НЕИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА СКЛЕРОЗИРОВАННЫХ КЛУБОЧКОВ ПОЧЕК ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
NONINVASIVE SCLEROSED GLOMERULE COUNT PROCEDURE IN HAEMORRHAGIC NEPHROSONEPHRITIS

Изобретение относится к медицине (патологическая анатомия, нефрология).
Актуальность изобретения связана с диагностикой поражения клубочков при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), осложненной острой почечной недостаточностью (ОПН). Существуют различные методы оценки степени поражения почек при данном заболевании, которые используются в клинической и лабораторной диагностике, - ультразвуковое исследование (УЗИ), доплерангиография (ДГ), микроскопия мочевого осадка у больных, а также морфологические методы исследования. Исследование почек при помощи УЗИ показывает только характерные для ГЛПС - увеличение размеров почек, объема, толщины почечной паренхимы, увеличение пирамид (Родин А.Е. Острая почечная недостаточность у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и ее последствия: Автор. Дисс.… Канд. Мед. Наук. - Хабаровск, 1993. - 22 с.). Тем не менее, для выяснения степени выраженности дистрофических и склеротических изменений в клубочках и взаимосвязи между ультразвуковыми и доплерангиографическими изменениями в почках указанные методы недостаточны, поскольку не анализируют параллельно морфологические изменения. Одна световая микроскопия мочевого осадка не в полной мере дает представления о характере и степени выраженности некротических и дистрофических изменений в почках, характерных для ГЛПС, как варианта тубулоинтерстициального нефрита. Кроме того, при исследовании общего анализа мочи (“Лабораторные методы исследования в клинике” под. ред. Меньшиковой В.В. 1987 г., Медицина, Москва. С.365) дается общая характеристика мочевого осадка, без учета оценки качественных показателей его компонентов и последующей морфометрии.
Недостатком этих аналогов является то, что на основе этих способов нельзя спрогнозировать динамику, скорость развития склеротических изменений в клубочках почек и последующую атрофию канальцев, склероз стромы.
Существующие до этого способы имеют следующие недостатки:
достаточно трудоемки и имеют значительные погрешности;
не всегда информативны;
практически не применяются комплексно взаимосвязи с другими методами.
Задача данного изобретения: усовершенствование и упрощение способа диагностики развития склероза клубочков и интерстиция почек при ГЛПС с целью уменьшение количества нефробиопсий при данном заболевании.
Для решения поставленной задачи обследовали 58 человек с ГЛПС в возрасте от 19 до 45 лет.
2
sr
ave sr
Задача решается следующим способом: путем микроскопии мочевого осадка у взрослых с последующим определением количества дистрофически измененных клеток и цилиндров в 1 мм, с одновременным ультразвуковым исследованием почки (доплерангиография) с целью определения усредненного объема почки V, усредненной средней линейной скорости кровотока в основных почечных артериях (V), вычислением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и продолжительности ОПН.
sr
sr
Суть способа заключается в том, что больному производят ультразвуковое и доплерангиографическое исследование почек с определением усредненного объема почки V, усредненной средней линейной скорости кровотока в основных почечных артериях (Vave).
Вычисляется скорость клубочковой фильтрации (СКФ) мл/мин.
2
Затем производят забор мочи в количестве 50-100 мл. Проба центрифугируется на центрифуге «Eppendorf 5804 R» при 3000 об/мин ускорением 1200 g 15 мин при t 4°C. Надосадочная жидкость сливается, а мочевой осадок переносят пипеткой на предметное стекло, фиксируют 96% спиртом, красят по Романовскому-Гимза и покрывают покровным стеклом. Далее исследуют под микроскопом МБИ-6 при увеличении × 200 с использованием поляризованных фильтров. Количество дистрофически измененного эпителия, гиалиновых цилиндров производилось в расчете на 1 мм цитологического среза.
Далее только по показаниям производится нефробиопсия при затянувшемся олигоанурическом и полиурическом периоде ОПН. Нефробиоптат заливают в парафин и готовят срезы, то есть окрашивают гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, проводят серебрение по Джонс-Моури. В дальнейшем производят качественную и морфометрическую оценку биоптата почки, при увеличении × 200 определяем общее количество клубочков, затем из них учитываем те, в которых отмечаются признаки склероза и гиалиноза, и соотносим их к общему количеству (%) клубочков, т.е. вычисляем ДСК (см таблицу).
