Способ хирургического удаления холестеатомы пирамиды височной кости
METHOD FOR SURGICAL REMOVAL OF CHOLESTEATOMA OF THE PYRAMID OF THE TEMPORAL BONE

Область техники.
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и может найти применение при хирургическом лечении холестатомы пирамиды височной кости.
Уровень техники.
Холестеатома пирамиды височной кости представляет собой эпидермальную кисту, которая является результатом бесконтрольного роста ороговевающего плоскоклеточного эпителия и занимает каменистую часть височной кости. Частота встречаемости среди всех патологических процессов, поражающих пирамиду височной кости, - 4-9%. Супралабиринтная форма холестеатомы - наиболее часто встречаемая среди различных вариантов холестеатом пирамиды височной кости и составляет 70% случаев. Холестеатома пирамиды является локальным агрессивным образованием, разрушающим костную ткань и окружающие ее структуры, и может распространяться в подвисочную ямку, в среднюю и/или заднюю черепную ямку. Кроме того, близость патологического процесса к лабиринту и лицевому нерву ставит под угрозу как слух, так и функцию лицевого нерва (34,6-100%).
Холестеатомы височной кости могут быть врожденными, приобретенными, в том числе ятрогенными. Появление врожденной холестеатомы височной кости объясняется сохранением эктодермального зачатка в пирамиде височной кости или среднем ухе, из которого образование далее распространяется по направлению к верхушке пирамиды височной кости. Приобретенная холестеатома, в отличие от врожденной, чаще всего развивается вследствие инвазии эпидермиса в результате его ретракции без перфорации (первичная приобретенная холестеатома) или перфорации барабанной перепонки (вторичная приобретенная холестеатома). Ряд авторов также выделяют ятрогенную холестеатому, развившуюся после хирургических манипуляций на непораженном холестеатомным процессом ухе, и посттравматическую, возникающую в результате эпидермального заноса, вызванного травмой уха.
Холестеатома состоит из трех компонентов: кистозное содержимое, матрикс и периматрикс.Кистозное содержимое (внутренний слой) является первичным компонентом холестеатомы, состоящим из полностью дифференцированных безъядерных кератиновых чешуек, смешанных с сальным отделяемым, а также гнойным и/или некротическим содержимым. Матрикс холестеатомы (средний слой) окружает кистозное содержимое и состоит из 5 слоев многослойного плоского ороговевающего эпителия, как в коже. Периматрикс холестеатомы окружает матрикс и состоит из грануляционной ткани с соединительными волокнами, которая включает в себя: коллагеновые нити, фиброциты, клетки воспаления, такие как лимфоциты, гистиоциты, плазменные клетки и нейтрофилы.
Диагностика данной нозологической формы, как правило, включает стандартный набор методов исследования, среди которых особое место отводится объективным методам: КТ височных костей высокого разрешения и МРТ в T1, Т2 и неэхопланарном диффузно-взвешенных режимах в целях оценки размеров, локализации и распространения холестеатомы.
В зоне контакта холетеатомы с костными структурами развивается ишемия вследствие давления растущей холестеатомы на костную стенку, а также происходит ферментативное воздействие ткани матрикса и периматрикса холестеатомы на прилежащие костные структуры, вследствие чего может происходить резорбция костной ткани.
2
Основным методом лечения холестеатомы пирамиды височной кости является ее хирургическое удаление. Основная цель заключается в обеспечении радикального удаления и максимально щадящего отношения к окружающим сосудисто-нервным образованиям и структурам среднего и внутреннего уха. Еще одним направлением лечения холестеатомы пирамиды височной кости является хирургическое удаление холестеатомы пирамиды височной кости с использованием различного рода лазеров. В перспективе, по данным мировой литературы, использование различного рода лазеров может сыграть свою роль в профилактике или сведении к минимуму вероятности возникновения остаточной/рецидивирующей холестеатомы и в целом имеет благополучную статистику в отношении случаев изменения слуха в послеоперационном периоде. Так, в работе Hamilton JW. (J.W. Hamilton, Efficacy of KTP Laser in the Treatment of Middle Ear Cholesteatoma, Otology & Neurology, 2005; 26:135-139) установлено, что использование КТР-лазера значительно понизило вероятность рецидива холестеатомы по данным магнитно-резонансной томографии (в DWI режиме). В ходе исследования установлено, что лазерная хирургия облегчает атравматическую диссекцию холестеатомы в области слуховых косточек и снижает риск травмирования улитки вследствие механической тракции. Имеется только одно исследование с проведением сравнения результатов 2 групп, прошедших лечение при помощи лазера (пациентов с повреждением цепи слуховых косточек и без ее повреждения). Согласно данным об изменениях слуха, использование лазера при хирургии холестеатомы не приводило к ухудшению слуха. Частота рецидивов холестеатомы височной кости варьируется в пределах 0-33%. Так, в работе Lee С.Н. и соавт.(Chang-Ho Lee, Ji Yoon Kim, Young Ju Kim, Chan Kee Yoo, Hyoung-Mi Kim, Jae-Cheul Ahn, Transcanal CO2 laser-enabled ablation and resection (CLEAR) for intratympanic membrane congenital cholesteatoma, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2015; 5), где использовался LASIK (акроним Laser-Assisted in Situ Keratomileusis - «лазерный кератомилез») эксимерный лазер и СО лазер, сообщается о наличии частоты рецидивов в 33% случаев.
