Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения)

tive state or apallic syndrome. BMC Med. 2010; (8): 68. Laureys S. Permanent vegetative state and persistent vegetative state are not interchangeable terms. BMJ. 2000; 32l: 916. Lavrijsen J.C., van den Bosch J.S., Koopmans R.T., van Weel C. Prevalence and characteristics of patients in a vegetative state in Dutch nursing homes. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005; 76(10): 1420-4. Giacino J.T., Ashwal S., Childs N., Cranford R., Jennett B., Katz D.I., et al. The minimally conscious state: Definition and diagnostic criteria. Neurology. 2002; 58(3): 349-53.

Dolce G., Quintieri M., Serra S., Lagani V., Pignolo L. Clinical signs and early prognosis in vegetative state: a decisional tree, data-mining study. Brain Inj. 2008; 22(7-8): 617-23.

Childs N.L., Mercer W.N., Childs H.W. Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state. Neurology. 1993; 43(8): 1465-67. Andrews K., Murphy L., Munday R., Littlewood C. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. BMJ. 1996; 313(7048): 13-6.

Schnakers C., Vanhaudenhuyse A., Giacino J., Ventura M., Boly M., Majerus S., et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: clinical consensus versus standardized neurobehav-ioral assessment. BMC Neurol. 2009; (9): 35.

Majerus S., Bruno M.A., Schnakers C., Giacino J.T., Laureys S. The problem of aphasia in the assessment of consciousness in brain-damaged patients. Prog. Brain Res. 2009; 177: 49-61. Bruno M.A., Fernández-Espejo D., Lehembre R., Tshibanda L., Vanhaudenhuyse A., Gosseries O., et al. Multi-modal imaging in patients with disorders of consciousness showing «functional hemispherecto-my». Prog. Brain Res. 2011; 193: 323-33.

Laureys S., Owen A.M., Schiff N.D. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol. 2004; 3(9): 537-46. Von Wild K., Laureys S.T., Gerstenbrand F., Dolce G., Onose G. The vegetative state - a syndrome in search of a name. J. Med. Life. 2012; 5(1): 3-15.

Поступила 08.07.17 Принята к печати 28.08.17

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 618.3-06:616.151.5]-08-039.72

Куликов А.В.1Д6, Шифман Е.М.2-5-6, Буланов А.Ю.356, Заболотских И.Б.4-5-6, Синьков С.В.4-5-6

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА В АКУШЕРСТВЕ

1ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 620028, Россия, обл. Свердловская, г. Екатеринбург; 2ГБОУЗМосковской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Россия г. Москва; 3 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва, Россия, 117198, 4 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 350063, Российская Федерация, Краснодарский Край, г. Краснодар 5 Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 6 Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов

и реаниматологов»

Статья содержит основные положения клинических рекомендаций (протоколов лечения) по диагностике и лечению острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Дано современное определение ДВС-синдрома и коагулопатии. Приведены основные тесты коагулограммы, шкалы диагностики ДВС-синдрома в акушерстве, позволяющие максимально быстро начать этиопатогенетическую терапию. Описаны показания, дозы препаратов для лечения нарушений в системе гемостаза: компонентов крови, рекомбинантных факторов (фактор VII) и антифибринолитиков (транексамовая кислота). Отмечены критерии качества оказания медицинской помощи при острых нарушениях гемостаза в акушерстве (ДВС-синдроме). Клинические рекомендации (протоколы лечения) утверждены Федерацией анестезиологов-реаниматологов.

Ключевые слова: акушерство; кровопотеря; ДВС-синдром; трансфузия компонентов крови; рекомбинантный VII фактор; транексамовая кислота.

Для цитирования: Куликов А.В., Шифман Е.М., Буланов А.Ю., Заболотских И.Б., Синьков С.В. Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения). Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 399-406. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406

Для корреспонденции:

Куликов Александр Вениаминович, доктор мед. наук, проф. кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ. E-mail: kulikov1905@yandex.ru For correspondence:

Alexander V. Kulikov, doctor of medical Sciences, Professor of the Department of anesthesiology, resuscitation and transfusion medicine of advanced training faculty and professional retraining of the Ural state medical University. E-mail: kulikov1905@yandex.ru

mutism with an epidermoid cyst of the 3rd ventricle. Brain. 1941; 64(4): 273-90. 47.

35. Campanella G. A case of akinetic mutism. G. Psichiatr. Neuropatol.

1958; 86(3): 835-40. (in Italian) 48.

36. Brage D., Morea R., Copello A., Mendiondo A. Pallido-commissural necrosis with akinetic mutism and forced prehension. Clinical and anatomo-pathological study. Rev. Neurol. (Paris). 1963; 108: 971-9. (in French) 49.

37. Lhermitte F., Gautier J.C., MaTteau R., Chain F. Consciousness disorders and akinetic mutism. Anatomo-clinical study of a bilateral para-median softening of the cerebral peduncle and thalamus. Rev. Neurol. 50.

38. Vitale A. Akinetic mutism in a case of monolateral circumscribed lesion

of the pallido-thalamic region with electroencephalographic activity of 51. the «isolated brain». Minerva Neurochir. 1964; 43: 45-52.

39. Umbach W. Premature brain degeneration due to active hydrocephalus. 52. Dtsch Med. Wochenschr. 1971; 96

40. Pollock W.F. «Cognitive» and «sapient» - which death is the real death? Am. J. Surg. 1978; 136(1): 3-7. 53.

41. Arnaud M., Vigouroux R., Vigouroux M. Etats frontiers entre la vie et la mort en neuro-traumatologie. Neurochirurgia (Stuttg). 1963; (6): 1-21.

42. Vapalahti M., Troupp H. Prognosis for patients with severe brain injuries. Br. Med. J. 1971; 3(5771): 404-7. 54.

43. Gosseries O., Bruno M.A., Chatelle C., Vanhaudenhuyse A., Schnakers C., Soddu A., et al. Disorders of consciousness: what's in a name? Neu-roRehabilitation. 2011; 28(1): 3-14. 55.

44. Borthwick C. The proof of the vegetable: a commentary on medical futility. J. Med. Ethics. 1995; 21(4): 205-8.

45. Velez G.J. Death of John Paul II and the basic human care for the sick

and the dying. Ethics Med. 2005; 21(3): 167-77. 56.

