Способ профилактики развития эректильной дисфункции при внутритканевой лучевой терапии рака предстательной железы источником высокой мощности дозы Ir192
METHOD FOR PREVENTING THE DEVELOPMENT OF ERECTILE DYSFUNCTION DURING INTRATISSUAL RADIATION THERAPY OF PROSTATE CANCER WITH A HIGH DOSE RATE SOURCE Ir192

Изобретение относится к медицине, а именно к способам профилактики лучевых осложнений при лечении рака предстательной железы, и может быть использовано в онкологическом (радиологическом) учреждении, оснащенном аппаратурой для проведения внутритканевой лучевой терапии.
Известен СПОСОБ БРАХИТЕРАПИИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ [RU2606108 С2, A61N 5/10, 10.01.2017], включающий имплантацию под ультразвуковым контролем микрокапсул с радионуклидом 1-125 чреспромежностным доступом в опухолевую ткань предстательной железы с помощью шаблона с отверстиями с шагом 5 мм, отличающийся тем, что предварительно в начале операции через отверстия шаблона вводят в ткань предстательной железы диагностический катетер для регистрации аутофлюоресценции, определяют количество очагов аутофлюоресценции, характерной для опухолевой ткани, и их границы, с учетом этих данных определяют дозу облучения, количество микрокапсул для имплантации и характер их распределения при имплантации.
Недостатком такого способа является то, что он может использоваться для проведения низкодозной брахитерапии локализованных форм злокачественных новообразований предстательной железы
Наиболее близким к заявляемому является СПОСОБ ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИСТОЧНИКОМ ВЫСОКОЙ МОЩНОСТИ ДОЗЫ Ir192 С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕДИЦИНСКОГО КОЛЛАГЕНА [RU2016103343 А, A61N 5/10, 07.08.2017], заключающийся в проведении брахитерапии источником высокой мощности дозы Ir192 с одновременным введением медицинского коллагена в клетчатку между прямой кишкой и предстательной железой под визуальным ультразвуковым контролем для уменьшения лучевой нагрузки на прямую кишку, что отличает данный способ от уже существующих методик высокомощностной брахитерапии Ir192 рака предстательной железы.
Недостатком этого способа является то, что при инфильтрации тканей с использованием стабильных гелей, применяемых для создания объема в ткани человека, отек в жировой клетчатке малого таза сохраняется до 4-6 месяцев, а гели достаточно не стабильны и могут смещаться в зоны наименьшего сопротивления и давления.
Технический результат заключается в сокращении времени отека в жировой клетчатке малого таза до 15-20 минут, что соответствует времени сеанса облучения при выполнении брахитерапии высокой мощности дозы.
Технический результат достигается тем, что в «Способ профилактики развития эректильной дисфункции при внутритканевой лучевой терапии рака предстательной железы источником высокой мощности дозы Ir192», в котором производится внутритканевая лучевая терапия рака предстательной железы источником высокой мощности дозы Ir192, дополнительно введены следующие действия: проводится детальное клинико-инструментальное обследование пациента, устанавливается стадия заболевания, с помощью опросника МИЭФ-5 определяется состояние эректильной функции (ЭФ), непосредственное желание пациента сохранить ЭФ и заинтересованность больного в продолжении половой жизни после лечения рака предстательной железы, при наличии показаний для брахитерапии источником высокой мощности дозы назначается данная манипуляция, после стандартной подготовки больного, и выполнения анестезиологического пособия пациент укладывается на операционный стол на спину, ноги пациента фиксируют на прикрепленных к столу подставках в положении в стороны и вверх на 90 гр в тазобедренном суставе, мошонку поднимают вверх с помощью лейкопластыря, освобождая таким образом промежность, производят стандартную антисептическую обработку кожи промежности, мошонки и ануса, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и пережимают его, в прямую кишку пациента вводят, закрепляют на степпере, ректальный датчик УЗ аппарата, с брахибаллоном, обработанным гелем, с помощью изменений положения степпера и заполнения брахибаллона физиологическим раствором добиваются оптимальной визуализации предстательной железы, затем осуществляют непрерывное сканирование предстательной железы от основания к верхушке, полученные изображения пересылают в планирующую систему, после чего производят дозиметрическое планирование внутритканевой лучевой терапии, осуществляемое в три этапа, на первом этапе в программу планирования