СПОСОБ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОВРЕЖДЕННОГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО НЕРВА
METHOD FOR POSTTRAUMATIC REPAIR OF INJURED PERIPHERAL NERVE

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и нейрохирургии, в частности к нейрорафии поврежденных периферических нервов.
Известен способ моделирования восстановления функций периферических нервов после их огнестрельного повреждения, включающий наложение трансневрального провизорного ситуационного шва нерва. Для этого шов накладывают в остром периоде при первичной хирургической обработке с последующим курсом воздействия высокоинтенсивного импульсного магнитного поля на него (RU 2181029 С2).
Однако в известном способе нейрорафия предполагает только выполнение провизорного шва и требует последующей эпиневральной или эпипериневральной нейрорафии в отсроченном порядке, а стимуляцию нервных волокон проводят магнитным полем.
Известен способ наложения эпиневрального шва, включающий сближение концов нерва и наложения шва, при этом трубку фиксируют к окружающим тканям и с внешней стороны накладывают фиксирующий узел, затем в просвет трубки вводят атравматичную иглу с нитью, прошивают эпиневрий проксимального, затем дистального концов нерва, нить подтягивают до сближения концов нерва в середине просвета трубки, после чего конец нити привязывают к фиксирующему узлу (RU 2288651 С2).
Однако нередко при наложении эпиневрального шва наблюдается продольная дезориентация нервных пучков и недостаточный контакт между их концами, нервные пучки могут искривляться на протяжении, возможна ротация концов по продольной оси, что приводит к врастанию чувствительных аксонов в двигательные пути и наоборот, что приводит к потере функции.
В качестве прототипа нами выбран способ сопоставления и шва концов поврежденного нерва, включающий наложение эпи- и эпипериневральных узловатых швов на атравматических иглах, по крайней мере один - первый - шов накладывают трансневрально на ограниченное время. Временный трансневральный шов проводят микрохирургически через наружный и внутренний эпиневрий между основными пучками нервных волокон или пучковыми группами и затягивают до соприкосновения их торцов с сохранением диастаза между краями наружного эпиневрия с подлежащими участками периневральных оболочек. Причем временный трансневральный шов используют как держалку, а дефинитивные микрошвы проводят эпипериневрально в участках, где периневрий нервных пучков непосредственно подлежит под наружным эпиневрием, а на остальном протяжении анастомоза - только эпиневрально через наружный эпиневрий. Держалку удаляют после формирования одной из полуокружностей анастомоза (RU 97120859 А).
Однако трансневральный провизорный шов накладывают после освежения торцов поврежденного нерва, что не исключает размозжения пинцетом уже освеженных, готовых для нейрорафии концов нерва, а также не применяют имплантацию электродов, способствующих ускорению аксонального роста.
Задачей изобретения является оптимизация оперативной техники выполнения нейрорафии, исключающая скручивание и размозжение сопоставляемых пучков, правильное направление роста нервных волокон, предотвращение смещения, перегиба и ротации сшиваемых концов нерва во время и после операции, а также сокращение сроков пребывания в стационаре.
Указанная задача решается тем, что до выполнения освежения концов поврежденного нерва проводят трансневральный шов отступя от края выделенного конца нерва на величину невромы, торцы поврежденного нерва освежают, временный трансневральный шов затягивают нитью, подтягивая до сближения концов освеженного нерва, нитки трансневрального шва остаются не срезанными, выполняют эпипериневральный шов, используя нитки трансневрального шва как держалку, по окончании операции временный трансневральный шов убирают и устанавливают эпиневральные электроды к эпиневральной оболочке в проксимальном и дистальном направлениях от зоны нейрорафии.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг.1 - на фото изображено а) этап проведения временного шва; б) произведена нейрорафия (1) с установкой электродов (2); в) вид послеоперационной раны с установленными эпиневральными электродами.
Фиг.2 - фото больной И., показана функция правой кисти (кисть висит, отсутствие отведения первого пальца).
Фиг.3 - фото больной И. в процессе лечение. Имеется улучшение функции кисти (больная может держать кисть).
Фиг.4 - фото больной И. к моменту выписки. Функция пальцев и кисти частично восстановлена.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем.
