Использование канюлированных винтов при остеосинтезе повреждений таза и вертлужной впадины у пациентов с политравмой

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КАНЮЛИРОВАННЫХ ВИНТОВ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА И ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ

USE OF CANNULATED SCREWS IN OSTEOSYNTHESIS OF PELVIC AND ACETABULUM INJURIES IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA

Бондаренко А.В. Смазнев К.В. Богданова Т.А.

Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская больница № 1»,

г. Барнаул, Россия

Bondarenko A.V. Smaznev K.V. Bogdanova T.A.

Municipal health care facility «City hospital №1»,

Barnaul, Russia

Повреждения таза и вертлужной впадины наиболее часто встречаются у пациентов с политравмой. Проведение открытой репозиции и погружного остеосинтеза в этих условиях, как правило, невозможно. Использование аппаратов наружной фиксации также не позволяет решить многих задач репозиции отломков и удержания их в правильном положении. В связи с этим, наиболее перспективным в раннем периоде политравмы является использование канюлированных винтов. Проанализированы результаты лечения 69 пациентов с переломами таза и вертлужной впадины В и С типов по классификации AO-ASIF с использованием остеосинтеза каню-лированными винтами 7,3 мм. Получены хорошие результаты. В работе описываются особенности использования канюлированных винтов, как в качестве основного метода лечения переломов таза и вертлужной впадины, так и в комбинации с чрескостным остеосинтезом. Ключевые слова: вертлужная впадина, остеосинтез, политравма, таз.

Pelvic and acetabulum injuries are encountered most frequently in patients with polytrauma. As a rule, in these circumstances open reposition and intramedullary osteosynthesis are problematic. Use of external fixation instruments also can not resolve the numerous problems of fragments reposition and proper positioning. In connection with this, use of cannulated screws in early post-polytrauma period is regarded as most promising. Treatment of 69 patients with pelvic and B, C types (according to AO-ASIF classification) acetabulum trauma with use of 7,3 mm screw osteosynthesis was analyzed. The good results were obtained. Details of cannulated screws use, as well as combination with transosseous osteosynthesis are described as the main method of pelvic and acetabulum injuries treatment.

Key words: acetabulum, polytrauma, pelvis, osteosynthesis.

Повреждения таза и вертлужной впадины наиболее часто встречаются у пациентов с политравмой. Наличие шока, черепно-мозговой травмы, повреждений внутренних органов, переломов нескольких крупных сегментов конечностей, обширных ран кожных покровов делают проблематичным проведение открытой репозиции и погружного остеосинтеза на ранних этапах лечения переломов и разрывов сочленений тазовых костей [1, 2]. Использование указанных методов в позднем периоде сопряжено со значительными техническими трудностями, большой интраоперацион-ной кровопотерей и вероятностью развития осложнений [3].

Чрескостный остеосинтез также не позволяет решить многих задач репозиции и фиксации при переломах таза и вертлужной впадины. Громоздкость конструкций, низкое качество жизни пациентов в период лечения в аппарате, трудность осу-

№ 1 [март]

ществления репозиции, частое возникновение гнойных осложнений в области чрескостных элементов, развитие трансфиксационных контрактур, проблематичность стабилизации заднего комплекса тазового кольца и прочие факторы ограничивают его применение [4, 5].

В настоящее время наиболее перспективным методом оперативного лечения переломов таза и вертлуж-ной впадины в раннем периоде политравмы является остеосинтез ка-нюлированными винтами [5, 6].

Цель исследования — выявить особенности проведения остеосин-теза канюлированными винтами у пациентов с повреждениями таза и вертлужной впадины при политравме.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу работы положены наблюдения 69 пациентов с повреждениями тазового кольца и вертлуж-

ной впадины при политравме, по— [Д

лучавших лечение в МУЗ «Городская больница № 1» г. Барнаула в 2006-2007 гг. Возраст пациентов колебался от 16 до 76 лет, медиана — 34 года, интерквартильный размах — от 22 до 54 лет. Мужчин

— 32, женщин — 37.

