Возникновение профилактической медицины в процессе реформирования практической медицины в XVII-XIX веках. Сообщение 1. Традиционные представления о сохранении здоровья и предупреждении болезней

История медицины

© А. М. Сточик, С. Н. Затравкин, 2012 УДК 614.2:616-084]:93

А. М. Сточик, С. Н. Затравкин

возникновение профилактической медицины в процессе РЕФОРМИРОВАНИЯ практической медицины в \vii-xix веках. сообщение 1. традиционные представления о сохранении здоровья и предупреждении болезней

НИИ истории медицины РАМН, Москва

Настоящее сообщение посвящено краткому описанию комплекса представлений о "сохранении здоровья и предупреждении болезней", разработанного Галеном и господствовавшего в медицине на протяжении 15 веков. Выявлены характерные особенности и основные причины пересмотра этих представлений в ходе первой научной революции.

Ключевые слова: практическая медицина, гигиена, предупреждение болезней, Гален, Ибн Сина

THE ORIGINATION OF PREVENTIVE MEDICINE IN THE PROCESS OF REFORMING OF PRACTICAL MEDICINE IN XVII-XIX CENTURIES . REPORT 1. THE TRADITIONAL CONCEPTS CONCERNING HEALTH PRESERVATION AND DISEASES PREVENTION

A.M. Stochik, S.N. Zatravkin

The present report is dedicated to .short description of complex of concepts concerning issues of "health preservation and diseases prevention" elaborated by Galen and prevailed in medicine during fifteen centuries. The characteristics and main causes of revision of these concepts during the first scientific revolution are discussed. Key words: practical medicine, hygiene, diseases prevention, Galen, Avicenna

Согласно традиционным взглядам, сложившимся под влиянием работ Галена и просуществовавшим вплоть до середины XVII столетия, практическая медицина включала два равнозначных по своей важности для врачебной деятельности раздела . Один из них объединял комплекс представлений и рекомендаций в отношении диагностики и лечения болезней, другой - сохранения здоровья и предупреждения болезней и назывался "наукой о сохранении здоровья" или "гигиеной" . "Та часть медицины, которая особо именуется практической,... разделяется на две части, - прямо указывал один из наиболее влиятельных последователей учения Га-лена Ибн Сина . - Первая из них - знание режима здоровых тел, то есть она посвящена вопросам сохранения здоровья и поэтому называется наукой сохранения здоровья . Вторая же часть - знание режима больного тела, указывающее пути возврата к здоровому состоянию; она называется наукой лечения» [1, С . 5].

В ходе научных революций XVII-XIX веков каждая из названных частей подверглась радикальному реформированию . Основным результатом реформирования практической медицины в части, касавшейся диагностики и лечения болезней, стало возникновение современной клинической медицины, о чем мы уже сообщали в печати в серии журнальных статей [2, 3] и специальной монографии [4].

Настоящая статья открывает цикл публикаций, посвященных реформированию другого раздела практической медицины, объединявшего комплекс представлений и рекомендаций в отношении сохранения здоровья и предупреждения болезней, основным итогом которого стало постепенное формирование профилактической медицины и возникновение комплекса самостоятельных научно-практических дисциплин этого профиля

В основе разработанного Галеном и просуществовавшего более 15 веков комплекса представлений и рекомен-

А. М. Сточик - акад . РАМН, д-р мед . наук, проф . , дир . ; С. Н. Затравкин - д-р мед . наук, проф . , зав . отд .

даций в отношении сохранения здоровья и предупреждения болезней лежало фундаментальное представление о том, что все сущее на Земле, включая организм человека, создано Богом из четырех первоэлементов (земля, вода, воздух, огонь), обладавших четырьмя внутренними качествами (холод, теплота, влажность, сухость), причем теплота являлась качеством огня и воздуха, влажность - воздуха и воды, сухость - земли и огня, холод - воды и земли [5]

Теплота обеспечивала соединение первоэлементов в целое и все виды движения Благодаря сухости организм в целом, а также все его органы и части приобретали твердость и «способность сохранять форму» . Влажность обеспечивала пластичность форм, способность роста и развития; холод рассматривался как естественный противовес теплоте, ограничивающий чрезмерное движение [1, С . 9-10].

