENA IN PATIENTS WITH ADJUSTMENT DISORDERS OF MACROSOCIAL GENESIS: CLINIC-ANTHROPOLOGY MODEL

O. V. Potapov, I. G. Ulyanov

Pacific State Medical University, 2, pr. Ostriakova, Vladivostok, 690002, Russian Federation

This article is the continuation of our publications concerning adjustment disorders of macrosocial genesis (ADMG) — violations of a wide register of neurotic reactions to psychotic disorders, occurring under the influence of crisis, extreme or exceptional events and situations of state scales: job loss and meager existence, displacement, migration, war, — determining the specificity of medical and social prevention, correction and rehabilitation. Article presents the research of 569 patients with ADMG (М = 40,6 ± 12,8 лет). It presents clinical, typological, reactive (including internal picture of disease, defense mechanisms and coping), existential, synergetic features of anxiety phenomena in patients with ADMG. It considers data of high level of the common psychotism (76,4%). Refs 20. Tables 7.

Keywords: adjustment disorders of macrosocial genesis, anxiety syndrome, anxiety dynamic, anticipation, ability to abstract installation, phenomenology, clinic-anthropology model.

Клинико-антропологическая модель (КАМ) — междисциплинарная область исследования, включающая философские, социокультурные, психологические и психопатологические аспекты становления, развития и функционирования человека, теории личности и методы коррекции дезадаптивных состояний. КАМ является транстеоретической интегративной моделью с экзистенциально-гуманистическим акцентом исследования и терапии, исходящим из воззрений, сформированных в традиции отечественной медицины: профессионализм, экологичность, осознанная и деятельная эмпатия. Модель включает в себя иерархически взаимосвязанные теорию личности, аналитический аппарат, систему психотерапии: 1) ЛХ-теорию: Life-chronobiological theory — теоретическое основание КАМ, которая, помимо ЛХ-теории, включает клинико-антропологический анализ (КАА) и систему психотерапии; 2) клинико-антропологический анализ; 3) экзистенциальную недвойственную терапию [1, 2].

Становление, развитие и применение KAM базируется и связано с такими теориями и моделями, как: 1) концепция личности как система отношений индивида с окружающей средой; 2) экзистенциальная философия и психология; 3) логотера-пия; 4) конституционально-типологический подход в рамках клинической антропометрии; 5) биопсихосоциальная концепция психических расстройств; 6) лич-ностно-центрированная терапия; 7) эпигенетическая теория; 8) интегративная система терапии личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии (ЛОРП); 9) имажинативная психодинамическая — кататимно-имажинативная терапия; 10) транстеоретическая интегративная система; 11) концепция психологии здоровья и качества жизни в консультировании и клинической психологии; 12) си-нергетическая модель в применении к биологическим, социальным процессам, психиатрии, наркологии и психотерапии.

В рамках феноменологического исследования тревоги [3-8], помимо изучения клинико-эпидемиологических, синдромальных, динамических, стереотипических, патогенетических, психотерапевтических, имажинативных характеристик, нами проводилось клинико-антропологическое исследование [1, 2], включавшее в себя: 1) дифференциально-диагностическое исследование регистра тревоги; 2) изучение взаимоотношений тревога — экзистенция — имажинация; 3) выявление антро-постратегии в отношении переработки тревоги; 4) рассмотрение синергетических аспектов (в контексте изучения антиципации); 5) включение полученных результатов в понимание «человеческого» (индивидуального проекта) в различных пространствах — Eigenwelt, Mitwelt, Welt der Träume, Umwelt, Universalwelt (индивидуальном, социальном, виртуальном, биологическом, потенциальном универсальном) — вих целостности и единстве.

Представляется важной четкая квалификация психопатологического регистра тревоги. Феноменологически эти виды тревоги очерчиваются порядками: витальность, устойчивость, индивидуальная ответственность. Это три конфликта различной глубины и вовлечения «миров» (нем. Welt) индивидуума (табл. 1).

1. Витальная угроза центру существования, витальность переживания при его непонятности и неописуемости (в силу агнозии); затронуты все 4 сферы бытия, принадлежащие личности: Umwelt, Mitwelt, Eigenwelt, Welt der Träume (биологическое, социальное, личностное, фантазийно-виртуальное пространства).

2. Термин «пограничные расстройства» (borderline disorders) предложен A. Штерном в 1938 г. и полностью обрел жизнь в психоаналитическом направлении [9, 10]. Пациент сталкивается со множеством межличностных проблем, характеризуемых крайним дискомфортом в близких отношениях, странными формами мышления и восприятия и эксцентричным поведением, отчужден от окружающего мира, аутичен; главные особенности: проблемы в общении; когнитивный/перцептивный эгоцентризм; оригинальность, эксцентричность, манерность, вычурность мышления и поведения. Затронуты преимущественно 3 сферы бытия, принадлежащие личности: Mitwelt, Eigenwelt, Welt der Träume.

3. Конфликт индивидуации: зависимость — агрессия; вытеснение осознания — соматовегетативные маски нарушений; нарушение границ (вина); реальное (реальное «я») — возможное (идеальное «я»); уязвимое «я» — экзистенциальные данности (универсалии): смерть, одиночество, сила и слабость, бессмысленность, поиск, познание, красота, любовь, творчество. Многообразны и другие варианты.

Общей особенностью этих конфликтов является: 1) триадный характер; 2) обращение к осознанию, выбору (и связанной с ним интенцией), ответственности как свойству индивидуальной свободы; 3) утверждение и устойчивое формирование плодотворного стиля «я могу» и принятие своих ограничений. Наиболее затронуты сферы Eigenwelt, Welt der Träume.

В соответствии с предложенными определениями обосновано три психопатологических регистра: 1) психотический (анксиозный синдром) [5]; 2) пограничный [9, 10]; 3) невротический [3, 4, 7, 11, 12]. При этом тревога имеет тенденцию утяжеляться и преобразовываться в более сложную симптоматику, в том числе и в связи с возрастными факторами [13].

