СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
METHOD OF PREDICTING REMOTE RESULTS OF STENTING OF CORONARY ARTERIES AND AORTOCORONARY SHUNTING

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может применяться для определения отдаленных результатов аорто-коронарного шунтирования и стентирования коронарных артерий.
Атеросклероз представляет собой сложный, многоэтапный патологический процесс, поражающий внутреннюю оболочку (интиму) артерий крупного и среднего калибра. В настоящее время атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего - эндотелия). Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости с последующей инфильтрацией патологических агентов и образованием атеросклеротических бляшек, суживающих просвет артерии. В настоящее время в лечении ишемической болезни сердца, связанной с патологией коронарных артерий, существуют два метода оперативного лечения: аорто-коронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий. Тем не менее, существенными остаются проблемы отдаленных результатов проходимости аорто-коронарных кондуитов и стентов у оперированных пациентов. Это в первую очередь зависит от состояния нативного коронарного русла, т.е. путей оттока и воспринимающего русла в целом.
Коронарные артерии стоят в первых рядах среди самых уязвимых интероцептивных органов. Нервная регуляция сосудистого тонуса осуществляется под влиянием вегетативной нервной системы. Поэтому коронароспазм, возникающий в присутствии диагностических катетеров, считается нормальным физиологическим эффектом. В этой связи замедление эвакуации контраста так же можно считать закономерным. Однако замедление эвакуации контраста до 6-7 систол и более может быть связано с дисфункцией периферического коронарного русла.
Способ коронарографии путем катетеризации устьев коронарных артерий с использованием в качестве внутрисосудистого доступа бедренной, подмышечной или лучевой артерии [Петросян Ю.С. и Зингерман Л.С. Коронарография М.] взят за прототип. В данном способе, учитывая ангиографическую картину дистального артериального русла, можно дать прогноз на отдаленные результаты работы аорто-коронарных шунтов и проходимости стентов. В случае диффузного атеросклеротического поражения, проходимость аорто-коронарных кондуитов и стентов низкая, что приведет к ранней окклюзии шунтов и стентов в течение года. Если атеросклеротическое поражение отсутствует, то соответственно проходимость шунтов в ранние и отдаленные периоды будет выше. Минусом данного способа является то, что в коронарном русле помимо основных ветвей имеются более мелкие калибры артерий, которые на ангиографии визуально не видно и судить о их состоянии не возможно.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности прогноза за счет дифференциальной диагностики состояния периферического коронарного русла.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Пациенту выполняют коронарографию, эвакуацию контраста из коронарных артерий в среднем наблюдают в течение от 3 до 4 кардиоциклов, с контрастированием коронарного синуса. В случае замедленной эвакуации контраста в течение 6 и более кардиоциклов, пациенту во время манипуляции проводят загрудинную новокаиновую блокаду, через 5 минут пациенту выполняют повторную коронарографию. Если эвакуация контраста сократилась после проведения новокаиновой блокады до 3 или 4 кардиоциклов, то это оценивают как вазоспастическую реакцию эндотелия сосудов на интервенционное вмешательство и прогнозируют низкий риск развития ранней окклюзии стентов и аорто-коронарных шунтов, если после проведенной блокады эвакуация контраста осталась на прежнем уровне, то это оценивают как атеросклероз дистальных отделов сосудов и слабое воспринимающее периферическое русло (например, кардиальный синдром X) и прогнозируют высокий риск ранней окклюзии стентов и аорто-коронарных шунтов.
При микроваскулярном атеросклерозе основные морфологические и функциональные изменения происходят на уровне артериол, поэтому эти изменения не выявляются при коронарографии. Морфологические изменения артериол характеризуются значительным сужением их просвета за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток, а также выраженного фиброза медии. В результате в коронарном русле повышается сосудистое сопротивление и нарушается кровоток. Артериолы теряют способность расширяться в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде. Возникновению описанной дисфункции микроциркуляторного сосудистого русла способствует повышение агрегации тромбоцитов и ухудшение реологических свойств крови. При наличии этих факторов повышается риск тромбозов шунтов и стентов, что может привести к нежелательным сердечно-сосудистым событиям (инфаркт миокарда, внезапная сердечно-сосудистая смерть). Поэтому заявляемый способ имеет большое клиническое значение для выбора метода реваскуляризации и дальнейшей тактики лечения.
