Влияние севофлурана и пропофола на послеоперационную динамику МВ- КФК у пациентов, прооперированных по поводу аорто-коронарного шунтирования

ВЛИЯНИЕ СЕВОФЛУРАНА И ПРОПОФОЛА НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННУЮ ДИНАМИКУ MB- КФК Ó ПАЦИЕНТОВ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Effect of sevoflurane and propofol on postoperative ck-mb dynamics in patients operated for coronary artery bypass grafting

Loskutov O.A.

Kyiv City Clinical Hospital «Kyiv City Heart Center», Kyiv, Ukraine Abstract

Work is devoted to studying of the cardioprotective effects of sevoflurane and propofol, by research the dynamics of post-operative myocardial fraction of creatine kinase (CK-MB).

The study included 46 patients, aged from 58 to 72 years, who underwent surgery of coronary artery bypass grafting in cardiopulmonary bypass. Patients were divided into two groups: the first group was used as a hypnotic sevoflurane, in the II - propofol.

After the operation, there was an increase CK-MB values in both groups. However, in group II patients, CK-MB data were an average of 17,2±1,5% more in relation to the corresponding values recorded in the first group of patients.

In Group I, at 36 o'clock after the operation there was a decrease of values of CK-MB to the initial level,

- and in Group II, this index exceeded the initial preoperative values at 17,3±1,8%.

„ ^  Keywords The obtained data indicate a significant cardioprotective effect of sevoflurane, compared with intravenous

Anesthesia, cardioprotection, at- i-

sevoflurane, propofol anesthesia with pmpoM.

Введение

Несмотря на очевидный прогресс в хирургии и анестезиологии за последние несколько десятилетий, проблемы периоперационного ишемического повреждения миокарда и послеоперационной острой сердечной недостаточности остаются не полностью решенными [1]. Доказано, что субстратом нарушения сократительной функции сердца в раннем постокклюзионном периоде являются некротические повреждения миокарда, индуцированные ишемией и репер-фузией [2]. Поэтому основной целью защиты миокарда, в период выключения сердца из системного кровотока, является сведение к минимуму миокардиального повреждения и обеспечение обратимости ишемических процессов. Как указывается в некоторых исследованиях, в настоящее время известно два наиболее эффективных способа защиты миокарда от ишемического повреждения: ранняя реперфузия и ишемическое прекондиционирование (ПреК) миокарда [3]. Кроме того, важное место в этом вопросе занимает фармакологическая кардиопротекция, которая в настоящее время рассматривается в качестве необходимого дополнения к реперфу-зионной терапии [3]. В этом отношении довольно интересная роль принадлежит ингаляционным анестетикам. Так согласно данным Pagel P.S. и соавт. (2011 г.), ингаляционные анестезирующие средства обладают прямыми кардиопротектив-ными свойствами, которые нельзя просто объяснить альтерациями коронарного кровотока или миокардиального баланса кислорода [4].

Экспериментальные данные указывают, что ингаляционные анестетики, включая изофлуран, севофлуран и дисфлуран, защищают миокард против обратимого и необратимого ишемического повреждения через механизмы, в к оторых задействованы АТФ- зависимые калиевые каналы (К-АТФ каналы) [4]. Механизмы, вовлеченные в ПреК анестетиками, очень напоминают процессы ишемического прекондиционирования. В путь передачи сигнала в процессе ПреК анестетиками задействованы рецепторы аденозина, инги-биторные гуанин-нуклеотид-связанные белки, протеинкиназа С, протеин тирозинкиназа, сар-колеммальные и митохондриальные К-АТФ каналы. Но относительная важность внутриклеточных проводящих путей, участвующих в этом процессе все еще остается неустановленной [5]. Окончательная цель ПреК анестетиками - открытие митохондриальных К-АТФ каналов, сокращение цитозольной и митохондриальной перегрузки кальцием, заканчивающееся деполяризацией потенциала митохондриальной мембраны с улучшением митохондриальной биоэнергетики и с лучшей структурной и функциональной сохранностью клетки. В дополнение к прямым эффектам на миоциты, ПреК анестетиками также защищает эндотелиальные клетки коронарных сосудов и других участков сосудистой сети [6].

Поэтому реализация кардиопротективных эффектов анестезиологических препаратов, могло бы обеспечить дополнительный инструмент в лечении и профилактике кардиальной дисфункции в переоперационном периоде.

ВЛИЯНИЕ СЕВОФЛУРАНА И ПРОПОФОЛА НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННУЮ ДИНАМИКУ МВ- КФК У ПАЦИЕНТОВ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Исходя из вышеизложенного, целью данной работы явилось изучение сравнительного карди-опротекционного влияния севофлурана и пропо-фола, путем исследования динамики миокарди-альной фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК) у пациентов, прооперированных по поводу ише-мической болезни сердца (ИБС) в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Материалы и методы

В исследование было включено 46 пациентов с ИБС, которым на базе Киевской городской клинической больницы «Киевский городской центр сердца», была выполнена операция аорто-коронарного шунтирования с наложением трех аорто-венечных анастомозов, в условиях искусственного кровообращения. Нами было отобраны пациенты, соматическое состояние которых отвечало 3 - 5 баллам по Европейской системе оценки риска оперативного вмешательства для пациентов с ИБС. Возраст пациентов колебался от 58 до 72 лет (в среднем 66,96±1,81 лет). Средний вес составлял 86,5±1,44 (от 67 до 102 кг).

