Эндоваскулярная реканализация венечных артерий и аутовенозных шунтов

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ И АУТОВЕНОЗНЫХ ШУНТОВ

Ю.Л. Шевченко, А.Г. Виллер УДК 616.132.2-089.843

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова

Эндоваскулярные методы лечения активно применяются в кардиологической практике в течение последних нескольких десятилетий, трансформировавшись в самостоятельное клиническое направление, благодаря постоянному совершенствованию инструментария и разработке новых методик. Успехи и внедрение современных эндо-васкулярных технологий относятся, в первую очередь, к лечению больных с тяжелыми морфологическими формами ишемической болезни сердца, к которым относятся хронические окклюзии коронарных артерий и аутовенозных шунтов.

ENDOVASCULAR RECANALIZATION OF CORONARY ARTHERIES AND BYPASS GRAFTS

Yu. L. Shevchenko, A.G. Viller

Endovascular procedures are routinely used by cardiologists for several decades. They became a separate clinical area thanks to the permanent improvement of instruments and development of new approaches. Modern endovascular procedures are especially effective in treatment of patients with severe ischemic heart disease, including patients with chronic occlusion of coronary arteries and by-pass grafts.

Введение

Эндоваскулярные методы лечения активно применяются в кардиологической практике в течение последних нескольких десятилетий. За это время направление пережило значительную эволюцию, с момента первого применения баллонной ангиопластики (БАП) Андреа-сом Грюнтцигом в 1977 г. метод трансформировался в самостоятельное направление в клинической практике, благодаря постоянному совершенствованию инструментария и внедрению новых методик. Успехи и внедрение современных эндоваскулярных технологий относятся, в первую очередь, к лечению больных с тяжелыми морфологическими формами ишемической болезни сердца (ИБС), к которым, в частности, относятся хронические окклюзии венечных артерий и аутовенозных шунтов [2, 11, 13, 22, 24].

Хроническая окклюзия венечной артерии еще совсем недавно являлась практически абсолютным показанием к выполнению коронарного шунтирования, но в последнее время эндоваскулярная реканализация (ЭВР) становится методом выбора в лечении указанной патологии. Основной технологией, позволяющей улучшить результаты реканализации хронических окклюзий венечных артерий, является стентирование [9, 14, 17, 21, 22, 25, 27]. Основанием для оптимизации непосредственных и отдаленных результатов стентирования служит полное восстановление геометрии просвета артерии.

Частота БАП хронических окклюзий составляет, по данным разных авторов, от 10 до 20% всех эндоваскуляр-ных процедур [8, 11, 13, 22]. Частота успеха по данным исследований составляет от 60% до 90%, частота карди-альных осложнений не превышает 2%. При тщательном отборе пациентов для ЭВР окклюзированной коронарной артерии результат может быть приближен к 100% [13]. Вместе с тем, эндоваскулярное восстановление просвета коронарной артерии при ее хронической окклюзии

часто является сложной задачей. Реканализация становится более проблематичной при наличии негативных факторов, влияющих на успех процедуры, таких, как длительно существующие повреждения, протяженные окклюзии, наличие мостовидных коллатералей. Эндова-скулярной реваскуляризации при этом типе поражений препятствуют не только технические трудности, связанные с внутриартериальным проведением проводников и других устройств, но и высокий уровень рестенозов в отдаленном периоде [17, 21, 23, 25]. Появление нового поколения сверхжестких гидрофильных коронарных проводников, а также применение стентов - существенно увеличило частоту операционного успеха. Все шире находят применение оригинальные методики реканализации венечных артерий с помощью лазерных проводников [2], посредством радиочастотного разрушения атеро-склеротической бляшки [24, 26]. Несмотря на появление указанных методик, более существенный вклад в решение обсуждаемой проблемы привносят модификации традиционных методов с использованием современных проводников, дополнительных внутрикоронарных поддерживающих катетеров, билатерального контрастирования венечных артерий. В рамках профильных международных конгрессов (PCR 2006, TCT 2006) имели место демонстрации успешных операций ретроградной реканализации хронически окклюзированных венечных артерий через межкоронарные анастомозы.

