Новые подходы к клинической оценке и терапии детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями

, Тема номера: ПЕДИАТРИЯ. -5(14) ноябрь 20051

В течение ряда лет Нижегородским научно-исследовательским институтом детской гастроэнтерологии проводились исследования, направленные на решение проблем донозологической диагностики. Особое внимание уделено неспецифическим звеньям регуляции процессов жизнедеятельности: поддержанию гомеостаза путем изменений гемато-саливарного баланса биологически активных веществ. Результаты проведенных наблюдений доказывают общеорганизменную функцию слюнных желез.

Нормальное состояние органов, их структурная и функциональная целостность зависят от постоянства химического состава, биологических свойств их внутренней среды. Гомеостаз этой среды обусловлен функциональным состоянием гисто-гемати-ческих барьеров, их активностью и проницаемостью. Оценивая деятельность внутренних гисто-гематических барьеров, их роль в регуляции гомеостаза организма, можно утверждать, что она всегда направлена в пользу интересов охраняемых ими органов, а не в пользу крови.

Важным моментом программы осуществления адаптационноприспособительного процесса является способность организма экономить энергетические и материальные ресурсы путем концентрации их на главном участке нарушения гомеостаза, возможность обеспечения оптимального уровня процесса жизнедеятельности какой-либо системы за счет другой. Как правило, «жертва» приносится в пользу жизненно важных органов и систем, например, в пользу центральной нервной и сердечно-сосудистой системы. При этом «жертвой» оказывается эволюционно наиболее древняя система, которая принимает на себя «удар», оберегая тем самым менее устойчивые системы. Установлено, что сбалансированность сдвигов в крови может быть достигнута ценой нарушения биохимического равновесия слюны, и снижения, вследствие этого, ее защитных свойств в отношении органов гастродуоденальной зоны.

В заключение следует подчеркнуть, что за последние годы в профилактической медицине большое значение приобретает разработка «скрининг-тестов» для массового обследования населения. Важным аспектом, которого считается выявление донозо-логических и преморбидных состояний, поскольку предотвратить развитие заболевания значительно проще, нежели вылечить.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вельтищев Ю. Е., Фокеева В. В. Экология и здоровье детей. // Материнство и детство. — 1992. — Т. 37. — № 12. — С. 30-35.

2. Голубев И. М., Зимин В. П. О нормативе общей жесткости в питьевых водах. // Гигиена и санитария. — 1994. — № 8. — С. 22-23.

3. Коротько Г. Ф. Принципы и критерии оценки функции пищеварительной системы. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. — 2000. — Том 10. — № 4.

4. Кутепов Е. Н. Разработка показателей и методов экономической и гигиенической оценки последствий загрязнения окружающей среды для

здоровья населения. // НИР — НИИОКГ им. А. Н. Сысина ФМН СССР. — М., 1990.— 91 с.

5. Мальцев С. В., Валиев В. С. Экологические аспекты исследований микроэлементного спектра организма человека. // Влияние окружающей среды на состояние здоровья женщин и детей. Академия наук РТ. — Казань, 1996.— С. 14-17.

6. Мишина С. В., Майбородина Г. Ф. Минеральный состав питьевой воды и здоровье населения. — Новосибирск, 1985. — С. 43-46.

7. Нарциссов Р. П. Диагностические и прогностические возможности клинической цитохимии в педиатрии. Актовая речь на торжественном собрании, поев. 75-летию Института педиатрии РАМН. — М., 1997. — 45 с.

8. Новиков Ю. В., Плитман С. И. Современные вопросы водоснабжения и здоровья населения. // Химический состав воды и здоровье населения. — 1992, —С. 139-141.

9. Пыжик О. Ф. Цинк, медь, магний плазмы и эритроцитов в крови при хронической гастродуоденальной патологии у детей. Автореф. дисс. к.м.н. —Гродно, 1993. — 21 с.

10. Рахманин Ю. Ф., Михайлова Р. И. Методика вычленения влияния химического состава питьевой воды на состояние здоровья населения. // Тезисы докладов региональной научной конференции «Окружающая среда и здоровье». — Казань, 1996. — С. 98-99.

11. Румянцев Г. И., Новиков С. М. Проблемы прогнозирования токсичности и риска воздействия химических веществ на здоровье населения. // Гигиена и санитария. — 1997. — № 6. — С. 13-18.

12. Сидоренко Г. И., Федосеева В. Н., Шарецкий А. Н. и др. Иммунотоксикология — важнейшее направление исследований в гигиене окружающей среды. //Гигиена и санитария. — 1989. — С. 7-11.

