Фотодинамическая и лазерная терапия опухолей мочеполовой системы

Фотодинамическая и лазерная терапия опухолей мочеполовой системы

Онкология

Елена Филоненко

Онколог. Руководитель Центра лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МЗ РФ. Руководитель отделения реабилитации МНИОИ им. П. А. Герцена. Д.м.н., профессор

Д. Рощин:

Добрый вечер! Сегодня снова передача «Разговор с онкоурологом», я Дмитрий Рощин. Сегодня у нас в гостях опытный онколог, специалист, обладающий неоценимым опытом лечения онкологических и онкоурологических заболеваний Филоненко Елена Вячеславовна, доктор медицинских наук, профессор, Председатель правления Национальной фотодинамической ассоциации Российской Федерации, руководитель Центра лазерной и фотодинамической диагностики и терапии злокачественных опухолей при Минздраве Российской Федерации.

Елена Вячеславовна, в начале нашей передачи расскажите, какое структурное подразделение вы возглавляете и на базе чего функционирует эта уникальная для России структура, отделение?

Е. Филоненко:

Я возглавляю Центр лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухоли, который создан на базе онкологического московского института им.П.А.Герцена. Институт П.А.Герцена является филиалом Национального медицинского радиологического центра Минздрава России. В этой структуре мы работаем и наша деятельность направлена на то, чтобы разрабатывать новые методики в онкологии, которые связаны с лазерными технологиями. Большую часть нашей деятельности занимает разработка методик именно фотодинамической терапии и фотодиагностики. В нашей стране институт П.А.Герцена был пионером и одной из двух первых клинических баз, на которых были применены данные методы в России в 1992 году. В этом году мы будем отмечать 25-летие клинического применения фототерапии в России.

Это та предыстория, с чего мы начинали 25 лет назад. Тогда в России этого метода не было ещё, потому что метод основан на применении лазерных технологий в сочетании с лекарственными препаратами. Эти лекарственные препараты называются фотосенсибилизаторы. Это отдельная группа лекарственных препаратов, свойством которых является то, что они могут при системном введении, системно – это либо внутривенно, либо внутрь, после приёма эти препараты распределяются по организму и накапливаются избирательно, то есть селективно, в злокачественных клетках опухолевых и в тканях, либо в предопухолевых тканях.

Это свойство препаратов, фотосенсибилизаторов, легло в основу метода фотодинамической терапии. Помимо того, что они сами накапливаются в злокачественных или предопухолевых тканях, они обладают свойством флуоресцировать, свойством поглощать квант света. То есть фотосенсибилизаторы – это такие лекарства, которые при воздействии лазерным излучением определённой длины волны переходят в различные состояния. В одном состоянии они могут излучать квант света, на чём основана фотодиагностика: по испускаемому кванту света, по флуоресценции, мы можем увидеть опухоль, определить её.

Это метод достаточно наглядного и простого метода визуализации злокачественной опухоли, причём, он может нам подсказать, онкологам, где находится опухоль, даже если она очень-очень маленьких размеров. Другие лучевые методы диагностики, которые применяются в онкологии, у них разрешающая способность равна 3 мм, достаточно тоже маленькая опухоль, но для фотодинамической терапии это буквально миллиметровые изменения и предопухолевые изменения, когда ещё нет рака, но, когда уже в эпителии произошли диспластические изменения, так называемый предрак, предраковые изменения. Это тоже можно увидеть с использованием флуоресцентной диагностики. То есть по флуоресценции мы можем визуализировать опухоль даже на самой ранней стадии развития.

Причем, метод настолько демонстративный, очень чёткий. Так как препараты избирательно накапливаются в поражённых тканях, имеется большой контраст флуоресценции. Опухолевая ткань флуоресцирует, определяется красным флуоресцирующим свечением, а окружающие ткани не флуоресцируют. Поэтому, на контрасте, ярко-красная опухолевая ткань на фоне неизменённой кожной ткани, либо слизистых оболочек любых органов, видна очень хорошо. Поэтому, можно осмотреть очень быстро большие поверхности. В чём ещё проблема ранней диагностики, если мы говорим про эндоскопические локализации, допустим, пищевод, желудок. Здесь достаточно сложная проблема. Мы понимаем, чем на более ранней стадии злокачественной опухоли мы диагностируем пациента, тем больше шансов этому пациенту помочь и вылечить его от онкологического заболевания. Однако, в том и состоит задача врачей, опухоль на ранней стадии определить.