Далее рассчитывается индекс склероза клубочков ИСКК:
определение развития склероза клубочков ИСКК и при значениях больше 0,1 до 1,5, фиброз клубочков считается маловероятным, производят расчет показателя ИСК по формуле
где в числителе сумма натуральных логарифмов следующих показателей:
sr
3
lg V - усредненный объем почек в см по УЗИ, сумма объемов почек, деленная на 2 (Vs+Vd)/2;
2
ld D - количество дистрофически и некротически измененного эпителия канальцев в 1 мм цитологического среза.
2
lg С - количество цилиндров в 1 мм цитологического среза;
lg Т - время продолжительности ОПН в сутках.
В знаменателе сумма натуральных логарифмов следующих показателей:
lg СКФ - скорость клубочковой фильтрации в мл/мин.
sr
aves
aved
Усредненная линейная скорость кровотока в обеих основных почечных артериях lg Vave-(V+V)/2; см/с.
Результаты исследования больных с ГЛПС, осложненной ОПН, показали, что при значении ИСКК свыше 1,5 ДСК достоверно выше, чем в группе больных с минимальным показателем (таблица).
ДСК - количество склерозированных клубочков в биоптате к общему числу клубочков (%).
Таблица
Количество больных
ИСКК
ДСК
20 больных
0,1 до 1,5
0-8%
30 больных
Свыше 1,5
От 9% - 30% и выше
Преимущества предлагаемого способа:
- нет необходимости проведения пункционной биопсии почек;
- повышение точности определения и прогнозирования фиброза склероза клубочков при ГЛПС;
- возможность использования данных лабораторного исследования, УЗИ для оценки эффективности консервативного лечения при ГЛПС;
- способ доступен, его можно применять как стационарно, так и амбулаторных условиях.
Значение рассчитанного ИСКК, выраженного в безразмерных величинах, сопоставлялось с количественном склерозированных клубочков при ГЛПС. Если ИСКК оказывался меньше или равен 1,5, то склероз клубочков у данного пациента считается маловероятным и минимальным. И, наоборот, если выше, то склероз считается вероятным, и больному показана нефробиопсия для установки окончательного диагноза.
Результаты обследования больных с ГЛПС показали, что значения предложенного критерия достоверно различны.
Эффективность данного способа диагностики склероза клубочков при ГЛПС проверена в клинике семейной медицины Дальневосточного государственного медицинского института, ККБ№1, НУЗ ДКБ ОАО РЖД на станции Хабаровск - 1.
2
2
2
ave
Пример 1. Больной Ж., 33 год, находился на лечении в ККБ "Дальмедцентр" в нефрологическом отделении (история болезни №7187). Клинический диагноз: тяжелая форма ГЛПС. Поступил 24.11.88. Титр антител к вирусу Хантаан 1:1024. Заболел остро 19.11.88. Из эпиданамнеза выявлено, что имел контакт с грызунами. Субъективно отмечал тошноту, рвоту, головные боли, лихорадку с температурой до 39,2°, тупые боли в пояснице и в области живота. Артериальное давление 110/90 мм рт.ст. При осмотре - одутловатое лицо, инъекция сосудов склер, гиперемия зева, мелкоточечная геморрагическая сыпь на передней и боковых поверхностях грудной клетки, носовые кровотечения. Диурез при поступлении: 350 мл/сут, затем постепенно снижался до 150 мл/сут. Мочевина крови 26,4 ммоль/л, креатинин 2,42 мкмоль/л, СКФ - 34,6 мл/мин. Проведено УЗИ: выявлено увеличение объема почек: слева - 288 см, справа 290 см, усредненный объем - (288+290)/2 - 289 см, V скорость кровотока в основной почечной артерии слева - 19,4 см/с, справа - 16,5 см/с - усредненная (19,4+16,5)/2 - 17,95. В анализах мочи выявлена протеинурия 1,8 г/л, гематурия - 19, эритроциты в поле зрения, гиалиновые цилиндры, спущенный дистрофический эпителий. Цитологическое исследование осадка мочи: количество цилиндров в 1 ммцитологического среза 16, количество дистрофически-некротически измененного эпителия канальцев в 1 мм среза - 23.
Биопсия (№18233-42) почки была произведена на 10 день заболевания. При морфологическом исследовании в биоптате почки представлены корковый и мозговой слои с числом клубочков 17. Отмечалось очаговое расслоение и утолщение БМ. Отмечен выраженный склероз петель капилляров в 5 клубочках. В эпителии проксимального (ПК) и дистального канальцев (ДК) - дистрофические изменения, найдены очаговые кровоизлияния, очаговые воспалительные инфильтраты, отек и склероз стромы.
ИСКК - 2,05. ДСК - 29, 41%.
