СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МОНОКУЛЯРНОГО ОПТИЧЕСКОГО НЕВРИТА КАК ДЕБЮТА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
METHOD OF DIAGNOSING MONOCULAR OPTIC NEURITIS AS DEBUT OF DISSEMINATED SCLEROSIS

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для диагностики монокулярного оптического неврита как дебюта демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы - рассеянного склероза.
Рассеянный склероз - тяжелое хроническое демиелинизирующее мультифакторное заболевание центральной нервной системы, поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее их к инвалидизации. Течение заболевания ремитирующее (с периодами обострения и ремиссии), реже неуклонно прогрессирующее. В процессе развития заболевания симптомы демиелинизирующего процесса центральной нервной системы становятся более выраженными, формируются остаточные дефекты функций центральной нервной системы и, в частности, зрительных функций, ведущие к стойкой нетрудоспособности. Рассеянный склероз характеризуется признаками многоочагового поражения головного и спинного мозга: поражение пирамидных путей (спастический пара- и тетрапарез конечностей), нарушение чувствительности в конечностях и туловище (парастезии, дизестезии, гиперальгезия), снижение зрения (атрофия зрительного нерва) и глазодвигательные расстройства (диплопия, птоз, косоглазие), мозжечковые нарушения (нарушения координации, спастико-атактическая походка), нарушения функции тазовых органов (задержка или недержание мочи, императивные позывы, импотенция), психические нарушения (эйфория, депрессия, апатия). Данная симптоматика характерна лишь для полной манифестации заболевания, диагностика же дебюта рассеянного склероза при первом эпизоде монокулярного оптического неврита представляет значительные трудности, так как течение демиелинизирующего процесса центральной нервной системы отличается большим разнообразием и диссоциацией клинических симптомов, поэтому в литературе его называют «органический хамелеон».
Как известно, в 75% при данном заболевании оптический неврит может быть первым, а иногда и единственным проявлением рассеянного склероза. Очень важно выявить рассеянный склероз на ранней стадии заболевания, чтобы как можно раньше назначить патогенетически обоснованную терапию с целью предотвращения или снижения частоты обострений, стабилизации состояния, предупреждения трансформации течения заболевания в прогрессирующее, а также замедления нарастания глубокой инвалидизации.
Известен способ диагностики оптического неврита при рассеянном склерозе, включающий визометрию с определением резкого снижения зрения до сотых, чаще монокулярное; болевой симптом при движении глазом; периметрию, выявляющую центральную скотому в поле зрения, сужение границ поля зрения на зеленый и красный цвета; офтальмоскопию; диагностические критерии МакДональда, которые основываются на наличии очагов в белом веществе головного мозга, выявленных при магнитно-резонансной томографии (МРТ) и специфических изменениях в спинномозговой жидкости; триаду Шарко - нистагм, скандированная речь, интенционное дрожание; пентаду Марбурга - к триаде прибавляется отсутствие брюшных рефлексов и побледнение височных половин зрительных нервов (В.В.Нероев, И.З.Карлова, И.В.Пленкина, О.В.Зайцева, А.Н.Бойко, Е.И.Гусева // Офтальмохирургия, 2006, №3, стр.12-15).
Однако данный способ диагностики позволяет диагностировать заболевание в развернутой стадии, а не в дебюте заболевания. В плане диагностики дебюта рассеянного склероза, который начинается только с глазной симптоматики, подтвердить данный диагноз трудно, так как аналогичная глазная симптоматика, данные периметрии и офтальмоскопии могут быть выявлены при оптическом неврите другой этиологии - идиопатический неврит; характерные для рассеянного склероза изменения на магнитно-резонансной томографии головного мозга и в спинномозговой жидкости не всегда присутствуют при дебюте заболевания: очаг, накапливающий контраст, появляется как минимум через 3 месяца после начала заболевания; грубая неврологическая симптоматика, глазодвигательные нарушения и побледнение височных половин диска зрительного нерва выявляется при далеко зашедшей стадии клинически достоверного рассеянного склероза.
Задачей изобретения является создание нового способа ранней диагностики монокулярного оптического неврита как дебюта рассеянного склероза.
Техническим результатом является ранняя диагностика монокулярного оптического неврита как дебюта рассеянного склероза за счет определения диагностичеких критериев - неврологических и офтальмологических - с целью своевременного назначения патогенетически направленной терапии, предотвращения прогрессирования заболевания, удлинения срока ремиссии, улучшения зрительных функций и отодвигания на более поздний срок тяжелой инвалидизации пациента.
Технический результат согласно изобретению достигается тем, что в способе диагностики монокулярного оптического неврита как дебюта рассеянного склероза, включающем диагностические критерии оптического неврита, согласно изобретению дополнительно проводят оптическую когерентную томографию (ОКТ), неврологический осмотр для выявления микросимптоматики, электро-физиологические исследования (ЭФИ), и если у пациента с впервые возникшим монокулярным оптическим невритом определяют резкое монокулярное снижение зрения, центральную скотому, сужение полей зрения на красный и зеленый цвета, монокулярный нистагм, при проведении ОКТ определяют легкую проминенцию диска зрительного нерва, при ЭФИ определяют снижение электрической лабильности зрительного нерва, при неврологическом осмотре выявляют микросимптоматику в виде диссоциации симптомов (снижение или отсутствие брюшных и повышение сухожильных и периостальных рефлексов), интенционного тремора при целенаправленных движениях (при пальце-носовой пробе и пяточно-коленной пробе), то диагностируют монокулярный оптический неврит как дебют демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы - рассеянного склероза.
Способ поясняется клиническими примерами.
Стандартные офтальмологические обследования проводили на аппаратуре фирмы «Topcon» (Япония). ОКТ проводили на аппарате «Stratus ОКТ 3000» (Carl Zeiss Meditec Inc., США), компьютерную периметрию на приборе «Hamphrey HFA 11-750» (Carl Zeiss Meditec Inc., США).
Пример 1. Пациентка С., 29 лет, впервые поступила в отделение с диагнозом: оптический неврит правого глаза. При поступлении предъявляла жалобы на значительное снижение остроты зрения правого глаза, «пелену» перед глазом, боль при движении глазным яблоком. Из анамнеза: заболела остро, утром заметила значительное снижение остроты зрения правого глаза. Наличие хронических соматических заболеваний отрицает. Со стороны ЛОР-органов патологии не обнаружено.
При поступлении: глазные щели, слезные органы, движения глазных яблок - в норме. Монокулярный нистагм справа. Замедленная реакция правого зрачка на свет. Глазное дно справа: диск зрительного нерва розовый, границы четкие, слегка извиты вены, артерии в пределах нормы. Область макулы без особенностей. Острота зрения ОД=0.01-0.02 не корригирует, OS=1.0. Внутриглазное давление обоих глаз в норме. В поле зрения правого глаза обширные центральные абсолютно-относительные скотомы (46 из 120 обследованных точек), сужение границ поля зрения на красный и зеленый цвета в среднем на 7-10 градусов по основным меридианам. ЭФИ: электрическая лабильность зрительного нерва 27 Гц. ОКТ показала незначительную проминенцию диска зрительного нерва правого глаза. МРТ головного мозга и зрительного нерва: патологии не выявлено. Неврологический осмотр выявил наличие тремора при проведении пальце-носовой пробы, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, снижение брюшных рефлексов.
Учитывая наличие всех диагностических критериев, заявленных в изобретении, был поставлен диагноз: оптический неврит правого глаза, дебют демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы - рассеянного склероза.
Проведено лечение в стационаре в течение 10 дней. По окончании курса лечения острота зрения повысилась до 1.0, отсутствие центральных абсолютных и относительных скотом в поле зрения, на глазном дне диск зрительного нерва с четкими границами. Учитывая предполагаемую этиологию оптического неврита в данном случае, пациентке было рекомендовано повторное проведение МРТ головного мозга и зрительного нерва с последующим наблюдением у невролога по поводу дебюта демиелинизирующего заболевания. Через 6 месяцев контрольная МРТ показала наличие очагов демиелинизации в белом веществе головного мозга.
Пример 2: Пациент Д., 19 лет, впервые поступил в отделение с диагнозом: оптический неврит правого глаза. При поступлении предъявлял жалобы на значительное снижение остроты зрения правого глаза, «пелену» перед глазом, боль при движении глазным яблоком. Из анамнеза: заболел остро, утром заметил значительное снижение остроты зрения правого глаза, за 2 недели до поступления перенес острую респираторно-вирусную инфекцию со значительным повышением температуры тела. Со стороны внутренних и ЛОР-органов, неврологического статуса патологии не обнаружено.
При поступлении: глазные щели, слезные органы, движения глазных яблок - в норме. Нистагма нет. Замедленная реакция правого зрачка на свет. Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, границы довольно четкие, слегка извиты вены, артерии в пределах нормы. Область макулы без особенностей. Острота зрения ОД=0.01-0.02 не корригирует, OS=1.0. Внутриглазное давление обоих глаз в норме. В поле зрения правого глаза обширные центральные абсолютно-относительные скотомы (38 из 120 обследованных точек), сужение границ поля зрения на красный и зеленый цвета в среднем на 7-8 градусов по основным меридианам. ЭФИ: электрическая лабильность зрительного нерва снижена до 24 Гц. ОКТ показала проминенцию диска зрительного нерва правого глаза. МРТ головного мозга и зрительного нерва, патологии не выявлено. По данным неврологического осмотра не выявлено наличия тремора при проведении пальце-носовой пробы, повышения сухожильных, периостальных рефлексов и снижения брюшных рефлексов.
Учитывая, что присутствуют не все диагностические критерии, заявленные в изобретении, был поставлен диагноз: Оптический неврит правого глаза недемиелинизирующей этиологии.
Проведено лечение в стационаре в течение 10 дней. По окончании стационарного курса лечения острота зрения повысилась до 0.9, уменьшилось количество центральных абсолютных и относительных скотом в поле зрения (3 из 120 обследованных точек на правом глазу). Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, границы четкие, артерии и вены в пределах нормы. Затем проведено лечение в амбулаторных условиях. По окончании курса лечения острота зрения повысилась до 1.0, отсутствие центральных абсолютных и относительных скотом в поле зрения, на глазном дне диск зрительного нерва с четкими границами. Контрольная МРТ головного мозга через 6 месяцев показала норму.