Быстропрогрессирующий периодонтит: подходы к лечению. Часть 2

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ПЕРИОДОНТИТ: ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ. ЧАСТЬ 2

Казеко Людмила Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая 1-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Людчик Татьяна Борисовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Kazeko LA1, Liudchyk T.B.2

1 Belarusian State Medical University, Minsk 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Rapidly progressing periodontitis: treatment approaches. Part 2

Резюме. В настоящее время наряду с традиционной периодонтальной терапией (лечением потери костной ткани и связочного аппарата), сосредоточенной на восстановлении повреждения, используются регенеративные методы. Традиционные методики чаще всего включают использование барьерных мембран с костными трансплантатами, которые способствуют селективному заселению клеток и восстановлению роста костных структур. Регенеративные периодонтальные методики требуют использования биоматериалов, приводящих к регенерации периодонтальной связки, образованию нового связочного аппарата и новой альвеолярной кости.«Идеальный»тканевой строительный материал должен доставлять регенеративные сигналы с целью стимуляции клеточного ответа. Стимуляция периодонтальной регенерации с использованием факторов роста стала эффективным и предсказуемым методом. Ключевые слова: периодонтальная связка, направленная тканевая регенерация, факторы роста.

Современная стоматология. — 2017. — №3. — С. 8—11. Summary. Regenerative methods of periodontal therapy are used currently as well as the traditional periodontal therapy focused on bone loss and periodontal ligament treatment. In the traditional treatment, barrier membranes with bone grafts are most often used which contribute to the selective colonization of cells and bone growth process restoration. Regenerative periodontal techniques require the use of biomaterials that leads to the regeneration of the periodontal ligament and to the formation of a new ligamentous apparatus and a new alveolar bone. The "ideal" tissue building material must deliver regenerative signals in order to stimulate the cellular response. The stimulation of periodontal regeneration using growth factors has become an effective and predictable method.

Keywords: periodontal ligament, directed tissue regeneration, platelet growth factors. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N3. — P. 8—11.

Лечение быстропрогрессиру-ющего периодонтита состоит из нехирургической, хирургической фаз и поддерживающей терапии периодонта в течение жизни.

Оценка результатов нехирургического лечения проводится через 2-3 недели, в течение которых наблюдаются изменения в периодонтальном статусе, оценивается реакция организма на проведенную терапию и определяется необходимость хирургического лечения. Показаниями к оперативному вмешательству являются наличие перио-донтальных карманов глубиной более 5 мм, вертикальный тип резорбции костной ткани, требующие восстановительной терапии, трудные для инструментального доступа участки с вовлечением фуркаций, а также участки, требующие проведения остеопла-стических мероприятий.

Как правило, в таких случаях применяют лоскутные операции. Являясь резек-

тивными по своей сути (в классических лоскутных операциях имеют место такие этапы, как гингивэктомия, резекция и финирование альвеолярной кости), эти операции приводят к неудовлетворительному эстетическому эффекту - «усадке» лоскута, обнажению шеек и корней зубов, их гиперчувствительности [2, 17].

В сложных клинических случаях во время хирургического вмешательства проводится контурирование кости, которое может обернуться эстетическими проблемами, тем не менее, лечение без выполнения этого этапа может привести к образованию остаточных карманов и создать среду, недоступную для проведения надлежащих процедур очистки [19].

Полное восстановление периодонта, включая периодонтальную связку, зависит от отсутствия инвагинации эпителия, возможности создания каркаса и клеточного наполнения для восстановления альвео-

лярной кости, регенерации цемента корня зуба, полноценности собственной пластинки прикрепленной десны и надкостницы альвеолярного отростка, устойчивости самого зуба.

