СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МЫШЕЧНОГО КОМПОНЕНТА ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО АППАРАТА
METHOD OF DENTAL-MAXILLA APPARATUS MUSCULAR COMPONENT FUNCTIONAL STATE ASSESSMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии для выявления и оценки функционального состояния мышечного компонента зубочелюстного аппарата. Изобретение может быть использовано для лечения ВНЧС, а также при изготовлении зубных протезов.
В ходе стоматологического лечения характерно напряжение регуляторных систем, связанное с воздействием комплекса лечебных факторов. Лечение дисфункции ВНЧС и изготовление зубных протезов создают повышенную нагрузку на мышечный компонент зубочелюстного аппарата. В связи с этим для адекватного ответа пациента на проводимое лечение необходим достаточный запас функциональных ресурсов жевательных мышц.
Нарушение функционального состояния жевательных мышц может привести к дегенеративным изменениям в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), так при избыточном напряжении жевательных мышц изменяется пространственное положение нижней челюсти и формируется дисфункция ВНЧС. Отсутствие информации о функциональных нарушениях в мышечно-суставном комплексе не позволяет правильно поставить диагноз и осуществить адекватное лечение.
Важным компонентом обследования пациентов с нарушениями в мышечно-суставном комплексе является оценка функционального состояния жевательных мышц. Известно несколько методов обследования, дающих объективное представление о функциональном состоянии жевательных мышц.
Одним из таких методов является электромиография (патент РФ на изобретение №25080712, опубл. 27.02.2014 г.). Этот метод позволяет оценить мышечный баланс как между мышцами с двух сторон (симметрия), так и между парами мышц. Поверхностную электромиографию жевательных мышц проводят с применением функциональных проб: смыкание зубных рядов в центральной окклюзии, произвольное и заданное жевание. При исследовании функции жевательных мышц определяют показатели биоэлектрической активности собственно жевательных, височных и надподъязычных мышц. Метод позволяет провести диагностику нарушений в жевательных мышцах и оценить эффективность проведенного лечения.
Основной проблемой электромиографического исследования является то, что различные миографы дают неоднозначные результаты, обусловленные особенностями прибора, поэтому в ряде случаев сложно сопоставить диагностические заключения.
Известны также публикации об исследовании функционального состояния жевательных мышц посредством измерения регионарного кровообращения - см. брошюру проф. Н.К. Логиновой, Е.В. Логацкой, М.Б. Гириной. «Оценка кровоснабжения жевательных мышц при ультразвуковой допплерографии». Пособие для врачей. Центральный НИИ стоматологии, Москва, 2005 г.
Под термином «регионарное кровообращение» понимают характеристику и особенности кровотока в отдельных органах и тканях, связанных с их специфическими функциями при различных состояниях организма. Для кровотока через отдельные органы и ткани характерны определенные закономерности, обусловленные специфической функцией данного органа и направленные на ее обеспечение.
Одним из методов определения функционального состояния жевательных мышц является термометрия (патент РФ на изобретение №2465815, опубл. 10.11.2012 г.).
Жевательные мышцы относятся к скелетным мышцам и им присущи все механизмы регуляции регионарного кровотока. С помощью работы жевательной мускулатуры в организме осуществляются две важные функции: жевания и речи. Определение нарушений жевательной функции является основной проблемой функциональной диагностики в стоматологии. Эти нарушения можно выявить с помощью оценки состояния метаболизма в жевательных мышцах. Состояние метаболизма пациента определяется методом спектрофотометрии гемолизата периферической крови (патент РФ на изобретение №2315306, опубл. 20.01.2008 г.; патент РФ на изобретение №2355294, опубл. 20.05.2009 г.). Данный способ спектрометрического измерения оптического поглощения проб гемолизата крови в диапазонах длин волн 200-240 нм, 260-280 нм, 340-345 нм, 410-420 нм позволяет определить состояние метаболизмы больного.
Недостатком данного метода является необходимость проведения анализа крови больного, что требует забора крови и выполнения ряда медицинских манипуляций и исследований, а также занимает большое количество времени на проведение каждого исследования.
Существует способ оценки функционального состояния исследуемого региона (в нашем случае область жевательных мышц) методом лазерной флюоресцентной диагностики (Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: руководство для врачей / А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. - М.: Медицина, 2005. - 256 с.; Кречина Е.К. Микроциркуляция в тканях десны и пародонта // Е.К. Кречина, В.И. Козлов, В.В. Маслова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 80 с.).
Лазерную флюоресцентную диагностику капиллярного кровотока слизистой оболочки рта проводили с использованием многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М». Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития за № ФСР 2009/05953. Сертификат соответствия Госстандарта РФ № РОСС U.ИМ18.В01611 (Приложение 1).
