Способ медицинской реабилитации больных вирусной пневмонией, ассоциированной с коронавирусной инфекцией Covid-19
METHOD FOR MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH VIRAL PNEUMONIA ASSOCIATED WITH CORONAVIRUS INFECTION COVID-19

Изобретение относится к медицине, в частности к физиотерапии и курортологии, и касается комплексной реабилитации пациентов после вирусной пневмонии, вызванной перенесенной коронавирусной инфекцией (COVID-19).
В конце 2019 г. в мире произошла вспышка новой коронавирусной инфекции, которой Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название - COVID-19 («Coronavirus disease 2019»), а Международный комитет по таксономии вирусов присвоил возбудителю инфекции название SARS-CoV-2 [Всемирная Организация Здравоохранения: [сайт]. URL: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-20191.
Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением коронавирусной инфекции является ассоциированное с COVID-19 пневмония, кроме того, у большинства больных появляется тяжелый острый респираторный дистресс синдром (ОРДС). Данный патологический процесс малообратим, что определяет характер реабилитации.
Включение в патологический процесс самых различных тканей и органов мишеней при новой коронавирусной инфекции COVID-19 диктует необходимость использования таких средств и технологий, которые оказывают позитивное влияние на все основные уровни иерархии человеческого организма. Опыт отечественных и зарубежных исследователей свидетельствует, что после перенесенной короновирусной инфекции у пациентов длительное время сохраняется напряженность процессов адаптации с вегетативным дисбалансом на фоне снижения физической активности. После выписки из стационара могут сохраняться такие симптомы,как кашель, одышка, в том числе и при незначительной физической активности, такжеимеются признаки гипо- или атрофии мышц (включая дыхательные мышцы и мышцы туловища) и другие нарушения. Помимо нарушений со стороны кардиореспираторной системы, для ряда пациентов характерны расстройства со стороны пищеварения.
Кроме этого, у данных пациентов резко снижается толерантность к физической нагрузке и качество жизни в целом [Khan F, Amatya В. Medical Rehabilitation in Pandemics: Towards a New Perspective. JRehabilMed. 2020 Apr 14;52(4):jrm00043. doi: 10.2340/16501977-2676].
Известны лечебные эффекты природных факторов, их способность позитивного воздействия на основные жизнеобеспечивающие системы организма являются основанием к применению в реабилитационных программ пациентов, перенесших короновирусную инфекцию COVID-19, на третьем амбулаторном этапе. Их способность воздействовать на жизнеобеспечивающие системы организма подтверждена многочисленными исследованиями и проявляется в восстановлении адаптационных резервов организма, физического и психического здоровья.
В лечебно-реабилитационные программы данного контингента целесообразно включение высокоэффективных фитокомплексов. Так, разнообразный химический состав биологически активных соединений корня солодки определяет уникальную терапевтическую широту и разнообразие фармакологически важных эффектов ее препаратов на организм человека.
Анализ научно-медицинской литературы показал недостаток научно-исследовательских работ по комплексному применению природных лечебных факторов и фитопрепаратов в медицинской реабилитации пациентов с постковидным синдромом, что послужило основанием к проведению настоящего исследования и разработки новой реабилитационной методики.
При поиске в базах данных мы обнаружили 95 исследований по теме; из них 26 были исключены после просмотра полного текста. Из отобранных 39 опубликованых статей только в одной было описано рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Китае, в котором задокументирована эффективность респираторной реабилитации у пожилых людей, перенесших COVID-19 и выписанных из больницы ГБУЗ «ГКБ 1», Госпиталь Особо Опасных Инфекций №2 МЗ КБР.
Известны «Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 9 926.10.2020)» (утв. Минздравом России [https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_366070/] согласно которым пацинтом после заболевания COVID-19, рекомендуется проведение медицинской реабилитации в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторно-поликлинической медицинской организации, для чего структурировать программу реабилитационных мероприятий пациентов в режиме нарастающей нагрузки с клиническим контролем состояния.
Пациентам рекомендуется по показаниям продолжить использование дыхательных упражнений с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе создаваемым аппаратами типа СИПАП, аппаратом Фролова, PARI О-РЕР, элементов дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой, полного дыхания йогов, Цигун-терапии, техники мобилизации грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии, миофасциального релиза дыхательных мышц, коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры. При наличии 2-х отрицательных тестов ПЦР/или наличии антител после перенесенной инфекции COVID-19 могут использоваться также следующие физиотерапевтические методы лечения, с учетом показаний и противопоказаний: электромагнитное поле сверхвысокой частоты (ДМВ, СМВ), низкочастотная магнитотерапия, высокочастотная импульсная магнитотерапия, электрофорез лекарственных препаратов, СМТ-терапия (лечение синусоидальными модулированными токами), ультразвуковая терапия, индуктотермия. Рекомендуется организовать работу службы психологической поддержки, основываясь на результатах первого и второго этапов медицинской реабилитации, формировать мотивацию пациентов на продолжение самостоятельных занятий и формирование здорового образа жизни. Важно стимулировать пациентов, чтобы у них была физическая нагрузка пять раз в неделю в течение 30 минут.
