СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ
METHOD FOR PREDICTING THE DEVELOPMENT OF REPEATED MYOCARDIAL INFARCTION IN MEN YOUNGER THAN 60 YEARS

Изобретение относится к медицине, в частности к области кардиологии, предвидения течения и исходов инфаркта миокарда (ИМ).
Решение проблемы прогнозирования результатов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и ИМ является приоритетной среди задач отечественного здравоохранения по причине высокой инвалидизации и смертности от этой патологии в группе мужчин трудоспособного возраста (Гарганеева А.А. Догоспитальная летальность от острого инфаркта миокарда среди больных молодого и среднего возраста как индикатор социальной напряженности: можно ли изменить сложившуюся ситуацию? / А.А. Гарганеева, К.Н. Борель, С.А. Округин // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2015. - Т. 14, №5 (85). - С. 281-286). В последние годы выявлен тренд на снижение этих показателей, более выраженный у проживающих в городах мужчин. Однако в целом его динамика с 2005 по 2014 г. признается несущественной (Демографический ежегодник России. 2015: Стат. сб. Росстат. - М., 2015. - 263 с.). Отмечается также увеличение смертности при повторных ИМ, число которых на фоне хирургической коррекции существенно возросло (Шальнова, С.А. Смертность населения 55 лет и старше и ее ассоциации с ишемической болезнью сердца, традиционными факторами риска и маркерами воспаления: результаты проспективного когортного исследования / С.А. Шальнова, А.Э. Имаева, А.В. Капустина // Рос. кар-диол. журн. - 2016. - №6(134). - С. 15-19). По этой причине необходимость оценки прогноза повторного ИМ в настоящее время является крайне актуальной. Для изучения риска неблагоприятных событий, включающих повторный ИМ, выбора клинической тактики лечения, вторичной профилактики в практической деятельности используются прогностические индексы (NORMS, GRACE, TIMI и др.) (Руда, М.Я. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации / М.Я. Руда и др. // Кардиол. вестн. - 2014. - №4. - С. 1-58.; Norris, R.M. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up / R.M. Norris, D.E. Caughey, C.J. Mercer // Br. Heart. J. - 1974. - Vol. 36, №8. - P. 786-790.; Fox, K.A. Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score [electronic resource] / K.A. Fox, G. Fitzgerald, E. Puymirat // BMJ Open. - 2014. - Vol. 4, №2. - P.e004425.). При этом доказано несоответствие результатов рискометрии по шкалам NORRIS, GRACE и TIMI реальной российской клинической практике (Особенности прогнозирования при остром коронарном синдроме у мужчин и женщин / Р.Т. Сайгитов, М.Г. Глезер, Д.П. Семенцов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - №1. - С. 63-70.; Эрлих А.Д. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST в реальной практике лечебных учреждений России. Сравнение данных регистров РЕКОРД2 и РЕКОРД / А.Д. Эрлих, Н.А. Грацианский // Кардиология. - 2012. - №52 (10). - С. 9-16.; Ложкина, Н.Г. Острый коронарный синдром: клинические, биохимические и молекулярно-генетические аспекты отдаленного прогнозирования: дис.… д-ра мед. наук / Н.Г. Ложкина. - Новосибирск., 2015. - 248 с.). Это объясняют тем, что данные шкалы разработаны на основе изучения американской и европейской популяции. Они, в первую очередь, оценивают риск неблагоприятного исхода и рассчитаны для разного предсказательного срока (NORRIS - шестилетний прогноз; GRACE - шестимесячный и TIMI - 30-суточный). Кроме того, шкалы NORRIS, TIMI и GRACE обладают меньшей чувствительностью для больных моложе 60 лет из-за малого числа «конечных точек» при прогнозировании на ближайший период. Шкала TIMI дифференцирует риск неблагоприятных исходов, начиная с возраста пациентов 65 лет и старше. Индекс NORIS критикуется за недостаточную точность (Лещинский Л.А. и соавт., патент РФ №2114552, А61В 5/02, опубл. 