СПОСОБ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ПАРОКСИЗМАЛЬНОГО ПОЗИЦИОННОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
METHOD FOR INTENSIFICATION OF BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO TREATMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии.
Известными способами лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) является проведение лечебных маневров. Результаты описаны в статье: Антоненко Л.М., Парфенов В.А. Специализированный подход к диагностике и лечению головокружения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016; 8(1):56-60 [1]. Использование позиционных маневров Семонта-Тупе [2], Эпли [3] и Лемперта [4] в 90% случаев позволяет добиться улучшения состояния пациентов с ДППГ в течение недели. Проведение маневра Эпли имеет доказательный уровень А и входит в рекомендации Американской академии неврологии. Выполняется этот маневр из исходного положения пациента - сидя на кушетке с поворотом головы в пораженную сторону. Затем пациент укладывается на кушетку с запрокинутой назад головой, фиксированной руками врача и повернутой на 45 градусов в пораженную сторону, в этом положении после латентного периода 5-15 секунд возникает резкое вращательное головокружение, сопровождающееся позиционным вертикально-ротаторным нистагмом, длящееся до минуты. После прекращения головокружения голова пациента поворачивается в другую сторону на 90 градусов. В этом положении пациент остается 30-60 секунд. Затем пациент укладывается на противоположный поражению бок, при этом голова повернута интактным ухом вниз, это положение также сохранялось 30-60 секунд, после чего пациент возвращается в положение, сидя на кушетке [3]. Также для лечения ДППГ с поражением заднего полукружного канала используется маневр Семонта-Тупе. Выполняется этот маневр из исходного положения пациента - сидя на кушетке лицом к доктору. Голова пациента поворачивается на 45 градусов в противоположную поражению сторону. Затем пациент укладывается на кушетку в сторону поражения с фиксированной руками врача и повернутой на 45 градусов в противоположную сторону головой, в этом положении после латентного периода 5-15 секунд возникает резкое вращательное головокружение, сопровождающееся позиционным вертикально-ротаторным нистагмом, длящееся около минуты. После прекращения головокружения быстрым движением пациент переводится в положение лежа на другой бок с сохраняющимся поворотом головы на 45 градусов в противоположную поражению сторону. В этом положении пациент остается 30-60 секунд, после чего возвращается в положение, сидя на кушетке лицом к врачу [2].
Для лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения горизонтального полукружного канала используется маневр Лемперта [4]. Выполняется этот маневр из исходного положения пациента - лежа на кушетке с поворотом головы в пораженную сторону, в этом положении после латентного периода 5-15 секунд возникает резкое вращательное головокружение, сопровождающееся позиционным горизонтально-ротаторным нистагмом, длящееся до минуты. После прекращения головокружения голова пациента поворачивается в другую сторону на 90 градусов. В этом положении пациент остается 30-60 секунд. Затем пациент укладывается на противоположный бок, при этом голова повернута интактным ухом вниз, это положение также сохранялось 30-60 секунд, после чего пациент поворачивается на живот, лицом вниз, это положение также сохранялось 30-60 секунд, затем пациент поворачивается на противоположный бок, пораженным ухом вниз, это положение также сохранялось 30-60 секунд, затем возвращается в положение, сидя на кушетке [4].
К недостаткам способов проведения лечебных маневров следует отнести необходимость повторного проведения лечебных маневров (в тяжелых случаях - до 10 раз), невозможность индивидуализации лечебных маневров, в зависимости от тяжести исходного состояния, острых проявлений патологического синдрома.
Известными способами улучшения кровотока, лимфодренажа, активизации рецепторного аппарата является вибромассаж, проводимый с помощью различных устройств. Известен - способ ухода за кожей лица и/или тела (патент на изобретение №2471471 РФ от 10.01.2013) [5]. Способ осуществляют путем воздействия на кожу лица и тела электромассажными устройствами серии «ШАРМ». Сущность этого способа заключается в том, что проводится лимфодренаж с использованием эбонитовой насадки. Воздействие осуществляют амплитудой 7-10 относительных единиц, частотой 70 Гц. Время воздействия 10-30 минут. Недостатком данного метода является то, что данный способ непригоден для лечения ДППГ.
