Способ лазерного лечения кистозного макулярного отека
METHOD FOR CYSTIC MACULAR EDEMA LASER TREATMENT

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано в лечении кистозного макулярного отека высотой не более 500 мкм при посттромботической ретинопатии (ПТРП), диабетической ретинопатии (ДР) и центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП).
Макулярный отек (МО) устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран. МО является неспецифическим признаком многих заболеваний глазного яблока и клинически проявляется безболезненным снижением центрального зрения на одном глазу.
Гистологически МО представляет собой скопление жидкости в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях сетчатки, а также отеком клеток Мюллера. Жидкость скапливается в расширенных межклеточных пространствах сетчатки (иногда связанных с внутриклеточным пространством) в макулярной области.
Согласно имеющейся классификации МО подразделяется на диффузный, кистозный и фокальный. Фокальный отек развивается вследствие локальной диффузии из микроаневризм или измененных сосудов, а диффузный отек - в результате гиперпроницаемости всей перимакулярной капиллярной сети.
Кистозный МО часто сопровождается значительным снижением остроты зрения и может приводить к таким осложнениям, как дистрофия пигментного эпителия сетчатки, ламеллярное макулярное отверстие, эпиретинальная мембрана.
Для лечения МО в настоящее время используются интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, глюкокортикостероидов (ГКС), панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРК), фотодинамическая терапия (ФДТ) и различные схемы консервативного лечения.
Нередко выбираемая методика терапии является дорогостоящей для пациента, что является серьезной проблемой в подборе необходимой тактики лечения для каждого больного.
Несмотря на разнообразие применяемых методик они недостаточно эффективны и не обеспечивают возвращения зрительных функций. Расширение возможностей лазерного лечения за последние 10 лет связано с широким применением в клинической практике субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ). При наличии зон ишемии и неоваскуляризации адекватная по объему классическая ПРК обеспечивает стабилизацию патологического процесса, ведет к регрессу новообразованных сосудов, блокированию участков ишемии, улучшению кровообращения в сетчатке. Однако ПРК нередко утяжеляет течение МО и тем самым приводит к снижению зрительных функций. Кроме того, метод коагулирующего воздействия имеет ограничение в применении в аваскулярной макулярной зоне (М3) сетчатки вследствие оказания деструктивного воздействия на микроструктуры хориоретинального комплекса (ХРК), то есть не всегда является возможным при наличии точек фильтрации при центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП) в парафовеолярной зоне.
Обычные лазерные методики при его лечении неприемлемы, а введение ингибиторов ангиогенеза и ГКС интравитреально - инвазивно и финансово малодоступно.
Известен способ лазерного лечения диабетического макулярного отека (патент RU 2525202 C1, опубл. 08.20014), заключающийся в том, что проводят лазеркоагуляцию высокой плотности диодным лазером с длиной волны 810 нм, длительность импульса 0,2 с, диаметр пятна облучения 100 мкм, интервал между лазерными аппликациями в 0-1 диаметр пятна облучения. Мощность излучения лазера подбирается до появления минимального ожога на наиболее пигментированном участке облучаемой ткани после 1-2 из 10 воздействий лазера (преимущественно субпороговое облучение). Лазерные аппликации производят только в пределах отека сетчатки в заднем полюсе глаза (в пределах сосудистых аркад).
Недостатками известного способа являются неселективность длины волны лазерного излучения, отсутствие скважности лазерного излучения, в связи с этим, учитывая длину волны, возможен термический нагрев и повреждение пигментного эпителия.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения ретиноваскулярного макулярного отека (патент RU 2527360 C1, опубл. 27.08.2014), заключающийся в следующем. Вводят интравитреально ингибитор вазоэндотелиального фактора роста. Через 30 мин проводят субпороговую микроимпульсную лазеркоагуляцию инфракрасным лазером с длиной волны 810 нм в один этап всей области макулы, за исключением центральной аваскулярной зоны, циркулярными рядами в шахматном порядке. Расстояния между лазерными коагулятами по всей площади воздействия равны одному коагуляту. Далее с удвоенным интервалом между лазерными коагулятами и с меньшей мощностью излучения до 800 мВт проводят лазерную обработку перимакулярной зоны, не доходя 500 мкм до височных сосудистых аркад при диабетической ретинопатии, либо верхней или нижней половины перимакулярной зоны при тромбозе ветви центральной вены сетчатки.
