Результаты пластики брюшной стенки по методике Стоппа при лечении двухсторонних паховых грыж

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАСТИКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПО МЕТОДИКЕ СТОППА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДВУХСТОРОННИХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

В.Н. Егиев

Кафедра хирургии и онкологии, заведующий кафедрой, Факультет повышения квалификации медицинских работников Российский университет дружбы народов Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 21, корп. 3

Д.В. Чижов

12 ГКБ, заведующий 1 хирургическим отделением Россия, 115516, Москва, ул. Бакинская, 26

С.Н. Шурыгин

12 ГКБ, заместитель главного врача по хирургии Россия, 115516, Москва, ул. Бакинская, 26

Проведен сравнительный анализ 210 герниопластик по методике Стоппа. Возраст больных колебался от 44 до 82 лет, в среднем составил 64,2±4,5 лет. Сроки грыженосительства варьировали от 2 месяцев до 15 лет, составляя в среднем 2±1,2 года. В 92 случаях выполнена ненатяжная предбрюшинная пластика передней брюшной стенки по Стоппа с применением «тяжелых» полипропиленовых сеток. В 118 случаях ненатяжная предбрюшинная пластика передней брюшной стенки по Стоппа выполнялась с использованием «облегченных» монофиламентных полипропиленовых сеток. Всего на 92 операции с использованием «тяжелой» полипропиленовой сетки отмечено 25 осложнений в раннем послеоперационном периоде, на 118 операций с использованием «облегченной» полипропиленовой сетки отмечено 7 осложнений. Рецидив грыжи отмечен у 1 пациента. Показаниями к применению этого вида пластики следует отнести сочетание двухсторонних паховых грыж с послеоперационными грыжами, локализующимися в гипогастраль-ной области, двухсторонние рецидивные паховые грыжи при наличии противопоказаний к лапароскопической герниопластике. При использовании операции Стоппа следует отдавать предпочтение «облегченным» полипропиленовым сеткам, позволяющим значительно уменьшить количество раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Ключевые слова: двухсторонняя паховая грыжа, пластика по Стоппа, полипропиленовые эндопротезы.

Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки в настоящее время остаётся высокой, составляя от 3 до 7% взрослого населения. Применение ненатяжных протезирующих методик пластики пахового канала позволило уменьшить количество рецидивов и послеоперационных осложнений. Однако проблемы выбора метода операции при паховых грыжах все еще сохраняется. Наряду с использованием видеоэндоскопических методик продолжается поиски оптимальных способов герниопластики без использования эндовидеохирургии.

Одним из методов, применяемых при лечении паховых грыж, является способ пластики брюшной стенки, предложенный Rene Stoppa.

Автор использовал преперитониальный субумбиликальный доступ [1-5]. Техника открытой преперитонеальной пластики синтетической сеткой очень

схожа с техникой эндоскопической преперитонеальной герниопластики. Основной идеей пластики явилось размещение широкой нерассасывающейся сетки между брюшиной и поперечной фасцией. Протез фиксируется преимущественно за счет внутрибрюшного давления. Таким образом, при использовании этой методики, силы, производящие грыжу, используются для ее лечения. применялась как дакроновая, так и мерсиленовая сетка. Stoppa доложил результаты лечения 255 больных [6]. Гематома была отмечена у 8% больных. Процент нагноений составил 5,8%. 91% больных был обследован в течение 2-10 лет после операции. Рецидивы составили 2,5%. Наибольшее число больных, перенесших преперитонеальную пластику аллотрансплантатом, составило 572 человека [7]. В 3,2% случаев отмечались гематомы послеоперационной раны, в 2,1% - нагноения. Другие осложнения в этой серии включали инфекции дыхательных путей - 7, флебит - 1. ТЭЛА - 1. Процент рецидивов в срок более 1 года составил 1,4%. Причиной этих рецидивов послужило использование дакроновой сетки малых размеров. Рецидив развился на нижней или латеральной стороне сетки. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 9,7 дней. Автор не рекомендовал использование дакроновой сетки во всех случаях лечения паховых грыж. С точки зрения автора, вероятность развития инфекции ограничивает использование герниопластики с использованием аллотранспланта-та у людей старше 50 лет, молодых людей, которым необходимо быстро вернуться к работе, больных с двухсторонней или скользящей грыжей, больных, страдающих ожирением.

