Способ лечения ретиношизиса
RETINOSCHISIS TREATMENT METHOD

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при лечении плоского сенильного ретиношизиса (РШ) без четких границ с помощью коагулирующего воздействия лазерным излучением.
Ретиношизисом называют дегенеративное изменение сетчатки, сопровождающееся ее кистозным перерождением, складчатостью, разрывами, отслойкой сетчатки, изменением стекловидного тела (СТ) (Пантелеева О.А., 1996).
Одной из форм РШ является сенильный или дегенеративный РШ, обусловленный интраретинальной кистозной дегенерацией периферической сетчатки. При сенильном РШ расслоение сетчатки происходит на уровне наружного ядерного слоя, а более чем в 85% случаев имеет место периферическая дегенерация и разжижение стекловидного тела, корковые отделы стекловидного тела оставаются прикрепленными к внутреннему листку кисты (D. Boisdequin, P. Croughs Pegnier, 1981). По форме РШ классифицируется на плоский и буллезный (R.Y. Foos, 1974).
В результате кистовидной дегенерации сетчатки, отрыва и разрыва сосудов сетчатки, тракционной отслойки сетчатки образуются сращения между СТ и сетчаткой. Наиболее плотные из таких сращений образуются по ходу крупных сосудов сетчатки в параваскулярных зонах. Это было подтверждено L.E. Caspers-Velu, S. Libert, K.S. Pokorny (1991), обнаруживших значительные витреальные тракции при выполнении хирургических операций у пациентов с прогрессирующим сенильным РШ.
Таким образом при лечении сенильного РШ необходимо уделять особое внимание на зоны максимальных тракций сетчатки, находящихся вдоль сосудов.
Известен способ поступательного лазерного лечения РШ (Патент RU №2441631), заключающийся в проведении коагулирующего воздействия лазерным излучением путем отграничивающей коагуляции макулярной области и нанесения коагулятов от центра сетчатки к периферии по поверхности РШ и вдоль сосудистых аркад до уплощения РШ, прототип.
Наиболее значимые патологические изменения в сетчатке в виде выраженных тракций находятся вдоль сосудов сетчатки. Вследствие тракций происходит расслоение сетчатки и скопление жидкости между слоями. При лазерной коагуляции известным способом аппликаты наносят по поверхности РШ в шахматном порядке с расстоянием между аппликатами 0,5 - 1,0 нм и в виде барьера по периферии РШ, что не способствует устранению тракций.
Как правило, плоский сенильный РШ характеризуется отсутствием видимой границы и большим распространением по площади сетчатки. Выполнение же лазеркоагуляции по всей площади РШ с нанесением большого количества аппликатов оказывает значительное травмирующее воздействие на сетчатку с риском возникновения осложнений (в частности, эпиретинального макулярного фиброза, снижения остроты зрения), а также прогрессированию уже имеющихся патологий. К тому же необходимость нанесения большого количества аппликатов увеличивает время процедуры и повышает интенсивность нежелательного энергетического воздействия лазерной энергии на внутриглазные структуры.
Задачей изобретения явилась разработка эффективного и щадящего способа лечения плоского сенильного РШ без четких границ.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что при лечении плоского сенильного РШ без четких границ коагулирующее воздействие с помощью диодного лазера выполняют вдоль сосудов, от центра сетчатки к периферии, в зонах РШ на всем расстоянии, где возможно нанесение аппликатов, причем аппликаты наносят с обеих сторон сосуда в одни ряд без промежутков между ними, но не перекрывая друг друга, (расстояние между импульсами составляет ноль диаметров пятна) с интенсивностью II степени по L'Esperance.
Технический результат от реализации изобретения заключается в снижении травматичности лечения, снижении риска развития осложнений и уменьшении интенсивности нежелательного энергетического воздействия лазерной энергии на внутриглазные структуры.
