СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ
METHOD OF TREATING PERMANENT MECHANICAL INJURES

Область техники
Изобретение относится к области медицины, конкретно к способу лечения тяжелых механических травм, в частности огнестрельных ранений, например, груди и живота, минно-взрывных ранений конечностей, и травм, получаемых в результате дорожно-транспортного происшествия.
Предшествующий уровень техники
Лечение тяжелых механических травм является важной задачей современной хирургии. Одним из путей решения проблемы улучшения результатов лечения таких травм является изыскание и использование лечебных факторов широкого спектра действия, способствующих восстановлению жизнеспособности поврежденных тканей, нормализации общего и тканевого гомеостаза.
Согласно научной литературе, ГБО, представляющее собой лечение кислородом под повышенным давлением в барокамере, является антигипоксическим способом лечения (см., например, Жиронкин А.Г.Кислород. Физиологическое и токсическое действие. - Л., 1972).
В литературе также раскрыто применение ГБО при кровопотерях (например, Петровский Б.В., Ефуни С.Н. Основы гипербарической оксигенации. - М. - 1976).
Однако клинический опыт показал, что наряду с положительными результатами терапевтического действия ГБО имеют место случаи, когда ГБО не оказывает существенного действия или даже способствует ухудшению. Так, например, показано, что применение только ГБО при травматическом и геморрагическом шоке не эффективно (Шерман Д.М., Сенник В.Т. Эффективность гипербарической оксигенации при лечении травматического шока \\ Воен.-мед. журн. - 1987. 11. - С.67).
Основным способом лечения тяжелых механических травм, в частности огнестрельных ранений, является хирургическая коррекция повреждений. Однако в результате хирургической коррекции часто не удается избежать возникновения осложнений.
Таким образом, существует потребность в повышении эффективности лечения тяжелых механических травм, к которым относятся огнестрельные, минно-взрывные ранения и травмы в результате дорожно-транспортного происшествия.
Данная задача неожиданно решается способом лечения согласно настоящему изобретению.
Краткое описание изобретения
Настоящее изобретение относится к способу лечения тяжелой механической травмы у человека, при котором проводят гипербарическую оксигенацию (ГБО). Такой травмой может быть, например, травма, полученная в результате дорожно-транспортного происшествия, минно-взрывное ранение конечности, огнестрельное ранение, например, груди и живота.
Подробное описание изобретения
Травмы
Термин "тяжелая механическая травма" является общепризнанным и широко используемым в области медицины (см. "Справочник врача скорой неотложной помощи" под ред. Багненко С.Ф. и Ершовой И.Н., 2007). Вместе с тем, в качестве синонима для обозначения этого типа травм также употребляется термин "множественная сочетанная травма".
В контексте настоящего изобретения термин "тяжелая механическая травма" подразумевает травмы, возникающие в результате механического воздействия на организм человека, которые характеризуются нарушениями функций основных систем жизнеобеспечения организма. Указанными механическими воздействиями, которые являются причиной возникновения тяжелых механических травм, являются, например, дорожно-транспортное происшествие (ДТП), падение, удар, ранение холодным оружием, подрыв на мине, выстрел из огнестрельного оружия.
В одном из воплощений настоящего изобретения тяжелая механическая травма представляет собой огнестрельное ранение.
В одном из воплощений настоящего изобретения огнестрельное ранение представляет собой огнестрельное ранение груди. В другом воплощении изобретения огнестрельное ранение представляет собой огнестрельное ранение живота.
В другом воплощении настоящего изобретения тяжелая механическая травма представляет собой минно-взрывное ранение конечностей.
В еще одном воплощении настоящего изобретения тяжелая механическая травма представляет собой травму, полученную в результате ДТП.
Для всех указанных видов травм характерно наличие тканей с различной степенью нарушения жизнеспособности.
Способ лечения
Способ лечения тяжелой механической травмы по настоящему изобретению включает стадию проведения гипербарической оксигенации. В частности, способ лечения согласно изобретению включает хирургическую коррекцию полученных повреждений и проведение ГБО, предпочтительно, после проведения хирургической коррекции.
