СПОСОБ ОЦЕНКИ РЕГРЕССИИ ОПУХОЛЕВОЙ МАССЫ ПРИ ЛИМФОМЕ ХОДЖКИНА
METHOD OF ESTIMATION TUMOUR MASS REGRESSION IN CASE OF HODGKIN LYMPHOMA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к способам комплексной оценки противоопухолевого эффекта лимфомы Ходжкина, и может быть использовано в любом онкологическом (радиологическом) учреждении.
Известны различные способы оценки регрессии опухолевой массы при лимфоме Ходжкина. В онкологии для изучения эффективности лечения принято использовать критерии оценки ответа солидных опухолей RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). В классификации выделяется 4 вида противоопухолевого ответа: полный (исчезновение всех очагов поражения), частичный ответ (по крайней мере, 30% уменьшение опухолевой массы), стабилизация (уменьшение менее 30% или увеличение до 20%), прогрессирование заболевания (более чем 20% увеличение опухолевой массы или появление новых очагов поражения). Для оценки противоопухолевого ответа должен быть точно рассчитан наибольший поперечный размер (диаметр), по крайней мере, в одном измерении. Для висцеральной локализации используются прямые рентгенограммы, КТ-сканы. По варианту классификации RECIST 1.1 минимальными измеряемыми образованиями для КТ считаются очаги ≥10 мм, для рентгенологического исследования органов грудной клетки - очаги ≥20 мм, для периферических образований - очаги ≥10 мм.
Используется и другой способ оценки регрессии опухолевой массы при лимфоме Ходжкина - критерии IWC современной классификации оценки эффективности при НХЛ (International Working Group to Standardize Response Criteria in NHL), при которых резидуальные лимфатические узлы после более чем 75% регрессии классифицируются как недоказанная полная ремиссия (CRu).
При лимфоме Ходжкина классификация RECIST с критериями частичного ответа, находящимися в широком диапазоне от 30% до 95%, низкоинформативна в прогностическом плане. В ряде работ проанализированы результаты химиотерапии при лимфоме Ходжкина, авторы пришли к выводу, что критерии IWC не обеспечивают точную классификацию противоопухолевого ответа.
Для повышения эффективности классификации в РНЦРР разработана более жесткая классификация, в которой по степени регрессии опухолевой массы выделены 3 группы:
- полный ответ или частичный ≥80% (адекватный ответ: 80-100% регрессия);
- частичный ответ 0-79% (неадекватный ответ);
- пациенты с прогрессированием ЛХ на фоне химиотерапии (химиорезистентная форма).
В классификации оценки эффективности при лимфоме Ходжкина, разработанной в РНЦРР, лишь пациенты с выраженным противоопухолевым ответом (80-100% регрессия) после лекарственного лечения относятся к группе благоприятного прогноза по критерию безрецидивной выживаемости. Спиральная компьютерная томография является одним из ведущих методов диагностики, оценки распространенности и эффективности лечения. Мультиспиральная методика с использованием тонких срезов, методики высокого разрешения, компьютерной обработки информации позволяет проводить трехмерную реконструкцию изображений в любой плоскости. Однако недостаточно разработана методика оценки эффективности лечения, не создано критериев процентной регрессии опухоли, а проводится лишь оценка состояния отдельных лимфатических узлов.
Для повышения эффективности оценки степени регрессии пациенту до начала химиотерапии назначают спиральную компьютерную томографию, выбирают скан с наибольшим уровнем поражения и рассчитывают площадь; после окончания химиотерапии повторно назначают спиральную компьютерную томографию и на том же уровне вновь рассчитывают площадь. Оценка регрессии проводится по данным проведенных измерений; для адекватного ответа регрессия опухолевой массы должна быть равной или превышать 80% по максимальному поперечному размеру и более 85% по площади поражения, что соответствует адекватному ответу на лечение.
Способ осуществляется следующим образом. Пациенту проводится первичное стадирование заболевания с помощью детального клинико-инструментального обследования, включающего сбор анамнеза, осмотр, рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости и ультразвуковые методики. Диагноз обязательно подтверждается гистологическим и гистоиммунохимическим исследованием. Устанавливается стадия заболевания, определяются первоначальные уровни наибольшего поражения и определяется площадь по данным спиральной компьютерной томографии. После этого проводят первый этап лечения, системную полихимиотерапию. После ее окончания проводят рестадирование заболевания и на том же уровне вновь рассчитывают площадь поражения. Осуществляется оценка регрессии опухолевой массы по показателю площади для всех пораженных областей. При констатации 80% регрессии по площади фиксируется адекватный ответ и программа химиотерапии считается завершенной, пациент направляется на проведение 2 этапа лечения - лучевой терапии. При отсутствии 80% регрессии по площади хотя бы в одной из пораженных областей эффект химиотерапии 1 линии расценивается как неадекватный и в дальнейшем рассматривается вопрос о переходе к другой схеме химиотерапии (2 линия) или курс химиотерапии по схеме 1 линии продолжается до достижения более высоких суммарных доз цитостатиков.