Потенциальным осложнением лазерной хирургии является развитие пареза или паралича лицевого нерва. В большей части работ рекомендуется не применять лазер в близости к каналу лицевого нерва и непосредственно на нем. С учетом всех случаев, частота возникновения осложнения в виде паралича лицевого нерва составила 0,6%.
Прототипом заявляемого изобретения является способ хирургического лечения холестеатомы, описанный C.J. Mccaffer с соавт.(C.J. Mccaffer et al. Curved adjustable fibre-optic diode laser in microscopic cholesteatoma surgery: description of use and review of the relevant literature. Laryngol Otol. 2018 Apr; 132(4):360-363. doi: 10.1017/S0022215118000117.), при осуществлении которого применяется традиционный микрохирургический подход к холестеатоме через эндауральный разрез. Сначала выполняется аттикотомия, затем, в зависимости от распространения патологического процесса, совершается переход к аттикоантротомии или тимпаномастоидэктомии. Холестеатомные массы удаляют с использованием микрохирургических инструментов с последующим снятием костных структур височной кости при необходимости. Если это представляется возможным, цепь слуховых косточек сохраняют неповрежденной. Головка молоточка и тело наковальни удаляются в случае вовлечения в матрикс холестеатомы для получения доступа к более глубоким частям среднего уха. После удаления большей части холестеатомы проводится более подробная оценка труднодоступных деликатных участков. Для санации труднодоступных зон осуществляется воздействие лазером с длиной волны 532 нм и с глубиной проникновения 1-3 мм. Используется изогнутый световод для подачи диодного лазерного луча при мощности лазерного излучения от 500 мВт до 1 Вт, в импульсном режиме, с длительностью импульса 100 мс, с интервалом между импульсами 100 мс. Подобно другим видам лазера, данный лазер может быть использован в прямом контакте, однако, предпочтительнее держать его на удалении на долю миллиметра. Это препятствует обугливанию, которое может привести к приклеиванию конца волокна к обрабатываемой лазером ткани. Лазер может быть использован при вышеуказанной мощности на потенциально разрушающихся участках цепи слуховых косточек, контактировавших с холестеатомой, для обеспечения микроскопического удаления, в то же время предотвращая нанесение вреда непосредственно окружающим структурам. По той же причине он также может быть безопасно использован для иссечения капсулы с головки стремени или поражения, распространяющегося через ножки стремени. При подобных ситуациях изогнутое волокно является особенно удобным для иссечения с минимальным риском повреждения структур стремени. Для иссечения холестеатомы с канала лицевого нерва используется отсос для вытяжения капсулы, в то же время лазер может быть использован в непосредственной близости к лицевому нерву, даже когда он частично обнажен. Однако, очевидно, следует избегать направления луча непосредственно на частично обнаженный лицевой нерв. Данная методика используется в практике без возникновения случаев временной или постоянной слабости лицевого нерва. Пациент, случай которого описан в исследовании, наблюдался в течение одного года после операции. Ввиду этого сообщать о долговременных изменениях слуха было бы преждевременно. При этом по данным мировой литературы, при использовании КТР-лазера в ходе удаления холестеатомы височной кости сообщается о вероятности развития рецидивов с частотой 0-33%.
Задачей, решаемой с помощью заявляемого изобретения, является разработка способа хирургического лечения пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости, с помощью которого возможно обеспечить радикальное удаление патологического процесса наряду с полным контролем окружающих важных сосудисто-нервных структур для предотвращения их повреждения. Своевременное вмешательство на раннем этапе дает лучшие функциональные результаты в отношении слуха и работы лицевого нерва.
Для решения указанной задачи мы предлагаем способ хирургического удаления холестеатомы пирамиды височной кости, включающий осуществление хирургического доступа к холестеатоме с последующим воздействием на нее лазерным излучением, отличающийся тем, что холестеатому отсепаровывают от окружающих тканей, затем выпаривают ее с помощью TruBlue WOLF лазера длиной волны 445 нм, мощностью 1-2 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 20-40 мс, время между импульсами до 100 мс, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы постепенно уменьшают начиная с 4 мм до 0,5 мм до уменьшения холестеатомы на 80%, после чего контактно в режиме непрерывного воздействия излучения лазера с длиной волны 445 нм, мощностью до 2 Вт холестеатому полностью удаляют.
