Способ сфинктеролеваторопластики
SPHINCTEROLEVATOROPLASTY METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении ректоцеле, недостаточности анального сфинктера, ректовагинальных свищей, синдрома обструктивной дефекации и проктогенного запора, а также следствия родовых разрывов промежности, полового дискомфорта из-за расхождения леваторов и расширения половой щели.
В настоящее время отмечается явная тенденция к устойчивому росту заболеваемости ректоцеле, причем количество пациенток, оперированных по поводу переднего ректоцеле II-III степени, также неуклонно растет. Данная патология, выявляемая у 15-43% женщин, с трудом поддается лечению несмотря на применение различных способов терапевтической и хирургической коррекции.
Существует множество способов хирургической коррекции недостаточности мышц тазового дна, ректоцеле, ректовагинальных свищей. Несмотря на обилие методик сохраняется высокий процент (около 60%) неудовлетворительных результатов. В первую очередь, это объясняется стремлением к надежному ушиванию тканей, что приводит к неудовлетворительному результату, а именно к ишемии и некрозу.
Учитывая современные тенденции и весьма высокий удельный вес послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения, а также снижение эффекта от лечения в отдаленные сроки после операции, остро стоит проблема разработки и внедрения новых способов лечения больных с ректоцеле.
Известен способ, включающий восстановление анатомических структур промежности с предварительным разъединением тканей разрезом и последующим их сшивании (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации №2103923, МПК A61В 17/00, опубл. 10.02.1998).
В известном способе разъединение тканей промежности производят поперечным или дугообразным разрезом. Мобилизуют стенку прямой кишки на глубину 5-6 см, экономно иссекают рубцы, выделяют края сфинктера на протяжении 1,5-2 см и леваторы таким образом, чтобы их можно было свести к средней линии промежности без натяжения. После этого продольно вскрывают собственную фасцию леваторов. При сшивании тканей иглу с прочным шовным материалом (капрон, лавсан) проводят последовательно через леватор и его фасцию, заднюю стенку влагалища без захвата слизистой, леватор с его фасциями противоположной стороны. Второй шов накладывают на леваторы с захватом собственной фасции передней кишки, гофрируя ее. Так формируют анальный канал.
Сшивание сфинктера с образованием дупликатуры его концов осуществляют третьим швом.
После подтягивания лигатуры завязывают, сближая сшиваемые ткани до плотного соприкосновения. На кожу с подкожной клетчаткой накладывают швы в сагиттальном направлении. Щелевидное пространство выше леваторов дренируют проточным дренажом в поперечном направлении.
В известном способе используют наложение нескольких швов на мышечные структуры тазового дна, что приводит к их ишемии и повышению вероятности образования некроза и нагноения шва.
Известный способ не обеспечивает хирургической коррекции запирательного аппарата прямой кишки, обеспечивающего восстановление анатомических структур промежности.
Известен способ, принятый в качестве прототипа, включающий восстановление анатомических структур промежности с предварительным разъединением тканей промежности разрезом в виде треугольника с основанием на промежности и вершиной во влагалище и последующим сшиванием тканей промежности одним швом, состоящим из последовательных вколов и выколов с последующей затяжкой шва (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации №2489098, МПК А61В 17/00, опубл. 10.08.2013 г.).
В известном способе восстановление анатомических структур промежности осуществляют одним швом, начиная вкол иглы в один угол у основания треугольника, охватывая поврежденную переднюю порцию сфинктера, проходя через ткани промежности и выходя в средней части основания треугольника, второй вкол выполняют во фронтальной плоскости, в средней части одной стороны треугольника, с обходом одного леватора с фасциями, захватом мышечного слоя передней стенки прямой кишки и выходя в вершине треугольника, третий вкол выполняют в вершине треугольника, обходя другой леватор с фасциями и выходя в средней части другой стороны треугольника, и четвертый вкол выполняют в средней части основания треугольника, захватывая поврежденные структуры передней порции сфинктера и выходя в другой угол у основания треугольника.
Известный способ обеспечивает сближение боковых частей передней полуокружности наружного сфинктера анального канала, восстанавливая его целостность, но гофрирует их и создает условия для прорезывания шва.
При использовании известного способа недостаточно изменяется угол анального канала, что препятствует восстановлению эвакуаторной функции прямой кишки.
Технической задачей предлагаемого способа является улучшение способа хирургической коррекции недостаточности мышц тазового дна, обеспечивающего восстановление эвакуаторной функции прямой кишки.
Техническая задача решается тем, что способ сфинктеролеваторопластики включает восстановление анатомических структур промежности с предварительным разъединением тканей промежности разрезом в виде треугольника с основанием на промежности и вершиной во влагалище и последующим сшиванием тканей промежности одним швом, состоящим из последовательных вколов и выколов с последующей затяжкой шва, при этом первый вкол иглы начинают в вершине треугольника во фронтальной плоскости с обходом одного леватора с фасциями и выходом в средней части стороны треугольника, второй вкол выполняют в горизонтальной плоскости в один угол у основания треугольника, охватывают переднюю порцию сфинктера, проходят через ткани промежности и выходят в противоположном углу основания треугольника, третий вкол выполняют в средней части противоположной стороны треугольника во фронтальной плоскости с обходом другого леватора с фасциями и выходят в вершине треугольника, а при затяжке шва обеспечивают смещение вперед и вверх наружного сфинктера анального канала. Шов выполняют сдвоенной проленовой нитью.
