Минеральная плотность костной ткани у подростков

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ

У ПОДРОСТКОВ

Обзор литературы

ТА. КОРОТКОВА

Центр профилактики остеопороза Минздрава России (руководитель - профессор, д.м.н. Л.И. Беневоленская). ГУИнститу

ревматологии РАМН

^ ? ВВЕДЕНИЕ

В последние годы интерес к изучению остеопороза не ослабевает, несмотря на значительные достижения в решении этой проблемы, имеющей большое социально-экономическое значение. Остеопороз представляет собой метаболическое заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов. Понятие "прочность" кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и качества кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация) [6]. Остеопороз традиционно считается заболеванием пожилых людей, однако важное значение придается накоплению максимальной пиковой костной массы в период роста скелета как одному из путей предотвращения этого состояния в последующие годы. Пиковая костная масса обычно определяется как наивысшее значение костной массы, достигнутое в результате нормального роста до момента, когда начинается, по-видимому, неизбежная с возрастом потеря костной ткани, разрушающая то, что было создано во время роста [7,8]. Пиковая костная масса имеет важное значение, так как вместе с возникающей позднее потерей костной ткани она является одним из двух основных факторов, определяющих впоследствии величину костной массы [9], устойчивость и предрасположенность к переломам [10]. В любом возрасте количество и качество костей скелета человека отражают все, что с ним происходит, начиная с внутриутробного развития до достижения половой зрелости, когда отмечается максимальное нарастание кости, и более позднего периода, когда преобладает прогрессирующее снижение костной массы [11]. В детском и подростковом периоде до достижения половой зрелости параллельно протекают два процесса: синтез новой кости из растущего хряща, благодаря эндохондральной оссификации, и моделирование -ремоделирование ранее синтезированной кости. Рост кости и минерализация ее внеклеточного матрикса представляют собой явления, конечный результат которых направлен на приобретение и поддержание костной массы [12]. Изменение качества и количества кости происходит из-за нарушения моделирования костной ткани во время роста или ремоделирования в более позднем периоде [13]. С рождения и до наступления половой зрелости преобладает процесс костеобразования, приводя к накоплению костной массы.

В последнее время достигнуто практически единое мнение о важности изучения ранних случаев остеопороза. Ряд

авторов [ 14,15] предполагают, что лиц, склонных к остео-порозу, можно выявлять даже до периода полового созревания, определяя низкую МПКТ в сравнении с их возрастной группой. В исследованиях установлено, что подростковый период играет основную роль в нарастании костной массы. Прирост костной массы в период полового созревания является главной детерминантой пиковой костной массы и остеопоротических переломов, возникающих в зрелом возрасте. Именно в это время может быть обеспечена эффективная первичная профилактика остеопороза [16].

Возрастные особенности формирования пиковой костной массы

Дети, имеющие наиболее высокую массу кости в период, предшествующий половому созреванию, приобретают наибольшую костную массу в период полового созревания и сохраняют ее на высоком уровне в течение последующих двух лет. Около половины костной массы взрослых накапливается во время скачка роста в подростковом периоде [16,17], который у девочек происходит на два года раньше, чем у мальчиков [18].

Скелет растет, так же как и тело, в длину, ширину и набирает массу. У плода и новорожденного рост скелета ускорен, в детском возрасте костный прирост замедляется до наступления периода полового созревания, когда снова отмечается его нарастание. С момента рождения и до 3-летнего возраста рост костной массы составляет приблизительно 30% от общего роста, с 3 лет и до начала периода половой зрелости - 20%. В период полового созревания происходит рост на 30-40%, и с наступлением половой зрелости вплоть до 21 года отмечается рост кости от 1 до 20% [12]. К 10 годам средние значения скорости роста составляют 5,5 см/год у девочек, повышаясь до среднего пика 8,5 см/год к 12 годам. Скорость роста у мальчиков начинает повышаться к 12 годам (5 см/год) и достигает максимума к 14 годам (9,5 см/год). Средняя скорость роста уменьшается до нуля к возрасту 16 лет у девочек и к 17 годам у мальчиков [19]. У детей, в отличие от взрослых, отмечается прямая связь между костной массой и ростом тела, которая исчезает с наступлением пубертатного периода. Несоответствие между прибавлением в росте и увеличением костной массы, возникающее к 11-12 годам у девочек и 13-14 годам у мальчиков, объясняет повышенную ломкость костей в этом возрасте.

