Способ хирургического лечения аорто-мезентерального пинцета
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF AORTA MESENTERIC CLAMP

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для улучшения результатов хирургического лечения экстравазальной компрессии левой почечной вены при аорто-мезентеральном пинцете.
Термин «синдром щелкунчика» впервые упоминается в 1937 год когда он был впервые описан Грантом, и хотя он был уже идентифицирован у людей в 1950 году, ангиографический диагноз не был задокументирован два десятилетия [Chau АН, Abdul-Muhsin Н, Peng X, Daviia VJ, Castle ЕР, Money SR. Robotic-assisted ieft renal vein transposition as a novel surgical technique for the treatment of renal nutcracker syndrome. J Vase Surg Cases Innov Tech. 2018 Feb 13;4(1):31-34. doi: 10.1016/j.jvscit.2017.09.008. PMID: 29541696; PMCID: РМС5849791]. Синдром Щелкунчика обусловлен компрессией левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, где она проходит в развилке, образованной в месте бифуркации данных артерий [Ahmed К, Sampath R, Khan MS. Current trends in the diagnosis and management of renal nutcracker syndrome: a review. Eur J Vase Endovasc Surg. 2006 Apr; 31(4):410-6. doi: 10.1016/j.ejvs.2005.05.045. Epub 2006 Jan 23. PMID: 16431142]. Основные клинические проявления, связанные с компрессией левой почечной вены, включают боли в левой области живота которая может быть связана с разрывом тонкостенных вен почечных чашечек, проявляясь массивной микро- или макрогематурией, ортостатической протеинурии [Ma Z, Liu X, Ning Y, Shao J, Liu W, He X. Nutcracker phenomenon in combination with glomerular nephritis in isolated hematuria patients. Int Urol Nephrol. 2013 Jun; 45(3):809-16. doi: 10.1007/s11255-012-0265-2. Epub 2012 Sep 7. PMID: 22956462]
За аналог принята операция транспозиции левой почечной вены. Это был наиболее часто используемый и наиболее эффективный подход, при котором левая почечная вена транспонируется дистально в нижнюю полую вену. Процедуру выполняют через трансабдоминальную, трансперитонеальную минилапаротомию (12 см). Тонкую кишку втягивают вправо и частично к дистальному отделу живота, а забрюшинное пространство открывается между четвертой частью двенадцатиперстной кишки и нижней брыжеечной веной, прямо перед инфраренальной брюшной аортой. Затем мобилизуют левую почечную вену, а левую гонадную вену обычно перевязывают и делят. Дальнейшая мобилизация возможна при перевязке и делении левой надпочечниковой вены. При необходимости избирательно лигируют нисходящую левую поясничную вену. Затем необходимости избирательно лигируют нисходящую левую поясничную вену. Затем пациента системно гепаринизируют и накладывают боковой зажим Сатинского на нижнию полую вену (НПВ), левую почечную вену пересекают и анастомозируют с нижней полой веной, в более дистальном месте и без натяжения из конца в сторону. Это может быть выполнено с использованием непрерывных или прерывистых полипропиленовых швов 5-0.
За ближайший аналог принята операция транспозиция гонодной вены. При этой способе левую гонадную вену рассекают и реимплантируют в НПВ. Это служит двум целям: во-первых, левая почечная вена обычно несостоятельна в этих случаях (за счет венозной гипертензии в левой почечной вене), и, разделив ее, можно уменьшить тазовый застой, а во-вторых, левая почечная вена может быть декомпрессирована через гонадную вену. Процедуру выполняют через трансабдоминальную трансперитонеальную лапаратомию. Доступ к левой гонадной вене обеспечивают через поперечный мезоколон. Далее перевязывают и пересекают боковые ветви гонодной вены. Дистально, гонадную вену перевязывают шелковой нитью 2-0 и пересекают, и затем его проводят под нижними брыжеечными сосудами над брюшной аорты в НПВ, пациенту вводят гепарин и накладывают боковые зажимы. Далее формируют анастомоз между НПВ и гонодной веной по типу конец в бок непрерывной полипропиленовой нитью 6,0 и восстанавливают кровоток.
