Остеопороз: проблема профилактики переломов

© А.А. Свешников, 2000

Остеопороз: проблема профилактики переломов

А.А. Свешников

Osteoporosis: the problem of fracture prevention

A.A. Sveshnikov

Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган

Метод фотонной абсорбциометрии для определения плотности минеральных веществ (ПМВ) применяется нами с 1976 года. Полученные за прошедшее время материалы опубликованы в 176 работах, из них 72 в центральной печати. Составлены подробные справочные таблицы о ПМВ во всех костях и определены пороговые величины ПМВ для выявления лиц с повышенным риском переломов. В 1987 году идея о проведении профилактики переломов высказана и зарегистрирована в компьютерном Банке идей СССР (№ 3972 от 31.10.87г) и опубликована в Бюллетене этого банка (1988, № 1). Созданы условия для профилактики переломов в Уральском регионе.

Ключевые слова: остеопороз, фотонная абсорбциометрия, профилактика переломов.

The method of photon absorptiometry to determine mineral density (MD) have been used by us since 1976. The obtained materials are published in 176 works, including 72 in central press. Detailed information tables about MD of all the bones are drawn up and threshold amounts of MD are determined to reveal subjects with elevated risk of fractures. The idea of fracture prevention performance is stated and registered in the computer Bank of the USSR ideas (N 3972 of 31.10.87.) and it's published in Bulletin of the bank (1988, N 1). Conditions for fracture prevention in the Ural region are created. Keywords: osteoporosis, photon absorbtiometry, fracture prevention.

Остеопороз - серьезная проблема старшей возрастной популяции, причина нарушения трудоспособности. После 65 лет на его почве происходит 90% переломов, а парадонтоз (остеопороз альвеолярного края челюстей) ведет к выпадению зубов у 40% пожилых людей. Среди больных остеопорозом 80% - женщины.

Особенно актуальна проблема предупреждения переломов у лиц старческого возраста: общее число переломов у женщин после 80 лет составляет ежегодно 70 на 10000 и 40 - у мужчин, а в 90 лет соответственно 150 и 80. По данным ВОЗ, остеопороз вместе с симптомами -переломами костей, скоро будет представлять крупную для решения в здравоохранении задачу. Поэтому важно установить исходные величины ПМВ у каждой женщины после 45 лет и мужчины после 60 лет, так как в 65 лет 50-84% женщин имеют ПМВ в позвоночнике ниже порога, а в 85 лет - фактически все.

Механическая прочность кости на 80-90% зависит от плотности минеральных веществ (ПМВ). На 10-20% она связана с другими факторами: строением кости, восстановлением по-

сле микропереломов, состоянием коллагенового матрикса и костного мозга. Для возникновения переломов имеет значение и то, что в трабеку-лярной кости в возрасте 35 лет содержится на 40% меньше минеральных веществ, чем в компактной.

Основное число переломов происходит в местах расположения трабекулярной кости, хотя ее всего 20% (остальные 80% - компактная кость). Она имеет большую поверхность, лучше васкуляризирована, близко к ней расположены клетки костного мозга. По мере старения происходит истончение кортикального слоя, резорбция трабекулярной кости, в некоторых местах она исчезает полностью, пустоты замещаются жиром, происходит уменьшение гемопоэтиче-ской ткани в костном мозге. Однако соотношение минералов и органического матрикса изменяется незначительно, равно как и химический состав минеральных веществ.

Цель работы состояла в изучении ПМВ в костях скелета в возрастном аспекте, а также установлении пороговых величин плотности минералов, при которых возникают переломы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Наш Центр с 1976 года и по 1993 год был фактически единственным в России обладателем специальных аппаратов - анализатора минералов и дихроматического костного денситометра (фирма «Норлэнд», США) для точного (ошибка измерения ±2%) определения ПМВ в костях скелета. Костный денситометр позволяет

РЕЗУЛЬТАТЫ

определить не только ПМВ в отдельных костях скелета, но и суммарную величину минералов во всем скелете [1]. За 1976 - 1999 нами обследовано более 22000 больных. В настоящее время Центр пополняется новейшими высокопроизводительными аппаратами.

Возрастные изменения минеральных веществ представлены в табл. 1. Анализ показывает, что при уменьшении содержания минералов у мужчин на 7% отмечаются переломы лучевой кости в типичном месте, на 10% - в позвоночнике, на 16% - в проксимальном конце бедренной кости.

