СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано для органосберегающего лечения пациенток с миомой матки [A61B17/42].
Из уровня техники известен СПОСОБ ВАГИНАЛЬНОЙ МИОМЭКТОМИИ [RU2733038, опубл. 28.09.2020], включающий выполнение задней/передней кольпотомии разрезом слизистой оболочки влагалища длиной, соответствующей длине удаляемого препарата, выведение матки вместе с миоматозным узлом/миоматозными узлами вращательным движением в кольпотомическую рану, удаление миоматозного узла / миоматозных узлов, ушивание ложа узла/узлов, возвращение матки в область малого таза и ушивание кольпотомической раны, отличающийся тем, что дополнительно до выведения матки вместе с миоматозным узлом / миоматозными узлами в кольпотомическую рану в брюшную полость вводят мини-лапароскоп, с помощью которого определяют наиболее выступающую точку самого крупного миоматозного узла, затем вводят мини-троакар в правую подвздошную область, после этого его извлекают наружу и вводят в него мини-иглодержатель, которым захватывают викриловую нить длиной 70 см, толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм на расстоянии 2-3 см от конца иглы, затем в троакарную рану вводят мини-иглодержатель, подтягивая при этом иглу с нитью в брюшную полость, затем по иглодержателю в брюшную полость проводят мини-троакар, после чего прошивают вышеуказанный узел в его ведущей точке на глубину 0,5-1,0 см и протягивают нить на 8-9 см проксимально, затем захватывают ее оба конца иглодержателем и подводят их к заднему/переднему своду влагалища, а после выполнения кольпотомии вышеуказанные оба конца нити выводят во влагалище и, подтягивая за них, выводят матку с узлом/узлами во влагалище.
Также из уровня техники известен СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ [RU2482807, опубл. 27.05.2013] включающий введение под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в параумбиликальной области иглы Вереша, с использованием которой в брюшную полость пациентки нагнетают углекислый газ, который куполообразно приподнимает брюшную стенку над внутренними органами и обеспечивает обзор операционного поля, выполнение проколов на передней брюшной стенке пациентки, размещение в них троакаров для введения подключенного к видеокамере лапароскопа и микрохирургических инструментов, выполнение временной окклюзии маточных артерий, вылущивание миоматозных узлов с их удалением из брюшной полости с помощью морцеллятора, выполнение ушивания раны на матке двухрядным или трехрядным швом, нанесение на рану матки противоспаечного барьера и выполнение ушивания раны, отличающийся тем, что через выполненные внизу передней брюшной стенки пациентки проколы под визуальным контролем лапароскопа вводят микрохирургические инструменты, при этом один 5 мм троакар устанавливают над левой передней подвздошной остью и вводят через него биполярный зажим, например типа RoBI, для коагуляции и диссекции, второй 10 мм троакар - по средней линии в надлобковой зоне для введения монополярных лапароскопических ножниц и последний 5 мм троакар - над правой передней верхней остью для введения диссектора, затем с использованием биполярного зажима, монополярных лапароскопических ножниц и диссектора в листках широких связок матки на уровне внутреннего зева, отступя от ребра матки на 1-1,5 см, в бессосудистой зоне выполняют с обеих сторон отверстия - «окна» диаметром 0,5-1 см, через которые проводят выполненный из биологически инертного полимерного материала плоский ремешок - хомут, с использованием которого выполняют временное перекрытие кровотока в маточных артериях стягиванием и сжатием маточных сосудов, при этом для дополнительного гемостатического эффекта и временного перекрытия кровотока в питающих придатки матки сосудах накладывают на воронко-тазовые связки металлические клепки с обеих сторон, затем из установленного по средней линии в надлобковой зоне троакара удаляют монополярные лапароскопические ножницы и вводят в него монополярный крючок, с использованием которого выполняют разрез на матке до поверхности капсулы миоматозного узла, затем удаляют монополярный крючок и размещают на его место эндоскопические пулевые щипцы, с использованием эндоскопических пулевых щипцов и ранее установленных биполярного зажима и диссектора производят вылущивание миоматозных узлов, ложе миоматозного узла промывают физиологическим раствором, затем восстанавливают дефекты миометрия наложением в зависимости от глубины дефекта мышечно-мышечных или мышечно-серозных эндоскопических швов, после ушивания стенки матки синтетической рассасывающейся нитью непрерывным швом пересекают стягивающий полимерный плоский ремешок - хомут и удаляют его из брюшной полости, затем удаляют клепки с воронко-тазовых связок с восстановлением кровотока матки и придатков, а после удаления из брюшной полости с помощью морцеллятора миоматозных узлов и нанесения противоспаечных барьеров завершают операцию удалением троакаров и ушиванием троакарных ран.
