Радиационная безопасность в России

Радиационная безопасность в России

Медицинские технологии

Сергей Рыжов

Заместитель начальника отдела ЦМТУ по надзору за ядерной и радиационной безопасностью Ростехнадзора

В. Лич:

Канал «Медиаметрикс», программа «Кибер-мед», её ведущая Валерия Лич. Сегодня у нас в гостях Сергей Рыжов - заместитель начальника ОНЛРД по РБ ЦМТУ по надзору за ядерной радиационной безопасностью Ростехнадзора.

Сегодня мы поговорим о безопасности и медицине. Как много на сегодня объектов именно ядерной медицины в Москве, например, находятся?

С. Рыжов:

Ядерную медицину на самом деле отдельно никто не выделяет, они входят в структуру объектов. Порядка 100, может быть, чуть больше. Это медицинские организации, в первую очередь, которые занимаются и диагностикой, и лучевой терапией, и радионуклидной диагностикой и терапией. Помимо этого, конечно, есть медицинские организации, которые не работают именно в том, что называется ядерная медицина, они просто занимаются лучевой диагностикой или лучевой терапией, которая сюда, конечно, не относится.

В. Лич:

Что относят именно к опасным вещам? Все говорят безопасно, но вы ведь надзор по безопасности осуществляете? Что может такого случиться именно с точки зрения безопасности?

С. Рыжов:

Много чего может случиться, вариантов довольно-таки много. В первую очередь, неправильное введение радиофармпрепаратов или некорректное использование тех или иных изотопов. Классический случай, когда что-то разлилось, случилось и так далее. Поставка радиофармпрепаратов, вариантов много.

В. Лич:

Опасны ли разливы препаратов? Насколько они глобальны, или в масштабах учреждения?

С. Рыжов:

Всё зависит от того, что конкретно разливается. Масштабы не Чернобыля, бесспорно, и не нужно преувеличивать значимость именно в ядерной медицине варианты радиационных аварий. Но проблема не только в авариях, сейчас более опасной становится обычная классическая деятельность, когда деятельность ведётся неверно или с нарушениями какими-то, либо технологических процессов, либо каких-то других моментов, которые влияют на безопасность в целом. То есть это не только авария, когда произошло что-то, что-то разлили, что-то случилось, это в целом вся деятельность организации.

В. Лич:

Есть примеры нарушений и их последствий? Таких, с чем ежедневно с чем можем столкнуться, чего можно не заметить?

С. Рыжов:

Например, есть классические аварии, которые хорошо описаны в литературе. Это переоблучения, связанные с неправильной оценкой доз, например, на лучевой терапии. Их довольно много было описано в мировой литературе. В России их не много, к счастью, но в целом в мире довольно-таки много.

В. Лич:

Разве пациент их может проконтролировать? Он не понимает, скорее.

С. Рыжов:

Нет, конечно. Пациент совершенно точно не понимает, это всегда так. Обычно это постфактум, выявляют либо медицинские физики, либо сами уже врачи, но это происходит далеко не сразу. Например, была авария, совершенно «замечательная» в Америке, в госпитале, когда они в течение 1,5 лет проводили диагностику с существенным превышением дозы. Это было установлено только когда у одной пациентки начали выпадать волосы. У неё была циркулярная алопеция. Это касалось интервенционных исследований при контроль-КТ, компьютерной томографии. Только когда она уже обратилась в соответствующее медицинское учреждение и начали выяснять, что же с ней произошло, тогда только пришли к выводу: было переоблучение. Было переблучено порядка 200 с лишним человек, потому что вовремя не заметили.

В. Лич:

Переоблучение происходит во время диагностики?

С. Рыжов:

Да, причём, доза была существенно выше почему? Потому что, в первую очередь, врачи и техники решили добиться максимального качества картинки и увеличили дозу, не очень хорошо понимая, что они сделали. Это чисто техническая была ошибка. Они увеличили дозу порядка в 15 – 20 раз, не в сотни, не в тысячи раз. Так как у нас при интервенционном исследовании несколько протоколов, то получалось, что суммарная доза была существенно превышена.

В. Лич:

Качества картинки можно добиться без увеличения дозы? В некоторых случаях, чтобы продиагностировать, стоит выбор: либо поставить верный диагноз, либо переоблучение.

С. Рыжов:

Конечно. На самом деле, это мировой тренд, и европейские конгрессы радиологические посвящены, наверное, в половине своей вопросам снижения дозовой нагрузки для пациентов.

