Экспериментальное обоснование погружного межкишечного инвагинационного анастомоза на толстой кишке

Тарасенко С.В., Прус С.Ю., Натальский А.А.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОГРУЖНОГО МЕЖКИШЕЧНОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО АНАСТОМОЗА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОГРУЖНОГО МЕЖКИШЕЧНОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО АНАСТОМОЗА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Тарасенко С.В., Прус С.Ю., Натальский А.А. УДК: 616.345-089.843

МУЗ ГК БСМП, г. Рязань

Резюме

Представлены результаты экспериментального применения способа формирования межкишечного погружного инвагинационного анастомоза на толстой кишке. В эксперименте на кроликах отработана, оптимизирована методика формирования толстокишечного анастомоза. Приведено описание данной методики. Изучена механическая прочность, физическая герметичность, степень сужения соустья с определением индекса стенозирования, степень спаечного процесса. В ходе исследования установлено, что несостоятельности швов ран, анастомозов, гнойных внутрибрюшных осложнений и стенозов соустья отмечено не было. Показатели механической прочности, физической герметичности исследуемого анастомоза быстро растут, достигают показателей интактной кишки к 7-10 дню. Результаты операций обусловлены применением данного способа формирования кишечного соустья на толстой кишке. Данный способ формирования соустья может быть применен при хирургическом лечении больных с заболеванием толстой кишки.

Ключевые слова: кишечный шов, анастомоз, несостоятельность анастомоза, индекс стенозирования, пневмопрессия.

THE EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION OF IMMERSED INTERINTESTINAL INTUSSUSCEPTIVE ANASTOMOSIS ON LARGE INTESTINE

Tarasenko S.V., Prus S.Yu., Natallsky A.A.

The results obtained after the experimental use intestinal immersed intussusceptive anastomosis formation on large intestine are presented. The way of large intestinal anastomosis was improved and worked through the experiments on rabbits. The description of the given method is shown. The mechanical stability, physical sealing, the degree of anastomosis narrowing with the determination of stenosing index, the degree of adhesive process are studied. The failure of wound sutures, anastomoses, suppurative intraabdominal complications and stenoses of anastomosis were not noticed in the course of investigation. The indicis of mechanical stability, physical sealing of studied anastomosis grow rapidly and reach the index of intact bowel in 7-10 days. The present method of anastomosis formation may be used in surgical treatment of patients with the disease of large intestine.

Keywords: Intestinal suture, anastomosis, anastomotic failure, stenosing index, pneumopressure.

Проблема формирования соустий желудочно-кишечного тракта остается одной из центральных в хирургической гастроэнтерологии [10]. На протяжении многих десятилетий одним из самых опасных, а подчас и фатальных осложнений при абдоминальных операциях остается несостоятельность кишечных швов [5]. Несмотря на появление новых шовных материалов, и сшивающих технологий, несостоятельность анастомозов остается серьезной хирургической проблемой [7]. Сохраняет свою актуальность постулат - судьбу больного решает судьба анастомоза [5]. Согласно литературным данным, несостоятельность анастомоза развивается в 0,4-8% случаев [2, 4], и приводит к развитию гнойно - септических процессов в брюшной полости при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке в 1,5-3% случаев, при операциях на тонкой - в 2,8-8,7% и на толстой кишке - в 4-32% [3]. Появление новых шовных материалов [6], аппаратного шва [1, 9], антибактериальных средств, укрепление позиций однорядного прецизионного кишечного шва [9, 8] позволили снизить частоту несостоятельности соустий, но эти результаты более ощутимы в плановой хирургии.

В неотложной хирургии часто приходится иметь дело с микробной контаминацией брюшной полости, отеком и воспалительными изменениями кишечной стенки. При всех степенях обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости происходит уменьшение толщины слизистого и мышечного слоев ободочной кишки выше опухоли, резкое снижение пластических резервов организма. В этих условиях продолжает доминировать

двухрядный шов. В целом ряде наблюдений хирургам приходится сознательно идти на формирование толстокишечных свищей, разгружающих зону анастомоза [12]. Используемые шовные материалы не могут полностью решить проблему биологической герметичности кишечного шва и повлиять на характер процессов заживления в области анастомоза [11]. Укрепление линии швов синтетическими материалами не нашли широкого клинического применения из - за токсичности цианакрилатов, их способности замедлять репарацию и образовывать обширные гранулемы [13]. Изучение факторов риска возникновения недостаточности желудочно - кишечных анастомозов, их моно- и мультивариантный анализ не улучшили положения дел и не привели к сокращению процента несостоятельности.