10.07.1998). Шкала GRACE требует для расчета результаты биохимического исследования (кардиоспецифические ферменты, креатинин), а последние модели Ложкиной Н.Г. (Ложкина, Н.Г. Острый коронарный синдром: клинические, биохимические и молекулярно-генетические аспекты отдаленного прогнозирования: дис.… д-ра мед. наук / Н.Г. Ложкина. - Новосибирск., 2015. - 248 с.) - определения высокочувствительного С-реактивного белка и генетических маркеров атеросклероза. Для этого необходимо дополнительное оборудование, навыки, умение персонала и время. Ранее для оценки риска неблагоприятных событий (включающих повторный ИМ) при ИМ и острых коронарных синдромах, помимо перечисленных выше, также применялись системы S. Schnur (Schnur S. Mortality rates in acute myocardial infarction. The normal yearly variation, and the effect of hospital admission policy / S. Schnur // Ann. Intern. Med. - 1953. - Vol. 39, №5. - P.1014-1017), A.A. Peel et al. (A coronary prognostic index for grading the severity of infarction / A.A. Peel, T. Semple, I. Wang et al. // M. Br. Heart. J. - 1962. Vol. 24, №6. - P. 745-760), J.L. Willems et al. (Willems J.L. Early risk stratification using clinical findings in patients with acute myocardial infarction / J.L. Willems, J. Pardaens, H. De Geest // Eur. Heart J. - 1984. Vol. 5, №2. - P. 130-139.), А.Л. Сыркина и И.М. Гельфанд (Типы клинического течения острого периода инфаркта миокарда и их прогностическое значение / А.Л. Сыркин, И.М. Гельфанд, Б.И. Розенфельд и др. // Кардиология. - 1986. - №9. - С. 9-12.), Дымочкин В.Н. и соавт. (патент РФ №2121691, G01N 33/86, опубл. 10.11.1998), Барбараш О.Л. и соавт. (патент РФ №2436501, А61В 5/02 G01N 33/48, опубл. 20.12.2011), PREDICT, PURSUIT, GUSTO и др. Большинство из этих оценочных систем также более ориентировано на определение риска неблагоприятного исхода и требовало количественного определения активности кардиоспецифических ферментов, оценки дисперсии интервала QT, определения уровня интерлейкина-12 и др. Иными словами - дополнительных ресурсов, квалификации и времени.
Другие известные методы: способ прогнозирования летального исхода у пациентов трудоспособного возраста, перенесших инфаркт миокарда по Н.В. Кузнецовой и соавт. (патент РФ №2410018, А61В 5/02, опубл. 27.01.2011) является наиболее близким по методологии. Этот способ учитывает только мужчин с первичным ИМ, требует определения липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, выполнения коронарографии, оценки уровней физической активности и качества жизни. Он распространяется только на один год после перенесенного ИМ. В упрощенном варианте для оценки риска повторного ИМ в течение года после первичного неосложненного ИМ требуется только определение триглицеридов. Способ прогнозирования рестеноза в стенте у мужчин трудоспособного возраста с первичным неосложненным ИМ по Кузнецовой Н.В. и соавт. (патент РФ 2410019, А61В 5/02, опубл. 27.01.2011) использует для заключения дополнительно результаты коронарографии и нагрузочной пробы с учетом типов установленного стента. Способ прогнозирования повторного ИМ по Гидрасовой Р.А. и соавт. (патент РФ №2424531, G01N 33/72, опубл. 20.07.2011) не дает сведений о чувствительности и специфичности методики и для выполнения требует определения окисленномодифицированных липопротеидов и внеэритроцитарного гемоглобина. Способ прогнозирования развития сердечно-сосудистых осложнений после перенесенного ИМ с подъемом сегмента ST у больных с тревожно-депрессивными расстройствами по М.С.Черняевой и соавт. (патент РФ №2593791, G01N 33/49, опубл. 10.08.2016) распространяется на один год после ИМ, относится только к указанному варианту ИМ и уточненной категории пациентов. Он оценивает риск сердечно-сосудистых осложнений на основании дополнительной узко специфичной методике (определении активности ферментов тромбоцитов, - НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы, НАДН-зависимой глутаматдегидрогеназы и глутатионредуктазы). Способ прогнозирования течения ИБС по И.