На основе резективной методики разработан ряд методик периодонтопластики, сочетающих все преимущества лоскутной операции как надежного способа ликвидации очага хронической одонтогенной инфекции в виде периодонтальных карманов с возможностями реконструкции пораженных тканей периодонта (регенеративная методика). В сравнении с простым восстановлением регенерация периодонта является идеальным процессом заживления, что происходит за счет реконструкции нового связочного аппарата периодонта, который включает в себя формирование новой альвеолярной кости, функциональной периодонтальной связки (PDL) и нового цемента. Регенеративные методики

предполагают использование биоматериалов, приводящих к регенерации PDL, образованию нового связочного аппарата и новой альвеолярной кости, включающих чаще всего использование барьерных мембран с костными трансплантатами, которые способствуют селективному заселению клеток и восстановлению роста костных структур, однако предсказуемость и эффективность этих методов может быть ограничена конкретной клинической ситуацией.

Регенерация периодонта, в первую очередь, зависит от отсутствия инвагинации эпителия, который во временном аспекте регенерирует быстрее соединительной ткани. Для ограничения роста эпителия используются разные технологии воздействия на краевой эпителий - коагуляция высокочастотной электрохирургической установкой, диодным лазером, химическими препаратами. Кроме того, риски, связанные с процессом заживления в результате традиционной периодонтальной терапии, могут привести к росту длинного соединительного эпителия связочного аппарата, склонного к образованию новых карманов [5, 25], что происходит в связи с различными сроками заживления эпителиальной и соединительнотканой части слизисто-надкостничного лоскута.

На микроструктурном уровне эпителий и окружающая его соединительная ткань после традиционной периодонтальной терапии часто созревают в различные нефункциональные типы рубцовой ткани, что рассматривается как «восстановительная» часть процесса заживления [3].

Целью регенеративных операций является восстановление утраченных частей поддерживающих зуб структур: костной ткани, цемента и периодонтальной связки. Исследования показывают, что регенеративные процедуры дают более благоприятные результаты по сравнению с традиционной периодонтальной терапией [9, 10, 29], так как способствуют не только приросту клинического прикрепления, но и элиминации местных факторов риска (минимизации анатомических дефектов поверхности корня, глубоких интерпроксимальных дефектов или поражений фуркации, определяющих прогрессирование патологии), а также

достижению значительного эстетического эффекта, особенно в передних отделах.

Биологическое обоснование направленной тканевой регенерации было сформулировано на основе теории ре-популяции типоспецифичных клеток. Melcher (1962, 1976) и Aukhil и соавт. (1988) показали, что каждый тип клеток приводит к определенному типу восстановления или регенерации эпителия десны: длинный прикрепленный эпителий - к костному анкилозу (сращению), соединительная ткань десны - к резорбции корня; периодон-тальная связка - к регенерации (кости, цемента и периодонтальной связки) [26].

Направленная тканевая регенерация (GTR) включает в себя новое прикрепление (new attachment), реплантацию (reaflachmení), регенерацию (regeneration) и восстановление (repaii) [16, 26].

New attachment (новое прикрепление) - объединение соединительной ткани или эпителия с поверхностью корня, лишенной своего первоначального прикрепления.

Reattachment (реплантация) - воссоединение эпителия или соединительной ткани с поверхностью корня или кости, например, как это происходит после разреза или травмы.

Repair (восстановление) - процесс заживления периодонта, который не был полностью восстановлен к своей первоначальной форме и функции.

True regeneration (истинная регенерация) - гистологический термин, определяющий восстановление костной ткани, цемента и PDL.

Первоначальные усилия по достижению GTR были связаны с возможностью регенерации связочного аппарата с использованием барьерных мембран, особенно из биорассасывающихся материалов. Барьерные материалы включают в себя природные рассасывающиеся полимеры, такие как коллаген (I, II, III и IV тип), коллаген и GAG (кополимер), синтетические рассасывающиеся полимеры, фибрин, нерассасывающийся полимер PTFE и титан-армированный PTFE. Они помогают исключить группы клеток, являющиеся нежелательными во время заживления (в данном случае клетки эпителия). Мембранные барьеры, предотвращая эпителиальную

миграцию вглубь периодонтального кармана, создают условия для роста клеток, образующих структуры периодонтальной связки. Определены свойства, которыми должны обладать мембраны:

- биосовместимость;

- способность предотвращать проникновение через мембрану клеток и прорастание тканей с внешней поверхности;

- способность к созданию адекватного пространства между мембраной, корнем зуба и стенкой костного кармана для регенерации тканей периодонта;

- способность к интеграции с тканями десны, позволяющей стабилизировать положение лоскута, что наряду с ингиби-рованием миграции эпителиальных клеток создает предпосылки к образованию соединительнотканого прикрепления.

