СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА
METHOD OF TREATING MULTICOMPONENT DEFORMATION OF PROXIMAL FEMUR

Область техники.
Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, к способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата и может быть использовано для оптимизации лечения детей и молодых взрослых с асептическим некрозом головки бедренной кости различной этиологии и с его последствиями. Изобретение применяют для лечения многокомпонентных деформаций проксимального отдела бедренной кости у пациентов в возрасте от 10 до 18 лет.
Уровень техники.
Многокомпонентные деформации проксимального отдела бедра развиваются вследствие перенесенного асептического некроза головки бедренной кости различной этиологии, сопровождающегося повреждением ростковой зоны, и проявляются в виде патологического отклонения и укорочения шейки, нарушения ориентации и деформации головки, дисконгруэнтности суставных поверхностей. Указанное состояние способствует нарушению суставных соотношений, ограничению подвижности сустава, развитию фемороацетабулярного импиджемента, прогрессированию артроза.
Известен способ лечения деформации головки бедра (источник [1]: Е.П. Кузнечихин, Э.В. Ульрих. «Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы» Москва, «Медицина», 2004 с. 356-359), при котором выделяют и отсекают верхушку большого вертела, смещают ее вверх, выполняют артротомию, на уровне выступа головки рассекают и отслаивают хрящевой покров, удаляют выступающие участки с помощью долота и ложки Фолькмана, замещают образовавшийся дефект аутотрансплантатом, хрящевой лоскут фиксируют швами.
Известен способ моделирующей остеотомии головки бедра (источник [2]: Ganz R, et al. Instr Course Lect 2009;58:241-55, Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2011;69 (Suppl 1):S62-7). Способ [2] включает выполнение хирургического вывиха бедра, выполнение в сагиттальной плоскости двух продольных остеотомий головки и шейки, и неполной поперечной остеотомии через основание шейки с образованием 3 фрагментов, удаление среднего фрагмента и остеосинтез медиального и латерального фрагментов, транспозицию большого вертела, что позволяет улучшить форму головки бедра и улучшить соотношение между верхушкой большого вертела и головкой.
Известен способ моделирующей резекции головки бедра (источник [3]: патент RU 263729. Опуб. 01.12.2017), включающий выполнение подхрящевой Г-образной остеотомии части головки, покрытие раневой поверхности надкостнично хрящевым лоскутом, фиксацию его к головке швами и винтами, транспозицию большого вертела, стабилизацию и разгрузку тазобедренного сустава аппаратом внешней фиксации.
Указанные способы [1, 2, 3] позволяют улучшить форму головки и соотношения между головкой и верхушкой большого вертела, однако не дают возможности устранить патологическое отклонение шейки и головки во фронтальной и горизонтальной плоскости.
Известен способ лечения деформации проксимального отдела бедра (источник [4]: Полляк, М.Н. Оперативное лечение заболеваний крупных суставов: сб. науч. тр. - Л., 1986. - С.20-25.), который предусматривает выполнение дугообразной остеотомии от верхнего края малого вертела к верхушке большого вертела, коррекционный разворот (варизацию) фрагментов во фронтальной плоскости, после чего производится поперечная деторсионная остеотомия для устранения деформации в горизонтальной плоскости
Известен способ лечения деформации проксимального отдела бедра (источник [5]: Wagner, H. In Weil UH (ed). Progress in Orthopaedic Surgery. Vol 2. Acetabular Dyspasia and Skeletal Dysplasia in Childhood. Heidelberg, Springer, 1978. Р. 85-105), включающий поперечную межвертельную корригирующую остеотомию, остеотомию большого вертела с резекцией его основания. Устранение деформации шейки и головки бедра достигается изменением положения дистального фрагмента с образованием клиновидного диастаза. Остеотомированная верхушка вертела перемещается дистально и латерально и перекрывает снаружи область межвертельной остеотомии.
Известен способ лечения деформации проксимального отдела бедра (источник [6]: S. Jingushi et al. J Bone Joint Surg [Br]. - 2002. - 84-B; 535-9), предполагающий остеотомию и дистальную транспозицию большого вертела, клиновидную межвертельную остеотомию.
Известен способ лечения деформации проксимального отдела бедра, (источник [7]: Патент №2256423, опубл. 20.06.05. Бюл №20), включающий выполнение С-образной остеотомии в вертельной области, использование чрескостного устройства, предусматривающий частичную одномоментную и последующую постепенную коррекцию ишемической деформации проксимального отдела бедра.
Однако известные способы [4-7] позволяют восстановить только геометрию проксимального отдела бедра и не оказывают влияния на форму головки, поэтому не дают возможности восстановить суставные соотношения при исходной дисконгруэнтности суставных поверхностей.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ моделирующей остеотомии головки бедра [2].
