СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПСОРИАЗОМ В ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТАДИИ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH PSORIASIS IN PROGRESSING STAGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к физиотерапии и может использоваться в комплексной терапии больных псориазом, в прогрессирующую стадию заболевания.
Псориаз - распространенный хронически протекающий папуло-сквамозный дерматоз мультифакториальной природы с четко прослеживающейся генетической предрасположенностью, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процессов кератинизации, воспалительной реакцией в дерме. Псориаз является одним из самых распространенных хронических дерматозов. В Северной Европе страдает 1,5-3%, В США - 1%, Германии - 1,3%, Дании - 2,3%, Китае - 0,3% населения. В России этот показатель - 2% (более 2,8 млн. человек). В дерматологических клиниках больные псориазом составляют в среднем 6-8% [1].
В последние годы в России отмечается значительный рост заболеваемости псориазом, в том числе среди лиц молодого возраста, увеличение частоты рецидивов заболевания и резистентных к различным методам лечения форм заболевания, что может приводить к инвалидизации и снижению качества жизни [2, 3, 4].
В настоящее время псориаз рассматривается как мультифакторное заболевание, в развитии которого большое значение имеют генетическая предрасположенность, иммунные, нейроэндокринные, метаболические расстройства [5,6,7,8,9].
Псориаз характеризуется хроническим рецидивирующим течением, сопровождается значительным эстетическим дефектом, что приводит к социальной дезадаптации и нарушению психоэмоционального статуса, снижению работоспособности и качества жизни пациентов [9, 10, 11, 12].
Внедрение новых, эффективных и безопасных методик, особенно в прогрессирующей стадии заболевания является актуальной задачей.
Основной целью терапии заболевания является достижение стойкой клинической ремиссии и профилактика обострений. Лечение псориаза является комплексным, направленным на устранение воспаления, подавление пролиферации и нормализацию дифференцировки кератиноцитов. Тактика лечения псориаза зависит от клинической формы, распространенности и локализации дерматоза, стадии и тяжести заболевания, длительности и особенностей течения болезни у каждого пациента, сопутствующей патологии, возраста и пола больного, эффективности и переносимости предыдущего лечения и возможности сочетания с другими видами лечения [6, 4, 9].
Легкие формы заболевания, которые поражают менее 3-5% площади тела и не дают значимых изменений в иммунном статусе больного, требуют только местного лечения. При прогрессирующей стадии применяют комбинированные препараты, содержащие глюкокортикоид и салициловую кислоту.
Псориаз среднетяжелого и тяжелого течения является системным, иммуноопосредовательным воспалительным процессом, приводящим к развитию сопутствующих патологий или усугубляющим их, что оказывает огромное влияние на здоровье и качество жизни пациента [4,12,13,14]. Лечение среднетяжелых и тяжелых форм псориаза проводят с учетом коморбидных состояний, таких как метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, неалкогольная жировая болезнь печени, дислипидемия, ожирения [15, 16, 17, 18].
Все выше перечисленное оказывает влияние на подбор факторов физиотерапевтического лечения, особенно в группе лиц пожилого возраста.
Задачей физиотерапевтических факторов в комплексном лечении псориаза является оказание противовоспалительного действия, размягчение бляшек и рассасывание очагов инфильтрации, улучшение кровоснабжения и трофики в очагах поражения, т.е. восстановление нормальной окраски и структуры патологически измененной кожи [6, 19], а также сокращение сроков стационарного лечения и увеличение сроков ремиссии заболевания.
Порядок оказания медицинской помощи в дерматологии регламентирован Приказом Министерства России от 15.11.2012 №924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» (зарегистрировано в Минюсте России 21.12 2012 №22630). Физиотерапевтическая помощь в дерматовенерологии включает применение:
• низкочастотной лазеротерапии красного спектра;
• низкочастотной магнитолазеротерапии;
• ультрафиолетового излучения спектра «В» и спектра «А»;
• сочетанное применение ультрафиолетового излучения 320-400 нм и псораленовых фотосенсибилизаторов (ПУВА -терапия).
При назначении низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) необходимо учитывать адаптационные резервы организма больного псориазом и возможность осложнений лазеротерапии: обострение болезни, появление головокружения, головной боли, сонливости, психологического дискомфорта, снижение артериального давления, что связывают с истощением антиоксидантной защиты организма. А также наличие противопоказаний для назначения НИЛИ: сахарный диабет в стадии декомпенсации, гипертиреоз, беременность во всех сроках, повышенная чувствительность к светолечению (фотодерматит, фотодерматоз, порфириновая болезнь, дискоидная и системная красная волчанка), а также общие противопоказания для физиотерапевтического лечения [20]. Необходимо учитывать, что в зависимости от состояния пациента, фазы течения заболевания и др. возможны ограничения использования НИЛИ. Существует ряд ограничений для проведения ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови). В литературе упоминаются следующие противопоказания: все формы порфирии и пеллагра; фотодерматозы и повышенная чувствительность к солнечным лучам; гипогликемия и склонность к ней; приобретенные гемолитические анемии; геморрагический инсульт; подострый период инфаркта миокарда; почечная недостаточность; гемобластозы в терминальной стадии; кардиогенный шок; крайне тяжелые септические состояния; выраженная артериальная гипотония; гипокоагуляционный синдром; застойная кардиомиопатия; лихорадочные состояния неясной этиологии; повышенная кровоточивость [21].
