СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕФРОПТОЗОМ, СОЧЕТАЮЩИМСЯ С РОТАЦИЕЙ ПОЧКИ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH NEPHROPTOSIS COMBINED WITH RENAL ROTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии, и может быть использовано при лечении больных с патологически подвижной почкой, в сочетании с ротацией, для сохранения физиологической подвижности, с одной стороны, которая необходима для нормальной функции почки, с другой стороны, фиксации верхнего полюса, препятствует ротации почки.
Существует несколько видов и модификаций нефропексии - фиксации почки при патологической ее подвижности. В настоящее время нашел широкое применение способ фиксации почки при помощи мышечного лоскута, выкроенного из поясничной мышцы [Урология, Москва, 1997 г., под редакцией Н.А. Лопаткина, стр.143]. В положении больного на здоровом боку с выдвинутым подреберным валиком проводят люмботомию по Федорову, послойно обнажают забрюшинное пространство. Почку тупо и остро освобождают от плоскостных спаек и сращений. Обнажают почку и тщательно мобилизуют ее. После этого почку отодвигают и запрокидывают медиально, обнажая ее заднюю поверхность. На уровне средней части почки надсекают почечную капсулу в поперечном направлении длиной 2-2,5 см и прямым инструментом образуют тоннель до нижнего полюса. В области нижнего полюса у конца тоннеля, сформированного по задней поверхности, также производят разрез капсулы длиной 2-2,5 см, из которого образуют тоннель подобно первому, но по передней поверхности, оканчивая его несколько ниже средней части почки. Таким образом, в субкапсулярном пространстве почки формируется крючкообразный тоннель. Из медиальной части поясничной мышцы выкраивают лоскут на ножке шириной 1-1,5 см и длиной 8-10 см. Мышечный лоскут пересекают на уровне перехода мышцы в сухожильный компонент. Свободный дистальный конец мышечного лоскута перевязывают кетгутовой нитью и вводят в тоннель под фиброзной капсулой по задней поверхности почки, огибают нижний полюс и выводят его через отверстие в фиброзной капсуле по передней поверхности. Мышечный лоскут крепят к капсуле почки швами из рассасывающегося шовного материала, по обе стороны всех разрезов, нанесенных на капсулу.
Недостатки способа: существует вероятность возникновения рецидива нефроптоза; не исключена возможность ротации почки во фронтальной плоскости, что вызывает "скручивание" сосудистой ножки с последующей ишемией и атрофией органа в 5-8% случаев [Шпиленя Е.С. Оперативное лечение нефроптоза. - Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1988]; при сочетании с ротацией почки возможно сохранение нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП), что является причиной рецидивирующих пиелонефритов, приводит к развитию мочекаменной болезни, сохранению болевого синдрома. В послеоперационном периоде часто сохраняется артериальная гипертензия.
Известны модификации метода нефропексии по Ривоиру-Пытелю-Лопаткину. Одна из модификаций - способ, при котором используется полипропиленовая сетка [Мешков С.В., Полутин Б.В. Патент на изобретение №2411916 RU, опубликовано 20.04.2004]. Синтетический имплантат одним концом пришивают к поясничной мышце, затем оборачивают нижний полюс почки и фиксируют свободный конец ленты к передней поверхности почки. Однако при использовании данного материала имеется ряд недостатков. Применение полипропиленового протеза приводит к формированию в зоне фиксации плотного инфильтрата с исходом в грубый деформирующий рубец. Контакт поясничных мышц с полипропиленовой сеткой вызывает плотное сращение мышечных волокон с синтетическим материалом, что приводит к нарушению их функции. Кроме того, сетчатый имплантат, имея различную толщину за счет перекреста отдельных нитей, обладает травмирующим действием, которое можно сравнить с эффектом «терки», повреждающей капсулу почки в зоне фиксации. Это приводит к сдавлению, нарушает кровообращение, сопровождается развитием хронического воспаления и угрозой малигнизации.
