СПОСОБ Эпидуральной анальгезии родов через естественные родовые пути у пациенток с преэклампсией
METHOD OF EPIDULAL ANALGESIA FOR DELIVERY THROUGH NATURAL MATERNAL PASSAGE OF PATIENTS WITH PREECLAMPSIA

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и анестезиологии, и найдет широкое применение при ведении родов у беременных с преэклампсией второй половины беременности.
Подготовка к родам остается актуальной проблемой научного и практического акушерства. С позиций перинатального акушерства актуальной задачей в этом направлении является подготовка женщин к беременности и родам.
Особенно большое значение это приобретает у беременных с преэклампсией - с высоким риском развития аномалий родовой деятельности.
Для обезболивания в активную фазу первого периода родов применяют различные комбинации анальгетиков (промедол, трамал, фентанил) и седативных средств (димедрол, седуксен, дроперидол). Однако при преэклампсии нежелательно глубокое седативное воздействие на мозг (опасно и неэффективно). Принципиальным правилом обезболивания родов является адекватное, раннее, поэтапное обезболивание, углубляемое по мере развития родовой деятельности, что возможно при эпидуральной анестезии. При таком обезболивании нормализуется общая гемодинамика роженицы; отсутствует угнетающее действие на плод (новорожденного); снижается среднее артериальное давление; увеличивается приток крови в межворсинчатый отдел плаценты. Эпидуральную анестезию проводят в активную фазу родов (открытие маточного зева 5 см и более).
Следует учитывать влияние наркотических препаратов на плод, который почти всегда либо отстает в росте и развитии, либо находится в состоянии хронической гипоксии. Почти все лекарственные средства, используемые для обезболивания, способны проникать через плаценту к плоду. Они также защищают плод от боли. Следует помнить, что плод испытывает чувство боли и страха, особенно при прохождении плоскости узкой части полости малого таза. Поэтому плод во втором периоде родов находится как бы в состоянии сна (гибернации). Плоду больно, когда грубо пальпируют швы и роднички на его головке или пытаются определить вид тазового предлежания. Даже амниотомия и быстрое излитие околоплодных вод вызывают реакцию тахикардии у плода. Многокомпонентную аналгезию целесообразно заменить эпидуральной анестезией, которая обеспечивает адекватное обезболивание, легкое раскрытие маточного зева и быстрое течение родов.
Применение эпидуральной анестезии для родоразрешения пациенток с преэклампсией с целью обезболивания прочно вошло в практику. Однако дозирование препаратов в ходе проведения эпидуральной анальгезии проводится, как правило, исключительно по субъективным критериям - по выраженности болезненных ощущений пациентки. Пациентки с ПЭ - группа высокого риска развития тяжелых осложнений, как для беременной так и для плода, и болевой синдром в ходе родового процесса для них является дополнительным стрессом и может усугубить ситуацию - возможно развитее эклампсии, эклампсической комы [МакМорланд Г.Х., Маркс Г.Ф., 1998; Айламазян К.Э. и др. 2009; Радзинский В.Е. 2016]. Поэтому в большинстве случаев у этой категории больных родоразрешение обычно проводят путем кесарева сечения. Методом выбора обезболивания является эпидуральная анестезия, которая проводится по общепринятой методике с катетеризацией эпидурального пространства на одном уровне - TM2-L2. Катетер вводится (краниально или каудально) на 3-4 см. Используется дробное введение 2% раствора лидокаина или 0,4-0,5% раствора маркаина (бупивакаина).
Родоразрешение через естественные родовые пути у женщин с любой степенью тяжести гестоза (кроме эклампсии) более физиологично для матери и плода: отсутствуют отрицательные последствия наркоза, операционного стресса, разреза передней брюшной стенки, брюшины, матки; снижен риск послеоперационных воспалительных осложнений; меньшая кровопотеря (при кесаревом сечении не менее 600-800 мл, при естественных родах - 150 мл. Плод лучше адаптирован к новым условиям существования в результате постепенного приспособления к иному давлению, температурному режиму, микробному обсеменению.
