СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПЕЧЕНИ
METHOD OF TREATING ISCHEMIC HEPATIC INJURIES

Изобретение относится к медицине, а именно к экспериментальной хирургии, и может быть использовано при выполнении резекции печени.
Проблема интраоперационного кровотечения с массивной кровопотерей при резекциях печени является одной из важнейших (Ганцев Ш.Х. Интраоперационная перфузия печени при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости.// Советская медицина. - 1987. - №10. - С. 10-12.). Наиболее оптимальным и эффективным способом предотвращения этого является пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, что позволяет осуществить временный гемостаз и провести важные этапы операции с минимальной кровопотерей (Веронский Г.И. Анатомо-физиологические аспекты резекции печени. - Новосибирск: Наука, 1983. - 185 с). Однако при этом дестабилизируется гемодинамика, нарастает портальная гипертензия, развиваются гипоксия и ишемия печени, что при превышении 20-минутного порога может привести к необратимым морфофункциональным изменениям в печени вплоть до некротических изменений в гепатоцитах (Антопольская Е.В. Коррекция ишемического поражения печени при ее резекции в условиях обескровливания: Автореф. дис... канд. мед. наук. - Харьков, 1988. - 21 с).
Для предотвращения и коррекции расстройств обменных процессов в клетке используются различные лекарственные препараты с антиоксидантным действием - дибунол, оксибутират натрия, цитохром С и др. (Биленко М.В. Теоретические и экспериментальные обоснования применения антиоксидантной терапии для профилактики острых ишемических повреждений в органах. В кн: Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии. - М, 1982. - С. 195-213; Оковитый С.В. Клиническая фармакология антигипоксантов (часть II). // ФАРМиндекс-Практик. - 2004, 7 - С. 48-63), но существующий арсенал их ограничен, и применяемые методики пока не позволяют существенно увеличить продолжительность аноксии печени.
Другим направлением в борьбе с ишемией печеночной ткани является стремление защитить микроциркуляторное русло печени путем применения лекарственных препаратов с разными механизмами действия. В частности, предпринимаются попытки воздействовать на процесс развития гладкомышечной недостаточности микрососудов (А.П. Симоненков. В.Д. Федоров, В.М. Клюжев, В.Н. Ардашев. Применение серотонина адипината для восстановления нарушенной функции гладкой мускулатуры у хирургических и терапевтических больных. // Вестник интенсивной терапии - 2005 - №1. - С. 1-6; Симоненков А.П., Федоров В.Д. О единстве тканевой гипоксии и шока. // Анест. и реаниматол. - 2000 - №6. - С. 73-76; Симоненков А.П., Федоров В.Д., Федоров А.В. и др. Механизм эндогенной вазомоторики и гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла.//Вестник РАМН. - 1994. - №6. - С. 11-15). Однако многие известные методики воздействия на микроциркуляторное русло печени не всегда способны предупредить возникновение и купировать уже развившееся ишемическое поражение печеночной паренхимы.
Наиболее близким является способ коррекции ишемического поражения печени в условиях ее обескровливания, суть которого заключается во внутривенном введении экспериментальному животному по 5 мг 1%-ного раствора серотонина-адипината до и в течение 30 мин после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) с целью предупреждения развития гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла печени (патент № 2134576 от 11.03.1998). Данный способ способствует устранению гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла, тем самым улучшая эндогенную вазомоторику.
Недостатком этого способа является то, что авторы ограничились только применением препарата, регулирующего микроциркуляцию, без коррекции других, неизбежно возникающих нарушений, обусловленных воздействием ишемии, таких как активация процессов перекисного окисления липидов и структурно-функциональные изменения различной степени выраженности (Безуглый В.П. Гипоксия и ее роль в патологии печени // Успехи гепатологии. - Рига, 1971. - Вып. 3. - С. 94-110.; Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т. XII. - №4. - С. 21-25.; Мержинский В.Е., Конвай В.Д. Влияние остановки регионарного кровотока в печени на состояние перекисного окисления липидов // Нарушение механизмов регуляции при экстремальных и терминальных состояниях. - Омск, 1991. - С. 57-61.), а двукратное введение препарата только в день операции недостаточно для лечения и профилактики гипоксических и реперфузионных повреждений ткани печени. Кроме того, применение данного способа не исключает возможности присоединения хирургической инфекции и не предотвращает ее развитие в зоне оперативного вмешательства, что повышает риск формирования абсцессов, флегмон, развития перитонита и других гнойных осложнений. К недостаткам указанного способа можно также отнести отказ от применения экстракорпорального портокавального шунтирования, которое при портальной гипертезии, неизбежно развивающейся после блокады печеночно-двенадцатиперстной связки, эффективно способствует декомпрессии портальной системы (Ерамишанцев А.К. Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2001. - Т. 11, №4. - С. 75-77; Ерамишанцев А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Том 12, №2. - С. 8-15; Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. - Ташкент: Медицина, 1984. - 319 с; Углов Ф.Г., Корякина Т.О. Хирургическое лечение портальной гипертензии. - Л.: Медицина, 1964. - 220 с). Для предотвращения депонирования крови в системе воротной вены и коррекции гемодинамических расстройств применяется наложение временных экстракорпоральных портокавальных шунтов различных модификаций (Затолокин В.Д., Перьков А.А. и соавт. Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Курск, 1994).
