Эндоваскулярная хирургия

Эндоваскулярная хирургия

Хирургия

Александр Осиев

Хирург. Главный эндоваскулярный хирург Московской области, заведующий отделом хирургии сердца и сосудов МОНИКИ им. Владимирского. Д.м.н., профессор

Роман Гостищев:

Здравствуйте, дорогие слушатели! В эфире радио «Mediametrics», программа «Эндоваскулярная хирургия», я, ее ведущий, Роман Гостищев. Мы запускаем новый цикл программ. Итак, мы начинаем. У нас в гостях Александр Григорьевич Осиев. Здравствуйте!

Александр Осиев:

Добрый день!

Роман Гостищев:

Главный внештатный специалист по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, он же главный эндоваскулярный хирург Московской области, профессор кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ, заведующий отделом хирургии сердца и сосудов МОНИКИ, эксперт с колоссальным опытом. Все эндоваскулярные хирурги вас знают, доверяют вашему опыту. И просто хороший человек. Здравствуйте, Александр Григорьевич!

Александр Осиев:

Здравствуйте! Приятно быть в вашей студии и быть полезным этой программе. И я всегда огромное значение придавал медийной сфере и сфере образования? как для населения, так и для докторов. И если это будет полезно, я буду счастлив.

Роман Гостищев:

Давайте начнем с того, что такое «эндоваскулярная хирургия». Мы, в принципе, на прошлой неделе немножко об этом уже поговорили, но сейчас более подробно. Что это такое? Что было вчера? Что у нас с эндоваскулярной хирургией сегодня? И самое главное, самое интересное – что нас ждет завтра, в будущем?

Александр Осиев:

Эндоваскулярная хирургия – это достаточно молодая медицинская специальность. Еще перед войной, если Dы говорили, Форсман провел ряд экспериментов. Человек сам на себе, катетеры завел в вену, работая хирургом в Германии, довел их до сердца, зафиксировал это на рентгене. Его посчитали практически сумасшедшим, уволили, и всякие санкции. Но он опубликовал. Эти зерна не прошли даром. И Курнан, и Ричардс. За что вся эта тройка получила в последствие Нобелевскую премию. Когда вся Европа воевала, Курнан и Ричардс как раз катетеры заводили в сердце, зондировали. По сути, они создали всю теорию для специальности. И мы узнали, как же работает сердце, какие показатели, норму, патологию. То есть огромный был цикл работ. После этого стали смотреть и коронарные артерии, и все сосуды: и головы, и всех органов. И вот сформировалась такая специальность. Но до определенного момента эта специальность была, собственно, диагностической. Она не носила приставку «хирургия». Многие считают, как бы кардиологи, что именно Грюнциг создал этот прецедент, когда специальность стала самостоятельной, когда мы стали лечить коронарные артерии, расширять их баллонами, устранять симптомы болезней и т.д. Но все это произошло гораздо раньше. Еще в 50-х годах прошлого столетия Сербиненко – такой профессор, который работал в институте нейрохирургии Бурденко. Он увидел на демонстрации воздушный шарик. И именно он понял, что можно зайти в коронарный сосуд инструментом, как шарик, и закупорить, например, ненужное сообщение.

В нейрохирургии существовала сильнейшая проблема, например, каротидно-кавернозное соустье. Когда после травм между сонной артерией и венозным руслом образовался сброс. Ничем его лечить толком не могли. И вот он, заведя туда баллон, надув его специальным составом, первый открыл опыт. И тогда эндоваскулярная хирургия перешла в разряд диагностических чисто услуг для хирургов, для постановки диагноза, перешла в интервенцию. Затем Доттер очень много провел. Именно Доттер базу создал. Он расширял сосуды на периферии специальными бужами. Он уже предложил баллон, но, правда, баллон не был таким совершенным. А Грюнциг на коронарных артериях сделал совершенно. Эта троица открыла путь для нашей хирургии, которая на сегодня самая частая процедура в мире. Эта специальность самая технологичная, на мой взгляд, и самая частая операция, которая выполняется в мире – это эндоваскулярные процедуры, ни одной операции больше не выполняется.

Роман Гостищев:

Александр Григорьевич, вот у нас есть баллоны. Это был прорыв эндоваскулярной хирургии. Появление баллончиков, которые могут при раздувании расширить коронарную артерию или какую-либо другую. У нас появились в перспективе стенты.

Александр Осиев:

Да.

Роман Гостищев:

А сегодня у нас есть еще много разных устройств. Такие глобальные прорывы, скажем так: первое – это диагностика, второе – это баллоны, третье – это стенты.

