СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПОПЕРЕЧНОГО ГАСТРОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
METHOD OF FORMING CROSS GASTROJEJUNAL ANASTOMOSIS AFTER SUBTOTAL DISTAL GASTRECTOMY

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта после субтотальной дистальной резекции желудка.
Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, являются одной из основных главных проблем онкологической науки и практического здравоохранения. Рак желудка (РЖ) до сих пор занимает лидирующую позицию по показателям заболеваемости и смертности, а хирургическое лечение остается единственным методом, дающим шанс на выздоровление больных [1, 3].
При выборе объема оперативного вмешательства учитывают форму роста, локализацию опухоли и метастатическое поражение лимфатических узлов. При возможности выполнения субтотальной дистальной резекции желудка предпочтение отдают именно этому вмешательству, как методу, сопряженному с меньшим количеством послеоперационных осложнений и летальностью, в сравнении с гастрэктомией.
При восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта хирург преследует цель минимизации числа ближайших осложнений и нарушений процесса пищеварения в послеоперационном периоде.
Несмотря на 130-летнюю историю хирургического лечения РЖ и наличия более 100 вариантов формирования гастроеюноанастомоза, до сих пор нет абсолютного единства в выборе варианта реконструкции пищеварительной системы после удаления дистальной части желудка [2].
В качестве аналога предлагается способ резекции желудка Ру-Юдина-Витебского [5], при котором накладывают поперечный конце-боковой гастроэнтероанастомоз на изолированной петле тонкой кишки, накладывают У-образный поперечный конце-боковой межкишечный анастомоз, переводят культю желудка с гастроэнтероанастомозом в средний этаж брюшной полости и высоко фиксируют культю желудка в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки для придания гастроэнтероанастомозу вертикального положения в брюшной полости.
Однако известный способ обладает рядом недостатков. Естественное анатомическое положение культи желудка изменяют, в результате перевода ее вместе с гастроеюноанастомозом в средний этаж брюшной полости и высокой фиксации в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки. При выполнении субтотальной резекции желудка это может приводить к увеличению угла Гисса и, как следствие, появлению желудочно-пищеводного рефлюкса и клиники рефлюкс-эзофагита. Кроме того, при невозможности высокой фиксации кишки в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки анастомоз изменяет свою вертикальную ориентацию в брюшной полости, что ведет к эвакуации желудочного содержимого в отводящую петлю в вертикальном направление, что в свою очередь приводит к утрате порционности и ускорению эвакуации пищи, нарушению клапанных свойств анастомоза и развитию ряда постгастрорезекционных синдромов (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, желчный рефлюкс гастрит).
Известен способ наложения гастроеюноанастомоза на длинной петле, предложенный Balfour (1917), принятый за ближайший аналог [4], при котором осуществляют одностороннее выключение культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) - ушивают ее наглухо. Держалками, наложенными на малую и большую кривизну по линии резекции, растягивают желудок в поперечном направлении, ниже держалок пережимают желудок зажимами, между которыми делают гастротомию, дистальную часть желудка удаляют. Тощую кишку, проводят впереди поперечно-ободочной кишки и анастомозируют со всем просветом культи желудка на расстоянии 35-40 см от связки Трейца по типу «конец в бок». После наложения ряда узловых серозно-мышечных швов между задней стенкой культи желудка и кишкой, отступив 0,5 см от линии этих швов, на всем протяжении анастомоза вскрывают просвет кишки в продольном направлении. Рассекают стенку желудка выше зажима, лигируют или коагулируют кровоточащие сосуды подслизистого слоя. Затем, начиная с малой кривизны через все слои накладывают непрерывный обвивной шов (Ревердена-Мультановского) рассасывающейся нитью, между культей желудка и отводящей тощей кишкой.
