Способ реконструкции эпителиального слоя роговицы при синдроме лимбальной недостаточности у пациентов с истонченной роговицей
METHOD FOR CORNEAL EPITHELIAL LAYER RECONSTRUCTION IN LIMBAL STEM CELL DEFICIENCY SYNDROME IN PATIENTS WITH THINNED CORNEA

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано в лечении пациентов с синдромом лимбальной недостаточности (СЛН), приводящей к полной или частичной конъюнктивализации роговицы вследствие заболеваний глаза различной этиологии, имеющих истонченную роговицу (менее 350 мкм по данным пахиметрии и оптической когерентной томографии (ОКТ), что обуславливает невозможность проведения трансплантации фрагментов лимба по стандартной технологии.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ восстановления эпителиального слоя роговицы при одностороннем СЛН, при котором иссекают фиброваскулярный паннус с поверхности роговицы пораженного глаза, выкраивают на парном (контралатеральном) глазу лимбальный лоскут в верхнем секторе глазного яблока, проводят его фрагментацию на несколько частей, которые и пересаживают на поверхность оперируемого глаза с последующим наложением защитного покрытия (амниотическая мембрана) и его фиксацией клеем или швами. Непосредственно после иссечения фиброваскулярного паннуса на глазу с СЛН выполняют 8 поверхностных симметричных радиальных разрезов на периферии стромы роговицы у лимба на глубину 100-150 мкм. Далее расслаивателем из каждого разреза формируют косой или горизонтальный туннель длиной до 1,0 мм, предварительно выкроенный лимбальный лоскут разделяют на 8 фрагментов, каждый из которых по одному помещают в сформированные туннели. Далее в качестве защитного покрытия накладывают на всю поверхность роговицы амниотическую мембрану и фиксируют ее швами за пределами лимба. В случае полного СЛН, перед удалением фиброваскулярного паннуса выполняют перитомию на 360 градусов за лимбом (Патент РФ на изобретение № 2741 411).
Недостатком данного способа является то, что описанная выше методика подходит для пациентов с толщиной роговицы более 350-400 мкм по данным пахиметрии. В случае иссечения фиброваскулярного паннуса на тонких роговицах существует большой риск интраоперационной перфорации роговицы и переход на сквозную кератопластику.
Существует методика сквозной кератопластики с одновременным проведением лимбальной кератопластики на донорской роговице. Однако данная методика показала низкие результаты, сопровождалась помутнением трансплантата роговицы в ранние сроки и давала рецидивы конъюнктивализации поверхности роговицы. В ряде исследований было отмечено, что проведение сквозной кератопластики первым этапом и реконструкции эпителия роговицы вторым, не способствует восстановлению стойкого эпителиального покрова роговицы. Basu S, Sureka SP, Shanbhag SS, Kethiri AR, Singh V, Sangwan VS. Simple Limbal Epithelial Transplantation: Long-Term Clinical Outcomes in 125 Cases of Unilateral Chronic Ocular Surface Burns. Ophthalmology. 2016; 123(5): 1000-1010. Vazirani J, Ali MH, Sharma N, et al. Autologous simple limbal epithelial transplantation for unilateral limbal stem cell deficiency: multicentre results. Br J Ophthalmol. 2016;100(10):1416-1420. Также было установлено, что сквозная кератопластика, совмещенная с пересадкой культивированных лимбальных эпителиальных стволовых клеток, как правило, не приводит к анатомическому успеху - эпителизации роговицы. Sangwan VS, Basu S, Vemuganti GK, et al. Clinical outcomes of xeno-free autologous cultivated limbal epithelial transplantation: a 10-year study. Br J Ophthalmol. 2011;95(11): 1525-1529.
Задачей изобретения является создание более безопасного способа реконструкции эпителия у пациентов с толщиной роговицы 350 мкм и меньше при одностороннем СЛН.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение числа интра - и послеоперационных осложнений, стабильное приживление трансплантата и рост эпителиальных клеток у пациентов с СЛН.
Технический результат достигается тем, что перед операцией проводят ретробульбарную анестезию глаза, далее производят обработку операционного поля глаза-реципиента 0,5% раствором хлоргексидина или 5% раствором повидон-йода. На роговице пациента с СЛН производят перитомию конъюнктивы на 360 градусов, отслаивая ее на 5-10 мм за пределы лимба. Затем иссекают фиброваскулярную ткань при помощи расслаивателя, оставляя, по возможности, интактной Боуменову мембрану. На роговице пациента маркером по периферии делают отметку диаметром от 7,0 до 8,5 мм в зависимости от исходного размера роговицы. При помощи дозированного алмазного ножа производят поверхностную кератэктомию на глубину не менее половины толщины роговицы (150-200 мкм). С помощью расслаивателя производят отслоение поверхностных слоев стромы от глубоких. По ранее размеченному диаметру с помощью изогнутых ножниц иссекают роговицу. Затем отслаивают и удаляют глубокие слои стромы роговицы (ориентиром служит место натяжения стромы, в виде белой линии при поднятии и подтягивании ее пинцетом). В подготовленное операционное ложе укладывают донорскую роговицу, накладывают фиксирующие швы (шелк 8-0), затем непрерывный или узловые швы (нейлон 10-0). Далее выполняют 8-10 радиальных надрезов в паралимбальной зоне роговицы длиной около 0,5 мм, в каждом разрезе расслаивателем формируют косой или горизонтальный туннель длиной до 1,0 мм, разделяют выкроенный лимбальный лоскут на 8-10 фрагментов, и в каждый туннель помещают по одному фрагменту. В качестве защитного покрытия накладывают на всю поверхность роговицы амниотическую мембрану и фиксируют ее непрерывным рассасывающимся швом (викрил 8-0) в 2-3 мм за пределами лимба. Накладывается мягкая контактная линза.
