Новые подходы в медикаментозной терапии ожирения

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Новые подходы в медикаментозной терапии ожирения

Вербовой А.Ф.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия

Ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний, требующих длительной комплексной терапии. Данная патология - фактор риска развития сахарного диабета, а также сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности. Наиболее часто для лечения ожирения используется орлистат, который на фармацевтическом рынке представлен различными производителями. Одним из таких препаратов является листата (орлистат 120 мг).

В статье представлены данные Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программы оценки профиля эффективности и безопасности применения препарата орлистат 120 мг в клинической практике для снижения массы тела у пациентов с ожирением. Результаты исследования, проведенного с участием 1135 пациентов, показали достоверное снижение не только антропометрических показателей, но и систолического и диастолического артериального давления, а также частоты сердечных сокращений. При анализе нежелательных явлений в ходе исследования было выявлено 18 (1,6%) несерьезных нежелательных лекарственных реакций. Все они возникали со стороны желудочно-кишечного тракта и были обусловлены фармакологическим действием препарата, препятствующим всасыванию жиров, поступающих с пищей. Частота нежелательных лекарственных реакций, возникающих при приеме орлистата 120 мг, ниже, чем при использовании других препаратов, содержащих орлистат. Таким образом, было показано существенное позитивное влияние данного препарата на все без исключения изучаемые в ходе исследования показатели, служащие критериями эффективности и безопасности проводимой терапии.

Ключевые слова:

ожирение, лечение, орлистат

Для цитирования: Вербовой А.Ф. Новые подходы в медикаментозной терапии ожирения. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 1. С. 17-24. ^к 10.24411/2304-9529-2019-11002. Статья поступила в редакцию 21.12.2018. Принята в печать 21.01.2019.

New approaches to the medical treatment of obesity

Verbovoy A.F. Samara State Medical University, Samara, Russia

Obesity is one of the most common chronic diseases requiring long-term combination therapy. This pathology is a risk factor for the development of diabetes, as well as cardiovascular diseases such as hypertension, coronary heart disease, chronic heart failure. Most often, Orlistat is used for the treatment of obesity, which is represented on the pharmaceutical market by various manufacturers. One of these drugs is the Listate (orlistat 120 mg). The article presents the data from the all-Russian observational non-interventional program for evaluating the efficacy and safety profile of using orlistat 120 mg for weight loss in patients with obesity in clinical practice. The results of the study, conducted with the participation of 1135 patients, showed a significant decrease not only in anthropometric indices, but also in systolic and diastolic blood pressure and heart rate. In the analysis of adverse events, 18 (1.6%) non-serious adverse drug reactions were identified. All of them arose from the gastrointestinal tract and were due to the pharmacological action of the drug, which prevents the absorption of fats from food. The frequency of adverse drug reactions that occur when taking orlistat 120 mg is lower than when using other drugs containing orlistat. Thus, it was shown that this drug has a significant positive effect on all indicators studied during the study, which are criteria for the effectiveness and safety of therapy.

Keywords:

obesity, treatment, orlistat

For citation: Verbovoy A.F. New approaches to the medical treatment of obesity. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (1): 17-24. doi: doi: 10.24411/2304-9529-2019-11002. Received 21.12.2018. Accepted 21.01.2019.

Отом, что в России количество людей с избыточной массой тела и ожирением растет из года в год, говорится и пишется уже не первый раз. Однако ситуация от этого не меняется, тенденция остается прежней, как, впрочем, и во всем мире. Более того, в 2014 г. Россия поста-

300 250 200 150 100 50 0

2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г.

Рис. 1. Показатель заболеваемости ожирением на 100 тыс. населения

г/сут

111 111 114

120 100 80 60 40 20 0

2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. Рис. 2. Потребление жиров

2747

2759

ккал/сут 2800 2700 2600 2500 2400 2300 2200 2100

2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. Рис. 3. Калорийность питания

вила своеобразный «рекорд», войдя в двадцатку «самых тучных» стран мира. На основании анализа статистики за 2015 г. ожирением в нашей стране страдают 19,6% населения в возрасте старше 15 лет [1]. При этом среди женщин этот показатель выше - 24%. Доля мужчин с ожирением составляет 15%, но этот показатель не должен успокаивать, так как, по мнению заместителя главного внештатного диетолога А.В. Погожевой, количество мужчин с избыточной массой тела и ожирением за последние 10 лет удвоилось. Причем наиболее активный набор массы тела приходится на возраст 25-30 лет [2]. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России приводит еще более удручающую статистику - ожирением страдает 18,6% мужского населения (29 млн человек) [1].