Факторами, способствующими непосредственному успеху процедуры, являются: срок возникновения окклюзии менее 3 месяцев; наличие «конической культи» при контрастировании пораженной артерии; отсутствие боковых ветвей в зоне окклюзии; отсутствие мостовид-ных коллатералей; небольшая протяженность окклюзии; контрастирование постокклюзионного сегмента; тщательный отбор пациентов; опыт хирурга. Противопоказанием к операции являются: протяженная окклюзия

(более 30 мм); вовлеченность в зону окклюзии крупных боковых ветвей; диффузное пре- и постокклюзионное поражение венечной артерии; выраженный кальциноз артерии в зоне окклюзии. Вышеуказанные состояния являются предикторами высокого риска интраопера-ционных осложнений и рестеноза [3, 13, 21]. Успешная реканализация венечной артерии всегда была сопряжена с высоким риском рестенозирования, однако внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием существенно минимизирует риск рестеноза в данной группе больных с ИБС [ 23, 25, 27].

Бурное развитие кардиохирургии в течение последних десятилетий привело к изменению контингента больных ИБС за счет увеличения числа пациентов, перенесших коронарное шунтирование. Аутовенозные шунты, сохранившие полноценную проходимость в первый год после операции, могут подвергаться атеросклеротической дегенерации. Наиболее частая локализация поражений в шунтах - анастомозы с венечным руслом, где наиболее высока турбулентность кровотока. Как показывают гистологические исследования, приблизительно через месяц после операции шунты начинают подвергаться существенной структурной перестройке. В течение первых двух лет наблюдается гиперплазия интимальных и гладкомышечных элементов. Начиная со второго года после операции происходит постепенное замещение гладкомышечных клеток фиброзными тканями, после чего возможно развитие атеросклеротических изменений, приводящих к стенозу либо окклюзии шунта [1, 15, 16]. По различным данным «естественное изнашивание» приводит к поражению 15-20% шунтов в течение года после операции, 60% шунтов окклюзируются или сужаются в течение 10 лет в результате прогрессирования коронарного атеросклероза, и до 30% ранее оперированных пациентов нуждаются в повторной реваскуляризации в этот же период времени [18]. Более агрессивное течение атеросклероза в аутовенозных шунтах по сравнению с нативным коронарным руслом отмечено во многих исследованиях , где также указывается, что атеросклеро-тические бляшки в шунтах чаще имеют изъязвленную поверхность, пристеночные тромбы, и более подвержены разрыву и фрагментации [11, 15, 16]. Как показал анализ результатов оперативного лечения ИБС, атеросклероз венозных шунтов обладает выраженными специфическими особенностями по сравнению с коронарным руслом [15, 16, 18].

Ограниченный «ресурс» жизнеспособности шунтов вследствие тромботической окклюзии либо атеросклеро-тического процесса приводит к рецидиву ишемии миокарда в зоне пораженного сосуда. Повторная операция - технически более трудно выполнимое вмешательство, связанное с более высоким риском летальности (3-7%) и развития интраоперационного инфаркта миокарда (3-12%), а также риском повреждения функционирующих шунтов. Поэтому пациенты с рецидивом стенокардии, в первую очередь, рассматриваются как кандидаты

для ЭВР [1, 11]. Реваскуляризация жизнеспособного миокарда способствует увеличению фракции выброса левого желудочка, улучшению краткосрочного и долговременного прогноза, а также качества жизни больных ИБС [10]. Положительный результат пробы с нагрузкой с развитием ишемии в бассейне окклюзированной артерии или признаки обратимой ишемии при стресс-тестах, следует расцененивать как показания к проведению процедуры реваскуляризации в ишемизированной области миокарда [3, 10].

Любая эндоваскулярная операция, особенно когда есть альтернативная возможность выполнения хирургической реваскуляризации миокарда, всегда рассматривается в контексте непосредственного и долгосрочного прогноза. Поэтому при определении показаний к ее выполнению учитываются не только ангиографические данные, но и возраст больного, наличие сопутствующей патологии, которая увеличивает риск коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

Эндоваскулярное восстановление проходимости полностью окклюзированных аутовенозных шунтов представляется наиболее сложной задачей. Успех существенно ограничивают протяженность поражения шунта (как правило, комбинация атеросклеротического поражения и тромбоза разной степени давности), анатомия анастомоза с аортой, затрудняющая фиксацию проводникового катетера, высокий риск эмболии участков венечного русла дистальнее зоны шунтокоронарного анастомоза [11].

