Характеристика остеопенического синдрома у женщин фертильного возраста c регулярным менструальным циклом

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА

С РЕГУЛЯРНЫМ МЕНСТРУАЛЬНЫМ ЦИКЛОМ

Н.В. КОРОТАЕВ, ОБ. ЕРШОВА

Ярославская государственная медицинская академия, МУЗ Клиническая больница СМП имени Н.В. Соловьева Ярославский областной клинический госпиталь ветеранов войн

Целью данного исследования являлась оценка механизмов снижения костной плотности у фертильных женщин пременопаузального возраста. 50 женщинам в возрасте от 25 до 45 лет с остеопеническим синдромом и 50 женщинам этого же возраста с нормальными показателями минеральной плотности кости (МПК) по данныш двухэнергетичес-кой рентгеновской абсорбциометрии фХА) проведены анкетирование по факторам риска развития остеопенического синдрома, определение уровня паратиреоидного гормона, 25(ОН)- витамина D и С-концевого телопептида коллагена 1 типа в крови. В группе женщин с остеопеническим синдромом наблюдались более низкие значения антропометрических показателей (роста, массы тела, индекса массы тела), повышенное содержание С-концевого телопептида и низкий уровень 25(ОН)-витамина D в крови по сравнению с контрольной группой. Содержание паратиреоидного гормона достоверно не различалось между группами. Таким образом, результатыг исследования показывают, что молодые женщины с остеопеническим синдромом имеют низкие значения пиковой костной массы, что, наряду с дефицитом поступления витамина D с пищей и нарушением абсорбции кальция, приводит к увеличению скорости резорбции и прогрессирующей потере костной массы.

По результатам эпидемиологических исследований, проведенных на основе использования двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии фХА), около 15% женщин в пременопаузальном возрасте имеют минеральную плотность костной ткани (МПК) <-1 стандартных отклонений (SD) от возрастной нормы (остеопения); 0,6—2,5% женщин имеют МПК < -2,5 SD (остеопороз) [6, 7, 9]. Следует отметить, что, хотя низкие значения МПК в данной группе встречаются реже, чем у женщин в постменопаузе, наличие остеопенического синдрома у этой категории женщин ассоциируется с увеличением скорости возрастного снижения костной массы и, как следствие, риска развития переломов.

Известно, что костная масса увеличивается с момента рождения до возраста 20—30 лет (пиковая костная масса), а затем постепенно снижается [2, 11]. Оптимальное накопление костной массы во время роста зависит, главным образом, от генетического потенциала, достаточного потребления кальция и витамина D, адекватной продукции половых гормонов и поддержания нормальной массы тела [3]. Физическая активность также является важной составляющей процесса формирования кости [1, 5, 8].

Пиковая костная масса представляет собой резерв, определяющий скорость потери кости по мере старения. Однако темпы возрастного снижения костной плотности определяются и другими факторами, которые оказывают свое влияние как на этапе набора пиковой костной массы, так и в более поздний период и могут способствовать более быстрому снижению МПК и нарушению ее микроархитектоники.

Менопауза и связанное с ней снижение синтеза эстрогенов яичниками ассоциируются с ускоренной потерей минерального и органического компонентов кости. Курение, алкоголь, неполноценное питание, недостаточная физическая активность, сопутствующие заболевания оказывают влияние на интенсивность костного ремодели-рования и способствуют смещению процессов костного метаболизма в сторону преобладания резорбции над синтезом кости [4, 10]. В результате низкие значения костной массы женщины увеличивают риск развития переломов. Однако остаются не ясными роль отдельных факторов в развитии остеопении у молодых женщин и ее значение в развитии постменопаузального и сенильного остеопо-роза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Остеоденситометрическое (DXA) исследование поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости проведено 322 женщинам в возрасте от 25 до 45 лет. Исследование проводилось на рентгеновском ос-теоденситометре «Hologic» QDR 4500С Elite. С учетом возраста обследованных диагноз остеопении или остеопороза выставлялся по Z-критерию показателей, полученных для позвоночника. По результатам обследования сформированы основная и контрольная группы по 50 человек. Критериями включения в обе группы являлись: возраст от 25 до 45 лет, наличие регулярного менструального цикла. По результатам DXA по Z-критерию в основную группу вошли 50 женщин с остеопенией (-2,5 SD <Z<-1 SD) или остеопорозом (Z<-2,5 SD), а контрольную группу составили 50 женщин с Z>-1 SD. Критериями исключения были: наличие в анамнезе заболеваний, являющихся причиной развития вторичного остеопенического синдрома, применение для профилактики остеопороза препаратов кальция и витамина D3 до начала исследования, а также препаратов, способных влиять на значения МПК.

