СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК С3-С5 НА ДОДИАЛИЗНОМ ЭТАПЕ, ИСКЛЮЧАЯ ПИЕЛОНЕФРИТЫ, МОЧЕКАМЕННУЮ БОЛЕЗНЬ
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE C3-C5 AT DIALYSIS STAGE, EXCLUDING PYELONEPHRITIS, UROLITHIASIS

Изобретение относится к области медицины, в частности нефрологии, гастроэнтерологии, и может использоваться при лечении больных хронической болезнью почек (ХБП) С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь.
В настоящее время ХБП широко распространена, поэтому ее лечение является актуальной проблемой. По различным оценкам, ХБП встречается у 10% взрослого населения различных стран и, согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), входит в двадцатку лидирующих причин смертности в мире [1, 2, 3]. Так, в РФ ежегодный охват терминальной стадии (С5) ХБП составляет более 50 пациентов на 1 млн. населения, а распространенность достигает 250 больных на 1 млн населения [2].
2
Хроническая болезнь почек (ХБП) - это структурные и/или функциональные (снижение уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин/1,73 м) изменения в течение 3 месяцев и более независимо от нозологической единицы, приведшей к этим изменениям [4]. Это хронические гломеруло- и пиелонефриты, врожденные аномалии развития почек, нефрогенная артериальная гипертензия. ХБП классифицируют в зависимости от СКФ по CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [4, 5] (таблица 1).
Доказано, что основными участниками детоксикационных процессов в организме являются микрофлора толстой кишки, печень и почки. Микробиота толстой кишки в виде микроколоний вступает в контакт с веществами, трансформируя их в нетоксические конечные продукты либо в промежуточные метаболиты, разрушаемые в печени и удаляемые из организма почками [6]. Нарушение взаимодействия толстой кишки, печени и почек приводит к взаимным функциональным и структурным изменениям в них самих и в организме в целом. ХБП характеризуется снижением СКФ и азотемией в виде увеличения в сыворотке крови уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты. Последующее увеличение концентрации мочевины, креатинина во внутри- и внеклеточных пространствах приводит к их притоку в ЖКТ. В просвете кишки мочевина подвергается гидролизу спонтанно или при помощи бактериальной уреазы, образуя большие количества аммония, который быстро превращается в гидрооксид аммония, вызывающий, в свою очередь, раздражение слизистой кишки и приводящий к развитию энтероколита [7, 8]. Креатинин, диффундируя в кишечный тракт, подвергается распаду, примерно 68% его количества, под влиянием бактериальных ферментов превращается в креатин, который, в свою очередь, возвращается в кровь («кишечный цикл»), оставшееся количество креатинина под влиянием микрофлоры кишечника преобразуется в 1-метилгидантоин, саркозин, метилгуанидин, метиламин, метил парабаниковую, N-метилмалоновую, щавелевую кислоты, метил-мочевину, глицин, многие из которых признаны уремическими токсинами, способствующими прогрессированию ХБП и увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений [9]. Соответственно, увеличивается популяция условно-патогенных микроорганизмов, утилизирующих мочевину, креатинин, к которым относятся Alteromonadacea, Cellulomonadacea, Clostridiacea, Dermabacteriacea, Enterobacteriacea, Halomonadacea, Methylocaccaceae, Micrococcaceae, Moraxellaceae, Polyangiaceae, Pseudomonadaceae, Xanthomonadaceae [8, 10]. Нарушается качественно-количественный состав микробиоты толстой кишки - развивается дисбиоз. К другим факторам, способствующим развитию кишечного дисбиоза при ХБП, относятся также снижение потребления пищевых волокон в рамках соблюдаемой диеты, замедленный транзит содержимого ЖКТ по толстой кишке, метаболический ацидоз, отек кишечной стенки и прием препаратов железа per os, фосфорсвязывающих лекарств, антибиотиков [11].
Таким образом, вышеизложенное приводит к дисфункции кишечного барьера, развитию дисбиоза, что, в свою очередь, приводит к увеличении проницаемости стенки кишки для бактериальных ДНК-фрагментов, липополисахаридов, липотейхоевой кислоты, экзо- и энтеротоксинов, суперантигенов, инвазина и бактерий, приводя к развитию феномена бактериальной транслокации. Кишечная микрофлора с кровью через портальную вену попадает непосредственно в печень, где не инактивируются вследствие иммуносупрессии [12].
Дисбиоз кишечника является одним из факторов, снижающих детоксикационную функцию печени в виде усиления нагрузки на ферментную систему, приводя к формированию в ней структурных и метаболических изменений. Сдвиг кишечной микрофлоры в сторону микроорганизмов с преобладанием протеолитической активности, которая метаболизирует остатки протеинов (гнилостная флора), образуя при этом большое количество конечных метаболитов белка и газообразного аммиака. Из-за снижения способности печени обезвреживать аммиак в глутаминсинтетазной реакции и орнитиновом цикле, а также в результате портосистемного шунтирования крови развивается гипераммония, усугубляющая уже имеющуюся дисфункцию кишечного барьера [13].
Известны способы лечения больных ХБП, заключающиеся в диетических рекомендациях и медикаментозной терапии. Диета при ХБП С3-С5 на додиализном этапе - низкобелковая (0,6-0,8 г/кг/сут), низкосолевая (<2,4 г/сут), калорийность которой составляет 25-35 ккал/кг, количество пищевых волокон - 25-35 г/сут [4, 14].
Этиологическое лечение разработано только для пиелонефрита в виде применения антибиотиков с учетом штамма микроорганизма и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Патогенетическую терапию проводят пациентам с морфологически верифицированными вариантами гломерулонефрита иммуносупрессорами (преднизолон), цитостатиками (циклофосфамид, микофенолата мофетил, циклоспорин) [15]. В симптоматическом лечении применяют препараты, подавляющие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ и/или блокаторы ангиотензиновых рецепторов) с целью нефро- и кардиопротекции, статины с целью снижения уровня холестерина, антиагреганты для улучшения микроциркуляции в сосудах почек, препараты, влияющие на кальциево-фосфорный обмен, кетоаналоги незаменимых аминокислот с целью возмещения незаменимых аминокислот [4].
Одновременно проводят терапию, направленную на восстановление микробиоценоза кишечника. В настоящее время выделяют следующие направления коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у больных ХБП С3-С5 на додиализном этапе [6, 11]:
1) заместительная терапия пробиотиками (Бифидумбактерин, Лактобактерин);
2) «стимуляция» роста штаммов эндогенной нормальной микрофлоры пребиотиками (Лактулоза, Эубикор);
3) симбиотики (Бифиформ, Риофлора);
4) синбиотики (Ламинолакт, Максилак);
5) метабиотики (Закофальк, Хилак форте);
6) антибиотики (Рифампицин, Ванкомицин).
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ лечения больных хронической болезнью почек С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь, заключающийся в медикаментозном воздействии, включающем прием препаратов, относящихся к группам ингибиторов АПФ и/или блокаторов ангиотензиновых рецепторов, статинов, антиагрегантов, препаратов, влияющих на кальциево-фосфорный обмен, кетоаналогов незаменимых аминокислот. Антиагреганты используются для улучшения микроциркуляции в сосудах почек [4, 5].
