Обзор зарубежных клинических рекомендаций по лечению женщин с жалобами на выделения из влагалища (под редакцией В. Е. Радзинского)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЖЕНШИН С ЖАЛОБАМИ НА ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ВЛАГАЛИЩА

Введение

В число 3 основных причин появления патологических выделений из влагалища входят бактериальный вагиноз, трихомониаз и кандидоз. Появление выделений из влагалища может быть обусловлено рядом физиологических и патологических процессов, в частности цервицитом, аэробным вагинитом, атрофическим вагинитом и эктопией слизистой оболочки. Нарушение половой функции и депрессия могут обусловливаться повторными эпизодами выделений из влагалища, что следует учитывать в случае отрицательных результатов тестов. Кроме указанных выше причин, выделения могут быть вызваны дерматозом вульвы, а также развитием аллергических и других реакций, сопровождающихся раздражением кожи или слизистой оболочки. Кроме того, причиной появления патологических выделений из влагалища могут быть хламидийная инфекция или гонорея.

ЭТИОЛОГИЯ И ПЕРЕДАЧА ИНФЕКЦИИ

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) - одна из наиболее частых причин появления патологических выделений из влагалища у женщин в репродуктивном периоде, также может развиться в постменопаузе и (редко) у детей [1-8]. У женщин, принадлежащих к европеоидной расе, распространенность БВ составляет 5-15%, у афроамериканцев Африки и Америки - 45-55%. Бактериальный вагиноз характеризуется избыточным ростом преимущественно анаэробных микроорганизмов (например, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.), постепенно вытесняющих лактобациллы. При этом наблюдается повышение pH влагалищной среды. Последние исследования выявили среди возбудителей новые виды микроорганизмов. К ним относятся бактерии, ассоциированные с БВ типов 1, 2 и 3, и различные виды Atopobium. Учитывая трудности выделения этих бактерий в культуре, их чувствительность к антибиотикам пока определить не удалось. Как первичный БВ, так и его рецидивы не относятся к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), хотя половая активность оказывает значительное влияние на его течение. Существует 2 теории механизмов развития БВ: 1) исчезновения лактобацилл под влиянием средовых факторов (например, спринцевания влагалища или частого изменения pH влагалищной среды, связанного с чрезмерной половой активностью); 2) нарушения способности лактобацилл (под влиянием

некоторых вирусов) реколонизировать слизистую оболочку влагалища, что приводит к избыточному росту анаэробных бактерий. У некоторых женщин количество лактобактерий во влагалище снижено, а pH повышен и в микрофлоре преобладают бактерии кишечной группы, такие как Escherichia coli, стрептококки группы B, Staphylococcus aureus. В таких случаях говорят об аэробном вагините. Нередки случаи выявления смешанной инфекции. Аэробный вагинит представляет собой воспалительный процесс, проявляющийся длительно не проходящими симптомами, которые время от времени усиливаются.

Кандидоз

Кандидоз вульвы и влагалища (вульвовагинальный кандидоз) у 90% женщин обусловлен избыточным ростом грибов Candida albicans. Остальные 10% случаев приходятся на другие виды грибов (например, C. glabrata) [9, 10]. Примерно у 75% женщин в жизни наблюдается хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза. 10-20% женщин являются бессимптомными носителями C. albicans (у беременных этот показатель увеличивается до 40%) [11, 12].

Трихомониаз

Трихомонады Trichomonas vaginalis относятся к жгутиковым простейшим, которые паразитируют в половых путях. У взрослых трихомониаз передается почти исключительно половым путем. Поражение при трихомониа-зе ограничивается половыми путями, поэтому попытки вызвать в эксперименте инфекцию путем инокуляции трихомонад в другие органы заканчиваются неудачей. У женщин в 90% случаев отмечается поражение уретры, ограничиваясь ею менее чем в 5% случаев. Наиболее выраженной реакцией хозяина на инфицирование трихомо-надами является нейтрофильный лейкоцитоз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания характеризуется классическими субъективными (табл. 1) и объективными (табл. 2) симптомами, которые нередко отсутствуют либо неспецифичны [13, 14]. Поэтому диагностика как БВ, так и вульвовагинального кандидоза основывается на субъективных и объективных симптомах, дополненных данными лабораторного исследования, специфичность и чувствительность которых достаточно вариабельна.

Ф

83

Таблица 1. Субъективные симптомы

$

Бактериальный вагиноз Кандидоз Трихомониаз

Примерно 50% больных жалоб не предъявляют У 10-20% больных заболевание протекает бессимптомно У 10-50% больных заболевание протекает бессимптомно

Выделения с неприятным «рыбным» запахом. Зуд вульвы. Выделения из влагалища с неприятным запахом

Изъязвления на вульве Зуд и раздражение вульвы

Сателлитные кожные поражения Дизурия

_ Могут быть жалобы на неприятные ощущения внизу живота

Таблица 2. Объективные симптомы

Бактериальный вагиноз Кандидоз Трихомониаз

Белые жидкие гомогенные выделения, обволакивающие стенки влагалища и его преддверия Гиперемия вульвы Гиперемия вульвы

Вагинит отсутствует Трещины вульвы Вагинит

Творожистые выделения, не имеющие запаха , из влагалища Выделения из влагалища: • 70% случаев -обильные, пенистые; • 10-30% случаев -скудные, желтые

Сателлитные поражения кожи Примерно у 2% женщин шейка матки в результате воспаления изменена и имеет при осмотре «клубничный» вид.

Отек вульвы В 5-15% случаев видимые изменения отсутствуют

ОСЛОЖНЕНИЯ

Прослеживается связь между БВ и частотой инфицирования влагалищной культи после гистерэктомии [14-16], послеабортного эндометрита [17-21], спонтанного аборта на 13-24-й неделе беременности [2427], преждевременных родов [28-43], а также риском развития ИППП (в частности: генитального герпеса и ВИЧ-инфекции) [44-52]. По данным крупного рандомизированного контролируемого исследования, лечение метронидазолом женщин, больных бактериальным ва-гинозом, не снижало частоту случаев преждевременных родов, по сравнению с пациентками, принимавшими плацебо [52]. С другой стороны, по данным двух дру-

гих рандомизированных контролируемых исследований лечение метронидазолом сопровождалось повышением частоты преждевременных родов [53, 54]. Кроме того, данные, полученные при проведении, по меньшей мере, 2 метаанализов показали, что метрони-дазол повышает риск развития неблагоприятного исхода беременности [55, 56].

Ранние рандомизированные контролируемые испытания не выявили существенного влияния клиндамици-на, назначаемого интравагинально, на частоту развития преждевременных родов [57-60]. Тем не менее, в 3 недавно проведенных рандомизированных контролируемых испытаниях было показано, что клиндамицин снижает частоту преждевременных родов как при пероральном, так и при интравагинальном назначении [61-63].

Таким образом, поскольку результаты клинических испытаний с проведением скрининга и лечения БВ у беременных оказались противоречивыми, дать определенные рекомендации пока нельзя. Женщин с клиническими проявлениями БВ следует лечить, как обычно (класс доказательности В). В случае же бессимптомного течения при диагностированном БВ данных для формирования клинических рекомендаций недостаточно.

Трихомониаз ассоциирован с повышенной частотой развития неблагоприятных исходов беременности, в частности преждевременным излитием околоплодных вод, преждевременными родами, малым весом при рождении [64, 65] (для подтверждения этих данных необходимы дополнительные исследования). Кроме того, результаты уже проведенных исследований не подтвердили теорию о том, что лечение метронидазолом снижает перинатальную заболеваемость. А так как, по некоторым данным, такого рода терапия повышает частоту преждевременных родов и рождения детей с недостаточным весом, делать определенные выводы о риске лечения пока нельзя [53, 66]. Поэтому проводить в настоящее время скрининг на трихомониаз «бессимптомных» пациенток не рекомендуется (уровень доказательности I и II, класс доказательности A). Некоторые исследователи предлагают воздержаться от лечения три-хомониаза при бессимптомном его течении до 37-й недели беременности. Кроме того, таким беременным следует предоставить возможность получения полноценной консультативной помощи относительно пользования презервативами и сохраняющегося риска заражения половым путем. Некоторые данные указывают на повышенный риск заражения ВИЧ больных трихомониазом [67-69].

ДИАГНОСТИКА

В идеале всех женщин с симптомами поражения вульвы или влагалища необходимо обследовать (уровень доказательности III, класс доказательности С) [70-76]. Если это невозможно, то исследование должно быть выполнено в следующих случаях:

обнаружение Т. уадтпаИБ при цитологическом исследовании мазка с шейки матки;

диагностирование трихомониаза у полового партнера;

84

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013

отсутствие эффекта эмпирической терапии влагалищных выделений;

тяжелые клинические проявления;

при рецидиве.

Женщин, у которых нет субъективных и объективных симптомов вагинальной инфекции, обследовать на БВ и кандидоз не следует.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Окончательный диагноз при любой из указанных инфекций основывается на результатах лабораторного исследования (табл. 3). Материал для исследования берут из влагалища. Прямую микроскопию можно выполнить в кабинете врача, если есть такая возможность.