Роспотребнадзор также приводит данные, подтверждающие эту тенденцию. В государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2016 году» говорилось о том, что заболеваемость ожирением среди взрослого населения с 2011 по 2015 г. возросла в 2,3 раза. Если в 2011 г. она составляла 123,6 случая на 100 тыс. населения, то в 2015 г. уже 284,8 случая [2] (рис. 1). Не лучше обстоит дело и в отношении распространенности ожирения среди детей. Если в 2001-2002 гг. ожирением страдали 5% детей в возрасте до 15 лет, то в 2013-2014 гг. -уже 16% [1].

Причины избыточной массы тела и ожирения хорошо известны - чрезмерное по калорийности питание и малоподвижный образ жизни. Однако если выводы о малоподвижном образе жизни можно сделать только на основании наблюдений, то о калорийности питания среднего россиянина свидетельствуют цифры. По данным Росстата, с 2007 по 2014 г. калорийность питания возросла на 17% (рис. 2), а потребление жиров за то же время возросло на 27% (рис. 3). Следует отметить тот факт, что доля жира по калорийности в рационе также возросла - с 35,6 до 38,4%, притом что рекомендуемое диетологами потребление должно составлять не более 30%. Еще одним моментом, негативно влияющим на здоровье населения, является доля продуктов животного происхождения в среднесуточном рационе. Этот показатель также возрос за указанный период с 27,9 до 36,3%. Известно, что продукты животного происхождения являются не только источником белка и, как следствие, незаменимых аминокислот, но и жиров, в состав которых входит холестерин [3].

Причина настороженности врачей в отношении роста заболеваемости ожирением хорошо известна. Такие забо-

левания, как сахарный диабет типа 2 (СД2), артериальная гипертензия, дислипидемия, являются осложнениями ожирения. Динамика заболеваемости сахарным диабетом повторяет тренд заболеваемости ожирением. По мнению директора Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России М.В. Шестаковой (ныне директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России), в России на 31.12.2017 зарегистрировано 4 498 955 млн человек (3,06% населения РФ), страдающих сахарным диабетом, из которых 92% больных, страдающих СД2 (4,15 млн), при этом реальная цифра значительно выше - порядка 8 млн человек. Предиабет наблюдается у 20% взрослого населения, т.е. у 30 млн россиян. Число лиц, страдающих сахарным диабетом типа 2, удваивается каждые 15 лет во всем мире, и Россия здесь не исключение [4].

По данным регистра 2017 г., в Российской Федерации с 2013 по 2017 г. сохраняются рост распространенности СД (рис. 4) и снижение регистрируемой заболеваемости (рис. 5).

Распространенность - показатель, оценивающий количество всех случаев заболевания, зарегистрированных в текущем календарном году. Рассчитывается на 100 тыс. населения соответствующей возрастной группы.

Заболеваемость (первичная, по обращаемости) - показатель, оценивающий количество новых случаев заболевания, впервые зарегистрированных в текущем календарном году, рассчитывается на 100 тыс. населения соответствующей возрастной группы.

Помимо сахарного диабета, осложнениями ожирения являются сердечно-сосудистые заболевания, которые лидируют в качестве причин смертности, особенно среди трудоспособного населения. По данным службы государственной статистики, среди причин смертности трудоспособного населения сердечно-сосудистые заболевания занимают «почетное» первое место и составляют 30%, обогнав несчастные случаи и инфекционные заболевания [6]. Прямым доказательством того, что ожирение повышает

риск смертности от любых причин стали результаты одного из проведенных в США масштабных исследований, данные которого были опубликованы в декабре 2016 г. [7]. В данном исследовании учитывались такие параметры, как пол, возраст, образование, раса и национальность, курение (в прошлом и настоящем, количество выкуриваемых сигарет в день), ИМТ (индекс массы тела). С учетом разных параметров и их комбинаций было построено несколько зависимостей (моделей), но во всех случаях при наличии ожирения у наблюдаемых риск смертности от любых причин был значительно выше по сравнению с теми, у кого была нормальная масса тела (ИМТ = 18,524,9 кг/м2). В среднем при ИМТ = 38 кг/м2 риск смертности был в 1,6 раза выше.

