СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
METHOD FOR PREDICTION OF DISEASE OUTCOME IN PATIENTS WITH GASTRIC CANCER AFTER SURGICAL MANAGEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для прогнозирования исхода заболевания у больных раком желудка после хирургического лечения.
По данным мировой статистики рак желудка занимает пятое место среди онкологической заболеваемости, ежегодно поражает около 1 миллиона человек (см. Ferlay J. et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013; 49:1374-1403; Stewart BW, Wild CP, editors. World cancer report 2014. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2014 (http://publications.iarc.fr/Non-Series-Publications/World-Cancer-Reports/World-Cancer-Report-2014)) и является второй по распространенности причиной смерти от рака (см. Sitarz R. et al. Gastric cancer: epidemiology, prevention, classification, and treatment. Cancer Manag Res. 2018 Feb 7; 10:239-248. doi: 10.2147/CMAR.S149619). В России рак желудка занимает 4 место по заболеваемости злокачественными заболеваниями у мужчин (7,8%) и 5 место - у женщин (4,8%), а по смертности находится на 2 месте после рака легкого у мужчин и рака молочной железы у женщин. Увеличение удельного веса новообразований желудка в возрастной группе 60 лет и старше до 8,0% у мужчин и 5,9% у женщин определяет повышение их значимости с возрастом. За период с 2006 г. по 2016 г. в нашей стране раком желудка заболело 244205 мужчин и 186157 женщин, умерло 210190 мужчин и 157937 женщин (см. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2018. 250 с. ISBN 978-5-85502-234-6).
Несмотря на разработку новых способов лечения, частота рецидивов рака желудка остается высокой, особенно у пациентов с поздней стадией заболевания (см. Coburn N. et al. Staging and surgical approaches in gastric cancer: A systematic review. Cancer Treat. Rev. 2018, 63, 104-115). Показана высокая вероятность развития локорегиональных рецидивов, перитонеальных рецидивов и отдаленных метастазов у больных с III стадией (см. Chang JS et al. Patterns of regional recurrence after curative D2 resection for stage III (N3) gastric cancer: implications for postoperative radiotherapy. Radiother Oncol. 2012; 104:367-373). Eom et al. (2010) обнаружили, что гематогенный метастаз наиболее распространен среди пациентов с ранним рецидивом, а локорегиональный и перитонеальный рецидив - у пациентов с поздним рецидивом через один год после лечебной резекции (см. Eom BW et al. Predictors of timing and patterns of recurrence after curative resection for gastric cancer. Dig Surg. 2010; 27:481-486). По данным других клинических исследований 30-54% пациентов имели перитонеальный рецидив вне зависимости от ранней или поздней стадии заболевания (см. Youn HG et al. Recurrence after curative resection of early gastric cancer. Ann Surg Oncol. 2010; 17:448-454; см Deng J et al. Investigation of the recurrence patterns of gastric cancer following a curative resection. Surg Today. 2011; 41:210-215). Недавнее исследование 1178 пациентов с метастатическим или рецидивирующим раком желудка показало, что около 46% пациентов имели перитонеальные метастазы, а около 30% - метастазы в печени (см. Jo JC et al. Serum CA 19-9 as a prognostic factor in patients with metastatic gastric cancer. Asia Рас J Clin Oncol. 2013; 9:324-330).
Результаты рандомизированных исследований и мета-анализа показывают, что послеоперационная лучевая терапия играет ведущую роль в снижении локально-регионального рецидивирования и увеличении безрецидивной выживаемости у пациентов с распространенным раком желудка. Однако при выборе лечения необходим мультимодальный подход и учет особенностей отдельных пациентов (см. Agolli L., Nicosia L. Between evidence and new perspectives on the current state of the multimodal approach to gastric cancer: Is there still a role for radiation therapy? World J Gastrointest Oncol. Sep 15, 2018; 10(9): 271-281. doi: 10.4251/wjgo.v10.i9.271). Предлагается также проведение адъювантной внутрибрюшинной химиотерапии сразу после резекции у пациентов с высоким риском перитонеального рецидива (см. Matharu G et al., Systematic review of intraperitoneal chemotherapy for gastric cancer. Br J Surg. 2011; 98:1225-1235). Таким образом, индивидуализированный подбор пациентов, подверженных высокому риску перитонеального рецидива, имеет решающее значение для выбора тактики дальнейшего лечения.