Критерии диагностики бактериального вагиноза

(уровень доказательности II, класс доказательности B) [76-81]:

A. Клинический диагноз по Р. Амсел (необходимы 3 из 4 следующих критериев):

1. гомогенные серовато-белые выделения;

2. pH влагалищного секрета > 4.5;

3. «рыбный» запах (который также может появиться после добавления к материалу нескольких капель 10% раствора гидроксида калия (KOH));

4. выявление ключевых клеток при микроскопии влажного препарата;

B. Шкала Ньюджент.

Эту 10-балльную шкалу используют в качестве «золотого стандарта» в диагностике БВ. Она характеризует соотношение бактериальных морфотипов во влагалищных мазках, окрашенных по Граму (оценка от 0 до 10 баллов). Если оценка менее 5, то микрофлора нормальная, оценка 4-6 (промежуточная) соответствует умеренным изменениям, а более 6 - БВ. Однако в диагностике на основании шкалы Амсел значение промежуточной оценки (4-6 баллов) остается неясным.

C. Критерии Хея-Айсона, основанные на результатах исследования мазков по Граму (превосходят по информативности критерии Ньюджента).

0-я степень: признаков БВ нет, в мазках присутствуют только эпителиальные клетки (лактобациллы также отсутствуют по причине недавно проведенной антибактериальной терапии).

1-я степень: (нормальная картина): преобладают мор-фотипы лактобацилл.

2-я степень: (промежуточная): смешанная микрофлора, присутствует небольшое количество лактобацилл, также выявляются морфотипы Gardnerella spp. или Mobiluncus.

3-я степень (БВ): в микрофлоре превалиуют морфотипы Gardnerella spp. и/или Mobiluncus spp. и ключевые клетки. Лактобацилл немного или они отсутствуют вовсе.

4-я степень: не имеет отношения к БВ, в мазках присутствуют только грамположительные кокки, лактобацилл нет (микрофлора, характерная для аэробного вагинита) [82].

Диагностические критерии кандидоза влагалища

(уровень доказательности III,

класс доказательности B) [70-75,83-86]:

Отсутствие неприятного запаха говорит в пользу отсутствия кандидоза влагалища (так как он редко сочетается с БВ и трихомониазом), но не является диагностическим признаком (в таких случаях можно провести обонятельный тест, добавив несколько капель 10% раствора гидроксида калия в выделения на влагалищном зеркале, либо нанесенные на предметное стекло).

Присутствие дрожжей или псевдогифов во влажном препарате (чувствительность 40-60%).

Дрожжи или псевдогифы во влагалищных выделениях, окрашенных по Граму (чувствительность до 65%).

Выделение в культуре Candida spp. Если возможно, результаты посева следует обозначать как албиканс-положительные и албиканс-отри-цательные. Если материал непосредственно ино-кулировать в чашки со средой Сабуро, то рост гриба целесообразно оценить как слабый,умеренный и бурный, так как такая градация коррелирует со специфичностью.

Повторый посев на питательную среду того же вида гриба, не принадлежащего к Candida albicans (как правило - C. glabrata), может иметь меньшую чувствительность.

Диагностические критерии трихомониаза

(уровень доказательности III, класс доказательности B) [87-95].

A. Прямое выявление T. vaginalis в нативном препарате (с добавлением физиологического солевого раствора) или в мазке, взятом из заднего свода влагалища и окрашенном акридином оранжевым (чувствительность 40-70%). Микроскопию мазка для выявления T. vaginalis следует выполнить по возможности быстро, так как подвижность трихомонад со временем снижается.

B. Результаты культурального исследования позволяют поставить диагноз в 95% случаев.

C. Для выявления T. vaginalis разработаны методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), чувствительность и специфичность которых приближается к 100%.

Трихомонады могут быть выявлены при цитологическом исследовании материала, взятого с шейки матки. Тем не менее метаанализ показал, что, несмотря на высокую специфичность этого метода, его чувствительность составляет лишь 58% [94]. Если распространенность трихомониаза в популяции высока, то при выявлении его у женщины этим методом следует назначить лечение, однако, если вероятность трихомониаза низкая (распространенность составляет 1% или менее), диагноз целесообразно подтвердить путем посева влагалищного секрета или с помощью МАНК (уровень доказательности Ia, класс доказательности A).

Ф

* Как видим, 4-5 «степеней чистоты» влагалища остаются актуальными (Прим. глав. ред.).

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

85

$

ЛЕЧЕНИЕ

Информация, пояснения и советы для больного

Трихомониаз. Поскольку T. vaginalis передается половым путем, необходим скрининг на сопутствующие инфекции. До излечения всех половых партнеров от половых сношений следует воздержаться.

Бактериальный вагиноз. Больной следует объяснить, что БВ не рассматривается в качестве ИППП.

Лечение

Показания к назначению терапии БВ:

наличие клинических проявлений;

положительный результат прямой микроскопии (у некоторых беременных женщин сочетается с преждевременными родами или мертворождени-ем в анамнезе);

перед некоторыми операциями;

при положительном результате микроскопического исследования влагалищного секрета, если клинические проявления отсутствуют, лечение имеет факультативный характер и может уменьшить влагалищную секрецию;

нет необходимости проводить терапию мужчин, являющихся половыми партнерами женщин с БВ.

Показания к лечению кандидоза

Клинические проявления кандидоза при выявленном возбудителе (с помощью микроскопии, либо выделение в культуре).

При отсутствии клинических проявлений необходимость в лечении отсутствует.

Мужчин - половых партнеров лечить нет необходимости.

Показания к лечению трихомониаза:

Наличие возбудителя во влагалищном мазке независимо от того, имеются клинические проявления или нет.

Лечение половых партнеров.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ

Трихомониаз. Единственным классом препаратов, эффективным при трихомониазе как при перораль-ном, так и при парентеральном применении, являются нитроимидазолы. К этим препаратам чувствительно большинство штаммов. В связи с высокой частотой поражения уретры и парауретральных желез при трихомониазе у женщин метронидазол назначают только системно. Применять гель метронидазола не рекомендуется. При однократном приеме препарата больные обычно легче соглашаются на лечение и, кроме того, оно обходится дешевле. У 20-25% больных женщин наступает спонтанное излечение. При аллергии к метронидазолу обычно прибегают к десенси-тизации [96-97].

Рекомендуемая схема лечения трихомониаза и бактериального вагиноза

(уровень доказательности Ia, класс доказательности A) Препараты выбора:

• метронидазол в дозе 400-500 мг внутрь 2 раза в сут в течение 5-7 дней;

или

• метронидазол в дозе 2 г внутрь однократно; или

• тинидазол в дозе 2 г внутрь однократно.

При лечении метронидазолом или тинидазолом не следует употреблять алкоголь из-за высокого риска развития дисульфирамоподобной (антабусной) реакции. После последнего приема метронидазола следует еще в течение, по меньшей мере, 24 ч воздержаться от употребления алкоголя. При лечении тинидазолом употреблять алкоголь можно лишь спустя не менее 72 ч после последнего приема препарата.

Альтернативные схемы лечения бактериального вагиноза без сопутствующей инфекции:

• 0,75% гель метронидазола интравагинально 1 раз в сут в течение 5 дней;

или

• 2% клиндамициновый крем интравагинально 1 раз в сут в течение 7 дней;

или

• клиндамицин в дозе 300 мг внутрь 2 раза в сут в течение 7 дней.

При БВ клиндамицин и метронидазол как при приеме внутрь, так и при интравагинальном применении одинаково эффективны как через 1 нед (относительный риск 1,01; доверительный интервал (ДИ) 95% - от 0,69 до 1,46), так и через 1 мес (относительный риск 0,91; ДИ 95% - от 0,70 до 1,18).

В целом после 5-дневного курса лечения метронидазолом или клиндамицином выздоровление наступило у 58-88% больных. Разницы в частоте отсутствия эффекта при сравнении местного и системного лечения спустя 1 нед и 1 мес после завершения лечения не было.

Что касается побочных эффектов, то, по данным большинства исследований, частота их развития при лечении клиндамицином была меньше, чем при лечении метронидазолом (относительный риск 0,75; ДИ 95% - от 0,56 до 1,02).

Интравагинальное применение препаратов по сравнению с местным. В связи с тем, что биодоступность метронидазола и клиндамицина при интравагинальном применении составляет лишь 50% от их биодоступности при приеме внутрь, частота развития побочных эффектов также снижается. По сравнению с пероральным применением в дозе 400 мг 2 раза в сут в течение 7 дней, интравагинальное применение метронидазола на ночь в дозе 500 мг в течение 7 дней давало схожий эффект (при оценке результатов лечения через 4 нед после его завершения выздоровление наступило соответственно у 74% и 79% больных). По данным одного рандомизированного контролируемого исследования эффективности интравагинального и перорального применения метронидазола: эрадикация T. vaginalis оказалась возможна лишь у 71% больных.

86

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013

Ряд рандомизированных клинических исследований был посвящен сравнительной оценке интравагинального применения клиндамицина и перорального применения ме-тронидазола. Эрадикация возбудителя при лечении интра-вагинальным клиндамициновым кремом наблюдалась у 6683% женщин, а при лечении метронидазолом - в 68-87%. При сравнении перорального применения метронидазола, интравагинального применения 0,75% метронидазолового крема и 2% клиндамицинового крема в одном рандомизированном контролируемом исследовании эффективность лечения этими препаратами и частота развития побочных эффектов оказались одинаковыми (80%, 75% и 86% соответственно). Интравагинальное применение клиндамицина по сравнению с пероральным оказалось одинаково эффективным, но реже приводило к развитию побочных эффектов. При этом следует помнить о том, что клиндамициновый крем и метронидазоловый гель содержат минеральные масла, снижающие прочность презервативов, поэтому применять барьерные контрацептивы при лечении любым из этих вагинальных препаратов не следует.

