СПОСОБ ОТДЕЛЕНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
METHOD OF SEPARATION AND REMOVAL OF AFTERBIRTH IN CESAREAN SECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для снижения частоты гнойно-септических осложнений (эндометритов) после оперативного родоразрешения и сокращения сроков пребывания родильниц в стационаре.
В последние десятилетия во всем мире отмечен неуклонный рост частоты абдоминального родоразрешения, в Российской Федерации достигает 18,7%, а в ряде высокоспециализированных лечебных учреждений, в том числе за рубежом, превышает 20% (Абрамченко В.В. Пути снижения абдоминального родоразрешения / В.В.Абрамченко // Журнал акуш. и жен. бол., Т. XLIX, вьш.2, 2000. - С.69-74; Zellers, R.A. Complications from caesarean section / R.A.Zellers, R.R.Balaj // Amer. Journal of Clin. Pathology - 1996. - Vol.105, №2. - P.251).
Частота гнойно-септических осложнений, в первую очередь эндометритов, по-прежнему остается достаточно высокой и по данным различных авторов колеблется от 15% до 35% (Егорова А.Т. Клинико-лабораторный анализ ведения послеродовых гнойно-септических осложнений / А.Т.Егорова, Н.В.Стрижак// Мат. первого рег. науч. форума «Мать и дитя». - Казань: МЕДИ Экспо, 2007. - С.47; Миров. И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: автореф. дис.. д-ра мед. наук / И.М.Миров. - М.: 1996. - 49 с; Hopkins, L. Antibiotic prothylaxis regimens and drugs for cesarean section / L.Hopkins, F.Small // Cochrane Database Sys. Rev. - 2000, №2. - P.1076).
Известен способ ручного отделения и выделения последа (Савельева Г.М. Акушерство: уч. для вузов / Савельева Г.М и соавт. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - С.453), который используют как при самостоятельных родах, так и при кесаревом сечении в случаях плотного прикрепления последа. Для осуществления способа правую руку вводят в полость матки, достигают край плаценты вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной к плацентарной площадке, затем пилообразными движениями отслаивают плаценту от плацентарной площадки. Левой рукой, расположенной на дне матки, оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой.
Недостатки способа: механическое воздействие на стенки матки, возникающее между руками хирурга при извлечении последа, которое нарушает естественные механизмы локального гемостаза.
Вследствие механических компрессионных воздействий на матку увеличивается риск эмболии околоплодными водами и меконием. Высока вероятность ущемления частей последа - долек и оболочек - в углах матки, шейке и нижнем сегменте.
Проведение процедуры в один прием повышает риск потери контроля над процессом отслойки и выделения последа, что может сопровождаться задержкой отдельных элементов в полости матки.
Использование данного способа сопряжено с техническими трудностями в случае расположения плаценты по задней стенке матки или низком ее прикреплении.
Известен способ удаления последа при кесаревом сечении потягиванием за пуповину (Стрижаков А.Н. Хирургическая техника операции кесарева сечение / А.Н.Стрижаков и соавт. - М.: - Миклош, 2007. - С.82.). Суть способа заключается в том, что после извлечения ребенка и пересечении пуповины за оставшуюся ее культю путем потягивания удаляют послед, который осматривают. В процессе обследования удаляют обрывки плодных оболочек, тканей плаценты, сгустки крови. Иногда в случае неполного удаления элементов последа показан кюретаж полости матки.
Недостатки способа: высокая частота задержки в полости матки участков плацентарной ткани и оболочек, возникающая вследствие одномоментного удаления плаценты путем влекущих движений; дополнительное время, необходимое для отделения последа, более 1 мин, что резко увеличивает объем кровопотери.
Требуется время для осмотра удаленного последа на предмет его дефектов, нередко данный способ сопровождается извлечением матки с последом из брюшной полости, что приводит к дополнительному травмированию и повышению вероятности ее инфицирования.
Высокая вероятность ущемления плацентарной ткани в углах полости матки и обрыва оболочек в области шейки и нижнего сегмента матки. Проведение кюретажа полости матки при задержке частей плаценты - достаточно серьезная и травматичная процедура, которая увеличивает время операции и объем кровопотери, вызывает механическую травму стенок матки и значительно повышает риск инфицирования.
