СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ
METHOD OF TREATING ESSENTIAL ARTERIAL HYPERTENSION AT BACKGROUND OF OBESITY

Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии, и может быть использовано для лечения эссенциальной артериальной гипертензии на фоне ожирения.
Эссенциальная артериальная гипертензия и ожирение являются модифицируемыми факторами, определяющими величину сердечно-сосудистой смертности [Чазов Е.И. Пути снижения сердечно-сосудистой смертности в стране / Е.И. Чазов, С.А. Бойцов // Кардиологический вестник. - 2009. - №1. - С.5-10]. Наличие ожирения при эссенциальной артериальной гипертензии изменяет клиническое течение заболевания, приводит к низкой эффективности гипотензивной терапии, высокой частоте поражения органов-мишеней и развитию ассоциированных клинических состояний [Srivastava, P.M. Prevalence and predictors of cardiac hypertrophy and dysfunction in patients with Type 2 diabetes / P.M. Srivastava, P. Calafiore, R.J. Macisaac, S.K. Patel et al. // Clin Sci (Lond). - 2008; 114: 4: 313-320].
В клинической медицине в настоящее время не известны способы патогенетического подхода к лечению эссенциальной артериальной гипертензии на фоне ожирения, включающего комбинацию гипотензивных препаратов в сочетании с комплексным снижением массы тела.
Однако существуют различные способы лечения артериальной гипертензии. Автором разработан алгоритм выбора оптимальной гипотензивной терапии у больных артериальной гипертензией с абдоминальным ожирением, по данным суточного мониторирования артериального давления, вариабельности сердечного ритма, показателей углеводного и липидного обменов, данных психосоматического статуса [Якунина Е.Н. Оптимизация лечения больных с артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением в амбулаторных условиях: автореф. дисс.… канд. мед. наук. - Воронеж. - 2007. - 23 с.].
Однако данный способ имеет недостатки, так как при выборе гипотензивной терапии не учитывалось влияние избыточной массы тела на показатели гемодинамики. Лечение пациентов с артериальной гипертензией проводилось без коррекции ожирения, что не позволяет воздействовать на основные звенья патогенеза повышения артериального давления.
Представляет интерес исследование, посвященное терапевтическому обучению больных в комплексном лечении ожирения. Данный подход позволяет сформировать у пациентов мотивацию на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и его удержание, изменение привычек питания и образа жизни [Савельева Л.В. Эффективность терапевтического обучения больных в комплексном лечении ожирения: диссертация … канд. мед. наук. - Москва, 2005. - 103 с.]. Однако представленный способ имеет недостатки в лечении, так как не предусматривает комплексную терапию ожирения и артериальной гипертензии. В данной работе не стандартизирована гипотензивная терапия и не представлена динамика уровней артериального давления на фоне лечения.
В литературе описан способ лечения ожирения у пациентов с контролируемой артериальной гипертензией, заключающийся в назначении больным ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, тиазидных диуретиков и сибутрамина 20 мг в сутки. На фоне проводимого лечения достигнуто снижение массы тела на 4,8% и улучшение показателей липидного спектра крови. Однако отмечается недостаточная эффективность терапии, обусловленная отсутствием немедикаментозных методов коррекции, являющихя основой при лечении ожирения. Недостаток способа также заключается в отсутствии изменений уровня артериального давления с увеличением частоты сердечных сокращений на фоне двухкомпонентной гипотензивной терапии.
Наиболее близкой, принятой за прототип является работа Л.А. Завражных, в которой описан способ лечения артериальной гипертензии, заключающийся в обучении пациентов в «Школе для больных метаболическим синдромом», назначении гипотензивной терапии и маложировой диеты. При неэффективности данной терапии, автор рекомендует добавлять к лечению орлистат в дозе 120 мг 3 раза в день или метформин в дозе до 3 г в сутки [Завражных Л.А. Клинико-метаболические, гемодинамические и психологические факторы у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением и их прогностическая значимость в оценке эффективности немедикаментозной и медикаментозной терапии: автореф. дисс.… док. мед. наук. - Пермь. - 2009. - С.50].
