СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ИНТЕНСИВНОСТИ ПСИХОГЕННОЙ БОЛИ В СТРУКТУРЕ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
METHOD FOR EVALUATING PSYCHOGENIC PAIN INTENSITY IN STRUCTURE OF CHRONIC PAIN SYNDROME OF VARIOUS AETIOLOGIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к медицинской психологии, и может использоваться для определения степени интенсивности психогенной боли в структуре хронического болевого синдрома.
Известен способ определения психофизиологического состояния больных путем оценки боли, позволяющий оценивать нейрогенный, соматогенный и психогенный болевые синдромы. Оценку осуществляют на основании сочетания тестирования пациента с оценкой психогенной составляющей боли по цветовому выбору и поведенческих характеристик. На основании полученных тестов врачом определяется характер болевого синдрома и может назначаться соответствующее лечение, например терапевтическое, психотерапевтическое, хирургическое и т.д. (1).
Недостатком способа является его недостаточная надежность и определенная субъективность, а также ограниченная сфера применения.
Известен способ определения характера болевого синдрома, заключающийся в определении порога тактильной чувствительности пациента до и после сеанса психорелаксации и определении психогенного характера болевого синдрома при изменении порога тактильной чувствительности после сеанса психорелаксации на 4 дБ и более, а соматогенного - на 3 дБ и менее (2).
Недостатком способа является его применимость только при диагностике заболеваний, при которых боли носят исключительно психогенный характер (соматоформные расстройства, тревожные и тревожно-фобические расстройства), при этом использование способа возможно только при наличии приборного обеспечения и в стационарных условиях.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ишемической болезнью сердца. Больному проводят сеанс психической релаксации, до и после которого определяют пороги тактильной чувствительности. Затем определяют их соотношение и интенсивность стенокардической боли в баллах. Степень интенсивности психогенной боли (Ps) в структуре стенокардической боли у больных ИБС определяют по оригинальной формуле. При Ps=1-6 баллов определяют очень слабую степень интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ИБС. При Ps=7-12 баллов - слабую степень. При Ps=13-18 баллов - умеренную степень. При Ps=19-24 балла - сильную степень. При Ps= от 25 баллов и выше - очень сильную степень (3).
Недостатком способа, выбранного нами в качества прототипа, является возможность использования его только при стенокардической боли у больных ишемической болезнью сердца и невозможность его применения у больных с наличием хронического болевого синдрома различной этиологии.
Техническим результатом изобретения является определение степени интенсивности психогенной боли в структуре хронического болевого синдрома различной этиологии, что позволит проводить адекватную психотерапию.
Среди хронических болевых синдромов широкое распространение
получили боли при заболеваниях суставов, боли в спине, скелетно-мышечные боли, невропатические боли, боли в позвоночнике, ангинозная боль. Выделены три группы болевых синдромов в зависимости от этиопатогенеза: ноцицептивные, невропатические и психогенные (4, 5). Все эти варианты болевых синдромов часто сосуществуют. Согласно мнению некоторых авторов «В условиях хронического болевого синдрома, как правило, не прослеживается прямая связь с органической патологией, либо эта связь имеет неясный неопределенный характер» (6, 7). Учитывая тот факт, что хроническая боль, как правило, устойчива к влиянию традиционной анальгетической терапии (5), представляется важным введение в комплекс мероприятий восстановительной терапии немедикаментозных методов, направленных на устранение психогенной составляющей в структуре хронической боли, предварительно оценив ее вклад. После определения степени выраженности психогенной составляющей намечается дальнейшая стратегия и тактика лечения больного с хронической болью.
