СПОСОБ ОЦЕНКИ АДЕКВАТНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МИАСТЕНИЕЙ
METHOD OF ESTIMATING ADEQUACY OF TREATING PATIENTS WITH MYASTHENIA

Предлагаемый способ относится к неврологии и клинической торакальной хирургии и позволяет определить наличие, распространенность и эффективность лечения миастении, в том числе до и после тимэктомии.
Миастения - аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, клинически проявляющееся патологической слабостью и утомляемостью мускулатуры, и, очевидно, связанное с повреждением никотинчувствительных холинорецепторов постсинаптической мембраны поперечно-полосатых мышц специфическими комплементфиксирующими антителами. Основными проявлениями миастении являются слабость и патологическая утомляемость тех или иных групп мышц: глазодвигательных 75% (птоз, косоглазие, диплопия, ограничение подвижности глазных яблок), жевательных и мимических 62% (лагофтальм, невозможность надуть щеки, оскалить зубы, нарушения жевания), бульбарных - 42% (затруднение глотания, попадание пищи в нос, дисфония, дизартрия, гнусавость), скелетной мускулатуры - 80% (мышц рук, ног, шеи, туловища), нарушение дыхания - 38% (слабость межреберных мышц, диафрагмы, мышц гортани).
Нижний отдел глотки и верхняя часть пищевода состоят из поперечно-полосатых волокон, перемежающихся с небольшим количеством гладких мышечных волокон. К абдоминальному отделу пищевода количество поперечно-полосатых волокон уменьшается, а гладкие мышечные остаются единственным типом мышечных волокон. Моторография позволяет оценить бульбарные нарушения при миастении.
Наиболее известным способом оценки бульбарных расстройств при миастении является манометрия, проводимая с применением водно-перфузионого либо баллонометрического катетера.
Rihsho Shinkeigaku. 1990; 30 (9):944-51 (ISSN:0009-918X) Joshita Y; Yoshida Y: Kimura K. Depactment of Neurology, Jichi Medical School.
Известный способ имеет недостатки, а именно инструментальным средствам водно-перфузионного типа присуща гидростатическая погрешность, а баллонометрическим - значительное влияние на стенки пищевода, т.к. измерительный баллон имеет конечные размеры, что и сдерживает применение манометрии для оценки моторики пищевода при миастении.
Известен способ рентгенологического исследования акта глотания до и после введения «прозерина». «Миастенические расстройства», издательство «Наука», 1965 г., под редакцией Н.И.Гращенкова, с.204-209. М.А.Явчуновская, С.С.Шифрин «Рентгенологическая диагностика нарушений акта глотания и функции желудочно-кишечного тракта у больных при миастении».
Оценка результатов при этом способе основана только на визуальном контроле времени прохождения пищевого комка (бария) по верхней половине пищевода, функция мышц которой нарушается при миастении в связи с расположением поперечно-полосатых мышечных волокон только в этом отделе и при высокой лучевой нагрузке на больного.
Известен способ пульсоматорографической оценки моторного состояния кардиоэзофагиальной области у больных, перенесших лапароскопическую фундопликацию по НИССЕНУ-РОЗЕТТИ, при котором осуществляют регистрацию пульсомоторограмм с установкой датчиков в просвете кардиоэзофагиальной области (КЭО) в раннем послеоперационном периоде для контроля моторики КЭО (РII 2187056 C2, A61B 5/00, 27.08.2002, Бюл. №24).
Известный по патенту способ действительно основан на использовании регистрируемых пульсомоторограмм с установкой датчиков в КЭО, связанных с гастроинтестициальным монитором (ГИМ-1). Однако для использования этих общеизвестных измерительных и регистрирующих средств ГИМ-1 хирургам потребовалось найти решение и разработать технологию их использования конкретно для КЭО в раннем послеоперационном периоде, а именно в 1-2 сутки, определить оптимальное место расположения фотодатчика и дискретность регистрации пульсомоторограмм, равную 120 мин, и длительность мониторинга до полного восстановления моторики КЭО, что и обеспечило возможность их использования, но только для данного конкретного способа оценки моторики КЭО и с постоянным рентгеноскопическим контролем установки и занимаемого положения фотодатчика, что повышает лучевую нагрузку на больного. Для оценки моторики других органов больных миастенией потребуется разрабатывать другие действия, определять их последовательность и режимы.
Известен, взятый за прототип, способ оценки моторики пищевода у больных миастенией, в т.ч. для оценки эффективности фармакологической стимуляции антихолинэстеразным препаратом, путем исследования моторной функции пищевода с помощью сцинтиграфии (LINKE R. et al. Assesment of esophageat function in patients with myasthenia gravis. J Neurot. 2003 May; 250(5):601-6, abstr).
Однако данный способ не позволяет определять распространенность и эффективность лечения миастении, в том числе до и после тимэктомии.