К недостаткам ближайшего аналога относят:
1. Быстрое опорожнение культи желудка ввиду отсутствия клапанного механизма гастроэнтероанастомоза приводит к частому развитию функциональных пострезекционных осложнений (демпинг-синдром и др.);
2. При рассечении стенки кишки в продольном направлении, травмируют циркулярный мышечный слой, сосуды и нервы, проходящие в ее стенке поперечно длиннику. Рассечение и денервация мышечного слоя не позволяют создать клапанный механизм гастроэнтероанастомоза, а пересечение сосудов требует дополнительного гемостаза и ухудшает питание стенки кишки в зоне создаваемого соустья, что увеличивает риск развития несостоятельности швов;
3. Существует высокий риск развития «синдрома приводящей петли» в связи с отсутствием механизма, предотвращающего попадания в нее пищи;
4. Дополнительно не укрепляют углы внутреннего ряда швов анастомоза, где существует наибольший риск развития несостоятельности швов (до 4% - В.Н. Репин и соавт. 2009).
При разработке нового варианта гастроэнтероанастомоза были поставлены следующие задачи:
1. Сформировать клапанный механизм соустья, обеспечивающий порционное поступление пищи из культи желудка в отводящую кишку;
2. Создать «шпору» на отводящей кишке, исключающую заброс в нее пищи и тем самым исключить возможность развития «синдрома приводящей петли»;
3. Разработать технику формирования наружного ряда швов, которые будут повышать надежность внутреннего ряда швов и одновременно обеспечивать хорошую функциональность соустья;
4. Минимизировать количество наружного ряда швов для сохранения кровоснабжения органов в зоне гастроэнтероанастомоза с целью обеспечения хорошей регенеративной способности тканей.
Сущность изобретения заключается в том, что формируют поперечный гастроеюноанастомоз: новую малую кривизну желудка формируют при помощи линейного сшивающего аппарата и непрерывного обвивного шва, на желудок накладывают Г-образный зажим перпендикулярно оси от большой кривизны к созданной малой кривизне, удаляют его дистальную часть, тощую кишку подшивают к задней стенке культи желудка, - накладывают два боковых серозно-мышечно-подслизистых шва непосредственно у брыжеечного края - первый слева по ходу кишки, второй - справа; нитью первого шва прошивают стенку желудка по большой кривизне на 1,2-1,5 см выше Г-образного зажима; нитью правого шва таким же образом прошивают сформированную малую кривизну желудка; нити этих швов натягивают и сближают заднюю стенку желудка с кишкой и сшивают четырьмя или пятью П-образными швами; нити которых завязывают после того, как сформируют весь наружный задний ряд анастомоза; боковые нити берут на держалки, остальные срезают; таким образом, задним рядом наружных швов создают «шпору», исключающую заброс пищи в отводящую петлю кишки; рассекают стенку желудка непосредственно над зажимом, сшивают при помощи серозно-мышечно-подслизистого шва свободные дистальные края передней и задней стенок малой кривизны культи желудка, к которым при помощи П-образного шва фиксируют наружный край передней стенки тощей кишки, делают вкол у основания слизистой кишки и выкол на серозной поверхности, затем прошивают снаружи вовнутрь задний листок стенки желудка на 0,5 см от линии соединения передней и задней его стенок по малой кривизне, следующий вкол иглы производят на том же расстоянии у основания слизистой оболочки на переднем листке культи желудка, затем на расстоянии 0,5-0,7 см ниже первого шва прошивают стенку кишки снаружи - вовнутрь, выкалывают иглу у основания слизистой; завязывают сформированный П-образный шов и закрывают при этом серозным краем кишки место соединения краев стенок желудка на малой кривизне; далее формируют внутренний ряд прецизионных узловых швов без захвата слизистой кишки и желудка; затем используют боковые нити заднего ряда швов, предварительно взятые на держалки, которыми накладывают полукисетные швы на стенку кишки; завязывают полукисетные швы и накладывают 4-5 «салазочных» наружных швов на переднюю стенку анастомоза, - поперечное плечо которых проводят через переднюю стенку желудка; завязывают «салазочные» швы и инвагинируют желудок в кишку, дополнительно фиксируют одним швом стенку приводящей кишки на малой кривизне желудка на 1,0 см выше правого бокового полукисетного шва.