46. Laureys S., Celesia G.G., Cohadon F., Lavrijsen J., Leon-Carrion J., Sannita W.G., et al. European Task Force on Disorders of Conscious- 57. ness. Unresponsive wakefulness syndrome: A new name for the vegeta-

399

KulikovA.V.1, Shifman E.M.2, BulanovA. Yu.3, Zabolotskikh LB.4, Sin'kov S.V4

INTENSIVE THERAPY OF ACUTE HEMOSTASIS DISORDERS IN OBSTETRICS

'Ural state medical university, Ekaterinburg, 620028, Russia; Moscow Regional Research and Clinical Institute («MONIKI»), Moscow, '29''0, Russia; 3RUDN University, Moscow, ''7'98, Russia; 4Kuban State Medical University, Krasnodar, Krasnodar region, 350063, Russia; 5Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists; 6Russian public organization «Association of obstetrical anesthesiologists and reanimatologists» The article contains the main provisions of the clinical recommendations (treatment protocols) for the diagnosis and treatment of acute disorders of hemostasis in obstetrics (DIC-syndrome). The modern definition of DIC-syndrome and coagulopathy have been accepted. The basic tests of coagulation, the scale diagnosis of DIC-syndrome in obstetrics, which allows to start etiopathogenetic therapy immediately have been accepted. The indications, doses of drugs for treatment of disorders in hemostasis: blood components, recombinant factors (factor VII) and Antifibrinolytics (tranex-amic acid) have been described. The criteria of quality of rendering medical assistance in acute disorders of hemostasis in obstetrics (DIC-syndrome) have been mentioned. Clinical recommendations (treatment protocols) were approved by the Russian Federation of anesthesiologists and reanimatologists.

Keywords: obstetrics; blood loss; DIC-syndrome; transfusion of blood components and recombinant factor VII; tranexamic acid.

For citation: Kulikov A.V., Shifman E.M., Bulanov A. Yu., Zabolotskikh I.B., Sin'kov S.V. Intensive therapy of acute hemostasis disorders in obstetrics (DIC-sindrome). Clinical recommendations (treatment protocols). Anesteziologiya IReanimatologiya (Russian Journal ofAnaesthe-siology andReanimatology) 2017; 62(5): 399-406. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.

База для разработки клинических рекомендаций

- Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология», утверждённому приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н.

- Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утверждённому приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. № 572н.

- Приказ от 2 апреля 2013 года № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов».

- В работе использовались данные, основанные на методах для сбора/селекции доказательств, оценка уровня до-

Таблица 1

Сравнение параметров системы гемостаза вне и во время беременности

Компоненты Вне беременности Во время беременности

Фибриноген, г/л 2,0-4,5 4,0-6,5

Тромбоциты 150-350 х 109 Не изменяются

Фактор II, % 75-125 100-125

Фактор V, % 75-125 100-150

Фактор VII, % 75-125 150-250

Фактор VIII, % 75-150 200-500

Фактор IX, % 75-125 100-150

Фактор X, % 75-125 150-250

Фактор XII, % 75-125 100-200

Фактор XIII, % 75-125 35-75

D-димер, мг/л Менее 0,5 0,13-1,7

Тканевой активатор плазминогена (ТРА), мкг/л 1,6-13 3,3-9,2

Ингибиторы активатора плазминогена 1, 2, (РАН, РМ- 2), % 100 Увеличиваются

Фактор Виллебранда, % 100 Увеличивается

Протеин S, % 100 Уменьшается

Протеин С, % 100 Не изменяется

Антитромбин III, % 80-130 Не изменяется

400

казательств и их силы согласно Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system -система градации и оценки качества рекомендаций [1].

Коды Международной классификации болезней (МКБ):

D65 Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание [синдром дефибринации].

D68.8 Другие уточненные нарушения свёртываемости.

D68.9 Нарушение свёртываемости неуточнённое.

045.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.

O46.0 Дородовое кровотечение с нарушением свёртываемости.

067.0 Кровотечение во время родов с нарушением свёртываемости крови.

072.3 Послеродовый коагуляционный дефект, афибрино-генемия, фибринолиз.

Основные положения

Положение 1. Изменения в системе гемостаза при физиологически протекающей беременности необходимы для адекватной остановки кровотечения в третьем периоде родов наряду с механизмом сокращения матки и являются «нормой беременности», что отражают и основные лабораторные тесты оценки состояния системы гемостаза [2-4]. В целом система гемостаза и вне беременности имеет большой резерв -коагулопатическое кровотечение начинается только при снижении уровня факторов менее 20-30% от нормы (табл. 1).

В табл. 2 показан уровень факторов свёртывания крови, необходимый для обеспечения эффективного гемостаза.

Положение 2. Исходные изменения системы гемостаза в сторону «гипокоагуляции» во время беременности связаны либо с наследственным дефектом (чаще болезнь Вилле-бранда) [2], либо при развитии осложнений беременности (тяжёлая преэклампсия, HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени) или при применении антикоагулянтов и дезагрегантов.

Положение 3. При оказании неотложной помощи при критических состояниях в акушерстве, которые сопровождаются нарушениями в системе гемостаза, необходимо ориентироваться на 5 пробирочных тестов и инструментальное исследование - тромбоэластографию

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406

Уровень факторов свёртывания крови, необходимый для обеспечения эффективного гемостаза

Фактор Плазменная концентрация, необходимая для гемостаза, ЕД/мл Период полураспада перелитых факторов Восстановление в крови

I (фибриноген) 100-150 мг/дл 3-6 дней 50

II 0,4 2-5 дней 40-80

V 0,1-0,25 15-36 ч 80

VII 0,05-0,2 2-7 ч 70-80

VIII 0,1-0,40 8-12 ч 60-80

IX 0,1-0,4 18-24 ч 40-50

X 0,1-0,2 1,5-2 дня 50

XI 0,15-0,3 3-4 дня 90-100

XIII 0,1-0,5 6-10 дней 5-100

Ф. Виллебранда 0,25-0,5 3-5 ч -

Основные тесты экспресс-оценки состояния системы гемостаза при оказании неотложной помощи

Лабораторный параметр

Результат исследования

Показатель критического снижения

Количество тромбоцитов, тыс. в мкл

Концентрация фибриногена, г/л Протромбиновое время МНО -международное нормализованное отношение

Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время - АПТВ, АЧТВ, с

D-димер или другие показатели ПДФФ

Тромбоэластография

менее 50

менее 1 более 1,5

более чем в 1,5-2 раза выше нормы

увеличение

графическая регистрация гипо-нормо- или гиперкоагуляции

150-350

2-4 = 1,0

28-32

и № 572). Этих тестов достаточно для принятия решения при диагностике и лечении коагулопатии и ДВС-синдрома в неотложной ситуации.