Под воздействием ишемии в печени протекают взаимосвязанные и взаимообусловленные процессы. После прекращения притока крови к органу возникает внутрипеченочный холестаз, нарастают клеточная интоксикация и дистрофические явления в органе, происходят негативные морфофункциональные изменения в печени, развивается гладкомышечная недостаточность микроциркуляторного русла печени, нарушается энергосинтезирующая функция дыхательной цепи митохондрий вследствие ограничения аэробного образования энергии прогрессирующим дефицитом кислорода, накапливаются активные формы кислорода с образованием свободных радикалов, истощаются запасы эндогенных антиоксидантов и активируются процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) с накоплением их продуктов, что в конечном итоге приводит к повреждению и разрушению клеток органа (Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения). - М. Медицина, 1989. - 368 с; Симоненков А.П., Федоров В.Д. Профилактика и лечение серотониновой недостаточности у хирургических больных. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2003. - №3. - С. 76-80.; Шнейвайс В.Б., Левин Г.С. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе острого некроза печени при висцерально-ишемическом шоке. // Патол. физиология и эксперим. терапия. - 1996. - №2. - С. 39-43.; Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Агафонова Н.А. с соавт. Внутрипеченочный холестаз - от патогенеза к лечению // Практикующий врач. 1998. №13 (2). - С. 20-24). Кроме того, при выполнении оперативных вмешательств, а особенно таких как резекции печени, возникают благоприятные условия (кровотечение, желчеистечение, некроз и секвестрация паренхимы и др.) для присоединения и развития хирургической инфекции в зоне оперативного вмешательства, что повышает риск формирования флегмон, абсцессов, развития перитонита и других гнойных осложнений и тем самым может утяжелять послеоперационный период. Поэтому требуется как профилактика, так и борьба с таким отрицательным фактором, которым является хирургическая инфекция. Учитывая вышеизложенное, мы считаем актуальным и перспективным одновременное воздействие сразу на несколько ключевых патологических процессов.
Техническим результатом изобретения является лечение, коррекция и профилактика развития хирургической инфекции, ишемических и реперфузионных повреждений печени, возникающих при резекции органа в условиях временного выключения из кровообращения, продление безопасных сроков обескровливания печени, и как следствие, предотвращение массивных кровотечений при операциях на ней.
00
00
00
00
00
00
00
00
Технический результат обеспечивается тем, что животному выполняют резекцию печени с интраоперационным применением временного экстракорпорального портокавального шунтирования, в день операции внутривенно струйно медленно вводят гептрал в виде раствора для инъекций за 1,5 часа до операции в дозе 2 мг/кг, через 2 часа после первого введения в дозе 6 мг/кг и через 8 часов после первого введения в дозе 4 мг/кг; кроме этого, внутривенно струйно медленно вводят кларитромицин на 5,0 изотонического раствора NaCl в дозе 3 мг/кг трижды в сутки в 7, в 15, в 23; в послеоперационном периоде вводят: гептрал - дважды в сутки - в 9 в дозе 7 мг/кг, в 16 в дозе 5 мг/кг; кларитромицин - трижды в сутки - в 7, в 15, в 23 в дозе 3 мг/кг; общая продолжительность введения гептрала и кларитромицина 10 суток.
Фармакологическое действие гептрала обусловлено тем, что он восполняет дефицит адеметионина и стимулирует его выработку в организме, в первую очередь в печени и мозге; он участвует в биологических реакциях трансметилирования - обеспечивает окислительно-восстановительный механизм клеточной детоксикации, повышает растворимость желчных кислот и выведение их из гепатоцита, защищает мембраны клеток печени от токсических воздействий; улучшает метаболизм индоламинов (серотонин и др.), которые способствуют купированию гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла печени, тем самым нормализуя эндогенную вазомоторику, уменьшая локальную гипоксию внутренних органов и улучшая метаболизм в проблемных зонах. Гептрал выступает как стимулятор регенерации клеток и пролиферации гепатоцитов, нормализует метаболические реакции в печени, оказывает холеретическое действие, обусловленное повышением подвижности и поляризации мембран гепатоцитов, и способствует восстановлению синтеза и тока желчи. В результате воздействия гептрала происходит восстановление функций печени с улучшением проходящих в ней процессов обмена и микросомального окисления, подавление образования фиброзной ткани. Широкий спектр действия этого препарата проявляется его гепатопротективными, холеретическими, холекинетическими, нейропротективными, антиоксидантными, детоксикационными, регенерирующими и антифиброзирующими свойствами. После в/в введения гептрала фармакокинетический профиль адеметионина является биэкспотенциальным с быстрой фазой распределения в тканях и клиренсом с Т1/2 около 1,5 ч; всасывание при в/м введении - 96%, Cmax достигаются через 45 мин после применения; плазменные концентрации снижаются к исходным значениям в течение 24 ч (Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. - М.: АстраФармСервис, 2004. - С. Б-350 - Б-351.).
