СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ ДИСТРОФИЙ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ХОРИОРЕТИНИТА
METHOD OF TREATING CHORIORETINAL DYSTROPHIES AFTER TUBERCULOSIS CHORIORETINITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в комплексном лечении поствоспалительных хориоретинальных дистрофий.
Воспалительные заболевания глаз - увеиты, являются одной из основных причин слепоты и инвалидности по зрению. Наиболее частая разновидность увеита - хориоретинит, поражение заднего отдела глаза, а именно его сосудистой и сетчатой оболочек. В процессе лечения воспалительный инфильтрат рассасывается. Клеточные элементы инфильтрата замещаются фибробластами, фиброцитами и соединительнотканными волокнами, которые, уплотняясь, образуют рубец. При этом разрушается пигментный эпителий, осуществляющий обменную функцию между фоторецепторами и хориокапиллярами. В исходе воспаления остается вторичная поствоспалительная хориоретинальная дистрофия. Последняя клинически проявляется снижением остроты зрения и дефектами поля зрения в виде скотом, что особенно заметно при центральной локализации (в макулярной зоне) дистрофических поствоспалительных хориоретинальных очагов.
Известен способ лечения увеитов, заключающийся в парабульбарном лимфатическом введении этиотропных антибактериальных препаратов и кортикостериодов (Ляненко Е.Н. Возможности лимфатического введения лекарственных препаратов в комплексном лечении увеитов. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, СПб., 2000). Указанный способ дает возможность уменьшить лекарственную нагрузку на пациента и сократить сроки его лечения. Однако данный способ не позволяет избежать побочного действия антибактериальных препаратов на здоровые клетки сетчатки, что приводит к грубому рубцеванию тканей не только в зоне воспалительного очага, но и в перифокальной области, что при центральной локализации не позволяет повысить остроту зрения. Достигается, таким образом, анатомический результат (рубец на месте воспалительного очага) при отсутствии функционального результата, поскольку в перифокальной зоне воспалительного фокуса нарушена передача зрительно-нервного импульса вследствие ишемии.
Известен способ лечения пролиферативных стадий диабетической ретинопатии, заключающийся в эндовитреальном введении биоантиоксиданта «Гистохром» в ходе эндовитреальных хирургических вмешательств (Кагиров P.P. Применение гистохрома с целью профилактики, резорбции интравитреальных кровоизлияний и антиоксидантной защиты сетчатки при хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 2005). Указанный способ лечения позволяет предотвратить интра- и послеоперационные кровоизлияния в сетчатку, улучшить гемореологические свойства крови, тем самым повысить функциональные результаты хирургического лечения диабетической ретинопатии, заключающиеся в улучшении остроты зрения пациентов, а следовательно, и качества их жизни.
У больных с хориоретинальными дистрофиями после перенесенного туберкулезного хориоретинита этот препарат не применялся.
Цель предлагаемого изобретения - повышение эффективности лечения хориоретинальных дистрофий в начальных их проявлениях в фазе затихания туберкулезного хориоретинита. В фазе затихания воспаления интенсивно пролиферируют фибробласты с разрастанием коллагеновых волокон на периферии туберкулезной гранулемы; таким образом, пигментный эпителий замещается соединительной тканью. Фибробласты в эту фазу содержат высокую концентрацию окислительно-восстановительных ферментов в цитоплазме, опосредованно воздействующих на прилегающий пигментный эпителий. В клетках пигментного эпителия при гистологическом исследовании имеются признаки токсического апоптоза: конденсация хроматина у ядерной мембраны, распад ядрышка и образование апоптозных тел (клеточных фрагментов (Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. СПб., 2006; Фтизиатрия. Национальное руководство. - М., 2007).
Повышение эффективности лечения в данном контексте трактуется как уменьшение площади поврежденной сетчатки за счет нейтрализации токсического апоптоза пигментного эпителия в перифокальной зоне туберкулезной гранулемы. Это обстоятельство способствует восстановлению передачи зрительно-нервного импульса между клетками, то есть не допускается инвалидизация пациента.
Поставленная цель достигается посредством парабульбарного введения природного антиоксиданта гистохрома. Считается, что механизм действия гистохрома состоит в нейтрализации катионов железа, которые накапливаются в зоне повреждения ткани при любом патологическом процессе, в том числе воспалительном, и инициируют перикисное окисление мембранных липидов. В настоящее время перекисное окисление мембранных липидов признано важным фактором инволюции тканей. Гистохром, таким образом, способствует стабилизации липопротеиновых мембранных комплексов клетки, а следовательно, нормальному трансмембранному транспорту молекул кислорода, воды и ионов, необходимых для передачи зрительного импульса.
