СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ОРИЕНТИРОВ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ЛУЧЕВЫХ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ
METHOD FOR FINDING TOPOGRAPHIC-ANATOMICAL LACHRYMAL LANDMARKS IN RADIOLOGICAL IMAGING STUDIES

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для исследования топографо-анатомических особенностей расположения слезоотводящих путей (СОП) при выполнении цифровой дакриорентгенографии (ЦДРГ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
th
th
По мнению многих авторов (Б.Ф. Черкунов. Болезни слезных органов. - Самара. - 2001; Kassel E.E., Schatz C.J. Lacrimal apparatus. In: Som PM, Curtin HD, editors. Head and Neck Imaging, 2003, 4 ed. P.655-733) существующая дакриорентгенография с контрастированием СОП является традиционной методикой, позволяющей проводить диагностику патологии системы слезоотведения. Однако в связи с широким внедрением в клиническую практику таких визуализирующих методов исследования как цифровая рентгенография и МСКТ появляется возможность усовершенствовать диагностику слезоотводящего аппарата. Для уточнения локализации патологического процесса СОП многими авторами были изучены анатомические особенности строения СОП и предложены некоторые топографо-анатомические ориентиры. Так, Schaeffer (1911) подробно описал способы впадения верхнего и нижнего слезных канальцев в слезный мешок (Schaeffer JP. Variations in the anatomy of the nasolacrimal passages. Am Surg 1911;54:148-152). Yazici и соавторы (2000), детально изучая связь слезных канальцев со слезным мешком, проводили параллель между анатомическими и функциональными особенностями строения СОП (Yazici В, Yazici Z. Frequency of the common canaliculus: a radiological study. Arch Ophthalmol 2000; 118(10):1381-1385). Также многими авторами (А.Ф. Бровкина. Рентгендиагностика заболеваний слезоотводящих путей // М. - 1969. - 235 с.; Б.Ф. Черкунов. Болезни слезных органов. - Самара. - 2001; Kassel E.E., Schatz C.J. Lacrimal apparatus. In: Som PM, Curtin HD, editors. Head and Neck Imaging, 2003, 4 ed. P.655-733) были изучены и описаны рентгенологические размеры СОП.
Malik и соавторы (1969) изучали анатомо-топографические характеристики СОП без патологических изменений и описали рентгенологические размеры СОП (Malik SRK, Gupta AK, Chaterjee S, ct al. Dacryocystography of normal and pathological lacrimal passages. Br J Ophthalmol Ophthalmol 1969; 53:174-179). Автор определил топографическое расположение клапана Краузе Беро (место перехода слезного мешка в носослезный проток) - чуть выше нижнего края орбиты, и описал начало носослезного протока протяженностью в 1 см в пределах орбиты. Также автор описывал топографические ориентиры клапана Гаснера (место выхода носослезного протока в полость носа относительно нижнего носового хода). Однако описание автором анатомо-топографических характеристик неполное, частично ориентировано на мягкотканные структуры, окружающие СОП, что не позволяет в полной мере оценить локализацию патологического процесса в СОП.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ исследования слезоотводящих путей, включающий получение анатомо-топографических параметров СОП при лучевых визуализирующих методах исследования (цифровой макродакриоцистографии (цМДЦГ) и МСКТ) СОП. Непосредственно перед проведением цМДЦГ и МСКТ осуществляли промывание СОП. Исследования проводили в положении пациента лежа на спине. Введение контрастного вещества осуществляли посредством Y-образной канюли, которую вводили в нижние слезные канальцы обоих глаз.
th
Исследование проводили одновременно с обеих сторон. В СОП вводили около 2 мл контрастного вещества. Затем осуществляли цМДЦГ в прямой проекции с последующей компьютерной обработкой полученных данных и МСКТ с последующей реконструкцией полученных срезов. На полученных цифровых дакриоцистограммах и компьютерных томограммах оценивали анатомические особенности строения без точных топографических ориентиров и лишь размеры составляющих структур СОП (Kassel E.E., Schatz C.J. Lacrimal apparatus. In: Som PM, Curtin HD, editors. Head and Neck Imaging, 2003, 4 ed. P.655-733). Однако отсутствие четких анатомо-топографических ориентиров СОП исключает возможность определения точного уровня локализации патологического процесса, что приводит к ошибочной интерпретации полученных данных и выбору неадекватной тактики лечения.
