Хирургическое лечение больных с билиарным илеусом

атаки». При наблюдении за больными рецидив кист в сроки до 2 лет выявлен у 5 пациентов. Трое из них оперированы.

В последние годы в связи с тем, что количество рецидивов кист после пункционных методов лечения составило 10%, в нашей клинике стали шире использовать эндохирургический метод лечения. Оперировано 22 больных в возрасте от 25 до 48 лет. Наиболее часто кисты локализовались в V-VI-VII сегментах правой доли печени. В сочетании с эндоскопической холецист-эктомией операции выполнены 15 пациентам. Для иссечения выступающей части кисты использовался стандартный набор лапароскопических инструментов. После визуальной оценки состояния печени производилась пункция кисты с обязательным морфологическим исследованием содержимого, стенки, находившиеся вне печеночной паренхимы, иссекались. Гемостаз достигался электро-, лазерной или ультразвуковой коагуляцией, клипированием. Важным этапом является деэпителизация остаточной полости с применением электрокоагуляции или лазерного излучения, которое практически полностью исключает возможность повреждения располагающихся в окружающей паренхиме печени сосудисто-секреторных структур. У одной пациентки произведена резекция печени с кистой в пределах здоровых тканей.

Во время эндоскопических операций (у всех 10 больных, одновременно с лапароскопической холе-цистэктомией) при наличии аденом (2 пациента), узловой нодулярной гиперплазии (7), гемангиомы ложа желчного пузыря (1) производилось рассечение печеночной паренхимы над образованием с последующим удалением очаговых образований. Гемостаз достигался электрокоагуляцией. Интраоперационных осложнений не было.

Анализ отдаленных результатов показывает, что видеолапароскопическое лечение больных с очаговыми доброкачественными образованиями печени является эффективным вмешательством с малой частотой интраоперационных осложнений. Не отме-

чено случаев перехода к лапаротомному доступу. Осложнений и рецидивов кист после хирургических вмешательств не было. Применение малоинвазив-ных технологий в лечении больных с кистами печени позволяет избежать возможных осложнений основного заболевания и травматичных открытых оперативных вмешательств.

Таким образом, видеолапароскопические оперативные вмешательства должны шире использоваться в лечении больных с очаговыми доброкачественными образованиями печени.

Видеолапароскопические технологии могут применяться при поверхностной или краевой локализации очаговых образований печени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альперович Б. И., Вишневский В. А., Шабунин А. В. Доброкачественные опухоли печени. - Томск: Красное знамя, 1998. - 306 с.

2. Бахтин В. А., Янченко В. А., Киров М. А. Хирургическая тактика при непаразитарных кистах печени // Вятский мед. вестник. - 2006. - № 2. - С. 72-73.

3. Бордуновский В. П., Бондаревский И. Я., Збицкий А. Д. Видеолапароскопическое удаление истинных кист печени // Вятский мед. вестник. - 2006. - № 2. - С. 73-74.

4. Вишневский В. А., Кубышкин В. А., Чжао А. В., Икрамов Р. З. Операции на печени: Руководство для хирургов. - М.: Миклош, 2003. - 160 с.

5. Buell J. F., Thomas M. T., Rudich S., Marvin M., et al. Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures // An. surg. - 2008. - Vol. 248. № 5. - P. 475-486.

6. Buell J. F., Cherqui D., Geller D. A., O'Rourke N., et al. The International positionon laparoscopic liver surgery: The louisville statement, 2008 // An. surg. - 2009. - Vol. 250. № 9. -P. 825-830.

7. Edwin B., Nordin A., Kazaryan A. M. Laparoscopic liver surgery: new frontiers // Scand. j. surg. - 2011. -Vol. 100. № 1. - P. 54-65.

8. Marvin M. R., Buell J. F. Laparoscopic liver surgery // Adv. surg. - 2009. - Vol. 4. № 2. - P. 159-173.

Поступила 23.05.2013

А. Я. КОРОВИН, И. В. БОЧКАРЁВА, В. А. КУЛИШ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БИЛИАРНЫМ ИЛЕУСОМ

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +7-988-244-69-44. Е-mail: kuman52@mail.ru

В клинике оперировано 48 пациентов с желчно-каменной кишечной непроходимостью, которая диагностирована до операции в 54,2% случаев. Преобладала высокая непроходимость - 77,1%. Одноэтапное устранение непроходимости и радикальная санация внепеченочных желчных путей выполнены у 81,3% больных, в 5 случаях лапароскопически. Сделано заключение о перспективности мини-ивазивных способов лечения данной патологии.

Ключевые слова: билиодигестивные свищи, кишечная непроходимость, лапароскопия.

