Особенности топографии возвратного гортанного нерва по отношению к трахеопищеводной борозде при операциях на щитовидной железе

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

Рецидив узлового зоба имел место у 3 (6 %) больных, а многоузлового - у 1 (2 %) больного. При гистологической верификации диагноза после операции зоб был обнаружен у 14 (28 %) больных, аденома ЩЖ - у 20 (40 %), рак ЩЖ диагностирован у 11 (22 %) пациентов, а тиреоидит - у 5 (10 %).

Операции производились в объеме левосторонней гемитиреоидэктомии (21случай - 42 %), правосторонней гемитиреоидэктомии (15случаев - 30 %), тиреоидэктомии (8 операций - 16 %) или субтотальной резекции ЩЖ (6 операций - 12 %).

Все больные оперированы по экстрафасциальной методике с интраоперационной идентификацией ВГН (Савенок В.У. и др., 2002). Во время операции тщательно выделялся ВГН и ветви НЩА. В зависимости от объема оперативного вмешательства на ЩЖ было визуализировано 29 ВГН с правой стороны и 35 - с левой (табл. 1) на протяжении от нижнего полюса боковой доли ЩЖ до нижнего края перстневидного хряща.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Во всех случаях идентификации нервов во время операции имело место наличие пересечения ВГН с НЩА, при этом ВГН располагался чаще позади артерии (табл. 2). Самый опасный вариант в плане риска интраоперационного повреждения ВГН (нерв - впереди артерии) справа встретился в 2 раза чаще, чем слева. Расположение ВГН между ветвями НЩА справа было обнаружено в 1,5 раза чаще, чем слева (табл. 2).

Таблица 1

Распределение исследуемого материала

Объем оперативного вмешательства Правый ВГН Левый ВГН

Правосторонняя

гемитиреоидэктомия 15

Левосторонняя

гемитиреоидэктомия 21

Тиреоидэктомия 8 8

Субтотальная резекция ЩЖ 6 6

Итого 29 35

Таблица 2

Частота встречаемости вариантов взаимоотношения ВГН с НЩА

Вариант взаимоотношения ВГН с НЩА Справа Слева

ВГН впереди ветвей НЩА 6/21 4/11

ВГН позади ветвей НЩА 17/58 26/75

ВГН между ветвями НЩА 6/21 5/14

Итого 29/100 35/100

Для определения уровня пересечения ВГН с НЩА измерялось расстояние от точки перекреста данных анатомических образований до нижнего полюса боковой доли ЩЖ, которое справа составило 2,1±0,2 см (0-3,63 см), а слева - 1,35±0,2 см (0-2,9 см). Расстояние от точки перекреста ВГН с НЩА до нижнего края перстневидного хряща составило

Ф

3-2007 |

справа - 1,15±0,1 см (0,21-3,3 см), а слева - 1,4±0,2 см (0,33-3,67 см).

Высокий уровень пересечения ВГН с НЩА справа относительно нижнего края перстневидного хряща является фактором риска интраоперационной травмы правого ВГН вследствие максимального приближения точки перекреста к удаляемой ткани ЩЖ в зоне выполнения оперативных манипуляций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Многообразие вариантов топографии пересечения ВГН с НЩА, а также частое расположение нерва впереди или между ветвями артерии являются дополнительными факторами риска повреждения ВГН. Это подтверждает необходимость и значимость интраоперационной визуализации ВГН до перевязки ветвей НЩА с целью предупреждения возникновения послеоперационных парезов и параличей гортани.

ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА ПО ОТНОШЕНИЮ К ТРАХЕОПИЩЕВОДНОЙ БОРОЗДЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

А. В. Черных, Ю. В. Малеев, Н. М. Шмакова, В. У. Савенок, Э. В. Савенок, Е. Д. Панов

Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Тенденция к возрастанию количества больных с периферическими парезами и параличами гортани в настоящее время обусловлена увеличением числа оперативных вмешательств на щитовидной железе (ЩЖ). По данным различных авторов, частота данного осложнения варьирует от 0,3 до 13,5 %, что обусловлено объективными и субъективными причинами, ведущей из которых является большая вариабельность топографии возвратного гортанного нерва (ВГН).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Интраоперационно изучить топографию ВГН по отношению к трахеопищеводной борозде (ТИБ).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследования проводились на базе отделения патологии органов головы и шеи Воронежского областного клинического онкологического диспансера в 20062007 годах. Обследовано 50 больных, направленных в стационар для оперативного лечения по поводу доброкачественных и злокачественных

новообразований ЩЖ: 46 лиц женского пола в возрасте от 12 до 78 лет (51,6±2,2 года) и 4 -мужского пола в возрасте от 15 до 68 лет (40,8±11,6 лет).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Все пациенты оперированы по экстрафасциальной методике с интраоперационной идентификацией ВГН (Савенок В. У. и др., 2002 г.). Во время операции выделялся ВГН на протяжении от нижнего полюса боковой доли щитовидной железы до нижнего края перстневидного хряща. Особое

Ф

65

3-2007

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

внимание уделялось изучению расположения ВГН относительно ТПБ. Визуализировано 29 ВГН с правой стороны и 35 - с левой (табл. 1).

