Социальный статус, клинико-рентгенологические проявления впервые выявленного туберкулеза легких у больных молодого возраста с лекарственной устойчивостью микобактерий

СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС, КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ МИКОБАКТЕРИЙ

Т.В. Мякишева

ГБОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России

E-mail: tatya-myakisheva@yandex.ru

SOCIAL STATUS, CLINICORADIOLOGIC SIGNS OF THE NEWLY DIAGNOSED PULMONARY TUBERCULOSIS IN PATIENTS OF YOUNG AGE WITH MYCOBACTERIA DRUG RESISTANCE

T.V. Myakisheva

Smolensk State Medical Academy

Обследовано 270 впервые выявленных больных туберкулезом легких в возрасте 18-34 лет. 1-я группа - 137 пациентов с первичной лекарственной устойчивостью (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ), 2-я группа - 133 пациента с лекарственно-чувствительными МБТ. В 1-й группе среди клинических форм преобладали диссеминированный туберкулез, казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Клинически наблюдалось более тяжелое течение заболевания. Процесс в легких распространялся на 3 доли и более, сопровождался образованием средних каверн - от 2 до 4 см, нередко множественных. Бактериовыделение чаще было массивным и определялось уже при микроскопии. У больных молодого возраста с ЛУ МБТ чаще отсутствовала постоянная работа, имелись вредные привычки, сопутствующая патология и осложнения туберкулеза. Таким образом, у больных молодого возраста впервые выявленный туберкулез легких с лекарственной устойчивостью МБТ ассоциировался с особенностями социального статуса и отличался тяжестью и формами клинико-рентгенологических проявлений, что необходимо учитывать в лечении и дальнейшей реабилитации.

Ключевые слова: туберкулез легких, молодой возраст, впервые выявленные больные, лекарственная устойчивость.

270 patients with pulmonary tuberculosis (TB) firstly diagnosed at the age of 18-34 were examined. The first group included 137 patients with initial drug resistance (DR) of TB mycobacteria (MBT); the second group included 133 patients with MBT drug sensibility. They often didn’t have regular job; had bad habits and comorbidities; other complications were also revealed. Among clinical forms disseminated TB, caseous pneumonia and fibrous-cavernous pulmonary TB were predominant. More severe course was observed. Process in the lungs covered three and more lobes, it was accompanied by 2-4 cm cavernous formation, numerous in some cases. Bacterioexcretion was massive and it was defined during microscopic investigation. Social status, clinicoradiological manifestations of TB in young patients with MBT DR were determined.

Key words: pulmonary tuberculosis; young age; newly diagnosed patients; drug resistance.

Введение

Постепенное снижение заболеваемости туберкулезом в 70-80-е гг. ХХ в. до 34,0 на 100 тыс. населения сменилось значительным (в 2,7 раза) ростом, что составило в 1991-2000 гг. 90,7 случаев на 100 тыс. Данные, приводимые в литературе в последние годы, отражают стабильность эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в стране в целом. Так, в последнее десятилетие показатель заболеваемости сохраняется на высоком уровне и колеблется в пределах 82-85 на 100 тыс. населения [1, 10]. Еще одним значимым моментом явился отрицательный патоморфоз туберкулеза, который выразился в появлении большого количества неблагоприятно текущих форм заболевания, характеризующихся значительной распространенностью поражения и недостаточной эффективностью лечения [2-7]. Среди таковых высок удельный вес туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) [8, 9, 11]. Все это позволяет предполагать сохранение высокого уровня распространения болезни и далее [1, 2, 10]. Кроме того, сообщается, что максимум заболеваемости регистрируется у мужчин в возрасте 25-45 лет и у женщин - в возрасте 25-34 лет соответственно, т.е. в молодом, наиболее экономически активном периоде жизни. Следовательно, проблема туберкулеза требует особого внимания в данной возрастной категории.

