Программа скрининг-эндоскопии желудочно-кишечного тракта: могут ли результаты корректировать задачи?

Онкология

9. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной железы // Практическая онкология. - 2010. - Том 11, № 2. - С. 60-65.

10. Федоров Н.М., Шаназаров Н.А., Сабиров А.А., Нохрин Д.Д., Чижик А.В., Ефремов Д.П., Карпова Л.И. Роль и место морфологической верификации непальпируемых новообразований молочных желез // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - N° 3-4. - С. 33-35.

ПРОГРАММА СКРИНИНГ-ЭНДОСКОПИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА:

МОГУТ ЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКТИРОВАТЬ ЗАДАЧИ?

Е.В. Чесноков 1, Н.А. Шаназаров 6, И.С. Волчкова 3, К.У. Батырбеков 4, Ж.К. Сагандыков 5,

А.Б. Преферансов 1, А.А. Хойрыш 2

Тюменская ГМА, г. Тюмень, Россия 2 Консультативно-диагностический центр, г. Тюмень 3Медицинский Университет Астана, г. Астана, Казахстан 4НИИ травматологии и ортопедии, г. Астана, Казахстан 5РДЦ, г. Астана, Казахстан

6НЦ онкологии и трансплантологии, г. Астана, Казахстан

За последние годы четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости онкологической патологией в Тюменской области, в среднем на 3-4% в год. Это общая тенденция, характерная не только для данного региона. В лидерах по частоте - злокачественные опухоли кожи, рак легких и бронхов, молочной железы. Но следующие 3 места прочно занимает злокачественные заболевания желудочно-кишечного тракта: желудок, ободочная и прямая кишка. Рак желудка лидирует среди всей онкопатологии в плане выявления этого заболевания в запущенной форме [12, 15, 16]. В течение года с момента постановки диагноза в регионе умирает каждый второй пациент с раком желудка, и 3 больных из 5 - с раком пищевода [9, 10, 11]. Такая ситуация не может не диктовать принятия неотложных мер. Одной из перспективных мер является массовая эндоскопическая диагностика. Эндоскопические исследования сложно расценивать как скрининговые, исходя из определения ВОЗ, поскольку они относятся к разряду достаточно дорогих, предъявляют высокие требования к качеству оборудования и его обработки, квалификации специалистов, что ограничивает их массовое применение в условиях небольших кабинетов и отделений эндоскопии [1-7]. Целевое создание под скрининг крупных диагностических эндоскопических центров требует больших экономических и организационных затрат, и пока не изучено. Видимо, поэтому какого-то значимого опыта по эндоскопическому скринингу опухолей желудочно-кишечного тракта, по данным отечественной литературы, нами не обнаружено.

Цель работы: оценить возможности и эффективность программы массовой эндоскопической ранней диагностики злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, а также эффективность выявления иной патологии.

Материал и методы. В материл исследования вошел опыт работы в течение 1,5 лет (2-4 кварталы 2012 г. и 1-3 кварталы 2013 г.) по программе эндоскопического скрининга, определенной совместным приказом руководства здравоохранением области и города Тюмени.

Граница между симптомной диагностикой и чистым скринингом на практике не такая явная. Для определенного отбора мы сделали ставку на выявление факторов риска. Отбор пациентов на скрининговое профилактическое эндоскопическое исследование осуществлялся участковыми терапевтами, врачами общей практики, хирургами и другими специалистами при наличии следующих факторов.

