КОМПЛЕКСНЫЙ КОНСЕРВАТИВНО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫХ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТОВ
COMPLEX CONSERVATIVE-SURGIGAL METHOD OF TREATING CHRONIC GRANULOMATOUS FORMS OF PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть применено для лечения хронических форм периодонтитов, а именно гранулематозных форм периодонтитов.
Применяемые в настоящее время методы лечения периодонтитов нельзя назвать совершенными (В.А.Козлов, 1979; А.И.Рыбаков, 1981). Полноценность пломбирования каналов зуба составляет 65-68% (B.C.Иванов и соавторы, 1979). Хронические очаги воспаления при терапевтическом лечении периодонтитов исчезают не сразу после завершения лечения, даже в том случае, если лечение являлось полноценным. У 22% больных очаги хронического одонтогенного воспаления исчезают через 4-6 месяцев, а у 68% - только через 1-2 года и более (М.И.Грошиков, 1966). По данным В.В.Миронова (1969), B.C.Иванова и соавторов (1969) у 51,5% больных при лечении зубов удается ликвидировать очаги хронического воспаления. Нарушение определенных методик сроков лечения больных с хроническими периодонтитами приводит к тому, что очаги открытого инфицирования превращаются в закрытые, не дренируемые и становятся одним из основных источников, вызывающих сенсибилизацию организма к бактериям, токсинам и продуктам распада. По данным статистических отчетов посещаемость по поводу пульпита и периодонтита составляла 35% от всех посещений по поводу лечения у стоматолога. В пересчете на абсолютные цифры в 1993 г. 23,9 млн посещений сделано по поводу эндодонтического лечения. Причин удаления зубов в основном две: болезни пародонта (52,4%) и осложнения кариеса (46%). Если учесть, что на каждого жителя в возрасте 35-44 года имеется 6-7 удаленных зубов и 3-5 из них по поводу периодонтита, то становится понятной вся актуальность и важность этой проблемы.
Н.Н.Бажанов с соавт. (1995) указывают, что в 98-99% случаев периодонтит зубов является причиной флегмон челюстно-лицевой области, представляющих большую опасность для здоровья и жизни больного.
Столь высокая распространенность хронических одонтогенных процессов напрямую связана с качеством эндодонтического лечения. Успех лечения зависит от того, насколько удалось сделать проходимыми корневые каналы. Если каналы можно расширить с помощью эндодонтического инструментария, а затем провести их качественную обтурацию с выведением пломбировочного материала за верхушечное отверстие, то можно надеяться на восстановление костной ткани. Такое лечение можно считать радикальным. Однако обработка и расширение всех каналов зуба занимают много времени у врача и не всегда имеют успех из-за сложности их анатомического строения (искривление корня, склерозированность). Несмотря на то, что большое количество зубов с плохо запломбированными корневыми каналами могут длительное время не беспокоить больных, рентгенологический контроль редко свидетельствует об улучшении состояния костной ткани периапикальной области, реже происходит стабилизация процесса, а чаще отмечается увеличение очага разрежения костной ткани.
Успех лечения зависит от того, насколько удалось сделать проходимыми корневые каналы. Если каналы можно расширить с помощью эндодонтического инструментария, а затем провести их качественную обтурацию с выведением пломбировочного материала за верхушечное отверстие, то можно надеяться на восстановление костной ткани. Такое лечение можно считать радикальным. Однако обработка и расширение всех каналов зуба занимает много времени у врача и не всегда имеет успех из-за сложности их анатомического строения (искривление корня, склерозированность). Несмотря на то что большое количество зубов с плохо запломбированными корневыми каналами могут длительное время не беспокоить больных, рентгенологический контроль редко свидетельствует об улучшении состояния костной ткани периапикальной области, реже происходит стабилизация процесса, а чаще отмечается увеличение очага разрежения костной ткани.
В настоящее время имеются возможности применения современных комплексных технологий для профилактики и лечения хронических деструктивных форм периодонтитов. Разработкой новых технологических подходов к лечению этой категории больных с хроническими апикальными процессами у верхушки корня посвящены сегодняшние поиски многих ученых - это методы, позволяющие уменьшить риск осложнений, не использовать дорогостоящие лекарственные препараты, в том числе антибиотики, и сократить сроки лечения. Имеются сообщения применения лазера для профилактического и лечебного воздействия высокоинтенсивного света, ультразвука и гипербарической оксигенации.
Выбор метода лечения и материала для заполнения канала связаны напрямую с клиническими проявлениями заболевания.
Комплексное лечение традиционным способом сводится к выполнению следующих действий:
- удаление распада пульпы;
- воздействие на микрофлору корневого канала различными медикаментозными средствами;
- проведение механического расширения канала и апикального отверстия;
- воздействие на околоверхушечные ткани лекарственными препаратами;
- применение физических факторов;
- тщательное высушивание корневого канала;
- тщательная обтурация корневого канала;
- реставрация дефекта.