Таблица 1. Регистры тревоги. Характеристики уровней нарушения по нозологическому принципу

Характеристика Уровень нарушений

психотический пограничный невротический

Центральная проблема Безопасность Автономия Идентичность

Характер тревоги Тревога уничтожения Тревога сепарации Тревога наказания и потери контроля

Конфликт развития Оральный: симбиоти-ческий Анальный: сепарация — индивидуация Эдипальный

Тип конфликта по Эриксону Базовое доверие / недоверие Автономия / стыд, неуверенность Инициативность / вина

Объектные отношения Монадические Диадные Триадные

Чувство «я» Затопленное Втянутое в сражение Ответственное

Затронутость пространства Umwelt, Mitwelt, Eigenwelt, Welt der Träume Mitwelt, Eigenwelt, Welt der Träume Eigenwelt, Welt der Träume

Патологическая структура психических процессов при анксиозном синдроме [5]: 1) снижение и неустойчивость константности восприятия; 2) значительное нарушение пластической способности (как перцептивного и личностного дополнения); 3) снижение способности целенаправленного вычленения; 4) снижение структурированности психической деятельности, т. е. категориальной четкости; 5) узкое сканирование (резкое сужение поля внимания); 6) выраженная ригидность (резкое затруднение переключаемости, потеря гибкости); 7) непоследовательный, неравномерный, прерывистый, непродуктивный характер деятельности.

Таким образом, психотическая тревога является наиболее непродуктивным состоянием, лишающим не только творческих, но и обычных когнитивных способностей, фактически сопровождаясь: 1) «транзиторным функциональным слабоумием», 2) грубой неустойчивостью активного внимания; 3) агнозией Шарко — Вильбранта; 4) легким помрачением сознания на высоте пароксизмов тревоги, в частности снижением сенсорной ясности. Утрачивается способность к абстрактной установке (по К. Гольдштейну) [3], означающая качественное снижение уровня организации всей психической деятельности. Эта витальность пронизывает и наполняет своими характеристиками все другие проявления депрессивных и тревож-

ных синдромов, делая их психотическими. Эта витальность отражает особую диффузную организацию всей психической деятельности.

Клинический прогноз нарушений тревожного регистра связан с пониманием их динамики. Клиническая последовательность смены тревожно-фобических и тревожно-депрессивных проявлений отражена континуумом: испуг — тревога — страх (вторичный феномен тревоги) — фобия (патологическая переработка) — генерализация тревоги — депрессия с последующей динамикой депрессивных синдромов в связи с возрастом: апатический — тоскливый — тревожный, астенический — истерический — ипохондрический. В структуре депрессивных нарушений тревожные депрессии занимают центральное место, составляя 4050% [3-6, 11, 13].

Цель исследования — выделить клинические ориентиры и клинико-психоло-гические маркеры регистров психотической, пограничной, невротической тревоги и тревоги в рамках нормальной реакции и описать дифференциально-диагностические признаки тревоги при расстройствах адаптации макросоциального генеза.

Материалы и методы. В рамках исследования различных социально дезадаптированных групп населения на протяжении 1998-2014 гг. нами изучались шахтеры, потерявшие работу (Ы = 300 человек; возраст 48,6±8,8 лет), милиционеры, командированные на полугодичную службу в Чечню (Ы = 400; 29,5±6,7 лет), мигранты (Ы = 100; 43,7±11,8 лет). Расстройства адаптации макросоциального генеза (РАМГ) диагностированы у 569 человек (71,1%).

В качестве ведущего метода исследования использовался клинико-психопато-логический метод в рамках феноменологического подхода — клинико-структур-ный, клинико-динамический, клинико-патогенетический анализ тревоги и тревожного синдрома. Аккомпанементом к нему служили: клинико-психологический, клинико-антропологический, стохастический методы. Использовался следующий алгоритм исследования, анализа и терапии: 1) клиника; 2) клинико-антропологи-ческое исследование; 3) группировка по 8 динамическим критериям в статике (до терапии: физиологические функции; активность, социальные параметры; адаптивность; невротичность; межличностная эффективность; позитивизм отношений «я — ты»; целостность); 4) описание с1гси1ш уШобш патологии; 5) формирование 10 психотерапевтических мишеней; 6) терапия; 7) имажинативная типология; 8) оценка эффективности курса медико-социальной реабилитации по 8 динамическим критериям в динамике (после терапии) [2].

Результаты исследования. Структура нервно-психической заболеваемости в исследовании была представлена следующим образом. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (Б40-42, Б44, 45, 48) — 29%. РАМГ как специфический вариант «реакции на тяжелый стресс и нарушений адаптации» (Б43: социально-стрессовые — ССР, посттравматические стрессовые расстройства — ПТСР) — 26,4%. Органические, включая симптоматические, психические расстройства (Б06.3-7) — 20%. Психосоматические расстройства (110, 145, К25, К26, К51, Ь20, Е05, М06) — 10%. Личностные расстройства (Б60.0-8 и Б62.0) — 8,6%. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ (Б10.1-3) — 5,8%. Психозы (Б20 и Б32) — 0,2%.

Выраженность психопатологии (кр) в группах (Ы = 800 - 100%): шахтеры — кр1 = 296,7; мигранты — кр3 = 265,0; милиционеры — кр2 = 211,0; Мкр±8Б = 257,6±43,3.

Выраженность невротичности (kn) в группах (N = 800 - 100%): мигранты — kn3 = 193; милиционеры — kn2 = 161; шахтеры — kn1 = 102,3; Mkn±SD = 152,1±46,0.

Представленность симптомов тревоги (табл. 2) выявлялась на основании клинического опроса и наблюдения.