С этих позиций стремление хирургов к совершенствованию способов выполнения анастомозов является оправданным.

Целью исследования явилось обоснование в эксперименте на животных методики формирования погружного инвагинационного межкишечного анастомоза на толстой кишке.

Материалы и методы

В эксперименте на 25 кроликах выполнены опыты с моделированием методики погружного инвагинаци-онного межкишечного анастомоза. Все манипуляции с животными проводились в соответствии с международными принципами Хельсинской декларации от 2000 г. о гуманном отношении к животным и приказом МЗ СССР

Тарасенко С.В., Прус С.Ю., Натальский А.А.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОГРУЖНОГО МЕЖКИШЕЧНОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО АНАСТОМОЗА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

№ 755 от 12.08.1977 г. В ходе эксперимента удалось отработать и оптимизировать методику формирования толстокишечного анастомоза, оценить механическую прочность, физическую герметичность, степень сужения соустья, степень спаечного процесса.

Техника операции: лапаротомия, производили мобилизацию участка толстой кишки. Накладывали по 3 сероз-но-мышечной лигатуры держалки на оба отрезка кишки в 3-4 мм от предполагаемой линии резекции. Выполняли тщательное отграничение гигроскопичным материалом области работы на кишке перед вскрытием просвета. Выполняли резекцию участка. Слизистую культей кишки обрабатывали 0,05% водным раствором хлоргексидина би-глюконата. Способ формирования межкишечного погружного инвагинационного анастомоза1 состоял в следующем: на отводящей петле на расстоянии 2 см от просвета кишки производили вкол насквозь со стороны серозной оболочки. Таким образом, нить с иглой оказывалась в просвете. Производили второй вкол в край этой же кишки, на той же стороне без захвата слизистой. Третий вкол мы выполняли в край соответствующей стороны приводящей петли, без захвата слизистой, выкалываясь подслизисто. И четвертый вкол мы выполняли на отводящей петле изнутри кнаружи рядом с первым вколом. Аналогично накладывали еще 3 шва (рис. 1, 2). Всего при формировании анастомоза выполняют 4 таких шва (передняя, задняя стенки и 2 боковые стороны). При завязывании происходит формирование межкишечного анастомоза путем погружения приводящей петли в отводящую (рис. 3). Поверх такого анастомоза мы выполняли узловые серо - серозные швы с промежутком ~ 2-3 мм (рис. 4, 5). Использовали атравматический моно-филаментный материал 6/0 (DemeLene, polypropylene). Лапаротомную рану ушивают наглухо. Декомпрессию просвета толстой кишки проксимальной колостомой и трансанальной интубацией не проводили.

Сроки наблюдения за животными составили 3,7 и 10 суток. Все вмешательства проведены под внутривенным наркозом без предоперационной подготовки кишечника. Однако за 1 сутки до операции животные не получали суточный рацион питания. После операции применяли медикаментозное лечение, включая антибиотики и обезболивающие препараты. Животных ограничивали в питье 1 сутки, еде 1,5 суток после операции. Экспериментальных животных выводили из опыта, путем одномоментного струйного внутривенного введения 15 мл воздуха.

Результаты и обсуждения

Определение прочности анастомозов для оценки процесса их заживления, эффекта использования различных методов кишечного шва, применение каких - либо препаратов или воздействий широко используется в экспериментальных работах. Значимым параметром контроля заживления анастомоза является рост механической прочности.

Рис. 1. 1 - первый шов, 2 - отводящая петля, 3 - приводящая петля

Рис. 2. Показан первый шов

1 Заявка на изобретение № 2010151767 (074782) от 16.12.2010 г.

Рис. 3. Формирование анастомоза

Тарасенко С.В., Прус С.Ю., Натальский А.А.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОГРУЖНОГО МЕЖКИШЕЧНОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО АНАСТОМОЗА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

.лч.'ж:.