В. Лич:

Во время лечения как определить, что будет хуже: последствия от облучения или, всё-таки, от болезни?

С. Рыжов:

Есть три основополагающих принципа обеспечения радиационной безопасности в целом: обоснование, оптимизация, нормирование. Как раз, один из принципов, принцип обоснования, когда врач и даже группа врачей при назначении, когда не первое исследование, а уже несколько проведено, они должны определиться, нужно ли это исследование. Да и, в принципе, любое исследование должно соотноситься между пользой и вредом. Такие ситуации иногда бывают, когда врачи увлекаются проведением диагностических исследований.

У меня были случаи, когда абсолютно без всякого основания проводили так называемый full body scan, то есть ПАН/КТ- исследование всего человека от головы до пяток. Просто пациент пришёл, упал и решили провести исследование. Если это однократное, то видимых последствий не будет. Просто это повышает несколько риск вероятностных эффектов, дальнейших стохастических эффектов, которые могут быть спустя годы.

У нас есть 2 типа эффекта, это детерминированный эффект и стохастический эффект. Детермия – когда есть конкретное облучение, когда есть конкретный, видимый вред здоровью в виде лучевого поражения, либо хронического лучевого заболевания. Стохастический эффект – это вероятностный эффект, который может проявиться, а может не проявиться никогда, как повезёт.

В. Лич:

Что касается препаратов, которые используют изотопы: насколько безопасно их хранят?

С. Рыжов:

Мы стараемся, чтобы их хранили безопасно. Бывает, иногда люди нарушают, но в этом и смысл нашего ведомства, чтобы, всё-таки, иногда приходить и объяснять, что делается неправильно. Когда человек живёт в каком-то своём внутреннем мире, он не видит, что происходит вокруг, иногда ему сложно замечать свои ошибки.

В. Лич:

Проводится какая-то статистика, насколько, в каких случаях диагностика была назначена верно? Нужна ли она была из тех исследований, которые уже провелись, с точки зрения безопасности людей? Все хотят освоить бюджет, а если клиника платная, то тем более – 150 обследований, чем дороже – тем лучше.

С. Рыжов:

В России я таких исследований не видел, а в мировой практике – да, таких исследований довольно много, которые посвящены ретроспективному анализу назначений.

В. Лич:

С чем связано, что у нас таких исследований не проводится?

С. Рыжов:

Не ко мне вопрос. Наверное, некому, никто не хочет проводить. Недостаточно, может быть, уделяется внимания этим вопросам. Тут же научная работа, это не работа надзорного ведомства или практикующего врача. Это научная составляющая. Если она будет реализована, то будет замечательно.

В. Лич:

Как надзорный орган, вы составляете свод правил, свод нормативов, как что хранить, чтобы безопасность. Как часто обновляются эти правила? Сегодня технологии развиваются очень быстро, в том числе и новые препараты, и новое оборудование. Они требуют также изменений и к нормативам.

С. Рыжов:

Обычно раз в 10 лет, мы стараемся чаще это делать. Роспотребнадзор – они чуть пореже. На каждый чих, конечно, норматив не сделаешь, это понятно. Но стараемся следовать и тенденциям общим.

В. Лич:

Как часто оборудование должно проходить проверки?

С. Рыжов:

Смотря, какое оборудование. Если говорить про рентген, то здесь больше касается Роспотребнадзора, не Ростехнадзор, потому что Ростехнадзор занимается исключительно работами с ядерной медициной, что касается медицинских организаций. Говоря про Роспотребнадзор, то там периодичность контроля параметров рентгеновского оборудования, как правило, раз в 2 года проводится. Это не правило.

В. Лич:

На сегодня как массово распространена диагностика с помощью ядерной медицины? Те же ЯМРТ, много где можно видеть объявления, что проводится диагностика.

С. Рыжов:

Давайте, разделим. ЯМРТ – это ядерный магнитный резонанс, это не лучевая нагрузка, там именно принцип магнитного резонанса используется, то есть неионизирующее излучение. У нас есть ионизирующее излучение, есть неионизирующее. Поэтому МРТ относительно безопасно. У нас есть некоторая проблема, связанная с нагревом тканей, но это не тема для отдельного разговора.

В. Лич:

В какой сфере медицины проводятся исследования именно с помощью ядерной медицины?

