СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
METHOD OF TREATING PILONIDAL CYST

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано для комплексного лечения эпителиального копчикового хода.
Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными отверстиями (Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра, 2014. С. 135).
ЭКХ является довольно частым заболеванием и составляет 1-2% от количества всех хирургических заболеваний. Заболевание проявляется, как правило, у людей в наиболее активном трудоспособном возрасте, при этом пик заболеваемости приходится в возрасте от 15 до 30 лет с преобладанием мужского пола в соотношении 3:1. Несмотря на множество способов лечения ЭКХ, их результаты нельзя назвать полностью удовлетворительными в связи с длительным сроком заживления ран крестцово-копчиковой области, составляющим по данным литературы до 80 суток, высокой частотой рецидивов заболевания от 2 до 40% и послеоперационных осложнений от 2,5 до 53% (Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с эпителиальным копчиковым ходом. - М., 2013, с. 12). Поэтому разработка новых высокоэффективных способов лечения ЭКХ является актуальной проблемой современной колопроктологии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы лечения ЭКХ.
Известен способ радикального хирургического лечения ЭКХ, заключающийся в иссечении ЭКХ без ушивания раны с дальнейшим ее открытым ведением (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988, С. 92-94).
Существенный недостаток этого метода - необходимость длительного лечения. Сроки заживления раневого дефекта могут доходить до нескольких месяцев. По данным литературы этот период составляет от 9 до 10 недель (Лаврешин П.М., Никулин Д.Ю., Кораблина С.С. Диагностика и лечение эпителиального копчикового хода \\ Медицинский Вестник Северного Кавказа, №4, 2011, С, 100).
Известен «Способ комплексного лечения эпителиального копчикового хода» (патент РФ №2444304, опубликован 10.03.2012). Способ включает иссечение копчикового хода, подведение краев раны ко дну раны и частичное ушивание раны одиночными П-образными швами без натяжения, проведение антибиотикотерапии. Перед подведением краев раны ко дну раны на ее боковой поверхности со стороны подкожно-жировой клетчатки выполняют линейные разрезы на всю длину раны на расстоянии 0,5 см от поверхности кожи глубиной 0,5 см. На расстоянии 1,0-1,5 см от краев послеоперационной раны на уровне дна раны симметрично с двух сторон устанавливают полихлорвиниловые (ПВХ) трубки, равные длине раны, с отверстиями на боковой поверхности, расположенными через каждые 2 см. Для проведения иммунотерапии у пациента проводят забор крови, разделяют центрифугированием ее клеточные массы. Эритроцитарную массу возвращают пациенту. Оставшуюся клеточную массу культивируют с 500000 ЕД интерлейкина-2 в течение 60 минут при температуре 37°C, центрифугируют с выделением надосадочной жидкости. Надосадочную жидкость, содержащую комплекс аутологичных цитокинов, вводят через трубки в объеме 5 мл на каждые 2 см длины раны в первые и третьи сутки после операции.
Недостатком способа является возможность вторичного инфицирования, а также длительность заживления раны, сроки которой могут составлять от 4 до 12 недель. Предрасполагающими факторами к инфицированию раны является наличие двух ПВХ трубок, как ворот для инфицирования.
Также известен способ лечения ЭКХ, предложенный Duxbury и коллегами (Duxbury M.S., Finaly I.G., Butcher M., Lambert A.W. Use of a vacuum assisted closure device in pilonidal disease \\ J. Wound Care. 2003; 12(9): 355), включающий иссечение ЭКХ. Спустя 48 часов после иссечения ЭКХ, налагают сменную дренажную повязку и проводят круглосуточную вакуум-терапию в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт.ст. Смену дренажной повязки в последующем выполняют каждые 3 суток. Курс вакуум-терапии составляет 6 недель, а период полного заживления раны - 8 недель.