Немаловажное значение имеет и экономический аспект ожирения. Впервые этим вопросом заинтересовались страховые компании в США, так как отметили прямую зависимость между ИМТ и стоимостью лечения пациента в год. Позднее были проведены исследования, посвященные данному вопросу. В результате одного из них было установлено, что при ожирении расходы на стационарное лечение одного пациента возрастают на 46%, на амбулаторное -на 27%, а расходы на покупку рецептурных лекарственных препаратов - на 80% [8].

Следует отметить, что для предупреждения таких серьезных заболеваний, как сахарный диабет, не требуется прилагать каких-то титанических усилий, достаточно ограничить потребление сладкой и жирной пищи, увеличить в разумных пределах физическую активность и следить за массой тела. По разным данным, от 60 до 90% людей с сахарным диабетом имеют ожирение [9]. Именно поэтому в первую очередь необходимо уделить внимание снижению массы тела у людей с ожирением с целью снижения риска развития сахарного диабета, если заболевания еще нет, и с целью улучшения показателей крови, если диабет уже диагностирован.

Вопросам снижения массы тела при ожирении специалистами разных стран было уделено достаточно внимания, но в основу любой методики положены два основных прин-

со

от со

3000 2500 2000 1500 1000 500 0

2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. :

СД типа 1  СД типа 2

Рис. 4. Динамика распространенности сахарного диабета

<3>_ со Г-7 со от со со от" со, 1.П 1.0 со от" 1.0 от со" со СО СО к со со от" со

2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.

300 1 240 -180 -120 -600-

г-.

СП

со

«Регистрируемая» заболеваемость

2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.

2014 г.

2015 г. 2016 г.

7

2017 г.

2011 г. 2012 г. 2013 г.  СД типа 1  СД типа 2

Рис. 5. Динамика заболеваемости [новые случаи сахарного диабета (СД) в год] на 100 тыс. населения, 85 регионов РФ

ципа - гипокалорийное питание и умеренная, но регулярная физическая активность, следуя которым можно добиться желаемого результата. У нас в стране четких рекомендаций на этот счет нет, каждый врач ориентируется на личный опыт и общедоступную информацию. В то же время в других странах, где к проблеме ожирения профессиональное сообщество относится с большим вниманием и тревогой, разработаны и регулярно пересматриваются руководства по ведению пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Так, в американском руководстве за 2013 г. (опубликовано в 2014 г.) указывается, что энергетический дефицит питания должен составлять 25-30% суточной потребности, что соответствует 1200-1500 ккал/сут для женщин и 15001800 ккал/сут для мужчин. В отношении физической активности также есть рекомендации - не менее 200 мин в неделю [10]. Следует отметить, что более четких указаний по физической активности не дается, но, с другой стороны, в руководстве упоминается, что к программе по снижению массы тела привлекаются специалисты из разных областей, в том числе специалисты по физической культуре и лечебной физкультуре.

Особенно следует отметить, что в руководстве особый акцент делается на нескольких ключевых моментах. Во-первых, готовность пациента к реализации мер по снижению массы тела и совместное обсуждение этих мер с врачом. Если пациент не готов вступить в программу, ему разъясняются риски избыточной массы тела и ожирения и назначается повторный визит. Во-вторых, продолжительность лечения - не менее 6 мес, после чего делается оценка достигнутых результатов и принимается решение о дальнейших мероприятиях в зависимости от достигнутых результатов и степени снижения рисков развития осложнений. В-третьих, существует отдельная программа по поддержанию массы тела, продолжительность которой составляет не менее 1 года после лечения. В течение всего времени участия в программе по снижению и поддержанию массы тела пациент должен регулярно встречаться с врачом не реже 1 раза в месяц, при этом предусматриваются как групповые занятия, так и индивидуальные визиты. К сожа-

лению, практика показывает, что в большинстве случаев этих мер недостаточно, чтобы достичь целевых показателей и существенно снизить риск осложнений ожирения. Именно поэтому практически в самом начале лечения встает вопрос о фармакотерапии, как об одном из обязательных компонентов эффективной программы снижения массы тела.

