СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГИПЕРХЛОРЕМИЧЕСКОГО АЦИДОЗА
METHOD FOR ASSESSING HYPERCHLOREMIC ACIDOSIS

Предлагаемые для рассмотрения материалы заявки относятся к анестезиологии и реаниматологии, в частности к способам диагностики гиперхлоремического метаболического ацидоза.
Кислотно-основное состояние является одним из важнейших показателей гомеостаза - постоянства внутренней среды организма. Патофизиологической основой данного состояния является инфузионная терапия, при которой соотношение количества вводимых ионов хлора больше ионов натрия [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Известен способ диагностики гиперхлоремического ацидоза, в частности после проведения инфузионной терапии, основанный на формуле Henderson-Hasselbalch и теории разницы сильных ионов Р.А.Stewart [8].
-
-
+
+
++
++
з
Для этого в плазме крови определяют концентрации анионов (Cl, НСО , белки, лактат, фосфаты, альбумин, остаточные анионы) и катионов (Na, K, Са, Mg). Нарушения кислотно-основного состояния диагностируют на основе разницы «сильных ионов» (strong ion difference (SID)), т.е. тех ионов, которые в водных растворах полностью диссоциируют.
+
+
++
++
-
[SID]=([Na]+[K]+[Са]+[Mg])-([Cl]+[лактат])
-
В норме SID составляет 40-42 ммоль/л. Повышение SID говорит о метаболическом алкалозе, а снижение - о метаболическом ацидозе. При повышении [Cl]>106 ммоль/л и SID<40 ммоль/л диагностируют ГХА [9].
Однако недостатком данного способа является низкая точность, поскольку уменьшение SID может быть и при гиперлактатемии [8, 9].
+
+
-
-
3
Известен способ, при котором используется анионный провал (АП): после проведения инфузионной терапии вычисляют разность измеренных в плазме крови концентрации ионов Na, K, Cl и НСО  [7, 8].
+
+
-
-
3
АП=[Na]+[K]-[Cl]-[НСO ],
+
где [Na] - концентрация ионов натрия в плазме крови (ммоль/л);
+
[K] - концентрация ионов калия в плазме крови (ммоль/л);
-
[Сl] - концентрация ионов хлора в плазме крови (ммоль/л);
3
-
[НСО ] - концентрация иона бикарбоната в артериальной крови (ммоль/л).
2
Если АП составляет 8-16 ммоль/л, водородный показатель pH<7.35 и напряжение углекислого газа в крови пациента рСO<45 мм рт.ст., то диагностируют гиперхлоремический ацидоз.
Однако данный способ имеет низкую точность, поскольку гиперхлоремический ацидоз помимо избыточного введения хлоридов может быть обусловлен почечной недостаточностью, диареей, почечным канальцевым ацидозом и не дает возможности оценить влияния проводимой инфузионной терапии [7].
Задачей предлагаемого для рассмотрения способа является повышение точности способа определения гиперхлоремического ацидоза.
Поставленная цель достигается тем, что определяют концентрацию ионов натрия и хлора в артериальной крови пациента. До проведения инфузионной терапии дополнительно определяют концентрации Na и Cl во вводимом растворе, объем вводимого раствора, вес пациента и вычисляют соотношение
+
-
п
p
п
п
p
п
[Na]/[Cl]=(Na+(((Na-Na)*(V/1000))/(0,2*B)))/(Cl+(((Cl-Cl)*(V/1000))/(0,2*B))),
п
где: Na - концентрация Na в крови пациента, ммоль/л;
p
Na - концентрация Na в растворе, ммоль/л;
п
Cl - концентрация Сl в крови пациента, ммоль/л;
p
Cl - концентрация Сl в растворе, ммоль/л;
V - объем введенного раствора, мл;
В - вес пациента, кг;
+
-
и в случае, если [Na]/[Cl]=меньше 1,28, то прогнозируют гиперхлоремический ацидоз, который может возникнуть в результате инфузионной терапии,
+
-
а в случае, если соотношение [Na]/[Cl] равно или больше 1,28, то прогнозируют отсутствие гиперхлоремического ацидоза после проведения инфузионной терапии.