Качественная подготовка полости зуба к эндодонтическим мероприятиям проводится по всем правилам традиционного лечения с применением тщательной механической и инструментальной обработки, удалением распада и с предварительным введением в канал антисептика - 2-3% раствора перекиси водорода. После расширения канала (можно использовать ЭДТА) в корневом канале оставляется ватная турунда с антисептиком и зуб герметично закрывают (М.И.Грошиков, В.К.Патрикеев. Учебное пособие по терапевтической стоматологии. М., «Медицина», 1975, с.230).
При повторном посещении удаляется повязка, проводится повторная обработка канала, расширяются верхушечное отверстие и пломбирование. Если канал плохо проходим, то в канале оставляется турунда с антисептиком под повязку до 3 дней до чистой турунды.
Удаляется повязка, при наличии чистой турунды, проводится медикаментозная обработка и пломбируется по общепринятой методике. Для ускорения репаративных процессов за верхушку можно вывести биологически активную пасту и после запломбировать канал зуба.
Абсолютным показанием для лечения в одно посещение является наличие свищевого хода. Через него происходит отток экссудата, поэтому пломбирование канала и выведение материала за верхушечное отверстие корня зуба не сопровождается обострением воспалительного процесса.
Такой способ прост в исполнении и применим при невысоких требованиях к результату лечения. Однако 3% раствор перекиси водорода мало эффективен для использования в качестве самостоятельного средства для промывания корневых каналов. Перекись водорода неспособна растворять некротизированные ткани и другие органические остатки и вызывает необратимые изменения клеточных элементов. Перекись водорода не обладает литическими свойствами и ее антимикробное действие весьма ограничено. Она мало эффективна для использования в качестве самостоятельного средства для промывания корневого канала, не обладает бактериостатическими свойствами. Консервативное лечение может быть безуспешным при неполноценном прохождении и пломбировании корневого канала, если апикальный очаг хронического воспаления в периодонте имеет сообщение с десневым карманом, при повышенной нагрузке на зуб, при снижении общей иммунологической реактивности организма. В связи с этим, в качестве дополнительного лечения, проводится зубосберегающая операция - резекция верхушки корня. Эта операция преследует цель устранить патологический очаг в кости, сохраняя зуб (Солнцев A.M., Тимофеев А.А. Одонтогенные воспалительные заболевания. - К.: Здоровья, 1989. - с.67).
Консервативное лечение может быть безуспешным при неполноценном прохождении и пломбировании корневого канала, если апикальный очаг хронического воспаления в периодонте имеет сообщение с десневым карманом, при повышенной нагрузке на зуб, при снижении общей иммунологической реактивности организма. В связи с этим в качестве дополнительного лечения проводится зубосберегающая операция - резекция верхушки корня. Эта операция преследует цель устранить патологический очаг в кости, сохраняя зуб (Солнцев A.M., Тимофеев А.А. Одонтогенные воспалительные заболевания. - К.: Здоровья, 1989, c.67).
Используемые консервативно-хирургические методы лечения (резекция верхушки корня зуба, коронорадикулярная сепарация, гемисекция и ампутация корня, ремплантация) позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба с последующим рациональным протезированием.
Причина неудач после резекции верхушки корня зуба чаще всего бывает не в погрешности проведения операции, а ошибки в определении показаний и противопоказаний к проведению данной методики. Показаниями к выполнению операции являются: перелом верхней трети корня, искривление верхушки корня, перелом инструмента в корневом канале, отсутствие успеха от заапикальной терапии, избыточное введение пломбировочного материала и распространение его под надкостницу, поднадкостничные гранулемы, околокорневые кисты, в полости которых находятся верхушки корней.
Наиболее близким является «Способ лечения больных с хроническими формами периодонтитов и периодонтитов в стадии обострения» (патент №2324452, МПК А61С 5/00, А61К 33/08, А61К 33/14, А61Р 1/02, публ. 20.05.2008, Бюл. №14), в котором перед обработкой зуба производят орошение полости рта озонированным 0,9% физиологическим раствором при концентрации озона 1500-2000 мкг/л, проводят раскрытие полости зуба и эвакуацию путридных масс пульпоэкстрактором, расширение канала и апикального отверстия, после каждого этапа обработки канала зуба проводят ирригацию 0,9% физиологического раствора с концентрацией озона 1500-2000 мкг/л, в корневой канал вводят озонированный 0,9% физиологический раствор с концентрацией озона 4000-6000 мкг/л на турунде, ставят временную пломбу. Удаляют временную пломбу и при наличии чистой турунды после обработки предложенным раствором ставят постоянную пломбу. После лечения больные проводят ротовые ванночки в течение дня после каждого приема пищи раствором с концентрацией озона 1000-1500 мкг/л.
Недостатком данного способа является то, что при хронических деструктивных формах периодонтита с очагами деструкции в области верхушки корня возможно обострение данного процесса за счет нагноения гранулемы либо кисты при выполнении манипуляций в полости рта.
Задача изобретения - повышение эффективности лечения, уменьшение риска осложнений за счет улучшения антимикробной обработки полости рта и причинного зуба и быстрого купирования воспалительного процесса в тканях десны за счет зубосберегающей технологии - резекции верхушки корня, а также за счет быстрого насыщения тканей десны кислородом и повышения местных факторов защиты.
