Способ лечения посткоитального цистита
METHOD OF TREATMENT OF POSTCOITAL CYSTITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к области урологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациенток, страдающих посткоитальным циститом, вызванным наличием уретрогименальных спаек, гипермобильностью уретры.
Посткоитальный цистит - воспаление мочевого пузыря, развивающееся после полового акта. Заболевание достаточно распространено, встречается у 25-35% женщин. Заболевание приносит физические и моральные страдания из-за постоянной дизурии, что приводит к сексуальной дисгармонии, а иногда и к полному отказу от половой жизни. Причиной развития посткоитального цистита являются индивидуальные топографо-анатомические особенности наружных гениталий: вагинальная эктопия наружного отверстия уретры, зачастую сочетающаяся с наличием мощных уретрогименальных спаек, что представляет собой остатки девственной плевы. Наличие спаек обусловливает избыточное смещение отверстия уретры внутрь влагалища во время фрикций, что способствует проникновению вагинального содержимого в просвет мочеиспускательного канала, постепенно формируя его гипермобильность.
Известны различные методы лечения посткоитального цистита: гименопластика, транспозиция уретры и ее различные методики, сочетание сразу нескольких методов влияния, так например физиолечения и иммунокоррекции.
Впервые гименопластику в качестве метода лечения посткоитального цистита предложил R.C. Hirschhorn в 1965 г. Операция очень проста в своем исполнении. Суть операции заключается в широком поперечном рассечении имеющихся уретрогименальных спаек и устранении гипермобильности наружного отверстия мочеиспускательного канала путем ушивания разреза в продольном направлении. Эта операция позволяет ограничить смещение уретры в просвет влагалища при половых актах и, следовательно, создать условия для проведения адекватной противовоспалительной терапии.
Однако операция гименопластики эффективна только при наличии уретрогименальных спаек и небольшом смещении наружного отверстия уретры со своего нормального анатомического места. В тех же случаях, когда имеется влагалищная эктопия или значительная гипермобильность мочеиспускательного канала при невыраженных уретрогименальных спайках, гименопластика оказывается неэффективной.
Известен (RU, патент 2132652 опубл. 10.07.1999) способ транспозиции наружного отверстия уретры у женщин, включающий рассечение уретрогименальных связок. При реализации способа создают ложе продольным рассечением тканей от клитора до наружного отверстия уретры, окаймляющим разрезом выделяют на протяжении 1,5-2 см ее дистальный отдел, перемещают его в сформированное ложе под ножки клитора, где фиксируют за края отверстия, при этом заднюю стенку выделенной уретры фиксируют в проксимальной ее части к паравагинальным тканям и восстанавливают целостность влагалища.
Данный способ, как показала практика, малоэффективен.
Наиболее близким аналогом разработанного способа можно признать (RU, 2408296, опубл. 10.01.2011) способ хирургического лечения гипермобильности и влагалищной эктопии уретры. Способ реализуют следующим образом. В положении больной для влагалищных операций в мочевой пузырь вводится катетер Foley, выполняется округлый окаймляющий разрез вокруг наружного отверстия уретры, отступя от ее края 0,3-0,4 см, и отдельный поперечный разрез стенки преддверия влагалища длиной 1,5 см, отступая 0,5-1,0 см от клитора. Затем тупым и острым путем выделяется дистальный отдел мочеиспускательного канала в зависимости от степени эктопии на протяжении от 1,5 до 3,5 см. После чего через имеющийся вверху поперечный разрез влагалища формируется подслизистый тоннель до выделенной уретры. Конец ее захватывается зажимом и выводится через этот тоннель в область клитора. Выведенное в новом месте наружное отверстие мочеиспускательного канала по окружности фиксируется к слизистой преддверия узловыми викриловыми швами 3/0. Оставшаяся в области ранее располагающегося отверстия уретры влагалищная рана ушивается узловыми швами в продольном направлении.
К недостаткам этого метода следует отнести травматичность операции, что создает условия для нарушения кровоснабжения и несостоятельности швов, а также развития стриктур, приводит к аноргазмии, вследствие нарушение иннервации.
Техническая задача, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в восстановлении нормальных анатомо-физиологических взаимоотношений уретры и влагалища с формированием условий, препятствующих проникновению инфекционного агента в мочевые пути во время половых актов, способствующей санации и полному выздоровлению пациенток.
Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в повышении эффективности лечения при одновременном уменьшении его травматичности.
Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения посткоитального цистита. Согласно разработанному способу проводят обработку наружных половых органов раствором йодопирона 0,5÷1,5%, подшивают малые половые губы к коже около больших половых губ с каждый стороны, одним узловым швом рассасывающимся шовным материалом, определяют уровень иссечения остатков девственной плевы по гименальному кольцу, иссекают девственную плеву, проводят ушивание слизистой правой и левой полуокружности входа во влагалище непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом, затем проводят иссечение уретрогименальных спаек по передней полуокружности с последующим ушиванием слизистой непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом 6-0, проводят по уретре в мочевой пузырь уретральный катетер типа Foley 14 Ch с раздуванием баллончика катетера с последующей имплантацией филлера парауретрально.
В некоторый вариантах реализации разработанного способа в качестве филлера используют препарат рекомбинантной биодеградируемой гиалуроновой кислоты, который вводят парауретрально веерообразно в количестве 1-2 мл.
