Влияние инсулинорезистентности на активность тромбоцитарного гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа после перенесенного острого коронарного синдрома при приеме двойной антитромбоцитарной терапии

6. Castelvecchio S. Surgical ventricular restoration to reverse left ventricular remodeling / S. Castelvecchio, L. Menikanti, M. Di Donato // Current Cardiology Reviews. - 2010. - Vol. 6. - P. 15-23.

7. Dalen H. Segmental and global longitudinal strain and strain rate based on echocardiography of 1266 healthy individuals: the HUNT study in Norway / H. Dalen, A. Thorstensen, S.A. Aase [et al.] // Eur. J. Echocardiogr. - 2010. - Vol. 11 (2). - P. 176-183.

8. Geyer H. Assessment of myocardial mechanics using speckle tracking echocardiography: fundamentals and clinical applications / H. Geyer, G. Caracciolo, H. Abe [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2010. - Vol. 23. - P. 351-369.

9. Kang S.J. Longitudinal strain and torsion assessed by twodimensional speckle tracking correlate with the serum level of tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1, a marker of myocardial fibrosis, in patients with hypertension / S.J. Kang, H.S. Lim, B.J. Choi [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2008. - Vol. 21, № 8. - P. 907-911.

10. Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology // Journal of the American Society of Echocardiography. - 2006. -Vol. 18, № 12. - P. 1443-1447.

Реферат

ОСОБЛИВОСТ1 ПОЗДОВЖНЬОГО ЗМ1ЩЕННЯ СТ1НОК Л1ВОГО ШЛУНОЧКА ПРИ АНЕВРИЗМ1 Мороз М. М., Трембовецька О.М., Ювчик е.В.

K™40Bi слова: аневризма niBoro шлуночка, ехокардiографiя, поздовжне змщення.

Метою роботи було вивчення особливостей поздовжнього зсуву стшок niBoro шлуночка у хворих з аневризмами рiзнoТ лoкалiзацiТ. Обстежено 141 па^ен^в з аневризмами лiвoгo шлуночка i 35 па^енлв без серцевоТ патологи, яким була проведена спекл-тремнг ехoкардioграфiя. Отриман дат дозволили визначити чинники, що впливають на поздовжне змщення мюкарда ЛШ у даноТ категори хворих. На-далi це дасть можливють правильно оцшити функцюнальний стан хворого i вибрати необхщну тактику хiрургiчнoТ корекцп.

Summary

CHARACTERISTICS OF LONGITUDINAL DISPLACEMENT OF LEFT VENTRICULAR WALLS IN ANEURISM Moroz M. N., Trembovetska E.M., Yuvchyk Ye.V.

Key words: aneurism of left ventricular, echocardiography, longitudinal displacement.

The purpose of this research was to study the characteristics of longitudinal displacement of left ventricular walls in patient with aneurism of the different localization. The study involved 141 patients with aneurism and 35 patients without cardiac pathology who were carried out speckle-tracking echocardiography. Obtained date allow us to identify factors influencing on the longitudinal displacement of left ventricular walls in patient of this group. In future, this will make it possible to estimate functional status of patients correctly and to choose the proper tactics of surgical correction.

УДК 616-005.4+616.379-008.64]-092-085.212.3:616.379-008.9 Оврах Т.Г.

ВЛИЯНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ НА АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА ПРИ ПРИЕМЕ ДВОЙНОЙ АНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ

ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», Харьков, Украина

Цель работы - оценить показатели тромбоцитарного гемостаза в зависимости от уровня инсу-линорезистентности у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом (СД) 2 типа после острого коронарного синдрома (ОКС) при приеме двойной антитромбоцитарной терапии. Обследовано 75 больных ИБС, которые за 6 ± 2 недели до включения в исследование перенесли ОКС и принимали двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота (АСК) 75-100 мг/сут и клопидогрель 75 мг/сут), из них 55 больных с СД 2 типа и 20 больных без СД. Гоуппу контроля составили 15 человек без ИБС и СД, не принимавшие антитромбоцитарные препараты. Оценивали показатели тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитограмма, агрегация тромбоцитов, индуцированная аденозиндифосфатом (АДФ)/арахидоновой кислотой (арахидонат), уровень 11-дегидро-тромбоксан В2 (11-дТхВ2) в моче), углеводного обмена (глюкоза натощак, гли-козилированный гемоглобин (НЬА1с), инсулин, индекс НОМАУ больных ИБС в сочетании с СД после ОКС на фоне двойной антитромбоцитарной терапии выявлены признаки большей, чем у больных без СД, остаточной реактивности тромбоцитов, которая, очевидно, обусловлено развитием резистентности к аСк и зависит от степени выраженности инсулинорезистентности. Только у больных СД после ОКС при контролируемой гликемии инсулинорезистентность способствует ускоренному обороту тромбоцитов, тогда как, при дальнейшем увеличении инсулинорези-стентности ее влияние становится менее значимым, а гиперреактивность тромбоцитов в большей степени определяется степенью выраженности гипергликемии.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тромбоциты. Данные публикации базируются на результа- тах исследований диссертационной работы

«Особливост антитромбоцитарноТ терапи у хво-рих iшeмiчною хворобою серця у поeднaннi з цу-кровим дiaбeтом 2 типу», которая проходит в рамках НИР «Вивчити мeтaболiчнi та гeнeтичнi мехашзми формування тромботичних порушень при 1ХС та цукровому дiaбeтi 2 типу» и выполняется в отделе атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», № гос. регистрации 0114U001166.

