Субхондральная туннелизация: вопросы технологии и эффективности лечения при гонартрозе (обзор литературы и собственные данные)

© В.Д. Макушин, О.К. Чегуров, 2006

Субхондральная туннелизация: вопросы технологии и эффективности лечения при гонартрозе

В.Д. Макушин, О.К. Чегуров

Subchondral tunnelization: the problems of treatment technology and effectiveness for gonarthrosis

V.D. Makushin, O.K. Chegourov

Федеральное государственное учреждение науки «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росздрава», г. Курган

Известна древняя аксиома: «Риск операции не должен превышать риск заболевания» [1]. Исходя из этой позиции, на наш взгляд, субхондральная спицевая туннелизация является мало-инвазивной операцией, отвечающей требованиям улучшения кровообращения в коленном суставе при гонартрозе [2, 3]. Многочисленные исследования на биологических моделях остео-артроза, биоптатов субхондральной кости и суставного хряща больных, взятых при операциях, подтвердили, что наибольшая степень деградации хряща наблюдается при большей выраженности и глубине изменений в архитектонике субхондральной кости [4]. Отмечено, что изменения в субхондральной кости предшествуют поражению хряща [5, 6]. Блокада микроцирку-ляторного русла коленного сустава при гонар-трозе и возникающий остеонекроз нарушают репаративный хондро- и остеогенез. Это в последующем приводит к полиморфизму клинико-рентгенологической симптоматики, которую необходимо ортопеду оценивать для решения тактических и организационных задач лечения гонартроза, особенно в плане улучшения микроциркуляции в субхондральной кости и тканях сустава.

Расширение знаний о патогенезе гонартроза и роли субхондральной кости побудило исследователей к поиску новых путей лечения больных, в частности, разработке паллиативных операций.

В историческом аспекте впервые сверление кости для активизации репаративного остеоге-неза посредством улучшения кровоснабжения при замедленной консолидации перелома трубчатой кости применил A. Beck в 1929 году [7]. Затем в 1959 году о приеме сверления хряща сустава при его деструкции сообщил K.H. Priede [8]. Туннелизация костной ткани при сосудистой ишемии для улучшения реваскуляризации

была применена в 1934 году D. Phemister. Автор отмечал благоприятный результат и считал, что данная операция заслуживает внимания. Аналогичной точки зрения придерживались в последующем и M. Bonfiglio, E. Voke, предполагая, что туннелизация будет способствовать прорастанию сосудов в кости [10].

Однако были и хирурги, сомневающиеся в применении подобных операций у больных при ишемических состояниях в суставных тканевых структурах, сопровождающихся болевым синдромом. Так, А.Х. Озеров (1964), Н.М. Михайлова (1982) утверждали, что туннелизация (ос-теоперфорация) при остеоартрозах приносит лишь временный эффект, потому что туннельные каналы быстро заполняются костной тканью и боль возвращается [9, 11]. Вследствие этого в последующем, вплоть до 80-х годов прошлого столетия, данная операция при гонар-трозе редко применялась и не находила отражения в трудах отечественных исследователей.

В последние годы прошлого столетия и начале XXI века появился повышенный интерес исследователей к использованию оперативной костной травмы (туннелизация, остеоперфора-ция) для локальной и сегментарной стимуляции репаративных процессов в тканях за счет ускорения кровотока, раскрытия артерио-венозных шунтов и снятия спазма сосудов. Широкое освещение в литературе экспериментально-клинических данных о роли нарушения внутри-костной микроциркуляции и венозного стаза в патогенезе гонартроза стимулировало поиск новых путей активизации репаративного хонд-рогенеза посредством усиления субхондральной микроциркуляции.

Исходя из концепции о ведущей роли в патогенезе гонартроза нарушения локальной микроциркуляции, внутрикостной гипертензии и развития метаболического дисбаланса, в 1982 году

Е.Т. Скляренко и М.Х. Хаддадин опубликовали вариант субхондральной туннелизации суставных концов [12] (рис. 1). Целью туннелизации было восстановление микроциркуляторного русла и обменных процессов.

