Способ диагностики патологии голеностопных суставов
METHOD FOR DIAGNOSIS OF PATHOLOGY OF THE ANKLE JOINTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, может быть использовано для диагностики диспластической, дегенеративной и травматической патологии костных и мягкотканных структур голеностопных суставов у детей и взрослых.
Актуальность проблемы выявления полных и парциальных разрывов связок и сухожилий, дифференцировка диспластических изменений костей от вариантной анатомии, а также выявление зон повреждения хряща обусловлена большой частотой их встречаемости и неоднозначной клинической картиной.
Известен способ рентгенодиагностики голеностопного сустава в 2-х проекциях (Кишковский А., Тютин Л., Есиновская Г., «Атлас укладок при рентгенологических исследованиях», 1987.), однако с учетом суммации теней большая вероятность низкой дифференцировки мелких костных повреждений, а мягкотканные структуры являются рентген-негативными.
Известен способ повреждений связок голеностопного сустава с помощью функциональной нагрузки (Масловский Г.К. Рентгенодиагностика подвывихов голеностопного сустава: Дисс.… канд. мед. наук. - Л., 1951. - С. 180-183., Фогель М., Надь 3. Рентгеновский атлас по травматологии. -Будапешт, 1964. - С. 361), однако выполнение таких рентгенограмм затруднительно или невозможно в случае свежих повреждений и достаточно субъективно при попытке самостоятельной супинации (пронации) стопы больным. В случае врожденной дисплазии связочного аппарата обеих голеней оценка только по одной рентгенограмме больного сустава может быть заведомо ошибочной.
Известен способ рентгенодиагностики повреждений связок голеностопного сустава, отличающийся тем, что осуществляют принудительную пронацию или супинацию в обоих голеностопных суставах, оказывают одинаковое давление путем размещения реклинатора с последующим бинтованием обеих голеней, диагностику повреждения связки в больном суставе проводят в сравнении со здоровым по разнице ширины суставной щели. (Патент РФ №2193351 «Способ рентгенодиагностики повреждений связок голеностопного сустава» Неверов В.А., Хромов А.А., Величко Е.Д., Емельянов В.Г., Стоянов А.В., 2002). Данный способ позволяет определить функциональное состояние связочного аппарата, но не дает информации об остальных структурах голеностопного сустава.
Известен способ диагностики связочного аппарата голеностопного сустава методом ультразвуковой диагностики. Недостатком метода УЗИ при повреждении мелких связок латерального связочного комплекса голеностопного сустава, является то, что увидеть на УЗИ переднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связку весьма затруднительно и возможно в большинстве случаев лишь у спортсменов, где связки имеют больший объем. Стоит отметить, что диагностика задней таранно-малоберцовой связки вообще невозможна на УЗИ, что связано с глубоким расположением под ахилловым сухожилием и более тонкой структурой. Также оценить состояние костей методом УЗИ не предоставляется возможным.
Наиболее близким к предлагаемому способу относится стандартная МРТ диагностика в 3-х взаимоперпендикулярных плоскостях, позволяет увидеть все кости и связки сустава, предположить объем поражения (Меллер Т.Б. Укладки и режимы при магнитно-резонансной томографии / Торстен Б. Мёллер, Эмиль Райф; пер. с нем.; под общ. ред. Ш.Ш. Шотемора. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2014. - С. 142-145). Однако исследование производится только одного сустава, что исключает возможность одномоментного синхронного сравнительного анализа с противоположной конечностью.
Предлагаемое изобретение направлено на повышение точности диагностики всех костных и мягкотканных структур одновременно двух суставов, в том числе с учетом синхронного сравнительного анализа при МР-томографическом исследовании с сокращением времени сканирования.
Указанный технический результат достигается тем, что сканирование обоих суставов проводят одномоментно, для этого укладывают пациента в положении симметричной внутренней ротации тазобедренных суставов на 15 градусов к центральной оси тела при нейтральном положении голеностопных суставов, достигая формирования симметричных углов по 90 градусов между осями, проходящими через голень и блок таранной кости с каждой стороны и осью между внутренней и наружной лодыжкой обоих суставов в горизонтальной плоскости.
Предлагаемый способ поясняется рисунками, где:
Фиг. 1 - общий вид укладки и позиционирования радиочастотной катушки для одномоментного МР-исследования 2-х голеностопных суставов.
Фиг. 2 - прицельный вид укладки для одномоментного МР-исследования 2-х голеностопных суставов.
Фиг. 3-4 - обзорные MP-томограммы в ортогональных плоскостях; линиями выделены направляемые ортогональные плоскости, соответствующие стандартному направлению срезов, симметрично для обоих суставов.
