Диагностическая ценность основных клинических симптомов при закрытых травмах селезенки

Статья поступила в редакцию 26.03.2013 г.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ СЕЛЕЗЕНКИ

THE DIAGNOSTIC VALUE OF THE MAIN CLINICAL SYMPTOMS IN THE CLOSED INJURIES OF THE SPLEEN

Масляков В.В. Авраменко А.В.

Саратовский филиал НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ»,

г. Саратов, Россия

Maslyakov V.V. Avramenko A.V.

Saratov branch

of REAVIZ Medical institute,

Saratov, Russia

В работе проведен анализ частоты встречаемости основных клинических симптомов у пациентов с закрытыми повреждениями селезенки в зависимости от объема внутрибрюшной кровопотери.

Цель исследования - изучить частоту встречаемости основных клинических признаков при закрытых травмах селезенки.

Методы. Работа основана на анализе 135 больных, оперированных на травмированной селезенке по поводу ее закрытой травмы в отделении неотложной хирурги Энгельсской больницы скорой медицинской помощи. Все пациенты имели изолированные повреждения селезенки. Заключение. При анализе частоты встречаемости основных клинических признаков при закрытой травме селезенки, сопровождающейся внутрибрюшной кровопотерей легкой степени, симптомы «общей кровопотери» выявлены в 62,2 % наблюдений. В то же время наличие перитонеальных симптомов обнаружено в 37,7 %. Частота встречаемости основных клинических признаков при закрытой травме селезенки, сопровождающейся внутри-брюшной кровопотерей средней степени тяжести, проявление симптомов внутрибрюшной кровопотери выявлены у 49,1 % пациентов, а перитонеаль-ные симптомы - у 52,6 %. При закрытой травме селезенки, сопровождающейся внутрибрюшной кровопотерей тяжелой степени, на первый план выходят перитонеальные симптомы, которые выявлены в 84,8 % наблюдений; симптомы внутрибрюшной кровопотери были у 36,3 % больных. Ключевые слова: селезенка; травма; диагностика.

In work the analysis of frequency of occurrence of the main clinical symptoms in patients with the closed injuries of a spleen depending on the volume of intraabdominal blood loss is carried out.

Objective - to study the frequency of occurrence of the main clinical signs at the closed injuries of a spleen.

Methods. The work is based on the analysis of 135 patients operated on the injured spleen concerning its closed trauma in operated in office of urgent surgery of Engels hospital of emergency medical service. All patients had the isolated injuries of a spleen.

Conclusion. In the analysis occurrences of the main clinical signs are frequent at the closed trauma to a spleen, by being accompanied intraabdominal blood loss of easy degree of «the general blood loss» are revealed in 62,2 % of cases. At the same time, the presence of peritoneal symptoms is revealed in 37,7 %. Frequency of occurrence of the main clinical signs at the closed trauma to a spleen, being accompanied intraabdominal blood loss of moderate severity manifestation of symptoms of intraabdominal blood loss revealed at 49,1 % of patients, and peritoneal symptoms - 52,6 %. In closed injury to spleen accompanied by severe intraabdominal blood loss the peritoneal signs move to the forefront, which are identified in 84,8 % of cases. Intraabdominal blood loss signs were in 36,6 % of the patients. Key words: spleen; trauma; diagnostics.

Значительное увеличение количества и скоростного режима транспортных средств, внедрение современных технологий в военной технике, а также увеличение массовых развлекательных и туристических программ в последние десятилетия привели к резкому росту травматизма и числа пострадавших при стихийных бедствиях и терроризме. Поэтому травматизм, в соответствии с данными исследований ВОЗ, проведенных совместно с Гарвардским центром перспективных исследований, рассматривается как основная причина смерти лиц в возрасте до 40 лет уже к 2020 г., опережая привычные сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [1].

Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих

мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25 % пострадавших с травмой живота [2]. Диагностика закрытых повреждений селезенки нередко вызывает определенные затруднения. Часто это связано с отсутствием ярко выраженной картины повреждения, особенно у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, при утаивании факта травмы, а также вследствие тяжелого состояния пострадавшего при сочетанных и множественных травмах [3, 4]. Определенную трудность вызывает диагностика травмированной селезенки особенно в тех случаях, когда пациент находится в коматозном состоянии вследствие алкогольного опьянения или сочетанной травмы [5-7]. Диагностика повреждений

этого органа основывается как на клинических данных [3, 8], так и на дополнительных методах исследования: неинвазивных — УЗИ, радионуклидная диагностика [4, 7], и инвазивных — лапароцентез, лапароскопия [6].

Цель исследования — изучить частоту встречаемости основных клинических признаков при закрытых травмах селезенки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе 135 больных, оперированных на травмированной селезенке по поводу ее закрытой травмы в отделении неотложной хирургии Энгельсской больницы скорой медицинской помощи (БСПМ). Все пациенты имели изолированные повреждения селезенки.

Полученные данные подвергались статистической обработке на ЭВМ по программе «Medstat». Достоверный уровень различия при использовании критерия Стьюден-та-Фишера при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Характерными и в то же время объективными признаками повреждения селезенки считаются: кратковременное обморочное состояние, наблюдаемое при ее субкапсуляр-ных травмах (симптом Мак-Кра-кена); постоянные или постепенно усиливающиеся боли в области левого подреберья или левой половине живота; иррадиация боли в левое надплечье (за счет раздражения левого диафрагмального нерва — синдром Зегессера); сильная боль в левом плече (синдром Ке-ра); иррадиация в левую ключицу (синдром Элеккера); иррадиация боли в область левого подреберья при толчкообразном надавливании на мечевидный отросток грудины (синдром Хедри); возникновение у больного настоятельной непроизвольной потребности восстановить исходное положение тела при принятии им горизонтального положения (симптом «ваньки-встаньки»); выявление при перкуссии несме-щаемого притупления в левом боковом канале (признак Питса и Бе-ленса); появление боли в области заднего прохода; перкуссия при мягкой или почти мягкой брюшной

стенке, сопровождающаяся выраженной болезненностью (симптом Куленкампфа).

На основании только вышеописанных признаков диагноз внутри-брюшного кровотечения поставлен 25 пациентам (18,5 %) с закрытыми повреждениями селезенки. В остальных 110 наблюдениях (81,4 %) для уточнения диагноза были использованы дополнительные методы исследования, как не-инвазивные, так и инвазивные.

Ниже представлен анализ частоты встречаемости основных клинических симптомов, характерных для закрытой травмы селезенки в зависимости от объема внутрибрюш-ной кровопотери. Частота встречаемости основных клинических признаков при закрытой травме селезенки, сопровождающейся вну-трибрюшной кровопотерей легкой степени, изучена у 45 пациентов с изолированными повреждениями. Результаты исследования подставлены в таблице 1. Необходимо отметить, что в группе пациентов с закрытыми повреждениями селезенки с внутрибрюшной кровопо-терей легкой степени преобладали симптомы «общей кровопотери», проявляющиеся головокружением, слабостью, мельканием «мушек пред глазами», тахикардией, кратковременным обморочным состоянием, снижением артериального давления. Эти симптомы выявлены у 28 обследованных (62,2 %). В то же время наличие перитони-

альных симптомов обнаружено у 17 пострадавших (37,7 %). Наличие невыраженной картины вну-трибрюшного кровотечения, отсутствие патогномоничных симптомов, характерных для разрыва селезенки, привело к определенным диагностическим трудностям. Так, для постановки диагноза внутрибрюш-ного кровотечения во всех наблюдениях потребовалось проведение дополнительных методов обследования.

