Особенности клинической картины у больных псориатическим артритом с нарушениями липидного обмена

УДК 616.72-002:616.517-056.52

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ С НАРУШЕНИЯМИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Иркутский государственный медицинский университет, г. Иркутск Якубович А.И., Салдамаева Л.С.

Изучены клинические особенности суставного и кожного синдромов у 120 больных псориатическим артритом с нарушениями липидного обмена. По клиническим формам псориаза преобладали больные с вульгарным (50%) и экссудативным псориазом (33,3%). По клиническим формам ПА преобладали дис-тальная форма и олигоартрит, соответственно, 38,3% и 39,3% пациентов. Преобладали пациенты с давностью заболевания псориазом свыше 10 лет (53,3%), с давностью суставного синдрома от 1 года до 5 лет (36,7%). Были установлены особенности клинической картины и течения псориатического артрита на фоне нарушений липидного обмена, характеризующиеся преобладанием дистального и олигоартритического вариантов суставного синдрома, с давностью артрита от 5 до 10 лет, с минимальной и средней степенью активности.

Ключевые слова: псориаз, псориатический артрит, суставной синдром, кожный синдром, дислипидемии.

The clinical features of joint and skin syndromes in 120 patients with psoriatic arthritis with lipid storage disease were studied. The clinical forms of psoriasis were prevalent in patients with vulgar (50%) and exudative psoriasis (33.3%). The clinical forms of PA were dominated by the distal form and oligoarthritis, respectively, 38.3% and 39.3% of patients. Patients with a prescription of psoriasis for (more than 10 years (53.3%)), with a prescription of articular syndrome from 1 to 5 years (36.7%) prevailed. There were established specific features of the clinical picture and course of psoriatic arthritis against a background of lipid storage disease characterized by the predominance of the distal and oligoartritic variants of the joint syndrome, with the duration of arthritis from 5 to 10 years, with a minimum and average degree of activity.

Key words: psoriasis, psoriatic arthritis, articular syndrome, skin syndrome, dyslipidemia.

Этиология и патогенез псориаза и псориатического артрита (ПА) на всем протяжении развития дерматологии являются предметом многочисленных клинико-эпидемиологических, а в последнее время и молекулярно-генетиче-ских исследований [3, 6, 8, 9, 10]. У большинства больных псориатическим артритом наблюдается ассоциация дислипидемии с высокой воспалительной активностью артрита, в связи с чем имеют место субклинические проявления атеросклероза [2]. Учитывая, что у больных псо-риатическим артритом наблюдается высокая частота метаболических нарушений, соответственно, возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений, поиск путей повышения эффективных патогенетически обоснованных методов лечения псориатического артрита с учетом обменных нарушений является весьма актуальным. В связи с чем изучение клинических особенностей суставного и кожного синдромов у больных псориатическим артритом с нарушениями липидного обмена представляет научный интерес.

Цель исследования: изучение клинических особенностей суставного и кожного синдромов у больных псориатическим артритом с нарушениями липидного обмена.

Материал и методы

В исследуемую выборку вошли 120 пациентов с псориатическим артритом в возрасте от 21 до 66 лет, 66 мужчин и 54 женщины. Средний возраст больных составил 48 лет. 41,7% составили больные в возрасте от 41 до 50 лет, 27,5% - больные в возрасте от 51 до 60 лет, 15% - пациенты в возрастной группе от 31 до 40 лет, 10% -больные в возрасте старше 60 лет и 5,8% - пациенты в возрасте от 21 до 30 лет. Распределение больных по половозрастному составу представлено в таблице 1.

Диагноз ПА выставлялся ревматологом на основании жалоб, клинического осмотра, клинико-анатомического варианта суставного синдрома, степени активности суставного процесса, рентгенологического обследования суставов и позвоночника с учетом международных диагностических критериев по CASPAR, 2006 г. [4, 12]. Оценка кожного синдрома производилась с помощью индекса тяжести и распространенности псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index) [5]. Выраженность симптомов (эритема, инфильтрация, шелушение) оценивалась в баллах от 0 (симптом отсутствует) до 4 (очень выражено) и суммировалась; площадь поражения каждой части тела (голова, туловище, верхние и нижние конечности) перемно-

Таблица 1

Распределение больных псориатическим артритом по половозрастному составу

Возрастная группа N (количество) %

Мужчины Женщины

21-30 лет 4 3 5,8

31-40лет 10 8 15,0

41-50 лет 28 22 41,7

51-60 лет 16 17 27,5

Свыше 60 лет 8 4 10,0

Всего 66 54 100

жалась на соответствующий индекс. Минимальное значение индекса составляло 0 баллов, максимальное - 72 балла.

