СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТЕПЕНИ КОГНИТИВНОГО ДЕФИЦИТА В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПЕРВОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПОЛУШАРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
METHOD OF PREDICTING DEGREE OF COGNITIVE DEFICIENCY IN EARLY REHABILITATION PERIOD OF FIRST ISCHEMIC STROKE OF HEMISPHERIC LOCALISATION

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для прогнозирования осложнений, связанных с перенесенным первым острым нарушением мозгового кровообращения
Увеличение доли пожилых людей в популяции влечет за собой необходимость решения новых медицинских задач, среди которых диагностика и лечение органических поражений мозга, ведущих к формированию когнитивных расстройств, становится достаточно актуальной. Острые нарушения мозгового кровообращения, как и болезнь Альцгеймера, могут служить причиной деменции, что усугубляет течение цереброваскулярного заболевания и приводит к бытовой и социальной дезадаптации больных. Выраженность когнитивных изменений при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения, как правило, сопоставима с объемом пораженной ткани. Перенесенный инсульт является несомненным фактором риска формирования когнитивного дефицита и приводит к деменции каждого 5-6-го пациента, усугубляя зачастую течение уже имеющегося нейродегенеративного процесса. Изучение когнитивных функций при сосудистых поражениях головного мозга является важным в связи с потенциальной обратимостью когнитивных расстройств и возможностью их терапевтической коррекции. [Дамулин И.В. Сосудистая деменция: некоторые патогенетические, диагностические и терапевтические аспекты // Русский медицинский журнал. Т.16. - №5 (315), 2008. - С.253-258].
В настоящее время в практике врача оценка когнитивных нарушений, сопряженных с перенесенным острым сосудистым эпизодом, носит констатирующий характер в период уже сформировавшегося когнитивного дефицита. Ранняя диагностика и прогнозирование вероятных когнитивных расстройств расширяет возможности своевременного профилактического лечения.
Способ прогнозирования степени когнитивного дефицита после первого ишемического инсульта полушарной локализации в доступной нам литературе не обнаружен. Применение метода прогнозирования на ранних этапах ведения больных после ишемического инсульта расширяет терапевтический диапазон лечебных мероприятий и позволяет проводить профилактику когнитивных нарушений на ранних этапах дифференцированно, учитывая факторы риска формирования когнитивных расстройств.
Технический результат: возможность раннего прогнозирования формирования когнитивного дефицита у больных, впервые перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, а именно ишемический инсульт полушарной локализации, с целью назначения своевременного профилактического лечения.
Способ прогнозирования степени когнитивного дефицита в раннем восстановительном периоде первого ишемического инсульта полушарной локализации заключается в следующем. У больного в конце острого периода инсульта (3-4-я неделя) определяется состояние когнитивного статуса с помощью теста MMSE, оценивается степень неврологического дефицита с использованием скандинавской шкалы инсульта NIHSS, выявляется уровень образования. Прогнозируемое когнитивное состояние в раннем восстановительном периоде инсульта определяют по формуле:
К=18,83+0,71·X+0,33·Y-0,27·Z (p<0,00001); где
К - степень когнитивных нарушений в раннем восстановительном периоде инсульта - баллы,
X - уровень образования пациента, где 1 балл - неполное среднее, 2 балла - среднее, 3 балла - среднее специальное, 4 балла - высшее образование,
Y - результат теста MMSE в остром периоде - баллы,
Z - значение шкалы инсульта NIHSS в конце острого периода - баллы,
и при значении К:
28-30 баллов - нарушений когнитивной функции не будет,
24-27 баллов - будут преддементные когнитивные нарушения -1 степень,
20-23 балла - будет деменция легкой степени выраженности - 2 степень,
11-19 баллов - будет деменция умеренной степени выраженности- 3 степень.