Используемый в контексте настоящего изобретения термин "хирургическая коррекция повреждений" понятен специалисту в области медицины, в частности хирургии. Мероприятия по хирургической коррекции, осуществляемые врачом, зависят от характера и степени тяжести травмы и выбираются врачом на основании знаний и опыта. Эти мероприятия включают как подготовку травмированного к хирургической операции, так и саму операцию.
Кроме того, способ лечения включает послеоперационные мероприятия, также выбираемые врачом на основании своих знаний и опыта в зависимости от характера и степени тяжести травмы и проведенной хирургической операции (хирургической коррекции повреждений). Послеоперационное лечение травм направлено на создание условий для их быстрейшего заживления без осложнений.
Послеоперационное лечение при огнестрельном ранении в грудь может включать, в частности, ликвидацию гиповолемии и стабилизацию артериального давления на уровне не ниже 100 мм рт.ст.
В программе хирургической коррекции повреждений при огнестрельном ранении живота предусмотрены мероприятия, завершающие оперативное вмешательство. Эти мероприятия общеизвестны и представляют собой, в частности:
- перитонеальный лаваж (в послеоперационный период через узкий просвет дренажной трубки в брюшную полость вводят новокаин с добавлением пенициллина или канамицина, а затем раствор Рингера, Рингер-Локка или физиологический раствор NaCl. После этого, через 30 минут, изменяя угол положения тела больного и открывая широкий просвет трубки, позволяли жидкости выливаться из брюшной полости),
- внутрибрыжеечное введение лекарственных средств (через катетер вводят лекарственную смесь, состоящую из новокаина, папаверина, платифиллина и канамицина или мономицина),
- декомпрессию кишечника (с помощью назогастроинтестинального зонда типа Миллера-Эббота).
Также может быть предусмотрено осуществление дренирования брюшной полости.
Кроме того, послеоперационное лечение может включать мероприятия интенсивной терапии, направленные на устранение эндотоксикоза, нарушений микроциркуляции, снижение активности протеолитических ферментов, устранение пареза кишечника, нормализацию обмена веществ.
Лечение минно-взрывных ранений конечностей, если желательно, включает внутривенное введение кровозамещающих растворов, избирательно улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию в тканях. Такие кровозамещающие растворы (дезагреганты) известны в медицине. Предпочтительным кровозамещающим раствором, если таковой используется, является раствор реополиглюкина. Кровозамещающий раствор используется в количестве от 0,5 до 2 л, предпочтительно от 1 до 2 л или предпочтительно 0,5 до 1,5 л, наиболее предпочтительно от 1 до 1,5 л. Если желательно, кровозаменяющий раствор вводят до хирургической коррекции повреждений, в ходе оперативного вмешательства и в течение нескольких суток, например 3-4 суток, послеоперационного периода. Предпочтительно, в течение послеоперационного периода внутривенное введение кровозамещающего раствора сочетают с внутримышечным введением гепарина. Доза гепарина составляет от 3 до 7 тыс. единиц, предпочтительно от 4 до 6 тыс. единиц, наиболее предпочтительно 5 тыс. единиц. Гепарин вводят 1-2 раза ежедневно, предпочтительно 2 раза ежедневно.
Таким образом, применяемые в способе по настоящему изобретению хирургическая коррекция повреждений и послеоперационные мероприятия являются общепринятыми для соответствующих типов травм, и их выбор остается на усмотрение врача, проводящего лечение травмированного.
Способ по настоящему изобретению включает проведение ГБО, предпочтительно, на стадии послеоперационного лечения.
Гипербарическая оксигенация (ГБО)
В контексте настоящего изобретения термин "гипербарическая оксигенация" означает воздействие на травмированного человека кислородом под повышенным давлением в барокамере.
2
Примером барокамеры, которая может быть использована в способе по изобретению, является барокамера "Иртыш-МТ". Эта портативная складная передвижная и перевозимая барокамера позволяет проводить сеансы ГБО как в полевых условиях на месте, так и во время транспортировки травмированного на транспортном средстве. Ее развертывание занимает 3-5 минут. При максимальном избыточном давлении 1 кгс/см (0,1 МПа) запас кислорода в баллоне позволяет использовать ее в автономном режиме в течение 90 минут.
