Современные возможности комбинированной терапии артериальной гипертензии: как улучшить прогноз жизни кардиологическому больному?

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Современные возможности комбинированной терапии артериальной гипертензии: как улучшить прогноз жизни кардиологическому больному?

В.П. Михин ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»

Минздрава России

В статье рассмотрены причины неэффективности терапии артериальной гипертензии (АГ). Обоснована необходимость адекватной комплексной терапии АГ с использованием двух гипотензивных препаратов. Указаны органопротективные эффекты рамиприла у больных с АГ, особенности его влияния на центральную гемодинамику, суточный профиль артериального давления. С учетом результатов международных исследований доказана эффективность комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида для лечения АГ и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова:

артериальная гипертензии, комбинированная терапия, рамиприл, гидрохлоротиазид, профилактика сердечно-сосудистых осложнений

Modern possibilities of combination therapy of hypertension - how to improve life prognosis of cardiac patients?

V.P. Mikhin Kursk State Medical University

The article describes the causes of failure of therapy of arterial hypertension (AH). The necessity of an adequate combination therapy of hypertension with two antihypertensive drugs. Shown organoprotective effects of ramipril in patients with AH, particularly its impact on central hemodynamics, circadian blood pressure profile. Taking into account international research results proved the effectiveness of the combination of ramipril and hydrochlorothiazide for the treatment of AH and the prevention of cardiovascular complications.

Keywords:

arterial hypertension, combination therapy, ramipril, hydrochlorothiazide, prevention of cardiovascular complications

Артериальная гипертензия (АГ) продолжает оставаться одной из самых распространенных патологий среди взрослого населения нашей страны: до 44% лиц старше 18 лет имеют ту или иную форму АГ, при этом развитие АГ и поражение органов-мишеней, как правило, наблюдаются у людей трудоспособного возраста [1, 2]. При этом АГ продолжает оставаться ключевым фактором риска развития поражения органов-мишеней с формированием ассоциированных заболеваний, ведущих к фатальным исходам [3] и нефатальным

осложнениям [4]. В частности, в России, как и в других развитых странах, АГ является ведущим фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), фактически увеличивая риск ее развития в 2,5 раза, а при сочетании с сахарным диабетом (СД) - в 3-4 раза [5].

Не вызывает сомнения давно доказанная необходимость коррекции артериального давления (АД) у лиц с АГ. Однако, несмотря на очевидную необходимость его коррекции, частота систематического (постоянного) приема гипотензивных препаратов больными с АГ в нашей стране

составляет 40-60%, а частота достижения целевых значений АД в российской популяции больных с АГ не превышает 15% у мужчин и 30% у женщин [1, 6].

Одной из причин неэффективного контроля АД в нашей стране является неоправданно высокая доля назначения монотерапии и неоправданно низкая доля использования комбинированной терапии АГ. По данным исследования ЭССЕ РФ в нашей стране, среди больных АГ, получающих гипотензивную терапию, только 33,8% мужчин и 35,6% женщин принимают 2 препарата [1], в то время как, по данным международных исследований, потребность в 2 и более антигипертензивных препаратах (АГП) составляет от 78% (ASCOTBPLA [7]) до 92% (LIFE [8]).

Метаанализ более 40 исследований по лечению АГ показал, что сочетание 2 АГП снижает АД в 5 раз эффективнее, чем удвоение дозы одного стартового препарата [9], в большей степени способствует профилактике поражения органов-мишеней и развития ассоциированных заболеваний [10], чем при монотерапии, а назначение фиксированных комбинаций позволяет сократить побочные эффекты и повысить приверженность к лечению [11, 12].

Выбор между моно- и комбинированной терапией является ключевым вопросом в тактике лечения АГ. В соответствии с современными российскими и европейскими рекомендациями, тактика стартовой терапии АГ определяется степенью общего риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [13, 14]. Монотерапия в качестве стартовой назначается только при наличии у пациента низкого и среднего риска фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений; при высоком или очень высоком риске лечение АГ начинают с комбинированной терапии, включающей 2 АГП (см. рисунок).