Рекомендуются программы реабилитации, включающие как минимум 12 занятий под наблюдением специалистов. Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель. Всем пациентам, завершившим индивидуальную программу медицинской реабилитации после пневмонии в следствии COVID-19, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно. Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад.
К недостаткам данного технического решения можно отнести то, что рекомендуемые методы реабилитации после перенесенного COVID-19 включают в основном методы физиотерапевтического воздействия и не содержат информации о методиках с использованием климатических и бальнеологических факторов.
Это снижает эффективность лечения и может привести, в последствии, к обострению и рецидиву заболевания внутренних органов, с необходимостью проведения повторного курса лечения и восстановления, что является экономически затратным.
Из существующего уровня техники известен способ вспомогательной терапии при лечение и реабилитации больных с нарушениями кислородного баланса организма, включающей курс из циклических респираторных воздействий искусственными газовоздушными смесями (ИГВС), отличающийся тем, что в ингаляционной системе создают нормобарическую кислородо-, азото-, аргоно- содержащую искусственную газовоздушную среду с повышенным содержанием аргона не менее 30 об.%, которой воздействуют на пациента ингаляционно, обеспечивая влияние этой среды непрерывно в течение всей процедуры, при этом состав ИГВС и давление на протяжении всей процедуры оставляют неизменными, а процедуры продолжают до появления желаемых профилактических, клинических или реабилитационных эффектов (патент РФ №2661771, от. 13.06.2016).
К недостаткам данного технического решения можно отнести следующие:
- респираторное воздействие проводится искусственными газовоздушными смесями (ИГВС), что менее эффективно по сравнению с природным климато-аэроионотерапевтическим воздействием;
- способ осуществляется с использованием специально созданной камеры либо другого герметичное помещение - бокса, снабженных системой подготовки и подачи газовых смесей, что экономически затратно и требует дополнителного оборудования.
Известен способ реабилитации пациентов с бронхолегочной патологией инфекционного генеза, включающий в себя ежедневные занятия ЛФК и проведение вибрационно-компрессионного воздействия от аппарата ВКВ-01, где процедуры назначаются при стабилизации общего состояния, отсутствии десатурации при занятиях ЛФК, отличающийся тем, что в качестве ЛФК пациенты выполняют статические дыхательные упражнения в режиме сознательно управляемого локализированного дыхания с дозированным сопротивлением, курс респираторной реабилитации с применением аппарата ВКВ-01 состоит из 10 процедур, при этом компрессию осуществляют с помощью компрессорной станции аппарата, подключенной к пневмоманжетам, пневмоманжеты фиксируют на нижние отделы грудной клетки пациента, низкочастотный вибратор устанавливают в проекции ножек диафрагмы справа и слева от позвоночникана уровне реберной дуги, причем воздействие вибратором происходит синхронно с работой компрессионной станции при нагнетании воздуха в систему; при компрессионном воздействии пациент делает вдох в направлении компрессии грудной клетки, при паузе в работе аппарата - выдох через сомкнутые трубочкой губы; на первой процедуре выполняют 4 цикла дыхательной тренировки, каждый продолжительностью 30 сек с паузой между циклами 30 сек, при уровне компрессии 1; на второй процедуре выполняют 6 циклов работы аппарата по 30 сек с паузой между циклами 30 сек, при уровне компрессии 2; на третьей процедуре выполняют 6 циклов работы аппарата по 30 сек с паузой между циклами 30 сек, при уровне компрессии 3, а также проводят синхронизированную с дыхательными движениями низкочастотную вибротерапию; на четвертой процедуре выполняют 4 цикла дыхательной тренировки с вибрационным воздействием, каждый продолжительностью 60 сек с паузой между циклами 30 сек при уровне компрессии 3; пятая и последующие процедуры включают 6 циклов дыхательной тренировки с вибрационным воздействием, каждый продолжительностью 60 сек с паузами между циклами 30 сек с уровнем компрессии 3 (патент РФ №2745697, от 30.03.2021).