Недостатком аналогов является возможность коррекции только отдельных компонентов деформации, формы головки бедренной кости или укорочения шейки. Известные способы не позволяют устранить патологическое отклонение шейки и головки во фронтальной и аксиальной плоскости и, соответственно, не дают возможности в полной мере восстановить правильную ориентацию проксимального отдела бедренной кости.
Сущность технического решения.
Задачей настоящего изобретения является хирургическое лечение детей школьного возраста с многоплоскостными шеечнодиафизарными и шеечноэпифизарными деформациями, сочетающимися с выраженным уплощением и деформацией головки, позволяющее улучшить форму головки, сформировать конгруэнтные суставные поверхности, восстановить геометрию проксимального отдела бедра, что позволит улучшить пространственные взаимоотношения в тазобедренном сочленении и функцию сустава.
Технический результат, заключается в улучшении условий функционирования тазобедренного сустава, путем обеспечения благоприятных геометрических взаимоотношений в тазобедренном суставе, как следствие формирования конгруэнтных суставных поверхностей, восстановления суставных соотношений, улучшения условий функционирования ягодичных мышц.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения многокомпонентной деформации проксимального отдела бедра, включающем выполнение хирургического вывиха бедренной кости, нарушение целостности бедренной кости, использование аппарата наружной фиксации, выполняют две продольные остеотомии деформированной головки бедренной кости и неполную поперечную остеотомию деформированной головки бедренной кости в месте перехода шейки в головку с образованием двух фрагментов головки, промежуточного и латерального, удаление промежуточного фрагмента и остеосинтез латерального фрагмента к оставшейся медиальной части головки, вправление восстановленной головки в вертлужную впадину, причем выполняют поперечную межвертельную остеотомию бедренной кости и коррекционный разворот проксимального фрагмента бедренной кости, выполняют транспозицию большого вертела, стабилизируют достигнутое положение костными винтами и аппаратом Илизарова.
Остеотомию большого вертела выполняют до реконструкции головки или после реконструкции головки. Остеотомию выполняют путем предварительного рассверливая кости вдоль линий остеотомии узким сверлом или спицей, и далее узким долотом производят отделение фрагментов.
Изобретение позволяет посредством изменения геометрической формы и пространственного положения головки восстановить суставные соотношения и конгруэнтность суставных поверхностей, что способствует замедлению прогрессирования артроза. Перемещение большого вертела, восстановление правильной ориентации шейки создает благоприятные условия для функционирования ягодичных мышц и сустава. В целом вышеописанные приемы позволяют улучшить пространственно-геометрические взаимоотношений в тазобедренном сочленении и функцию сустава. При этом применение аппарата внешней фиксации обеспечивает возможность разгрузки и ранней разработки тазобедренного сустава, позволяет активизировать пациента с первых дней после операции.
Способ поясняется иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациента до лечения, деформированная головка бедренной кости с вальгусной деформацией;
Фиг. 2 - рентгенограмма тазобедренного сустава пациента в процессе лечения, виден аппарат наружной фиксации и восстановленная головка бедренной кости с костными винтами;
Фиг. 3 - рентгенограмма тазобедренного сустава пациента через 1 год после лечения, видны костные винты в головке и перемещенном большом вертеле, видна восстановленная форма головки;
Фиг. 4 - схема иллюстрирующая выполнение остеотомий: двух продольных остеотомий головки, одной неполной поперечной остеотомии в месте перехода головки в шейку, остеотомии большого вертела, межвертельной остеотомии. На данной схеме показано выполнение остеотомии большого вертела после реконструкции головки;
Фиг. 5 - схема иллюстрирующая выполнение остеотомий: двух продольных остеотомий головки, одной неполной поперечной остеотомии в месте перехода головки в шейку, остеотомии большого вертела, межвертельной остеотомии. На данной схеме показано выполнение остеотомии большого вертела до реконструкции головки.
На иллюстрациях обозначено:
1. тазобедренный сустав;
2. головка бедренной кости;
3. аппарат внешней фиксации;
4. костные винты;
5. линии продольных остеотомий;
6. линия поперечной остеотомии;
7. промежуточный фрагмент;
8. латеральный фрагмент;
9. линия остеотомии большого вертела;
10. линия поперечной межвертельной остеотомии;
11. большой вертел;
12. проксимальный фрагмента бедренной кости.
Осуществление способа.
Способ осуществляют следующим образом (см. фиг. .1; 2; 3; 4).
Преимущественно изобретение применяют при лечении детей от 10 до 18 лет с шеечноэпифизарными и шеечнодиафизарными деформациями бедренной кости, сопровождающимися выраженным уплощением головки 2, дисконгруэнтностью суставных поверхностей, которые развились вследствие асептического некроза различной этиологии.
Способ лечения многокомпонентной деформации проксимального отдела бедра, включает выполнение хирургического вывиха бедра, нарушение целостности бедренной кости, предполагает использование аппарата наружной фиксации 3 (типа аппарата Илизарова). Выполняют (в сагиттальной плоскости) две продольные остеотомии 5 деформированной головки 2 бедренной кости и неполную поперечную остеотомию 6 деформированной головки 2 бедренной кости в месте перехода шейки в головку 2 с образованием двух фрагментов головки, промежуточного 7 (среднего) и латерального 8. Удаляют промежуточный фрагмент 7 деформированной головки 2 бедренной кости и осуществляют остеосинтез оставшегося латерального фрагмента 8 к оставшейся медиальной части головки 2 (к части головки оставшейся после остеотомии), фиксируют достигнутое положение фрагментов головки 2 костными винтами 4. Производят вправление восстановленной головки 2 бедренной кости в вертлужную впадину. Причем выполняют поперечную межвертельную остеотомию 10 бедренной кости, осуществляют коррекционный разворот проксимального фрагмента 12 бедренной кости и выполняют транспозицию большого вертела 11. Фиксируют достигнутое положение фрагментов бедренной кости костными винтами 4 и положение бедренной кости аппаратом наружной фиксации 3. Остеотомия верхушки большого вертела 11 может быть выполнена как до реконструкции головки 2 так и после. Остеотомию большого вертела выполняют до реконструкции головки или после реконструкции головки. Остеотомию выполняют путем предварительного рассверливая кости вдоль линий остеотомии узким сверлом или спицей диаметром не более 2 мм, и далее узким долотом производят отделение фрагментов.
Для осуществления способа устанавливают опоры аппарата, типа аппарата Илизарова, с использованием спиц и стержней-шурупов, на дистальный метафиз бедренной кости и подвздошную кость. Производят продольный разрез по наружной поверхности тазобедренного сустава 1. Рассекают широкую фасцию бедра, выделяют задненаружный край вертельной области бедренной кости, производят остеотомию верхушки большого вертела 11. Формируют задний мягкотканно-надкостничный лоскут .Производят капсулотомию тазобедренного сустава 1, вывихивают деформированную головку 2 бедренной кости из вертлужной впадины. В соответствие с предоперационным планированием отмечают линии двух предполагаемых остеотомий 5 деформированной головки 2 бедренной кости. Линии остеотомий 5 ориентированы перпендикулярно зоне роста от центральной части головки 2 до места перехода головки в шейку. Узким сверлом или спицей, диаметром не более 2 мм, производят рассверливание деформированной головки 2 бедренной кости вдоль линий остеотомии 5. Узким долотом (в сагиттальной плоскости) производят две остеотомии 5 центральной части деформированной головки 2 до ее основания. В латеральной и средней трети медиальной части шейки (место перехода шейки в головку) перпендикулярно ее оси производят третью остеотомию 6, соединяющую две предыдущие 5 и образующую два фрагмента головки бедренной кости: латеральный 8 и промежуточный 7 фрагменты. Промежуточный фрагмент 7 удаляют. Латеральный фрагмент 8 сопоставляют с медиальной частью головки 2 и фиксируют двумя компрессирующими костными винтами 8, восстанавливая геометрическую форму головки 2. Вправляют восстановленную головку 2 во впадину. Фиксируют тазобедренный сустав 1 аппаратом наружной фиксации 3 в положении отведения 90°, разгибания 180°, внутренней ротации 10°. Производят поперечную межвертельную остеотомию 10 бедренной кости по верхнему краю малого вертела. Осуществляют разворот проксимального фрагмента 12 бедренной кости для коррекции шеечнодиафизарной деформации и компенсации шеечно эпифизарной деформации. Коррекцию варусной (или вальгусной) шеечноэпифизарной и шеечнодиафизарной деформации производят путем приведения (или соответственно отведения) проксимального фрагмента 12 бедренной кости. Коррекцию торсионной шеечнодиафизарной деформации осуществляют за счет внутренней (или наружной) ротации проксимального фрагмента 12 бедренной кости. Для компенсации торсионной шеечноэпифизарной деформации производят ротацию проксимального фрагмента 12 бедренной кости вокруг оси шейки и отведение его. Осуществляют временную фиксацию остеотомированных фрагментов бедренной кости спицами. Ушивают капсулу. Верхушку большого вертела 11, после остеотомии, смещают латерально и дистально до восстановления правильных соотношений между головкой 2 и вертелом 11 бедренной кости, фиксируют большой вертел 11 двумя костными винтами 4. Остеотомию большого вертела возможно осуществлять как до реконструкции головки, как показано на фиг. 5, так и после реконструкции головки как показано на фиг. 4. В вертельную область бедренной кости вводят два резьбовых стержня, которые фиксируют в секторе дуги аппарата наружной фиксации 3. Дугу соединяют стержнями с шарнирными устройствами и с дистальной опорой на бедренной кости и с проксимальной опорой на тазовой кости, на крыле подвздошной кости. Диафиксирующие спицы удаляют. Рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде, между опорой аппарата внешней фиксации 3 закрепленной на крыле подвздошной кости и опорой закрепленной на бедренной кости, производят поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава 1. Аппарат внешней фиксации 3 демонтируют через 45-60 дней. Проводят курс восстановительного лечения. Способ улучшает условий функционирования тазобедренного сустава, путем обеспечения благоприятных геометрических взаимоотношений в тазобедренном суставе, как следствие формирования конгруэнтных суставных поверхностей, восстановления суставных соотношений, улучшения условий функционирования ягодичных мышц.
