Современное применения ультразвуковых технологий в хирургии и онкологии

32. Severe manifestation of oral pemphigus / A Munhoz Ede [et al.] // American Journal of Otolaryngology. - 2011 Jul-Aug. -Vol. 32(4). - P. 338-342.

33. Nguyen ET. Pemphigus vulgaris with tense bullae / ET Nguyen; SK Lin; JJ.Wu // Permanente Journal. - 2015. - Vol. 19(1). - P. 77-78.

34. Pemphigus vulgaris affecting 19 nails / A. Patsatsi [et al.] // Clinical & Experimental Dermatology. - 2009 Mar. - Vol. 34(2). -P. 202-205.

35. Pereira CM. Pemphigus vulgaris in a juvenile patient: case report / CM Pereira; PF Gasparetto; MP. Aires // General Dentistry. -2006 Jul-Aug. - Vol. 54(4). - P. 262-264.

36. Pisanti S., Sharav Y., Kaufman E. et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1974. - Vol. 38. - P. 382-387.

37. Santoro FA; Stoopler ET; Werth VP. Pemphigus// Dental Clinics of North America. - 2013 Oct. - 57(4):597-610.

38. Scully C; Mignogna M. // British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. - 2008 Jun. 46(4):272-7.

39. Pemphigus vulgaris in oral cavity: clinical analysis of 71 cases / T. Shamim [et al.] // Medicina Oral, Patologia Oral y CirugiaBu-cal. - 2008 Oct. - Vol. 13(10). - P. 622-626.

40. Candida smear-an adjunct for diagnosis of acantholytic cells in oral pemphigus vulgaris / T. Shamim [et al.] // Journal of the College of Physicians & Surgeons - 2008 Jun. - Vol. 18(6). - P. 392.

41. Sigmund GA; Oppenheimer R. Pemphigus vegetans of the nose. //Ear, Nose, & Throat Journal. - 2012 Jan. - 91(1):E14-5.

42. Singh M; Demetriades N; Papas A; Gagari E. A clinico-pathologic correlation. Pemphigus vulgaris// Journal of the Massachusetts Dental Society. - 2008. - 56(4):42-4.

43. Suliman NM; Astrom AN; Ali RW; Salman H; Johannessen AC. Clinical and histological characterization of oral pemphigus lesions in patients with skin diseases: a cross sectional study from Sudan // BMC Oral Health. - 2013. 13:66.

44. Tsang SM; Brown L; Lin K; Liu L; Piper K; O'Toole EA; Grose R; Hart IR; Garrod DR; Fortune F; Wan H. Non-junctional human desmoglein 3 acts as an upstream regulator of Src in E-cadherin adhesion, a pathway possibly involved in the pathogenesis of pemphigus vulgaris.

45. Tsuruta D; Ishii N; Hashimoto T. Diagnosis and treatment of pemphigus. [Review] // Immunotherapy. - 2012 Jul. 4(7):735-45.

46. Venugopal SS; Murrell DF. Diagnosis and clinical features of pemphigus vulgaris. //Immunologi& Allergy Clinics of North America. 2012 May. 32(2):233-43.

УДК 616-006:615.837.3 © Коллектив авторов, 2016

Ш.Х. Ганцев, О.Н. Липатов, К.Ш. Ганцев, О.С. Леонтьева, Д.С. Турсуметов, И.М. Мазитов СОВРЕМЕННОЕ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

В обзоре литературы описываются воздействие ультразвука на ткани и его противоопухоле вый эффект, которые свидетель ствуют о зависимости характера действия ультразвука на биологическую ткань от интенсивности ультразвуковых колебаний - разрушающее действие на ткань наблюдается лишь при высоких интенсивностях. Описываються физические свойства ультразвука, зависимость повреждений органов и тканей от частоты колебания волн, экспозиции, способность щадяще, бескровно рассекать и препарировать ткани за счет селективной термоакустической дезинтеграции и деструкции. Выраженные изменения в тканях наблюдаются при действии на них УЗ средних интенсивностей. При этом происходит более сильная циркуляция протоплазмы, благодаря чему сильнее изменяется проницаемость клеточной оболочки для ионов калия и кальция. Применение УЗ средних интенсивностей значительно ускоряет физиологические процессы, в частности межклеточный обмен ве ществ. Степень изменения тканей при прменении УЗ-колебаний зависит от длительности экспозиции, интенсивности и частоты колебаний. Противопухолевый эффект - замедление роста, гибель клеток опухоли - отмечается при частоте колебаний до 5,5 вт/см2.

Ключевые слова: высокочастотный ультразвук, жировая ткань, лимфодиссекция, ультразвуковые колебания, раздражитель.