К недостаткам данного технического решения можно отнести сложность выполнения, наличие специальной аппаратуры и соответствующего требованиям помещения для ее размещения.
Известен способ персонализированной реабилитации пациентов с аутоиммунным тиреоидитом после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19), включающий прием апробированной дозы Л-тироксина, пресного дождевого душа по 3 минуты при температуре 35-36°С, также проводят ручной поверхностный массаж воротниковой зоны, осуществляют прием нативной радоновой ванны курорта Белокуриха с концентрацией радиоактивности 0,14-0,3 кБк/л при температуре воды 36-37°С, также проводят рациональную аромапсихотерапию и ежедневные прогулки утром и вечером. При этом рациональную аромапсихотерапию проводят под успокаивающую музыку по 25 мин ежедневно (патент РФ №2750407 от 28.06.2021).
К недостаткам данного технического решения можно отнести ограниченность широкого использования данной методики, так как она выполняется и воспроизводится с применением радоновой ванны курорта Белокуриха.
Наиболее близким к заявленному техническому решению нами выбран способ комплексной реабилитации пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19), при котором применяют циркулярный душ пресной водой температурой 35-36°С по 3 минуты, после которого проводят ручной поверхностный массаж грудного отдела позвоночника в течение 15 минут, также осуществляют суггестивную психотерапию и аэроионотерапию в природных условиях курорта Белокуриха во время прогулки. При этом, циркулярный душ и ручной поверхностный массаж грудного отдела позвоночника проводят курсом 10 процедур, ежедневно с 08 до 10 часов; проводят утреннюю прогулку с 10 до 12 часов и вечернюю прогулку с 16 до 18 часов, а суггестивную психотерапию проводят ежедневно во время вечерней прогулки (патент РФ №2748452, от 25.05.2021).
К недостаткам данного технического решения можно отнести, в первую очередь ограниченность широкого использования данной методики, так как она выполняется и воспроизводится исключительно в природных условиях курорта Белокуриха за за счет содержания в приземном воздухе большого количества отрицательно заряженных аэроионов с их максимальной электропроводностью и концентрацией походу маршрутов терренкуров вдоль реки Белокуриха на территории курорта.
Кроме того, циркулярный душ, как ручной поверхностный массаж грудного отдела позвоночника относятся к методам физитерапевтического воздействия подготовленным специалистом и невозможны для самостоятельного использования пациентом.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка метода терапевтически эффективной медицинской реабилитации больных вирусной пневмонией, ассоциированной с коронавирусной инфекцией Covid-19 самостоятельно на амбулаторном этапе с включением природных лечебных факторов и фитопрепаратов в реабилитационные программы.
Данная задача решается за счет того, что после достижения стабилизации общего состояния и стабильных показателей сатурации, пациентам назначают употребление за 40 минут до еды теплой слабоминерализованной минеральной воды из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, 3 раза в день; ежедневную прогулку по терренкуру средней сложности протяженностью не менее 2600 м с темпом ходьбы до 4 км/час; лечебную физкультуру, включающую дыхательные и физические упражнения длительностью 30 минут, 12 процедур через день; фитотерапию с использованием 1,5% раствора экстракта корня солодки в виде кислородных коктейлей объем 200 мл, за 20 минут до еды, 1 раз в день, 12 порций на курс лечения; и ректальных суппозиториев с тамбуканской грязью «Тамбуил» по 30 мг, 2 раза в день, в течение 20 дней; сеансы психотерапии малыми группами.
Технический результат от заявленного способа заключается в повышении эффективности лечения пациентов после вирусной пневмонии, вызванной перенесенной коронавирусной инфекцией (COVID-19) с нарушением кислородного метаболического баланса организма, и восстановления адекватного функционирования тканей и органов организма за счет самостоятельного применения комплексного реабилитационного курса с воздействием природных лечебных факторов и фитопрепаратов в сочетании с психотерапией.
Хорошо известно, что для медицинской реабилитации целесообразно использование физических факторов, оказывающих мультимодальное воздействие на организм с высокой терапевтической эффективностью
Проведенный литературный обзор показал наличие уникальных природных лечебных факторов (ПЛФ) бальнеологического и климатического курорта федерального значения Нальчик, расположенного в предгорной зоне Кабардино-Балкарской Республики на высотах от 500 до 560 метров над уровнем моря в подкове гор центральной части Главного Кавказского хребта.
Уникальные климатические условия - атмосферное давление воздуха в пределах 700-726 мм рт. ст., умеренная влажность, обилие солнечных дней, отсутствие сильной жары и наличие горно-долинных ветров малой скорости, чистота воздуха с высокой ионизацией, обилие растительности, обеспечивают благоприятные условия для различных видов климатотерапии.