13. Шапкина О. А. Особенности нарушений содержания микро- и макроэлементов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей и их коррекция. Дисс. к.м.н. — Н. Новгород, 1994.

14. Щеплягина Л. А. Методология оценки риска экологически зависимой патологии у детей. // Российский педиатрический журнал. — 1998. — №2. — С. 41-46.

15. Arbuckle Т. Е., Sherman G. J. Сравнение результатов экологических и медицинских исследований: нитраты в воде и аномалии ЦНС у новорожденных в провинции Нью-Брансиик (Канада). II Chron. Pis. Canada. —1989.

— Vol. 10. — № 2. — P. 30-32.

16. Basler H. P. Chronifizierung sprozesse von Ruckenschmerzen. [Chronif-ication process of backache]. Ther-Umsih. — 1994 Jun; 51(6). — P. 395-402.

17. Berhstein J. H., Assessment of developmental toxicity: neuropsychological batteries. // Environ — Health-Perspect. — 1994 Jun; 102 Suppl. 2. — P. 141-144.

18. Beresford A. A. Is nitrate in the drinking water associated with the risk of cancer in the urban. II Jut. J. Epidemiol. — 1985. — Vol. 14, № 1. — P. 57-63.

19. SchafferS. J., Campbell J. R. The newCDC and AAP lead poisoning prevention recommendations: consensus versus controversy. // Pediatr-Ann. — 1994, Nov; 23 (11). — P. 592-599.

20. Steemson Y. // Occup. Safety Health. — 1984. — Vol. 14. — № 9. — P. 36-37.

21. Yeates К. O., Mortensen М. E. Acute and chronic neuropsychological consequences of merairy vapour poisoning in two early adolersxents. // J-Clin-Exp-Neuropsychol. — 1994 Apr.; 16 (2). — P. 209-222.

22. Zurutuza-Femandez R., Santos-Burgoa C. Evaluacion ecbnomica у toma de decisiones en salud ambental. [Economic evolution and decision making in environmental health) // Rev-Saude-Publica. — 1994 Apr.; 28 (2). — P. 153-166.

Новые подходы к клинической оценке и терапии детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями

Т. И. КЕЛИНА, профессор, Казанская государственная медицинская академия.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительном росте численности детей, больных рецидивирующими респираторными заболеваниями, особенно за последние два десятилетия. Стремительно растет количество детей, страдающих этими заболеваниями с раннего возраста. Зачастую рецидивирующим респираторным инфекциям у детей не уделяется должного внимания. Следствием этого являются серьезные осложнения, среди которых, если ограничиться только двумя примерами, можно упомянуть нарушения слуха вследствие перенесенного серозного отита и бронхоэктазы как результат несвоевременного распознавания бронхопневмоний.

Известно, что инфекции аденовирусной природы в условиях персистенции могут провоцировать злокачественные опухоли носоглотки. Возрастающая роль условно-патогенных инфекций

(хламидии, микоплазмы), вирусов (герпес вирус, цитомегалови-рус, вирус Эпштейн-Барр), грибов рода Candida в этиологии повторных респираторных заболеваний свидетельствует о компрометации иммунной системы и способствует при определенных условиях развитию атеросклероза, провокации таких соматических заболеваний, как сахарный диабет, лейкоз. В то же время острые респираторные инфекции значительно снижают эффективность базисной терапии вышеописанных заболеваний, способствуют развитию частых обострений.

В противоположность этому некоторые ринофаринги-ты стимулируют иммунную систему и положительно влияют на выработку физиологического иммунитета. Есть сведения о том, что не болеющий ребенок пропускает онкогенную мутацию клеток.

‘5(14) ноябрь 2005 г. Тема номера: ПЕДИАТРИЯ.

С какого момента рецидивирующие инфекции должны приниматься во внимание? Какие исследования необходимо провести для оценки механизмов развития этой патологии? Как предупредить рецидивы и осложнения, которые она влечет за собой?

На основании длительного опыта работы с гетерогенным контингентом часто болеющих детей нам представляется вполне уместным высказать мнение об отношении к данной проблеме. При этом следует обратить внимание на то, что сегодня не существует идеального терапевтического ее решения. Однако необходимо отметить, что «часто болеющие дети» — это медико-социаль-ный термин, требующий расшифровки в плане дифференциации продуктивной заболеваемости либо фактора риска или наличия хронической патологии.