Известен способ лечения ЭКХ с использованием вакуум-терапии, описанный Benderwald F.P. и коллегами (Farrell D., Murphy S. Negative Pressure Wound Therapy for Recurrent Pilonidal Disease. A Review of the Literature \\ Wound Ostomy Continence Nurs. 2011; 38(4): 373-378), предусматривающий иссечение ЭКХ, наложение сменной дренажной повязки, проведение круглосуточной вакуум-терапии в постоянном режиме работы с отрицательным давлением 125 мм рт.ст. Смену дренажных повязок выполняют каждые 2 суток. Курс вакуум-терапии составляет от 4 до 9 недель. Вакуум-терапию прекращают после того, как рана полностью заполняется грануляциями; при этом период полного заживления раны составляет от 9 до 22 недель.
Недостатком перечисленных выше способов лечения является длительный срок заживления раны, который составляет от 8 до 22 недель, а также возможность развития послеоперационных осложнений в виде расхождения краев раны и ее инфицирования.
Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является способ лечения ЭКХ, описанный Banasiewicz Y. и коллегами (Banasiewicz T., Bobkiewicz A., et al. Portable VAC therapy improve the results of the treatment of the pilonidal sinus - randomized prospective study \\ Polski Przeglad Chirurgiczny. 2013, 85, 7, 371-376). Способ включает иссечение ЭКХ, наложение сменной дренажной повязки путем укладывания в рану повязки-губки, установки раневого дренажа и наклеивания пленочного покрытия. Дренажную трубку подключают к аппарату для терапии контролируемым отрицательным давлением и проводят круглосуточную вакуум-терапию в переменном режиме работы по схеме: 3-8 минут с отрицательным давлением 100-130 мм рт.ст. и 1-3 минуты без вакуума. Смену дренажной повязки выполняют при необходимости в случае нарушении ее герметичности. Длительность вакуум-терапии составляет 12 дней.
Недостатками прототипа являются: возможность развития послеоперационного кровотечения из-за того, что вакуум-терапию начинают проводить сразу же после операции иссечения ЭКХ, длительные сроки полного заживления раны, так как за 12 дней вакуум-терапии полное заживление неушитой раны, как правило, не может произойти. При этом результаты ретроспективного анализа 18 историй болезни больных, пролеченных по методике, описанной в прототипе, в хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) показали, что срок полного заживления у этих больных в среднем составляет 31 день.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа лечения эпителиального копчикового хода.
Техническим результатом предлагаемого способа, объективно проявляющимся при его реализации, является повышение эффективности способа лечения ЭКХ за счет сокращения сроков полного заживления раны и исключения возможности развития послеоперационного кровотечения.
Технический результат достигается следующим образом. Иссекают ЭКХ, накладывают сменную дренажную повязку, для чего укладывают в рану повязку-губку, устанавливают раневой дренаж, укладывают повязку с антисептиком, после чего наклеивают пленочное покрытие. Подключают дренажную трубку к аппарату для терапии, контролируемым отрицательным давлением, и проводят круглосуточную вакуум-терапию в переменном режиме работы. Круглосуточную вакуум-терапию начинают выполнять через 24 часа после операции иссечения ЭКХ по схеме: в течение первых 8 суток при начальном отрицательном давлении 50 мм рт.ст. с интервалом 2 минуты и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 5 минут. В течение последующих 12 суток круглосуточную вакуум-терапию выполняют по схеме: при начальном отрицательном давлении 75 мм рт.ст. с интервалом 7 минут и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 2 минуты. Смену дренажной повязки и повязки с антисептиком выполняют каждые 4 суток после начала вакуум-терапии.
Подробное описание способа.
Лечение эпителиального копчикового хода проводят в положении больного по Депажу (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина; - 1988, С. 75) под спинномозговой анестезией. Выполняют радикальное иссечение копчикового хода по стандартной методике (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988, С. 92-94). Операцию заканчивают тщательным гемостазом биполярной электрокоагуляцией и тампонированием раны повязкой с мазью, например, «Левомеколь».
