METHOD FOR ANTIBACTERIAL PHOTODYNAMIC THERAPY OF CHRONIC RECURRENT CYSTITIS
СПОСОБ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ЦИСТИТА

Изобретение относится к медицине, а именно,  к урологии  и может быть использовано для лечения больных с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом.
Актуальность проблемы  лечения  больных  хроническим рецидивирующим бактериальным циститом обусловлена  высокой распространенностью, так как им страдают до 30%  взрослого населения (Лоран О.Б. и соавт., Лечение постлучевых повреждений мочевого пузыря. Урология  2018,  № 2, с.9-13), при этом у 50 - 82% данных больных при гистологическом исследовании выявляется плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия (Пушкарь Д.Ю. и соавт.  Лечение больных с симптомами нижних мочевыводящих путей в Москве.  Урология 2019,  № 5, с. 7-13),  характеризуется частыми рецидивами заболевания и длительным лечением, что значительно снижает качество жизни пациентов. Структура урогенитальных инфекций постоянно меняется, а в последние годы резко возросла частота смешанной антибиотикорезистентной инфекции.
Существует основной многокомпонентный медикаментозный способ лечения больных с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом, включающий длительные курсы антимикробной терапии с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы, направленный на эрадикацию возбудителя, подтвержденную динамическим микробиологическим контролем (Лоран О.Б., Синякова Л.А. Воспалительные заболевания органов мочевой системы. Актуальные вопросы. /МИА, 2015. – 104 С). Недостатками данного способа являются: длительный прием антибактериальных препаратов – в течение 2 – 4 месяца, первичное назначение антибиотика проводится эмпирически до получения результата посева мочи на микрофлору,  смена препарата каждые 7 – 10 дней, у возбудителя может развиться антибитотикорезистентность или изначально могут быть полирезистентные возбудители, а также нередко у пациентов в результате многолетнего применения антибиотиков могут развиваться поливалентные аллергические реакции. Кроме этого длительные курсы антимикробной терапии имеют положительный эффект лишь во время лечения, a после прекращения терапии вновь отмечаются частые рецидивы цистита и рост резистентности уропатогенов.
Следующим компонентом известного способа лечения больных с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Курс лечения данной группой препаратов составляет до 2-х месяцев. Недостатком НПВС являются побочное ульцерогенное действие, а также нередко на них развиваются аллергически реакции. (Ширяев А.А. и соавт. 2019 Урология № 6, с. 131-136).
Другим компонентом данного способа лечения больных с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом является назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, артериальное и венозное кровообращение и снабжение кислородом тканей с хроническим воспалением (Рациональная фармакотерапия в урологии.  /Под общ. ред. Лопаткина Н.А., Перепановой Т.С. /Литтерра, 2016. – 448 С). Однако курс лечения данными препаратами составляет 30 дней, на них также могут развиваться аллергические реакции,
Следующим обязательным звеном известного способа лечения больных с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом является назначение иммуномодулирующих препаратов. Также обязательным является назначение антигистаминных и антисеротониновых препаратов в течение 2 - 3 месяцев. Недостатком известного способа является одновременное назначение больному с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом 5 и более медикаментозных средств; в результате полипрагмазии изменяется фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов, с возможным развитием поливалентных аллергических реакций.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения больных с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом за счет ускорения наступления качественного улучшения состояния, купирования воспалительного процесса в мочевом пузыре, уменьшения медикаментозной нагрузки на организм и профилактики рецидивов воспаления в мочевом пузыре.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе лечения больных хроническим рецидивирующим бактериальным циститом выполняют внутрипузырную антибактериальную лазерную фотодинамическую терапию до получения посева мочи на микрофлору и чувствительность её к антибиотикам. А также проводят контактное воздействие оптическим излучением красного диапазона с помощью светодиодного браслета АФС, выполненного в виде наружных часов, накладываемых на запястье руки. Матрица аппарата эмитирует фотоны красного света суммарной энергии 30 Дж за один сеанс (15 мин).
