СПОСОБ ОДНОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ПАТОЛОГИИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ
METHOD FOR SIMULTANEOUS SURGICAL CORRECTION OF ATRIAL FIBRILLATION AND ATRIOVENTRICULAR VALVES PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для хирургической коррекции фибрилляции предсердий (ФП) в сочетании с коррекцией патологии атриовентрикулярных (АВ) клапанов.
Известен способ хирургической коррекции ФП и патологии АВ-клапанов «Лабиринт IIIВ» (Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, А.В. Сергеев, А.Х. Меликулов, И.Я. Климчук, И.А. Темирбулатов, З.Ф. Фатулаев. Электрофизиологические характеристики и результаты катетерной аблации симптомных предсердных тахиаритмий после хирургического лечения фибрилляции предсердий. «Анналы аритмологии». 2016. Т. 13, №1. С. 47-54).
Способ заключается в следующем. Выполняют срединную стернотомию, канюлирование аорты (Ао) и раздельно верхней (ВПВ) и нижней (HПB) полых вен и искусственное кровообращение с охлаждением пациента до 28°С. Выполняют кардиоплегию внутриклеточным раствором «Кустодиол» или «АСН-2» в объеме 1500 мл в течение 7 мин. Вскрывают правое предсердие (ПП) параллельно предсердно-желудочковой борозде. Во время кардиоплегии выполняют радиочастотную аблацию (РЧА). Последовательно изолируют основание ушка ПП, спускаясь к фиброзному кольцу трикуспидального клапана (ТК). Линию РЧА продлевают до устья ВПВ и пограничного гребня. В зону РЧА включают поверхность, прилегающую к устью HПB, и создают линию РЧА к латеральной стороне ТК. Выполняют разрез межпредсердной перегородки (МПП) в промежутке между Ао и ВПВ и продлевают его к коронарному синусу (КС), не доходя до него (дистально), и проксимально - под ВПВ. В левом предсердии (ЛП) сначала выполняют РЧА параллельно КС со стороны эндокарда - параллельно задней створке митрального клапана (МК). Выполняют изоляцию правых легочных вен единым блоком, соединяя изолирующую линию с разрезом МПП. Выполняют изоляцию левых легочных вен единым блоком, соединяя изолирующую линию с разрезом МПП. Проводят ревизию ушка ЛП путем его вворачивания в полость ЛП. Выполняют изоляцию основания ушка ЛП с переходом к фиброзному кольцу МК. Выполняют пластику ТК и пластику или протезирование МК. Перевязывают ушко ЛП в его основании. Последовательно ушивают МПП, начинают согревание пациента. Ушивают рану ПП. Восстанавливают параллельную перфузию, тщательно деаэрируют сердце пункцией правого (ПЖ) и левого (ЛЖ) желудочков. Подшивают электроды к ПП, ЛП и ПЖ.
В описанной выше технике выполнения операции была сделана попытка разработки подхода к одномоментному устранению комплексной патологии - ФП в сочетании с патологией атриовентрикулярных клапанов. Однако применяемые приемы на практике оказались не столь эффективными, что послужило основанием для дальнейшего совершенствования приемов комплексного подхода к рассматриваемой патологии.
ФП приводит к формированию аритмогенной кардиомиопатии (кардиомиопатия фибрилляции предсердий). Последняя характеризуется значимым увеличением клапанных колец в митральной и трикуспидальной позициях, увеличением объемов ЛП и ПП, правого желудочка с одновременным повышением давления в малом круге кровообращения. Устранение только очага аритмии не приводит к нормализации внутрисердечной анатомии и является источником рецидива аритмии с развитием сердечной недостаточности и угрозой тромбоэмболии в сосуды головного мозга.
При всех видах используемых в практике интервенционных и хирургических пособий по устранению ФП помимо рецидива ФП в 5-15% случаев имеет место развитие трепетания предсердий (ТП).
