СПОСОБ ДИНАМИЧЕСКОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
METHOD FOR DYNAMIC MAGNETIC RESONANCE DIAGNOSTICS OF PELVIC PROLAPSE

Способ относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, и может быть использован для более точной диагностики пролапса тазовых органов, а именно смещения мочевого пузыря, передней стенки влагалища, матки, прямой кишки ниже условной горизонтальной линии, проведенной между нижним краем лобкового симфиза и задним краем лобково-прямокишечной мышцы.
Опущение и выпадение тазовых органов (пролапс) является одним из наиболее частых заболеваний, требующих хирургического вмешательства, встречающихся преимущественно у женщин в менопаузе. Причинами опущения стенок влагалища, матки, мочевого пузыря, уретры и прямой кишки является ослабление или повреждение соединительнотканных и мышечных структур тазового дна, которые в норме служат поддерживающим каркасом для тазовых органов. Пролапс тазовых органов занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости, по данным различных авторов от 2.9% до 53% (Salvatores M., Pellegrini P., Botchorishvili R., Canis M., Pouly J.L., Mage G., Wattiez A. Laparoscopic promontal fixation: assessment of 100 cases // Minerva Ginecol. - 2006. - №5. - 405-410).
Для женщин старше 40 лет распространенность пролапса органов малого таза около 30% (Miller J.M., Perucchini D., Carchidi L.T., DeLancey J.O., Ashton Miller J. Pelvic floor muscle contraction during a cough and decreased vesical neck mobility // Obstet Gynecol. - 2001. - 97. - 255-260). Среди женщин в постменопаузе процент распространенности возрастает до 60-80%. Среди исследователей существуют мнения, что частота этой проблемы намного выше в связи с низкой обращаемостью за медицинской помощью и бессимптомным течением заболевания у многих женщин (Perez Т., Crochet Р., Descargues G., Tribondeau P., Soffray F., Gadonneix P., Loundou A., Baumstarck-Barrau K. Laparoscopic sacrocolpopexy for management of pelvic organ prolapse enhances quality of life at one year: aprospective observational study // J Minim Invasive Gynecol. - 2011. - 18 (6). - 747-754. Тазовый пролапс всегда сочетается с патологическими изменениями со стороны органов малого таза (Мускиви Н.А. Коррекция пролапса гениталий лапароскопическим доступом // дисс. канд. мед. наук: - М. - 2010).
Проблема комплексной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных с пролапсом тазовых органов находится в центре внимания врачей различных специальностей: гинекологов, проктологов, урологов. Однако стандартного комплексного алгоритма диагностических исследований на данный момент не разработано (Boyadzhian L., Raman S.S., Raz S., Role of static and dynamic MR Imaging in surgical pelvic floor dysfunction // Radiografics. - 2008. - 28. - 949-967).
В мировой практике для диагностики пролапса тазовых органов, в основном, используются данные клинического исследования, рентгенологические методы исследования (цистоуретрография, дефекография) и ультразвуковой метод.
Общепринятым методом диагностики цистоцеле является рентгенологический: ретроградная цистоуретрография в покое и при напряжении в прямой и боковой проекциях. При цистоуретрографии определяют задний пузырно-уретральный угол, угол отклонения уретры, степень смещения тени мочевого пузыря по отношению к лобковому симфизу, а также конфигурацию пузырно-уретрального сегмента.
Недостатками данного метода является наличие ионизирующего излучения, отсутствие данных о функциональных изменениях нижних мочевых путей, к тому же, данные исследования не всегда совпадают с клиническими данными.
В настоящее время для диагностики пролапса тазовых органов широко применяется УЗИ. Существуют различные методы ультразвукового сканирования малого таза: трансабдоминальный, промежностный, интраитальный, интраректальный, интравагинальный. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и недостатки. Стандартная методика исследования тазового дна не разработана. Положительными сторонами ультразвукового исследования являются доступность, отсутствие ионизирующего излучения, неинвазивность, отсутствие специальной подготовки.
Отрицательными сторонами является высокая зависимость от квалификации и специальных навыков врача, проводящего исследование, отсутствие единого стандарта исследования, субъективность в оценке патологических изменений.