Технический результат изобретения достигается тем, что больному проводят сеанс психофизиологической саморегуляции с применением эмпатотехники. До и после указанного сеанса определяют значения интенсивности хронической боли по лицевой шкале Вонга-Бэкера с последующим определением разницы полученных значений, обозначенной как дельта. Во время сеанса путем тактильной пальпации осуществляют поиск триггерных точек, соответствующих определенному заболеванию, и зон отраженной боли с последующим тактильным воздействием на выявленные зоны и точки, и при отсутствии боли в указанных точках и зонах сеанс психофизиологической саморегуляции с применением эмпатотехники завершают. При значении дельты от 0 до 1 балла определяют отсутствие психогенной боли в структуре хронического болевого синдрома, при значении дельты от 1,1 до 3 баллов - психогенную боль легкой степени интенсивности в структуре хронического болевого синдрома, при значении дельты от 3,1 до 7 баллов - умеренной степени, при значении дельты от 7,1 до 9 баллов - сильной степени, а при значении дельты свыше 9,1 балла определяют психогенную боль невыносимо сильной степени интенсивности в структуре хронического болевого синдрома.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту проводят сеанс психофизиологической саморегуляции с применением метода эмпатотехники, описанного в патенте №2511495 (8). Метод заключается в следующем:
Пациенту предлагают принять горизонтальное положение, после чего ему говорят, что путем пальпации будет осуществляться поиск болезненных точек в зонах отраженной боли и триггерных точках, соответствующих его заболеванию. При этом в ответ на ощущение боли при закрытых глазах может возникать зрительное ощущение определенного цвета, свойственного для данного пациента, и пациент обязан сообщить цвет возникшего зрительного ощущения. Далее пациенту предлагают в условиях интеллектуального покоя и при закрытых глазах, то есть аллертного транса, следить за трансформацией цвета зрительных ощущений. В это время путем тактильной пальпации осуществляют поиск триггерных точек, соответствующих определенному заболеванию, и зон отраженной боли, с последующим кратковременным тактильным воздействием на выявленные зоны и точки. При изменении цвета зрительных ощущений от длинно-волновых (красный, оранжевый, желтый) к средне-(зеленый) и коротко-волновым (синий, фиолетовый) в хроматической зоне цветового спектра и от черного до светло-серого в ахроматической зоне пациенту предлагают открыть глаза. Далее пациенту предлагают оценить интенсивность ощущения боли в указанной точке повторно. Если ощущение боли сохраняется, процедуру повторяют вновь. По-мнению пациента, после смены цвета зрительных ощущений он отмечает устранение ощущения боли в данной болевой точке. Далее продолжают поиск триггерных точек, соответствующих определенному заболеванию, и зон отраженной боли с последующей их стимуляцией путем кратковременного тактильного воздействия. При отсутствии ощущения боли в указанных точках и зонах сеанс психофизиологической саморегуляции с применением эмпатотехники завершают. Перед сеансом определяют интенсивность хронической боли с помощью числовой рейтинговой шкалы боли (9). (Приложение 1). Числовая рейтинговая шкала боли представляет собой горизонтальную линию, на которой отложены значения от 0 до 10, и приводятся словесные описания показателей интенсивности боли: 0-1 - боль отсутствует, 1,1-3 - легкая боль, 3,1-7 - умеренная боль, 7,1-9 - сильная боль, 9,1-10 - невыносимо сильная боль. В указанной рейтинговой шкале также представлены лицевая шкала Вонга-Бэкера и шкала переносимости боли, отражающие эмоциональное отношение к боли и вербальную оценку ее переносимости.
После завершения сеанса пациенту повторно предлагается оценить интенсивность хронической боли по числовой рейтинговой шкале боли с последующим определением разницы полученных значений до и после сеанса, обозначенной как дельта.
При значении дельты от 0 до 1 балла определяют отсутствие психогенной боли в структуре хронического болевого синдрома, при значении дельты от 1,1 до 3 баллов - психогенную боль легкой степени интенсивности в структуре хронического болевого синдрома, при значении дельты от 3,1 до 7 баллов - умеренной степени, при значении дельты от 7,1 до 9 баллов - сильной степени, а при значении дельты свыше 9,1 балла определяют психогенную боль невыносимо сильной степени интенсивности в структуре хронического болевого синдрома.
Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом.
Больному проводят сеанс психофизиологической саморегуляции с применением эмпатотехники, направленный на устранение психогенной боли в хронической структуре.
