СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ
METHOD FOR DIAGNOSIS OF CENTRAL ISCHEMIC VESTIBULAR DISORDERS

Изобретение относится к области медицины, в частности к отоневрологии, и может использоваться для дифференциации центральных и периферических ишемических вестибулярных синдромов.
До настоящего времени сохраняются трудности дифференциальной диагностики центральных и периферических ишемических вестибулярных синдромов. Это обусловлено тем, что при отоневрологическом обследовании больных не удается выявить достоверных признаков центрального вестибулярного синдрома, особенно в период ремиссии. В тоже время, головокружение может быть результатом транзиторной ишемической атаки и поражением центральных вестибулярных структур головного мозга в области ствола или мозжечка больших полушарий головного мозга. Однако у этой категории больных, как правило, нет ишемических патологических изменений в вертебрально-базилярном бассейне (ВБС) при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ). Редко могут быть единичные очаги ишемии в больших полушариях головного мозга, которые, как правило, не являются причиной головокружения. Кроме того, у этой группы больных нет четких вестибулярных диагностических критериев, подтверждающих поражение центрального отдела вестибулярного анализатора.
Если периферические нарушения вестибулярного анализатора изучены достаточно хорошо, то центральная вестибулярная симптоматика нуждается еще в дополнительной разработке. При распознавании уровня поражения вестибулярную симптоматику необходимо сопоставить с нарушениями слуха и другими клиническими данными.
На сегодняшний день известен способ распознавания периферического и центрального поражений вестибулярного анализатора путем определения частотно-амплитудного спектра стабилограммы. На основании характерного смещения основных амплитудных максимумов частотно-амплитудного спектра стабилограммы под воздействием оптокинетического стимула среди больных со смешанной формой вестибулярной дисфункции выявляется преобладание периферического или центрального поражения (Кононова Н.А. Функциональная компьютерная стабилометрия в дифференциальной диагностике периферических и центральных вестибулярных расстройств. Автореферат на соиск.учен.степ.канд.мед.наук, Москва, 2006, 20 с.). Недостатками способа является то, что он направлен на получение спектра постурографических показателей, совокупность которых отражает лишь различные аспекты функционирования системы равновесия при периферическом и центральном поражении вестибулярного анализатора.
Известен также способ диагностики центральных ишемических вестибулярных нарушений путем обследования больных расширенным отоневрологическим методом. Исследуют коротко-латентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП), проводят дуплексное сканирование магистральных артерий головы. Исследуют периферический и центральный отделы вестибулярного, слухового, обонятельного, вкусового анализаторов, а также определяют чувствительные и двигательные нарушения глотки и гортани. Методом объемной компрессионной осциллометрии проводят регистрацию основных параметров центральной гемодинамики (ударного и минутного объема циркулирующей крови, частоты сердечных сокращений) и артериального давления (диастолического, средне-динамического, конечного систолического, ударного, пульсового). С помощью вестибулометрии также исследуют спонтанный, позиционный и экспериментальный нистагм, исследуют слуховую функцию с использованием камертональных проб, аудиометрии. При этом было выявлено, что при периферическом поражении все компоненты вестибулярной реакции протекают гармонично, а при центральном - дисгармонично. Периферическое головокружение протекает на фоне раздражения одного лабиринта, сопровождается односторонним спонтанным нистагмом, вегетативными реакциями, снижением слуха. Центральное головокружение характеризуется двусторонним спонтанным нистагмом, выраженным экспериментальным нистагмом в сочетании с отсутствием вегетативных и сенсорных реакций, при этом нарушения слуховой функции выражены слабо (Алексеева Н.С. Головокружения ишемического генеза: характеристика вестибулярных нарушений и возможности лечения бетагестином. Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2007, выпуск №1, том 3, с. 4-8). Недостатками указанного метода, рассматриваемого в качестве ближайшего аналога, является сложность в проведении исследования и невысокая точность диагностики центральных ишемических вестибулярных нарушений.
Технический результат заключается в повышении точности диагностики центральных ишемических вестибулярных нарушений за счет высокой чувствительности и специфичности метода, возможности оценки мозгового кровотока до микроциркуляторного уровня и количественного измерения параметров мозгового кровотока в амбулаторных условиях, а также быстроте и простоте проведения исследования.
