СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DUODENAL ULCER

Изобретение относится к медицине, а именно к желудочной хирургии, и может использоваться при операциях по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Язвенная болезнь одно из наиболее распространенных заболеваний человека в большинстве стран мира. При безуспешности консервативного лечения, развитии жизнеугрожающих осложнений применяют хирургическое лечение - резекцию желудка или используют органосохраняющие вмешательства (ваготомии). Такие осложнения как перфорация, кровотечение, пилородуоденальный стеноз требуют экстренной или срочной операции. Пенетрация язвы или ее малигнизация, сочетание двух и более осложнений - показание к резекции желудка или гастрэктомии. В хирургии известно два варианта дистальной резекции желудка. Бильрот - I предусматривает сохранение естественного пассажа химуса по ДПК. Бильрот - II исключает такой пассаж, культя ДПК в таком случае ушивается наглухо [1, 2, 3]. Известно около 340 методик и приемов ушивания культи двенадцатиперстной кишки при «легкой» (обычной) и «трудной» культе [4]. Трудной считается культя ДПК, когда язва осложнена пенетрацией, кровотечением, стенозом или перфорацией, а нередко имеет место сочетание двух и более осложнений. Язва может быть большой, зеркальной (двойной) с выраженным перипроцессом и инфильтратом [5, 6, 7].
Э. Итала [8] такие условия называет сложными, а культю ДПК так же - «трудной» и описывает распространенные в хирургии Америки методики ушивания по Nissen и Strauss (т. II, стр. 219-236). Оба способа не лишены известных недостатков, а именно, кратер язвы не только соприкасается с формирующейся культей ДПК, но и тампонируется ею в ходе ушивания. Однако, такая обработка язвы, когда культя погружается в ее кратер существенно затрудняет заживление, поскольку на линию шва действует панкреатический секрет из разрушенных ацинусов и междольковых ходов, что ведет в итоге к несостоятельности.
Известен способ хирургического лечения язвенной болезни ДПК при гигантской циркулярной осложненной язве при котором выполняют продольную дуоденотомию, ниже язвы отделяют острым путем заднюю стенку ДПК на 1,0 см от дистального края язвенного кратера, пенетрирующего в поджелудочную железу, при ушивании культи формируют непрерывный вворачивающийся серозно-мышечно-серозный шов, вторым рядом погружают внутрь кольцо язвенного стеноза. Внутренний ряд укрывают обвивным серо-серозным швом [9].
Однако, при ушивании культи используют непрерывный шов только на серозно-мышечный слой стенки кишки, в то время как шов на подслизистый слой, фиксирующий слизистую оболочку и герметизирующий просвет органа, остается не вовлеченным в формирование культи, что снижает герметичность шва и может привести к несостоятельности культи ДПК.
Известен способ лечения язвенной болезни ДПК при котором пересекают кишку ниже язвы, мобилизуют культю на 0,3-0,5 см ниже края язвы. Большую часть просвета кишки ушивают по Н.И. Пирогову-Матешуку, на конус культи накладывают кисетный серозно-мышечно-подслизистый шов и вершину вворачивают в просвет, завязав кисетный шов [10].
Однако, однорядный шов при обрыве нити ведет к несостоятельности на весь просвет кишки, по сравнению с узловым двухрядным. Открытый кратер язвы не изолируется от культи ДПК, не производится его биологическая тампонада, что поддерживает процесс воспаления в окружающих тканях и может привести к панкреатиту и несостоятельности культи ДПК.
Известен способ хирургического лечения язвенной болезни ДПК, при котором кратер язвы выводится за пределы культи ДПК, которая ушивается однорядным узловым прецизионным серозно-мышечно-подслизистым швом, наложенным только на здоровые ткани, при этом культя ДПК и кратер язвы изолируются прядью сальника. Используют мононити на атравматической игле [11].
Однако однорядный шов обладает меньшей механической прочностью по сравнению с двухрядным в условиях повышения давления в отключенной из транзита ДПК, что может привести к его несостоятельности. При тампонаде кратера язвы прядь сальника покрывает язвенный дефект брюшинной поверхностью, что не обеспечивает герметизм, на ткань пряди сальника продолжают действовать ферменты поджелудочной железы, условия слипания брюшинных покровов друг с другом ухудшаются, замещение язвы рубцом усложняется.
