Способ выбора методики хирургического лечения пациентов с ожирением при наличии у них неалкогольной жировой болезни печени
METHOD FOR CHOOSING A TECHNIQUE FOR SURGICAL TREATMENT OF OBESE PATIENTS WITH NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при выборе варианта бариатрического вмешательства у пациентов с ожирением при наличии у них неалкогольной жировой болезни печени (далее: НАЖБП). Заявляемый способ представлен балльной шкалой, которая учитывает такие исходные параметры пациента, как возраст, индекс массы тела (ИМТ) и стадию фиброза печени, кодированные определенным числом баллов, и позволяет на основании подсчета суммарного их количества сделать выбор в пользу рестриктивного или комбинированного бариатрического вмешательства у субъектов с морбидным ожирением при наличии НАЖБП. Использование предложенного способа приведет к снижению частоты послеоперационных осложнений НАЖБП, улучшению исходов оперативного вмешательства и качества жизни пациентов данной группы.
НАЖБП является мультифакториальным, преимущественно асимптоматическим заболеванием, которое включает в себя такие клинико-морфологические формы, как стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и фиброз с возможным исходом в цирроз [1, 2]. Ее распространенность неуклонно растет: НАЖБП занимает 1 место среди всех патологий печени, составляя 71,6% от общего их числа [3]. Встречаемость этого заболевания среди жителей экономически развитых стран мира составляет в среднем 20-35%. В Российской Федерации этот показатель достигает 37,1% [4].
Увеличение частоты НАЖБП связано с возрастанием распространенности ожирения, которое является основным фактором риска ее возникновения. Согласно современной статистике около 2 миллиардов человек по всему миру имеют избыточную массу тела, из них 650 миллионов страдают ожирением, а встречаемость НАЖБП среди данной когорты пациентов достигает 75-93% [5].
Эта патология имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию, приводя к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [6]. Кроме того, НАЖБП при ожирении ассоциирована с сердечно-сосудистыми заболеваниями, панкреато-билиарной патологией и хронической болезнью почек [7]. Вышеперечисленные факторы снижают продолжительность жизни пациентов с ожирением и НАЖБП и увеличивают показатель смертности, а также обуславливают значительные экономические расходы на лечение этого заболевания [8].
В последние годы наблюдаемое преимущественно асимптоматическое, неуклонно прогрессирующее течение, жизнеугрожающие осложнения, а также ассоциированность с целым рядом хронических заболеваний других систем органов определяет возрастающую актуальность поиска методов лечения НАЖБП при ожирении.
Лечение этой патологии направлено, в первую очередь, на снижение массы тела, которое реализуется консервативным и хирургическим подходами. Консервативная терапия НАЖБП включает в себя соблюдение режима питания и физической активности, а также подразумевает прием лекарственных препаратов [9]. Следует отметить, что, несмотря на обилие предложенных для лечения НАЖБП медикаментов, на сегодняшний день не разработано действительно значимо эффективного и безопасного средства, что обуславливает дальнейший поиск способов лечения НАЖБП, к которым относится бариатрическая хирургия [10].
Бариатрические вмешательства являются общепризнанным способом лечения ожирения и сопутствующих ему заболеваний, к которым, в том числе, относится НАЖБП [11-12]. По данным большинства проведенных исследований бариатрическая хирургия способствует улучшению течения и нередко регрессу проявлений НАЖБП, однако вопрос особенностей динамики течения этой патологии после вмешательства остается не до конца изученным [13-15]. Зарегистрирован ряд послеоперационных осложнений НАЖБП у пациентов после выполненного хирургического вмешательства, при этом данные о влиянии определенных параметров пациента, а также типа бариатрической операции на частоту развития этих негативных последствий разнородны [16-25]. Отсутствует стандартизация выбора тактики оперативного лечения пациентов с морбидным ожирением при наличии у них НАЖБП, которая позволила бы снизить частоту ее осложнений и улучшить исходы вмешательства, а ряд предложенных для выбора варианта бариатрической операции тестов не учитывает важные характеристики пациента с данным заболеванием.
В предлагаемом способе, с одной стороны, определены наиболее значимые факторы, влияющие на частоту развития осложнений НАЖБП после бариатрического вмешательства и его исход, а, с другой стороны, предложена балльная система оценки исходных параметров пациента с целью выбора варианта хирургического лечения субъекта с морбидным ожирением при наличии у него НАЖБП.
2
В исследование было включено сто двадцать пациентов в возрасте старше 18 лет с ИМТ более 35 кг/м и с гистологически подтвержденной при проведении интраоперационной биопсии печени НАЖБП, которым в период с 2014 по 2017 годы выполнялся один из трех типов бариатрических операций. К критериям не включения в проект относились наличие в анамнезе злоупотребления алкоголем (использовался опросник CAGE), подтвержденного хронического вирусного гепатита (В,С) и применение препаратов, обладающих гепатотоксическим действием. Период наблюдения составил 2 года. Результаты проведенного исследования приведены на Фиг. в виде схемы, которая отражает алгоритм отбора пациентов в группу исследования, разделения их на группы, динамического наблюдения в послеоперационном периоде и регистрации исходов с формулированием способа.
Как видно из Фиг., исследование состояло из следующих этапов: на первом этапе определено количество пациентов, участвующих в отборе, на втором этапе -выполнено предоперационное обследование пациентов, на третьем этапе - выявлены косвенные признаки НАЖБП, на четвертом этапе - выполнена интраоперационная биопсия печени во время бариатрической операции, на пятом этапе диагноз НАЖБП подтвержден гистологически, на шестом этапе пациенты, отобранные в исследование по результатам биопсии, разделены на группы, на седьмом этапе - осуществлено динамическое наблюдение в контрольные периоды, на восьмом этапе - зарегистрированы исходы операций и частота осложнений, на девятом этапе - проведена оценка полученных результатов и на десятом этапе сформулирован способ для определения типа хирургического лечения при неалкогольной жировой болезни печени.
Приведенные выше этапы осуществлялись следующим образом:
1) Было отобрано 777 пациентов, которым планировалось бариатрическое оперативное вмешательство в 2014-2017 гг. (номер 1 на Фиг.).
2) Им было выполнено предоперационное обследование, которое включало в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, клинический и биохимический анализ крови, а также коагулограмму (номер 2 на Фиг.).
3) По результатам обследования 477 (61,4%) человек имели косвенные признаки НАЖБП (повышение в крови уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспаратаминатрансферазы (ACT), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина, высокий уровень триглицеридов (ТГ) и низкий - липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)), диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры, нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка, дистальное затухание эхо-сигнала и более высокая эхогенность печени в сравнении с корковым веществом почек по данным УЗИ печени) (номер 3 на Фиг.).
4) Этим участникам была выполнена интраоперационная биопсия печени во время бариатрического вмешательства (номер 4 на Фиг.).
5) По результатам интраоперационной биопсии диагноз НАЖБП гистологически был подтвержден у 120 (25,2%) пациентов с привлечением специалиста-патоморфолога. Эти субъекты были включены в исследование, и им был выполнен неинвазивный метод оценки наличия фиброза печени Fibrotest (номер 5 на Фиг.).
6) Участники были разделены по группам в зависимости от выполненного хирургического вмешательства, при этом в первую группу вошли пациенты, которым выполнялась лапароскопическая продольная резекция желудка (ЛПРЖ, 64 участника, 53,3%). Вторую группу составили пациенты, которым выполнялось лапароскопическое желудочное шунтирование по Ру (ЛЖШ, 26 пациентов, 21,7%). Третью группу составили пациенты, которым выполнялось лапароскопическое мини-гастрошунтирование (ЛМГШ, 30 пациентов, 25%) (номер 6 на Фиг.).
7) Осуществлялось контрольное наблюдение пациентов в фиксированные периоды через 3, 6, 12, 18, 24 месяца после операции. В каждый контрольный период выполнялись лабораторно-инструментальные тесты, включавшие в себя клинический анализ крови, биохимические показатели крови (трансаминазы, амилаза, креатинин, мочевина, общий белок, ЩФ, ГГТП, общий билирубин и его фракции, альбумин, глюкоза, гликированный гемоглобин (HbA1c), С-пептид, инсулин, индекс инсулинорезистентности (НОМА), ЛПВП, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), коэффициент атерогенности (КА), ТГ, общий холестерин (ОХС)), коагулограмму (протромбиновое время, международное нормализованное отношение (MHO)), взятие маркеров вирусных гепатитов для исключения вирусного характера поражения печени, УЗИ органов брюшной полости, расчет Fibrotest, расчет %EBMIL (Excess Body Mass Index, процент потери избыточной массы тела), оценку динамики антропометрических характеристик (номер 7 на Фиг.).
8) Была выполнена регистрация исходов каждого из трех типов бариатрических вмешательств и частоты послеоперационных осложнений НАЖБП (номер 8 на Фиг.).