Из исследования были исключены пациенты с сопутствующими факторами, которые бы могли повлиять на интерпретацию результатов проводимого исследования. Все обследованные были разделены на две группы, которые были сопоставимы по весу, возрасту пациентов, времени ИК и времени пережатия аорты. В первой группе больных, вводный наркоз проводился по принципу «болюс» анестезии севофлураном, который подавался в контур наркозного аппарата на спонтанном дыхании по полуоткрытому контуру в дозе 8 об%. Поддержания анестезии осуществлялось с помощью ингаляционной подачи севофлурана по полузакрытому контуру с поддержанием 2-2,5 МАК. Анестезиологическое обеспечение пациентов второй группы включало в себя внутривенное введение пропофола на вводном наркозе в дозе 1,52±0,05 мг/кг, который вводился внутривенно по 40 мг с промежутком 10 - 15 сек. Поддержания анестезии осуществлялось с помощью постоянной инфузии пропофола через перфузор в целевой концентрации 2,67±0,34 мг/кг/ч. Анальгезия в обеих группах обеспечивалась внутривенным введением фен-танила (15-25 мкг/кг на все время оперативного вмешательства).

Адекватность анестезиологической защиты оценивалась по клиническим признакам, показаниям BIS - монитора, мониторинга параметров газообмена и гемодинамики. Искусственная вентиляция легких проводилась наркозными аппаратами «Dinger» (Германия) с применением полузакрытого контура в режиме нормовентиляции с

концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси (П02) 40%-70% с поддержанием нормокапнии. Операции выполнялись в условиях ИК (производительность аппарата искусственного кровообращения составляла 2,2 л/мин/м2), с использованием искусственной фибрилляции сердца. Кроме рутинной регистрации показателей клинического состояния пациентов, используемых при подобных операциях, целевое обследование включало определение уровня МВ-КФК. Анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с использованием прикладных программ «Ехсе1 2007» и «БгаИвИса 6».

Результаты и обсуждение

Достижение гипнотического эффекта у пациентов I группы, сопровождалось снижением значений среднего артериального давления (АДср.) до 58,6±0,7 мм рт. ст., что на 14,2±1,2% было меньше в сравнении с исходными показателями. У пациентов II группы определялось снижение значений АДср. до 49,6±0,7 мм рт. ст., что на 18,8±1,4% было меньше по сравнению с исходным уровнем. Параллельно, в обеих группах, наблюдалось уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС), в среднем на 18,4±2,2% и 14,6±1,3% соответственно.

Начало операции сопровождалось идентичным повышением показателей АДср. и ЧСС в обеих группах, которые оставались умеренно сниженными по сравнению с исходными значениями (в среднем на 14,3±1,2% и 12,6±2,3% соответственно). Ударный объем сердца был уменьшен в среднем на 16,4±0,95% - в первой группе, и на 19,2±1,3% - во второй. Во время проведения ИК и в раннем постперфузионном периоде, показатели кровообращения у всех обследованных больных соответствовали гемоди-намическому профилю оперируемой патологии. В I группе положительный вербальный контакт был зафиксирован через 16,6±3,5 мин. после окончания анестезии и прекращения ингаляции севофлурана. Во II группе пациентов реакция на речевой раздражитель появлялась через 26,4±2,3 мин. после прекращения введения гип-нотика (пропофола).

Пациенты обеих группы были экстубированы в первые 3 часа после операции. Как в первой, так и во второй группах биохимические показатели газов крови были удовлетворительными, отсутствовал метаболический или дыхательный ацидозы, достоверных отличий в биохимических показателях газов крови не наблюдалось.

Динамика средних значений МВ- КФК в раннем послеоперационном периоде у обследованных пациентов представлена в таблице.

BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2013

19

ВЛИЯНИЕ СЕВОФЛУРАНА И ПРОПОФОЛА НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННУЮ ДИНАМИКУ МВ- КФК У ПАЦИЕНТОВ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Таблица 1

Динамика средних значений МВ - КФК у обследованных пациентов

Этап Группы исходно 8 - 12 ч. 24 - 28 ч. 36 - 40 ч.

Значения МВ-КФК

I группа (n=20) 0,4±0,01 0,53±0,011 0,46±0,021 0,41±0,02

II группа (n=26) 0,39±0,02 0,64±0,02 0,57±0,01 0,47±0,01

Примечание:1 - р <0,05 в сравнении со 11-й гр.