Наличие минеральных вод (MB) для внутреннего и наружного применения: питьевой слабоминерализованной хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды типа «Нальчик», также обеспечивают условия для проведения медицинской реабилитации больных после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19, выраженным противовоспалительным, регенерирующим, иммуномодулирующим воздействием.
Нами проведено рандомизированное контролируемое проспективное исследование в амбулаторных условиях на базе ГБУ «Республиканский врачебно-физкультурный диспансер» Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской республики в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека (Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (2013)) и приказа Минздрава России от 19.06.2003 г. N 266) «О правилах клинической практики в Российской Федерации», а также с соблюдением действующих рекомендаций Роспотребнадзора (использование для персонала и пациентов средств индивидуальной защиты, наличие 2-х отрицательных результатов исследований мазков из зева и носа на 2019-nCoV, выполненных методом ПЦР).
Для профилактики развития тревожно-депрессивных расстройств рекомендовано включать в реабилитационные комплексы психокоррекционные программы, причем не только для пациентов, но и для их близких.
Медицинская реабилитация с использованием заявляемого метода проведена в рамках Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Установлено, что в лечении больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 предпочтения заслуживает таргетное воздействие на вирус. Для этого нами при разработке новой методики были использованы фитопрепараты биологически активных соединений густого экстракта корня солодки в виде кислородных коктейлей и ректальные суппозитории с тамбуканской грязью «Тамбуил», обладающие иммуномодулирующими, противовоспалительными, фибринолитическими, мембраноактивными эффектами. Эти свойства способствовали существенному повышению эффективности реабилитационных мероприятий.
Также, получено достоверно значимое (р<0,05) улучшение клинико-функциональных и биохимических показателей у пациентов с постковидным синдромом, обусловленое использованием питьевой
слабоминерализованной хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды, курсовой прием которой способствует мобилизации резервов организма, коррекции метаболитических процессов.
Использование метода природной аэроионофитотерапии: сочетание дозированной тренирующей ходьбы и направленной климатоландшафтотерапии, обладающих адаптогенным, антистрессорным, ваготонизирующим лечебными эффектами, в сочетании с физическими тренировками и психотерапией способствует повышению адаптационного потенциала пациентов, восстановлению баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС. При этом трехкратное проведение физических упражнений и групповой психотерапии на трех площадках парка с оптимальным режимом природной аэроионизации обеспечивает существенное снижение интенсивности тревожно-депрессивных проявлений, повышение толерантности к физической нагрузке.
В связи с этим нам представилось актуальным использование природных факторов, в том числе, города-курорта Нальчики разработать новую методику медицинской реабилитации пациентов с постковидным синдромом на амбулаторном этапе с использованием фитотерапии:
- в виде густого экстракта корня солодки, в виде кислородных коктейлей (1,5% раствор густого экстракта корня солодки, 200 мл). Средство растительного происхождения «Корень солодки» содержит глицирризин (от 6 до 12%), глицирризиновую кислоту и ее соли, флавоновые гликозиды (ликвиритин, ликвиритигенин, ликвиритозид), изофлавоноиды (формононетин, глабрен, глабридин, глаброл, 3-гидроксиглаброл, глицирризофлавон), производные куместана (глицирол, изоглицирол, ликвокумарин), гидроксикумарины (в т.ч. герниарин, умбеллиферон, гликокумарин, ликопиранокумарин), стероиды (стеролы, включая бета-ситостерол, сигмастерол), эфирные масла (в небольших количествах). Глицирризин стимулирует активность реснитчатого эпителия и усиливает секреторную функцию слизистых оболочек верхних дыхательных путей, облегчает отхаркивание. Оказывает противоязвенное и противовоспалительное действие, уменьшает агрегацию тромбоцитов (Землянская, Н.Р. Исследования противовоспалительной активности глицирризиновой кислоты/Н.Р. Землянская, Ж.В. Режепов, Ф.Н. Джахангиров и др. / / Farmatsevtika jurnali. - 2006.- №4. - С. 70-73).
Солодка ингибирует фермент 11-бета-гидроксистероид дегидрогеназу в почках, что приводит к уменьшению превращения кортизола в кортизон. Минералокортикоидной активностью кортизола обусловлено уменьшение концентрации калия в сыворотке крови и увеличение содержания натрия, что приводит к задержке жидкости в организме, увеличению массы тела и артериальной гипертензии. Глицирризиновая кислота и ее метаболиты ингибируют периферический метаболизм кортизола и вызывают псевдоальдостероноподобный эффект. Ликвиритозид оказывает спазмолитическое действие на гладкие мышцы (https://www.vidal.ru/drugs/glycyrrhizae_radicis_extract_spissum_42583#composition).