Из дополнительных методов исследования применялись как инвазивные, так и неинвазив-ные. Неинвазивные методы в этой группе пациентов применялись при обследовании 6 пациентов; в 4-х наблюдениях были заподозрены разрывы селезенки (даже небольшие), также был установлен факт наличия крови в брюшной полости. Однако в двух наблюдениях диагноз с помощью УЗИ-ис-следования поставлен не был, что привело к задержке с выполнением оперативного лечения на три и пять часов, соответственно. В остальных случаях для подтверждения диагноза применялись ин-вазивные методы исследования, использование которых позволило уменьшить число диагностических ошибок.

Нестабильная гемодинамика, проявляющаяся снижением артериального давления и тахикардией, в этой группе выявлена у 15 пациентов (33,3 %).

Таблица 1 Частота встречаемости основных клинических симптомов у больных с закрытой травмой селезенки с внутрибрюшной кровопотерей легкой степени

Клинический признак Частота встречаемости

абс. %

Симптом Мак-Кракена 10 22,2

Постоянные или постепенно усиливающиеся боли в области левого подреберья или левой половине живота 3 6,3

Синдром Зегессера 3 6,3

Синдром Кера 3 6,3

Синдром Элеккера 2 4,2

Синдром Хедри 1 2,2

Симптом «ваньки-встаньки» 6 12,7

Признак Питса и Беленса 0 0

Появление боли в области заднего прохода 1 2,2

Симптом Куленкампфа 2 4,2

Головокружение, слабость, мелькание «мушек перед глазами», кратковременное обморочное состояние, тахикардия, снижение артериального давления 28 62,2

№ 2 [июнь] 2013

Распределение показателей частоты дыхания, пульса и артериального давления у пациентов с легкой кровопотерей было таково:

- частота дыхания — 18,8 ± 0,7 в мин;

- частота пульса — 92 ± 0,5 в мин;

- систолическое давление — 116 ± 0,3 мм рт. ст;

- диастолическое давление — 70 ± 0,2 мм рт. ст.

Из этих, а также представленных в таблице 1 данных видно, что клиническая картина у пострадавших с закрытой травмой селезенки, сопровождающейся внутри-брюшной кровопотерей до 500 мл, отличалась стертостью клинической картины и отсутствием выраженных гемодинамических расстройств.

Несмотря на скудную клиническую картину, отсутствие ярко выраженных перитониальных симптомов и признаков нестабильной гемодинамики, диагностические ошибки у пациентов этой группы отмечены в единичных наблюдениях. Так, из 45 пациентов задержка с оперативным лечением, превышающая более шести часов от момента получения травмы, отмечена лишь в трех наблюдениях, и все они были связаны с фактом утаивания травмы.

Частота встречаемости основных клинических признаков при закрытой травме селезенки, сопровождающейся внутрибрюшной кровопотерей средней степени тяжести, изучена у 57 пациентов с изолированными повреждениями

селезенки. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Из представленных в таблице 2 данных видно, что у поступивших пациентов с кровопотерей средней степени тяжести на передний план выходят жалобы, связанные с возникновением непроизвольной потребности восстановить исходное положение тела при принятии горизонтального положения, симптом «ваньки-встаньки», а также жалобы, связанные с раздражением диафрагмального нерва.

Следует отметить, что клиническое проявление симптомов вну-трибрюшной кровопотери: головокружение, слабость, мелькание «мушек» перед глазами, кратковременные обморочные состояния — выявлены у 28 пациентов (49,1 %). В то же время перитониальные симптомы: положительный симптом Щеткина-Брюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки — выявлены у 30 обследованных (52,6 %). То есть соотношение симптомов внутрибрюшной кровопоте-ри и перитониальных симптомов в этой группе пациентов было в половине наблюдений.

При анализе выраженности симптома Щеткина-Блюмберга нами получены следующие результаты: в 8 наблюдениях (14 %) данный симптом был выражен слабо; в 15 случаях (26,3 %) отмечался умеренно выраженный симптом, у 7 больных (12,2 %) этот симптом был ярко выраженным.