Табл. 1. Клиническая характеристика больных ИБС

Всего пациентов 270

Средний возраст 59±7

Мужчин/Женщин 261/9

Стенокардия Ш-М ф.к.* 211

Инфаркт миокарда в анамнезе 246

АКШ в анамнезе 46

Сниженная сократимость миокарда

Гиперхолестеринемия 175

* - по канадской классификации кардиологов

Материал и методы

В исследование включены 270 больных с ИБС, которым в период с 2001 года по настоящее время выполняли ЭВР как минимум одной окклюзированной венечной артерии или аутовенозного шунта. В исследование вошли только пациенты, имевшие хроническую окклюзию артерии или шунта. 23 (8,5%) пациентам указанной группы выполняли реканализацию сразу двух артерий, в 2-х (0,7%) случаях - трех артерий. Так же 15 (5,6%) пациентам с рецидивом стенокардии после КШ выполнялась реканализация окклюзий нешунтированных коронарных

Табл. 2. Технические приемы, использованные при ЭВР хронических ок-клюзий венечных артерий

Виды эндоваскулярных операций n

Реканализация с использованием одного проводника 66

Реканализация с использованием двух проводников 42

Реканализация, «усиленная» баллонным катетером 198

Реканализация с использованием баллонного катетера-«якоря» 3

Реканализация в условиях билатерального контрастирования 24

Ретроградная реканализация 2

Радиочастотная реканализация системой SafeCross 17

Использование ВСУЗИ 8

Использование системы удаления тромбов Апдю^ 3

Всего 297

артерий. Таким образом, всего было предпринято 297 попыток эндоваскулярной реканализации артерий и аутовенозных шунтов (Табл. 1). Во всех случаях, предоперационное обследование, помимо коронарографии, включало нагрузочный диагностический тест (вело-эргометрия или тредмил), суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ). Стенокардия высокого функционального класса диагностирована у 211 (78%) пациентов, острый инфаркт миокарда и коронарное шунтирование были в анамнезе, соответственно, у 246 (92%) и 46 (17%) пациентов.

Методику ЭВР хронически окклюзированных венечных артерий выбирали в зависимости от морфологической особенности окклюзированного артериального сегмента (протяженность, кальциноз, вовлечение крупных боковых ветвей), степени коллатерального кровотока. Подбор инструментов для операции во всех случаях проводили индивидуально. В таблице 2 указаны виды эндоваскулярных

Hypo Tube

.014" RF WIRE Multi Filar Coll

Optical Fiber

Polyimide Insulation

Radiopaque Tip

операций.

Операции ЭВР выполняли в условиях рентгено-перационных, оснащенных современными ангиографи-ческими комплексами COR-OSCOP (Siemens) и INFINIX (Toshiba) и стандартными системами контроля гемодинамики.

Рис. 1. Система для ЭВР хронических окклюзий SafeCross (Inralumina Inc. США) и схема оптоволоконного проводника Crossing Wire

In Vitro Measurement ol Plaque In an Artery [1300 non, n=1,34.14 sweeps)

Щ1Ш1 ?MWiH'WM

^l'i I 11'IIP

НЖ ffikWHc^J сэммдйццдяма

WiWiut 'цу'л^цудидиштим

0.W72 0,0474 0,0476 0,WS 0,0492

Distance

Рис. 2. Схематичное изображение Crossing Wire в просвете артерии и кривой отраженного сигнала в сопоставлении с гистологическим срезом артерии, пораженной атеросклерозом

При выполнении ЭВР использовали специальные коронарные проводники, преимущественно Crosswire-NT (Terumo), CrossIT 100-400 (Guidant) и реже - Shinobi (Cordis), Pilot 50 (Guidant). Для катетеризации левой венечной артерии выбирали проводниковые катетеры extra back support 6-7F, для правой венечной артерии - стандартные модификации катетеров различных производителей. При катетеризации аутовенозных шунтов предпочтение отдавали катетерам типа Hokkey-Stick или Amplatz. Использовали низкопрофильные баллонные катетеры Aqua-T3 (Cordis), Voyager (Guidant) диаметром от 1,5 мм до 2,5 мм, преимущественно длиной 20 мм. Во всех случаях после успешной ЭВР с помощью коронарных проводников, и последующей БАП окклюзированного сегмента, выполняли стентирование артерии. Использовали стенты с лекарственным покрытием Cypher (Cordis), Taxus (Boston Scientific) и Endeavor (Medtronic), а также стенты, покрытые карбидом кремния Tenax (Biotronik) и стенты без покрытия Tetra, Penta и Zeta (Guidant).

