СПОСОБ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
METHOD OF RADIAL NERVE VISUALISATION

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии (травматологии и ортопедии, нейрохирургии), и может быть использовано при хирургическом доступе к плечевой кости и операциях на лучевом нерве.
Одним из наиболее популярных хирургических доступов к плечевой кости является задний доступ Henry. С его помощью плечевая кость может быть обнажена на значительном протяжении, за исключением верхней четверти, прикрытой дельтовидной мышцей с проходящим в ее толще подкрыльцовым нервом (Freeland А.Е., Hughes J.L., 1993). Важным этапом заднего доступа к плечевой кости является визуализация лучевого нерва, который находят между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы плеча (Мюллер М.Е. и соавт., 1996; Akhavan S., Shaffer J.W., 2004). Обнаруженный в операционной ране нерв берется на резиновую держалку и тщательно оберегается во время всей операции. Игнорирование этой манипуляции может привести к ятрогенному повреждению лучевого нерва с тяжелыми последствиями. Для поиска нерва целесообразно использование известных особенностей его топографии. По мнению В.В.Кованова, А.А.Травина (1965), лучевой нерв пересекает середину задней поверхности плечевой кости на расстоянии 9-10 см книзу от акромиального отростка лопатки. Именно на этом уровне его и следует искать.
Однако 9-10 см для плеча подростка, хрупкой женщины или крупного мужчины совсем не одно и тоже. Опытный хирург, даже после весьма успешно выполненной операции на плече, с некоторой тревогой ожидает момента пробуждения пациента после наркоза, чтобы проверить активное разгибание кисти и пальцев на оперированной руке и убедиться в том, что лучевой нерв никак не пострадал во время хирургических вмешательств. В специализированной литературе отмечалось, что ятрогенное повреждение лучевого нерва после остеосинтеза перелома плеча с помощью пластины, осложнения составляют 6,5% (Paris P., Tropiano P., Clouet d'Orval В. et al., 2000).
Задача предлагаемого изобретения - разработка простого и надежного способа визуализации лучевого нерва, универсального для пациентов разного возраста, пола, конституции.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности нахождения лучевого нерва, что делает операцию более безопасной и менее травматичной и продолжительной.
Поставленная задача решается способом виазулизации лучевого нерва, предусматривающим стандартное положение пациента на здоровом боку с отведенным плечом, уложенным на подставку, и согнутым под углом предплечьем (стандартное положение пациента на операционном столе с возможностью заднего доступа Henry к плечевой кости), при котором предварительно фиксируют точки акромион (задний край акромиального отростка лопатки) и локтевого отростка, соединяют их, определяя сначала середину задней поверхности плечевой кости, а затем - точку проекции лучевого нерва на плечо на расстоянии, равном величине ширины указательного пальца пациента на уровне дистального межфалангового сустава и проксимальнее точки определенной середины плечевой кости, при этом проекционную линию лучевого нерва проводят на коже плеча сверху вниз изнутри кнаружи с пересечением найденной точки проекции лучевого нерва на плечо под острым углом, предпочтительно под углом 45° к оси плеча, причем указанная ширина указательного пальца пациента соответствует величине от 13 мм до 21 мм.
Величину ширины указательного пальца пациента на уровне дистального межфалангового сустава определяют в состоянии пальца «на весу», что более точно соответствует месту нахождения точки проекции лучевого нерва на плечо.
Величина ширины указательного пальца мужчины на уровне дистального межфалангового сустава соответствует от 15 мм до 21 мм, как определено экспериментально.
Величина ширины указательного пальца женщины на уровне межфалангового сустава соответствует от 13 мм до 19 мм, как определено экспериментально.
Для обнаружения лучевого нерва в качестве ориентиров используются индивидуальные для каждого пациента антропометрические данные (длина плеча и ширина указательного пальца) по правилу «середина плеча+поперечный палец», то есть учитываются анатомические особенности пациента.
