СПОСОБ ТРОЙНОЙ ОСТЕОТОМИИ ТАЗА
METHOD OF TRIPLE PELVIC OSTEOTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для восстановления анатомических соотношений в тазобедренном суставе за счет полной мобилизации вертлужной впадины с ее последующим перемещением для увеличения костного покрытия головки бедра, стабильной ее центрации в тазобедренном суставе, улучшения трофики сустава.
Подобные деформации бедра возникают в результате различных патологических процессов, в основном при дисплазии тазобедренного сустава, в результате чего формируется остаточный подвывих бедра. Дефицит костно-хрящевого покрытия головки бедра может сформироваться при врожденном вывихе бедра, раннем диспластическом коксартрозе, последствиях других дегенеративно-дистрофических и воспалительных процессов в области тазобедренного сустава. Условием для восстановления или улучшения анатомических соотношений в тазобедренном суставе за счет мобилизации только ацетабулярного компонента сустава являются умеренные изменения шеечно-диафизарного угла, главным образом по типу его вальгусной деформации (coxa valda), либо другие деформации шейки и головки бедра с сохранением сферичности последней. Необходимость усовершенствования способа мобилизации вертлужной впадины с созданием оптимальной конгруэнтности и условий для улучшения трофики околовертлужной области продиктована выраженным дистрофическим процессом и ранними артрозными изменениями сустава, которые уже успевают сформироваться в подростковом возрасте. Существуют и технические проблемы при транспозиции вертлужной впадины. Так, при ее выраженном недоразвитии в результате дисплазии или других причин при мобилизации ацетабулярного компонента последний требуется расположить почти горизонтально, при этом костные опилы подвздошной кости не контактируют, и образуются дефекты, на уровне которых консолидация становится затруднительной. Обеспечение надежных трофических условий для сращения отломков после тройной остеотомии таза в таких тяжелых случаях является весьма актуальной задачей.
Нередко клинические признаки нестабильности тазобедренного сустава у больных при остаточном подвывихе головки бедра появляются только к подростковому возрасту, когда остеотомия таза по Солтеру и сходные технологии остеотомии одной только подвздошной кости уже неэффективны. Более того, остеотомия таза по Солтеру в подростковом возрасте уже не имеет того потенциала для компенсаторных изменений в суставе, происходящих в процессе роста, а сама коррекция приводит к биомеханически неприемлемой латерализации сустава и повышению в нем компрессионных воздействий. Обычным решением при подобных деформациях является тройная остеотомия таза. Для ортопедов актуальным является вопрос повышения эффективности этого типа операций и создания условий для уменьшения травматичности вмешательства.
Известны аналогичные способы тройной остеотомии таза, при которых пересекаются подвздошная, лонная и седалищная кости. При этом технологии отличаются уровнем или формой рассечения костей таза, при некоторых способах требуются 3 доступа - к каждой из пересекаемых при остеотомии костей таза. Некоторые авторы при подобных способах реконструкции оставляют и в дальнейшем не удаляют фиксаторы ацетабулярного фрагмента, что нам представляется неприемлемым в детском возрасте. Оптимальными вариантами являются способы периацетабулярной тройной остеотомии таза, когда уровни рассечения костей приближаются к самой вертлужной впадине, тем самым повышается мобильность ацетабулярного фрагмента и не возникают нежелательные смещения отломков лонной и седалищной костей (Tachdjian М. // Paediatnc Orthopedics. - New York, 1990. - P. 482-502). Известен соответствующий этим требованиям способ периацетабулярной тройной остеотомии таза через один доступ типа Летурнеля с пересечением седалищной кости в глубине раны через запирательное отверстие (Соколовский О.А. Дисплазия тазобедренного сустава у подростков. / А.М. Соколовский. - Минск: Юникап, 2003. - 102 с.).