Следующий важный компонент GTR -создание каркаса и клеточного наполнения для восстановления альвеолярной кости - предусматривает использование остеокондуктивных и остеоиндуктивных препаратов. Остеокондукция - это свойство материала (биокерамика, гидроксиапатит, трикальцийфосфат и т.д.) служить каркасом для вновь образующейся костной ткани. Остеоиндукция - это способность материала трансформировать недифференцированные мезенхимальные клетки в остеобласты.

Важной частью GTR является выбор типов клеток, которые будут заселять рану, что позволит направить процесс заживления структуры ткани.

Известно, что белки являются мощными биологическими медиаторами, которые во многих случаях способствуют заживлению ран.

Анализ применения ауто- и аллотранс-плантатов показал, что сигнальные молекулы, содержащиеся в материале, могут стимулировать регенерацию периодонта.

В последнее время стимуляция перио-донтальной регенерации с использованием факторов роста стала эффективным и предсказуемым методом, приводящим к истинной гистологической регенерации.

Большой интерес представляет использование факторов регенерации и дифференциации, таких как белок ма-трикса эмали (амелогенин), фактор роста тромбоцитов (PDGF), полипептидные

метагены (костный морфогенетический белок ВМР-2), которые увеличивают и/ или стимулируют естественную реакцию заживления ран и обладают стимулирующим действием на клеточную дифференциацию, клеточную пролиферацию и биосинтез внеклеточного матрикса [19].

Так, например, изучается периодонталь-ная регенерация с матричными белками эмали или их производными, матричными производными эмали (EMD), основным компонентом которых является белок амелогенин [14, 15]. Белки этой группы продуцируются амелобластами и отвечают за форму, размер и направление эмалевых призм, а также играют важную роль в дентино- и цементогенезе. Другие мезенхимальные клетки зубного фолликула дифференцируются в клетки, продуцирующие периодонтальную связку и альвеолярную стенку лунки зуба. Биологический ответ клеток PDL на амелогенин in vitro свидетельствует о стимуляции экспрессии РНК, улучшении клеточных функций и обмена веществ [6, 27]. Белки эмали способствуют образованию новых кровеносных сосудов; они оказывают влияние на костную ткань, ограничивая активность остеокластов и резорбцию, увеличивая активность остеобластов [13]. Эксперимент, проведенный на мышах, продемонстрировал новую клеточную ткань цементного типа, сформированную вдоль обработанных EMD корневых срезов [28].

М. Esposito и соавт. [11] в систематическом обзоре Cochrane о внутрикостных дефектах сообщили, что EMD значительно улучшает уровень прикрепления и уменьшает глубину карманов при зондировании по сравнению с плацебо. Авторы показали, что существует большая гетерогенность в исследованиях, предполагая, что выявленное различие следует интерпретировать с осторожностью.

Тромбоцитарный фактор роста (PDGF), образованный комбинацией двух аминокислотных цепей, представлен димерны-ми структурными белковыми лигандами. 3D-структура белка приводит к образованию гомо- или гетеродимеров (PDGF-AA, AB, BB, CC, DD) [24]. Данные димерные молекулы имеют два рецептор-связыва-ющих эпитопа, функционирующих как активные участки, чтобы вызвать проли-

ферацию преостеобластических клеток, хемотаксис и матричную аппозицию [12].

