Радиохирургия сосудистых мальформаций центральной нервной системы

Радиохирургия сосудистых мальформаций центральной нервной системы

Радиология

Сергей Ильялов

к.м.н. нейрохирург, радиохирург. Руководитель центра высокоточной радиологии Gamma Clinic в Обнинске.

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья, время очередного эфира «Мозгового штурма» на канале Медиадоктор. Сегодня не совсем обычный эфир, в первую очередь из-за нашего гостя, это известный радиолог, нейрохирург, мой коллега, с которым мы много лет работали в институте нейрохирургии, в нашем альма-матер, в настоящее время наш сегодняшний гость руководит клиникой Gamma Clinic в Обнинске.

Небольшая предыстория для тех, кто не знает, с Сергея Рустамовича Ильялова начинался этот проект, тогда эта передача называлась «Нейрохирургия с доктором Ильяловым», то есть идея рассказывать вам, нашим дорогим телезрителям и радиослушателям, о возможности современной нейрохирургии, радиохирургии принадлежит именно Сергею Рустамовичу Ильялову. Со временем он доверил это мне, и надеюсь, что я вас не подвожу. Сергей Рустамович у нас в качестве гостя, и будем обсуждать очень интересную, насущную, актуальную, но при этом такую редкую тему, потому что все наши предыдущие эфиры мы обсуждали возможности радиохирургии, облучения доброкачественных образований головного мозга, метастазов, а сегодня давайте обсудим сосудистую патологию и роль радиохирургии в этой области. Начнем с азов – кому пришла идея облучать головной мозг?

Сергей Ильялов:

Сосудистая мальформация – это врожденная сосудистая аномалия, их много разных видов, и эти сосудистые аномалии в ряде случаев могут проявляться достаточно тяжелыми сосудистыми катастрофами, такими как кровоизлияния. И методы лечения этих мальформаций развивались, совершенствовались на протяжении очень длительного времени. В первую очередь, это были хирургические методики, и первая идея, не столько воплощение, а именно идея применить направленную радиацию, высокодозное облучение в лечении подобной патологии пришла в голову отцу радиохирургии Ларсу Лекселлу, тому, кто выдвинул идею радиохирургии, кто создал гамма-нож, и тому, кому мы обязаны рождением целой специальности.

Андрей Реутов:

Существует определенная классификация артериовенозных мальформаций. Давайте начнем с того, что на слуху у большинства – классическая артериовенозная мальформация. Мы, как нейрохирурги, стараемся, когда есть возможность, хирургическая доступность, иссечь – прямая хирургия, для того чтобы избавить пациента от тех угроз, которые несет в себе артериовенозная мальформация. К сожалению, это не всегда возможно за счет анатомических особенностей, локализации артериовенозных мальформаций. Расскажите о возможностях радиохирургических методов лечения именно артериовенозных мальформаций, кому Вы предлагаете, кому это реально может помочь, в каких случаях предлагаете открытую хирургию?

Сергей Ильялов:

Артериовенозная мальформация – это та аномалия, которая сочетает в себе признаки и артериального сосудистого русла, и венозного, но между ними отсутствует присущая здоровой сосудистой сети капиллярная сеть. Сосудистый клубок, который представляет из себя эта артериовенозная мальформация (АВМ), представляет из себя патологические сосуды, в которых отсутствует присущий нормальному капиллярному руслу газообмен и в котором кровь не испытывает такого гидродинамического сопротивления, как в капиллярной сети. За счет этого артериальная кровь, которая поступает в этот клубок, с огромной скоростью шунтируется, то есть пролетает без всякого сопротивления и попадает в венозное русло. При этом мы имеем, как правило, три основных клинических эффекта в зависимости от размеров, расположения.

В первую очередь это риск спонтанного кровоизлияния, даже не связанного напрямую с физическими нагрузками, то есть это может произойти, казалось бы, на ровном месте (конечно, какой-то риск-фактор при этом имеется), сосудистая катастрофа, которая может иметь в том числе фатальный исход.