Доказано, что наличие злокачественных клеток в брюшине во время операции может привести к перитонеальному рецидиву (см. Kojima N et al. Evaluation of carcinoembryonic antigen mRNA in living, necrotic, and apoptotic gastric cancer cells by reverse transcriptase-polymerase chain reaction. Surg Today. 2003; 33:839-846; To EM et al. Gastric cancer cell detection in peritoneal washing: cytology versus RT-PCR for CEA transcripts. Diagn Mol Pathol. 2003; 12:88-95), однако считают, что цитологическое исследование перитонеальных жидкостей для прогнозирования перитонеального метастаза непрактично и нерентабельно (см. De Andrade JP, Mezhir JJ. The critical role of peritoneal cytology in the staging of gastric cancer: an evidence-based review. J Surg Oncol. 2014; 110:291-297). Кроме того недавнее проспективное клиническое исследование показало, что перитонеальная промывная цитология не могла предсказать перитонеальный рецидив или выживание у больных раком желудка (см. Kang KK et al. Conventional cytology is not beneficial for predicting peritoneal recurrence after curative surgery for gastric cancer: results of a prospective clinical study. J Gastric Cancer. 2014; 14:23-31). Считают также, что внутриоперационная макроскопическая оценка серозных изменений может быть полезна для прогноза риска перитонеального рецидива у пациентов с резекцией рака желудка (см. Yoo С et al. Intraoperatively assessed macroscopic serosal changes in patients with curatively resected advanced gastric cancer: clinical implications for prognosis and peritoneal recurrence. Ann Surg Oncol. 2015; 22:2940-2947). При трактовке результатов генетических исследований с использованием генов карциноэмбрионального антигена (CEA), гепараназы, матричной металлопротеиназы-7, цитокератина 20, теломеразы, цитокеразы и связанного с меланомой гена в одиночном варианте или в комбинации (см. Jeon СН et al., Prognostic value of genetic detection using CEA and MAGE in peritoneal washes with gastric carcinoma after curative resection: result of a 3-year follow-up. Medicine (Baltimore) 2014; 93:e83; Yabusaki N. et al. Clinical significance of zinc-finger E-box binding homeobox 1 mRNA levels in peritoneal washing for gastric cancer. Mol Clin Oncol. 2015; 3:435-441), следует учитывать проблему ложноположительных случаев, поскольку амплифицированная мРНК может быть получена из мертвых клеток или фагоцитов, которые охватили опухолевые клетки, а также из гемопоэтических клеток в воспалительном инфильтрате (см. Kowalewska М et al. Carcinoembryonic antigen and cytokeratin 20 in peritoneal cells of cancer patients: are we aware of what we are detecting by mRNA examination? Br J Cancer. 2008; 98:512-513; author reply 514).
Из патентных источников известен «Способ прогнозирования метастазирования опухолевого процесса у больных раком желудка» (Патент на изобретение RU 20455924 С1, опубл. 20.07.2012 г., Бюл. №20), согласно которому при снижении в периферической венозной крови моноцитов и увеличении концентрации фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) прогнозируют высокую вероятность метастазирования. Однако данные о связи использованных показателей с исходом заболевания отсутствуют.
Известен «Способ прогнозирования метастазов у больных раком желудка» (Патент на изобретение RU 2445632 С1, опубл. 20.03.2012 г., Бюл. №8). В данном способе проводят иммуногистохимическое исследование маркера пролиферативной активности Ki-67 и маркеров апоптоза р53 и bcl-2. Однако данные показатели варьируют в зависимости от гистологии опухоли. Недостатками способа являются также сложность, длительность и высокая стоимость проведения анализа, связанная с иммуногистохимическим исследованием.
Для повышения информативности предложен «Способ оценки степени риска неблагоприятного исхода заболевания у больных раком желудка» (Патент на изобретение RU 2662085 С1, опубл. 23.07.2018 г., Бюл. №21), при котором в опухоли желудка определяют общую кальпаиновую активность, химотрипсинподобную тотальную активность протеасом, активность 26S и 20S пулов протеасом, содержание субъединиц сумма α Σα, содержание субъединицы LMP7, содержание субъединицы LMP2, содержание субъединицы РА28β, содержание субъединицы Rpt6, затем с учетом возраста и клинико-морфологических данных пациентов рассчитывают значения дискриминантных функций Y1, Y2 по уравнениям, включающим вышеперечисленные показатели и на основании разработанной математической модели, прогнозируют исход заболевания. К недостаткам данного способа можно отнести сложность использования формулы изобретения в рутинной практике, а также достаточную сложность и стоимость проводимых исследований.
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, сохраняется необходимость разработки патофизиологически обоснованных, простых в исполнении и не требующих больших затрат способов прогнозирования исхода заболевания при раке желудка.
