СПОСОБ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ НАРУЖНЫХ ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ
METHOD OF TOPICAL TREATMENT OF POSTOPERATIVE EXTERNAL ENTERIC FISTULAS

Изобретение относится к хирургии, может быть использовано для лечения наружных тонкокишечных свищей.
Лечение наружных кишечных свищей остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии (Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. - Новосибирск: Наука. - 1983. - 142 с.; Макаренко Т.П., Богданов А.В. Свищи желудочно-кишечного тракта. - М.: Медицина. - 1986. - 144 с.; Базаев А.В. Оптимизация лечения больных с наружными кишечными свищами. Дис.… д-ра мед. наук. - Н. Новгород, 2004. - 322 с.; Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). - М.: Профиль, 2007. - 160 с.). Комплексное лечение больных с кишечными свищами включает в себя общие и местные лечебные мероприятия. В основе общего лечения (помимо соблюдения основных современных принципов терапии гнойно-септических заболеваний) лежит борьба с развивающимися из-за потери кишечного содержимого нарушениями водного, электролитного и белкового обмена, поддержание гомеостаза с использованием инфузионной терапии, усиленного парентерального и энтерального питания. Местное лечение предполагает купирование гнойно-воспалительного процесса в тканях, окружающих свищ, предохранение их от воздействия кишечного отделяемого, уменьшение или прекращение потерь кишечного содержимого (Богомолов Н.И., Смолякова Н.Ю., Богомолова Н.Н., Смоляков Ю.Н. Устройство для обтурации и лечения кишечного свища. А.с. РФ 2224554 С1, кл. А61М 27/00, А61М 31/00. Заявл. 11.06.02. Опубл. 27.02.04; Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). - М.: Профиль, 2007. - 160 с.).
Для защиты кожи от действия кишечного отделяемого используют физические, механические и биохимические способы.
Известен способ консервативного лечения наружных толстокишечных свищей (RU 2538175), включающий комплекс мероприятий с применением экзогенного оксида азота (NO), полученный с помощью воздушно-плазменного аппарата «Плазон» и локальное облучение свищевой раны миллиметровыми волнами КВЧ-диапазона со спектром типа «белый шум» в диапазоне частот 53,57-78,33 ГГц.
Недостатком данного способа является использование физического метода в виде плазменного манипулятора, что может быть недоступно во многих лечебных учреждениях.
Известен инстилляционно-вакуумный способ (RU 2652569) лечения распространенного гнойного перитонита осуществляется сочетанием фракционного лаважа брюшной полости раствором антисептика (лавасепта) с помощью инстилляционно-дренажного устройства и локальной вакуум-терапии.
Однако известный способ многокомпонентный и включает несколько эластичных перфорированных силиконовых дренажных трубок, которые укладывают в нескольких областях брюшной полости, которые затем соединяют с разветвителем, необходимый для подачи антисептического раствора в брюшную полость, после чего требуется удаление устройства из брюшной полости путем проведения операции.
В качестве аналога (Никитин Н.А., Караулов Д.А. 24.03.2013) известно устройство для лечения несформированных свищей, которое содержит трехслойный тампон, наружный слой представлен изоляционным материалом, средний - полимерным, внутренний - биологически активным и внедренный в него дренаж с колбообразным расширением на конце и двумя антиразряжающими трубками меньшего диаметра. К преимуществу данного изобретения можно отнести адекватное дренирование раны через фибринную губку, исключая или минимизируя повреждение полого органа.
Недостатком является сложность представленной конструкции, невозможность обеспечить большинство хирургических стационаров, в том числе регионы, расходными абсорбционными материалами, и не описаны сроки установки в рану дренажно-поролонового вакуум-тампона.
К прототипу можно отнести устройство для обтурации и лечения кишечного свища, который состоит из трехслойного тампона (наружный слой - изоляционная пленка, средний - поролон, внутренний - биологически-активная композиция), колбообразно расширенного дренажа, двух трубок меньшего диаметра (Богомолов Н.И., Смолякова Н.Ю., Богомолова Н.Н., Смоляков Ю.Н. 23.03.2013). На дно раны со свищевым ходом укладывают тампон с дренажом. К дренажному ходу подключают отсос и создают вакуум.
К недостаткам относится отсутствие стойкой герметичности и возможное поступление кишечного отделяемого на поверхность раны, что приводит к затруднению ее заживления. Также устройство не направлено на полную эвакуацию содержимого из раневой поверхности.
Техническим результатом заявленного способа является своевременное ограничение межкишечного затека и купирование перифокального воспаления вокруг раневой поверхности.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что так же, как и в известном способе, на дно раны устанавливают тампон и подключают к вакуумной аспирации.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что на дно раны, ближе к свищевому ходу укладывают гидрофобную губку и на протяжении длины дефекта, и отверстие тампонируют марлевой салфеткой по периметру, после этого на поверхность раны, без сопоставления краев раны, к коже фиксируют первый слой полиуретановой пленки, далее в центре пленки делают продольный надрез и устанавливают одноразовую однопросветную дренажную трубку размером не менее 24 Fr, проксимальный край трубки устанавливают ближе к свищевому ходу и фиксируют вторым слоем полиуретановой пленки, после чего дистальный конец дренажной трубки подключают к системе активной аспирации на среднее разряжение - 0,125.