вводят информацию о пациенте, а полученные изображения предстательной железы импортируют в планирующую программу, на втором этапе осуществляют стандартизация положения решетки, обведение контуров простаты, уретры, прямой кишки, семенных пузырьков, при необходимости мочевого пузыря, планирование позиций интрастатов и составление «виртуального» дозиметрического плана внутритканевого облучения, на третьем этапе, согласно намеченному плану, в предстательную железу через реальную «координатную брахитерапевтическую решетку» вводятся интрастаты (стальные ригидные иглы с мандренами) и осуществляется непрерывное сканирование органа, после этого исправляются контуры органов сравниваются и, при необходимости, позиция виртуального интрастата совмещается с реально визуализируемой иглой, при этом, согласно введенным параметрам, с использованием программы рассчитывается дозиметрический план, а именно, расчетная доза в запланированном объеме облучения, максимальные и минимальные показатели для критических органов, далее принятый и одобренный план облучения пересылается на рабочую станцию, а доставляющие трубки от аппарата (Microselectron) присоединяются к введенным интрастатам, причем непосредственно перед началом сеанса облучения под УЗ контролем через кожу промежности в клетчаточное пространство с двух сторон от предстательной железы вводится игла, присоединенная к шприцу, и производится инъекция 20 мл 0,9% физиологического раствора, с одновременным движением иглы в каудальном направлении.
Способ содержит следующие действия: проводится детальное клинико-инструментальное обследование пациента, устанавливается стадия заболевания, с помощью опросника МИЭФ-5 определяется состояние ЭФ, непосредственное желание пациента сохранить ЭФ и заинтересованность больного в продолжении половой жизни после лечения рака предстательной железы, при наличии показаний для брахитерапии источником высокой мощности дозы назначается данная манипуляция, после стандартной подготовки больного, и выполнения анестезиологического пособия пациент укладывается на операционный стол на спину, ноги пациента фиксируют на прикрепленных к столу подставках в положении в стороны и вверх на 90 гр в тазобедренном суставе, мошонку поднимают вверх с помощью лейкопластыря, освобождая таким образом промежность, производят стандартную антисептическую обработку кожи промежности, мошонки и ануса, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и пережимают его, в прямую кишку пациента вводят, закрепляют на степпере, ректальный датчик УЗ аппарата, с брахибаллоном, обработанным гелем, с помощью изменений положения степпера и заполнения брахибаллона физиологическим раствором добиваются оптимальной визуализации предстательной железы, затем осуществляют непрерывное сканирование предстательной железы от основания к верхушке, полученные изображения пересылают в планирующую систему, после чего производят дозиметрическое планирование внутритканевой лучевой терапии, осуществляемое в три этапа, на первом этапе в программу планирования вводят информацию о пациенте, а полученные изображения предстательной железы импортируют в планирующую программу, на втором этапе осуществляют стандартизация положения решетки, обведение контуров простаты, уретры, прямой кишки, семенных пузырьков, при необходимости мочевого пузыря, планирование позиций интрастатов и составление «виртуального» дозиметрического плана внутритканевого облучения, на третьем этапе, согласно намеченному плану, в предстательную железу через реальную «координатную брахитерапевтическую решетку» вводятся интрастаты (стальные ригидные иглы с мандренами) и осуществляется непрерывное сканирование органа, после этого исправляются контуры органов сравниваются и, при необходимости, позиция виртуального интрастата совмещается с реально визуализируемой иглой, при этом, согласно введенным параметрам, с использованием программы рассчитывается дозиметрический план, а именно, расчетная доза в запланированном объеме облучения, максимальные и минимальные показатели для критических органов, далее принятый и одобренный план облучения пересылается на рабочую станцию, а доставляющие трубки от аппарата (Microselectron) присоединяются к введенным интрастатам, причем непосредственно перед началом сеанса облучения под УЗ контролем через кожу промежности в клетчаточное пространство с двух сторон от предстательной железы вводится игла, присоединенная к шприцу и производится инъекция 20 мл 0,9% физиологического раствора, с одновременным движением иглы в каудальном направлении.