Таблица 2. Тревожные симптомы в обобщенной группе обследованных

NN Клиническая характеристика Наличие симптома

абс. %

1 Витальность тревоги 389 68,4

2 Поиски помощи 142 25,0

3 «Подвижность витальных ощущений» 479 84,2

4 Ускоренный ассоциативный темп 534 93,8

5 Непродуктивность при требовательности 494 86,8

6 Напряженность этологических признаков 547 96,1

7 Напряженность мышц 559 98,2

8 Ажитация 147 25,8

9 Приступообразность 514 91,3

10 Снижение / утрата способности к абстрактной установке 540 94,9

Обобщение (5690 — 100%) 4345 76,4%

Достоверность p < 0,01

Таким образом, из 569 пациентов с РАМГ примерно у % наблюдались признаки анксиозного синдрома (76,4%), относимого Ю. С. Савенко к психотическому регистру психопатологии [5]. В то же время наблюдаемая патология этиологически связана с макросоциальными дистрессорными влияниями, обусловливающими расстройства адаптации (невротический регистр), при этом наблюдается витальный характер тревоги и ее соматизация с формированием соматических нарушений. Биологические проявления: тревожное поведение, мышечное напряжение, приступообразные вспышки в рамках дихотомии ступор — ажитация, которые в контексте stress response syndromes проявляются «погружением» (intrusion), либо «избеганием (avoidance), либо смешением обоих вариантов реагирования [M. J. Horowitz, 1980], выражающиеся в хаотичном, непоследовательном, при внешней разумности, поведении. Защитой от хаоса, от переполнения им, служат как выполнение ритуалов, так и максимально возможная автоматичность, клешированность деятельности и жизни в целом. В рекомендациях Б. Д. Карвасарского и сотр. (1990), основанных на опыте изучения и коррекции состояния воинов-интернационалистов, типологически имеют значение три ведущие стратегии поведения: 1) активно-оборонительная (преимущественно адаптированная); 2) пассивно-оборонительная (дезадаптация с интрапсихической направленностью); 3) деструктивная (дезадаптация с интерпсихической направленностью). В типологии «послевоенных стрессовых синдромов» выделяются два ведущих расстройства: реакция «застывшей вины» (с преобладанием intrusion) и «поствьетнамский синдром» (преимущественно avoidance). Многочисленные исследования РАМГ отражают прямую и тесную связь с макросоциальным фоном, на котором происходит экстремальное (чрезвычайное) событие. В исследовании в целях углубления понимания этих связей выделено изучение и описание индивидуального circulus vitiosus, формирующего

групповой портрет, в условиях влияния макросоциального стресса. Многие клинические аспекты становятся более понятны, когда мы взглянем на внутреннюю картину болезни (ВКБ) (табл. 3).

Таблица 3. Обобщающие показатели ВКБ в группах исследования

Группа исследования

Параметры ВКБ Шахтеры Милиционеры Мигранты

Защитные механизмы (ЗМ) Отрицание, уход в болезнь, проекция, ретрофлексия Вытеснение, рационализация, реактивные образования Отрицание, вытеснение, проекция, ретрофлексия

ЗМ по К. Хорни «От людей» «Против людей» «К людям»

Копинг по Хайм Дезадаптивный Адаптивный Выраженно дезадаптивный

Тревожность, %

Агрессия, % (межгрупповая) 26,1 48,3 10,4

Аутоагрессия, % (межгрупповая) 2,625 0,625 1,125

Аддиктивность, % (межгрупповая) 14,3 11,8 9,5

Тревожность МЦВ 6! 1! 7,25!

Тонус вегетативный Трофотропный Эрготропный Эрготропный

СО от аутогенной нормы 21,7 10 25

Переработка стресса Аномический тип Аномический и диссоци-альный Магифренический тип

Искажения ВКБ Аггравация

Дифференциация РАМГ. Выделены критерии, позволяющие дифференцировать виды течения РАМГ. Нами, при сохранении клинической дифференциации, различаются следующие составляющие диагноза РАМГ, представленные в виде классификации.

I. Формы РАМГ:

а) прямые — прямая ассоциация: МС — ведущий этиологический фактор. Формирует «прямые» РАМГ, включающие: ССР, ПТСР и их специфические проявления — синдромы «корейский», «вьетнамский», «афганский», «чеченский», «стокгольмский» («заложника»), «выживших» («survivors»), KZ-синдром (пленника концлагеря), «ответа на стресс» («stress response syndromes»), «обманутых ожиданий», «боевое утомление», «боевое истощение», «боевая травма», «застывшей вины» и другие. В нашем исследовании — 26,4%;

б) фоновые — фоновая и косвенная ассоциация (неблагоприятная социокультурная среда, «хронически» и с периодическими «обострениями», влияющая как на больных, так и здоровых, для невротиков — клинически значимо, т. е. усиливающее или образующее симптоматику влияние) — «фоновые» РАМГ: неврозы. В исследовании — 29%;

в) дополнительная (замещающая, компенсирующая, «следовая») ассоциация отвечает за формирование психосоматической патологии (в исследовании 10%) и ад-дикций (5,8%). Аддикции первично определяются не макросоциальными факторами, а биологическими (наследственность, ослабленная «почва», алиментарный и другие виды дефицита базисных потребностей), микросоциальными (культура, традиции, отношение к пьянящим токсинам в родительской семье; в собственной семье, профессиональной и дружеской средах), индивидуальными (особенности переработки стресса и фрустрации базисных потребностей; процессы идентификации, противопоставленные зависимому образу жизни) и др. В то же время при ПТСР, особенно боевых, использование токсикоманических средств носит первично компенсирующий характер в рамках традиции и доступности, который трансформируется в «ад-диктивный стиль жизни» и актуализируется в мирное время в форме алкогольно-наркотического реагирования на разнообразные социально-стрессовые ситуации по типу «следовых реакций», смоделированных А. Д. Сперанским (1930), которые, в свою очередь, имеют единый патогенетический механизм с неврозами [4, 11];

г) резидуальная (катамнестическая) ассоциация — прослеживается в катам-незе. Подвиды: 1) остаточная характерологическая (психологическая: например, развитая стеничность в преодолении социально-экономических трудностей); 2) патохарактерологическая (невротические развития и психопатические проявления, в которых первичный МС фактор перестает иметь влияние в силу актуальной психосоциальной дезадаптации / выраженной деструктивности / морально-этического дефекта); 3) токсико-органическая (полная потеря этиологической специфики с формированием психоорганического или соматического дефицита, обретающего ведущую роль в клинике).