Клиническая структура повторных заболеваний респираторного тракта включает, как правило, три группы наиболее часто распространенных болезней: рецидивирующие инфекции уха, горла, носа, бронхиты и пневмонии. Критерием рецидивирующих инфекций уха, горла, носа наиболее рационально следует считать частоту от 3 до 5 рецидивов ринофарингитов или риносинуситов, сопровождающихся отитами, на протяжении трех последних месяцев наблюдения за ребенком.

Первым принципом подхода к часто болеющим детям должен стать поиск этиологических факторов заболеваемости. Среди 100 обследованных нами часто болеющих детей в возрасте от 2 до 7 лет этот критерий коррелировал с проводимыми бактериологическими исследованиями для уточнения этиологического фактора, результаты которых выражали в процентах. По результатам наших исследований, при эпизодах ЛОР-заболеваемости менее пяти раз в год результаты поиска этиологических факторов были недостоверными. По-видимому, эти эпизоды можно назвать обязательными, способствующими выработке физиологического иммунитета. При эпизодах от пяти до десяти раз в течение года положительные результаты поиска составили 50%. При эпизодах выше десяти раз в год результаты поиска этиологических и благоприятствующих факторов были положительными в 80% случаев.

Что касается инфекций нижних дыхательных путей, то критерием проведения исследований для поиска причин должны явиться три и более бронхитов и два и более заболеваний пневмонией в течение года. Следует особо отметить, что все случаи рецидивирующей бронхореи также требуют проведения исследований для выявления причинных факторов.

Длительное наблюдение за часто болеющими детьми, изучение клинического характера респираторной заболеваемости позволили определить спектр основных исследований по установлению причин рецидивирующих инфекций.

По результатам наших исследований здоровые дети в процессе роста и развития при установленном полимодальном распределении иммунобиологической реактивности имеют наибольшую предрасположенность к формированию хронической патологии в возрасте от 4 до 6 лет. Именно в этом критическом возрастном периоде развития иммунной системы в связи со значительным расширением бактериологической социализации наблюдается следующая не выходящая за пределы нормальных колебаний характеристика иммунологических показателей:

— снижение резерва НСТ-теста за счет увеличения спонтанной реакции;

— снижение уровней секреторного и сывороточного 1цА;

— снижение функциональной активности Т-лимфоцитов (РБТЛ с ФГА);

— увеличение содержания общих в сыворотке крови;

— увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Вышеописанная иммунологическая характеристика детей дошкольного возраста при наличии высоких антигенных нагрузок (частая заболеваемость) и генетической предрасположенности может способствовать формированию хронических заболеваний.

С целью установления причин рецидивов респираторных инфекций мы рекомендуем поэтапный комплекс исследований, первый этап которого может осуществляться в условиях поликлиники (таблица 1).

Осмотр ЛОР-органов должен быть проведен опытным специалистом с целью дифференциальной диагностики ринофарингитов, риносинуситов, отитов и хронических тонзиллитов. Бактериальную или вирусную природу тонзиллита нельзя определить только простым наблюдением. Мазок из зева имеет диагностическую ценность, если он получен до начала лечения.

Таблица 1

Комплекс основных исследований при рецидивирующих инфекциях ЛОР-органов

№ п/п НАИМЕНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование аутомикрофлоры, ее чувствительность к антибиотикам и фагам.

2. Консультация ЛОР-врача: клинический осмотр ЛОР-органов, рентгенографическое исследование придаточных пазух носа, эндоскопическая фиброскопия, аудиометрия. ИФА на содержание антител (|дС, 1дМ) к вирусам, грибам, условно-патогенной микрофлоре (пневмоцисты, микоплазмы, хламидии).

3. Рентгенография органов грудной клетки.

4. Аллергологическое исследование (атопическая предрасположенность, исследование уровня общих 1дЕ).

5. Содержание 1д в в сыворотке крови.

6. Уровень сывороточного железа и ферритина (в возрасте после 9 месяцев).

Установление этиологии заболевания проводится с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления уровня и характера специфических антител к той или иной инфекции, а также полимеразной цепной реакции (ПЦР) для дифференциации антигена. Геморрагический тонзиллит может быть отправной точкой скарлатины. При появлении дополнительных симптомов, таких как множественная аденопатия, спленомегалия, астения следует заподозрить инфекционный мононуклеоз.