A. Ja. KOROVIN, I. V. BOCHKAREVA, V. A. KULICH SURGICAL TREATMENT OF BILIARY ILEUS

Chair of surgery with the course of anesthesiology and critical care medicine, Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. +7-988-244-69-44. Е-mail: kuman52@mail.ru

In the clinic 48 patients were operated on biliary ileus which was diagnosed in 54,2% cases in preoperative period. Diagnose of proximal ileus was made in 77,1% cases. One-stage surgical procedure of ileus and radical sanitation of extra-liver biliary ducts was performed in 81,3% patients (in 5 cases all steps were done laparoscopically). The availability of minimally invasive surgical treatment in cases of biliary ileus was described.

Key words: biliary-digestive fistula, ileus, laparoscopy.

Введение

Рост заболеваемости желчно-каменной болезнью приводит к увеличению таких ее серьезных осложнений, как внутренние билиодигестивные свищи и кишечная непроходимость в результате обтурации просвета кишки желчными камнями. Желчно-каменная обтурационная тонкокишечная непроходимость (ЖКОТН) встречается у 3% всех больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, или 0,2-0,6% от всех оперированных по поводу желчно-каменной болезни, и представляет собой сложную диагностическую и хирургическую проблему [1, 2, 6].

Имеются различные тактические подходы к лечению билиарного илеуса [8]. Большинство авторов склоняются к двухэтапному лечению: на первом этапе предлагается устранять кишечную непроходимость, а при благоприятном исходе и отсутствии противопоказаний выполнять холецистэктомию с ликвидацией билиодигестивного свища или ограничиваться энтеро-литотомией [1, 6]. Однако имеется точка зрения, предполагающая радикальное лечение - одномоментное устранение кишечной непроходимости и билиодиге-стивного свища. М. E. Franklin и др. 1994 [5] впервые выполнили лапароскопическую одномоментную операцию при билиарном илеусе (БИ), подобные операции редки до настоящего времени [7]. Немногим чаще выполняются и лапароскопически ассистированные эн-теролитотомии [4], в Medline есть сведения всего о 30 подобных операциях из 400 при билиарном илеусе [3]. Вопросы мини-инвазивного лечения данной категории пациентов детально не исследованы, и имеются лишь единичные результаты у небольшого количества больных, что диктует необходимость проведения исследований по оценке возможностей лапароскопических методов в хирургическом лечении больных, разработке диагностических, тактических и хирургических алгоритмов при БИ.

Цель работы - оценить возможности мини-инвазив-ного хирургического лечения желчно-каменной тонкокишечной непроходимости.

Материалы и методы

Желчно-каменная обтурационная тонкокишечная непроходимость встретилась у 48 пациентов, поступивших в хирургические клиники КубГМУ на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Диагностическая программа при кишечной непроходимости включала в себя: обзорную рентгенографию живота (ОРГ), ультрасонографию (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), гастродуоденоскопию (ФГДС), видеолапароскопию (ВЛС).

Результаты и обсуждение

Высокая непроходимость диагностирована у 37 больных (77,1%): на уровне двенадцатиперстной кишки - у 3 пациентов (6,3%), с обтурацией в 50-150 см дистальнее двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба выявлена у 34 пациентов (70,8%); низкая непроходи-

мость (на уровне терминального отдела подвздошной кишки) выявлена у 11 больных (22,9%) (рис. 1).

Рис. 1.

ОРГ брюшной полости. ООТН, тень жёлчного энте-ролита в полости малого таза

Диагностировать ЖКОТН до операции удалось только у 26 больных (54,2%); у всех остальных 22 пациентов причина обтурационной непроходимости определена интраоперационно.

При хирургическом лечении ЖКОТН нами применялись следующие виды доступов: стандартный лапа-ротомный, мини-доступ и лапароскопический. Целью операции всегда считали не только устранение тонкокишечной непроходимости, но и радикальную санацию внепеченочных желчных путей. Разобщение патологического билиодигестивного соустья, дуоденорафия, холецистэктомия с ревизией желчных протоков, энте-ролитотомия выполнены у 39 пациентов (81,3%). В четырех случаях потребовалась резекция тонкой кишки, а у пяти пациентов удалось выполнить полный объем оперативного пособия эндохирургическим способом. У 9 больных полный радикальный объем операции не был выполнен ввиду наличия у них тяжелой сопутствующей соматической патологии - операция ограничена лишь энтеролитотомией (по жизненным показаниям для устранения тонкокишечной непроходимости). У 4 из этих пациентов в послеоперационном периоде выявлен холедохолитиаз, который устранен эндоскопической папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией.