Кларитромицин, 14-членный макролидный антибиотик, обладает рядом свойств, востребованных при резекциях печени. Для него характерна выраженная противомикробная активность, что также приобретает особое значение в условиях воздействия ишемии, активен в отношении многих микроорганизмов, в т.ч. внутриклеточных. Как все макролиды, кларитромицин обладает не только противовоспалительным, но и иммуномодулирующим действием. После внутривенного введения кларитромицин быстро распределяется по всем тканям и жидкостям организма и хорошо в них проникает, создавая концентрации, в несколько раз превышающие уровень в плазме крови. При применении в используемой нами дозировке Т1/2 кларитромицина составляет от 5-7 ч до 7-9 ч (Регистр лекарственных средств России РЛС 2011 - М., 2010, - С. 412-419). Применение макролидных антибиотиков, в частности кларитромицина, оказывает выраженное эндотелио- и кардиопротективное действие, способствует снижению уровня малонового диальдегида, кетодиенов, диеновых конъюгатов, являющихся маркерами интенсивности ПОЛ в крови (Черноморцева Е.С. А.с 2226101 RU С2, A61К 31/7048 Способ ограничения зоны некроза при моделировании коронароокклюзионного инфаркта миокарда у животных с пониженным антиоксидантным фоном. Курский гос. мед. ун-т. №2002104522; Бюлл. 9. - 30 с.). Они отличаются способностью ингибировать стадию инициации свободно-радикальных реакций ПОЛ, предотвращением целого каскада негативных окислительных реакций, ведущих как к нарушению целостности клеточных мембран, что связано с собственными антиоксидантными свойствами препаратов (Черноморцева Е.С. Влияние макролидов на функциональные возможности эндотелия и миокарда при экспериментальном моделировании l-name-индуцированной эндотелиальной дисфункции//Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2010, №1. - С. 30-33.).
Учитывая фармакологические действия гептрала и кларитромицина очевидно, что при использовании в комплексе эти препараты взаимно дополняют друг друга, одновременно воздействуя на основные звенья патологических процессов при ишемии печени.
Способ осуществляется следующим образом.
00
00
00
00
00
00
00
00
Экспериментальному животному (кролику) в день оперативного вмешательства в краевую вену уха вводят струйно медленно кларитромицин на 5,0 изотонического раствора NaCl в дозе 3 мг/кг в 7; струйно медленно вводят гептрал в виде раствора для инъекций за 1,5 часа до операции в дозе 2 мг/кг, через 2 часа после первого введения гептрал вводят в дозе 6 мг/кг. После обработки операционного поля 1%-ным раствором хлоргексидина биглюконата под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) производят лапаротомию. В рану выводят одну из петель тонкой кишки (начальный отдел), и выделяют одну из тонкокишечных вен большого диаметра, лежащих вблизи двенадцатиперстно-тонкокишечной связки, как имеющие наибольший диаметр и более плотную стенку (вена портального бассейна). Под выделенную вену подводят три лигатуры: проксимальную, среднюю, дистальную. Периферическая лигатура служит для фиксации силиконовой канюли (затем ею производят перевязку дистального конца вены). Просвет вены вскрывают между двумя лигатурами-держалками в косом направлении, и в него вводят один конец шунта из силиконовой трубки, который фиксируют средней лигатурой на вене. Другой конец шунта вводят в вену на передней конечности животного (система верхней полой вены), для чего на внутренней поверхности конечности животного производят разрез кожи длинной 1,5-2 см, вену тщательно отпрепаровывают тупо и остро, под нее подводят три лигатуры (аналогично лигатурам на тонкокишечной вене). Перед работой шунт заполняют 5%-ным раствором глюкозы с гепарином для уменьшения возможности возникновения тромбоза тонкокишечной вены и шунтирующего устройства, гепарин вводят из расчета 120 Ед/кг веса животного. Вслед за этим производят инфильтрацию печеночно-двенадцатиперстной связки 4,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина и пережатие ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. Затем выполняют резекцию левой наружной доли печени. После устранения блокады печеночно-двенадцатиперстной связки снимают наложенный шунт, канюлируемые вены перевязывают проксимальной и дистальной лигатурами, брюшную полость осушают, проводят контроль гемостаза, и раны передней брюшной стенки и на передней конечности животного ушивают наглухо. В этот же день животному в краевую вену уха вводят струйно медленно кларитромицин в 15 на 5,0 изотонического раствора NaCl в дозе 3 мг/кг; гептрал через 8 часов после первого введения вводят в дозе 4 мг/кг; в 23 вновь вводят кларитромицин в дозе 3 мг/кг. В послеоперационном периоде вводят: гептрал - дважды в сутки - в 9 в дозе 7 мг/кг, в 16 в дозе 5 мг/кг; кларитромицин - трижды в сутки - в 7, в 15,в 23 в дозе 3 мг/кг; общая продолжительность введения гептрала и кларитромицина 10 суток.