Предложенный способ антибактериальной фотодинамической терапии хронического рецидивирующего цистита осуществляется следующим образом:
Для проведения антибактериальной лазерной фотодинамической терапии (ФДТ) используют внутривенное капельное введение отечественного фотосенсибилизатора хлоринового ряда - фотодитазина в дозе 0,8 мг/кг массы тела в 0,9% растворе натрия хлорида за 90 минут до проведения сеанса. Затем перед проведением фотодинамической терапии через мочеиспускательный канал вводят цистоскоп, через который с помощью катетера опорожняют мочевой пузырь, затем также с помощью цистоскопа вводят оптическое кварцевое моноволокно для подведения лазерного излучения (световод) с цилиндрическим диффузором на конце, расположенном в эластичном силиконовом баллоне, который через рабочее отверстие цистоскопа заполняют дистиллированной водой в количестве 80-100 мл, чтобы баллон заполнил мочевой пузырь.
2
Засвечивание слизистой мочевого пузыря производят при помощи лазерного аппарата с мощностью излучения 2 Вт длиной волны 635 - 670±0,3нм (в зависимости от модели аппарата), сопряженного со световодом, введенным в полость мочевого пузыря и находящемся в баллоне, заполненном дистиллированной водой. Плотность мощности лазерного излучения на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря составляет 0,025- 0,05 Вт/см. Доза лазерной энергии засвечивания составляет 30 - 35 Дж/см².
Преимущество фотодинамической терапии состоит в том, что она оказывает прямое бактерицидное и бактериостатическое действие за счет образования активных форм кислорода, после избирательного накопления фотосенсибилизатора в бактериальных и воспалительных клетках  и активирования его лазерным излучением.   У микрофлоры отсутствует развитие устойчивости к фотодинамической терапии, при этом полностью исключается какое-либо повреждение здоровых тканей.
Также лазерная ФДТ оказывает противовоспалительное действие, повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, осуществляет активацию интерлейкинов и иммунных медиаторов.
Контактное воздействие фотонами красного света применяли для профилактики и ликвидации аллергических реакций за счет коррекции иммунитета, повышения энергетики организма пациента, нормализующего действия клеточных факторов противоинфекционной защиты макроорганизма, что в конечном итоге нормализует клиническую картину. Важным компонентом действие фотонов красного света является улучшение микроциркуляции в тканях организма. Контактное воздействие оптическим излучением с помощью аппарата АФС начинали сразу после перевода пациента в палату ежедневно по два сеанса в день с интервалами 3-4 часа в течение 14 суток. (Если пациент выписан ранее этого срока, то курс лечения проводится амбулаторно) Затем делают перерыв 1-2 дней и проводят второй курс контактного воздействия аппаратом АФС в течение 14 суток, ежедневно по 1 сеансу в день.
Подобным методом было пролечено 5 больных с обострением хронического рецидивирующего бактериального цистита в возрасте от 53 до 69 лет. У всех больных отмечено купирование острого процесса в мочевом пузыре и прекращение бактериурии в течение 3 – 5 дней.  Осложнений от проводимого лечения не отмечали. Отдаленные результаты прослежены в течение одного года. Признаков рецидива воспаления мочевого пузыря у пациентов не отмечено.
Примеры осуществления способа.
