Уровень использования и основные барьеры внедрения доказательной медицины. Аналитический обзор

DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-2-3

УРОВЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ОСНОВНЫЕ БАРЬЕРЫ ВНЕДРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. АНАЛИТИЧЕСКИЙ

ОБЗОР

Тюфилин Д.С., Кобякова О.С., Деев И.А., Куликов Е.С., Звонарева О.И.,

Штых Р.И., Пименов И.Д.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, Томск

Резюме

В настоящее время в России активно происходит внедрение принципов доказательной медицины в клиническую практику, в том числе на законодательном уровне, при этом очевидно, что успешность данных мероприятий не может быть обусловлена лишь нормативными актами. Они должны включать также преодоление барьеров использования достоверных научных данных клинических исследований в реальной деятельности. Прежде чем внедрять доказательность как основу принятия решений в Российской Федерации, необходимо обратить внимание на причины, сдерживающие её распространение в мире на различных уровнях.

В этой связи целью данной работы является выявление уровней использования принципов и инструментов доказательной медицины в клинической практике в мире, а также определение основных барьеров внедрения доказательной медицины в практическую деятельность.

Материал и методы. Для исследования были использованы базы данных Web of Science, Scopus и Российского индекса научного цитирования, библиотека PubMed. В качестве маркеров поиска были использованы такие ключевые слова, как «attitude toward evidence-based medicine», «clinical guideline use», «evidence-based medicine prevalence», «evidence-based medicine

among physicians», включены публикации с 2003 г. (последние 15 лет измерений) по настоящее время (2018 г.). Всего было проанализировано 157 публикаций.

Результаты. Несмотря на активное развитие международной системы доказательной медицины, уровень ее внедрения за рубежом остается невысоким: не все медицинские работники считают возможным опираться на принципы доказательности при принятии решений. При этом среди отечественных публикаций не найдено ни одно структурированное исследование по данному вопросу. Продемонстрировано, что барьеры внедрения доказательной медицины весьма разнообразны и имеют вариабельную степень выраженности в разных странах. Многие исследования предлагают пути преодоления этих барьеров. В систематическом обзоре также указаны работы по успешному использованию инструментов содействия внедрению доказательной медицины, однако с учетом того, что их разработка была основана на детальном изучении локальных проблем, мы не можем с достаточной степенью уверенности утверждать, что их применение будет успешно в Российской Федерации.

Выводы. На основании данного систематического обзора сделан вывод о том, что при адекватной оценке уровня использования, выявления барьеров распространения и разработке соответствующих инструментов содействия внедрению доказательной медицины, увеличивается приверженность медицинских работников принципам доказательности.

Область применения результатов. В соответствии со сделанным выводом крайне актуальным представляется проведение исследования по оценке принятий решений в условиях реальной клинической практики и разработка методов управления этим процессом на основании мировых достижений и с учетом российской специфики.

Ключевые слова: доказательная медицина; клинические рекомендации; принципы доказательности.

Контактная информация: Тюфилин Денис Сергеевич, email: dtufilin@gmail. com

Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ и Администрации Томской области в рамках научного проекта №18413-703003/18.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования:

LEVEL OF USE AND BARRIERS TO IMPLEMENTING EVIDENCE-

BASED MEDICINE. ANALYTIC REVIEW Tyufilin D.S., Kobyakova O.S., Deev I.A., Kulikov E.S., Zvonareva O.I.,

Shtykh R.I., Pimenov I.D.

Siberian State Medical University, Tomsk

Abstract

Currently, the Russian Ministry of Health is actively implementing principles of evidence-based medicine into clinical practice including the legislation. However, it is obvious that successful implementation of these activities cannot be ensured by regulations alone. Activities should include a complex of measures aimed at overcoming barriers to the use of reliable scientific research data in real life. Before introducing evidence as a basis for decision-making in the Russian Federation, it is necessary to focus on reasons limiting its spread around the world at various levels.

In this regard, the purpose of this work is to identify levels of use of the principles and tools of evidence-based medicine in clinical practice in the world, as well as define main barriers to the introduction of evidence-based medicine into practice.

Materials and methods. The study used Web of Science, Scopus, the Russian science citation index and PubMed library databases. Key words such as "attitude toward evidence-based medicine", "clinical guideline use", "evidence-based

medicine prevalence", "evidence-based medicine among physicians" were used as search markers. The search covered publications for the period from 2003 (last 15 years of measurements) to present (2018). A total of 157 publications have been analyzed.

Results. Despite the active development of the international system of evidence-based medicine, its use abroad remains rather low: not all health professionals consider it possible to rely on the principles of evidence in decision -making. At the same time, not a single structured research on this issue has been found in the local publications. It is demonstrated that barriers to the introduction of evidence-based medicine are very diverse with a variable degree of manifestation in different countries.

Many studies offer ways to overcome these barriers. The systematic review also indicates the successful use of evidence-based medicine promotion tools, but given that their development was based on a detailed study of the local context, we cannot be confident enough that their application will be successful in the Russian Federation.

Conclusion. On the basis of this systematic review, it is concluded that commitment of health professionals to implement principles of evidence increases along with adequate assessment of the level of use, identification of barriers to dissemination and development of appropriate tools to promote the introduction of evidence-based medicine.

Scope of application. In line with the conclusion, it is extremely important to conduct a study aimed at evaluating decision-making in actual clinical practice and develop methods for managing this process on the basis of global experience with due regard to the Russian specifics.

Keywords: evidence-based medicine, clinical guidelines, principles of evidence

Corresponding author: Denis S. Tyufilin, email: dtufilin@gmail.com

Information about authors:

Tyufilin D.S., http://orcid.org/0000-0002-9174-6419, email: dtufilin@gmail. com

Kobyakova O.S., http://orcid.org/0000-0003-0098-1403, email: olga kobyakova@rambler.ru

Deev I.A., http://orcid.org/0000-0002-4449-4810, email: ivandeyev@yandex.ru

Kulikov E.S., http://orcid.org/0000-0002-0088-9204, email: evgeny.s.kulikov@gmail .com

Zvonareva O.I., http://orcid.org/0000-0001-5548-7491, email: o .zvonareva@maastrichtuniversity .nl

Shtykh R.I., http://orcid.org/0000-0001-9060-7428, email: shtykh.roman@gmail .com

Pimenov I.D., http://orcid.org/0000-0003-3866-100X , email: igor.d.pimenov@gmail. com

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

For citation:

Введение

В повседневной практике врачу нередко приходится делать нелегкий выбор, от обоснованности и корректности которого в дальнейшем будет зависеть жизнь и здоровье пациента.

