Патогенетические аспекты и перинатальные исходы при дородовом разрыве плодных оболочек

17. Хашукоева, А.З. Фотодинамическая терапия дистрофических заболеваний вульвы / А.З. Хашукоева, Е.С. Купеева, М.Р. Нариманова // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. - 2013. - № 3. - С. 53-54.

18. Штемберг, М.И. Крауроз и лейкоплакия вульвы / М.И. Штемберг. - Кишинев: Штиинца, 1980. - 198 с.

19. Alteration of T-cell subpopulations and lipid peroxidation in the blood of patients with vulvar non-neoplastic epithelial disorder / G.T. Li [et al.] // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. - 2014. - Vol. 41, № 2. - P. 174-6.

20. Kiyohara, T.Eosinophilic spongiosis in vulvar lichen sclerosus / T.Kiyohara, S. Satoh, M. Kumakiri // J.Dermatol. - 2013. - Vol. 40, № 2. - P. 148-9.

21. Langerhans cell histiocytosis associated with lichen sclerosus of the vulva: case report and review of the literature / J.C. Chang [et al.] // J.Cutan.Pathol. - 2013. - Vol. 40, № 2. - P. 279-83.

22. McPherson, T.Vulval lichen sclerosus and lichen planus / T. McPherson, S. Cooper // Dermatol.Ther. - 2010. - Vol. 23, № 5. - P. 523-32.

23. Medical treatment of vulvar squamous cell hyperplasia / A.Ayhan [et al.]// Int. J.Gynaecol. Obstet. - 2006. - Vol. 95, № 3. - P. 278-83.

24. Murphy, R. Lichen sclerosus / R. Murphy // Dermatol,Clin. - 2010. - Vol. 28, № 4. - P. 707-15.

25. New surgical approach to lichen sclerosus of the vulva: the role of adipose-derived mesenchymal cells and platelet-rich plasma in tissue regeneration / F.Casabona [et al.]// Plastic Reconstr. Surg. - 2010. - Vol. 126, № 4. - P. 210e-211e.

26. P53 expression in vulvar carcinoma, vulvar intraepithelial neoplasia, squamous cell hyperplasia and lichen sclerosus / P. Hantschmann [et al.] // Anticancer Res. - 2005. - Vol. 25, № 3A. - P. 1739-45.

27. Photodynamic therapy of vulvar lichen sclerosus et atrophicus in a woman with hypothyreosis--case report / B.J. Osiecka [et al.] // Photodiagnos. Photodynam.Ther. - 2012. - Vol. 9, № 2. - P. 186-8.

28. Pinelli, S.Management of sexual dysfunction due to vulvar lichen sclerosus in postmenopausal women / S.Pinelli, A.M.D'Erme, T.Lotti // Dermatol.Ther. -2013. - Vol. 26, № 1. - P. 79-82.

29. Prospective clinical and epidemiologic study of vulvar lichen sclerosus: analysis of prevalence and severity of clinical features, together with historical and demographic associations / A.Virgili [et al.]// Dermatology. -2014. - Vol. 228, № 2. - P. 145-51.

30. Protein markers of malignant potential in penile and vulvar lichen sclerosus / B.C. Carlson [et al.]// J. Urol. -2013. - Vol. 190, № 2. -P. 399-406.

31. Shier, M.Vulvar lichen sclerosus / M. Shier, S. El-Khatib // J. Obstet.Gynaecol. Canada. - 2010. - Vol. 32, № 10. - P. 929-30.

32. The surgical management of complications of vulval lichen sclerosus / M.Gurumurthy [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol.Reprod. Biol. -2012. - Vol. 162, № 1. - P. 79-82.

33. Thorstensen, K.A.Recognition and management of vulvar dermatologic conditions: lichen sclerosus, lichen planus, and lichen simplex chronicus / K.A.Thorstensen, D.L. Birenbaum // J. Midwifery Women's Health. -2012. - Vol. 57, № 3. - P. 260-75.