Способ осуществляется следующим образом. У пациента исследуется офтальмоскопический статус до введения природного антиоксиданта гистохрома. Затем на фоне традиционной общей витаминотерапии и общепринятой местной противодистрофической терапии вводят гистохром по формуле: парабульбарно по 0,5 мл 0,02% раствора ежедневно курсом 10 процедур. Общая витаминотерапия включает внутримышечное введение витаминов С, В1, В2, В6, В12; местная противодистрофическая терапия включает парабульбарное введение препаратов, обладающих ретинопротекторным эффектом: эмоксипина, тауфона, милдроната. В качестве контроля эффективности лечения используют методы офтальмоскопии, компьютерной периметрии, визометрии и электроретинографии. По окончании лечения изучают остроту зрения, площадь патологических скотом в поле зрения и показатели электроретинограммы через 1 месяц, через 6 месяцев, через 1 год.
Подтверждением эффективности заявляемого способа являются данные, полученные в клинических исследованиях у 22 больных (34 глаза) с начальными проявлениями хориоретинальных дистрофий после перенесенных туберкулезных хориоретинитов. В исследование включены пациенты с хориоретинитами без клинических признаков активности. Исследования проводились на базе ФГУ «Туберкулезный санаторий «Выборг-3» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Лечение пациентов гистохромом проводилось на фоне традиционной общей витаминотерапии и общепринятой местной противодистрофической терапии, а также кумысолечения, диетпитания, физиотерапевтических процедур и природно-климатического лечения. Были выделены две группы исследования: 1 группа опытная - использование гистохрома на фоне стандартной противодистрофической терапии и общепринятого санаторного лечения; 2 группа контрольная - традиционная противодистрофическая терапия эмоксипином, тауфоном, милдронатом в сочетании с общепринятым санаторным лечением.
При сравнении результатов через 1 месяц после лечения у пациентов 1 группы положительная динамика функциональных показателей: остроты и поля зрения, усиление амплитуды электрического ответа сетчатки проявилось в 57,3% случаев, в то время как у больных 2 группы аналогичная динамика зарегистрирована только в 32,5% случаев. Так, в опытной группе показатели остроты зрения в среднем достоверно повысились от 0,38±0,30 до 0,44±0,36; в контрольной группе больных острота зрения тоже повысилась в среднем от 0,20±0,17 до 0,30±0,26. Уменьшение площади патологических скотом в поле зрения у больных, получавших гистохром, наряду с традиционной противодистрофической терапией достоверно зарегистрировано в 42,7% наблюдений, а в контрольной группе - только 17,1% наблюдений.
Подтверждением стимулирующего влияния гистохрома на сетчатку больных, имеющих начальные хориоретинальные дистрофии, после ликвидации признаков активности воспаления послужили данные электроретинографии. Так, в 1 группе пациентов активность первого нейрона сетчатки (вольтаж а-волны) после лечения усилилась в среднем с 15,0±3,8 мкВ до 17,1±4,7 мкВ, в то время как во 2 группе практически не изменилась (13,8±8,4 мкВ до лечения и 13,9±9,6 мкВ после лечения). Биоэлектрическая активность второго нейрона сетчатки (b-волны) в первой группе возросла, хотя и незначительно (с 175,8±60,2 до 193,0±74,6 мкВ), но достоверно чаще в 82,4% наблюдений, чем во 2 группе высокий прирост электрической активности (с 213,3±45,3 мкВ до 306,0±121,6 мкВ) зарегистрирован только в 12,1% наблюдений.
Биоэлектрическая активность фоторецепторов колбочковой системы сетчатки возросла в 91,6% наблюдений у пациентов 1 группы, получавших гистохром в комплексном лечении (в среднем с 5,92±0,37 мкВ до 22,73±13,1 мкВ), а у пациентов контрольной группы традиционное комплексное противодистрофическое лечение также обусловило прирост электрической активности колбочек, но в меньшей степени (в среднем с 1,45±0,8 до 3,9±2,1 мкВ) в 86,5% наблюдений.
Из вышеприведенных данных можно сделать вывод, что предлагаемый способ лечения обладает заявленным положительным эффектом, а именно уменьшается частота инвалидизации пациентов за счет сохранения и повышения функций глаза. Полученные результаты позволяют говорить о целесообразности включения данного способа в комплексное лечение хориоретинальных дистрофий после перенесенных туберкулезных хориоретинитов.
Примеры реализации заявленного способа
Пример 1 (1 группа - опытная)
Пациент Б., 65 лет, и/б №113, поступил в санаторий на реабилитационное противодистрофическое лечение с диагнозом: Вторичная поствоспалительная хориоретинальная дистрофия после перенесенного туберкулезного юкстапапиллярного хориоретинита правого глаза; диабетическая ангиопатия левого глаза. Давность заболевания 29 лет. Перенес поздний рецидив воспаления. По месту жительства ему проводилось этиотропное лечение. Для восстановительного лечения направлен в санаторий «Выборг-3».
