СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОФТАЛЬМОМ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ФЛУОРЕСЦЕИНОВОЙ АНГИОГРАФИИ
METHOD OF TREATING PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY COMPLICATED BY HAEMOPHTHALMIA WITH USING INTRAOPERATIVE FLUORESCEIN ANGIOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, а в частности к офтальмологии, и предназначено для лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), осложненной гемофтальмом с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии (ФАГ), включает эндолазеркоагуляцию сетчатки (ЭЛКС).
В этиопатогенезе диабетической ретинопатии (ДР) в качестве ведущего механизма рассматривается процесс нарушения проницаемости ретинальных капилляров и прогрессирующая облитерация ретинальной капиллярной сети с неизбежным последующим развитием ишемии сетчатки. Появление ишемических неперфузированных зон сетчатки приводит к стимуляции синтеза различных факторов роста и пролиферации и образованию неоваскулярных сосудов, что, в свою очередь, ведет к развитию грозных осложнений ДР (Л.А. Кацнельсон и др. "Сосудистые заболевания глаз", М., Мед. 1990, стр. 55-57).
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения отечно-геморрагических форм диабетической ретинопатии, включающий витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, тампонаду витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС) и эндолазеркоагуляцию сетчаткатки. При проведении витрэктомии дополнительно удаляют внутреннюю пограничную мембрану в центральной зоне сетчатки, ПФОС удаляют и замещают на физраствор или силиконовое масло в ходе операции, после герметизации глазного яблока и восстановления внутриглазного давления (ВГД) в субтеноновом пространстве формируют туннель, в который вводят имплантат из эластичного полимерного материала, покрытого гидрогелевым материалом, в форме плоской прямоугольной пластины с одним закругленным концом и с размещенной в нем плоской вставкой из магнитного материала с индукцией постоянного магнитного поля 3,5-5 мТл, с многополюсным реверсивным намагничиванием, при этом дистальный конец имплантата с магнитной вставкой располагают экстрасклерально в зоне проекции отека центральной области сетчатки, проксимальный конец подшивают к склере в экваториальной области, через 3-5 недель имплантат удаляют, в случае замещения ПФОС на силиконовое масло, силиконовое масло удаляют через 10 месяцев после его введения в витреальную полость (Патент РФ 2253422).
Однако данный способ не является достаточно эффективным, так как без данных ФАГ невозможно визуализировать зону ишемии, интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов. Вследствие этого возрастает количество суммарной энергии лазерного излучения.
Задачей, решаемой изобретением, является создание эффективного способа пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, в результате нарушения проницаемости ретинальных капилляров и прогрессирующей облитерацией ретинальной капиллярной сети с неизбежным последующим развитием ишемии сетчатки.
Техническим результатом предлагаемого способа является сокращение количества суммарной энергии лазерного излучения. Адекватный объем ЭЛКС позволит сократить количества осложнений, таких как рецидив гемофтальма, прогрессирования пролиферации, развития отслойки сетчатки. Снижение количества осложнений приведет к улучшению функциональных и анатомических результатов, сократит период реабилитации.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, включающем проведение витрэктомии, отслоение и удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, эндолазеркоагуляцию сетчатки, согласно изобретению, после восстановления прозрачности структур витреальной полости проводят ФАГ, и если по данным ФАГ визуализируют гиперфлуоресценцию ближе к сосудистым аркадам и макулярной зоне, то выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки в этой зоне длиной волны 532 нм с длительностью импульса 0,1 с, диаметром пятна 100 мкм, мощностью 70-100 мВт, наносят 100-200 коагулятов, а если визуализируют гиперфлуоресценцию за пределами сосудистых аркад, то выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки в этой зоне длиной волны 532 нм с длительностью импульса 0,2 с, диаметром пятна 200-400 мкм, мощностью 150-250 мВт, наносят 400-500 коагулятов.
Способ осуществляется следующим образом.
Эндовитреальное вмешательство и интраоперационную ФАГ проводят под микроскопом Topcon OFFISS OMS 800 (Япония).
Операцию выполняют под местной анестезией. Проводят стандартную трехпортовую витрэктомию за микроскопом Topcon OFFISS OMS 800 с обязательным отслоением и удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела. После восстановления прозрачности структур витреальной полости проводится ФАГ. ФАГ позволяет четко определить и визуализировать участки повышенной сосудистой проницаемости, зоны отека, зоны интраретинальных сосудистых микроаномалий, которые проявляются гиперфлуоресценцией в различные фазы исследования. Полученные результаты влияют на тактику проведения ЭЛКС. Пациенту внутривенно струйно вводится 5 мл раствора флуоресцеина. На операционном микроскопе Topcon OFFISS OMS 800 включают фильтры, предназначенные для проведения данного исследования. Через 15-25 с можно наблюдать за контрастированием сосудов. При ПДР в связи с неполноценностью сосудистой стенки наблюдается повышенная проницаемость новообразованных сосудов для флуоресцеина. При определении зон ишемии, интраретинальных сосудистых микроаномалий, новообразованных сосудов наносят коагуляты, которые являются опознавательными точками. Опознавательные точки служат для выполнения лазеркоагуляции сетчатки после проведения ФАГ, так как после выключения фильтра флуоресценция не наблюдается. Эти точки являются маркерами для проведения лазеркоагуляции в выявленных зонах нарушения сетчатки. Затем проводится эндолазеркоагуляция сетчатки.