Хотя все названные выше элементы играли одинаково важную роль в обеспечении жизнедеятельности организма человека, а здоровье определялось как состояние уравновешенности их качеств1, при рассмотрении проблем «сохранения здоровья» основное внимание уделялось лишь одному качеству - влажности

Для обоснования этого подхода Гален и его последователи выстраивали следующую логическую цепь рассуждений: жизнь - это движение, движение вызывается теплотой, а «теплота возникает от влажности и питается влажностью» [1,

1Под "уравновешенностью качеств человеческой натуры" подразумевалась не "абсолютная середина между взаимно противоположными качествами" (холода и теплоты, влажности и сухости) . Ибн Сина особо подчеркивал, что слово "уравновешенное" образовано не от слова "таадул", т. е . "распределение веса поровну", а от "адл" - "справедливая доля при распределении" . "Это значит, - продолжал Ибн Сина, - что при такой уравновешенности в смешанном составе, будь то все тело человека или какой-либо орган, сполна присутствует в надлежащей мере и пропорции та доля элементов, по количеству и по качеству которой полагается быть в человеческой натуре" [1, С . 11-12] .

6]. Кроме того, влажность являлась и главной «питательной основой» роста организма от зародыша до взрослого состояния . При этом по мере роста количество «влаги» постоянно уменьшалось - «человеческое тело усыхало» . В «возрасте роста» (когда считалось, что тело представляет собой «крайнюю влажность») ее вполне хватало и на обеспечение роста, и на образование теплоты, в «зрелости» - лишь на образование теплоты, а в «возрасте понижения» ее постепенно переставало хватать даже на образование теплоты Когда присущий организму «запас влаги» полностью заканчивался, наступала естественная смерть В этом смысле организм человека уподоблялся масляной лампе, в которой источником огня и света служило жидкое масло . По мере горения масла его количество постоянно уменьшалось, и когда масло заканчивалось, лампа гасла [1, С . 293-295].

Жестко связав рост, жизнедеятельность и угасание человеческого организма с его влажностью, Гален и его последователи свели проблему «сохранения здоровья и предупреждения болезней» к решению трех основных задач .

Первая - возместить «ту влагу, что расходуется и исчезает из тела»; вторая - «предотвратить преобладание причин, ускоряющих расход влаги», и в первую очередь - «уничтожающих влагу действий теплоты внешнего мира и теплоты, образуемой движением самого организма человека»; третья

- «предотвратить загнивание влаги», в процессе которого «влага сначала портится, затем изменяет свое пригодное для нашего тела состояние и под конец, вследствие гниения, исчезает» . «Искусство сохранения здоровья, - указывал Ибн Сина, - не является искусством предотвращающим смерть, или избавляющим тело от внешних бедствий, или предоставляющим каждому телу очень долгую жизнь . . . Оно обеспечивает только предотвращение загнивания и предохранение влаги от быстрого исчезновения» [1, С 295-296]

Главным способом решения первой из названных задач

- «возмещения израсходованной влаги» - служило потребление пищи и напитков, которые благодаря действию системы органов пищеварения2 переваривались в четыре основные «влаги» человеческого организма - кровь, слизь (флегму), желтую и черную желчь Самыми «влажными» из них считались кровь и слизь [1, 6].

Вторая задача решалась преимущественно за счет установления оптимального режима труда и отдыха, сна и бодрствования, половой активности и воздержания, «уравновешенности физического и душевного движения» и др . Гален полагал, что во время сна, физического, эмоционального, интеллектуального покоя организму требовалось меньше теплоты, а следовательно, уменьшался и расход влаги Кроме того, в состоянии сна и покоя органы и части тела получали возможность лучше «переваривать» поступавшие к ним «питательные соки»

Особое внимание уделялось соблюдению мер предосторожности при посещении бань, описанию которых в трудах Галена и его последователей посвящены специальные разделы. Последнее неудивительно, если принять во внимание, что ко времени возникновения и всеобщего признания системы взглядов Галена бани (термы) успели завоевать такую популярность среди населения Римской империи, что многие