9) Полученные результаты динамического наблюдения были подвергнуты статистической обработке с привлечением статистика. Был оценен эффект каждого вмешательства на течение НАЖБП по результатам динамического наблюдения в послеоперационном периоде и выполнения лабораторно-инструментальных тестов, произведена оценка частоты развития осложнений с классификацией их по Clavien-Dindo. Выявлены факторы, влияющие на эффективность вмешательства в отношении устранения признаков НАЖБП и частоту осложнений НАЖБП (номер 9 на Фиг.).
10) На основании полученных результатов был разработан способ для определения типа хирургического лечения при неалкогольной жировой болезни печени (номер 10 на Фиг.).
Исходно признаки фиброза по данным биопсии печени и FibroTest имелись у 45,3-46,7% пациентов, повышение уровня трансаминаз - у 19,2-26,7%, маркеров холестаза - у 73,1-76,9%, дислипидемии - у 84,6-86,7% участников. Нормализация трансаминаз в послеоперационном периоде была отмечена в 79,7-84,6%, показателей холестаза - в 76,5-87,2%, регресс дислипидемии - в 76,9-81,3%), FibroTest - в 42,2-46,2% случаев в зависимости от типа операции. Уровень летальности за весь период наблюдения составил 0%. Полностью завершили двухлетнее наблюдение 105 (87,5%) человек.
Анализ частоты осложнений показал, что через 6 месяцев после операции у 14,1% пациентов после ЛПРЖ, 19,2% - после ЛЖШ и 16,7% - после ЛМГШ отмечалось появление клинической симптоматики неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), в том числе, болей ноющего характера в правом подреберье при исключении иных причин болевого синдрома данной локализации, что, по согласованию с гастроэнтерологом, потребовало назначения консервативной терапии (спазмолитики и гепатопротекторы) и было классифицировано как осложнение I по Clavien-Dindo. 11,5% пациентов группы ЛЖШ и 10% - ЛМГШ имели признаки синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности, проявлявшиеся удлинением протромбинового времени, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, что потребовало введения препаратов парентеральных белковых смесей и альбумина (II по Clavien-Dindo).
2
2
Было обнаружено, что частота развития осложнений (появления и прогрессирования НАСГ и возникновения признаков печеночной недостаточности) зависела от типа хирургической интервенции, выраженности НАЖБП (значение FibroTest) и ИМТ исходно, а также возраста. Так, после ЛПРЖ частота осложнений была достоверно ниже в сравнении с ЛЖШ и ЛМГШ (р<0,0001 для I по Clavien-Dindo, р=0,03 для II по Clavien-Dindo), а после ЛЖШ и ЛМГШ оказалась сопоставимой. При стадии фиброза F0-F2 по METAVIR осложнения развивались достоверно реже в сравнении с этим показателем при F3-F4 по METAVIR (р=0,029 для I по Clavien-Dindo, р=0,044 для II по Clavien-Dindo). Также частота развития осложнений I и II по Clavien-Dindo была выше у пациентов 45 лет и старше (р=0,0003 для I по Clavien-Dindo, р=0,033 для II по Clavien-Dindo) в сравнении с лицами до 45 лет, а у субъектов с ИМТ 40 кг/м и более осложнения как I, так и II по Clavien-Dindo развивались достоверно чаще в сравнении с участниками с ИМТ до 40 кг/м (р=0,041).
2
2
Также было показано, что комбинированные вмешательства ЛЖШ и ЛМГШ эффективнее в отношении устранения признаков НАЖБП в сравнении с ЛПРЖ (р=0,03). Продемонстрирована большая эффективность всех видов вмешательств у пациентов с исходными стадиями фиброза F0-F2 по METAVIR в сравнении с участниками со стадиями F3-F4 по METAVIR (t=24,32, р=<0,0001) и у пациентов до 45 лет в сравнении с лицами 45 лет и более (р=0,01). Также у субъектов с ИМТ 40кг/м и более отмечены более высокие значения FibroTest через 1 год в сравнении с пациентами с ИМТ до 40 кг/м (р=0,0015).
Недостатком известного способа [26] является то, что он не принимает в расчет исходную выраженность фиброза печени при НАЖБП. Также существенным недостатком является то, что известный способ не учитывает риск развития НАСГ и печеночно-клеточной недостаточности в послеоперационном периоде.
Помимо этого, он требует для своей реализации наличие компьютерной программы, а предлагаемые им для выбора бариатрические процедуры не включают в себя наиболее часто применяемые из них на сегодняшний момент.
Техническим результатом заявленного способа является: снижение частоты развития НАСГ и печеночно-клеточной недостаточности в послеоперационном периоде путем выбора оптимального варианта бариатрического вмешательства в зависимости от исходных характеристик пациента, выбор наиболее эффективной в отношении устранения признаков НАЖБП операции в зависимости от исходных параметров больного, реализация с помощью балльной шкалы, что позволяет осуществить выбор тактики «у постели» пациента, возможность применения наиболее часто используемых лапароскопических методик.
Указанный технический результат заявленного способа достигается тем, что в известном способе, заключающимся в выборе типа бариатрического вмешательства в зависимости от исходных характеристик пациента в соответствии с заявленным изобретением, не учитывается исходная выраженность фиброза печени при НАЖБП, которую в заявленном способе дополнительно определяют по количеству баллов, рассчитываемых неинвазивным методом FibroTest, по формуле:
10
10
10
10
Fibrotest=4.467 * log  [альфа-2-макроглобулин (г/л)] - 1.357 * log  [гаптоглобин (г/л)] + 1.017 * log [ГГТП(МЕ/л)] + 0.0281 * [возраст(лет)] + 1.737 * log [билирубин(ммоль/л)] + 1.184 * [аполипопротеин А1 (г/л)] + 0.301 * пол (женский = 0, мужской = 1) - 5.540, где
10
- log [альфа-2-макроглобулин (г/л)] - логарифм значения альфа-2-макроглобулина в г/л, полученного по результатам биохимического анализа крови, по основанию логарифма, равному 10,
10
- log [гаптоглобин (г/л)] - логарифм значения гаптоглобина в г/л, полученного по результатам биохимического анализа крови, по основанию логарифма, равному 10,
10
- log [ГГТП(МЕ/л)] - логарифм значения гамма-глутамилтранспептидазы в международных единицах (МЕ)/л, полученного по результатам биохимического анализа крови, по основанию логарифма, равному 10,
10
- log [билирубин(ммоль/л)] - логарифм значения билирубина общего в ммоль/л, полученного по результатам биохимического анализа крови, по основанию логарифма, равному 10,
2
2
2
2
2
2
2
при этом, при значении количества баллов, рассчитанных Fibrotest, в пределах 0,00-0,31 соответственно для возраста от 18 до 45 лет и индекса массы тела от 35 до 40 кг/м, а также для количества баллов по Fibrotest 0,32-0,58 соответственно для возраста 45 лет и старше и индекса массы тела 40 кг/м и более и для количества баллов по Fibrotest 0,59-1,00, соответственно для возраста 18 лет и старше и индекса массы тела 35 кг/м и более применяют рестриктивную операцию ЛПРЖ, а при значении количества баллов, рассчитанных Fibrotest, в пределах 0,00-0,31 соответственно для возраста от 18 до 45 лет и индекса массы тела 40 кг/м и более и для возраста 45 лет и старше и индекса массы тела в пределах 35 кг/м и более, и для суммы баллов по Fibrotest 0,32-0,58 соответственно для возраста от 18 до 45 лет и индекса массы тела 35 кг/м и более, а также для возраста 45 лет и старше и индекса массы тела от 35 до 40 кг/м применяют комбинированное вмешательство ЛЖШ или ЛМГШ.
Результаты Fibrotest доступны сразу после выполнения биохимического анализа крови и могут быть интерпретированы в системе METAVIR, которая представляет собой шкалу стадий фиброза печени в зависимости от гистологических характеристик биопсийного материала [27] [(Таблица 1).