Критерии отбора пациентов на эзофагогастродуо-деноскопию (возраст - взрослые): пациенты с наличием факторов риска в анамнезе по раку желудка и пищевода и желудочно-кишечным кровотечениям: хронический атрофический гастрит; язва желудка; наличие в желудке бактерий Helicobacter pylori; аденоматозные полипы; кишечная метаплазия и тяжелая дисплазия; наличие рака желудка в анамнезе, либо у близких родственников; употребление чрезмерно соленой пищи и ограниченное потребление свежих овощей фруктов, a также частое употребление гриль-, копченых и вяленых продуктов; употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, сырой рыбы; курение и употребление алкогольных напитков; пищевод Барретта; дуоденога-стральный рефлюкс; ожирение; прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Критерии отбора пациентов на сигмоидоскопию (возраст - взрослые): пациенты с наличием факторов риска в анамнезе по раку сигмовидной и прямой кишок; хронические запоры, пролежни и язвы; полипы (аденоматозные, ворсинчатые); онкологический анамнез: пациенты, у которых ранее был диагностирован рак толстой кишки и проведено соответствующее лечение; женщины, перенесшие рак яичников, матки или молочной железы; наследственность: наличие

рака ободочной и прямой кишки у кровных родственников, особенно в возрасте <55 лет, или у нескольких родственников; семейный полипоз толстой кишки; воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона); курение; диета: (повышенное содержание красного мяса в диете и малое употребление свежих фруктов, овощей, домашней птицы и рыбы); ожирение; вирус: (такие как некоторые штаммы вируса папилломы человека), употребление алкоголя, особенно в больших количествах.

Для технической реализации проекта была расширена регистратуру с 2-х до 10 окон, введен многоканальный call-центр для записи по телефону. Одновременная работа 6 врачей (5 - на гастроскопию, 1 - на сигмоидоскопию), наличие большого парка современных видеоэндоскопов, непрерывная автоматическая их обработка после исследования с возвратом снова в исследование, позволила выполнять до 150 исследований за рабочий день. Также заблаговременно разрабо-

30

Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014

Онкология

тана программа автоматизированного учета пациентов и результатов исследований.

За 1,5 года в ГАУЗ ТО «Консультативно -диагностический центр», г. Тюмень выполнено 25337 скрининговых эндоскопических исследований, в том числе 19836 эзофагогастродуоденоскопий

Результаты и обсуждение.

При эзофагогастродуоденоскопии выявлено 84 пациента со злокачественной патологией пищевода и желудка, что составило 0,4%. Рак желудка встретился в 4 раза чаще, чем рак пищевода (67 и 16 пациентов соответственно). При сигмоидосокпии частота выявления злокачественных опухолей оказалась в 2 раза выше -0,8%, или 48 выявленных случаев на 5501 исследование. Всего в сумме злокачественные опухоли выявлены за 1,5 года в результате 25331 исследований у 132 пациентов. Таким образом, у 1 из 200 пациентов с обозначенными выше факторами риска обязательно обнаруживается злокачественное новообразование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Скрининговая эндоскопия

Рис. 1. Общая характеристика выполненных эндоскопических исследований, и выявленных злокачественных и предраковых заболеваний.

Полипоз желу дка Язвенная болезнь желудка Гиперпластический гастрит Полипоз пищевода Пищевод Баретта Метаплазия Лейомиома Полипоз ДПК Язва пищевода Лейкоплакие пищевода

патологии оказалось намного больше: без малого 2 тысячи человек. Предраковая патология была выявлена в каждом тринадцатом эндоскопическом исследовании.

Самые часто встречающиеся предраковые заболевания - полипоз желудка и пищевода, язвы желудка и пищевода, пищевод Баретта, гиперпластический гастрит, лейомиома (рис. 1, 2).

Особенно впечатляющим оказалось число пациентов с диагностированной при эндоскопическом исследовании доброкачественной патологии желудочнокишечного тракта (рис. 3, 4). У 1 пациента из 29 выявлена открытая язва ДПК, у каждого восьмого- эрозивный процесс в желудке или ДПК, с такой же частотой -эндоскопические проявления рефлюкс-эзофагита. Безусловно, эндоскопическая верификация данных заболеваний позволила своевременно назначить адекватную терапию выявленной патологии, и предупредить возможные осложнения (язвенные кровотечения, перфорации).

