СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО
METHOD FOR PREDICTION OF RECURRENT NON-SMALL-CELL LUNG CANCER

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов прогнозирования возникновения рецидивов при немелкоклеточном раке легкого.
Рак легкого по-прежнему остается одной из основных причиной смерти среди онкологических больных во всем мире. Даже после радикального лечения у 60-75% больных с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) происходит прогрессирование опухолевого процесса, которое может быть в виде местного рецидива, лимфогенных метастазов в грудной полости или развитии отдаленных метастазов [1, 6]. От своевременного выявления рецидивов зависят эффективность лечения и продолжительность жизни больных. Поэтому актуальной задачей является не только поиск методов раннего выявления рецидивов, но и прогнозирование их развития.
Известны различные факторы, влияющие на возникновение рецидивов при НМРЛ. Показана зависимость частоты развития рецидивов опухоли от стадии заболевания [7, 17]. Одним из неблагоприятных факторов, связанным с высоким риском возникновения локорегионарных рецидивов при НМРЛ является наличие у пациентов диабета [17]. Большое влияние на частоту рецидивирования оказывают сосудистая инвазия и распространенность опухоли по висцеральной плевре [10].
Большое внимание уделяется изучению прогностической значимости молекулярно-генетических маркеров, определяемых в опухоли. Для этой цели используются методы CIS, ПЦР и иммуногистохимической (ИГХ) диагностики. С помощью ПЦР-метода показана связь между нарушением miRNA-опосредованной регуляцией генов и прогрессией НМРЛ [3, 4, 5, 8, 11, 14, 15, 16, 18]. Следует отметить, что прогностические маркеры, которые могут предсказать рецидив НМРЛ, до сих пор не определены [13].
С большей частотой рецидивирования при НМРЛ связана высокая степень злокачественности [2].
Наиболее близким к предлагаемому является способ описанный Т. Nakagawa (2008), согласно которому к неблагоприятным факторам, способствующим возникновению рецидивов при НМРЛ относят: меньший объем оперативного вмешательства, чем лобэктомия, отсутствие лифодиссекции, размер опухоли больше Т2 [12]. Тем не менее, Jung-Jyh Hung и Yu-Chung Wu (2012) проанализировав публикации, касающиеся факторов прогноза рецидивирования при НМРЛ отметили, что они недостаточны для эффективного прогноза [7].
Таким образом, известные на данный момент клинико-морфологические критерии прогноза рецидивирования НМРЛ относятся исключительно к параметрам первичной опухоли. Практически отсутствуют методы прогнозирования вероятности развития рецидивов при НМРЛ, которые основывались бы на определении особенностей дисрегенерации респираторного эпителия в смежной с опухолью легочной ткани.
Новая техническая задача-повышение точности и информативности способа.
Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования вероятности возникновения рецидивов при немелкоклеточном раке легкого, заключающемся в учете клинических характеристик, проводят гистологическое исследование фрагментов ткани удаленного легкого с главным, промежуточным или сегментарным бронхами, находящимися на расстоянии 4-5 см от опухоли, в респираторном эпителии бронхов определяют варианты дисрегенераторных изменений: базальноклеточную гиперплазию (БКГ), плоскоклеточную метаплазию (ПМ) и при наличии в смежном с опухолью эпителии бронхов сочетания базальноклеточной гиперплазии с плоскоклеточной метаплазией (БКГ+ПМ+) прогнозируют риск развития рецидива немелкоклеточного рака
Способ осуществляют следующим образом.