Способ работает следующим образом.
Благодаря усилению программ скрининга населения, ежегодно снижается средний возраст больных и растет количество выявленных случаев локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ).
Так, на долю 1-2 стадии РПЖ в 2007 году приходилось 40,3%, а в 2017 году - 57,0% [Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена]. Выявленный на ранних стадиях РПЖ позволяет своевременно провести радикальное лечение, тем самым увеличив продолжительность жизни данной категории пациентов.
th
Радикальная простатэктомия и брахитерапия источниками различной мощности входят в стандарты рекомендаций по лечению пациентов с локализованной формой РПЖ (лРПЖ) [Brachytherapy 2 proceedings brachytherapy working conference 5 international Selectron users meeting 1988, 159-195]. Учитывая относительно сопоставимые онкологические результаты у данных методик, на первый план выходят вопросы сохранения удовлетворительного качества жизни [Kotecha R, Yamada Y. Clinical outcomes of high-dose-rate brachytherapy and external beam radiotherapy in the management of clinically localized prostate cancer. Brachytherapy 2013; №12; 44-49, Greene FL. AJCC cancer staging manual. New York: Springer Verlag; 2002, Hoskin PJ, Motohashi K, Bownes P, et al. High dose rate brachytherapy in combination with external beam radiotherapy in the radical treatment of prostate cancer: Initial results of a randomised phase three trial. Radiother Oncol 2007;84:114-120].
Одно из наиболее частых осложнений радикального хирургического лечения лРПЖ - это развитие стойкой и необратимой эректильной дисфункции (ЭД) органического генеза различной степени выраженности, сопровождающейся потерей полового влечения в случае проведения андрогенной депривации [Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Альбицкий И.А., Миленин К.Н., Хмелевский Е.В. «Роль брахитерапии в радикальном лечении рака предстательной железы». Вопросы онкологии том 52, №5, 2006, стр. 600-604, Kоvacs G, Potter R, Loch T, et al. GEC/ESTRO "-EAU recommendations on temporary brachytherapy using stepping sources for localised prostate cancer. Radiother Oncol 2005;74:137-148, Tharp M, Hardacre M, Bennett R, Jones WT, Stuhldreher D, Vaught J.; Prostate high-dose-rate brachytherapy as salvage treatment of local failure after previous external or permanent seed irradiation for prostate cancer.; «Brachytherapy». 2008. Jun. 23]. В связи с улучшением ранней диагностики, лРПЖ диагностируется все чаще у молодых пациентов, для которых сохранение эректильной и сексуальной функции (ЭФ) является важным критерием качества жизни и удовлетворенности результатами лечения РПЖ [Павлов А.Ю., Цыбульский А.Д., Ивашин А.К., Дзидзария А.Г., Гафанов Р.А. Сравнительный анализ показателей эректильной функции у пациентов с локализованным раком предстательной железы после брахитерапии и радикальной простатэктомии. Клиническая и экспериментальная урология. 2019. - N 2. С. 50-53; Zhang Р, Qian В, Shi J, Xiao Y. Radical prostatectomy versus brachytherapy for clinically localized prostate cancer on oncological and functional outcomes: a meta-analysis. Transl Androl Urol. 2020 Apr;9(2):332-343, Doi: 10.21037/tau.2020.02.15. PMID: 32420139; PMCID: PMC7215023]. Кроме того, постоянное увеличение продолжительности жизни в развитых странах мира, в связи с развитием в целом более здорового образа жизни, подчеркивает важность сохранения ЭФ у пациентов, подвергающихся радикальному лечению РПЖ [Stangelberger А, Waldert М, Djavan В. Prostate Cancer in Elderly Men. Rev Urol. 2008 Spring; 10(2): 111-119; PMCID: РМС2483315].