Всем пациентам анализируемой выборки было проведено анкетирование по факторам риска, в основу которого легла анкета Национальной программы изучения факторов риска остеопороза, разработанная в отделе эпидемиологии и генетики ревматических болезней (руководитель — проф. Л.И. Беневоленская) Института ревматологии РАМН. Производилась оценка количества кальция, которое пациенты потребляли в сутки с основными пищевыми продуктами, для чего заполнялся стандартный опросник.

Всем женщинам проводилось измерение антропометрических показателей: роста, массы тела — и рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). Стратификация ИМТ производилась согласно Международной классификации ожирения по ВОЗ: <18,5 кг/м2 — масса тела снижена, 18,5— 24,9 кг/м2 — норма, 25,0—29,9 кг/м2 —избыточная масса тела, 30,0—34,9 кг/м2 — ожирение 1 степени, 35,0— 39,9 кг/м2 — ожирение 2 степени, более 40,0 кг/м2 — ожирение 3 степени.

Лабораторные исследования проводились на базе клинической лаборатории Ярославского областного госпиталя ветеранов войн. С помощью иммуноферментного анализа определялся уровень 25(ОН)-витамина D в крови с использованием реактивов фирмы «BIOMEDICA». Кроме этого измерялось содержание паратиреоидного гормона и С-кон-

Таблица 1

Результаты антропометрии и анкетирования в группах с остеопенией и нормальной МПК

Показатель Средние значения в группе с остеопенией M (±SD) Средние значения в группе с нормальными показателями МПК M (±SD) Р

Возраст 37,3 (6,1) 36,3 (6,6) >0,05

Рост 160,7 (6,4) 163,1 (7,2) >0,05

Масса тела 59,1 (12,6) 67,8 (12,2) <0,05

ИМТ 22,3 (4,2) 25,02 (4,5) <0,05

Возраст менархе 13,3 (1,2) 13,03 (1,2) >0,05

Число беременностей, закончившихся родами 1,3 (0,5) 1,4 (0,6) >0,05

Потребление кальция в сутки 0, 960 (0, 362) 0, 973 (0, 384) >0,05

Примечание. Курсивом выделены значения, имеющие уровень значимости p<0,05.

Таблица 2

Относительная частота встречаемости факторов риска в группах с остеопенией и нормальной МПК поясничных позвонков

Примечание. Курсивом выделены значения, имеющие уровень значимости p<0,05.

Таблица 3

Сравнение средних показателей ПТГ и С-телопептида в группах женщин с остеопенией и нормальной МПК

цевого телопептида (Cross Laps) в крови, при этом использовались наборы для иммуноферментного анализа фирм «Osteometer BioTech» и «Nordic».

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 5,0 компании StatSoft.

Был проведен корреляционный анализ показателей МПК, данных анкетирования и лабораторных исследований с использованием стандартных критериев достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ результатов антропометрии и анкетирования показал, что средняя масса тела и ИМТ оказались достоверно ниже в основной группе по сравнению с группой контроля. Масса тела в группе женщин с остеопеническим синдромом составила 59,1±12,6 кг, в группе контроля — 67,8±12,2 кг. ИМТ в первой группе был равен 22,3±4,2 кг/см2, во второй — 25,02±4,5 кг/см2. Средний возраст, рост, возраст менархе, число родов не отличались достоверно в двух группах. Суточное количество потребляемого пищевого кальция в обеих группах было ниже 1000 мг/сут., однако различия между группами не достигли статистической значимости (табл. 1).

Анализ относительной частоты встречаемости факторов риска в группах с остеопенией и нормой показал, что женщины в первой группе достоверно чаще имели низкие массу тела, рост и низкий индекс массы тела, а также в этой группе более часто встречались переломы у родителей, кроме того, у них чаще наблюдался такой фактор риска, как курение (табл. 2).

При сравнении лабораторных показателей в группе с остеопенией выявлены низкие, по сравнению с группой с нормальной МПК, показатели 25(ОН)-витамина D в крови, и повышенный уровень С-концевого телопептида. Различия в средних концентрациях ПТГ не достигли статистической значимости. В основной группе содержание 25(ОН)-вита-мина D в крови составило 27,88±12,86 нг/мл, С-концевого телопептида — 0,42±0,23 нг/мл, паратиреоидного гормона — 30,58±15,97 нг/мл. Средние значения 25(ОН)-ви-тамина D в группе контроля были — 35,79±10,75 нг/мл, С-концевого телопептида — 0,31±0,15 нг/мл, паратирео-идного гормона — 38,46±26,74 нг/мл (табл. 3). При оценке относительной частоты встречаемости низких, нормальных и высоких значений этих показателей в группах не выявлено статистически значимых отличий (табл. 4).

