Субъективный ушной шум

гаврлч

ЛОР-БОЛЕЗНИ

СУБЪЕКТИВНЫМ УШНОЙ ШУМ

В. Н. Колесников, Е. А. Анохина, М. А. Лапин

Аннотация. В работе представлены актуальные аспекты диагностики ушного шума. Указаны имеющиеся классификации данного заболевания. Приведены данные об эффективности препаратов в различных фармакологических группах,

используемых при лечении. Приведены варианты возможных немедикаментозных методов лечения.

Ключевые слова: шум в ушах, методы обследования, лечение.

SUBJECTIVE TYMPANOPHONIA

V. Kolesnikov, E. Anokhina, M. Lapin

Annotation. This article contains current aspects of the tympanophonia diagnostics. Existing classifications of the disease

are indicated. The data of the medication efficiency in different pharmacological groups used for treatment are provided. The non-medicamental treatment modalities are considered.

Keywords: tympanophonia, examination methods, treatment.

Шум в ушах, являясь одной из актуальных проблем современной практической медицины, привлекает внимание врачей различных специальностей: оториноларингологов, неврологов, психиатров, терапевтов, кардиологов.

При заболеваниях уха шум в ушах является одним из основных симптомов, наряду с тугоухостью. Однако именно ушные шумы являются наиболее тягостными и вместе с тем наименее изученными. Шум в ушах — это явление, которое описывается как звуковое ощущение, возникающее в голове и не связанное с внешним акустическим стимулом. Он может быть обусловлен разнообразными причинами и за исключением «восприятия тишины» у здорового человека рассматривается как патологическое состояние.

Шум может быть объективным (выслушивается и самим человеком, и окружающими) и субъективным (ощущается только пациентом). В специальной медицинской литературе ушной шум принято называть тиннитус (от лат. ^тге — звенеть). Шум в ушах — широко распространенное страдание, которое издавна известно человечеству. Его описывали Гиппократ, Плинус, Парацельс. От шума в ушах страдали композитор Бетховен, художники Гойя, Ван Гог, английский отиатр Тойнби и русский ученый Циолковский.

Субъективный ушной шум может возникать при поражении разных систем организма человека (сердечно-сосудистой, эндокринной, ЦНС и др.).

Важный этап обследования пациента с шумом в ушах — оценка состояния сосудов вертебробазилярно-го бассейна и шейного отдела позвоночника. Использование дуплексного и триплексного сканирования сосудов, МРТ, рентгенографии с проведением функциональных проб позволяет выявить стенозирующие поражения бра-хиоцефальных сосудов, дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника и вертеброгенную причину ге-модинамических нарушений в системе вертебробази-лярного сосудистого бассейна. Жалобу на шум в ушах высказывают больные с синдромом Киари (аномалии развития атланта, дисплазия костного и перепончатого лабиринта, смещение в большое затылочное отверстие мозжечка, гидроцефалия), синдромом Рамсея Ханта (опоясывающий лишай ушной области, поражающий лицевой нерв с односторонним участием коленчатого узла), синдромом Клиппеля—Фейля (аномалии развития позвонков, дисплазия костного и перепончатого лабиринтов). Следует отметить, что одной из частых причин сосудистого «венозного» ушного шума является давление второго шейного позвонка на яремную вену.

Но главное — это то, что ушной шум является одним из основных, постоянных и нередко самых ранних симптомов различных заболеваний органа слуха, сопровождающихся стойким снижением слуха. Известно, что до 85% пациентов, страдающих этим недугом, имеют аудиологически зарегистрированную сенсоневральную тугоухость в диапазоне 250—8000 Гц. В подавляющем большинстве случаев встречается субъективный ушной шум «периферического» генеза, преимущественно высокочастотный, интенсивный, мучительный, сочетающийся с тугоухостью, локализующийся в больном ухе.

Объективный шум встречается значительно реже, он может быть обусловлен:

• нейромышечными факторами (миоклонус мышц среднего уха и мягкого неба, зияние слуховой трубы, спонтанная отоакустическая эмиссия);

• мышечно-суставными нарушениями (патология височно-нижнечелюстного сустава, нарушения прикуса);

• ангиогенными факторами (опухоли среднего уха, артериовенозные шунты, стенозы артерий, венозные шумы, пороки сердца, аномальное расположение сосудов). Важно подчеркнуть, что односторонний пульсирующий низкочастотный шум в сочетании с кондуктивной тугоухостью может быть обусловлен гломусной опухолью среднего уха. Шум в ушах имеет крайне разнообразные проявления:

