Малообъемный метод экстракорпоральной фотохимиотерапии
LOW-VOLUME METHOD FOR EXTRACORPOREAL PHOTOCHEMOTHERAPY

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения заболеваний и патологических состояний у взрослых и детей, требующих достижения модификации иммунного ответа и иммунной толерантности.
Из современного уровня науки и техники известен метод экстракопорального фотофереза (ЭКФ), так же определяемый как экстракорпоральная фотохимиотерапия, экстракорпоральная фотоиммунотерапия или просто фотоферез, представляющий собой разновидность клеточной терапии, вызывающий модификацию иммунного ответа, апоптоз опухолевых клеток и достижение иммунной толерантности (Knobler R., Berlin G., Calzavara-Pinton P. et al. Guidelines on the use of extracorporeal photopheresis. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2014 Jan; 28 Suppl 1(Suppl 1): 1-37).
В своем классическом исполнении ЭКФ - это многоэтапный процесс. На первом этапе проводится аппаратный лейкаферез. На данном этапе, как правило, обрабатывается 1,5-2 объема циркулирующей крови (ОЦК) пациента из которой сепарируется мононуклеарная фракция лейкоцитов. В последующем в полученный клеточный продукт вводится фотосенсибилизатор и проводится облучение ультрафиолетом спектра А. На заключительном этапе проводится внутривенная реинфузия обработанного клеточного продукта пациенту (Schooneman F. Extracorporeal photopheresis technical aspects. Transfus Apher Sci. 2003 Feb; 28(1): 51-61).
Для лечения различных заболеваний применяют 2-3 процедуры ЭКФ в неделю, с последующим увеличением интервалов между процедурами в зависимости от выраженности ответа на ЭКФ. Метод применяется при лечении кожной Т-клеточной лимфомы, реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), отторжении трансплантата солидных органов (сердце, почки, легкие, печень), атопическом дерматите, склеродермии, нефрогенном системном фиброзе, псориазе, вульгарной пузырчатке, болезни Крона (Padmanabhan A., Connelly-Smith L., Aqui N. et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019 Jun; 34(3): 171-354).
Описанный метод обладает рядом серьезных недостатков, ограничивающих его применение как у взрослых пациентов, так и в педиатрической практике. Так, наиболее сложным, опасным и требовательным к пациенту и техническому оснащению этапом ЭКФ является процедура аппаратного лейкафереза. Для обеспечения сбора клеточного продукта необходимы стабильный соматический статус пациента, адекватный двухканальный сосудистый доступ, применение антикоагулянтов, а также требования связанные с соотношением ОЦК пациента к объему экстракорпорального контура аппарата для афереза. Эти требования особенно сложно выполнимы у пациентов детского возраста, которые имеют сосуды малого диаметра, малый ОЦК, не могут сообщать о проявлениях цитратной токсичности и иных неблагоприятных реакциях во время афереза. Кроме того, вследствие малых ОЦК, детям младшего возраста с массой тела менее 15 кг, а также пациентам, которые по состоянию здоровья чувствительны к изменениям внутрисосудистого объема (например, пациенты с сердечной недостаточностью), необходимо предварительное заполнение экстракорпорального контура эритроцитными компонентами крови. Также, в связи с тем, что в процессе афереза часть крови пациента находится внутри экстракорпорального контура, предъявляются требования к уровню допустимого гемоглобина перед процедурой. Кроме того, необходимо учитывать, что в процессе любого аппаратного афереза в экстракорпоральном контуре «потребляются» тромбоциты, что может иметь значение для пациентов с тромбоцитопенией. Эти два требования могут приводит к тому, что пациенты будут нуждаться в профилактических трансфузиях эритроцитных и тромбоцитных компонентов крови перед процедурами афереза. К повышенной потребности в трансфузиях также может приводить тот факт, что в конце процедуры, после осуществления возврата крови в экстракорпоральном контуре остается небольшое количество крови пациента, которое для пациентов с низкой массой тела и пациентов со сниженной активностью гемопоэза при множественных процедурах может стать клинически значимой кровопотерей и требовать заместительной трансфузионной терапии. Именно эти сложности, связанные с проведением лейкафереза могут стать причиной отказа в предоставлении пациенту данного лечебного метода.