К сожалению, в реальной амбулаторной практике бытует иллюзорное представление о распространенности больных с высоким и очень высоким риском, что зачастую приводит к недооценке степени тяжести общего риска ССЗ, в результате чего при лечении таких больных используется монотерапия, которая даже при достижении целевых уровней АД не позволяет оказывать необходимое эффективное воздействие на прогрессирование поражения органов-мишеней. При этом наличие среди лиц с АГ большой доли больных с высокой и очень высокой степенью риска было подтверждено рядом эпидемиологических исследований в России [15, 16]. Согласно этим данным, 80% больных АГ - это пациенты высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Хочется особо отметить, что независимо от степени гипертензии, при наличии хотя бы 3 факторов риска (например, курящий мужчина 47 лет с абдоминальным ожирением, страдающий АГ с АД 150/100 мм рт.ст.) или присутствии субклинических поражений органов-мишеней, хронической болезни почек III стадии и выше, сердечнососудистых или цереброваскулярных болезней, СД, наличии АГ III степени независимо от числа факторов риска, или присутствии 1-2 факторов риска при АГ II степени пациента уже относят к больным с высоким или очень высоким риском ССЗ. В этих случаях стартовая гипотензив-

ная терапия обязательно должна включать 2 препарата (см. таблицу).

Именно у таких больных прогнозируется максимально высокий риск ССЗ и наступают фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения. Другими словами, тяжесть их заболевания определяется не клиническим состоянием на данный момент, а крайне неблагоприятным прогнозом жизни. Именно поэтому больным с АГ высокого и очень высокого риска уже на старте лечения показана комбинированная терапия, которая влияет сразу на несколько патогенетических звеньев АГ. Это обеспечивает лучший контроль АД и более эффективную защиту органов-мишеней, в конечном итоге позволяя снизить риск ССЗ и улучшить прогноз жизни этих пациентов.

Согласно российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ, «комбинации двух АГП делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП». Всем требованиям, предъявляемым к рациональной комбинации, отвечает наиболее часто используемая в отечественной практике комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и тиазидного диуретика (ТД).

Различия между многочисленными комбинациями иАПФ и ТД связаны с разными свойствами иАПФ. Одним из хорошо зарекомендовавших себя иАПФ, имеющим большую доказательную базу, является рамиприл. Рамиприлат, активный метаболит рамиприла - липо-фильное вещество и по этому свойству превосходит периндоприлат, эналаприлат, обеспечивая его лучшее проникновение, стабильное содержание в тканях, в том числе в систему сосудистого эндотелия, что обеспечивает стойкое влияние на ренин-ангиотензиновую систему. Длительный период полувыведения позволяет обойтись однократным приемом препарата в сутки, а его сочетан-ная экскреция с мочой (60%) и желчью (40%) позволяет обеспечить стабильность фармакокинетики препарата при нарушении функции почек, сопутствующей АГ. Почками выделяются следующие иАПФ: лизиноприл, капто-прил, эналаприл, периндоприл. В основе действия рамиприла лежат ингибиция образования ангиотензина II, уменьшение высвобождения норадреналина, снижение инактивации брадикинина, ускорение синтеза проста-гландинов в эндотелии артерий (простагландины I2, Е2), стабилизация активности брадикининовых рецепторов, что активирует синтез оксида азота [17]. Ангиотензин II активирует ингибитор активаторов плазминогена, в результате чего повышается фибринолитическая активность крови, служащая фактором риска ИБС [18, 19]. К тому же иАПФ стимулируют эндогенный фибринолиз. Рамиприл ослабляет процесс трансформации моноцитов в макрофаги и миграцию этих клеток, может стабилизировать бляшки, уменьшая вероятность их повреждения и сосудистой окклюзии [20].

Рамиприл является высокоэффективным гипотензивным средством, нормализующим как уровень АД, так и его суточный профиль. Влияние рамиприла на уровень АД оценивалось в исследовании CARE, в котором 11 100 па-

циентам с АГ I—II степени рамиприл назначали однократно в дозе 2,5-10 мг/сут в течение 8 нед. Согласно протоколу исследования, 68,5% больных имели систоло-диастолическую гипертонию, а 20,2% пациентов - изолированную систолическую гипертонию. Средний возраст всех больных составлял 55,7 года. У больных с систоло-диастолической гипертонией критерием оценки лечения было снижение диастолического АД (ДАД) <90 мм рт.ст. или >10 мм рт.ст. по сравнению с исходным. У больных с изолированной систолической гипертонией критерием оценки служило снижение систолического АД (САД) <140 мм рт.ст. или >20 мм рт.ст. по сравнению с исходным.

У больных с систоло-диастолической гипертонией терапия рамиприлом привела к снижению САД со 166,9+0,2 до 145,7+0,2 мм рт.ст. (- 21,3 мм рт.ст.; р<0,0001) и ДАД со 102,3+0,1 до 88,5+0,1 мм рт.ст. (-13,8 мм рт.ст.; р<0,0001). У больных изолированной систолической гипертонией САД после лечения снизилось со 166,5+0,4 до 149,1+0,5 мм рт.ст. (-17,5; р<0,0001), а ДАД - с 84,9+0,2 до 81,6+0,2 мм рт.ст. (-3,3; р<0,0001). У больных с систоло-диастолической гипертонией лечение было эффективным в 86% случаев, у больных с изолированной систолической гипертонией - у 70,4%.