II. По этиологическому и патогенетическому признакам [11, 14-16] РАМГ бывают:

а) острые — чрезвычайные макросоциальные стрессы (МС), ведущие к посттравматическим стрессовым расстройствам (ПТСР) примерно у 30-50% мирного населения, пережившего экстремальный стресс, и порядка 15-20% у военных и профессионалов;

б) хронические — воздействие фоновых (перманентных) макросоциальных стрессов, ведущих преимущественно к социально-стрессовым расстройствам (в нашем исследовании безработные) с тенденцией к хронификации, сопровождающейся утяжелением симптоматики, повышением частоты различного вида декомпенсаций;

в) множественные МС, значительно увеличивающие удельный вес ПТСР в популяции и нашей выборке, особенно отсроченных форм (это касается прежде всего мигрантов и комбатантов).

III. Течение РАМГ:

— действительно невротическое (с более зрелыми защитными механизмами (ЗМ) и конструктивным копингом, более адаптированные социально, профессионально, семейно, общинно);

— реактивные нарушения, соответствующие триаде Ясперса, описываемые как расстройства адаптации (Б4), обозначаемые и имеющие фасад невроза, но запускающие сущностно более глубокие нарушения, затрагивающие

более глубокие слои личности и проявляющиеся в более выраженной клинической симптоматике.

Наблюдается:

1) высокая представленность психотизма (76,4% из всей выборки РАМГ, 569 человек);

2) высокая представленность показателей, характерных для анксиозного синдрома: витальность (68%); подвижные витальные сенсации (84%); измененный ассоциативный темп (94%); непродуктивность (87%); напряженное поведение (96%); напряженность мышц (98%); приступообразность (91%); снижение способности к абстрактной установке (95%);

3) более выраженные, чем при неврозах, нарушения в сферах восприятий — представлений, мышления, эмоций и воли;

4) объективные нарушения поведения, мешающие жить комфортно самому человеку и/или окружающим «другим»;

5) в отдельных случаях может быть полностью приложима характеристика пограничных расстройств (borderline disorders) психоаналитиков [9, 10]:

— диффузная тревога, связанная с ранними (диадными) конфликтами развития;

— нарушения идентичности и искажения действительности;

— проективная идентификация и другие инфантильные ЗМ;

— отщепление от имагинального восприятия и лиминоидное состояние;

— комплекс coniunctio — импульсивное стремление к слиянию с объектом (инфантильная зависимость) с одновременной невозможностью построения партнерских отношений (вспышки агрессии, нестабильность и импульсивность поведения);

6) соответственно указанному есть клинико-психологические и социологические маркеры описываемого пограничного (borderline) регистра: выявление незрелых защит и копингов; склонность к повторению травматических опытов или опытов кризисных, требующих интенсивных воли и внимания, с гиперстимуляцией, сопровождающихся пост-эйфорией; черты личностной диффузности, вплоть до инфантильности; ограниченность познавательного (предвзятость и суеверность) и прогностического горизонта.

7) описанное сочетание личностного и социального фонов несомненно предполагает и соответствует наблюдаемым фигурам квазипсихотического и психотического порядков со следующими признаками:

— соответствует триаде Ясперса: начало, содержание и исход психопатологии связаны с воздействием сверхкритического/экстремального стрессора, нередко — серией влияний;

— имеет острый и подострый характер; при серийном/множественном воздействии макрострессоров течение склонно к хронификации;

— проявляется преимущественно признаками дезинтеграции сознания, хаотичности, растерянности/потерянности;

— возможный при этом острый чувственный бред на фоне галлюцинаций проходящего характера, четко отличается от сверхценной, персекуторной, парафренной симптоматики;

— в случае наблюдения последних макросоциальная (зачастую и токсическая, и травматическая) экзогения и эндогения «сопшпсИо» теряет этиологическую отчетливость РАМГ;

— в таком случае может быть только констатирована катамнестическая форма РАМГ с формулировкой ведущего нарушения: шизофреноформного/ бредового; психоорганического/дефицитарного; аддиктивного/токсико-манического; психосоматического/соматизированного и/или отчетливо физикального характера (серьезная травма, сосудистая катастрофа ит. д.);

— глубина нарушений, связанная с незрелыми позициями личности, степенью и длительностью травматизации (по мере роста которых наблюдается повышение хронических и отсроченных форм РАМГ), требует как длительных, так и активных медико-социальных мероприятий реабилитации, в том числе долгосрочной психотерапии (1-2 раза в неделю на протяжении 5-10 лет, примерно 200-500 встреч).

Преимущественно экзогенная маска нарушений при РАМГ: отчетливые травмы головного мозга, токсические вредности, соматические и эндокринные заболевания, постепенно нарастающая дефицитарность в деятельности, отношениях и чувствах; формирование психоорганического синдрома сопровождается нивелировкой психогенного фактора, протекая от неврозоподобных фасадов до выраженных дезадаптационных и дефицитарных состояний через стадии: астении, дисфории, эйфории, апатии — к полигенетической деменции.