…Учитывают клинических характеристики, к которым относят: меньший объем оперативного вмешательства, чем лобэктомия, отсутствие лифодиссекции, размер опухоли больше Т2. Материалом для морфологического является опухоль и находящиеся от нее на расстоянии 4-5 см фрагменты ткани удаленного легкого с главным, промежуточным или сегментарным бронхами. Ткань фиксируют в нейтральном формалине, проводят по стандартной методике и заливалают в парафин. Срезы бронхов толщиной 5-6 мкм окрашивают гематоксилином и эозином. Морфологическое исследование осуществляют с помощью светового микроскопа «Axiostar plus» фирмы «K. Zeiss» - Германия и проводят гистологическое исследование фрагментов ткани удаленного легкого с главным, промежуточным или сегментарным бронхами, находящимися на расстоянии 4-5 см от опухоли, в респираторном эпителии бронхов, определяют варианты дисрегенераторных изменений: гиперплазию бокаловидных клеток (ГБК), базальноклеточную гиперплазию (БКГ), плоскоклеточную метаплазию (ПМ) и при наличии в смежном с опухолью эпителии бронхов сочетания базальноклеточной гиперплазии с плоскоклеточной метаплазией (БКГ+ПМ+) прогнозируют риск развития рецидива НМРЛ.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной М., 58 лет. Центральный рак правого легкого Прооперирован в объеме пневмонэктомии справа, без предоперационной химиотерапии. При Пример 1. Больной М., 58 лет. Центральный рак правого легкого Прооперирован в объеме пневмонэктомии справа, без предоперационной химиотерапии. При гистологическом исследовании ткани первичной опухоли поставлен диагноз - плоскоклеточный умеренно-дифференцированный неороговевающий рак легкого, стадии T2N1M0. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. По результатам микроскопического исследования гистологического материала в респираторном эпителии бронхов, пограничном с опухолью, были выявлены участки эпителия с признаками БКГ и ПМ (БКГ+ПМ+). При динамическом наблюдении за больным, спустя 32 месяца после операции развился рецидив.
2
Пример 2. Больной Ш., 52 года. Центральный рак левого легкого. Прооперирован в объеме пневмонэктомии слева. В предоперационном периоде проведена неоадъювантная химиотерапия по схеме: паклитаксел 175 мг/м в/в 1 день + карбоплатин AUC 6 в/в 1 день, 2 курса с интервалом в 3 недели. При гистологическом исследовании ткани первичной опухоли поставлен диагноз - плоскоклеточный умеренно-дифференцированный неороговевающий рак легкого, стадии T3N0M0. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. При микроскопическом исследовании гистологического материала в респираторном эпителии бронхов, смежном с опухолью, было выявлено сочетание дисрегенераторных процессов БКГ и ПМ (БКГ+ПМ+). При динамическом наблюдении за больным, спустя 27 месяцев после операции развился рецидив.
Пример 3. Больная Т., 62 года. Периферический рак нижней доли правого легкого. Прооперирована в объеме нижней лобэктомии справа, без предоперационной химиотерапии. При гистологическом исследовании ткани первичной опухоли поставлен диагноз - аденокарцинома умеренной степени дифференцировки, стадии T1N0M0. Не метастатическая природа аденокарциномы легкого подтверждена ИГХ исследованием. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. При микроскопическом исследовании участков респираторного эпителия бронха, пограничного с опухолью, было выявлено сочетание дисрегенераторных процессов: БКГ и ПМ (БКГ+ПМ+). При динамическом наблюдении за больным, спустя 25 месяцев после операции развился рецидив.
Пример 4. Больной П., 54 года. Центральный рак нижнедолевого бронха справа. Прооперирован в объеме пневмонэктомии справа, без предоперационной химиотерапии. При гистологическом исследовании ткани первичной опухоли поставлен диагноз - плоскоклеточный неороговевающий рак умеренной степени дифференцировки, стадии T3N1M0. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. При микроскопическом исследовании участков респираторного эпителия бронха, пограничного с опухолью, была выявлена гиперплазия бокаловидных клеток (БКГ-ПМ-). При динамическом наблюдении за больным в течение 36 месяцев признаков прогрессирования заболевания не отмечено.
Критерии способа были подобраны в результате анализа данных клинических наблюдений.
1-4
0-x
0
Изучался операционный материал от 112 больных с немелкоклеточным раком легкого стадии TN M, в возрасте от 41 до 73 лет. В исследуемой выборке преобладали мужчины - 96 (88,1%), женщин соответственно было 13 (11,9%).
2
В предоперационном периоде 48 больных (42,8%) получали НАХТ по схеме: паклитаксел 175 мг/м в/в 1 день + карбоплатин AUC 6 в/в 1 день, 2-3 курса с интервалом в 3 недели. Во время проведения радикальной операции 30 пациентов (27,5%) однократно получали ИОЛТ в дозе 10-15 Гр, из них 18 больным (60%) перед облучением вводили радиосенсибилизатор цисплатин/гемзар.