Целью способа является повышение терапевтической эффективности и интенсификация лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения за счет сочетания вибромассажа и проведения лечебных позиционных маневров. Поставленная цель достигается тем, что в процессе проведения лечебных позиционных маневров в определенной фазе положения головы на область сосцевидного отростка за ухом прикладывают вибрирующую насадку, после чего начинают дополнительное воздействие вибрацией в импульсном режиме с индивидуально подбираемым усилием вибрационного воздействия, частотой колебаний 10-150 Гц и амплитудой 0,01-0,5 мм в течение 5,0-30 с, в зависимости от выраженности нистагма и головокружения.
Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые в процессе проведения позиционных маневров Семонта-Тупе, Эпли или Лемперта проводят воздействие на проекцию вестибулярного лабиринта в области сосцевидного отростка височной кости продольной вибрацией в импульсном режиме при частоте колебаний 10-150 Гц, амплитуде 0,01-0,5 мм с индивидуально подбираемым усилием вибрационного воздействия в течение 5,0-30 с. Курс лечения 1-2 процедуры.
Щадящий режим воздействия на организм больного - использование малой амплитуды колебаний, малое время вибрации - быстро и существенно облегчает состояние больного, а также способствует более полному выведению отолитов из полости полукружных каналов вестибулярного лабиринта.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Больной садится на кушетку спиной к врачу с повернутой на 45 градусов в пораженную сторону головой. Первые 3-5 мин являются подготовкой больного к восприятию лечебных маневров и вибрационного воздействия: больной предупреждается о включении вибратора. Вибратор включается во вторую и третью фазу маневра Эпли, когда голова пациента повернута на 45 градусов в противоположную поражению сторону и в фазу полного поворота пациента на бок в противоположную сторону с повернутой на 45 градусов головой, на различные промежутки времени (в интервале 5,0-30,0 с) и с индивидуально подбираемым усилием вибрационного воздействия.
Методика при выполнении маневра Эпли: из исходного положения пациента - сидя на кушетке с поворотом головы в пораженную сторону. Затем пациент укладывается на кушетку с запрокинутой назад головой, фиксированной руками врача и повернутой на 45 градусов в пораженную сторону, в этом положении после латентного периода 5-15 секунд возникает резкое вращательное головокружение, сопровождающееся позиционным вертикально-ротаторным нистагмом, длящееся до минуты. После прекращения головокружения и нистагма голова пациента поворачивается в другую сторону на 90 градусов. В этом положении пациент остается 30-60 секунд. В этот промежуток времени на заушную область в проекции пораженного заднего полукружного канала вестибулярного лабиринта на сосцевидный отросток височной кости накладывается вибратор и осуществляется вибрационное воздействие продольной вибрацией в импульсном режиме при частоте колебаний 10-150 Гц, амплитуде 0,01-0,5 мм с индивидуально подбираемым усилием вибрационного воздействия в течение 5,0-30 с. Затем пациент укладывается на противоположный бок, при этом голова повернута интактным ухом вниз, это положение также сохранялось 30-60 секунд. В этот промежуток времени на заушную область в проекции пораженного заднего полукружного канала вестибулярного лабиринта на сосцевидный отросток височной кости накладывается вибратор и осуществляется вибрационное воздействие продольной вибрацией в импульсном режиме при частоте колебаний 10-150 Гц, амплитуде 0,01-0,5 мм с индивидуально подбираемым усилием вибрационного воздействия в течение 5,0-10 с. После этого пациент возвращается в положение - сидя на кушетке.
При проведении маневра Семонта-Тупе пациент из исходного положения - сидя на кушетке лицом к доктору с головой, повернутой на 45 градусов в противоположную поражению сторону, укладывается на кушетку в сторону поражения с фиксированной руками врача и повернутой на 45 градусов в противоположную сторону головой, в этом положении после латентного периода 5-15 секунд возникает резкое вращательное головокружение, сопровождающееся позиционным вертикально-ротаторным нистагмом, длящееся около минуты. После прекращения головокружения быстрым движением пациент переводится в положение лежа на другой бок с сохраняющимся поворотом головы на 45 градусов в противоположную поражению сторону. В этом положении пациент остается 30-60 секунд. В этот промежуток времени на заушную область в проекции пораженного заднего полукружного канала вестибулярного лабиринта на сосцевидный отросток височной кости накладывается вибратор и осуществляется вибрационное воздействие продольной вибрацией в импульсном режиме при частоте колебаний 10-150 Гц, амплитуде 0,01-0,5 мм с индивидуально подбираемым усилием вибрационного воздействия в течение 5,0-30 с. Затем пациент возвращается в положение - сидя на кушетке лицом к врачу.
