Повышение эффективности работы службы скорой медицинской помощи за счет оптимизации системы финансирования

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ

А. В. Фарсиянц

Аннотация. В этой статье автором рассматривается важность и необходимость стандартизации медицинских услуг скорой медицинской помощи, которая позволяет правильно рассчитать финансовые затраты при ее осуществлении. Итогом работы является внедрение на территории Ставропольского края новых тарифов на оплату вызовов скорой медицинской помощи по медицинской эвакуации больных при межбольничном переводе. Облегчение проведения экспертизы качества медицинских услуг на основе стандартов и достаточный уровень финансирования службы скорой медицин-

ской помощи позволяют оказывать ее своевременно и более качественно.

Ключевые слова: одноканальное финансирование, стандартизация видов медицинских услуг, тарифы оконченного случая оказания скорой медицинской помощи, фельдшерская бригада, врачебная бригада, специализированная бригада, тариф вызова скорой медицинской помощи по медицинской эвакуации, правила осуществления медицинской эвакуации больных при межбольничном переводе.

THE EFFICIENCY OF THE AMBULANCE SERVICE THROUGH THE OPTIMIZATION

OF THE SYSTEM OF FINANCING

A. Farsiyants

Annotation. In this article the author examines importance and necessity of standardization of medical services of emergency medical aid that allows correctly to calculate financial costs for its implementation. The result of the work is introduction on territory of the Stavropol region of new tariffs for payment of ambulance calls for medical evacuation of patients during interhospitals transportation.

The facilitation of examining of quality of medical services is based on the standards and sufficient level of financing for emergency medical aid allow to render it in a timely manner and more qualitatively.

Keywords: single-channel financing, standardization of the types of medical services, rates over the event of medical emergencies, feldsher's brigade, doctor's brigade, specialized brigade, rate call an ambulance for medical evacuation, the rules allow for the medical evacuation of patients during interhospital transfer.

Переход службы скорой медицинской помощи на одноканальное финансирование в условиях утверждения порядка оказания скорой медицинской помощи приказами Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 №388н и от 07.07.2013 №549н при наличии накопившихся за предыдущие годы проблем (таких как кадровый дефицит врачей, слабая материально-техническая база станций и отделений 3—7 уровня, низкий уровень профессиональной компетенции среднего медицинского персонала в этих организациях) требовал комплексного подхода в достижении большей эффективности их работы.

Ключевое место в решении этих проблем занимает создание системы достаточного финансирования — службы, позволяющей качественно, эффективно, рационально оказывать лицензированные медицинские услуги, относящиеся к скорой медицинской помощи.

Стандартизация всех видов медицинских услуг, оказываемых службой скорой медицинской помощи, позволяет рассчитать финансовые затраты, разработать и утвердить способы их оплаты на основе тарифов оконченного случая оказания скорой медицинской помощи. К таким тарифам в практике работы службы скорой медицинской помощи относятся:

• тариф вызова скорой медицинской помощи, осуществленный: реанимационной бригадой, врачебной бригадой, фельдшерской бригадой;

• тариф вызова скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии, осуществленный: реанимационной бригадой, врачебной бригадой, фельдшерской бригадой;

• тариф вызова скорой медицинской помощи при осуществлении медицинской эвакуации при межбольничном переводе пациентов, осуществленный: реанимационной бригадой, врачебной бригадой, фельдшерской бригадой.

К немедицинским услугам, оказываемым платно, могут быть отнесены:

• санитарные транспортировки без оказания медицинской помощи во время перевозки пациентов бригадой из двух санитаров;

• предрейсовый и послерейсовый осмотр водителей сторонних организаций;

• выпуск автомобилей на линию;

• выдача архивных справок;

• выдвижение дополнительной бригады скорой помощи и ее дислокация в режиме ожидания рядом с местом проведения массовых мероприятий;

• сестринское дело (манипуляции в рамках работы процедурного кабинета станций скорой медицинской помощи).

Финансирование службы скорой медицинской помощи Ставропольского края за последние 3 года в рамках ТФОМС осуществляется на основе подушевого финансирования в сочетании с оплатой конечного случая вызова скорой медицинской помощи.

В 2014 году базовый подушевой норматив СМП составлял 452,26 руб.; тарифы вызова бригад скорой медицинской помощи: реанимационная бригада — 101,71 руб.; врачебная общепрофильная бригада — 92,46 руб.; фельдшерская бригада — 75,94 руб.

Дополнительно были утверждены тарифы вызова реанимационной и врачебной бригады с проведением ТЛТ при ОКС с подъемом ST — 66231,31 руб., утвержден тариф расшифровки ЭКГ при дистанционной передаче — 288,13 руб.