С. Рыжов:

В онкологии. Если мы возьмём тот же самый ПЭТ, то есть 3 основных направления, где используется технология. В первую очередь, это онкология, это 60-70% от всех исследований, это кардиология и это неврология – 3 основных применения ПЭТ. В России 90% – онкология.

В. Лич:

Это связано с тем, что больше распространено именно онкологических заболеваний, или потому что специалистов больше в этой области?

С. Рыжов:

Это с востребованностью, наверное, в первую очередь связано, это надо у врачей спрашивать. Второй важный момент – какие препараты мы используем, потому что 99% ПЭТ –– это фтордезоксиглюкоза, ФДГ с фтор-18, рассчитано в первую очередь на онкологию. Поэтому, если мы используем, например, кислород или азот, там можно и неврологией заниматься, и кардиологией в том числе.

В. Лич:

На сегодня разработка оборудования у нас ведётся, или оборудование по большей части зарубежное? Потому что, сколько мы слышим, оборудование используется чаще не наше.

С. Рыжов:

Опять же, какое оборудование? Если мы говорим про ПЭТ-сканеры, ПЭТ-томографы, у некоторых наших руководителей есть люди, которые могут это создать. Поверьте, создать оборудование – это в большей степени иллюзия, потому что требует таких денег и такого времени, которыми никто не располагает. Все мировые компании, а всего их ПЭТ, наверное, 4, это Toshiba, GE, Siemens, Philips, может Мелисса и кого-то я забыл, но основных с 10-к максимум, и каждый из них тратит деньги ежегодно, развивая уже то, что у них есть. Мы хотим взять и сделать. Тем не менее – да, есть разработки, есть некоторые группы, которые занимаются, НИИТФА занимаются, ОФЭКТ-томограф и ПЭТ-томограф хотят создать, но пока это на уровне неклинического применения.

В. Лич:

Но, вообще, стоит ли заниматься собственными разработками, если настолько сложно и дорогостояще? Или просто подсесть на них и сидеть?

С. Рыжов:

Нет, вы знаете, есть российские разработки, которые, бесспорно, одни из лучших в мире. Это касается тех же самых генераторов для производства радиофармпрепаратов. Стронциевый и рубидиевый генератор, который в России, кстати, не продаётся, а наша разработка в Америке находит достаточно хорошее применение, интересный момент. Те же самые классические технециевые генераторы и так далее. То есть у нас хорошие технологии, мы замечательно делаем и никаких проблем это не вызывает. Мы хорошо делаем ускорительную технику, да, есть пока специалисты, которые этим занимаются очень здорово. Но что касается предметно ПЭТ-сканеров, ПЭТ-томографов и этого медицинского оборудования, на сегодняшний день есть, может быть, какие-то совместные разработки, я слышал, что планируется делать иностранными компаниями с российскими вместе, но только непонятно, зачем это иностранным компаниям.

Российские технециевые генераторы одни из лучших в мире

В. Лич:

С чем связано, что наши генераторы, наши разработки не у нас происходят? С тем, что у нас ядерная фарминдустрия не так развита?

С. Рыжов:

Есть совершенно замечательный Борис Леонидович Чулков из Института ядерных исследований, наверное, это нужно спросить у него, почему, с чем связано. Он прочувствовал на себе в полном объёме, с чем это связано.

Моё личное мнение, что тут группа факторов. У нас есть совершенно замечательные радиохимики, есть совершенно замечательные фармакологи, есть совершенно замечательные врачи, но у нас нет человека, который бы мог их объединить воедино. Врачей, фармакологов и радиохимиков объединить не так просто, потому что каждый из них занимается своей тематикой. Мы в силу своих возможностей пытаемся это сделать, потому что мы иногда видим, когда приходим в одно учреждение, другое, третье, понимаем, чего не хватает каждому из этих учреждений. Но это не наша задача, понятно, мы как орган, Ростехнадзор занимается в первую очередь надзорной практикой и смотрит за выполнением законности в той сфере деятельности, которая нам определена правительством.

В. Лич:

В институтах, в разработках, вы осуществляете в том числе надзор? Насколько там сложно осуществлять? Ведь там что-то новое, разработка идёт, надо и им не помешать и, с другой стороны, обезопасить самих себя. Часто, чтобы что-то новое, эксперимент провести, иногда надо выйти за рамки дозволенного, чтобы что-то увидеть.