Задачей изобретения является разработка наиболее точных топографо-анатомических ориентиров СОП относительно орбиты и гайморовой пазухи.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность определения точной локализации патологического процесса СОП для выбора правильной тактики лечения.
Технический результат достигается за счет использования определенного комплекса топографо-анатомических ориентиров СОП относительно орбиты и гайморовой пазухи.
Для выработки единообразного подхода в интерпретации полученных цифровых рентгенограмм и компьютерных томограмм, заполненных контрастом СОП, а также для уточнения локализации патологического процесса оказалось необходимым разработать топографо-анатомические ориентиры СОП для установления правильного диагноза и определения адекватного лечения.
Разработанные топографо-анатомические ориентиры являются результатом исследования 10 волонтеров (20 глаз) и 20 пациентов (40 глаз) с патологией системы слезоотведения.
Таким образом, предлагаемый способ исследования СОП с помощью ЦДРГ и МСКТ позволяет проводить анализ топографо-анатомических ориентиров СОП относительно орбиты и гайморовой пазухи с целью определения точной локализации патологического процесса СОП для выбора адекватной терапии.
Способ осуществляют следующим образом: проводят ЦДРГ и МСКТ с контрастированием СОП. Перед введением контрастного вещества СОП промывают раствором Фурацилина (1:5000). При одностороннем поражении сначала заполняют контрастом СОП на стороне здорового глаза, затем - на стороне патологических изменений. СОП заполняют контрастом до субъективного ощущения пациентом присутствия контрастного вещества в полости носа и/или носоглотке. Затем проводят ЦДРГ в прямой проекции и МСКТ с последующей реконструкцией в коронарной (прямой) проекции. Для определения наиболее точной локализации патологического процесса системы слезоотведения используют топографические ориентиры СОП относительно орбиты и гайморовой пазухи. В качестве топографических ориентиров для выявления границ верхнего и нижнего слезных канальцев и верхушки слезного мешка используют линию, проведенную между серединами медиальной и латеральной стенки орбиты; для определения границы между слезным мешком и верхней третью носослезного протока используют линию, отграничивающую верхние 2/3 орбиты; для определения границы между верхней и средней третью носослезного протока используют линию, проведенную на середине расстояния от линии, отграничивающей верхние 2/3 орбиты до линии, ограничивающей верхнюю треть гайморовой пазухи; для определения границы между средней и нижней третью носослезного протока используют линию, ограничивающую верхнюю и среднюю треть гайморовой пазухи; для определения границы между нижней третью носослезного протока и устьем носослезного протока используют линию, ограничивающую среднюю и нижнюю треть гайморовой пазухи.
Пример 1. Волонтер Д., возраст: 23.