Измерялся наиболее доступный и значимый для хирурга переднезадний размер (толщина) ВГН при расположении нерва в ТПБ или на боковой поверхности трахеи. Толщина правого ВГН составила в среднем 0,17±0,05 см (0,13-0,22 см), а левого - 0,23±0,05 см (0,13-0,19 см).

Расположение ВГН относительно ТПБ оценивалось в ходе визуализации нерва при тракции боковой доли ЩЖ в переднемедиальном направлении, а также на окончательном этапе, после удаления боковой доли ЩЖ.

На основании этого, нами было выделено три варианта расположения ВГН по отношению к ТПБ во время операции (табл. 2).

До удаления боковой доли ЩЖ левый ВГН располагается в ТПБ и под углом к ней одинаково часто - в 43 % наблюдений. Второй вариант топографии ВГН был обнаружен одинаково часто справа и слева (табл. 2), при этом удаление ВГН от ТПБ больше справа, чем слева (¿><0,05) (табл. 3).

На протяжении от нижнего полюса боковой доли ЩЖ до нижнего края перстневидного хряща ВГН может отклоняться от ТПБ под углом (условно обозначаемым нами как угол в), открытым кверху и вершиной которого является место, где нерв выходит из ТПБ, ложась на боковую поверхность трахеи. Величина угла в не имеет достоверных отличий в зависимости от стороны тела и составляет в среднем 30,3° (табл. 3).

Чем больше значение угла в, тем ближе ВГН располагается к удаляемой ткани ЩЖ, нередко включающей конгломераты узлов у места впадения нерва в гортань, что значительно повышает риск его интраоперационного повреждения.

Расположение ВГН относительно ТПБ оценивалось также после удаления боковой доли ЩЖ. Сравнительные данные представлены в табл. 2.

Таблица 1

Распределение анализируемого материала

Объем оперативного вмешательства Правый ВГН Левый ВГН

Правосторонняя

гемитиреоидэктомия 15

Левосторонняя

гемитиреоидэктомия 21

Тиреоидэктомия 8 8

Субтотальная резекция ЩЖ 6 6

Итого 29 35

Таблица 2

Топография ВГН в ходе проведения оперативного приема

Варианты До удаления После удаления

топографии боковой доли ЩЖ боковой доли ЩЖ

справа слева справа слева

ВГН

располагается в ТПБ (вариант 1) 3/10 15/43 22/76 32/91

ВГН

располагается

вне и

параллельно ТПБ (вариант 2) 4/14 5/14 1 /3 1 /3

ВГН

располагается под углом к ТПБ (вариант 3) 22/76 15/43 6/21 2/6

Итого 29/100 35/100 29/100 35/100

Таблица 3

Показатели, характеризующие положение ВГН относительно ТПБ до удаления боковой доли ЩЖ

Показатели Справа Слева

Удаление ВГН мин. - макс.

от ТПБ в см значение 0,48-0,93 0,27-0,85

(вариант 2) Ы±ш 0,74±0,1 0,48±0,1

Угол отклонения мин. - макс.

ВГН от ТПБ в ° значение 19-40 16-49

(вариант 3) Ы±ш 30,3±1,27 30,3±2,9

Интересен тот факт, что в 73 % наблюдений справа и в 87 % слева при расположении ВГН под углом к ТПБ после полного удаления боковой доли ЩЖ нерв ложится непосредственно в ТПБ и лишь в 27 и 13 %, соответственно, изначальное положение ВГН и ТПБ сохраняется, однако при этом величина угла в уменьшается.

После удаления боковой доли ЩЖ величина угла в составляет справа - 21,7±1,33° (19-28°), а слева - 16,5±0,5° (16-17°). Лишь в одном случае (3 %) как справа, так и слева, при расположении ВГН параллельно ТПБ, после удаления боковой доли ЩЖ топография нерва осталась неизменной (табл. 2), однако расстояние между ними сократилось до 0,68 см справа и 0,28 см слева. Из этого следует, что ВГН смещается увеличенной и деформированной тканью ЩЖ, а также тракцией боковой доли латерально и кпереди, то есть конечный отрезок ВГН ложится на боковую поверхность трахеи.

С учетом полученных данных при интраоперационной визуализации ВГН слева основным ориентиром следует считать ТПБ, а справа необходимо использовать зону возможного расположения ВГН, ориентируясь при этом на нижний край перстневидного хряща, ТПБ и максимальное значение угла отклонения ВГН от ТПБ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, выявленные нами возможные варианты интраоперационной топографии ВГН могут облегчить его визуализацию и снизить риск повреждения во время операции на щитовидной железе.