СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ДОЗЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
METHOD FOR CORRECTION OF ANTIHYPERTENSIVE PREPARATIONS DOSAGE IN PREGNANT WOMEN WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и предназначено для оптимальной коррекции дозы антигипертензивных препаратов у беременных с мягкой хронической артериальной гипертензией на основании анализа показателей доплерометрии в маточно-плацентарном комплексе для улучшения перинатальных исходов.
Известен способ подбора дозы антигипертензивных препаратов у больных с гипертонической болезнью с помощью метода самоконтроля артериального давления, который предполагает измерение АД самим пациентом или его родственниками. При наличии гипертензии, которая констатируется при средних за сутки значениях АД более 135/85 мм рт.ст., рекомендуется применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата, с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, увеличивают дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости (МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 24 января 2003 г. N 4 «О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»).
Недостатками указанного способа является отсутствие точных указаний на степени увеличения дозы антигипертензивных препаратов при недостаточном контроле АД, кроме того, отсутствуют сведения о необходимости и характере коррекции дозы антигипертензивных препаратов у беременных с мягкой хронической артериальной гипертензией.
Известно, что выраженное снижение артериального давления с помощью антигипертензивных препаратов при хронической артериальной гипертензии может быть благоприятно для матери, но нередко ухудшает маточно-плацентарный кровоток, приводя к задержке внутриутробного роста плода (Von Dadelszen P, Ornstein M P, Bull S В, Logan A G, Koren G, Magee L A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis. The Lancet 2000; 355:87-92).
Однако в доступных источниках информации не обнаружено сведений относительно возможности коррекции дозы гипертензивных препаратов у беременных в зависимости от состояния плода.
Была поставлена задача поиска критериев, позволяющих произвести подбор дозы антигипертензивных препаратов у беременных с мягкой хронической артериальной гипертензией с учетом их влияния на плод. Соответственно, были получены данные, свидетельствующие о том, что необходимо оценивать состояние маточно-плацентарной перфузии с помощью доплеровского исследования.
Задачей предлагаемого изобретения является выбор критериев для коррекции дозы антигипертензивных препаратов у беременных с мягкой хронической артериальной гипертензией для улучшения перинатальных исходов.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является улучшение кровотока в маточно-плацентарном комплексе, снижение количества детей, рожденных с синдромом задержки роста плода, и, следовательно, улучшение перинатальных исходов у беременных с мягкой хронической артериальной гипертензией.
Технический результат достигается за счет снижения дозы антигипертензивных препаратов у беременных с мягкой хронической артериальной гипертензией на 25%, 50% и 75% от исходной в соответствии с выявленной степенью нарушения кровотока в маточно-плацентарном комплексе с помощью доплеровского исследования.
Были обследованы 37 беременных с мягкой хронической артериальной гипертензией, получавших антигипертензивную терапию. 16 из 20 беременных основной группы доза антигипертензивных препаратов была снижена на 25%, 50% и 75% в зависимости от степени нарушения кровотока в маточно-плацентарном комплексе. 17 беременных основной ретроспективной группы получали антигипертензивную терапию в неизменной дозе до родоразрешения, также как и 4 беременные основной проспективной группы, кровоток в маточно-плацентарном комплексе которых был в пределах нормы.