Суть предлагаемого способа заключается в том, что проводят регистрацию моторограмм пищевода с использованием гастроинтестиального монитора ГИМ-1, при этом в просвет пищевода вводят полый зонд с линейной от 0 до 60 см разметкой, содержащий фотодатчик, положение которого под контролем рентгеноскопа в шейном отделе, верхней и средней трети грудного отдела по разметке зонда и в каждом указанном положении фотодатчика записывают моторику прохождения глотка воды, запись повторяют через 30 минут после введения антихолинестеразного препарата, сравнивая моторограммы и определяя изменение моторики пищевода после введения препарата; указанное исследование проводят до и после тимэктомии, и при этом на 1 и 5 сутки после тимэктомии определяют адекватную лечебную дозу антихолинэстаразного препарата после операции, предотвращающую миастенические и холинергические кризы, определение проводят таким образом - в случае улучшения моторики пищевода после введения препарата дозу увеличивают, при отсутствии изменений моторики дозу оставляют прежней, при снижении моторики пищевода дозу уменьшают; через 6 месяцев и через год после тимэктомии моторограммы сравнивают с полученными моторограммами сразу после операции и при улучшении моторики и уменьшении изменений после введения антихолинэстазного препарата судят об адекватности проведенной операции.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Больному в просвет пищевода под контролем рентгеноскопии устанавливают датчик, смонтированный на базе назогастрального зонда, на котором нанесена разметка с шагом 1 см (0-60 см), начинающаяся от конца зонда, на конце которого размещается миниатюрная лампочка и кристалл фотодатчика. Для контроля моторики пищевода в шейном отделе, в верхней и средней трети грудного отдела пищевода используют гастроинтестициальный монитор ГИМ-1. Он представляет собой комплекс измерительных и регистрирующих устройств, связанных между собой в единую систему. Регистрацию моторограмм проводят в трех положениях зонда: в шейном отделе, в верхней и средней трети грудного отдела (по причине расположения в данных локализациях поперечно-полосатой мускулатуры) во время акта глотания до и после приема прозерина. Сначала зонд под контролем рентгеноскопии устанавливают в шейном отделе пищевода, пациенту дают 5 мл воды, после команды «глотать», регистрируют акт глотания, а также фиксируют по меткам на зонде на скольких см у данного больного располагается шейный отдел пищевода. Аналогичным образом регистрируют акт глотания в оставшихся двух положениях, фиксируя по меткам на зонде локализации, где осуществляют измерения. Повторную запись после приема прозерина, а также при дальнейших измерениях, проводят уже без контроля рентгеноскопии, руководствуясь ранее записанными положениями зонда. После чего сравнивают записанные моторограммы, на которых четко прослеживаются изменения моторики у данных больных, по сравнению со здоровыми людьми, а также положительные изменения на фоне приема прозерина.
Моторографию 1 раз делают до проведения тимэктомии, на первые сутки после тимэткомии, на 5 сутки после тимэктомии, через 6 месяцев после тимэктомии и через 1 год после тимэктомии. Первое измерение, проводимое до темэктомии, служит для диагностики бульбарных нарушений у пациентов с миастенией. Измерение на 1 и на 5 сутки после тимэктомии проводят с целью диагностики миастенических и холинергических кризов у больных с миастенией, нередко возникающие в ближайшем послеоперационном периоде, измерение через 6 месяцев и через год проводят с целью оценки эффективности оперативного вмешательства у данных пациентов.
Диагностика кризов на 1 и 5 сутки заключается в сравнении моторограмм на фоне приема прозерина, в случае резкого положительного изменения моторной волны после приема прозерина у больного диагностируют миастенический криз, а если же изменения моторной волны практически не регистрируются, то диагностируют холинергетический криз.
Больные миастенией в зависимости от выраженности клинических проявлений принимают антихолинэсеразные препараты ежедневно, в противном случае клинические проявления возрастают, что приводит к миасеническому кризу.
Оценка эффективности тимектомии у больных с миастенией с помощью моторографии через полгода и года заключается в оценке моторограмм до тимэктомии через полгода и год. При положительном эффекте фиксируют улучшение моторной волны, через 1 год приблизающееся к моторной волне здорового человека вне зависимости от введения прозерина.
Клинические примеры.
Пример 1: Больная Б. с жалобами на двоение в глазах, птоз век, усиливающиеся ближе к вечеру. Впервые жалобы появились за 3 мес. до поступления. После проведения ряда обследований (прозериновая проба, миография) был поставлен диагноз Миастения Гравис 1 (окулярная форма) (по классификации MGFA), была назначена терапия антихолинестеразными препаратами Прозерин 1 таб/сут=15 мг/сут ежедневно. Отмечает положительный эффект на фоне приема Прозерина, однако, после прерывания приема жалобы остаются прежними. После прохождения компьютерной томографии органов грудной клетки обнаружена гиперплазия вилочковой железы. Для оперативного лечения направлена в хирургический стационар.
Больной проведена моторография пищевода. Отмечено снижение амплитуды моторной волны во время акта глотания и улучшение ее показателей после приема прозерина (табл.1).
