СПОСОБ ТАМПОНАДЫ ВРОЖДЕННЫХ СВИЩЕЙ ИЛИ КОСТНЫХ ПОЛОСТЕЙ УХА ПОРОШКОМ НИКЕЛИДА ТИТАНА
METHOD FOR TAMPONADE OF CONGENITAL FISTULA OR EAR BONE CAVITIES WITH TITANIUM NICKELIDE POWDER

Изобретение относится к области медицины, а точнее к оториноларингологии. Изобретение наиболее эффективно может быть использовано в реконструктивно-пластической хирургии краниофациальной области и для отопластики.
Открытые костные полости, остающиеся в результате реконструкции и санации среднего уха, а также ранее не обнаруженные костные полости, возникающие при аномалиях развития наружного и среднего уха, представляют значительную проблему для врача, т.к. в них наблюдаются застойные явления и образуется благоприятная среда для появления бактериальных инфекций, приводящих к развитию гнойных процессов, что выражается, в частности, в рецидивирующих гноетечениях. Хирургическое лечение хронических гнойных средних отитов уха в 30-40% наблюдений протекает с осложнениями как в ранние сроки (некроз кожных лоскутов, образование холестеатом), так и в поздние отдаленные сроки после хирургического лечения в виде образования свищей, свищевых ходов, свищевых костных полостей, которые сопровождаются частыми абсцессами, отореей, головокружениями, обусловленные особенностями репаративного процесса и особенностями иммунологического статуса организма, а именно в необходимости регулярно удалять из полости эпидермис, во вскрытии частых абсцессов, в прогрессирующей тугоухости - это только часть тех трудностей, которые требуют изыскания новой техники в хирургии уха.
Одним из путей решения указанной проблемы является проведение облитерации образующихся полостей. На сегодняшний день существует ряд методик и материалов для облитерации мастоидальной полости, аттика и адитуса, а также полостей врожденных свищей. Однако даже при условии своевременно выполненной операции такие больные в послеоперационном периоде не гарантированы как от развития холестеатомы, так и от образования абсцессов и свищей, что значительно увеличивает сроки их госпитализации и возможность повторных операций.
Из уровня техники известны решения данной проблемы, такие как: 1) облитерация полости аутохрящом, 2) костной стружкой, 3) костной стружкой совместно с биостеклом, 4) сеткой из титана, 5) аллогенными трансплантатами из консервированных костных аллотрансплантатов (деминерализованных, замороженных), 6) металлическими имплантами, которые находят широкое применение в основном в реконструктивной хирургии костной системы, так как виталлий, титан и нержавеющая сталь подвергаются коррозии в очень малом проценте, 7) синтетическими материалами, которые постоянно контактируют с тканями организма и подразделяются на группы в соответствии с характером их биологических (биохимических) реакций с окружающими тканями (Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Байматов М.Б., 1995; Бельченко В.А., 1996, 2006; Василенко И.П., 2012; Горшков А.В., 1988; Диденко В.И., 1999; Карнаухова А.В., 2006; Горбачевский В.Н., 1990; Сивач В.А., 1990; Calderwood R.G., 1968; Frisch, Е.Е., Langley, N.F., 1985; Patel M.F., Langdon J.D., 1991; Ward W.K., 2002; Williams D.F., 2008).
Все эти способы обладают рядом недостатков.
1. На практике не всегда возможно применение аутогенных тканей либо вследствие обширного дефекта, либо из-за высокой вероятности получения неудовлетворительного результата, вследствие повышенного риска инфицирования и секвестрации с явно выраженными изменениями в окружающих аллотрансплантат мягких тканях.
2. В последние годы процент использования аллогенных трансплантатов резко снизился в связи с необходимостью проведения дорогостоящего тестирования на трансмиссивные заболевания, снижением числа потенциальных доноров, жесткими нормативами правильной консервации и хранения заготовленного материала, а также его типирования по системе гистосовместимости HLA (главный комплекс гистосовместимости), что предполагает наличие в стране сети тканевых банков.