Статистически значимый антигипертензивный эффект был достигнут через 2 нед и сохранялся до конца 8-недельного исследования. При этом наиболее значительное снижение АД отмечено у пациентов пожилого возраста, достигших целевого уровня ДАД (<90 мм рт.ст. или его снижения на 10 мм рт.ст. и более) в 87,2% случаев. В конце исследования доза рамиприла чаще всего составляла 2,5-5 мг (37,8-37,4% больных соответственно) [21].

Результаты указанного исследования подтвердили высокую антигипертензивную эффективность и безопасность рамиприла у большого количества больных, находившихся под наблюдением врачей общей практики. Монотерапия рамиприлом 1 раз в день была эффективной во всех группах больных, в том числе у пациентов с изолированной систолической гипертонией и пожилых людей, хотя предполагалось, что последние могут оказаться рефрактерными к лечению иАПФ.

В рамках HOPE [22] была показана способность рамиприла существенно уменьшать число найт-пикеров (больных с ночным повышением АД).

В одном из наиболее масштабных исследований в кардиологии - исследовании HOPE, выполненном при участии 9297 пациентов с высоким риском ССЗ (с наличием сосудистых заболеваний или СД в сочетании с одним или более фактором риска), не страдающих скрытой дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) или сердечной недостаточностью (СН) [22-24], было показано, что прием рамиприла (2,5-10 мг/сут 1 раз в день) в течение 5 лет приводил к снижению уровня смертности от сердечнососудистых событий, риска развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у пациентов с высоким риском ССЗ. В частности, отмечено уменьшение риска ССЗ на 22%: сердечно-сосудистая смертность снизилась на 26%, частота ИМ - на 20%, инсульта - на 32% (фатального - на 61%),

риск смерти от любых причин - на 16%, риск реваскуля-ризации - на 15%, риск остановки сердца - на 37%, риск СН - на 23% и диабетических осложнений - на 16%.

При первом взгляде на полученные результаты создается впечатление, что выраженность гипотензивного эффекта рамиприла в исследовании HOPE невелика. Следует, однако, учитывать, что больные АГ к моменту включения в исследование, как правило, получали адекватное лечение, о чем свидетельствовало их среднее АД -139/79 мм рт.ст. на момент начала исследования. Кроме того, только 47,6% пациентов в группе, получающей рамиприл, имели АГ. Эффективность рамиприла в профилактике осложнений связана с его так называемым тканевым эффектом, в частности с органо- и вазопротекторным действием: влиянием на пролиферацию гладкомышечных клеток, улучшением эндотелиальной функции, регрессией гипертрофии ЛЖ, усилением фибринолиза и стабилизацией атеросклеротических бляшек.

При наличии СД у включенных в исследование больных (3577 человек), согласно результатам исследования MICRO-HOPE [25], лечение рамиприлом ассоциировалось со снижением относительного риска ИМ на 22%, инсульта - на 33%, сердечно-сосудистой смерти - на 37%, смерти от любых причин - на 24%, реваскуляризации - на 17% и нефропатии - на 24%, что свидетельствует об ангио-и нефропротективном эффекте препарата. Риск развития СД снизился на 34%, уменьшился и уровень гликемии натощак [26]. При этом препарат проявлял свою плейотроп-ную активность независимо от пола и возраста пациента, а у лиц старше 70 лет эти эффекты рамиприла проявлялись даже несколько в большей степени [27]. Указанная активность не зависела от характера ССЗ в анамнезе, степени АГ, наличия и выраженности микроальбуминурии, особенностей сахароснижающей терапии: применения инсулина или пероральных сахароснижающих средств, типа СД. В более поздних исследованиях было показано, что длительный прием рамиприла у лиц с СД снижает выраженность протеинурии либо замедление ее прогресси-рования [28].

Выполненное после окончания исследования НОРЕ в течение 2,6 года наблюдение за 4528 пациентами (HOPE-TOO), продолжившими прием рамиприла, в 72% случаев выявило дополнительное снижение относительного риска ИМ на 19%, реваскуляризации - на 16% и СД - на 34% [29]. При этом снижение частоты сосудистых осложнений не зависело от уровня исходного риска и характера сочетанной терапии, включающей статины, ацетилсалициловую кислоту, в-адреноблокаторы. Обращает на себя внимание тот факт, что после окончания основного исследования большая часть пациентов продолжила прием рамиприла, а это свидетельствует о достаточно высокой приверженности к лечению рамиприлом. Рамиприл в равной степени оказался эффективным как у мужчин, так и женщин во всех возрастных группах пациентов, однако, учитывая, что у пожилых людей частота неблагоприятных исходов выше, чем у молодых, прием рамиприла ассоциировался с большим снижением абсолютного риска ССЗ.

