СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАННЕГО РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ПОВЕРХНОСТНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
METHOD FOR PREDICTICTION OF EARLY RECURRENCE OF SUPERFICIAL BLADDER CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для прогнозирования раннего рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря.
Важной задачей клинической онкологии остается активный поиск предиктивных критериев возникновения и развития рецидивов после хирургических вмешательств независимо от локализации опухоли. Это особенно актуально в случае поверхностного рака мочевого пузыря (ПРМП), поскольку, несмотря на благоприятный прогноз, процент раннего рецидивирования очень высок. Как следствие этого - необходимость тщательного наблюдения за больными и выполнение повторных цистоскопий, что делает лечение этой нозологии крайне дорогостоящим. Положительным свойством факторов прогноза рецидивирования считается неинвазивность, диагностическая точность, простота применения и дешевизна. Обнаружение таких маркеров прогрессирования рака способствует выбору тактики адъювантного лечения и определяет сроки и качество жизни больных.
Из литературных источников известен способ прогноза течения рака мочевого пузыря с использованием оценки UBC - антигена рака мочевого пузыря (см. Сергеева Н.С. Новые опухолевые маркеры в онкоурологии // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. - Обнинск, 2003. - С. 144-145). Авторы указывают на повышение уровня UBC в утренней порции мочи в 70% случаев больных при наличии рецидива, в том числе при наличии рецидива на доклинической стадии, что позволяет использовать данный маркер при мониторинге за больными для выявления поверхностных и инвазивных рецидивов после проведенного органосохранного лечения.
Однако указанный способ прогнозирования имеет определенные недостатки. В большинстве исследований динамика изменения уровня антигена UBC по мере прогрессии рака мочевого пузыря не отслеживалась. Уровни прогностического значения UBC были выявлены для сыворотки крови, а для мочи - определены в единичных исследованиях, что должно быть подтверждено в аналогичных исследованиях. UBC-тест можно рассматривать лишь в качестве дополнительного диагностического маркера, позволяющего предполагать наличие инвазивного характера роста опухоли, а также для оценки эффективности неадъювантной химиотерапии.
Из тех же источников известен способ прогноза течения рака мочевого пузыря на основании мочевой экскреции матриксных металлопротеиназ (см. Ткачук В.Н., Аль-Шукри А.С., Данильченко Д.И. Значение определения матрикс-металлопротеиназ в моче у больных раком мочевого пузыря // Урологические ведомости. - 2011. - №1. - С. 30-32). В данной работе авторами показано, что концентрация ферментов протеолиза ММП-2 и ММП-9 в моче, определяемых методом цимографии, зависит от глубины инвазии и степени дифференцировки опухоли и указывает на прогноз течения болезни. Однако данный способ прогнозирования течения рака мочевого пузыря обнаруживает связь уровня матриксных металлопротеиназ-2 и -9 и рецидивирования опухоли лишь косвенно, указывая на сопряжение их содержания с инвазивным потенциалом опухоли в статичном состоянии в независимых группах, а не в динамике в одной и той же выборке. Кроме того, используемый авторами в данном исследовании метод цимографии, несмотря на преимущество в диагностической точности, сложен в использовании и дорогостоящий.
Из литературных источников известен способ прогнозирования рецидивов и прогрессирования рака мочевого пузыря без мышечной инвазии на основании клинико-морфологических параметров (см. Ролевич А.И., Мишустин С.И. Прогностическая классификация при раке мочевого пузыря без мышечной инвазии // Онкологический журнал. - 2016. - Т. 10, №1(37). - С. 64-70). Авторы ретроспективно оценили клинические и морфологические факторы прогноза рецидивов и прогрессирования опухоли в 905 случаев хирургического комбинированного лечения пациентов и провели моно- и мультивариантный анализы с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. Было выявлено, что основными факторами прогноза рецидивов и прогрессии при ПРМП были мультифокальность поражения мочевого пузыря и степень дифференцировки, что не вносит новизны в прогноз и имеет широкую известность.
