СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ЭМОЦИОГЕННОМ ТИПЕ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
METHOD OF TREATING METABOLIC SYNDROME IN EMOTIOGENIC TYPE OF EATING BEHAVIOUR

Изобретение относится к медицине, в частности к терапии, эндокринологии и кардиологии, и касается лечения метаболического синдрома.
Концепция метаболического синдрома существует достаточно длительное время но, тем не менее привлекает внимание клиницистов, работающих в различных областях медицины. Термин метаболический синдром был выделен в связи с тем, что его клинический фенотип, в первую очередь увеличение окружности талии, помогает выявить лица, подверженные повышенному риску развития сахарного диабета 2 типа, атеросклеротических и сердечно-сосудистых заболеваний, приводя к ухудшению качества жизни больных и высокой смертности. Метаболический синдром - очень частое клиническое проявление, в среднем он встречается у каждого пятого среди взрослого населения развитых стран (Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в РФ: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2010. - №2. - С. 4-11; Мкртумян A.M. Уникальные эффекты метформина в лечении метаболического синдрома / A.M. Мкртумян и др. // РМЖ. - 2009. - № 10 Эндокринология. - С. 692-698; Чазова И.Е. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2003. - Т.2; №3. - С. 102-144).
Теория развития метаболического синдрома в последние 10-15 лет претерпела определенные изменения, роль инсулинорезистентности как пускового механизма патогенеза метаболических нарушений и сахарного диабета остается неоспоримой. На чувствительность тканей к инсулину влияют различные факторы, в том числе возраст, избыточная масса тела и особенно распределение жировой ткани, дислипидемия, артериальное давление, а также курение, общее физическое состояние, тренированность организма и, наконец, семейный анамнез по сахарному диабету 2 типа. Причинами развития инсулинорезистентности могут быть стрессы, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, курение, травмы, повышение уровня контринсулярных гормонов.
Тем не менее, используемые на сегодняшний день схемы терапии метаболического синдрома не позволяют достичь желаемого результата. Поэтому разработка эффективных способов лечения метаболического синдрома является актуальной проблемой современной медицины.
Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы лечения метаболического синдрома.
2
Известен способ лечения метаболического синдрома, описанный в работе William W. et al. (The effect of metformin and standard therapy versus standard therapy alone in nondiabetic patients with insulin resistance and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a pilot trial // Therapeutic Advances in Gastroenterology. - 2009. - Vol. 2 (3). - P. 157-163), заключающися в назначении больному в течение курса лечения антигипертензивной диеты, индивидуально подобранной аэробной физической нагрузки по 30 минут в день, четыре раза в неделю, и препарата метформин в дозе 500 мг в сутки. Общая длительность курса лечения составляет 12 месяцев. По данным авторов в результате проведенного лечения индекс массы тела снижается на 0,9 кг/м, а индекс инсулинорезистентности Homeostasis Model Assessment (HOMA-IR) снижается на 1,58.
Недостатками данного способа лечения являются низкая эффективность при достаточной длительности лечения, заключающаяся в малом снижении инсулинорезистентности и массы тела больного.
Известен способ лечения метаболического синдрома, патент РФ №2457834, МПК A61K 31/175 (опубл. 10.08.2012). Способ лечения метаболического синдрома, предусматривающий назначение в течение курса лечения антигипертензивной диеты, индивидуально подобранной аэробной физической нагрузки и препарата метформин, дополнительно в курс лечения с первого дня вводят прием препарата мелаксен на ночь за 30 мин до сна в дозе 1-2 мг в течение первых двух недель курса, в дозе 3 мг в течение последующих десяти недель, метформин назначают по 500 мг два раза в сутки; курс лечения составляет 12 недель.
К недостаткам данного способа лечения можно отнести отсутствие четких диетических рекомендаций по продуктам с низким гликемическим индексом (которые являются ключевыми при формировании инсулинорезистентности); малоэффективные дозы метформина (500 мг 2 раза в сутки) и короткий курса лечения - 12 недель, хотя и в комплексе с мелаксеном недостаточно для значительного уменьшения инсулинорезистентности, снижения массы тела, нормализации показателей углеводного и липидного обменов, а также восстановления адаптационных систем организма к стрессу, возникающих как при самом метаболическом синдроме, так и в ходе выполнения диетических рекомендаций.