Недостатком способа, выбранного нами в качестве прототипа, является недостаточно высокая эффективность лечения больных хронической болезнью почек С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности, за счет улучшения клинико-лабораторных показателей, а также сохранения стойкого результата лечения в отдаленном периоде.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ лечения больных хронической болезнью почек С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь заключается в медикаментозном воздействии, включающем ингибиторы АПФ и/или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, статины, антиагреганты, препараты, влияющие на кальциево-фосфорный обмен, кетоаналоги незаменимых аминокислот, а также синбиотик Ламинолакт по 5 драже 2 раза день во время еды. Длительность приема Ламинолакта при хронической болезни почек С3а - 4 недели, при С3б - 8 недель, при С4 - 16 недель, С5 без диализной терапии - 24 недели.
Способ осуществляется следующим образом:
На фоне приема эналаприла и/или валсартана в качестве нефро- и кардиопротективного средств, аторвастатина как средства, снижающего холестерин, дипиридамола в качестве антиагрегантата, улучшающего микроциркуляцию в сосудах почек, альфакальцидола как препарата, влияющего на кальциево-фосфорный обмен, кетостерила в качестве кетоаналога незаменимых аминокислот принимают синбиотик Ламинолакт при хронической болезни почек С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь, - по 5 драже 2 раза день во время еды, причем длительность приема при С3а - 4 недели, при С3б - 8 недель, при С4 - 16 недель, С5 без диализной терапии - 24 недели.
Отличительные существенные признаки заявляемого способа причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
Дополнительно осуществляют прием синбиотика Ламинолакт при хронической болезни почек С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь, - по 5 драже 2 раза день во время еды, причем длительность приема при С3а - 4 недели, при С3б - 8 недель, при С4 - 16 недель, С5 без диализной терапии - 24 недели.
Первоначально Ламинолакт, являющийся синбиотиком и нормализующий микрофлору кишечника, назначался нами больным хронической болезнью почек С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь, с дисбиозом кишечника.

ЛАМИНОЛАКТ (LAMINOLACT)
Фирма-производитель: Авена, Россия [16, 17].
Торговое название: Ламинолакт
Лекарственная форма: драже, в упаковке 200 г.
6
7
Действующие вещества; живые молочнокислые бактерии (Enterococcus faecium L-3) в количестве 10-10/г, овсяные хлопья, морская капуста, натуральный фруктовый порошок, сахар.
Фармакотерапевтическая группа: продукт функционального питания.
1
2
12
Фармакологические свойства: Основой препарата является пробиотический штамм - Enterococcus faecalium L-3, который является естественным компонентом нормальной микрофлоры кишечника здорового человека, обладает выраженным антагонизмом к патогенной и условно-патогенной микрофлоре за счет выработки бактериоцинов, стимулирует рост собственных бифидо- и лактобактерий за счет продукции факторов роста, обладает выраженной витаминообразующей активностью - продуцирует витамины В, В, В, РР, фолиевую кислоту, устойчив к действию соляной кислоты и желчи и к широкому спектру антибиотиков. Находящиеся в составе пребиотики являются бифидогенными и лактогенными факторами. В частности, пищевые волокна (отруби, овсяные хлопья, пектины) выполняют функцию энтеросорбентов и стимуляторов моторики ЖКТ. Овсяные хлопья содержат также растительный белок, жиры, витамины; морская капуста служит источником микроэлементов и витаминов.
Показания к применению:
- дисбиоз;
- болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (воспаление, наличие язв);
- болезни печени (гепатиты, циррозы);
- воспаление желчного пузыря и желчных протоков;
- желчекаменная болезнь и ее профилактика;
- болезни поджелудочной железы;
- острые и хронические колиты и энтероколиты (в том числе и инфекционные);
- расстройства стула, нарушение всасываемости в кишечнике, хронические запоры, язвенный колит;
- воспалительные заболевания мочеполовой системы (кольпиты, пиелонефриты, циститы, воспаление яичников, простатиты);
- мочекаменная болезнь (ураты, оксалаты);
- сниженный иммунитет, склонность к частым простудам;
- онкологические заболевания и их профилактика;
- псориаз, нейродерматит, различные виды аллергии (атопический дерматит, аллергические заболевания носоглотки, бронхиальная астма);
- пониженное системное артериальное давление;
- повышенное системное артериальное давление;
- патология сердечно-сосудистой системы, атеросклероз, сосудистые заболевания головного мозга, ишемическая болезнь сердца, миокардит, эндокардит;
- склонность к депрессиям, повышенная возбудимость нервной системы, астеническое состояние, при повышенных физических нагрузках, при умственном переутомлении;
- снижение потенции у мужчин и женщин;
- нарушение менструального цикла, мастопатии, фибромиома матки, поликистоз яичников, синдром предменструального напряжения;
- патология щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, непереносимость йода);
- сахарный диабет и его профилактика;
- поражение суставов (ревматоидные артриты, реактивные артриты, спондилоартриты), боли в суставах;
- ожирение, подагра, нарушение минерального обмена веществ, недостаточное усвоение кальция, магния, цинка, железа, марганца, фосфора;
- остеопороз, хондропатии, для ускорения заживления костной системы после травм;
- профилактика и лечение витаминной недостаточности;
- анемия;
- для улучшения зрения;
- детям с периода новорожденности до 1 года;
- беременность.
Режим дозирования: Драже можно применять, начиная с года жизни. Детям до 9 лет - по одному драже в сутки на год жизни, взрослым и детям старше девяти лет - 10 драже в сутки (5 драже утром, 5 - вечером) во время приема пищи. Драже следует разжевывать.
Побочные действия: не описаны.
Противопоказания к применению: индивидуальная непереносимость компонентов продукта функционального питания.
Передозировка: В настоящее время о случаях передозировки продукта функционального питания не сообщалось.
Лекарственное взаимодействие: Лекарственное взаимодействие продукта функционального питания не описано.
Условия отпуска из аптек: Продукт функционального питания разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.
Условия и сроки хранения: Продукт функционального питания следует хранить в холодильнике. Срок годности - 1 год.
У больных хронической болезнью почек С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь, с дисбиозом кишечника после приема синбиотика Ламинолакт отмечалась нормализация микрофлоры кишечника по результатам полимеразно-цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с флуоресцентной детекцией. При этом нами выявлено, что у данных больных наблюдалось также уменьшение явлений уремической интоксикации и улучшение показателей работы почек в виде снижения азотемии (мочевины, креатинина, мочевой кислоты). Мы предположили, что синбиотик Ламинолакт может оказывать не только модулирующее действие на микрофлору кишечника, но также и обладать нефропротективным свойством. В связи с чем нами было принято решение исследовать воздействие синбиотика Ламинолакт на функциональное состояние почек у больных хронической болезнью почек С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь, но без проявлений дисбиоза кишечника. Результаты наших исследований подтвердили предположение о том, что синбиотик Ламинолакт обладает нефропротективным свойством. У 10 больных хронической болезнью почек С3-С5, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь, без проявлений дисбиоза кишечника было отмечено улучшение функций почек.
Нами впервые установлено положительное влияние продукта функционального питания Ламинолакт на течение хронической болезни почек С3-С5 на додиализном этапе. В разделе Инструкции "Показания к применению продукта функционального питания «ЛАМИНОЛАКТ» [16, 17] отсутствуют сведения о применении продукта функционального питания для лечения больных хронической болезнью почек С3-С5 на додиализном этапе.