Кроме того, клинико-морфологические показатели, несмотря на высокую диагностическую значимость каждого по отдельности, многочисленны, имеют эпидемиологическую, а не патогенетическую связь с прогрессированием рака и, в частности, с рецидивированием. Наиболее адекватным, с клинической точки зрения, может быть одновременное определение небольшого числа взаимодополняющих показателей, которые могут максимально полно охарактеризовать злокачественный потенциал опухоли.
Техническим результатом изобретения является разработка способа, позволяющего прогнозировать раннее рецидивирование поверхностного рака мочевого пузыря.
Задачей изобретения является выявление критериев прогноза раннего рецидивирования у больных поверхностным раком мочевого пузыря.
Технический результат достигается тем, что у больных поверхностным раком мочевого пузыря в утренней порции мочи, собранной до операции, определяют уровень матриксной металлопротеиназы-2, рассчитывают соотношение фермента к уровню экскретируемого креатинина, а также в ткани опухоли, удаленной во время операции, определяют уровень экспрессии матриксной металлопротеиназы-2 и при значении содержания металлопротеиназы-2 в моче, равном 7,3 пг/мкмоль креатинина и более, и в опухолевой ткани, равном 52% и более позитивных клеток, прогнозируют высокий риск развития рецидивов в срок от 3 до 12 месяцев.
Изобретение «Способ прогнозирования раннего рецидивирования у больных поверхностным раком мочевого пузыря» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области поиска критериев прогноза заболевания путем исследования факторов протеолиза в моче и ткани опухоли больных ПРМП.
Новизна изобретения заключается в оценке индивидуальных особенностей экскреции с мочой и экспрессии в опухолевой ткани ферментов внеклеточного протеолиза, ответственных за деградацию базальной мембраны и способствующих метастазированию и инвазивному росту злокачественных опухолей.
Изобретение «Способ прогнозирования раннего рецидивирования у больных поверхностным раком мочевого пузыря» является промышленно применимым, так как может быть использовано в учреждениях здравоохранения, в научно-исследовательских онкологических институтах, онкологических диспансерах и других медицинских учреждениях, занимающихся лечением рака мочевого пузыря.
Изобретение «Способ прогнозирования раннего рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря» выполняется следующим образом.
В утренней порции мочи, собранной до операции по стандартной методике, у больных поверхностным раком мочевого пузыря TaN0M0 и T1N0M0 определение уровня ММП-2 проводят методом иммуноферментного анализа с помощью тест-наборов. Для стандартизации результатов и устранения различий диуреза пациентов рассчитывают соотношение ферментов к уровню экскретируемого креатинина. Результаты определения содержания выражают в пг/мкмоль креатинина. В течение 12 месяцев после операции состояние пациентов контролируют и выявляют случаи рецидивов заболевания. Образцы опухолевой ткани, взятой во время оперативного вмешательства, готовили для иммуногистохимического исследования по стандартной методике. Для выявления ММП-2 использовали моноклональные антитела, а для оценки уровня экспрессии количество позитивных клеток подсчитывали на 100 клеток минимум в 10 случайно выбранных полях зрения при увеличении светового микроскопа ×40. Дифференциальная точка разделения концентрации ММП-2 в моче и ткани больных ПРМП для прогнозирования высокого риска рецидива заболевания была определена методом ROC-анализа. С этой целью состояние 152 пациента клинической группы ранжировали следующим образом: 1 - рецидив есть, 0 - рецидива нет. Далее определяли уровень ММП-2 в моче и экспрессию в опухолевой ткани, при достижении которого диагностическая чувствительность и специфичность прогнозирования рецидива заболевания были наибольшими по значению. Критическим значением уровня ММП-2, определенным до операции в моче больных ПРМП с высоким риском возникновения рецидива, явилось 7,3 пг/мкмоль креатинина. Если у больного ПРМП содержание ММП-2 в моче ≥7,3 пг/мкмоль креатинина, то риск рецидива заболевания в ближайшие 12 месяцев после операции высокий. Критическим значением уровня экспрессии ММП-2, выявляемого в опухолевой ткани ПРМП, полученной во время операции, с высоким риском возникновения рецидива, явилось 52% позитивных клеток. Если у больного ПРМП уровень экспрессии ММП-2 в ткани более 52%, то риск рецидива заболевания в ближайшие 12 месяцев после операции высокий.
