СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ МЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
METHOD OF DIAGNOSING MUSCLE-JOINT DYSFUNCTION OF DENTOALVEOLAR SYSTEM

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при диагностике стоматологического статуса и определении качества лечения стоматологических больных.
В работе Худоноговой Е.Я. «Лечение дистальной окклюзии у больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата». Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., СПб, 2006 г. отмечена зависимость состояния опорно-двигательного аппарата стоматологического больного от состояния его зубочелюстной системы. Указанная зависимость выявлена в процессе проведения стабилометрических исследований. Однако в этой работе не указаны количественные параметры этой зависимости.
Известен также патент РФ на изобретение №2370210 от 25.03.08 г., в котором установлена количественная оценка влияния параметров зубочелюстной системы на постуральную систему по показателям функции равновесия с помощью компьютерной стабилометрии. При этом измеряли качество функции равновесия (КФР) и определяли площадь эллипса статокинезиграммы Согласно изобретению показания снимали при различных положениях больного, стоящего на мягком коврике:
- с закрытыми глазами,
- зубные ряды в положении центральной окклюзии (ЦО),
- зубные ряды в положении передней окклюзией (ПО),
- с широко открытым ртом (ОР),
- зубные ряды в положении двустороннего разобщения прикуса (ДРП),
- зубные ряды в положении правостороннего разобщения прикуса (ПРП),
- зубные ряды в положении левостороннего разобщения прикуса (ЛРП).
При проведении пробы с двусторонним разобщением прикуса в области боковых групп зубов от 7 до 4 справа и слева располагают пластины толщиной 0,25-0,35 мм, например из плотного картона. При проведении пробы с правосторонним разобщением прикуса в области боковых групп зубов от 7 до 4 справа располагают пластину толщиной 0,25-0,35 мм, например, из плотного картона. При проведении пробы с левосторонним разобщением прикуса в области боковых групп зубов от 7 до 4 слева располагают пластину толщиной 0,25-0,35 мм, например, из плотного картона.
Первую пробу принимают за исходное положение, показания которого сравнивают с остальными дополнительными стоматологическими пробами.
По данным стабилометрического исследования определяют три группы стоматологических пациентов, при этом к первой группе относят пациентов со значениями КФР, изменяющимися при проведении стоматологических проб относительно исходной пробы не более чем на 10%, и/или значениями площади эллипса, изменяющимися при проведении стоматологических проб относительно исходной пробы не более чем на 50% и считают, что у этих пациентов система равновесия находится в сохранном состоянии, отягощающий вклад стоматологической патологии минимален и стандартные методики лечения дают полный стойкий эффект. Ко второй группе относят пациентов со значениями КФР, превышающими показания исходной пробы на 10-20%, а значения площади эллипса исходной пробы на 50-100% и считают, что у пациентов этой группы состояние системы равновесия снижено ввиду их функционального состояния, а пациентам данной группы необходимо максимально индивидуализировать стоматологическое лечение для достижения положительного результата. К третьей группе относят пациентов со значениями КФР, превышающими показания исходной пробы более чем на 20% и/или значения площади эллипса исходной пробы более чем на 100% и считают, что у пациентов этой группы состояние системы равновесия резко снижено ввиду их функционального состояния, а пациентам данной группы необходимо не только максимально индивидуализировать стоматологическое лечение для достижения положительного результата, но и привлекать иных специалистов и дополнительные методы лечения, причем в ряде случаев достижение положительного эффекта лечения у таких больных невозможно вследствие тяжелого общесоматического состояния.
Предложенный в патенте способ позволяет выявить три основные уровня дисфункции зубочелюстной системы у обследуемых больных. Однако при обнаружении дисфункции второй и третьей группы способ не позволяет отделить уровень патологии, вызванный состоянием зубочелюстной системы, от патологии, обусловленной функциональным состоянием опорно-двигательного аппарата, а также разделить симптомы, обусловленные состоянием зубочелюстного и мышечно-суставного комплекса, В этих случаях приходится. проводить дополнительные исследования, чтобы с большей достоверностью определить степень поражения зубочелюстной системы и выбрать оптимальный курс лечения.
Все это усложняет предложенный в указанном патенте способ диагностики и снижает его достоверность.
В предлагаемой методике решена задача повышения достоверности диагностики дисфункции зубочелюстной системы.
Для решения поставленной задачи в способе диагностики мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы, включающем измерение площади эллипса статокинезиграммы посредством компьютерной стабилометрии при положении обследуемого на стабилометрической платформе с закрытыми глазами (ЗГ), введены дополнительные исследования.
