Способ хирургического удаления опухолей верхней трети шеи и наружного основания черепа с вовлечением сосудисто-нервного пучка с использованием внутриротовой межкортикальной остеотомии нижней челюсти
METHOD FOR SURGICAL REMOVAL OF TUMORS OF THE UPPER THIRD OF THE NECK AND THE OUTER BASE OF THE SKULL INVOLVING A NEUROVASCULAR BUNDLE USING INTRAORAL INTERCORTICAL OSTEOTOMY OF THE LOWER JAW

Изобретение относится к области медицины, к стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, онкологии, нейрохирургии, сосудистой хирургии, к способу хирургического удаления опухолей верхней трети шеи и наружного основания черепа с вовлечением сосудисто-нервного пучка с использованием внутри ротовой межкортикальной остеотомии нижней челюсти и может быть использовано в стоматологических, челюстно-лицевых, онкологических и нейрохирургических стационарах.
Известен способ удаления опухолей краниовертебральной локализации, включающий выполнив разреза кожи, подкожно-жировой клетчатки и подкожных мышц с сохранением целостности поверхностных и глубоких сосудов, нервов и с обеспечением доступа к остистым отросткам шейных позвонков и основанию черепа, удаление новообразования и фиксацию мышц шеи с сохранением их функциональной активности, (см. патент РФ №2599688, МПК А61В 17/00, 10.10.2016).
Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:
- сохраняющийся высокий риск травматизации магистральных артерий головы, ветвей черепно-мозговых нервов, в том числе подъязычного нерва, глоточного сплетения, ветвей лицевого нерва, тройничного нерва,
- использование узкого коридора и неудобство при выполнении основных этапов операции на структурах верхней трети шеи и наружного основания черепа,
- недостаточная возможность выделения анатомических структур и патологических образований верхней трети шеи без использования увеличения размеров кожного разреза и дополнительного пересечения важных анатомических структур,
- недостаточная минимизация возможной травмы черепно-мозговых нервов,
- не обеспечивает сокращение сроков пребывания в стационаре с быстрой реабилитацией пациентов после операции.
Задачей изобретения является создание способа хирургического удаления опухолей верхней трети шеи и наружного основания черепа с вовлечением сосудисто-нервного пучка с использованием внутри ротовой межкортикальной остеотомии нижней челюсти.
Техническим результатом является обеспечение значительного снижения риска травматизации магистральных артерий головы, ветвей черепно-мозговых нервов, в том числе подъязычного нерва, глоточного сплетения, ветвей лицевого нерва, тройничного нерва, расширение коридора при выполнении основных этапов операции на структурах верхней трети шеи и наружного основания черепа, обеспечение возможности выделения анатомических структур и патологических образований верхней трети шеи без использования увеличения размеров кожного разреза и дополнительного пересечения важных анатомических структур, обеспечение значительной минимизации возможной травмы ЧМН, обеспечение сокращения сроков пребывания в стационаре с быстрой реабилитацией пациентов после операции.
Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического удаления опухолей верхней трети шеи и наружного основания черепа с вовлечением сосудисто-нервного пучка с использованием внутри ротовой межкортикальной остеотомии нижней челюсти, характеризующийся тем, что
перед выполнением хирургического вмешательства определяют методом магнитно-резонансной томографии локализацию, площадь поражения и глубину поражения основания черепа и позвоночника, выполняют под эндотрахеальным наркозом при положении больного на спине с валиком под ипсилатеральным плечом с поворотом головы в противоположенную сторону от патологического образования разметку предстоящего кожного разреза в подчелюстной области с ультразвуковым сканированием и разметкой проекции магистральных артерий головы и патологического образования, затем выполняют внутриротовым доступом межкортикальную остеотомию нижней челюсти с сохранением ветвей нижне-челюстного нерва, мобилизуют и отводят ветвь и угол нижней челюсти кпереди и временно фиксируют микровинтом в заданном положении, под дополнительной мандибулярной и инфильтрационной анестезией выполняют разрез слизистой в ретромолярной области и далее по переходной складке до уровня премоляров нижней челюсти, скелетируют ветвь и тело нижней челюсти с вестибулярной поверхности и выполняют скелетирование внутренней поверхности ветви нижней челюсти, визуализируют нижнечелюстное отверстие с входящим в него сосудисто-нервным пучком, выше него выполняют реципрокной пилой или пьезоинструментом пропил кортикального слоя и кортикальной пластинки вдоль наружного края ветви по косой линии с продолжением до уровня между 6 и 7 зубом и далее распил продолжают перпендикулярно до основания нижней челюсти, с использованием размещенных в проекции первого и второго моляров долот выполняют расщепление фрагментов нижней челюсти с исключением повреждений нижнего альвеолярного нерва, затем после расщепления фрагментов нижней челюсти ее ветвь выводят вперед из операционной раны и фиксируют на время выполнения основной операции к большему фрагменту нижней челюсти с выведением угла нижней челюсти вперед на 1.5-2.5 см, затем выполняют разрез мягких тканей в подчелюстной области по естественной складке кожи в косом передне-заднем направлении от перстневидного хряща к сосцевидному отростку височной кости, выполняют диссекцию мягких тканей по переднему краю кивательной мышцы, послойно тупо и остро разделяют ткани, последовательно выделяют внутреннюю яремную и лицевую вены, общую, внутреннюю и наружную сонные артерии, берут на держалки блуждающий и подъязычный нервы, выполняют выделение ветвей внутренней и наружной сонных артерии на протяжении от бифуркации общей сонной артерии до основания черепа, визуализируют опухоль и отделяют ее вместе с пораженными сосудистыми и невральными структурами с последующим выполнением первичного протезирования сосудов и пластики невральных структур, осуществляют после удаления опухоли ревизию и гемостаз операционной раны, выполняют ультразвуковой контроль проходимости артериальных и венозных реконструкций, ушивание раны на шее с оставлением дренажа по Редону, затем внутри ротовым способом сопоставляют остеотомированные фрагменты по линии распила между собой и фиксируют с использованием одной или двух выполненных из титанового сплава фиксирующих пластин с фиксирующими винтами, выполняют контроль окклюзии, устанавливают в полости рта дренаж и ушивают рану.
Способ осуществляется следующим образом. В предоперационном периоде определяют методом магнитно-резонансной томографии локализацию, площадь поражения и глубину поражения основания черепа и позвоночника.
Выполняют под эндотрохиальным наркозом при положении пациента на спине с валиком под ипсилатеральным плечом с поворотом головы в противоположенную сторону от патологического образования разметку предстоящего разреза кожного покрова в подчелюстной области с ультразвуковым сканированием и разметкой проекции магистральных артерий головы и патологического образования.
Выполняют внутриротовым доступом межкортикальную остеотомию нижней челюсти с сохранением ветвей нижне-челюстного нерва. Мобилизуют и отводят ветвь и угол нижней челюсти кпереди и временно фиксируют микровинтом в заданном положении. Под дополнительной мандибулярной и инфильтрационной анестезией выполняют разрез слизистой в ретромолярной области и далее по переходной складке до уровня премоляров нижней челюсти.
Скелетируют ветвь и тело нижней челюсти с вестибулярной поверхности и выполняют скелетирование внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Визуализируют нижнечелюстное отверстие с входящим в него сосудисто-нервным пучком и выше него выполняют реципрокной пилой или пьезоинструментом пропил кортикального слоя и кортикальной пластинки вдоль наружного края ветви по косой линии с продолжением до уровня между 6 и 7 зубом и далее распил продолжают перпендикулярно до основания нижней челюсти.
С использованием размещенных в проекции первого и второго моляров долот выполняют расщепление фрагментов нижней челюсти с исключением повреждений нижнего альвеолярного нерва. Затем после расщепления фрагментов нижней челюсти ее ветвь выводят вперед из операционной раны и фиксируют на время выполнения основной операции в новом положении к большему фрагменту нижней челюсти с выведением угла нижней челюсти вперед на 1.5-2.5 см.
