СПОСОБ ДВУХЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПЕРЕЛОМА (ВЫВИХА) ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА НА ФОНЕ КОСТНОГО (КОСТНО-СУСТАВНОГО) ПАНАРИЦИЯ
METHOD FOR TWO-STAGE SURGICAL MANAGEMENT OF COMPLICATED PATHOLOGICAL FRACTURE (DISLOCATION) OF PHALANX OF FINGER ON BACKGROUND OF BONE (BONE-ARTICULAR) WHITLOW

Изобретение относится к медицине, а именно - к гнойной хирургии, может быть использовано при лечении костного (костно-суставного) панариция.
Известно несколько способов лечения костного (костно-суставного) панариция, наиболее распространенный - открытый способ лечения, заключающийся в радикальном иссечении гнойно-некротических тканей в очаге поражения пальца, после чего рана ведется с мазевыми повязками до ее очищения и наложения вторичных швов, при обширном дефекте выполняется остеотомия открытого участка фаланги, и проводится общее антибактериальное лечение (см. Конычев А.В. Гнойная хирургия кисти / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников // Хирургические инфекции. - СПб.: Питер, 2003. - С. 457-509).
При ведении раны открытым способом, применяется дренирование раны с антисептическим раствором до самостоятельного заживления, либо наложение вторичных швов. При таком способе ведения раны предложено также проводить отсроченную повторную хирургическую обработку раны через 3 суток после первичной обработки (патент РФ №2055524 от 1996.03.10).
При открытом ведении раны, отмечаются следующие недостатки: длительные сроки лечения, комбинированные контрактуры, а также образовавшиеся мягкотканые дефекты, которые невозможно закрыть без резекции кости фаланги, что приводит к нарушению оси и деформации конечности, или/и часто приводят к ампутации сегмента фаланги, что существенно ухудшает функцию пальца и кисти в целом, и в таких случаях носит вынужденный и калечащий характер. Сопоставление краев раны требует значительного натяжения при наложении швов, что в условиях воспалительного процесса усугубляет микроциркуляцию в тканях, и в ряде случаев ведет к их некрозу.
Наиболее близким техническим решением к заявленному является способ включающий на первом этапе выполнение секвестрнекрэктомии гнойно-некротического очага, иммобилизации и проведение последующей общей антибактериальной терапии, причем образующийся после секвестрнекрэктомии костный и мягкотканный дефект кончика третьего пальца на первом этапе закрывают кожно-жировым лоскутом на нервно-сосудистой ножке, выкраиваемым с боковой лучевой поверхности средней фаланги четвертого пальца одноименной кисти и выполняют лечебную иммобилизацию третьего и четвертого пальцев кисти спицами с последующим проведением дезагрегантной и спазмолитической терапии, а на втором этапе, после купирования гнойно-воспалительного процесса и приживления перемещенного лоскута к реципиентному ложу третьего пальца, производят отсечение питающей ножки лоскута от пальца-донора с последующим выполнением микрососудистого и микроневрального анастомозов между сосудисто-нервными пучками лоскута и пальца-реципиента, что купирует воспалительный процесс и дает возможность восстановить анатомию и функцию пальца, [патент РФ №2164384 опубл. 27.03.2001 г., Бюлл №9].
Указанный способ имеет недостатки: не решает проблемы сохранения и восстановления целостности фаланги, является технически сложным, травматичным и трудоемким, т.к. его выполнении требует использование микрохирургической техники, и при сохранении инфекции в очаге воспаления, имеется высокий риск отторжения тканей, то есть способ требует высокой квалификации хирурга, навыков в области микрохирургии, а также использования специализированного медицинского инструментария и оборудования. Также данный способ описывает лечение костного панариция дистальной фаланги третьего пальца с дефектом кончика пальца не решая проблемы лечения костного панариция при других локализациях и патологических переломах и вывихах суставов на фоне расплавления(разрушения) костно-хрящевой ткани.
Достигаемым при использовании предлагаемого изобретения техническим результатом является обеспечение возможности сохранения любого сегмента пальца путем закрытия мягкотканого дефеката, сращения зоны патологического перелома или/и устранения вывиха фаланги сформировавшихся в результате лечения гнойных и инфицированных ран, травматических повреждений и огнестрельных ранений.
Технический результат достигается тем, что в способе двухэтапного хирургического лечения костного или костно-суставного панариция, включающем вскрытие панариция, некроэктомию, секвестрнекрэктомию, иссечение некротизированных мягких тканей и костных секвестров с последующей пластикой закрытия раны, после иссечения некротизированных мягких тканей и костных секвестров любого сегмента пальца на открытой ране проводят консервативное лечение до появления грануляций и ее очищения, затем осуществляют интрамедуллярный остеосинтез и пластику образовавшегося мягкотканого дефекта несвободным кожно-жировым трансплантатом с соседнего пальца на широком основании без применения микрохирургической техники, после чего выполняют отсечение донорского лоскута от питающего основания и ушивание образовавшейся раны на донорском пальце с использование Z- образной пластики
Новым в достижении технического результата является перевод открытого патологического перелома/вывиха фаланги путем закрытия дефекта кожным лоскутом на широкой питающей ножке с соседнего пальца без применения микрохирургии с использованием погружного остеосинтеза ввиде спицы при этом, устраняется косметический дефект и подводится новый источник кровоснабжения, который обеспечивает благоприятное течение репаративного процесса мягких тканей и кости в области поражения, и тем самым, окончательно купирует воспаление и позволяет максимально сохранить длину сегмента фаланги и самого пальца.
