СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КОМПРЕССИОННОГО МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF COMPRESSION ENTEROENTEROANASTOMOSIS FORMATION

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для формирования компрессионного межкишечного анастомоза в условиях мезентериальной ишемии.
Известен способ формирования компрессионного межкишечного анастомоза путем наложения имплантата в виде канцелярской скрепки (1). Определяют место, где необходимо накладывать анастомоз и мобилизацию, при необходимости анастомозируемых органов на прилежащие участки накладывают держалки. Затем выполняют сквозные отверстия в анастомозируемых органах. После этого накладывают два шва по углам отверстий, вкалывают иглу через выполненное отверстие со стороны просвета, прокалывают обе стенки анастомозируемых органов и выкалываются со стороны просвета во второе отверстие. Накладывая швы таким образом используют их в качестве держалок при введении имплантата. Берут охлажденный имплантат, захватывают зажимом и устанавливают в подготовленные отверстия. Затем приступают к ушиванию оставшегося отверстия. Накладывают серозно-подслизистые одиночные швы. После обработки спиртом линии швов в области ручной порции, для снятия напряжения с линии шва, стенки органов сближают тремя-четырьмя серо-серозными швами.
Известен способ формирования бесшовного компрессионного межкишечного анастомоза по типу бок в бок (2). По известному способу выполняют лапаротомию, в лапаротомный разрез выводят кишку, подлежащую резекции. Намечают линии резекции и, отступя четыре сантиметра от них, накладывают эластические кишечные жомы. Резецируют участок кишки, концы кишок ушивают кисетными швами, поверх которых накладывают узловые нитяные швы. Концы кишок укладывают параллельно изоперистальтически и фиксируют двумя нитяными швами-держалками. На боковые, соприкасающиеся стенки кишок, начиная с противобрыжеечного края, накладывают кисетные серозно-мышечные швы. В центре каждого кисетного шва делают разрезы 5÷7 мм длиной в поперечном к кишке направлении. Убедившись в полном рассечении всех стенок кишки, приступают к наложению компрессионного устройства. После охлаждения растягивают спираль так, чтобы компрессионные кольца разошлись на два-три сантиметра. В просвет пружины помещают желатиновую капсулу. Компрессионные кольца вводят в просветы кишок через выполненные разрезы, затягивают кисетные швы. К этому времени спираль имплантата, нагреваясь до температуры тела, сокращалась, сжимая компрессионные кольца.
Известен способ формирования компрессионного межкишечного анастомоза по типу конец в конец (2), включающий лапаротомию, введение в лапаротомную рану участка тонкой кишки, предназначенного для удаления, мобилизацию резецируемого участка кишки. На приводящий и отводящий концы кишки, отступя четыре сантиметра от предполагаемой линии резекции, накладывают эластичные кишечные жомы и резецируют кишку. С целью создания более широкого анастомоза кишку отсекают под углом 45° по отношению к брыжеечному краю. Затем на края кишки накладывают кисетные швы. Швы начинают накладывать с противобрыжеечного края кишки. У охлажденной конструкции растягивают спираль так, чтобы расстояние между компрессионными кольцами составляло два-три сантиметра. Сами компрессионные кольца не разгибают. В растянутую спираль вставляют желатиновую капсулу, компрессионные кольца вводят в концы кишок, затягивают кисетные швы. Под действием тепла тканей конструкция согревается, компрессионные кольца сближаются и сжимают концы кишечных петель, образуя анастомоз конец в конец.
Недостатками всех вышеуказанных известных способов является то, что полностью вскрывается просвет кишки для введения имплантата, тем самым увеличивается риск инфицирования зоны анастомоза кишечным содержимым; производится соединение всей толщи стенок кишки, что приводит к увеличению сроков формирования анастомоза и развитию рубцовой деформации тканей в зоне анастомоза. Кроме того, анастомоз по типу «бок в бок» является нефизиологичным.
Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования терминального компрессионного толстокишечного анастомоза (3), для чего проксимальнее патологического очага производят циркулярное рассечение стенки кишки до подслизистого слоя. Серозно-мышечный слой дополнительно выделяют тупфером в пределах 4÷5 мм и отсекают. На самом дистальном участке этого отрезка слизисто-подслизистый слой перевязывают кетгутовой лигатурой, причем одну нить узла срезают. Ниже накладывают зажим или вторую лигатуру и между ними кишку пересекают без вскрытия ее просвета. Подобным образом выделяют и пересекают кишку дистальнее патологического очага. Следующий этап операции - сближение друг к другу культей путем натяжения и перевязки оставшихся на них нитей, что приводит к центровке соединяемых концов кишки. Возможен и другой вариант - прошивание и сближение перевязанных культей одной тонкой кетгутовой нитью. Затем на противобрыжеечном крае соприкасающихся стенок культей накладывают два шва-держалки. Проксимальнее и дистальнее узловых швов по одному на каждой культе производят поперечные проколы слизисто-подслизистого слоя длиною не более 3÷4 мм. После этого охлажденное компрессионное устройство с разведенными витками вводят через проколы в просвет соединяемых концов строго поперечно продольной оси кишки. Как только наступает возврат формы устройства (под действием температуры кишки) со сдавлением культей, что определяется попыткой смещения устройства, производят восстановление проходимости анастомоза путем рассечения ущемленных тканей внутри компрессирующих колец специальными ножницами с выемками на браншах. Проколы слизисто-подслизистого слоя ушивают 2÷3 узловыми швами, держалки удаляют. Затем по наружному периметру компрессирующих колец накладывают редкие узловые серозно-мышечные швы рассасывающейся нитью.
Недостатками известного способа является то, что из-за удаления части серозно-мышечного слоя происходит нарушение кровообращения в зоне анастомоза, вследствие чего увеличивается риск развития несостоятельности анастомоза. Также недостатком известного способа является то, что все серозно-мышечные швы накладывают после вскрытия просвета кишки, увеличивая тем самым риск инфекционных осложнений.
Новая техническая задача - создание более состоятельного компрессионного межкишечного анастомоза конец в конец в условиях мезентериальной ишемии, снижение риска инфекционных осложнений, сокращение сроков лечения.
Поставленная задача достигается тем, что в способе формирования компрессионного межкишечного анастомоза, включающем лапаротомию, мобилизацию резицируемого участка кишки, рассечение и выделение серозно-мышечного слоя, перевязку слизисто-подслизистого слоя дистальнее и проксимальнее патологического участка, отсечение и удаление патологического участка, сближение и центровку культей кишки из слизисто-подслизистого слоя, выполнение поперечных проколов в слизисто-подслизистом слое каждой культи, введение через каждый прокол охлажденного устройства из никелида титана, перед установкой компрессионного устройства выделяют серозно-мышечный слой в виде манжет шириной 10÷12 мм, подшивают края манжет к серозной оболочке тремя узловыми швами, после удаления патологического участка кишки накладывают четыре шва-держалки на дупликатуры манжет из серозно-мышечного слоя на равном расстоянии друг от друга, формируют заднюю и боковые линии анастомоза тремя непрерывными швами за дупликатуру манжет, сближают и центрируют культи кишки из слизисто-подслизистого слоя путем подтягивания за кетгутовые лигатуры, а после введения компрессионного устройства формируют переднюю линию анастомоза непрерывным швом за дубликатуру манжет.
Новым в способе является то, что перед установкой компрессионного устройства выделяют серозно-мышечный слой в виде манжет шириной 10÷12 мм, подшивают края манжет к серозной оболочке тремя узловыми швами, после удаления патологического участка кишки накладывают четыре шва-держалки на дупликатуры манжет из серозно-мышечного слоя на равном расстоянии друг от друга, формируют заднюю и боковые линии анастомоза тремя непрерывными швами за дупликатуру манжет, сопоставляют культи кишки из слизисто-подслизистого слоя путем подтягивания за кетгутовые лигатуры, а после введения компрессионного устройства формируют переднюю линию анастомоза непрерывным швом за дупликатуру манжет.