СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL COURSE OF ACUTE DESTRUCTIVE PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии, и может быть использовано для прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита.
Известен способ прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита путем ультразвукового исследования следующих параметров: размеры головки поджелудочной железы, структура и эхогенность поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, размеры главного панкреатического протока, наличие выпота в сальниковой сумке, наличие свободной жидкости в брюшной полости, ограничение подвижности почек [Савельев B.C., Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Том 2. - Москва. - 2009. - 209-217 с.].
При ультразвуковом исследовании оценивают структурные изменения в органах и тканях как по количественным параметрам (размер органа, инфильтрата или жидкостного скопления), так и по качественным признакам - упругости и плотности среды, которые определяются акустическим сопротивлением сред (импедансом). Этот способ прогнозирования в большой степени зависит от качества используемой аппаратуры и от квалификации специалиста УЗИ, что делает его крайне субъективным.
Известен способ прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита, в котором используются данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости: размеры головки поджелудочной железы, структура поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, размеры главного панкреатического протока, наличие выпота в сальниковой сумке, наличие свободной жидкости в брюшной полости [Савельев B.C., Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Том 2. - Москва. - 2009. - 209-217 с.].
Способ также имеет недостатки. Для визуальной и количественной оценки плотности визуализируемых методом компьютерной томографии структур используется шкала ослабления рентгеновского излучения (шкала Хаунсфилда). В практическом применении измеренные показатели ослабления могут несколько отличаться на разных аппаратах. При этом следует отметить, что «рентгеновская плотность» - это усредненное значение поглощения тканью излучения. При оценке сложной анатомо-гистологической структуры измерение ее «рентгеновской плотности» не всегда позволяет с точностью утверждать, какая ткань визуализируется (например, насыщенные жиром мягкие ткани имеют плотность, соответствующую плотности воды). Поэтому реальная оценка состояния парапанкреатической клетчатки, динамики течения заболевания и прогноза бывают затруднены. Кроме того, МСКТ достаточно дорогой метод исследования.
Известен способ прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита, в котором используются общепринятые показатели динамики развития воспалительного процесса и интоксикации, такие как: температура тела, количество лейкоцитов крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие токсической зернистости нейтрофилов, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень амилазы и липазы крови, уровень диастазы мочи, явления полиорганной недостаточности, оценка тяжести состояния по шкалам APACHE II и SAPS II [Савельев B.C., Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Том 2. - Москва. - 2009. - 209-217 с.].
Способ имеет следующие недостатки. Рассматриваемые лабораторные и физиологические показатели отражают динамику развития заболевания и интоксикации постфактум. По их значениям можно судить лишь о том, что происходит с пациентом в данный момент, но нельзя прогнозировать его состояние в ближайшие дни. При этом повышение температуры тела, уровня лейкоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации может быть вызвано не только острым панкреатитом, но и развившимися гнойными осложнениями, пневмонией, обострением хронических заболеваний. Важно также отметить, что применение детоксикационной и антибактериальной терапии может значимо снизить значения уровня лейкоцитов крови и температуру тела больного, несмотря на прогрессирование деструктивных процессов.
Амилаза крови и диастаза мочи нормализуются при панкреанекрозе, несмотря на прогрессирование деструктивных процессов, и не могут быть использованы для прогноза. Расчетные показатели интоксикации (АРАСНЕ II и SAPS II) прогнозируют летальность в группе больных и использование их для прогнозирования течения заболевания у одного больного некорректно.
Известен способ прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита, основанный на клиническом исследовании крови пациента и определении в ней агрегационной активности тромбоцитов на фоне проводимой терапии, при этом установлено, что независимо от тяжести течения отмечается усиление агрегационной активности тромбоцитов, которая полностью восстанавливается к пятнадцатым суткам лечения при нетяжелом течении острого панкреатита и частично при тяжелом течении этого заболевания (Бромберг Б.Б. и др. Агрегационная способность тромбоцитов у больных с острым панкреатитом. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009, т.5. №3. с.438, 440). Этот способ принят авторами за прототип.
Прототип имеет следующие недостатки. Изменение агрегационной активности тромбоцитов в сторону снижения отмечается только к пятнадцатым суткам, как при нетяжелом течении острого панкреатита, так частично и при тяжелом течении этого заболевания. То есть предлагаемый показатель «агрегационная активность тромбоцитов» не позволяет достоверно судить о прогнозе течения.
