СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ БИФУРКАЦИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ПРОТЯЖЕННОМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF BIFURCATION OF CAROTID ARTERIES IN PROLONGED ATHEROSCLEROTIC DAMAGE OF INTERNAL CAROTID ARTERY

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечнососудистой хирургии и может использоваться при выполнении гломус-сберегающей каротидной эндартерэкгомии.
Известны несколько способов реконструкции при протяженном атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии (ВСА). Карпенко А.А. разработал методику, получившую название «Способ аутоартериальной реконструкции бифуркации сонных артерий», иллюстрацией которой является Фиг. 1, где 1 - наружная сонная артерия, 2 - внутренняя сонная артерия, 3 - продольное рассечение наружной сонной артерии, 4 - проекция артериотомии внутренней сонной артерии, 5 - общая сонная артерия.
Наружная сонная артерия (НСА) отсекалась от бифуркации. Далее производилась продольная артериосекция НСА и ВСА в дистальном направлении на равное расстояние. Эндартерэктомия из общей сонной артерии (ОСА), НСА, ВСА производилась открытым методом. Далее артерии сшивались анастомозом «бок-в-бок» [1]. Однако недостатком метода является то, что данный анастомоз подразумевал удаление каротидного гломуса, который находился между этими артериями и препятствовал выполнению реконструкции. Удаление каротидного гломуса приводило к нестабильной гемодинамике с тенденцией к гипертензии в послеоперационном периоде, что вызывало развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в виду формирования гиперперфузионного синдрома [2]. Еще одним недостатком данного способа операции является то, что анастомоз «бок в бок» не позволяет зафиксировать продолжающуюся АСБ во ВСА циркулярно, что может привести к ее отслойки после пуска кровотока и тромбозу сосуда. Единственный способ зафиксировать ее - подшить одиночными швами, однако данная манипуляция не может привезти к прорезыванию швов с последующей отслойкой АСБ. Это вызовет необходимость в выполнении артериотомии выше подъязычного нерва, что приведет к развитию нейропатии последнего, парезу гортани, синдрому Горнера. Дополнительным недостатком данного способа является риск развития рестеноза НСА в отдаленном послеоперационном периоде. Причина этого явления лежит в анатомии данной артерии. Чем дистальнее от устья, тем больше ветвей она отдает. Как правило, после каждой ветви просвет артерии уменьшается. Как правило анастомоз между ВСА и НСА выполняется на уровне выше язычной артерии, где диметр после отхождения последней уменьшается до 20%, что иллюстрирует Фиг. 2, где 5 - общая сонная артерия, 6 - верхняя щитовидная артерия, 7 - анастомоз между наружной сонной и внутренней сонной артериями, 8 - язычная артерия, 9 - наружная сонная артерия после отхождения от бифуркации, 10 - внутренняя сонная артерия после отхождения от бифуркации, 11 - поперечный диаметр наружной сонной артерии до отхождения язычной артерии 5 мм, 12 - поперечный диаметр наружной сонной артерии после отхождения язычной артерии 3,5 мм, 13 - поперечный диаметр внутренней сонной артерии после отхождения от бифуркации 5 мм. В свою очередь ВСА сохраняет свой калибр до входа в череп. Таким образом, резкий переход из ОСА в суженную НСА в данных условиях может создавать высокое сопротивление крови с последующим пристеночным тромбозом, гиперплазией неоинтимы и рестенозом сосуда [3]. Таким образом, данный вид КЭЭ не всегда может быть предпочтительным вариантом вмешательства.
Покровский А.В. с соавт. предложил другой способ реконстркуции, получивший название «Формирование новой бифуркации». Иллюстрацией способа является Фиг. 3, где: 1 - наружная сонная артерия, 2 - внутренняя сонная артерия, 5 - общая сонная артерия, 14 - проекция артериотомии наружной сонной артерии, 15 - продольное рассечение внутренней сонной артерии.
В целом методика была зеркальным отображением операции по А.А. Карпенко [4]. Вместо НСА от бифуркации отсекалась ВСА. Производилось ее рассечение в продольно в дистальном направлении. На такое же расстояние продольно рассекалась НСА. Выполнялась открытая эндартерэктомия из ВСА, НСА, ОСА с созданием анастомоза «бок в бок» между ВСА и НСА. Однако недостатки, представленные выше не были ликвидированы. Техника также подразумевала пересечение каротидного гломуса, не позволяла зафиксировать продолжающуюся АСБ циркулярно и повышала риск рестеноза НСА в отдаленном периоде наблюдения по тем же причинам, что и в реконструкции по А.А. Карпенко.