Недостатками данных способов являются:
1. Наложение зажимов на нижнюю полую вену с временной окклюзией последней, что повышает риски возникновения тромбоза в нижней полой вене
2. Недостаточная длина почечной вены для транспозиции ее дистальнее в НПВ, выполнение данного-оперативного вмешательства связанно с техническими сложностями
3. Пересечение и перевязывание притоков левой почечной вены при ее транспозиции, что нарушает венозный отток от органов в систему левой почечной вены
4. Пересечение и перевязывание притоков и самой гонадной вены при ее транспозиции
5. Выполнение вальвулотомии (риск травматизации вены) при наличии функционирующих клапанах в гонадной вене
Задачами изобретения являются:
1. Сохранение всех притоков и ветвей левой почечной вены
2. Обеспечение более преемственного оттока крови (за счет дополнительного однонаправленного тока крови от левой почечной вены в наружную подвздошную вену)
3. Исключение рисков обратного рефлекса за счет сохранения клапанной системы в реверсированной большой подкожной вене.
4. Снижение рисков, тромбоза и кровотечения НПВ за счет отсутствия хирургической агрессии.
5. Сокращение сроки реабилитации, за счет малого объема оперативного вмешательства и сохранения венозного оттока в левую почечную вену.
Сущность изобретения заключается в том, что за счет сохранения всех притоков и ветвей левой почечной вены венозный отток в системе левой почечной вене не нарушается, обеспечивается более преемственный отток из левой почечной вены в систему наружной подвздошной вены, а также минимизируются риски обратного рефлюкса из системы наружной подвздошной вены и минимизируются риски тромбоза и сокращаются сроки реабилитации.
Технический результат при использовании изобретения достигнут за счет выделение большой подкожной вены нижней конечности, перевязки притоков и реверсирированием ее, далее формирования проксимального анастомоза между левой почечной веной и дистального концом большой подкожной вены и дистального анастомоза между проксимальным концом вены и наружной подвздошной веной.
Способ апробирован в ГБУЗ «Научно-исследовательском институте - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, в клинических условиях на 10 пациентах.
Данные о пациентах, которым была проведена операция по предлагаемому способу, приведены в таблице №1.
У всех прооперированных больных с помощью предлагаемого способа в послеоперационном периоде осложнения в виде тромбозов, инфекционных осложнений и кровотечений отсутствовали.
Данные о пациентах, которым были проведены операции: транспозиция гонадной вены и транспозиция почечной вены, приведены в таблице №2.
Больные, указанные в таблице №2, в послеоперационном периоде имели осложнения: тромбоз шунта и кровотечение при транспозиции почечной вены.
Для лучшего понимания способ продемонстрирован в приложении на на фиг. 1-5. Фиг-1 выделение большой подкожной вены на протяжении. Фиг-2 ушивание ран на ноге, обработка аутовены. Фиг-3 формирование проксимального анастомоза между левой почечной веной и реверсированным концом аутовены по типу "конец в бок". Фиг-4 формирование дистального анастомоза между наружной подвздошной веной и реверсированным концов аутовены по типу "конец в бок". Фиг-5 перевязки притоков большой подкожной вены, где 1 - большая подкожная вена, 2 - доступы к большой подкожной вене, 3 - ушитые раны на нижней конечности, 4 - подготовка вены на отдельном столике, 5 - перевязанные притоки большой подкожной вены, 6 - узловые швы на адвентиции аутовены, 7 - абдоминальный отдел аорты, 8 - левая почечная вена, 9 - верхняя брыжеечная артерия, 10 - наружная подвздошная вены, 11 - сосудистые зажимы по типу «бульдог», 12 - проксимальный анастомоз между левой почечной веной и реверсированным концом большой подкожной вены по типу «конец в бок», 13 - дистальный анастомоз между наружной подвздошной веной и реверсированным концом большой подкожной вены по типу «конец в бок».
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом, пациент в положении на спине. Выполняют разрезы в проекции большой подкожной вены (1). Проксимальный конец БПВ тщательно отпрепарируют, притоки перевязывают, выделяют до впадения в бедренную вену, БПВ иссекают, перевязывают дважды с прошиванием. Далее БПВ выделяют отдельными разрезами (2) до уровня средней трети бедра. Выделяют дистальный участок БПВ, перевязывают дважды. Раны на ноге ушивают. Далее на отдельном столе (4), выполняют ушивание дефектов вены, перевязывают притоки БПВ (5). На адвентицию вены накладывают отдельные узловые швы нитью полипролен 6,0 для определения проекции вены (6). Вену помещают в физраствор.
