Сравнительная характеристика использования пробы Манту и Диаскинтеста для оценки эффективности лечения туберкулёза органов дыхания у детей и подростков

В связи с полученными результатами для предотвращения развития расстройств адаптации у женщин психологическая работа должна проводиться не только до проведения операции искусственного прерывания беременности, но и после.

С целью профилактики развития психических расстройств у врачей гинекологов и медицинских сестер, рекомендуется проводить психологическую профилактику синдрома эмоционального выгорания. Необходимо с этой целью чередовать направления работы по специальности (роддом, женская консультация, дежурства в стационаре и абортарий), а также предоставлять врачам возможность отказываться от работы в абортарии по морально-этическим соображениям. Литература

1. Абрамчик, Т.М. Аборт. Медико-социальные и клинические аспекты / Т.М. Абрамчик. - М.: Триада, 2012. - 60 с.

2. Бёрк, Т. Запрещенные слезы: о чем не рассказывают женщины после аборта / Т. Берк, Д. Риардон. - СПб.: Каламос, 2013. - 352 с.

3. Низок, Р.У. На приеме в женской консультации. Вопросы и ответы / Р.У. Низок. М.: - Издательство «Ковчег», 2015. - 192 с.

УДК 616.24-002.5-053-2

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОБЫ МАНТУ И ДИАСКИНТЕСТА ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Казаринова З.В, Пылаева А.А.

Научный руководитель - д.м.н., доцент Мякишева Т.В

Смоленский государственный медицинский университет. Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. Zlata999.94@mail.ru-Казаринова Злата Владиславовна

Резюме: исследование результатов иммунологических проб Манту с 2ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста проводилось в двух группах: пациенты с активным (20 человек) и клинически излеченным (20 человек) туберкулёзом органов дыхания. Результаты иммунологических проб оценивались исходно и в динамике после терапии через 1 и 3 месяца. Установлено, что Диаскинтест обладает более высокой специфичностью, выраженные и гиперергические реакции при выявлении туберкулеза наблюдаются достоверно чаще, в тоже время значимое снижение пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста регистрируется через 3 месяца химиотерапии только у пациентов с впервые выявленным туберкулезом. У лиц с клинически излеченными процессами установлено незначительное снижение чувствительности по пробе Манту, а реакция на Диаскинтест даже нарастает, как через 1 месяц, так и через 3 месяца, что требует продолжения терапии и наблюдения в данной группе.

Ключевые слова: проба Манту, Диаскинтест, туберкулёз органов дыхания, эффективность лечения, дети и подростки.

COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF THE USE OF THE MANTOUX AND DIASKINTEST TESTS TO ASSESS THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF RESPIRATORY TUBERCULOSIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS .

Kazarinova Z. V., Pylaeva A. A .

Scientific adviser - Doctor of Medicine, associate professor Myakisheva Т. V. Smolensk State Medical University, 28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia

Abstract. Assessment of immunological tests for tuberculosis results (Mantoux test with 2 TU PPD-L and Diaskintest) was conducted in 2 groups: 20 patients with active tuberculosis and 20 patients with clinically cured tuberculosis of the respiratory system. The results of the immunological tests were evaluated initially and in dynamics after treatment following 1 and 3 months. It was revealed that Diaskintest has a higher specificity, pronounced and hyperergic reactions are observed significantly more often when tuberculosis is detected. At the same time a significant reduction in the Mantoux test with 2 TU PPD-L and Diaskintest is recorded after 3 month of chemotherapy only in patients with newly diagnosed tuberculosis. In patients with clinical cured processes we established an insignificant decrease in sensitivity in the Mantoux test with TU PPD-L and reaction to Diaskintest even increases as in 1 month and after 3 month, which requires continuation of therapy and observation in this group .