Использовали классификацию

повреждений таза и вертлужной впадины AO/ASIF [7], согласно которой переломы таза типа В отмечены у 32 пациентов, типа С — у 20, переломы вертлужной впадины типа В — у 4, типа С — у 5, одновременные переломы костей таза и вертлужной впадины различной степени тяжести — у 8 пациентов. Черепно-мозговые травмы наблюдались у 49 человек, повреждения внутренних органов — у 18, переломы костей крупных сегментов конечностей — у 44 человек.

Остеосинтез канюлированными винтами выполнен в сроки от 1 до 15 суток после травмы, медиана

— 4 суток, интерквартильный раз-

мах — от 3 до 8 суток. Использовались винты диаметром 7,3 мм, длиной от 60 до 150 мм, с длиной резьбовой части от 16 до 32 мм. Для облегчения визуализации операции проводили на рентгенопрозрачном операционном столе с применением электронно-оптического преобразователя рентгеновского излучения, имеющего диаметр принимающего устройства 350 мм. Канюлиро-ванные винты как основной метод лечения использованы у 25 пациентов, в комбинации с аппаратами наружной фиксации и погружными конструкциями — у 44.

При нестабильных повреждениях задних отделов таза (разрывах крестцово-подвздошных сочленений и вертикальных переломах крестца), если масса тела пострадавшего не превышала 60 кг, а рост 170 см, канюлированные винты использовались как основной метод лечения. При этом, несмотря на имеющиеся разрывы симфиза, переломы лонных и седалищных костей, остеосинтез переднего комплекса таза не проводили. В указанных случаях фиксации только канюлированными винтами заднего комплекса было вполне достаточно для осуществления статической и динамической нагрузки: сидения в постели, стояния и ходьбы с костылями в первые 2-3 недели после операции.

У лиц с массой тела более 60 кг и ростом выше 170 см, с целью предупреждения разрушения фиксации и рецидива смещения, дополнительно выполняли стабилизацию переднего комплекса таза С-образ-ной рамой аппарата наружной фиксации сроком от 1 до 2 мес. Для этого использовали детали из комплектов аппаратов Илизарова.

В процессе работы мы изменили классическую методику Matta J. и Saucedo T. [8] фиксации заднего комплекса таза конюлированными винтами. Во-первых, отказались от введения винтов в положении «на животе», что требовало переворачивания больного, крайне нежелательного при нестабильных повреждениях таза из-за вероятности дополнительной травмы и затруднения проведения искусственной вентиляции при эндотрахеальном наркозе.

Во-вторых, при двусторонних повреждениях заднего комплекса тазового кольца, вместо применения направляющих спиц с самонарезающей заточкой с диаметром 2,6 мм и длиной 300 мм, мы использовали спицы Киршнера с диаметром 1,8 мм и длиной 370 мм. Это позволяло, проводя одну спицу сразу через оба крестцово-подвздошных сочленения и далее используя ее как направляющую, фиксировать одновременно обе половины таза, что сокращало время и травматич-ность вмешательства (рис. 1).

Рис. 1

вали один или два канюлирован-ных винта, введенных во взаимно перпендикулярных направлениях. Введение одного винта производили при неполных внутрисуставных переломах с поперечной линией излома одной из колонн и при отсутствии вывиха бедра, двух — при Т-образных и полных внутрисуставных переломах обеих колонн. При этом первый винт вводили в переднюю колонну со стороны надверт-лужной области по направлению к лонной кости, второй — через седалищный бугор и задний край

Рентгенограммы этапов остеосинтеза заднего комплекса таза канюлированными винтами с использованием стандартной направляющей спицы Киршнера. Слева вверху — спица проведена через оба крестцово-подвздошных сочленения. Справа вверху — введены два винта с обеих сторон. Слева внизу — введена вторая направляющая спица. Справа внизу — окончание операции.

В-третьих, нами разработан способ репозиции и фиксации заднего комплекса при вертикальном смещении половины таза, заключающийся в репозиции на боку по Уот-сон-Джонсу [9] и введении винтов в указанном положении (рис. 2).

