Неврологические аспекты и перспективы применения новой ацеллюлярной вакцины АКДС в детском возрасте

Неврологические аспекты и перспективы применения новой ацеллюлярной вакцины АКДС в детском возрасте

В.М.Сту Деникин

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

В статье автор представляет перспективы использования бесклеточной вакцины АКДС при вакцинации здоровых детей, а также пациентов с патологией ЦНС. Приводятся данные литературы о современном состоянии проблемы коклюша и противококлюшной вакцинации, а также о зарубежном опыте применения ацеллюлярной вакцины АКДС в различных странах мира.

Ключевые слова: АКДС, коклюш, бескпеточная вакцина против коклюша, дети, вакцинация, вакцинальные осложнения, болезни ЦНС

Neurologic aspects and prospects of use of new acellular PDTA vaccine in childhood

V.M.Studenikin

Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The author discusses the prospects of using the acellular pertussis/diphtheria/tetanus adsorbed (PDTA) vaccine for vaccination of healthy children, and also of patients with pathologies of the CNS. Literature data about the current state of the problem of pertussis and pertussis vaccination and about the foreign experience of using the anticellular PDTA vaccine in different countries are given. Key words: PDTA, pertussis, acellular pertussis vaccine, children, vaccination, vaccinal complications, diseases of CNS

Детским неврологам хорошо известны причины для временного или постоянного отвода от осуществления профилактической вакцинации. До недавнего времени ни один ребенок не получал разрешения на проведение плановых прививок без разрешения невропатолога. Частично эта практика сохраняется до настоящего времени (декретированный осмотр этого специалиста предусмотрен до наступления возраста 3 мес, когда проводится 1-я вакцинация против полиомиелита, коклюша, дифтерии и столбняка). Отметим, что в соответствии с новым календарем прививок Российской Федерации вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) и 1-я вакцинация против гепатита В (Комбиотех или Энджерикс В) проводятся еще во время пребывания ребенка в роддоме (без участия детских неврологов).

В прошлом дети с установленным перинатальным поражением нервной системы, называемым до 1997 г. «перинатальной энцефалопатией», зачастую получали не вполне обоснованные отводы от проведения профилактической вакцинации (в первую очередь - АКДС), что привело к возникновению сравнительно широкой прослойки неиммунизированных детей. Не менее порочной следует признать популярную в конце

Для корреспонденции:

Студеникин Владимир Митрофанович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения психоневрологии Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес. 119991, Москва, Ломоносовский пр., 2/62 Телефон- (095) 134-0409

Статья поступила 02.03.2005 г., принята к печати 16 07 2005 г.

прошлого века практику использования «облегченной» схемы вакцинации, когда вместо АКДС (вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная) использовали АДС (анатоксин дифтерийно-столбнячный адсорбированный) и даже АДС-м (анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным количеством антигенов). Последний препарат вообще не предназначается для первичной вакцинации, так как не гарантирует сколько-нибудь стабильного специфического иммунитета против дифтерии и столбняка [1].

Дети, родившиеся недоношенными (их число в популяции достигает 10-12%), также нередко получают отвод от АКДС-вакцинации без учета объективных обстоятельств. Следует помнить, что все возможные причины для отсрочки или ограничения (индивидуализации) профилактической вакцинации детей, родившихся недоношенными, четко определены в имеющейся литературе [2].

Выраженные осложнения профилактической вакцинации (помимо локальных реакций в местах введения, транзиторно-го подъема температуры тела) являются сравнительно редкими. Тем не менее, данные медицинской статистики свидетельствуют о том, что наиболее часто постиммунизационные осложнения сопряжены с практикой применения вакцины АКДС (благодаря ее цельноклеточному противококлюшному компоненту), а также БЦЖ [2, 3]. На это указывается в соответствующих публикациях в медицинской литературе [1, 5, 7].

Разработка и применение вакцины с ацеллюлярным коклюшным компонентом призваны уменьшить число и выраженность подобных реакций. Подробное описание особен-

ностей использования бесклеточной вакцины АКДС представлено А.М.Федоровым и В.К.Таточенко [7].