Недостатком данного способа является ограниченная область применения, так как не все пациенты с артериальной гипертензией и ожирением отвечают критериям метаболического синдрома. Орлистат эффективен только у пациентов, предпочитающих жирную пищу, а при избыточном поступлении углеводов его действие ослабевает. Используемые препараты не формируют навыков питания и после отмены фармакологической поддержки масса тела быстро возвращается к исходным цифрам.
Изобретение направлено на оптимизацию тактики и составления комплексной лечебной панели терапии у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения.
Указанный технический результат достигается назначением панели комплексного лечения эссенциальной артериальной гипертензии на фоне ожирения, включающей сочетание стандартной гипотензивной терапии кандесартана 8 мг/сутки, амлодипина 5 мг/сутки, индапамида 2,5 мг/сутки и сибутрамина 10 мг/сутки с индивидуальной программой лечения ожирения путем ежедневной дозированной ходьбы на 1-2 км в течение 1 месяца с последующим увеличением дистанции до 3 км; обучение пациентов рассчитывать калорийность суточного рациона и владеть навыками самоконтроля, а именно измерять уровень артериального давления 2 раза в день; определять объем талии и бедер, индекс массы тела 1 раз в неделю.
Подобранная комбинация гипотензивных препаратов отличается высокой эффективностью, с выраженными органопротективными свойствами и является метаболически нейтральной. Согласно Национальным клиническим рекомендациям (2010 г.) все препараты гипотензивной терапии имеют высокую доказательную базу [Национальные клинические рекомендации. Сборник / Под. ред. Р.Г. Оганова. - 3-е издание. - М.: Изд-во «Силицея-Полиграф», 2010. - С.464-500].
Известно, что эффективность гипотензивной терапии у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих избыточную массу тела и ожирение, ниже, чем у больных с нормальной массой тела. Следовательно, для повышения эффективности гипотензивной терапии, при сочетании эссенциальной артериальной гипертензии и ожирения, необходимо снижение избыточной массы тела на 5-10% от исходной.
В представленной работе стратегия по лечению ожирения включает в себя: диетотерапию, увеличение физической нагрузки и лекарственные препараты. Немедикаментозное лечение пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией проводилось согласно разработанной индивидуальной программе:
Расчет калорийности суточного рациона проводился с использованием формул, учитывающих пол, возраст пациентов и уровень физической активности [Бессесен Д.Г. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение / Д.Г. Бессесен, Р. Кушнер // М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2004. - С.240].
Для женщин: 31-60 лет (0,0342 × масса (кг) + 3,5377) × 240;
старше 60 лет (0,0377 × масса (кг) + 2,7545) × 240.
Для мужчин: 31-60 лет (0,0484 × масса (кг) + 3,6534) × 240;
старше 60 лет (0,0491 × масса в кг + 2,4587) × 240.
Исследуемые пациенты выполняли средний уровень физической активности, поэтому полученный результат умножали на коэффициент 1,3. Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность уменьшалась на 500 ккал.
Для медикаментозной коррекции ожирения использовали сибутрамин. Выбор препарата обусловлен его двойным действием на энергетический баланс: он снижает потребность в пище и усиливает расход энергии. Фармакологическое действие препарата, являющегося пролекарством, осуществляется за счет активных метаболитов и состоит в селективном торможении обратного захвата нейромедиаторов серотонина и норадреналина из синаптической щели в центральной нервной системе [Appolinario, J.С. A randomized, doubleblind, placebo-controlled study of sibutramine in the treatment of bingeeating disorder / J.C. Appolinario, J. Bacaltchuk, R. Sichieri et al. // Archives of General Psychiatry. - 2003; 60(11): 1109-1116]. Накопление серотонина в межнейрональной щели приводит к усилению и пролонгированию чувства насыщения. Также препарат усиливает процессы термогенеза, увеличивает расход энергии и тем самым инициирует липолиз [Hainer, V. Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibition and Eating Behavior / V. Hainer, K. Kabrnova, B. Aldhoon et al. // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2006; 1083(1): 252-269].
Предлагаемый способ изобретения апробирован на 45 пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией II стадии 1-2 степени (мужчин - 21, женщин - 24) на базе терапевтического, кардиологического отделения Негосударственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть», г. Астрахань. Средний возраст обследованных составил 46,57±1,14 лет. Все пациенты имели абдоминальное ожирение II-III степени. Полученные результаты лечения представлены в таблице 1.
