СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ИЛИ НЕОРГАННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
METHOD FOR PREVENTION OF RECURRENT MALIGNANT PELVIC TISSUES OR NON-ORGAN RETROPERITONEAL TUMOURS FOLLOWING SURGICAL MANAGEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения злокачественных новообразований с использованием лазерного излучения, и может быть использовано для лечения злокачественных опухолей органов малого таза, а также при местнораспространенных опухолях забрюшинного пространства или при выполнении расширенных комбинированных оперативных вмешательств.
Известен способ фотодинамической терапии (ФДТ) злокачественных опухолей головного мозга. Данный способ заключается в локорегиональной доставке фотосенсибилизатора (ФС) в ликворные пространства головного мозга дважды с интервалом в 24 ч. Через 2 ч после повторного введения ФС осуществляют 2 последовательных сеанса ФДТ ложа удаленной опухоли, с использованием чрескожно установленных световодов, посредством воздействия лучом лазера с длиной волны 675 нм и мощностью 0,15-0,20 Вт в течение 20 мин. При этом, перед проведением ФДТ, эвакуируют 15-20 мл ликвора (из которых 2-4 мл удаленного ликвора исследуют спектроскопически и хроматографически для регистрации ФС в ликворе и определения его концентрации) для предупреждения внутричерепной гипертензии. Сеансы ФДТ проводят с интервалом в 24 ч («Способ лечения злокачественных опухолей головного мозга с использованием фотодинамической лазерной терапии» Огиренко А.П., Никонов С.Д., Ступак В.В., Денисов А.Н., Пендюрин И.В. Заявка на изобретение №2001120426/14, опубл. от 20.10.2003 г.).
Недостатком известного способа является отсутствие экранирования здоровых тканей, что приводит к увеличению риска развития возможных осложнений, связанных с повреждением окружающих здоровых тканей в результате воздействия на них лазерного излучения. Кроме того, известная методика является инвазивной по сравнению с однократным интраоперационным сеансом ФДТ, ФС вводят местно при помощи инвазивной манипуляции (посредством пункции эндолюмбального пространства), а не системно, посредством внутривенной инфузии. Следствием этого является увеличение продолжительности лечения. В связи с инвазивностью процедуры используется низкая доза лазерного облучения, что снижает эффективность ФДТ.
2
Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения по совокупности признаков является способ адъювантной ФДТ при рецидивных забрюшинных саркомах (Nambisan R.N., Karakousis C.P., Holyoke E.D., Dougherty T.J. Intraoperative photodynamic therapy for retroperitoneal sarcomas. // Cancer. 1988 Mar 15; 61(6): P.1248-52). В работе приводятся режимы и дозы ФДТ при интраоперационном облучении ложа удаленной опухоли забрюшинного пространства. Диапазон суммарной мощности излучения составил от 18 до 288 Дж с длиной волны 630 нм на ложе опухоли. Площадь зоны облучения варьировала от 30 до 100 см. В качестве ФС использовали фотофрин в дозе 2,5 мг/кг массы тела пациента. Принят в качестве прототипа.