Таблица 4. Соотнесение регистров психопатологии с нозологиями и представляющими их осевыми психосиндромами, защитными и совладающими механизмами в контексте исследования РАМГ

Регистр Стадия и уровень процесса Уровень организации/ЗМ Копинг: наличие/ конструктивность

Невротический 1. Реактивные нарушения 2. Невроз, состояние*** 3. РАМГ: более глубокие нарушения, чем 2: невроз + фиксированная травма 4. ПТСР 5. Личностные развития в рамках невроза I. Более организованные и активные защиты, компенсаторные и сублимационные: замещение (перенос), компенсация, рационализация, интеллектуализация (изоляция), сублимация Адаптивный С: сохранение самообладания, проблемный анализ, установка собственной ценности А: протест, оптимизм В: сотрудничество, обращение, альтруизм Относительно адаптивный С: относительность, придача смысла, религиозность А: эмоциональная разрядка, пассивная кооперация В: компенсация, отвлечение, конструктивная активность

О g

6. Психосоматика

7. Аддикции

8. Личностные расстройства

9. Borderline

10. Реактивные

11. Экзогенные

12. Эндогенные

II. Более примитивный, затрагивающий биологическое существо и поэтому проявленный в конверсионных, соматизиро-ванных и депрессивных расстройствах; преобладающие ЗМ: вытеснение, отрицание, регрессия, реактивное образование, проекция

Нарастающие признаки примата биологического и патологического над имеющим все меньшую роль психологическим, а затем и социальным: психоорганический синдром (триада Вальтер-Бюэля)*; амотивационный син-

дром в рамках эндогенного психосиндрома Корсакова — Блейлера**

Дезадаптивный С: смирение, растерянность, диссимуляция, игнорирование

А: подавление эмоций, покорность, самообвинение, агрессивность

В: активное избегание, отступление

Апатоабулическое состояние, без совладания

н р

а т

и ц

и

13. Интеллектуально-мне-стический дефицит

14. Эмоционально-волевой / мотивационный дефицит

15. Личностный дефицит/ значительное искажение поведения и облика человека

16. Деменция / маразм

Примитивные потребности; неспособность к абстрактной установке. Дефицит оставляет место самым примитивным защитам «замирание — бегство», «ступор — ажитация» с окончательным главенством хаотичности и энергомотивационного упадка

Копинг приспособления/ зависимости/оральной и психотической регрессии. Копинг отсутствует

Примечания: * — Осевой органический психосиндром, описываемый триадой X. Вальтер-Бюэля

IV. Экзистенциальная характеристика РАМГ. Переживание бытия имеет много аспектов воплощения и измерения клиническим и клинико-психологиче-ским методами. В нашем исследовании изучались: 1) смысложизненные ориентации (по В. Франклу и Крамбо-Махолику); 2) тенденции к актуализации (по А. Мас-лоу и Э. Шостром); 3) антропостратегии; 4) так называемая «экзистенциальная вовлеченность»; 5) мотивация; 6) наконец, предпринята попытка обобщить в схеме соотношение антропостратегий: развитие, зависимость, дефицит, плодотворность — с пространствами личности (Welt): индивидуальным, социальным, виртуальным, биологическим, потенциальным (универсальным) (Eigenwelt, Mitwelt, Welt der Träume, Umwelt, Universalwelt).

На основании литературных данных и самостоятельных исследований были выделены следующие варианты «экзистенциальной вовлеченности»: 1) активная (поисковая); 2) витальная; 3) замершая (травматическая); 4) групповая (подтип: антропоэмичная); 5) ресурсная; 6) активная реализующая («формирующая», творческая); 7) трансформация — идентификация, псевдоидентификация, инволюция; 8) универсальная.

Таблица 5. Соотношение антропостратегий (ЛХ-векторов) и экзистенциальной вовлеченности

ЛХ-вектор A B L D

Экзистенциальная вовлеченность Поисковая Реализующая Групповая Травматическая

Ресурсная Универсальная Псевдоидентификационная Антропоэмичная

Идентификационная Эпическая Зависимая Инволюционная

Экзистенциальная востребованность и жизненная вовлеченность, сопутствующие друг другу, соотносятся с антропостратегиями следующим образом: поисковая, ресурсная и идентификационная — А-стратегия (развитие); групповая и псевдоидентификационная — Б-стратегия (зависимость); травматическая, антропоэмичная, инволюционная — Б-стратегия (дефицитарность); реализующая иуниверсальная — В-стратегия (плодотворность, авторство).

Выявленные взаимосвязи в отношениях «тревога — осознание бытия — активное воображение» (краткое заключение в отношении групп с РАМГ): терапевтическая динамика и результаты тестов Р1Б, Р01, Спилбергера, представленные в предыдущих публикациях [2], отражают аспекты экзистенциальной «востребованности и вовлеченности» в группах в их связи с реактивной тревожностью: высокая экзистенциальная активность, направленная к смыслообразованию (по мере коррекции тревожно-депрессивных нарушений) или инволюция у шахтеров; витальная или травматическая у мигрантов; групповая, поисковая или трансформирующаяся у милиционеров.

Определение антропостратегии.

1. Стратегическая интенция сознания, определяющая уровень функционирование всего ансамбля систем индивидуума на интра-, интер-, трансперсональном уровнях.

2. Индивидуальный стратегический способ организации хаоса в упорядоченную структуру, имеющий закономерности развития осознания, креативности.

(1) Развития. События и выборы: развитие; «культивация» выбора/автоматизм течения. И) Осознания. Наличие: В-стратегия, частично А. Отсутствие: Б-стратегия; Ь — при этой стратегии осознание может присутствовать, но оно пассивное, неистинность (самообман) преобладает. 111) Креативности и плодотворности. Реа-лизованность — В, потенциальность — А, возможность — Ь, неактуальность — Б-стратегии. Указанная преемственность отражает динамику личностной мотивации и функционирования: от гетеростатической к гомеостатической; от проактивности к реактивности; от возможностей свободного выбора к тотальной детерминации.

3. Динамическая преемственность, организованная уникальным индивидуальным образом: потенциальность — переживание — опыт — осознавание — активное формообразующее творчество/созерцательное переживание/ценностное отношение.

V. Мотивационная характеристика: витальная, психотерапевтическая, антиципационная (прогностическая).

Важным психотерапевтическим и общежизненным компонентом оценки служит типология «запрос, мотивация и отношение пациента (ВКБ и ВКМ), стиль ведения терапевта» (табл. 6). В нашей работе эта типология является одной из диагностических составляющих клинико-психопатологического метода. Вторым важным элементом является психодинамический аспект терапии и реабилитации в целом.

