Основные симптом-модифицирующие препараты замедленного действия в терапии остеоартроза

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМ-МОДИФИЦИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ЗАМЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ

В ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА

В.В. БАДОКИН*

Российская медицинская академия последипломного образования, заведующий кафедрой ревматологии, доктор мед. наук, профессор

Остеоартроз является наиболее частой патологией опорно-двигательного аппарата. Это мультифакториальное заболевание, в патогенезе которого важная роль принадлежит воспалению в хряще, субхондральной кости и синовиальной оболочке. При остеоартрозе основными симптом-модифицирующими препаратами являются гликозамина сульфат и хондроитина сульфат, которые имеют высокую степень доказательности. Эти средства не только подавляют боль и нормализуют функцию пораженных суставов, но и замедляют темпы прогрессирования ОА, нормализуют или стабилизируют структурные изменения в гиалиновом хряще, предупреждают изменения в непораженном суставе. Терафлекс является комбинированным препаратом и включает оба основных структурных модификатора хряща. Он обладает всеми свойствами, которые предъявляются к хондропротективным пререпаратам Ключевые слова: остеоартроз, глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, терафлекс.

Остеоартроз (ОА) является основной нозологической формой дегенеративных заболеваний суставов. Он встречается более чем у 70% больных в возрасте 65 лет и еще чаще выявляется при рентгенологическом исследовании [19]. ОА вовлекает в орбиту своего патологического процесса, в первую очередь, нагрузочные (коленные и тазобедренные) суставы и этим значительно ухудшает качество жизни больных и приводит к инвалидизации, прежде всего, лиц пожилого возраста. Он представляет серьезную социально-экономическую проблему, являясь одной из основных причин стойкой потери трудоспособности. По данным ЕШАЯ (2003), риск нетрудоспособности вследствие ОА коленных суставов равен риску, связанному с заболеваниями сердца, и находится на 4-ом месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8-ом — у мужчин [11]. Отдаленный прогноз ОА у конкретных больных трудно предсказать, включая течение отдельных клинических симптомов, прогрессирование рентгенологических (структурных) изменений и нарушение качества жизни. ОА рассматривается как мультифакториальное заболевание, в развитии которого принимают участие различные факторы (механические, гормональные, генетические). Вклад этих факторов в развитие, отдельные проявления и исход этого заболевания у конкретных больных чрезвычайно вариабелен. Хорошо известно, что при гонартрозе, коксартрозе и артрозе мелких суставов кистей принимают участие различные факторы риска. Это дало возможность некоторым авторам рассматривать ОА как гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и общим исходом [19]. В основе ОА лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в тканях сустава и, прежде всего в гиалиновом хряще,

— основном и первичном плацдарме патологических изменений. Заболевание характеризуется хроническим медленно прогрессирующим течением и приводит к уменьшению объема гиалинового хряща, вплоть до полной его потери.

Патогенез первичного ОА во многом расшифрован и, в частности, молекулярные механизмы его развития. Решающее значение придается хронической перегрузке суставов, включая их микро- и макротравматизацию. Это приводит к нарушению активности хондробластов и хондроцитов, а затем к недостаточному синтезу протеогликанов хондроци-тами, а также количественному и качественному нарушению образования гликозаминогликанов и протеогликано-вых агрегатов. С другой стороны, наблюдаются изменения в субхондральной кости, развивается ее склероз, что еще более увеличивает нагрузку на пораженный сустав. Важное значение имеет активация матричных протеиназ (кол-лагеназы, фосфолипазы А2), гиперэкспрессия провоспа-лительных цитокинов (интерлейкина 1 и фактора некроза

опухоли-а), дефицит противовоспалительных цитокинов, например, трансформирующего фактора роста- и ингибитора плазминогена-1, которые ингибируют анаболические процессы в пораженном хряще. Определенную роль в патогенетическом каскаде ОА принадлежит супероксидным радикалам, уменьшению синтеза синовиоцитами гиалуро-новой кислоты, а также гиперпродукции простагландина Е2, что, наряду с другими факторами, способствует воспалению в тканях сустава, стимулирует активность остеобластов и индуцирует фибропластическую дегенерацию хряща.