Технический результат.
При использовании способ:
1. Обеспечивает порционную эвакуацию желудочного содержимого в приводящую петлю за счет сохранения структуры циркулярного мышечного слоя при его поперечном рассечении.
2. Минимизирует риск несостоятельности швов анастомоза за счет укрепления внутреннего угла соустья в «опасной» зоне контакта вновь сформированной малой кривизны и гастроэнтероанастомоза при помощи дополнительного шва при соединении передней и задней стенок желудка и П-образного шва.
3. Уменьшает натяжение в зоне гастроэнтероанастомоза за счет позадиободочного расположения культи желудка.
4. Обеспечивает точное сопоставление слоев стенок кишки и желудка за счет прецизионного формирования внутреннего шва.
5. Исключается заброс пищи в приводящую кишку, за счет формирования «шпоры» при помощи наружного шва между задней стенкой культи желудка и приводящей кишкой, расположенного на 1,5 см выше внутреннего ряда швов перпендикулярно продольной оси желудка.
Учитывая требования, выдвигаемые к соустьям трубчатых органов пищеварительной системы, способ имеет простоту, надежность, создает биологическую герметичность и функциональность, полностью соответствует решаемым задачам и может широко использоваться на практике.
При помощи данного способа формирования гастроеюноанастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка было выполнено более 1000 операций за последние 25 лет. При этом не было зафиксировано ни одного случая несостоятельности швов.
Для лучшего понимания способа в приложении приведены рис. 1-5, где:
Рис. 1., (поз. 1, поз. 2) - Начальный этап формирования задней стенки гастроэнтероанастомоза. Наложение боковых швов.
Рис. 2., (поз. 3, поз. 4) - Сформированная задняя стенка наружного ряда швов, на держалки взяты боковые нити, вскрыта перпендикулярно длиннику тощая кишка.
Рис. 3, (поз. 5) - Серозно-мышечно-подслизистый шов между передней и задней стенками желудка, для формирования малой кривизны культи и укрепления зоны последующего соединения с тощей кишкой.
Рис. 4, (поз. 6, поз. 7) - П-образный шов между тощей кишкой и малой кривизной культи желудка, в желудок введена салфетка для контроля гемостаза (А), сформирован внутренний ряд швов гастроеюноанастомоза (Б).
Рис. 5, (поз. 8, поз. 9) - Первый шов на большой кривизне, прошита тощая кишка (А) и окончательный вид гастроеюноанастомоза (Б)
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Мобилизуют желудок с лимфодиссекцией (D2) и обработкой всех его сосудов, кровоснабжение культи желудка осуществляется из системы селезеночной артерии через сосуды желудочно-селезеночной связки. Двенадцатиперстную кишку прошивают линейным сшивающим аппаратом УО-40/60, скрепочный шов погружают в два полукисетных или кисетный шов. Малую кривизну прошивают аппаратом УО-60, который располагают наискось от продольной оси желудка, при этом формируют необходимое расстояние между конечным отрезком механического шва и большой кривизной культи желудка, на этом участке создают желудочно-тонкокишечное соустье. Параллельно расположению сшивающего аппарата накладывают прямой раздавливающий зажим и между ними скальпелем отсекают дистальную часть желудка. Снимают сшивающий аппарат, после чего перпендикулярно продольной оси желудка накладывают Г-образный зажим от большой кривизны к скрепочному шву «новой» малой кривизны. Размер анастомозируемой части культи регулируют Г-образным зажимом, он обычно составляет 5,0±1,0 см и зависит от размера сопоставляемых органов и толщины стенки желудка. После удаления дистальной части желудка с патологическим очагом культю удерживают Г-образным зажимом, а скрепочный ряд швов вновь сформированной малой кривизны укрывают узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью 4/0. Этот шов накладывают сверху вниз, - сначала подхватывают заднюю, а затем переднюю стенки культи желудка. Затем, первую петлю тощей кишки проводят через «окно» в брыжейке, позади поперечно-ободочной кишки, которое проделывают в ее безсосудистом месте и фиксируют серозно-мышечно-подслизистыми узловыми швами, которые проводят поперечно длиннику к задней стенке культи желудка на расстоянии 1,2-1,5 см выше Г-образного зажима (Рис. 1, поз. 1). Этот ряд швов начинают с прошивания стенки кишки около брыжеечного края, с левой стороны кишки. Этой же нитью прошивают стенку желудка на большой кривизне. Следующей нитью прошивают стенку кишки ближе к правому брыжеечному краю и затем стенку малой кривизны культи желудка (Рис. 1, поз. 2). Швы накладывают на 1,2-1,5 см выше линии предлагаемого внутреннего ряда швов. «Направляющие» швы не завязывают, после их натяжения определяют виртуальную линию, проходящую между ними, по которой будут формировать швы задней стенки, накладывают их от большой - к малой кривизне, серозно-мышечно-подслизистый шов проводят поперечно длиннику кишки и желудка.