Рис. 1. Схема субхондральной туннелизации при деформирующем артрозе коленного сустава

На рис. 1 показаны две вертикальные и одна горизонтальная линия, являющиеся ориентирами при туннелизации. Сверлом диаметром 8 мм из кожных разрезов авторы производили по 3 туннеля строго субхондрально: первый спереди назад, второй спереди кнаружи и третий - спереди кнутри. Туннели формировали попеременно горизонтально - в мыщелках болынеберцо-вой и кососагиттально - в бедренной костях. Опыт применения туннелизации при лечении гонартроза у 24 больных показал достижение анальгетического эффекта и улучшение структуры тканей коленного сустава [13].

За рубежом о благоприятном влиянии спи-цевой субхондральной туннелизации при лечении гонартроза сообщали T. Koshino [14], J.R. Valenti Nin et al. [15], не раскрывая методику операции.

В 1995 году M.S. Pedersen et al. [16] обобщили опыт лечения 77 больных с начальной стадией гонартроза посредством туннелизации в зоне субхондральной кости. Отдаленные результаты были прослежены в сроки от 2 до 7 лет. У больных достигнут благоприятный исход операции. Боль, оцениваемая по визуальной аналоговой шкале, значительно уменьшилась по сравнению с контрольной группой из 16 больных, которым проводилась только диагностическая артроско-пия. Авторы пришли к выводу, что туннелиза-ция - безопасная процедура и может применяться, когда более инвазивная операция еще не показана или невозможна.

Аналогичное заключение о пользе субхондральной туннелизации при гонартрозе в 1997 году делали Y. Tian, Y. Ren [17]. В 2000 году о новой концепции в лечении гонартроза при болевом синдроме, вызванном гипертензией надколенника, сообщила группа исследователей из университетской ортопедической клиники Heidelberg (Germany) во главе с U. Schneider [18]. В представленном перспективном исследовании авторы анализировали течение гонартроза у 69 пациентов (136 коленных суставов) с наличием боли после безуспешного консервативного лечения. Все пациенты согласились на проведение минимально инвазивных измерений внутрикост-ного давления в надколеннике под местным наркозом. У 40 пациентов (50 коленных суставов) определялась положительная проба на боль. Больных лечили новым методом внутрикостной туннелизации с декомпрессией. У 90 % пациентов, которых пролечили, отмечалось ослабление боли в течение трех лет после операции. Повторные измерения внутрикостного давления, произведенные в 33 коленных суставах через один год после операции, подтвердили объективное уменьшение внутрикостного давления в 88 % наблюдений. Пациентов с наличием боли в переднем отделе коленного сустава с положительной пробой на боль авторы относили к категории больных с синдромом надколенника. Полученные результаты указывали на то, что обычная внесуставная декомпрессия надколенника при гонартрозе может служить способом лечения пациентов с наличием боли при синдроме гипер-тензии надколенника.

В конце 90-х годов прошедшего столетия группа авторов Ю.М. Юшенин, М.М. Федоров, И.С. Валитов сообщила о применении оригинальной органосохраняющей операции при ос-теоартрозе коленного сустава [25]. В дальнейшем (2000 г.) они описали методику данной операции [26]. Методика туннелирования заключалась в следующем: с помощью тубусных скальпелей различного диаметра, подобранных по объему конечности, вначале выполнялось поэтапное туннелирование мягких тканей в области сустава, а затем полыми сверлами тунне-лировались костнообразующие его элементы: мыщелки бедренной и метадиафизарная часть большеберцовой кости (рис. 2).

По мнению авторов, данная методика позволила нормализовать микроциркуляторное кровообращение в области мягких тканей суставов, снять синдром миалгии, провести декомпрессию повышенного внутрикостного давления и создать соустье по типу спонгиозного канала между внутрикостной полостью и окружающим микрососудистым компонентом мышечно-соединительнотканного комплекса. Это улучшало кровообращение вокруг сустава, способствовало замедлению процессов дегенерации

его костно-хрящевых образований и пролонгировало их дальнейшее функционирование.