Поставленная задача решается комплексным консервативно-хирургическим способом лечения хронических гранулематозных форм периодонтитов. Способ включает этапы: орошение полости рта 0,9% физиологическим раствором при концентрации озона 1500-2000 мкг/л, обработку зуба с ирригацией этим средством после каждого этапа обработки канала зуба, введение в корневой канал на турунде этого средства с концентрацией озона 4000-6000 мкг/л, заполнение канала пломбировочным материалом.
В качестве раствора для орошения при манипуляциях в полости рта используют 0,9% физиологический раствор при концентрации озона 1500 мкг/л, который заливают в бак для дистиллированной воды стоматологической установки и подают с помощью пустера.
Дополнительно перед каждой обработкой зуба проводят ультразвуковую санацию полости рта средством при концентрации озона 1500 мкг/л в течение 30-90 сек, при частоте ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуде колебаний 50-80 мкм.
Затем проводят ультразвуковую санацию пародонтальных карманов через этот же раствор в течение 20-30 сек.
После введения в корневой канал турунды с лекарственным средством проводят фонофорез тканей периапикальной области через технологическую прокладку с этим средством при концентрации озона 1500 мкг/л при частоте ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуде колебаний излучающего торца волновода инструмента 20-50 мкм, 20-30 сек ежедневно курсом 5-8 процедур.
При размере гранулемы 5 мм и более проводят резекцию верхушки корня зуба, для чего выполняют линейный разрез на уровне верхушки резецируемого зуба до кости, отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут, трепанируют вестибулярную пластину челюсти и удаляют инфицированную верхушку корня зуба, выскабливают грануляции и участки размягченной кости.
Образовавшуюся полость заполняют остеостимулирующим средством.
Место трепанации закрывают аутомембраной, приготовленной из крови пациента.
Укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут и ушивают его над мембраной 3-4 узловыми швами.
При каждом этапе операции резекции выполняют орошения 0,9% физиологическим раствором с концентрацией озона 1500 мкг/л.
Повторно проводят фонофорез тканей периапикальной области через технологическую прокладку.
В качестве остеостимулирующего средства используют материал, выбранный из ряда: «Колапол-КПЗ», «Остеопан», «Остео ОСС», «Остео Грей».
Новизна способа заключается в том, что:
- В качестве раствора для орошения при манипуляциях в полости рта используют 0,9% физиологический раствор при концентрации озона 1500 мкг/л, который заливают в бак для дистиллированной воды стоматологической установки и подают с помощью пустера для санации полости рта при различных манипуляциях. Это кислородсодержащее средство обладает более сильным бактерицидным и бактериостатическим действием и ускоряет репаративные процессы. Средство позволяет обеспечить поступление в ткани ротовой полости кислорода, что приводит к улучшению трофики слизистой всей ротовой полости и снижает бактериальную обсемененность.
- Дополнительно перед каждой обработкой зуба проводят ультразвуковую санацию полости рта средством при концентрации озона 1500 мкг/л в течение 30-90 сек, при частоте ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуде колебаний 50-80 мкм. Это позволяет эффективно воздействовать на микробный пейзаж и существенно снизить микрофлору ротовой полости за счет двойного эффекта от действия озона и ультразвука. Нормализуется проницаемость и тканевое дыхание в воспаленной слизистой оболочке полости рта, повышается миграция лейкоцитов и десквамация эпителия полости рта.
- Затем проводят ультразвуковую санацию пародонтальных карманов через этот же раствор в течение 20-30 сек. Это местное применение ультразвука позволяет воздействовать на воспалительный процесс в слизистой десны именно причинного зуба, снижается микробный пейзаж и достигается более глубокая диффузия кислорода в ткани. Промежуточный раствор используется еще и в целях предупреждения термического ожога тканей в области озвучивания.
- После введения в корневой канал турунды с лекарственным средством проводят фонофорез тканей периапикальной области через технологическую прокладку с этим средством при концентрации озона 1500 мкг/л при частоте ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуде колебаний излучающего торца волновода инструмента 20-50 мкм, 20-30 сек ежедневно курсом 5-8 процедур. Прежде всего быстро купируется воспалительный процесс в десне за счет воздействия на процессы в глубинных слоях тканей челюстно-лицевой области, достигается более глубокая диффузия кислорода в ткани как со стороны поверхности десны, так и турунды, установленной в корневой канал. Такое воздействие позволяет усилить репаративные процессы в костной ткани. Под действием ультразвука происходят экстракция патологического содержимого из озвучиваемых тканей очага инфекции и быстрое отторжение некротизированных тканей.
- При размере грануляции 5 мм и более проводят резекцию верхушки корня зуба, для чего выполняют линейный разрез на уровне верхушки резецируемого зуба до кости, отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут, трепанируют вестибулярную пластину челюсти и удаляют инфицированную верхушку корня зуба, выскабливают грануляции и участки размягченной кости. Каждый этап операции сопровождают обработкой средством с концентрацией озона 1500 мкг/л. Это позволяет устранить патологический очаг в кости челюсти, сохраняя зуб, и создать условия для функционирования зуба с последующим рациональным протезированием.