Даже при отсутствии лаборатории и тромбоэластогра-фа в неотложной ситуации врач анестезиолог-реаниматолог и/или акушер-гинеколог могут получить информацию о наличии гипокоагуляции и необходимости немедленной коррекции компонентами крови: провести пробирочный тест времени свёртывания цельной крови по R.I. Lee и P.D. White (более 10 мин) или клиническую оценку диффузной кровоточивости (почти тест по W. W. Duke) мест вколов, шва, мест установки дренажей, катетеров, нарастания пете-хиальной сыпи на коже.

Положение 4. Для организации адекватной и своевременной диагностики и лечения нарушений в системе гемостаза во время беременности и в послеродовом периоде необходимо использовать унифицированные определения [3] патологических состояний: коагулопатии, тромбофилии (гиперко-агуляционного состояния), тромбоза, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома).

Коагулопатия (от лат. coagulum - «свёртывание» и др.-греч. náÓoq - «страдание») - патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свёртывания крови в сторону гипокоагуляции (врожденного/приобретенного дефицита тромбоцитов и/или факторов свёртывания крови). Именно этот термин используется в настоящее время при массивной кровопотере и гипокоагуляции, связанной с потерей факторов свёртывания крови и гемодилюцией без формирования в дальнейшем полиорганной недостаточности.

Тромбофилия, или гиперкоагуляционное состояние -это патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свёртывания крови, при которой увеличивается риск развития тромбоза.

Тромбоз (новолат. thrombosis - свёртывание от др.-греч. 9p0^ßoq - сгусток) - прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов сгустков крови, препятствующих свободному току крови по кровеносной системе.

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС-синдром) - это приобретённая, вторичная острая патология гемостаза, сопутствующая только критическому состоянию!!! ДВС-синдром относится к коагулопа-тиям потребления (coagulopathy consumptive), при которых потребляются компоненты свёртывающей и, что самое важное с точки зрения исхода заболевания, - противосвёртыва-ющей системы крови [9, 10, 15]. Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности.

Исходя из современного понимания этиологии и патогенеза, ДВС-синдром не может быть «хроническим» и этот термин не должен использоваться (отсутствует в МКБ).

Положение 5. Как этиологический фактор, для ДВС-синдрома рассматриваются только критические состояния (табл. 4) [9, 16]. При этих критических состояниях комплекс повреждающих факторов (шок, гипоксия, ацидоз и т. д.) приводит к потреблению тромбоцитов и факторов свёртывания крови, истощением системы физиологических антикоагулянтов и фибринолитической системы с проявлением в виде микротромбоза (неявный ДВС-синдром) и формированием полиорганной недостаточности. ДВС-синдром лежит в основе развития необратимости при большинстве критических состояний (например, септического шока, тромботической микроангиопатии). В случае, когда этот процесс сопровождается критическим снижением компонентов свёртывающей системы, развивается коагулопатическое кровотечение (явный ДВС-синдром).

Если состояние пациентки расценивается как удовлетворительное, должен рассматриваться другой диагноз.

Положение 6. Этиологический фактор для коагулопатии -это врождённый и/или приобретённый дефицит тромбоцитов и/или факторов свёртывания, при этом наличие критического состояния необязательно. В подавляющем большинстве случаев - это массивная кровопотеря, и как следствие

Таблица 4 Критические состояния - этиологические факторы ДВС-синдрома

Повреждение ткани

Прочие

Травма

Синдром сдавления Ожоги

Повреждения ЦНС Гемолитические трансфузионные реакции

Острые реакции на трансплантат

Злокачественные заболевания

Шок

Остановка сердца Гипоксия

Утопление (особенно в пресной воде) Жировая эмболия Аневризма аорты Гигантские гемангиомы Укусы некоторых змей

Инфекции

Рак

Химиотерапия рака Лейкемия

Грам+ бактерии

Грам- бактерии

Вирусы

Грибы

Простейшие

Риккеттсии

Спирохеты

Акушерские осложнения

Массивная кровопотеря Отслойка плаценты

Преэклампсия/эклампсия/HELLP-синдром Мёртвый плод

Септический аборт и хорионамнионит Эмболия амниотической жидкостью Острая жировая дистрофия печени

401

Шкала диагностики неявного (non- overt) ДВС-синдрома (International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001) [16]

Показатель

Динамика изменений за 24 ч

Имеется ли у пациента заболевание, связанное с ДВС-синдромом: Да: 2 балла Нет: 0 баллов

Главные критерии Количество тромбоцитов:

более 100 х 109: 0 баллов Увеличение: -1 балл

менее 100 х 109: 1 балл Без изменений: 0 баллов

Уменьшение: 1 балл Удлинение протромбинового времени менее 3 с: 0 баллов Уменьшение: -1 балл

более 3 с: 1 балл Без изменений: 0 баллов

Увеличение: 1 балл

Продукты деградации фибрина Норма: 0 баллов Уменьшение: -1 балл

Шкала диагностики явного (overt) ДВС-синдрома (International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001) [16]

Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале:

Показатель

Баллы

Увеличение: 1 балл

Без изменений: 0 баллов Увеличение: 1 балл

Вспомогательные критерии

Антитромбин 111:

Норма: -1 балл Уменьшение: 1 балл

Протеин С:

Норма: -1 балл Уменьшение: 1 балл

Другие антикоагулянты: Норма: -1 балл Уменьшение: 1 балл

Сумма баллов более 5 - неявный ДВС-синдром

её интенсивной терапии плазмозаменителями - разведение (дилюция) оставшихся факторов крови. Микротромбоз и полиорганная недостаточность изначально отсутствуют и для их развития требуются дополнительные факторы: длительный шок, централизация кровообращения, гипоксия, ацидоз, гипотермия, гемолиз и т.д. При условии своевременного эффективного хирургического гемостаза простое замещение компонентов свёртывающей системы (тромбоциты, плазменные факторы), как правило, обеспечивает коррекцию коагу-лопатии без развития полиорганной недостаточности.