Еще одной известной модификацией является способ лечения нефроптоза путем подшивания преренальной фасции к квадратной поясничной мышце с формированием суспензория [Deming, Urologic surgery. Editor J.F. Glenn. Third edition, 1983, P.253-254]. Сущность способа заключается в выполнении поясничного разреза, обнажении почки и репонировании ее в ортотопное положение. Швами в количестве от 5 до 8 фиксируют преренальную фасцию к квадратной поясничной мышце.
Однако данный способ обладает существенным недостатком, заключающимся в том, что при его реализации не обеспечивается достаточная эффективность нефропексии в ортотопическом положении, так как инерционные перегрузки на сопрягающиеся края мышцы и фасции при каудальном или ротационном смещениях почки могут превышать допустимые значения и вызывать рецидив нефроптоза или обструктивную уропатию, что приводит к формированию гидронефроза. Вышеописанный способ нефропексии может вызвать патологическую ротацию почки, поскольку отсутствует механизм шовной фиксации с равномерным распределением нагрузки по передней поверхности почки.
Технический результат - разработка способа, позволяющего повысить надежность нефропексии, устранить вероятность патологической ротации почки с сохранением ее физиологической подвижности.
Технический результат достигают тем, выполняют нефропексию по Ривоиру-Пытелю-Лопаткину [Урология, Москва, 1997 г., под редакцией Н.А. Лопаткина, стр.143] с разработанными нами модификациями.
Клинический опыт свидетельствует, что пациентам с нефроптозом в сочетании с ротацией почки фиксации по классической технологии недостаточно. Мы разработали дополнение к стандартной технологии, заключающееся в наличии предварительного этапа. Для его осуществления выполняют фиксацию верхнего полюса почки мышечным лоскутом на ножке. При этом лоскут берут из поясничной мышцы, проводят его в субкапсулярном тоннеле, предварительно сформированном в верхнем полюсе почки. Разработанный нами этап дополнительной фиксации верхнего полюса почки выполняют следующим образом.
Вначале из поясничной мышцы выкраивают мышечный лоскут на ножке, шириной до 1,5 см и длиной до 8 см, ФИГ.1, 2 (1). В области верхнего полюса ФИГ.1, 2 (2) производят разрез капсулы длиной 2-2,5 см, из которого образуют тоннель, идущий на переднюю поверхность почки, доходящий до границы верхней и средней трети почки ФИГ.1, 2 (3). Свободный дистальный конец верхнего мышечного лоскута перевязывают кетгутовой нитью и вводят в тоннель под фиброзной капсулой по передней поверхности верхнего полюса почки, огибают верхний полюс и выводят его через отверстие в фиброзной капсуле по передней поверхности ФИГ.2 (9). Верхний мышечный лоскут крепят к капсуле почки швами, по обе стороны всех разрезов, нанесенных на капсулу, используя рассасывающийся шовный материал.
В конце операции перимизий поясничной мышцы ушивают отдельными швами из рассасывающегося шовного материала ФИГ.2 (7). Дренаж в забрюшинное пространство выведен через контраппертуру. После этого рану ушивают наглухо. Основным условием успеха проведенной операции нефропексии является тщательный гемостаз.
Таким образом, почка оказывается, с одной стороны, подвешенной, как в гамаке, и тем самым сохраняет ту физиологическую подвижность, которая необходима для нормальной функции почки, с другой стороны, фиксация верхнего полюса препятствует ротации почки.
Данным способом прооперировано 11 больных. Во время операции не было встречено никаких технических трудностей (выкраивание мышечных лоскутов, разрыв капсулярных мостиков (субкапсулярных тоннелей), кровотечение из почечной паренхимы, кровотечение из поясничной мышцы). Послеоперационный период протекал гладко у всех больных (см. таблицу).
Таблица
Сравнительная эффективность способов лечения пациентов с нефроптозом, сочетающимся с ротацией почки
Параметр
Известный способ
Предлагаемый способ
Полное и стойкое купирование болевого синдрома, явившегося причиной обращения
90,9%
100%
Сохранение артериальной гипертензии более 140/90 мм рт.ст.