Известен способ хирургического лечения язвенной болезни ДПК, осложненной пенетрацией, стенозом, кровотечением, а иногда и перфорацией одновременно, предложенный А.Я. Ясногорским (1971) в изложении и с дополнениями Г.К. Жерлова (2009) [12]. Применяют щадящую технику мобилизации ДПК с оставлением на головке поджелудочной железы мышечной оболочки медиальной стенки кишки, кратера язвы и строго послойное ушивание культи. Пилоробульбарный отдел желудка проксимальнее пилоруса на 2-3 см дважды прошивают аппаратом УО-40, пересекают между рядами механического шва, производится резекция желудка. Антральный отдел желудка мобилизуют до сращений медиальной стенки ДПК с поджелудочной железой. Короткие сосуды от правых желудочных артерий прошивают непосредственно у стенки ДПК. На уровне язвы боковые стенки ДПК берутся на две держалки. Выше держалок на 3-5 мм рассекают серозно-мышечную оболочку передней и боковых стенок ДПК до поджелудочной железы. Оголяют подслизистый слой на ширину 7-10 мм. Обшивают крупные сосуды у верхнего края оголенного подслизистого слоя и в язве. Ушивают слизисто-подслизистый слой культи ДПК с укрытия ее углов кетгутовой нитью №00-000 длиной 40-50 см методом инвагинации. Далее сшивают подслизистые слои до середины просвета культи во встречном направлении, нити связывают и срезают. Оставшимися концами кетгутовых нитей накладывают второй ряд подслизистого шва. Кетгутовый ряд швов укрывается узловыми серозно-мышечными швами.
Однако, при выполнении способа возможен рецидив кровотечения уже в свободную брюшную полость при прорезывании лигатуры в рыхлых воспаленных тканях вокруг и в дне язвы, поскольку остается открытым кратер язвы, край которой соприкасается с ушитой культей. Неполная экстериоризация язвы приведет к сложностям при заживлении культи, ибо она соприкасается с краем язвы и воспаленными легко ранимыми тканями вокруг нее. Область язвы, лишенная адекватного кровоснабжения из-за прошивания сосудов, ее окружающих и питающих источник кровотечения, заживает в условиях ишемии, что способствует очаговому некрозу, в том числе ткани поджелудочной железы. При послойном ушивании культи ДПК на подслизистый слой используют непрерывный кетгутовый шов минимальной по толщине нитью. Известно, что кетгут подвергается биодеградации на протяжении недели, его стойкость к механическому растяжению на разрыв меньше по сравнению с синтетическими шовными материалами. И, если произойдет разрыв нити, то вся линия шва раскроется на полный диаметр кишки. В то время как при применении узлового шва каждая лигатура отвечает за свой миллиметровый участок и в случае ее разрыва или развязывания узла, формируется микронесостоятельность, а не полный на весь диаметр просвета дуоденальный свищ.
При формировании двухрядного шва на культю ДПК внутренний ряд находится под наружным (поверхностным), что при несостоятельности внутреннего шва, вызывает прорыв дуоденального содержимого в брюшную полость. Кроме того, край шва культи ДПК соприкасается с краем язвы, где есть участки деваскуляризации и воспаления, что может неблагоприятно повлиять на процесс заживления в зоне шва культи, особенно при развитии очагового панкреонекроза.
Наиболее близким аналогом, взятым в качестве прототипа, является «Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2308238, МПК А61В 17/00, опуб. бюл. №29, 2007 г. ), при котором ушитую культю и кратер язвы укрывают круглой связкой печени [13].