Таким образом, предлагаемый для рассмотрения способ позволяет:
- повысить точность диагностики гиперхлоремического ацидоза за счет оценки исходного ионного состава крови пациента и ионного состава инфузионных растворов;
- предотвратить развитие ятрогенного ацидоза путем предварительной оценки и подбора качественного и количественного состава инфузионной терапии;
- снизить время нахождения пациента в палате реанимации и соответственно уменьшить расходы на обеспечение интенсивной терапии.
Предлагаемый для рассмотрения способ осуществляется следующим образом. Определяется концентрация ионов натрия и хлора в артериальной крови пациента на ионоанализаторе (Radiometer ABL800 FLEX) перед проводимой инфузионной терапией. Определяется вес пациента. Качественный состав инфузионных растворов: концентрация ионов натрия и хлора в растворе указывается в инструкции к препарату и/или на этикетке. Зная это и предполагаемый объем (в милилитрах) раствора для введения в организм пациента, мы можем подставить данные в формулу и определить наступит или нет ГХА после проведенной терапии.
Пример расчета.
+
-
+
-
У пациента (масса тела 80 кг) исходная концентрация [Na]=136 ммоль/л и [Сl]=103 ммоль/л. Ему будет проведена инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl (содержание Na=145 ммоль/л, Cl=145 ммоль/л) в объеме 1200 мл. Путем подсчета по вышеописанной формуле получаем: [Na]/[Cl]=(136+(((145-136)*(1200/1000))/(0,2*80)))/(103+(((145-103)*(1200/1000))/(0,2*80)))=1,29. Диагностируют отсутствие гиперхлоремического ацидоза после инфузионной терапии.
Следующие примеры иллюстрируют применение предлагаемого способа в клинических условиях.
а
2
3
+
-
+
-
Пример 1. Пациент М., 75 кг. Исходная концентрация [Na+]=135 ммоль/л и [Сl-]=114 ммоль/л. Ему проведена инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl (содержание в растворе Na=145 ммоль/л, Сl=145 ммоль/л) в объеме 1200 мл. По лабораторным данным (рН=7.34, рСO=39 мм рт.ст., ВЕ=-6.2, НСO=9.3 ммоль/л, K=4 ммоль/л, лактат=2 ммоль/л, [Na]=136 ммоль/л, [Cl]=116 ммоль/л) развился ГХА. Анионный провал: АП=13.7 ммоль/л. По способу-прототипу делаем вывод о наличии ГХА. По предлагаемому способу ([Na]/[Cl]=1,17) прогнозируем развитие ГХА.
+
-
+
-
+
-
а
2
3
Пример 2. Пациентка У., масса тела 82 кг. Исходная концентрация [Na]=138 ммоль/л и [Cl]=102 ммоль/л. Ей проведена инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl (содержание Na=145 ммоль/л, Cl=145 ммоль/л) в объеме 1200 мл. По лабораторным данным (pH=7.37, рСO=42 мм рт.ст., ВЕ=-0.7, НСО=20 ммоль/л, К=4 ммоль/л, лактат=2 ммоль/л, [Na]=138 ммоль/л, [Cl]=105 ммоль/л) нарушений КОС нет. Анионный провал АП=17 ммоль/л. По способу-прототипу делаем вывод об отсутствии ГХА. По предлагаемому способу ([Na]/[Cl]=1.32) прогнозируем отсутствие ГХА после инфузионной терапии.
+
-
+
-
+
-
а
2
3
Пример 3. Пациент К., масса тела 67 кг. Исходная концентрация [Na]=140 ммоль/л и [Cl]=107 ммоль/л. Ему проведена инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl (содержание Na=145 ммоль/л, Cl=145 ммоль/л) в объеме 1200 мл. По лабораторным данным (pH=7.33, рСО=40 мм рт.ст., ВЕ=-7.5, НСО=9.5 ммоль/л, К=4 ммоль/л, лактат=2 ммоль/л, [Na]=140 ммоль/л, [Cl]=107 ммоль/л) развился ГХА. Анионный провал АП=27.5 ммоль/л. По способу-прототипу делаем вывод об отсутствии ГХА. По предлагаемому способу ([Na]/[Cl]=1,27) прогнозируем развитие ГХА.