В режиме «ЛДФ-спектрофотомерия» методом лазерной флюоресцентной диагностики осуществляли измерения спектра вторичного излучения ткани при ее зондировании лазерным излучением на длине волны, соответствующей длине волны максимального поглощения определенным соединением (630 нм - порфирины; 560 нм - липофусцин) (Рис. 1). При величине коэффициента флюоресцентной контрастности липофусцина и эндогенных порфиринов менее 0,9 констатируется тканевая гипоксия. Лазерная флюоресцентная диагностика позволяет выявить наличие тканевой гипоксии и оценить функциональное состояние исследуемой области. Наличие длительной тканевой гипоксии приводит к выраженным нарушениям капиллярно-тканевой диффузии, накоплению недоокисленных продуктов в очагах поражения, формированию триггерных зон.
Метод лазерной флюоресцентной диагностики является современным неинвазивным способом оценки функции микроциркуляции, который дополнительно позволяет выявить функциональный резерв зубочелюстного аппарата и индивидуализировать алгоритм его лечения. Однако и в этом исследовании были выявлены недостатки, в частности, в процессе этих исследований не учитываются изменения, происходящие при разгрузке жевательных мышц. Для выбора адекватного алгоритма лечения необходимо определить степень выраженности нарушений, которая характеризует функциональный ресурс мышц челюстно-лицевой области.
Техническим результатом предлагаемого решения является повышение достоверности результатов диагностики функционального состояния мышечного компонента зубочелюстного аппарата не только за счет выявление отклонения от нормы, но и за счет выявления функционального резерва аппарата.
Для получения заявленного технического результата в способе диагностики функционального состояния мышечного компонента зубочелюстного аппарата, включающем измерение спектра вторичного излучения ткани при ее зондировании лазерным излучением в области жевательных мышц методом лазерной флюоресцентной диагностики, изменена методика исследования результатов. Измерения спектра вторичного излучения ткани при ее зондировании лазерным излучением в области жевательных мышц проводят повторно в фазе отсутствия специфической функции (состояние покоя) после введения назубной силиконовой каппы на 20 минут, результаты первого и второго исследований сравнивают. При соответствии результатов повторного исследования физиологической норме - диагностируют сохранный реабилитационный потенциал, при частичной нормализации показателей -диагностируют сниженный реабилитационный потенциал, а в случае отсутствия положительной динамики - диагностируют резко сниженный реабилитационный потенциал.
Предлагаемое сравнительное исследование позволяет выявить отклонения от нормы в состоянии мышечного компонента зубочелюстного аппарата и дополнительно выявить функциональный резерв зубочелюстного аппарата, что повышает достоверность результатов диагностики
Функциональное исследование методом лазерной флюоресцентной диагностики позволяет выявить наличие тканевой гипоксии в исследуемой области. Лазерную флюоресцентную диагностику проводили с использованием многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М» (приложение 1). Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития за № ФСР 2009/05953. Сертификат соответствия Госстандарта РФ № РОСС RU.HM18.B01611. Показания к исследованию - оценка состояния нутритивного звена микроциркуляции. Противопоказаний к проведению исследования нет.
Для получения стабильной записи исследование проводили в состоянии полного физического покоя после предварительной адаптации обследуемого к температуре помещения и пребывания в спокойном состоянии в положении сидя не менее 10 минут. Не менее чем за 1 час до проведения обследования исключали прием пациентами вазоактивных лекарств, курение и психоэмоциональную нагрузку.
Лазерную флюоресцентную диагностику выполняли в проекции жевательных мышц на слизистой оболочке щеки в области моляров. Зонд устанавливали перпендикулярно поверхности слизистой оболочки рта (СОР) без давления на слизистую. Для обеспечения повторяемого контакта дистальной части зонда со слизистой щеки предварительно снимали частичный оттиск с зубного ряда в области моляров оттискным материалом на силиконовой основе. Затем в стенке слепка вырезали отверстие, перпендикулярное исследуемой поверхности СОР (рис. 2).
Готовый оттиск со световым зондом накладывали на зубной ряд (рис. 3), после чего проводили лазерную флюоресцентную диагностику. Вышеперечисленные действия обеспечивали точное позиционирование светового зонда, что повышало качество полученной информации.
Используемая в процессе исследования назубная силиконовая каппа выполняется индивидуально для каждого пациента и повторяет форму зубных рядов пациента. Каппа изготавливается из гибких силиконовых пластин Eva soft-Borrachoide толщиной 4 мм (рис. 4).