посещали их практически каждый день3 . Гален полагал, что «значительная внешняя теплота бань» представляла опасность для здоровья, поскольку приводила к «приливу соков к поверхности кожи» и «раскрытию пор», в результате чего происходила чрезмерная потеря «влажности посредством невидимого испарения» Поэтому рекомендовалось «не находиться в бане долго, а лишь принять ванну», причем ее следовало принимать «до тех пор, пока кожа продолжает краснеть и набухать», и незамедлительно покинуть баню, «как только начинает исчезать покраснение» . Заходить в баню надлежало постепенно Сначала следовало «увлажнить воздух вокруг себя разбрызгиванием пресной воды, затем быстро умыться и выйти» . Запрещалось сразу после бани пить холодную воду, «обнажать голову, остужать тело», а также входить в баню непосредственно после физических упражнений и приема пищи [1]

Для решения третьей задачи - предупреждения «загнивания влаг» - предлагался целый комплекс возможных профилактических мер

Наиболее эффективными из них считались физические упражнения и массаж Для того чтобы современный читатель мог в полной мере понять причину такого выбора, напомним, что согласно анатомо-физиологической концепции Галена снабжение организма образуемыми в ходе пищеварения четырьмя «влагами» осуществлялось венозной системой, представлявшей собой изолированную систему сосудов, начинавшихся в печени и заканчивавшихся в органах и частях тела Процесс «потребления» органами и частями тела поступавших к ним «влаг» занимал определенное время, в течение которого оставшаяся часть «влаги» продолжала находиться в «сосудах и полостях», формируя «излишки» . Если процесс «потребления» затягивался, «излишки» накапливались, застаивались и «загнивали» . Физические упражнения и массаж увеличивали скорость потребления органами и частями тела «питательных соков» и благодаря этому способствовали уменьшению или даже ликвидации опасных для здоровья «излишков»

«Согреванию и разжижению густых веществ» и «рассасыванию излишков» могло также способствовать и посещение бань Однако добиться такого результата можно было лишь при соблюдении перечисленных выше мер предосторожности В случае же их нарушения баня могла не только вызвать чрезмерную потерю влаг, но и стать причиной «движения неподвижных дурных соков, склонения их к загниванию и направления их в таком виде в полости и к слабым органам» [1, С . 320-321] .

Следующим по важности способом предупреждения «загнивания влаг» служили профилактические очистительные процедуры - кровопускания, прием рвотных и слабительных препаратов Гален полагал, что проведение этих процедур было особенно актуально в начале осени [11].

Далее следовали рекомендации в отношении режима и рациона питания Наиболее существенные из них в плане предупреждения «загнивания влаг» сводились к тому, что пища должна была быть однообразной, потреблять ее следовало быстро, не досыта, один - максимум два раза в сутки «Хуже всего, - отмечал Ибн Сина, - мешать разнообразную

2 В число органов пищеварения Гален и его последователи включали, помимо органов желудочно-кишечного тракта, печень, почки, мо-чевыводящие пути [6] .

3 В римских термах, являвшихся самым доступным и одновременно самым желанным видом досуга, их посетители могли не только попариться, но и принять участие в спортивных состязаниях и различных играх, пройти массажные процедуры, искупаться в холодных и горячих бассейнах . В садах и на террасах терм можно было послушать певцов, музыкантов, ораторов, посетить библиотеку. Кроме того, римские термы были единственным местом, где не существовали сословные различия [7] . Бани пользовались популярностью и в средневековой Европе, особенно в XIII-XV веках. В 1292 г. в Париже при численности населения 150 тыс . человек существовало 26 бань, работавших ежедневно, кроме праздников и воскресных дней В европейских банях практиковалось совместное купание мужчин и женщин, добавлявшее к вышеперечисленным телесным и духовным наслаждениям еще и сексуальные удовольствия [8] . В период позднего Средневековья возникли также «сады любви» - замковые сады, где занимались музицированием, читали книги, танцевали, играли в различные игры, купались в бассейнах . Изображение такого «сада любви» сохранилось в итальянской рукописи в Библиотеке Estense, Модена. Молодые люди купаются в «фонтане юности», пьют вино и наслаждаются музыкой . Для средневековых миниатюр совместное купание в бассейнах мужчин и женщин представляет собой довольно обычный сюжет [9] . Только в XV веке, когда Европу захлестнула эпидемия сифилиса, унесшего несколько сотен тысяч жизней, бани были объявлены притонами разврата и ликвидированы [10] .