Для каждого индивидуума с нормальной массой тела общая скелетная масса достигает пика через несколько лет

после срастания эпифизов длинных костей. Точный возраст, когда костное накопление достигает плато, варьирует в зависимости от области скелета и от того, как костная масса измеряется. Получены данные о том, что установление пиковой костной массы начинается с 16-18 лет (поясничный отдел позвоночника и шейка или диафиз бедра) [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27] и длится до 35 лет (лучевая кость, кости черепа и всего тела) как результат продолжающейся периостальной экспансии с возрастом [20]. Однако никогда не достигает пиковой костной массы череп, увеличиваясь в массе на протяжении всей жизни, а также некоторые кости (бедренная кость и тела позвонков), которые продолжают расти в диаметре [20,28,29].

Независимо от скорости 85-90 % конечной МПКТ взрослых приобретается к 18 годам у девочек и примерно к 20 годам у мальчиков [20, 21, 17, 24]. Скачок роста во время подросткового периода вносит до 15% роста взрос-логоиоколо 37%общей МПКТ, включая позвоночник [19]. Возраст скелета является лучшим предиктором костной массы во время роста [30]. Wei С. с соавт. при исследовании минеральной плотности костной ткани у японцев в возрасте от 5 до 85 лет показали, что МПКТ повышалась с ростом скелета, достигая пика от 15 до 19 лет у женщин и от 25 до 29 лету мужчин [31].

Костная масса всего скелета, а также отдельных областей зависит от объема и размеров анализируемых сегментов и плотности минерального содержимого костной ткани в пределах ее периостальной оболочки. Техника двухэ-нергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) дает возможность измерить так называемую проекционную плотность, или минеральную плотность поверхности кости. Клинически используется выражение МПКТ в граммах гидроксиапатита на квадратный сантиметр. Результаты исследования оцениваются по Z-критерию в процентах (в %) и величинах стандартного отклонения (SD) от нормальных значений для данного пола и возраста и Т-критерию (% и SD) - от пика костной массы. Количественная оценка костной остеопении установлена как снижение минеральной плотности более чем на 1 стандартное отклонение (SD) от установленных нормальных показателей (возраст, пол, пиковая костная масса...). У взрослых граница между остеопенией и остеопорозом представлена как -2,5 SD (Т-критерий), в то время как у детей некоторые авторы предлагают использовать - 2,0 SD (Z-критерий) [32]. Метод, обладающий низкой лучевой нагрузкой, позволяет не только с высокой точностью выявлять потерю массы кости по ее минеральной насыщенности, но и проводить многократные измерения в процессе роста ребенка.

У мальчиков и девочек, не достигших половой зрелости, отмечаются практически одинаковые величины проекционной МПКТ (г/см2) в позвоночнике, измеряемой с помощью DEXA. Затем величины МПКТ повышаются в большей степени у девочек, чем у мальчиков, в результате более раннего начала полового созревания [5, 25, 33, 34]. Модель костного роста у мальчиков отличается от таковой у девочек по двум причинам: у мальчиков на два года

больше препубертатный рост из-за более позднего наступления периода половой зрелости (возраст 14 лет по сравнению с 12 годами у девочек), и скачок роста в период полового созревания длится около 4 лет, по сравнению с таковым у девочек, составляющим 3 года. Эти отличия предопределяют более высокие показатели пиковой костной массы у мальчиков [35, 36, 3]. Скелет растущего ребенка неоднороден в своем развитии. Перед наступлением пубертатного периода нижние конечности растут быстрее, чем туловище. Во время пубертата отмечается более резкий скачок в росте туловища. Между 7 и 17 годами содержание костного минерала в бедре и позвоночнике увеличивается на 50-150% из-за увеличения размеров костей. Объемная минеральная плотность костной ткани, отражающая содержание костного минерала в единице объема и выраженная в г/см3, возрастает на 10-30% [37]. Пиковые значения содержания костного минерала и МПКТ отдельных участков скелета (к примеру, проксимальные отделы бедра) достигаются к 20 годам, в то время как общая масса скелета достигает пика через 6-10 лет; у женщин это происходит быстрее, чем у мужчин [20,38]. По данным других авторов, МПКТ поясничного отдела позвоночника и шейки бедра быстро повышается в период полового созревания и достигает плато в 15 и 17 лет у девочек и мальчиков соответственно [21,25,26,27,33].