Наиболее близким аналогом для полноценного восстановления соотношений в тазобедренном суставе является способ тройной остеотомии таза из одного доступа - прототип (Способ транспозиции вертлужной впадины после тройной остеотомии таза. Патент РФ №2414185 от 27.07.2009, авт. Камоско М.М., Иванов С.В., Григорьев И.В.). Однако при этом способе возникают трудности рассечения седалищной кости и медиального смещения сустава, остаются костные дефекты в надацетабулярной области после значительной транспозиции вертлужной впадины, что снижает стабильность при остеосинтезе и затрудняет дальнейшую консолидацию отломков таза.
Технический результат: повышение эффективности способа, уменьшение технических сложностей при транспозиции вертлужной впадины, повышение стабильности фиксации отломков таза после остеотомии и улучшение трофики в зоне контакта костных отломков таза.
При выполнении предлагаемого способа достигают хорошей стабильности при фиксации отломков после тройной остеотомии таза в условиях улучшенной трофики за счет перемещения костно-мышечного комплекса тканей, наиболее полной интраоперационной мобилизации ацетабулярного компонента, уменьшения трудностей при транспозиции вертлужной впадины, включая ее медиализацию.
Это достигается путем осуществления переднего доступа к крылу подвздошной кости, выкраивания на мышечной ножке из портняжной мышцы костного трансплантата треугольной формы в основании и по сторонам не менее 1,5 см, медиального смещения трансплантата с мышечной ножкой, выделения в дистальном направлении подвздошно-поясничной мышцы и отсечения ее в сухожильной части у малого вертела, смещения кнутри мобилизованной таким образом мышцы, проникновения через наружную запирательную мышцу в наружной части запирательного отверстия по направлению к седалищной кости, обнажения, выделения в глубине раны и установки подъемников для защиты с боков и сзади седалищной кости, рассечения седалищной кости периацетабулярно в косопоперечном направлении спереди назад посредством проведения на седалищной кости с медиальной стороны 2 параллельных сечений простым или П-образным остеотомом с расстоянием между ними 3-5 мм и удаления заключенных между этими сечениями участков костной ткани для обеспечения медиализации мобилизованного сустава, надлома в глубине раны задней части седалищной кости рычаговыми движениями остеотома книзу с ротацией, рассечения надкостницы над лонной костью и пересечения ее остеотомом у основания под защитой подъемников, рассечения в надвертлужной области таза подвздошной кости непосредственно над ее передней нижней остью в поперечном направлении или полукружно, ротации мобилизованного ацетабулярного фрагмента на головку бедра до ее полного покрытия, медиализации тазобедренного сустава за счет давления на вертельную область бедра, размещения выкроенного костного трансплантата на мышечной ножке в передне-наружном отделе подвздошной кости в щели между ее отломками, фиксации отломков таза и трансплантата спицами Киршнера сверху вниз со стороны передней верхней ости.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят передний доступ к крылу подвздошной кости. При доступе выкраивают на мышечной ножке из портняжной мышцы костный трансплантат треугольной формы в основании и по сторонам не менее 1,5 см. Трансплантат с мышечной ножкой временно смещают медиально. По внутреннему краю подвздошной кости и далее книзу выделяют в дистальном направлении подвздошно-поясничнуто мышцу и отсекают ее в сухожильной части у малого вертела. Подвздошно-поясничную мышцу смещают кнутри. Проникают через наружную запирательную мышцу в наружной части запирательного отверстия по направлению к седалищной кости, обнажают, выделяют в глубине раны и устанавливают подъемники для защиты с боков и сзади седалищной кости. Седалищную кость рассекают периацетабулярно в косопоперечном направлении спереди назад