В исследование было включено 10 пациентов, у которых во время коронарографии были выявлены атеросклеротические поражения коронарных артерий с замедленной эвакуацией контраста в течение 6 и более кардиоциклов, этим пациентам была выполнена загрудинная новокаиновая блокада, через 5 минут выполнена повторная коронарография. У 7 из 10 пациентов эвакуация контраста кардиоциклов сократилась до 3-4 кардиоциклов, что можно расценить как функциональный коронароспазм у данной группы пациентов. У остальных 3 пациентов скорость эвакуации контраста осталось на прежнем уровне, что говорит о возможном органическом повреждении и дисфункции периферического коронарного русла. В последующем из группы низкого риска 5 пациентам выполнено аорто-коронарное шунтирование, трем - стентирование целевого сосуда, из группы высокого риска один подвергся аорто-коронарному шунтированию, двум пациентам проведено стентирование.
Через год после операции оценивалась точность сделанного прогноза. В группе больных с высоким риском развития ранней окклюзии шунтов после коронарографии у пациента, перенесшего аорто-коронарное шунтирование, выявлена окклюзия одного шунта и стеноз 2-го шунта до 70%, из двух пациентов со стентированием у одного выявлена субокклюзия стента, у второго - окклюзия стента. В группе пациентов низкого риска у двух стентированных пациентов выявлены рестенозы в стенте до 20-30% и окклюзия одного шунта у одного из пациентов, подвергшихся аорто-коронарному шунтированию.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент З., 61 год, в анамнезе стентирование передней межжелудочковой артерии «ПМЖА», была выполнена коронарография, выявлено многососудистое поражение с рестенозом в стенте ПЖМА до 80%, с нарушением эвакуации контраста в течение 7 кардиоциклов, после проведенной загрудинной новокаиновой блокады эвакуация сократилась до 4 кардиоциклов, прогнозирован низкий риск ранней окклюзии шунтов. В последующем пациенту проведено аорто-коронарное шунтирование. Через 8 месяцев пациент был повторно госпитализирован в связи с высокими цифрами АД, загрудинными болями, в плановом порядке выполнена повторная коронарография, все шунты были проходимы.
Пример 2. Пациент К., 54 года, была выполнена коронарография, выявлено многососудистое поражение с нарушением эвакуации контраста в течение 8 кардиоциклов, после проведенной загрудинной новокаиновой блокады эвакуация осталась на прежнем уровне, прогнозирован высокий риск ранней окклюзии шунтов. В дальнейшем пациент перенес операцию коронарного шунтирования. Через год пациент повторно госпитализирован в связи с возвратом клиники стенокардии, выполнена повторная коронарография, на которой выявлена: окклюзия венозного шунта к ПКА, стеноз венозного шунта к ВТК1 до 70%, маммарный шунт проходим.
Пример 3. Пациент А., 65 лет, была выполнена коронарография, выявлено поражение целевого сосуда с нарушением эвакуации контраста в течение 7 кардиоциклов, после проведенной загрудинной новокаиновой блокады эвакуация контраста осталась на прежнем уровне, прогнозирован высокий риск ранней окклюзии стента. Пациенту выполнено стентирование целевого сосуда. Через год пациенту повторно выполнена коронарография, выявлена субокклюзия стента, что вызвало необходимость повторной реваскуляризации.
Пример 4. Пациент И., 65 лет, была выполнена коронарография, выявлено поражение целевого сосуда с нарушением эвакуации контраста в течение 7 кардиоциклов, после проведенной загрудинной новокаиновой блокады эвакуация сократилась до 3 кардиоциклов, прогнозирован низкий риск ранней окклюзии стента. Пациенту выполнено стентирование целевого сосуда. Через год пациенту повторно выполнена коронарография, выявлен рестеноз в стенте не более 30%.