Отсутствие отрицательного воздействия на системы жизнеобеспечения матери и плода, полная сегментарная анестезия, сохранение релаксации, управляемости на протяжении всего родового акта и в ближайшем послеродовом периоде - основные достоинства этого метода обезболивания. Эпидуральная анестезия оказывает специфическое воздействие на сердечно-сосудистую систему роженицы, блокируя констрикторную импульсацию из вазомоторного центра, уменьшая активность медиаторного звена симпатоадреиаловой системы, что обеспечивает создание относительной гипотонии в результате уменьшения ударного и минутного объема кровообращения и снижение общего периферического сопротивления. Дозу местного анестетика (лидокаин 2%; маркаин 0,125%) для каждой роженицы определяют индивидуально. Предварительно вводят пробную дозу, а затем в соответствии с ростом и массой тела пациентки, основную дозу, объем которой варьируют от 6 до 12 мл. Интервалы между введением в начале родов - 60-90 минут, на высоте схваток - 30-40 минут. В настоящее время используются методики постоянного введения анестетика в эпидуральное пространство с помощью перфузора. Манипуляцию желательно выполнять при постоянном мониторинге жизненных функций роженицы. При достижении полного раскрытия шейки матки вливание анестетика в эпидуральное пространство прекращают, однако, когда тяжесть гестоза обусловливает необходимость исключения потуг, весь второй период родов проводится на фоне полной аналгезии (Е.В. Мозговая, О.Н. Аржанова «Медикаментозная терапия и профилактика гестоза», НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Изд. Н-Л, Санкт-Петербург, 2008 г.).
Известна эпидуральная анестезия (Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога, т. 3. - Петрозаводск: ПТУ, 1997. С. 301-303). Пункция производится в положении роженицы как сидя, так и лежа на боку. В обоих случаях спина и шея должны быть согнуты, чтобы увеличить (раскрыть) межостистые пространства и облегчить вход иглы (поза эмбриона). Для пункции используют промежуток L2-3 или L3-4 по средней линии спины. После местной инфильтрационной анестезии кожу прокалывают толстой иглой, чтобы облегчить последующее введение иглы для эпидуральной анестезии. Эпидуральную иглу медленно продвигают в межостистую связку. К ней присоединяют шприц емкостью 5 мл, в котором находится пузырек воздуха. Слегка надавливая на поршень, чтобы ощутить сопротивление, медленно продвигают иглу. Когда игла проходит желтую связку, сопротивление увеличивается. После того как игла пройдет через желтую связку, будет ощутима резкая потеря сопротивления игла вошла в эпидуральное пространство. При эпидуральной анестезии для определения местонахождения просвета иглы наиболее полезен именно этот тест потери сопротивлении. В зону пункции эпидурального пространства вводится раствор местного анестетика 22-26 мл. Для обеспечения постоянной инфузии анестетика возможна катетеризация эпидурального пространства с введением катетера через просвет эпидуральной иглы на глубину 3 см.
Однако применение вышеописанной эпидуральной анестезии проводится без дородовой подготовки и приходится использовать большие дозы препаратов, которые могут оказать нежелательное воздействие на плод и течение родовой деятельности. Такими же недостатками обладают и многие другие известные способы анестезии (Пашук А.Ю. Регионарное обезболивание. - М., 1987. С.132-135; В.А. Корячкин, В.И. Страшное. "Спинномозговая и эпидуральная анестезия", Санкт-Петербургское медицинское изд-во, 2000, с. 46 и др.).
Подготовка к родам остается актуальной проблемой научного и практического акушерства. С позиций перинатального акушерства актуальной задачей в этом направлении является подготовка женщин к беременности и родам.
Известны различные способы подготовки беременных женщин к родам, в основном они носят или традиционно медикаментозный характер, или в них делается акцент на психотерапию.
Особенно большое значение подготовка к родам приобретает у беременных с высоким риском развития аномалий родовой деятельности.
Известен способ подготовки беременных к родам методом лазеропунктуры (см. Л.Г. Метревели. "Подготовка беременных к родам методом лазеропунктуры". Дис. канд. наук. Тбилиси. 1989).
Недостатком способа является большая продолжительность подготовки, составляющая в среднем 8-9 суток, что не позволяет использовать метод при тяжелых и сочетанных формах позднего гестоза. Высокая лекарственная нагрузка в родах, при которой применяют глюкозо-витамино-эстрогено-кальциевый фон, бета-адреноблокаторы, окситоцин и другие сильнодействующие вещества. Роды часто (в 6% случаев) заканчивается операцией наложения вакуум-экстрактор-гипотерма или акушерских шприцов, кровопотеря увеличивается на 42 мл по сравнению с контрольной группой, получавшей медикаментозную подготовку.
