Взаимосвязь ожирения и сахарного диабета типа 2 в свете доказательной медицины

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Взаимосвязь ожирения и сахарного диабета типа 2 в свете доказательной медицины

А.С. Аметов, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного

ТЮ Демидова образования» Минздрава России, Москва

М.В. Стельмах, Т.И. Дэпюи

Сахарный диабет типа 2 (СД2) ассоциирован с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, болезни почек, инвалидности и преждевременной смертности, а также влечет за собой тяжелое экономическое бремя для пациентов, их семей и системы здравоохранения. В 2013 г. у 387 млн человек диагностирован СД2, это число, как ожидается, достигнет к 2035 г. 592 млн. Аналогичным образом продолжает расти распространенность ожирения по всему миру, количество людей с избыточной массой тела и ожирением в 2013 г. достигло 2,1 млрд. Поскольку ожирение является основным фактором риска развития СД2, понимание патогенеза развития ожирения и изучение методик, направленных на снижение массы тела, имеют большое значение для профилактики и лечения СД2.

Ключевые слова:

ожирение, сахарный диабет, патогенез, лечение

The relationship of obesity and type 2 diabetes, in the light of evidence-based medicine

/4.5. Ametov, T.Yu. Demidova, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

M.V. 5telmakh, T.I. Depyui

Type 2 diabetes leads to disease, disability and premature death, as well as entails a heavy economic burden for patients, their families and the health care system. In 2013, 387 million people diagnosed with type 2 diabetes, a number that is expected to reach 592 million by 2035. Similarly, the prevalence of obesity continues to rise around the world, the number of people who are overweight and obese in 2013 reached 2.1 billion. Since obesity is a major risk factor for type 2 diabetes understanding of the pathogenesis of obesity and learning techniques aimed at reducing body weight are important for the prevention and treatment of type 2 diabetes.

Keywords:

obesity, diabetes,

pathogenesis,

treatment

Число неинфекционных заболеваний неуклонно растет, как в развивающихся, так и в развитых странах. Это является следствием не только увеличения продолжительности жизни населения, но и неправильного питания и сидячего образа жизни. Изменение характера питания дополняется социально-экономическим и технологическим развитием, а также ускоренной урбанизацией [1]. Среди неинфекционных заболеваний, связанных с питанием, сахарный диабет типа 2 (СД2) является серьезной проблемой, поскольку его распространенность быстро растет во всем мире. В 2013 г. у 387 млн человек диагностирован СД2, это число, как ожидается, к 2035 г. достигнет 592 млн [2]. По данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation), 80% людей, страдающих СД2, живет в странах с низким и средним уровнем дохода. СД2 повышает риск развития сердечно-сосудистых заболе-

ваний, болезни почек, инвалидности и преждевременной смертности [2, 3], а также влечет за собой тяжелое экономическое бремя для пациентов, их семей и системы здравоохранения [4].

Аналогичным образом продолжает расти распространенность ожирения по всему миру, число людей с избыточной массой тела и ожирением в 2013 г. достигло 2,1 млрд [5]. Поскольку ожирение является основным фактором риска развития СД2, понимание патогенеза развития ожирения и изучение методик, направленных на снижение массы тела, имеют большое значение для профилактики и лечения СД2 [6].

Этиология и патогенез ожирения

Исследования, проведенные в последние годы, произвели революцию в понимание физиологических и молеку-

лярных механизмов, участвующих в регуляции массы тела. Открытие лептина, его рецепторов, рецепторов меланокор-тина, а также открытие механизмов воздействия некоторых гормонов медиаторов, вовлеченных в поддержание массы тела - все это внесло свой вклад в лучшее понимание физиологических процессов, связанных с развитием ожирения [7]. Современное понимание генетики и молекулярной биологии позволяет рассматривать этиологию и патогенез ожирения как комплексный феномен. В связи с этим теория устойчивого роста потребления и дефицита расхода энергии является чрезмерно упрощенной, поскольку ожирение имеет гетерогенное происхождение, включающее взаимодействие различных генетических факторов и образа жизни [8, 9].

Генетические факторы

Недавние исследования показали, что ожирение может начать формироваться на самых ранних этапах развития, даже во внутриутробном периоде. В соответствии с этим в течение эмбрионального периода механизм программирования будет активировать многие процессы: гормональные, физические и психологические, которые будут активно действовать в критические периоды жизни, формируя определенные физиологические функции [10].

Наличие в одной семье одного или нескольких человек с тяжелым ожирением предполагает участие генетических факторов в развитии этого заболевания в раннем возрасте, что было подтверждено различными исследованиями. Риск развития экстремального ожирения (ИМТ >45 кг/м2) в 7 раз выше, если один из родителей страдает ожирением [11-13]. Кроме того, исследования показали, что количество общего жира в организме наследуется в семье в 20-80% случаев [14]. Что касается структуры тела, распределение жира наследуется приблизительно от 28 до 61% в области бедер и с 29 до 82% в области талии [15].

Согласно 7-му пересмотру генетической карты ожирения человека, в котором использовались данные, собранные до 2005 г., было выявлено 47 случаев моногенного ожирения, 24 случая менделевских мутаций и 115 различных локусов, причастных к развитию полигенного ожирения. Карта ожирения демонстрирует то, что за исключением хромосомы Y во всех хромосомах есть гены, потенциально причастные к возникновению и развитию ожирения [16].

В настоящее время на основании результатов 222 исследований, посвященных генам ожирения, получены научные данные, позволяющие идентифицировать 71 ген в качестве потенциальных индукторов возникновения ожирения [17]. 15 из этих генов тесно связаны с объема жира в теле человека [18]. Так, одним из генов, потенциально участвующих в развитии ожирения в раннем возрасте, является ген FTO [19]. Этот ген, как полагают, вызывает прогрессивное увеличение массы тела у людей, у которых он избыточно экспрессиру-ется [20], так как его экспрессия, как правило, больше в области гипоталамуса, которая отвечает за процесс питания [21]. Кроме того, было отмечено, что в случае острого лишения пищи экспрессия гена FTO изменяется, это означает, что он потенциально влияет на уровень аппетита и ощущение сытости [22].

Рацион питания и физическая активность

На Западе достижения пищевой биотехнологии привели к тому, что любые продукты стали доступны в течение всего года. И в сочетании с почти неограниченным доступом большей части населения к продуктам это привело к ряду изменений в обычном рационе людей. Таким образом, увеличилось потребление пищи животного происхождения и газированных напитков, которые обеспечивают 20-30% общей суточной калорийности. G. Jimenez (2010) предположил, что общее количество калорий, состав пищи, вкусовое разнообразие, а также размер и число приемов пищи - все это факторы, тесно связанные с ожирением [23].

Другие факторы, которые необходимо учитывать, включают текущий образ жизни, в котором часто не хватает времени на приготовление пищи, и люди используют полуфабрикаты [24] и употребляют богатые углеводами напитки: пакетированные фруктовые соки и газированные напитки. Как результат - формируется практически неуправляемый и неправильный рацион питания.

Помимо перечисленных выше причин, рост распространенности ожирения в последние 25 лет частично связан с прогрессивным снижением уровня физической активности [25]. Stefanick считает, что ежедневная физическая активность является преобладающим фактором в поддержании массы тела [26]. Тем не менее любая физическая активность, связанная с расходом энергии, заслуживает особого внимания, потому что в большинстве случаев она связана с регулированием массы тела [27]. На рис. 1 отражены основные факторы риска развития ожирения.

Гормоны

Открытие лептина и генов, регулирующих его производство в адипоцитах, вызвало революцию в понимании регулирования поступления/расхода энергии и, таким образом, в изучении ожирения. Ген лептина (Ob) локализуется на хромосоме 7q 31.3 [28] и состоит из 3 экзонов, разделенных на 2 интрона. 2-е и 3-и экзоны содержат области, кодирующие синтез лептина. Через этот гормон гипоталамус контролирует энергетический гомеостаз в теле [29]. Леп-тин индуцирует активацию катаболической эффекторной системы. Эта система снижает аппетит (анорексигенное действие), стимулируя расход энергии, и отключает анаболическую эффекторную систему, целью которой является увеличение массы тела (через повышение аппетита), способствуя липолизу жировой ткани [30]. Лептин оказывает свое анорексигенное действие через его рецептор, расположенный в нейронах воронкообразного ядра гипоталамуса. Активация рецептора лептина вызывает комплекс определенных механизмов. Они включают в себя снижение секреции нейропептида Y, самого мощного эндогенного стимулятора аппетита. Параллельно происходит снижение секреции агути-связанного белка. Этот белок является антагонистом рецепторов меланокортина 1 и 4, которые, в свою очередь, регулируют аппетит [31]. А также лептин через гипоталамус влияет на симпатическую нервную систему, стимулируя высвобождение тиреотропного

Ожирение

Рис. 1. Концептуальная основа из основных факторов, влияющих на ожирение

гормона [32]. Кроме того, норадренергические рецепторы также модулируют массу тела через лептин, стимулируя а1- и Р3-рецепторы, уменьшая потребление и увеличивая расход энергии [33].