Патологические изменения при ОА отражают как повреждение тканей сустава, так и реакцию на это повреждение. Хотя наиболее выраженные изменения происходят в суставном хряще, но в патологический процесс вовлекаются все ткани сустава и периартикулярные мягкие ткани. Помимо дегенерации и уменьшения объема гиалинового хряща, наблюдается воспаление синовиальной оболочки, а также костное ремоделирование с субхондральным склерозом, формированием остеофитов и субхондральных кист, фиброз суставной капсулы, дегенерация менисков, периартикуляр-ная мышечная атрофия. Кроме этого, в патологический процесс вовлекаются связки, энтезы, чувствительные нервы [7]

Заинтересованность всех структур, составляющих сустав, который можно рассматривать как самостоятельный орган, приводит к различным механизмам возникновения боли, одного из ведущих симптомов этого заболевания. Так, поражение субхондральной кости способствует развитию боли путем возникновения внутрикостной гипертензии и микропереломов, сформировавшиеся остеофиты приводят к травматизации чувствительных нервов, а поражение пе-риартикулярных мышц сопровождается их спазмом. Однако ведущее значение в происхождении боли принадлежит воспалению, которое имеет первостепенное значение в развитии и прогрессировании ОА [14].

Воспалительный процесс локализуется не только в синовиальной оболочке, но и в хряще, кости и в периартику-лярных мягких тканях, включая суставную капсулу, связки и сухожилия, что сопровождается соответственно развитием синовита, хондрита, остита и периартрита. Многоплановый характер поражения при ОА стал более доказательным с введением в клиническую практику новых технологий, в частности магнитно-резонансной томографии (MPT). МРТ помогает определить фенотип ОА, уточнить взаимоотношения между болью и структурными изменениями при этой болезни, визуализировать топику поражения и идентифицировать мишени для терапии [4]. Этот метод позволяет выявить морфологические изменения в различных тканях сустава при наличии минимальных рентгенологических изменений или даже при их отсутствии. Пока мало известно

о клинической значимости МРТ симптоматики, но все же ясно, что изменения костного мозга ассоциируются с высокой скоростью рентгенологического прогрессирования ОА,

ТЕРАФЛЕКС

ТЕРАФЛЕКС ЛДВАНС -

ГЕРАГЫЯ ОБОСТРЕНИЙ

ив правд* рек;*эмы

РУ Г1 МО' 1: Р^ ПС-ОИ57Э. ЛС-М1933

Ьаует НеаКНСэде СоПйитег Сап?

зад ъл^р"

тТ11Э, Минэв, ул. Э-д Рыйинсная, д. 1Й, стр. 5 Теп - (*95) Э31 - *1т- [4Щ 211 -1302

ПРОДЛИТЕ МОЛООШТЬ СУСТАВОВ

Уменьшает боль в спине и сустава*

Пре дотпра щает разрушение хряща

Способствует

обновлению

хряща

ТЕРАФЛЕКС -

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

ТЕРАФЛ^С М -

ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Улучшает

подвижность

суставов

РеЧТП^НвРГННЙ КНГНІ.ІЙ рЯКПИНЦ) ÍW ÍDSpKBUrghflFfl

р*ірвіі№чия t •лчгтичіірі?и*чещис<пе^ввйтиимісуі--чста(>ч

(&ачряг (іредптчьяг ПОЇИМЮЧМІІ«) ™. и протрчммой ДАН ига таги

Ч Mí TG ïr-ÏP.WHTLin ,-]йТРНТПрП РР 2&Гі

Pniwr ÖMU PW£ Т-лн^екс, Z-H^PNf

Атаитпчдстл и рцгчцпії iiibcç- Jnrnrf ииітрічл ÍROI!

L'JT.I j. GJdHKa bLíip.l, D» ¿l'^FC LpjUHHHinbHb'.l ЛИПНІ

Лггук бпд*р

Mcci1»ADSBH»D J-ílWTHltHOCT-M И ДО.ІМІ^Цшн4^Нк-І[]Л£'

ІЛсі.чалопгкн;' пар:ннгнг части іімййи -"ісл|: *

ji'::.ii( лйп ji'HD зла-:т^ч иас^л ті ліммитр* шаііЛ і

У(с№їршкисівнігіліиа.ч п^чі;ршмми мзрфйіІкірнв^Н Сіртп-лодичмтін прмрЕглмн

“rjjiij ipi"i'::í ¿'і npjrpav.vij _

SwiTpifl ôUïHlti- Jr-

PhLK flBpti.lùni ‘ . ' ' '

yn ВДЖЭЩПНЙ «ГСТНЫЙ fléHCmGMiTp і Ч^ГНЇнТЛННгі Пй ПртдЧЫйИ mocnt. І^рипнтм КП-.ЧПГЧКТИИИ  ЭПТПЧОМИМИ