Ридель В.Ю. видоизменил технику, описанную Покровским А.В. [5]. После отсечения ВСА и ее продольной артериотомии в дистальном направлении выполнялась артериотомия НСА также в продольном направлении, но с переходом на затылочную артерию. После эндартерэктомии из ВСА и НСА формировался анастомоз между ВСА и задней стенкой затылочной артерии с переходом на НСА-ОСА что иллюстрирует Фиг. 4, где 1 - наружная сонная артерия, 2 - внутренняя сонная артерия, 16 - артериотомия затылочной артерии, 17 - затылочная артерия, 18 - артериотомия наружной сонной артерии, 19 - артериотомия внутренней сонной артерии, 20 - место отсечения внутренней сонной артерии от бифуркации, 5 - общая сонная артерия.
Однако этот метод также имел ряд недостатков. Во-первых, не всегда затылочная артерия находилась на нужном топографическому уровне, позволяющем использовать ее. Во-вторых, недостатки методики Покровского А.В. и Карпенко А.А. не были ликвидированы, а именно:
- сохранялось пересечение каротидного гломуса;
- отсутствовала циркулярная фиксация АСБ;
- сохранялся риск рестеноза НСА. В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ реконструкции бифуркации сонных артерий при протяженном атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии, разработанный Россейкиным Е.В. иллюстрацией которого является Фиг. 5, где 1 - наружная сонная артерия, 5 - общая сонная артерия, 21 - участок внутренней сонной артерии, оставшийся в ране, 22 - резецированный участок внутренней сонной артерии артерии с пересечением каротидного гломуса.
После выделения и пережатия сонных артерий, производилась резекция участка ВСА, содержащего стенотическую АСБ. Дистальное место поперечного пересечения ВСА устанавливалось пальпаторно с учетом данных ангиографии. В проксимальном отделе ВСА пересекалась косо-поперечно. Затем вне раны выполнялась эверсионная эндартерэктомию из резецированного участка ВСА, после чего его имплантировали на прежнее место с созданием двух анастомозов «конец в конец», фиксируя при этом дистальным анастомозом АСБ в дистальной части ВСА циркулярно [6]. Таким образом была решена проблема отсутствия циркулярной фиксации АСБ в дистальной ВСА и риска тромбоза ВСА при отслойке АСБ после пуска кровотока. Однако способ имел некоторые минусы. Во-первых, производилось пересечение каротидного гломуса, во-вторых, такой подход не позволял удалить АСБ из НСА открытым методом, что могло привести к ее тромбозу в раннем послеоперационном периоде наблюдения.
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
• пересечение каротидного гломуса, что является риском формирования нестабильной гемодинамики с тенденцией к гипертензии;
• отсутствие возможности выполнения открытой эндартерэктомии из НСА, что является риском тромбоза НСА в раннем послеоперационном периоде;
• отсутствие удаления АСБ до подъязычного нерва, что не обеспечивает удаление АСБ на ее большей локализации.
Задача изобретения - снижение риска формирования нестабильной гемодинамики с тенденцией к гипертензии, а также риска тромбоза НСА в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является:
• выполнение артериотомии с сохранением каротидного гломуса, что обеспечит стабильную гемодинамику в ближайшем послеоперационном периоде;
• возможность открытой эндартерэктомии из НСА;
• возможность удаления АСБ до подъязычного нерва, что обеспечит удаление АСБ на ее большей локализации.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ реконструкции бифуркации сонных артерий при протяженном атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии (ВСА) включает резекцию участка ВСА, содержащего АСБ, причем вышеуказанную резекцию начинают с поперечного пересечения ВСА перед подъязычным нервом. Затем ВСА пересекают проксимально, начиная с медиальной поверхности наружной сонной артерии (НСА), прилегающей к каротидному гломусу, на 2-3 см выше устья НСА с последующим переходом на общую сонную артерию (ОСА) на 2-3 см ниже устья НСА. После этого осуществляют эверсионную эндартерэктомию из резецированного участка ВСА, которую производят внутри раны. Затем его имплантируют на прежнее место с созданием двух анастомозов «конец в конец», фиксируя при этом дистальным анастомозом АСБ в дистальной части ВСА циркулярно.