Таблица 1.

Возрастные изменения суммарного количества минеральных веществ (г) в скелете

Возраст Всего минералов Порог Переломы на 1000

Мужчины

31-35 3320±57

51-60 3160±51

61-70 3040±38 3020±62 7

71-80 2940±57 73

81-90 2778±71 17

Женщины

31-35 2880±36

51-60 2691±42 2670±28 6

61-70 2524±31 12

71-75 2443±35 120

76-80 2339±39 365

81-90 2162±28 30

Мы измеряли плотность минералов и в отдельных крупных частях скелета. Так, при старческом остеопорозе количество минералов в костях черепа было снижено на 25%, в верхних конечностях - на 15%, нижних - 16%, туловище - 34% (если количе-

Возрастные изменения содержания мине

ство минералов в туловище принять за 100%, то в ребрах оно уменьшается на 20%, костях таза -37%, позвоночнике - 43%).

Актуальной проблемой травматологии является изучение изменений плотности минералов в поясничном отделе позвоночника, так как переломы чаще всего возникают в верхних поясничных и нижних грудных позвонках. Для диагностики и прогноза переломов определяли суммарную величину минералов в позвонках потому, что прочность снижается пропорционально изменению их массы и в меньшей мере зависит от плотности только трабекулярной кости, которая определяется лишь для того, чтобы свести до минимума ошибку. Как следует из табл. 2, суммарная величина минералов в позвонке, при которой впервые (пороговое значение) происходят переломы у мужчин, составляет 20,939 г, ей соответствует плотность 0,970 г/см2. У женщин эти величины равны соответственно 17,610 г и 0,936 г/см2. У мужчин суммарная величина минералов убывает за каждое десятилетие после 50 лет на 1,1-1,4 г. У женщин этот процесс начинается на 10 лет раньше и потеря равна 1,5 - 2,4 г.

Число клиновидных и поперечных переломов позвоночника существенно возрастало при уменьшении плотности: при снижении ее на 20% они встречались в 11% случаев, на 36% возникали в 48% случаев.

Таблица 2.

веществ в третьем поясничном позвонке

Возраст (годы) Всего минералов (г) Плотность минералов Порог, г/см2 Перелом^! на 1000

г/см | г/см2

Мужчины

31-35 22,376±1,124 5,500±0,044 1,179±0,030

51-60 20,939±1,379 4,888±0,032 0,996±0,032 0,970±0,032 5

61-70 19,825±1,576 4,707±0,044 0,941±0,040 17

71-80 18,542±1,524 4,526±0,045 0,886±0,043 73

81-90 17,142±1,526 4,380±0,046 0,846±0,040 75

Женщины

31-35 18,296±1,410 4,484±0,120 1,029±0,040

41-45 17,610±1,423 4,236±0,032 0,956±0,024 0,936±0,036 7

46-50 16,797±1,329 4,131±0,024 0,925±0,029 45

51-60 14,352±1,520 3,615±0,099 0,797±0,047 110

61-70 12,327±1,390 3,105±0,143 0,674±0,030 150

71-80 10,890±1,490 2,743±0,193 0,586±0,042 165

81-90 9,809±1,476 2,476±0,229 0,572±0,043 174

На содержание минералов в позвонках и, следовательно, на их прочность влияет гормональный статус [2, 3]. Так, например, в течение 2-3 лет после менопаузы потеря минералов в поясничных позвонках составляет 6% за год. Поэтому у женщин 50-79 лет 95% переломов происходит при содержании минералов 16,8-10,9 г (плотность 0,925-0,595 г/см2). Уменьшение плотности минералов в позвонках ведет к тому, что у женщин 51 - 65 лет в 6 раз больше переломов, чем у мужчин, а после 70 лет - в два раза больше. Подобное соотношение не случайно, так как у женщин на 30% меньше исходная масса минералов.

К 80-ти годам плотность минералов у женщин уменьшается на 42%, у мужчин - на 20%. Это приводит у женщин к тому, что механическая прочность позвонка в 80 лет уменьшается в 2,6 раза, а его трабекулярной кости - в 4 раза. Исходя из изложенного, становится понятным, что ПМВ может быть использовано как непрямой показатель изменения компрессионной прочности (зависимость между ПМВ и прочностью прямолинейная до величины 9,8 г).