Предлагаемое изобретение поясняется следующими деталями:
- сканирование - процесс считывания информации (в настоящем исследовании MP томографом путем сложных физических и математических аппаратных вычислений);
- укладка пациента - определенное специально достигнутое статичное положение тела относительно исследующего аппарата (в настоящем исследовании - МРТ), позволяющее получить большое количество информации после сканирования.
- симметричная внутренняя ротация - подразумевает одинаковый одномоментный поворот обоих суставов к центральной оси тела;
- нейтральное положение - подразумевает отсутствие активных и пассивных движений, физиологическое положение;
- терминология: «блок таранной кости», «наружная и внутренняя лодыжки», «голень», «голеностопный сустав» - анатомические области скелета человека.
Способ осуществляется следующим образом.
Исследование проводят на магнитно-резонансном томографе Siemens Magnetom Symphony с индукцией магнитного поля 1,5 Тл с использованием многоканальной брюшной катушки Siemens в трех ортогональных плоскостях.
Пациент укладывается на спину на деку стола так, чтобы таз был в нейтральном положении. Укладывают пациента в положении симметричной внутренней ротации тазобедренных суставов на 15 градусов к центральной оси тела при нейтральном положении голеностопных суставов, достигая формирования симметричных углов по 90 градусов между осями, проходящими через голень и блок таранной кости с каждой стороны и осью между внутренней и наружной лодыжкой обоих суставов в горизонтальной плоскости. (Фиг. 1-4). Время, затраченное на одномоментное сканирование обоих суставов по предложенной методике составляет 30 минут. Время, необходимое для сканирования одного сустава по стандартной методике (прототип) составляет также 30 минут, то есть предложенный способ сканирования в 2 раза быстрее, чем поочередное сканирование каждого из суставов стандартной методикой.
На деке стола магнитно-резонансного томографа устанавливают оригинальную брюшную катушку Siemens, которую накладывают сверху на исследуемые суставы (Фиг. 1), фиксируют жгутами, пустое пространство заполняют мягкими элементами, тем самым фиксируя статичное положение суставов. Затем стол с пациентом заводится в тоннель магнита. На рабочей консоли запускается протокол исследования.
Изучают анатомическое строение, направление, структуру, MP сигнал от костных и мягкотканных структур обоих голеностопных суставов. Плоскости всех структур в обоих суставах идентично совпадают (Фиг. 3-4), что позволяет их критично оценивать и с большей вероятностью выставить верное заключение.
Построение срезов по стандартной методике с помощью квадратурной коленной катушки не нуждается в столь критичной укладке, но исследование 2-х суставов по стандартной методике занимает двойное время и исключает возможность синхронной одновременной сравнительной оценки. Построение срезов с помощью брюшной катушки, но без предложенного метода укладки нарушает концепцию ортогональных плоскостей для обоих суставов, что приводит к резкому снижению информативности исследования.
Данный способ позволяет точно диагностировать степень разрывов связок и сухожилий, дифференцировать диспластические изменения костей от вариантной анатомии, а также выявить зоны повреждения хряща в сравнении с противоположным суставом. Время сканирования сокращается в 2 раза.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 84 пациентах в течение 2016-2018 гг. Исследования проводились на базе диагностического центра ООО «ЛДЦ МИБС - Астрахань».
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример 1. Пациент Д. 1996 г.р. направлен на исследование в центр МРТ диагностики МИБС г. Астрахани из травматологического пункта врачом травматологом с диагнозом: повреждение связочного аппарата правого голеностопного сустава. Из анамнестических данных: профессионально занимается футболом на протяжении 6-и лет, травму получил 2 дня назад, когда на тренировке после резкого поворота подвернул стопу кнаружи. Оступился, почувствовал резкую боль по внутренней поверхности голеностопного сустава, по поводу чего после увеличения отека обратился в травмпункт, где произвели клинический осмотр и рентгенологическое исследование, по результатам последнего под медиальной лодыжкой выявлено мелкое костное тело. Выставлен диагноз -повреждение дельтовидной связки, краевой перелом медиальной лодыжки. На момент исследования при осмотре правый голеностопный сустав в объеме увеличен, движения в нем ограничены, пациент при ходьбе ногу бережет. Проведено стандартное MP-томографическое исследование сустава с целью определения объема повреждений для предоперационного планирования, обнаружено: признаки 2-х компонентного разрыва дельтовидной связки с формированием рубцовых масс, костное тело в толще связки, имеющее достаточно четкие ровные округлые контуры. Для сравнения и выявления природы формирования костного тела сканирование обоих суставов проводили одномоментно, для этого укладывали пациента в положении симметричной внутренней ротации тазобедренных суставов на 15 градусов к центральной оси тела при нейтральном положении голеностопных суставов, достигая формирования симметричных углов по 90 градусов между осями, проходящими через голень и блок таранной кости с каждой стороны и осью между внутренней и наружной лодыжкой обоих суставов в горизонтальной плоскости. По результатам исследования в противоположном суставе отмечалось идентичное костное тело по форме и локализации, что в большей степени свидетельствовало о наличии анатомического варианта по типу сверхкомплектной кости. По результатам МРТ принято решение в пользу консервативного лечения иммобилизировать сустав на 3 недели. Через 6 недель после курса реабилитации пациент вернулся в полноценный спорт без каких-либо жалоб.