Возможности рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста (rhPDGF) в тканевой инженерии сделали его одним из наиболее хорошо изученных факторов роста в периодонтологии [19]. Первоначально PDGF и инсулиноподобный фактор роста I (^-0 были определены в комбинации для синергического активирования синтеза белка и ДНК в остеобластах, продемонстрировали митогенный и хемотаксический эффекты на PDL и альвеолярные клетки костной ткани [8, 22]. Гистологические результаты показали в участках, обработанных PDGF/IGF-I, образование нового аппарата прикрепления, в то время как в контрольной группе выявлен длинный соединительный эпителий без какой-либо четкой регенерации [20]. В другом исследовании у пациентов с интерпроксимальными внутрикостными дефектами, дефектами в области фуркации II класса в молярах, в случаях с безнадежным прогнозом, когда требовалось удаление зуба, был использован rhPDGF-BB без ^-1 с костным аллотрансплантатом в качестве носителя. Дефекты заполнялись деминерализованным лиофилизированным костным аллотрансплантатом с одной из трех концентраций rhPDGF-BB (0,5, 1,0 или 5,0 мг/мм), забор материала для морфологического исследования проводился спустя 9 месяцев. В дефектах, обработанных комбинацией rhPDGF/аллотрансплантат, наблюдалось вертикальное уменьшение глубины зондирования, а также прирост клинического прикрепления на апрок-симальных дефектах, приблизительно 6,0 мм, в то время как рентгенографическое заполнение кости составило примерно 2,0 мм. Дефекты в области фуркации, обработанные комбинацией rhPDGF/аллотран-сплантат, продемонстрировали уменьшение горизонтальной и вертикальной глубины кармана с приростом уровня клинического прикрепления приблизительно на 3,0 мм. Гистологически определялась полная регенерация PDL. Это исследование показало, что rhPDGF-BB может стимулировать пери-одонтальную регенерацию как в дефектах в области фуркаций II класса, так и в области интерпроксимальных внутрикостных дефектов [22].

Проспективное рандомизированное клиническое исследование проведено с целью определения безопасности и эффективности rhPDGF-BB, использованного вместе с р-трикальцийфосфатом (р-ТСР) для лечения прогрессирующих периодонтальных костных дефектов глубиной более 4,0 мм; полученные результаты через 6 месяцев сравнены с контролем [23]. В экспериментальных группах использовался р-ТСР и/или 0,3, или 1,0 мг/мл rhPDGF-BB, в то время как в контрольной группе только р-ТСР. Клинические параметры, используемые для оценки rhPDGF-BB индуцированных эффектов, включали уровень клинического прикрепления, рецессию десны, рентгенографический линейный рост кости и процент заполнения кости.

Прирост уровня клинического прикрепления к концу третьего месяца после операции составил 3,8 мм при использовании 0,3 мг/мл rhPDGF-BB, что значительно выше по сравнению с использованием только Р-ТСР однако к 6 месяцам это различие не было статистически значимым.

Рентгенографический анализ через 6 месяцев после операции показал, что линейный прирост кости составил 2,6 мм, а процент заполнения дефекта - 57% в группе с использованием 0,3 мг/мл rhPDGF-BB по сравнению с 0,9 мм и 18% соответственно в контрольной группе. У пациентов, которым проводилось лечение с использованием rhPDGF-BB, также рентгенографически определено увеличение заполнения дефекта к 18-24 месяцам после операции по сравнению с уровнем спустя 6 месяцев после операции [21], что свидетельствует о безопасности использования rhPDGF-BB в лечении дефектов периодонта.

Оценка PDGF с использованием генной терапии показала, что длительное высвобождение может усилить интенсивность и длительность регенерации. В экспериментальных условиях для устранения костных дефектов проведено сравнение комбинаций использования PDGF-А и -В. Для оценки эффектов PDGF-А и -В использовали гингивальные фибробласты на трехмерных коллагеновых решетках. Результаты этого исследования показали, что восстановление клеточной популяции

и заполнение дефекта происходило в четыре раза более активно при использовании PDGF-В - гингивальных фибробластов, в то время как использование PDGF-А, а также контрольные группы продемонстрировали уменьшение клеточной активности [4].

