СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СТАРЫХ, МНОГОКРАТНОЛЕЧЕНЫХ И РЕНТГЕНОРЕЗИСТЕНТНЫХ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ
METHOD OF ELIMINATING OLD, MULTIPLY TREATED AND X-RAY RESISTANT FALSE KELOIDS

Данное изобретение относится к медицине, а именно к косметологии, и может быть использовано для лечения старых, многолетних, ранее многократнолеченых рентгеновским облучением келоидных рубцов.
По современной международной классификации (МКБ - 10) келоидные рубцы относятся к болезням кожи и подкожной клетчатки, а именно к группе псевдоопухолевидных фиброматозов. Рубец способен к росту далеко за собственные границы, почему и отнесен к доброкачественным опухолям. Это особый вид рубцовой ткани, имеющий вид изолированной опухоли, развивающейся самопроизвольно на неизмененной коже сразу в нескольких местах или возникающей на месте травматических повреждений. Келоидные рубцы являются результатом дисрегенерации (нарушение стадийности регенерации) соединительной ткани дермы. В результате этого дефект кожи замещается массивом юной соединительной ткани, близкой по строению к эмбриональной и не склонной к созреванию в течение многих лет. Это, как правило, массивные образования, часто багровой окраски, медленно увеличивающиеся в размерах, причем во время роста рубца пациента беспокоит постоянный, нестерпимый зуд, болезненность, ощущение дискомфорта. При этом качество жизни таких пациентов резко снижается как в социальном, так и в профессиональном плане.
В клинической практике имеется несколько способов лечение келоидных рубцов. Однако лечение келоидных рубцов до сих пор представляет большую проблему из-за их большой склонности к рецидивам.
Наибольшую проблему представляют собой старые, существующие 5 лет и более и ранее многократно и неэффективно леченые келоидные рубцы. Длительность существования и частые обострения вызывают неизбежный дальнейший рост рубца. Они представляют собой очень плотную, твердую обширную рубцовую субстанцию, неравномерной конфигурации, достаточно высоко возвышающиеся над поверхностью кожи (более 1 см). В этом своем состоянии они являются устойчивыми к облучению рентгеновскими лучами, т.е. рентгенорезистентными.
Известно, что молодые келоидные рубцы поддаются консервативному лечению. Для их лечения применяют биостимуляторы растительного, животного и минерального происхождения (тканевая терапия), оксигенотерапия в рубец, гормонотерапия, гепарин, физиотерапия, протеолитические ферменты (гиалуронидаза, коллагеназа, ронидаза). Все эти средства обладают противовоспалительным действием и направлены на рассасывание рубцовой ткани. Имеются данные о положительном влиянии (до 83,3% случаев) на молодые келоидные рубцы коллагеназных препаратов, введенных путем ионофонофореза. При этом установлено, что старые келоидные рубцы поддаются неполному рассасыванию из-за их очень плотной структуры, малому проникновению коллагеназных препаратов через кожный барьер. При использовании более высоких параметров ионофонофореза коллагеназные препараты разрушаются и после прекращения лечения возможны рецидивы.
Рекомендованные средства «дерматикс», «лонгидаза», «контратубекс», «медерма» и др. дают хороший положительный результат при лечении гипертрофических, свежих рубцов, небольших по размеру и времени существования. В применении к келоидным рубцам они дают менее выраженный и менее продолжительный эффект и не предотвращает рецидивирования.
Клиническая практика использования вышеперечисленных способов лечения показала, что применение только медикаментозных средств не решает проблемы лечения келоидов из-за их постоянного рецидивирования.
Известно, что для устранения келоидных рубцов используют такие методы, как хирургическое иссечение, механическую дермабразию, криодеструкцию, СВЧ с криодеструкцией и др. Казалось бы, самым простым и радикальным является хирургическое лечение (удаление образования). Однако слишком быстро стала ясна непригодность и даже опасность этого метода в связи с тем, что иссечение, как и любая травма, является провоцирующим фактором для роста рубца.