С. Рыжов:

Нет, мы мешать им не собираемся, наоборот. Для эксперимента не надо выходить за рамки дозволенного, чтобы что-то увидеть. Для этого нужно обосновать, что ты делаешь, чтобы обеспечить безопасность, и пожалуйста, делай что хочешь. Если ты обосновал, сказал, что будет безопасно и показал документально – нет проблем. Конечно, учёные нарушают, потому они и учёные. Они относятся так: «А зачем это всё нужно?», и возвращаются к вопросу, зачем это нужно, когда уже, действительно, приводят к каким-то не очень хорошим результатам.

В. Лич:

В истории ведь есть примеры, когда учёные погибали во время разработок, особенно, что касается исследований радиоактивных материалов.

С. Рыжов:

Да, есть. Есть такие примеры и, наверное, открытие такого метода, как лучевая терапия, как раз связан с неблагоприятным влиянием на здоровье именно тех первых учёных.

В Германии есть памятник, там имена 190 врачей и учёных, которые отдали свою жизнь изучению ионизирующего излучения. Потом к этому памятнику добавили ещё 4 стелы, чтобы имена писать, потому что список растёт. Наша задача, как мы её для себя формируем – чтобы такие стелы больше не появлялись, чтобы не появлялось лишних имён.

Поймите, Ростехнадзор не является карательным органом. Иногда кажется, что любой проверяющий – карательный орган, который приходит с палкой и начинает бить всех без разбора. Абсолютно не так. Ростехнадзор, наоборот, старается всегда понимать свою функцию, что мы обеспечиваем безопасность и какие-то вещи, которые делать нельзя, мы никогда не допустим, потому что это небезопасно, потому что потом возникнет сложная ситуация. Мы не должны мешать людям работать, и мы стараемся им не мешать. Опять же, законодательство – есть законодательство, мы должны его исполнить.

В. Лич:

Где сегодня находятся институты, которые занимаются передовыми технологиями для ядерной медицины? Это Москва, или это отдельные города закрытые?

С. Рыжов:

Москва, Обнинск, есть у нас Димитровград, НИИАР тот же есть. Есть и в Сибири, подальше, Питер тот же, Радиоинститут.

В. Лич:

Какие-то особые условия по безопасности в них есть для работы?

С. Рыжов:

Всё упирается в то, с чем конкретно люди работают. У нас есть работы с открытыми радиоактивными веществами, есть работы с закрытыми радиоактивными веществами. Если мы говорим про закрытые радиоактивные вещества, у нас есть 5 категорий радиационной опасности закрытых источников, и в зависимости от категории, применяют в том или ином случае, конечно, зависят и требования по безопасности.

В. Лич:

К самим медицинским работникам предъявляются особые требования? У них есть особые льготы, если они работают именно с радиоактивными веществами? Насколько они рискуют, постоянно работая с радиоактивными веществами?

С. Рыжов:

Требования предъявляются, это и обучение, и медосмотр. Если они работают правильно, то вообще ничем не рискуют, если они начинают забывать о требованиях безопасности, то начинают рисковать. Все люди, которые работают с радиоактивными веществами или в зоне действия источников ионизирующего излучения, должны иметь индивидуальные дозиметры. Эти дозиметры, на самом деле, хотя и ретроспективно, тем не менее показывают нам дозы, которые люди получают. Как правило, в медицине это не очень высокие дозы.

В. Лич:

Но ведь это ежедневная получается практика, особенно, тем, кто занимается лечением с помощью облучения.

С. Рыжов:

Конечно, это ежедневная практика, бесспорно. Ещё раз повторю: если люди начинают делать неправильные вещи систематически. У меня была ситуация, когда в одном учреждении рентгенолог проводила исследования, она не закрывала дверь между комнатой управления и процедурной, она включала рентгеновский аппарат, а дверь не закрывала. Почему? Потому что ей так удобно. Это, конечно, некорректно и неправильно. Мы ей объяснили, показали дозу, которую она получает, и на этом всё закончилось, насколько я знаю. Одна профилактическая беседа с руководством больницы, и всё было решено.

В. Лич:

За годы работы опыт какой-то накоплен? Были проведены исследования, сами доктора получали дозы, последствия у них были для здоровья? Чаще всего ведь именно работа с такими веществами приводит к онкологии, которую они лечат.