Согласно значениям, приведенным в таблице, через 12 ч. после окончания операции, наблюдался рост значений МВ-КФК в обеих группах. Однако, во II группе пациентов, показатели данного кардиоспецифичного фермента были в среднем на 17,2±1,5% больше, относительно соответствующих значений у пациентов I группы. И если в I группе к 36 часу после операции происходило уменьшение значений МВ-КФК до исходного уровня, то у пациентов II группы этот показатель превышал исходные дооперационные значения на 17,3±1,8%.

Учитывая, что исследуемые группы не отличались по виду оперируемой патологии, методике хирургической коррекции порока, времени выключения сердца из системного кровотока и виду локальной кардиопротекции, а отличие групп было обусловлено только видом используемого гипнотика, можно говорить о более значимом кардиопротекционном эффекте севофлурана, по сравнению с внутривенной анестезией про-пофолом.

По литературным данным, в развитии карди-опротекторного эффекта севофлурана большая роль принадлежит митохондри-альным и сарко-леммальным К-АТФ - чувствительным каналам [4]. К тому же, севофлуран, является мощным коронарным вазодилататором и оказывает прямое протекционное действие на эндотелий коронарных сосудов [6]. Сосудорасширяющий эффект,

Литература

1. Management of diastolic heart failure following cardiac surgery. A.A. Alsaddique, A.G. Royse, C.F. Royse, [et al.]. Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2009. - Vol.35, №2. - P 241-249.

2. Pharmacologically preconditioned skeletal myoblasts are resistant to oxidative stress and promote angiomyogenesis via release of paracrine factors in the infarcted heart. M.I. Niagara, H.Kh. Haider, S. Jiang, [et al.]. Circulation. Research. - 2007. -Vol.100. - P. 545-555.

3. Myocardial ischemia/reperfusion injury, a clinical view on a complex pathophysiological process. A.L. Moens, M.J. Claeys, J.P Timmermans, [et al.]. Int. J. Cardiol. - 2005. -Vol.100, №2. - P. 179-190.

4. Pagel P.S. Delayed cardioprotection by inhaled anesthetics. P.S. Pagel, J.A. Hudetz. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. -2011. - Vol.25, №6. -P. 1125-1140.

5. Anesthetic-induced preconditioning delays opening of mito-chondrial permeability transition pore via protein kinase C-e mediated pathway / Pravdic D., Sedlic F., Mio Y, [et al.]. Anesthesiology - 2009. - Vol.111, №2. - P. 267-274.

6. Weber N.C. Inhalational anaesthetics and cardioprotection. N.C. Weber, W. Schlack. Handb. Exp. Pharmacol. - 2008. -Vol.182. - P. 187-207.

вызываемый данным анестетиком, обусловлен снижением внутриклеточной концентрации ионов кальция и активацией «эндотелиального расслабляющего фактора», т.е. системы оксид азота-гуанилатциклаза-циклического гуанозин-монофосфата. Снижение сопротивления коронарного русла происходит на уровне артериол, тогда как тонус эпикардиальных артерий практически не меняется. [6].

Таким образом, литературные данные и результаты нашего исследования свидетельствуют, что внедрение севофлурана в практику анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций, является перспективным и целесообразным и обеспечивает дополнительные условия в сохранении жизнеспособности миокарда.

Выводы

Использование севофлурана в качестве компонента общей анестезии, обеспечивает более раннее послеоперационное пробуждение пациентов, в сравнении с внутривенной анестезией пропофолом.

При анестезии севофлураном, определялся более значимый кардиопротекционный эффект, по сравнению с внутривенной анестезией про-пофолом, что подтверждается динамикой кар-диоспецифических ферментов в раннем послеоперационном периоде.

References

1. Management of diastolic heart failure following cardiac surgery. A.A. Alsaddique, A.G. Royse, C.F. Royse, [et al.]. Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2009. - Vol.35, №2. - P 241-249.

2. Pharmacologically preconditioned skeletal myoblasts are resistant to oxidative stress and promote angiomyogenesis via release of paracrine factors in the infarcted heart. M.I. Niagara, H.Kh. Haider, S. Jiang, [et al.]. Circulation. Research. - 2007. -Vol.100. - P. 545-555.

3. Myocardial ischemia/reperfusion injury, a clinical view on a complex pathophysiological process. A.L. Moens, M.J. Claeys, J.P Timmermans, [et al.]. Int. J. Cardiol. - 2005. -Vol.100, №2. - P. 179-190.

4. Pagel P.S. Delayed cardioprotection by inhaled anesthetics. P.S. Pagel, J.A. Hudetz. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. -2011. - Vol.25, №6. -P. 1125-1140.

5. Anesthetic-induced preconditioning delays opening of mito-chondrial permeability transition pore via protein kinase C-e mediated pathway / Pravdic D., Sedlic F., Mio Y, [et al.]. Anesthesiology - 2009. - Vol.111, №2. - P. 267-274.

6. Weber N.C. Inhalational anaesthetics and cardioprotection. N.C. Weber, W. Schlack. Handb. Exp. Pharmacol. - 2008. -Vol.182. - P. 187-207.