Выполняют разрез мягких тканей в подчелюстной области по естественной складке кожи в косом передне-заднем направлении от перстневидного хряща к сосцевидному отростку височной кости и выполняют диссекцию мягких тканей по переднему краю кивательной мышцы. Послойно тупо и остро разделяют ткани, последовательно выделяют внутреннюю яремную и лицевую вены, общую, внутреннюю и наружную сонные артерии. Вывешивают на держалки блуждающий и подъязычный нервы. Выполняют выделение ветвей внутренней и наружной сонных артерии на протяжении от бифуркации общей сонной артерии до основания черепа.
Визуализируют опухоль и отделяют ее вместе с пораженными сосудистыми и невральными структурами с последующим выполнением первичного протезирования сосудов и пластикой невральных структур. Осуществляют после удаления опухоли ревизию и гемостаз операционной раны.
Выполняют ультразвуковой контроль проходимости артериальных и венозных реконструкций, ушивание раны на шее с оставлением дренажа по Редону.
Затем внутри ротовым способом сопоставляют остеотомированные фрагменты по линии распила между собой и фиксируют с использованием одной или двух выполненных из титанового сплава фиксирующих пластин с фиксирующими винтами. Выполняют контроль окклюзии, устанавливают в полости рта дренаж и ушивают рану.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического удаления опухолей верхней трети шеи и наружного основания черепа с вовлечением сосудисто-нервного пучка с использованием внутри ротовой межкортикальной остеотомии нижней челюсти, отличительными являются:
- определение перед выполнением хирургического лечения методом магнитно-резонансной томографии локализации, площади поражения и глубины поражения основания черепа и позвоночника,
- выполнение под эндотрахеальным наркозом при положении больного на спине с валиком под ипсилатеральным плечом с поворотом головы в противоположенную сторону от патологического образования разметки предстоящего кожного разреза в подчелюстной области с ультразвуковым сканированием и разметкой проекции магистральных артерий головы и патологического образования,
- выполнение внутриротовым доступом межкортикальной остеотомии нижней челюсти с сохранением ветвей нижне-челюстного нерва,
- мобилизация и отведение ветви и угла нижней челюсти кпереди и временная фиксация микровинтом в заданном положении,
- выполнение под дополнительной мандибулярной и инфильтрационной анестезией разреза слизистой в ретромолярной области и далее по переходной складке до уровня премоляров нижней челюсти,
- скелетирование ветви и тела нижней челюсти с вестибулярной поверхности и выполнение скелетирования внутренней поверхности ветви нижней челюсти,
- визуализация нижнечелюстного отверстия с входящим в него сосудисто-нервным пучком и выполнение выше него реципрокной пилой или пьезоинструментом пропила кортикального слоя и кортикальной пластинки вдоль наружного края ветви по косой линии с продолжением до уровня между 6 и 7 зубом и далее продолжение распила перпендикулярно до основания нижней челюсти,
- выполнение с использованием размещенных в проекции первого и второго моляров долот расщепления фрагментов нижней челюсти с исключением повреждений нижнего альвеолярного нерва,
- выполнение после расщепления фрагментов нижней челюсти ее ветвь выводят вперед из операционной раны и фиксируют на время выполнения основной операции к большему фрагменту нижней челюсти с выведением угла нижней челюсти вперед на 1.5-2.5 см,
- выполнение разреза мягких тканей в подчелюстной области по естественной складке кожи в косом передне-заднем направлении от перстневидного хряща к сосцевидному отростку височной кости,
- выполняют диссекцию мягких тканей по переднему краю кивательной мышцы, послойно тупо и остро разделяют ткани, последовательно выделяют внутреннюю яремную и лицевую вены, общую, внутреннюю и наружную сонные артерии,
- вывешивают на держалки блуждающий и подъязычный нервы,
- выполнение выделения ветвей внутренней и наружной сонных артерии на протяжении от бифуркации общей сонной артерии до основания черепа,
- визуализация опухоли с отделением ее вместе с пораженными сосудистыми и невральным и структурами с последующим выполнением первичного протезирования сосудов и пластикой невральных структур,