Рис. 2. Схема операции туннели-рования коленного сустава по Ю.М. Юшенину. Последовательность туннелирования: 1, 2. 3, 4 — бедро; 5 - боковая поверхность коленного сустава; 6 - латеральная ножка икроножной мышцы; 7 - медиальная поверхность коленного сустава; 8 -медиальная ножка икроножной мышцы; 9 - срединный туннель голени; 10 - туннелирование мыщелков бедра; 11, 12 - мета-диафиза большеберцовой кости. Туннелирование бедра выполнялось скальпелями 0,8-1x30 см, а голени 0,8-0,8x30 см. Туннель в бедренной кости производили тубусным сверлом, диаметром 0,8 см, а голени -0,6 см

Новый способ стимуляции периферического кровообращения и устройство для его осуществления в 1995 году предложили В.И. Шевцов, В.С. Бунов, Н.В. Петровская [19]. Сущность предложения состояла в том, что улучшение кровоснабжения, увеличение объема периферического сосудистого русла и количества сосудистых взаимосвязей осуществлялось путем создания каналов через поперечник кости посредством введением в них штифтов с последующим их выведением. Для этого предложено устройство, содержащее опоры, спицы и элементы фиксации штифтов (рис. 3).

Рис. 3. Схема компоновки устройства для стимуляции периферического кровообращения, фиксированного к бедренной кости

Применение устройства и способа в клинике Центра «ВТО» у больных с облитерирующим атеросклерозом привело к улучшению кровоснабжения всех отделов конечности. В 1998 году группой авторов, под руководством профессора В.И. Шевцова, были опубликованы методические принципы стимуляции периферического кровообращения, основанные на использовании сосудистой реакции, при туннелирова-нии (остеоперфорации) кости, обеспечивающей развитие коллатерального кровотока, регионарного кровообращения с увеличением объема функционирующего сосудистого русла [20].

В последующие годы в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова продолжался поиск патогенетически обоснованных малоинвазивных методик активизации восстановительных процессов локального возбуждения очагов субхон-дрального остео- и ангиогенеза в эксперименте и клинике [21 -24].

Независимо от времени имеющихся в литературе предложений по методикам субхонд-ральной туннелизации мыщелков бедра и голени в 1998 году группой ученых РНЦ «ВТО» В.И. Шевцовым, А.А. Ларионовым, С.А. Ларионовым, В.Д. Макушиным был предложен вариант «конусовидного» туннелирования эпимета-физов бедренной и большеберцовой костей при гонартрозе, сопровождающемся недостаточностью периферического кровообращения [27]. Были получены обнадеживающие результаты: анальгетический эффект с улучшением кровообращения периферических отделов конечности. Данные исследования послужили основой для более широкой программы изучения этио-патогенетического влияния туннелизации при гонартрозах в разных возрастных группах и стадиях заболевания. Возглавил программу исследований профессор В.Д. Макушин, в которой участвовали к.м.н. О.К. Чегуров, к.м.н. Б.В. Камшилов и врач-ортопед В.И. Казанцев.

В литературе, особенно зарубежной, появились работы, доказывающие, что внутрикостная гипертензия всегда является основной причиной болей покоя в суставе, особенно ночью [28-31]. Об этом феномене сообщали и мы в клинической работе «О роли внутрикостной гипертен-зии в генезе болевого синдрома при гонартрозе» в 2000 году [32].

Поэтому поиск более эффективных лечебных мероприятий, повышающих эффективность устранения болевого синдрома при гонартрозе, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, продолжался. В этом плане исследований представляют определенный интерес предложения ряда хирургов использовать малотравматичные декомпрессионные операции при гонар-трозе, сопровождающемся выраженным болевым синдромом, в виде околосуставной тунне-лизации надколенника и эпиметафизов костей,

образующих коленный сустав. В 2000 году для лечения больных гонартрозом без нарушения биомеханической оси конечности в клинике Центра была разработана тотальная декомпрес-сионная субхондральная веерная туннелизация суставных отделов бедренной, большеберцовой костей и косопродольная туннелизация надколенника. Одновременно осуществлялся «релиз» надколенниково-бедренного сочленения и ла-важ сустава (Патент № 2193363 РФ) [33].