Брахитерапия рака предстательной железы источниками высокой мощности дозы Ir192 является разновидностью лучевой терапии и в настоящее время активно используется для радикального лечения в качестве самостоятельной методики у больных с локализованными опухолями [Brachytherapy 2 proceedings brachytherapy working conference 5th international Selectron users meeting 1988, 159-195]. При наличии местно-распространенного процесса либо иных факторов неблагоприятного прогноза возможно применение данной методики в сочетании с дистанционной лучевой терапией [Kotecha R, Yamada Y. Clinical outcomes of high-dose-rate brachytherapy and external beam radiotherapy in the management of clinically localized prostate cancer. Brachytherapy 2013; №12; 44-49]. Кроме того, внутритканевая лучевая терапия может быть использована в качестве метода лечения рецидивов после ранее проведенного облучения [Tharp М, Hardacre М, Bennett R, Jones WT, Stuhldreher D, Vaught J.; Prostate high-dose-rate brachytherapy as salvage treatment of local failure after previous external or permanent seed irradiation for prostate cancer.; «Brachytherapy». 2008. Jun. 23].
При осуществлении данной методики наблюдается большое разнообразие в режимах облучения. Наиболее часто применяемые схемы следующие (Real-Time HDR Prostate User Meeting, Athens, Greece, 24-26 January 2008): суммарная очаговая доза - 9-30 Гр, разовая очаговая доза - 8,5-15 Гр, 1 или 2 фракции за 1 или 2 имплантации.
В соответствии с рекомендациями GEC/ESTRO-EAU [Kovacs G, Potter R, Loch T, et al. GEC/ESTRO" -EAU recommendations on temporary brachytherapy using stepping sources for localised prostate cancer. Radiother Oncol 2005;74:137-148] в большинстве подобных исследований предписанная доза для БТ составляла от 6-15 Гр на фракцию для простаты.
У значительной части пациентов, имеющих заинтересованность в сохранении ЭФ после лечения РПЖ, доза, приходящая на сосудисто-нервные пучки (СНП), участвующие в иннервации полового члена, составляет 100% от заданной дозы на опухоль в связи с их близким расположением к латеральным частям простаты. Схема расположения СНП представлена на фиг. 1.
Суть заявляемого способа заключается в отведения СНП из зоны, на которую приходится 100% дозы облучения, одновременно создавая в области прохождения СНП гипоксию за счет инфильтрации тканей 0,9% физиологическим раствором непосредственно перед сеансом лучевой терапии.
Способ осуществляется следующим образом. Пациенту проводится детальное клинико-инструментальное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, ЭКГ, уродинамические тесты, рентгенографию органов грудной клетки, УЗ исследование малого таза и периферических лимфатических узлов, лабораторные анализы, трансректальное ультразвуковое исследование простаты, магнитно-резонансная томография малого таза, гистологическое исследование. Устанавливается стадия заболевания, изучаются основные факторы прогноза (индекс Глисона, инициальный уровень ПСА). Функциональный статус пациента оценивается по шкале IPSS. С помощью опросника МИЭФ-5 (международная шкала оценки эректильной функции) определяется состояние ЭФ, непосредственное желание пациента сохранить ЭФ и заинтересованность больного в продолжении половой жизни после лечения рака предстательной железы. После этого при наличии показаний для брахитерапии источником высокой мощности дозы (ФС №2010/285 от 30.07. Юг) назначается данная манипуляция.
Брахитерапия Ir192 проводится в суммарной очаговой физической дозе 30 Гр за две фракции по 15 Гр и два импланта с интервалом 14 дней между процедурами. После стандартной подготовки больного к инвазивному трансперинеальному вмешательству и выполнения анестезиологического пособия пациент укладывается на операционный стол на спину, к столу прикрепляются подставки для ног. Ноги пациента фиксируют на подставках в положении в стороны и вверх на 90 градусов в тазобедренном суставе, так, чтобы промежность находилась на одной прямой с краем операционного стола. Мошонку поднимают вверх с помощью лейкопластыря, который фиксируют в надлобковой области к коже, таким образом освобождают манипуляционное поле - промежность. Производят стандартную антисептическую обработку кожи промежности, мошонки, ануса. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея, пережимают его. Ректальный датчик УЗ аппарата, с брахибаллоном, обработанным гелем для ультразвукового сканирования вводят в прямую кишку пациента. Датчик закрепляют на степпере. С помощью изменений положения степпера и заполнения брахибаллона физиологическим раствором добиваются оптимальной визуализации предстательной железы в проекции виртуальной (изображенной на мониторе) «координатной брахитерапевтической решетки». Далее осуществляют непрерывное сканирование предстательной железы от основания к верхушке. Полученные изображения пересылают в планирующую систему.