Общепризнанной является роль оксидативного стресса при опухолевом росте (см. Prasad S et al. Reactive oxygen species (ROS) and cancer: Role of antioxidative nutraceuticals. Cancer Letters. 2017; 387:95-105). Малоновый диальдегид (МДА) является единственным продуктом перекисного окисления липидов (ПОЛ), соответствующим уровню доказательности А для оценки выраженности оксидативного стресса (см. Проскурнина Е.В. Методы оценки свободнорадикального гомеостаза крови. Автореферат дисс… д.м.н., М.: 2018.51 с.). К ферментам первой линии антиоксидантной защиты относится каталаза. Эти общедоступные показатели были использованы при разработке нашего способа оценки исхода заболевания у больных раком желудка.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является прогнозирование исхода заболевания у больных раком желудка после хирургического лечения.
Технический результат достигается тем, что в образцах опухолевой ткани, взятых во время операции у больных раком желудка, определяют содержание малонового диальдегида и активность каталазы, рассчитывают соотношение уровня малонового диальдегида к активности каталазы, и при его значении 0,150±0,030 прогнозируют благоприятный исход заболевания, а именно отсутствие рецидивов и/или метастазов в ближайшие сроки наблюдения; а при значении соотношения 0,380±0,123 прогнозируют неблагоприятный исход заболевания, а именно наличие рецидивов и/или метастазов в ближайшие сроки наблюдения и высокую вероятность смерти больных; при значениях между указанными интервалами считают результат не определенным.
2
2
Способ осуществляется следующим образом. Во время оперативного вмешательства у больных раком желудка забирают образцы опухолевой ткани и замораживают их для дальнейшего хранения при температуре -30°С, с последующим биохимическим исследованием. В 10% (масса/объем) гомогенатах тканей, приготовленных на 0,04М Tris-HCl буфере рН 7.4, определяют общепринятыми спектрофотометрическими методами уровень МДА (нмоль/мл 10% гомогената ткани) и активность каталазы (ммоль HO/мин⋅г белка). Рассчитывают соотношение уровня МДА к активности каталазы в гомогенате ткани опухоли больного. Данный показатель можно рассматривать как коэффициент эффективности работы антиоксидантной системы. При его значении 0,150±0,030 (от 0,120 до 0,191) прогнозируют благоприятный исход заболевания - отсутствие развития рецидивов и/или метастазов в ближайшие сроки наблюдения, а при значении 0,380±0,123 (от 0,257 до 0,617) прогнозируют неблагоприятный исход заболевания - развитие рецидивов и/или метастазов и высокую вероятность гибели больных в ближайшие сроки наблюдения. При значениях соотношения между указанными интервалами считают результат не определенным.
Изобретение «Способ прогнозирования исхода заболевания у больных раком желудка после хирургического лечения» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области прогнозирования исхода онкологического заболевания.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть воспроизведено и многократно повторено в лечебных учреждениях здравоохранения.
Данные, полученные при анализе показателей 15 больных раком желудка, прооперированных в клинике РНИОИ в период с декабря 2016 г. по май 2017 г., представлены в таблице.
Примечание: р - статистическая значимость различий между группами с благоприятным и неблагоприятным исходом заболевания.
Приводим клинические примеры применения способа.
Клинический пример №1.
Больная Г., 1962 года рождения, поступила в отделение абдоминальной онкологии №2 ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России 20.04.2017 г. с диагнозом: (С16.3) ЗНО антрального отдела желудка, St II (T3N0M0), клиническая группа 2. Интраоперационно поставлен диагноз: опухоль антрального отдела желудка. Г/а: недифференцированный рак в сочетании с перстневидноклеточным раком, инвазией всей толщи стенки желудка. Выполнено оперативное вмешательство (21.04.2017 г.) - резекция желудка дистальная-субтотальная по Бильрот-II, лимфаденэктомия D2. Послеоперационный период протекал без осложнений.
2
2
Во время проведения операции у больной были взяты образцы ткани опухоли. В 10% гомогенате определены содержание МДА - 1,04 нмоль/мл, активность каталазы - 4,02 мкмоль HO/мин.⋅мг белка, соотношение МДА/каталаза равно 0,259, что указывало на неблагоприятный исход - возможность прогрессирования процесса.
В июле 2017 г. у больной выявлены клинические признаки прогрессирования заболевания. СРКТ органов грудной клетки брюшной полости и м/таза (от 26.07.2017) - Матка 3.8×4.6 см, придатки не визуализируются. Состояние после резекции желудка. В области анастомоза утолщены стенки до 2.2 см. Аксиллярные л/у слева 1.1 см.
Умерла в сентябре 2017 г.
Клинический пример №2.