Курс ГБО начинают через 3-20 часов после окончания операции (хирургической коррекции повреждений), например через 6-10 часов после операции или через 12-18 часов после операции.
Курс ГБО включает по меньшей мере 3 сеанса ГБО. Максимально продолжительный курс ГБО включает 12 сеансов ГБО. Таким образом, согласно настоящему изобретению, курс ГБО включает 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 или 12 сеансов.
2
При сеансе ГБО экспозиция длится от 20 до 70 минут, предпочтительно от 30 до 60 минут, например 30-50 минут, 40-60 минут или 60 минут. Парциальное давление кислорода pO при ГБО составляет от 0,1 до 0,25 МПа, например 0,15-0,18 МПа или 0,18-0,2 МПа.
В одном из воплощений ГБО проводят с частотой 1 сеанс ежедневно. В еще одном воплощении проводят по 2 сеанса ГБО в день в течение первых 2-3 дней и затем по 1 сеансу ГБО ежедневно. В любом случае выбор схемы применения ГБО остается на усмотрение врача на основании его собственных знаний и исходя из характера травмы.
В другом аспекте изобретение относится к применению ГБО при лечении тяжелых механических травм, при которых осуществляют хирургическую коррекцию повреждений.
В еще одном аспекте изобретение относится к применению ГБО для профилактики инфекционных осложнений при тяжелых механических травмах, в частности огнестрельных ранениях, например огнестрельных ранениях груди.
Автором настоящего изобретения неожиданно было обнаружено, что при включении ГБО в послеоперационное лечение тяжелых механических травм уменьшается частота летальных исходов, уменьшается частота инфекционных гнойных осложнений, идет более быстрая нормализация микроциркуляторных показателей, показателей центральной гемодинамики, показателей газов крови и кислотно-основного состояния и нормализация работы сердца.
Ниже настоящее изобретение проиллюстрировано экспериментальными данными, которые не ограничивают объем изобретения, определенный формулой изобретения.
Примеры
Применение ГБО в лечении огнестрельных ран
ГБО использовали в комплексной послеоперационной терапии 62 раненных в грудь. Изолированных ранений груди было 44, торако-абдоминальных и сочетанных ранений груди и живота - 5, сочетанных ранений груди и конечностей - 12, торако-спинальных ранений - 1. Открытый пневмоторакс был диагностирован у 18, закрытый - у 44, большой гемоторакс - у 24, средний - у 35, малый - у 3 раненых.
ГБО применяли только после выполнения хирургических вмешательств неотложного порядка: остановка кровотечения, ушивание открытого пневмоторакса, дренирование плевральной полости, ликвидация клапанного и напряженного пневмоторакса.
Проводили исследования газов и кислотно-основного состояния артериальной крови у 16 раненых, получавших ГБО в послеоперационном периоде. Отмечено, что уже после 1-2 сеансов ГБО происходило повышение парциального давления кислорода крови и уменьшение метаболического ацидоза. Ко времени завершения ГБО (обычно на 6-8 сутки после ранения) показатели газов крови и кислотно-основного состояния приближались к нормальным величинам. Для сравнения, у аналогичной по характеру повреждений и тяжести состояния группы раненых, не получавших ГБО, приближение показателей к норме происходило обычно к 9-10 суткам после ранения.
Также анализировали изменения показателей центральной гемодинамики (ЦГ) под влиянием ГБО, которые оценивались с помощью интегральной реографии тела по М.И.Тищенко у 12 раненых. После 1-2 сеансов ГБО наблюдали отчетливые положительные сдвиги: увеличивался ударный индекс (УИ), что наряду с сохраняющейся тахикардией обеспечивало рост минутного объема кровообращения (МОК). Под влиянием ГБО снижалась компенсаторная напряженность функционирования аппарата внешнего дыхания.
Значения таких показателей ЦГ, как ЧД (частота дыхания), ЧСС (частота сердечных сокращений), КДИ (коэффициент дыхательных изменений), ПНД (показатель напряженности дыхания), СИ (сердечный индекс), КР (коэффициент резерва), ПГО (показатель гемодинамической обеспеченности) и КИТ (коэффициент интегральной тоничности), также приближались к нормальным при проведении ГБО.
