Патогенетические подходы к терапии лекарственных поражений печени при туберкулезе у детей

Патогенетические подходы к терапии лекарственных поражений печени при туберкулезе у детей

С.Н. Борзакова, В.А. Аксёнова, А.Р. Рейзис

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова; ЦНИИ эпидемиологии, Москва

Pathogenetic approaches to therapy for drug-induced liver injuries in children with tuberculosis

S.N. Borzakova, V.A. Aksenova, A.R. Reizis

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow; Research Institute of Phthisiopulmonology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow; Central Research Institute of Epidemiology, Moscow

Целью исследования было изучение апоптоза лимфоцитов периферической крови у детей, больных туберкулезом, и определение эффективности назначения препарата урсодеоксихолевой кислоты (Урсосан) при лекарственно-индуцированных поражениях печени. Обследованы 114 детей с туберкулезом органов дыхания, из них 77— с лекарственно-индуцированным поражением печени. Выявлена высокая распространенность лекарственно-индуцированных поражений печени среди детей с туберкулезом. Впервые выявлен феномен разнонаправленности изменений апоптоза лимфоцитов периферической крови, зависящий от соотношения активности туберкулезного процесса, выраженности цитолиза и холестаза. Подтверждена кли-нико-патогенетическая эффективность препарата урсодеоксихолевой кислоты при лекарственно-индуцированных поражений печени. Результаты исследования будут применимы во фтизиатрии, педиатрии, гастроэнтерологии.

Ключевые слова: дети, туберкулез, лекарственно-индуцированное поражение печени, апоптоз лимфоцитов периферической крови, урсодеоксихолевая кислота.

The investigation was undertaken to study apoptosis of peripheral blood lymphocytes in children with tuberculosis and to determine the efficacy of ursodeoxycholic acid (Ursosan) used in drug-induced liver injuries. One hundred and fourteen children with respiratory tuberculosis, including 77 children with drug-induced liver injury, were examined. The high prevalence of drug-induced liver injuries was found among children with tuberculosis. The phenomenon of the heterodirectional pattern of changes in apoptosis of peripheral blood lymphocytes, which depended on the relationship between the activity of a tuberculous process and the degree of cytolysis and cholestasis, was first detected. There was evidence for the clinical and pathogenetic efficacy of ursodeoxycholic acid used in drug-induced liver injuries. The results of the investigation will be used in phthisiology, pediatrics, and gastroenterology.

Key words: children; tuberculosis; drug-induced liver injury; apoptosis of peripheral blood lymphocytes, ursodeoxycholic acid.

поптоз — высокорегулируемая форма программированной гибели клетки с характерными морфологическими и биологическими признаками. Термин «апоптоз» (греч. «листопад»: apo — «отделение», ptosis — «падение») введен в 1972 г. английскими исследователями J. Kerr, A. Wyllie, A. Currie [1].

Апоптоз регулируется различными внешними

© Коллектив авторов, 2013

Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 6:74-79

Адрес для корреспонденции: Борзакова Светлана Николаевна — к.м.н., асс. каф. педиатрии с инфекционными болезнями у детей факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1

Аксёнова Валентина Александровна — д.м.н., проф., член-корр. РАЕН, гл. детский фтизиатр Минздрава России, зав. отделом туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России 127994 Москва, ул. Достоевского, д. 4

Рейзис Ара Романовна — д.м.н., проф., в.н.с. клинического отдела инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора 111123 Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а

и внутренними сигналами и направлен на освобождение от старых или наработанных в избытке клеток, от клеток с генетическими поломками и нарушениями процесса дифференцировки либо инфицированных. Гибель отдельных клеток может быть полезна для всего организма, например, элиминация ауто-реактивных Т-клеток, гибель клеток при недостатке факторов роста, эмбриональной и постэмбриональной дифференцировке, убийство клеток-мишеней Т-клетками или естественными киллерами и др. Но подавление или неадекватное усиление процесса апоптоза приводит к патологическим изменениям органов и тканей. Избыточная активация апоптоза, наблюдаемая, в частности, при инфицировании клеток печени гепатотропными вирусами, обусловливает разрушение печеночной ткани. Ослабление же апоп-тотической гибели клеток, вызванное, к примеру, мутацией гена, кодирующего проапоптогенный белок р53, служит одним из важнейших факторов канцерогенеза [1—7]. Дефект Fas-индуцированного апоптоза