3. Виталлиум и нержавеющая сталь не образуют на своей поверхности нерастворимого биозащитного слоя из диоксида титана, как это происходит у титана, хотя и подвергаются коррозии в очень малом проценте.
Наиболее близким аналогом заявляемого способа является способ послеоперационной тампонады при операциях на среднем ухе, заключающийся в том, что тампонаду осуществляют с помощью тампона в виде эластичного баллона, снабженного соединительной трубкой и регулируемым клапаном, причем в качестве рабочего тела для заполнения баллона используют физиологический раствор (патент РФ №2207096).
Однако основным недостатком данного способа является то, что применение тампона в виде эластичного баллона является кратковременным пособием и не дает возможности достаточной репаративности послеоперационной полости и не вызывает облитерации ее, к которой необходимо стремиться.
Чтобы устранить данный недостаток, мы предлагаем способ тампонады врожденных или послеоперационных свищей, а также костных полостей уха, включающий санацию полости и заполнение ее материалом на основе титанового порошка, который обладает высокой биосовместимостью, что определяет возможность его использования в реконструктивно-пластической хирургии краниофациальной области и для отопластики.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом или местной анестезией 2% раствором лидокаина объемом около 10,0 мл (доступ - заушный, путь - интрамеатальный или транскортикальный) проводят ревизию и санацию наружного слухового прохода. При обнаружении свищевых ходов или костных полостей, заполненных гнойным содержимым, производят удаление всех патологических масс, кюретаж слизистой оболочки в обнаруженных слепозаканчивающихся полостях.
Для осуществления способа необходимо приготовить порошок никелида титана. Для этого берут пластину пористого никелида титана серии ТН 10П, ширина пластины 14×14 мм, толщина пластины 0,3 мм, диаметр пор 10-100 мкм, и готовят из нее порошок, содержащий частицы, имеющие размер в продольном направлении 0,5 мм, а в поперечном - 0,3 мм.
Порошок можно приготовить любым общеизвестным способом, например путем измельчения пластины с последующим отсеиванием частиц требуемого размера.
Технический результат, достигаемый при осуществлении способа, состоит в том, что использование порошка никелида титана с частицами такой величины и формы обеспечивает достаточное заполнение требуемого объема полости и вместе с тем способствует хорошему врастанию в нее соединительной ткани. Имплант не лизируется с течением времени, обладает способностью депонировать лекарственные препараты, обладает хорошей коррозионной стойкостью, а также имеет свойство прилипания пористого импланта, что обусловлено силами поверхностного натяжения, возникающими благодаря его ультрапористости, а также за счет шероховатой поверхности. Это создает возможность импланту стойко находиться в положенном месте.
Санированные полости плотно тампонируют приготовленным порошком никелида титана с помощью микроложек. Затем формируют наружный слуховой проход и неотимпанальную полость среднего уха. Для прикрытия раневой поверхности наружного слухового прохода в заушной области выкраивают кожный лоскут на двух сосудистых ножках с сохранением его перфоративной капиллярной сети, лоскут укладывают по спирали по стенкам вновь сформированного наружного слухового прохода.
Операцию заканчивают послойным наложением швов и установкой дренажа, с выведением его в угол раны (при этом дренаж располагается вне зоны облитерации). Накладывают асептическую повязку. Дренаж удаляют на 1-3-й день после операции в зависимости от количества раневого отделяемого. В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия на 7 дней.
Клинический пример №1.
Больная Б.С., 8 лет, находилась с 03.03.10 по 27.03.10 г. с диагнозом: Синдром I-II жаберных дуг, правосторонний врожденный порок развития наружного и среднего уха. Обратилась с жалобами на деформацию правой ушной раковины, снижение слуха на правое ухо, гнойные выделения из правого уха. В анамнезе - врожденный порок развития наружного и среднего уха, перенесла ряд операций по восстановлению формы ушной раковины и наружного слухового прохода (аурикуломеатотимпанопластика). Ребенку проводились частые вскрытия абсцессов в заушной области и в зоне вновь сформированного наружного слухового прохода. При осмотре правого уха определялись деформация правой ушной раковины, три выводных отверстия свищевых ходов области мочки ушной раковины и в заушной области с гнойными выделениями, следы послеоперационных рубцовых изменений в заушной области; наружный слуховой проход был заполнен гноем и холестеатомными массами. Слух: ШР AS (шепотная речь левой ушной раковины) - 2 м, нистагм не определялся. В позе Ромберга устойчива. Остальные ЛОР-органы без патологии. На компьютерной томографии правой височной области выявлены наличие холестеатомных масс, наличие дополнительной костной полости в предушной области.