Исследование выполнено на 22 кроликах обоего пола породы «Шиншилла» весом от 2,5 до 3 кг. Экспериментальных животных наблюдали до 30 суток включительно, у них производили забор крови из краевой вены уха для биохимических исследований и пункционную биопсию печени для определения содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в гомогенате ткани печени. Определение уровня трансаминаз - активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) в сыворотке крови - проводилось по методу Райтмана-Френкеля, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - по Савелю, концентрации билирубина - по методу Ендрашика, холестерина по Ильку, β-липопротеидов по Бурштейну, мочевины - диацетилмонооксимным методом. Помимо того, по общепринятым методикам определяли уровни щелочной фосфатазы (ЩФ), общего белка, протромбинового индекса (ПТИ), фибриногена, ставили тимоловую пробу. Индикаторами синдрома цитолиза являлись активность АЛТ, ACT и ЛДГ. Показателями синдрома холестаза - активность щелочной фосфатазы, концентрация билирубина, холестерина и β-липопротеидов. Индикаторами гепатодепрессивного синдрома служили концентрация общего белка, содержание фибриногена и протромбиновый индекс; мезенхимально-воспалительного синдрома - тимоловая проба. Содержание продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) - определяли по методу И.Д. Стальной с соавт. (1977). У всех животных перед началом экспериментов производили забор крови из краевой вены уха для биохимических исследований (контроль). 18 животным на всем протяжении исследования вводили гептрал и кларитромицин по предложенной нами схеме, интраоперационно производили временное портокавальное шунтирование. Операционное поле обрабатывали 1%-ным раствором хлоргексидина биглюконата, под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) производили верхнесрединную лапаротомию, накладывали временный портокавальный шунт, инфильтрировали печеночно-двенадцатиперстную связку 4 мл 0,25%-ного раствора новокаина и пережимали ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. Затем перевязывали элементы глиссоновой и кавальной систем левой наружной доли печени. Вслед за этим выполняли резекцию левой наружной доли печени с отделением ее тупым и острым путем по междолевой борозде, наложением на культю органа печеночных швов и пластикой раневой поверхности прядью большого сальника на ножке. После снятия зажима с печеночно-двенадцатиперстной связки снимали портокавальный шунт, производили контроль гемостаза, и рану передней брюшной стенки ушивали послойно наглухо. Четырем кроликам выполняли пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки на 30 минут и резекцию левой наружной доли печени без введения исследуемых лекарственных препаратов.
Животные, которым вводили гептрал и кларитромицин, хорошо перенесли оперативное вмешательство, послеоперационный период протекал удовлетворительно, без осложнений, выживаемость животных составила 100%. При 30-минутной ишемии печени без фармакологической защиты в послеоперационном периоде у животных отмечались адинамия, вялость, отсутствие аппетита, что указывало на тяжесть изменений в организме кроликов. Два животных умерло на 2-е сутки после операции, два кролика дожили до 3-х суток.
Морфологическое исследование ткани печени после воздействия на нее 30-минутной ишемической аноксии без применения гептрала и кларитромицина выявило, что в первые двое суток эксперимента усугублялись гемодинамические расстройства, нарастал межуточный отек, определялось полнокровие триад и центральных вен, увеличивалась площадь участков печеночной паренхимы с дистрофическими и некробиотическими изменениями. В зоне триад и в центральных зонах печеночных долек отмечались распространенные стазы в портальных и центральных венах, разрывы их стенок на фоне нарастающей дискомплексации самих долек. Цитоплазма гепатоцитов была набухшей, наблюдались отдельные очаги плазморрагий. Липоидоз сочетался с зернистой и гидропической дистрофиями с преобладанием последней. К 3-м суткам в ткани печени нарастали дисциркуляторные расстройства - дилатация и полнокровие сосудов, визуализировались клетки с признаками коагуляционного некроза, между печеночными дольками и балками прослеживалась лейкоцитарная инфильтрация, гликоген в гепатоцитах практически отсутствовал.
На фоне введения гептрала и кларитромицина при 30-минутной ишемии печени период восстановления был значительно короче, чем без исследуемых препаратов. На всем его протяжении происходили положительные изменения. Морфологическое исследование паренхимы печени в группе животных с применением исследуемых препаратов через 30 минут реперфузии выявило слабо выраженное полнокровие центральных вен с единичными зонами зернистой дистрофии вокруг них. В зоне триад появлялись единичные круглоклеточные инфильтраты, в цитоплазме макрофагов из состава инфильтратов встречались фагоцитарные частицы, а в отдельных случаях - и целые эритроциты, некротических изменений гепатоцитов не было. Содержание гликогена в цитоплазме гепатоцитов на первые сутки после операции снизилось умеренно, что проявлялось незначительным уменьшением количества крупных гранул ШИК-положительных веществ. На протяжении первых трех суток в печени купировалось расширение центральных вен, отсутствовали зоны вакуольной дистрофии, было меньше участков зернистой дистрофии, быстрее накапливались ШИК-положительные вещества, в зоне триад обнаруживались лишь единичные круглоклеточные инфильтраты, некротических изменений гепатоцитов не было. Сохранность гранул гликогена в клетках была выше, его запасы восстанавливались быстрее. Через неделю после начала эксперимента содержание гликогена в гепатоцитах было уже достаточно высоким, быстро увеличивалось количество ШИК-положительных веществ; полнокровия сосудов, которое до этого было незначительным, уже не отмечалось. На середине срока наблюдений в эксперименте состояние ткани печени было уже сопоставимо с начальным. Таким образом, хотя в паренхиме печени и отмечались умеренные морфологические изменения, все же период восстановления был достаточно коротким, на его протяжении совершались выраженные положительные изменения, характеризовавшиеся, в частности, значительной сохранностью гранул гликогена в клетках и ускоренным восстановлением его запасов.
