Способ профилактики и остановки послеродовых маточных кровотечений
A METHOD OF PREVENTING AND STOPPING POSTPARTUM UTERINE BLEEDING

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может быть использовано как для профилактики, так и для остановки массивных послеродовых маточных кровотечений у женщин из группы высокого риска.
Акушерские кровотечения занимают первое место среди причин материнской смертности (Клинические рекомендации «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» 2018 года; Say L., Chou D., Gemmill A., Tuncalp O., Moller A., Daniels J., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014; 2: e323–33. (Systematic Review); Creanga A., Berg C., Ko J., Farr S., Tong V., Bruce F., et al. Maternal mortality and morbidity in the United States: where are we now? J Womens Health 2014;23:3–9. (Level III)). Основными осложнениями массивной кровопотери являются шок, полиорганная недостаточность, острая почечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), некроз гипофиза (синдром Шихана) и потеря фертильности.
Из известного уровня техники известен способ остановки маточного кровотечения, включающий локальное термовоздействие на матку и введение в нее лекарственных средств (Патент RU №2288656 C1, МПК A61B 17/42, A61K 33/40, A61K 47/32, A61M 25/01, A61P 43/00 – 10.12.2006, Бюл. № 34), сущность которого заключается в следующем: предварительно инструментальными методами определяют объем маточной полости и наибольшую протяженность ее от шейки, фиксируют тело родильницы в положении, при котором верхний край дна маточной полости оказывается ниже нижнего края отверстия в шейке матки до момента полного заполнения маточной полости кровью, а лекарственный препарат вводят в полость матки с помощью катетера подогретым до 42-45°С через отверстие в шейке матки в область дна полости, в объеме, превышающем половину объема полости, при этом в качестве лекарственного препарата используют обезвоженный силиконовый гель, пропитанный равным объемом раствора 3% перекиси водорода. Однако недостатком данной методики является воздействие лишь на один из двух физиологических механизмов остановки послеродовых кровотечений. Введение в полость матки обезвоженного силиконового геля, пропитанного равным объемом раствора 3%-ной перекиси водорода, воздействует только на плацентарную площадку, не влияя на еще один физиологический механизм остановки послеродовых кровотечений - ретракцию миометрия. К тому же введение в полость матки чужеродных для организма субстанций может привести к осложнениям в виде эндометрита, некроза, аллергической реакции и т.д.
Известно местное применение рекомбинантного активированного фактора VII во время кесарева сечения при предлежании плаценты с целью остановки кровотечения [Schjoldager B, Mikkelsen E, Lykke MR, et al. Topical application of recombinant activated factor VII during cesarean delivery for placenta previa. Am J Obstet Gynecol 2017; 216:608.e1–608.e5], сущность которого заключается в следующем: при предлежании плаценты после ее удаления хирург помещал тампон, смоченный рекомбинантным активированным фактором VII в физиологическом растворе (1 мг в 246 мл), на участок удаленной  плаценты на 2 минуты; процедура проводилась повторно, если кровотечение не уменьшалось в достаточной степени. Однако недостатками данной методики является: высокая стоимость (флакон и раствор рекомбинантного фактора свертывания VIIа (препарат НовоСэвен) 60 КЕД №1 стоит в среднем - 24000-36500 рублей; воздействие лишь на один из физиологических механизмов остановки послеродового кровотечения (плацентарная площадка); риск тромбообразования, связанный с поступлением VII рекомбинантного фактора свертывания в системный кровоток; недостаточная изученность использования препарата местно при массивном акушерском кровотечении, сопровождающимся ДВС-синдромом; аллергические реакции на препарат.
Из известного уровня техники известно введение в полость матки фибринового клея с целью остановки послеродового кровотечения [Abou El, Senoun G, Singh M, Mousa HA, Alfrevic Z (2011) Update on the new modalities on the prevention and management of postpartum haemorrhage. Fetal and Maternal Medicine Review 22: 247-264], сущность которого заключается в следующем: после естественного родоразрешения фибриновый клей наносится в виде тонкого слоя на стенку влагалища до прекращения кровотечения. Однако недостатками данной методики является высокая стоимость (фибриновый клей - 10225 рублей (5 ампул), воздействие лишь на один из физиологических механизмов остановки послеродового кровотечения (плацентарная площадка) и возможные осложнения в виде аллергических реакций.