Технический результат изобретения заключается в объективизации прогноза течения острого деструктивного панкреатита и в более простом исследовании.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита, включающем клиническое исследование крови на фоне проводимой терапии, согласно изобретению определяют количество и средний объем тромбоцитов крови, вычисляют циркулирующую функциональную массу тромбоцитов (ЦФМТ) как произведение количества тромбоцитов на средний объем тромбоцитов и при увеличении ЦФМТ в течение не менее 10 дней прогнозируют благоприятное течение заболевания, а при ее уменьшении - неблагоприятное.
В настоящее время доказано, что тромбоциты участвуют в регуляции реакций врожденного и приобретенного иммунитета. Установлено, что нормально функционирующие тромбоциты ускоряют заживление ран и способствуют восстановлению поврежденных внутренних органов, повышают фагоцитарную функцию лейкоцитов.
Исследования, направленные на изучение прогноза течения острого деструктивного панкреатита, позволили выявить, что положительное течение заболевания на фоне проводимой терапии происходит при наличии прогрессивного увеличения ЦФМТ.
Исследования также показали, что увеличение ЦФМТ прямо коррелирует с положительной динамикой клинической картины, нормализацией температуры тела, улучшением сонографической картины поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.
Предлагаемым способом обследовано 50 больных с острым деструктивным панкреатитом. Соотношение мужчин и женщин составило 3:1,2, возраст варьировал от 18 до 82 лет и составил в среднем 51,4+8,5 лет.
Результаты исследования показали, что у 40 больных имело место прогрессивное увеличение ЦФМТ, что подтвердилось благоприятным течением заболевания по результатам клинического исследования. При этом увеличение ЦФМТ опережало снижение количества лейкоцитов. Снижение ЦФМТ у 10 больных закончилось летальным исходом.
Для подтверждения объективности выбранного прогностического фактора у 16 больных одновременно с ЦФМТ проводили исследование трансформирующего фактора роста (TGF-β1), который, как известно, выделяют активированные тромбоциты и который является элементом обратной регуляции иммунного ответа и воспалительной реакции.
Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем TGF-β1 и ЦФМТ. Коэффициент корреляции равен 0,81. Для сравнения коэффициент корреляции уровня TGF-β1 с количеством лейкоцитов периферической крови равен 0,5. Прогрессивное увеличение TGF-β1, а следовательно, и ЦФМТ свидетельствует о повышении противовоспалительного компонента.
Таким образом, ЦФМТ как эффективный и простой для исследования параметр может быть прогностическим фактором течения острого панкреатита.
Способ осуществляют следующим образом.
С первого дня госпитализации больному выполняют клиническое исследование крови. Определяют количество тромбоцитов и средний объем тромбоцитов, рассчитывают ЦФМТ как их произведение. Выполняют исследования, например, на 1, 4, 10, 14 сутки от начала госпитализации. При необходимости исследование проводят и в последующие сутки. Прогрессивное увеличение ЦФМТ в течение не менее 10 суток позволяет прогнозировать положительное течение заболевания на фоне проводимой терапии, а прогрессивное уменьшение - неблагоприятное.
Сущность способа подтверждается клиническими примерами.
9
9
Пример 1. Пациент С., 27 лет поступил в экстренном порядке в клинику общей хирургии с клинической картиной острого панкреатита. При поступлении состояние тяжелое. Наблюдается одышка, 22 дыхания в минуту, тахикардия 130 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., лихорадка 37,7°С. В клиническом анализе крови лейкоцитоз 16,6·10/л, тромбоциты 154·10/л, средний объем тромбоцита 10,2 фл, ЦФМТ - 1572 фл/л, амилаза крови - 850 ед/л, TGF-β1 - 668 ед. Данные УЗИ - острый деструктивный панкреатит (увеличение головки поджелудочной железы до 4 см, жидкость в сальниковой сумке до 2 см, парапанкреатит). Начата консервативная инфузионная, анитсекреторная, детоксикационная и антибактериальная терапия. Дальнейшая динамика лабораторных показателей представлена в табл.1.
Из табл.1 видно, что прогрессивное увеличение ЦФМТ свидетельствует о благоприятном течении заболевания. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Таблица 1
Дата
Тромбоциты, ·10<sup>9</sup>/л
Средний объем тромбоцитов, фл
ЦФМТ, фл/л
TGF-β1, ед.
