СПОСОБ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
METHOD FOR DIRECT DENTAL IMPLANTATION IN PATIENTS WITH BOUNDED EDENTULOUS TEETH

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, и используется для непосредственной установки дентального имплантата вместо удаленного зуба. Из уровня техники известен ряд способов непосредственного восстановления включенных дефектов (ограниченных с обеих сторон зубами) зубных рядов при удалении зубов по различным показаниям, включающих элементы костной пластики ауто- и аллогенной костью или препаратами на основе гидроксиапатита кальция [1, 2].
Недостатком указанных способов является низкая адаптация и стабильность устанавливаемых имплантатов в альвеоле удаленного зуба, а также слабая остеоинтеграция имплантата в кости. Чаще всего взаимодействие имплантата и кости при данных способах непосредственной имплантации происходит при помощи фиброзной ткани - по типу фиброинтеграции или фиброостеоинтеграции, хотя наиболее устойчивой считается остеоинтеграция (П.У.Бранемарк).
В направлении оптимизации процессов репаративного остеогенеза известен способ ранней дентальной имплантации (патент РФ №2181576, A61C 8/00) с использованием аллогенной деминерализованной лиофилизированной кости губчатой формации. Этот метод хирургического лечения осуществляется в срок от 2 недель до 2 месяцев после удаления зуба, чаще на верхней челюсти. Воспринимающее ложе имплантата препарируется соответственно расположению лунки утраченного зуба.
Перед введением имплантата дно и стенки костного ложа присыпаются порошком измельченной аллокости. Наружная кортикальная пластинка с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти сошлифовывается на 0,1 мм и перфорируется в нескольких точках на глубину 1 мм. Недостающая костная ткань восстанавливается блоками и крошкой консервированной аллогенной кости, которая пропитывается кровью из раны больного. Показаниями для имплантации в срок от 2 до 8 недель после удаления зубов служат травматический и корне-резорбционный типы патологического состояния альвеолы.
Недостатком способа является то, что у больных с периодонтально-резорбционым и периапикально-резорбционным типами состояния зубной лунки ранняя имплантация может применяться только при небольшом размере костной деструкции, поскольку используемые блоки и крошка консервированной аллогенной кости не обеспечивают первичной стабильности дентального имплантата.
Наиболее близким способом по технической сущности является «Способ непосредственной имплантации» (патент РФ №2238697 от 23.01.2003). Способ непосредственной имплантации содержит процедуры удаления зубов или их корней, обработки лунки, введения и фиксации имплантата в зубной лунке, закрытия операционной раны [3]. Обработку зубной лунки осуществляют соответствующей профильной фрезой с частичной перфорацией стенок лунки, а процедуру введения и фиксации имплантата в зубной лунке осуществляют путем инсталляции винтового имплантата с навинченным на него не более чем на 4-5 витков его внутрикостной части от дна лунки перфорированным диском для первичной фиксации и с последующей дополнительной фиксацией и ориентацией внутрикостной части при помощи перфорированных дисков разных диаметров с возможностью их вращательно-поступательного перемещения в осевом направлении по винтовой поверхности имплантата до упора в стенки зубной лунки и последовательного заполнения и уплотнения пространства между внутрикостной частью и стенками зубной лунки гранулированным биокомпозиционным материалом или измельченной деминерализованной аллокостью.
Недостатком данного способа является невозможность его использования при установке дентальных имплантатов в лунку многокорневого зуба, травмирование круговой связки зуба при его удалении, длительный период реабилитации до начала функциональной нагрузки на установленные имплантаты, риск формирования фиброзного или фиброкостного типа соединения системы имплантат-кость, а также развития воспаления с вертикальной или горизонтальной резорбцией кости - периимплантита.
Поставлена задача - повысить эффективность непосредственной дентальной имплантации и обеспечить первичную стабильность имплантатов в лунке удаленного зуба за счет использования системы Sapian Root Remover System (www.SapianRD.com) для удаления корней зубов и материала на основе пористого титана (препарат «Natix») для обеспечения первичной стабильности устанавливаемых в лунку удаленного зуба имплантатов.