Если визуализируется гиперфлуоресценция ближе к сосудистым аркадам и макулярной зоне, то выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки в этой зоне длиной волны 532 нм с длительностью импульса 0,1 с, диаметром пятна 100 мкм, мощностью 70-100 мВт, наносят 100-200 коагулятов.
Если визуализируется гиперфлуоресценция за пределами сосудистых аркад, то выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки в этой зоне длиной волны 532 нм с длительностью импульса 0,2 с, диаметром пятна 200-400 мкм, мощностью 150-250 мВт, наносят 400-500 коагулятов.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больная А., 60 лет, обратилась в ФГБУ « МНТК «Микрохиургии глаза» им. акад. С.Н.Федорова с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза около 1 месяца назад. Данные объективных методов исследования: острота зрения правого глаза 0,02, острота зрения левого глаза 0,01 не коррегирует. Внутриглазное давление правого глаза 11 мм рт. ст., левого глаза 12 мм. рт. ст. Глазной статус левого глаза: передний отрезок глазного яблока не изменен, помутнение хрусталика в кортикальных слоях, в полости стекловидного тела организовавшийся гемофтальм, детали глазного яблока не офтальмоскопируются. По данным ультразвукового В-сканирования оболочки глазного яблока прилежат на всем протяжении. Из анамнеза сахарный диабет в течение 32 лет, инсулинопотребный, лазеркоагуляция сетчатки не проводилась. Больной проведено хирургическое лечение по предложенному способу. По данным интраоперационной ФАГ гиперфлуоресценция ближе к сосудистым аркадам и макулярной зоне. Выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки длиной волны 532 нм с длительностью импульса 0,1 с, диаметром пятна 100 мкм, мощностью 70 мВт, нанесли 200 коагулятов. Операцию завершили тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.
Пример 2. Больная В., 67 лет, обратилась в ФГБУ « МНТК «Микрохиургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза с сентября 2013 г. Данные объективных методов исследования: острота зрения правого глаза 0,02, острота зрения левого глаза движения руки у лица не коррегирует. Внутриглазное давление правого глаза 14 мм рт. ст., левого глаза 13 мм рт. ст. Глазной статус левого глаза: передний отрезок глазного яблока не изменен, ИОЛ в капсульном мешке, в полости стекловидного тела организовавшийся гемофтальм, детали глазного яблока не офтальмоскопируются. По данным ультразвукового В-сканирования оболочки глазного яблока прилежат на всем протяжении. Из анамнеза сахарный диабет в течение 30 лет, пациентка принимает манинил 2,5 мг, лазеркоагуляция сетчатки не проводилась. Больной проведено хирургическое лечение по предложенному способу. По данным интраоперационной ФАГ гиперфлуоресценция ближе к сосудистым аркадам и макулярной зоне. Выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки длиной волны 532 нм с длительностью импульса 0,1 с, диаметром пятна 100 мкм, мощностью 100 мВт, нанесли 200 коагулятов. Операцию завершили тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью.
Пример 3. Больная Г., 60 лет, обратилась в ФГБУ « МНТК «Микрохиургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза около одного месяца назад. Данные объективных методов исследования: острота зрения правого глаза 0,05, острота зрения левого глаза 0,08 не коррегирует. Внутриглазное давление правого глаза 17 мм рт. ст., левого глаза 14 мм рт. ст. Глазной статус левого глаза: передний отрезок глазного яблока не изменен, начальные помутнения в хрусталике, в полости стекловидного тела организовавшийся гемофтальм, детали глазного яблока не офтальмоскопируются. По данным ультразвукового В-сканирования оболочки глазного яблока прилежат на всем протяжении. Из анамнеза сахарный диабет в течение 2 лет, инсулинопотребный, лазеркоагуляция сетчатки не проводилась. Больной проведено хирургическое лечение по предложенному способу. По данным интраоперационной ФАГ визуализируется гиперфлуоресценция за пределами сосудистых аркад. Выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки длиной волны 532 нм с длительностью импульса 0,2 с, диаметром пятна 200 мкм, мощностью 150 мВт, нанесли 500 коагулятов. Операцию завершили тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью.
Пример 4. Больной Б., 55 лет, обратился в ФГБУ «МНТК «Микрохиургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза в течение года. Данные объективных методов исследования: острота зрения правого глаза 0,2, острота зрения левого глаза 0,1 не коррегирует. Внутриглазное давление правого глаза 22 мм рт. ст., левого глаза 12 мм рт. ст. Глазной статус левого глаза: передний отрезок глазного яблока не изменен, ИОЛ в капсульном мешке, в полости стекловидного тела организовавшийся гемофтальм, детали глазного яблока не офтальмоскопируются. По данным ультразвукового В-сканирования оболочки глазного яблока прилежат на всем протяжении. Из анамнеза: сахарный диабет в течение 7 лет, инсулинопотребный, лазеркоагуляция сетчатки не проводилась.
Больному проведено хирургическое лечение по предложенному способу. По данным интраоперационной ФАГ визуализируется гиперфлуоресценция за пределами сосудистых аркад. Выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки длиной волны 532 нм с длительностью импульса 0,2 с, диаметром пятна 400 мкм, мощностью 250 мВт, нанесли 500 коагулятов. Операцию завершили тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью.