Способ хирургического лечения выворота нижнего века
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF THE LOWER EYELID EVERSION

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической офтальмохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения выворота нижнего века.
Современные методы хирургического лечения выворота нижнего века основаны на понимании основных патофизиологических механизмов нарушения положения нижнего века, одними из которых являются слабость связочного аппарата века и отрыв сухожилия нижнего ретрактора. Известно, что ретрактор отвечает за движение нижнего века вниз и внутрь [Goldberg RA, Lufkin R, Farahabi K, Physiology of the lower eyelid retractors: tight linkage of the anterior capsulopalpedral fascia demonsrated using dynamic ultrafine surface coil MRI. Ophthalmol Plast Reconsr Surg, 1994, 10 (2): P. 87-91]. Утрату этой функции при вывороте нижнего века трудно выявить в предоперационном периоде.
Существуют различные способы устранения выворота нижнего века, основанные не только на коррекции правильного положения хряща нижнего века, но и на укреплении связок век и пластике нижнего ретрактора. Большинство способов являются комбинированными и включают несколько манипуляций для повышения эффективности операции.
Известен способ устранения выворота нижнего века путем пластики ретрактора, частичного расслоения и мобилизации нижнего века с последующей двусторонней нижней блефаропластикой с подтяжкой кантального сухожилия и мягких тканей нижнего века [Gazda R, Lee GK, Press ВН. Tarsal ectropion repair and lower blepharoplasty: A case report and review of literature. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS 2012 Feb; 65(2): 249-251].
Для устранения осложненного выворота предложен комбинированный способ, предполагающий горизонтальное укорочение нижнего века, коррекцию положения ретрактора, пересадку кожного лоскута и восстановление формы края века [Gundisch-Thomas О; Pfeiffer MJ. [Challenges in the surgical correction of complicated ectropion cases]. [German] KlinischeMonatsblatter fur Augenheilkunde 2010 Jan; 227(1): 20 - 25].
Предложенные методы эффективны в отношении восстановления связок и ретрактора века, но не самой тарзальной пластинки, которая часто атрофируется или деформируется при длительно существующем вывороте.
Известен способ устранения сенильного выворота нижнего века [Патент РФ №2380067, МПК A61F 9/007, опубл. 27.01.2010 г.] путем изменения направления натяжения кожно-мышечного лоскута прямоугольной формы, его натяжения и фиксации к надкостнице латерального края орбиты над наружной связкой века. Кожно-мышечный лоскут отсепаровывают до нижнего края орбиты. Затем иссекают треугольный конъюнктивально-хрящевой лоскут вершиной, направленной к переходной складке нижнего века. После этого вскрывают тарзоорбитальную фасцию, выделяют ретрактор нижнего века и фиксируют его к нижнезаднему краю хряща. Выделенный кожно-мышечный прямоугольный лоскут дополнительно деэпителизируют и фиксируют его к передней поверхности хряща сверху и к тарзоорбитальной фасции снизу. Однако данный способ используется для устранения нерубцового выворота века, в частности сенильного выворота нижнего века.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения рубцового выворота нижнего века [Патент РФ №2248193, МПК А61А 9/007, опубл. 20.03.2005 г.], согласно которому трапециевидной формы аллотрансплантат для каркасной пластики век вводят между кожно-мышечной и конъюнктивально-хрящевой пластинками нижнего века и фиксируют его аллосухожильными нитями за наружную и внутреннюю связки века или за надкостницу внутреннего и наружного края орбиты, а также формируют нижний свод путем наложения аллосухожильными нитями матрацных швов, проходящих по краю орбиты через аллотрансплантат с фиксацией на его поверхности. Аллотрансплантат покрывают мышечным лоскутом на ножке, выкроенным в нижнеорбитальной области, а дефект кожи нижнего века замещают свободным кожным лоскутом.
Данный способ эффективен в отношении восстановления положения нижнего века и профилактике рецидива рубцового выворота. Однако подвижность нижнего века при данном хирургическом методе исключается, так как сам аллотрансплантат и его фиксация за стенки орбиты оставляют веко абсолютно неподвижным. Таким образом, благодаря данному способу восстанавливается защитно-каркасная функция века, но двигательная функция нарушается.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности хирургического лечения выворота нижнего века за счет сохранения подвижности века посредством фиксации ретрактора к аллотрансплантату.
