Лечение бактериальных абсцессов печени

Все вышеперечисленные особенности требуют продолжения поиска путей решения сложной проблемы своевременой диагностики и рационального лечения перфоративных гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста.

Литература

1. Л01 иное А. С., Калинин А. В. Оперативное и консервативное лечение гигантских язв желудка // Русский медицинский журнал. - 1997, - Т. 5, № 5. - С. 276-280.

2. Ступин В. А., Богданов А. Е., Смирнова Г. О., и др. Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Ю. А. Нестеренко. - М., 2000. - С. 160-168.

3. Щеголев А. А., Титков Б. Е. Особенности хирургической тактики у больных пожилого и старческого возраста. // Мат. Росс. науч. конференции «Проблемы гериатрия в хирургии». - М., 2000. -С. 162-164.

4. Wilcox С. М., Clark W. S. Causes and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding: the Grady Hospital experience // South Med. J. - 1999. - Vol. 92, № 1, Jan. - P. 44-50.

УДК 616.36-002.3

ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ

В.А.Овчинников, В.А.Соловьев, Н.В.Пархоняк, Н.Н.Боровков, А.А.Малов

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород Областная клиническая больница им. H.A. Семашко

Представлены и проанализированы данные по диагностике и лечению бактериальных абсцессов печени в клинике общей хирургии имени А.И.Кожевникова у 54 пациентов за период 1992 - 2002 гг. Разработан дифференцированный подход к лечению данной патологии.

В последнее время отмечается явная тенденция роста заболеваемости бактериальными абсцессами печени [1, 9, 10]. Высокий риск возникновения тяжелых осложнений при этой патологии (сепсис, перитонит, кровотечение) определяет актуальность проблемы не только диагностики, но и разработки новых методов лечения больных с абсцессами печени [6, 11,12].

В клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии за последние 11 лет лечилось 54 больных с бактериальными абсцессами печени. Мужчин было 34, женщин - 20. Возраст больных -от 16 до 70 лет. В 41 случае абсцессы имели холангиогенное происхождение, в 9 -гематогенное, как результат септикопиемии, и в 4 - постгравматическое. При ультразвуковом исследовании у 46 больных были выявлены солитарные абсцессы, из них у 39 - в правой доле печени и у 7 - в левой. У 8 больных диагностированы множественные абсцессы печени, у 2 из них - абсцессы локализовались в ее левой доле, у 3 - в правой и еще у 3 - в обеих долях.

В зависимости от типа абсцессов, их структуры, локализации и количества был выработан дифференцированный подход к лечению этой патологии. Помимо оперативного лечения - вскрытия гнойника, используемого еще В.Ф.Войно-Ясенецким [3], применяли пункции полости абсцесса с эвакуацией гноя под контролем УЗИ, дренирование полости и регионарную антибактериальную терапию.

Четверо больных с солитарными абсцессами печени травматического происхождения были оперированы. Им произведено вскрытие и дренирование гнойникоп. Одному из них - проводилась внутриартериальная инфузионная терапия

через катетер, введенный в общую печеночную артерию. Трое выздоровели, четвертый больной выписан с наружным желчным свищом. Приводим пример успешного лечения таких абсцессов.