Если мы сейчас коснулись эндоскопической локализации, у нас онкоурологическая тема, но аналогично и мочевой пузырь, механизмы одни. Если мы говорим пищевод, желудок, слизистая оболочка поверхности бронхов, это достаточно большие площади, а ранний рак – это маленькая опухоль, и порой она мало чем отличается от поверхности слизистой оболочки, её окружающей. Поэтому, диагностика ранних форм рака и предрака слизистых полых органов этим и затруднена именно на ранней стадии, а метод флуоресцентной диагностики можно использовать, как метод флуоресцентной навигации. Ярко-красная флуоресценция маленького, раннего рака, либо очага предрака настолько видна хорошо на поверхности слизистой оболочки, либо кожи, бывают ситуации, когда на коже важно нам понимать, особенно, на фоне множественных поражений кожи неуточнённой морфологической структуры, какие патологические участки уже относятся к онкологии, а какие нет. Когда стоит задача осмотр больших площадей – либо слизистой оболочки, либо кожи, этот метод очень хорошо помогает.

Д. Рощин:

Метод, на самом деле, уникальный потому что как онколог, как онкоуролог в течение достаточно большого количества времени наблюдаю… Быт онколога до сих пор при развитии различных технологий, современных технологий, заключается в том, что, к сожалению, мы чаще догоняем болезнь, чем её выявляем на ранней стадии. И уникальность вашего метода флуоресцентной диагностики и лечения состоит в том, что этот метод системный и достаточно физиологичный. По сути дела, большие объёмы слизистых оболочек, где, если даже говорить про мочевой пузырь, где рандомные биопсии, выборочные биопсии слизистой не показывают всей картины изменений уротелия, ваш метод, конечно, позволяет взглянуть, как в панорамной камере, панорамно взглянуть на всю слизистую органа, который уже интересует клинициста, в которой из этих участков может брать биопсию и концентрировать своё внимание.

Елена Вячеславовна, если брать историческую справку, с каких органов, с каких локализаций началось развитие технологии? Вы сказали, что в нашей стране 25 лет технология развивается. С чего начиналось, с какой локализации начиналась история?

Е. Филоненко:

Смотря, какую историю мы берём с вами. Если брать историю нашей страны – это одно, если мировую – это другое.

Д. Рощин:

Было бы интересно узнать общую картину.

Е. Филоненко:

В мире, если говорить про становление метода, как научно- практическое направление стало известно на рубеже позапрошлого и прошлого веков. В Мюнхенском университете студент при изучении противоинфекционных препаратов открыл эффект фотосенисибилизации биотканей. С этого момента началось развитие метода. Уже в 1903 году было клиническое применение метода, лечили рак и ряд незлокачественных заболеваний кожи этим методом. С успехом лечили. Но до середины прошлого века, надо сказать, не было бурного развития метода, потому что не было надёжного фотосенсибилизатора. Шёл поиск препаратов, были попытки разработки фотосенсибилизатора, и где-то в 1961 году разработали фотосенсибилизатор, который было возможно применять в клинике с эффектом.

Д. Рощин:

С относительно прогнозируемой частотой осложнений.

Е. Филоненко:

Да. Конечно. Он был разработан не просто краситель, а фотосенсибилизатор для применения метода. Где-то со второй половины прошлого века этот метод стал всё больше и больше развиваться. Если говорить про фазу широкого клинического применения в мире, это 1978 год, когда американской группой учёных было опубликовано сообщение о лечении более 100 опухолей несколько десятков больных, это были опухоли кожи, рак и другие злокачественные опухоли кожи.

