Толерантность к физической нагрузке и частота коронарных событий у больных, перенесших инфаркт миокарда с реваскуляризацией

© ГРИНШТЕЙН Ю.И., КУСАЕВ В.В., ГУБИЧ С.Г.

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ И ЧАСТОТА КОРОНАРНЫХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА С РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ.

Ю.И. Гринштейн, В.В. Кусаев, С.Г. Губич Красноярская государственная медицинская академия им. В.Ф. Войно -Ясенецкого, ректор - д.м.н. проф. И.П. Артюхов.

Резюме. Целью исследования является оценка толерантности к физической нагрузке и частоты коронарных событий в течении 12 месяцев у 141 пациента перенесших острый инфаркт миокарда с реваскуляризацией: чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА), тромболизис, а также у больных без реваскуляризации коронарных артерий. У всех больных проводилась постстационарная реабилитация. Физические нагрузки в совокупности с ЧТКА достоверно улучшили клиническое состояния пациентов вследствие чего, увеличилась толерантность к физической нагрузке при пробе ВЭМ и достигалось уменьшение частоты коронарных событий. В группе с ТЛ показатели достоверно уступали таковым в группе больных ЧТКА. У больных ОИМ без реваскуляризации коронарных артерий, несмотря на проведение физической реабилитации сохранялось снижение толерантности к физической нагрузке и отмечалась высокая частота коронарных событий.

Ключевые слова: перенесшие острый инфаркт миокарда, санаторий Енисей, тромболизис, толерантность к физической нагрузке, проспективный физический анализ, г. Красноярск.

Последние десятилетия характеризуются неблагоприятной динамикой показателей сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности практически во всех странах мира. Причем 90% всей сосудистой смертности приходится на ишемическую болезнь сердца и ишемическую болезнь мозга. В свою очередь,

самой неблагоприятной в отношении выживаемости и смертности группой являются лица, перенесшие инфаркт миокарда. Целью нашего исследования является оценка толерантности к физической нагрузке и частоты коронарных событий у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с различными видами реваскуляризации.

Материалы и методы

В исследование были включены 141 больной мужского пола со средним возрастом 54,2 + 2,7 года, перенесшие острый ИМ с различными видами реваскуляризации и без таковой, и прошедшие курс физической реабилитации в кардиологическом санатории «Енисей» с последующим продолжением тренировок в домашних условиях в течение 12 месяцев. Больные были разделены на 3 группы. Группу с чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА, n=48) составили больные с ОИМ, у которых была проведена реваскуляризация коронарных артерий (ЧТКА, стентирование), группу с тромболизисом (ТЛ n=44) составили больные с ОИМ, у которых осуществлялась медикаментозная реваскуляризация коронарных артерий (стрептокиназа, актилизе), группу без тромболизиса и инвазивной реваскуляризации. Группу сравнения (ГС n=50) составили больные с ОИМ, которым не оказывалась неотложная помощь по восстановлению кровотока в инфаркт связанной артерии. Все больные получали стандартную медикаментозную терапию: в - блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, нитраты, статины.

Постстационарная реабилитация больных проводилась на базе кардиологического санатория по программе длительных дозированных физических тренировок (ДДФТ), предложенной Д.М.Ароновым и др. в 1998г.[1,2]. Тренировочная нагрузка составляла 50 - 60% от индивидуальной пороговой толерантности, физические тренировки с такой мощностью принято считать умеренными, с последующим постепенным увеличением нагрузки до 70 - 80%. Лечебная физкультура состояла из чередования упражнений с минимальной и выраженной нагрузкой. После упражнений с нагрузкой

следовала релаксирующая пауза, составляющая 15 -20 % от времени занятия. Занятия проводились с частотой 3 - 5 раз в неделю от 40 до 60 минут. Пик ЧСС при нагрузке 120-130 ударов в минуту.

Результаты и обсуждение Во всех группах были больные с факторами риска коронарных событий

Таблица 1

Наличие факторов риска в группах обследуемых больных (%).

Факторы риска Частота встречаемости факторов риска в группах

ЧТКА

п % п % % п

Курение 38 75,4 30 68,1 31 62,0

Артериальная гипертония 27 56,2 30 68,1 24 48,0

ОХ >5,5 ммоль/л 28 54,9 21 47,7 25 50,0

Ожирение 35 68,6 29 65,9 23 46,0

При оценке таких факторов риска, как курение, артериальная гипертония, повышенный уровень холестерина, ожирение, достоверных отличий в группах отмечено не было.

При анализе конечных точек исследования было установлено, что достоверно большее количество больных с повторным инфарктом миокарда отмечено в группах с ТЛ и сравнения и составило 9,1% и 14,0% в сравнении с 2,1% - в группе с ЧТКА (р<0,05).

Также нами оценивалось количество госпитализаций и их причины в течение периода наблюдения (рис.1). В группе с ЧТКА один больной был госпитализирован с повторным инфарктом миокарда, который возник в первые три месяца наблюдения.

За 12 месячный период отслежено достоверно большее количество госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и повторного ОИМ в

группах сравнения и с тромболизисом по сравнению с группой больных, которым выполнена ЧТКА.