Рекомендуемые схемы лечения кандидоза влагалища

(уровень доказательности II, класс доказательности А) [12, 98, 99]

Интравагинальное и пероральное применение препаратов при лечении кандидоза влагалища одинаково эффективно. Лечение азолами снижает симптоматику, и у 80-90% больных результат контрольного посева влагалищного секрета оказывается отрицательным независимо от того, назначают ли препараты интравагинально или внутрь. В период беременности следует проводить лишь местную терапию. В целом, лечение однократным приемом стандартной дозы препарата столь же эффективно, как и более длительный курс лечения. При выраженной клинической симптоматике повторное назначение флу-коназола в дозе 150 мг спустя 4 дня после окончания основного лечения оказывается более эффективным. Однако на частоту рецидивов такой подход не влияет. Препараты для приема внутрь:

• флуконазол (Микосист) в дозе 150 мг однократно;

• итраконазол в дозе 200 мг 2 раза в сут (однодневное лечение).

Препараты для интравагинального применения:

• клотримазол таблетки по 500 мг 1 раз однократно или 200 мг 1 раз в сут в течение 3-х дней;

• миконазол (вагинальные овули) в дозе 1200 мг однократно или 400 мг 1 раз в сут в течение 3-х дней;

• эконазол (вагинальный пессарий) в дозе 150 мг однократно.

• бутоконазол (Гинофорт) (крем вагинальный);

• фентиконазола нитрат (крем вагинальный). Имеется также целый ряд других препаратов для интравагинального применения. Это производные азола, редко применяемый нистатин либо нелицензированные препараты. Местное лечение поражений вульвы эффективности интравагинального применения препаратов не повышает, но некоторые пациентки его проводят. В случаях выраженного зуда назначается местное лече-

ние препаратом, содержащим гидрокортизон. При приеме внутрь противогрибковых препаратов целесообразно использовать увлажняющий крем для профилактики раздражения.

Особые случаи [100-102]

Метронидазол относится к категории риска В (исследования на животных не выявили повреждающего действия его на плод, однако тщательно спланированные контролируемые исследования на беременных не проводились). Многочисленные исследования и метаанализы не выявили устойчивой связи между лечением метронидазолом в период беременности и тератогенным или мутагенным эффектом на новорожденных. Метронидазол можно назначать на всех этапах беременности, а также в период кормления грудью. Тем не менее, высоких доз этого препарата в указанных ситуациях следует избегать. Женщинам в период лактации при назначении метронидазола следует воздержаться от грудного вскармливания во время приема препарата и в течение 12-24 ч после приема последней дозы.

Тинидазол относится к категории риска С (исследования на животных выявили негативное действие препарата на плод; тщательно спланированные контролируемые исследования на беременных не проводились), и убедительных доказательств его безопасности при лечении беременных женщин нет.

Также во время беременности не рекомендуется принимать внутрь противокандидозные препараты. При лечении нистатином, который не относится к азолам, излечение достигается у 70-90% больных кандидозом, но его можно назначать пациенткам, в анализах которых отмечается относительно низкая чувствительность грибов к азолам. Нистатин назначают в дозе 100 000 ЕД 1-2 пессария на ночь в течение 14 дней. В некоторых европейских странах нистатин не производят. При тяжелых формах кандидоза назначают флуконазол (Микосист) в дозе 150 мг (прием препарата повторяют через 3 дня). При хроническом кандидозе, вызванном С. д[аЬга1а, лечение проводят нелицензионными препаратами. Сначала назначают нистатин сроком на 21 день в сочетании с местным применением флуцитозина, либо изолированно, или сочетают его с амфотерицином. При альтернативном лечении назначают вагинальные суппозитории борной кислоты в дозе 600 мг в сут в течение 14-21 дня. О результатах лечения судят на основании микробиологического исследования влагалищного секрета, так как клиническое излечение (исчезновение симптомов заболевания) иногда наступает лишь через несколько месяцев.

УВЕДОМЛЕНИЕ ПАРТНЕРОВ

Бактериальный вагиноз и кандидоз влагалища [103-105]

Необходимости в рутинном проведении скрининга и лечения мужчин - половых партнеров при данных заболеваниях нет.

Ф

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

87

$

Трихомониаз

(уровень доказательности Л, класс доказательности A) [106,107]

Половые партнеры женщины, больной трихомониа-зом, должны быть скринированы на ИППП и пролечены против трихомониаза независимо от результатов микробиологического исследования. Если у мужчины, имевшего половую связь с женщиной, болеющей три-хомониазом, диагностирован негонококковый уретрит, его необходимо пролечить от трихомониаза, после чего снова исследовать материал из уретры. Только после этого (в зависимости от результатов микробиологического исследования) можно ставить диагноз неспецифического уретрита. Больных и их половых партнеров следует предупредить о необходимости воздержания от половых контактов на период лечения (т. е. до тех пор, пока не закончится терапия и не исчезнут симптомы заболевания).

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Бактериальный вагиноз

Только при длительно сохраняющихся симптомах: через месяц после назначении лечения для снижения риска преждевременных родов следует выполнить повторное лабораторное исследование и, в случае, если БВ рецидивировал, провести дополнительный курс лечения.

Лечение рецидивирующего бактериального ваги-ноза [108-112]

У большинства больных, независимо от метода проводимого лечения, в течение 3-12 мес развивается рецидив. Было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в ходе которого при сравнении 16-недель-ного курса местного лечения еженедельно назначаемым метронидазолом и плацебо исчезновение симптомов отмечалось у 70% и 30% пациенток соответственно. После завершения лечения проводилось 12-недельное наблюдение за группой, получавшей метронидазол. У 35% пациенток рецидив отмечен не был, в то время как в группе контроля безрецидивное течение отмечалось у 20%. При этом у пациенток, получавших метронидазоловый крем интравагинально, вульвовагинальный кандидоз наблюдался чаще, чем в группе плацебо ^=0,02) [113].

Исследования показали, что адъювантное интраваги-нальное применение пробиотиков в течение 6 мес предупреждает развитие рецидива БВ. В одном из них назначение метронидазола внутрь 2 раза в сут в течение 4 нед дало те же результаты, что и ежедневное интравагинальное введение лактобацилл. (Контрольное исследование, проведенное через 3 мес, показало меньшее число рецидивов у пациенток, принимавших метронидазол.) В нерандомизированном неконтролируемом исследовании женщин (п=49), у которых отмечалось в среднем 4,4 рецидива БВ в год, лечение подкисляющим гелем позволило снизить частоту рецидивов до 0,6 в год. В другом рандомизированном исследовании не менее эффективным показал себя 0,75% метронидазоловый гель.

Кандидоз[114-120]

Только при длительно сохраняющихся симптомах и рецидивах: всем пациенткам с персистирующим и рецидивирующим кандидозом следует выполнить хотя бы одно микробиологическое исследование влагалищного секрета с выделением чистой культуры возбудителя. Необходимо также исключить другие причины вульварного дерматита.

Рецидивирующий кандидоз: лечение

Определение: 4 или более эпизодов клинически проявляющегося кандидоза в течение года:

определяют частоту рецидивов, устанавливают диагноз и подтверждают его выделением возбудителя в культуре;

исключают факторы риска (например, сахарный диабет, иммунодефицит, прием глюкокортикоидов, частое лечение антибиотиками).

В настоящее время для больных с рецидивным кандидозом проводятся испытания в поисках оптимальной терапии. А пока рекомендуется начинать с назначения интенсивной терапии (10-14 дней), после чего переходить на поддерживающую терапию (еженедельный прием препарата), длительность которой может достигать 6 мес. Нередко рецидивирующий кандидоз сочетается с вульварным дерматитом/экземой. Эти заболевания также следует включать в дифференциальный диагноз. Кроме того, рекомендуется применять увлажняющие кремы (учитывая сухость кожи) в качестве заменителей мыла и смывать их водой. Улучшение приносят и контрацептивные препараты на основе прогестерона, подавляющие овуляцию (например, Лактинет).

Трихомониаз

Больные, у которых удалось добиться исчезновения симптомов, в дальнейшем наблюдении не нуждаются.

Персистирование и рецидив симптомов: лечение [121-124]

Перед началом лечения необходимо проверить возможность развития реинфекции в результате заражения от новых или нелеченных половых партнеров.

Больные, у которых первый курс лечения оказался безуспешным, часто излечиваются после повторного курса стандартной терапии. Если и после повторного курса эффект отсутствует, перед назначением следующего курса метронидазола следует исключить простой герпес или провести эмпирическую терапию эритромицином либо амоксициллином для подавления роста Р-гемолитического стрептококка (так как некоторые бактерии, заселяющие влагалище, взаимодействуют с метронидазолом, снижая его эффективность). У небольшой части больных трихомониазом (2-5%) отмечается слабая резистентность к метронидазолу, однако в этих случаях обычно ее удается преодолеть, назначая тинидазол или же метронидазол в более высоких дозах.