Совсем недавно Правительство РФ одобрило поправки к закону №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», наделяющие клинические рекомендации, разработанные с учетом принципов доказательной медицины (ДМ), статусом обязательных для исполнения, в связи с чем врачам будет предоставляться большая маневренность и свобода выбора ведения пациентов, поскольку рекомендации выходят за пределы стандартов, предлагая более персонализированные методы [1]. При этом основным

ограничением для врачей станет грамотный поиск информации для принятия обоснованных решений в клинической практике [2].

С учетом динамики развития медицинской науки, а также нарастающего темпа информатизации в данной сфере особенно актуальным становится вопрос о том, насколько часто в своей практике врачи обращаются к достоверным источникам информации, а также обосновывают решения на основании принципов ДМ при назначении того или иного диагностического, лечебного или профилактического метода.

В настоящее время, несмотря на активное развитие международной системы ДМ, нельзя утверждать, что принципы доказательности применяются повсеместно, и во многих зарубежных исследованиях, продемонстрирована неоднородность факторов, определяющих отношение врачей к ДМ и степень осведомленности о ее основных принципах [3].

Доказательная медицина стала развиваться в мире с 1996 года после того как Sackett D.L. et 81. предложили наиболее известное ее определение: интеграция индивидуального клинического опыта с результатами доступных клиническими данных из систематических исследований. В последнее время понятие ДМ, включает в себя также участие пациентов и модернизацию системы здравоохранения [4].

Популярность и актуальность принципов доказательности растет с каждым годом, однако успешное внедрение принципов ДМ в части использования результатов систематических клинических исследований в практике врачей не может ограничиваться нормативными актами, а должно включать в себя комплекс мероприятий, направленных на преодоление барьеров использования достоверных данных в реальной деятельности [5, 6]. Прежде чем внедрять ДМ как основу принятия решений в Российской Федерации, необходимо обратить внимание на причины, сдерживающие распространение ДМ в мире на различных уровнях.

Данный обзор ставит перед собой цель выявить уровень использования принципов и инструментов ДМ в клинической практике в мире, а также

определить факторы, оказывающие влияние на этот уровень, и методы внедрения ДМ, на основании результатов зарубежных исследований.

Материалы и методы

С целью проведения анализа уровня распространенности использования врачами принципов ДМ, а также оценки препятствующих этому барьеров и методов содействия внедрению ДМ в практику был проведен поиск соответствующих исследований, опубликованных в период с 2003 г. (последние 15 лет измерений) по настоящее время (2018 г.). В качестве маркеров поиска были использованы такие ключевые слова, как «attitude toward evidence-based medicine», «clinical guideline use», «evidence-based medicine prevalence», «EBM among physicians». Для исследования были использованы базы данных Web of Science, Scopus и Российского индекса научного цитирования (РИНЦ). В анализ были включены только оригинальные исследования, посвященные либо структурированному изучению уровня владения принципами доказательной медицины у медицинских работников, либо определению барьеров, которые препятствуют распространению принципов доказательности у определенной когорты.

Всего в рамках поиска выявлено 1 137 публикаций зарубежных авторов и 3 319 отечественных работ. При применении критериев исключения осталось 157 публикаций, среди которых не оказалось ни одной статьи российских исследователей. Изолированному изучению отношения врачей к ДМ, а также определению знаний принципов доказательности было посвящено 64 публикации, определению факторов, влияющих на уровень использования ДМ в виде клинических руководств 78 публикаций, 15 статей содержали информацию о разработке и использовании методов содействия внедрению ДМ в клиническую практику. Для формирования обзора были отобраны наиболее репрезентативные исследования (37 публикаций) в данной сфере.

Результаты

Как часто врачи следуют принципам доказательной медицины?

Оценка распространенности использования доказательной медицины в отечественных и зарубежных исследованиях изучается при помощи специально составленных опросников. Данные, получаемые в этих исследованиях, позволяют с высокой степенью достоверности судить об отношении врачей к доказательной медицине и частоте применения ее принципов в реальной клинической практике. Так, например, в исследовании, проведенном Baig М. (2016) в Саудовской Аравии при участии 117 врачей только 23,9% респондентов использовали ДМ в практике, несмотря на то, что отношение врачей к заложенным в ней принципами было позитивным [7].

В более крупном исследовании Butzlaff М. (2006) с участием 511 врачей общей практики в Германии использовался опросник из 21 вопроса (с применением шкалы Ликерта), целью которого была оценка использования ДМ в ежедневной практике, установление наиболее часто используемых источников для получения достоверной информации, а также уровня знаний о ДМ и принятия ее принципов. Из всей исследуемой популяции 55,3% врачей сообщили об использовании клинических рекомендаций в практике, при этом 33,1% участников опроса продемонстрировали решительный отказ от их применения. Кроме того, в исследовании показано, что среди врачей обшей практики в Германии принятие клинических рекомендаций, утвержденных на государственном уровне, значительно ниже, чем предлагаемых медицинскими профессиональными сообществами (36,2% против 53,4% против 62,0%), при этом 73,8% врачей интерпретируют ДМ как совокупность научных исследований и индивидуальных медицинских знаний, а 80% считают ДМ лучшей основой выбора тактики ведения пациентов [8].

Позднее подобное исследование, в рамках которого также использовался онлайн-опросник из 21 вопроса, было проведено в Германии Kalies К (2017) и включало уже 1031 респондента, из которых почти две трети были врачами и одна треть - медсестрами. Опрос показал высокий уровень скептицизма относительно качества существующих клинических руководств

(12,8-73,2%), а также сомнения в отношении практических аспектов рекомендаций (21,8-57,6%). При этом около одной трети (5,4-31,4%) считают, что рекомендации ограничивают варианты лечения [9].

Большинство (91,2%) участников другого опроса (n=386), проведенного Al Omari M. et al. в Иордании (2009), согласились с тем, что результаты исследований полезны при ежедневном лечении пациентов. Около трети респондентов (32,7%) считают, что наиболее подходящим способом перехода к ДМ является использование результатов, описанных в обзорах литературы, однако при этом около половины участников (47,9%) не знали о Кокрановской библиотеке, и только 5% использовали ее при принятии клинических решений [10].