После выведения каппы из полости рта проводят повторное исследование микроциркуляторного русла. Результаты исследований до введения каппы и после сравнивают. По результатам сравнения выявляют наличие гипоксии ткани исследуемой области исходно и при перестройке периодонто-мускулярного рефлекса на силиконовой каппе. Если результаты повторного исследования соответствуют физиологической норме (коэффициент флюоресцентной контрастности липофусцина и порфиринов 0,9 и более), констатируют сохранный реабилитационный потенциал, при частичной нормализации показателей - констатируют сниженный реабилитационный потенциал, а в случае отсутствия положительной динамики - констатируют резко сниженный реабилитационный потенциал.
Клинические примеры.
Пример 1.
Больной Д., 44 лет. Руководитель отдела. Повышенная речевая нагрузка при выполнении профессиональных обязанностей.
Жалобы на щелчки в области ВНЧС с двух сторон и периодическое «блокирование» нижней челюсти при движениях нижней челюсти в течение 1,5 лет. Напряжение и болезненность в области жевательных мышц после длительной речевой нагрузки. В анамнезе остеохондроз шейного отдела позвоночника, ночной бруксизм.
Объективно: отсутствие 15, 16, 17, 46 зубов (II класс по классификации Кеннеди). Частичным съемным протезом верхней челюсти не пользуется. Прикус глубокий. Открывание рта 56 мм. Пальпаторно выявляется болезненность в жевательных мышцах с двух сторон, объем движений головок нижней челюсти в полном объеме. По клиническому индексу Хелкимо дисфункция средней тяжести D II (9 баллов).
По данным визуально-аналоговой шкалы: боль в ВНЧС минимальна: справа - 2 балла; слева - 1 балл. Болезненность в жевательных мышцах средней степени выраженности: справа - 7 баллов; слева - 5 баллов.
Для уточнения реабилитационного прогноза и определения реабилитационного потенциала ЗЧА проведена функциональная проба с использованием лечебно-диагностического комплекса, состоящего из силиконовой назубной каппы и многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М».
По данным лазерной флюоресцентной диагностики коэффициент флуоресцентной контрастности липофусцина 0,6; порфиринов 0,4. По результатам лазерной флюоресцентной диагностики капиллярного кровотока слизистой оболочки рта выявлена тканевая гипоксия.
При перестройке периодонто-мускулярного рефлекса на силиконовой каппе отмечалось снижение выраженности тканевой гипоксии (липофусцин 0,7; порфирин 0,6).
Заключение по функциональной пробе: у данного пациента выявлено снижение реабилитационного потенциала ЗЧА, обусловленное наличием тканевой гипоксии и нарушением метаболизма жевательных мышц на фоне повышенной речевой нагрузки.
Реабилитационный прогноз: возможна полная функциональная реабилитация при составлении индивидуального плана лечения, планируемая продолжительность лечения 4 месяца.
План проведенного лечения.
Нормализация взаиморасположения элементов ВНЧС и уменьшение тонуса жевательных мышц на жесткой пластмассовой каппе, с обязательной коррекцией каппы 1-2 раза в неделю, физиотерапия и лечение у остеопата и невролога. Через 2 месяца проведение функциональной пробы с использованием лечебно-диагностического комплекса, состоящего из силиконовой назубной каппы, восьмиканального электромиографа и многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М», повторно.
По результатам функциональной пробы выявлено:
коэффициент флуоресцентной контрастности липофусцина 0,7; порфиринов 0,6. По результатам лазерной флюоресцентной диагностики капиллярного кровотока слизистой оболочки рта выявлена тканевая гипоксия.
При перестройке периодонто-мускулярного рефлекса на силиконовой каппе коэффициент флуоресцентной контрастности липофусцина 1,0; порфиринов 0,9. По результатам лазерной флюоресцентной диагностики тканевая гипоксия не выявляется.
Заключение по функциональной пробе: у данного пациента выявлен сохранный реабилитационный потенциал ЗЧА.
С учетом восстановления реабилитационного потенциала по результатам функциональной пробы возможен переход к рациональному протезированию. Рациональное протезирование включало восстановление дефектов зубных рядов коронками, мостовидными протезами и съемными конструкциями опирающегося типа.
Результаты лечебно-реабилитационных мероприятий: больной отмечает улучшение общего состояния, отсутствие проявлений бруксизма и дискомфорта в области жевательных мышц. Жалоб на боль в области мышечно-суставного комплекса и ограничение открывания не предъявляет. Находится на диспансерном наблюдении у невролога и остеопата. Объективно: Дефекты зубного ряда в области 15, 16, 17, 46 зубов восстановлены металлокерамическими коронками и мостовидными протезами, концевой дефект компенсирован съемным протезом опирающегося типа. Прикус ортогнатический. Открывание рта и движения нижней челюсти в полном объеме. Пальпаторно боль в области ВНЧС жевательных мышцах не выявляется. Патологический шум в области ВНЧС не выявляется. По клиническому индексу Хелкимо дисфункция не выявляется D 0 (0 баллов).