Высокая резистентность к метронидазолу наблюдается редко. У тинидазола более длительный период полувыведения из сыворотки крови, поэтому он накапливается в тканях в более высоких концентрациях, чем метрони-

88

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013

дазол. Кроме того, для многих изолятов T. vaginalis минимальная подавляющая концентрация тинидазола и метронидазола низкая. Больным, у которых лечение по приведенной выше схеме оказывается неэффективным, иногда помогает назначение:

• метронидазола в дозе 400 мг 3 раза в сут в течение 7 дней в сочетании с Ig PR или Ig PV(нелицензионные), принимаемыми ежедневно в течение 7 дней;

• метронидазола (или тинидазола) в дозе 2 г в сут в течение 3-5 дней;

• метронидазола в больших дозах внутривенно;

• ниморазола в дозе 2 г внутрь в сочетании с сульфона-мидными пессариями (Султрин) 2 раза в сут в течение 10 дней.

ПРОФИЛАКТИКА/УКРЕПЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Трихомониаз. Для снижения риска заражения трихо-мониазом рекомендовано пользоваться презервативами.

ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Этиология

БВ - наиболее частая причина патологических вагинальных выделений у женщин в репродуктивном периоде. В норме pH вагинального секрета поддерживается на уровне ниже 4,5. При БВ pH вагинального секрета превышает 4,5 и может достигать 6,0 и более. Преобладающими микроорганизмами здоровой микрофлоры влагалища являются лактобациллы. Однако при БВ, несмотря на присутствие лактобацилл, количество многих анаэробных и факультативных анаэробных бактерий может оказаться превалирующим и превышать нормальное количество в 1000 раз по сравнению с нормой. С помощью традиционного бактериологического метода исследования из бактериального секрета при БВ удается высеять такие микроорганизмы, как: Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, и Mobiluncus spp. Кроме того, исследования последних лет, выполненные с помощью молекулярных методов диагностики, выявили многие другие виды микроорганизмов (Atopobium vaginale, Clostridials spp. (BV 1-3), Leptotrichia spp., Sneathia spp. [125]). Относительно недавно была описана биопленка, состоящая главным образом из Gardnerella и Atopobium - микроорганизмов, играющих важную роль в этиологии БВ [126]. Вопрос о том, является ли БВ просто дисбалансом экологической среды влагалища или представляет собой инфекцию, передаваемую половым путем, является спорным. Факторы риска включают спринцевание влагалища, куннилингус, принадлежность к негроидной рассе, смену полового партнера, курение, ИППП (например, хламидийная инфекция и генитальный герпес). Также БВ может выявляться у девушек.

Клиническая картина

Субъективные симптомы (в 50% случаев симптоматика отсутствует):

неприятный «рыбный» запах влагалищных выделений;

отсутствие изъязвлений, зуда или раздражения, которыми можно было бы объяснить запах.

Объективные симптомы:

жидкие белые гомогенные выделения на стенках влагалища и его преддверия;

БВ не сопровождается признаками воспаления.

Осложнения

БВ не относится к ИППП, однако между ним и другими ИППП есть связь:

ВИЧ-инфекция является фактором риска развития БВ у беременных женщин [127].

Женщины, которым проводилось лечение по поводу бессимптомного БВ, менее восприимчивы к хла-мидийной инфекции [128] (для полной уверенности необходимы дополнительные исследования).

Распространенность БВ среди женщин с ВЗОМТ достаточно высокая, однако данные исследования показали, что БВ не является фактором риска развития ВЗОМТ (за исключением женщин, сменивших двух или более половых партнеров) [129] (уровень доказательности 11а).

БВ часто наблюдается у женщин, которым выполнялось прерывание беременности в плановом порядке [130], и, как правило, ассоциирован с послеабортным эндометритом и ВЗОМТ (уровень доказательности 1Ь) [131].

У беременных БВ ассоциирован с невынашиванием на поздних сроках, преждевременными родами, преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности и послеродовым эндометритом (1Ь) [132-135].

У женщин с целлюлитом или инфильтратом в проекции культи влагалища после гистерэктомии БВ наблюдается чаще [136].

Также БВ может быть ассоциирован с негонококковым уретритом полового партнера [137].

Диагностика

Для диагностики БВ применимы два подхода:

Критерии Амсела [138] (наличие, по меньшей мере, трех критериев из четырех подтверждает диагноз БВ):

(1) жидкие белые гомогенные выделения из влагалища;

(2) наличие ключевых клеток во влажном анатомическом препарате;

(3) рН вагинального секрета >4,5;

(4) появление «рыбного» запаха при добавлении к влагалищным выделениям 10% раствора гидроксида калия (10% КОН).

Оценка влагалищных мазков, основанная на критериях Хея-Айсона [139] или критериях Ньюджент [140].

(1) Критерии Хея-Айсона бактериального ваги-ноза:

I степень (нормальная микрофлора): преобладание лактобациллярного морфотипа.

Ф

89

$

II степень (умеренные изменения микрофлоры): смешанная микрофлора, в которой, помимо лакто-бацилл, присутствуют морфотипы Gardnerella или Mobiluncus.

III степень: преобладают морфотипы Gardnerella и/ или Mobiluncus. Лактобацилл мало или они отсутствуют.

Выделяют еще и 0 (бактерии отсутствуют) и IV (преобладает кокковая микрофлора) степени, которые не коррелируют с клиническими проявлениями.

(2) Шкала Ньюджент основывается на 10-балльной (от 0 до 10) оценке относительной доли морфотипов бактерий. Менее 4 баллов соответствуют нормальной микрофлоре; 4-6 баллов - умеренным изменениям; более 6 баллов - БВ.

Специальная группа по БВ BASHH рекомендует использовать критерии Хея-Айсона в практике лечения заболеваний мочеполового тракта (уровень доказательности C).

БВ может сочетаться и с другими причинами выделений из влагалища, например кандидозом, трихомониазом и цервицитом.

Практический совет

Больным следует рекомендовать воздержаться от спринцевания влагалища, использования гелей для душа и антисептических средств во время принятия ванн (уровень доказательности C). Лечение показано:

женщинам с симптоматикой БВ (уровень доказательности A);

в случае выполнения хирургического вмешательства (уровень доказательности A);

женщинам с БВ, которые не предъявляют жалоб, но сами настаивают на проведении лечения (уровень доказательности C).

Рекомендуемые схемы терапии:

• Метронидазол 400 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней (A);

или

• Метронидазол 2 г однократно (A); или

• Гель метронидазоловый для вагинального применения (0,75%) один раз в день в течение 5 дней (A);

или

• Крем клиндамициновый для вагинального применения (2%) один раз в день в течение 7 дней (A). Альтернативные схемы лечения :

• Тинидазол 2 г однократно (A);

или

• Клиндамицин в дозе 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней (A).

Обоснование

Излечение при применении всех перечисленных препаратов наступает у 70-80% женщин через 4 нед после началатерапии [132,141-144]. Лечениеметронидазолом хорошо зарекомендовало себя, переносится обычно без

каких-либо побочных эффектов, и является недорогим (Ia). Доза препарата составляет от 400 мг 2 раза в день в течение 5 дней до 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Однократная доза (2 г) может оказаться несколько менее эффективной при лечении в течение 4 нед [145] (Ib). Метронидазоловый гель и клиндамициновый крем для вагинального применения имеют одинаковую эффективность (Ib), но клиндамициновый крем стоит дороже. Теоретически метронидазол имеет преимущество, так как он менее активен в отношении лактобацилл, при сравнении с клиндамицином. Клиндамицин, напротив, более активен в отношении микрофлоры, ассоциированной с БВ, чем метронидазол. О пероральном применении клинда-мицина и его непосредственных результатах сообщается лишь в одном исследовании [146]. Еще два исследования посвящены результатам его применения у беременных (Ib, IIa) [147, 148]. Это более дорогой препарат, чем метронидазол. Тинидазол имеет такую же антибактериальную активность in vitro, как и метронидазол, и так же эффективен в клинике, но также отличается высокой стоимостью [149]. Лечение БВ одними пробиотиками, содержащими лактобациллы, или препаратами молочной кислоты без антибактериальных препаратов не дало устойчивых положительных результатов, и в настоящее время нельзя дать каких-либо рекомендаций по их применению [150].

Предостережение

При терапии метронидазолом не следует употреблять алкоголь из-за опасности возникновения дисульфирамоподобной реакции. Данных о том, рискованно ли употребление алкоголя на фоне вагинального применения метронидазолового геля, нет, тем не менее, употреблять алкоголь не рекомендуется.

Крем клиндамициновый может снизить прочность презервативов, поэтому использовать последние при лечении этим препаратом не следует. Описаны случаи развития псевдомембранозного колита при лечении как клиндамицином, назначаемым внутрь, так и кремом клиндамициновым [151, 142].

Аллергия

Аллергия к метронидазолу развивается редко. В случае ее развития лечение можно проводить 2% клиндами-циновым кремом.

Беременность и грудное вскармливание

Метаанализ показал, что метронидазол не обладает тератогенным свойством при лечении им в первом триместре беременности (Ia) [152-154].

Данные, представленные в последнем кокранов-ском обзоре, говорят о том, что скрининг и лечение всех беременных с бессимптомным БВ для предотвращения преждевременных родов и их последствий преждевременны. Однако имеются определенные основания утверждать, что лечение на сроке до 20 нед беременности может снизить такого рода риск [155].

90

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Беременных женщин с клиническими явлениями БВ следует лечить как обычно (B).

Данных для рекомендации стандартного лечения беременных женщин, не предъявляющих жалоб (БВ диагностирован при посещении гинекологического кабинета) недостаточно.