Сахарный диабет (СД) является одним из основных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний [1]. Уже на ранних стадиях развития глюкометаболических нарушений у больных СД 2 типа регистрируется высокая активность тромбоцитов, которая может предшествовать возникновению сердечнососудистых осложнений [2]. Несмотря на прием антитромбоцитарных препаратов, риск возникновения сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и СД намного выше, чем у больных без СД, особенно после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) [3,4].

В целом ряде исследований было показано, что у больных ИБС и СД при приеме ацетилсалициловой кислоты (АСК) и клопидогреля наблюдается высокая остаточная реактивность тромбоцитов [5-7]. В связи с этим, пристальное внимание в работах последних лет уделяется поиску возможных причин нарушений тромбоци-тарного гемостаза и борьбе с резистентностью к антитромбоцитарным препаратам у больных СД [2,8]. Предполагается, что основными факторами гиперреактивности тромбоцитов у больных СД являются инсулинорезистентность и гипергликемия [9,10]. В тоже время, данные о влиянии гипергликемии на активность тромбоцитов неоднозначны. Считается, что интенсивный контроль гликемии ведет к снижению реактивности тромбоцитов [11-13]. Однако, даже при достижении целевых значений уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) у больных СД при приеме АСК реактивность тромбоцитов остается повышенной [14], а нормализация уровня гликемии не влияет на риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистую смертность [15-18]. Поэтому, одной коррекции гипергликемии при СД недостаточно для снижения гиперреактивности тромбоцитов.

Результаты исследований, посвященных влиянию инсулинорезистентности на активность тромбоцитарного гемостаза, противоречивы и основываются на изучении пациентов с СД, принимающих только АСК. Так, Yassine H. и со-авт. впервые продемонстрировали взаимосвязь инсулинорезистентности с высокой реактивностью тромбоцитов у больных СД при приеме АСК [19]. Однако, в исследованиях Kapton-Cieslicka A. и соавт., Bonora E. и соавт. эти данные не подтвердились: у пациентов с СД при приеме АСК не было установлено связи между уровнем

инсулина, индексом НОМА-IR (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance) и показателями тромбоцитарного гемостаза [20, 21]. А данные о связи инсулинорезистентности и активностью тромбоцитарного гемостаза у больных СД после ОКС на фоне двойной антитромбоци-тарной терапии отсутствуют.

Цель работы

С учетом вышеизложенного, целью данной работы явилась оценка показателей тромбоци-тарного гемостаза в зависимости от уровня ин-сулинорезистентности у больных ИБС и СД 2 типа после ОКС при приеме двойной антитром-боцитарной терапии.

Объект и методы исследования.

Нами было обследовано 75 больных ИБС, которые за 6±2 недель до включения в исследование перенесли ОКС (нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда) и принимали двойную антитромбоцитарную терапию (АСК в дозе 75100 мг/сутки и клопидогрель 75 мг/сутки), из них 55 больных с СД и 20 больных без СД. Группу контроля составили 15 человек без ИБС и СД, не принимавших антитромбоцитарные препараты.

Больные ИБС, кроме антитромбоцитарных препаратов, принимали статины, блокаторы бе-та-адренорецепторов, ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензин II, ингибиторы протоно-вой помпы. Пациенты с СД получали метфор-мин или комбинацию препаратов сульфонилмо-чевины (гликлазид или глимепирид) с метфор-мином.

Для оценки тромбоцитарного гемостаза проводилось гематологическое исследование крови с определением общего количества тромбоцитов и среднего объема тромбоцитов (СОТ). Аг-регационную активность тромбоцитов исследовали при помощи индуцированной аденозинди-фосфатом (АДФ) и арахидоновой кислотой (арахидонат) агрегации тромбоцитов с оценкой суммарного индекса агрегации тромбоцитов (СИАТ, %). Для индукции агрегации использовали АДФ (Sigma, США) в конечной концентрации 1,0 х 105 моль/л и арахидонат (Sigma, США) в конечной концентрации 1,0 ммоль/л).

Для определения чувствительности тромбоцитов к АСК измерялся уровень 11-дегидро-тромбоксана В2 (11-дТхВ2) в утренней моче иммуноферментным методом с помощью набора реактивов 11-dehydro-Thromboxane B2 EIA (ENZO Life Sciences, США).

Кроме этого, определяли глюкозу крови натощак - глюкозооксидазным методом, НЬА1с -иммуноферментным методом, используя набор реактивов фирмы «Human» (Германия), инсулин сыворотки крови натощак - иммуноферментным методом с помощью реактивов Insulin ELISA (DRG Instruments GmbH, Германия). Для оценки

инсулинорезистентности рассчитывали индекс HOMA-IR по формуле [22]: НОМА-IR = (глюкоза крови натощак (ммоль/л) х инсулин крови натощак (мкЕД/л)) / 22,5.