После определения интенсивности хронической боли до и после сеанса по лицевой шкале Вонга-Бэкера вычисляют их разницу или дельту (колебание интенсивности хронической боли до и после сеанса эмпатотехники). Выявленная дельта свидетельствует о степени интенсивности психогенной боли в структуре хронической боли независимо от ее происхождения. Чем более выражены колебания (дельта) хронической боли, тем больший вклад психогенной составляющей в хронической боли мы отмечаем.
Во время сеанса путем тактильной пальпации осуществляют поиск триггерных точек, соответствующих определенному заболеванию, и зон отраженной боли с последующим тактильным воздействием на выявленные зоны и точки, и при отсутствии боли в указанных точках и зонах сеанс психофизиологической саморегуляции с применением эмпатотехники завершают.
Психогенная боль согласно ранее проведенным исследованиям характеризуется выраженной неустойчивостью нервных процессов, эмоциональной неустойчивостью и является результатом влияния психологических факторов (10, 11, 12, 13, 14, 15).
Так, были выявлены при психогенной боли выраженные колебания, которые уменьшались при устранении психогенной боли и снижении уровней негативных эмоциональных состояний в процессе применения эмпатотехники. Кроме того, при исследовании функционального состояния ЦНС с использованием электроэнцефалографии также был отмечен высокий уровень лабильности нервных процессов, снижался к концу курса психофизиологической саморегуляции, что свидетельствовало об оптимизации корково-подкорковых взаимоотношений и снижении их неустойчивости (12).
Поэтому представляется интересным исследование колебаний (дельты) интенсивности боли у пациентов с хроническим болевым синдромом в процессе сеансов эмпатотехники, которые могут отражать вклад психогенной составляющей в структуру хронической боли. Использование эмпатотехники способствует восстановлению функционального состояния ЦНС и устранению психогенной боли (10, 11, 14).
При значении дельты от 0 до 1 балла определяют отсутствие психогенной боли в структуре хронического болевого синдрома, при значении дельты от 1,1 до 3 баллов - психогенную боль легкой степени интенсивности в структуре хронического болевого синдрома, при значении дельты от 3,1 до 7 баллов - умеренной степени, при значении дельты от 7,1 до 9 баллов - сильной степени, а при значении дельты свыше 9,1 балла определяют психогенную боль невыносимо сильной степени интенсивности в структуре хронического болевого синдрома.
Сущность заявляемого метода иллюстрируются следующими примерами:
Пример 1. Пациент Т., 46 лет, А/К №208/2013.
Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный (ОИМ от 2006 и 2009) кардиосклероз. Артериальная гипертензия III ст. Пациент Т. поступил в клинику с жалобами на боль в области сердца давящего характера при физической и эмоциональной нагрузке, также отмечались головные боли, нарушение сна, повышенная тревожность, раздражительность, неустойчивое настроение.
При клиническом наблюдении обращали на себя внимание ангинозные боли до нескольких раз в неделю при умеренной физической нагрузке, изменениях метеоусловий, в условиях эмоциональных нагрузок. Диагноз подтвержден анамнестически (документирован ОИМ от 2007 и 2009), наличием ишемических изменений при суточном мониторировании ЭКГ (депрессия сегмента «ST» более 2 мм), наличием трансмуральных рубцовых изменений на ЭКГ покоя, а также данными ЭХО-КГ.
Перед сеансом эмпатотехники пациенту предложили оценить степень интенсивности ангинозной боли. Далее осуществлялась работа с триггерными точками и зоной отраженной боли при ИБС. При этом пациент оценивал степень интенсивности ощущения боли в триггерных точках и зонах отраженной боли до воздействия и после него. На фиг. 1 изображена схема расположения на туловище и конечностях некоторых зон Захарьина-Геда, в которых может появляться отраженная боль при ряде заболеваний внутренних органов: 1 - легких и бронхов; 2 - сердца; 3 - кишечника; 4 - мочевого пузыря; 5 - мочеточника; 6 - почек; 7 и 9 - печени; 8 - желудка; поджелудочной железы; 10 - мочеполовой системы (16).
Также оценивалась степень интенсивности психогенной боли по величине колебаний (дельта) хронической боли до и после сеанса эмпатотехники.
