Возможности суточного мониторирования артериального давления для оценки эластических свойств сосудов у пациентов очень пожилого возраста

ВОЗМОЖНОСТИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОСУДОВ У ПАЦИЕНТОВ ОЧЕНЬ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

М.А. Маркова, Е.Е. Тюлькина, А.С. Мильто, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава

Российский университет дружбы народов Городская клиническая больница № 64

ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292

Классическим индексом для оценки эластических свойств артерий и аорты является скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). СРПВ в аорте служит независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности у пациентов с артериальной гипертонией. Мы изучали клинико-диагностическое значение PTT (Pulse Transit Time) при суточном мо-ниторировании артериального давления (СМАД), его связь с показателями эластических свойств сосудов у пациентов старше 75 лет. Показатель PTT, измеренный при СМАД, является дополнительным методом для оценки ригидности крупных артерий и аорты, маркером сердечно-сосудистых осложнений.

Крупные эластические артерии, в частности аорта, играют основную роль в формировании пульсовой волны. С возрастом наблюдается уменьшение растяжимости сосудистой стенки, утрата буферных свойств аорты и как следствие — повышение систолического и пульсового артериального давления (АД) и снижение диастолического давления с недостаточной перфузией коронарных артерий, что значительно повышает риск ишемических событий со стороны сердца. Кроме того, высокое систолическое артериальное давление (САД) ассоциируется с повышением риска инсульта. Классическим показателем оценки эластических свойств аорты является скорость распространения пульсовой волны, на участке между сонной и бедренной артериями. Исследования последних лет показали, что (СРПВ) в аорте является сильным предиктором сердечно-сосудистой смертности у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) независимо от возраста, АД и наличия гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), хронической почечной недостаточности [1-4]. Учитывая зависимость СРПВ от САД, представляет интерес исследование показателя эластических свойств артерий, так называемого сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (СЛСИ), алгоритм расчета которого приводит к минимуму влияние систолического и диастолического АД и сохраняет вклад СРПВ. Считается, что этот индекс более точно характеризует эластичность артерий [5-8; 14].

Колебания САД и ЧСС в течение суток приводят к изменчивости СРПВ и определяют интерес к изучению его показателей на протяжении суток. Относительная доступность СМАД в клинической практике позволила развить простой метод исследования эластических свойств аорты — амбулаторное мониторирование

QKd-интервала. Оценка QKd-интервала, основанная на регистрации ЭКГ и ау-скультативном измерени АД, была предложена в 1988 году.

QKd-интервал — время от начала QRS на ЭКГ и коротковским (К) диасто-лическим тоном. Это время можно разделить на два периода: период предизгна-ния и период времени движения пульсовой волны от аортального клапана до микрофона, расположенного на плечевой артерии (рис. 1) [9].

Рис. 1. Интервал QKd: принцип определения

Для минимизирования влияния САД и ЧСС на QKd-интервал используют QKd100-60 — корригированный интервал при САД 100 мм рт.ст. и ЧСС 60 уд/мин. QKDh — QKd, отнесенный к среднему возрасту популяции [6]. Важным фактором, влияющим на QKd-интервал, является возраст, с увеличением возраста уменьшаются эластические свойства артерий и QKd-интервал (рис. 2) [9].

200

а 180

*

а

140

41-50 51-60 Возраст, год|

Рис. 2. QKd100-60 в популяции людей без АГ и ССЗ в зависимости от возраста

Частью QKd-интервала, является показатель PTT. Под временем распространения пульсовой волны (Pulse Transit Time, PTT) понимается время, прошедшее с момента открытия клапана аорты и появления зубца R на ЭКГ до заметного начала роста давления в участке артерии (начало фронта пульсовой волны), измеренного осциллометрическим способом (рис. 3, 4) [11-12].

FTT— _

Tim е

Рис. 3. PTT — Pulse Transit Time Рис. 4. Соотношение интервалов

(время движения пульсовой волны) QKd и PTT

Целью исследования являлось изучение клинико-диагностического значения показателя PTT при суточном мониторировании АД и его взаимосвязи с показателями, отражающими эластические свойства крупных артерий и аорты (СРПВ между сонной и бедренной артериями, СЛСИ) у пациентов старше 75 лет.

