СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ И СМЕШАННЫХ ГРЫЖ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PARAESOPHAGEAL AND MIXED HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам абдоминальной хирургии и может быть использовано для хирургического лечения параэзофагеальных и смешанных грыж.
Известен способ хирургического лечения параэзофагеальных и смешанных грыж, при котором осуществляют послабляющий разрез на диафрагму латеральной правой ножки с целью преодоления натяжения при сшивании диафрагмальных ножек с последующим закрытием образовавшегося дефекта диафрагмы синтетическим сетчатым протезом прямоугольной формы [Huntington TR. Laparoscopic mesh repair of the oesophageal hiatus. J Am Coll Surg 1997; 184:399-401. Horgan S, Eubanks TR, Jacobsen G, Omelanczuk P, Pellegrini CA. Repair of paraesophageal hernias. Am J Surg 1999; 177:354-58].
Недостатком способа является выполнение исключительно задней крурорафии, вне зависимости от размера хиатального окна, что приводит к деформации пищевода, возникновению спаечного процесса в брюшной полости из-за малых размеров сетки и недостаточного ее закрепления и как следствие, возможной эрозии стенки желудка, эрозии стенки тонкой кишки, миграции сетки в просвет пищевода или желудка.
Известен способ, включающий позадипищеводную крурорафию и наложение U или V-образного сетчатого имплантата на зону швов (Laparoscopic anterior gastropexy for type III/IV hiatal hernia in elderly patients / S. Higashi [et al.] // Surgical Case Reports. 2017. Vol. 3. P. 1-6).
Недостатком способа является перфорация пищевода, миграция сетчатого имплантата в просвет пищевода или его сужение за счет интенсивного развития фиброзной ткани (процесс рубцевания в области пищеводно-желудочного перехода).
Техническим результатом изобретения является устранение несостоятельности швов на гипотрофичных ножках диафрагмы, аррозии стенки пищевода, миграции сетки в просвет пищевода или желудка, чрезмерного сужения пищеводного отверстия диафрагмы в результате процесса рубцевания в области пищеводно-желудочного перехода, повышение прочности фиксации имплантата за счет увеличения его площади контакта с тканью диафрагмы и циркулярной формы имплантата.
Указанный технический результат достигается в способе хирургического лечения параэзофагеальных и смешанных грыж, включающем позадипищеводную крурорафию и наложение сетчатого имплантата на зону швов, в котором дополнительно выполняют переднюю крурорафию и используют имплантат, имеющий центральное отверстие для пищевода диаметром, обеспечивающим расстояние 0,5-0,8 см от края отверстия имплантата до стенки пищевода, и радиальную прорезь шириной 1 см±0,2 см, который устанавливают через радиальную прорезь вокруг пищевода с перекрытием обеих зон швов, причем прорезь располагают со стороны печени.
Выполнение передней и задней крурорфии в заявленном способе исключает S-образную деформацию пищевода и уменьшает натяжение на линию швов.
Радиальная прорезь шириной 1 см±0,2 см предотвращает сужение пищевода из-за избыточного разрастания фиброзной ткани и старения протеза.
В отличие от заявленного способа, в прототипе радиальная прорезь обеспечивает лишь установку имплантата вокруг пищевода и смыкается после его установки.
При наличии отступа 0,5-0,8 см от края отверстия имплантата до пищевода исключается механическое повреждение стенок пищевода.
Способ иллюстрируется фиг., где представлена схема наложения сетчатого имплантата на зону швов.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
После выделения и полного иссечения грыжевого мешка низводят желудок в брюшную полость, выделяют ножки 1 диафрагмы, мобилизуют абдоминальный и часть нижне-грудного пищеводных отделов. Производят шовную переднюю и позадипищеводную крурорафию 2. Затем на разволокнившиеся гипотрофичные ножки 1 диафрагмы укладывают полипропиленовую сетку 3 квадратной или прямоугольной формы с центральным отверстием 4, диаметр которого рассчитывают таким образом, чтобы при установке сетчатого имплантата 3 с радиальной прорезью 5 шириной 1 см±0,2 см обеспечивалось расстояние от края отверстия 4 имплантата до стенки пищевода 6 в пределах 0,5 см-0,8 см. Имплантат устанавливают через радиальную прорезь 5, обращенную в сторону левой доли печени, и фиксируют герниостеплером.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка С., 56 лет, поступила в клинику в плановом порядке в удовлетворительном состоянии, с жалобами на изжогу, приступообразный кашель, преимущественно в ночное время, выраженную слабость, умеренные боли в области грудной клетки слева, после приема пищи и физической нагрузки. По данным рентгеноскопии выявлено: кардиоэзофагеальный переход и значительная часть желудка над диафрагмой с горизонтальным уровнем жидкости. Установлен диагноз: кардиофундальная смешанная грыжа III тип.