Распределение показателей частоты дыхания, пульса и артери-

ального давления у пациентов со средней степенью внутрибрюшной кровопотери было таково:

- частота дыхания — 24,3 ± 0,5 в мин;

- частота пульса — 110 ± 0,2 в мин;

- систолическое давление — 96 ± 0,6 мм рт. ст;

- диастолическое давление — 50 ± 0,5 мм рт. ст.

В отличие от группы пострадавших с внутрибрюшной кровопоте-рей легкой степени, в данной группе отмечалась более выраженная клиническая картина, при этом в большинстве наблюдений страдала гемодинамика. Исходя из этого, в 12 наблюдениях (21 %) диагноз внутрибрюшного кровотечения был поставлен на основании только клинической картины. В остальных 45 случаях (78,9 %) для подтверждения диагноза потребовалось проведение дополнительных методов исследования. Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на выраженную клиническую картину, характерных симптомов, подтверждающих повреждение селезенки, нам выявить не удалось.

Частота встречаемости основных клинических признаков при закрытой травме селезенки, сопровождающейся внутрибрюшной кровопо-терей тяжелой степени, выявлена у 33 пациентов с изолированными повреждениями. Результаты исследования подставлены в таблице 3.

Как видно из данных, представленных в таблице 3, у пострадавших с внутрибрюшной кровопоте-

Таблица 2

Частота встречаемости основных клинических симптомов у больных с закрытой травмой селезенки и внутрибрюшной

кровопотерей средней степени

Клинический признак Частота встречаемости

абс. %

Симптом Мак-Кракена 26 45,6

Постоянные или постепенно усиливающиеся боли в области левого подреберья или левой половине живота 23 40,3

Синдром Зегессера 18 31,5

Синдром Кера 15 26,3

Синдром Элеккера 14 24,5

Синдром Хедри 9 15,7

Симптом «ваньки-встаньки» 48 84,2

Признак Питса и Беленса 32 56,1

Появление боли в области заднего прохода 12 21

Симптом Куленкампфа 16 28

Таблица 3

Частота встречаемости основных клинических симптомов у больных с закрытой травмой селезенки и внутрибрюшной

кровопотерей тяжелой степени

Клинический признак Частота встречаемости

абс. %

Симптом Мак-Кракена 26 78,7

Постоянные или постепенно усиливающиеся боли в области левого подреберья или левой половине живота 23 40,3

Синдром Зегессера 28 69,6

Синдром Керра 25 75,7

Синдром Элеккера 24 72,7

Синдром Хедри 19 57,5

Симптом «ваньки-встаньки» 33 100

Признак Питса и Беленса 30 99,9

Появление боли в области заднего прохода 15 45,4

Симптом Куленкампфа 29 87,7

рей тяжелой степени отмечалась наиболее выраженная клиническая картина и признаки тяжелых гемо-динамических расстройств:

- частота дыхания — 27,8 ± 0,3 в мин;

- частота пульса — 120 ± 0,4 в мин;

- систолическое давление — 80 ± 0,3 мм рт. ст.;

- диастолическое давление — 40 ± 0,2 мм рт. ст.

В большинстве наблюдений общее состояние поступивших было расценено как тяжелое за счет ге-модинамических расстройств. Во всех наблюдениях определялся выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Вместе с тем не было отмечено выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки.

При анализе клинических симптомов нами отмечено, что в группе пациентов с изолированными повреждениями селезенки, сопровождающимися внутрибрюшной кровопотерей тяжелой степени, на первый план выходят перитонеаль-ные симптомы, которые выявлены в 28 наблюдениях (84,8 %). В то же время симптомы внутрибрюш-ной кровопотери в данной группе были выражены менее и отмечены у 12 больных (36,3 %).

На основании только клинических симптомов диагноз закрытой травмы селезенки был заподозрен в 3 наблюдениях (9 %), в остальных 30 наблюдениях для подтверждения диагноза потребовалось проведение дополнительных методов исследования, в основном инвазивных.

