СПОСОБ ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЭНУКЛЕАЦИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR TRANSRECTAL ULTRASONIC SCANNING IN CARRYING OUT TRANSURETHRAL LASER ENUCLEATION OF PROSTATE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к урологии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано в качестве дополнительного метода визуализации для оценки границ производимой энуклеации, а также оценки количества резидуальной (остаточной) ткани гиперплазии предстательной железы в режиме реального времени.
Прототипом изобретения является способ интраоперационного использования ультразвукового сканирования при трансуретральной резекции предстательной железы, заключающийся в том, что ультразвуковой трансректальный датчик использовался ситуационно, т.е. он устанавливался эндоректально при необходимости, по проведению этапа операции, а потом удалялся, так как форма датчика мешала работе рук хирурга [Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А., Цариченко Д.Г., Локшин К.Л., Харчилава P.P. Интраоперационное трансректальное УЗИ при трансуретральной электорезекции гиперплазии простаты // SonoAce-Ultrasound, 2005 г., №13, 29-33]. Недостатком способа является отсутствие возможности использования интраоперационного сканирования предстательной железы в режиме реального времени на всех этапах проводимого оперативного вмешательства.
Задачей изобретения является разработка способа трансректального ультразвукового сканирования в режиме реального времени при проведении трансуретральной лазерной энуклеации предстательной железы.
Технический результат при использовании изобретения -дополнительная визуализация границы между узлами гиперплазии и тканью предстательной железы, снижение риска интраоперационных осложнений, таких как перфорация капсулы предстательной железы, а также контроль наличия резидуальных тканей узлов гиперплазии, сокращения продолжительности операции.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. После предварительной предоперационной обработки датчика производят установку датчика эндоректально с использованием одноразового презерватива для ультразвуковых исследований, в стандартном для данного вида лечения положении пациента - литотомическом, с последующей его фиксацией медицинским пластырем или клейкой лентой к коже промежности и задней поверхности бедер. Датчик устанавливают до обработки операционного поля. Причем используют микроконвексный L-образный датчик 6V1A с частотой 3-9 МГц, к ультразвуковому сканеру производства компании Sonoscape, рекомендованный для малоинвазивных манипуляций, проводимых в гинекологии. Трансректальное интраоперационное сканирование включает исследование в В-режиме. Непосредственно перед началом этапов энуклеации проводят исследование в В-режиме, включающее определение положения, размеров, формы, контуров, эхогенности и эхоструктуры предстательной железы, узлов гиперплазии, их объем, особенности их строения оценки состояния окружающих тканей, мочеполовой диафрагмы, шейки мочевого пузыря.
Изобретение иллюстрируется следующими чертежами: на фиг. 1 изображена сонограмма предстательной железы перед оперативным вмешательством; на фиг. 2 - продольный разрез на 5 часах от шейки мочевого пузыря до проксимальной части семенного бугорка; на фиг. 3 - продольный разрез на 7 часах от шейки мочевого пузыря до проксимальной части семенного бугорка; на фиг. 4 - разрез у основания боковой доли, проксимальнее наружного сфинктера, на 4-5 часах; на фиг. 5 - продольный разрез на 12 часах от шейки мочевого пузыря до дистальной границы боковых долей; на фиг. 6 - последующая поочередная энуклеация боковых долей; на фиг. 7 - ложе энуклеированных узлов гиперплазии. Контроль гемостаза и удаление резидуальных тканей.
Таким образом, вне зависимости от методики производимых разрезов и энуклеации узлов гиперплазии, дополнительная визуализация при использовании трансректального ультразвукового сканирования интраоперационно позволяет снизить риск интраоперационных осложнений, таких как перфорация капсулы предстательной железы, а также контроль наличия резидуальных тканей узлов гиперплазии. Использование трансректального L-образного датчика в В-режиме позволяет проводить разрезы и энуклеацию гиперплазированной ткани под визуальным контролем, позволяя оценить глубину разрезов, адекватность направления движения рабочего инструмента, объективно оценивать объем удаляемой ткани, тем самым снижать вероятность перфорации капсулы предстательной железы, оценивать количество резидуальной ткани в режиме реального времени.
Показания к использованию ультразвукового трансректального ультразвукового сканирования: пациенты, которым планируется проведение трансуретральной лазерной энуклеации тканей гиперплазии предстательной железы, особенно пациенты, имеющие анатомические особенности строения предстательной железы, особенности строения узлов гиперплазии, а также хирургам, имеющим небольшой опыт трансуретральной лазерной энуклеации тканей гиперплазии предстательной железы.
Противопоказания: пациенты, имеющие особенности строения прямой кишки, которым физически не представляется возможным проведение трансректального ультразвукового сканирования.
Учитывая, что перед данным видом оперативного вмешательства в обязательном порядке пациентам проводится очистительная клизма, специальной подготовки пациентов к интраоперационному трансректальному сканированию с использованием трансректального датчика не требуется.
