СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОНАЦИОННОЙ КОНТРАКТУРЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ ПРИ СПАСТИЧЕСКИХ ФОРМАХ ДЦП
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PRONACTIVE CONTRACTION OF THE FOREARM OF CHILDREN WITH SPASTIC FORMS OF CEREBRAL PALSY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении пронационной контрактуры предплечья у детей и подростков со спастическими формами ДЦП.
Известен способ транспозиции сухожилия круглого пронатора (Мирзоева И.И., Ненько A.M. и др. Хирургическое лечение пронационно-сгибательных контрактур предплечья и кисти у больных с детским церебральным параличом. Методические рекомендации. - Ленинград, 1980), при котором выполняют выкраивание надкостничного лоскута от места прикрепления сухожилия дистальней по лучевой кости с последующей транспозицией в положение супинатора.
Недостатком способа является чрезкостный шов надкостничного лоскута, который не обеспечивает достаточной прочности фиксации за счет заведомо меньшей прочности шовного материала и надкостницы в сравнении с сухожилием и требует длительной внешней иммобилизации, а также обширный доступ с выкраиванием надкостничного лоскута, что в значительной степени увеличивает травматичность вмешательства.
Известен способ (патент РФ на изобретение №2 269 319, МПК А61В 17/56 (2006.01), опубл. 10.02.2006. Бюл. №4) применения схожей пластики, но без рассечения сухожилия круглого пронатора, а выведение в положение супинатора происходит благодаря остеотомии лучевой кости, проведении круглого пронатора через дефект по линии остеотомии и остеосинтез лучевой кости.
Недостатком данного метода является чрезмерная травматичность вмешательства, дающего идентичный эффект в сравнении с описанной выше транспозицией круглого пронатора. При этом вмешательство сопровождается остеотомией лучевой кости. Вторым недостатком является нестабильность остеосинтеза спицами Киршнера, что, в свою очередь, требует длительной внешней иммобилизации до полной консолидации лучевой кости.
Наиболее близкое пособие к заявляемому - это способ ( et al. The results of surgical treatment for pronation deformities of the forearm in cerebral palsy after a mean follow-up of 17.5 years Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2015) 10:106 DOI 10.1186/s13018-015-0251-3), заключающийся в доступе на сухожилие круглого пронатора и дистальнее сухожилия, последовательном выделении сухожилия круглого пронатора и, как его продолжения, надкостничного лоскута лучевой кости. Далее выполняют сквозной канал в диафизе лучевой кости в передне-заднем направлении и заводят надкостничный лоскут в канал с тыльной поверхности лучевой кости, осуществляя тем самым транспозицию круглого пронатора в положение супинатора. Фиксация надкостницы в канале производится лигатурным швом.
Основным недостатком данного способа является недостаточная надежность прикрепления надкостничного лоскута и сухожилия круглого пронатора швом за счет заведомо худшей механической прочности надкостничного лоскута и шовного материала в сравнении с сухожилием круглого пронатора. Данное обстоятельство, в свою очередь, требует внешней иммобилизации до полного сращения и, соответственно, приводит к увеличению сроков реабилитации таких пациентов за счет невозможности проведения реабилитационных мероприятий в условиях внешней иммобилизации.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения - разработка метода оперативного лечения пронационной контрактуры предплечья у детей и подростков с ДДП, которое обеспечивает надежное удержание предплечья в положении коррекции и не требует внешней иммобилизации для возможности скорейшей реабилитации.
Поставленная задача решается тем, что способ хирургического лечения пронационной контрактуры у детей и подростков при спастических формах ДДП включает выполнение оперативного доступа, отсечение дистального сухожилия круглого пронатора от места прикрепления и его проведение через межкостный промежуток на тыльную поверхность лучевой кости с последующей фиксацией в положении супинатора. Согласно предлагаемому изобретению оперативный доступ выполняют по лучевому краю в средней трети предплечья и осуществляют выход на место прикрепления дистального сухожилия круглого пронатора. Перед отсечением от места прикрепления сухожилие прошивают швом-держалкой. Из того же оперативного доступа отсепаровывают межкостную мембрану от лучевой кости на уровне средней трети предплечья. Проведение сухожилия круглого пронатора на тыльную поверхность лучевой кости осуществляют с помощью иглы Дешана и нити шва-держалки, которые проводят в пространство между лучевой костью и межкостной мембраной. Фиксацию круглого пронатора в положении супинатора осуществляют следующим образом: выполняют сквозную перфорацию лучевой кости на 1-3 см проксимальнее уровня места прикрепления круглого пронатора в передне-заднем направлении. В полученный канал в лучевой кости из тыльной поверхности лучевой кости в ладонном направлении проводят сухожилие круглого пронатора с одномоментной супинацией предплечья в положение коррекции, фиксируют сухожилие круглого пронатора в канале лучевой кости биодеградируемым винтом. Затем ушивают оперативный доступ.