Пример 2. Пациент X., 1970 г.р. направлен из районной поликлиники травматологом-ортопедом на исследование в центр МРТ диагностики МИБС г. Астрахани с диагнозом артроз I степени левого голеностопного сустава. Свежий травматический анамнез отсутствовал, на протяжении последних двух лет пациент выполнял тяжелую физическую работу (разгрузка вагонов). Ноющую боль в области голеностопных суставов стал отмечать на протяжении последних 4-х месяцев, несколько раз замечал эпизоды заклинивания левого сустава. Лечился самостоятельно приемом противовоспалительных и анальгезирующих препаратов. При осмотре левый сустав умеренно отечен, движения умеренно ограничены, болезненны, сопровождаются звуком «трения». На представленных обзорных рентгенограммах левого голеностопного сустава убедительных данных за наличие костно-травматических повреждений выявлено не было, отмечается уплотнение суставных поверхностей. Проведено стандартное МР-томографическое исследование левого голеностопного сустава, обнаружены: дефект суставного хряща блока таранной кости с формированием крупной зоны остеонекроза, мелкие костные разрастания на суставных концах и умеренно выраженное количество жидкости в полости сустава. С учетом имеющихся в анамнезе кратковременных эпизодов болевых ощущений в противоположном суставе для исключения аналогичных изменений было принято решение произвести сканирование обоих суставов одномоментно, для этого укладывали пациента в положении симметричной внутренней ротации тазобедренных суставов на 15 градусов к центральной оси тела при нейтральном положении голеностопных суставов, достигая формирования симметричных углов по 90 градусов между осями, проходящими через голень и блок таранной кости с каждой стороны и осью между внутренней и наружной лодыжкой обоих суставов в горизонтальной плоскости. По результатам исследования в правом суставе выявился также участок остеонекроза со стороны блока таранной кости, более мелкий, но большего срока давности. По результатам МРТ принято решение в пользу оперативного лечения с произведением мозаичной хондропластики с дальнейшим контролем в динамике.
Пример 3. Пациент С., 1991 г.р. направлен из городской поликлиники травматологом-ортопедом на исследование в центр МРТ диагностики МИБС г. Астрахани с предварительным диагнозом застарелое повреждение связочного аппарата правого голеностопного сустава. Свежий травматический анамнез отсутствовал, в анамнезе травма более 2 лет назад. В течение этого времени жалобы на выраженную нестабильность и разболтанность в суставе, неустойчивость в походке. Лечение ранее не получал. При осмотре правый сустав не отечен, движения в полном объеме, умеренно болезненны, сопровождаются звуком «трения». На представленных обзорных рентгенограммах правого голеностопного сустава данных за наличие костно-травматических повреждений не выявлено, отмечается уплотнение суставных поверхностей. Проведено стандартное МР-томографическое исследование правого голеностопного сустава, обнаружено утолщение латерального связочного комплекса, неоднородность MP сигнала, что предполагало наличие хронического повреждения, однако оценить степень выраженности изменений не предоставлялось возможным. Для сравнительного анализа и уточнения степени повреждения связок было принято решение произвести сканирование обоих суставов одномоментно, для этого укладывали пациента в положении симметричной внутренней ротации тазобедренных суставов на 15 градусов к центральной оси тела при нейтральном положении голеностопных суставов, достигая формирования симметричных углов по 90 градусов между осями, проходящими через голень и блок таранной кости с каждой стороны и осью между внутренней и наружной лодыжкой обоих суставов в горизонтальной плоскости. По результатам исследования при сравнительном анализе связочного комплекса обоих суставов выявлен полный разрыв передней таранно-малоберцовой связки с формированием рубцовой ткани, что в последствие подтвердилось на операции.
Таким образом, способ диагностики патологии голеностопных суставов при магнитно-резонансной томографии повышает диагностическую точность и снижает время сканирования в 2 раза, что позволяет врачу своевременно определиться в тактике лечения травматологических больных. Также способ является неинвазивным. Способ предлагается к широкому внедрению в практику.