Хроническая болезнь почек сопровождается снижением СКФ и азотемией, микробная деградация продуктов азотистого обмена приводит к развитию дисфункции кишечного барьера и транслокации микроорганизмов и их метаболитов, нарушая баланс про- и противовоспалительных цитокинов, поддерживая, тем самым, воспалительный статус пациентов. На животных моделях доказано, что наличие бактериальных ДНК фиксируется в крови, печени, селезенке только в том случае, если микроорганизмы не уничтожены с помощью иммунных механизмов в лимфе или ретикулоэндотелиальной системой печени, соответственно, у больных ХБП С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь, формируется вторичный иммунодефицит. Enterococcus faecium L-3 обладает детоксикационными свойствами, а также стимулирует рост собственных бифидобактерий и лактобацилл, продуктами метаболизма которых являются янтарная, молочная, уксусная, муравьиная кислоты. Янтарная кислота способствует повышению антитоксической функции печени, ускоряет обезвреживание уремических токсинов, продуктов жизнедеятельности кишечной микрофлоры при хронической болезни почек С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь. Кроме того, пищевые волокна - отруби, овсяные хлопья, пектины - выполняют функцию энтеросорбентов, связывая в толстой кишке продукты метаболизма кишечной микрофлоры, и стимуляторов моторики ЖКТ, ускоряя, тем самым, транзит содержимого по толстой кишке, так как он замедляется вследствие нарушения кишечной микрофлоры. Возможно, таким образом, создается нефропротективный эффект, способствующий улучшению клинико-лабораторных показателей работы почек.
В разделе Инструкции "Показания к применению продукта функционального питания «ЛАМИНОЛАКТ» [16, 17] указаны пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Пиелонефрит является инфекционно-воспалительным заболеванием почек с преимущественным односторонним поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и тубулоинтерстициальной ткани, основным возбудителем которого, в большинстве случаев, является Е. coli. Поэтому в качестве этиологической терапии назначают антибиотики с учетом вида штамма бактерии и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Гломерулонефрит (ГН) - группа заболеваний почек, характеризующиеся двусторонними аутоиммунными воспалительными изменениями в клубочках почек, но, в отличие от пиелонефрита, имеет идиопатический генез, что делает целесообразным применение в тактике ведения пациентов с ГН патогенетической терапии в виде иммуносупрессоров (преднизолон), цитостатиков (циклофосфамид, микофенолата мофетил, циклоспорин) в зависимости от морфологического варианта. Мочекаменная болезнь - хроническая болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и/или экзогенными причинами, носящая наследственный характер, характеризующая образованием камней в мочевыводящей системе [15].
Таким образом, в наше исследование были включены пациенты с хроническими гломерулонефритами, врожденными аномалиями развития почек, нефрогенной артериальной гипертензией. Перечисленные заболевания отсутствуют в перечне, приведенном в разделе Инструкции "Показания к применению продукта функционального питания «ЛАМИНОЛАКТ».
Подобранная дозировка, кратность и длительность приема синбиотика Ламинолакт обеспечивают максимальную эффективность при лечении больных хронической болезнью почек С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет повысить эффективность лечения больных хронической болезнью почек С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь, улучшая клинико-лабораторные показатели, по сравнению с прототипом, а также сохраняя стойкий результат лечения в отдаленном периоде.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1. (Заявляемый способ лечения ХБП С3а)
Больной К., 50 лет, поступил в отделение нефрологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 27.07.2016 г. с жалобами на общую слабость, периодические головные боли в теменных областях, связанные с повышением артериального давления (АД).
2
Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение 15 лет, когда впервые было зафиксировано повышение АД до 200/100 мм.рт.ст. Госпитализирован в терапевтическое отделение с гипертоническом кризом, прошел курс лечения. Принимал иАПФ нерегулярно, давление не контролировал. В 2015 году проходил плановый осмотр, выявили снижение СКФ до 50 мл/мин/1,73 м, повышение креатинина в динамике до 150-160 мкмоль/л, получал лечение. Настоящая госпитализация плановая для коррекции антигипертензивной и сосудистой терапии.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирован, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 150/80 мм рт.ст. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные. При исследовании легких патологических изменений не выявлено. Живот правильной формы, активно участвует в актах дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез - 1,9 л. Стул регулярный каждый день, кал оформленный.
Клинико-лабораторные анализы при поступлении больного К.
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин - 145 г/л, количество эритроцитов - 4,7×10/л, количество лейкоцитов - 8,6×10/л, количество тромбоцитов - 180×10/л., СОЭ - 9 мм/час.
2
- Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумин - 44 г/л, креатинин - 160 мкмоль/л, мочевина - 8,9 ммоль/л, СКФ - 48 мл/мин/1,73 м, кальций общий - 2,45 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,3 ммоль/л, фосфор - 0,9 ммоль/л, калий - 4,1 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л.
- Кровь на RW отрицательная, HBsAg, антиHCV не обнаружены.
- Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, удельный вес - 1,020, белок - 1,2 г/л; при микроскопии - эритроциты - 0, лейкоциты - 0, плоскоэпителиальные клетки - 2, передноэпителиальные клетки - 0, гиалиновые цилиндры - 0, зернистые цилиндры - 0, слизь.
- Моча на СПБ: диурез - 1,9 л, количества белка - 0,8 г/сут.
- УЗИ почек. Заключение: Эхографические признаки диффузных изменений почек.
- Результат ПЦР-РВ кала на дисбиоз с флуоресцентной детекцией:
11
8
9
7
11
9
5
6
9
Общая бактериальная масса - 2×10, Lactobacillus spp. - 2×10, Bifidobacterium spp. - 6×10, Е. coli - 2×10, Bacteroides fragilis group - 2×10, Faecalibacterium prausnitzii - 2×10, Klebsiella pneumonia - 0, Klebsiella oxytoca - 0, Candida spp. - 0, St. aureus - 0, E. coli enteropathogenic - 5×10, Enterococcus spp. - 4×10, Bacteroides thetaiotaomicron - 3×10, Cl. difficile - 0, Cl. perfringens - 0, Proteus spp. - 0, Enterobacter spp./Citrobacter spp. - 0, Fusobacterium nucleatum - 0, Salmonella spp. - 0, Shigella spp. - 0.
Заключение: данных за дисбиоз нет.
Заключение: На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных у больного К. имеет место гипертоническая болезнь с поражением почек 3 ст., риск ССО 3.
Осложнения: ХБП С3а.
Сопутствующий: Гипертоническая ангиопатия сетчатки.
На протяжении 4 недель больной получал терапию следующими препаратами: эналаприл по 5 мг по 1 таб. 2 раза в день с целью нефро- и кардиопротекции, аторвастатин 10 мг 1 раз в день с целью снижения уровня холестерина, дипиридамол 75 мг 3 раза в день в качестве антиагреганта, улучшающего микроциркуляцию в сосудах почек, а также Ламинолакт по 5 драже 2 раза в день во время еды.
Клинико-лабораторные анализы больного К. после лечения:
После лечения - уменьшение общей слабости, головных болей. На момент осмотра - в сознании, ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 130/80 мм рт.ст. Суточный диурез - 1,9 л.