Поскольку респираторная заболеваемость может протекать под различными масками (например, случай респираторной инфекции нижних дыхательных путей с латентными бронхоэкта-зами, протекавшей под маской риносинусита или хронического тонзиллита), рентгенологическое исследование легких необходимо проводить в передней и боковой проекциях. Кроме того, рентгенография органов грудной клетки дает информацию о размерах вилочковой железы, характере сердечно-сосудистой тени, что немаловажно в процессе поиска причин и факторов, способствующих частой респираторной заболеваемости.

Второй этап исследований проводится в условиях стационара и рекомендуется при неэффективности результатов поиска причин ЛОР-заболеваемости на первом этапе или наличии в анамнезе рецидивирующих бронхитов и пневмоний (таблица 2).

Проведение дополнительных исследований, их диагностическая значимость и интерпретация могут потребовать в перспективе проведения специальных методов исследования, например, бронхологического с участием специалистов по детской пульмонологии. .

Рецидивирующие респираторные заболевания чаще встречаются в популяции мальчиков (60%), чем девочек (40%), хотя подверженность частым заболеваниям у мальчиков не нашла еще окончательного объяснения, она констатируется также в других группах заболеваний. Наиболее подвержены респираторной заболеваемости дети при наличии лимфатического и (или) атопического диатезов. Более чем в половине этих случаев можно про-

Таблица 2

Комплекс дополнительных исследований при инфекциях ЛОР-органов с отсутствием клинического улучшения на фоне противовоспалительной терапии и (или) сопровождаемых инфекциями нижних дыхательных путей

№ п/п НАИМЕНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Потеря хлора с потом.

2. Эзофагограмма с контрастированием пищевода и (или) эндоскопическое исследование (для исключения желудочно-пищеводного рефлюкса).

3. Измерение pH в пищеводе.

4. Содержание в крови основных классов иммуноглобулинов Одв, 1дА, 1дМ), НСТ-тест, ЦИК.

5. Аллергологическое исследование для исключения бронхиальной астмы (исследование общих и специфических 1дЕ, поиск значимых антигенов).

6. Определение функции внешнего дыхания при сопутствующей астме в возрасте после 5 лет.

7. Сцинтиграфия легких при подозрении на наличие бронхоэктазов.

-4а-

Тема номера: ПЕДИАТРИЯ. ‘5(14) ноябрь 2005 г.

Таблица 3

Этиология и факторы, способствующие рецидивирующей респираторной заболеваемости у детей

№ п/п Этиология и факторы, способствующие рецидивирующим респираторным заболеваниям %

1. Аденоидит и (или) риносинусит 32,2

2. Хронический тонзиллит 18,7

3. Рецидивирующие афтозные стоматиты 9,8

4. Бронхоэктазии 4,0

5. Иммунодефицитные состояния 22,1

6. Желудочно-пищеводный рефлюкс 11,7

7. Муковисцидоз 1,0

8. Гипериммуноглобулинемия Е 47,8

9. Транзиторная гипогаммаглобулинемия А и (или) в 2,0

10. Нераспознанные инородные тела в бронхах 2,0

11. Физическое переутомление 37,2

12. Пассивное курение 44,2

13. Раннее (до 3 лет) пребывание в детских коллективах 27,4

следить аллергологический анамнез в семьях. По нашим данным, в 67% случаев частая заболеваемость сопровождалась атопией или конкретными формами аллергии.

Нами установлены следующие причины частой респираторной заболеваемости у детей (таблица 3).

Нами рекомендованы следующие принципы лечения острых респираторных заболеваний:

• Режим дня больного ребенка, питьевой режим, витамины.

• Противовирусные препараты (Арбидол для детей с 2-летнего возраста, Амиксин — с 7-летнего возраста). Для повышения эффективности этиотропной терапии и профилактики развития иммунодефицита выбранной нами лекарственной формой (суппозитории), обеспечивающей простой, безопасный и безболезненный способ введения широко использовался Виферон.

• Антибактериальные препараты. Антибиотики и другие про-тивомикробные препараты назначаются только при бактериальных инфекциях. На вирусы они не действуют и не только не предупреждают бактериальные осложнения, но и подавляя привычную микрофлору носоглотки, по сути способствуют наслоению бактериальных возбудителей.

• Жаропонижающие и обезболивающие препараты.

При дифференциации причин частой респираторной заболеваемости открывается междисциплинарная проблема лечение и реабилитации часто и (или) длительно болеющих детей. При этом в основе помимо обязательного проведения противовирусной терапии лежит постановка основного диагноза или выявление и устранение неблагоприятных факторов, способствующих заболеваемости.