Известен способ лечения ожирения при эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения патент РФ №2264233, А61М 21/00 (опубл. 20.11.2005). При анализе анамнеза и анкетировании выявляют нарушения пищевого поведения, связанные с эмоциональным дискомфортом. Заключают контракт, затем проводят три психотерапевтических сеанса, рациональную психотерапию для осознания проблемы пациентом. Формируют активную положительную социально значимую мотивацию на достижение конечной цели -снижение веса по диетпрограмме за установленный промежуток времени на рекомендуемое количество килограммов. На первом психотерапевтическом сеансе погружают пациента в трансовое состояние и проводят сеанс внушения. Второй психотерапевтический сеанс проводят с использованием нейро-лингвистического программирования. Под руководством психотерапевта пациент воображает «часть личности». Затем психотерапевт вступает в коммуникацию с данной «частью личности», активизирует внимание пациента на желаемом результате и закрепляет возникшие физиологические реакции с помощью тактильного контакта. Далее обозначается связь с определенными физическими ощущениями, соответствующими отрицательному или положительному ответу и их появление в «части личности» при установлении тактильного контакта. Предлагает пациенту выбрать новые способы поведения. Получает согласие «части личности» отвечать за эту функцию, которое психотерапевт отслеживает по физиологическим проявлениям и закрепляет условным тактильным контактом. Затем пациенту предлагают новые способы реагирования при стрессовых ситуациях. Он анализирует их и выбирает не менее трех наиболее реально достижимых для него способов и «часть личности» принимает на себя ответственность за автоматическое осуществление этих новых способов пищевого поведения в дальнейшей жизни пациента и при получении положительного ответа со стороны «части личности» заканчивают второй сеанс психотерапии. На третьем сеансе используют технику «якорей» нейролингвистического программирования с формированием индифферентного, безразличного и спокойного отношения к пище при стрессе.
Недостатками данного способа лечения являются отсутствие четких диетических рекомендаций по ограничению калорийности рациона и продуктам с низким гликемическим индексом, назначения препарата метформин, которые в комплексе являются ключевыми механизмами для повышения чувствительности тканей к инсулину. Поэтому несмотря на формирование рационального типа пищевого поведения наблюдается малоэффективное снижение массы тела.
В качестве прототипа выбран способ лечения ожирения по патенту РФ №2548709, опубл. 20.04.2015. Бюл. №11, МПК A61K 31/138, А61Р 3/04, A23L 1/29), основывающийся на уменьшении проявлений инсулинорезистентности, как основного патофизиологического звена, объединяющего комплекс различных нарушений, возникающих на фоне метаболического синдрома.
Способ лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме, включающий диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал с ограничением углеводсодержащих продуктов и жиров, в рацион питания включают углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом менее 40 и при снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 3 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, при этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня. Диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал рекомендуют женщинам и 1500 ккал - мужчинам, назначают метформин по 850 мг 2 раза в день и при снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 2 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, прием метформина продолжают в течение 6 месяцев.
Недостатками прототипа являются:
1. Показатели артериального давления улучшались только при снижении исходной массы тела на 5% от исходного веса.
2. В патогенезе инсулинорезистентности не учитывалась роль витамина D, недостаток которого оказывает существенное влияние на развитие и прогрессирование основных метаболических нарушений.
3. Не учитывалось наличие циркадианной ритмики систем организма, в частности жировой ткани, а также репродуктивной и сердечно-сосудистой систем, которая осуществляется так называемой «серотонин-мелатониновой» системой, регулируемой по принципу обратной связи составляющими ее компонентами.
4. Не учитывался эмоциогенный тип пищевого поведения, когда стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт, при котором пациент просто «заедает» свои горести и несчастья, довольно часто встречается у пациентов с избыточной массой тела и сочетанием различных компонентов метаболического синдрома.
Задача настоящего изобретения - повышение терапевтического эффекта лечения у пациентов с различными компонентами метаболического синдрома в сочетании с эмоциогенным типом пищевого поведения
Поставленная задача достигается способом лечения метаболического синдрома при эмоциогенном типе пищевого поведения, включающим диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин, с ограничением углеводсодержащих продуктов и жиров, в рацион питания включают углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом менее 40. Назначают метформин по 850 мг 2 раза в день и при снижении исходной массы тела на 5% и стабилизации веса в течение 2 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности. При этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты с гликемическим индексом 40-69 до снижения веса до заданного уровня, прием метформина продолжают в течение 6 месяцев. Дополнительно проводят оценку эмоциогенного типа пищевого поведения по опроснику DEBQ, включающего 13 вопросов, ответы на которые оцениваются по шестибалльной шкале, где «никогда» - 0 баллов, «редко» - 1 балл, «иногда» - 2 балла, «часто» - 3 балла, «очень часто» - 4 балла, «всегда» - 5 баллов. Определяют в сыворотке крови уровень 25 (ОН) - витамина D. При оценке эмоциогенного типа пищевого поведения более 2,03 баллов и при снижении содержания 25 (ОН) - витамина D ниже 29 нг/мл, назначают аквадетрим в течение первых 8 месяцев в дозе 2000 МЕ, затем в дозе 1000 МЕ на протяжении 6 месяцев. Дополнительно в курс лечения с первого дня вводят прием препарата мелаксен на ночь за 30 минут до сна в дозе 3 мг в течение первой недели, затем в дозе 4,5 мг в течение последующих двенадцати недель, затем в дозе 3 мг в течение последующих 2 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение первых 15 дней каждого месяца, еще в течение 3 месяцев.