После 30-минутной ишемии печени на фоне введения кларитромицина и гептрала максимум активности ферментов ACT и АЛТ (таблица 1; единицы измерения: АЛТ и ACT - ммоль/(ч·л)) приходится на 3 сутки послеоперационного периода.
По сравнению с контролем показатели АЛТ и ACT вырастали в 3,28 и 3,37 раз соответственно; однако при этом значения, полученные при 30-минутной ишемии печени без введения кларитромицина и гептрала, увеличивались значительнее: АЛТ - в 7,52 раза, ACT - в 7,46 раза. К 14 суткам на фоне противоишемической защиты отмечалось 2,12- и 1,77-кратное снижение содержания АЛТ и ACT в сыворотке крови в сравнении с пиком активности ферментов с полной нормализацией этих показателей к 30-м суткам эксперимента.
Наибольший уровень содержания билирубина в сыворотке крови был отмечен на 3 сутки наблюдения, по отношению к контролю увеличение составляло 1,84 раза (таблица 2; единицы измерения: билирубин - мкмоль/л, щелочная фосфатаза - ммоль/(ч·л), холестерин - ммоль/л, β-липопротеиды - г/л; p<0,05; n=22). Затем к 14-м суткам происходило выраженное его снижение в 1,65 раза относительно максимальных 3-суточных значений. К окончанию эксперимента цифровые значения соответствовали исходным.
Достоверных изменений холестерина, β-липопротеидов, щелочной фосфатазы и тимоловой пробы на всех сроках наблюдения не отмечалось (таблицы 2, 4). При этом наблюдалось незначительное снижение фибриногена, ПТИ и общего белка на протяжении первых 7 суток после операции (таблица 3; единицы измерения: фибриноген - мг/л, ПТИ - %, общий белок - г/л).
Уровень содержания мочевины в сыворотке крови в группе экспериментов с введением кларитромицина и гептрала повышался на 3 сутки в 1,26 раза от исходного с постепенным снижением до начальных значений к концу второй недели наблюдения (таблица 4; единицы измерения: мочевина - ммоль/л; тимоловая проба - ед; p<0,05; n=22).
Таким образом, все рассмотренные показатели, начиная с седьмых суток, имели тенденцию к полной нормализации их значений и к 30-м суткам наблюдения соответствовали исходным.
Введение кларитромицина и гептрала в экспериментах при 30-минутной ишемии печени способствовало меньшей выраженности процессов ПОЛ, интенсивность протекания которых на протяжении всего периода наблюдения была достоверно ниже по сравнению с данными, полученными без введения препаратов (таблица 5; единицы измерения: ДК и МДА - ммоль/г; p<0,05; n=22). Рост содержания ДК и МДА в ткани печени через 30 минут после снятия блокады ПДС составил 1,28 и 1,34 раза соответственно. Наибольшее увеличение содержания продуктов ПОЛ в гомогенате ткани печени отмечалось на 3-и сутки: ДК - в 1,69 раза; МДА - в 1,84 раза, при этом их значения были меньше в 1,66 и 1,89 раза соответственно по сравнению с группой без противоишемической защиты.
При изучении полученных данных можно отметить устойчивую тенденцию к нормализации исследуемых показателей, начиная с 7-х суток: снижение ДК и МДА на 7-й день наблюдения составило 1,29 и 1,27 раза, а на 14 сутки - 1,51 и 1,35 раза соответственно по сравнению с максимально достигнутыми значениями на 3-и сутки. К окончанию эксперимента уровни ДК и МДА соответствовали исходным. Таким образом, введение кларитромицина и гептрала при 30-минутной ишемии печени ощутимо уменьшало интенсивность процессов перекисного окисления липидов и способствовало их нормализации.
Становится очевидным, что введение кларитромицина и гептрала при 30-минутной ишемии печени способствует уменьшению выраженности цитолитического, гепатодепрессивного и холестатического синдромов, коррекции биохимических показателей и возвращению их до исходного уровня к 30-м суткам после операции.
Таким образом, при воздействии на печень 30-минутной аноксии на фоне введения кларитромицина и гептрала значительно уменьшалась интенсивность патологических процессов, что предотвращало и тормозило развитие ишемических изменений в органе. И поскольку в послеоперационном периоде не наступало выраженных морфофункциональных изменений в ткани печени, период реконвалесценции не был растянутым, можно сделать вывод о том, что введение кларитромицина и гептрала при пережатии ПДС на 30 минут было эффективным.
Примеры конкретного применения.
Пример №1. Кролик N 4. Операция 24.07.2014 г.
После обработки операционного поля 1%-ным раствором хлоргексидина биглюконата под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) произвели верхнесрединную лапаротомию, визуализировали и инфильтрировали печеночно-двенадцатиперстную связку 4,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина, пережали ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. Затем перевязали лигатурами элементы глиссоновой и кавальной систем левой наружной доли печени. Вслед за этим выполнили резекцию левой наружной доли печени с отделением ее тупым и острым путем по междолевой борозде, наложением на культю органа печеночных швов. После снятия зажима с печеночно-двенадцатиперстной связки произвели контроль гемостаза, и рану передней брюшной стенки ушили послойно наглухо.
