СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF ESOPHAGOINTESTINAL ANASTOMOSIS FORMATION

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может найти широкое применение при оперативном лечении рака желудка.
Известен способ формирования эзофагоеюноанастомоза по Гиляровичу, выполняемый следующим образом:
- пищевод подшивают двумя рядами параллельных серозно-мышечных швов к отводящей петле тощей кишки;
- накладывают непосредственно эзофагоеюноанастомоз узловыми сквозными швами;
- абдоминальный отдел пищевода, линия анастомоза укрывается приводящей петлей тощей кишки, фиксируемой серо-серозными и серозно-мышечными швами к отводящей кишке и пищеводу;
- ниже пищеводно-еюнального комплекса на 10 см формируется межкишечное соустье (К.Н.Цацаниди и А.В.Богданов «Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы». Изд. «Медицина», Москва, 1966 г. стр.66-68).
При кажущейся простоте и надежности этого анастомоза он не снискал всеобщего признания, так как наблюдались осложнения и, прежде всего, несостоятельность при его применении (как в эксперименте, так и в клинике).
Известен способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза в модификации Шалимова, выбранный в качестве ближайшего аналога, выполняемый следующим образом:
1. Через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки к пищеводу подводят длинную петлю тощей кишки.
2. На брыжеечный край петли на протяжении 5-6 см накладывают полукисетный серозно-мышечный шов.
3. Пищевод размещают спереди отводящей петли кишки и подшивают к ней 3-мя узловыми серозно-мышечными швами сначала с правой стороны, а затем 2-3 швами сзади и с левой стороны так, чтобы последний шов был на середине полукисетного шва.
4. Рассекают заднюю стенку пищевода и переднюю стенку отводящей кишки. Заднюю губу анастомоза сшивают узловыми швами через все слои.
5. Отсекают переднюю полуокружность пищевода и зашивают переднюю губу анастомоза однорядными швами, завязывая узелки внутрь просвета анастомоза. В случаях плохой герметичности передней губы накладывают второй ряд серозно-мышечных швов.
6. На расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-кишечного шва вкалывают иглу с шелковой нитью через серозную и мышечную оболочки кишки, второй стежок накладывают на кишку справа у верхнего пищеводно-кишечного шва. Затягивают этот шов, покрывают приводящей петлей пищеводно-кишечный анастомоз.
7. Приводящую и отводящую петли кишки сшивают серо-серозными узловыми швами вокруг анастомоза сначала по правым соприкасающимся краям, затягивая наложенный полукисетный шов (сшивая левый край), затем снизу.
8. К обнаженным краям диафрагмы у пищеводного отверстия подшивают верхний край петли тощей кишки вокруг пищеводно-кишечного анастомоза.
9. Между приводящей и отводящей петлями кишки накладывают энтеро-энтероанастомоз (Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев, «Здоров'я, 1987 г. стр.237-279).
Недостатком данного способа являются частые случаи возникновения лигарутных гранулем по причине расположения швов с узелками внутрь просвета анастомоза, на фоне которых часто развиваются стриктуры с последующим стенозом просвета. Помимо этого, использование в известном способе прецизионной хирургической техники значительно усложняет его и не позволяет рекомендовать его для освоения операции гастрэктомии молодыми хирургами.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза, рекомендованного для освоения его молодыми хирургами, при этом исключающего послеоперационные осложнения и повышающего состоятельность анастомоза.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе формирования пищеводно-кишечного анастомоза конец в бок с использованием передней стенки приводящей петли, включающем накладывание серозно-мышечных параллельных швов между задней стенкой, левой и правой сторонами пищевода и отводящей петлей, рассечение кишки на ширину анастомоза в поперечном направлении, пересечение пищевода, накладывание сквозных узловых швов соответственно между задней и передней стенками пищевода и передней стенкой отводящей кишки, покрытие приводящей петлей пищеводно-кишечного анастомоза с накладывание серо-серозных швов между приводящей и отводящей петлями кишки, создание межкишечного соустья по Брауну на расстоянии 10 см от пищеводно-кишечного анастомоза и подшивание верхнего края петли тощей кишки к обнаженным краям диафрагмы вокруг пищеводно-кишечного анастомоза, согласно изобретению первый шов между задней стенкой пищевода и отводящей петлей накладывают в точке, совпадающей с верхним углом стыка между отводящей и приводящей петлями, последующие швы накладывают по линии, проходящей под углом к линии стыка петель, с выводом пищевода на середину полуокружности отводящей петли, сквозные швы на переднюю губу анастомоза накладывают так, чтобы соприкасались слизистые пищевода и кишки, узлы швов при их накладывании на переднюю и заднюю губы анастомоза располагают вне просвета анастомоза, перед покрытием пищеводно-кишечного анастомоза приводящей петлей, выполняют накладывание ряда серозно-мышечных швов между передней полуокружностью приводящей петли, передней стенкой пищевода и передней стенкой отводящей петли, а поверх линии шва, созданного при покрытии пищеводно-кишечного анастомоза, дополнительно накладывают серозно-мышечный шов.