Материалы и методы. В исследование были включены 52 больных (20 мужчин) старше 75 лет, средний возраст 79,1±3,5, с АГ II-III степени; у 15 пациентов имелся анамнез сердечно-сосудистых осложнений (11 из них перенесли инфаркт миокарда, 4 — инсульт, у 16 пациентов отмечалась клиника стенокардии 11-111 ФК); 32 из них получали антигипертензивную терапию, курило 4 пациента (7,6%), индекс массы тела (ИМТ) — 27,2±4,1 кг/м2, ОХС — 5,3±0,8 ммоль/л, ХС-ЛНП — 3,3±0,2 ммоль/л (табл. 1). Оценивали показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и РТТ с помощью прибора МнСДП-3 (ООО «Петр Те-легинъ, Нижний Новгород»).

Таблица 1

Исследование клинико-демографических характеристик PTT у больных АГ > 75лет

Показатель Значение

М/Ж, n

Возраст, лет 79,1±3,5

Курение/в прошлом, n

ИМТ, кг/м2 27,2±4,1

Глюкоза, ммоль/л 5,6±1,0

ОХС, ммоль/л 5,3±0,8

Тг, ммоль/л 1,4±0,4

ХС-ЛВП, ммоль/л 1,1±0,2

ХС-ЛНП, ммоль/л 3,3±0,2

Креатинин, мкмольл/л 88,2±10,1

СКФ, мл/мин. 64,3±5,4

Антигипертензивная терапия, n

Анамнез ИМ, n

Стенокардия II-III ФК, n

Анамнез инсульта 4

Клиническое АД, мм рт.ст. 147,5±6,9/76,5±5,1

АД-24 ч, мм рт.ст 13 9,6±6,7/70,7±4,6

Прибор оснащен возможностью регистрации ЭКГ, что дает возможность определять РТТ с использованием Я-согласования как интервал от начала зубца Я до начала пульсовой волны (Л подъема пульсовой волны). Учитывая зависимость РТТ от уровня САД и ЧСС, с использованием программы определялась величина корригированного РТТ100-60, соответствующего систолическому давлению 100 мм рт.ст. и ЧСС 60 уд/мин. [12].

СРПВсб и СЛСИ исследовали с помощью скрининговой системы обследования сосудов 1000 Уа8ега, БикЫа Бе^Ы, Япония. Манжеты накладывали на четыре конечности, устанавливали датчики электрокардиограммы и фонокардиограммы, а также датчики на область сонного треугольника и пульсации бедренной артерии. СЛСИ автоматически рассчитывался системой У8-1000 (Fukuda Бе^Ы, Япония).

Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистки с использованием пакета прикладной программы 81ай8йса 6.0.

Результаты исследования. В общей группе наблюдения: клиническое АД 147,5±6.9/76,5±5,1 мм рт.ст.; АД-24 ч 139,6±6,7/70,7±4,6 мм рт.ст., РТТ100-60 — 161,7±6,2 мс, СРПВсб — 17,3±4,6 м/с, СЛСИ — 10,6±3,1. Отмечалась достоверная обратная взаимосвязь между РТТ100-60 и уровнем САД (г = - 0,36, р < 0,05), ПАД (г = - 0,43, р <0,01), СРПВсб (г = - 0,54, р < 0,01) и СЛСИ (г = - 0,34 р < 0,05) (рис. 5, 6).

180

о 170 и

° 160 о

р 150

ь

о.

140 130

<12 12-18 >18 Терцили СРПВ, м/с

169

1Т

9-13 Терцили СЛСИ

Рис. 5. Величина РТТ100-60 в зависимости от СРПВ между сонной и бедренной артерией и сердечно-лодыжечного сосудистого индекса

180

170

ё 160

151

150

140

174

Л 159

ли

<63 63-75

Терцили ПД-24 ч, мм р

171

Л 165

ЛА

<132 132-146 >146

Терцили САД-24 ч, мм рт.с

Рис. 6. Величина РТТ100-60 в зависимости от среднесуточного САД и ПД

>75

Группы с и без сердечно-сосудистых осложнений (ССО) были равны по возрасту (78,1±4,2 и 81,0±5,5), группа без сердечно-сосудистого анамнеза характеризовалась более редким приемом антигипертензивной терапии (28,6 У8 100, р<0,05), повышенными цифрами клинического АД 153,5±6,9/82,5±6,3 У8 136,5±3,4/71,1±3,9 мм рт.ст.; АД-24 ч — 144,0±6,9/73,2±5,3 У8 132,6±4,2/69,3±3,8 мм рт.ст., более низкими значениями СРПВcf — 15,8±4 У8 18,7±4,4 м/с, СЛСИ 9,7±2,4 У8 11,5±3,8; высоким РТТ100-60 — 167±5,4 и 156,2±6.9 мс, р < 0,05 (табл. 2).

