Методические вопросы обучения и воспитания студентов с позиций биомедицинской этики и деонтологии на кафедре глазных болезней

В настоящее время необходимость биоэтического образования и воспитания студентов медвузов в нашей стране рассматривается уже не как дискуссионная проблема, а практически реализуется в документах и конкретных делах на государственном и отраслевом уровнях. Выполняя рекомендации ВОЗ (1994) об обязательном изучении биомедицинской этики в образовательных медицинских учреждениях, этот курс в качестве самостоятельной дисциплины введен в программы обучения в ряде медвузов России. Однако в большинстве медвузов страны биоэтика до сих пор не преподается, а клиническая биоэтика официально не включена в перечень обязательных дисциплин государственного образовательного стандарта.

Следует отметить, что наш вуз одним из первых в стране еще в 1982 году организовал этико-деонтологическое образование и воспитание студентов. С 1989 года на кафедре философии (зав. - доцент Л.А. Шевырногова) начал функционировать курс современной медицинской этики. Осмысливая результаты проделанной работы, профессор А.Н. Орлов указывает на имеющиеся недостатки в программе курса и справедливо отмечает, что одними из неотложных задач должны стать совершенствование биомедицинского образования и воспитания студентов; организация постдипломной подготовки по этой проблеме клинических ординаторов, аспирантов, ассистентов, доцентов, профессоров, сотрудников больниц, экспертов системы добровольного и обязательного медицинского страхования (2000). Нельзя не согласиться с ним и в том, что «студентов-медиков и врачей в большей мере интересует трактовка биоэтических проблем с позиции клинициста, причем четко определенной профессиональной ориентации». Об этом красноречиво говорят и итоги проведенных в Красноярской государственной медицинской академии межвузовских конференций по биоэтике (1995, 2001).

Нисколько не умаляя значения научно-исследовательской, лечебной и других разделов работы любой клинической кафедры медвуза, а признавая их несомненно важными и необходимыми, следует отметить, что главной, первостепенной задачей кафедры является организация и проведение на должном уровне педагогического процесса, многогранная и трудная работа по обучению и воспитанию будущих врачей не только по программе специальности, но и в обязательной связи ее с актуальными аспектами биомедицинской этики и деонтологии.

При этом принципиально важно, по нашему мнению, учитывать тот факт, что в современных условиях концепция освоения студентами частных вопросов биомедицинской этики и деонтологии применительно к кур глазных болезней должна основываться, вероятно, на конечной цели их обучения. А она заключается в формировании врача общего профиля на лечебном факультете и специалистов соответствующего профиля - на других факультетах. В этой статье сделана попытка отразить концептуальные подходы к обучению и воспитанию на кафедре глазных болезней с позиций биомедицинской этики и деонтологии только студентов всех факультетов КрасГМА.

Исходя из того, что на нашей кафедре обучаются студенты старших курсов лечебного, педиатрического, стоматологического и высшего сестринского образования (ВСО) факультетов, мы полагаем, что при изучении ими глазных болезней клинические вопросы должны быть непосредственно увязаны с различными аспектами биомедицинской этики и деонтологии по следующим направлениям:

- закрепить общие принципы биомедицинской этики и деонтологии при обучении и воспитании студенте

всех факультетов независимо от их будущей специальности;

• детализировать конкретные вопросы биомедицинской этики и деонтологии в случаях консультации или оказании неспециализированной помощи больным с различной невоспалительной, воспалительной патологией, повреждениями и ургентными заболеваниями органов зрения будущими врачами не офтальмологического профиля;

• охарактеризовать с позиций биомедицинской этики и деонтологии роль будущих выпускников факультета ВСО в офтальмологии.

Конечно же, мы отдаем себе отчет в том, что эффективность педагогической деятельности кафедры будет тем выше, чем полнее реализуется в ней тезис о единстве обучения и воспитания. Однако конкретное воплощение этого тезиса на практике связано с определенными трудностями. Прежде всего они заключаются в том, что к биоэтическому образованию и воспитанию студентов не подготовлены сами преподаватели. И это не их вина, а скорее беда, поскольку до сих пор не организована биоэтическая подготовка профессорско-преподавательского состава в нашем вузе. Поэтому совершенно права заведующая кафедрой гуманитарных наук КрасГМА Л.А. Шевырногова, отмечая, что пока «у педагогов нет другого выхода, как самообучаться и взаимообучаться» (2001).