Keywords: Mantoux test (Tuberculin skin test), Diaskintest, tuberculosis of the respiratory system, treatment efficiency, children and adolescents

Введение. Не смотря на улучшение основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в России, сохраняются проблемы в диагностике и оценке эффективности лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков. С одной стороны сложности диагностики туберкулёза органов дыхания обусловлены многообразием клинических проявлений туберкулёзного процесса, его патоморфоза, сходством с неспецифическими заболеваниями органов дыхания, а с другой стороны большинство детей не являются бактериовыделителями и, следовательно, нельзя оценивать эффективность лечения у них по прекращению бактериовыделения. В настоящее время актуальным является применение, как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения туберкулеза у детей и подростков иммунологических проб. Ведущим тестом является проба Манту с 2ТЕ ППД-Л, также в России разработана и внедрена проба с аллергеном

туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) - Диаскинтест, которая является высокоспецифичной для туберкулёзной инфекции.

Целью исследования явилось проведение сравнительной оценки результатов пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста у детей и подростков с активным туберкулёзным процессом и с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания для диагностики и оценки эффективности терапии.

Материалы и методы: проведен анализ медицинской документации 40 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет. Все пациенты были разделены на две группы:1-я группа - 20 пациентов с активным туберкулезом органов дыхания и 2-я группа - 20 пациентов с туберкулезом органов дыхания в стадии клинического излечения. Всем пациентам выполняли комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование, включая общий анализ крови и мочи, исследование функции печени, ЭКГ. Диагноз основывался на аналитическом сопоставлении анамнестических, клинических, эпидемиологических данных результатов лабораторных, микробиологических и рентгенологических исследований. В исследование были включены все дети с выявленными локальными активными форами и клинически излеченным туберкулёзом органов дыхания в 2017г. Для оценки эффективности лечения на стационарном этапе были проведены не только клинико-лабораторные, рентгенологические исследования, но и проанализированы результаты иммунологических проб Манту с 2ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста через 1 и 3 месяца. Для статистической обработки использовался критерий х 2 Пирсена, df - число степеней свободы, t критерий Стюдента, M - выборочное среднее, m -ошибка среднего, p - достигнутый уровень значимости, критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты исследования и обсуждение. В 1-ой группе распределение по полу было следующим: 50% мальчики (10 человек), 50% девочки (10 человек), во 2-ой группе достоверно преобладали девочки - 70% девочки (14 человек),15% мальчики (6 человек) (х 2 =8,3 р=0,004, df=1). В обеих группах преобладали городские жители, но в 1-й группе их было достоверно больше - 80% против 60%, а 20% из 1-сй группы и 40% из 2-й проживали в селе (х 2=9,5 р=0,003, df=1). Из неполной семьи в 1-ой группе было выявлено 55%, из 2-й группы 65%, в полных семьях проживало 45% пациентов и 35% соответственно, достоверных различий не установлено (х 2=2,08 р=0,149, df=1). При изучении анамнеза нередко выявлялся контакт с больным туберкулезом. Количество пациентов из 1 -ой группы находящихся во внутрисемейном, постоянном контакте составило 25% (10 человек), из очага смерти 5% (2 человека), во 2-ой группе во внутрисемейном постоянном контакте находилось 20% (4 человека), из очага смерти 10% (2 человека), достоверных различий между группами не выявлено (х 2=3,2 р=0,073, df=1).

Среди включенных в исследование пациентов распределение по клиническим формам туберкулёза было следующим: в

1-ой группе первичный туберкулёзный комплекс составил 25% (5 человек), туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов - 25% (5 человек), очаговый туберкулёз - 10% (2 человека), инфильтративный туберкулёз - 40% (8человек). Во

2-ой группе первичный туберкулёзный комплекс установлен у 55% (11 человек), туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов - 45% (9 человек). Анализ сопутствующей патологии показал её преобладание в 1-ой группе -40% (8 человек), во 2-ой группе сопутствующая патология встречалась достоверно реже - 20% (4 человека) (х 2=9,52 р=0,004, df=1). Среди сопутствующей патологии преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта 17,5% в 1-ой группе и 7,5% во 2-ой.