пищу и есть слишком долго, ибо тогда пища, съеденная позже, соединяется со съеденной раньше, когда та уже начала перевариваться» [1] Такое отсутствие единообразия в переваривании частей пищи служило одной из основных причин ее «загнивания», «порчи» и «порчи того, с чем она смешивается» . Кроме того, считалось, что «загнивание влаг» могло произойти в результате употребления пищи непосредственно перед занятиями физическими упражнениями, морскими или конными путешествиями, посещением бань

Другим важным средством предупреждения «загнивания влаг» служило соблюдение мер предосторожности при употреблении воды Согласно анатомо-физиологической концепции Галена, вода не использовалась органами и частями человеческого тела в процессе жизнедеятельности. Единственная польза, которую она приносила организму, состояла в том, что она «служила повозкой», облегчающей попадание образовавшегося в желудке в ходе пищеварения хилуса в печень При этом считалось, что для облегчения всасывания было вполне достаточно той воды, которая содержалась в супах, бульонах, настоях, отварах, пиве или вине Сразу после того как хилус попадал в печень, вода превращалась в совершенно ненужное вещество и выводилась из организма: по полой и почечным венам она доставлялась к почкам и удалялась через мочевыводящие пути

На основании сказанного употребление воды натощак рассматривалось как угроза заполнения вен бесполезной для организма влагой и создания механического препятствия для прохождения по ним соков, что неминуемо приводило к их «застою, порче и загниванию» Кроме того, считалось, что холодная вода за счет своей «холодности» «запирала соки в сосудах и полостях» и таким образом создавала дополнительные условия для их застоя Наконец, особую опасность представляло употребление воды из «стоячих источников», содержащей видимые глазом «частицы и примеси, способные прямо вызвать закупорку пор» [1].

В связи с этим Гален и его последователи рекомендовали вообще не употреблять простую воду натощак Если же человек под влиянием нестерпимой или «порочной жажды»4 все-таки принимал решение выпить воду, ему прежде всего следовало выбрать источник проточной чистой воды, затем ее надлежало подогреть и пить медленно маленькими глотками Если же чистая вода была недоступна, то «плохую воду» следовало прокипятить или отфильтровать либо добавить в нее немного уксуса

Отдельно необходимо обратить особое внимание на два чрезвычайно важных обстоятельства, совершенно игнорируемых в отечественной историко-медицинской литературе Во-первых, изложенный выше комплекс рекомендаций в отношении «предупреждения загнивания влаг» служил основным средством профилактики не только спорадических, но и эпидемических болезней Об эпидемиях мы будем подробно говорить в следующих сообщениях, сейчас лишь отметим, что согласно учению Галена ключевым фактором возникновения и распространения эпидемий считалось приобретение воздухом особых («специфических») «качеств», которые при его вдыхании вызывали «загнивание влаг» и даже «пневм»

Во-вторых, даже в условиях эпидемий5 ни одна из практических рекомендаций по «сохранению здоровья» не могла быть выполнена без учета индивидуальных особенностей конкретного организма (темперамента или натуры, возраста, пола, «слабости отдельных органов» и пр ) и внешних природных обстоятельств (времени года, жары, холода, влажности и пр ) Даже те рекомендации, о которых мы говорили выше и которые в наибольшей степени служили целям решения трех основных задач по «предотвращению загнивания и предохранению влаги от быстрого исчезновения», не носили универсального характера «Влажность» женщины и мужчины, младенца и старика, взрослого человека с «горячей натурой»

4При похмелье

5Когда фиксировались случаи одного и того же заболевания у совершенно разных по темпераменту, возрасту и полу людей

и человека того же возраста с «холодной» или «слизистой натурой» имели существенные различия Одна и та же рекомендация могла одному человеку принести огромную пользу, а для другого оказаться смертельно опасной Поэтому неудивительно, что каждая из них содержала множество оговорок и указаний на те случаи, когда она не могла или не должна быть применена Так, представление о том, что употребление пищи «до бани» составляет угрозу «загнивания влаг», совершенно не распространялось на «людей с горячей натурой, в желудке которых собирается много желчи» Для таких людей употребление пищи «до бани», напротив, служило важнейшим средством «сохранения здоровья» [1] Исключение составляли, пожалуй, лишь рекомендации бежать от места эпидемии как можно быстрее и как можно дальше, а также избегать контактов с «гниющими телами» и «заразными больными», считавшимися распространителями «гниющих частиц»

