Законопроект «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами»: не защищает интересы ни пациента, ни учреждения здравоохранения

В настоящее время группой экспертов рассматривается новый вариант закона о защите права пациента на возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при получении медицинской помощи ненадлежащего качества.

В 2007 году Общественным советом по защите прав пациентов при Рос-здравнадзоре было принято Решение № 2/зр от 12.03.07 «О рисках обязательного страхования профессиональной ответственности врачей», в котором были сформулированы основные требования к введению в РФ обязательного страхования профессиональной ответственности врачей. В 2009 году до сведения общественности был доведен первый проект Закона РФ «Об обязательном страховании пациентов». В 2010 году общественности был представлен еще один законопроект — «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами».

A.A. Старченко,

д.м.н., профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», член правления Всероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов», ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва, Россия, alexstarchenko@mail.ru

ЗАКОНОПРОЕКТ «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПЕРЕД ПАЦИЕНТАМИ»: НЕ ЗАЩИЩАЕТ ИНТЕРЕСЫ НИ ПАЦИЕНТА, НИ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Принимая Решение «О рисках обязательного страхования профессиональной ответственности врачей», Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре руководствовался следующими аргументами. Необходимость введения системы обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников (ОСПОМР) обсуждается с начала девяностых годов прошлого века. Под ОСПОМР, очевидно, следует понимать возможность возмещения (компенсации) вреда здоровью (жизни) и убытков, причиненных пациенту вследствие дефектов медицинской помощи, за счет страхования профессиональной ответственности медицинского работника, допустившего дефекты.

Желание врачебного сообщества быть защищенным имущественно в конфликтах с пациентами понятно. Внешне это выглядит вполне позитивно и, безусловно, сыграет свою положительную роль в снятии эмоцио-

А.А. Старченко, 2012 г.

1енеджер №10

здравоохранения S013

нального напряжения, имеющегося в обществе по поводу низкого качества медицинских услуг и безответственности системы здравоохранения за дефекты помощи.

Однако более глубокий анализ проблемы показывает, что введение подобного страхования может стать «прокрустовым ложем» здравоохранения.

В соответствии с нормами Гражданского кодекса РФ иски к врачам как работникам сегодня не предъявляются.

В соответствии с нормой статьи 1068 ГК РФ: «Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебным, должностны/х) обязанностей». В то время как Трудовой кодекс РФ в статье 241 «Пределы материальной ответственности работника» делает бессмысленной заинтересованность медицинского работника в приобретении страховки своей профессиональной деятельности: «За причиненны!й ущерб работник несет ограниченную материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка». Таким образом, сам медицинский работник материально защищен.

При возникновении конфликта материальные претензии предъявляются к юридическому лицу — медицинской организации, что обусловлено как правовыми, так и историческими предпосылками. Общее число исков к медицинским организациям в России не сопоставимо с количеством медицинских вмешательств, врачей и медицинских организаций. В этом смысле введение ОСПОМР не диктуется явной необходимостью.

В то же время стимулирование исков системой ОСПОМР вызовет волну судебных обращений, к которой не готовы ни суды, ни медицинские организации, ни пациенты (необоснованные иски). При этом совсем необязательно, что иски будут предъявлены к застрахованным врачам — они могут быть предъявлены и к ЛПУ, и к врачу, несмотря на наличие страховки.

Существующее количество исков в очень малой степени отражает количество конфликтов, имеющихся в реальности, которые не реализуются, в частности, потому, что не существует адекватной судебной и досудебной практики по возмещению пациентам вреда и привлечению врачей к ответственности.

Основной проблемой при подаче иска к учреждению здравоохранения является отсутствие в РФ системы сбора доказательств наличия дефектов — независимой экспертизы качества медицинской помощи.

В связи со стимуляцией количества исков возникают обоснованные сомнения в том, что ОСПОМР улучшит ситуацию в здравоохранении, а не ухудшит ее в значительной степени.

Это мнение обосновано также тем, что в России врач — исторически сотрудник ЛПУ. Он — не субъект гражданского права и не может нести гражданско-правовую ответственность за исполнителя услуг, коим является ЛПУ. Нельзя обусловливать трудовые отношения наличием гражданско-правовой ответственности сотрудника, поскольку такая ответственность требует и гражданско-правовой правоспособности сторон вплоть до права врача заключать договор с пациентом. Иначе получается, что в договорные отношения вступает одно лицо — ЛПУ, а отвечает по нему иное — врач. В любом случае такая схема дает врачу право отказаться от заключения соответствующего договора с медицинской организацией и оспорить его в суде, если он станет условием допуска к работе.