Согласно стандартам оказания медицинской помощи пациентам с ожирением, у нас в стране только два действующих вещества разрешены к использованию в качестве фармакотерапии ожирения - сибутрамин и орлистат. Данные лекарственные средства хорошо изучены и широко применяются в рутинной практике. Выбор того или иного средства определяется не только причинами нарушений в питании пациента (обильное питание, нарушение пищевого поведения или нарушение нутриентного состава пищи) и противопоказаниями, но и зачастую личными предпочтениями врача. Известная способность сибутрамина у некоторых пациентов повышать артериальное давление и необходимость в связи с этим на ранних этапах лечения регулярно его контролировать вызывает некоторую настороженность. Поэтому многие врачи, особенно если речь идет о лечении пациентов старшего возраста, отдают предпочтение препаратам, содержащим орлистат.

В многочисленных международных исследованиях было показано, что орлистат способен не только эффективно снижать массу тела за счет блокирования всасывания части жиров, поступающих с пищей, но и положительно влиять на такие жизненно важные показатели крови, как общий холестерин, ЛПНП, индекс атерогенности [11]. С позиции эффективности лечения особенно важно отметить, что орлистат разрешен к применению в непрерывном режиме до 4 лет, что позволяет не только эффективно снизить массу тела, но и частично поддерживать достигнутый результат в течение длительного времени [12]. Однако именно способность орлистата блокировать всасывание жиров и является основной причиной многочисленных побочных эффектов со стороны ЖКТ, которые ухудшают качество жизни пациентов и вынуждают сократить продолжительность лечения или вовсе отказаться от него. Так, в одном из исследований было

показано, что при приеме орлистата в дозе 120 мг 3 раза в день жирный/маслянистый стул отмечался у 32% пациентов, а маслянистые выделения еще у 15% [13]. В другом исследовании, проведенном в нашей стране, были получены сходные результаты. Побочные эффекты при приеме такой же дозы орлистата отмечал каждый второй пациент, при этом жирный/маслянистый стул наблюдался в 18-21% случаев, настойчивые позывы к дефекации - в 15,5%, метеоризм с отхождением газов - в 12-13%, жидкий стул -в 11-12% и т.д. [14].

Следствием такого большого количества побочных эффектов является отказ пациентов от продолжительного лечения. В библиотеке Кохрановского сообщества есть клиническое исследование, которое подтверждает это наблюдение. Согласно его данным, только 10% пациентов придерживаются терапии орлистатом больше 1 года и только 2% больше 2 лет [15]. Отказ от длительной терапии у 95% пациентов приводит к повторному набору массы тела в течение 1 года после лечения, что закономерно приводит к увеличению риска развития осложнений.

Однако в последние годы широкое распространение получило направление разработки лекарственных препаратов с улучшенными свойствами. Речь идет о новых лекарственных формах или введении в состав препаратов дополнительных компонентов, которые позволяют повысить биодоступность, увеличить продолжительность действия или уменьшить количество побочных эффектов. Примером могут служить пролонгированные и кишечнорастворимые формы старых и хорошо известных препаратов. Это направление коснулось и вопросов снижения массы тела. В составе препарата Листата, в состав которого входит активный компонент орлистат, было введено вспомогательное вещество гуммиарабик. Гуммиарабик (камедь акации) - природный компонент, эффективный эмульгатор и стабилизатор (рис. 6). В его присутствии можно получить устойчивые эмульсии масло/вода или вода/масло в любом соотношении и при любых значениях рН. Количество гуммиарабика, входящее в состав Листаты, позволяет эмульгировать около 60% неус-воившегося под действием орлистата жира. Таким образом, образованная эмульсия равномерно распределяется в просвете кишечника, и лишь незначительная часть неусвоив-шегося жира в чистом виде выводится из организма, за счет чего количество и выраженность побочных эффектов значительно снижается.