Второе проявление – это эпилептические приступы за счет того, что мальформация расположена в функционально важной зоне, за счет того, что она пульсирует, высокое давление происходит постоянно, раздражение коры головного мозга и подкорковых ядер, развивается эпиприступ. И для больших мальформаций, а также для высокопотоковых мальформаций, там, где идет очень мощный сброс артериальной крови, формируется синдром обкрадывания, когда кровь по пути наименьшего сопротивления сразу проходит в венозное русло, а при этом здоровая ткань мозга недополучает кровоснабжение, что приводит уже к отсроченным проявлениям болезни, которые связаны в первую очередь с нарушением когнитивных функций, таких как память, мышление, и это сказывается на качестве жизни.

Артериовенозные мальформации расположены в глубинных структурах, хирургически недоступных, функционально важных зонах, мальформации большого размера, а также имеющие определенные особенности венозного сброса в зависимости от того, как проходят дренирующие вены, глубинные или поверхностные, хирургическому лечению могут быть недоступны.

Есть, правда, два метода хирургии – это прямое вмешательство, иссечение, и эндоваскулярная хирургия. Но ни тот, ни другой метод не обладает стопроцентной эффективностью. Потенциальная эффективность эндоваскулярного лечение оценивается примерно в 50 процентов. И в тех случаях, когда хирургия по разным причинам невозможна, неэффективна, то есть мы не можем достичь полного выключения этой мальформации из кровотока с тем, чтобы обезопасить пациента от кровоизлияний, восстановить ему нормальное кровообращение, вот там используется направленное облучение.

Андрей Реутов:

За счет чего происходит радиологическое лечение? Когда хирург выполняет прямую операцию, он под микроскопом видит питающие сосуды, пересекает, клипирует, постепенно удаляет. Гамма-нож вырезает мальформацию? К каким процессам он приводит в случае артериовенозной мальформации?

Сергей Ильялов:

Гамма-нож либо метод радиохирургии в более общем представлении – тот метод, который использует одномоментное, направленное, очень высокоточное подведение больших доз радиации. Как ни странно, лечебным эффектом в данном случае является постлучевое воспаление. В ответ на любое воздействие любого фактора (бактериального, вирусного либо воздействие любых физических и химических факторов, таких как температуры, облучение) в живых тканях возникает воспалительная реакция. В разных тканях она выглядит по-разному, развивается по общим закономерностям, но в разном виде, и в сосудах такая воспалительная реакция приводит к тому, что стенка сосуда утолщается, развивается так называемый гиалиноз, за счет которого просвет сосуда постепенно сужается и в идеале выключается. Такой эффект может быть достигнут только на мелких сосудах, из которых состоит узел мальформации, потому что на более крупных сосудах они более устойчивы к облучению. К нашему счастью, они достаточно чувствительны к тем дозам облучения, которые мы используем, и осложнений со стороны крупных сосудов мы не видим. А то самое постлучевое воспаление в узле мальформации, которое развивается, в итоге приводит к тому, что кровоток прекращается, это и есть желаемый эффект. Единственный минус радиохирургии в сравнении с хирургией – то, что эффект развивается постепенно, 2-3 года мы ждем. Поэтому основной принцип выбора метода лечения – есть возможность хирургически удалить и сразу же выключить мальформацию из кровотока, сразу же обезопасить пациента от клинического течения АВМ, значит хирургия. Если нет, значит мы заранее договариваемся, что ждем эффекта 2-3 года.

Андрей Реутов:

Есть ли какая-то взаимосвязь между риском кровоизлияния и размерами артериовенозной мальформации, потому что по моей информации, чем больше мальформация, тем медленнее кровоток и глобально они вроде как менее опасны? И второй вопрос – эффективность радиохирургических методов лечения в зависимости от размеров, есть ли какой-то лимит? Если мы говорим об объемных образованиях, Вы берете на лечение не больше определенных показателей в сантиметрах, а если об артериовенозных мальформациях, есть ли такие ограничения и с чем они связаны?

