Способ лечения катаракты при подвывихе хрусталика
METHOD FOR TREATING CATARACTS IN LENS SUBLUXATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургических вмешательствах по поводу лечения катаракты, осложненной подвывихом хрусталика.
Наличие подвывиха (сублюксации) хрусталика значительно затрудняет выполнение большинства этапов операции по лечению катаракты из-за наличия выраженной слабости волокон цинновой связки, и, как следствие, чрезмерной подвижности капсульного мешка. В этой связи вызывает затруднение центрация и стабилизация капсульного мешка, а также значительно возрастают риски возникновения таких интраоперационных осложнений, как разрыв задней капсулы, дислокация хрусталика в витреальную полость, разрыв края капсулорексиса, выпадение стекловидного тела и др., которые оказывают негативное влияние на функциональный результат и удлиняют сроки реабилитации пациентов (Малюгин Б.Э., Покровский Д.Ф., Семакина А.С. Клинико-функциональные результаты иридокапсулярной фиксации ИОЛ при дефектах связочного аппарата хрусталика.//Офтальмохирургия, 2017; (1): 10-5; Паштаев Н.П. Классификация дислокаций хрусталика, современная тактика лечения. В кн.: Актуальные проблемы хирургии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки: сб. науч. трудов. М., 1986; 34-7).
Известный уровень техники включает использование различных приемов для стабилизации и расправления капсульного мешка во время хирургического вмешательства. В частности, широкое применение получили способы стабилизации капсульного мешка с помощью имплантации внутрикапсульного кольца (патент RU №2699534), а также фиксации капсульного мешка за край капсулорексиса с помощью ирис-ретракторов (Малюгин Б. Э., Головин А. В. Особенности и техника факоэмульсификации у пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика. В кн.: Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. статей науч. -практ. конф. М., 2009; с. 160-5) и иридо-капсулярных ретракторов (Malyugin BE. Managing Zonular Deficiency. Cataract & Refractive Surgery Today Europe. 2013).
Указанные способы позволяют улучшить стабилизацию капсульного мешка во время выполнения факоэмульсификации (ФЭК), однако наиболее критичным моментом операции является прокол передней капсулы и начало выполнения переднего капсулорексиса, когда капсульный мешок еще ничем не фиксирован, а сферофакия и складчатость капсульного мешка требуют приложения значительного усилия для его прокола.
Любой же нажим или надавливание на капсулу, например, попытка фиксации ее шпателем в момент прокола, дает небольшой эффект, так как удержание хрусталика требует плотного прижатия шпателя к передней капсуле хрусталика, что при слабости цинновой связки ведет к дальнейшему смещению хрусталика вниз, в стекловидное тело.
Известно использование витального красителя трипанового синего для снижения эластичности капсулы у пациентов молодого возраста (Dick Н.В., Aliyeva S.E., Hengerer F. Effect of trypan blue on the elasticity of the human anterior lens capsule //J. Cataract Refract. Surg. - 2008. - Vol. 34, №8. - P. 1367-1373), когда выполняют экспозицию красителя 10 секунд, после чего усилие для разрыва капсулы снижается в 1,5 раза. Однако из-за подвывиха хрусталика возможно попадание красителя под капсулу и, в случае несостоятельности гиалоидной мембраны - в стекловидное тело, что может привести к отсутствию рефлекса с глазного дна, что, в свою очередь, значительно ухудшает визуализацию при выполнении ФЭК.
В качестве ближайшего аналога выбран метод «скрещенных мечей» (Hoffman R.S., Snyder М.Е., Devgan U. et al. ASCRS Cataract Clinical Committee;
Challenging/Complicated Cataract Surgery Subcommittee. Management of the subluxated crystalline lens // J. Cataract Refract. Surg. - 2013. - Vol. 39, №12. - P. 1904-1915), когда два острых противоположно направленных инструмента позволяют ущипнуть и создать начальный дефект капсулы. Однако способ имеет следующие недостатки:
- при выраженном подвывихе хрусталика сложно вскрыть переднюю капсулу даже при использовании острых ножей за счет высокой подвижности хрусталика и наличия сферофакии, что приводит к уменьшению растяжения и увеличению прочности передней капсулы;
- сохраняются риски отрыва волокон цинновой связки и смещения капсульного мешка вниз;
- при одновременном использовании двух острых инструментов для первичного вскрытия капсулы возможно создание дефекта с нежелательным направлением его дальнейшего продолжения, что затруднит получение капсулорексиса необходимой формы и размера.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа выполнения переднего капсулорексиса при лечении катаракты, осложненной подвывихом хрусталика.