В 17 (6.3%) случаях для ЭВР была использована новейшая система управляемой реканализации хронических окклюзий SafeCross (Inralumina Inc. США) (рис 1), состоящая из двух компонентов: оптоволоконного проводника Crossing Wire, и консоли Safe Unit. Проводник Crossing Wire - это инструмент с уникальными характеристиками, которые помогают клиницисту в про-

хождении труднопреодолимых окклюзий при помощи радиочастотной (РЧ) энергии. Эта система с помощью когерентной оптики позволяет определять, касается ли кончик проводника материала окклюзии или сосудистой стенки и направлять проводник, что значительно увеличивает безопасность процедуры. Однако если проводник Crossing Wire используется без консоли Safe Unit, его эффективность мало отличается от таковой у традиционных проводников. Генератор РЧ энергии обеспечивает точно управляемые серии импульсов на кончике проводника Crossing Wire. Во время операции система активизируется нажатием на педаль, что сигнализирует системе управления о необходимости поставить выбранное количество энергии к дистальному кончику проводника. Энергия поставляется сериями. Серию составляет множество коротких импульсов длительностью 20 миллисекунд. Продолжительность серии может быть до 100 миллисекунд. Обычно в серию происходит от 2 до 4 импульсов, и эти серии производятся с частотой не более чем один раз в секунду. Таким образом, РЧ абляция атеросклеротической бляшки выполняется при гарантированном отсутствии контакта кончика специального проводника с сосудистой стенкой, практически исключая риск артериальной перфорации (рис. 2).

В 8 (3%) случаях успешной ЭВР для контроля имплантации стентов проводили внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) с помощью системы GALAXY (Boston Scientific). Система имеет уникальный частотный диапазон от 9 до 40 MHz. Возможность высокочастотного сканирования (40 MHz) является принципиальным для получения самого качественного изображения «среза» магистральных коронарных артерий и их боковых ветвей малого диаметра. ВСУЗИ необходимо для точной оценки характера и протяженности поражения сосудов, определения структуры и субстрата поражения, выявления кальциноза, правильного подбора размера баллонного катетера и стента, оценки результата вмешательства. В случаях успешной ЭВР применяли ВСУ-

Рис. 4. Схематичное изображение катетера AngioJet в момент удаления артериального тромба

ЗИ, главным образом, для оценки импланатации стента. Когда ангиографическая визуализация позволяла заподозрить неоптимальное соотношение диаметров артерии и стента, что требовало дополнительного расширеня стента баллонами высокого давления (рис. 3).

Оснащение ангиографической лаборатории системой тромбэкстракции обеспечивает возможность борьбы с интраоперационным артериальным тромбозом. Риск указанного осложнения особенно велик при ЭВР окклюзированных аутовенозных шунтов. В нашем исследовании в нескольких случаях применяли систему удаления тромбов Ап^о^ (Posis, США). В основе рабочих свойств специальных катетеров лежит эффект Бернулли, за счет которого тромб одновременно разрушается и удаляется гепаринизированным физиологическим раствором (рис. 4).

Для сравнительной количественной оценки коронарной гемодинамики до и после успешной ЭВР применяли прямое измерение артериального давления в постокклюзионном сегменте. Методика заключалась в следующем. После заведения специального коронарного

проводника дистальнее зоны окклюзии, по нему перемещали баллонный катетер ower-the-wire, имеющий просвет для проводника на всем протяжении; после прохождения кончиком баллонного катетера зоны окклюзии извлекали коронарный проводник и подсоединяли к освобожденному каналу линию инвазивного измерения АД; затем проводник заводили в артерию повторно и выполняли БАП и стентирование венечной артерии; в конце операции с помощью указанного баллонного катетера производили измерение АД в зоне имплантации стента.