Новизна способа
1. Дополнительно проводят диагностику эмоциогенного типа пищевого поведения с помощью опросника DEBQ. На каждый вопрос используются 6 вариантов ответов: никогда, редко, иногда, часто, очень часто, всегда, соответственно оцениваемых от 0 до 5 баллов. Полученные баллы суммируются и делятся на количество вопросов. Нормативные данные опросника по эмоциогенному пищевому поведению - 2,03.
2. Дополнительно определяют в сыворотке крови уровень 25 (ОН) - витамина D. Оценку результатов осуществляли в соответствии с рекомендациями Международного общества эндокринологов (2011). Оптимальным уровень витамина D в крови соответствует 30-50 нг/мл, недостаточная концентрация 25 (ОН) - витамина D 21-29 нг/мл, а выраженный дефицит витамина D<20 нг/мл.
3
3. При снижении содержания в сыворотке крови 25 (ОН) - витамина D ниже 29 нг/мл назначение Аквадетрим (действующее вещество холекальци-ферол - витамин D) в дозе 2000 МЕ в сочетании с диетотерапией углеводсо-держащих продуктов с низким гликемическим индексом и приемом метформина в дозе 850 мг 2 раза в сутки быстрее повышает чувствительность тканей к инсулину, то есть благоприятно влияет на основное патогенетическое звено метаболического синдрома (инсулинорезистентность), тем самым уменьшает или прекращает прогрессирование его основных компонентов. Аквадетрим назначают в дозе 2000 МЕ в течение 8 месяцев, затем переходят на 1000 МЕ на протяжении 6 месяцев.
4. Дополнительно в курс лечения с первого дня вводят прием препарата мелаксен (действующее вещество мелатонин) на ночь за 30 минут до сна в дозе 3 мг в течение первой недели, затем в дозе 4,5 мг в течение последующих двенадцати недель. Затем в дозе 3 мг в течение последующих 2 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение первых 15 дней каждого месяца, еще в течение 3 месяцев. Прием мелаксена позволяет положительно повлиять на состояние «серотонин-мелатониновой» системой, повысить выработку мелатонина, серотонина и адаптационные механизмы организма, снизить эмоциональный дискомфорт, возникающий на стресс, сформировать рациональный тип пищевого поведения, уменьшить инсулинорезистентность, ускорить снижение массы тела, нормализовать показатели артериального давления, углеводного и липидного обмена.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат - добиться более быстрого и значительного снижения абдоминального ожирения и метаболических нарушений, воздействуя на формирование рационального пищевого поведения и повышая чувствительность тканей к инсулину. Данный способ лечения позволяет снизить эмоциональный дискомфорт, повысить адаптационные механизмы организма к стрессовым реакциям, за счет восстановления циркадных ритмов секреции мелатонина, которые мы достигаем длительным приемом мелаксена, что вместе с комплексным приемом метформина (подавляющего глюконеогенез и инсулинорезистентность, снижающего уровень триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, улучшающего фибринолитические свойства крови) и аквадетрима (улучшающего чувствительность тканей к инсулину, показатели гомеостаза и артериального давления) приводят к повышению терапевтического эффекта лечения у пациентов с метаболическим синдромом.
Эмоциогенная еда играет роль своеобразного защитного механизма от стресса, способствуя развитию абдоминального ожирения и прогрессированию различных компонентов метаболического синдрома (Вознесенская Т.Г. Причины неэффективности лечения ожирения и способы ее преодоления / Т.Г. Вознесенская // Проблемы эндокринологии. - 2006. - Т.52, №6. - С. 51-54; Симаненков В.И. Актовая речь на 3 конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа «Психосоматические проблемы заболеваний» внутренних органов. Взаимоотношения между больным и врачом» Часть 2 / В.И. Симаненков // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2004. - №2. - С. 8-12). Решающее значение для формирования нарушений пищевого поведения имеет также наследственная дисфункция церебральных систем, регулирующих прием пищи. Наибольшее значение в этой дисфункции имеет серотонинергическая недостаточность. Прием легкоусвояемых углеводов в состоянии эмоционального дискомфорта способен привести к усилению активности серотонинергических систем мозга. Поэтому вслед за потреблением повышенного количеств легкоусвояемых углеводов с пищей в крови увеличивается уровень глюкозы, что ведет к гиперинсулинемии. В условиях последней гематоэнцефалический барьер становится более проницаем для триптофана, в связи с чем увеличивается его уровень в центральной нервной системе, что ведет к усилению синтеза серотонина. Таким образом, потребление высокоуглеводной пищи является своеобразным механизмом, позволяющим стимулировать активность серотонинергических систем мозга. Серотонин является нейромедиатором мозга, который участвует в формировании насыщения и эмоционального комфорта. Учитывая указанную зависимость, вполне возможно назвать высокоуглеводную пищу лекарством, эмпирически найденным больными: оно помогает им достичь комфорта, избавившись от состояния угнетенности, раздражения, тревоги и плохого настроения, приносит успокоение, ощущение радости, сытости, покоя (Вознесенская Т.Г. Типология нарушений пищевого поведения и эмоционально-личностные расстройства при первичном ожирении и их коррекция / Т.Г. Вознесенская // Ожирение / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: Медицинское информационное агентство. - 2004. - Гл. 9. - С. 234-271). Психологический эмоциональный дискомфорт негативно сказывается и на сон, что снижает выработку мелатонина, поэтому состояние «серотонин-мелатониновой» системы должно учитываться у пациентов с метаболическим синдромом.