Больной П-ин, 37 лет, история болезни №0102882, поступил в хирургическую клинику им. А.И.Кожевникова 01.02.2001г. с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, одышку, субфебрильную температуру тела, иногда с ознобом до 38,5°С. Считает себя больным с 03.11 2000г., когда в результате дорожно-транспортного происшествия получил тупую травму живота с разрывом правой доли печени. В тот же день был оперирован, произведены лапаротомия, ушивание раны печени. После снятия швов больной выписан. В послеоперационном периоде длительное время сохранялась субфебрильная температура. Обратился к врачу из-за появления ознобов и болей в правом подреберье. При осмотре в клинике: состояние средней тяжести, желтухи нет, над нижними отделами правого легкого дыхание ослаблено. Живот мягкий, нижний край печени находится на 3 см ниже реберной дуги, температура тела 37,5°С. В общем анализе крови: НЬ - 94 г/л; Ег. - 3,2х101г/л; Цв.п. - 0,87; СОЭ - 60 мм/ч; Le - 8,5x10'/л; п. - 4%, с. - 64%, э. - 1%, л. - 28%, м. - 3%. Биохимические показатели крови: билирубин - 9 (2-7) мкмоль'л; ACT - 21 ед./л; AJTT - 19 ед./л. При проведении УЗИ выявлено объемное жидкостное образование правой доли печени. 02.02.2001 г. произведена пункция этого образования под контролем УЗИ получен густой гной и детрит (при посеве выявлены Acinetobacter и Enterococcus), однако полноценную эвакуацию содержимого из гнойника провести не удалось. Пункционное лечение абсцесса печени признано нецелесообразным. 05.02.2001г. под наркозом выполнено вскрытие и дренирование абсцесса печени. Послеоперационный период протекал тяжело, наблюдалась длительная секвестрация вследствие наличия размозжения ткани печени вдоль линии разрыва. 14.02.2001г. из раны отошел крупный секвестр около 50 мм в диаметре, 07.03.2001 г, отошел еще один секвестр размерами 30x40 мм. Рана зажила вторичным натяжением с формированием наружного гнойного свища. 01.04.2001г. при осмотре раны фиброзндоскопом выяснилось* что имеется еще один секвестр печеночной ткани размерами 30x40 мм. 02.04.200)г произведено расширение наружного отверстия свища и удаление секвестра. 24.04.2001г. больной выписан в удовлетворительном состоянии с выздоровлением.

Сорока двум больным с солитарными абсцессами печени нетравматического генеза под контролем УЗИ предпринимались пункции, дренирование гнойников и эвакуация гноя. У 21 из них удалось добиться купирования гнойного процесса и выздоровления. У 15 больных пункции успеха не имели, им выполнена операция -вскрытие, санация и дренирование гнойной полости. Шести больным проведено консервативное лечение - у пяти из них улучшение наступило после лечения абакталом, у одной больной - после антибиотикотерапии через катетер, введенный в чревный ствол. Приводим пример успешного лечения солитарного абсцесса печени путем дренирования его под контролем УЗИ.

Больная Л-ка, 54 лет, история болезни №0213402, поступила в хирургическую клинику им. А.И.Кожевникова 05.0б.2002г. с жалобами на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, лихорадку до 39-40°С с ознобами. Считает себя больной с 25.05.2002г. В инфекционной больнице 03.06.2002г. произведена компьютерная томография брюшной полости - в правой доле печени выявлен округлый очаг снижения плотности до 17-30 ед. поперечными размерами до 95x90 мм с нечеткими границами. Из анамнеза выяснено, что 6 лет назад больная оперирована по поводу острого обтурационного калькулезного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи в объеме холецистэктомин, холедохолитотомии, холедоходуоденостомии. При осмотре: состояние средней тяжести, желтухи нет, живот мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье, нижний край печени находится на 3 см ниже реберной дуги, температура тела 38,5°С. В общем анализе крови: НЬ - 108 г/л; Ег. - З,6х1013/л; Цв.п. - 0,90; СОЭ - 57 мм/ч; Le - 9,9х10'/л; п. - 8%; с. - 75%; л. - 13%; м. - 4%. Биохимические показатели крови: билирубин - 11 (3-8) мкмоль/л; ACT - 82 ед./л; AJIT - 61 ед./л, ПТИ - 0,76; фибриноген - 6,0 г/л; общий белок - 59 г/л. Заключение УЗИ органов брюшной полости - объемное гипоэхогенное образование в правой доле печени диаметром около 10 см, больше данных за абсцесс. 06.06.2002г. -произведено дренирование абсцесса под контролем УЗИ - в полость чрескожно введен полихлорвиниловый дренаж. Получено 150 мл зелено-желтого гноя с примесью крови, Дренаж фукциокировал в режиме постоянной активной аспирации. При бактериологическом исследовании гноя выявлена E.coü. Проводились ежедневные санации полости абсцесса растворами антисептиков и плановое микробиологическое исследование отделяемого. 14.06.2002г. выявлена Ps.aeruginosa, 17.06.2002г. - St.saprophytics и 21.06.2002г. — сапрофитная флора. Сразу после дренирования абсцесса температура тела снизилась до субфебрильной, а к 15.06.2002г. - нормализовалась. 18.06.2002г. проведена фистулография - дренаж находился в полости абсцесса, ее размеры - 3x4 см, контрастное