Sh.Kh. Gantsev, O.N. Lipatov, K.Sh. Gantsev, O.S. Leonteva, D.S. Tursumetov, I.M. Mazitov RATIONALE FOR THE USE OF ULTRASOUND TECHNOLOGY IN SURGERY AND ONCOLOGY

Literature review describes the impact of ultrasound on the tissue and its anti-tumor effect, which showed the dependence of the nature of the action of ultrasound on biological tissue on the intensity of ultrasonic waves - destructive effect on the tissue is observed only at high intensities. The paper describes physical properties of ultrasound, the dependence of damage organs and tissues on the frequency of wave vibration exposure, the ability of sparing, bloodless cut and dissection of tissues due to its selective ther-moacoustic disintegration and destruction. Pronounced changes in the tissues are observed under the action of ultrasound average intensities. This results in a stronger circulation of protoplasm, allowing more changes in the cell membrane permeability for potassium and calcium ions. The use of US of average intensities significantly accelerates physiological processes, such as intercellular metabolism. The degree of tissue change using ultrasonic vibrations depends on the length of exposure, intensity and frequency. Antitumor effect of slower growth, tumor cell death is observed at a frequency of oscillation to 5,5vt / cm2.

Key words: high-frequency ultrasound, adipose tissue, lymphadenectomy, ultrasonic vibration, stimulus.

В последние годы наметилась тенденция к более широкому использованию в онкологии различных физических факторов с термическим, фотохимическим и другими механизмами воздействия как непосредственно на

злокачественную опухоль, так и на адаптационные и защитные системы организма онкологического больного. Наибольшее распространение получили электромагнитные излучения видимого спектра, инфракрасное излу-

чение и милли метровые волны, относящиеся к сверхвысокочастотному и крайне высокочастотному излучениям. Исследованию влияния указанных видов излучения на биологическую ткань и гомеостаз организма человека посвящено новое научное направление - физическая медицина, основополагающими разделами которой являются фотомедицина и фотобиология. Среди перечисленных физических методов всеобщее признание в онкологии получило лазерное излучение с фотохимическим, термическим, акустическим, ударным эффектами [1,13].

УЗ-колебания - это упругие, механические колебания с частотой выше порога слышимости человеческого уха (более 20 кГц или 20000 колебаний в секунду), распространяющиеся в различных материальных средах и используемые для воздействий на жидкие, твердые и газообразные вещества [38]. При распространении УЗ-колебаний в среде возникают чередования сжатия и разрежения, причем амплитуда сжатия всегда соответствует амплитуде разрежения, а их чередование соответствует частоте колебаний УЗ-волны. Это явление называется УЗ-давлением. Рабочий инструмент УЗ-колебательной системы не только приводит в движение прилегающие к нему частицы обрабатываемой среды относительно положения их равновесия, но и вызывает постоянное их смещение, называемое УЗ-ветром, который проявляется в виде сильных течений, приводящих к перемешиванию среды. Этот эффект представляет существенный интерес, так как известно, что перемешивание в значительной мере ускоряет многие технологические процессы [15,23,35].

При распространении интенсивных УЗ-колебаний (интенсивностью более 1-2 вт/см2) в жидкости наблюдается обусловленный УЗ-давлением эффект, называемый УЗ-кавитацией. Она приводит к возникновению ряда явлений, которые оказывают влияние на вещество: происходит разрушение находящихся в жидкости твердых тел (кавитацион-ная эрозия), возникает перемешивание жидкости, инициируются или ускоряются различные физические и химические процессы. Изменяя условия протекания кавитации, можно усиливать или ослаблять различные кавита-ционные эффекты, например с ростом частоты УЗ увеличивается роль микропотоков и уменьшается кавитационная эрозия, с увеличением давления в жидкости возрастает роль микроударных воздействий. Увеличение частоты приводит к повышению порогового значения интенсивности, соответствующей

началу кавитации, которое зависит от рода жидкости, ее газосодержания, температуры и т.д. В целом кавитация - сложный комплекс явлений. УЗ-волны, распространяющиеся в жидкости и образуя чередующиеся области высоких и низких давлений, создают зоны высоких сжатий и зоны разрежений. В разреженной зоне гидростатическое давление понижается до такой степени, что силы, действующие на молекулы жидкости, превышают силу межмолекулярного сцепления. В результате резкого изменения гидростатического равновесия жидкость «разрывается», образуя многочисленные мельчайшие пузырьки (размером менее 0,1 мм), называемые кавитаци-онными. Они возникают обычно в местах, где прочность жидкости ослаблена. Такими местами являются маленькие пузырьки нерас-творенного газа, частички посторонних примесей, границы раздела жидкость - жидкость, жидкость - твердое тело и др. Кавитационные пузырьки совершают пульсирующие колебания, вокруг них образуются сильные микропотоки, приводящие к активной локальной турбулизации среды [4,38].