применение природной аэроионофитотерапии для медицинской реабилитации целесообразно с использованием климатических и ландшафтных факторов, оказывающих мультимодальное воздействие на организм с высокой терапевтической эффективностью [Бабякин А.Ф. и соав., 2009, 2011; Пономаренко Г.Н. и соавт., 2020; Larsen Т. et al., 2019] на маршруте среднегорного природного парка г. Нальчик;
- питьевой слабоминерализованной хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды, курсовой прием которой способствует мобилизации резервов организма, коррекции метаболитических процессов;
- лечебной физкультуры и психотерапии. Для профилактики развития тревожно-депрессивных расстройств рекомендовано включать в реабилитационные комплексы психокоррекционные программы, причем не только для пациентов, но и для их близких [Ahmed М.Z. et al., 2020; Brugliera L. et al., 2020; Chen K.Y. et al., 2020; Chen Q. et al., 2020; Singer Т., Klimecki О.M., 2014; рекомендации ВОЗ от 12.03.2020].
- ректальных суппозиториев с тамбуканской грязью «Тамбуил». Установлено, что именно ректальный путь введения лекарств является наиболее эффективным в клинической практике, т.к. при этом быстро проявляется основной фармакологический эффект, исключается раздражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, предотвращается быстрая инактивация препарата в печени и желудочнокишечном тракте [Головкин, В.А. Лекарственные средства для ректального применения в педиатрии / В.А. Головкин, В.В. Головкин, Ю.П. Ткаченко. - Запорожье: Просвета, 2006. - 140 с]. В связи с этим, одними из перспективных в данном отношении лекарственных субстанций являются свечи с тамбуканской грязью «Тамбуил» в виде суппозиториев, которые обусловливают наличие выраженных противовоспалительных, противоаллергических, противовирусных и иммуномодулирующих свойств, способствуют выведению токсинов и шлаков, таким образом, в совокупности достоверно значимо (р<0,05) способствующих оптимизации реабилитационных мероприятий.
Таким образом, нами была разработатна и научно обоснована дифференцированная реабилитационная программа для амбулаторного этапа медицинской реабилитации больных, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19, в совокупности достоверно значимо (р<0,05) способствующая оптимизации реабилитационных мероприятий.
Получены данные о влиянии последовательного применения природной аэроионофитотерапии, ЛФК, психотерапии на повышение толерантности к физическим нагрузкам, коррекции тревожно-депрессивных расстройств, восстановление нарушенной функции внешнего дыхания, улучшение качества жизни.
Внедрение нового метода в практику лечебно-профилактических учреждений позволит повысить общую эффективность реабилитационного лечения данного контингента на 15-18% (р<0,05).
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.
В Отделении физиотерапии и лечебной физкультуры Межрайонной многопрофильной больницы г. Нальчика получали реабилитационную помощь пациенты в возрасте от 18 до 65 лет (независимо от пола), перенесшие вирусную пневмонию, ассоциированную с коронавирусной инфекцией COVID-19,c клиническим вариантом острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей), при стабилизации общего состояния имеющие реабилитационный потенциал (оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации 2-3 балла); стабильные показатели сатурации.
Все пациенты проходили рентгенологические и/или КТ обследования. Все имели информированное добровольное согласие на проведение медицинской реабилитации в амбулаторных условиях.
Всем пациентам назначался комплекс реабилитации по заявляемому способу:
- питье теплой слабоминерализованной минеральной воды (типа «Нальчик»), в количестве из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 40 минут до еды;
- ходьба по терренкуру средней сложности протяженностью не менее 2600 м, в умеренном темпе - до 4 км/час, на маршруте среднегорного природного парка г. Нальчик (гора Большая Кизиловка, тропа здоровья «1000 ступеней»);
- лечебная физкультура - по разработанной программе включающей, статические и динамические дыхательные и физические упражнения в зале или на природе, длительностью 30 минут, 12 процедур, через день;
- фитотерапия с использованием 1,5% раствора густого экстракта корня солодки в виде кислородных коктейлей, 200 мл, за 20 минут до еды, 1 раз в день, всего 12 на курс лечения. Для приготовления коктейля использовали «Солодкового корня экстракт густой (Glycyrrhizae radicis extract spissum)», ХАРМС, ООО, Россия, рег. №: 67/554/281 от 11.07.67 - бессрочно).