Сама попытка в одночасье поставить врача в центр системы здравоохранения, сделав его исполнителем вместо ЛПУ, повлечет за собой ломку административно-командной системы здравоохранения, как бы плоха она не была. Делать одномоментно это нельзя и нет необходимости делать это с помощью ОСПОМР.

То, что врач — главное лицо, обосновано опытом западных стран, но страховая система за рубежом складывалась в тот период, когда врач был самостоятелен. В

Менеджер

СССР и РФ было иначе. Сегодня, когда медицина — сложный, технологический процесс, в котором задействовано множество не только врачей, но и медицинских организаций, ОСПОМР не так актуально, как страхование ответственности исполнителя медицинских услуг, то есть медицинской организации, или как обязательное страхование пациентов при причинении вреда жизни и здоровью при получении медицинской помощи.

Таже зарубежная практика показала, что взаимосвязь стоимости страховки, медицинских услуг и исков в системе ОСПОМР — прямая. Стимулирование исков самой системой ОСПОМР неизбежно приводит к их увеличению по суммам и по количеству, что влечет за собой увеличение стоимости услуг и стоимости страховок, а это снова влечет за собой увеличение количества и сумм исков. Итогом этой спирали стала остановка работы ряда клиник в США, поскольку в такой системе рано или поздно исчезает само понятие риска (вероятность выплат по страховке очень высока), а страховые выплаты исчислялись миллионами долларов. Страховщики США отказываются от ОСПОМР, что делает невозможным получить лицензию для врачей. Это привело к необходимости на государственном уровне ограничить величину исков, что вызвало недовольство в обществе и социальное напряжение.

Одновременно следует отметить, что в ситуации конфликта, возникшего между пациентом и исполнителем медицинских услуг, страховая компания будет принимать ту сторону, на которой больше ее экономическая выгода, что в системе ОСПОМР недопустимо.

При таких условиях и аргументах Общественный совет по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РЕШИЛ:

— признать постановку проблемы актуальной, а выявленные риски — требующими внимания государства и общественности;

— признать целесообразным создание эффективной системы досудебного и судеб-

ного разрешения споров прежде создания системы обязательного страхования ответственности исполнителя медицинских услуг;

— признать целесообразным рассматривать вопрос о страховании ответственности исполнителя медицинских услуг, а не врача, работающего по трудовому договору;

— признать целесообразным обсуждение выявленных рисков широкой общественностью с привлечением специалистов Минздрав-соцразвития РФ, Всероссийского союза страховщиков, представителей медицинских ассоциаций.

На таком фоне в 2009 году до сведения общественности был доведен проект Закона РФ «Об обязательном страховании пациентов».

Основная идея законопроекта «Об обязательном страховании пациентов» — введение нового вида обязательного страхования пациентов на случай причинения вреда их жизни и здоровью вследствие профессиональной ошибки медицинских работников при оказании медицинской помощи в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

Цель законопроекта «Об обязательном страховании пациентов» — обеспечение законных интересов пациентов на возмещение вреда их жизни и здоровью, причиненного вследствие профессиональной ошибки медицинских работников при оказании медицинской помощи, путем установления страховых выплат, включая определение их размеров, условий и порядка предоставления, а также установления обязанности медицинских организаций страховать ответственность медицинских работников на случай причинения указанного вреда. Предмет правового регулирования — отношения, возникающие между пациентом, медицинской организацией и медицинскими работниками, а также страховой организацией в случае причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи.

Главным идеологическим содержанием законопроекта «Об обязательном страхова-

1енеджер № Ю

здравоохранения 2013 .

нии пациентов» явился абсолютно новаторский подход — страховать в обязательном порядке не медицинского работника от дефектов оказания им помощи пациенту, а страховать самого пациента. При таком подходе пациент быстро бы получал возмещение, а врач избегал бы длительных процедур расследования, так как система «врач—пациент» замещалась бы на систему «пациент — наличие вреда здоровью и жизни — страховая компания». В этой новой системе необходимо исключительно выявление страхового случая, то есть наличия вреда. Но эта система требует от государств, так как законопроект содержит слово «обязательное», определение источника финансирования страхования. При подходе обязательного страхования пациента источником финансирования может быть только государство или сам потенциальный пациент. Учреждение здравоохранения выпадает из источников финансирования. Это очень важный и принципиальный момент: государство равно заботиться и о пациентах и о врачах той системы здравоохранения, которую это государство создало по факту (нищие врачи и нищие пациенты)! Поэтому оно страхует пациента, заботясь о нем и его интересах, но и одновременно заботится о медицинских работниках, сознавая, что они не могут нести полную финансовую ответственность за то состояние здравоохранения, в котором они трудятся.

