СПОСОБ ЗАКРЫТОГО ВПРАВЛЕНИЯ ПРОНАЦИОННОГО ПОДВЫВИХА ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF CLOSED REDUCTION OF PRONATIONAL SUBLUXATION OF RADIAL BONE HEAD IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, и может быть использовано для лечения пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей.
Из специальной литературы известно, что данное травматическое состояние часто встречается в детском возрасте до 5 лет. Непосредственной причиной его возникновения является тракционное воздействие по оси разогнутого предплечья, в большинстве случаев, при тяге ребенка на руку взрослыми или другими детьми в быту. Клиническая картина весьма характерна: в покое - разгибательное и проницательное положение травмированного предплечья с отсутствием болевого синдрома, при сгибании предплечья и его супинации возникает болевой синдром различной степени выраженности с ограничением данных видов движений. Считается, что состояние не имеет каких-либо специфических рентгенологических признаков. Закрытое ручное вправление в амбулаторных условиях является основным методом лечения данного состояния. Признаки успешной манипуляции - возникновение характерного «щелчка» в области головки лучевой кости, быстрое восстановление движений в локтевом суставе разрешением болевого синдрома [1, 2].
С точки зрения патомеханизма данное травматическое состояние не является истинным подвывихом, а возникает в результате ущемления в области головки лучевой кости мягкотканого компонента. Существует теория, объясняющая возникновение данного состояния частичным разрывом кольцевидной связи в области ее прикрепления к шейке лучевой кости, возникающим в результате сильной продольной тракции пронированного предплечья [3]. Предполагается, что при этом происходит соскальзывание отделившейся порции кольцевидной связки в полость плеча лучевого сустава, в его передненаружном отделе, с развитием характерной блокады. Однако данная теория не может объяснить весь спектр анамнестических и клинических данных, характерных для данного травматического состояния.
При рентгенологическом обследовании детей с данным состоянием был обнаружен характерный рентгенологический признак. В норме, на боковой рентгенограмме локтевого сустава, при нулевой ротации предплечья, задний край шейки лучевой кости располагается на линии, проходящей через суставной край вырезки локтевого отростка (фиг.1). При пронационном подвывихе головки лучевой кости происходит нарушение данного признака за счет смещения заднего края шейки лучевой кости кпереди (фиг.2), что указывает на наличие мягкотканого интерпоната в области луче-локтевого сочленения. В связи с этим, основываясь на данных экспериментальных и анатомических исследованиях ряда авторов [1, 4], патомеханизм возникновения пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей можно рассматривать как ущемление задней синовиальной складки капсулы плечелучевого сустава, что полностью объясняет все характерные анамнестические и клинико-рентгенологические особенности данного состояния.
В норме у детей в плечелучевом суставе существуют две складки - передняя и задняя, проникающие в полость сустава в среднем на 1/5 ширины головки лучевой кости (фиг. 3 и 4). При разгибании и пронации предплечья задний отдел капсулы сустава расслабляется, а головка лучевой кости смещается несколько кпереди и дистально. Осевая тракция предплечья способствует дополнительному продольному смещению лучевой кости. Это приводит к тому, что задняя складка выскальзывает из полости плечелучевого устава, а при прекращении тракционного воздействия на предплечья не успевает занять свое анатомическое место и ущемляется между капсулой сустава и наружной суставной поверхностью головки лучевой кости (фиг.5 и 6). При этом локтевая кость оказывается несколько смещенной кзади относительно плечелучевого сустава, что проявляется обнаруженным рентгенологическим признаком. Ущемление синовиальной складки вызывает болевой синдром в области головки лучевой кости, который усиливается при сгибании предплечья из-за натяжения задней части капсулы сустава и супинации предплечья за счет смещения головки лучевой кости кзади.