і.фумкниич^п^н-м? чнюпми упріяпениіг. ептоот-ччий дативи и Tipugnp^FTf-pl |1 -С ГЛЛКІІИЧЧЧІ«™ вксввАш мваите-рч,

МРНПФ Г| КПГ :|11ГОТДО||| Н НЫШИ .11 ЛЯ FUflWHft ария-ял и ч пптнгам печчт^ рччупртличп «ЗШрїНКН.

Л-мзрд^Мі.іі [1Э[НЦВТРН:

IЛ іатукшио ультра а и у на кин паты bOS aiL-pmi, nyu

а боль коррелирует с синовитом и отеком костного мозга (вероятно, внутрикостной гипертензией).

Лечение этого заболевания является комплексным и включает нефармакологические, фармакологические и клинические методы. К методам фармакотерапии относятся неопиоидные и опиоидные анальгетики (парацетамол, трамал), системные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), локальная терапия (капсаицин, НПВП, димексид), так называемые хондропротекторы (симптом-модифицирующие препараты замедленного действия), внутрисуставные инъекции (глюкокортикоиды, препараты гиалуроновой кислоты), экспериментальная терапия (модуляторы биологического ответа, препараты, воздействующие на метаболизм костной ткани).

Из симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия первостепенное значение принадлежит естественным компонентам хрящевого межклеточного вещества

— глюкозамину и хондроитину сульфат, которые являются наиболее изученными среди препаратов этой группы и более доказательными [12, 16, 20]. Их относят к специфическим противоартрозным средствам и они характеризуются более медленным развитием симптом-модифицирующего действия, выраженным последействием, когда после прекращения лечения эффект сохраняется в течение 4-8 и более нед и, самое главное, они обладают потенциальными структурно-модифицирующими (хондропротективными) свойствами [1,6)]. Следовательно, глюкозамин и хондроитина сульфат не только активно воздействуют на основные клинические проявления этого заболевания, а именно, подавляют боль и нормализуют функцию пораженных суставов, но и замедляют темпы прогрессирования ОА, нормализуют или стабилизируют структурные изменения в гиалиновом хряще, предупреждают изменения в непораженном суставе (табл.1).

Наиболее солидную доказательную базу имеет глюкозамин [8]. Он является моносахаридом и естественным компонентом гликозаминогликанов суставного матрикса и синовиальной жидкости. Глюкозамин обладает специфическим влиянием на остеоартритический хрящ и стимулирует синтез хондроцитами полноценного экстрацеллюлярного матрикса и, прежде всего, наиболее важной его составляющей — протеогликанов, и гиалуроновой кислоты (табл 2). Он достоверно снижает активность катаболических энзимов в хряще, включая матриксные металлопротеиназы [19]. Глюкозамин синтезируется из хитина морского происхождения и содержит несколько солей [4]. В лечебной практике применяются две его соли — сульфат и гидрохлорид. Глюкозамин сульфат (Rottapharm, Италия) является чистой субстанций с молекулярным весом 456.46 и представляет собой сульфатированный дериват естественного аминомоносаха-рида глюкозамина. Он является нормальным компонентом глюкозаминогликанов и протеогликанов, а также субстрат для синтеза цепей гликозаминогликанов, аггрекана и других компонентов хряща. При приеме внутрь или при парентеральном введении он накапливается в суставном хряще. Его характеризует быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта. Абсолютная биодоступность после первого прохождения через печень составляет 26%. При внутримышечном введении концентрация глюкозамина сульфат обычно в 5 раз выше, чем при его приеме per os.

В систематическом Кокрановском обзоре, в котором анализировались наиболее значимые исследования по изучению эффективности и переносимости глюкозамина, дана высокая оценка его симптоматического действия [17]. Эффективность глюкозамина достоверно выше по сравнению с плацебо в плане уменьшения интенсивности болей в суставах, улучшения индекса Лекена, а также процента больных ответивших на проводимую терапию. В то же время не получено достоверных результатов при сравнительной оценке эффективности глюкозамина и плацебо по таким параметрам, как уменьшение боли по шкале индекса WOMAC, скованности, а также улучшение функции пораженных коленных суставов [6].