Оперативный доступ в проекции сухожилия круглого пронатора по лучевой поверхности позволяет достичь сухожилия круглого пронатора и лучевой кости без травматизации иных значимых анатомических образований, особенно в сравнении с обширными доступами на предплечье при необходимости выделять сухожилие круглого пронатора с надкостничным лоскутом.
Более проксимальное положение места прикрепления круглого пронатора при его транспозиции позволяет сохранить механическую прочность сухожилия за счет крепления к лучевой кости самого сухожилия, а не надкостницы. При этом сокращается объем оперативного доступа и, соответственно, травматичность оперативного вмешательства, поскольку выделение сухожилия требует меньшего оперативного доступа, чем выделение сухожилия с надкостничным лоскутом.
Фиксация биодеградируемым винтом сухожилия круглого пронатора в сформированном канале лучевой кости позволяет достичь приемлемой прочности фиксации и отказаться от внешней иммобилизации, что дает возможность начала ранних реабилитационных мероприятий и скорейшего послеоперационного восстановления пациентов.
Внешняя иммобилизация оперированной конечности не требуется и позволяет пациенту осуществлять раннюю активизацию в объеме реабилитационных мероприятий.
Предлагаемое изобретение поясняется схематическими изображениями, где на фиг. 1 представлено расположение костей предплечья и круглого пронатора до коррекции, на фиг. 2 - после коррекции.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Осуществляют доступ по лучевому краю предплечья в средней его трети и осуществляют выход на место прикрепления дистального сухожилия круглого пронатора 1. Дистальное сухожилие круглого пронатора 1 выделяют, прошивают нитью ПГА 2.0 швом Кюнео, отсекают и берут на держалку. Из того же оперативного доступа на уровне средней трети предплечья проводят отсепаровывание межкостной мембраны от лучевой кости 2. На этом уровне в передне-заднем направлении сверлом формируют канал 3 в лучевой кости 2. Наносят в канале 3 резьбу мечиком соответствующего размера. Иглой Дешана сухожилие круглого пронатора 1 проводят через межкостную мембрану на тыльную поверхность лучевой кости 2 и далее проводят через сформированный канал 3 лучевой кости 2 в супинационном положении предплечья. Фиксируют сухожилие 1 в канале лучевой кости 2 биодеградируемым винтом. Ушивают операционную рану. Накладывают асептическую повязку.
Клинический пример.
Пациентка Л., 14 лет. Диагноз: ДЦП: спастическая левосторонняя гемиплегия. Пронационная контрактура левого предплечья Gschwind & Tonkin 3. Флексионная контрактура кистевого сустава Zancolli 2а.
Проведено оперативное вмешательство по поводу пронационной контрактуры предплечья: из доступа по латеральной поверхности левого предплечья в средней его трети в проекции точки прикрепления круглого пронатора выполнен продольный доступ 4 см. Последовательно выделена лучевая кость с прикрепленным к ней круглым пронатором. Сухожилие круглого пронатора прошито нитями и отсечено. Дрелью 3.5 мм выполнен канал лучевой кости в передне-заднем направлении проксимальнее точки прикрепления круглого пронатора на 1 см. В канале нанесена резьба мечиком 4.0 мм. На уровне проведения канала осуществлена отсепаровка межкостной мембраны от лучевой кости. С помощью иглы Дешана круглый пронатор проведен через межкостную мембрану на тыльную поверхность лучевой кости и заведен в полученый канал лучевой кости с одновременным приданием предплечью положения коррекции. Под достаточным натяжением мышцы круглого пронатора для удержания предплечья в положении умеренной коррекции выполнена якорная фиксация круглого пронатора в полученном канале лучевой кости. Ушивание операционной раны. Асептическая повязка.