он может быть односторонним и двусторонним; постоянным, периодическим или эпизодическим; монотонным и пульсирующим; высокочастотным и низкочастотным; напоминать, к примеру, шум прибоя, стрекотание цикад, шелест листьев. Шум может быть как основной, так и второстепенной жалобой пациента, что в большинстве случаев определяется его интенсивностью. В ряде случаев больные, обращающиеся на прием к оториноларингологу с жалобой на шум в ушах, описывают свои ощущения как пение, музыку или т. п. В этих случаях, скорее всего, речь идет о слуховых галлюцинациях — восприятии отсутствующего в реальности объекта, в том числе вообще не существующего в природе, которое никогда не возникает у здоровых людей (при отсутствии воздействия гипноза, психотропных или наркотических средств).

Иногда ушной шум до такой степени раздражает пациентов, что некоторые из них, при неэффективности проводимого им консервативного лечения, согласны на любую операцию, лишь бы избавиться от изнуряющего ушного шума, даже ценой потери слуха. Тиннитус наблюдается и у отологически здоровых людей с нормальным

www.akvarel2002.ru

ЛОР-БОЛЕЗНИ

слухом. Репрезентативные исследования в 4-х странах показали, что этим недугом постоянно страдают от 10,1% до 14,5% взрослых людей. У 80—85% людей, отмечающих ушной шум, не возникает дискомфорта по этому поводу, то есть у подавляющего числа пациентов шум в ушах носит компенсированный характер, но в 15—20% случаев тиннитус беспокоит больных и заставляет их обратиться к врачу за помощью.

Механизмы развития субъективного ушного шума, а во многих случаях и этиологические факторы, недостаточно ясны. К настоящему времени предложено много гипотез патогенеза субъективного ушного шума. Однако ни одна из гипотез не в состоянии дать убедительный ответ, почему при одном и том же заболевании шум в ушах бывает не у всех больных, какие отделы слухового анализатора ответственны за появление этого слухового ощущения, и как объяснить появление таких симптомов у ряда лиц с нормальным слухом.

Американский нейрофизиолог P. J. Jastreboff высказал гипотезу о том, что, независимо от причины и патогенеза, развитие тиннитуса определяют различные отделы центральной нервной системы. Если источником шума в ушах бывает улитка, то его детекция (выделение) осуществляется подкорковыми структурами мозга, осознание (восприятие и развитие) этого симптома осуществляется корой головного мозга, эмоциональная оценка (активация) — лимбической системой, неприятие, раздражение — вегетативной системой. Таким образом, «сбой работы» на любом участке может привести к возникновению субъективного шума в ушах.

Наиболее убедительная и обоснованная, с точки зрения врача, гипотеза патофизиологии субъективного ушного шума кохлеарного (улиткового) происхождения такова: в результате какого-либо повреждения сенсорных элементов органа Корти возникает тоническая деполяризация волосковых клеток (рецепторов), что вызывает ненормальную активность афферентных волокон оливо-кохлеарного пучка Расмуссена, и, вследствие существования обратной связи, в улитку постоянно идут патологические эфферентные импульсы, поддерживающие эту деполяризацию.

Генераторами ушного шума могут быть как центральные, так и периферические отделы слухового анализатора (слуховой системы). Примерно в 50% случаев субъективный ушной шум обусловлен поражением центральных отделов слуховой системы, поскольку после перерезки кохлеарного корешка кохлеовестибулярного нерва у пациентов с практической глухотой и невыносимым ушным шумом он никак не изменяется или даже усиливается.

И. Б. Солдатов в зависимости от переносимости шума выделял следующие его степени:

• I степень — переносится спокойно, не отражается на общем состоянии;

• II степень — раздражает в тишине, ночью, нарушает сон;

• III степень — беспокоит постоянно, нарушает сон и настроение;

• IV степень — невыносимый шум, лишающий сна и снижающий трудоспособность.

Помимо этого, существует классификация, предложенная А. П. Велицким, согласно которой выделяют 3 степени шума:

• при шуме I степени пациент активно не жалуется на шум, отмечая его наличие лишь при расспросе;

• при шуме II степени — жалуется на наличие шума в ушах, но считает его второстепенной проблемой;

• шум III степени — ведущая жалоба пациента.

Обе представленные классификации основаны на субъективных тягостных ощущениях пациента, что лишний раз подтверждает влияние данной патологии на качество жизни.