Технический результат заключается в достижении терапевтического эффекта фотохимиотерапии в виде модификации иммунного ответа при лечении заболеваний и патологических состояний взрослых и детей без проведения аппаратного лейкафереза.
Технический результат достигается тем, что на первом этапе проводят эксфузию 20-30 мл цельной крови и подготовку клеточного продукта на ее основе для ультрафиолетового облучения, на втором этапе осуществляют ультрафиолетовое облучение подготовленного клеточного продукта, содержащего фотосенсибилизатор, на третьем этапе обработанный клеточный продукт вводится пациенту внутривенно.
2
Способ осуществляется следующим образом. На первом этапе проводят эксфузию 20-30 мл цельной крови пациента в резервуар с антикоагулянтом (5 - 6 мл ACD-A). Полученную цельную кровь вводят в контейнер для облучения и добавляют стерильный 0,9% раствор хлорида натрия до достижения показателей клеточного продукта, удовлетворяющего требованиям облучения: объем не менее 100 мл, но не более 300 мл, гематокрит не более 3%. На втором этапе вводят фотосенсибилизатор из расчета 0,20-0,22 мг псоралена на 1 мл клеточного продукта и проводят облучение клеточного продукта ультрафиолетом спектра А на аппарате MacoGenic G2 (Macopharma, Франция) в дозе 2 Дж/см. На третьем этапе, обработанный продукт вводят пациенту внутривенно капельно.
Описываемый результат подтверждается в следующих клинических примерах.
В ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России двум пациентам с острой (1 пациент) и хронической (1 пациент) РТПХ, которые имели противопоказания либо технические сложности для выполнения лейкафереза, было проведено лечение методом малообъемной экстракорпоральной фотохимиотерапии. Характеристика пациентов и ответ на терапию представлены в таблице 1.
Стандартный график лечения: 2 процедуры в неделю с интервалом 1-3 дня в течение 8 недель; затем 1 процедура в неделю в течение последующих 8 недель; далее проводилась 1 процедура раз в 2 недели в течение 8 недель; после проводилась 1 процедура раз в 4 недели - в течение 3-4 месяцев.
Оценка эффективности терапии методом малообъемной экстракорпоральной фотохимиотерапии проводилась по следующим критериям:
1. Полный ответ - полное разрешение всех симптомов РТПХ c возможностью отмены лекарственной иммуносупрессивной терапии.
2. Частичный ответ - улучшение клинических проявлений РТПХ более чем на 50% и успешная редукция иммуносупрессивной терапии.
3. Минимальный ответ - облегчение симптомов менее 50% от начальных проявлений и редукция иммуносупрессивной терапию на 20-30%.
4. Отсутствие ответа - отсутствие улучшений симптомов РТПХ.
5. Прогрессия заболевания - усиление клинических и лабораторных проявлений РТПХ.
Оценка ответа проводилась на 4, 8 и 12 неделях терапии. Критериями неэффективности метода являлись:
• прогрессия через 4 недели от начала терапии или на любом более позднем сроке терапии;
• отсутствие ответа через 8 недель терапии;
• минимальный ответ к 12-й неделе применения метода с невозможностью дальнейшей редукции интенсивности иммунносупрессивной терапии;
Терапия методом малообъемной фотохимиотерапии прекращалась при констатации неэффективности, при некурабельности или отказе пациента от данного вида лечения.