Цель исследования: изучить социальный портрет, клинические и лабораторные проявления, распространенность туберкулезного процесса и степень выраженности деструкции в легких у больных молодого возраста с впервые выявленным туберкулезом легких, вызванного лекарственно-резистентными микобактериями

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 270 историй болезни пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких в возрасте 18-34 лет, находившихся на лечении в Смоленском областном противотуберкулезном клиническом диспансере с 2000 по 2009 гг. Критериями включения в исследование служили возраст, наличие впервые выявленного туберкулеза легких с бактериовыделением. Больных разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 137 пациентов с установленной первичной лекарственной устойчивостью (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ). Во 2-ю группу включено 133 пациента с сохраненной лекарственной чувствительностью (ЛЧ) МБТ к противотуберкулезным препаратам. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включавшее рентгенографию с линейной томографией, а при необходимости - с компьютерной томографией органов грудной клетки, а также бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ люминесцентной микроскопией и посевом для определения лекарственной чувствительности.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась программой ЗРББ, версия 13.0. Распределение двух выборок по возрасту при анализе с помощью теста Колмогорова-Смирнова не показало значительного от-

клонения от нормального распределения. Количественные признаки представлены как среднее значение (М)±стандартная ошибка среднего значения (т), качественные - как доли и стандартная ошибка доли. Это позволило переменные двух независимых выборок, относящиеся к интервальной шкале, сравнивать с помощью 1-теста Стьюдента, а соотношение долей оценивалось таблицами сопряженности с использованием критерия х2. Статистически значимыми различия признавались при вероятности >95% (р<0,05).

Результаты и обсуждение

В 1-й группе, включавшей 137 больных туберкулезом легких с Лу МБТ, мужчин насчитывалось 89 человек (65,0%), женщин - 48 (35,0%) соответственно. Во 2-й группе, состоявшей из 133 человек с ЛЧ МБТ, доля мужчин составила 64,7% (86), доля женщин - 35,3% (47 чел.), р>0,05. При анализе эпидемиологической ситуации всех пациентов разделили по возрастным категориям - 1824 года и 25-34 года. Пациенты в возрасте 18-24 года в

1-й группе составили 24,8% (34 чел.), во 2-й гр. - 35,3% (47 чел.); в возрасте 25-34 года в 1-й группе было 103 человека (75,2%), а во 2-й - 86 пациентов (64,7%). Таким образом, в обеих группах преобладали мужчины и пациенты более старшей возрастной группы - 25-34 лет. При этом статистически значимых различий по половозрастной характеристике между группами не установлено.

При анализе социального статуса больных впервые выявленным туберкулезом легких с ЛУ и ЛЧ МБТ установлено, что в обеих группах преобладали неработающие лица. Обращало внимание, что в 1-й группе таких лиц было статистически значимо больше - 106 (77,4%) против 83 (62,4%) во 2-й (р<0,05). Соответственно, число работающих лиц в 1-й группе составило 23 (16,8%), во

2-й - 34 (25,6%). Учащихся в 1-й группе было 8 человек (5,8%), а во 2-й группе - 16 человек (12%), р>0,05.

Вредные привычки регистрировались у большинства пациентов обеих групп (79,6 и 71,4% соответственно), но структура их отличалась. Так, у больных 1-й группы статистически значимо чаще встречалось сочетание злоупотребления алкоголем и курение - 72 (52,6%) против 49 (36,8%) во 2-й группе (р<0,05). Во 2-й группе, напротив, пациенты чаще только курили - 30 (22,6%) человек против 17 (12,5%) в 1-й группе (р<0,05). Злоупотребление алкоголем встречалось с одинаковой частотой в обеих группах - у 10,9 и 12,0% больных соответственно; сочетание алкоголя и наркотиков имело место у 1 (0,7%) и алкоголя, наркотиков и курения - у 4 (2,9%) пациентов только 1-й группы (р>0,05). Таким образом, не имели вредных привычек только 20,4% (28) пациентов 1-й группы и 28,6% (38) - 2-й.