Александр Осиев:

Да.

Роман Гостищев:

А что будет завтра, как вы думаете? Можно ли что-то ждать?

Александр Осиев:

Безусловно, прогноз – дело неблагодарное, я уже говорил много раз об этом, но здесь направление такое. Во-первых, одна из самых частых высокотехнологичных процедур. Будет расти количество процедур. Мы знаем. Хотя заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями в развитых странах уменьшается. Растет онкология. Но здесь же онкоинтервенции принялись. То есть на сегодня мы вмешиваемся при онкологии: закупориваем опухоли, вводим радиоактивные препараты. Масса, масса методик, которые позволяют при онкологии быть полезными здесь, наши вмешательства. Кроме того, роль этих вмешательств будет расти. Именно не чисто стенты и баллоны, но и микрокатетеры, которые доставляют лекарства. Вот эта часть очень сильно будет развиваться. Следующая часть, которая сильно развивается, – это вмешательства на сосудах головы. Всякие поток перенаправляющие стенты при мальформациях, всякие клеевые композиции, закупорка ненужных сообщений и т.д. То есть кроме стентов и баллонов, есть и огромное количество других методик, когда можно, например, не буду рекламировать, специальные составы вводить в артерию и полностью замазывать их. И в голове серьезные очень вещи можно устранять на сегодня. Далее, если вести речь, собственно, о стентах, о коронарных, как самых частых процедурах, это стентирование, то был большой фурор сделан по поводу скаффолдов так называемых. По сути, это арматура в сосуде, которую на сегодня мы оставляем навсегда. То есть подпорку сразу сделаем, чтобы он обратно не сужался, и этот стент остается на всю жизнь. Но сосуд становится более жестким. Если это возрастной пациент – ничего страшного, у него все сосуды жесткие. Если это молодой пациент – может быть, не совсем физиологично. И были изобретены растворимые.

Количество эндоваскулярных процедур по стране стремительно растет.

Роман Гостищев:

Вы говорите о рассасывающихся стентах?

Александр Осиев:

О рассасывающихся стентах, скаффолдах. Первый опыт был такой, что это неплохой результат, но потом на огромных группах населения все-таки было показано, что они проигрывают, особенно в непосредственных результатах, не совсем отдаленных. Они проигрывают обычным стентам, за счет того, что полимер, который рассасывается, не имеет таких жестких возвратов, как мы называем, recoil имеет и т.д. Но поиск идет. И есть сочетание – металло-рассасывающие, например, магния с полимерами, которые имеют такие же свойства, как стент, но потом уходят из сосуда через определенное время. И это на сегодня исследуют. И пока еще мы не можем с точностью утверждать. И следующее направление, которое, безусловно, будет бить все рекорды и развиваться, – это вмешательство при так называемых структурных заболеваниях сердца. На сегодня то, что хирурги всегда делали. Это клапаны, это врожденные пороки сердца и т.д. Не стентово, а именно эта часть, где мы стали протезировать клапаны эндоваскулярно, мы стали лечить многие патологии, не связанные, собственно, даже с сосудами, а с самой структурой сердца, стали лечить эти заболевания, чего раньше даже представить себе нельзя было.

Роман Гостищев:

То есть вместо того, чтобы сделать большой разрез на грудной клетке, можно через артерию в ноге, в паховой области или в руке в районе лучевой артерии зайти и провести манипуляцию на сердце или головном мозге? или где-нибудь еще?

Александр Осиев:

Да, абсолютно точно. И на сегодня уменьшается общее количество вмешательств на коронарных артериях за счет того, что в развитых странах стало уменьшаться количество. Конечно, России еще нужно увеличивать это количество. В три раза нам нужно как минимум количество этих операций увеличить.

Роман Гостищев:

В расчете на население?

Александр Осиев:

В расчете на население. Те страны, которые уже насыщены этой помощью, показывают, что идет медленное (1-2 %) снижение, так скажем, этих операций. За счет развивающихся рынков, в общем, идет увеличение продаж этих устройств. Нам нужно здесь еще добиться, так скажем, хорошего результата. Но идет освоение других направлений рентгенэндоваскулярной хирургии.

Роман Гостищев:

Александр Григорьевич, я тоже эндоваскулярный хирург. Но я свой путь начинал с хирургии. А как начинали Вы? Много хирургов, которые пришли из терапии, из кардиологии, есть хирурги, которые сразу после института пошли в эндоваскулярную.