Лидирующее место в лечении хронического дерматоза занимает применение методов ультрафиолетовой терапии. Терапевтически ценными являются длинноволновое ультрафиолетовое излучение (320-400 нм) и средневолновое ультрафиолетовое излучение (280-320 нм).
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ фототерапии больных псориазом в прогрессирующем периоде заболевания, заключающийся в местном воздействии ультрафиолетового излучения средневолнового диапазона на фоне медикаментозной терапии, включающей противовоспалительную, гипосенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию [22, 23, 24].
К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, следует отнести:
• недостаточно высокую эффективность лечения, характеризующуюся индексом распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI), равном 74,3%, а также наличием зуда у 11,4% пациентов после 20-32 процедур;
• большое количество процедур - 20-32;
• недостаточную длительность ремиссии заболевания - от 6 месяцев до 1 года;
• побочные эффекты, возникающие после проведения процедуры, такие как сморщивание и сухость кожи, эритема, инфильтрация, зуд [20];
• отдаленные побочные эффекты, которые связаны с кумулятивным действием ультрафиолетового излучения и характеризуются развитием симптомов фотостарения кожи, а также риском развития атрофии, телеангиоэктазий, катаракты, глаукомы и повышенным риском канцерогенеза, повышенным риском остаточных явлений после перенесенного инфекционного гепатита до 1 года, особенно при наличии желтушной формы [25, 26, 27, 28, 29];
• невозможность применять УФ - облучение людям, имеющим на теле и лице много пигментных пятен, родинок; пациентам пожилого возраста со сниженной секреторной активностью потовых и сальных желез, имеющих сухую, шелушащеюся кожу; при заболеваниях щитовидной железы, декомпенсированном сахарном диабете, катаракте, глаукоме, заболеваниях центрального отдела нервной системы при резком преобладании процессов возбуждения [20];
• назначение фототерапии в соответствии с типом кожи, при первом типе кожи (при воздействии солнечных лучей появляется краснота без последующего загара) назначение ультрафиолетового излучения нежелательно [23].
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения больных псориазом в прогрессирующей стадии и, таким образом, повышение качества жизни пациентов.
Техническим результатом, достигаемым с помощью изобретения, является:
• уменьшение количества процедур;
• купирование зуда на более раннем сроке лечения;
• увеличение длительности ремиссии заболевания;
• исключение таких побочных эффектов, возникающих после проведения процедуры как сморщивание и сухость кожи, эритема, инфильтрация, зуд, а также таких отдаленных побочных эффектов как симптомы фотостарения кожи, развитие атрофий, телеангиоэктазий, катаракты и повышенный риск канцерогенеза;
• расширение контингента пациентов за счет пациентов, имеющих на теле и лице много пигментных пятен, родинок, пациентов с заболеваниями щитовидной железы, декомпенсированном сахарном диабете, пациентов пожилого возраста со сниженной секреторной активностью потовых и сальных желез, имеющих сухую, шелушащеюся кожу; пациентов с офтальмологическими заболеваниями, такими, как катаракта, глаукома, пациентов с заболеваниями центрального отдела нервной системы при резком преобладании процессов возбуждения и пациентов с первым типом кожи.
Технический результат изобретения достигается тем, что в прогрессирующей стадии псориаза на фоне медикаментозной терапии, включающей противовоспалительную, гипосенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию, проводят фотохромотерапию с помощью светодиодного аппарата «Спектр-ЛЦ-02» путем воздействия узкополосным оптическим светодиодным излучением длиной волны 540 нм на псориатические бляшки кожи, при мощности излучения 225 мВт, плотности мощности излучения - 12, 5 мВт/см2, общей дозе облучения - 202,5 Дж за одну процедуру, энергетической экспозиции 1,35 Дж/см2, в непрерывном режиме, продолжительностью 15 минут, на одно поле по 3 минуты, общая площадь облучения кожи за одну процедуру составляет не более 750 см2, по контактной лабильной методике, 10 процедур, проводимых по одной процедуре ежедневно.
