СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНВОЛЮЦИОННОГО ЗАВОРОТА НИЖНЕГО ВЕКА
METHOD OF SYRGICAL TREATMENT OF INVOLUTIONAL ENTROPIUM OF LOWER EYELID

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения больных с заворотом нижнего века, преимущественно инволюционного характера.
В структуре заболеваний придаточного аппарата глаза по-прежнему важное место занимают сенильные заболевания век, численность которых не снижается, а, наоборот, в связи с ухудшением общей экологической обстановки, отсутствием надежных средств профилактики и увеличением общей продолжительности жизни, возрастает. Из изменений положений век наиболее часто встречается их инволюционный заворот. Сенильный энтропион (заворот) представляет собой довольно многочисленную и тяжело поддающуюся коррекции патологию. Постоянный контакт ресниц с передним отрезком глаза является мощным раздражителем для чувствительной роговицы, вызывает механическое повреждение ее эпителия и способствует развитию вторичной инфекции, что в конечном итоге может привести к язве роговицы с угрозой ее прободения, резкого снижения зрения и потери глаза. Кроме того, без восстановления нормальной функции нижнего века невозможно выполнить ряд операций на глазном яблоке у пациентов геронтологического возраста, например катаракты.
Механизм развития инволюционного заворота довольно сложен, но основными причинами являются следующие: а) растяжение сухожилий внутреннего и наружного уголков глаза и увеличение горизонтальной длины века; 2) избыточное зияние (отрыв от тарзальной пластины) ретрактора нижнего века; 3) спазм орбикулярной мышцы с ее гипертрофией и нависание кожи над границей завернутого века.
В литературе насчитывается более 80 способов оперативного лечения инволюционного заворота. Все они обычно направлены на исправление одной, максимум двух основных причин заворота. Многообразие методов свидетельствует о том, что проблема лечения этого заболевания еще не решена, эффект вмешательств часто недостаточен, непостоянен, нередки рецидивы. Поэтому разработка способа лечения этой патологии, направленная на устранение всех трех ведущих причин инволюционного заворота, остается актуальной задачей.
Известен способ пластики нижнего века при спастическом завороте путем иссечения лоскутов кожи (Зайкова М.В. Пластическая офтальмохирургия. М.: Медицина, 1980, с.90). Суть способа состоит в том, что, отступя 3-4 мм от края века, выкраивают в средней трети лоскут кожи (6-8) мм ×(20-25) мм, нижнюю половину лоскута иссекают вместе с подкожной клетчаткой. По сторонам от лоскута, отступя от края века на 3-4 см, выкраивают полоски лоскута шириной 4-5 мм и их иссекают. Вертикальный лоскут отсепаровывают, а кожную рану зашивают.
Недостатками способа являются низкий косметический эффект операции и возможность послеоперационных осложнений.
Известен способ лечения заворота нижнего века, включающий рассечение века по интермаргинальному пространству и формирование в латеральной, средней и медиальной его трети тоннелей на глубину, вдвое превышающую высоту хрящевой пластинки, введение в них соответствующей величины пластинки из консервированного хряща и ушивание интермаргинального пространства (АС СССР №1560195, кл. A61F 9/00, опубл. 30.04.90).
Недостатками способа являются его сложность и возможность рецидивов заворота нижнего века и отторжение хрящевых трансплантатов.
Известен также способ лечения атонического заворота нижнего века, заключающийся в том, что в интермаргинальное пространство нижнего века в проекции латеральной и медиальной частей имплантируют изогнутые гомохрящевые пластинки шириной, вдвое превышающей ширину интермаргинального пространства, иссекают между трансплантатами кожную складку и накладывают глубокие швы, захватывающие все слои века (А.С. СССР №1706612, кл. A61F 9/00, опубл. 23.01.92).
Недостатками известного способа являются сложность, трудоемкость операции, необходимость имплантации гомохрящевых пластинок определенной ширины, опасность отторжения имплантата, недостаточный косметический эффект операции.