Сергей Ильялов:

Первый вопрос, который касается лимитов. Классически большую дозу облучения за раз можно подвести только к очень ограниченному объему. В лечении мальформаций большое значение имеет разовая доза, подведенная к ней, то есть чем она выше, тем с большей вероятностью разовьется желаемый нами эффект. Но при этом большую мальформацию большой дозой мы облучить не можем, и в этих ситуациях классически используется радиотерапия. Когда мы малыми дозами постепенно большой объем обучаем, это способ избежать постлучевых осложнений со стороны здорового мозга, но при этом мы теряем в эффективности. Если мы говорим о том, что радиохирургия эффективна примерно в 80 процентах случаев, то эффективность радиотерапии в классическом варианте, в длинном варианте, порядка 30 сеансов, может достигать 20-25 процентов случаев, что не впечатляет.

И в этой ситуации был найден выход, мы эту методику стараемся активно применять – облучение мальформаций частями, так называемое стажирование, по стадиям, когда мы облучаем одну небольшую часть большой мальформации, но большой дозой, той, которая нам желательна, и второй этап проводим с интервалом примерно в 3-6 месяцев. Это позволяет подводить к определенным участкам желаемую нами дозу, это растягивает лечение по времени, то есть оно может растянуться поэтапно на год, на 2 при очень крупных мальформациях, но здесь есть определенные нюансы, которые следует учитывать. Дело в том, что характер кровоснабжения каждой мальформации всегда уникален. В тех случаях, когда мы на ангиографии видим компактный участок, питающий эту мальформацию, нам нет резона облучать весь ее объем, мы можем облучить условную точку входа. Закрыв ее, мы тем самым закрываем кровоток во всей мальформации.

Другая ситуация, менее благоприятная, когда питание мальформации имеет рассыпной тип, и мы не можем выделить один или два питающих сосуда, а

вынуждены просто облучать практически весь объем. В этом случае эффективность радиохирургии или радиотерапии будет меньше.

Андрей Реутов:

Вы немножко предвосхитили один из вопросов от наших коллег про режим гипофракционирования, это то, что мы с Вами обсуждали, что такой вариант можно рассматривать, но у него есть определенные ограничения.

Сергей Ильялов:

Как и у радиохирургии, у гипофракционирования тоже есть ограничения. Фактически мы можем говорить о гипофракционированном облучении артериовенозных мальформаций при размерах от 3 до 5 сантиметров максимум. Но в нашей практике мы зачастую видим мальформации размером до 10 см, занимающие все мозолистое тело, 2-3 полушария, и в этой ситуации мы вынуждены миксовать режимы облучения. Гипофракционирование по своей эффективности очень приближается к режиму радиохирургии, какой-то достоверной разницы мы не видим, но этот принцип прямой дозозависимости желаемого эффекта сохраняется. Чем выше доза, тем всегда лучше.

Андрей Реутов:

Следующий вопрос от пациента: он где-то прошел курс радиохирургии в связи с распространенной мальформацией, но ожидаемого эффекта не наступило. Как быть? Можно ли теперь попытаться выключить эту мальформацию эндоваскулярно или прибегнуть к хирургии, если она доступна, и если да, то в какие сроки Вы рекомендуете? Мы уже обсудили, что эффект наступает не сразу, а через определенное время. Как быть такому пациенту, у которого по неизвестным для нас причинам не произошло склеивание мальформации, были ли в Вашей практике случаи, когда можно эндоваскулярно еще что-то сделать и в какие сроки Вы рекомендовали бы?