В этой связи внимание детских неврологов привлекают перспективы клинического применения вакцины Инфан-рикс, появившейся на российском рынке лекарственных средств в первой половине 2005 г. Наши украинские коллеги уже располагают определенным опытом применения вакцины Инфанрикс (на Украине эта вакцина прошла регистрацию и применяется с 2002 г.) [8].

Состав и характеристика вакцины Инфанрикс

Вакцина Инфанрикс (SmithKline Beecham Biologicals, Бельгия) по своему целевому назначению - полный аналог традиционной цельноклеточной АКДС, но при этом коклюшный компонент вакцины является бесклеточным (ацеллюляр-ным). В этой связи предполагается, что применение АКДС-вакцин, подобных Инфанрикс, не сопровождается развитием потенциально опасных (побочных) реакций, в том числе со стороны ЦНС, нередких при использовании цельноклеточных вакцин АКДС отечественного и зарубежного производства.

Вакцина Инфанрикс - это препарат в виде суспензии для внутримышечного введения. Одна разовая доза вакцины соответствует 0,5 мл и содержит дифтерийный анатоксин - не менее 30 ME (международных единиц), столбнячный анатоксин -40 ME, коклюшный анатоксин - 25 мкг, филаментозный гемаг-глютинин - 25 мкг, белок наружной мембраны (пертактин) с молекулярной массой 69 кДа - 8 мкг, а также ряд вспомогательных веществ (вода для инъекций, натрия хлорид и др.) [9].

Все характеристики вакцины Инфанрикс строго соответствуют требованиям ВОЗ, предъявляемым к производству субстанций биологического происхождения и вакцин против дифтерии, столбняка и коклюша, а также требованиям национального календаря прививок России.

Международный опыт, накопленный к настоящему времени, свидетельствует, что эта бесклеточная АКДС-вакцина может применяться с целью ревакцинации не только на втором году жизни, но также на 3-м и 6-м годах (дополнительно) [7, 8, 9]. Это обстоятельство отличает Инфанрикс от цельноклеточной вакцины АКДС и может потребовать введения дополнительных изменений в существующий в нашей стране календарь профилактической вакцинации. Фактически это означает, что в ряде случаев удастся обеспечить специфический противококлюшный иммунитет у детей старше 5 лет, что ранее было невозможно.

Коклюш, его осложнения и неврологические

аспекты проблемы

Коклюш (pertussis) - одна из инфекций, при которой отмечается поражение не только респираторного тракта, но и нервной системы (как проявление коклюша или его осложнение).

Профилактическая вакцинация против коклюша в Российской Федерации, как и в большинстве стран мира, относится к числу декретированных, то есть подлежащих обязательной иммунопрофилактике [1, 4, 5]. Статистические данные, представленные ВОЗ, свидетельствуют, что за 1 год в различных странах мира может регистрироваться до 60 млн случаев заболевания коклюшем преимущественно в детском возрасте, причем до 500 тыс. случаев заканчиваются летальным исходом [10]. По данным медицинской статистики США, у детей

первых месяцев жизни течение коклюша нередко сопровождается судорогами (около 4% случаев). У каждого сотого ребенка, заболевшего коклюшем, отмечается развитие энцефалопатии (1% заболевших), около 1% грудных детей с коклюшем погибают [11]. По данным доступной статистики, до 80% случаев летальных исходов (как следствие коклюша) приходится на контингент детей в возрасте до 6 мес [11, 12]. Именно в этом возрасте дети должны получить плановую (первичную) вакцинацию против коклюша.

Кроме того, доказано, что при коклюше повышение внут-ригрудного и внутрибрюшного давления вследствие интенсивных кашлевых пароксизмов может приводить к внутричерепным кровоизлияниям [11, 12]. Другим клинически значимым патологическим феноменом у детей грудного и раннего возраста на фоне коклюшной инфекции можно считать тетанию (спазмофилию), индуцированную состоянием алкалоза, сопутствующего выраженному кашлевому синдрому. Для детских неврологов важно, что американскими исследователями зарегистрированы нередкие случаи таких осложнений коклюша, как кровоизлияния в паренхиму головного мозга и ишемический некроз различных отделов ЦНС [12, 13]. Таким образом, многообразные и тяжелые осложнения коклюша, сопровождающиеся развитием транзиторных или постоянных неврологических расстройств, предполагают необходимость проведения соответствующей адекватной вакцинации для защиты от этого заболевания.