Разработанная концепция тотального суб-хондрального туннелирования суставных отделов и диафизарной секторальной туннелизации при гонартрозе потребовала новых технологических решений. Например, обычные гладкие спицы для туннелирования в 2003 году были заменены на костные перфораторы (новый вид спицы), которые имели режущую часть и продольный паз. В пазу размещался толкатель, выполненный в виде гибкого стержня (Патент № 50101 РФ. Авторы: В.Д. Макушин, О.К. Че-гуров, М.Ю. Бирюкова) [34].

Биологический эффект от использования костного перфоратора заключался в формировании пространственного туннеля субхондраль-ной кости вблизи суставных поверхностей или костномозговой полости для дренирования тканевой жидкости.

Периодическое выталкивание костной стружки создавало участки сгруппированных костных балок, которые некротизируясь участвовали в стимуляционном и репаративном процессе в тканях посредством образования биологически активных веществ. Кооперативная совокупность указанных биологических процессов

являлась важным условием восстановления тканевых структур, усиливающих местное кровоснабжение путем стимуляции ангиогенеза и венозного дренажа. Одновременно наличие паза в костном перфораторе обеспечивало снижение внутрикостного давления в эпиметафизарных отделах кости или костномозговой полости, нормализуя этим самым метаболические процессы в тканях.

Для стандартизации выполнения методики двусторонней веерной туннелизации с равномерным распределением туннелей, числом не менее четырех в каждом мыщелке, и профилактики повреждения суставного хряща с 2004 года стал применяться направитель для спиц, содержащий втулку и угломерную шкалу, снабженную планкой с продольной прорезью и сектором. Определение глубины погружения и угла введения спиц определялось до операции по рентгенограммам коленного сустава пациента в прямой проекции. При туннелизации в клинике применялся ограничитель глубины погружения спицы (Патент № 53138 РФ. Авторы: В.Д. Макушин, О.К. Чегуров, М.Ю. Бирюкова) [40]. На рис. 4 представлены приемы субхондрального туннелирования при гонартрозе по методике РНЦ «ВТО».

По нашим данным, технологически правильно выполненная методика тотальной туннелиза-ции суставных отделов при гонартрозе в 96,8 % случаев обеспечивает положительный анатомо-функциональный результат и анальгетический эффект лечения больных с ремиссионным периодом в 3-5 лет.

а б в

Рис. 4. Принципы формирования веерной субхондральной туннелизации суставных отделов и секторальной сквозной ос-теоперфорации диафиза большеберцовой кости в проекции костномозговой полости: схема базовой туннелизации (остео-перфорации) - а; схема распределения спицевых каналов в мыщелках бедра по рентгенограмме с использованием направи-теля для спиц (костный перфоратор) - б; фотография положения направителя для спиц при туннелировании на больном - в

В настоящее время патогенетическое обоснование с морфологической точки зрения целесообразности использования субхондральной туннелизации суставных отделов коленного сустава при повреждении и заболевании нашло отражение в крупных отечественных работах И.В. Деревянко (2004) и С.Н. Тихоненкова, Г.М. Дубровина и Н.Ю. Коклина (2005) [35, 36]. Так, И.В. Деревянко в различные сроки наблюдения изучал морфологические и физико-механические свойства ткани, образующейся после субхондральной туннелизации, в области полнослойных дефектов гиалинового хряща коленных суставов. Выявлено, что восстановление полнослойных повреждений гиалинового хряща коленного сустава после выполнения различных способов «костномозговой стимуляции» происходит преимущественно за счет образования волокнистой соединительной ткани и волокнистого хряща. Однако деформативные, прочностные и трибологические характеристики регенератов незначительно отличались от нормального гиалинового хряща. Таким образом, было доказано, что после субхондральной тун-нелизации происходит наиболее полноценное гистотопографическое и биомеханическое восстановление полнослойных повреждений гиалинового хряща [35].