Сущность способа состоит в том, что во время операции резекции желудка по Бильрот-2 у пациентов с пенетрирующими, каллезными дуоденальными язвами и выраженными перифокальными рубцово-воспалительными инфильтратами, фиксирующими двенадцатиперстную кишку в подпеченочном пространстве, осуществляют поперечное пересечение передней стенки двенадцатиперстной кишки на 2-2,5 см выше нижнего края язвы, чтобы создать избыток передней стенки на культе. Затем по направлению к середине язвенного дефекта пересекают верхнюю и нижнюю стенки двенадцатиперстной кишки. Обнаженный язвенный дефект обрабатывают антисептиком и временно изолируют его салфеткой. Образовавшийся просвет культи двенадцатиперстной кишки ушивают отдельными швами между задней и передней ее стенками. Вначале прошивают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки через нижний край язвы с выходом иглы в просвет культи на расстоянии 0,8 см от края язвы. После этого той же иглой прошивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки через отсеченный край, захватывая только серозно-мышечную оболочку, с выходом иглы на серозную оболочку передней стенки на расстоянии 1,0-1,5 см от края. После наложения всех швов их завязывают, начиная с верхнего и нижнего углов. Завязывание швов приводит к сопоставлению передней и задней стенок культи, тем самым, выводит язвенный дефект за пределы просвета двенадцатиперстной кишки. Следующим этапом укрывают первый ряд швов и язвенный дефект всей толщью круглой связки печени. С этой целью в проекции культи двенадцатиперстной кишки иглой с нитью справа налево прошивают всю толщу круглой связки печени в поперечном направлении, захватывая в шов ее ткани объемом 2,0-2,5 см в диаметре. Далее той же иглой прошивают капсулу поджелудочной железы выше верхнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи. Лигатуру не завязывают до наложения второго шва. Отступя на 2,5-3,0 см ниже первой лигатуры, через всю толщу круглой связки печени накладывают идентично вторую лигатуру с последующим захватом капсулы поджелудочной железы ниже нижнего полюса язвенного дефекта и прошиванием серозно-мышечно передней стенки культи. Тупферами ассистент приближает круглую связку печени к культе двенадцатиперстной кишки, а хирург в это время завязывает вначале верхнюю, а затем нижнюю лигатуру. В случаях больших размеров язвенного дефекта в промежутках между этими лигатурами накладывают дополнительные серозно-серозные швы с левой и правой стороны круглой связки печени. Пришитая к культе двенадцатиперстной кишки круглая связка печени довольно объемная по размеру и герметично укрывает первый ряд швов и язвенный дефект. Ее брюшинный покров, как и вся брюшина, обладает бактерицидными и всасывающими свойствами, а также способностью к образованию спаек, что необходимо в данном случае для предупреждения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.
Однако ушивание культи ДПК однорядным швом через все слои не гарантирует достаточной герметичности выключенной кишки. Создаются неблагоприятные условия для регенерации тканей из-за того, что шов накладывают через все слои стенки, а не сопоставляют однородные структуры, что может привести к несостоятельности шва. Круглую связку печени, как биологический тампон, применяют для дополнительной герметизации линии шва в хирургии верхнего этажа брюшной полости, но она тампонирует язву своей серозной поверхностью, что затрудняет приживление тканей [2]. Кровоснабжение в связке минимальное, что не может обеспечить потребностей тканей для скорейшей регенерации и замещения дефекта рубцовой тканью. Швы же с капсулой поджелудочной железой обладают минимальной механической прочностью и полная герметичность сомнительна.
При ушивании культи ДПК прошивают край язвы, проводя нить через воспаленные и некротизированные ткани, прочность которых минимальна. Культя ДПК не разобщается с язвой, не осуществляется ее экстериоризация, что повышает вероятность развития осложнений язвенного процесса, что неблагоприятно повлияет на заживление культи кишки. При завязывании швов сопоставляются серозные оболочки, мышечный и подслизистый слои вворачиваются в просвет и не адаптируются с соответствующими слоями тканей противоположной стенки. Регенерация (слипание) совершается только на уровне серозной оболочки. В то время как для формирования полноценного прочного рубца необходима адаптация и фиксация швом подслизистого, мышечного и серозного слоев одновременно. Укрывают однорядную линию швов культи кишки и язвенный дефект «всей толщей» круглой связки печени, подшивая ее к капсуле поджелудочной железы. Сохраняется вероятность развития осложнений (кровотечение, панкреонекроз и др.) из-за того, что круглая связка с ее брюшинным покровом не выполняет полноценную биологическую тампонаду. Толщиной массы тканей связки не заместить серозно-мышечный лоскут стенки кишки, на поверхности которого масса капилляров, готовых формировать прочную грануляционную рубцовую ткань.