Александр Осиев:

И из анестезиологии кто-то пришел. Да, это такая специальность, которая... Вообще, давайте разберемся, как это идет, например, в Европе, в США, где уже пик, так скажем, этой специальности, где большая конкуренция среди врачей. Там подготовка идет через кардиологию. Вообще, все мы, и рентгенэндоваскулярные специалисты, и кардиохирурги, и сосудистые, и, собственно, кардиологи и интервенционные кардиологи, вся эта специальность называется «кардиология». Прежде всего, нужно знать эти болезни. Нужно изучить азы: какие болезни вообще бывают, чем они проявляются, как их лечат. И потом уже каждый из врачей, кто-то остается, собственно, в терапии и специализируется в назначении медикаментов. Кто-то должен пойти в кардиохирурги. А кто-то должен пойти… рентгенэндоваскулярный, так скажем, специалист. Я пришел из кардиологии. Мне это очень помогает. Я до сих пор очень люблю назначать таблетки, я их знаю, я участвую в съездах кардиологов. Мне это очень близко. И если бы была такая возможность – полностью отказаться от хирургии за счет какой-то одной волшебной таблетки, я бы с удовольствием отказался от операций. Но, к сожалению, это невозможно. И когда видишь больного человека, и есть разные способы помощи, – берешь тот, который реально работает. На сегодня работает и кардиохирургия в разных ситуациях, и интервенционная кардиология, и работают медикаменты. То есть к каждому пациенту нужен свой подход. И был бы подход универсальный (только лекарствами) – мы бы лечили только лекарствами. Я был бы только счастлив от этого.

Роман Гостищев:

Александр Григорьевич, все, в принципе, сегодня согласны, что лечение острого инфаркта миокарда – это однозначно эндоваскулярная хирургия. Здесь без вопросов.

Александр Осиев:

Да.

Роман Гостищев:

Но только в случае, если не удается пациента вовремя доставить до стационара. Но это другой разговор. А что касается планового лечения. У нас с Вами есть три метода для планового лечения. Это аортокоронарное шунтирование, то есть это подшивание артерий к сердцу дополнительно.

Александр Осиев:

В обход.

Роман Гостищев:

В обход основного коронарного русла. Либо это эндоваскулярная хирургия, то есть расширение суженного сосуда. Либо это таблетки, то есть консервативная терапия. А как понять, что может ждать пациента, который страдает ишемической болезнью сердца, как подойти?

Александр Осиев:

Здесь хотелось бы многих кардиологов, которые активно работают и считают, приверженцы только медикаментозной терапии, хотелось бы этих, как бы все равно обозначить позиции. Прежде всего, ни один кардиолог не может ничего рекомендовать, не имея полного обследования пациента. Мы должны иметь изображение коронарных артерий и знать, что поражено у пациента. Потому что от этого радикально зависит способ лечения. Если врач вам говорит: «У вас на медикаменты великолепная реакция, у вас уходят боли. И все, обследования никакого не надо» – это будет грубейшей ошибкой. Любой врач, независимо, чем он занимается (кардиолог, хирург ли), для того чтобы порекомендовать больному способ лечения, обязан его полностью обследовать. В полный протокол обследования входит изображение коронарных артерий. Опять же, это интервенционная кардиология. Мы должны сделать укол, чаще всего на луче, то есть на руке, пройти к коронарным артериям, записать фильм: как выглядят коронарные артерии. Там может быть катастрофа. И кроме шунтирования ничего не спасет больного и жизнь ему не продлит. Например, стеноз ствола левой коронарной артерии. Уже известно очень давно, что шунтирование этих больных продляет им жизнь минимум на шесть лет, эти пациенты живут только благодаря кардиохирургам, которые выполнили шунтирование. На сегодня интервенционные кардиологи стали эту патологию стентировать. И мы иногда интерполируем эти данные. И по некоторым исследованиям, в подгруппах, правда, мы видим, что можно стентировать коронарные артерии и получать похожий с хирургами, а иногда лучший результат. И сейчас идут исследования: как лучше стентировать и когда шунтировать. То есть здесь без коронарографии просто невозможно разобраться. Хотя оговорюсь, есть способы, когда можно коронарографию выполнить, не залезая в коронарные артерии. Это многосрезовая компьютерная томография. Если на этом исследовании мы не нашли значимых поражений, то при прямой коронарографии, когда катетером смотрим, мы точно не найдем их. Здесь стопроцентная корреляция. Но если они увидели выраженный кальций, если они увидели какие-то сильные изменения в артериях, – там эта методика неточна. То есть за счет кальция, за счет засветки мы видим избыточное сужение иногда. И мы на коронарографии можем не находить этих сужений, то есть просвет может быть нормальный, но стенка более плотная, мог кальций, отложился, бляшки формируются, но они не привели к значимым сужениям. И вот этим пациентам всем необходимо, безусловно, выполнение прямой коронарографии. И врачу, чтобы разобраться, по-любому нужно сделать коронарографию: либо прямую, либо непрямую за счет многосрезовой компьютерной томографии. Она тоже заняла свою нишу сейчас.