27,3%*
9,1%
Сохранение нарушений уродинамики (расширение чашечно-лоханочной системы, выявляемое с помощью ультрасонографии, выполненой через 4-6 месяцев после операции)
18,2%
9,1%
Частота рецидивирования нефроптоза в сроки до года
18,2%*
0
Изменения в анализах мочи - эритроцитурия, протеинурия, лейкоцитурия в сроки до года
18,2%
9,1%
Обострение пиелонефрита в сроки до года
18,2%*
0
* - достоверность р≤0,05
Таким образом, нами разработан способ, включающий новые технические шаги: фиксацию верхнего полюса почки дополнительным мышечным лоскутом на ножке, взятым из поясничной мышцы, проведенным в субкапсулярном тоннеле, который предварительно формируют в верхнем полюсе почки. Такая фиксация почки повышает амортизацию к каудальному и ротационному смещению органа в вертикальном положении тела. Оптимальное расположение дополнительного мышечного лоскута в области верхнего полюса исключает ротацию почки и боковые смещения, тем самым улучшает уродинамику, за счет защиты лоханочно-мочеточникового сегмента от перегиба, который может возникнуть в вертикальном положении тела.
Применение разработанного способа нефропексии позволяет более надежно фиксировать почку, особенно в случае сочетания нефроптоза и ротации почки, одновременно сохраняя ее дыхательную подвижность, тем самым улучшить результаты лечения и социально реабилитировать пациентов с данным заболеванием. Кроме того, у пациентов, прооперированных по нашей методике, отмечено полное отсутствие рецидивов в течение первого года после операции и обострений пиелонефрита.
Пример 1: Больная В., 37 лет, поступила в отделение урологии с диагнозом: Нефроптоз справа 2 степени, ротация правой почки. Хронический пиелонефрит, латентная фаза. При поступлении беспокоили боли в проекции правой почки, колебания артериального давления, с подъемами до 145/90 мм рт.ст. Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования (гидрокаликоз справа до 8-9 мм), экскреторной урографией, выполненной в клино- и отростазе. Пациентке показано оперативное лечение - нефропексия справа.
В положении на здоровом боку с выдвинутым подреберным валиком выполнена люмботомия справа по Федорову. Почка мобилизована. Из поясничной мышцы выкроили мышечный лоскут на ножке, который пересекли на уровне перехода мышцы в сухожильный компонент шириной 1,5 см, и длиной 8-10 см. Конец лоскута взяли на кетгутовую держалку. На задней и передней поверхности почки сформировали субкапсулярные тоннели шириной 2,0 см. В сформированные тоннели, вначале на задней поверхности, а затем на передней поверхности почки, провели мышечный лоскут. Конец лоскута фиксировали к капсуле почки концами нитей кетгутовой держалки. Дополнительно, лоскут укрепили к капсуле почки швами ПГА №3 по обе стороны всех разрезов, нанесенных на капсулу. Выполнен гемостаз. Ушили перимизий поясничной мышцы. В забрюшинное пространство, через контраппертуру, установили дренаж. Послойный шов операционной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 9 сутки снят внутрикожный шов, рана зажила первичным натяжением и на 10-е сутки пациентка выписана из отделения.
При контрольном обследовании через 6 месяцев больная предъявляла жалобы на периодические тянущие боли в проекции правой почки, артериальное давление 135-140/85-90 мм рт.ст., по поводу чего она вынуждена принимать гипотензивные препараты. Анализы крови и мочи в пределах нормы. При УЗИ исследовании, выполненном в положении лежа и сидя, - положение и размеры почек в пределах нормы, расширения ЧЛС слева не выявлено, справа сохраняется гидрокаликоз до 7-8 мм, дыхательная подвижность почек сохранена. При допплерографическом исследовании почек выявлено: уменьшение диаметра и удлинение почечной артерии и вены, повышение максимальной пульсовой скорости кровотока в дистальной части и внутриорганных ветвях почечной артерии, повышение максимальной скорости кровотока в почечной вене, относительно невысокий индекс резистентности.