Препарат мелаксен, действующее вещество мелатонин. Регистрационный номер: П N015325/01 от 29.08.2008. Фармакотерапевтическая группа: адаптогенное средство. Мелаксен является синтетическим аналогом гормона шишковидной железы - эпифиза, синтезирован из аминокислот растительного происхождения, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Мелаксен оказывает благоприятное влияние на сосудистый тонус, повышает продукцию оксида азота, за счет этого снижает показатели артериального давления; благоприятно влияет на липидный спектр крови за счет прооксидантных и антиоксидантных эффектов; физиологически нормализует циркадные ритмы и регулирует цикл сон-бодрствование, способствует нормализации ночного сна, уменьшает вегетативные и астенические нарушения, в том числе дневную сонливость, тем самым благоприятно влияет на адаптацию к стрессовым реакциям, возникающие при метаболическом синдроме (Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. / Под редакцией Г.Л. Вышковского. - М.: Издательство «РЛС», 2006. - С.490; Мелатонин: теория и практика / Под ред. С.И. Рапопорта, В.А. Голиченкова - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА″М», 2009. - с. 79-90). Введение в курс лечения препарата мелаксен больным с метаболическим синдромом уменьшает инсулинорезистентность, ускоряет снижение массы тела, нормализует углеводный и липидный обмены. Это происходит за счет активации периферических рецепторов к инсулину путем фосфорилирования тирозинкиназы, а также восстановления суточного ритма активности жировой ткани (Anhe G.F. In vivo activation of insulin receptor tyrosine kinase by melatonin in the rat hypothalamus. / G.F.Anhe [et al.] // J. Neurochem. - 2004. - Vol. 90. - P. 559-566; Mühlbauer E. Loss of melatonin signaling and its impact on circadian rhythms in mouse organs regulalating blood glucose. / E.Mühlbauer [et al.] // Eur. J. Pharmacol. - 2009. -Vol. 606. - P. 61-71; Wolden-Hanson T. Daily melatonin administration to middleaged male rats suppresses body weight, intraabdominal adiposity, and plasma leptin and insulin independent of food intake and total body fat. / T. Wolden-Hanson [et al.] // Endocrinology. - 2000. - Vol. 141. - P. 487-97). Результаты исследования J. Cipolla-Neto et al. (2014) показали, что возрастное снижение мелатонина способствует формированию резистентности к инсулину, нарушению толерантности к глюкозе, нарушениям сна, - все это, по мнению авторов, лежит в основе формирования метаболического синдрома с увеличением возраста Cipolla-Neto J., Amaral F.G., Afeche S.C. et al. Melatonin, energy metabolism, and obesity: a review. // J Pineal Res. - 2014. - doi:10.1111/jpi.12137. Возрастное снижение мелатонина может свидетельствовать о прогрессивном снижении и фертильной функции. Мелатонин способствует восстановлению нарушений менструальных циклов и уменьшению вегетативных проявлений в климактерическом периоде.