Поставленная задача решена путем использования системы Sapian Root Remover System (www.SapianRD.com) для удаления корней зубов, ультразвукового аппарата «Явь-5» для создания депо лекарственных средств в ране и стимулирования регенераторных процессов, 0,05% раствора мирамистина, иммобилизованного на Полисорбе МП, гранул пористого титана «Natix» (ф. Tigran Technologies, Швеция, www.tigran.se) с размером гранул 0,7-1,0 мм и пористостью 80%.
Технический результат, достигаемый заявляемым способом - повышение эффективности лечения, а именно достижение высокого уровня остеоинтеграции дентального имплантата за счет сохранения стенок альвеолы удаленного зуба (полностеночный дефект), обеспечения первичной стабильности имплантата, создания оптимальных условий для формирования вокруг него новообразованной костной ткани в наиболее короткие сроки.
Общая характеристика используемых материалов и средств для достижения заявляемого технического результата:
Система Sapian Root Remover System (www.SapianRD.com) позволяет удалить зубы и корни любой группы зубов (моляры, премоляры, резцы) без повреждения костных стенок альвеолы и круговой связки зуба.
Обработка раны ультразвуком от аппарата «Явь-5» через 0,05% раствор мирамистина, иммобилизованного на «Полисорбе-МП», приводит к обеззараживанию раны и стимуляции иммунокомпетентных систем регенерации.
Полисорб-МП - неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц от 5 до 20 нм [4]. Мирамистин, иммобилизованный на «Полисорбе МП», помимо выраженных антибактериальных свойств обладает сорбционными, детоксикационными и антиоксидантными свойствами, блокирует агрессивное действие свободных радикалов.
Внесение в костные каналы гранул пористого титана способствуют остеогенезу и регенерации костной ткани. Гранулы «Natix» - это частицы титана неправильной формы размером 0,7-1,0 мм с пористостью 80%, изготавливаются из технически чистого титана со степенью чистоты I. Гранулы «Natix» абсолютно биосовместимы с губчатой костной тканью человека, сразу обеспечивают механическую стабильность, создают опорную суперструктуру для роста новой костной ткани.
Способ осуществляется следующим образом.
2
Проводят рентгенологическое исследование, включая панорамные снимки (ортопантомография). После инфильтрационного или проводникового обезболивания раствором Ultracaini 4% - 1,8 мл с адреналином 1:100000 с помощью системы «Sapian Root Remover System» удаляют «причинный» зуб. Проводят кюретаж лунки зуба, удаляя патологически измененные ткани. Лунку удаленного зуба промывают 0,05% раствором мирамистина, иммобилизованного на «Полисорбе-МП», обрабатывают низкочастотным ультразвуком в режиме 20,5-23,5 кГц в течение 3 минут волноводом от аппарата «Явь-5» в импульсном режиме 0,3-0,6-0,9 вт/см с частотой повторения импульсов 50-60 Гц. После этого формируют нужную форму и глубину альвеолы удаленного зуба фрезой, затем метчиком, устанавливают винтовой титановый имплантат (например, системы «Конмет», пр. Россия, «Oraltronics», пр. Германия или «Astra Tech», пр. Швеция). Имплантат устанавливают на 2-3 мм ниже десневого края альвеолы лунки удаленного зуба, свободное пространство между имплантатом и костными стенками альвеолы заполняют без уплотнения гранулами пористого титана «Natix» (ф. Tigran Technologies, Швеция, www.tigran.se) с размером гранул 0,7-1,0 мм и пористостью 80%. Затем устанавливают опорную часть имплантата (абатмент), после этого слизистые края лунки вокруг абатмента ушивают. При помощи слепочного модуля снимают оттиск челюсти, изготавливают и устанавливают временную искусственную коронку. Назначают гигиеническую обработку полости рта 0,05% раствором мирамистина в течение 3-5 дней. Рекомендуют прием антибактериальных, противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов. Швы снимают через 7 дней. Через 3 месяца (на нижней челюсти) и 6 месяцев (на верхней челюсти), после полной остеоинтеграции установленного имплантата с костью, приступают к изготовлению и установке постоянной коронки, чаще керамической, опирающейся на имплантат.