Таблица 7

Сопоставление различных шкал диагностики явного ДВС-синдрома

Количество тромбоцитов: > 100 • 109 50-100 • 109 < 50 • 109

Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина: Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение Увеличение протромбинового времени: Менее чем на 3 с От 3 до 6 с Более чем на 6 с Фибриноген: Более 1 г/л Менее 1 г/л

Сумма баллов более 5 - явный ДВС-синдром

Критерии, баллы от 1 до 3

Параметр Критерии явного ДВС по ISTH Критерии ДВС по JMHLW Критерии ДВС по JAAM

Соответствующее заболевание 0 1 0

Клинические 0 Кровотечение - 1; SIRS более 3-1

проявления ПОН - 1

Тромбоциты, От 50 до 100 - 1; От 80 до 120 - 1; От 80 до 120

тыс. в мкл менее 50 - 2 от 50 до 80 - 2; менее 50 - 3 и снижение на 30% - 1; от 50 до 80 и снижение - 3

ПДФ, мкг/мл Умеренное повышение - 2; выраженное повышение - 3 От 10 до 20 - 1; от 20 до 40 - 2; более 40 - 3 От 10 до 25 - 1; более 25 - 3

Фибриноген, г/л Менее 1,0 - 1 От 1 до 1,5 - 1; менее 1,0 - 2 Нет

Протромбиновое время, с От 3 до 6 - 1; более 6 - 2 От 1,25 до 1,67 - 1; Более 1,2 - 1 более 1,67 - 2

Диагноз, баллов Более 5 Более 7 Более 4

Примечание: ISTH - International society for thrombosis and haemostasis; JMHLW - Japan Ministry of Health, Labour, and Welfare, JAAM - Japanese Association for Acute Medicine.

Положение 7. Диагностика острых нарушений в системе гемостаза (коагулопатия, ДВС-синдром) в обязательном порядке складывается из картины основного заболевания, клинических проявлений и лабораторных тестов [17-19]. Использование только лабораторных критериев как для диагностики, так и для лечения в отрыве от клинической картины недопустимо. Шкалы для ДВС-синдрома приведены в табл. 5, 6, 7, 8.

Первый и главный вопрос в шкалах International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH): есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? - определяет важность клинической картины, поскольку только лабораторные тесты не обладают необходимой специфичностью.

Положение 8. Общепринятые шкалы диагностики ДВС-синдрома по ISTH, JMHLW, JAAM, CDSS не всегда могут учитывать особенности физиологии гемостаза при беременности (увеличение ПДФФ, фибриногена) и особенности критических состояний в акушерстве. Для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве целесообразно использовать шкалу Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 [21, 22] (табл. 9), которая учитывает особенности основного заболевания, клинических симптомов, органной недостаточности и лабораторных исследований. Эта шкала объединяет клинические ситуации с преобладанием кровотечения и ситуации с преобладанием микротромбоза и органной недостаточности. Несмотря на некоторую ограниченность, характерную для всех шкал, именно подобный комплексный подход должен использоваться врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом для диагностики ДВС-синдрома и выбора лечебной тактики: применения заместительной терапии компонентами крови или физиологическими антикоагулянтами [17, 18]. При кровотечении оптимальными щкалами оценки ДВС-синдрома являются шкалы Erez O. и Clark S.L. (табл. 10, 11), позволяющие максимально быстро выявить и начать коррекцию нарушений гемостаза [23, 24].

С учётом особенностей системы гемостаза во время беременности, предложены и другие модифицированные шкалы ISTH ДВС-синдрома (см. табл. 10, 11).

Положение 9. При критических состояниях развиваются множественные формы нарушений

402

Шкала диагностики ДВС-синдрома Chinese DIC Scoring System (CDSS), 2012 [20]

Пункты

Баллы

Соответствующее заболевание 2

Клинические проявления: Кровотечение (кровоточивость), независимое от Вставьте лю-

основного заболевания

бое значение

Шок, нарушение микроциркуляции, независимое 1

от основного заболевания

Необъясненная органная недостаточность

Лабораторные исследования:

Количество тромбоцитов (109/л):

более или равно100

80-100

менее 80

уменьшение на 50% в течение 24 ч D-димер (мг/л): менее 5 5-9

более или равно 9 Удлинение ПТ и АПТВ:

удлинение ПВ менее 3 с и удлинение АПТВ менее 10 с

удлинение ПВ более или равно 3 с или удлинение 1

АПТВ более или равно 10 с

удлинение ПВ более или равно 6 с 2

Фибриноген (г/л): более или равно 1,0 0

менее 1,0 1

Диагноз: 7 баллов или больше.

в системе гемостаза, не всегда укладывающиеся в стандартные схемы, что и определяет разнообразие лечебной тактики [25, 26]. К таким формам относятся:

- коагулопатия вследствие нарушения основных функций (ацидоз, гипотермия, гипокальциемия, анемия);

- дисфункция, существовавшая ранее или приобретённая, либо снижение количества тромбоцитов (сепсис, ДВС-синдром, гепарин-индуцированная или лекарственная тром-боцитопения, массивная кровопотеря);

- нарушения плазменного гемостаза (антикоагулянты, дефицит факторов свертывания);

- комплексные коагулопатии (ДВС-синдром, гиперфи-бринолиз);

- нарушения гемостаза при экстракорпоральном кровообращении;

- применение терапевтических доз антикоагулянтов;

- дилюция: избыточное применение плазмозаменителей;

- активация и потребление тромбоцитов и плазменных факторов.

ВАЖНО! При любых множественных формах нарушения гемостаза при критических состояниях основной задачей интенсивной терапии является остановка кровотечения [27-31].

Положение 10. При геморрагическом синдроме основным методом остановки кровотечения является поэтапный хирургический гемостаз. При необходимости хирургического вмешательства для остановки кровотечения операция должна выполняться в любых условиях (шок, ДВС-синдром и т. д.) и в любом хирургическом ЛПУ (хирургия, травма) максимально быстро [27, 31].