Клинический пример, в котором осуществлено применение способа.
Пациентка, 14 лет, ист.бол. Диагноз: юношеский эпифизеолиз головки левого бедра, асептический некроз головки бедра, подвывих бедра (фиг. 1). Клинические признаки патологии: хромота, выраженное ограничение сгибания и отведения левого бедра. На рентгенограмме головка левого бедра уплощена, имеет седловидную форму, шейка укорочена, ATD 9 мм вальгусная деформация шейки 160°, ретроверсия головки 60°, коэффициент впадина-головка 0,75, головка смещена проксимально и латерально, прерывистость линии Шентона 1,5 см, латеральное смещение 40%. Пациенту проведено оперативное вмешательство с использованием по заявленного способа. Установлены опоры аппарата Илизарова на дистальный метафиз бедренной кости и подвздошную кость. Произведен продольный разрез по наружной поверхности тазобедренного сустава 1. После рассечения широкой фасции бедра, выделен задненаружный край вертельной области, выполнена остеотомия 9 верхушки большого вертела 11 (фиг. 5). Остеотомия 9 верхушки большого вертела 11 может быть выполнена как до реконструкции головки 2 так и после реконструкции головки. Выполнение остеотомии 9 верхушки большого вертела 11 зависит от предпочтений хирурга. Сформирован задний мягкотканно-надкостничный лоскут. Произведена капсулотомия. Посредством приведения и наружной ротации головка 2 вывихнута. От центральной части головки 2 до места перехода головки в шейку перпендикулярно зоне роста отмечены линии двух предполагаемых остеотомий 5. Узким сверлом произведено рассверливание кости. Узким долотом в сагиттальной плоскости произведены две остеотомии 5 центральной части головки до ее основания. В латеральной и средней трети медиальной части шейки (место перехода шейки в головку) перепендикулярно ее оси произведена третья остеотомия 6, соединяющая две предыдущие и образующая латеральный 8 и промежуточный 7 фрагменты головки. Промежуточный фрагмент 7 удален. Латеральный фрагмент 8 сопоставлен с медиальной частью головки и фиксирован двумя компрессирующими костными винтами 4. Головка 2 вправлена в вертлужную впадину. Сустав фиксирован аппаратом Илизарова в положении отведения 90°, разгибания 180°, внутренней ротации 10°. Произведена поперечная остеотомия 10 бедренной кости (межвертельная) по верхнему краю малого вертела. Проксимальный фрагмент ротирован кпереди вокруг оси шейки на 40°, отведен на 35°. Фрагменты фиксированы между собой 4 спицами. Капсула ушита. Верхушка большого вертела 11 смещена латерально и дистально, фиксирована к вертельной области двумя костными винтами 4. (фиг. 5) В вертельную область введены два резьбовых стержня, которые фиксированы в секторе дуги аппарата. Дугу соединили стержнями с шарнирными устройствами с дистальной опорой на бедре и с проксимальной опорой на тазовой кости. Диафиксирующие спицы удалены. Рана послойно ушита. В послеоперационном периоде, между опорой аппарата внешней фиксации закрепленной на крыле подвздошной кости и опорой закрепленной на бедренной кости, производили поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава. Аппарат внешней фиксации демонтирован через 52 дня. Проведен курс восстановительного лечения. Через 1 года после снятия аппарата Илизарова пациент ходит с полной нагрузкой на правую ногу. Амплитуда движений в правом тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости 100°, во фронтальной - 30°. На рентгенограмме (фиг. 3): головка левого бедра имеет сферичную форму, длина шейки восстановлена, ATD 18 мм, ШДУ 130°. Ретроверсия головки 15°. Коэффициент впадина-головка 1,1. Центрация достаточная: линия Шентона непрерывна, латеральное смещение 15%.
Предлагаемый способ применяют в Центре Илизарова г. Курган.