Еще один гормон, активно принимающий участие в регулировании потребления пищи, - меланоцитстимулирующий гормон (МСГ). Он синтезируется в дугообразном ядре, проникает в желудочковую систему головного мозга, взаимодействует с рецепторами головного мозга 3-го и 4-го типа (МС3 и МС4) и приводит к снижению аппетита и увеличению термогенеза [34]. Его функции до сих пор изучаются, и он может стать одним из ключевых элементов в лечении ожирения.

Другая биомолекула, участвующая в модуляции потребления пищи, - нейропептид Y, является самым мощным ней-ромедиатором с анаболическим действием [35].

Кишечные пептиды также регулируют прием пищи. Пептиды, такие как холецистокинин, гастрин-высвобождающий пептид и бомбезин, снижают потребление пищи. А инсулин, в свою очередь, обладающий анаболическим эффектом, способствует поглощению глюкозы и накоплению липидов в тканях [36].

Не стоит забывать и про грелин (пептид с анорекси-генным эффектом), который впервые был описан Ко^та в 1999 г. [37]. Грелин действует в гипоталамусе двумя путями: во-первых, через дугообразное ядро, во-вторых, аф-ферентно воздействуя через блуждающий нерв из желудка в гипоталамус [38]. Исследования показали, что уровень грелина в плазме увеличивается в период отрицательного энергетического баланса, т.е. в условиях голодания, а затем нормализуется при поступлении питательных веществ в организм [39].

Другой желудочно-кишечный пептид, участвующий в процессе насыщения, - глюкозозависимый инсулинотроп-ный полипептид (ГИП), который способен индуцировать секрецию инсулина при повышенном уровне глюкозы в крови [40]. У мышей с дефицитом рецепторов к ГИП развивался фенотип, устойчивый к диете. Это наводит на мысль, что ГИП играет не последнюю роль в патогенезе центрального ожирения [41]. Секреция еще одной важной молекулы - глюкагоноподоб-ного пептида-1 (ГПП-1) L-клетками кишечника происходит после потребления питательных веществ (углеводов и жиров), и количество выделенного пептида пропорционально калорийности пищи. В исследовании, проведенном NasLund и соавт. [42], было выявлено, что у пациентов с ожирением на фоне подкожного введения ГПП-1 перед каждым приемом пищи в течение 5 дней уменьшилось количество потребляемой пищи на 15%, что привело к потере 0,5 кг.

Следует отметить пептид YY (ПYY) или тирозин - пептидный гормон из семейства панкреатического полипептида. ПYY синтезируется не только L-клетками дистального отдела желудочно-кишечного тракта (в толстой и прямой кишке), но также присутствует в желудке, поджелудочной железе и в некоторых областях центральной нервной системы [43]. В условиях голодания уровень ПYY в плазме низкий, но увеличивается в течение 15-30 мин после приема пищи [44].

Глюкагон - гормон, синтезируется поджелудочной железой, также участвует в регуляции потребления пищи. Основной функцией глюкагона является стимуляция распада гликогена и глюконеогенеза, что приводит к стимуляции катаболизма.

На рис. 2 более четко изображены механизмы, основные биомолекулы и структуры нервной системы, участвующие в регуляции аппетита.

Ожирение и сахарный диабет

Рост распространенности висцерального ожирения тесно связан с увеличением числа случаев СД2. В проспективном исследовании когорты женщин показано, что 61% случаев приобретенного СД2 связаны с избыточной массой тела и ожирением [45]. Уже умеренное увеличение ИМТ повышает риск развития СД2: например, у женщин с ИМТ 23-25 кг/м2 риск развития СД почти в 3 раза выше по сравнению с женщинами, имеющими ИМТ ниже 23 кг/м2. Этот относительный риск возрастает до 20 для женщин с ИМТ >35 кг/м2 [45].

Классическое восприятие жировой ткани в качестве места для хранения жирных кислот было изменено в течение последних лет. В настоящее время считается, что жировая ткань играет центральную роль в развитии инсулинорези-стентности и участвует в метаболизме глюкозы.

Принято считать, что СД2, как правило, развивается в результате сочетания двух процессов: резистентности к инсулину и уменьшения секреции р-клеток поджелудочной железы. Так, нарушение функции р-клеток было выявлено у пациентов с ожирением и связано с избыточным потреблением питательных веществ (глюкозы и СЖК) [46, 47]. При ожирении длительно повышенный уровень СЖК в плазме подавляют секрецию инсулина [48]. При наличии гипергликемии окисление СЖК тормозится, что приводит к накоплению длинноцепочечных молекул жирных-ацетил-КоА. Длинноцепочечные молекулы жирных-ацетил-КоА и СЖК открывают каналы р-клеток для калия, что снижает секрецию инсулина. Также СЖК усиливают экспрессию разобщающего белка 2, который снижает производство АТФ, необходимого для секреции инсулина. Кроме того, СЖК могут индуцировать апоптоз р-клеток путем ингибирования экспрессии антиапоптического фактора Вс1-2 [49].

В большинстве исследований показано, что низкий уровень адипонектина и повышенные уровни других ади-поцитокинов (например, лептин, ФНО-а, ИЛ-6) связаны с повышенным риском развития СД2. Предположительно, это связано не только с их влиянием на чувствительность к инсулину, но и на р-клетки поджелудочной железы [50, 51]. Так, адипонектин повышает чувствительность к инсулину путем ингибирования продукции глюкозы в печени и увеличивая окисление жирных кислот в печени и мышцах в результате усиления активности 5АМФ-активируемой про-теинкиназы. К тому же однонуклеотидный полиморфизм гена адипонектина может быть связан с развитием резистентности к инсулину, ожирением и СД2 [52, 53]. В исследовании F. УаББеиг и соавт. продемонстрировали то, что при ожирении однонуклеотидный полиморфизм гена адипонек-тина был связан с удвоением риска развития СД2 [54].

Давно изучается роль лептина в развитии СД2. Так, в норме лептин сдерживает секрецию инсулина поджелудочной железой, однако на фоне ожирения лептинорезистент-ность приводит к возникновению в р-клетках избыточной секреции инсулина. Кроме того, на фоне лептинорезистент-ности снижаются антиапоптические эффекты лептина в р-клетках [55].

Таким образом, нет сомнений в том, что существует связь между ожирением и СД2, а это значит, что управление СД2

Желудок

Жировая ткань

Грелин Лептин

Гипоталамус —> Дугообразное ядро -*—

_L

1

АСБ

НП^—ЛГО

Паравентрикулярное ядро МКГ Орексины

Блокада 3 и 4 МК-рецепторов

Повышение аппетита

Ингибирование aMC

Рис. 2. Главные анорексигенные механизмы, участвующие в регулировании аппетита. Сокращения: АСБ - Агути-связанный белок; НПУ - нейропептид У; ЛГО - латеральная гипотала-мическая область; МКГ - меланоцит-концентрирующий гормон; МК рецептор - рецептор меланоцит-концентрирующего гормона; а МС - альфа-меланоцитстимулирующий гормон

на фоне ожирения должно быть направлено на контроль гликемии с помощью сахароснижающих препаратов, вместе с умеренной потерей массы тела (~7%).

Лечение ожирения у пациентов с сахарным диабетом типа 2

Известно, что терапия ожирения может замедлить развитие предиабета [56, 57] и может быть одним из ключевых факторов в лечении СД2. Так, у пациентов с СД2 и ожирением небольшое и устойчивое снижение массы тела приводит к улучшению гликемического контроля и снижению доз сахароснижающих препаратов [58-60]. Некоторые исследования показали, что у тучных пациентов с СД2 на фоне низкокалорийной диеты (даже при отсутствии фармакологической терапии) НЬА1с снижается до 6,5% и уровень глюкозы натощак снижается до 7,0 ммоль/л [61, 62]. Таким образом, снижение массы тела индуцирует улучшение гликемии.

Улучшение гликемии на фоне снижения массы тела наиболее заметно в начале патогенетического пути развития СД2, когда связанная с ожирением резистентность к инсулину уже привела к обратимой дисфункции р-клеток, но еще относительно сохранна секреторная функция поджелудочной железы [63].

Исследование Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) показало, что интенсивное изменение образа жизни может способствовать снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД2 на фоне избыточной массы тела или ожирения [64].