моноцитов/макрофагов и стимуляция экспрессии на макрофагальных клетках антиапоптозного гена bcl-2 при туберкулезе являются ключевыми факторами латентной микобактериальной инфекции [3, 5].

По данным некоторых исследователей [3, 5, 8, 9], больные туберкулезом часто имеют ослабленный иммунный ответ на микобактериальные антигены и сниженный уровень иммунокомпетентных клеток в результате повышения апоптоза Т-клеток (вторичный иммунодефицит).

Лекарственно-индуцированное поражение печени является одним из звеньев лекарственной болезни. При массивной противотуберкулезной терапии на клетки всего организма больного действуют не только микобактерии туберкулеза, но и сами противотуберкулезные средства [2, 10]. К основным противотуберкулезным препаратам относится рифампи-цин. Экспериментальные данные Е.А. Александровой (2007) показали, что in vitro он способен блокировать пролиферацию соматических клеток разного происхождения, а также индуцировать гибель части клеток по пути апоптоза. Этот процесс происходит тем интенсивнее, чем выше концентрация препарата и продолжительнее время инкубации [11].

Поиск лекарственных препаратов, защищающих гепатоциты от неблагоприятного воздействия гепато-токсичных средств и восстанавливающих структуру и функции печени на фоне лекарственных поражений, является актуальной задачей медицины. По данным А. Р. Рейзис и соавт. (2006), одним из основных препаратов, способных влиять на интенсивность апоптоза клеток, является урсодеоксихолевая кислота [4]. Препараты урсодеоксихолевой кислоты в экспериментах демонстрируют выраженную способность регулировать апоптоз, в частности, снижать его в случаях патологического усиления. Подтверждение этого впервые получено на примере урсосана в клиническом исследовании у детей на модели вирусных гепатитов [4].

Проблема апоптоза лейкоцитов периферической крови при туберкулезе и лекарственных поражениях печени у детей не изучена.

Цель: повышение эффективности диагностики и лечения лекарственно-индуцированных поражений печени при туберкулёзе у детей с применением патогенетической терапии препаратом урсодеоксихо-левой кислоты (Урсосан).

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения распространенности лекарственно-индуцированных поражений печени проведено клинико-лабораторное обследование 114 детей с туберкулезом органов дыхания на базе детско-под-росткового отделения НИИ фтизиопульмонологии

Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова. Маркеры вирусов гепатитов В и С у больных выявлены не были. Всем детям ежемесячно (или чаще при предъявлении жалоб диспепсического характера) проводили биохимические анализы крови с определением общего и прямого билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы.

Для диагностики лекарственно-индуцированных поражений печени использовали следующие критерии:

1) лабораторные признаки поражения печени:

• повышение показателя общего билирубина более 20 мкмоль/л;

• повышение показателя прямого билирубина более 4 мкмоль/л;

• повышение уровня трансфераз более 40 Е/л;

2) временная связь с приемом лекарства;

3) исключение других причин поражения печени.

В результате была выделена группа больных с лекарственно-индуцированными поражениями печени, включавшая 77 детей.

Таким образом, больные туберкулезом были разделены на две группы: в 1-ю вошли 77 детей с лекарственными поражениями печени, во 2-ю — 63 ребенка без признаков поражения печени. Для изучения влияния активности туберкулезного процесса на апоптоз лимфоцитов периферической крови дети 2-й группы были разделена на две подгруппы: 43 ребенка с активным туберкулезом (первые 6 мес от начала противотуберкулезной терапии) и 20 детей с туберкулезом в фазе стихания активности (более 6 мес противотуберкулезной терапии). Кратность обследования на апоптоз лимфоцитов составила в среднем 2—4 раза. Длительность наблюдения за больными — от 1 до 6 мес.