Положение 11. Наряду с поэтапным хирургическим гемостазом при кровотечении, коагулопатии и ДВС-синдроме необходимо обеспечивать консервативный гемостаз, который включает следующие звенья:

- введение субстрата для процесса свёртывания крови: тромбоциты и факторы свёртывания крови (тромбоконцен-

Шкала ДВС-синдрома в акушерстве

Критерии

Оценка

Основные заболевания

Отслойка плаценты:

напряжение матки, гибель плода 5

напряжение матки, живой плод 4

подтверждение диагноза отслойки плаценты 4

по данным УЗИ и КТГ

Эмболия амниотической жидкостью:

острое лёгочное сердце 4

искусственная вентиляция лёгких 3

вспомогательная вентиляция 2

только ингаляция кислорода 1

Связанное с ДВС-синдромом послеродовое кровотечение:

кровь из матки вытекает с низкой свёртываемостью 4

кровотечение более 2 000 мл 3

кровотечение 1000-2000 мл 1

(в течение 24 ч после начала кровотечения) Эклампсия:

приступ эклампсии 4

Тяжёлая инфекция:

лихорадка, сопровождающаяся шоком, бактериемией 4

и наличием в крови эндотоксинов

продолжительная лихорадка или перемежающаяся лихорадка 1 Другие основные заболевания 1

Клинические симптомы Острая почечная недостаточность: Анурия (<5 мл/час) 4

Олигурия (5-20 мл/час) 3

Острое нарушение дыхания (исключая эмболию амниотической жидкости): искусственная или вспомогательная ИВЛ 4

только ингаляция кислорода 1

Органная недостаточность: сердце (хрипы или пенистая мокрота, и т. д.) 4

печень (видимая желтуха, и т. д.) 4

мозг (нарушения сознания, судороги, и т. д.) 4

пищеварительный тракт (некротический энтерит, и т. д.) 4 другая тяжёлая органная недостаточность 4

Геморрагический диатез:

макроскопическая гематурия и мелена, пурпура, и т. д. 4 Симптомы шока: частота пульса более 100 в мин.

систолическое АД менее 90 мм Щ или снижение на 40% и более холодный пот бледность

Результаты лабораторного исследования Продукты деградации фибрина-фибриногена более 10 пг/мл Количество тромбоцитов менее 100 • 109/л Фибриноген менее 1,5 г/л

Протромбиновое время более 15 с

Реакция оседания эритроцитов менее 4 мм /15 мин или менее 15 мм/час

Время кровотечения более 5 мин.

Другие компоненты гемостаза

антитромбин менее 18 мг/дл или снижение до 60%, плазми-ноген, прекалликреин, другие факторы снижение на 50%

Диагноз 8-12 баллов

Более или равно 13 баллам

Подозреваемый ДВС Определенный ДВС

403

Шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Hemostasis и модифицированная шкала ДВС-синдрома Erez О. et al. в акушерстве, 2014

Параметр Шкала ISTH Шкала Erez О. et al.

Показатель Баллы Показатель Баллы

Количество > 100 • 109 0 Более 185 • 109 0

тромбоцитов 50-100 • 109 1 100-185 • 109 1

<50 • 109 2 50-100 • 109 2

Менее 50 • 109 1

Растворимые Нет увеличения 0

мономеры Умеренное 2

фибрина/продук- увеличение 3

ты деградации Значительное

фибрина увеличение

Увеличение Менее чем на 3 с 0 менее 0,5 0

протромбинового От 3 до 6 с 1 0,5-1,0 5

времени Более чем на 6 с 2 1,0-1,5 12

более 1,5 25

Фибриноген Более 1 г/л 0 3,0 25

Менее 1 г/л 1 3,0-4,0 6

4,0-4,5 1

Более 4,5 0

Баллы более 5 - явный ДВС-синдром

Более 26 -ДВС-синдром

трат/тромбоцитарная масса, СЗП, криопреципитат, концентрат факторов протромбинового комплекса [30, 32-34];

- усиление эффективности процесса свёртывания крови -фактор VII [30, 31, 35-38].

- предотвращение лизиса сгустка: антифибринолитики (Транексам) [39].

В зависимости от тяжести повреждения системы гемостаза может потребоваться только один пункт или все три. Также необходимо соблюдать следующие правила для достижения эффективного гемостаза [30]:

- согревание пациентки;

- устранение гипоксии, ацидоза;

- коррекция гипокальциемии (ионизированный Са2+ должен быть 1,1-1,3 ммоль/л и более);

- устранение анемии (ещё во время беременности - эри-тропоэтин, препараты железа).

Положение 12. В экстренной ситуации при массивной кровопотере и выраженном дефиците тромбоцитов и факторов свёртывания крови ни клинически, ни лабораторными тестами невозможно различить коагулопатию и явный ДВС-синдром. В условиях ограниченного времени при продолжающемся коагулопатическом кровотечении необходимо максимально быстро восстанавливать достаточный уровень компонентов свёртывающей системы (тромбоциты, факторы свёртывания крови) и остановить кровотечение [30]. Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и ДВС-синдрома приведена в табл. 12.

Шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Hemostasis и модифицированная шкала ДВС-синдрома Clark S.L. et al. в акушерстве, 2016

Параметр Шкала ISTH Шкала Clark S.L., 2016

Показатель Баллы Показатель Баллы

Количество > 100 • 109 0 Более 100 • 109 0

тромбоцитов 50-100 • 109 1 50-100 • 109 1

< 50 • 109 2 Менее 50 • 109 2

Растворимые Нет увеличения 0 -

мономеры Умеренное 2

фибрина/про- увеличение

дукты деградации Значительное 3

фибрина увеличение

Увеличение Менее чем на 3 с 0 Увеличение на 25% 0

протромбинового От 3 до 6 с 1 Увеличение 1

времени Более чем на 6 с 2 25-50% 2

Увеличение более

50%

Фибриноген Более 1 г/л 0 Менее 2,0 1

Менее 1 г/л 1 Более 2,0 0

Баллы более 5 - явный ДВС-синдром

Баллы более 3 -явный ДВС-синдром в акушерстве

Положение 13. Для обеспечения консервативного гемостаза должны использоваться препараты с доказанной эффективностью (табл. 13) [17, 18]. При массивной кровопо-тере необходимо максимально быстро реализовать протокол «массивной трансфузии» и ввести компоненты крови в соотношении «эритроциты: СЗП: тромбоциты: криопреципитат» в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы (табл. 14)) [30, 32, 35, 37, 40-47].

