О путях к обеспечению аналитической достоверности лабораторных результатов

ЗАОЧНАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

© в.в. МЕНЬШИКОВ, 2014 УДК 616-074/-078:006

В.В. Меньшиков

О ПУТЯХ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ АНАЛИТИЧЕСКОЙ ДОСТОВЕРНОСТИ ЛАБОРАТОРНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

В форме дискуссии с авторами статьи, публикуемой в том же номере журнала, рассмотрены факторы, влияющие на аналитическое качество результатов клинических лабораторных исследований: содержание действующих нормативных документов, целесообразность их дополнения более конкретными требованиями к изготовителям средств лабораторного анализа и рекомендациями для лабораторий о проведении верификации характеристик методик и медицинских изделий для диагностики in vitro, требования к метрологической прослеживаемости контрольных материалов, необходимость формирования отечественной референтной системы для лабораторной медицины. Приведено описание проектов методических документов, предложенных на рассмотрение профильной экспертной комиссии Минздрава России по клинической лабораторной диагностике, которые содержат комплекс требований к изготовителям медицинских изделий для диагностики in vitro. Высказано предложение о создании нормативного документа высшего статуса, который бы установил единую систему требований, реализуемых во всех распорядительных и методических документах, по регулированию обращения медицинских изделий для диагностики in vitro, обеспечению безопасности их применения и качества клинических лабораторных исследований.

Ключевые слова: аналитическое качество; требования к изготовителям средств лабораторного анализа; верификация характеристик методик и медицинских изделий для диагностики in vitro; прослежи-ваемость контрольных материалов; референтная система для лабораторной медицины.

V.V. Menshikov

ON THE MEANS OF SECURING ANALYTICAL RELIABILITY OF LABORATORY RESULTS The I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia, 119992, Moscow, Russia

The article is composed in the form of discussion with authors of another article published in the same issue of journal. The publication considers factors impacting analytical quality of results of clinical laboratory analyses. The cases in question are content of normative documents in force, expedience to complete them with more specific requirements to producers of laboratory analysis tools and recommendations for laboratories on implementation of verification of characteristics of techniques and medical tools for diagnostic in vitro. The article also considers requirements to metrologic traceability of control materials and necessity of formation of national reference system for laboratory medicine. The description ofprojects of methodical documents proposed to be considered by the profile expert commission on clinical laboratory diagnostic of Minzdrav of Russia is presented. These documents include complex of requirements to producers of medical tools for diagnostic in vitro. The proposal is expressed to develop a normative document of top status to establish a unified system of requirements implemented in all executive and methodical documents concerning regulation of access of medical tools for diagnostic in vitro, supporting security of application and quality of clinical laboratory analyses.

Keywords: analytical quality, requirements, producer, tool, laboratory diagnostic, verification, characteristic, technique, medical, diagnostic, in vitro, traceability, control material, reference system, laboratory medicine

Статья А.В. Эмануэля, Г.А. Иванова и Ю.В. Эмануэль "Аналитическое качество в лабораторной медицине: проблемы и перспективы" вновь привлекает наше внимание к проблеме обеспечения аналитической достоверности лабораторных результатов, повседневно предоставляемых клинико-диагностическими лабораториями клиницистам. Масштаб этой проблемы определяется как объемом лабораторной информации (свыше 3 968 658 тыс. анализов в год выполняют лаборатории российских государственных и муниципальных медицинских организаций), так и всевозрастающей клинической значимостью этих результатов для сотен тысяч пациентов. Поэтому безразлично отнестись к содержащимся в статье суждениям было бы неправильно.

Для корреспонденции:

Меньшиков Вадим Владимирович, д-р мед. наук, проф., зав. лаб. проблем клин. лаб. диагностики Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, ректорат E-mail: menshikov@mma.ru

Полемический стиль статьи вполне оправдан. Действительно, при наличии немалого количества нормативных документов, которые должны были навести порядок в обсуждаемой сфере, положение нельзя назвать приемлемым. Авторы правильно расставляют акценты по различным звеньям пока еще не существующей системы обеспечения качества лабораторной информации: от производителя до клинико-диагностической лаборатории.

Авторы справедливо указывают, что решение вопроса аналитического качества должно начинаться с разработки спецификаций к планируемому в производстве средству лабораторного анализа. Причем ориентиром должно быть именно обеспечение получения в условиях практической лаборатории достоверной информации об исследуемом аналите. Однако затем авторы эту сторону проблемы не раскрывают.

Заслуживают одобрения предложения авторов относительно использования опыта американских коллег в части детального описания процедур валидации и верификации реальных функциональных характеристик

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, № 3, 2014

средств анализа. Правда следует уточнить, что нельзя равнять обязательные для исполнения требования федерального закона США Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) и документы некоммерческой организации Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI; (в недавнем прошлом - Национальный комитет клинических лабораторных стандартов (NCCLS)), которые носят лишь рекомендательный характер и не являются национальными стандартами как государственными документами в нашем понимании.