2
2
Пример 1. Больная Х. 65 лет, поступила в клинику с диагнозом: обострение хронического рецидивирующего бактериального цистита. В анамнезе: считает себя больной в течение 3-х лет, когда после переохлаждения развилось ОРВИ, осложнившееся острым бактериальным циститом. Лечилась антибиотиками и уроантисептиками в течение 2-х месяцев с положительным результатом.  Однако через 5 месяцев развился рецидив острого бактериального цистита. Лечилась медикаментозными препаратами и физиотерапией в течение 4-х месяцев с положительным результатом. Но через 2 месяца после прекращения медикаментозного лечения возник рецидив острого цистита. В дальнейшем рецидивы возникали через 2 – 3 месяца после прекращения приема лекарственных препаратов. Очередное обострение развилось через 2 месяца после прекращения приема уроантисептиков. При поступлении: жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание мутной мочой, в анализе мочи лейкоциты густо покрывают все поле зрения, эритроциты 20 - 25 в поле зрения, бактерии в большом количестве. Больной назначен ципрофлоксацин по 0.5 г х3 раза в сутки и флексен – 1 капсулу х 2 раза в сутки. Проведено обследование: ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, почек и малого таза, анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. На следующие сутки больной внутривенно капельно введен фотосенсибилизатор «фотодитазин», в расчете 0,8 мг/ кг. Масса тела больной 68 кг, следовательно больной необходимо 55 мг действующего вещества, что составляет 11,0 мл . которые развели в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Через 90 мин после введения больной под медикаментозной седацией выполнена диагностическая цистоскопия, в мочевой пузырь, после его опорожнения, через рабочий канал цистоскопа введено оптическое кварцевое моноволокно (световод) диаметром 0,6 мм с цилиндрическим диффузором на конце, располагающееся в эластичном силиконовом баллоне. В силиконовый баллон под ультразвуковым контролем введено 80 мл дистиллированной воды, чтобы баллон заполнил мочевой пузырь. Произведено засвечивание слизистой оболочки мочевого пузыря излучением аппарата «Аткус 2». При мощности 2 Вт на выходе из световода, плотность мощности составила 0,04 Вт/см. Время воздействия для получения необходимой дозы световой энергии 35 Дж/см - 875 секунд = около 15 минут. Больная сеанс перенесла хорошо, осложнений не было. На следующие сутки болезненное мочеиспускание прекратилось, флексен отменен. Проведены первые 2 сеанса контактного воздействия оптическим излучением λ – 650±10 нм с помощью аппарата АФС. (2 сеанса по 15 мин.) в первые сутки. Мочеиспускание полностью нормализовалось. На следующие сутки ципрофлоксацин отменен. В анализе мочи на 4 сутки от поступления микрофлоры не выявлено.  Больная выписана на амбулаторное лечение, назначены растительные уроантисептики в течение 3-х месяцев, амбулаторно проведены остальные сеансы контактного светового воздействия на организм в проекции крупных сосудов запястья руки. Через месяц больная осмотрена, жалоб нет, в анализе мочи микрофлоры не определяется. Проведен курс из 14 сеансов контактного светодиодного воздействия на организм в проекции крупных сосудов запястья руки с помощью аппарата АФСс теми же параметрами. Больная продолжает профилактически принимать уроантисептики растительного происхождения. Через 3 месяца больной проведен повторный курс из 10 сеансов контактного лазерного воздействия на организм в проекции крупных сосудов с помощью аппарата «АФС» с выше описанными параметрами и растительные уроантисептики отменены.   Осмотрена через 6 и 12  месяцев после начала лечения – жалоб не предъявляет, анализы мочи в норме. В результате проведенного лечения  достигнуто полное купирование хронического рецидивирующего бактериального цистита.