Период между прекращением роста костей в длину и временем максимального нарастания скелетной массы, приводящим к консолидации скелета, называется процессом эндостинальной аппозиции [39, 21, 22,40Л3]. Около 37% общей костной массы может быть достигнуто во 2 и 4 стадии (по Таннеру) полового созревания, и около 10-12% взрослого пика костной массы может накопиться даже за один год скачка роста. Средние ежегодные изменения роста между возрастным периодом от 8 до 16 лет составляют 4 см. Накопление общей костной минеральной плотности между 8 и 18 годами составляет 146 г в год. или 6% от общей минеральной плотности каждого года. Если накопление костного минерала перевести на общий кальций тела, то требуется 58 г кальция для ежегодного прироста, или 150 мг/день, чтобы достигнуть средних максимальных значений общего содержимого кальция 949 [20]. Степень кальциевого прироста скелета практически удваивается во время пубертатного роста [44], с пиком кальциевого прироста 212 мг/день у девочек и 282 мг/день у мальчиков. Девочки, которые проходят стадии полового созревания от 2-й к 4-ji за 12 месяцев, способны накопить в среднем 128 г кальция; при этом им необходим положительный кальциевый баланс приблизительно 350 мг/день [45]. Ежедневный прирост кальция во время скачка роста у мальчиков более высокий, наступает позднее и продолжается более длительное время по сравнению с девочками [46]. Подтверждая эти исследования, Martin с соавт. [44] установили время пика скорости роста; 11,4 года у девочек и 13,3 года у мальчиков. Наиболее высокие скорости костной минерализации скелета запаздывают по отношению к пику ско-

рости роста на 1,6 года у девочек и 1,2 года у мальчиков. Эти данные согласуются с данными Matkovich и со-авт. [20]. После 17-18 лет прирост костной массы относительно невелик, некоторые работы предполагают отсутствие дальнейшего прироста после 16-18 лет [21,23] - другие дают 5-10% дальнейшего накопления кости до 28-30 лет [47,48].

В исследовании P. E. Fourшer с соавт. как у девочек, так и у мальчиков 9-19 лет костная масса, оцениваемая при измерении МПКТ и содержания костного минерала, увеличивалась в 4-6 раз как в поясничном отделе позвоночника, так и в проксимальном отделе бедра, но только в 2 раза в диафизе бедренной кости. Заслуживает внимание тот факт, что масса скелета в период полового созревания в большей степени зависит от увеличения размеров скелета, чем от объемной МПКТ. Другой важной характеристикой костной массы во время пубертатного периода является диссоциация с увеличением роста тела. Степени отличий между этими отклонениями у лиц в подростковом периоде могли бы объяснить большую вариабельность в зависимости от роста, выявляемую в показателях костной массы у здоровых молодых людей. Более того, асинхронность между скоростью нарастания костной массы и увеличением роста может быть связана с преходящими цифрами относительно низкой костной массы, приводя к снижению устойчивости к механической нагрузке. Такая задержка костного созревания, при росте в длину может привести к нарастанию случаев переломов, наблюдаемых в период полового созревания с максимальным количеством случаев в возрасте от 12 до 14 лет у девочек и мальчиков соответственно [3,49,50].

В исследовании чилийских здоровых детей и подростков в количестве 571 чел. (в возрасте от 4 до 20 лет) не выявлено прямой корреляции костной массы с увеличением роста. Задержка нарастания костной массы наблюдалась на ранних стадиях развития по Таннеру. От 4 до 8 лет у девочек и от 4 до 12 лет у мальчиков выявлялось незначительное увеличение костной плотности, в зависимости от пола и возраста. Значительное повышение костного роста начиналось в период полового созревания, коррелируя со стадиями развития по Таннеру. В конце периода полового созревания (19 лет у девушек и 20 лет у юношей) прирост кости уменьшался. Мальчики достигали более высоких значений минеральной плотности по сравнению с девочками [36].

В другом исследовании [38] авторы не выявили половых различий в препубертатном периоде у 186 человек в возрасте от 6 до 36 лет, наблюдавшихся в течение 4,5 года. Однако у лиц женского пола отмечалась более высокая МПКТ костей таза, позвоночника и СКМ в пубертатном периоде, а у постпубертатных мужчин в целом были более высокие показатели содержания костного минерала и МПКТ. Кроме того, скорость нарастания костной массы в обеих половых группах значительно повышалась в детском и подростковом периодах и снижалась к концу пубертатного периода.