П. Татарченко (патент РФ №2391044, А61В 5/02, опубл. 10.06.2010) нацелен на разные варианты неблагоприятных событий, не учитывает возраста пациентов и требует выполнения дополнительного тщательного алгоритма обследования (холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ), нагрузочный тест, сигнал-усредненная ЭКГ, вариабельность ритма сердца). Способ прогнозирования повторного ИМ у больных с постинфарктным кардиосклерозом по Я.Б. Ховаевой и соавт. (патент РФ №2392851, А61В 5/0402, А61В 8/00, опубл. 27.06.2010) и способ прогнозирования фатального повторного ИМ у больных с постинфарктным кардиосклерозом по Я.Б. Ховаевой и соавт. (патент РФ №2400145, А61В 8/06, опубл. 27.09.2010) предусматривает выполнение нагрузочных тестов у больных в постинфарктном периоде. Способ оценки степени риска повторных приступов ишемии после ИМ по Г.П. Арутюнову и соавт. (патент РФ №2429783, А61В 5/021, опубл. 27.09.2011) требует выполнения аппланационной тонометрии в первые сутки ИМ и нацелен на выявление повторных приступов ишемии.
Таким образом, все они требуют дополнительных, зачастую, высокотехнологичных исследований, времени и ресурсов, не всегда дифференцируют развитие повторного ИМ для мужчин целевой группы и обычно ограничены по времени прогнозирования (1-3 года).
Следует признать, что результаты современных методов лечения улучшили ситуацию в предупреждении смерти от первичного ИМ среди мужчин трудоспособного возраста. Однако регистрируемые уровни остаются высокими, а результаты лечения повысили число регистрации повторных ИМ. Все это актуализирует научный поиск для повышения эффективности программ прогнозирования и профилактики течения ИБС и ИМ.
Цель изобретения - повысить эффективность прогнозирования развития повторного инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет для улучшения профилактики этого состояния. В основу изобретения положена задача - создать такой способ оценки вероятности прогноза развития повторного ИМ, который, используя обычные клинические данные, с учетом особенностей актуальной группы пациентов, дает возможность его расчета и оценки и не требует дополнительных условий, квалификации и ресурсов для его определения.
-z
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе прогнозирования развития повторного инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет, для индивидуальной экспресс-оценки вероятности развития повторного ИМ после первичного используют формулу: р=1 / (1+e), где е (математическая константа)=2,72; Z - вспомогательная функция (1):
Обозначения в формуле (1) расшифрованы в табл. 1.
Значение р>0,5 предполагает высокий риск повторного ИМ, р<0,5 - низкий.
Заявляемое изобретение решает задачу улучшения раннего прогнозирования риска развития повторного ИМ у мужчин моложе 60 лет с первичным ИМ. Она решается тем, что предлагаемая математическая модель, полученная в целевой группе, дает возможность быстрой количественной оценки вероятности этого события, начиная с конца третьей недели заболевания на основании особенностей клинического течения ИМ и результатов ЭХО-КГ измерения фракции выброса левого желудочка в этот период методом Simpson (Захарова А.И., Никифоров B.C., Свистов А.С. Диагностические возможности эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2007. Т. 6. №4. С. 78-85.), которое входит в стандарт обследования этих больных, без привлечения дополнительных ресурсов. Это дает возможность выделить среди мужчин моложе 60 лет с ИМ, группу риска развития повторного ИМ для решения вопроса о необходимости и сроках выполнения реваскуляризации и определения периодичности контроля проводимых профилактических мероприятий.