Пациента переводят на правый бок. Выполняют трехкратную обработку операционного поля раствором антисетпика. По срединной линии на 2 см выше пупочного кольца с использованием иглы Вериша накладывают карбоксиперитониум. Слепым способом устанавливают видеооптический троакар 8 мм. В троакар вводят лапароскоп. Патологических новообразований, спаечного процесса и свободной жидкости в брюшной полости при обзорной лапароскопии не выявлено. Отступя от видеооптического троакара на 10 см краниальнее в левой эпигастральной области по парастернальной линии устанавливают 8 мм троакар для 1-й роботизированной руки. Отступя от видеооптического троакара на 10 см каудальнее в надлобковой области устанавливают 8 мм троакар для 4-й роботизированной руки. В левой подвздошной области устанавливают 8 мм троакар для 4-ой роботизированной руки. Между 1-ым роботизированным троакаром и видеооптическим троакаром латеральнее справа по срединно-ключичной линии в мезогастральной области устанавливают 12 мм троакар для 1-ой ассистентской руки. Оступя на 10 см от 1-го ассистентского троакара между видеооптическим и 4-ым роботизированным троакаром справа по срединно-ключичной линии в мезогастральной области устанавливают 12 мм трокар для 2-ой ассистенской руки. Фиксируют манипуляторы роботической установки Da Vinci Xi. На пульте управления выбирают режим: UPPER ABDOMINAL. В 1-ую роботизированную руку устанавливают биполярный пинцет. В 3-ю роботизированную руку устанавливают мягкий зажим. В 4-ю руку устанавливают монополярные ножницы. Во 2-ю роботизированную руку устанавливают видеооптическая камера. Под видеооптическим контролем в брюшную полость заводят роботические инструменты. Вскрывают брюшина над аортой (7) в мезагастральной области. Мобилизуют левую почечную вену (8) и верхнюю брыжеечную артерию (9). Далее дистально выделяют левую наружную подвздошную вену (10). Через ассистентский троакар заводят 2 сосудистых зажима по типу "Бульдог" (11). Ассистентом накладывают 2 сосудистых зажима на левую почечную вену (11). Роботическими ножницами выполняют венотомию, формируют окно в почечной вене диаметром 5 мм. Ассистентом через дополнительный ассистентский троакар заводят БПВ (1). Формируют проксимальный анастомоз между левой почечной веной и БПВ по типу "конец в бок" нитью Optilen 6/0 непрерывным обвивным швом (12). Поочередно снимают зажимы с левой почечной вены. Сосудистый зажим накладывают на БПВ проксимально к анастомозу. Кровоток по почечной вене восстанавливают. Дистальный конец БПВ проводят под верхней брыжеечной веной к левой подвздошной вене. Далее накладывают 2 сосудистых зажима на левую наружную подвздошную вену (11). Роботическими ножницами выполняют венотомию, сформировано окно в подвздошной вене диаметром 5 мм. Формируют дистальный анастомоз между левой наружной подвздошной веной и БПВ по типу "конец в бок" нитью Optilen 6/0 непрерывным обвивным швом (13). Ассистентом поочередно снимают зажимы с наружной подвздошной вены. Кровоток по подвздошной вене восстанавливают. Далее снят сосудистый зажим с БПВ, кровоток по шунту восстанавливают, шунт пульсирует. Гемостаз сухо. Ушивают брюшины непрерывным обвивным викриловой нитью 4/0 над подвздошной веной. Через 3-ий роботизированный троакар в левой подвздошной области заводят страховой дренаж. Выполняют ушивание ран от троакаров скорняжной иглой. Послойное ушивают ран. Асептическая наклейка.
Пример 1. Пациент 35 л. с диагнозом: аорто-мезентериальный пинцет. Стеноз левой почечной вены. Макрогематурия. IgA - нефропатия, II класс по Haas M0S1E0T0. Нефробиопсия от 04.04.22 г. Клинически хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Пациенту в плановом порядке выполнено оперативное лечение в объеме: почечно-наружноподвздошное шунтирование аутовеной с использованием аутовены. Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом, пациент в положении на спине. Выполнены разрезы в проекции большой подкожной вены. Проксимальный конец БПВ тщательно отпрепарирован, притоки перевязаны, выделен до впадения в бедренную вену, БПВ иссечена, перевязана дважды с прошиванием. Далее БПВ выделена отдельными разрезами до уровня средней трети бедра. Выделен дистальный участок БПВ, перевязан дважды. Раны на ноге ушиты. Далее на отдельном столе, выполнено ушивание дефектов вены, перевязка притоков БПВ. На адвентицию вены наложены отдельные узловые швы нитью" полипролен для определения проекции вены. Вена помещена в изотонический физ. раствор.