Известен способ закрытого вправления пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей путем полной супинации предплечья с одновременным его сгибанием в локтевом суставе, от 90° до максимального, и пальцевым давлением на головку лучевой кости [2]. Патомеханически суть 4 данного способа заключается в следующем. При сгибании предплечья возникает натяжение заднего отдела капсулы плечелучевого сустава, смещение места прикрепления задней синовиальной складки в проксимальном направлении, за счет чего она частично высвобождается из-под наружной суставной поверхности головки лучевой кости. Пальцевое давление на головку лучевой кости прижимает ее к смежной поверхности локтевой кости, при этом край головки выталкивает край синовиальной кладки, остающийся ущемленным, в полость плечелучевого сустава. Однако недостатком данного способа является значительное усиление болевого синдрома во время манипуляции. Это связано с увеличением сдавления ущемленной синовиальной складки, так как натягивающаяся, при выраженном сгибании предплечья, задняя часть капсулы сустава прижимает складку к головке лучевой кости, а головка лучевой кости одновременно смещается кзади за счет супинации предплечья и пальцевого давления на нее. Это часто осложняет вправление за счет негативного поведения как самого ребенка, так и его родителей.
Наиболее близким заявляемому способу по своему техническому решению является способ закрытого вправления пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей путем полной пронации предплечья с одновременным пальцевым давлением на головку лучевой кости при сгибании в локтевом суставе до 90° [5]. Отсутствие полного сгибания предплечья, а также его супинации позволяют избежать значительного усиления болевого синдрома, характерного для предыдущего способа. Несколько меньшее натяжение задней части капсулы сустава, a соответственно, и менее выраженное проксимальное смещение ущемленной синовиальной складки, возникающее при этом, компенсируется дистальным смещением головки лучевой кости, характерным для пронации предплечья.
Однако, в ряде случаев, этих механизмов оказывается недостаточно для адекватного высвобождения ущемленной синовиальной складки, в связи с чем край головки лучевой кости, смещаемой пальцевым давлением кзади, не может вытолкнуть остающийся ущемленным край синовиальной складки в полость плечелучевого сустава. Это часто становится причиной неудачи вправления, приводит к необходимости повторных манипуляций или же лечения путем иммобилизации сроком до 2 недель.
Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в повышении эффективности закрытого вправления пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей за счет совершенствования техники вправления.
Сущность изобретения состоит в полной пронации предплечья с одновременным пальцевым давлением на головку лучевой кости. При этом предварительно, в положении полного разгибания и легкой пронации предплечья, выполняют его продольное вытяжение до расширения щели плечелучевого сустава. Одновременно с полной пронацией предплечья и давлением на головку лучевой кости осуществляют сгибание предплечья в локтевом суставе до возникновения характерного «щелчка» в области головки лучевой кости. После этого прекращают продольное вытяжение предплечья и давление на головку лучевой кости, предплечье переводят в положение нулевой ротации и сгибают до 90° в локтевом суставе.
Полное разгибание предплечья в локтевом суставе и его легкая пронация являются положением покоя (наименьших болевых ощущений) травмированной конечности.
Вытяжение по оси предплечья усиливает дистальное смещение головки лучевой кости, возникающее при пронации предплечья, а соответственно, в сочетании с натяжением задней части капсулы сустава при сгибании предплечья способствует максимально возможному высвобождению ущемленной синовиальной складки (фиг.7).
Пальцевое давление на головку лучевой кости способствует выталкиванию краем головки луча, остающегося ущемленным, края синовиальной складки в полость сустава (фиг.8 и 9). При этом не происходит значительного увеличения болевого синдрома, так как умеренное сгибание предплечья не приводит к чрезмерному натяжению капсулы сустава и, соответственно, выраженному дополнительному сдавлению ущемленной синовиальной складки между капсулой сустава и головкой лучевой кости.
Прекращение пальцевого давления на головку лучевой кости по достижении вправления позволяет избежать ненужного болевого раздражения травмированной области, установка предплечья в положение нулевой ротации прижимает головку лучевой кости к задней части капсулы сустава, препятствуя рецидиву состояния, а прекращение продольного вытяжения правильно ориентирует синовиальную складку между суставными поверхностями плечелучевого сустава.