Способ осуществляется следующим образом: Выделяют ОСА, ВСА, НСА из тканей. Далее выполняют внутривенное введение 5000 ЕД гепарина и пережимают ОСА, ВСА, НСА сосудистыми зажимами. Сосудистыми ножницами ВСА пересекают поперечно перед подъязычным нервом. Далее, начиная с медиальной поверхности НСА, прилегающей к каротидному гломусу, на 2-3 см выше устья, в зависимости от распространения АСБ, установленного по данным ангиографии, осуществляют артериотомию с переходом на ОСА (также на 2-3 см ниже устья НСА). ВСА проксимально отсекают на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Таким образом, ВСА полностью резецируют без пересечения каротидного гломуса. Эндартерэктомию из резецированной ВСА производят при помощи двух сосудистых пинцетов внутри раны. Следующим этапом кончиками угловых ножниц отслаивают АСБ от стенок ОСА и НСА. Далее угловыми ножницами выполняют открытую эндартерэктомию из НСА и ОСА. Для удаления мелких фрагментов АСБ артерии промывают изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида из 10,0 миллилитрового шприца. Далее резецированную ВСА имплантируют в прежнюю позицию с созданием двух анастомозов «конец в конце», так, что дистальный анастомоз циркулярно фиксирует продолжающуюся АСБ во ВСА. Для создания анастомозов применяют синтетическую нерассасывающуюся монофиламентную нить размером 6/0. Фиг. 6 иллюстрирует создание анастомоза, где 1 - наружная сонная артерия, 5 - общая сонная артерия, 21 - участок внутренней сонной артерии, оставшийся в ране, 23 - резецированный участок внутренней сонной артерии с сохраненным каротидным гломусом, 24 - каротидный гломус.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
• Резекцию участка ВСА, содержащего АСБ, начинают с поперечного пересечения ВСА перед подъязычным нервом, что обеспечивает удаление АСБ на ее большей локализации.
• С последующим пересечением ВСА проксимально, начиная при этом с медиальной поверхности наружной сонной артерии (НСА), прилегающей к каротидному гломусу, на 2-3 см выше устья НСА с последующим переходом на общую сонную артерию (ОСА) на 2-3 см ниже устья НСА.
Такой механизм артериотомии позволяет отсечь ВСА от бифуркации без удаления каротидного гломуса, что обеспечивает стабильную гемодинамику в ближайшем послеоперационном периоде, а также создает возможность открытой эндартерэктомии из НСА.
• Эверсионную эндартерэктомию производят внутри раны, что позволяет не удалять каротидный гломус, что, как уже было указано выше, обеспечивает стабильную гемодинамику в ближайшем послеоперационном периоде.
Приводим клинические примеры:
Пример 1. Пациент А., 69 лет. Проходил скрининговое цветное дуплексное сканирование ВСА, по данным которого визуализирована протяженная АСБ в правой ВСА от устья последней до входа в череп со стенозом 80%, 70% стеноз дистального сегмента правой ОСА и 70% стеноз правой НСА. Далее больному проведена мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией (МСКТ АГ) брахиоцефальных артерий (БЦА), по данным которых подтверждено протяженное атеросклеротическое поражение правой ВСА с наличием 80% стеноза, 70% стеноз дистального сегмента правой ОСА, распространяющийся от бифуркации в проксимальном направлении на 2 см и 70% стеноз правой НСА, распространяющийся на 2 см от устья в дистальном направлении. Больному выполнена гломус-сберегающая реконструкция бифуркации сонных артерий по заявляемому способу. Ход операции. Выделили ОСА, ВСА, НСА справа из тканей. Далее выполнили внутривенное введение 5000 ЕД гепарина и пережатие ОСА, ВСА, НСА сосудистыми зажимами. Сосудистыми ножницами ВСА пересекли поперечно перед наложенным на нее сосудистым зажимом, перед подъязычным нервом. Далее, начиная с медиальной поверхности НСА, прилегающей к каротидному синусу, на 2 см выше устья, выполнили артериотомию с переходом на ОСА (также на 2 см ниже устья НСА). ВСА проксимально отсекли на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Таким образом ВСА полностью резецируется без пересечения каротидного гломуса. Выполнили эндартерэктомию из резецированной ВСА путем ее выворачивания, при помощи двух сосудистых пинцетов внутри раны. Следующим этапом кончиками угловых ножниц отслоили АСБ от стенок ОСА и НСА. Далее угловыми ножницами выполнили открытую эндартерэктомию из НСА и ОСА. Для удаления мелких фрагментов АСБ артерии промыли изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида из 10,0 миллилитрового шприца. Далее резецированную ВСА имплантировали в прежнюю позицию с созданием двух анастомозов «конец в конец», так, что дистальный анастомоз циркулярно фиксировал АСБ в дистальной ВСА. Произвели запуск кровотока и ушили рану с установкой дренажа. В послеоперационном периоде по данным цветного дуплексного сканирования признаков тромбоза/рестеноза ОСА, НСА, ВСА не выявлено. Получен удовлетворительный исход операции.