Известен способ хирургического лечения заворота нижнего века, включающий горизонтальный разрез кожи вдоль нижнего ресничного края, отсепаровку кожи до нижнего края орбиты, иссечение излишков кожи и наложение на кожную рану шва из нерассасывающегося материала, при этом горизонтальный разрез начинают от середины назальной трети века до наружного угла глаза и далее под тупым углом вниз, по ходу одной из естественных морщин, в области латеральной трети пальпебральной части круговой мышцы глаза, формируют дубликатуру путем наложения на мышцу узловых швов из нерассасывающегося материала, между швами по линии дубликатуры на мышцу наносят 2-6 коагулятов, а затем натягивают отсепарованный кожный лоскут в латеральном направлении и иссекают излишки кожи (Патент РФ №2254106, кл. A61F 9/007, опубл. 20.06.2005).
Недостатком известного способа является трудоемкость операции.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ хирургического лечения заворота нижнего века, включающий наклонный разрез кожи с захватом мышечного слоя, начиная за наружным углом глаза по направлению одной из морщин, тупую отсепаровку кожно-мышечного слоя до нижнего края орбиты через полученный доступ, горизонтальный разрез кожи вдоль ресничного края века по направлению к внутреннему углу глаза, расслаивание волокон круговой мышцы глаза до уровня тарзо-орбитальной фасции, формирование складки из избытков последней, иссечение ее по основанию на всю длину, с последующим сопоставлением краев разреза и адаптированием их обвивным швом из рассасывающегося материала с последующим наложением швов на кожно-мышечный разрез из нерассасывающегося материала (Патент РФ №2224489, кл. A61F 9/007, опубл. 27.02.2004).
Недостатками известного способа являются недостаточная стабильность эффекта операции и возможность возникновения рецидивов заворота или выворота нижнего века, так как не устраняются другие причины заворота, а именно гипертрофия спазмированной орбикулярной мышцы и растяжение сухожилия наружного угла глаза.
Технической задачей изобретения является повышение эффективности операции путем воздействия на основные причины инволюционного заворота и предупреждение рецидивов заболевания.
Поставленная техническая задача достигается заявляемым способом, заключающимся в следующем.
После обработки операционного поля, маркировки линий кожного подресничного разреза и местной трансконъюнктивальной анестезии производят горизонтальный разрез кожи по намеченной линии с захватом мышечной ткани от внутреннего к наружному углу глаза с продолжением за наружный угол глаза на 5-7 мм. Через полученный доступ тупо отсепаровывают кожно-мышечный слой от тарзо-орбитальной фасции и жировых мешков, удаляют полоску тарзо-орбитальной фасции по вершине жировых мешков шириной 2,0-2,5 мм и длиной 2,5-3,0 см. Нижнюю ножку латеральной связки века отрезают ножницами в 1,0-2,0 мм от места ее прикрепления к краю орбиты, иссекают часть связки в зависимости от степени ее растяжения, а на края связки накладывают матрацный рассасывающийся шов (биосорб 6,0). Далее иссекают излишки кожи нижнего края раны кнаружи от латеральной спайки века в виде кожного треугольника. Удаляют край кожи вместе с полоской орбитальной мышцы по всему нижнему краю раны. После отведения кверху жировых мешков находят край растянутого (или оторванного) ретрактора, который выглядит как полоска белой плотной соединительной ткани, и прикрепляют его к нижнему краю тарзальной пластины с помощью трех матрацных рассасывающихся швов из биосорба 6,0, проходящих через нижний край тарзальной пластины и край ретрактора нижнего века.