- Образовавшуюся полость заполняют остеостимулирующим материалом, который улучшает репаративные процессы.
- Место трепанации закрывают аутомембраной, приготовленной из крови пациента. Это позволяет ускорить регенерацию тканей и остеоинтеграцию.
- Укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут и ушивают его над мембраной 3-4 узловыми швами.
- При каждом этапе операции резекции выполняют орошения 0,9% физиологическим раствором с концентрацией озона 1500 мкг/л. Это позволяет эффективно воздействовать на микробный пейзаж в зоне патологического очага.
- Повторно проводят фонофорез тканей периапикальной области через технологическую прокладку. Улучшаются микроциркуляция и репаративная активность кости, достигается более глубокая диффузия кислорода в ткани десны, быстро купируется воспалительный процесс после проведенного хирургического вмешательства.
- В качестве остеостимулирующего средства используют материал, выбранный из ряда: «Колапол-КПЗ», «Остеопан», «Остео ОСС», «Остео Грей». Материал стимулирует репаративные процессы, в его состав входят антибиотики, предотвращающие вторичное инфицирование.
Предложенный способ позволяет эффективно воздействовать на микробный пейзаж в зоне патологического очага, нормализуются проницаемость и тканевое дыхание в слизистой оболочке десны, устраняется гипоксия, улучшаются микроциркуляция и репаративная активность кости. Прежде всего быстро купируется воспалительный процесс в десне за счет воздействия на процессы в глубинных слоях тканей челюстно-лицевой области, достигается более глубокая диффузия кислорода в ткани. Под действием ультразвука при орошении происходит стимуляция отторжения некротических тканей. Рана заживает первичным натяжением. Швы снимаются на 5-7 сутки в зависимости от степени натяжения краев раны.
Совместное воздействие двух факторов в синергизме усиливает действие каждого, повышая терапевтическую эффективность как озонированного физиологического раствора, так и ультразвуковой обработки. Усиливается выделение кислорода из применяемой озоно-кислородной смеси, а также ткани подвергаются механическим колебаниям вибро- и гидромассажу на клеточном и субклеточном уровнях.
Таким образом, совокупность существенных признаков изобретения позволяет также получить новый положительный результат, заключающийся в том, что при промывании корневого канала и при проведении ультразвукового воздействия более полно удаляются некротизированные ткани, радикально удаляются некротические ткани из области кисты после резекции верхушки корня с одновременной обработкой озоно-кислородной смесью, а после проведения фонофореза усиливаются репаративные процессы, которые способствуют скорейшему восстановлению костных тканей, что значительно улучшает результат лечения.
Достижение положительного эффекта при использовании ультразвука в процессе лечения заболеваний полости рта и зубов связывают с его выраженным воздействием на микроциркуляцию и обмен веществ в тканях, энзиматическую активность, тканевую трофику, рефлекторную стимуляцию нервно-трофической функции, репаративные и регенерационные процессы.
Ультразвуковая терапия считается одним из наиболее распространенных и высокоэффективных методов современной физиотерапии и активной терапии, используемых в комплексном лечении широкого спектра заболеваний в ортопедии и травматологии, хирургии и гинекологии, стоматологии, дерматологии. Значительное место, при этом, отводится низкочастотной ультразвуковой хирургии и консервативной терапии, которые на протяжении трех последних десятилетий обогатились рядом клинико-физиологических и экспериментальных исследований, на базе которых и были разработаны наиболее эффективные методы лечения с применением низкочастотного ультразвука (Г.А.Николаев, В.И.Лощилов, 1980) [Ультразвуковая технология в медицине. / Под ред. В.И.Лощилова. - М., 1980].
Основой биологического действия ультразвука является его способность поглощаться тканями живого организма и может быть обусловлено как прямым действием ультразвука (кавитацией, акустическими потоками, переменным звуковым давлением), так и непрямым действием, то есть вторичными эффектами воздействия (биохимическими, тепловыми, электрофизическими и др.). Энергия поглощенного ультразвука трансформируется в другие виды энергии, вызывая ряд физических, физико-химических процессов и биологических реакций. Они, в свою очередь, приводят к изменению гомеостаза клеток тканей и организма в целом.
Под действием ультразвука в тканях попеременно происходят сжатие и растяжение частиц, что приводит их в колебательное движение. Механические колебания тканевых частиц приводят к клеточному массажу, сдвигу физико-химических процессов и образованию тепла. При большой интенсивности ультразвука в фазе растяжения могут происходить разрыв межмолекулярных сил сцепления, притяжение и возникновение микрополостей - кавитация. Образующиеся при кавитации парогазовые пузырьки в фазу сжатия мгновенно исчезают, а возникающие при этом ударные волны, электрические заряды и высокие локальные пики температуры инициируют специфические звукохимические реакции в озвучиваемой среде. В гетерогенной среде, помимо существующего общего акустического давления, возникают мелко- и среднемасштабные течения и турбуляции. Они существенно ускоряют процессы растворения и диспергации веществ. Воздействие ультразвука изменяет рН среды в сторону алкалоза, при этом уровень поглощения тканей повышается, а накопление углекислоты понижается. Ультразвук обладает выраженным бактериостатическим действием, он не вызывает гибель микроорганизмов, а вызывает их морфологические и функциональные перестройки. Они приводят к изменению их свойств. В целом действие ультразвука на биологический объект происходит через акустическую среду: растворы антисептиков, антибиотиков, ферментов.