С. Рыжов:

Мы с вами сказали о стохастических эффектах, которые возможны и могут быть, но ещё раз повторюсь, не надо впадать в радиофобию. На самом деле, радиофобия – не то патологическое состояние, когда человек понимает, но боится, а то самое незнание и непонимание. Если мы с вами говорим не про радиофобию, а про исполнение требований и адекватность этих вещей, то тогда не бывает переоблучения, если люди выполняют требования радиационной безопасности, это факт.

В. Лич:

Но это переоблучение. А, всё-таки, облучение есть, какие-то нормы?

С. Рыжов:

Нет, всё в пределах допустимого значения. У нас есть предел бытовой дозы, которая составляет 20 миллизиверт за год, однократно может быть 50. Конечно, никто не превышает дозы. Средняя доза для медицинского персонала – от 1 до 5 миллизивертов за год, это предел.

В. Лич:

Как быстро появляются новые технологии и новые методы лечения именно в ядерной медицине? Насколько они прогрессивнее тех, что были год – два назад?

С. Рыжов:

Всё-таки, не год – два, но появляются. Появляются технологии, которые позволяют применять меньшее количество радиоактивных веществ. Появляются, в первую очередь, специальные формы доставки тех же радиофармпрепаратов, это всё появляется. Последние – в части доставки радиофармпрепаратов, появление новых радиофармпрепаратов, конечно, достаточно активно развивается.

В. Лич:

Что понимают под доставкой, что значит «новая форма»?

С. Рыжов:

Как вообще работает тот же ПЭТ или ОФЭКТ-томограф? Мы сначала должны ввести пациенту радиофармпрепарат, который состоит из радиоактивного вещества и носителя, который будет распределён в теле человека, и дальше регистрировать излучение, которое исходит от радиофармпрепарата специальным детектором, но уже после распределения. Распределяется он, исходя из своих биохимических свойств, и накапливается там. Какой смысл?

Если говорить про ту же онкологию и фтордезоксиглюкозу – почему накапливается фтордезоксиглюкоза в опухоли ткани? Потому что там активно идут пролиферативные процессы. То есть активно идёт деление клеток, которое требует дополнительной энергии. А что такое фтордезоксиглюкоза? Это, фактически, фторированная глюкоза, это глюкоза обычная; соответственно, глюкоза накапливается достаточно активно и по этому накоплению мы регистрируем. Но можно изменить молекулу глюкозы на какую-то другую, более специфичную, например, моноклональные антитела, или пептины дополнительные, которые будут накапливаться уже совершенно по-другому, хотя мы будем к ним присоединять молекулу того же фтора, например. Исходя из этого, можно проводить и диагностику, и сейчас ещё активно развивается метод тераностика, когда мы с помощью одного носителя можем провести сначала диагностическое исследование на одном радиофармпрепарате, а потом на этом же носителе прикрепить другой радиофармпрепарат, уже терапевтический, и ввести пациенту и получить терапевтический эффект и его вылечить. Кстати, очень хорошие, замечательные результаты, но о них лучше говорить с врачами, которые практически занимаются.

В. Лич:

Что касается нормативов перевозки, сегодня как перевозятся, доставляют препараты?

С. Рыжов:

Есть требования по транспортированию, по обеспечению, в том числе, физической защиты при транспортировке. Конечно, не абы кто их может перевозить, а могут перевозить только специальные компании, которые имеют лицензию на данный вид деятельности по транспортированию радиоактивных веществ. Только при наличии такой лицензии они могут перевозить. Нужно специальное оборудование, нужны специальные машины, или другие транспортные средства.

В. Лич:

Препаратов сегодня хватает в стране, требуемое количество?

С. Рыжов:

Да. В принципе, хватает. Более того, есть новый проект, он только набирает силу. Закрылось несколько реакторов, на которых нарабатываются технеций, молибден-99, из которого технеций-99 распадается и получается метастабильный. На сегодняшний день количество нарабатываемого молибдена покрывает примерно 99% потребности. Что такое 100% покрывать? Если что-то выйдет из строя – то всё! Начнутся проблемы, перебои с тем же самым молибденом. Поэтому, есть такой проект, он активно в МАГАТЭ обсуждается, чтобы привлечь Российскую Федерацию для увеличения наработки молибдена-99.

В. Лич:

Сегодня санкции как-то повлияли на транспортировку, на доставку, на взаимодействие?

С. Рыжов:

Я думаю, что может быть чуть-чуть повлияли на поставщиков в части поставок в Крым. Тут есть некоторые ограничения, насколько я знаю. Сейчас американцы очень сильно по этому поводу переживают, насколько я знаю, опять же, не совсем моя стезя. Американцы сильно переживают: вдруг кто-то решит поставлять оборудование, в том числе, ядерной медицины в Крым. Тут есть проблема, а так, в принципе, никаких проблем нет. Проблема одна: деньги.