Сергей Ильялов:

Все попытки хирургического лечения, прямого или эндоваскулярного, мы делаем до радиохирургии, либо у нас сразу есть противопоказания в силу озвученных причин, либо коллеги пытались заклеить клеевыми композициями эндоваскулярно, но это не получается. Поэтому говорить о том, чтобы делать после радиохирургии, честно скажу, даже нет такого опыта, потому что это против логики. Если же мы говорим о сочетании разных методик, то в нашей практике встречаются пациенты, у которых и 2, и 3, и 4 раза пытались эмболизировать мальформацию, но полного эффекта не получили, и тогда уже мы проводим облучение. Но считается, и есть многочисленные публикации, которые показывают, что эффект от лечения частично эмболизированных мальформаций хуже, чем если мы облучаем на чистом фоне. Тому есть ряд причин, одна из которых заключается в том, что на рентгенконтрастных методах исследований, таких как ангиография, наличие клеевой композиции рентген негативно, то есть как постоянная тень видна на рентгеновских снимках, маскирует нам часть сосудистой сети, мы что-то можем не увидеть.

Когда мы планируем, моделируем лечение, какой-то участок АВМ мы можем не увидеть, и даже при всех замечательных потом показателях проведенного лечения, и вроде бы даже мы все выключили, все сделали правильно, а у пациента потом может случиться кровоизлияние, такие ситуации бывают, к сожалению. Поэтому все эти шаги должны обсуждаться до, коллегиально, и нужно всегда четко понимать, что мы можем сделать эндоваскулярно или открытым способом, а что нет, и если есть возможность провести более эффективное лечение на чистом фоне, я был бы за это. Такой коммуникации достичь довольно сложно, потому что клиники разрознены.

Андрей Реутов:

Вы сейчас вскользь упомянули о диагностике, а что вообще является золотым стандартом диагностики мальформации? Мне кажется, это основной момент, который мы упустили. Достаточно ли МРТ-исследования, либо Вы всем пациентам рекомендуете КТ-ангиографию? Что нужно, чтобы Вы спланировали и подобрали то лечение, которое нужно конкретному пациенту?

Сергей Ильялов:

МРТ в большинстве случаев достаточно, для того чтобы поставить диагноз артериовенозная мальформация. При этом МРТ в рутинных режимах сканирования, я имею в виду без контраста, с контрастом, Т1, Т2, далеко не всегда видна АВМ на МР-ангиографии, либо в случаях низкопотоковых, либо очень мелких мальформаций. И в этой ситуации золотым стандартом, а также тем методом лечения, который мы в обязательном порядке используем при моделировании радиохирургии, совмещая с данными МРТ, является церебральная ангиография, причем высокоселективная, по меньшей мере селективная, сонных и позвоночных артерий, а иной раз даже выше.

Для чего это нужно? Ангиография – это динамический метод, который позволяет нам оценить кровоток в определенный отрезок времени и его прохождение по сосудистой сети. А МРТ, КТ-ангиография дают нам статичную картинку, то есть некий узел. И те особенности кровенаполнения мальформации, которые необходимы нам для планирования радиохирургии, могут учитываться исключительно по прямой ангиографии. Поэтому это является стандартом.

Андрей Реутов:

В течение какого срока Вы рекомендуете выполнять контрольное исследование? Мы сказали про диагностику, потом пациент прошел курс радиохирургии на аппарате гамма-нож, Вы его выписываете с определенными рекомендациями: рекомендовано МРТ-исследование. Через какое время пациенту желательно первый раз прийти на контроль, чтобы ничего не упустить, но при этом уже видеть первые результаты? И что это, контрольная селективная ангиография?

Сергей Ильялов:

Плановые сроки проведения – это примерно 12, 24, 36 месяцев, те самые 2-3 года, но окончательное суждение о полученном эффекте мы делаем исключительно по церебральной ангиографии. На промежуточных МРТ есть косвенные признаки, ориентируясь на которые мы можем сказать, что эффект еще недостаточный. Но помимо кровотока мы можем видеть всю сопутствующую картину, в том числе картину возможных побочных реакций и осложнений, то есть нам нужна картина целиком, и не только сосудистая.

Андрей Реутов:

Существует большое разнообразие подтипов мальформаций, и второе, которое у всех на слуху, это каверномы. На протяжении длительного времени каверномы относились к опухолевым процессам, потом всемирно известный ученый Вирхов доказал, что все-таки это не столько опухолевый в классическом понимании этого слова процесс, а та самая артериовенозная мальформация. Что такое кавернома, чем она отличается от классической мальформации и какие у нас есть возможности лечения?