При проведении доплеровского исследования в основной проспективной группе были получены следующие результаты. Нарушения кровотока IA степени имели место у 7 беременных, IБ степени у 4 беременных, II степени у 3 беременных, III степени у 2 беременных. у 4 беременных кровоток был в пределах нормы. В ретроспективной группе нарушения кровотока IA степени имели место у 5 беременных, IБ степени у 4 беременных, II степени у 4 беременных, III степени у 3 беременных. У 2 беременных кровоток был в пределах нормы. В основной проспективной группе после снижения дозы антигипертензивных препаратов в зависимости от степени нарушения кровотока в системе "мать-плацента-плод" на 25%, 50% и 75% соответственно проведено повторное доплеровское исследование кровотока в маточно-плацентарном комплексе, в результате которого выявлено улучшение кровотока в системе "мать-плацента-плод": нарушения кровотока IA степени имели место у 2 беременных, IБ степени у 1 беременной, нарушений II и III степени выявлено не было. Таким образом, улучшение кровотока, вплоть до его нормализации, имело место у 81,3% беременных. 19 беременных основной проспективной группы доносили беременность до срока. 14 беременных основной ретроспективной группы были родоразрешены досрочно в связи с ухудшением функционального состояния плода. Из них 12 путем операции кесарево сечение в связи с отсутствием условий быстрого и бережного родоразрешения через естественные родовые пути. У 13 пациенток основной ретроспективной группы родились дети с синдромом задержки роста плода и потребовали длительного лечения в условиях стационара.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что коррекция дозы антигипертензивных препаратов в зависимости от степени нарушения кровотока в системе «мать-плацента-плод» у беременных с мягкой хронической артериальной гипертензией приводит к улучшению кровотока в маточно-плацентарном комплексе, снижению количества детей, рожденных с синдромом задержки роста плода, и, следовательно, улучшению перинатальных исходов.
Способ осуществляется следующим образом.
Беременной с мягкой хронической артериальной гипертензией, получающей антигипертензивную терапию, проводят доплеровское исследование кровотока в маточно-плацентарном комплексе, определяя систоло-диастолическое отношение в маточных артериях, артериях пуповины и аорте плода по общепринятой методике (Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. - Минск: "Книжный Дом", 2004. - 303 с.; D E FitzGerald, J E Drumm "Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound: a new method" Br Med J 1977;2:1450-1451 (3 December)). В зависимости от степени нарушений кровотока в системе "мать-плацента-плод", определяемых по классификации А.Н. Стрижакова и соавторов (Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. - М.: Медицина, 1990; 239), снижают дозу антигипертензивных препаратов. При нарушении кровотока IA или IБ степени дозу снижают на 25% от исходной, при нарушении кровотока II степени - на 50% и при нарушении кровотока III степени - на 75%. Снижение дозы антигипертензивных препаратов при наличии нарушений по данным доплеровского исследования в маточных артериях, артериях пуповины и аорте плода с большой степенью вероятности приводит к нормализации кровотока в системе "мать-плацента-плод". На основании этих данных доплеровское исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и аорте плода было обоснованно выбрано для подбора дозы антигипертензивных препаратов у беременных с мягкой хронической артериальной гипертензией.
Заявленный способ поясняется на следующих конкретных примерах его осуществления.
Пример 1.
Беременная К., 32 года с диагнозом: I своевременные роды в 32 года. Гестационные отеки. Мягкая хроническая артериальная гипертензия. Осмотр родовых путей.
Пациентка состояла на учете женской консультации с 6 недель беременности. Профессия - менеджер. Беременность протекала без осложнений. В третьем триместре отмечалась отечность голеней. Артериальное давление повышается с 27 лет. Максимальное артериальное давление до беременности 150/100 мм рт.ст., средний уровень артериального давления до беременности 140/80 мм рт.ст. В остальном соматический анамнез не отягощен. Антигипертензивная терапия до беременности не проводилась. Менструальная функция не нарушена: с 12 лет, по 5 дней, через 28 дней, цикл регулярный. Данная беременность первая, наступила спонтанно. Рост 174, вес 79 кг (до беременности 67 кг). В 12 недель консультирована в 67 ГКБ, диагноз мягкая артериальная гипертензия. Максимальное артериальное давление во время беременности 150/100 мм рт.ст. Терапевтом женской консультации назначен допегит в дозе 750 мг в сутки. Максимальное артериальное давление во время беременности 150/100 мм рт.ст. В 32 недели находилась в ГБ 8 с диагнозом: Беременность 32 недели. Головное предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. При поступлении в стационар для оценки кровотока в системе "мать-плацента-плод" проведено доплеровское исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и аорте плода на ультразвуковой установке "Aloka-4000", снабженной датчиком цветного доплеровского картирования. С помощью методики ультразвуковой доплерометрии получены кривые скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте плода и вычислены индексы сосудистой резистентности по общепринятым формулам. По данным доплеровского исследования у данной пациентки на фоне приема исходной дозы допегита в артерии пуповины систоло-диастолическое отношение 2,8, в аорте систоло-диастолическое отношение 2,7, в правой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 2,6, в левой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 1,9. Заключение: нарушение маточно-плацентарного кровотока и плодово-плацентарного кровотока IA степени. Доза допегита снижена на 25% до 375 мг в сутки. У данной пациентки через 48 часов после снижения дозы допегита по данным доплеровского исследования в артерии пуповины систоло-диастолическое отношение 2,8, в аорте систоло-диастолическое отношение 2,9, в правой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 1,6, в левой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 1,8. Заключение: кровоток в пределах нормы. Выписана через 7 дней с прогрессирующей беременностью 33 недели. Родовая деятельность развилась самостоятельно, роды протекали без осложнений. В течение родов проводилось обезболивание закисно-кислородной смесью. Общая продолжительность родов 7 часов. Безводный промежуток 3 часа. Воды светлые. Ребенок родился живой, доношенный, пол мужской, масса 3350, рост 52 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 8 баллов, на пятой минуте 9 баллов. Мать выписана домой с ребенком на 4 сутки. Таким образом, снижение дозы антигипертензивного препарата обеспечило нормализацию кровотока в маточно-плацентарном комплексе и рождение доношенного новорожденного без синдрома задержки роста плода.