В. Лич:

Принятие программы по цифровой экономке повлияло как-то на развитие? Появились новые разработки, или указания на новые разработки, в том числе ядерной медицины?

С. Рыжов:

Наверняка да, я думаю, что касается таких простых вещей, как электронная история болезни, что-то подобное, я думаю. Это не повлияло, но начинает влиять на органы надзора, потому что мы тоже должны больше использовать цифровые технологии.

В. Лич:

Упрощает жизнь, или, всё-таки, помогает где-то нарушения скрывать, потому как вроде бы напечатали отчётики – всё хорошо, переслали, получили в электронном виде, а лично-то не видишь, не присутствуешь.

С. Рыжов:

Лет 10 назад мы общались с нашими коллегами из SSA, шведской орган регулирования безопасности. У них система такая, что проверки проводятся раз в 5 – 8 лет. Каждый год им присылают отчёт, они смотрят – отчёт хороший, всё нормально. Наши коллеги их спрашивают: «Как так, а вдруг обманут?» Долго сотрудник не мог понять вообще, о чём мы, может быть, ему неправильно переводят, какая-то глупость, как и кто его будет обманывать? Потом ему всё-таки объяснили ситуацию, что могут обмануть, он говорит: «А зачем им обманывать нас? Они же рискуют своим дипломом». Отчёты предоставляют медицинские физики, это принципиально разные вещи. У нас вообще медицинских физиков, к сожалению, нет, это проблема для России. Почему нет – уже другой вопрос. Или не то, что нет, а их недостаточное количество. В европейских странах этими вопросами занимаются медицинские физики, которые предоставляют отчёт. Если он предоставил недостоверные сведения, то всё решается очень просто: его лишают диплома, он не может работать медицинским физиком. Всё. У нас диплома не лишают, есть лишь в КоАП понятие дисквалификации на какой-то период времени, но объективно его применять никто не применяет.

В. Лич:

Вы думаете, переход на цифровую экономику позволит больше специалистов готовить, потому что значительное количество бюджета выделяется, как раз, на обучение?

С. Рыжов:

Дело кроется в деталях. Когда мы с вами увидим законченный программный продукт, потому что цифровые технологии на самом деле у нас внедряются давно, и есть электронный документооборот, есть ещё какие-то программы, которые должны были бы упрощать жизнь, но всё упирается в то, как они реализованы в том или ином ведомстве. В одном ведомстве они реализованы хорошо, все ими пользуются и радуются, что этими технологиями пользуются, а в другом они добавляют дополнительно ещё надстройку. Как вариант, пример, есть у нас программа, куда мы должны заносить проверки. Она создана для всех органов власти, сделана Генпрокуратурой. Мы туда вносим все проверки, но она нас отвлекает, потому что мы должны зайти, мы должны все данные туда внести дополнительно и так далее. А если бы была возможность сделать экспорт данных из одной программы в другую, наверное, это бы решило проблему. Почему не делается? Наверное, вопрос к тем людям, которые принимают решение.

В. Лич:

С точки зрения реализации безопасности разрабатываются какие-то системы? Датчики, камеры, которые будут следить и передавать на пульт, что здесь соблюдается, а здесь не соблюдается?

С. Рыжов:

Теоретически, возможно, но на практике, по планам – такие планы есть, по их реализации – немного другой вопрос. Я ещё не слышал, чтобы где-то было введено. Но планы – в этом деле Ростехнадзор прогрессивный достаточно орган. Но вопрос всегда такой: кто проверяет, кто приходит, насколько квалификация проверяющего достаточна, чтобы принимать какие-то адекватные решения.

Датчик — это часть, и небольшая, потому что за датчиком всегда сидит кто-то. У нас умельцы есть, сделают так, что датчик будет показывать всё совершенно замечательно. У меня был такой пример однажды. Я прихожу к заведующему отделением, он случайно открывает стол, а у него в столе лежат все индивидуальные дозиметры, которые он должен был раздать всем своим подчинённым. На мой вопрос, зачем он это сделал, отвечает: «У меня был случай, когда они взяли и засунули детектор под аппарат. Не носили его квартал, а потом взяли, засунули: «У меня было переоблучение». Зачем мне это ещё раз?» Конечно, это неправильный подход. Такое можно видеть, только когда ты пришёл, только когда ты начал общаться с людьми и они начинают отвечать.