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Выполняют лапаротомию. В лапаротомный разрез выводят петлю тонкой кишки. Выполняют мобилизацию резецируемого участка кишки. Проксимальнее места резекции производят рассечение серозно-мышечного слоя кишки (фиг.1,1) до слизисто-подслизистого слоя (2) перпендикулярно оси кишки по всей окружности. Серозно-мышечный слой отделяют от подслизистого с помощью тугого тупфера на протяжении 10÷12 мм и заворачивают в виде манжеты (3), край которой подшивают тремя узловыми швами (4) к серозной оболочке. Слизисто-подслизистый слой перевязывают кетгутовой лигатурой (5) и пересекают. Кетгутовую лигатуру не отсекают. Подобным образом выделяют серозно-мышечную манжету и пересекают слизисто-подслизистый слой дистальнее места резекции. Осуществляют резекцию пораженного участка кишки. Затем сближают и фиксируют приводящий и отводящий культи кишки друг к другу четырьмя узловыми швами-держалками на равном расстоянии друг от друга за дупликатуру серозно-мышечной манжеты. Используют нити ПГА 4/0 на атравматичной игле. Лигатуры оставляют неотсеченными. За счет швов-держалок создается избыток слизисто-подслизистого слоя. Затем, растягивая держалки, придают сшиваемому участку линейную форму. На задней и боковых поверхностях формируемого анастомоза между смежными держалками накладывают непрерывные обвивные швы (фиг.2, позиция 6) через дупликатуру серозно-мышечной манжеты. После прошивания каждой четверти окружности нить обвивного шва связывают с держалкой следующего. Таким образом формируют заднюю и боковые линии анастомоза. Использование четырех швов-держалок позволяет избежать сужения анастомоза при затягивании непрерывных швов. Лишенной серозно-мышечного покрова остается одна четвертая часть окружности на передней поверхности анастомоза (7). После натяжения кетгутовых лигатур окружность формируемого компрессионного анастомоза отчетливо визуализируется. В слизисто-подслизистом слое электрокоагулятором выполняют проколы (фиг.3, позиция 8) длиной не более 5 мм. В просвет соединяемых культей кишки, перпендикулярно ее оси, вводят предварительно охлажденное устройство (9) из никелида титана для формирования компрессионных анастомозов, например, в виде канцелярской скрепки с V-образно разведенными витками. Используют компрессионное устройство, состоящее из двух витков проволоки сплава никелида титана, марки ТН-10, соприкасающихся в форме канцелярской скрепки, размерами 12×5 мм с температурным интервалом восстановления формы +10÷+25°С. Диаметр провода 1,2 мм. При нагревании устройство возвращается к исходной форме, осуществляя компрессию слизисто-подслизистого слоя кишки, необходимую для анастомоза, по периметру участка взаимодействия витков. Благодаря подтягиванию за кетгутовые лигатуры осуществляют визуальный контроль качества наложения конструкции, что предупреждает попадание в конструкцию серозно-мышечного слоя кишки. Кетгутовые лигатуры отсекают. После этого на передней поверхности формируемого анастомоза накладывают непрерывный обвивной шов за дупликатуру манжет серозно-мышечного слоя на оставшуюся четверть окружности анастомоза. Лигатуры отсекают. Происходит погружение имплантата в просвет анастомоза (фиг.4 п.10)
Предлагаемый способ формирования компрессионного межкишечного анастомоза имеет следующие преимущества.
1. Формирование серозно-мышечной манжеты обеспечивает богатую васкуляризацию зоны анастомоза за счет сосудов мышечного слоя, в результате чего более быстро и надежно происходит заживление анастомоза, что важно в условиях ишемии.
2. Первоначальное наложение серозно-мышечных швов на дупликатуру манжет обеспечивает минимум времени работы после вскрытия просвета кишки и установки скрепки, и соответственно минимальное инфицирование зоны анастомоза.
3. Подтягивание слизисто-подслизистых культей кишки за кетгутовые лигатуры позволяет осуществлять визуальный контроль качества наложения конструкции, предупреждая попадание в нее серозно-мышечного слоя.
4. Наложение четырех непрерывных обвивных швов через дупликатуру серозно-мышечной манжеты обеспечивает максимальную герметичность анастомоза.
Пример конкретного выполнения предлагаемого способа в эксперименте на собаке Буран.
Беспородная взрослая собака Буран, весом 15 кг, оперирована 22.04.09 г. под внутривенным наркозом. Выполняли лапаротомию. В лапаротомный разрез выводили петлю тонкой кишки. Выполняли перевязку артерии и вены, кровоснабжающих участок тонкой кишки, создавая тем самым экспериментальную мезентериальную ишемию. Для контроля внутрисосудистого давления в интрамуральных артериях и венах применяли способ, предложенный Сигалом З.М. (4), с использованием «Аппарата для измерения мезентериального давления» (5). Выполняли мобилизацию резецируемого участка кишки в пределах, необходимых для резекции и наложения анастомоза. Моделируя наложение анастомоза в условиях ишемии, линию резекции кишки проводили на таком расстоянии от пораженного участка, на котором артериальное давление в интрамуральных сосудах было снижено примерно в два раза (60/35 мм рт.ст.), а венозное - повышено в два раза (50 мм рт.ст.). Проксимальнее места резекции производили рассечение серозно-мышечного слоя кишки до подслизистого слоя, перпендикулярно оси кишки по всей окружности.