2
2
2
2
2
Кроме того, в соответствии с заявленным изобретением, указанный технический результат достигается тем, что учитывают возраст пациента, а также индекс массы тела, который определяют по формуле I=m/h, где I - индекс массы тела, m - масса тела в кг, h - рост в метрах и при значениях, равных от 18 до 45 лет и 45 лет и старше и от 35 до 40 кг/м и 40 кг/м и более в зависимости от значения Fibrotest применяют рестриктивную ЛПРЖ, и при значениях от 18 до 45 лет и 45 лет и старше и от 35 до 40 кг/м и 40 кг/м и более в зависимости от значения Fibrotest применяют ЛЖШ или ЛМГШ;
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Помимо этого, в соответствии с заявленным изобретением, указанный технический результат достигается тем, что выбор лапароскопического вмешательства проводят по количеству баллов, установленному в зависимости от возраста, индекса массы тела и значения Fibrotest, и при суммарном значении, равном 0, которое получают при выборе значений Fibrotest, равных 0,00-0,31, соответствующих F0; F0-F1; F1 по METAVIR, возрасте до 45 лет и индексе массы тела до 40 кг/м, выбирают лапароскопическую продольную резекцию желудка, при баллах, равных 3, которые получают при выборе значений Fibrotest, равных 0,32-0,58, соответствующих F1-F2; F2 по METAVIR, возрасте 45 лет и старше и индексе массы тела 40 кг/м и более или при выборе значений Fibrotest, равных 0,59-1,00, соответствующих F3; F3-F4; F4 по METAVIR, возрасте до 45 лет и индексе массы тела до 40 кг/м или при баллах, равных 4, которые получают при выборе значений Fibrotest, равных 0,59-1,00, соответствующих F3; F3-F4; F4 по METAVIR, возрасте 45 лет и старше и индексе массы тела до 40 кг/м или при выборе значений Fibrotest, равных 0,59-1,00, соответствующих F3; F3-F4; F4 по METAVIR, возрасте до 45 лет и индексе массы тела 40 кг/м и более или при баллах, равных 5, которые получают при выборе значений Fibrotest, равных 0,59-1,00, соответствующих F3; F3-F4; F4 по METAVIR, возрасте 45 лет и старше и индексе массы тела 40 кг/м и более, также осуществляется выбор в пользу лапароскопической продольной резекции желудка, а при суммарном значении, равном 1 баллу, которые получают при выборе значений Fibrotest, равных 0,00-0,31, соответствующих F0; F0-F1; Fl по METAVIR, возрасте 45 лет и старше и индексе массы тела до 40 кг/м или при значении, равном 1 баллу, которое получают при выборе значений Fibrotest, равных 0,00-0,31, соответствующих F0; F0-F1; F1 по METAVIR, возрасте до 45 лет и индексе массы тела 40 кг/м и более или при суммарном значении, равном 1 баллу, которое получают при выборе значений Fibrotest, равных 0,32-0,58, соответствующих F1-F2; F2 по METAVIR, возрасте до 45 лет и индексе массы тела до 40 кг/м или при значении, равном 2 баллам, которые получают при выборе значений Fibrotest, равных 0,00-0,31, соответствующих F0; F0-F1; F1 по METAVIR, возрасте 45 лет и старше и индексе массы тела 40 кг/м и более или при значении, равном 2 баллам, при выборе значений Fibrotest, равных 0,32-0,58, соответствующих F1-F2; F2 по METAVIR, возрасте 45 лет и старше и индексе массы тела до 40 кг/м, или при выборе значений Fibrotest, равных 0,32-0,58, соответствующих F1-F2; F2 по METAVIR, возрасте до 45 лет и индексе массы тела 40 кг/м и более, выбирают лапароскопическое желудочное шунтирование по Ру или лапароскопическое мини-гастрошунтирование.
Помимо этого, указанный технический результат достигают тем, что контрольное наблюдение осуществляют как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периодах, т.е. через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после вмешательства.
Заявленный способ выбора методики хирургического лечения пациентов с ожирением при наличии у них неалкогольной жировой болезни печени осуществляется следующим образом.
2
2
Пациенту, у которого при прохождении стандартного предоперационного обследования перед бариатрическим вмешательством обнаружены косвенные признаки НАЖБП (повышение в крови уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, общего билирубина, высокий уровень триглицеридов и низкий уровень липопротеинов высокой плотности, признаки НАЖБП по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости (диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры, нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка, дистальное затухание эхо-сигнала, более высокая эхогенность печени в сравнении с корковым веществом почек)) выполняется биохимическое исследование FibroTest. Учитывается индекс массы тела, рассчитанный на первичной консультации бариатрического хирурга, так как показанием к 4 бариатрическому вмешательству является ИМТ более 40 кг/м или от 35 до 40 кг/м при наличии сопутствующей ожирению патологии. Значения FibroTest, ИМТ и возраста сопоставляются с баллами в шкале согласно следующим градациям (Таблица 2):
Интерпретация результатов:
• При сумме 0 или от 3 до 5 баллов выбор осуществляется в пользу рестриктивного вмешательства
• При сумме от 1 до 2 баллов выбор осуществляется в пользу комбинированного вмешательства
Полученные баллы суммируются и при значении, равном 0 или 3,4,5 баллов, выбор осуществляется в пользу рестриктивного вмешательства ЛПРЖ, а при показателе, равном 1 или 2 - в пользу комбинированной операции, при этом возможен выбор как ЛЖШ, так и ЛМГШ.
Контроль эффективности оперативного вмешательства в устранении признаков НАЖБП и развития осложнений в послеоперационном периоде оценивали по результатам проводимых через 3, 6, 12, 18, 24 месяца после операции лабораторно-инструментальных тестов, включавших в себя расчет FibroTest, клинический анализ крови, оценку биохимических показателей крови (АЛТ, ACT, амилаза, креатинин, мочевина, общий белок, щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), общий билирубин и его фракции, альбумин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), коэффициент атерогенности (КА), общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ)), глюкоза, гликированный гемоглобин (HbAlc), инсулин, С-пептид), коагулограммы (международное нормализованное отношение (MHO), протромбиновое время), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, а также анализа имеющихся жалоб и данных объективного осмотра пациента.
В результате применения разработанного способа были достигнуты в реальных условиях следующие результаты. Не было ни одного случая возникновения послеоперационных осложнений НАЖБП, таких как печеночно-клеочная недостаточность и НАСГ, потребовавших проведения консервативной терапии. Достигнуто стойкое улучшение признаков НАЖБП после операции у всех пациентов.
Заявленный способ был апробирован в ФГБУЗ «Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова» Федерального Медико-биологического агентства в реальной клинической практике. Результаты апробации подтверждены конкретными примерами реализации способа и подтверждают заявленный выше технический результат. Примеры приводятся на 10 пациентах разного возраста.
Клинический пример 1
2
2
Пациент М., мужчина, 47 лет, ИМТ=45,2 кг/м, обратился с жалобами на избыточную массу тела, мешающую выполнению повседневных обязанностей, одышку при умеренной физической нагрузке, боли в суставах нижних конечностей при ходьбе, периодический дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, снижение качества жизни на фоне имеющихся жалоб. Определены показания к выполнению бариатрического оперативного вмешательства: ИМТ> 40 кг/м, неэффективность более 3 попыток консервативного снижения массы тела в анамнезе. При выполнении УЗИ брюшной полости обнаружены У3-признаки НАЖБП (диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры, подчеркнутость сосудистого рисунка, более высокая эхогенность печени в сравнении с корковым веществом почек).
АЛТ исходно = 55 Е/л;
ACT исходно = 40 Е/л;
ГГТП исходно = 68 Е/л;
ЩФ исходно = 124 Е/л;
Общий билирубин исходно = 24,2 мкмоль/л;
ТГ исходно = 2,5 ммоль/л;
ЛПВП исходно = 0,45 ммоль/л;
Расчет FibroTest исходно=0,49 баллов, что соответствует F2 стадии по METAVIR. Произведен расчет по балльной шкале на предоперационном этапе:
Сумма составила 3 балла. Рекомендован выбор рестриктивного вмешательства (выполнение комбинированного вмешательства сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений НАЖБП). Пациенту была выполнена ЛПРЖ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 3 сутки в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр через 3 месяца после операции: %EBMIL (% Excess Body Mass Index Loss, процент потери избыточной массы тела) = 35%
АЛТ = 58 Е/л; ACT = 40 Е/л; ГГТП = 68 Е/л; ЩФ = 127 Е/л; Общий билирубин = 24,2 мкмоль/л; ТГ = 2,3 ммоль/л; ЛПВП = 0,49 ммоль/л; FibroTest = 0, 50 баллов, что соответствует F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. УЗ-картина печени без изменений в сравнении с исходными данными.
Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: %EBMIL = 43%; АЛТ = 68 Е/л; ACT = 50 Е/л; ГГТП = 70 Е/л; ЩФ = 129 Е/л; Общий билирубин = 24,1 мкмоль/л; ТГ = 2,0 ммоль/л; ЛПВП = 0,55 ммоль/л; значение FibroTest = 0,52 балла, что соответствует F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы, показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 1 год после операции: %EBMIL = 80%, АЛТ = 35 Е/л; ACT = 31 Е/л; ГГТП = 40 Е/л; ЩФ = 89 Е/л; Общий билирубин = 15,3 мкмоль/л; ТГ = 1,69 ммоль/л; ЛПВП = 0,83 ммоль/л; значение FibroTest = 0,33 балла, что соответствует F1-F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Регресс диффузной гиперэхогенности паренхимы и неоднородности структуры печени, нормализация ее размеров по УЗИ. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 18 месяцев после операции: %EBMIL = 78%, АЛТ = 36 Е/л; ACT = 31 Е/л; ГГТП = 42 Е/л; ЩФ = 87 Е/л; Общий билирубин = 17,1 мкмоль/л; ТГ = 1,70 ммоль/л; ЛПВП = 0,83 ммоль/л; значение FibroTest = 0,32 балла; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 2 года после операции: %EBMIL = 78%, АЛТ = 35 Е/л; ACT = 33 Е/л; ГГТП = 44 Е/л; ЩФ = 89 Е/л; Общий билирубин = 14,2 мкмоль/л; ТГ = 1,70 ммоль/л; ЛПВП = 0,80 ммоль/л; значение FibroTest = 0,32 балла, что соответствует F1-F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Клинический пример 2
2
2
Пациентка Н., женщина, 35 лет, ИМТ=40,2 кг/м, обратилась с жалобами на избыточную массу тела, мешающую выполнению повседневных обязанностей, периодическое повышение артериального давления (АД) до максимальных цифр 150/90 мм рт.ст., боли в суставах нижних конечностей при ходьбе, периодический дискомфорт в правом подреберье, снижение качества жизни на фоне имеющихся жалоб. Определены показания к выполнению бариатрического оперативного вмешательства: ИМТ > 40 кг/м, неэффективность более 3 попыток консервативного снижения массы тела в анамнезе. При выполнении УЗИ брюшной полости обнаружены УЗ-признаки НАЖБП (диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры, более высокая эхогенность печени в сравнении с корковым веществом почек, увеличение ее размеров).
