Способ реконструкции артериовенозной фистулы
METHOD FOR RECONSTRUCTING ARTERIOVENOUS FISTULA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Данный способ может быть использован в хирургических отделениях, в которых осуществляют формирование и обслуживание постоянного сосудистого доступа для гемодиализа у пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии, которые получают программный гемодиализ.
Сосудистый доступ - один из важнейших факторов, определяющих долгосрочные результаты лечения пациентов хронической болезнью почек 5 стадии. Оптимальным сосудистым доступом для абсолютного большинства таких пациентов является артериовенозная фистула (АВФ). После формирования АВФ до начала ее использования («созревание») в среднем проходит от 3 до 8 недель. За это время стенка вены под воздействием артериального кровотока утолщается («артериолизируется»), просвет вены и питающей ее кровью артерии дилятируется. В результате, АВФ обеспечивает необходимый для достижения приемлемой эффективности гемодиализа дебит крови.
Время «созревания» АВФ важный параметр, поскольку, если фистула не может обеспечить приемлемый дебит крови к моменту начала гемодиализа, возникает необходимость в имплантации центрального венозного катетера. Центральный венозный катетер - наименее предпочтительный вид сосудистого доступа для программного гемодиализа у подавляющего большинства пациентов. Известно, что использование диализного центрального венозного катетера сопряжено со значительно повышенным риском развития инфекций и стенозов центральных вен, а также - с ухудшением долгосрочного прогноза.
У значительного количества пациентов после формирования АВФ отмечаются признаки ее дисфункции в виде замедленного созревания. Примерно в половине случаев причиной замедленного созревания АВФ является наличие добавочных ветвей «фистульной» вены проксимальнее артериовенозного анастомоза.
Известен способ реконструкции длительно «созревающей» АВФ, в котором при наличии венозных коллатералей выполняют открытое хирургическое вмешательство [Planken R.N., Duijm L.E., Kessels A.G., Leiner Т., Kooman J.P., Van Der Sande F.M., Tordoir J.H. Accessory veins and radial-cephalic arteriovenous fistula non-maturation: a prospective analysis using contrast-enhanced magnetic resonance angiography. J Vase Access. 2007; 8(4): 281-6.]. Способ предполагает проведение дооперационной визуализации вен, выявление крупных ветвей вены артериовенозной фистулы, выполнение разреза кожи, выделение ветви вены из окружающих тканей хирургическим способом, перевязку ветки, создание нового, более широкого артериовенозного анастомоза, ушивание послеоперационной раны.
Недостатком указанного способа является необходимость открытого оперативного вмешательства, подразумевающего разрез кожи длиной примерно 5 см, вызванный им дискомфорт (боль в послеоперационном периоде). Это обстоятельство требует обязательного проведения вмешательства в операционной. Формирование нового артериовенозного анастомоза неизбежно приводит к уменьшению длины пунктируемого сегмента вены артериовенозной фистулы. Кроме того, показанием для лигирования ветви вены авторы считают ее диаметр. Это не позволяет адекватно оценить вклад ветви вены в обкрадывание основного ствола вены артериовенозной фистулы.
Наиболее близким известным способом реконструкции АВФ для проведения программного гемодиализа является способ, предложенный  Endrych L. (Simple technique of percutaneous ligation of accessory veins for salvage of failing arteriovenous fistulae. Article in Czech. Rozhl Chir. Fall 2017; 96(7): 296-301). Способ включает дооперационное ультразвуковое обследование, визуализацию ветвей вены артериовенозной фистулы, лигирование ветвей вены через два микроразреза на коже петлей из рассасывающегося шовного материала, вкол иглы длиной 20 мм и кривизной 1/2 диаметра через один разрез, проведение под веной и выкалывание с противоположной стороны через другой разрез, вкалывание иглы в место первого выкола, проведение над веной под кожей и выкалывание через противоположный разрез, формирование узла петли под кожей.
При этом микроразрезы кожи выполняют длиной примерно 2 мм с диаметрально противоположных сторон вены. Микроразрезы не ушивают, а накладывают на них стерильный пластырь. Проводят ультразвуковой контроль.
Указанный способ имеет ряд недостатков, существенно влияющих на его безопасность и эффективность. Во-первых, ветка вены, которая не подвергается постоянным пункциям и не имеет плотных сращений с кожей, обладает значительной мобильностью в пределах своего анатомического футляра. Это способствует повышению риска травматизации ветки вены при проведении иглы. Во-вторых, авторы предлагают проводить предоперационное исследование вен, используемое только для визуализации наиболее крупной ветви вены. При этом, ориентируясь на диаметр ветви вены, невозможно оценить насколько она обкрадывает основной ствол «фистульной» вены. Лигирование избыточного количества крупных ветвей значительно сокращает сосудистый ресурс данной конечности и затрудняет дальнейшие реконструкции при возникновении дисфункций сосудистого доступа. При сохранении гемодинамически значимых ветвей, увеличиваются сроки «созревания» основного ствола вены. Кроме того, диаметр нативной вены может существенной меняться в результате компрессии ультразвуковым датчиком. В-третьих, лигирование одной петлей не во всех случаях позволяет радикально устранить сброс крови из основного ствола «фистульной» вены в ее ветку. В четвертых, при затягивании узла существует значительная вероятность недостаточного его затягивая и сохранения остаточного кровотока по ветви АВФ, что обусловлено значительным повышением давления в вене.