вещество выделяется помимо дренажа, в свободную брюшную полость не затекает. К этому времени вокруг дренажа сформировался канал, изолированный от свободной брюшной полости и связанный с полостью абсцесса. 25.06.2002г. дренаж удален. 01.07.2002г. при контрольном УЗИ полости не выявлено, в ее проекции имеется неоднородность печеночной ткани. Рана зажила. Быписаиа под амбулаторное наблюдение. 09.08.2002г. при контрольном ультразвуковом обследовании - размеры печени не увеличены, эхоструктура однородная, желчные протоки не расширены, в проекции 7 сегмента имеется единичное эхо позитивное включение линейной формы, признанное рубцом.

Больным с множественными абсцессами печени проводилась массивная внутривенная антибиотикотерапия. Однако она оказалась эффективной только в двух случаях. Еще двум больным при безуспешной антибиотикотерапии обычным путем она проведена в течение недели внутрипортально. Наступило выздоровление. У остальных 4 больных с множественными абсцессами печени произошло их слияние. Они были оперированы. Двое из них выздоровели, один погиб от сепсиса и печеночно-почечной недостаточности, еще у одного больного абсцесс печени был излечен, но сформировался наружный желчный свищ, дальнейшая его судьба неизвестна.

При лечении множественных мелких бактериальных абсцессов печени в клинике разработана методика длительной внутрипортальной инфузионной антибиотикотерапии, поскольку дренирование и вскрытие таких абсцессов технически сложно и не всегда эффективно. В этих случаях приходится надеяться только на консервативное лечение. Очевидно, что лечение будет более успешным при введении лекарственных препаратов непосредственно в сосудистое русло печени. По мнению ряда авторов [2,5,13]. использование внутрипортальных инфузий, а не внутриартериальных, является предпочтительным, поскольку невысокая скорость венозного кровотока увеличивает экспозицию лекарственных веществ. Введение лекарственных препаратов в портальную систему производится несколькими способами: инъекции в синусоиды селезенки, чрескожная чреспеченочная пункция с последующей катетеризацией воротной вены иод контролем УЗИ или без него, катетеризация пупочной и правой желудочно-сальниковой вены [4,7,8]. Из них более приемлемым для нас явился последний. Это объясняется наименьшим риском возникновения осложнений при проведении катетеризации по сравнению с чрескожпыми инъекциями в селезенку и пункцией печени. Преимуществом над катетеризацией пупочной вены являются частая облитерация и возможная перфорация ее при бужировании. Кроме того, имеется такая анатомическая особенность, как преимущественное впадение пупочной вены в левую ветвь воротной вены и наличие клапана в месте впадения, что значительно осложняет введение катетера и не обеспечивает доступа вводимых веществ в правую долю печени. Приводим наблюдение успешного излечения множественных бактериальных абсцессов печени путем внутрипортальной антибиотикотерапии.

Больной Б-св, 19 лет, история болезни №0007620, военнослужащий, поступил в хирургическую клинику им. А.И.Кожевникова 28.03.2000г. с жалобами на тупые боли в правом подреберье, слабости, лихорадку до 39°С с ознобам и. Из анамнеза выяснено, что вышеуказанные жалобы появились 22.03.2000г. после выписки из госпиталя, где проходил лечение по поводу фурункулеза шейной области. При осмотре в клинике: состояние средней тяжести, желтухи нет. на задней поверхности шеи имеются «штампованные» рубцы, периферические лимфатические узлы не увеличены, язык влажный, обложен белым налетом, живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, край печени находится на уровне реберной дуги, селезенка не увеличена, температура тела 39°С. В общем анализе крови: НЬ - 132 г/л, Ег. - 4.1х1012/л; Цв.п. - 0.96; СОЭ - 27 мм/ч: Le - 7,0х10*/л; п. - 5%; с. - 69%; л. - 20%; м. - 6%. Биохимические показатели крови: билирубин - 8 (2-6) мкмоль/л; ACT - 38 ед./л; AJ1T - 23 ед./л. Кровь стерильна. При УЗИ выявлены множественные абсцессы правой доли печени от 20 до 50 мм в диаметре. Проведение дренирования каждого из гнойников технически сложно и опасно. 04.04.2000г. произведена катетеризация правой желудочно-сальниковой вены с последующим внутрипортальным введением тиенама по 500 мг через 6 часов и метра г ила по 100 мл через 12 часов в течение 5 дней. Больному также вводили реополнглюкнн, гемодез, иммуноглобулин, альбумин, эссеициале, трентал. После окончания лечения температура тела нормализовалась. При контрольном УЗИ 21.04.2000г. в