За период исследования осложнений эссенциальной артериальной гипертензии в виде инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, острого нарушения мозгового кровообращения зарегистрировано не было.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1.
Больная Д., 49 лет. Поступила в кардиологическое отделение с жалобами на периодически возникающие чувство тяжести в затылочной области, головокружение, раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности.
Больной себя считает в течение 8 лет, когда стало повышаться артериальное давление, максимально до 160/100 мм рт.ст. Принимает эналаприл 10 мг в сутки и метопролол 50 мг в сутки. Около месяца назад стала отмечать, что головные боли и головокружение беспокоят чаще. Появилась утомляемость, снизилась работоспособность, нарушился сон. В связи с ухудшением состояния обратилась в клинику.
2
При осмотре: общее состояние неудовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7°C. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, нормальной влажности. Пациентка правильного телосложения, развитие подкожно жировой клетчатки чрезмерное. Рост - 170 см, вес - 112 кг, ИМТ (индекс массы тела)=38,80 кг/м. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений 86 ударов в 1 минуту, частота пульса - 86 в мин. АД - 160/100 ммрт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Дизурических расстройств нет.
Обследование:
12
9
9
- общий анализ крови - гемоглобин 125,5 г/л, эритроциты 4,3×10/л, лейкоциты 4,7×10/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 228×10/л. СОЭ 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 4,5 ммоль/л, мочевая кислота 7,2 ммоль/л, ACT - 21 ЕД/л, АЛТ - 22 ЕД/л, общий холестерин - 5,8 ммоль/л, триглицериды 1,9 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,36 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,03 ммоль/л.
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 уд/мин. ЭОС отклонена влево.
Признаки гипертрофии левого желудочка.
2,7
- ЭХО-КС - Толщина межжелудочковой перегородки - 9,2 мм, толщина задней стенки - 13,0 мм, конечно-диастолический размер - 52 мм, конечно-систолический объем - 33 мл, конечно-диастолический объем - 127 мл, ударный объем - 94%, фракция выброса - 65%, Е<А<1,0. Зон гипо- и акинеза не выявлено. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены. Масса миокарда левого желудочка - 265 г, индекс массы миокарда левого желудочка - 62,3 г/м.
- осмотр окулиста: ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Ангиопатия сетчатки обоих глаз Риск-4. Ожирение II степени.
Назначено лечение на 6 месяцев: Гипотензивная терапии (кандесартан 8 мг/сутки, амлодипин 5 мг/сутки и индапамид 2,5 мг/сутки), сибутрамин (10 мг в сутки). Ежедневная дозированная ходьба на 1 км в течение 1 месяца с увеличением дистанции до 3 км через 2 месяца. Рекомендовано измерять уровень артериального давления 2 раза в день, определять объем талии и бедер, индекс массы тела 1 раз в неделю в течение полугода.
Проведено обучение пациентки рассчитывать калорийность суточного рациона по формуле:
- (0,0342 × масса (кг)+3,5377)×240=(0,0342×112 (кг)+3,5377)×240=1768 ккал.
Учитывая средний уровень физической активности, калорийность суточного рациона составила - 1768 ккал × 1,3=2299 ккал.
Для создания отрицательного энергетического баланса, проводилось уменьшение суточной калорийности: 2299 ккал - 500 ккал = 1799 ккал.
Через 6 месяцев проведено повторное комплексное обследование.
2
Больная отмечает улучшение состояния. Головные боли, головокружение не беспокоят, повысилась работоспособность. Телосложение правильное, количество подкожно жировой клетчатки уменьшилось. Рост - 170 см, вес - 105,6 кг, ИМТ = 36,54 кг/м. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 70 ударов в 1 минуту, АД - 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Отеков нет.
- отмечается положительная динамика в биохимических показателях - общий холестерин - 4,7 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,15 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,2 ммоль/л.
2,7
- ЭХО-КС: - Толщина межжелудочковой перегородки - 9,0 мм, толщина задней стенки - 12,0 мм, конечно-диастолический размер - 49 мм, конечно-систолический объем - 32 мл, конечно-диастолический объем - 124,5 мл, ударный объем - 90%, фракция выброса - 66%, Е<А<1,0. Зон гипо- и акинеза не выявлено. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены. Масса миокарда левого желудочка - 225,5 г, индекс массы миокарда левого желудочка - 53,68 г/м.