Результаты и их обсуждение

В представленной группе больных с ИБС (п=270) всего выполнены 264 вмешательства по поводу хронических окклюзий венечных артерий и у 31 пациента предприняты попытки восстановления проходимости полностью окклюзированных аутовенозных шунтов. Указанные группы мы сознательно не объединяли ввиду повышенной сложности реканализации окклюзированных аутовенозных шунтов. В первом случае удалось восстановить проходимость 243 (92%) артерий, во втором - 18 (58%) аутовенозных шунтов. В зависимости от локализации окклюзии, 121 (46%) операция ЭВР успешно выполнена на передней межжелудочковой артерии, 41 (16%) - на огибающей ветви и 81 (39%) - на правой коронарной артерии. Во всех случаях успешной реканализации имела место положительная динамика клинической картины заболевания и улучшение сократительной функции сердца по данным ЭхоКГ в среднем на 10% (в зависимости от характера и распространенности атеросклеротического поражения венечных артерий, типа кровоснабжения миокарда, исходного объема рубцовых изменений сердечной мышцы у оперированных больных). Основными причинами неудач при реканализации хронических окклюзий являлись: невозможность провести коронарный проводник через кальцинированную окклюзию; формирование проводником субинтимального ложного хода; недостаточно жесткая фиксация в артериальном устье проводникового катетера; невозможность проведения баллонного катетера по коронарному проводнику сквозь компоненты окклюзированного артериального сегмента.

Процесс атеросклеротического поражения аутове-нозного шунта не носит тотального характера, локально сформировавшаяся бляшка со временем становится субстратом для тромбоза, а так как шунт, в отличие от венечных артерий, не имеет боковых ветвей, локальный тромбоз приводит к тромбозу шунта на всем протяжении. Со временем тромб организуется и замещается фиброзной тканью. К сожалению, тромбоз аутовенозного шунта не всегда манифестирует острым коронарным синдромом, сопряженным с классической клинической картиной и изменениями на ЭКГ, так как резервы миокар-диального кровоснабжения определяются не только прямым кровоснабжением шунтированной зоны миокарда, но и некоторыми экстракардиальными факторами [4, 5, 6, 7, 20], что затрудняет точное определение этого собы-

Рис. 5. Больной К. 48 лет. Ангиограмма окклюзированной правой коронарной артерии. Стрелкой обозначен контрастируемый просвет артерии и кончик коронарного проводника, сформировавшего параллельный ложный ход

Рис. 6. Ангиограмма левой венечной артерии больного П. 63 года. К зоне окклюзии огибающей артерии заведен баллонный катетер для «усиления» коронарного проводника. Стрелкой указаны ренгено-контрастные метки баллонного катетера

тия. В результате, незавершенный процесс организации тромба в шунте существенно снижает вероятность его успешной реканализации. В нашем исследовании было 13 (42%) неудачных попыток восстановления проходимости шунтов. В 9 (29%) случаях основной причиной неудачи был ретромбоз шунта после успешной реканализации коронарным проводником и БАП, в 4-х (13%) - невозможность заведения коронарного проводника дистальнее зоны шунтокоронарного анастомоза и недостаточная фиксация проводникового катетера в устьевом отделе шунта). В 3-х случаях применение системы эндоваскуляр-

Рис. 7. Билатеральное контрастирование ЛКА и ПКА при ЭВР передней нисходящей артерии (ПНА) в средней трети (указано стрелкой). Контрастирование постокклюзионного сегмента ПНА через межкоронарные анастомозы обеспечивает оптимальное движение коронарного проводника

ной тромбэктомии ANGЮJET (Posis, США) не принесло положительного результата.

В 42 (16%) случаях для ЭВР использовали дополнительный коронарный проводник. Эта методика была наиболее эффективна при формировании субинтималь-ного ложного хода во время движения первого проводника (рис. 5). Как правило, попытки повторно завести коронарный проводник не приводят к успеху. В такой ситуации нахождение первого проводника в ложном ходе существенно уменьшает вероятность ложного движения второго проводника.

В 198 (75%) случаях для создания дополнительного усилия при движении коронарного проводника сквозь окклюзированный артериальный сегмент применяли баллонный катетер, который заводили непосредственно перед окклюзией. Особенно этот технический прием был полезен, когда не удавалось жестко зафиксировать проводниковый катетер в устье венечной артерии, что имело место в большинстве случаев (рис. 6).