При проведении корреляционного анализа данных анкетирования и лабораторных показателей с МПК (выраженной в г/см2) выявлена отрицательная корреляция между возрастом и МПКкак в основной (г=—0,31), так и в контрольной группе (г=-0,24). МПК положительно коррелировала с ростом (г=0,31), массой тела (г=0,40), индексом массы тела (г=0,29) и уровнем паратиреоидного гормона (г=0,55) (табл.5).

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования свидетельствуют о том, что женщины с низкой костной массой имеют низкие показатели роста, массы тела и ИМТ. У молодых женщин эти показатели отражают в основном генетический «потенциал» организма к набору определенных значений костной массы в период роста и характер питания. Несмотря на то что более высокая частота переломов у родителей женщин с низкой костной массой свидетельствует о важной роли генетической составляющей в развитии остеопении в данной возрастной группе, низкое потребление нутриентов (особенно в препубертатный период) может модулировать реализацию генетической программы в сторону относительного преобладания катаболических процессов над анаболическими.

Возраст отрицательно коррелирует с МПК, что отражает возрастное снижение МПК, однако либо у женщин с остеопенией эта скорость выше, либо они имеют низкие значения пиковой костной массы, что даже при одинаковой скорости возрастной потери кости приводит к развитию ос-теопении уже в молодом возрасте.

Низкие показатели антропометрии (особенно рост, являющийся «немодифицируемым» фактором после пубертатного периода) у женщин с остеопенией могут отражать дисбаланс процессов костеобразования и резорбции кости, имевший место в период набора костной массы. Учитывая, что половые гормоны играют важную роль в росте кости в

Факторы риска Остеопе-ния, % Норма, % р

Рост <160 см 20 12 <0,05

Масса тела <60 кг 19 10 <0,05

ИМТ <18 кг/см2 30 26 <0,05

Возраст менархе >15 лет 5 5 NS

Отсутствие родов 9 7 NS

Курение больше 5 лет 17 12 <0,05

Алкоголь чаще 1 раза в месяц 40 45 NS

Отсутствие занятий спортом в возрасте 15—25 лет 36 41 NS

Суточное потребление кальция <1000 мг 18 21 NS

Низкотравматичные переломы в анамнезе 9 5 NS

Переломы лучевой кости, позвоночника, шейки бедра в анамнезе у родителей 15 3 <0,05

Показатель Остеопения, М (±SD) Норма, M (± SD) Р

ПТГ, нмоль/л 30,58 (15,97) 38,46 (26,74) 0,65

С-телопептид 0,42 (0,23) 0,31 (0,15) 0,015

Витамин D 27,88 (12,86) 35,79 (10,75) 0,012

Примечание. Курсивом отмечены значения, достигшие уровня значимости p<0,05.

Таблица 4

Относительная частота встречаемости низких, нормальных и высоких значений ПТГ, С-телопептида, витамина D

в группах с остеопенией и нормальной МПК

Показатель ПТГ С-телопептид Витамин D

Остеопения, % Норма, % Остеопения, % Норма, % Остеопения, % Норма, %

Низкое содержание 5

Нормальное содержание 46

Высокое содержание 3 (p>0,05) 10 (p>0,05) 3 (p>0,05) 8 (p>0,05) - -

Таблица 5

Корреляция данных анкетирования и лабораторных показателей с МПК поясничных позвонков

Показатель BMD L—L4 (r) р

Возраст -0,31 <0,05

Рост 0,31 <0,05

Масса тела 0,40 <0,05

ИМТ 0,29 <0,05

Возраст менархе -0,06 >0,05

Число родов -0,11 >0,05

Суточное потребление кальция с пищей -0,07 >0,05

ПТГ 0,55 <0,05

С-концевой телопептид коллагена 1 типа 0,02 >0,05

Витамин D -0,34 >0,05

Примечание. Курсивом выделены значения, имеющие уровень значимости p<0,05.

длину и увеличении ее диаметра в препубертатном периоде, можно предположить, что причиной увеличения скорости резорбции кости у женщин с низкой костной массой может являться генетически детерминированное снижение синтеза этих гормонов, в первую очередь, эстрогенов как в препубертатном возрасте, так и в более поздний период жизни.