правой доле печени лоиируется гипоэхогенная структура 8 мм в диаметре, окруженная гетерогенным ободком до 30 мм в диаметре. Размеры остаточной полости сократились до 8 мм, последняя окружена воспалительным инфильтратом. Выписан 26.04.2000г. в удовлетворительном состоянии. При контрольном УЗИ через три недели после выписки - эхоструктура печени однородная.

Больная Б-па, 65 лет, история болезни №9927370, поступила в хирургическую клинику им. А.И.Кожевникова 15.11.1999г. с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, слабость, сухость во рту, лихорадку до 38,5°С с ознобами, которые появились около трех недель назад. Больная с 1986 года страдает инсулинзависимым сахарным диабетом. При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, склеры обычной окраски, язык влажный, обложен серым налетом, живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, размеры печени увеличены, край ее плотный, болезненный, выступает из-под реберной дуги на 2 см, симптомов раздражения брюшины нет, температура тела 38,5°С. В общем анализе крови: НЬ - 79 г/л; Ег. - 2,5х)0,2/л; Цв.п. - 0,95; СОЭ - 62 мм/ч; Le - 11,9x10%; п. - 11%; с. - 79%; э. - 1%; л. - 8%; м. - 1%. Биохимические показатели крови: билирубин -1 5 (4-11) мкмоль/л; ACT - 126 ед./л; АЛТ - 77 ед./л. Посев крови на стерильность - роста нет. Заключение УЗИ: желчевы водящие протоки не расширены, в обеих долях печени имеются множественные очаги пониженной эхогенности размером от 10 до 39 мм. Был проведен курс антибактериальной (оксациллин + гентамицнн) и детоксикационной терапии в течение 7 дней. При контрольном УЗИ установлено, что очаги в печени стали более четкими и больших размеров - до 54 мм в диаметре. 23.11.1999г. при проведении компьютерной томографии выявлены множественные объемные образования в печени размерами от 20 до 50 мм. Состояние больной оставалось очень тяжелым. Проведен повторный курс антибиотикотерапии (меронемом), курс гипербарической оксигенации, озонотерапии, ультафиолетового облучения крови. Улучшения не наблюдались. 21.12.1999г. выполнена катетеризация правой желудочной сальниковой вены с последующим осуществлением регионарной антибактериальной терапии. Сразу после катетеризации стали вводить внутрипортально тиенам по 500 мг через 24 часа в течение 7 дней. При контрольном УЗИ 23.12.1999г. - в правой доле печени подкапсульно имеются очаги пониженной эхогенности с максимальными размерами 40 мм. Боли в правом подреберье у больной уменьшились, температура тела нормализовалась. 29.12.1999г. при контрольном УЗИ - в правой доле печени в проекции 6-7 сегментов лоцируются образования повышенной эхогенности до 4 мм в диаметре. По-видимому, они являются очагами рубцовой ткани. Больная выписана 30.12.1999г. с выздоровлением. Осмотрена 16.10.2002г. спустя более 2,5 лет после лечения: лабораторные показания в пределах нормы, при проведении УЗИ органов брюшной полости - размеры печени не увеличены, эхоструктура ее однородная. Субъективное состояние пациентки хорошее.

Два представленных наблюдения свидетельствуют о возможности излечения множественных абсцессов печени внутрипортальными инфузиями лекарственных, веществ (прежде всего антибиотиков) через правую желудочно-сальниковую вену. Выводы

1. Абсцессы печени травматического происхождения вследствие секвестрации печеночной ткани и длительного нагноения предпочтительно лечить оперативным путем.