Способ осуществляется следующим образом:
2
2
2
Больной может получать процедуру сидя на стуле или стоя. В прогрессирующей стадии псориаза на фоне медикаментозной терапии, включающей противовоспалительную, гипосенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию, проводят фотохромотерапию с помощью светодиодного аппарата «Спектр-ЛЦ-02» путем воздействия узкополосным оптическим светодиодным излучением длиной волны 540 нм на псориатические бляшки кожи, при мощности излучения 225 мВт, плотности мощности излучения - 12, 5 мВт/см, общей дозе облучения - 202,5 Дж за одну процедуру, энергетической экспозиции 1,35 Дж/см, в непрерывном режиме, продолжительностью 15 минут, по 3 минуты на одно поле. Общая площадь облучения кожи за одну процедуру составляет не более 750 см по контактной лабильной методике. Проводят 10 процедур, проводимых по одной процедуре ежедневно.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
Воздействие узкополосным оптическим излучением длиной волны 540 нм восстанавливает процессы микроциркуляции, уменьшает экссудативный компонент воспаления и оказывает умеренное противоотечное действие в очагах поражения кожи, снимает зуд.
Специфическое воздействие узкополосным оптическим излучением длиной волны 540 нм используется при лечении различных патологических процессов:
- при травмах периферических нервов (30);
- в реабилитации онкологических больных (31);
- при дистрофическом дегенеративном заболевании позвоночника (32)
- при острых респираторных заболеваниях (33);
- при лечении инфицированных ран, трофических язв, остеомиелите (34).
До настоящего времени в комплексной терапии псориаза воздействие на очаги поражения кожи туловища и конечностей узкополосным оптическим излучением длиной волны 540 нм в прогрессирующую стадию хронического дерматоза неизвестно.
Зеленое излучение (510-575 нм) поглощается более поверхностными тканями - эпидермисом и дермой. В подкожно жировую клетчатку проникает лишь 5% излучения [30, 32]. Оно избирательно поглощается флавопротеидами дыхательной цепи и белковыми комплексами ионов кальция и способно изменять клеточное дыхание [30, 32]. Зеленый цвет (510-575 нм) относится к гармонизирующим, так как уравновешивает процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе, улучшает вегетативную регуляцию, обладает мягким успокаивающим эффектом на эмоциональное состояние человека. В результате нормализации сосудистого тонуса и нормализации кровенаполнения сосудов снижается повышенный уровень артериального и внутриглазного давления. Отмечено благоприятное действие зеленого цвета на микроциркуляцию, что приводит к ликвидации отечности тканей. Кроме того, зеленое излучение оказывает умеренное антиспастическое действие. Обладая десенсибилизирующим эффектом, оно уменьшает выход гистамина из базофилов и уменьшает кожный зуд.
Торможение экссудативных процессов, стимуляция фагоцитоза, улучшение внутрисосудистой микроциркуляции крови, активизация регенеративных процессов в тканях, вызываемые воздействием узкополосного оптического излучения длиной волны 540 нм, оказывает противозудное, противовоспалительное, противоотечное действия.
Мощность излучения, плотность мощности излучения, общая доза облучения, непрерывный режим, продолжительность воздействия на одно поле, общая площадь облучения кожи за одну процедуру вид методики (контактная лабильная), а также общее количество процедур подобрано в процессе исследования.
Совокупность отличительных существенных признаков заявляемого способа лечения больных псориазом в прогрессирующей стадии является новой и позволяет, по сравнению со способом прототипом:
• уменьшить количество процедур до 10;
• купировать зуд на более раннем сроке лечения, то есть со 2-5 процедуры;
• увеличить длительность ремиссии заболевания до 8 месяцев -
1,5 лет;
• исключить побочные эффекты, возникающие после проведения процедуры по способу прототипу, а также отдаленные побочные эффекты;
• расширить контингент пациентов за счет пациентов пожилого возраста со сниженной секреторной активностью потовых и сальных желез, имеющих сухую, шелушащеюся кожу; пациентов с офтальмологическими заболеваниями, такими, как катаракта, глаукома, пациентов с заболеваниями центрального отдела нервной системы при резком преобладании процессов возбуждения, а также за счет пациентов с I типом кожи,
что повышает эффективность лечения пациентов с псориазом в прогрессирующей стадии и, что, в свою очередь, повышает качество жизни пациентов.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1. Пациент Е., 51 год.
Поступил на стационарное лечение (дневной стационар) 2 августа 2018 года с диагнозом: Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонная форма.
Сопутствующий диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь II степени, риск ССO4. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Сахарный диабет II типа.
Жалобы на множественные высыпания на коже туловища и конечностей, волосистой части головы, зуд кожи. Жалобы на психологическую утомляемость, физическую утомляемость, снижение работоспособности. Со слов, болеет 30 лет. Последнее обострение в декабре 2017 года, получал лечение на дневном стационаре и в комплексном лечении псориаза получал фотохромотерапию (узкополосное оптическое излучение 540 нм). Данное обострение около 3х недель, не лечился.