Look AHEAD

В исследовании Look AHEAD интенсивное изменение образа жизни в течение 8 лет привело в среднем к снижению массы тела на 4,7% [65]. Приблизительно 50% пациентов

снизили массу тела больше 5%, и у 27% пациентов отмечено снижение больше 10% от первоначальной массы тела [65]. У пациентов из ведущей группы отмечены снижение уровня глюкозы, улучшение параметров артериального давления и снижение дозы медикаментов по сравнению с контрольной группой. Дополнительно было доказано, что снижение массы тела у пациентов с СД2 приводит к улучшению мобильности, физической и сексуальной функции [66].

Диета, физическая активность и психологическая помощь

У каждого пациента индекс массы тела (ИМТ) рассчитывается с использованием значения массы тела и роста. Интересно, что у азиатов ИМТ меньше, чем у американцев; нормой является индекс меньше 23 кг/м2, излишняя масса тела диагностируется при ИМТ 23-27,4 кг/м2, ожирение - при 27,5-37,4 кг/м2 и экстремальное ожирение -при ИМТ >37,5 кг/м2 [67]. Врач должен определить, является ли излишняя масса тела фактором риска развития кар-диоваскулярных заболеваний, к тому же необходимо оценить готовность пациента к снижению массы тела и вместе разработать стратегию по лечению ожирения. Варианты терапии включают диету, физическую активность, терапию поведения, фармакологическое лечение и бариатрическую хирургию. Последние 2 варианта должны быть включены в дополнение к диете, физической активности и психологической помощи.

Среди пациентов с излишней массой тела или ожирением и СД2, неадекватным уровнем гликемии, высоким артериальным давлением или прочими заболеваниями, связанными с лишней массой тела, изменение образа жизни и снижение массы тела приводит к значимому уменьшению уровня глюкозы в крови, НЬА1с и триглицеридов [58-60], понижению артериального давления, улучшению липидного профиля и уменьшению дозировки медикаментов [64, 65] (табл. 1).

Снижение массы тела может быть достигнуто при дефиците 500-750 ккал в день или при диете в 1200-1500 ккал в день для женщин и 1500-1800 ккал в день для мужчин. Несмотря на то что улучшение наступает при снижении 5% массы тела, уменьшение массы тела на 7% является оптимальным.

Диеты различаются по виду, но являются одинаково эффективными, если приводят к дефициту энергии [57-60]. Выбор диеты зависит от здоровья и предпочтений пациента.

Интенсивное изменение образа жизни должно включать как минимум 16 сессий в течение 6 мес и сфокусировано на диету, физическую активность и изменение поведения, которые приводят к дефициту энергии в 500-700 ккал в день. Сессии могут проходить индивидуально или в группах.

Для пациентов с излишней массой тела или ожирением и СД2 при успешном снижении массы тела в течение 6-ме-

сячной программы необходимо разработать программу для долгосрочного соблюдения (больше 1 года), которая будет включать как минимум ежемесячные встречи с врачом и сфокусирована на еженедельном контроле массы тела. Некоторые коммерческие программы доказали свою эффективность по борьбе с лишней массой тела [68].

Под присмотром специалиста в специальных учреждениях программы по интенсивному снижению массы тела (меньше 800 ккал в день) и полной замене приемов пищи приводят к более значимым потерям массы тела (10-15%). Однако если после подобных интенсивных программ не разработана долгосрочная стратегия, возможен возврат к первоначальной массе тела [69, 70].

Фармакологическая терапия

При выборе сахароснижающей терапии у пациентов с СД2 необходимо учитывать их влияние на массу тела. К группе препаратов, снижающих массу тела или нейтральных по отношению к массе тела, относятся метформин, ингибиторы альфа-глюкозидазы, агонисты ГПП-1, аналоги амили-на, ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, ингибиторы дипептидилпептидазы 4. Препараты, приводящие к увеличению массы тела:тиазолидиндионы, инсулин, секретагоги инсулина.

Необходимо изучить все прописанные пациенту препараты и по возможности исключить или найти альтернативу медикаментам, способствующим увеличению массы тела. К таким препаратам относятся нейролептики (клоназепам, оланзапин) и антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы моноаминоксидазы), глюкокорти-коиды, оральные контрацептивы, содержащие гестагены, антиконвульсанты, и ряд антигистаминных и антихолинерги-ческих препаратов.

Стоит отметить, что большинству пациентов с ожирением соблюдение сбалансированного рационального питания и расширенной физической нагрузки сложно выполнять в реальной повседневной жизни, особенно на долгосрочной основе. Средством повышения эффективности немедикаментозных методов коррекции ожирения является использование фармакологических препаратов для снижения массы тела.

Согласно FDA, в США одобрено применение 5 препаратов для снижения массы тела (или их комбинация) для пациентов с ИМТ больше 27 с одним или более сопутствующим заболеванием или пациентов с ИМТ больше 30 [70-73]. Препараты, одобренные для долгосрочного использования, описаны в табл. 2. Назначают данные препараты, чтобы помочь пациентам адаптироваться к низкокалорийным диетам и физической активности. Адекватно подобранная фармако-

Таблица 1. Лечение избыточной массы тела и ожирения у больных сахарным диабетом типа 2

Терапия ИМТ, кг /м2

25,0-26,9 27,0-29,9 I 30,0-34,9 I 35,0-39,9 >40

Диета, физическая нагрузка, поведенческая терапия + + + + +

Фармакотерапия + + + +

Бариатрическая хирургия

в

Редуксин

Здоровье в правильной форме

Способствует формированию правильных привычек питания15

Достоверно снижает вес и уменьшает окружность талии15

Не вызывает привыкания и синдрома отмены1 Обладает высоким профилем безопасности16*

Гред

редуксинею.£

Редуксин«^

%

^Иа*^! ада!.

4

/

Принимать можно длительно -1 год

Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Редуксин

Регистрационный номер: № ЛС -002110 от 29.02.2012; МНН: сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая, Лекарственная форма: капсулы 10 мг (сибутрамина гидрсхлорида моногидрат 10 мг и целлюлоза микрокристаллическая 158,5 мг), капсулы 15 мг (сибутрамина гидрохлорида моногидрат -15 мг и целлюлоза микрокристаллическая 153,Ь мг) Показания к применению: снижение массы тела при алиментарном ожирении с индексом массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 и более или с индексом массы тела 27 кг/м2 и более при наличии сахарного диабета 2 типа и дислипидемии Противопоказания: установленная повышенная чувствительность к сибутрамину или к другим компонентам препарата, наличие органических причин ожирения, нервная анорексия или нервная булимия, психические заболевания, синдром Жиль де ля Туретта (генерализованные тики), одновременный прием ингибиторов МАО или применение в течение 2-х недель до приема препарата Редуксин и 2-х недель после окончания его приема других препарагсв, действующих на центральную нервную систему, ингибирующих обратный захват серотонина. снотворных препаратов, содеожащих триптофан, \ также других препаратов центрального действия для снижения массы тела или для лечения психических расстройств; сердечно-сосудистые заболевания (з анамнезе и в настоящее время): ишемическая болезнь сердца, хроническая зердечная недостаточность в стадии декомпенсации, окклюзирующие заболевания периферических артеоий, тахикардия, аритмия, цереброваскулярные заболевания (инсупы, гранзиторные нарушения мозгового кровообращения); неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 145/90 мм рт.ст.), тиреотоксикоз, тяжелые нарушения функции печени и/или почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, феохромоцитама, закрыгоугольная гпаукома, фармакологическая, наркотическая или алкогольная зависимость, беременность и период грудного вскармливания, возраст до 18 лет и старше 65 лет. С осторожностью при наличии: хронической недостаточное™ кровообращения, глаукоме, кроме закрытоугольной глаукомы, холелитиазе, артериальной гипертензии (контролируемой и в анамнезе), неврологических нарушениях, включая задержку умственного развития и судороги (в т.ч. в анамнезе), эпилепсии, нарушении функции печени и/или почек легкой и средней степени тяжести, моторных и вербальных тиках в анамнезе, склонности к кровотечению, нарушению свертываемости крови, приеме препаратов, влияющих на гемостаз или функцию тромбоцитов, Способ применения и дозы: Редуксин  принимается внутрь 1 раз в сутки. Начальная доза 10 мг/сутки, при плохой переносимости возможен прием 5 мг/сут. Капсулы принимают утром. Если в течение 4-х недель приема снижение массы тела менее 2 кг, то доза увеличивается до 15 мг/сут. Лечение препаратом Редуксин не должно продолжаться более 3 месяцев, если масса тела за это время снизилась менее, чем на 5 %. Лечение не следует продолжать, если масса тела пациента стала вновь увеличиваться на 3 кг и более. Длительность лечения не более 1 года. Лечение препаратом Редуксин должно осуществляться в комплексе с диетой и физическими упражнениями под контролем врача, имеющего практический опыт лечения ожирения. Побочное действие: Чаще всего побочные эффекты возникают в первые 4 недели лечения. Их выраженность и частота с течением времени ослабевают и носят, в целом, нетяжелый и обратимый характер. Очень часто или часто возникает сухость во рту, бессонница, головная боль, головокружение, беспокойство, парестезии, а также изменение вкуса, тахикардия, ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, вазодилатация, потеря аппетита и запор, тошнота и обострение геморроя, повышенное потоотделение. Перед назначением ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению

1. Аметов А.С. Эффективное лечение ожирения - путь борьбы с эпидемией 01аЬе1и5ггеШр1<1и5. Всероссийская наблюдательная программа «ВЕСНА»: результаты и выводы. //Эффективная фармакотерапия. Эндокринология.- Спецвыпуск.- 2013.-Май.- С.7-11, 2. Журавлева М. В., Черных Т.М. Рациональная фармакотералия ожирения: особенности применения препарата Ре дуксин//Вестп и к семейной медицины.-2013.- № 4.-С.44 - 50 3. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., Журавлева М.В.Всероссийская программа безопасного снижения веса «ПримаВера». Итоги первого года проведения. //Ожирение и метаболизм. 2014,- N01. -С.Б2-68. 4-Никишова Т.В. Этиология, патогенез, лвчение ожирения// Практическая медицина. Акушерство. Гинекология. Эндокринология. 2015-№1,- С. 158-162. 5. Романцова Т.И Основные принципы регуляцииэнергетического балансаУ/СолзШитМеШсит. 2014.- №4.- С.98 -102 В. Ершова Е.В., Комшнлова К.А., Галивва М.О.Сибутрамин: мифы и реальность.// Ожирение и метаболизм. 2014.-Но4. -С.12-17. 'Обладает самой широкой собственной доказательной базой по безопасности применения среди всех сибутраминсодержащих лекарственных препаратов, зарегистрированных в РФ

рПРОМОМЕД)

Таблица 2. Препараты для снижения массы тела

Международное Способ Средняя | Наблюдение в течение 1 года | Побочные эффекты |

название, тор- применения оптовая цена среднее % пациентов общие опасные

говое и дозы (в месяц), снижение со снижени-

название, долл. США массы тела ем массы

дозировка, фор- тела >5%

ма выпуска исходной

Ингибитор 60 или 120 мг 41-82 (60 мг) 2,5 кг (60 мг) 35-73 Боль/дис- Печеночная не-

липазы 3 раза в день 615 (120 мг) 3,4 кг (120 мг) комфорт достаточность

Орлистат (Alli) (с каждым в брюшной и оксалатная не-

капсулы 60 мг основным при- полости, стеа- фропатия

Ксеникал емом пищи, торея, недер-

(Xenical) капсу- содержащей жание стула,

лы 120 мг жиры, во время нарушение

еды или всасывания

не позднее чем жирораствори-

через 1 ч после мых витаминов

еды)

и препаратов

(циклоспорин,

1_- тироксин,

противосудо-

рожные)

Селективный 10 мг дважды 263 3,2 кг 38-48 Гипогликемия, Серотониновый

агонист серото- в день головная боль, синдром, на-

ниновых рецеп- усталость рушение работы

торов (5-HT) сердечного

Лоркасерин клапана (2,4%),

(Belviq) таблетки брадикардия

10 мг

Комбинации Рекомендован- 239 6,7 кг (7,5 45-70 Головная боль, Топирамат обла-

Фентерамин/ ная дозировка: мг/46 мг) сухость во рту, дает тератоген-

топирамат в течение 8,9 кг (15 парастезии ным действием

капсулы 3,75/23, за-

3,75/23 мг тем увеличить

7,5/46 мг до 7,5/46 мг.

11,25/69 мг Максимальная

15/92 мг дозировка:

15/92 мг

1 раз в день

Сочетание опио- Максимальная 239 2,0-4,1 кг 36-57 Гипогликемия, Депрессия

идного антагони- доза: 2 таблет- (32 мг/360 мг) тошнота, рвота,

ста/аминокетон ки дважды диарея, голов-

Налтрексон/ в день, общая ная боль

бупропион суточная доза

(Contrave) 32 мг/360 мг

Таблетки

8 мг/90 мг

Агонисты ре- 3 мг подкожно 1,282 5,8-5,9 кг 51-73 Гипогликемия, Панкреатит,

цепторов глюка- тошнота, рвота, С-клеточный рак

гоноподобного диарея, голов- щитовидной же-

пептида 1 ная боль лезы у грызунов,

Лираглутид острая почечная

(Saxenda) недостаточность

Пенфил 6 мг

терапия ожирения обеспечивает более выраженное снижение массы тела, компенсацию метаболических нарушений, повышает приверженность пациентов к лечению, а также облегчает выполнение рекомендаций по изменению образа жизни, предотвращая рецидивы заболевания. В России к использованию разрешен препарат Редуксин (сибутра-мин + микрокристаллическая целлюлоза). Сибутрамин -ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, является эффективным препаратом при лечении пациентов с ожирением, нуждающихся в фармакотерапии в рамках мультимодального подхода в снижении массы тела. Редуксин обеспечивает клинически значимое снижение массы тела и уменьшение окружности талии, способствует снижению резистентности к инсулину, улучшению метаболизма глюкозы и липидов у пациентов с СД2 [74]. Данные результаты подтверждены в ходе различных клинических исследований, а также в рамках двух наблюдательных программ ВЕСНА и ПримаВера.

Программа ВЕСНА позволила 48% пациентов (из 34 719 человек, участвующих в программе) избавиться от диагноза «ожирение». Было продемонстрировано положительное влияние терапии препаратом Редуксин на основные параметры липидного обмена и гликемического контроля, а также произошло значительное улучшение углеводного обмена. 6-месячный контроль потребления пищи при приеме Редук-сина позволил пациентам выработать правильные привычки питания и снизить калорийность суточного рациона, что может служить гарантией закрепления полученных результатов и обеспечения долгосрочной стабилизации массы тела. Сибутрамин оказывает периферический симпатомиметиче-ский эффект, который может способствовать увеличению частоты сердечных сокращений и повышению артериального давления [68]. Однако программа ВЕСНА подтвердила благоприятный профиль безопасности Редуксина - частота возникновения нежелательных явлений составила 2,8%. Более того, в программе ВЕСНА было продемонстрировано, что снижение массы тела на фоне курса приема препарата Редуксин привело к снижению САД и ДАД на 3,78 и 2,75 мм рт.ст. соответственно, а также к снижению ЧСС в среднем на 3 в минуту [75].

Наблюдательная программа ПримаВера доказала, что длительная терапия Редуксином (более 6 мес) является безопасной и позволяет добиться целевого снижения массы тела: 12,6% пациентов удалось избавиться от морбидного ожирения, 58,7% пациентов удалось снять диагноз «ожирение», 14,1% пациентов удалось нормализовать массу тела. Важно помнить, что необходимо регулярно оценивать эффективность и безопасность препаратов для лечения ожирения. Если через 3 мес лечения наблюдается недостаточная эффективность терапии (снижение массы тела менее чем на 5 % от исходного) или возникли какие-либо осложнения или выраженные побочные эффекты, необходимо немедленно прекратить использование препарата и назначить альтернативное лечение.

Для эффективной компенсации метаболических нарушений у пациентов с впервые выявленным СД2 целесообразно назначение препарата, который позволяет воздействовать на оба патофизиологических механизма

метаболических нарушений - избыточную массу тела и ИР. Известно, что совместное применение сибутрамина и метформина способствует повышению эффективности терапии, направленной на улучшение метаболических показателей. Так, эффективность применения сибутрамина для борьбы с ожирением у пациентов с СД2, принимающих метформин, была оценена в 12-месячном рандомизированном проспективном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании, проведенном в 21 центре в Англии, Канаде, Франции и Бельгии и включившем в общей сложности 195 пациентов. Добавление сибутрамина к терапии метформином вызвало значительную потерю массы тела (р<0,001) как при дозировке в 15 мг/сут (5,5±0,6 кг за 12 мес), так и при дозировке 20 мг/сут (8,0±0,9 кг), в то время как добавление плацебо не привело к подобным результатам (0,2±0,5 кг). Гликемический контроль улучшался одновременно с уменьшением массы тела, и у пациентов, которые потеряли >10% массы тела, показатели (1,2±0,4%, p<0,0001) и уровня глюкозы в плазме натощак (1,8 ммоль/л, p<0,001) снизились [76]. В настоящее время на российском рынке появился новый комбинированный препарат - РедуксинМет, содержащий в одной упаковке капсулы сибутрамина (10 или 15 мг) с целлюлозой микрокристаллической и таблетки метформина (850 мг). Такая нефиксированная комбинация позволяет индивидуально титровать дозу метформина для достижения оптимальных показателей гликемии. Рациональная комбинация Редуксина и метформина в одной упаковке обеспечивает более выраженное снижение массы тела и инсулинорези-стентности по сравнению с монотерапией метформином. В результате терапия РедуксиномМет позволяет усилить контроль за массой тела, улучшить контроль гликемии и повысить эффективность терапии ожирения у пациентов с СД2.