Среди пациентов 1-й группы больных с очаговым туберкулезом не зарегистрировано. В то же время наибольшее число пациентов имело инфильтративную форму туберкулеза - 44,5%. Остальные клинические формы распределились следующим образом: диссеминированная -30,7%, казеозная пневмония - 19,0%, фиброзно-кавернозная - 3,6% и туберкулема - 2,2%. Во 2-й группе также преобладали пациенты с инфильтративной формой тубер-

кулеза легких - 63,2% случаев. Это оказалось статистически значимо чаще, чем в 1-й группе (р<0,005). Далее следовали диссеминированный туберкулез - 24,8% и ка-зеозная пневмония - 5,3%, хотя и реже, чем у больных с лекарственно устойчивой формой туберкулеза (р<0,001). Остальные клинические формы встречались в небольшом проценте случаев: очаговая форма диагностирована у 3,0% пациентов, фиброзно-кавернозная - у 2,3% и туберкуле-ма - в 1,5% случаев. Следовательно, у больных 1-й группы, с лекарственно резистентными МБТ, чаще наблюдалась наиболее тяжелая клиническая форма заболевания

- казеозная пневмония, тогда как у пациентов с лекарственно чувствительными МБТ - инфильтративный туберкулез.

Общее состояние пациентов, выраженность симптомов интоксикации, температурная реакция при поступлении в стационар отражены в таблице 1.

Общее состояние пациентов 1-й группы значимо чаще расценивалось как средней тяжести (50,4%) и тяжелое (16%), р<0,05 и р<0,001, тогда как во 2-й группе у 61,7% больных преобладало удовлетворительное состояние. Симптомы интоксикации (потливость, слабость, повышение температуры, потеря веса) присутствовали у всех пациентов обеих групп. Однако выраженная интоксикация отмечалась у бульшего числа больных 1-й группы (28,5 против 9,0%, р<0,001), тогда как незначительно выраженная чаще присутствовала у больных 2-й группы (42,9 против 24,8%, р<0,005). Умеренно выраженные признаки интоксикации в обеих группах встречались с одинаковой частотой. Температурная реакция с подъемом до фебрильных цифр также оказалась более частым явле-

нием среди больных 1-й группы (51,9 против 32,3%, р<0,005). Напротив, во 2-й группе чаще регистрировалась нормальная температура (30,8 против 18,2%, р<0,05). Субфебрильная температура встречалась примерно с одинаковой частотой у пациентов обеих групп. В 1-й группе токсическое воздействие МБТ на сердечно-сосудистую систему в виде тахикардии и снижения артериального давления диагностировано у 53,3 и 56,9% пациентов против 21,8 и 36,1% соответственно во 2-й группе (р<0,001).

Жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке присутствовали у пациентов обеих групп (табл. 2). При этом одышка значительно чаще отмечалась у больных

1-й группы (61,3 против 40,6%, р<0,001), в том числе в покое - 21,2 против 6,8% (р<0,001). А вот значимых различий в частоте встречаемости кашля и его характере между группами не установлено, как и различий в частоте жалоб на боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем. Последние имели место у 29,2% пациентов

1-й группы и у 25,6% - во 2-й группе (р<0,05).

Проявления грудных симптомов при физикальном исследовании (изменение перкуторного звука и дыхания, хрипы) зарегистрированы у 131 больного (95,6%) 1-й группы и у 111 (83,5%) больных 2-й группы (р<0,005). У большинства пациентов обеих групп при перкуссии отмечался легочный звук и везикулярное дыхание. Однако у больных с ЛУ МБТ в 2 раза чаще имело место укорочение перкуторного звука (15,4 против 7,5%, р<0,05), бронхиальное дыхание выслушивалось почти в 3 раза чаще (10,2 против 3,0%, р<0,05), хрипы в легких при аускультации - более чем в 2 раза (35,7 против 15,8%, р<0,001), в

Таблица 1

Общее состояние и выраженность симптомов интоксикации у впервые выявленных больных туберкулезом легких с лекарственно-устойчивыми и лекарственно-чувствительными МБТ