Результаты биохимических исследований:
24.07.2014 г. - до операции: АЛТ - 0,77 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,44 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,40 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,48 мкмоль/л; ЩФ - 2,33 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,79 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,27 г/л; фибриноген - 3,93 мг/л; ПТИ - 83,2%; общий белок - 71,4 г/л; мочевина - 3,61 ммоль/л; тимоловая проба - 1,37 ед; ДК - 0,92 ммоль/г; МДА - 0,065 ммоль/г.
24.07.2014 г. - через 30 минут реперфузии: АЛТ - 1,59 ммоль/(ч·л); АСТ - 1,20 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,85 ммоль/(ч·л); билирубин - 18,58 мкмоль/л; ЩФ - 3,01 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,96 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,53 г/л; фибриноген - 3,06 мг/л; ПТИ - 79,4%; общий белок - 57,8 г/л; мочевина - 4,13 ммоль/л; тимоловая проба - 1,43 ед; ДК - 1,39 ммоль/г; МДА - 0,128 ммоль/г.
25.07.2014 г.: АЛТ - 3,05 ммоль/(ч·л); АСТ - 1,81 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 2,59 ммоль/(ч·л); билирубин - 26,72 мкмоль/л; ЩФ - 3,21 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,88 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,51 г/л; фибриноген - 3,04 мг/л; ПТИ - 62,6%; общий белок - 59,8 г/л; мочевина - 4,75 ммоль/л; тимоловая проба - 1,51 ед; ДК - 1,71 ммоль/г; МДА - 0,178 ммоль/г.
27.07.2014 г.: АЛТ - 3,43 ммоль/(ч·л); АСТ - 2,39 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 3,26 ммоль/(ч·л); билирубин - 30,85 мкмоль/л; ЩФ - 3,29 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,75 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,48 г/л; фибриноген - 2,83 мг/л; ПТИ - 61,2%; общий белок - 59,7 г/л; мочевина - 5,62 ммоль/л; тимоловая проба - 1,50 ед; ДК - 2,11 ммоль/г; МДА - 0,183 ммоль/г.
К концу третьих суток наблюдения животное погибло.
00
00
00
00
00
00
00
00
Пример N 2. Кролик N 9. В день операции, 06.08.2014 г., кролику в краевую вену уха ввели струйно медленно кларитромицин на 5,0 изотонического раствора NaCl в дозе 3 мг/кг в 7; струйно медленно ввели гептрал в виде раствора для инъекций за 1,5 часа до операции в дозе 2 мг/кг, через 2 часа после первого введения гептрал ввели в дозе 6 мг/кг. После обработки операционного поля 1%-ным раствором хлоргексидина биглюконата под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) произвели лапаротомию. В рану вывели одну из петель тонкой кишки (начальный отдел), и выделили одну из тонкокишечных вен большого диаметра (вена портального бассейна). Под выделенную вену подвели три лигатуры: проксимальную, среднюю, дистальную. Просвет вены вскрыли между двумя лигатурами-держалками в косом направлении и в него ввели один конец шунта из силиконовой трубки, который фиксировали средней лигатурой на вене. Другой конец шунта ввели в вену на передней конечности животного (система верхней полой вены), для чего на внутренней поверхности конечности животного произвели разрез кожи длинной 1,5-2 см, вену тщательно отпрепаровали тупо и остро, под нее подвели три лигатуры (аналогично лигатурам на тонкокишечной вене). Перед работой шунт заполнили 5%-ным раствором глюкозы с гепарином для уменьшения возможности возникновения тромбоза тонкокишечной вены и шунтирующего устройства, гепарин вводили из расчета 120 Ед/кг веса животного. Вслед за этим произвели инфильтрацию печеночно-двенадцатиперстной связки 4,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина и пережали ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. Затем перевязали лигатурами элементы глиссоновой и кавальной систем левой наружной доли печени. Вслед за этим выполнили резекцию левой наружной доли печени с отделением ее тупым и острым путем по междолевой борозде, наложением на культю органа печеночных швов. После устранения блокады печеночно-двенадцатиперстной связки сняли наложенный шунт, канюлируемые вены перевязали проксимальной и дистальной лигатурами, брюшную полость осушили, произвели контроль гемостаза и раны передней брюшной стенки, и на передней конечности животного ушили послойно наглухо. В этот же день животному в краевую вену уха ввели струйно медленно кларитромицин в 15 на 5,0 изотонического раствора NaCl в дозе 3 мг/кг; гептрал через 8 часов после первого введения ввели в дозе 4 мг/кг; в 23 вновь ввели кларитромицин в дозе 3 мг/кг. В послеоперационном периоде вводили: гептрал - дважды в сутки - в 9 в дозе 7 мг/кг, в 16 в дозе 5 мг/кг; кларитромицин - трижды в сутки - в 7, в 15, в 23 в дозе 3 мг/кг; общая продолжительность введения гептрала и кларитромицина составляла 10 суток.