Технический результат достигается способом хирургического лечения выворота нижнего века, включающим расщепление нижнего века на две пластинки: кожно-мышечную и конъюнктивально-хрящевую и введение между ними аллотрансплантата «Аллоплант для пластики век», который фиксируют аллосухожильными нитями к наружной и внутренней связкам века, последующее формирование нижнего свода с помощью матрацных швов аллосухожильными нитями, которые проводят через нижний свод конъюнктивы по краю орбиты через аллотрансплантат с фиксацией на его поверхности, в котором в отличие от прототипа расщепление века осуществляют на глубину, обеспечивающую доступ к ретрактору нижнего века, а матрацные швы через нижний свод конъюнктивы проводят с захватом ретрактора, который фиксируют этими швами по нижнему краю аллотрансплантата, обеспечивая подтягивание ретрактора кверху, после чего кожно-мышечную пластинку укладывают на аллотрансплантат и рану послойно ушивают.
Указанный технический результат достигается благодаря фиксации ретрактора нижнего века к нижнему краю аллотрансплантата и фиксации самого аллотрансплантата к наружной и внутренней связкам век без фиксации к стенкам орбиты. Это обеспечивает подвижность нижнего века и в то же время позволяет сохранить каркасную функцию имплантированного в толщу века биоматериала Аллоплант, который благодаря своим известным регенеративным свойствам обеспечивает хорошую приживляемость и качественную малотравматичную пластику века (патент РФ №2189257, МПК A61L 27/00, опубл. 20.09.2002 г.).
Из уровня техники не известно способа фиксации ретрактора к имплантированному в толщу века аллотрансплантату с целью восстановления анатомического положения века и сохранения его двигательной функции, поэтому предложенное изобретение соответствует критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Способ хирургического лечения выворота нижнего века иллюстрируется чертежом, где 1  - аллотрансплантат «Аллоплант для пластики век»; 2, 3 - фиксация аллотрансплантата аллосухожильными нитями соответственно к внутренней и наружной связкам века; 4 - ретрактор нижнего века; 5 - фиксация ретрактора к аллотрансплантату.
Способ хирургического лечения выворота нижнего века осуществляют следующим образом. Проводят горизонтальный субцилиарный разрез кожи по всей длине нижнего века. Разрез углубляют до хряща, расщепляя веко на две пластинки: кожно-мышечную и конъюнктивально-хрящевую до нижнего края хряща. Под нижним краем хряща тупым путем выделяют ретрактор 4 нижнего века. Между расщепленными пластинками нижнего века вводят аллотрансплантат «Аллоплант для пластики век» 1, который фиксируют аллосухожильными нитями к внутренней 2 и наружной 3 связкам века. Указанный биоматериал «Аллоплант для пластики век» серийно производится во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (Каталог «Биоматериалы Аллоплант для регенеративной хирургии», Уфа. 2010 г., с. 18). Через нижний конъюнктивальный свод проводят матрацные швы аллосухожильными нитями со вколом иглы со стороны конъюнктивы нижнего века, далее с захватом ретрактора, через нижний край аллотрансплантата и выходом иглы на его поверхности. Второй вкол иглы и проведение аллосухожильной нити осуществляют таким же образом, а концы нити завязывают на поверхности аллотрансплантата. Обычно накладывают три матрацных шва 5. Кожно-мышечную пластинку века укладывают поверх аллотрансплантата. Кожную рану послойно ушивают.
Клинический пример. Пациент И., Диагноз: OS - Посттравматический полный рубцовый выворот нижнего века. Проведена операция: OS - Устранение выворота нижнего века. Ход операции: Горизонтальный субцилиарный разрез кожи по всей длине нижнего века. Разрез углублен до хряща, веко расщеплено на кожно-мышечную и конъюнктивально-хрящевую пластинки до нижнего края хряща. Под нижним краем хряща тупым путем выделен ретрактор нижнего века. Между расщепленными пластинками нижнего века введен аллотрансплантат «Аллоплант для пластики век», который затем фиксирован аллосухожильными нитями к внутренней и наружной связкам века. Через нижний конъюнктивальный свод проведены три матрацных шва аллосухожильными нитями со вколом иглы со стороны конъюнктивы нижнего века, далее с захватом ретрактора, через нижний край аллотрансплантата и выходом иглы на его поверхности. Концы нити завязаны на поверхности аллотрансплантата. Кожно-мышечная пластинка века уложена поверх аллотрансплантата. Кожная рана послойно ушита (викрил 6/0, эталон 7/0).
В ранний послеоперационный период (1 неделя) у пациента было отмечено отсутствие выворота и правильное анатомическое положение оперированного века. Смыкание век было полным. Умеренная отечность нижнего века способствовала снижению его подвижности в ранние сроки после операции. К отдаленному периоду наблюдения (1 год) подвижность нижнего века была восстановлена полностью, положение нижнего века было правильным.
Таким образом, предложенное изобретение позволяет повысить эффективность хирургического лечения выворота нижнего века за счет восстановления анатомического положения века с сохранением его двигательной функции.