Лечение женщины в сроки беременности до 20 нед с риском преждевременных родов оправданно и может дать положительный результат.

Метронидазол проникает в грудное молоко и может придавать ему неприятный привкус, поэтому производитель не рекомендует назначать его в больших дозах кормящим матерям. Клиндамицин проникает в грудное молоко в небольшом количестве. В связи с этим у кормящих матерей его можно применять интравагиналь-но (C).

Прерывание беременности

В скандинавском исследовании приняли участие более 230 женщин. Лечение метронидазолом per os позволяет уменьшить частоту и тяжесть инфекционных осложнений после прерывания беременности (IIb) [131]. В другом исследовании было показано уменьшение частоты развития инфекционных осложенений при терапии клиндамициновым кремом (Ib) [156].

Другое исследование (Великобритания) включило данные исследования 273 женщин: выявлено уменьшение частоты развития инфекции половых путей с 16% до 8,5%, но разница не достигла границы статистической достоверности [157].

Нет данных об эффективности лечения, назначаемого при прерывании беременности.

Рассмотренные исследования подтверждают целесообразность лечения БВ метронидазолом или клиндамици-ном с целью уменьшения частоты развития эндометрита и ВЗОМТ (Ia).

По данным двух исследований, у лесбиянок, половые партнеры которых болели БВ, частота развития БВ была выше, чем в популяции гетеросексуальных женщин (II) [160, 161]. Работ, посвященных одновременному лечению лесбиянок и их половых партнеров, болеющих БВ, в литературе нет.

Отдаленные результаты

Проводить анализы для подтверждения излечения, если симптомы БВ исчезли, не нужно.

Рецидивы бактериального вагиноза

Частоте появлению рецидивов БВ посвящено несколько исследований. Одно из них - назначение 0,75% вагинального метронидазолового геля.

В рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании лечение 0,75% вагинальным метронидазоло-вым гелем 2 раза в неделю в течение 16 нед было более эффективным, по сравнению с группой плацебо. При этом отсутствие рецидивов было отмечено соответственно у 70% (опытная группа) и 39% (контрольная группа) женщин [162]. Однако через 12 нед после прекращения лечения БВ отсутствовал лишь у 34% больных БВ (по сравнению с 22% в контрольной группе). У женщин, получавших метронидазол, случаи кандидоза вульвы и влагалища составили 43%, по сравнению с 21% женщин, которые его не получали (р=0,02).

Лечение пробиотиками

Лечение пробиотиками на основе лактобацилл, принимаемых ежедневно в 1-7-й и 15-21-й дни в рандомизированном контролируемом исследовании (приняло участие 117 женщин), привело к достоверному снижению частоты развития рецидивов на протяжении 2 месяцев у женщин, имевших в предшествующие 2 года по меньшей мере 2 эпизода БВ [15,8% (9 из 57 женщин) против 45,0% (27 из 60); р<0,001] [163].

Ф

ВИЧ-инфекция

Эффективность лечения БВ у ВИЧ-инфицированных такая же, как у ВИЧ-отрицательных. По данным пока не опубликованного исследования, БВ является фактором риска заражения мужчин ВИЧ-инфекцией (скорректированное отношение шансов 3,06: от 1,35 до 6,95), поэтому оправданными являются попытки подавить БВ или лечить его рецидивы у супружеских пар [158].

Половые партнеры

В 2 исследованиях половых партнеров женщин, больных БВ, лечили метронидазолом, в одном - ти-нидазолом, еще в одном - клиндамицином. Во всех из них снижения частоты рецидивов БВ отмечено не было [142, 159] (1Ь). Поэтому рутинный скрининг и лечение половых партнеров женщин с БВ нецелесообразен.

Терапия антибиотиками и пробиотиками

В шведском исследовании приняло участие 76 женщин, у которых БВ был вылечен после курса терапии клиндами-циновым кремом. Все они были произвольно разделены на две группы: 1) получавшую лактобациллы человека и 2) группу плацебо [164]. В конце исследования у получавших лактобациллы БВ отсутствовал у 65% (24 из 37 женщин), а в группе, получавшей плацебо, - у 46% (18 из 39 женщин).

Эффективность назначения молочнокислого и салицилового геля в тщательно спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях не изучалась.

Оценка исхода лечения включает:

интерпретацию результатов исследования мазков по Граму.

скрининг или лечение женщин, которые планируют прервать беременность (сюда входит также анализ на Chlamydia trachomatis).

91

ЛИТЕРАТУРА

$

1. Akinbiyi A.A., Watson R., Feyi-Waboso P. Prevalence of Candida albicans and bacterial vaginosis in asymptomatic pregnant women in South Yorkshire, United Kingdom. Outcome of a prospective study // Arch. Gynecol. Obstet. - 2008. -Vol. 278(5). - P. 463-466.

2. Oliveira F.A., Pfleger V., Lang K. et al. Sexually transmitted infections, bacterial vaginosis, and candidiasis in women of reproductive age in rural Northeast Brazil: a populationbased study // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. - 2007. - Vol. 102(6). -P. 751-756.

3. Fang X., Zhou Y., Yang Y. et al. Prevalence and risk factors of trichomoniasis, bacterial vaginosis, and candidiasis for married women of child-bearing age in rural Shandong // Jpn J. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 60(5). - P. 257-261.

4. Koumans E.H., Sternberg M., Bruce C. et al. The prevalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001-2004; associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health // Sex. Transm. Dis. - 2007. - Vol. 34(11). -P. 864-869.

5. Bhalla P., Chawla R., Garg S. et al. Prevalence of bacterial vaginosis among women in Delhi, India // Indian J. Med. Res. -2007. - Vol. 125(2). - P. 167-172.

6. Dan M., Kaneti N., Levin D. et al. Vaginitis in a gynecologic practice in Israel: causes and risk factors // Isr. Med. Assoc. J. - 2003. - Vol. 5(9). - P. 629-632.

7. Lamont R.F., Morgan D.J., Wilden S.D., Tay lor-Robin son D. Prevalence of bacterial vaginosis in women attending one of three general practices for routine cervical cytology // Int. J. STD AIDS. - 2000. - Vol. 11(8). - P. 495-498.

8. Schneider H., Coetzee D.J., Fehler H.G. et al. Screening for sexually transmitted diseases in rural South African women // Sex. Transm. Infect. - 1998. - Vol. 74 (Suppl. 1). -P. S147-S152.

9. Sobel J.D. Pathogenesis and epidemiology of vulvovaginal candidiasis // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1988. - Vol. 544. -P. 547-557.

10. Holland J., Young M.L., Lee O., Chen S. Vulvovaginal carriage of yeasts other than Candida albicans // Sex. Transm. Inf. - 2003. -Vol. 79(3). - P. 249-250.

11. Lindner J.G., Plantema F.H., Hoogkamp K. Quantitative studies of the vaginal flora of healthy women and of obstetric and gynaecological patients // J. Med. Microbiol. - 1978. -Vol. 11(3). - P. 233-241

12. Odds F.C. Candida and Candidosis; A review and bibliography. 2nd ed. - London: Bailliere Tindall, 1988.

13. Wolner-Hanssen P., Kreiger J.N., Stevens C.E. et al. Clinical manifestations of vaginal trichomoniasis // JAMA. - 1989. -Vol. 264. - P. 571-576.

14. Fouts A.C., Kraus S.J. Trichomonas vaginalis: re-evaluation of its clinical presentation and laboratory diagnosis // J. Infect. Dis. - 1980. - Vol. 141. - P. 137-143.

15. Larsson P.G., Platz-Christensen J.J., Forsum U., Pahlson C. Clue cells in predicting infections after abdominal hysterectomy // Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol. 77(3). - P. 450-452.

16. Persson E., Bergstrom M., Larsson P.G. et al. Infections after hysterectomy. A prospective nation-wide Swedish study. The Study Group on Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology within the Swedish Society of Obstetrics and Gynecology // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1996. -Vol. 75(8). - P. 757-761.

17. Soper D.E., Bump R.C., Hurt W.G. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1990. -Vol. 163(3). - P. 1016-1021.

18. Charonis G., Larsson P.G. Use of pH/whiff test or QuickVue Advanced pH and Amines test for the diagnosis of bacterial vaginosis and prevention of postabortion pelvic inflammatory disease // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2006. - Vol. 85(7). -P. 837-843.

19. Lassey A.T., Adanu K.R., Newman M.J., Opintah J.A. Potential pathogens in the lower genital tract at manual vacuum aspiration for incomplete abortion in Korle Bu Teaching Hospital, Ghana // East Afr. Med. J. - 2004. - Vol. 81(8). -P. 398-401.

20. Miller L., Thomas K., Hughes J.P. et al. Randomised treatment trial of bacterial vaginosis to prevent post-abortion complication // BJOG. - 2004. - Vol. 111(9). - P. 982-988.

21. Larsson P.G., Platz-Christensen J.J., Dalaker K. et al. Treatment with 2% clindamycin vaginal cream prior to first trimester surgical abortion to reduce signs of postoperative infection: a prospective, double-blinded, placebo-controlled, multicenter study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2000. - Vol. 79(5). -P. 390-396.

22. Larsson P.G., Platz-Christensen J.J., Thejls H. et al. Incidence of pelvic inflammatory disease after first-trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazoles double-blind, randomized study // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1992. - Vol. 166(1 Pt 1). - P. 100-103.

