СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА
METHOD FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH CLINICAL MANIFESTATIONS OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии и физиотерапии, и касается способов лечения пациентов с клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника.
В настоящее время не будет чрезмерным преувеличением признать, что мир переживает эпидемию синдрома раздраженного кишечника (СРК). Примерно 15-20% взрослого населения Земли (около 840 млн) страдают от СРК, две трети из них - женщины. Медикаментозное лечение СРК не избавляет пациентов от постоянных симптомов СРК и сохраняющееся нарушение стула по данным многих авторов (Черемушкина С.В., Маева И.В.) не исключают прогрессирования и рецидива заболевания. (Синдром раздраженного кишечника. Пособие для врачей. Практическая гастроэнтерология.)
Наиболее близким к предлагаемому является способ комплексного курортного лечения СРК (патент РФ №2350341, опубл. 27.03.2009), включающий прием питьевой углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды средней минерализации (6-8 г/л) "Ессентуки №4", радоновых ванн с концентрацией 1,5 кБк/л №10, микроклизм из настоя лекарственных трав №10, сифонных промываний кишечника углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной водой средней минерализации (6-8 г/л) "Ессентуки №4", на курс 4 процедуры, также больным назначается биорегулируемая электроимпульсная терапия от аппарата «ТИНЭР», которая осуществляется импульсным электрическим током низкой частоты, низкого напряжения с помощью сферического однополюсного электрода контактно, лабильно над кожной проекцией восходящего, поперечно-ободочного, нисходящего отделов толстой кишки по часовой стрелке (по направлению перистальтики), частотой 30,2 Гц до ощущения умеренно выраженной, безболезненной вибрации под электродом в течение 8-18 мин (с увеличением продолжительности на 1 мин с каждой процедурой), 10-12 ежедневных процедур (второй электрод (пассивный) располагается на руке пациента). Показано, что выраженное седативное, анальгетическое, противовоспалительное, десенсибилизирующее действие радоновых вод и регулирующее влияние питьевых минеральных вод средней минерализации оказывают положительное влияние на основные патологические механизмы СРК: психоэмоциональные нарушения и сенсорно-моторную дисфункцию, а электроимпульсная терапия восстанавливает рефлекторное возбуждение нервно-мышечного аппарата толстой кишки. Общая эффективность курортной терапии с применением питьевых минеральных вод средней минерализации, радонотерапии и биорегулируемой электроимпульсной терапии от аппарата «ТИНЭР» составила 91,3%. Недостатком данного комплекса является то, что микроклизмы из настоя лекарственных трав №10 и сифонные промывания кишечника углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной водой средней минерализации (6-8 г/л) "Ессентуки №4" уничтожают микробиоцеоноз кишечника, а заместительная пробиотикотерапия отсутствует, что в некоторых случаях может усилить нарушения пассажа стула.
Новый технический результат - повышение эффективности способа за счет учета преобладающего типа моторных нарушений, увеличение длительности сроков ремиссии.
3
Для достижения нового технического результата в способе лечения больных с клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника, включающем внутренний прием питьевой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды средней минерализации и воздействие физическим фактором на область ободочной кишки, на фоне щадяще-тренирующего режима и лечебного питания с ограничением продуктов, оказывающих химическое, термическое и механическое раздражение слизистой, рекомендованное институтом питания РАМН, соответствующее диете №3, 4 по Певзнеру, принимают минеральную хлоридно-гидрокарбонатную натриевую воду общей минерализацией до 3 г/дм «Карачинская», дегазированную, 3 раза в день, аципол по 1 драже утром натощак в течение двух недель, также проводят массаж шейно-воротниковой зоны, комплекс утренней гигиенической гимнастики по 20 мин 3 раза в неделю, курсом 21 день, СМТ-терапию от аппарата «Амплипульс-5» поперечно на живот, КВЧ-терапию от аппарата «СЕМ-ТЕСН-БФ» посредством одновременного воздействия на две проекционные зоны: в области восходящей ободочной кишки и на область грудины, широкополосным шумовым излучателем с частотой 40-63 ГГц, излучатели маркированы: №4, 30 мин, ежедневно, на курс 10 процедур, с перерывом между проводимыми процедурами не менее 40 мин.