Нет доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия и викасола.

Положение 14. Рекомбинантные факторы и концентраты факторов свёртывания крови обладают рядом преимуществ перед СЗП [32, 35, 36, 38, 47-50], а именно:

- возможностью немедленного введения (опережает эффект СЗП на 30-40 мин);

- иммунологической и инфекционной безопасностью;

- уменьшением количества препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты);

- снижением частоты посттрансфузионного повреждения лёгких (ТИЛЫ);

- введением физиологических антикоагулянтов в минимальных дозах, что особенно важно при «неявном» ДВС-синдроме с преобладанием клиники микротромбоза и ПОН.

Положение 15. Поскольку состояние гиперкоагуляции является вариантом «нормы беременности», а при ДВС-синдроме эффективность гепарина не была доказана ни в одном исследовании, то эта группа антикоагулянтов (гепа-

Таблица 1 2

Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и ДВС-синдрома

Изменение показателей

Значение

Коррекция

Целевое значение

Тромбоциты менее 50 • 109/л Фибриноген менее 1,0 г/л

АПТВ более 1,5 от нормы

МНО более 1,5 от нормы

Гипокоагуляция на ТЭГ

Диффузная кровоточивость

Основной компонент тромба

Снижение уровня факторов внутреннего пути. Действие гепарина

Снижение уровня факторов внешнего пути. Действие АВК

Дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови. Действие дезагрегантов или антикоагулянтов

Тромбомасса. Тромбоконцентрат Концентрат фибриногена, криопреципитат, СЗП

Более 50 х 109/л

Более 1,0 г/л Оптимально более 2,0 г/л

СЗП, фактор VII

Инактивация гепарина протамина сульфатом

СЗП, концентрат факторов протромбинового комплекса, фактор VII

Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины. Антифибринолитики

Норма

Не более 1,3

Нормо- или гиперкоагуляция

Прекращение кровоточивости

404

Таблица 13

Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза

Таблица 1 4 Механизмы повреждения системы гемостаза при тяжёлом сепсисе и септическом шоке

Препарат

Доза

Свежезамороженная плазма

Криопреципитат

Тромбоцитарная масса

Тромбоконцентрат

Концентрат

протромбинового

комплекса

Рекомбинантный активированный фактор VII

Транексамовая кислота

15-20 мл/кг массы тела 1 доза на 10 кг массы тела 1 доза на 10 кг массы тела 1-2 дозы

При остром кровотечении на фоне применения антагонистов витамина К - 50 МЕ/кг, при отсутствии эффекта в течение 20 мин ввести повторно в той же дозе

90-110 мкг/кг, при необходимости повторяется каждые 3 ч

15 мг/кг внутривенно с последующей постоянной инфузией до остановки кровотечения

рин, низкомолекулярный гепарин) используется строго для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после устранения угрозы кровотечения [51]. Также следует учитывать противопоказания к применению гепарина в акушерской практике:

- при неустранённом источнике кровотечения;

- при тяжёлой преэклампсии/эклампсии;

- при эмболии амниотической жидкостью;

- при HELLP-синдроме и остром жировом гепатозе;

- при отслойке плаценты;

- при предлежании плаценты;

- при тромбоцитопении менее 75 • 109/л;

- при врожденных коагулопатиях.

Побочные эффекты гепарина в виде кровотечения значительно очевиднее сомнительного положительного эффекта. При варианте ДВС-синдрома с микротромбообразованием (тяжёлый сепсис, септический шок) применение гепарина не показало своей эффективности для предотвращения полиорганной недостаточности [52].

Положение 16. Целевые параметры при реализации хирургического и консервативного гемостаза при кровотечении на фоне коагулопатии и/или ДВС-синдрома:

- отсутствует кровотечение любой локализации и любой интенсивности;

- гемоглобин в пределах 70-90 г/л;

- фибриноген более 2,0 г/л;

- тромбоциты более 50 • 109/л;

- МНО, АПТВ менее 1,5 от нормы;

- нормо- или гиперкоагуляция на ТЭГ.

В случае, когда указанные параметры достигнуты, а кровотечение продолжается, необходимо искать хирургический дефект и обеспечивать хирургический гемостаз, а не продолжать введение компонентов крови.

Положение 17. Развитие ДВС-синдрома при тяжёлом сепсисе и септическом шоке (табл. 14) реализуется в виде распространённого микротромбообразования с развитием полиорганной недостаточности [54, 54], что играет ключевую роль в формировании необратимости при этих критических состояниях [55, 57].

В настоящее время для лечения ДВС-синдрома при тяжёлом сепсисе и септическом шоке нет рекомендаций с уровнем доказательности, но главным направлением является применение физиологических антикоагулянтов для предотвращения микротромбоза [52, 57]. В РФ можно использовать концентрат антитромбина III (мнение экспертов). Доза антитромбина III подбирается в зависимости от степени его дефицита.

Переливание СЗП при тяжёлом сепсисе и септическом шоке допустимо только при сочетании с кровотечением и коагулопатией. Применение СЗП при сепсисе без кровотечения приводит к дополнительному повреждению лёгких и не восстанавливает адекватный уровень физиологических

Meханизм

Патофизиология

Увеличение продукции тромбина

Повреждение эффектов

физиологических

антикоагулянтов:

снижение уровня антитромбина

протеина С

снижение уровня ингибитора пути тканевого фактора

Ингибирование фибринолиза

Активация воспалительной реакции

Активация пути «тканевой фактор^Па фактор»

Потребление физиологических антикоагулянтов в ответ на гипертромбинемию

Результат повышенного потребления, деградации ферментов в печени, сосудистой утечки

Результат повышенного потребления, деградации ферментов в печени, сосудистой утечки

Потребление в ответ на гипертромбинемию

Увеличение уровня ингибитора активатора плазминогена типа 1

Активация белков коагуляции и депрессия протеина С

антикоагулянтов. СЗП не должна использоваться только для исправления лабораторных отклонений у пациенток без кровотечения или предстоящей инвазивной процедуры [58].

Критерии качества оказания медицинской помощи при коагулопатии и ДВС-синдроме

Событийные критерии качества:

1. Проведено исследование уровня гемоглобина и количества эритроцитов - «да/нет».

