Влияние гибридного подхода на частоту успеха реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

ВЛИЯНИЕ ГИБРИДНОГО ПОДХОДА НА ЧАСТОТУ УСПЕХА РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТОТАЛЬНЫХ ОККЛЮЗИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Ларионов А.А., Энгиноев С.Т., Гапонов Д.П., Корж Д.А., Горбунов М.Г.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань

Цель. Хронические тотальные окклюзии (ХТО) коронарных артерий наблюдаются более чем у трети пациентов со значимым поражением коронарного русла. Зачастую окклюзия является одним из главных доводов для выполнения маммаро-аортокоронарного шунтирования (МАКШ). Развитие методики интервенционной реканализации в течение последних 20 лет, появление современного инструмента, использование гибридного подхода позволяют достигать высокого технического успеха - около 90%.

Материал и методы. С 2014 по 2017 г. в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) выполнено 261 эндоваскулярное вмешательство по поводу ХТО коронарных артерий. Средний возраст пациентов - 58±8,6 года, преимущественно мужчины - 216 (83%). Пациенты были разделены на группы: до внедрения гибридного подхода (2014-2015 гг.) - 123 вмешательства и после внедрения гибридного подхода (20162017 гг.) - 138 вмешательств.

Результаты. Успешная реканализация ХТО коронарных артерий в общей группе проведена в 211 (81%) случаях. В результате применения гибридного подхода успех был достигнут в 117 (85%) случаях, в сравнении с предыдущим периодом, когда успешными были 94 (76%) случая (р=0,049).

Заключение. Использование гибридного подхода позволило добиться успеха реканали-зации до 85% даже у пациентов со сложными анатомическими вариантами ХТО коронарных артерий.

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. Т. 6, № 4. С. 29-34.

doi: 10.24411/2308-1198-2018-14004.

Статья поступила в редакцию: 12.06.2018. Принята в печать: 24.10.2018.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Ларионов Анатолий Александрович - врач по рентгеноэндоваскулярным методам диагностики и лечения, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) E-mail: [ariono@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-2143-249X

Ключевые слова:

хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии, ретроградная реканализация, гибридный подход

Influence of hybrid approach on success rate of chronic total occlusions recanalization

Larionov A.A., Enginoev S.T., Gaponov D.P., Korzh D.A., Gorbunov M.G.

Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan

Aim. Chronic total occlusions (CTO) of the coronary arteries are detected in more than a third of patients with significant lesions. Often, the presence of occlusion is one of the main reasons for performing coronary artery bypass grafting (CABGs). The development of the technique of interventional recanalization over 20 years, the usage of a modern instrument and the hybrid approach are conditions for achieving a high percentage of technical success near 90%. Material and methods. During the period from 2014 to 2017 in Federal Center for Cardiovascular Surgery (Astrakhan) 261 endovascular interventions on CTO of coronary arteries were performed. Average age of patients was 58±8.6 years, mainly men 216 (83%). Patients were divided into groups

CORRESPONDENCE

Larionov Anatoly A. - Physirian for X-ray Endovascular Methods of Diagnosis and Treatment, Federal Center for Cardiovascular Surger

E-mail: lariono@mail.ru

https://orcid.org/0000-0002-

2143-249X

Keywords:

coronary artery chronic total occlusion, retrograde approach, hybrid approachs

before introduction of hybrid approach (2014-2015) - 123 interventions and after introduction of hybrid approach (2016-2017) - 138 interventions.

Results. Recanalization of coronary arteries CTO success rate in the pooled group was 211(81%). As a result of hybrid approach success was achieved in 117 (85%) cases, in comparison with the previous period when successful were 94 (76%) cases (p=0,049).

Conclusion. The usage of a hybrid approach in our practice allows to achieve success rate of recanalization up to 85% even in patients with complex anatomical options of coronary arteries chronic total occlusions.

Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2018; б (4): 29-34.

doi: 10.24411/2308-1198-2018-14004. Received: 12.06.2018. Accepted: 24.10.2018.