В исследовании L.M. Маупагёссоавт. [51] выявили значительные половые различия в содержании костного минерала и М П КТ практически во всех отделах скелета у подростков 11-18 лет.

В проспективном исследовании 423 здоровых мужчин и женщин (в возрасте от 9 до 25 лет) изучались этнические и половые различия в приросте костной массы [52]. Существенные различия МПКТ наблюдались только между чернокожими и представителями белой расы. Среди чернокожих женщин отмечались более высокие средние уровни М П КТ во всех участках скелета. Различия между азиатскими, латиноамериканскими и белыми женщинами были значимыми для проекционной МПКТ шейки бедра и всего тела. Объемная МПКТ шейки бедра у азиаток и женщин белой расы была ниже, чем у латиноамериканок. Как и у женщин, у чернокожих мужчин выявлялись более высокие средние величины при измерении как проекционной, так и объемной МПКТ всех участков по сравнению с представителями белой расы. Темпы прироста МПКТ варьировали в зависимости от пола и участков скелета. У женщин МПКТ бедра, позвоночника, всего тела достигала пика к 14,1, 15,7 и 16,4 года соответственно, у мужчин в возрасте 15,7 года для всего бедра и 17,6 года для позвоночника и всего тела. Чернокожие и азиатские женщины и мужчины достигали пика МПКТ раньше, чем другие этнические группы.

В России имеются немногочисленные данные по изучению минеральной плотности костной ткани и факторов, влияющих на достижение пика костной массы у детей и подростков. С.Ф. Михайлов с соавт. [1] вевоей работе при измерении МПКТ поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости у подростков 15-16 лет установили, что средние значения МПКТ поясничного отдела в 15 лет составило 0,863 г/см: (колебание от 0,665 до 1,058 г/см2), среднее отклонение МПКТ тел позвонков по Z-критерию составили 1,14 SD, что соответствовало дефициту в 21% от американской возрастной нормы для представителей белой расы. Отклонение этого показателя на 11%-32% выявлено более чем у половины подростков (57,14%). В 16 лет годовой прирост МПКТ поясничного отдела позвоночника составил 8,1%, а среднее ее значение достигло 0,933 г/см2 (колебание от 0,745 до 1,171 г/ см2). При этом установлено, что число подростков, имеющих дефицит костной массы в пределах от 13 до 26% от средней возрастной нормы США, уменьшилось на 13,66%. Тем не менее и в этой возрастной группе у злачительного числа детей (43,5%) выявлялись остеопения и остеопороз.

В другом исследовании по изучению возрастной динамики минерализации костей скелета у детей 10-16 лет в подростковом возрасте с нормальными показателями минерализации наблюдалось неуклонное нарастание содержания костного минерала и МПКТ с пиком в 11-14 лет в обеих точках скелета (поясничный отдел позвоночника, шейка бедра). Установлена тесная взаимосвязь содержания костного минерала и МПКТ с длиной, массой, индексом массы, площадью поверхности тела. У школьников с ос-

теопенией/остеопорозом возрастные критерии подъема содержания костного минерала и МПКТ, как правило, носили пологий характер и не имели выраженных, физиологически обусловленных пиков, а дети отличались достоверно более низким ростом. К 15-16 годам подростки с остеопенией/остеопорозом не достигали возрастной пиковой костной массы. У 53°/) детей с нормальной минеральной костной плотностью фактические значения содержания костного минерала были на 1-45% ниже расчетных должных величин по отношению к возрасту, массе, длине, индексу массы тела [2].

Представляют научный интерес данные по МПКТ в популяционной выборке лиц от 15 до 55 лет, полученные сотрудниками ЦИТО имени Н.Н. Приорова и МРНЦ РАМН. У женщин МПКТ шейки бедра и поясничных позвонков достигала пика к 18-20 годам соответственно 1,091 ±0,217 г/см2 и 1,279+ 0211 г/см2, хотя уровень МПКТ шейки бедра у 15-летних девочек в среднем был близок к показателям, характерным для взрослых женщин. У мужчин пиковые значения МПКТ шейки бедра отмечались в 20-летнем возрасте и составляли 1,19210,177 г/см2, а пиковые значения МПКТ позвонков - к 25-30 годам, составляя 1,298+0,143 г/см2. Выявлены более высокие показатели МПКТ в шейке бедра у российских мужчин и женщин по сравнению с белыми американцами; показатели МПКТ поясничного отдела позвоночника не различались^.