Признаки 1-я группа 2-я г руппа р

п=137 % п=133 %

Общее состояние Тяжелое 22 16,0+3,1 4 3,0+1,4 р<0,001

Средней тяжести 69 50,4±4,2 47 35,3+4,1 р<0,05

Удовлетворительное 46 33,6+4,0 82 61,7+4,2 р<0,001

Интоксикация Выраженная 39 28,5+3,8 12 9,0+2,4 р<0,001

Умеренная 64 46,7+4,2 64 48,1+4,3 р>0,05

Незначительная 34 24,8+3,6 57 42,9+4,2 р<0,005

Температура Фебрильная 71 51,9+4,2 43 32,3+4,0 р<0,005

Субфебрильная 41 29,9+3,9 49 36,9+4,1 р>0,05

Норма 25 18,2+3,2 41 30,8+4,0 р<0,05

Таблица 2

Наличие и характер жалоб у впервые выявленных больных туберкулезом с лекарственно-устойчивыми и лекарственночувствительными МБТ

Признаки 1-я группа 2-я г руппа р

п=137 % п=133 %

Одышка Нет 53 38,7+4,1 79 59,4+4,2 р<0,001

В покое 29 21,2+3,4 9 6,8+2,1 р<0,001

При нагрузке 55 40,1+4,1 45 33,8+4,1 р>0,05

Кашель Нет 12 8,8+2,4 22 16,5+3,2 р>0,05

Сухой 10 7,3+2,2 9 6,8+2,1 р>0,05

Влажный 115 83,9+3,1 102 76,7+3,6 р>0,05

Боли в груди Есть 40 29,2+3,8 34 25,6+3,7 р>0,05

Таблица 3

Грудные симптомы при объективном исследовании у впервые выявленных больных с лекарственно-устойчивыми и лекарственно-чувствительными МБТ

Признаки 1-я группа 2-я группа Р

п=137 100% п=133 100%

Перкуссия Легочный звук 108 78,8±3,4 119 89,5+2,6 р<0,05

Укорочение 21 15,4+3,0 10 7,5+2,2 р<0,05

Коробочный 8 5,8±1,9 4 3,0+1,4 р>0,05

Дыхание Везикулярное 44 32,1+3,9 57 42,9+4,2 Р>0,05

Ослабленное 79 57,7+4,2 72 54,1+4,3 р>0,05

Бронхиальное 14 10,2+2,5 4 3,0+1,4 р<0,05

Хрипы Отсутствуют 88 64,3+4,1 112 84,2+3,1 р<0,001

Влажные 16 11,7+2,7 9 6,8+2,1 р>0,05

Сухие 17 12,4+2,8 9 6,8+2,1 р>0,05

Сухие+влажные 16 11,7+2,7 3 2,2+1,2 р<0,005

том числе сочетание сухих и влажных - почти в 5 раз (11,7 против 2,2%, р<0,005), чем во 2-й группе (табл. 3).

Сопутствующая патология чаще присутствовала у пациентов 1-й группы - 89,1% (122 чел.) против 72,2% (96 чел.) - во 2-й (р<0,001). В структуре заболеваний в обеих группах преобладали болезни желудочно-кишечного тракта (52,5 и 46,9%), дыхательной системы (22,9 и 29,9%), глаз (15,6 и 27,1%) и мочеполовой системы (15,6 и 25,0% соответственно). Реже встречались поражения центральной нервной (13,9 и 11,5%) и сердечно-сосудистой систем (9,8 и 15,6%), ЛОР-органов (11,5 и 10,4%), периферической нервной системы (10,7 и 7,3%) и кожи (4,1 и 5,2%), алкоголизм и наркомания (4,1 и 3,1%) соответственно. Еще реже отмечены заболевания, передающиеся половым путем (0,8 и 3,1%), болезни костной системы (2,5 и 2,1%), ВИЧ-инфекция (1,6 и 1,0%), патология эндокринной системы (0,8 и 2,1%), заболевания крови зарегистрированы только у 1 пациента 2-й группы.