Предлагаемый способ двухэтапного хирургического лечения осложненных костных панарициев отличается от известных тем, что применяется на любом сегменте пальца, после хирургической обработки раны, первым этапом проводится короткое по времени консервативное лечение - до появления грануляций и ее очищения, а вторым этапом - выполняются репозиция и фиксация открытого перелома/вывиха фаланги с помощью погружного остеосинтеза и перевод его в закрытый с помощью пластики мягко-тканного дефекта несвободным кожно-жировым трансплантатом с соседнего пальца на широком основании (позволяет восстанавливать целость кости и устранять вывихи в условиях инфицированной раны и признательных мягкотканых дефектах и не требует использования микрохирургической техники - это значительно упрощает метод и делает его более доступным в рутинной практике и позволяет его применять для сохранения всего пальца или сегмента), что соответствует критерию «новизна».
Новая совокупность признаков позволяет повысить эффективность лечения осложненного костного панариция (открытые патологические переломы и вывихи фаланг пальца), обеспечивая очищение и стимуляцию репаративных процессов раны, что создает благоприятные условия для репозиции костных и устроения вывиха фаланг пальца и их фиксация погружным остеосинтезом (проведение спицы). После приживления кожного лоскута, ножка отсекается, а образовавшийся дефект на донорском участке соседнего пальца закрывается встречными кожными лоскутами, спица удаляется после рентгенологических признаков консолидации. Приведение полноценного кровоснабжения и полнослойного закрытия кожного дефекта путем несвободной кожной пластики на широком основании, способствует сращению костной ткани в условиях остеосинтеза, и тем самым обеспечивает излечение костного панариция с максимально возможным сохранением длины сегмента пальца, хорошим функциональным и косметическим результатом.
Сущность предлагаемого способа поясняется пятью фигурами, отражающими этапы его выполнения, где на фиг. 1 - схематично представлен образовавшийся мягкотканый дефект в результате лечения костного (костно-суставного) панариция; на фиг. 2 - выбор участка донорского лоскута на соседнем пальце; на фиг. 3 - репозиция костных отломков и/или устроения вывиха фаланги, фиксация интрамедуллярно проведеной спицей и закрытие зоны перелома (дефекта) донорским лоскутом на питающей ножке; на фиг. 4 - снятие швов и контроль жизнеспособности лоскута отсечение питающей ножки; на фиг. 5 - результат лечения, мягкотканый дефект закрыт, длина пальца сохранена.
Предлагаемый способ лечения костного панариция осуществляется следующим образом.
На первом этапе после вскрытия и консервативного лечения костного панариция, на фоне стихания воспаления и появления первых грануляций, рана закрывается под проводниковой анестезией: после обескровливания конечности путем ее нахождения в возвышенном положении, накладывается жгут на предплечье. На соседнем пальце выкраивается несвободный кожно-жировой лоскут чуть большими размерами, чем дефект мягких тканей, который необходимо закрыть. Ширина основания лоскута при этом должна стремиться к одной трети относительно его длины, и располагаться проксимально. Лоскут на время подготовки места его трансплантации укрывается влажными салфетками. Подготовка поля дефекта заключается в обработке краев и дна раны, с предварительным посевом на стерильность: удаление некротических тканей, нежизнеспособных участков костных структур репозиция отломков фаланги и/или устранения вывиха фаланги пальца, (возможен артродез) с интрамедуллярной фиксацией спицей. Рана обильно промывается стерильными растворами. Лоскут укладывается на область дефекта с небольшим натяжением, заполняя дно, а по краям накладываются тонким шовным материалом одинарные швы на кожу. Снимается жгут и оценивается жизнеспособность лоскута по цвету кожного покрова и кровоточивости в зоне операции. Накладывается асептическая повязка со стерильным вазелиновым маслом и присыпкой Житнюка, затем иммобилизируется глухой гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. После операции назначают курс сосудистой и антибактериальной терапии, анальгетики. В послеоперационном периоде перевязки делают на 7-8 сутки, швы снимают на 14-15 сутки. Перевязки выполняются через ревизионное «окно» в гипсовой повязке. После снятия швов принимается решение о проведении следующего этапа хирургического лечения.
