СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА ПРИ ОБЩЕПОЛОСТНОЙ ОПЕРАЦИИ НА СРЕДНЕМ УХЕ
METHOD OF RECONSTRUCTING POSTERIOR WALL OF EXTERNAL AUDITORY MEATUS IN GENERAL CAVITY OPERATION ON MIDDLE EAR

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.
Основная цель общеполостной (радикальной) операции на среднем ухе - ликвидация очага инфекции и предупреждение развития внутричерепных осложнений. В этом плане она не потеряла своего значения и в настоящее время [2; 4; 9; 11; 13; 14].
Несмотря на то, что выполнение радикальной операции преследует своей целью санирующий эффект и профилактику более «грозных» осложнений хронического гнойного среднего отита, нарушение анатомической архитектоники среднего уха обуславливает рецидив воспалительного процесса, сопровождающийся отореей, субъективным ушным шумом у значительной части больных в послеоперационном периоде, кроме того приводит к ухудшению слуховой функции [5; 6; 7; 8; 10; 12; 16].
Развитие функциональной микрохирургии уха позволяет избежать излишнего радикализма при выполнении санирующих операций на височной кости. Более щадящее отношение к стенкам и структурам среднего уха при выполнении санирующего этапа операции и последующая реконструкция удаленных частей его, то есть проведение хирургического вмешательства по «закрытому» типу, позволяет улучшить слух большей части больных, но вместе с тем увеличилась частота рецидивирующих холестеатом, превысившая таковую после операций «открытого» типа. [1; 3; 11; 15].
Учитывая вышеуказанные нюансы хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом предложены различные способы санирующих реконструктивных операций, в частности:
1) Способ хирургического лечения хронического деструктивного среднего отита. [17]
2) Способ формирования неотимпанальной полости после общеполостной операции. [18]
3) Способ первичной реконструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода при слухоулучшающих операциях. [19]
4) Способ лечения гнойных заболеваний среднего уха.[20]
5) Способ мастоидопластики.[21]
Наиболее близким к предлагаемому нами способу восстановления задней стенки наружного слухового прохода является способ реконструкции латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода [22]. В указанном способе предлагается для реконструкции латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода использовать единый аутохрящевой трансплантат из ушной раковины по размеру костного дефекта последних, латеральную стенку формируют путем сгибания аутохрящевого трансплантата, при затруднении сгибания последнего производят насечки с выпуклой его стороны и хрящевой трансплантат устанавливают в заранее сформированный, по границе костного дефекта задней стенки наружного слухового прохода, желобок.
Недостатками данного способа являются:
1) для реконструкции латеральной стенки аттика и наружного слухового прохода применен аутохрящ ушной раковины. Хотя аутопластика и является «золотым стандартом», для взятия материала, производят дополнительную операционную травму и увеличивается время операции, что сопряжено с возможными дополнительными осложнениями;
2) дефицит аутоткани. Если взять аутохрящ большого размера, это может привести к деформации ушной раковины;
3) использование аутотканей исключает создание банка тканей.
Задачей изобретения является разработка способа восстановления архитектоники среднего и наружного уха при хирургическом лечении хронического среднего отита.
С помощью предлагаемого способа можно добиться следующего:
1. Проведение операции в два этапа позволяет лучше обеспечить подготовку оперируемой области, при этом формирование костных гребней на остатках верхней и нижней стенок наружного слухового прохода обеспечивает надежную фиксацию трансплантата.
2. Применение аллотрансплантата «перфоост» для восстановления задней стенки наружного слухового прохода на реконструктивном этапе хирургического лечения обеспечивает индивидуальное моделирование трансплантата в каждом конкретном случае, а выраженные остеоиндуктивные свойства перфооста обеспечивают наиболее эффективное заживление и успешный исход операции по сравнению с использованием аутохряща.
3. Данный метод позволяет улучшить результаты санирующей операции на среднем ухе, сократить число рецидивов хронического воспаления в среднем ухе и устранить причины, приводящие к развитию «болезни послеоперационной полости» после общеполостной операции за счет восстановления архитектоники наружного и среднего уха, что позволяет проводить слухоулучшающие мероприятия с хорошим функциональным результатом.