Таблица 1

Биологические эффекты препаратов с хондропротективной активностью

Стимулируют синтез макромолекул хондроцитами (гликозаминогликанов, протеогликанов, коллагена, протеинов, РНК, ДНК);

Увеличивают синтез хондроцитами гиалуроновой кислоты;

Снижают активность лизосомальных ферментов и этим самым ингибируют деградацию хряща;

Уменьшают интенсивность болей в суставах;

Приводят к обратному развитию воспаления в тканях сустава и, прежде всего, в синовиальной оболочке;

Увеличивают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов;

Увеличивают резистентность хондроцитов к негативному воздействию НПВП;

Создают предпосылки для формирования устойчивого хряща.

Таблица 2

Механизм действия глюкозамина

Стимулирует синтез хондроцитами полноценных гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты;

Подавляет активность энзимов (коллагеназы, фосфолипа-зы А2 и других), вызывающих деструкцию хряща;

Препятствует образованию супероксидных радикалов и подавляет активность лизосомальных энзимов;

Ингибирует интерлейкин-1;

Подавляет синтез оксида азота;

Инициирует процесс фиксации серы в синтезе хондрои-тинсерной кислоты;

Препятствует повреждающему воздействию кортикостероидов на хондроциты и нарушению синтеза гликозоами-ногликанов, индуцированное НПВП;

Сульфат, содержащийся в молекуле этого соединения, способствует синтезу гликозаминогликанов, а сульфидные эфиры боковых цепей в составе протеогликанов поддерживают эластичность хряща и способствуют удержанию воды матриксом хряща.

Говоря о глюкозамине нельзя обойти два солидных исследования, в которых был зарегистрирован структурно-модифицирующий эффект этого препарата [15,16]. В первом из этих исследований 212 больных были рандомизированы на 2 группы, которые регулярно в течение 3-х лет принимали глюкозамин сульфат или плацебо. Ширина суставной щели увеличилась к концу исследования на 0,12 мм в основной группе, принимающих глюкозамина сульфат, а в группе плацебо — уменьшилась на 0,24 мм. Эти данные свидетельствуют не только о симптом-модифицирующей, но и струкгурно-модифицирующей эффективности этого препарата, те. его способности активно воздействовать на темпы прогрессирования ОА. Однако далеко не у всех больных при многолетнем лечении глюкозамином удалось достигнуть снижения темпов рентгенологического прогрессирования.

Так, после трехлетнего непрерывного приема этого препарата наблюдалось быстрое прогрессирование заболевания у 15% больных, при этом сужение суставной щели превышало 0,5 мм [13]. Факторы риска такого агрессивного течения ОА пока не идентифицированы. Следует также отметить, что терапевтическая активность глюкозамина показана только у больных с гонартрозом, но не коксартрозом.

Позже струкгурно-модифицирующий эффект глюкозамина был получен Pavelka и соавт. [8]. Косвенно эти данные подтверждаются результатами длительного (в среднем 8-летнего) наблюдения за больными, которые лечились глю-козамином в первые 3 года наблюдения. В последующие 5 лет эндопротезированию коленного сустава было подвергнуто 10,2% больных основной группы и 14,5% — контрольной [12].

Глюкозамина сульфат обладает хорошим профилем переносимости и высокой безопасностью. Во всех протоколах исследований и мета-анализах не было статистических или клинически значимых различий количества и выраженности нежелательных явлений по сравнению с плацебо. В то же время в сравнительных исследованиях было показано превалирование нежелательных явлений при приеме НПВП, чем глюкозамина [17]. Мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний показал, что наиболее часто встречаются гастроэнтерологические побочные эффекты, которые, как правило, носят слабо выраженный характер. Отмена лечения из-за непереносимости препарата встречалась в единичных случаях. Кардиоваскулярные явления наблюдались у больных пожилого возраста, но они также встречались не чаще, чем у лиц, получающих плацебо. Глюкозамина сульфат не увеличивал резистентность к инсулину.