Несмотря на выраженные клинические проявления внутрибрюшно-го кровотечения, задержка с проведением оперативного лечения в этой группе отмечена в 7 наблюдениях (21,2 %). Необходимо отметить, что основной причиной, приведшей к задержке с выполнением оперативного лечения, были не диагностические ошибки, а отказ больных проводить диагностические исследования.

Из представленных выше данных можно сделать заключение, что их выраженность зависит от степени внутрибрюшной кровопотери. Так, у пациентов с закрытой травмой селезенки, сопровождающейся вну-трибрюшной кровопотерей легкой степени, преобладали симптомы «общей кровопотери», проявляющиеся головокружением, слабостью, мельканием «мушек пред глазами», тахикардией, кратковременным обморочным состоянием, снижением артериального давления. Эти симптомы выявлены в 62,2 % наблюдений. В то же время наличие перинитонеальных симптомов у пациентов обнаружено в 37,7 % случаях.

У пациентов с кровопотерей средней степени тяжести на передний план выходят жалобы, связанные с возникновением непроизвольной потребности восстановить исходное положение тела при принятии горизонтального положения — симптом «ваньки-встаньки», а также жалобы, связанные с раздражением диафрагмально-го нерва. При этом клиническое

проявление симптомов внутри-брюшной кровопотери: головокружение, слабость, мелькание «мушек» перед глазами, кратковременные обморочные состояния

— выявлено в 49,1 % случаях. В то же время перитониальные симптомы: положительный симптом Щеткина-Брюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки

— выявлены в 52,6 % наблюдений; то есть соотношение симптомов внутрибрюшной кровопотери и перитонеальных симптомов в этой группе пациентов было в половине наблюдений.

При закрытой травме селезенки, сопровождающейся внутрибрюш-ной кровопотерей тяжелой степени, на первый план выходят перитоне-альные симптомы, которые выявлены в 84,8 % наблюдений. В то же время симптомы внутрибрюшной кровопотери в данной группе были выражены менее и отмечены в 36,3 % случаев.

ВЫВОДЫ:

При анализе частоты встречаемости основных клинических признаков при закрытой травме селезенки, сопровождающейся внутрибрюш-ной кровопотерей легкой степени, симптомы «общей кровопотери» выявлены в 62,2 % наблюдений. В то же время наличие перитоне-альных симптомов обнаружено в 37,7 %. Частота встречаемости основных клинических признаков при закрытой травме селезенки, сопровождающейся внутрибрюшной кровопотерей средней степени тя-

55

№ 2 [июнь] 2013

жести, симптомы внутрибрюшной кровопотери выявлены у 49,1 % пациентов, а перитонеальные симптомы — у 52,6 %. При закрытой

травме селезенки, сопровождающейся внутрибрюшной кровопотерей тяжелой степени, на первый план выходят перитонеальные

симптомы, которые выявлены у 84,8 % больных; симптомы внутрибрюшной кровопотери выявлены у 36,3 % больных.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Выбор метода хирургического лечения разрыва селезенки при сочетанной и изолированной травме живота с позиции эндохи-рургии /А.Н. Алимов, А.Ф. Исаев, Ю.В. Отлыгин [и др.] //Хирургия. - 2006. - № 3. - С. 43-49.

2. Масляков, В.В. Травма селезенки: особенности внутрисо-судистого компонента микроциркуляции в зависимости от выполненной операции: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.17 /В.В. Масляков. - М., 2010. - 24 с.

3. Масляков, В.В. Клинические проявления закрытой травмы селезенки /В.В. Масляков, В.Г. Барсуков //Анналы хирургии. - 2006.

- № 5. - С. 41-43.

4. Gao, C. Lipopolysaccharide potentiates the effect of hepatocyte growth,factor upon replication in lung, spleen, and colon in rats in vivo /C. Gao, S. Kennedy, K.P. Ponder //Mol. Ther. - 2001. - Vol. 3, N 4. - P. 462-475.