Выполненное в рамках HOPE исследование SECURE (732 больных), включающее оценку изменения толщины комплекса интима-медиа сонной артерии [30], показало замедление скорости утолщения комплекса: в группе плацебо она составила 0,0217 мм/год, в группе пациентов, принимавших рамиприл в дозе 2,5 мг/сут, - 0,0180 мм/год и в дозе 10 мг/сут - 0,0137 мм/год (p=0,033). Относительное замедление прогрессирования атеросклеротического процесса в группе рамиприла в дозе 10 мг/сут оказалось на 37% более выраженным по сравнению с плацебо. Доказано антиатеросклеротическое действие рамиприла, замедляющего темп прогрессирования атеросклеротиче-ского процесса, что, несомненно, позитивно сказывается на течении ССЗ [30].

Кроме этого, в исследованиях было показано, что рамиприл в большей степени, чем атенолол, способствует независимому от степени снижения АД регрессу гипертрофии ЛЖ [31]. Рамиприл также проявляет нефропротективные свойства, снижая риск нарастания альбуминурии на 13% [32], замедляя темпы ухудшения клубочковой фильтрации и уменьшая частоту удвоения уровня креатинина в сыворотке крови [33]. Следует отметить, что рамиприл проявляет нефропротективные свойства как при диабетичесой не-фропатии, так и при нефропатиях недиабетического генеза (исследование REIN, 2387 пациентов), что проявляется снижением на 50% риска перехода болезни почек в терминальную стадию [34].

В исследовании APRES было показано, что длительная (33 мес) терапия рамиприлом пациентов, перенесших коронарную реваскуляризацию, с бессимптомной или формирующейся СН, приводит к снижению риска развития комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность, ИМ, СН) на 58% [35].

В исследовании AIRE изучалось влияние рамиприла на выживаемость больных с СН после острого ИМ. У больных, принимавших рамиприл, общая смертность снизилась на 27%, риск внезапной смерти - на 30% [36-38].

Преимущества рамиприла перед другими иАПФ были продемонстрированы в опубликованном исследовании канадских авторов, которое включало 7512 пациентов старше 65 лет с острым ИМ. Сравнивали показатели годичной выживаемости на фоне терапии различными иАПФ. В отличие от эналаприла, периндоприла, фозино-прила, каптоприла, квинаприла и лизиноприла применение рамиприла ассоциировалось с лучшей выживаемостью пациентов [39].

При этом другие ключевые представители иАПФ (эналаприл, периндоприл) не показали снижения смертности у больных с высоким риском ССЗ. В то же время периндоприл продемонстрировал высокую эффективность в снижении риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений. В частности, в исследовании EUROPA [40] оценивалась эффективность периндоприла при его применении в течение 3,7 года у 12 218 пациентов, имеющих стабильную ИБС (допускалось наличие ИМ более чем за 3 мес до скрининга или ангиопластики более чем за 6 мес до скрининга) без признаков СН и выраженной АГ (больные с тяжелой и неконтролируемой АГ исключались,

если САД >180 мм рт.ст. или ДАД >100 мм рт.ст.). Больные с признаками почечной недостаточности или планируемой реваскуляризацией сосудов в исследование не включались. Регистрировались смертность от сердечно-сосудистых причин, частота нефатального ИМ или остановки сердца с успешной реанимацией, а также суммарный показатель общей смертности, частота госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии, частота реваскуляриза-ции (шунтирования коронарной артерии или чрескожной реваскуляризации), инсульта и госпитализации по поводу СН. При анализе результатов наблюдения за больными установлено, что у пациентов с ИБС периндоприл снижал риск смерти от сердечно-сосудистых причин (включая ИМ и остановку сердца) на 20%, риск сердечно-сосудистой смертности - на 14% (статистически недостоверно), риск несмертельного ИМ - на 22%, риск общей смертности -на 11% (статистически недостоверно), риск остановки сердца - на 46%, частоту госпитализаций по поводу декомпенсации хронической СН - на 39% [41, 42]. Причем эффективность периндоприла не зависела от наличия АГ. В свою очередь исследование PROGRESS (включавшее 6105 пациентов, перенесших в течение последних 5 лет транзиторную ишемическую атаку, ишемический или геморрагический инсульт) показало то, что периндоприл (4 мг) в комбинации с индапамидом (2,5 мг) снижал риск инсульта на 43%, нефатального ИМ и смерти от сердечнососудистых осложнений - на 35% [43].