В шейке бедренной кости статистически достоверная убыль плотности минералов отмечена в возрасте 51-60 лет как у мужчин, так и у женщин

(табл. 3). Данные показывают, что пороговой величиной плотности минералов у мужчин является 1,26 г/см2, у женщин - 0,94 г/см2. Число переломов проксимального отдела после 60 лет удваивается каждые 10 лет, а в межвертельной области утраивается. К 80-ти годам ПМВ у женщин в проксимальном отделе уменьшается на 47%, а в межвертельной области - на 53%. У мужчин потеря минералов составляет 2/3 от данных у женщин. Наибольшее число переломов (95%) происходит при плотности минералов 0,8 г/см2.

Пяточная кость содержит 90% трабекулярной кости и этим она существенно отличается от других трубчатых костей. Изменения ПМВ в центральной ее части представлены в табл. 4, из которой видно, что у мужчин статистически достоверное уменьшение минералов наблюдается в 61-70 лет, у женщин - на 10 лет раньше. Пороговые значения минералов равны 0,395-0,370 г/см2. В дальнейшем при ПМВ в 0,230 ± 0,029 г/см2 число переломов составляет 65, при 0,200 ± 0,019 г/см2 - 140. При более низком содержании минералов составляет: 0,175 ± 0,021 г/см2 -150 переломов; 0,150 ± 0,014 г/см2 - 160 [4].

Таблица 3.

Возрастные изменения ПМВ в шейке бедренной кости

Возраст ПМВ Порог, г/см2 Переломы на 1000

г/см | г/см2

Мужчины

31-35 5,55±0,19 1,56±0,10

51-60 4,58±0,14 1,32±0,09

61-70 4,38±0,21 1,28±0,10 1,26±0,11 3

71-80 4,12±0,16 1,24±0,12 9

81-90 3,73±0,12 1,15±0,14 17

Женщины

31-35 4,36±0,24 1,50±0,19

51-60 3,16±0,17 1,09±0,15

61-70 2,76±0,14 0,97±0,11 0,94±0,11 5

71-80 2,40±0,22 0,87±0,07 12

81-90 2,11±0,10 0,80±0,08 25

Таблица 4.

Возрастные изменения ПМВ в пяточной кости

Возраст ПМВ Порог, г/см2 Переломы на 1000

г/см | г/см2

Мужчины

31-35 2,84±0,271 0,546±0,037

51-60 2,594±0,240 0,480±0,028

61-70 2,375±0,237 0,424±0,024

71-80 2,273±0,241 0,396±0,026 0,395±0,036 8

81-90 2,204±0,311 0,379±0,027 16

Женщины

31-35 2,286±0,347 0,452±0,019

51-60 1,905±0,252 0,377±0,021 0,370±0,031 10

61-70 1,726±0,296 0,327±0,027 30

71-80 1,703±0,230 0,315±0,026 35

81-90 1,668±0,282 0,305±0,021 40

указанных тканей, приводим эти сведения (табл. 6). Суммарная масса мыши и соединительной ткани у мужчин и женщин во всех возрастных группах составляла 76-81% (от массы тела). В возрастном аспекте у женщин она достигала максимальных значений в 26-30 лет и сохранялась на постоянном уровне до 40 лет. В 56-60 лет уменьшалась на 2%, в 66-70 лет - на 5%. У мужчин максимальная масса мыши и соединительной ткани отмечена так же в 26-30 лет и оставалась на этих величинах до 55 лет. В 66-70 лет уменьшалась на 19%.

У женщин масса жировой ткани наибольшая в 41-60 лет, у мужчин - 56-60 лет.

Мышечная ткань. В 16-20 лет наибольшая масса наблюдалась у мужчин (30% от массы тела), в то время как у женщин она несколько меньше (25%). Наиболее высокими темпами прирост массы мыши у женщин происходил до 26-30 лет и достигал 32%, у мужчин - в 41-45 лет равен 38%. В дальнейшем величина мышечной массы у мужчин практически не изменялась до 55 лет. У женщин не выявлено изменений до 50 лет. Распределение массы мыши в отдельных частях тела представлено в (табл. 7). После этого возраста масса начинала снижаться.

Таблица 5.

