Способ формирования лапароскопического интракорпорального термино-терминального циркулярно-перитонизированного толстокишечного анастомоза
METHOD OF FORMING A LAPAROSCOPIC INTRACORPORAL TERMO-TERMINAL CIRCULAR-PERITONIZED COLONIC ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, конкретно к онкологии, хирургии, колопроктологии - оперативному лапароскопическому лечению патологических состояний левой половины толстой кишки, в том числе колоректального рака.
Известен способ инвагинационного толстокишечного анастомоза по Бондарю [Бондарь Г.В., Кравцов В.Н. Способ формирования толстокишечного анастомоза // АС №1034718 - 1983], который осуществляют путем мобилизации отводящего и приводящего отрезков толстой кишки от уровня резекции на 4-5 см, формируют заднюю губу на уровне мобилизации серо-серозными швами и на уровне резекции через все слои, далее рассекают стенки сформированной задней губы в продольном направлении на 1,5-2,0 см и формируют переднюю губу на уровне резекции, рассекают серозные и мышечные слои стенки передней губи на 1,5-2,0 см в продольном направлении, затем инвагинируют приводящий и отводящий отрезки в отводящую кишку, анастомоз заканчивают формирование передней губи анастомоза серо-серозными швами на уровне мобилизации. Однако при формировании данного анастомоза могут возникнуть трудности при анастомозировании участков толстой кишки разного диаметра. Кроме того, данный анастомоз предложен для «открытой» хирургии и сложно реализуем при лапароскопическом вмешательстве. Частота развития осложнений после наложения открытых толстокишечных анастомозов колеблется от 1,8% до 20% [Krarup, P.M. Danish Colorectal Cancer Group. A nationwide study on anastomotic leakage after colonic cancer surgery / P.M. Krarup, L.N. Jorgensen, A.H. Andreasen // Colorectal Dis. - 2012. - Vol. 14. - P. 661-667]. Одним из наиболее тяжелых осложнений является несостоятельность анастомоза. Несостоятельность анастомоза ведет не только к росту числа послеоперационных осложнений, но и сопровождается достоверным ростом частоты развития местных рецидивов рака толстой кишки и снижением 5-летней выживаемости [Jung, S.H. Risk factors and oncologic impact of anastomotic leakage after rectal cancer surgery / S.H. Jung, C.S. Yu, P.W. Choi // Dis. Colon Rectum. - 2008. - Vol. 51. - P. 902-908]. Несостоятельность толстокишечного анастомоза может быть причиной послеоперационной летальности, которая достигает 32% [Fouda, Е. Early detection of anastomotic leakage after elective low anterior Resection / E. Fouda, A. El Nakeeb, A. Magdy // J. Gastrointest. Surg. - 2011. - 15. - P. 137-144]. На развитие несостоятельности анастомоза оказывают влияние два основных фактора: 1) нарушение кровоснабжения в зоне анастомоза, 2) дефекты хирургической техники при наложении анастомоза [Kingham, Т.Р. Colonic anastomotic leak: risk factors, diagnosis, and treatment / T.P. Kingham, H.L. Pachter // J. Am. Coll Surg. - 2009. - Vol. 208. - P. 269-278]. Локализация опухоли на 5-8 см от анального канала ассоциируется с более высоким риском развития несостоятельности анастомоза в 10-20% [Vignali, A. Altered microperfusion at the rectal stump is predictive for rectal anastomotic leak / A. Vignali, L. Gianotti, M. Braga // Dis. Colon Rectum. - 2000. - Vol. 43. - P. 76-82].