Переносимость лечения в 1 -ой группе оказалась достоверно хуже чем во 2-ой, частота побочных реакций составила 85% ( 17 человек) и 40% (8 человек) соответственно (х2=43,2 р=0,001, df— 1), что объяснимо назначением большего количества препаратов в схеме лечения активного туберкулеза, в том числе препаратов резерва. После завершения стационарного этапа лечения пациенты 1-ой группы были выписаны в дневной стационар в 55% (11 человек) случаев, на амбулаторное долечивание - 25% (5 человек), в санаторий - 15% (3 человека), а во 2-ой группе - в дневной стационар (10%), на амбулаторное долечивание - 50% (10 человек), в санаторно - лесную школу - 40% (8 человек). Таким образом, значимо большее количество пациентов 2-ой группы продолжили терапию амбулаторно (х 2 =15,67 р—0,0001, df—1). Это можно объяснить тем, что пациенты данной группы имеют неактивный туберкулёзный процесс и могут получать превентивную химиотерапию терапию в амбулаторных условиях.

На момент установления диагноза среднее значение папулы на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л у пациентов 1-ой группы составило 14,9 ±1,0 мм, одновременно с пробой Манту с 2ТЕ ППД-Л был проведен Диаскинтест, среднее значение которого было равно 15,2 ±1,1 мм. Таким образом, среднее значения двух иммунологических проб достоверно не различались (р—0,08). При анализе всех результатов пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л в 1-ой группе было выявлено, что гиперергическая чувствительность отмечалась в 42,8% случаев, выраженная положительная реакция у 19% пациентов, положительная средней интенсивности у 23,8% и положительная слабо выраженная у 14,2% пациентов. При этом при проведении Диаскинтеста гиперергическая чувствительность наблюдалась у 70% пациентов, выраженная положительная реакция у 15%, положительная умеренно выраженная у 5% и положительная слабо выраженная у 10%. Таким образом, получены результаты о достоверном преобладании гиперергической реакции на пробу с Диаскинтестом (х 2—19,9 р—0,001, df=1).

На фоне терапии туберкулёза динамика иммунологических проб оценивалась через 1 месяц: средний размер папулы по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л составил 14,5 ±0,6 мм, а средний размер папулы по Диаскинтесту составил через 1 месяц 14,3 ±1,3 мм, результаты достоверно не различались (р—1). Средний размер папулы при пробе Манту через 1 месяц терапии уменьшился на 0,4мм, а при Диаскинтесте на 0,9мм. В целом через 1 месяц после курса интенсивной терапии структура реакций на пробу Манту изменилась: значимо сократились гиперергические реакции - у 18,8% пациентов, выраженная положительная у 31,2%, положительная средней интенсивности у 43,7% и положительная слабо выраженная у 6,3% пациентов. Анализируя показатели размера папулы при Диаскинтесте, были получены следующие

данные: гиперергические реакции также сократились до 50% случаев, выраженная положительная в 33,3% и умеренно выраженная положительная в 16,6% случаев, положительные слабо выраженные пробы не регистрировались (х 2=25,24, р=0,001,

Динамика туберкулиновой чувствительности по пробе Манту 2ТЕ ППД-Л через 3 месяца показала средний размер папул 13,6 ±0,8мм, в то время как результат пробы с Диаскинтестом был достоверно ниже 10,5 ±0,7 мм (р=0,007). Размер папулы при пробе Манту через 3 месяца в среднем уменьшился на 1,3 мм, а при Диаскинтесте на 4,7 мм. Через 3 месяца после курса интенсивной терапии был проведен анализ результатов по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л в 1 -ой группе: гиперергическая чувствительность наблюдалась у 37,5%, положительная средней интенсивности у 62,5%, умеренно выраженная положительная и положительная слабо выраженная не регистрировались. При оценке результатов Диаскинтеста установлено дальнейшее достоверное снижение гиперергической чувствительности - у 9% пациентов, положительная выраженная у 63,8%, положительная умеренно выраженная у 27,2% (х 2=19,9 р=0,001, df=1). На момент установления диагноза во 2-ой группе средний размер папулы по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л составил 16,6 ±0,6 мм, среднее значение Диаскинтеста достоверно не различалось и составило 17,6 ±1,3 мм, (р=0,02). При анализе всех результатов по пробам Манту с 2ТЕ ППД-Л во 2-ой группе выявлено, что гиперергическая чувствительность отмечалась в 47,4% случаев, выраженная положительная у 42,1% пациентов, положительная средней интенсивности у 10,5%. При этом на Диаскинтест гиперергическая чувствительность наблюдалась достоверно чаще - у 83% пациентов, а выраженная положительная значимо реже - у 17% (х 2=154, р=0,001, df=1).