При проведении маневра Лемперта из исходного положения пациента - лежа на кушетке с поворотом головы в пораженную сторону, в этом положении после латентного периода 5-15 секунд возникает резкое вращательное головокружение, сопровождающееся позиционным горизонтально-ротаторным нистагмом, длящееся до минуты. После прекращения головокружения голова пациента поворачивается в другую сторону на 90 градусов. В этом положении пациент остается 30-60 секунд. В этот промежуток времени на заушную область в проекции пораженного горизонтального полукружного канала вестибулярного лабиринта на сосцевидный отросток височной кости накладывается вибратор и осуществляется вибрационное воздействие продольной вибрацией в импульсном режиме при частоте колебаний 10-150 Гц, амплитуде 0,01-0,5 мм с индивидуально подбираемым усилием вибрационного воздействия в течение 5,0-30 с. Затем пациент укладывается на противоположный бок, при этом голова повернута пораженным ухом вверх, это положение также сохраняется 30-60 секунд. В этот промежуток времени на заушную область в проекции пораженного горизонтального полукружного канала вестибулярного лабиринта на сосцевидный отросток височной кости накладывается вибратор и осуществляется вибрационное воздействие продольной вибрацией в импульсном режиме при частоте колебаний 10-150 Гц, амплитуде 0,01-0,5 мм с индивидуально подбираемым усилием вибрационного воздействия в течение 5,0-30 с. Затем пациент поворачивается на живот, лицом вниз, это положение также сохранялось 30-60 секунд, затем пациент поворачивается на противоположный бок, пораженным ухом вниз, это положение также сохранялось 30-60 секунд, затем возвращается в положение - сидя на кушетке.
Технический результат изобретения состоит в суммарном эффекте репозиционного маневра, усиленного дозированной низкочастотной (10-100 Гц) продольной вибрацией, которая также влияет на кровообращение в зоне воздействия, активизирует биохимические и электрофизиологические процессы в вестибулярном аппарате, способствуя быстрому и более полному очищению полукружных каналов от отолитовых частиц. Увеличение времени вибрационного воздействия (>30 с) не повышает лечебный эффект процедуры, так как наибольший нейрональный ответ при воздействии вибрации наблюдается в течение первых 30 с, при более длительном воздействии увеличения биологического эффекта не наблюдается, организм адаптируется к вибрационному воздействию, что снижает уровень передачи раздражения на чувствительные окончания. Воздействие различной частоты позволяет оказывать влияние на разнообразные тканевые структуры: частоты около 10 Гц стимулируют деятельность рецепторного аппарата, скорость проведения возбуждения по нерву повышается преимущественно при частоте 35 Гц, частота 50 Гц оказывает положительный эффект при ангиоспазме, вегетативных нарушениях. Применяемый диапазон частот 10-150 Гц обеспечивает более полное и быстрое отделение отолитовых частиц от стенок пораженных полукружных каналов вестибулярного лабиринта и ускорение выздоровления пациентов с ДППГ при проведении репозиционных маневров.
Большое значение имеет временное распределение импульсного воздействия. Применение прерывистого режима работы вибратора позволяет снизить адаптацию организма к вибрационному фактору, а индивидуально подбираемое усилие вибрационного воздействия - подобрать воздействие в зависимости от выраженности головокружения и нистагма, остроты процесса и исходного состояния больного. Для контроля следовых реакций в организме больного желательно проводить контрольный осмотр пациента через неделю после проведения репозиционного маневра с использованием вибрационного воздействия. При апробации заявляемого способа рецидивов не наблюдалось.
Клинический пример 1. Больная Б., 45 лет, экономист, поступила с жалобами на головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, которое впервые возникло около 2 месяцев назад ночью при повороте в постели. Приступ продолжался около минуты, сопровождался тошнотой, позывами на рвоту. Подобные эпизоды повторялись при попытке сесть в постели после сна, провоцировались поворотами, запрокидыванием головы. Присоединилась неустойчивость при ходьбе.
Объективно: пациентка в сознании, адекватна, в месте и времени ориентирована правильно. Черепная иннервация без отклонения от нормы. Парезов, чувствительных, тазовых нарушений нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Динамические координаторные пробы пациентка выполняет удовлетворительно. В простой пробе Ромберга выявляется легкая неустойчивость, в усложненной пробе Ромберга пациентка отклоняется вправо.