- выполнение ультразвукового контроля проходимости артериальных и венозных реконструкций,
- ушивание раны на шее с оставлением дренажа по Редону,
- сопоставление внутри ротовым способом остеотомированных фрагментов по линии распила между собой и фиксация с использованием одной или двух выполненных из титанового сплава фиксирующих пластин с фиксирующими винтами,
- выполнение контроля окклюзии с установкой в полости рта дренажа. Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа хирургического удаления опухолей верхней трети шеи и наружного основания черепа с вовлечением сосудисто-нервного пучка с использованием внутри ротовой межкортикальной остеотомии нижней челюсти показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического удаления опухолей верхней трети шеи и наружного основания черепа с вовлечением сосудисто-нервным пучка с использованием внутри ротовой межкортикальной остеотомии нижней челюсти обеспечил значительное снижение риска травматизации магистральных артерий головы, ветвей черепно-мозговых нервов, в том числе подъязычного нерва, глоточного сплетения, ветвей лицевого нерва, тройничного нерва, обеспечил расширение коридора при выполнении основных этапов операции на структурах верхней трети шеи и наружного основания черепа, обеспечил возможность выделения анатомических структур и патологических образований верхней трети шеи без использования увеличения размеров кожного разреза и дополнительного пересечения важных анатомических структур, обеспечил значительной минимизации возможной травмы ЧМН, обеспечил на 12-14% сокращение сроков пребывания в стационаре с быстрой реабилитацией пациентов после операции.
Реализация предложенного способа хирургического удаления опухолей верхней трети шеи и наружного основания черепа с вовлечением сосудисто-нервного пучка с использованием внутри ротовой межкортикальной остеотомии нижней челюсти иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациент А, 47 лет, поступил в Клинический центр челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии с жалобами на мигренозную головную боль.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована в пространстве и времени. Общемозговая симптоматика отсутствует. Менингеальная симптоматика отсутствует. Лимфатические узлы не пальпируются. Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, тип дыхания смешанный. Периостальные и сухожильные рефлексы конечностей в норме. Симптом Лассега отрицательный. В позе Ромберга устойчива. Патологических рефлексов не выявлено.
Допплерография вен нижних конечностей: данных на тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей не выявлено.
12
9
9
Общий анализ крови: гемоглобин - 134,0 г/л, эритроциты 4,9×10/л, лейкоциты 6,6×10/л, тромбоциты 209,0×10/л.
Биохимия крови: белок общий 69,0 г/л, билирубин общий 13,0 мкмоль/л, глюкоза 6,0 ммоль/л, мочевина 4,8 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л. и СБР 10,5 мг/л.
В предоперационном периоде методом магнитно-резонансной томографии с КУ выявили объемное образованием размером 31×26×43 мм правой подвисочной ямки с распространением на каротидное клеточное пространство, мышцы мастикатора и правую околоушную железу, предположительно невринома.
Пациенту выполнили хирургическое удаление опухоли с вовлечением сосудисто-нервного пучка с использованием внутри ротовой межкортикальной остеотомии нижней челюсти.
Операцию провели под эндотрахеальным наркозом при положении пациента на спине с валиком под ипсилатеральным плечом с поворотом головы в противоположенную сторону от патологического образования разметку предстоящего разреза кожного покрова в подчелюстной области с ультразвуковым сканированием и разметкой проекции магистральных артерий головы и патологического образования.
Выполнили внутри ротовым доступом межкортикальную остеотомию нижней челюсти с сохранением ветвей нижне-челюстного нерва. Мобилизовали и отвели ветвь и угол нижней челюсти максимально кпереди и временно зафиксировали микровинтом в заданном положении. Под дополнительной мандибулярной и инфильтрационной анестезией выполнили разрез слизистой в ретромолярной области и далее по переходной складке до уровня премоляров нижней челюсти.
