Проблемы диагностики в акушерстве и гинекологии

Проблемы диагностики в акушерстве и гинекологии

Гинекология

Герман Грачёв

Акушер-гинеколог. Врач высшей категории. К.м.н.

Г. Грачёв:

Добрый день. С вами вновь передача «В эфире гинекология» и ее ведущий Грачёв Герман. И сегодняшняя наша передача посвящена сложностям и проблемам диагностики.

Что входит в понятие диагностики?

Диагностика – это правильно поставленный диагноз. Правильно поставленный диагноз начинается с проблемы, которую Вы испытываете. Разложим и постараемся пройти весь путь от начала и до конца.

Прежде всего, Вы испытываете проблему – это жалоба. С этой проблемой, с этой жалобой Вы приходите к врачу и рассказываете ему о ней. Чем точнее и чем подробнее Вы расскажете о том, что Вас преследует и что беспокоит, тем точнее будет поставлен диагноз.

О чем врач может спрашивать на приеме? Как нужно подготовиться к посещению врача, если это не экстренный случай?

Врач спрашивает, вполне возможно, о некоторых проблемах, о некоторых вещах, которые иногда к сути Вашей проблемы не относятся, как Вам кажется. Но организм не является состоящим из отдельных систем, которые не связаны друг с другом, всё взаимосвязано. И опираясь на знания одних изменений, мы можем получить знания о других, опосредовано. Поэтому если Ваше состояние не является экстренным, и у Вас нет срочных жалоб, которые Вас тревожат, и Вы собираетесь к врачу на плановый осмотр в поликлинику, то прежде всего, подготовьтесь, сформулируйте в голове, что беспокоит на сегодняшний момент больше всего.

Дальше, после того, когда Вы пришли, рассказали, доктор задал все существующие и необходимые ему вопросы, это называется сбор анамнеза. Половина правильного диагноза, даже большая часть состоит в правильно собранном анамнезе, это знает каждый врач, но правильно собранный анамнез заключается еще в том, что он должен быть правильно рассказан, без каких-либо отклонений и он должен быть последовательный. Доктор будет в любом случае Вас наводить на правильную схему изложения. Естественно, не надо забывать о том, что помощь, оказываемая врачом, заключается в том, насколько Вас беспокоят те или иные вопросы.

Правильно собранный анамнез заключается еще в том, что он должен быть правильно рассказан, без каких-либо отклонений, и он должен быть последовательный

Как проходит гинекологический осмотр?

Дальше наступает время осмотра. Во время гинекологического осмотра врач осматривает Вас на гинекологическом кресле. Суть заключается в том, что необходимо оценить состояние наружных половых органов, внутренних половых органов и шейку матки, посмотреть и сделать некое заключение.

Что такое бимануальное обследование и какие исследования проводятся дальше?

Далее наступает время бимануального обследования. В принципе, это занимает от силы минуту, две, три, до пяти минут, если нет, конечно, каких-то сложностей.

Бимануальное обследование – когда доктор осматривает Вас руками, оценивает состояние болезненности, подвижности, увеличения тела матки в размерах и придатков. Всё это он в дальнейшем отражает в истории болезни в амбулаторной карте. Далее, для того, чтобы подтвердить или опровергнуть уже существующую концепцию, которая сложилась у врача в голове, необходимо проведение клинико-лабораторных исследований.

Чаще всего в гинекологии происходит забор мазков. Все исследования, которые забираются из влагалища, – это забор мазков. Но лабораторные исследования бывают разными. Самый частый лабораторный метод исследования отделяемого из половых органов – это микроскопия, когда происходит в лаборатории осмотр отделяемого из половых органов при помощи специальных методов окрашивания под микроскопом. И врач-лаборант, врач лабораторной диагностики оценивает наличие либо отсутствие в мазке патологичных микроорганизмов, количество эпителия, количество лейкоцитов, которые являются признаками воспалительного процесса, количество патологических образований и общее количество флоры и состав ее. Это самый первый мазок, который делается, который оценивается и который забирают чаще всего.

Какие изменения может показать мазок на онкоцитологию?