Известно применение метода наложения эластичного бинта на матку для профилактики и остановки послеродовых кровотечений [KIMMICH N. et al. Uterus Wrapping: A Novel Concept in the Management of Uterine Atony during Cesarean Delivery. Case Rep Obstet Gynecol. 2015, Published online 2015 Aug 26. doi: 10.1155/2015/195696], сущность которого заключается в следующем: матка выводится наружу и оборачивается белой стерильной повязкой (pro-IDEAL, Promedical AG, Glarus, Швейцария; размер 10 сантиметров × 5 метров) концентрически от дна до истмоцервикального сегмента. В случаях с длинными связками яичника на него не накладывали эластичного бинта. Если не удалось избежать включения яичника, в его области и его связок выполнялось наложение меньшего количества слоев эластичного бинта для поддержания кровоснабжения яичника и с целью сохранения кровотока в маточных трубах. Если клиническая оценка показывала, что матка хорошо сокращена (при пальпации хороший тонус матки и наблюдается меньшее кровотечение), повязка удалялась. В случае сохраняющейся атонии после удаления бинта, она накладывалась вновь, до тех пор пока степень сокращения матки не становилась хорошей. В то время пока бинт находился на матке, она была выведена наружу без напряжения параметрия и придатков. Перед окончанием операции кесарева сечения повязка полностью удалялась, матка сохранялась экстериоризованно, но без напряжения параметрия и придатков. Однако недостатком данной методики является тот факт, что не определено время, в течение которого следует поддерживать сжатие матки путем ее бинтования, а также воздействие лишь на один из этиопатогенетических механизмов маточного кровотечения, что существенно снижает ее эффективность.
Из известного уровня техники известно применение метода временной компрессии маточных сосудов на трех уровнях (Патент RU № 2565841 С1, МПК A61B 17/42, 20.10.2015, Бюл. № 29), сущность которого заключается в следующем: проводят лапаротомию, перевязку сосудов матки: восходящей ветви выше внутреннего зева и яичниковой ветви непосредственно у углов матки с обеих сторон. Дополнительно накладывают лигатуру в средней трети тела матки. Лигатуры накладывают из рассасывающихся нитей короткого срока рассасывания с захватом миометрия, не проникая в полость матки. Переднюю брюшную полость ушивают через 30 минут наблюдения при отсутствии кровотечения. Однако недостатком данной методики является тот факт, что метод инвазивный, травматичный (как осложнение возможно прорезывание швов, некроз), а ишемия тканей, перенесенная в результате наложения лигатур, может привести к эндометриту. Данная операция не является физиологически обоснованной и не воздействует на сам источник кровотечения, находящийся в области спиральных артерий.
Самым ближайшим изобретением (прототипом) можно выделить способ лечения послеродового кровотечения путем эластичной компрессии матки (Патент RU №2673984 С1, МПК A61B 17/00,  03.12.2018, Бюл. № 34), сущность которого заключается в следующем: при кесаревом сечении и связанном с этим кровотечении из раны на матке эластичную компрессию матки выполняют путем наложения эластичного бинта по направлению от дна матки к нижнему сегменту, не доходя до раны, обеспечивая максимальное сжатие тела матки до нижнего сегмента, при этом перед наложением бинта ушивают углы раны, накладывают эластичный бинт, перекрывая ушитую рану и область нижнего сегмента, при этом осуществляют снятие эластичного бинта не менее чем через 30 минут, проводят визуализацию остановки кровотечения и после полной остановки кровотечения осуществляют снятие эластичного бинта и погружение матки в брюшную полость, обеспечивая восстановление циркуляции крови. Однако недостатком данной методики является воздействие лишь на один из физиологических механизмов остановки послеродовых маточных кровотечений, а именно на ретракцию миометрия, не воздействуя на второй не менее важный физиологический механизм остановки послеродовых маточных кровотечений-тромбообразование на плацентарной площадке, отсутствие методов для верификации продолжающегося кровотечения.