С целью более точной оценки влияния инсулинорезистентности на агрегационную активность тромбоцитов у пациентов с ИБС и СД, группа больных СД была разделена на 2 подгруппы, в зависимости от медианы (Ме) индекса НОМА-IR, которая составила 7,84. В 1 подгруппу вошло 27 пациентов с индексом НОМА-IR <7,84, во 2 подгруппу - 28 пациентов с индексом НОМА - IR > 7,84

Статистический анализ данных производили с использованием программы «STATISTICA for Windows 6.0». Рассчитывалась средняя величина (М) и стандартная ошибка среднего (m). Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными, если значение t-критерия Стьюдента было больше или равно 95 % (р<0,05). Взаимосвязь между показателями устанавливали по коэффициенту корреляции Пирсона.

Результаты исследований и их обсуждение

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу. Группа больных ИБС и СД включала 60 % мужчин (n=33) и 40 % женщин (n=22), группа больных ИБС без СД - 65 % мужчин (n=13) и 35 % женщин (n=7), контрольная группа - 60 % мужчин (n=9) и 40 % женщин (n=6). Средний возраст пациентов в группах со-

ставил (58,21 ±1,17) лет, (56,24±1,87) лет, (49,09±3,41) лет, соответственно.

Количество больных с СД, которым по поводу ОКС было выполнено ЧКВ, составило 16 человек (29,10 %), а аорто-коронарное шунтирование (АКШ) - 3 человека (5,45 %), среди пациентов без СД ЧКВ было проведено у 6 человек (30,00 %), а - АКШ у 1 человека (5,00 %), р>0,05. Постинфарктный кардиосклероз (годичной или большей давности) в анамнезе отмечался у 20,00 % больных ИБС и СД (п=11) и 15,00 % больных ИБС без СД (п=3). Практически все больные ИБС страдали гипертонической болезнью (в группе с сД - 98,18 % (п=54), в группе без СД - 95,00 % (п=19)).

Установлено, что у больных ИБС и СД количество тромбоцитов, СОТ, а так же СИАТ-АДФ и СИАТ-арахидонат были достоверно выше, чем у больных без СД и в группе контроля (р<0,05) (табл. 1). При этом достоверных отличий по количеству тромбоцитов и СОТ между больными ИБС без СД и контрольной группой не выявлено (р>0,05), а СИАТ-АДФ и СИАТ-арахидонат у пациентов без СД были значимо ниже по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (табл. 1).

Уровень 11-дТхВ2 в моче у больных СД достоверно превышал данный показатель группы пациентов без СД (р<0,05). Относительно контрольной группы, уровень 11-дТхВ2 в моче у больных ИБС был значительно ниже, независимо от наличия СД (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

и тромбоцитарного гемостаза обследованных групп

Показатель Больные ИБС и СД

тромбоциты, *10 -9/л 222,59±8,14 Р1-2,1-З<0,05 192,48±10,62 186,55±9,64

СОТ, fL 8,37±0,16 Р1-2,1-З<0,05 7,95±0,09 7,78±0,19

СИАТ - АДФ, % 57,31±2,07 р1-2<0,05 р1-3<0,0001 49,08±2,01 р2-3<0,0001 76,02±3,34

СИАТ-арахидонат, % 10,46±1,53 р1-2<0,05 р1-3<0,001 5,46± 0,79 р2-3<0,0001 31,05±5,92

11 -дТхВ2 в моче, пг/мл 836,56±138,38 Р1-2,1-3<0,05 501,62±57,72 р2-3<0,05 1823,54±597,55

Примечание: р1-2,1-3,2-3 — достоверность отличий показателей обследованных групп.

Таблица 2

Показатели углеводного обмена обследованных групп

Показатель Больные ИБС и СД

Глюкоза крови, ммоль/л 7,96±0,33 Р1-2,1-3<0,001 5,16±0,16 4,65±0,14

Инсулин, мкМЕ/мл 26,53±1,90 Р1-2, 1-3<0,05 17,78±1,28 17,53±3,21

НЬАю, % 7,24±0,14 Р1-2,1-3<0,001 5,31 ±0,12 5,20±0,25

Индекс HOMA-IR 9,50±1,01 р1-2,1-3<0,001 4,10±0,34 3,68±0,75

Примечание: р1-2,1-3— достоверность отличий показателей

Оценка показателей углеводного обмена показала, что уровни глюкозы крови натощак, НЬА1с, инсулина, а также индекс НОМА-^ у бо-

едованн х групп.

льных ИБС и СД были достоверно выше, чем у больных ИБС без СД и группы контроля (р<0,05) (табл. 2). Различий в этих показателях между

группой больных ИБС без СД и группой контроля выявлено не было (р>0,05) (табл. 2).

При этом у больных 2 подгруппы ИБС и СД с индексом НОМА-^ выше Ме уровень глюкозы крови натощак, инсулина и НЬА1с были достоверно выше, чем у больных 1 подгруппы с индексом НОМА-^ ниже Ме и пациентов без СД (р<0,05) (табл. 3). У больных 1 подгруппы уровни глюкозы крови натощак и НЬА1с были статистически значимо выше, чем у пациентов без СД, тогда как достоверных различий в уровне инсулина между этими группами не выявлено (р>0,05) (табл. 3).

СИАТ-арахидонат, уровень 11-дТхВ2 в моче у пациентов 2 подгруппы значительно превышали данные показатели 1 подгруппы (р<0,05). До-

стоверных отличий по количеству тромбоцитов, СОТ и СИАТ-АДФ между этими подгруппами не выявлено (р>0,05) (табл. 3).