При сигмоидоскопии объективные проявления хронического геморроя различной степени выраженности обнаружены у 60% обследованных пациентов. Данный факт позволил организовать при ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр» кабинет колопроктологии с постоянным штатом в 2 врача-колопроктолога, с работой в 2 смены, с собственной малой операционной. Тем не менее, выявление все новых и новых пациентов с доброкачественной патологией аноректальной зоны настоятельно диктует расширение колопроктологической службы, с возможностью круглосуточного пребывания пациентов, и операциями под общим обезболиванием.

Хр атрофический гастрит Хр. гастродуоденит Рефлюкс-эзофагит Эр озивный гастр ит Эзофагит Хронический гастрит Язвенная болезнь ДПК Эрозивный бульбит Г астр ит опер. желу дка Лейомиома Язва ГЭА

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

Рис. 3. Частота и структура выявленной доброкачественной патологии пищевода, желудка и 12-перстной кишки (на 19836 выполненных ЭФГДС).

0 200 400 600 800

Рис. 2. Частота и структура выявленной предраковой патологии пищевода, желудка и 12-перстной кишки (на 19836 выполненных эзофагогастродуоденоскопий).

При всей важности выявления именно злокачественной патологии, частота выявленной предраковой

Следует отметить, что в процессе реализации эндоскопической скрининговой программы проводилась также верификация и доброкачественной патологии желудочно-кишечного тракта (язвенные и эрозивные, воспалительные острые и хронические процессы), что позволило оптимизировать лечебную программу у данных пациентов.

Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал

31

Онкология

Хр. проктосигмоидит 1 4052

Хр. геморрой 1 3322

Анальная трещина 49

Хронический колит 17

Эр озивный пр октит 4

т-----------1----------1-----------1----------1

0 1000 2000 3000 4000 5000

Рис. 4. Частота и структура выявленной доброкачественной патологии сигмовидной и прямой кишки (на 5501 сигмоидоскопию).

Выводы:

1. С учетом полученных результатов эндоскопическая скрининговая программа представляется нам эффективным и реальным способом выявления злокачественных новообразований. Установлено, что при использовании факторов риска частота выявления злокачественных новообразований при ЭГДС составляет

0. 4., при сигмоидосокпии - 0,8%.

2. Установлено, что при использовании факторов риска частота выявления предраковой патологии пищевода, желудка и 12-перстной кишки составила 7,7%, сигмовидной и прямой кишки - 5,6%. Все указанные пациенты взяты на диспансерный динамический учет.

3. Особенно значимым в количественном отношении оказалась роль программы эндоскопических исследований для выявления доброкачественной патологии. Выявление сотен пациентов (с язвенными, эрозивными процессами, с нарушениями моторно-эвакуаторной функции ЖКТ) позволило своевременно назначить корригирующую терапию, провести профилактику возможных хирургических осложнений,

4. В итоге скрининговая программа эндоскопических исследований оказалась эффективна не только в отношении выявления злокачественных заболеваний. Продемонстрирована высокая эффективность принципа массовых эндоскопических исследований и для диагностики доброкачественной патологии, что позволило оптимизировать лечебную программу у данных пациентов.

5. Результаты реализации скрининговой программы позволяют говорить об определенной трансформации в понимании задач данной программы, принципиально по-новому обосновать необходимость ее выполнения и финансирования, и служат объективным основанием для создания новых лечебных структур (введение кабинета колопроктолога, расширение штатов гастроэнтерологов).

Литература:

1. World Gastroenterology Organisation, 2008 WGO Practice Guidelines. http//oemmndcbldboiebfnladdacbdfmadadm/http://

www.nghd.pt/nghd/images/colorectal_cancer_screening.pdf

2. Rex D.K., Johnson D.A., Lieberman D.A. et al. Colorectal cancer prevention 2000 Screening recommendations of the American College of Gastroenterology // Am. J. Gastroenterol. -2000. - № 95. - Р. 868-77.

