СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫХ ПОКАЗАНИЙ К СРОКАМ ПРОВЕДЕНИЯ КЕРАТОРЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПОСЛЕ ОТМЕНЫ МЯГКИХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПОКСИЕЙ ПО ДАННЫМ КОНФОКАЛЬНОЙ МИКРОСКОПИИ РОГОВИЦЫ
METHOD OF DETERMINING DIFFERENTIAL INDICATIONS FOR TERMS OF PERFORMING KERATOREFRACTIVE OPERATIONS AFTER WITHDRAWAL OF SOFT CONTACT LENSES IN PATIENTS WITH CHRONIC HYPOXIA BY DATA OF CONFOCAL CORNEA MUCROSCOPY

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано при определении показаний к срокам проведения кераторефракционных операций (КРО) после отмены мягких контактных линз (МКЛ) у пациентов с хронической гипоксией по данным конфокальной микроскопии (КМ) роговицы.
Проблема регенерации роговицы после КРО у пациентов, ранее длительно пользовавшихся МКЛ, постоянно привлекает внимание рефракционных хирургов. Это связано с тем, что гипоксическая кератопатия, индуцированная МКЛ, - один из наиболее значимых факторов риска развития дисрегенераторных послеоперационных осложнений после КРО, таких как вторичный «сухой глаз», нейроэпителиопатия, асептический отек роговичного клапана, субэпителиальная фиброплазия после фоторефракционной кератэктомии (ФРК). В настоящее время необходимым условием для получения оптимальных результатов после эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции является повышение требований к качеству отбора пациентов, прогнозирование и своевременное выявление исходных изменений в роговице, которые могут повлиять на структурно-функциональные результаты кераторефракционных операций.
В отечественной практике рефракционные хирурги назначают проведение эксимерлазерной коррекции аметропии пациентам, пользующимся МКЛ, непосредственно после снятия или через 7 дней после их отмены. Основываясь на объективных методах исследования, таких как биомикроскопия, конфокальная микроскопия роговицы, важно определить сроки безопасного проведения КРО после отмены МКЛ у пациентов с признаками хронической гипоксии. Конфокальная микроскопия прижизненно неинвазивно оценивает патологические процессы в роговице вследствие длительного ношения МКЛ. При использовании конфокального микроскопа, обладающего высокой разрешающей способностью, возможно прижизненно неинвазивно визуализировать и оценивать ткани роговицы на клеточном уровне: измерять ее толщину, проводить количественный и качественный анализ состояния клеток эпителия, стромы и эндотелия и определять их изменения, происходящие при применении контактных линз (Паштаев Н.П., Бодрова С.Г., Бородина Н.В. Определение сроков проведения эксимерлазерных операций после отмены мягких контактных линз // Вестник оптометрии. - 2009. - №1. - С.43-44; Куренков В.В., Диас Мартинес Т.Е., Фадейкина Т.Л., Родин А.С. Рекомендации по срокам проведения эксимерлазерных операций на роговице после отмены мягких контакных линз // Офтальмология. - 2005. - №2. Т.2. - С.20-22).
Задачей изобретения является создание эффективного способа определения по данным конфокальной микроскопии дифференциальных показаний к срокам проведения кераторефракционных операций после отмены мягких контактных линз у пациентов с хронической гипоксией роговицы.
Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является уменьшение риска развития дисрегенераторных послеоперационных осложнений после кераторефракционных операций у пациентов, пользующихся мягкими контактными линзами.
Технический результат согласно изобретению достигается тем, что в способе определения дифференциальных показаний к срокам проведения КРО у пациентов с признаками хронической гипоксии после отмены МКЛ оценивают форму, размер и количество (плотность) клеток переднего и заднего эпителия; состояние боуменовой и десцеметовой мембран, кератоцитов, нервных волокон и экстрацеллюлярного матрикса стромы, субэпителиального нервного сплетения и в зависимости от степени тяжести гипоксии роговицы отменяют ношение МКЛ перед КРО и назначают медикаментозное лечение до восстановления структуры роговицы до приближенных к физиологическим значениям: при начальной стадии гипоксии - в течение 14-15 дней, при развитой стадии - в течение 1,5-2 месяцев, при далекозашедшей - в течение 6-7 месяцев.