Пациент переведен на правый бок. Выполнена трехкратная обработка операционного поля раствором антисептика. По срединной линии на 2 см выше пупочного кольца с использованием иглы Вериша наложен карбоксиперитониум. Слепым способом установлен видеооптический троакар 8 мм. В троакар введен лапароскоп. Патологических новообразований, спаечного процесса и свободной жидкости в брюшной полости при обзорной лапароскопии не выявлено. Отступя от видеооптического троакара на 10 см краниальнее в левой эпигастральной области по парастернальной линии установлен 8 мм троакар для 1-й роботизированной руки. Отступя от видеооптического троакара на 10 см каудальнее в надлобковой области установлен 8 мм троакар для 4-й роботизированной руки. В левой подвздошной области установлен 8 мм троакар для 4-ой роботизированной руки. Между 1-ым роботизированным троакаром и видеооптическим троакаром латеральнее справа по срединно-ключичной линии в мезогастральной области установлен 12 мм троакар для 1-ой ассистентской руки. Отступя на 10 см от 1-го ассистентского троакара между видеооптическим и 4-ым роботизированным троакаром справа по срединно-ключичной линии в мезогастральной области установлен 12 мм трокар для 2-ой ассистентской руки. Фиксированы манипуляторы роботической установки Da Vinci Xi. На пульте управления выбран режим: UPPER ABDOMINAL. В 1-ую роботизированную руку установлен биполярный пинцет. В 3-ю роботизированную руку установлен мягкий зажим. В 4-ю руку установлены монополярные ножницы. Во 2-ю роботизированную руку установлена видеооптическая камера. Под видеооптическим контролем в брюшную полость заведены роботические инструменты. Вскрыта брюшина над аортой в мезагастральной области. Мобилизована левая почечная вена и верхняя брыжеечная артерия. Далее дистально выделена левая наружная подвздошная вена. Через ассистентский троакар заведены 2 сосудистых зажима по типу "Бульдог". Ассистентом наложены 2 сосудистых зажима на левую почечную вену. Роботическими ножницами выполнена венотомия, сформировано окно почечной вены диаметром 5 мм. Ассистентом через дополнительный ассистентский троакар заведена БПВ. Сформирован проксимальный анастомоз между левой почечной веной и БПВ по типу "конец в бок" нитью Optilen 6/0 непрерывным обвивным швом. Поочередно сняты зажимы с левой почечной вены. Сосудистый зажим поставлен на БПВ проксимально к анастомозу. Кровоток по почечной вене восстановлен. Дистальный конец БПВ проведен под верхней брыжеечной веной к левой подвздошной вене. Далее наложены 2 сосудистых зажима на левую наружную подвздошную вену. Роботическими ножницами выполнена венотомия, сформировано окно в подвздошной вене диаметром 5 мм. Сформирован дистальный анастомоз между левой наружной подвздошной веной и БПВ по типу "конец в бок" нитью Optilen 6/0 непрерывным обвивным швом. Ассистентом поочередно сняты зажимы с наружной подвздошной вены. Кровоток по подвздошной вене восстановлен. Далее снят сосудистый зажим с БПВ, кровоток по шунту восстановлен, шунт пульсирует. Гемостаз сухо. Ушивание брюшины непрерывным обвивным швом викриловой нитью 4/0 над подвздошной веной. Через 3-ий роботизированный троакар в левой подвздошной области заведен страховой дренаж. Выполнено ушивание ран от троакаров скорняжной иглой. Послойное ушивание ран. Асептическая наклейка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент находился в условиях отделения сосудистой хирурги в течение 4 суток. Пациенту с целью послеоперационного контроля выполнено флебография. Тромбозы, кровотечения, септические осложнения в послеоперационном периоде у больного отсутствовали. При повторном осмотре через месяц после операции, состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. АД 135/80 мм рт.ст., пульс 75, ЧДД 16 в мин. Триплексное сканирование почечно-наружноподвздошного шунта: шунт проходим. Септические осложнения у больного отсутствуют.
Всем пациентам операция проводилась по вышеописанному способу.
При повторных осмотрах, через 6 месяцев и два года после операции, состояние пациентов удовлетворительное, кровоток в шунте сохранен, макрогематурия отсутствует. Выполнялось контрольное триплексное сканирование, по результатам данных тромбоза не выявлено.