В то же время, как показывает практика, биоэтическая подготовка студентов КрасГМА, которую они получили на кафедре гуманитарных наук на втором курсе, недостаточна, не выдерживает испытания временем, и к 4-5-му курсу, когда они приходят на нашу кафедру, остаточные знания их по основам биомедицинской этики и деонтологии оставляют желать лучшего. Приходится констатировать, что немалая часть студентов-старшекурсников недостаточно четко усвоили и не могут целенаправленно применять на практике такие категории, как форма и содержание, субъективное и объективное, причина и следствие и др. Это проявляется также и в том, что далеко не все студенты при изучении клиники глазных болезней способны использовать даже основные философские закономерности,

системно-логический анализ явлений и в итоге выходить на уровень клинического мышления. А без освоения этих вещей за время обучения в вузе (в надежде, что «жизнь всему сама научит») стать квалифицированным профессионалом в любой врачебной специальности в настоящее время весьма проблематично.

Немаловажное значение в эффективности биоэтического образования и воспитания студентов на любой клинической кафедре будет иметь врачебный и педагогический авторитет ее преподавателей. В самом начале курса мы считаем нужным напомнить студентам, что каждый специалист несет перед обществом ответственность за свой труд, однако особенно велика ответственность врача, от которого нередко зависят жизнь, здоровье и судьба обратившегося к нему человека. Добросовестное выполнение медицинского долга врачом любой специальности основывается на реализации долга морального, нравственного и профессионального, требующего высокой и постоянно повышаемой квалификации.

Многолетний собственный врачебный и педагогический опыт утвердил в необходимости убеждения студентов в том, что в нынешних условиях пациент будет стремиться попасть к тому врачу, который заслужит его доверие не только высоким уровнем своей профессиональной подготовки, но и внимательным, чутким, душевным отношением к пациентам. Ведь не секрет, что «среди медиков сильно предубеждение, что профессионализм должен превалировать над всем, включая культуру и нравственные ценности. Можно даже пренебречь и моралью, лишь бы была своевременно оказана помощь нуждающемуся в ней человеку» [2].

В дидактическом плане преподавания глазных болезней мы прежде всего стараемся ориентировать студентов всех факультетов на то, что не ставим своей основной целью «сделать из них офтальмологов». По нашему мнению, она должна заключаться в том, чтобы будущий врач-лечебник научился использовать в своей практической деятельности приобретенные на кафедре знания и умения по офтальмологии. На основании этого он в случае отсутствия окулиста должен на уровне имеющихся возможностей обследовать больных с наиболее часто встречающейся острой невоспалительной и воспалительной патологией и повреждениями глаз, диагностировать их и при необходимости оказывать соответствующий объем первой врачебной помощи.

Различные общие и частные вопросы биомедицинской этики и деонтологии в офтальмологии должны быть в обязательном порядке отражены как в лекционном курсе, так и на практических занятиях с учетом специфики будущей специальности студентов КрасГМА (врач-лечебник, педиатр, стоматолог, менеджер с высшим медицинским образованием) и рассматриваемой патологией органов зрения. При этом мы акцентируем внимание студентов на том, что острое заболевание и повреждение глаз всегда особенно беспокоят как взрослого человека, так и ребенка. Обычно в таких ситуациях больные стараются обратиться к врачу за помощью как можно скорее, а в отсутствие окулиста могут обратиться и к врачу не офтальмологического профиля. Как правило, такая «вводная» заставляет большинство студентов по другому воспринимать вопросы биомедицинской этики применительно к офтальмологии.

Важной составляющей обучения и воспитания студентов в духе нравственности, гуманизма, сострадания и уважения к личности считаем практические занятия с кура-цией больных, участие студентов в их обследовании и проведении несложных манипуляций под обязательным контролем преподавателя. При этом обучающиеся должны на деле убеждаться в том, что главной фигурой в клинике является больной человек и ему должны быть подчинены все заботы и интересы всего коллектива - от санитарки до заведующего кафедрой включительно. Полагаем, что нестареющим и обязательным девизом любой клинической кафедры может служить высказывание одного из основоположников отечественной медицинской деонтологии Н.Н. Петрова: «Медицина - для больного, а не больной для медицины» (1956).