23. Oakeshott P., Hay P., Hay S. et al. Association between bacterial vaginosis or chlamydial infection and miscarriage before 16 weeks' gestation: prospective community based cohort study // BMJ. - 2002. - Vol. 325(7376). - P. 1334.

24. Donders G.G., Van B.B., Caudron J. et al. Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 183(2). - P. 431-437.

25. Bacterial vaginosis increases the risk of first trimester miscarriage // BMJ. - 1999. - Vol. 319(7204). - P. C.

26. Ralph S.G., Rutherford A.J., Wilson J.D. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in the first trimester: cohort study // BMJ. - 1999. - Vol. 319(7204). - P. 220-223.

27. Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robin son D. et al. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage // BMJ. - 1994. -Vol. 308(6924). - P. 295-298.

28. Donders G.G., Van C.K., Bellen G. et al. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy // BJOG. - 2009.

29. Thorp J.M., Jr., Dole N., Herring A.H. et al. Alteration in vaginal microflora, douching prior to pregnancy, and preterm birth // Paediatr. Perinat. Epidemiol. - 2008. - Vol. 22(6). -P. 530-537.

30. Xu J., Holzman C.B., Arvidson C.G. et al. Midpregnancy vaginal fluid defensins, bacterial vaginosis, and risk of preterm delivery // Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 112(3). - P. 524-531.

31. Leitich H., Kiss H. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse pregnancy outcome // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2007. -Vol. 21(3). - P. 375-390.

32. Guaschino S., De S.F., Piccoli M. et al. Aetiology of preterm labour: bacterial vaginosis // BJOG. - 2006. - Vol. 113(Suppl. 3). -P. 46-51.

33. Svare J.A., Schmidt H., Hansen B.B., Lose G. Bacterial vaginosis in a cohort of Danish pregnant women: prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and perinatal infections // BJOG. - 2006. - Vol. 113(12). -P. 1419-1425.

92

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013

34. VogelI., Thorsen P., Hogan V.K. et al. The joint effect of vaginal Ureaplasma urealyticum and bacterial vaginosis on adverse pregnancy outcomes // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2006. -Vol. 85(7). - P. 778-785.

35. Guerra B., Ghi T., Quarta S. et al. Pregnancy outcome after early detection of bacterial vaginosis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2006. - Vol. 128(1-2). - P. 40-45.

36. Goyal R., Sharma P., Kaur I. et al. Bacterial vaginosis and vaginal anaerobes in preterm labour // J. Indian Med. Assoc. -2004. - Vol. 102(10). - P. 548-550, 553.

37. Romero R., Chaiworapongsa T., Kuivaniemi H., Tromp G. Bacterial vaginosis, the inflammatory response and the risk of preterm birth: a role for genetic epidemiology in the prevention of preterm birth // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 190(6). -P. 1509-1519.

38. Leitich H., Bodner-Adler B., Brunbauer M. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 189(1). - P. 139-147.

39. Jacobsson B., Pernevi P., Chidekel L., Platz-Christensen J.J. Bacterial vaginosis in early pregnancy may predispose for preterm birth and postpartum endometritis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2002. - Vol. 81(11). - P. 1006-1010.

40. Purwar M., Ughade S., Bhagat B. et al. Bacterial vaginosis in early pregnancy and adverse pregnancy outcome // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2001. - Vol. 27(4). - P. 175-181.

41. McDonald H.M., O'Loughlin J.A., Jolley P.T. et al. Changes in vaginal flora during pregnancy and association with preterm birth // J. Infect. Dis. - 1994. - Vol. 170(3). - P. 724-728.

42. Gravett M.G., Hummel D., Eschenbach D.A., Holmes K.K. Preterm labor associated with subclinical amniotic fluid infection and with bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol. - 1986. - Vol. 67(2). - P. 229-237.

43. Chohan V.H., Baeten J., Benki S. et al. A Prospective Study of Risk Factors for Herpes Simplex Virus Type 2 Acquisition among High-Risk HIV-1 Seronegative Kenyan Women // Sex. Transm. Infect. - 200985(7). - P.489-492.

44. Atashili J., Poole C., Ndumbe P.M. et al. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a metaanalysis of published studies // AIDS. - 2008. - Vol. 22(12). - P. 1493-1501.

45. van de Wijgert J.H., Morrison C.S., Cornelisse P.G. et al. Bacterial vaginosis and vaginal yeast, but not vaginal cleansing, increase HIV-1 acquisition in African women // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. - 2008. - Vol. 48(2). - P. 203-210.

46. Gallo M.F., Warner L., Macaluso M. et al. Risk factors for incident herpes simplex type 2 virus infection among women attending a sexually transmitted disease clinic // Sex. Transm. Dis. -2008. - Vol. 35(7). - P. 679-685.

47. Peipert J.F., Lapane K.L., Allsworth J.E. et al. Bacterial vaginosis, race, and sexually transmitted infections: does race modify the association? // Sex. Transm. Dis. - 2008. - Vol. 35(4). -P. 363-367.

48. Kaul R., Nagelkerke N.J., Kimani J. et al. Prevalent herpes simplex virus type 2 infection is associated with altered vaginal flora and an increased susceptibility to multiple sexually transmitted infections // J. Infect. Dis. - 2007. -Vol. 196(11). - P. 1692-1697.

49. Brotman R.M., Erbelding E.J., Jamshidi R.M. et al. Findings associated with recurrence of bacterial vaginosis among adolescents attending sexually transmitted diseases clinics // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 2007. - Vol. 20(4). -P. 225-231.

50. Nagot N., Ouedraogo A., Defer M.C. et al. Association between bacterial vaginosis and Herpes simplex virus type-2 infection: implications for HIV acquisition studies // Sex. Transm. Infect. - 2007. - Vol. 83(5). - P. 365-368.

51. Schwebke J.R. Abnormal vaginal flora as a biological risk factor for acquisition of HIV infection and sexually transmitted diseases // J. Infect. Dis. - 2005. - Vol. 192(8). - P. 1315-1317.

52. Carey J.C., Klebanoff M.A., Hauth J.C. et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342(8). - P. 534-540.

53. Klebanoff M.A., Carey J.C., Hauth J.C. et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345(7). - P. 487-493.

54. Odendaal H.J., Popov I., Schoeman J. et al. Preterm labour -is bacterial vaginosis involved? // S. Afr. Med. J. - 2002. -Vol. 92(3). - P. 231-234.

55. Guise J.M., Mahon S.M., Aickin M. et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy // Am. J. Prev. Med. - 2001. -Vol. 20(3 Suppl.). - P. 62-72.

56. Morency A.M., Bujold E. The effect of second-trimester antibiotic therapy on the rate of preterm birth // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2007. - Vol. 29(1). - P. 35-44.

57. Kurkinen-Raty M., Vuopala S., Koskela M. et al. A randomised controlled trial of vaginal clindamycin for early pregnancy bacterial vaginosis // BJOG. - 2000. - Vol. 107(11). -P. 1427-1432.

58. Guaschino S., Ricci E., Franchi M. et al. Treatment of asymptomatic bacterial vaginosis to prevent pre-term delivery: a randomised trial // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2003. - Vol. 110(2). - P. 149-152.

59. Joesoef M.R., Hillier S.L., Wiknjosastro G. et al. Intravaginal clindamycin treatment for bacterial vaginosis: effects on preterm delivery and low birth weight // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 173(5). - P. 1527-1531.

60. Kekki M., Kurki T., Pelkonen J. et al. Vaginal clindamycin in preventing preterm birth and peripartal infections in asymptomatic women with bacterial vaginosis: a randomized, controlled trial // Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 97(5 Pt 1). -P. 643-648.

61. Lamont R.F., Jones B.M., Mandal D. et al. The efficacy of vaginal clindamycin for the treatment of abnormal genital tract flora in pregnancy // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. - 2003. -Vol. 11(4). - P. 181-189.

62. Larsson P.G., Fahraeus L., Carlsson B. et al. Late miscarriage and preterm birth after treatment with clindamycin: a randomised consent design study according to Zelen // BJOG. - 2006. -Vol. 113(6). - P. 629-637.

63. Ugwumadu A., Manyonda I., Reid F., Hay P. Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomized controlled trial // Lancet. -2003. - Vol. 361(9362). - P. 983-988.

64. Saurina G.R., McCormack W.M. Trichomoniasis in pregnancy // Sex. Trans. Dis. - 1997. - Vol. 24. - P. 361-362.

65. Cotch M.F., Pastorek J.G., Nugent R.P. et al. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery // Sex. Trans. Dis. - 1997. - Vol. 24. - P. 353-360.

66. Kigozi G.G., Brahmbhatt H., Wabwire-Mangen F. et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 189. - P. 1398-1400.

67. Sorvillo F., Kernott P. Trichomonas vaginalis and amplification of HIV-1 transmission // Lancet. - 1998. - Vol. 351. -P. 213-214.

68. Van Der Pol B., Kwok C., Pierre-Louis B. et al. Trichomonas vaginalis infection and human immunodeficiency virus acquisition in African women // J. Infect. Dis. - 2008. - Feb 15. - Vol. 197(4). - P. 548-554.

#

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

93

$

69. McClelland R.S., Sangare L., Hassan W.M. et al. Infection with Trichomonas vaginalis increases the risk of HIV-1 acquisition // J. Infect. Dis. - 2007. - Mar. 1. - Vol. 195(5). - P. 698-702.