Описание изобретения:
Под эндотрахеальным наркозом или под местной анестезией 2% раствором лидокаина 20,0 мл, производят 1-й санирующий этап операции, с удалением наружной стенки аттика, задней стенки наружного слухового прохода, максимальным раскрытием клеток сосцевидного отростка, ревизией полостей среднего уха, цепи слуховых косточек и удалением патологически измененных тканей. Затем проводят 2-й - реконструктивный этап: формируют костные гребни на остатках верхней и нижней стенок наружного слухового прохода, вырезают пластинку «перфооста», по размеру соответствующую размерам костного дефекта, на верхней и нижней стороне которой формируют скальпелем пазы и устанавливают ее, полностью закрывая дефект, таким образом, чтобы созданные пазы захватывали заранее сформированные костные гребни на остатках верхней и нижней стенок наружного слухового прохода. Затем выполняют оссикулопластику, мирингопластику, пластику наружной стенки аттика, аутохрящем и надхрящницей, истонченную аутофасцию височной мышцы раскладывают поверх пластинки «перфооста», затем меатотимпанальный лоскут укладывается поверх аутофасции на естественном уровне, производят тампонаду наружного слухового прохода тампонами «спонгостан» с антибиотиками.
Пример конкретного выполнения №1
Пациентка М., 18 лет, поступила в ЛОР отделение ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА РФ 16.11.09, с диагнозом Хронический двусторонний гнойный средний отит: правосторонний эпимезотимпанит, левосторонний мезотимпанит. Из анамнеза: болеет хроническим правосторонним средним отитом с детства, когда отмечались частые обострения: особенно при попадании воды в уши и при переохлаждении. Последнее обострение: на правое ухо - 2 года назад, на левое ухо - 3 месяца назад; слух снижался постепенно.
При поступлении в стационар жалобы на боли, ощущение «распирания» в правом ухе, сниженный слух на правое ухо. Данные объективного исследования: AS - ушная раковина без особенностей, область сосцевидного отростка не изменена, безболезненная при пальпации и перкуссии. Наружный слуховой проход широкий, свободный. Остатки барабанной перепонки серые, в задних и нижних отделах p. Tensa перфорация до ½ площади барабанной перепонки. Кзади и кверху от рукоятки молоточка грануляции, после смещения которых визуализируется дефект в задней части p.Flacida. с врастанием эпидермиса в аттик и адитус, небольшое количество гнойного отделяемого.
Больная обследована в отделении и подготовлена к хирургическому лечению. Под м/а Sol. Lidocaini 2%-15,0 выполнена санирующая операция на левом ухе, с реконструкцией задней стенки наружного слухового прохода по предложенной нами методике. Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и антигистаминная терапия, комплекс упражнений для слуховой трубы, тампоны спонгостана полностью удалены из наружного слухового прохода на 21 сутки после операции. На 23-й день после операции пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии, при контрольной аудиометрии слух улучшился: сокращение «костно-воздушного» интервала в среднем на 25 дБ. Неотимпанальная мембрана розового цвета, эпидермизирована, пластика задней стенки наружного слухового прохода состоятельна, кожа задней стенки несколько пастозна, перфораций нет, слуховая труба проходима при пробе Вальсальва.
Пример конкретного выполнения №2
Пациентка Б., 26 лет, поступила в ЛОР отделение ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА РФ 5.07.10., с диагнозом Правосторонний эпимезотимпанит. В анамнезе: 10 лет назад по м/ж произведена радикальная операция на правом ухе. После хирургического лечения жалоб не предъявляла в течение 1 года. В дальнейшем лечилась консервативно по поводу гноетечения из уха. Последнее обострение около 1 месяца назад.
При поступлении в стационар: жалобы на гноетечение, периодический шум и снижение слуха на правое (оперированное) ухо. Объективно: AD - ушная раковина без особенностей, область сосцевидного отростка не изменена, безболезненная при пальпации и перкуссии. В правой заушной области - тонкий послеоперационный рубец, без воспалительных изменений. Послеоперационная полость хорошо контурируется, «шпора» средняя. Мастоидальный отдел не эпидермизирован, стенки его покрыты утолщенной воспаленной слизистой оболочкой, грануляции в области синодурального угла, «мостик» снят высоко. Барабанный отдел: над устьем слуховой трубы имеется рубцовая мембрана (из остатков барабанной перепонки), которая переходит на промонториальную стенку, частично ее эпидермизируя. В области «окон» лабиринта, лицевого нерва - утолщенная слизистая с грануляциями, гной. Слух (AD) С.Ш.+; Ш.Р. - 0,5 м; P.P. - 3,5-4 м; W по центру; R -,-; F -,-.
Больной проведена повторная санирующая операция на правом ухе, с реконструкцией задней стенки наружного слухового прохода по предложенной нами методике. В конце операции слух улучшился, ш.р. до 4 м, p.p. 6-7 м.
Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и антигистаминная терапия, комплекс упражнений для слуховой трубы, тампоны спонгостана полностью удалены из наружного слухового прохода на 21 сутки после операции. На 24-й день после операции пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии, при контрольной аудиометрии слух улучшился: сокращение «костно-воздушного» интервала в среднем на 30 дБ. Неотимпанальная мембрана розового цвета, эпидермизирована, задняя стенка наружного слухового прохода сохранена на всем протяжении, кожа задней стенки несколько пастозна, перфораций нет, слуховая труба проходима при пробе Вальсальва.
Список литературы
1. Борисенко О.Н. Закрытый вариант этапной тимпнопластики с мастоидэктомией у больных хроническим гнойным средним отитом / Щ.Н.Борисенко // Вестник оториноларингологии. - 2001. - №2. - С.23-27.
2. Джепаридзе Ш.В. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита / Ш.В.Джепаридзе, Д.В.Вачарадзе, Л.С.Ломидзе // Вестник оториноларингологии. - 2005. - №3. - С.46-47.
3. Корвяков B.C. Современные аспекты хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха: Дис. докт. мед. наук - Москва. 2007. - 200 с.
4. Меланьин В.Д. Принципы лечения неосложненных форм эпи - и мезотимпанита / В.Д.Меланьин, О.Г.Хоров // Вестник оториноларингологии. - 1999. - №4. - С.8-11.
5. Николаев М.П. Мастоидопластика гидроксапатитом и коллаполом у больных хроническим гнойным средним отитом / М.П.Николаев, P.M.Николаев, И.П.Василенко // Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии. - М., 1998. - С.129-131.
6. Никифорова Н.Г. Комбинированное лечение больных с отсутствием эпидермизации трепанационной полости после санирующих операций на ухе / Н.Г.Никифорова, Е.М.Хон, В.М.Свистушкин // Российская оториноларингология. - 2005. - №5(18). - С.115-117.
7. Пальчун В.Т. Обоснование применения эластической тампонады послеоперационных полостей среднего уха / В.Т.Пальчун, И.А.Волошина А.И.Крюков // Вестник оториноларингологии. - 2001. - №2.-С.35-38.
8. Патякина O.K. Акустическая характеристика резонанса после общеполостной операции на ухе и использование их при вариантах реконструктивных операций // O.K.Патякина, О.П.Токарев, Н.Г.Сидорина // Вестник оториноларингологии. - 2001. - №2. - С.17-19.
9. Семенов Ф.В. Применение стеклокристаллических гранул биосит-элкор для уменьшения объема трепанационной полости при операциях на среднем ухе / Ф.В.Семенов, И.В.Горбоносов, А.В.Стариков, В.А.Ридненко // Вестник оториноларингологии. - 2005. - №1. - С.32-35.
10. Семенов Ф.В. Анализ некоторых причин рецидива хронического гнойного среднего отита а послеоперационном периоде / Ф.В.Семенов, В.А.Ридненко, С.В.Немцова // Вестник оториноларингологии. - 2005. - №3. - С.48-49.
11. Тарасов Д.И. Заболевания среднего уха / Д.И.Тарасов, O.К.Федорова, В.П.Быкова. - М.: Медицина, 1998. - 146-180.
12. Янов Ю.К. Хирургическое лечение «болезни оперированного уха» / Ю.К.Янов, В.П.Ситников, И.А.Аникин, В.Е.Кузовков // Мат. Рос. Научно-практ. конф. оториноларингологов. - Оренбург, 2002. - С.122-127.
13. Янов Ю.К. Болезнь оперированного уха: клиническая характеристика и патоморфологическое обоснование / Ю.К.Янов, В.П.Ситников, И.А.Аникин, В.Е.Кузовков // Российская оториноларингология. - 2005. - №4(17). - С.149-154.
14. Black B. Papers of the XVI IFOS Meeting, Sydney, Australia. 1997; 87.
15. Ishimoto S. Total middle ear reconstructive surgery for the radicalized ear / S.Ishimoto, K.Ito, T.Sasaki et al. // Otol Neurotol. - 2002. - Vol.23, N3. - P.262-266.
16. Ojala K., Lakti R., Palva A., Sorri M. Postoperativa roentgenological ridings and changes after mastoid obliteration. Laryng Otol 1983; 97: 5: 393-396.
17. RU №2284158 C1, 2005 г.
18. SU 1793910 A3, 1993 г.
19. RU №2268660 C2, 2004 г.
20. SU №1456098 A1, 1981 г.
21. RU №2074688 C1, 1997 г.
22. RU №2371105 C1, Мухамедов И.Т. «Способ реконструкции латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода» 2009 г.