Технический результат достигается тем, что диагностику центральных ишемических вестибулярных нарушений осуществляют путем отоневрологического обследования с применением вестибулометрии, причем при наличии после отоневрологического обследования асимметричной вестибулярной возбудимости лабиринтов без нарушения слуха или гиперрефлексии вестибулярной функции с преобладанием нистагма по направлению в сторону очага ишемии дополнительно проводят исследование мозгового кровотока при КТ-перфузии с программным обеспечением 4D-adaptiv и сопоставление его слева и справа в регионах интереса: мозжечке, задних отделах затылочных долей и при снижении кровотока в задних отделах затылочных долей или нижних отделах мозжечка либо справа, либо слева относительно нормы и противоположной зоны интереса диагностируют центральные ишемические вестибулярные нарушения.
Способ осуществляется следующим образом.
Было выявлено, что ишемический характер головокружения можно доказать у больных с помощью отоневрологического обследования на наличие асимметричной вестибулярной возбудимости лабиринтов без нарушения слуха или гиперрефлексии вестибулярной функции с преобладанием нистагма по направлению в сторону очага ишемии и дополнительного исследования перфузии мозга, изучая мозговой кровоток в определенных зонах ВБС: мозжечке (нижних, средних и верхних отделах), и больших полушариях (задних отделах). Выявление центрального происхождения головокружения с помощью этого метода позволяет снизить риск развития инсульта в ВБС. Более чем сто лет назад была описана клиническая картина острых вестибулярных приступов, которые впоследствии диагностировались как болезнь Меньера. Эти приступы головокружения были обусловлены патологическим состоянием внутреннего уха (гидропс лабиринта) и сопровождались нарушением слуха (шум и снижение слуха на одно ухо). С тех пор клиницисты не испытывали затруднения в постановке диагноза, но если приступ продолжался более чем 48 часов, рекомендовалось проводить МРТ для выявления очагового поражения головного мозга в центральных отделах вестибулярного анализатора. В настоящее время количество больных с болезнью Меньера значительно сократилось, чаще стали встречаться больные только с острыми вестибулярными приступами, как правило, без нарушения слуха и неврологической симптоматики. Нередко головокружение носит позиционный характер (усиливается в определенном положении тела на правом или левом боку). В таких случаях возникает необходимость в топической диагностике уровня поражения вестибулярного анализатора (периферический или центральный).
При поступлении больного с головокружением типа неустойчивости проводят отоневрологическое обследование и при наличии у данного больного признаков асимметричной вестибулярной возбудимости лабиринтов без нарушения слуха или гиперрефлексии вестибулярной функции с преобладанием нистагма по направлению в сторону очага ишемии дополнительно проводят исследование мозгового кровотока при КТ-перфузии с программным обеспечением 4D-adaptiv. КТ-перфузию головного мозга проводят с контрастным усилением. При этом применяемое программное обеспечение преобразует изображение головного мозга в «карту» кровотока с определением объема кровотока через ткань головного мозга. Изображения КТ-перфузии показывают, какие участки головного мозга кровоснабжаются адекватно и передают детальную информацию о полноценности притока крови в головной мозг. При этом представляется информация по следующим параметрам:
- церебральный объем крови (CBV) - общий объем крови в выбранном участке мозговой ткани, то есть кровь в капиллярах и более крупных сосудах; показатель измеряется в мл крови на 100 грамм мозгового вещества (мл/100 г);
- церебральный кровоток (CBF) - скорость прохождения определенного объема крови через заданный объем ткани мозга на единицу времени; показатель измеряется в миллилитрах крови на 100 грамм мозгового вещества в минуту (мл/100 г в мин);
- среднее время прохождения (МТТ) - среднее время, за которое кровь проходит по сосудистому руслу выбранного участка мозговой ткани, показатель измеряется в секундах;
Затем проводят сопоставление мозгового кровотока при КТ-перфузии в регионах интереса: мозжечке и задних отделах затылочных долей слева и справа. При проведении перфузионной компьютерной томографии (ПКТ) церебральную перфузию оценивают по картам, построенным по средним значениям в соответствующих областях мозга. В норме значения CBF находятся в пределах 50-80 мл на 100 г в мин.