В морфологических исследованиях С.Н. Тихоненкова с соавт. [36] было установлено, что проксимальная субхондральная спонгиозотомия при гонартрозе обладает выраженным реваску-ляризирующим эффектом на субхондральную зону, обусловливая позитивное трофическое влияние на гиалиновый хрящ.

Согласно проведенным патоморфологическим исследованиям в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Или-зарова (Е.А. Волокитина, А.М. Чиркова, 2003) при

развитии дегенеративно-дистрофических заболеваний в субхондральной зоне сустава развиваются склеротические изменения с редукцией капиллярного русла [37]. Разработанный в клинике Центра «ВТО» способ туннелизации позволял дренировать субхондральную зону, выравнивать внутри-костное давление в эпиметафизах, раскрывать резервные коллатерали субхондральной зоны с образованием новых сосудистых связей (путей оттока). Кроме этого, усиливался трофический эффект, исчезал ишемический синдром и купировалась боль.

На клиническом материале учеными Центра К.С. Десятниченко, Е.Л. Матвеевой, О.Л. Кар-мацких была показана роль аутоиммунного компонента в развитии дегенеративно-дистрофических процессов в коленном суставе. Авторами разработан способ определения противопоказаний к введению хондропротекторов (Патент РФ № 2209433 от 19.06.2000 г.) [38].

Группой авторов во главе с профессором отдела лучевой диагностики РНЦ «ВТО» А.А. Свешниковым [39] было установлено, что положительный эффект при гонартрозе после туннелизации создается лучшими условиями кровообращения и усилением обменных процессов, способствующих регенерации тканей. Обнаруженные однонаправленные изменения кровотока и накопления технефора свидетельствовали о том, что образуются новые сосуды и коллатерали между ними.

В заключении следует отметить следующее, что независимо от избранного технологического туннелирования суставных отделов существенный успех в лечении остеоартроза может быть достигнут только при комплексном воздействии на все звенья его патогенеза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Зусманович, Ф. Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей / Ф.Н. Зусманович. - Курган : Изд. Курганского гос. пед. ин-та, 1996. - 92 с.

2. Лечение инволютивного остеоартроза у лиц пожилого и старческого возраста / В. Д. Макушин [и др.] // Современные проблемы медицины и биологии : сб. науч. тр. - Курган, 1999. - С. 132-134.

3. Макушин, В. Д. Оперативное лечение генерогенного артроза коленного сустава / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Е. А. Волокитина // Гений ортопедии. - 2001. - № 1. - С. 18-24.

4. Changes in articular cartilage and subchondral bone histomorphometry in osteoarthritic knee joints in humans / D. Bobinac [et al.] // Bone. - 2003. - Vol. 32, No 3. - P. 284-290.

5. Burr, D. B. The involvement of subchondral mineralized tissues in osteoarthrosis : quantitative microscopic evidence / D. B. Burr, M. B. Schaffler // Microsc Res Tech. - 1997. - Vol. 37, No 4. - P. 343-357.

6. Lajeunesse, D. The role of bone in treatment of osteoarthritis / D. Lajeunesse // Osteoarthritis Cartilage. - 2004. - 12 Suppl. A. - P. S34-S38.

7. Beck, A. Zur Behandlung der verzogerten Konsolidation bei Unterschenkelbruchen / A. Beck // Arch. Chir. - 1929. - Bd. 43. - S. 18-20.

8. Priede, K. H. A metod of resurfacing osteoarthritic knee joints / K. H. Priede // J. Bone Jt. Surg. - 1959. - Vol. 41-B. - P. 418.

9. Озеров, А. Х. Деформирующий артроз / А. Х. Озеров // Ортопед., травматол. - 1964. - № 8. - С. 75-81.