Профилактические мероприятия дифференцируются соответственно причинам рецидивирующих инфекций и (или) кли-

ническому диагнозу. Учитывая весьма перспективное «обучение» иммунной системы ребенка, для предупреждения респираторных инфекций целесообразно использование бактериальных лизатов в сочетании с ежегодной вакцинопрофилактикой гриппа убитыми субъединичными вакцинами. По результатам наших исследований активная иммунизация против гриппа (Инфлювак или Грип-пол) в сочетании с бактериальными лизатами (ИРС-19, Имудон) у детей с хронической патологией значительно оптимизировала профилактику частых заболеваний. Выбор вакцин для профилактики гриппа (Инфлювак, Гриппол) обусловлен их субъединичной структурой и наименьшим содержанием яичного белка (Инфлювак), а также включением полиоксидония (Гриппол). Использование иммуномодулирующего респираторного спрея (ИРС-19) объясняется широким спектром этой вакцины на основе бактериальных лизатов основных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей и возможностью ингаляционного использования препарата. Препарат Имудон значительно эффективен также при наличии кандидоза.

Кроме того, в качестве варианта выбора вакцин, помимо календаря прививок для детей с рецидивирующей респираторной патологией, рекомендуется вакцинация против гемофильной инфекции, особенно при заболеваемости с раннего возраста. По данным российских исследований, в результате вакцинации АКТ-ХИБ против данной инфекции заболеваемость бронхитами снижается в 11 раз, пневмониями — в 8 раз, ОРЗ — в 4-6 раз, причем носительство условно-патогенных бактерий снижается в 4-10 раз. При пролонгировании частой заболеваемости у детей до 5 лет прививка вакциной АКТ-ХИБ может быть проведена в сочетании с вакциной ПНЕВМО 23, защищающей против пневмококковой инфекции. Такая тактика позволяет защитить ребенка от двух инфекций, в сумме являющихся причиной 80% пневмоний, 65% менингитов, 50% острых средних отитов. В 6-7 раз снижается риск развития рецидивирующих респираторных инфекций.

Базовая терапия проводится соответственно клиническому диагнозу, способствующему частой заболеваемости. Иммуномодулирующая или заместительная терапия выбирается индивидуально, исходя из конкретных форм иммунопатологии.

Таким образом, часто болеющие дети должны иметь определенную характеристику заболеваемости, как по частоте, так и по клинической оценке для того, чтобы была определена дальнейшая тактика их дифференцированной терапии и диспансерного наблюдения. Первоочередной задачей при этом является поиск этиологии и факторов, способствующих рецидивам респираторных инфекций в детском возрасте.

Наибольшую угрозу формирования хронической патологии представляют часто болеющие дети в возрасте от 4 до 6 лет. Дифференцированная соответственно клиническому диагнозу и (или) этиологии частой респираторной заболеваемости базовая терапия в сочетании с вышеописанными вариантами вакцинопрофилак-тики позволяет прервать цепочку частых респираторных инфекций и зачастую сохранить слуховой и (или) дыхательный потенциал здоровья ребенка.

Перинатальные факторы риска церебральных поражений и психоневрологической инвалидности детей раннего возраста

Э. Н. АХМАДЕЕВА, профессор, А. В. ГОРЮНОВА, Н. М. МИРОНОВА, А. Я. ВАЛИУЛЛИНА. Башкирский медицинский университет, г. Уфа. НЦЗД, г. Москва.

В Российской Федерации ежегодно рождается около 50000 детей-инвалидов (Барашнев Ю. И., 1996; Волгина С. Я., 1996; Зелинская Д. И., 2001), при этом на долю инвапидизирующих заболеваний нервной системы приходится около 70% патологии перинатального периода.

Высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности, частота возникновения психоневрологических расстройств у новорожденных и детей старших возрастных групп существенно отражается на здоровье будущего поколения (Антонов А. Г., 1996; Горюнова А. В., 1997; Яцык Г. В., Бомбардирова Е. П., 2000; Володин Н. Н., Медведев М. И., Горбунов А. В., 2003).

В то же время данные о значимости и связи перинатальных факторов риска развития церебральной патологии и психоневрологической инвалидности у детей изучены недостаточно. В этой связи исследование перинатальных факторов риска и оценка их прогностической значимости в формировании психоневрологической инвалидности являются насущной потребностью и имеют научно-практическое значение.

Целью наших исследований была оценка значимости факторов риска перинатального периода в формировании психоневрологической инвалидности у детей раннего возраста.