Морфологический диагноз рака легкого устанавливался согласно «Гистологической классификации опухолей легкого» (ВОЗ, Женева, 2003). Пренеопластические (Д I степени) и неопластические процессы (Д II-III степени) оценивались согласно критериям, изложенным S. Lantue' joul et. al. [9]. У 72 человек (64,3%) был диагностирован плоскоклеточный рак, у 40 (35,7%) - аденокарцинома легкого различной степени дифференцировки. Плоскоклеточный рак чаще встречался у мужчин - 69 человек (61,6%). У всех женщин, вошедших в исследование, была выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки.
Материалом для морфологического исследования были опухоль и находящиеся от нее на расстоянии 4-5 см фрагменты ткани удаленного легкого с главным, промежуточным или сегментарным бронхами. Ткань фиксировалась в нейтральном формалине, проводилась по стандартной методике и заливалась в парафин. Срезы бронхов толщиной 5-6 мкм окрашивались гематоксилином и эозином. Морфологическое исследование осуществлялось с помощью светового микроскопа «Axiostar plus» фирмы «К. Zeiss» - Германия.
s
Для подтверждения не метастатической природы аденокарцином легкого проводилось иммуногистохимическое исследование. Использовалась панель антител, включающая TTf-1 (clone Dako), СК7 (clone OV-TL 12/30, Novocastra), CK20 (clone K 20.08, Novocastra), CEA (clone AMT28, Novocastra), CDX2 (clone AMT28, Novocastra).
Иммуногистохимическое исследование проводилось по общепринятой методике. Демаскировку антигенов осуществляли путем инкубации срезов в микроволновой печи в течение 20 мин в цитратном буфере или ЭДТА-8. В качестве хромогена применяли диаминобензидин (ДАБ). Визуализацию реакции антиген - антитело осуществляли с помощью системы «Super Sensitive Polymer - HRP Detection System)) (Bio Genex, США).
2
Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью пакета программ «Statistica 6.0 for Windows». Для оценки различий между группами по частоте встречаемости признака, использовался критерии χ.
Определяли спектр дисрегенераторных изменений, встречающихся в участках респираторного эпителия, смежного с опухолью. По результатам микроскопического исследования гистологического материала в респираторном эпителии бронхов, пограничном с опухолью, наблюдались разные варианты дисрегенераторных изменений - ГБК, БКГ, ПМ и дисплазия различной степени выраженности. Данные дисрегенераторные изменения встречались как самостоятельные процессы, так и в различных сочетаниях в пределах исследуемого фрагмента ткани.
Все больные были разделены на группы-с базальноклеточной гиперплазией в респираторном эпителии в сочетании с плоскоклеточной метаплазией и без таковой. Из 112 больных НМРЛ, у 81 (72,3%) в смежном с опухолью бронхиальном эпителии отмечалась БКГ. При этом у 29 больных (35,8%) БКГ сочеталась с плоскоклеточной метаплазией (БКГ+ПМ+).
2
Оценивалась взаимосвязь характера дисрегенерационных изменений, наблюдаемых в смежных с опухолью участках слизистой бронха, с частотой возникновения рецидивов. Обнаружено, что при плоскоклеточном раке легкого рецидивы в 26,1% случаев возникали, когда в смежных с опухолью участках бронхиального эпителия встречался тип дисрегенерации БКГ+ПМ+ и только в 3,3% при изолированной БКГ ((БКГ+ПМ-); χ=4,39; р=0,03). В случаях аденокарциномы легкого, если в пограничных с опухолью участках бронхиального эпителия наблюдалось сочетание БКГ+ПМ+, рецидивы возникали в 50% случаев.
2
При анализе частоты возникновения рецидивов при НМРЛ в зависимости от характера дисрегенерации, отмечено, что она находится в опосредованной связи с сочетанием БКГ+ПМ+(χ=23,5; р=0,0000; табл.1). Динамическое наблюдение за больными в течение 36-42 месяцев показало, что в тех случаях, когда в пограничном с опухолью эпителии бронхов определялись другие типы дисрегенераторных изменений, риск развития рецидивов значительно ниже. Чувствительность - 90%; специфичность - 80%.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с большей точностью прогнозировать возникновение рецидивов при НМРЛ, что позволит оптимизировать тактику ведения больных.
Источники информации
Таблица 1
Частота возникновения рецидивов в зависимости от характера дисрегенерации при НМРЛ
Рецидив НМРЛ
Тип дисрегенерации
есть
нет
итого
БКГ+ПМ+
9
20
29
Другие типы дисрегенерации
1
82
83
итого
10
82
112
χ<sup>2</sup>=23,5 р=0,0000