Офтальмологический статус до лечения биоантиоксидантом гистохромом: острота зрения правого глаза 0,01 sph -3,0D=0,8; острота зрения левого глаза 0,4 не коррегируется. Внутриглазное давление правого глаза 19 мм рт.ст.; левого глаза - 20 мм рт.ст. В поле зрения правого глаза при исследовании на компьютерном периграфе «Периком» норма-тест-объектов - 157, скотом - 32 объекта. В поле зрения левого глаза норма-тест-объектов - 162; скотом - 27 объектов. Офтальмоскопически: на правом глазу в заднем полюсе на глазном дне участок хориоретинальной дистрофии на месте бывшего воспалительного очага между диском зрительного нерва и макулярной зоной с распространением на макулярную зону. На глазном дне левого глаза диабетические изменения ретинальных сосудов и отек макулярной зоны. На обоих глазах диски зрительных нервов удовлетворительного питания с четкими контурами, ангиосклероз ретинальных артерий, начальная возрастная катаракта. Амплитуда а-волны правого глаза 15,6 мкВ, амплитуда b-волны правого глаза - 219 мкВ. Амплитуда ритмической ретинограммы, отражающей биоэлектрическую активность колбочковой системы, на правом глазу равнялась 1,52 мкВ.
Учитывая обширность поствоспалительных дистрофических изменений оболочек глаза, пациенту был назначен курс природного биоантиоксиданта гистохрома на правый глаз. Препарат применяли в виде парабульбарных инъекций по 0,5 мл 0,02% раствора ежедневно курсом 10 процедур на фоне традиционного местного противодистрофического лечения и общей витаминотерапии. Переносимость препарата была хорошая. Местных аллергических реакций не зарегистрировано. По окончании курса лечения через 1 месяц острота зрения повысилась на правом глазу: VOD=0,03 sph -3,0 D=0,9. В поле зрения правого глаза при исследовании на компьютерном периграфе «Периком» норма-тест-объектов - 163; скотом - 26.
Результаты электрофизиологических исследований:
- показатели суммарной электроретинограммы: амплитуда а-волны (ответ фоторецепторов) правого глаза 15,6 мкВ, амплитуда b-волны (2-й нейрон) возросла до 269 мкВ;
- амплитуда ритмической ретинограммы, отражающей активность колбочковой системы, возросла до 5,55 мкВ. Таким образом, объективно зарегистрировано усиление биоэлектрической активности сетчатки.
Картина глазного дна за время лечения не претерпела динамики.
Пример 2 (2 группа - контрольная).
Пациентка Г., 82 г., и/б №176, поступила в санаторий для противодистрофического лечения с диагнозом: Вторичная поствоспалительная хориоретинальная дистрофия левого глаза после перенесенного центрального хориоретинита; возрастная макулярная дегенерация правого глаза. Давность заболевания 30 лет. Перенесла поздний рецидив воспаления. По месту жительства ей проводилось этиотропное противовоспалительное лечение согласно стандартам. Для проведения восстановительного лечения противодистрофическими препаратами направлена в санаторий «Выборг-3».
Офтальмологический статус до начала противодистрофического лечения: острота зрения правого глаза 0,5 не коррегируется; острота зрения левого глаза 0,005 не коррегируется. Внутриглазное давление правого глаза 20 мм рт.ст.; левого глаза - 20 мм рт.ст. В поле зрения правого глаза при исследовании на компьютерном периграфе «Периком» количество норма-тест-объектов 148, скотом - 5; в поле зрения левого глаза количество норма-тест-объектов 125, скотом - 28. Офтальмоскопически: на глазном дне правого глаза диск зрительного нерва удовлетворительного питания с четкими контурами. Ретинальные артерии узкие выпрямленные с рефлектирующими полосами (ангиосклероз), вены не изменены. В макулярной зоне друзы и перераспределение пигмента в виде мелких глыбок. Периферия без особенностей. На глазном дне левого глаза в заднем полюсе участок хориоретинальной дистрофии на месте бывшего воспалительного очага, занимающий макулярную зону и парамакулярную область. Диск зрительного нерва удовлетворительного питания с четкими контурами. Ретинальные артерии узкие с рефлектирующими полосами. Вены не изменены. На обоих глазах начальная возрастная катаракта. Амплитуда а-волны левого глаза 29,6 мкВ, b-волны - 164 мкВ. Вольтаж ритмической ретинограммы, отражающей колбочковую активность, равнялся 6,28 мкВ.
Пациентка с обширной поствоспалительной дистрофией получила курс местной противодистрофической терапии в виде парабульбарных инъекций эмоксипина, тауфона, милдроната на фоне внутримышечного введения витаминов: С, В1, В2, В6, В12. По окончании курса лечения через 1 месяц острота зрения на левом глазу не изменилась (0,005 не коррегируется); в поле зрения левого глаза при исследовании на компьютерном периграфе «Периком» число норма-тест-объектов составило 124; число скотом - 29. Таким образом, зрительные функции остались без изменения. Амплитуда а-волны (ответ фоторецепторов) левого глаза возросла до 34,9 мкВ, b-волны (ответ биполярных нейронов) возросла до 176 мкВ. Вольтаж ритмической ретинограммы возрос до 6,67 мкВ. Картина глазного дна за время лечения не претерпела динамики.