Рис. 4. 1 - узловой серо-серозный шов, 2 - приводящая петля, 3 - отводящая петля

Рис. 5. Сформированный анастомоз

При проведении эксперимента отмечено 3 летальных исхода. Все 3 кролика погибли в первые 10 часов после операции. Несостоятельности швов ран, анастомозов, гнойных внутрибрюшных осложнений и стенозов соустья отмечено не было.

Прочность анастомоза изучали на разрыв методом пневмопрессии [7] через 3,7 и 10 суток после операции, сравнивая показания с интактной толстой кишкой. Участок толстой кишки был на 15-20 см дистальнее опытного анастомоза. На 3 сутки после операции показатели давления разрыва толсто - толстокишечного анастомоза составили 135±18,7 мм рт.ст. Показатели давления разрыва интактной кишки были выше - 178,3±10,1 мм рт.ст. При этом отмечено, что после формирования межкишечного соустья, давление разрыва в этом участке гораздо ниже чем в интактной кишке, по крайней мере первые 3-4 суток. На 7 сутки после операции определение давления разрыва показало следующие результаты: в области анастомоза оно составило 170,0±13,4 мм рт.ст., интактной толстой кишки - 175,6±11,2 мм рт.ст. При этом мы отметили, что показатели механической прочности межкишечного соустья начинают расти и к 7-8 суткам достигают значений практически интактной кишки.

Определение показателей на 10 сутки не выявило существенных различий между ними.

Однако, будучи физически герметичным, кишечный шов является биологически проницаемым. Возможно, вследствие этого и отмечался умеренно выраженный спаечно - инфильтративный процесс у животных. Однако деформации органов и препятствий пассажу содержимого кишки не было.

Регистрировалась степень сужения соустья с определением индекса стенозирования. Индекс стенозирования при исследовании степени стеноза зоны анастомоза мы рассчитывали на основе формулы, предложенной Т. 1гшп (1977):

Индекс стенозирования = 100 х (1 - 2 х А/В + С) (%),

где: А - диаметр кишки в зоне соустья, В - диаметр кишки на 2 см выше соустья, С - диаметр кишки на 2 см ниже соустья.

При изучении индекса стенозирования после операции мы получили следующие результаты. На 3 сутки он составил 31,2±2,7%, на 7 сутки 18,1±2,9% и на 10 сутки 15,3±2,4%. Максимальный стеноз кишки в зоне анастомоза наблюдался нами на 3-4 сутки его формирования. Несмотря на наличие в зоне анастомоза умеренного спаечно - инфильтративного процесса, выраженного стеноза отмечено не было. Увеличение индекса на 3-4 сутки обусловлено сохраняющимся незначительным отеком, инфильтрацией тканей, наличием мелких кровяных свертков, а также присущим к данной методике явлением футлярности. По мере заживления кишечного шва явления воспаления стихают, индекс стенозирования снижается.

Результаты операций обусловлены применением данного способа формирования кишечного соустья на толстой кишке. При формировании погружного инваги-национного анастомоза мы отметили следующие особенности. Происходит увеличение площадей соприкосаемых серозных оболочек между собой. При этом доказано, что их срастание происходит быстро и тем самым обеспечивается герметичность анастомоза. Герметичность обусловлена появлением фибрина между ними вследствие воспалительной реакции. Формируется манжета высотой 1-1,5 см в зоне анастомоза, линия кишечного шва, таким образом, частично погружена, инвагинирована. Увеличение количества слоев мышечных клеток приводит к созданию «сфинктерного аппарата». Увеличение площадей соприкосаемых между собой оболочек и повышение внутрикишечного давления способствует ускорению сроков регенерации, уменьшению рубцово-стенотического процесса в соустье. Особое значение имеет подслизистая основа, обеспечивающая наибольшую долю механической прочности кишечного шва. При выполнении инвагинационного анастомоза происходит минимальная травматизация подслизистого слоя. Не нарушается ее сосудистая архитектоника. Это улучшает

Тарасенко С.В., Прус С.Ю., Натальский А.А.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОГРУЖНОГО МЕЖКИШЕЧНОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО АНАСТОМОЗА НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

условия заживления и снижает риск несостоятельности анастомозов толстой кишки. Влияние диаметра нити, количества шовного материала на репарацию в области анастомоза не вызывает сомнений. Используется минимальное количество шовного материала. Повышение внутрикишечного давления в зоне инвагинации повышает эластичность анастомоза.