В официальной медицине существует правило, подтвержденное практикой, о том, что келоидные рубцы нельзя подвергать какому-либо оперативному вмешательству, как самостоятельному способу лечения, так как частые рецидивы рубца сводят на нет усилия хирургов.
Со временем категоричность такого утверждения утратила силу в связи с применением лучевой терапии после иссечения рубца. Но не всякий рубец возможно иссечь хирургически, так как это зависит от ширины и конфигурации иссекаемого рубца, а пересадка кожных лоскутов очень длительная, дорогая, трудоемкая и эстетически малоудовлетворительная операция, не гарантирующая появление рецидивов келоида по границе пересаженного лоскута. Известно, что после хирургического иссечения келоидных рубцов рецидивы отмечались в 60 и более процентов случаев, причем нередко келоиды достигают значительно больших размеров, чем первоначальные. В большинстве случаев иссечение невозможно из-за сложной конфигурации и больших размеров рубца.
Известен способ, с помощью которого можно уменьшить объем рубца криодеструкцией жидким азотом [1].
Недостатками способа являются сложность выбора экспозиции промораживания и многократное растянутое по времени воздействие (через 1-1,5 месяца до 5 и более процедур), что значительно удлиняет сроки заживления. При этом очень сложно добиться равномерного выравнивания рельефа рубца.
Известен также способ устранения старых, многократнолеченых и устойчивых к рентгеновскому облучению келоидных рубцов коротковолновым СВЧ-полем с предварительной обработкой тканей для усиления действия криодеструкции [2].
Недостатком этого способа лечения является мощное воздействие облучения на ткани и их слишком большая травматизация, которая значительно удлиняет сроки заживления ран, оставляя нерешенным вопросы рельефа поверхности кожи.
Кроме того, известен способ устранения старых, многократнолеченых и устойчивых к рентгеновскому облучению келоидных рубцов путем механической дермабразии, при которой снимают определенный слой кожи металлической фрезой, вращающейся со скоростью 60000-90000 оборотов в минуту [3].
Дермабразия является хирургической операцией с той лишь разницей, что при хирургическом иссечении края раны сшивают, если позволяют размеры рубца, или замещают пересаженным кожным лоскутом, а при устранении келоидного рубца методом дермабразии происходит срезание рубца металлической фрезой под уровень здоровой кожи на всем его протяжении, обеспечивая ровный рельеф поверхности. Причем при дермабразии размер рубца не играет большой роли, так как рану не ушивают, а следовательно, не создается дополнительное напряжение в рубце на момент заживления, что может также играть провоцирующую роль для возникновения рецидива келоида.
2
Однако скорость заживления должна быть не слишком длительной во избежание быстрого роста келоида в момент заживления, поэтому площадь келоидного рубца при этом лечении не должна превышать 8 см. Применение одной механической дермабразии, как и всех перечисленных ранее способов, также не решает проблемы из-за возможности рецидивов рубца.
Известен способ лечения многолетних и существующих больше года келоидных рубцов короткодистанционной рентгенотерапией, способной прекратить рост рубца. Способ осуществляют при расстоянии между источником излучения и кожей в 8-10 см, силе анодного тока 10mA, напряжении генерирования 10 кV, без фильтра и однократной разовой дозе облучения 1000-1250 R и/или при напряжении генерирования 30 кV с фильтром - 0,3 мм пластиной алюминия - при однократной разовой дозе облучения 800-850 R, количестве сеансов 1-6 [4].
Недостатком данного способа является очень малая глубина проникновения - не более 1-2 мм, что приводит к необходимости увеличения количества процедур и доз. Пациенты лечатся годами, но, к сожалению, безуспешно. При очень старых, ранее многократнолеченых, больших по размеру и высоте рубцах данный метод неэффективен, так как такого рода ткань рубцов является устойчивой к рентгеновскому облучению, т.е. рентгенорезистентной. В этих случаях устранение массы рубца приведет его в состояние биологической активности. Чтобы остановить рост рубца и прекратить его рецидивы, требуется большое количество рентгеновских процедур, что не только затягивает сроки лечения, но и может вести к осложнениям, а именно к так называемому «эффекту рентгеновской кожи» - изъязвлению рубца, развитию лучевого дерматита: атрофии и сухости кожи. Такая кожа постоянно шелушится, появляются незаживающие трещины, стойкие телеангиэктазии, возникает полная депигментация рубца. Более того, возникает опасность злокачественного перерождения кожи.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения старых, многократнолеченых и устойчивых к рентгеновскому облучению келоидных рубцов с использованием механической дермабразии в сочетании с короткодистанционным облучением зажившей раневой поверхности.