Дополнительно проводят измерения площади эллипса статокинезиграммы при следующих положениях обследуемого:
- в положении центральной окклюзии с поворотом головы вправо (ЦОГП),
- в положении центральной окклюзии с поворотом головы влево (ЦОГЛ),
- в положении передней окклюзии с поворотом головы вправо (ПОГП),
- в положении передней окклюзии с поворотом головы влево (ПОГЛ),
- в положении с максимально открытым ртом и с поворотом головы вправо (ОРГП),
- в положении с максимально открытым ртом и с поворотом головы влево (ОРГЛ)
Показатели всех проб сравнивают со значением первой пробы - ЗГ.
Результаты сравнения рассчитывают в баллах, при этом за 0 баллов принимают отклонения от первой пробы менее 50%, за 1 балл - отклонение 50-100%, за 2 балла - отклонение более 100.
При наличии в пробах ЦОГП, ЦОГЛ, ПОГП, ПОГЛ, ОРГП и ОРГЛ суммарного количества баллов от 0 до 2 диагностируют отсутствие взаимовлияния патологии зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата, при количестве баллов 3 и выше диагностируют наличие сочетанной патологии.
Введение новых операций и новой методики при расчете результатов позволили повысить достоверность результатов исследований, а также определить вклад патологии зубочелюстной системы в сочетанную патологию.
Способ осуществляется следующим образом.
Условия проведения компьютерной стабилометрии.
Для проведения компьютерной стабилометрии используется компьютерный стабилоанализатор с биологической обратной связью «Стабилан-01-2» производства ОКБ «Ритм» (г.Таганрог) с соответствующей программой, представляющей собой модель математического расчета показателей стабилометрического исследования.
В результате стабилометрических исследований получают параметры функции равновесия пациента при разных положениях на стабилометрической платформе.
Параметры функции равновесия определяются по изменениям показателя площади эллипса статокинезиграммы.
Площадь эллипса статокинезиграммы - стабилометрический показатель, отображающий динамику перемещения общего центра массы тела человека относительно плоскости опоры. Площадь эллипса является показателем, отражающим действие компенсаторных механизмов, обеспечивающих функцию равновесия.
В указанной выше работе Худогоровой отмечена зависимость функции равновесия человека от состояния мышечно-суставной и зубочелюстной систем.
Для выявления этой зависимости снимаются показания при разных относительных положениях элементов зубочелюстной системы.
Все пробы, кроме первой, проводятся с закрытыми глазами для исключения влияния зрения на функциональное состояние статокинетической системы.
При проведении стабилометрического исследования соблюдают три основных положения:
- исключение внешних посторонних воздействий на пациента,
- стандартизация условий проведения,
- естественность вертикальной позы обследуемого пациента.
Перед исследованием пациент инструктируется о том, что он должен делать при выполнении тестов.
Стабилометрия проводится в тихой комнате, уровень шума в которой не превышает 40 дБ. Особое внимание уделяется отсутствию направленного шума, так как он создает условия для слуховой ориентации человека в пространстве. Для исключения зрительной ориентации человека в пространстве используется ширма, превышающая рост человека, выполненная из ткани однотонной окраски и расположенная полукругом вокруг стабилоплатформы. Для отвлечения внимания пациента от процедуры обследования используются звуковые феномены.
Обследуемого устанавливают на стабилометрическую платформу, на поверхности которой расположен коврик из мягкой пенистой резины для снижения импульсации от механорецепторов давления на подошвенные поверхности стоп пациента. Носки стоп пациента разведены на угол в 30 градусов.
Описание стабилометрических проб.
1. Проба с открытыми глазами (ОГ).
Обследуемый устанавливается на стабилометрическую платформу. Глаза открыты, обследуемый смотрит прямо перед собой. Проба отражает совокупность и координированность всех систем, определяющих функцию равновесия.
2. Проба с закрытыми глазами на мягком коврике (ЗГ).
Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. Глаза закрыты. Данная проба позволяет оценить влияние зрительного анализатора на функцию равновесия.
Проба является исходной и используется для сравнения с последующими пробами (№3-8).
Далее проводят исследования для выявления сочетанной патологии зубочелюстной и опорно-двигательной систем.
При исчерпании возможностей внутрисистемной компенсации патология отдельных звеньев организма приводят к включению в патогенез других органов и систем организма. Это может отягощать клиническую картину патологии отдельных органов, в том числе зубочелюстного аппарата, и усложняет диагностику заболеваний. Так мышцы шеи (m. sternocleidomastoideus и m. trapezius) могут компенсировать функциональную недостаточность жевательных мышц. Следующие пробы являются нагрузочными как для зубочелюстного, так и для отдельных звеньев опорно-двигательного аппарата.