Также при диареях принимают минеральную хлоридно-гидрокарбонатную натриевую воду за 30-40 мин до еды с температурой 34-36°С по 50 мл, постепенно доводя объем до 200 мл на прием в течение курса лечения, проводят массаж шейно-воротниковой зоны по седативной методике, СМТ-терапию от аппарата «Амплипульс-5» поперечно на живот, по схеме: r1, РР3, 50 Гц, 50%, 1-1,5 с, 5 мин, затем r1, РР4, 100 Гц, 25%, 2-3 с, 5 мин, J тока до выраженной, но безболезненной вибрации, на курс 10 процедур, процедуру проводят в вечерние часы и КВЧ-терапию проводят в вечерние часы.
Также при запорах хлоридно-гидрокарбонатную натриевую воду принимают за 90 мин до еды температурой 26-28°С по 200 мл на прием в течение курса лечения, массаж шейно-воротниковой зоны проводят по тонизирующей методике, СМТ-терапию проводят по схеме: r1, РР1, 50 Гц, 50%, 2-3 с, 5 мин, J тока до выраженной, но безболезненной вибрации, затем r1, РР2, 10 Гц, 100%, 1-1,5 с, 5 мин, J тока до выраженного сокращения мышц брюшного пресса под электродами, на курс 10 процедур, процедуру проводят в утренние часы, КВЧ-терапию проводят также в утренние часы.
3
Способ осуществляют следующим образом: на фоне щадяще-тренирующего режима и лечебного питания с ограничением продуктов, оказывающих химическое, термическое и механическое раздражение слизистой, рекомендованное институтом питания РАМН (соответствующее диете №3, 4 по Певзнеру), назначают: внутренний прием минеральной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой воды общей минерализацией до 3 г/дм (Карачинская), дегазированной, 3 раза в день, при диареях за 30-40 мин до еды температурой 34-36°С по 50 мл, постепенно доводя до 200 на прием в течение курса лечения; при запорах за 90 мин до еды температурой 26-28°С по 200 мл на прием в течение курса лечения, аципол по 1 драже утром натощак, массаж шейно-воротниковой зоны при запорах по тонизирующей методике, при диареях по седативной методике, комплекс утренней гигиенической гимнастики по 20 мин 3 раза в неделю, СМТ -терапию проводят от аппарата «Амплипульс-5» поперечно на живот, при диареях: r1, РР3, 50 Гц, 50%, 1-1,5 с, 5 мин, затем r1, РР4, 100 Гц, 25%, 2-3 с, 5 мин, J тока до выраженной, но безболезненной вибрации, на курс 10 процедур, процедуру проводят в вечерние часы; при запорах: r1, РР1, 50 Гц, 50%, 2-3 с, 5 мин, J тока до выраженной, но безболезненной вибрации, затем r1, РР2, 10 Гц, 100%, 1-1,5 с, 5 мин, J тока до выраженного сокращения мышц брюшного пресса под электродами, на курс 10 процедур, процедуру проводят в утренние часы [1]; КВЧ-терапию от аппарата «СЕМ-ТЕСН-БФ» проводят посредством одновременного воздействия на две проекционные зоны: в области восходящей ободочной кишки и на область грудины, широкополосным шумовым излучателем с частотой 40-63 ГГц (излучатели маркированы: №4), 30 мин, ежедневно, на курс 10 процедур, при запорах КВЧ-терапию по указанной методике проводят в утренние часы, при диареях - в вечерние часы.
Расстановка процедур в комплексном лечении осуществляется с соблюдением принципов физиотерапии, биологических ритмов желудочно-кишечного тракта и их совместимости при совокупной работе, перерыв между проводимыми процедурами должен составлять не менее 40 мин.