Кроме того, отмечали, что ГБО благоприятно воздействует на раневую поверхность.
Лечебный курс ГБО способствовал нормализации микроциркуляторных показателей, причем в 78% наблюдений купировались и внутрисосудистые, и внесосудистые изменения, определяемые при конъюнктивальной биомикроскопии.
При анализе эффективности ГБО по непосредственному клиническому результату, оцениваемому комплексно, было обнаружено, что у 71% пациентов с огнестрельными ранениями в грудь наступало улучшение, у 14,5% - отсутствие изменений, у 8,1% - ухудшение, а у 6,4% - смерть.
Было отмечено при проведении ретроспективного анализа, что все случаи смерти раненых в основной группе были обусловлены дефектами медицинской помощи на предшествующих этапах эвакуации.
Также было отмечено, что применение ГБО в системе комплексного лечения раненых с факторами риска инфекционных гнойных осложнений позволило значительно (на 8,4%) снизить частоту эмпиемы плевры по сравнению с аналогичной группой раненых, в лечении которых не использовалась ГБО.
Применение ГБО в лечении перитонита огнестрельного происхождения
2
Анализировали уровень летальности среди раненных в живот, поступивших в стационар в течение первых 48 часов после ранения. У этих раненых была проведена соответствующая хирургическая корректировка повреждений, после чего в комплексное послеоперационное лечение (включает устранение источника перитонита, перитонеальный лаваж и декомпрессию кишечника) раненых основной группы включали ГБО. При этом соотношение общего числа раненых к количеству умерших в группе, в которой проводилось комплексное лечение без ГБО, составило 40/10 (то есть 25% летальности), а в группе, в которой проводилось комплексное лечение с ГБО, - 21/1 (4,8% летальности). Установлено, что влияние ГБО на снижение уровня летальности достоверно (X=3,82, р<0,05).
Основные клинические и лабораторные показатели были достоверно лучше в группе раненых, лечившихся с применением ГБО. В частности, у них отмечали более раннее (в среднем на 2-3-й день после операции) восстановление перистальтики кишечника. Нередко после 1-2 сеансов ГБО раненые отмечали уменьшение болей в животе, улучшение самочувствия, происходила коррекция кислотно-основного состояния к показателям нормы. После завершения курса ГБО показатели газового состава и кислотно-основного состава периферической крови были максимально близкими к нормальным.
Также было проведено сравнительное изучение результатов биохимических исследований крови у раненных в живот, получавших (12 наблюдений) и не получавших (17 наблюдений) ГБО в комплексном послеоперационном лечении. У обследованных раненых аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза и азот мочевины, резко увеличенные в первые дни после ранения, в основном возвращались к норме после 2-3 сеансов ГБО, проведенных в послеоперационном периоде. Различия в показаниях аспартатаминотрансферазы и азота мочевины в этих группах раненых были статистически достоверными на 5-е и 7-е сутки после ранения, соответственно. Это свидетельствует о нормализирующем влиянии ГБО на функции печени и почек.
Комплексное изучение состояния системы микроциркуляции позволило сделать вывод об улучшении ее показателей у раненых с перитонитом огнестрельного происхождения под влиянием ГБО. Вследствие применения ГБО отмечалась нормализация таких показателей микроциркуляции (МЦ), как общий конъюнктивальный индекс (ОКИ), вискозиметрический коэффициент (ВК), ректально-кожный градиент (РКГ) и осевой градиент конечностей (ОГК) - их значения после 5 сеансов ГБО существенно не отличались от нормальных показателей. Значения ОКИ и РКГ у раненых, которых лечили без применения ГБО, в эти же сроки были значительно хуже.
Применение ГБО в профилактике и комплексном лечении минно-взрывных ранений
ГБО использовали при лечении 63 пострадавших с минно-взрывными отрывами и разрушениями дистальных сегментов конечностей. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что у основной группы (лечение с ГБО) наблюдалась тенденция к более выраженному маргинальному характеру экссудативной воспалительной реакции с формированием более отчетливой демаркационной зоны вокруг очагов первичного травматического некроза тканей в краях раны. Лимфоидный компонент периваскулярного инфильтрата в подлежащих тканях также был более заметен у лечившихся с применением ГБО.