Препарат Аквадетрим, действующее вещество колекальциферол (Витамин D3), Регистрационный номер: П №014088/01-061008 является естественной формой витамина D (Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Справочник. М.: Астра Фарм Сервис, 2007. - С. 206). Витамин D в отличие от всех других витаминов не является собственно витамином в классическом смысле этого термина, так как он: а) биологически не активен; б) за счет двухступенчатой метаболизации в организме превращается в активную - гормональную форму 25 (ОН) - витамин D и в) оказывает многообразные биологические эффекты за счет взаимодействия со специфическими рецепторами (VDR - Vitamin D Receptors), локализованными в ядрах клеток многих тканей и органов (головного мозга, поджелудочной железы, молочной железы, кишечника, иммунокомпетентных клетках). Эти факты позволяют говорить о наличии в организме единой эндокринной системы гормона D, функции которой состоят в генерировании и модулировании биологических реакций более чем в 40 тканях-мишенях посредством регуляции генной транскрипции в ДНК (медленный геномный механизм) и быстрых негеномных молекулярно-клеточных реакций (Шварц Г.Я. Витамин D и D-гормон. М.: Анахарсис, 2005. 152 с.; Castro L.C. The vitamin D endocrine system / Arq Bras Endocrinol Metabol. - 2011. - Vol. 55(8). - P. 566-575). Пациенты с гиповитаминозом D, подвергаются более высокому риску резистентности к инсулину и развитию метаболического синдрома. Наличие витамина D рецепторов (VDR) и витамин D-связывающих белков (ДАД) в ткани поджелудочной железы и отношения между некоторыми аллельных вариаций в генах VDR и ДАД связано с толерантностью к глюкозе и секреции инсулина. Дополнительный прием витамина D может благоприятно влиять на чувствительность клеток к инсулину и функцию Р-клеток поджелудочной железы у пациентов с метаболическим синдромом; улучшать электролитные нарушения, поддерживать гомеостаз и артериальное давления, то есть позволяет предотвратить или смягчить гипертонию (Плещева А.В. Витамин D и метаболизм: факты, мифы и предубеждения / А.В. Плещева, Е.А. Пигарова, Л.К. Дзеранова // Ожирение и метаболизм. - 2012. - №2. - С. 33-42; Chiu KC, Chu A, Go VLW et al. Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and β cell dysfunction // Am J Clin Nutr. - 2004. - Vol. 79 - P. 820-825; Talaei A., Mohamadi M., Adgi Z. The effect of vitamin D on insulin resistance in patients with type 2 diabetes // Diabetol Metab Syndr. - 2013. - Vol. 5(1). P.8) Поэтому назначение Аквадетрим (Витамина D3) позволяет дополнительно воздействовать на основные звенья патогенеза метаболического синдрома, тем самым повысить эффективность лечения.
Метформин пероральное гипогликемическое средство из группы бигуанидов (диметилбигуанид). Механизм действия метформина связан с его способностью подавлять глюконеогенез, а также образование свободных жирных кислот и окисление жиров. Метформин не влияет на количество инсулина в крови, но изменяет его фармакодинамику за счет снижения соотношения связанного инсулина к свободному и повышения соотношения инсулина к проинсулину. Важным звеном в механизме действия метформина является стимуляция усвоения глюкозы мышечными клетками.
Метформин усиливает кровообращение в печени и ускоряет процесс превращения глюкозы в гликоген. Снижает уровень триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов очень низкой плотности. Метформин улучшает фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена тканевого типа.
2
2
2
2
2
2
Способ осуществляется следующим образом. На начальном этапе проводим диагностику компонентов МС (Всероссийского научного общества кардиологов, 2009) (Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в РФ: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2010. - №2. - С. 4-11). Основным критерием МС является центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Дополнительными критериями являются артериальная гипертония (АД≥130/85 мм рт. ст.), повышение уровня триглицеридов (ТГ≥1,7 ммоль/л), снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л у мужчин,<1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л), гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л) и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л). Наличие у больного центрального ожирения и двух из дополнительных критериев являлись основанием для диагностирования у него метаболического синдрома. Избыточную массу тела и ожирение выявляли на основании индекса массы тела (ИМТ) Кетле (1997) (Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова Г.А. Мельниченко. -М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 19-21). ИМТ - отношения массы тела (в кг) к росту (в м). Нормальную массу тела диагностировали при ИМТ от 18,5-24,9 кг/м, избыточную массу тела при ИМТ равном 25,0-29,9 кг/м, ожирение 1 степени при ИМТ - 30,0-34,9 кг/м, ожирение 2 степени при ИМТ - 35,0-39,9 кг/м и ожирение 3 степени при ИМТ 40 кг/м и более. Наиболее простым методом оценки резистентности к инсулину является индекс инсулинорезистентности HOMA-IR - Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance). Matthews DR et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. - Diabetologia, 1985. - Vol. 28 (7). - P. 412-419). Индекс HOMA-IR рассчитывают по формуле: HOMA-IR=глюкоза натощак (ммоль/л) x инсулин натощак (мкЕд/мл)/22,5. За оптимальный показатель HOMA-IR принимается его значение 2,7. При повышении уровня глюкозы или инсулина натощак индекс HOMA-IR, соответственно, растет. Индекс HOMA-IR не входит в основные диагностические критерии метаболического синдрома, но его используют в качестве дополнительных лабораторных исследований этого профиля. Обеспеченность организма витамина D проводили путем определения содержания 25 (ОН) - витамина D. Оценку результатов осуществляли в соответствии с рекомендациями Международного общества эндокринологов (2011). Оптимальным уровень витамина D в крови соответствует 30-50 нг/мл, недостаточная концентрация 25 (ОН) - витамина D 21-29 нг/мл, а выраженный дефицит витамина D<20 нг/мл. Уровень мелатонина в сыворотке крови определяли в утренние часы (в 7.00.).