Недостатками способа-прототипа являются: использование ФС, тропность которого к опухолям забрюшинного пространства не доказана. Авторы известного способа проводили обширное облучение ложа удаленной забрюшинной опухоли, что могло привести к попаданию в зону лазерного воздействия петель тонкой и толстой кишки, с учетом их способности перестальтировать и подвижности, а также других располагающихся рядом здоровых органов, что не позволяет использовать оптимально высокие дозы лазерного облучения из-за риска повреждения здоровых органов и тканей. Кроме этого данное обстоятельство может способствовать тому, что свободно расположенные петли кишечника, попадая в зону облучения, могут экранировать ложе опухоли, что препятствует требуемому воздействию лазерного излучения на необходимую область.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи профилактики местных рецидивов и повышения уровня абластики оперативных вмешательств при лечении злокачественных опухолей органов малого таза или неорганных опухолей забрюшинного пространства.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- возможность интраоперационного воздействия при лечении как первичных, так и рецидивных опухолей;
- повышение эффективности ФДТ и за счет использования ФС, обладающих высокой тропностью к опухолевым тканям органов малого таза и забрюшинного пространства;
- повышение радикализма оперативных вмешательств за счет подавления возможных субклинических элементов: отшнуровавшихся во время мобилизации клеток опухоли, дополнительных зачатков опухоли, мультицентричной формы роста;
- возможность увеличения дозы лазерного излучения до 840-1710 Дж за счет моделирования поля облучения и экранирования здоровых тканей, петель тонкого и толстого кишечника, а также желудка, печени и магистральных сосудов, что, в свою очередь, позволяет повысить эффективность ФДТ и снизить число рецидивов;
- возможность равномерной и полноценной доставки требуемой дозы лазерного излучения во все отделы ложа удаленной опухоли за счет четкого определения границ ложа удаленной опухоли путем моделирования поля облучения.
Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что, так же как в известном способе, осуществляют интраоперационную ФДТ путем лазерного воздействия на ложе удаленной опухоли или удаленного органа, пораженного опухолью.
2
Особенность заявляемого способа заключается в том, что лечение больных с первичными или с рецидивами злокачественных опухолей органов малого таза или неорганных опухолей забрюшинного пространства осуществляют с использованием ФС, обладающих высокой тропностью к опухолевым тканям органов малого таза и забрюшинного пространства (фотодитазин, фотосенс), путем лазерного воздействия на ложе опухоли после ее полного удаления в пределах здоровых тканей с помощью источника света с длиной волны, характерной для используемого ФС. При этом выполняют моделирование поля облучения и экранируют петли тонкой кишки, толстую кишку, желудок и магистральные сосуды с помощью увлажненного операционного белья. Лазерное воздействие осуществляют с помощью макролинзы из по крайней мере одной позиции, плотность энергии облучения составляет 20-30 Дж/см, доза энергии облучения составляет 840-1710 Дж.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Авторами изобретения разработана и опробована в лечебной практике методика лечения больных раком мочевого пузыря с наличием инвазии паравезикальной клетчатки, которым планируется выполнение радикальной цистэктомии, а также лечения местнораспространенных опухолей забрюшинного пространства при выполнении расширенных комбинированных оперативных вмешательств.
Опухоли данной локализации характеризуются возникновением местного рецидива, субстратом которого является наличие резидуальной опухолевой ткани, определяемой микроскопически после резекции в объеме R1 (продолженный рост опухоли), а также появление новых зачатков опухолевого роста в зоне резекции (собственно местный рецидив).
Показанием к проведению интраоперационной ФДТ является наличие морфологически подтвержденной резектабельной первичной или рецидивной опухоли.
Авторами установлено, что ФС фотодитазин и фотосенс обладают высокой тропностью к опухолевым тканям органов малого таза и забрюшинного пространства.
Разработанная авторами методика основана на локальном облучении ложа удаленной опухоли или органа с опухолью, моделировании необходимой площади и конфигурации поля облучения, а также экранировании петель тонкой кишки, толстой кишки, желудка и магистральных сосудов с помощью увлажненного операционного белья, что позволяет повысить дозу лазерного облучения до 840-1710 Дж. Это, в свою очередь, способствует повышению противоопухолевой эффективности ФДТ и снижению частоты последующего рецидивирования. Использование заявляемого способа в клинической практике позволяет решить задачу профилактики местного рецидива и подавления возможных субклинических зачатков опухоли.
Способ осуществляют следующим образом.
На I этапе внутривенно вводят ФС за промежуток времени, характерный для каждого препарата до выполнения лазерного воздействия на ложе удаленной опухоли или органа с опухолью.
На II этапе осуществляют хирургический доступ к опухоли, удаление опухоли или органа с опухолью в зависимости от локализации опухоли.