Рис. 1. Количество госпитализации в группах по поводу острых коронарных событий в течении 12 месяцев наблюдения(%).

Примечание: ** - р<0,05 * - р>0,05 при сравнении больных с другими видами реваскуляризации и без таковой (ГС). ОИМ - острый инфаркт миокарда, НС -нестабильная стенокардия, ЧТКА - чрезкожная коронарная

ангиопластика/стентирование, ТЛ - тромболизис, ГС - группа сравнения

Обращает внимание меньшее количество повторных ОИМ у больных после чрезкожных вмешательств по сравнению с теми, которым выполнен тромболизис. В течение 12 месяцев наблюдения в группе больных, которые остались без тромболизиса и инвазивной реваскуляризации, повторные ОИМ развились в 14,0%, а клиника нестабильной стенокардии - в 24,0% случаев. У каждого третьего больного (30,0%) из этой группы была выполнена ЧТКА индуцированная обострением коронарной болезни сердца. Следует отметить, что процент ЧТКА в группах больных с тромболизисом и без такового в течение 12 месяцев остаётся высоким и составляет 29,5% и 30,0% соответственно. В то время, как после инвазивной реваскуляризации в остром периоде инфаркта миокарда, процент повторных ЧТКА в течение 1 года наблюдения не превышает 10,4% (р<0,05). Эти результаты подтверждают

эффективность инвазивной реваскуляризации по сравнению с тромболизисом в профилактике последующих острых коронарных событий у больных с ОИМ. Обострение коронарной болезни сердца в группе больных с тромболизисом чаще наблюдались на 8 - 12 месяце наблюдения. Возможно, вероятной причиной обострения коронарной болезни сердца в этой группе больных являлись резидуальные стенозы после тромболизиса, приводившие к критическим стенозам через 8 месяцев наблюдения, особенно если больные отказывались от приема статинов. В группе с ЧТКА причиной обострения коронарной болезни сердца были рестенозы и прогрессирование атеросклероза в ранее интактных коронарных артериях.

140

120

100

80

60

40

20

0

стац. этап Псан. этап Шч/з 6 мес Шч/з 12 мес

1192** 121,2*^_123,7** 1124** 118,3** 116,3**

95.7

94.3

112,5*

92.7 95,4*

103,6*

ЧТКА

ТЛ

ГС

Рис. 2 Величина мощности пороговой нагрузки у больных с острым инфарктом миокарда после различных видов реваскуляризации коронарных артерий

(Ватт.) (М+т).

Примечание: ** -р<0,05 * -р>0,05 по сравнению с величиной мощности пороговой нагрузки в начале исследования. ЧТКА - чрезкожная коронарная ангиопластика/стентирование, ТЛ - тромболизис, ГС - группа сравнения

По данным пробы ВЭМ с определением толерантности к физическим нагрузкам, мы отметили следующую динамику в течение года (рис.2). В

группах с ЧТКА и стентированием коронарных артерий, а также тромболизисом уже на момент выписки из санатория наблюдался прирост нагрузки при ВЭМ на 24,5% и 19,1% соответственно (р<0,05). К б месяцу наблюдения в группе с ЧТКА и стентированием возросла толерантность к ФН на 1,б% (р>0,05). Эта динамика сохранялась на протяжении последующих б месяцев. В группе с тромболизисом за период б - 12 месяцев мы также видим положительную динамику средней величины мощности пороговой нагрузки (ВМПН) с увеличением её на 0,б% (р>0.05). Вместе с тем в группах с ЧТКА и стентированием средняя ВМПН на момент окончания периода наблюдения составляла 123,7 ± 1,2 Ватт, а с тромболизисом - 11б,3 ± 1,4 Ватт (р<0,05). Аналогичные данные отмечены и в исследовании R. Belardinelli et al., где легкая физическая нагрузка (3 раза в неделю, б0% от максимального потребления кислорода), хотя и не влияла на морфологию коронарных сосудов и частоту рестенозов после проведения коронарной ангиопластики или имплантации стента, однако, улучшала работоспособность и качество жизни, а также приводила к снижению частоты сердечно - сосудистых осложнений и числа повторных госпитализаций [9].

Феномен увеличения толерантности к ФН после физических тренировок отмечен многими авторами у больных, перенесших ИМ [2, 3, 4, 5, б, 7, 8]. Хотя длительность ФТ и их интенсивность (50 - 90% от индивидуальной пороговой мощности) до сих пор являются одной из важных проблем реабилитации.

В группе без реваскуляризации коронарных артерий также отмечается положительная динамика, но достоверный прирост нагрузки по ВЭМ отмечается только к б месяцу наблюдения и составляет 21,3% (р<0,05). К окончанию периода наблюдения мы видим отрицательную динамику в этой группе больных.У них происходит снижение средней ВМПН с 112,5 ± 2,4 до 103,б ± 1,9 Ватт (р<0,05).

Основными причинами прекращения ВЭМ, проведенных до начала санаторного этапа реабилитации, были: приступы стенокардии и/или депрессия

БТ > 1 мм; одышка и/или усталость; достижение субмаксимальной ЧСС; нарушение ритма сердца.