В Канаде коллективом ученых под руководством Graham I. D. (2000) спланирован и проведен опрос, в котором более 80% респондентов (n=584) согласились с тем, что клинические руководства и рекомендации являются хорошими инструментами для обучения, удобными источниками информации, направленными на улучшение качества медицинской помощи. Более 40% утвердительно ответили на вопрос, являются ли они объективным синтезом экспертного мнения, однако 42% также считали, что они предназначены для сокращения расходов, 26% говорили, что клинические руководства - «поваренная книга по медицине», 20% считали их слишком жесткими, чтобы применять их к отдельным пациентам. Использование принципов ДМ в клинической практике отметил 41% респондентов [11].

Этой же группой ученых проведен срез с использованием аналогичного опросника в 2006 году. Результаты охарактеризовали позитивную тенденцию в отношении к ДМ (n=520): уже 85% врачей считали клинические руководства хорошим источником информации, а две трети согласились что ДМ - синтез экспертного мнения. Более половины респондентов сообщили, что за последние 5 лет их взгляд на клинические руководства, основанные на принципах ДМ, стал более положительным (для 6,3% намного более положительным (n = 32), для 47,5% более положительным (n = 242), 42,2%

отметили отсутствие изменений во взглядах (п = 215), для 3,7% взгляд изменился в отрицательную сторону (п = 19) и для одного врача более отрицательную) [12].

Таким образом, в целом практикующие врачи поддерживают внедрение принципов доказательности в рутинную клиническую практику, считают клинические руководства хорошим источником информации. Тем не менее, по данным некоторых исследований не все медицинские работники считают возможным опираться на ДМ в своей практике, в том числе из-за того, что рекомендации ограничивают возможности при назначении лечения, или вследствие трудностей при экстраполяции на отдельных пациентов. Эти результаты соответствуют выводам систематического обзора 2018 года, проведенного Вагекаг F. et а1. Данная группа исследователей продемонстрировала, что на фоне положительного отношения к ДМ врачи не обладают достаточными знаниями и умениями для применения принципов доказательности на практике [13].

Приверженность принципам ДМ: факторы и барьеры

Значительное количество исследований в области применения ДМ посвящено не только оценке частоты использования, но и выявлению барьеров, определяющих низкую приверженность врачей принципам ДМ. Результаты этих исследований обобщены в нескольких крупных систематических обзорах. Так, например, Sadeghi-Bazargani К et а1. (2014) на основании систематического обзора 106 публикаций, посвященных данной тематике, выявили 1140 различных барьеров, которые авторы объединили в 18 категорий. Самой значимой оказалась группа «исследовательских» барьеров: противоречивые результаты исследований, лежащих в основе ДМ, методологические проблемы, недостаточная обобщаемость данных, понимание или непонимание статистики, а также отсутствие привязки теории к практике [14]. На втором месте оказалась группа барьеров «изменений»: сложность трансформации привычных рабочих процедур, отсутствие мотивации к изменениям, недостаточная автономность врачей, недостаточные

ресурсы для изменений [15]. Кроме того, авторы выделили пять главных барьеров для разных уровней и видов медицинской помощи: результаты продемонстрированы в табл.1 [16].

Таблица 1.

Пять наиболее распространенных барьеров на разных уровнях и при

разных видах медицинской помощи

№ Первичн Стационарна Реабилитаци Медицинск Организация

ая медико- я помощь я ое образование здравоохранения

санитарн

ая

помощь

1 Недоста Недостаток «Исследоват «Исследова

ток времени ельские» тельские»

ресурсов барьеры барьеры

2 Недоста «Исследоват Недостаток Недостаток Недостаток

ток компете ельские» барьеры ресурсов времени времени

нций

3 Недоста Недостаток Недостаток Недостаток «Исследовательс

ток ресурсов времени знаний кие» барьеры

подготов

ки

4 Недоста Недостаток Недостаточн Недостаток -

ток компетенций ый доступ к подготовки

времени ДМ

5 Нет Отсутствие Недостаток Нет -

приорит коммуникац подготовки поддержки

ета ДМ ии

*барьеры указаны в порядке приоритета

Специфические барьеры, которые препятствуют внедрению ДМ в практику врачей-ординаторов еще на этапе обучения, были выявлены в литературном обзоре Van Dijk N. et al. (2010) [17]. Такими барьерами являются: неодобрение со стороны основного персонала медицинской организации при использовании ДМ, отсутствие заинтересованности кураторов, низкий уровень мотивации к внедрению ДМ, а также языковые барьеры [18-20].

Говоря об изучении личного отношения субъектов в рамках какого-либо вопроса особо актуальным является проведение качественных исследований, которые позволяют более детально оценить мнение респондента. Одно из таких исследований проведено Alexander P.E. et al. в Канаде (2016) с участием 10 врачей [21]. Основной целью данной работы было определение возможности внедрения в реальную врачебную практику системы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation - система классификации и оценки качества рекомендаций), позволяющей проводить оценку достоверности и качества клинических рекомендаций. В целом врачи признали необходимость и преимуществ использования метода GRADE в процессе разработки клинических рекомендаций [22]. Они также отметили несколько барьеров на пути к соблюдению рекомендаций: отсутствие возможности для медицинских работников вносить вклад в разработку клинических рекомендаций, невозможность интерпретации слабых или условных рекомендаций по GRADE, а также недостоверность калькуляторов риска, являющихся основной для принятия некоторых клинических решений

[23].

Одно из последних качественных исследований, проведенных Minozzi S. et al. в Италии в 2018 году, также было направлено на изучение отношения врачей к методу GRADE. В ходе интервьюирования респонденты показали положительное отношение к ДМ и клиническим руководствам на фоне непонимания методологии их разработки, а также принципов и инструментов критической оценки научной литературы. При этом никто из респондентов (n=10) не знал о подходе GRADE. Наиболее значимыми барьерами, о которых говорили участники исследования, стали: нехватка времени, плохое знание английского языка и статистических методов, неприменимость международных рекомендаций в местных условиях и к реальным пациентам

[24].