Некоторые осложнения цельноклеточной

вакцины АКДС

Осложнения традиционной вакцинации цельноклеточными вакцинами АКДС, вне зависимости от производителя препарата, могут встречаться достаточно часто. В ряде случаев они непосредственно затрагивают нервную систему. Среди основных нарушений функций ЦНС у детей в этой связи следует перечислить следующие:

1. Энцефалическая (энцефалитическая) реакция (пост-вакцинальная) - редкое, но грозное осложнение АКДС-вак-цинации. Его частота может колебаться в пределах 1 случая на 250-500 тыс. введений. Энцефалическая реакция чаще протекает с судорогами, хотя при этом могут отмечаться и бессудорожные пароксизмы. Среди других ее симптомов: повышение температуры (лихорадка или гипертермия), тошнота и/или рвота, потеря сознания (от непродолжительной до длительной), парезы, гиперкинезы и двигательные автоматизмы, нарушения чувствительности и другие очаговые знаки. С большой частотой поствакцинальная энцефалическая реакция сопровождается формированием грубых остаточных (органических) нарушений со стороны нервной системы.

2. Непрерывный, пронзительный крик - менее значимое осложнение. Указанный феномен может отмечаться в течение нескольких часов после проведения вакцинации. Предполагается, что возникновение непрерывного, пронзительного крика связано с остро возникающим повышением внутричерепного давления. Считается, что это осложнение транзиторно и не приводит к формированию стойкого неврологического дефицита, то есть не сопровождается серьезными последствиями.

3. Фебрильные судороги - последствие выраженного повышения температуры тела в течение 1-2 сут после вак-

цинации АКДС. Имеющиеся данные медицинской статистики свидетельствуют, что 10% случаев фебрильных судорог впоследствии могут трансформироваться в эпилепсию (симптоматическую) [14, 15].

4. Афебрильные судороги - значительно более тяжелая поствакцинапьная реакция, чем фебрильные судороги. При этом у ребенка может наступить потеря сознания, отмечаются «кивки» и/или «клевки», а также остановка взора и абсан-сы. Подобные реакции принято относить к числу энцефали-ческих. Появление афебрильных судорог (без повышения температуры) может свидетельствовать о дебюте эпилепсии.

Перечисленные выше четыре клинических ситуации не исчерпывают варианты воздействия вакцинации АКДС на нервную систему, однако остальные встречаются реже и клинически менее значимы [13, 14]. Среди последних фигурируют такие виды психоневрологического дефицита, как поведенческие реакции, снижение способности к обучению (школьному) и некоторые другие [11, 13, 14, 16].

Ранее при описанных неврологических поствакцинальных осложнениях в качестве альтернативы АКДС-вакцинации использовался АДС (анатоксин дифтерийно-столбнячный). В настоящее время, с появлением бесклеточных вакцин АКДС, врачебная тактика существенно меняется, так как появляется возможность прививать детей с неврологической симптоматикой в полном объеме, не отказываясь от профилактики коклюша. Применение бесклеточных вакцин АКДС призвано обеспечить профилактику эпилепсии (и других судорожных состояний), которые нередко индуцируются цельноклеточными вакцинами и сопровождаются выраженными нарушениями интеллекта и поведения. У детей грудного и раннего возраста многие параметры психомоторного развития и симптомы поражения нервной системы находятся в тесной взаимосвязи с профилактической вакцинацией, а следовательно, должны оцениваться с учетом этого обстоятельства.

Японские исследователи Н.Кипо-Бака1 и М.Ютига (2004) указывают, что хотя за 23 года применения бескпеточной АКДС-вакцины неврологические последствия, характерные как для цельноклеточной, так и ацеллюлярной вакцин, были единичными, при использовании последней случаи энцефалических реакций или энцефалопатии, эпилептического статуса или частых судорог, фебрильных и спровоцированных судорог, а также внезапной смерти были значительно реже.