При сравнении показателей тромбоцитарного гемостаза этих подгрупп больных СД с группой больных ИБС без СД обнаружено, что количество тромбоцитов, СОТ и СИАТ-АДФ у больных 1 подгруппы были достоверно выше, чем у пациентов без СД (р<0,05), тогда как разница по СИАТ-арахидонат и уровню 11-дТхВ2 в моче не достигала статистической значимости (р>0,05) (см. табл. 3). Во 2 подгруппе больных ИБС и сД количество тромбоцитов, СОТ, СИАТ-АДФ, СИАТ-арахидонат, уровень 11-дТхВ2 в моче достоверно превышали данные показатели группы больных без диабета (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение показателей агрегационной активности тромбоцитов и углеводного обмена 1 и 2 подгруппы больных ИБС и СД и больных ИБС без СД

Показатель 1 подгруппа больных ИБС и СД

тромбоциты, *10-9 /л 225,68±10,91 р1-3<0,05 219,61 ±12,64 р2-3<0,05 192,48±10,62

СОТ, 8,36±0,17 Р1-3<0,05 8,38±0,13 р2-3<0,05 7,95±0,09

СИАТ - АДФ, % 56,45±3,16 Р1-3<0,05 58,14±3,03 р2-3<0,01 49,08±2,01

СИАТ - арахидонат, % 6,06±1,04 р1-2<0,001 14,70±2,67 р2-3<0,01 5,46± 0,79

11 -дТхВ2 в моче, пг/мл 605,99±61,37 Р1-2<0,05 1058,89±187,52 р2-3<0,01 501,62±57,72

Глюкоза крови, ммоль/л 6,91±0,36 Р1-2,1-3<0,0001 8,97 ±0,50 Р2-3<0,0001 5,16±0,16

Инсулин, мкМЕ/мл 18,74±1,23 Р1-2<0,0001 34,04±2,91 р2-3<0,0001 17,78±1,28

НЬАю, % 6,86±0,22 р1-2,1-3<0,001 7,60±0,20 Р2-3<0,0001 5,31±0,12

Примечание: р1.2,1-з,2-з — достоверность отличий показателей

При проведении корреляционного анализа у больных ИБС и СД были выявлены положительные взаимосвязи между СИАТ-арахидонат и уровнем 11 -дТхВ2 в моче (г=0,48, р=0,039), индексом НОМА-^ и уровнем 11-дТхВ2 в моче (г=0,49, р=0,015), в отличие от группы больных без СД, где таких связей выявлено не было. Корреляций между показателями глюкозы крови натощак, НЬА1с , инсулином и показателями тро-мбоцитарного гемостаза ни в одной из групп не обнаружено. Однако в 1 подгруппе больных СД с индексом НОМА-^ ниже Ме были установлены положительные взаимосвязи между индексом НОМА-^ и СОТ (г=0,52, р=0,029), а во 2 подгруппе с индексом НОМА-^ выше Ме - между уровнем глюкозы крови натощак и СОТ (г=0,43, р=0,031).

Результаты нашего исследования демонстрируют, что, несмотря на прием двойной анти-тромбоцитарной терапии, у больных ИБС и СД после ОКС показатели агрегационной активности тромбоцитов (СИАТ-АДФ и СИАТ-арахидонат) остаются выше, чем у больных без СД, на фоне повышения СОТ, который является маркером ускоренного оборота тромбоцитов. Наши данные согласуются с результатами

обследованных групп.

исследования ОРТНУ^, где было показано, что у больных СД после ОКС при приеме двойной антитромбоцитарной терапии, включающей АСК и клопидогрель, остаточная реактивность тромбоцитов была намного выше, чем у пациентов без диабета [23].

Согласно многочисленным исследованиям, повышение СОТ у больных СД коррелирует с гиперреактивностью тромбоцитов и возникновением атеротромботических осложнений [24,25]. Однако, существуют и единичные данные об отсутствии взаимосвязей между СОТ, активностью тромбоцитарного гемостаза и риском возникновения атеротромботических осложнений у пациентов с СД [26,27]. В нашем исследовании корреляций между СОТ и показателями углеводного обмена и другими показателями тромбоци-тарного гемостаза в группах больных ИБС установлено не было. В то же время, у больных СД с индексом НОМА-^ меньше 7,84 нами были выявлены взаимосвязи между индексом НОМА-^ и СОТ, а у пациентов с сД и индексом НОМА-^ выше 7,84 - между уровнем глюкозы крови натощак и СОТ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при хорошем контроле гликемии повышение СОТ у больных СД обус-

ловлено инсулинорезистентностью. Но, с увеличением степени инсулинорезистентности, ассоциированная с ней гипергликемия становится более значимым фактором, способствующим повышению СОТ. Подтверждением этому являются данные реестра NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [25], где было установлено, что только у больных СД показатели СОТ зависели от степени гликемиче-ского контроля.