Под местной инфильтрационной анестезией раствором Тримекаина 1% рубец срезают под уровень здоровой кожи металлической фрезой. Имеющееся кровотечение останавливают с помощью электрокоагулятора прижиганием отдельных сосудов точечно. Просушенную раневую поверхность многократно смазывают 5% раствором марганцевокислого калия до образования сухого струпа. При небольших по размеру рубцах под струпом проходит полное заживление и на 10-14 сутки струп отторгается самостоятельно. При больших поверхностях струп может преждевременно отторгаться раневым содержимым, тогда его необходимо убрать и продолжать лечение эпителизирующими мазями. Открытую рану после удаления келоидного рубца методом механической дермабразии лечат традиционными способами либо под сухим струпом из 5% марганцевокислого калия, или под раневыми покрытиями или с помощью эпителизирующих мазей. Для этого хорошо подходят 0,2% фурацилиновая, 10% дерматолострептоцидовая и другие мази, которые накладывают на рану 1 раз в 2-3 суток до полного заживления раны, которое наступает на 14-18 сутки. Сразу же после заживления на этом участок воздействуют короткодистанционным рентгеновским облучением. Расстояние между источником излучения и кожей составляет 8-10 см, сила анодного тока 10 mA, напряжение генерирования 10 кV, без фильтра, однократная разовая дозе облучения 1000-1250 R и/или напряжении генерирования 30 кV с фильтром - 0,3 мм пластиной алюминия - при однократной разовой дозе облучения 800-850 R, количестве сеансов 1-6 [5].
Для повышения эффективности лечения были вынуждены добавлять гормонотерапию.
Недостатком этого способа является низкий процент (30%) случаев положительного результата. Кроме того, прием гормонов может часто давать осложнения, особенно в детском возрасте.
Клиническая практика лечения келоидных рубцов требует таких лечебных мероприятий, которые давали бы наименьший процент осложнений, уменьшение сроков лечения, количества сеансов рентгенотерапии и конечном итоге давали ли бы оптимальные клинические и эстетические результаты (физиологический рубец, отсутствие рецидивов, уменьшение побочных действий на организм).
Техническим результатом данного изобретения является улучшение эстетического эффекта, отсутствие рецидивов и сокращение сроков лечения при отсутствии кожных осложнений.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения старых, многократнолеченых и устойчивых к рентгеновскому облучению келоидных рубцов путем механической дермабразии с последующим воздействием на зажившую раневую поверхность короткодистанционным рентгеновским облучением, отличительной особенностью является то, что дополнительно одновременно с воздействием короткодистанционным рентгеновским облучением вводят внутримышечные или подкожные инъекции стекловидного тела курсом 25-35 инъекций по 1,0 мл ежедневно или 12-17 инъекций по 2,0 мл через день в количестве 2-3 курсов, курс инъекции повторяют через 40-50 дней.