Следующий мазок, который имеет место быть и существует, это мазок на онкоцитологию. При исследовании мазка на онкоцитологию врач-цитолог уже смотрит наличие либо отсутствие патологичных измененных клеток эпителия самого организма. Если в первом мазке мы смотрели все в общем, смотрели количество лейкоцитов, количество просто эпителия, количество флоры, из чего состоит флора – из кокковой флоры или из палочек, это уже особенности и нюансы микроорганизмов, но это ни в коем случае не дает какого-то более точного ответа, что это за палочка, какая она, какой ей соответствует характер жизни, ее качеству.

Онкоцитология дает нам ответ об изменении эпителия, и в зависимости от этого изменения врач-цитолог ставит заключение или, можно сказать, лабораторный диагноз о состоянии эпителия, насколько он изменен. Либо у него подозрение на то, что эпителий изменен вследствие воспалительных процессов, либо он пишет заключение о том, что у него предположение о вирусной патологии, потому что при исследовании клеток эпителия можно оценить наличие либо отсутствие в них вирусных поражений.

Онкоцитология дает нам ответ об изменении эпителия, и в зависимости от этого изменения врач-цитолог ставит заключение или, можно сказать, лабораторный диагноз о состоянии эпителия, насколько он изменен

По мазку можно определить наличие рака?

При нахождении клеток, специфичных для рака, врач-цитолог это описывает. Стадию он сказать не может. Он может сказать, что есть подозрение на наличие злокачественного процесса. Что один, что второй метод являются предельно субъективными, и качество полученного результата заключается в том, насколько внимательно осмотрен мазок, насколько специалист, проводящий данные исследования, получил качественный материал, насколько у него есть время для того, чтобы оценить состояние диагностических стекол, и уже из этого дается заключение.

То есть это первые два мазка, которые берутся практически в 100% случаев, при наличии, естественно, жалоб. Но они показаны и для исследования в профилактических целях. Если у Вас нет никаких жалоб, и Вы стремитесь сохранить здоровье и идете к врачу в профилактических целях для того, чтобы оценить состояние и получить некий результат лабораторных исследований, то это два мазка, которые являются рутинными, и Вы можете просить о том, чтобы Вам провели это исследование, если, конечно, это не входит в профилактический осмотр, и Вы не находитесь сами по себе на профилактическом осмотре.

Чем отличается обычное цитологическое исследование от жидкостной цитологии? В чем ее преимущества?

На сегодняшний момент есть так называемая жидкостная цитология. Жидкостная цитология проводится аппаратом. Мазок забирается не на стекла, а в специальный контейнер, и уже этот контейнер помещается в аппарат, происходит подготовка. В дальнейшем аппарат при помощи специальных лазерных счетчиков оценивает количество клеток и степень их изменения, после чего дает заключение, которое является заключением аппаратным, которое является документом. То есть зачем происходит и зачем сделано данное оборудование, данная лабораторная диагностика? Для того, чтобы исключить тот субъективный человеческий фактор, который в некоторых ситуациях может быть фатальным.

У каждого метода есть свои плюсы и свои минусы. У жидкостной цитологии есть на сегодняшний момент недостаток – это цена, примерно раза в два, в три больше, чем обычный мазок на цитологию. Но с другой стороны, хороший цитолог, у которого есть время, возможность, необходимый опыт, посмотрит стекла с мазками не хуже, чем аппаратура, потому что в аппаратуре может быть погрешность, может быть калибровка не та, тут достаточно большое количество нюансов, которые могут сопровождать диагностический процесс.

Это первые два мазка и два варианта второго. Я рекомендую своим пациенткам и ориентируюсь на сегодняшний момент на жидкостную цитологию, она на сегодняшний момент является наиболее достоверной. Нельзя сказать, что информативной, но достоверной и по качеству проведения, и по получению результата, который я интерпретирую.

Хороший цитолог, у которого есть время, возможность, необходимый опыт, посмотрит стекла с мазками не хуже, чем аппаратура

В каких случаях рекомендуется сдать мазок на скрытые инфекции? Каким образом это происходит?

Если у нас в обычном мазке на флору большое количество лейкоцитов или много эпителия, или есть клетки с так называемым незавершенным фагоцитозом, то есть произошел фагоцитоз агента, зловредного микроорганизма, и он не закончен, потому что микроорганизмов слишком много. Местный иммунитет не имеет возможности с ними справиться до конца, и Вы получаете тот симптомокомплекс жалоб, который Вас преследует, то тогда рекомендовано исследование на скрытые инфекции.