Технический результат, достигаемый в результате использования изобретения, заключается: 1) в максимально раннем получении достоверной индивидуальной экспресс-оценки риска развития повторного ИМ; 2) возможности быстрого выделения группы риска этого события и проведении с ней полного комплекса лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего, определение необходимости реваскуляризации, сроков ее выполнения и контроля эффективности реализации профилактических мероприятий); 3) в активизации и ускорении процесса принятия решения о тактике лечения и ее контроле; 4) в увеличении степени обоснованности такого решения; 5) в снижении психической нагрузки на участников (лечебный персонал, пациент и его родственники) в период завершения лечения пациента в стационаре первого этапа и 6) улучшения преемственности между этапами лечения пациентов.
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ включает расчет вероятности развития повторного (р) пациента по следующей формуле:
-z
р=1/(1+e), где е - (константа)=2,72;
2
Z - вспомогательная функция определения вероятности развития повторного ИМ (Хи=268,22, р<0,001), которая описывается формулой: Z=11,10+0,96⋅А+0,83⋅В+1,17⋅C+0,44⋅D+0,40⋅E+0,31⋅F+0,07×G+0,59⋅Н+1,06⋅1++1,02⋅J+0,62⋅K+1,52⋅L+0,56⋅M+0,95⋅N+1,56⋅O+1,06⋅P+0,77⋅R+0,92⋅S+0,84⋅T++0,51⋅U,
где обозначения в формуле расшифрованы в табл. 1.
Значение р>0,5 предполагает высокий риск повторного ИМ, р<0,5 - низкий.
В представленном уравнении определение значений переменных выполняется следующим образом:
2
2
I. Индекс массы тела (Кетле): масса тела / рост (кг/м).
II. Очагами хронических инфекций признаются хронические инфекционные воспалительные заболевания полости рта (пульпиты, периодонтиты, перикоронариты), уха, носа и горла; хронические инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных, желче- и мочевыводящих путей.
III. Риск профессиональных заболеваний диагностируется в случаях наличия в анамнезе у пациентов работы с неблагоприятными профессиональными факторами и связанного с ними верифицированного профессионального заболевания. У военнослужащих эта категория дополнительно используется при участии пациента в боевых действиях и локальных военных конфликтах.
IV. Злоупотребление алкоголем верифицируется при приеме пациентом более 3-4 доз напитка, содержащего 10 г этанола, в день или 21 дозы - в неделю (МКБ-10, ДСМ-V) (Азимова, Ю.Э. Диагностика и лечение неврологических осложнений алкоголизма: «Новое вино в старых бокалах» / Ю.Э. Азимова, К.А. Ищенко, А.П. Рачин. // Поликлиника. - 2016. - №1. - С 50-56.). Для дополнительной диагностики этого состояния применяются опросники CAGE, AUDIT, анкета ПАС, сетка LeGo (Костюкевич, О.И. Алкогольный гепатит: современные алгоритмы диагностики и лечения / О.И. Костюкевич // Рус. мед. журн. - 2016. - Т. 24, №3. - С 177-182.). Признаком наличия злоупотребления расценивается положительный результат хотя бы в одном из них.
V. Функциональный класс острой сердечной недостаточности (СН) по Т. Killip определяется с помощью широко известной общепринятой методики (Killip Т., Kimball J.Т. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two-year experience with 250 patients // Am. J. Cardiol. - 1967. - Vol. 20, №4 - P. 457-464).
Модель может использоваться с конца третьей недели заболевания (подострый период). Для расчетов необходимы результаты осмотра пациента, сбора анамнеза и физикальных данных, а также ЭКГ и ЭХО-КГ (оценка особенностей анамнеза, выраженности признаков сердечной недостаточности (СН), артериального давления (АД), наличие хрипов в легких, наличие зубца Q на ЭКГ, клинического течения заболевания). Таким образом, сведения, необходимые для расчета вероятности повторного ИМ доступны в завершении стационарного этапа лечения ИМ на основании общепринятых стандартов обследования, включающих ЭКГ и ЭХО-КГ без использования дополнительных методик. Все эти сведения могут быть получены и рассчитаны медицинским работником стационарного или амбулаторного этапов лечения.