Способ лечения старых, многократнолеченых и устойчивых к рентгеновскому облучению келоидных рубцов заключается в следующем: рубец обрабатывают 70% этиловым спиртом, обезболивают с помощью местной инфильтрационной анестезии раствором Тримекаина 1%, а затем срезают под уровень здоровой кожи металлической фрезой, вращающейся со скоростью 60-90 тысяч оборотов в минуту. Имеющееся кровотечение останавливают с помощью электрокоагулятора прижиганием отдельных сосудов точечно. Просушенную послеоперационную поверхность многократно смазывают 5% раствором марганцевокислого калия до образования сухого струпа. При небольших по размеру рубцах под ним проходит полное заживление и на 10-14 сутки струп отторгается самостоятельно. При больших поверхностях струп может преждевременно отторгаться раневым содержимым, тогда его необходимо убрать и продолжать лечение эпителизирующими мазями. Открытую рану после удаления келоидного рубца методом механической дермабразии лечат традиционными способами либо под сухим струпом из 5% марганцевокислого калия, либо под раневыми покрытиями, либо с помощью эпителизирующих мазей до полного заживления раны. Сразу же после заживления проводят воздействие на этот участок короткодистанционным рентгеновским облучением. Обычно его проводят при расстоянии между источником излучения и рубцом в 8-10 см, с силой анодного тока 10 mА, напряжении генерирования 10 кV, без фильтра, при однократной разовой дозе облучения 1000-1250 R и/или напряжении генерирования 30 кV с фильтром - 0,3 мм пластиной алюминия при однократной разовой дозе облучения 800-850 R, количестве сеансов 2-3 с промежутком 40-50 дней. Одновременно с этим пациенту назначают внутримышечные или подкожные инъекции стекловидного тела курсом 25-35 инъекций по 1,0 мл ежедневно или 12-17 инъекций по 2,0 мл через день в количестве 2-3 курсов, курс инъекций повторяют через 40-50 дней.
2
Данный способ наиболее эффективен при устранении келоидных рубцов до 10 см, в связи с тем, что сроки заживления раневой поверхности значительно превышают сроки роста рубца.
Известно, что при близкофокусной рентгенотерапии образуются продукты распада разрушенных внутри рубца тканей. Стекловидное тело помогает рассасыванию детрита и ускорению регенерации на месте разрушения, а также уменьшает риск образования «рентгеновской кожи» и ускоряет получение ровного нормотрофического или атрофического рубца. На практике было замечено, что использование стекловидного тела одновременно с сеансами близкофокусной рентгенотерапии настолько ускоряет получение конечного результата, что количество сеансов рентгенотерапии возможно сократить вдвое.
При наблюдении за такими пациентами в отдаленные сроки (от 1 года до 5 лет) рецидивов роста келоидов не наблюдалось.
Пример
2
2
У пациентки Б. 35 лет после пятилетней травмы левого плеча постепенно на месте травмы стало появляться образование рубцового характера, ярко-красное, болезненное, медленно увеличивающееся в размерах. Пациентка обратилась к хирургу, когда площадь келоидного рубца достигла 2 см. Ей было проведено простое иссечение рубца в поликлинике по месту жительства. После снятия швов рубец снова стал увеличиваться в размерах, однако гораздо быстрее. Рост рубца сопровождался зудом. Пациентка обратилась через 3 года после операции, когда площадь келоидного рубца достигла размера 10 см. Кроме того, высота рубца над уровнем здоровой кожи составила 1,5 см. Рубец был плотный, местами багрового цвета, с неровной морщинистой поверхностью. За эти годы пациентке неоднократно проводились в самых разных клиниках различные процедуры: криодеструкция, лазерная абляция, рассасывающие процедуры, физиотерапия. Лечение было безуспешным, даже после назначения короткодистанционной рентгенотерапии. Поскольку рубец невозможно было иссечь хирургически из-за его большого размера и неправильной формы и конфигурации, было принято решение прооперировать его предлагаемым способом. Под местной анестезией металлической фрезой рубец срезан под уровень здоровой кожи. Методом электрокоагуляции было остановлено точечное кровотечение. Затем была проведена многократная обработка раны 5% раствором марганцевокислого калия до образования плотного сухого струпа. На 5-е сутки струп был снят и лечение раны продолжено 0,2% фурацилиновой мазью до полного заживления, которое наступило на 18 сутки. Сразу после полного заживления пациентке была проведена короткодистанционная рентгенотерапия. Расстояние между источником облучения и кожей было 10 см, сила анодного тока 10 mА, напряжение генерирования 10 кV, без фильтра, однократная разовая доза облучения 1250 R. Количество сеансов 3 с периодичностью в 1,5 месяца. Суммарная доза облучения составила 3750 R. Одновременно после каждого облучения пациентке назначался курс стекловидного тела в виде инъекций по 1.0 мл внутримышечно в количестве 30. Был повторен курс инъекций стекловидного тела через 45 дней. После лечения на месте старого, ранее многократно леченного, устойчивого к рентгеновскому облучению келоидного рубца остался атрофический слегка белесоватый, гладкий рубец вровень с кожей.