При этом в УЗ-поле происходит рост пузырьков из имеющихся субмикроскопических зародышей газа или пара в жидкостях до размеров в доли миллиметров, которые начинают пульсировать с частотой УЗ и захлопываются в положительной фазе давления. При захлопывании пузырьков газа возникают большие локальные давления порядка тысяч атмосфер, образуются сферические ударные волны. Около пульсирующих пузырьков образуются акустические микропотоки. При захлопывании кавитационных пузырьков наблюдаются также локальные повышения температуры и электрические разряды. Проведенные исследования показали, что воздействие УЗ-колебаний на различные среды обусловлено эффектами кавитации, УЗ-ветра и УЗ-давления, причем максимальное воздействие обусловлено УЗ-кавитацией [10,18].

Цель данного обзора - анализ современного применения ультразвуковых технологий в хирургии и онкологии.

В онкохирургии наряду с лазерным излучением все шире начинают использовать методики, основанные на применении высокотемпературных потоков инертных газов, газовоздушноусиленной коагуляции и высокочастотного УЗ-излучения [15,21]. Среди физических методов, используемых во время эндоскопических операций для удаления опухоли, лидирующие позиции прочно удерживают методы с применением YAG:Nd-лазера

и электрохирургической техники. Для операций на верхних дыхательных путях предпочтение отдается гольмиевому, СО 2- или YAG Nd-лазеру [5,18].

Ультразвук, применяемый в медицине, может быть условно разделен на ультразвук низких и высоких интенсивностей. Основная задача применения ультразвука низких интен-сивностей (0,125-3,0 Вт/см2) - неповреждаю-щий нагрев или какие-либо нетепловые эффекты, а также стимуляция и ускорение нормальных физиологических реакций при лечении повреждений. При более высоких интен-сивностях (> 5 Вт/см2) основная цель - вызвать управляемое избирательное разрушение в тканях [9,20].

Особенностью действия высокочастотного УЗ является возможность щадящего, бескровного рассечения и препарирования тканей за счет его селективной термоакустической дезинтеграции и деструкции. Подведение высокочастотного электрического разряда к поверхности ткани осуществляется по потоку ионизированного газа. В клинической практике для неинвазивного лечения опухолей матки, молочной железы, головного мозга, предстательной железы, костей, метастатического поражения печени успешно применяется уникальная система, использующая технологию термокоагуляции опухолей фокусированным УЗ-лучом - УЗ-пиротерапия под контролем магнитно-резонансной томографии. Это неинвазивное воздействие УЗ, способное дистанционно вызывать коагуляцион-ный некроз опухолевых клеток в теле пациента в определенной точке внутри опухоли с пространственным разрешением в 1 мм3, временным разрешением в 1 с и температурной чувствительностью в пределах 1 °С. Наряду с эффектом пиротерапии метод имеет и ряд других преимуществ. В частности, после термоабляции внутри опухоли обычно происходит окклюзия капилляров, что важно для посткоагуляционного некроза тканей. При воздействии УЗ-лучей на вены и артерии можно вызвать васкулярную окклюзию, позволяющую эффективно прогнозировать кровотечения и сосудистые изменения [15,18].

Многочисленными исследованиями [21] установлено, что физиологическое действие УЗ обусловливается различными факторами. Не всегда легко из многообразия эффектов, вызываемых УЗ-колеба ниями, выделить основные, которые можно было бы рассматривать как специфические. Тем не менее существует представление, основанное на результатах большого количества работ, о том, что при

рассмотрении вопросов о механизмах биологического действия УЗ необходимо считаться со следующими основными факторами: механическим, тепловым, физико-химическим и нервно-рефлекторным. Удельный вес того или иного фактора зависит от параметров УЗ-колебаний и режима озвучивания. В частности, большое значение имеет интенсивность УЗ-колебаний. Так, обнаружено, что в зависимости от величины интенсивности УЗ вызывает разные по характеру биологические эффекты. В связи с этим применяемые в биологии дозы УЗ де лятся по интенсивности на малые - до 1,5 вт/см2, сред ние - от 1,5 до 3,0 вт/см2 и большие - от 3,0 вт/см2 и выше. Применение низких интенсивностей в большинстве случаев вызывает появление положительных стимулирующих биологических эффектов и не приводит к значительным морфологическим изменениям внутри клеток. Наблюдаемые же небольшие морфологические изменения в тканях при действии на них УЗ малых интенсивностей связывают со стимулирующим действием таких интенсивностей на ткань. Так, при однократном воздействии в непрерывном режиме на кожу УЗ-колебаниями интенсивностью 0,9 вт/см2 наблю далось утолщение рогового слоя; при многократном воздействии интенсивность гиперпластических процес сов в эпидерме несколько уменьшалась по сравнению с однократным воздействием. Это объясняется некоторым понижением реактивности кожи в ответ на многократное воздействие УЗ. Оптимальной интенсивностью УЗ, используе мого с лечебной целью, является величина 0,9-1,5 вт/см2. Эта доза УЗ действует по типу «слабого раздражителя» и активизирует защитную функцию ретикулоэндотелиальной системы, которая проявляется в активной гиперемии, способствующей улучше нию трофики тканей и повышению окислительно-восстановительных процессов в клетках [22].