Скелетировали ветвь и тело нижней челюсти с вестибулярной поверхности и выполнили скелетирование внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Визуализировали нижнечелюстное отверстие с входящим в него сосудисто-нервным пучком и выше него выполнили реципрокной пилой пропил кортикального слоя и кортикальной пластинки вдоль наружного края ветви по косой линии с продолжением до уровня между 6 и 7 зубом и далее распил продолжили перпендикулярно до основания нижней челюсти.
С использованием размещенных в проекции первого и второго моляров долот выполнили расщепление фрагментов нижней челюсти с исключением повреждений нижнего альвеолярного нерва. Затем после расщепления фрагментов нижней челюсти ее ветвь вывели максимально вперед из операционной раны и зафиксировали на время выполнения основной операции в новом положении к большему фрагменту нижней челюсти с выведением угла нижней челюсти вперед на 2,0 см.
Выполнили разрез мягких тканей в подчелюстной области по естественной складке кожи в косом передне-заднем направлении от перстневидного хряща к сосцевидному отростку височной кости и выполнили диссекцию мягких тканей по переднему краю кивательной мышцы. Послойно тупо и остро разделили ткани, последовательно выделили внутреннюю яремную и лицевую вены, общую, внутреннюю и наружную сонные артерии. Вывесили на держалки блуждающий и подъязычный нервы. Выполнили выделение ветвей внутренней и наружной сонных артерии на протяжении от бифуркации общей сонной артерии до основания черепа.
Визуализировали опухоль и отделили ее вместе с пораженными сосудистыми и невральными структурами с последующим выполнением первичного протезирования сосудов и пластикой невральных структур. Осуществили после удаления опухоли тщательную ревизию и гемостаз операционной раны.
Выполнили ультразвуковой контроль проходимости артериальных и венозных реконструкций, ушили раны на шее с оставлением дренажа по Редону.
Затем внутри ротовым способом сопоставили остеотомированные фрагменты по линии распила между собой и зафиксировали с использованием одной выполненной из титанового сплава фиксирующей пластины с фиксирующими винтами. Выполнили контроль окклюзии, установили в полости рта дренаж и ушили рану. На послеоперационном УЗИ брахиоцефальных сосудов подтверждена проходимость комплекса ОСА-ВСА-НСА, отсутствие признаков остаточной опухоли.
По данным гистологического заключения: невринома. Пациентка выписана без неврологического дефицита.
Пример 2. Пациентка С., 34 года, поступила в Клинический центр челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии с жалобами на подкожное образованием мягких тканей слева.
При поступлении сознание ясное, ориентирована в пространстве и времени. Общемозговая симптоматика отсутствует. Менингеальная симптоматика отсутствует. Нистагма нет. Двигательных расстройств не выявлено. Периостальные и сухожильные рефлексы конечностей в норме. Симптом Лассега отрицательный. В позе Ромберга устойчива.
Допплерография вен нижних конечностей: данных на тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей не выявлено.
12
9
9
Общий анализ крови: гемоглобин - 152,0 г/л, эритроциты 4,8×10/л, лейкоциты 4,3×10/л, тромбоциты 362,0×10/л.
Биохимия крови: белок общий 75,8 г/л, билирубин общий 13,0 мкмоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л, креатинин 91 мкмоль/л. и СБР 10,5 мг/л.
В предоперационном периоде методом магнитно-резонансной томографии с КУ обнаружили объемное образованием размером 18,5×15×38,5 мм с вовлечением сосудисто-нервного пучка с использованием внутри ротовой межкортикальной остеотомии нижней челюсти.
Выполнили под эндотрахеальным наркозом при положении пациентки на спине с валиком под ипсилатеральным плечом с поворотом головы в противоположенную сторону от патологического образования выполнили разметку предстоящего разреза кожного покрова в подчелюстной области с ультразвуковым сканированием и разметкой проекции магистральных артерий головы и патологического образования.
Выполнили внутри ротовым доступом межкортикальную остеотомию нижней челюсти с сохранением ветвей нижне-челюстного нерва. Мобилизовали и отвели ветвь и угол нижней челюсти максимально кпереди и временно зафиксировали микровинтом в заданном положении. Под дополнительной мандибулярной и инфильтрационной анестезией выполнили разрез слизистой в ретромолярной области и далее по переходной складке до уровня премоляров нижней челюсти.