Таким образом, подводя итоги сказанному, можно выделить пять основных характерных особенностей представлений Галена и его последователей о «сохранении здоровья и предупреждении болезней», господствовавших в медицине в течение 15 веков

Первая: эти представления являлись неотъемлемой частью единого учения Галена и всецело исходили из его понятий об устройстве и механизмах жизнедеятельности организма человека

Вторая: предметом изучения практической медицины в части «сохранения здоровья» служили организм человека и результаты влияния на него общих факторов окружающей среды Для сравнения отметим, что к концу второй научной революции основным предметом изучения гигиены стало изучение самих факторов окружающей среды - «причин и влияний, нарушающих нормальную физиологическую жизнь человека» . В конце XIX столетия гигиена, по словам известного российского гигиениста проф . М. Я . Капустина, «имела прямое дело уже не с организмом человека, а главным образом с внешними предметами и явлениями, в целях сохранения здоровья и предупреждения заболеваний» [12].

Третья: факторами окружающей внешней среды Гален и его последователи считали исключительно природные факторы «Наука о сохранении здоровья» того времени совершенно не принимала в расчет «переменные факторы» социальной жизни

Четвертая: практические рекомендации относительно того, как «сохранять здоровье» и «избегать болезней», могли быть адресованы только конкретному человеку и должны были учитывать всю совокупность его индивидуальных особенностей

Пятая: в силу того, что практические рекомендации в отношении «сохранения здоровья и предупреждения болезней» носили ярко выраженный индивидуальный характер, требовали непосредственного участия врача и детального знания им индивидуальных особенностей человека, для которого они «вырабатывались», эти рекомендации не имели широкого распространения среди населения и не могли использоваться органами государственной власти в решении стоявших перед ними задач в сфере государственного строительства

В связи с этим широко известные и часто приводимые в литературе меры, предпринимавшиеся рядом древних и средневековых государств по санитарно-гигиеническому благоустройству городов, - создание водопроводов, специальных канализационных стоков, установление контроля за качеством продуктов на рынках, строительство бань и др - не следует напрямую связывать с существовавшими медицинскими представлениями В их основе лежали прежде всего культурные, религиозные, политические мотивы или соображения городского благоустройства сугубо утилитарного характера В качестве примера отметим, что создание водопроводов в Древнем Риме было продиктовано в первую очередь элементарной нехваткой воды в стремительно растущем городе и трудностя-

ми ее доставки из Тибра для орошения полей [7] . Знаменитая римская канализация возникла в известной мере стихийно Единственной целью строительства так называемой большой клоаки, служившей впоследствии центральным звеном канализационной системы, было осушение болот в долине Тибра Главной причиной установления контроля за качеством продуктов на рынках в Риме и Византии было стремление предупредить возможное массовое недовольство беднейшей части общества Для этой категории граждан продукты должны были продаваться по сниженным ценам, и торговцы, не желая упускать прибыль, старались продавать по таким ценам менее качественный товар [13] .

Совокупность медицинских представлений о «сохранении здоровья и предупреждении болезней» и практическая деятельность органов государственной власти, способствовавшая решению различных проблем в области санитарии и санитарного благоустройства, не были взаимосвязаны . Как справедливо отмечал известный немецкий историк медицины Г Геккер, «врачи предоставляли выбор и приложение к делу гигиенических правил властям, а обозначение их летописцам, крепко придерживаясь старых правил и тщательно остерегаясь не затрагивать в своих сочинениях тех предметов, которые даже только казались выходящими за пределы содержания и толкования канонических книг» [10, Ч . 1, С . 255]. Лучшим доказательством совершенной правоты Г. Гек-кера может служить тот факт, что в условиях господства одних и тех же медицинских воззрений города Византийской империи или Арабских халифатов в плане санитарного состояния были несопоставимо лучше благоустроены, чем города Северной или Центральной Европы .