При этом пищевод пересекают под углом, близким к 60°.
После сближения внутренних брыжеечных краев приводящей и отводящей петель на протяжении 6 см их сшивают сначала непрерывным швом, а затем поверх непрерывного шва накладывают узловые серо-серозные швы, исключая повреждение прямых сосудов.
Накладывание первого шва между задней стенкой пищевода и отводящей петлей в точке, совпадающей с верхним углом стыка между отводящей и приводящей петлями, накладывание последующих швов по линии, проходящей под углом к линии стыка петель, с выводом пищевода на середину полуокружности отводящей петли предварительное, перед покрытием приводящей петлей пищеводно-кишечного анастомоза, накладывание ряда серозно-мышечных швов между передней полуокружностью приводящей петли, передней стенкой пищевода и передней стенкой отводящей петли позволяет значительно повысить состоятельность анастомоза и, тем самым, снизить вероятность возникновения послеоперационных осложнений.
Это достигается за счет того, что заявляемая последовательность выполнения манипуляций по укрытию пищеводно-кишечного анастомоза обеспечивает постепенное, без риска перенатяжения, подведение ткани укрывающей приводящей петли и ее поэтапную фиксацию, что в итоге исключает возникновение карманов и
полостей между стенками пищевода и кишки, обеспечивает плотное укрытие пищеводно-кишечного анастомоза, чем и достигается его высокая состоятельность.
Наложение сквозных швов на переднюю губу анастомоза так, чтобы соприкасались слизистые пищевода и кишки, а также расположение узлов при накладывании швов на переднюю и заднюю губы анастомоза вне просвета анастомоза еще в большей степени снижает опасность возникновения отдаленных послеоперационных осложнений.
Это обеспечивается за счет того, что такое расположение узлов швов препятствует образованию лигатурных гранулем, на фоне которых часто развиваются стриктуры. А соприкосновение слизистых пищевода и кишки позволяет исключить соединение неоднородных тканей и, как следствие, исключает образование рубцов и стриктур.
Пересечение пищевода под углом, близким к 60°, к его продольной оси способствует увеличению площади создаваемого анастомоза и, как следствие, уменьшает риск развития стеноза.
Выполнение предварительного сближения внутренних брыжеечных краев приводящей и отводящей петель на протяжении 6 см путем наложения сначала непрерывного шва, а затем поверх непрерывного шва узловых серо-серозных швов позволяет усилить накладываемый шов, исключает опасность его расхождения, что
немаловажно при выполнении данной операции молодыми хирургами.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом.
Способ проиллюстрирован чертежами.
Под эндотрахеальным наркозом больного кладут на операционный стол, под спину на уровне мечевидного отростка подкладывают валик.
Операционное поле обрабатывают, выполняют верхнесрединную лапаротомию, с обходом пупка влево и вниз на 30-40 мм.
Рану расширяют с помощью расширителей Сигала, мобилизуют желудок с большим и малым сальником, 12-перстную кишку прошивают аппаратом УО-40 с пересечением и перевязкой сосудов желудка и сальников, отсекают от желудка. Культю погружают в два полукисета и Z-образные швы. На пищевод накладывают узкий жесткий зажим, желательно зажим Сигала. Желудок отсекают от пищевода и удаляют.
В бессосудистом участке рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки и перемещают через эту щель мобилизованную петлю тощей кишки кверху. Устанавливают уровень петли, на котором она без натяжения может быть подведена к наивысшему пункту мобилизованной части пищевода.
У купола этой петли накладывают один узловой шов, сближающий внутренние брыжеечные края приводящей и отводящей петель.
От этого шва на протяжении 6 см сшивают непрерывным швом приводящую и отводящую петли. Для гофрировки накладывают широкие стежки (схема на фиг. № 1).
Поверх непрерывного шва накладывают узловые серо-серозные швы, исключая повреждения прямых сосудов, вступающих в стенку кишки (схема на фиг. № 2).
Накладывают первый узловой серозно-мышечный шов между задней стенкой пищевода и верхним углом стыка между отводящей и приводящей петлями. Первый шов между задней стенкой пищевода и отводящей петлей накладывают в точке, совпадающей с верхним углом стыка между отводящей и приводящей петлями (схема на фиг. № 3).