При остеосинтезе переломов вертлужной впадины использо-

вертлужной впадины в тело подвздошной кости.

Для исключения вторичных смещений, при весе пациентов с повреждениями вертлужной впадины свыше 60 кг и росте 170 см, дополнительно использовали внешнюю фиксацию аппаратом. Кроме того, она часто была необходима для

^ 20

ПОЛИТРАВМА

Рис. 2

Репозиция и фиксация заднего комплекса таза при вертикальном смещении. Слева — устранение ротационного и вертикального смещения по Р. Уотсон-Джонсу. Справа — момент остеосинтеза канюлированными винтами заднего комплекса таза.

разгрузки поврежденного тазобедренного сустава. В этих случаях в качестве базовой опоры на тазовом кольце использовали переднюю С-образную раму аппарата, соединенную с кольцевой базовой опорой, установленной в нижней трети бедра.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из оперированных пациентов умерли двое. Причиной смерти в одном случае послужило кровотечение из стрессорных язв желудочно-кишечного тракта у пациента с тяжелой сочетанной травмой опорно-двигательной системы и внутренних органов, во втором — сепсис и полиорганная недостаточность, как следствие тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы.

Вторичное смещение отломков отмечено у 2-х пациентов с повышенной массой тела (более 80 кг). В одном случае произошел рецидив смещения при вертикальном переломе крестца, во втором — возникло смещение отломков при флотирующем переломе вертлужной впадины с релюксацией бедра. В дальнейшем это послужило показанием к использованию в подобных случаях дополнительной наружной фиксации аппаратом.

Неврологические нарушения отмечены у 3-х пациентов. У 2-х больных с вертикальными переломами крестца возникли корешковые расстройства. У пациента с релюксацией бедра при флотирующем переломе вертлужной впадины развилось позднее повреж-

дение седалищного нерва. После консервативного лечения указанные осложнения купировались. Во всех остальных случаях получены благоприятные результаты. Гнойно-септических осложнений при введении канюлированных винтов не отмечено.

Примерами успешного применения остеосинтеза канюлирован-ными винтами при повреждениях

Рис. 3

тазового кольца и вертлужной впадины могут служить следующие клинические наблюдения.

Больная М., 16 лет (история болезни № 695/2006), после автодорожной травмы доставлена в отделение политравмы с диагнозом: Сочетанная травма, ушиб головного мозга легкой степени, закрытые переломы лонных и седалищных костей справа, полный разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа, неполный — слева, закрытый перелом внутреннего мыщелка правого бедра со смещением (рис. 3А).

При поступлении пациентке наложено скелетное вытяжение за правую нижнюю конечность. После стабилизации состояния, на третьи сутки после поступления, больной выполнен остеосинтез канюлированными винтами обеих крестцово-подвздошных сочленений и внутреннего мыщелка правого бедра (рис. 3Б).

Течение послеоперационного периода без осложнений, через трое суток после операции пациентка

Рентгенограммы таза и правого бедра больной М., 16 лет: А — после поступления; Б — после остеосинтеза канюлированными винтами.

№ 1[март] 2008

21

активизирована, стала передвигаться с костылями, через две недели выписана на амбулаторное лечение. В течение 1,5 месяцев передвигалась при помощи костылей с минимальной нагрузкой на правую нижнюю конечность.

Спустя три месяца после травмы стала передвигаться без посторонних средств опоры. Через год после операции винты удалены (рис. 3В). Функциональный результат лечения показан на рисунке 4.

Больная П., 55 лет (история болезни № 1034/2007), после автодорожной травмы доставлена скорой помощью в отделение политравмы с диагнозом: Сочетан-ная травма, ушиб головного мозга легкой степени, неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, центральный вывих левого бедра, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения (рис. 5А).