Предлагаемый для рассмотрения способ был разработан и опробован на базе кардиохирургического отделения ФГУ ФЦСКиЭ им. В.А.Алмазова у 355 пациентов (2038 проб крови) в ближайшем послеоперационном периоде, оперированных по поводу ишемической болезни сердца, изолированной клапанной патологии, сочетанной патологии. Для сравнения со способом-прототипом и подтверждения развился гиперхлоремический ацидоз или нет, определяли показатели кислотно-щелочного равновесия до и после проведения инфузионной терапии.
В результате применения данного способа среднее время нахождения на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составило 5.5 часов с момента поступления пациента из операционной. Среднее время пребывания пациентов в отделении реанимации составило 17 часов. По сравнению со способом-прототипом среднее время нахождения на ИВЛ уменьшилось на 9%, среднее время пребывания в отделении реанимации уменьшилось на 11%. При скрупулезном подборе инфузионной терапии с помощью нашего способа удалось уменьшить частоту развития гиперхлоремического ацидоза на 20%.
Таким образом, предлагаемый для рассмотрения способ определения развития гиперхлоремического ацидоза, основанный на оценке ионного состава инфузионных сред, применяемых при интенсивной терапии, более точен и позволяет прогнозировать развитие гиперхлоремического ацидоза при проведении стандартной инфузионной терапии, подбирать количественный и качественный состав инфузионных растворов, тем самым имеется возможность предотвратить развитие осложнения в виде гиперхлоремического ацидоза.
Список использованной литературы
1. David A. Story, Hiroshi Morimatsu, Rinaldo Bellomo. Hyperchloremic acidosis in the critically ill: one of the strong-ion acidoses? // Anesth. Analg. - 2006. - Vol.103. - P.144-148.
2. Deirdre M. Murray, Vicky Olhsson, James I. Fraser. Defining acidosis in postoperative cardiac patients using Stewart's method of strong ion difference // Pediatr. Crit. Care Med. - 2004. - Vol.5, No. 3. - P.240.
3. Peter D. Constable. Hyperchloremic acidosis: the classic example of strong ion acidosis // Anesth. Analg. - 2003. - Vol.96. - P.919-922.
4. Kyle J. Gunnerson. The meaning of acid-base abnormalities in the intensive care unit part I - epidemiology // Critical Care - 2005. - Vol.9. - P.508-516.
5. Hatherill M., Salie S. et al. Hyperchloraemic metabolic acidosis following open cardiac surgery // Archives of Disease in Childhood - 2005. - Vol.90. - P.1288-1292.
6. DuBose T.D. Jr. Hyperkalemic hyperchloremic metabolic acidosis: pathophysiologic insights//Kidney Int. - 1997. Vol.51. - P.591-602.
7. Малышев В.Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс в интенсивной терапии: Учебное пособие. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 228 с.
8. John A. Kellum. Reunification of acid-base physiology // Critical Care. 2005. Vol.9, N.5. P.500-507.
9. Thomas J. Morgan. The meaning of acid-base abnormalities in the intensive care unit - effects of fluid administration // Critical Care. - 2005. Vol.9., No 2.
10. Bersentes T.J., Simmons D.H. Effects of acute acidosis on renal hemodynamics. // Am J Physiol. 1967. Vol.212. P.633-640.
11. Orchard CH, Kentish JC. Effects of changes of pH on the contractile function of cardiac muscle // Am J Physiol. 1990. Vol.258. P.967-981.
12. Orchard CH. Cingolani HE. Acidosis and arrhythmias in cardiac muscle // Cardiovasc Res. 1994. Vol.28. P.1312-1319.