Предлагаемый комплекс лечебных процедур обеспечивает купирование болевого синдрома и нормализацию двигательной функции кишечника (диета, минеральная вода, ЛФК, СМТ-терапия), седативный, вегето-корригирующий и стимулирующий неспецифическую резистентность и адаптационные силы организма эффекты (КВЧ-терапия, массаж), а также восстанавливает микробиоцеаноз кишечника (аципол). Для пациентов с такими клиническими проявления СРК, как диарея и запоры, отличительной особенностью предлагаемого способа является дифференцированный подход к назначению комплексного лечения, в целом направленного на уменьшение функциональных нарушений кишечника, повышение неспецифической резистентности и адаптационных возможностей организма, включающий мероприятия, обеспечивающие нормализацию показателей психологического статуса у пациентов с признаками хронического психоэмоционального напряжения.
Предлагаемый способ был применен в клинической практике к 32 пациентам в возрасте от 20 до 40 лет, соотношение по полу - 4:1 (женщины/мужчины). Сравниваемые группы были однородны по полу, возрасту и клинико-лабораторным показателям.
Основную группу составили 17 пациентов, получавших заявляемый способ комплексного лечения. В качестве группы контроля были пациенты (n=15), которые получали аналогичное основной группе лечение, но без использования КВЧ-терапии и СМТ-терапии.
Перед началом лечения все больные пальпаторно обследованы на кишечные симптомы, проведено исследование общего анализа крови, исследован кал на дисбактериоз кишечника, проведена проба Кердо, ортоклиностатическая проба и проба Тома-Ру (эпигастральный рефлекс), также исследована психоэмоциональная толерантность при помощи проективного метода цветовых выборов Люшера (МЦВ), методика Спилбергера-Ханина и опросника оценки качества жизни SF-36 («SF-36 HEALTH STATUS SURVEY») по показателям, отражающим изменения личностно-эмоциональной сферы, вегетативной нервной системы, работоспособности и наличия стрессового состояния.
Переносимость и эффективность лечебного комплекса оценивали на основании динамики основных клинических симптомов, показателей функциональной активности кишечника, уровня реактивности организма (по Гаркави Л.Х. с соавт.), психологического тестирования. Непосредственную эффективность лечения рассчитывали по числу пациентов с положительными результатами лечения («улучшение» и «значительное улучшение») по данным клинико-лабораторного исследования.
Основными жалобами у пациентов являлись боли либо тяжесть в мезогастральной и гипогастральной областях, изжога, тошнота, нарушения стула (диарея или запор), вздутие, метеоризм, тенезмы, чувство не полностью опорожненного кишечника, общая слабость, эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность.
Результаты исследований, представленные в таблице 5, показывают, что в группе больных, пролеченных заявляемым способом, отмечена более высокая эффективность по сравнению с группой контроля, что свидетельствует о позитивном влиянии проводимых реабилитационных мероприятий.
Так, у всех пациентов основной группы наблюдалась положительная динамика клинических симптомов (табл. 1). В группе контроля динамика клинических жалоб была аналогичной, но значимость уменьшения интенсивности клинических симптомов была ниже (р=0,006).
На фоне проведенного лечения отмечалась положительная динамика лабораторных показателей: в частности, повысились до нормы показатели уровня лимфоцитов в OAK (табл. 2), при этом более выраженная динамика отмечалась в основной группе (р=0,005-0,001) по сравнению с группой контроля (р=0,05-0,01).
Анализ динамики вегетативного индекса Кердо (ВИК) свидетельствовал о том, что число пациентов с симпатическим (46,9%) и парасимпатическим (34,4%) типом реакции уменьшилось на 46,7% и 54,5% соответственно, а число пациентов с нормальным типом реакции (эйтонией) возросло в 3,2 раза в основной группе, и в группе контроля число пациентов с симпатическим (44,8%) и парасимпатическим (30,6%) типом реакции уменьшилось незначительно, а число пациентов с нормальным типом реакции (эйтонией) возросло всего в 2 раза (табл. 2).