70. Schaaf V.M., Perez-Stable E.J., Borchardt K. The limited value of symptoms and signs in the diagnosis of vaginal infections // Arch. Intern. Med. - 1990. - Vol. 150(9). - P. 1929-1933.

71. Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analysis // Ann. Emerg. Med. - 1995. -Vol. 25(5). - P. 587-591.

72. Bergman J.J., Berg A.O., Schneeweiss R., Heidrich F.E. Clinical comparison of microscopic and culture techniques in the diagnosis of Candida vaginitis // J. Fam. Pract. - 1984. -Vol. 18(4). - P. 549-552.

73. Eckert L.O., Hawes S.E., Stevens C.E. et al. Vulvovaginal candidiasis: clinical manifestations, risk factors, management algorithm // Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 92(5). -P. 757-765.

74. Sonnex C., Lefort W. Microscopic features of vaginal candidiasis and their relation to symptomatology // Sex. Transm. Infect. -1999. - Vol. 75(6). - P. 417-419.

75. Zdolsek B., Hellberg D., Froman G. et al. Culture and wet smear microscopy in the diagnosis of low-symptomatic vulvovaginal candidosis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1995. -Vol. 58(1). - P. 47-51.

76. Landers D.V., Wiesenfeld H.C., Heine R.P. et al. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infection in women // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 190(4). -P. 1004-1010.

77. Platz-Christensen J. J., Larsson P.G., Sundstrom E., Wiqvist N. Detection of bacterial vaginosis in wet mount, Papanicolaou stained vaginal smears and in Gram stained smears // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1995. - Vol. 74(1). - P. 67-70.

78. Thomason J.L., Gelbart S.M., Anderson R.J. et al. Statistical evaluation of diagnostic criteria for bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - Vol. 162(1). - P. 155-160.

79. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations // Am. J. Med. - 1983. - Vol. 74(1). - P. 14-22.

80. Ison C.A., Hay P.E. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics // Sex. Transm. Infect. - 2002. - Vol. 78(6). - P. 413-415.

81. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation // J. Clin. Microbiol. - 1991. -Vol. 29(2). - P. 297-301.

82. Donders G.G. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis // BJOG. -2002. - Vol. 109. - P. 34-43.

83. Hopwood V., Crowley T., Horrocks C.T. et al. Vaginal candidosis: relation between yeast counts and symptoms and clinical signs in non-pregnant women // Genitourin. Med. - 1988. -Vol. 64(5). - P. 331-334.

84. Odds F.C., Webster C.E., Riley V.C., Fisk P.G. Epidemiology of vaginal Candida infection: significance of numbers of vaginal yeasts and their biotypes // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 1987. - Vol. 25(1). - P. 53-66.

85. Odds F.C., Webster C.E., Mayuranathan P., Simmons P.D. Candida concentrations in the vagina and their association with signs and symptoms of vaginal candidosis // J. Med. Vet. Mycol. -1988. - Vol. 26(5). - P. 277-283.

86. Priestley C.J., JonesB.M., DharJ., Goodwin L. What is normal vaginal flora? // Genitourin. Med. - 1997. - Vol. 73(1). - P. 23-28.

87. Bickley L.S., Krisher K.K., Punsalang A. et al. Comparison of direct fluorescent antibody, acridine orange, wet mount and culture for detection of Trichomonas vaginalis in women attending a public sexually transmitted disease clinic // Sex. Trans. Dis. - 1989. Vol. 16(3)-P. 127-131.

88. Kreiger J.N., Tam M.R., Stevens C.E. et al. Diagnosis of trichomoniasis: comparison of conventional wetmount examination with cytological studies, cultures, and monoclonal antibody staining of direct specimens // JAMA. - 1988. - Vol. 259. - P. 1223-1227.

89. Kreiger J.N., Viridans M., Siegel N. et al. Risk assessment and laboratory diagnosis of trichomoniasis in men // J. Infect. Dis. - 1992. - Vol. 166. - P. 1362-1366.

90. Schmid G.P., Matheny L.C., Zaidi A.A. et al. Evaluation of six media for the growth of Trichomonas vaginalis from vaginal secretions // J. Clin. Microbiol. - 1989. - Vol. 27. -P. 1230-1233.

91. Gelbart S.M., Thomason J.L., Osypowski et al. Growth of Trichomonas vaginalis in commercial culture media // J. Clin. Microbiol. - 1990. - Vol. 28. - P. 962-964.

92. Madico G., Quinn T.C., Rompalo A. et al. Diagnosis of Trichomonas vaginalis infection by PCR using vaginal swab samples // J. Clin. Microbiol. - 1998. - Vol. 36. -P. 3205-3210.

93. Mayta H., Gilman R.H., Calderon M.M. et al. 18S ribosomal DNAbased PCR for the diagnosis of Trichomonas vaginalis // J. Clin. Microbiol. - 2000. - Vol. 38. - P. 2683-2687.

94. Weise W., Patel S.C. et al. A metaanalysis of the Papanicolaou smear and wet mount for the diagnosis of vaginal trichomoniasis // Am. J. Med. - 2000. - Vol. 108. -P. 301-308.

95. Crucitti T., Van Dyck E., Tehe A. et al. Comparison of culture and different PCR assays for detection of Trichomonas vaginalis in self collected swab specimens // Sex. Transm. Infect. -2003. - Vol. 79. - P. 393-398.

96. Kurohara M.L., Kwong F.K., Lebherz T.B., Klaustermeyer W.B. Metronidazole hypersensitivity and oral desensitization // J. Allergy Clin. Immunol. - 1991. - Vol. 88. - P. 279-280.

97. Pearlman M.D., Yashar C., Ernst S., Solomon W. An incremental dosing protocol for women with severe vaginal trichomoniasis and adverse reactions to metronidazole // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 174. - P. 934-936.

98. Watson M.C., Grimshaw J.M., Bond C.M. et al. Oral versus intravaginal imidazole and triazole anti-fungal agents for the treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush): a systematic review // BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2002. - Vol. 109(1). - P. 85-95.

99. Watson M.C., Grimshaw J.M., Bond C.M. et al. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). [update of Cochrane Database Syst. Rev. 2001;(1):CD002845; 11279767.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2001. -Is. 4:CD002845.

100. Burtin P., Taddio A., Adburnu O. et al. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. -1995. - Vol. 172. - P. 525-529.

101. CzeizelA.E., RockenbauerM. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1998. - Vol. 105. -P. 322-327.

102. Caro-Paton T., Carvajal A., de diego I.M. et al. Is metronidazole teratogenic: a meta-analysis // Br. J. Clin. Pharmacol. -1997. - Vol. 44. - P. 179-182.

103. Bisschop M.P., Merkus J.M., Scheygrond H., Van Cutsem J. Co-treatment of the male partner in vaginal candidosis: a double-blind randomized control study // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1986. - Vol. 93(1). - P. 79-81.

104. FongI.W. The value of treating the sexual partners of women with recurrent vaginal candidiasis with ketoconazole // Genitourin. Med. - 1992. - Vol. 68(3). - P. 174-176.

94

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013

105. Colli E., Landoni M., Parazzini F. Treatment of male partners and recurrence of bacterial vaginosis: a randomised trial // Genitourin. Med. - 1997. - Vol. 73(4). - P. 267-270.

106. Lyng J., Christensen J. A double blind study of treatment with a single dose tinidazole of partners to females with trichomoniasis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1981. -Vol. 60. - P. 199-201.

107. Dykers J.R. Single dose metronidazole treatment for trichomonal vaginitis - patient and consort // N. Engl. J. Med. - 1975. - Vol. 293. - P. 23-24.

108. Sobel J.D., Ferris D., Schwebke J. et al. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 194(5). - P. 1283-1289.

109. Larsson P.G., Stray-Pedersen B., Ryttig K.R., Larsen S. Human lactobacilli as supplementation of clindamycin to patients with bacterial vaginosis reduce the recurrence rate; a 6-month, double-blind, randomized,placebo-controlled study // BMC Womens Health. - 2008. - Vol. 8. - P. 3.

110. Marcone V., Calzolari E., Bertini M. Effectiveness of vaginal administration of Lactobacillus rhamnosus following conventional metronidazole therapy: how to lower the rate of bacterial vaginosis recurrences // New Microbiol. -2008. - Vol. 31(3). - P. 429-433.

111. Wilson J.D., Shann S.M., Brady S.K. et al. Recurrent bacterial vaginosis: the use of maintenance acidic vaginal gel following treatment // Int. J. STD AIDS. - 2005. -Vol. 16(11). - P. 736-738.

112. Simoes J.A., Bahamondes L.G., Camargo R.P. et al. A pilot clinical trial comparing an acid-buffering formulation (ACIDFORM gel) with metronidazole gel for the treatment of symptomatic bacterial vaginosis // Br. J. Clin. Pharmacol. -2006. - Vol. 61(2). - P. 211-217.

113. Hanson J.M., McGregor J.A., Hillier S.L. et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy // J. Reprod. Med. - 2000. - Vol. 45(11). -P. 889-896.

114. Spinillo A., Pizzoli G., Colonna L. et al. Epidemiologic characteristics of women with idiopathic recurrent vulvovaginal candidiasis // Obstet. Gynecol. - 1993. -Vol. 81(5 Pt 1). - P. 721-727.

115. Dennerstein G.J. Depo-Provera in the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis // J. Reprod. Med. - 1986. -Vol. 31(9). - P. 801-803.