34. Zheng, A.Relationship between vulvar dystrophy, malignant tumor and the estrogen progestin receptor / A.Zheng, Z.Peng, Z. Cao // Hua-HsiiKo Ta HsuehHsuehPao. - 2000. - Vol. 31, № 2. - P. 248-9.

УДК 618.33

© Коллектив авторов, 2015

У.Р. Хамадьянов, И.А. Гумерова, А.У. Хамадьянова, А.И. Галимов, С.У. Хамадьянова, Т.Ф. Тихонова ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ДОРОДОВОМ РАЗРЫВЕ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) - одна из основных причин наступления преждевременных родов, что обуславливает высокую частоту недонашивания беременности и тяжелые осложнения у новорожденных. Проблема преждевременных родов считается одной из наиболее актуальных для изучения акушерами-гинекологами и неонатоло-гами в связи с полиэтиологичной природой данной патологии. Сложность акушерской ситуации состоит в точной диагностике дородового излития околоплодных вод и предупреждении развития двух основных осложнений - восходящей инфекции и респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Ведущую роль в этиологии и патогенезе ПРПО при недоношенной беременности играют восходящее инфицирование околоплодных оболочек и микробная инвазия амниотической полости. Акушерская тактика при преждевременном разрыве плодных оболочек зависит от гестационного срока, клинической картины, длительности безводного промежутка. Морфофункциональная незрелость плода, высокая частота его внутриутробной гипоксии и инфицирования обусловливают высокие перинатальную заболеваемость и смертность недоношенных детей при ПРПО.

Ключевые слова: преждевременный разрыв плодных оболочек, патогенез, перинатальные исходы.

U.R. Khamadyanov, I.A. Gumerova, A.U. Khamadyanova, A.I. Galimov, S.U. Khamadyanova, T.F. Tikhonova PATHOGENETIC ASPECTS AND PERINATAL OUTCOMES AT PREMATURE RUPTURE OF FETAL MEMBRANES

Premature rupture of the membranes (PROM) is one of the main reasons for the occurrence of preterm birth, which accounts for the high frequency of prematurity of pregnancy and difficult complications in newborns. The problem of preterm births is considered to be one of the most relevant for the study of obstetricians-gynecologists and neonatologists in connection with polyetiological nature of this disease. The complication of this obstetric situation is to accurately diagnose prenatal discharge of the amniotic fluid and to prevent the development of the main complications: ascending infection and respiratory distress syndrome in the newborn. The leading role in the etiology and the pathogenesis of the PROM in incomplete pregnancy belongs to the ascending infection of the membranes and microbial invasion of the amniotic cavity. Obstetric tactics during premature rupture of the membranes depends of gestational date, clinical presentation, duration of the anhydrous period. Morphofunctional immaturity, high frequency of prenatal hypoxia and infection cause high perinatal morbidity and mortality in premature infants with the PROM.

Key words: premature rupture of fetal membranes, pathogenesis, perinatal outcomes.

Частота преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) составляет 2-20% всех беременностей и является причиной перинатальной смертности в 18-20% случаев. В целом на долю ПРПО при недоношенной беременности приходится 20-40% случаев, что сочетается с 30-40% преждевременных родов [9]. На долю недоношенных детей приходится 60 - 70% ранней неонатальной смертности. Частота возникновения неврологических заболеваний составляет 50%, в том числе ДЦП, нарушения зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелые хронические заболевания легких [2,7].

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г [8].