Хроническая тотальная окклюзия (ХТО) коронарной артерии - это окклюзия с полным прерыванием контрастирования просвета давностью 3 мес и более. При рутинном выполнении коронарографии встречаемость ХТО составляет, по разным данным, до 33-52%. У пациентов с ишеми-ческой болезнью сердца (ИБС) окклюзия хотя бы одной коронарной артерии является веским поводом для того, чтобы выбрать в качестве метода полной реваскуляризации маммаро-аортокоронарное шунтирование (МАКШ) [1-4].

Доводом в пользу реканализации артерии является сохранение ишемии напряжения даже при хорошей коллатерализации в окклюзированном сегменте, кроме того, восстановление антеград-ного кровотока улучшает функцию левого желудочка за счет жизнеспособного находящегося в станнинге миокарда, увеличивается толерантность пациента к окклюзиям в других коронарных бассейнах, повышается качество жизни пациента, отдаляется или устраняется потребность в МАКШ [5, 6].

Высокий уровень технического (94,4%) и клинического успеха (89,9%) процедуры у отдельных операторов достигается в том числе отбором пациентов на основании изучения предикторов успешной реканализации [7]. В широкой практике частота успешных реканализаций ХТО гораздо ниже и составляет 58,5-61,9%. В общем количестве коронарных интервенций их доля составляет 3,2-4,8%, по данным National Cardiovascular Data Registry (NCDR), США. В этом же регистре отмечено, что частота процедурального успеха среди операторов, выполняющих менее 5, от 5 до 10 и более 10 чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) ХТО в год, составляет 53, 62 и 75% соответственно. 8 операторов самого высокого уровня, проводящих в год более 50 процедур, имели уровень успеха реканализации 81% [8]. С появлением в арсенале врачей новых инструментов (микрокатетеров, проводников и устройств для диссекции с после-

дующим выходом в истинный просвет окклюзиро-ванного сосуда) отмечается повышение интереса к реканализации сложных хронических окклюзий коронарных артерий, среди которых отдельную группу составляют ХТО у пациентов после перенесенного МАКШ [9, 10].

Существуют 2 методики реканализации ХТО коронарных артерий: антеградная и ретроградная. Антеградная реканализация известна с 1990-х гг., она эффективна наряду с современными подходами, такими как использование техник параллельных проводников, якорного баллона и/или коаксиальных катетеров для глубокой интубации реканализуемой артерии, возможность субинти-мального прохождения окклюзии с последующим возвратом в дистальное русло [11-13]. Ретроградный доступ известен с 2000-х гг., авторами применены и описаны его основные техники: kissing wire technique, retrograde wire crossing, CART (controlled antegrade and retrograde subintimal tracking). Дальнейшее развитие методика получила с внедрением техники reverse-CART [14, 15, 17].

Антеградная и ретроградная методики часто противопоставляются, рассматриваются отдельно друг от друга, в практическом применении используются этапно. Как правило, ретроградная методика используется после безуспешных попыток антеградной реканализации [16-18]. Предложенный исследователями гибридный алгоритм выбора тактики и использование современных подходов реканализации ХТО находят своих сторонников [19-23]. Суть методики заключается в рутинном двойном контрастировании коронарного русла с помощью установки 2 гайд-катетеров для выявления истинной длины окклюзирован-ного сегмента, наличия межсистемных [между левой (ЛКА) и правой (ПКА) коронарными артериями] и внутрисистемных коллатералей [24], контроля позиции коронарного проводника и переключения между антеградным и ретроградным подходами.

Материал и методы

С 2014 по 2017 г. в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) выполнено 261 вмешательство по поводу реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий 258 пациентам, которые были разделены на 2 группы - до и после внедрения гибридного подхода. С 20142015 гг. антеградную и ретроградную реканали-зацию выполняли этапно, двойное контрастирование использовали крайне редко, а в 20162017 гг. в ходе процедуры применяли гибридный подход. Критериями успешной реканализации были признаны кровоток TIMI (thrombolysis in myocardial infarction flow) 3 и резидуальный стеноз не более 30%, отсутствие неблагоприятных кардиальных событий, таких как смерть, инсульт, инфаркт миокарда, либо кровотечения, требующего гемотрансфузии или оперативного вмешательства. Для оценки сложности процедуры и прогнозирования вероятного успеха процедуры использовался расчет индекса J-CTO score (multicenter CTO registry in Japan) [25]. Показаниями к вмешательству являлись стенокардия напряжения не ниже II ФК и окклюзия крупной эпи-кардиальной коронарной артерии. Ишемию миокарда в окклюзированном бассейне при многососудистом поражении верифицировали по данным стресс-ЭхоКГ.