Особенностью педагогического процесса на нашей кафедре является то обстоятельство, что изучение студентами глазных болезней проводится в течение только одного учебного семестра, и они не имеют опыта общения с офтальмологическими больными и обследования их. Поэтому во избежание нанесения больным психологической и даже физической травмы мы допускаем студентов к курации только после того, как они друг на друге освоят общую схему и алгоритм обследования больных, доступные методы исследования органов зрения и их функций. Кроме того, обязательно обращаем внимание студентов на те ошибки в биомедицинской этике и деонтологии, которые допускали при курации больных их предшественники. Стараемся убедить студентов в том, чтобы они с пониманием и тактом относились к тем больным, которые под разными предлогами избегают курации. Терпеливо объясняем, что на курацию больного требуется обязательное добровольное согласие его. Однако таких больных тоже можно и нужно понять, поскольку у многих из них имеется значительно

пониженное зрение, нередко до уровня слабовидения и даже слепоты, поэтому они просто боятся лишиться и его при неосторожных и неумелых действиях курирующих их студентов.

Преподаватель должен приложить все усилия к тому, чтобы студенты умом и сердцем восприняли, что курируемые больные доверяют им судьбу своих глаз, отсюда и отношение к больным с резко пониженным зрением и слепым должно быть особенно внимательное, чуткое, сострадальческое и щадящее их нередко нарушенную психику. Безусловно, необходимо обязательно научить студентов тактичному и деликатному контакту с такими больными и еще раз напомнить обучающимся, что обследованию офтальмологического больного должно предшествовать знакомство с ним, целенаправленный сбор и анализ жалоб, анамнеза заболевания, а в случае необходимости - и эпиданамнеза, а также сведений из истории жизни и наследственного анамнеза. Ведь возможности обследования офтальмологических больных врачом общей практики весьма ограничены, и поэтому немаловажное значение в диагностике им различной глазной патологии будет иметь указанный фактор.

Следует признать, что некоторые студенты недостаточно освоили на предыдущих клинических кафедрах умение вести целенаправленный диалог с больными. Причиной этого явления порой является элементарная скудость речи и невысокая культура общения. Это психологически может негативно действовать на больного и способствовать формированию неблагоприятного мнения о кураторе. Студентам нужно постоянно помнить о возможном отрицательном воздействии на больного (особенно с лабильной нервной системой) их неопрятного внешнего вида, следить за своей речью и не комментировать вслух при больном свое мнение о степени тяжести поражения его глаз. Однако, если он интересуется перспективой имеющегося у него заболевания глаз, то не следует молча отойти от больного, а нужно тактично сказать ему, что первичный осмотр не позволяет объективно судить о возможном исходе заболевания, но, судя по состоянию глаз на момент осмотра, прогноз, вполне вероятно, будет благополучным. Можно также корректно сослаться на то, что более подробную информацию по интересующему больного вопросу он может получить от лечащего врача или преподавателя.

Особенности биоэтического подхода в случаях консультации или оказания первой врачебной помощи больным с различной невоспалительной и острой воспалительной патологией глаз врачом общего профиля, педиатром или стоматологом при отсутствии окулиста по месту их работы будут заключаться в следующем. Студенты должны знать, что из невоспалительной патологии органа зрения в их будущей практике могут встретиться прежде всего аномалии рефракции, нарушения аккомодации и косоглазие. Значительно менее часто встречающейся невоспалительной патологией органов зрения, но требующей обязательного разбора и обсуждения со студентами с позиций клиники, биомедицинской этики и деонтологии, является глаукома и острый приступ ее, а также острые заболевания сетчатки и зрительного нерва. Необходимо добиться, чтобы будущие врачи поняли и прочувствовали всю сложность и опасность вышеперечисленной патологии глаз, которая может поражать людей любого возраста, ее медико-социальную значимость.

От врача общей практики потребуется умение деликатно получить от пациента всю интересующую информацию о рассматриваемой патологии глаз, на уровне его возможностей обследовать пациента и дать ему грамотную рекомендацию по тактике дальнейших действий. Будущим врачам необходимо осознать тот факт, что они могут лишь подозревать наличие у больного указанной патологии глаз, а поэтому ни в коем случае не запугивать больного возможным трагичным исходом только предполагаемого заболевания. Однако следует приложить все усилия к тому, чтобы осторожно и аргументировано убедить больного не откладывать рекомендованную ему консультацию окулиста. Целесообразно в корректной и вежливой форме объяснить больному или родителям больного ребенка, что возможности обследования их в условиях оснащения врача-лечебника ограничены. Поэтому (а не по причине «избавиться от них») он дает направление к окулисту или непосредственно в специализированное лечебное учреждение на более углубленное обследование и объективное определение тактики дальнейших действий.

