Способ лечения артроза первого плюснефалангового сустава
METHOD FOR TREATING ARTHROSIS OF FIRST METATARSOPHALANGEAL ARTICULATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению остеоартрита первого плюснефалангового сустава (OA I ПФС), или hallux rigidus.
Одним из «золотых стандартов» хирургического лечения поздних стадий OA I ПФС, позволяющим решить главную проблему hallux rigidus - купировать боль при движениях в данном суставе, считается артродез I ПФС [1], т.е. замыкание I ПФС в функционально выгодном положении, осуществляемое посредством выполнения с помощью осцилляторной пилы или полусферических фрез экономных опилов суставных поверхностей головки плюсневой кости (ПК) и основания проксимальной фаланги первого пальца (ПФПП) и фиксации с помощью металлоконструкций. Артродез целесообразно выполнять при запущенных стадиях, когда наблюдается выраженная деформация суставных поверхностей. В мире проведено много исследований, демонстрирующих высокую эффективность артродеза в избавлении пациентов от боли и восстановлении функции стопы. Тем не менее исследователи указывают на то, что артродез не полностью возвращает нормальную биомеханику ходьбы [2].
Наиболее близким аналогом является способ лечения - интерпозиционная артропластика I ПФС. M.J. Coughlin и P.J. Shurnas, изучали сочетание хейлэктомии, обработки суставных поверхностей риммерами и использование в качестве «прокладки» трансплантата из сухожилия m. gracilis. В целом, результаты данной интерпозиционной артропластики были хорошими, однако у четырех из семи пациентов сохранялась умеренная метатарзалгия [3].
Систематический обзор результатов интерпозиционной артропластики показал, что данная методика позволяет улучшить тыльное сгибание I пальца, однако нередко встречаются различные осложнения [4].
Решаемая задача - восстановить объем движений в I ПФС и возможность полностью возвратить нормальную биомеханику ходьбы.
Технический результат заключается в восстановлении объема движений в I ПФС и возможности полностью возвратить нормальную биомеханику ходьбы.
Данный результат достигается за счет удаления остеофитов головки ПК и основания ПФПП первого пальца и стимуляции роста гиалиноподобной ткани в зоне обработанного дефекта хряща.
Достижение технического результата обеспечивается способом лечения артроза первого плюснефалангового сустава, характеризующегося тем, что используют коллагеновую двухслойную матрицу, при этом осуществляют:
- разрез 4-6,5 см по медиальной поверхности в проекции первого плюснефалангового сустава;
- доступ к первому плюснефаланговому суставу - артротомию;
- удаление остеофитов кусачками и осцилляторной пилой - хейлэктомию;
- зачистку участка дефекта суставного хряща от остатков пораженного хряща до субхондральной кости;
- выполнение на освобожденном участке дефекта сверлом или спицей отверстий диаметром 0,5 мм глубиной 5 мм равномерно с расстоянием между отверстиями 2-3 мм в шахматном порядке рядами,
- замачивание вышеуказанной матрицы в физиологическом растворе 2-7 мин;
- выполнение выкройки путем наложения стерильной прозрачной пленки и очерчивания дефекта, вырезание получившейся выкройки, которая по конфигурации конгруэнтна дефекту суставной поверхности;
- вырезание по получившейся выкройке из упомянутой матрицы необходимого фрагмента;
- наложение на дефект суставной поверхности полученного фрагмента коллагеновой двухслойной матрицы пористым слоем к поверхности кости;
- пришивание к краям неповрежденных суставного хряща и/или надкостницы рассасывающимися нитями вышеуказанного фрагмента коллагеновой двухслойной матрицы;
- ушивание раны;
- вертикализацию на следующие сутки после операции;
- ношение обуви Барука для разгрузки переднего отдела стопы в течение 6 недель после операции, а после переход к ношению обычной обуви с использованием индивидуальных стелек.
Возможно, в качестве коллагеновой двухслойной матрицы использовать матрицы Chondro-Gide фирмы Geistlich, а в качестве рассасывающихся нитей использовать нити PDS 6-0 или Monosyn 6-0
Обращается внимание на то, что:
Разрез 4-6,5 см по медиальной поверхности в проекции первого плюснефалангового сустава является оптимальным для доступа, т.к. с учетом физиологических размеров пациентов разного пола, если он будет меньше 4 см это не позволит провести указанные манипуляции, а если больше 6,5 см, то это приведет к излишней травматичности и как следствие удлинить сроки для восстановления объема движений.
Выполнение отверстий диаметром 0,5 мм глубиной 5 мм равномерно с расстоянием между отверстиями 2-3 мм в шахматном порядке рядами позволит подготовить поверхность дефектного участка к достаточному выходу прогениторных клеток костного мозга, которые в дальнейшем трансформируются в гиалиноподобную ткань. При расстоянии между отверстиями меньше 2 мм возможна излишняя травма дефектного участка, а больше 3 мм приведет к недостаточному выходу прогениторных клеток и нарушению формирования гиалиноподобной ткани.
Для равномерности нанесения отверстий возможно, например, использование ручки скальпеля со шкалой, с помощью которой, прикладывая к дефекту, можно определить место возможного сверления отверстий. Возможно использования стерильной проволоки, с предварительно отмеченными медицинским маркером местами проведения отверстий, которую, изгибая, прикладывают к дефекту и рядом с ней осуществляют сверление отверстий.
Замачивание вышеуказанной матрицы в физиологическом растворе 2-7 мин осуществляется по инструкции производителя, т.к. время замачивания меньше 2 мин не обеспечит достаточное пропитывание матрицы и ее оптимальное соединение с дефектом, а при замачивании больше 7 мин матрица не будет уже впитывать физиологический раствор и это приведет к неоправданному затягиванию операции.