Жалоб не предъявляет. ЦДРГ выполняли на приборе DIRA - RC - ООО - 03 - LJM Roesys Gmbh (Германия). В качестве контрастного вещества использовали Липиодол Ультра-Флюид с содержанием 480 мг йода/мл. Перед введением контрастного вещества СОП промывали раствором Фурацилина (1:5000). Введение контраста осуществляли с помощью металлической канюли, подсоединенной к шприцу, через нижний и/или верхний слезные канальцы. СОП заполняли контрастом до субъективного ощущения обследуемым присутствия контрастного вещества в полости носа и/или носоглотке. При проведении ЦДРГ для определения наиболее точной локализации патологического процесса системы слезоотведения нами были применены топографические ориентиры СОП без патологических изменений относительно орбиты и гайморовой пазухи (фиг.1: топографо-анатомические ориентиры СОП слева без патологических изменений на цифровой дакриорентгенограмме в прямой проекции, где а - линия, ограничивающая верхнюю и среднюю треть орбиты; b - линия, проведенная от середины медиальной стенки орбиты до середины латеральной стенки орбиты; с - линия, отграничивающая верхние 2/3 орбиты; d - линия, проведенная на середине расстояния от линии с до линии е; е - линия, ограничивающая верхнюю треть гайморовой пазухи; f - линия, разделяющая среднюю и нижнюю трети гайморовой пазухи; 1 - верхний слезный каналец; 4 - верхушка слезного мешка; 5 - тело слезного мешка; 6 - шейка слезного мешка; 7 - верхняя треть носослезного протока; 8 - средняя треть носослезного протока; 9 - нижняя треть носослезного протока; 11 - устье носослезного протока).
Пример 2. Волонтер А., возраст: 25.
Жалоб не предъявляет. МСКТ СОП проводили на 64-спиральном компьютерном томографе фирмы GE «Light Speed» VCT (Великобритания) с толщиной срезов 0,6 мм. За сутки до МСКТ промывали СОП раствором Фурацилина (1:5000). Введение контрастного вещества выполняли по описанной выше методике непосредственно перед проведением серии томографических срезов на столе исследования в горизонтальном положении обследуемого, лежа на спине. В качестве контрастного вещества использовали Липиодол Ультра-Флюид с содержанием 480 мг йода/мл. МСКТ-исследование проводили в аксиальной проекции с последующим выполнением мультипланарной реконструкции в коронарной проекции. При проведении МСКТ также были применены топографические ориентиры СОП без патологических изменений относительно орбиты и гайморовой пазухи (фиг.2: топографо-анатомические ориентиры СОП справа без патологических изменений относительно орбиты и гайморовой пазухи на компьютерной томограмме в коронарной (прямой) проекции, где а - линия, ограничивающая верхнюю и среднюю треть орбиты; b - линия, проведенная от середины медиальной стенки орбиты до середины латеральной стенки орбиты; с - линия, отграничивающая верхние 2/3 орбиты; d - линия, проведенная на середине расстояния от линии с до линии е; е - линия, ограничивающая верхнюю треть гайморовой пазухи; f - линия, разделяющая среднюю и нижнюю трети гайморовой пазухи; 1 - верхний слезный каналец; 4 - верхушка слезного мешка; 5 - тело слезного мешка; 6 - шейка слезного мешка; 7 - верхняя треть носослезного протока; 8 - средняя треть носослезного протока; 9 - нижняя треть носослезного протока).
Пример 3. Пациент Р., возраст: 52 года.
Предъявляет жалобы на слезотечение и слезостояние правого глаза на улице и в помещении. Со стороны левого глаза жалоб не предъявляет. Предварительный диагноз: OD - дакриостеноз, OS - норма. С диагностической целью была рекомендована ЦДРГ СОП с обеих сторон. ПДРГ выполняли на приборе DIRA - RC - ООО - 03 - UM Roesys Gmbh (Германия). В качестве контрастного вещества использовали Липиодол Ультра-Флюид с содержанием 480 мг йода/мл. Перед введением контрастного вещества СОП промывали раствором Фурацилина (1:5000). Введение контраста осуществляли с помощью металлической канюли, подсоединенной к шприцу, через нижний и/или верхний слезные канальцы. Осуществляли ЦДРГ в прямой проекции с последующей компьютерной обработкой полученных данных. Для определения наиболее точной локализации патологического процесса системы слезоотведения применяли топографические ориентиры СОП относительно орбиты и гайморовой пазухи (фиг.3 топографо-анатомические ориентиры СОП со стенозом верхней трети носослезного протока относительно орбиты и гайморовой пазухи в прямой проекции, где а - линия, ограничивающая верхнюю и среднюю треть орбиты; b - линия, проведенная от середины медиальной стенки орбиты до середины латеральной стенки орбиты; с - линия, отграничивающая верхние 2/3 орбиты; d - линия, проведенная на середине расстояния от линии с до линии е; е - линия, ограничивающая верхнюю треть гайморовой пазухи; f - линия, разделяющая среднюю и нижнюю трети гайморовой пазухи; 1 - верхний слезный каналец; 2 - нижний слезный каналец; 4 - верхушка слезного мешка; 5 - тело слезного мешка; 6 - шейка слезного мешка; 7 - верхняя треть носослезного протока; 8 - средняя треть носослезного протока; 9 - нижняя треть носослезного протока; 11 - устье носослезного протока).