Скелетировали ветвь и тело нижней челюсти с вестибулярной поверхности и выполнили скелетирование внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Визуализировали нижнечелюстное отверстие с входящим в него сосудисто-нервным пучком и выше него выполнили пьезоинструментом пропил кортикального слоя и кортикальной пластинки вдоль наружного края ветви по косой линии с продолжением до уровня между 6 и 7 зубом и далее распил продолжили перпендикулярно до основания нижней челюсти.
С использованием размещенных в проекции первого и второго моляров долот выполнили расщепление фрагментов нижней челюсти с исключением повреждений нижнего альвеолярного нерва. Затем после расщепления фрагментов нижней челюсти ее ветвь вывели максимально вперед из операционной раны и зафиксировали на время выполнения основной операции в новом положении к большему фрагменту нижней челюсти с выведением угла нижней челюсти вперед на 1.5 см.
Далее осуществили разрез мягких тканей в подчелюстной области по естественной складке кожи в косом передне-заднем направлении от перстневидного хряща к сосцевидному отростку височной кости и выполнили диссекцию мягких тканей по переднему краю кивательной мышцы. Послойно тупо и остро разделили ткани, последовательно выделили внутреннюю яремную и лицевую вены, общую, внутреннюю и наружную сонные артерии. Взяли на держалки блуждающий и подъязычный нервы. Выполнили выделение ветвей внутренней и наружной сонных артерии на протяжении от бифуркации общей сонной артерии до основания черепа.
Визуализировали опухоль и отделили ее вместе с пораженными сосудистыми и невральными структурами с последующим выполнением первичного протезирования сосудов и пластикой невральных структур. Осуществили после удаления опухоли тщательную ревизию и гемостаз операционной раны.
Выполнили ультразвуковой контроль проходимости артериальных и венозных реконструкций, ушили раны на шее с оставлением дренажа по Редону.
Затем внутри ротовым способом сопоставили остеотомированные фрагменты по линии распила между собой и зафиксировали с использованием двух выполненных из титанового сплава фиксирующих пластин с фиксирующими винтами. Выполнили контроль окклюзии, установили в полости рта дренаж и ушили рану.
На послеоперационном УЗИ брахиоцефальных сосудов подтверждена проходимость комплекса ОСА-ВСА-НСА, отсутствие признаков остаточной опухоли.
Пример 3. Пациентка А., 56 лет, поступила в Клинический центр челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии с жалобами на ощущение припухлости в правой подчелюстной области.
При поступлении сознание ясное, ориентирована в пространстве и времени. Общемозговая симптоматика отсутствует. Менингеальная симптоматика отсутствует. Нистагма нет. Двигательных расстройств не выявлено. Тип дыхания смешанный. ЧСС 78 в мин. АД 130/74. Перистальные и сухожильные рефлексы конечностей в норме. Симптом Лассега отрицательный. В позе Ромберга устойчива.
Допплерография вен нижних конечностей: данных на тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей не выявлено.
12
9
9
Общий анализ крови: гемоглобин - 164,0 г/л, эритроциты 4,2×10/л, лейкоциты 4,5×10/л, тромбоциты 378,0×10/л.
Биохимия крови: белок общий 77,0 г/л, билирубин общий 13,1 мкмоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, мочевина 3,8 ммоль/л, креатинин 89 мкмоль/л. и СБР 10,2 мг/л.
В предоперационном периоде методом магнитно-резонансной томографии с КУ выявили объемное околоушное, каротидное, окологлоточное, связанное с паренхимой околоушной, подчелюстных желез справа, - может соответствовать лимфангиоме с признаками компрессии окружающих структур, прилегающих к магистральным сосудам, образование размером 71×31×21 мм.
Пациентке выполнили под эндотрахеальным наркозом при положении пациента на спине с валиком под ипсилатеральным плечом с поворотом головы в противоположенную сторону от патологического образования разметку предстоящего разреза кожного покрова в подчелюстной области с ультразвуковым сканированием и разметкой проекции магистральных артерий головы и патологического образования.