Анализируя полученные данные, мы видим, что на фоне проводимого лечения достигнуты целевые уровни артериального давления, массы тела снизилась на 6%, улучшились основные показатели липидного профиля. Установлено уменьшение толщины стенок миокарда левого желудочка, конечно-диастолического и конечно-систолического объемов и снижение индекса массы миокарда левого желудочка сердца на 17,5%.
Пример №2.
Больной М., 35 лет. Предъявляет жалобы на головную боль в затылочной области, шум в ушах, длительные, «ноющие» боли в области сердца, слабость.
Из анамнеза заболевания: больным себя считает около двух лет, когда стало повышаться АД. Регулярно гипотензивные препараты не принимает. В связи с ухудшением состояния, в течение нескольких дней АД повышалось до 200/110 мм рт.ст., обратился за медицинской помощью.
2
Общее состояние неудовлетворительное, сознание ясное. Больной правильного телосложения, развитие подкожно жировой клетчатки чрезмерное. Рост - 180 см, вес - 123 кг, ИМТ = 37,9 кг/м. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений равна частоте пульса - 87 ударов в 1 минуту. АД - 190/100 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.
Обследование:
12
9
9
- общий анализ крови - гемоглобин 130,0 г/л, эритроциты 4,9×10/л, лейкоциты 5,6×10/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 241×10/л. СОЭ 5 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 5,6 ммоль/л, мочевая кислота 5,8 ммоль/л, ACT - 22 ЕД/л, АЛТ - 19 ЕД/л, общий холестерин - 4,88 ммоль/л, триглицериды 1,65 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,0 ммоль/л, ХС ЛПНП - 1,05 ммоль/л.
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 90 уд/мин. ЭОС отклонена влево.
Признаки гипертрофии левого желудочка.
2,7
- ЭХО-КС - Толщина межжелудочковой перегородки - 13,1 мм, толщина задней стенки - 13,3 мм, конечно-диастолический размер - 55,8 мм, конечно-систолический объем - 67 мл, конечно-диастолический объем - 159 мл, ударный объем - 92%, фракция выброса - 58%, Е<А<1,0. Зон гипо- и акинеза не выявлено. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены. Масса миокарда левого желудочка - 383,4 г, индекс массы миокарда левого желудочка - 78,4 г/м.
- осмотр окулиста: начальные признаки гипертонической ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, III степени. Гипертрофия левого желудочка. Ангиопатия сетчатки обоих глаз Риск-4. Ожирение II степени.
Назначено лечение на 6 месяцев: Гипотензивная терапии (кандесартан 8 мг/сутки, амлодипин 5 мг/сутки и индапамид 2,5 мг/сутки), сибутрамин (10 мг в сутки). Ежедневная дозированная ходьба на 2 км в течение 1 месяца с увеличением дистанции до 3 км через 2 месяца. Рекомендовано измерять уровень артериального давления 2 раза в день, определять объем талии и бедер, индекс массы тела 1 раз в неделю в течение полугода.
Проведено обучение пациента рассчитывать калорийность суточного рациона по формуле:
-(0,0484 × масса (кг)+3,6534)×240=(0,0484×123 (кг)+3,6534)×240=2306 ккал.
Учитывая средний уровень физической активности, калорийность суточного рациона составила - 2306 ккал × 1,3=2997 ккал.
Для создания отрицательного энергетического баланса, проводилось уменьшение суточной калорийности: 2997 ккал - 500 ккал = 2497 ккал.
Повторное обследование через 6 месяцев.
2
Жалобы на периодически возникающую сухость во рту. Общее состояние удовлетворительное. Рост - 180 см, вес - 111 кг, ИМТ = 34,3 кг/м. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 17 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в 1 минуту. АД - 125/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
- липидный спектр - общий холестерин - 4,64 ммоль/л, триглицериды 1,56 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,90 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,15 ммоль/л.