В систематическом обзоре 2012 года, проведенном Zwolsman S. et al. и включавшем 22 публикации, основной упор был сделан на поиск барьеров

использования ДМ врачами общей практики [25]. На основании полученных данных авторами сделаны выводы о том, что врачи считают необходимым наличие стимулов для использования принципов ДМ в своей работе, поскольку инфраструктура, необходимая для внедрения ДМ, требует финансовых затрат, а для практического использования ДМ требуется время, которое не возмещается [26-28].

Недавнее исследование (2018 г.) влияния различных факторов на успешность внедрения ДМ в Китае с участием 357 врачей ВИЧ-клиник продемонстрировало отрицательное влияние профессионального стресса на этот процесс, показав важность создания позитивного рабочего контекста и снижения стресса, связанного с работой в медицинских организациях [29].

Таким образом, обобщенные результаты исследований по выявлению барьеров использования ДМ врачами различных специальностей демонстрируют их разнообразие и вариабельную степень выраженности в разных странах.

Преодоление барьеров: как внедрить ДМ?

В кохрановском обзоре 2016 года, посвященном инструментам содействия внедрению руководств включено описание четырех работ разных научных коллективов [30]. Так, в рандомизированном исследовании Веккеп^ О.Б. (2005) оценивалась эффективность проведения двух (2,5-часовых) образовательных тренингов о соблюдении клинических руководств. По результатам исследования в группе вмешательства по сравнению с группой контроля врачи чаще правильно оценивали необходимое количество процедур для пациентов (ОШ = 2,39; 95%ДИ 1,12-5,12), чаще правильно определяли цели лечения (ОШ = 1,99, 95%ДИ 1.06-3.72), использовали активные вмешательства (ОШ = 2,79, 95%ДИ 1,19-6,55) и обеспечивали адекватное обучение пациентов (ОШ=3,59, 95%ДИ 1,35-9,55) [31].

В другом исследовании, которое также было включено в упомянутый обзор, оценивалась эффективность двух инструментов внедрения клинических руководств по диагностике патологий щитовидной железы во

Франции. Один из этих инструментов представлял собой специально разработанную карточку-памятку с описанием критериев назначения определенных анализов, а другой - тест-алгоритм назначения диагностических процедур, в котором при ответе на определенные вопросы оценивалась необходимость назначения. Общая приверженность клиническим руководствам составила 78% в обоих группах воздействия, при этом в группе тест-алгоритма - 83%, в группе карточек-памяток - 73%, а в группе контроля 62%, при сравнении групп только использование тест-алгоритмов статистически увеличивало приверженность клиническим руководствам (ОШ=2,65, 95%ДИ 1,52-4,62) [32].

Остальные исследования, упомянутые в обзоре, использовали многогранные стратегии, которые позволили достичь значительно лучшей приверженность принципам ДМ у врачей [33, 34].

Существует мнение о том, что во многом успешность внедрения новых подходов зависит от используемой образовательной модели. Научная группа из Нидерландов под руководством Zwolsman S. в 2011 провела исследование с целью выявления наиболее адекватного образовательного подхода для внедрения ДМ. Согласно полученным ими данным, нет никакой статистически значимой разницы между знаниями и навыками в области ДМ и методом преподавания (р=0,21; p=0,19) [35]. Подобные исследования подводят к вопросам необходимости более детального понимания механизмов внедрения ДМ, которые, по-видимому не являются напрямую результатами простого обучения врачей и приобретения ими знания о ДМ, а представляют собой комплексную компетенцию врача в данной области.

Компетентностный подход в объяснении механизмов использования ДМ в практике был использован в работе Galbraith К. et б! (2017). Указанная группа исследователей провела большую работу по созданию определения компетенции использования ДМ в практике врача. По итогам она состояла из двух компонентов: внимательность при использовании доказательств и критическая оценка ДМ и осознанность их влияния на принятие решений, а

также использование знаний пациента, как наиболее полезного ресурса в применении ДМ [36]. Наличие структурированной компетенции — это важный шаг на пути внедрения ДМ, поскольку оно позволяет прорабатывать образовательные программы и применять новые образовательные технологии в данной области.

Одной из таких технологий является смешанное обучение (blended learning course), попытка доказать эффективность которого сделана в исследовании te Pas E (2015). В общей сложности 129 врачей-преподавателей общей практики приняли участие в смешанном учебном курсе по ДМ, состоящем из четырех трехчасовых личных встреч и интенсивного подготовительного электронного курса перед каждым собранием в течение 12 -месячного периода. По результатам обучения 16,7% участников полностью изменили свое отношение и поведение в рамках ДМ, 47,6% изменили отношение, а 35,7% заявили об отсутствии изменений [37].

В ряде стран были инициированы другие образовательные проекты по ДМ с последующей оценкой их эффективности. Так, например, в педиатрическом отделении в общей учебной больнице в Зволле (Нидерланды) в 2018 г. все сотрудники отделения преднамеренно были обучены принципам ДМ, а также было осуществлено структурное внедрение мероприятий по ДМ в недельный график работы отделения и разработка местных рекомендаций [38]. Подобная практика позволила изменить способ лечения педиатрических больных, уменьшить неоправданные вариации практики и ненужной диагностики. Основными выявленными барьерам оказались нехватка времени и нежелание изменять процедуры и привычки.

Одним из способов повышения эффективности использования клинических рекомендаций и принципов доказательности в реальной клинической практике и, следовательно, преодоления барьеров, выявленных в упомянутых ранее исследованиях, является вовлечение пациентов в процесс создания данных руководств [39]. В 2017 году группой исследователей из

США была разработана модель создания руководств с участием пациентов, включающая десять шагов [40]:

Шаг 1 - помощь пациентов в определении темы руководства; шаг 2 -определении приоритета темы; шаг 3 - помощь в формировании команды по разработке; шаг 4 - мнение пациентов при постановке вопросов; шаг 5 -создание аналитической основы и плана исследований; шаг 6 - участие пациентов в проведении систематического обзора и формировании заключения; шаг 7 - участие пациентов в разработке рекомендаций; шаг 8 -участие пациентов в распространении и реализации рекомендаций; шаг 9 -участие пациентов в определении необходимости обновления рекомендаций; шаг 10 - оценка подхода разработчиков к взаимодействию с пациентами.