Задний ряд наружных швов формируют с таким расчетом, чтобы создать «шпору», которая исключает заброс пищи в приводящую кишку. Ширина стежка на стенках органов варьирует от 0,5 см до 0,7 см, в зависимости от размера кишки. Чаще ее ширины недостаточно и необходимо растягивать ее стенку за счет правого бокового шва и делать на ней стежок меньшей длины, чем на задней стенке желудка. После формирования этого ряда, - чаще всего в количестве четырех или пяти швов, - средние нити срезают, а боковые берут на держалки (Рис. 2 поз. 3.). На следующем этапе перпендикулярно длиннику кишки формируют внутреннюю линию швов.
Предварительно на расстоянии 1,0-1,2 см от наружного ряда сначала ножницами рассекают серозный и мышечный слои стенки тощей кишки, электроножом коагулируют сосуды подслизистого слоя и затем рассекают слизистую (Рис. 2 поз. 4). Данный этап операции проходит почти без кровопотери, так как ткань кишки рассекают перпендикулярно ее длиннику, т.е. параллельно кровеносным сосудам.
Стенку желудка рассекают сразу же выше над Г-образным зажимом: сначала скальпелем - серозный и мышечный слои, затем электроножом подслизистый слой и слизистую, что позволяет уменьшить геморрагию (Рис. 3 поз. 5).
После этого завершают формирование культи желудка: накладывают узловой шов на финальный отрезок свободной части малой кривизны, - шов начинают с задней стенки культи, подхватывают подслизистый, мышечный и серозный слои, при завязывании вворачивают внутрь переднюю и заднюю стенки сформированной малой кривизны, узел оставляют в просвете органа (Рис. 4А. поз. 6).
В некоторых случаях есть необходимость наложить два таких шва - последовательно сначала проксимальный, затем дистальный.
Это место в будущем анастомозе является наиболее опасным в плане возможной несостоятельности швов, поэтому, начинают формировать внутренний ряд с укрепления этого участка П-образным швом: делают вкол со стороны кишки у основания слизистой, выкол на серозной оболочке на расстоянии 0,5 см от края кишки, следующий вкол иглы производят со стороны задней стенки желудка по малой кривизне, затем изнутри, без слизистой прошивают переднюю стенку культи желудка, следующим швом прошивают стенку тощей кишки, вкалывают у основания слизистой рядом, - на расстоянии 0,7 см, - с нитью с которой начинают шов (Рис. 4Б поз. 7). Нить завязывают до плотного соприкосновения, узел при этом ложился внутри на стенку тощей кишки, которая серозным краем закрывает стык передней и задней стенок культи желудка. Нить этого шва срезают, предварительно накладывают узловые швы между желудком и кишкой слева и справа от П-образного шва. Далее накладывают швы по задней стенке анастомоза - вкол и выкол у основания слизистых узлами в просвет органов, на передней стенке узлы завязывают со стороны серозной оболочки. Последние годы для внутреннего ряда швов используют непрерывный обвивной шов рассасывающейся монофиламентной нитью 4/0.