При нейровестибулярном исследовании не выявлялся спонтанный нистагм в положении сидя с открытыми глазами. Пробы с кружением (тряской) головы («head-shaking»), Хальмаги, Унтербергера отрицательные. Проба Дикса-Холлпайка [6] вправо выявляла после латентного периода 9 секунд позиционный вертикально-ротаторный нистагм длительностью 20 секунд, сочетающийся с ощущением вращательного головокружения, что позволило установить ДППГ, отолитиаз правого заднего полукружного канала.
Диагноз: ДППГ, отолитиаз правого заднего полукружного канала. Больной был проведен лечебный маневр Эпли с вибрационным воздействием в течение 30 с по предлагаемому способу. Лечение перенесла хорошо, полностью регрессировали симптомы головокружения. Частота вибрации 35-75 Гц, амплитуда 0,05-0,1 мм. В результате лечения полностью исчезло головокружение, тошнота, неустойчивость, восстановилась походка.
Клинический пример 2. Больная П., 50 лет, преподаватель, поступила с жалобами на головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, которое впервые возникло около 1 месяца назад, после падения на улице. Приступ продолжался около минуты, сопровождался тошнотой, позывами на рвоту. Проведенная магнитно-резонансная томография головного мозга патологии головного мозга не выявила. Подобные эпизоды повторялись при попытке сесть в постели после сна, провоцировались поворотами головы. Присоединилась неустойчивость при ходьбе.
Объективно: пациентка в сознании, адекватна, в месте и времени ориентирована правильно. Черепная иннервация без отклонения от нормы. Парезов, чувствительных, тазовых нарушений нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Динамические координаторные пробы пациентка выполняет удовлетворительно. В простой пробе Ромберга выявляется легкая неустойчивость, в усложненной пробе Ромберга пациентка отклоняется вправо.
При нейровестибулярном исследовании не выявлялся спонтанный нистагм в положении сидя с открытыми глазами. Пробы с кружением (тряской) головы («head-shaking»), Хальмаги, Унтербергера отрицательные. Проба Дикса-Холлпайка - отрицательна. Проба МакКлюра-Пагнини [7] влево выявляла после латентного периода 5 секунд позиционный горизонтально-ротаторный нистагм длительностью 60 секунд, сочетающийся с ощущением вращательного головокружения, что позволило установить ДППГ, отолитиаз левого горизонтального полукружного канала.
Диагноз: ДППГ, отолитиаз левого горизонтального полукружного канала. Больной был проведен лечебный маневр Лемперта с вибрационным воздействием в течение 30 с по предлагаемому способу. Лечение перенесла хорошо, полностью регрессировали симптомы головокружения. Частота вибрации 30-150 Гц, амплитуда 0,05-0,1 мм. В результате лечения полностью исчезло головокружение, тошнота, неустойчивость, восстановилась походка.
Предложенный способ применен у 23 больных с ДППГ. В результате проведения курса лечения у всех больных исчезло головокружение, тошнота, позывы на рвоту, восстановилось устойчивость и походка. Преимущества предлагаемого способа по сравнению с известными способами того же назначения заключаются в получении выраженного лечебного эффекта у 100% обследованных и пролеченных нами больных с ДППГ.
Источники информации
1. Антоненко Л.М., Парфенов В.А. Специализированный подход к диагностике и лечению головокружения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016; 8(1):56-60. DOI:10.14412/2074-2711-2016-1-56-60.
2. Semont A, Freyss G, Vitte E (1988) Curing the BPPV with a liberatory manoeuvre. Adv Otorhinolaryngol 42:290-293.
3. Epley JM (1992) The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positioning vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 10:299-304.
4. Lempert T, Tiel-Wilck K (1996) A positional maneuver for treatment of horizontal-canal benign positional vertigo. Laryngoscope 106:476-478.
5. RU 2471471, A61H 23/00, от 10.01.2013.
6. Dix MR, Hallpike CS (1952). "The pathologysymptomatology and diagnosis of certain с ommondisorders of the vestibular system" (Scanned & PDF). Proc. R. Soc. Med. 1952; 45 (6): 341-354.
7. McClure JA (1985) Horizontal canal BPV. J Otolaryngol 14:30-35.