Следует отметить, что у 30,7% больных 1-й и у 23,3% -

2-й группы, в дополнение к основному процессу, диагностирована внелегочная локализация туберкулеза. В 1-й группе больных чаще всего - у 50,0% - выявлялся плеврит туберкулезной этиологии; туберкулез гортани, трахеи и бронхов установлен у 42,9% наблюдавшихся. Поражения уха, кишечника и почек диагностировались с одинаковой частотой - по 4,8%. Наиболее редкими локализациями туберкулеза были поражение костей, суставов и внутригрудных лимфоузлов - по 2,4%. Во 2-й группе наиболее часто регистрировались поражение гортани, трахеи и бронхов - у 61,3% больных; реже - плеврит туберкулезной этиологии - у 32,3% пациентов; самыми редкими были туберкулезный бронхоаденит и менингоэнце-фалит - по 3,2%. В 1-й группе больных в большинстве случаев - 90,5% - туберкулезу легких сопутствовала одна внелегочная локализация процесса, в 7,1% - две и в 2,4% случаев - три. В то же время во 2-й группе в 100% случаев установлена только одна внелегочная локализация процесса.

У 86,9% больных 1-й группы и у 66,2% 2-й основное заболевание протекало с различными осложнениями, которые значимо чаще имели место при ЛУ МБТ (р<0,001). Осложнения были представлены дыхательной недостаточностью разной степени выраженности (87,4 и 88,6%), анемией (47,1 и 39,8%), кахексией (33,6 и 21,6%),

кровохарканием (15,9 и 10,2%), почечной недостаточностью (4,2 и 4,5%), легочно-сердечной недостаточностью (5,0 и 3,4%), пневмотораксом (5,0 и 1,1% соответственно). Эмпиема плевры с лимфобронхиальными и бронхоторакальными свищами имела место только у пациентов с ЛУ туберкулезом в 6,7% случаев.

Поражение 1-2 долей легочной ткани в обеих группах встречалось примерно в равных соотношениях - 32,8 и 36,8% соответственно. Однако у большинства пациентов 1-й группы (44,5%) изменения в легочной ткани захватывали 3 и более доли легкого в 1,7 раза чаще, чем во

2-й группе (25,6%, р<0,005). Напротив, у больных 2-й группы в 37,6% случаев инфильтрация занимала только 1-2 сегмента против 22,6% 1-й группы (р<0,05). То есть, формы туберкулеза с резистентными МБТ сопровождались большей распространенностью процесса в легких, а поражение при лекарственно чувствительных МБТ, как правило, не превышало 1-2 сегментов.

Каверны в легких диагностированы у 129 пациентов в 1-й группе и у 120 - во 2-й. Мелкие каверны - диаметром до 2 см - выявлены у 55,8% пациентов 2-й группы, тогда как у больных 1-й группы - только в 36,4% случаев (р<0,005). Средние каверны - диаметром от 2 до 4 см, -напротив, были более характерны для больных с лекарственно-устойчивыми МБТ (41,9 против 28,3%, р<0,05). Крупные и гигантские каверны - диаметром более 4 см

- чаще обнаруживались у больных 1-й группы

2-й группы, тогда как при ЛУ МБТ доля таких пациентов составила 58,1% (р<0,05).

При сопоставлении результатов микробиологического исследования мокроты у больных с впервые выявленным туберкулезом легких 1-й и 2-й групп установлены определенные закономерности, связанные с массивностью бактериовыделения при микроскопии мазка мокроты и посеве на питательные среды. Так, среди пациентов с лекарственно-резистентными МБТ бактериовыделение у 62,0% выявлялось уже методом бактериоскопии, тогда

как метод посева установил бактериовыделение только у 38,0% (52) пациентов. Во 2-й группе эти показатели, напротив, составили 48,1 и 51,9% соответственно, и это статистически значимо отличалось от таковых в 1-й группе. Скудное бактериовыделение по данным бактериологического метода преобладало во 2-й группе (39,9 против 27,0%, р<0,05), умеренное отмечено примерно в равных долях в обеих группах (11,0 и 10,5% соответственно), а массивное зарегистрировано только во 2-й группе и только в

1,5% случаев, т.е. для больных туберкулезом легких с лекарственной резистентностью МБТ характерно более массивное бактериовыделение, определяемое методом бактериоскопии.