На риск развития симптоматического остеопоро-за в более позднем периоде жизни влияют уровни пиковой костной массы, достигнутые в раннем подростковом периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, костная масса прогрессивно повышается в детском возрасте со значительным приростом в период полового созревания. Пик костной массы в позвоночнике и шейке бедра достигается на поздней стадии полового созревания. У обоих полов возрастание переломов в период полового созревания может ассоциироваться со снижением МПКТ. В период полового созревания значительно повышаются костный обмен и процессы модели-рования/ремоделирования, что приводит к скачку роста в период полового созревания и связано с повышением костного обмена. Пиковая костная масса зависит от влияния образа жизни и генетических факторов [5], но влияние этих факторов на регуляцию МПКТ до конца не установлено [53]. Скорость роста и время достижения пика костной массы, как отмечалось ранее, определяют критический период, во время которого возможны вмешательства для повышения скелетной массы и профилактики развития остеопороза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Михайлов С.А., Малинин В.Л., Мазуренко ОТ. Минеральная плотность костной ткани в популяционной выборке у лиц мужского пола 15-16 лет. СПб.: РНИИ ТО им. P.P. Вредена. С. 74-75.

2. Щеплягина Л. А., Моисеева Т.Ю., Круглова И.В.. Богатырева А.О., Сотникова Е.Н. Формирование возрастной пиковой костной массы в подростковом возрасте: Тезисы, II Конференция "Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии". Научный центр здоровья детей РАМН: М., 12-13 февраля 2003. С. 174-175

3. КотоваСМ., Карлова Н.А., Максимцева И.М., Жо-рина О.М. Формирование скелета у детей и подростков в норме и патологии. Пособие для врачей. СПб.: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова. 2002. С. 4-42.

4. Морозов А.К., Зайчик В.Е., Шавладзе З.Н., Бурды-I гин В.Н., Родионова С.С, Бурдыгина Н.В. Минеральная

плотность костной ткани в популяционной выборке лиц от 15 до 55 лет по данным двухэнергетической денсито-метрии: Методические указания. ЦИТО им. Н.Н.Приорова, МРНЦ РАМН. М„ 2001. С. 6-7.

5. Родионова С.С, Колондаев А.Ф., Меркулов В.Н., Ильина В.К., Жигачева А.В., Мунина Л.И., Богданова И.А. Идиопатическая форма ювенильного остеопоро-

\ за. Клиника, диагностика, профилактика, лечение. По-I собие для врачей. М.: ЦИТО им. Н.Н.Приорова, 2002. | С. 6-10.

6. NIH Consensus Development Conference on | Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy, JAMA ! 2000,287:785-795.

7. Heaney R.P. Calcium, bone health, and osteoporosis, In: Peck WA, ed. Bone and mineral research. V. 4. Amsterdam:

| Elsevier; 1986:255-301.

8. Burckhardt P., Michel C. The peak bone mass concept. I Clin Rheumatol 1989:8(Suppl 2):16-21.

9. Hui S.L., Slemenda C.W.. Johnston C.C. Jr. The ; contribution of bone loss to postmenopausal osteoporosis. I Osteoporosis Int. 1990:1:30-34.

10. Riggs B.L., Melton I.J. Medical progress: involutional osteoporosis. N Engl J Med 1986; 314:1676-1686.

11.Heaney R.P., Abrams S., Dawson-Hughes В., Looker A., Marcus R., Matkovic V. and Weaver C.. Peak bone mass. J Osteoporos Int (2000) 11:985-1009.

12.Ballabriga A. Morphological and physiological changes during growth: an update. Eur J Clin Nutr 2000 Mar; 54 Suppl

l:Sl-6.

13.Richard Eastell, Matthias Baumann, Nicholas R Hoyle. Lothar Wieczorek. Bone Markers: Biochemical and Clinical Perspectives: Martin Dunitz Ltd, 2001, P 3.

14.Ferrari S, Rizzoli R, Slosman D, Bonjour J-P. Familial resemblance for bone mineral mass is expressed before puberty. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:358-61.

15.Dertina D, Loro ML, Sayre J, Kaufman F, Gilsanz V. Childhood bone measurements predict values at young adulthood. Bone 1998: 23:S288.