В ходе исследования проводилось изучение влияния препарата урсодеоксихолевой кислоты (Урсоса-на) на апоптоз лимфоцитов периферической крови и клинико-лабораторное течение лекарственных поражений печени. Дети с лекарственным поражением печени были рандомизированы в две группы сравнения: получавшие базис-терапию карсилом (n=38) и лечение препаратом урсодеоксихолевой кислоты (n = 39). Сравниваемые группы были сопоставимы по возрастно-половому составу и основным клиническим характеристикам. Доза Урсосана назначалась с учетом массы тела ребенка — 10—15 мг/кг в сутки. Длительность его приема составляла 1—6 мес.

Регистрация апоптоза клеток осуществлялась с помощью проточной цитофлуориметрии после окрашивания ДНК йодидом пропидия в качестве флуоро-хрома и измерения процента гиподиплоидных клеток на проточном цитофлуориметре EPICS XL (Beckman Coulter). В качестве нормы апоптоза лимфоцитов периферической крови использовали данные, полученные в клинике ЦНИИ эпидемиологии и приведенные

в работе Н. В. Матаниной [8] Установленная норма апоптоза лимфоцитов периферической крови у здоровых детей составила 0,77±0,05%. Общее количество исследований на апоптоз лимфоцитов — 271.

Статистическая обработка данных проводилась с применением стандартного пакета «Biostat, Version 4.03 by Stanton A. Glantz». Использовались параметрические методы с расчетом средней величины (М) и ошибки средней величины (m), при определении достоверности различий для количественных данных — критерий Стьюдента (t), для качественных данных — критерий х2. Различия считали достоверными при /><0,05 (t>2,0).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Отмечена высокая распространенность лекарственно-индуцированных поражений печени среди детей с туберкулезом — у 77 (67,5%) детей с преобладанием этого вида поражения печени над вирусными гепатитами. При сопоставлении полученных данных с результатами других авторов выявлена продолжающаяся тенденция нарастания частоты лекарственно-индуцированного поражения печени на фоне снижения распространенности инфицирования вирусом гепатита В среди детей, больных туберкулезом [10—15] (рис. 1).

к

1В 71V. 1&ВЗ,. 1S»,. 1MB.. 2007. 3009

——Пицп -а-чОД;

Рис. 1. Распространенность лекарственно-индуцированного поражения печени (ЛИПП) и частота выявления поверхностного антигена вируса гепатита В HBsAg в крови детей, больных туберкулезом легких [10, 12—16].

Исследование, проведенное в группе больных без лекарственно-индуцированного поражения печени, показало наличие связи между уровнем апоптоза лимфоцитов и фазой туберкулезного процесса. У детей с активным туберкулезом уровень апоптоза увеличивался до 1,2% (0,49—2,5%), а на фоне проводимой противотуберкулезной терапии в течение не менее 6 мес статистически значимо снижался до 0,51% (0,21-0,82%).

В ходе исследования было продемонстрировано, что при лекарственно-индуцированных поражениях печени изменены показатели апоптоза лимфоцитов почти у всех (94,8%) детей. Однако при этом впервые выявлен важный феномен разнонаправленности процессов апоптоза лимфоцитов. При синдроме ци-

н

m 9,Й [ 27,9

56,9

1

Г

1

/IИ Г(П Синдром доле« таза Синдром цшто ли и

Норма

1 Повышен

Понижем

* Изменен

Рис. 2. Разнонаправленность процессов апоптоза лимфоцитов периферической крови у детей с лекарственно-индуцированным поражением печени (ЛИПП) до начала терапии.

толиза в 27,9% случаев отмечено повышение уровня апоптоза лимфоцитов, в 72,1% — понижение (рис. 2).