Умерло трое больных от экстраабдоминальных причин - летальность 6,3%, что является вполне удовлетворительным результатом, учитывая то, что у подавляющего большинства больных с желчно-каменной обтурационной тонкокишечной непроходимостью -81,3% - хирургическое пособие выполнено радикально, с устранением билиодигестивных свищей.

Первый опыт применения видеолапароскопии для диагностики и хирургической коррекции билио-дигестивных свищей на фоне развившейся острой ЖКОТН показал перспективность применения мини-инвазивных технологий при этой сложной патологии.

На рисунке 2 представлен редкий случай ВЛС-диагно-стики формирования пузырно-дигестивной фистулы «в ходу». Жёлчный конкремент пролабирует из полости жёлчного пузыря в подпечёночное пространство через истончённую стенку жёлчного пузыря.

Рис. 2. ВЛС. Пролабирование конкремента из жёлчного пузыря, «предтеча» билиодигестивной фистулы

Этапы выполнения полного объёма ВЛС-операции по поводу жёлчно-каменной тонкокишечной непроходимости: 1) выделение пузырно-дуоденальной фистулы; 2) разобщение свища; 3) холецистэктомия; 4) ду-оденорафия интракорпорально; 5) энтеролитотомия, энтерорафия интракорпорально (рис. 3, 4).

Дальнейшее развитие диагностической, тактико-хирургической программы позволит улучшить результаты лечения патологии, являющейся осложнением острого холецистита. В этой связи разработан диагностический и тактический алгоритмы при желчно-каменной обтура-

ционной тонкокишечной непроходимости, который схематически представлен на рисунке 5.

При поступлении пациента с острой тонкокишечной непроходимостью следует детально выяснить анамнез заболевания с целью выявить наличие желчно-каменной болезни, перенесенных ранее приступов острого холецистита, данные возможных предыдущих УЗИ. Необходимо выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости, полипозиционное ультразвуковое исследование всех областей живота. В некоторых случаях обследование необходимо дополнить компьютерной томографией и фиброгастродуоденоскопией (для выявления или детализации сложных вариантов патологии). На этом этапе обследования пациента можно выявить три клинических варианта ООТН (иные варианты тонкокишечной непроходимости в данном алгоритме не рассматриваются): 1) желчно-каменная ООТН - отчетливо визуализирутся желчный конкремент в просвете дуоденум или тонкой кишки, являющийся причиной ее обтурации; 2) обтурационная ОТН - признаки обту-рации кишки, без отчетливой визуализации желчного конкремента в ее просвете, одновременно выявляются признаки ЖКБ; 3) обтурационная ОТН - признаки обтурации кишки, без отчетливой визуализации желчного конкремента в ее просвете и отсутствие жёлчно-каменной болезни.

По нашим представлениям и по данным современного состояния вопросов лечения обтурационной ОТН, эта патология может лечиться с применением малоин-вазивных видеоэндоскопических методик, поэтому при любом из выявленных вариантов кишечной непроходимости следующим диагностическим и одновременно лечебным этапом должна быть видеолапароскопия.

а)

б)

Рис. 3. Этапы ВЛС: а) выделен пузырно-дуоденальный свищ, разобщён, холецистэктомия; б) иссечение дуоденальной фистулы, подготовка к дуоденорафии

а) б)

Рис. 4. Этапы ВЛС: а) внутрипросветная ФГДС, контроль дуоденорафии со стороны слизистой ДПК; б) энтеролитотомия, жёлчный энтеролит

отн +

Клиника. Анамнез. +

Обзорная R-графия. УЗИ(КТ). ФГДС

ЖКООТН

Лапароскопическая энтеролитотомия

Нет

билиодигестивного свища i

- ЛХЭ ---------

i

ООТН

Лапароскопическое устранение ООТН

Мини доступ t

Билиодигестив--

ный свищ +

Холедохолитиаз Дуодено-, энтеро-, колоно-рафия

Конверсия

ЭПСТ

Минидоступ

Сокращения, использованные в схеме алгоритма: ОТН - острая тонкокишечная непроходимость, ООТН - обтурационная ОТН, ЖКООТН - желчно-каменная ООТН, ЛС - лапароскопия,

ОХ (ХХ) - острый (хронический) холецистит, ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия, ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Рис. 5. Схема алгоритма диагностики и лечения при желчно-каменной острой обтурационной тонкокишечной непроходимости, желчно-каменной болезни и билио-дигестивных свищах

Объем операции определяется исходя из технических возможностей и уровня подготовки операционной бригады и сочетает в себе использование мини-инвазив-ных технологий изолированно лапароскопических или в сочетании с мини-доступом.