Предпочтительно обработку наружных половых органов раствором йодопирона 0,5÷1,5% проводят трижды.
Обычно, но необязательно, баллончик катетера раздувают на 5 мл.
Сущность разработанного способа состоит в комбинированном лечении посткоитального цистита - иссечение уретрогименальных спаек и парауретральной имплантации филлера. Первым этапом проводят иссечение уретрогименальных спаек. Выполняют операцию следующим образом. После обработки наружных половых органов раствором йодопирона 1%, трижды, малые половые губы подшивают к коже около больших половых губ двумя единичными швами. Определяют уровень иссечения остатков девственной плевы по гименальному кольцу, далее иссекают девственную плеву. Остатки девственной плевы образуют спайки с уретрой. Во время введения полового члена во влагалище эти спайки натягиваются и тянут за собой уретру, расширяя ее, тем самым создаются широкие входные ворота для инфекции. При каждой фрикции в уретру, а далее и в мочевой пузырь, попадает микрофлора как из самого влагалища, так и полового члена. Проводят ушивание слизистой правой и левой полуокружности входа во влагалище непрерывным швом. Затем проводят иссечение уретрогименальных спаек по передней полуокружности с последующим ушиванием слизистой непрерывным швом. Проводят по уретре в мочевой пузырь уретральный катетер типа Foley 14 Ch, баллончик катетера раздувают на 5 мл. Далее производят второй этап, включающий непосредственную имплантацию филлера парауретрально. В качестве филлера может быть использован препарат рекомбинантной биодеградируемой гиалуроновой кислоты. Его вводят парауретарльно, веерообразно, в количестве 1-2 мл. Гель вводили парауретрально, в объеме 1 мл, из точки на 6 часах условного циферблата на 3, 6, 9 часов. Используемый препарат выпускают коммерчески. Он способствует созданию гелевой подушки, приподнимая таким образом меатус и дистальную уретру, ограничивая их мобильность во время полового акта.
Разработанный способ лечения направлен на минимизацию травматичности и связанных с этим осложнений, повышение эффективности лечения женщин с посткоитальным циститом, уменьшение продолжительности лечения в стационаре (2 койко - дня), помимо этого срок катетеризации мочевого пузыря уретральтным катетером составляет не более 6 часов.
Указанный технический результат, как указано выше, достигается иссечением уретрогименальных спаек и парауретральной имплантацией филлера. При лечении могут дополнительно использоваться антибиотики, противовоспалительные нестероидные препараты, средства нормализации микрофлоры.
Ниже приведены примеры реализации способа.
Пример 1. Больная П., 17 лет, обратилась с жалобами на резь, учащенное мочеиспускание малыми порциями после каждого полового акта, болезненность при половом акте.
Пациентка неоднократно обращалась к гинекологам и урологам, проводилась антибактериальная терапия без эффекта.
В анализах крови, мочи, при УЗИ без особенностей, посев мочи, шейки матки - без роста микрофлоры. При влагалищном обследовании: наружные половые органы сформированы правильно. Наружное отверстие уретры находится в непосредственной близости от входа во влагалище, задняя поверхность уретры сращена с остатками девственной плевы (уретрогименальные спайки). Вокруг геминального кольца определяются ворсинчатые остатки девственной плевы. Проба О'Доннела-Хиршхорна положительная (наружное отверстие уретры смещается кзади, зияет). Влагалище не рожавшей, складчатость сохранена, выделения из влагалища скудные. Шейка матки при пальпации безболезненная. Область матки и придатков при пальпации безболезненна. При исследовании пациентка отмечает боль.
После проведенного лечения (иссечение уретрогименальных спаек и парауретральной имплантации филлера) отмечен положительный результат - половой акт стал безболезненным, рецидивов цистита не наблюдается.
Пример 2. Больная П., 27 лет, обратилась с жалобами на резь, учащенное мочеиспускание малыми порциями после каждого полового акта.
В связи с вышеуказанными жалобами пациентка в течение года воздерживалась от полового акта.
В анализах крови, мочи, при УЗИ без особенностей, посев мочи, шейки матки - без роста микрофлоры. При влагалищном обследовании: наружные половые органы сформированы правильно. Наружное отверстие уретры находится в непосредственной близости от входа во влагалище, задняя поверхность уретры сращена с остатками девственной плевы (уретрогименальные спайки). Вокруг геминального кольца определяются ворсинчатые остатки девственной плевы. Проба О'Доннела-Хиршхорна положительная (наружное отверстие уретры смещается кзади, зияет). Влагалище не рожавшей, складчатость сохранена, выделения из влагалища скудные. Шейка матки при пальпации безболезненная. Область матки и придатков при пальпации безболезненна.
После проведенного лечения (иссечение уретрогименальных спаек и парауретральной имплантации филлера) отмечен положительный результат - рецидивов цистита не наблюдается. Пациентка возобновила половую жизнь.
Положительный эффект предлагаемого способа заключается в том, что у женщин с посткоитальным циститом указанное лечение быстро устраняет симптомы заболевания, лечение малоинвазивно и атравматично. Дополнительное преимущество разработанного способа состоит в том, что используемый препарат для парауретрального введения гиалуроновой кислоты не вызывает осложнений и побочных реакций.