10. Bonfiglio, M. Aseptic necrosis of the femoral head and non-union of the femoral neck. Exect of treatment by drilling and bone - grafting (Phemister technique) / M. Bonfiglio, E. Voke // J. Bone Jt. Surg. - 1968. - Vol. 50, No 1. - P. 48-66.

11. Михайлова, Н. М. Идиопатический асептический некроз головки бедренной кости у взрослых / Н. М. Михайлова, М. Н. Малова. - М. : Медицина, 1982. - 135 с.

12. Скляренко, Е. П. Субхондральная туннелизация при деформирующем артрозе коленного сустава / Е. П. Скляренко, М. Х. Хад-дадин // Ортопед., травматол. - 1981. - № 6. - С. 49-50.

13. Хаддадин, М. Х. Оперативное лечение деформирующего артроза коленного сустава / М. Х. Хаддадин // Ортопед., травматол. -1981. - № 3. - С. 27-29.

14. Koshino, T. The treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee by high tibial osteotomy with and without bone-grafting or drilling

of the lesion / T. Koshino // J. Bone Jt. Surg. - 1982. - Vol. 64-A, No 1. - P. 47-58.

15. Valenti Nin, J. R. Spontaneous osteonecrosis of the knee. Treatment and evolution / J. R. Valenti Nin, M. Leyes, D. Schweitzer // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. - 1998. - Vol. 6, No 1. - P. 12-15.

16. The effect of bone drilling on pain in gonarthrosis / M. S. Pedersen [et al.] // Int. Orthop. - 1995. - Vol.19, No 1. - P. 12-15.

17. Tian, Y. Drilling decompression of the proximal tibia for osteoarthritis of the knee / Y. Tian, Y. Ren // Chung Kuo I Hsueh Ko Hsueh Yuan Hsueh Pao. - 1997. - Vol. 19, No 6. - P. 461-464.

18. A new concept in the treatment of anerior knee pain : patellar hypertension syndrome / U. Schneider [et al.] // Orthopedics. - 2000. -Vol. 23, No 6. - P. 581-586.

19. Пат. 2102025 Российская Федерация, А 61 В 17/56. Способ стимуляции периферического кровообращения и устройство для его осуществления / Шевцов В. И., Бунов В. С., Петровская Н. В. - № 95115002/14 ; заявл. 22.08.95 ; опубл. 20.01.98 ; Бюл. № 2.

20. Способ стимуляции кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей : метод. рекомендации / РНЦ «ВТО» ; сост. : В. И. Шевцов, А. А. Ларионов, В. С. Бунов, В. Д. Шатохин. - Курган, 1998. - 21 с.

21. Шевцов, В. И. Влияние артериальной недостаточности конечности, туннелизации и трепанации кости на внутрикостное давление / В. И. Шевцов, В. С. Бунов, Н. И. Гордиевских // Гений ортопедии. - 1999. - № 2. - С. 51-56.

22. Речкин, М. Ю. Изменения сосудистой реакции и репарации тканей конечностей после повторяющихся остеоперфораций (экспериментально-клиническое исследование) : автореф. дис... канд. мед. наук / М. Ю. Речкин ; РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Или-зарова. - Курган, 2000. -23 с.

23. Заживление «спицевых туннелей» в диафизе большеберцовой кости по данным локальной рентгенографии и денситометрии / В. И. Шевцов, В. С. Бунов, Е. В. Осимова, Н. И. Гордиевских, Д. В. Бунов // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2002. - № 2. - С. 29-33.

24. Стимуляция кровообращения в тканях конечностей методом повторных остеоперфораций (экспериментально-клиническое исследование) / А. А. Ларионов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2004. - № 1. - С. 53-56.

25. Юшенин, Ю. М. Хирургическое лечение артрозо-артритов / Ю. М. Юшенин, М. М. Федоров, И. С. Валитов // I-ая Медународ-ная конференция по хирургии ишемии органов и тканей : сб. науч. тр. - Нижнекамск, 1998. - С. 33.