По-видимому, следует также возразить мнению авторов статьи относительно происхождения документов CLSI как продуктов только этого института. На самом деле авторами-разработчиками этих документов выступает каждый раз большая группа специалистов, работающих в клинико-диагностических лабораториях и научных подразделениях фирм-производителей лабораторного оборудования и реагентов. Кроме того, каждый документ проходит несколько стадий апробации на практике, причем последующая версия документа сопровождается публикацией многочисленных замечаний специалистов из лабораторий по результатам использования содержащихся в стандарте положений и ответных комментариев разработчиков. Следовало бы также отметить, что этот институт служит базой для Технического комитета № 212 Международной организации по стандартизации, т. е. имеет непосредственный контакт со всеми ведущими специалистами мира по стандартизации в сфере лабораторной медицины. Это, пожалуй, достаточно существенное объяснение гармонизации положений свыше 200 стандартов NCCLS - CLSI.

Что же касается использования содержащихся в стандартах NCCLS - CLSI методик как практических инструментов, которые могли быть использованы лабораториями, то авторы статьи, располагая соответствующими материалами и опытом их практического применения, могли бы представить проект соответствующего отечественного нормативного документа.

Нельзя полностью принять точку зрения авторов на неэффективность системы внешней оценки качества (ВОК) в нынешних условиях, т. е. при использовании лабораториями некоторых контрольных материалов, не прошедших метрологическую прослеживаемость. Во-первых, система ВОК охватывает не только количественные тесты, для которых требование авторов было бы справедливым. Во-вторых, не для всякого количественного теста, как это подтверждает ГОСТ Р ИСО 17511, в нынешних условиях существуют общепризнанные эталоны, поэтому приходится ориентироваться на калибраторы, принятые изготовителем. При этом межлабораторные сличения результатов в любом случае полезны для оценки сопоставимости применяемых средств анализа.

Что же касается обеспечения сопоставимости результатов, получаемых в разных лабораториях, то оно связано скорее с проблемой прослеживаемости калибраторов, применяемых как лабораториями, так и изготовителями диагностических тест-систем. Если бы все изготовители наборов реагентов, предлагаемых на российском рынке, пользовались единым эталоном или калибраторами, прослеженными до единого эталона, то проблема расхождения результатов между лабораториями сводилась в основном к влиянию человеческого фактора. Но обязательным условием для достижения такого положения, кроме принципиального согласия ирреаль-

ного содействия изготовителей наборов реагентов, является существование в стране национальной референтной системы для лабораторной медицины. Предложения о ее создании в нашей стране звучат еще с начала 2000-х годов [1], но встречаются с отсутствием то межведомственного взаимопонимания, то потребных средств. Однако создание референтной системы - непременный элемент единой системы мер по обеспечению качества, эффективности и безопасности медицинских изделий и диагностических исследований in vitro, которая должна объединить все звенья цепи достижения достоверного аналитического результата - от замысла разработчика изделия до повседневных усилий лабораторного специалиста. Поэтому статья авторов из Санкт-Петербурга ценна и тем, что в ней отражаются конструктивные предложения ряда специалистов из учреждений этого города к практическим шагам в нужном направлении.

Такие инициативы важны именно сейчас, когда привлечено большое внимание к проблеме обращения медицинских изделий: принято постановление Правительства, разрабатываются и обсуждаются документы в системе здравоохранения. При этом выявляются существенные противоречия, которые следует не игнорировать, а пытаться разрешить. Любая инициатива, направленная на создание объективной основы для разрешения противоречий, весьма полезна и должна быть поддержана. Для лабораторных специалистов реальным способом поддержки рациональных предложений, направленных на совершенствование положения дел в лабораторной медицине, сейчас является представление их на обсуждение профильнной комиссии по клинической лабораторной диагностике Минздрава России. Можно рекомендовать авторам статьи сформулировать свои конструктивные предложения в форме проекта методических рекомендаций и внести его на рассмотрение комиссии. Такой документ станет полезным дополнением к тем документам, которые уже рассматриваются комиссией в аспекте проблемы регулирования обращения медицинских изделий, где сочетаются вполне реальные и не всегда совпадающие интересы:

• интересы свободы научно-технического творчества ученых и конструкторов и практической реализации предлагаемых ими новаций;

• коммерческие интересы изготовителей изделий;

• интересы точности, оперативности, клинической эффективности диагностики, мониторинга и прогноза течения заболеваний при применении изделий;

• интересы клинической безопасности пациентов от последствий прямого и косвенного риска при применении изделий.

Для читателей журнала "Клиническая лабораторная диагностика" определяющими служат клинические цели применения изделий, которые диктуют требования достоверности информации: предназначение лабораторных диагностических исследований для выявления отклонений свойств или содержания определенных компонентов биоматериалов человека, доказательно связанных причинно-следственными отношениями с патологическими состояниями; использование лабораторной информации при принятии до 70% медицинских решений о диагнозе и мерах лечения патологии.