Сущность изобретения заключается в том, что при выполнения переднего капсулорексиса для удержания хрусталика на месте, без риска его смещения вниз, выполняют фиксацию передней капсулы при помощи цангового пинцета, взяв ее в складку в центре, отступив таким образом от места выполнения прокола и начала формирования переднего капсулорексиса. Удерживая переднюю капсулу хрусталика при помощи цангового пинцета, ножом для парацентеза выполняют прокол передней капсулы в зоне начала выполнения переднего капсулорексиса, вторым капсульным пинцетом расширяют прокол, начиная выполнять передний капсулорексис в секторе 15-20 град, продолжая при этом удерживать капсулу цанговым пинцетом. В созданный разрыв имплантируют иридокапсулярный ретрактор, фиксирующий капсульный мешок в данном секторе, после чего прекращают удерживать капсулу пинцетом и продолжают выполнение переднего капсулорексиса до следующего сектора, где имплантируют второй иридокапсулярный ретрактор, далее, после выполнения соответствующих секторов капсулорексиса, третий и четвертый, формируя передний капсулорексис диаметром 4,5-5,0 мм. В капсульный мешок имплантируют капсульное кольцо для поддержания сводов капсульного мешка и выполняют ФЭК, удерживая капсульный мешок в сагиттальной плоскости при помощи иридокапсулярных ретракторов и свод капсульного мешка при помощи капсульного кольца. После имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок подшивают ИОЛ к радужке или капсульное кольцо Малюгина с капсульным мешком к склере.
Технический результат от реализации изобретения заключается в возможности получения переднего капсулорексиса заданного размера и формы при подвывихе хрусталика без риска отрыва волокон цинновой связки и развития интраоперационных осложнений, что повышает эффективность вмешательства.
Из-за повреждения волокон цинновой связки капсула хрусталика становится складчатой, что предотвращает возникновение разрыва при захвате и удержании ее пинцетом. Выполнение фрагмента переднего капсулорексиса в секторе 15-20 градусов при удержании капсулы пинцетом позволяет сформировать разрыв, достаточный для имплантации иридокапсулярного ретрактора, который будет фиксировать капсульный мешок в этой зоне и препятствовать его смещению вниз при дальнейшем выполнении капсулорексиса.
Оптимальный размер переднего капсулорексиса для наилучшей фиксации капсульного мешка и комфортного выполнения ФЭК при подвывихе хрусталика составляет 4,5-5,0 мм в зависимости от степени миопии пациента (Пирогова Е.С., Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Курбатова В.А. Определение оптимальных размеров капсулорексиса при подвывихе хрусталика для осуществления наилучшей фиксации капсульного мешка. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (1): 253-258). Способ осуществляют следующим образом.
После обработки операционного поля анестезией выполняют парацентезы и окрашивание передней капсулы, выполняют фиксацию передней капсулы при помощи цангового пинцета, взяв ее в складку в центре. Удерживая переднюю капсулу хрусталика при помощи цангового пинцета, ножом для парацентеза выполняют прокол передней капсулы в зоне начала выполнения переднего капсулорексиса, вторым капсульным пинцетом расширяют прокол, начиная выполнять передний капсулорексис в секторе 15-20 градусов, продолжая при этом удерживать капсулу цанговым пинцетом. В созданный разрыв имплантируют иридокапсулярный ретрактор, фиксирующий капсульный мешок в данном секторе, после чего прекращают удерживать капсулу пинцетом и продолжают выполнение переднего капсулорексиса до следующего сектора, где имплантируют второй иридокапсулярный ретрактор, далее, после выполнения соответствующих секторов капсулорексиса, третий и четвертый, формируя передний капсулорексис диаметром 4,5-5,0 мм. В капсульный мешок имплантируют капсульное кольцо для поддержания сводов капсульного мешка и выполняют ФЭК, удерживая капсульный мешок в сагиттальной плоскости при помощи иридокапсулярных ретракторов и свод капсульного мешка при помощи капсульного кольца. После имплантации ИОЛ в капсульный мешок линзу подшивают к радужке или капсульное кольцо Малюгина с капсульным мешком к склере. После этого удаляют иридокапсулярные ретракторы, завязывают фиксирующие ИОЛ швы и заканчивают операцию удалением вискоэластика из передней и задней камеры и гидратацией разрезов.
Изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример 1. Пациент К., 1940 г. р., поступил в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова с диагнозом: осложненная бурая ядерная катаракта, подвывих хрусталика OD, артифакия, дислокация ИОЛ OS, дегенерация радужной оболочки и цилиарного тела, дегенерация макулы и заднего полюса OU.
При поступлении: Vis OD=0,04 н.к.
Vis OS=0,3 н.к.
0
ВГД OD Р=8,3 мм рт. ст.
0
ВГД OS Р=11,5 мм рт. ст.
Данные биомикроскопии OD - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение его центральное, псевдоэксфолиации по краю зрачка, хрусталик диффузно - мутный, выраженный иридофакодонез, глазное дно не офтальмоскопируется, рефлекса нет.
OS - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение его центральное, псевдоэксфолиации по краю зрачка, выраженный иридофакодонез, ИОЛ смещена вниз, в области зрачка виден верхний гаптический элемент. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледно -розовый, границы четкие, в макуле друзе, мелкие атрофические очажки.
Пациенту рекомендована ФЭК осложненной катаракты с подвывихом хрусталика на OD. После выполнения парацентезов и окрашивания передней капсулы трипановым синим, выполнена попытка вскрытия передней капсулы ножом для парацентеза, удерживая хрусталик при помощи шпателя. Вскрытие передней капсулы выполнить не удалось за счет выраженного смещения хрусталика в противоположную сторону и формирования складки передней капсулы в области острия ножа. Тогда, удерживая переднюю капсулу хрусталика при помощи цангового пинцета, ножом для парацентеза выполнен прокол передней капсулы в зоне начала выполнения переднего капсулорексиса. Вторым капсульным пинцетом расширяли прокол, начиная выполнять передний капсулорексис в секторе 15-20 градусов, продолжая удерживать переднюю капсулу первым цанговым пинцетом в центре за ее складку. В созданный разрыв имплантировали иридокапсулярный ретрактор, фиксирующий капсульный мешок в данном секторе, и продолжали выполнение переднего капсулорексиса до следующего сектора, где имплантировали второй иридокапсулярный ретрактор, далее, после выполнения капсулорексиса в этой зоне, третий и четвертый, формируя передний капсулорексис диаметром 5 мм. В капсульный мешок имплантировали капсульное кольцо для поддержания сводов капсульного мешка. ФЭК катаракты выполняли по технологии «stop &chop» с разделением ядра сначала на две половины, а затем еще на несколько фрагментов с уменьшением высоты бутылки до 50 см и уменьшенной подачей сбалансированного солевого раствора в переднюю камеру. Далее производили их эмульсификацию под защитой ниже лежащих фрагментов ядра. Последний фрагмент ядра выводили в переднюю камеру, аспирационно- ирригационной системой выполняли удаление хрусталиковых масс из капсульного мешка, и по технологии «scaffold» в капсульный мешок имплантировали заднекамерную ИОЛ. Фрагмент ядра смещали в заднюю камеру и в область зрачка, и там эмульсифицировали. ИОЛ в капсульном мешке подшивали к радужке за оба гаптических элемента. После этого удаляли иридокапсулярные ретракторы, завязывали фиксирующие ИОЛ швы на радужке и заканчивали операцию удалением вискоэластика из передней и задней камеры и гидратацией разрезов. При выписке:
Vis OD=0,4 н.к
Vis OS=0,3 н.к.
0
ВГД OD Р=9.1 мм рт. ст.
0
ВГД OS Р=13,3 мм рт. ст.
OD - роговица прозрачна, передняя камера средней ширины, зрачок круглый, псевдоэксфолиации по краю зрачка, ИОЛ занимает правильное положение, фиксирована к радужке на 5 и 13 часах узловыми швами. ДЗН бледно - розовый, границы четкие, калибр сосудов не изменен, в макуле друзы, мелкие атрофические очажки.
OS - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение его центральное, псевдоэксфолиации по краю зрачка, выраженный иридофакодонез, ИОЛ смещена вниз, в области зрачка виден верхний гаптический элемент. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макуле друзе, мелкие атрофические очажки.