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о многообразии этиологических факторов ПРПО. Около 30-40% случаев преждевременных родов обусловлены инфекцией. Ведущая причина ПРПО - восходящее инфицирование околоплодных оболочек и микробная инвазия амниотической полости, частота которой в течение первых суток после ПРПО составляет от 37,9 до 58,5% [21]. В Национальном руководстве «Акушерство» [1] указывается, что преждевременные роды в сроке 22-27 недель беременности чаще обусловлены инфекционной этиологией и врожденной наследственной патологией плода; на 28-33-й неделе инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34-й недели преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией. Среди инфекционных агентов, служащих непосредственной причиной возникновения восходящей инфекции, преобладают Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus fecalis, Streptococcus B, Bac-teroides fragilis, Corinobacter, Campylobacter, Clebsiella pneumonia [16]. Ряд авторов подчеркивают роль анаэробных бактерий в этиологии восходящего инфицирования, в частности Fusobacterium [19]. Роль часто встречающихся представителей микробных ассоциаций (Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis) до конца не изучена, так как их широкое распространение, стертая клиническая картина и трудности диагностики затрудняют определение роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе преждевременных родов и ПРПО [11]. Риск ПРПО значительно возрастает при нарушении барь-

ерной функции цервикального канала (истми-ко-цервикальная недостаточность и пролапс плодного пузыря).

Одной из частых причин преждевременного излития околоплодных вод является бактериальный вагиноз (БВ). БВ - это патология экосистемы влагалища, вызванная усиленным ростом преимущественно облигатно-анаэробных бактерий [3], которая характеризуется резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднереллы. При дисбиозе создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца при любом сроке беременности [13]. Клинические исследования последних лет показали, что восходящая инфекция генитального тракта играет значительную роль в этиологии преждевременного прерывания беременности и развития синдрома инфекции околоплодных вод [20]. Это подтверждается высокой концентрацией условно-патогенных микроорганизмов в половых путях женщин при преждевременных родах, а также выделением микроорганизмов из амниотической жидкости при преждевременных родах и увеличением частоты хорио-амнионита [22].

Также причиной преждевременного разрыва плодных оболочек могут быть приобретенные или врожденные формы дефицита коллагена (синдром ЕЫег-Бап^), дисбаланс микроэлементов, в том числе дефицит меди, являющейся ко-фактором матриксных метал-лопротеаз (ММП) и их ингибиторов [10]. Одним из факторов является оксидантный стресс, связанный с продукцией реактивных кислородных радикалов нейтрофилами и макрофагами при их вовлечении в процесс микробной элиминации, которые вызывают локальную дегенерацию коллагена, истончение и разрыв оболочек путем активации матрикс-ных металлопротеаз, а хлорноватистая кислота непосредственно разрушает коллаген 1-го типа, являющийся структурной основой плодных оболочек [15,17].

Таким образом, ведущую роль в этиологии и патогенезе ПРПО при недоношенной беременности играют факторы, стимулирующие апоптоз, разрушение фосфолипидов и деградацию коллагена соединительнотканного матрикса околоплодных оболочек, преимущественно связанных с действием инфекции.

Диагностика преждевременных родов на сегодняшний день затруднена, так как отсутствует специфическая симптоматика. Диагностическая ценность комплекса стандартных методов исследования (нитразиновый тест, осно-

ванный на определении рН влагалищного секрета; феномен «папоротника», выявляемый при микроскопическом исследовании нативного мазка; маловодие, диагностируемое при ультразвуковом исследовании), используемых при ПРПО, недостаточно высока. По данным ОС.

Яе^о и соавт., чувствительность этих методов составляет 51-98%, а специфичность 1688% [14]. Также для диагностики ПРПО возможно использование амниоцентеза с введением в амниотическую полость индиго-кармина и последующим определением этого красителя во влагалище. Однако инвазивность метода, а также возможность спровоцировать родовую деятельность ограничивают его применение в практическом акушерстве [23]. Экспресс-тест, основанный на определении плацентарного а-микроглобулина-1, является одним из наиболее точных [12].

Врачебная тактика при преждевременных родах с ПРПО зависит от гестационного срока, клинической картины, длительности безводного промежутка. При выборе тактики ведения недоношенной беременности при ПРПО мы должны придерживаться следующих направлений:

1. Повышение жизнеспособности плода (профилактика респираторного дистресс-синдрома плода).

2. При отсутствии возможности пролонгирования беременности - подготовка женщины к родам через естественные родовые пути.

3. Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

4. При наличии противопоказаний для выбора консервативно-выжидательной тактики ведения недоношенной беременности -переход к активной тактике.