Выполнили внутри ротовым доступом межкортикальную остеотомию нижней челюсти с сохранением ветвей нижне-челюстного нерва. Мобилизовали и отвели ветвь и угол нижней челюсти максимально кпереди и временно зафиксировали микровинтом в заданном положении. Под дополнительной мандибулярной и инфильтрационной анестезией выполнили разрез слизистой в ретромолярной области и далее по переходной складке до уровня премоляров нижней челюсти.
Скелетировали ветвь и тело нижней челюсти с вестибулярной поверхности и выполнили скелетирование внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Визуализировали нижнечелюстное отверстие с входящим в него сосудисто-нервным пучком и выше него выполнили реципрокной пилой пропил кортикального слоя и кортикальной пластинки вдоль наружного края ветви по косой линии с продолжением до уровня между 6 и 7 зубом и далее распил продолжили перпендикулярно до основания нижней челюсти.
С использованием размещенных в проекции первого и второго моляров долот выполнили расщепление фрагментов нижней челюсти с исключением повреждений нижнего альвеолярного нерва. Затем после расщепления фрагментов нижней челюсти ее ветвь вывели максимально вперед из операционной раны и зафиксировали на время выполнения основной операции в новом положении к большему фрагменту нижней челюсти с выведением угла нижней челюсти вперед на 2.5 см.
Выполнили разрез мягких тканей в подчелюстной области по естественной складке кожи в косом передне-заднем направлении от перстневидного хряща к сосцевидному отростку височной кости и выполнили диссекцию мягких тканей по переднему краю кивательной мышцы. Послойно тупо и остро разделили ткани, последовательно выделили внутреннюю яремную и лицевую вены, общую, внутреннюю и наружную сонные артерии. Вывесили на держалки блуждающий и подъязычный нервы. Выполнили выделение ветвей внутренней и наружной сонных артерии на протяжении от бифуркации общей сонной артерии до основания черепа.
Визуализировали опухоль и отделили ее вместе с пораженными сосудистыми и невральными структурами с последующим выполнением первичного протезирования сосудов и пластикой невральных структур. Осуществили после удаления опухоли тщательную ревизию и гемостаз операционной раны.
Выполнили ультразвуковой контроль проходимости артериальных и венозных реконструкций, ушили раны на шее с оставлением дренажа по Редону.
Затем внутри ротовым способом сопоставили остеотомированные фрагменты по линии распила между собой и зафиксировали с использованием двух выполненных из титанового сплава фиксирующих пластин с фиксирующими винтами. Выполнили контроль окклюзии, установили в полости рта дренаж и ушили рану.
На послеоперационном УЗИ брахиоцефальных сосудов подтверждена проходимость комплекса ОСА-ВСА-НСА, отсутствие признаков остаточной опухоли.
Практическое использование предложенного способа хирургического удаления опухолей верхней трети шеи и наружного основания черепа с вовлечением сосудисто-нервного пучка с использованием внутри ротовой межкортикальной остеотомии нижней челюсти позволили выполнить операцию безопасно с получением максимального технического и клинического эффекта в виде удаление опухоли или другого патологического образования у пациентов с патологией верхней трети шеи и основания черепа с вовлечением сосудисто-нервного пучка. При этом достигнуто обеспечение значительного снижения риска травматизации магистральных артерий головы, ветвей черепно-мозговых нервов, в том числе подъязычного нерва, глоточного сплетения, ветвей лицевого нерва, тройничного нерва, достигнуто расширение коридора при выполнении основных этапов операции на структурах верхней трети шеи и наружного основания черепа, достигнута возможность выделения анатомических структур и патологических образований верхней трети шеи без использования увеличения размеров кожного разреза и дополнительного пересечения важных анатомических структур, достигнута значительная минимизация возможной травмы ЧМН, обеспечено сокращения сроков пребывания в стационаре с быстрой реабилитацией пациентов после операции.