Потенциальный целевой диапазон ацеллюлярной

вакцины АКДС

С учетом сравнительно узкого возрастного диапазона, в течение которого предполагается проведение профилактической вакцинации против коклюша, ощутимые преимущества от применения ацеллюлярной вакцины АКДС в первую очередь получают следующие категории детей грудного и раннего возраста:

• дети с различными формами эпилепсии;

• дети с судорожными расстройствами иного, не эпилептического генеза;

• дети с фебрильными судорогами;

• дети с врожденной и приобретенной гидроцефалией;

• пациенты с детским церебральным параличом (ДЦП) и органическим поражением ЦНС.

Перечисленные выше категории больных, по-видимому, не ограничивают список болезней ЦНС, при которых могут использоваться бескпеточные АКДС-вакцины, но являются приоритетными (для детских неврологов). Отдельно следует упомянуть инфантильные спазмы при туберозном склерозе, которые, как известно, могут провоцироваться вакцинацией цельноклеточной АКДС [17-19].

Международный опыт применения ацеллюлярной

вакцины АКДС

К началу XXI в. во многих странах были разрешены к применению (и используются в настоящее время) на рутинной или альтернативной основе вакцины АКДС, включающие комбинацию дифтерийных и столбнячных токсоидов в сочетании с ацеллюлярным коклюшным компонентом. Именно такие бескпеточные вакцины считаются более предпочтительными по сравнению с цельноклеточными. Их применение в практической вакцинации сопровождается достоверно меньшим по частоте числом побочных реакций, а также уменьшением их выраженности [11]. Ацеллюлярные вакцины подвергаются комплексной химической детоксикации, или при их производстве применяются молекулярно-генетические технологии, что обеспечивает высочайшую степень очистки. В любом случае, потенциальные осложнения перенесения инфекционных заболеваний, как было показано выше на примере коклюша, значительно опаснее таковых профилактической вакцинации.

Международный опыт применения бесклеточных вакцин АКДС довольно солиден. В Японии применение подобных вакцин было начато еще в 1981 г., а с 1990-х гг. они активно используются во многих других странах мира, включая США [20-23]. Только за последнее десятилетие в 90 странах было использовано свыше ста тридцати миллионов доз только вакцины Инфанрикс [24].

К настоящему времени первый опыт применения ацеллюлярной АКДС-вакцины получен и в Российской Федерации, о чем было доложено на симпозиуме «Бесклеточная АКДС-вакцина: безопасная иммунизация российских детей в ХХ1-м веке», состоявшаяся в рамках X Съезда педиатров России (Москва, 2005 г.).

В настоящее время в России применение бесклеточной вакцины АКДС разрешено только у детей в возрасте до 6 лет. Не исключено, что в будущем Российский национальный календарь прививок претерпит определенные изменения с целью ревакцинации детей против коклюша в более старшем возрасте (10 лет), как в некоторых других странах [7].

Основными качествами современных вакцин должны быть их клиническая эффективность и безопасность. Именно они являются определяющими при использовании ацеллюлярной АКДС-вакцины Инфанрикс.

Совершенно очевидно, что вопросы профилактической вакцинации детей входят в сферу интересов как детских неврологов, так и других специалистов. Появление в России бесклеточной вакцины АКДС - значимое событие в российской педиатрии и детской неврологии. В перспективе оно поможет добиться более широкого охвата детского населения профилактическими прививками, способствуя повышению качества жизни детей, а число побочных реакций и осложнений, затрагивающих нервную систему, при этих мероприятиях будет минимальным.