- ректальные суппозитории с тамбуканской грязью «Тамбуил» (Бивитекс, Россия) по 30 мг, 2 раза в день - утром и вечером в течение 20 дней.
Реализация заявляемой реабилитационной методики осуществляется безопасным для медперсонала способом, так как проводится без близкого контакта с пациентом во время процедуры.
Таким образом, заявляемый способ позволяет выбрать последовательность выполнения процедур, наиболее благоприятный для персонального воздействия на пациента и подобрать индивидуально этапы курса реабилитации при проведении процедур.
Всем пациентам, завершившим индивидуальную программу медицинской реабилитации после пневмонии вследствие COVID-19, рекомендовано продолжать занятия самостоятельно. Для этого каждому пациенту выдают «Памятку», в которой перечисленны процедуры.
Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые прошли курс реабилитации более одного года назад.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1
Больная Г-ова З.Х., 58 лет, поступила 23.11.2020 г в Отделение физиотерапии и лечебной физкультуры Межрайонной многопрофильной больницы МЗ КБР.
В анамнезе: перенесенная короновирусная инфекция COVID-19 (с поражением легочной ткани до 58%.), внегоспитальная вирусная пневмония. Жалобы на выраженную слабость, чувство нехватки воздуха, тяжесть в руках и ногах, одышку при малейшей физической нагрузке, головокружение, чувство частого сердцебиения.
После достижения стабилизации общего состояния и стабильных показателей сатурации (93%) поступила на медицинскую реабилитацию в соответствие с заявленным способом.
Назначено: употребление за 40 минут до еды теплой слабоминерализованной минеральной воды из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, 3 раза в день.
Ежедневные прогулки по терренкуру средней сложности протяженностью не менее 2600 м с темпом ходьбы до 4 км/час.
Лечебная физкультура, включающая дыхательные и физические упражнения длительностью 30 минут, 12 процедур через день.
Фитотерапия с использованием 1,5% раствора экстракта корня солодки в виде кислородных коктейлей объем 200 мл, за 20 минут до еды, 1 раз в день, 12 порций на курс лечения и ректальных суппозиториев с тамбуканской грязью «Тамбуил» по 30 мг, 2 раза в день утром и вечером, в течение 20 дней.
Сеансы психотерапии малыми группами.
На фоне проведенного курса реабилитации пациентки с вирусной пневмонией, ассоциированной с коронавирусной инфекцией Covid-19 достгнута выраженная положительная динамика. Повысилась толерантность к физической нагрузке, имеет место увеличение работоспособности.
Улучшились такие показателей как проба Штанге до 56 сек, Генчи 37 сек., экскурсия грудной клетки до 6.7 см. Сатурация 95%.
Таким образом, благодаря использованию заявленной методике, выбрана последовательность выполнения процедур, наиболее благоприятная для персонального воздействия и подобраны индивидуально этапы курса реабилитации при проведении процедур.
Пример 2.
Больная А-ова К.О., 32 года, поступила 13.05.2021 г в Отделение физиотерапии и лечебной физкультуры Межрайонной многопрофильной больницы МЗ КБР.
В анамнезе: перенесенная короновирусная инфекция COVID-19 (с поражением легочной ткани до 45%.), внегоспитальная вирусная пневмония. Жалобы на выраженную слабость, чувство нехватки воздуха, одышку при смене положения тела или минимальных нагрузках, тяжесть в руках и ногах, головокружение, чувство тревожности.
После достижения стабилизации общего состояния и стабильных показателей сатурации (92%) поступила на медицинскую реабилитацию в соответствие с заявленным способом.
Проведено:
- питье теплой слабоминерализованной минеральной воды «Нальчик», в количестве из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 40 минут до еды;
- ходьба по терренкуру средней сложности протяженностью не менее 2600 м, в умеренном темпе - до 4 км/час, на маршруте среднегорного природного парка г. Нальчик (гора Большая Кизиловка, тропа здоровья «1000 ступеней»);
- лечебная физкультура - дыхательные и физические упражнения в зале или на природе, длительностью 30 минут, 12 процедур, через день;
Фитотерапия с использованием 1,5% раствора экстракта корня солодки в виде кислородных коктейлей объем 200 мл, за 20 минут до еды, 1 раз в день, 12 порций на курс лечения и ректальных суппозиториев с тамбуканской грязью «Тамбуил» по 30 мг, 2 раза в день утром и вечером, в течение 20 дней.
- сеансы психотерапии проводились во время прогулок.