АЛТ исходно = 58 Е/л;
ACT исходно = 46 Е/л;
ГГТП исходно = 65 Е/л;
ЩФ исходно = 128 Е/л;
Общий билирубин исходно = 21,3 мкмоль/л;
ТГ исходно = 2,1 ммоль/л;
ЛПВП исходно = 0,66 ммоль/л;
Расчет FibroTest исходно = 0,52 балла, что соответствует F2 стадии по METAVIR. Произведен расчет по балльной шкале на предоперационном этапе:
Сумма составила 2 балла. Рекомендован выбор комбинированного вмешательства. Пациентке было выполнено ЛМГШ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 4 сутки в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр через 3 месяца после операции: %EBMIL = 39%
АЛТ = 58 Е/л; ACT = 47 Е/л; ГГТП = 70 Е/л; ЩФ = 129 Е/л; Общий билирубин = 22,2 мкмоль/л; ТГ = 1,99 ммоль/л; ЛПВП = 0,70 ммоль/л; FibroTest = 0,52 балла, что соответствует F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. У3-картина печени без изменений в сравнении с исходными данными.
Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: %EBMIL = 45%; АЛТ = 70 Е/л; ACT = 50 Е/л; ГГТП = 72 Е/л; ЩФ = 130 Е/л; Общий билирубин = 23,3 мкмоль/л; ТГ = 1,89 ммоль/л; ЛПВП = 0,75 ммоль/л; значение FibroTest = 0,56 баллов что соответствует F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы, показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 1 год после операции: %EBMIL = 85%, АЛТ = 36 Е/л; ACT = 34 Е/л; ГГТП = 40 Е/л; ЩФ = 90 Е/л; Общий билирубин = 17,5 мкмоль/л; ТГ = 1,22 ммоль/л; ЛПВП = 1,10 ммоль/л; значение FibroTest = 0,28 баллов, что соответствует F1 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Нормализация У3-картины печени. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 18 месяцев после операции: %EBMIL = 86%, АЛТ = 36 Е/л; ACT = 33 Е/л; ГГТП = 39 Е/л; ЩФ = 85 Е/л; Общий билирубин = 12,2 мкмоль/л; ТГ = 1,20 ммоль/л; ЛПВП = 1,13 ммоль/л; значение FibroTest = 0,28 баллов, что соответствует F1 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 2 года после операции: %EBMIL = 84%, АЛТ = 36 Е/л; ACT = 35 Е/л; ГГТП = 42 Е/л; ЩФ = 86 Е/л; Общий билирубин = 14,5 мкмоль/л; ТГ=1,22 ммоль/л; ЛПВП = 1,09 ммоль/л; значение FibroTest = 0,28 баллов, что соответствует F1 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Клинический пример 3
2
Пациент Ф., мужчина, 38 лет, ИМТ = 38,4 кг/м, обратился с жалобами на избыточную массу тела, мешающую выполнению своих повседневных обязанностей, периодическое повышение АД до максимальных цифр 190/110 мм рт.ст., боли в суставах нижних конечностей при ходьбе, эректильную дисфункцию, периодический дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, значимое снижение качества жизни на фоне имеющихся жалоб. Определены показания к выполнению бариатрического оперативного вмешательства: ИМТ > 35 кг/м при наличии сопутствующей ожирению патологии (гипертоническая болезнь II ст, артериальная гипертензия 3 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) -3), неэффективность более 3 попыток консервативного снижения массы тела в анамнезе. При выполнении УЗИ брюшной полости обнаружены УЗ-признаки НАЖБП (увеличение размеров печени, диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры, нечеткость и подчеркнутость сосудистого рисунка, более высокая эхогенность печени в сравнении с корковым веществом почек).
АЛТ исходно = 58 Е/л;
ACT исходно = 44 Е/л;
ГГТП исходно = 50 Е/л;
ЩФ исходно = 126 Е/л;
Общий билирубин исходно = 18,4 мкмоль/л;
ТГ исходно = 2,9 ммоль/л;
ЛПВП исходно = 0,40 ммоль/л;
Расчет FibroTest исходно = 0,30 баллов, что соответствует F1 стадии по METAVIR. Произведен расчет по балльной шкале на предоперационном этапе:
Сумма составила 0 баллов. Рекомендован выбор рестриктивного вмешательства. Пациенту была выполнена ЛПРЖ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 3 сутки в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр через 3 месяца после операции: %EBMIL = 39%; АЛТ = 58 Е/л; ACT = 45 Е/л; ГГТП = 50 Е/л; ЩФ = 129 Е/л; Общий билирубин = 20,3 мкмоль/л; ТГ = 2,7 ммоль/л; ЛПВП = 0,42 ммоль/л; FibroTest = 0,33 балла, что соответствует F1-F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. У3-картина печени без изменений в сравнении с исходными данными.
Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: %EBMIL = 45%; АЛТ = 60 Е/л; ACT = 47 Е/л; ГГТП = 60 Е/л; ЩФ = 133 Е/л; Общий билирубин = 20,6 мкмоль/л; ТГ = 2,0 ммоль/л; ЛПВП = 0,65 ммоль/л; значение FibroTest = 0,35 баллов, что соответствует F1-F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы, показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 1 год после операции: %EBMIL = 82%, АЛТ = 30 Е/л; ACT = 33 Е/л; ГГТП = 44 Е/л; ЩФ = 85 Е/л; Общий билирубин = 13,8 мкмоль/л; ТГ = 1,50 ммоль/л; ЛПВП = 0,90 ммоль/л; значение FibroTest = 0,21 баллов, что соответствует F0 стадии по METAVIR, показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Регресс диффузной гиперэхогенности паренхимы и неоднородности структуры печени, нормализация ее размеров по УЗИ. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 18 месяцев после операции: %EBMIL = 80%, АЛТ = 30 Е/л; ACT = 33 Е/л; ГГТП = 42 Е/л; ЩФ = 80 Е/л; Общий билирубин = 17,0 мкмоль/л; ТГ = 1,52 ммоль/л; ЛПВП = 0,90 ммоль/л; значение FibroTest = 0,21 баллов, что соответствует F0 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 2 года после операции: %EBMIL = 79%, АЛТ = 33 Е/л; ACT = 31 Е/л; ГГТП = 44 Е/л; ЩФ = 82 Е/л; Общий билирубин = 14,4 мкмоль/л; ТГ = 1,51 ммоль/л; ЛПВП = 0,89 ммоль/л; значение FibroTest = 0,20 баллов, что соответствует F0 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Клинический пример 4
2
2
Пациент Р., мужчина, 57 лет, ИМТ = 47,9 кг/м, обратился с жалобами на избыточную массу тела, мешающую выполнению своих повседневных обязанностей, периодическое повышение АД до максимальных цифр 210/110 мм р.ст., боли в суставах нижних конечностей при ходьбе, периодический дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, значимое снижение качества жизни на фоне имеющихся жалоб. Определены показания к выполнению бариатрического оперативного вмешательства: ИМТ > 40 кг/м, неэффективность более 3 попыток консервативного снижения массы тела в анамнезе. При выполнении УЗИ брюшной полости обнаружены УЗ-признаки НАЖБП (увеличение размеров печени, диффузная гиперэхогенность паренхимы печени, нечеткость сосудистого рисунка, более высокая эхогенность печени в сравнении с корковым веществом почек).
АЛТ исходно = 68 Е/л;
ACT исходно = 79 Е/л;
ГГТП исходно = 55 Е/л;
ЩФ исходно = 128 Е/л;
Общий билирубин исходно = 22,9 мкмоль/л;
ТГ исходно = 3,2 ммоль/л;
ЛПВП исходно = 0,42 ммоль/л;
Расчет FibroTest исходно = 0,68 баллов, что соответствует F3 стадии по METAVIR. Произведен расчет по балльной шкале на предоперационном этапе:
Сумма составила 5 баллов. Рекомендован выбор рестриктивного вмешательства. Пациенту была выполнена ЛПРЖ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр через 3 месяца после операции: %EBMIL = 38%; АЛТ = 70 Е/л; ACT = 80 Е/л; ГГТП = 56 Е/л; ЩФ = 129 Е/л; Общий билирубин = 22,5 мкмоль/л; ТГ = 3,0 ммоль/л; ЛПВП = 0,44 ммоль/л; FibroTest = 0, 70 баллов, что соответствует F3 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. УЗ-картина печени без изменений в сравнении с исходными данными.
Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: %EBMIL = 40%; АЛТ = 72 Е/л; ACT = 74 Е/л; ГГТП = 64 Е/л; ЩФ = 133 Е/л; Общий билирубин = 24,7 мкмоль/л; ТГ = 2,8 ммоль/л; ЛПВП = 0,46 ммоль/л; значение FibroTest = 0,72 балла, что соответствует F3 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы в пределах нормы, показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 1 год после операции: %EBMIL = 78%, АЛТ = 40 Е/л; ACT = 44 Е/л; ГГТП = 52 Е/л; ЩФ = 82 Е/л; Общий билирубин = 20,6 мкмоль/л; ТГ = 1,69 ммоль/л; ЛПВП = 0,85 ммоль/л; значение FibroTest = 0,50 баллов, что соответствует F2 стадии по METAVIR, показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Нормализация размеров печени по УЗИ. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 18 месяцев после операции: %EBMIL = 76%, АЛТ = 41 Е/л; ACT = 40 Е/л; ГГТП = 53 Е/л; ЩФ = 80 Е/л; Общий билирубин = 19,8 мкмоль/л; ТГ = 1,70 ммоль/л; ЛПВП = 0,84 ммоль/л; значение FibroTest = 0,50 баллов, что соответствует F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 2 года после операции: %EBMIL = 75%, АЛТ = 40 Е/л; ACT = 40 Е/л; ГГТП = 54 Е/л; ЩФ = 78 Е/л; Общий билирубин = 16,5 мкмоль/л; ТГ = 1,70 ммоль/л; ЛПВП = 0,84 ммоль/л; значение FibroTest = 0,49 баллов, что соответствует F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Клинический пример 5
2
2
Пациентка Р., женщина, 46 лет, ИМТ = 43,4 кг/м, обратилась с жалобами на избыточную массу тела, мешающую выполнению своих повседневных обязанностей, периодическое повышение АД до максимальных цифр 190/100 мм р.ст., снижение контролируемости гликемии (сахарный диабет 2 типа, прием пероральных сахароснижающих препаратов), боли в суставах нижних конечностей при ходьбе, периодический дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, значимое снижение качества жизни на фоне имеющихся жалоб. Определены показания к выполнению бариатрического оперативного вмешательства: ИМТ > 40 кг/м, неэффективность более 3 попыток консервативного снижения массы тела в анамнезе. При выполнении УЗИ брюшной полости обнаружены УЗ-признаки НАЖБП (увеличение размеров печени, диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры, нечеткость сосудистого рисунка, более высокая эхогенность печени в сравнении с корковым веществом почек).
АЛТ исходно = 39 Е/л;
ACT исходно = 37 Е/л;
ГГТП исходно = 43 Е/л;
ЩФ исходно = 118 Е/л;
Общий билирубин исходно = 19,6 мкмоль/л;
ТГ исходно = 2,3 ммоль/л;
ЛПВП исходно = 0,62 ммоль/л;
Расчет FibroTest исходно = 0,31 баллов, что соответствует F1 стадии по METAVIR. Произведен расчет по балльной шкале на предоперационном этапе:
Сумма составила 2 балла. Рекомендован выбор комбинированного вмешательства. Пациентке была выполнена ЛЖШ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 4 сутки в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр через 3 месяца после операции: %EBMIL = 40%; АЛТ = 44 Е/л; ACT = 42 Е/л; ГГТП = 46 Е/л; ЩФ = 120 Е/л; Общий билирубин = 20,4 мкмоль/л; ТГ = 2,0 ммоль/л; ЛПВП = 0,70 ммоль/л; FibroTest = 0, 55 баллов, что соответствует F2 стадии по METAVIR; снижение дозировки пероральных сахароснижающих препаратов вдвое. Показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. УЗ-картина печени без изменений в сравнении с исходными данными.
Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: %EBMIL = 42%; АЛТ = 50 Е/л; ACT = 54 Е/л; ГГТП = 62 Е/л; ЩФ = 123 Е/л; Общий билирубин = 20,8 мкмоль/л; ТГ = 1,80 ммоль/л; ЛПВП = 0,88 ммоль/л; значение FibroTest = 0,52 балла, что соответствует F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы, показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 1 год после операции: %EBMIL = 83%, АЛТ = 42 Е/л; ACT = 40 Е/л; ГГТП = 50 Е/л; ЩФ = 81 Е/л; Общий билирубин = 16,0 мкмоль/л; ТГ = 1,55 ммоль/л; ЛПВП = 1,00 ммоль/л; значение FibroTest = 0,26 баллов, что соответствует F0-F1 стадии по METAVIR, показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Отмена приема пероральных сахароснижающих препаратов. Нормализация размеров печени, регресс гиперэхогенности по УЗИ. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 18 месяцев после операции: %EBMIL = 82%, АЛТ = 42 Е/л; ACT = 44 Е/л; ГГТП = 58 Е/л; ЩФ = 80 Е/л; Общий билирубин = 17,3 мкмоль/л; ТГ = 1,81 ммоль/л; ЛПВП = 0,89 ммоль/л; значение FibroTest = 0,25 баллов, что соответствует F0-F1 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Нет потребности в приеме пероральных сахароснижающих препаратов. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 2 года после операции: %EBMIL = 82%, АЛТ = 33 Е/л; ACT = 34 Е/л; ГГТП = 50 Е/л; ЩФ = 78 Е/л; Общий билирубин = 16,3 мкмоль/л; ТГ = 1,80 ммоль/л; ЛПВП = 0,89 ммоль/л; значение FibroTest = 0,24 баллов, что соответствует F0-F1 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Нет потребности в приеме пероральных сахароснижающих препаратов. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Клинический пример 6
2
2
Пациент Е., мужчина, 50 лет, ИМТ = 50,2 кг/м, обратился с жалобами на избыточную массу тела, мешающую выполнению своих повседневных обязанностей, периодическое повышение АД до максимальных цифр 210/100 мм рт.ст., боли в суставах нижних конечностей и в спине при ходьбе, тяжесть в правом подреберье, эректильную дисфункцию, сонливость в дневное время (диагностирован синдром обструктивного апноэ во время сна), значимое снижение качества жизни на фоне имеющихся жалоб. Определены показания к выполнению бариатрического оперативного вмешательства: ИМТ > 40 кг/м, неэффективность более 3 попыток консервативного снижения массы тела в анамнезе. При выполнении УЗИ брюшной полости обнаружены УЗ-признаки цирроза печени (уменьшение печени в размерах, выраженная неоднородность структуры печени, множественные гипер- и гипоэхогенные очаги, нечеткость сосудистого рисунка, неровный край печени, признаки портальной гипертензии (расширение воротной вены более 1.5 см, селезеночной вены до 1 см). Не было выявлено признаков асцита, варикозно-расширенных вен пищевода. Другие этиологические причины цирроза печени, кроме исхода НАЖБП, были исключены.
АЛТ исходно = 31 Е/л;
ACT исходно = 30 Е/л;
ГГТП исходно = 89 Е/л;
ЩФ исходно = 122 Е/л;
Общий билирубин исходно = 24,4 мкмоль/л;
ТГ исходно = 2,8 ммоль/л;
ЛПВП исходно = 0,60 ммоль/л;
Также наблюдалось снижение уровня альбумина до 36 г/л, удлинение протромбинового времени до 19 сек. и повышение MHO до 1,5. На дооперационном этапе пациент получал консервативную терапию по согласованию с гастроэнтерологом, на фоне которой отмечалась нормализация уровня альбумина. Был проведен консилиум совместно с бариатрическим хирургом, гастроэнтерологом-гепатологом, терапевтом, анестезиологом, на основании которого было установлено, что состояние пациента стабильно, выполнение оперативного вмешательства возможно, абсолютные противопоказания к выполнению операции отсутствуют.
Расчет FibroTest исходно = 0,76 баллов, что соответствовало F4 стадии по METAVIR. Произведен расчет по балльной шкале на предоперационном этапе:
Сумма составила 5 баллов. Рекомендован выбор рестриктивного вмешательства. Пациенту была выполнена ЛПРЖ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр через 3 месяца после операции: %EBMIL = 44%; АЛТ = 40 Е/л; ACT = 42 Е/л; ГГТП = 90 Е/л; ЩФ = 129 Е/л; Общий билирубин = 25,4 мкмоль/л; ТГ = 2,5 ммоль/л; ЛПВП = 0,60 ммоль/л; FibroTest = 0, 77 баллов, что соответствует F4 стадии по METAVIR. Альбумин = 40 г/л (норма 40-50 г/л), протромбиновое время = 19 сек (норма 11-15 сек), MHO = 1,5. УЗ-картина печени без изменений в сравнении с исходными данными.
Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: %EBMIL = 46%; АЛТ = 50 Е/л; ACT = 55 Е/л; ГГТП = 100 Е/л; ЩФ = 130 Е/л; Общий билирубин = 25,3 мкмоль/л; ТГ = 1,90 ммоль/л; ЛПВП = 0,60 ммоль/л; значение FibroTest = 0,78 баллов, что соответствует F4 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы и альбумина в пределах прежних значений, данных за клиническое усугубление течения заболевания не получено.
Контрольный осмотр через 1 год после операции: %EBMIL = 77%, АЛТ = 42 Е/л; ACT = 40 Е/л; ГГТП = 90 Е/л; ЩФ = 121 Е/л; Общий билирубин = 24,7 мкмоль/л; ТГ = 1,68 ммоль/л; ЛПВП = 0,61 ммоль/л; значение FibroTest = 0,76 баллов, что соответствует F4 стадии по METAVIR, показатели коагулограммы и альбумина в  пределах прежних значений. Картина УЗИ печени прежняя. Данных за клиническое усугубление течения заболевания не получено.
Контрольный осмотр через 18 месяцев после операции: %EBMIL = 77%, АЛТ = 42 Е/л; ACT = 40 Е/л; ГГТП = 91 Е/л; ЩФ = 120 Е/л; Общий билирубин = 24,7 мкмоль/л; ТГ = 1,69 ммоль/л; ЛПВП = 0,60 ммоль/л; значение FibroTest = 0,76 баллов, что соответствует F4 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы и альбумина в пределах прежних значений. Картина УЗИ печени прежняя. Данных за клиническое усугубление течения заболевания не получено.
Контрольный осмотр через 24 месяца после операции: %EBMIL = 76%, АЛТ = 40 Е/л; ACT = 37 Е/л; ГГТП = 90 Е/л; ЩФ = 121 Е/л; Общий билирубин = 25,3 мкмоль/л; ТГ = 1,70 ммоль/л; ЛПВП = 0,62 ммоль/л; значение FibroTest = 0,75 баллов, что соответствует F4 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы и альбумина в пределах прежних значений. Картина УЗИ печени прежняя. Данных за клиническое усугубление течения заболевания не получено.
Клинический пример 7
2
2
Пациентка С., женщина, 34 года, ИМТ = 37,4 кг/м, обратилась с жалобами на избыточную массу тела, мешающую выполнению повседневных обязанностей, невозможность самостоятельно снизить вес, повышение артериального давления до максимальных цифр 160/90 мм рт.ст., аменорею в течение последних трех лет, снижение качества жизни на фоне имеющихся жалоб. Определены показания к выполнению бариатрического оперативного вмешательства: ИМТ > 35 кг/м при наличии сопутствующей ожирению патологии (гипертоническая болезнь II ст, артериальная гипертензия 2 ст, риск ССО-3), неэффективность более 3 попыток консервативного снижения массы тела в анамнезе. При выполнении УЗИ брюшной полости обнаружены УЗ-признаки НАЖБП (увеличение размеров печени, диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры, более высокая эхогенность печени в сравнении с корковым веществом почек).
АЛТ исходно = 40 Е/л;
ACT исходно = 45 Е/л;
ГГТП исходно = 70 Е/л;
ЩФ исходно = 90 Е/л;
Общий билирубин исходно = 18,3 мкмоль/л;
ТГ исходно = 2,0 ммоль/л;
ЛПВП исходно = 0,79 ммоль/л;
Расчет FibroTest исходно = 0,49 баллов, что соответствует F2 стадии по METAVIR. Произведен расчет по балльной шкале на предоперационном этапе:
Сумма составила 1 балл. Рекомендован выбор комбинированного вмешательства. Пациентке было выполнено ЛМГШ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 3 сутки в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр через 3 месяца после операции: %EBMIL = 40%; АЛТ = 42 Е/л; ACT = 45 Е/л; ГГТП = 72 Е/л; ЩФ = 92 Е/л; Общий билирубин = 20,2 мкмоль/л; ТГ = 1,77 ммоль/л; ЛПВП = 0,82 ммоль/л; FibroTest = 0, 54 балла, что соответствует F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. УЗ-картина печени без изменений в сравнении с исходными данными.
Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: %EBMIL = 47%; АЛТ = 46 Е/л; ACT = 52 Е/л; ГГТП = 80 Е/л; ЩФ = 100 Е/л; Общий билирубин = 20,4 мкмоль/л; ТГ = 1,74 ммоль/л; ЛПВП = 0,90 ммоль/л; значение FibroTest = 0,57 баллов, что соответствует F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы, показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 1 год после операции: %EBMIL = 87%, АЛТ = 30 Е/л; ACT = 29 Е/л; ГГТП = 40 Е/л, ЩФ = 70 Е/л; Общий билирубин = 17,6 мкмоль/л; ТГ = 1,19 ммоль/л; ЛПВП = 1,12 ммоль/л; значение FibroTest = 0,18 баллов, что соответствует F0 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. У пациентки произошло восстановление нормального менструального цикла с общей продолжительностью 28 дней. Нормализация УЗ-картины печени. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 18 месяцев после операции: %EBMIL = 88%, АЛТ = 32 Е/л; ACT = 29 Е/л; ГГТП = 41 Е/л; ЩФ = 66 Е/л; Общий билирубин = 15,3 мкмоль/л; ТГ = 1,18 ммоль/л; ЛПВП = 1,12 ммоль/л; значение FibroTest = 0,17 баллов, что соответствует F0 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Нормальная УЗ-картина печени. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 2 года после операции: %EBMIL = 88%, АЛТ = 30 Е/л; ACT = 27 Е/л; ГГТП = 39 Е/л; ЩФ = 65 Е/л; Общий билирубин = 15,1 мкмоль/л; ТГ = 1,18 ммоль/л; ЛПВП = 1,10 ммоль/л; значение FibroTest = 0,17 баллов, что соответствует F0 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Нормальная УЗ-картина печени. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Клинический пример 8
2
2
Пациент Р., мужчина, 40 лет, ИМТ = 47,3 кг/м, обратился с жалобами на избыточную массу тела, мешающую выполнению своих повседневных обязанностей, периодическое повышение АД до максимальных цифр 175/90 мм р.ст., боли в суставах нижних конечностей при ходьбе, периодический дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, снижение качества жизни на фоне имеющихся жалоб. Определены показания к выполнению бариатрического оперативного вмешательства: ИМТ > 40 кг/м, неэффективность более 3 попыток консервативного снижения массы тела в анамнезе. При выполнении УЗИ брюшной полости обнаружены У3-признаки НАЖБП (увеличение размеров печени, диффузная гиперэхогенность паренхимы печени, неоднородность структуры, подчеркнутость сосудистого рисунка, более высокая эхогенность печени в сравнении с корковым веществом почек).
АЛТ исходно = 66 Е/л;
ACT исходно = 68 Е/л;
ГГТП исходно = 60 Е/л;
ЩФ исходно = 129 Е/л;
Общий билирубин исходно = 21,1 мкмоль/л;
ТГ исходно = 3,5 ммоль/л;
ЛПВП исходно = 0,50 ммоль/л;
Расчет FibroTest исходно = 0,66 баллов, что соответствует F3 стадии по METAVIR. Произведен расчет по балльной шкале на предоперационном этапе:
Сумма составила 4 балла. Рекомендован выбор рестриктивного вмешательства. Пациенту была выполнена ЛПРЖ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 4 сутки в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр через 3 месяца после операции: %EBMIL = 39%, АЛТ = 70 Е/л; ACT = 72 Е/л; ГГТП = 66 Е/л; ЩФ = 130 Е/л; Общий билирубин = 22,2 мкмоль/л; ТГ = 3,0 ммоль/л; ЛПВП = 0,68 ммоль/л; FibroTest = 0, 69 баллов, что соответствует F3 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. УЗ-картина печени без изменений в сравнении с исходными данными.
Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: %EBMIL = 41%; АЛТ = 74 Е/л; ACT = 76 Е/л; ГГТП = 69 Е/л; ЩФ = 135 Е/л; Общий билирубин = 23,7 мкмоль/л; ТГ = 2,5 ммоль/л; ЛПВП = 0,70 ммоль/л; значение FibroTest = 0,70 баллов, что соответствует F3 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы, показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 1 год после операции: %EBMIL = 80%, АЛТ = 35 Е/л; ACT = 40 Е/л; ГГТП = 58 Е/л; ЩФ = 80 Е/л; Общий билирубин = 19,8 мкмоль/л; ТГ = 1,54 ммоль/л; ЛПВП = 0,98 ммоль/л; значение FibroTest = 0,50 баллов, что соответствует F2 стадии по METAVIR, показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Нормализация размеров печени по УЗИ. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 18 месяцев после операции: %EBMIL = 78%, АЛТ = 39 Е/л; ACT = 37 Е/л; ГГТП = 54 Е/л; ЩФ = 76 Е/л; Общий билирубин = 15,3 мкмоль/л; ТГ = 1,52 ммоль/л; ЛПВП = 0,99 ммоль/л; значение FibroTest = 0,50 баллов, что соответствует F2 стадии по METAVIR, показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 24 месяца после операции: %EBMIL = 76%, АЛТ = 33 Е/л; ACT = 32 Е/л; ГГТП = 58 Е/л; ЩФ = 78 Е/л; Общий билирубин = 18,1 мкмоль/л; ТГ = 1,54 ммоль/л; ЛПВП = 0,95 ммоль/л; значение FibroTest = 0,51 балл, что соответствует F2 стадии по METAVIR, показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено. Клинический пример 9
2
2
Пациент Л., мужчина, 38 лет, ИМТ = 37,2 кг/м, обратился с жалобами на избыточную массу тела, мешающую выполнению повседневных обязанностей, одышку при умеренной физической нагрузке, боли в суставах нижних конечностей при ходьбе, сонливость в дневное время (диагностирован синдром обструктивного апноэ во время сна), повышение артериального давления до максимальных цифр 165/95 мм рт.ст., периодический дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, снижение качества жизни на фоне имеющихся жалоб. Определены показания к выполнению бариатрического оперативного вмешательства: ИМТ > 35 кг/м при наличии сопутствующей патологии (синдром обструктивного апноэ во время сна, гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО-3), неэффективность более 3 попыток консервативного снижения массы тела в анамнезе. При выполнении УЗИ брюшной полости обнаружены УЗ-признаки НАЖБП (диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры, подчеркнутость сосудистого рисунка, более высокая эхогенность печени в сравнении с корковым веществом почек, увеличение размеров печени).
АЛТ исходно = 70 Е/л;
ACT исходно = 72 Е/л;
ГГТП исходно = 90 Е/л,
ЩФ исходно = 125 Е/л;
Общий билирубин исходно = 24,1 мкмоль/л;
ТГ исходно = 2,1 ммоль/л;
ЛПВП исходно = 0,75 ммоль/л;
Расчет FibroTest исходно = 0,70 баллов, что соответствует F3 стадии по METAVIR. Произведен расчет по балльной шкале на предоперационном этапе:
Сумма составила 3 балла. Рекомендован выбор рестриктивного вмешательства (выполнение комбинированного вмешательства сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений НАЖБП). Пациенту была выполнена ЛПРЖ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 3 сутки в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр через 3 месяца после операции: %EBMIL = 38%, АЛТ = 75 Е/л; ACT = 74 Е/л; ГГТП = 92 Е/л; ЩФ = 127 Е/л, Общий билирубин = 24,8 мкмоль/л; ТГ = 2,0 ммоль/л; ЛПВП = 0,78 ммоль/л; FibroTest = 0, 72 баллов, что соответствует F3 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. УЗ-картина печени без изменений в сравнении с исходными данными.
Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: %EBMIL = 41%; АЛТ = 78 Е/л; ACT = 75 Е/л; ГГТП = 94 Е/л; ЩФ = 129 Е/л; Общий билирубин = 25,3 мкмоль/л; ТГ = 1,99 ммоль/л; ЛПВП = 0,80 ммоль/л; значение FibroTest = 0,73 балла, что соответствует F3-F4 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы, показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 1 год после операции: %EBMIL = 81%, АЛТ = 40 Е/л; ACT = 43 Е/л; ГГТП = 55 Е/л; ЩФ = 90 Е/л; Общий билирубин = 16,3 мкмоль/л; ТГ = 1,50 ммоль/л; ЛПВП = 1,02 ммоль/л; значение FibroTest = 0,35 баллов, что соответствует F1-F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Регресс диффузной гиперэхогенности паренхимы и неоднородности структуры печени, нормализация ее размеров по УЗИ. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 18 месяцев после операции: %EBMIL = 81%, АЛТ = 39 Е/л; ACT = 41 Е/л; ГГТП = 49 Е/л; ЩФ = 87 Е/л; Общий билирубин = 17,1 мкмоль/л; ТГ = 1,54 ммоль/л; ЛПВП = 1,03 ммоль/л; значение FibroTest = 0,33 балла, что соответствует F1-F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 2 года после операции: %EBMIL = 79%, АЛТ = 35 Е/л; ACT = 39 Е/л; ГГТП = 45 Е/л; ЩФ = 86 Е/л; Общий билирубин = 16,2 мкмоль/л; ТГ = 1,58 ммоль/л; ЛПВП = 1,04 ммоль/л; значение FibroTest = 0,33 балла, что соответствует F1-F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Клинический пример 10
2
2
Пациент М., мужчина, 45 лет, ИМТ = 39,1 кг/м, обратился с жалобами на избыточную массу тела, мешающую выполнению своих повседневных обязанностей, периодическое повышение АД до максимальных цифр 185/100 мм р.ст., боли в суставах нижних конечностей при ходьбе, эректильную дисфункцию, периодический дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, значимое снижение качества жизни на фоне имеющихся жалоб. Определены показания к выполнению бариатрического оперативного вмешательства: ИМТ > 35 кг/м при наличии сопутствующей ожирению патологии (гипертоническая болезнь II ст, артериальная гипертензия 3 ст, риск ССО-3), неэффективность более 3 попыток консервативного снижения массы тела в анамнезе. При выполнении УЗИ брюшной полости обнаружены УЗ-признаки НАЖБП (увеличение размеров печени, диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры, подчеркнутость сосудистого рисунка, более высокая эхогенность печени в сравнении с корковым веществом почек).
АЛТ исходно = 44 Е/л;
ACT исходно = 43 Е/л;
ГГТП исходно = 48 Е/л;
ЩФ исходно = 121 Е/л;
Общий билирубин исходно = 22,2 мкмоль/л;
ТГ исходно = 2,8 ммоль/л;
ЛПВП исходно = 0,45 ммоль/л;
Расчет FibroTest исходно = 0,50 баллов, что соответствовало F2 стадии по METAVIR. Произведен расчет по балльной шкале на предоперационном этапе:
Сумма составила 2 балла. Рекомендован выбор комбинированного вмешательства. Пациенту была выполнена ЛЖШ. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан на 4 сутки в удовлетворительном состоянии.
Контрольный осмотр через 3 месяца после операции: %EBMIL = 42%, АЛТ = 46 Е/л; ACT = 44 Е/л; ГГТП = 50 Е/л; ЩФ = 124 Е/л; Общий билирубин = 22,3 мкмоль/л; ТГ = 2,5 ммоль/л; ЛПВП = 0,53 ммоль/л; FibroTest = 0,52 баллов, что соответствует F2 стадии по METAVIR. Показатели коагулограммы, общего белка, альбумина в пределах нормы. УЗ-картина печени без изменений в сравнении с исходными данными.
Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции: %EBMIL = 50%; АЛТ = 50 Е/л; ACT = 52 Е/л; ГГТП = 60 Е/л; ЩФ = 126 Е/л; Общий билирубин = 22,5 мкмоль/л; ТГ = 1,76 ммоль/л; ЛПВП = 0,82 ммоль/л; значение FibroTest = 0,56 баллов, что соответствует F2 стадии по METAVIR; показатели коагулограммы в пределах нормы, общего белка, альбумина показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 1 год после операции: %EBMIL = 87%, АЛТ = 32 Е/л; ACT = 35 Е/л; ГГТП = 44 Е/л; ЩФ = 31 Е/л; Общий билирубин = 12,2 мкмоль/л; ТГ = 1,33 ммоль/л; ЛПВП = 0,90 ммоль/л; значение FibroTest = 0,18 баллов, что соответствует F0 стадии по METAVIR, показатели коагулограммы, альбумина, общего белка в пределах нормы. Нормализация УЗ-картины печени. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 18 месяцев после операции: %EBMIL = 86%, АЛТ = 30 Е/л; ACT = 34 Е/л; ГГТП = 44 Е/л; ЩФ = 32 Е/л; Общий билирубин = 17,5 мкмоль/л; ТГ = 1,33 ммоль/л; ЛПВП = 0,95 ммоль/л; значение FibroTest = 0,18 баллов, что соответствует F0 стадии по METAVIR, показатели коагулограммы, альбумина, общего белка в пределах нормы. Нормальная УЗ-картина печени. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Контрольный осмотр через 2 года после операции: %EBMIL = 86%, АЛТ = 32 Е/л; ACT = 33 Е/л; ГГТП = 42 Е/л; ЩФ = 35 Е/л; Общий билирубин = 16,3 мкмоль/л; ТГ = 1,32 ммоль/л; ЛПВП = 0,96 ммоль/л; значение FibroTest = 0,17 баллов, что соответствует F0 стадии по METAVIR, показатели коагулограммы, альбумина, общего белка в пределах нормы. Нормальная УЗ-картина печени. Показаний к проведению консервативной терапии в связи с осложнениями НАЖБП не получено.