Основные клинические симптомы до лечения:
Тяжесть течения псориаза и эффективность проводимой терапии по клиническим признакам до назначения лечения и после курса лечения оценивали с помощью индекса распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI- Psoriasis Area Severity Index), который рассчитывался с учетом степени выраженности основных клинических проявлений и площади патологического процесса. Подсчет проводится по формуле Fredriksson - Petersson (1978):
PASI=0,1(Eh+lh+Dh)Ah+0,2(Eu+lu+Du)Au+0,3(Et+lt+Dt)At+0,4(Ei+li+Di)Ai, тело человека условно разделялось на 4 области: h - голова и шея, u - верхние конечности, t - туловище, i - нижние конечности
До лечения индекс распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI) составил 58,3 (таблица 1), что можно расценивать как распространенный тяжелый псориаз.
Дата расчета индекса (06.08.2018)
PASI более 20 баллов- это тяжелый псориаз.
Анализ выраженности зуда и вызываемого им нарушения повседневной деятельности в дневное и ночное время проводился в баллах с использованием опросника Behavioral rating scores (BRS).
Индекс BRS составил 4 балла. Анализ выраженности зуда показал отрицательное влияние зуда на повседневную деятельность пациента.
Для неинвтивной оценки морфологии кожи в очагам псориатических высыпаний был использован метод ультразвукового исследования кожи (дермасканирования).
До лечения в псориатических бляшках: эпидермис линейный, гиперэхогенный. Однородный, неравномерно утолщен (0,06-0,07 см); дерма изоэхогенная с множеством гиперэхогенных включений, линейность сохранена. Утолщена (0,45-0,51 см), граница с гиподермой четкая. Гиподерма гипоэхогенная с гиперэхогенными перегородками. Отмечается расширение сосудов на границе с гиподермой, усиление кровотока в режиме ЭД. В видимо неизмененной коже: эпидермис линейный, гиперэхогенный. однородный, не утолщен (0,04 см); дерма изоэхогенная, с небольшим количеством гиперэхогенных включений, линейность сохранена, не утолщена (0,23-0,33 см) граница с гиподермой четкая. Гиподерма гипоэхогенная с гиперэхогенными перегородками. Кровоток в режиме ЭД не усилен. Заключение от 07.08.2018: Признаки хронического воспалительного процесса в эпидермальных слоях.
Для оценки степени негативного влияния хронического дерматоза на различные аспекты жизни использовался русифицированный вариант специфического опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).
До лечения ДИКЖ составил 10 баллов (максимальное количество баллов - 30). Заболевание оказывает умеренный эффект на жизнь пациента.
Получал медикаментозное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями:
противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия: 10 мл 30% раствор натрия тиосульфата и 200 мл 0,9% изотонический раствор натрия хлорида №10, в\в капельно медленно, 1 раз в день, ежедневно, №10; 1 мл раствора тиамина хлорида, в/м, №5, через день, 1 мл раствора пиридоксина гидрохлорида, в/м, №5, через день (чередовать); наружная терапия: 2% салициловая мазь 2 раза в сутки курсом 10 дней.
2
2
2
В прогрессирующей стадии псориаза на фоне медикаментозной терапии, включающей противовоспалительную, гипосенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию, проводили фотохромотерапию путем воздействия узкополосным оптическим светодиодным излучением длиной волны 540 нм на псориатические бляшки кожи, при мощности излучения 225 мВт, плотности мощности излучения - 12, 5 мВт/см, общей дозе облучения - 202,5 Дж за одну процедуру, энергетической экспозиции 1,35 Дж/см, в непрерывном режиме, продолжительностью 15 минут, по 3 минуты на одно поле, общая площадь облучения кожи за одну процедуру составляет не более 750 см, по контактной лабильной методике, 10 процедур, проводимых по одной процедуре ежедневно.
После терапии (на 16 день лечения) в псориатических бляшках: эпидермис линейный, гиперэхогенный, однородный, незначительно утолщен (0,05-0,06 см); на границе соприкосновения дермы с эпидермисом, местами имеется гипоэхогенная прослойка (за счет дермы) до 0,02 см), дера изоэхогенная с небольшим количеством гиперэхогенных включений. Линейность сохранена, умеренно утолщена (0,28-0,36 см), граница с гиподермой четкая. Гиподерма гипоэхогенная с гиперэхогенными перегородками. Расширение сосудов в режиме ЭД не выявлено. В видимо неизмененной коже: эпидермис линейный, гиперэхогенный, однородный, не утолщен (0,04 см); дерма изоэхогенная, с небольшим количеством гиперэхогенных включений, линейность сохранена, не утолщена (0,23-0.33 см), граница с гиподермой четкая. Гиподерма гипоэхогенная с гиперэхогенными перегородками. Кровоток в режиме ЭД не усилен. Заключение от 22.08.2018: Признаки хронического воспалительного процесса в эпидермальных слоях (выраженное уменьшение пролиферации).