Именно в силу того, что государство не хочет брать на себя ответственность за состояние навязанного гражданам (пациентам и медицинским работникам) здравоохранения, этот законопроект был похоронен!

А на арену общественной жизни был выставлен новый законопроект — «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». В нем главным идейным содержанием является возложение финансовой ответственности на учреждения здравоохранения, таким образом государство (РФ, субъекты Федерации, муниципальные обра-

зования) не участвует финансово в таком страховании, так как не определяет себя источником финансирования страхования. Государство ограничивается исключительно созданием правил страхования. Каковы же эти предлагаемые правила?

1. Уже в статье 1 обращает на себя внимание полное отсутствие конкретности в ряде важнейших определений, с которыми будут связаны главные проблемы применения данного закона на практике. Так, приводится определение дефекта оказания медицинской помощи: «дефект оказания медицинской помощи — допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины такой медицинской организации и ее работников».

Из такого определения дефекта возникает больше вопросов, чем ответов:

— что такое «нарушение качества»;

— что такое «нарушение безопасности»;

— что такое «иной недостаток»?

Таким образом, приводимое в законопроекте ключевое определение дефекта медицинской помощи не отвечает цели закона и превращает законопроект в беспредметный. Ни пациент, ни медицинский работник, ни эксперт не смогут сформулировать обоснованное суждение или заключение, не понимая выше приведенных составляющих термина «дефект». Разработчик закона, руководствуясь принципом «масло — масляное», сообщил обществу, что дефект — это нарушение. Но медицинское учреждение (врача) интересует, в чем выражается таковое нарушение, чтобы его или предупредить, или застраховать. Пациента интересует: в чем выражается таковое нарушение, чтобы потребовать компенсацию. Эксперта волнует: в чем должно заключаться нарушение, чтобы вынести обоснованное заключение. Суд должен понимать составляющие нарушения, чтобы соотнести каждое из них с требованиями многочисленных законов и внести справедливое, законное, правосудное решение.

Определение дефекта оказания медицинской помощи должно быть сформулировано простым и ясным русским языком, юридически соответствующим уже действующим и примененным на практике нормам, прозрачным и понятным всем гражданам. Полагаю, что такое определение должно в первую очередь опираться на преамбулу Закона РФ «О защите прав потребителей» в части определения недостатка услуги и ее безопасности. Федеральным фондом ОМС после долгих консультаций и апробации на практике в самой широкомасштабной системе оценки качества медицинской помощи — системе ОМС было принято определение, которое отвечает на большинство необходимых врачу, пациенту, эксперту и суду вопросов. Предлагаем использовать это определение.

Дефект оказания медицинской помощи — действия (бездействие) медицинских работников, являющиеся:

— несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям закона или условиям договора;

— нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения;

— нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;

— нарушением требований безопасности медицинской услуги (необоснованный риск медицинского вмешательства, нарушение правил техники безопасности при оказании медицинской помощи, несоответствие требования безопасности по условиям лицензирования, по месту оказания помощи, по квалификации специалиста; создание условий повышения риска для прогрессирования имеющегося заболевания и риска возникновения нового патологического процесса и др.);

— несоответствием медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);

— нарушением прав застрахованных;

— неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);

— нарушением правил оформления медицинской документации.

2. С точки зрения формирования системы защиты пациента, неконкретными являются требования, изложенные в статье 4 законопроекта. С одной стороны, указано: «На территории Российской Федерации запрещается оказание медицинских услуг медицинскими организациями, которые не исполнили установленную настоящим Федеральным законом обязанность по страхованию своей гражданской ответственности». Вроде все понятно: запрещается оказывать медицинскую помощь, не имея страховки. С другой стороны, отсутствуют конкретные санкции за отсутствие таковой страховки, а имеется обычная профанационная ссылка на гипотетическое законодательство: «Лица, нарушившие установленные настоящим Федеральным законом требования об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации» Какое это законодательство не указано нигде, хотя полагаю, что именно в этом законе должна быть указана существенная цифра штрафных санкций за неисполнение требования о наличии страховки.