При анализе результатов солярного (эпигастрального) рефлекса Тома-Ру у пациентов с СРК выявлены три типа реакций: парасимпатический (53,12%), нормальный (21,87%) и симпатический (25,01%), а после лечения с нормальным типом реакции в основной группе число пациентов с нормальным типом реакции возросло в 2,3 раза, а в контрольной группе всего в 1,77 раз, причем полученные результаты свидетельствуют также о более выраженном положительном влиянии КВЧ-терапии на больных с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (табл. 4).
Изучение вегетативного обеспечения деятельности в основной группе выявило у 12 больных с СРК (70,58%) патологические варианты ортоклиностатической пробы, а после лечения только у 2 больных с СРК (11,76%) по сравнению с группой контроля, где у 13 больных (86,66%), а после лечения у 6 больных 40% (табл. 3).
Анализ динамики показателей психологического статуса (табл. 4) по данным тестирования (тест SF 36) выявил улучшение показателей по шкалам «физическое функционирование», «социальное функционирование», «общее состояние здоровья», «психическое здоровье», «жизненная активность» (р<0,05). Анализ динамики теста Спилберга-Ханина выявил улучшение показателей как личностной, так и ситуативной тревожности, особенно значимо снизилась ситуативная тревожность (табл. 4).
При анализе динамики адаптационных возможностей организма было выявлено следующее: прирост числа пациентов с высоким уровнем реактивности после лечения в основной группе составлял 23,7%, в группе контроля 17,7% (табл. 5).
Непосредственная эффективность лечения, при расчете которой учитывались только показатели «значительное улучшение» и «улучшение», в основной группе составила 90,5%, что было выше, чем в группе контроля (56,7%). Анализ структуры эффективности также выявил различия. Так, в основной группе число больных со «значительным улучшением» составляло 64,5%, в группе контроля - 26,9%. Это свидетельствовало о более благоприятном прогнозе проводимых реабилитационных мероприятий в основной группе (табл. 5).
В доступной научно-медицинской и патентной литературе сведений об известности способа лечения пациентов с СРК по заявляемой методике нет. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов доказано, что проведение комплексного восстановительного лечения с использованием СМТ-терапии и КВЧ-терапии в комплексе с внутренним приемом минеральных вод обеспечивает улучшение показателей функциональной активности кишечника, процессов адаптации и психоэмоционального состояния.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Больная З., 24 г., поступила в санаторий-профилакторий НИ ТПУ с диагнозом: СРК с запорами.
Из анамнеза: считает себя больной более 3 лет, когда стала обращать внимание на твердый нерегулярный стул, 1-2 раза в неделю, появилось чувство не опорожненного кишечника, боли в животе, вздутие, раздражительность. Данные симптомы усиливались при погрешностях в диете, в отсутствие физических нагрузок. При пальпаторном обследовании живота выявлена болезненность живота по невротическому типу, синдром селезеночного изгиба. В общем анализе крови - лимфопения до 11%, кал на дисбактериоз - преобладание сапрофитной флоры. При проведении пробы Кердо - ИК=16, при проведении эпигастрального рефлекса наблюдается парасимпатический тип реактивности, при проведении клиноортостатической пробы выявлено недостаточное вегетативное обеспечение. На консультации у психолога по тесту Люшера определяется выраженный стресс (с=58), повышенные показатели личностной тревожности (48) и ситуативной (35). Тест SF-36 выявил пониженные показатели по шкалам «жизнеспособность» (52,43), «социальное функционирование» (66,66), «общее состояние здоровья» (54,80), «психическое здоровье» (36,08).