Несмотря на то что ультразвуковой метод исследования продолжает оставаться «золотым стандартом» в диагностике гинекологических заболеваний, магнитно-резонансная томография за последние годы находит все более широкое применение при исследованиях таза у женщин. Такое важное преимущество МРТ, как отсутствие ионизирующего излучения, позволяет использовать этот метод при подозрении на пролапс тазовых органов, анатомические дефекты структур тазового дна, а также для послеоперационного контроля.
Прототипом настоящего исследования можно считать МРТ тазового дна (Бабанин А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин: дис. канд. мед. наук: 14.00.27. - Воронеж, 2005). МР-исследование органов малого таза проводится в два этапа, без какой-либо предварительной подготовки больной, лежа на спине. На первом этапе исследования проводятся по стандартным программам с использованием импульсных последовательностей Spin Echo (SE) и Fast Spin Echo (FSE) в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях. Исследование органов малого таза выполняется при среднем наполнении мочевого пузыря - 100-200 мл в сагиттальной и коронарной плоскостях в Т2 ВИ и в аксиальной плоскости сканирования с обязательным получением Т1 ВИ и Т2 ВИ, с толщиной среза 8 мм и шагом сканирования 2 мм. Оценивают конфигурацию прямой кишки, матки и аноректальной зоны; величину аноректального угла; пузырно-уретральный сегмент; уровень тазового дна; состояние слизистой прямой кишки; состояние связочно-мышечного аппарата. На втором этапе проводится динамическая МРТ в горизонтальном положении больной, ноги согнуты в коленных суставах (для увеличения напряжения мыши тазового дна), в сагиттальной проекции, в режиме Т2 ВИ. Томограммы по 2-4 среза делаются каждые 2 сек, при задержке дыхания и максимальном натуживании. Оценивают изменения конфигурации прямой кишки, матки и аноректальной зоны; величину аноректального угла; подвижность пузырно-уретрального сегмента; степень смещения тазового дна; пролабирование слизистой прямой кишки.
Однако указанный способ диагностики имеет существенные недостатки:
1. При статической МРТ невозможно получить данные о функциональном состоянии структур тазового дна, а также затруднительно провести дифференциальный диагноз между цистоцеле и цистоуретроцеле, что может повлиять на тактику лечения пациенток.
2. При проведении статической и динамической МРТ без эндовагинального и эндоректального контрастирования качество визуализации анатомических структур малого таза бывает недостаточно для правильного определения степени пролапса.
3. При сканировании только в сагиттальной плоскости во время динамической МРТ не представляется возможным оценить расстояние между мышцами, поднимающими задний проход, что является важным показателем для оценки состояния структур тазового дна и для планирования хирургического лечения.
4. Проведение специальной подготовки перед исследованием является важным фактором для улучшения качества визуализации изображений.
Задачей изобретения является повышение точности диагностики пролапса тазовых органов.
Указанная задача решается способом магнитно-резонансной диагностики пролапса тазовых органов, при котором проводят статическую магнитно-резонансную томографию органов малого таза в трех проекциях с применением Т2-взвешенных изображений и динамическую МРТ с пробой Вальсальвы в сагиттальной и аксиальной плоскостях, с эндовагинальным и эндоректальным контрастированием стерильным ультразвуковым гелем и при определении смещения нижней границы тазовых органов ниже горизонтальной линии, проведенной на сагиттальном Т2-взвешенном МР-изображении от нижнего края лобкового симфиза до заднего края лобково-прямокишечной мышцы на динамической МРТ с пробой Вальсальвы, от 0,1 см до 2,0 см - 1 степень пролапса, от 2,1 см до 4,0 см - 2 степень, более 4,0 см - 3 степень.