Воздействие ультразвука через промежуточные растворы лекарственных веществ способствует обеспечению полного или частичного подавления действия и развития микробной флоры, экстракции патологического содержимого из патологического очага. Этим достигается более глубокое проникновение лекарственных веществ. Это увеличивает зону действия препарата, а следовательно, и быстрое развитие регенерационных процессов. Нами предложено использование в качестве промежуточного раствора озонированного физиологического раствора. Данный раствор сам по себе уже обладает выраженным бактерицидным, фунгицидным, вирусолитическим, антистрессовым, десенсибилизирующим и иммуномодулирующим эффектом. Озон оказывает бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в корневом канале и ротовой полости.
В нашем способе предложено совместное многократное применение озонированного средства, которое вводится в ротовую полость и корневой канал на турунде, и ультразвуковой обработки, которая интенсифицирует выделение лечебного вещества в нужную фазу лечения максимально приближенно к очагу воспаления за счет диффузии в глубь лежащие слои десны, что позволяет значительно улучшить получаемый результат. Все это суммарно влияет на организм больного в целом и с учетом стимуляции протекающих в нем процессов способствует заживлению патологического очага.
Предложенный способ осуществляется следующим образом.
В своей работе мы использовали 0,9% раствор хлорида натрия для местной озонотерапии больных с хроническими периодонтитами и периодонтитами в стадии обострения, озонирование которого осуществляли при помощи серийно выпускаемого аппарата для газовой озонотерапии «Озотрон» ГКТЕ. 941714. 001 ПС, ООО «Научно-производственная фирма «МЕТРОМЕД», г.Омск, под руководством академика РАМТН В.В. Педдера Данный прибор снабжен специальными трубочными насадками различной длины и конфигурации для удобства использования. Рабочие режимы аппарата: расчетная концентрация кислорода на выходе аппарата 1 л/мин, максимальная подача озоно-кислородной газовой смеси на выходе аппарата 10000 мкг/л.
Озонированный 0,9% физиологический раствор готовился барбатированием озоно-воздушной смесью в течение 15-20 минут при 250 мл раствора и 20-25 минут при 400 мл. При этом получали концентрацию в 100 мл физиологического раствора, равную 5000-7000 мкг/л. Для расчета времени барбатирования с целью достижения необходимых для нашего исследования концентраций озона в физиологическом растворе использовались данные (Дурново Е.А. Обоснование использования озона в комплексном лечении флегмон лица и шеи: Дис. … канд. мед. наук. Нижний Новгород, 1998). Время барбатирования выбиралось с учетом получения необходимой концентрации озона в растворе.
В качестве раствора для орошения при манипуляциях в полости рта используют озонированный 0,9% физиологический раствор при концентрации озона 1500 мкг/л. Это средство заливают в бак для дистиллированной воды в стоматологической установке и с помощью пустера для подачи воды проводят санацию полости рта и различные манипуляции при работе в полости рта.
Перед обработкой зуба дополнительно проводят озоно-ультразвуковую санацию струйно-аэрозольным факелом полости рта озонированным 0,9% физиологическим раствором при концентрации озона 1500 мкг/л.
Параметры и режимы ультразвуковой обработки:
- частота ультразвуковых колебаний 26,5 кГц;
- амплитуда колебаний 50-80 мкм;
- расстояние от излучающего торца волновода-инструмента - не менее 3-5 мм;
- экспозиция 30-90 секунд.
Ультразвуковая обработка проводится с помощью специализированной ультразвуковой аппаратуры - аппарата «СТОМАТОН-1», включающей в себя генератор низкочастотных ультразвуковых колебаний УРСК-18, с набором волноводов-инструментов, изготовленных из титанового сплава, производства ООО «Научно-производственная фирма «МЕТРОМЕД», г.Омск.
Проводят санацию парадонтальных карманов озвучиванием через озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 1500 мкг/л волновод-инструментом в виде цилиндрического стержня с рабочим концом, скошенным под углом 45°.
Раскрывают полость зуба и проводят эвакуацию путридных масс из корневого канала пульпоэкстрактором. Удаляют некротические ткани и предентин буравами и рашпилями, с ирригацией 0,9% озонированного раствора (эндодонтическим шприцом) с концентрацией 1500-2000 мкг/л после каждого этапа обработки канала зуба. Расширяют апикальную треть корневого канала и придают ему конусовидную форму файлами и риммерами, с ирригацией 0,9% озонированного раствора с концентрацией 1500-2000 мкг/л. Тщательно промывают корневой канал турундами, смоченными озонированным 0,9% физиологическим раствором с концентрацией озона 1500-2000 мкг/л до их чистоты. Устанавливают турунду, смоченную в средстве с концентрацией озона 4000-6000 мкг/л, устанавливают временную пломбу.