В нашей стране, я уже сказала, точкой отсчета, экспериментальные исследования велись с 1980-х годов, но, в связи с тем, что западные зарубежные фотосенсибилизаторы очень дорогие и они не разрешены к применению в нашей стране. Поэтому, в России в клинике метод применяется с 1992 года, когда был разработан нашими учёными-химиками Института тонких химических технологий первый отечественный фотосенсибилизатор, аналог зарубежного препарата первого поколения и был разрешён Министерством здравоохранения Российской Федерации в 1992 году к клиническому использованию. Наш институт был одним из первых, в котором этот препарат применили. Это стандартная практика, первая фаза клинического испытания, вторая фаза клинического испытания, и потом фотосенсибилизатор был разрешён для широкого клинического использования. И первая, и вторая фазы были на больных со злокачественными опухолями кожи, если говорить про локализацию.

Достаточно быстро в нашем институте этот метод распространился и на эндоскопическую локализацию. В настоящее время в России накоплен, наверное, один из лучших мировых опытов по фотодинамической терапии, это признано международным научным сообществом по фотодинамической терапии. Почему так произошло? Наверное, потому что сумели учёные сформировать научную группу, в которую вошли не только клиницисты, но и физики, которые разрабатывают лазерное оборудование, и химики. То есть мультидисциплинарный подход в самом начале удалось воплотить в жизнь, клиницисты ставили цель перед разработчиками химиками-синтетиками, и в такой коллаборации происходила работа. В настоящее время в России создано несколько классов фотосенсибилизаторов, которые используются для конкретных клинических ситуаций.

Д. Рощин:

В настоящее время эти фотосенсибилизаторы по своему качеству, и информативности, и чувствительности к опухолевому процессу сопоставимы с западными аналогами, можем так сказать?

Е. Филоненко:

Вполне, да, сопоставимы. Как я уже повторюсь, первый фотосенсибилизатор был аналог американского препарата первого поколения. В России уже созданы препараты второго поколения, которые выгодно отличаются от препаратов первого поколения тем, что быстрее выводятся из организма. У них более быстрая фармокинетика, это более удобно для применения в клинической практике, отсутствуют побочные эффекты, как длительная фототоксичность. То есть по всем, по многим критериям они более оптимальные.

Д. Рощин:

25 лет – это долгий путь. Я хочу рассказать короткое наблюдение своё. Когда я пришёл в ординатуру в Российский онкологический научный центр, это было в 2003 году, то в какой-то из ординаторских я нашёл странный предмет, напоминающий хиджаб. Или два, или три их было. Я спросил, что это такое, покрытое пылью? Мне сказали, ну конечно, у нас были исследования по фотодинамике и больные ходили в своеобразных хиджабах, потому что, действительно, сенсибилизация была серьёзной реакцией кожи. 25 лет прошло, технологии совершенствуются, в том числе и с вашей помощью. Я знаю, в вашем Центре есть обратная связь и между инженерами, и между химиками, это процесс живой, гибкий, как и должно быть вообще в научном центре. Что принципиально улучшилось в фотодинамической терапии, если брать слабые места, проблемы этой отрасли? Сенсибилизаторы, техника – насколько всё шагнуло вперёд по сравнению, даже не 25-летним, с 10-летним периодом?

Е. Филоненко:

Надо сказать, что всё меняется, и за 25 лет достигнуты определённые успехи в области медицины. Первое, есть сенсибилизаторы, есть уже препараты второго поколения, которые не токсичные, быстрее выводятся, обладают более высокой флуоресцентной контрастностью. Оборудование. Мы работаем в России только на нашем оборудовании лазерном, надёжное, по своим характеристикам не уступает западным образцам. Конечно же, методики. В онкологии очень важны методики, подтверждённые достаточно большим числом кинических наблюдений, которые могут быть внедрены в широкое здравоохранение, воспроизводимые методики. Всё это разработано в нашем Центре в институте П.А. Герцена. У нас проходят обучение доктора, я думаю, несколько сотен обучили докторов, которые применяют метод в своей практике в регионах, в своих диспансерах – там, где они работают.

Д. Рощин:

Если взять грубый пример, маркетинговый, роботическую простатэктомию. Ясно, что сейчас можно по-разному относиться к роботической хирургии, но сейчас в Российской Федерации недоукомплетктованы центры такими дорогими аппаратами. Что с фотодинамикой? Как вы считаете, насколько субъекты Российской Федерации, крупные клиники укомплектованы оборудованием, и на сегодняшний день интерес к фотодинамической терапии в среде онкологов он на должном уровне, или ещё нужно работать, чтобы эта технология внедрялась лучше? Все про неё знают? Все осведомлены?