Выводы

Сразу после формирования соустья давление разрыва в анастомозированном сегменте несколько ниже такового в интактной кишке. В первые 3-4 суток после операции показатели снижаются, после чего начинают достаточно быстро расти и к 7-10 дню достигают цифр, соответствующих интактной кишке. Анастомоз, сформированный предлагаемым методом, характеризуется умеренным воспалением в зоне соустья и не приводит к значительному сужению, нарушению пассажа содержимого по кишке.

Полученные результаты позволяют рекомендовать данный вид при хирургическом лечении больных с заболеваниями толстой кишки.

5. Дибиров М.Д. Применение хирургического клея «Биоклей - ЛАБ» для профилактики несостоятельности анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта / М.Д. Дибиров, Б.С. Брискин, И.Е. Родионов, В.С. Акопян, Э.М. Абдула-ев, Е.А. Малышев, У.М. Абдулаев // Анналы хирургии; 2008.; № 2; - С. 31-34.

6. Егиев В.Н. Шовный материал / В.Н. Егиев // Хирургия; 1998.; № 3; - С. 33-38.

7. Егоров В.И. Механические методы оценки заживления желудочно - кишечных соединений / В.И. Егоров // Анналы хирургии; 2001.; № 3; - С. 25-28.

8. Каган А.А. Анатомическое и экспериметальное обоснование микрохирургической технологии межкишечных анастомозов ободочной кишки / А.А. Каган, Д.Ю. Коновалов // Вестник новых медицинских технологий; 2008.; Т. XV; № 3;

- С. 75-78.

9. Каншин Н.Н. Компрессионные анастомозы и формирование их аппаратами АСК в эксперименте и клинике / Н.Н. Каншин, А.В. Воленко, Р.А. Воленко // Хирургия; 2004.; № 5; - С. 79-81.

10. Милюков В.Е. Динамика процессов репарации в области кишечной раны при формировании различных видов энтеро-энтероанастомозов / В.Е. Милюков, М.Р. Сапин // Хирургия; 2004.; № 4; - С. 34-38.

11. Милюков В.Е. Морфофункциональные особенности заживления кишечной раны при формировании различных энтеро - энтероанастомозов / В.Е. Милюков, М.Р. Сапин, Н.А. Ефименко // Хирургия; 2004.; № 1; - С. 38-41.

12. Сотников Д.Н. Послеоперационные гнойные осложнения у колостомирован-ных больных при толстокишечной непроходимости опухолевого генеза / Д.Н. Сотников, Б.А. Абраамян, В.П. Курилов // Хирургия; 2009.; № 6; - С. 44-49.

13. Черноусов А.Ф. Профилактика недостаточности анастомозов желудочно

- кишечного тракта / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, О.Н. Антонов // Хирургия; 2005.; № 12; - С. 25-29.

Литература

1. Власов А.В. Применение компрессионных аппаратов на основе эффекта «памяти» формы и сверхэластичности никелида титана в хирургии рака прямой кишки / А.В. Власов, А.В. Важенин, В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев // Вопросы онкологии; 2010., Т. 56, № 2; - С. 169-171.

2. Воробьев Г.И. Комплексная оценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде / Г.И. Воробьев, Я.В. Минц, В.В. Веселов и др. // Хирургия; 1989., № 2; - С 47-51.

3. Галимов О.В. Экспериментальная оценка репаративной регенерации анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта при применении препарата «Энтеросан» / О.В. Галимов, А.Ж. Гильманов, В.О. Ханов, Е.Н. Бирюкова, Т.Р. Ибрагимов // Вестник хирургии; 2010.; № 2; - С. 25-28.

4. Гончаренко О.В. Причины возникновения, патогенез и комплексная профилактика несостоятельности швов кишечника / О.В. Гончаренко // Клиническая хирургия; 1997.; № 9-10; - С. 24-25.

Контактная информация

Прус Станислав Юрьевич Тел.: + 7 (910) 563-76-94 e-mail: Stanislavprus@mail.ru