Другой структурный аналог хряща — хондроитина сульфат также относится к симптоматическим препаратам замедленного действия. Он является сульфатированным мукополисахаридом и входит в состав протеогликановых комплексов, которые синтезируются хондроцитами. Для полноценной функции хрящевой ткани необходимо иметь 2 условия: 1) достаточное количество хондроцитов и 2) они должны быть активны в метаболическом плане и синтезировать достаточное количество внеклеточного матрикса. В состав матрикса и входит хондроитин сульфат. Благодаря наличию карбоксильной и сульфатной групп гликозаминглика-ны и, в частности, хондроитин сульфат, обладают выраженной гидрофобностью, а это, в свою очередь, способствует нормальному функционированию хряща и сохранению им эластических свойств. При приеме внутрь он в высоких концентрациях определяется в синовиальной жидкости. Его биологическая активность во многом близка гликозамину.

Уровень доказательности хондроитина сульфат в отношении модификации симптомов ОА является таким же высоким, как и у глюкозамина сульфат (ІА), что нашло свое отображение в рекомендациях ЕШАЯ 2003 г [11]. ГееЬ ВБ и соавт. провели мета-анализ 7 контролированных клинических исследований, в которых приняли участие 703 больных с поражением крупных суставов (коленных и тазобедренных), при этом 372 больных лечились хондроитин сульфатом и 331- принимали плацебо [12]. Длительность терапии колебалась от 3-х до 12 мес, а доза препарата — от 800 до 2000 мг/сут. Эффективность хондроитина сульфат оказалась достоверно выше по сравнению с плацебо по таким показателям как боль по ВАШ, индекс Лекена и глобальной оценке результатов лечения больным. В этом обзоре анализировалась и переносимость препарата, которая оказалась хорошей и была такой же, как и у плацебо. Нежелательные явления включали боли в животе (у 18 из 349 больных), диарею (у 7), запоры (у 2), кожные симптомы (у 4), отеки век (у 1), отеки нижних конечностей (у 1), алопецию (у 1) и экстрасистолию (у1).

ШЬеШаїІ Б и соавт. оценивали эффективность и переносимость двух курсов терапии оральным хондроитин сульфатом продолжительностью по 3 мес на протяжении

1 года в рандомизированном, двойном-слепом, мультицен-

тровом, плацебо контролированном исследовании у 120 больных с симптоматическим ОА коленного сустава [18]. Первичную эффективность рассматривали по оценке альго-функционального индекса Лекена, а вторичную — по динамике ВАШ, скорости прохождения определенного расстояния, глобальной оценке эффективности терапии, потребности в парацетамоле. Ширину суставной щели оценивали в медиальном отделе тибио-феморального сустава. В анализ intent-to-treat было включено 110 из 120 больных. К концу наблюдения альго-функциональный индекс уменьшился в основной группе на 36% и в контрольной — на 23%. Дальнейший анализ показал, что хондроитина сульфат обладал не только достоверным симптом-модифицирующим, но и струкгурно-модифицирующим действием. К концу года отмечалось дальнейшее уменьшение суставной щели у больных, которые принимали плацебо, чего не было зафиксировано на фоне терапии хондроитином.

Хондропротективное действие хондроитина сульфат находит свое выражение и в так называемом последействии препарата, т.е. продолжающемся снижении симптоматики ОА после прекращения лечения этим препаратом [1]. Автор подчеркивает, что струкгурно-модифицирующий эффект этого препарата доказан как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях, причем положительным свойством хондроитина является его низкая токсичность даже при длительном применении. К комбинированным препаратам с хондропротективной активностью относятся артра, кондронова и терафлекс. Терафлекс [Bayer, Германия] включает в себя 500 мг глюкозамина гидрохлорид и 400 мг натрия хондроитина сульфат. Он назначается по 2 капсулы 2 раза в день на протяжении первых 3- 4 нед, а затем по 2 капсулы в день. Длительность приема, как правило, составляет 6 мес. Терапевтическая активность терафлекса доказана в нескольких клинических исследованиях [3,5,6)]. В открытом исследовании, проведенном в Институте ревматологии РАМН Л.ИБеневоленской и соавт, изучалась эффективность, переносимость и безопасность терафлекса у 50 больных с гон- и коксартрозом [3]. Все больные имели клинически выраженный ОА с болевым синдромом, утренней ригидностью и функциональной недостаточностью опорно-двигательного аппарата, а также потребностью в приеме НПВП. Длительность наблюдения составила 6 мес, причем в первые 4 мес больные принимали по 2 капсулы терафлекса вместе с 1200 мг ибупрофена. При получении положительного эффекта можно было снижать суточную потребность в ибупрофене вплоть до полной его отмены. К концу 4 мес непрерывной терапии терафлекс привел к достоверному снижению суммарного индекса индекса WOMAC, при этом наблюдалось существенная положительная динамика интенсивности боли в суставах, утренней скованности и функциональной недостаточности пораженных суставов. У 26 из 50 больных удалось снизить суточную потребность в ибупрофене. По оценке больных улучшение к концу второго мес терапии наблюдалось в 77,8% случаев и к концу четвертого — в 74,4%, а по оценке врача — в 88,:и 83,7%, соответственно. Интересно, что в последующие 2 мес после прекращения лечения продолжала сохраняться терапевтическая эффективность терафлекса. В этом исследовании была продемонстрирована хорошая переносимость препарата. Нежелательные явления наблюдались лишь у 6 больных и были связаны в основном с приемом ибупрофена. Терафлекс в единичных случаях вызывал появление болей в верхней половине живота и задержку стула.