Известен способ формирования интракорпорального толстокишечного аппаратного анастомоза, после резекции операционного препарата с помощью одноразовых линейно-режущих сшивающих аппаратов, взятый нами за прототин [Кит, О.И. Аппаратный межкишечный анастомоз при колоректальном раке: непосредственные результаты / О.И. Кит, Ю.А. Геворкян, Н.В. Солдаткина // Колопроктология. - 2016. - №1. - С. 48-53]. Широкому внедрению лапароскопической хирургии дистальных отделов толстой кишки с фомированием интракорпорального анастомоза препятствует высокая стоимость операций [Беляев, A.M. Современные тенденции развития опухолей желудочно-кишечного тракта / A.M. Беляев, A.M. Карачун, А.С. Петров, Д.В. Самсонов // Вопросы онкологии. - 2016. - Т. 62, №2. - С. 187-195], необходимость специального обучения медицинского персонала, отсутствие во многих клиниках, одноразовых линейно-режущих эндостеплеров для пересечения кишки. Еще одним фактором, ограничивающим использование лапароскопических операций на дистальном отделе толстой кишки является несостоятельность интракорпоральных анастомозов в зоне так называемых "ушек анастомоза", возникающих после применения линейно-режущего аппарата. Следует отметить, что линейно-режущий аппарат располагается перпендикулярно оси резецируемой кишки. При создании термино-терминального толстокишечного анастомоза, остаются неперитонизированные участки дистальной части кишки, не входящие в анастомоз.
Вышеперечисленные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей изобретения является разработка способа формирования лапароскопического интракорпорального термино-терминального циркулярно-перитонизированного толстокишечного анастомоза.
Сущность изобретения заключается в следующем. При лапароскопическом доступе удаляют патологический опухолевый процесс с участком левой половины толстой кишки. В момент извлечения толстой кишки с патологическим опухолевым процессом при минилапаротомии экстракорпорально в проксимальном отделе резецированной толстой кишки фиксируют головку циркулярного сшивающего аппарата. Дальнейшие действия продолжаются после ушивания брюшной полости и восстановления карбоксиперитонеума. Под визуальным лапароскопическим контролем трансанально вводят циркулярный сшивающий аппарат интегрированным выдвигающимся троакаром через дистальный отдел резецированной толстой кишки, собранной в кисет интракорпоральным самозатягивающимся узлом. Формируют двухрядный аппаратный скрепочный шов.
Предложен современный воспроизводимый конструктивно простой способ формирования лапароскопического интракорпорального термино-терминального циркулярно-перитонезированного толстокишечного анастомоза.
Формирование лапароскопического интракорпорального термино-терминального циркулярно-перитонизированного толстокишечного анастомоза предлагаемым способом в отличие от прототипа:
- кисетный шов вокруг головки циркулярного сшивающего аппарата в проксимальном отделе резецированной толстой кишки и интракорпоральный самозатягивающийся узел дистального отдела резецированной толстой кишки прокалываемый интегрированным выдвигающимся троакаром сшивающего аппарата обеспечивают максимальное сопоставление тканей для аппаратного скрепочного шва,
- экстракорпоральный этап операции для фиксации головки циркулярного сшивающего аппарата кисетным швом обязательное условие для создания надежного толстокишечного анастомоза,
- формирование термино-терминального циркулярно-перитонизированного анастомоза позволяет избежать не перитонизированных участков толстой кишки.
Сущность изобретения поясняется фигурами:
фиг. 1 - наложение двух параллельных лигатур на стенку кишки,
фиг. 2 - пересечение кишки между лигатурами,
фиг. 3 - интегрированный троакар прошел через кисетный шов.
фиг. 4 - формирование циркулярно перитонизированного анастомоза.