Известен способ медикаментозной подготовки к родам беременных группы риска по развитию аномалий родовой деятельности, при котором пациентам назначают лекарственное вещество мифепристон (мифегин), однократно, в дозе 200 мг. Через 12 часов после приема мифепристона в цервикальный канал вводят препидил-гель. Такой режим введения препаратов обеспечивает полноценную готовность всех отделов репродуктивной системы к родам в течение суток, что позволяет снизить уровень осложнений в родах и в послеродовом периоде у женщин, уменьшить количество экстренных оперативных вмешательств в конце первого и во втором периодах родов. Для осуществления такого способа беременные на сроке 38-39 недель должны быть госпитализированы в акушерский стационар для тщательно обследования. При обследовании беременных уточняют форму и - что очень важно - размеры таза, степень его сужения. Определяются положение, предлежание, предполагаемая масса плода, размеры головки по результатам УЗИ, оцениваются состояние родовых путей и соответствие головки плода тазу матери. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию. Оценка «зрелости» шейки матки проводилась по шкале Бишопа. Для подготовки шейки матки к родам использовался мифепристон - синтетический антигестаген, который блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов, вызывает активную миграцию лимфоцитов и макрофагов в ткань миометрия, увеличивает секрецию иммунокомпетентными клетками, вызывает повышение активности лизосомального аппарата миоцитов, увеличивает активность металлопротеиназ, в результате чего происходит перестройка межклеточного матрикса и созревание шейки матки. Мифепристон назначался в дозе 200 мг беременным, у которых оценка по Бишопу была ниже четырех баллов. Через 12 часов для дальнейшей подготовки и индукции родов шейку матки и влагалище обрабатывали антисептическим раствором, после чего в цервикальный канал вводили препидил-гель оказывает двойное действие и на рецепторы матки, и на гладкомышечные клетки шейки матки, что обеспечивает более высокую эффективность родовозбуждающей терапии и более бережное родоразрешение, укорачивается период подготовки к родам, обеспечивается профилактика кровотечений в родах и послеродовом периоде, профилактика родового травматизма матери и плода (патент RU №2442587, А61K 31/567, А61K 31/19, А61Р 15/04).
Из патентной литературы известны способы ведения родов с использованием нейроаксиальных методов анальгезии.
Описан способ ведения родов у пациенток, страдающих средней, высокой степенью миопии и дегенерации сетчатки по патенту РФ №2157667 (2000.10.20), согласно которому осуществляют перидуральную анестезию. Определяют во втором периоде родов величину реографического коэффициента в сосудах цилиарного тракта. При наличии величины реографического коэффициента ниже 1,9% проводят медикаментозную терапию, направленную на улучшение гемодинамики сосудов цилиарного тракта.
Описан способ ведения родов у пациенток, страдающих бронхиальной астмой по патенту РФ №2183974 (2002.06.27), сущность которого состоит в том, что за 1-1,5 ч перед родами проводят эпидуральную блокаду с проведением катетера в краниальном направлении на уровне Th6-Th8 и вводят 0,125%-ный раствор маркаина по 4-8 мл однократно в процессе родов. Затем проводят эпидуральную анестезию на уровне L2-L4 2%-ным раствором лидокаина в процессе родов.
Известен способ эпидуральной анестезии по патенту РФ №2185199 (2002.07.20) для осуществления анестезии на заданном сегментарном уровне. В эпидуральное пространство вводят два катетера, ориентируют их в краниальном направлении и располагают на расстоянии 4-5 см друг от друга. Производят синхронное введение через них растворов анестетика и индифферентного раствора. При этом для анестезии вышележащих сегментов спинного мозга раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство через катетер с вышерасположенным концом, а через катетер с нижерасположенным концом вводят индифферентный раствор, в то время как для анестезии нижележащего отдела меняют уровни введения растворов.
Известно, что для пациенток с преэклампсией требуется при родоразрешении более длительная эпидуральная анестезия. При этом установлено, что у пациенток с разной степенью тяжести преэклампсии характерны дефицит витамина D и повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови [Орешников Е.В. и др., 2008].
Дефицит витамина D и гиперурикемия являются важными факторами риска выраженности болевого синдрома и артериальной гипертензии в родах у пациенток с преэклампсией, что обуславливает более высокую потребность во вводимых эпидурально анальгетиках.