Преимущества заявляемого способа непосредственной имплантации.
Данный способ непосредственной имплантации является оптимальным по срокам проведения, поскольку при его выполнении предотвращаются вторичные патологические изменения зубочелюстной системы. Заявляемый способ не сопряжен с операционной травмой окружающих костной и мягких тканей, не сопровождается разрывом мягких тканей и разрезами, не требует обязательной специальной подготовки альвеолы зуба, может применяться у всех групп зубов, включая моляры (в таком случае для обеспечения первичной стабильности имплантата он устанавливается в межкорневую перегородку). Использование заявляемого способа непосредственной имплантации способствует формированию вокруг имплантата новообразованной плотной кости с высокой концентрацией минеральных компонентов, что, в конечном итоге, способствует остеоинтеграции имплантата и кости. Размер используемых гранул препарата «Natix» в 0,7-1,0 мм и пористостью 80% является оптимальным для распознавания их остеобластами и, соответственно, роста новообразованной кости, использование гранул размером менее 1 мм в диаметре приводит к их резорбции макрофагами, что сопровождается воспалительной реакцией и не способствует полноценному остеогенезу. Костная рана ушивается узловыми швами, что предотвращает формирование фиброзного и фиброзно-костного типа соединения имплантата и кости, предотвращает воспаление и отторжение установленного имплантата.
Примеры практического выполнения.
Пример №1. Больная В., 42 лет, амб. карта №1423, обратилась с жалобой на отсутствие коронковых частей зубов верхней челюсти слева. Со слов больной, 26 и 27 зубы ранее были лечены, неоднократно пломбировались, но постепенно разрушились. От удаления корней и протезирования мостовидным протезом с обтачиванием соседних 25 и 28 зубов больная отказалась.
Объективно: коронковые части 26 и 27 зубов отсутствуют.
Диагноз: включенный дефект зубного ряда верхней челюсти слева, отсутствующие коронковые части 26 и 27 зубов.
Лечение. Под обезболиванием раствором Ultracaini 4% - 1,8 мл с адреналином 1:100000 с помощью системы «Sapian Root Remover System» удалены корни 16 и 17 зубов. С помощью остеотомов разного диаметра расширено и сформировано ложе для имплантатов. Установлены 2 имплантата «Astra Tech» с использованием заявляемого способа. Свободное пространство между имплантатом и костными стенками альвеолы заполнено без уплотнения гранулами пористого титана «Natix» с размером гранул 0,7-1,0 мм и пористостью 80%. Рана ушита. Сразу после операции изготовлены и установлены временные искусственные коронки. Через 6 месяцев установлены постоянные искусственные коронки на имплантатах. На контрольной рентгенограмме, выполненной через 3 и 6 месяцев после операции, отмечается полная остеоинтеграция имплантатов с костной тканью. Состояние мягких тканей в области имплантатов удовлетворительное. С помощью обзорной ренгенографии (ортопантомограммы), выполненной через 1 год оценена плотность собственной и вновь образованной костной ткани и степень ее интеграции с поверхностью имплантатов. Плотность костной ткани в зоне имплантации составила, в среднем, от 950 до 1350 единиц по шкале Хаунсфилда, что соответствует типу кости D2-D3. Атрофия костной ткани в области установленных имплантатов отсутствует.
Пример №2. Больной С., 39 лет, амб. карта №1459, обратился с жалобами на отсутствие коронковой части 11 зуба верхней челюсти, от несъемного протезирования категорически отказался. Объективно. На прицельной рентгенограмме в области корня 11 зуба - очаг деструкции костной ткани без четких границ. Диагноз: хронический периодонтит 11 зуба.
Операция. Под инфильтрационным обезболиванием раствором Ultracaini 4% с адреналином 1:100000 с помощью системы «Sapian Root Remover System» удален корень 11 зуба, проведен тщательный кюретаж лунки. Произведена операция дентальной имплантации по заявляемой методике. Установлен 1 винтовой имплантат ф. «Конмет» в лунку 11 зуба. Непосредственно после операции изготовлена и установлена временная, через 6 месяцев - постоянная коронка на имплантат. На рентгенограмме, выполненной через 6 месяцев и 1 год после операции, атрофии костной ткани в области имплантата не определяется.