Всем пациентам до рекомендуемого способа лечения метаболического синдрома проводилась оценка эмоциогенного типа пищевого поведения опросника DEBQ (Приложение 1). На каждый вопрос используются 6 вариантов ответов: никогда, редко, иногда, часто, очень часто, всегда, соответственно оцениваемых от 0 до 5 баллов. Полученные баллы суммируются и делятся на количество вопросов. Нормативные данные опросника по эмоциогенному пищевому поведению - 2,03.
При диагностике нарушений пищевого поведения по эмоциогенному типу пациентам с метаболическим синдромом составляется диетотерапия и назначается метформин в дозе 850 мг в два приема (утро, вечер), аквадетрим в дозе 2000 МЕ в течение 8 месяцев, затем переходят на 1000 МЕ, в течение 6 месяцев. Мелаксен на ночь за 30 минут до сна в дозе 3 мг в течение первой недели, затем в дозе 4,5 мг в течение последующих двенадцати недель. Затем продолжают прием препарата мелаксен в дозе 3 мг в течение последующих 2 месяцев, затем в дозе 3 мг в течение первых 15 дней каждого месяца, еще в течение 3 месяцев.
Основная цель диеты - уменьшить энергоемкость рациона питания пациента. Это достигалось за счет снижения общего количества жиров и углеводов. Доля жиров в рационе должна составлять 25%, количество углеводов 55% суточной калорийности. Эндокринолог назначает диетотерапию пониженной калорийности 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин. Подбор углеводсодержащих продуктов осуществлялся в зависимости от гликемического индекса продуктов. Так основу рациона составляют углеводсодержащие продукты с низким гликемическим индексом - менее 40 (полисахариды и клетчатка), незначительно повышающие содержание в плазме инсулина в результате их медленного всасывания, список этих продуктов мы даем пациенту (Табл. 1). Ограничиваем в питании углеводсодержащие продукты со средним гликемическим индексом 40-69 (Табл. 2) и высоким более 70 (Табл. 3). Данные углеводсодержащие продукты, как правило, моно- и ди-сахариды, в результате быстрого всасывания увеличивают содержание в плазме инсулина, который способствует отложению жира в адипоцитах. При этом эндокринолог объясняет нежелательную роль запрещенных продуктов на углеводный обмен и предоставляет полный перечень этих продуктов. В качестве образца составляется примерный суточный рацион питания. Эндокринолог просит прийти пациента через месяц.
При снижении исходной массы тела на 5% и более от исходного уровня и стабилизации веса в течение 2 месяцев калорийность питания поднимают до расчетной величины, рекомендованной ВОЗ, определяемой для пациента по формуле расчета суточной калорийности, соответствующей норме потребности организма в пищевых веществах и энергии с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, для женщин:
18-30 лет (0,0621× реальная масса тела (кг) +2,0357)×240×k,
31-60 лет (0,0342× реальная масса тела (кг) +3,5377)×240×k,
старше 60 лет (0,0377× реальная масса тела (кг) +2,7545)×240×k;
для мужчин:
18-30 лет (0,0630× реальная масса тела (кг) +2,8957)×240×k,
31-60 лет (0,0484× реальная масса тела (кг) +3,6534)×240×k,
старше 60 лет (0,0491× реальная масса тела (кг) +2,4587)×240×k;
где k - поправочный коэффициент на произвольную двигательную активность. При низком уровне физической активности пациента коэффициент равен 1,1, при умеренной физической активности - коэффициент равен 1,3, при высоком уровне физической активности - 1,5.
При этом в рацион питания вводят углеводсодержащие продукты со средним гликемическим индексом 40-69 (Табл.2) до снижения веса до заданного уровня (World Health Organisation. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on obesity. World Health Organisation. Geneva 1998). Заданный уровень определяется исходя из формулы индекса массы тела:
2
индекс массы тела = масса тела (кг)/рост (м).
2
Из этой формулы мы и определяем необходимый показатель веса, к которому будет стремиться пациент: необходимый вес - индекс массы тела (равный 24,9, так как это значение соответствует нормальной массе тела) × рост (м)(World Health Organisation. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on obesity. World Health Organisation. Geneva 1998). Включение в диету продуктов со средним гликемическим индексом обеспечивает пациенту больший выбор продуктов питания и тем самым способствует расширению пищевого рациона и делает диету более разнообразной.
При подъеме калорийности питания до расчетной величины пациент продолжает прием метформина в течение 6 мес.
Пример 1. Е.Н.С., 30 года, бухгалтер. Обратилась к врачу с жалобы на нарушения менструального цикла, избыточный вес, слабость и потливость, периодические головные боли, связанные с повышением артериального давления до 140/90 мм рт. ст.
Анализируя анамнез компонентов метаболического синдрома, выявили, что избыточный вес в течение последних 5 лет, за последний год прибавила 7 кг. Увеличение массы тела связывает с сидячим и малоподвижным видом работы. Предпринимала попытки по снижению веса (ограничение сладостей и хлебобулочных изделий) с положительным (снижение веса на 2-3 кг на протяжении 2-4 недель), но не продолжительным эффектом. Повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. отмечает последние 6 месяцев, гипотензивную терапию не принимает. Нарушение менструального цикла начались в течение последнего года после прибавки в весе на 7 кг.