Изменения ПМВ в дистальном метафизе лучевой кости

Возраст ПМВ Порог, г/см2 Переломы на 1000

г/см | г/см2

Мужчины

31 - 35 2,11±0,04 0,67±0,05

51 - 60 1,94±0,12 0,61±0,07

61 - 70 1,66±0,11 0,52±0,05 0,50±0,0б 5

71 - 80 1,44±0,14 0,45±0,06 21

81 - 90 1,29±0,17 0,40±0,04 27

Женщины

31 - 55 1,20±0,15 0,48±0,06

50 - 55 1,12±0,10 0,45±0,05 0,45 ± 0,04 5

56 - 60 0,99±0,12 0,40±0,05 12

61 - 70 0,87±0,18 0,35±0,02 20

71 - 80 0,75±0,15 0,30±0,05 28

81 - 90 0,50±0,09 0,28±0,02 40

Таблица 6.

Масса мышечной, соединительной и жировой тканей (г) у здоровых мужчин и женщин в возрасте 16-70 лет

Возраст Масса тела Минералы (г) Мягкие ткани Жировая ткань

(годы) (кг) мышцы нежировые элементы

Мужчины

16-20 68,3 3170 20520 35024 9574

26-30 73,3 3310 27854 34824 10262

41-45 75,9 3330 32004 29790 10768

56-60 75,2 3160 30880 29531 11580

66-70 64,0 3040 21630 29204 10090

Женщины

16-20 58,2 2590 16298 29398 9840

26-30 60,8 2881 19296 28402 10251

41-45 61,6 2850 19200 27993 11527

56-60 61,3 2691 19100 27584 11880

66-70 58,8 2524 17920 27501 10880

В метафизе лучевой кости у мужчин средняя величина потери минералов составляла 0,73% за год, у женщин - 1,06%. Переломы впервые возникали у мужчин при величине ПМВ 0,50 г/см2, у женщин - 0,45 г/см2 (снижение по сравнению с возрастом 35 лет - 21±1,2%). Значительное число переломов происходило у больных остеопорозом, когда ПМВ снижено на 36-50% (табл. 5). Средняя величина убыли минералов в диафизе лучевой кости равна 0,53% за год, в локтевой - 0,59%.

После 65 лет потеря ПМВ в диафизах костей скелета становилась одинаковой, поэтому по данным в лучевой кости предположительно можно судить о характере сдвигов во всем скелете.

Методом нейтронно-активационного анализа [5] определены значения суммарной величины кальция в скелете: у лиц в возрасте 35-50 лет потеря кальция составляла 0,19% за год, после 50 лет -0,87%. При остеопорозе суммарная величина кальция равна у женщин 628 ± 8,7 г (в норме - 836 ± 6,1 г, Р < 0,01).

Возрастные изменения массы мышц, соединительной и жировой тканей. В связи с тем, что использованный нами денситометр одновременно с количеством минералов выдает данные о массе

Таблица 7.

Масса (г) мышечной ткани в различных частях тела в возрастных группах 16-70 лет

Возраст (годы) Голова и шея Туловище Таз Нижняя конечность Верхняя конечность

правая левая правая левая

Мужчины

16-20 795 2809 2153 4781 4802 2606 2574

26-30 1085 4099 3016 6486 6422 3391 3355

41-45 1308 5427 3652 7092 7022 3813 3690

56-60 1252 5071 3433 6924 6857 3719 3624

66-70 900 3526 2095 4950 4897 2669 2594

Женщины

16-20 741 3003 2260 3426 3365 1785 1718

26-30 815 3244 2363 4200 4104 2330 2240

41-45 806 3205 2336 4189 4088 2318 2218

56-60 796 3043 2326 4252 4162 2296 2225

66-70 743 2845 2178 3998 3914 2154 2088

В 16-20 лет у мужчин и женщин нет различий в массе мышц в области головы, шеи, туловища и таза, но в конечностях у мужчин значительно больше (на 28-32%). В 21-25 лет более интенсивно мышечная масса возрастала у мужчин во всех частях тела. В дальнейшем росла непрерывно до 41-45 лет и оставалась стабильной до 50 лет, затем уменьшалась. В 70 лет снижалась (по сравнению с величиной в 55 лет) на 37-45% в области туловища и таза и несколько меньше (30%) - в конечностях.

У женщин мышечная масса в различных частях тела достигала максимальных значений значительно раньше (26-30 лет), чем у мужчин, оставалась неизменной до 45 лет, после чего уменьшалась. В 70 лет (по сравнению с 45 годами) снижение в области туловища и таза составляло 7-11%, а в конечностях - 5-7%.