Возможны следующие варианты выполнения операции в зависимости от установленного диагноза: 1) при обтурационной ОТН без признаков ЖКБ выполняется попытка устранения непроходимости лапароско-пически (энтеролизис при спаечном варианте ООТН, энтеротомия с удалением безоара или инородного тела, резекция кишки при опухолевой непроходимости; 2) при обтурационной ОТН (не желчно-каменной) с выявленной сопутствующей ЖКБ также выполняется попытка устранения непроходимости лапароскопиче-ски, а симультанная ЛХЭ показана только в исключительных случаях, когда у пациента имеются признаки деструктивного холецистита; 3) при желчно-каменной обтурационной ОТН выполняется попытка устранения непроходимости лапароскопически - энтеролитотомия; сопутствующая ЛХЭ в этом случае выполняется только при остром деструктивном холецистите, чего практически быть не может при наличии функционирующего пузырно-кишечного свища. В случае наличия такого свища (что является крайне вероятным при желчно-каменной ОТН) тактика должна определяться наличием технической возможности и готовностью операционной бригады для выполнения ЛХЭ с разобщением пузыр-но-кишечного свища и закрытием дуодено-, еюно- или колонотомического отверстия, но главным образом -тяжестью состояния пациента. При тяжелом состоянии или отсутствии возможности мини-инвазивного выполнения этих этапов операции следует ограничиться

устранением ОТН. Общим положением для всех видов обтурационной ОТН является то, что при невозможности ее устранения мини-инвазивными способами (лапароскопическими и с использованием мини-доступа) -следует прибегать к конверсии и выполнять необходимый объем операции лапаротомическим доступом.

Крайне важным аспектом мини-инвазивных операций при обтурационной ОТН любого генеза является то, что наличие полной непроходимости с расширением приводящего отдела тонкой кишки и скоплением в ней большого количества кишечного содержимого создает неблагоприятные условия для эвакуации этого содержимого с минимальной микробной контаминацией брюшной полости при изолированном лапароскопическом доступе. Возможные технические трудности при выполнении лапароскопической операции могут быть успешно решены с помощью мини-доступа, проекцию которого на переднюю брюшную стенку легче определить при лапароскопии, а также обеспечить полноценную эвакуацию кишечного содержимого и декомпрессию тонкой кишки без риска массивной микробной контаминации брюшной полости. Кроме того, возникающая необходимость выполнения закрытия энтеротомического отверстия или резекции тонкой кишки с формированием тонко-тонкокишечного анастомоза также могут быть успешно решены через мини-доступ.

Отдельно должны решаться тактические и лечебные вопросы при выявлении сопутствующего холедо-холитаза. Идеальным подходом представляется выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии в послеоперационном периоде; сроки ее выполнения должны определяться состоянием пациента, наличием механической желтухи и холангита, при наличии которых ЭПСТ с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием должны быть выполнены по срочным показаниям в достаточно короткие сроки после основной операции по устранению тонкокишечной непроходимости, согласно общепринятой тактике билиарной декомпрессии при этой патологии. И только при бессимптомном холедохолитиазе вопрос об ЭПСТ и ли-тоэкстракции может быть решен в более отдаленные сроки.

Таким образом, мини-инвазивные методы хирургического лечения желчно-каменной кишечной непроходимости выполнимы как в двухэтапном, так и в одноэтапном варианте, что более предпочтительно. Получены хорошие результаты мини-инвазивного лечения этой редкой и сложной патологии. Предложенный нами тактический алгоритм выбора способов операции требует проведения дальнейших клинических исследований в этом направлении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дибиров М. Д., Федоров В. П., Мартиросян Н. К. и др. Особенности течения, диагностики и лечения желчно-каменной кишечной непроходимости // Хирургия. - 2007. - № 5. - Р. 17-21.

2. Кургузов О. П. Желчно-каменная тонкокишечная непроходимость // Хирургия. - 2007. - № 6. - Р. 13-19.

3. Behrens C., Amson B. Laparoscopic management of múltiple gallstone ileus // Surg. laparosc. endose. percutan. tech. - 2010. Apr. - № 20 (2). - Р. 64-65.

4. Curró G., lapichino G., Barbero F., et al. Gallstone ileus: report of a case successfully treated by a laparoscopically-assisted enterolithotomy // An. ital. chir. - 2005. Mar.-apr. - № 76 (2). -Р. 203-205; discussion 205.

5. Franklin M. E. Jr., Dorman J. P., Schuessler W. W. Laparoscopic treatment of gallstone ileus: a case report and review of the literature // J. laparoendosc. surg. - 1994. Aug. - № 4 (4). - P. 265-272.