Пример 2. Пациент А., 72 года. Проходил скрининговое цветное дуплексное сканирование ВСА, по данным которого визуализирована протяженная АСБ в левой ВСА от устья последней до входа в череп со стенозом 90%, 80% стеноз дистального сегмента левой ОСА и 70% стеноз левой НСА. Далее больному проведена мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией (МСКТ АГ) брахиоцефальных артерий (БЦА), по данным которых подтверждено протяженное атеросклеротическое поражение левой ВСА с наличием 90% стеноза, 80% стеноз дистального сегмента левой ОСА, распространяющийся от бифуркации в проксимальном направлении на 2,5 см и 70% стеноз левой НСА, распространяющийся на 2,5 см от устья в дистальном направлении. Больному выполнена гломус-сберегающая реконструкция бифуркации сонных артерий по заявляемому способу. Ход операции. Выделили ОСА, ВСА, НСА слева из тканей. Далее выполнили внутривенное введение 5000 ЕД гепарина и пережатие ОСА, ВСА, НСА сосудистыми зажимами. Сосудистыми ножницами ВСА пересекли поперечно перед наложенным на нее сосудистым зажимом, перед подъязычным нервом. Далее, начиная с медиальной поверхности НСА, прилегающей к каротидному синусу, на 2,5 см выше устья, выполнили артериотомию с переходом на ОСА (также на 2,5 см ниже устья НСА). ВСА проксимально отсекли на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Таким образом ВСА полностью резецируется без пересечения каротидного гломуса. Выполнили эндартерэктомию из резецированной ВСА путем ее выворачивания, при помощи двух сосудистых пинцетов внутри раны. Следующим этапом кончиками угловых ножниц отслоили АСБ от стенок ОСА и НСА. Далее угловыми ножницами выполнили открытую эндартерэктомию из НСА и ОСА. Для удаления мелких фрагментов АСБ артерии промыли изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида из 10,0 миллилитрового шприца. Далее резецированную ВСА имплантировали в прежнюю позицию с созданием двух анастомозов «конец в конец», так, что дистальный анастомоз циркулярно фиксировал АСБ в дистальной ВСА. Произвели запуск кровотока и ушили рану с установкой дренажа. В послеоперационном периоде по данным цветного дуплексного сканирования признаков тромбоза/рестеноза ОСА, НСА, ВСА не выявлено. Получен удовлетворительный исход операции.
Пример 3. Пациент В., 67 лет. Проходил скрининговое цветное дуплексное сканирование ВСА, по данным которого визуализирована протяженная АСБ в правой ВСА от устья последней до входа в череп со стенозом 75%, 70% стеноз дистального сегмента правой ОСА и 90% стеноз правой НСА. Далее больному проведена мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией (МСКТ АГ) брахиоцефальных артерий (БЦА), по данным которых подтверждено протяженное атеросклеротическое поражение правой ВСА с наличием 75% стеноза, 70% стеноз дистального сегмента правой ОСА, распространяющийся от бифуркации в проксимальном направлении на 3 см и 90% стеноз правой НСА, распространяющийся на 3 см от устья в дистальном направлении. Больному выполнена гломус-сберегающая реконструкция бифуркации сонных артерий по заявляемому способу. Ход операции. Выделили ОСА, ВСА, НСА справа из тканей. Далее выполнили внутривенное введение 5000 ЕД гепарина и пережатие ОСА, ВСА, НСА сосудистыми зажимами. Сосудистыми ножницами ВСА пересекли поперечно перед наложенным на нее сосудистым зажимом, перед подъязычным нервом. Далее, начиная с медиальной поверхности НСА, прилегающей к каротидному синусу, на 3 см выше устья, выполнили артериотомию с переходом на ОСА (также на 3 см ниже устья НСА). ВСА проксимально отсекли на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Таким образом ВСА полностью резецируется без пересечения каротидного гломуса. Выполнили эндартерэктомию из резецированной ВСА путем ее выворачивания, при помощи двух сосудистых пинцетов внутри раны. Следующим этапом кончиками угловых ножниц отслоили АСБ от стенок ОСА и НСА. Далее угловыми ножницами выполнили открытую эндартерэктомию из НСА и ОСА. Для удаления мелких фрагментов АСБ артерии промыли изотоническим раствором 0,9% натрия хлорида из 10,0 миллилитрового шприца. Далее резецированную ВСА имплантировали в прежнюю позицию с созданием двух анастомозов «конец в конец», так, что дистальный анастомоз циркулярно фиксировал АСБ в дистальной ВСА. Произвели запуск кровотока и ушили рану с установкой дренажа. В послеоперационном периоде по данным цветного дуплексного сканирования признаков тромбоза/рестеноза ОСА, НСА, ВСА не выявлено. Получен удовлетворительный исход операции.