В настоящее время наличие межкоронарных анастомозов и ретроградного контрастирования постокклюзи-онного артериального сегмента позволяет использовать билатеральное контрастирование при проведении ЭВР. В нашем исследовании мы применяли указанный метод в 24 (9%) случаях (рис. 7). Основным преимуществом метода является возможность контроля положения коронарного проводника дистальнее зоны окклюзии. Обычно после этого этапа ЭВР, контрлатеральный диагностический катетер удаляли. Основными недостатками метода являются: аритмологический риск вследствие кратковременного замещения естественного коронарного кровотока; дополнительный расход контрастного вещества в ходе операции.

Рис. 8. Заведение дополнительного проводника и «якорного» баллонного катетера (указан стрелкой) в ветвь острого края правой коронарной артерии, окклюзированной в дистальной трети

В 3-х случаях анатомические особенности правой венечной артерии позволили применить дополнительный баллонный катетер в качестве «якоря». Суть методики заключалась в заведении по дополнительному проводнику в боковую ветвь проксимальнее зоны окклюзии баллонного катетера небольшого диаметра (1,5-2,0 мм) и его расширении в момент продвижения основного коронарного проводника или баллонного катетера по нему через зону коронарной окклюзии. Таким образом, достигается хорошая фиксация проводникового катетера в устье венечной артерии (рис. 8), что позволяет

Рис.9. Попытка ретроградной реканализации правой венечной артерии (ПКА). Коронарный проводник заведен в септальный межкоронарный анастомоз. Стрелкой указана ветвь ПКА

Рис. 10. Окклюзия ПКА в дистальной трети у больного К. 62 года. У места окклюзии отходит небольшая ветвь правого желудочка, наличие которой осложняло манипуляции обычным коронарным проводником

создавать дополнительное эффективное усилие во время продвижения проводника сквозь окклюзированный артериальный сегмент.

У 2-х пациентов предприняты попытки выполнения ретроградной ЭВР (рис. 9). Однако в обоих случаях коронарный проводник не удалось провести через межкоронарный анастомоз в постокклюзионный сегмент венечной артерии. Указанную методику применяли после неудачных попыток антеградной реканализации.

Систему SafeCross использовали у 17 пациентов, и у 12 из них (71%) операция ЭВР закончилась успешно. Во всех случаях SafeCross применяли после безуспешных попыток выполнить ЭВР другими способами. Применение специального радиочастотного проводника ограничивали формированием начального внутриар-териального хода. Затем жесткий проводник SafeCross меняли на обычный и завершали операцию. Учитывая наличие оптиковолоконного канала внутри тонкого металлического цилиндра, конструкция не имеет гибкости и манипулировать таким проводником в плотном окклю-зированном сегменте очень сложно, а в артериальных изгибах - невозможно. Система SafeCross определяет положение кончика проводника по отношению к артериальной стенке, но жесткость системы затрудняет ее использование на нелинейных артериальных участках (рис. 10, 11, 12).

Важным ангиографическим признаком восстановления естественного антеградного венечного кровотока являлось исчезновение коллатерального кровоснабжения постстенотических сегментов венечной артерии. В группе из 11 (4%) успешно оперированных пациентов с

Рис. 11. Ангиограмма правой венечной артерии больного К. Оптический проводник Crossing Wire заведен в начальный участок окклюзи-рованного сегмента

Рис. 12. Правая венечная артерия больного К. после успешной ЭВР с использованием системы Safe Cross и стентирования

помощью баллонного катетера over-the-wire выполнено прямое измерение постокклюзионного кровяного давления в венечной артерии до и после полной реканализа-ции. Во всех случаях указанный показатель увеличивался более, чем в 2 раза, что обусловливало нивелирование коллатерального кровоснабжения в ишемизированном до операции миокарде (рис. 13, 14).

Г -л А

Г -1

НкФГ ОСМ 03,1?.»»? ОАО: 1?, СЯМ: 21. |Р1«иг А|

Рис. 13. Ангиограмма правой венечной артерии больного Т. За счет межкоронарных анастомозров контрастируется постокклюзионный участок передней нисходящей артерии (указан стрелкой), где артериальное давление равно 55 мм рт. ст.

Анализ результатов исследования позволяет сформировать понимание современных комплексных возможностей ЭВР хронических окклюзий венечных артерий и шунтов у больных ИБС. Наличие ультрасовременных инструментов и систем может не принести «чудесного» эффекта, если не учитывать основные факторы, существенно влияющие на операционный результат.