3. Kudo S. Early colorectal cancer. Detection of depressed types of colorectal carcinoma. - Tokyo: Igaku-Shoin, 1996.

4. Kashida Н., Showa University Northern Yokohama Hospital,

Digestive Center, Yokohama,Japan, Техника выполнения коло-носкопии // Клиническая эндоскопия. - 2008. - № 2.

5. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis // European Commission. European Union, 2010. 978-92-79-16435-4 ISBN.

6. Rembacken B., Ponchon T. et al. Quality in screening colonoscopy // Endoscopy. - 2012. - № 44. - Р. 957-968.

7. Кашин С.В., Завьялов Д.В., Надежин А.С. и др. Новые методики эндоскопического скрининга предопухолевой патологии и колоректального рака и необходимые условия их эффективного применения в клинической практике // Клиническая эндоскопия. - 2009. - № 3. - С. 7-13.

8. Чесноков Е.В., Шарапова Л.П., Одегов Е.В. и др. Эффективность скрининг-эндоскопии желудочно-кишечного тракта. -Астана, 17 октября 2013. - С. 94-95.

9. Машкин А.М., Шаназаров Н.А., Батырбеков К.У. и др. Результаты 1,5 лет реализации программы скрининг-эндоскопии желудочнокишечного тракта в условиях специализированного диагностического центра // Мат. VII терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень, 2013. - С. 90.

10. Машкин А.М., Шаназаров Н.А., Чесноков Е.В. и др. Эффективность скрининг-эндоскопии желудочно-кишечного тракта // Мат. республиканской конференции с международным участием «Перспективы развития консультативно-диагностической помощи в Республике Казахстан». - Астана, Казахстан, 2013. - С. 94-95.

11. Чесноков Е.В., Машкин А.М., Шаназаров Н.А. и др. Организация массовых эндоскопических обследований как функция крупных диагностических центров // Мат. Международной научнопрактической конференции в честь юбилейного празднования 5-летия Клинико-Диагностического центра: «Инновации в оказании скорой медицинской помощи и актуальные вопросы медицины». -Туркестан, 2014. - С. 101-104.

12. Шаназаров Н.А., Машкин А.М., Батырбеков К.У., Мидленко

А.А. Эпидемиологические аспекты колоректального рака на современном этапе // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3; URL: www.science-education.ru/117-

13440 (дата обращения: 27.06.2014).

13. Чесноков Е.В., Батырбеков К.У., Машкин А.М. и др. Анализ опыта скриннинговой сигмоидоскопии // Эндохирургия. Астана, Казахстан. - 2014. - № 3. - С. 150.

14. Машкин А.М., Шаназаров Н.А., Батырбеков К.У. Роль эндоскопических методов в ранней диагностике колоректального рака (обзор литературы) // Фундаментальные исследования. -2014. - № 7 (Ч. 4). - С. 843-847.

15. Машкин А.М., Шаназаров Н.А., Сагандыков Ж.К., Преферансов А.Б. Современные возможности ранней диагностики рака желудка // Медицинская наука и образование Урала. - 2014. - № 3. - С. 112-116.

16. Шаназаров Н.А., Машкин А.М., Мидленко А.А., Сагандыков Ж.К. Рак желудка. Эпидемиологические особенности на современном этапе // Современные проблемы науки и образования. -2014. - № 4. http:// http://www.science-education.ru/118-13863

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ С ТРЕХМЕРНЫМ ЗБ-МОДЕЛИРОВАНИЕМ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ

А.К. Юрченко, Л.А. Колесова, К.А. Никитина

МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) составляет около 85-90% среди первичных злокачественных опухолей печени [1, 2]. Занимает восьмое место по частоте распространения злокачественных опухолей в мире. Различают солитарную и диффузную формы роста. Размеры основного опухолевого узла от 6 до 20 см в диаметре, что значительно больше, чем при холангио-целлюлярном раке.

32

Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014