Под наркозом проведена ревизия правого наружного слухового прохода. Под лоскутом, выстилающим стенки наружного слухового прохода, обнаружены холестеатомные массы в значительном количестве. Выполнено их удаление, после чего обнаружены три выводных отверстия. Лоскут был еще больше отсепарован и вскрыта дополнительная костная полость, шедшая параллельно вновь сформированному наружному слуховому проходу размерами 0,8 на 1 см и заполненная густым гноем и холестеатомными массами. Произведено удаление всех патологических масс, кюретаж слизистой оболочки обнаруженного канала. Затем микроложками полость была плотно тампонирована порошком никелида титана серии ТН 10П. Также после иссечения патологически измененных мягких тканей заднеушного свищевого хода последний на всем протяжении был заполнен порошком никелида титана. Послойно были наложены швы, оставлен дренаж. Наложена асептическая повязка.
В послеоперационном периоде: а) местно - перевязки с мазью «Солкосерил»; б) курс магнитотерапии на послеоперационную рану с 2 суток после операции; в) на 7 сутки после операции проводили фонофорез препаратом «Ферменкол-гель» (курс №10); г) после эпителизации раны назначали гель «Контрактубекс» 2 раза в день в течение 3 месяцев. В результате проведенных лечебных мероприятий грубых осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечалось.
На контрольной компьютерной томографии, выполненной через год после операции, которая производилась для диагностики резидуальной холестеатомы и рецидивов образования свищей, патологии не обнаружено.
После проведенного катамнестического анамнеза в течение двух лет послеоперационные осложнения также не наблюдались.
Клинический пример №2.
Больной Ч., 16 лет. Поступил 10.04.10 с диагнозом: Послеожоговая рубцовая деформация лица, деформация левой ушной раковины, шеи, туловища, сгибательная контрактура шеи справа 1 степени. Ожог пламенем получил в 1999 году. Под наркозом проведена ревизия при осмотре - рубцовая деформация левой ушной раковины в области козелка и верхнего полюса. Под лоскутом, выстилающим стенки наружного слухового прохода и верхнего полюса ушной раковины, густые гноевидные массы в значительном количестве. Выполнено их удаление, после чего обнаружено одно выводное отверстие. Лоскут был еще больше отсепарован, вскрыта дополнительная костная полость, шедшая параллельно наружному слуховому проходу, размерами 0,5 на 0,8 см и заполненная густым гноем и холестеатомными массами. Произведено удаление всех патологических масс, кюретаж слизистой оболочки обнаруженного канала. Затем микроложками полость тампонирована порошком никелида титана серии ТН 10П. Во время операции были расправлены деформированные ткани левого уха, выпрямлены и перераспределены сохранившиеся хрящи, зафиксированы в приемлемом положении. Пациенту сочетанно проводилось иссечение грубых деформирующих рубцов лица и шеи. Послеоперационное течение гладкое. Выраженного воспаления в ране отмечено не было. Ежедневные перевязки с мазью «Солкосерил», швы удалены на 7-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии.
С помощью заявленного способа было прооперировано 4 больных с осложнениями в виде гнойных полостей уха. При дальнейшем наблюдении (в течение 3 лет) отмечалось отсутствие отореи, абсцессов, головокружений, наблюдалась толерантность уха к воде. Отторжение импланта из никелида титана не было ни в одном наблюдении.
Используемый подход к выбору материала и способа облитерации позволил существенно улучшить функциональные результаты хирургического хронического отита с холестеатомой, врожденными свищами и костными полостями уха.
Предлагаемый способ позволил добиться полного закрытия послеоперационной полости и каналов врожденных свищей.