Пример 2. Больная П., 30 лет, поступила в отделение урологии №1 с диагнозом: Нефроптоз справа 2 степени, ротация правой почки. Хронический пиелонефрит, латентная фаза. При поступлении больную беспокоили боли в проекции правой почки, лишающие больную трудоспособности, за последний год дважды атаки пиелонефрита, периодически, после физической нагрузки, подъемы артериального давления до 140/85 мм рт.ст. Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования, экскреторной урографией, выполненной в орто- и клиностазе. Пациентке показано оперативное лечение - нефропексия справа.
В положении на здоровом боку с выдвинутым подреберным валиком выполнена люмботомия справа по Федорову. Почка мобилизована. Из поясничной мышцы выкроен мышечный лоскут на ножке, шириной 1 см и длиной 6-8 см, основание лоскута обращено кверху. В области верхнего полюса произведен разрез капсулы длиной 2 см, из которого сформирован субкапсулярный тоннель, идущий на переднюю поверхность почки, доходящий до границы верхней и средней трети почки. Свободный дистальный конец мышечного лоскута перевязали кетгутовой нитью №5 и ввели в тоннель под фиброзной капсулой по передней поверхности верхнего полюса почки, огибая верхний полюс и выводя его через отверстие в фиброзной капсуле по передней поверхности. Верхний мышечный лоскут прикрепили к капсуле почки швами ПГА №3 по обе стороны всех разрезов, нанесенных на капсулу.
Из поясничной мышцы выкроили второй лоскут, который пересекли на уровне перехода мышцы в сухожильный компонент шириной 1,5 см и длиной 8-10 см. Конец лоскута взяли на кетгутовую держалку. На задней и передней поверхности почки сформировали субкапсулярные тоннели шириной 2,0 см. В сформированные тоннели, в начале на задней поверхности, а затем на передней поверхности почки, провели мышечный лоскут. Конец лоскута фиксировали к капсуле почки концами нитей кетгутовой держалки. Дополнительно, лоскут укрепили к капсуле почки швами ПГА №3 по обе стороны всех разрезов, нанесенных на капсулу. Выполнен гемостаз. Ушили перимизий поясничной мышцы. В забрюшинное пространство, через контраппертуру, установили дренаж. Послойный шов операционной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 9 сутки снят внутрикожный шов, рана зажила первичным натяжением и на 10-е сутки пациентка выписана из отделения.
При контрольном обследовании через четыре месяца боли в проекции почек не беспокоят, артериальное давление 125/75 мм рт.ст., анализы крови и мочи в пределах нормы. При УЗИ исследовании почек, выполненном в положении лежа и сидя, - положение и размеры почек в пределах нормы, расширения ЧЛС не выявлено, дыхательная подвижность почек в пределах физиологических норм. Допплерографическое исследование не выявило существенных отклонений от нормы.
Описание к чертежам
Фигура 1. Формирование мышечных лоскутов и субкапсулярных тоннелей
1 - верхний мышечный лоскут
2 - верхний полюс почки
3 - верхний субкапсулярный тоннель
4 - нижний субкапсулярный тоннель
5 - нижний полюс
6 - нижний мышечный лоскут
Фигура 2. Фиксация верхнего и нижнего полюсов почки мышечными лоскутами
1 - верхний мышечный лоскут
2 - верхний полюс почки
3 - верхний субкапсулярный тоннель
4 - нижний субкапсулярный тоннель
5 - нижний полюс
6 - нижний мышечный лоскут
7 - ушитый перимизий m.psoas
8 - нижний мышечный лоскут, проведенный в нижний субкапсулярный тоннель
9 - верхний мышечный лоскут, проведенный в верхний субкапсулярный тоннель