3. Проба - зубные ряды в положении центральной окклюзии с поворотом головы вправо (ЦОГП).
Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. Обследуемого пациента просили сомкнуть зубные ряды со средним усилием до множественных фиссурно-бугорковых контактов. Обследуемый поворачивал голову вправо, глаза закрыты.
Данная проба является нагрузочной для m. sternocleidomastoideus и m.trapezius слева. В норме поворот головы вправо осуществляется при напряжении m. sternocleidomastoideus и m. trapezius слева и расслаблении соответствующих мышц справа.
4. Проба в положении центральной окклюзии с поворотом головы влево (ЦОГЛ). Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. Обследуемого пациента просили сомкнуть зубные ряды со средним усилием до множественных фиссурно-бугорковых контактов. Обследуемый поворачивал голову влево, глаза закрыты.
Данная проба является нагрузочной для m. sternocleidomastoideus и m. trapezius справа. В норме поворот головы влево осуществляется при напряжении m. sternocleidomastoideus и m. trapezius справа и расслаблении соответствующих мышц слева.
5. Проба в положении передней окклюзии с поворотом головы вправо (ПОГП).
Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. Обследуемого пациента просили сомкнуть зубные ряды до контакта верхних и нижних передних зубов («перекусывание нитки»). Обследуемый поворачивал голову вправо, глаза закрыты.
Данная проба является нагрузочной для m. trapezius. При проведении данной пробы оценивается участие в функционировании зубочелюстной системы m. trapezius.
6. Проба в положении передней окклюзии с поворотом головы влево (ПОГЛ).
Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. Обследуемого пациента просили сомкнуть зубные ряды до контакта верхних и нижних передних зубов («перекусывание нитки»). Обследуемый поворачивает голову влево, глаза закрыты.
Данная проба является нагрузочной для m. trapezius. При проведении данной пробы оценивается участие в функционировании зубочелюстной системы m. trapezius.
7. Проба в положении с максимально широко открытым ртом с поворотом головы вправо (ОРГП).
Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. Обследуемому необходимо открыть рот с максимальной амплитудой, до первых признаков дискомфорта. Обследуемый поворачивает голову вправо, глаза закрыты.
Данная проба является нагрузочной для m. sternocleidomastoideus. При проведении данной пробы оценивается участие в функционировании зубочелюстной системы m. sternocleidomastoideus.
8. Проба в положении с максимально широко открытым ртом с поворотом головы влево (ОРГЛ).
Положение обследуемого на платформе аналогично предыдущему. Обследуемому необходимо открыть рот с максимальной амплитудой, до первых признаков дискомфорта. Обследуемый поворачивает голову влево, глаза закрыты.
Данная проба является нагрузочной для m. sternocleidomastoideus. При проведении данной пробы оценивается участие в функционировании зубочелюстной системы m. sternocleidomastoideus.
Стабилометрическое исследование проводят в пять этапов, при этом первый этап осуществляется до лечения и его результаты рассматриваются как исходное состояние зубочелюстного аппарата. Второй этап проводится в день сдачи протезов, наложения каппы или накусочной пластинки (у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и зубоальвеолярными деформациями). Третий и четвертый этапы проводят через 1 и 2 недели соответственно после начала ношения протезов, каппы или накусочной пластинки. Пятый этап проводят через 3 месяца после начала ношения протезов, каппы или накусочной пластинки.
Интерпретация результатов.
Для оценки результатов исследования используют балльную шкалу оценки изменения стабилометрических показателей, т.е. изменение площади эллипса статокинезиграммы в пробах относительно исходной стабилометрической пробы. Исходной пробой для оценки функционального состояния зубочелюстного аппарата и для выявления сочетанной патологии является проба №2 (проба с закрытыми глазами на мягком коврике).
Таблица 1
Шкала оценки изменения стабилометрических показателей
Изменение площади эллипса статокинезиграммы в проводимых пробах относительно исходной пробы
Оценка в баллах
менее 50%
0
50-100%
1
более 100%
2
При первичном обследовании определяют функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и зубочелюстной системы, выявляют звено зубочелюстной системы, нуждающееся в коррекции.
Разработана следующая шкала для оценки вклада функционального состояния зубочелюстной системы в общее состояние организма:
Таблица 2
Сочетанная патология зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата
суммарное количество баллов в пробах №3-8
Отсутствие
0-2
Наличие
3 и более
Таким образом, при наличии в пробах №3-8 от 0 до 2 баллов диагностируют отсутствие взаимовлияния патологии зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата, при количестве баллов 3 и выше диагностируют наличие сочетанной патологии.