Бариатрическая хирургия

Рекомендации

Бариатрическая хирургия может быть предложена пациентам с ИМТ >35 кг/м2 и СД2, в особенности если сопутствующие заболевания и СД2 не поддаются лечению с помощью изменения образа жизни и фармакотерапии.

После операции пациенты с СД2 должны пожизненно проходить ежегодное обследование.

Небольшое количество исследований продемонстрировали послеоперационное снижение уровня глюкозы у пациентов с ИМТ 30-35 кг/м2 и СД2, однако еще недостаточно данных, подтверждающих эффективность бариатрической операции при ИМТ <35 кг/м2.

Бариатрическая хирургия либо бандажирование желудка или процедуры, которые связаны с резекцией желудка и тонкой кишки, могут привести к положительному результату по снижению массы тела только в том случае, когда являются частью полноценной программы по изменению образа жизни. В одном метаанализе бандажирование желудка

привело к меньшему снижению массы тела, чем рукавная гастрэктомия или Roux-en-Y шунтирование желудка (33% против 70%) [77]. Считается, что бариатрическая хирургия необходима пациентам с СД2 и ИМТ больше 35.

М. Ре^опеп и соавт. показали, что операция приводит к нормализации уровня сахара в течение 2 лет у 72% пациентов (по сравнению с 16% пациентов, находящихся на медикаментозном лечении) [78]. В исследовании была проанализирована возможность достижения НЬА1с <6 при сравнении хирургического вмешательства и фармакотерапии по отношению к фармакотерапии в отдельности. Целевое значение НЬА1с было достигнуто у 38% (р<0,001) при бариатриче-ской операции, 24% при в рукавной гастрэктомии (р=0,001) и 5% при медикаментозной терапии [79].

Меньший возраст пациентов, более короткий срок СД2, низкий НЬА1с, более высокий уровень инсулина в сыворотке крови ассоциируются с более быстрым восстановлением после операции [80].

Бариатрическая операция - дорогостоящая процедура, к тому же она ассоциируется с большим риском, хотя в последние годы уровень смертности после этой процедуры снизился [81, 82]. Результат зависит от вида операции и опыта хирурга. Отдаленные побочные эффекты включают демпинг-

синдром (тошнота, боли в животе и диарея), недостаточность витаминов и минералов, остеопороз и редко гипогликемию из-за высокого уровня инсулина лет продемонстрировали.

Заключение

Тесная взаимосвязь СД2 и ожирения - известное во всем мире явление. Накоплено много знаний о патофизиологии СД2, к сожалению, нельзя так сказать об ожирении, которое долгое время считалось косметической проблемой. Однако в последнее время из-за его частой ассоциации с СД2, а также с гипертензией начата обширная работа по изучению физиологической функции и патологической роли адипоцитов.

Снижение массы тела имеет решающее значение для профилактики и лечения СД2. Остается неясным, какая стратегия снижения массы тела больше всего подходит для оптимизации гликемического контроля, или является ли снижение массы тела само по себе основной причиной улучшения углеводного обмена.

Необходимо продолжать разрабатывать новые эффективные терапевтические средства для лечения больных ожирением и СД2, которые позволят увеличить ожидаемую продолжительность жизни.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва: Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии Е-шаН: aLexander.ametov@gmaiL.com

Демидова Татьяна Юльевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии Стельмах Мария Владимировна - аспирант кафедры эндокринологии Дэпюи Татьяна Игоревна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии E-maiL: t.depui@hotmaiL.com

ЛИТЕРАТУРА

1. Popkin B.M. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked with noncommunicable diseases // Am. J. Clin. Nutr. 2006. Vol. 84, N 2. P. 289-298.

2. IDF. International Diabetes Federation Diabetes Atlas. 6th ed. International Diabetes Federation (IDF), 2014.

3. Mbanya J.C., Motala A.A., Sobngwi E. Diabetes in sub-Saharan Africa // Lancet. 2010. Vol. 375, N 9733. P. 2254-2266.

4. Kirigia J.M., Sambo H.B., Sambo L.G. Economic burden of diabetes mellitus in the WHO African region // BMC Int. Health Hum. Rights. 2009. Vol. 9. P. 6.

5. Ng M., Fleming T., Robinson M., Thomson B. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // Lancet. 2014. Vol. 384, N 9945. P. 766-781.

6. Islam S.M., Purnat T.D., Phuong N.T. Non-communicable diseases (NCDs) in developing countries: a symposium report // Global Health. 2011. Vol. 10. P. 81.

7. Boguszewski C.L., Paz-Filho G., Velloso L.A. Neuroendocrine body weight regulation: integration between fat tissue, gastrointestinal tract, and the brain // Endokrynol. Pol. 2010. Vol. 61. P. 194-206.

8. Hurt R.T., Frazier T.H., McClave S.A., Kaplan L.M. Obesity epidemic: overview, pathophysiology, and the intensive care unit conundrum // J. Parenter. Enteral Nutr. 2011. Vol. 35. P. 4-13.

9. Urek R., Crncevic-Urek M., Cubrilo-Turek M. Obesity a global public health problem // Acta Med. Croatica. 2007. Vol. 61. P. 161-164.

10. Tounian P. Programming towards childhood obesity // Ann. Nutr. Metab. 2011. Vol. 58. P. 30-41.

11. Hernandez Cordero S. Prevention of infant obesity // Gac. Med. Mex. 2011. Vol. 147. P. 46-50.

12. Junnila R., Aromaa M., Heinonen O.J. The weighty matter intervention: a family-centered way to tackle an overweight childhood // J. Community Health Nurs. 2012. Vol. 29. P. 39-52.

13. Serene T.E., Shamarina S., Mohd N.M. Familial and socio-envi-ronmental predictors of overweight and obesity among primary school children in Selangor and Kuala Lumpur // Mal. J. Nutr. 2011. Vol. 17. P. 151-162.

14. Murrin C.M., Kelly G.E., Tremblay R.E., Kelleher C.C. Body mass index and height over three generations: evidence from the Lifeways Cross-Generational Cohort Study // BMC Public Health. 2012. Vol. 12. P. 81.

15. McCormack G.R., Hawe P., Perry R., Blackstaffe A. Associations between familial affluence and obesity risk behaviours among children // Paediatr. Child Health. 2011. Vol. 16. P. 19-24.

16. Rankinen T., Zuberi A., Chagnon Y.C., Weisnagel S.J. The human obesity gene map: the 2005 update // Obesity. 2006. Vol. 14. P. 529-644.

17. Doo M., Kim Y. Association between ESR1 rs1884051 polymorphism and dietary total energy and plant protein intake on obesity in Korean men // Nutr. Res. Pract. 2011. Vol. 5. P. 527-532.

18. Perusse L., Rankinen T., Zuberi A. The human obesity gene map: the 2004 update // Obes. Res. 2005. Vol. 13. P. 381-490.

19. Батурин A.K., Погожева A.B., Сорокина Е.Ю. и др. Изучение полиморфизма rs9939609 гена FTO у лиц с избыточной массой тела и ожирением // Вопр. питан. 2011. Т. 80, № 3. С. 13-17.

20. Peng S., Zhu Y., Xu F., Ren X. FTO gene polymorphisms and obesity risk: a meta-analysis // BMC Med. 2011. Vol. 9. P. 71.

21. McTaggart J.S., Lee S., Iberl M. FTO is expressed in neurones throughout the brain and its expression is unaltered by fasting // PLoS One. 2011. Vol. 6. P. 279.

22. Liu G., Zhu H., Dong Y., Podolsky R.H. Influence of common variants in FTO and near INSIG2 and MC4R on growth curves for adiposity in African- and European-American youth // Eur. J. Epidemiol. 2011. Vol. 26. P. 463-473.

23. Gonzalez Jimenez E. Evaluacion de la eficacia de una intervencion educativa sobre nutricion y actividad fisica en ninos y adolescentes escolares con sobrepeso y obesidad de Granada y provincia. Tesis Doctoral. Universidad de Granada, 2010.

24. Welsh J.A., Cogswell M.E., Rogers S., Rockett H. Overweight among low-income preschool children associated with the consumption of sweet drinks: Missouri, 1999-2002 // Pediatrics. 2005. Vol. 115. P. 223-229.

25. Salmon J., Timperio A., Teldford A., Carver A. et al. Association of family environment with children's television viewing and with low level of physical activity // Obes. Res. 2005. Vol. 13. P. 1939-1951.

26. Stefanick M.L. Exercise and weight loss // Clinical trials in cardiovascular disease: A companion guide to braunwald's heart disease / ed. C.H. Henneckens. Philadelphia : W.B. Saunders, 1999. P. 375-391.