Мазки на скрытые инфекции – это исследование мазка при помощи полимеразной цепной реакции. Полимеразной, потому что это исследование при помощи молекулярных методов диагностики. Мы ищем саму по себе ниточку ДНК, которая содержится в минимальном количестве в мазке. Для каждой нити ДНК, для каждого микроорганизма существует свой диагностикум, который отмечается и определяется конкретно на данный микроорганизм.

Чаще всего смотрятся панели, которые содержат от 6 до 24 инфекций, и происходит оценка мазка и определение качества, то есть наличия либо отсутствия данного конкретного микроорганизма в отделяемом из мочеполовых органов. Это на сегодняшний момент является очень достоверным, качественным и необходимым исследованием в диагностическом поиске, потому что это дает нам ответ на наличие либо отсутствие предельно малых концентраций микроорганизмов, но которые могут давать патологический эффект.

Чем отличается метод простой ПЦР от метода ПЦР Real Time?

Следующий момент, это полимеразная цепная реакция в реальном времени – ПЦР Real Time, которая дает нам количество копий уже микроорганизмов, которые находятся во влагалище.

Отличается он тем, что мы при диагностике видим стадию развития данного микроорганизма, это даже не стадия, а его цикл развития, его способность к размножению, то есть его функциональные особенности и развитие патологического процесса во влагалище в самом по себе. Мы получаем количество реплицируемых копий. и уже ориентируясь на данные копии, можем конкретно сказать, насколько процесс затянут, запущен и насколько требует лечения.

Если копий в количестве ПЦР Real Time минимальное количество, значит микроорганизм находится в состоянии анабиоза, он не размножается и вызывать патологический процесс на сегодняшний момент не может. Если реплицируемых копий много, то тогда необходимо проведение антибактериальной терапии, которая неравнозначно действует на все микроорганизмы в макроорганизме, в человеческом организме, и которые могут вызывать состояние дисбактериоза, состояние аллергии, состояние токсических проявлений. Подход к антибактериальной терапии должен быть очень внимательным, осторожным, и на сегодняшний момент назначать антибиотики в профилактических целях нелогично. Есть достаточно большое количество модуляции местного иммунитета другими средствами, которые позволяют это сделать намного более щадящим вариантом.

Назначать антибиотики в профилактических целях нелогично. Есть достаточно большое количество модуляции местного иммунитета другими средствами, которые позволяют это сделать намного более щадящим вариантом

Для чего берется посев?

Для определения дисбиотических состояний на сегодняшний момент один из самых важных методов исследования – это посев, когда берется отделяемое из мочеполовых органов и сеется на различных средах и в различных условиях для того, чтобы определить наличие либо отсутствие тех или иных микроорганизмов. Это может быть анаэробная флора, которая растет в отсутствии кислорода, это может быть аэробная флора, это могут быть кокки, палочки, различные микроорганизмы. Микробиологическое исследование определяет их количество по количеству колоний, которые вырастают на средах. Дальше мы определяем, потому что у нас есть колонии, соответственно, у нас достаточно большая бактериальная масса, мы можем их оценить, посмотреть и решить вопрос с антибактериальной терапией.

В микробиологическом исследовании мы получаем качество, какие это микроорганизмы, их количество, их чувствительность к антибиотикам для назначения этиотропной терапии. По получении микробиологического исследования – посева мы имеем уже чувствительность патологичных микроорганизмов к тому или иному виду антибактериальной химиотерапии. Это очень хорошо и это очень важно.

Но данное исследование достаточно долгое, оно занимает примерно до недели – пока вырастут, пока посмотрят, пока определят, какой антибиотик. Иногда решение требуется быстро. Это уже определяет врач в зависимости от проявления клинических симптомов. А врача Вы вооружаете сами, Вы ему говорите о том, насколько Вам плохо, как плохо, где плохо и по какому поводу.

В микробиологическом исследовании мы получаем качество, какие это микроорганизмы, их количество, их чувствительность к антибиотикам для назначения этиотропной терапии

Стандартный общий анализ крови. О чем нам говорят его результаты? Зачем его назначают в экстренных случаях?