В исследовании Armstrong M.J. et al. (2018) в рамках разработки руководства по использованию амилоидной позитронно-эмиссионной томографии в диагностике деменции были сформированы две работающие параллельно группы, в одной из которых присутствовали пациенты. Группа с пациентами работала по указанной выше модели. По результатам работы, данная группа продемонстрировала более удобные и практичные клинические рекомендации со слов практикующих врачей (оценка производилась путем интервьюирования) [41].

Немаловажным фактором успешности внедрения принципов ДМ является модернизации образования в медицинских университетах. Так, в Университете Фармацевтических наук Осаки в Японии при реализации курса по принципам доказательности с 2016 года внедрена технология смешанного обучения (flipped teaching), в рамках которой преподаватель предоставляет материал для самостоятельного изучения дома, а на очном занятии проходит практическое его закрепление. Такая модель образования достоверно позволила повысить приверженность выпускников принципам ДМ [42].

Обсуждение

Проведенный обзор показал, что в среднем большинство практикующих врачей поддерживают внедрение принципов доказательной медицины в

клиническую практику, считая клинические рекомендации и руководства хорошим источником информации. Тем не менее существуют сторонники иной точки зрения, которые не считают возможным опираться на ДМ в своей практике, в том числе из-за того, что рекомендации ограничивают возможности при назначении лечения, или вследствие трудностей при экстраполяции на отдельных пациентов.

Эти результаты соответствуют выводам систематического обзора 2018 года, проведенного Вагекаг Б. et а!. Данная группа исследователей продемонстрировала, что на фоне положительного отношения к ДМ врачи не обладают достаточными знаниями и умениями для применения принципов доказательности на практике [13].

Результаты исследований по выявлению барьеров использования ДМ врачами различных специальностей демонстрируют их разнообразие и вариабельную степень выраженности в разных странах, однако при этом есть некоторые общие тенденции. Так, например, важным барьеров в большинстве исследований оказался низкий уровень владения иностранными языками, понимания статистической информации, а также сложность в оценке качества клинических рекомендаций и руководств.

Пути преодоления барьеров, представленные в данном обзоре, также представляются неоднородными: это могут быть образовательные тренинги, создание специальных инструментов (например, карточек-памяток), разработка структурированной компетенции по владению ДМ, использование технологий смешанного обучения, разработка локальных рекомендаций, вовлечение пациентов, а также в целом модернизация образования в медицинских университетах. Важно отметить, что каждый из инструментов, представленных в исследованиях, был направлен на наиболее актуальный для исследуемой группы барьер, и поэтому ни один из них не может считаться универсальным для содействия внедрению принципов доказательной медицины.

Выводы

1. Несмотря на положительное отношение врачей к доказательной медицине (до 91,2%), использование ее принципов в клинической практике остается низким во всем мире (до 55,3%).

2. Зарубежные исследования демонстрируют, что большинство практикующих врачей обладает недостаточными навыками для использования ДМ в реальной клинической практике.

3. Барьеры внедрения ДМ весьма разнообразны и имеют вариабельную степень выраженности в разных странах.

4. Наиболее распространенными барьерами являются: низкий уровень владения иностранными языками, отсутствие знаний в области биостатистики статистической информации, а также сложность в оценке качества клинических рекомендаций и руководств.

5. В настоящее время существует множество путей преодоления этих барьеров, успешность которых зависит от детального понимания локальных проблем.

Область применения результатов

Проведенный обзор позволяет сделать вывод об актуальности проведения исследования по оценке принятий решений врачами Российской Федерации в условиях реальной клинической практики и разработке методов управления этим процессом на основании мировых достижений и с учетом российской специфики.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ и Администрации Томской области в рамках научного проекта №18-413703003/18

Библиография

1. Решения, принятые на заседании Правительства 19 апреля 2018 года. [Интернет] 2018. URL: http://government.ru/news/32352/# (Дата обращения 26.11.2018).

2. Guyatt G.H., Oxman A.D., Kunz R., Vist G.E., Falck-Ytter Y., Schünemann H.J. What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ. 2008, 336(7651), 995-998.

3. Evidence-based medicine vital for health and medical progress in China. Bulletin of the World Health Organization 2014;. 92(3): 160-161. doi:10.2471/blt.14.030314.

4. Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2.

5. Djulbegovic B., Guyatt G.H. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. Lancet. 2017 Jul 22;390(10092):415-423. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31592-6

6. Mellis C. Evidence-based medicine: what has happened in the past 50 years? J Paediatr Child Health. 2015 Jan;51(1):65-8. doi: 10.1111/jpc.12800

7. Baig M., Sayedalamin Z., Almouteri O., Algarni M., Allam H. Perceptions, Perceived Barriers, and Practices of Physicians' towards Evidence-Based Medicine. Pak J Med Sci. 2016 Jan-Feb;32(1):49-54. doi: 10.12669/pjms.321.8841.

8. Butzlaff M., Kempkens D., Schnee M., Dieterle W.E., Böcken J., Rieger M.A. German ambulatory care physicians' perspectives on clinical guidelines - a national survey. BMC Fam Pract. 2006 Jul 20;7:47-51.

9. Kalies H., Schöttmer R., Simon S.T., Voltz R., Crispin A., Bausewein C. Critical attitudes and beliefs towards guidelines amongst palliative care professionals - results from a national survey. BMCPalliat Care. 2017 Mar 21;16(1):20. doi: 10.1186/s12904-017-0187-y.

10. Al Omari M., Khader Y., Jadallah K., Dauod A.S., Al-Shdifat A.A., Khasawneh N.M. Evidence-based medicine among hospital doctors in Jordan: awareness, attitude and practice. J Eval Clin Pract. 2009 Dec;15(6): 1137-41. doi: 10.1111/j.1365-2753.2009.01260.x.

11. Graham I.D., Evans W.K., Logan D., O'Connor A., Palda V., McAuley L. et al. Canadian oncologists and clinical practice guidelines: a national survey of attitudes and reported use. Provincial Lung Disease Site Group of Cancer Care Ontario. Oncology. 2000 Nov;59(4):283-90.

12. Graham I.D., Brouwers M., Davies C., Tetroe J. Ontario doctors' attitudes toward and use of clinical practice guidelines in oncology. J Eval Clin Pract. 2007 Aug;13(4):607-15.