Роман Гостищев:

В принципе, коронарография, насколько я знаю, сейчас делается амбулаторно. Это не проблема и не больно.

Александр Осиев:

Да, то есть, в принципе, пройти коронарографию. Если раньше. На сегодня все ведущие кардиологи не возьмут пациента на адекватное лечение, на рекомендации, если он не выполнил коронарографию. Но до сих пор остается ряд специалистов, иногда с определенными регалиями, приверженцы той или иной технологии без базовых принципов. Это, конечно, нельзя поощрять. Это нужно совершенно жестко определять, что без основного исследования нельзя рекомендовать тот или иной способ лечения.

Роман Гостищев:

Но, с другой стороны, мы же не можем коронарографию всем подряд делать, то есть должны быть какие-то конкретные показания для этого дела.

Александр Осиев:

Дело в том, что если у больного стенокардия, и эта стенокардия возникла впервые, я бы всем больным рекомендовал для начала, если нет выраженного кальция грудной клетки, выполнить КТ-ангиографию и после этого разбираться. Если же все-таки КТ-ангиографии не достаточно, то здесь необходимо выполнить. Ведь КТ-коронарография может исключить стеноз ствола левой коронарной артерии, может его подтвердить.

Роман Гостищев:

То есть самое страшное повреждение.

Александр Осиев:

Самое страшное повреждение. И может сказать, что нет значимых изменений. Тогда мы ей абсолютно верим. И тогда мы можем часть больных исключить из коронарографии. То есть нет стеноза ствола, есть поражение одной артерии какое-то, оно пограничное или незначимое, или значимое, то есть не такая значимая артерия. Значит, мы можем пациента пустить на консервативную терапию. Но без изучения анатомии нельзя. То есть на сегодня все больные должны пройти либо КТ-исследование, либо прямую ангиографию. Если у него стенокардия есть четкая. Поэтому я, как врач, любому своему знакомому, родственнику порекомендую всегда сделать коронарографию, если у него появится стеноз. Например, когда у моей мамы случилась типичная боль загрудинная, я первым делом сделал ей коронарографию. Не найдя изменений, я успокоился.

Роман Гостищев:

Компьютерную?

Александр Осиев:

Нет, я сделал прямую ангиографию. То есть возраст.

Роман Гостищев:

Сами делали?

Александр Осиев:

Да, сам сделал. И трансрадиально. И это дало мне возможность спокойно жить и не волноваться за человека, что что-то случится. На сегодня, если есть стенокардия, а все-таки ишемическая болезнь – это коварная болезнь, риски исследований настолько минимальны, что я рекомендую всем пройти обследование: начать с компьютерной томографии, то есть это как бы виртуальная коронарография (на компьютере). И если там нет значимых изменений – успокоиться. Если они есть и есть стенокардия, то все-таки, на мой взгляд, придется сделать прямую коронарографию.

Роман Гостищев:

В принципе, наверно, если человек в молодом возрасте – лет до 55-60, бояться, наверно, нечего. Это не больно.

Александр Осиев:

Да.

Роман Гостищев:

Риски, как Вы сказали, минимальны. Настолько минимальны, что меньше полпроцента, десятой доли.

Александр Осиев:

Я обычно пациентам объясняю, что выполнить прямую. Риск операции меньше, чем риск, если мы не будем знать, что там. Понимаете? То есть мы не знаем, и что-то может случиться плохое. А здесь мы знаем. И риски самого вмешательства меньше, чем риски, если мы не будем вмешиваться. То есть в общей популяции если брать. То есть коронарография, по сути, позволяет нам во многих случаях предотвратить неприятности в будущем за счет правильного лечения, а это уменьшение риска, улучшение качества лечения и т.д. Поэтому показания к прямой коронарографии сегодня ограничены, но показания к компьютерной коронарографии увеличены. И поэтому практически все больные, у кого есть этот диагноз, должны пройти то или иное обследование, так скажем, для оценки анатомии поражения, чтобы определить тактику лечения.

Роман Гостищев:

А что у нас творится сегодня с обучением специалистов? За последнее десятилетие у нас просто колоссальнейший рост специальностей, количество операционных по стране увеличивается просто в геометрической прогрессии, количество специалистов – тоже. А кто этих специалистов учит?