Изобретение поясняется подробным описанием, лабораторными исследованиями, таблицей, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - схема проведения местного лечения послеоперационных наружных кишечных свищей (сагиттальный срез): 1 - гидрофобная губка; 2 - первый слой полиуретановой пленки, фиксированной к кожным краям; 3 - дренажная трубка (проксимальный конец на дне раны); 4 - второй слой полиуретановой пленки для достижения герметичности.
Фиг. 2 - схема установки: 5 - дефект послеоперационной раны; 1 - гидрофобная губка на дне раны; 3 - дренажная трубка (установлена поверх гидрофобной губки); 6 - вакуумный аспиратор.
Фиг. 3 - Фистулография пациента Г.: на первом этапе контраст введен по катетеру; основной его объем локализуется в подкожной клетчатке и по ходу катетера; связи с кишкой нет; проведена коррекция; связи так же не получено; на втором этапе пациент принял контраст через рот; явного выхода за пределы просвета выявить не удалось.
Фиг. 4 - Фистулография пациента Г. до дренирования раны в боковой проекции: 5 -дефект передней брюшной стенки; 3 – дренажная трубка (дистальный конец).
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе всем пациентам после выявления наружного свищевого хода на передней брюшной стенке ограничивают энтеральный прием пищи и подключают частичное или полное парентеральное питание в зависимости от размера дефекта. Параллельно после обработки послеоперационной раны раствором антисептика снимают шовный материал на протяжении раневого дефекта, осматривают стенки и дно раны. Проводят ревизию свищевого отверстия с оценкой видимых границ. Осушают свищевое отверстие и края раны. На дно раны ближе к свищевому ходу укладывают гидрофобную губку на протяжении длины дефекта, и отверстие тампонируют марлевой салфеткой по периметру. После этого на поверхность раны без сопоставления краев раны к коже фиксируют первый слой полиуретановой пленки. Далее в центре пленки делают небольшой продольный надрез для установки дренажной трубки размером не менее 24Fr. Проксимальный конец дренажной трубки устанавливают ближе к свищевому ходу и фиксируют полиуретановой пленкой. Дистальный конец дренажной трубки подключают к системе активной аспирации на среднее разряжение 0,125. Каждые последующие перевязки выполняют по аналогии по мере нарушения герметичности системы. При этом пациент может быть активизирован. Клинический пример.
Пациент Г. 1962 г. р. 17.10.2019 г. был госпитализирован в хирургическое отделение МНИОИ им. П.А. Герцена с клиническим диагнозом: Рак в/3 тела желудка 1 ст.cT2N0M0 (ICD С16). ПГИ 19/1-2416 (готовый препарат №"18007-12/19" - 1 стекло): высоко- и умереннодифференцированная аденокарцинома. По входным данным обследования в верхней трети тела желудка по большой кривизне определяется опухоль размерами 4,5×4,0 см, имеющая экзофитный компонент. В режиме NBI определяются зоны нерегулярной архитектоники, инвазии до мышечного слоя. Данных за регионарное метастазирование не получено, рекомендовано хирургическое лечение. 18.10.2019 г. операция: Чрезбрюшинная гастрэктомия, лимфаденэктомия Д2.
25.10.2019 г. по данным цифровой Rg-графии картина высокой тонкокишечной непроходимости. Выполнена срочная операция: релапаротомия, устранение высокой тонкокишечной непроходимости, резекция энтеро-энтеро анастомоза, адгезиолизис, санация и дренирование брюшной полости.
01.11.2019 при осмотре в средней и нижней трети лапоратомной раны определяется активное поступление кишечного отделяемого. Выполнена цифровая Rg-графия, фистулография: основной объем локализуется в подкожной клетчатке по ходу катетера, связи с кишкой не получено (Фиг. 3).
У пациента по данным физикально-инструментального обследования картина тонкокишечного свища. Выработана тактика консервативного лечения. В дефект раны, в зону свищевого хода установлена вакуумно-аспирационная система. На дно раны ближе к свищевому ходу установили гидрофобную губку, отверстие тампонировали марлевой салфеткой по периметру. После этого на поверхность раны без сопоставления краев раны к коже фиксировали первый слой полиуретановой пленки. Далее в центре пленки сделали небольшой продольный надрез и установили дренажную трубку размером 24Fr.
Проксимальный конец дренажной трубки установили ближе к свищевому ходу и фиксировали полиуретановой пленкой (Matodrape Matopat 87-100 Torun). Дистальный конец дренажной трубки подключили к системе активной аспирации на среднее разряжение 0,125. Каждые последующие перевязки выполняли по аналогии по мере нарушения герметичности системы. Параллельно проводилась инфузионная терапия с ежедневными программными перевязками послеоперационной раны с использованием гидрофобной губки (VivanoTec) с положительным эффектом в виде сокращения дефекта лапоратомной раны, формирование грануляционной ткани. При этом пациент был активизирован. В динамике выполнена фистулография (Фиг. 4): контраст, введенный по дренажу, по прежнему формирует в проекции п/к клетчатки полигональное депо. Сообщения с просветом кишки не получено.
Применение способа в клинике позволил выполнить программные перевязки в условиях перевязочного кабинета без применения местной анальгезирующей терапии.
Способ обеспечивает безопасное, неинвазивное и эффективное консервативное лечение наружных кишечных свищей при ранней фазе раневого процесса, позволяющий избежать рисков применения более агрессивных методов лечения, в том числе повторные хирургические вмешательства, за счет постоянной аэрации свищевого хода, что обеспечивает своевременное ограничение межкишечного затека, купирование перифокального воспаления вокруг раневой поверхности.