В настоящее время доказано также, что воздействие УЗ малых интенсивностей отражается на активности внутриклеточных процессов, связанных с биосинтезом белковых комплексов. Под влиянием УЗ-волн повышается содержание тимонуклеиновой кислоты, являющейся стимулятором развития и роста клеточных форм. Другими учеными установлено, что после воздействия УЗ малых интенсивностей происходит усиление обмена веществ и регенеративных процессов в тканях, способствующих ускорению заживления ран и язв. Таким образом, при воздействии малых доз УЗ проявляется стимулирующий эффект. Что же касается альтерирующего эффекта, то вследствие слабовыражен-

ной активности факторов действия УЗ, вызывающих его, он или совсем не наблюдается или незначителен. В достижении стимулирующего эффекта принимают участие все факторы действия УЗ [5,6,35,41].

Выраженные изменения в тканях наблюдаются при действии на них УЗ средних интенсивностей. При этом происходит более сильная циркуляция протоплазмы, благодаря чему сильнее изменяется проницаемость клеточной оболочки для ионов калия и кальция. Применение УЗ средних интенсив-ностей значительно ускоряет физиологические процессы, в частности межклеточный обмен веществ. Наряду с функциональными сдвигами появляются и морфологические изменения. Одна ко наблюдаемые изменения в клетках и тканях при воздействии на них УЗ средних интенсивностей обратимы. При больших интенсивностях УЗ - от 3 вт/см2 и выше, по данным различных авторов, в озвучиваемых клетках и в тканях возникают необратимые изменения в структуре и функции их, т.е. наблюдается отрицательный биологический эффект, который выражается прежде всего в нарушении, а при более значительных интенсивностях - в полном прекращении клеточных обменных процессов [21,26].

Согласно литературным данным при действии УЗ высоких интенсивностей на ткани организма происходят ионизация тканевой жидкости, расщепление молекул воды с образованием свободных радикалов (ОН, НО2 и др.), атомарного водорода и кислорода. Процессы окисления в поле УЗ-волн усиливаются и тем, что в кавитационных пузырьках, возникающих при действии УЗ высокой интенсивности, ионизируется молекулярный кислород. УЗ-колебания высокой интенсивности ведут к понижению тканевого дыхания. При применении УЗ интенсивностью выше 3 вт/см2 наблюдается изменение рН в кислую сторону, что является одним из признаков наступающего повреждения тканей. И, наоборот, при применении УЗ интенсивностью до 3 вт/см2 наблюдаются сдвиги рН в щелочную сторону, чем объясняется обезболивающее действие УЗ. Исследованиями отечественных и зарубежных авто ров показано влияние УЗ на различные высокомолекулярные соединения - ферменты, гормоны, витамины и др. В литературе имеются данные и о влиянии УЗ на биомакромолекулярные комплексы. Очень чувствительные к УЗ оказались и нуклеиновые кислоты. Озвучивание 0,2% раствора ДНК, полученной из вилочковой железы теленка в виде на триевой соли, при интенсив-

ности 7 вт/см2 и частоте коле баний 600 кГц вызывает стойкое снижение вязкости раст вора уже в течение первой минуты, что объясняется расщеплением молекул на отдельные фрагменты. Авторы предполагают, что высокая чувствительность нуклеиновых кислот к УЗ является одной из причин более ранней гибели клеток, наступающей в тот момент, когда обнаружить химические изменения в белках еще не удается [9,18,23].

Костная ткань отличается по своим физическим свойствам от окружающей мышечной ткани и в результате избирательной абсорбции УЗ-энергии проявляет к ней повышенную чувствительность. Для оценки степени воздействия УЗ на костную ткань следует исходить из эффекта пограничных поверхностей, представленных костными и хрящевыми тканями, эндостом, надкостницей и надхрящницей. Благодаря этому кости подвергаются повышенному тепловому и механическому воздействию. Ряд авторов приходят к выводу, что повреждение костной ткани под действием УЗ развивается очень медленно. Степень воздействия УЗ-колебаний на костную ткань так же, как и на любые другие ткани существенно определяет интенсивность используемой энергии. Кроме того, имеет значение и возраст подопытного животного [7,30,48].

Детально изучено влияние УЗ-энергии на нервную ткань [4,23,31,45]. Так, при озвучивании поясничной области спинного мозга лягушки наблюдалась потеря чувствительности задних лапок и их полный паралич. Гистологическая картина спинного мозга через 2-7 дней после озвучивания представлена полным разрушением всех нервных клеток, большого числа клеток глии и опорного вещества. Высокая чувствительность нервной ткани к УЗ-колебаниям обусловила применение УЗ в нейрохирургии. Ряд исследователей стали рекомендовать применение мощных УЗ-излучений с целью локализованного разрушения мозга на определенной его глубине.