Е. Филоненко:

Наверное, наша передача внесёт вклад в процесс осведомленности, но здесь, наверное, не стоит даже сравнивать два направления – роботическая хирургия и фотодинамическая терапия по всем параметрам. Первый – это экономический параметр, потому что фотодинамическая терапия в России – это полностью российские технологии, начиная с фотолекарств, оборудования, методики. Они не то чтобы сравнительно недорогие, они абсолютно недорогие, если сравнивать с тем же методом за рубежом. Например, если берём цену, я была недавно в Китае и контактировала с коллегами, которые тоже занимаются этим методом. Китайские фотосенсибилизатор первого поколения, который там используют для фототерапии, их производство Китая, он стоит $7000 на больного доза, если говорить про российские препараты, то они не больше $500. Конечно же, лазерное оборудование, я думаю, что тоже…

Д. Рощин:

Если фотосенсибилизатор, расходник, стоит $7000, я думаю, что оборудование тоже…

Е. Филоненко:

Для сравнения, в Европе и в Америке стоимость фотосенсибилизатора ещё выше, чем в Китае. Поэтому, конечно, сравнивать с роботизированной хирургией никак нельзя, уже начиная с экономической составляющей. Этот метод как раз для нашей страны, эффективный и достаточно нужный для внедрения, потому что при низких затратах приносит хороший результат. Пока, если брать опыт, который мы распространяем и для флуоресцентной диагностики, и для фотодинамической терапии разработаны методики, которые позволяют, если говорить про рак мочевого пузыря, вы понимаете, что проблема рецидивов после трансуретральной резекции при поверхностном, не мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, наверное, в онкоурологическом сообществе стоит и по сей день.

Д. Рощин:

Да, по сути дела мы в настоящее время, не могу сказать, что являемся беспомощными в борьбе с рецидивами уротелиального рака, тем не менее, по моему мнению, линий терапии, направленных на снижение процента рецидивов уротелиального рака, мало. Все эти линии, все методы касаются большей частью внутрипузырного введения определённых препаратов – иммунопрепаратов или химиопрепаратов. Конечно, наличие метода, который системно действует на уротелий мочевого пузыря, причём, как в диагностическом плане, позволяя выявить дефекты поражения слизистой, которые не видит уролог в белом свете обычным глазом, когда рассматривает мочевой пузырь, внешне мочевой пузырь может быть даже не изменён. Да и в плане лечения, коненчо, не просто большое подспорье в лечении рака мочевого пузыря и в снижении количества рецидивов уротелиального рака, но, я бы сказал, незаменимый инструмент сейчас в нашем в выборе метода.

Елена Вячеславовна, как много больных с уротелиальным раком, с раком мочевого пузыря, проходит через ваши руки в год, через вашу высокоспециализированную лабораторию.

Е. Филоненко:

Я сейчас не могу отдифференцировать конкретно урологических больных. В нашем центре мы занимаемся в основном 2 направления, если говорить про урологическое направление развития флуоресцентных методов и фотодинамической терапии в онкологии, то это флуоресцентная диагностика при раке мочевого пузыря, фотодинамическая терапия. Причем, она тоже может рассматриваться в 2 аспектах: это фотодинамическая терапия как самостоятельный вариант лечения первичного рака и рецидивов мочевого пузыря, когда применяется метод локально, воздействуем на зону опухолевого роста с целью удаления опухоли из мочевого пузыря. Второе направление – это дополнительное лечение фотодинамическое, которое может применяться либо совместно с трансуретральной резекцией повышение для антипластики, для повышения радикальности хирургического метода. Здесь вариант может быть интраоперационный, когда мы хотим воздействовать на субклинические очаги, либо на клетки, рассеянные после трансуретральной резекции с целью их элиминации из мочевого пузыря и предотвращения развития рецидива за счёт этого.

Д. Рощин:

Как происходит процесс лечения, процесс диагностики, как стратифицируются больные? Ваши подходы.