При снижении кровотока в задних отделах затылочных долей или нижних отделах мозжечка либо справа, либо слева относительно нормы и противоположной зоны интереса диагностируют центральные ишемические вестибулярные нарушения.
Всего обследован 31 больной (мужчин - 11, женщин - 20) в возрасте от 38 до 75 лет.
Всем больным проведено полное отоневрологическое исследование и КТ-перфузия (4D-adaptiv).
В отличие от аналога мы включили в группу обследованных больных, у которых предполагали ишемический характер изолированного головокружения и сочетанного с односторонней тугоухостью 2-4 степени выраженности. В результате отоневрологического обследования и сопоставительного анализа было выявлено:
1. У всех больных при отоневрологическом обследовании не было признаков болезни Меньера, т.е. не было рецидивирующих приступов головокружения, снижения слуха по типу гидропса лабиринта и симметричной гипорефлекеии вестибулярной функции; У 3-х больных было выявлено нарушение слуха в виде односторонней глухоты, 1 больной имел двустороннюю нейросенсорную тугоухость и 1 больная - одностороннюю тугоухость.
2. Практически у всех остальных больных были выявлены асимметричные показатели вестибулярной возбудимости без нарушения слуха или гиперрефлексии вестибулярной функции с преобладанием нистагма по направлению в сторону очага ишемии.
3. При проведении КТ-перфузии у всех обследованных больных (кроме 3-х) были выявлены достоверные показатели снижения кровотока, либо в нижних отделах мозжечка справа или слева, либо в задних отделах затылочных долей справа или слева относительно нормы и противоположной зоны интереса.
У этих же больных при проведении МРТ мозга не было выявлено очагов ишемии в стволе, мозжечке и задних отделах затылочных долей кроме 1 больного с единичным очагом в мозжечке, который характеризовался как очаг демиелинизации.
Чувствительность метода выявления центральных ишемических вестибулярных нарушений составила 90%, при этом наиболее чувствительным к изменению мозгового кровотока параметром перфузии являлось CBF. При центральном ишемическом вестибулярном повреждении зоне измененного CBF соответствовали и зоны измененных МТТ и CBV.
Примеры осуществления способа.
Пример 1
Больной Е., 31 год, обратился с жалобами на головокружение типа неустойчивости, которое беспокоит его с момента развития острого приступа головокружения, происшедшего 13 ноября 2013. Приступ характеризовался системным вращательным головокружением, тошнотой и рвотой, без сопутствующих нарушений слуха и неврологической симптоматики. Больной был госпитализирован в кардиологический центр. При поступлении больному выполнена MP-томография головного мозга и выявлен очаг в правом полушарии мозжечка предположительно демиелинизирующего генеза. После консультации невролога рекомендовано лечение в НЦН РАН с диагнозом острый энцефаломиелит.
При отоневрологическом осмотре выявлено:
1. экспериментальный нистагм характеризуется двусторонней гиперрефлексией после проведения вращательной пробы (центральный тип нарушения);
2. спонтанного нистагма нет, оптокинетический нистагм не нарушен;
3. больной в позе Ромберга отклоняется вправо, при поворотах головы сохраняется отклонение больного вправо (в сторону очага поражения);
4. при аудиометрии нарушений слуха не выявлено;
5. очаговой неврологической симптоматики также нет;
6. на МРТ выявлен очаг в правом полушарии мозжечка, деминиелизирующего характера.
Выявленная вестибулярная симптоматика характерна для центрального поражения вестибулярного анализатора в мозжечке.
С целью уточнения характера поражения в мозжечке больному было дополнительно проведено исследование мозга с изучением перфузии (КТ-перфузия 4D adaptive). Результаты КТ-перфузии больного.
Исследование выполнено в спиральном режиме с толщиной слаба 7 см, в режиме КТ-перфузии и 4D-adaptive с исследованием перфузии и сосудистых структур в области вертебро-базилярного бассейна.
Отмечается асимметрия сегментов V3 позвоночных артерий (левая позвоночная артерия на уровне указанного сегмента шире правой). Складывается впечатление о том, что кровоток по V4 сегментам обеих позвоночных артерий примерно одинаков.