Индекс распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI) составил 17,6 (таблица 2).
Дата расчета индекса 22.08.2018
PASI от 10 до 20 баллов - что можно расценивать как умеренно тяжелый псориаз.
Клиническая эффективность лечения с помощью PASI оценивается по величине снижения значения PASI в процентах, которая рассчитывается по формуле: (PASI до лечения - PASI после лечения) × 100%.
PASI до лечения
После лечения величина снижения PASI составила 70%, снижение PASI в интервале 50-74% расценивается как улучшение.
На 2-й день терапии купирование зуда. Индекс BRS составил 0 баллов со второго дня комплексной терапии с включением фотохромотерапии с длиной волны 540 нм. Таким образом, купирование такого симптома, как зуд и уменьшение выраженности клинических проявлений: эритема, инфильтрация, зуд позволило пациенту на 13 день пребывания в стационаре перейти в стационарную стадию заболевания. Распространенный псориаз из тяжелой степени перешел в среднюю степень тяжести, из прогрессирующей стадии заболевания - в стационарную стадию.
После лечения ДИКЖ составил 8 баллов. Снижение ДИКЖ составило 2 балла (на 6%).
При оценке эффективности комплексной терапии прогрессирующей стадии псориаза с включением фотохромотерапии, узкополосного оптического излучения с длиной волны 540 нм отмечалась значительная положительная динамика.
Пример 2. Пациент 3., 60 лет.
Поступил на стационарное лечение 9 ноября 2018 года с диагнозом: Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонная форма.
Сопутствующий диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей.
Жалобы на множественные высыпания на коже туловища и конечностей, волосистой части головы, зуд кожи. Жалобы на психологическую утомляемость, физическую утомляемость, снижение работоспособности. Со слов, болеет 10 лет. Последнее обострение в октябре 2017 года, получал лечение на круглосуточном стационаре и в комплексном лечении псориаза получал фотохромотерапию, узкополосное оптическое излучение с длиной волны 540 нм. Данное обострение около 2х недель, не лечился.
Основные клинические симптомы до лечения:
До лечения индекс распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI) составил 27,6 (таблица 4).
Дата расчета индекса (12.10.2018)
PASI более 20 баллов- это распространенный тяжелый псориаз. (Фиг. 1,2).
Степень выраженности зуда и влияние зуда на повседневную жизнь пациентов оценивалась с помощью индекса BRS.
Индекс BRS составил 4 баллов. Зуд средней степени тяжести. Анализ выраженности зуда показал значимое отрицательное влияние зуда на повседневную деятельность пациента.
Для неинвтивной оценки морфологии кожи в очагах псориатических высыпаний был использован метод ультразвукового исследования кожи (дермасканирования).
До лечения в псориатических бляшках: эпидермис линейный, гиперэхогенный, неоднородный, неравномерно утолщен (0,06-0,08 см); верхний слой дермы в виде выраженной гипоэхогенной прослойки (0,05-0,09 см), более глубокие слои дермы изоэхогенные с небольшим количеством гипер- и гипоэхогенных включений, линейность сохранена, значительно утолщена (0,49-0,51 см), граница с гиподермой четкая в виде выраженной гиперэхогенной прослойки. Гиподерма гипоэхогенная, перегородки не изменены. Отмечается расширение сосудов на границе с гиподермой, усиление кровотока в режиме ЭД.
Заключение от 12.10.2018: Признаки подострого воспалительного процесса в эпидермальных слоях (выраженный экссудативный компонент, умеренная пролиферация в дерме).
После комплексной терапии в псориатических бляшках: эпидермис линейный, гиперэхогенный, неоднородный, неравномерно утолщен (0,04-0,06 см); верхний слой дермы в виде тонкой гипоэхогенной прослойки до 0,03 см, более глубокие слои дермы изоэхогенные с небольшим количеством гипер- и гипоэхогенных включений, линейность сохранена, неравномерно и не выражено утолщена (0,16-0,29 см), граница с гиподермой четкая в виде выраженной гиперэхогенной прослойки. Гиподерма гипоэхогенная, перегородки не изменены. Расширение сосудов на границе с гиподермой нет, усиления кровотока в режиме ЭД нет. Заключение от 26.10.2018: Признаки подострого воспалительного процесса в эпидермальных слоях, выраженная положительная динамика с УЗИ от 12.10.2018 (значительное уменьшение как экссудативного, так и пролиферативного компонентов).
Для оценки степени негативного влияния хронического дерматоза на различные аспекты жизни использовался русифицированный вариант специфического опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). До лечения ДИКЖ составил 15 баллов (максимальное количество баллов - 30).
Получал медикаментозное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями.