13. Barzkar F., Baradaran H.R., Koohpayehzadeh J. Knowledge, attitudes and practice of physicians toward evidence-based medicine: A systematic review. J Evid Based Med. 2018 Nov 14; 11(4):246-251. doi: 10.1111/jebm.12325

14. Van't Leven N., Graff M.J., Kaijen M., de Swart B.J., Olde Rikkert M.G., Vernooij-Dassen M.J. Barriers to and facilitators for the use of an evidence-based occupational therapy guideline for older people with dementia and their carers. Int J Geriatr Psychiatry. 2012 Jul;27(7):742-8. doi: 10.1002/gps.2782.

15. Latifi S., Khalilpour A., Rabiee O.L., Amani N. Barriers to Research Utilization Among Clinical Nurses. JMazandaran Univ Med Sci. 2012; 22 (89): 88-95

16. Sadeghi-Bazargani H., Tabrizi J.S., Azami-Aghdash S. Barriers to evidence-based medicine: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2014 Dec;20(6):793-802. doi: 10.1111/jep.12222

17. van Dijk N., Hooft L., Wieringa-de Waard M. What are the barriers to residents' practicing evidence-based medicine? A systematic review. Acad Med. 2010 Jul;85(7):1163-70. doi: 10.1097/ACM.0b013e3181d4152f.

18. Letelier L.M., Zamarin N., Andrade M. Gabrielli L., Caiozzi G., Viviani P., et al. Exploring language barriers to Evidence-based Health Care (EBHC) in post-graduate medical students: a randomised trial. Educ Health (Abingdon). 2007 Nov;20(3):82.

19. Amin M., Saunders J.A., Fenton J.E. Pilot study of the knowledge and attitude towards evidence based medicine of otolaryngology higher surgical trainees. Clinical Otolaryngology 2007 Apr;32(2):133-135.

20. Allan GM, Manca D, Szafran O, Korownyk C. EBM a challenge for international medical graduates. Fam Med. 2007 Mar;39(3):160.

21. Alexander P.E., Li S.A., Tonelli M., Guyatt G. Canadian Primary Care Physicians' Attitudes Toward Understanding Clinical Practice Guidelines for Diabetes Screening. Can J Diabetes. 2016 Dec;40(6):580-585. doi: 10.1016/j.jcjd.2016.05.018.

22. Guyatt G.H., Oxman A.D., Vist G.E., Kunz R., Falck-Ytter Y., Alonso-Coello, P. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336(7650), 924-926. doi:10.1136/bmj.39489.470347.ad

23. Guyatt G.H., Oxman A.D., Kunz R., Falck-Ytter Y., Vist G.E., Liberati A. et al. Going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336(7652): 1049-1051. doi:10.1136/bmj.39493.646875.ae

24. Minozzi S., Ruggiero F., Capobussi M., González-Lorenzo M., La Regina M., Squizzato A. et al. EBM, guidelines, protocols: knowledge, attitudes and utilization in the era of law on professional responsibility and safety of health care. [Article in Italian]. Recenti Prog Med. 2018 May;109(5):294-306. doi: 10.1701/2902.29247.

25. Zwolsman S., te Pas E., Hooft L., Wieringa-de Waard M., van Dijk N. Barriers to GPs' use of evidence-based medicine: a systematic review. Br J Gen Pract. 2012 Jul;62(600):e511-21. doi: 10.3399/bjgp12X652382.

26. Barghouti F., Halaseh L., Said T., Mousa A.H., Dabdoub A. Evidence-based medicine among Jordanian family physicians: awareness, attitude, and knowledge. Can Fam Physician. 2009 Jul;55(7):e6-13.

27. Kahveci R., Meads C. Is primary care evidence-based in Turkey? A cross-sectional survey of 375 primary care physicians. J Evid Based Med. 2009 Nov;2(4):242-51. doi: 10.1111/j.1756-5391.2009.01050.x.

28. Sánchez López M.C., Madrigal de Torres M., Sánchez Sánchez J.A., Puche J.F., Ontoso E.A. What do general practitioners think about evidenced-based medicine? A study with focus groups. [Article in Spanish]. Aten Primaria. 2010 0ct;42(10):507-13. doi: 10.1016/j.aprim.2009.09.030

29. Qiao S., Li X., Zhou Y., Shen Z., Stanton B. Attitudes toward evidence-based practices, occupational stress and work-related social support among health care providers in China: A SEM analysis. PLoS One. 2018 Aug 10;13(8):e0202166. doi: 10.1371/journal.pone.0202166

30. Flodgren G., Hall A.M., Goulding L., Eccles M.P., Grimshaw J.M., Leng G.C., Shepperd S. Tools developed and disseminated by guideline producers to promote the uptake of their guidelines. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 22;(8):CD010669. doi: 10.1002/14651858.CD010669.pub2

31. Bekkering G.E., Hendriks H.J., van Tulder M.W., Knol D.L., Hoeijenbos M., Oostendorp R.A. et al. Effect on the process of care of an active strategy to implement clinical guidelines on physiotherapy for low back pain: a cluster randomised controlled trial. Qual Saf Health Care. 2005 Apr;14(2):107-12.

32. Daucourt V., Saillour-Glénisson F., Michel P., Jutand M.A., Abouelfath A. A multicenter cluster randomized controlled trial of strategies to improve thyroid function testing. Med Care. 2003 Mar;41(3):432-41.

33. Fine M.J., Stone R.A., Lave J.R., Hough L.J., Obrosky D.S., Mor M.K. h gp. Implementation of an evidence-based guideline to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Am J Med. 2003 Oct 1;115(5):343-51.

34. Shah B.R., Bhattacharyya O., Yu C.H.Y., Mamdani M.M., Parsons J.A., Straus S.E. et al. Effect of an Educational Toolkit on Quality of Care: A Pragmatic Cluster Randomized Trial. PLoS Medicine 2014;. 11(2): e1001588. doi:10.1371/journal.pmed.1001588

35. Zwolsman S.E., van Dijk N., Verhoeven A.A., de Ruijter W., Wieringa-de Waard M. How learning style affects evidence-based medicine: a survey study. BMC Med Educ. 2011 Oct 8;11:81. doi: 10.1186/1472-6920-1181.

36. Galbraith K., Ward A., Heneghan C. A real-world approach to Evidence-Based Medicine in general practice: a competency framework derived from a systematic review and Delphi process. BMC Med Educ. 2017 May 3;17(1):78. doi: 10.1186/s12909-017-0916-1.