В 2015 году утверждены тарифы вызова фельдшерской бригады с проведением ТЛТ при ОКС с подъемом ST, тарифы медицинской эвакуации больных при межбольничном переводе различными видами лицензированных бригад скорой медицинской помощи.

№2 (54) • 2017

www.akvarel2002.ru

Расчеты тарифов вызовов скорой медицинской помощи осуществлялись на основе затрат учреждений по выполнению утвержденных Министерством здравоохранения РФ стандартов скорой медицинской помощи (табл. 1).

Таблица 1

Тарифы вызова скорой медицинской помощи на настоящий период времени

Состав и профиль бригады скорой медицинской помощи Стоимость, руб.

Фельдшерская бригада 730,00

Фельдшерская бригада с проведением тромболитической терапии 52875,63

Врачебная бригада 1180,00

Врачебная бригада с проведением тромболитической терапии 66231,31

Врачебная специализированная реанимационная бригада 2770,00

Врачебная специализированная реанимационная бригада с проведением тромболитической терапии 66231,31

Расчет тарифов вызова различных бригад скорой медицинской помощи по осуществлению медицинской эвакуации больных при межбольничном переводе был невозможен из-за отсутствия федеральных стандартов или протоколов ее оказания. Для этой цели требовалось решить ряд задач по определению регламента действий, учитывающего как тяжесть пациентов, так и длительность самого вызова, зависящую от расстояний (маршрутов) медицинской эвакуации.

В декабре 2014 года был издан приказ Минздрава Ставропольского края от 22.12.2014 №01-05/854 «О некоторых мерах по реализации на территории Ставропольского края приказа №388н «Порядок оказания скорой и скорой специализированной медицинской помощи». В приказе был определен план мероприятий по совершенствованию системы учета, контроля, сроков

лицензирования медицинской деятельности. В приложениях к приказу были утверждены рекомендации по выполнению организационных и лечебных мероприятий, необходимых для проведения медицинской эвакуации. В рекомендациях больные распределены по группам тяжести состояния с целью определения их медицинской эвакуации в условиях работы различных видов бригад скорой медицинской помощи. Положение также предусматривало порядок проведения предэвакуационного осмотра пациентов, правил определения их транспортабельности и передачи медицинскому персоналу принимающего стационара.

Утвержденный регламент позволил провести расчет финансовых затрат по данной медицинской услуге, которые складывались из расходов заработной платы с учетом времени работы бригад, расхода ГСМ с учетом пробега санитарного автомобиля, расхода медикаментов и изделий медицинского назначения на один вызов.

Примеры расчетов финансовых затрат приведены в таблицах 2, 3, 4.

Работа, проводимая в этом направлении, позволила на сегодняшний период времени утвердить 27 тарифов медицинских услуг службы скорой медицинской помощи в системе ОМС и определить порядок оказания 6 немедицинских услуг, оказываемых на основе договоров как с юридическими, так и с физическими лицами. В том числе с 1 апреля 2015 года в Ставропольском крае были утверждены тарифы вызова на оплату скорой медицинской помощи при медицинской эвакуации больных при межбольничном переводе, представленные в таблице 5.

ВЫВОДЫ

1. Проведенная работа по стандартизации и тарификации услуг скорой медицинской помощи в Ставропольском крае позволяет осуществлять оплату услуг по конечному случаю каждого вызова, уменьшая при этом долю финансирования службы за счет подушевого норматива и создавая предпосылки перехода

Таблица 2

Пример расчета финансовых затрат расходов, заработной платы и ГСМ

Позиции Фельдшерская бригада

Прямые расходы Состав бригад 8 час./500 км 1 час/100 км 8 час./500 км 1 час/100 км 8 час./500 км 1 час/100 км

Заработная плата Врач, врач-реаниматолог 1863,45 232,93 1863,45 232,93

Фельдшер 2177,92 272,24 1088,96 136,12 1088,96 136,12

Медсестра 453,21 56,65

Водитель 752,53 94,07 752,53 94,07 752,53 94,07

Итого по заработной плате 2930,45 366,31 4158,15 519,77 3704,94 463,12

Начисления 30,2% 885,00 110,62 1255,76 156,97 1118,89 139,86

Всего ФОТ 3815,45 476,93 5413,91 676,74 4823,83 602,98

ГСМ 3500,00 700,00 3500 700,00 3500,00 700,00

Медикаменты и расходные материалы 150,00 150,00 2210 2210,00 750,00 750

Всего прямые расходы 7465,45 1326,93 11123,91 3586,74 9073,83 2052,98

Накладные расходы 3199,48 568,68 4767,39 1537,17 3888,79 879,85

Стоимость эвакуации всего 10664,92 1895,62 15891,30 5123,91 12962,62 2932,83

www.akvarel2002.ru

ПРЛЧ " ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ

Таблица 3

Пример расчета финансовых затрат расхода изделий медицинского назначения на один вызов

Наименование Ед. измерения Стоимость, руб. Фельдшерская бригада Врачебная бригада Реанимационная бригада

Кол-во Частота использования Сумма, руб. Кол-во Частота использования Сумма, руб. Кол-во Частота использования Сумма, руб.