Наиболее близким к заявляемому является способ подготовки к родам через естественные родовые пути с эпидуральной анальгезией пациенток с гестозом второй половины беременности, предусматривающий проведение нейроаксиальных методов анестезии, при котором дополнительно к анальгезии вводят лекарственное вещество, способствующее достижению длительного обезболивающего эффекта после однократного введения лекарственных веществ, а именно 6%-ного раствора NaCl 5,0 мл/кг и 6%-ного раствора гидроксиэтилированного крахмала, например перфторана, или инфукола, или стабизола, 6,0 мл/кг, которые вводят последовательно инфузионно.
Недостатком этого способа является то, что используемые для инфузионного введения вещества недостаточно эффективно влияют на усиление обезбаливающего эффекта, а дозы введения анестетиков не всегда оправданы и могут вызвать побочные осложнения.
Заявляемое изобретение решает задачу создания способа подготовки к родам через естественные родовые пути эпидуральной анальгезией пациенток с преэклампсией, лишенного вышеперечисленных недостатков.
Техническим результатом заявляемого изобретения является возможность проведения профилактики вредного воздействия медикаментов, применяемых для эпидуральной анестезии родов женщин с преэклампсией или с возможностью развития преэклапсии у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом.
Этот технический результат достигается тем, что при подготовке к родам через естественные родовые пути эпидуральной анальгезией пациенток с преэклампсией, включающий пероральный прием пациенткой за 1-5 дней до родов 10000 ME витамина D в день, препарата Са - 1,5 г/день, оротата магния - 3000 мг/день.
При этом при умеренной преэклампсии прием препаратов осуществляют в течение 3 -5 дней, а при тяжелой эклампсии - в течение 1-2 дней.
В настоящее время принято считать, что дефицит витамина D является всемирной проблемой здравоохранения, которая затрагивает широкий спектр острых и хронических заболеваний. С дефицитом витамина D связывают повышение риска развития сердечнососудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), депрессии, хронической боли, воспалительных заболеваний кишечника. Среди беременных более 41% женщин имеют дефицит витамина D.
Существует мнение, что активная форма витамина D - 1,25 (ОН) 2D регулирует транскрипцию и функцию генов, связанных с инвазией трофобласта, нормальной имплантацией и ангиогенезом. Кроме того, витамин D является мощным эндокринным супрессором биосинтеза ренина и способен предотвращать гипертонию через подавление ренин-ангиотензиновой системы, играющую важную роль в патогенезе преэклампсии. Он снижает уровень инсулина в крови, улучшает эндотелиально зависимую вазодилатацию, а также снижает антикоагулянтную активность крови.
Обеспеченность витамином D оценивали исходя из рекомендаций, предложенных Американской Академией педиатрии 2010-го (14): нормальное содержание в крови 30-35 нг/мл, недостаток - 10-20 нг/мл, дефицит -10 нг/мл и ниже.
Однако свойство витамина D как лекарственного вещества, способствующего достижению длительного обезболивающего эффекта после однократного введения лекарственных веществ для нейроаксиальной анестезии при родах не известно.
Наряду с классическими признаками преэклампсии, более четверти века многими зарубежными клиницистами в качестве индикатора ПЭ используется повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови - гиперурикемия, норма мочевой кислоты в крови 215-370 мкмоль/л.
Рядом исследователей получены достоверные данные о том, что у женщин с преэклампсией гиперурикемия и дефицит витамина D ассоциированы с более низкой массой тела плода при рождении, повышенным риском преждевременных родов, синдромом задержки внутриутробного развития плода. Определение уровня мочевой кислоты столь же эффективно, как определение белка в суточной моче и артериальная гипертензия при идентификации беременности повышенного риска развития преэклампсии. До настоящего времени не была установлена взаимосвязь между уровнем витамина D, содержанием мочевой кислоты во время родов и порогом болевой чувствительности. Считается, что витамин D активирует нисходящие пути ингибирующие боль. Другая гипотеза предполагает, что как только восходящие пути боли активируются, поступление витамина D снижает порог болевой чувствительности [Huskisson Е.С., 1976; Thangaratinam S., 2006].
Заявляемое изобретение решает задачу оптимизации способа обезболивания при родовспоможении у пациенток с осложненным течением беременности и является эффективным методом обезболивания в акушерской клинике.