В основной группе раненых, лечившихся с применением ГБО, новообразующаяся грануляционная ткань представлялась менее отечной и менее инфильтрованной полиморфноядерными лейкоцитами, более равномерной представлялась инфильтрация лимфоидными элементами. Соответственно, пролиферация перицитов и активация фибробластов носила более диффузный характер, чем у раненых из группы сравнения. При этом у раненых, лечение которых осуществляли без ГБО, частота и размеры очагов вторичного некроза отличались значительной вариабельностью и были большими.
Применение ГБО способствовало снижению выраженности гнойного воспаления. У раненых основной группы гнойные инфекционные осложнения принимали более локальный характер с тенденцией к отграничению очагов воспаления.
У раненых основной группы созревание грануляционной ткани протекало более равномерно в различных участках раны и наблюдалось более равномерное замещение грануляционной ткани рубцом по сравнению с ранеными, лечение которых проходило без применения ГБО.
Таким образом, применение ГБО способствовало активации коллагенообразования фибробластами грануляционной ткани.
У 11 раненых с минно-взрывным ранением конечностей, получавших ГБО, в первые 14 дней после травмы произведен математический анализ сердечного ритма методом вариационной пульсометрии. Установлено, что уже первые сеансы ГБО характеризовались более выраженной положительной динамикой показателей по сравнению с группой раненых, не получавших ГБО. В частности, увеличивались продолжительность сердечного цикла и амплитуда колебаний его значений.
Проведение сеансов ГБО у пациентов с минно-взрывными ранениями сопровождалось отчетливым уменьшением числа маннитоположительных и маннитоотрицательных колоний микроорганизмов на коже, значительным уменьшением числа колоний кишечной палочки на слизистой языка.
2
Состояние раны у получавших ГБО пациентов позволило в 65,1% случаев (41 наблюдение) для закрытия раневой поверхности ампутационной культи воспользоваться наиболее предпочтительными первично-отсроченными или ранними вторичными швами в сроки от 5 до 10 дней после ампутации, в то время как у раненых с аналогичными повреждениями, которые не получали ГБО (группа сравнения), состояние раны ампутационной культи позволило воспользоваться первично-отсроченными или ранними вторичными швами лишь в 17,2% случаев (30 наблюдений). Различия были статистически достоверны (X=49,1, р<0,002).
Для оценки эффективности ГБО при лечении раненых с минно-взрывными ранениями конечностей был проанализирован такой распространенный клинический показатель, как продолжительность стационарного лечения. При обычных способах лечения срок лечения составлял 33,6±4,3 дня (n=10, р<0,05), тогда как при добавлении ГБО - 30,1±1,8 дней (n=10, р<0,05). Как видно, схема комплексного лечения с применением ГБО способствует существенному сокращению продолжительности стационарного лечения.
Кроме того, к 5-7-м суткам после ранения у лиц, получавших ГБО, имели место значительно лучшие показатели микроциркуляции. Кроме того, ГБО устраняло или уменьшало степень выраженности гиподинамии миокарда.
Влияние ГБО на ЭКГ-показатели
Сеансы ГБО способствуют коррекции функциональных нарушений со стороны основных систем жизнеобеспечения организма, свойственных острому периоду травматической болезни. Об этом свидетельствуют, в частности, результаты электрокардиографического обследования. Применение ГБО способствовало быстрой нормализации ЭКГ-показателей: после 4-5 сеансов на 5-7-е сутки после ранения достоверно снижалась частота сердечных сокращений, к должным величинам возвращались показатели Q-T и СП, купировались метаболические нарушения. Если к концу 3-й недели после ранения (17-21 сутки) только у 19% раненых, получавших ГБО, состояние электрической активности сердца не достигло уровня нормальных показателей, то в группе раненых без ГБО аналогичные изменения ЭКГ обнаруживались в 80% случаев. В группе раненых, получавших ГБО, реже, чем в группе сравнения, наблюдали признаки диффузных изменений миокарда в виде нарушений ритма, снижения амплитуды зубцов Р и Т (9,1% и 19%, соответственно).