Исследование базируется на результатах, полученных при обследовании 67 больных (38 мужчин, 29 женщин) в возрасте 38-84 лет в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Первое исследование проводилось на 3-4-й неделе инсульта, второе - на 4-м месяце (ранний восстановительный период). Выполнена оценка степени неврологического дефицита по шкале инсульта (NIHSS). Для оценки когнитивных функций использован наиболее широко распространенный в рутинной практике тест MMSE. Для исключения псевдодеменции и определения уровня депрессии использовался опросник CES-D. Контрольную группу составили 20 испытуемых того же возраста без инсульта в анамнезе. Статистическая обработка выполнена при помощи пакета программ Statistica 6.0.
Наблюдение 67 больных в течение раннего восстановительного периода инсульта, а также 20 человек группы контроля позволило определить факторы риска когнитивного снижения и создать прогностическую формулу развития когнитивной недостаточности на основании данных, которые отражают степень неврологического дефицита (NIHSS) и когнитивный статус (тест MMSE) на исходе острого периода (3-4-я неделя) инсульта. Среди факторов, предположительно влияющих на формирование когнитивного дефицита, были выбраны следующие: возраст, пол, образование, локализация процесса, выраженность депрессии, степень неврологического дефицита и показатели теста MMSE в остром периоде инсульта. Обследуемые лица были в возрасте до 60 лет (36 чел.) и старше 60 (31 чел.) лет. Средний возраст мужчин в группе составил 55,61±1,26, женщин - 65,51±1,94 лет (р=0,000039). Среди испытуемых были лица с неполным средним (19), средним (20), средним специальным (18) и высшим (10) образованием. По локализации процесса больные были распределены таким образом: у 34 из них очаг был в левом, у 33 - в правом полушарии. Неврологический дефицит, отраженный средним для группы показателем NIHSS, уменьшился за период наблюдения и составил при первом исследовании (конец острого периода) 5,48±0,37, через 4 месяца - 2,0±0,39 баллов (р=0,000006). При первом исследовании когнитивный дефицит (по результатам теста MMSE) отмечался более чем в 2/3 (46 чел.) наблюдений. У большинства испытуемых (32 чел.) степень когнитивного снижения укладывалась в диапазоне 24-27 баллов, то есть соответствовала уровню преддементных расстройств. У 8 больных показатели теста MMSE были снижены до 20-23 баллов (деменция легкой степени выраженности), в 6 наблюдениях снижение достигало 11-19 баллов (деменция умеренной степени выраженности). Более низких показателей теста MMSE (0-10 баллов), соответствующих тяжелой деменции, среди больных, перенесших первый ишемический инсульт полушарной локализации, в раннем восстановительном периоде обнаружено не было. Средний показатель теста MMSE в группе больных был ниже соответствующего значения контрольной группы: 25,57±0,49 и 27,62±0,34 баллов соответственно; р=0,003. Через 4 месяца от острого эпизода достоверные различия результатов теста с контрольной группой исчезли. Тем не менее, у 13 больных когнитивный дефицит сохранился. Для выявления факторов, связанных с сохранением когнитивного дефицита были использованы дисперсионный и регрессионный анализ.
Примеры конкретного выполнения:
Пример №1. Больной Кузнецов В.В., 60 лет, образование - высшее.
Диагноз: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Умеренный левосторонний центральный гемипарез.
Степень неврологического дефицита, по данным шкалы NIHSS, на четвертой неделе инсульта составила 5 баллов, результаты теста MMSE в остром периоде - 26 баллов.
Ожидаемое значение теста MMSE в раннем восстановительном периоде, согласно формуле, должно составить 28,9 баллов (не будет когнитивных расстройств):
К=18,83+0,71·4+0,33·26-0,27·5=28,9
У данного пациента значение теста MMSE в раннем восстановительном периоде составило 28 баллов, то есть полученные показатели соответствуют данным нормы, когнитивный дефицит регрессировал; прогноз оказался верным.
Пример №2. Больная Путилова Т.Н., 69 лет, образование - среднее специальное.