Практически способ осуществляется следующим образом: проводят динамическую магнитно-резонансную томографию тазового дна с эндовагинальным и эндоректальным контрастированием стерильным ультразвуковым гелем. Для уменьшения перистальтики кишечника пациентка должна соблюдать 2 дня бесшлаковую диету, опорожнить кишечник естественным путем за 4-6 часов до процедуры, в некоторых случаях можно применить антиперистальтические препараты (глюкагон, бускопан, Но-шпа), опорожнить мочевой пузырь за 1-2 часа перед исследованием. Перед исследованием во влагалище и в прямую кишку пациентки вводят 60-120 мл стерильного ультразвукового геля «Медиагель» средней вязкости. Методика предусматривает динамическое МРТ после повышения внутрибрюшного давления (пробы Вальсальвы) не менее чем в течение 10 секунд. Для определения степени релаксации тазового дна либо оценки степени опущения органов, на сагиттальном Т2-взвешенном МР-изображении проводят горизонтальную линию от нижнего края лобкового симфиза до заднего края лобково-прямокишечной мышцы. Опущение нижней границы тазовых органов ниже горизонтальной линии следует считать патологией. Способ позволяет повысить точность диагностики пролапса тазовых органов. Измерение перпендикуляра, опущенного от горизонтальной линии на лобково-копчиковую линию, позволяет определить степень релаксации тазового дна. Степень пролапса определяется следующим образом: при смещении от 0,1 см до 2,0 см - 1 степень, от 2,1 см до 4,0 см - 2 степень, более 4,0 см - 3 степень. Способ позволяет повысить точность диагностики пролапса тазовых органов.
Предложенное нами внутривлагалищное контрастирующее вещество (стерильный ультразвуковой гель) имеет ряд преимуществ:
1. Простота применения, отсутствие временных затрат на приготовление раствора.
2. Отсутствие необходимости в наличии специальных приборов для оценки вязкости раствора.
3. Гипоаллергенность.
4. Улучшение качества визуализации за счет контрастного светлого фона по отношению к темной стенке влагалища и прямой кишки.
5. Стерильность.
6. Относительно низкая стоимость.
Практически способ диагностики осуществляют следующим образом:
Для уменьшения перистальтики кишечника пациентка должна соблюдать 2 дня бесшлаковую диету, опорожнить кишечник естественным путем за 4-6 часов до процедуры, в некоторых случаях можно применить анти-перистальтические препараты (глюкагон, бускопан, Но-шпа), опорожнить мочевой пузырь за 1-2 часа перед исследованием.
1. Пациентка лежит в катушке для исследования малого таза на спине в положении с согнутыми ногами.
2. Во влагалище и в прямую кишку пациентки вводят по 60-120 мл стерильного ультразвукового геля «Медиагель» средней вязкости, что обеспечивает повышение качества визуализации за счет контрастного светлого фона по отношению к темной стенке влагалища и прямой кишки.
3. С пациенткой проводится инструктаж в отношении правильного выполнения команд с натуживанием передней брюшной стенки и тазового дна.
4. Для разметки области исследования выполняют локалайзер: Localizer SSFSE 3-plane 8mm, шаг сканирования 5,0 мм.
5. Статическое МРТ выполняют по протоколу:
Т2 FSE sagittal 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм;
Т2 FSE axial 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм;
Т2 FSE Fsat coronal 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм;
T1 FSE axial 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм;
Т2 WFSE axial 3,5 мм, шаг сканирования 0,6 мм.
6. На серии снимков в сагиттальной плоскости выделяется срез с наилучшей визуализацией мочеиспускательного канала, который является основным ориентиром для определения расположения уретры при динамическом исследовании.
7. Пациентке дается команда максимально потужиться (в течение 10 секунд), одновременно выполняется ряд последовательных изображений (с интервалом 2 секунды) на указанном срезе в сагиттальной плоскости. Затем проводится серия снимков в аксиальной плоскости (с наклоном плоскости сканирования перпендикулярно оси проксимальной уретры) с толщиной среза 3,5 мм при натуживании в течение 15 секунд.
8. Динамическое МРТ выполняют по протоколу:
Т2 WFSE sagittal Valsalva test 5 мм, шаг сканирования 0 мм;
Т2 WFSE axial 3,5 мм, шаг сканирования 0,6 мм.
9. Для определения пролапса тазовых органов на сагиттальном Т2-взвешенном МР-изображении проводят горизонтальную линию от нижнего края лобка до заднего края лобково-прямокишечной мышцы. Опущение нижней границы тазовых органов ниже этой линии следует считать патологией. Степень пролапса определяется следующим образом: при смещении от 0,1 см до 2,0 см - 1 степень, от 2,1 см до 4,0 см - 2 степень, более 4,0 см - 3 степень.
Обследовано 25 пациентов с подозрением на цистоцеле на системе Toshiba Vantage Atlas напряженностью магнитного поля 1.5 Тесла.
