СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF CONGENITAL CLUBFOOT IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Известен способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей, заключающийся в натяжении ахиллова сухожилия путем выведения стопы в положение возможной тыльной флексии, выполнении прокола кожи скальпелем в проекции ахиллова сухожилия, подкожном рассечении ахиллова сухожилия в поперечном направлении на 1 см выше места его прикрепления к пяточной кости, устранении эквинусной установки стопы с последующей фиксацией гипсовой циркулярной повязкой нижней конечности в положении максимальной тыльной флексии стопы и сгибания в коленном суставе сроком на 2-3 недели (см. Morrissy R.T., Weinstein S.L. Atlas of pediatric orthopaedic surgery. Fourth edition., 2006. p.710).
Однако данный способ коррекции врожденной косолапости имеет существенные недостатки. Подкожное поперечное пересечение ахиллова сухожилия, основанное только на субъективных ощущениях хирурга, приводит к повреждению всех анатомических структур, окружающих ахиллово сухожилие. Перефасциальное поперечное пересечение ахиллова сухожилия увеличивает риск повреждения заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка и возникновения тяжелых осложнений, значительно превышающих тяжесть основного заболевания. Поперечное пересечение синовиального влагалища, брыжейки сухожилия усугубляет трофические нарушения в ахилловом сухожилии как в его дистальной, так и проксимальной части, значительно ухудшая его репаративные возможности. В результате чего регенерация ахиллова сухожилия происходит в неблагоприятных условиях за счет замещения дефекта рубцовой тканью, имеющую низкую механическую прочность, что увеличивает риск возникновения подкожных разрывов сухожилия при незначительных физических нагрузках.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей, заключающийся в пересечении подошвенного апоневроза стопы, широком рассечении капсулярно-связочного аппарата голеностопного и подтаранного суставов с задней, медиальной сторон, Z-образном удлинении ахиллова сухожилия, сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и сгибателя первого пальца стопы, выведении таранной и пяточной костей в правильное положение с фиксацией достигнутой коррекции гипсовой повязкой (см. Зацепин Т.С. Ортопедия детского и подросткового возраста. Медгиз: 1956. - С.280-282).
Данный способ отличается высокой травматичностью за счет большого объема рассечения капсульно-связочных структур и репозиции костей стопы. Выделение сухожилий на значительном протяжении увеличивает травматичность операции, приводит к выраженным нарушениям кровоснабжения сухожилия, усиливает пролиферативные процессы в окружающих тканях и способствует образованию обширных и плотных рубцов. Плотное сращение сухожилий с капсулой голеностопного сустава препятствует правильному развитию стопы, что приводит к возникновению рецидива деформации в процессе роста ребенка. Широкое рассечение капсульных структур голеностопного сустава, выделение таранной кости на значительном протяжении оказывает негативное влияние на кровоснабжение костей стопы и увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Сшивание сухожилий в удлиненном состоянии непосредственно в области операционного доступа приводит к вовлечению их в рубцовый процесс, вызывая тугоподвижность в голеностопном суставе, что значительно ухудшает функциональный результат лечения.
Задачей предлагаемого изобретения является снижение травматичности оперативного вмешательства, предупреждение развития рецидива деформации и улучшение функционального результата лечения.
3
4
Поставленная задача решается за счет того, что выделяют и пересекают поперечно субфасциально сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев стопы с образованием промежутков между концами сухожилий внутри синовиальных влагалищ, обнажают ахиллово сухожилие и рассекают его синовиальную оболочку продольно, придают стопе эквинусное положение и извлекают ахиллово сухожилие в рану в виде сухожильной петли, выполняют поперечный разрез ахиллова сухожилия в проксимальной части сухожильной петли более чем на / его диаметра, погружают ахиллово сухожилие в синовиальную оболочку, устраняют эквинус стопы и надрывают ахиллово сухожилие в месте его неполного пересечения с расхождением концов сухожилия внутри синовиальной оболочки.
3
4
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1 показано субфасиальное поперечное пересечение сухожилий задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев стопы, образование петли из ахиллова сухожилия и пересечение его более чем на / его диаметра; на фиг.2 - окончательный вид субфасциально удлиненных сухожилий задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев стопы и ахиллова сухожилия.