Пример 2. Больная С. 53 лет, поступила в клинику с диагнозом: обострение хронического рецидивирующего бактериального цистита. В анамнезе: считает себя больной в течение 2-х лет, когда впервые развился острый бактериальный цистит. Лечилась антибиотиками и уроантисептиками в течение 3-х месяцев с положительным результатом.  Однако через 3 месяца развился рецидив острого бактериального цистита. Лечилась медикаментозными препаратами в течение 3-х месяцев с положительным результатом. Но через 1 месяц после прекращения медикаментозного лечения возник рецидив острого цистита, который также вылечен медикаментозно. В дальнейшем развились еще 3 рецидива через каждые  3 – 4 месяца. Отмечает аллергическую реакцию в виде крапивницы на антибиотики группы фторхинолонов. При поступлении: жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание мутной мочой, в анализе мочи лейкоциты густо покрывают все поле зрения, эритроциты 20 - 30 в поле зрения, бактерии в большом количестве. Больной назначен Монурал 2,0 х 1 пакетик в сутки в течение 2-х дней и диклофенак 0,025 х2 раза в сутки. Проведено обследование и на следующие сутки с целью проведения ФДТ больной внутривенно капельно введен раствор фотосенсибилизатора «фотодитазин» в физиологическом растворе из расчета 0,8 мг/кг за 90 мин до выполнения диагностической цистоскопи. После проведения цистоскопии через цистоскоп с помощью катетера опорожнен мочевой пузырь, затем введен оптический кварцевый световод с цилиндрическим диффузором на конце, расположенном в эластичном силиконовом баллоне. В силиконовый баллон под ультразвуковым контролем введено 100 мл дистиллированной воды, чтобы баллон с водой заполнил мочевой пузырь. Произведено засвечивание слизистой оболочки мочевого пузыря излучением аппарата «Аткус 2», при мощности 2 Вт на выходе из световода в течение 25 минут. Больная сеанс ФДТ перенесла хорошо, осложнений не было. Проведен 1й двойной сеанс (2х15 мин) контактного фотовоздействия с помощью браслета АФС. На следующие сутки боли при мочеиспускании прекратилось, отменен диклофенак. Сеанс воздействия пациентка перенесла хорошо с положительным эффектом. Мочеиспускание полностью нормализовалось, назначены растительные уроантисептики в течение 3-х месяцев. В анализе мочи на 4 сутки от поступления микрофлоры не выявлено и больная выписана на амбулаторное лечение, при котором проведен остальной курс контактного фото воздействия на организм в проекции крупных сосудов. Через месяц больная осмотрена, жалоб нет, в анализе мочи микрофлоры не определяется. Проведен курс из 14 сеансов контактного фотовоздействия на организм в проекции крупных сосудов с помощью аппарата «АФС». Больная продолжает принимать уроантисептики растительного происхождения. Через 3 месяца больной проведен повторный курс из 20 сеансов контактного фотовоздействия на организм в проекции крупных сосудов по выше описанной методике и растительные уроантисептики отменены. Обследована через 6 и 12 месяцев от начала лечения – констатировано излечение хронического рецидивирующего бактериального цистита.
Преимуществами предлагаемого способа является прямое бактерицидное и противовоспалительного действие ФДТ, отсутствие устойчивости любой патогенной микрофлоры к фотодинамической терапии, при ФДТ имеется только локальное антибактериальное действие в зоне светового воздействия, стимуляции фагоцитерной активности макрофагов (Толстых П.И. Теоретичские и практические аспекты фотодинамичесчкой терапии ран различного генеза. Пролегомены. Под редакцией проф. П.И.Толстых и проф. О.Э.Луцевича. – Москва: - Альтаир. 2012. – 249 С).  Контактное воздействие на организм в проекции крупных сосудов при помощи светодиодного аппарата в виде наручного браслета красным светом оказывает общестмулирующий адаптогенный эффект, за счет положительного влияния на специфический и неспецифический иммунитет, что способствует подавлению аллергических реакций, активации кислородтранспортной функции крови и тканевого дыхания, противовоспалительного, анальгетичевского и нормализующего микроциркуляцию действия, активации метаболизма клеток и повышения их функциональной активности (Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Зродников В.С. Фототерапия. Руководство для врачей. Под редакцией Палеева Н.Р. – Москва, Медицина, 2001. – 389 С.). Воздействие контактным излучением хорошо сочетается с медикаментозными методами лечения, позволяет значительно уменьшить фармакологическую нагрузку на организм. Использование способа способствует быстрому купированию воспалительного процесса в мочевом пузыре, восстановлению поврежденных структур и барьерной функции эпителия мочевого пузыря, предупреждает хронизацию воспалительного процесса и развитие рецидива заболевания.