2,7
- ЭХО-КС - Толщина межжелудочковой перегородки - 12,5 мм, толщина задней стенки - 13,1 мм, конечно-диастолический размер - 55,0 мм, конечно-систолический объем - 65 мл, конечно-диастолический объем - 155 мл, ударный объем - 88%, фракция выброса - 62%, Е<А<1,0. Зон гипо- и акинеза не выявлено. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены. Масса миокарда левого желудочка - 364,54 г, индекс массы миокарда левого желудочка - 74,55 г/м.
Таким образом, в приведенном клиническом примере показано, что достижение целевых уровней артериального давления и снижение массы тела (-10,8%) приводит к достоверным изменениям массы миокарда левого желудочка (-5,2%, от исходного) и индекса массы миокарда левого желудочка (-3,9%, от исходного).
Пример №3.
Больная В., 61 год. Поступила с жалобами на сильные головные боли с преимущественной локализацией в затылочной области, головокружение, повышенную утомляемость. Больной себя считает около 12 лет, когда стало повышаться артериальное давление до 140/90 мм рт.ст. Гипотензивные препараты принимала не регулярно. Около 3 дней, после психоэмоционального стресса, отмечает ухудшение состояния, постоянно беспокоят головные боли, сердцебиение. В связи с невозможностью коррекции артериальной гипертензии амбулаторно, госпитализирована в кардиологическое отделение.
2
Общее состояние неудовлетворительное, сознание ясное. Больная правильного телосложения, развитие подкожно жировой клетчатки чрезмерное. Рост - 178 см, вес - 95 кг, ИМТ = 30,0 кг/м. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в 1 минуту. Левая граница относительной сердечной тупости расположена по среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 86 ударов в 1 минуту, частота пульса - 86 в АД - 155/90 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.
Обследование:
12
9
9
- общий анализ крови - гемоглобин 125 г/л, эритроциты 4,9×10/л, лейкоциты 3,5×10/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 257×10/л. СОЭ 5 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 5,0 ммоль/л, мочевая кислота 5,6 ммоль/л, ACT - 21 ЕД/л, АЛТ - 23 ЕД/л, общий холестерин - 5,0 ммоль/л, триглицериды 1,75 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,20 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,10 ммоль/л.
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 84 уд/мин. Нормальное положенное ЭОС.
2,7
- ЭХО-КС - Толщина межжелудочковой перегородки - 11,0 мм, толщина задней стенки - 12,5 мм, конечно-диастолический размер - 53,2 мм, конечно-систолический объем - 46 мл, конечно-диастолический объем - 133 мл, ударный объем - 87%, фракция выброса - 65%, Е<А<1,0 Зон гипо- и акинеза не выявлено. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены. Масса миокарда левого желудочка - 299,08 г, индекс массы миокарда левого желудочка - 63,1 г/м.
- осмотр окулиста: патологии не выявлено.
Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени. Гипертрофия левого желудочка. Риск-4. Ожирение I степени.
Назначено лечение на 6 месяцев: Гипотензивная терапии (кандесартан 8 мг/сутки, амлодипин 5 мг/сутки и индапамид 2,5 мг/сутки), сибутрамин (10 мг в сутки). Ежедневная дозированная ходьба на 1,5 км в течение 1 месяца с увеличением дистанции до 3 км через 2 месяца. Рекомендовано измерять уровень артериального давления 2 раза в день, определять объем талии и бедер, индекс массы тела 1 раз в неделю в течение полугода.
Проведено обучение пациентки рассчитывать калорийность суточного рациона по формуле:
-(0,0377 × масса (кг)+2,7545)×240=(0,0377×95 (кг)+2,7545)×240=1521 ккал.
Учитывая средний уровень физической активности, калорийность суточного рациона составила - 1521 ккал × 1,3=1977ккал.
Для создания отрицательного энергетического баланса, проводилось уменьшение суточной калорийности: 1977 ккал - 500 ккал = 1477 ккал.
При обследование через 6 месяцев были получены следующие результаты:
2
Головные боли, головокружение не беспокоит, отмечает повышение работоспособности. Рост - 178 см, вес - 89 кг, ИМТ = 28,1 кг/м. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 68 ударов в 1 минуту. АД - 115/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Показатели липидного обмена - общий холестерин - 4,87 ммоль/л, триглицериды 1,7 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3.1 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,18 ммоль/л.