Таблица 2

Величина PTT100-60 в зависимости от анамнеза

сердечно-сосудистых осложнений

Показатель Анамнез ССЗ, n=24 Без анамнеза ССЗ, n=28

М/Ж 9/15 11/17

Возраст, лет 78,1±4,2 81,0±5,5

ИМТ, кг/м2 27,1 ±5,2 27,6±3,3

Антигипертензивная терапия, n (%) 24 (100) 8 (28,6)*

Клиническое АД, мм рт.ст. 136,5±3,4/ 71,1±3,9 153,5±6,9*/ 82,5±6,3

АД-24 ч, мм рт.ст. 132,6±4,2/ 69,3±3,8 144,0±6,9*/ 73,2±5,3

СРПВсб, м/с 18,7±4,4 15,8±4,6*

СЛСИ 11,5±3,8 9,7±2,4*

PTT100-60, мс 156,2±6,9 167,2±5,4*

Примечание: * р<0,05.

Обсуждение результатов. Патоморфологические изменения крупных сосудов, в частности аорты, вносят значительный и решающий вклад в повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Снижение сосудистой эластичности является ранним маркером на этапе сердечно-сосудистого континуума.

В нескольких исследованиях была выявлена достоверная корреляция между повышением СРПВ и таких сердечно-сосудистых факторов риска как возраст, пол, артериальная гипертония, сахарный диабет. Было продемонстрировано, что увеличение артериальной жесткости и СРПВ является важным прогностическим фактором повышения риска смерти [15]. Очевидно, что сосудистая эластичность — важнейший фактор, определяющий АД, но артерии являются мишенью для повышенного АД и в зависимости от своего калибра по разному адаптируются к его повышению.

В настоящее время известно, что повышение АД также может быть ключевым фактором в потере эластичности сосудов при развитии атеросклероза [5; 15].

Многочисленные исследования последних лет по изучению эластических свойств крупных артерий и аорты показывают, что при уменьшении эластических свойств сосудов у пожилых пациентов повышается риск развития сердечнососудистых осложнений (рис. 7) [1].

Месяцы наблюдения

Рис. 7. Корригированная по возрасту, СД, САД-24 ч и сердечно-сосудистая выживаемость у больных АГ в зависимости от QKdh. Отрезные точки QKdh, %: Ql 104±4, Q2 95±2, Q3 85±5

В пилотном исследовании у пожилых пациентов была продемонстрирована ассоциация уменьшения QKd-интервала (< 187тс) с повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности (рис. 8) [4].

QKd >187 мс

Месяцы наблюдения

Рис. 8. QKd100-60 и прогноз у пожилых пациентов с АГ (пилотное исследование),

выживаемость без событий

В нашем исследовании мы наблюдали пациентов старше 75 лет c анамнезом и без анамнеза сердечно-сосудистых осложнений, проводили оценку ригидности магистральных сосудов показателем PTT с помощью прибора BPLAB, МнСДП-3 (ООО «Петр Телегинъ, Нижний Новгород»). Анализ полученных результатов показал связь PTT с показателями жесткости артерий (СЛСИ и СРПВсб), а также выявил, что величина PTT имеет достоверную обратную связь с показателями гемодинамики: САД, ПАД. При сравнении групп пациентов в группе ССО выявлено выраженное снижение эластических свойств аорты, вне зависимости от степени АД.

Очень важно, что в клинической практике появляются доступные методы, которые позволяют оценить эластические свойства артерии. Амбулаторное измерение РТТ — простой и автоматический метод оценки эластических свойств артерий. Кроме того, РТТ позволяет исследовать зависимости от АД, ПД и СРПВ.