На фоне проведенного курса реабилитации пациентки с вирусной пневмонией, ассоциированной с коронавирусной инфекцией Covid-19 достигнута выраженная положительная динамика: увеличение таких показателей как проба Штанге до 49 сек, Генчи 31 сек., экскурсия грудной клетки до 4.7 см. Сатурация 96%. Повысилась толерантность к физической нагрузке, имеет место увеличение работоспособности, уменьшилось чувство тревожности, улучшился сон.
Таким образом, благодаря использованию заявленной методике, выбрана последовательность выполнения процедур, наиболее благоприятная для персонального воздействия и подобраны индивидуально этапы курса реабилитации при проведении процедур.
На базе Отделения физиотерапии и лечебной физкультуры Межрайонной многопрофильной больницы в условиях города-курорта Нальчик проведено открытое рандомизированное когортное исследование заявляемого способа, в которое были включены 60 пациентов, перенесших вирусную пневмонию, ассоциированную с коронавирусной инфекцией COVID-19. Медицинская реабилитация по заявляемой методике проведена в рамках Территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Критерии включения и исследование: пациенты, перенесшие вирусную пневмонию, ассоциированную с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, имеющие реабилитационный потенциал (оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации -2-3 балла). Возраст от 18 до 65 лет; пол мужской и женский. Стабильные показатели сатурации; стабильные рентгенологические или КТ показатели. Информированное добровольное согласие на проведение медицинской реабилитации в амбулаторных условиях. Критерии невключения в исследование: общее противопоказание к проведению ЛФК; легочно-сердечная недостаточность 2 и выше стадии; психические заболевания; гнойные воспалительные болезни легких; заболевания костно-мышечной системы с нарушением функции суставов; высокий риск развития тромбоза или эмболии кровеносных сосудов. Критерии исключения из исследования: резкое ухудшение общесоматического состояния пациента; сатурация <90%, повышение частоты сердечных сокращений более чем на 50% от исходной величины; частота дыхательных движений более 25 в мин; отказ пациента от участия в исследовании.
Методом простой рандомизации сформировано 2 группы: пациенты группы сравнения (ОГ n=30) получали реабилитацию по заявляемому способу.
В основной группе (ГС n=30) больным назначены стандартные сочетанные процедуры с оптимальным режимом в рамках природной аэроионофитотерапии : терренкур, лечебная физкультура и групповая психотерапия. Терренкур по щадяще-тренирующему режиму с умеренным темпом ходьбы до 4 км/час. Занятия лечебной физкультурой- дыхательные и физические упражнения в течение 15 мин. Сеансы групповой психотерапии в течение 15 мин на трех специально выбранных лечебных площадках парка.
С целью контроля реабилитационных мероприятий в начале и по окончании курса проводились: оценка степени одышки по шкале одышки «Medical Research Council» (mMRC); двигательной активности с применением функциональной пробы теста 6 минутной ходьбы (ТШХ); статурации методом пульсоксиметрии; определения уровня глицирризиновой кислоты в сыворотке крови проводилась методом ультрафиолетовой спектрофотометрии; изучение психоэмоционального статуса с применением Госпитальной шкалы тревоги и депрессии; определение состояния вегетативной нервной системы (ВНС) - методом кардиоинтервалографии на аппаратно-программном комплексе фирмы «Нейрософт» (Россия) по показателям амплитуды моды, характеризующей состояние симпатического отдела, вариационного размаха  парасимпатического отдела, индекса напряжения - показателя степени напряжения компенсаторных механизмов организма.
Статистический анализ проведен с использованием непараметрических критериев: для сравнения зависимых переменных использовали критерии Вилкоксона и двухфакторный дисперсионный анализ; количественные показатели; распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3).
Проведенный в сравнительный анализ выявил, что по окончании курса медицинской реабилитации почти все межгрупповые показатели имели статистическое различие (р<0,05) (таблица 1).
К концу курса медицинской реабилитации у пациентов ГС сохранилась умеренно выраженная одышка, что вызвало необходимость их существенно ограничить физические нагрузки - время от времени останавливаться при ходьбе, при этом повышение толерантности к физической нагрузке по ТШХ произошло на 13,4% (р<0,001), а у больных ОГ - на 27,2% (р<0,0001). Сатурация (SpO2), измерение которой осуществлялось пульсоксиметром, в обеих группах достигла нормативных значений, при существенном преимуществе положительной динамики в ОГ.
Выраженность одышки по mMRC в ОГ уменьшилась на 73,5% (р<0,001), в ГС - на 33,3% (р<0,01). Корреляционный анализ показал сопряженность данного показателя с параметрами сатурации (r=+0,62; р<0,001) и степенью выраженности одышки (r=-0,54; р<0,001). Следует отметить, что у пациентов ОГ, пройденное расстояние составило 548 м и более, частота дыхательных движений была меньше при больших показателях сатурации.