В приложении 2 представлена «Числовая рейтинговая шкала боли» пациента Т., иллюстрирующая характер изменения интенсивности ощущения боли в триггерных точках и зонах отраженной боли (средняя величина) (А), а также интенсивность ангинозной боли до и после первого (Б) эмпатотехники у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после реваскуляризации миокарда.
До сеанса эмпатотехники испытуемый оценил интенсивность ангинозной боли в 5,4 балла, что соответствует умеренной степени интенсивности боли, которая мешает концентрации внимания пациента. После сеанса эмпатотехники при снижении интенсивности ощущений боли в триггерных точках и зонах отраженной боли до легкой степени, которую можно игнорировать (А), больной оценил интенсивность ангинозной боли как умеренная (3,2 балла), которая может мешать его деятельности (Б). Разница (дельта) между показателями до и после первого сеанса составила 2,2 балла (психогенная боль легкой степени интенсивности в структуре хронического болевого синдрома).
После определения психогенной боли легкой степени интенсивности в структуре хронического болевого синдрома пациенту был проведен курс психофизиологической саморегуляции, состоящий из 10 сеансов и направленный на устранение психогенной боли в структуре ангинозной боли.
Пример 2. Пациентка В., 48 лет, А/К №1982/2012.
Находилась на лечении на ортопедическом отделении с целью протезирования с 06.11.2012 г по 23.11.2012 г. DS: Последствия производственной травмы от 1996 г. в виде культи левой голени в н/3. Фантомно-болевой синдром.
Рентгенография левого коленного сустава: умеренная ротация в коленном суставе. Диффузный умеренный остеопороз. Дегенеративно-дистрофические изменения.
Перед сеансом эмпатотехники пациентке предложили оценить степень интенсивности фантомной боли, продолжительность которой составляла 16 лет. Далее осуществлялась работа с триггерными точками на культе, при пальпации которых возникало усиление ощущения фантомной боли, и зоной отраженной боли на культе. На фиг. 2 - культя левой нижней конечности пациентки В. Черным цветом выделены триггерные точки и зоны отраженной боли.
Пациентка В. оценивала степень интенсивности ощущения боли в триггерных точках и зонах отраженной боли до воздействия и после него. Также оценивалась степень интенсивности психогенной боли по величине колебаний (дельта) фантомной боли до и после сеанса эмпатотехники. В приложении 3 представлена «Числовая рейтинговая шкала боли» пациентки В., иллюстрирующая характер изменения интенсивности ощущения боли в триггерных точках и зонах отраженной боли (средняя величина) (А), а также интенсивность фантомной боли до и после первого (Б) и последнего (В) сеансов эмпатотехники.
До сеанса эмпатотехники пациентка оценивала интенсивность фантомной боли в 9,4 балла, что соответствует невыносимо высокой степени интенсивности боли, которая существенно ухудшает качество жизни пациентки. После первого сеанса эмпатотехники в условиях отсутствия или наличия легкой боли в триггерных точках и зонах отраженной боли, которую можно игнорировать (А), больная оценила интенсивность фантомной боли в 4,5 балла, что соответствует умеренной степени интенсивности боли, которая мешает деятельности пациентки (Б). Разница (дельта) между показателями до и после первого сеанса составила 4,9 баллов (психогенная боль умеренной степени интенсивности в структуре хронического болевого синдрома).
После определения психогенной боли умеренной степени интенсивности в структуре хронического болевого синдрома пациентке был проведен курс психофизиологической саморегуляции, состоящий из 10 сеансов и направленный на устранение психогенной боли в структуре фантомной боли.
Перед последним сеансом эмпатотехники в условиях отсутствия боли в триггерных точках и зонах отраженной боли интенсивность фантомной боли соответствовала 2,4 балла, а после последнего сеанса - 0,5 балла. Дельта составила 1,9 баллов, что соответствует отсутствию психогенной составляющей в структуре фантомной боли.
Пример 3. Пациент В. 1955 г. р., А/К №308/С2013.
Пациент находился на лечении в 5 ортопедическом отделении с 15.01.2013 г. по 28.02.2013 г.