При сравнении перфузионных показателей на уровне очага, определяемого по данным МРТ в правом полушарии мозжечка, с симметричной областью сопоставимой по размеру очагу, отмечается незначительная асимметрия перфузионных параметров.
Однако при оценке перфузионных параметров в полушариях мозжечка на данном уровне (уровень кровоснабжения передних нижних мозжечковых артерий) определяется разница параметров (снижение скорости кровотока (CBF), небольшое снижение объема кровотока (CBV) и небольшое увеличение временных параметров (МТТ)). На фиг.1 в колонке 1а параметры правого (пораженного) полушария мозжечка, в колонке 1b - параметры левого (здорового) полушария мозжечка, Как видно из таблицы скорость прохождения крови (CBF) справа в два раза ниже, чем слева, объем крови (CBV) также снижен справа значительно и увеличено время (МТТ) проведения справа.
Данный клинический пример показывает ценность заявленного способа, включающего расширенное отоневрологическое обследование и исследование мозга с изучением перфузии (КТ-перфузия 4D adaptive), который позволяет выявить характер поражения (очаг ишемии) и диагностировать центральный уровень поражения вестибулярного анализатора. Метод МРТ подтверждает наличие очаговых изменений мозга, однако не может подтвердить однозначно характер очагового поражения. В данном случае требовалась дифференциальная диагностика очага (сосудистого или демиелинизирующего генеза).
Результаты КТ-перфузии позволили правильно диагностировать заболевание и радикальным образом изменить терапию, что привело к полной компенсации вестибулярной дисфункции.
Пример 2
Больная К., 72 лет обратилась в НЦН РАН с жалобами на приступ системного головокружения без тошноты и рвоты, которые продолжаются около от нескольких минут до 1 часа, повторяются при положении на левом боку, беспокоят в течение 6 месяцев. Больная была госпитализирована в неврологическое отделение, был поставлен диагноз доброкачественного позиционного головокружения, проводилось лечение бетасерком и вестибулярная гимнастика, однако больная выписана с жалобой на невозможность лежать на левом боку. При отоневрологическом обследовании выявлено:
1. асимметричная вестибулярная возбудимость лабиринтов без нарушения слуха;
2. двустороннее снижение вестибулярной возбудимости по типу гипорефлексии;
3. неустойчивость в позе Ромберга, отклоняется влево;
4. очаговой отоневрологической симптоматики не выявлено.
Дополнительное обследование:
1. патология шейного отдела позвоночника в виде нарушения статики (смещение позвонков кзади на 2-3 мл на уровне С4-С5);
2. при ДС МАГ также выявлено ухудшение кровотока по позвоночным артериям, больше слева при выполнении функциональных проб, отмечается асимметрия внутренних яремных вен (справа шире, чем слева). Таким образом, имеются гемодинамические особенности кровотока в ВБС, которые создают условия для ухудшения кровоснабжения больших полушарий головного мозга, больше слева.
При наличии у больной асимметричной вестибулярной возбудимости лабиринтов без нарушения слуха дополнительно проведено исследование в спиральном режиме с толщиной слаба 7 см сосудистых структур в области вертебрально-базилярного бассейна и мозгового кровотока в режиме КТ-перфузии и 4D-adaptive.
Сегменты V4 позвоночных артерий асимметричны (диаметр левой больше правой), основная артерия обычного диаметра. Визуализируется кровоток по задним нижним, передним нижним, верхним мозжечковым артериям, задним мозговым артериям, диаметр их достаточно симметричен.
При анализе перфузионных показателей в визуализируемых отделах полушарий большого мозга отмечается следующая разница показателей: значимое снижение скорости кровотока (CBF) и снижение объема кровотока (CBV) и увеличение времени (МТТ) - в задних отделах затылочно-височной области слева (зона смежного кровоснабжения) (см. фиг.2 колонка 1а - левое полушарие головного мозга, колонка 1b - правое полушарие головного мозга).
Таким образом, у больной диагностировано центральное ишемическое вестибулярное нарушение. Вовремя проведенное адекватное лечение также привело к полной компенсации вестибулярной дисфункции.