Выбор проводникового катетера, его жесткая и в то же время максимально атравматичная фиксация в устье коронарной артерии представляется основным фактором успешной операции. При выполнении БАП коронарного стеноза инструменты, заводимые через проводниковый катетер, не испытывают существенного сопротивления, но при реканализации хронической окклюзии необходим «жесткий упор», возможность обеспечения которого, как правило, составляет основу общего успеха ЭВР.

Следующим важным моментом является формирование дистальной «рабочей» части коронарного проводника. Изгиб не должен превышать 2-3 мм, а угол изгиба должен быть в пределах 45-750, при этом его форма не должна быть S-образной. Неправильное формирование кончика проводника увеличивает вероятность повреждения артериальной стенки в зоне артериальной окклюзии или формирования субинтимального хода.

Наконец, очень важным моментом при выборе методики ЭВР является оценка возможной травматич-ности метода, а значит, риска операционных осложнений. Оперирующему врачу практически невозможно предугадать, какой морфологический субстрат лежит в основе коронарной окклюзии (тромбоз, фиброз или кальциноз), поэтому мы считаем, что операцию ЭВР необходимо начинать с использования специальных коронарных проводников, оставляя в запасе потенциально травматичный вариант «аппаратной» реканализации (лазер или SafeCross).

Таким образом, прогресс современных эндова-скулярных технологий в лечении тяжелых форм ИБС неоспорим. Внедрение в клиническую практику новых инструментов (гидрофильных коронарных проводни-

Рис. 14. Аргиограмма правой венечной артерии больного Т. После успешной ЭВР передней нисходящей артерии (ПНА). Коллатеральное контрастирование ПНА не определяется. Артериальное давление в постокклюзионном сегменте ПНА увеличилось до 93 мм рт. ст.

ков, низкопрофильных баллонных катетеров, стентов с лекарственным покрытием, а также систем разрушения атеросклеротической бляшки в зоне артериальной окклюзии (эксимерный лазер, радиочастотная система SafeCross), существенно улучшило непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС, а также позволило значительно расширить спектр показаний к выполнению эндоваскулярных операций на сердце.

Выводы

1. ЭВР хронических окклюзий венечных артерий и аутовенозных шунтов - эффективный метод реваскуля-ризации миокарда;

2. Применение новых операционных методик существенно увеличивает частоту операционного успеха;

3. Новейшие технологии внутрисосудистой визуализации, тромбэкстракции и радиочастотной аблации, увеличивают эффективность ЭВР и расширяют показания к ее применению.

Литература

1. Акчурин Р.С, Аганов А.А.,Власова Э.Е. и др. Аутовенозное шунтирование: риск ранних и годичных окклюзий шунтов при дислипидемии // Грудная и серд.-сосуд. хир.- 1996.- №1, С. 31-33.

2. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Власов Г.П. и др. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с возвратом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования//Грудная и серд.-сосуд. хир.- 1996.- № 6.-С. 233.

3. Бабунашвили А.М., Нацвлишвили З.Г., Абугов С.А. и др. Применение транслюминальной коронарной ангиопластики при хронических тотальных окклюзиях просвета коронарных артерий//Кардиология.- 1995.-Т.35.- № 5.-С. 55-62.

4. Мыш Г.Д., Непомнящих Л.М. Ишемия миокарда и реваскуляризация сердца// Новосибирск, 1980.- 292 с.

5. Наддачина Т.А. Патологическая анатомия коронарного кровообращения.- М., 1970.- 31 с.

6. Огнев Б.В. Об источниках окольного кровообращения сердца в связи с изучением реваскуляризации его// Хирургия.- 1960. - N10. - С. 54-61

7. Шевченко Ю.Л., Борисов И.А., Белевитин А.Б., Виллер А.Г. Ранние ангиографические результаты аортокоронарного шунтирования // Сборник тезисов первой ежегодной сессии НЦ ССХ имени А.Н. Бакулева РАМН.- Москва 1997.- С .64.

8. Puma J.A., et al. The natural history of single-vessel chronic coronary occlusion: a 25-year experience// Am Heart J.- 1997.- Vol.133(4).- P. 393-399.

9. Rubartelli P., Niccoli L., et al. Stent implantation versus balloon angioplasty in chronic coronary occlusions: results from the GISSOC trail// J Am Coll Cardiol.- 1998.- Vol.32.- P. 90-96.