Пример 2.
Беременная У., 29 лет с диагнозом: I своевременные роды. Гестационные отеки. Мягкая хроническая артериальная гипертензия. Осмотр родовых путей.
Пациентка состояла на учете женской консультации с 7 недель беременности. Профессия - менеджер. Беременность протекала без осложнений. В третьем триместре отмечалась отечность голеней. Артериальное давление повышается с 26 лет. Максимальное артериальное давление до беременности 145/100 мм рт.ст., средний уровень артериального давления до беременности 140/80 мм рт.ст. В остальном соматический анамнез не отягощен. Антигипертензивная терапия до беременности не проводилась. Менструальная функция не нарушена: с 12 лет, по 5 дней, через 28 дней, цикл регулярный. Данная беременность первая, наступила спонтанно. Рост 172 см, вес 77 кг (до беременности 67 кг). В 10 недель консультирована в 67 ГКБ, диагноз: мягкая артериальная гипертензия. Максимальное артериальное давление во время беременности 155/100 мм рт.ст. Терапевтом женской консультации назначен атенолол в дозе 50 мг в сутки. Максимальное артериальное давление во время беременности 145/95 мм рт.ст. В 33 недели находилась в ГБ 8 с диагнозом: Беременность 33 недели. Головное предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. При поступлении в стационар проведено доплеровское исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и аорте плода. По данным доплеровского исследования у данной пациентки на фоне приема исходной дозы атенолола в артерии пуповины систоло-диастолическое отношение 3,4, в аорте систоло-диастолическое отношение 2,7, в правой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 2,1, в левой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 1,9. Заключение: нарушение маточно-плацентарного кровотока и плодово-плацентарного кровотока IБ степени. Доза атенолола снижена на 25% до 37,5 мг в сутки. У данной пациентки через 48 часов после снижения дозы допегита по данным доплеровского исследования в артерии пуповины систоло-диастолическое отношение 2,8, в аорте систоло-диастолическое отношение 2,7, в правой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 1,9, в левой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 1,7. Заключение: кровоток в пределах нормы. Выписана через 7 дней с прогрессирующей беременностью 34 недели. Родовая деятельность развилась самостоятельно, роды протекали без осложнений. В течение родов проводилось обезболивание закисно-кислородной смесью. Общая продолжительность родов 7,5 часов. Безводный промежуток 3 часа. Воды светлые. Ребенок родился живой, доношенный, пол мужской, масса 3000, рост 50 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 8 баллов, на пятой минуте 9 баллов. Мать выписана домой с ребенком на 5 сутки.
Таким образом, снижение дозы антигипертензивного препарата обеспечило нормализацию кровотока в маточно-плацентарном комплексе и рождение доношенного новорожденного без синдрома задержки роста плода.
Пример 3.