Таблица 1
Локализация зонда:
Амплитуда моторной волны (см)
До приема прозерина
После приема прозерина
Шейный отдел пищевода
4,8
5,3
Верхняя треть грудного отдела пищевода
4,0
4,2
Средняя треть грудного отдела пищевода
3,5
3,8
Таким образом, с помощью моторографии, у пациентки обнаружены скрытые бульбарные нарушения, уточнен диагноз: Генерализованная миастения гравис 2 б. Соответственно данному факту была скорректирована доза антихолинэстеразных препаратов до 2 таб. сут=30 мг/сут ежедневно, а также внесены корректировки в предоперационную подготовку больной (увеличение курсов плазмафереза с 1-го до 3-х раз).
Таким образом с помощью мотографии была скорректирована суточная доза приема антихолинэстеразного препарата, для более адекватного лечения.
Пример 2.
Больному А. (диагноз при поступлении - Тимома средостения. Миастения гравис 2 А., прием прозерина: суточная доза 0,45 г ежедневно) выполнена моторография пищевода (табл.2), далее проведена операция видеоторакоскопия: тимэктомия с удалением клетчатки средостения. На 1-е сутки после операции больному проведена моторография пищевода (табл.2).
Больной жаловался также на поперхивание при глотании, одышку.
Состояние было расценено как начинающийся миастенический криз. Была проведена соответствующая терапия (плазмаферез, иммунотерапия, увеличение дозы введения прозерина).
На 3-е сутки состояние больного стабилизировалось.
На 5-е сутки проведена повторная моторография, результаты которой представлены в табл.2.
Таблица 2
Локализация зонда:
Амплитуда моторной волны (см)
До приема прозерина
После приема прозерина
Шейный отдел пищевода
4,4
5,0
Верхняя треть грудного отдела пищевода
4,0
4,7
Средняя треть грудного отдела пищевода
3,7
4,3
Локализация зонда:
Амплитуда моторной волны (см)
До приема прозерина
После приема прозерина
1 сутки
5 сутки
1 сутки
5 сутки
Шейный отдел пищевода
3,8
4,5
4,3
5,1
Верхняя треть грудного отдела пищевода
2,8
4,0
3,2
4,7
Средняя треть грудного отдела пищевода
2,6
3,8
3,0
4,3
Состояние больного было расценено как удовлетворительное. Больной выписан домой на 7-ые сутки после операции. Учитывая отсутствие жалоб на затрудненное глотание, но уменьшение амплитуды после операции - решено оставить АХЭ препараты в той же суточной дозе: 0,45 г Прозерина ежедневно. Таким образом, моторография позволила уточнить развитие миастенического криза, скорректировать лечебные мероприятия (дополнительные сеансы плазмофереза, пульс-терапия иммуноглобулинами, коррекция дозы прозерина).
Пример 3
Больная Т., 55 лет, диагноз: Миастения гравис 3б, гиперплазия вилочковой железы (прием прозерина 0,6 г/сут ежедневно, состояние после тимэетомии).
Через 6 мес. после операции больная явилась на контрольный осмотр, отмечая незначительное улучшение состояния, уменьшение слабости в скелетной мускулатуре. Больной проведена моторография пищевода, результаты представлены в табл.3.
Таблица 3
Локализация зонда:
Амплитуда моторной волны (см)
До приема прозерина
После приема прозерина
До операции
Через 6 мес.
До операции
Через 6 мес.
Шейный отдел пищевода
4,8
5,1
5,0
5,6
Верхняя треть грудного отдела пищевода
4,0
4,7
4,2
4,9
Средняя треть грудного отдела пищевода
3,4
3,7
3,6
4,1
Учитывая улучшение моторики пищевода, согласно данным моторографии - больная выписана домой с рекомендацией уменьшить дозу антихолинэстеразных препаратов до 3 таб. сут: 0,45 мг ежедневно. Несмотря на отсутствие изменения клинического статуса после операции, на основании данных моторографии, отмечается положительный эффект после операции. На основе моторографии подобрана адекватная доза АХЭ препарата.
Пример 4.
Больная С., 33 года (Диагноз Миастения гравис 2 А. Тимома тип АВ. Операция видеоторакоскопическая тимэктомия).
Через 12 мес. после оперативного лечения больная явилась на контрольный осмотр, отмечая улучшение состояния, уменьшение слабости в скелетной мускулатуре, а также незначительное ухудшение состояния (в виде слабости, чувство сердцебиения, гиперсаливации) после приема антихолинэстеразных препаратов прозерина: 0,3 г/сут ежедневно. Больной проведена моторография пищевода, результаты представлены в табл.4.
Таблица 4
Локализация зонда:
Амплитуда моторной волны (см)
До приема прозерина
После приема прозерина
Шейный отдел пищевода
5,8
6,0
Верхняя треть грудного отдела пищевода
5,0
5,1
Средняя треть грудного отдела пищевода
4,3
4,4
Учитывая улучшение состояния и увеличения амплитуды моторной волны, а также снижение реакции на прозерин, рекомендовано отменить АХЭ препараты. По данным мотографии операция по удалению вилочковой железы (хирургическое лечение миастении) оказывает положительный эффект на течение болезни. Таким образом, моторография позволила оценить и скорректировать алгоритм лечения миастении.