Сергей Ильялов:

Впервые кавернома была описана известным морфологом Люшка, который изучал строение головного мозга, и было это почти 150 лет назад. Кавернозные ангиомы представляют из себя врожденную патологию, но в отличие от артериовенозных мальформаций они не сопровождаются высоким сосудистым давлением, то есть там нет того самого артериовенозного шунта, который присущ АВМ. В том числе по этой причине каверномы могут всю жизнь протекать бессимптомно и являться случайной находкой на МРТ, КТ. Но особенностью кавернозных ангиом является то, что их сосудистая стенка даже по сути своей не сосудистая, она проницаемая настолько, что элементы крови, эритроциты в первую очередь, могут пропотевать…

Андрей Реутов:

Как через лакмусовую бумажку проходят.

Сергей Ильялов:

… когда они пропотевают и оказываются в окружающем мозговом веществе. Откладываясь там, они распадаются, и продукты распада крови образуют типичные каверномы, хорошо видимые при определенных размерах на МРТ даже при рутинном сканировании. Но эти самые продукты распада, вот этот самый гемосидерин является тем триггером, тем раздражающим моментом, который может провоцировать эпилептические приступы. Эпилептические приступы, особенно при локализации в эпилептогенных зонах, являются основным клиническим проявлением каверном.

И еще одним клиническим проявлением являются кровоизлияния. В отличие от артериовенозных мальформаций эти кровоизлияния гораздо реже носят тяжелый характер и практически никогда не носят фатальный характер, может быть, за исключением кавернозных ангиом у ствола продолговатого мозга, где уже жизненно важные центры – дыхание и сосудодвигательный центр. В остальных случаях клинически они протекают гораздо мягче. Но тем не менее расположение каверном где-нибудь в функциональной зоне – в подкорковых ядрах, двигательных, в чувствительной коре и так далее в случае кровоизлияния может приводить к постоянному или частичному неврологическому дефициту, то есть это та патология, которая может о себе заявить. Еще раз повторюсь, во многих случаях они протекают бессимптомно на протяжении всей жизни.

И раз уж мы заговорили о том, что их считали раньше опухолями, все-таки нужно четко пояснить нашим слушателям – это не опухоли, и они не склонны к истинному росту, который характерен для опухолей. Описаны случаи, когда каверномы визуально увеличивались в размерах, но это за счет того, что происходило кровоизлияние, потом оно рассасывалось, образовывалась дополнительная полость, которая симулировала это увеличение.

Андрей Реутов:

Вы упомянули о том, что диаметр сосудов и архитектоника каверном существенно отличается от таковых в случае артериовенозных мальформаций. В случае с каверномами насколько целесообразно выполнение ангиографии, КТ-ангиографии, потому что зачастую к нам направляют на диагностику и пишут в рекомендациях, либо в случае с каверномой достаточно классического высокопольного МРТ-исследования?

Сергей Ильялов:

Ангиография в данном случае неэффективна, неинформативна от слова совсем. Более того, не всегда в обычных режимах сканирования видно. Золотым стандартом диагностики кавернозных ангиом является режим Т2 со звездой, особенно с высоким разрешением, тот режим, который очень чувствителен к элементам крови, который нам позволяет визуализировать кавернозные ангиомы размером до 1 миллиметра, которые не видны на обычных МРТ.

Андрей Реутов:

Каверномы зачастую являются случайными находками. По имеющимся данным, каверномы могут находиться у 500 на 100 тысяч населения, но зачастую они все-таки проявляют себя определенными симптомами, и мы обсудили, что в таком случае необходимо проводить хирургическое либо какое-либо другое лечение. Я рассуждаю как хирург, если я могу что-то удалить, если это доступно для хирургии, то я предлагаю пациенту оперативное вмешательство с целью удаления этого очага, будь то эпилептогенный очаг или повторное кровоизлияние. Но так же, как и в случае с артериовенозной мальформацией, это не всегда возможно. Есть ли какие-то принципиальные отличия радиохирургических методов лечения каверном от артериовенозных мальформаций?