Материал и методы

С целью доказательства эффективности и безопасности препарата Листата было проведено пострегистрационное наблюдательное клиническое исследование «Всероссийская наблюдательная неинтервенционная программа оценки профиля эффективности и безопасности применения препарата Листата (орлистат) для снижения массы тела у пациентов с избыточной массой тела/ожирением в клинической практике», которое продолжалось в течение 3 лет в 90 центрах по всей стране, и в котором приняли участие 1135 человек [16]. Продолжительность участия каждого из пациентов составило 12 нед (4 визита), в течение которого они при-

держивались гипокалорийного питания в пределах 14001800 ккал/сут, при этом содержание жира в пище составляло 25-30% по калорийности, и принимали препарат Листата 120 мг 3 раза в день. Демографические и другие исходные характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Результаты и обсуждение

Динамика изменений изучаемых показателей пациентов на 0-м (скрининг) и 3-м (заключительном) визитах пациентов представлена в табл. 2.

Как видно из данных табл. 2, на фоне лечения в течение 12 нед препаратом Листата (орлистат) у пациентов с избыточной массой тела/ожирением в условиях реальной клинической практики отмечались следующие статистически значимые изменения: снижение массы тела с 99,4+16,7 до 91,3+15,4 кг (р<0,001) (на 8,1%); ИМТ с 35,7+5,2 до 32,7+4,8 кг/м2 (р<0,001) (на 8,4%); показатель ОТ на скрининге 105+14,1 см, на заключительном визите 99+13,3 см (р<0,001) (на 5,72%); ОБ до проведения терапии 117,1+11,4 и после 111,1+11,1 см (р<0,001) (на 5,13%), соотношение ОТ/ОБ уменьшилось с 0,9+0,1 до 0,88+0,1 (р<0,001) (на 2,22%).

Доказано, что даже небольшое, но стабильное снижение массы тела у пациентов с избыточной массой тела/ожирением оказывает существенный положительный эффект на уровень АД. Снижение и нормализация массы тела являются «средством первого выбора» в данной группе пациентов. В ходе исследования по мере снижения массы тела пациентов наблюдалось закономерное снижение уровней как САД с 127,4+12,9 до 122,2+9,3 мм рт.ст. (р<0,001), так и ДАД с 79,9+8,5 до 76,5+7,0 мм рт.ст. (р<0,001). У пациентов с избыточной массой тела/ожирением при наличии АГ с увеличенной ЧСС отмечается повышенный риск сердечнососудистых заболеваний [17]. В ходе исследования по мере снижения массы тела пациентов наблюдалось закономерное снижение ЧСС с 74,2+7,3 до 71,9+5,3 в минуту (р<0,001).

На каждом визите со слов пациентов заполнялся опросник, в состав которого входила в том числе информация по переносимости препарата и побочным эффектам. По окон-

При приеме При приеме Листаты

традиционных (в составе вспомогательный

орлистатов компонент - гуммиарабик)

{

Ш/е Л-л

* с

Рис. 6. Как работает гуммиарабик

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

1 Показатель 1 Исходные данные (0-й визит) 1 Минимальное значение Максимальное значение 1

Женщины/мужчины 930/194

Возраст, годы 45,3±11,7 19 83

Масса тела, кг 99,4±16,7 67 218,5

ЧСС, в минуту 74,2±7,3 58 108

САД, мм рт.ст. 127,4±12,9 90 180

ДАД, мм рт.ст. 79,9±8,5 60 120

ОТ, см 105±14,1 72 167

ОБ, см 117,1±11,4 92 170,5

ОТ/ОБ 0,9±0,1 0,65 1,32

Индекс массы тела, кг/м2 35,7±5,2 26 65

Примечание. Здесь и в табл. 2: ЧСС - частота сердечных сокращений; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диа-столическое артериальное давление; ОТ - обхват талии; ОБ - объем бедер.