Считается, что тромбоксан А2 (ТхА2) является мощным активатором тромбоцитов, синтез которого подавляется приемом АСК. Продукция ТхА2 оценивается на основании определения его стабильного метаболита 11-дТхВ2 в моче [28,29]. Высокие концентрации 11-дТхВ2 в моче при приеме АСК указывают на недостаточное ингибирование синтеза ТхА2 и ассоциируется с повышенным риском развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности [30]. В ряде исследований было показано, что у пациентов с ИБС и СД при приеме АСК наблюдается более высокие показатели арахидо-нат-индуцированной агрегации тромбоцитов и уровня 11-дТхВ2 в моче по сравнению с пациентами без СД, а также выявлена взаимосвязь данных нарушений с клинической эффективностью АСК [31-33].

Нами же было установлено, что в группе больных СД, уровень 11-дТхВ2 в моче был значительно выше, по сравнению с группой больных без СД, несмотря на прием АСК и клопидогреля. Только у больных ИБС и СД были выявлены положительные взаимосвязи между СИАТ-арахидонат и уровнем 11-дТхВ2 в моче, что может свидетельствовать о том, что гиперреактивность тромбоцитов при приеме двойной антит-ромбоцитарной терапии обусловлена низкой ответной реакцией тромбоцитов на прием АСК у этой группы больных.

Также, наши результаты во многом согласуются с данными исследования Yassine HN и соавт., которые установили, что высокие уровни 11-дТхВ2 в моче и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных СД, принимающих АСК, были связаны с инсулинорезистентно-стью

[34]. Но, как уже отмечалось выше, есть данные и о том, что у пациентов с СД, на фоне длительного приема АСК, инсулинорезистентность не влияет на показатели ТхВ2 в сыворотке крови, уровень 11-дТхВ2 в моче, а также на арахидо-нат-индуцированную агрегацию тромбоцитов

[35]. Корреляционный анализ нашего исследования подтвердил тесную взаимосвязь индекса НОМА-IR с уровнем 11-дТхВ2 в моче у больных ИБС и СД после ОКС при приеме антиагреган-тов.

Таким образом, в результате проведенного нами исследования тромбоцитарного гемостаза у больных ИБС после перенесенного ОКС на фоне двойной антитромбоцитарной терапии, ко-

торая включала прием АСК и клопидогреля, у больных СД выявлены признаки гиперреактивности тромбоцитов, которые обусловлены, с одной стороны, ускоренным оборотом тромбоцитов, а с другой стороны, низкой их чувствительностью к антитромбоцитарным препаратам, в основном за счет развития резистентности к АСК.

Инсулинорезистентностъ у пациентов с СД и контролируемой гликемией способствует повышению агрегационной активности тромбоцитов после оКс и ведет к «аспиринорезистен-тности», что снижает эффективность двойной антитромбоцитарной терапии и может обуславливать возникновение повторных атеротромбо-тических событий у этой группы больных.

Выводы

1. У больных ИБС и СД после ОКС на фоне приема двойной антитромбоцитарной терапии количество тромбоцитов, СОТ были выше, чем у больных ИБС без СД, а синтез тромбоксана, АДФ- и арахидонат- индуцированная агрегация тромбоцитов угнетались в меньшей степени, по сравнению с больными без СД.

2. Инсулинорезистентность у больных СД после ОКС при приеме двойной антитромбоцитар-ной терапии является одним из факторов развития резистентности к АСК, что подтверждается более высокими уровнями экскреции 11-дТхВ2 в моче и арахидонат-индуцированной агрегации тромбоцитов у пациентов с СД и с индексом НОМА-^ выше 7,84. Активность АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, количество тромбоцитов также повышались, однако не зависели от индекса НОМА-^.

3. У больных СД после ОКС с индексом НОМА-^ ниже 7,84 установлены положительные взаимосвязи между индексом НОМА-^ и СОТ, а у больных с индексом НОМА-^ выше 7,84 на фоне более высоких показателей гликемии - положительная взаимосвязь между уровнем глюкозы крови натощак и СОТ, указывающая на то, что только у больных СД при контролируемой гликемии инсулинорезистентность способствует ускоренному обороту тромбоцитов. Тогда как, при дальнейшем увеличении ин-сулинорезистентности ее влияние становится менее значимым, а гиперреактивность тромбоцитов в большей степени определяется степенью выраженности гипергликемии.

Перспективы дальнейших исследований

Дальнейшее изучение особенностей тром-боцитарного гемостаза и механизмов нарушения функции тромбоцитов, а также факторов, которые влияют на эффективность антитромбо-цитарных препаратов у больных ИБС и СД 2 типа после перенесенного ОКС при приеме двойной антитромбоцитарной терапии поможет разработать более эффективные подходы в лечении и прогнозировании атеротромботических

событий у этой группы пациентов.

Литература

1. Tillin T. The relationship between metabolic risk factors and incident cardiovascular disease in Europeans, South Asians, and African Caribbeans: SABRE (Southall and Brent Revisited) — a prospective population-based study / T. Tillin, A. Hughes, J. Mayet [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. - 2013. - Vol. 61, № 17. - Р. 1777-86. - 10.1016/j.jacc.2012.12.046 [PubMed: 23500273].

2. Vazzana N. Diabetes mellitus and thrombosis / N. Vazzana, P. Ranalli, C. Cuccurullo [et al.] // Thromb. Res. - 2012. - Vol. 129, № 3. - Р. 371-377.

3. Cziraky M. Clinical Outcomes and Medication Adherence in Acute Coronary Syndrome Patients With and Without Type 2 Diabetes Mellitus: A Longitudinal Analysis 2006-2011 / M. Cziraky, V. Reddy, R. D. Luthra [et al.] // J. Manag. Care Spec. Pharm. - 2015. - Vol. 21, № 6. - Р. 470-477.