Соединительно-тканные элементы (СТЭ). У женщин и мужчин в возрасте 16 - 20 лет их суммарная величина равна 49-52% (от массы тела). У мужчин аналогичная масса отмечена в 41-65 лет.

В возрасте 26-70 лет у женщин масса соединительной ткани равна 44-45%. У мужчин она увеличивалась в 41-60 лет до 61%, а затем уменьшалась (55%, табл. 8).

В 16-20 лет при равном весе тела величина тканей в области головы у мужчин и женщин была одинаковой и составила 4,5% от массы тела, в туловище - 32,6, в области таза -23,5, в нижних конечностях - 24,9, верхних - 14,5%.

Максимальное значение массы соединительной ткани в отдельных частях тела мужчин выявлено в 20-30 лет. Затем она начинала постепенно уменьшаться. Наибольшее снижение (11-

20% по сравнению с 30 годами) отмечено в 4145 лет. В большей мере уменьшение (16-20%) обнаружено в туловище и конечностях.

У женщин в возрасте 26-30 лет содержание СТЭ снижено на 2-3%, В дальнейшем количество не изменялось.

Жировая ткань. В 16-20 лет у мужчин она распределена следующим образом: голова и шея

- 6,1%, туловище 43%, таз - 13%, нижние конечности - 22%, верхние - 15,9%. У женщин в этом же возрасте эти величины составили: голова и шея - 5,3%, туловище - 41,7%, таза - 18%, нижние конечности - 20%, верхние - 15%. Достоверные отличия, таким образом, имелись только у женщин в области таза (табл. 9).

В последующие годы происходило увеличение жировой ткани. Наибольшие значения наблюдались в 56-60 лет: у мужчин в области головы и шеи - на 6,7% (по сравнению с 16-20 годами), в туловище - на 40%, в области таза -на 6,5%, в нижних конечностях - на 14%, в верхних - 6,2%.

У женщин существенный прирост жировой ткани происходил в постменопаузальный период (50-60 лет): в области головы и шеи ее величина возрастала к 60 годам - на 6,6%, в туловище - на 17%, тазе - на 6%, нижних конечностях

- на 9%, верхних - на 13%.

У женщин в 70 лет масса жировой ткани в области головы (по сравнению с 60 годами) уменьшалась на 7%, туловище - на 11, тазе - на 4%, нижних конечностях - на 6%, верхних - 7%. Оценивая результаты в целом можно отметить, что у женщин убыль жировой ткани в отдельных частях тела происходила медленнее, чем у мужчин.

Таблица 8.

Масса (г) соединительно-тканных элементов в различных частях тела в возрастных группах 16-70 лет

Возраст (годы) Голова и шея Туловище Таз Нижняя конечность Верхняя конечность

правая левая правая левая

Мужчины

16-20 1570 12395 7597 4038 3958 2758 2709

26-30 1621 11405 7501 4479 4381 2751 2686

41-45 1599 9729 6690 3735 3665 2216 2156

56-60 1589 9590 6684 3725 3628 2203 2112

66-70 1567 9502 6605 3679 3569 2161 2072

Женщины

16-20 1321 9590 6922 3701 3618 2172 2074

26-30 1275 9256 6800 3541 3464 2075 1981

41-45 1258 9136 6748 3473 3402 2037 1946

56-60 1236 9007 6694 3408 3332 1997 1910

66-70 1228 8987 6688 3388 3318 1990 1902

Таблица 9.

Масса (г) жировой ткани в различных частях тела в возрастных группах 16-70 лет

Возраст (годы) Голова и шея Туловище Таз Нижняя конечность Верхняя конечность

правая левая правая левая

Мужчины

16-20 581 4101 1269 1009 1103 736 777

26-30 599 4650 1299 1034 1132 757 791

41-45 611 5061 1316 1059 1151 769 801

56-60 620 5760 1351 1072 1169 784 824

66-70 587 4779 1264 976 1084 693 711

Женщины

16-20 528 4167 1799 952 1035 682 771

26-30 540 4486 1810 965 1048 700 782

41-45 552 5272 1941 1021 1083 809 842

56-60 563 5602 1936 1027 1094 811 847

66-70 523 4969 1857 976 1009 747 799

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУ

Обсуждая эти результаты, хотелось бы отметить, что при старении происходит прогрессирующее уменьшение массы мышц. Это обусловлено уменьшением в них воды, в большей мере заметное у мужчин. Мышечные клетки уменьшаются в размере, часть их гибнет. Несколько уменьшался и сухой остаток клеток, составляя в старости 7%.