Наиболее близким по технической сущности является СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ [RU2407467, опубл. 27.12.2010], заключающийся в том, что в брюшную полость в асептических условиях под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в параумбиликальной области вводят иглу Вереша, вводят лапароскоп, подключенный к видеокамере, под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошной областях вводят два 10-миллиметровых троакара для манипуляторов, после чего вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий и ход мочеточника, мочеточник отводится в латеральную сторону, используя диссектор и мягкий зажим, выделяют внутреннюю подвздошную артерию из окружающих тканей, после чего в брюшную полость с помощью зажимов через правый и левый троакары вводят мягкие сосудистые зажимы для временной окклюзии внутренней подвздошной артерии справа и слева, обеспечивая возможность временного перекрытия кровотока в маточных сосудах, при этом в условиях хорошей визуализации с помощью монополярной коагуляции производят вылущивание узлов миомы с минимальной кровопотерей, выполняют ушивание раны на матке двухрядным или трехрядным швом, после чего рану на матке покрывают противоспаечным барьером "Interceed", при этом миоматозные узлы удаляют из брюшной полости с помощью морцеллятора, а мягкие сосудистые зажимы с обеих маточных артерий снимают и удаляют из брюшной полости.
Основной технической проблемой аналогов и прототипа является большая кровопотеря при проведении миомэктомии, из-за того, что реализация вышеуказанных способов подразумевает наличие физического контакта используемых инструментов с магистральными сосудами, что повышает риск повреждения сосудов.
Задачей изобретения является устранение недостатков прототипа.
Техническим результатом изобретения является снижение кровопотерь при проведении миомэктомии.
Указанный технический результат достигается за счет того, что способ лапароскопической миомэктомии, характеризующийся тем, что, в брюшную полость в асептических условиях под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в параумбиликальной области вводят иглу Вереша, далее вводят лапароскоп, подключенный к видеокамере, далее под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошной областях вводят два 6-миллиметровых и один 12-миллиметровый троакар для манипуляторов, далее вскрывают париетальную брюшину переднего листка широкой связки матки спереди от круглой связки матки в направлении к пузырно-маточной складке, далее прослеживают ход маточной артерии, глубокой маточной и поверхностной маточной вены, далее вскрывают задний листок широкой связки матки латеральнее поверхностной маточной вены, далее проводят аналогичные манипуляции с противоположной стороны, далее вскрывают брюшину пузырно-маточной складки и мобилизуют переднюю губу шейки матки, далее через 12-миллиметровый троакар в брюшную полость вводят катетер Фолея у которого отсечен проксимальный конец с антивозвратным клапаном, катетер Фолея проводят через проведенные отверстия в широкой связке матки и формируют самозатягивающийся узел на передней губе шейки матки, далее свободный конец выводят через 12-миллиметровый троакар, и туго затягивают узел вокруг шейки матки, далее в брюшную полость вводят сосудистые зажимы и накладывают на собственные связки яичников и круглые связи матки, далее с помощью монополярной резки производят вылущивание узлов миомы, выполняют ушивание раны на матке двухрядным или трехрядным швом, миоматозные узлы удаляют из брюшной полости, сосудистые зажимы снимают и удаляют.
Осуществление изобретения.
Способ лапароскопической миомэктомии характеризующийся тем, что первоначально, пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. Далее, в асептических условиях, под общим эндотрахеальным наркозом, в брюшную полость вводят иглу Вереша. Иглу Вереша вводят через разрез, расположенный на 5 см выше пупка, в ходе чего создается карбоксиперитонеум, далее вводят подключенный к видеокамере лапароскоп. Под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошной областях вводят два 6-миллиметровых троакара для манипуляторов и 12 –миллиметровый троакар по средней линии на 8-10 см ниже оптического.
В полость матки устанавливается маточный манипулятор, в качестве которого можно использовать маточную канюлю либо тупоконечную кюретку № 3.