Необходимо постоянно сравнивать риски использования консервативно-выжидательной тактики (плодовые риски -недоношенность, неонатальный сепсис, легочная гипоплазия, РДС, контрактуры и деформации, компрессия пуповины; материнские риски - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), хориоамнионит, сепсис, послеродовая гипотония матки, лихорадка и эндометрит в пуэрперальном периоде) с рисками выбора активно выжидательной тактики (преиндукция, индукция родов) или активной тактики (кесарево сечение (КС)) [18].

Противопоказаниями для выбора выжидательной тактики являются хориоамнионит; осложнения беременности, требующие срочного родоразрашения (преэкламп-сия/эклампсия, отслойка плаценты, кровоте-

чение при предлежании плаценты); декомпен-сированные состояния матери; декомпенсиро-ванные состояния плода [8]. Активная тактика также характеризуется возможными рисками развития осложнений, в частности РДС, внутричерепное кровоизлияние у плода, септические осложнения у матери и др. Необходимо учитывать, что частота случаев инфицирования и КС возрастает при отсутствии эффекта от медикаментозного родовозбуждения после 72-часового безводного промежутка [8].

Пролонгирование недоношенной беременности при ПРПО представляет значительный риск для матери, в первую очередь в связи с присоединением инфекционного процесса и развитием гнойно-септических осложнений (ГСО), в большинстве случаев хориоам-нионита (ХА), послеродового эндометрита и реже - сепсиса. К факторам риска реализации гнойно-септических осложнений следует отнести хирургические внутриматочные вмешательства, хроническую урогенитальную инфекцию, разрыв плодных оболочек на фоне пролабирования плодного пузыря, а также антенатальной гибели плода [10].

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем продолжительнее период до развития регулярной родовой деятельности (латентный период).

В пределах первых суток после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются в 26% случаев при массе плода 5001000 г, в 51% при массе плода 1000-2500 г, в 81% случаев при массе плода более 2500 г [4]. Продление безводного промежутка при отсутствии клинических проявлений инфекции способствует созреванию легких плода. Однако пролонгирование беременности возможно только при отсутствии клинических признаков хориоамнионита. При подозрении на хориоам-нионит нужно начинать терапию антибиотиками широкого спектра действия или комбинацией препаратов с учетом необходимости воздействия на все группы возбудителей (аэробы грамположительные, грамотрицательные; анаэробы). Антибактериальная терапия способствует снижению частоты возникновения хориоам-нионита и послеродового эндометрита у матерей, а у новорожденных - частоты развития пневмонии, сепсиса, внутрижелудочковых кровоизлияний, бронхолегочной дисплазии [4].

В структуре заболеваемости и смертности недоношенных при ПРПО основное место занимают: синдром дыхательных расстройств (СДР), внутриутробная инфекция (ВУИ), гипо-

ксическое поражение головного мозга в виде внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ).

СДР проявляется нарастанием симптомов дыхательной недостаточности на фоне угнетения жизненно важных функций организма. Основной причиной развития СДР является дефицит сурфактанта или его инактивация [10]. Степень тяжести и частота реализации СДР прогрессивно снижаются с увеличением срока беременности и степени зрелости плода и составляют около 65% в срок до 30 недель беременности, 35% - в 31-32 недели, 20% - в 33-34 недели, 5% - в 35-36 недель и менее 1% - в 37 недель и более [10].

Одним из наиболее значимых факторов риска неблагоприятных перинатальных исходов является ВУИ. Мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность при ВУИ связана со степенью тяжести воспалительного процесса, зависящего от гестационного возраста плода, типа и вирулентности возбудителя, защитных факторов околоплодных вод и врожденного иммунитета, и составляет, по данным литературы, 14,9 - 16,8% и 5,3 - 27,4% соответственно [5]. Одной из наиболее распространенных клинических форм ВУИ является пневмония (до 80% случаев), связанная, как правило, с аспирацией инфицированными водами [6]. Пневмония часто сочетается с признаками язвенно-некротического энтероколита. Прогрессирова-ние очагов первичного воспаления в легких или кишечнике плода обусловливает возможность развития метастатического гнойного менингита, перитонита, а также внутриутробного сепсиса (до 28% случаев). Одним из основных факторов риска развития неонатального сепсиса является хориоамнионит.