Расчет на эффективность тампонады массой круглой связки печени, которая не мобилизуется (не отсекается) ни от печени, ни от брюшной стенки и фиксируется к капсуле поджелудочной железы и серозной оболочке культи ДПК. Ассистент тупфером ее подтягивает при завязывании щвов. В послеоперационном периоде брюшная стенка, особенно при экстубации больного активно участвует в акте дыхания, а с нею и круглая связка печени, что может привести к прорезыванию швов и отрыве связки от язвы и культи ДПК. Шов с капсулой поджелудочной железы, представленной париетальной брюшиной и фасцией, обладающей незначительной прочностью на разрыв, обладает малой механической прочностью.
Для снижения вероятности развития несостоятельности культи ДПК и других осложнений операции и заболевания, выполняют полную экстериоризацию язвы путем пересечения ДПК выше и ниже язвы, фрагмент кишки в области язвы рассекают вдоль органа по передней стенке, формируя верхний и нижний лоскуты. Производят остановку кровотечения из язвы, например, прошиванием сосуда Z-образным швом. Иссекают слизистую оболочку на сформированных лоскутах до мышечно-серозного слоя, производят антисептическую обработку язвы и закрывают ее дупликатурой серозно-мышечных лоскутов стенки кишки, прошивают их П-образными швами. Начальный отдел дистальной части ДПК пристеночно мобилизуют на протяжении 4-8 мм, отделяют серозно-мышечный слой от подслизисто-слизистого на протяжении 4-6 мм от края кишки, послойно ушивают подслизисто-слизистый слой и серозно-мышечный П-образными швами, при этом наружный ряд швов смещен относительно внутреннего во фронтальной плоскости.
Изобретение поясняется рисунками. На фиг. 1-5 отображены этапы операции, а на фиг. 6 показан конечный результат обработки культи и язвы ДПК. На фиг. 1 изображено пересечение двенадцатиперстной кишки выше и ниже язвы и продольное рассечение стенки фрагмента ДПК над язвой, пенетрирующей в поджелудочную железу. На фиг. 2 изображен процесс демукозации лоскутов стенки ДПК вокруг язвы, сама язва с сосудом в дне и наложение Z-образного гемостатического шва на сосуд. На фиг. 3 показано укрытие язвы демукозированным серозно-мышечным верхним лоскутом и нижним лоскутом, приготовленным к укладке на верхний в виде дупликатуры. На фиг. 4 изображена завершенная дупликатура из серозно-мышечных лоскутов ДПК на язве, пристеночная мобилизация начального отдела дистальной части ДПК для формирования культи, процесс разделения слизисто-подслизистого слоя от серозно-мышечного. На фиг. 5 изображен шов на подслизисто-слизистом слое культи  ДПК. На фиг. 6 показан конечный результат обработки культи и язвы ДПК, где показана проекция внутреннего ряда швов культи и наружный ряд на серозно-мышечном слое кишки.
Цифрами обозначены: 1 - фрагмент ДПК с язвой, 2 - язва, пенетрирующая в поджелудочную железу, 3 - дистальный отдел ДПК, 4 - Z-образный шов, 5 - кратер язвы, 6 - сосуд в язве, 7 - верхний лоскут, 8 - нижний лоскут, 9 - отделенная от лоскута слизистая оболочка кишки, 10 - П-образный шов, фиксирующий верхний лоскут к основанию нижнего, 11 - П-образный шов, фиксирующий нижний лоскут к верхнему, 12 - дупликатура из серозно-мышечных лоскутов, 13 - слизисто-подслизистый слой, 14 - серозно-мышечный слой, 15 - П-образный шов подслизисто-слизистого слоя, 16 - экстериоризированный фрагмент ДПК с укрытой язвой, 17 - культя ДПК, 18 - проекция подслизисто-слизистого шва, 19 - П-образные швы серозно-мышечного слоя.