27. Jeffcoale W. Obesity is a disease: food for thought // Lancet. 1998. Vol. 351. P. 903-904.

28. Konner A.C., Klockener T., Bruning J.C. Control of energy homeostasis by insulin and leptin: targeting the arcuate nucleus and beyond // Physiol. Behav. 2009. Vol. 97. P. 632-638.

29. Coll A.P., Farooqui S., O'Rahilly S. The hormonal control of food intake // Cell. 2007. Vol. 129. P. 251-262.

30. Robertson S.A., Leinninger G.M., Myers M.G. Molecular and neural mediators of leptin action // Physiol. Behav. 2008. Vol. 94. P. 637642.

31. Marshall S. Role of Insulin, adipocyte hormones, and nutrient-sensing pathways in regulating fuel metabolism and energy homeostasis: a nutritional perspective of diabetes, obesity, and cancer // Sci STKE. 2006. Aug 1. P. re7.

32. Saper C.B., Chou T.C., Elmquist J.K. The need to feed: homeostatic and hedonic control of eating // Neuron. 2002. Vol. 36. P. 199-211.

33. Tong Q., Ye C.P., Jones J.E., Elmquist J.K. et al. Synaptic release of GABA by AgRP neurons is required for normal regulation of energy balance // Nat. Neurosci. 2008. Vol. 11. P. 998-1000.

34. Wren A.M., Bloom S.R. How appetite is controlled // Curr. Opin. Endocrinol. 2002. Vol. 9. P. 145-151.

35. Cummings D.E., Overduin J. Gastrointestinal regulation of food intake // J. Clin. Invest. 2007. Vol. 117. P. 13-23.

36. Heymsfield S.B., Greenberg A.S., Fujioka K. Recombinant leptin for weight loss in obese and lean adults: a randomized, controlled, dose-escalation trial // JAMA. 1999. Vol. 282. P. 1568-1575.

37. Kojima M. Ghrelin is a growth-hormone-releasing acylated peptide from stomach // Nature. 1999. Vol. 402. P. 656-660.

38. Pusztai P. Ghrelin: a new peptide regulating the neurohormonal system, energy homeostasis and glucose metabolism // Diabetes Metab. Res. Rev. 2008. Vol. 24. P. 343-352.

39. Huda M.S.B. Gut peptides and the regulation of appetite. The International for the Study of Obesity // Obes. Rev. 2006. Vol. 7. P. 163182.

40. Baggio L.L., Drucker D.J. Biology of incretins: GLP-1 and GIP // Gastroenterology. 2007. Vol. 132. P. 2131-2157.

41. Alvarez M., Gonzalez L.C., Gil M., Fontans S. et al. Las hormonas gastrointestinales en el control de la ingesta de alimentos // Endocrinol. Nutr. 2009. Vol. 56. P. 317-330.

42. Naslund E., King N., Mansten S. Prandial subcutaneous injections of glucagon-like peptide-1 cause weight loss in obese human subjects // Br. J. Nutr. 2004. Vol. 91. P. 439-446.

43. Essah P.A., Levy J.R., Sistrun S.N., Kelly S.M. et al. Effect of macronutrient composition on postprandial peptide YY levels // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 4052-4055.

44. Arsenijevic D., Gallmann E., Moses W., Lutz T. et al. Enterostatin decreases postprandial pancreatic UCP2 mRNA levels and increases plasma insulin and amylin // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 289. P. 40-45.

45. Hu F.B., Manson J.E., Stampfer M.J. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345. P. 790-797.

46. Lillioja S., Mott D.M., Spraul M., Ferraro R. Insulin resistance and insulin secretory dysfunction as precursors of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Prospective studies of Pima Indians // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 329. P. 1988-1992.

47. Weyer C., Bogardus C., Mott D.M., Pratley R.E. The natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus // J. Clin. Invest. 1999. Vol. 104. P. 787-794.

48. Zhao Y.F., Feng D.D., Chen C. Contribution of adipocyte-derived factors to beta-cell dysfunction in diabetes // Int. J. Biochem. Cell Biol. 2006. Vol. 38. P. 804-819.

49. Nolan C.J., Madiraju M.S., Delghingaro-Augusto V., Peyot M.L. et al. Fatty acid signaling in the beta-cell and insulin secretion // Diabetes. 2006. Vol. 55, N 2. P. 16-23.

50. Morioka T., Asilmaz E., Hu J., Dishinger J.F. et al. Disruption of leptin receptor expression in the pancreas directly affects beta cell growth and function in mice // J. Clin. Invest. 2007. Vol. 117. P. 28602868.

51. Rakatzi I., Mueller H., Ritzeler O., Tennagels N. et al. Adiponectin counteracts cytokine- and fatty acid-induced apoptosis in the pancreatic beta-cell line INS-1 // Diabetologia. 2004. Vol. 47. P. 249-258.

52. Filippi E., Sentinelli F., Romeo S., Arca M. The adiponectin gene SNP+276G>T associates with early-onset coronary artery disease and with lower levels of adiponectin in younger coronary artery disease patients (age <or=50 years) // J. Mol. Med. 2005. Vol. 83. P. 711-719.

53. Vasseur F., Helbecque N., Dina C., Lobbens S. et al. Single-nucleotide polymorphism haplotypes in the both proximal promoter and exon 3 of the APM1 gene modulate adipocyte-secreted adiponectin hormone levels and contribute to the genetic risk for type 2 diabetes in French Caucasians // Hum. Mol. Genet. 2002. Vol. 11. P. 2607-2614.

54. Vasseur F., Helbecque N., Lobbens S., Vasseur-Delannoy V. et al. Hypoad-iponectinaemia and high risk of type 2 diabetes are associated with adiponectin-encoding (ACDC) gene promoter variants in morbid obesity: evidence for a role of ACDC in diabesity // Diabetologia. 2005. Vol. 48. P. 892-899.

55. Permana P.A., Menge C., Reaven P.D. Macrophage-secreted factors induce adipocyte inflammation and insulin resistance // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2006. Vol. 341. P. 507-514.

56. Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson J.G. et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 1343-1350.

57. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E. et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. P. 393-403.

58. UK Prospective Diabetes Study 7: response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients, UKPDS Group // Metabolism. 1990. Vol. 39. P. 905-912.

59. Goldstein D.J. Beneficial health effects of modest weight loss // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1992. Vol. 16. P. 397-415.

60. Pastors J.G., Warshaw H., Daly A., Franz M. et al. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management // Diabetes Care. 2002. Vol. 25. P. 608-613.

61. Lim E.L., Hollingsworth K.G., Aribisala B.S. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol // Diabetologia. 2011. Vol. 54. P. 2506-2514.

62. Jackness C., Karmally W., Febres G. et al. Very low-calorie diet mimics the early beneficial effect of Roux-en-Y gastric bypass on insulin sensitivity and b-cell function in type 2 diabetic patients // Diabetes.

2013. Vol. 62. P. 3027-3032.

63. Rothberg A.E., McEwen L.N., Kraftson A.T. Very-low-energy diet for type 2 diabetes: an underutilized therapy? // J. Diabetes Complications.

2014. Vol. 28. P. 506-510.

64. Wing R.R., Bolin P., Brancati F.L. et al.; Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369. P. 145-154.

65. Look AHEAD Research Group. Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: the Look AHEAD study // Obesity. 2014. Vol. 22. P. 5-13.

66. Wilding J.P.H. The importance of weight management in type 2 diabetes mellitus // Int. J. Clin. Pract. 2014. Vol. 68. P. 682-691.

67. WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies // Lancet. 2004. Vol. 363. P. 157-163.

68. Gudzune K.A., Doshi R.S., Mehta A.K. et al. Efficacy of commercial weight-loss programs: an updated systematic review // Ann. Intern. Med.

2015. Vol. 162. P. 501-512.

REFERENCES

1. Popkin B.M. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked with noncommunicable diseases. Am J Clin Nutr. 2006; Vol. 84 (2): 289-98.

2. IDF. International Diabetes Federation Diabetes Atlas. 6th ed. International Diabetes Federation (IDF); 2014.

3. Mbanya J.C., Motala A.A., Sobngwi E. Diabetes in sub-Saharan Africa. Lancet. 2010; Vol. 375 (9733): 2254-66.

69. Tsai A.G., Wadden T.A. The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis // Obesity. 2006. Vol. 14. P. 12831293.

70. Johansson K., Neovius M., Hemmingsson E. Effects of anti-obesity drugs, diet, and exercise on weight-loss maintenance after a very-low-calorie diet or low-calorie diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Clin. Nutr. 2014. Vol. 99. P. 14-23.

71. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Long-term drug treatment for obesity: a systematic and clinical review // JAMA. 2014. Vol. 311. P. 74-86.