У пациентов с начальной стадией хронической гипоксии в переднем эпителии повышенное количество светлых клеток в поверхностных слоях, некоторые из которых деформированы, имеют ярко выраженное ядро или его отсутствие и нечеткие границы, что свидетельствует о повышенной десквамации; слабовыраженный полиморфизм клеток базального слоя; как правило, прозрачные боуменова и десцеметова мембраны, поэтому не визуализируемые; в ряде случаев неравномерность рефлективности (отражательной способности) нервных волокон субэпителиального сплетения; в строме, как правило, только в передних слоях незначительное нарушение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса (слабый отек), повышенное количество гиперрефлективных кератоцитов; статистически незначимое повышение полимегатизма (увеличение объема клеток) и снижение плеоморфизма (уменьшение клеток гексагональной (шестигранной) формы) клеток заднего эпителия по сравнению с возрастной нормой, плотность, как правило, в пределах нормальных значений.
У пациентов с развитой стадией хронической гипоксии в поверхностном эпителиальном слое роговицы - большое количество светлых, неправильной формы, эпителиоцитов, в базальном слое - умеренный полиморфизм клеток, которые в ряде случаев имеют нечеткие и/или расширенные границы и неравномерную рефлективность; в области боуменовой мембраны - нередко нарушение ее прозрачности и структурности, проявляющееся неравномерностью рефлективности и появлением нежных белесоватых полос разнообразной величины и формы; в строме - в передних и, в меньшей степени, в средних слоях значительное повышение количества гиперрефлективных кератоцитов с визуализированными отростками или размытыми границами, неравномерность рефлективности экстрацеллюлярного матрикса, свидетельствующее о нарушении его прозрачности и архитектоники (умеренный отек), разрежение корнеальных пластин, характеризующееся появлением ацеллюлярных зон, в большинстве случаев хорошо очерченные единичные стромальные депозиты в виде ярких телец диаметром 2-5 мкм, клетки Лангерганса; нередко неравномерность рефлективности как субэпителиальных, так и стромальных нервов; в десцеметовой мембране - в ряде случаев нарушение равномерности рефлекса, незначительная складчатость; в заднем эпителии - возможно умеренное нарушение структуры (снижение плотности, уменьшение плеоморфизма и увеличение полимегатизма клеток в пределах от 4 до 15% от возрастной нормы).
У пациентов с далеко зашедшей стадией хронической гипоксии: в переднем эпителии - в поверхностных слоях резко выражены деформация, рефлективность и нарушение межклеточных границ эпителиоцитов, ядра чаще всего уменьшены или отсутствуют, плотность клеток снижена, в базальном слое - выраженный полиморфизм клеток, нечеткие или расширеные границы между ними, локальное нарушение прозрачности; в боуменовой мембране, как правило, нарушение прозрачности и структуры в виде множественных зон с резко повышенной рефлективностью и складчатостью; неравномерность рефлекса или повышенная извитость нервных волокон субэпителиального сплетения; в строме - яркие и хорошо очерченные стромальные депозиты от 2 до 10 мкм, морфологически измененные кератоциты с яркими удлиненными или искривленными ядрами и неравномерно распределенными по площади, клетки Лангерганса, нарушение архитектоники волокнистых структур в виде разнонаправленных складок - разнородных, тонких линий со сниженной отражательной способностью, контрастирующие с более светлой стромой и располагающиеся внеклеточно; в десцеметовой мембране, как правило, нарушение прозрачности и рефлективности, складчатость; в заднем эпителии, как правило, умеренное или выраженное снижение количества гексагональных клеток и увеличение гигантских эндотелиоцитов, уменьшение плотности клеток до 20%, нередко расширенные межклеточные границы и клетки с визуализируемым ядром, а также мелкие депозиты.