В. Лич:

Если к датчику ещё приделать GPS-навигацию и будет видно, куда датчик перемещается, где ходит и что делает, тогда будет сложнее.

С. Рыжов:

Главное, всё-таки, заставить людей понять, что обеспечить безопасность – в их интересах. Наша работа, как раз, на то и направлена, чтобы мы людям объяснили, зачем им исполнять требования по безопасности. Если человек не хочет исполнять – вы хоть что делайте, он не будет исполнять. Он придумает привязывать этот датчик к кошке, или ходить с ним взад-вперёд, но не там, где это нужно, не в тех местах, где нужно, он будет оставлять в халатах, которые будут переоблучаться и так далее. Всё упирается в культуру безопасности, в том числе в культуру радиационной безопасности. Если такая культура есть, она может быть сделана только внутри учреждения, только когда главный врач, или руководитель учреждения обращает пристальное внимание. Тогда всё работает. Если же руководитель учреждения на это не обращает внимания, его заботит лишь N-ное количество исследований, неважно, зачем и почему – конечно, тогда мы получаем такие результаты. Поэтому, мы стараемся людям объяснить, почему так надо делать.

Главное, люди должны понять: соблюдение правил безопасности – в их интересах

В. Лич:

Чаще всего руководство больницы понимает, для чего это нужно, или слушают лекции, кивают головой и на этом всё?

С. Рыжов:

Многие делают вид, это понятно. У них совершенно другие задачи, им не до того, особенно в рамках финансирования, которое связано с тем, сколько ты исследований сделал и так далее. Конечно, не очень правильно с этой точки зрения. Если твоё финансирование связано с тем, сколько ты сделал исследований – понятно, врачу выгодно сделать их много. Но мы объясняем, что есть расходные материалы, которые вы потом будете покупать, они довольно дорогие, и выгоды не получится, покупать вы их будете за свой счёт. Тогда главный врач начинает думать: «Зачем мне делать 10 исследований сегодня, 8 из которых не нужны? Я могу сделать те же 10 исследований за неделю, они все будут нужными, они будут полезными, они все будут для пациентов».

В. Лич:

Насколько у нас сегодня оборудование безопасно? Часто можно услышать, что оборудование покупается б/у и оно уже не очень хорошее, да и не очень современное, получается.

С. Рыжов:

Понятно, конечно, если вы покупаете старую машину, то назвать её современной невозможно. То же самое касается медицинского оборудования. В отношении безопасности – безопасность должна быть везде, абсолютно и обеспечена. Насколько безопасно? Безопасно.

В. Лич:

Современным стандартам соответствует? Ведь, чем новее оборудование, тем и доза меньше, и время облучения, чаще всего, а старое оборудование не настолько, получается, соответствует безопасности.

С. Рыжов:

Тут вопрос получения информации. Зачем мы проводим исследования? Чтобы получить информацию. Если информация, которую врач получает, его устраивает, тогда он исследование рекомендует и просит, чтобы его провели. Если его информация не устраивает по каким-либо причинам, тогда он скажет: зачем мне это нужно?

В. Лич:

Как сложно сегодня люди обучаются именно переходу на новое оборудование с одного на другое? На более современное и безопасное оборудование некоторые врачи могут отказываться переходить, потому что не понимают, как им пользоваться.

С. Рыжов:

Были такие проблемы, когда переходили, например, с аналоговых на цифровые технологии снимков, такое тоже может быть. Это всё решается. В медицине проблема не в том, чтобы научить нажимать на кнопки, это не сложно.

В. Лич:

Нужно научить читать эти данные, понимать их.

С. Рыжов:

Да. Да. И здесь, действительно, есть проблема, потому что технологии меняются и понимание полученных данных очень важно, постпроцессинг, когда важно получить максимальные данные из того объёма, который ты уже сделал, что не всегда получается, не всегда делается, эта проблема есть.

В. Лич:

С чем это связано? Иногда, получается, связано с вопросами безопасности. Меньше облучения, зато человеку неправильно ставят диагноз, и толку от этого меньшего облучения? Может, лучше больше облучения и спасти жизнь?

С. Рыжов:

Мы говорим о квалификации тех людей, которые проводят и, в первую очередь, описывают исследования. В том числе, назначают; в каких случаях назначается, в каких случаях не назначается исследование – это тоже очень важно.