3. Статья 6 законопроекта показывает, что его цель недостижима. В настоящее время 95% исков пациентов в суд связаны с компенсацией морального вреда, так как имущественного вреда, как правило, не возникает, лишь на покупку лекарств, консультаций и т.д. Это связано с тем, что пациенты реально не могут уехать «перелечиваться» после нанесения им вреда в швейцарские или французские клиники, а получают

1енеджер № Ю

здравоохранения 2013 .

помощь в таких же «бесплатных» (с неформальными платежами «в карман») больницах. Поэтому у пациента не возникает имущественного вреда. Особо необходимо отметить случаи летальных исходов, при которых из имущественных потерь возникают только расходы на погребение, но опять-таки не у самого пациента (его больше нет), а у родственников. А вот родственники несут моральный ущерб. Но в законопроекте указано: «Объектом обязательного страхования являются имущественные интересы, связанные с риском гражданской ответственности медицинской организации по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни или здоровью потерпевших по причине дефекта оказания медицинской помощи при получении ими медицинской помощи на территории Российской Федерации... К страховому риску по обязательному страхованию относится наступление гражданской ответственности по обязательствам, за исключением случаев возникновения ответственности вследствие:

б) причинения морального вреда или возникновения обязанности по возмещению упущенной выгоды».

Следовательно, родители, потерявшие в учреждении здравоохранения своего ребенка, как понесшие моральный ущерб, ничего не получат...

Пациент, «провалявшийся» на больничной койке после нанесения его здоровью вреда, не получит компенсацию за невыполненную им работу или недостающую сумму по больничному листу, который, как известно, имеет лимит по выплате.

Из этого следует, что все эти пациенты и родственники умерших пациентов вынуждены будут идти в суд, смогут только там получить компенсацию с ЛПУ. Возникает вопрос: зачем тогда учреждению здравоохранения покупать такую «абортивную» страховку за собственные финансы? Было бы понятно, если бы государство заплатило за такую страховку, а не учреждение здравоохранения.

4. Статья 12 законопроекта вводит заведомо абсолютно неработающую процедуру:

4.1. Для расследования и установления факта страхового случая органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения создается и действует на общественных началах Комиссия по расследованию страховых случаев при оказании медицинской помощи (далее — Комиссия по расследованию) в составе не менее семи и не более одиннадцати человек.

4.2. В состав Комиссии по расследованию включаются на постоянной основе:

— в качестве председателя Комиссии по расследованию — представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;

— не менее одного представителя федерального учреждения медико-социальной экспертизы;

— не менее одного представителя федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения;

— не менее одного представителя организации по защите прав потребителей (пациентов);

— не менее одного представителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления;

— не менее одного представителя общероссийского объединения профессиональных союзов медицинских работников или иного общероссийского объединения медицинских работников или профессиональной медицинской ассоциации.

Из этого следует, что Комиссия в таком расширенном составе (от 7 до 11 человек) никогда реально не соберется, так как при вступлении закона в силу количество обращений возрастет как снежный ком, комиссии должны будут работать круглосуточно.

В Комиссии отсутствует паритетность: один представитель пациента против 6-10 чиновников от здравоохранения. Каким будет решение?

4.3. Совсем не понятно, как будет реализовано требование: «В состав Комиссии по расследованию включается на временной основе врач, осуществляющий свою профессиональную деятельность за пределами территории, на которой для расследования страховых случаев создана Комиссия по расследованию», если комиссия работает на общественных началах, кто осуществит затраты на ознакомление этого врача с документацией, транспортные расходы, проживание в гостинице, суточные расходы и т.д.?

Комиссии, работающие на общественных началах, не имеют статуса юридического лица, их решения являются совещательными, обжалование их крайне затруднено. Конструкция с такой комиссией — введение в заблуждение и страхователя, и застрахованного лица. Опыт показывает, что создание таких комиссий в системе ОМС — явная бюрократическая уловка чиновников от здравоохранения «заболтать» проблему пациента и убедить его в том, что он сам виноват в сложившейся ситуации. Аналог — Арбитражная комиссия в системе ОМС г. Москвы: в нее входят в основном главные врачи московских учреждений здравоохранения, она не имеет юридического статуса и принадлежности ни к Комитету здравоохранения Москвы, ни к Московскому городскому фонду ОМС. Такие решения она и принимает!