Демографические показатели пациентов представлены в табл. 1. Средний возраст пациентов составлял 58+8,6 года, преимущественно мужчины 216 (83%), перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе имели 185 (71%), однако фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) ниже 50% наблюдалась лишь у 48 (18,4%).

Ангиографические критерии, которые повлияли на исход процедуры и осложнения, представлены в табл. 2. Чаще всего выполнялась реканализация окклюзированной ПКА 128 (49%), следующими по частоте реканализации являлись передняя нисходящая артерия (ПНА) -

83 (32%) и огибающая артерия (ОА) - 50 (19%). Индекс J-CTO score был достоверно выше в группе неудачных попыток - 2,6+0,6 в сравнении с группой успешных реканализаций - 1,8+0,9 (р<0,00001).

Трансрадиальный доступ был использован в 260 (99,6%) случаях. Из них изолированный трансрадиальный доступ - в 149 (70,6%), трансрадиальный в комбинации с трансфеморальным -в 59 (28%), бирадиальный - в 2 (1%) случаях, в 1 случае использовался бифеморальный доступ (0,4%). Двойное контрастирование применялось в 82 (31%) случаях.

Результаты

За оба периода с 2014-2017 гг. выполнена 261 процедура по реканализации ХТО коронарных артерий, из них 211 (81%) процедур соответствовали критериям успеха, в 50 (19%) случаях успех не достигнут.

Антеградная техника реканализации применена в 188 (89%) случаях успешных процедур. Методами антеградной реваскуляризации были AWE (antegrade wire escalation) в 140 (66%) и ADR (antegrade dissection and reentry) в 48 (23%) случаях. Ретроградная техника в общей группе успешных реканализаций составила 23 (11%) случая. Были применены следующие методы ретроградного подхода: RWE (retrograde wire escalation) в 12 (5,7%) случаях и reverse-CART (controlled antegrade retrograde tracking and reentry) в 11 (5,3%) случаях. Экстернализация проводника использовалась во всех успешных процедурах ретроградной рекана-лизации (рис. 1-4).

Элементы успешной стратегии в 2 группах пациентов с одинаковым индексом J-CTO score 1,95 (+0,9) до применения гибридного подхода (123 вмешательства) и J-CTO score 2,0 (+0,9) (p=0,4) после внедрения гибридного подхода (138 вмешательств) представлены в табл. 3. За 2016-2017 гг. применение в рамках гибридной стратегии двой-

Таблица 1. Демографические характеристики пациентов

Показатель Всего (n=261) Технический успех (n=211) Попытка (n=50) p value

Возраст (т±5й) 58+8,6 58+8,7 58+7,8 0,7

Мужчины, п (%) 216 (83) 177 (84) 39 (78) 0,4

Сахарный диабет, п (%) 36 (14) 29 (14) 7 (14) 0,97

Артериальная гипертензия, п (%) 214 (82) 173 (82) 41 (82) 0,99

ОИМ в анамнезе, п (%) 185 (71) 147 (70) 38 (76) 0,4

МАКШ в анамнезе, п (%) 21 (8) 14 (7) 7 (7) 0,99

МАКШ целевой артерии, п (%) 17 (6,5) 12 (6) 5 (10) 0,3

ЧКВ в анамнезе, п (%) 54 (21) 42 (20) 12 (24) 0,5

Фракция выброса ЛЖ <50%, п (%) 48 (18,4) 36 (17) 12 (24) 0,3

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Таблица 2. Ангиографические характеристики пациентов