37. e Pas E., Wieringa-de Waard M., de Ruij ter W., van Dij k N. Learning results of GP trainers in a blended learning course on EBM: a cohort study. BMC Med Educ. 2015 Jun 12;15:104. doi: 10.1186/s12909-015-0386-2.

38. Draaisma E., Bekhof J., Langenhorst V.J., Brand P.L.P. Implementing evidence-based medicine in a busy general hospital department: results and critical success factors. BMJ Evid Based Med. 2018 Oct;23(5):173-176. doi: 10.1136/bmjebm-2018-110895

39. Ollenschläger G., Wirth T., Schwarz S., Trifyllis J., Schaefer C. Patient involvement in clinical practice guidelines is poor after 12 years of German guideline standards: A review of guideline methodologies. [Article in German] Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2018 Sep;135-136:50-55. doi: 10.1016/j.zefq.2018.06.006

40. Armstrong M.J., Bloom J.A. Patient involvement in guidelines is poor five years after institute of medicine standards: review of guideline methodologies. Res Involv Engagem. 2017 Oct 2;3:19. doi: 10.1186/s40900-017-0070-2.

41. Armstrong M.J., Mullins C.D., Gronseth G.S., Gagliardi A.R. Impact of patient involvement on clinical practice guideline development: a parallel group study. Implement Sci. 2018 Apr 16;13(1):55. doi: 10.1186/s13012-018-0745-6.

42. Onda M., Takagaki N. Approach to Evidence-based Medicine Exercises Using Flipped Teaching: Introductory Education for Clinical Practice

for 4th-Year Pharmacy Students. [Article in Japanese] Yakugaku Zasshi. 2018;138(5):645-647. doi: 10.1248/yakushi.l7-00190-3.

References

1. Resheniya, prinyatye na zasedanii Pravitel'stva 19 aprelya 2018 goda [Decisions taken at the Government meeting of April 19, 2018]. [Online] 2018 [cited 2018 Nov 26]. Available from: http://government.ru/news/32352/#. (In Russian).

2. Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Kunz, R., Vist, G. E., Falck-Ytter, Y., & Schünemann, H. J. (2008). What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ. 2008, 336(7651), 995-998.

3. Evidence-based medicine vital for health and medical progress in China. (2014). Bulletin of the World Health Organization, 92(3), 160-161. doi:10.2471/blt.14.030314

4. Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2.

5. Djulbegovic B., Guyatt G.H. Progress in evidence-based medicine: a quarter century on. Lancet 2017 Jul 22;390(10092):415-423. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31592-6

6. Mellis C. Evidence-based medicine: what has happened in the past 50 years? JPaediatr Child Health 2015 Jan;51(1):65-8. doi: 10.1111/jpc.12800

7. Baig M., Sayedalamin Z., Almouteri O., Algarni M., Allam H. Perceptions, Perceived Barriers, and Practices of Physicians' towards Evidence-Based Medicine. Pak J Med Sci. 2016 Jan-Feb;32(1):49-54. doi: 10.12669/pjms.321.8841.

8. Butzlaff M., Kempkens D., Schnee M., Dieterle W.E., Böcken J., Rieger M.A. German ambulatory care physicians' perspectives on clinical guidelines - a national survey. BMCFam Pract. 2006 Jul 20;7:47.

9. Kalies H., Schöttmer R., Simon S.T., Voltz R., Crispin A., Bausewein C. Critical attitudes and beliefs towards guidelines amongst palliative

care professionals - results from a national survey. BMC Palliat Care. 2017 Mar 21;16(1):20. doi: 10.1186/s12904-017-0187-y.

10. Al Omari M., Khader Y., Jadallah K., Dauod A.S., Al-Shdifat A.A., Khasawneh N.M. Evidence-based medicine among hospital doctors in Jordan: awareness, attitude and practice. J Eval Clin Pract. 2009 Dec;15(6):1137-41. doi: 10.1111/j.1365-2753.2009.01260.x.

11. Graham I.D., Evans W.K., Logan D., O'Connor A., Palda V., McAuley L., et al. Canadian oncologists and clinical practice guidelines: a national survey of attitudes and reported use. Provincial Lung Disease Site Group of Cancer Care Ontario. Oncology. 2000 Nov;59(4):283-90.

12. Graham I.D., Brouwers M., Davies C., Tetroe J. Ontario doctors' attitudes toward and use of clinical practice guidelines in oncology. J Eval Clin Pract. 2007 Aug;13(4):607-15.

13. Barzkar F., Baradaran H.R., Koohpayehzadeh J. Knowledge, attitudes and practice of physicians toward evidence-based medicine: A systematic review. J Evid Based Med. 2018 Nov 14. doi: 10.1111/jebm.12325

14. Van't Leven N., Graff M.J., Kaijen M., de Swart B.J., Olde Rikkert M.G., Vernooij-Dassen M.J. Barriers to and facilitators for the use of an evidence-based occupational therapy guideline for older people with dementia and their careers. Int J Geriatr Psychiatry. 2012 Jul;27(7):742-8. doi: 10.1002/gps.2782.

15. Latifi S., Khalilpour A., Rabiee O.L., Amani N. Barriers to Research Utilization Among Clinical Nurses. JMazandaran Univ Med Sci. 2012; 22 (89) :88-95

16. Sadeghi-Bazargani H., Tabrizi J.S., Azami-Aghdash S. Barriers to evidence-based medicine: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2014 Dec;20(6):793-802. doi: 10.1111/jep.12222

17. van Dijk N., Hooft L., Wieringa-de Waard M. What are the barriers to residents' practicing evidence-based medicine? A systematic review. Acad Med. 2010 Jul;85(7):1163-70. doi: 10.1097/ACM.0b013e3181d4152f.

18. Letelier L.M., Zamarin N., Andrade M. Gabrielli L., Caiozzi G., Viviani .P, et al. Exploring language barriers to Evidence-based Health Care (EBHC) in post-graduate medical students: a randomised trial. Educ Health (Abingdon). 2007 Nov;20(3):82.

19. Amin M., Saunders J.A., Fenton J.E. Pilot study of the knowledge and attitude towards evidence based medicine of otolaryngology higher surgical trainees. Clin Otolaryngol. 2007 Apr;32(2): 133-5.