Пример 1. Больная Б., 52 года. Направляющий диагноз: пролапс купола влагалища, энтероцеле, ректоцеле; 4 степени по классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q). Больной была проведена статическая и динамическая МРТ тазового с эндовагинальным и эндоректальным контрастированием стерильным ультразвуковым гелем. Для уменьшения перистальтики кишечника пациентка соблюдала 2 дня бесшлаковую диету. Перед исследованием во влагалище и в прямую кишку пациентки ввели соответственно 60 мл и 80 мл стерильного ультразвукового геля «Медиагель» средней вязкости. С пациенткой провели инструктаж в отношении выполнения команд с натуживанием передней брюшной стенки и тазового дна. Для разметки области исследования выполнили локалайзер: Localizer SSFSE 3-plane 8mm, шаг сканирования 5,0 мм. Статическое МРТ было выполнено по протоколу: Т2 FSE sagittal 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм; Т2 FSE axial 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм; Т2 FSE Fsat coronal 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм; Т2 FSE sagittal 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм; Т1 FSE axial 3 мм, шаг сканирования 0,3 мм; Т2 WFSE axial 3,5 мм, шаг сканирования 0,6 мм. На серии снимков в сагиттальной плоскости выделили срез с наилучшей визуализацией мочеиспускательного канала. Пациентке дали команду максимально потужиться (в течение 10 секунд), одновременно выполнили ряд последовательных изображений (с интервалом 2 секунды) на указанном срезе в сагиттальной плоскости. Затем провели серию снимков в аксиальной плоскости (с наклоном плоскости сканирования перпендикулярно оси проксимальной уретры) при натуживании в течение 15 секунд. Динамическое МРТ выполнили по протоколу: Т2 WFSE sagittal Valsalva test 5 мм, шаг сканирования 0 мм; Т2 WFSE axial 3,5 мм, шаг сканирования 0,6 мм. Для определения степени опущения органов на сагиттальном Т2-взвешенном МР-изображении провели горизонтальную линию от нижнего края лобкового симфиза до заднего края лобково-прямокишечной мышцы. На основании данных динамической МРТ было диагностировано цистоцеле 3 степени (смещение мочевого пузыря на 4,5 см ниже горизонтальной линии), пролапс передней стенки влагалища 3 степени (смещение передней стенки влагалища на 4,7 см ниже горизонтальной линии), ректоцеле 3 степени (смещение прямой кишки на 5,0 см ниже горизонтальной линии). Впоследствии больной была выполнена пластика тазового дна с использованием синтетического устройства (тотальный пролифт) влагалищным доступом, в ходе которой подтвердилась точность данных динамической МРТ.
Пример 2. Больная Д., 62 года. Направляющий диагноз: пролапс купола влагалища, энтероцеле, ректоцеле; 4 степени по классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q). Больной была проведена аналогичная статическая и динамическая магнитно-резонансная томография тазового дна по описанной выше методике. На основании данных динамической МРТ был диагностирован пролапс купола влагалища 3 степени (смещение передней стенки влагалища на 4,7 см ниже горизонтальной линии), энтероцеле 3 степени (смещение петель тонкой кишки на 4,1 см ниже горизонтальной линии), ректоцеле 3 степени (смещение прямой кишки на 5,5 см ниже горизонтальной линии). Впоследствии больной была выполнена операция комбинированным доступом: трансвагинальная пластика тазового дна сетчатым имплантатом, трансабдоминально - сакровагинопексия (фиксация культи влагалища к крестцу с помощью полипропиленовой сетки), в ходе которых подтвердилась точность данных динамической МРТ.
Разработанный способ имеет следующие преимущества:
1. Позволяет улучшить качество визуализации анатомических структур малого таза за счет проведения эндовагинального и эндоректального контрастирования с использованием стерильного ультразвукового геля в качестве контрастирующего вещества.
2. Динамическая МРТ с пробой Вальсальвы в сагиттальной и аксиальной плоскостях позволяет получить данные о функциональном состоянии структур тазового дна.
3. По данным проводимых изменений предложенный способ позволяет определить степень пролапса тазовых органов.
4. Позволяет провести дифференциальный диагноз между цистоцеле и цистоуретроцеле.
Таким образом, разработанный способ динамической магнитно-резонансной томографии с эндовагинальным и эндоректальным контрастированием повышает точность диагностики пролапса тазовых органов за счет исследования и оценки анатомических структур тазового дна, что, в свою очередь, влияет на оптимальный выбор тактики лечения и объема хирургического вмешательства.