Морфологический диагноз: острый тубулоинтерстициальный нефрит с выраженным склерозом петель капилляров клубочков, склерозом стромы.
ave
ave sr
2
2
Пример 2. Больной Р., 22 года, поступил 1.11.88 в нефрологическое отделение Краевой клинической больницы "Дальмедцентр" (история болезни №16451). Клинический диагноз: Тяжелая форма ГЛПС, ОПН, стадия полиурии. Титр антител к вирусу Хантаан 1:2056. Заболел остро 23.10.88. При поступлении состояние тяжелое. Субъективно отмечал головные боли, лихорадку с температурой до 39,9°, тупые боли в пояснице и в области живота. Артериальное давление 130/90 мм рт.ст. При осмотре выявлены одутловатое лицо, петехиальная сыпь на передней и боковых поверхностях грудной клетки. Проведено УЗИ: выявлено увеличение объема почек: слева - 205 см, справа 190 см, усредненный объем - (205+230)/2 - 217,5 см, V скорость кровотока в основной почечной артерии слева - 29,6 см/с, справа - 26,3 см/с; усредненная V - 27,95. СКФ - 68,4 мл/мин. Диурез при поступлении 400 мл/сут, потом постепенно снижался до 100 мл/сут. Мочевина крови 34,8 ммоль/л, креатинин 1,62 мкмоль/л. В анализах мочи выявлена протеинурия 1,2 г/л, гематурия - эритроциты сплошь в поле зрения, гиалиновые цилиндры, спущенный эпителий. Цитологическое исследование осадка мочи: количество цилиндров в 1 мм цитологического среза 5, количество дистрофически-некротически измененного эпителия канальцев в 1 мм среза - 6.
Биопсия (№31406-10) почки была произведена на 15 день заболевания. При морфологическом исследовании в биоптате почки представлены корковый и мозговой слои с числом клубочков 24. Отмечен слабый сегментарный склероз петель капилляров 1 клубочка. В остальных клубочках - слабая сегментарная пролиферация мезангиоцитов, отек мезангиума. В эпителии ПК и ДК - вакуольная и очаговая зернистая дистрофия. Выявлялись очаговые кровоизлияния, лимфоплазмоцитарные инфильтраты с единичными полиморфно-ядерными лейкоцитами, склероз стромы.
ИСКК - 1,49. ДСК - 4,17%.
Морфологический диагноз: острый тубулоинтерстициальный нефрит с отеком и склерозом стромы.
2
2
2
ave
Пример 3. Больной Р., 27 лет, поступил 2.5.90 в нефрологическое отделение Краевой клинической больницы "Дальмедцентр" (история болезни №7820). Клинический диагноз: Тяжелая форма ГЛПС, ОПН, стадия полиурии. Титр антител к вирусу Хантаан 1:1024. Заболел остро 25.4.90. При поступлении состояние тяжелое. Субъективно отмечал головные боли, лихорадку с температурой до 38,5°, тупые боли в пояснице. Артериальное давление 140/80 мм рт.ст. При осмотре выявлены одутловатое лицо, петехиальная сыпь на передней поверхности грудной клетки. Проведено УЗИ: выявлено увеличение объема почек: слева - 250 см, справа 285 см, усредненный объем - (250+285)72 - 267,5 см, V скорость кровотока в основной почечной артерии слева - 16,4 см/с, справа - 21,5 см/с; усредненная (16,4+21,5)/2 - 18,95 см/с. СКФ - 39,7 мл/мин. Диурез при поступлении 400 мл/сут, потом постепенно снижался до 100 мл/сут. Мочевина крови 29,8 ммоль/л, креатинин 2,3 мкмоль/л. В анализах мочи выявлена протеинурия 1,7 г/л, гематурия - эритроциты сплошь в поле зрения, гиалиновые цилиндры, спущенный эпителий. Цитологическое исследование осадка мочи: количество цилиндров в 1 мм цитологического среза 15, количество дистрофически-некротически измененного эпителия канальцев в 1 мм среза - 35.
Биопсия (№16301-10) почки была произведена на 28 день заболевания. При морфологическом исследовании в биоптате почки 15 клубочков. Отмечен очаговый склероз петель капилляров в 4 клубочках. В остальных клубочках - сегментарная пролиферация мезангиоцитов, отек мезангиума. В эпителии ПК и ДК - вакуольная и очаговая зернистая дистрофия. Выявлялись очаговые кровоизлияния, очаговые лимфоидные инфильтраты с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов, отек и склероз стромы.
ИСКК - 2,29. ДСК - 26,67%.
Морфологический диагноз: острый тубулоинтерстициальный нефрит со склерозом клубочков, отек и склероз стромы.