Проводят фонофорез тканей периапикальной области причинного зуба через технологическую прокладку в виде 2-4 слоев марли, пропитанных средством с концентрацией озона 1500 мкг/л. Частота ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуда колебаний 20-50 мкм, в течение 20-30 сек ежедневно курсом 5-8 процедур.
Удаляют временную пломбу. При этом из пустера подают средство для орошения и промывания полости рта с концентрацией озона 1500 мкг/л при всех манипуляциях в ротовой полости, требующих промывания водой. При наличии чистой турунды проводят медикаментозную обработку канала зуба 0,9% озонированным физиологическим раствором с концентрацией 1500-2000 мкг/л.
Заканчивают лечение периодонтита пломбированием корневого канала кальцийсодержащими пломбировочными материалами типа «КАЛАСЕПТ», тем самым прекращают поступление из корневого канала в периодонт микроорганизмов, микробных токсинов и продуктов распада пульпы.
При размере гранулемы 5 мм и более проводят операцию резекции верхушки корня с восстановлением очага деструкции остеостимулирующим препаратом следующим образом:
- местная инфильтрационная анестезия;
- линейный разрез на уровне верхушки резецируемого зуба до кости проводится волноводом - инструментом «скальпель» при параметрах и режимах ультразвуковой обработки: частота ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуда колебаний рабочего окончания волновода-инструмента 30-100 мкм, скорость перемещения рабочего окончания волновода-инструмента при разделении 1-5 см/сек, экспозиция ультразвукового воздействия рабочим окончанием волновода-инструмента на ткани - непрерывный или прерывистый;
- отсепарировывание слизисто-надкостничного лоскута;
- трепанация вестибулярной пластинки челюсти шаровидным бором;
- резекция инфицированной верхушки корня зуба фиссурным бором;
- удаление отделенной верхушки корня зуба ложкой или пинцетом;
- выскабливание грануляций и участков размягченной кости;
- орошение костной раны 0,9% физиологическим раствором при концентрации озона 1500 мкг/л;
- полость заполняют остеотропным костным материалом типа «Колапол-КПЗ», «Остеопан», «Остео ОСС», «Остео Грей»;
- место трепанации закрывают аутомембраной, приготовленной из крови пациента;
- укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут и ушивают его над мембраной по линии разреза, накладывая 3-4 узловых шва;
- каждый этап операции орошается 0,9% физиологическим раствором с концентрацией озона 1500 мкг/л.
Аутомембрану изготавливают с помощью центрифуги «FRP», которая позволяет получить гель тромбоцитов, богатый фибринами. Осуществляется забор крови у пациента в специальные пробирки «FRP». Пробирки помещают в центрифугу и обрабатывают по определенной программе. По окончании обработки в пробирке видны три слоя составляющих крови: центральный слой - вязкая кремовая гелеобразная жидкость - FRP-гель тромбоцитов, богатый фибринами. С помощью ножниц отделяют слой FRP, помещают его между двумя марлями и переносят в место установки.
В исследовании принимали участие пациенты, для которых были характерны следующие симптомы: наличие зубов с периапикальными повреждением. Всего принимало участие 31 человек средней возрастной группы от 20-55 лет, без сопутствующих хронических заболеваний. 18 человек проходили лечение по поводу обострения хронических апикальных деструктивных периодонтитов. 13 пациентов получали лечение с хроническими апикальными деструктивными периодонтитами, но зубы ранее лечению не подвергались. Из них у 5 пациентов очаг деструкции был 3-4 мм, у 11 человек на рентгенограмме наблюдались гранулемы 5-6 мм, у 9 - очаги деструкции с четкими контурами диаметром 7-10 мм. У 2-х пациентов очаг деструкции соответствовал 15 мм. Размер кисты более 16 мм принадлежал 4 больным, возраст одного из них превышал возраст исследуемой группы. Контрольная группа состояла из 12 здоровых человек (табл.1).
Таблица 1
Распределение пациентов по нозологической форме
Диаметр очага деструкции (мм)
Хронические деструктивные периодонтиты
Обострение хронических деструктивных периодонтитов
Контрольная группа
3-4
2
3
12 здоровых доноров
5-6
6
7-10
4
5
15
1
1
17
1
3
13
18
После сбора анамнеза, клинических и рентгенологических исследований устанавливался диагноз и выбирался план лечения. Необходимое лечение состоит в полном уничтожении патогенных факторов, снятии воспалительной реакции и регулировании процессов регенерации костной ткани. Если при терапевтическом вмешательстве невозможно решить эти задачи, то встает необходимость оперативного.
Всех пациентов разделили на две группы (табл.2).
Таблица 2
Распределение пациентов по способу лечения
Диаметр очага деструкции в (мм)
Лечение по способу-прототипу
Предложенное озоно-ультразвуковое консервативно-хирургическое лечение
Хронические формы
Обострение хронических форм
Хронические формы
Обострение хронических форм
3-4
1
1
1
2
5-6
2
3
3
3
7-10
2
2
2
3
15
1
-
-
1
17
1
1
-
2
Первая из пяти пациентов группа получала лечение в соответствии со способом-прототипом.