Способ осуществляют следующим образом. Высвобождают из спаек и сращений со смежными органами пилоробульбарный отдел и нисходящую часть ДПК, выполняют ее мобилизацию по Кохеру. Проводят пристеночную мобилизацию с применением, например, зажимов типа москит, ультразвукового скальпеля Гармоник, сохраняют основные питающие стенку кишки сосуды - ветви панкреато-дуоденальной и желудочно-дуоденальной артерий. Для улучшения мобилизации кишки используют гидравлическую препаровку тканей путем введения 0,25% р-ра новокаина между стенкой кишки и капсулой поджелудочной железы, представленной париетальным листком брюшины и поперечной фасцией. Мобилизуют начальный отдел ДПК 1 вокруг язвы 2 (фиг. 1), а также короткий участок кишки 3 сразу за дистальным краем язвы 2. Пережимают зажимами кишку выше и ниже язвы 2 (фиг. 1) Затем осуществляют поперечное пересечение ДПК 1 выше и ниже язвы 2 (фиг. 1). Переднюю стенку выделенного участка ДПК 1 над язвой 2 вскрывают продольным разрезом. Кровоточащий сосуд 6 обшивают Z-образным швом 4 (фиг. 2), кратер язвы 5 дополнительно коагулируют шарообразным электродом и обрабатывают раствором антисептика, например 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Формируют верхний 7 и нижний 8 лоскуты фрагмента кишки 1, иссекают слизистую оболочку 9 на сформированных лоскутах 7 и 8, до мышечно-серозного слоя с помощью сосудистых ножниц, а электрокоагулятором останавливают кровотечение из мышечной оболочки. Таким образом, выполняют полную экстериоризацию язвенного дефекта и демукозацию лоскутов фрагмента кишки. Кратер язвы 5 укрывают (фиг. 3) вначале верхним 7 серозно-мышечным лоскутом, и фиксируют его П-образными швами 10 к основанию нижнего лоскута 8. Нижний лоскут 8 укладывают на верхний лоскут 7, формируя дупликатуру 12 (фиг. 4). При сшивании применяют П-образные швы.
Начальную часть дистального фрагмента ДПК 3 мобилизуют пристеночно на расстоянии 4-8 мм (фиг. 4), зажим снимают и слизисто-подслизистый слой 13 начальной части дистального отдела ДПК 3 отделяют от серозно-мышечного слоя 14 на протяжении 4-6 мм с помощью зажимов Алиса, препаровочных ножниц. Формируют культю ДПК 17, вначале ушивают подслизисто-слизистый слой 13 П-образным швом 15 (фиг. 5) с применением викрила на атравматичной игле или других синтетических нитей с длительными сроками биодеградации и обладающими высокой механической прочностью на разрыв. Серозно-мышечную оболочку 14 ушивают узловыми П-образными швами 19 синтетическим шовным материалом и атравматичной иглой (фиг. 6). Наружный ряд швов 19 смещен по отношению к проекции внутреннего 18 во фронтальной плоскости для повышения герметичности.
Восстановление естественной непрерывности кишечной трубки осуществляют по процедуре Бильрот-II в какой-либо модификации или по процедуре Бильрот-I в модификации Габерера-Финнея - концебоковой инфрапапиллярный гастродуодено-анастомоз. Для декомпрессии вводят назогастродуоденальный зонд на 3-5 суток, к культе ДПК устанавливают трубчатый контролирующий дренаж.
Заявленный способ отличается от прототипа следующими признаками.
- Если в прототипе после экстрадуоденизации край язвы соприкасается со стенкой культи ДПК, то в заявляемом способе выполняют полную экстериоризацию язвы, ее инфильтрат и кратер не соприкасается со стенкой ушитой культи ДПК.
- Если в прототипе предусмотрено укрытие кратера язвы и культи ДПК одновременно «всей толщей» круглой связки печени, то в заявляемом способе кратер язвы укрывают серозно-мышечными лоскутами ДПК, что улучшает и ускоряет заживление дефекта, благодаря дополнительному сохраненному кровоснабжению и эффекту биологической тампонады. Таким образом, кратер язвы и культя ДПК разобщены серозно-мышечными лоскутами.
- Если по прототипу герметизирующий эффект на язву достигают тампонадой ее дна круглой связкой печени, то в заявленном способе используют и электрокоагуляцию дна язвы с Z-образным гемостатическим швом и биологической тампонадой язвы серозно-мышечными лоскутами двенадцатиперстной кишки.
- Поскольку большинство современных сшивающих аппаратов формируют П-образный скрепочный шов. Именно такая форма узлового шва на сегодня является наиболее прочной по механико-биологическим свойствам, сохраняющим и адекватное кровоснабжение по линии шва. Поэтому при ушивании слоев используют П-образный шов.