Измерение длины плеча пациента (расстояние от заднего края акромиального отростка лопатки до локтевого отростка), измерение ширины указательного пальца пациента на уровне дистального межфалангового сустава и использование полученных величин для определения проекции лучевого нерва на плече позволяет быстро и точно идентифицировать лучевой нерв во время хирургического вмешательства для каждого пациента.
Новым в решении поставленной задачи является то, что, во первых, при определении положения лучевого нерва учитываются, как указывалось выше, индивидуальные особенности пациента: длина плеча (расстояние от заднего края акромиального отростка лопатки (или акромион) до локтевого отростка) и ширина указательного пальца на уровне дистального межфалангового сустава, а во-вторых, как результат индивидуального подхода к пациенту, точнее найти точку, где лучевой нерв пересекает плечевую кость по задней поверхности, а именно: проводят кожным маркером линию, соединяющую акромион и локтевой отросток, находят середину этого расстояния, и, отступая от середины проксимально на указанную ширину пальца, в этом месте ставят точку, которая и обозначает то место, где лучевой нерв пересекает плечевую кость по задней поверхности. Затем на коже плеча вычерчивают проекционную линию лучевого нерва сверху вниз изнутри кнаружи с пересечением найденной точки под острым углом к оси плеча, преимущественно в 45° градусов.
Идентификация лучевого нерва во время хирургического вмешательства выполняется в соответствии с его проекционной анатомией, которая имеет общую особенность, характерную для пациентов с различными антропометрическими данными - лучевой нерв пересекает середину задней поверхности плечевой кости проксимальнее середины расстояния акромион - локтевой отросток на ширину указательного пальца пациента на уровне дистального межфалангового сустава. Использование описываемого правила как «середина плеча+поперечный палец» облегчает и ускоряет визуализацию лучевого нерва во время операции (при переломах плеча, опухолях, остеомиелите, ревизии нервов). Оно не связано со строго регламентированным расстоянием, выраженным в сантиметрах от какого-либо костного ориентира, которое весьма вариабельно у пациентов с разным ростом и длиной плеча.
В решении поставленной задачи предлагаемого изобретения использовано сочетание известного факта, что лучевой нерв пересекает середину задней поверхности на расстоянии 9-10 см книзу от акромиального отростка и нового, авторами найденного, правила «середина плеча+поперечный палец», что позволяет перед основной операцией просто, быстро и достоверно точно прочертить маркером на плече пациента проекцию его лучевого нерва и таким образом избежать травматизма как самого нерва и так соответствующих этому последствий при операциях в травматологии, ортопедии и нейрохирургии.
При анализе научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологий выполнения доступа к плечевой кости, авторы не выявили идентичных способов идентификации лучевого нерва. Следовательно, предлагаемый способ визуализации n.radialis является новым.
С целью выявления закономерности топографии лучевого нерва на уровне плеча, облегчающей его визуализацию при хирургических вмешательствах у пациентов с разными антропометрическими данными, в процессе многочисленных операций было открыто случайно правило «середина плеча+поперечный палец», а затем доказано следующим образом:
С использованием заднего доступа к плечевой кости был прооперирован 21 пациент. Средний возраст больных составил 35±10,6 лет (от 15 лет до 58 лет). Среди пациентов было 10 мужчин и 11 женщин. В 20 случаях был выполнен накостный остеосинтез плечевой кости по поводу диафизарного перелома, в одном случае сшит лучевой нерв, поврежденный в результате ножевого ранения. Использовалось стандартное положение пациентов на здоровом боку с отведенным плечом, уложенным на подставку, и согнутым под прямым углом предплечьем. Перед основным этапом операции предварительно выполнялись поиск и визуализация лучевого нерва в ране. Разрез кожи осуществляли по линии, соединяющей акромион и локтевой отросток. По линии кожного разреза рассекали клетчатку, поверхностную и глубокую фасцию. На уровне V-образного промежутка тупо и остро раздвигали длинную и латеральную головку трехглавой мышцы плеча, а затем тупо раздвигали волокна медиальной головки трицепса (Мюллер М.Е. и соавт., 1996; Freeland А.Е., Hughes J.L., 1993). Указательным пальцем нащупывали лучевой нерв, после чего осторожно выделяли его вместе с сопровождающими сосудами. С помощью диссектора проводились резиновые полоски, которые помогали следить за нервом, и по ходу операции удерживали нерв в нужном положении. В конце операции перед закрытием раны с помощью стерильной металлической линейки определяли длину плеча (расстояние от заднего края акромиального отростка лопатки до локтевого отростка), расположение лучевого нерва по отношению к середине задней поверхности плечевой кости, акромиальному отростку лопатки, локтевому отростку.