По данному способу было прооперировано более 180 пациентов со старыми, многолетними, ранее лечеными рентгеновским облучением келоидными рубцами. Наблюдения отдаленных результатов показали, что в течение нескольких лет практически ни разу не был выявлен рецидив келоидного рубца после проведенного лечения.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет оперировать старые, многолетние, а также ранее безуспешно леченые рентгеновским облучением келоидные рубцы вне зависимости от их возраста, размеров (ширины, высоты, конфигурации), кроме того, предлагаемый способ позволяет достичь более быстрого и хорошего косметического результата при практическом полном отсутствии осложнений после облучения и отсутствии рецидивов. Предлагаемый способ позволяет сократить сроки лечения от 1,5-2-х лет до 6 месяцев.
Литература
1. Акопова Н.А. - Радиационно-гигиенические аспекты лучевой терапии келоидных рубцов. - Канд. дисс… - М. - 1992.
2. Большакова В.Ф., Пахомов С.П., Кинячина О.Д. Комплексное лечение келоидных рубцов. // Межинститутск. Конф. Изобретателей и рационализаторов в области медицины. - Горький, 1974. - с.14-15.
3. Болховитинова Л.А., Павлова М.Н. «Келоидные рубцы». - М. - «Медгиз», - 1977.
4. Болховитинова Л.А. «Келоидные рубцы». - М. - 1984.
5. Бурылина О.М. Сравнительное изучение фармакологических свойств коллагеназных препаратов «коллализина» и «коллитина» при их накожном применении. // Канд. дисс… на соискание ученой степени канд. биол. наук, 1980.
6. Жигульцова Т.И., Шур Ю.В., Стенько А.Г. Комплексные подходы к лечению рубцовых поражений кожи. // Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии: Сборник научных трудов / Под ред. В.А.Виссарионова. - М.: учебно-издательский центр Дома Русской косметики, 1988. - 202. - c.132-133.
7. Крикун Л.А. Келоидные рубцы и их профилактика. // Журнал Стоматология, 1959 г. - №5. - С. - 35-36.
8. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - Издательство «Медицина», 1977. - т.2. - с.101-105.
9. Селихова ВВ., Жигульцова Т.И. Короткодистанционная рентгенотерапия келоидных рубцов. // Медицинская технология. Регистрационное удостоверение №ФС-2005/088-У, 2005.
10. Сибилева К.Ф. Лечение и профилактика келоидных рубцов. - В кн. Труды ЦИУ. - М. - 1964 г. - Т.76. - С.287-288.
11. Стенько А.Г. Лечение келоидных рубцов методом СВЧ-терапией. // Канд. дисс… на соискание ученой степени канд. мед. наук, 2000.
12. Филатов В.П Тканевая терапия. М. 1955. - с.35.
13. Фисталь Н.Н. Оценка эффективности препарата «дерматикс» в профилактике и лечении послеожоговых рубцов, [on-line] 18.04.2006 Интернет <dermatix.com.ua/specialist/refere-nces/article_01.html]
14. Шафранов В.В., Таганов А.В., Короткий Н.Г, Борхунова Е.Н, Виссарионов В.А., Стенько А.Г. Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом: Руководство для врачей - М., 2003. - 192 с.
15. Шафранов В.В., Резницкий В.Г. Некоторые проблемы и перспективы использования низких температур в детской хирургии. // Вестник АМН СССР. - №9, 1984, с.12-19.
16. Norris J.E., The effect of carbon dioxide laser surgery on the recurrence of keloids. Plast. Reconstr. Surg.., 1991. - 87 (1). - P.44-53.