4. Capranzano P. Dual antiplatelet therapy in patients with diabetes mellitus: special considerations / P. Capranzano, D. Capodanno // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. - 2013. - Vol. 11, № 3. - Р. 307317.

5. Angiolillo D. Platelet function profiles in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease on combined aspirin and clopidogrel treatment / D. Angiolillo, A. Fernandez-Ortiz, E. Bernardo [et al.] // Diabetes. - 2005. - Vol. 54, № 8. - Р. 2430-2435.

6. Tantry U. Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia and bleeding / U. Tantry, L. Bonello, D. Aradi [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013. - Vol. 62. - P. 2261-2273.

7. Anfossi G. Reduced platelet response to aspirin in patients with coronary artery disease and type 2 diabetes mellitus / G. Anfossi, I. Russo, M. Trovati [et al.] // Thromb Res. - 2010. - Vol. 126, № 4. -Р. 318-322.

8. Balasubramaniam Karthik. Increased Atherothrombotic Burden in Patients with Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome: A Review of Antiplatelet Therapy / Karthik Balasubramaniam, Viswanathan Girish N., Marshall Sally M. [et al.] // Hindawi Publishing Corporation Cardiology Research and Practice. - 2012. - Article ID 909154, 18 pages doi:10.1155/2012/909154.

9. Gast K. Insulin Resistance and Risk of Incident Cardiovascular Events in Adults without Diabetes: Meta-Analysis / K. Gast, N. Tjeerdema, T. Stijnen // PLoS One. - 2012. - Vol. 7, № 12. -http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0052036.

10. Ferreiro J. Platelet abnormalities in diabetes mellitus / J. Ferreiro, J. Gomez-Hospital, D. Angiolillo // Diab. Vasc. Dis. Res. - 2010. - Vol. 7. - Р. 251- 259.

11. Harding S. Flow cytometric analysis of circulating platelet-monocyte aggregates in whole blood: methodological considerations / S. Harding, J. Din, J. Sarma [et al.] // Thromb Haemost. - 2007. - Vol. 98, № 2. - Р. 451-456.

12. Shimodaira M. Correlation between mean platelet volume and fasting plasma glucose levels in prediabetic and normoglycemic individuals / M. Shimodaira, T. Niwa, K. Nakajima [et al.] // Cardiovasc. Diabetol. - 2013. - Vol. 12, № 14. - doi:10.1186/1475-2840-12-14.

13. Stratmann B. PLA1A2 platelet polymorphism predicts mortality in prediabetic subjects of the population based KORA S4-Cohort / B. Stratmann, T. Xu, C. Meisinger [et al.] // Cardiovasc. Diabetol. -2014. - Vol. 13, № 90. - DOI: 10.1186/1475-2840-13-90.

14. Singer J. Effect of intensive glycemic control on platelet reactivity in patients with long-standing uncontrolled diabetes / J. Singer, A. Weissler Snir, D. Leshem-Lev [et al.] // Thromb Res. - 2014. - Vol. 134, № 1. - Р.121-124.

15. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes / ADVANCE Collaborative Group, A. Patel, S. MacMahon, J. Chalmers [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358, № 24. - P. 2560-2572.

16. Marso S. The effect of intensive glucose control on all-cause and cardiovascular mortality, myocardial infarction and stroke in persons with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis / S. Marso, K. Kennedy, J. House [et al.] // Diab. Vasc. Dis. Res. -2010. - Vol. 7, № 2. - P. 119-130.

17. Boussageon R. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials / R.

Boussageon, T. Bejan-Angoulvant, M. Saadatian-Elahi [et al.] // BMJ. - 2011. Vol. 26. - 343:d4169. doi:10.1136/bmj.d4169.

18. O'Keefe J. Strategies for optimizing glycemic control and cardiovascular prognosis in patients with type 2 diabetes mellitus / J. O'Keefe, M. Abuannadi, C. Lavie, D. Bell // Mayo Clin. Proc. -2011. - Vol. 86, № 2. - P. 128-138.

19. Yassine H. Clinical determinants of aspirin resistance in diabetes / H. Yassine, G. Davis-Gorman, C. Stump [et al.] // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2010. - Vol. 90. - P. 19-21.

20. Kapton-Cieslicka A. Predictors of high platelet reactivity during aspirin treatment in patients with type 2 diabetes / A. Kapton-Cieslicka, M. Rosiak, M. Postuta [et al.] // Kardiologia Polska. -

2013. - Vol. 71, № 9. - P. 893-902.

21. Bonora E. HOMA-estimated insulin resistance is an independent predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetic s bjects: prospective data from the Verona Diabetes Complications Study / E. Bonora, G. Formentini, F. Calcaterra [et al.] // Diabetes Care. -2002. - Vol. 25. - P. 1135-1141.

22. Matthews D. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man / D. Matthews [et al.] // Diabetologia. - 1985.

- Vol. 28, № 7. - P. 412 - 419.

23. Angiolillo D. Randomized comparison of a high clopidogrel maintenance dose in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease: results of the optimizing antiplatelet therapy in diabetes mellitus (OPTIMUS) study / D. Angiolillo, S. Shoemaker, B. Desai [et al.] // Circulation. - 2007.- Vol. 115, № 6. - P. 708-716.