Подробно был изучен характер первичной лекарственной устойчивости МБТ у больных 1-й группы. Результаты показали, что у 66 (48,2%) больных преобладала полирезистентность, реже встречалась монорезистентность - у 52 пациентов (37,9%). Монорезистентность установлена к таким препаратам первого ряда, как стрептомицин - 21 (41,2%), этамбутол - 8 (15,7%), рифампи-цин - 8 (15,7%), изониазид - 6 (11,8%). Среди препаратов второго ряда монорезистентными к протионамиду оказались 8 больных (15,7%) и к канамицину - 1 (1,9%). Самый неблагоприятный вариант резистентности (множественная резистентность, т.е. устойчивость одновременно как минимум к изониазиду и рифампицину) установлен только у 19 (13,9%) пациентов.

Заключение

Наши исследования социального портрета и клинических проявлений впервые выявленного туберкулеза легких у лиц молодого возраста с ЛУ МБТ определили ряд особенностей. Установлено, что у пациентов с ЛУ МБТ статистически значимо чаще отсутствовала постоянная работа, имели место вредные привычки, преимущественно в виде сочетания злоупотребления алкоголем и курением. В этой группе больных чаще диагностировались сопутствующая патология других органов и систем, осложнения основного заболевания и одна или несколько внелегочных локализаций туберкулезного процесса. Анализ клинических проявлений у больных с ЛУ МБТ указывал на более тяжелое течение заболевания - с выраженной интоксикацией, фебрильной лихорадкой, одышкой в покое. Физикальное обследование чаще выявляло укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, сочетание сухих и влажных хрипов. Рентгенологически преобладали диссеминированный туберкулез, казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Процесс в легких распространялся на 3 доли и более, со-

провождался образованием каверн от 2 до 4 см, нередко множественных. Бактериовыделение чаще было массивным и определялось уже при микроскопии. В структуре ЛУ МБТ почти у 1/2 больных наблюдалась полирезистентность. При этом монорезистентность составила 37,9% и множественная лекарственная устойчивость определена у 13,9% обследованных. Таким образом, выявленные особенности социального портрета, клинических проявлений и течения впервые выявленного туберкулеза легких у лиц молодого возраста позволяют заподозрить наличие лекарственной устойчивости МБТ еще до получения результатов посева мокроты и определения лекарственной чувствительности.

Литература

1. Белиловский Е.М., Якубовяк В., Борисов С.Е. и др. Неоднородность эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России: роль анализа данных в системе мониторинга туберкулеза // Туберкулез в России. Год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М. : Идея, 2007. - С. 1011.

2. Воскис-Рункевич М.Н. Некоторые клинико-рентгенологические особенности туберкулеза у молодых взрослых и его ранняя диагностика // Пробл. туб. - 2002. - № 7. - С. 3-5.

3. Дрыга О.П. Непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения прогрессирующего и остропрогрессирующего туберкулеза легких : дис. ... канд. мед. наук. -2004. - 174 с.

4. Калюк А.Н., Туркина Л.А. Эпидемиологические аспекты медико-социальной проблемы туберкулеза // Туберкулез в России. Год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М. : Идея, 2007. - С. 24-25.

5. Кузьмин А.Н. Особенности клинического течения и эффективность лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких : дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002.

- 171 с.

6. Кузьмина Н.В. Течение и эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом легких в период напряженной эпидемической ситуации : дис. ... докт. мед. наук. -М., 2003. - 242 с.

7. Макиева В.Г. Течение и эффективность лечения остропрогрессирующего туберкулеза легких : автореф. дис. . докт. мед. наук. - М., 2003. - 47 с.

8. Мишин В.Ю. Химиотерапия туберкулеза легких // Пульмонология. - 2008. - № 3. - С. 5-13.

9. Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу. - М., 2007. - 130 с.

10. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2007 году. - М. : ПАГРИ принт, 2008. - 152 с.

11. Dye C., Williams B.G. Criteria for the control of drug-resistant tuberculosis // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2000. - Vol. 97, No. 14. - P 8180-8185.

Поступила 16.03.2011