- Если в прототипе используют однорядный серозно-мышечный шов, то в заявляемом способе применяют послойные узловые П-образные швы синтетическим шовным материалом с длительным сроком биодеградации. При узловом шве отдельная лигатура «отвечает» за герметичность своего малого участка линии шва и несостоятельность отдельного шва не вызовет массивной (тотальной) разгерметизации просвета кишки. Кроме того, культя ДПК ушивается в пределах здоровых тканей, что является дополнительной гарантией полноценного заживления.
- Если в прототипе при ушивании стенки культи кишки однорядный серозно-мышечный шов укрыт серозной поверхностью круглой связки печени, то в заявляемом способе двойная рядность швов смещена относительно друг друга во фронтальной плоскости, что повышает герметичность культи.
Клинический пример №1. Б-ной X., 46 лет, доставлен бригадой санитарной авиации из ЦРБ, где по экстренным показаниям в связи с профузным язвенным гастродуоденальным кровотечением оперирован, выполнена резекция желудка по Бильрот-II, в модификации Гофмейстер-Финстерера на выключение. Однако уже через сутки вновь клиника желудочно-кишечного кровотечения, что и вынудило врачей транспортировать пациента в Краевую больницу. При поступлении состояние тяжелое, выраженная анемия, геморрагический шок 2 ст. Больной помещен в реанимационное отделение, где начали интенсивную терапию, переливание препаратов крови, противоязвенное лечение. На вторые сутки с момента поступления клиника перитонита, что послужило поводом к релапаротомии, заподозрили несостоятельность культи 12-перстной кишки. Под общим обезболиванием сняты швы с лапаротомной раны, в брюшной полости мутный выпот со значительной примесью желчи. После санации при ревизии установлено, что вся кишка заполнена кровью, швы на культе 12-перстной кишки и на культе желудка состоятельны, но на передней стенке 12-перстной кишки перфоративное отверстие, через которое струей изливается дуоденальное содержимое в брюшную полость. Часть швов на культе начало прорезаться. Решено выполнить ререзекцию культи 12-перстной кишки. Выполнена стволовая ваготомия. Швы с культи сняты. Ниже обеих зеркальных язв кишка мобилизована по окружности, пересечена, слизисто-подслизистый слой не измененной части мобилизован и просвет ушит узловыми швами, серозно-мышечная оболочка ушита вторым рядом в виде дупликатуры. Язва на задней стенке коагулирована, сосуд в дне прошит Z-образным швом, язва на передней стенке иссечена, произведена демукозация слизистой оболочки, серозно-мышечная структура ушита над язвой дупликатурой, то есть, произведена экстрадуоденизация (экстериоризация) язв. К культе кетгутом фиксирован конец трубки ТММК, которая кратчайшим путем выведена на брюшную стенку. Сформирована лапаростома, брюшная полость дренирована трубчатыми дренажами. Через 48 часов программированная релапаротомия, культя состоятельна, санация брюшной полости, глухой шов на лапаротомную рану. Краевое нагноение операционной раны. Дренажи убраны на 3-7-е сутки. Выписан домой на 23-и сутки с момента поступления в стационар в удовлетворительном состоянии. При контрольной ФГДС через 2 месяца состояние культи желудка и анастомозированной кишки благоприятное.