Недостатками известного способа являются не селективная по отношению к макулярной области длина волны данной лазерной установки, отсутствие индивидуального подбора мощности лазерного излучения и, как следствие, высокий риск повреждающего воздействия на пигментный эпителий. Кроме этого, недостатком способа является его инвазивность и, как следствие, высокий риск послеоперационных осложнений, таких как гемофтальм, эндофтальмит.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является повышение эффективности лечения кистозного макулярного отека высотой менее 500 мкм, возможность неоднократного применения, а также уменьшение побочных осложнений.
Технический результат: повышение эффективности лечения, а также уменьшение побочных осложнений.
Технический результат достигается заявляемым способом, заключающимся в следующем.
До начала лечения выполняли тестирование получаемого коагулята в режиме sup/scan для определения субпорогового режима лазерного воздействия, которое заключается в следующем: вдоль сосудистых аркад выбирают участок сетчатки, на который в режиме единичного импульса наносят тестовый коагулят 1 степени, с последующим уменьшением мощности до момента исчезновения коагулята и определением субпороговой величины лазерного воздействия.
Затем в зависимости от выраженности макулярного отека, устанавливают скважность и наносят аппликаты в виде равномерно распределенной решетки на всю область макулярного отека со следующими параметрами лазерного излучения: длина волны 577 нм, мощность 140-325 Вт, экспозиция 20-25 нс, скважность 10-12%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 125-475 штук. Выбор параметров лазерного излучения зависит от высоты макулярного отека, прозрачности оптических сред глаза и степени пигментации глазного дна.
Определяющими отличиями заявляемого способа от прототипа, являются:
1. На область макулярного отека осуществляют воздействие лазерного излучения желтого спектра с длиной волны 577 нм в микроимпульсном режиме, которое является наиболее селективным в отношении клеток ретинального пигментного эпителия и максимально поглощается меланином, при этом исключается повреждение функционально значимой области сетчатки, что обеспечивается отсутствием поглощения излучения данного спектра ксантофильным пигментом М3. Кроме этого, длина волны 577 нм дает меньшее рассеивание при прохождении оптических сред глаза, обеспечивает более равномерное облучение ткани в очаге воздействия, снижает риск болевых ощущений для пациента и возможность побочных осложнений.
2. Пациенту с выявленным кистозным макулярным отеком наносят аппликаты в виде равномерно распределенной решетки на всю область макулярного отека с помощью лазерной установки в субпороговом режиме со следующими параметрами лазерного излучения: длина волны 577 нм, мощность 140-325 Вт, экспозиция 20-25 нс, скважность 10-12%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 125-475 штук, что позволяет повысить эффективность способа. При этом способ осуществляют в один этап, что существенно сокращает время лечения.
Предложенным способом было проведено лазерное лечение на 49 глазах у 42 пациентов, у которых был выявлен МО. В таблице 1 представлена структура группы.
Сопутствующая соматическая патология: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа.
Всем пациентам до лечения и через 1 месяц после проведенного лечения было проведено полное стандартное офтальмологическое обследование, включающее оптическую когерентную томографию (ОКТ), микропериметрию и по показаниям флуоресцентную ангиографию (ФАГ).
В группу не включались пациенты, которым было проведено консервативное лечение, интравитреальное введение ГКС или ингибиторов ангиогенеза, высота отека более 500 мкм, наличие тракционного компонента.
Все пациенты субъективно отмечали положительную динамику зрительных функций.
Динамика остроты зрения и данных динамики ОКТ представлена в таблице 2.
В результате проведенного лечения во всех случаях были получены: улучшение остроты зрения, снижение высоты макулярного отека, по данным ОКТ, улучшение цитоархитектоники сетчатки и уменьшение количества кистозных полостей.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Пациентка С. 64 года. DS: Посттромботическая ретинопатия OS. В макулярной зоне кистозный отек высотой 275 нм.