Среди осложнений перинатального периода заслуживают внимания постгипоксиче-ские поражения головного мозга. ПВЛ представляет собой коагуляционный некроз белого вещества с последующей дегенерацией астроцитов с пролиферацией микроглии вследствие гипоксемии и ишемии головного мозга. Осложнения ПВЛ отрицательно влияют на формирование межнейрональных ассоциативных связей, процессы миелинизации белого вещества и могут стать причиной когнитивных нарушений.

ВЖК в структуре смертности недоношенных новорожденных составляют до 25% [5]. Основными факторами риска являются острая гипоксия плода и хориоамнионит. Степень тяжести ВЖК снижается с увеличением гестационного возраста и при родораз-решении путем операции кесарево сечение.

Заключение

При преждевременном разрыве плодных оболочек на сроке гестации 22-25 недель в связи с неблагоприятным прогнозом для плода и высоким риском гнойно-септических осложнений матери целесообразна выжидательная тактика ведения с динамическим наблюдением за беременной (бактериологический посев мочи и отделяемого половых путей с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, контроль за возможным развитием осложнений - отслойка плаценты и тромбоэмболия) без проведения токолитической терапии. При ПРПО на сроке гестации более 25 недель акушерская тактика должна быть направлена на пролонгирование беременности с проведением профилактики РДС плода, применением антибактериальной терапии. Пролонгирование беременности целесообразно до 34 недель гестации - это способствует снижению как перинатальной смертности, так и степени тяжести патологии новорожденных. Показаниями к досрочному родоразрешению при ПРПО являются: ухудшение состояния плода, развитие хориоамнионита и других осложнений, угрожающих жизни матери.

Перинатальные исходы при досрочном разрыве плодных оболочек существенно отличаются от результатов естественных родов после своевременного излития околоплодных вод. До настоящего времени нет единого мнения об акушерской тактике ведения беременности и родов после дородового излития околоплодных вод при недоношенном гестаци-онном сроке. Подавляющее большинство исследователей склоняются к выжидательно консервативной тактике, другие - к активной, то есть к хирургической. Однако оба варианта не лишены определенных недостатков. Анализ современных данных отечественной и мировой литературы свидетельствует о том, что вопрос о тактике ведения родов при недоношенной беременности, осложненной ПРПО, остается до конца нерешенным, требует продолжения многоцентровых исследований, которые позволят проанализировать исходы родов в зависимости от срока беременности, длительности безводного периода, реакции организма женщины и плода на ПРПО, наличия сопутствующей генитальной и экс-трагенитальной патологий, возраста женщины, акушерского и гинекологического анамнеза. На основании полученных данных необходимо разработать практические рекомендации, уделив особое внимание роли ге-нитальной инфекции как наиболее значимой причины ПРПО, ее профилактике и лечению.

Сведения об авторах статьи: Хамадьянов Ульфат Рахимьянович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. E-mail: Akgin1@rambler.ru. Гумерова Ирина Артуровна - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. E-mail: Akgin1@rambler.ru. Хамадьянова Аида Ульфатовна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии N° 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. E-mail: Akgin1@rambler.ru

Галимов Артур Ильдарович - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. E-mail: Akgin1@rambler.ru.

Хамадьянова Светлана Ульфатовна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. E-mail: Akgin1@rambler.ru. Тихонова Татьяна Федоровна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)255-56-35. E-mail: Akgin1@rambler.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1200 с.

2. Ахмадеева, Э.Н. Современные взгляды на гуманизацию медицинского обеспечения новорожденных / Э.Н. Ахмадеева, Ф.М. Латыпова, А.М. Микунов // Практическая медицина. - 2011. - №5(33). - С.38-42.