Данный феномен можно объяснить одновременным влиянием многих факторов на процесс апоптоза лимфоцитов периферической крови у детей с лекарственно-индуцированными поражениями печени на фоне туберкулеза. Выявлено, что интенсивность апоптоза лимфоцитов периферической крови связана с выраженностью патологического процесса в печени: цитолиза и холестаза. Нарастание цитолиза сопровождалось усилением апоптоза лимфоцитов: при показателе аланинаминотрансферазы < 3 норм уровень апоптоза составил 0,35%, при показателе > 3 норм — 0,83%. Обнаружена прямая корреляция между уровнем апоп-тоза лимфоцитов и показателями обмена билирубина: нарастанию холестаза сопутствовало повышение уровня апоптоза лимфоцитов (р<0,05).

В этой ситуации поиск средств, позволяющих регулировать апоптоз, является актуальной задачей. Для ее выполнения был выбран препарат урсодеок-сихолевой кислоты (Урсосан). Установлено (рис. 3), что на фоне приема Урсосана улучшение показателей апоптоза лимфоцитов независимо от его направленности у детей с туберкулезом происходит статистически значимо чаще, чем на фоне стандартной терапии, как при синдроме холестаза, так и при синдроме цитолиза (р=0,049 и р=0,004 соответственно).

Таким образом, в проведенном исследовании впервые обнаружено и достоверно продемонстрировано, что урсодеоксихолевая кислота дает не просто анти-апоптотический эффект, как это было показано ранее, но и оказывает регулирующее апоптоз лимфоцитов действие, ведущее к нормализации как при повышении, так и при снижении его уровня. Это может благоприятно сказываться на течении не только лекарственно-индуцированных поражений печени, но и туберкулеза в целом, а также служить важным патогенетическим обоснованием применения данного препарата.

В результате исследования удалось показать бла-

0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 Количество детей,%

Синдром холестаза

Улучшение

Углубление нарушений

Без изменений

т

61,1%

!,1% 16,7%

22,2%

48,

39,4%

5%

р=0,004

р=0,051

р=0,322

0,0 20,0

40,0 60,0 80,0 Количество детей,% Синдром цитолиза

Рис. 3. Изменение показателей апоптоза лимфоцитов периферической крови в результате лечения в группах детей с синдромом холестаза и цитолиза.

УДХК — урсодеоксихолевая кислота.

гоприятное клиническое действие урсодеоксихоле-вой кислоты: на фоне приема препарата явления лекарственно-индуцированного гепатита купировались быстрее по сравнению с базис-терапией. Сроки ликвидации цитолиза по показателям аланинаминотран-сферазы в группе получавших Урсосан, были почти в 2 раза меньше, чем у детей, находившихся на стандартной терапии (29,6±4,8 и 49,6±5,7 дня соответственно; р=0,013), что позволило быстрее возобновить адекватное противотуберкулезное лечение.

Отмечено также выраженное антихолестатическое действие урсодеоксихолевой кислоты. Как показано на рис. 4, нарастание холестаза на фоне продолжающегося приема противотуберкулезных препаратов под защитой урсодеоксихолевой кислоты отмечалось статистически значимо реже.

Таким образом, выявлено благоприятное клини-ко-патогенетическое действие препарата урсодеоксихолевой кислоты при лекарственно-индуцированных поражениях печени у детей с туберкулезом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На современном этапе лекарственно-индуцированное поражение является преобладающим видом патологии печени у детей, больных туберкулезом (67,5%). Уровень апоптоза лимфоцитов периферической крови достоверно связан с активностью туберкулезного процесса — повышен при активном туберкулезе и снижается в период стихания заболева-

ния. Особенностью лекарственно-индуцированного поражения печени при туберкулезе является впервые обнаруженный феномен разнонаправленности процессов апоптоза лимфоцитов периферической крови, зависящей от соотношения активности туберкулезного процесса, выраженности цитолиза и холестаза.