Беременная А., 36 лет с диагнозом: I своевременные роды в 36 лет. Гестационные отеки. Мягкая хроническая артериальная гипертензия. Осмотр родовых путей. Пациентка состояла на учете женской консультации с 7-8 недель беременности. Профессия - бухгалтер. Беременность протекала на фоне угрозы преждевременных родов в 31 неделю. В третьем триместре отмечалась отечность голеней. Артериальное давление повышается с 25 лет. Максимальное артериальное давление до беременности 150/90 мм рт.ст., средний уровень артериального давления до беременности 135/85 мм рт.ст. Антигипертензивная терапия до беременности не проводилась. В остальном соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция не нарушена: с 13 лет, по 5 дней, через 29 дней, цикл регулярный. Данная беременность первая, наступила спонтанно. Рост 167, вес 75 кг (до беременности 63 кг). Группа крови А(II) вторая, резус - положительный. В 10 недель консультирована в КДЦ при 67 ГКБ, диагноз мягкая артериальная гипертензия. Терапевтом женской консультации назначен допегит в дозе 250 мг 4 раза в сутки. Максимальное артериальное давление во время беременности 150/100 мм рт.ст. В 31 неделю находилась в ГБ 8 с диагнозом: Беременность 31 неделя. Головное предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. При поступлении проведено доплеровское исследование. По данным доплеровского исследования у данной пациентки на фоне приема исходной дозы допегита в артерии пуповины систоло-диастолическое отношение 3,69, в аорте систоло-диастолическое отношение 2,7, в правой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 2,8, в левой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 2,3. Заключение: нарушение маточно-плацентарного кровотока и плодово-плацентарного кровотока II степени. Доза допегита снижена на 50% до 500 мг в сутки. У данной пациентки через 48 часов после снижения дозы допегита по данным доплеровского исследования в артерии пуповины систоло-диастолическое отношение 2,7, в аорте систоло-диастолическое отношение 2,7, в правой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 1,7, в левой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 1,6. Заключение: кровоток в пределах нормы. Выписана через 7 дней с прогрессирующей беременностью 32 недели. Родовая деятельность развилась самостоятельно, роды протекали без осложнений. В течение родов проводилось обезболивание промедолом внутримышечно. Общая продолжительность родов 8 часов. Безводный промежуток 4 часа 10 минут. Воды светлые. Ребенок родился живой, доношенный, пол мужской, масса 2950, рост 49 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 8 баллов, на пятой минуте 8 баллов. Мать выписана домой с ребенком на 5 сутки.
Таким образом, снижение дозы антигипертензивного препарата обеспечило нормализацию кровотока в маточно-плацентарном комплексе и рождение доношенного новорожденного без синдрома задержки роста плода.
Пример 4.
Беременная С., 34 года с диагнозом: I своевременные оперативные роды в 34 года. Обострение хронической плацентарной недостаточности. Синдром задержки роста плода I степени. Мягкая хроническая артериальная гипертензия. Чревосечение по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Штарку. Спинальная анестезия. Пациентка состояла на учете женской консультации с 6-7 недель беременности. Профессия - продавец. Артериальное давление повышается с 24 лет. Максимальное артериальное давление до беременности 145/85 мм рт.ст., средний уровень артериального давления до беременности 135/85 мм рт.ст. Антигипертензивная терапия до беременности не проводилась. В остальном соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция не нарушена: с 12 лет, по 4 дня, через 30 дней, цикл регулярный. Первая беременность два года назад, закончилась медицинским абортом по желанию пациентки, осложнений не было. Данная беременность вторая, наступила спонтанно. Рост 170, вес 78 кг (до беременности 69 кг). Группа крови 0(1) первая, резус - положительный. Обследована на УГИ, результат - отрицательный. В 8 недель консультирована в 67 ГКБ, диагноз: мягкая артериальная гипертензия. Терапевтом поликлиники по месту жительства назначен атенолол в дозе 50 мг 2 раза в сутки. В 22 и в 28 недель беременности находилась в стационаре с угрозой прерывания беременности. Максимальное артериальное давление во время беременности 145/85 мм рт.ст. В 32 недели врачом женской консультации направлена в ГБ 8 с диагнозом: Беременность 32 недели. Головное предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. Синдром задержки роста плода I степени. Мягкая хроническая артериальная гипертензия. При поступлении проведено доплеровское исследование. По данным доплеровского исследования в артерии пуповины нулевой диастолический кровоток, в аорте систоло-диастолическое отношение 4,5, в правой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 4,2, в левой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 3,3. Заключение: нарушение кровотока III степени. Доза атенолола снижена на 75% от исходной дозы и составила 25 мг. При повторном исследовании кровотока в системе "мать-плацента-плод" через 48 часов после снижения дозы атенолола в артерии пуповины систоло-диастолическое отношение 2,9, в аорте систоло-диастолическое отношение 3,7, в правой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 2,2, в левой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 2,0. Заключение: кровоток в пределах нормы. Беременная была родоразрешена путем операции кесарево сечение в 39 недель в связи с дородовым излитием околоплодных вод и биологической незрелостью родовых путей у первородящей 34 лет. За головку извлечен живой недоношенный мальчик, масса 2900, рост 49 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 8 баллов, на пятой минуте 9 баллов, переведен в детское отделение. Мать выписана на 7 сутки с ребенком.