Лейкопластырь шт. 50 0,25 12,5 1 0,25 12,5 1 0,5 25

Перчатки пара 4 3 12 3 1 12 3 1 12

Шприцы 2,0 шт. 3,3 1 3,3 1 3,3 2 6,6

Шприцы 5,0 шт. 3,5 2 7 2 7 2 7

Шприцы 20,0 шт. 9 0 0 2 18 2 18

Шприц 50,0 шт. 80 0 0 0 0 1 80

Дезинфицирующие средства 50 мл 22,5 1 22,5 1 22,5 1 22,5

Кислородный катетер шт. 9 1 9 0 0 0 0

Разовая простынь шт. 6 1 6 1 6 1 6

Шины для им-зации: воротниковые шт. 80 1 80 1 80 1 80

Шины для им-зации: нижняя конечность шт. 80 0 0 0,01 0,8 0,2 16

Шины для им-зации: верхняя конечность шт. 80 0,3 24 0,01 0,8 0,5 40

Катетер «бабочка» шт. 9 0,7 6,3 0 0 0 0

Катетер «Венфлон» шт. 25 0,3 7,5 0,5 12,5 1 25

Желудочный зонд шт. 15 0 0 0,3 4,5 1 15

Кислородная маска одноразовая шт. 75 0 0 0,5 37,5 0,5 37,5

Контур дыхательный одноразовый компл. 500 0 0 0 0 0,7 350

Система для инфузий шт. 15 0,3 4,5 1 15 2 30

Надгортанный воздуховод шт. 1000 0,01 10 0,1 100 0 0

Мешок для отходов класса Б и А шт. 2 2 1 4 1 4 1 4

Аспирационный катетер шт. 40 1 1 40 1 40 2 80

Электроды для монитора компл. 50 0 0 0 1 50 1 50

Катетер для центральной вены (набор) компл. 750 0 0 • 0 0 0,2 150

Бактериальный фильтр на контур шт. 150 0 0 0 0 0 0 0,5 75

Мочевой катетер шт. 12 0 0 0 1 0,5 6 1 12

Мочеприемник одноразовый шт. 80 0 0 0 1 0,5 40 1 80

Контейнер для содержимого желудка шт. 80 1 0 0 1 0,3 24 0,3 24

Эндотрахеальная трубка шт. 50 1 0 0 0 0 0 0,3 15

Одноразовый инструментарий (пинцет) шт. 10 1 1 10 1 1 10 1 10

Салфетки спиртовые шт. 11,94 5 1 59,7 5 1 59,7 5 1 59,7

ИТОГО: 258,6 506,4 1270,6

от административно-территориального принципа ее оказания к территориальному.

2. Утверждение тарифа вызова скорой медицинской помощи по медицинской эвакуации при межбольничном переводе позволило стандартизировать подход к предоставлению данной медицинской услуги, выделить ее из общего объема перевезенных бригадами скорой медицинской помощи больных, а оставшийся объем дифференцировать как санитарные транспортировки, осуществляемые службой скорой помощи на основе договорных услуг.

3. Утверждение методических рекомендаций, определяющих правила осуществления медицинской эвакуации больных при межбольничном переводе качественно улучшило данный вид медицинской помощи. Появилась возможность широкого привлечения для этой работы

специализированных бригад скорой медицинской помощи по анестезиологии и реаниматологии, прикрепленных к медицинским учреждениям краевого и межрайонного уровня, в том числе и работающим по программе помощи пострадавшим в ДТП. Результатом явилось увеличение количества случаев медицинской эвакуации тяжелых больных, осуществленной специализированными бригадами скорой медицинской помощи по анестезиологии и реаниматологии.

4. Утверждение единых методических рекомендаций в осуществлении медицинских манипуляций и лечения больных при медицинской эвакуации облегчает проведение ведомственного контроля качества данной медицинской услуги.

5. Достаточное финансирование скорой медицинской помощи позволяет использовать дополнительный

www.akvarel2002.ru

Таблица 4

Пример расчета финансовых затрат расхода медикаментов на один вызов

Наименование Ед. измерения Стоимость, руб. Фельдшерская бригада Врачебная бригада Реанимационная бригада

Кол-во Частота использования Сумма, руб. Кол-во Частота использования Сумма, руб. Кол-во Частота использования Сумма, руб.

