Способ хирургического лечения лопающихся переломов атланта
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CRANIAL VERTEBRA RUPTURE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, предназначено для лечения лопающихся переломов атланта - первого шейного позвонка.
Переломы верхне-шейного отдела позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям данной анатомической области. Одной из наиболее сложных задач является хирургическая стабилизация переломов атланта, которые составляют до 25-43% костных повреждений краниовертебральной области. Необходимость открытой репозиции и фиксации первого шейного позвонка определяется тотальной нестабильностью и нарушением опороспособности шейного отдела позвоночника вследствие расхождения боковых масс атланта [ J. et al. Combined atlantoaxial fractures. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2005. - 72(2): 105-10; Kakarla U.K. et al. Atlas fractures. Review. Neurosurgery. 2010 Mar; 66 (3 Suppl): 60-7].
В литературе описаны различные способы лечения переломов атланта. Одним из них является наложение торако-краниальной гипсовой повязки. Однако данный способ применим только в случаях, не требующих репозиции перелома (стабильные переломы с минимальным смещением боковых масс) [Kesterson L et al. Evaluation and treatment of atlas burst fractures (Jefferson fractures); Division of Neursurgery, University of New Mexico, Albuquerque. J Neurosurg. 1991 Aug; 75(2): 213-20].
Известен способ фиксации переломов атланта [Ветрилэ С.Т., Колесов С.В. Эффективность галотракции в хирургии шейного отдела позвоночника. Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, 2001. - №1. - С. 15-19]. Способ позволяет выполнить репозицию перелома лишь опосредованно: за счет натяжения капсульно-связочного аппарата шейного отдела позвоночника. Отсутствие возможности прямого воздействия на смещенные костные отломки значительно снижает эффективность оперативного вмешательства.
Известен передний спондилолез C1-C2: боковой доступ Барбура-Уайтсайдса, заключающегося в выполнении протяженного двустороннего хирургического доступ от верхушки сосцевидного отростка вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на всем ее протяжении. В процессе операции, в ряде случаев, необходимо пересечение большого ушного нерва, лигирование и пересечение наружной яремной вены, а также отделение грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка [Хирургия позвоночника. Оперативная техника. А.Р. Ваккаро, И.М. Барон, издательство Панфилова, 2015. С. 44-48].
Данный способ взят нами в качестве прототипа. При выполнении данного способа необходим объемный доступ на всем протяжении грудино-ключично-сосцевидных мышц, лигирование многих анатомических образований, что сопровождается значительной кровопотерей.
Задачей настоящего изобретения является разработка нового, технически простого малоинвазивного способа хирургического лечения лопающихся переломов атланта.
Технический результат - простой, не требующий больших материальных затрат и основан на использовании трансмускулярного минидоступа в процессе операции через грудино-ключично-сосцевидную мышцу под сосцевидными отростками с двух сторон, а фиксация осуществлена через переднюю дугу атланта в тело второго шейного позвонка с направлением фиксации сверху вниз слева и справа под углом 24-35° к горизонтальной плоскости и спереди назад под углом 8-12° к фронтальной плоскости.
Предложенный минидоступ и трансартикулярная фиксация позволяют обеспечить эффективное лечение лопающихся переломов атланта.
Способ хирургического лечения лопающихся переломов атланта, включающий репозицию боковых масс атланта и трансартикулярную фиксацию, согласно техническому решению, минидоступ к поперечным отросткам атланта осуществлен трансмускулярно через грудино-ключично-сосцевидную мышцу под "сосцевидными отростками с двух сторон на протяжении 2,5-3,5 см, а трансартикулярная фиксация осуществлена через переднюю дугу атланта в тело второго шейного позвонка с направлением фиксации сверху вниз слева и справа под углом 24-35° к горизонтальной плоскости и спереди назад под углом 8-12° к фронтальной плоскости.
Предложенный способ осуществляется следующим образом:
В положении лежа на животе под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких выполняют два вертикальных разреза длиной 2,5-3,5 см под сосцевидными отростками с обеих сторон, рассекают поверхностную фасцию, находящуюся на дне раны грудино-ключично-сосцевидной мышцы, расслаивают ее вдоль волокон, выделяют поперечные отростки первого шейного позвонка. Путем встречно-боковой компрессии поперечных отростков выполняют репозицию смещенных латерально боковых масс атланта. Качество репозиции контролируют интраоперационно при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОПа) в двух проекциях: боковой и через рот. Фиксацию отломков в правильном положении осуществляют трансартикулярно путем проведения двух спиц (фиксаторов) с резьбой через дуги атланта в тело второго шейного позвонка. Спицы (фиксаторы) вводят сверху вниз слева и справа под углом 24-35° к горизонтальной плоскости и спереди назад под углом 8-12° к фронтальной плоскости.
Положение фиксаторов контролируют рентгеноскопически в двух проекциях. После чего спицы скусывают и загибают в ране, на кожные покровы накладывают швы. Внешнюю фиксацию осуществляют головодержателем «Филадельфия» до сращения перелома. Фиксаторы удаляют после консолидации перелома по данным компьютерной томографии (КТ).
Примеры практического использования способа
Пример 1. Пациент Р., 56 лет, получил травму в результате падения груза на крышу грузового автомобиля (на стройке), получил вертикальный удар по теменной области. С места травмы доставлен в ГЛПУ ТО ОКБ №2 г. Тюмени. При поступлении обследован (осмотр травматолога, нейрохирурга, клинический минимум, рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой, боковой проекциях и через рот). В день поступления в клинику диагностирован лопающийся перелом атланта с латеральным смещением боковых масс.