В другом 6-мес открытом рандомизированном многоцентровом испытании также проводилась оценка эффективности терафлекса у больных клинически выраженным ОА коленного сустава и деформирующим спондилезом [5]. У всех больных боль при ходьбе по шкале ВАШ была выше 40 мм, а рентгенологическая стадия соответствовала I — III стадии по Kellgren и lawrence. Больные первой (основной) группы принимали Терафлекс с диклофенаком и второй (контроль-

ной) — только диклофенак. К концу 3 мес в основной группе достоверно уменьшилась интенсивность боли в суставе и оставалась на этом уровне до конца 6 мес лечения. Во второй группе также наблюдалась положительная динамика этого показателя, хотя и в меньшей степени по сравнению с основной группой. Аналогичная направленность отмечена и функционального индекса WOMAC. К концу 6 мес лечения в первой группе по оценке врача зарегистрировано значительное улучшение у 23,3% больных и улучшение — у 60%, а в контрольной — у 16,7 и 40%, соответственно. В то же время неэффективность проводимой терапии зарегистрирована у 23% больных, принимающих диклофенак, и только у 3,3% — в группе больных, которые, наряду с диклофенаком, принимали терафлекс. Как и в предыдущем исследовании, наблюдалась хорошая переносимость терафлекса. Всего в основной группе выявлено 5 нежелательных явлений и в контрольной — 8. На фоне приема терафлекса наблюдались изжога, боли в верхней половине живота, метеоризм, которые были слабо выраженными и не требовали отмены лечения этим препаратом. В одном случае наблюдалась аллергическая реакция, сопровождающаяся кожной сыпью.

Большой интерес представляет мультицентровое двойное слепое исследование Glucosamin/|chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), проведенное в США под эгидой Национального Института Здоровья [9]. В этом исследовании приняли участие 1583 больных с симптоматическим ОА коленного сустава. Все больные были распределены на 5 групп. В отдельных группах больные принимали или 1500 мг глюкозамина гидрохлорид, или 1200 мг хондроитина сульфат, или комбинацию глюкозамина и хондроитина, или 200 мг целекоксиба или плацебо Длительность терапии составила 24 нед. Первичной точкой являлось снижение интенсивности боли по шкале WOMAC в коленных суставах на 20% и более к 24 неделе. При всей неоднозначности дизайна этого исследования и большого процента больных, которые дали существенное снижение интенсивности боли на плацебо, были получены интересные данные. Больных с изначально выраженными или тяжелыми болями в коленных суставах оказалось больше всего в группе на комбинированной терапии глюкозамином и хондроитином и статистически значимо выше по сравнению с группой плацебо (79% и 54,3% соответственно, р-0.002). Неблагоприятные явления отмечались редко, были умеренно выраженными и встречались примерно одинаково часто в отдельных группах.

Целесообразность проведения комбинированной терапии и ее структурно-модифицирующее действие подтверждают экспериментальные данные по исследованию эффективности одновременного применения хондроитина сульфат и глюкозамина гидрохлорида. Комбинированная терапия на модели ОА у кроликов способствовала нарастанию продукции глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6%, а на фоне монотерапии структурными аналогами хряща

— только на 32% [13]. При комбинированной терапии поражение хряща было также менее тяжелым по сравнению с применением гликозамина или хондроитина. Следует иметь в виду, что структурные аналоги хряща имеют не только общие, но и отличительные механизмы своего влияния на боль и воспаление. В то же время они являются синергистами и при совместном применении дополняют и усиливают действие друг друга.