Разработанная нами техника выполнения операции благодаря оригинальной последовательности выполняемых приемов в течение одной операции, а также методов их осуществления позволяет добиться сохранения долгосрочного благополучия пациента, что обусловлено внутрисердечной коррекцией (нормализацией) анатомии сердца, устранением ФП и профилактикой послеоперационного ТП.
Данные результаты достигаются благодаря изоляции возможных очагов ТП и коррекции ТК (выполняется в ПП), а также устранению кругов макрориентри ФП с коррекцией МК и изоляцией ушка ЛП (выполняется в ЛП).
Технической проблемой является обеспечение одновременной изоляции очагов триггерной активности и источников формирования кругов макрориентри в предсердиях и предотвращения редилатации фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов, позволяющее минимизировать риск возврата дисфункции АВ-клапанов, возврата ФП и развития ТП.
Проблема решается выполнением криовоздействия в сочетании с аннулопластикой АВ-клапанов, для чего последовательно осуществляют ряд приемов.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют в условиях гипотермического (28°С) искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. После индуцированной (кардиоплегической) остановки сердца вскрывают ПП продольным разрезом вдоль атриовентрикулярной борозды. Методом криоаблации (-70-75°С) изолируют зону первого («типичного») типа ТП. Криоизолирующая линия располагается между двумя краями разреза ПП и проходит кпереди от основания HПB, но сзади от КС. Для изоляции второго («атипичного») типа ТП криоизоляцию выполняют также между двумя разрезами ПП в проксимальном сегменте этого предсердия при температуре -70-75°С. Она проходит вдоль основания ушка ПП, основания ВПВ и заканчивается над верхним краем правой легочной вены.
Для доступа к левым отделам сердца МПП открывают максимально широко и проходят от проксимального участка «крыши» ЛП до КС. Выполняют четыре линии криоаблации при температуре -70-75°С. Первую линию проводят вдоль задней створки МК, отступя от нее на 7-10 мм, от левого фиброзного треугольника до нижнего края разреза МПП. Таким образом, эта линия проходит вдоль коронарного синуса со стороны эндокарда. Вторую линию проводят, изолируя правые легочные вены. Для этого криозонд проксимальной своей частью устанавливают в зоне дистального сегмента первой линии криоаблации и продолжают линию по внутренней поверхности предсердия на 7-10 мм проксимальнее устьев этих легочных вен с выходом на разрез ЛП. Третью линию криоаблации проводят от разреза ЛП с левой стороны корня аорты на 7-10 мм проксимальнее устьев левых легочных вен и до проксимального сегмента первой линии криоаблации.
Затем ушко ЛП полностью вворачивают вовнутрь ЛП и проводят четвертую линию криоизоляции с охватом всего основания ушка ЛП с переходом линии криоаблации на зону, соответствующую проксимальному сегменту КС.
Далее выполняют аннулопластику ТК, для чего первый шов накладывают в основании септальной створки клапана над уровнем медиального края КС с продвижением вдоль клапанного кольца по часовой стрелке по кругу до латерального края КС. На первом и последнем стежках устанавливают синтетические прокладки. Затем первой иглой проводят часть второго шва против часовой стрелки до уровня комиссуры между задней и передней створками. Завершают аннулопластику второй иглой аналогично первому ряду против часовой стрелки до местоположения первой иглы. На металлическом буже (26 или 28 мм) завязывают шов на прокладке (третьей) и выполняют водную нагрузку на предмет адекватности аннулопластики.
Затем выполняют аннулопластику МК. Первой иглой начинают шов над передней створкой МК на расстоянии 3-5 мм от медиальной комиссуры и по часовой стрелке проводят вдоль клапанного кольца над задней створкой с выходом на 3-5 мм в пределы передней створки. На первом и последнем вколах иглы устанавливают прокладки. Затем этой же иглой ведут шов в обратную сторону, отступя на 1,5-2 мм от предыдущей линии шва, вдоль задней створки МК, не доходя до медиальной комиссуры на 12-15 мм. Второй иглой завершают вторую линию шва в дистальном направлении до местоположения первой иглы, устанавливают третью прокладку и на металлическом буже диаметром, равным 26 или 28 мм, шов завязывают. Проводят пробу кардиоплегическим раствором на компетентность МК. Операцию завершают перевязкой ушка ЛП, послойным ушиванием межпредсердного разреза, восстановлением целостности ПП, деаэрацией последовательно ПЖ и ЛЖ с восстановлением кровообращения.