***

Комплекс представлений и подходов к изучению проблем «сохранения здоровья и предупреждения болезней», разработанных Галеном, безраздельно властвовал над умами врачей вплоть до времени окончательного признания в 60-х годах XVII века двух великих открытий первой научной революции . Первое: кровь не потребляется без остатка органами и частями тела, а циркулирует в замкнутой системе сосудов, не прерывающихся ни в легких, ни в мозге (У Гарвей, М. Мальпиги, Т Уиллис) . Второе: продукты переваривания пи-

щи в желудке не поступают напрямую в печень и не «перевариваются» там в кровь, флегму, черную и желтую желчь, а всасываются по особым млечным сосудам непосредственно в кровяное русло (Ж . Пеке, О . Рудбек, Т. Бартолин) [14]. Эти открытия нанесли сокрушительный удар по анатомо-физиологической концепции Галена и автоматически поставили под сомнение весь комплекс его представлений и рекомендаций в области практической медицины, что в свою очередь положило начало ее кардинальному реформированию

Реформа практической медицины в части, касавшейся «сохранения здоровья и предупреждения болезней», началась тогда же, в 60-е годы XVII века, и на первом этапе, продолжавшемся более 100 лет, состояла во внедрении принципиально новых естественнонаучных подходов к изучению эпидемий, справедливо считавшихся одной из ведущих причин утраты здоровья множества людей

ЛИТЕРАТУРА

1. Абу Али ибн Сина. Канон врачебной науки,- М., 1981,- Кн. I .

2 . Сточик А. М., Затравкин С. Н. // Тер . арх . - 2011. - № 7 . - С .

78-81; № 8 . - С . 74-78 .

3 . Сточик А. М., Затравкин С. Н. // Тер . арх . - 2011. - № 9 . - С .

75-79; № 10 . - С . 76-79; № 11. - С . 76-80; № 12 . - С . 76-79 .

4 . Сточик А. М., Затравкин С. Н. Реформирование практической

медицины в период научных революций 17-19 веков . - М . , 2012 .

5 . Солопова М. А. // Античная философия: Энцикл . словарь . - М . ,

2008 .- С .245-251.

6 . Гален К. О назначении частей человеческого тела . - М . , 1971.

7 . Сергеенко М. Е. Жизнь Древнего Рима . - М . ; Л . , 1960.

8 . Бродель Ф. Материальная цивилизация, экономика и капита-

лизм . XV-XVIII вв . - М . , 2007 . - Т. 1.

9 . Лихачев Д. С. Поэзия садов . - СПб . , 1991.

10. ГезерГ. История повальных болезней,- СПб., 1866 .

11. Змеев Л. Ф. Памятники древней письменности . - СПб . , 1895 . -С 242-245

12 . Капустин М. Я. // Энциклопедический словарь Ф . А . Брокгауза

и И . А . Ефрона . - СПб . , 1893 . - Т. VIIIa (16) . - С . 621-627.

13 . Ростовцев М. И. // Энциклопедический словарь Ф . А. Брокгауза

и И . А . Ефрона . - СПб . , 1904 . - Т. ХЬ (79) . - С . 171-172 .

14 . Сточик А. М., Затравкин С. Н. Формирование естественнона-

учных основ медицины в процессе научных революций 17-19 веков . - М . , 2011.

Поступила 27 . 02 .12

© М. В. Поддубный, 2012 УДК 61:93

М. В. Поддубный

о медицинской и издательской деятельности общины святой евгении

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва

Статья посвящена роли врачей в создании и функционировании Общины святой Евгении в Петербурге (18821918). Всероссийская известность Общины была связана с начавшейся в 1898 г. многолетней деятельностью по выпуску художественных изданий. Рассматривается типографская продукция Общины, представляющая интерес для истории медицины. Значительна роль Общины в помощи раненым в период Русско-японской и Первой мировой войн.

Ключевые слова: общины сестер милосердия в России, Община святой Евгении, медицинская помощь раненым и больным, врачи в России концаXIX- начале XX веков

ON THE MEDICAL AND PUBLISHING ACTIVITIES OF THE COMMUNITY OF SAINT EUGENE

M.V. Poddubny

The article deals with the role the physicians played in organization and functioning of the Community of Saint Eugene in St. Petersburg in 1882-1918. The typography production of the Community being of interest for history of medicine is examined.

Key words: community of sisters of charity, Community of Saint Eugene, medical care to wounded and ill persons, physician, Russia

М. В. Поддубный - канд . мед . наук, зав . отд .