Поэтому, несмотря на наличие множества разнообразных методик, главной проблемой остается отсутствие на современном этапе дешевой, эффективной, воздействующей сразу на оба этиопатогенетических механизма методики, направленной на профилактику и остановку маточных кровотечений.
Задачей, на решение которой направлено рассматриваемое изобретение, является создание эффективного, доступного и этиопатогенетически обоснованного способа профилактики и остановки послеродовых маточных кровотечений.
Техническим результатом заявленного изобретения является профилактика развития послеродового маточного кровотечения с массивной кровопотерей у пациенток с высоким риском кровотечения, быстрая остановка послеродового маточного кровотечения, как при естественном родоразрешении, так и при выполнении операции кесарева сечения, снижение травматичности, частоты интра- и послеоперационных осложнений, а также применения экстирпаций и ампутаций матки.
Технический результат заявленного изобретения достигается за счет того, что при кесаревом сечении в полость матки вводят одногруппную полуразмороженную плазму с консистенцией снега в дозе 400 мл, далее осуществляют наложение двух слоев стерильного эластичного бинта по часовой стрелке, начиная со дна матки с переходом на тело и нижний сегмент до разреза, затем ушивают разрез на матке, после чего бинт удаляют, проводят интраоперационное УЗИ для верификации продолжающегося кровотечения, а при естественном родоразрешении при помощи катетера, который заводят за внутренний зев до дна матки, вводят одногруппную полуразмороженную плазму с консистенцией снега в дозе 400 мл с последующей бимануальной компрессией матки в течение 20 минут.
Введение в полость матки полуразмороженной плазмы как компонент нашего способа профилактики и остановки послеродовых маточных кровотечений является безопасным вариантом предотвращения и остановки кровотечений, что подтверждают примеры, описанные ниже.
Согласно клиническим рекомендациям «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» 2018 года, полуразмороженная плазма является «средством профилактики и коррекции коагуляционных нарушений при кровопотере» с ее внутривенным введением в дозе 15-20 мл/кг массы тела.
При послеродовом маточном кровотечении источником кровотечения являются спиральные артерии, ввиду чего этиопатогенетически обоснованным будет введение в полость матки в эту область одногруппной  полуразмороженной плазмы, являющейся  источником плазменных факторов свертывающей системы крови, которые активирует как внешний, так и внутренний путь свертывания крови, ускоряя тем самым образование тромбоцитарного сгустка, а дополнительно наложение эластичного бинта усиливает эффект.
Преимуществом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является:
1. Высокая эффективность способа, поскольку он воздействует сразу на 2 этиопатогенетических физиологических механизма остановки послеродовых кровотечений.
2. Возможность не только остановки, но и профилактики акушерских кровотечений.
3. Данный способ может использоваться как при операции кесарева сечения, так и при естественном родоразрешении.
4. Использование надежного верификатора продолжающегося акушерского кровотечения при операции кесарева сечения - интраоперационного УЗИ.
5. Впервые разработан доступный и эффективный способ (введение полуразмороженной плазмы в полость матки) с последующим наложением эластичного бинта на матку при оперативном родоразрешении и введение полуразмороженной плазмы с последующей бимануальной компрессией при естественных родах.
Способ осуществляют следующим образом.
1. При естественных родах:
1.1. При ревизии родовых путей передняя губа шейки матки роженицы берется на пулевые щипцы, низводится наружу;
1.2. К резервуару с полуразмороженной плазмой присоединяется катетер, который заводится за внутренний зев до дна матки. Ассистент своей рукой оказывает давление средней силы на резервуар для струйного введения в течение 1 минуты одной дозы (400 мл) полуразмороженной плазмы (консистенция снега).
1.3. Пулевые щипцы убираются;
1.4. Проводится бимануальная компрессия матки – 20 минут.
Показания к использованию данного способа: коагулопатия, тромбоцитопения, риск акушерских кровотечений.
2. При оперативном родоразрешении:
2.1. После удаления плаценты матка выводится из брюшной полости (экстериоризация).