6. Gasparrini M., Liverani A., Catracchia V., et al. Gallstone ileus: a case report and review of the literature // Chir. Ital. - 2008. Sep.-oct. - № 60 (5). - P. 755-759.

7. Shiwani M. H., Ullah Q. Laparoscopic enterolithotomy is a valid option to treat gallstone ileus // JSLS. - 2010. Apr.-jun. - № 14 (2). -Р. 282-285.

8. Tan. Y. M. A comparison of two surgical strategies for the emergency treatment of gallstone ileus // Singapore. med. j. - 2004. Feb. - Vol. 45 (2). - P. 69-72.

Поступила 28.12.2012

А. В. САЖИН, А. А. КОДЖОГЛЯН, Б. К. ЛАЙПАНОВ, С. В. МОСИН, А. Т. МИРЗОЯН

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД МИНИИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Россия, 115093, г. Москва, ул. Павловская, 25, тел. +7-916-390-41-80. E-mail: sazhin-av@yandex.ru

Представлен сравнительный анализ результатов лечения 203 пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу осложненных форм острого аппендицита. Первую группу составили 104 пациента, которым применена малоинвазивная методика (лапароскопическая аппендэктомия, транскутанные вмешательства под УЗ-контролем), во вторую группу включено 99 пациентов, при лечении которых придерживались традиционного подхода. Показана необходимость дифференцированного подхода к выбору методики хирургического лечения.

Ключевые слова: лапароскопия, малоинвазивная хирургия, осложненный аппендицит.

A. V. SAZHIN, A. A. KODZHOGLYAN, B. К. LAIPANOV, S. V. MOSIN, A. T. MIRZOYAN

DIFFERENTIATED APPROACH OF MINIMALLY INVASIVE SURGERY FOR COMPLICATED

APPENDICITIS

Department of general surgery and radiology, faculty of pediatrics Russian national research medical university named after N. I. Pirogov, Russia, 115093, Moscow, Pavlovskaja str., 25, tel. +7-916-390-41-80. E-mail: sazhin-av@yandex.ru

A comparative analysis of treatment 203 patients operated on for complicated appendicitis. Patients were divided into two groups depending on the surgical approach. The first group consisted of 104 patients who underwent minimally invasive procedures (laparoscopic appendectomy, transcutaneous intervention under ultrasound guidance), the second group included 99 patients treated by traditional approach. Minimally invasive techniques for the treatment of complicated appendicitis should be the method of choice, and have reduced postoperative complications.

Key words: laparoscopy, minimal invasive surgery, complicated appendicitis.

Введение при лечении осложненных форм острого аппендицита

Несмотря на то что в последнее столетие прове- (ОА) [5, 12, 13, 18-21]. Наибольшее количество ослож-

дено множество научных исследований, посвященных нений наблюдается в послеоперационном периоде.

острому аппендициту, данная патология была и остает- Структура этих осложнений при традиционных операци-

ся самой распространенной в структуре хирургических ях и при малоинвазивных вмешательствах отличается.

заболеваний. Высокая заболеваемость острым аппен- В первом случае превалируют раневые осложнения - от

дицитом, достигающая 2-4 случаев на 1000 человек, 2,6% до 23%, во втором этот показатель сведен к ми-

определяет социальную значимость данной проблемы нимуму. Среди внутрибрюшных осложнений наиболее

[6, 8, 10]. По данным департамента здравоохранения широко распространено абсцедирование в послеопе-

г. Москвы за период 2008-2012 гг. пролечено 73 875 рационном периоде [6, 8, 13, 14, 16-21]. Количество

пациентов с острым аппендицитом. Оперативная ак- послеоперационных интраабдоминальных осложнений

тивность составила 98,6%, летальность - от 0,09% до при традиционной и лапароскопической аппендэктоми-

0,4%. По мнению большинства авторов, наиболее эф- ях сопоставимо и колеблется от 4,2% до 16,2%, особен-

фективным методом дифференциальной диагностики но при осложненных формах ОА [16-21]. Увеличение

острого аппендицита является видеолапароскопия, по- частоты осложнений при лечении больных с осложнен-

зволяющая сочетать в себе как диагностические, так и ными формами ОА, широкое распространение малоин-

лечебные манипуляции [1-3, 5-10, 13, 15, 17, 19]. В по- вазивных технологий, а также расширение показаний к

следние годы в литературе появились сообщения об ис- их применению побуждают хирургов к поиску наиболее

пользовании лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) оптимальных решений этой важнейшей проблемы абдо-