72. Greenway F.L., Fujioka K., Plodkowski R.A. et al. COR-I Study Group. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial // Lancet. 2010. Vol. 376. P. 595605.

73. Pi-Sunyer X., Astrup A., Fujioka K. et al.; SCALE Obesity and Prediabetes NN8022-1839 Study Group. A randomized, controlled trial of 3.0 mg of liraglutide in weight management // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. P. 11-22.

74. Scheen A.J. Sibutramine on cardiovascular outcome // Diabetes Care. 2011. Vol. 34. P. 114-119.

75. Аметов А.С. Эффективное лечение ожирения - путь борьбы с эпидемией Diabetus mellipidus // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2013. Спецвып. C. 7-11.

76. McNulty S.J., Ur E., Williams G. Multicenter Sibutramine Study Group. A randomized trial of sibutramine in the management of obese type 2 diabetic patients treated with metformin. DiabetesCare. 2003; 26 (1): 125-31.

77. Chang S.-H., Stoll C.R.T., Song J. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012 // JAMA Surg. 2014. Vol. 149. P. 275-287.

78. Peltonen M., Jacobson P. et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications // JAMA. 2014. Vol. 311. P. 2297-2304.

79. Schauer P.R., Bhatt D.L., Kirwan J.P. et al. STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes 3-year outcomes // N. Engl. J. Med. 2014. Vol. 370. P. 2002-2013.

80. Still C.D., Wood G.C., Benotti P. et al. Preoperative prediction of type 2 diabetes remission after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a retrospective cohort study // Lancet Diabetes Endocrinol. 2014. Vol. 2. P. 38-45.

81. Buchwald H., Estok R., Fahrbach K., Banel D. et al. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis // Surgery. 2007. Vol. 142. P. 621-632.

82. The Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 445-454.

4. Kirigia J.M., Sambo H.B., Sambo L.G. Economic burden of diabetes mellitus in the WHO African region. BMC Int Health Hum Rights. 2009; Vol. 9: 6.

5. Ng M., Fleming T., Robinson M., Thomson B. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014; Vol. 384 (9945): 766-81.

6. Islam S.M., Purnat T.D., Phuong N.T. Non-communicable diseases (NCDs) in developing countries: a symposium report. Global Health. 2011; Vol. 10: 81.

7. Boguszewski C.L., Paz-Filho G., Velloso L.A. Neuroendocrine body weight regulation: integration between fat tissue, gastrointestinal tract, and the brain. Endokrynol Pol. 2010; Vol. 61: 194-206.

8. Hurt R.T., Frazier T.H., McClave S.A., Kaplan L.M. Obesity epidemic: overview, pathophysiology, and the intensive care unit conundrum. J Parenter Enteral Nutr. 2011; Vol. 35: 4-13.

9. Urek R., Crncevic-Urek M., Cubrilo-Turek M. Obesity a global public health problem. Acta Med Croatica. 2007; Vol. 61: 161-4.

10. Tounian P. Programming towards childhood obesity. Ann Nutr Metab. 2011; Vol. 58: 30-41.

11. Hernandez Cordero S. Prevention of infant obesity. Gac Med Mex. 2011; Vol. 147: 46-50.

12. Junnila R., Aromaa M., Heinonen O.J. The weighty matter intervention: a family-centered way to tackle an overweight childhood. J Community Health Nurs. 2012: Vol. 29: 39-52.

13. Serene T.E., Shamarina S., Mohd N.M. Familial and socio-environmental predictors of overweight and obesity among primary school children in Selangor and Kuala Lumpur. Mal J Nutr. 2011; Vol. 17: 151-62.

14. Murrin C.M., Kelly G.E., Tremblay R.E., Kelleher C.C. Body mass index and height over three generations: evidence from the Lifeways Cross-Generational Cohort Study. BMC Public Health. 2012; Vol. 12: 81.

15. McCormack G.R., Hawe P., Perry R., Blackstaffe A. Associations between familial affluence and obesity risk behaviours among children. Paediatr Child Health. 2011; Vol. 16: 19-24.

16. Rankinen T., Zuberi A., Chagnon Y.C., Weisnagel S.J. The human obesity gene map: the 2005 update. Obesity. 2006; Vol. 14: 529644.

17. Doo M., Kim Y. Association between ESR1 rs1884051 polymorphism and dietary total energy and plant protein intake on obesity in Korean men. Nutr Res Pract. 2011; Vol. 5: 527-32.

18. Perusse L., Rankinen T., Zuberi A. The human obesity gene map: the 2004 update. Obes Res. 2005; Vol. 13: 381-490.

19. Baturin A.K., Pogozheva A.V., Sorokina E.Yu. et al. The study of polymorphism rs9939609 FTO gene in patients with overweight and obesity. Voprosy pitaniya [Problems of Nutrition]. 2011. Vol. 80

20. Peng S., Zhu Y., Xu F., Ren X. FTO gene polymorphisms and obesity risk: a meta-analysis. BMC Med. 2011; Vol. 9: 71.

21. McTaggart J.S., Lee S., Iberl M. FTO is expressed in neurones throughout the brain and its expression is unaltered by fasting. PLoS One. 2011; Vol. 6: 279.

22. Liu G., Zhu H., Dong Y., Podolsky R.H. Influence of common variants in FTO and near INSIG2 and MC4R on growth curves for adiposity in African- and European-American youth. Eur J Epidemiol. 2011; Vol. 26: 463-73.

23. Gonzalez Jimenez E. Evaluacion de la eficacia de una intervencion educativa sobre nutricion y actividad fisica en ninos y adolescentes escolares con sobrepeso y obesidad de Granada y provincia. Tesis Doctoral. Universidad de Granada; 2010.

24. Welsh J.A., Cogswell M.E., Rogers S., Rockett H. Overweight among low-income preschool children associated with the consumption of sweet drinks: Missouri, 1999-2002. Pediatrics. 2005; Vol. 115: 223-9.

25. Salmon J., Timperio A., Teldford A., Carver A. et al. Association of family environment with children's television viewing and with low level of physical activity. Obes Res. 2005; Vol. 13: 1939-51.

26. Stefanick M.L. Exercise and weight loss. Clinical trials in cardiovascular disease: A companion guide to braunwald's heart disease / ed. C.H. Henneckens. Philadelphia : W.B. Saunders; 1999: 375-91.

27. Jeffcoale W. Obesity is a disease: food for thought. Lancet. 1998; Vol. 351: 903-4.

28. Konner A.C., Klockener T., Bruning J.C. Control of energy homeostasis by insulin and leptin: targeting the arcuate nucleus and beyond. Physiol Behav. 2009; Vol. 97: 632-8.

29. Coll A.P., Farooqui S., O'Rahilly S. The hormonal control of food intake. Cell. 2007; Vol. 129: 251-62.

30. Robertson S.A., Leinninger G.M., Myers M.G. Molecular and neural mediators of leptin action. Physiol Behav. 2008; Vol. 94: 637-42.

31. Marshall S. Role of Insulin, adipocyte hormones, and nutrient-sensing pathways in regulating fuel metabolism and energy homeostasis: a nutritional perspective of diabetes, obesity, and cancer. Sci STKE. 2006; Aug 1: re7.

32. Saper C.B., Chou T.C., Elmquist J.K. The need to feed: homeostatic and hedonic control of eating. Neuron. 2002; Vol. 36: 199-211.

33. Tong Q., Ye C.P., Jones J.E., Elmquist J.K. et al. Synaptic release of GABA by AgRP neurons is required for normal regulation of energy balance. Nat Neurosci. 2008; Vol. 11: 998-1000.

34. Wren A.M., Bloom S.R. How appetite is controlled. Curr Opin Endocrinol. 2002; Vol. 9: 145-51.

35. Cummings D.E., Overduin J. Gastrointestinal regulation of food intake. J Clin Invest. 2007; Vol. 117: 13-23.

36. Heymsfield S.B., Greenberg A.S., Fujioka K. Recombinant leptin for weight loss in obese and lean adults: a randomized, controlled, dose-escalation trial. JAMA. 1999; Vol. 282: 1568-75.

37. Kojima M. Ghrelin is a growth-hormone-releasing acylated peptide from stomach. Nature. 1999; Vol. 402: 656-60.

38. Pusztai P. Ghrelin: a new peptide regulating the neurohormonal system, energy homeostasis and glucose metabolism. Diabetes Metab Res Rev. 2008; Vol. 24: 343-52.

39. Huda M.S.B. Gut peptides and the regulation of appetite. The International for the Study of Obesity. Obes Rev. 2006: Vol. 7: 163-82.

40. Baggio L.L., Drucker D.J. Biology of incretins: GLP-1 and GIP. Gastroenterology. 2007; Vol. 132: 2131-57.

41. Alvarez M., Gonzalez L.C., Gil M., Fontans S. et al. Las hormonas gastrointestinales en el control de la ingesta de alimentos. Endocrinol Nutr. 2009; Vol. 56: 317-330.