Разработанная техника выполнения операции проиллюстрирована на фигурах 1-4:
Фиг. 1. Линии криоизоляции для профилактики ТП в ПП, где 1 - ушко правого предсердия (ПП), 2 - межпредсердная перегородка (МПП), 3 - коронарный синус (КС), 4 - верхняя полая вена (ВПВ), 5 - нижняя полая вена (НПВ), 6 - трикуспидальный клапан (ТК), 7 - аорта (Ао), 8 - правый желудочек (ПЖ), 9 - правая верхняя легочная вена (ПВЛВ), 10 - правая нижняя легочная вена (ПНЛВ). Пунктирной линией обозначены линии криоаблации.
Фиг. 2. Линии криоизоляции ФП в ЛП, где 3 - коронарный синус (КС), 4 - верхняя полая вена (ВПВ), 5 - нижняя полая вена (НПВ), 6 - трикуспидальный клапан (ТК), 7 - аорта (Ао), 11 - ушко левого предсердия (ЛП), 12 - левые легочные вены (ЛЛВ), 13 - правые легочные вены (ПЛВ), 14 - митральный клапан (МК). Пунктирной линией обозначена линия криоаблации.
Фиг. 3. Аннулопластика трикуспидального и митрального клапанов, где 6 - трикуспидальный клапан (ТК), 14 - митральный клапан (МК), 15 -первая прокладка шва ТК, 16 - вторая прокладка шва ТК, 17 - третья прокладка шва ТК, 18 - первая прокладка шва МК, 19 - вторая прокладка шва МК, 20 - третья прокладка шва МК.
Пример
Пациентка З., 74 лет, обратилась с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке; эпизоды учащенного аритмичного сердцебиения, сопровождающиеся резкой слабостью, головокружением. Длительный анамнез аритмии - ФП более 10 лет назад. Проводимая медикаментозная антиаритмическая терапия без эффекта. Дважды выполнялась транскатетерная (интервенционная) процедура РЧА легочных вен. Аритмия осталась рефрактерной к этой терапии.
При обследовании по данным ЭКГ: ритм сердца - ФП с частотой желудочковых сокращений 100 уд/мин. По данным ЭхоКГ: увеличены объемы ЛП и конечный диастолический объем. Фракция выброса ЛЖ 56%. Недостаточность МК 3 степени. Недостаточность ТК 3 степени. По данным КТ легочных вен и ЛП объем ЛП с учетом ушка составил 140 мл. Отмечается впадение левых легочных вен в ЛП общим стволом («коллектор легочных вен»). По передней стенке ЛП вблизи устья правой верхней легочной вены определяется дивертикул размерами 5×5 мм.
Больной была выполнена операция согласно разработанному способу.
У данной пациентки ФП сочеталась с недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов 3 степени. Была выполнена одновременная коррекция нарушения ритма и патологии АВ-клапанов сердца.
Положительный результат хирургического лечения нарушения ритма и патологии АВ-клапанов сердца был подтвержден показателями ЭхоКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ. Данный клинический случай является примером высокой эффективности одновременного хирургического лечения данной категории пациентов. Предлагаемый способ был использован при коррекции ФП и патологии АВ-клапанов у 350 пациентов. Госпитальная летальность составила 3,4%. В течение всего периода наблюдения инсультов не отмечено. В течение периода наблюдения свобода от ФП отмечалась у 330 пациентов (94,2%). Случаев ТП не наблюдалось. Полученные результаты определяют целесообразность использования предлагаемого метода для лечения ФП.