Способ пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах с диастазом
METHOD FOR ANTERIOR ABDOMINAL WALL PLASTICS WITH UMBILICAL HERNIAS WITH DIASTASIS

Изобретение относится к области медицины, в частности хирургии, а именно гер-ниологии.
Первые пластические операции с использованием местных тканей по поводу пупочных грыж с диастазом были предложены в конце 19 века. Сюда входят методика наложения погружных швов на апоневроз, удвоение апоневроза, пластики со вскрытием влагалищ прямых мышц живота. Впервые подобный вид пластики описал в 1882 г. Lucas Championnire. Еще в конце XIX века L. Championnire предложил сшивать внутренние края прямых мышц так называемым «складчатым» швом. Применяется эта операция в тех случаях, когда белая линия живота достаточно плотная, расширение ее небольшое (4-6 см), имеется одна пупочная или одна грыжа белой линии. В этом случае после мобилизации производится ушивание белой линии непрерывным швом полипропиленовой нитью, при этом в шов захватываются внутренние края влагалища прямых мышц живота с обеих сторон. Шов, как правило, начинается у мечевидного отростка и продолжается ниже пупка. При наложении шва образуется дубликатура белой линии, которая погружает грыжевой мешок. В дальнейшем остаточная полость дренируется одним дренажом с активной аспирацией отделяемого, пупок изнутри подшивается к апоневрозу, разрез кожи ушивается. Данная методика была применена им для пупочных грыж и благодаря своей простоте и безопасности получила большое распространение.
Наибольшее признание получил способ апоневротической пластики, разработанный в 1899 г. братьями Мауо для устранения пупочных грыж. Идея пластики - создать дупликатуру из белой линии живота швом, который накладывают в поперечном направлении. Доказано, что шов, наложенный в поперечном направлении, испытывает меньшее натяжение, чем продольный. Поперечным доступом рассекается кожа, подкожная клетчатка. При этом разрез проводится так, чтобы основная часть располагалась в нижней части пупка. Выделяется грыжевой мешок и отделяется от пупка. Грыжевой мешок по возможности не вскрывается, погружается в брюшную полость, при необходимости возможно наложение швов рассасывающимися нитями на брюшину. У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 см по окружности. Грыжевые ворота расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился над верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры. Затем накладывают швы на клетчатку и кожу.
Следующей группой пластик грыжевых ворот являются мышечно-апоневротические. В этом случае для закрытия грыжевого дефекта используются не только апоневротические структуры, но и мышцы. Наиболее известен и популярен среди этого вида пластик способ К.М. Сапежко, предложенный им в 1900 году, заключающийся в создании продольной дупликатуры из всей толщи брюшинно-мышечно-апоневротических лоскутов. Производят два вертикальных окаймляющих грыжевое выпячивание разреза. Иссекают кожу, подкожную клетчатку и пупок. Выделяют и иссекают грыжевой мешок. Грыжевые ворота расширяют, путем рассечения белой линии вверх и вниз на 2-3 см. Рубцово-измененные края апоневроза иссекают, отсепаровывают брюшину от задних листков апоневроза и ушивают ее. Затем формируют продольную мышечно-апоневротическую дубликатуру путем наложения П-образных швов. При завязывании швов правый лоскут смещают под левый. Затем свободный левый лоскут подшивают отдельными узловыми швами к апоневрозу.
1901 году А.П. Крымов модифицировал вышеуказанную методику и предложил создавать дупликатуру из мышечно-апоневротического лоскута, а брюшину ушивать отдельно. В последующем свои модификации швов при способе пластики по Сапежко предложили М.Г. Шевчук (1981), К.М. Тоскин и В.В. Жебровский (1982).
Недостатки апоневротических и мышечно-апоневротических пластик:
1. Натяжение тканей, силовая нагрузка ложится на верхний ряд швов. Выполнение пластики в поперечном направлении также не меняет этой ситуации. Более того, при пластике по Мейо белая линия живота не суживается, а, наоборот, расширяется, деформируются прямые мышцы живота. А при пластике по Сапежко и ее прототипах - создается значительное натяжение тканей.
2. Травматизация мышечно-апоневротических тканей, формирование в последующем атрофии мышечной ткани.
3. Нарушение способности к сокращению, растяжению мышечной ткани.
4. Высокая частота рецидивов.
5. Данная методика применяется лишь при нешироких грыжевых дефектах и не может быть использована при диастазе прямых мышц живота.
Значительное количество рецидивов при различных вариантах пластики грыжевых ворот местными тканями явилось предпосылкой для внедрения дополнительных материалов, предназначенных для укрепления передней брюшной стенки. Важнейшим этапом развития хирургии грыж послужили экспериментальные работы и внедрение в практику хирурга использования ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов для закрытия грыжевых дефектов с целью создания ненатяжных видов пластики.