посредством проведения на седалищной кости с медиальной стороны 2 параллельных сечений с расстоянием между ними 3-5 мм простым или П-образным остеотомом. Такой прием рассечения седалищной кости осуществляют для того, чтобы образовавшийся дефект после остеотомии и последующего надлома, а при неполной остеотомии при дальнейшей репозиции позволил надежно осуществить беспрепятственную медиализацию вертлужной впадины, сохраняя хороший костный контакт. Остеотомию завершают путем надлома в глубине раны задней части седалищной кости рычаговыми движениями остеотома книзу с ротацией. Далее рассекают надкостницу над лонной костью и пересекают последнюю остеотомом у основания под защитой подъемников. Подвздошную кость рассекают непосредственно над ее передней нижней остью в надвертлужной области таза в поперечном направлении или полукружно. Ротируют мобилизованный ацетабулярный фрагмент на головку бедра до ее полного покрытия. Медиализируют тазобедренный сустав за счет давления на вертельную область бедра. После достижения планируемой репозиции размещают выкроенный костный трансплантат на мышечной ножке в передне-наружном отделе подвздошной кости в щели между ее отломками, фиксируют отломки таза и трансплантат спицами Киршнера сверху вниз со стороны передней верхней ости.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Б-я X., 15 лет. История болезни №619. Поступила в клинику с диагнозом врожденный вывих правого бедра (после закрытого консервативного вправления в раннем возрасте), дисплазия левого тазобедренного сустава. Остаточный подвывих бедер, диспластический коксартроз с болевым с-мом. Больная оперирована на правом тазобедренном суставе по разработанному способу. Передний доступ к крылу подвздошной кости. При доступе выкроен костный трансплантат равнобедренной треугольной формы с основанием 1,5 см и сторонами во 2 см длиной на мышечной ножке из портняжной мышцы, комплекс тканей смещен медиально. Доступ по межмышечным пространствам продолжен дистально. В месте прикрепления к малому вертелу подвздошно-поясничной мышцы последняя пересечена в сухожильной части. Рассечена частично в латеральном отделе наружная запирательная мышца, и в глубине раны в передне-заднем направлении с помощью П-образного остеотома шириной 5 мм, установленного с медиальной стороны, и обычного остеотома пересечен косо-поперечно весь массив седалищной кости, защищенной подъемниками с боков и сзади. Задняя часть седалищной кости разобщена по типу остеоклазии рычагообразным движением остеотома и с ротацией по оси. У основания рассечена и отслоена надкостница, под нее подведены подъемники, лонная кость пересечена у основания вблизи вертлужной впадины. Выполнена типично остеотомия подвздошной кости полукружной формы с помощью остеотома и осциллирующей пилы. Полностью мобилизованный ацетабулярный компонент развернут на головку, в основном кпереди и латерально, при репозиции давлением на вертельную область выполнена медиализация сустава. Отломки фиксированы спицами, к месту контакта отломков подвздошной кости в области дефекта треугольной формы подведен костный трансплантат на мышечной ножке, внедрен в межотломковый дефект и также фиксирован спицей. На рентгенограмме - полное покрытие головки бедра, во фронтальной плоскости состоялся разворот впадины на 45° относительно дооперационного. Медиализация сустава около 1 см. В послеоперационном периоде наложена гипсовая лонгетная повязка-сапожок на 2 недели с отведением бедра на 30 градусов. Движения в тазобедренном суставе разрешены с первых дней после операции, внешняя иммобилизация не проводилась. Через 1,5 месяца после операции разрешена ходьба на костылях, через 3 месяца - полная нагрузка на ногу. Через 2 года аналогичная операция выполнена на левом тазобедренном суставе. Через 5 лет после последней операции  функциональный и рентгенологический результат оценен как отличный.