Диагноз: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Выраженный правосторонний спастический гемипарез.
Степень неврологического дефицита, по данным шкалы NIHSS, на третьей неделе инсульта составила 15 баллов, результаты теста MMSE в остром периоде - 25 баллов.
Ожидаемое значение теста MMSE в раннем восстановительном периоде, согласно формуле, должно составить 25,16 баллов, что соответствует преддементным когнитивным нарушениям - 1 степень когнитивного дефицита:
К=18,83+0,71·3+0,33·25-0,27·15=25,16
У данной пациентки результат теста MMSE в раннем восстановительном периоде составил 25 баллов, то есть восстановления когнитивных показателей не произошло, данные соответствуют преддементным когнитивным нарушениям - 1 степень; прогноз верен.
Пример №3. Больная Остальцова А.И., 69 лет, образование - среднее.
Диагноз: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Выраженный левосторонний спастический гемипарез.
Степень неврологического дефицита, по данным шкалы NIHSS, на третьей неделе инсульта составила 15 баллов, результаты теста MMSE в остром периоде - 20 баллов.
Ожидаемое значение теста MMSE в раннем восстановительном периоде, согласно предложенной формуле, должно составить 22,8 баллов, что соответствует деменции легкой степени выраженности - 2 степень когнитивного дефицита:
К=18,83+0,71·2+0,33·20-0,27·15=22,8
У данной пациентки результат теста MMSE в раннем восстановительном периоде составил 21 балл, то есть восстановления когнитивных показателей не произошло, данные соответствуют деменции легкой степени выраженности (2 степень); прогноз верен.
Пример №4. Больной Сысолятин В.И., 57 лет, образование - неполное среднее.
Диагноз: Ишемический инсульт в бассейне левой внутренней сонной артерии. Выраженный правосторонний центральный гемипарез.
Степень неврологического дефицита, по данным шкалы NIHSS, на третьей неделе инсульта составила 15 баллов, результаты теста MMSE в остром периоде - 10 баллов.
Ожидаемое значение теста MMSE в раннем восстановительном периоде, согласно формуле, должно составить 18,79 баллов, т.е. деменции умеренной степени выраженности - 3 степень когнитивного дефицита
К=18,83+0,71·1+0,33·10-0,27·15=18,79
У данного пациента значение теста MMSE в раннем восстановительном периоде составило 17 баллов, то есть полученные показатели соответствуют деменции умеренной степени выраженности - 3 степень, когнитивный дефицит не восстановился; прогноз оказался верным.
Пример №5. Больная Бородина Л.В., 55 лет, образование - среднее.
Диагноз: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Легкий правосторонний центральный гемипарез.
Степень неврологического дефицита, по данным шкалы NIHSS, на третьей неделе инсульта составила 7 баллов, результаты теста MMSE в остром периоде - 25 баллов.
Ожидаемое значение теста MMSE в раннем восстановительном периоде, согласно предложенной формуле, должно составить 26,61 баллов, что соответствует преддементным когнитивным нарушениям - 1 степень когнитивного дефицита:
К=18,83+0,71·2+0,33·25-0,27·7=26,61
У данной пациентки результат теста MMSE в раннем восстановительном периоде составил 26 баллов, то есть восстановления когнитивных показателей не произошло, данные соответствуют преддементным когнитивным нарушениям - 1 степень; прогноз верен.
Предлагаемый способ прогнозирования выраженности когнитивного дефицита в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта является чувствительным методом определения степени когнитивного снижения у больных, перенесших первый ишемический инсульт полушарной локализации. Способ доступен, легко воспроизводим, не требует больших временных затрат и специального оборудования. Он может быть применен как в условиях стационара, так и на амбулаторном приеме. Способ может быть использован для своевременного прогноза формирования когнитивного дефицита и дает возможность профилактического лечения с целью предотвращения развития когнитивных нарушений.