Очень чувствительны к УЗ внутренние органы [20,27,50]. После трехминутного не посредственного озвучивания высокочастотным УЗ селезенки наблюдалась выраженная гиперемия селезеночной ткани. Увеличение экспозиции до 10-15 минут вызывало отмирание клеток в слоях ткани под капсулой, а также в краевой зоне облучаемой области [39]. УЗ высокой интенсивности вызывал выраженные морфологические изменения в печени. При озвучивании печени УЗ интенсивностью 5-6 вт/см2 наблюдались обширные кровоизлияния, развивались интенсивный воспалительный процесс и оча-

говый некроз типа инфаркта. Действие же УЗ на почки сопровождалось главным образом функциональными нарушениями. Так, действие на почки УЗ интенсивностью 5 вт/см2 приво дило к нарушению их выделительной функции. Большие дозы УЗ вызывали и морфологические повреждения. В. Глогенгиссер (Glogengisser, 1951) отме чает, что при облучении УЗ высокой интен сивности (10-20 вт/см2) сердца кролика наблюдались развитие выраженной гиперемии, возникновение крово излияний и диффузного жирового перерождения мышеч ных волокон. Наиболее высокие дозы вызывали очаговые некрозы миокарда. Таким образом, озвучивание тканей УЗ высокой интенсивности приводит к необратимым изменениям в них, однако механизм поражающего эффекта окончательно не известен. По этому поводу существует несколько точек зрения, отличающихся тем, какому из основных факторов биологического действия УЗ отводится ведущая роль[13,32,40].

Завершая анализ данных литературы, свидетельствующих о зависимости характера действия УЗ на биологическую ткань от интенсивности УЗ-колебаний, следует еще раз подчеркнуть, что разрушающее действие на ткань наблюдается лишь при высоких интен-сивностях. Наряду с этим большую роль в биологическом эффекте УЗ играет такой параметр УЗ-волн, как частота колебаний. Различие в действии разных частот УЗ-колебаний на организм связано с различной степенью их поглощения и распространения в среде. Известно, что для УЗ высокой частоты воздушная среда является практически непреодолимой пре градой, тогда как УЗ низких частот может рас пространяться в ней на довольно большие расстояния. Еще в большей степени отдаленное действие низкочастотного УЗ проявляется в водной среде. В связи с этим для УЗ высокой частоты характерно, главным образом, местное действие, тогда как для УЗ низкой частоты в основном диффузное, общее действие. Диффузность действия УЗ низ кой частоты зависит как от его распространения через воздушную среду, так и от глубины проникновения в тело организма.

Таким образом, УЗ-энергия оказывает влияние на все органы и ткани. При этом степень вызываемых изменений зависит от длительности экспозиции, интенсивности и частоты колебаний; с их возрастанием увеличивается повреж дающий эффект. В связи с тем, что этот эффект может быть значительным, неоднократно предпринимались по пытки использовать УЗ для угнетения злока чественного роста.

Впервые УЗ-колебания для разрушения злокачественных новообразований в эксперименте при менялись японскими исследователями Nakhara и Коbayashir в 1934 году, которые отметили усиление роста внутрикожно перевитой аденокарциномы у мышей при озвучи вании ее УЗ интенсивностью 2,2 вт/см2 при экспозиции в течение 1-й минуты. Позднее рядом ученых было показано, что противоопухолевое действие УЗ зависит от применяемой дозы [20,36,44]. Увеличение интенсивности УЗ-колебаний до 5,5 вт/см2 при озвучивании карциномы Уокера приводило к замедле нию её роста. Полученный эффект авторы объясняли термическим действием УЗ. Дальнейшие эксперименты, проведенные рядом исследователей при приме нении различных режимов озвучивания, также показали, что УЗ-колебания вызывают торможение роста перевивных опухолей [11,40,45].

При применении различных пучков УЗ-колебаний наиболее высокий процент торможения роста опухолей получен при использовании плоского пучка интенсивностью 40 вт/см2, однако при этом наступает гибель значительного количества животных. Поэтому целесообразным было бы конструирование таких видов излучателей, с помощью кото-рыхможно было бы проводить озвучивание опухолей без повреждения тканей, окружающих опухоль, и особенно внутренних орга нов животных. Кроме того, для усиления разрушающей силы УЗ с целью повышения противоопухолевого эффекта при озвучивании подкожных и особенно глубоколежащих внутримышечных опухолей была необходима разработка конструкций, с помощью которых можно было бы еще больше увеличить интенсивность УЗ-колебаний. В связи с этим была разработана установка с функциональным распределением УЗ-колебаний по облучаемому объекту [5].