Производят дозиметрическое планирование внутритканевой лучевой терапии. Первый этап - введение в программу планирования информации о пациенте, физической информации об источнике (активность), расчетной очаговой дозе. Далее полученные изображения предстательной железы импортируются в планирующую программу. Второй этап - стандартизация положения решетки, обведение контуров простаты, уретры, прямой кишки, семенных пузырьков, при необходимости мочевого пузыря. Планирование позиций интрастатов, составление «виртуального» дозиметрического плана внутритканевого облучения. На третьем этапе согласно намеченному плану в предстательную железу через реальную «координатную брахитерапевтическую решетку» вводятся интрастаты (стальные ригидные иглы с мандренами) и осуществляется непрерывное сканирование органа. Далее исправляются контуры органов сравниваются при необходимости. Позиция виртуального интрастата совмещается с реально визуализируемой иглой. Программа рассчитывает дозиметрический план - согласно введенным параметрам - расчетная доза в запланированном объеме облучения, максимальные и минимальные показатели для критических органов. Далее принятый и одобренный план облучения пересылается на рабочую станцию. Доставляющие трубки от аппарата (Microselectron) присоединяются к введенным интрастатам.
Отличие способа заключается в том, что при У3-планировании с помощью Доплеровского картирования непосредственно перед началом сеанса облучения определяются локализация и форма СНП в латеральных областях предстательной железы. Под УЗ контролем через кожу промежности в клетчаточное пространство с двух сторон от предстательной железы вводится игла, присоединенная к шприцу с 20 мл физиологического раствора. Положение кончика иглы контролируется визуально и после заведения его на максимальную глубину, так же под контролем УЗ, производится инъекция 0,9% физиологического, с одновременным движением иглы в каудальном направлении. Следует отметить, что целесообразнее использовать шприцы, содержащие 20 мл физиологического раствора и вводить необходимое количество, согласно визуальному контролю. Это позволяет создать, так называемую «гидро-подушку», отодвинуть и инфильтрировать СНП от предстательной железы на расстояние до 1.0 см. (фиг. 2 и фиг. 3).
При инфильтрации зон СНП, помимо создающейся «гидро-подушки», отводящей СНП латерально от ПЖ, за счет образующегося повышенного давления достигается эффект временной гипоксии этой зоны, что в свою очередь снижает радиочувствительность тканей за счет временно достигнутого эффекта снижения оксигенации. Деформации предстательной железы при создании инфильтрации зон СНП не происходит, так как предстательная железа перед проведением сеанса облучения уже зафиксирована с помощью 14-16 интрастатов, введенных трансперинеально и зафиксированных к координатной решетке и системе позиционирования датчика УЗИ. Учитывая, что зона инфильтрации достаточно не стабильна, сразу после инфильтрации зон СНП пациенту незамедлительно проводился намеченный сеанс облучения РОД 15 Гр.
Далее происходит сеанс облучения. На этом программа радикального лечения считается законченной и больной отпускается под динамическое наблюдение. В дальнейшем проводились стандартные контрольные обследования пациентов с общепринятыми интервалами.
Таким образом, «Способ профилактики развития эректильной дисфункции при внутритканевой лучевой терапии рака предстательной железы источником высокой мощности дозы Ir192» обеспечивает сокращение времени отека в жировой клетчатке малого таза до 15-20 минут, что соответствует времени сеанса облучения при выполнении брахитерапии высокой мощности дозы.