Через 1 месяц терапии средний размер папулы по пробе Манту во 2 -ой группе составил 16,6 ±1,1мм, а Диаскинтеста через 1 месяц 19,6 ±2,1 мм ^=2,03, р=0,1). В данной группе пациентов наблюдалась тенденция к увеличению Диаскинтеста через месяц в среднем на 1,6 мм, при оценке же пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л наблюдалась тенденция к уменьшению размера папулы через месяц в среднем на 0,3 мм (р=0,1). Через месяц после превентивной химиотерапии установлены достоверные различия в оценке иммунологических проб: по результатам Диаскинтеста преобладала гиперергическая реакция - у 88,9% пациентов, выраженная у 11,1%, а гиперергическая реакция по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л увеличилась - у 66,7% пациентов, выраженная положительная сократилась - у 22,2% пациентов, положительная средней интенсивности осталась на прежнем уровне - у 11,1% (х 2=17,96, р<0,001^=1).

Через 3 месяца терапии среднее значение размера папулы при пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л соответствовало 16,6±1,3мм, а среднее значение Диаскинтеста составило 18,3 ±1,6 мм. У данной группы пациентов наблюдалась тенденция к уменьшению реакции Манту через 3 месяца в среднем на 5 мм, а Диаскинтест в среднем увеличился на 0,33 мм (р=0,2). В целом по оценке размеров папулы по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л гиперергических треакций не зарегистрировано, 100% пациентов были с выраженной положительной чувствительностью. По результатам оценки Диаскинтеста 80% пациентов имели гиперергическую чувствительность и 20% выраженную положительную (х 2=3,2 р=0,073, df=1), что свидетельствует о сохранении активности туберкулезного процесса и более медленной регрессии иммунологических проб в данной группе пациентов.

Выводы. 1. В группе с активным туберкулезом органов дыхания достоверно преобладали девочки из городского населения с сопутствующей патологией, чаще встречались побочные реакции на химиотерапию.

2. При диагностике заболевания туберкулезом в 1 -й и во 2-й группах результаты пробы Манту и Диаскинтеста достоверно различаются, в обеих группах достоверно преобладают гиперергические реакции на Диаскинтест.

3. Через 1 месяц терапии у пациентов 1-ой группы по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л преобладала положительная выраженная и средняя чувствительность, тогда как по Диаскинтесту - гиперергическая. При этом у пациентов 2-ой группы по результатам обеих проб преобладала только гиперергическая чувствительность. То есть значимого снижения иммунологических проб не происходило.

4. Через 3 месяца после терапии у пациентов 1 -ой группы при оценке размеров папулы пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л преобладала положительная выраженная чувствительность и гиперпробы, а по Диаскинтесту достоверное снижение чувствительности до положительных выраженных и средних проб. Тогда как у пациентов 2-ой группы и при пробе Манту и при Диаскинтесте преобладала выраженная положительная и гиперергическая чувствительность.

5. У лиц 1 -й группы реакция Манту и Диаскинтест достоверно уменьшаются через 3 месяца терапии, но снижение проб с Диаскинтестом более значительно. У лиц 2-й группы установлено незначительное снижение чувствительности по пробе Манту, а реакция на Диаскинтест напротив нарастает, как через 1 месяц, так и через 3 месяца, что требует продолжения терапии и наблюдения в данной группе.

Литература.

1. Степанян И.Э., Пунга В.В., Якимова М.А., Ерохина В.В. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в России. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2013. - №5-6.- С. 101-105.

2. Корецкая Н.М., Большакова И.А., Чушкина А.А. Сравнительная оценка результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и Диаскинтеста у студентов медицинского университета. // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - №5. - С.97-99.

УДК: 612.392.64

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ЙОДНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ В СМОЛЕНСКОЙ

ОБЛАСТИ

Казаринова З.В.

Научный руководитель - д.м.н., профессор Алимова И.Л.

Смоленский государственный медицинский университет,