В дальнейшем проводились контрольные обследования пациентов с общепринятыми интервалами.
2
2
Пример 1. Больная Б., 31 год, амбулаторная карта 13244/10. Пациентке проведено детальное клинико-инструментальное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, ЭКГ, функциональные тесты, рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки, УЗИ-исследование брюшной полости и периферических лимфатических узлов, лабораторные анализы. Методом компьютерной томографии больной произведено исследование 17.12.2010, в результате которого наибольший поперечный размер составил 8,7 см и площадь - 44,37 см. Аналогичное исследование произведено 1.03.2011 после 4 курсов полихимоитерапии ABVD, в результате которого наибольший поперечный размер составил на том же уровне (сканах) 2,4 см и площадь - 8,4 см. Таким образом, регрессия по поперечным размерам составила 72% (рис.1),
(представлено сравнение измеренных поперечных размеров измененных лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина до и после лечения),
а регрессия по площади соответственно 81% (рис.2),
(представлено сравнение измеренных площадей измененных лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина до и после лечения).
Эффект химиотерапии признан неадекватным, в связи с чем программа ABVD продолжена до 6 курсов. Зарегистрирован адекватный ответ и на 2 этапе проведена лучевая терапия. По ее окончанию больная находится в ремиссии 6 месяцев.
2
2
Пример 2. Больная Щ., 34 года, амбулаторная карта 7674/10. Пациентке проведено детальное клинико-инструментальное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, ЭКГ, функциональные тесты, рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки, УЗИ-исследование брюшной полости и периферических лимфатических узлов, лабораторные анализы. Методом компьютерной томографии больной произведено исследование 07.06.2010, в результате которого поперечный размер лимфомы равен на первом уровне 12,0 см и площадь на этом уровне (скане) составила соответственно 114 см. Аналогичное исследование компьютерной томографии произведено 11.11.2010 после 6 курсов полихимоитерапии ABVD с получением следующих результатов на аналогичных предыдущим по уровням срезам (сканах): поперечный размер на первом уровне 2,2 см и площадь соответственно 7,7 см. Таким образом, регрессия по поперечным размерам составила 81,6% (рис.3),
(представлено сравнение измеренных поперечных размеров измененных лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина до и после лечения),
а регрессия по площади соответственно 93% (рис.4),
(представлено сравнение измеренных площадей измененных лимфатических узлов при лимфоме Ходжкина до и после лечения).
Эффект химиотерапии признан адекватным, в связи с чем программа ABVD была завершена. На 2 этапе проведена лучевая терапия. По ее окончанию больная находится в ремиссии 12 месяцев.
С 2000 г. по настоящее время в группе с комбинированным лечением по протоколу ABVD при 80-100% регрессии рецидив диагностирован только у 3 из 157 пациентов (1,9%), при 0-79% регрессии из 30 пациентов - у 10 (33,3%). Химиорезистентная форма заболевания отмечена в 6,5% (13 пациентов). Пятилетняя безрецидивная выживаемость в зависимости от степени регрессии составила 97,6%, 57,2% и 0% соответственно (р=0.00000). В группе с комбинированным лечением по протоколу ВЕАСОРР-21 при 80-100% регрессии рецидив диагностирован только у 1 из 69 пациентов (1,4%), при 0-79% регрессии из 20 пациентов - у 5 (25%). Химиорезистентная форма заболевания отмечена в 9,2% (9 пациентов). Пятилетняя безрецидивная выживаемость в зависимости от степени регрессии составила 98%, 67,7% и 0% соответственно (р=0.00000).
Классификация противоопухолевого эффекта в группе с комбинированным лечением по протоколу ABVD позволяет предсказать ранний рецидив в 88,5% (из 26 эпизодов раннего рецидива правильно интерпретировано 23), в группе с комбинированным лечением по протоколу ВЕАСОРР-21 - в 60% (из 15 эпизодов раннего рецидива правильно интерпретировано 9).
Предложенный способ оценки регрессии опухолевой массы при лимфоме Ходжкина позволил повысить точность оценки регрессии опухолевой массы, выделить группы с хорошим и плохим прогнозом заболевания, что приводит к своевременной правильной коррекции тактики лечения и соответственно улучшению показателей выживаемости, что является важной социальной задачей Российского здравоохранения.
Предложенный способ является доступным во всех онкологических (радиологических) отделениях, не требует специальной подготовки - это открывает широкие перспективы к его применению в практическом здравоохранении.