На этапах реабилитации выявляются изменения в функциональном состоянии зубочелюстного и опорно-двигательного аппарата, что позволяет оценить эффективность проводимого лечения и при необходимости вносить изменения в план лечения.
Пациентам со сниженным и резко сниженным функциональным состоянием зубочелюстного аппарата рекомендуется максимально индивидуализировать стоматологическое лечение.
При выявлении у больного сниженного и резко сниженного функционального состояния опорно-двигательного аппарата, наличии сочетанной патологии необходимо не только максимально индивидуализировать стоматологическое лечение, но и для достижения положительного результата лечения необходима предварительная консультация и лечение у врачей смежных специальностей (невропатологов, отоларингологов, ревматологов, остеопатов и др.).
Отдаленный результат стоматологического лечения считается удовлетворительным при стабильности и устойчивости данных стабилометрического исследования в течение длительного времени после стоматологического лечения.
Клинический пример.
Больная Ш., 1965 г.р., обратилась на кафедру ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПб МАПО с жалобами на щелканье в области височно-нижнечелюстного сустава слева, напряжение в области жевательных мышц при пережевывании жесткой пищи.
Данные обследования: Прикус фиксированный, сохранные зубные ряды. Повышенная стираемость твердых тканей зубов. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная, без видимых патологических изменений. Пальпация в области височно-нижнечелюстных суставов (преимущественно с правой стороны) во время функции и в покое резко болезненна. Аускультативная картина свидетельствует о наличии шумовых явлений в области височно-нижнечелюстных суставов (щелчков, преимущественно с левой стороны). При открывании рта отмечается девиация влево.
По данным магнитно-резонансной томографии области височно-нижнечелюстных суставов у больной выявлены дегенеративные изменения правого и левого суставных дисков, признаки остеоартроза с признаками реактивного синовиита.
Стоматологический диагноз: Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
Соматический статус: Остеохондроз.
Лечение. Была изготовлена одночелюстная каппа и проведено лечение с оптимизацией состояния ВНЧС и определением стабилометрических показателей в соответствии с этапами проводимого исследования.
2
Данные площади эллипса статокинезиграммы в пробах для выявления сочетанной патологии зубочелюстного и опорно-двигательного аппарата в мм% относительно исходной пробы.
Таблица 3
Этапы лечения
ЦОГП
ЦОГЛ
ПОГП
ПОГЛ
ОРГП
ОРГЛ
Sэлл. мм<sup>2</sup>±%
Балл
Sэлл. мм<sup>2</sup>±%
Балл
Sэлл. мм<sup>2</sup>±%
Балл
Sэлл. мм<sup>2</sup>±%
бaлл
Sэлл. мм<sup>2</sup>±%
бaлл
Sэлл. мм<sup>2</sup>±%
бaлл
до начала лечения
103-63%
1
153-46%
0
89-68%
1
76-73%
1
80-72%
1
137-51%
1
1 нед. ношения каппы
123+25%
0
93-5%
0
125+27%
0
108+10%
0
384+292%
2
358+265%
2
3 мес. каппа + ортопед. стельки
119-20%
0
202+36%
0
173+16%
0
144-3%
0
142-5%
0
135-9%
0
По таблицам динамики площади эллипса статокинезиграммы до начала лечения ввыявлена сочетанная патология зубочелюстного и опорно-двигательного аппарата (∑ пробы ЦОГП+ЦОГЛ+ПОГП+ПОГЛ+ОРГП+ОРГЛ=5 баллов).
По таблицам динамики площади эллипса статокинезиграммы через 1 неделю после начала ношения каппы выявлена сочетанная патология зубочелюстного и опорно-двигательного аппарата (∑ пробы ЦОГП+ЦОГЛ+ПОГП+ПОГЛ+ОРГП+ОРГЛ=4 балла).
По таблицам динамики площади эллипса статокинезиграммы на 3-м этапе (3 мес каппа + лечение у остеопата, ношение ортопедических стелек) выявлено сохранное функциональное состояние опорно-двигательного аппарата (0 баллов), что свидетельствует об эффективности лечения у остеопата. Сочетанной патологии опорно-двигательного и зубочелюстного аппарата не выявлено.
Таким образом, предлагаемая методика за счет введения дополнительных проб позволяет выявить наличие сочетанной патологии зубочелюстной системы и опорно-двигательной системы, а также получить более достоверные сведения о мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы. Упрощена также идентификация результатов обследования за счет введения балльной системы.