Таким образом, рамиприл является единственной молекулой среди иАПФ, снижающей сердечно-сосудистую смертность у пациентов с высоким риском ССЗ (доказано в исследовании HOPE). Препарат существенно превосходит других представителей иАПФ по улучшению прогноза жизни (выживаемости) у больных с высоким риском после ИМ, обладает широким спектром лечебных эффектов: высокая антигипертензивная, антиатеросклеротическая эффективность, нефропротективная активность, способность снижать риск инсульта, риск развития СД и его осложнений.

Одной из наиболее популярных комбинаций при комплексном использовании 2 гипотензивных средств является пара - иАПФ и ТД, которую отличают взаимное потенцирование эффектов, низкий риск нежелательных явлений в связи с воздействием указанных средств на ключевые патогенетические механизмы АГ и способностью иАПФ нивелировать побочные эффекты ТД [44]. В частности, гидрохлоротиазид (ГХТ) в составе комбинации с рамиприлом существенно усиливает гипотензивные свойства последнего и позволяет в значительно большем числе случаев достигнуть целевого АД [45].

Конечно, для лечения АГ ТД используются в невысоких дозах, тем не менее в определенной мере они могут способствовать некоторой активации рениновой системы, усилению экскреции калия с мочой, задержке мочевой кислоты в организме, могут оказать неоднозначное негативное влияние на усвоение тканями глюкозы, в то же время иАПФ существенно снижают активность ренин-ангиотензиновой системы, препятствуют потере калия за счет опосредованного влияния на уровень аль-

достерона, способствуют улучшению углеводного обмена, нивелирует задержку мочевой кислоты [46]. Сочетание иАПФ и ТД оправдано, а их гипотензивная и органопро-тективная эффективность была доказана многочисленными зарубежными и российскими исследованиями. В частности, сочетанное применение рамиприла и ГХТ сопровождается, в отличие от монотерапии указанными средствами, более ранним стабильным достижением целевого уровня АД в сочетании с благоприятным суточным профилем [47].

Наиболее часто использующимися и, следовательно, наиболее изученными представителями диуретиков в клинических исследованиях являются ГХТ, индапамид и хлорталидон. Эффективность лечения ТД в отношении снижения АД и уменьшения сердечно-сосудистой смертности доказана в многочисленных контролируемых сравнительных рандомизированных исследованиях, а также результатами метаанализов.

Однако, несмотря на признание клинической ценности этого класса препаратов, в последние годы их эффективность подвергалась сомнению. И прежде всего это было связано с обсуждением их метаболических эффектов и попыткой найти аргументы в пользу реального преимущества какого-либо одного из них с точки зрения эффективности и безопасности.

В российских рекомендациях 2010 г. по диагностике и лечению АГ отмечено, что «лечение высокими дозами ТД (ГХТ 50-100 мг/сут) способно ухудшать показатели углеводного, липидного, пуринового обмена и снижать уровень калия в плазме крови. Но следует отметить, что использование низких доз ТД (ГХТ 12,5-25 мг/сут) в больших рандомизированных клинических исследованиях не сопровождалось ростом числа новых случаев СД и повышением величины уровня общего холестерина сыворотки крови по сравнению с плацебо. Поэтому клиническое значение возможного отрицательного влияния ТД на метаболические показатели, скорее всего, невелико. Однако не следует назначать ГХТ в дозе >25 мг/сут в виде монотерапии. Эффективность и безопасность низких доз

ТД, особенно в составе комбинированной терапии с бло-каторами рецепторов ангиотензина II или иАПФ, не ставятся под сомнение» [48].

Европейские рекомендации по лечению АГ 2013 г. подтверждают, что «оспорено утверждение, что такие диуретики, как хлорталидон или индапамид, более предпочтительны, чем традиционные ТД типа ГХТ. В метаана-лизах, в которых был сделан вывод, что ГХТ хуже снижает амбулаторное АД, чем другие препараты, или уменьшает частоту конечных точек хуже, чем хлорталидон, было включено ограниченное число исследований, а прямые сравнительные исследования разных диуретиков в них вообще не вошли (крупных рандомизированных исследований по этому вопросу нет). В исследовании по коррекции множественных факторов риска (MRFIT) сравнение хлорталидона и ГХТ проводилось без рандомизации; кроме того, хлорталидон применялся в более высоких дозах, чем ГХТ. Следовательно, рекомендаций по выбору какого-то конкретного препарата из группы диуретиков нет» [13]. Таким образом, ТД и ГХТ сохранили свое значение в лечении АГ с момента своего создания.

