СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО РАКА ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННОГО СТЕНОЗОМ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF STENOSIS COMPLICATED NONRESECTABLE GASTRIC OUTLER CANCER

Изобретение относится к онкохирургии и может быть использовано для лечения нерезектабельного рака выходного отдела желудка, осложненного стенозом при наличии короткой брыжейки тонкой кишки.
Основным методом лечения больных раком желудка является хирургический. К сожалению, почти у половины больных выполнить хирургическое вмешательство в радикальном объеме не представляется возможным, ввиду наличия распространенного опухолевого процесса. В этих случаях объем хирургического вмешательства ограничивают пробной лапаротомией или, при наличии осложнений опухолевого процесса, выполняют тот или иной вид симптоматической операции [Рак желудка / Слинчак С.М. - К.: Здоров'я, 1985. - 200 с.]. При наличии опухолевого стеноза выходного отдела желудка у больных с нерезектабельной опухолью формируют гастроэнтероанастомоз между петлей тощей кишки и, как правило, передней стенкой желудка. Для этого проводят петлю тощей кишки в верхний этаж брюшной полости позади или, чаще, впереди ободочной кишки и формируют гастроэнтероанастомоз с межкишечным анастомозом. К сожалению, оба варианта названных способов формирования гастроэнтероанастомоза имеют один общий недостаток - необходимость перемещения петли тощей кишки в верхний этаж брюшной полости, что сопряжено с риском возникновения целого ряда осложнений. Так, у больных с короткой брыжейкой тощей кишки перемещение петли тощей кишки в верхний этаж брюшной полости приведет к натяжению сосудов, следствием чего является нарушение кровоснабжения тонкой кишки, которая может привести к развитию несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза. Кроме того, при формировании впереди ободочного гастроэнтероанастомоза у больных с короткой петлей тощей кишки возникает угроза сдавления поперечной ободочной кишки с развитием кишечной непроходимости в послеоперационном периоде. При формировании же позади ободочного гастроэнтероанастомоза возникает угроза сдавления брыжейки петли тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, с последующим развитием несостоятельности швов межкишечного анастомоза.
Известен способ формирования гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру-Брану [Хирургия пищеварительного тракта / Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - К.: Здоров'я. - 1987. - 568 с.], выбранный в качестве прототипа, после вскрытия брюшной полости и ее ревизии сальник и поперечную ободочную кишку поднимают кверху. Скользя вниз по брыжейке поперечной ободочной кишки слева у позвоночника находят верхнюю петлю тощей кишки. Отступя от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба 40-50 см, петлю тощей кишки перекидывают кверху над поперечной ободочной кишкой и сальником к передней поверхности желудка так, чтобы отводящий конец петли был обращен к привратнику. Параллельно продольной оси желудка тощую кишку и желудок сшивают узловыми серо-серозными швами на протяжении 8 см отступя 0,5 см от шва, вскрывают кишку и желудок на протяжении 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки желудка и кишки непрерывным кетгутовым швом взахлестку, а переднюю - вворачивающим швом Коннеля. На переднюю губу накладывают второй ряд узловых шелковых серо-серозных швов. Анастомоз накладывают в изоперистальтическом положении. На 8-10 см ниже гастроэнтероанастомоза аналогичным образом накладывают межкишечный брауновский анастомоз.
Таким образом, формирование гастроэнтероанастомоза у больных с нерезектабельным раком желудка при наличии короткой брыжейки тонкой кишки является нерешенной.
Изобретение решает задачу повышения надежности гастроэнтероанастомоза у больных с короткой брыжейкой тонкой кишки путем исключения натяжения брыжейки тонкой кишки.
Поставленная задача решается тем, что гастроэнтероанастомоз формируют ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки, для чего желудочно-ободочную связку рассекают на протяжении 10-12 см на расстоянии 2-3 см от края большой кривизны желудка, затем рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки в сагиттальном направлении в межсосудистом участке на протяжении 10 см и через отверстия, сформированные в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят участок желудка ниже уровня брыжейки поперечной ободочной кишки и фиксируют стенку желудка узловыми швами к краям сформированного отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки, после чего формируют гастроэнтероанастомоз между тощей кишкой и передней стенкой желудка, накладывают межкишечное соустье, затем формируют шпору из стенки желудка, для чего накладывают 4-5 узловых швов на переднюю стенку желудка в области малой кривизны, после чего узловыми швами фиксируют стенку желудка к желудочно-ободочной связке по краю отверстия в ней.
Новым в заявляемом способе является то, что перед формированием гастроэнтероанастомоза осуществляют проведение участка желудка ниже уровня брыжейки поперечной ободочной кишки и формируют названный анастомоз в нижнем этаже брюшной полости. Перемещение желудка и формирование гастроэнтероанастомоза ниже брыжейки поперечной ободочной кишки исключает натяжение брыжейки тонкой кишки и создает благоприятные условия для заживления сформированного анастомоза. Кроме того, новым является то, что формируют шпору из стенки желудка, которая препятствует прохождению пищи к опухоли, направляя ее к гастроэнтероанастомозу. В результате этого уменьшается контакт опухоли с пищей, следствием чего является уменьшение травматизации опухоли и, следовательно, вероятности кровотечения.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает технический результат, который заключается в повышении надежности формирования гастроэнтероанастомоза в случае короткой брыжейки тонкой кишки.
