СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
PERIPHERAL LIMB NERVES DEFECT SURGERY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, нейрохирургии.
В настоящее время при дефектах периферических нервов наиболее часто в нашей стране используют свободную аутонейропластику наружным кожным нервом голени (Григорович К.А. Медицина, 1981. 304 с.).
Данный вид лечения выполняют только в том случае, когда не представляется возможным выполнить эпиневральный шов между проксимальным и дистальным концами нервного ствола (дефект более 5 см), и имеет ряд существенных недостатков:
1) недостаточное восстановление чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва (снижение температурной и болевой чувствительности, отсутствие тактильной, дискриминационной чувствительности и стереогноза),
2) нарушение микроциркуляции и трофической функции,
3) крайне редко восстанавливается двигательная функция нерва (единичные случаи при пластике до 6 см).
Для улучшения регенерации периферических нервов при их дефектах известен способ васкуляризованной аутонейропластики (Kanaya F, Firrell J, Tsai TM, Breidenbach WC. Functional results of vascularized versus nonvascularized nerve grafting // Plast. Reconstr. Surg. 1992. V.89. (5). P.924-30). Однако при сравнительном анализе результатов васкуляризованной и неваскуляризованной аутонейропластики достоверных различий восстановления иннервации между этими двумя способами выявлено не было. Этот способ принят в качестве прототипа. Недостатки прототипа описаны выше.
Целью указанного способа является исключение вышеуказанных недостатков, что позволяет в условиях двухэтапного способа хирургического лечения дефектов периферических нервов существенно улучшить результаты восстановления иннервации тканей конечностей.
Для достижения медико-технического результата хирургическое лечение выполняют в два этапа: аутонейропластику с использованием микрохирургической техники и симпатэктомию (верхнегрудную Th3-Th4 - при повреждении нервов верхней конечности, поясничную L2-L3 - при повреждении нервов нижней конечности).
Первым этапом производят ревизию поврежденного нерва. Если диастаз между проксимальным и дистальным концами нерва составляет 5 и более см, выполняют аутонейропластику. Для этого с наружной поверхности голени производят забор кожного нерва (n.suralis) и в зависимости от размера дефекта формируют невральный трансплантат заданной длины. С использованием микрохирургической техники нитью 8/0 трансплантат сшивают с проксимальным и дистальным концами поврежденного нерва.
2
С целью улучшения регенерации нерва вторым этапом производят торакоскопическую симпатэктомию на уровне Th3-Th4. Под эндотрахеальным комбинированным наркозом, при положении больного на операционном столе на спине с приподнятым головным концом 45 градусов и отведенной пораженной конечности под 90 градусов, двупортовым доступом по средней подмышечной линии на уровне 2-го и 4-го межреберий (разрезы по 0.5 см) с помощью эндоскопической техники (торакоскопом диаметром 5 мм и углом обзора 0 градусов) осуществляют доступ к симпатическому стволу. Коллабирование легкого производят путем инсуфляции в плевральную полость CO при помощи операционного инсуфлятора под давлением газа 8 мм водного столба. Симпатический ствол визуализируют в проекции головки 3-го ребра. Производят рассечение париетальной плевры при помощи торакоскопического коагуляционного крючка на уровне головки 3-го ребра и выделяют симпатический ствол. Трудности выделения имеют место справа ввиду близкого расположения ветвей непарной вены. Далее выполняют клипирование симпатического ствола двумя титановыми клипсами (выше и ниже 3-го узла) при помощи торакоскопического клипсапликатора. После этого под эндоскопическим контролем производят расправление легкого (удаление углекислого газа отсосом на фоне форсированной вентиляции легких).
Десимпатазация с одной стороны улучшает кровоток в микроциркуляторном русле данного сегмента конечности (предплечье и кисть), а значит и в зоне аутонейропластики за счет вазодилятации микрососудов, и с другой стороны активирует сенсорные пептидэргические волокна, что усиливает выработку фактора роста нерва.
Заявляемый способ иллюстрируется чертежами.
Пример практического применения: пациент Я., 50 лет, и/б 1517. Поступил в отделение микрохирургии и травмы кисти ЦИТО с диагнозом: застарелое повреждение срединного и локтевого нервов на уровне средней трети правого предплечья. Из анамнеза известно, что за 4 месяца до поступления в ЦИТО получил производственную травму, ранение ладонной поверхности правого предплечья болтом из под гусеничного трактора. После заживления ран и последующего курса восстановительного лечения направлен для лечения в ЦИТО.
После ревизии дефект срединного нерва составляет 9 см (фиг.1), локтевой нерв рубцово-изменен, целостность его сохранена. Первым этапом с использованием микрохирургической техники выполняют аутонейропластику срединного нерва за счет наружного кожного нерва голени (n.surahs) (фиг.2). Через 7 месяцев после аутонейропластики выявлено недостаточное восстановление чувствительности в зоне иннервации срединного нерва (мозаичная чувствительность), отсутствие двигательной функции (мышцы, противопоставляющей 1 палец и короткой отводящей 1 палец), трофические нарушения кисти. С целью улучшения регенерации срединного нерва вторым этапом выполнена торакоскопическая симпатэктомия на уровне Th3-Th4 (фиг.3). Через 6 месяцев после симпатэктомии отмечается более полное восстановление чувствительности, наличие двигательной функции срединного нерва, восстановление трофики и терморегуляции кисти.
Клинически отмечается нормализация цвета и влажности кожных покровов, улучшение чувствительности (температурной, болевой, тактильной), а также появление двигательной функции денервированных мышц. Для объективной оценки восстановление функции срединного нерва подтверждается инструментальными методами исследования (толстых миелинизированных нервных волокон электронейромиографией, тонких немиелинизированных нервных волокон компьютерной термографией и лазерной доплеровской флоуметрией со спектральным вейвлет-анализом колебаний кровотока). При ЭНМГ - исследовании регистрируются как чувствительные, так и двигательные показатели проведения возбуждения по нерву (СРВ, S и М - ответы, латентный период). На компьютерной термографии - картина нормализации терморегуляции кисти. По данным лазерной допплеровской флоуметрии имеются признаки улучшения кровотока по микроциркуляторному руслу.
Предложенный способ хирургического лечения больших дефектов периферических нервов, осуществляемый в два этапа, позволяет существенно улучшить результаты восстановления иннервации тканей конечностей.
Улучшение регенерации поврежденного нерва в условиях аутонейропластики с последующей симпатэктомией проявляется более полным восстановлением двигательной и чувствительной функции, нормализацией регионарного кровообращения и микроциркуляции в денервированном сегменте конечности, восстановлением терморегуляции, сокращением сроков последующего консервативного лечения.
ПЕРЕЧЕНЬ ЧЕРТЕЖЕЙ К ОПИСАНИЮ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Фиг.1. Дефект срединного нерва 9 см.
Фиг.2. Аутонейропластика срединного нерва наружным кожным нервом голени (n.surahs).
Фиг.3. Торакоскопическая симпатэктомия на уровне Th3-Th4. Наложение клипсы на симпатический ствол:
1 - клипса,
2 - симпатический ствол,
3 - клипсапликатор.