Для апробации разработанного способа прогнозирования рецидивов рака слизистой оболочки полости рта под нашим динамическим наблюдением в течение 12 месяцев находились 150 больных обоего пола, у которых при поступлении был поставлен диагноз поверхностного рака мочевого пузыря TaN0M0 и T1N0M0. Больные подвергались оперативному и химиотерапевтическому лечению с верификацией стадии процесса. Всем больным проводилось исследование содержания ММП-2 в моче до оперативного вмешательства. В 117 образцах мочи больных ПРМП значение показателя составило 7,3 пг/мкмоль креатинина и выше. Обнаруженный уровень ММП-2 в моче сопровождался развитием локальных рецидивов у 98 из 117 пациентов в период от 3 до 12 месяцев. Среди пациентов с содержанием ММП-2 в моче ниже 7,3 пг/мкмоль креатинина рецидив заболевания от 3 до 12 мес после операции был выявлен у 19 из 33 больных. Диагностическая чувствительность прогнозирования высокого риска рецидива заболевания составила 75,5%, диагностическая специфичность 76,2%.
Всем больным проводилось исследование уровня экспрессии ММП-2 в ткани опухоли, полученной во время оперативного вмешательства. В 110 образцах ткани опухоли ПРМП значение показателя составило 52% и выше. Обнаруженный уровень ММП-2 в ткани сопровождался развитием локальных рецидивов у 83 из 110 пациентов в период от 3 до 12 месяцев. Среди пациентов с содержанием ММП-2 ниже 52% позитивных клеток рецидив заболевания от 3 до 12 мес после операции был выявлен у 15 из 40 больных. Диагностическая чувствительность прогнозирования высокого риска рецидива заболевания составила 91,1%, диагностическая специфичность – 72,5%.
Приводим клинические примеры использования способа.
Пример №1.
Больной X., 69 лет. Жалобы при поступлении: рези при мочеиспускании, периодическая примесь крови в моче. УЗИ от 23.10.15 - в мочевом пузыре по левой стенке опухоль 13×10×11 мм в проекции устья левого мочеточника. Предстательная железа 4,4×5,2×4,1 см, не инфильтрирована. Семенные пузырьки б/о. Мочеточники справа и слева не расширены.
Клинический диагноз: рак мочевого пузыря T1N0M0, кл. гр. 2.
29.10.2015 больному была выполнена трансуретральная резекция опухолей с вапоризацией основания. При ревизии мочевого пузыря слизистая гиперемирована, устья обоих мочеточников расположены в типичных местах, на левой боковой стенке в 0,3 мм от устья левого мочеточника экзофитная опухоль около 2 см в диаметре, в шейке мочевого пузыря опухоль 0,3 см в диаметре.
В мочевой пузырь установлен катетер Фолея 3-ходовый № 20, баллон раздут на 20 мл, гематурии нет. При гистологическом анализе № 89248-249/15 - G2 уротелиальный рак с инвазией субэпителиального слоя. Больному определена лечебная тактика внутрипузырная химиотерапия (50 мг доксорубицина, время полной экспозиции 60 минут), 6 еженедельных введений.
В моче больного, взятой до операционного вмешательства в объеме ТУР методом ИФА, определили уровень ММП-2, который составил 5,3 пг/мкмоль креатинина. Иммуногистохимическим методом определяли уровень экспрессии ММП-2 в опухолевой ткани, взятой во время оперативного вмешательства, который составил 34% позитивных клеток.
В настоящее время срок наблюдения составляет 14 месяцев. По данным комплексного обследования, включая УЗИ и цитологическое исследование мочи, признаков рецидива и прогрессирования процесса не выявлено.
