Способ минидоступа при аппендэктомии
METHOD FOR LIMITED INCISION DURING APPENDECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при операциях по поводу острого аппендицита.
Известен способ хирургического доступа к червеобразному отростку, заключающийся в том, что доступ выполняют правым косым разрезом по Волковичу-Дьяконову (см. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. / Под редакцией В.В. Кованова, М: Медицина, 1978). Разрез длиной 6-10 см проводят параллельно паховой связке через точку Мак Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза располагается выше, две трети - ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ.
Однако указанный способ оставляет косметический дефект, ведет к травматизации тканей и ухудшает заживление послеоперационной раны.
Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является косой параректальный минидоступ при аппендэктомии (см. Патент РФ №2346658, опубл. 20.02.2009). Этот доступ выполняется следующим способом: Больной лежит на спине горизонтально, в случае, если индекс массы тела больного больше 30 (ожирение), то его тело под углом 30° повернуто влево. Хирург располагается справа, ассистент слева от больного.
Производят разрез. Направление разреза - от точки Мак Бурнея, расположенной между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, параллельно паховой связке к правому латеральному краю прямой мышцы живота.
Разрез передней брюшной стенки начинают от linea biiliaca или на 1-2 см ниже, длиной от 2 до 5 см в зависимости от телосложения и индекса массы тела больного.
Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают по ходу апоневротических волокон, от границы окончания мышечных волокон с переходом на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Влагалище прямой мышцы живота полностью не вскрывают. Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по длине больше кожного разреза на 2-4 см.
Внутреннюю косую мышцу живота и поперечную мышцу живота тупо раздвигают на границе перехода мышечных волокон внутренней косой мышцы живота в апоневротические, в непосредственной близости от латерального края влагалища прямой мышцы живота (спигелевая линия). Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится ограниченная доступность червеобразного отростка при его подпеченочным или тазовым расположением.
Задачей изобретения является создание способа минидоступа при аппендэктомии, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в возможности хирургических манипуляций на червеобразном отростке не только при его стандартном расположении в правой подвздошной ямке, но и при подпеченочном или тазовом расположении, без выраженного кожного косметического дефекта, снижении травматичности операции, риска развития послеоперационных грыж и других послеоперационных осложнений.
Указанный технический результат достигается тем, что способ минидоступа при аппендэктомии включает разрез кожи в правой подвздошной области от точки, расположенной между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, вниз перпендикулярно к упомянутой линии вниз длиной от 2 см до 4 см, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу апоневротических волокон.
Особенностью является то, что в верхнем углу раны разрез апоневроза наружной косой мышцы живота отклоняют вверх параллельно краю прямой мышцы живота длиной до 3 см, а в нижнем углу раны разрез апоневроза наружной косой мышцы живота отклоняют вниз параллельно краю прямой мышцы живота длиной до 3 см.
Сущность изобретения поясняется чертежом, где
1 - разрез кожи в правой подвздошной области;
2 - точка Мак Бурнея;
3 - пупок;
4 - передняя верхняя ость подвздошной кости.
5 - разрез апоневроза в верхнем углу раны отклонен вверх параллельно краю прямой мышцы живота;
6 - разрез апоневроза в нижнем углу раны отклонен вниз параллельно краю прямой мышцы живота.
Способ осуществляют следующим образом.
Больной лежит на спине горизонтально, в случае если индекс массы тела больного больше 30 (ожирение), то его тело под углом 30° повернуто влево. Хирург располагается справа, ассистент слева от больного.
Производят разрез 1 кожи и подкожной клетчатки в правой подвздошной области, при этом разрез 1 начинают из точки Мак Бурнея 2, расположенной между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок 3 с правой передней верхней остью 4 подвздошной кости. Далее разрез 1 проводят перпендикулярно к упомянутой линии вниз на длину от 2 см до 4 см. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают по ходу разреза 1 кожи и апоневротических волокон. В верхнем углу раны разрез 5 апоневроза наружной косой мышцы живота отклоняют вверх параллельно краю прямой мышцы живота длиной до 3 см, а в нижнем углу раны разрез 6 апоневроза наружной косой мышцы живота отклоняют вниз параллельно краю прямой мышцы живота длиной до 3 см.
Внутреннюю косую мышцу живота и поперечную мышцу живота тупо расслаивают вдоль мышечных волокон. Мышцы растягивают крючками по длине раны, затем вскрывают брюшину и выполняют аппендэктомию.
Клинический пример.
Пациент М., 24 лет, поступил в 6-е отделение хирургии МУЗ УГКБСМП г. Ульяновска с диагнозом: Острый аппендицит.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, внизу живота, тошноту. Болен в течение 8 ч.
Осмотр: общее состояние средней степени тяжести; кожный покров влажный, бледные; пульс слабого наполнения и напряжения - 92 удара в минуту; артериальное давление - 120/60 мм рт.ст.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, в акте дыхания участвует не равномерно, правая половина отстает в акте дыхания. При пальпации напряженный и резко болезненный в правой подвздошной области. Печеночная тупость присутствует. Притупления нет. Перистальтика кишечника сохранена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Поставлен диагноз «Острый аппендицит».
Операция. Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Выполнен минидоступ по предложенному способу. Произведен разрез кожи и подкожной клетчатки в правой подвздошной области начало разреза точка Мак Бурнея, расположенная между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости, разрез проведен вниз и перпендикулярно к этой линии длиной 3 см. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекли по ходу кожного разреза и апоневротических волокон, в верхнем углу раны разрез апоневроза наружной косой мышцы живота отклонили вверх параллельно краю прямой мышцы живота длиной 2 см, а в нижнем углу раны разрез апоневроза наружной косой мышцы живота отклонили вниз параллельно краю прямой мышцы живота длиной 1 см.
Внутреннюю косую мышцу живота и поперечную мышцу живота тупо расслоили вдоль мышечных волокон. Мышцы растягивали крючками по длине раны, затем вскрыли брюшину. При ревизии обнаружен напряженный, гиперемированный, покрытый фибрином червеобразный отросток размером 8,0×2,0 см, расположенный в подпеченочном пространстве, без технических трудностей выполнена аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
Послеоперационный период протекал без особенностей. В удовлетворительном состоянии на 6-е сутки больной выписан из стационара под наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства.
Обследован через полгода. Жалоб не предъявляет, результат операции оценивает как хороший.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет обеспечить адекватный объем хирургических манипуляций на червеобразном отростке не только при его стандартном расположении в правой подвздошной ямке, но и при подпеченочном или тазовом расположение, без выраженного кожного косметического дефекта, снижении травматичности операции, риска развития послеоперационных грыж и других послеоперационных осложнений.