Приступы стенокардии и/или депрессия БТ > 1 мм были наиболее частой причиной прекращения ВЭМ и составила в группе ЧТКА 20,8% (п=10), в группе ТЛ - 34% (п=15) и в группе сравнения - 40% (п=20). Чаще нагрузочные пробы были остановлены в связи с появлением у больных одышки и/или усталости - 25% (п=12), 43,1% (п=19) и 44% (п=22) в группах соответственно. В начале исследования в группах имелись больные, у которых нагрузочный тест был прекращен в связи с достижением субмаксимальной ЧСС. Таких больных было 39,5% (п=19) в группе ЧТКА, 31,8% (п=14) - ТЛ и 26% (п=13) - ГС.

В конце периода наблюдения наиболее частой причиной прекращения ВЭМ во всех группах отмечено достижение субмаксимальной ЧСС. Однако в группе ЧТКА этот показатель уже к окончанию санаторного этапа реабилитации становиться достоверно выше, а в группах ТЛ и сравнения только к 6 месяцу наблюдения установлены достоверные данные. Прекращение пробы ВЭМ в связи с одышкой/усталостью в конце периода наблюдения достоверно ниже в группе ЧТКА и составляет 14,5% по отношению к показателям групп ТЛ -22,7% и сравнения - 26,0%. Прекращение пробы ВЭМ всвязи с достижением субмаксимальной ЧСС достоверно выше в группе ЧТКА и составляет 72,9% (р<0,05). Следует также отметить, что пониженная толерантность к ФН у больных без реваскуляризации коррелирует с увеличением количества коронарных событий.

Таким образом, постстационарная реабилитация по программе ДДФТ (Д.М. Ароновым и др. 1998) дает положительный эффект во всех группах больных. Наиболее значимые результаты достигнуты у больных после ЧТКА и стентирования инфаркт - зависимой артерии. ДДФТ в совокупности с ЧТКА и/или стентированием достоверно улучшает клиническое состояния больных вследствие чего, увеличивается толерантность к ФН при пробе ВЭМ и достигается уменьшение частоты коронарных событий. В группе с

тромболизисом также установлена отчетливая положительная динамика клинического состояния, повышение толерантности к ФН. Однако эти показатели достоверно уступают таковым в группе больных, перенесших ОИМ с ЧТКА/стентированием. У больных ОИМ без реваскуляризации коронарных артерий, несмотря на активное проведение физической реабилитации в течение 12 месяцев, сохраняется снижение толерантности к физической нагрузке и высокая частота повторных коронарных событий.

PHYSICAL ACTIVITY TOLERANCE AND FREQUENCY OF CORONARY DISEASES IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION WITH

REVASCULIZATION

YU.I. Grinshtein, V.V. Kusaev, S.G. Gubich Krasnoyarsk state medical academy named in honored V.F. Voino-Yasinetskij The purpose of the investigation is the evaluation of physical activity tolerance and frequency of coronary diseases during 12 months in 141 patients with myocardial infarction with revasculization: percutaneous transluminal angioplasty, trombolisis and also in patients without revasculization of coronary arteries. All patients had posthospital rehabilitation. Physical activity with percutaneous transluminal angioplasty improve clinical state of patients and frequency of coronary diseases is decreased. In group with trombolisis indices are decresed.

Литература

1. Аронов Д.М., Тарковский Л.Б., Новикова Н.К. и др. Сравнительная оценка влияния физических тренировок и триметазидина на динамику ишемии миокарда и показатели физической работоспособности больных ИБС // Кардиоваск. терап. и профилактика. - 2002. - №1(4). - С.32-39.

2. Аронов Д.М. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно - сосудистыми заболеваниями на современном этапе // Кардиология. - 1998. - №8. - С.69-84.

3. Бородина Л.М., Шалаев В.В. Влияние физических тренировок на

функциональное состояние миокарда у больных, перенесших острый инфаркт миокарда // Кардиология. - 2001. - №6. - С.15-17.

4 Бубнова М. Г., Аронов Д. М., Перова Н. В., Бондаренко И. З. Физические нагрузки и атеросклероз динамические физические нагрузки высокой интенсивности как фактор, индуцирующий экзогенную дислипидемию // Кардиология. - 2003. - №3. - С.43-49.

5. Колбасников С.В. Особенности гемодинамики и психической

работоспособности у больных гипертонической болезнью // Кардиология. - 1994. - №2. - С.147-148.

6. Лямина Н.П., Герасимова Е.В., Липчанская Т.П. Физические тренировки в программе реабилитации на амбулаторном этапе у больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ // Рос. кардиологич. журнал. - 2003. - №5(43). - С.22-29.

7. Belardinelli R., Paolini I., Cianci G. et al. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial // I Am Coll Cardiol. - 2001. - Vol.37. -Р.1891 - 1900.

8. FullerC.M., Raizner A.E., Verani M.S. Early post - myocardial infarction treadmill stress testing: An active predictor of multi - vessel coronary disease and subsequent cardial events // Ann Intern Med. - 1991. - Vol.94. - P.734-

739