Александр Осиев:

Этих специалистов учат преимущественно кафедры, которые лицензированы Минздравом на проведение того или иного способа лечения. Но я считаю, что это прерогатива медицинских сообществ. И пойти по тому же пути, как это происходит, например, в Европе и в США, когда общества берут на себя эту функцию, а Минздрав им делегирует эти полномочия. Для этого роль обществ должна быть сейчас, должно быть, во-первых, определено, какие общества имеют право, созданы быть в этих обществах структуры, совместно с кафедрами они должны выполнять обучение, с факультетом усовершенствования врачей они должны выполнять здесь.

Роман Гостищев:

Мы сейчас прервемся на короткую рекламу, буквально на 40 секунд.

Роман Гостищев:

Еще раз здравствуйте, дорогие радиослушатели. Радио «Mediametrics», «Эндоваскулярная хирургия». У нас в гостях Александр Григорьевич Осиев – главный эндоваскулярный хирург Московской области. Итак, мы уже поговорили о том, что такое эндоваскулярная хирургия, а сейчас потихонечку перейдем, вернемся даже еще раз к плановым стентированиям. Есть последнее время исследования, которые говорят, что плановое стентирование, в общем-то, ничуть не лучше, чем плановая консервативная терапия, то есть терапия таблетками. Как вы к этому относитесь? Что скажете?

Александр Осиев:

У меня, я еще раз говорю, нет профессиональной ревности от того, что я каким-то пациентам не выполню вмешательство. Если для этих пациентов это, можно отказаться от операции, то я с удовольствием это сделаю. И задача этих исследований – как раз показать: какой категории пациентов мы можем не выполнять исследования, и просто оставить их на лечение. Эта тема давно возникла. Я напомню вам, что было такое исследование AVERT, где сравнивали очень серьезную терапию специальными препаратами – статинами – в сравнении с баллонной ангиопластикой коронарных артерий, где не было показано разницы в течение года у этих пациентов. Было исследование Кураж (Сourage) так называемое, которое очень много шума наделало, где тоже было показано, что нет разницы между консервативной терапией при стабильном состоянии и медикаментозным лечением. И исследование ORBITA, которое показало, что устойчивость к физической нагрузке в обеих группах одинаково. И было исследовано 200 пациентов, примерно равное количество в двух группах, и показано, что у больных только с однососудистым поражением есть только один локальный стеноз, и у этих пациентов медикаментозная терапия не проигрывала по устойчивости к физическим нагрузкам. Хочется сказать, что эта группа. У нас есть метод, так скажем, дедукции: от частного мы переходим к обобщению всего. То есть стабильная стенокардия очень разнообразная. Здесь мы взяли одну ее форму – при однососудистом поражении, причем деликатных…

Роман Гостищев:

Однососудистая – это значит, только в одном сосуде?

Александр Осиев:

Да, только в одном сосуде, достаточно второстепенный бассейн при том, что мы массивную терапию проводим. А вот те больные, которые стентировались, исходно получали, а потом не получали такой тяжелой терапии. И сравнительно небольшое время наблюдений показало. Установлено, что устойчивость к нагрузке у этих пациентов одинакова. У одних на таблетках это достигается, у других – без таблеток. И вот мы всегда говорили, что при стабильном состоянии вмешательство улучшает качество жизни. То есть больному не нужно пить таблетки. Не нужно. У кого-то из этих пациентов на этих медикаментах падает давление. У кого-то, вы знаете, что, например, определенные виды препаратов снижают давление, могут снижать, например, половую функцию у мужчин. Мужчина, конечно, скажет: «С минимальным риском лучше стентируйте меня». Поэтому если перейти в реальную жизнь, мы из этой группы исключаем пациентов со стенозом ствола, многососудистых пациентов, у которых стабильное состояние, больных, у которых есть симптомы сердечной недостаточности и т.д. И когда вы реальную жизнь возьмете, это будет 3-5 % пациентов, которых мы не станем стентировать. Но и многие из тех, кому есть показания, все равно захотят стентировать, потому что не захотят принимать эти горсти медикаментов, а улучшить качество жизни. Вот так я ответил бы на этот вопрос. И поэтому давайте не будем обобщать, говорить, что мы сейчас перейдем на медикаменты. Потом – вопрос стоимости. Говорят: операция дорогая. Но вы один раз ставите стент, который на сегодня очень недорог, и сама операция может обойтись достаточно дешево за счет страховых фондов. А потом, за счет высокой стоимости медикаментов государство вынуждено тратить огромные средства. Это получается гораздо дороже, чем один раз выполнить операцию и избавить больного от стенокардии. Ничего нового в этом исследовании я не нашел. Никаких противоречий. И в том, что давайте всех переводить на консервативную терапию, конечно, нет. На мой взгляд, это исследование не изменит радикально подходы к нашему лечению.