Всем больным проводилось комплексное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, рентгенография органов грудной клетки, рентгенологическое исследование суставов и позвоночника, консультации ревматолога, терапевта). Липидный обмен оценивали после 12-часового голодания на основании определения общего холестерина в сыворотке и плазме, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеи-дов низкой плотности, которые оценивали расчетным методом по формуле Фридвалда.

Критерии дислипидемии оценивались с учетом российских рекомендаций, разработанных комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов в 2009 году [1].

Для статистической обработки данных клинических и лабораторных исследований использовались стандартные методы описательной и вариационной статистики с использованием простого и множественного линейного анализа с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки (т), коэффициента достоверности (Р) с помощью критерия Стьюдента (^ для параметрических величин. Результаты были представлены в виде М±ст, где М - выборочное среднее, ст - выборочное стандартное отклонение. Статистическая обработка проводилась на основе анализа распределения случайных переменных, характеризующих состояние пациентов и параметров распределений. Различия считались статистически значимыми при Р <0,05.

Результаты и обсуждение

Длительность суставного синдрома у больных псориатическим артритом составляла от 1 года до 25 лет. У 22,5% пациентов суставной синдром наблюдался более 6 лет, у 20,8% пациентов - более 10 лет (таблица 2).

Установлено, что формирование суставного синдрома у 70% больных происходило на фоне имеющихся кожных проявлений псориаза, в 30% случаев предшествовало таковым. Суставной процесс у большинства больных (78%) был представлен дистальной формой артрита и олигоартритом, соответственно 46 (38,3%) больных и 47 (39,3%) больных, полиартритом -7 (5,8%) больных, спондилоартритом - 10 больных (8,3%), сочетание наблюдалось у 10 больных (8,3%) (таблица 4).

У 95,1% пациентов артрит носил серонега-тивный характер, чаще регистрировались средняя и легкая степени активности, соответственно 55,6% и 30,3%, высокая степень активности ПА диагностировалась у 14,1% больных. У 60 (50%) больных поражение суставов началось с болей и воспалительных изменений в мелких суставах кистей и стоп, в том числе в дистальных межфаланговых суставах. Клинические проявления воспалительного процесса в пораженных суставах у 70% больных характеризовались припухлостью, гиперемией. Кожа над ними была отечна, напряжена, имела синевато-багровый оттенок. У 65% пациентов воспалительные изменения в суставах были асимметричными. У 35% они локализовались только в области больших пальцев стоп. Изменение конфигурации суставов было выявлено у 80% больных. Дактилит был выявлен у 20% больных. По характеру развития суставного синдрома у 75% больных определялось медленно прогрессирующее течение ПА. У таких пациентов длительное время после возникновения начальных признаков артрита заболевание протекало без выраженных болей и утренней скованности, без деформации суставов и заметной гипотрофии мышц и ограничения движений в пораженных суставах. Быстропрогрессирующее течение заболевания отмечалось у 25% больных. У этой группы пациентов через 1-2 года после начала заболевания появлялись стойкие воспалительные изменения в суставах. Обострение суставного процесса отмечалось 1-2 раза в год и коррелировало с обострением кожного синдрома.

Таблица 2

Распределение больных псориатическим артритом по давности суставного синдрома

Давность суставного синдрома N (количество) %

до 1 года 24 20,0

От 1 года до 5лет 44 36,7

От 6 до 10 лет 27 22,5

более 10 лет 25 20,8

Всего 120 100

Длительность кожного синдрома варьировала в широких пределах от 1 года до 30 лет.

У 53,3% больных давность заболевания составляла более 10 лет (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных псориатическим артритом по давности заболевания псориазом

Давность заболевания псориазом N (количество) %

До 1 года 4 3,3

От 1 года до 5лет 20 16,7

От 6 лет до 10 лет 32 26,7

Более 10 лет 64 53,3

Всего 120 100

Таблица 4

Распределение больных псориатическим артритом в зависимости от клинической формы артрита

Клиническая форма ПА N (количество) %

Дистальная форма 46 38,3

Олигоартрит 47 39,3

Полиартрит 7 5,8

Спондилоартрит 10 8,3

Сочетание 10 8,3

Всего 120 100

Клинические проявления псориаза ха- пределение больных ПА в зависимости от кли-

рактеризовались значительной распростра- нической формы псориаза представлено в та-

ненностью высыпаний. Средний индекс PASI блице 5.

по данной выборке (п=120) составил 36,5. Рас-

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от клинической формы псориаза

Клиническая форма псориаза Абс. число %

Вульгарный 60 50,0

Экссудативный 40 33,3

Пустулезный 12 10,0

Эритродермия 8 6,7

Всего 120 100

Из представленных данных следует, что у 60 (50%) пациентов был диагностирован вульгарный псориаз. У 8 больных (6,7%) заболевание протекало в виде псориатической эритродер-мии. У 40 больных (33,3%) был диагностиро-

ван экссудативный псориаз. Патологический процесс у таких пациентов характеризовался папулами и бляшками, покрытыми серовато-желтыми чешуе-корками, и заболевание, как правило, носило распространенный характер.

У 91 больного (75,8%) псориатический процесс носил прогрессирующий характер.

Изучение анамнеза показало, что псориаз носил сезонный характер, у 81 больного (67,5%) наблюдался осенне-зимний тип заболевания, у 23 больных (19,2%) - весенне-летний тип, у 16 больных (13,3%) - недифференцированный тип, при котором больные не смогли четко связать обострение заболевания с определенным временем года.

Прогрессирующая стадия диагностировалась у 91 больного (75,8%), стационарная стадия - у 29 больных (24,2%). По длительности рецидива наблюдались 2 варианта: до 2 месяцев рецидив заболевания длился у 75 больных (62,5%), от 2 до 6 месяцев рецидив протекал у 45 больных (37,5%).

Провоцирующими факторами начала заболевания явились следующие: значительные психоэмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации у 50 больных (41,7%), простудные заболевания (ОРВИ, грипп) и переохлаждения у 40 пациентов (33,3%), систематическое употребление алкоголя наблюдалось у 18 больных (15%), воздействие солнечной инсоляции - у 5 (4,2%), прием различных лекарственных препаратов - у 5 6ольных (4,2%). У 4 больных (3,3%) появление первых признаков заболевания и его обострений не были связаны с триггерными факторами.

Изучение влияния наследственных факторов показало, что у 34 больных ПА (28,3%) выявлено наличие псориаза у близких родственников, 20 мужчин и 14 женщин.

Наследственная предрасположенность к псориазу (НП) прослеживалась по трем линиям и двум уровням родства: по материнской линии, по отцовской линии и по обеим линиям родства, также определяли первый и второй уровень родства.

НП по материнской линии наблюдалась у 14 чел. (41,2% от числа больных ПА с НП), по отцовской линии у 13 человек (38,2%), по обеим линиям у 7 чел. (20,6%).

Наиболее часто НП к псориазу наблюдалась у мужчин по материнской линии первого уровня родства.

Установлены особенности клинической картины и течения ПА на фоне нарушений ли-пидного обмена, характеризующиеся преобладанием дистального и олигоартритического вариантов суставного синдрома, с давностью артрита от 5 до 10 лет, с минимальной и средней степенью активности.

ПА на фоне нарушений липидного обмена проявлялся следующими особенностями: при атерогенной дислипидемии 2б типа наблюдалось увеличение пациентов с полиартритическим и спондилоартритическим вариантами суставного синдрома с давностью заболевания

больше 10 лет с тяжелыми формами псориаза (экссудативным, пустулезным и эритродерми-ей), средней и высокой степенью активности; при 4-м типе дислипидемии и гиперхолесте-ринемии чаще регистрировались дистальный и олигоартритический варианты с длительностью артрита от 1 года до 5 лет с вульгарным псориазом с минимальной степенью активности. При проведении анализа распространенности дислипидемий в зависимости от возраста пациентов была отмечена корреляция с возрастом пациентов - увеличение дислипидемий в возрастной группе от 51 года и старше.

Таким образом, в исследуемой выборке соотношение мужчин и женщин составило - 1,2:1, средний возраст обследованных больных ПА -48 лет. Большая часть (62,5%) больных находилась в возрасте от 21 до 50 лет.

Суставной процесс у большинства больных (77,6%) был представлен дистальной формой и олигоартритом, по данным литературы, такие варианты наблюдаются у 75% [11].

По литературным данным, ревматоидный фактор обнаруживается у 12% больных, в нашем исследовании у 5% больных [7].

Чаще регистрировались средняя и легкая степени активности, соответственно 55,6% и 30,3%, тогда как высокая степень активности ПА диагностировалась у 14,1% больных. По характеру развития суставного синдрома у 75% больных определялось медленно прогрессирующее течение ПА, при котором длительное время после возникновения начальных признаков артрита заболевание протекало без выраженных болей и утренней скованности, без деформации суставов и без заметной гипотрофии мышц и ограничения движений в пораженных суставах, что соответствует литературным данным [12]. Быстропрогрессирующее течение заболевания отмечалось у 25% больных, характеризовалось развитием стойких воспалительных изменений в суставах через 1-2 года после начала заболевания. Обострение процесса отмечалось 1-2 раза в течение года и коррелировало с обострением кожного синдрома. Давность суставного синдрома варьировала от 1 года до 25 лет. У 22,5% давность суставного синдрома составила более 6 лет, у 20,8% более 10 лет.