Проведено антропометрическое исследование 50 добровольцев (18 мужчин, 32 женщины) в возрасте от 17 до 26 лет. Средний возраст исследуемых составил 19,8±1,9 лет. У добровольцев не было контрактур, врожденных аномалий, предыдущих травм и операций на верхней конечности. С помощью ростомера, сантиметровой ленты и линейки измерялись рост исследуемых, длина плеча и ширина указательного пальца на уровне дистального межфалангового сустава. В качестве антропометрических точек использовались - акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток (при согнутом под прямым углом локтевом суставе).
У оперированных больных длина плеча (расстояние от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка) в среднем составила 34,9±2,1 см (от 31 см до 39 см). Лучевой нерв пересекал середину задней поверхности диафиза плеча под острым углом изнутри кнаружи и сверху вниз на расстоянии 15,9±1,3 см (от 13,5 см до 18,3 см) от акромиона и на расстоянии 19,1±1,3 см (от 17 см до 21,5 см) от локтевого отростка. Точка пресечения лучевого нерва с осью плечевой кости располагалась на 1,7±0,6 см (от 0,5 см до 3 см) проксимальнее середины плеча (половины расстояния от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка). У 18 больных с неосложненными переломами после остеосинтеза плеча с предварительной визуализацией лучевого нерва неврологические расстройства в послеоперационном периоде не наблюдались. У 2 пациентов из 20 с переломами плеча клиника повреждения лучевого нерва была выявлена сразу после травмы. При ревизии нерва в обоих случаях были обнаружены отек и кровоизлияние под эпиневрий на уровне перелома. В обоих случаях неврологические нарушения полностью исчезли к исходу 8 и 10 месяцев после остеосинтеза, соответственно.
Средний рост обследованных добровольцев составил 171±9,4 см (от 155 см до 189 см). Длина плеча (расстояние от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка) в среднем равнялась 35,3±2,5 см (от 29 см до 41 см). Ширина указательного пальца на уровне дистального межфалангового сустава в среднем составила 1,7±0,2 см (от 1,3 см до 2,1 см). Эта последняя величина (1,7±0,2 см) оказалась соизмеримой с расстоянием от середины плеча до точки пересечения лучевого нерва с костью (1,7±0,6 см) у оперированных больных. Таким образом, у оперированных нами пациентов лучевой нерв располагался проксимальнее середины плеча примерно на ширину поперечного пальца (фиг.1, 2).
Необходимо отметить, что, как указывалось выше, рекомендуемый В.В.Ковановым и А.А.Травиным ориентир (9-10 см от акромиона до места пересечения нервом середины задней поверхности плечевой кости) не подтвердился ни на одной операции. У наших пациентов это расстояние оказалось равным в среднем 15,9±1,3 см (от 13,5 до 18,3 см)
Фиг.1 - Схема проекции лучевого нерва. А - акромион, В - локтевой отросток, С - середина отрезка АВ, D - точка пересечения лучевого нерва с серединой задней поверхности плечевой кости.
Фиг.2 - Вид операционной раны после накостного остеосинтеза по поводу диафизарного перелома плеча у больного Л., 23 лет (Лучевой нерв и сопровождающие его сосуды взяты на держалки. Расстояние от акромиона до локтевого отростка 38 см. Середина этого расстояния обозначена на коже «зеленкой» в виде поперечной линии (короткая стрелка). Лучевой нерв пересекает середину задней поверхности плечевой кости (в данном случае и середину металлической пластины) на 2 см проксимальнее первой линии (длинная стрелка).