ЕсЛ* £ы ребенок ллог выбрать - он gwfcpaA бы

ии^ранр^кс

cL'

• Первая в России бесклеточная АКДС-вакцина1

• За 10 лет в 90 странах мира использовано более

130 миллионов доз вакцины Инфанрикс2

• Безопасная вакцинация: реактогенность вакцины Инфанрикс ниже, чем у цельноклеточных АКДС-вакцин3'4

• Действенная и длительная защита: доказано при массовой иммунизации56

• Полностью соответствует Национальному календарю прививок России7

Инфанрико

Ацеплюлярная АКДС-вакцина

Ззицитз, не gы?ы&alovцaя сомнений

UlPHII www.worIdwldevaccines.comwww.vakcinacia.ruwww.gsk.com.ru

Россия, 117418, Москва, Новочеремушкинская ул., 61. Тел.: (095) 777-89-00, факс: (095) 777-89-01

ИНСТРУКЦИЯ

по применению вакцины ИНФАНРИКС

Регистрационный номер. П N"016083/01

Инфанрикс соответствует требованиям ВОЗ в отношении производства субстанций биологического происхождения и вакцин против дифтерии столбняка и коклюша Назначение

• Первичная вакцинация против дифтерии, столбняка и коклюша детей с 3 мес

• Ревакцинация детей, которые ранее были иммунизированы тремя дозами бесклеточной коклюшно-дифтерийно-столбнячной или цельноклеточной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины

содержащаяся в данной информацией обращайтесь в

Противопоказания

• Известная гиперчувствительность к любому компоненту настоящей вакцины, а также в случае, если у пациента возникали симптомы гиперчувствительности после предыдущего введения Инфанрикс

• Сильная реакция (температура выше 40°С, гиперемия или отек более 8 см в диаметре) или осложнение (коллапс или шокоподобное состояние, развившиеся в течение 48 ч после введения вакцины, непрерывный плач, длящийся 3 ч и более возникший в течение 48 ч после введения вакцины судороги сопровождаемые или не сопровождаемые лихорадоч ным состоянием возникшие в течение

3 суток после вакцинации) на предыду щее введение вакцины Инфанрикс

• Энцефалопатия, развившаяся в течение 7 дней после предыдущего введения вак цины, содержащей коклюшный компонент В этом случае курс вакцинации

азначена для медицинских

щвоЩрШяйн» да тел.: (

следует продолжать дифтерийно-столбняч-ной вакциной

Способ применения и дозы

Разовая доза вакцины составляет 0,5 мл Курс первичной вакцинации состоит из 3 доз вакцины, вводимых согласно Нацио нальному календарю профилактических прививок России в 3, 4,5 и 6 мес жизни ревакцинацию проводят в 18 мес Побочные реакции

Приведенные данные свидетельствуют что вакцина Инфанрикс обладает более низкой реактогенностью по сравнению с цельноклеточными коклюшно-дифтериино-стопбнячными вакцинами При назначении Инфанрикс очень редко регистрировались аллергические реакции включая анафилактоидные

Особые указания

ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к вакцинации

Форма выпуска

По 0,5 мл (1 доза) в шприце нейтрального стекла типа I (ЕФ) вместимостью 1 мл с 1 иглой Носик шприца укупорен пробкой из бутилкаучука По 1 шприцу с 1 иглой в блистере вместе с инструкцией по применению в картонной коробке

Срок годности, условия хранения и транспортировки

Срок годности - 3 года

Препарат с истекшим сроком годности применению не подлежит

Хранить в недоступном для детей месте при температуре от 2°С до 8°С Не замораживать Производитель

Вакцина производится компанией «ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалз с а », Бельгия

1 Государственный реестр лекарственных средств текущего издания 2. GSK data on file 3. Greco Detal NEJM 1996, 334 341-348 4. Bernstein et al Pediatr Inf Dis 1993 12,131 5 Hallander HO et

al Swedish Inst Inf Control, Report 14 May 1999 6. Herzig P et al Infection 1998 7 Инструкция по применению вакцины ИНФАНРИКС

Литература

1. Вакцинопрофилактика (справочник для врачей) Под ред ВКТаточенко, Н.А. Озерецковского М.. МФОЗМиР, 1994,180.