Вторым этапом, под проводниковой анестезией, после снятия гипсовой повязки и обескровливания конечности, путем ее нахождения в возвышенном положении, накладывается жгут на предплечье. Отсекается основание кожно-жирового лоскута. Накладываются швы на кожу. При наличии кожного дефекта на донорском пальце, где выкраивался кожный лоскут, он закрывается местными тканями Z-образная пластика (встречными лоскутами или по другому треугольниками) (по А.А. Лимбергу). Снимается жгут и оценивается жизнеспособность лоскута по цвету кожного покрова и кровоточивости в зоне операции. Накладывается асептическая повязка со стерильным вазелиновым маслом и присыпкой Житнюка, затем иммобилизируется глухой гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. После операции назначают курс сосудистой и антибактериальной терапии, анальгетики. В послеоперационном периоде перевязки делают на 7-8 сутки, и на 14-15 сутки снимают швы. Перевязки выполняются через ревизионное «окно» в гипсовой повязке.
Способ поясняется следующим клиническим примером:
Пациентка А., 18 лет, диагноз: Хрониосепсис. Пандактилит, гематогенный остеомиелит 4-го пальца левой кисти. Инфицированная послеоперационная рана, дефект костных и мягких тканей 4-го пальца левой кисти.
Самостоятельно обратилась в ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, через 1,5 месяца от начала заболевания, госпитализирована по неотложным показаниям.
Из анамнеза: бригадой СМП была доставлена, через 2 недели с момента появления первых симптомов, в один из стационаров Москвы, с лихорадкой, отеком, покраснением в области средней фаланги 4-го пальца левой кисти. Диагностирован костный панариций 4-го пальца левой кисти выполнено вскрытие, дренирования очага воспаления, проведено лечение. Для подготовки к ампутации на уровне проксимального межфалангового сустава пальца кисти больная выписана на амбулаторное лечение.
При поступлении состояние средней степени тяжести, выраженный дефицит массы тела. Местно: повязка пропитана гнойным отделяемым, по лучевой поверхности 4-го пальца левой кисти - продольная послеоперационная рана размерами 6×0,4 см, с гнойным отделяемым, края раны гиперемированы, мягкие ткани отечны. Дно раны представлено изъеденным диафизом средней и дистальной фаланг, секвестрированным дистальным метаэпиэпифизом средней фаланги. Дистальная фаланга ульнарно отклонена, чувствительность и кровоснабжение сохранены. Попытки активных и пассивных движений выражено болезненны.
На контрольных R-граммах - секвестрация дистального метаэпифиза средней фаланги, и проксимального дистальной фаланги 4-го пальца, дистальный межфаланговый сустав деформирован, щель не прослеживатеся.
Выполнена хирургическая обработка раны, дренирование.
5
Результаты полученных лабораторных анализов: anti-CMV IgG 195 Ед/мл, anti-EBV IgG 600 Ед/мл, раневое отделяемое - золотистый стафилококк 10 КОЕ/тамп, низкие значения нейтрофилов и увеличение количества моноцитов в общем клиническом анализе крови.
В отделении проведена антибактериальная (цефтриаксон, линкомицин), иммунозаместительная (пентаглобин), инфузионная терапия, перевязки с присыпкой Житнюка. После очищения раны выполенена щадящая некрэктомия, артродез дистального межфалангового сустава.
Через 3 недели после госпитализации, выполнена несвободная кожная пластика средней фаланги 4-го пальца тыльным кожно-фасциальными лоскутом с 3-го пальца левой кисти. Анестезия проводниковая. Для чего на соседнем пальце выкроен кожно-жировой лоскут на питающей ножке, больших размеров, чем дефект мягких тканей; ширина основания лоскута составила примерно одну треть его длины, ножка лоскута располагалась проксимально. Лоскут уложен на область дефекта с небольшим натяжением, заполнив дно, адаптационные одинарные швы на кожу тонким полипропиленовым шовным материалом 5/0. Донорский кожный дефект закрыт местными тканями Z-образной пластикой (встречными лоскутами или по другому треугольниками) (по А.А. Лимбергу), иммобилизация глухой гипсовой повязкой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев. В послеоперационном периоде продолжен курс антибактериальной и противовирусной терапии.
Второй этап выполнен через 15-20 суток. Под проводниковой анестезией, гипсовая иммобилизация снята. Обеспечено «сухое» операционное поле (операция под жгутом), отсечено основание кожно-жирового лоскута, пальцы разделены. Швы на кожу. Донорский кожный дефект закрыт местными тканями Z-образной пластикой (встречными лоскутами или по - другому треугольниками) (по А.А. Лимбергу)
Оценена жизнеспособность лоскута по цвету кожного покрова и кровоточивости в зоне операции. Наложена асептическая повязка со стерильным вазелиновым маслом и присыпкой Житнюка, произведена иммобилизация глухой гипсовой повязкой от в/3 предплечья до кончиков пальцев. Перевязка на 7-е сутки, снятие швов на 14-е сутки. Манипуляции выполняли через ревизионное «окно» в гипсовой повязке. Гипсовая повязка снята после рентгенографии (в зоне деструкции костные отломки консолидировались). Послеоперационные раны зажили тонкими нежными продольными рубцами.
Предлагаемый способ лечения костного панариция, последствий огнестрельных остеомиелитов, применен у 8 больных. Все пациенты наблюдались в течении 5 лет, получен хороший косметический и удовлетворительный функциональный результат.