СПОСОБ РЕГИСТРАЦИИ СТАПЕДИАЛЬНОГО РЕФЛЕКСА
METHOD FOR STAPEDIAL REFLEX RECORD

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и аудиологии, и может найти применение для определения параметров настройки речевого процессора у имплантированных пациентов при первом подключении.
В настоящее время кохлеарная имплантации является наиболее эффективным методом реабилитации больных сенсоневральной тугоухостью тяжелой степени. Оптимальная настройка речевого процессора является залогом успешного звуковосприятия пользователем кохлеарного импланта.
Одним из основных параметров настройки является максимальный комфортный уровень стимуляции, который определяется в каждом канале (на каждом электроде).
Для первичной настройки речевого процессора у имплантированных пациентов обычно используют результаты импедансометрического метода регистрации акустического мышечного (стапедиального) рефлекса.
При этом исследовании в ответ на электрическую стимуляцию слухового нерва происходит сокращение стапедиальной мышцы, и на экране импедансометра регистрируется отклонение луча от нулевой линии. Зарегистрированные по каналам уровни порога рефлекса используют для настройки речевого процессора.
Пороговые уровни стапедиального рефлекса не являются максимально комфортными уровнями в программе процессора, однако их величины по каждому каналу можно взять в качестве опорных точек для последующей настройки.
Как правило, первую регистрацию пороговых уровней стапедиального рефлекса проводят во время операции кохлеарной имплантации, и значения порогов используют при первом подключении.
Известен способ регистрации стапедиального рефлекса (Vallés H, Royo J, Lázaro A, Alfonso JI, Artal R. Study of the relationship of stapedial reflex thresholds induced during cochlear implant surgery and the highest hearing comfort of paediatric patients // Acta Otorinolaringol, 2009, Vol.60, N 2, p.90-98).
При использовании данного способа хирург визуально определяет сокращение стапедиальной мышцы во время операции. Затем пороговые уровни стапедиального рефлекса используют при первом подключении процессора.
Недостатком данного способа является присутствие субъективного фактора, поскольку наличие или отсутствие рефлекса отмечается непосредственно хирургом при наблюдении операционного поля через микроскоп, при этом на результаты визуальной регистрации могут влиять и другие факторы - недостаточная видимость стапедиальной мышцы вследствие особенностей анатомического строения среднего уха или повышенное выделение жидкости в операционное поле.
Известен также способ электрофизиологической телеметрии нервного ответа (Dillier N, Lai W.K. et al. Measurement of the electrically evoked compound action potential via a neural response telemetry system // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol, 2002, Vol.111, N 5, p.407-414).
При использовании данного способа проводят регистрацию составного потенциала действия после введения цепочки электродов в улитку. Для этого при подаче стимула на один электрод регистрируют вызванный потенциал с соседнего электрода. Результаты такого обследования используют для определения карты настройки речевого процессора, то есть конфигурации максимально комфортных уровней в данной программе процессора.
Недостатками данного способа являются: во-первых, вызванные потенциалы регистрируются лишь у 80% пациентов, во-вторых, этот способ дает возможность только ориентировочно устанавливать необходимые уровни электрических стимулов по отдельным каналам, то есть конфигурация карты стимуляции получается приблизительной.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ регистрации стапедиального рефлекса с помощью электромиографии (Almqvist В, Harris S, Shallop JK. Objective intraoperative method to record averaged electromyographic stapedius muscle reflexes in cochlear implant patients. Department of Otorhinolaryngology, University Hospital, Lund, Sweden. Audiology, 2000, May-Jun, 39(3), p.146-52).
При использовании данного способа крючок-вилку с двумя микроиглами на конце подводят к стремечковой мышце так, чтобы микроиглы охватывали ее с двух сторон. Затем крючок-вилку фиксируют вручную на протяжении всего измерения. Для соблюдения стерильности такое устройство является одноразовым. Результаты измерения регистрируют прибором для электромиографии (применяют Dantec Counterpoint Mk II и используются при настройке речевого процессора).
Недостатком данного способа является высокая себестоимость одноразового инструментария, трудность фиксации инструмента в неподвижном положении вручную, что создает вероятность появления помех.
При этом регистрацию миограммы производят на стороне оперативного вмешательства, однократно, только во время операции, то есть невозможно провести измерения стапедиального рефлекса интраоперационно.
Технический результат заявляемого решения заключается в повышении точности настроек речевого процессора кохлеарного импланта.