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин -147 г/л, количество эритроцитов - 4,72×10/л, количество лейкоцитов - 8,4×10/л, количество тромбоцитов - 182×10/л, СОЭ - 6 мм/час.
2
- Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, альбумин - 43 г/л, креатинин - 150 мкмоль/л, мочевина - 8,3 ммоль/л, СКФ - 52 мл/мин/1,73 м, кальций общий - 2,43 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,32 ммоль/л, фосфор - 0,84 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л.
- Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, удельный вес - 1,024, белок - 0,8 г/л; при микроскопии - эритроциты - 0, лейкоциты - 0, плоскоэпителиальные клетки - 2, передноэпителиальные клетки - 0, гиалиновые цилиндры - 0, зернистые цилиндры - 0, слизь.
- Результат ПЦР-РВ кала на дисбиоз с флуоресцентной детекцией:
11
8
9
7
11
9
5
6
9
Общая бактериальная масса - 2×10, Lactobacillus spp. - 2×10, Bifidobacterium spp. - 6×10, Е. coli - 2×10, Bacteroides fragilis group - 2×10, Faecalibacterium prausnitzii - 2×10, Klebsiella pneumonia - 0, Klebsiella oxytoca - 0, Candida spp. - 0, St. aureus - 0, E. coli enteropathogenic - 5×10, Enterococcus spp. - 4×10, Bacteroides thetaiotaomicron - 3×10, Cl. difficile - 0, Cl. perfringens - 0, Proteus spp. - 0, Enterobacter spp./Citrobacter spp. - 0, Fusobacterium nucleatum - 0, Salmonella spp. - 0, Shigella spp. - 0.
Заключение: данных за дисбиоз нет.
CKD-EPI
На фоне лечения отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей в виде уменьшения общей слабости, интенсивности головных болей, стабилизации АД, снижения уровней креатинина, мочевины, увеличения СКФ.
Состояние оставалось стабильным на протяжении 6-ти месяцев после отмены препарата.
Пример 2. (Заявляемый способ лечения ХБП С3б)
Больной Т., 48 лет, поступил в отделение нефрологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 23.09.2016 г. с жалобами на общую слабость, периодические головные боли в височных областях при повышении АД.
2
Из анамнеза известно, что считает себя больным с 1986 года, когда во время прохождения военной службы при обследовании были выявлены изменения в общем анализе мочи (ОАМ) в виде эритроцитурии, протеинурии. Состояние было расценено как хронический гломерулонефрит, отмечался эпизод незначительных кожных высыпаний, что навело на мысль о васкулите Шенлейн-Геноха, который не был подтвержден. Функция почек сохранна, после чего в динамике в ОАМ фиксировалась протеинурия, микрогематурия. Нефробиопсия не проводилась. Получал курантил 75 мг, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). С 1998 года отметил повышение АД до 180/115 мм.рт.ст., получал амлодипин 5-10 мг. В 2014 году проходил плановый осмотр, выявили снижение СКФ до 31 мл/мин/1,73 м, получал лечение. Максимальная суточная потеря белка (СПБ) 5 г/сутки на фоне перенесенных острых респираторно-вирусных заболеваний (ОРВИ). Повышение креатинина в динамике до 240-270 мкмоль/л. Настоящая госпитализация плановая для коррекции антигипертензивной и сосудистой терапии.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирован, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 140/80 мм рт.ст. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные. При исследовании легких патологических изменений не выявлено. Живот правильной формы, активно участвует в актах дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез - 1,5 л. Стул регулярный каждый день, кал оформленный.
Клинико-лабораторные анализы при поступлении больного Т.
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин - 147 г/л, количество эритроцитов - 4,78×10/л, количество лейкоцитов - 9,8×10/л, количество тромбоцитов - 190×10/л., СОЭ - 10 мм /час.
2
- Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, альбумин - 41 г/л, креатинин - 212 мкмоль/л, мочевина - 9,2 ммоль/л, мочевая кислота - 536 мкмоль/л, СКФ - 31 мл/мин/1,73 м, кальций общий - 2,26 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,26 ммоль/л, железо - 15,9 мкмоль/л.
- Кровь на RW отрицательная, HBsAg, антиHCV не обнаружены.
- Кровь на антитела к двуспиральной ДНК - 6,3 Е/мл, антинейтрофильные цитоплазматические антитела к миелопироксидазе - 1,02 Е/мл, антинейтрофильные цитоплазматические антитела к протеиназе 3 - 1,16 Е/мл.
- Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, удельный вес - 1,018, белок - 1,66 г/л, кровь - 0,3 мг/л; при микроскопии - эритроциты - 2, лейкоциты - 2, плоскоэпителиальные клетки - 2, передно-эпителиальные клетки - 2, гиалиновые цилиндры - 3, зернистые цилиндры - 4, слизь.
- Моча на СПБ: диурез - 1,5 л, количества белка - 1,6 г/сут.
- УЗИ почек. Заключение: эхографические признаки сморщивания и диффузных изменений почек.
- Результат ПЦР-РВ кала на дисбиоз с флуоресцентной детекцией:
12
8
9
7
12
10
6
7
9
Общая бактериальная масса - 3×10, Lactobacillus spp. - 10, Bifidobacterium spp. - 7×10, E. coli - 4×10, Bacteroides fragilis group - 3×10, Faecalibacterium prausnitzii - 2×10, Klebsiella pneumonia - 0, Klebsiella oxytoca - 0, Candida spp. - 0, St. aureus - 0, E. coli enteropathogenic - 2×10, Enterococcus spp. - 5×10, Bacteroides thetaiotaomicron - 2×10, Cl. difficile - 0, Cl. perfringens - 0, Proteus spp. - 0, Enterobacter spp./Citrobacter spp. - 0, Fusobacterium nucleatum - 0, Salmonella spp. - 0, Shigella spp. - 0.
Заключение: данных за дисбиоз нет.
Заключение: На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных у больного Т. имеет место хронический гломерулонефрит, морфологически не верифицированный.
Осложнения: Артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО 2. ХБП С3б.
Сопутствующий: Гипертоническая ангиопатия сетчатки.
На протяжении 8 недель больной получал терапию следующими препаратами: эналаприл по 5 мг по 1 таб. 2 раза в день с целью нефро- и кардиопротекции, аторвастатин 10 мг 1 раз в день с целью снижения уровня холестерина, дипиридамол 75 мг 3 раза в день в качестве антиагреганта, улучшающего микроциркуляцию в сосудах почек, а также Ламинолакт по 5 драже 2 раза в день во время еды.
Клинико-лабораторные анализы больного Т. после лечения:
После лечения - уменьшение общей слабости, головных болей. На момент осмотра - в сознании, ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 125/70 мм рт.ст. Суточный диурез - 1,5 л.
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин - 149 г/л, количество эритроцитов - 4,8×10/л, количество лейкоцитов - 9,5×10/л, количество тромбоцитов - 188×10/л., СОЭ - 8 мм /час.
2
- Биохимический анализ крови: общий белок - 67 г/л, альбумин - 40 г/л, креатинин - 164 мкмоль/л, мочевина - 7,7 ммоль/л, мочевая кислота - 433 мкмоль/л, СКФ - 47 мл/мин/1,73 м, кальций общий - 2,19 ммоль/л, фосфор - 1,25 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, железо - 15,5 мкмоль/л.