Е. Филоненко:

Они не только наши подходы, они мировые, не только мы, но и онкоурологи во всём мире применяют в своей практике. Если говорим про флуоресцентную диагностику, этот метод востребован в том плане, что рецидивы не мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря могут возникать в том числе и по той причине, что на момент трансуретральной резекции уже имеются субклинические очаги рака, которые онкоуролог не видит во время операции. Конечно, здесь флуоресцентная диагностика является простым, надёжным способом эти очаги увидеть, визуализировать. Для это проводится трансуретральная резекция во флуоресцентном режиме. Метод достаточно простой, потому что препарат можно вводить внутрипузырно, никакой общей токсичности не бывает от такого введения. Из-за того, что флуоресцентная диагностика позволяет очень чётко визуализировать очаги патологии, потому что они, накопив сенсибилизатор, ярко флуоресцируют красным цветом. Поэтому онкоуролог, хирург, когда проводит трансуретральную резекцию, может удалять и визуально определяя папилломатозную опухоль, и может резецировать те очаги слизистой, которые флуоресцируют при флуоресцентной диагностике.

Д. Рощин:

Елена Вячеславовна, хронические воспалительные заболевания осложняют флуоресцентную диагностику у больных, или нет?

Е. Филоненко:

Несомненно, нет ни одного метода в онкологии, который обладает 100%-ной специфичностью. Такого нет. Любые онкологические маркёры также не 100%-но специфичны. Конечно, также воспалительные процессы тоже будут давать флуоресценцию, но здесь тоже есть метод, который используется в нашей практике, чтобы нивелировать влияние ложно-положительной флуоресценции – это метод локальной флуоресцентной спектроскопии, когда мы можем, кроме визуализации, применять методику определения количества фотосенсибилизатора, накопившийся в ткани. Для ряда визуализаций, для которых мы отработали дискриминационные уровни, мы сразу же понимаем во время сеанса флуоресцентной диагностики по количеству, что здесь больше будет: воспаление, либо подозрение на онкологию. Но, надо сказать, и наш опыт, и опыт онкоцентра говорит о том, что применение флуоресцентной диагностики именно при раке мочевого пузыря позволяет, по разным данным, в районе 20-25% выявить скрытые очаги множественного поражения опухолью мочевого пузыря. То есть это достаточно большой процент и, конечно, полное удаление очагов во время трансуретральной резекции, несомненно, влияет на эффективность, на полноту резекции. Это первое применение, которое мы говорим про мочевой пузырь.

Что касается фотодинамических методов, то здесь два направления. Первое - это лечение в самостоятельном варианте, лечение злокачественных опухолей мочевого пузыря, либо в сочетании с хирургическим вмешательством. Это направление также развивается там, где существует опухоль, которая склонна рецидивировать, в частности, после хирургического метода воздействия. То есть не только в мочевом пузыре, но и в других локализациях применяется метод интраоперационной фотодинамической терапии для именно предотвращения рецидивов после воздействия. Тогда можно проводить и флуоресцентную диагностику, и трансуретральную резекцию под флуоресцентным контролем, когда мы визуализируем скрытые очаги опухолевого или предопухолевого поражения. В завершение возможно проведение фотодинамической терапии с получением всей поверхности слизистой мочевого пузыря как завершающий этап для повышения антипластики, радикальности хирургического воздействия. В основном такие направления, если говорить про злокачественные опухоли мочевого пузыря, где мы применяем метод.

Д. Рощин:

Вы сказали, что есть направление, отличающееся, по сути дела, наличием или отсутствием трансуретральной резекции. Грубо говоря, физического удаления и радикации опухоли, плюс ткани, которые есть в пределах слизистой – хорошо, если слизистой – оболочки. Каков предел новообразования по объёму, по размерам, с которым может справиться фотодинамическая терапия без вмешательства других хирургических методов?

Е. Филоненко:

Я, наверное, объясню на примере. У нас совместно, в нашем институте вместе работаем, и буквально, 3 года назад в онкоурологической клинике нашего совместного центра был пациент, у которого опухоль мочевого пузыря была 4,5х4,0 см и выступала в просвет мочевого пузыря порядка на 3,0 см.

Д. Рощин:

Это большое образование, действительно, большой объём.