Вторая, в которую входили все остальные пациенты, - комплексное озоно-ультразвуковое консервативно-хирургическое лечение больных.
Контрольную группу составили 12 человек без очагов одонтогенной инфекции и сопутствующих хронических заболеваний.
Динамический контроль за эффективностью течения процессов регенерации после применения различных методов лечения осуществляли клиническими, лабораторными и рентгенологическими методами до и после проведенных мероприятий.
При оценке эффективности изменений наиболее информативными для нас стали: бактериологический анализ содержимого очага инфекции, биохимия крови: общий белок, соотношение белковых фракций.
Для оценки количества микрофлоры брали пробы содержимого корневого канала до лечения и после у всех исследуемых групп и производили посев материала «газоном» на кровяной агар.
В среднем, при бактериологическом исследовании, в материале до лечения мы обнаружили до пяти видов различных микроорганизмов, преимущественно представителей кокковой флоры: зеленящего стрептококка, преимущественно в 75% случаев, гемолитического энтерококка, эпидермального стафилококка, преимущественно в 100% случаев, кишечной палочки выделено в 3% случаев, бактероиды. После проведения лечения по способу-прототипу наличие эпидермального стафилококка было выявлено в 43% случаев, зеленящего стрептококка в 20% случаев, кишечной палочки в 2% случаев, а после проведения озоно-ультразвуковой обработки роста микрофлоры обнаружено не было.
Изучение уровня белковых фракций в динамике у больных с хроническими деструктивными периодонтитами - один из наиболее информативных методов оценки тяжести клинического течения заболевания и белоксинтезирующей функции печени. Общее количество белка сыворотки крови не выходит за пределы средних величин до лечения и после. Снижение уровня альбумина до 52,1+-1,93 (р<0,05), а содержание глобулиновых фракций увеличивалось в острый период. В среднем до проведенных мероприятий сразу же после них содержание глобулиновых фракций составляло:
- а1-глобулины
5,5+-0,7
- а2-глобулины
13,2+-1,3
- b-глобулины
15,1+-0,62
- у-глобулины
19,4+-1,8 (Y1 и Y2 глобулиновые фракции без изменений)
На следующий день эти показатели сохранялись, а через месяц после проведенных лечебных мероприятий уровень альбуминов поднимался до нормальных показателей, а глобулиновые фракции приближались к норме.
Уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента происходит главным образом за счет относительного повышения уровня В-глобулинов. Увеличение Y-глобулиновых фракций у больных старшей возрастной группы расценивается как благоприятный прогностический показатель. Кроме того, у лиц старшей возрастной группы отмечено увеличение уровня С-реактивного белка.
В группе №1, где проводилось лечение по способу-прототипу, у 5 пациентов с хроническими деструктивными формами периодонтитов через 4-6 месяцев было обнаружено в 30% случаев полное восстановление очага деструкции, особенно у больных с очагом деструкции диаметром от 3 до 4 мм. Уменьшение размеров отмечалось у 45,7% пациентов. Без изменений отмечалось у 24,3%. У двух пациентов с очагом деструкции более 15 мм изменений в эти сроки не наблюдалось. У трех пациентов с обострением данного заболевания после проведенных консервативных мероприятий в сроки от 4-6 месяцев очаг деструкции уменьшился на 1/3.
В группе №2, где проводился комплексный озоно-ультразвуковой консервативно-хирургический метод лечения у 6 пациентов с хроническими формами периодонтитов уменьшение очага деструкции, особенно с малым диаметром, произошло через 2-3 месяц, практически на 1/2. У 3-х пациентов с обострением данного заболевания с диаметром очага от 3-4 мм полное восстановление очага деструкции произошло в сроки 3-4 месяца, остальным было проведено оперативное вмешательство, с резекцией верхушки корня, после которого в сроки 3-4 месяца было отмечено полное исчезновение очага деструкции.
Анализ результатов лечения хронических деструктивных периодонтитов в группе №2, с применением предложенного способа, свидетельствует о высокой терапевтической эффективности данного метода. В сроки от 3 до 6 месяцев, у пациентов с гранулемами произошло практически полное исчезновение очага деструкции, уменьшение очага деструкции было определено в 95% случаев, без изменений было отмечено у 0,5%, пациентов. Ближайшие и отдаленные результаты: рентгенологически и клинически не выявлено кисты ни у одного больного.
Отличным результатом лечения данной патологии через 18 месяцев мы посчитали увеличение благоприятных результатов при отсутствии жалоб и клинических проявлений: болей, отека, наличия свищевого хода, сохранение функции, отсутствие роста. Во всех случаях нагнаивание кисты не происходило. Рентгенологически определяется значительное уменьшение очага деструкции либо полное отсутствие кисты.
Пример
Б-ной А., 29 лет, поступил с жалобами на боль, неприятные ощущения в 42 зубе. Заболевание ни с чем не связывает. При объективном осмотре слизистая в области 42 зуба гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна, определяется болезненное выбухание, коронка 42 зуба интактна, в цвете не изменена. Рентгенологически определяется очаг деструкции четкой округлой формы диаметром 15 мм. Диагноз ставился на основании жалоб и объективных методов исследования. В качестве дополнительного метода исследования проводился рентгенологический метод: внутриротовые и по показаниям ортопантомограммы. Гранулема размером 7 мм.