Объективно: центральный (абдоминальный) тип ожирения объем талии 90 см, рост 167 см, вес 89 кг, индекс массы тела 31,9. Щитовидная железа плотноэластической консистенции, безболезненна, не увеличена, узлов нет. Артериальное давление 140/84 мм рт.ст.
По биохимическим анализам в сыворотке крови уровень триглицеридов 1,9 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП 3,3 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП 0,9 ммоль/л. Уровень тощаковой гликемии 5,1 ммоль/л, уровень тощакового инсулина 17,9 мкЕд/мл, индекс HOMA-IR - 4,05, мочевая кислота 387 мкмоль/л. При оценке гормонального исследования в сыворотке крови уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) 11,9, при этом уровень фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) 6,7 МЕ/л, ЛГ/ФСГ 1,77, уровень тестостерона 2,5 нмоль/л. Содержания 25 (ОН) - витамина D 19 нг/мл, мелатонина - 25 пг/мл. С помощью опросника DEBQ был выявлен эмоциогенный тип пищевого поведения - 2,4.
2
2
На первом этапе лечения мы должны стремиться к снижению веса до индекса массы тела соответствующего избыточной массы тела. Поэтому определяем вес пациентки соответствующий избыточной массе тела. Необходимый вес равен: индекс массы тела (29,9 - это значение соответствует избыточной массе тела) × рост (м) - 29,9×2,7889=83,4 кг. Затем определяем массу тела пациента, которая соответствует норме. Необходимый вес равен: индекс массы тела (24,9 - это значение соответствует нормальной массе тела) × рост (м) - 24,9×2,7889=69,4 кг.
Таким образом, избыточная массы тела нашего пациента будет при 83,4 кг, нормальная масса тела - при 69,4 кг.
Пациентке рассказаны все выявленные факторы риска метаболических нарушений и избыточного веса и предложен метод лечения абдоминального ожирения при метаболическом синдроме с эмоциогенным типом пищевого поведения по заявленному способу и разъяснены особенность действия углеводсодержащих продуктов на обмен веществ и действия препаратов (метформина, аквадетрим, мелаксен) на выявленные метаболические нарушения. Также рассказано негативное влияние запрещенных продуктов на углеводный обмен и предоставлен полный перечень этих продуктов (Табл. 3). В качестве образца был составлен примерный суточный рацион питания. Калорийность рациона 1500 ккал, 25% рациона составили жиры, 55% - углеводы. В качестве информации предоставлен пациентке список углеводсодержащих продуктов с низким гликемическим индексом менее 40 (Табл. 1). Назначен прием метформина по 850 мг 2 раза в день. Учитывая выявленный эмоциогенным тип пищевого поведения мы назначаем дополнительно в курс лечения препарат мелаксен на ночь за 30 минут до сна в дозе 3 мг в течение первой недели, затем в дозе 4,5 мг в течение последующих двенадцати недель. Затем в дозе 3 мг в течение последующих 2 месяцев, затем в дозе 3 мг первые 15 дней каждого месяца, еще в течение 3 месяцев. Аквадетрим в дозе 2000 МЕ в течение 8 месяцев, затем переходят на 1000 МЕ на протяжении 6 месяцев. Врач рекомендует повторные консультации 1 раз в 3 недели.
В течение первого месяца рекомендуемого лечения вес снизился на 3,5 кг, объем талии уменьшился на 2,5 см; в течение второго месяца вес снизился на 2 кг, объем талии уменьшился на 2 см; в течение третьего месяца - на 1,5 кг, объем талии уменьшился на 2 см. За три месяца применяемого способа лечения метаболического синдроме объем талии уменьшился на 6,5 см, вес снизился 7 кг (5% от исходного веса). После снижения веса за три месяца стабилизации его в пределах 81-82 кг в течение последующих двух месяцев пациентке был расширен пищевой рацион за счет включения в пищу углеводсодержащих продуктов, имеющих средний гликемический индекс 40-69. Калорийность рациона увеличили до расчетной величины по формуле расчета суточной калорийности, соответствующей норме потребности организма в пищевых веществах и энергии с учетом пола, возраста, роста, веса и физической активности, рекомендованной ВОЗ: 0,0342×(реальная масса тела после снижения веса - 81 кг)+3,5377)×240×1,1=1665,3 ккал. Таким образом, калорийность суточного рациона пациентки составила 1665 ккал. Рекомендовано продолжить прием метформина в течение 6 месяцев. Прием препаратов мелаксен и аквадетрим продолжают в указанных выше соответствующих дозах. На фоне лечения уже через 6 месяцев указанным способом объем талии был равен 82 см, масса тела соответствовала 78,5 кг. Артериальное давление было 120/80 мм рт.ст.