Таблица 6. Функция психотерапии в зависимости от запроса, мотивация и отношение пациента, стиль ведения терапевта

Психотерапевтическая функция Мотивация Отношения Позиция психотерапевта

1. Компенсаторная/ ресурсная Низкая; пассивная позиция Терапевт — «спаситель» Ожидание директивно-сти терапевта Поддерживающая, переведение в русло ответственности

2. Работа с конфликтом От средней до высокой, зависит от силы страдания Аналитические Перенос/контрперенос Сопротивление Дистанцированная, в русле триады К. Роджерса

3. Интегративная Смысловая, высокая Сотрудничество «Встреча»

Выявленные терапевтические параметры и мишени, антропостратегия и терапевтическая мотивация, позволяют формировать понимание определенных динамических спиралей (рационально-эмотивно-бихевиориальные комплексы продуктивного или, напротив, дефицитарного порядков) — circulus: effugio, vitio-sus, motio, creator (убегания, порочный (ошибочный), направленного движения, созидания).

Синергетические выводы [17, 18]. На основании выявленной линейной зависимости Мальтуса с учетом закономерности М. Фейгенбаума в изменениях показателей тестов, связанных с характеристиками: тревожность, осознание и реализация — даны синергетические выводы относительно групп исследования:

• наиболее неустойчивое состояние в группе шахтеров;

• наиболее стабильное состояние в группе милиционеров;

• наиболее позитивно динамичной группой в исследовании являются мигранты, показатели которых находятся в пределах устойчивого коридора 1<Х<3.

VI. Целостная (интенциональная) характеристика (табл. 7).

Интенциальная типология отражает взаимосвязи «тревога — экзистенция (экзистенциальная вовлеченность с определенным уровнем познавательной активности) — имажинация». Активное воображение отражает:

а) образную сферу представлений (образное мышление) в ее целостности;

б) эмоциональное состояние и реакции;

в) ведущие защитные механизмы;

г) разнообразные аспекты дефицитарности и аддиктивности: эмоциональной, информационной, развлекательной, социально-автоматической, архической (властной, с параноидным основанием и чертами), алкогольно-интоксикационной, тотально дефицитарной с потерей значения этиологического фактора в силу де-ментных или терминальных соматических процессов;

д) поведенческие паттерны; форма совладания, индивидуальная активность, реалистичность, способность к сотрудничеству;

е) смысловые и идеальные аспекты; отражает отношение к экзистенциалам и уровень экзистенциальной тревоги;

ж) «недвойственные субъекты — объектные состояния»: переживания, опыты, continua-процессы (peak experience по A. Maslow).

Тревога и особенности существования определяют особенности воображения и фантазии, что отражается в имажинативной работе.

Таким образом, указанные клинические данные легли в основу анализа, системы психотерапевтических мероприятий и курса медико-социальной реабилитации в целом. Они отражают сложность и полиморфизм рассматриваемых нарушений и обосновывают интегративный подход при лечении РАМГ. Описан circulus vitiosus патологии, ассоциированной с макросоциальными стрессами, в группах исследования, включающий звенья: a) premorbidus; б) стрессовая восприимчивость и переработка; в) потребность; г) травма макросоциальная; д) реакция; е) состояние по К. Хорни; ж) развитие; з) плато; и) исход; к) социальная ситуация; л) экзистенция (см. Приложение).

Постстрессовая социальная ситуация:

• шахтеров — распад группы и новые структуры, обретение качественно новых свойств или реликт;

• сотрудников — развитие тенденции: групповое намерение ОВД или выпадение: уход в другую профессиональную сферу (порядка 20-25%);

• мигрантов — выпадение (маргинум) или обретение качественно новых свойств (аккультурация, социальный сдвиг).

Полученные результаты в группах исследования обусловили использование интегративной системы психотерапии, определяя ее специфическое направление: у шахтеров ведущей была экзистенциальная тематика, актуальна имажинативная работа; у милиционеров преобладали информационный, ресурсный и саморегуляционный запросы, актуально разрешение конфликта «индивидуальная ответственность — групповое намерение»; у мигрантов ведущим было насыщение архаических потребностей, прежде всего оральных, что определяло значимость и ве-

Отношения Антропостратегия

Мир A L B

Umwelt Рост, естественность отношений с природой Стагнация, игнорирование: незнание и отсутствие интереса к природе Превалируют неэкологичные, вредоносные отношения с окружающим миром (природой) Экологичное исследование и преумножение. Радость от общения с живым миром

Mitwelt Движение от соперничества к сотрудничеству. Поиск понимания себя и другого, обнаружение возможностей отдавать, брать, дарить 1 из 3-х стратегий: к, от, против людей — ригидно/импульсивно проявляющая себя, внося разлад в отношения с людьми и отражая разлад с самим собой Деструкция: семейная, социальная, профессиональная — параллельно нарастанию дефицита в Eigenwelt Плодотворность: доброжелательность, легкость (чувство юмора), релятивизм и обмен

Eigenwelt Развитие: исследование, размышление, пробы реализации индивидуального проекта. Опыты «авторства» Упадок, выражающийся в неустойчивости оценки «я»: самовозвышение, горделивость, надменность — упадок, апатия, безнадежность и отчаяние Малоактуальная сфера, индивидуальные процессы дефицитарны: «я — это еда, на которую я могу заработать» Зрелость, вовлеченность, заполненность и заинтересованность во взаимосвязи я — мир. Автономность, авторская активность, гетеростаз

Welt der Träume Фантазии, мечты, планирование. Увлеченность идеей, проектом, идеалом. Опыты ИСС Сновидческая/ фантазийная жизнь. Часто — зависимость от ИСС. Аддик-тивность — образ/ стиль жизни Идеалистическое мечтание, прожектерство, невопло-щенность. Обычно выраженная зависимость от объекта. Может быть выра-женно деструктивной: фанатики, агрессивные социопаты (с гомоцидоманией) Творчество. Осознанность сновидений. Планирование стратегии. Хобби/ прикладное/рукотворное занятие