Способ осуществляют следующим образом. После лапароскопической мобилизации левой половины толстой кишки с патологическим опухолевым процессом производят подготовку кишки для формирования толстокишечного анастомоза. С этой целью проксимальнее патологического опухолевого процесса кишечную стенку обрабатывают для пересечения, удаляют брыжейку и жировые подвески на расстоянии 1,5 см в продольном направлении. Затем накладывают две поперечные лигатуры на толстую кишку, используют интракорпоральный самозатягивающийся узел (фиг. 1). В качестве лигатур желательно использовать плетенный синтетический рассасывающийся покрытый шовный материал, который формирует надежный узел. Толстую кишку рассекают между лигатурами аппаратом «Ligasure» (Covidien, США), что обеспечивает герметизацию полости кишки и предотвращает бактериальную контаминацию брюшной полости (фиг. 2). Выполняют минилапаротомию по Пфанненштилю. Извлекают удаленную толстую кишку с патологическим опухолевым процессом. Экстракорпорально выполняют резекцию толстой кишки с патологическим процессом. Фиксируют головку циркулярного сшивающего аппарата CDH-29 (Ethicon Endo-Surgery, США) кисетным швом в просвете толстой кишки. Проксимальный отдел толстой кишки совместно с головкой сшивающего аппарата фиксированной кисетным швом погружают в брюшную полость. Минилапаротомию ушивают. Накладывают карбоксиперитонеум. Трансанально вводят сшивающий аппарат. Прохождение интегрированного выдвигающегося троакара через самозатягивающийся узел дистального отдела резецированной толстой кишки собранной в кисет, является одним из принципиальных моментов наложения лапароскопического интракорпорального термино-терминального циркулярно-перитонизированного толстокишечного анастомоза. Тракцией и антитракцией штоком циркулярного сшивающего аппарата CDH-29 (Ethicon Endo-Surgery, США) обеспечивают равномерное распределение стенки кишки вокруг интегрированного троакара, по типу «шатра» (фиг. 3). Далее формируют двухрядный аппаратный скрепочный шов. После закрытия скрепок острым ножом обрезаются излишки тканей внутри шва, происходит атравматическое формирование интракорпорального циркулярно-перитонизированного термино-терминального анастомоза (фиг. 4).
Клинический пример.
Больная М. 56 лет поступила в хирургическое отделение №1 с диагнозом ЗНО нисходящего отдела толстой кишки St II. T3NoMo. По данным фиброколоноскопии опухоль занимает 2/3 просвета кишки, расположена на 35 см. от анального канала. Диагноз морфологически верифицирован – умеренно дифференцированная аденокарцинома. Больной проведено обследование: УЗИ органов брюшной полости, МСКТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием, МСКТ органов грудной полости. Генерализации опухолевого процесса не выявлено. Операций на органах брюшной полости не проводилось.
Пациентке выполнена операция лапароскопическая гемиколэктомия слева трех троакарным доступом. При эндоскопической ревизии органов брюшной полости визуализируется циркулярная опухоль в нисходящем отделе толстой кишки, опухоль подвижна, инвазии в окружающие органы не выявлено. Карциноматоза, асцита в брюшной полости не выявлено. Выполнена лапароскопическая гемиколэктомия слева по оригинальной методике. После формирования анастомоза, дефект в брыжейке толстой кишки ушит интракорпоральным узелковым швом.
Продолжительность операции 2 часа, объем кровопотери 360 мл. Гистологическое исследование операционного материала: умеренно-дифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки толстой кишки, метастатического поражения лимфатических узлов не обнаружено.
Диагноз, установленный по результатам операции и гистологического заключения: Рак нисходящего отдела толстой кишки St 2. T3NoMo.
Пациентка на вторые сутки переведена в профильное отделение. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наркотические анальгетики не назначались. Лекарственная терапия в течение первых 3-х суток: ненаркотические анальгетики, введение антибиотиков, инфузионная терапия. Профилактика тромобоэмоболических осложнений согласно существующим стандартам оказания медицинской помощи онкологическим больным в Российской Федерации. Послеоперационные повязки сухие и чистые. Дренаж брюшной полости в области операционной раны удален на третьи сутки. Самостоятельная дефекация на третьи сутки после операции - жидкий стул.
Данным способом оперативное лечение проведено у 12 пациентов с локализацией опухолевого процесса в толстой кишке: 3 пациентам была выполнена гемиколэктомии слева, у 6 пациентов была проведена резекции сигмовидной кишки, у 4 пациентов - передняя резекция прямой кишки, при локализации процесса в ректосигмоидном отделе толстой кишки. Несостоятельности анастомоза не отмечалось ни в одном случае. Других хирургических осложнений в послеоперационный период не выявлено. Все пациенты выписаны в сроки от 7 до 10 суток.