Как известно, методика передней глубокой послойной кератопластики имеет ряд преимуществ в сравнении со сквозной, а именно обеспечивает больший процент приживления трансплантата, минимальный риск отторжения, ускоренную реабилитацию пациентов, возможность проведения операции под местной анестезией. Данный способ позволяет уменьшить объем операционной травмы, снизить риск отторжения трансплантата, восполнить толщину роговицы до физиологических значений, и, в результате, создать благоприятные условия для роста эпителиальных клеток по поверхности трансплантата и, как следствие, повысить зрительные функции.
Способ поясняется фигурами 1-2, на фигуре 1 схематически изображена роговица после кератопластики, на фигуре 2 схематически изображена роговица после кератопластики в поперечном разрезе.
Позицией 1 обозначена роговица пациента, 2- донорский трансплантат, 3-лимбальные аутотрансплантаты в микро-туннелях. Способ поясняется следующими клиническими примерами. Пример 1. Пациентка А., 48 лет, диагноз: OD Неоваскуляризированное бельмо роговицы (исход ожога), полный СЛН.
При обследовании: Vis OS 1,0. Vis OD счет пальцев у лица, не корригирует.ОКТ роговицы: OS без патологии. OD - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные изменения стромы, отсутствие палисад Вогта на периферии роговицы и истончение ее в центральной части до 300 мкм. Минимальная толщина на периферии 250 мкм на 4-х часах.
Была проведена операция передней послойной глубокой кератопластики, с пересадкой участка лимба со здорового, контрлатерального глаза на глаз с СЛН и фиксацией лимбальных аутотрансплантатов на донорской роговице согласно изобретению, при этом на роговице пациента маркером на периферии по окружности делают отметку диаметром 7,0 мм.
С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена мягкая контактная линза (МКЛ). Пациентку наблюдали в течение 7 дней в стационаре.
Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый. Трансплантат прозрачный, адаптирован. Лимбальные трансплантаты в роговичных карманах.
По данным пахиметрии: толщина центральной части роговицы 550 мкм. По данным ОКТ: трансплантат адаптирован, в передних отделах стромы визуализируются лимбальные трансплантаты. Толщина роговицы в центральной части 550 мкм, по периферии 645 мкм.
Спустя 12 месяцев отмечали полное приживление прозрачного донорского трансплантата, отсутствие васкуляризации, образование стойкого эпителиального покрова на OD.
Пример 2. Пациент Б., 39 лет, диагноз: OS Неоваскуляризированное бельмо роговицы (исход ожога), полный СЛН.
При обследовании: Vis OD 1,0. Vis OS правильная светопроекция, не корригирует.
ОКТ роговицы: OD без патологии. OS - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные изменения стромы, отсутствие палисад Вогта на периферии роговицы истончение ее в центральной части до 250 мкм. Минимальная толщина на периферии 230 мкм на 6-х часах.
Была проведена операция передней послойной глубокой кератопластики, с пересадкой участка лимба со здорового, контрлатерального глаза на глаз с СЛН и фиксацией лимбальных аутотрансплантатов на донорской роговице согласно изобретению, при этом на роговице пациента маркером на периферии по окружности делают отметку диаметром 7,5 мм.
С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ.
Пациента наблюдали в течение 7 дней в стационаре.
Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый. Трансплантат прозрачный, адаптирован. Лимбальные трансплантаты в роговичных карманах.
По данным пахиметрии: толщина центральной части роговицы 560 мкм. По данным ОКТ: трансплантат адаптирован, в передних отделах стромы визуализируются лимбальные трансплантаты. Толщина роговицы в центральной части 560 мкм, по периферии 670 мкм.
Спустя 12 месяцев отмечали полное приживление прозрачного донорского трансплантата, отсутствие васкуляризации, образование стойкого эпителиального покрова на OS.
Пример 3. Пациентка И., 50 лет, диагноз: OD Неоваскуляризированное бельмо роговицы (исход ожога), полный СЛН.
При обследовании: Vis OS 1,0. Vis OD счет пальцев у лица, не корригирует.ОКТ роговицы: OS без патологии. OD - нерегулярный истонченный эпителий, фиброзные изменения стромы, отсутствие палисад Вогта на периферии роговицы, истончение в парацентральной части до 330 мкм. Минимальная толщина на периферии 240 мкм на 7-х часах.
Была проведена операция передней послойной глубокой кератопластики, с пересадкой участка лимба со здорового, контрлатерального глаза на глаз с СЛН и фиксацией лимбальных аутотрансплантатов на донорской роговице согласно изобретению, при этом на роговице пациента маркером на периферии по окружности делают отметку диаметром 8,5 мм.
С целью более длительного сохранения амниотической мембраны, покрывающей переднюю поверхность роговицы, дополнительно на глаз установлена МКЛ.
Пациентку наблюдали в течение 7 дней в стационаре.
Спустя 2 недели МКЛ снята, амниотическая мембрана полностью лизирована в области роговицы, частично сохранена в области лимба по всей окружности. Эпителизация полная, эпителий рыхлый. Трансплантат прозрачный, адаптирован. Лимбальные трансплантаты в роговичных карманах.
По данным пахиметрии: толщина центральной части роговицы 550 мкм. По данным ОКТ: трансплантат адаптирован, в передних отделах стромы визуализируются лимбальные трансплантаты. Толщина роговицы в центральной части 540 мкм, по периферии 638 мкм.
Спустя 12 месяцев отмечали полное приживление прозрачного донорского трансплантата, отсутствие васкуляризации, образование стойкого эпителиального покрова на OD.