Стентирование значительно улучшает жизнь пациентов.

Роман Гостищев:

Вы говорите о стоимости – что относительно недорого. Но, смотря с чем сравнивать. Если с аппендицитом, то, наверно, очень даже дорого. Раз в двадцать дороже.

Александр Осиев:

Да.

Роман Гостищев:

200-250 тысяч выходит операция где-то.

Александр Осиев:

Да.

Роман Гостищев:

Но она, конечно, за счет обязательного медицинского страхования, за счет квот. Но мы можем серьезно удешевить операцию, тысяч на 30, только если заменим иностранный стент (импортный), которые сейчас в основном преимущественно в больших центрах, на стент российского производства. И здесь у нас тоже встает дилемма. Есть стенты российского производства, которые непосредственно разработаны и изготовлены в России, а есть стенты, которые, как мы в прошлый раз обсуждали, по аналогии с автомобилем Ford, который собирается в Калуге, так же и стенты тоже привозятся в относительно разобранном состоянии, и здесь к ним привинчиваются колеса.

Александр Осиев:

Нет, здесь локализация производства на сегодня уже есть большая иностранных стентов. Опять же, не хочу рекламу никому говорить. И есть производство стентов полностью российских, полностью технология перенесена. Но, скажем так, те станки, на которых лазером режутся стенты, те расходные материалы, именно цилиндры, из которых режется металл, – это все импортные составляющие. То есть сама работа сделана здесь, а сам стент – это полностью… То есть на сегодня буквально две компании, которые поставляют эти расходные материалы. Лазером вырезается необходимый дизайн. Баллон делается тоже полностью на импортных станках, полностью, так скажем, полимеры соответствуют полностью международным стандартам. Поэтому на сегодня я должен констатировать факт, что российские производители добились неплохого качества. И в каких-то моментах они могут конкурировать с иностранными полностью производителями. И я смело могу имплантировать такой стент, в том числе и своим знакомым, не дай бог, родственникам, и т.д.

То есть главное ведь – меня учили в институте, что когда ты говоришь пациенту на операцию или какой-то делаешь момент – ты себе должен представить: а своему родственнику ты бы сделал это. Да, если бы я сделал это, значит, я могу рекомендовать это. Я на сегодня могу сказать, что я бы сделал большинство, в рядовом случае я бы сделал это. Конечно, есть ситуации особо сложные, где не нужна определенная доставляемость. Есть какие-то ноу-хау. Есть стенты, которые не могут рутинно везде использоваться. Специализированные, с определенными ноу-хау. Поэтому импортные стенты должны составлять определенный процент, но основную массу российский производитель уже может производить без снижения качества операций. Я на сегодня осветил бы это так. Импортные товары нужны, без них мы не можем обойтись, но и отечественные производители на сегодня уже на высоте.

Роман Гостищев:

И доля отечественных, в принципе, растет.

Александр Осиев:

Она растет ежегодно за счет того. Как в сельском хозяйстве произошло импортозамещение, так и у нас, в общем, оно на определенном уровне произошло. И, наверно, это закономерный процесс. Необходимо такой стране иметь собственных производителей.

В последнее время развивается производство российских стентов.

Роман Гостищев:

Можем, да, если захотим?

Александр Осиев:

Можем. В определенном проценте это безболезненно происходит, и, в общем, это позитивный момент нашей специальности.

Роман Гостищев:

Наша специальность связана с рентгеном. Рентген, в общем-то, все мы знаем, это небезопасно. Невидимая радиация. Можно облучаться и этого даже не понимать. Ваша специальность связана с тем, что Вы каждый день облучаетесь. Насколько это опасно для вас, как для врача-оператора? Насколько это опасно для пациентов? Учитывая, что пациент без защиты. Мы вроде как-то пытаемся защищаться.