Показатель Всего (л=261) Технический успех (л=211) Попытка (л=50) p value

ПНА 83 (32%) 69 (33%) 14 (28%) 0,5

ОА 50 (19%) 42 (20%) 8 (16%) 0,5

ПКА 128 (49%) 100 (47%) 28 (56%) 0,3

J-CTO score 2+0,9 1,8+0,9 2,6+0,6 <0,00001

Длина окклюзии, мм 22 + 12 20+10 32+14 <0,0001

Коническая проксимальная культя 91 (35%) 75 (36%) 16 (32%) 0,7

Устьевая окклюзия 28 (11%) 17 (8%) 11 (22%) 0,004

Боковая ветвь 145 (56%) 114 (54%) 31 (62%) 0,3

Кальцификация 133 (51%) 102 (48%) 31 (62%) 0,05

Извитость 109 (42%) 74 (35%) 35 (70%) <0,00001

Пораженное дистальное русло 146 (56%) 111 (53%) 35 (70%) 0,03

Окклюзия в стенте 22 (8,4%) 15 (7%) 7 (14%) 0,1

Повторная попытка 15 (5,7%) 14 (6%) 1 (2%) 0,2

Количество стентов 1/2/3/4 - 63/90/50/8 (30%/ 43%/23%/4%) - -

Объем контраста, мл 180 (150;220) 200 (150; 250) 150 (120; 200) 0,08

Длительность флюороскопии, мин 21 (13; 34) 20 (12; 33) 26,5 (20; 38) 0,05

Длительность процедуры, мин 50 (38; 70) 50 (36; 72) 50 (40; 72) 0,05

Ретроградный доступ 33 (12,6%) 23 (11%) 10 (20%) 0,08

AWE 253 (97%) 204 (97%) 49 (98%) 0,6

ADR 88 (33.7%) 56 (26%) 32 (64%) <0,00001

Доступ RAD/RAD-FEM/RAD-RAD/FEM-FEM 179/79/2/1 (69%/30%/ 1%/0,4%) 149/59/2/1 (70,6%/28%/ 1%/0,4%) 30/20/0/0 (60%/40%/ 0%/0%) -

Ушивающие устройства 41 (15,7%) 33 (15,6%) 8 (16%) 0,85

Рестеноз стентов - 9 (4%) - -

Тромбоз стентов - 7 (3,2%) - -

Перфорация коронарной артерии 7 (2,7%) 6 (2,8%) 1 (2%) 0,8

Рис. 1. Хроническая тотальная окклюзия правой коронарной артерии в среднем отделе

ного контрастирования окклюзированной артерии и ретроградного доступа позволило добиться успешной реканализации в 117 (85%) случаях по сравнению с 2014-2015 гг., когда успешными были 94 (76%) случая реканализации ХТО (р=0,049).

В периоперационном периоде из неблагоприятных кардиальных событий стоит отметить

1 (0,4%) не Q-образующий инфаркт миокарда с повышением уровня тропонина Т (760 пг/л), 2 (0,8%) случая гемоперикарда, потребовавшие дренирования и реинфузии крови, 1 (0,4%) эпизод желудочковой тахикардии, купированный электроимпульсной терапией. Смертельных исходов и Q-инфарктов не было. Дважды (0,8%) было отмечено такое специфическое осложнение, как ограниченная диссекция в зоне синуса Вальсальвы, которое было связано с манипуляциями гайд-катетером в коронарном устье. Однако при проведении муль-тиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием и ЭхоКГ были отмечены полный регресс интрамуральной гематомы и отсутствие субинтимального поступления крови в зоне диссекции.

Ушивающие устройства для феморального доступа использованы в 41 (68%) случае, но это не позволило полностью избежать осложнений, связанных с данным доступом. У 1 (1,7%) пациента после процедуры сформировалась пульсирующая гематома, потребовавшая ревизии и ушивания дефекта общей бедренной артерии на стороне доступа.

Обсуждение

Полученные результаты говорят о том, что изменение тактического подхода при планировании и выполнении процедуры реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий достоверно увеличивает вероятность технического успеха. Это достигается более частым использованием двойного контрастирования через проводниковые катетеры, что способствует четкой визуализации проксимальной и дистальной культи окклюзии, выявлению анатомических особенностей и межсистемных коллатералей. Установка 2 катетеров также позволяет более прецизионно контролировать положение проводника относительно окклюзированного сегмента и дистального русла, переключаться с антеградного доступа на ретроградный при наличии «интервенционных» межсистемных коллатералей.