Цель изобретения - разработка способа отделения и выделения последа при кесаревом сечении, позволяющего снизить объем кровопотери, уменьшить травматизацию матки, сократить время операции, снизить частоту гнойно-септических осложнений и уменьшить время пребывания родильниц в стационаре.
Заявленный способ осуществляют следующим образом: хирург располагается справа от женщины, сразу после извлечения плода накладывают четыре атравматических зажима на углы раны матки - два сверху и два снизу, так чтобы в них не попадали элементы плаценты, и передают ассистентам. Правой рукой с помощью салфетки легкими касательными движениями в одном направлении проводят отделение оболочек плаценты от краев разреза матки на расстоянии до двух сантиметров по всему краю раны. Левую руку вводят в полость матки таким образом, чтобы ее тыльная поверхность была обращена к последу, а ладонная - к стенке матки. Далее, осторожно приподнимают правую стенку матки так, чтобы образовалось свободное пространство между стенкой матки и последом. В образовавшееся пространство вводят правую руку и захватывают плацентарную ткань, не разрывая оболочки и не травмируя послед. Осторожным потягивающим движением в сторону разреза матки извлекают послед до момента выхода всей плацентарной ткани так, чтобы в полости матки остались только оболочки. С помощью салфетки захватывают находящиеся в полости матки оболочки и вышеуказанным движением низводят их до уровня нижнего маточного сегмента. Левую руку ладонной поверхностью помещают на заднюю стенку шейки матки и оказывают легкое давление на нее таким образом, чтобы между задней стенкой шейки матки и плодными оболочками образовалось свободное пространство, куда вводят два пальца правой руки, с помощью салфетки захватывают плодные оболочки у нижнего их полюса и аккуратным движением их удаляют. Целый послед со всеми оболочками передают ассистенту.
Следующим этапом производят визуальный осмотр и пальпаторный контроль полости матки, который обеспечивают подъемом передней стенки матки ладонной поверхностью левой руки.
Клиническая эффективность предложенного способа отделения и выделения последа была подтверждена при сравнении двух групп исследования. В первой группе, состоявшей из 56 женщин, отделение и выделение последа проводилось по традиционной методике. Во вторую группу вошло 55 беременных, у которых во время кесарева сечения использовался предложенный способ отделения и выделения последа. Первая и вторая группы по акушерско-гинекологическому анамнезу, среднему возрасту, количеству беременностей и родов были статистически однородными. В ходе исследования были получены следующие результаты, представленные в таблице.
Таблица
Клиническая эффективность предложенного способа
Клинические параметры
Известный способ
Предлагаемый способ
Объем кровопотери во время операции (мл)
820±215*
710±170
Количество молока в сутки (мл)
234±36*
318±32
Частота эндометритов (%)
7,4
0
Поздние послеродовые кровотечения (%)
5,4%
0
Задержка плодных оболочек по данным УЗИ (%)
8,9
0
Кюретаж полости матки (%)
5,5
0
Субинволюция матки (%)
10,7*
1,8
Использование утеротоников во время операции (%)
26,8*
1,8
Количество койко-дней
7,8
5,9
Примечание: достоверность отличий между группами отмечена знаком * при р<0,05
Использование предложенного способа отделения и выделения последа во время кесарева сечения позволило получить неизвестный ранее результат, заключающийся в увеличении в сравнении с известными способами объема лактации у кормящей женщины, а также в снижении частоты использования утеротоников во время операции в связи с улучшением сократительной функции матки. Положительным результатом применения предложенного способа явилось отсутствие в позднем послеродовом периоде - с 6 по 42 день после родов - поздних послеродовых кровотечений. Кроме того, нарушение менструального цикла у пациенток, оперированных по традиционной методике, в течение года после операции кесарево сечение встречалось в 10,7% случаев, в то время как при использовании предлагаемого способа такая патология отсутствовала.
Таким образом, предложенный способ отделения и выделения последа при кесаревом сечении позволяет с высокой эффективностью удалять плацентарную ткань и оболочки последа из полости матки, снижает риск травматизации стенок матки, уменьшает объем кровопотери при операции, минимизирует частоту эндометритов в раннем послеоперационном периоде, позволяет увеличить объем сцеживаемого молока у кормящей женщины и сократить сроки пребывания родильниц в стационаре.