Среди ненатяжных вариантов при пластике пупочных грыж в сочетании с диастазом - надапоневротическое расположение протеза является наиболее технически простым и распространенным. При этой методике края грыжевых ворот ушиваются «край в край» в поперечном направлении непрерывным швом. На подготовленную площадку укладывается протез таким образом, чтобы укрывать всю линию швов и выступать на 5-6 см латеральнее, фиксируется по периметру сетки узловыми или непрерывными швами.
Недостатки:
1. Одной из важнейших особенностей пупочных грыж является гораздо большая механическая нагрузка на зону пластики после ликвидации грыжи. Зона швов испытывает большое напряжение на один шов, составляя в среднем 3,1±0,8 кг, что значительно больше, чем при грыжах других локализаций, при которых нагрузка на один шов составляет в среднем 2,6±0,7 кг. Фиксация имплантата по верхнему краю сетки к истонченной, расширенной белой линии живота при диастазе прямых мышц живота. Поскольку, силовая нагрузка ложится на верхний ряд швов, впоследствии краевая фиксация протеза приводит к прорезыванию швов по верхнему или по нижнему краю, отрыву сетчатого протеза и возникновению рецидива заболевания.
2. Травматизация апоневротических тканей при прорезывании швов, риск образования грыжевых выпячивания через травмированные участки.
3. Данная методика применяется лишь при нешироких грыжевых дефектах и не может быть использована при сочетании с диастазом прямых мышц живота.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является устранение травматизма, снижение рецидива заболевания, устранения деструктуризации белой линии живота.
Предлагается способ пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах с диастазом включает наложение сетчатого протеза поверх апоневроза и закрытие грыжевых ворот и диастаза прямых мышц над грыжевыми воротами, фиксацию сетчатого протеза.
Отличием является то, что сетчатый протез фиксируют по правому и левому краям узловыми швами к передним листкам влагалища прямых мышц живота без фиксации к белой линии живота верхней и нижней части сетчатого протеза, а наложение швов на расстояние от 2 до 3 см ниже верхнего края и на расстояние от 2 до 3 см выше нижнего края сетчатого протеза к медиальным краям передних листков прямых мышц.
Сущность заявленного способа показана на фиг. 2, а на фиг. 1 показан вариант распространенного вида пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах, то, что широко известно в настоящее время.
Технический результат достигается за счет того, что изменяется наложение швов к передней брюшной стенке при фиксации протеза onlay-способом. Сетчатый протез укладывается на подготовленную площадку (1), фиксируется по бокам узловыми швами к передним листкам футляра прямых мышц (2). Верхний и нижний края сетчатого протеза не фиксируются к белой линии живота, накладываются швы только к передним листкам влагалища прямых мышц живота в поперечном направлении на 2-3 см ниже верхнего края и на 2-3 см выше нижнего края сетчатого протеза (3) при наличии диастаза по верхнему и нижнему краям. Белая линия (4) при таком способе фиксации сетчатого протеза остается интактной, не травмируется, нет риска отрыва сетчатого протеза от ее структур, снижается риск рецидива заболевания.
Новизна изобретения:
1. Модификация наложения швов при фиксации сетчатого протеза.
2. Снижение травматизма, рецидива заболевания.
Способ осуществляется следующим образом, поясняется чертежами, представленными на Фиг. 1
Под спинномозговой анестезией после обработки операционного поля выполняем дугообразный разрез над пупком, рассекается подкожная жировая клетчатка. Из мягких тканей выделяется грыжевой мешок. После обработки грыжевого мешка и погружения его в брюшную полость - непрерывный шов в поперечном направлении на грыжевые ворота. Подготавливаем передний листок футляра прямых мышц живота для расположения и фиксации сетчатого протеза. Измеряем степень диастаза прямых мышц живота. Выкраиваем сетчатый протез в соответствии с размерами грыжевых ворот + 5-6 см. Накладываем узловые швы по правому и левому краям сетки, затем в поперечном направлении узловые швы, фиксирующие медикальные края передних листков к сетчатым протезам ниже верхнего края сетки на 2-3 см. Контроль гемостаза. Послойное ушивание. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками при необходимости. Через 24 часа больных активизировали. Через 1-2 суток пациентов выписывали на амбулаторное лечение.
Изменение способа наложения швов (исключение фиксации верхнего и нижнего краев в области истонченной белой линии живота). В настоящее время сетчатый протез ушивается по всем краям сетчатого протеза. В результате швы, которые наложены сверху и снизу в области белой линии живота прорезывались из-за того, что это место истончено.
Предлагаемый способ исключает такие дефекты. Все признаки предлагаемого способа существенные и находятся в причинно-следственной связи с заявленным техническим результатом.
Вывод: Таким образом, в клинической больнице выполнена модифицированная техника надапоневротической пластики у ряда больных с пупочными грыжами в сочетании диастазом прямых мышц живота. У всех пациентов заживление первичным натяжением, минимальное обезболивание в послеоперационном периоде. Осложнений не наблюдалось.
Данный способ уменьшает травматизацию, снижает рецидив заболевания.