2. Проведено исследование параметров системы гемостаза (тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, время свёртывания крови. При возможности - тромбоэластограмма) -«да/нет».

3. Выполнено определение основных групп крови и резус-принадлежности - «да/нет».

4. Операция проведена в условиях общей анестезии (внутривенный наркоз и ИВЛ) - «да/нет».

5. Проведена трансфузия компонентов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципи-тат) при массивной кровопотере и гипокагуляции (при возможности факторов и концентратов факторов свёртывания крови) - «да/нет».

6. При диагнозе массивной кровопотери и геморрагического шока введена транексамовая кислота 1 г (минимум) внутривенно - «да/нет».

Временные критерии качества:

1. Выполнено мониторирование жизненно важных функций (АД, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза) не позднее 10 мин. от момента установления диагноза - «да/нет».

2. Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 20 мин. от момента установления диагноза при массивной кровопотере, превышающей 30% объёма циркулирующей крови (при неэффективности консервативного лечения) -«да/нет».

Результативные критерии качества:

1. Остановлено кровотечение любой локализации и интенсивности - «да/нет».

2. Определено отсутствие признаков коагулопатического кровотечения иной локализации (носовое, мест вколов, операционной раны, гематурия, отделяемое по дренажу и т. д.) - «да/нет».

3. Достигнуты целевые показатели уровня гемоглобина (более 70 г/л) - «да/нет».

4. Достигнуты целевые показатели системы гемостаза (тромбоциты более 50 тыс в мкл, фибриноген более 2,0 г/л, МНО, АПТВ менее 1,5 от нормы) - «да/нет».

5. Достигнуты целевые значения среднего АД (более 65 мм рт. ст.) - «да/нет».

405

6. Достигнуты целевые значения диуреза (более

0.5.мл/кг/мин) - «да/нет».

7. Восстановление сознания - «да/нет».

8. Отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии - «да/нет».

9. Отсутствие признаков полиорганной недостаточности - «да/нет».

10. Прекращение ИВЛ - «да/нет».

11. Проведена тромбопрофилактика - «да/нет».

ЛИТЕРАТУРА

17. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Лебединский К.М., Буланов А.Ю. Периоперационное ведение больных с нарушениями системы гемостаза. Вестник интенсивной терапии. 2015; (1): 65-77.

18. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Лебединский К.М., Буланов А.Ю. Периоперационное ведение больных с нарушениями системы гемостаза: Клинические рекомендации ФАР России. Вестник интенсивной терапии. 2015; (2): 68-83.

19. Заболотских И.Б., Пенжоян Г.А., Синьков С.В., Музыченко В.П., Капущенко И.Н. Анализ диагностики и коррекции коагулопатий у беременных и родильниц с гестозами. Анестезиология и реаниматология. 2012; 57(6): 28-33.

REFERENCES

1. Atkins D., Best D., Briss P. A., Eccles M., Falck-Ytter Y., Flottorp S., et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004; 328(7454): 1490.

2. Lavee O., Kidson-Gerber G. Update on inherited disorders of haemo-stasis and pregnancy. Obstet. Med. 2016; 9(2): 64-72.

3. Marder V.J., Aird W.C., Bennet J.S., Schulman S., White G.C., eds. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

4. Cohen H., O'Brien P. Disorders of Thrombosis and Hemostasis in Pregnancy. A Guide to Management. London: Springer Verlag; 2015.

5. Cunningham F.G., Nelson D.B. Disseminated Intravascular Coagulation Syndromes in Obstetrics. Obstet. Gynecol. 2015; 126(5): 999-1011.

6. Benes J., Zatloukal J., Kletecka J. Viscoelastic Methods of Blood Clotting Assessment - A Multidisciplinary Review. Front. Med. (Lausanne).. 2015; (2): 62.

7. Gehrie E.A., Baine I., Booth G.S.; Education Committee of the Academy of Clinical Laboratory Physicians and Scientists. Pathology Consultation on Viscoelastic Studies of Coagulopathic Obstetrical Patients. Am. J. Clin. Pathol. 2016; 146(2): 149-55.

8. Fowler A., Perry D.J. Laboratory monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015; 70 (Suppl. 1): 68-72.

9. Levi M. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. Int. J. Lab. Hematol. 2014; 36(3): 228-36.

10. Levi M., Hunt B.J. A critical appraisal of point-of-care coagulation testing in critically ill patients. J. Thromb. Haemost. 2015; 13(11): 1960-7.

11. Mallett S.V., Armstrong M. Point-of-care monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015; 70 (Suppl. 1): 73-7.

12. Rossaint R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernán-dez-Mondéjar E., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit. Care. 2016; 20(1): 100.

13. Whiting P., Al M., Westwood M., Ramos I.C., Ryder S., Armstrong N., et al. Viscoelastic point-of-care testing to assist with the diagnosis, management and monitoring of haemostasis: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol. Assess. 2015; 19(58): 1-228.

14. Solomon C., Collis R.E., Collins P.W. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. Br. J. An-aesth. 2012; 109(6): 851-63.

15. Boral B.M., Williams D.J., Boral L.I. Disseminated Intravascular Coagulation. Am. J. Clin. Pathol. 2016; 146(6): 670-80.

16. Taylor F.B., Toh C.H., Hoots W.K., Wada H., Levi M. Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb. Haemost. 2001; 86(5): 1327-30.

17. Zabolotskikh I.B., Sin'kov S.V., Lebedinskiy K.M., Bulanov A.Yu. Perioperative management of patients with hemostasis system disorders. Vestnik intensivnoy terapii. 2015;

18. Zabolotskikh I.B., Sin'kov S.V., Lebedinskiy K.M., Bulanov A.Yu. Perioperative management of patients with hemostatic system disorders: Clinical recommendations of the Russian FAR. Vestnik inten-sivnoy terapii. 2015;

19. Zabolotskikh I.B., Penzhoyan G.A., Sin'kov S.V., Muzychenko V.P., Kapushchenko I.N. Analysis of diagnosis and correction of coagulopathy in pregnant women and puerperas with gestosis. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2012; 57

20. Thrombosis and hemostasis study group in hematology branch of the Chinese Medical Association. Chinese experts' consensus on the diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (2012 edition). Chin. J. Hematol. 2012; 33(11): 978-9.

21. Kobayashi T. Obstetrical disseminated intravascular coagulation score. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40: 1500-6.