Пример 2. Б-я О., 10 лет. Ист. бол. №384. Поступила с диагнозом исход болезни Пертеса, остаточный подвывих головки правого бедра, caput femoris magnum. Больной выполнена тройная костно-пластическая остеотомия таза справа по разработанному в клинике способу. Под проводниковой анестезией передним доступом от передней верхней ости и книзу обнажено крыло подвздошной кости. На мышечной ножке из портняжной мышцы выкроен костный трансплантат треугольной формы, при этом верхняя часть передней верхней ости сохранена интактной. Размеры трансплантата в основании треугольника 1,5 см и по сторонам треугольника до 2 см. Трансплантат с мышечной ножкой смещен медиально. В дистальном отделе обнажена по ходу подвздошно-поясничная мышца, отсечена в сухожильной части в месте прикрепления на бедре у основания малого вертела, мышца смещена кнутри. Проникая через наружную запирательную мышцу в глубине раны обнажена седалищная кость, с боков и задней части защищена подъемниками. Рассечена в передне-заднем направлении седалищная кость, при этом с медиальной стороны остеотомом с тонким лезвием сделаны 2 параллельных сечения с расстоянием между ними 5 мм с созданием минимального дефекта костной ткани с медиальной стороны седалищной кости с тем, чтобы не препятствовать медиализации сустава при его мобилизации. В глубине раны задняя часть седалищной кости надломлена рычаговым движением остеотома с его ротацией в конечной фазе остеотомии до ощущения подвижности седалищной кости. У основания лонной кости после рассечения надкостницы остеотомом выполнена остеотомия лонной кости. В надвертлужной области таза в поперечном направлении пилой Джигли рассечена подвздошная кость непосредственно над передней нижней остью подвздошной кости. Ацетабулярный фрагмент ротирован на головку, сустав медиализирован на 0,8 см, головка бедра полностью укрыта, в передне-наружном отделе подвздошной кости в щели между отломками подвздошной костью размещен в виде расклинивающего и фиксирующего имплантата заранее выкроенный трансплантат на мышечной ножке, отломки вместе с трансплантатом фиксированы спицами Киршнера. На рентгенограмме получено полное покрытие головки бедра с небольшим запасом, центрация хорошая, медиализация 0,8 см. Шов раны наглухо. Дренирование раны дренажом для реинфузии (системой Хэнди-вак). Движения в тазобедренном суставе разрешены сразу же после операции при нахождении больного на постельном режиме. Через 1,5 месяца разрешена ходьба на костылях без нагрузки на ногу. Наступать на ногу разрешено через 3 месяца после вмешательства, диагностирована консолидация отломков таза. Через 8 лет после операции - полное покрытие головки бедра, признаков коксартроза не отмечено, жалоб нет. Занимается физкультурой, ведет образ жизни, соответствующий возрасту. Результат оценен как отличный.
Пример 3. Б-й З., 10 лет. История болезни №1083. Поступил в клинику с диагнозом болезнь Пертеса, стадия исхода. Подвывих грибовидно деформированной головки левого бедра, варусная деформация шейки левого бедра, деформация крыши вертлужной впадины. Сформировалась ротационная контрактура тазобедренного сустава. Больной оперирован по предложенному способу, дополнительным латеральным доступом выполнена деторсионно-вальгизирующая остеотомия левого бедра. Передним доступом отсечена от передней верхней ости часть растущего апофиза размерами 2 см на 2 см на 2,5 см на мышечной ножке (портняжная мышца) с сохранением верхнего контура крыла подвздошной кости. В нижнем углу раны выделено и отсечено от бедра от малого вертела сухожилие подвздошно-поясничной мышцы. Под защитой подъемников («кобры») с помощью П-образного остеотома шириной 3 мм выбрана с медиальной стороны седалищной кости в косо-поперечном направлении костная ткань для надежной медиализации, а с латеральной стороны и чуть выше костная часть седалищной кости пересечена с помощью остеотома, рычажным движением которого завершена остеотомия с ротацией в конечной фазе. Рассечена надкостница над лонной костью, поднадкостнично заведены подъемники, лонная кость пересечена у основания вертлужной впадины. Латеральным доступом обнажена проксимальная часть левого бедра. С наружной стороны подвертельной области бедра иссечен клин основанием кнаружи. Устранена избыточная антеторсия шейки бедра, выполнена вальгизация проксимального фрагмента головки, отломки фиксированы вальгизирующей