Морфин амп 34 0 0 0,5 17 0,8 27,2

Трамал амп 79 0,5 39,5 0,1 7,9 0 0

Релиум амп 25 0,5 12,5 1 25 2 50

Нитроглицерин амп 46 0 0 0,2 9,2 0,5 23

Гепарин фл 98 0,1 9,8 0,1 9,8 0,5 49

Этамзилат амп 2 0,2 0,4 0,2 0,4 0,2 0,4

Мезатон амп 4 0,1 0,4 0,2 0,8 0,3 1,2

Дексаметазон амп 5 0,2 1 0,3 1,5 0,5 2,5

Беталок амп 159 0,1 15,9 0,2 31,8 0,3 47,7

Эбрантил амп 213 0,1 21,3 0,2 42,6 0,3 63,9

Кордарон амп 50 0 0 0,15 7,5 0,2 10

Атропин амп 2 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 0,4

Эуфиллин амп 4 0,2 0,8 0,1 0,4 0 0

Натрия хлорид 0,9% 50 мл фл 23 0,3 6,9 1 23 2 46

Натрия хлорид 0,9% 10 мл амп 3 2,5 7,5 3 9 5 15

Глюкоза 5% 200 мл фл 23 0,1 2,3 0,2 4,6 0,3 6,9

Рефортан 250 мл фл 318 0,1 31,8 0,3 95,4 0,3 95,4

Беродуал фл || 260 0,05 13 0,1 26 0 0

Бревиблок амп 1231 0 0 0,1 123,1 0,2 246,2

Конвулекс амп 272 0 0 0,1 27,2 0,2 54,4

Добутамин фл 351 0 0 0 0 0,1 35,1

Инсулин фл 333 0,1 33,3 0,3 99,9 0,5 166,5

Кислород медицинский 100 л 25 3 75 9 225 15 375

ИТОГО: 271,6 787,3 1315

Таблица 5

Тарифы вызова на оплату скорой медицинской помощи при медицинской эвакуации

Код услуги в системе ОМС Состав и профиль бригады скорой медицинской помощи, пробег автомобиля Тариф вызова, руб.

В17.044.002.001 Фельдшерская бригада (не более 100 км) 2310,34

В17.044.002.002 Фельдшерская бригада (100-200 км) 3856,84

В17.044.002.003 Фельдшерская бригада (200-300 км) 5041,03

В17.044.002.004 Фельдшерская бригада (300-400 км) 6406,38

В17.044.002.005 Фельдшерская бригада (400-500 км) 7771,72

В17.044.002.006 Фельдшерская бригада (500-600 км) 9137,06

В17.044.002.007 Фельдшерская бригада (более 600 км) 10502,41

В17.044.001.001 Врачебная бригада общепрофильная (не более 100 км) 3119,04

В17.044.001.002 Врачебная бригада общепрофильная (100-200 км) 4642,44

В17.044.001.003 Врачебная бригада общепрофильная (200-300 км) 6165,82

В17.044.001.004 Врачебная бригада общепрофильная (300-400 км) 7689,22

В17.044.001.005 Врачебная бригада общепрофильная (400-500 км) 9212,61

В17.044.001.006 Врачебная бригада общепрофильная (500-600 км) 10736,00

В17.044.001.007 Врачебная бригада общепрофильная (более 600 км) 12259,40

В17.044.003.001 Специализированная реанимационная бригада (не более 100 км) 4456,04

В17.044.003.002 Специализированная реанимационная бригада (100-200 км) 6160,59

В17.044.003.003 Специализированная реанимационная бригада (200-300 км) 7865,13

В17.044.003.004 Специализированная реанимационная бригада (300-400 км) 9569,68

В17.044.003.005 Специализированная реанимационная бригада (400-500 км) 11274,22

В17.044.003.006 Специализированная реанимационная бригада (500-600 км) 12978,76

В17.044.003.007 Специализированная реанимационная бригада (более 600 км) 14683,31

кадровый потенциал для формирования бригад службы, осуществляющих медицинскую эвакуацию больных при межбольничном переводе.

6. Утвержденный текущий годовой план финансирования в 2016 году скорой медицинской помощи Ставро-

польского края, на основе анализа прошлых лет с учетом новых тарифов на оплату вызовов скорой медицинской помощи по медицинской эвакуации больных позволит получить дополнительное финансирование службы в размере более 25 миллионов рублей.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

Фарсиянц Антон Вячеславович — заслуженный врач Российской Федерации, главный врач ГБУЗ Ставропольского края «Кисловод-ская городская станция скорой медицинской помощи», главный внештатный специалист по скорой помощи Министерства здравоохранения Ставропольского края, г. Кисловодск, e-mail: skor87937@mail.ru