СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ГЛОТКИ
METHOD OF PHARYNX RECONSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии.
Известен способ ушивания глотки после ларингэктомии. После основного этапа операции производится наложение подслизисто-подслизистого шва в линейном направлении. Формирование глотки производят путем наложения отдельных узловых швов по направлению от пищевода к корню языка. Линию шва укрывают сохраненными констрикторами глотки. Данный способ принят на аналог, Ю.Л.Гамбург, 1971. (1)
Недостатками аналога являются:
1. Частая, до 40-60%, несостоятельность шва в послеоперационном периоде с формированием стойких фарингостом, что требует повторных, часто неоднократных хирургических вмешательств по их устранению.
2. Рубцовые стенозы глотки, связанные с сужением пищепроводной трубки.
Близким по техническим характеристикам способом формирования глотки после ларингэктомии является способ наложения подслизисто-подслизистого шва на глотку с применением непрерывного обвивного шва монофиламентной рассасывающейся нитью с атравматической иглой. Наложение шва производится в направлении от пищевода к корню языка, затем глотка укрывается констрикторами. Указанный способ принят за второй аналог, А.Л.Клочихин, 2005. (2)
Наиболее близким по технической сущности является способ формирования глотки после ларингэктомии. Он основан на наложении подслизистого шва на глоточный дефект - «конвертом». Шов начинают формировать от края дефекта пищевода снизу вверх в продольном направлении до соприкосновения с корнем языка. Далее шов накладывают в поперечном направлении. Линию шва укрепляют констрикторами глотки и остатками передних мышц шеи. Данный способ был взят за прототип, А.И.Пачес, 2000. (3)
Недостатки прототипа:
1. Несостоятельность шва наблюдается у 40-60% оперированных больных, что приводит у 20% пациентов к формированию трудноустраняемых фарингостом.
2. Выполним у больных раком гортани без перехода на ротоглотку и корень языка.
3. Выраженная послеоперационная деформация шеи, снижающая эстетический и функциональный эффект операции.
Для устранения указанных недостатков предлагаем свой способ реконструкции глотки.
Целью изобретения является улучшение заживления раны и функционального эффекта без ухудшения онкологических результатов после резекции глотки.
Цель достигается: наложением непрерывного обвивного подслизисто-подслизистого кисетного шва на слизистую глотки после ларингэктомии, с последующим ушиванием раны послойно и наглухо.
Предлагаемый способ осуществляется следующим способом:
Способ оперативного вмешательства.
Под общей анестезией лежа на спине пациенту производят линейный разрез кожи по средней линии от проекции подъязычной кости до яремной вырезки. Затем формируют трахеостому, и далее вентиляция производится через трахеостому. Далее выделяется подъязычная кость, отсекают ее большие рога, после чего приступают к мобилизации гортани с обеих сторон. Выделяют, пересекают и прошивают верхние и нижние гортанные пучки. Щитовидную железу отводят книзу. После мобилизации гортань отсекают от трахеи на уровне 4 кольца, отделяют снизу вверх. От корня языка гортань отсекают на зажиме. После выполнения основного этапа операции - удаления гортани производят реконструкцию глотки. Выполняют данный этап путем наложения кисетного подслизистого шва по периметру резецированной глотки. Затем выполняют стягивание слизистой глотки до полного соприкосновения краев, лигатуру затягивают. В последующем кисетный шов укрывают наложением погруженного Z-образного шва, отличающегося тем, что на края глоточного дефекта накладывают адаптирующий ^-образный подслизисто-подслизистый шов, обращенный вершиной к краю слизистой глоточного дефекта, стягивают края дефекта и окончательно ликвидируют фарингостому, накладывают два полукисетных подслизистых шва. Затем послойно сшивают передние мышцы шеи, подкожную мышцу, кожу. Операция заканчивается наложением спирт-асептической повязки.
Пример конкретного выполнения №1
Больной А., 67 лет, поступил в отделение 12.10.09, и.б. №678, с жалобами на охриплость, кашель, наличие опухоли на шее, наличие увеличенных лимфатических узлов шеи справа. При эндоскопии гортани - опухоль смешанной формы роста занимает все отделы гортани с обеих сторон, гортань при фонации неподвижна, просвет гортани не определяется. На шее трахеостома в типичном месте, широкая, достаточная для дыхания. На шее в IIа, III, Va уровнях - пакет увеличенных лимфатических узлов, ограниченно смещаемых при пальпации, болезненных. Диагноз: Рак гортани IV б ст. T4N2M0. Из анамнеза: Болеет около 6 мес, лечился от хронического ларингита, отмечает нарастание охриплости, узел на шее появился 1 мес, направлен на хирургическое лечение в ФГУ НКЦ «Оториноларингологии» ФМБА России. Согласно составленному коллегиально с радиологом и химиотерапевтом плану лечения больному показано комбинированное лечение с хирургическим на первом этапе. На шее справа во IIа, III уровне -2 узла до 1,5 см в диаметре, слева - в III уровне до 1 см узел. 18.02.10 выполнена операция стандартная ларингэктомия, затем выполнена лимфодиссекция. Отсепарованы лоскуты с оставлением кивательной мышцы на заднем лоскуте. Мобилизован основной сосудисто-нервный пучок шеи. При ревизии: по ходу внутренней яремной вены увеличенные явно метастатические лимфатические узлы до 1×2 см в III уровне. Мобилизована, иссечена клетчатка и лимфатические узлы всех уровней шеи, с включением в препарат нижнего полюса околоушной слюнной железы, подчелюстной слюнной железы, с оставлением внутренней яремной вены и добавочного нерва. Гемостаз биполярной коагуляцией, прошиванием сосудов. Активное дренирование раны, послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Заживление раны - первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки. Послеоперационное гистологическое исследование №15411-37 от 25.03.10, в гортани рост плоскоклеточного ороговевающего рака. В клетчатке переднего треугольника шеи справа - метастазы плоскоклеточного рака.
Пример конкретного выполнения №2
Больной К., 53 года, поступил в отделение 27.03.2010, и.б. №324, с жалобами на кашель, наличие опухоли на шее справа. При эндоскопии гортани - опухоль инфильтративной формы роста занимает грушевидный синус слева, переходит на все отделы гортани слева, гортань при фонации неподвижна, просвет гортани сужен. На шее в III, Va уровнях - пакет увеличенных лимфатических узлов. Диагноз: Рак гортаноглотки IV б ст. T4N2M0. Из анамнеза: Болеет около 1 года и 1  мес, отмечает постепенное нарастание охриплости голоса, направлен на хирургическое лечение в ФГУ НКЦ «Оториноларингологии» ФМБА России. Согласно составленному коллегиально с радиологом и химиотерапевтом плану лечения больному показано комбинированное лечение с хирургическим на первом этапе. Операция комбинированная ларингэктомия и шейная лимфодиссекция выполнены 04.04.2010. Наложение шва на глотку произведено по заявленной методике. Заживление раны - первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки. Послеоперационное гистологическое исследование №2405-07, в гортани рост плоскоклеточного ороговевающего рака. В клетчатке переднего треугольника шеи справа - метастазы плоскоклеточного рака.
Список используемой литературы
1. Гамбург Ю.Л., Калина В.О., 1971, «Опухоли ЛОР-органов», Москва, Медицина, 211 с.
2. Клочихин А.Л., Чистяков А.Л. Применение непрерывного обвивного шва при ларингэктомии. Российская оториноларингология, №3, 2005, стр.34-36.
а
3. Пачес А.И. «Опухоли головы и шеи», 2000 г., Москва, Медицин, 300 с.