Молекулярная регенеративная терапия включает в себя применение рекомби-нантного человеческого костного морфо-метрического протеина ВМР-2 (rhBMP-2). Установлено, что BMPs являются медиаторами нескольких процессов в эмбриогенезе, большинство являются членами семейства трансформирующего фактора роста. BMPs могут функционировать самостоятельно или вместе с другими BMPs или цитокинами. ВМР-2 и -7 продемонстрировали способность вызывать регенерацию костной ткани и периодонта. M.R. Urist и соавт. имплантировали это вещество в мягкие ткани грызунов, в результате чего костная ткань была сформирована в бескостном участке [30]. Положительный результат был достигнут при имплантации переносчиков ВМР/ТСР в костные дефекты критического размера у собак. В участках, стимулированных с помощью ^ВМР-2, определено более 90% новой костной ткани, в контрольной группе образование новой костной ткани составило менее 10% [30].

Опубликовано большое количество статей относительно восстановления периодонтального аппарата с использованием ^ВМР-2, однако к настоящему времени нет результатов, наблюдаемых у людей. Раннее заживление раны на 10-е и 38-е сутки у грызунов показало повышение эффективности периодонтальной регенерации благодаря использованию ^ВМР-2. Формирование новой костной ткани значительно усилилось к 10-м суткам после аппликации ^ВМР-2 на экспериментальные периодонтальные участки, что подтверждено гистологически. На гистологических препаратах определялась вновь сформированная костная ткань, цемент и коллагеновые волокна. Отмечено, что при использовании г1|ВМР-2 выявлено повышенное образование цемента в пришеечной

области. Во всех экспериментальных участках к 38-м суткам зафиксировано полное заживление без каких-либо признаков анкилоза [18].

U. M. Wikesjo и соавт. на экспериментальной модели установили, что использование

0.02.мг/мл rhBMP-2 способствовало перио-донтальной регенерации [32]. Высота кости была значительно выше в исследуемой группе по сравнению с таковой в контрольной (3,8 и 0,7 мм соответственно). Однако была выявлена ограниченная регенерация цемента, а также анкилоз в местах аппликации rhBMP-2.

Получено документальное подтверждение участия ВМР-генных векторов в костной и периодонтальной регенерации. На дефектах бедренных костей критических размеров у крыс O.B. Betz и соавт. документировали дозозависимое влияние rhBMP-2 [7]. Результаты рентгенографии и гистологических исследований показали, что при лечении дефектов с использованием высоких доз препарата были выявлены связывающие дефекты костные мостики, в то время как при использовании средних и низких доз препарата это наблюдалось значительно реже.

Долгосрочная стабильность периодон-тальной регенерации зависит от хорошей гигиены полости рта, правильного распределения жевательной нагрузки, степени устойчивости зубов и постоянной поддерживающей терапии, проведение которой является очень важным звеном в лечении быстропрогрессирующего периодонтита.

Таким образом, целью различных лечебных методик является восстановление периодонтальных тканей, поврежденных вследствие заболевания. Современные регенеративные (восстановительные) методики периодонтальной терапии предполагают использование биоматериалов и цитокинов, что позволяет уменьшить риск развития осложнений и достичь предсказуемого результата.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Зуккелли, Дж. Пластическая хирургия мягких тканей полости рта (пер. А. Островского). - Минск, 2014. - 817 с.

2. Хирургические методы лечения заболева-

ний маргинального периодонта (операции на прикрепленной десне): Учеб.-метод. пособие / А.В. Глинник [и др.]. - Минск, 2011. - 52 с.