Т аким образом, терафлекс обладает отчетливым симптом-модифицирующим действием у больных ОА, которое проявляется снижением интенсивности боли и улучшением функции пораженных суставов. Он также позволяет снизить суточную потребность в НПВП. Что же касается доказательства его структурно-модифицирующих свойств, то для этого необходимо проведение длительного лечения этим препаратом (на протяжении ряда мес или даже лет) с тщательным анализом ширины суставной щели по данным рентгенологического и МРТ исследований, а также определения объема суставного хряща до и после проведения такой терапии. В настоящее время вопрос о непосредственно хондропро-текгивном действии структурных аналогов хряща решается

неоднозначно. Все больше исследователей придерживаются точки зрения, что так называемые хондропротективные препараты не столько стимулируют синтез матрикса хряща, те. протеогликаны, гликозаминогликаны и гиалуроновую кислоту хондроцитами, сколько обладают антивоспалитель-ным действием, которое реализуется при длительном их назначении. Позитивное решение данной проблемы во многом связано с отсутствием высоко информативных методов, которые позволяют адекватно судить о сохранности хрящевой ткани и которые удовлетворяют требованиям, предъявляемым к критериям прогрессирования ОА. В этом плане представляется актуальным разграничить клинические критерии ОА и факторы, не связанные с этим заболеванием, выявить особенности прогрессирования ОА тазобедренного сустава, отличные от ОА коленного сустава. Не менее актуальным представляется проведение при этом заболевании дальнейших углубленных исследований по уточнению взаимоотношений между клиническими, рентгенологическими, артро-сонографическими и МРТ данными.

SUMMARY

Osteoarthritis is the most common disorders of the locomotor system. This is multifaktor disorder and the inflammation in the bones and cartilage, synovial envelope and subhondral bone play the important role in the pathogenesis of osteoarthritis. The main symptom-modified drugs are glikozamin sulfate and chondroitine sulfate, which have a high degree of evidence. These agents not only suppress pain and normalize function affected joints but also slowed progression of osteoarthritis, normalize and stabilize the structural changes in gyaline cartilage, warn changes in noninvolved joint. Theraflex is combined and includes both basic structural modifier cartilage. It has all the properties that are called chondroprotektive drugs.

Key words. Osteoartrosis, glucosamine sulfate, Chondroitin Sulfate, Theraflex.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеева Л.И. Симптоматические препараты замедленного действия при лечении ОА. Consilium medicus 2009; 11 (9): 100-104.

2. Бадокин В.В. Значение воспаления в развитии и течении остеоартроза. Consilium medicus 2009; 11(9): 91-95.

3. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И., Зайцева Е.М. Эффективность препарата Терафлекс у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов. РМЖ 2005; 8: 525-527.

4. Кригштейн О.С., Голубев Г.Ш. Оценка доказательств эффективности средств, претендующих называться «структурно-модифицируюими препаратами», 2004-2007 гг. Клинич. фармакология и фармакоэкономика 2008; 1: 55-88.

5. Лила А.М., Мазуров В.И., Шидловская О.В., Шостак М.С. Терафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и остеохондроза позвоночника (результаты клинического исследования). РМЖ 2007; 13 (24): 1618-1622.

6. Поворознюк В.В. Глюкозамин и хондроитин в лечении остеоартроза: данные литературы и результаты собственных исследований. РМЖ 2006; 14 (4): 290-294.

7. Brandt KD. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. Professional communications, 2000.

8. Bruyere O, Pavelka K, Rovati LC et al. Total joint replacement after glucosamine sulphate treatment in rnee ostheoarthritis: results of a mean 8-year observation of patients from two previous 3-year, randomized, placebo-controlled trials. osteoarthritis Cartilage 2008; 16 (2): 254-260.

9. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL et al. Glucosamine, chondroitin sulphate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354 (8): 795-808.

10. Herrero-Beaumont G, Rovati LC. Use of crystalline glucosamine sulphate in osteoarthritis. Future Rheumatol 2006; 1 (4): 397414.

11. Jordan KM, Arden NK, Doherty M et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach.

* - e-mail: vbadokin@yandex.ru