Заявляемый способ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ осуществляется на этапе окончания стационарного лечения в конце его подострого периода ИМ (окончание третьей недели заболевания). Для удобства расчетов может быть применен электронный калькулятор модели, позволяющий внести в формулу полученные при обследовании пациента данные, и сразу оценить количественно вероятность развития повторного ИМ.
Главным при проведении расчетов является точная оценка медицинским работником данных анамнеза пациента, клинического течения ИМ и результатов ЭКГ и ЭХО-КГ, что входит в перечень обычных навыков для выпускников медицинских учебных заведений и не требует дополнительной подготовки.
Способ осуществляют поэтапно. Каждый этап включает получение сведений для оценки в период стационарного лечения пациента.
На первом этапе при сборе жалоб выясняют ведущий патологический синдром, выраженность СН в жалобах пациента и тип клинического течения ИМ.
На втором этапе при сборе анамнеза заболевания уточняют у пациента или сопровождающих возраст больного, характер трудовой деятельности и социальный статус, наличие ИМ или нестабильной стенокардии, амбулаторного и стационарного лечения по поводу ИБС в анамнезе, наличие связи проявлений ИБС с сезонами года и с острыми респираторными заболеваниями, наличие артериальной гипертензии (АГ), ожирения, злоупотребления алкоголем, приверженность курению, наличие очагов хронический инфекций и верифицированных профессиональных заболеваний в анамнезе.
2
2
На третьем этапе при объективном исследовании уточняют массу тела и рост, наличие ожирения, определяют массу тела по Кетле (масса тела/рост, кг/м); измеряют артериальное давление (АД), при аускультации выясняют наличие и качество хрипов в легких, а также их распространенность с целью определения функционального класса острой СН по Т. Killip. Также уточняют признаки наличия очагов хронических инфекций.
На четвертом этапе выполняется регистрация и оценка ЭКГ (наличие или отсутствие зубца Q).
На пятом этапе в конце третьей недели заболевания уточняют анамнестические категории, полученные при предыдущих этапах обследования (АГ, ожирение, наличие зубцов Q, очагов инфекций, наличия осложнений ИМ и их число) и определяют величину фракции выброса левого желудочка (методом Simpson).
На заключительном этапе осуществляют ввод данных в модель и расчет вероятности неблагоприятного исхода. Рассчитанную величину вероятности развития повторного ИМ в процентах с оценкой риска указывают в окончательном диагнозе при выписке пациента на следующий этап реабилитации.
Позитивное терапевтическое отношение, нацеленность на выявление клинической особенностей ИМ - необходимые, но недостаточные условия эффективной оценки вероятности развития повторного ИМ. Желательно, чтобы этапы оценки проводили в помещении с достаточным освещением и шумоизоляцией, оборудованном для осмотра пациента, оценки роста, массы тела и регистрации ЭКГ, ЭХО-КГ пациента в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
Предлагаемый способ оценки вероятности развития повторного ИМ основан изучении результатов наблюдения 566 мужчин моложе 60 лет по поводу инфаркта миокарда в стационарах Санкт-Петербурга в 2000-2015 гг. Период наблюдения пациентов составил от 0,5 до 10 лет. Повторные ИМ зарегистрированы в 232 случаях в различные сроки заболевания. Посмертные диагнозы верифицированы на аутопсии. ИМ диагностировали на основании рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения (1981 г.) и национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2006, 2007, 2013 гг.) (ВНОК) с учетом третьего универсального определения ИМ (2013) с оценкой в динамике объективных, лабораторных, клинических и инструментальных данных. Модель получена при применении статистического анализа базы данных, включавшей 11 блоков и более 250 показателей. На первом этапе с помощью бинарной логистической регрессии из аналитической базы выбирали параметры, имеющие достоверные связи с тяжестью состояния больных и числом осложнений. После отбирали наиболее чувствительные из них по отношению к повторным ИМ. Для создания модели с максимальной предсказательной способностью по отношению к этому событию применяли пошаговую логистическую регрессию. Модель оценивали с помощью ROC-анализа. Чувствительность ее составила 86,3%, специфичность - 87,1%. Ее отношение шансов - 42,70, а информационная способность (общая доля верно классифицированных исходов) - 86,6%. Доля ложноположительных результатов классификации - 12,9%; ложноотрицательных - 13,3%. Согласно параметрам модели она может использоваться на практике с целью оценки риска возникновения повторных ИМ как дополнение к одобренным в текущее время прогностическим шкалам. Это особенно необходимо в ситуациях, когда не все параметры для расчетов этого риска с помощью других инструментальных и лабораторных исследований доступны.