2.2. К резервуару с полуразмороженной плазмой присоединяется катетер, который вводится до дна матки через разрез на матке. Ассистент своей рукой оказывает давление средней силы на резервуар для струйного введения в течение 1 минуты одной дозы (400 мл) полуразмороженной плазмы (консистенция снега).
2.3. Наложение стерильного эластичного бинта осуществляется по часовой стрелке со дна матки с последующим переходом на тело и нижний сегмент до разреза, который остается свободным от бинта. Накладывается 2 слоя стерильного эластичного бинта шириной до 10 см со средней степенью натяжения (между маткой и бинтом должен с трудом проходить указательный палец).
2.4. Сразу же после наложения стерильного эластичного бинта производится ушивание разреза на матке. Последний виток шва во избежание соскальзывания прошивается с предыдущим слоем узловатым одним швом.
2.5. После ушивания разреза производится удаление бинта с поверхности матки. Таким образом, бинт находится на матке в среднем 6 мин.
2.6. Интраоперационное УЗИ. Для верификации продолжающегося кровотечения проводится интраоперационное УЗИ:
- видна подвижность эхопозитивных структур полости матки - кровотечение продолжается. В таком случае необходимо выполнение последующих этапов хирургического гемостаза - перевязка магистральных сосудов матки или потуже затянуть бинт;
- движения эхопозитивных структур в полости матки нет. Постепенно удаляется бинт. Матка вводится в брюшную полость. Осуществляется контрольное интраоперационное УЗИ.
Показания к использованию данного способа: коагулопатия, тромбоцитопения, риск акушерских кровотечений, остановка маточного кровотечения, в основном гипотонического и коагулопатического (может быть и продолжающегося), врастание плаценты при проведении органосохраняющих операций.
Рассматриваемый способ применён в клинической практике, получены удовлетворительные результаты. По предлагаемому способу выполнено 40 вмешательств: 19 при естественном родоразрешении и 21 после операции кесарева сечения, все с положительным эффектом.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1
9
9
Беременная Р., 28 лет, обратилась в перинатальный центр РКБ МЗ РТ 15.08.18 в 9 часов 35 минут с жалобами на схваткоообразные боли внизу живота по 30 секунд через 5-8 минут. Из анамнестических данных: с 32 недели беременности отмечается снижение числа тромбоцитов в крови со 120 до 85 тысяч x10 cells/L - при осмотре специалистов причина тромбоцитопении не выявлена. Беременность первая, роды - первые. Соматический статус при поступлении без особенностей. После необходимых методов исследования в приемном покое (УЗИ, КТГ, влагалищное, лабораторное исследование мочи, крови) выставлен диагноз: Беременность 39 недель+2 дня, первый период первых срочных родов. Тромбоциотопения  (52 тысяч x10 cells/L от 15.08.18) неясного генеза. В 15 часов 35 минут началась потужная деятельность, с целью профилактики послеродового маточного кровотечения начато медленное внутривенное введение окситоцина, в 16 часов 10 минут произошли роды, через 25 минут родился целый послед, и началось кровотечение, с целью купирования которого болюсно введено 5 единиц окситоцина. При осмотре шейки матки в зеркалах - разрывов не обнаружено. После обнажения шейки матки в зеркалах последняя взята на зажимы, в полость матки самотеком введено 400 мл полуразмороженной одногруппной плазмы.  Из влагалища удалены зажимы, зеркала, в течение 20 минут проведена бимануальная компрессия матки.
Кровотечение прекратилось - общая кровопотеря 560 мл (измерено гравиметрическим способом). Родильница вместе с ребенком выписана из родильного отделения на 3 день (18.08.18) – уровень гемоглобина при выписке составил 107 г/л.
Пример 2
Беременная П., 27 лет, поступила в перинатальный центр РКБ МЗ РТ 13.04.17 в 11 часов 45 минут на дородовую госпитализацию с диагнозом: Беременность 36 недель + 3 дня. Из анамнеза: рубец на матке после предшествующего кесарева сечения в 2014 году по поводу гипоксии плода. Центральное предлежание плаценты.