Проведено дообследование в объеме: ВЭГДС (видеоэзофагогастродуоденоскопия), импеданс рН-метрии, манометрии пищевода, спирометрии, консультации специалистов (ЛОР, пульмонолог, терапевт), проведения предоперационной подготовки, направленной на коррекцию водно-электролитного баланса, гастропротективной терапии.
В плановом порядке выполнена лапароскопическая передняя и позадипищеводная крурорафия, протезирующая диафрагмокруропластика по заявляемому способу, фундопликация по Ниссену.
После выделения и полного иссечения грыжевого мешка низведен желудок в брюшную полость, выделены ножки диафрагмы, мобилизованы абдоминальный и часть нижне-грудного отделов пищевода. Произведена шовная передняя и позадипищеводная крурорафия. Затем на разволокнившиеся, гипотрофичные ножки диафрагмы уложена полипропиленовая сетка квадратной формы размером 6×6 см с центральным отверстием диаметром 3 см, обеспечивающим расстояние 0,5 см от стенки пищевода, с радиальной прорезью 1 см, обращенной в сторону левой доли печени, и фиксирована герниостеплером. Из дна желудка сформирована циркулярная манжета на передней стенке пищевода 3-мя узловыми швами, последний - с захватом адвентиции и мышечной оболочки пищевода.
Пациентке, на 5-ые сутки после операции, выполнена контрольная Rg-скопия пищевода и желудка с контрастированием, контраст свободно проходим по пищеводу, затеков нет. Выписана из стационара на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Функция желудочно-кишечного тракта полностью восстановлена. Жалобы на дисфагию, изжогу, боль в грудной клетке в ближайшем послеоперационном периоде отсутствуют.
Пример 2. Пациент В., 57 лет, поступил в клинику в плановом порядке в удовлетворительном состоянии с установленным рентгенологически диагнозом: смешанная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы III типа. Осложнение основного диагноза: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
После предоперационной подготовки в плановом порядке выполнены лапароскопическая задняя и передняя крурорафии, протезирующая диафрагмокруропластика, фундопликация по Тупе на 270°. Интраоперационный диастаз между ножками диафрагмы после их мобилизации составлял 7 см в поперечном измерении. После выделения и полного иссечения грыжевого мешка низведен желудок в брюшную полость, выделены ножки диафрагмы.
С техническими сложностями вследствие натяжения наложено 3 узловых шва на ножки диафрагмы позади пищевода нитью Эсфил 2,0.
Из дна желудка сформирована полуциркульная манжета на передней стенке пищевода тремя узловыми швами нитью Викрил 2,0, последний - с захватом адвентиции и мышечной оболочки пищевода. Затем на разволокнившиеся волокна диафрагмы уложена полипропиленовая сетка С-образной фрмы с радиальной прорезью 1,2 см, фиксирована герниостеплером, отступив от стенки пищевода до края протеза 0,8 см.
Пациент выписан из стационара на 10-ые сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Функция желудочно-кишечного тракта полностью восстановлена. Жалобы на дифагию, изжогу, боль в грудной клете в ближайшем послеоперационном периоде отсутоствовали.
В настоящее время прооперировано 4 пациента с периодом наблюдения 1-1,5 года. Послеоперационные осложнения отсутствуют.
Заявленный способ позволяет обеспечить устранение несостоятельности швов на гипотрофичных ножках диафрагмы, аррозии стенки пищевода, миграции сетки в просвет пищевода или желудка, чрезмерного сужения пищеводного отверстия диафрагмы в результате процесса рубцевания в области пищеводно-желудочного перехода, повысить прочность фиксации имплантата за счет увеличения его площади контакта с тканью диафрагмы и циркулярной формы имплантата.