20. Allan GM, Manca D, Szafran O, Korownyk C. EBM a challenge for international medical graduates. Fam Med. 2007 Mar;39(3):160.

21. Alexander P.E., Li S.A., Tonelli M., Guyatt G. Canadian Primary Care Physicians' Attitudes Toward Understanding Clinical Practice Guidelines for Diabetes Screening. Can J Diabetes. 2016 Dec;40(6):580-585. doi: 10.1016/j.jcjd.2016.05.018.

22. Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 336(7650), 924-926. doi:10.1136/bmj.39489.470347.ad

23. Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Vist, G. E., Liberati, A., et al. Going from evidence to recommendations. BMJ, 336(7652), 1049-1051. doi: 10.1136/bmj.39493.646875.ae

24. Minozzi S., Ruggiero F., Capobussi M., González-Lorenzo M., La Regina M., Squizzato A., et al. EBM, guidelines, protocols: knowledge, attitudes and utilization in the era of law on professional responsibility and safety of health care. [Article in Italian]. Recenti Prog Med. 2018 May;109(5):294-306. doi: 10.1701/2902.29247.

25. Zwolsman S., te Pas E., Hooft L., Wieringa-de Waard M., van Dijk N. Barriers to GPs' use of evidence-based medicine: a systematic review. Br J Gen Pract. 2012 Jul;62(600):e511-21. doi: 10.3399/bjgp12X652382.

26. Barghouti F., Halaseh L., Said T., Mousa A.H., Dabdoub A. Evidence-based medicine among Jordanian family physicians: awareness, attitude, and knowledge. Can Fam Physician 2009 Jul;55(7):e6-13.

27. Kahveci R., Meads C. Is primary care evidence-based in Turkey? A cross-sectional survey of 375 primary care physicians. J Evid Based Med. 2009 Nov;2(4):242-51. doi: 10.1111/j.1756-5391.2009.01050.x.

28. Sánchez López M.C., Madrigal de Torres M., Sánchez Sánchez J.A., Puche J.F., Ontoso E.A. What do general practitioners think about evidenced-based medicine? A study with focus groups. [Article in Spanish]. Aten Primaria 2010 0ct;42(10):507-13. doi: 10.1016/j.aprim.2009.09.030

29. Qiao S., Li X., Zhou Y., Shen Z., Stanton B. Attitudes toward evidence-based practices, occupational stress and work-related social support among health care providers in China: A SEM analysis. PLoS One. 2018 Aug 10;13(8):e0202166. doi: 10.1371/journal.pone.0202166

30. Flodgren G., Hall A.M., Goulding L., Eccles M.P., Grimshaw J.M., Leng G.C., Shepperd S. Tools developed and disseminated by guideline producers to promote the uptake of their guidelines. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 22;(8):CD010669. doi: 10.1002/14651858.CD010669.pub2

31. Bekkering G.E., Hendriks H.J., van Tulder M.W., Knol D.L., Hoeijenbos M., Oostendorp R.A., et al. Effect on the process of care of an active strategy to implement clinical guidelines on physiotherapy for low back pain: a cluster randomised controlled trial. Qual Saf Health Care 2005 Apr;14(2):107-12.

32. Daucourt V., Saillour-Glénisson F., Michel P., Jutand M.A., Abouelfath A. A multicenter cluster randomized controlled trial of strategies to improve thyroid function testing. Med Care 2003 Mar;41(3):432-41.

33. Fine M.J., Stone R.A., Lave J.R., Hough L.J., Obrosky D.S., Mor M.K., et al. Implementation of an evidence-based guideline to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Am J Med. 2003 Oct 1;115(5):343-51.

34. Shah, B. R., Bhattacharyya, O., Yu, C. H. Y., Mamdani, M. M., Parsons, J. A., Straus, S. E., et al. Effect of an Educational Toolkit on Quality of Care: A Pragmatic Cluster Randomized Trial. PLoS Medicine, 11(2), e1001588. doi:10.1371/journal.pmed.1001588

35. Zwolsman S.E., van Dijk N., Verhoeven A.A., de Ruijter W., Wieringa-de Waard M. How learning style affects evidence-based medicine: a survey study. BMC Med Educ. 2011 Oct 8;11:81. doi: 10.1186/1472-6920-11-81.

36. Galbraith K., Ward A., Heneghan C. A real-world approach to Evidence-Based Medicine in general practice: a competency framework derived from a systematic review and Delphi process. BMC Med Educ. 2017 May 3;17(1):78. doi: 10.1186/s12909-017-0916-1.

37. e Pas E., Wieringa-de Waard M., de Ruij ter W., van Dij k N. Learning results of GP trainers in a blended learning course on EBM: a cohort study. BMC Med Educ. 2015 Jun 12;15:104. doi: 10.1186/s12909-015-0386-2.

38. Draaisma E., Bekhof J., Langenhorst V.J., Brand P.L.P. Implementing evidence-based medicine in a busy general hospital department: results and critical success factors. BMJ Evid Based Med. 2018 Oct;23(5):173-176. doi: 10.1136/bmjebm-2018-110895

39. Ollenschläger G., Wirth T., Schwarz S., Trifyllis J., Schaefer C. Patient involvement in clinical practice guidelines is poor after 12 years of German guideline standards: A review of guideline methodologies. [Article in German]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2018 Sep;135-136:50-55. doi: 10.1016/j.zefq.2018.06.006

40. Armstrong M.J., Bloom J.A. Patient involvement in guidelines is poor five years after institute of medicine standards: review of guideline methodologies. Res Involv Engagem. 2017 Oct 2;3:19. doi: 10.1186/s40900-017-0070-2.

41. Armstrong M.J., Mullins C.D., Gronseth G.S., Gagliardi A.R. Impact of patient involvement on clinical practice guideline development: a parallel group study. Implement Sci. 2018 Apr 16;13(1):55. doi: 10.1186/s13012-018-0745-6.

42. Onda M., Takagaki N. Approach to Evidence-based Medicine Exercises Using Flipped Teaching: Introductory Education for Clinical Practice for 4th-Year Pharmacy Students. [Article in Japanese]. Yakugaku Zasshi. 2018;138(5):645-647. doi: 10.1248/yakushi.l7-00190-3.

Дата поступления: 03.02.2019