Неблагоприятные метаболические эффекты минимально выражены при использовании ТД в низких дозах. ГХТ - один из наиболее изученных диуретиков, он входит в большинство фиксированных комбинаций АГП и в настоящее время остается одним из наиболее важных препаратов для снижения АД, достоверно уменьшая риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, комбинация рамиприла с ГХТ обеспечивает высокую антигипертензивную эффективность, хорошую переносимость (рамиприл нивелирует побочные эффекты ГХТ), а это в сочетании с особенностями фармакокинетики препаратов, позволяющей применять их 1 раз в сутки, обусловливает высокую приверженность к лечению при их использовании [49].

В 2016 г. в арсенале практического врача появилась еще одна фиксированная комбинация рамиприла и ГХТ -Рамазид Н (СиЭнВиТи, входящий в группу Ксантис Фарма).

Определить степень сердечно-сосудистого риска

Артериальная гипертензия Низкий/средний риск |

Один препарат

Перевести Тот же препарат на другой препарат в полной дозе

1 1

Монотерапия Комбинация из двух

в полной дозе препаратов

в полных дозах

Артериальная гипертензия Высокий/очень высокий риск

Комбинация из двух препаратов

Та же комбинация Добавить третий в полной дозе препарат

1 I

Перевести _^Комбинация из трех

препаратов в полных дозах

на другую комбинацию из двух препаратов

Алгоритм выбора тактики стартовой терапии [13, 14]

Это генерический препарат с доступной стоимостью лечения и доказанной биоэквивалентностью.

Учитывая широкую распространенность высокого и очень высокого риска у лиц АГ и, соответственно, большую потребность в назначении комбинированной терапии АГ, следует отметить необходимость более широкого применения фиксированных комбинаций АГП для лечения АГ. Одной

Стратификация риска у больных с артериальной гипертонией [14]

из наиболее эффективных комбинаций, отличающихся ор-ганопротективными эффектами, хорошей переносимостью и высокой приверженностью к терапии, улучшающей долгосрочный прогноз для больных АГ, может выступать комбинация иАПФ, в частности рамиприла и ГХТ. Так как именно улучшение прогноза у каждого конкретного пациента является первостепенной задачей кардиолога и терапевта.

Другие факторы риска, Артериальное давление, мм рт.ст.

бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания АГ I степени САД 140-159 или ДАД 90-99 АГ II степени САД 160-179 или ДАД 100-109 АГ III степени САД>180 или ДАД >110

Других факторов риска нет Низкий риск Средний риск Высокий риск

1-2 фактора риска Средний риск Высокий риск Высокий риск

>3 факторов риска Высокий риск Высокий риск Высокий риск

Субклиническое ПОМ, ХБП III степени или СД Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск

ССЗ, ЦВБ, ХБП >IV степени или СД с ПОМ или факторами риска Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

Примечание. АД - артериальное давление, АГ - артериальная гипертония, ХБП - хроническая болезнь почек, СД - сахарный диабет, ДАД - диастолическое артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление, ЦВБ - цереброваскуляр-ная болезнь, ПОМ - поражение органов-мишеней, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Михин Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: mikhinvp@yandex.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д., Артамонова Г.В., Гатагонова Т.М., Дупляков Д.В., Ефанов А.Ю., Жернакова Ю.В., Конради А.О., Либис Р.А., Минаков А.В., Недогода С.В., Ощепкова Е.В., Романчук С.А., Ротарь О.П., Трубачева И.А., Чазова И.Е., Шляхто Е.В., Карпов Р.С. и др. Артериальная гипертония среди лиц 2564 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ // Кардио-васкул. Тер. и профилактика. 2014. Т. 4 (13). С. 4-14.

2. Калинина А.М., Шальнова С.А., Гамбарян М.Г., Ега-нян Р.А., Муромцева Г.А., Бочкарева Е.В., Ким И.В. Эпидемиологические методы выявления основных хронисе-ких неинфекционных заболеваний и факторов риска при массовых обследованиях населения : метод. пособие / под редакцией проф. Бойцова С.А. М., 2015. 96 с.

3. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова Е.В., Шальнова С.А., Яровая Е.Б., Конради А.О., Бойцов С.А., Кавешников В.С., Серебрякова В.Н., Трубачева И.А. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артери-

альной гипертонией // Кардиология. 2014. Т. 10 (54): 4-12.

4. Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д., Константинов В.В., Капустина А.В. Динамика артериальной гипертонии и ее влияние на смертность в Российской популяции // Системные гипертензии. 2014. Т. 11, № 4. С. 17-21.

5. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д., Имаева А.Э., Лукьянов М.М. и др. Сочетания ишемической болезни сердца с другими неинфекционными заболеваниями в популяции взрослого населения : ассоциации с возрастом и факторами риска // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2015. Т. 14, № 4. С. 44-51.

6. Шальнова С.А., Деев А.Д., Баланова Ю.А., Капустина А.В. и др. Динамика артериальной гипертонии в России: есть ли прогресс в назначении антигипертензивной терапии? (результаты исследований 1993-2013 гг.) // Сердце. 2015. Т. 14, № 6 (86). С. 389-396.

7. Dahlof B., Sever P., Wedel H. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus

atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialBlood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) : a multicentre randomised controlled trial // Lancet. 2005. Vol. 366: 895-906.

8. Dahlof B, Devereux R, Kjeldsen S et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003.

9. Wald D.S., Law M., Morris J.K., Bestwick J.P., Wald N.J. Combination therapy vs. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11 000 participants from 42 trials // Am. J. Med. 2009. Vol. 122. Р. 290-300.

10. Corrao G., Parodi A., Zambon A., Heiman F. et al. Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug combination as first step. Evidence from daily life practice // J. Hypertens. 2010. Vol. 28. Р. 1584-1590.

11. Карпов Ю.А. Новые рекомендации по артериальной гипертензии РМОАГ/ВНОК 2010 г.: вопросы комбинированной терапии // РМЖ. Кардиология (Прил.). 2010. Т. 22. 1290-1297.

12. Кисляк О.А., Похильченко М.В., Шелудько Ю.В. и др. Рациональный подход к назначению комбинированной терапии при артериальной гипертензии: со- временные рекомендации и собственный опыт // Кардиология.

2014. Т. 6. С. 81-85.

13. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. 2013. Vol. 31 (7). Р. 1281-1357.

14. Диагностика и лечение артериальных гипертоний. Национальные рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии // Кардиол. вестн.

2015. Т. 10 (1). С. 1-30.

15. Концевая А.В., Шальнова С.А. Популяционные модели прогнозирования сердечно-сосудистого риска: целесообразность моделирования и аналитический обзор существующих моделей // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2015. Т. 14. № 6. С. 54-58.

16. Шальнова С.А., Деев А.Д., Баланова Ю.А., Капустина А.В., Константинов В.В. и др. Динамика артериальной гипертонии в России:есть ли прогресс в назначении антигипертензивной терапии? (результаты исследования 1993-2013 гг.) // Сердце. 2015. Т. 14 (6). С. 389-396.

17. Белоусов Ю.Б., Лепахин В.К., Кукес В.Г. Клиническая фармакология : национал. рук-во. М. : ГЭОТАР-Ме-диа, 2012. Р. 387-394.

18. Fogo A.B. New insights into the renin-angiotensin system and hypertensive renal disease // Curr. Hypertens Rep. 1999. Vol. 1. Р. 187-194.

19. Brown NJ, Vaughan DE. Prothrombotic effects of angiotensin // Adr. Int. Med. 2000. Vol. 45. Р. 414-429.

20. Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342. Р. 145-153.

21. Kaplan N.M. The CARE Study: a postmarketing evaluation of ramipril in 11100 patient. The Clinical Altace Real-World Efficacy (CARE) Investigators // Clin. Ther. 1996. Vol. 18. Р. 658-670.

22. Svensson P., De Faire U., Sleight P., Yusuf S., Ostergren J. Comparative Effects of Ramipril on Ambulatory and Office Blood Pressures A HOPE Substudy // Hypertension 2001. Vol. 38. Р. 28-32.

23. Bosch J., Yusuf S., Pogue J. et al. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial // BMJ. 2002. Vol. 324 (7339). Р. 699-702.

24. Arnold J., Yusuf S., Young J. et al. Prevention of heart failure in patients in the Heart Outcomes Prevention Evaluation study // Circulation. 2003. Vol. 107. Р. 1284-1290.

25. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy // Lancet.

2000. Vol. 355. Р. 253-259.

26. Yusuf S., Gerstein H., Hoogwerf B., Pogue J., Bosch J., Wolffenbuttel B.H.R., Zinman B., for the HOPE Study investigators. Ramipril and the development of diabetes // JAMA.