Участие, благожелательность и авторитет врача только выиграют от того, если он посоветует пациенту или родителям ребенка, прежде чем ехать на консультацию по поводу аномалий рефракции, косоглазия и другой не ургентной патологии глаз, предварительно написать туда или позвонить - по возможности дать адрес и телефон, -чтобы узнать дни и режим работы, какие документы дополнительно нужно иметь с собой, как лучше добраться до места и пр. Это поможет избежать или ограничить Л их нервные перегрузки, финансовые затраты и другие возможные неудобства.

В ургентной же ситуации острого приступа глаукомы и острой ретинальной патологии будущий врач общего профиля будет обязан по долгу и совести оказать больному соответствующий объем первой врачебной помощи и в срочном порядке отправить его в ближайший офтальмологический стационар. Он должен со всей ответственностью понимать, что если грамотно и экстренно не сделает этого, больному может угрожать довольно быстрая и неизлечимая потеря зрения. Разумеется, и в такой сложной и нервозной ситуации врачу необходимо проявить максимум этичности, высокой нравственности, сострадания и гуманизма по отношению к больному и его родственникам.

При обсуждении тем занятий, посвященных острым воспалительным заболеваниям и повреждениям глаз, важно, чтобы будущие врачи осознали свою немалую роль и ответственность при возможном обращении к

ним больных с данной патологией в связи с тем, что она является основной причиной временной нетрудоспособности при поражении органов зрения. К числу сложной воспалительной патологии глаз, при которой могут возникнуть непростые вопросы биомедицинской этики и деонтологии, следует отнести флегмону век, слезного мешка и орбиты, острые кератиты и иридоциклиты различной этиологии. Кроме того, эта патология нередко сопровождается серьезными осложнениями и может приводить к неблагоприятным исходам вплоть до потери зрения и даже глаза как анатомического органа. Вместе с тем студентам нужно знать о возможной взаимосвязи воспалительных заболеваний органов зрения с общесоматической, педиатрической и стоматологической патологией, а также о том, что некоторые формы воспаления конъюнктивы являются высококонтагиозными и могут носить эпидемический характер.

Студентам следует твердо усвоить, что обследовать такт: больных нужно очень осторожно и бережно, памятуя о том, что неправильная, неуклюжая, развязная посадка перед больным, неаккуратные манипуляции при осмотре и обследовании глаз могут причинить ему еще большие страдания. Если при обследовании больного - особенно в условиях сельской медицинской сети -выяснится необходимость консультации его другими врачами (например, хирургом или инфекционистом, педиатром, невропатологом, дерматовенерологом) и такая возможность имеется, то не нужно переоценивать свои силы и, отбросив самоуверенность, воспользоваться мнением и помощью коллег в интересах больного. В случае консультации и обследовании врачом общей практики больных с воспалениями конъюнктивы инфекционного характера, в том числе в эпидемическом очаге, не должны иметь места проявления брезгливости и бестактности. В отсутствие окулиста врач любой специальности по роду своей профессии не имеет ни морального, ни юридического права /клониться от осмотра такого больного и обязан использовать все имеющиеся возможности в организации профилактики распространения этих заболеваний.

Безусловно, необходимо тщательно разобрать и обсудить со студентами не только клинические, но также этические и деонтологические вопросы обследования больных с повреждениями глаз, когда от врача общей практики потребуется в первую очередь оценить степень тяжести их и возможных осложнений как со стороны органов зрения, так и организма в целом. Будущим врачам нужно четко представлять всю меру своей ответственности при указанной офтальмопатологии не только за судьбу глаз, но, порою, и за жизнь больного, особенно при тяжелых комбинированных повреждениях глаз, орбиты и черепа.

