СИЛИКОНОВАЯ ВНУТРИНОСОВАЯ ШИНА С ИНТЕГРИРОВАННЫМИ ВОЗДУХОВОДОМ, РАСПРЕДЕЛИТЕЛЕМ ДАВЛЕНИЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПЕРЕДНИХ ОТДЕЛАХ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА И ФИКСАТОРАМИ ПО ПЕРИФЕРИИ

Полезная модель относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использована для фиксации перегородки носа и профилактики послеоперационных осложнений после подслизистой резекции перегородки носа.
Еще в 1905 году Киллиан и Фреер придумали впервые независимо друг от друга подслизистую резекцию перегородки носа. При этой методике развивались послеоперационные осложнения: кровотечения (их останавливали обычной маревой тампонадой, которая вызывала затруднение носового дыхания), образовывались абсцессы и послеоперационные гематомы (при недостаточном прижатии слизистой перегородки носа), излишнее давление на слизистую вызывало дополнительную травматизацию отсепарованных участков и приводило к перфорации перегородки и синехиям полости носа.
Чтобы не использовать обычную марлевую тампонаду, Селенджер С. и Кухен Д. в 1955 году впервые установили рентгеновские пленки в полость носа как средство экранирования слизистой оболочки и стабилизации перегородки носа [Salinger. S and Cohen. D. M.: Surgery of the Difficult Septum. Arch. Otolaryngol., 61:419-421, 1955]. В литературе описывают одно осложнение этой методики: в 2001 году [Kilic A, Akbas Н. Intranasal splint obtained from x-ray film. Plast Reconstr Surg 2001; 107:1080-1 26 Gryskiewicz JM. Intranasal splint obtained from X-ray film. Plast Reconstr Surg 2001; 108:2161] у пациента откололась часть рентгеновской пленки, но были использованы не обычные пленки, а обработанные sodium hypochloride, что также могло вызывать излишнюю хрупкость этого материала.
Ричард Вагнер в 1986 году впервые установил пластиковые интраназальные шины. Материал был использован эластичный, но не являлся биоинертным. В результате у пациента развился инфекционно-токсический шок [Toxic shock syndrome following septoplasty using plastic septal splints. Wagner R, Toback JM. Laryngoscope 1986 Jun; 96(6):609-10].
Wright в 1969 году впервые установил полипропиленовые интраназальные шины [Wright W.K. Principles of nasal septum reconstruction. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1969; 73:252-5]. Они хорошо себя зарекомендовали как первый биоинертный материал. В настоящее время широко используется силикон.
Все эти шины обладают одним большим недостатком: они не позволяли пациенту полноценно дышать после операции.
Donald Е. Doyle впервые придумал шину объединенную с воздуховодом и тем самым открыл новое направление: улучшение носового дыхания в послеоперационном периоде [Doyle D.E., House L.F., Hall W.P. Description of a new device: an intranasal airway/splint].
Все эти методики дают осложнения. Самое сложноисправимое - перфорация перегородки носа, которая составляет в группе тампонады до 3,5%, а в группе шин - до 2,1% [The Laryngoscope V С 2012 The American Laryngological, Rhinological and Otological Society, Inc., Should Intranasal Splints Be Used After Nasal Septal Surgery, Shan Tang, MD; Ashutosh Kacker, MD]. И хотя ни один из авторов не связывает развитие послеоперационной перфорации перегородки носа с погрешностью самой методики (в группе шин), многие из них отмечают, что избыточное затягивание фиксирующего шва может к этому привести. Однако недостаточное стягивание не фиксирует перегородку носа, что лишает шину самой главной ее каркасной функции - стабилизации четырехугольного хряща.
Cayonu , Acar A,  Е, Altundag A, Salihoglu М. С в своей статье [Comparison of totally occlusive nasal pack, internal nasal splint, and transseptal suture technique after septoplasty in terms of immediate respiratory distress related to anesthesia and surgical complications Otolaryngol. 2014 Apr; 134(4):390-4. doi: 10.3109/00016489.2013.878476. Epub 2014 Feb 11] отказываются от дальнейшего развития шин в пользу наложения сквозных матрасных швов на перегородку носа. При этом риск кровотечений, повышается, возрастает риск смещения перегородки носа.