В. Лич:

У нас достаточно квалифицированных врачей, курсов повышения квалификации? Ведь и оборудование меняется, и технологии меняются, и доктора должны быть в тренде, следить, чтобы доктора могли переходить на новое оборудование, правильно безопасно и эффективно его использовать. Как вы по практике видите? Привезли новое оборудование и оно либо стоит, либо за ним один доктор на все больницы работает.

С. Рыжов:

Я вам скажу по секрету, что я очень хорошие отношения имею с Российским обществом рентгенологов и радиологов, мы с ними хорошо взаимодействуем, очень регулярно и на хорошей основе. Поэтому, я могу сказать, что на сегодняшний день у нас есть непрерывное обучение врачей, к которым тоже очень много вопросов: как это реализовывать и нужно ли реализовывать; что вперёд: желание врача учиться, или желание учителя учить – что из этого главное? У нас получается, что желание учителя учить иногда становится самым важным, а не то, что врачу хочет или не хочет учиться. Тем не менее, в отличие от других специальностей всегда было так, что врач должен всегда повышать свою квалификацию, всегда должен учить что-то новое, это для врача не секрет. Любой врач, закончивший медицинский институт, знает, что он потом всю жизнь будет всё-таки книги почитывать со статьями, без этого не будет ничего. Поэтому, как раз, получается в России очень большой разрыв между очень хорошими, классными, супер-врачами, которые есть, и врачами, которые давно не учились, ничего не знают, новые. Они как были в 1980-90-е годы, так в том периоде и остались. Этот разрыв в России очень большой в отличие от других стран, где он существенно меньше между классными специалистами и общими, средними.

В. Лич:

Безопасность на сегодня увеличивается?

С. Рыжов:

Безопасность – это не что-то такое эфемерное, это то, как человек работает, как он привык работать. Помните, я вам говорил про открытую дверь? Человек привык так работать и ему некому сказать, что так нельзя. В этой связи мне рассказывали интересный случай коллеги из американского университета. Туда приехал наш доктор наук работать именно в радиохимической лаборатории. В радиохимической лаборатории есть ученики. Чтобы войти – выйти, надо пройти через определённые санпропускники. Он как-то выходил из санпропускника, ему надо было выйти, буквально, на две минуты, что-то взять и вернуться обратно. Он не захотел снять перчатки. То есть он вышел, взял и вернулся обратно. Это увидел лаборант. Он тут же, в течение 5-ти минут пошёл к руководству, сказал о случившемся. После чего вызвали доктора наук и сказали: ещё раз – и ты поедешь домой, потому что так делать нельзя, у нас такое недопустимо. К этому абсолютно все нормально отнеслись, потому что вопрос безопасности. Ни у кого не было иллюзии, никто не сказал, что лаборант настучал на профессора, такого не было. А в России именно так бы и воспринималось: как это так?

Когда мы говорим про безопасность, в первую очередь, надо такие вопросы решать, чтобы люди понимали, что безопасность и их касается, и им надо делать обязательно. Тогда всё очень хорошо работает. Когда есть человек, который это объясняет – замечательно. У нас были работы с некоторыми московскими учреждениями, когда мы приходили, их заинтересовывали работой, они снижали дозу исследований своих на 30-40% вполне легко. Как раз, оптимизируя протоколы, оптимизируя назначения, показания для проведения исследований, замечательно работает.

В. Лич:

То есть главное всё-таки – это культура и менталитет, понимание, осознание.

С. Рыжов:

Главное – заинтересовать чтобы ему это было интересно, тогда всё работает. Я уже сказал, что 50% докладов на европейских конгрессах рентгенологов тем или иным образом посвящены дозам. Если мы берём контент-анализ докладов, которые делались – интересные вещи, представляете, 50%. Они же там не по вопросам безопасности только общаются. Каждый доклад рассказывает: мы сделали то-то и то-то, а доза была такая. Это общий, определённый тренд европейский, который в России пока не развит.

В. Лич:

Можно несколько рекомендаций, пожеланий?

С. Рыжов:

Рекомендация только одна: не бойтесь, когда вас проверяют. Любая проверка направлена на то, чтобы выявить недостатки, которые есть, и, главное – их устранить. Наша основная задача – устранить нарушения, которые могут привести к тем или иным последствиям.

В. Лич:

Спасибо большое, Сергей, за беседу!