Применение предложенной прогностической математической модели, заявленным способом облегчает расчет вероятности повторного ИМ как после первичного, так и после повторных случаев. Это позволяет с высокой точностью оценить ее в конце третьей недели заболевания перед выпиской из стационара или на амбулаторном приеме. Включенный в комплексную программу обследования и лечения пациентов с острыми коронарными синдромами, данный способ дает возможность формирования среди пациентов группы риска с высокой вероятностью развития повторного ИМ и помогает обосновать принятие решения о тактике лечения в постинфарктном периоде (необходимости и времени применения реваскуляризации); периодичности контроля эффективности профилактических мероприятий, необходимости дополнительных мероприятий (как медицинского, так и административного и социального характера), начиная с четвертой недели заболевания. Дополнительными преимуществами предложенного способа является отсутствие необходимости в дополнительных затратах, ресурсах и экономия времени. Способ доступен для большинства медицинских работников стационарного и амбулаторного звеньев оказания помощи. Он безвреден, не инвазивен и не дает побочных эффектов.
Примерами реализации способа стало изучение возможности его использования в отделениях клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии. Его эффективность и организационные аспекты проведения оценивались на практике в период 2010-2018 гг. Описанный способ использован у 74 пациентов с ИМ (32 при применении модели в алгоритме оказания помощи и 42 - без нее). В дальнейшем способ апробировался на госпитальном этапе peaбилитации этих больных в кардиологическом отделении клиники. Оценку развития повторного ИМ выполняли на протяжении дальнейшего наблюдения за пациентами на основании непосредственного общения с больным или его родственниками. После выписки из стационара информацию собирали во время визитов пациентов в клинику и/или при телефонном опросе.
Для оценки лечебной эффективности предлагаемого способа использована в динамике методика оценки качества жизни пациентов, связанная с СН (Ироносов, В.Е. Динамика диастолической функции сердца у больных острым инфарктом миокарда: диагностика и прогноз: автореф. дис.… канд. мед. наук / В.Е. Ироносов. - СПб., 2004. - 26 с). Оценка уровня качества жизни проведена в клинике при поступлении и при выписке и в течение последующих визитов. Сравнивались показатели, полученные при первом и втором измерении. Получилось, что качество жизни больных, у которых применяли прогнозирование и придерживались более агрессивной тактики профилактики и лечения значимо улучшалось в сравнении с группой без моделирования (р<0,05).
Значительно уменьшились жалобы, связанные с СН у пациентов с реваскуляризацией, что сыграло существенную роль в улучшении субъективного состояния больных, повышении их жизненного тонуса, появлении правильной самооценки состояния и позитивного настроя на будущее. С учетом санаторного и поликлинического этапов реабилитации, программа оказания помощи с включением предложенного способа прогнозирования оказалась экономически более эффективной, чем при его отсутствии.
Таким образом, новизна и особенность заявляемого способа заключается в том, что он включает в новой последовательности и с новыми компонентами расчет вероятности развития повторного ИМ, позволяющий в короткий срок без увеличения затрат и с большой достоверностью оценить ее и принять правильное решение по тактике лечения и профилактики пациента, начиная с четвертой недели заболевания (необходимость и сроки реваскуляризации; периодичность контроля эффективности профилактических мероприятий). Использование прогностического моделирования в алгоритме диагностики и лечения мужчин с ИМ моложе 60 лет существенно улучшает результаты лечения и качество жизни этих пациентов. Выполнение этого алгоритма наряду с поэтапной программой реабилитации больных на госпитальном, санаторном и амбулаторном этапах повысит эффективность диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения этих пациентов.