Технический результат заявленного изобретения состоит в следующем. В способе используется портативный диодный лазер нового поколения TruBlue WOLF с длиной волны 445 нм. Его излучение обладает высокой мощностью (до 10 Вт), лазер компактный, имеет небольшой вес (менее 3 кг), его легко перемещать, поддерживает оптические волокна различного диаметра. Наиболее полезной чертой TruBlue лазера является сочетание режущих и фотоангиолитических свойств при применении излучения с одной длиной волны, что обусловливает широкий спектр применения данного лазера. Мощность TruBlue WOLF лазера можно вручную настроить от 1 мВт до 10 Вт, а режим излучения лазера можно настроить от режима непрерывной волны до легко настраиваемых импульсных отрезков. В импульсном режиме рабочие циклы и длительность пауз можно настраивать по отдельности, что дает хирургу возможность для адаптации определенного периода тепловой релаксации ткани-мишени и для других видов хирургического использования. Оптоволоконный световод 300 или 400 мкм легко можно снять и заменить. Лазер может использоваться как в бесконтактном, так и в контактном режиме. При этом излучение минимально воздействует на окружающие ткани, что способствует снижению глубины их некроза.
Учитывая заводские настройки лазера, мы подобрали такие параметры работы портативного TruBlue WOLF лазера (длительность импульса, время между импульсами, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы, смена режимов), при которых имеет место минимальная степень интраоперационного повреждения жизненно важных структур среднего и внутреннего уха, благодаря чему возможен полный визуальный контроль во время операции, что способствует полному удалению холестеатомы пирамиды височной кости с коагуляцией мелких сосудов и, следовательно, снижает вероятность развития рецидива холестеатомы в отдаленном периоде.
Раскрытие сущности изобретения.
В условиях общего интубационного наркоза, под контролем нейромониторинга лицевого нерва, с использованием операционного микроскопа проводится отсепаровка кожи задней стенки наружного слухового прохода, выполняется тимпанотомия. Производится ревизия барабанной полости, оценивается распространение холестеатомы в ретротимпанум, гипотимпанум и аттик.
Бором с алмазными фрезами выполняется каналопластика, при необходимости с антромастоидотомией, с сохранением цепи слуховых косточек (по возможности).
Выполняется трансмастоидальный доступ. После выполнения расширенной аттикоантромастоидомии удаляется задняя стенка наружного слухового прохода (при ее наличии) и субтотальная петрозэктомия.
Холестеатома отсепаровывается от окружающих тканей, обнажается, мобилизируется и выпаривается портативным диодным TruBlue WOLF лазером с длиной волны 445 нм, мощностью 1-2 Вт, сначала бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 20-40 мс, время между импульсами до 50-100 мс, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы постепенно уменьшают, начиная с 4 мм, до 0,5 мм до уменьшения объема холестеатомы на 80%. Затем проводят лазерное воздействие контактно при помощи непрерывного режущего воздействия TruBlue WOLF лазера с длиной волны 445 нм, мощностью до 2 Вт до полного удаления холестеатомы.
Осуществляется ревизию всех отделов, где проводилось хирургическое вмешательство. Далее проводят пластику барабанной перепонки с последующей тампонадой наружного слухового прохода, например гемостатической губкой. Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую давящую повязку.
Краткое описание рисунков.
Рис. 1 (А,Б) По данным МРТ головы в DWI режиме: определяется ограничение диффузии в проекции пирамиды височной кости слева.
Рис. 2 - к Примеру 2: МРТ головы в DWI режиме: определяется ограничение диффузии в проекции пирамиды височной кости слева.
Рис. 3 - к Примеру 2: Холестеатома отсепаровывается от окружающих тканей, остатки матрикса холестеатомы выпариваются портативным диодными TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 1 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 40 мс, время между импульсами до 50 мс, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы постепенно уменьшают начиная с 4 мм до 0,5 мм
Рис. 4 (А,Б) - Холестеатома отсепаровывается от окружающих тканей, мобилизируется и выпаривается портативным диодными TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 2 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 20 мс, время между импульсами до 100 мс, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы постепенно уменьшают начиная с 4 мм до 0,5 мм.
Осуществление изобретения.
Пример 1. Пациентка Н., 45 лет. Клинический диагноз: Хронический гнойный средний отит слева. Холестеатома пирамиды височной кости слева.
Пациентка предъявляет жалобы на снижение слуха на левое ухо, оторею. При отоскопии левого уха определялось: заушная область не изменена, наружный слуховой проход (НСП) широкий, кожа НСП интактна, наблюдается субтотальный дефект барабанной перепонки, заполненный холестеатомными массами.
