Способ лечения первичной закрытоугольной глаукомы
METHOD OF TREATING PRIMARY ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA

Известно, что методом выбора при лечении первичной закрытоугольной глаукомы в начальной стадии является лазерная иридотомия, представляющая собой патогенетическое вмешательство при данной патологии (Нестеров А.П. Глаукома. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 360 с.). Механизм операции заключается в выравнивании внутриглазного давления (ВГД) в задней и передней камерах глаза (Нестеров А.П. Глаукома. - М. Медицина, 1995. - 256 с.). Недостатком указанного способа лечения закрытоугольной глаукомы является то, что данное вмешательство не исключает применения местной гипотензивной терапии после операции уже в начальной стадии заболевания. В соответствии со стандартами лечения первичной закрытоугольной глаукомы в ее начальной стадии рекомендуют постоянные инсталляции миотического препарата - 1-2% раствора пилокарпина гидрохлорида (Планы ведения больных. Офтальмология (Клинические рекомендации) / Под ред. О.Ю. Атькова, Е.С. Леоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 588 с.). Гипотензивный эффект пилокарпина обусловлен сужением зрачка и оттягиванием при этом радужки от ее корня, что и приводит к изменению профиля угла передней камеры, т.е. его расширению и освобождению корнеосклеральной трабекулы для пропускания внутриглазной жидкости. Однако пилокарпин вызывает не только сокращение сфинктера радужки, но и закономерное сокращение (спазм) цилиарной мышцы, что может сказываться неблагоприятно на внутриглазных гидродинамических процессах. Известно, что при сокращении цилиарной мышцы под действием пилокарпина происходит сдвиг хрусталика кпереди и книзу и уменьшение глубины передней камеры (Аккомодация: руководство для врачей. / Под ред. Катаргиной Л.А. - М.: Апрель, 2012. - 136 с.), что при закрытоугольной глаукоме крайне нежелательно. Установлено, что при глубине передней камеры 2,0-2,5 мм заболеваемость первичной закрытоугольной глаукомой составляет 0,55%, при уменьшении глубины до 1,5-2,0 мм она встречается в 10% случаев, до 1,0-1,5 мм - уже в 98% случаев (Нестеров А.П. Глаукома. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 360 с.). Кроме того, степень напряжения ресничной мышцы оказывает влияние на состояние увеосклерального оттока, который является другим направлением оттока внутриглазной жидкости помимо трабекулярного. При напряжении аккомодации и сокращении цилиарной мышцы увеосклеральный отток жидкости снижается, а при ее расслаблении он увеличивается (Нестеров А.П. Глаукома. - М. Медицина, 1995. - 256 с.). Установлено, что применение пилокарпина, вызывающего медикаментозный спазм цилиарной мышцы, снижает объем увеосклерального оттока до 0-3% (Bill A., Phillips C.L. Uveoscleral drainage of aqueous humor in human eyes. Exp.Eye Res. 1971; 12: 275).