Сущность заявляемого способа поясняется на фиг.1-5.
На фиг.1 представлены направления рассечения желудочно-ободочной связки и брыжейки поперечной ободочной кишки, где
1 - желудок;
2 - опухоль;
3 - желудочно-ободочная связка;
4 - поперечная ободочная кишка;
5 - направление рассечения желудочно-ободочной связки;
6 - брыжейка поперечной ободочной кишки;
7 - направление рассечения брыжейки поперечной ободочной кишки.
На фиг.2 представлено проведение участка желудка через отверстие в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки, где
1 - желудок;
3 - желудочно-ободочная связка;
4 - поперечная ободочная кишка;
6 - брыжейка поперечной ободочной кишки;
8 - отверстие в желудочно-ободочной связке;
9 - отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки;
10 - направление проведения желудка через отверстие в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки.
На фиг.3 представлены фиксация выведенного участка желудка к краям отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки, где
1 - желудок;
3 - желудочно-ободочная связка;
4 - поперечная ободочная кишка;
6 - брыжейка поперечной ободочной кишки;
11 - узловые швы, фиксирующие желудок к краям отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки;
12 - гастроэнтероанастомоз;
13 - межкишечный анастомоз.
На фиг.4 представлено формирование шпоры из стенки желудка, где
1 - желудок;
14 - узловые швы, наложенные на стенку желудка в области малой кривизны для формирования шпоры.
На фиг.5 представлена фиксация стенки желудка к желудочно-ободочной связке, где
1 - желудок;
3 - желудочно-ободочная связка;
8 - отверстие в желудочно-ободочной связке;
15 - узловые швы, которыми фиксируют стенку желудка к отверстию в желудочно-ободочной связке.
Производят лапаротомию, ревизию брюшной полости. Устанавливают наличие в желудке 1 опухоли 2 и распространенность опухолевого процесса. При наличии нерезектабельной опухоли 2 формируют гастроэнтероанастомоз. При наличии короткой брыжейки тонкой кишки применяют заявляемый способ операции. Для этого натягивают желудочно-ободочную связку 3, для чего разводят в стороны поперечную ободочную кишку 4 и желудок 1. Рассекают 5 желудочно-ободочную связку на протяжении 10-12 см на расстоянии 2-3 см от края большой кривизны желудка. Брыжейку 6 поперечной ободочной кишки 4 рассекают 7 в сагиттальном направлении в межсосудистом участке на протяжении 10 см. Через отверстие 8 в желудочно-ободочной связке 3 и отверстие 9 в брыжейке 6 поперечной ободочной кишки 4 проводят 10 участок желудка 1 ниже уровня брыжейки 6 поперечной ободочной кишки 4. Фиксируют узловыми швами 11 выведенный участок желудка 1 к краям отверстия в брыжейке 6 поперечной ободочной кишки 4. Накладывают гастроэнтероанастомоз 12, межкишечный анастомоз 13. Формируют шпору из стенки желудка, для чего накладывают 4-5 узловых швов 14 на переднюю стенку желудка 1 в области малой кривизны, после чего фиксируют стенку желудка 1 к желудочно-ободочной связке 3 по краю отверстия 8 в ней узловыми швами 15.
Пример конкретного применения способа. Больной П., 56 лет, поступил в хирургическое отделение Донецкого областного противоопухолевого центра 12.06.2007. Д3 - рак антрального отдела желудка T3NxMx II стадия. После предоперационной подготовки произведена лапаротомия, ревизия брюшной полости. При ревизии установлено наличие нерезектабельной опухоли антрального отдела желудка, осложненного стенозом. Брыжейка тощей кишки короткая - 5-8 см. Учитывая наличие стеноза выходного отдела желудка решено сформировать обходной гастроэнтероанастомоз. В связи с тем, что брыжейка тощей кишки короткая, формировали гастроэнтероанастомоз по заявляемому способу. Рассечена желудочно-ободочная связка, брыжейка поперечной ободочной кишки. Участок желудка проведен через сформированные отверстия в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки ниже уровня последней и фиксирован к ней узловыми швами. Сформирован гастроэнтероанастомоз между петлей тощей кишки и передней стенкой желудка, расположенной ниже брыжейки поперечной ободочной кишки. Сформированы межкишечное соустье, шпора из передней стенки желудка. Стенка желудка фиксирована к желудочно-ободочной связке. Рана брюшной стенки послойно ушита до дренажа, подведенного к анастомозу.
Всего по заявляемому способу оперировано 11 больных. Послеоперационные осложнения отсутствовали. Ни в одном из случаев несостоятельности анастомоза отмечено не было, а при рентгенологическом контроле у всех больных наблюдалась своевременная эвакуация бария из желудка. Таким образом, заявленное решение эффективно решает задачу предупреждения несостоятельности гастроэнтероанастомоза у больных с короткой брыжейкой тощей кишки.