Пациент №1, мальчик 14 лет, с диагнозом Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром I типа на ранних сроках после аллогенной гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). С 12 суток после ТГСК у пациента развилась острая РТПХ II стадии с поражением кожи 2 степени. Пациент получал иммуносупрессивную терапию метилпреднизолон в дозе 2 мг/кг/сутки с последующей редукцией дозы до 1 мг/кг/сутки. На 17 сутки отмечалось ухудшение состояния в виде прогрессии поражения кожи до 3 степени и присоединения кишечной РТПХ 2 степени. В связи с этим в терапию был добавлен руксолитиниб и повышена доза глюкокортикостероидов. Проводимая терапия оказалась безуспешной. Руксолитиниб был заменен на терапию такролимусом и этанерцептом, однако данная терапия также была неэффективна. На 21 и 23 сутки после ТГСК был введен алемтузумаб, который также не продемонстрировал клинического эффекта. РТПХ прогрессировала до 4 стадии, присоединились кожный и желудочно-кишечный геморрагический синдром и панкреатит (концентрация панкреатической амилазы до 303,05 Ед/л, альфа-амилазы до 409 Ед/л, липазы168 Ед/л). В связи с отсутствием ответа на ранее проведенную лекарственную иммуносупресивную терапию и прогрессией РТПХ было решено инициировать терапию экстракорпоральным фотоферезом. Учитывая тяжесть состояния пациенту было противопоказано проводить лейкаферез, в связи с этим для достижения клинического эффекта иммунной толерантности в отделении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток №2 ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России ему был проведен курс лечения малообъемным методом экстракорпоральной фотохимиотерапии. Терапия была начата на 29 сутки после ТГСК, на тот момент пациент имел острую РТПХ 4 стадии с поражением кишечника 4 степени и поражением кожи 3 степени, кожно-слизистый и кишечный геморрагический синдром, тяжелый абдоминальный болевой синдром и панкреатит. На фоне проводимого лечения у пациента отмечались купирование болевого и геморрагического синдромов, выраженная положительная динамика панкреатита (концентрация липазы до 120 Ед/л, альфа-амилазы 93 Ед/л, панкреатической амилазы до 59,78 Ед/л), быстрая редукция кожной сыпи (более 50% редукция сыпи к 4 неделе), умеренный темп нормализации стула: к 4 неделе кишечная РТПХ соответствовала 2 степени. К 8 неделе терапии была достигнута полная редукция кожной сыпи, нормализация стула, удалось успешно редуцировать иммуносупрессивую терапию. Суммарно пациент получил 35 процедур, продолжительность терапии составила 3 месяца.
Пациент №2, мальчик 16 лет с диагнозом острый миелобластный лейкоз, поздний изолированный костномозговой рецидив с трансформацией в острый билинейный лейкоз, ТГСК от гаплоидентичного донора. Через 2,5 года после ТГСК появилась клиническая картина энтероколита интермиттирующего течения с синдромом мальабсорбции, был подтвержден диагноз РТПХ кишечника. Ответ на терапию глюкокортикостероидами имел временный эффект. Еще через 6 месяцев отмечалось ухудшение состояния пациента в виде увеличения объема стула до 2 л в сутки, пациент получал терапию адалимумабом в сочетании с преднизолоном, затем получал руксолитиниб, после обеих линий терапии клинической ответ не был получен. Пациент имел центральный сосудистый доступ представленный подкожной порт-системой, которая технически непригодная для проведения аппаратного лейкафереза. На 1007 сутки после ТГСК в отделении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток №2 ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России была инициирована терапия методом малообъемной фотохимиотерапии. К 4 неделе проводимой терапии отсутствовала прогрессия кишечной РТПХ, отмечался минимальный ответ. К 8 неделе терапии получен частичный ответ: объем стула редуцирован до 600 мл, доза иммуносупрессивной терапии была снижена. На 12 неделе было принято решение продолжить получать терапию методом малообъемной фотохимиотерапии на фоне благоприятного прогноза ответа РТПХ.
Исследование проведено в соответствии с действующими нормативными правовыми и этическими требованиями, предъявляемыми к клиническим исследованиям с участием детей (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ в действующей редакции, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.2016 г. №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики») и одобрены Независимым этическим комитетом.
Таким образом, применение заявляемого метода позволяет достигать эквивалентного эффекта фотохимиотерапии на пациента за счет модификации иммунного ответа без применения сложной процедуры афереза. Технический результат является экономически более выгодным, чем стандартный ЭКФ, поскольку исключает применение дорогостоящих систем для афереза.
Таблица 1.Характеристики пациентов и ответов на терапию методом малообъемной экстракорпоральной фотохимиотерапии
№ пациента
Пол
Возраст, годы
Диагноз
Ответ на 4 неделе
Ответ на 8 неделе
Ответ на 12 неделе
1
Мужской
14
оРТПХ IV стадия
Отсутствие прогрессии
Частичный ответ
Полный ответ
2
Мужской
16
хРТПХ
Отсутствие прогрессии
Частичный ответ
Частичный ответ