5. Диагностическая видеолапароскопия у больных с множественной травмой /В.А. Галин, О.Л. Дегтярев, М.И. Коган [и др.] //Эндоскопическая хирургия. - 1998. - № 2. - С. 60-61.

6. Belykh, S.I. Antimicrobic jointing elements for internal organs made of biocompatible polymers /S.I. Belykh, E.V. Firsova //Medical progress through Technology. - 1992. - Vol. 18. - P. 63-69.

7. Gaucher disease: Fate of the splenic remnant after partial splen-ectomy-A case of rapid enlargement /P.R. Fleshner, D.J. Astion, M.D. Ludman [et al.] //J. Pediatr. Surg. - 2003. - Vol. 24. - P. 610-612.

8. Диагностика закрытой травмы селезенки у детей /А.Н. Шапки-на, В.В. Шапкин, А.В. Новосельцев [и др.] //Сборник материа-

лов научно-практической конференции. - Хабаровск, 2001. - С. 155-156.

REFERENCES:

1. Alimov A.N, Isayev A.F., Otlygin Yu.V. i dr. Choice of a method of surgical treatment of a rupture of a spleen at the combined and isolated injury of a stomach from an endosurgery position. Khirur-giya. 2006; 3: 43-49 (In Russian).

2. Maslyakov V.V. Injury of a spleen: features of an intra vascular component of microcirculation depending on the executed. Dr. med. nauk. Avtoref. Dis. Moscow; 2010 (In Russian).

3. Maslyakov V.V., Barsukov V.G. Clinical manifestations of the closed injury of a spleen. Annaly khirurgii. 2006; 5: 41-43 (In Russian).

4. Gao C., Kennedy S., Ponder K.P. Lipopolysaccharide potentiates the effect of hepatocyte growth, factor upon replication in lung, spleen, and colon in rats in vivo. Mol. Ther. 2001; 3(4): 462-475.

5. Galin V.A., Degtyaryov O.L., Kogan M.I. i dr. Diagnostic video lap-aroscopy at patients with a multiple trauma. Endoskopicheskaya khirurgiya. 1998; 2: 60-61 (In Russian).

6. Belykh S.I., Firsova E.V. Antimicrobic jointing elements for internal organs made of biocompatible polymers. Medical progress through Technology. 1992; 18: 63-69.

7. Fleshner P.R., Astion D.J., Ludman M.D. et al. Gaucher disease: Fate of the splenic remnant after partial splenectomy-A case of rapid enlargement. J. Pediatr. Surg. 2003; 24: 610-612.

8. Shapkina A.N., Shapkin V.V., Novoseltsev A.V. i dr. Diagnostics of the closed injury of a spleen at children. In: Sbornik materi-alov nauchno-prakticheskoy konferentsii. Khabarovsk, 2001; 155156 (In Russian).

Сведения об авторах: Information about authors:

Масляков В.В., д.м.н., профессор, проректор по научной работе Maslyakov V.V., MD, PhD, professor, pro-rector of scientific work

и связям с общественностью, заведующий кафедрой клинической and public relations, head of chair of clinical medicine, Saratov branch of

медицины, Саратовский филиал НОУ ВПО «Медицинский институт REAVIZ Medical institute, Saratov, Russia.

«РЕАВИЗ», г. Саратов, Россия.

Авраменко А.В., аспирант, кафедра хирургии, Саратовский фили- Avramenko A.V., postgraduate of surgery chair, Saratov branch of

ал НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Саратов, Россия. REAVIZ Medical institute, Saratov, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Масляков В.В., ул. Ломоносова, д. 35, кв. 50, г. Энгельс, Саратов- Maslyakov V.V., Lomonosova St., 35-50, Engels, Saratov region, Rus-

ская область, Россия, 413116 sia, 413116

Тел: 8 (8452) 29-44-61; +7-903-023-7169 Тел: 8 (8452) 29-44-61; +7-903-023-7169

E-mail: maslyakov@inbox.ru E-mail: maslyakov@inbox.ru

m