Далее учеными была предпринята попытка обойтись без механического сканирования УЗ-сфокусированным излучателем и получить функциональное распределение УЗ-энергии по поверхности опухоли и близ лежащих тканей путем создания специальной конструкции излучателя. При этом учитывалась необходимость исключения таких недостатков мощных излучателей плоского пучка УЗ-колебаний, как малая механическая прочность плоских преобразователей, большие величины прикладываемых электрических на пряжений, большая нерегулярная неравномерность рас пределения УЗ-энергии по поверхности излучателя [28].

Заключение. В хирургии все шире начинают использовать методики, основанные на применении высокотемпературных потоков инертных газов, усиленной коагуляции и высокочастотного УЗ-излучения.

Выраженные изменения в тканях наблюдаются при действии на них УЗ средних ин-тенсивностей. При этом происходит более сильная циркуляция протоплазмы, благодаря чему сильнее изменяется проницаемость кле-

точной оболочки для ионов калия и кальция. Применение УЗ средних интенсивностей значительно ускоряет физиологические процессы, в частности межклеточный обмен веществ. Степень изменения тканей при прменении УЗ-колебаний зависит от длительности экспозиции, интенсивности и частоты колебаний. Про-тивопухолевый эффект - замедление роста, гибель клеток опухоли - отмечается при частоте колебаний до 5,5 вт/см2.

Сведения об авторах статьи:

Ганцев Шамиль Ханафиевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)237-43-58, 8(347)2484058. Email: prfg@mail.ru.

Липатов Олег Николаевич - д.м.н., профессор, зав. курсом онкологии и патологической анатомии ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)248-55-18. Email: lipatovoleg@bk.ru. Ганцев Камиль Шамилевич - д.м.н., профессор, врач-онколог ГУЗ РКОД МЗ РБ. Адрес: 450098, г. Уфа, ул. Пр. Октября 73/1.

Леонтьева Ольга Сергеевна - к.м.н., врач-хирург «Профессорская клиника доктора Пухова». Адрес: 454076, г. Челябинск, ул. Воровского, 70. Email: leotievaOS@mail.ru.

Турсуметов Давлат Саитмуратович - к.м.н., ассистент кафедры онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Email: ufa.davlat@gmail.com. Мазитов Ильдус Маратович - врач-онколог Клиники «Будь здоров». Адрес: 450005, г. Уфа, Проспект Октября, 6/1. Email: mazitov.ildus82@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ганцев, Ш.Х. Ультразвуковая диссекция и липодеструкция в онкохи-рургии: монография / Ш.Х. Ганцев, А.Г. Пухов, О.С. Леонтьева. - Челябинск: Изд-во" Лурье", 2007. - 92 с.

2. Давыдов, М.И. Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода // Современная онкология. -2000. - Т. 2, № 1. - С.15-19.

3. Волков, A.C. Амбулаторная ультразвуковая липосакция / A.C. Волков // Тез. докл. 1-й международной конференции «4-летний опыт использования ультразвукового диссектора для липосакции». - М., 2002. - С.46-51.

4. Гасинец, А.И. О новых технологиях фирмы Soring. Перспективы для медицины / А.И. Гасинец // Тез. докл. 1-й международной конференции «4-летний опыт использования ультразвукового диссектора для липосакции». - М., 2002. - С.36-40.

5. Ганцев, Ш.Х. Патология и морфологическая характеристика опухолевого роста: учебное пособие / Ш.Х. Ганцев, Ш.М. Хуснут-динов. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 208 с.

6. Новые подходы в лечении колоректального рака /Ш. X. Ганцев [и др.] //Пермский медицинский журнал. - 2006. -Т. 23, N° 6. - С. 74-77.

7. Применение ультразвукового скальпеля при эндовидеохирургических операциях / М.В. Тимербулатов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 1-9.

8. Юшкин, А.С. Физические способы диссекции и коагуляции в хирургии / А.С. Юшкин, Н.А. Майстренко, А.Л. Андреев // Хирургия. - 2003. - № 1. - С. 48-53.

9. Experimental study of mo- nopolar electrical and ultrasonic dissection. // Ann Chir. / R. Antonutti [et al.]. - 2001. - Vol. 126, No4. - P. 330-335.

10. Djurickovic S. Tourniquet and subcutaneous epinephrine reduce blood loss during burn excision and immediate autografting / S. Djurickovic, C.F. Snelling, J.C. Boyle// J. Burn. Care. Rehabil. - 2001. - Vol.22, №1. - P. 1-5.

11. Brazauskiene, E., Prognostication of acute intraoperative bleeding in children with burn wounds undergoing tangential necrectomy and autodermatoplasty // Medicina (Kaunas) / Klebanovas, J., Brazauskiene, E., - 2002. - Vol.38, №8. - P. 821-824.

12. Berman, C.G., Melanoma lym phoscintigraphy and lymphatic mapping // Semin. Nucl. Med. / Choi, J., Hersh, M.R., Clark, R.A. - 2000. -Vol. 30, №1. - P.49-55.