пластиной. Через передний доступ выполнена полукружная остеотомия подвздошной кости остеотомом. Ацетабулярный фрагмент вертлужной впадины ротирован на головку бедра (кпереди и кнаружи), затем медиализирован вместе с синтезированной бедренной частью. После транспозиции вертлужной впадины достигнуто практически горизонтальное ее расположение, костные опилы подвздошной кости вышли за пределы контактного соприкосновения, при этом проксимальный костный отломок подвздошной кости контактировал с внутритазовой частью дна вертлужной впадины. В образовавшуюся щель в месте контакта отломков подвздошной кости помещен апофиз на мышечной ножке из передней верхней ости, отломки таза и трансплантат в положении достигнутой коррекции зафиксированы 4 спицами Киршнера. Интраоперационный рентгенконтроль: планируемая коррекция достигнута, степень костного покрытия головки бедра равна 1,0, ацетабулярный фрагмент медиализирован на 1 см. Больной вертикализирован через 3 мес.после операции. Металлоконструкции удалены через 7 месяцев после хирургического вмешательства. Осмотрен через 8 лет после операции. Центрация головки бедра в вертлужной впадине сохраняется, потери коррекции не возникло. Результатом доволен, функциональных ограничений не отмечает.Отведение бедра 50°, наружная ротация 35°, внутренняя - 25°, с-м Тренделенбурга отрицательный. После коррекции в суставе центрирована сохранившаяся сферичная часть головки, шеечно-диафизарный угол 125°. Прогрессирования коксартроза при динамическом наблюдении не отмечено. Результат оценен как хороший.
Всего выполнено 15 операций (у 13 больных) по предложенному методу. Во всех случаях достигнуто полное костное покрытие головки бедра вертлужной впадиной, достигнута хорошая центрация головки бедра в суставе, осуществлена достаточная медиализация и стабильность в тазобедренном суставе, сохранена функционально выгодная амплитуда движений в тазобедренном суставе, произошла консолидация в планируемые минимальные сроки с увеличением костного массива над вертлужной впадиной, восстановлена опороспособность оперированной конечности. Повреждений сосудисто-нервных образований у оперированных больных не наблюдали.
Положительный эффект от применения указанного способа состоит в том, что он позволяет при минимальной травматизации облегчить доступ к седалищной кости и ее безопасную периацетабулярную остеотомию близко к нижнему краю вертлужной впадины, провести полную коррекцию всех компонентов тазобедренного сустава. Резекция медиального участка седалищной кости с созданием минимального костного дефекта позволяет надежно завершить остеотомию при дальнейшем надломе седалищной кости остеотомом по типу остеоклазии или неполностью проведенной остеотомии, при этом остается резерв для завершения остеотомии в процессе дельнейшей мобилизации ацетабулярного фрагмента. Мобилизованная вертлужная впадина при таком способе легко медиализируется с сохранением хорошего костного контакта отломков. Таким образом, уменьшается риск при остеотомии седалищной кости, обеспечивается достаточная подвижность ацетабулярного компонента. Не требуется дополнительного доступа к седалищной кости, остеотомия которой осуществляется через тот же передний доступ. При этом способе ацетабулярный фрагмент после остеотомии можно уложить почти горизонтально, при этом отсутствие костного контакта на уровне разобщенных опилов подвздошной кости компенсируется подведением костного трансплантата к месту контакта отломков над вертлужной впадиной. Тем самым создаются условия для надежной консолидации с созданием достаточного надвертлужного костного массива (что может оказаться полезным при необходимости в дальнейшем эндопротезирования), хорошей костной мозоли, возникающей в минимальные сроки, что мы и наблюдали во всех клинических случаях после такой операции. При данном способе доступ к тазу становится менее протяженным и травматичным. При вывихе бедра можно провести артротомию и ревизию тазобедренного сустава через тот же тазовый доступ, при этом расширения его практически не требуется. Способ легко комбинируется с корригирующими остеотомиями бедра, для чего требуется менее протяженный латеральный доступ, что имеет преимущества перед весьма обширным доступом Смит-Петерсена. Способ может быть использован при нестабильном тазобедренном суставе, подвывихе, вывихе бедра различного генеза, болезни Пертеса, коксартрозе.