Таким образом, диагностика стадии хронической гипоксии при применении МКЛ, в первую очередь, основана на оценке выраженности патологических изменений, которые в большей степени преобладают при далеко зашедшей стадии. При этом надо учитывать, что патологический процесс начинается с передних слоев роговицы, задний эпителий может долгое время оставаться неизмененным, но при длительной гипоксии постепенно нарушается его структурность и уменьшается плотность эпителиальных клеток (ПЭК).
Авторы провели большую исследовательскую работу по определению дифференциальных показаний к срокам проведения КРО у пациентов с признаками хронической гипоксией после отмены МКЛ. Методом КМ было обследовано более 200 глаз пациентов, которые до проведения КРО имели признаки хронической гипоксии роговицы различной степени тяжести после ношения различных типов МКЛ.
Конфокальную микроскопию роговицы проводили следующим образом. На приборе «Confoscan - 4» фирмы Nidek (Япония) пациенту в положении сидя при фиксации головы подводили объектив к исследуемому глазу на расстояние 2 мм от роговицы. Между роговицей и объективом располагалась иммерсионная жидкость «Видисик». Исследуемая зона составляла 440×330 мкм, увеличение - 500, шаг сканирования между анализируемыми слоями - 5 мкм. Использовали автоматический и при необходимости мануальный режимы сканирования роговицы, функцию подсчета плотности эндотелиальных клеток с оценкой их плеоморфизма и полимегатизма. Конструкция прибора позволяет исследовать роговицу в центральной зоне и ее парацентральных участках.
Было установлено, что у пациентов
- с начальной стадией хронической гипоксии после проведенного медикаментозного лечения восстановление структуры роговицы до приближенных к физиологическим значениям происходит в течение 14-15 дней;
- с развитой стадией хронической гипоксии - в течение 1,5-2 месяцев;
- с далеко зашедшей стадией хронической гипоксии - в течение 6-7 месяцев.
В указанные сроки до КРО в зависимости от тяжести гипоксии следует отменить ношение МКЛ.
2
2
Пример 1. Пациент Н., 25 лет. Диагноз: OU - миопия высокой степени, кератопатия. Острота зрения правого глаза 0,04 sph -6,5 D=0,9. Острота зрения левого глаза 0,04 sph -6,5 D=1.0. Данные пахиметрии в центральной зоне правого глаза -530 мкм; левого глаза - 532 мкм. Длина передне-задней оси правого глаза - 25,13 мм, левого - 25,17 мм. Данные теста Ширмера (ТШ-1) на правом глазу - 15 мм, на левом - 20 мм, пробы Норна - 7 и 10 сек соответственно. При биомикроскопии в прямом фокальном освещении: в поверхностных слоях эпителия роговицы мелкие однородные сероватые помутнения. При КМ: изменения в эпителиальном слое роговицы - появление множества светлых клеток, деформированных и/или вытянутых в косом направлении с нечеткими границами, неравномерность общей рефлективности; боуменова и десцеметова мембрана не визуализируется; неравномерность рефлективности нервных волокон субэпителиального сплетения; в передней строме - повышение рефлективности экстрацеллюлярного матрикса, гиперрефлективные кератоциты; задний эпителий: полимегатизм - до 30,34%, плеоморфизм - до 61,88%, плотность клеток правого глаза - 3146 кл/мм, левого - 3021 кл/мм. Таким образом, была диагностирована начальная стадия гипоксии роговицы.
После проведенного медикаментозного лечения (антиоксидантная, репаративная, слезозаместительная терапия) в течение 2 недель при биомикроскопии роговица прозрачная, при КМ у пациента получены данные, характеризующие нормальную картину всех слоев роговицы.