Е. Филоненко:

Пациента не могли взять даже на трансуретральную резекцию из-за того, что анестезиологи отказывали в проведении наркоза этому пациенту. Пациент поступил к нам в центр для лечения. Конечно, не один курс мы ему провели, мы провели 3 курса фотодинамической терапии с перерывом где-то 1-2 месяца, в последующем он около 3-х лет наблюдается без рецидива опухоли.

Д. Рощин:

Это, конечно, поразительный результат. Я почему спрашиваю, потому что иногда при проведении трансуретральной резекции мочевого пузыря картина слизистой мочевого пузыря настолько изменена, что для того, чтобы убрать все подозрительные очаги, нужно, по сути дела, извините за вульгаризм, «обскоблить» половину стенок поверх мочевого пузыря, что для мочевого пузыря тоже не проходит бесследно. Некоторые пациенты переносят такие операции относительно спокойно, но у некоторых образуются рубцевания и различные интерстициальные воспалительные процессы, после таких широких резекций. В этом плане воздействие системное, с одной стороны, с другой стороны, с хирургической точки зрения, никак не влияющее на стенку, позволяющее убрать ткань из стенки мочевого пузыря, конечно, само по себе является благом для пациента, а уж в тех примерах, что вы рассказываете, когда уходит опухоль 4 см. Иногда опухоль 4 см для неопытного эндоскописта вообще является проблемой, сделать ТУР той опухоли, трансуретральную резекцию, а у вас, по сути, системным подходом новообразования ушло.

Есть в настоящее время какие-то прогностические системы ответа пациентов на воздействие фотодинамической терапии. Есть ли какие-то факторы, которые позволяют сказать: да, пациент с этой локализацией, опухолью с этой морфологической структурой в процессе биопсии действительно имеет больший шанс ответить на лечение, чем другой пациент с этой же нозологией.

Е. Филоненко:

Смотря, что мы подразумеваем под вашим вопросом. То, что будет опухоль резорбироваться – то факт, мы пока не видели в нашей практике ни одной гистологической структуры опухоли, которая бы не отвечала некрозом на фотодинамическое воздействие. Это половина ответа. Вторая половина ответа на вопрос – можем ли мы вылечить больного? Это немножко другое. Это уже зависит от того, какая опухоль. Если мы сейчас говорим про мочевой пузырь, то это был не мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, когда мы понимаем, что мы больного можем вылечить органосохраняющими методами. Так и по любой другой локализации: если мы понимаем, что это опухоль с глубиной инвазии, которая позволяет проводить органосохраняющее лечение и эндоскопический вариант лечения, то да, метод фотодинамической терапии эффективен и может излечить больного.

Это не зависит от объёма, как я уже рассказывала, потому что существуют различные методики фотодинамической терапии. Применяя одни методики, мы их выбираем в зависимости от клинической ситуации. В какой-то ситуации нам надо именно очень поверхностно воздействовать, например, эритроплазия Кейра, тоже урологическое заболевание, где мы понимаем, что надо убрать опухоль и не привести к деформации органа, ни в коем случае никакого дефекта не вызвать, здесь мы применим одни методики, одни фотосенсибилизаторы. Если не мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, когда мы имеем вроде бы большую папиллярную опухоль, но с небольшой глубиной инвазии, выраженный экзофитный компонент, здесь мы применяем другие фотосенсибилизаторы и другие методики, которые позволяют нам убирать большие объёмы.

Д. Рощин:

Вопрос такой. В вашей практике было сочетание фотодинамической терапии с лучевой терапией при рак мочевого пузыря в качестве, может быть, индукции перед лучевой терапией? Были такие больные?

Е. Филоненко:

Это отдельная тема. Конечно же, если говорить качестве индукции, то это отдельный клинический протокол.

Д. Рощин:

Конечно, не может быть стандартом, я понимаю.

Е. Филоненко:

Это не может быть на уровне отдельных больных. Если мы задумались про индукцию, то должны уже заложить в клинический протокол, отработать и понять, является ли это индукцией или нет. Надо сказать, что по мочевому пузырю опыта сочетания с лучевыми методами и у нас нет, и в мировой практике, чтобы широко применялось, такого тоже не знаю.

Д. Рощин:

Почему?

Е. Филоненко:

Здесь масса причин, если говорить про мочевой пузырь.