Нанесение аппликатов вплотную друг к другу обеспечивает формирование надежной хориоретинальной спайки и позволяет устранить тракций, достичь уплощение РШ и ускорить резорбцию интраретинальной жидкости без необходимости выполнения лазеркоагуляции по всей поверхности РШ. Также в предложенном способе осуществляется лазерное воздействие на сетчатку оптимальной интенсивности для достижения клинического эффекта, что подтверждает заявленный технический результат.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентам с плоским сенильным РШ без четких границ выполняют коагулирующее воздействие с помощью диодного лазера вдоль сосудов в зоне РШ, от центра сетчатки к периферии на всем протяжении, где возможно нанесение аппликатов, причем аппликаты наносят с обеих сторон сосуда в одни ряд без промежутков между ними, но не перекрывая друг друга, с интенсивностью II степени по L'Esperance.
В Тамбовском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова по предлагаемому способу было пролечено 126 пациентов с плоским сенильным РШ и использованием диодного лазера с зеленым, желтым и красным спектром. Во всех случаях удалось достичь уплощения РШ с полным сохранением зрительных функций и отсутствием осложнений, что позволяет сделать вывод об универсальности данной технологии и возможности использования диодного лазера различных спектров.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Н., 1976 г.р. с гиперметропией средней степени осмотрен с широким зрачком после лазерной иридэктомии по поводу функционального ангулярного блока. При контактной биомикроскопии периферии глазного дна выявлен плоский РШ без четкой границы в верхненаружном и наружном сегментах. Была выполнена лазеркоагуляция сетчатки диодным лазером с длиной волны зеленого спектра (532 нм). Использовали следующие параметры: мощность излучения 180 мВт, экспозиция 0,03 сек, диаметр коагулята 220 мкм. Лазерные аппликаты наносили вдоль сосудов непрерывно в один ряд по обе стороны от центра к периферии сетчатки в зоне РШ. При осмотре через 1 месяц отмечено значительное уплощение РШ. Через 6 месяцев обнаружено полное прилегание РШ в области воздействия и значительное уплощение на крайней периферии в бессосудистой зоне.
Пример 2. Пациентка П., 1981 г.р., обратилась с жалобами на прогрессирующее снижение зрения вблизи. При осмотре сетчатки методом контактной биомикроскопии периферии глазного дна был выявлен распространенный плоский РШ без четкой границы в верхнем сегменте. Была выполнена лазеркоагуляция сетчатки инфракрасным диодным лазером (длина волны 810 нм) со следующими параметрами: мощность излучения 500 мВт, экспозиция 0,1 сек, диаметр пятня 200 мкм. Лазерные аппликаты наносили вдоль сосудов в один ряд по обе стороны сосуда всливную, без промежутка между ними, но не перекрывая друг друга от центра к периферии до получения эффективного аппликата. При осмотре через 3 недели было отмечено значительное уменьшение высоты РШ, непрерывная хориоретинальная спайка имела линейный вид и была хорошо очерчена. Через 6 месяцев отмечалось полное прилегание РШ на всем протяжении с сохранением высокой остроты зрения.
Пример 3. Пациент Е., 1968 г.р., обратился с направлением от врача по месту жительства на лазеркоагуляцию сетчатки с диагнозом: ретиношизис. При осмотре глазного дна с помощью контактной биомикроскопии периферии глазного дна в наружном и нижнем сегментах выявлен плоский распространенный РШ без четкой границы. Была выполнена лазеркоагуляция сетчатки на диодном лазере желтого спектра (577 нм) со следующими параметрами: мощность излучения 200 мВТ, длительность импульса 0,03 сек, диаметр пятна 220 мкм. Лазерные аппликаты наносили от центра к периферии вдоль сосудов по обе стороны непрерывно в один ряд до конца сосуда. Через 4 недели отмечалось прилегание РШ на большем протяжении. Через 6 месяцев было выявлено полное уплощение РШ в зоне воздействия с формированием линейной хориоретинальной спайки с хорошей пигментацией по обе стороны сосудов. Зрительные функции сохранялись на дооперационном уровне.