Пример №3. Больной Р., 29 лет, амб. карта №2308, обратился с жалобами на отлом коронковой части 31 и 41 зубов в результате травмы (автомобильная авария). Со слов больного, с момента травмы прошло около 5 дней.
Объективно: по данным ортопантомограммы корни 31 и 41 зубов с продольными переломами. От несъемного протезирования больной отказался.
Диагноз: отлом коронковой части 31 и 41 зубов, продольный перелом корней 31 и 41 зубов.
Лечение. После медикаментозной обработки раны и кюретажа, под соответствующим инфильтрационным и проводниковым обезболиванием (sol. Ultracaini 4% с адреналином 1:100000) с помощью системы «Sapian Root Remover System» проведено удаление корней 31 и 41 зубов с одномоментной установкой 2 винтовых имплантатов ф. «Oraltronics» по методике заявляемого способа имплантации. Установлены временные коронки на имплантаты. Протезирование постоянными искусственными коронками произведено через 3 месяца после операции. Через 3 месяца на рентгенограмме наблюдается формирование полноценной костно-трабекулярной структуры вокруг имплантата, через 6 месяцев и 1 год по данным рентгенологического исследования, структура новообразованной костной ткани вокруг имплантата полностью идентична собственной костной ткани.
Пример №4. Прототип. Больной У., 33 лет, амб. карта №2916, обратился с жалобами на отсутствие коронковой части 22 зуба. Объективно: на обзорной рентгенограмме в области корня разрушенного 22 зуба очаг деструкции костной ткани без четких границ, размером 1×1 см. Диагноз: хронический периодонтит 22 зуба. Лечение. Под инфильтрационным обезболиванием раствором Ultracaini 4% с адреналином 1:100000 с помощью щипцов проведено удаление корня 22 зуба и установка 1 винтового имплантата с использованием методики прототипа. Уже в раннем послеоперационном периоде (до 3 недель) обнаружена подвижность системы имплантат-кость, которая не позволила приступить к непосредственному протезированию больного. Протезирование произведено через 7 месяцев после установки импланта. В отдаленном периоде (2 года) в области установленного имплантата обнаружены явления периимплантита, что потребовало дополнительного оперативного вмешательства с подсадкой остеопластического материала и повторного протезирования через 1 год после второй операции.
Всего по заявляемой методике отсроченной дентальной имплантации за 4 года было прооперировано 107 пациентов, установлено 149 винтовых имплантатов. Во всех случаях использования заявляемого способа отмечалось интимное прилегание новообразованной кости к имплантату, что характеризует динамику остеоинтеграционного процесса как позитивную. Трабекулярный рисунок в области установленных имплантатов, по данным обзорных рентгенограмм, был полностью идентичен нативной кости. Осложнения в виде периимлантита наблюдались у 2 больных (2,1%), эффективность лечения составила 97,9%. По методу прототипа было прооперировано 18 пациентов, установлено 22 винтовых имплантата, из которых удалено 8 (36,7%) установленных имплантатов из-за осложнений в виде периимплантита, деструкции костной ткани в зоне имплантации и потери первичной стабильности. Эффективность метода лечения по методу прототипа составила 63,3%.
Таким образом, полученные в клинике данные свидетельствуют о высокой эффективности заявляемого способа непосредственной имплантации, что позволяет рекомендовать его для широкого внедрения в практику.
Источники информации
1. Кулаков А.А. и др. Клинико-экспериментальное обоснование методов непосредственной имплантации. Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. - М., 2000, с.368-369.
2. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. - М., 2003, с.470-476.
3. Способ непосредственной имплантации (патент РФ №2238697 от 23.01.2003).
4. Полисорб. Справочник «Видаль» 2007 г., стр.891, Регистр лекарственных средств России (РЛС) 2007 г., стр.710., www.polisorb.ru