2. Студеникин В М , Акоев Ю.С. Тактика профилактической вакцинации недоношенных детей и детей с перинатальными поражениями ЦНС на первом году жизни. В кн.: «Руководство по неонатологии» Под ред Г В.Яцык М Гарда-рики, 2004; 304-6

3. Иммунопрофилактика-2003 (справочник). Под ред В КТаточенко, Н.А.Озе-рецковского. М., 2003,175

4. Вундцеттель Н.Н., Таточенко В.К. Осложнения вакцинации БЦЖ. Вопросы современной педиатрии 2005, 4(прилож 1): 102.

5 Таточенко В.К. Педиатру на каждый день - 2005 Изд 4-е, дополн. М.: Серебряные нити, 2005; 51-6.

6 Фисенко В.А. Состояние здоровья детей с реакцией на прививку. Вопросы современной педиатрии 2005, 4(прилож. 1): 559.

7. Федоров А.М., Таточенко В.К Бесклеточная вакцина против коклюша - новый этап в борьбе с этой инфекцией. Вопросы современной педиатрии 2005, 4(2)- 87-91

8. Сельникова О.П , Нудная Л М Применение современных вакцин и перспективы вакцинопрофилактики. Современная педиатрия 2004; 3(4) 126-9

9. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств» Выл 12. М . ООО «РЛС-2005», 2004, 398.

10 World Health Organization meeting on case definition of pertussis Geneva January 10-11,1991. MIM/EPI/PERT/9 1 Geneva. WHO 1991

11 Nelson textbook of pediatrics (R.E.Behrman, R M.KIiegman, H B.Jenson, eds.) 17th ed. 2004-Philadeiphia/lnternational Edition. Saunders/An Imprint of Elsevier Science. 2004; 2618.

12. Cherry J., Heininger U. Pertussis and other Bordetella infections. In: «Textbook of pediatric infectious diseases» R.D.Feigm, J D Cherry, eds 4th ed Philadelphia-London- W В Saunders, 1998; 2:1423-40.

13. Miller D., Madge N., Diamond J., et al. Pertussis immunization and serious acute neurological illness in children. BMJ 1993; 307' 1171-6

14 Menkes J H., Sarnat H.B. (eds) Child neurology 6th ed. Philadelphia-Baltimore Lippincott Williams&Wilkins. 2000; 1280.

15. Arzimanoglou A., Guerrini R., Aicardi J. (eds.) Aicardi’s epilepsy in children 3rd ed Philadelphia-Baltimore Lippincott Williams&Wilkins 2004,516 16 Joyce R. Monovalent pertussis vaccine no longer abailable. BMJ 1994; 308. 343. 17. Шелковский В.И., Студеникин В.М., Маслова О.И. Туберозный склероз: особенности клинических проявлений, диагностики и терапии у детей Вопросы современной педиатрии 2003, 2(6) 46-52 18 Gomez M.R. Neurologic and psychiatric features. In. Tuberous sclerosis.

M.R.Gomez, ed. N.Y.1 Raven Press, 1988; 21-49.

19. Goodman M , Lamm S.H., Bellaman M H Temporal relationship modeling: DTP or DT immunizations and infantile spasms. Vaccine 1998; 16' 225-31 20 Novotny P., Chubb A.P., Cownley К, et al. Biologic and protective properties of the 69-kDa outer membrane protein of Bordetella pertussis. A novel formulation for an acellular pertussis vaccine J Inf Dis 1991; 164 114-22 21. Storsaeter J, Olin P Relative efficacy of two acellular pertussis vaccines during three years of passive surveillance. Vaccine 1992; 10' 142-4 22 Trollfors B., Taranger J., Lagergard T, et al A placebo-controlled trial of pertus-sis-toxoid vaccine. New Engl J Med 1995, 333.1045-50.

23. Schmitt H.J., Wirsing von Konig C.H., Neiss A., et al Efficacy of acellular pertussis vaccine in early childhood after household exposure J AMA 1996, 275.37-41 24 Textbook of pediatric infectious diseases (Feigin R D., Cherry J., Demmler G.J., Kaplan S., eds.) - 5th ed. Elsevier Saunders Philadelphia-London. 2003; 2880.

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА - 2005