По клиническим формам псориаза преобладали больные с вульгарным (50%) и экссудатив-ным псориазом (33,3%). По клинико-анатомиче-ским вариантам суставного процесса преобладали дистальный и олигоартритический варианты, соответственно 38,3% и 39,3% пациентов. Средний индекс PASI = 36,5. Дебют псориаза чаще наблюдался в возрасте 21-30 лет (58,3%). Преобладали пациенты с давностью заболевания псориазом свыше 10 лет (53,3%), с давностью суставного синдрома от 1 года до 5 лет (36,7%). У 81 больного (67,5%) наблюдался осенне-зимний тип заболе-

вания. Среди вероятных причин обострения псориаза большинство больных (41,7%) выделяли психоэмоциональные стрессы и простудные заболевания (33,3%). При оценке клинического течения по частоте обострений псориаза было отмечено, что у большинства больных обострения псориаза возникали у 76 (63,3%) дважды в год. Прогрессирующая стадия диагностировалась у подавляющего большинства больных - 91 (75,8%), стационарная стадия у 29 (24,2%). Рецидив кожного синдрома длился до 2 месяцев у 75 больного (62,5%). Наиболее часто наследственная предрасположенность к псориазу встречалась у мужчин по материнской линии первого уровня родства.

Наибольший удельный вес среди сопутствующих заболеваний приходился на болезни сердечно-сосудистой системы - 42 (35%).

Псориатический артрит на фоне нарушений липидного обмена проявлялся следующими особенностями: при атерогенной дис-липидемии 2б типа наблюдалось увеличение пациентов с полиартритическим и спондило-артритическим вариантами суставного синдрома с давностью заболевания больше 10 лет с тяжелыми формами псориаза (экссудатив-ным, пустулезным и эритродермией), средней и высокой степенью активности; при 4-м типе дислипидемии и гиперхолестеринемии чаще регистрировались дистальный и олигоартрити-ческий варианты с длительностью артрита от 1 года до 5 лет с вульгарным псориазом с минимальной степенью активности. При проведении анализа распространенности дислипиде-мий в зависимости от возраста пациентов была отмечена корреляция с возрастом пациентов -увеличение дислипидемий в возрастной группе от 51 года и старше.

Список литературы

1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (IV пересмотр). Кардио-васкулярная терапия и профилактика. 2009; 6: 10-12.

2. Янышева А.В. Псориатический артрит и риск развития кардиоваскулярной патологии. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2008; 6: 8-13.

3. Bergboer J. G. Paediatric Onset Psoriasis is Associated with ERAP1 and IL23R loci, LCE3C LCE3B deletion and HLA - C*06. Br. J. Dermatol. 2012; 18: 1365-2133.

4. Chandran V., Schentag C.T., Gladman D. Sensitivity of the classification of psoriatic arthritis criteria in early psoriatic arthritis. Arthr. Rheum. 2007; 57: 1560-1563.

5. Fredriksson T., Petterson U. Severe psoriasis -oral therapy with a new retinoid. Dermatologica. 1978; 4 (157): 238-244.

6. Giulia T. Cutting Edge: A Critical Functional Role for IL-23 in Psoriasis. J. Immunol. 2010; 185: 5688-5691.

7. Gladman D.D., Shuckett R., Russel M.I. Psoriatic arthritis (PSA) - an analysis of 220 patients. Q. J. Med. 1987; 62: 127-141.

8. Laws P. M. Ustekinumab for the treatment of psoriasis. Expert. Rev. Clin. Jmmunol. 2011; 2 (7): 155-164.

9. Lima X. T. Psoriasis prevalence among the 2009 AAD National Melanoma. Skin Cancer Screen Program participants. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2013; 27(6): 680-685.

10. Ludwig R. J. Psoriasis: a possible risk factor for development of coronary artery calcification. Br. J. Dermatol. 2007; 156: 271276.

11. Moll J.M.H., Wright V. Psoriatic arthritis. Semin. Arthr. Reum. 1973; 3: 55-78.

12. Taylor W., Gladman D., Helliwell P. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthr. Reum. Dis. 2002; 54: 2665-2673.

13. Young M.S. The ACCEPT study: ustekinumab versus etanercept in moderate - tosevere psoriasis patients. Clin. J Immunol. 2011; 1(7): 9-13.

Контактные данные

Автор, ответственный за переписку: Якубович Андрей Игоревич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии Иркутского государственного медицинского университета, г. Иркутск.

664025 г. Иркутск, ул. Российская, 16. Тел.: (3952) 242239. E-mail: divanand@mail.ru