В 2014 году проведено рандомизированное исследование, которое выявило, что повторная госпитализация при проведении амбулаторной септопластики составляет 9%. Вся повторная госпитализация связана с носовыми кровотечениями. При этом использовали как тампонаду, так и силиконовые шины [Ali Al Hussaini, Hussein Walijee, Anwar Khan, Patrick Cuddihy Received: 12 February 2014 / Accepted: 17 April 2014 © Springer-Verlag Berlin heidelberg 2014]. Это показывает, что применение тампонады с адсорбирующими тампонами, несмотря на открытие шин и прочих новых технологии, всегда будет иметь место.
Резюмируя вышесказанное, нет такого метода профилактики послеоперационных осложнений после подслизистой резекции перегородки носа, который был бы атравматичен, не вызывал послеоперационных кровотечений и был технически просто выполнимым.
За прототип выбрана внутриносовая шина, которая содержит базис из силиконовой резины с твердостью по Шору А - 60, выполненный в виде пластины толщиной 1-2 мм семиугольной формы в плане, с полым валикообразным утолщением, выполняющим функцию воздуховода, идущим на всем протяжении внутриносовой шины, на уровне нижней носовой раковины и ориентированным к боковой стенке полости носа [патент RU 2414180, 2011 г.]. Несмотря на несомненные достоинства устройства, взятого за прототип, его применение имеет определенные ограничения. Во-первых, для фиксации семиугольных шин обязательно использование эндоскопа, который имеется не во всех лечебных учреждениях, так как требует финансовых затрат. Во-вторых, применяется наложение стягивающих швов, которые могут вызвать ишемию ткани и последующий некроз. В-третьих, силиконовые шины не имеют твердого каркаса с распределителем давления в передних отделах, что увеличивает риск послеоперационного смещения перегородки носа и не позволяет создать тампонады с дифференцированным давлением на определенные участки перегородки носа. В-четвертых, мягкий воздуховод сжимается и не функционирует при интенсивной тампонаде носа.
Задачей полезной модели явилась разработка усовершенствованной шины для фиксации перегородки носа и профилактики послеоперационных осложнений после подслизистой резекции перегородки носа, а также улучшения качества жизни в послеоперационном периоде. Данная шина лишена вышеперечисленных недостатков его прототипа.
Технический результат при использовании полезной модели - улучшение трофики послеоперационных тканей, предотвращение послеоперационных осложнений за счет повышения каркасной и воздухопроводящей функций шины, повышение удобства для пациента.
Сущность полезной модели поясняется следующими фигурами: на фигуре 1 изображена предлагаемая шина, общий вид в аксиальном срезе, где: 1- семиугольная силиконовая пластина, 2 - П-образной формы распределитель давления с двумя фиксаторами, 3 - воздуховод, выполненный из назогастрального зонда внешним диаметром 6,7 мм; на фигуре 2 - предлагаемая шина, вид во фронтальном срезе, общий вид, на фигуре 3 - в полости носа.
Предлагаемое устройство содержит семиугольную силиконовую пластеину с твердостью по Шору А - 60 по патенту RU 2414180: с вершинами семиугольника, положение которых определено следующим образом: на проекции структур латеральной стенки полости носа на носовую перегородку, полученной путем компьютерной реформации сканов последней, первая вершина семиугольника задана на передней носовой ости, третья вершина - не доходя 10±1,5 мм до свободного края носовой кости, четвертая вершина - на переднем конце средней носовой раковины, пятая вершина - на середине средней носовой раковины, шестая точка - на хоанальном крае твердого неба, а седьмая точка определена пересечением перпендикуляра, идущего от свободного (хоанального) края твердого неба, с телом основной (сфеноидальной) кости, при этом положение второй точки найдено путем пересечения двух линий, идущих через первую точку под углом 105° и через третью точку под углом 30°. На части пластины, примыкающей к преддверию носа, расположен распределитель давления шириной 1 см, от него монолитно идут два фиксатора по всей длине пластины и на 1/4 заходят под воздуховод. Распределитель давления и фиксаторы валяются единой структурой П-образной формы, изготовленной из силиконовой пластины с твердостью по Шору А - 60 толщиной 1-2 мм. Благодаря этой структуре распределяется давление преимущественно на передние отделы перегородки носа и усиливается фиксация перегородки по периферии, так как в центре образуется окно без давления, для профилактики некроза. По центру пластины продольно размещен воздуховод, выполненный из назогастрального зонда внешним диаметром 6,7 мм (из медицинского ПВХ, который не сжимается при тампонировании носа, сохраняя функцию дыхания пациента). Часть воздуховода, примыкающая к носоглотке, достигает конца шины, а противоположная часть выступает на 1 см от края пластины, обращенного в преддверие носа, что исключает попадание тампона в просвет трубки при тампонировании носа. Воздуховод частично перекрывает внутренние края распределителя давления с фиксаторами, благодаря чему не происходит избыточного сжатия в центральной части перегородки носа, а в сочетании с П-образной формой распределителя давления с фиксаторами не затрудняет венозный отток после тампонирования полости носа (фиг. 1-2).