Было назначено лечение в соответствии с заявляемым способом, а именно: щадяще-тренирующий режим и лечебное питание, соответствующее диете №3, внутренний прием минеральной воды (Карачинская), дегазированной, температурой +26 - +28°С, 3 раза в день за 90 мин до еды, по 200 мл на прием в течение курса лечения; СМТ-терапия от аппарата «Амплипульс-5» поперечно на живот: r1, РР1, 50 Гц, 50%, 1-1,5 с, 5 мин, J тока до выраженной, но безболезненной вибрации, затем r1, РР2, 10 Гц, 100%, 2-3 с, 5 мин, J тока до выраженного сокращения мышц брюшного пресса, на курс 10 процедур, в утренние часы, КВЧ-терапия от аппарата «СЕМ-ТЕСН-БФ» посредством одновременного воздействия на две проекционные зоны: в области восходящей ободочной кишки и на область грудины, широкополосным шумовым излучателем с частотой 40-63 ГГц (излучатели маркированы: №4), 30 мин, ежедневно, на курс 10 процедур, в утренние часы; также в комплексе лечения пациентка получала массаж шейно-воротниковой области по тонизирующей методике через день курсом 10 процедур, комплекс утренней гигиенической гимнастики по 20 мин 3 раза в неделю в течение 21 дня санаторно-курортного лечения и аципол по 1 драже утром натощак в течение 2 недель, перерыв между проводимыми процедурами составлял не менее 40 мин.
Лечение больная переносила хорошо, на 3-й день от начала лечения отмечено уменьшение выраженности болевого и диспептического синдрома, на 7-й день консистенция кала нормализовалась, восстановился ежедневный стул. К концу курса лимфоциты в общем анализе крови повысились до 27%, что свидетельствовало о повышении адаптационных возможностей организма. Кал на дисбактериоз: в пределах нормы. При повторном проведении пробы Кердо наблюдается эйтония (ИК=0), при исследовании эпигастрального рефлекса наблюдается нормальная вегетативная реактивность, при проведении клиноортостатической пробы отмечается нормальное вегетативное обеспечение. На консультации у психолога по тесту Люшера: состояние без стресса (с=0). Улучшились показатели личностной (28) и ситуативной (22) тревожности. По тесту SF-36 повысились показатели по шкалам «физическое функционирование» (100), «социальное функционирование» (100), «общее состояние здоровья» (85,5), «психическое здоровье» (68,89).
Критерии оценки проведенного лечения соответствовали градации «значительное улучшение».
Пример 2
Больной Д., 25 л., поступил в санаторий-профилакторий НИ ТПУ с диагнозом: СРК с диареей.
Поступил с жалобами на боли в гипогастральной области, которые возникали до дефекации и проходили вскоре после нее, диарею, повторяющуюся 3-4 раза в день, тошноту, вздутие кишечника, головные боли, слабость в течение двух последних лет. При пальпаторном обследовании живота выявлена болезненность живота по невротическому типу, синдром печеночного изгиба. В общем анализе крови: лимфопения до 15%. Кал на дисбактериоз: преобладание сапрофитной флоры. При проведении пробы Кердо выявлена ваготония (ИК=-15), при поведении эпигастрального рефлекса наблюдается симпатический тип реактивности, при проведении клиноортостатической пробы выявлено недостаточное вегетативное обеспечение. На консультации у психолога по тесту Люшера определяется выраженный стресс (с=41,8), повышенные показатели личностной тревожности (54) и ситуативной (40). Тест SF-36 выявил пониженные показатели по шкалам «жизнеспособность» (66), «общее состояние здоровья» (60), «психическое здоровье» (38).
Было назначено лечение в соответствии с заявляемым способом, а именно: щадяще-тренирующий режим и лечебное питание, соответствующее диете №4, внутренний прием минеральной воды (Карачинская), дегазированной, температурой +38 - +40°С, 3 раза в день за 30-40 мин до еды, по 50 мл на прием, постепенно повышая количество воды до 200 мл в течение курса лечения; СМТ-терапия от аппарата «Амплипульс-5» поперечно на живот: r1, РР1, 50 Гц, 50%, 1-1,5 с, 5 мин, J тока до выраженной, но безболезненной вибрации, затем r1, РР4, 100 Гц, 25%, 1-1,5 с, 5 мин, J тока до выраженной, но безболезненной вибрации на курс 10 процедур, процедура проводилась в вечерние часы, КВЧ-терапия от аппарата «СЕМ-ТЕСН-БФ» посредством одновременного воздействия на две проекционные зоны: в области восходящей ободочной кишки и на область грудины (приложение 1), широкополосным шумовым излучателем с частотой 40-63 ГГц (излучатели маркированы: №4), 30 мин, ежедневно, в вечерние часы, на курс 10 процедур; также в комплексном лечении пациент получал массаж шейно-воротниковой области по седативной методике через день курсом 10 процедур, комплекс утренней гигиенической гимнастики по 20 мин 3 раза в неделю в течение 21 дня санаторно-курортного лечения, а также аципол по 1 драже утром натощак в течение 2 недель, перерыв между проводимыми процедурами составлял не менее 40 мин.