Последующие серозно-мышечные швы между пищеводом и отводящей кишкой накладывают по линии, проходящей под углом к линии стыка петель, тем самым пищевод выводится на середину полуокружности отводящей кишки (схема на фиг. № 3).
Параллельно этому ряду швов накладывают два ряда узловых серозно-мышечных швов слева и справа от пищевода (схема на фиг. № 4). Пищевод пересекают под углом, близким к 60° к оси пищевода. Отводящую кишку рассекают на ширину анастомоза в поперечном направлении.
Накладывают сквозные швы между задней стенкой пищевода и передней стенкой отводящей кишки таким образом, чтобы затягиваемые узлы оказались вне просвета анастомоза (схема на фиг. № 5).
Накладывают сквозные узловые швы на переднюю губу анастомоза так, чтобы соприкасались слизистые пищевода и кишки, а узлы были вне просвета анастомоза (схема на фиг.6).
Накладывают ряд серозно-мышечных швов между передней полуокружностью приводящей кишки и передней стенкой пищевода и передней стенкой отводящей кишки (схема на фиг. № 7).
Накладывают серо-серозные швы между приводящей и отводящей петлями от верхнего края мобилизованной части пищевода до заднего непрерывного шва, таким образом, погружая непосредственно эзофагоеюноанастомоз в тонкокишечный комплекс. Поверх этой линии накладывают серозно-мышечный шов до уровня заднего непрерывного шва (схема на фиг. №8).
На расстоянии 10 см от пищеводно-кишечного анастомоза создают межкишечное соустье по Брауну.
К обнаженным краям диафрагмы у пищеводного отверстия подшивают верхний край петли тощей кишки вокруг пищеводно-кишечного анастомоза. Таким образом, анастомоз (эзофагоеюнальный анастомоз) становится изолированным и от плевральной, и от брюшной полостей.
Способ подтвержден клиническими примерами.
Пример 1. Больной Е., 52 года. Поступил с жалобами на плохой аппетит, потерю в весе до 5 кг за последний месяц.
При фиброэзофагоскопии: пищевод свободно проходим, в теле желудка определяется инфильтративная опухоль без четких границ с изъявлениями в центре до 6 см в диаметре, пенетрирует в капсулу - левой доли печени. Парааортальные лимфоузлы не определяются. Вдоль левой желудочковой артерии определяются плотные, увеличенные до 1.5 см лимфоузлы. Печень, селезенка, серозная оболочка кишок и париетальная брюшина не изменены. Гистологический диагноз - низкодифференцированная аденокарцинома с наличием перстневидных клеток прорастает всю толщу стенки желудка.
Больной проведена операция из лапаротомного доступа. Проведена расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией Д-2.
Сформирован эзофагоеюноанастомоз по предложенному способу.
Выписана из стационара на 21 сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга, онколога по месту жительства. Рекомендации: консультации химиотерапевта для решения вопроса о схеме химиотерапии.
Контрольный осмотр через 3 месяца. Жалобы: умеренная слабость, чувство дискомфорта в животе после приема пищи.
При ФЭГС: слизистая пищевода на всем протяжении розовая, признаков воспаления нет, пищеводно-кишечный анастомоз хорошо проходим.
При рентгеноскопии: бариевая взвесь свободно проходит и порционно поступает в отводящую кишку, последняя без особенностей. В положении Тенделебурга затекания контрастной массы в пищевод нет.
Пример 2. Больной З., 59 лет.
Поступил для лечения. Клинико-лабораторно обследован, консультирован терапевтом. УЗИ брюшной полости от 28.09.07: признаки хронического панкреатита.
Гистология гастробиопрепаратов: низкодифферованная аденокарцинома желудка.
После подготовки прооперирован заявляемым способом.
Послеоперационный период протекал гладко. Rg-скопия анастомоза с водорастворимым контрастом. Эзофагоэнтероанастомоз свободно проходим, затеков контраста нет. На 6-е сутки удалены дренажи. Сняты швы.
Гистология: низкодифференцированная аденокарцинома с образованием перстневидных клеток, прорастание мышечного слоя стенки желудка. В краях линии резекции элементов опухолевого роста нет. На момент выписки состояние удовлетворительное.
Рекомендовано: наблюдение онколога амбулаторно. Диета. Ограничение физических нагрузок временно. Консультация химиотерапевта.
Контрольное обследование через 3 месяца. ФЭГС, УЗИ брюшной полости: определена линия анастомоза, имеется отек в области линии анастомоза. Пищеводно-кишечный анастомоз проходим. Имеются явления катарального эзофагита.