- Результат ПЦР-РВ кала на дисбиоз с флуоресцентной детекцией:
12
8
9
7
12
10
6
7
9
Общая бактериальная масса - 3×10, Lactobacillus spp. - 10, Bifidobacterium spp. - 7×10, Е. coli - 4×10, Bacteroides fragilis group - 3×10, Faecalibacterium prausnitzii - 2×10, Klebsiella pneumonia - 0, Klebsiella oxytoca - 0, Candida spp. - 0, St. aureus - 0, E. coli enteropathogenic - 2×10, Enterococcus spp. - 5×10, Bacteroides thetaiotaomicron - 2×10, Cl. difficile - 0, Cl. perfringens - 0, Proteus spp. - 0, Enterobacter spp./Citrobacter spp. - 0, Fusobacterium nucleatum - 0, Salmonella spp. - 0, Shigella spp. - 0.
Заключение: данных за дисбиоз нет.
CKD-EPI.
На фоне лечения отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей в виде уменьшения общей слабости, интенсивности головных болей, стабилизации АД, снижения уровней креатинина, мочевины, мочевой кислоты, увеличения СКФ
Состояние оставалось стабильным на протяжении 6-ти месяцев после отмены препарата.
Пример 3. (Заявляемый способ лечения ХБП С4)
Больной Д., 55 лет, поступил в отделение нефрологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 16.05.2016 г. с жалобами на общую слабость, периодические головные боли в височных областях, связанные с повышением АД, периодически возникающее чувство вздутия после еды.
Из анамнеза известно, что более 10 лет страдает артериальной гипертензией (max цифры - 180/110 мм.рт.ст., привычное давление - 120/80 мм.рт.ст.) В возрасте 45 лет госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит, при этом отмечено нарастание азотемии в виде повышения креатинина до 350 мкмоль/л. Данных за острую хирургическую патологию не получено. Наблюдается у нефролога городского нефрологического центра, принимает препараты нерегулярно: иАПФ, дипиридамолом, альфакальцидолом. АД измеряет периодически. Настоящая госпитализация для коррекции антигипертензивной терапии.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирован, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 150/100 мм рт.ст. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные. При исследовании легких патологических изменений не выявлено. Живот не увеличен, активно участвует в актах дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез - 1,5 л. Стул регулярный каждый день, кал оформленный.
Клинико-лабораторные анализы при поступлении больного Д.
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, количество эритроцитов - 3,26×10/л, количество лейкоцитов - 4,7×10/л, количество тромбоцитов - 186×10/л.
2
- Биохимический анализ крови: альбумин - 41 г/л, креатинин - 400 мкмоль/л, мочевина - 19 ммоль/л, СКФ - 15 мл/мин/1,73 м, кальций ионизированный - 1,24 ммоль/л, калий - 5,2 ммоль/л, фосфор - 1,3 ммоль/л, натрий - 142 ммоль/л.
- Кровь на RW отрицательная, HBsAg, антиHCV не обнаружены.
- Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачная, удельный вес - 1,011, белок - 1,31 г/л, кровь - 0 мг/л; при микроскопии - эритроциты - 0, лейкоциты - 2, плоскоэпителиальные клетки - 1, передноэпителиальные клетки - 1, гиалиновые цилиндры - 0, зернистые цилиндры - 0, слизь.
- Моча на СПБ: диурез - 1,5 л, количества белка - 0,9 г/сут.
- УЗИ органов брюшной полости и почек. Заключение: Множественные кисты печени и обеих почек.
- Результат ПЦР-РВ кала на дисбиоз с флуоресцентной детекцией:
11
7
9
8
11
10
9
Общая бактериальная масса - 2×10, Lactobacillus spp. - 3×10, Bifidobacterium spp. - 2×10, Е. coli - 2×10, Bacteroides fragilis group - 2×10, Faecalibacterium prausnitzii - 4×10, Klebsiella pneumonia - 0, Klebsiella oxytoca - 0, Candida spp. - 0, St. aureus - 0, E. coli enteropathogenic - 3×10, Enterococcus spp. - 0, Bacteroides thetaiotaomicron - 0, Cl. difficile - 0, Cl. perfringens - 0, Proteus spp. - 0, Enterobacter spp./Citrobacter spp. - 0, Fusobacterium nucleatum - 0, Salmonella spp. - 0, Shigella spp. - 0.
Заключение: данных за дисбиоз нет.
Заключение: На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных у больного Д. имеет место поликистозная болезнь с поражением почек и печени.
Осложнения: Артериальная гипертензия 3 ст., риск ССО 3. ХБП С4 (азотемия, анемия).
На протяжении 16 недель больной получал терапию следующими препаратами: эналаприл по 5 мг по 1 таб. 2 раза в день и валсартан по 80 мг 1 раз в день в качестве нефро- и кардиопротективного средств, аторвастатин как средство, снижающее уровень холестерина, по 10 мг 1 раз в день, альфакальцидол 0,5 мкг 1 раз в день в качестве препарата, влияющего на кальциево-фосфорный обмен, кетостерил в качестве кетоаналога незаменимых аминокислот по 4 таб. 3 раза во время еды, а также Ламинолакт по 5 драже 2 раза в день во время еды.
Клинико-лабораторные анализы больного Д. после лечения:
После лечения - уменьшение на общей слабости, головных болей. На момент осмотра - в сознании, ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 130/80 мм рт.ст. Суточный диурез - 1,5 л.
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин - 104 г/л, количество эритроцитов - 3,5×10/л, количество лейкоцитов - 5,5×10/л, количество тромбоцитов - 214×10/л.
2
- Биохимический анализ крови: альбумин - 42 г/л, креатинин - 373 мкмоль/л, мочевина - 16 ммоль/л, СКФ - 17 мл/мин/1,73 м, кальций общий - 2,32 ммоль/л, фосфор - 1,55 ммоль/л, калий - 5 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л.
- Результат ПЦР-РВ кала на дисбиоз с флуоресцентной детекцией:
11
7
9
8
11
10
9
Общая бактериальная масса - 2×10, Lactobacillus spp. - 3×10, Bifidobacterium spp. - 2×10, Е. coli - 2×10, Bacteroides fragilis group - 2×10, Faecalibacterium prausnitzii - 4×10, Klebsiella pneumonia - 0, Klebsiella oxytoca - 0, Candida spp. - 0, St. aureus - 0, E.coli enteropathogenic - 3×10, Enterococcus spp. - 0, Bacteroides thetaiotaomicron - 0, Cl. difficile - 0, Cl. perfringens - 0, Proteus spp. - 0, Enterobacter spp./Citrobacter spp. - 0, Fusobacterium nucleatum - 0, Salmonella spp. - 0, Shigella spp. - 0.
Заключение: данных за дисбиоз нет.
CKD-EPI
На фоне лечения отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей в виде уменьшения общей слабости, интенсивности головных болей, исчезновения вздутия, стабилизации АД, снижения уровней креатинина, мочевины, увеличения СКФ.
Состояние оставалось стабильным на протяжении 6-ти месяцев после отмены препарата.
Пример 4. (Заявляемый способ лечения ХБП С5)
Больной В., 65 лет, обратился в отделение нефрологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 25.08.2016 г. с жалобами на отрыжку воздухом, вздутие живота, периодические эпизоды головокружения.