DS:OACHK. Культя правого бедра в ср/3 (ампутация от 10.2012 г по поводу хронического остеомиелита стопы). Фантомно-болевой синдром. Поступил с целью протезирования и реабилитации.
Перед первым сеансом пациенту предложили оценить степень интенсивности фантомной боли, продолжительность которой составляла 1 год. Далее осуществлялась работа с триггерными точками на культе, при пальпации которых возникало усиление ощущения фантомной боли и зоной отраженной боли на культе (Фиг. 3). Черным цветом выделены триггерные точки и зоны отраженной боли.
Пациент оценивал степень интенсивности ощущения боли в триггерных точках и зонах отраженной боли до воздействия и после него. Степень интенсивности психогенной боли определялась по величине колебаний (дельта) фантомной боли до и после сеанса эмпатотехники. В Приложении 4 представлена «Числовая рейтинговая шкала боли», иллюстрирующая характер изменения интенсивности ощущения боли в триггерных точках и зонах отраженной боли (средняя величина) (А), а также интенсивность фантомной боли до и после первого (Б) и последнего (В) сеансов эмпатотехники у больного.
В начале курса до сеанса эмпатотехники пациент оценивал интенсивность фантомной боли в 7,4 балла, что соответствует сильной степени интенсивности, которая мешает выполнять основные обязанности и ухудшает качество жизни. После первого сеанса эмпатотехники в условиях отсутствия или наличия легкой боли в триггерных точках и зонах отраженной боли, которую можно игнорировать (А), больной оценивал интенсивность фантомной боли как умеренную (3,5 балла), которая мешает его деятельности (Б). Разница (дельта) между показателями до и после первого сеанса составила 3,9 баллов (психогенная боль умеренной степени интенсивности в структуре хронического болевого синдрома).
После определения психогенной боли умеренной степени интенсивности в структуре хронического болевого синдрома пациенту был проведен курс психофизиологической саморегуляции, состоящий из 12 сеансов и направленный на устранение психогенной боли в структуре фантомной боли.
Перед последним сеансом эмпатотехники в условиях отсутствия боли в триггерных точках и зонах отраженной боли интенсивность фантомной боли соответствовала 1,5 баллов, а после последнего сеанса - 1,0 балла. Дельта составила 0,5 баллов, что соответствует отсутствию психогенной составляющей в структуре фантомной боли.
Всего обследован 61 пациент. Из них 21 пациент с ИБС (19 мужчины и 2 женщины в возрасте от 47 до 60 лет), ранее подвергшихся плановой реваскуляризации миокарда и составивших первую группу обследования. Несмотря на проведенную реваскуляризацию, у обследуемых пациентов ангинозные боли сохранялись или впоследствии возобновлялись. Все больные имели стабильную стенокардию напряжения. В субъективном статусе обследуемых пациентов 1-й группы преобладали жалобы на ощущения боли в области сердца, сопровождающиеся повышенной тревожностью, беспокойством, нарушением сна, быстрой утомляемостью. 40 больных с культями нижних конечностей, страдающих фантомной болью продолжительностью от 6 месяцев до 27 лет (36 мужчин и 9 женщин, средний возраст составил 61,16±1,42), составили вторую группу обследования. Больные находились на лечении в ортопедическом отделении с целью протезирования и реабилитации. В субъективном статусе преобладали жалобы на фантомные боли, нарушение сна, неустойчивое настроение, повышенную чувствительность, обидчивость и раздражительность.
Для определения интенсивности боли использовалась «Числовая рейтинговая шкала боли», выраженность негативных эмоциональных состояний исследовалась с помощью опросника SCL-90-R.
Интенсивность хронической боли определяли до и после сеанса эмпатотехники, уровни тревожности, депрессии и враждебности исследовали перед первым сеансом.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием компьютерной программы "STATISTICA 6.0".