16.Lindsay R & Meunier PJ. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectivness analysis. Osteoporosis International 1998;8(supplement4):SI-S88.

17.Sabatier JP, Guaydier-Souquieres G, Benmalek A, Marcelli С Evoluation of lumbar bone mineral content during adolescence and adulhood: a longitudinal study in 395 healthy females 10-24 years of age and 206 premenopausal women. Osteoporos Int 1999; 9 (6) :476-82.

1 S.Parfitt A.M. The two faces of growth: benefits and risks to bone integrity. Osteoporosis Int 1994 Nov; 4(6):382-98.

19.Buckler JMH. A reference manual of growth and development. Oxford: Blackwell Scientific. 1981.

20.Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, llich JZ, Goel PK. Wright JK, et al. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its implication for the prevention of osteoporosis. J Clin Invest 1994;93:799-808.

№ 2/2004 ОСТЕОПОРОЗ H OCTEOnATHH

21.Bonjour JP, Theintz G, Buchs B, Slossman D, Rizzoli R. Critical years and stages of puberty for spinal and femoral bone mass accumulation during adolescence. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73:555-63.

22.Theintz G, Buchs B, Rizzoli R, Slosman D, Clavien H, Sizonenko PC, et al. Longitudinal monitoring of bone mass accumulation in healthy adolescents: evidence for a marked reduction in healthy adolescents: evidence for a marked reduction after 16 years of age at the levels of lumbal spine and femoral neck in female subjects. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:1060-5.

23.Sabatier JP, Guaydier-Souquieres G, Laroche D, Benmalek A, Fournier L, Guillon - Metz F, Delavenne J. Denis AY. Bone mineral acquisition during adolescence and early adulthood: a study in 574 healthy females 10-24 years of age. Osteoporos Int 1996; 6(2):141 - 8.

24. Magarey A M, BoultonT J, Chatterton BE, SchultzC, Nordin B E, Cockington R A. Bone growth from 11 to 17 years: reletionship to growth, gender and changes with pubertal status including timing of menarche. Acta Paediatr 1999 Feb; 88(2): 139-46.

25.Kroger H., Kotaniemi A., Kroger L. & Alhava E. Development ofbone mass and bone density of the spine and femoral neck: a prospective study of 65 children and adolescents. Bone and Mineral 1993:23:171-182.

26.Takahashi Y., Minamitani K., Kobayashi Y. et al. Spinal and femoral bone mass accumulation during normal adolescence: comparison with female patients with sexual precocity and with hypogonadism. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1996:81:1248-1253.

27.Lu P.W., Cowell CT., Lloyd-Jones S.A. et al. Volumetric bone mineral density in normal subjects, aged 527 years. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1996;81:1586-1590.

28.Heaney R.P., Barger- Lux M.J., Davies K.M., Ryan R.A., Johnson M.L., Gong G. Bone dimensional change with age: interactions of genetic, hormonal, and body size variables. Osteoporos Int 1997; 7:426-31.

29.Katzman D.K., Bachrach L.K., Carter D.R., Marcus R. Clinical and anthropometric correlates of bone mineral acquisition in healthy adolescent girls. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 1332-9.

3O.Ilich J.Z., Hangartner T.A., Skugor M., Roche A.F., Goel P., Matkovic V. Skeletal age as a determinant of bone mass in young females. Skeletal Radiol 1996; 25:431-9.

31.Wei C, Yonemitsu H., Shibayama H., Ueda A. Investigation of bone mineral distribution in Japanese using dual-energy X-ray absorptiometry. Nippon Eiseigaku Zasshi 1997Jan;51(4):742-8.

32.Chlebna-Sokol D., Rusinska A., Szkudlarek J., Szkudlarek E. Developmental osteopenia: decrease of bone mineral density or systemic impairment? Pol Merkuriusz Lek 2000 Jul; 8 (49):465-8.

33.Del Rio L., Carrascosa A., Pons F. et al. Bone mineral density of the lumbar spine in white Mediterranean Spanish children and adolescents: changes related to age, sex, and puberty. Pediatnc Research 1994;35:362-366.

34.Boot A.M., De Ridder M.A.J., Pols H.A.P. et al. Bone mineral density in children and adolescents: relation yo puberty, calcium intake, and physical activity. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1997:82:57-62.

35.Riggs B.L., Khosla S. & Melton L.J. The assembly of the adult skeleton during growth and maturation: implications for senile osteoporosis. Journal of Clinical Investigation 1999;104:671 672.