Спустя 24 часа после операции иссечения ЭКХ выполняют перевязку: тампоны с мазью «Левомеколь» извлекают из раны, а на рану накладывают сменную дренажную повязку, например, из набора Suprasorb CNP фирмы Lohmann&Rauscher (Германия) для наложения дренажных повязок. Укладывают в рану повязку-губку, устанавливают раневой дренаж, укладывают стерильную повязку, например, Kerlix с антисептиком фирмы AMD (США). Наклеивают пленочное покрытие, например, из набора Suprasorb CNP фирмы Lohmann&Rauscher (Германия). Дренажную трубку подключают к аппарату для терапии контролируемым отрицательным давлением, например к аппарату Suprasorb CNP Р2 фирмы Lohmann&Rauscher (Германия) для амбулаторного лечения «мобильных» пациентов. Сразу же после этого начинают выполнять круглосуточную вакуум-терапию по схеме: в течение первых 8 суток при начальном отрицательном давлении 50 мм рт.ст. с интервалом 2 минуты и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 5 минут. В течение последующих 12 суток вакуум-терапию выполняют по схеме: при начальном отрицательном давлении 75 мм рт.ст. с интервалом 7 минут и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 2 минуты. Смену дренажной повязки и повязки с антисептиком выполняют каждые 4 суток после начала вакуум-терапии.
Практическая реализуемость заявленного способа лечения ЭКХ иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: больная Г., 17 лет, госпитализирована в хирургическое отделение №1 с диагнозом эпителиальный копчиковый ход в стадии гнойного свища.
Больная Г. предъявляла жалобы на наличие свищевого отверстия в крестцово-копчиковой области с гнойным отделяемым, постоянное пачкание белья и дискомфорт. Болеет в течение 6 месяцев, когда впервые заметила появление болезненной припухлости, боли, покраснения в крестцово-копчиковой области и повышения температуры до 38,0°C. Амбулаторно было выполнено вскрытие и дренирование гнойника копчиковой области, рана зажила вторичным натяжением. У больной Г. в дальнейшем сформировался свищевой ход с постоянным гнойным отделяемым.
Status localis: при осмотре крестцово-копчиковой области на правой ягодице на расстоянии 1,5 см от средней линии отмечается продольный послеоперационный рубец длинной 4 см, втянутый и светлый. В средней трети данного рубца имеется свищевое отверстие размером 0,5×0,5 см с гипергрануляциями, доступное исследованию зондом; последний проходит на 1,5 см в глубину, при этом отмечается гнойное отделяемое в умеренном количестве. Пальпаторно: от наружного отверстия свища вниз и к средней линии определяется плотный тяж. Исследование per rectum: сообщение свищевого хода с кишкой не определяется.
Больной Г. было проведено лечение ЭКХ согласно заявляемому способу. В положении больной Г. по Депажу под спинномозговой анестезией было выполнено радикальное иссечение копчикового хода по стандартной методике (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М: Медицина, 1988, С. 92-94). Операция была закончена тщательным гемостазом биполярной электрокоагуляцией и тампонированием раны повязкой с мазью «Левомеколь». Спустя 24 часа после операции иссечения ЭКХ была выполнена перевязка, тампоны с мазью «Левомеколь» были извлечены из раны, а на рану была наложена сменная дренажная повязка из набора Suprasorb CNP фирмы Lohmann&Rauscher (Германия) для наложения дренажных повязок. В рану уложили повязку-губку, установили раневой дренаж, уложили стерильную повязку Kerlix с антисептиком фирмы AMD (США), после чего наклеено пленочное покрытие из набора Suprasorb CNP фирмы Lohmann&Rauscher (Германия). Дренажная трубка была подключена к аппарату для терапии контролируемым отрицательным давлением Suprasorb CNP Р2 фирмы Lohmann&Rauscher (Германия) для амбулаторного лечения «мобильных» пациентов. Сразу же после этого было начато выполнение круглосуточной вакуум-терапии по схеме: в течение первых 8 суток при начальном отрицательном давлении 50 мм рт.ст. с интервалом 2 минуты и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 5 минут. В течение последующих 12 суток вакуум-терапия выполнялась по схеме: при начальном отрицательном давлении 75 мм рт.ст. с интервалом 7 минут и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 2 минуты. Смену дренажной повязки и повязки с антисептиком выполняли каждые 4 суток после начала вакуум-терапии.