15.04.17 в 9 часов 15 минут в соответствии с планом ведения беременности проведено оперативное родоразрешение пациентки путем операции кесарева сечения. После отделения плаценты началось послеродовое маточное кровотечение – общая кровопотеря составила 560 мл, после внутривенного введения окситоцина (5 единиц в 20 мл физиологического раствора) кровотечение уменьшилось, но при массаже матки возобновилась (общая кровопотеря составила 950 мл). Для остановки послеродового маточного кровотечения с целью стимуляции природных механизмов гемостаза (физиологические «швы» на матке и тромбообразование в области спиральных артерий на плацентарной площадке) в полость матки самотеком введено 400 мл полуразмороженной одногруппной плазмы и проведено последующее бинтование матки эластичным бинтом: после рождения последа  матка  рукой выводилась из брюшной полости, через  разрез, из которого произошло родоразрешение, в полость матки  шприцами вводилась одногруппная полуразмороженная  плазма 400 мл. Затем на матку накладывались со средней степенью натяжения (между маткой и бинтом должен с трудом проходить указательный палец) 2 слоя стерильного средней степени растяжимости ленточного эластичного бинта шириной до 10 см. Последний виток шва во избежании соскальзывания прошивался с предыдущим слоем узловатым одним швом. Затем производилось ушивание разреза (в соответствии с протоколом) на матке. Через 20 минут при отсутствии признаков кровотечения (проводилось интраоперационно датчиком УЗИ) бинт удалялся и окончание операции кесарева сечения проходило в соответствии с практическими рекомендациями. При применении данной методики остановки кровотечения у родильницы П., кровотечение остановилось, окончание операции прошло без особенностей.  После операции 15.04.17 в 12 часов 30 минут гемоглобин у родильницы составил 87 г/л.
Пример 3
Беременная И., 22 лет, обратилась в перинатальный центр РКБ МЗ РТ 29.08.2017 в 11 часов 5 минут по направлению женской консультации с диагнозом: Беременность 34 недели + 3дня, преэклампсия умеренной степени, тромобоцитопения неясного генеза. При поступлении число тромбоцитов достигало 85 г/л, артериальное давление составляло 145/95 мм рт.ст. (исходное 105/85 мм рт.ст.).  Несмотря на проводимую терапию, предусмотренную соответствующим протоколом, состояние беременной ухудшалось и с диагнозом: «Беременность 35 недель + 3дня, тяжелая преэклампсия, тромобоцитопения потребления, отсутствие эффекта от лечения».  Беременной И. предложено оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение, на которое пациентка дала согласие. В предоперационном периоде число тромбоцитов продолжало падать и составляло 45 г/л. В ходе операции кесарево сечение сразу после отделения плаценты и удаления последа, не дожидаясь маточного кровотечения, в полость матки самотеком введено 400 мл полуразмороженной одногруппной плазмы, произведено тугое бинтование матки стерильным эластичным бинтом по предлагаемой выше методике. Общая кровопотеря составила 850 мл (измерено гравиметрическим методом).  Послеоперационный период протекал без осложнений. Родильница выписана из перинатального центра на 5 день вместе с ребенком.
С целью оценки эффективности использования заявляемого нами способа для профилактики послеродовых маточных кровотечений были отобраны 2 группы пациенток с высоким риском кровотечения.
Беременные, входящие в группу риска по акушерским кровотечениям*
Метод родоразрешения
Объем кровопотери
Группа А (20 беременных) Профилактика не проводилась
Естественные родыОперация кесарево сечения
800 ±2500 мл2250 мл ±1250 мл
Группа В (20 беременных)Использовалась одногруппная плазма с последующим бинтованием матки с целью профилактики послеродового маточного кровотечения
Естественные родыОперация кесарево сечение
500 ± 150 мл800 ±1100 мл
*В группу риска по акушерским маточным кровотечениям входят беременные с коагулопатией, тромбоцитопенией, преэклампсией, аномалиями положения плаценты.
Таким образом, можно сделать вывод, что использование способа эффективно профилактирует послеродовое маточное кровотечение у женщин из группы высокого риска.