Хорошо известные антистрессорный, ваготонизирующий и адаптогенный эффекты природной аэроионофитотерапии обеспечили улучшение показателей психологического тестирования, причем положительная динамика оказалась достоверно значимо выше по отношению к аналогичным показателям в ГС.
Так, выраженность тревожно-депрессивных проявлений по Госпитальной шкале тревоги и депрессии у пациентов ОГ снизилась на 60,0% (р<0,0001), ГС - на 31,0% (р<0,001).
О нивелировании преобладания симпатической активности в регуляции сердечной деятельности свидетельствовала динамика показателей кардиоинтервалографии: индекс напряжения адаптационных процессов в ОГ снизился на 45,8% (р<0,001), ГС на 14,3% (р<0,01).
Необходимо отметить, что применение фитотерапии в виде кислородных коктейлей основе густого экстракта корня солодки и ректальных суппозиториев с тамбуканской грязью в обеих группах способствовало снижению уровня глицирризиновой кислоты в сыворотке крови: в ОГ на 45,5% (р<0,01), в ГС - на 22,2% (р-0,05).
Матричный корреляционный анализ показал сопряженность снижения индекса напряжения адаптационных процессов с данными ТШХ (г=-0,58; р<0,001), уровнем глицирризиновой кислоты в сыворотке крови (-0,63%; р<0,001). После проведенной амбулаторной медицинской реабилитации пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19, по разработанной нами методике, достоверно значимая положительная динамика в ОГ отмечалась в 91,2% случаев, тогда как в ГС - всего в 76,7%.
Контроль эффективности реабилитационных мероприятий:
2
• оценка уровней пульса (Ps) и сатурации крови кислородом (SpO) методом пульсоксиметрии, ежедневно;
• функциональные пробы (тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), оценка переносимости физической нагрузки по Шкале Борга, оценка одышки и периферической мышечной силы пациентов с помощью шкалы MRC, ежедневно;
• измерение пиковой скорости выдыхаемого воздуха (пикфлоуметрия), ежедневно;
• исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирография), до и после проведения медицинской реабилитации;
• лазерная допплеровская флоуметрия, до и после проведения медицинской реабилитации;
• психологическое тестирование (Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)), до и после проведения медицинской реабилитации;
• оценка качества жизни (КЖ) по опроснику качества жизни EQ-5D (EuroQol), до и после проведения медицинской реабилитации.
Статистический анализ материалов проведен со стандартным пакетом прикладных статистических программ «SPSS 13.0 Mathematica 5.1» (США), различия считаются существенными при р<0,05.
Каждому пациенту, до и после лечения по заявляемому способу, проводилась оценка функционального состояния. Полученные результаты показали, что предлагаемый способ лечения оказывает выраженный стабильный и продолжительный стимулирующий эффект.
Заявляемый способ позволяет выбрать последовательность выполнения процедур, наиболее благоприятный для персонального воздействия и подобрать индивидуально этапы курса реабилитации при проведении процедур.
Таким образом, достигнут заявленный технический результат: повышена эффективность реабилитации больных вирусной пневмонией, ассоциированной с коронавирусной инфекцией Covid-19 с нарушением кислородного метаболического баланса организма за счет применения комплексного лечения.
Эффективное включение респираторной реабилитации в ведении пациентов с COVID-19 и его повседневную жизнь после выздоровления будет способствовать ускорению его функционального восстановления и профилактике возникновения осложнений в будущем.
Достигнуты: увеличение периода ремиссии до 6 месяцев, целесообразность планирования проведения повторных курсов бальнеотерапии; повышение неспецифической резистентности местных факторов защиты организма; нормализация оксигенации и трофических процессов в периферических тканях, сосудистого тонуса и гомеостаза. Психологическая коррекция эмоциональной сферы.
Для практического здравоохранения предложен метод медицинской реабилитации на 3-ем амбулаторном этапе больных вирусной пневмонией, ассоциированной с коронавирусной инфекцией COVID-19, который позволит обеспечить доступность реабилитационной помощи всем пациентам.
Способ медицинской реабилитации больных вирусной пневмонией, ассоциированной с коронавирусной инфекцией Covid-19, апробирован на большом клиническом материале и может быть рекомендован к широкому использованию в амбулаторно-поликлинических учреждениях, врачебно-физкультурных диспансерах, реабилитационных центрах, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по медицинской реабилитации.