Из анамнеза известно, что в 45 лет после переохлаждения развился отечный синдром, госпитализирован в нефрологическое отделение I ЛМИ. Выполнена нефробиопсия, диагностирован фокально-сегментарный гломерулосклероз. Получал терапию преднизолоном 60 мг/сут с отменой в течение двух лет. Нерегулярно наблюдался у нефролога городского нефрологического центра, артериальное давление измерял редко - 160 /100 мм.рт.ст., препараты постоянно не принимал. В октябре - ухудшение состояния в виде слабости в ногах, обратился к ортопеду, принимал артру, амбулаторно сдал биохимический анализ крови: креатинин - 385 мкмоль/л, мочевина - 25 ммоль/л. В феврале 2016 г. гипертонический криз (АД свыше 200/120 мм.рт.ст.), лечился стационарно в нефрологическом отделении I ЛМИ, выявлена азотемия: креатинин - 465 мкмоль/л, мочевина - 24,8 ммоль/л, ПТГ - 500,9 пг/мл, по УЗИ почек - множественные кисты обеих почек. Настоящая госпитализация для коррекции антигипертензивной терапии. Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирован, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 69 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление -140/100 мм рт.ст. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные. При исследовании легких патологических изменений не выявлено. Живот правильной формы, активно участвует в актах дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез - 1,5 л. Стул регулярный каждый день, кал оформленный.
Клинико-лабораторные анализы при обращении больного В.
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин - 115 г/л, количество эритроцитов - 3,9×10/л, количество лейкоцитов - 10,6×10/л, количество тромбоцитов - 198×10/л, СОЭ - 13 мм /час.
2
- Биохимический анализ крови: альбумин - 41 г/л, креатинин - 420 мкмоль/л, мочевина - 24,3 ммоль/л, СКФ - 13 мл/мин/1,73 м, кальций общий - 2,28 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,28 ммоль/л, калий - 4,7 ммоль/л, фосфор - 1,66 ммоль/л, натрий - 134 ммоль/л.
- Кровь на RW отрицательная, HBsAg, антиHCV не обнаружены.
- Общий анализ мочи: цвет бесцветный, прозрачная, удельный вес - 1,005, белок - 0, кровь - 0; при микроскопии - эритроциты - 0, лейкоциты - 1, плоскоэпителиальные клетки - 1, передноэпителиальные клетки - 1, гиалиновые цилиндры - 0, зернистые цилиндры - 0, слизь. - УЗИ почек. Заключение: Эхографические признаки выраженных диффузных изменений паренхимы и кист правой почки.
- Результат ПЦР-РВ кала на дисбиоз с флуоресцентной детекцией:
12
7
10
8
12
11
7
Общая бактериальная масса - 3×10, Lactobacillus spp. - 7×10, Bifidobacterium spp. - 2×10, Е. coli - 5×10, Bacteroides fragilis group - 3×10, Faecalibacterium prausnitzii - 2×10, Klebsiella pneumonia - 0, Klebsiella oxytoca - 0, Candida spp. - 0, St. aureus - 0, E. coli enteropathogenic - 8×10, Enterococcus spp. - 0, Bacteroides thetaiotaomicron - 0, Cl. difficile - 0, Cl. perfringens - 0, Proteus spp. - 0, Enterobacter spp./Citrobacter spp. - 0, Fusobacterium nucleatum - 0, Salmonella spp. - 0, Shigella spp. - 0.
Заключение: данных за дисбиоз нет.
Заключение: На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных у больного В. имеет место фокальносегментарный гломерулосклероз.
Осложнения: Артериальная гипертензия 3 cт., риск ССО 3. ХБП С5 (азотемия, дисэлектролитемия, метаболический ацидоз, вторичный гиперпаратиреоз).
Сопутствующий: Кисты правой почки. ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК.
На протяжении 24 недель больной получал терапию следующими препаратами: эналаприл по 5 мг по 1 таб. 2 раза в день и валсартан по 80 мг 1 раз в день в качестве нефро- и кардиопротективного средств, аторвастатин как средство, снижающее уровень холестерина, 10 мг 1 раз в день, альфакальцидол 0,5 мкг 1 раз в день в качестве препарата кальция, кетостерил в качестве кетоаналога незаменимых аминокислот по 4 таб. 3 раза во время еды, а также Ламинолакт по 5 драже 2 раза в день во время еды.
Клинико-лабораторные анализы больного В. после лечения:
После лечения - уменьшение вздутия живота, исчезновение отрыжки и эпизодов головокружения.
На момент осмотра - в сознании, ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 130/70 мм рт.ст. Суточный диурез -1,5 л.
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, количество эритроцитов - 3,97×10/л, количество лейкоцитов - 10,4×10/л, количество тромбоцитов - 186×10/л., СОЭ - 10 мм/час.
2
- Биохимический анализ крови: альбумин - 41 г/л, креатинин - 388 мкмоль/л, мочевина - 23,8 ммоль/л, мочевая кислота - 587 мкмоль/л, СКФ - 14 мл/мин/1,73 м, кальций общий - 2,3 ммоль/л, ионизированный кальций - 1,31 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л, калий - 4,9 ммоль/л, натрий - 133 ммоль/л, хлор - 102 ммоль/л.
- Результат ПЦР-РВ кала на дисбиоз с флуоресцентной детекцией:
12
7
10
8
12
11
7
Общая бактериальная масса - 3×10, Lactobacillus spp. - 7×10, Bifidobacterium spp. - 2×10, Е. coli - 5×10, Bacteroides fragilis group - 3×10, Faecalibacterium prausnitzii - 2×10, Klebsiella pneumonia - 0, Klebsiella oxytoca - 0, Candida spp. - 0, St. aureus - 0, E. coli enteropathogenic - 8×10, Enterococcus spp. - 0, Bacteroides thetaiotaomicron - 0, Cl. difficile - 0, Cl. perfringens - 0, Proteus spp. - 0, Enterobacter spp./Citrobacter spp. - 0, Fusobacterium nucleatum - 0, Salmonella spp. - 0, Shigella spp. - 0.
Заключение: данных за дисбиоз нет.
CKD-EPI
На фоне лечения отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей в виде исчезновения отрыжки, вздутия живота, уменьшения эпизодов головокружения, стабилизации АД, снижения уровней креатинина, мочевины, увеличения СКФ.
Состояние оставалось стабильным на протяжении 6-ти месяцев после отмены препарата.
Пример 5. (прототип лечения ХБП С4)
Больная Д., 65 лет, обратилась в отделение нефрологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 23.09.2016 г. с жалобами на общую слабость, головные боли давящего характера в лобной области при повышении АД, периодически возникающее чувство вздутия после еды.