36.Milinarsky A., Fischer S., Giadrosich V., Casanova D. Bone mineral density by single photon X-ray absorptiometry in Chilean children and adolescents. J Rheumatol 1998 Oct; 25 (10): 2003-8.

37.Shona Bass, Pierre D. Delmas, Georgina Pearce, Elke Hendrich, Aaron Tabensky and Ego Seeman. The differing tempo of growth in bone size, mass, and density in girls is region- specific. J Clin Invest, September 1999, V104, Number 6, 795-804.

38.Nguyen T.V., Maynard L.M., Towne B.. Roche A.F., Wisemandle W., Li J, Guo S.S., Chumlea W.C., Siervogel RM. Sex differences in bone mass acquisition during growth: the Fels Longitudinal Study / J Clin Densitom 2001 Summer; 4(2): 147-57.

39.Weaver CM., Martin B.R., Plawecki K.L. Differences in calcium metabolism between adolescent and adult females. Am J Clin Nutr 1995; 61:577-81.

40. Abrams S.A., O Brein KO, Stuff JE. Changes in calcium Kinetics associated with menarche. J Cli Endocrinol Metab 1996:81:2017-20.

41.Blumsohn A., Hannon R.A., Wrate R.. Barton J.. Al-Dehaimi A.W., Colwell A., et al. Biochemical markers ofbone turnover in girls during puberty. Clin Endocrinol 1994:40:66370.

42.Teegarden D., Proulx W.R., Martin B.R.. Zhao J., McCabe G.P., Lyle R.M.. et al. Peak bone mass in young women. J Bone Miner Res 1995:10:711-5.

43. Weaver CM., Peacock M., Martin B.R., Plawecki K.L., Me Cabe G.P. Calcium retentionestimated from indicators of skeletal status in adolescent girls and young women. Am J Clin Nutr 1996;64: 67-70.

44.Martin A.D., Bailey D.A., McKay H.A., Whiting S. Bone mineral and calcium accretion during puberty. Am J Clin Nutr 1997;66:611-5.

45.Skugor M.. tlich J.Z., Badenhop N.E., Landoll J.D., Nagode L.A., Matkovic V. Influence of puberty on body composition and bone mass over a 1-year period J Bone Miner Res 1997;12:S252.

46.11ich J.Z., Badenhop N.E., Jelic T., Clairmont A.C. Nagode L.A., Matkovic V. Calcitriol and bone mass accumulation in females during puberty. Calcif Tissue Int 1997:61:104-9.

47.Recker R.R.,Davies K.M., Hinders S.M., Heaney R.P., Stegman M.R.. Kimmel D.B. Bone gain in young adult women. JAMA 1992;268:2403-8.

48.Van der Sluis I.M., de Redder M.A., Boot A.M., Krenning E.P., de Muinck Keizer-Schrama S.M. Referece data for bone density and body composition measured with dual energy x-ray absorptiometry in white children and adults. Arch Dis Child 2002 Oct; 87(4):341-7; discussion 341-7.

49.Blimkie C.J.R., Lefevre J., Beunen G.P., Renson R., Dequeker J., Van Damme P. Fractures, physical activity, and growth velocity in adolescent Belgian boys. Med Sci Sports Exerc 1993; 25:801-8.

50.Foumier P.E., Rizzoli R., Slosman D.O., Theintz G., Bonjour J.P. Asynchrony between the rates of standing height gain and bone mass accumulation during puberty. Osteoporos Int 1997;7:525-32.

51.Maynard L.M., Guo S.S., Chumiea W.C., Roche A.F.. Wisemandle W.A., Zeller CM., Towne B., Siervogel R.M. Total-body and meneral content fnd areal bone mineral density in children aged 8-18 y: the Fels Longitudinal Study/ Am J ClinNutrl999jun;69(6):1289.

52. Bachrach L.K., Hastie T., Wang M.C, Narasimhan B., Marcus R. Bone mineral acquisition in healthy Asian, Hispanic, black, and Caucasian youth: a longitudinal study. J Clin Endocrinol Metab 1999 Dec; 84(12): 4702-12(BMAD).

53.Rubin L.A., Hawker G.A., Peltekova V.D., Fielding L.J., Ridout R., Cole D.E., 1999 Determinants of peak bone mass: Clinical and genetic analyses in a young female Canadian cohort. J.Bone Miner Res 14:633-643.