Дальше мы имеем лабораторную диагностику – общий анализ крови, который дает нам количество и качество лейкоцитов в общем анализе крови, количество гемоглобина. Общий клинический анализ крови, который забирают и терапевты, и урологи, и хирурги, это на сегодняшний момент достаточно информативный материал для того, чтобы получить степень развития воспалительного процесса, потому что если Вас преследует боль, это значит воспаление. Воспаление бывает разным, об этом мы обсудим в следующей передаче в дальнейшем. На сегодняшний момент у нас вопрос о диагностике.

Общий анализ крови сдается утром натощак, либо, если ситуация экстренная, сдается в любое время для оценки текущей ситуации, для оценки гемоглобина, скорости оседания лейкоцитов, эритроцитов, которое говорит о воспалительном процессе и степени его запущенности, о количестве лейкоцитов, соотношении их и качестве.

Почему нужно обязательно сдавать общий анализ мочи?

Следующий момент, который очень важен, который нельзя пропускать – это общий анализ мочи, потому что женщину часто преследуют урологические проблемы в том числе. А учитывая то, что уретра открывается и находится в области наружных половых органов, то может происходить заброс из влагалища в уретру, и в дальнейшем, при изменении иммунитета, может происходить поднятие инфекции из уретры в мочевой пузырь, а дальше уже и в почки. И тогда проблема становится более серьезной.

Общий анализ мочи в обязательном порядке для исключения инфекции мочевыводящих путей. Забор мочи… Чаще всего объясняет доктор, как это происходит, как это проводить. Это средняя порция, желательно прикрыв влагалище, чтобы из влагалища ничего не попало, и, соответственно, утренняя моча.

Комплекс лабораторной диагностики на сегодняшний момент очень широк. Он может включать в себя и генетические исследования, и иммунологические исследования, и цитохимические, и иммуноцитохимические исследования. На сегодняшний момент возможности диагностики лабораторной, конечно, не безграничны, но достаточно широки. Поэтому всё решается по степени поступления жалоб и проблем. Если у нас не решается на первом этапе, мы начинаем искать дальше.

Общий анализ мочи в обязательном порядке для исключения инфекции мочевыводящих путей

Каждую женщину, приходящую на прием к гинекологу, рано или поздно направляют на ультразвуковое исследование органов малого таза. Что такое ультразвуковое исследование органов малого таза, или УЗИ?

Ультразвук имеет способность к прониканию через плотные ткани. Начало данных исследований – это, прежде всего, перкуссия, которая была известна в медицине изрядно давно. То есть взять по пальчику и постучать – насколько изменится звук при изменении структуры ткани под ним. Терапевты очень часто используют при перкуссии органов грудной клетки, сердца, расположении его границ и так далее. Так вот, ультразвук позволяет нам получить изображение при разности отражений ультразвукового луча на границе сред.

Изображение формируется каким образом: у нас есть ультразвуковой датчик, которым водят либо по животу, либо это полосной датчик, который вводят во влагалище, он испускает ультразвуковые волны с определенной частотой и регистрирует возвращенные волны с той частотой, с которой они возвращаются. Соответственно, всё достаточно просто: если у нас попадает некая полость, заполненная газом, то это хорошо отражается, и поэтому мы получаем при анализе ультразвуковой картины на мониторе яркие белые эхосигналы. Если это у нас жидкостное образование, которое наполнено жидкостью, это может быть наполненный мочевой пузырь либо еще что-то, то тогда оно поглощает ультразвуковые волны и не возвращает ничего, мы получаем черную картинку, ничего не видно, если только в этой полости нет плотных образований, которые могут отражать ультразвуковые волны.

Чем выше частота ультразвукового луча, тем четче и качественнее изображение, получаемое нами на мониторе. Но в этом есть сложность. Степень и возможность проникания ультразвукового луча ограничена, поэтому мы в глубоких отделах получаем всё более и более размазанную картинку.

Метод очень хороший для рутинного исследования в гинекологии. Это одна из первых линий диагностики, которая нам доступна. Это доступно, качественно, информативно, хотя тоже имеет место быть достаточно большой субъективизм при исследовании, и быстро. Можно это сделать прямо на кресле. Можно это послать к врачу ультразвуковой диагностики, который обладает необходимыми знаниями, потому что УЗИ достаточно субъективный метод исследования, и подходить к нему необходимо тоже предельно осторожно, потому что Вы находитесь в разном положении.