116. Sobel J., Wiesenfeld H., Martens M. et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351(9). - P. 876-883.

117. Reef S.E., Levine W.C., McNeil M.M. et al. Treatment options for vulvovaginal candidiasis, 1993. [Review] [97 refs] // Clin. Infect. Dis. - 1995. - Vol. 20(Suppl. 1). - P. S80-S90.

118. Sobel J.D. Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efficacy of maintenance ketoconazole therapy // N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 315(23). - P. 1455-1458.

119. Sobel J.D. Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis with maintenance fluconazole // Int. J. Gynaecol. Obstet. -1992. - Vol. 37. - P. 17-34.

120. Neves N.A. Successful treatment of refractory recurrent vaginal candidiasis with cetirizine plus fluconazole // J. Lower Genital Tract Dis. - 2005. - Vol. 9(3). - P. 167-170.

121. Das S., Huegnsberg M., Shahmanesh M. Treatment failure of vaginal trichomoniais in clinical practice // Int. J. STD AIDS. - 2005. - Vol. 16. - P. 284-286.

122. Crowell A.L., Sanders-Lewis K.A., Secor W.E. In Vitro Metronidazole and Tinidazole Activities against Metronidazole-Resistant Strains of Trichomonas vaginalis // Antimicrob. Agents Chemother. - 2003. - Vol. 47. -P. 1407-1409.

123. Sobel J.D., Nyirjesy P., Brown W. Tinidazole Therapy for Metronidazole-Resistant Vaginal Trichomoniasis // Clin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 33. - P. 1341-1346.

124. Mannen-Tobin A., Wilson J.D. Management of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis - a new approach // Int. J. STD AIDS. - 2005. - Vol. 16. - P. 488-490.

125. Fredricks D.N., Fiedler T.L., Marrazzo J.M. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis // N. Engl. J. Med. - 2005. Nov. 3. - Vol. 353(18). - P. 1899-911.

126. Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V. et al. Adherent Biofilms in Bacterial Vaginosis // Obstet. Gynecol. - 2005. -Nov. - Vol. 106(5). - P. 1013-1023.

127. Taha T.E., Hoover D.R., Dallabetta G.A. et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV // AIDS. - 1998. - Sept. 10. - Vol. 12(13). -P. 1699-706.

128. Schwebke J.R., Desmond R. A randomized trial of metronidazole in asymptomatic bacterial vaginosis to prevent the acquisition of sexually transmitted diseases // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2007. - June. - Vol. 196(6). -P. 517-516.

129. Ness R.B., Hillier S.L., Kip K.E. et al. Bacterial Vaginosis and Risk of Pelvic Inflammatory Disease // Obstet. Gynecol. Surv. -2005. - Febr. - Vol. 60. - P. 99-100.

130. Blackwell A.L., Thomas P.D., Wareham K., Emery S.J. Health gains from screening for infection of the lower genital tract in women attending for termination of pregnancy // Lancet. - 1993. - July 24. - Vol. 342(8865). - P. 206-210.

131. Larsson P.G., Platz-Christensen J.J., Thejls H. et al. Incidence of pelvic inflammatory disease after first-trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazole: a double-blind, randomized study // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1992. - Jan. - Vol. 166(1 Pt 1). - P. 100-103.

132. Hay P.E. Therapy of bacterial vaginosis // J. Antimicrob. Chemother. - 1998. - Jan. - Vol. 41(1). - P. 6-9.

133. McGregor J.A., French J.I., Jones W. et al. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1994. - Apr. - Vol. 170(4). -P. 1048-1059.

134. Watts D.H., Krohn M.A., HillierS.L., Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis // Obstet. Gynecol. - 1990. - Jan. - Vol. 75(1). - P. 52-58.

135. Goldenberg R.L., Hauth J.C., Andrews W.W. Intrauterine infection and preterm delivery // N. Engl. J. Med. - 2000. -May 18. - Vol. 342(20). - P. 1500-1507.

136. SoperD.E. Bacterial vaginosis and postoperative infections // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1993. - Aug. - Vol. 169(2 Pt 2). -P .467-469.

137. Keane F.E., Thomas B.J., Whitaker L. et al. An association between non-gonococcal urethritis and bacterial vaginosis and the implications for patients and their sexual partners // Genitourin. Med. - 1997. - Oct. - Vol. 73(5). - P. 373-377.

138. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations // Am. J. Med. - 1983. - Jan. - Vol. 74(1). -P. 14-22.

139. Ison C.A., Hay P.E. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics // Sex. Transm. Infect. - 2002. - Dec. - Vol. 78(6). -P. 413-415.

140. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation // J. Clin. Microbiol. - 1991. -Febr. - Vol. 29(2). - P. 297-301.

#

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

95

$

141. Anonymous. Management of bacterial vaginosis // DTB. -1998. - May. - Vol. 36(5). - P. 33-35.

142. Larsson P.G. Treatment of bacterial vaginosis // Int. J. STD AIDS. - 1992. - July. - Vol. 3(4). - P. 239-247.

143. Lugo-Miro V.I., Green M., Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis // JAMA. - 1992. - July 1. - Vol. 268(1). -P. 92-95.

144. HillierS.L., Lipinski C., Briselden A.M., Eschenbach D.A. Efficacy of intravaginal 0.75% metronidazole gel for the treatment of bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol. - 1993. - June. -Vol. 81(6). - P. 963-967.

145. Koumans E.H., Markowitz L.E., Hogan V. Indications for therapy and treatment recommendations for bacterial vaginosis in nonpregnant and pregnant women: a synthesis of data // Clin. Infect. Dis. - 2002. - Oct. 15. - Vol. 35(Suppl. 2). -P. S152-S172.

146. Greaves W.L., Chungafung J., Morris B. et al. Clindamycin versus metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol. - 1988. - Nov. - Vol. 72(5). - P. 799-802.

147. McGregor J.A., French J.I., Parker R. et al. Prevention of premature birth by screening and treatment for common genital tract infections: results of a prospective controlled evaluation // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - July. -Vol. 173(1). - P. 157-167.

148. Ugwumadu A., Manyonda I., Reid F., Hay P. Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial // Lancet. - 2003. - March 22. - Vol. 361(9362). - P. 983-988.

149. Schwebke J.R., Desmond R.A. Tinidazole vs metronidazole for the treatment of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2011. - March. - Vol. 204(3). - P. 211-216.

150. Senok A.C., Verstraelen H., Temmerman M., Botta G.A. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. - Is. 4:CD006289.

151. Trexler M.F., Fraser T.G., Jones M.P. Fulminant pseudomembranous colitis caused by clindamycin phosphate vaginal cream // Am. J. Gastroenterol. - 1997. -Vol. 92 (11) - P. 2112-2113.

152. Burtin P., Taddio A., Ariburnu O. et al. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. -1995. - Feb. - Vol. 172. - P. 525-529.

153. Caro-Paton T., Carvajal A., Martin D. et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis // Br. J. Clin. Pharmacol. -1997. - Aug. - Vol. 44. - P. 179-182.

154. CzeizelA.E., RockenbauerM. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1998. - March. -Vol. 105. - P. 322-327.

155. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. - Is. 1:CD000262.

156. Larsson P.G., Platz-Christensen J.J., Dalaker K. et al. Treatment with 2% clindamycin vaginal cream prior to first trimester surgical abortion to reduce signs of postoperative infection: a prospective, double-blinded, placebo-controlled, multicenter study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2000. - May. -Vol. 79(5). - P. 390-396.

157. Crowley T., Low N., Turner A. et al. Antibiotic prophylaxis to prevent post-abortal upper genital tract infection in women with bacterial vaginosis: randomised controlled trial // BJOG. - 2001. - Apr. - Vol. 108(4). - P. 396-402.

158. Cohen C.R., Lingappa J.R., Baeten J.M. et al. Association of bacterial vaginosis with female-to-male HIV-1 transmission among HIV-1 discordant couples in Sub-Saharan Africa Sixth International AIDS Society conference, Rome abstract MOAC0202. 2011.

159. Colli E., Landoni M., Parazzini F. Treatment of male partners and recurrence of bacterial vaginosis: a randomised trial // Genitourin. Med. - 1997. - Aug. - Vol. 73(4). - P. 267-270.

160. Berger B.J., Kolton S., Zenilman J.M. et al. Bacterial vaginosis in lesbians: a sexually transmitted disease // Clin. Infect. Dis. - 1995. - Dec. - Vol. 21(6). - P. 1402-1405.

161. Marrazzo J.M., Koutsky L.A., Eschenbach D.A. et al. Characterization of vaginal flora and bacterial vaginosis in women who have sex with women // J. Infect. Dis. - 2002. -May 1. - Vol. 185(9). - P. 1307-1313.

162. Sobel J.D., Ferris D., Schwebke J. et al. Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. - May. - Vol. 194(5). - P. 1283-1289.

163. Ya W., Reifer C., Miller L.E. Efficacy of vaginal probiotic capsules for recurrent bacterial vaginosis: a double-blind, randomized, placebocontrolled study // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2010. - Aug. - Vol. 203(2). - P. 120-126.

164. Eriksson K., Carlsson B., Forsum U., Larsson P.G. A double-blind treatment study of bacterial vaginosis with normal vaginal lactobacilli after an open treatment with vaginal clindamycin ovules // Acta Derm. Venereol. - 2005. - Vol. 85. - P. 42-46.

96

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013