2
2
2
0
В комплексном терапии псориаза применяли терапию узкополосным оптическим излучением с длиной волны 540 нм (зеленый спектр) от аппарата «Спектр-ЛЦ-02», мощность излучения Р 202,5 мВт, плотностью мощности излучения 12, 5 мВт/см, общей дозы облучения (W) - 270 Дж за одну процедуру, энергетической экспозицией 1,35 Дж/см, методика контактная, способ лабильный, над очагами поражения, 5 полей, одно поле 150 см, 1 поле по 3 минуты, 10 процедур, 15 минут.
После курса лечения индекс распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI) составил 5, 6 (таблица 5). Дата расчета индекса 26.10.2018
Индексе PASI менее 10 баллов - это легкий псориаз (Фиг. 3, 4).
После лечения величина снижения PASI составила 80%, при снижении индекса PASI на 75% и более расценивалось, как значительное клиническое улучшение.
На 2-й день терапии купирование зуда. Индекс BRS составили 0 баллов со второго дня комплексной терапии с включением фотохромотерапии с длиной волны 540 нм (зеленый спектр). Таким образом, купирование такого симптома, как зуд и уменьшение выраженности клинических проявлений: эритема, инфильтрация, зуд позволило пациенту на 14 день пребывания в стационаре перейти в стационарную стадию заболевания. Распространенный псориаз из тяжелого перешел в легкий псориаз.
После лечения ДИКЖ составил 1 балл. Снижение ДИКЖ - на 4 балла, что составляет 9%.
При оценке эффективности комплексной терапии прогрессирующей стадии псориаза с включением фотохромотерапии, узкополосного оптического излучения с длиной волны 540 нм (зеленый спектр) отмечалась значительная положительная динамика (Фиг. 3, 4, 5).
Фиг. 1 иллюстрирует состояние кожи боковой поверхности живота пациента 3., 60 лет на 8-ой день комплексной терапии с включением ФХТ 540 нм.
Фиг. 2. - иллюстрирует состояние кожи нижних конечностей пациента 3., 60 лет на 8-ой день комплексной терапии с включением ФХТ 540 нм.
Фиг. 3 - иллюстрирует состояние кожи боковой поверхности живота пациента 3..60 лет после курса комплексной терапии с включением ФХТ 540 нм.
Фиг. 4 - иллюстрирует состояние кожи в области коленного сустава правой нижней конечности пациента 3, 60 лет после курса комплексной терапии с включением ФХТ 540 нм.
Фиг. 5 - иллюстрирует состояние кожи голени правой нижней конечности пациента 3, 60 лет правой после курса комплексной терапии с включением ФХТ 540 нм.
Нами проведен анализ лечения 25 пациентов с верифицированным диагнозом: Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, внесезонная форма по заявляемому способу (группа 1) и по литературным данным - 34 пациента по способу прототипу (группа 2). Данные, полученные при апробации заявляемого способа, сравнивались с данными, описанными в способе прототипе. Тяжесть течения псориаза и эффективность проводимой терапии оценивали по клиническим признакам до назначения лечения и после курса лечения с помощью индекса распространенности и тяжести поражения псориазом (PASI).
Динамика клинической картины оценивалась также по снижению индекса PASI в %; по степени выраженности зуда (Behavioral rating scores (BRS)); по ультразвуковому исследованию кожи (по неинвазивной оценке морфологии кожи в псориатических бляшках). Для оценки степени негативного влияния хронического дерматоза на различные аспекты жизни использовался русифицированный вариант специфического опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).
Полученные данные отражены в таблице 7.
Как видно из представленной таблицы 7, в первой группе снижение индекса PASI после лечения, состоящего из 10 процедур, составляет 69%, а через 56-70 дней после лечения снижение индекса PASI составляет 80%. Снижение индекса PASI от 50 до 74% расценивается, как клиническое улучшение. Исходя из того, что индекс PASI, составляющий 69%, расценивается как клиническое улучшение, нами было решено не увеличивать количество процедур.
В группе 2 индекс PASI составлял 74,3% после 32 процедур, проводимых по 3-4 процедуре еженедельно, то есть после 56-70 дней лечения.
В группе 1 зуд купирован со 2-5 процедуры.
Клиническая картина соответствовала улучшению, псориатические бляшки разбивались на более мелкие папулы, имелось незначительное покраснение или умеренно выраженная эритема, инфильтрация была выражена незначительно, шелушение отсутствовало.
В группе 2 у 11,4% пациентов умеренный зуд сохранялся после лечения. У 10% пациентов отмечалась эритема, у 7,1% пациентов развились явления фотодерматита, у 12,6% пациентов отмечалось усиление сухости кожи.
Снижение индекса BRS в группе 1 достигнуто у 98,8% пациентов, а в группе 2 - у 68,0%.