По данным пороговой тональной аудиометрии у пациентки отмечалась кондуктивная тугоухость III степени слева. По данным КТ, МРТ головы в DWI режиме у пациентки обнаружены признаки холестеатомы пирамиды височной кости слева (рис. 1 А, Б)
Проведено хирургическое лечение, в ходе которого проводился нейромониторинг лицевого нерва с использованием системы Medtronic NIM Response-3.0. Выполнялся трансмастоидальный доступ. После выполнения расширенной аттикоантромастоидомии удаляли заднюю стенку наружного слухового прохода и выполняли субтотальную петрозэктомию.
Холестеатома отсепаровывалась от окружающих тканей, мобилизировалась и под полным визуальным контролем выпаривалась портативным диодными TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 2 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 20 мс, время между импульсами до 100 мс, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы постепенно уменьшали, начиная с 4 мм до 0,5 мм до уменьшения размеров холестеатомы на 80%, затем контактно при помощи непрерывного режущего воздействия портативного диодного TruBlue лазера с длиной волны 445 нм, мощностью 1,5 Вт холестеатома полностью удалялась.
Проводилась ревизия всех отделов барабанной полости. Отмечалась сохранность структур среднего уха и лицевого нерва после лазерного воздействия. После проведенных манипуляций выполнялась тимпанопластика.
Длительность оперативного пособия составила 2,5 часа.
Патоморфологическое исследование подтвердило диагноз холестеатома. Пациентка находилась на стационарном лечении 5 дней, после чего была выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного динамического наблюдения.
В послеоперационном периоде функция мимической мускулатуры не нарушена. При динамическом наблюдении в течение 1 года после операционного вмешательства рецидивов развития холестеатомы не наблюдалось, отмечен прирост слуха.
Пример 2. Пациент Е., 49 лет. Клинический диагноз: Хронический гнойный средний отит слева. Холестеатома пирамиды височной кости слева. Пациент предъявляет жалобы на снижение слуха на левое ухо, оторею, слабость мимической мускулатуры слева. При отоскопии левого уха определялось: НСП широкий, кожа НСП интактна, субтотальный дефект барабанной перепонки, заполненный холестеатомными массами, слабость мимической мускулатуры слева III ст. по шкале House Brackmann.
По данным пороговой тональной аудиометрии у пациента отмечалась смешанная тугоухость III степени слева. По данным КТ, МРТ головы в DWI режиме (рис. 2) обнаружены признаки холестеатомы пирамиды височной кости слева.
Проводилось хирургическое лечение, в ходе которого использовался нейромониторинг системы Medtronic NIM Response-3.0 лицевого нерва. Выполнялся трансмастоидальный доступ. После выполнения расширенной аттикоантромастоидомии удаляли заднюю стенку наружного слухового прохода и выполняли субтотальную петрозэктомию.
Холестеатома отсепаровывалась от окружающих тканей, мобилизовалась и под полным визуальным контролем выпаривалась портативным диодными TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 1 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 40 мс, время между импульсами до 50 мс, расстояние от конца световода до поверхности холестеатомы постепенно уменьшали начиная с 4 мм до 0,5 мм (рис 3) до уменьшения объема холестеатомы на 80%, затем контактно при помощи непрерывного режущего воздействия портативного диодного TruBlue лазера с длиной волны 445 нм, мощностью 2 Вт холестеатома полностью удалялась.
Длительность оперативного пособия составила 3,5 часа.
Патоморфологическое исследование подтвердило диагноз холестеатома. Пациент находился на стационарном лечении 5 дней, после чего выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного динамического наблюдения.
В послеоперационном периоде функция мимической мускулатуры на прежнем уровне. Спустя 1 месяц отмечено улучшение функции мимической мускулатуры, что соответствовало II ст. по шкале House Brackmann. В отдаленном периоде отмечен прирост слуха, рецидивов холестеатомы не наблюдалось.
За период с августа 2020 по октябрь 2021 года в ФГБУ НМИЦО ФМБА России проведено более 25 операций с применением разработанного способа. Разработанный способ позволил сократить частоту хирургического вмешательства за счет полного удаления холестеатомы и минимизирования риска рецидива холестеатомы височной кости и латерального основания черепа в отдаленном послеоперационном периоде, сокращения времени послеоперационной реабилитации.
По данным компьютерной томографии, МРТ головного мозга и мостомозжечкового угла в DWI режиме и отоскопической картины рецидива холестеатомы в послеоперационном периоде не отмечалось ни у одного из пациентов (максимальный срок наблюдения 12 месяцев).
В заключение следует отметить, что разработанный способ удаления холестеатомы может быть применен у пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложненным холестеатомой пирамиды височной кости.