Определяющими отличиями заявляемого способа от прототипа являются следующие:
- удаляют полоску тарзоорбитальной фасции по вершине жировых мешков шириной 2,0-2,5 мм и длиной 2,5-3,0 см, что позволяет устранить избытки фасции и повысить прижимающий эффект тарзальной (хрящевой) пластинки века;
- коррекцию горизонтальной слабости века проводят путем укорачивания сухожилия наружного угла глаза: для этого нижнюю ножку латеральной связки века отрезают ножницами в 1,0-2,0 мм от места ее прикрепления к орбите, иссекают часть связки в зависимости от степени ее растяжения, а на края связки накладывают матрацный рассасывающийся шов, что позволяет уменьшить горизонтальную длину нижнего века;
- иссекают излишки кожи наружного уголка глаза в виде треугольного лоскута, что позволяет натянуть край века в горизонтальном направлении, усилить прижимающий эффект кожи на тарзальную пластину и повысить стабильность эффекта операции;
- удаляют полоску орбикулярной мышцы в зависимости от ее гипертрофии вместе с полоской излишней кожи, что позволяет предупредить выступание мышцы за край века после наложения кожного шва и убрать излишки растянутой кожи нижнего века;
- производят прикрепление края растянутого (оторванного) ретрактора нижнего века тремя матрацными швами из биосорба 6,0 к нижнему краю тарзальной пластины после того, как веко соответствующим образом натянуто, что позволяет восстановить его подвижность.
Поиск и анализ источников известной научно-технической и патентной информации показал, что заявляемое техническое решение отвечает критериям изобретения "новизна и изобретательский уровень", так как аналогичного способа, совпадающего с отличительными признаками заявляемого способа, не обнаружено.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1.
Больная Маркова Л., 73 года, поступила в клинику с диагнозом: инволюционный заворот нижнего века левого глаза.
Больной выполнена операция заявляемым способом. После подготовки операционного поля и разметки маркером будущего кожного разреза произведена анестезия 2% раствором лидокаина (3,0 мл) с эпинефрином 1:100 000 (0,2 мл), введенных через нижний свод конъюнктивы, которую предварительно обезболили с помощью локальной аппликации местного анестетика. С помощью специального микролезвия, отступя книзу на 2 мм от нижней слезной точки, произведен горизонтальный разрез кожно-мышечного слоя века в 2,0 мм от ресничного края, вдоль всего века от внутреннего к наружному углу глаза с продолжением за наружный угол глаза на 5 мм. Через полученный доступ тупо отсепарован кожно-мышечный слой от тарзо-орбитальной фасции и жировых мешков, удалена полоска тарзо-орбитальной фасции по вершине жировых мешков шириной 2,0 мм и длиной 2,5 см. На следующем этапе операции нижняя ножка наружной связки века отрезана ножницами в 1,0 мм от места ее прикрепления к орбите, латеральная ее часть отделена от слизистой и кожно-мышечной пластинки в виде полоски длиной 4 мм и шириной 2 мм для обеспечения доступа к сухожилию наружного угла глаза. Затем участок (часть) освобожденной от слизистой и кожи связки шириной 4 мм иссечен. Края связки сшиты матрацным рассасывающимся швом из биосорба 6,0. Иссечена образовавшаяся излишняя кожа наружного уголка глаза и века в виде треугольника размером 3,0×3,0×3,0 мм. Затем вместе с полоской мышцы шириной 2 мм иссечены излишки кожи нижнего края кожной раны шириной 2 мм. После отведения векоподъемником жировых мешков кверху найден оторванный край ретрактора нижнего века и прикреплен к нижнему краю тарзальной пластины с помощью трех матрацных швов из биосорба 6,0.
Края горизонтального кожного разреза адаптированы обвивным швом нейлоном 10-0. В конце операции рана обработана бриллиантовым зеленым. Под кожу наружного края орбиты сделана инъекция 0,3 мл раствора гентомицина и 0,3 мл раствора дексаметазона. Наложена асептическая повязка.