Таблица 2. Динамика изучаемых показателей пациентов

Показатель 0-й визит 3-й визит Достоверность

Масса тела, кг 99,4±16,7 91,3±15,4 <0,001

Индекс массы тела, кг/м2 35,7±5,2 32,7±4,8 <0,001

ЧСС, в минуту 74,2±7,3 71,9±5,3 <0,001

САД, мм рт.ст. 127,4±12,9 122,2±9,3 <0,001

ДАД, мм рт.ст. 79,9±8,5 76,5±7,0 <0,001

ОТ, см 105±14,1 99±13,3 <0,001

ОБ, см 117,1±11,4 111,1±11,1 <0,001

ОТ/ОБ 0,9±0,1 0,88±0,1 <0,001

%

0,8 1- 0,7

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

J 0,4 0,4 0,4

0,1

0,1

Метеоризм Стеаторея Диарея Тяжесть Императивные Боль Тошнота

в животе позывы в животе на дефекацию

Рис. 7. Распределение нежелательных реакций по типу и их частота

чании исследования эти данные были также обработаны и систематизированы. В результате было показано, что общее количество побочных эффектов составило 1,6%, более подробные данные представлены на рис. 7.

Таким образом, на основании полученных результатов исследования на 1135 пациентах можно сделать вывод, что препарат Листата обладает не только высокой эффективностью в отношении снижения массы тела у пациентов с ожирением и положительным влиянием на другие характеристики, непосредственно связанные с ожирением и являющиеся факторами риска развития осложнений, но и лучшей переносимостью по сравнению другими препаратами, содержащими орлистат, о чем можно судить по результатам ранее проведенных клинических исследований.

Заключение

Препарат Листата является эффективным средством для снижения массы тела - снижает массу тела более чем на 8%. При снижении массы тела уменьшаются артериальное давление и частота сердечных сокращений. Благодаря добавлению гуммиарабика улучшается переносимость Листаты, уменьшается до минимума количество побочных эффектов со стороны ЖКТ, что увеличивает комплай-ентность препарата и позволяет проводить полный курс лечения.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

ЛИСТАТА -

орлистат,

только лучше

СП таблеток,покрытых О и пленочной оболочке

ата

ОРлюя'20"г

РУЛП-002174 от 06.08.2013 МНН Орлистат 120 мг NN20,30,1

Входящий в состав гуммиарабик эмульгирует неусвоившиеся жиры и снижает частоту и выраженность побочных эффектов со стороны ЖКТ при приеме орлистата. Исследование, проведенное на 1135 пациентах, показало, что побочные эффекты наблюдаются в 1,6% случаев при приеме Листаты1.

' Отчёт о результатах пострегистрационного наблюдательного клинического исследования «Всероссийская наблюдательная неинтервенционная программа оценки профиля эффективности и безопасности применения препарата Листата" (Орлистат) для снижения массы тела у пациентов с избыточным весом\ожирением в клинической практике»

ммпптга иргт

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Вербовой Андрей Феликсович (Verbovoy Andrey F.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Москва, Россия Е-таН: andreyy.verbovoyy@rambLer.ru https://orcid.org/0000-0001-6123-5610

ЛИТЕРАТУРА

1. URL: https://vademec.ru/news/2017/05/23/pochti-40-naseleniya-ssha-stradaet-ozhireniem/

2. URL: https://vademec.ru/news/2017/11/15/za-poslednie-10-let-chislo-stradayushchikh-ozhireniem-muzhchin-v-rossii-udvoilos/

3. URL: http://vladimirstat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/vla-dimirstat/resources/3f72e78040c73d2ba4cae7367ccd0f13/ potrebl.htm/

4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. // Сахарный диабет. 2018. Т. 21, № 3. С. 144-159.

5. Данные Минздрава России, расчет Росстата. URL: http://www. gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/ healthcare/#

6. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/smert.htm.

7. Stokes A., Preston S.H. How dangerous is obesity? Issues in Measurement and Interpretation. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/padr.12015/full.

8. Finkelstein E.A., Trogdon J.G., Cohan J.W. et al. Annual medical spending attributablle to obesity: payer- and service-specific estimates // Health Aff. (Millwood). 2009. Vol. 28. P. w822-w831.

9. URL: https://riaami.ru/2016/09/eksperty-rossiya-podoshla-k-epidemio-logicheskomu-porogu-po-urovnyu-zabolevaemosti-diabetom/

10. Guideline for the management of overweight and obesity in adult. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association //

J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 63, N 25. URL: http://dx.doi.Org/10.1016/j. jacc.2013.11.004.