Больной Ж., 1965 года рождения. 24.01.2016 обследовался в консультативно-диагностическом отделении ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России. 26.01.2017 госпитализирован в отделение абдоминальной онкологии №3 с диагнозом: (С16.0) местно-распространенное ЗНО кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, поджелудочную железу, St.IIIC (T4bpN1M0), кл. гр. 2. После проведения предоперационной подготовки 30.01.2017 г. выполнено оперативное вмешательство - торакофренолапаротомия слева по Осава-Гэрлоку, гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, лимфаденэктомия D2. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Г/а: G2 аденокарцинома, с изъязвлением, прорастанием всех слоев стенки желудка, с инвазией субсерозной жировой клетчатки, периневральных пространств и поджелудочной железы. По линиям резекции, в большом сальнике и л/у чревного ствола - опухоли нет. В селезенке полнокровие.
2
2
Во время проведения операции у больного были взяты образцы ткани опухоли. В 10% гомогенате определены содержание МДА - 1,44 нмоль/мл, активность каталазы - 3,57 мкмоль HO/мин.⋅мг белка, соотношение МДА/каталаза равно 0,403, что указывало на неблагоприятный исход -возможность прогрессирования процесса.
СРКТ от 09.04.18 - КТ признаки образований печени метастатического характера.
Клинический пример №3.
Больной Е., 1965 года рождения, поступил в отделение абдоминальной онкологии №3 ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России 30.11.2016 г., с диагнозом: (С16) ЗНО кардиального отдела желудка St.IIA (T3N0M0), кл.гр.2.; Г/а: G2 тубулярная аденокарцинома. Выполнено оперативное вмешательство (01.12.2016 г.): лапаротомия, гастрэктомия, лимфаденэктомия D2.
2
2
Во время проведения операции у больного были взяты образцы ткани опухоли. В 10% гомогенате определены содержание МДА - 0,672 нмоль/мл, активность каталазы - 3,686 мкмоль НО/мин.⋅мг белка, коэффициент МДА/каталаза равен 0,182, что позволяло прогнозировать благоприятный исход - отсутствие рецидивов или метастазов.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи из брюшной полости удалены на 8-9 сутки. Г/а - G2 тубулярная аденокарцинома с изъязвлением, прорастанием всех слоев стенки желудка, с инвазией субсерозной жировой клетчатки, с распространением в подслизистый и мышечные слои. В лимфатических капиллярах опухолевые эмболы. В слизистой пищеводно-желудочного соединения хроническое умеренно-выраженное воспаление, очаги кишечной метаплазии. По линиям резекции опухоли нет. В клетчатке сальника опухоли нет. В л/у (7) синус-гистиоцитоз, фолликулярная гиперплазия, метастазов нет.
СРКТ органов брюшной полости и малого таза (29.07.2018) - легкие без очагов; жидкости в синусах нет. Печень диффузно-неоднородна; селезенка без очагов, поджелудочная железа не увеличена; структура однородна; почки не изменены; забрюшинные л/у - перигастральные до 1,5 см, асцита нет. В полости малого таза патологических объемных образований нет.
До настоящего времени находится на диспансерном наблюдении без признаков прогрессирования процесса (рецидив и отдаленные метастазы отсутствуют).
Данным способом обследовано 15 первичных больных с гистологически подтвержденным диагнозом рака желудка (T3-4aNxM0), прооперированных в клинике РНИОИ в период с декабря 2016 г. по июнь 2017 г. У 7 пациентов выявлена аденокарцинома G2, у 3 пациентов - G3, у 2 пациентов - G3+G4, аденокарцинома G3 с наличием перстневидных компонентов - у 3 пациентов. Диагностика и лечение основывались на результатах клинического и гистологического заключения в соответствии с отраслевыми стандартами и алгоритмами объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований желудка. Гистологический анализ опухоли соответствовал требованиям, предъявляемым к заключению после хирургического лечения. В послеоперационном периоде все больные получали противоопухолевую лекарственную терапию по схеме: FOLFOX. Обязательным условием включения в обследование было добровольное информированное согласие больных, поступивших на противоопухолевое лечение в РНИОИ. Средний возраст больных составил 64,6±1,3 г.; мужчин было 11, женщин - 4. У 6 из всех обследованных больных, соотношение содержания МДА к активности каталазы в опухолевой ткани, взятой во время операции, составляло 0,150±0,030 - у данных больных наблюдается ремиссия, живы без рецидивирования и прогрессирования заболевания до настоящего времени. У 9 больных соотношение содержания МДА к активности каталазы в опухолевой ткани было 0,380±0,123; у этих пациентов было выявлено прогрессирование злокачественного процесса на этапах динамического наблюдения через 2-18 месяцев после операции, из них 6 больных умерли в срок от 1 месяца до 1,5 лет.
Технико-экономическая эффективность данного способа заключается в том, что способ позволяет объективно прогнозировать исход заболевания у больных раком желудка после хирургического вмешательства вне зависимости от морфологической природы опухоли, пола и возраста больных, и при установлении высокой вероятности неблагоприятного исхода заболевания, изменять тактику противоопухолевого лечения.