СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОГО ПОГРУЖНОГО ШВА АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
METHOD OF APPLYING PERCUTANEOUS BURIED SUTURE OF ACHILLES TENDON

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.
Известен способ наложения петлевого сухожильного шва, заключающийся в проведении нити через сухожилие в поперечном направлении, выполнении дополнительных вколов и проведении обоих концов нити внутриствольно через срез сухожилия, проведении аналогичным образом нити в другом конце сухожилия и завязывании внутриствольных швов (см. Корж А.А. «Руководство по ортопедии и травматологии», том 1. Изд-во Медицина. - М., 1967 г., стр.412-413).
Однако этот способ имеет существенные недостатки. Полученный шов имеет низкую механическую прочность, которая обусловлена прохождением шовного материала среди сухожильных пучков в продольной плоскости, в результате чего при нагрузке сухожильная ткань подвержена значительному прорезыванию и продавливанию, что увеличивает риск возникновения несостоятельности сухожильного шва. Кроме того, технически невозможно выполнить чрескожное наложение данного вида шва, т.к. при наложении шва используются сложные приемы проведения нити через концы сухожилия (образование петель на боковых поверхностях сухожилия, внутриствольное проведение нитей), которые не могут быть воспроизведены при чрескожном наложении шва.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ наложения чрескожного погружного шва ахиллова сухожилия, заключающийся в прошивании сухожилия чрескожно в поперечном направлении с последующим вколом и выколом иглы с каждой стороны в одно отверстие в коже, трехкратном чрескожном прошивании сухожилия в косом направлении относительно хода сухожильных волокон с перекрещиванием нити в толще сухожилия, выходе концов нити через торец сухожилия, проведении аналогичным образом нити в другом конце сухожилия, завязывании концов нитей и погружении узлов под кожу (см. Гришин С.Г., Цыпин И.С. Чрескожный погружной шов ахиллова сухожилия при свежих разрывах. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981, №10, с.59-62).
Однако известный способ имеет существенные недостатки. Он отличается сложностью выполнения, связанной с необходимостью многократного подкожного проведения нитей внутри сухожилия с их перекрещиванием. Прошивание проксимального и дистального концов сухожилия на значительном протяжении усугубляет имеющиеся сосудистые нарушения в сухожилии, увеличивает травматичность операции, усиливает пролиферативные процессы в окружающих тканях. Возникающие дегенеративные изменения в концах сухожилия делают их непригодными для пластических целей. При незначительной нагрузке сухожильная ткань подвержена значительному прорезыванию и продавливанию, т.к. наносятся дополнительные элементы деструкции на концы сухожилия, что увеличивает риск возникновения несостоятельности сухожильного шва и исключает возможность его применения в условиях значительного диастаза между концами сухожилия.
Задачей предлагаемого изобретения является снижение травматичности восстановления анатомической целостности ахиллова сухожилия и улучшение функционального результата лечения.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем выполнение вкола и выкола иглы в одно отверстие в коже, проведение нити с обеих сторон в косом направлении относительно хода сухожильных волокон, завязывание нитей между концами ахиллова сухожилия и погружение узлов под кожу, проводят две сложенные пополам нити внутриствольно через центр проксимального и дистального концов сухожилия с образованием петель и свободных концов нитей на противоположных боковых сторонах разных концов сухожилия, проводят свободные концы нитей над сухожилием подкожно, пропускают один свободный конец нити через петлю с образованием подкожной сухожильной петли на обоих концах сухожилия и завязывают узлы на одной боковой стороне разных концов сухожилия.
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1 показано формирование петель и свободных концов нитей на противоположных боковых сторонах разных концов сухожилия; на фиг.2 - образование подкожной сухожильной петли на проксимальном конце сухожилия; на фиг.3 - окончательный вид сшитого сухожилия.