11. Sjostrom L., Rissanen A., Andersen T. et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients // Lancet. 1998. Vol. 352. P. 167-172.

12. Torgeson J.S., Hauptman J. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study // Diabetes Care. 2004. Vol. 27. P. 155161.

13. Rossner S., Sjostrom L., Noack R. et al. Weight loss, weight maintenance, and improved cardiovascular risk factors after 2 years treatment with orlistat for obesity. European Orlistat Obesity Study Group // Obes. Res. 2000. Vol. 8, N 1. P. 49-61.

14. Мельниченко Г.А., Комшилова К.А., Берковская М.А., Опыт применения препарата Орсотен (Орлистат) у больных ожирением. ФГУ Эндокринологический научный центр // Ожирение и метаболизм. 2010. № 1. С. 46-49.

15. Padwal R.S., Rucker D., Li S.K., Curioni C. et al. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight (review) // Cochrane Library. 2009. Vol. 1. URL: http://www.thecochranelibrary.com.

16. Зубеев П.С., Подпругина Н. Г. Применение орлистата с улучшенным профилем безопасности в медикаментозной терапии ожирения // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 6-15.

17. Свистунов А.А., Головачева Т.В. Частота сердечных сокращений как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний // Арте-риал. гипертензия. 2008. Т. 14, № 4. С. 324-331.

REFERENCES

1. URL: https://vademec.ru/news/2017/05/23/pochti-40-naseleniya-ssha-stradaet-ozhireniem/

2. URL: https://vademec.ru/news/2017/11/15/za-poslednie-10-let-chislo-stradayushchikh-ozhireniem-muzhchin-v-rossii-udvoilos/

3. URL: http://vladimirstat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/vla-dimirstat/resources/3f72e78040c73d2ba4cae7367ccd0f13/potrebl.htm/

1. 4. Dedov 1.1., Shestakova M.V. Diabetes mellitus in the Russian Federation: prevalence, morbidity, mortality, parameters of carbohydrate metabolism and structure of hypoglycemic therapy according to the Federal register of diabetes, status 2017. . Sakharniy diabet [Diabetes Mellitus]. 2018: 21

5. Data of the Ministry of health of Russia, Rosstat calculation. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/ population/healthcare/#

6. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/smert.htm

7. Stokes A., Preston S.H. How dangerous is obesity? Issues in measurement and interpretation. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/padr.12015/full.

8. Finkelstein E.A., Trogdon J.G., Cohan J.W., et al. Annual medical spending attributable to obesity: payer- and service-specific estimates. Health Aff (Millwood). 2009; 28: 8822-31.

9. URL: https://riaami.ru/2016/09/eksperty-rossiya-podoshla-k-epidemio-logicheskomu-porogu-po-urovnyu-zabolevaemosti-diabetom/

10. Guideline for the management of overweight and obesity in adult. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association.

J Am Coll Cardiol. 2014; 63 (25). URL: http://dx.doi.Org/10.1016/j. jacc.2013.11.004.

11. Sjostrom L., Rissanen A., Andersen T., et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. Lancet. 1998; 352: 167-72.

12. Torgeson J.S., Hauptman J. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study. Diabetes Care. 2004; 27: 155-61.

13. Rossner S., Sjostrom L., Noack R., et al. Weight loss, weight maintenance, and improved cardiovascular risk factors after 2 years treatment with orlistat for obesity. European Orlistat Obesity Study Group. Obes Res. 2000; 8 (1): 49-61.

14. Melnichenko K., Komshilova K., Berkovskaya M., Experience in the use of the drug Orsoten

15. Padwal R.S., Rucker D., Li S.K., Curioni C., et al. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight (review). Cochrane Library. 2009; 1. URL: http://www.thecochranelibrary.com

16. Zubeev P.S., Podprugin N.G. the Use of orlistat with improved safety profile in drug therapy of obesity. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2018; 7

17. Svistunov A.A., Golovacheva T.V. Heart rate as a risk factor for cardiovascular diseases. Arterial'naya gipertenziya [Arterial Hypertension]. 2008; 14