4.4. Неприемлемой, неэтичной и лишенной принципа справедливости выглядит норма: «В случае отказа Комиссии по расследованию в установлении факта наличия страхового случая стоимость проведенной независимой экспертизы/ (оценки) дефектов медицинской помощи может быть взыскана страховщиком с потерпевшего».

Пациент или родственник умершего пациента не обладает специальными знаниями, поэтому обращается в комиссию, которая на него и взваливает бремя расходов на экспертизу. Зачем гражданину такая вероятность предстоящих немаленьких расходов?

Переводя эту норму на русский язык, следует признать: граждане, незачем Вам обращаться в комиссию, так как после ее решения Вы лишитесь последнего: денег и веры в справедливость. Вот так страхование — зачем оно вводится в качестве обязательного, если даже экспертиза в нем проводится за деньги пациента.

Следующий шаг — ввести плату за экспертизу качества медицинской помощи в системе ОМС. Аналогия — полная.

4.5. В данной статье не указано главное: каким образом принимается решение?

5. Статья 14 показывает нам, что законопроект не решает своей цели и не нужен учреждению здравоохранения, так как: «Страховщик имеет право предъявить регрессное требование к причинившей вред медицинской организации в размере произведенной страховщиком страховой выплаты, если вред жизни или здоровью потерпевшего бы:л причинен вследствие виновного деяния указанной медицинской организации, при этом она признается виновной, если будет установлено, что у нее имелась возможность для недопущения дефекта оказания медицинской помощи, но ею не были приняты все зависящие от нее меры по соблюдению всех необходимых норм, связанных с качеством и безопасностью такой медицинской помощи».

Любое причинение вреда может быть признано связанным с имеющейся возможностью предотвратить вред и недопущение дефекта оказания медицинской помощи, но при этом не были приняты все зависящие меры по соблюдению всех необходимых норм, связанных с качеством и безопасностью медицинской помощи.

Именно поэтому и нужна страховка, она поэтому и покупается учреждением здравоохранения.

А законопроект говорит обратное: «Купи страховку и заплати регрессное требование!»

Возникает вопрос, зачем тогда в самой первой статье при введении термина «дефект

1енеджер № Ю

здравоохранения 2013 .

медицинской помощи» употреблялась конструкция: «нарушение, допущенное независимо от вины такой медицинской организации и ее работников».

В этой связи нелогичным выглядит продолжение статьи 14: «При этом страховщик также вправе требовать от указанного лица возмещения расходов, понесенных при рассмотрении страхового случая».

Видимо, разработчики законопроекта рассудили: не только купи страховку, заплати регресс, но и оплати страховой компании ее деятельность по данному страховому случаю!

Таким образом, следует сделать заключение, что представленный общественности законопроект не отвечает своим заявленным целям: не защищает интересы и права ни пациента, ни учреждения здравоохранения.

Здравоохранение-20 Л 2

ПРАВИТЕЛЬСТВО ВЕРНУЛО ПРОЕКТ ПОСТАНОВЛЕНИЯ «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПАЦИЕНТАМ» В МИНЗДРАВ НА ДОРАБОТКУ

б этом 6 сентября в ходе пресс-конференции заявил Юрий Жулёв, сопредседатель Всероссийского союза пациентов. После того, как проект был опубликован на сайте Минэкономразвития для публичных консультаций, Всероссийский союз пациентов обратился к главе Минздрава России Веронике Скворцовой с письмом, в котором предложил ряд поправок в документ.

В частности, Союз пациентов предлагает «четко перечислить, в какой форме медицинская организация должна информировать пациента о возможности получения медицинской помощи бесплатно». Пункт проекта о том, что пациенты могут за плату выбирать врачей, средних и младших медицинских работников, следует, по мнению общественной организации, дополнить нормой «в случае, если просьба о выборе врача, среднего или младшего медицинского работника не связана с объективными причинами или конфликтом». Также предлагается исключить пункт об изменении этапности оказания медицинской помощи (маршрутизации) пациентов с различными заболеваниями по уровням оказания им медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Не получив ответа от Минздрава, Всероссийский союз пациентов обратился к Премьер-министру Дмитрию Медведеву с просьбой лично рассмотреть предлагаемые поправки к проекту постановления и вернуть документ на доработку в Минздрав России.