С помощью ножниц вскрывают париетальную брюшину переднего листка широкой связки матки спереди от круглой связки матки в направлении к пузырно-маточной складке. Прослеживают ход маточной артерии, глубокой маточной и поверхностной маточной вены. Вскрывают задний листок широкой связки матки латеральнее поверхностной маточной вены. Далее проводят аналогичные манипуляции с противоположной стороны. Вскрывают брюшину пузырно-маточной складки и мобилизуют переднюю губу шейки матки от мочевого пузыря и мягких тканей. Далее, через 12-миллиметровый троакар в брюшную полость вводят катетер Фолея (14 Шр) у которого отсечен проксимальный конец с антивозвратным клапаном. Катетер Фолея проводят через проведенные отверстия в широкой связке матки и, при помощи эндоскопических иглодержателей и окончатого зажима ассистента, формируют самозатягивающийся узел на передней губе шейки матки. Далее, свободный конец выводят через 12-миллиметровый троакар, и туго затягивают узел вокруг шейки матки.
Дополнительно в брюшную полость вводят сосудистые зажимы (типа «бульдог») и накладывают на собственные связки яичников, и круглые связки матки ниже кровоснабжения яичников. Таким образом, достигают перекрытия маточного кровотока со всех крупных артериальных коллекторов, питающих матку. В этих условиях при хорошей визуализации с помощью монополярной резки производят вылущивание узлов миомы. При этом принципиальное значение имеет отказ от использования энергии для коагуляции сосудов в мышечной стенке для формирования полноценного рубца. Кровопотеря на этом этапе минимальная, в отличие от миомэктомий, выполняемых без прекращения кровотока в маточных сосудах. Отсутствие кровотечения из раны позволяет очень точно определять границу узлом миомы и окружающего миометрия, что делает возможным даже при наличии узла, растущего в сторону полости матки, вылущить миому, не вскрыв полость матки. В условиях "сухого" операционного поля выполняется полноценное ушивание раны на матке двухрядным или трехрядным швом, что необходимо для формирования надежного рубца на матке.  Далее рассекают катетер Фолея вокруг шейки матки, снимают и удаляют из брюшной полости сосудистые зажимы.
Миоматозные узлы удаляют из брюшной полости с помощью морцеллятора в эндобеге либо через разрез на передней брюшной стенке с использованием протектора раны.
Интраоперационно проводится УЗИ-контроль матки для оценки состояния зоны вмешательства и исключения формирования межмышечных гематом.
Заявленный технический результат снижение кровопотерь при проведении миомэктомии достигается за счет того, что, в отличие от прототипа, при реализации заявленного способа отсутствует необходимость прямого контакта с магистральными сосудами, что исключает риск их ранения. Также заявленный технический результат достигается за счет того, что при реализации заявленного способа в брюшную полость вводят сосудистые зажимы и накладывают на собственные связки яичников и круглые связи матки, далее производят вылущивание узлов миомы, выполняют ушивание раны на матке, удаляют из брюшной полости миоматозные узлы, а сосудистые зажимы снимают и удаляют. Таким образом, благодаря использованию сосудистых зажимов выключют из кровоснабжения коллатеральные источники, сводя, тем самым, кровопотерю при выполнении миомэктомии к минимуму.
Заявленный технический результат подтверждается ретроспективной оценкой историй болезни пациентов.
Реализация заявленного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациентка П., 31 года, обратилась с жалобами на ненаступление беременности в течение 5 лет активной половой жизни без контрацепции, обильные менструации в течение 6 месяцев.
В анамнезе: годом ранее выполнена лапароскопия, резекция обоих яичников по поводу двусторонних эндометриоидных кист, бесплодия I. На тот момент размеры узла составляли 6 см. В течение 1 года узел миомы вырос до 10 см. Пациентке было рекомендовано проведение процедуры эмболизации маточных артерий. Учитывая быстро растущий узел принято решение о проведении миомэктомии.
Клинический диагноз: Миома матки больших размеров. Меноррагия. Бесплодие I.
По данным вагинального исследования: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины, шейка матки конической формы, чистая. Тело матки увеличено в размерах 10-11 до десяти недель беременности за счет узла миомы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей, область их безболезненна. Своды свободные, выделения светлые. По данным УЗИ малого таза: тело матки 88х90х98 мм. По передней стенке интрестициально-субсерозный м/у (FIGO 5-6) 93х88х71 мм.
Пациентке была выполнена операция лапароскопическая миоэктомия в условиях общей эндотрахеальной анестезии.