Датчик, сканируя Ваши органы, держится рукой без какой-либо подставки по углам, по регламентируемым нормам. Поэтому данные по получению ультразвукового исследования бывают у разных врачей разные. Вы, вполне возможно, с этим сталкивались, приходя к врачу, который говорит: «Сходите к нашему врачу ультразвуковой диагностики». Вы говорите: «Зачем? Я уже была у врача, и вот у меня мое заключение». И врач почему-то начинает настаивать на том, чтобы Вы сходили к данному конкретному специалисту, который находится у них в учреждении. Не удивляйтесь, сходите. Если Вы хотите получить адекватную, объективную помощь от того специалиста, к которому Вы обратитесь, прежде всего, надо ему верить, всё-таки врач – это не бизнесмен, он хочет помочь, и если бы он хотел торговать, он пошел бы на рынок торговать. Но тем не менее, он почему-то находится в этой поликлинике, и Вы к нему обратились, пришли. Попытайтесь поверить, если Вы хотите получить помощь.

Почему анализы лучше сдавать с утра?

Человеческий организм, вообще живой организм, биологический объект, давайте назовем это так, очень меняется в разные фазы и в разные периоды своей жизни. Поэтому даже данные лабораторных исследований некоторые рекомендуют сдавать с утра, потому что данные и цифры по статистике уже регламентированы. Если Вы сдадите тот же самый анализ крови после еды и не скажете врачу о том, что Вы его сдали после еды, то он скажет, что у Вас воспаление и начнет лечить. Поэтому необходимо иметь плотный и тесный контакт с врачом, говорить честно о том, что Вы делали, когда делали, когда сдавали кровь, когда делали то или иное исследование.

Меняются ли данные УЗИ в зависимости от менструального цикла?

В разные фазы менструального цикла мы имеем разную ультразвуковую картину. Поэтому если Вы приходите с жалобами к врачу и Вам необходимо решить ту или иную проблему сейчас, например, задержка менструации произошла, или резкие боли внизу живота, или еще что-то, то тогда можно идти на ультразвуковое исследование в любую фазу цикла и в любой день для того, чтобы решить вопрос и поставить предварительный диагноз.

Если Вы идете на скрининговое профилактическое исследование, то необходимо запланировать, чтобы Вы попали на него в первую фазу цикла после менструации. На сегодняшний момент это наиболее информативная стадия и фаза, когда можно адекватно оценить эндометрий, либо отсутствие, либо наличие различных процессов, можно оценить яичники, отсутствие либо наличие в них различной патологии, это отсутствие либо наличие жидкости в брюшной полости, потому что во вторую фазу цикла она в норме может быть, а в первую фазу ее быть не может.

Если Вы идете на скрининговое профилактическое исследование, то необходимо запланировать, чтобы Вы попали на него в первую фазу цикла после менструации

Вообще-то наличие жидкости в брюшной полости настораживает доктора на развитие воспалительного процесса в брюшной полости, либо хронически текущего, либо острого. Поэтому необходимо запомнить, что ультразвуковое исследование должно быть правильно сделано, назначено по показаниям, правильно расшифровано и правильно адаптировано к тому существующему предварительному диагнозу, который имеет место быть.

Почему я так подробно и настойчиво останавливаюсь на некоторых деталях и некоторые из них повторяю? Потому что на сегодняшний момент мы имеем достаточно большой объем информации. И учитывая то, что люди торопятся, записываться к врачу тяжело, это занимает много времени, в интернете достаточно большой объем информации, которая иногда противоречит друг другу, бывает иногда тяжело разобраться. Как говорится, спасение утопающих – дело рук самих утопающих. Но непрофессионал опирается, прежде всего, на свои ощущения, свои чувства. И учитывая то, что некоторые знания не связаны друг с другом, возникает некая мозаичность сознания, такая эклектика, сборная солянка, которая может привести к некоторым погрешностям, которые бывают иногда фатальными.

Можно ли самостоятельно сдать анализы или пройти УЗИ исследование?