Д. Рощин:

Знаете, логика проста. Может быть, вы меня осудите или скажете, что я заблуждаюсь, но при органосохраняющем лечении, даже мышечно-инвазивном, рака мочевого пузыря первым этапом желательно бы выполнить максимально редуктированное эндоскопическое вмешательство. Соответственно, ТУР, трансуретральную резекцию мочевого пузыря. Подчас, никто не ждёт от эндоскописта, чтобы он сделал радикально эту операцию, ему просто надо убрать опухоль – то, о чём вы говорите. То есть опухоль должна сократиться в размерах, изменить поля, чтобы лучевой терапии было легче воздействовать на поражённый орган. Почему не использовать для этой цели метод принципиально более безопасный, чем трансуретральная резекция?

Е. Филоненко:

Возможно, ваша логика имеет под собой обоснование и можно использовать фотодинамическую терапию, если продолжать вашу мысль, как альтернативу трансуретральной резекции, либо, как альтернативу лучевой терапии. Тут многие могут быть варианты. Тут должна быть инициация со стороны онкоурологов, а мы всегда готовы поддержать наш коллег и развиваться

Д. Рощин:

Когда такая фраза – тема отдельная для клинических исследований.

Не могу не затронуть тему лечения рака предстательной железы путём фотодинамической терапии. Тут, конечно, последнее время ваша тематика, ваш профиль у всех на слуху, потому что все хотят максимально органосохраняющего лечения, все хотят сохранить функцию при группе низкого риска прогрессии при раке предстательной железы. Расскажите про свой опыт и ваше отношение к проблеме.

Е. Филоненко:

Наверное, и вы мне скажете, что методы фокальной терапии данной патологии основательно заняли свои позиции. Метод фотодинамической терапии относится к методам фокальной терапии. На мой взгляд, это метод, в связи с тем, что он совершенно безопасен и управляем, потому что мы используем методики которые влияют. Метод дозозависимый, мы можем эффективность запрограммировать дозой фотосенсибилизатора, дозой лазерного облучения. Поэтому его такая безопасность, мы не ждём осложнений от метода. Поэтому, на мой взгляд, метод перспективный, как вариант фокальной терапии.

Д. Рощин:

Хорошо, положим, если сравнить его с методом, который стоит рядом – с криотерапией рака предстательной железы, когда проводится криотерапия рака простаты, там ставятся криозонды, которые показывают, что при росте айсбола, ледяного шарика, в 3-х точках, или 2-х точках достигается такая-то температура. Я не верю, что криозонды могут полностью представить картину температурного изменения в тканях. Проблема здесь глубже – проблема локального контроля и изменения в тканях с течением времени, по окончании криовоздействия в тканях: как развиваются некрозы, что происходит дальше с этими тканями. Если вернуться к фотодинамической терапии, к степени воздействия на ткани, глубине проникновения эффекта в ткани от световода и поздних изменений в тканях. Как мы можем предположить, прогнозировать зону, в которую попадут ткани и можно ли говорить, что локальный контроль над процессом, фотодинамической терапией, на сегодняшний день достаточно прогнозируемый в глубине органа?

Е. Филоненко:

Конечно, мы всегда стремимся к излечению больного. Но, если посмотреть другие методики, что вы говорите – криотерапия и другие варианты, гипертермические варианты лечения простаты, здесь тоже большая проблема – не вызвать осложнений. Потому что рядом органы уретро, кишка – это тоже большая тема для разработок и для проработок методов. Контроль заложен в самом методе фотодинамической терапии. Как мы уже понимаем, метод работает там, где накопился фотосенсибилизатор, а фотосенсибилизатор накопился селективно в опухолевой ткани. Поэтому, окружающие здоровые ткани даже при превышении дозы никогда не будут повреждены. Там нет фотосенсибилизатора. Поэтому, если нет сквозного прорастания органа, допустим, нет прорастания в прямую кишку, тогда не будет никакой угрозы свищей. Этим метод безопасен. Это очень важно.

Д. Рощин:

Это очень важно. Тогда получается, что мы можем опираться на МРТ экспертного уровня чтобы прогнозировать степень некроза ткани.

Елена Вячеславовна, спасибо вам большое! С вами была передача «Разговор с онкоурологом».