Урсодеоксихолевая кислота оказывает нормализующее действие на апоптоз лимфоцитов периферической крови как при его снижении, так и при повышении, что является патогенетическим обоснованием ее применения при лекарственно-индуцированном поражении печени у детей с туберкулезом органов дыхания. Препарат урсодеоксихолевой кислоты (Урсосан) существенно быстрее купирует явления цитолиза и холестаза по сравнению с базис-терапией.

% 60,0

50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

50,0

Р =0,029

1 Л "7

Урсосан Базис-терапия

Рис. 4. Нарастание холестаза на фоне продолжающегося противотуберкулезного лечения при применении Урсосана и базисной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kerr J.F., WyllieA.H, CurrieA.R. Apoptosis: a basic biological phenomen with wide-rinding implications tissue kinetics. Brit J Cancer 1972; 26: 4: 239—257.

2. Шилько Т.А. Патогенетические факторы модуляции апоптоза мононуклеарных лейкоцитов крови при туберкулезе легких: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Томск 2009; 44.

3. Hirsch C. S, Johnson J. L, Okwera А. Mechanisms of apoptosis of T-cells in human tuberculosis. J Clin Immunol 2005; 25: 4: 353—364.

4. Рейзис А.Р., Матанина Н.В., Шмаров Д.А. Апоптоз и анти-апоптотическая терапия при хронических гепатитах В и С. Дет инфекции 2006; 4: 11—14.

5. Пичугин А.В., Апт А.С. Апоптоз клеток иммунной системы при туберкулезной инфекции. Пробл туб и бол легких 2005; 12: 3—7.

6. Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени. Рос журн га-строэнтерол гепатол колопроктол 1998; 2: 6—10.

7. Дмитриева Е.В. Роль апоптоза в патогенезе заболеваний печени различной этиологии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. M 2003; 21.

8. Есимова И.Е. Причины дисрегуляции иммунного ответа при туберкулезе легких: влияние M. tuberculosis на течение иммунного ответа. Бюл сиб мед 2012; 3: 79—86.

9. Parrish N.M., DickJ. D, Bishai W.R.. Mechanisms of latency in Mycobacterium tuberculosis. Trends Microbiol 1998; 6: 3: 107—112.

10. Возненко А.А. Токсическое действие рифампицина при лечении туберкулеза легких у детей и подростков по Ставропольскому краю. Мат. VIII Рос. Съезда фтизиатров «Туберкулез в России». М 2007; 244—245. (Voznenko A.A. Toxic effect of rifampicin at treatment of tuberculosis of lungs

at children and teenagers across Stavropol Krai. Materials VIII of the Russian ingress of phthisiatricians "Tuberculosis in Russia" Moscow, 2007; 244—245.)

11. Александрова Е.А., Прокопенко А.В., Ерохина М.В. Ци-тотоксический эффект рифампицина на клетки эпителиального и моноцитарного происхождения. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России». М 2006; 87

12. Лебедева Л.В., Платова Е.Б. Информационное письмо «О лечении детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания и гепатитами» Минздрав РСФСР от 04.01.1991.

13. Пакторис Е.А., Синайко Г.А., Роголь Ю.М. Источники инфекции и естественные пути передачи сывороточного гепатита В. Успехи гепатологии. Рига 1984; XI: 136—141

14. Юльчибаев М.Р. Клиническое значение морфофунк-циональных показателей лейкоцитов периферической крови при ВГВ и при его сочетании с туберкулезом у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Андижан 1981; 21.

15. Юхименко Н.В., Елуфимова В.Ф, МитинскаяЛ.А. Частота и характер патологии гепатобилиарной системы у детей с активным туберкулезом. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 1: 104.

16. Мишин В.Ю. Частота, характер и диагностика побочных реакций у больных туберкулезом легких при химиотерапии основными препаратами. Пробл туб и бол легких 2003; 7: 24—29.

Поступила 27.09.13