Авторами в доступной научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений об известности использования трансректального ультразвукового сканирования при проведении трансуретральной лазерной энуклеации предстательной железы интраоперационно, в режиме реального времени, на протяжении всех этапов операции. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Предлагаемый способ трансректального ультразвукового сканирования в режиме реального времени при проведении трансуретральной лазерной энуклеации предстательной железы позволяет прецизионно проводить лазерную энуклеацию тканей гиперплазии предстательной железы, объективно оценивая объем удаляемой ткани, тем самым снижать вероятность перфорации капсулы предстательной железы, оценивать количество резидуальной ткани в режиме реального времени. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».
3
3
Лазерная энуклеация предстательной железы под контролем ТРУЗИ в режиме реального времени была проведена 6 пациентам с диагнозом "гиперплазия предстательной железы", у которых значения объема предстательной железы колебались от 49 до 74 см (в среднем 58 см).
Полученные результаты имеют следующие характеристики. Использование ТРУЗИ с внутриполостным трансректальным датчиком L-формы при трансуретральной лазерной энуклеации предстательной железы обеспечивает дополнительную визуализацию на каждом этапе оперативного вмешательства в режиме реального времени, и вне зависимости от методики производимых разрезов и энуклеации, позволяет прецизионно проводить лазерную энуклеацию тканей гиперплазии предстательной железы, объективно оценивая объем удаляемой ткани, тем самым снижать вероятность перфорации капсулы предстательной железы, адекватно оценивать количество резидуальной ткани. Ввиду своей формы трансректальный датчик не мешал оперирующему хирургу, его эндоректальное расположение не изменяло амплитуды и необходимого объема движения рук при проведении лазерной энуклеации гиперплазии предстательной железы.
Преимущества предлагаемого метода
Оперируемый пациент не несет лучевой нагрузки, и как следствие данного момента, возможность интраоперационного использования ТРУЗИ с внутриполостным трансректальным датчиком в режиме реального времени на протяжении всех этапов проводимого оперативного вмешательства. Наличие L-образного трансректального датчика не мешает оперирующему хирургу, не изменяет амплитуды и необходимого объема движения рук для проведения лазерной энуклеации гиперплазии предстательной железы.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.
3
3
Больной А. поступил с диагнозом: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (N40.0), 2 ст. Осложнение основного заболевания: хроническая задержка мочеиспускания. Пациент предъявлял жалобы на учащенное затрудненное мочеиспускание небольшими порциями, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, ночные позывы к мочеиспусканию до 3-4 раз за ночь. В анамнезе на протяжении более 8 лет у пациента имеется доброкачественная гиперплазия предстательной железы, наблюдался у уролога по месту жительства. На протяжении последних 5 лет, вначале в прерывном режиме, далее на протяжении 2 лет в непрерывном режиме получал терапию препаратами группы альфа-адреноблокаторов (таблетки Кардура 2 мг, 4 мг; капсулы Омник, таблетки Омник-Окас), препаратами группа ингибиторов фермента 5-альфа-редуктазы (капсулы Аводарт, на протяжении 6 месяцев). В последние 4 месяца не отмечал положительного эффекта от проводимой консервативной терапии. На момент обращения IPSS 23 балла, Q1 5 баллов; по данным урофлоуметрии обструктивный тип мочеиспускания: максимальная скорость потока мочи 7 мл/сек, средняя скорость мочи 5 мл/сек, остаточной мочи до 220 мл. По данным микроскопии секрета предстательной железы у пациента исключена роль воспалительных процессов в предстательной железе. По данным трансректального ультразвукового сканирования объем предстательной железы 55 см, узлов гиперплазии суммарно 19 см. Уровень простатоспецифического антигена (общий) 1,21 нг/мл. По данным результатов комплексного уродинамического исследования была исключена роль нейрогенных заболеваний мочевого пузыря.
С целью восстановления адекватного мочеиспускания пациенту было назначено оперативное лечение: лазерная энуклеация узлов гиперплазии предстательной железы. Оперативное вмешательство проводилось с использованием интраоперационного трансректального ультразвукового сканирования, в режиме реального времени. После предварительной предоперационной обработки датчика, произведена его установка эндоректально с использованием одноразового презерватива для ультразвуковых исследований, в стандартном для данного вида лечения положении пациента - литотомическом, с последующей его фиксацией медицинским пластырем или клейкой лентой к коже промежности и задней поверхности бедер. Датчик устанавливался до обработки операционного поля. Непосредственно перед началом этапов энуклеации проводилось исследование в В-режиме, включающее определение положения, размеров, формы, контуров, эхогенности и эхоструктуры предстательной железы, узлов гиперплазии, их объем, особенности их строения, оценки состояния окружающих тканей, мочеполовой диафрагмы, шейки мочевого пузыря (фиг. 1). Лазерная энуклеация проводилась по методике Питера Джиллинга (Peter Gilling), сонограммы, полученные на разных этапах лазерной энуклеации, приведены на фиг. 2-7. Общее время операции составило 1 час 10 минут. За время операции не было отмечено каких-либо интраоперационных осложнений (нарушение границ энуклеации с перфорацией капсулы предстательной железы; травмирования и перфорации стенки мочевого пузыря во время проведения морцелляции, осложнений, связанных с проведением и установкой уретрального катетера). Учитывая отсутствие интраоперационных осложнений, уретральный катетер у пациента был установлен без натяжения и удален на 3-и сутки после проведенного оперативного лечения. Пациент с рекомендациями выписан на 4 сутки после проведенного оперативного лечения.