На III этапе выполняют моделирование поля лазерного воздействия путем размещения увлажненного операционного белья в операционной ране таким образом, чтобы ложе удаленной опухоли было отграничено от петель тонкой и толстой кишки, желудка и магистральных сосудов и было максимально доступно для проведения лазерного облучения.
IV этап заключается в проведении лазерного воздействия на ложе удаленной опухоли или удаленного органа (в зависимости от локализации опухоли) с помощью источника света с длиной волны, характерной для используемого ФС. Для доставки лазерного излучения в зону светового воздействия используют кварцевое оптоволокно с макролинзой, фокусирующей равномерное излучение. Облучение из одной или нескольких позиций в зависимости от конфигурации и размера ложа удаленной опухоли или органа с опухолью.
Для данной локализации оптимальным выбором является использование макролинзы в связи с тем, что в отличие от других световодов, обладающих торцевым излучением, в частности световоды с торцевым сколом и др., только макролинза дает возможность формировать поле лазерного облучения с равномерной дозой света во всех его участках. За счет этого обеспечивается выполнение лечения со строго заданной дозой лазерного облучения.
Сеанс проводят с дозой энергии облучения от 840 Дж до 1710 Дж. Время экспозиции и количество позиций рассчитывают в зависимости от заданной площади облучения.
Заявляемый способ может быть проиллюстрирован следующими клиническими примерами.
1. Больной А., 69 лет, история болезни 08-4458, находился на лечении с клиническим диагнозом рак мочевого пузыря (МП) III ст, pT3бN0M0G3. При поступлении в отделение у больного по данным комплексного обследования (УЗИ, МРТ, цистоскопия) выявлен инвазивный рак МП, в связи с чем выполнено хирургическое лечение в объеме цистпростатвезикулэктомия, 2-сторонняя уретерокутанеостомия, 2-сторонняя расширенная подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия, ФДТ ложа удаленного МП с опухолью. Для ФДТ использовали ФС фотосенс, который вводили внутривенно за 2 ч до операции. ФДТ проведена после резекционного этапа и моделирования поля лазерного воздействия при помощи увлажненного операционного белья, мощность лазера 2 Вт, длина волны 670 нм, диаметр светового пятна 8 см, одно поле облучения (1 позиция), время воздействия 8,5 минут, доза энергии 1710 Дж. В последующем больной находился под строгим динамическим наблюдением в течение 33 месяцев, признаков рецидива и метастазирования не выявлено.
2. Больная У., 69. Диагноз: Неорганная забрюшинная опухоль. Анамнез: по месту жительства выявлено забрюшинное новообразование в области верхнего края тела поджелудочной железы. Обратилась в МНИОИ.
По данным обследования (УЗИ, КТ), в забрюшинном пространстве на уровне чревного ствола определяется опухолевое образование 3,7×4,7 см, неоднородной структуры. Опухоль прилежит к телу желудка, смещает тело поджелудочной железы кпереди и книзу. Чревный ствол и магистральные сосуды смещены, без признаков вовлечения. По данным иммуногистохимического исследования образования - злокачественная параганглиома.
Больная оперирована в объеме удаления неорганной забрюшинной опухоли, ФДТ на ложе опухоли.
При ревизии - слева от чревного ствола определяется опухолевое образование 5,0×3,0 см, плотноэластической консистенции. Нижний полюс образования расположен за телом поджелудочной железы, плотно прилежит к селезеночной артерии и вене, без признаков прорастания. Частично острым, частично тупым путем опухоль выделена, удалена в едином блоке с окружающей клетчаткой. Проведен сеанс ФДТ на ложе удаленной опухоли после моделирования поля облучения с ФС фотодитазин, который ввели внутривенно за 2,5 ч до операции. Лазерное воздействие с длиной волны 662 нм, три поля облучения (3 позиции), доза лазерного облучения - 1580 Дж.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При плановом морфологическом исследовании - злокачественная параганглиома. Срок наблюдения 36 месяцев без признаков прогрессирования заболевания.