Universalwelt Опыты недвойственности (peak-experience); проявления естественной плодотворной потенциальности человеческой природы Хаотичность, в том числе и «транслирующая» — отражающая, например в творчестве, опыты переживания хаоса в микро-, макро-и индивидуальном масштабах. Finally, инертность, преобладая над развитием, движется к дефи-цитарности и/или останавливается на эрзац-версии, a-la new age Игнорирование от незнания (неосведомленности) и невежества (отсутствие интереса в поиске понимания тайны мира). Многообразные ограничения во встречах и получении ресурса ипптегеаЫек Life is a miracle. Созерцательность/ творческая деятельность. Недвойственность. Доброжелательность и сострадание. Способность и возможность пребывания в состоянии beyond

Примечания: Антропостратегии (ЛХ-вектор): развитие (A), зависимость (L), дефицит (D), плодотворность (B). Пространства личности (нем. Welt — букв. «мир»: понятие феноменологического анализа и экзистенциальной психологии) [2-4, 6-8, 11, 12, 19]: индивидуальное, социальное, виртуальное, биологическое, потенциальное (универсальное) (Eigenwelt, Mitwelt, Welt der Träume, Umwelt, Universalwelt).

дущую роль имажинативной работы, большое значение имела тренинговая составляющая — ассертивности, эффективных отношений, также: преодоление разрыва идеальное — реальное, с переключением внимания на обстоятельства и возможности настоящего в контексте значимых жизненных целей, социотерапия и семейная терапия.

Литература

1. Потапов О. В., Ульянов И. Г Клинико-эпидемиологические и патогенетические характеристики психических расстройств макросоциального генеза // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2014. № 3. С. 17-26.

2. Потапов О. В. Клинико-антропологическая модель в социальной психиатрии, психотерапии, психологическом консультировании. Основные положения, исследования и применение. LAMBERT Academic Publishing, 2012. 404 с. (ISBN: 978-3-8473-1658-9).

3. Гольдштейн К. Организм // Независимый психиатрический журнал. 1998. № 4. С. 66-75.

4. Карвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб.: Питер, 2002. 1024 с.

5. Савенко Ю. С. Введение в психиатрию. Критическая психопатология. М.: Логос, 2013. 448 с.

6. May R. The meaning of anxiety (Revised edition). New York: Norton, 1977 (пер. на рус.: Мэй Р. Проблема тревоги / пер. с англ. А. Г. Гладкова. М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2001. 432 с.).

7. Prochaska J. O., Norcross J. C. Systems of psychotherapy: A transtheoretical analysis (7th ed.). Belmont, CA: Brooks/Cole, 2010 (пер. на рус.: Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии. Для консультантов, психотерапевтов и психологов. СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2007. 383 с.).

8. Yalom I. D. Existential psychotherapy. New York: Basic Books, 1980 (пер. на рус.: Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. М.: Класс, 1999. 576 с.).

9. Schwartz-Salant N. The Borderline Personality: Vision & Healing. 2010 (пер. на рус.: Швартц-Салан Н. Пограничная личность: Видение и исцеление. М.: Когито-Центр, 2010. 368 с.).

10. Stern A. Psychoanalytic investigation of and therapy in the borderline group of neuroses // Psychoanalytic Quarterly. 1938. Vol. 7. P. 467-489.

11. Семке В. Я. Круговращение жизни. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2011. 318 с.

12. May R. The discovery of being. Writings in Existential psychology. N. Y. (пер. на рус.: Мэй Р. Открытие бытия. Очерки экзистенциальной психологии. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2004. 224 с.).

13. Аведисова А. С., Захарова К. В., Миронова Н. В., Аносов Ю. А. Особенности возрастного па-томорфоза непсихотических депрессивных расстройств // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2013. Т. 113, вып. II, № 11. С. 7-13.

14. Дмитриева Т. Б., Положий Б. С. Социальная психиатрия // Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 134-169.

15. Положий Б. С. и др. Посттравматическое стрессовое расстройство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 412 с.

16. Руководство по социальной психиатрии / под ред. Т. Б. Дмитриевой, Б. С. Положего. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 544 с.

17. Капица С. П., Курдюмов С. П., Малинецкий Г. Г. Синергетика и прогнозы будущего. М.: Наука, 1997. 285 с.

18. Gleik J. Chaos. Making a New Science. N. Y.: Viking Penguin, 1987. 414 p. (пер. на рус.: ГлэйкДж. Хаос. Создание новой науки. СПб.: Амфора, 2001. 398 с.).

19. Watts A. The Book On the Taboo Against Knowing Who You Are. N. Y., 1966 (пер. на рус.: УоттсА. Книга о табу на знание о том, кто ты / пер. А. Мищенко. М., 1999. 288 c.).

References

1. Potapov O. V., Ul'ianov I. G. Kliniko-epidemiologicheskie i patogeneticheskie kharakteristiki psi-khicheskikh rasstroistv makrosotsial'nogo geneza [Clinico-epidemiological and pathogenetic features of patients with mental disorders of macrosocial genesis]. Mediko-biologicheskie i sotsial'no-psikhologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychainykh situatsiiakh [Medico-biological, social and psychological problems of security in emergencies], 2014, no. 3, pp. 17-26.

2. Potapov O. V. Kliniko-antropologicheskaia model' v sotsial'noi psikhiatrii, psikhoterapii, psikho-logicheskom konsul'tirovanii. Osnovnye polozheniia, issledovaniia i primenenie [Clinic-anthropological model in social psychiatry, clinical psychotherapy, psychological counseling. Basic assumptions, research and applications]. LAMBERT Academic Publishing, 2012. 404p.

3. Gol'dshtein K. Organizm [Organism]. Nezavisimyi psikhiatricheskii zhurnal [Independent Journal of Psychiatry], 1998, no. 4, pp. 66-75.

4. Karvasarskii B. D. Psikhoterapevticheskaia entsiklopediia [Encyclopedia of psychotherapy]. St. Petersburg, Piter Publ., 2002. 1024 p.

5. Savenko Iu. S. Vvedenie v psikhiatriiu. Kriticheskaia psikhopatologiia [Introduction to psychiatry. Critical psychopathology]. Moscow, Logos Publ., 2013. 448 p.