24. Abali G. Correlation of the coronary severity scores and mean platelet volume in diabetes mellitus / G. Abali, O. Akpinar, N. Soylemez // Adv. Ther. - 2014. - Vol. 31, № 1. - P. 140 - 148.

25. Shah B. The relationship between diabetes, metabolic syndrome, and platelet activity as measured by mean platelet volume: The National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2004 / B. Shah, D. Sha, D. Xie, E. Mohler // Diabetes Care. - 2012. - Vol. 35.

- P. 1074-1078.

26. De Luca G. Novara Atherosclerosis Study (NAS) group. Mean platelet volume is not associated with platelet reactivity and the extent of coronary artery disease in diabetic patients / G. De Luca, M. Verdoia, E. Cassetti [et al.] // Blood Coagul Fibrinolysis. - 2013.

- Vol. 24, № 6. - P. 619 - 624.

27. De Luca G. Combination between mean platelet volume and platelet distribution with to predict the prevalence and extent of coronary artery disease: results from a large cohort study / G. De Luca, G. Secco, M. Verdoia [et al.] // Blood Coagul Fibrinolysis. -

2014. - Vol. 25, № 1. - P. 86 - 91.

28. Catella F. Paired analysis of urinary thromboxane B2 metabolites in humans / F. Catella, G. Fitzgerald // Thromb Res. - 1987. - Vol. 47.

- P. 647- 656.

29. Eikelboom J. Aspirin resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events / J. Eikelboom, J. Hirsh, J. Weitz // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 1650-1655.

30. Eikelboom J. Incomplete inhibition of thromboxane biosynthesis by acetylsalicylic acid. Determinants and effect on cardiovascular risk / J. Eikelboom, G. Hankey, J. Thom [et al.] // Circulation. - 2008. -Vol. 118. - P. 1705-1712.

31. Mortensen S. Reduced platelet response to aspirin in patients with coronary artery disease and type 2 diabetes mellitus / S. Mortensen, S. Larsen, E. Grove [et al.] // Thromb Res. - 2010. -Vol. 126, № 4. - P. 318-322. doi: 10.1016/j.thromres.2010.03.013. Epub 2010 May 7.

32. Lopez L. Platelet thromboxane (11-dehydro-Thromboxane B2) and aspirin response in patients with diabetes and coronary artery disease / L. Lopez, K. Guyer, I. Torre [et al.] // World J Diabetes. -2014. - Vol. 5, № 2. - P. 115-127. doi: 10.4239/wjd.v5.i2.115.

33. Liu T. Correlation between the level of the urinary 11-dehydrothromboxane B2 and the clinical efficacy of aspirin in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease / T. Liu, J. Zhang, X. Chen [et al.] // Beijing Da Xue Xue Bao. - 2015. - Vol. 47, № 6. - P. 920-924.

34. Yassine H. Clinical determinants of aspirin resistance in diabetes / H. Yassine, G. Davis-Gorman, C. Stump [et al.] // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2010. - Vol. 90. - P. 19-21.

35. Kapton-Cieslicka A. Predictors of high platelet reactivity during aspirin treatment in patients with type 2 diabetes / A. Kapton-Cieslicka, M. Rosiak, M. Postuta [et al.] // Kardiologia Polska. -2013. Vol. 71, № 9. - P. 893-902.

Реферат

ВПЛИВ IНСУЛ1НОРЕЗИСТЕНТНОСТ1 НА АКТИВН1СТЬ ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗУ У ХВОРИХ НА 1ШЕМ1ЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ ТА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ 2 типу П1СЛЯ ПЕРЕНЕСЕНОГО ГОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМУ ПРИ ПРИЙОМ1 ПОДВ1ЙНО1 АНТИТРОМБОЦИТАРНО1 ТЕРАП11 Оврах Т.Г.

K™40Bi слова: ioieMi4i-ia хвороба серця, цукровий дiабет 2 типу, ацетилсалщилова кислота, клопщогрель, тромбоцити.

Мета роботи - оцшити показники тромбоцитарного гемостазу в залежност1 вщ р1вня шсулшорезис-тентносп у хворих на шем1чну хворобу серця (|ХС) та цукровий д1абет (ЦД) 2 типу шсля гострого ко-

ронарного синдрому (ГКС) при пpийомi подвшно'Т антитромбоцитарноТ терапи. Обстежено 75 хворих на 1ХС, якi за 6 ± 2 тижнi до включення в дослщження перенесли ГКС i приймали подвiйну антитром-боцитарну терашю (aцeтилсaлiциловa кислота (АСК) 75-100 мг / добу i клопщогрель 75 мг / добу), з них 55 хворих на ЦД 2 типу i 20 хворих без ЦД. Групу контролю склали 15 оаб без 1ХС та ЦД, як не приймали антитромбоцитарн препарати. Оцшювали показники тромбоцитарного гемостазу (тромбо-цитограмма, aгpeгaцiя тpомбоцитiв, яка була шдукована аденозиндифосфатом (АДФ) / арахщоновоТ кислотою (apaхiдонaт), piвeнь 11-дегщро-тромбоксан В2 (11-дТхВ2) в сeчi), вуглеводного обмшу (глюкоза кpовi натще, глкозильований гeмоглобiн (HЬA1с), iнсулiн, шдекс НОМА-IR). У хворих на 1ХС в по-eднaннi з ЦД шсля ГКС на фонi подвшноТ антитромбоцитарноТ терапп виявлeнi ознаки бтьшоТ, нiж у хворих без ЦД, залишковоТ peaктивностi тром6оцитГв, яка, вочевидь, обумовлена розвитком резистен-тностГ до АСК i залежить вГд рГвня iнсулiноpeзистeнтностi. ТГльки у хворих на ЦД шсля ГКС при конт-рольованш глiкeмiТ iнсулiноpeзистeнтнiсть сприяе прискореному обороту тромбоцилв, тодГ як, при по-дальшому збiльшeннi iнсулiноpeзистeнтностi ТТ вплив стае менш значущим, а пперреактивнють тром-6оцитГв в бшьшш мГрГ визначаеться piвнeм гiпepглiкeмiТ.