Таким образом, через 2 недели после отмены МКЛ пациенту проведена КРО (ЛАСИК) на эксимерлазерной установке «Микроскан - 2000». При выписке: острота зрения правого глаза - 0,9, острота зрения левого глаза - 0,9. При контрольном осмотре через 3, 6, 9 месяцев острота зрения правого и левого глаза - 1,0. При КМ к 1 месяцу после операции восстановилась активность базального росткового слоя, к 4 месяцу боуменова мембрана приобрела прозрачность, в области ножки роговичного клапана наблюдалось активное врастание нервов в центральную часть роговицы, к 9 месяцу слои эпителия роговицы четко дифференцировались, включения в интерфейсе характеризовались единичными гиперрефлесирующими металлическими включениями, боуменова и десцеметова мембраны были прозрачные, нервы терминального сплетения визуализировались на всей площади роговицы, экстрацеллюлярный матрикс практически полностью восстанавливал свою прозрачность, задний эпителий характеризовался существенным преобладанием гексагональных клеток. Послеоперационный восстановительный период протекал без осложнений, признаков синдрома сухого глаза и нейроэпителиопатии отмечено не было.
2
2
Пример 2. Пациент А., 29 лет. Диагноз: OU - миопия средней степени, кератопатия. Острота зрения правого глаза 0,04 sph - 4,5 D=0.9. Острота зрения левого глаза 0,04 sph - 4,5 D=1,0. Данные пахиметрии центральной зоны роговицы правого глаза - 540 мкм; левого глаза - 543 мкм. Длина передне-задней оси правого глаза - 24,83 мм, левого - 24,77 мм. Данные теста Ширмера (ТШ-1) на правом глазу - 8 мм, на левом - 10 мм, пробы Норна - ниже 7 сек на обоих глазах. При биомикроскопии в прямом фокальном освещении: гиперемия лимба, неоваскуляризация роговицы 1-2 стадии, в эпителиальном слое роговицы единичные точечные поверхностные помутнения. При КМ: в эпителиальном слое роговицы - большое количество светлых эпителиоцитов с увеличенным ядром, в базальном слое - деформация клеток с нечеткими или расширенными границами и неоднородной цитоплазмой; боуменова мембрана - нарушение прозрачности и структуры в виде нежных белесоватых полос разнообразной величины и формы; в передних слоях стромы - увеличение количества гиперрефлективных кератоцитов с визуализированными отростками, неравномерности рефлективности экстрацеллюлярного матрикса, линии разрежения корнеальных пластин, яркие и хорошо очерченные единичные стромальные депозиты в виде ярких телец со средним диаметром 2-5 мкм, определяются клетки Лангерганса; неравномерность рефлективности стромальных и субэпителиальных нервов; десцеметова мембрана - разнонаправленные складки; нарушение структуры заднего эпителия - уменьшение гексагональных и увеличение гектагональных клеток эндотелия (полимегатизм - до 36,95%, плеоморфизм - до 54%), ПЭК соответствовала возрастной норме (правый глаз - 3214 кл/мм, левый глаз - 3176 кл/мм) (р≤0,05). Таким образом, была диагностирована развитая стадия хронической гипоксии роговицы.
После проведения медикаментозного лечения (антиоксидантная, репаративная, слезозаместительная терапия) в течение 2 месяцев показатели пахиметрии в центральной зоне соответствовали на правом глазу - 532 мкм; на левом глазу - 533 мкм, теста Ширмера (ТШ-1) - 15 и 20 мм соответственно, пробы Норна - 7 и 10 сек соответственно, при биомикроскопии роговица прозрачная. При КМ у пациента состояние роговицы практически полностью восстановилось за исключением депозитов в передних слоях стромы, что было расценено как необратимые изменения, которые впоследствие не повлияли на исход операции.