Способ поясняется чертежами. На фиг.1 и 2 представлены рентгенограммы клинического случая после выполнения вправления по предлагаемому способу и до вправления соответственно, где 1 - задний край шейки лучевой кости, 2 - линия, проходящая через суставной край вырезки локтевого отростка. На фиг.3 представлена схема правильного расположения синовиальных складок плечелучевого сустава в сагиттальной плоскости, где 3 - локтевая кость, 4 - задняя синовиальная складка плечелучевого сустава, 5 - задняя часть капсулы плечелучевого сустава, 6 - плечевая кость, 7 - передняя часть капсулы плечелучевого сустава, 8 линия, проходящая через верхушку венечного отростка локтевой кости, 9 - передняя синовиальная складка плечелучевого сустава, 10 - головка лучевой кости. На фиг.4 и 5 представлены схемы расположения синовиальных складок в норме и при пронационном подвывихе головки лучевой кости в аксиальной плоскости сечения, через щель плечелучевого сустава. На фиг.6-9 представлена последовательность действий выполнения способа (вид в сагиттальной плоскости).
Способ осуществляют следующим образом.
Травмированную конечность ребенка, находящуюся в положение полного разгибания и легкой пронации, обхватывают одной рукой по задней поверхности локтевого сустава, располагая большой палец кисти над головкой лучевой кости, и осторожно пальпируют ее. Другой рукой осуществляют продольное вытяжение предплечья до ощутимого расширения щели плечелучевого сустава. При этом ассистент осуществляет дополнительную фиксацию травмированной конечности в области верхней трети плеча. Далее большим пальцем кисти, расположенным над головкой лучевой кости, осуществляют давление на нее, одновременно сгибая предплечье в локтевом суставе и максимально пронируя его. При возникновении характерного «щелчка» в области головки лучевой кости пальцевое давление на нее и продольное вытяжение предплечья прекращают. Предплечье переводят в положение нулевой ротации и сгибают до 90° в локтевом суставе, фиксируют в таком положении до полного разрешения болевого синдрома и восстановления движений.
Клинический пример.
Больная С-ва, 3 года, амб. карта №6416. Поступила в ГУ НИТЦ «ВТО» в ноябре 2008 г. по приемному отделению. Обстоятельства травмы неясные, так как в момент возникновения состояния девочка играла с другими детьми. Клинически - ребенок не двигает левой верхней конечностью, рука висит вдоль туловища, предплечье разогнуто в локтевом суставе и несколько пронировано. Супинация предплечья и его сгибание до прямого угла вызывают сильное беспокойство ребенка, плач. В связи с нечеткостью анамнеза выполнена рентгенография левого локтевого сустава в двух проекциях. На рентгенограмме в боковой проекции обнаружен признак смещения заднего края шейки лучевой кости кпереди относительно линии, проходящей через суставную поверхность вырезки локтевого отростка (фиг.2). Признаков костной травмы не обнаружено. Выполнено закрытое вправление подвывиха по предложенному способу, наступившее при сгибании предплечья в локтевом суставе под углом порядка 40°. На контрольной рентгенограмме в боковой проекции задний край шейки лучевой кости располагается на линии, проходящей через суставную поверхность вырезки локтевого отростка (фиг.1). Конечность фиксирована косыночной повязкой под прямым углом, с полным разрешением болевого синдрома и восстановлением функции конечности через 20 мин после манипуляции.
Источники информации
1. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. - М.: Медицина, 1983, 624 с., ил.
2. Scapinelli R. et Borgo A. Pulled elbow in infancy: Diagnostic role of imaging. Radiol Med. 2005 Nov-Dec; 110 (5-6): 655-664.
3. Salter R.B. et Zaltz C. Anatomic investigations of the mechanism of injury and pathologic anatomy of "pulled elbow" in children. Clin Orthop. 1971; 77: 134-143.
4. Isogai S. et al. Which morphologies of synovial folds result from degeneration and/or aging of the radiohumeral joint: an anatomic study with cadavers and embryos. J Shoulder Elbow Surg. 2001 Mar-Apr; 10(2): 169-181.
5. Sankar N.S. Pulled elbow. J R Soc Med. 1999 Sep; 92(9): 462-464.