Из анамнеза известно, что более 20 лет страдает артериальной гипертензией (max цифры - 180/100 мм.рт.ст., привычное давление - 120/80 мм.рт.ст.) В возрасте 48 лет госпитализирована по поводу гипертонического криза, по УЗИ органов брюшной полости, почек - выявлены кисты печени, поликистоз почек, функция почек сохранена. В дальнейшем наблюдалась у нефролога. В возрасте 55 лет выявлена азотемия (креатинин - 160 мкмоль/л). Принимала леспефлан, энап, фитоуроантисептики. С 62 лет стойкое повышение креатинина до 170 мкмоль/л, назначены кетостерил, сеансы плазмофереза. В 2012 г. выявлена киста левого яичника, выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками, при этом отмечено нарастание азотемии в виде повышения креатинина до 340 мкмоль/л. В июле 2013 г. переехала на постоянное место жительства в Санкт-Петербург из Челябинска. Встала на учет в городский нефрологический центр. Показатели креатинина колеблются от 300 до 340 мкмоль/л, курсом получала циклоферон, сорбенты.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирована, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 140/80 мм рт.ст. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные. При исследовании легких патологических изменений не выявлено. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, активно участвует в актах дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез - 1,5 л. Стул регулярный каждый день, кал оформленный.
Клинико-лабораторные анализы при обращении больной Д.
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин - 101 г/л, количество эритроцитов - 3,36×10/л, количество лейкоцитов - 4,9×10/л, количество тромбоцитов - 201×10/л.
2
- Биохимический анализ крови: альбумин - 44 г/л, креатинин - 287 мкмоль/л, мочевина - 18 ммоль/л, СКФ - 15 мл/мин/1,73 м, кальций ионизированный - 1,25 ммоль/л, калий - 5,3 ммоль/л, фосфор - 1,35 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л.
- Кровь на RW отрицательная, HBsAg, антиHCV не обнаружены.
- Результат ПЦР-РВ кала на дисбиоз с флуоресцентной детекцией:
11
7
9
8
11
10
9
7
9
Общая бактериальная масса - 2×10, Lactobacillus spp. - 10, Bifidobacterium spp. - 2×10, E. coli - 2×10, Bacteroides fragilis group - 2×10, Faecalibacterium prausnitzii - 10, Klebsiella pneumonia - 0, Klebsiella oxytoca - 0, Candida spp. - 0, St. aureus - 0, E. coli enteropathogenic - 3×10, Enterococcus spp. - 0, Bacteroides thetaiotaomicron - 0, Cl. difficile - 0, Cl. perfringens - 0, Proteus spp. - 10, Enterobacter spp./Citrobacter spp. - 5×10, Fusobacterium nucleatum - 0, Salmonella spp. - 0, Shigella spp. - 0.
Заключение: данных за дисбиоз нет.
Заключение: На основании жалоб, осмотра и клинико-лабораторных данных у больной Д. имеет место поликистозная болезнь с поражением почек и печени.
Осложнения: Артериальная гипертензия 3 ст., риск ССО 3. ХБП С4 (азотемия, анемия).
Сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения, 2 ФК. ХСН 2 ФК по NYHA.
На протяжении 16 недель больная получала терапию следующими препаратами: эналаприл по 5 мг по 1 таб. 2 раза в день, валсартан по 80 мг 1 раз в день с целью нефро- и кардипротекции, аторвастатин по 10 мг 1 раз в день в качестве средства, снижающего уровень холестерина, кетостерил по 4 таб. 3 раза во время еды с целью восполнения незаменимых амирнокислот.
Клинико-лабораторные анализы больной Д. после лечения:
После лечения - уменьшение на общей слабости, головных болей. На момент осмотра - в сознании, ориентирована. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 130/80 мм рт.ст. Суточный диурез - 1,5 л.
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин - 104 г/л, количество эритроцитов - 3,5×10/л, количество лейкоцитов - 5,5×10/л, количество тромбоцитов - 214×10/л.
2
- Биохимический анализ крови: альбумин - 42 г/л, креатинин - 373 мкмоль/л, мочевина - 21,8 ммоль/л, СКФ - 11 мл/мин/1,73 м, кальций общий - 2,32 ммоль/л, фосфор - 1,55 ммоль/л, калий - 5 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л.
- Результат ПЦР-РВ кала на дисбиоз с флуоресцентной детекцией:
11
7
9
8
11
10
9
5
7
9
Общая бактериальная масса - 2×10, Lactobacillus spp. - 10, Bifidobacterium spp. - 2×10, E. coli - 2×10, Bacteroides fragilis group - 2×10, Faecalibacterium prausnitzii - 10, Klebsiella pneumonia - 0, Klebsiella oxytoca - 0, Candida spp. - 0, St. aureus - 0, E. coli enteropathogenic - 3×10, Enterococcus spp. - менее 10, Bacteroides thetaiotaomicron - 0, Cl. difficile - 0, Cl. perfringens - 0, Proteus spp. - 10, Enterobacter spp./Citrobacter spp. - 5×10, Fusobacterium nucleatum - 0, Salmonella spp. - 0, Shigella spp. - 0.
Заключение: данных за дисбиоз нет.
CKD-EPI
На фоне лечения отмечалось уменьшение общей слабости, головных болей, стабилизация АД, ухудшение лабораторных показателей в виде нарастания креатинина, мочевины, уменьшения СКФ.
Через 6 месяцев после лечения больная отмечала ухудшение состояния до исходного уровня.
Исследовано 20 больных хронической болезнью почек С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь. Все пациенты были поделены на 2 группы:
1 группа (заявляемый способ) - 10 больных ХБП С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь, без проявлений нарушений микробиоценоза кишечника. Программа лечения включала прием следующих препаратов: эналаприл по 5 мг 2 раза в день и/или валсартан по 80 мг 1 раз в день в качестве нефро- и кардиопротективного средств, аторвастатин как средство, снижающее холестерин, по 10 мг 1 раз в день, дипиридамол в качестве антиагреганта, улучшающего микроциркуляцию в сосудах почек, по 75 мг 3 раза в день, альфакальцидол 0,5 мкг 1 раз в день в качестве препарата, влияющего на кальциево-фосфорный обмен, кетостерил в качестве кетоаналога незаменимых аминокислот по 4 таб. 3 раза во время еды, синбиотик Ламинолакт по 5 драже 2 раза день во время еды, причем длительность приема при С3а - 4 недели, при С3б - 8 недель, при С4 - 16 недель, С5 без диализной терапии - 24 недель.
2 группа - (прототип) - составила 10 больных ХБП С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь, без проявлений нарушений микробиоценоза кишечника. Программа лечения включала прием следующих препаратов: эналаприл по 5 мг 2 раза в день и/или валсартан по 80 мг 1 раз в день в качестве нефро- и кардиопротективного средств, аторвастатин как средство, снижающее холестерин, по 10 мг 1 раз в день, дипиридамол в качестве антиагреганта, улучшающего микроциркуляцию в сосудах почек, по 75 мг 3 раза в день, альфакальцидол 0,5 мкг 1 раз в день в качестве препарата, влияющего на кальциево-фосфорный обмен, кетостерил в качестве кетоаналога незаменимых аминокислот по 4 таб. 3 раза во время еды.
Обследование включало:
1. Клинический анализ крови.
CKD-EPI
2. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, СКФ, железо, кальций общий, ионизированный кальций, фосфор, калий, натрий, хлор)
3. Кровь на RW отрицательная, HBsAg, антиHCV.
4. Общий анализ мочи.
5. Моча на суточную потерю белка.
6. УЗИ почек.
7. Иммунологические тесты по показаниям.
8. Двоекратное исследование кала на дисбиоз с помощью ПЦР-РВ до начала терапии и через месяц после лечения по стандартным схемам.
При обследовании у всех больных отсутствовали клинические проявления нарушения микробиоценоза кишечника, стул был регулярный, кал оформленный, по данным ПЦР-РВ до и после лечения данных за дисбиоз не получено.