Александр Осиев:

Физики рассчитали все дозы, и мы знаем на сегодня. Конечно, такая аксиома существует, что любая доза радиации вредна для пациента, для врача, для окружения врачебного. Но предупрежден – значит, вооружен. И отсюда все эти моменты мы стараемся к нулю, так скажем, свести эту вредность. Она, безусловно, есть. Неслучайно нас раньше на пенсию отправляют – за счет того, что есть такая вредность. Что касается пациента, пациент однократно переносит эту операцию. Хотя там облучение совершенно разное. Во-первых, мы защищены. На нас больше рассеянная радиация воздействует, а на пациента непосредственно луч, пучок радиации проходит через его тело, и благодаря этому мы видим эту картинку. Здесь есть способы, как уменьшить это воздействие на пациента. Мы снижаем на аппарате. Худой пациент меньше дозу получает за счет того, что мы снижаем дозу. Мы используем специальные защитные шторы, то есть мы используем, правильного лечения. Мы постоянно меняем проекции, чтобы разные участки кожи получали разную дозу. Если всю операцию (час-два-три) в одну точку светить, то мы, конечно, добьемся того, что у пациента будет лучевое поражение кожи. Этого допустить ни в коем разе нельзя. И исследуя вредность на пациента. Если это стандартная процедура – она проходит практически безболезненно. Я оперирую и беременных (и потом они рождают нормальных детей), вот, например, с врожденными пороками сердца, структурными заболеваниями сердца. И мы, конечно, дополнительно защищаем пациента.

Врач носит рентгенозащитные очки. Специальный, как мы называем, ошейник защищает. Мы надеваем фартук либо отдельно юбку и отдельно жакет. И здесь другая вредность идет. Это воздействие на опорно-двигательный аппарат. Все-таки раньше, когда я начинал работать, наша роба весила 12 килограмм. И постоянное воздействие на позвоночник. И да, есть проблема со спиной, да, у меня уже соперирована спина. Это, я считаю, больше за счет профессиональных таких, постоянной необходимости стоять в этом фартуке. Мало того, что там нет воздухообмена и ты становишься моментально мокрым, так еще вдобавок этот вес, воздействие на позвоночник.

И, собственно, сам рентген. Есть публикации, где отмечено, что количество опухолей мозга у людей, работающих с рентгеном в операционной, выше. И потом были опровержения на эти статьи. И рекомендовано, в общем, учитывать и проекции, и защищать и голову, и защищать глаза, потому что может быть лучевое поражение глаз и катаракта. Все это мы делаем. И на сегодня я в одной компании «Сколково», тоже рекламировать не буду, но как бы председатель Advisory board meeting. То есть научная, так скажем, платформа этой компании. И они совместно со «Сколково» сейчас проводят грант: как защитить врача и убрать его вредность. Я в этой оценочной комиссии. И на сегодня предложены разные способы: экзоскелет, который врач надевает, почти не весящий ничего, специальное оборудование. И когда он надевает сверху фартук, то нагрузка происходит так, что он практически не чувствует его. Можно всякие вентиляции внутри сделать, чтобы врачу было комфортно работать. Есть всякие устройства, которые эту защиту вывешивают снаружи, и ты работаешь, а она не висит у тебя на плечах и т.д. То есть решаются эти проблемы, плюс новые материалы, которые защищают от рентгена. И на сегодня можно сказать, что рентген – да, это очень ответственная защита пациента, но и врач должен себя полностью обезопасить. Вот такие подходы сегодня есть. Я думаю, мы эту проблему решим. Я в свое время предложил использовать специальные рентгенозащитные крема, то есть мазать лицо, руки и т.д., чтобы рентген. Есть солнцезащитный. Так скажем, рентгенозащитные средства. Сейчас думаю: подать в эту комиссию? Но я как бы там буду в жюри, поэтому не этично будет.

Роман Гостищев:

Конфликт интересов.

Александр Осиев:

Конфликт интересов, да. Мы можем решать косметологические какие-то вопросы и параллельно защищать, пусть на долю какую-то, но от радиации. Так же, как от солнца, например. Почему нет? То есть на сегодня есть химические составы, которые способны достаточно жестко защищать от радиации. И, может быть, это будет полезно. На сегодня такие направления есть. Я думаю, что я не одинок в этом предложении. И если сейчас провести поиск, то, наверно, подобные составы изучались, но именно в применении к рентгенхирургии, чтобы. Также можно защищать пациента этими составами. Например, те части, которые не обследуются (голова, ноги и прочее) могут быть защищены отдельно. Но жизнь покажет.

Роман Гостищев:

Александр Григорьевич, у нас остается не очень много времени, но я предлагаю пообсуждать очень большую тему. Это место эндоваскулярной хирургии в педиатрической помощи.

Александр Осиев:

Очень интересный вопрос.

Роман Гостищев:

Что сегодня творится? Потому что, опять же, делать большой разрез ребенку или делать ему просто небольшой укол в ноге. Где вот можно заменить?