Как отмечалось выше, только 15—20% пациентов с субъективным ушным шумом воспринимают этот симптом как жалобу, вызывающую дискомфорт, поэтому важна реакция человека на тиннитус, наличие его не обязательно приводит к дистрессу. Важным фактором в развитии дистресса, вызванного субъективным шумом, является эмоциональная реакция на тиннитус, например, если пациент расценивает его как потенциальную угрозу жизни и здоровью. В ряде случаев восприятие ушного шума ассоциируется с негативными эмоциями, например, боязнь потери слуха или заболеваний мозга, что приводит к фокусированию внимания на этих симптомах. Подтверждение вовлеченности лимбической системы мозга в восприятие шума дает усиление шума от эмоций (стресса, переживания по поводу выхода на пенсию, несчастья и т. д.), хотя сигнал, идущий от уха, остается прежним. Сохранение такого субъективного шума развивает тревожность, чувство безнадежности и отчаяния, стимулируя лимбическую и симпатическую нервную системы продуцировать негативные и навязчивые эмоции, снижающие качество жизни. Ряд исследований подтвердили связь между психологическими переживаниями, такими как тревога, депрессия, и звоном в ушах.

Трудно, пожалуй, назвать еще один такой вид лор-патологии, при котором бы использовался столь разнообразный комплекс лечебных мероприятий. Достижения современной медицинской науки, промышленности и клинической практики позволили существенно повысить эффективность лечения больных, страдающих ушным шумом. Однако значительный арсенал медикаментозных средств, физических методов, психотерапевтических воздействий, хирургических вмешательств, слухопротезирования, аудиомаскеров, применяемых для лечения субъективного ушного шума, оказался далеко не универсальным и, к сожалению, не всегда эффективным.

Схема лечения ушного шума должна учитывать:

• сроки начала заболевания;

• по возможности, причинный фактор его возникновения;

• степень нарушения слуховой функции;

• отрицательный опыт ранее проводимого лечения;

• данные психологического тестирования. Важнейшая роль в лечении больных, страдающих ушным шумом, отводится разработке рационального комплекса лечебных мероприятий, включающего использование лекарственных препаратов и немедикаментозных методов лечения.

Многие современные методы лечения ушного шума направлены на облегчение состояния пациента и улучшение качества его жизни, а не на избавление от шума в короткие сроки. В какой-то степени это обусловлено неопределенностью патофизиологии этого состояния.

Медикаментозная терапия включает в себя использование препаратов различных групп, из которых наиболее часто используются следующие.

Бензодиазепины. Используемые препараты данной группы обладают анксиолитическим, антидепрессивным,

www.akvarel2002.ru

ЛОР-БОЛЕЗНИ

седативным эффектом. Но данные исследований не выявляют достоверного положительного эффекта.

Трициклические антидепрессанты. Положительный эффект при использовании данных препаратов определяется только при сочетании ушного шума с депрессией. Однако высказываются опасения, что у лиц, не страдающих депрессивными расстройствами, препараты будут малоэффективны.

Антагонисты NMDA-рецепторов. Данные зарубежной литературы говорят о положительном эффекте при использовании некоторых препаратов данной группы при транстимпанальном введении.

Гинкго билоба. Имеются исследования, говорящие об эффективности использования фракции EGb 761.

Ноотропы. Данные об эффективности препаратов данной группы сомнительны, однако есть сообщения о положительном эффекте при использовании препаратов данной группы, назначаемых для лечения болезни Альцгеймера, у пациентов с ушным шумом.

Кроме вышеперечисленных групп, для лечения ушного шума часто используются препараты и таких фармакологических групп, как транквилизаторы, антидепрессанты, реологические и вазоактивные препараты.

Помимо медикаментозной терапии, при лечении ушного шума также используются и хирургические методы. Наиболее часто используемой методикой в нашей стране является тимпаносимпатэктомия с одномоментным пересечением барабанной струны. В литературе также появились данные об уменьшении ушного шума у пациентов после проведения кохлеарной имплантации.

В настоящее время отмечается тенденция лечения больных с ушным шумом методом ретренинг-терапии (TinnitusRetrainingTherapy, TRT). Ретренинг-терапия включает в себя комбинацию длительного воздействия внешнего источника звука и обучения пациента. Преследуемая цель — сделать ушной шум привычным и незначимым для организма. Человек должен перейти из категории людей, страдающих от ушного шума,

в категорию людей, испытывающих ушной шум. Внешнее шумовое воздействие реализуется путем длительного (12—18 месяцев) ношения пациентом возле уха (как слуховой аппарат) генератора широкополосного шума. Генератор издает тихий, не полностью заглушающий тиннитус шум. Такое воздействие усиливает активность клеток слуховой зоны головного мозга, что влияет на восприятие ушного шума и способствует привыканию к нему. Кроме того, в методику лечения шума включена психотерапия, позволяющая пациенту не заострять внимание на беспокоящем его шуме и сделать ушной шум незначимым для человека путем объяснения его безопасности, так называемая терапия переучивания для тиннитуса, построенная в когнитивно-поведенческой традиции. Автор метода описывает обучение пациента как «демистификацию шума», когда человеку разъясняются механизмы возникновения тиннитуса.