26. Хирургическое лечение деформирующих остеоартрозов / Ю. М. Юшенин [и др.] // Синграальная хирургия. - 2000. - № 1. - С. 25-30.

27. Заявка № 96100999 Российская Федерация, МКИ 6 А 61 В 17/56. Способ лечения остеоартроза коленного сустава / Шевцов В. И, Ларионов А. А., Ларионов С. А., Макушин В. Д. - заявл., 16.01.96 ; опубл. 27.03.98, Бюл. № 9.

28. Glotzer, W. Measuring intraosseous pressure and osseous venography of the patella in anterior knee pain. Part II / M. Glotzer // Unfall-chirung. - 1993. - Bd. 96, H. 5. - S. 271-281.

29. Intraosseous hypertension and venous congestion in osteonecrosis of the knee / Y. Uchio [et al.] // Clin. Orthop. - 2001. - No 384. - P. 217-223.

30. Intraosseous phlebography, intraosseous pressure measurements and 99mTC - polyphosphate scintigraphy in patients with various painful conditions in the hip and knee / C. C. Arnoldi [et al.] // Acta Orthop Scand. - 1980. - Vol.51, No 1. - P. 19-28.

31. Mao, B. Y. The change of intraosseous pressure in the femur and tibia near knee and knee pain / B. Y. Mao // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 1993. - Vol. 31, No 10. - P. 593-595.

32. О роли внутрикостной гипертензии в генезе болевого синдрома при гонартрозе / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, В. И. Казанцев, Н. И. Гордиевских // Гений ортопедии. - 2000. - № 2. - С. 52-55.

33. Пат. 2193363 Российская Федерация, МКИ7 А 81 В 17/00. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава / Макушин В.Д., Чегуров О.К., Казанцев В.И, Камшилов Б.В. - № 2000126047 ; заявл. 16.10.00 ; опубл. 27.11.02, Бюл. № 33.

34. Пат. 50101 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/60. Костный перфоратор / Макушин В. Д., Чегуров О. К., Бирюкова М. Ю. - № 2005116553/22 ; заявл. 03.05.05 ; опубл. 27.12.05, Бюл. № 36.

35. Деревянко, И. В. Морфофункциональная характеристика геалинового хряща коленного сустава в норме и прихондропластике его экспериментальных повреждений : автореф. дис. канд. мед. наук / И. В. Деревянко. - Волгоград, 2004. -20 с.

36. Тихоненков, С. Н. Морфологическое обоснование реваскуляризирующего эффекта спонгилозотомии с костной аутотрансплон-тацией при экспериментальном деформирующем гонартрозе / С. Н. Тихоненков [и др.] - http:// osteon.spb.ru.

37. Волокитина, Е. А. Коксартроз и его оперативное лечение : автореф. дис. д-ра мед. наук / Е. А. Волокитина ; РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. - Курган, 2003. - 46 с.

38. Пат. 2209433 Российская Федерация, МКИ7 G 01 N 33/50, 33/53, A 61 P 19/00. Способ определения показаний к внутрисуставному введению хондропротекторов на основе гидролизата гликозаминогликанов хряща / Десятниченко К. С., Матвеева Е. Л., Кармацких О. Л. - № 2000116050/14 ; заявл. 19.06.00 ; опубл. 27.07.03, Бюл. № 21.

39. Состояние кровообращения, костеобразования и плотности минеральных веществ в области коленного сустава у больных с деформирующим гонартрозом / А. А. Свешников [и др.] // Гений ортопедии. - 2002. - № 2. - С. 129-134.

40. Пат. 53138 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/58 «Направитель для спиц» / Макушин В.Д.^Ц), Чегуров О.К^Ц), Бирюкова М.Ю. (RU), РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова (РФ).-№ 2005136227; Заявл. 21.11.2005; Опубл. 10.05.2006, Бюл. 13.

Рукопись поступила 15.10.06.