Наружный ряд швов начинают с большой кривизны: используют боковую нить - накладывают полукисетный шов на тощую кишку, устраняют при этом углубление на краю линии внутреннего шва (рис. 5А поз. 8). Переднюю стенку наружного ряда формируют при помощи «салазочных» швов по Ю.Е. Березову, - отступают 0,8-1,0 см от линии внутреннего шва, при завязывании нити стенку кишки перемещают вверх - выше линии внутреннего шва, желудок инвагинируют в кишку. Правую боковую нить, расположенную на малой кривизне, используют для наложения полукисетного шва на стенку кишки.
Последним швом подшивают приводящую часть кишки к малой кривизне выше предыдущего кисетного шва на 1,0-1,2 см, этим дополнительно усиливают эффективность работы «шпоры» исключающей заброс пищи в приводящую кишку, созданной ранее, фиксацией приводящей петли кишки к задней стенке желудка. Окончательный вид гастроэнтероанастомоза представлен на рисунке 5Б (поз. 9). Далее формируют межкишечный анастомоз по Брауну, ниже которого в отводящую кишку проводят питательный назоинтестинальный зонд.
Клинический пример.
Больная Кр-ва О.Г., 57 лет, поступила в ГБУЗ Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. C.B. Очаповского, Краснодарского края 20.01.15 с диагнозом: рак антрального отдела желудка T2aN0M0, стадия IB, II клиническая группа. Считает себя больной около 8 месяцев, жалобы на дисфагию, слабость, потерю веса >6 кг за 8 месяцев. Под комбинированным наркозом 24.01.15 выполнена операция - лапаротомия, дистальная субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией по D2. При интраоперационном исследовании: экзофитная опухоль расположена в антральном отделе желудка по малой кривизне, размером 1,4×2,3 см. Желудок мобилизован, выполнена лимфодиссекция по ходу гепатодуоденальной связки, печеночной, селезеночной артерии, чревного ствола. Двенадцатиперстную кишку прошили линейным сшивающим аппаратом УО-40/60, скрепочный шов погрузили в два полукисета. Малую кривизну прошили аппаратом УО-60, который расположили наискось от оси желудка. Параллельно сшивающему аппарату наложили прямой раздавливающий зажим на стенку удаляемого отдела желудка и между ними скальпелем отсекли дистальную часть желудка. Сняли сшивающий аппарат, после чего перпендикулярно продольной оси желудка наложили Г-образный зажим от большой кривизны к скрепочному шву, сформированным при помощи сшивающего аппарата. Скрепочный ряд швов вновь сформированной малой кривизны укрыли непрерывным швом рассасывающейся нитью 4/0. Этот шов накладывали сверху вниз, - сначала подхватывали заднюю, а затем переднюю стенки культи желудка. Проделали «окно» в безсосудистом месте брыжейки поперечной-ободочной кишки, через которое провели первую петлю тощей кишки и фиксировали серозно-мышечно-подслизистыми узловыми швами поперечно длиннику к задней стенке культи желудка на расстоянии 1,2 см выше Г-образного зажима. Вначале сформировали «направляющие» швы: прошили стенку кишки около брыжеечного края с левой стороны - этой же нитью - стенку желудка на большой кривизне. Следующей нитью прошили стенку кишки ближе к правому брыжеечному краю и затем стенку малой кривизны культи желудка. Швы наложили на 1,2 см выше линии предполагаемого внутреннего ряда швов. «Направляющие» швы не завязывали, после их натяжения определили виртуальную линию, проходящую между ними, по которой сформировали 5 швов задней стенки, наложили их от большой - к малой кривизне, серозно-мышечно-подслизистый шов провели поперечно длиннику кишки и оси желудка. Ширина стежка на стенке желудка была 0,7 см, кишки - 0,5 см. Ширины кишки было недостаточно и ее стенку растянули за счет правого бокового шва и сделали на ней стежок меньшей длины, чем на задней стенке желудка. После