При осмотре больного на четвертый день после операции: сохранялся незначительный отек нижнего века, внутренний край нижнего века располагался правильно, заворот был устранен, ресницы были обращены в сторону от глазного яблока. На всем протяжении века имелась полная адаптация края века к глазному яблоку. В тот же день с кожной раны сняты швы.
При осмотре больного спустя 3 месяца: положение нижнего века левого глаза обычное, край века прижат к глазному яблоку, параллельно ресничному краю определялся едва заметный рубец, скрывавшийся в кожной складке, тенденции к завороту ресничного края не наблюдалось.
Пример 2.
Больная Юнакова П., 78 лет, поступила в клинику с диагнозом: инволюционный заворот нижнего века левого глаза.
Больной выполнена операция заявляемым способом. После подготовки операционного поля и разметки маркером будущего кожного разреза произведена анестезия 3,0 мл 2% лидокаина с 0,2 мл эпинефрина 1:100 000, введенного через нижний свод слизистой глаза, которую предварительно обезболили с помощью локальной аппликации местного анестетика. С помощью специального лезвия, отступя 1,5 мм от ресничного края, вдоль всего нижнего века по направлению к наружному углу глаза с заходом за латеральный угол на 7 мм произведен глубокий разрез кожи. Через полученный доступ кожно-мышечный слой тупо отсепарован от тарзо-орбитальной фасции и жировых мешков. По вершине жировых мешков удалена полоска тарзо-орбитальной фасции шириной 2,5 мм и длиной 3,0 см. Нижняя ножка латеральной связки века вертикально перерезана ножницами в 2,0 мм от места ее прикрепления к орбите, латеральная ее часть отделена от слизистой и кожно-мышечной пластинки в виде полоски длиной 3,5 мм и шириной 2 мм. Затем участок (часть) освобожденной от слизистой и кожи связки шириной 3 мм иссечен. Края связки сшиты матрацным рассасывающимся швом из биосорба 6,0. Затем удален треугольный лоскут кожи нижне-наружного края раны размерами 3,5×3,5×3,5 мм. Иссечены излишки кожи шириной 3 мм нижнего края раны века вместе с полоской орбикулярной мышцы шириной 4 мм. Далее векоподъемником кверху отведены жировые мешки, найден растянутый край ретрактора нижнего века и прикреплен к нижнему краю тарзальной пластины с помощью трех матрацных швов из биосорба 6,0.
Края горизонтального кожного разреза адаптированы обвивным швом нейлоном 10-0. В конце операции рана обработана бриллиантовым зеленым, под кожу наружного края орбиты введено 0,3 мл раствора гентамицина и 0,3 мл раствора дексаметазона. Наложена асептическая повязка.
При осмотре больного на четвертый день после операции: сохранялся умеренный отек нижнего века, внутренний край нижнего века располагался правильно, заворот был устранен, ресницы обращены от глазного яблока, адаптация внутреннего края века к глазному яблоку имелась на всем протяжении века. В тот же день сняты швы с кожной раны.
При осмотре больного спустя 4 месяца: положение нижнего века левого глаза обычное, внутренний край нижнего века левого глаза прижат к глазному яблоку, рост ресниц правильный от глазного яблока.
Параллельно ресничному краю определялся едва заметный рубец, скрывающийся в кожной складке, тенденции к завороту ресничного края нет.
Использование предлагаемого способа позволит по сравнению с известным повысить эффект операции за счет устранения сразу трех причин возникновения заворота, а именно за счет устранения гипертрофии спазмированной орбикулярной мышцы, избыточного зияния (отрыва от тарзальной пластины) ретрактора нижнего века и растяжения сухожилия наружного угла глаза. Это позволит усилить прижимающее действие мышечного слоя века, ограничить подвижность хрящевой пластинки, облегчить ведение послеоперационного периода, повысить косметический эффект операции.
Способ прост в исполнении, практически не имеет противопоказаний к применению, не требует оснащения дополнительным инструментарием и может быть выполнен в амбулаторных условиях.