Клинический пример №2. Б-ной Г., 20 лет, поступил в ОВКГ №321 СибВО с клиникой профузного гастродуоденального кровотечения. При экстренной ФГДС выявлена хроническая язва 12-перстной кишки, продолжающееся кровотечение. Посильные эндоскопические методики гемостаза не дали желаемого результата, в связи с чем по экстренным показаниям выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстер-Финстерера на выключение. На четвертые сутки после операции по дренажу и лапаротомной ране отделяемое со значительной примесью желчи. При УЗ исследовании живота в брюшной полости много свободной жидкости. После обсуждения принято решение о релапаротомии по поводу несостоятельности культи 12-перстной кишки или шва гастроэнтероанастомоза. После подготовки под наркозом релапаротомия. В брюшной полости много экссудата с примесью желчи. Анастомоз культи желудка состоятелен, по линии шва культи 12-перстной кишки значительный дефект, через который и вытекает кишечное содержимое, налет фибрина на петлях кишки. Санация брюшной полости до чистой воды, шов на кишке снят, из язвы на задней стенке кровотечение. Дно язвы коагулировано, сосуд прошит Z-образным швом. Ниже язвы кишка пересечена, мобилизована, разделены слизисто-подслизистый и серозно-мышечный слои. Культя ушита послойно П-образными швами. Слизистая оболочка с лоскутов 12-перстной кишки около язвы иссечена (мукоклазия), язва укрыта фрагментами из серозно-мышечной оболочки дупликатурой, на поверхности швов уложена пластина «Тахокомба». Через носовые ходы введено два зонда различного диаметра, меньший проведен через анастомоз и приводящую петлю в культю 12-перстной кишки, больший по диаметру - в отводящую петлю. Двухпросветный дренаж через правое подреберье к культе 12-перстной кишки, однопросветные трубчатые дренажи в малый таз и под левый купол диафрагмы, сформирована лапаростома. Выполнена через двое суток одна программированная санационная релапаротомия с ушиванием лапаротомной раны глухим швом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрен через три месяца, признан здоровым, но из рядов Российской Армии комиссован.
9
Клинический пример №3. Б-ной Л., 43 лет, в течение 8 лет страдал язвенной болезнью. 30.10.93 г. доставлен в дорожную клиническую больницу с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения. На протяжении сентября-октября сего года ощущал тяжесть в животе, тошноту, эпизодическая рвота приносила облегчение. При экстренной ФГС в ДПК был виден край огромной язвы с признаками продолжающегося кровотечения. Больной помещен в реанимационное отделение, где начата консервативная гемостатическая терапия. От предложенной операции категорически отказался. Переливали препараты крови, проводили медикаментозную гемостатическую и противоязвенную терапию. Постепенно по зонду из желудка выделение крови прекратилось, стабилизировались показатели гемодинамики. Анализ крови: Hb - 88 г/л, Л - 10,2 × 10/л, п. -5%, с/я-66%, лимф.-17%, мон.-8%, э.-4%, СОЭ-23 мм/час. На 3-и сутки переведен в общехирургическое отделение, где вновь отказался от предложенной операции. Продолжена противоязвенная терапия, расширен режим. Болевой синдром сохранялся. Ночью 07.11.93 г. состояние резко ухудшилось, усилилась боль, возникла кровавая рвота, больной потерял сознание. При объективном обследовании выявлены клинические признаки перфоративного перитонита в сочетании с желудочным кровотечением. По жизненным показаниям под интубационным наркозом выполнена срединная верхняя лапаротомия. В брюшной полости обнаружено желудочное содержимое и мутный выпот со сгустками крови. При ревизии в нисходящем отделе ДПК выявлена большая язва (более 2,5 см в диаметре), пенетрирующая в головку поджелудочной железы, охватывающая 2/3 окружности кишки, просвет которой резко сужен. По проксимальному краю язвы произошла самоампутация желудка и верхней горизонтальной части ДПК, органы соединяла лишь узкая полоска ткани по задней стенке над большим дуоденальным сосочком. Желудок увеличен в размерах, стенка его гипертрофирована. Учитывая особенность морфологических изменений в области язвы, сочетание четырех осложнений, принято решение выполнить резекцию желудка в условиях перитонита. Кровоточащий сосуд в дне язвы прошит Z-образным швом. По краю язвы кишка полностью пересечена, мобилизована, ниже язвы стенка ее ушита послойно атравматической иглой по разработанной методике, дополнительно укрыта участком сальника. Язва укрыта серозно-мышечными лоскутами. Произведена поддиафрагмальная стволовая ваготомия (пересечено 4 ствола блуждающих нервов), пищевод перитонизирован. Желудок и начальный отдел ДПК мобилизованы, выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Бальфура. Проведены зонды в культю ДПК для декомпрессии и в отводящую петлю для питания. Брюшная полость промыта до чистой воды, санирована хлоргексидином, дренирована в подвздошных областях и правом подреберье, к культе ДПК подведена двухпросветная трубка. Лапаротомная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал тяжело, швы сняты на 14-е сутки, заживление первичным натяжением. Выписан по настоянию больного на 18-е сутки с умеренно выраженной анемией. Через год ответил на анкету: чувствует себя здоровым.