Результаты биохимических исследований:
06.08.2014 г. - до операции: АЛТ - 0,78 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,45 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,36 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,44 мкмоль/л; ЩФ - 2,49 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,91 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,35 г/л; фибриноген - 3,89 мг/л; ПТИ - 81,2%; общий белок - 71,1 г/л; мочевина - 3,79 ммоль/л; тимоловая проба - 1,43 ед; ДК - 0,92 ммоль/г; МДА - 0,071 ммоль/г.
06.08.2014 г. - через 30 минут реперфузии: АЛТ - 0,98 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,66 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,41 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,72 мкмоль/л; ЩФ - 2,58 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,89 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,35 г/л; фибриноген - 3,82 мг/л; ПТИ - 80,9%; общий белок - 69,2 г/л; мочевина - 3,74 ммоль/л; тимоловая проба - 1,39 ед; ДК - 0,92 ммоль/г; МДА - 0,087 ммоль/г.
07.08.2014 г.: АЛТ - 1,31 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,72 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,58 ммоль/(ч·л); билирубин - 15,04 мкмоль/л; ЩФ - 2,77 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,87 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,35 г/л; фибриноген - 3,71 мг/л; ПТИ - 80,6%; общий белок - 69,1 г/л; мочевина - 3,87 ммоль/л; тимоловая проба - 1,38 ед; ДК - 1,05 ммоль/г; МДА - 0,093 ммоль/г.
09.08.2014 г.: АЛТ - 1,33 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,93 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,76 ммоль/(ч·л); билирубин - 16,01 мкмоль/л; ЩФ - 2,83 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,84 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,37 г/л; фибриноген - 3,62 мг/л; ПТИ - 80,2%; общий белок - 67,5 г/л; мочевина - 3,91 ммоль/л; тимоловая проба - 1,42 ед; ДК - 1,14 ммоль/г; МДА - 0,106 ммоль/г.
13.08.2014 г.: АЛТ - 1,12 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,75 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,53 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,55 мкмоль/л; ЩФ - 2,51 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,88 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,32 г/л; фибриноген - 3,75 мг/л; ПТИ - 81,4%; общий белок - 69,1 г/л; мочевина - 3,84 ммоль/л; тимоловая проба - 1,42 ед; ДК - 1,08 ммоль/г; МДА - 0,092 ммоль/г.
20.08.2014 г.: АЛТ - 0,79 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,48 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,44 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,51 мкмоль/л; ЩФ - 2,49 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,91 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,31 г/л; фибриноген - 3,80 мг/л; ПТИ - 81,6%; общий белок - 70,4 г/л; мочевина - 3,83 ммоль/л; тимоловая проба - 1,44 ед; ДК - 0,87 ммоль/г; МДА - 0,089 ммоль/г.
08.09.2014 г.: АЛТ - 0,74 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,46 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,33 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,42 мкмоль/л; ЩФ - 2,49 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,91 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,29 г/л; фибриноген - 3,86 мг/л; ПТИ - 81,7%; общий белок - 71,8 г/л; мочевина - 3,79 ммоль/л; тимоловая проба - 1,42 ед; ДК - 0,86 ммоль/г; МДА - 0,075 ммоль/г.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно.
00
00
00
00
00
00
00
Пример N 3. Кролик N17. В день операции, 20.08.2014 г., кролику в краевую вену уха ввели струйно медленно кларитромицин на 5,0 изотонического раствора NaCl в дозе 3 мг/кг в 7; струйно медленно ввели гептрал в виде раствора для инъекций за 1,5 часа до операции в дозе 2 мг/кг, через 2 часа после первого введения гептрал ввели в дозе 6 мг/кг. После обработки операционного поля 1%-ным раствором хлоргексидина биглюконата под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) произвели лапаротомию. В рану вывели одну из петель тонкой кишки (начальный отдел), и выделили одну из тонкокишечных вен большого диаметра (вена портального бассейна). Под выделенную вену подвели три лигатуры: проксимальную, среднюю, дистальную. Просвет вены вскрыли между двумя лигатурами-держалками в косом направлении и в него ввели один конец шунта из силиконовой трубки, который фиксировали средней лигатурой на вене. Другой конец шунта ввели в вену на передней конечности животного (система верхней полой вены), для чего на внутренней поверхности конечности животного произвели разрез кожи длинной 1,5-2 см, вену тщательно отпрепаровали тупо и остро, под нее подвели три лигатуры (аналогично лигатурам на тонкокишечной вене). Перед работой шунт заполнили 5%-ным раствором глюкозы с гепарином для уменьшения возможности возникновения тромбоза тонкокишечной вены и шунтирующего устройства, гепарин вводили из расчета 120 Ед/кг веса животного. Вслед за этим произвели инфильтрацию печеночно-двенадцатиперстной связки 4,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина и пережали ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. Затем перевязали лигатурами элементы глиссоновой и кавальной систем левой наружной доли печени. Вслед за этим выполнили резекцию левой наружной доли печени с отделением ее тупым и острым путем по междолевой борозде, наложением на культю органа печеночных швов. После устранения блокады печеночно-двенадцатиперстной связки сняли наложенный шунт, канюлируемые вены перевязали проксимальной и дистальной лигатурами, брюшную полость осушили, произвели контроль гемостаза, и раны передней брюшной стенки и на передней конечности животного ушили послойно наглухо. В этот же день животному в краевую вену уха ввели струйно медленно кларитромицин в 15 на 5,0 изотонического раствора NaCl в дозе 3 мг/кг; гептрал через 8 часов после первого введения ввели в дозе 4 мг/кг; в 23 вновь ввели кларитромицин в дозе 3 мг/кг. В послеоперационном периоде вводили: гептрал - дважды в сутки - в 9 в дозе 7 мг/кг, в 16 в дозе 5 мг/кг; кларитромицин - трижды в сутки - в 7, в 15, в 23 в дозе 3 мг/кг; общая продолжительность введения гептрала и кларитромицина составляла 10 суток.