22. Yoshihara M., Uno K., Tano S., Mayama M., Ukai M., Kondo S., et al. The efficacy of recombinant human soluble thrombomodulin for obstetric disseminated intravascular coagulation: a retrospective study. Crit. Care. 2015; 19: 369.

23. Erez O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy - Clinical phe-notypes and diagnostic scores. Thromb. Res. 2017; 151(Suppl. 1): 56-60.

24. Clark S.L., Romero R., Dildy G.A., Callaghan W.M., Smiley R.M., Bracey A.W., et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 215(4): 408-12.

25.

26.

27.

28. 29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

Hunt B.J. Bleeding and coagulopathies in critical care. N. Engl. J. Med. 2014; 370(9): 847-59.

Paterson T.A., Stein D.M. Hemorrhage and coagulopathy in the critically ill. Emerg. Med. Clin. North. Am. 2014; 32(4); 797-810. Arulkumaran S., Karoshi M., Keith L.G., Lalondé A.B., Lynch C.B., eds. The Global Library of Women's Medicine. A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage an Essential Clinical Reference for Effective Management. 2nd ed. London: Sapiens Publishing; 2012. Hart C., Spannagl M. Coagulation disorders in the intensive care station. Internist (Berl). 2014; 55(5): 521-8.

Hook K.M., Abrams C.S. The loss of homeostasis in hemostasis: new approaches in treating and understanding acute disseminated intravascular coagulation in critically ill patients. Clin. Transl. Sci. 2012; 5(1): 85-92. Kozek-Langenecker S.A., Ahmed A.B., Afshari A., Albaladejo P., Al-decoa C., Barauskas G., et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Eur. J. Anaesthesiol. 2017; 34(6): 332-95. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG. 2017; 124(5): e106-49. Shaylor R., Weiniger C.F., Austin N., Tzabazis A., Shander A., Good-nough L.T., et al. National and International Guidelines for Patient Blood Management in Obstetrics: A Qualitative Review. Anesth. Analg. 2017; 124(1): 216-32.

Vaught A.J. Critical Care for the Obstetrician and Gynecologist: Obstetric Hemorrhage and Disseminated Intravascular Coagulopathy. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2016; 43(4): 611-22. Hunt B.J., Allard S., Keeling D., NorfolkD., Stanworth S.J., Pendry K.; British Committee for Standards in Haematology. A practical guideline for the haematological management of major haemorrhage. Br. J. Haematol. 2015; 170(6): 788-80.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood Transfusion in Obstetrics. Green-top Guideline No. 47. London; 2015. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report. Anesthesiology. 2015; 122(2): 241-75. Transfusion. Blood transfusion NICE guideline NG24. London; 2015. Collins P., Abdul-Kadir R., Thachil J. Subcommittees on Women' s Health Issues in Thrombosis and Haemostasis and on Disseminated Intravascular Coagulation. Management of coagulopathy associated with postpartum hemorrhage: guidance from the SSC of the ISTH. J. Thromb. Haemost. 2016; 14(1): 205-10.

WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017; 389(10084): 2105-16. Butwick A.J., Goodnough L.T. Transfusion and coagulation management in major obstetric hemorrhage. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2015; 28(3): 275-84.

Pacheco L.D., Saade G.R., Costantine M.M., Clark S.L., Hankins G.D. An Update on the use of Massive Transfusion Protocols in Obstetrics. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 214(3): 340-4.

Jadon A., Bagai R. Blood transfusion practices in obstetric anaesthesia. Indian J. Anaesth. 2014; 58(5): 629-36.

Meier J. Blood transfusion and coagulation management. Best. Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2016; 30(3): 371-9.

Kaufman R.M., Djulbegovic B., Gernsheimer T., Kleinman S., Tinmouth A.T., Capocelli K.E., et al. AABB. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann. Intern. Med. 2015; 162(3): 205-13. Dzik W.H., Blajchman M.A., Fergusson D., Hameed M., Henry B., Kirk-patrick A.W., et al. Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products - Massive transfusion consensus conference 2011: report ofthe panel. Crit. Care. 2011; 15(6): 242. Waters J.H. Role of the massive transfusion protocol in the management of haemorrhagic shock. Br. J. Anaesth. 2014; 113(Suppl. 2): ii3—8. Ahonen J. The role of recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2012; 25(3): 309-14. Franchini M., Franchi M., Bergamini V., Montagnana M., Salvagno G.L., Targher G., et al. The use of recombinant activated FVII in post-partum hemorrhage. Clin. Obstet. Gynecol. 2010; 53(1): 219-27. Bolliger D., Mauermann E., Tanaka K.A. Thresholds for Perioperative Administration of Hemostatic Blood Components and Coagulation Factor Concentrates: An Unmet Medical Need. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2015; 29(3): 768-76.

Neb H., Zacharowski K., Meybohm P. Strategies to reduce blood product utilization in obstetric practice. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2017; 30(3): 294-9.

Squizzato A., Hunt B.J., Kinasewitz G.T., Wada H., Ten Cate H., Thachil J., et al. Supportive management strategies for disseminated intravascular coagulation. An international consensus. Thromb. Haemost. 2016; 115(5): 896-904.

Venugopal A. Disseminated intravascular coagulation. Indian J. An-aesth. 2014; 58(5): 603-8.

Semeraro N., Ammollo C.T., Semeraro F., Colucci M. Coagulopathy of

Acute Sepsis. Semin. Thromb. Hemost. 2015; 41(6): 650-8.

Costello R.A., Nehring S.M. Disseminated Intravascular Coagulation

(DIC). Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2017. Available at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441834

Levi M., van der Poll T. Coagulation and sepsis. Thromb. Res. 2017;

149: 38-44.

Wada H., Hasegawa K., Watanabe M. DIC: an update on diagnosis and

treatment. RinshoKetsueki. 2017; 58(5): 523-9.

Yamakawa K., Umemura Y., Hayakawa M., Kudo D., Sanui M., Taka-

hashi H., et al. Japan Septic Disseminated Intravascular Coagulation

(J-Septic DIC) study group. Benefit profile of anticoagulant therapy in

sepsis: a nationwide multicentre registry in Japan. Crit.

20(1): 229.

Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., Levy M.M., Antonelli M., Ferrer R., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017; 43(3): 304-77.

406