2001. Vol. 286. Р. 1882-1885.

27. Gianni M., Bosch J., Pogue J. et al. Effect of long-term ACE-inhibitor therapy in elderly vascular disease patients // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28 (11). Р. 1382-1388.

28. Кравчун П. Г., Кадыкова О. И. Клинические, ге-модинамические и биохимические эффекты рамиприла у больных сахарным диабетом 2-го типа и артериальной гипертензией // Междунар. мед. журн. 2012. № 3. С. 43-47.

29. HOPE/HOPE-TOO Study Investigators. Long-term effects of ramipril on cardiovascular events and on diabetes: Results of the HOPE study extension // Circulation. 2005. Vol. 112. Р. 1339-1346.

30. Lonn E., Yusuf S., Dzvik V. et al. Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis. The Study to Evaluate Carotid Ultrasound Changes in Patients Treated with Ramipril and Vitamin E (SECURE) // Cirtculation. 2001. Vol. 103. Р. 919-925.

31. Lonn E., Shaikholeslami R., Yi Q. et al. Effects of ramipril on left ventricular mass and function in cardiovascular patients with controlled blood pressure and with preserved left ventricular ejection fraction: a substudy of the Heart Outcomes Prevention Evaluation // Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43 (12). Р. 2200-2206.

32. Mann J., Gerstein H., Yi Q. et al. Development of renal disease in people at high cardiovascular risk: results of the HOPE randomized study // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. Vol. 14 (3). Р. 641-647.

33. The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemi-ologici in Nefrologia. Randomized placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric non-diabetic nephropathy // Lancet 1997. Vol. 349. Р. 1857-1863.

34. Remuzzi G., Chiurchiu C., Rugginenti P. Proteinuria predicting outcome in renal disease: Nondiabetic nephropa-ties // Kidney Int. 2004. Vol. 55, suppl. 92. Р. S90-S96.

35. Kjoller-Hansen L., Steffensen R., Grande P. The an-giotensin-converting enzyme ingibition postpostrevascu-larization stady // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 35 (4). Р. 881-888.

36. Ball S., Hall A., Mackintosh A., Winter C. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acuta myocardial infarction winh clinical evidence of heart failure // Lancet. 1993. Vol. 342. P. 831-828.

37. Cleland J., Erhardt L., Murray J., Hall A., Ball S. on behalf of the AIRE study investigators. Effect of ramipril on morbidity and mode of death among survivors of acute myocardial infarction with clinical of heart failure. A report from the AIRE Study Investigation // Eur. Heart J. 1997. Vol. 18. P. 41-51.

38. Garg R., Yusuf S. Owerview randomized trials of an-giotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure // JAMA. 1995. Vol. 273. P. 1450-1456.

39. Pilote L., Abrahamowicz M. et al. Mortality rates in elderly patients who take different angiotensin-converting enzyme inhibitors after acute myocardial infarction: a class effect? // Ann. Intern. Med. 2004. Vol. 141 (2). P. 102-112.

40. EURopean trial on reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: Randomised, double blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 782-788.

41. Gomma A.H., Fox K.M. on behalf of the EUROPA Investigators. The EUROPA trial: design, baseline demography and status of the substudies // Cardiovasc. Drugs Ther. 2001; Vol. 15. P. 169-179.

42. Gomma A.H., Fox K.M. on behalf of the EUROPA Investigators. The EUROPA trial: design, baseline demography and status of the substudies // Cardiovasc. Drug Ther. 2001. Vol. 15. P. 169-179.

43. PROGRESS Collaborative Group. Effects of a perindo-pril-based blood pressure lowering regimen on cardiac outcomes among patients with cerebrovascular disease // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. Р. 475-484.

44. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии. М., 2007.

45. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood pressure lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively designed overviews of randomized trials // Lancet. 2003. Vol. 362. Р. 152715-45.

46. Пристром М.С. Артериальная гипертония у пожилых: особенности терапии и реабилитации. Минск, 2012.

47. White W., Cleveland J., Rolleri R. Utilite of semiautomatic clinical and 24-h ambulatore blood pressure measurements to evaluate combination therapy: the ramipril-Hydro-chlorthiazide Hypertension Tpial // J. Hum. Hypertension. 2008; Vol. 22: Р. 559-568.

48. Диагностика и лечение артериальной гипертен-зии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26.

49. Велижанина И.А., Гапон Л.И., Велижанина Е.С., Рудаков А.В., Жупанова Т.С. Опыт применения фиксированных комбинаций рамиприла и гидрохлортиазида у пациентов артериальной гипертензией с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2011. Т. 7 (4). С. 426-430.