С помощью микрохирургической техники выделяют из окружающих тканей поврежденные концы нерва и перед сшиванием нерва под операционным микроскопом производят тщательную подготовку его концов. При наличии невриномы производят невролиз (по известной методике). Производят подбор шовного атравматического материала с учетом размеров нерва. Перед освежением концов нерва, согласно расположению эпиневрального сосуда, сопровождающего пучковые группы, накладывают временный трансневральный шов. Отступя от края выделенного конца нерва на величину невромы, атравматической иглой с нитью через проксимальный конец нерва проводят иглу между пучковыми группами и выводят наружу. Атравматическую иглу проводят уже с дистальным концом нерва в обратном направлении, аналогичным способом. Временный трансневральный шов сближают без натяжения сшиваемого нерва и отсутствия скручивания периферического нерва (фиг.1а). При сопоставлении пучковых нервов нить трансневрального временного шва ослабивают и под оптическим увеличением, острым лезвием производят освежение торцов нерва. Затем временный трансневральный шов затягивают, нить подтягивают до сближения концов освеженного нерва и завязывают, нитки трансневрального шва оставляют не срезанными. Далее под оптическим увеличением выполняют эпипериневральный шов с захватом эпиневрия и периневрия передней, а затем задней полуокружности, используя трансневральный шов как держалку. По окончании выполнения нейрорафии временный трансневральный шов убирают. Операцию завершают имплантацией временных электродов к эпиневральной оболочке в проксимальном и дистальном направлениях от зоны нейрорафии (фиг.1б). В послеоперационном периоде больной проводят курс эпиневральной электростимуляции (фиг.1в).
Выполнение предложенной методики ускоряет аксональный рост и восстанавливает функцию поврежденного нерва. Данный способ обеспечил интактность торцов нерва, исключил скручивание и размозжение сопоставляемых пучков, дает правильное направление росту нервных волокон, предотвращает смещение, перегиб и ротацию сшиваемых концов нерва во время и после операции.
Клинический пример
Пациентка И., 32 года, находилась на лечении с диагнозом: Травматическая нейропатия лучевого и срединного нервов справа. Синдром полного нарушения проводимости с уровня верхней трети предплечья.
Жалобы при поступлении на ограничение функций правой верхней конечности, невозможность отведения I пальца и тыльной флексии, резкое ограничение сгибания II-III пальцев кисти. Отсутствие чувствительности в зоне иннервации лучевого и срединного нервов справа с уровня верхней трети предплечья. Больная госпитализирована в плановом порядке для обследования и оперативного лечения.
Неврологический статус: в сознании, ориентирована, критична. ЧМН без особенностей. Рубец до 1,5 см, в области верхней трети предплечья по наружной поверхности. Отсутствует отведение I пальца и тыльной флексии правой кисти, резко ограничено сгибания II -III пальцев кисти. Анестезия кожи в зоне иннервации лучевого и срединного нервов справа с уровня верхней трети предплечья.
Проведена операция: нейрорафия по предложенному способу лучевого и срединного нервов на уровне верхней трети правого предплечья, установлены эпиневральные электроды (фиг.1 а, б). Послеоперационные швы сняты на 12 сутки (фиг.1 в), отсутствует самостоятельное разгибание кисти, отведение первого пальца и ограничение сгибания II -III пальцев кисти (фиг.2).
В послеоперационном периоде производилась электростимуляция по электродам, проведен курс консервативного лечения, включающий: глиатилин, кавинтон, трентал, мексидол, милдронат, прозерин, пирацетам, дибазол, цефазолин, метрагил, трамадол, кетродол, димедрол, фенозепам. Витамины группы В, массаж правой верхней конечности, электростимуляция по эпинервальным электродам, ЛФК, артромот локтевого сустава.
После проведенного лечения отмечается положительная динамика: появилось активное разгибание кисти справа (фиг.3), отведение 1 пальца правой кисти, сила охвата кисти до 1-1,5 балла (фиг.4). Гипестезия в зоне иннервации лучевого, срединного нервов справа.
В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из стационара. Предлагаемый способ лечения показал, что его применение в клинической практике позволяет обеспечить интактность торцов нерва, исключить скручивание и размозжение сопоставляемых пучков, дает правильное направление росту нервных волокон, предотвращает смещение, перегиб и ротацию сшиваемых концов нерва во время и после операции. Данная нейрорафия (шов) позволила восстановить поврежденные периферические нервы с последующим полноценным восстановлением двигательной функции и чувствительности иннервируемых им тканей, сократить сроки пребывания в стационаре и исключить инвалидизацию.