Больная Г. на 9-е сутки была выписана из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с чистой, активно гранулирующей раной. Полное заживление раны у больной Г. было зафиксировано на 23 сутки во время контрольного осмотра. Послеоперационного кровотечения у больной Г. зафиксировано не было. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания не было, отмечен хороший косметический эффект.
Пример 2: больная К., 19 лет, госпитализирована в хирургическое отделение №1 с диагнозом эпителиальный копчиковый ход в стадии гнойного свища.
Жалобы на наличие свищевого отверстия в крестцово-копчиковой области с гнойным отделяемым. Заболела 2 месяца назад, когда заметила появление болезненной припухлости, боли, покраснения в крестцово-копчиковой области и повышения температуры до 38,0°C, абсцесс самостоятельно вскрылся. Лечилась самостоятельно, однако сформировался свищевой ход с постоянным гнойным отделяемым.
Status localis: при осмотре крестцово-копчиковой области в межъягодичной складке на расстоянии 7 см от ануса определяется свищевое отверстие размером 0,5×0,5 см с гипергрануляциями, доступное исследованию зондом; последний проходит на 1,5 см в глубину. Отмечается гнойное отделяемое в умеренном количестве. Пальпаторно от наружного отверстия свища вниз в сторону первичных отверстий хода определяется плотный тяж. Исследование per rectum: сообщение свищевого хода с кишкой не определяется, на высоте пальца патологии нет, на перчатке следы кала светло-коричневого цвета.
Больной К. было проведено лечение ЭКХ согласно заявляемому способу. В положении больной Г. по Депажу под спинномозговой анестезией было выполнено радикальное иссечение копчикового хода по стандартной методике (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988, С. 92-94). Операция была закончена тщательным гемостазом биполярной электрокоагуляцией и тампонированием раны повязкой с мазью «Левомеколь». Спустя 24 часа после операции иссечения ЭКХ была выполнена перевязка, тампоны с мазью «Левомеколь» были извлечены из раны, а на рану была наложена сменная дренажная повязка из набора Suprasorb CNP фирмы Lohmann&Rauscher (Германия) для наложения дренажных повязок. В рану уложили повязку-губку, установили раневой дренаж, уложили стерильную повязку Kerlix с антисептиком фирмы AMD (США), после чего наклеено пленочное покрытие из набора Suprasorb CNP фирмы Lohmann&Rauscher (Германия). Дренажная трубка была подключена к аппарату для терапии контролируемым отрицательным давлением Suprasorb CNP Р2 фирмы Lohmann&Rauscher (Германия) для амбулаторного лечения «мобильных» пациентов. Сразу же после этого было начато выполнение круглосуточной вакуум-терапии по схеме: в течение первых 8 суток при начальном отрицательном давлении 50 мм рт.ст. с интервалом 2 минуты и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 5 минут. В течение последующих 12 суток вакуум-терапия выполнялась по схеме: при начальном отрицательном давлении 75 мм рт.ст. с интервалом 7 минут и конечном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с интервалом 2 минуты. Смену дренажной повязки и повязки с антисептиком выполняли каждые 4 суток после начала вакуум-терапии.
Больная К. на 11-е сутки была выписана из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с чистой, активно гранулирующей раной. Полное заживление раны у больной К. было зафиксировано на 25 сутки во время контрольного осмотра. Послеоперационного кровотечения у больной К. зафиксировано не было. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива заболевания не было, отмечен хороший косметический эффект.
В хирургическом отделении РостГМУ согласно заявленному способу было проведено лечение ЭКХ у 8 больных: 5 мужчин и 3 женщины, в возрасте от 17 до 32 лет. У всех больных кровотечения в послеоперационном периоде зафиксировано не было, сроки полного заживления раны составили в среднем 24 дня.
Таким образом, предложенный способ по сравнению с прототипом позволяет существенно сократить сроки полного заживления раны и исключить случаи послеоперационного кровотечения.