Таким образом, снижение дозы антигипертензивного препарата обеспечило нормализацию кровотока в маточно-плацентарном комплексе и рождение доношенного новорожденного без синдрома задержки роста плода.
Пример 5.
Беременная С., 34 года с диагнозом: I преждевременные оперативные роды в 34 недели. Обострение хронической плацентарной недостаточности. Синдром задержки роста плода II степени. Мягкая хроническая артериальная гипертензия. Чревосечение по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Штарку. Спинальная анестезия. Пациентка состояла на учете женской консультации с 6-7 недель беременности. Профессия - продавец. Артериальное давление повышается с 24 лет. Максимальное артериальное давление до беременности 145/85 мм рт.ст., средний уровень артериального давления до беременности 135/85 мм рт.ст. Антигипертензивная терапия до беременности не проводилась. В остальном соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция не нарушена: с 12 лет, по 4 дня, через 30 дней, цикл регулярный. Первая беременность два года назад, закончилась медицинским абортом по желанию пациентки, осложнений не было. Данная беременность вторая, наступила спонтанно. Рост 170, вес 78 кг (до беременности 69 кг). Группа крови 0(I) первая, резус - положительный. Обследована на УГИ, результат - отрицательный. В 8 недель консультирована в 67 ГКБ, диагноз: мягкая артериальная гипертензия. Терапевтом поликлиники по месту жительства назначен атенолол в дозе 50 мг в сутки. В 23 и в 27 недель беременности находилась в стационаре с угрозой прерывания беременности. Максимальное артериальное давление во время беременности 145/85 мм рт.ст. В 34 недели врачом женской консультации беременная направлена в ГБ 8 с диагнозом: Беременность 34 недели. Головное предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. Синдром задержки роста плода II степени. Мягкая хроническая артериальная гипертензия. При поступлении проведено доплеровское исследование. По данным доплеровского исследования в артерии пуповины нулевой диастолический кровоток, в аорте нулевой диастолический кровоток, в правой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 4,2, в левой маточной артерии систоло-диастолическое отношение 3,3. Заключение: нарушение маточно-плацентарного кровотока и плодово-плацентарного внутриплодового кровотока III степени. Антигипертензивная терапия не отменена, так как в связи с обострением плацентарной недостаточности беременная была родоразрешена путем операции кесарево сечение в срочном порядке. За головку извлечен живой недоношенный мальчик, масса 1350, рост 40 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 5 баллов, на пятой минуте 6 баллов, переведен в отделение реанимации новорожденных на искусственной вентиляции легких. Мать выписана на 7 сутки. Ребенок переведен на II этап выхаживания.
Несвоевременная диагностика нарушений кровотока в маточно-плацентарном комплексе не позволила провести коррекцию дозы антигипертензивных препаратов у данной пациентки, что привело к необходимости досрочного родоразрешения и рождению недоношенного ребенка, потребовавшего длительного стационарного лечения.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает улучшение кровотока в системе мать-плацента-плод, снижение числа детей, рожденных с синдромом задержки роста плода, и тем самым улучшает перинатальные исходы.