При поступлении пациентке произведено вправление вывиха с последующим наложением скелетного вытяжения. На третьи сутки больной выполнен остеосинтез канюлированными винтами перелома вертлужной впадины и крестцово-подвздошного сочленения слева (рис 5Б). Через сутки после операции начаты активные движения в левом тазобедренном суставе. Пациентка активизирована, начала самостоятельно передвигаться без нагрузки на левую нижнюю конечность, болевой синдром незначительный, движения в суставе в достаточном объеме (рис. 6).

Контрольный осмотр через 3 месяца: пациентка передвигается без посторонних средств опоры, движения в суставе в полном объеме, болей при ходьбе нет.

ВЫВОДЫ:

1. В раннем периоде политравмы при остеосинтезе переломов таза и вертлужной впадины показано применение канюлированных винтов как наиболее безопасного и малоинвазивного метода.

2.С целью предупреждения рецидивов смещения у пациентов с массой тела более 60 кг и ростом

Рис. 3

Рентгенограммы таза и правого бедра больной М. после удаления винтов спустя год после травмы.

Рис. 4

Функциональный результат у больной М.

Рис. 5

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной П., 55 лет: А -при поступлении; Б — после остеосинтеза канюлированными винтами.

22

ПОЛИТРАВМА

более 170 см необходимо дополнительно использовать внешнюю фиксацию аппаратом: при повреждениях тазового кольца

— остеосинтез С-образной рамой переднего комплекса, при переломах вертлужной впадины

— фиксировать тазобедренный сустав.

З.При остеосинтезе переломов вертлужной впадины с повреждением одной колонны достаточно введения одного канюлирован-ного винта, при переломах обеих колонн необходимо вводить два винта во взаимно перпендикулярных направлениях.

Литература:

Рис. 6

Внешний вид больной П. через неделю после остеосинтеза канюлиро-ванными винтами.

1. Милюков, А.Ю. Современные подходы к лечению пациентов с повреждениями вертлужной впадины /А.Ю. Милюков, А.А. Пронских //Политравма. - 2006. - № 1. - С. 38-42.

2. Эндоскопический и сонографический контроль в хирургической тактике лечения фрагментарных переломов подвздошной кости /Г.В. Лобанов, Фатхи Хидер Мохамед Эладар, В.М. Оксимец и др. //Тези доповщей XIV зЧзду ортопедiв-травматологiв УкраЬ ни. - Одеса, 2006. - С. 300-301.

3. Хирургическая тактика при застарелых повреждениях таза /Б.М. Корнилов, В.В. Карелкин, О.Н. Гаврилов, А.В. Такмаков //Травматол. ортопед. России. - 2006. - № 2. - С. 161-162.

4. Шаповалов, В.М. Стратегия и тактика хирургического лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза, осложненными разрывами внутренних органов /В.М. Шаповалов, А.К. Дулаев, А.В. Дыдыкин //Современные методы лечения больных с травмами и их последствиями: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2006. - С. 430-431.

5. Хирургическое лечение нестабильных повреждений таза /А.Б. Казанцев, В.Э. Дубров, С.М. Путятин и др. //Травматология и ортопедия XXI века: Сб. тез. докл. VIII съезда травматологов и ортопедов России: В 2-х т. - Самара, 2006. - Т. 1. - С. 199-200.

6. Воронович, А.И. Собственный опыт выполнения малоинвазив-ной внутренней стабилизации при переломах костей таза и вертлужной впадины /А.И. Воронович, А.Э. Мурзич //Травматология и ортопедия XXI века: Сб. тез. докл. VIII съезда травматологов и ортопедов России: В 2-х т. - Самара, 2006. - Т. 1.

- С. 152.

7. УКП. Универсальная классификация переломов /Фонд Мориса Е. Мюллера при сотрудничестве центра документации AO-ASIF.

- М., 1996. - Буклет № 2. - 32 с.

8. Matta, J. Internal fixation of pelvic ring fractures /J. Matta, T. Saucedo //Clin. Orthop. - 1989. - N 242. - P. 83-98.

9. Уотсон-Джонс, Р. Переломы костей и повреждения суставов: Пер. с англ. /Р. Уотсон-Джонс. - М.: Медицина, 1972. - 672 с.

1

№ 1[март] 2008