Общее состояние больного не страдало, повышенной температуры тела не наблюдалось.
По обращению поставлен диагноз: Хронический гранулематозный периодонтит, киста от 42 зуба. Проводилось лечение, включающее в себя озоно-ультразвуковое лечение с последующим пломбированием каналов остеостимулирующей пастой «Каласепт», в качестве дополнительного обтуратора использовался гуттаперчивый штифт, выполнены резекция и удаление верхушки корня зуба.
Лечение заключалось в следующем:
- Проводили орошение полости рта 0,9% физиологическим раствором при концентрации озона 2000 мкг/л;
- перед обработкой зуба на подготовительном этапе проводили озоно-ультразвуковую струйно-аэрозольным факелом санацию полости рта этим средством концентрации 1500 мкг/л озонокислородной смеси в течение 30 сек, при частоте ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуде колебаний 50-80 мкм;
- обработка зуба с ирригацией средством с концентрацией 1500 мкг/л после каждого этапа обработки канала зуба, эвакуация путридных масс из корневого канала пульпоэкстрактором;
- удаление некротических тканей и предентина буравами и рашпилями, с ирригацией 0,9% озонированного раствора эндодонтическим шприцом с концентрацией 1500 мкг/л;
- ультразвуковая - санация пародонтальных карманов путем озвучивания через промежуточный раствор концентрации 1500 мкг/л озонокислородной смеси в течение 20 сек;
- расширение апикальной трети корневого канала и придание ему конусовидной формы файлами и риммерами, с ирригацией 0,9% озонированного раствора с концентрацией 1500 мкг/л;
- тщательное промывание корневого канала турундами, смоченными озонированным 0,9% физиологическим раствором, до их чистоты с концентрацией раствора 1500 мкг/л;
- установка турунды, смоченной в растворе с концентрацией 4000 мкг/л, установка временной пломбы;
- удаление временной пломбы, при наличии чистой турунды проводим медикаментозную обработку 0,9% озонированным физиологическим раствором с концентрацией 1500 мкг/л;
- пломбирование корневого канала с целью прекращения поступления из корневого канала в периодонт микроорганизмов, микробных токсинов и продуктов распада пульпы. «CALASEPT» - стерильная аппликационная система гидроокиси кальция для временного и постоянного пломбирования каналов. Достоинством ее является коагуляция и полное растворение некротических тканей, что препятствует созданию благоприятной питательной среды для микроорганизмов и их дальнейшему росту. При пломбировании этим препаратом происходит полное закрытие верхушки корня зуба за счет стимуляции цементобластов. Этот процесс завершается через 8-12 месяцев. Для успешного лечения необходимо строго соблюдать правила антисептики;
- фонофорез периапикальной области через технологическую прокладку с раствором концентрации 1500 мкг/л при частоте ультразвуковых колебаний 26,5 кГц, амплитуде колебаний излучающего торца волновода инструмента 20-50 мкм, 20 сек ежедневно курсом 5 процедур;
- операция резекции верхушки корня при размере гранулемы 7 мм, при которой на каждом этапе проводится орошение костной раны 0,9% физиологическим раствором с концентрацией озона 1500 мкг/л;
- линейный разрез на уровне резецируемого 42 зуба до кости, отсепаровывание слизисто-надкостничного лоскута, трепанация челюсти и удаление инфицированной верхушки корня зуб, выскабливание грануляции и участков размягченной кости, заполнение образовавшейся полости материалом «Остеопан», закрытие места трепанации аутомембраной, приготовленной из крови данного пациента, укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место и ушивка четырьмя узловыми швами;
- фонофорез тканей периапикальной области раствором концентрации 1500 мкг/л озоно-кислородной смеси через технологическую прокладку ультразвуком в теми же параметрами, что и ранее, 20 сек, ежедневно курсом 5 процедур.
После проведенных мероприятий больной жалоб не предъявлял, зуб активно принимает участие в акте жевания, слизистая оболочка бледно-розового цвета, без видимых изменений, рана затянулась первичным натяжением.
При оценке эффективности изменений в тканях периапикальной области, изучении ближайших и отдаленных результатов мы пришли к выводу, что применение предложенного способа лечения хронических гранулематозных форм периодонтитов говорит о его несомненном преимуществе по сравнению с традиционными методами лечения. Сочетанное действие ультразвука и озона выявило преимущества по сравнению с традиционными методами лечения и прототипом, а именно сокращение сроков лечения, удлинение ремиссии, уменьшение медикаментозной нагрузки на организм, возможность использования недорогих лекарственных препаратов, отсутствие противопоказаний и осложнений, что позволяет использовать данные методики в терапевтической стоматологии при комплексном консервативно-хирургических способе лечения гранулематозных форм периодонтитов.
Повышение эффективности лечения деструктивных форм периодонтита остается на сегодняшний момент самой главной задачей. В связи с этим предложенный нами метод, отвечающий всем параметрам, необходимым для экономического и качественного лечения, мы можем рекомендовать для клинической практики.