Сергей Ильялов:

Я начал бы со сходства. Основным показанием к радиохирургии кавернозных ангиом является симптоматическое течение. Каверномы, которые являются случайной находкой и раньше себе никак не проявляли, обычно оставляют под наблюдение, именно так поступают все здравомыслящие хирурги. Если пациента ничего не беспокоит и есть какой-то риск получить остаточную симптоматику после операции, этого делать не надо. Я почему на этом акцентирую, потому что очень многие пациенты приходят с этим запросом: случайная находка на МРТ, начинают искать методы лечения, хирургия, радиохирургия. И еще раз хочу подчеркнуть – бессимптомные, которые никогда не проявлялись, трогать не надо.

Что касается радиохирургического лечения, радиохирургия показана в тех ситуациях, когда кавернома расположена в функциональной зоне, глубинно расположена, хирургически недоступна, то есть в тех ситуациях, когда хирургическое вмешательство несет высокие риски функциональных нарушений. При этом мы четко понимаем, что в случае возможности хирургического удаления мы можем избавить пациента от этой каверномы с высокой эффективностью практически стопроцентно. В тех ситуациях, когда хирургия несет высокие риски, приходит на помощь радиохирургия.

А вот основным отличием от радиохирургии артериовенозных мальформаций являются используемые дозы облучения. Если еще 10-15 лет назад, когда мы начинали свою практику, когда мы учились у наших зарубежных коллег, доминировало представление о том, что дозы облучения обязательно должны были высокие, это же сосудистая мальформация, то нынешний накопленный опыт показывает, что это не так. Мы можем значительно редуцировать дозу облучения, соответственно, снизить риски побочных эффектов, которые раньше встречались достаточно часто, и в нашей практике мы сейчас таких осложнений, как постлучевой отек при облучении кавернозных ангиом практически не видим. Поэтому это замечательный метод лечения, эффективность его 80-90 процентов.

Единственным минусом с точки зрения оценки результатов является то, что после облучения каверномы мы видимых изменений в ее стенке по данным МРТ не наблюдаем, это ультраструктурные изменения. Тот самый гиалиноз, который развивается в мелких сосудах, мы видим косвенно его присутствие, потому что кровоток там закрывается. Кавернома – это не узкий сосуд, это полость, разделенная сектами, перегородками, и изменения в виде утолщения стенки и снижения риска повторных кровоизлияний мы оценить по МРТ не можем. Это неудобно в нашей работе, но учитывая, что мы берем на лечение тех пациентов, у которых сосудистое событие уже случилось, этого вполне достаточно для радиохирургии, мы по статистике знаем, что эффективность высокая.

Андрей Реутов:

Прямая хирургия каверном известна еще с 30-х годов, известный хирург Денди в свое время провел масштабный обзор касательно результатов. Я изучал современные обзоры, касаемые радиохирургии, и там пишут, что несмотря на проведенное радиохирургическое лечение значительного уменьшения размеров каверном не отмечено. Это работа 90-х годов, но теперь я получил ответ, почему это так, и на самом деле мы не ждем в отличие от прямой хирургии, когда картинка до – вот она, картинка после – послеоперационные изменения, каверномы нет.

Сергей Ильялов:

Абсолютно верно. Эффективность лечения кавернозных ангиом можно оценить только проспективно, причем чем больше период наблюдения, чем больше популяция пациентов, которых мы наблюдаем, тем достовернее такой результат. Подобных развернутых исследований очень мало, но исследования, которые проводились и проводятся (в Питсбурге очень мощная школа, большой опыт лечения кавернозных ангиом в Праге), показывает, что не уменьшение каверном есть желаемый нами эффект, это не опухоль. Каверномы, которые мы берем в радиохирургию, редко превышают 1-1,5 сантиметров с учетом тех локализаций, про которые мы говорили. В этом случае мы заранее с пациентами обсуждаем.