Клинический пример №4. Б-ной Н., 34 лет, поступил в клинику 14.03.94 г. на плановое оперативное лечение по поводу язвы антрального отдела желудка и привратника со стенозом и пенетрацией. Проводилась комплексная предоперационная подготовка, включая противоязвенную терапию, промывание желудка. Накануне назначенной плановой операции больной потерял сознание, появилась рвота кровью и симптомы перфоративного перитонита. Больной переведен в отделение реанимации, вызвана бригада опытных хирургов. После кратковременной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости мутный выпот с кровью. На передне-нижней стенке привратника с переходом на луковицу ДПК находилась хроническая большая язва с пенетрацией в головку поджелудочной железы, по краю язвы желудок на половину окружности оторвался, из язвы по краю перфорации продолжалось кровотечение. Желудок перерастянут, стенка его гипертрофирована. Принято решение выполнить резекцию желудка. Желудок и начальный отдел ДПК мобилизованы, ниже язвы пересечены, дно ее осталось в поджелудочной железе, оно обработано диатермией и антисептиками, укрыто серозно-мышечными лоскутами. Резецировано 2/3 желудка, культя ДПК ушита наглухо по предложенной технологии, сформирован гастродуоденоанастомоз «конец в бок» по Габереру-Финнею двухрядным швом с предварительной мобилизацией ДПК по Кохеру. Брюшная полость промыта до чистой воды, санирована, дренирована в подвздошных областях и правом подреберье. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 12-е сутки, заживление первичным натяжением, выписан на 24-е сутки. Осмотрен через год, здоров.
Данный способ применен у 12 больных. Типичных осложнений (несостоятельность культи, рецидив кровотечения, панкреатит) во время и после применения способа не наблюдалось.
Литература
1. Кэмерон Джон Л. Атлас оперативной гастроэнтерологии /Джон Л. Кэмерон, Корин Сэндон; перевод с анг. яз. Под редакцией А.С. Ермолова - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2009.-560 с.
2. Золлингер P.M. (мл.) Атлас хирургических операций /Р.М. Золлингер (мл.), Р.М. Золлингер (ст.); пер. с англ. под ред. В.А. Кубышкина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 480 с.
3. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- T. II.-832 с.-(серия «Национальные руководства»).
4. Писаревский Г.Н. Методы ушивания культи двенадцатиперстной кишки /Г.Н. Писаревский.- Хирургия, 2011.- №3.- С. 67-72.
5. Войленко В.Н. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости/под ред. Проф. Г.Е. Островерхова;//В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко.- М.: «Медицина», 1965.- 606 с.
6. Жебровский В.В. Атлас операций на органах брюшной полости.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009.- 464 с.
7. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. Второе издание /С.С. Юдин.- М.: изд-во «Медицина», 1965.- 270 с.
8. Итала Э. Атлас абдоминальной хирургии. Т. 2. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки: пер. с англ. /Э. Итала.- М.: Мед. лит., 2007,- 472 с.
9. Цуканов Ю.Т., Никитин В.Н., Николайчук А.И. Способ формирования культи двенадцатиперстной кишки при гигантской циркулярной осложненной язве.- Патент РФ №2460474; МПК А61В 17/00. Опубликовано 10.09.2012 Бюл. №25.
10. Фадеев С.Ю., Кисель А.Т., Сивова Н.А. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу хронической пенетрирующей дуоденальной язвы.- Патент РФ №2466681; МПК А61/В 17/00. Опубл. 20.11.2012. Бюл. 32.
11. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни /В.И. Оноприев,- Краснодар: Издательско-полиграфическое производственное арендное предприятие, 1995.- 296 с.
12. Жерлов Г.К. Основы функциональной хирургической гастроэнтерологии: Практическое руководство для врачей. -Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2009.- 274 с.
13. Прототип. Таранов И.И., Ситников В.Н., Петренко В.А., Бондаренко В.А., Богатырёв М.-Б.А., Яндиев A.M. Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки.- Патент РФ №2308238; МПК А61В 17/00. Опубликовано 20.10.2007. Бюл. №29.