10. Sirnes PA, et al. Improvement in left ventricular ejection fraction and wall motion after successful recanalization of chronic coronary occlusions// Eur Heart J.-1998.-Vol.19(2).-P. 273-281.

11. Tan K.H., Henderson R.A., Sulke N., et al.// Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with prior coronary artery bypass grafting: ten years experien-ce//Cathet Cardiovasc Diagn. - 1994. - Vol.32. - P.11-17.

12. Kern MJ, et al. Collateral flow velocity alterations in the supply and receiving coronary arteries during angioplasty for total coronary occlusions// Cathet Cardiovasc Diagn. - 1995. - Vol.34(2). - P.167-174.

13. Stone GW et al.// Procedural outcome of angioplasty for total coronary artery occlusion: an analysis of 971 lesions in 905 patient// J Am Coll Cardiol 1990. -Vol.-15.-P.849-56.

14. Lau KW, et al. Angiographic restenosis rate in patients with chronic total occlusions and subtotal stenoses after initially successful intracoronary stent placement// Am J Cardiol. - 1999. - Vol. - 83(6). - P.963-965.

15. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, Ratliff NB, Easley K, Taylor PC, Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts// J Thorac Cardiovasc Surg. - 1985. - Vol.89.-P.248-258.

16. Cameron AAC, Green GE, Brogno DA, Thornton J. Internal thoracic artery grafts: 20-year clinical follow-up// J Am Coll Cardiol. - 1995. - Vol.25. - P.188-192

17. Werner GS et al. Determinants of stent restenosis in chronic coronary occlusions assessed by intracoronary ultrasound//Am J Cardiol.-1999Apr.15.-Vol.83(8). -P.11-64-1169.

18. Bourassa MG, Enjalbert M, Campeau L, Lesperance J. Progression of atherosclerosis in coronary arteries and bypass grafts: ten years later// Am J Cardi-ol.-1984.-Vol.-53.-P.102C-107C.

19. Benchimol A., dos Santos A., Desser K.B. Relief of angina in patents with occluded coronary bypass grafts// Am. J. Med. 1976. - vol.60. - N5. -P.339-343

20. Schaper W. The pathophysiology of myocardial perfusion// Amsterdam, New York, Oxford: Elsvier/ North-Holland Biomedical Press, 1979.

21. Tamai H, Berger PB, Tsuchikane E. et al. Frequency and time course of reocclusion and restenosis in coronary artery occlusions after balloon angioplasty versus Wiktor stent implantation: results from the Mayo-Japan Investigation for Chronic Total Occlusions (MAJIC) trail// Am Heart J. - 2004. - Vol. - 147. -P.E9.

22. Rahel BM, Suttorp MJ, Laarman GJ et al. Primary stenting of occluded native coronary arteries:final results of the Primary Stenting of Occluded Native Coronary Arteries (PRISON) study// Am Heart J. - 2004. - Vol.147. - P.e22.

23. Hoye A, Tanabe K, Lemos PA et al. Significant reduction in restenosis after the use of sirolimus-eluting stents in the treatment of chronic total occlusions// J Am Coll Cardiol. - 2004. - Vol.43. - P.1954-1958.

24. Hoye A. et al. Improved recanalization of chronic total coronary occlusions using an optical coherence reflectometry-guided guidewire// Cathet Cardiovasc Interv.

- 2004. - Vol.63. - P.158-163.

25. Werner GS, Krack A, Schwarz G, Prochnau D, Betge S, Figulla HR. Prevention of lesion reccurence in chronic total coronary occlusions by paclitaxel-eluting stents. J Am Coll Cardiol. - 2005. - Vol.95. - P.161-166.

26. Ng W, Chen WH, Lee PY, Lau CP. Initial Experience and safety in the treatment of chronic total coronary occlusions with a new optical coherent reflectometry-guided radiofrequency ablation guidwire// Am J Cardiol. - 2003. - Vol. - 92. - P.732-734.

27. Hoye A. et al. Drug-eluting stent implantation for chronic total occlusions: comparison between the Sirolimus- and Pclitaxel-eluting stent// EuroIntervention, - 2005.

- Vol.1 - N.2 - P.193-197

28. Hamburger JN et al. Recanalization of total coronary occlusions using a laser guidewire (the European Total Surveillance Study)// Am J Cardiol. - 1997 Dec.1.

- Vol.80(11). - P.1419-1423.