Сущность предлагаемого способа визуализации лучевого нерва заключается в следующем.
Используется стандартное положение пациента на здоровом боку с отведенным плечом, уложенным на подставку, и согнутым под прямым углом предплечьем. Перед началом операции определяют положение локтевого отростка и заднего края акромиального отростка лопатки (акромион). Указанные ориентиры отмечают кожным маркером («зеленкой») и соединяют линией. Отмечают середину данного отрезка. Выше этой точки на ширину указательного пальца пациента на уровне дистального межфалангового сустава находят место предполагаемого положения нерва на середине задней поверхности плечевой кости. Под углом в 45 градусов к оси плеча через эту точку проводят линию, соответствующую проекции лучевого нерва (см. фиг.1). Разрез кожи осуществляют по линии, соединяющей акромион и локтевой отросток. По линии кожного разреза рассекают клетчатку, поверхностную и глубокую фасцию. С учетом предварительных измерений и отмеченной маркером проекции лучевого нерва на уровне V-образного промежутка тупо и остро раздвигают длинную и латеральную головки трехглавой мышцы плеча, а затем тупо раздвигают волокна медиальной головки трицепса. Указательным пальцем нащупывают лучевой нерв, после чего осторожно выделяют его вместе с сопровождающими сосудами. С помощью диссектора проводятся резиновые полоски, которые помогают следить за нервом, и по ходу операции удерживают нерв в нужном положении.
Сущность предлагаемого способа визуализации поясняется клиническим примером:
Больной Л., 23 лет, поступил в травматологическое отделение с диафизарным переломом плеча со смещением. На 5 сутки после травмы больному выполнен накостный остеосинтез перелома плеча. Использовался задний доступ Henry. Перед началом операции на коже плеча длиной 38 см была отмечена зеленкой середина в виде поперечной линии (см. фиг.2, в виде «короткой линии»), определена ширина указательного пальца больного на уровне дистального межфалангового сустава, равной 20 мм, далее была нарисована проекция лучевого нерва с использованием правила «середина плеча + поперечный палец», что значительно облегчило поиск и визуализацию нерва в ране. Лучевой нерв был обнаружен в «ожидаемом» месте, проксимальнее середины плеча (в данном случае и середины металлической пластины) на ширину пальца пациента - 2 см (см. фиг.2 «длинная стрелка»). После остеосинтеза иммобилизация руки осуществлялась косыночной повязкой. Рана зажила первичным натяжением. Неврологических расстройств не наблюдалось. Осмотрен через 6 месяцев после операции. Жалоб нет. Функция руки восстановилась полностью.
Таким образом, предлагаемый способ визуализации лучевого нерва в сравнении с известной технологией обнаружения нерва в ране позволяет повысить безопасность операции в плане ятрогенного повреждения нерва, а также уменьшить травматичность и продолжительность самой операции.
Предлагаемый способ визуализации лучевого нерва может быть широко применен в клинической практике, так как не требует исключительных средств для использования.
Таким образом, предварительная визуализация n.radialis при хирургическом доступе к плечевой кости является эффективной мерой профилактики его ятрогенных повреждений.
Источники информации
1. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхних конечностей. - М.: Медицина, 1965. - 600 с.
2. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - Springer-Verlag, 3-е издание, 1996. - С.427-452.
3. Akhavan S., Shaffer J.W. Fracture of the humerus shuft / Fracture of the upper extremity edited by B.H. Ziran, W.R. - Smith Marcel Dekker, Inc., 2004. - P.79-106.
4. Freeland A.E., Hughes J.L. The humerus / Atlas of orthopaedic surgical approaches edited by C.L. Colton, A.J. Hall. - Butterworth Heinemann Ltd, 1993. - P.147-156.
5. Paris P., Tropiano P., Clouet d'Orval B. et al. //Rev. Chir. Orthop. - 2000. - Vol.86, N 4. - P.346-359.