42. Naslund E., King N., Mansten S. Prandial subcutaneous injections of glucagon-like peptide-1 cause weight loss in obese human subjects. Br J Nutr. 2004; Vol. 91: 439-46.

43. Essah P.A., Levy J.R., Sistrun S.N., Kelly S.M. et al. Effect of macronutrient composition on postprandial peptide YY levels. J Clin Endocrinol Metab. 2007; Vol. 92: 4052-5.

44. Arsenijevic D., Gallmann E., Moses W., Lutz T. et al. Enterostatin decreases postprandial pancreatic UCP2 mRNA levels and increases plasma insulin and amylin. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2005; Vol. 289: 40-5.

45. Hu F.B., Manson J.E., Stampfer M.J. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med. 2001; Vol. 345: 790-7.

46. Lillioja S., Mott D.M., Spraul M., Ferraro R. Insulin resistance and insulin secretory dysfunction as precursors of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Prospective studies of Pima Indians. N Engl J Med. 1993; Vol. 329: 1988-92.

47. Weyer C., Bogardus C., Mott D.M., Pratley R.E. The natural history of insulin secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. J Clin Invest. 1999; Vol. 104: 787-94.

48. Zhao Y.F., Feng D.D., Chen C. Contribution of adipocyte-derived factors to beta-cell dysfunction in diabetes. Int J Biochem Cell Biol. 2006; Vol. 38: 804-19.

49. Nolan C.J., Madiraju M.S., Delghingaro-Augusto V., Peyot M.L. et al. Fatty acid signaling in the beta-cell and insulin secretion. Diabetes. 2006; Vol. 55 (2): 16-23.

50. Morioka T., Asilmaz E., Hu J., Dishinger J.F. et al. Disruption of leptin receptor expression in the pancreas directly affects beta cell growth and function in mice. J Clin Invest. 2007; Vol. 117: 2860-8.

51. Rakatzi I., Mueller H., Ritzeler O., Tennagels N. et al. Adiponectin counteracts cytokine- and fatty acid-induced apoptosis in the pancreatic beta-cell line INS-1. Diabetologia. 2004; Vol. 47: 249-58.

52. Filippi E., Sentinelli F., Romeo S., Arca M. The adiponectin gene SNP+276G>T associates with early-onset coronary artery disease and with lower levels of adiponectin in younger coronary artery disease patients (age <or=50 years). J Mol Med. 2005; Vol. 83: 711-9.

53. Vasseur F., Helbecque N., Dina C., Lobbens S. et al. Single-nucleotide polymorphism haplotypes in the both proximal promoter and exon 3 of the APM1 gene modulate adipocyte-secreted adiponectin hormone levels and contribute to the genetic risk for type 2 diabetes in French Caucasians. Hum Mol Genet. 2002; Vol. 11: 2607-14.

54. Vasseur F., Helbecque N., Lobbens S., Vasseur-Delannoy V. et al. Hypoadiponectinaemia and high risk of type 2 diabetes are associated with adiponectin-encoding (ACDC) gene promoter variants in morbid obesity: evidence for a role of ACDC in diabesity. Diabetologia. 2005; Vol. 48: 892-9.

55. Permana P.A., Menge C., Reaven P.D. Macrophage-secreted factors induce adipocyte inflammation and insulin resistance. Biochem Biophys Res Commun. 2006; Vol. 341: 507-14.

56. Tuomilehto J., Lindstrom J., Eriksson J.G. et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; Vol. 344: 1343-50.

57. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E. et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; Vol. 346: 393-403.

58. UK Prospective Diabetes Study 7: response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients, UKPDS Group. Metabolism. 19904 Vol. 39: 905-12.

59. Goldstein D.J. Beneficial health effects of modest weight loss. Int J Obes Relat Metab Disord. 1992; Vol. 16: 397-415.

60. Pastors J.G., Warshaw H., Daly A., Franz M. et al. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care. 2002; Vol. 25: 608-13.

61. Lim E.L., Hollingsworth K.G., Aribisala B.S. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia. 2011; Vol. 54: 2506-14.

62. Jackness C., Karmally W., Febres G. et al. Very low-calorie diet mimics the early beneficial effect of Roux-en-Y gastric bypass on insulin sensitivity and b-cell function in type 2 diabetic patients. Diabetes. 2013; Vol. 62: 3027-32.

63. Rothberg A.E., McEwen L.N., Kraftson A.T. Very-low-energy diet for type 2 diabetes: an underutilized therapy? J Diabetes Complications. 2014; Vol. 28: 506-10.

64. Wing R.R., Bolin P., Brancati F.L. et al.; Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013; Vol. 369: 145-54.

65. Look AHEAD Research Group. Eight-year weight Losses with an intensive LifestyLe intervention: the Look AHEAD study. Obesity. 2G14; VoL. 22: 5-13.

66. WiLding J.P.H. The importance of weight management in type 2 diabetes meLLitus. Int J CLin Pract. 2G14; VoL. 6B: 6B2-91.

67. WHO Expert ConsuLtation. Appropriate body-mass index for Asian popuLations and its impLications for poLicy and intervention strategies. Lancet. 2GG4; VoL. 3б3: 157-б3.

6B. Gudzune K.A., Doshi R.S., Mehta A.K. et aL. Efficacy of commerciaL weight-Loss programs: an updated systematic review. Ann Intern Med. 2G15. VoL; 162: 5G1-12.

69. Tsai A.G., Wadden T.A. The evoLution of very-Low-caLorie diets: an update and meta-anaLysis. Obesity. 2GG6; VoL. 14: 12B3-93.

7G. Johansson K., Neovius M., Hemmingsson E. Effects of anti-obesity drugs, diet, and exercise on weight-Loss maintenance after a very-Low-caLorie diet or Low-caLorie diet: a systematic review and meta-anaLysis of randomized controLLed triaLs. Am J CLin Nutr. 2G14; VoL. 99: 14-23.

71. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Long-term drug treatment for obesity: a systematic and cLinicaL review. JAMA. 2G14; VoL. 311: 74-B6.

72. Greenway F.L., Fujioka K., PLodkowski R.A. et aL. COR-I Study Group. Effect of naLtrexone pLus bupropion on weight Loss in overweight and obese aduLts (COR-I): a muLticentre, randomised, doubLe-bLind, pLacebo-controLLed, phase 3 triaL. Lancet. 2GM; VoL. 376: 595-6G5.

73. Pi-Sunyer X., Astrup A., Fujioka K. et aL.; SCALE Obesity and Prediabetes NNBG22-1B39 Study Group. A randomized, controLLed triaL of 3.G mg of LiragLutide in weight management. N EngL J Med. 2G15; VoL. 373: 11-22.

74. Scheen A.J. Sibutramine on cardiovascuLar outcome. Diabetes Care. 2G11: VoL. 34: 114-9.

75. Ametov A.S. Effective treatment of obesity -the way to fight the epidemic of Diabetus meLLipidus // Effektivnaya farmakoterapiya. EndokrinoLogiya [Effective Pharmacotherapy. EndocrinoLogy]. 2G13; SpeciaL Issue: 7-11.

76. McNuLty S.J., Ur E., WiLLiams G. MuLticenter Sibutramine Study Group. A randomized triaL of sibutramine in the management of obese type 2 diabetic patients treated with metformin. DiabetesCare. 2GG3; 26 (1): 125-31.

77. Chang S.-H., StoLL C.R.T., Song J. The effectiveness and risks of bariatric surgery: an updated systematic review and meta-anaLysis, 2GG3-2G12. JAMA Surg. 2G14; VoL. 149: 275-B7.

7B. PeLtonen M., Jacobson P. et aL. Association of bariatric surgery with Long-term remission of type 2 diabetes and with microvascuLar and macrovascuLar compLications. JAMA. 2G14; VoL. 311: 2297-23G4.

79. Schauer P.R., Bhatt D.L., Kirwan J.P. et aL. STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medicaL therapy for diabetes 3-year outcomes. N EngL J Med. 2G14: VoL. 37G: 2GG2-13.

BG. StiLL C.D., Wood G.C., Benotti P. et aL. Preoperative prediction of type 2 diabetes remission after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a retrospective cohort study. Lancet Diabetes EndocrinoL. 2G14; VoL. 2: 3B-45.

B1. BuchwaLd H., Estok R., Fahrbach K., BaneL D. et aL. Trends in mortaLity in bariatric surgery: a systematic review and meta-anaLysis. Surgery. 2GG7; VoL. 142: 621-32.

B2. The LongitudinaL Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Perioperative safety in the LongitudinaL assessment of bariatric surgery. N EngL J Med. 2GG9; VoL. 361: 445-54.