Пример №2.
Больная М., 67 лет. Жалобы при поступлении: на периодическую примесь крови в моче.
УЗИ от 19.10.15: в мочевом пузыре в проекции основания определяется гиперэхогенное образование, с неровными контурами 1,4 см. Диффузные изменения паренхимы печени, кисты правой доли печени. Каликоэктазия левой почки.
Клинический диагноз: рак мочевого пузыря T1N0M0, кл. гр. 2.
26.11.2015 выполнена трансуретральная резекция опухолей с вапоризацией оснований. При ревизии мочевого пузыря слизистая бледно-розового цвета, устья обоих мочеточников расположены в типичных местах, выявлена стелющаяся опухоль вокруг устья правого мочеточника, экзофитная опухоль на правой боковой стенки около 0,4 см в диаметре, в основании мочевого пузыря около 1,5 см в диаметре.
Устье правого мочеточника превентивно закатетерезировано мочеточниковым катетером Ch № 6. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея 3-ходовый №22, баллон раздут на 25 мл, гематурии нет. (Макропрепарат - фрагменты опухоли мочевого пузыря). Гистологические исследование: Г.А. № 98028/15 – G1 уротелиальный рак с инвазией подэпителиального слоя.
Больной определена лечебная тактика: адъювантная внутрипузырная химиотерапия доксорубицином (50 мг, время полной экспозиции 60 минут), 6 еженедельных введений.
В моче больного, взятой до операционного вмешательства в объеме ТУР методом ИФА, определили уровень ММП-2, который составил 7,3 пг/мкмоль креатинина. Иммуногистохимическим методом определяли уровень экспрессии ММП-2 в опухолевой ткани, взятой во время оперативного вмешательства, который составил 53% позитивных клеток.
Спустя 8 месяцев (в июле 2016 г.) при плановом обследовании выявлен рецидив заболевания. Жалобы при поступлении: на слабость. При ультразвуковом исследовании от 14.06.16: в мочевом пузыре по левой боковой стенке гиперэхогенное образование 1-2 S/S с неровными контурами 1,0×1,6 см. Диффузные изменения паренхимы печени, кисты правой доли печени. Каликоэктазия левой почки.
Клинический диагноз: рак мочевого пузыря T1N0M0, рецидив, кл. гр. 2.
24.06.2016 больному была выполнена повторная трансуретральная резекция опухоли с вапоризацией основания.
При ревизии мочевого пузыря слизистая бледно-розового цвета, устья мочеточников расположены в типичных местах, визуализируются рубцы после предыдущего хирургического лечения, на левой боковой стенке с переходом на заднюю стенку выявлена экзофитная опухоль около 1,5 см в диаметре. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея 3-ходовый № 22, баллон раздут на 15 мл, гематурии нет. (Макропрепарат - фрагменты опухоли мочевого пузыря.) При гистологическом анализе - Г.А. № 52126-27/16 - фрагменты высоко дифференцированной папиллярной уротелиальной карциномы. Больная выписана 05.07.16 с диагнозом: Рак мочевого пузыря T1N0M0, рецидив, кл. гр. 2, состояние после комплексного лечения.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в возможности объективной оценки состояния направленности развития патологического процесса; своевременного прогнозирования развития рецидивирования; принятия адекватных лечебных мероприятий.
Технико-экономическая эффективность заявленного изобретения «Способ прогнозирования раннего рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря» позволяет прогнозировать риск рецидивирования заболевания, проводить объективный контроль за развитием злокачественного процесса (поверхностным раком мочевого пузыря), предположить развитие рецидивов до их клинического проявления и включить больных в группу риска для интенсивного наблюдения, своевременно принять меры для назначения адъювантного лечения.
Доступность, относительная простота и практичность оценки факторов протеолиза позволяет использовать их в повседневной клинической практике с целью индивидуализации адъювантного лечения. Индивидуальное планирование специфической терапии является залогом ее эффективности и минимального риска осложнений лечения, что лежит в основе улучшения качества жизни пациентов.