Предлагаемая шина используется следующим образом. Устройство фиксируется сквозным швом в передних отделах перегородки носа. Шов не затягивается, и несет функцию стабилизации пластин при тампонировании носа. Фиксация шины к перегородке осуществляется путем наложения тампонады (фиг. 3). Предлагаемая шина предназначена для пациентов, которым проведена подслизистая резекция перегородки носа, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях для более комфортного носового дыхания и профилактики послеоперационных осложнений.
Силиконовые шины с воздуховодами и интегрированным распределителем давления преимущественно в передних отделах перегородки носа и фиксаторами по периферии применены при подслизистой резекции перегородки носа 17 пациентам в возрасте от 18 до 54 лет, имеющим искривление перегородки носа с нарушением функции внешнего дыхания. У всех пациентов наблюдалось восстановление носового дыхания в полном объеме.
Приводим примеры клинического использования предлагаемого устройства.
Пример 1.
Пациентка Н., 26 лет.
Основной диагноз: Искривление перегородки носа с нарушением функции носового дыхания.
Сопутствующее заболевание: Вазомоторный ринит.
Жалобы на затруднение носового дыхания попеременно, больше справа, зависимость от сосудосуживающих капель отрицает.
Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 10 лет, когда появились жалобы на постоянную заложенность носа, отделяемое из обеих половин носа слизистого характера. Пользовалась топическими глюкокортикостероидами без положительной динамики 2 недели.
Лечилась в стационаре. Операции на ЛОР органах ранее не проводилось. Статус ЛОР - органов при осмотре: определяется девиация перегородки носа вправо всей плоскостью, в костном отделе углообразное смещение, хрящевом - С-образное. Остальные ЛОР органы не изменены.
Пациентке произведена подслизистая резекция перегородки носа с наложением силиконовых шин с интегрированными воздуховодом и распределителем давления преимущественно в передних отделах перегородки носа и фиксаторами по периферии, которые зафиксированы тампонированием полости носа. Пациентка растампонирована на вторые сутки. Пластины удалены на четвертые сутки. После удаления пластин слизистая розовая, без кровоизлияний, имеется незначительный отек слизистой. В послеоперационном периоде пациентка чувствовала себя комфортно. Выписывается в удовлетворительном состоянии на восьмые сутки. Носовое дыхание восстановлено в полном объеме.
Видеоэндоскопия полости носа, околоносовых пазух и носоглотки через 3 месяца: перегородка по средней линии, слизистая розовая, носовые ходы проходимы, свободные, носоглотка свободная, устья слуховых труб без особенностей, сфеноэтмоидальное пространство и средний носовой ход без изменений.
Заключение КТ носа через три месяца: перегородка носа по центру.
Пример 2. Пациент Г., 19 лет.
Диагноз: Искривление перегородки носа с нарушением функции дыхания.
Жалобы на затруднение носового дыхания, больше слева.
Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение 5 лет, когда появились жалобы на постоянную заложенность носа. Ранее не лечился. Операции на носу ранее не проводились.
ЛОР осмотр: определяется девиация перегородки носа влево, в костном отделе углообразное смещение, в хрящевом - гребень. Остальные ЛОР органы не изменены.
Пациенту произведена подслизистая резекция перегородки носа с наложением силиконовых шин с интегрированными воздуховодом и распределителем давления преимущественно в передних отделах перегородки носа и фиксаторами по периферии, которые зафиксированы тампонированием полости носа. Пациент растампонирован на вторые сутки. Пластины удалены на четвертые сутки. После удаления пластин слизистая розовая, без кровоизлияний, имеется незначительный отек слизистой. По тесту оценки исхода болезней носа и околоносовых пазух (Sino-Nasal Outcome Test 20) в первые сутки после операции тяжесть насморка пациент оценивал как очень незначительную. Болевой синдром в первые сутки после операции пациент отмечал как слабая боль (по шкале молнии). Пациент отмечал полностью свободное носовое дыхание на 5 сутки после операции.
При проведении контрольной видеоэндоскопии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки через 3 месяца: перегородка по средней линии, слизистая розовая, носовые ходы проходимы, свободные, носоглотка свободная, устья слуховых труб без особенностей, сфеноэтмоидальное пространство и средний носовой ход без изменений.