3
3
4
4
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Выполняют первый разрез кожи по краю внутренней лодыжки длиной до 1 см. Выделяют и рассекают синовиальные влагалища 1 и 2 сухожилия 3 задней большеберцовой мышцы, сухожилия 4 длинного сгибателя пальцев стопы продольно. Пересекают субфасциально поперечно сухожилие 3 задней большеберцовой мышцы, сухожилие 4 длинного сгибателя пальцев стопы с образованием промежутков 5 и 6 между концами сухожилий 3 и 4 внутри синовиальных влагалищ 1 и 2. Производят второй разрез кожи в проекции ахиллова сухожилия 7 продольно на протяжении 1 см. Обнажают ахиллово сухожилие 7 и рассекают его синовиальную оболочку 8 продольно. Придают стопе эквинусное положение и извлекают ахиллово сухожилие 7 из синовиальной оболочки 8 в рану в виде сухожильной петли 9. Выполняют поперечный разрез 10 ахиллова сухожилия 7 в проксимальной части сухожильной петли 9 более чем на / его диаметра (фиг.1). Погружают ахиллово сухожилие 7 в синовиальную оболочку 8, устраняют эквинус стопы и надрывают ахиллово сухожилие 7 в месте его пересечения более чем на / диаметра с расхождением концов сухожилия внутри синовиальной оболочки 8 (фиг.2). Выполняют послойный шов раны. Выводят стопу в положение легкой коррекции и накладывают разрезную гипсовую повязку от верхней трети бедра со стопой.
Клинический пример. Больной С., 3 месяцев, история болезни №243383, поступил в отделение ортопедии детей ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» с диагнозом: врожденная правосторонняя косолапость 3-й степени на этапе лечения. В плановом порядке выполнено оперативное лечение по предложенной методике. Больной осмотрен через 6 месяцев. Стопа в правильном положении. Осевая опора возможна на все отделы стопы. Пальпаторно определяется восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия на всем протяжении. Пассивные и активные движения в голеностопном суставе в полном объеме. Сила подошвенной флексии расценена как хорошая. Ребенок пользуется ортопедической обувью. Восстановительное лечение проводится курсами раз в 3 месяца.
3
4
Способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей отличается малой травматичностью и позволяет устранить все компоненты деформации. Поперечное пересечение сухожилий задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, ахиллова сухожилия производят субфасциально, что не требует выделение сухожилий на значительном протяжении. Пересечение сухожилия производят через незначительный разрез фасциальной оболочки, в результате чего возникающий диастаз между концами сухожилия располагается преимущественно внутри фасциального футляра, что значительно ускоряет восстановление анатомической целостности сухожилия. Восстановление анатомической целостности сухожилия происходит внутри фасциальной оболочки, что полностью исключает сращение сухожилия с капсулой голеностопного сустава и не может стать причиной возникновения тугоподвижности в голеностопном суставе. При субфасциальном пересечении сухожилия исключается повреждение сосудов его брыжейки, сохраняется нормальное кровоснабжения частей сухожилия. В результате чего регенерация сухожилия происходит в благоприятных условиях за счет замещения диастаза между концами сухожилия волокнистой тканью, по своим механическим свойствам, внешнему виду и функции ничем не отличающейся от здорового сухожилия. При субфасциальном пересечении сухожилия расхождение концов сухожилия происходит дозированно на величину, необходимую для устранения деформации. Удержание концов от чрезмерного расхождения происходит за счет эластичных свойств неповрежденной части фасциальной оболочки, брыжейки сухожилия. Эластичные свойства неповрежденной части фасциальной оболочки, брыжейки сухожилия частично воссоздают функциональное напряжение мышцы и предупреждают ее дегенеративное перерождение, что позволяет значительно улучшить функциональный результат лечения. Выведение ахиллова сухожилия в виде петли из синовиальной оболочки и пересечение его более чем на / его диметра в проксимальной части петли позволяет в дальнейшем погрузить сухожилие обратно в фасциальный футляр и произвести его разрыв суфасциально. При этом разрез на фасциальной оболочке не будет совпадать с местом разрыва сухожилия, а диастаз между его концами будет располагаться внутри фасциальной оболочки. Даже в случае разрыва неповрежденной части фасциальной оболочки диастаз между концами сухожилия со всех сторон будет окружен фасциальным футляром. Субфасциальное пересечение ахиллова сухожилия под визуальным контролем исключает возникновение повреждения заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка и предупреждает развитие таких грозных осложнений, как кровотечение, образование ложных аневризм, денервации стопы. Субфасциальный разрыв ахиллова сухожилия происходит в месте его неполного пересечения без приложения значительных усилий. Незначительный объем рассекаемых структур при коррекции деформации исключает формирование обширных и грубых рубцов, снижает риск возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и возврата деформации в отдаленные сроки. Способ прост по технике исполнения, позволяет получить стойкую коррекцию деформации и улучшить функциональный результат оперативного лечения.