2,7
- ЭХО-КС - Толщина межжелудочковой перегородки - 10,5 мм, толщина задней стенки - 12,3 мм, конечно-диастолический размер - 52,6 мм, конечно-систолический объем - 45 мл, конечно-диастолический объем - 130 мл, ударный объем - 84%, фракция выброса - 66%, Е>А>1,0 Зон гипо- и акинеза не выявлено. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены. Масса миокарда левого желудочка - 280,9 г, индекс массы миокарда левого желудочка - 59,3 г/м.
Таким образом, через 6 месяцев лечения в клиническом примере №3 показано положительное влияние представленного способа изобретения на уровень артериального давления и антропометрические показатели. У пациентки, получавшей гипотензивную терапию в сочетании с сибутрамином и гипокалорийной диетой, отмечается уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка с улучшением его диастолической функции.
Пример №4.
Больной П., 62 лет. Поступил в кардиологическое отделение с жалобами на головную боль, сердцебиение, мелькание «мушек» перед глазами, тошноту и ощущение шума в ушах, повышения АД до 200/120 мм рт.ст.
Головные боли беспокоят около 15 лет, с того же времени при измерении АД отмечалось повышение до 160-170/90-95 мм рт.ст. Неоднократно лечился стационарно, регулярно принимает лозартан 50 мг в сутки, бисопролол 10 мг в сутки. Ухудшение состояния в течение последних 2-3 месяцев, участились гипертонические кризы, цифры артериального давления стали более высокими.
2
Общее состояние неудовлетворительное, сознание ясное. Больной правильного телосложения, развитие подкожно жировой клетчатки чрезмерное. Рост - 174 см, вес - 126 кг, ИМТ = 41,6 кг/м. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона на аорте. Частота сердечных сокращений 60 ударов в 1 минуту, частота пульса - 60 в АД - 200/100 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.
Обследование:
12
9
9
- общий анализ крови - гемоглобин 127 г/л, эритроциты 4,5×10/л, лейкоциты 5,2×10/л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 234×10/л. СОЭ 4 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза 5,5 ммоль/л, мочевая кислота 6,6 ммоль/л, ACT - 20 ЕД/л, АЛТ - 24 ЕД/л, общий холестерин - 5,87 ммоль/л, триглицериды 2,54 ммоль/л, ХС ЛПНП - 4,15 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,05 ммоль/л.
- общий анализ мочи: без патологии.
- ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 62 уд/мин. ЭОС отклонена влево.
Признаки гипертрофии левого желудочка.
2,7
- ЭХО-КС - Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 11,4 мм, толщина задней стенки (ТЗС) - 11,8 мм, конечно-диастолический размер (КДР) - 57,1 мм, конечно-систолический объем (КСО) - 39 мл, конечно-диастолический объем (КДО) - 140 мл, ударный объем (УО) - 98%, фракция выброса (ФВ) - 58%, Е>А>1,0. Зон гипо- и акинеза не выявлено. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены. Масса миокарда левого желудочка - 331,3 г, индекс массы миокарда левого желудочка - 73,6 г/м.
- осмотр окулиста: миопия ОИ II степени.
Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, III степени. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Риск 4. Ожирение III степени.
Назначено лечение на 6 месяцев: Гипотензивная терапии (кандесартан 8 мг/сутки, амлодипин 5 мг/сутки и индапамид 2,5 мг/сутки), сибутрамин (10 мг в сутки). Ежедневная дозированная ходьба на 1,5 км в течение 1 месяца с увеличением дистанции до 3 км через 2 месяца. Рекомендовано измерять уровень артериального давления 2 раза в день, определять объем талии и бедер, индекс массы тела 1 раз в неделю в течение полугода.
Проведено обучение пациента рассчитывать калорийность суточного рациона по формуле:
-(0,0491 × масса в кг + 2,4587)×240=(0,0491×126 (кг)+2,4587)×240=2075 ккал.
Учитывая средний уровень физической активности, калорийность суточного рациона составила - 2075 ккал × 1,3=2697 ккал.
Для создания отрицательного энергетического баланса, проводилось уменьшение суточной калорийности: 2697 ккал - 500 ккал = 2197 ккал.