Таким образом, через 2 месяца после отмены МКЛ пациенту проведена КРО (ЛАСИК). При выписке: острота зрения правого глаза - 1,0, острота зрения левого глаза - 0,9. При контрольном осмотре через 3, 6, 9 месяцев острота зрения правого и левого глаза - 1,0. При КМ ультраструктура роговицы через 9 месяцев характеризовалась следующими осбенностями: эпителий структурный с четкой дифференциацией всех слоев, прозрачные боуменова и десцеметова мембраны, включения в интерфейсе характеризовались единичными гиперрефлесирующими металлическими включениями, визуализировались единичные депозиты в передних слоях стромы, восстановилась цитоархитектоника, свойственная нормальной роговице. Послеоперационный восстановительный период протекал без осложнений, признаков ССГ и нейроэпителиопатии не было.
2
2
Пример 3. Пациент С., 30 лет. Диагноз: OU - миопия средней степени, кератопатия. Острота зрения правого глаза 0,04 sph - 3,5 D=1,0. Острота зрения левого глаза 0,04 sph - 4,0 D=1,0. Данные пахиметрии в центральной оптической зоне правого глаза - 550 мкм; левого глаза - 553 мкм. Длина переднее-задней оси правого глаза - 24,03 мм, левого - 24,15 мм. Данные теста Ширмера (ТШ-1) правого глаза - 5 мм, левого - 10 мм, пробы Норна - ниже 5 сек на обоих глазах. При биомикроскопии в прямом фокальном освещении отмечали уменьшение высоты слезного мениска или его отсутствие, наличие включений в слезной пленке, гиперемию лимба, неоваскуляризацию роговицы 3 стадии, в эпителиальном слое роговицы мелкие поверхностные помутнения. При КМ: поверхностные клетки эпителия деформированы и вытянуты в косом направлении, плотность их снижена, множество эпителиоцитов с уменьшенным ядром или вообще без него; в базальном слое эпителия - полиморфизм клеток, которые имели нечеткие или расширенные границы и неоднородную цитоплазму; боуменова мембрана - нарушение прозрачности структуры в виде нежных белесоватых полос разнообразной величины и формы; неравномерность рефлективности нервных волокон субэпителиального сплетения; яркие и хорошо очерченные стромальные депозиты до 5 мкм в диаметре, морфологически измененные кератоциты с яркими удлиненными или искривленными ядрами, множественные клетки Лангерганса, нарушение архитектоники волокнистых структур стромы в передних отделах в виде разнонаправленных складок - разнородных тонких линий со сниженной отражательной способностью, контрастирующих с более светлой стромой и располагающихся внеклеточно; в десцеметовой мембране - разнонаправленные складки; в заднем эпителии - измененный размер и форма эндотелиальных клеток (снижение количества гексагональных клеток (плеоморфизм 50,42%), увеличение полимегатизма (40,56%)), единичные депозиты на его поверхности, при этом плотность клеток составила: ПЭК правого глаза - 2614 кл/мм, левого глаза - 3176-кл/мм) (р≤0,05). Таким образом, была диагностирована далеко зашедшая стадия хронической гипоксии роговицы.
После проведенного медикаментозного лечения (антиоксидантная, репаративная, слезозаместительная терапия) в течение 6 месяцев, после которого данные пахиметрии в центральной оптической зоне правого глаза - 531 мкм; левого глаза - 538 мкм, тест Ширмера (ТШ-1) - 15-20 мм, проба Норна - 7-10 сек, при биомикроскопии роговица прозрачная. При КМ состояние роговицы у пациента практически полностью восстановилось, за исключением депозитов в строме и единичных на заднем эпителии, что было расценено как необратимые изменения, которые впоследствие не повлияли на исход операции.
Через 6 месяцев после отмены МКЛ пациенту проведена КРО (ЛАСИК). При выписке: острота зрения правого глаза - 0,9, острота зрения левого глаза - 0,9. При контрольном осмотре через 3, 6, 9 месяцев острота зрения правого и левого глаза - 1,0. При КМ к 9-10 месяцу восстановилась стромальная фиброцеллюлярная сеть роговицы, отмечалась реиннервация роговичного клапана на всем протяжении, визуализировались единичные депозиты в строме и на заднем эпителии. В раннем и позднем послеоперационном периодах осложнений со стороны роговицы не отмечено.