3. American Academy of Periodontology: Glossary of Periodontal Terms. - 2001. www.perio.org.

4. Anusaksathien O, Webb S.A., Jin Q.M., Giannobile W.V. // Tissue Eng. - 2003. -Vol.9. - P.745.

5. Barrington E.P. // J. Periodontal. - 1981. -Vol.52. - P.518.

6. Barkana I., Alexopoulou E., Ziv S., et al. // J. Clin. Periodontol. - 2007. - Vol.34. - P.599.

7. Betz O.B., Betz VM, Nazarian k, et al. // Gene Ttier. - 2007. - Vol.14. - P.1039.

8. Camelo M, Nevins M.L., Schenk R.K., et al. // Int. J. Periodontics Restorative Dent. - 2003. -Vol.23. - P.213.

9. Daniel W.K. Kao, Joseph P. Fiorelini // Front Oral. Biol. - 2012. - Vol.15. - P.149-159.

10. Eickholz P, Krigar DM, Kim TS, et al. // J. Periodontal. - 2007. - Vol.78. - P.37.

11. Espostto M, Grusovin M.G., Papanikolaou N., et al. // Eur. J. Oral. Implantol. - 2009. - Vol.2. - P.247.

12. Fiedler J., Roderer G., Gunther K.P., Brenner R.E. // J. Cell Bioctiem. - 2002. - Vol.87. - P.305.

13. Galli C., Macaluso G.M., Guizzardi S., et al. // J. Periodontol. - 2006. - Vol.77. - P.1223.

14. Gestrelius S., Andersson C., Lidstrom D., et al. // J. Clin. Periodontol. - 1997. - Vol.24. - P.685.

15. Gestrelius S., Andersson C, Johansson A.C, et al. // J. Clin. Periodontol. - 1997. -Vol.24. - P.678.

16. Gottlow J, Nyman S., Lindhe J,, et al. // J. Clin. Periodontol. - 1986. - Vol.13. - P.604.

17. Isidor Karring T., Attstrom R. // J. Clin. Periodontal. - 1984. - Vol.11. - P.669.

18. King G.N, King N, CruchleyAl, et al. // J. Dent. Res. - 1997. - Vol.76. - P.1460.

19. Lynch S.E, Williams R.C., Poison A.M., et al. // J. Clin. Periodontol. - 1989. - Vol.16. -P.545.

20. Lynch S.E, de Castilla G.R., Wiliiams R.C., et al. // J. Periodontol. - 1991. - Vol.62. - P.458.

21. McGuire M.K., Kao RT, Nevins M, Lynch S.E. // Int. J. Periodontics Restorative Dent. -2006. - Vol.26. - P.223.

22. NevinsM, CameloM, NevinsM.L., et al. // J. Periodontol. - 2003. - Vol.74. - P.1282.

23. NevinsM, Giannobile W.V, McGuireM.K.,et al. // J. Periodontol. - 2005. - Vol.76. - P.2205.

24. ReigstadL.J., VarhaugJ.E., LillehaugJ.R. // FEBS J. - 2005. - Vol.272. - P.5723.

25. Rose L.F Periodontics: Medicine, Surgery, and Implants. - St. Louis, Mosby, 2004.

26. Sato Naoshi. Periodontal surgery: a clinical atlas / NaosN Sato Quintessence PublisNng Co, Inc, 2000. - 447 p.

27. SchlueterS.R., Carnes D.L., Cochran D.L. // J. Periodontol. - 2007. - Vol.78. - P.141.

28. Song A.M., Shu R., Xie Y.F, et al. // Cell Prolif. - 2007. - Vol.40. - P.381.

29. TonettiM.S., CorteliiniP, Suvan J.E, et al. // J. Periodontal. - 1998. - Vol.69. - P.1183.

30. Urist M.R., Nilsson O, Rasmussen J, et al. // Clin. Orttop. Relat. Res. - 1987. - Vol.214. - P.295.

31. Wikesjo U.M., XropaidisAV., Thomson R.C., et al. // J. Clin. Periodontol. - 2003. - Vol.30. - P.705.

Поступила 18.03.2017