Результаты биохимических исследований:
20.08.2014 г. - до операции: АЛТ - 0,76 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,45 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,38 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,32 мкмоль/л; ЩФ - 2,41 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,89 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,31 г/л; фибриноген - 3,83 мг/л; ПТИ - 82,5%; общий белок - 72,2 г/л; мочевина - 3,86 ммоль/л; тимоловая проба - 1,40 ед; ДК - 0,87 ммоль/г; МДА - 0,075 ммоль/г.
20.08.2014 г. - через 30 минут реперфузии: АЛТ - 0,89 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,54 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,41 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,68 мкмоль/л; ЩФ - 2,63 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,92 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,33 г/л; фибриноген - 3,81 мг/л; ПТИ - 81,8%; общий белок - 69,7 г/л; мочевина - 3,85 ммоль/л; тимоловая проба - 1,36 ед; ДК - 0,92 ммоль/г; МДА - 0,094 ммоль/г.
21.08.2014 г.: АЛТ - 1,32 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,71 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,58 ммоль/(ч·л); билирубин - 15,12 мкмоль/л; ЩФ - 2,81 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,93 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,34 г/л; фибриноген - 3,72 мг/л; ПТИ - 79,8%; общий белок - 67,4 г/л; мочевина - 3,88 ммоль/л; тимоловая проба - 1,35 ед; ДК - 1,09 ммоль/г; МДА - 0,099 ммоль/г.
23.08.2014 г.: АЛТ - 1,28 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,97 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,79 ммоль/(ч·л); билирубин - 15,14 мкмоль/л; ЩФ - 2,85 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,86 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,35 г/л; фибриноген - 3,68 мг/л; ПТИ - 80,5%; общий белок - 65,4 г/л; мочевина - 3,92 ммоль/л; тимоловая проба - 1,40 ед; ДК - 1,18 ммоль/г; МДА - 0,112 ммоль/г.
27.08.2014 г.: АЛТ - 1,13 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,82 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,61 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,67 мкмоль/л; ЩФ - 2,63 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,88 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,34 г/л; фибриноген - 3,78 мг/л; ПТИ - 80,8%; общий белок - 67,1 г/л; мочевина - 3,89 ммоль/л; тимоловая проба - 1,41 ед; ДК - 1,09 ммоль/г; МДА - 0,094 ммоль/г.
06.09.2014 г.: АЛТ - 0,78 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,44 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,45 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,41 мкмоль/л; ЩФ - 2,52 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,89 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,33 г/л; фибриноген - 3,83 мг/л; ПТИ - 81,4%; общий белок - 69,2 г/л; мочевина - 3,88 ммоль/л; тимоловая проба - 1,39 ед; ДК - 0,93 ммоль/г; МДА - 0,088 ммоль/г.
20.09.2014 г.: АЛТ - 0,73 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,45 ммоль/(ч·л); ЛДГ - 1,39 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,36 мкмоль/л; ЩФ - 2,42 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,90 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,32 г/л; фибриноген - 3,83 мг/л; ПТИ - 82,1%; общий белок - 71,8 г/л; мочевина - 3,81 ммоль/л; тимоловая проба - 1,40 ед; ДК - 0,91 ммоль/г; МДА - 0,076 ммоль/г.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение предложенного нами способа профилактики и лечения последствий ишемического воздействия на печень с внутривенным введением гептрала и кларитромицина по предложенной нами схеме при 30-минутной ишемии печени уменьшало интенсивность и способствовало нормализации биохимических процессов, препятствовало нарушению структуры печеночной паренхимы, развитию цитолитического, холестатического и гепатодепрессивного синдромов и связанных с ними выраженных функционально-морфологических изменений, тем самым предотвращая развитие ишемических изменений в органе, что значительно снижало тяжесть возможного поражения печени вследствие кислородного голодания и обеспечивало не только защитный, но и лечебный эффект.
Таким образом, предложенный нами способ позволяет продлить безопасные сроки обескровливания печени до 30 минут, обеспечивает лечение, коррекцию и профилактику ишемических и реперфузионных повреждений ткани печени и ее микроциркуляторного русла, возникающих при резекции этого органа в условиях временного выключения из кровообращения, избежать полипрагмазии, сократить сроки восстановительного лечения, способствует предотвращению массивных кровотечений при операциях на печени.