Отбор пациентов на основании клинического статуса, окклюзии крупной эпикардиальной коронарной артерии и объективных данных, свидетельствующих об ишемии в бассейне окклюзиро-ванной артерии, должен дополняться тщательным изучением рентгеноанатомии в зоне окклюзии. Такие анатомические особенности коронарных артерий, как извитость, а также длина окклюзированного сегмента, устьевое поражение, кальциноз в зоне окклюзии, диффузное атеросклеротическое поражение дистального русла чаще встречались в группе неудачных попыток и оказали статистически значимое негативное влияние на успех реканализации. С другой стороны, бассейн окклюзирован-ной артерии, тип проксимальной культи, наличие крупной боковой ветви, окклюзия в стенте в значимой мере не повлияли на конечный результат процедуры.

Несмотря на возможность анализа отдаленных результатов лишь у небольшой группы пациентов и представление результатов одного оператора, в ходе исследования получены достоверные данные о влиянии гибридного подхода на технический успех реканализации хронических тотальных окклюзий коронарных артерий, что позволяет рекомендовать эту методику для применения другими операторами.

Заключение

Применение гибридной стратегии в группе пациентов с индексом J-CTO score 2,0 (±0,9) позволяет

Рис. 2. Ретроградная реканализация по методике kissing wires после неудачной попытки антеградной реканализации

Рис. 3. Антеградная предилатация окклюзированного сегмента правой коронарной артерии на экстернализованном проводнике

Рис. 4. Финальный результат реканализации хронической тотальной оккюзии правой коронарной артерии после имплантации стентов с лекарственным покрытием

Таблица 3. Элементы успешной стратегии до применения и после внедрения гибридного подхода

Процедура 2014-2015 гг., 123 вмешательства 2016-2017 гг., 138 вмешательств p value

J-CTO score 1,95 (±0,9) 2,0 (±0,9) 0,4

Успех реканализации 94 (76%) 117 (85%) 0,049

Двойной доступ 25 (20%) 57(42%) 0,0002

Ретроградный доступ 7 (5,6%) 26 (19%) 0,001

добиваться успешной реканализации ХТО коронарных артерий в 85% случаев. Это достигается за счет рутинного использования двойного контрастирования и ретроградного доступа. Анатомическими факторами, которые негативно повлияли на успех процедуры, являлись: извитость, протяженность

Литература/References

1. Jeroudi O.M., Alomar M.E., Michael T.T., et al. Prevalence and management of coronary chronic total occlusions in a tertiary Veterans Affairs hospital. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 84: 637-43.

2. Fefer P., Knudtson M.L., Cheema A.N., et al. Current perspectives on coronary chronic total occlusions: the Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry. J Am Coll Cardiol. 2012; 59: 991-7.

3. Werner G.S., Gitt A.K., Zeymer U., et al. Chronic total coronary occlusions in patients with stable angina pectoris: impact on therapy and outcome in present day clinical practice. Clin Res Cardiol. 2009; 98: 435-41.

4. Christofferson R.D., Lehmann K.G., Martin G.V., Every N., et al. Effect of chronic total coronary occlusion on treatment strategy. Am J Cardiol. 2005; 95: 1088-91.

5. Melchior J.P., et al. Improvement of left ventricular contraction and relaxation synchronism after recanalization of chronic total coronary occlusion by angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1987; 9: 763-8.

6. Warren R.J., Black A.J., Valentine P.A., Manolas E.G., et al. Coronary angioplasty for chronic total occlusion reduces the need for subsequent coronary bypass surgery. Am Heart J. 1990; 120: 270-4.

7. Galassi A.R., Boukhris M., Azzarelli S., Castaing M., et al. Percutaneous coronary revascularization for chronic total occlusions: a novel predictive score of technical failure using advanced technologies. JACC Cardiovasc. Interv. 2016; 9 (9): 911-22.

8. Brilakis E.S., Banerjee S., Karmpaliotis D., Lombardi W.L., et al. Procedural outcomes of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc. Interv. 2015; 8 (2): 245-53.