Summary

INFLUENCE OF INSULIN RESISTANCE ON ACTIVITY OF PLATELET HOMEOSTASIS IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AND TYPE 2 DIABETES AFTER ACUTE CORONARY SYNDROME WHILE TAKING DOUBLE ANTIPLATELET THERAPY Ovrah T. G.

Key words: coronary heart disease, type 2 diabetes, aspirin, clopidogrel, platelets.

This research was aimed to evaluate indices of platelet hemostasis depending on the level of insulin resistance in patients with coronary heart disease (CHD) and diabetes mellitus (DM) type 2 after acute coronary syndrome (ACS) when receiving double antiplatelet therapy. The study involved 75 patients with coronary artery disease who had had acute coronary syndrome 6 ± 2 weeks prior to the enrolment into the study and took double antiplatelet therapy (acetylsalicylic acid (ASA) 75-100 mg / day and clopidogrel 75 mg / day). Among the patients 55 individuals had type 2 type and 20 patients had no diabetes. The control group was made up of 15 individuals without comorbidities as diabetes and coronary artery disease and who did not take anti-platelet therapy. The conclusions obtained are based on the indices of platelet hemostasis (thrombocytogram, platelet aggregation, which was induced by adenosine diphosphate (ADP) / arachidonic acid (arahidonat), level of 11-dehydro-thromboxane B2 (11 dThV2) in the urine), carbohydrate metabolism (glucose blood glucose, glycosylated hemoglobin ( HbA1s), insulin, HOMA index-IR). The patients with coronary artery disease and comorbid diabetes type II after ACS on double antiplatelet therapy demonstrate signs of higher residual platelet reactivity compared to the patients without diabetes that is likely due to the development of resistance to ASA and depends on the level of insulin resistance. Only in diabetic patients after ACS with controlled glycemia insulin resistance contributes to accelerated platelet circulation, whereas, with further increase in insulin resistance its influence becomes less important and platelet hyperreactivity is more likely determined by the level of hyperglycemia.

УДК 616.12-008.331.1-06:616.441-008.64:616.61-008 Радченко О.М., Оленич Л.В.

ФУНКЦЮНАЛЬНИЙ СТАН НИРОК У ХВОРИХ З Г1ПОТИРЕОЗОМ ТА АРТЕР1АЛЬНОЮ Г1ПЕРТЕНЗ16Ю

ЛьвГвський нацюнальний медичний унГверситет ГменГ Данила Галицького

Артер'альна гiпертензiя (АГ) виступае пров!дною причиною захворюваност'!, iнвалiдностi та сме-pmHOcmi. Ризик виникнення ускладнень та CMepmi при АГ зростае в'1дпов'1дно до збльшення супутнх фактор'т ризику та коморб'дних хвороб, зокрема, гпотиреозу. З метою о^нки параметр'!в функць онального стану нирок у хворих з артерiальною гiпертензiею та гiпотиреозом обстежено 119 па-цiентiв з АГ 1 та 2 ступенв, яких подлено /х на двi групи: з гiпотиреозом та з збереженою функць ею щитопод'бноУ залози. Виявлено порушення функцИ нирок у всх хворих з поеднанням г'тотиреозу та АГ, причому функ^я нирок знижуеться паралельно з прогресуванням АГ, з розвитком гпертен-зивного серця, а також з поглибленням гпотиреозу та збльшенням в'му патента. КлючовГ слова: артерГалына тертеи^я, ппотиреоз, нирки, швидгасть клубочковоТ фтьтрацп, мiкpоaльбумiнуpiя.

У структурГ ендокринних хвороб провщне мю- кликае гальмування обмшу речовин, теплообм^ це належить патологи щитоподГбноТ залози (ЩЗ) ну, порушення бткового, вуглеводного, жирово-(46,7%). В УкраТш станом на 1.01.2012 зареест- го обмшу, змши функцш рГзних органГв та сис-ровано 90884 тис. хворих на ппотиреоз (у 1999 тем, змши еритропоезу з розвитком анемп, Гму-р. - 53 тис.), загальна захворюванють на ппоти- нодефщит. КлшГчш симптоми ппотиреозу дуже реоз в популяци жшок досягае 12%, а серед чо- рГзномаштш [5], що утруднюе дГагностику. У сим-лов^в - 3%. Дефщит тиреоТдних гормошв ви- птоматицГ ппотиреозу провщне мюце займають