Случилась сосудистая проблема, случилось кровоизлияние, мы облучаем эту каверному, мы знаем, какой эффект на ультраструктурном уровне развивается, мы не сможем его увидеть с большой вероятностью. В некоторых случаях мы видим, что полость действительно спадается, возможно, за счет того, что полностью прекращается кровоток, и кровенаполнение ее уменьшается. Но если мы снижаем риск повторного кровоизлияния хотя бы вдвое, это уже плюс для пациента.

Андрей Реутов:

Вопрос от коллег – как Вы относитесь к радиохирургии кавернозных ангиом, расположенных в стволе головного мозга? Когда-то существовала такая теория – риск инвалидизации в случае кровоизлияния из каверномы заведомо превышает риски хирургического вмешательства. Если мы говорим о радиохирургических методах, кому Вы вынуждены отказать, есть ли какие-то ограничения, если да, то с чем они связаны, если мы говорим про кавернозные ангиомы ствола головного мозга?

Сергей Ильялов:

Ключевое здесь – это риск кровоизлияния и тяжесть той катастрофы, которая может произойти, и если речь идет о верхних отделах ствола, там функциональные нарушения мы можем ожидать, тяжелые, которые влияют на качество жизни очень мощно: глазодвигательные нарушения, асимметрия лица, то есть все, что связано с ядрами черепно-мозговых нервов. И это одна ситуация, а каверномы продолговатого мозга – это уже другая ситуация, там любое кровоизлияние, даже незначительное, может быть фатальным для пациента. Поэтому в первую очередь нужно учитывать риск и тяжесть того состояния, которое может развиться.

Что касается рисков радиохирургии, подчеркиваю, что парадигма сместилась с высоких доз к более низким. Доказано, что более низкие дозы обладают той же эффективностью, при этом существенно снижается лучевая нагрузка на здоровые ткани, снижается риск постлучевых осложнений. И в этом смысле нам становится проще применять радиохирургию, что мы сейчас и делаем. В настоящее время в нашей практике кавернозные ангиомы практически в любой локализации можем брать, в том числе и продолговатый мозг, с минимальным риском для пациента, потому что наше представление о радиорезистентности, об устойчивости ствола к тем или иным дозам радиации, мы четко понимаем ту лучевую нагрузку, которую выдерживает, и мы можем заранее спрогнозировать, какие риски постлучевых осложнений можем иметь.

Андрей Реутов:

Бытует такое мнение, что радиохирургия, на протяжении определенного времени после прохождения сеанса, может усугублять и провоцировать риски кровоизлияния за счет каких-то изменений, происходящих в стенке каверномы. Это миф или реальность, если да, то на протяжении какого времени пациенту стоит бояться, что что-то с ним произойдет? Так ли это на самом деле либо все-таки прямой корреляции между рисками кровоизлияния и проведенным лучевым лечением не существует?

Сергей Ильялов:

Такой миф существовал, он касался всех сосудистых мальформаций, каверном. Это миф, на сегодняшний день нет ни одного исследования, которое доказало бы статистически, что действительно риск возрастает.

Андрей Реутов:

Встречали ли Вы в практике радиоиндуцированные каверномы, то есть тот случай, когда пациент проходил лучевое лечение после амелобластомы либо еще чего-то, вроде как ту опухоль, от которой его лечили, исчезла и не рецидивирует, а появилась кавернома?

Сергей Ильялов:

Встречал, но только в литературе, на практике нет. В литературе описаны такие случаи. Статистики как таковой нет, просто в виде отдельных наблюдений, что возникали такие образования. Их генез до конца не понятен.

Андрей Реутов:

Давайте плавно переходить к венозным ангиомам. Зачастую к нейрохирургам направляют наши коллеги пациентов с венозными ангиомами, причем чаще всего жалобы абсолютно не типичные, как некая случайная находка, тем не менее пишут: срочная консультация нейрохирурга в связи с венозной ангиомой. По имеющимся у меня данными, венозную ангиому зачастую называют аберрантной веной, то есть вена, расположенная не там, где надо. Как часто к Вам обращаются такие пациенты, нужно ли это лечить, и если да, то как, потому что прямую хирургию мы практически никогда не предлагаем?