Уменьшение выраженности клинических проявлений в группе 1 прошло с исключением побочных эффектов, возникающих сразу после процедуры и отдаленных побочных эффектов, в отличие от прототипа.
В группе 1 ремиссия наблюдалась от 8 месяцев до 1,5 года. Во 2 группе - от 6 месяцев до 1 года.
При оценке динамики морфологии кожи в очагах псориатических высыпаний у пациентов группы 1 наблюдалась положительная клиническая динамика, структурная нормализация, выражено уменьшалась толщина и плотность дермы, появлялись признаки структуризации эпидермиса. Отмечался регресс гипоэхогенных участков в верхнем слое дермы, было более выражено угасание экссудации (регресс бляшек), в сравнении с прототипом.
Таким образом, заявляемый способ лечения больных псориазом в прогрессирующей стадии позволяет:
• купировать зуд на более раннем сроке лечения, то есть со второй-пятой процедуры;
• уменьшить количество процедур до 10 (в способе прототипе - 20-32 процедуры;
• увеличить ремиссию заболевания до 8 месяцев - 1,5 лет;
• исключить такие побочные эффекты, возникающие после проведения процедуры как сморщивание и сухость кожи, эритема, инфильтрация, зуд, а также такие отдаленные побочные эффекты как симптомы фотостарения кожи, развитие атрофий, телеангиоэктазий, катаракты и повышенный риск канцерогенеза;
• расширить контингент пациентов за счет пациентов, имеющих на теле и лице много пигментных пятен, родинок, пациентов с заболеваниями щитовидной железы, декомпенсированном сахарном диабете, пациентов пожилого возраста со сниженной секреторной активностью потовых и сальных желез, имеющих сухую, шелушащеюся кожу; пациентов с офтальмологическими заболеваниями, такими, как катаракта, глаукома, пациентов с заболеваниями центрального отдела нервной системы при резком преобладании процессов возбуждения и пациентов с первым типом кожи, что в совокупности повышает эффективность лечения и, таким образом, повышает качество жизни пациентов.
Список литературы:
1. Дерматовенерология / В.В. Чеботарев, О.Б. Тамразова, Н.В. Чеботарева [и др.] - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. - 584 с.
2. Коротаева, Т.В. Использование метотрексата в лечении псориаза и псориатического артрита / Т.В. Коротаева, Е.Л. Насонов, В.А. Молочков // Современная ревматология. - 2013. - №2. - С. 45-52.
3. Кунгуров, Н.В. Биологическая терапия больных тяжелыми формами псориаза / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест // Вестник дерматологии и венерологии. - 2012. - №4. - С. 91-95.
4. Олисова, О.Ю. Современные методы лечения псориаза / О.Ю. Олисова, Н.П. Теплюк, В.Б. Пинегин // Русский медицинский журнал. - 2015. - Т. 23, №9 - С. 483 -484. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http//rrnj.ru.
5. Бакулев, А.Л. Псориаз как системная патология / А.Л. Бакулев, Ю.В. Шагова, И.В. Козлова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №1(19). - С. 13-20.
6. Бутов, Ю.С. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание / Ю.С. Бутов, Ю.К. Скрипкин, О.Л. Иванов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 896 с.
7. Проблема дислипидемии в дерматологии / Е.В. Дворникова, А.Л. Пирузян, А.Г. Соболева [и др.] // Эффективная фармакотерапия. - 2018. - №21. - С. 14-16.
8. Довжанский, С.И. Микробные суперантигены в патогенезе иммунозависимых дерматозов / С.И. Довжанский // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - №4. - С. 22-24.
9. Разнатовский, К.И. Псориатическая болезнь. Диагностика, терапия, профилактика / К.И. Разнатовский, О.В. Терлецкий. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2017. - 352 с.
10. Астафьева, Н.Г. Профессиональная и социальная активность как важные характеристики качества жизни трудоспособных лиц с заболеваниями кожи / Н.Г. Астафьева, М.Г. Еремина // Социология медицины. - 2012. - №1(24). - С. 51-59.
11. Новицкая, Н.Н. Качество жизни и псориаз: психологические аспекты / Н.Н. Новицая, А.И. Якубович // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №2. - С. 8 -12.
12. Исследование показателей качества жизни больных распространенным псориазом с использованием опросника SP - 36 / Р.Г. Шаповалов, Л.В. Силина, И.И. Бобынцев [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - T.XVIII, №1. - С. 90-93.
13. Чикин, В.В. Патогенетические аспекты лечения больных псориазом /В.В. Чикин, Л.Ф. Знаменская, А.А. Минаев // Вестник дерматологии и венерологии. - 2014. - №5. - С. 86-90.
14. Reich, К. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management / K. Reich //J Eur Acad Dermatol Venereol. - 2012. - Vol. 26(Suppl.2). - P. 3-11.