Александр Осиев:

Мы начали нашу программу с того, что мы обсудили вопрос, вот с чего мы начинали. И на сегодня я могу сказать, что педиатрия – это специальность интервенционная, и вмешательство кардиологии в педиатрии привела к тому, что мы стали лечить многие врожденные пороки сердца, не прибегая к скальпелю. Это сама по себе фантастика. Но вот настолько благодарное дело, что остается удовлетворение. Я работал почти тринадцать лет в институте патологии кровообращения им. Мешалкина в Новосибирске. А там, когда я перешел туда работать, четыре отделения на то время занималось врожденными пороками сердца. Я обязан был, как руководитель службы, погрузиться в эту проблему. И мы одни из первых начали именно лечебные вмешательства при этой патологии. Сделали достаточно большие успехи. Надо сказать, что я оперировал практически во всех на то время центрах, кто занимался этой проблемой, много ездил по стране, практически в каждой операционной поработал, много мы проводили школ, и много специалистов мы вырастили в то время. И на сегодня эта проблема в России очень неплохо решается.

Какие же пороки на сегодня мы можем вылечить и снять, вообще, полностью детей обезопасить, снизить риски, и, не останавливая сердце, прооперировать? Прежде всего, это пациенты с врожденными пороками сердца, такой как дефект межпредсердной перегородки. В зависимости от опыта врача, от 50 до 80% этих пороков могут излечиваться без открытой хирургии. По сути, первым, конечно, серьезным устройством. Амплатц (очень известный американский доктор) предложил устройство на основе никелида титана. Сделаны специальные окклюзирующие устройства: когда мы из катетера достаем, выводим это устройство, то диск, то оно расправляется и имеет ту форму, которую нам необходимо.

Роман Гостищев:

То есть в данном случае, я прошу прощения, Александр Григорьевич, мы делаем укол в вену в ноге.

Александр Осиев:

Да.

Роман Гостищев:

Подходим к сердцу.

Александр Осиев:

Да.

Роман Гостищев:

К сердцу подходим. К межпредсердной перегородке.

То есть сначала, да. И вены бегут в предсердие, да. Правое предсердие. А там при этом пороке есть, иными словами, дырка между правым и левым предсердием. И сердце чем-то напоминает сердце крокодила (у крокодила тоже оно четырехкамерное), но между этими двумя камерами (предсердиями) есть огромная дыра, и кровь смешивается, тем самым, оказывает вред организму. Это влияет на будущее развитие ребенка, на прогноз его жизни. И раньше хирурги открывали и просто брали заплату, и зашивали этот дефект. На сегодня мы берем устройство, которое представлено в виде двух дисков. Один диск открывается в левом предсердии, другой – в правом. И они между собой зажимают эту перегородку, и в этих дисках есть заплатки из пенополиуретана, которые полностью блокируют этот кровоток, патологический сброс, и затем нарастает своя собственная соединительная ткань, рассасываются заплаты, и сверху нарастает эндотелий. И в итоге остается просто сеточка, которая не мешает совсем развитию сердца и полностью устраняет дефект. Также при ряде, но здесь уже в меньшем проценте случаев, межжелудочковых дефектах. И практически все открытые артериальные протоки – это, если сказать, что внутриутробно у ребенка, так как легкие не дышат, есть сообщение между легочной артерией и аортой. Такой серьезный канал. Как только ребенок задышал, он должен зарасти. Он не зарастает у ряда пациентов. И здесь мы можем специальным устройством его закрыть: спиралями, окклюдерами и т.д. Мы можем закрыть это устройство практически у всех детей, у которых есть этот порок. Есть клапаны, стенозы. Мы их устраняем. Есть коарктация аорты – когда сужение аорты очень сильное. И мы его просто раздвигаем и ставим стент. То есть на сегодня такие возможности при врожденных пороках существуют. Я много оперирую по стране, езжу, и на Кавказе, и на Дальнем Востоке, и на Севере, имплантирую эти устройства. И мы видим, что практически все врожденные пороки на сегодня лучше стали обследоваться, лучше стали ставить диагнозы. Мы можем очень хорошо здесь помогать детям.

Роман Гостищев:

Александр Григорьевич, я надеюсь, что в перспективе на каком-нибудь еще нашем эфире мы об этом поговорим, потому что мы не до конца обсудили.

Александр Осиев:

Да.

Роман Гостищев:

По крайней мере, по детям еще хочется поговорить. У нас в гостях был Александр Григорьевич Осиев – главный рентгенэндоваскулярный хирург Московской области, руководитель отдела хирургии сердца и сосудов МОНИКИ им. Владимирского. Спасибо большое, что пришли. Всего доброго!

Александр Осиев:

Спасибо вам.

Роман Гостищев:

До свидания.