Целью нашего исследования явилась оценка результатов применения методики Стоппа при использовании различных полипропиленовых сетчатых эн-допротезов.

Методика операции.

Выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки, поперечной фасции от пупка до лона. По срединной линии в предбрюшинном пространстве производится диссекция тканей. Выделяются подвздошно-поясничные мышцы с обеих сторон, подвздошные сосуды, элементы семенного канатика. Выделяется и выводится в предбрюшинное пространство грыжевой мешок. При грыжевом мешке больших размеров грыжевой мешок циркулярно пересекается, дистальная его культя обрабатывается раствором этанола и оставляется в семенном канатике, проксимальная культя прошивается кисетным швом нерассасывающимся шовным материалом. Выкраивается шевронообразный протез. Размер протеза равняется расстоянию между обеими передне-верхними остями подвздошных костей минус 2 см; высота протеза рассчитывается как расстояние между пупком и лобком. Размер сетки в среднем составлял 24 х 16 см. Проводится вертикальный разрез для проведения элементов семенного канатика. Полипропиленовая сетка помещалась в преперитонеальном пространстве без какого-либо натяжения вокруг висцерального мешка и перекрывала грыжевые ворота. Отдельными швами монофиламентной полипропиленовой нитью над элементами семенного канатика ушиваются разрезы в полипропиленовом протезе. Отдельным швом протез фиксируется к пупочной фасции. В предбрюшинное пространство устанавливается дренаж, выводимый через контрапертуру.

По данной методике за период с января 2002 г. по июнь 2008 г. было оперировано 210 пациентов. Мужчин было 209 человек (99,5%), женщин -1 (0,5%). Возраст больных колебался от 44 до 82 лет, в среднем составил 64,2±4,5 лет. Среди них в группу от 40 до 49 лет вошли 32 (15,2%) пациента, от 50 до 59 лет - 74 (35,2%), от 60 до 69 лет - 96 (45,7%), от 70 до 79 лет -6 (2,8%), от 80 до 89 лет - 2 (0,9%) человека. Сроки грыженосительства варьировали от 2 месяцев до 15 лет, в среднем 2±1,2 года. Все пациенты были оперированы под эндотрахеальным наркозом. Все пациенты оперированы по поводу двухсторонней паховой грыжи. У 132 (63%) пациентов диагностирована первичная паховая грыжа, у 78 пациентов выявлена рецидивная паховая грыжа (37%), из них в 33 случаях рецидив отмечен с одной стороны, в 45 - с двух сторон. У 7 (3%) пациентов отмечено сочетание паховых грыж с пупочной грыжей, послеоперационной вентральной грыжей и грыжами спигелевой линии. Из них у 1 (4.76%) пациентки диагностирована паховая грыжа в сочетании с грыжей спигелевой линии с двух сторон и послеоперационной вентральной грыжей. У 4 (1,9%) больных двухстороння грыжа сочеталась с послеоперационной вентральной грыжей после нижнесрединной лапаротомии. У 2 (0,95%) пациентов двухсторонняя паховая грыжа сочетались с послеоперационной вентральной грыжей в правой подвздошной области после аппендэктомии. Срок дренирования ран составил от 2 до 7 суток, в среднем 4,2±1,7 сут.

Из сопутствующей патологии следует отметить наличие ишемической болезни сердца у 38 (18,1%) человек, гипертонической болезни 2-3 ст. -у 44 (21%), хронического бронхита - у 13 (6,2%), бронхиальной астмы -у 6 (2,9%), варикозной болезни нижних конечностей - у 4 (1,9%), аденомы предстательной железы - у 24 (11,4%), хронического простатита - у 12 (5,7%).

В 92 случаях выполнена ненатяжная предбрюшинная пластика передней брюшной стенки по Stoppa с применением «тяжелых» полипропиленовых сеток. В 35 случаях использовалась монофиламентная полипропиленовая сетка «SPMM» фирмы «Tyco», в 57 - монофиламентная полипропиленовая сетка «Эсфил» фирмы «Линтекс». В 118 случаях ненатяжная предбрюшинная пластика передней брюшной стенки по Stoppa выполнялась с использованием «облегченных» монофиламентных полипропиленовых сеток. В 23 случаях с использованием полипропиленовой сетки «Ultrapro» фирмы «Этикон», в 95 - с использованием сетки «Эсфил-Л» фирмы «Линтекс».

В табл. 1 представлены сроки изучения пациентов после операции.

Таблица 1

Сроки изучения пациентов после операции

Срок после операции Число пациентов

«тяжелые» сетки «облегченные» сетки

3-6 месяца 0

6 месяцев - 1 год 2

1 год - 2 года 7

2 года - 3 года 7

Более 3 лет 76

ВСЕГО 92

Статистическая обработка качественных показателей по определению достоверности критериев различия между показателями в различных группах проводилась с использованием непараметрического критерия хи-квадрат, поправки Йейтса и точного критерия Фишера (Р).

Срок дренирования ран составил от 2 до 7 суток, в среднем 4,2±1,7 сут.

Структура ранних послеоперационных осложнений после пластики по Стоппа представлена в табл. 2.

Таблица 2

Структура ранних послеоперационных осложнений после пластики Стоппа

Характер осложнений Число пациентов

«Тяжелые» сетки «Облегченные» сетки

Гематома послеоперационной раны 2 3

X =0,247 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,619

Серома послеоперационной раны 8 0

*Х2 =8,426 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,004

Инфильтрат послеоперационной раны 9 4

х2 =2,620 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,105

Нагноение послеоперационной раны 3 0

х2 =1,931 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,165

Невралгия в раннем послеоперационном периоде 0 0

Эвентрация 1 0

Х2 =0,016 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,900

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 2 0

Х2 =0,798 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,372

ВСЕГО 25 на 92 7 на 118

*х2 =16,452 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,00

Примечание: во всех случаях уровень значимости а = 0,05; * - разница статистически достоверна.

В послеоперационном периоде отмечены осложнения со стороны раны:

Гематома послеоперационной раны выявлена в группе «тяжелых» полипропиленовых сеток в 2 случаях, в группе «облегченных» сеток - в 3 случаях, серома послеоперационной раны - в 8 и 0 соответственно (разница достоверна), инфильтрат послеоперационной раны - в 9 и 4 случаях соответственно (разница статистически недостоверна), нагноение послеоперационной раны - в 3 и 0 случаях (разница статистически недостоверна). Ни в одном случае мы не столкнулись с невралгией в раннем послеоперационном периоде, в 1 случае в раннем послеоперационном периоде отмечена эвентрация при применении «тяжелой» полипропиленовой сетки, еще в одном случае при использовании «тяжелой» полипропиленовой сетки развилась острая спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая операции. Всего на 92 операции с использованием «тяжелой» полипропиленовой сетки отмечено 25 осложнений, на 118 операций с использованием «облегченной» полипропиленовой сетки отмечено 7 осложнений (разница статистически достоверна %2 =16,452 с 1 ст. свободы при уровне значимости а = 0,05).

Структура поздних послеоперационных осложнений представлена в табл. 3.

При изучении отдаленных результатов рецидив грыжи отмечен у 1 пациента, что связывается нами с началом широкого применения предбрюшинной герниопластики у больных с двусторонней паховой грыжей.

Таблица З

Структура поздних послеоперационных осложнений после пластики Стоппа

Характер осложнений Число пациентов

тяжелые сетки облегченные сетки

Гнойные свищи 0 0

Хроническая невралгия 0 0

Рецидивы грыж 1(0) 0

X2 =0,01б с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,900

ВСЕГО 1 на 92 0 на 118

X2 =0,01б с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,900

Примечание: во всех случаях уровень значимости a = 0,05; * - разница статистически достоверна.

Заключение.

Опыт применения пластики брюшной стенки по Стоппа при лечении паховых грыж позволяет говорить о достаточно большом количестве послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде, что, по-видимому, связано с особенностями оперативной техники и применением эндопротезов большой площади. Значительное количество раневых осложнений наряду с появлением таких грозных осложнений как спаечная кишечная непроходимость, эвентрация не позволяет рекомендовать данный вид пластики как операцию выбора при лечении паховых грыж.

Однако, на наш взгляд, ряд клинических ситуаций могут служить показаниями к применению этого вида пластики. К таким показаниям мы относим:

- сочетание двухсторонних паховых грыж с послеоперационными грыжами, локализующимися в гипогастральной области;

- двухсторонние рецидивные паховые грыжи при наличии противопоказаний к лапароскопической герниопластике.

При использовании операции Стоппа следует отдавать предпочтение «облегченным» полипропиленовым сеткам, позволяющим значительно уменьшить количество раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Stoppa R., Petit J., Abourachid H. Procede original de plastie des hernies de l'aine: L'interposition sans fixation d'une prothese en tull de Dacron par voie mediane sous-peritoneale // Chirurgie. - 1973. - 99. - P. 119-123.

[2] Stoppa R., Petit J., Henry X. Unsaturated Dacron prothesis in groin hernias // Int. Surg. -1975. - V. 60 (80). - P. 411-412.

[3] Stoppa R., Henry X., Verhaeghe P. Place des prosthesesreticulees non resorbables dans le traitement chirurgycal des hernies de l'aine // Chirurgie. - 1981. - 107 (5). - P. 333-341.

[4] Stoppa R., Henry X., Verhaeghe P. Place des prostheses dans le traitement des hernies de l'aine // Bordeaux Med. - 1982. - 15. - P. 243-250.

[5] Stoppa R., Warlaumont C., Verhaeghe P. Preperitoneal placement of Dacron mesh in the repair of groin hernias // Surg. Rounds. - 1983. - V. 6 (4). - P. 38- 51.

[6] Stoppa R., Rives J.L., Worlaument C. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin // Surg. Clin. North Am. - 1984. - V. 64. - P. 269-286.

[7] Stoppa R.E., Warlaumont C.R., Verhaeghe P.J. et. al. C.J. Prosthetic repair in the treatment of groin hernias // Int. Surg. - 1986. - V. 71. - P. 154-158.

THE RESULTS OF STOPPA HERNIA REPAIR N THE TREATMENT OF BILATERAL INGUINAL HERNIA

V.N. Egiev

Head of a chair of surgery and oncology Chair of surgery and oncology Professional Development Department of the Medical Profession Russian People Friendship University

bild.3, 21, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russia

D.V. Chizhov

Head of surgical department City Clinical Hospital № 12

26, Bakinskaya str., Moscow, 115516, Russia

S.N. Shurygin

Deputy Head physician on surgery City Clinical Hospital № 12

26, Bakinskaya str., Moscow, 115516 Russia,

The comparative analysis of 210 hernioplasties on the methodology of Stoppa has been carried out. The age of patients ranged from 44 to 82 years, mean age 64.2±4.5 years. The «heavyweight» polypropylene meshes have been used in 92 cases. The «lightweight» monofilament polypropylene meshes have been used in 118 cases. All of the 92 operations with the usage of «heavyweight» polypropylene mesh noted 25 complications in the early postoperative period; all of the 118 operations with the usage of the «lightweight» polypropylene mesh noted 7 complications. Recurrence of hernia was marked in 1 patient. Indications for operation with the usage of this kind of plastic should include a combination of bilateral inguinal hernia with incisional hernias, bilateral recurrent inguinal hernia in the case of contraindications to laparoscopic hernioplasty. The usage of «lightweight» polypropylene mesh implants in Stoppa hernia repair makes it possible to significantly reduce the number of wound complications in the early postoperative period.

Key words: bilateral inguinal hernia, Stoppa hernia repair, polypropylene endoprostheses.