13. Stage is not a reliable indicator of tumor volume in non-small cell lung cancera preliminary analysis of the Trans-Tasman Radiation Oncology Group 9-05 database / D.L. Ball [et al.] // J Thorac Oncol. - 2006. - P. 667-672 p.

14. Is routine central neck dissection necessary for the treatment of papillary thyroid microcarcinoma. / S.J. Choi [et al.] // Clin Exp Otorhi-nolaryngol. - 2008. - P.41-45.

15. Christou, N. Complications after total thyroidectomy / N. Christou, M. J. Mathonnet // Visceral Surg. - 2013. - P. 249-256.

16. Metabolic tumor volume of [18F]-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography predicts short-term outcome to radiotherapy with or without chemotherapy in pharyngeal cancer / M.K. Chung [et al.] // Clin Cancer Res. - 2009. - P. 861-868.

17. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer / D.S. Cooper [et al.] // Thyroid. - 2009. Vol. 19. - P. 1167-1214.

18. Davidson, H.C. Papillary thyroid cancer: controversies in the management of neck metastasis / H.C. Davidson, B.J. Park, J.T. Johnson // Laryngoscope. - 2008. - Vol. 1. - P. 2161-2165.

19. 18F-FDG-PET imaging in radiotherapy tumor volume delineation in treatment of head and neck cancer / G. Delouya [et al.] // Radiother Oncol. - 2011. - P. 362-368.

20. Enyioha, C. Central lymph node dissection in patients with papillary thyroid cancer: a population level analysis of 14,257 cases/ C. Enyioha, S.A. Roman, J.A. Sosa // Am J Surg. - 2013. - Vol.3. - P. 655-661.

21. Routine level VI lymph node dissection for papillary thyroid cancer: surgical technique / S. Grodski [et al.] // ANZ J Surg. - 2007. -Vol. 1. - P. 203-208.

22. Hartl, D.M. The updated American Thyroid Association Guidelines for management of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: A surgical perspective / D.M. Hartl, J.P. Travagli // Thyroid. - 2009. - P.1149-1151.

23. Hwang, H.S. Efficacy of pre-operative neck ultrasound in the detection of cervical lymph node metastasis from thyroid cancer / H.S. Hwang, L.A. Orloff // Laryngoscope. - 2011. - P. 487-491.

24. Iyer, N.G. Central compartment dissection for well differentiated thyroid cancer... and the band plays on / N.G. Iyer, A.R. Shaha // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. - 2011. - P. 106-112.

25. Diagnostic value of metabolic tumor volume assessed by 18F-FDG PET/CT added to SUVmax for characterization of thyroid 18F-FDG incidentaloma / BH Kim [et al.] // Nucl Med Commun. - 2003. - P. 868-876.

26. Subclinical central lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma evaluated as cT1aN0 by preoperative imaging study / ST Kim [et al.] // J Korean Thyroid Assoc. - 2013. - P. 121-125.

27. Is BRAFV600E mutation a marker for central nodal metastasis in small papillary thyroid carcinoma / B.H. Lang [et al.] // Endocr Relat Cancer. - 2014. - P.285-295.

28. Roles of ultrasonography and computed tomography in the surgical management of cervical lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma / D.W. Lee [et al.] // Eur J Surg Oncol. - 2013. - Vol. 39. - P. 191-196.

29. Extent of routine central lymph node dissection with small papillary thyroid carcinoma / Y.S. Lee [et al.] // World J Surg. - 2007. -P. 1954-1959.

30. Frozen biopsy of central compartment in papillary thyroid cancer: Quantitative nodal analysis / Y.S. Lim [et al.] // Head Neck. - 2013. -Vol. 35. - P. 1319-1322.

31. Lyshchik, A. Three-dimensional ultrasonography for volume measurement of thyroid nodules in children / A. Lyshchik, V. Drozd, S. Schloegl, Reiners // J Ultrasound Med. - 2004. - P. 247-254.

32. Machens, A. Lymph node dissection in the lateral neck for completion in central node-positive papillary thyroid cancer / A. Machens, S. Hauptmann, H. Dralle // Surgery. - 2009. - P. 176-181.

33. Gomez, M. Reduced blood loss during burn surgery /M. Gomez, S. Logsetty, J.S. Fish // Care. Rehabil. - 2001. - Vol. 22, № 2. - P.111-117.

34. Sentinel node local ization in primary melanoma: preoperative dynamic lym phoscintigraphy, intraoperative gamma probe, and vital dye guidance / R. Gennari [et al.] //Surgery. - 2000. - Vol. 127, № 1. - P. 19-25.

35. Glehen, O. Peritoneal carcinomatosis from digestive tract cancer: new management by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemo-hyper et al. Use of axillary ultrasound, ultrasound-fine needle aspiration biopsy and magnetic resonance imaging in the preoperative triage of breast cancer patients considered for sentinel node biopsy / O. Glehen, M. Faheez, F.N. Gilly // Ultrasound Med Biol. - 2011. -Vol. 37(1). - P.16-22. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio - 2010.