В ряде работ был проведен анализ эффективности когнитивно-поведенческой терапии и медитации при лечении больных с хроническим звоном в ушах и выявлено статистически значимое сокращение звона в ушах, прослеживалось улучшение самочувствия в течение 12 месяцев. Больные отмечали улучшение настроения и снижение тревоги, при этом на результаты терапии негативно влияли возраст и уровень психосоциального стресса.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно сделать следующие выводы. В настоящее время по-лиэтиологичность ушного шума и недостаточное понимание патофизиологических механизмов данного заболевания требуют участия различных специалистов в обследовании пациентов с данной патологией. А учитывая тот факт, что критерием эффективности проводимого лечения и реабилитации служит самостоятельная оценка пациентом изменения качества жизни, лечение нуждается в разработке объективных критериев оценки и остается одной из актуальных проблем оториноларингологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонян Р. Г., Шеремет А. С., Гаров Е. В. Современный взгляд на лечение пациентов с субъективным ушным шумом // Вестник оториноларингологии. — 2008. — №2. — С. 53—55.

2. Гуненков А. В., Косяков С. Я. Субъективный ушной шум. Современные представления о лечении // Вестник оториноларингологии. — 2014. — №3. — С. 72—75.

3. Лопотко А. И., Приходько Е. А., Мельник А. М. Шум в ушах // СПб.: Диалог, 2006. — 278 с.

4. Морозова С. В., Шибина Л. М., Полякова Е. П. Шум в ушах как актуальная проблема практической медицины // Вестник оториноларингологии. — 2015. — №5. — С. 67—70.

5. Солдатов И. Б., Маркин А. Я., Храппо Н. С. Шум в ушах как симптом патологии слуха // М.: Медицина, 1984. — 231 с.

6. Токарев О. П., Голубовский О. А., Антонян Р. Г. Маскировка субъективного ушного шума как один из вариантов его лечения // Тезисы докладов IV международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», г. Суздаль, 19—21 июня 2001 г.

7. Хайкин А. В. Процессуальные методы в единстве и многообразии. Методологический аспект // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. — 2015. — №2 (9). — RL: http://humjournal.rzgmu.ru/upload-files/02_Haikin_2015_02.pdf

8. Andersson G., Porsaeus D., Wiklund M. et al. Treatment of tinnitus in the elderly: a controlled trial of cognitive behavior therapy // Int. J. Audiol. — 2005. — №44 (11). — Р. 671—675.

9. Ballantyne J., Groves J. Diseases of the ear, nose and throat // The ear. London — Toronto, 1979. — Р. 81—91, 395—541, 672—678.

10. Davis A., Rafaie E.A. Epidemiology of Tinnitus // In: Tinnitus Handbook / Ed.: R. Tyler Singular Thomson Learning. — 2000. — P. 1—23.

11. Graul J., Klinger R., Greimel K. et al. Differential outcome of a multimodal cognitive-behavioral inpatient treatment for patients with chronic decompensated tinnitus // Int. Tinnitus J. — 2008. — №14 (1). — Р. 73—81.

12. Glasscock M., Miller G. Laryngoscope. — 1977. — 87 (4). — Р. 529—541.

13. Jastreboff P. J. A neurophsychological approach to tinnitus: clinical implications // Br. J. Audiol. — 1993. — Vol. 27. — P. 1—11.

14. Jastreboff P. J. Fantom auditor perception (tinnitus), mechanisms of generation and perception // Neurosci. Res. — 1990. — Vol. 8. — P. 221—254.

15. Sadlier M., Stephens S. D., Kennedy V. Tinnitus rehabilitation: a mindfulness meditation cognitive behavioural therapy approach // J. Laryngol. Otol. — 2008. — №122 (1). — Р. 31—37.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» (РОКБ), г. Ростов-на-Дону: Колесников Вадим Николаевич — кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог высшей категории, заведующий отделением оториноларингологии РОКБ, e-mail: vn_kolesnikov@mail.ru

Анохина Елена Анатольевна — кандидат медицинских наук, врач сурдолог-оториноларинголог высшей категории консультативной поликлиники РОКБ

Лапин Максим Алексеевич — врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения РОКБ

№2 (54) • 2017

www.akvarel2002.ru