15. Фармакотерапия атеросклероза и псориаза аторвастатином / В.В. Соболев, М.Е. Саутин, А.Л. Пирузян [и др.] // Лечащий врач. - 2017. - №5. - С. 54-57.
16. Федотов, В.П. Взаимосвязь между степенью тяжести псориаза и уровнем ФНО-а у больных псориазом в сочетании с гипертонической болезнью /В.П. Федотов, В.А. Визер, Г.И. Макурина // Запорожский медицинский журнал. - 2015. - №3 (90). - С. 43-47.
17. Identification and Management of Psoriasis and Associated ComorbidiTy (IMPACT) project team. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalene / R. Parisi, D.P. Symmons, С.E. Griffiths [et al.] // J. Invest. Dermatol. - 2013. - Vol. 133, №2. - P. 85-377.
18. Эффективность и безопасность лечения больных тяжелыми формами / А.Л. Бакулев, С.С. Кравченя, Н.А. Слесаренко [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010.- №2. - С. 7-30.
19. Физиотерапия и курортология. Т. III / под ред. В.М. Боголюбова. -М.: Издательство БИНОМ, 2009. - 312 с.
20. Комарова, Л.А. Применение ультрафиолетового излучения в физиотерапии и косметологии / Л.А. Комарова, В.В. Кирьянова. - СПб; Издательский дом СПбМАПО, 2006. - 184 с.
21. Гейц, А.В. Внутривенное лазерное облучение крови / А.В. Гейц, С.В. Москвин, А.А. Ачилов. М. Тверь: ООО Издательство «Триада», 2012. - 336 с.
22. Бутарева, М.М. Узкополосное средневолновое ультрафиолетовое излучение с длиной волны 311 нм в терапии больных псориазом с учетом изменения пролиферативной активности клеточных элементов: автореф. дис.…кан. мед. наук/ М.М. Бутарев. - Москва, 2006 - 114 с.
23. Сравнительная эффективность узкополосной УФБ - терапии 311 нм при псориаза / О.Ю. Олисова, В.В. Владимиров, К.В. Смирнов [и др.] // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2011. - №1. - С. 35-40.
24. Бабушкин, А.М. Сочетанная ультрафиолетовая терапия в лечении больных распространенным псориазом: дис.…канд. мед. наук / A.M. Бабушкин. - Москва, 2013. - 99 с.
25. Жилова, М. Б. Эффективность и безопасность многокурсовой фототерапии больных псориазом. Молекулярно-генетические факторы канцерогенного риска: дис.…кан. мед. наук /М.Б. Жилова. - Москва, 2015. - 233 с.
26. Жилова, М.Б. Эффективность и безопасность многокурсовой фототерапии больных псориазом. Молекулярно-генетические факторы канцерогенного риска: дис.… кан. мед. наук / М.Б. Жилова. - Москва, 2015. - 233 с.
27. Жилова, М.Б. Клинические проявления фотоповреждения кожи при многокурсовой фототерапии больных псориазом / М.Б. Жилова, B.А. Волнухин, А.С. Дворников // Вестник дерматологии и венерологии. - 2014. - №6. - С. 114-120.
28. Жилова, М.Б. Молекулярные маркеры риска развития злокачественных новообразований кожи у больных псориазом, получающих фототерапию / М.Б. Жилова, А.А. Кубанов // Вестник дерматологии и венерологии. - 2014. - №6. С. 62-68.
29. Жилова, М.Б. Плоскоклеточный рак кожи у больного псориазом, получавшего многокурсовую фототерапию / М.Б. Жилова, В.А. Смольянникова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2015. - №1. - С. 92-98.
30. Гузалов, П.И. «Алгоритм фотохромотерапии в лечении и реабилитации пациентов с травмами переферической нервной системы» / П.И. Гузалов // Актуальные вопросы фототерапии в лечении и реабилитации: тез. докл. - СПб. 2014 - С. 11.
31. Машковская, Я.Н. «Возможные подходы в реабилитации в послеоперационном периоде у онкологических больных» / Я.Н. Машковская, Ф.М. Соколова, В.Н. Боровикова// Актуальные вопросы фототерапии в лечении и реабилитации: тез. докл. - СПб, 2014. - C. 41-42
32. Василькин, А.К. «Лечение больных остеохондрозом позвоночника с применением фототерапии» / А.К. Василькин, В.А. Жирнов // Травматология и ортопедия России - 2009. - №3. - С. 28-29.
33. Зродников, В.С. «Способ лечения ОРЗ синим светом» / В.С. Зродников, Е.С.Клещан, В.И. Карандашов // Патент RU (11) 2260459 (13)- С 1.
34. Карандашов, В.И. «Лечение синим светом» / В.И. Карандашов, Н.Р. Палеев // - М. Издательский дом «Техника молодежи», 2009 - 48 с.