На фиг. 1 изображена фиксация матрицы тонкими рассасывающимися нитями.
На фиг. 2 изображена обувь Барука.
Способ осуществляют следующим образом:
Для реализации способа используют коллагеновую двухслойную матрицу, например, Chondro-Gide фирмы Geistlich, при этом осуществляют:
1) разрез 4-6,5 см по медиальной поверхности в проекции первого плюснефалангового сустава;
2) доступ к первому плюснефаланговому суставу - артротомию;
3) удаление остеофитов кусачками и осцилляторной пилой - хейлэктомию;
4) зачистку участка дефекта суставного хряща от остатков пораженного хряща до  субхондральной кости;
5) выполнение на освобожденном участке дефекта сверлом или спицей отверстий диаметром 0,5 мм глубиной 5 мм равномерно с расстоянием между отверстиями 2-3 мм в шахматном порядке рядами, при этом для равномерности нанесения отверстий, например, используют ручку скальпеля со шкалой прикладывая указанную ручку со шкалой к дефекту -микрофрактурирование;
6) замачивание вышеуказанной матрицы в физиологическом растворе 2-7 мин;
7) выполнение выкройки путем наложения стерильной прозрачной пленки, например, пленки от упаковки с простерилизованным медицинским инструментарием, и очерчивания дефекта, например, с помощью медицинского маркера и вырезание получившейся выкройки, которая по конфигурации конгруэнтна дефекту суставной поверхности;
8) вырезание по получившейся выкройке из упомянутой матрицы необходимого фрагмента;
9) наложение на дефект суставной поверхности полученного фрагмента коллагеновой двухслойной матрицы пористым слоем к поверхности кости;
10) пришивание к краям неповрежденного суставного хряща и/или надкостнице рассасывающимися нитями, например, PDS 6-0 или Monosyn 6-0 вышеуказанного фрагмента коллагеновой двухслойной матрицы
11) ушивание раны;
12) вертикализацию на следующие сутки после операции;
13) ношение обуви Барука для разгрузки переднего отдела стопы в течение 6 недель после операции, а после - переход к ношению обычной обуви с использованием индивидуальных стелек
Пример: Пациентка Д., 40 лет. Операция производилась следующим образом: выполнялся прямой медиальный кожный разрез в проекции I ПФС длиной 4 см с последующей мобилизацией кожи с подкожно-жировой клетчаткой, обнажением капсулы сустава и артротомией. Осуществлялось удаление остеофитов с головки I ПК и основания проксимальной фаланги первого пальца - хейлэктомия; обрабатывалась зона дефекта хряща на головке плюсневой кости до субхондральной кости, выполнялось микрофрактурирование (рис. 3) данного участка с помощью тонкой спицы или сверла (расстояние между микроперфорациями - 2-3 мм), и дефект укрывался предварительно подготовленной двуслойной коллагеновой матрицей, которая фиксировалась по краям к неповрежденному хрящу и/или надкостнице с помощью тонких рассасывающихся нитей - PDS или Monosyn 6-0. При этом важно обратить внимание на то, что матрица накладывалась на дефект пористым слоем к поверхности кости.
Перед укладкой коллагеновая матрица в течение 7 мин выдерживалась в 0,9% растворе NaCl, после чего следовало выполнение выкройки путем наложения стерильной прозрачной пленки от упаковки с простерилизованным медицинским инструментарием, очерчивание дефекта с помощью медицинского маркера и вырезание получившейся выкройки, которая по конфигурации конгруэнтна дефекту суставной поверхности; далее производилась обрезка коллагеновой матрицы по выкройке.
В послеоперационном периоде пациентка вертикализирована на следующие сутки после операции при обязательном условии ношения обуви Барука для разгрузки переднего отдела стопы в течение 6 недель. После перехода к ношению обычной обуви пациентке было рекомендовано использование индивидуальных стелек.
Конечным результатом хирургического лечения, проведенного по вышеуказанной методике, является купирование боли в I ПФС (в среднем, уровень боли по визуальной аналоговой шкале снижается с 70 мм до операции до 10 мм в течение 12 месяцев наблюдения после) и значительное увеличение объема движений в нем (в среднем, с 20° до операции до 80° в течение 12 месяцев наблюдения после).
Список литературы:
1. Bennett GL, Sabetta J. First metatarsalphalangeal joint arthrodesis: evaluation of plate and screw fixation. Foot Ankle Int. 2009; 30:752-757. http://dx.doi.org/10.3113/ FAI.2009.0752 - журнал Foot and Ankle International, Volume: 30 issue: 8, page(s): 752-757, 01.08.2009.
2. DeFrino PF et al. First metatarsophalangeal arthrodesis: a clinical, pedobarographic and gait analysis study. Foot Ankle Int. 2002; 23:496-502. doi: 10.1177/107110070202300605 - журнал Foot and Ankle International, Volume: 23 issue: 6, page(s): 496-502, 01.06.2002.
3. Coughlin MJ, Shurnas PJ. Soft-tissue arthroplasty for hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2003;24:661-72. doi: 10.1177/107110070302400902 - журнал Foot and Ankle International, Volume: 24 issue: 9, page(s): 661-672, 01.09.2003.
4. Roukis TS. Outcome following autogenous soft tissue interpositional arthroplasty for end-stage hallux rigidus: a systematic review. J Foot Ankle Surg. 2010; 49:475-8. doi: 10.1053/j.jfas.2010.02.014 - The Journal of Foot and Ankle Surgery, Volume 49, Issue 5, September-October 2010, Pages 475-478