Контрольное исследование в сыворотке крови выявило нормализацию показателей липидограммы (уровень триглицеридов 1,0 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП 1,8 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП 1,4 ммоль/л). Улучшение показателей углеводного обмена (уровень тощаковой гликемии 4,3 ммол/л, уровень тощакового инсулина 5,7 мкЕд/мл) и снижения инсулинорезистентности (индекс HOMA-IR - 1,09). Показатели свертываемости крови: тромбиновое время (АЧТВ) - 29 с; фибриноген - 3 г/л. При оценке гормонального исследования в сыворотке крови уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) 5,9, при этом уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) 3,8 МЕ/л, ЛГ/ФСГ 1,55, уровень тестостерона 1,5 нмоль/л. Содержания 25 (ОН) - витамина D 33 нг/мл, мелатонина - 49 пг/мл. Появилась цикличность менструального цикла.
За это время у пациентки сформировались правильные пищевые стереотипы: прием пищи в 6-7 раз в день, полноценный завтрак по утрам, исключение «перекусов» хлебобулочными и кондитерскими изделиями с заменой их на овощные салаты, обезжиренные белковые продукты и кисломолочные продукты. После приема пищи у пациентки сохраняется чувство насыщения на более длительный промежуток времени, чем до лечения.
При определении типологии нарушений пищевого поведения с помощью опросника DEBQ выявлено формирование рационального типа пищевого поведения (по эмоциогенному пищевому поведению средний балл соответствовал - 2,0).
Через 12 месяцев на фоне лечения метаболического синдрома по предложенному способу было достигнуто стойкое снижение веса до 69,3 кг и объема талии до 78 см, индекс массы тела был равен 24,84, то есть соответствовал нормальной массе тела. Артериальное давление было 110/66 мм рт.ст. Жалобы пациентка не предъявляла, менструальный цикл восстановился. Полностью сформировались правильные пищевые стереотипы. Закрепился рациональный тип пищевого поведения. Контрольное исследование показателей крови через 12 месяцев лечения выявило уровень триглицеридов 0,8 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП 1,5 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП 1,5 ммоль/л. Уровень тощаковой гликемии 3,5 ммоль/л, уровень тощакового инсулина 4,9 мкЕд/мл, индекс HOMA-IR - 0,76. Показатели свертываемости крови: тромбиновое время (АЧТВ) - 31 с; фибриноген - 2,8 г/л. При оценке гормонального исследования в сыворотке крови уровень ЛГ 5,7, при этом уровень ФСГ 4,1 МЕ/л, ЛГ/ФСГ 1,39, уровень тестостерона 1,0 нмоль/л.
2
После проведенного лечения у пациентки зарегистрировано снижение массы тела на 19,7 кг, объема талии - на 12 см, индекса массы тела - на 7,06 кг/м, индекса инсулинорезистентности HOMA-IR - на 3,29. При этом отмечалось снижение уровня триглицеридов на 1 ммоль/л, повышение уровня липопротеидов высокой плотности на 0,4 ммоль/л, снижение уровня липопро-теидов низкой плотности на 1,6 ммоль/л. На фоне лечения метаболического синдрома предлагаемым способом у пациентки к 6 месяцу восстановился регулярный менструальный цикл, сформировался рациональный тип пищевого поведения и закрепился к 12 месяце лечения. Наблюдалось снижение концентрации свободного тестостерона, соотношения лютеинизирующего и фолликулинстимулирующего гормонов.
2
С помощью предлагаемого способа было проведено лечение 93 человек с метаболическим синдромом при эмоциогенном типе пищевого поведения. У всех пациентов был сформирован рациональный тип пищевого поведения. В результате чего было зарегистрировано стойкое снижение объема талии -на 5-14 см, индекса массы тела на 3,2-4,76 кг/м, индекса инсулинорезистентности HOMA-IR - на 2,58-4,85. При этом было отмечено снижение уровня триглицеридов на 0,5-2,3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов низкой плотности на 1,1-2,9 ммоль/л и повышение уровня липопротеидов высокой плотности на 0,3-0,8 ммоль/л. У больных с артериальной гипертензией было зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 25-30 мм рт.ст., диастолического артериального давления - на 20-25 мм рт.ст. Содержания 25 (ОН) - витамина D соответствовало оптимальным показателям 40-50 нг/мл.
В результате лечения метаболического синдрома в сочетании с эмоцииогенным типом пищевого поведения по предложенному способу наблюдалось комплексное и более сильное воздействие на инсулинорезистентность, благодаря чему наблюдалась положительная динамика антропометрических показателей (объем талии, масса тела), нормализация показателей артериального давления, повышение адаптационных механизмов организма к стрессовым реакциям, формирование рационального типа пищевого поведения, за счет восстановления циркадных ритмов секреции мелатонина, что вместе с комплексным приемом метформина и аквадетрима, уменьшило развитие и прогрессирование метаболических нарушений.