2
Отмечает улучшение состояния. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Рост - 172 см, вес - 111 кг, ИМТ = 34,3 кг/м. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 17 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в 1 минуту. АД - 125/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. При биохимическом исследовании отмечается улучшение показателей липидного спектра - общий холестерин - 4,64 ммоль/л, триглицериды 1,6 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3, 15 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,2 ммоль/л.
2,7
- ЭХО-КС - Толщина межжелудочковой перегородки - 11,1 мм, толщина задней стенки - 11,2 мм, конечно-диастолический размер - 56,7 мм, конечно-систолический объем - 38 мл, конечно-диастолический объем - 138 мл, ударный объем - 96%, фракция выброса - 61%, Е<А<1,0. Зон гипо- и акинеза не выявлено. Клапанный аппарат сердца и аорта не изменены. Масса миокарда левого желудочка - 314,95 г, индекс массы миокарда левого желудочка -70,0 г/м.
В представленном клиническом примере №4 показана эффективность традиционной гипотензивной терапии на фоне лечения сибутрамином с индивидуальной программой немедикаментозного лечения ожирения, у пациентов с III степенью артериальной гипертензии и III степенью ожирения. Установлено, что достижение стабильного целевого уровня артериального давления и снижение массы тела (-11,8%, от исходного) у пациентов с выраженной концентрической гипертрофией приводит к регрессу процессов ремоделирования левого желудочка сердца.
Таким образом, представленные клинические примеры демонстрируют повышение эффективности терапии при использовании способа лечения эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ожирения. Доказано, что наряду с высокой гипотензивной эффективностью фармакологическая коррекция ожирения в сочетании с немедикаментозными методами снижения массы тела в течении 6 месяцев позволяет нормализовать показатели липидного обмена и уменьшить процессы ремоделирования миокарда левого желудочка, с улучшением его систоло-диастолической функции.
Предлагаемым способом лечения эссенциальной артериальной гипертензии на фоне ожирения достигнуты:
1. Высокая информативность. Положительные результаты лечения, при сочетании традиционной гипотензивной терапии и методов по снижению массы тела, подтверждают важную роль ожирения в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии.
2. Терапевтическая эффективность способа изобретения связана с оптимизацией тактики лечения эссенциальной артериальной гипертензии на фоне ожирения, которая способствует улучшению клинического статуса пациентов, регрессу процессов ремоделирования левого желудочка сердца и положительным изменениям показателей липидного спектра крови.
3. Доступность использования способа данного изобретения определена простотой технического исполнения и быстрым получением результата.
4. Экономическая эффективность способа представленного изобретения обусловлена назначением адекватной комбинированной терапии с улучшением клинического течения заболевания, что позволяет сократить количество осложнений, дней нетрудоспособности и пребывание пациента в стационаре.
Способ лечения эссенциальной артериальной гипертензии на фоне ожирения
Таблица 1
Изменения клинико-лабораторных и инструментальных параметров у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением на фоне проводимой терапии
Показатель
Группа больных (M±m) (n=45)
до лечения
после лечения
Масса тела, кг
103,87±3,99
98,99±3,89*
Индекс массы тела, кг/м<sup>2</sup>
37,05±1,02
34,55±1,20*
Объем талии, см
111,28±1,98
109,63±2,02*
ЧСС, уд в мин
81,70±1,11
74,40±0,93*
Ср. САД, мм рт.ст.
162,93±1,59
129,97±1,36*
Ср. ДАД, мм рт.ст
101,73±1,18
79,77±1,28*
Общий холестерин, ммоль/л
5,73±0,17
5,52±0,12*
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,04±0,03
1,02±0,03
ХС ЛПНП, ммоль/л
3,70±0,06
3,49±0,09*
Триглицериды, ммоль/л
2,29±0,15
2,06±0,0,11*
ММЛЖ, г
283,87±9,25
266,83±8,89*
ИММЛЖ, г/м<sup>2,7</sup>
68,90±2,59
65,33±2,76*
Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений; САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ХС ЛПВП - холестерин липопротеины высокой плотности, ХС ЛПНП - холестерин липопротеины низкой плотности, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.
* - р<0,05 - достоверность изменений показателей после лечения в сравнении с исходными данными.