36. Gofeld, M., Preoperative ultrasound-guided mapping of peripheral nerves / M. Gofeld, S. Chiu, M. Kliot // J Neurosurg Bristow. - 2013. -Vol. 1. - P. 709-713.

37. Ultrasound assessment in primary breast cancer: an audit of 653 cases / P. Mills [et al.] // Breast J. - 2010. - P. 460.

38. Axillary ultrasound and fine-needle aspiration in the preoperative evaluation of the breast cancer patient: an algorithm based on tumor size and lymph node appearance / M.B. Mainiero [et al.] // AJR Am J Roentgenol. - 2010. - Vol. 195(5). - P. 1414.

39. Ultrasound and fine needle aspiration cytology of axillary lymph nodes in breast cancer. To do or not to do / M.W.H. Leenders [et al.] // Breast. - 2012. - P. 578-583.

40. High-resolution ultrasonography in evaluating peripheral nerve entrapment and trauma / R.W. Koenig [et al.] // Neurosurg Focus. -

2009. - P. 13.

41. Intraoperative high-resolution ultrasound: a new technique in the management of peripheral nerve disorders / R.W. Koenig [et al.] // J. Neurosurg. - 2011. - Vol. 114. - P. 514-521.

42. High-resolution ultrasonography in the diagnosis and intraoperative management of peripheral nerve lesions / F.C. Lee [et al.] // J Neurosurg. - 2011. - P. 206-211.

43. Nandalan, S.P. Use of the harmonic scalpel in a patient with a permanent pacemaker / S.P. Nandalan, R.G. Vanner // Anaesthesia. -2004. - Vol. 59. - P. 621.

44. Use of an ultrasonic scalpel in the open-heart reoperation of a patient with pacemaker / M. Ozeren [et al.] // Eur J Cardiothorac Surg. -2002. - P. 762.

45. Poole, G., Use of the harmonic scalpel for breast surgery in patients with a cardiac pacemaker: A tip / M. Biggar, D.Moss // Breast J. -

2010. - Vol. 16. - P. 108.

46. Shemen, L. Thyroidectomy using the harmonic scalpel: Analysis of 105 con- secutive cases. // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2002. -Vol.127, No4. - 284-288 p.

47. Palliative operation for cancer of the head of the pancreas: sig- nificance of pancreaticoduodenectomy and intraoperative radiation therapy for survival and quality of life / K. Ouchi [et al.] // Dig Surg. - 2000. - Vol. l7, No2. - P.38-42.

48. The role of the ultrasonically activated shears and vascu- lar cutting stapler in hepatic resection / W.R. Wrightson [et al.] // J Surg. -2000. - Vol.66, No11. - P. 1037-1040.

49. Walker, K.J., Ultrasound guidance for peripheral nerve blockade / K. McGrattan, K.Aas-Eng, A.F. Smith. - Cochrane Database Syst Rev 4CD006459. - 2009

50. Hill, M. Gastrointestinal cancer // Textbook of medical oncology / edit. by F. Cavalli, H., Hanson, Kaye, S., - 2nd ed. - London: Martin Dunitz Ltd, - 2000 / Cunningham, D. - 271-307 p.

51. Horenblas, S. Detection of occult metastasis in squamous cell carcinoma of the penis using a dynamic sentinel node procedure/ L. Jansen, W.Meinhardt //J. Urol. - 2000 - Vol. 163, №1. - P.100-104.

52. Higami, T., Histologic and physiologic evaluation of skeletonized in-ternal thoracic artery harvesting with an ultrasonic scalpel. // Car-diovasc Surg. - 2000. - Vol. 120, No6. - P. 1142-1147.

53. Liptay, M.J. Intraoperative radioisotope sentinel lymph node mapping in non-small cell lung cancer / G.A. Masters, D.J. Winchester // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - № 2. - P. 84-89.

54. Miwa, K., Sentinel node concept and its application for cancer surgery // Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. - 2000. - №3. - P. 307-310.

55. Jansen, F.W., Ultrasonic scalpel in laparoscopic gynaeco- logical surgery: an observation studv in 354 cases / T. Trimbos-Kemper // Gynaecological Endoscopy. - 2002. - Vol. 1. - P. 47-51.

УДК 616.381-002-089 © Коллектив авторов, 2016

Г.Р. Зарипова, Ю.А. Богданова, О.В. Галимов, В.А. Катаев, Г.М. Биккинина СОВРЕМЕННЫЕ МОДЕЛИ СИСТЕМ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ ВРАЧЕБНЫХ РЕШЕНИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Современные медицинские информационные технологии с помощью моделирования развития патологического процесса на основе математических закономерностей позволяют выйти на качественно новый уровень представления течения заболевания. Экспертные системы в медицине дают возможность врачу не только проверить собственные знания и диагностические предположения, но и получить консультацию в выборе тактики диагностики и лечения.