По предлагаемому способу серозно-мышечный слой отделяли от слизисто-подслизистого с помощью тугого тупфера на протяжении около 10 мм и заворачивали в виде манжеты, край которой подшивали тремя узловыми швами к серозной оболочке. Слизисто-подслизистый слой перевязывали кетгутовой лигатурой и пересекали. Кетгутовую лигатуру не отсекали. Подобным образом выделяли серозно-мышечную манжету и пересекали слизисто-подслизистый слой дистальнее места резекции. Осуществляли сближение и центровку приводящего и отводящего культей кишки друг к другу четырьмя узловыми швами-держалками на равном расстоянии друг от друга за дупликатуру серозно-мышечных манжет. Использовали нити ПГА 4/0 на атравматичной игле. Лигатуры оставляли неотсеченными. За счет швов-держалок создавался избыток слизисто-подслизистого слоя. Затем, растягивая держалки, придавали сшиваемому участку линейную форму. На задней и боковых поверхностях между смежными держалками накладывали непрерывные обвивные швы через дупликатуру серозно-мышечных манжет. После прошивания каждой четверти окружности формируемого анастомоза нить обвивного шва связывали с держалкой следующего. Таким образом формировали заднюю и боковые линии анастомоза. Использование четырех швов-держалок позволяет избежать сужения анастомоза при затягивании непрерывных швов. Лишенной серозно-мышечного покрова остается одна четверть окружности анастомоза на передней поверхности. Подтягивание за кетгутовые лигатуры позволяет визуализировать всю окружность формируемого компрессионного анастомоза. В слизисто-подслизистом слое электрокоагулятором выполняли поперечные проколы длиной не более 5 мм. В просвет соединяемых концов перпендикулярно оси кишки вводили предварительно охлажденное устройство в виде скрепки из никелида титана с V-образно разведенными витками. Использовали компрессионное устройство, состоящее из двух витков проволки сплава никелида титана, марки ТН-10, соприкасающихся в форме канцелярской скрепки, размерами 12×5 мм с температурным интервалом восстановления формы +10÷+25°С. Сечение провода 1,2 мм. При нагревании устройство, возвращаясь к исходной форме, осуществляло компрессию слизисто-подслизистого слоя кишки, необходимую для анастомоза, по периметру участка взаимодействия витков. Подтягивая за кетгутовые лигатуры осуществляли визуальный контроль качества наложения конструкции: предупреждение попадания в конструкцию серозно-мышечного слоя. Кетгутовые лигатуры отсекали. После этого на передней поверхности анастомоза накладывали непрерывный обвивной шов через дубликатуру серозно-мышечной манжеты на оставшуюся четверть окружности анастомоза. Лигатуры отсекали. Происходило погружение имплантата в просвет анастомоза. Отторжение компрессионного устройства произошло на 5-е сутки после операции, что подтверждено обзорным снимком органов брюшной полости. Устройство мигрировало естественным путем. На первые сутки после операции проводили исследование на бактериологическую проницаемость анастомоза. Для этого с соблюдением всех правил асептики под наркозом собаке выполнили релапаротомию, материал для посева брали непосредственно с области анастомоза. Затем провели бактериологическое исследование на наличие в смывах бактерий группы кишечной палочки. В данном эксперименте бактерий группы кишечной палочки обнаружено не было. На 30 сутки после наложения анастомоза провели исследование механической прочности анастомоза методом гидропневмокомпрессии по методике В.П.Матешука (7). Пределом механической прочности в данном эксперименте стало давление 300 мм рт.ст.
Предлагаемый способ формирования компрессионного межкишечного анастомоза конец в конец в условиях экспериментальной мезентериальной ишемии был опробован в эксперименте на семи собаках. Все животные хорошо перенесли операцию. Осложнений со стороны межкишечного анастомоза после операций не было. Наблюдение за животными в динамике и рентгенологические исследования их показали функциональную полноценность сформированного анастомоза. У животных на протяжении всего срока наблюдения сохранялся хороший аппетит, отсутствовала рвота. Своим поведением не отличались от неоперированных животных. Также на двух собаках была апробирована методика формирования компрессионного анастомоза по способу-прототипу. Обе собаки умерли на 4-е и 5-е сутки. На вскрытии в обоих случаях обнаружены несостоятельные анастомозы, признаки гнойного перитонита.
Литература
1. Соловьёв М.М. Хирургия органов пищеварения с использованием сверхэластичных имплантатов с термомеханической памятью. // Дисс.…докт. мед. наук. Томск, 2005, - с.218-221
2. Дамбаев Г.Ц. и соавторы. Имплантаты с памятью формы в хирургии. Атлас. Томск, 2009 г. Стр. 34-35.
3. RU №2199961 C2. Способ формирования терминального компрессионного толстокишечного анастомоза. Заявитель Тюменская государственная медицинская академия. Авторы - Кечеруков А.И. и соавт. Опубликовано 10.03.2003 г. (прототип).
4. Сигал М.З. Интраорганная гемодинамика в полых органах при операциях в брюшной полости. Казань, 1980.
5. RU №67835 «Аппарат для измерения мезентериального давления». Дамбаев Г.Ц. и др., 10.11.07.
6. Фатюшина О.А. Формирование бесшовных компрессионных анастомозов на тонкой кишке при помощи устройства из никелида титана с эффектом памяти формы. // Автореферат дисс. на соиск. к.м.н., Томск, 2002, стр.8.