3. Ефимов, Б.А. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему / Б.А. Ефимов, В.Л. Тютюнник // Русский медицинский журнал - 2008. - Т.16, № 1. - С. 18 - 22.

4. Акушерство и гинекология: клинические рекомендации. Вып. 2 /под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 543 с.

5. Макаров, О.В. Современные перинатальные подходы при ведении недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек / О.В. Макаров, П.В. Козлов, Н.Н. Николаев // Вестник РГМУ. - 2006. - № 4. - С. 64-7.

6. Неонатология: национальное руководство/ под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 749 с.

7. Преждевременные роды: клинический протокол, 2010, ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ / Проект «Мать и Дитя» [Электронный ресурс] // URL: http://refdb.ru/look/2598842.html

8. Преждевременные роды: методическое письмо / З.С. Ходжаева [и др.]. - М., 2011. - 32 с.

9. Преждевременный разрыв плодных оболочек (преждевременное излитие вод): клиническое руководство / О.Р. Баев [и др.]. -М., 2013. - 35 с.

10. Преждевременный разрыв плодных оболочек: этиология, перинатальная патология, гнойно-септические осложнения / О.В. Макаров [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2014. - Т. 13, № 6. - С. 42-48.

11. Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности / О.В. Макаров [и др.] // Вестник РГМУ. - 2009. - № 4. - С.70-75.

12. Радзинский, В.Е., Ордиянц, И.М. Преждевременный разрыв плодных оболочек: информационное письмо. - М.: Медиабюро StatusPraesens, 2011. - 20 c.

13. Тихомиров, А.Л. Инфекции влагалища: взгляд гинеколога. Рациональная терапия кандидозного и смешанного вульвовагинитов / А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник // Венеролог. - 2006. - № 2. - С. 18-21.

14. Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: identification of spontaneous preterm labor, diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth / GC Di Renzo [et al.] // J Maternal Fetal Neonatal Med. - 2011. - Vol. 24(5). -P. 659-67.

15. Li W. The role of prostaglandins in the mechanism of lipopolysaccharide-induced proMMP 9 secretion from human placenta and fetal membrane cells / W Li, E Unlugedik, AD Bocking. // Biol Reprod. - 2007. - Vol. 76(4). - P. 654-9.

16. Maternal and neonatal risk factors for early-onset group B streptococcal disease: a case control study / Al-Kadri HM [et al.] // Int J Womens Health. - 2013. - Vol. 29(5). - P. 729-35.

17. Midtrimester amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 (MMP-8) levels above the 90th percentile are a marker for subsequent preterm premature rupture of membranes / JRJr Biggio [et al.] // Amer J Obstet Gynecol. - 2005. - Vol. 192(1). - P. 109-13.

18. Mohr T. Premature rupture of the membranes // Gynecol Endocrinol. - 2009. - Vol. 5, № 1. - P. 28-36.

19. Morales, WJ Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceding pregnancy and bacterial vaginosis: A placebo-controlled, double-blind study/ WJ Morales, Schorr Steve, J Albritton. Amer // J Obstet Gynecol. - 1994. - Vol. 171. - P. 345-9.

20. Preterm labor associated with subclinical amniotic fluid infection and with bacterial vaginosis / M.G. Gravett [et al.] // Obstet. and Gynec. - 1986. - Vol. 67. - P. 29-37.

21. Risk of Early-Onset Neonatal Infection with Maternal Infection or Colonization: A Global Systematic Review and Meta-Analysis. / Chan GJ [et al.] // PLoS Med, 2013 DOI: 10.1371/journal.pmed.1001502.

22. Spontaneous early preterm labour associated with abnormal genital bacterial colonization / RF Lamont [et al.] // Brit. J. Obstet. Gynaecol. - 1986. - Vol. 93. - P. 804-10.

23. Van der Ham, D.P. Prelabour rupture of membranes: overview of diagnostic methods / D.P. Van der Ham, A Van Teeffelen, B.W Mol // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol. 24(6). - P. 408-12.