Патологический процесс был локализован на расстоянии от линии с до линии d, что является топографическим ориентиром верхней трети носослезного протока. Таким образом, поставлен диагноз - стеноз верхней трети носослезного протока справа, слева - норма. Проведено лечение в виде курса промываний слезоотводящих путей OD раствором Коллализина N8 с положительным эффектом.
Пример 4. Пациент Г., 35 лет.
Предъявляет жалобы на слезотечение и слезостояние правого глаза на улице и в помещении. Со стороны левого глаза жалоб не предъявляет. Предварительный диагноз: OD - дакриостеноз, OS - норма. Поскольку точная локализация уровня стенозирования СОП справа затруднена, с диагностической целью была рекомендована МСКТ СОП с использованием предложенных топографо-анатомических ориентиров. При этом с обеих сторон проведено контрастирование. МСКТ СОП проводили на 64-спиральном компьютерном томографе фирмы GE «Light Speed» VCT (Великобритания) с толщиной срезов 0,6 мм. За сутки до МСКТ промывали СОП раствором Фурацилина (1:5000). Введение контрастного вещества выполняли по описанной выше методике непосредственно перед проведением серии томографических срезов на столе исследования в горизонтальном положении обследуемого, лежа на спине. В качестве контрастного вещества использовали Липиодол Ультра-Флюид с содержанием 480 мг йода/мл. МСКТ-исследование проводили в аксиальной проекции с последующим выполнением мультипланарной реконструкции в коронарной (прямой) проекции. При проведении МСКТ также использовали топографические ориентиры СОП относительно орбиты и гайморовой пазухи (фиг.4: топографо-анатомические ориентиры СОП с дивертикулом верхней трети носослезного протока относительно орбиты и гайморовой пазухи в коронарной (прямой) проекции, а - линия, ограничивающая верхнюю и среднюю треть орбиты; b - линия, проведенная от середины медиальной стенки орбиты до середины латеральной стенки орбиты; с - линия, отграничивающая верхние 2/3 орбиты; d - линия, проведенная на середине расстояния от линии с до линии е; е - линия, ограничивающая верхнюю треть гайморовой пазухи; f - линия, разделяющая среднюю и нижнюю трети гайморовой пазухи; 1 - верхний слезный каналец; 2 - нижний слезный каналец; 3 - общий слезный каналец; 4 - верхушка слезного мешка; 5 - тело слезного мешка; 6 - шейка слезного мешка; 7 - верхняя треть носослезного протока; 8 - средняя треть носослезного протока; 9 - нижняя треть носослезного протока; 10 - дивертикул носослезного протока; 11 - устье носослезного протока.
Патологический процесс был локализован на расстоянии от линии с до линии d, что является топографическим ориентиром верхней трети носослезного протока. Таким образом, на основании полученных данных был поставлен диагноз - дивертикул верхней трети носослезного протока справа, слева - норма. Назначено лечение в виде курса промываний слезоотводящих путей OD раствором Коллализина N8 с положительным эффектом.
Таким образом, предложенные топографо-анатомические ориентиры слезоотводящих путей (СОП) при лучевых визуализирующих методах исследования позволяют точно локализовать уровень поражения СОП, в том числе в случаях, где диагностика особенно затруднена, что отражено в клинических примерах на больных.