Установлено, что старческая атрофия протекает неодинаково в функционально различных мышцах: раньше она заметна в области туловища. Специально проведенными исследованиями [6] показано, что поперечник большой ягодичной мышцы уменьшается на 6 см, прямой мышцы бедра - на 1,71 см.

Снижение массы мышц нижних конечностей мы выявили в 36-40 лет. Это согласуется с результатами других исследователей [6], установивших, что трехглавая мышца голени стареет к 40 годам, мышцы бедра к 50 годам. Уменьшается диаметр отдельных волокон. Так, диаметр мышечного волокна грудной мышцы в 50 лет

)В ИССЛЕДОВАНИЙ

уменьшается вдвое, в 70 лет - в 4 раза. Происходит изменение обменных процессов, развивается гипокинезия.

Изменения в мягких тканях имеют прямое отношение к тем сдвигам, которые возникают в скелете. Уменьшение давления мышц на кости ведет к снижению пьезоэлектрического потенциала, ослаблению интенсивности обменных процессов и деминерализации костной ткани.

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что для своевременной профилактики переломов длинных костей необходимы тщательные онтогенетические исследования динамики ПМВ в различных костях скелета. В России эти вопросы разрабатывались на протяжении прошедших 22 лет фактически только в нашем Центре. Накоплен значительный материал, находящийся в полном соответствии с данными, полученными в других странах. Благодаря этому стало возможным установить пороговые величины ПМВ в костях скелета, ниже которых возникают переломы. Эти материалы

представляют несомненный интерес в процессе диспансеризации населения, профилактическом лечении в группах риска.

Эффект от назначения кальция с витамином Дз, физической культуры, небольших доз эстрогенов одновременно с прогестогеном при начальных стадиях остеопороза огромен: если задержать время появления переломов на 5-6 лет, то их число в верхней трети бедренной кости уменьшается на 50%.

За счет своевременного выявления и лечения лиц со сниженной величиной ПМВ можно вдвое уменьшить расходы на лечение переломов, сохранить в производственной сфере людей трудоспособного возраста, уменьшить инвалидность и смертность.

Профилактика переломов внедрена учеными в США, а также в Японии. Наши усилия в этом направлении прилагались одновременно с учеными США, так как в то время (1976 год) ни в одной стране не было подробных справочных таблиц о плотности минералов в костях скелета в зависимости от возраста. Работая в этом направлении, мы выходили с предложениями о развертывании работ по профилактике переломов в программу "Здоровье населения России" в 1993 году. Тема была принята для разработки, но из-за отсутствия финансирования оставлена в банке предложений до лучших времен. В настоящее время мы получаем самое современное оборудование и этим создаются реальные условия для такой работы в Уральском регионе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Свешников А.А. Количественная оценка минеральных веществ в костной ткани методом двуфотонной абсорбциометрии // Ортопед., травматол. - 1988. - № 5. - С. 69-72.

2. Свешников А.А., Офицерова Н.В., Ральникова С.В. Концентрация гормонов, регулирующих процесс костеобразования, и циклических нуклеотидов длинных трубчатых костей // Ортопед., травматол. - 1987. - №9. - С. 37-41.

3. Mazess R.B. Problems in measurement of trabecular bone // Sympos. on Clin. Disord. Bone Min. Metabolism. - Detroit, 1983. -P. 124.

4. Свешников А.А. Содержание минеральных веществ в позвоночнике и возможность переломов // Ортопед., травматол. -1988. - № 11. - С. 76-78.

5. Prediction of postmenopausal fracture risk with use of bone mineral measurements / R.D. Wasnich, P.D. Roos, L.K. Heilbrun, J.M. Vogel // Am. J. Obstetr. Gynecol. - 1985. - Vol. 153. - P. 745-751.

6. Cohn S.H., Aloia Y.F., Vaswani A.A. Comparison of cross-sectional and longitudinal models of bone loss in women // For 18th Europan Symp. on Calcif. Tissue. - Angers, 1984, - P. 1-7.

7. Янковская А.С., Подрушняк А.С. Мышечная система человека и старение. - Киев: Здоровье, 1979. - 143 с.

Рукопись поступила 06.08.99.