Проведена операция: лапароскопия, миомэктомия с временным перекрытием магистральных сосудов перешеечным турникетом. При обзорной лапароскопии матка увеличена в размерах до 10-11 недель беременности за счет интерстициально-субсерозного узла по передней стенке в средней трети размерами 9х10 см. Выполнена установка перешеечного турникета, проведена миомэктомия со вскрытием полости матки. Масса узла 550 г. Ложе узла ушито двухрядными швами: 1ый ряд – непрерывным швом нитью stratafix 0; 2-й ряд – отдельные узловые швы нитью викрил 0. Тело матки укрыто противоспаечным барьером "Interceed". Перешеечный турникет удален из брюшной полости. Узел миомы удален из брюшной полости с помощью морцелляции. Кровопотеря составила 250 мл. Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась антибактериальная, антикоагулянтная, противовоспалительная терапия. Пациентка выписана на вторые сутки после операции. Отмечались болевой синдром, купируемый приемом ненаркотических анальгетиков до двух суток, скудные кровянистые выделения из половых путей до шести суток. По данным гистологического заключения: фрагменты лейомиомы.
Пример 2.
Пациентка З., 41 года обратилась с жалобами на обильные длительные менструации с выраженной анемизацией, увеличение в размерах живота.
В анамнезе: миома матки в течение 13 лет. Отмечается увеличение размеров с 1 до 13 см.  В течение последнего года отмечает анемизирующие менструации со снижением гемоглобина до 60 г/л. Проводилась противоанемическая терапия, гемотрансфузии. К моменту операции гемогболин компенсирован на уровне 84 г/л.
По данным вагинального исследования: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, чистая. Тело матки увеличено в размерах 13 до десяти недель беременности за счет узла миомы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей, область их безболезненна. Своды свободные, выделения светлые. По данным УЗИ малого таза: тело матки 116х118х125 мм. По передней стенке интрестициально-субсерозный м/у размерами 109х100х134 мм.
Под общей анестезией проведена операция: лапароскопия, миомэктомия с временным перекрытием магистральных сосудов перешеечным турникетом и сосудистыми зажимами.  При обзорной лапароскопии матка увеличена в размерах до 13 недель беременности за счет интерстициально-субсерозного узла по передней стенке в средней трети размерами 9х10 см. Выполнена миомэктомия без вскрытия полости матки. Масса узла 565 г. Ложе узла ушито двухрядными швами: узловые швы нитью викрил 0. Перешеечный турникет и сосудистые зажимы удалены из брюшной полости.  Узел миомы удален из брюшной полости через минилапаротомный разрез с использованием протектора раны. Кровопотеря составила 50 мл. Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась антибактериальная, антикоагулянтная, противовоспалительная терапия. Пациентка выписана на вторые сутки после операции. Отмечались умеренный болевой синдром, купируемый приемом ненаркотических анальгетиков до двух суток, скудные кровянистые выделения из половых путей до трех суток. По данным гистологического заключения: фрагменты интрамуральной лейомиомы матки.
При контрольном УЗИ на 7 сутки: по передней стенке определяются гиперэхогенные тени (шовный материал), данных за межмышечную гематому нет. Кровоток в миометрии прослеживается на всем протяжении.
Достижение заявленного технического результата подтверждается проведенной ретроспективой оценкой историй болезни.
Ретроспективно проведен анализ 37 историй болезни, которые были разделены на две группы:
- группа № 1: изолированное перекрытие маточных артерий при помощи перешеечного турникета – 21 случай;
- группа № 2: полное перекрытие всех питающих матку сосудов, а именно, в соответствии с заявленным способом - перекрытие кровотока при помощи перешеечного турникета и дополнительное клипирование артерий собственных связок яичника и круглых связок матки при помощи сосудистых зажимов – 16 случаев.
По результатам проведенного анализа выявлено, что в группе пациенток №2 (с использованием одновременно перешеечного турникета и сосудистых зажимов на яичниковых сосудах) при сравнительно больших размерах миоматозных узлов получена кровопотеря вдвое меньшая, чем при использовании изолированного использования перешеечного турникета в группе № 1, что подтверждает заявленный технический результат, а также говорит о высокой эффективности заявленного способа лапароскопической миомэктомии. Все вышесказанное позволяет рекомендовать заявленный способ для применения у пациенток с высоким риском кровотечения во время проведения миомэктомии.