Сергей Ильялов:

Такие вопросы встречаются, в переписке, соцсетях обращаются с просьбой помочь разобраться. Очень правильное название аберрантные, или неправильные вены. Фактически венозная ангиома представляет из себя аномалию развития мелкого венозного сосудистого русла, в котором присутствует одна дренирующая вена, собирающая в себя несколько более мелких. Такие ангиомы имеют на МРТ характерную картину в виде головы Медузы Горгоны, в виде веточек, змеек. Они бывают мелкие, бывают очень крупные, выраженные. Объединяет все эти венозные объемы одно обстоятельство – несмотря на то, что они выглядят нетипично, они выполняют ту же самую роль, что нормальные здоровые вены, поэтому трогать их ни в коем случае не надо, потому что любое наше вмешательство (хирургическое или радиохирургическое) практически наверняка приведет к тяжелым осложнениям, связанным с нарушением локального венозного кровотока с развитием венозного инфаркта и с долгоиграющими проблемами, которые никому не нужны.

Поэтому очень хотелось бы, чтобы в первую очередь нас услышали специалисты, что венозная ангиома – это аномалия, которая ни к чему не приведет, она не приведет к каким-то неврологическим симптомам, она никак не влияет на качество жизни пациента, на продолжительность жизни. Можно просто констатировать ее наличие, лечить не будем.

Андрей Реутов:

Классическая рубрика – вопросы от пациентов. Возможен ли рецидив каверном?

Сергей Ильялов:

Возможно ли кровоизлияние после проведенного радиохирургического лечения – да, возможно.

Андрей Реутов:

Особенности и риски у пациенток с артериовенозной мальформацией во время беременности?

Сергей Ильялов:

Если мы берем случай выявленной мальформации без лечения, течение беременности и родов несет высокие риски того, что разовьется кровоизлияние. Поэтому таких пациенток акушеры и гинекологи крайне неохотно берут под наблюдение и вообще стараются не брать. Сначала гарантия от нейрохирурга, что ничего не произойдет, потому что риск действительно высокий.

Что касается уже облученных мальформаций, то мы своим пациентам настоятельно рекомендуем не беременеть после нашего облучения, по крайней мере 2-3 года наблюдения, пока мы ждем результат. И только в том случае, когда мы уже по церебральной ангиографии видим, что получили стопроцентное выключение мальформации из кровотока, тогда мы снимаем вообще все ограничения, связанные с физическими нагрузками, с беременностью и родами. Пациент в этом случае возвращается к нормальному, обычному образу жизни.

Андрей Реутов:

Мы обсуждали генез развития каверном, спорадические формы, есть же еще генетически обусловленные формы. Встречали Вы такие?

Сергей Ильялов:

В основе возникновения любых мальформаций всегда лежит некий генетический сбой. Описаны определенные виды мутаций, характерные для развития кавернозных ангиом. Конкретно с точки зрения генетического заболевания – нет, не встречал, мы даже не анализировали эту ситуацию, но следует отметить, что каверномы бывают как единичные, так и множественные. Иной раз, выявив одну каверному и далее начиная раскручивать пациента, более подробно исследуя на МРТ в специальных режимах сканирования, мы видим огромное количество, до десятков и более мелких, точечных, которые на обычных режимах не видны. И в том случае, если из этого условного десятка из одной каверномы произошло кровоизлияние, стоит вопрос о радиохирургии, мы обучаем исключительно эту каверному, которая себя проявила, а все остальные нет.

Андрей Реутов:

И есть пожелания здоровья Вам и мне от благодарной пациентки.

Сергей Ильялов:

Спасибо, и я хотел бы взаимно пожелать здоровья всем нашим пациентам. И если есть какие-то проблемы, вы всегда знаете, куда обратиться, в первую очередь к Андрею Александровичу, и хотел бы пожелать здоровья не только пациентам, но и всем близким.

Андрей Реутов:

Друзья, до новых встреч в эфире.