Пациент госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение. После предоперационной подготовки 27.11.2008 г. выполнено вмешательство: «Открытая репозиция лопающегося перелома атланта, трансартикулярная фиксация спицами с резьбой».
В положении лежа на животе под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких выполнили два вертикальных разреза длиной 2,5 см под сосцевидными отростками с обеих сторон, рассекли поверхностную фасцию, находящуюся на дне раны грудино-ключично-сосцевидной мышцы, расслаивали ее вдоль волокон, выделяя поперечные отростки первого шейного позвонка. Путем встречно-боковой компрессии поперечных отростков выполнили репозицию смещенных латерально-боковых масс атланта. Качество репозиции контролировали интраоперационно при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОПа) в двух проекциях: с боковой и через рот. Фиксацию отломков в правильном положении осуществляли трансартикулярно путем проведения двух спиц (фиксаторов) с резьбой через дуги атланта в тело второго шейного позвонка. Спицы (фиксаторы) вводили сверху вниз слева и справа под углом 24-35° к горизонтальной плоскости и спереди назад под углом 8-12° к фронтальной плоскости.
Положение фиксаторов контролировали в двух взаимоперпендикулярных проекциях. Спицы скусывали и загибали в ране, на кожные покровы накладывали швы. Внешнюю фиксацию осуществляли головодержателем «Филадельфия» до сращения перелома. Фиксаторы удаляли после консолидации перелома по данным компьютерной томографии (КТ).
Ход операции: в операционной, в положении пациента на спине, после обработки операционного поля под общим обезболиванием выполнили два вертикальных разреза ниже сосцевидных отростков длиной 2,5 см с обеих сторон. При помощи зажимов расслоена грудино-ключично-сосцевидная мышца с обеих сторон, выделены поперечные отростки первого шейного позвонка. После чего выполнена репозиция перелома путем осуществления встречно-боковой компрессии поперечных отростков первого шейного позвонка. Качество репозиции проконтролировано при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОПа) в двух проекциях (прямой через рот и боковой). После чего выполнили трансартикулярную фиксацию спицами диаметром 1,5 мм с резьбой. Спицы ввели в костную ткань на глубину 3 см. Положение спиц контролировали с помощью ЭОПа в двух взаимоперпендикулярных плоскостях. Положение фиксирующих спиц правильное. Спицы скушены и загнуты в ране. Рана ушита. Шейный отдел позвоночника фиксирован головодержателем «Филадельфия».)
В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением, шейный отдел позвоночника до костного сращения фиксирован головодержателем. Контрольная рентгенография и КТ шейного отдела позвоночника через 3 мес после операции - констатировано костное сращение. Фиксирующие спицы удалены через 3 мес 31.03.2009. Взаимоотношения в шейном отделе позвоночника после удаления спиц правильные, функция в полном объеме.
Пример 2. Пациент О., 23 лет, получил травму в результате ныряния в воду головой вниз 02.07.2009 г. С места происшествия доставлен в ГЛПУ ТО ОКБ №2 г. Тюмени. При поступлении передвигался самостоятельно, при этом голову поддерживал руками. При поступлении осмотрен травматологом и нейрохирургом, выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой (через рот) и боковой проекциях. Диагноз при поступлении: «Закрытый перелом Джефферсона». После предоперационной подготовки пациенту выполнено оперативное вмешательство под общей анестезией. Ход операции: в операционной, в положении пациента на спине, после обработки операционного поля выполнены два вертикальных разреза ниже сосцевидных отростков по ходу кивательных мышц длиной 3 см с обеих сторон. При помощи зажимов выделили поперечные отростки первого шейного позвонка. Путем встречно-боковой компрессии достигнута репозиция смещенных боковых масс атланта, положение которых проконтролированно при помощи ЭОПа в двух проекциях: После чего выполнили трансартикулярную фиксацию спицами диаметром 1,5 мм с резьбой. Спицы ввели в костную ткань на глубину 3 см, положение спиц контролировано с помощью ЭОПа в двух взаимоперпендикулярных плоскостях. Положение фиксирующих спиц правильное. Пациент находился под наблюдением травматолога-отропеда в течение 6 мес. Спицы удалены через 3,5 мес в условиях операционной под общим обезболиванием.
В отдаленном периоде болей пациент не отмечал, функция шейного отдела позвоночника восстановилась полностью.
Предлагаемый способ апробирован в клинике травматологии, ортопедии и ВПХ Тюменский ГМУ при лечении лопающихся переломов атланта. Отмечена его высокая эффективность.
Данный способ малоинвазивного лечения лопающихся переломов атланта значительно упрощает хирургический доступ и фиксацию позвонков. Сокращает продолжительность вмешательства и снижает риск инфекционных осложнений в ране в связи со значительным снижением хирургической агрессии. Также избавляет пациента от длительной фиксации в массивных внешних устройствах (торако-краниальная гипсовая повязка типа «Минерва» или галоаппарат).
Данный способ лечения позволяет выполнить репозицию и фиксацию переломов атланта, непосредственно воздействуя на костные отломки, при этом наличие временной трансартикулярной фиксации позволяет в отдаленном периоде сохранить функцию верхне-шейного отдела позвоночника, что составляет около 50% объема движений в шейном отделе позвоночника. При использовании внешней фиксации головодержателем «Филадельфия» трансартикулярной фиксации спицами с резьбой достаточно для достижения костного сращения перелома. Учитывая малую инвазивность метода сроки нахождения пациента в стационаре существенно сокращаются по сравнению с пациентами, подвергшимися протяженным двусторонним доступам к верхне-шейному отделу позвоночника.
Преимущества предложенного способа по сравнению с прототипом представлены в таблице.
Экономический эффект предложенного способа по сравнению с прототипом составляет 1,54 млн рублей при лечении 100 пациентов.