Новизна изобретения заключается в том, что во время операции обеспечивают смещение вперед и вверх наружного сфинктера анального канала, что способствует изменению аноректального угла и нормализации эвакуаторной функции прямой кишки. Сфинктеролеваторопластику осуществляют одним швом с переменным его направлением, обеспечивая сопоставление однородных тканей и отсутствие ишемии, что исключает возможность нагноения.
Предлагаемый способ позволяет восстанавливать анатомические структуры промежности, и может быть применим как в операциях при ректоцеле, так и при повреждении передней порции сфинктера, с формированием инконтиненции, а также при полном отсутствии ректовагинальной перегородки.
Предлагаемый способ сфинктеролеваторопластики обеспечивает анатомическое сопоставление мышц тазового дна, сохраняя кровообращение в них, а также формирует полноценную промежность с высоким косметическим и функциональным эффектом.
Выполнение разреза в виде треугольника с основанием на промежности и вершиной во влагалище выше избытка слизистой задней его стенки и восстановление анатомических структур промежности предлагаемым швом позволяет изменить аноректальный угол для улучшения эвакуаторной функции прямой кишки, кроме того, он сближает края поврежденного сфинктера и передние леваторы, леваторы и переднюю порцию сфинктера, сопоставляет края кожной и слизистой раны, формируя полноценную промежность, а также обеспечивает профилактику образования лигатурных свищей.
Предлагаемый способ воспроизводим в специализированных проктологических отделениях.
Изобретательский уровень подтверждается тем, что решение оказалось для специалистов неочевидным и не применялось до настоящего времени.
Способ сфинктеролеваторопластики иллюстрирован чертежами, где на фиг. 1 изображен разрез, выполненный в виде треугольника; на фиг. 2 - схема выполнения вколов-выколов; на фиг. 3 - схема выполненного шва.
Предлагаемый способ реализуют следующим образом.
Вначале выполняют разрез 1 в виде треугольника с основанием на промежности и вершиной во влагалище выше избытка слизистой задней его стенки (фиг. 1).
Восстановление анатомических структур промежности осуществляют одним швом, состоящим из последовательных вколов и выколов, с переменным их направлением (фиг. 2). Шов выполняют сдвоенной проленовой нитью 2. Проленовая нить 2 имеет гладкую поверхность и при затягивании лучше проскальзывает в тканях, сближая их, а применение сдвоенной нити уменьшает эффект «прорезывания».
Вкол иглы производят в вершине треугольника во фронтальной плоскости, обходят один леватор 3 с фасциями и выходят в средней части стороны треугольника.
После выкола второй вкол выполняют в горизонтальной плоскости в один угол у основания треугольника, охватывают переднюю порцию сфинктера 4, проходят через ткани промежности и выходят в противоположном углу основания треугольника. Третий вкол выполняют в средней части противоположной стороны треугольника во фронтальной плоскости, обходят другой леватор 5 с фасциями и выходят в вершине треугольника.
Затем шов 6 затягивают и формируют полноценную промежность, изменяя аноректальный угол, сближая при этом переднюю порцию сфинктера 4, леваторы 3 и 5 и сопоставляя края кожной и слизистой раны (фиг. 3). При этом узел оказывается в верхней части раны, располагаясь между сближаемыми краями сфинктера 4, затем прикрывается слизистой и не создает дискомфорт. Края кожи и слизистой фиксируют узловыми швами.
Во время операции предлагаемым способом происходит смещение вперед и вверх наружного сфинктера анального канала, что способствует изменению аноректального угла и нормализации эвакуаторной функции прямой кишки. Предлагаемый способ сфинктеролеваторопластики обеспечивает анатомическое сопоставление мышц тазового дна, сохраняя кровообращение в них, и формирует полноценную промежность с высоким косметическим и функциональным эффектом.
Пример
Больная Д., 39 лет, 02.07.2016 года обратилась с жалобами на затруднения при дефекации, боли, необходимость ручного пособия, чувства неполного опорожнения кишечника, при этом позывы на дефекацию сохранены.
При осмотре было выявлено: ректовагинальная перегородка истончена, половая щель зияет, отмечается расхождение леваторов до 4,5 см. Отмечается формирование ректоцеле. При ректальном исследовании отмечается увеличенный тонус сфинктера, изменение аноректального угла. При проктографии отмечается уменьшение расстояния от ануса до копчика, обострение аноректального угла.
DS: Недостаточность мышц тазового дна. Ректоцеле II степени. Синдром обструктивной дефекации.
02.08.2016 года была произведена передняя сфинктеролеваторопластика с помощью одного шва П-образной модификации с переменным направлением. Через 7 дней сняты швы на коже - заживление первичным натяжением, отмечена удовлетворительная функция сфинктера и леваторов заднего прохода. Отмечается улучшение эвакуаторной функции прямой кишки, подтвержденное опросником Векснера. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.