2. Лечение солитарных абсцессов печени нетравматического генеза следует начинать с пункции и дренирования гнойников под контролем УЗИ. При отсутствии эффекта от такого лечения показано вскрытие и дренирование гнойников. Оно становится необходимым, по-видимому, при длительно существующих абсцессах печени, имеющих ригидную капсулу, препятствующую спаданию полости.

3. При множественных мелких абсцессах печени с успехом может быть использовано внутри портальное введение антибиотиков резерва и других лекарственных препаратов путем катетеризации правой желудочно-сальниковой вены.

Литература

1. Акилов Х.А., Ваккасов М.Х., Икрамов А.И. и др. Ультразвуковая диапевтика абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т.7, №1. - С.236-237.

2. Бражникова Н.А. Внутри портальные инфузии при лечении гнойно-септических осложнений в хирургии желчных путей. Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов (14-16 июня 1995г.). - С-Пб, 1995. - С.362-363.

3. Войно-Ясенеикий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.-СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект»; 2000. - С.371-385.

4. Гранов A.M. Эндоваскулярная хирургия печени. - 1986.

5. Галлеев М.А. Применение внутрипорталыюй инфузионной терапии. - 1979.

6. Ившии В. Г.. Семин В. Е-', Старченко Г. А. и др. Успешное лечение множественных абсцессов печени И Хирургия. - 1998. - №7. - С.58-59.

7. Матяшин И.М., Довинер Д.Г., Гнилицкая Л.И. и др. Опыт введения контрастных и лекарственных веществ через пупочную вену //Клиническая хирургия. - 1968. -№3. - С. 12.

8. Островерхов Т.Е., Суворова Т А., Никольский А.Д. Прямая внебрюшинная портогепатография и манометрия через пупочную вену // Хирургия. - 1964. - №5. - С.84.

9. Пархисенко Ю.А., Глухов A.A., Новомлинский В.В., Мошуров И.П. Диагностика и лечение абсцессов печени // Хирургия. - 2000. - №8. - С.35-37.

10. Розанов В.Е., Лапа Л.А., Бондаренко Л.П. Современные возможности диагностики и лечения постгравматических абсцессов печени // Воен.-мед. журн. - 1998. - Т.319, №12. - C.18.

11. Стойко Ю.М., Гулуа Ф.И., Сергин А.Е. и др. Излечение множественных абсцессов правой доли печени//Вестн. хирургии им. И.И.Грекова.- 1999.-Т. 158,№6. - С.86.

12. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич.рук. (Пер. с англ.) / Под ред. З.Г. Апросиной, H.A. Мухина. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - 563с.

13. Шкуратов А Г. Современные принципы внутрипортального введения лекарственных растворов в хирургии диффузных и очаговых заболеваний печени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук -Владивосток, 1997.

УДК 616.381-002-08

ГЕТЕРОТЕРМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ОСТРОМ ПЕРИТОНИТЕ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ПОСТСАНАЦИОННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Ю.А.Пархисенко, A.A.Глухов, И.Н.Банин, Д.Н.Погорелов

Воронежская государственная медицинская академия им H.H. Бурденко

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с острым перитонитом путем разработки нового метода санации брюш-ной полости, основанного на использовании растворов различной температуры. Исследование состоит из двух частей: экспериментальной и клинической. При анализе экспериментальных данных по изучению влияния гипер- и гипотермических санаций на организм интактных животных, а так же на течение острого экспериментального перитонита установлена безопасность предлагаемого метода, определены основные механизмы лечебного воздействия, что позволило провести клиническую аппробацию метода. В результате клинических исследовании установлена достаточно высокая эффективность предлагаемого метода при лечении острого распространено™ перитонита.

Несмотря на очевидный прогресс в лечении острого перитонита, до настоящего времени интоксикационный синдром, в патогенезе которого большое значение отводится резорбции из брюшной полости (БП) продуктов жизнедеятельности, деградации микроорганизмов, а так же токсичных антисептиков, остается одной из основных причин летальности [1, 2, 4, 5].

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с острым распространенным перитонитом путем разработки метода санации БП, снижающего проявления постсанационной интоксикации за счет сочетанного использования растворов различной температуры.

Исследование состоит из двух частей: экспериментальной и клинической. Экспериментальная часть проведена на 459 белых крысах в два этапа.