формирования этого ряда швов - средние нити срезали, а боковые взяли на держалки. Задний ряд наружных швов сформировали с расчетом, чтобы создать «шпору». Затем, перпендикулярно длиннику кишки, сформировали внутреннюю линию швов. Предварительно на расстоянии 1,0 см от внутреннего ряда сначала ножницами рассекли стенку тощей кишки до слизистого слоя, электроножом коагулировали сосуды подслизистого слоя и затем рассекли слизистую. Стенку желудка рассекли сразу же выше над Г-образным зажимом: сначала скальпелем - серозный и мышечный слои, затем электроножом подслизистый слой и слизистую. Наложили узловой шов на финальный отрезок свободной части малой кривизны, - шов начинали с левого края передней стенки тощей кишки. Вкол иглы выполнили со стороны кишки у основания слизистой, а выкол на серозной оболочке на расстоянии 0,6 см от края кишки. Следующий вкол сделали со стороны задней стенки желудка по малой кривизне, затем изнутри - наружу, без слизистой, прошили переднюю стенку культи желудка. Следующим швом прошили стенку тощей кишки, вкалываясь на 0,5 см ниже рассеченного края, а выкол сделали у основания слизистой, - на расстоянии 0,5 см от начала шва в стенке кишки. Нить завязали и срезали. Внутренний ряд узловых швов сформировали рассасывающейся монофиламентной нитью 4/0, швы завязанные узлы расположили снаружи просвета анастомоза, выкол и вкол иглы осуществляли у основания слизистой, расстояние между стежками - 0,4 см. Наружный ряд швов начали с большой кривизны: использовали боковую нить - наложили полукисетный шов на тощую кишку. Использовали правую боковую нить, расположенную на малой кривизне для наложения полукисетного шва на стенку кишки, шов завязали. Переднюю стенку наружного ряда сформировали при помощи «салазочных» швов по Ю.Е. Березову, - отступив 0,8 см от линии внутреннего шва. При завязывании нити стенку кишки переместили вверх - выше линии внутреннего шва, желудок инвагинировали в кишку. Последним швом подшили приводящую часть кишки к малой кривизне выше предыдущего кисетного шва. Далее сформировали межкишечный анастомоз по Брауну, ниже которого в отводящую кишку провели назоинтестинальный питательный зонд. Рану ушили послойно, наглухо и закрыли асептической повязкой.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-й сутки начато пробное питье и удалены дренажи из брюшной полости.
При гистологическом исследовании препарата выявлена умеренно-дифференцированная аденокарцинома, инвазия ограничена мышечной пластинкой, по линиям отсечения и в лимфоузлах опухолевого роста нет.
Больная была выписана на 10-е сутки после операции с диагнозом: рак антрального отдела желудка T2aN0M0, стадия IB, после хирургического лечения, III клиническая группа.
При контрольной эзофаго-энтероскопии: пищевод без особенностей, слизистая бледно-розового цвета, гастроеюноанастомоз эластичен, слегка гиперемирован, отводящая петля кишки без особенностей.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Ена И.И., Шаназаров Н.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака желудка // Фундаментальные исследования. - 2011. - №10-1. - С. 204-211.
2. Брехов Е.И., Мизин С.П., Репин И.Г., Шилова А.А. Обоснование способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка // Хирургия 6, 2013, стр. 8-13.
3. M. Moehler, P.R. Galle, I. Gockel et al. The multidisciplinary management of gastrointestinal cancer // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2007. - №21. - P. 965-981.
4. Donald С. Balfour. The sequelae of gastro-enterostomy. The indications for disconnecting the anastomosis, and the technic of the operation. Ann Surg. 1925 Sep; 82(3): 421-428.
5. Я.Д. Витебский. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1988 г., с. 46.