Используемые простые и доступные методы для исследования эластических свойств артерии расширяют возможности выявлять поражение сосудов на ранних стадиях для снижения сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений в будущем.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Safar M.E., Laurent S., London G.M. The arterial system in essential hypertension // Safar M.E., (ed), Clinical Research in Hypertension. — Schattauer, Stuttgart — New York, 1989. — P. 115-132.

[2] Darne B., Girerd X., Safar M. et al. Pulsatile versus steady component of blood pressure: a cross sectional analysis and a prospective analysis on cardiovascular mortality // Hypertension. — 1989; 13:392-400.

[3] Madhavan S., Ooi W.L., Cohen H., Alderman M. Relation of pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of myocardial infarction // Hypertension. — 1994;23:395-401.

[4] Gosse P.,Gasparoux P., Ansoborlo P., Lemetayer P., Clementy J. Prognostic value of ambulatory measurement of the timing of Korotkoff sounds in elderly hypertensives: a pilot study // Am. J. Hypertens. — 1997; 10: 552-7.

MapKOBa M.A. u dp. Bo3mo:»hocth cyTOHHoro MOHHTopnpoBaHHa Afl.

51

[5] Blacher J., Asmar R., Djane S. et al. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients // Hypertension. — 1999; 33: 1111-7.

[6] Meaume S., Rudnichi A., Lynch A. et al. Aortic pulse wave velocity: an independent marker of cardiovascular risk // J. Hypertens. — 2001; 19: 871-7.

[7] Blacher J., Guerin A., Pannier B. et al. Impact of aortic stiffness on survival in endstage renal failure // Circulation. — 1999; 99: 2434-9.

[8] Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R. et al. Aortic stiffness as an independent predictor of all-cause mortality in hypertensive patients // Hypertension. — 2001; 37: 1236-41.

[9] Gosse P. Ambulatory monitoring of QKD to assess arterial distensibility // 2 International Congress of Nephrology in Internet: http://www.uninet.edu/cin2001/conf/gosse/gosse.html

[10] Sutton-Tyrrel K., Mackey R.H., Holubkov R., Vaitkevicius P.V., Spurgeon H.A., Lakatta E.G. Measurement variation of aortic pulse wave velocity in the eldery // Am. J. Hypertens. — 2001, 14; 5: 463-8.

[11] Kohden N. Pulse wave transit time: a new monitoring parameter // http://www.nihonkohden.com/products/monitor/pwtt

[12] Gosse P., Bemurat L., Mas D., Lemetayer P., Clementy J. Ambulatory measurement of the QKD interval normalized to heart rate and systolic blood pressure to assess arterial distensibility — value of QKD100-60 // Blood Press. Monit. — 2001, 6: 85-9.

[13] Robin P. Smith, Jerome Argod, Jean-Lous Pepin and Patrik A. Levy. Pulse transit time: an appraisal of potential clinical applications // Thorax. — 1999;54;452-457.

[14] Yambe T., Yoshizawa M., Saijo Y. et al. Brachio-ankle pulsewave velocity and cardio-ankle vascularindex (CAVI) // Biomed. Pharmacother. — 2004; 58 (Suppl1):S95-8.

[15] Van Popele N., Grobbe D.E., Bots M.L., Asmar R., Topouchian J., Hofman A. et al. Association between atherosclerosis and arterial stiffness in an elderly population. 17th Scientific Meeting of International Society of Hypertension, Workgroup on Arterial Structure and Function. — Amsterdam, 1998.

POSSIBILITIES OF THE DAILY MONITORING OF THE BLOOD PRESSURE FOR AN ESTIMATION OF ELASTIC PROPERTIES OF VESSELS IN VERY ELDERLY PATIENTS

M.A. Markova, Ek.E. Tyulkina, A.S. Milto,

Yu.V. Kotovskaya, Zh.D. Kobalava

Peoples' Friendship University of Russia City Clinical Hospital № 64

Vavilova st., 61, Moscow, Russia, 117292

Pulse wave velocity (PWV) is a classic index for arterial and aortal elasticity assessment. Aortal (PWV) is a strong independent predictor of cardiovascular mortality in patients with arterial hypertension (AH). We studied of clinical and diagnostic values of the indicator PTT (Pulse Transit Time) at the daily monitoring blood pressure (ABPM), its bond with indicators of elastic properties of vessels in the patients aged over 75 years. PTT at the ABPM is an additional method for an estimation rigidity of large arteries, an aorta marker of cardiovascular complications.