Вы можете проводить ультразвуковые исследования, сдавать мочу, сдавать лабораторные анализы, Вы можете делать всё, что угодно абсолютно самостоятельно. Но для того, чтобы интерпретировать эти анализы, необходимо всё-таки либо искать в интернете возможности интерпретации, читать литературу, Вам этого никто не запрещает, есть учебники, даже курсы, которые проводятся бесплатно в клиниках, допустим, в Российском университете дружбы народов есть курсы, которые позволят Вам как-то вооружиться. И если у Вас есть вопросы, ищите меня в фейсбуке, я постараюсь ответить на них доступным образом. Герман Грачёв в фейсбуке, я думаю, Вы найдете. И не стесняйтесь задавать вопросы своим лечащим врачам. Лечащий врач – это Ваш помощник в Вашей заботе о Вашем здоровье и о Вашем состоянии.

Везде доступны все виды гинекологических исследований или это возможно только в Москве?

На сегодняшний момент мы с Вами обсудили самые рутинные исследования, которые доступны в большинстве поликлиник города Москвы – это однозначно, области – местами недоступны, но в большинстве больших городов доступны. А по России, соответственно, это должно быть доступно. Вполне возможно, на Крайнем Севере еще, может, мазки возят куда-то, и для них я тоже эту передачу провожу и говорю, что на сегодняшний момент есть интернет, можно даже послать фотографию, какие проблемы, для того, чтобы решить ту ситуацию, которая Вас беспокоит, но которая не фатальна для Вашей жизни, потому что решать вопросы по интернету можно тогда, когда у Вас есть время и если не удовлетворяет помощь врача, который находится рядом с Вами.

И опять же, не стесняйтесь врача, который находится рядом с Вами. Вы придите к нему и скажите: «Я нашла в интернете то-то, то-то, давайте мы с Вами спишемся и постараемся совместно решить вопрос. Может быть, есть какие-то возможности здесь, на месте, для того, чтобы это обсудить и решить». Может быть, врач, который с той стороны телефонного аппарата, сможет вместе с Вами, находясь на одной интеллектуальной волне, помочь решить проблемы текущим и возможным способом. Поэтому ни в коем случае не стесняйтесь. Но постарайтесь проявлять поменьше агрессивности, все же люди, в конце концов, все люди. Поэтому требовать Вы можете, но на требование можете и не получить никакого отклика. Да не отвалится язык просящего, попросите о помощи, и она Вам будет оказана, я в этом уверен на 100%.

Есть интернет, можно даже послать фотографию для того, чтобы решить ту ситуацию, которая Вас беспокоит, но которая не фатальна для Вашей жизни, потому что решать вопросы по интернету можно тогда, когда у Вас есть время и если не удовлетворяет помощь врача, который находится рядом с Вами

Ультразвуковое исследование вредно для беременной женщины?

Ультразвуковое исследование позволяет не только проводить скрининговые исследования, но и функциональные, диагностические, для определения наличия кисты либо отсутствия ее, для определения и наличия беременности. Кстати, при беременности ультразвук обладает некоторыми физическими свойствами, но для беременности это не вредно. Если его проводить по показаниям, а не каждый день, то это не вредно. Врач, который делает ультразвук и сидит рядом с ультразвуковым аппаратом в течение 12, 13 часов и проводит в день по 30, по 40 исследований, испытывает намного большую ультразвуковую нагрузку, чем пациент, который провел с аппаратом 10-15 минут. Пока еще ни одного врача ультразвуковой диагностики, у которого что-то где-то отвалилось.

Какие еще исследования позволяет провести УЗИ?

Ультразвук позволяет проведение и функциональных методов исследования – проверка маточных труб, оценка ситуации на сегодняшний момент, динамическое наблюдение, такое, как фолликулометрия – мы можем оценить происходящую либо сейчас, либо в дальнейшем овуляцию, потому что тесты на овуляцию, тесты мочи на овуляцию – это тесты, которые реагируют на переход гормона, но гормоны могут переходить и без овуляции. На сегодняшний момент достоверного метода диагностики в домашних условиях практически не существует. Это график базальной температуры, ультразвуковое скрининговое исследование.

Проблему мы подняли достаточно большую, у нас еще осталось достаточно много о чем поговорить. И я думаю, что в цикле следующих передач мы на этом остановимся и продолжим. Я очень благодарен за внимание и постараюсь с Вашей помощью ответить на Ваши вопросы любым доступным мне способом. С Вами был Грачёв Герман, врач, акушер-гинеколог. Удачи, любви, здоровья, красоты! До свидания.