При поступлении в акушерский стационар беременных с преэклампсией на сроке более 34 недель наряду с общеклиническим обследованием оценивали уровни витамина D, витамин D-связывающего белка, ионизированного кальция, мочевой кислоты, эндотелина (маркера дисфункции эндотелия в крови). У всех пациенток выявлен дефицит витамина D (уровень 25(OH)D - 20 нг/мл и ниже) и гиперурикемия (уровень мочевой кислоты 370 мкмоль/л и выше). При подготовке к родоразрешению этим пациенткам назначали 10000 ME препарата витамина D в день, препараты Са 1,5 г в день, оротат магния по 3000 мг в день. Доза витамина D и оротата магния подобрана исходя из выраженного дефицита 25(OH)D и гиперурикемии в крови у пациенток с преэклампсией, которые снижают порог болевой чувствительности, что может спровоцировать нарастание тяжести преэклампсии в родах. В среднем предродовая подготовка была проведена в течение 3-5 дней при умеренной преэклампсии, 1-2 дня при тяжелой преэклампсии.
В группу сравнения вошли пациентки с преэклампсией без дородовой подготовки перед родоразрешением, поступившие на 34 неделе беременности.
Дозы анестетиков для эпидуральной анальгезии пациенткам с преэклампсией без дородовой подготовки, начиная с 34 недели (группа сравнения) и с дородовой подготовкой, начиная с 34 недели беременности, в зависимости от содержания витамина D, кальция, мочевой кислоты в крови указаны в таблице 1.
Пациентка А. поступила в акушерское отделение с Диагнозом: Беременность первая, срок 38 недель. Преэклампсия умеренной степени. ХФПН. Начата магнезиальная терапия инфузоматом и антигипертензивная терапия допегитом. Дородовая подготовка не проводилась. Через 3 дня, учитывая «зрелость» родовых путей, была произведена амниотомия. Роды велись через естественные родовые пути с эпидуральной анальгезией. Суммарная доза использованного ропивакаина составила 80 мг. Роды длились 9 часов. В родах диагностирована слабость родовой деятельности. Родился живой плод, мужского пола, Оценка по Апгар 6-7 баллов. Масса плода 2980, рост 51 см.
Пациентка Б. поступила в акушерское отделение с Диагнозом: Беременность первая, срок 38 недель. Преэклампсия умеренной степени. Дополнительно к антигипертензивной терапии допегитом и магнезиальной терапии через инфузомат, начата дородовая подготовка по предложенной нами схеме: витамин D 10000 ME в день, препараты Са 1,5 г в день, оротат магния по 3000 мг в день. Длительность подготовки 5 дней. Роды велись через естественные родовые пути с эпидуральной анальгезией. Суммарная доза использованного ропивакаина составила 20 мг. Роды длились 7 часов. Аномалий родовой деятельности не отмечено. Родился живой плод, мужского пола, Оценка по Апгар 8-9 баллов. Масса плода 3250, рост 52 см.
Пациентка В. поступила в акушерское отделение с Диагнозом: Беременность первая, срок 37 недель. Преэклампсия тяжелой степени. ХФПН. Дополнительно к антигипертензивной терапии допегитом и магнезиальной терапии через инфузомат, начата дородовая подготовка по предложенной нами схеме: витамин D 10000 ME в день, препараты Са 1,5 г в день, оротат магния по 3000 мг в день. Длительность подготовки 1 день. Учитывая «зрелость» родовых путей, роды было решено вести через естественные родовые пути, была произведена амниотомия. Роды велись через естественные родовые пути с эпидуральной анестезией. Суммарная доза использованного ропивакаина составила 40 мг. Роды длились 6 часов. Аномалий родовой деятельности не отмечено. Родился живой плод, женского пола. Оценка по Апгар 7-8 баллов. Масса плода 3030, рост 50 см.
Пациентки с преэклампсией имеют выраженный дефицит витамина D, сниженный уровень кальция и гиперурикемию. Проведение им эпидуральной анальгезии в родах сопровождается более высокой потребностью в местных анестетиках.
На фоне проведения дородовой подготовки с назначением препаратов кальция, витамина D, оротата магния, отмечено повышение уровня витамина D, снижение содержания в крови мочевой кислоты и повышение концентрации кальция. При проведении эпидуральной анальгезии дозы вводимых анестетиков существенно уменьшаются, отмечено более благоприятное течение родов.