Температура, °C
Лейкоциты, ·10<sup>9</sup>/л
Амилаза, ед/л
изобретение
прототип
21.10
185
8,5
1572
668
37,7
16,6
850
25.10
343
7,4
2538
730
37,3
14,4
59
30.10
480
7,9
3792
10193
36,8
10,0
59
04.11
640
8,6
5504
2065
36,5
8,6
63
Пример 2. Пациент Т., 73 лет, поступил в экстренном порядке с диагнозом острый деструктивный панкреатит. Состояние тяжелое, доставлен в реанимационное отделение, где находился 7 дней и проводился полный объем дезинтоксикационной, спазмолитической, антибактериальной, анитсекреторной терапии. Диагноз был подтвержден данными УЗИ - увеличение головки поджелудочной железы до 4,5 см, жидкость в сальниковой сумке до 5 см в области хвоста, снижение дыхательной подвижности почек, деструктивные изменения в парапанкреатической клетчатке. Показатели клинических и лабораторных данных приведены в табл.2.
Таблица 2
Дата
Тромбоциты, ·10<sup>9</sup>/л
Средний объем тромбоцитов, фл
ЦФМТ, фл/л
TGF-β1, ед.
Температура, °C
Лейкоциты, ·10<sup>9</sup>/л
Амилаза, ед/л
изобретение
прототип
15.11
201
8,7
1748,7
231
38,7
15,8
2200
18.11
239
9,0
2151
643
38,0
17,5
850
24.11
302
9,1
2748,2
898
37,5
17,8
89
29.11
446
8,6
3835,6
997
36,5
12,0
69
05.12
458
8,9
4076,2
1233
36,2
6,8
32
Из представленных в табл.2 данных видно, что уже через 1 неделю показатели амилазы крови нормализовались, однако при этом сохранялась интоксикация, подтверждаемая лейкоцитозом и лихорадкой.
Прогрессивное увеличение ЦФМТ свидетельствует о благоприятном течении заболевания. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
9
9
Пример 3. Пациент П. 56 лет, поступил в экстренном порядке с диагнозом острый деструктивный панкреатит. При поступлении состояние тяжелое, тахикардия 110 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт.ст., температура 37,2°С, ЧДД 15 дыханий в минуту. В клиническом анализе крови лейкоцитоз 34,6·10/л, тромбоциты 212·10/л, средний объем тромбоцита 7,6 фл, ЦФМТ - 1611,2 фл/л, амилаза крови - 120 ед/л. Данные УЗИ - острый деструктивный панкреатит (увеличение головки поджелудочной железы до 3,5 см, жидкостное образование 5 см под левой долей печени, эхографические признаки парапанкреатита). Получал полноценную дезинтоксикационную, спазмолитическую, антибактериальную, анитсекреторную терапию. Однако через 3 суток - в связи с явлениями ферментативного перитонита была выполнена лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Дальнейшее лечение пациент получал в условиях отделения РИТ. Дважды выполнялась релапаротомия в связи с перфорацией тонкой кишки - ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости.
Динамика лабораторных показателей приведена в табл.3.
Таблица 3
Дата
Тромбоциты, ·10<sup>9</sup>/л
Средний объем тромбоцитов, фл
ЦФМТ, фл/л
Температура, °С
Лейкоциты, ·10<sup>9</sup>/л
Амилаза, ед/л
изобретение
прототип
02.05.08
212
7,6
1611,2
37,2
34,6
120
05.05.08
161
7,7
1239,7
36,9
22,1
58
11.05.08
96
9,3
892,8
36,6
17,6
24
15.05.08
54
10,4
561,6
37,1
11,7
13
29.05.08
15
8,4
126
36,5
14,0
22
30.05.08 - пациент скончался. Основной послеоперационный диагноз: острый деструктивный панкреатит, жировой и геморрагический панкреанекроз, инфицированный парапанкреатит.
Из табл.3 видно, что начиная с первого дня наблюдается прогрессивное снижение ЦФМТ.
Таким образом, у 40 обследованных пациентов подтвердился прогноз благоприятного течения заболевания, подтвержденный положительной клинической динамикой и снижением интоксикации, а у 10 пациентов - прогноз неблагоприятного течения заболевания, закончившийся летальным исходом.
Предлагаемый способ позволяет дать объективную оценку течения острого деструктивного панкреатита с первых дней лечения, прост в осуществлении.