По заявляемому способу прооперировано 86 пациентов с положительным результатом. По прототипу - 94 больных.
Статистический анализ выполнялся при помощи анализа хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. В госпитальном послеоперационном периоде по заявленному способу получено 0% тромбозов НСА, а по прототипу - 6,4% (n=6), получена статистическая разница (р=0,04). Для изучения стабильности гемодинамики и уровня артериального давления (АД) в послеоперационном периоде в течение 7 дней измерялось АД (в период нахождения пациента в реанимации - по данным суточного мониторинга АД; в последующем - 6 раз в сутки ежедневно). Средние цифры систолического АД по всем больным учитывались при построении графика колебания АД. При анализе графика АД только пациенты, оперированные по заявленному способу, имели стабильные показатели. В свою очередь, после реализации реконструкции по прототипу у всех больных отмечалась нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипертензии, что иллюстрирует Фиг. 7, где на оси абсцисс-дни после операции, на оси ординат - среднее систолическое артериальное давление за сутки в мм рт. ст.
Это привело к развитию 1,1% (п=1) ОНМК после реализации техники прототипа и 0% после выполнения заявленного способа (р=0,96).
В отдаленном послеоперационном периоде, который составил 28,1±5,9 месяцев, по заявленному способу получено 0% тромбозов НСА, а по прототипу - 7,4% (n=7), выявлена статистическая разница (р=0,02); по заявленному способу получено 0% ОНМК, а по прототипу - 1,1% (n=1), р=0,96. Статистический анализ выполнялся при помощи анализа хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса
Таким образом, заявляемый способ реконструкции бифуркации сонных артерий при протяженном атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии позволяет:
• выполнить артериотомию с сохранением каротидного гломуса, что обеспечивает стабильную гемодинамику в ближайшем послеоперационном периоде;
• провести открытую эндартерэктомию из НСА, что обеспечивает снижение риска тромбоза НСА в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах;
• удалить АСБ до подъязычного нерва, что обеспечивает удаление АСБ на ее большей локализации,
что в совокупности обеспечивает:
снижение риска формирования нестабильной гемодинамики с тенденцией к гипертензии, а также риска тромбоза НСА в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Список литературы
1. Карпенко А.А., Игнатенко П.В. Способ аутоартериальной реконструкции бифуркации сонных артерий. Патент на изобретение RU 2494688 С2, 10.10.2013. Заявка №2011139454/14 от 27.09.2011.
2. Виноградов Р.А., Матусевич В.В. Применение гломуссберегающих техник в хирургии сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018; 24(2): 201-205.
3. Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Борисов В.Г., Захаров Ю.Н., Сергеева Т.Ю., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Солобуев А.И., Рубан Е.В., Бухтоярова В.И. Компьютерное моделирование гемодинамических показателей в бифуркации сонных артерий после каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019; 25(3): 107-112.
4. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Адырхаев З.А., Тимина И.Е., Кожанова А.В., Краснощекова Л.С., Сынков В.Д., Стариков В.О., Старцев П.А., Пивоварова Е.М., Цейтлин Т.В. Формирование "новой бифуркации" у больных с пролонгированным атеросклеротическим поражением ВСА. Атеротромбоз. 2018; 2:141-146.
5. Ридель В.Ю., Михайлов М.С., Новожилов А.В., Мусаев А.Б. Способ каротидной эндартерэктомии с использованием лоскута, сформированного из затылочной артерии. Патент на изобретение RU 2687819 С1, 16.05.2019. Заявка №2018107527 от 28.02.2018.
6. Россейкин Е.В., Воеводин А.Б., Раджабов Д.А., Базылев В.В. Аутотрансплантация внутренней сонной артерии у пациентов с высоким распространением атеросклеротической бляшки. Ангиология и сосудистая хирургия. 2017; 23(1): 104-110.