Анамнез: Тромбоз ЦВС OS в мае 2013 года. В 2013 году курс консервативного лечения, ПРЛКС OS. В 2015 году СМИЛВ OS в 2015 году.
До лечения Visus OS 0,02 (фиг. 1).
Пациентке было проведено лечение левого глаза (OS) заявляемым способом. На всю область кистозного макулярного отека наносили аппликаты в виде равномерно распределенной решетки с помощью лазерной установки Supra 577 нм (производитель «Quantel medical») в субпороговом режиме со следующими параметрами лазерного излучения: длина волны 577 нм, мощность 190 мВт, экспозиция 20 нс, скважность 10%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 125 штук. После лечения Visus OS 0,05 (фиг. 2).
Результатом лазерного лечения явилось повышение остроты зрения с 0,02 D до 0,05 D. Высота макулярного отека по данным ОКТ уменьшилась с 275 до 220 нм. У пациентки объективно достигнуто повышение остроты зрения, зафиксировано улучшение цитоархитектоники сетчатки, восстановление профиля фовеолярной впадины по данным ОКТ и субъективное улучшение зрительных функций.
Пример 2
Пациент Н. 48 лет. DS: ЦСХРП хроническая форма OS. Рецидивирующее течение. Курсы консервативного лечения. По данным ФАГ: в макуле обширная зона гиперфлюоресценции без четкой точки просачивания, множественные мелкие зоны блокирования флюоресценции (отложения на пигментном эпителии). На фиг. 3 представлено фото глазного дна левого глаза (в красном и черно-белом цвете).
До лечения Visus OS 0,3 (фиг. 4).
Пациенту было проведено лечение левого глаза (OS) заявляемым способом. На всю область макулярного отека наносили аппликаты в виде равномерно распределенной решетки с помощью лазерной установки Supra 577 нм (производитель «Quantel medicab) в субпороговом режиме со следующими параметрами лазерного излучения: длина волны 577 нм, мощность 140 мВт, экспозиция 25 нс, скважность 12%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 257 штук.
После лечения Visus OS 0,75 (фиг. 5).
В результате проведенного лечения получено объективное повышение остроты зрения, прилегание нейроэпителия, исчезновение кистозного макулярного отека, восстановление цитоархитектоники сетчатки в макулярной области.
Пример 3
Пациент Г. 65 лет. DS: Пролиферативная диабетическая ретинопатия, умеренная обоих глаз (OU). Диабетическая макулопатия умеренная OU, кистозный диабетический макулярный отек.
Анамнез: сахарный диабет 2 типа, 15 лет, инсулинпотребный, в течение 4 лет. ПРЛКС 3 этапа в 2014 году. В 2015 году СМИЛВ OU.
Visus до лечения OD 0,05 с корр. 0,35, Visus до лечения OS 0,05 с корр. 0,15 (фиг. 6).
Пациенту было проведено лечение обоих глаз (OU) заявляемым способом. На всю область кистозного макулярного отека наносили аппликаты в виде равномерно распределенной решетки с помощью лазерной установки Supra 577 нм (производитель «Quantel medicab») в субпороговом режиме со следующими параметрами лазерного излучения: длина волны 577 нм, мощность 325 мВт, экспозиция 20 нс, скважность 12%, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 475 штук. Visus после лечения OD 0,4, Visus после лечения OS 0,3 (фиг. 7).
В результате проведенного лечения получено объективное увеличение остроты зрения, уменьшение высоты и площади кистозного макулярного отека, восстановление профиля фовеолярной впадины.
Использование заявляемого способа позволит увеличить остроту зрения, уменьшить высоту и площадь кистозного макулярного отека, а также исключить побочные осложнения, такие как повреждение нейроэпителия, увеличение отека в ответ на лазерное излучение. Учитывая отсутствие лазериндуцированных повреждений, предлагаемый способ можно использовать неоднократно при положительной динамике.