Для достижения указанного технического результата в способе регистрации стапедиального рефлекса, осуществляемом во время операции кохлеарной имплантации, включающем подачу стимулов на электроды кохлеарного имплантата и регистрацию ответной реакции в виде сокращения сухожилия стременной мышцы, согласно предложению регистрацию осуществляют контралатерально, выравнивая давление в наружном слуховом проходе и среднем ухе.
Также согласно предложению регистрацию осуществляют в диапазоне от -100 до +100 мм водного столба.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 представлена таблица 1 с результатами определения порогов рефлекса визуального и на импедансометре у пациента Д.; на фиг.2 представлена таблица 2 с результатами определения порогов рефлекса визуального и на импедансометре у пациента Н.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят операцию кохлеарной имплантации под общим наркозом (газовый - закисью азота). При этом предварительно определяют давление в среднем ухе, вызванное диффузией закиси азота, которое достигает 400-450 мм водного столба, что исключает возможность непосредственной регистрации стапедиального рефлекса с помощью импедансметра.
Для регистрации стапедиального рефлекса с помощью импедансметра в пневматическую цепь импедансметра АА220 вводят дополнительный объем газов в один литр и шприц. Дополнительный объем включает герметичную банку с тремя штуцерами, при этом два штуцера подсоединяют в разрыв трубочки, ведущей к пробнику импедансметра, а к третьему штуцеру подсоединяют шприц.
Изменение давления в пневматической цепи осуществляют с помощью шприца. Поскольку в течение операции давление газов в среднем ухе изменяется достаточно быстро, необходимо как можно более сократить время обследования.
С этой целью регистрацию тимпанограммы осуществляют в диапазоне от -100 мм до +100 мм водного столба, выводя пик тимпанограммы в эти пределы. Это достигают изменением давления в наружном слуховом проходе с помощью шприца.
При этом в наружный слуховой проход неоперируемого уха вводят обтуратор и проводят тимпанометрию для определения величины давления газов в среднем ухе.
Если пик тимпанограммы не наблюдают, то с помощью шприца увеличивают давление на 200 мм водного столба и повторяют тимпанометрию. Если пик опять не наблюдают, то давление увеличивают еще на 100 мм водного столба. Если пик тимпанограммы наблюдают в пределах экрана тимпанометра, то проводится регистрация рефлекса.
Для регистрации стапедиального рефлекса был использован разработанный нами SWEEP - режим регистрации порогов рефлекса.
Регистрацию стапедиального рефлекса производят при последовательной стимуляции шести электродов имплантата - 1, 4, 7, 9, 11 и 12 и на экране импедансометра определяют наличие или отсутствие стапедиального рефлекса в каждом из каналов.
При обнаружении в каком-либо канале порогового рефлекса изменение уровня стимулов в данном канале не проводят. Там, где был обнаружен явный рефлекс, уровни стимуляции уменьшают, а там, где рефлекс отсутствует, уровни увеличивают.
Регулировку амплитуды электрических стимулов во всех обследуемых каналах проводят по каждому из всех стимулируемых электродов по окончании одной сессии SWEEP-стимуляции и регистрации стапедиального рефлекса.
Так продолжают до тех пор, пока во всех каналах не будут зарегистрированы пороговые уровни рефлекса. Это сокращает время обследования по сравнению со способом визуальной регистрации стапедиального рефлекса.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациент Д., 1945 г.р. поступил в ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» с диагнозом: хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость 4-й степени.
Пациенту проводили операцию кохлеарной имплантации под общим наркозом.
Сначала осуществляли визуальную регистрацию стапедиального рефлекса на 1, 4, 7, 9, 11 и 12 электродах. При подаче стимула на один из цепочки электродов хирург смотрел через микроскоп и сообщал, видит он или нет сокращение стапедиальной мышцы.
При наличии или отсутствии стапедиального рефлекса изменяли (уменьшали или увеличивали) уровень стимуляции. Такие манипуляции проводили до определения порогового уровня стапедиального рефлекса.
Эту процедуру повторяли при стимуляции каждого из шести электродов.
Далее в наружный слуховой проход неоперируемого уха вводили обтуратор и проводили тимпанометрию для определения величины давления газов в среднем ухе.
При проведении тимпанометрии пик тимпанограммы не был обнаружен. Давление в пневматической цепи «наружный слуховой проход - импедансометр» с помощью шприца было увеличено на 200 мм водного столба. При проведении повторной тимпанометрии пик не был обнаружен. Затем увеличили давление на 100 мм водного столба.
При проведении тимпанометрии пик был обнаружен при значении давления в наружном слуховом проходе, равном 70 мм водного столба, то есть с учетом сделанной добавки давление в среднем ухе в момент обследования составило +370 мм водного столба.