Лабораторный специалист должен понимать, что для получения достоверных результатов диагностических исследований in vitro необходимо соблюдение ряда условий:

- указание целевого (искомого или исследуемого) аналита;

ЗАОЧНАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОвАНИЯ

- получение адекватного образца биоматериала, содержащего аналит;

- применение методики исследования, соответствующей свойствам аналита и имеющей функциональные характеристики, которые отвечают клиническим целям;

- наличие средств анализа (реагенты, оборудование), соответствующих по своим свойствам функциональным характеристикам методики и клиническим требованиям;

- участие квалифицированного лабораторного персонала, точно выполняющего процедуры всех этапов процесса лабораторного исследования;

- обязательное выполнение процедур контроля качества по всему спектру проводимых лабораторных исследований для подтверждения достоверности их результатов;

- полноценная интерпретация результатов с оценкой их аналитической и биологической достоверности и клинической информативности.

Что же касается конкретных требований к медицинским изделиям для диагностики in vitro, то среди них должны быть учтены:

• факторы как прямого, так и косвенного риска применения изделий и исследований;

• различия свойств различных видов аналитов и применяемых для их исследования технологий и средств анализа;

• градации требований к отдельным группам лабораторных тестов и обеспечивающих их средств анализа; сложность устройства, клиническое предназначение;

• обязательность подтверждения (результатами испытаний) заявляемых характеристик средств анализа изготовителями и их ответственность за надежность изделий при установленных условиях их хранения и применения, а также за послепродажный мониторинг;

• формы экспертизы свойств и разрешения применения различных групп средств анализа (декларирование соответствия, сертификация соответствия);

• роль национальной референтной системы лабораторной медицины;

• формы верификации свойств технологий и средств анализа перед их применением лабораториями-пользователями;

• обязательность постоянного проведения внутрила-бораторного контроля качества по всему спектру применяемых тестов и систематического участия лабораторий во внешней оценке профессиональной компетентности;

• клинико-лабораторный аудит эффективности использования лабораторной информации в клинике.

с учетом этих предпосылок на рассмотрение профильной экспертной комиссии Минздрава России по клинической лабораторной диагностике были внесены проекты нескольких документов. Один из них - Методические рекомендации "Оценка соответствия медицинских изделий для диагностики in vitro" - основан на положениях ряда международных и национальных стандартов. По своей структуре он следует примеру стандарта ИСО 18113, содержащего требования к информации, которую должны предоставлять изготовители средств лабораторного анализа. Поскольку в данном проекте

использованы и требования к минимальным пределам погрешностей результатов лабораторных исследований, материал проекта документа, который могли бы разработать авторы рассматриваемой статьи, мог стать логичным продолжением к серии документов по обеспечению аналитической достоверности лабораторных результатов.

Еще один проект, рассматриваемый профильной комиссией, в значительной мере воспроизводит подходы и структуру проекта технического регламента "О безопасности медицинских изделий для диагностики in vitro", предлагавшегося группой авторов в 2006-2009 гг., но не поддержанного Минпромторгом России [2]. Представляется, что с учетом уже принятых правительственных решений материал этого проекта мог быть использован при конструировании предлагаемой единой системы мер по обеспечению качества, эффективности и безопасности медицинских изделий и диагностических исследований in vitro. Требования к отдельным элементам будущей системы могут быть конкретизированы, обоснованы и установлены в отдельных документах - приказах, положениях, рекомендациях, стандартах, но они должны быть сопоставимы и совместимы, исходя из общей целевой направленности всей системы мер - обеспечения клинической эффективности и безопасности для пациента. Целесообразно установить основные требования в государственном документе высшего статуса по аналогии с зарубежными документами: федеральным законом США CLIA-88; Европейской директивой 98/79/ Ес, введенной законами во всех странах Европейского союза, новым Европейским регламентом по медицинским изделиям для диагностики in vitro [3].

ЛИТЕРАТУРА

1. Меньшиков В.В. Стандартизация в клинической лабораторной медицине. Организационные и метрологические аспекты. М.; 2005: 178-216.

2. Покровский В.И., Семина И.А., Малеев В.В., Шипулин Г.А., Манзенюк И.Н., Медуницин И.В. и др. Технический регламент "О требованиях к безопасности медицинских изделий для диагностики IN VITRO" (проект). В кн.: Лабораторная диагностика России 2008/2009. Ежегодный справочник. СПб.: Человек; 2008: 68-84.

3. European commission. Proposal for a regulation of the EUROPEAN PARLIAMENT and of the council on in vitro diagnostic medical devices. Brussels, 26.9.2012. C0M(2012)541final.2012/0267(C0D).

REFERENCES

1. Men'shikov V.V. Standardization in clinical laboratory medicine. Moscow; 2005: 178-216.

2. Pokrovskiy V.l., SeminaI.A., Maleev V.V, Schipulin G.A., Manzenjuk IN., Medunitzin I.V. et al. Technical Reglament «The requirements to the safety of medical devices for in vitro diagnostics» (project). In: Laboratory diagnostics of Russia 2008/2009, Early Reference-Book. SPb.: Tchelovek; 2008: 68-84.

3. European commission. Proposal for a regulation of the EUROPEAN PARLIAMENT and of the council on in vitro diagnostic medical devices. Brussels, 26.9.2012. C0M(2012) 541 final. 2012/0267 (COD).

Поступила 21.10.13