При обследовании больных с данной патологией врач не должен, особенно в резкой форме, обвинять их в позднем обращении за медицинской помощью и перекладывать на них всю ответственность за возможный негативный исход заболевания или травмы глаза. Это может морально сильно подействовать на больного, и он всю жизнь будет мучиться угрызениями совести. В случае тяжелого состояния глаза больные, конечно, должны быть предупреждены о том, что не исключены серьезные осложнения. Однако не следует лишать больного надежды на сохранение даже остаточного зрения, когда это возможно. Тем более ни в коем случае врач не офтальмологического профиля не имеет права говорить больному о необходимости удаления глаза, даже при безнадежном, с точки зрения врача, состоянии глаза. Наоборот, необходимо постараться всячески ободрить больного и его родственников, внушить им надежду на возможность сохранения зрения и глаза, но последнее слово оставить за специалистом.

Определенные методические особенности, с нашей точки зрения, должны быть присущи преподаванию курса глазных болезней с позиций биомедицинской этики и деонтологии студентам факультета ВСО. Вероятно, они должны основываться опять-таки на конечной цели их обучения. Исходя из этого, специфика биоэтических и деонтологических проблем, с которыми могут столкнуться будущие специалисты медицинского менеджмента в офтальмологии, обусловлена тем, что они не будут заниматься непосредственно лечебной практикой и поэтому в своей деятельности должны исходить не только из интересов отдельных больных, но и обеспечения полноценного функционирования офтальмологического учреждения или подразделения, в котором, может быть, им придется работать.

Оснащенность офтальмологических учреждений современным дорогостоящим оборудованием, применение новых форм и методов диагностики, лечения и профилактики патологии органов зрения потребуют от выпускников этого факультета разносторонних знаний по адекватным принципам организации труда и санитарно-противоэпидемического режима в этих учреждениях. А это, в свою очередь, может быть реализовано не только на основе знания общих и частных принципов биомедицинской этики и деонтологии, но и умения применять их на практике.

Процесс обучения и воспитания студентов факультета ВСО с позиций биомедицинской этики и

деонтологии на кафедре глазных болезней должен быть пронизан идеей о том, что биоэтическим базисом их будущей деятельности могут служить такие критерии, как высокий уровень профессиональной подготовки, морально-нравственных качеств, гражданского долга, образованности, культуры; любовь к выбранной профессии, гуманность и сострадание к больным, уважение их достоинства и прав, то есть всего того, что должно быть присуще всем представителям медицинской профессии, иначе самые благие намерения таковыми и останутся. Выпускникам этого факультета следует четко усвоить, что, несмотря на все сложности нынешнего состояния нашего общества и здравоохранения, они, уже будучи специалистами медицинского менеджмента, в своей практической деятельности должны стремиться к обеспечению достойного уровня лечения и ухода за офтальмологическими больными, которые (наряду с другими) имеют на это законное право.

Преподавателю следует обязательно привлечь внимание студентов факультета ВСО к тому факту, что немаловажной составляющей их будущей деятельности с позиций биоэтики и деонтологии явится коммуникабельность, умение работать с разными людьми, налаживать корректные деловые отношения с представителями различных организаций и учреждений. Кроме того, по роду своей деятельности выпускникам этого факультета нередко придется проявлять твердость и решительность, убедительно аргументировать и отстаивать свое мнение в различных инстанциях, начиная с администрации офтальмологического учреждения, в котором, возможно, они будут работать в качестве менеджера с высшим медицинским образованием.

Таким образом, совершенно очевидно, что деятельность будущих врачей различных специальностей на современном этапе развития медицины и здравоохранения должна основываться не только на достаточно высоком уровне профессиональной, но и добротной, качественной подготовке их по общим и частным, специфическим аспектам биомедицинской этики и деонтологии. Приходится констатировать, что пока еще это направление не стало органической составляющей обучения и воспитания как студентов медвузов, так и при постдипломном образовании. В то же время внедрение принципов биомедицинской этики и деонтологии в образовательный процесс не даст ожидаемой отдачи, если преподавание их будет проводиться по неполным, оторванным от жизни программам и не будет дополняться осознанным самообразованием и самовоспитанием обучающихся.

Разумеется, мы отдаем себе отчет в том, что данная публикация в отведенных рамках не может и не исчерпывает всего многообразия достаточно сложных и специфических аспектов биоэтического образования и воспитания студентов различных факультетов медвуза на кафедре глазных болезней. Тем не менее хотелось бы выразить надежду, что эта статья привлечет внимание и, может быть, окажется полезной для студентов и преподавателей нашей дисциплины.