По результатам проведенного наблюдения нами было установлено, что на фоне лечения в 1-ой группе отмечалось уменьшение астенического синдрома, в среднем, к 5-6 дню от начала лечения и наблюдалось у 6 больных (60,0%). Тогда как во 2-ой группе к 5-6 дню отмечалось снижение астенического синдрома только у 4 (40,0%) больных. Повышение работоспособности через 7 недель на фоне проводимого лечения отмечали 7 больных (70,0%) - 1-ой группы, а во 2-ой группе повышение работоспособности отметили только 3 больных (30,0%). Через 6 недель у больных 1-ой группы проявления уремической интоксикации уменьшились у 10 (100,0%), а во 2-ой группе - у 3 больных (30,0%). Динамика клинико-лабораторных показателей 1 и 2 групп представлены в таблице 2, 3.
CKD-EPI
Положительная динамика в большей степени представлена у больных 1-ой группе. Отмечено уменьшение азотемии в виде снижения уровней мочевины, креатинина, мочевой кислоты и нормализации СКФ к концу 6 недели у 6 больных (60,0%), а к 8 неделе у всех (100,0%). У больных 2-ой группы после терапии не отмечалось явной тенденции к уменьшению продуктов азотистого обмена и нормализации СКФ.
Состояние оставалось стабильным у всех больных на протяжении 6-ти месяцев после отмены препарата в 1-ой группе, а во 2-ой - через 6 месяцев все больные отмечали ухудшение состояния до исходного уровня, что свидетельствует о том, что в 1-ой группе сохранялся стойкий результат лечения в отдаленном периоде.
Таким образом, заявляемый способ повышает эффективность лечения больных ХБП С3-С5 на додиализном этапе, исключая пиелонефриты, мочекаменную болезнь, а также позволяет сохранить стойкий результат лечения в отдаленном периоде, по сравнению со способом-прототипом.
Синбиотик Ламинолакт может быть рекомендован для коррекции хронической болезни почек без клинических и микробиологических проявлений нарушений микробиоценоза кишечника, в связи с тем, что он обладает свойствами, присущим нефропротекторам.
Список литературы
1. Шутов, A.M. Хроническая болезнь почек - глобальная проблема XXI века / А.М. Шутов // Клиническая медицина. - 2014. - №5. - С. 5-10.
2. Jha, V., Garcia-Garcia, G., Iseki, K. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives / V. Jha, G. Garcia-Garcia, K. Iseki // Lancet. - 2013. - №382. - P. 260-272.
3. Lozano, R., Naghavi M., Foreman, K., Lim, S., Shibuya, K., Aboyans, V., Abraham, J., Adair, Т., Aggarwal, R., Ahn, S.Y., Mazroa, M.A., Alvarado, M., Anderson, H.R., Anderson, L.M., Andrews, K.G., Atkinson, C., Baddour, L.M., Barker-Collo, S. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 / R. Lozano, M. Naghavi, K. Foreman, S. Lim, K. Shibuya, V. Aboyans, J. Abraham, T. Adair, R. Aggarwal, S.Y. Ahn, M.A. Mazroa, M. Alvarado, H.R. Anderson, L.M. Anderson, K.G. Andrews, C. Atkinson, L.M. Baddour, S. Barker-Collo // Lancet. - 2013. - №380. - P. 2095-128.
4. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Национальные рекомендации. - СПб.: Издательство «Левша», 2012. - 51 с.
5. Шилов, Е.М. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия: методическое руководство для врачей / Е.М. Шилов. - М., 2012. - 71 с.
6. Ардатская, М.Д., Бельмер, С.В., Добрица, В.П., Захаренко, С.М., Лазебник, Л.Б., Минушкин, О.Н., Орешко, Л.С, Ситкин, С.И., Ткаченко, Е.И., Суворов, А.Н., Хавкин, А.И., Шендеров, Б.А. Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника: современное состояние проблемы, комплексная диагностика и лечебная коррекция / М.Д. Ардатская, С.В. Бельмер, В.П. Добрица, С.М. Захаренко, Л.Б. Лазебник, О.Н. Минушкин, Л.С. Орешко, С.И. Ситкин, Е.И. Ткаченко, А.Н. Суворов, А.И. Хавкин, Б.А. Шендеров // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2015. - №117. - Т5. - С. 13-50.
7. Vaziri N.D. CKD impairs barrier function and alters microbial flora of the intestine: a major link to inflammation and uremic toxicity / N.D. Vaziri // Curr Opin Nephrol Hypert. - 2012. - №21. - P. 587-592.
8. Sabatino A. Alterations of intestinal barrier and microbiota in chronic kidney disease / A. Sabatino // Nephrol Dial Transplant. - 2015. - №30. - P. 924-933.
9. Wyss, M., Kaddurah-Daouk, R. Creatine and creatinine metabolism / M. Wyss, R. Kaddurah-Daouk // Physiological Reviews. - 2000. - Vol. 80. - N3. - P. 1119-1121, 1173-1176.
10. Wong, J., Piceno, Y.M., De Santis, T.Z. Expansion of urease and uricase-containing, indole- and p-cresol-forming and contraction of short chain fatty acid-producing intestinal bacteria in ESRD / J. Wong, Y.M. Piceno, T.Z. De Santis // Am J Nephrol. - 2014. - №39. - P. 230-237.
11. Айтбаев K.A., Муркамилов И.Т., Калиев P.P. Хроническая болезнь почек: патофизиологическая роль дисбиоза кишечника и ренопротективная эффективность вмешательств по его модуляции / К.А. Айтбаев, И.Т. Муркамилов, P.P. Калиев // Российский медицинский журнал. - 2016. - №22. - Т 3. – С. 157-162.
12. Wang, F., Zhang, P., Jiang, H., Cheng, S. Gut bacterial translocation contributes to microinflammation in experimental uremia / F. Wang, P. Zhang, H. Jiang, S. Cheng // Dig Dis Sci. - 2012. - №57. - P. 2856-62.
13. Тетерина, Л.А. Особенности изменения кишечного микробиоценоза у больных хроническими заболеваниями печени с проявлением латентной печеночной энцефалопатии: дис. … кан. мед. наук: 14.03.10, 14.01.04 / Тетерина Людмила Анатольевна. – Спб., 2013. - 198 с.
14. Beto, Judith A., Ramirez, Wendy Е., Bansal, Vinod K. Medical nutrition therapy in adults with chronic kidney disease: integrating evidence and consensus into practice for the generalist registered dietitian nutritionist / Judith A. Beto, Wendy E. Ramirez, Vinod K. Bansal // Journal of the Academy of Nutrition and dietetics. - 2014. - №114. - T7. - P. 1077-1087.
15. Мухин, H.A., Козловская, Л.В., Шилов, Е.М. Рациональная фармакотерапия в нефрологии / Н.А. Мухин, Л.В. Козловская, Е.М. Шилов. - Москва: изд-во «Литтерра», 2008. - 640 с.
16. Средства для коррекции дисбиоза: функциональное питание. – Спб., 2015. - 15 с.
17. Суворов, А.Н. Применение пробиотиков для профилактики и лечения заболеваний различной этиологии: методические рекомендации / А.Н. Суворов. – Спб., 2004. - 32 с.