Повышенное содержание в крови С-концевого тело-пептида в группе женщин с низкой МПК свидетельствует об ускорении процессов резорбции. Отсутствие различий в концентрациях паратиреоидного гормона между группами показывает, что развитие остеопении, скорее всего, объясняется увеличением чувствительности остеокластов к действию ПТГ, следствием чего является возрастание скорости резорбции даже при нормальной концентрации этого гормона. Секреция ПТГ, возможно, снижается и в ответ на повышенный выход кальция в кровь из костной ткани как следствие усиленной резорбции кости.

Усиление резорбции у женщин с низкой МПК может быть следствием приобретенного дефицита половых гормонов, не достигшего выраженности, когда нарушается менструальная функция, например, в результате частых эпизодов психоэмоционального напряжения. Курение, чаще встречавшееся в группе женщин с остеопенией, ингибирует костное ремоделирование и потенцирует негативный эффект гипогонадизма на кость. Низкое потребление кальция с пищей в обеих группах ведет к снижению поступления этого микроэлемента в костную ткань. Низкое содержание 25(ОН)-витамина D у женщин с осте-опеническим синдромом, вероятно, снижает всасывание кальция в кишечнике, усугубляя последствия дефицита его поступления с пищей. Следствием этого является субоптимальный синтез костного матрикса наряду с усиленной резорбцией, приводящий к прогрессирующей потере костной массы.

Таким образом, основной причиной остеопеническо-го синдрома у женщин фертильного возраста, вероятно, является генетически обусловленное снижение процессов костного ремоделирования в период роста в сочетании с дефицитом пищевого кальция и витамина D. Однако данный вопрос требует дальнейшего изучения.

SUMMARY

The aim of this study was to investigate the pathways of bone mass decrease in premenopausal women. Fifty women, aged 25—45 years with decreased bone mass measured by dual-energy X-ray absorbtiometry and 50 women of the same age with normal bone mineral density (BMD) were examined by filling questionnaire for evaluation of possible risk factors. The blood samples were taken to determine CTX level, 25 (OH)-vitamin D and parathyroid hormone levels. Women with decreased bone mass had lower height, weight and body mass index. Moreover, these women had higher CTX level and lower blood 25 (OH)-vitamin D level. PTH didn't show any differences between groups.

Conclusions: premenopausal women with low bone mineral density have low peak bone mass, decreased vitamin D income and low calcium absorbtion that lead to acceleration of bone resorbtion rate and induce rapid bone mass loss.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Риггс Б. Л., Мелтон Л. Д. III Остеопороз: Пер. с англ. М.; СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000. 145 c.

2. Bainbridge K.E. et al. Risk factors for low bone mineral density and the 6-year rate of bone loss among premenopausal and perimeno-pausal women. Osteoporos Int. 2004 Jun;15 (6):439—46. Epub 2004 Jan 22.

3. Ballabriga A. Morphological and physiological changes during growth: an update. Eur J Clin Nutr. 2000 Mar;54 Suppl 1:S1—6.

4. Elgan C., Dykes A.K., Samsioe G., Fridlund B. Young women's lifestyle behaviours and their bone mineral density changes: a grounded theory analysis. Scand J Caring Sci. 2005 Mar;19 (1):39—45.

5. Janz K. Physical activity and bone development during childhood and adolescence. Implications for the prevention of osteoporosis. Minerva Pediatr. 2002 Apr;54 (2):93—104.

6. Lewiecki E.M. Low bone mineral density in premenopausal women. South Med J. 2004 Jun;97 (6):544—50.

7. Lewiecki E.M. Premenopausal bone health assessment. Curr Rheumatol Rep. 2005 Mar;7 (1):46—52.

8. Lohman T., Going S., Pamenter R., Hall M., Boyden T., Hout-kooper L., Ritenbaugh C., Bare L., Hill A., Aickin M.E. Effects of resistance training on regional and total bone mineral density in pre-menopausal women: a randomized prospective study. J Bone Miner Res 1995 Jul;10 (7):1015—24.

9. Moreira Kulak C.A. et al. Osteoporosis and low bone mass in premenopausal and perimenopausal women. Endocr Pract. 2000 Jul-Aug;6 (4):296—304.

10. Rubin M.R., Schussheim D.H., Kulak C.A., Kurland E.S., Rosen C.J., Bilezikian J.P., Shane E. Idiopathic osteoporosis in premeno-pausal women. Osteoporos Int. 2005 May;16 (5):526—33

11. Slemenda C. et al. Sex steroids, bone mass, and bone loss. A prospective study of pre-, peri-, and postmenopausal women. J Clin Invest 1996 Jan 1;97 (1):14—21.