9. Michael T.T., Karmpaliotis D., Brilakis E.S., et al. Impact of prior coronary artery bypass graft surgery on chronic total occlusion revascularisation: insights from a multicentre US registry. Heart. 2013; 99: 1515-8.

10. Potter B.J., Matteau A., Noiseux N., Mansour S. High stakes: CTO-PCI in the post-CABG patient. Can J Cardiol. 2018; 34 (3): 310-8.

11. Ivanhoe R.J., Weintraub W.S., Douglas J.S. Jr, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of chronic total occlusions: primary success, restenosis, and long-term clinical follow-up. Circulation. 1992; 85: 106-15.

12. Galassi A.R., Tomasello S.D., Reifart N., et al. In-hospital outcomes of percutaneous coronary intervention in patients with chronic total occlusion: insights from the ERCTO (European Registry of Chronic Total Occlusion) registry. EuroIntervention. 2011; 7: 472-9.

13. Michael T.T., Papayannis A.C., Banerjee S., Brilakis E.S. Sub-intimal dissection/reentry strategies in coronary chronic total occlusion interventions. Circ Cardiovasc Interv. 2012; 5: 729-38.

окклюзированного сегмента, устьевая окклюзия, кальциноз в зоне окклюзии, диффузное атероскле-ротическое поражение дистального русла.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

14. Surmely J.F., Tsuchikane E., Katoh O., Nishida Y., et al. New concept for CTO recanalization using controlled antegrade and retrograde subintimal tracking; the CART technique. J Invasive Cardiol. 2006; 18: 334-8.

15. Muramatsu T., Tsuchikane E., Oikawa Y., Otsuji S., et al. Incidence and impact on midterm outcome of controlled subintimal tracking in patients with successful recanalisation of chronic total occlusions: J-PROCTOR registry. EuroIntervention. 2014; 10: 681-8.

16. Maeremans J., Knaapen P., Stuijfzand W.J., et al. Antegrade wire escalation for chronic total occlusions in coronary arteries: simple algorithms as a key to success. J Cardiovasc Med. 2016; 17: 680-6.

17. Surmely J.F., Katoh O., Tsuchikane E., Nasu K., et al. Coronary septal collaterals as an access for the retrograde approach in the percutaneous treatment of coronary chronic total occlusions. Catheter Cardiovasc Interv. 2007; 69: 826-32.

18. Joyal D., Thompson C.A., Grantham J.A., Buller C.E., et al. The retrograde technique for recanalization of chronic total occlusions: a step-by-step approach. JACC Cardiovasc. Interv. 2012; 5: 1-11.

19. Sabbagh A.E., Banerjee S., Brilakis E.S. Illustration of the «hybrid» approach to chronic total occlusion crossing. Interv Car-diol. 2012; 4: 639-43.

20. Michael T.T., Mogabgab O., Fuh E., et al. Application of the «hybrid approach» to chronic total occlusion interventions: a detailed procedural analysis. J Interv Cardiol. 2014; 27: 36-43.

21. Maeremans J., Walsh S., Knaapen P., et al. The hybrid algorithm for treating chronic total occlusions in Europe: the RECHARGE Registry. J Am Coll. Cardiol. 2016; 68 (18): 1958-70.

22. Brilakis E.S., Grantham J.A., Rinfret S., et al. A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions. JACC Cardiovasc. Interv. 2012; 5: 367-79.

23. Christopoulos G., Karmpaliotis D., Alaswad K., et al. The efficacy of «hybrid» percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions caused by in-stent restenosis: insights from a US multicenter registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2014; 84: 646-51.

24. Azzalini L., Agostoni P., Benincasa S., Knaapen A., et al. Retrograde chronic total occlusion percutaneous coronary intervention through ipsilateral collateral channels: a multicenter registry. JACC Cardiovasc Interv. 2017; 10 (15): 1489-97.

25. Christopoulos G., Wyman R.M., Alaswad K., Karmpaliotis D., et al. Clinical utility of the J-CTO score in coronary chronic total occlusion interventions: results from a multicenter registry. Circ Cardiovasc Interv. 2015; 8 (7): e002171.

https://youtu.be/WoiC7Ko94rU

Сканируя данный QR-код, вы имеете возможность посмотреть видеозапись операции.