Способ наложения чрескожного погружного шва ахиллова сухожилия осуществляют следующим образом. Заряжают иглу в средней части нити. Выполняют чрескожный вкол на боковой поверхности проксимального конца 1 ахиллова сухожилия, проводят сложенную пополам нить 2 внутриствольно в косом направлении через центр обоих концов сухожилия, выводят нить 2 через боковую поверхность дистального конца 3 ахиллова сухожилия накожно с образованием петли 4 и свободных концов 5 и 6 нити 2 на противоположных боковых сторонах разных концов сухожилия. Производят чрескожный вкол на противоположной боковой поверхности дистального конца 3 ахиллова сухожилия, проводят сложенную пополам нить 7 внутриствольно в косом направлении через центр обоих концов сухожилия, перекрещиваясь с нитью 2 между концами сухожилия, выводят нить 7 через боковую поверхность проксимального конца 1 ахиллова сухожилия накожно с образованием петли 8 и свободных концов 9 и 10 нити 7 на противоположных боковых сторонах разных концов сухожилия. Заряжают свободные концы 5 и 6 нити 2 в ушко иглы, осуществляют вкол иглой в предыдущее место вкола, проводят свободные концы нити над сухожилием подкожно с выходом через предыдущее место выкола нити 7, выводят свободные концы нити накожно. Пропускают свободный конец 5 нити 2 через петлю 8 нити 7 с образованием подкожной сухожильной петли 11 по задней поверхности ахиллова сухожилия. Таким же образом проводят концы 9 и 10 нити 7 в дистальном конце 3 ахиллова сухожилия. Затем подтягивают за концы нитей 2 и 7, устраняют диастаз между концами ахиллова сухожилия, восстанавливают тонус трехглавой мышцы голени. Последовательно завязывают узлы 12 и 13 и на одной боковой стороне проксимального и дистального концов 1 и 3 сухожилия, погружают узлы подкожно. Накладывают один узловой шов на рану. Осуществляют иммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой конечности от верхней трети бедра со стопой в положении максимальной тыльной флексии стопы и сгибания в коленном суставе сроком на 3 недели.
Клинический пример. Больной Д., 3 месяцев, находился на лечении в отделение ортопедии детей ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» с диагнозом: врожденная плосковальгусная деформация правой стопы 3 степени на этапе лечения. В плановом порядке выполнено подкожное пересечение ахиллова сухожилия справа, восстановлена непрерывная целостность ахиллова сухожилия наложением чрескожного погружного шва. Больной осмотрен в год. Стопа в правильном положении. Ребенок ходит самостоятельно, осевая опора возможна на все отделы стопы. Пальпаторно определяется целостность ахиллова сухожилия на всем его протяжении. Пассивные и активные движения в голеностопном суставе в полном объеме. Сила подошвенной флексии расценена как хорошая. Ребенок пользуется ортопедической обувью. Продолжается восстановительное лечение.
Данный вид сухожильного шва обладает достаточной механической прочностью, предотвращает разволокнение концов сухожилия и обеспечивает хорошую адаптацию между проксимальным и дистальным фрагментами сухожилия. Прочность сухожильного шва достигается не за счет количества проведенного шовного материала в тканях сухожилия, а за счет сохранения ее прочностных характеристик. При наложении шва выполняется однократное проведение нитей в косом направлении относительно хода сухожильных волокон с перекрещиванием нитей между концами сухожилия, что значительно уменьшает травматизацию тканей, не усугубляет имеющиеся сосудистые нарушения и не приводит к разволокнению концов сухожилия. Внутриствольный прямолинейный ход нитей, отсутствие поперечных внутриствольных стежков предупреждает развитие дегенеративных изменений, сохраняет прочностные характеристики сухожильной ткани, что исключает прорезывание и соскальзывание нитей с концов сухожилия. Натяжение нити передается как на наложенную сухожильную петлю, так и на внутриствольный стежок нити, обеспечивая равномерное распределение усилий с шовного материала на сухожильные волокна, что позволяет использовать данный вид шва в условиях диастаза между фрагментами сухожилия. Это дает возможность чрезвычайно экономно, без лишней травматизации окружающих тканей, без дополнительного риска развития микроциркуляторных нарушений подтянуть проксимальный конец к дистальному концу сухожилия, восстановить непрерывность сухожилия и изначальный тонус трехглавой мышцы голени. Воссозданное физиологическое напряжение трехглавой мышцы голени предупреждает развитие ее дистрофического перерождения, что позволяет значительно улучшить функциональный результат лечения. Способ прост по технике исполнения, безопасен, легок в освоении и обладает высокой эффективностью.