Затем проводили последовательную стимуляцию шести электродов имплантата - 1, 4, 7, 9, 11 и 12 и анализ результатов на экране импедансометра. При наличии или отсутствии стапедиального рефлекса было проведено соответствующее изменение (уменьшение или увеличение) уровней стимуляции в каждом из каналов.
В таблице 1 приведены результаты визуального определения порогов рефлекса и результаты регистрации порогов рефлекса на импедансометре у пациента Д. Величина тока измерялась в charge unit - единицах измерения заряда.
Определено совпадение результатов, полученных визуально хирургом и с помощью импедансометра. Различия не превышали 0,4 cu, то есть изменения величины тока на 0,2 дБ.
Пример 2. Пациент Н., 3,4 г.р. поступил в ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» с диагнозом: хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость 4-й степени.
При проведении кохлеарной имплантации под эндотрахеальным наркозом в наружный слуховой проход неоперируемого уха вводили обтуратор.
Сначала проводили визуальную регистрацию стапедиального рефлекса на 1, 4, 7, 9, 11 и 12 электродах. При подаче стимула на один из цепочки электродов хирург смотрел через микроскоп и сообщал, видит он или нет сокращение стапедиальной мышцы.
При наличии или отсутствии стапедиального рефлекса изменяли (уменьшали или увеличивали) уровень стимуляции. Такие манипуляции проводили до определения порогового уровня стапедиального рефлекса. Эту процедуру повторяли при стимуляции каждого из шести электродов.
При проведении тимпанометрии пик тимпанограммы не был обнаружен. Давление в пневматической цепи «наружный слуховой проход - импедансометр» с помощью шприца было увеличено на 200 мм водного столба.
При повторной тимпанометрии пик был обнаружен при значении давления в цепи наружного слухового прохода, равном 20 мм водного столба.
Таким образом, с учетом сделанной добавки давление в среднем ухе в момент обследования составило +220 мм водного столба.
Далее проводили последовательную стимуляцию шести электродов имплантата - 1, 4, 7, 9, 11 и 12 и осуществляли анализ результатов на экране импедансометра. При наличии или отсутствии стапедиального рефлекса было проведено изменение (уменьшение или увеличение) уровней стимуляции в каждом из каналов. Эту процедуру повторяли до получения пороговых уровней в каждом из каналов.
В таблице 2 приведены результаты визуального определения порогов рефлекса и регистрации порогов рефлекса на импедансометре у пациента Н. Исследование проведено по тому же алгоритму, как у пациента Д. Величина стимулов измерялась в charge unit - единицах измерения заряда.
Значения порога рефлекса, полученные при процедуре визуальной регистрации рефлекса, значительно превосходят результаты, полученные с помощью импедансометра. Как отметил хирург, видимость стапедиальной мышцы была ограниченной, что и определило разницу величин при визуальной и объективной регистрации рефлекса. Очевидно, что опираться на визуальные величины порогов рефлекса, как опорные, при первом подключении и первых настройках нецелесообразно.
Благодаря такому подходу появляется возможность использовать результаты, полученные объективно, и тем самым произвести более точную настройку процессора имплантированных пациентов, что особенно важно для имплантированных детей, с которыми отсутствует речевой контакт.
Кроме того, результаты, полученные интраоперационно на стороне неоперируемого уха, однозначно соотносятся с результатами, получаемыми при стандартной контралатеральной регистрации, проводимой на том же приборе при настройках.
Заявляемый способ позволяет:
1. Повысить точность регистрации порогов рефлекса за счет уменьшения влияния субъективного фактора, что определяется исключением хирурга для оценки наличия или отсутствия рефлекса при наблюдении операционного поля через микроскоп.
2. Максимально приблизиться к реальным условиям, поскольку интраоперационно рефлекс регистрируется ипсилатерально, а во время настройки рефлекс регистрируется контрлатерально.
3. Исключить влияние факторов, негативно влияющих на визуальную регистрацию рефлекса - повышенное выделение жидкости, которая влияет на подвижность стремечка, недостаток обзора, обусловленный анатомическими особенностями полости среднего уха, поскольку объективно рефлекс регистрируется на противоположной стороне.
4. Получить объективные интраоперационные результаты на том же приборе, на котором рефлексы регистрируются и во время настройки, что позволяет проводить повторные процедуры рефлексометрии абсолютно при одних и тех же условиях.
5. Получить объективные значения порогов рефлекса в случае невозможности зарегистрировать рефлекс визуально вследствие анатомических патологических особенностей состояния среднего уха на стороне операции.
В целом заявляемый способ позволяет повысить результаты слухоречевой реабилитации у пациентов после кохлеарной имплантации.