Полученные результаты представлены в таблице. Показатели боли при использовании «Числовой рейтинговой шкалы боли» до и после первого сеанса эмпатотехники и показатели уровней депрессии, тревожности и враждебности, выявленные с помощью клинической шкалы самоотчета (SCL-90-R) до первого сеанса у больных ИБС (Гр. 1) и больных с фантомной болью (Гр. 2), балл (М±m)
Проведенные исследования показали наличие хронической боли в умеренной степени с тенденцией к сильной у пациентов гр. 1 до сеанса эмпатотехники. После него интенсивность хронической боли уменьшилась до легкой степени с тенденцией к умеренной. При этом дельта или психогенная боль в структуре хронической боли составила 2,44±0,16 (легкая степень с тенденцией к умеренной) баллов. У больных гр. 2 интенсивность хронической боли соответствовала умеренной степени с тенденцией к сильной до сеанса, а после сеанса - легкой степени. Психогенная составляющая соответствовала легкой степени с тенденцией к умеренной.
Исследование эмоциональной сферы у больных обеих групп позволило выявить повышенные значения депрессии, тревожности, враждебности до первого сеанса на фоне хронической боли.
Таким образом, впервые разработан способ определения степени интенсивности психогенной боли в структуре хронического болевого синдрома различной этиологии, что позволит проводить адекватную психотерапию.
Список литературы, используемой при составлении заявки:
1. Адашинская Г.А., Мейзеров Е.Е. Фадеев А.А. Способ оценки боли. RU 2251388, 2005.
2. Ишинова В.А., Соловьева С.Л., Цирульников Е.М., Вартанян И.А. Способ определения характера болевого синдрома. RU 2405414, 2010.
3. Ишинова В.A., Сердюков С.В. Способ определения степени интенсивности психогенной боли в структуре стенокардической у больных ишемической болезнью сердца. RU 2498766, 2013.
4. Classification of chronic pain:descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms/prepared by International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy; editors, H Merskey, N. Bogduk, 2 nd ed. Seattle: IASP Press, 1994. 222 p.
5. Кукушкин М.Л., Хитров H.K. Общая патология боли. - М.: Медицина, 2004. 144 с.
6. Кукушкин М.Л. Хронический болевой синдром // The Practitioner Лечащий врач - медицинский научно-практический журнал, №4, 2010, с. 20-23.
7. Classification of chronic pain:descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms/prepared by International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy; editors, H Merskey, N. Bogduk, 2 nd ed. Seattle: IASP Press, 1994. 222 p.)
8. Ишинова B.A. Способ лечения фантомно-болевого синдрома. RU 2511495, 2014.
9. (Hawker G.A., Mian S., Kendzerska Т., French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res. 2011; 63(11): 20543).
10. (Ishinova V.A., Svyatogor I.A., Reznicova T.N. Features of colour reflection in psychogenic pain in patients with somatoform disorders during psychotherapeutic treatment. «The Spanish Journal of Psychology", vol. 12 (2), Nov 2009, р. 715-724.
11. Ишинова В.A., Святогор И.A. Цветовое отражение боли у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами. «Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова», № 2, 2009, с. 198-202.
12. Ишинова В.А., Святогор И.А. Сравнительная оценка эффективности методов саморегуляции, основанных на системах внешней и внутренней обратных связей // Сборник материалов 1Х Международной научной конференции «Потенциал личности: комплексная проблема» 4 июня 2010, с. 272-279.
13. Ишинова В.А., Святогор И.А., Гусева Н.Л. Изменения параметров электрической активности мозга, тактильной и болевой чувствительности у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами при психической релаксации. // Материалы VI Международного конгресса «Нейронаука для медицины и психологии». Судак, Украина, 2010, с. 144, 145.
14. Ишинова В.А., Ананьев В.А., Цирульников Е.М., Тимофеева Л.Л. Тактильная чувствительность и психотерапевтическое лечение // Ж.: Сенсорные системы, 2007, т. 21, № 2, с. 125-129.
15. Ишинова В.А., Сердюков С.В. Влияние характерологических особенностей на восприятие ангинозной боли у больных со стабильной стенокардией при выполненной реваскуляризации миокарда и без хирургического вмешательства в процессе медицинской реабилитации // Вестник психотерапии, СПб, 2013; 46 (51): 110-121.
16. Большая медицинская энциклопедия. / Издание III под редакцией Б.В.Петровского. -М.: Советская энциклопедия, 1978, т. 8, с. 242, 343.