Наиболее неблагоприятные условия для формирования симптомокомплекса первичной закрытоугольной глаукомы складываются в глазах пациентов с такими анатомическими особенностями как короткая передне-задняя ось глазного яблока, мелкая передняя камера, узкий или закрытый угол передней камеры, относительно большой хрусталик (Иванов Д.И. Закрытоугольная глаукома: анатомические и патогенетические особенности лечения. Глаукома. 2004; 3: 40-49). Эти анатомические особенности присутствуют в основном в глазах пациентов с гиперметропической рефракцией (Сорокин Е.Л., Марченко А.Н., Данилов О.В. Динамика морфометрических показателей гиперметропических глаз в различные возрастные периоды жизни и их значение для формирования факоморфической глаукомы. Глаукома. 2009; 4: 9-13). Для данного вида рефракции, особенно для средней и высокой ее степени, типична постоянная перегрузка аккомодационного аппарата в целом и цилиарной мышцы в частности, пытающейся компенсировать несовершенство оптической системы и нечеткое изображение (Сергиенко Н.М. Офтальмологическая оптика. - 2-е изд., перераб. и доп.- М: Медицина, 1991.- 144 с.). Перегрузка аккомодации при гиперметропии присутствует при всех видах зрительной нагрузки (вблизи, на средней дистанции и вдали), а критической степени она достигает у гиперметропов пресбиопического возраста, т.е. после 40 лет, когда в аккомодационном аппарате возникают инволюционные изменения, что является фоном для развития глаукомы (Пресбиопия /Под ред. О.И. Розановой, А.Г. Щуко. - М.: Издательство «Офтальмология». 2015. - 154 с.). Таким образом, применение пилокарпина у пациентов с гиперметропической рефракцией ввиду дополнительно вызванного медикаментозного усиления сокращения цилиарной мышцы приводит к нефизиологическому хроническому мышечному спазму, который может блокировать увеосклеральный отток внутриглазной жидкости практически полностью. Другой причиной декомпенсации ВГД с развитием злокачественной глаукомы у таких больных может быть и постоянное смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, вызванное хроническим получением миотиков (Нестеров А.П. Глаукома. - М. Медицина, 1995. - 256 с.).
Задачей заявляемого способа диагностики является повышение эффективности лечения первичной закрытоугольной глаукомы в начальной стадии у пациентов с гиперметропией.
Техническим результатом предлагаемого способа является начинаемая после выявления глаукомы и в дальнейшем постоянно осуществляемая полная немедикаментозная разгрузка аккомодации посредством снятия спазма цилиарной мышцы у пациентов с гиперметропией и первичной закрытоугольной глаукомой в начальной стадии. Разгрузка аккомодации приводит 1) к углублению передней камеры и увеличению открытию ее угла, который считается открытым с 35 и более градусов (Kanski J.J. Clinical ophthalmology: a systematic approach. -Edinburgh: Elsevier Butterworth-Heinemann, 6th edition, 2007. - 931 p.) и 2) к углублению супрацилиарного пространства, что приводит к усилению увеосклерального оттока внутриглазной жидкости (Нестеров А.П. Глаукома. - М. Медицина, 1995.- 256 с.). Оба изменения в конечном итоге ведут к снижению ВГД.
Технического результата добиваются путем назначения прогрессивной очковой коррекции в варианте универсальной сразу после выявления глаукомы и на все время лечения заболевания, т.е. постоянно, в том числе до и после проведения лазерной иридотомии. Данный вид коррекции обеспечивает не только получение высокого зрения при всех видах зрительной работы у пациентов, но постоянное физиологическое состояние покоя цилиарной мышцы при работе на разных дистанциях (Пресбиопия / Под ред. О.И. Розановой, А.Г. Щуко. - М.: Издательство «Офтальмология». 2015. - 154 с.), что усиливает увеосклеральный отток (Нестеров А.П. Глаукома.- М. Медицина, 1995.- 256 с.). Кроме того, немедикаментозное расслабление цилиарной мышцы посредством оптической коррекции приводит к смещению хрусталика кзади и увеличению глубины передней камеры (Аккомодация: руководство для врачей. / Под ред. Катаргиной Л.А. - М.: Апрель, 2012. - 136 с.), что способствует увеличению фильтрации внутриглазной жидкости через корнеосклеральную трабекулу и дополнительному снижению ВГД.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с гиперметропией и первичной закрытоугольной глаукомой в начальной стадии измеряют ВГД, выполняют тонографию, гониоскопию и оптическую когерентную томографию переднего сегмента глаза для определения профиля угла передней камеры и степени его раскрытия, ультразвуковую биометрию для измерения глубины передней камеры. После этого применяют подобранную и изготовленную индивидуально прогрессивную очковую коррекцию в варианте универсальной. Через сутки после начала постоянного применения прогрессивной очковой коррекции пациенту выполняют тонометрию, повторяют гониоскопию, оптическую когерентную томографию, ультразвуковую биометрию, после чего выполняют лазерную иридотомию по стандартной методике с формированием двух иридотомических отверстий у корня радужки в ее бессосудистых участках. Через час повторно измеряют ВГД, выполняют гониоскопию, оптическую когерентную томографию и ультразвуковую биометрию для определения изменения ВГД и анатомических параметров передней камеры. При снижении ВГД на 5 и более мм рт.ст., углублении передней камеры до 2,0-2,5 мм и более, изменении профиля угла передней камеры с закрытого на открытый или узкий и расширении его до 35° и более считают лечебный эффект операции достигнутым без применения инсталляций пилокарпина.
Клинический случай
Пациент М., 56 лет. Диагноз: Гиперметропия средней степени обоих глаз. Первичная закрытоугольная глаукома начальная с нормальным ВГД правого глаза. Подобрана прогрессивная очковая коррекция для обоих глаз: сфера +2,25 диоптрии, аддидация для близи сфера +2,0 диоптрии.
3
Данные обследования правого глаза до начала применения прогрессивных очков: ВГД 27 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости 0,12 мм/мин/мм, коэффициент Беккера 225, величина угла передней камеры 21,3° (фиг. 1), глубина передней камеры - 1,5 мм.
3
3
После суточного применения прогрессивных очков ВГД составило 21 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости повысился до 0,22 мм/мин/мм, коэффициент Беккера снизился до 95, величина угла передней камеры увеличилась до 35,9° (фиг. 3), глубина передней камеры - до 2,0 мм. Сразу после получения данных обследования была выполнена лазерная иридотомия по стандартной методике с формированием двух иридотомических отверстий у корня радужки в ее бессосудистых участках. Далее вновь была применена прогрессивная коррекция. Через час после выполнения лазерной иридотомии проведены повторные измерения: ВГД снизилось до 20 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости практически не изменился - 0,21 мм/мин/мм, как и коэффициент Беккера - 95, величина угла передней камеры составила 40,1° (фиг. 2), глубина передней камеры увеличилась до 2,3 мм.
3
3
3
Нами было пролечено 18 пациентов (18 глаз) с начальной стадией первичной закрытоугольной глаукомой и гиперметропией предлагаемым способом. Всем им по выявлении глаукомы уже до проведения лазерной иридотомии была назначена прогрессивная очковая коррекция в варианте универсальной. Показатели до назначения коррекции: ВГД 22,0±2,2 мм рт.ст., легкость оттока внутриглазной жидкости 0,12±0,1 мм/мин/мм, коэффициент Беккера 183±9,8, угол передней камеры гониоскопически узкий или закрытый, величина его варьирует от 0 до 25,5°, глубина передней камеры 1,56±0,04 мм. Показатели после назначения коррекции: ВГД 16,0±1,8 мм рт.ст., легкость оттока внутриглазной жидкости 0,34±0,09 мм/мин/мм, коэффициент Беккера 47, угол передней камеры гониоскопически узкий, величина его варьирует от 11,0° до 45,4°, глубина передней камеры 2,06±0,08 мм. Показатели после выполнения лазерной иридотомии после часового применения прогрессивной очковой коррекции: ВГД 15,0±1,8 мм рт.ст., легкость оттока внутриглазной жидкости 0,36±0,09 мм/мин/мм, коэффициент Беккера 42, угол передней камеры гониоскопически открытый или узкий, величина его варьирует от 11,6° до 45,6°, глубина передней камеры 2,56±0,08 мм.
Таким образом, заявляемый способ позволяет получить у пациентов с начальной стадией первичной закрытоугольной глаукомы и гиперметропией после выполнения лазерной иридотомии компенсацию параметров гидродинамики и увеличение глубины передней камеры, а также величины ее угла без применения миотических препаратов.