6. May R. The meaning of anxiety (Revised edition). New York: Norton, 1977 (Russ. ed.: Mei R. Problema trevogi. Moscow, Izd-vo EKSMO-Press Publ., 2001. 432 p.).

7. Prochaska J. O., Norcross J. C. Systems of psychotherapy: A transtheoretical analysis (7th ed.). Belmont, CA: Brooks/Cole, 2010 (Russ. ed.: Prokhazka Dzh., Norkross Dzh. Sistemy psikhoterapii. Dlia konsul'tantov, psikhoterapevtov ipsikhologov. St. Petersburg, Praim-EVROZNAK Publ., 2007. 383 p.).

8. Yalom I. D. Existential psychotherapy. New York: Basic Books, 1980 (Russ. ed.: Ialom I. Ekzistentsial'naia psikhoterapiia. Moscow, Klass Publ., 1999. 576p.).

9. Schwartz-Salant N. The Borderline Personality: Vision & Healing. 2010 (Russ. ed.: Shvartts-Salan N. Pogranichnaia lichnost': Videnie i istselenie. Moscow, Kogito-Tsentr Publ., 2010. 368 p.).

10. Stern A. Psychoanalytic investigation of and therapy in the borderline group of neuroses. Psychoanalytic Quarterly, 1938, vol. 7, pp. 467-489.

11. Semke V. Ia. Krugovrashchenie zhizni [Gyre life]. Tomsk, Izd-vo Tom. un-ta Publ., 2011. 318 p.

12. May R. The discovery of being. Writings in Existential psychology. New York. (Russ. ed.: Mei R. Otkrytie bytiia. Ocherki ekzistentsial'noi psikhologii. Moscow, Institut obshchegumanitarnykh issledovanii Publ., 2004. 224 p.).

13. Avedisova A. S., Zakharova K. V., Mironova N. V., Anosov Iu. A. Osobennosti vozrastnogo patomorfoza nepsikhoticheskikh depressivnykh rasstroistv [Features age pathomorphism nonpsychotic depressive disorders]. Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii im. S. S. Korsakova [S.S.Korsakov's J.neur. & psychiatry], 2013, vol. 113, iss. II. no. 11, pp. 7-13.

14. Dmitrieva T. B. , Polozhii B. S. Sotsial'naia psikhiatriia [Social psychiatry]. Psikhiatriia: natsional'noe rukovodstvo [National manual]. Eds T. B. Dmitrieva, V. N. Krasnov, N. G. Neznanov, V. Ia. Semke, A. S. Tiganov. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2011, pp. 134-169.

15. Polozhii B .S. idr. Posttravmaticheskoestressovoe rasstroistvo [Post-traumaticstress disorder]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2005. 412 p.

16. Rukovodstvo po sotsial'noi psikhiatrii [Social psychiatry manual]. Eds T. B. Dmitrieva, B. S. Polozhii. 2nd ed. Moscow, Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo Publ., 2009. 544 p.

17. Kapitsa S. P., Kurdiumov S. P., Malinetskii G. G. Sinergetika i prognozy budushchego [Synergetic & prognoses of future]. Moscow, Nauka Publ., 1997. 285 p.

18. Gleik J. Chaos. Making a New Science. New York: Viking Penguin, 1987. 414 p. (Russ. ed.: Gleik Dzh. Khaos. Sozdanie novoi nauki. St. Petersburg, Amfora Publ., 2001. 398 p.).

19. Watts A. The Book On the Taboo Against Knowing Who You Are. New York, 1966. (Russ. ed.: Uotts A. Kniga o tabu na znanie o tom, kto ty. Ed. by A. Mishchenko. Moscow, 1999. 288 p.).

Приложение. Динамика психологических и патологических изменений, обусловленных

макросоциальным стрессом

Circulus vitiosus, обусловленный макросоциальным стрессом

Динамика «ответа» Группа исследования

Шахтеры Милиционеры Мигранты

РгешогЫс1ш Стрессовая восприимчивость и переработка Застревание Обсессивность Экстраверсия, демонстративность, агрессивность Эксплозивность. Демонстративность Тревожность

Потребность Социальная Экзистенциальная «Качество жизни» В уважении группы; финансовая; властная или зависимая от группы независимость Базисная

Травма макросоци- альная ССР Экстремальный стресс (ЭС) ЧС (ЭС и экопатогенная), ССР

Реакция Депрессивная Агрессивная Зависимая

Состояние по К. Хорни «От людей» «Против людей» «К людям»

Развитие Адаптация (у людей молодого возраста) Ипохондрическое, психосоматическое, тревожно-депрессивное у пожилых. Торпидное, зависимое, активно-социальное, эволюционное, тревожно-депрессивное Идеализация/диссоциация/агрессия (негативизм: обида, вина, обвинение). Зависимость. Хронические нарушения

Плато Обсессивное; психосоматическое и про-фпатологическое; ПО (психоорганика) Расстройства поведения; психосоматические и ад-дикции. Психопатоподоб-ные состояния Фобическое; зависимое, психопатическое, ипохондрическое

Исход Адаптация или ХССР ПО исходы Личностные и невротические ХССР. Хронические состояния — ~ 13%, субкомпенсация — 26% ПТСР, ХССР, адаптация Зависимость

Социальная ситуация Распад группы и новые структуры Обретение качественно новых свойств или реликт Развитие тенденции

Экзистенция Развивающаяся. «Поведенческая ломка» (кризис идентичности) Стагнация при недостаточной разборчивости Кризис социальности Активная при склонности многих к пассивности (усталость от трудностей) Кризис идентичности

Статья поступила в редакцию 26 ноября 2014 г.

Контактная информация

Потапов Олег Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент; oleglh9@gmail.com Ульянов Илья Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор; ulynov@mail.primorye.ru

Potapov Oleg V. — Candidate of Medicine, Associate Professor; oleglh9@gmail.com Ulyanov Ilya G. — Doctor of Medicine, Professor; ulynov@mail.primorye.ru