Описанные примеры конкретной реализации заявленного способа наглядно свидетельствуют о том, что новый способ для определения типа хирургического лечения при неалкогольной жировой болезни печени, стандартизируя выбор вида бариатрического вмешательства в зависимости от исходных параметров пациента, приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений НАЖБП, позволяет выбрать оптимальную по эффективности в отношении устранения признаков НАЖБП и безопасности операцию, что улучшит исходы оперативного вмешательства и качество жизни пациентов с ожирением и НАЖБП.
Снижение частоты послеоперационных осложнений НАЖБП позволит сократить расходы на консервативную терапию и снизить общую длительность их пребывания в стационаре.
Заявленный способ, позволяющий, по результатам его апробации в реальных условиях, достигать стабильного лечебного эффекта и снижать частоту негативных последствий, открывает широкие возможности для его применения в хирургической практике. Внедрение в широкую практику такого способа, как показали результаты многочисленных исследований, позволило бы существенно улучшить исходы хирургического лечения пациентов с ожирением при наличии у них НАЖБП (до настоящего времени заявляемый способ для определения типа хирургического лечения при неалкогольной жировой болезни печени в России не применялся, поскольку вопрос влияния бариатрических вмешательств на течение НАЖБП и наличия послеоперационных осложнений НАЖБП не был достаточно изучен).
Список использованной литературы
1. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени (методические рекомендации). - М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2009. 20 с.
2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Тихонов И.Н., Широкова Е.Н., Буеверов А.О., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О., Цуканов В.В., Маммаев С.Н., Маев И.В., Пальгова Л.К. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2016. - №2. - С.24-42.
3. James W.P.T., Jackson-Leach R., Mhurdu C.N. Overweight and Obesity. In Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Proceedings of the WHO; 2003; Geneva.
4. Buzzetti E., Pinzani M., Tsochatzis E.A. The multiple-hit pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Metabolism. 2015;65(8):70-89. doi: 10.1016/j.metabol.2015.12.012.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова M.B., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Шестакова Е.А., Яшков Ю.И., Неймарк А.Е., Бирюкова Е.В., Бондаренко И.З., Бордан Н.С., Дзгоева Ф.Х., Ершова Е.В., Комшилова К.А., Мкртумян A.M., Петунина Н.А., Романцова Т.И., Старостина Е.Г., Стронгин Л.Г., Суплотова Л.А., Фадеев В.В. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-й пересмотр (Лечение морбидного ожирения у взрослых) // Ожирение и метаболизм. - 2018. - №15(1). - С.53-70.
6. Berkan-Kawinska A., Piekarska A. Hepatocellular carcinoma in non-alcohol fatty liver disease - changing trends and specific challenges // Current Medical Research and Opinion. - 2019. - Vol. 1. - P. 1-9.
7. Brouwers M. C. Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular disease: assessing the evidence for causality // Diabetology. - 2019. - Vol. 6. - P. 1-8.
8. Cobbina E., Akhlaghi F. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) - Pathogenesis, Classification, and Effect on Drug Metabolizing Enzymes and Transporters // Drug Metabolism Reviews. - 2017. - Vol. 49, №2. - P. 197-211.
9. Byrne C.D., Targher G. NAFLD: A multisystem disease // Journal of Hepatology. - 2015. -Vol. 62. - P. 47-64.
10. Aldoheyan Т., Hassanain M., Al-Mulhim A., Al-Sabhan A., Al-Amro S., Bamehriz F., Al-Khalidi H. The effects of bariatric surgeries on nonalcoholic fatty liver disease // Surg. Endosc - 2017. - Vol. 31, №3. - P. 1142-1147.
11-12. Основы бариатрической медицины: практ.рук. / под ред. М.Б. Фишмана. - СПб.: Издательско-по-лиграф. ассоциация учеб. завед., 2019.
13. Kjellmo С.A. Bariatric surgery improves lipoprotein profile in morbidly obese patients by reducing LDL cholesterol, apoB, and SAA/PON1 ratio, increasing HDL cholesterol, but has no effect on cholesterol efflux capacity // J. Clin. Lipidol. - 2018. - №12 (1) .- P. 193-202.
14. Ong W.M., Cheng K.S.A., Tan C.H. Weight Loss After Bariatric Surgery Predicts an Improvement in the Non-alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Fibrosis Score // Obes Surg, 2019, 1, pp. 40-49. doi: 10.1007/sl 1695-018-03676-5.
15. Schwenger K.J.P., Fischer S.E., Jackson T.D., Okrainec A., Allard J.P. Non-alcoholic Fatty Liver Disease in Morbidly Obese Individuals Undergoing Bariatric Surgery: Prevalence and Effect of the Pre-Bariatric Very Low Calorie Diet // Obesity Surg, 2018, 28 (4), pp. 1109-16.. doi: 10.1007/sl 1695-017-2980-3.
16. McCarty T.R., Echouffo-Tcheugui J.B., Lange A., Haque L., Njei B. Impact of bariatric surgery on outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease: a nationwide inpatient sample analysis, 2004-2012 //.Surg Obes Relat Dis, 2018, 14 (1), pp. 726. doi: 10.1016/j.soard.2018.02.020.
17. NtandjaWandji L.C., Baud G., Lassailly G. What is the position of bariatric surgery in the treatment of non-alcoholic steatohepatitis? // Presse Med, 2019, 48(12), pp. 1502-06. doi: 10.1016/j.lpm.2019.09.016.
18. Hassanian M., Al-Mulhim A., Al-Sabhan A., Al-Amro S., Bamehriz F., Abdo A., Al Khalidi H., Aldoheyan T.A. The effect of bariatric surgeries on nonalcoholic fatty liver disease // Saudi J. Gastroenterol, 2014, 20 (5), pp. 270-278. doi: 10.4103/1319-3767.141684.
19. Cazzo E., Jimenez L.S., Pareja J.C., Chaim E.A. Effect of Roux-en-Y gastric bypass on nonalcoholic fatty liver disease evaluated through NAFLD fibrosis score: a prospective study // Obesity Surg, 2015, 25 (6), pp. 982-85. doi: 10.1007/sl 1695-014-1489-2.
20. Endo Y., Ohta M., Tada K., Nakanuma H., Saga K., Masuda Т., Hirashita Т., Iwashita Y., Ozeki Y., Masaki Т., Inomata M. Improvement of non-alcoholic fatty liver disease after laparoscopic sleeve gastrectomy in Japanese obese patients / Y. Endo [et al.] // Ann Gastroenterol Surg, 2019, 3, pp. 285-290. doi: 10.1002/ags3.12234.
21. Fakhry Т.К., Mhaskar R., Schwitalla Т., Muradova E., Gonzalvo J.P., Murr M.M. Bariatric surgery improves nonalcoholic fatty liver disease: a contemporary systematic re-view and meta-analysis // Surg Obes Relat Dis, 2019, 15(3), pp. 200-256. doi: 10.1016/j.soard.2018.12.002.
22. Goh G.B., Schauer P.R., McCullough A.J. Considerations for bariatric surgery in patients with cirrhosis // World J Gastroenterol, 2018, 24 (28), pp. 3112-3119. doi: 10.3748/wjg.v24.i28.3112.
23. Lassailly G., Caiazzo R., Buob D., Pigeyre M., Verkindt H., Labreuche J., Raverdy V., Leteurtre E., Dharancy S., Louvet A., Romon M., Duhamel A., Pattou F., Mathurin P. Bariatric Surgery Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis in Morbidly Obese Patients // Gastroenterology, 2015, 149 (2), pp. 379-380. doi: 10.1053/j.gastro.2015.04.014.
24. Schonfels W. von, Beckmann J.H., Ahrens M., Hendricks A., Rocken C, Szymczak S., Hampe J., Schafmayer C. Histologic improvement of NAFLD in patients with obesity after bariatric surgery based on standardized NAS (NAFLD activity score) // Surg Obes Relat Dis, 2018, 14, pp. 1607-16. doi:10.1016/j.soard.2018.07.012.
25. Shouhed D., Steggerda J., Burch M., Noureddin M. The role of bariatric surgery in nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis // Expert Rev. Gastroenterol, 2017, 11 (9), pp. 797-811.. doi: 10.1080/17474124.2017.1355731.
26. Yeo S.C., Ong W.M., Cheng K.S.A., Tan C.H. Weight Loss After Bariatric Surgery Predicts an Improvement in the Non-alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Fibrosis Score // Obes Surg, 2019,1, pp. 40-49.. doi: 10.1007/sl 1695-018-03676-5.
27. Slotman G.J. System and method for selecting a bariatric surgery, номер патента US 2016/0335406 A1, дата публикации 17.11.2016, страна США (прототип).
28. Bedossa P., Poynard Т. The METAVIR cooperative study group.An algorithm for the granding of activity in chronic hepatitis С / P. Bedossa, T. Poynard // Hepatology, 1996. - V. 24. - P. 289-293.