К концу курса лечения жалоб больной не предъявлял. К концу курса лимфоциты в общем анализе крови повышались до 33%, что свидетельствовало о повышении адаптационных возможностей организма. Кал на дисбактериоз: в пределах нормы. При повторном проведении пробы Кердо выявлена эйтония (ИК=0), при проведении эпигастрального рефлекса наблюдается нормальная вегетативная реактивность, при проведении клиноортостатической пробы отмечается нормальное вегетативное обеспечение. На консультации у психолога: состояние без стресса (с=0). Улучшились показатели личностной (28) и ситуативной (22) тревожности. По тесту SF-36 повысились показатели по шкалам «жизнеспособность» (66), «общее состояние здоровья» (66,73), «психическое здоровье» (63,86).
Критерии оценки проведенного лечения соответствовали градации «значительное улучшение».
В сравнительном аспекте результаты лечения основной группы больных сопоставляли с соответствующими показателями группы больных с применением питьевых минеральных вод средней минерализации, радонотерапии и биорегулируемой электроимпульсной терапии (патент №2350341). Результаты сравнительной оценки показали, что положительная динамика основных показателей, характеризующих патологический процесс (болевой, диспепсический синдромы, психоэмоциональные нарушения), была на 20-25% более выражена в группе больных, получавших курс лечения с применением КВЧ-терапии и СМТ-терапии. При этом общая эффективность курортной терапии составила в группе контроля больных 72,4%, в группе сравнения (патент №2350341) 91,3%, р<0,01, а в основной группе с применением КВЧ- и СМТ-терапии 93,4%.
Таким образом, заявляемый способ лечения показывает высокий терапевтический эффект и патогенетическую обоснованность за счет купирования клинических симптомов заболевания, улучшения и нормализации показателей функционального состояния кишечника, повышения адаптационных возможностей организма при отсутствии осложнений и побочных эффектов.
Способ легко воспроизводим в условиях лечебно-диагностических и санаторно-курортных учреждений, не требует больших финансовых затрат и соответствует критерию «промышленная эффективность».
Приложение 1
Таблица 1. Динамика клинических показателей больных на фоне курсового лечения, баллы (М±m) *Значимость различий показателей до и после лечения (р<0,05);
Таблица 2. Динамика лабораторных показателей больных на фоне курсового лечения (М±m)
Значимость различий показателей до и после лечения при р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,005; **** - р<0,001;
Таблица 3. Динамика показателей вегетативной нервной системы (в %)
ВИК - вегетативный индекс Кердо, ОКСП - ортоклиностатическая проба, НВО - нормальное вегетативное обеспечение, НедВО - недостаточное вегетативное обеспечение, ИБО - избыточное вегетативное обеспечение, ЭР - эпигастральный рефлекс, НТР - нормальный тип реактивности, СТР - симпатический тип реактивности, НТР - нормальный тип реактивности.
Таблица 4. Динамика психологического состояния больных на фоне курсового лечения (М±m)
*Значимость различий показателей до и после лечения (р<0,05)
Примечание: GH - общее состояние здоровья, т.е. оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент; PF - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок; RP - влияние физического состояния на ролевое функционирование; RE - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; SF - социальное функционирование определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность; BP - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью; VT - жизнеспособность; МН - самооценка психического здоровья; Р - количественная оценка работоспособности нервной системы; С - уровень стресса; СО - уровень психоэмоциональной напряженности в виде интерпретационных коэффициентов; ЛТ - уровень личностной тревожности; СТ - уровень ситуативной тревожности.
Таблица 5. Динамика показателей эффективности лечения (%).