В результате проведенного лечения получен стойкий клинический эффект, подтвержденный инструментальными методами диагностики.
Пример 2.
Больная С., 37 лет. Администратор. Повышенная речевая нагрузка при выполнении профессиональных обязанностей.
Жалобы на щелчки в области ВНЧС слева и периодическое «заклинивание» нижней челюсти при движениях нижней челюсти в течение 3-х лет. Напряжение и болезненность в области жевательных мышц после длительной речевой нагрузки. В анамнезе остеохондроз шейного отдела позвоночника, бруксизм, гипертиреоз.
Объективно: отсутствие 35, 36, 37, 46, 47 зубов (I класс по классификации Кеннеди). Частичным съемным протезом нижней челюсти не пользуется. Прикус глубокий. Открывание рта 53 мм. Пальпаторно выявляется болезненность в жевательных мышцах с двух сторон, объем движений головок нижней челюсти в полном объеме. По клиническому индексу Хелкимо дисфункция средней тяжести D II (9 баллов).
По данным визуально-аналоговой шкалы: боль в ВНЧС минимальна: справа - 3 балла; слева - 4 балла. Болезненность в жевательных мышцах средней степени выраженности: справа - 8 баллов; слева - 7 баллов.
Для уточнения реабилитационного прогноза и определения реабилитационного потенциала ЗЧА проведена функциональная проба с использованием лечебно-диагностического комплекса, состоящего из силиконовой назубной каппы и многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М».
По результатам функциональной пробы выявлено: По данным лазерной флюоресцентной диагностики коэффициент флуоресцентной контрастности липофусцина 0,5; порфиринов 0,4. По результатам лазерной флюоресцентной диагностики капиллярного кровотока слизистой оболочки рта выявлена тканевая гипоксия.
При перестройке периодонто-мускулярного рефлекса на силиконовой каппе отмечалось снижение выраженности тканевой гипоксии (липофусцин 0,6; порфирин 0,5).
Заключение по функциональной пробе: у данного пациента выявлено резкое снижение реабилитационного потенциала ЗЧА, обусловленное наличием тканевой гипоксии и нарушением метаболизма жевательных мышц, на фоне повышенной речевой нагрузки и тиреотоксикоза.
Реабилитационный прогноз: возможна полная функциональная реабилитация при составлении индивидуального плана лечения, планируемая продолжительность лечения 6 месяцев.
План проведенного лечения.
Нормализация взаиморасположения элементов ВНЧС и уменьшение тонуса жевательных мышц на жесткой пластмассовой каппе, с обязательной коррекцией каппы 1-2 раза в неделю, лечение у эндокринолога, остеопата и невролога. Через 3 месяца проведение функциональной пробы с использованием лечебно-диагностического комплекса, состоящего из силиконовой назубной каппы, и многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М» повторно. По результатам функциональной пробы выявлено:
По данным лазерной флюоресцентной диагностики коэффициент флуоресцентной контрастности липофусцина 0,7; порфиринов 0,6. По результатам лазерной флюоресцентной диагностики капиллярного кровотока слизистой оболочки рта выявлена тканевая гипоксия.
При перестройке периодонто-мускулярного рефлекса на силиконовой каппе отмечалось снижение выраженности тканевой гипоксии (липофусцин 0,9; порфирин 0,8).
Заключение по функциональной пробе: у данной пациентки выявлен сниженный реабилитационный потенциал ЗЧА. Рекомендована физиотерапия. После восстановления реабилитационного потенциала по результатам функциональной пробы возможен переход к рациональному протезированию. Рациональное протезирование включало восстановление дефектов зубных рядов коронками и съемными конструкциями опирающегося типа.
Результаты лечебно-реабилитационных мероприятий: больная отмечает улучшение общего состояния, отсутствие проявлений бруксизма и дискомфорта в области жевательных мышц. Жалоб на боль в области мышечно-суставного комплекса и ограничение открывания не предъявляет. Находится на диспансерном наблюдении у эндокринолога и остеопата. Объективно: Дефекты зубного ряда в области 35, 36, 37, 46, 47 зубов компенсированы съемным протезом опирающегося типа. Прикус ортогнатический. Открывание рта и движения нижней челюсти в полном объеме. Пальпаторно боль в области ВНЧС жевательных мышцах не выявляется. Выявляется патологический шум в области ВНЧС. По клиническому индексу Хелкимо дисфункция не выявляется D I (2 балла).
В результате проведенного лечения получен стойкий клинический эффект, подтвержденный инструментальными методами диагностики.
Таким образом, предлагаемый метод исследований зубочелюстного аппарата позволяет своевременно выявить не только нарушения в жевательных мышцах, но и определить функциональный резерв аппарата и разработать индивидуальную программу лечения.