Задачей предложенного способа является устранение указанных недостатков, снижение риска травмирования ветви вены при ее лигировании, выявление всех гемодинамически значимых ветвей вены, и обеспечение их полного лигирования, исключение лигирования избыточного количества ветвей вены, сокращение срока «созревания» фистулы.
nd
nv
Для решения поставленной задачи проводят дооперационное ультразвуковое обследование, визуализацию ветвей вены артериовенозной фистулы, лигирование ветвей вены через два микроразреза на коже петлей из рассасывающегося шовного материала, вкол через один разрез, проведение под веной и выкалывание с противоположной стороны через другой разрез, вкалывание иглы в место первого выкола, проведение над веной под кожей и выкалывание через противоположный разрез, формирование узла петли под кожей. Новым является то, что дополнительно при предоперационном ультразвуковом обследовании измеряют объемные скорости кровотока в пунктируемом сегменте фистульной вены дистальнее каждой ее ветви V и во всех ее ветвях V.Определяют соотношение
nv
nd
V/V,
nv
где V - объемная скорость кровотока по ветви вены,
nd
V - объемная скорость кровотока в пунктируемом сегменте фистульной вены дистальнее ее ветви,
n - номер ветви.
nv
nd
Осуществляют лигирование только тех ветвей, соотношение которых V/V≥0,2. При этом микроразрезы при лигировании выявленной ветви выполняют длиной 4-5 мм, с диаметрально противоположных сторон вены, затем измеряют артериальное давление и осуществляют компрессию с
давлением, равным среднему арифметическому систолического и диастолического измеренного артериального давления манжетой на средней трети плеча. Лигирование осуществляют в период созданной компрессии, а иглу выбирают кривизной 1/2 и длиной по формуле d=π*(L+D+5), где d - длина иглы в мм, L - расстояние от кожи до наружной стенки ветви вены, D - наружный диаметр ветви вены. Шовный материал проводят с формированием еще одно петли, при этом обе петли расположены Х-образно с шагом равным длине микроразреза. При затягивании узла прекращают компрессию в средней трети плеча и одновременно кратковременно перекрывают артериальный сброс крови по вене артериовенозной фистулы.
nv
nd
Определение соотношения V/V позволяет определить все гемодинамически значимые венозные ветви на пунктируемом сегменте вены артериовенозной фистулы, которые подлежат обязательному лигированию. Это позволяет решить задачу уменьшения времени созревания фистулы. Также это позволяет избежать избыточного лигирования не гемодинамически значимых ветвей, позволяет сохранить их для последующих реконструкций, что значительно увеличивает ресурс использования АВФ.
Лигирование венозной ветви в период созданной компрессии манжетой на средней трети плеча с давлением, равным среднему арифметическому систолического и диастолического измеренного артериального давления, позволяет значительно снизить риск осложнений вследствие ранения венозной ветви при проведении иглы.
Формирование двух Х-образно расположенных петель и перекрытие артериального сброса по вене при затягивании узла позволяет с первого раза лигировать венозную ветвь и полностью прекратить обкрадывание ею основного ствола фистульной вены. Это приводит к значительному сокращению времени «созревания» артериовенозной фистулы.
nd
nv
На фиг. 1 представлена схема измерения объемных скоростей кровотока в пунктируемом сегменте вены дистальнее каждой ее ветви V и во всех ветвях V; на фиг. 2 представлена схема формирования двух Х-образно расположенных петель с шагом, равным длине микроразрезов на коже.
Осуществление предложенного способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1.
Пациент Н., 37 лет, поступил в хирургическое отделение трансплантологии и диализа для формирования артериовенозной фистулы в рамках подготовке к гемодиализу. Диагноз: хронический гломерулонефрит, хроническая болезнь почек 5 стадии.
Артериовенозная фистула была сформирована на не доминантной левой руке в нижней трети предплечья. Отмечено замедленное «созревание» АВФ: через 4 месяца после формирования вена плохо контурируется, имеет диметр 5 мм. При этом кровоток в дистальном отделе фистулы (параанастомотический сегмент) достаточный - 850 мл в минуту.
nd
1d
1v
2d
2v
3d
3v
nv
nd
При дооперационном ультразвуковом обследовании выявлено, что вена имеет три ветви на средней трети предплечья (пунктируемый сегмент вены). Была измерена объемная скорость кровотока (фиг. 2) в вене АВФ дистальнее каждой ее ветви V, а также к каждой ветви и определено соотношение скоростей. Так, для первой ветви V составило 850 мл/мин, V=300 мл/мин, для второй ветви V составило 510 мл/мин, V=70 мл/мин, для третьей ветви V составило 420 мл/мин, V=50 мл/мин. Таким образом, соотношение V/V для первой ветви составило 0,353, для второй - 0,137, для третьей - 0,119. Было принято решение о лигировании первой ветви. Наружный диаметр этой ветви вены составил 4 мм, глубина залегания 4 мм. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина 10,0 сделаны разрезы кожи 5 мм с диаметрально противоположных сторон первой ветви.
Измерили артериальное давление - 130/90 мм рт.ст. При помощи манжеты на средней трети плеча создали компрессию с давлением 110 мм рт.ст. Это привело к напряжению ветви вены, снижению ее подвижности в пределах анатомического футляра, при этом магистральный кровоток по артериям предплечья был сохранен. Для лигирования был использован рассасывающий шовный материал («Моносорб») и игла длиной 40 мм и кривизной 1/2 диаметра. Длину иглы выбирали по формуле
d=π*(L+D+5),
где d - длина иглы в мм, L - расстояние от кожи до наружной стенки ветви вены, D - наружный диаметр ветви вены.
В период созданной компрессии сделали первый вкол 1 иглы в одном из концов кожного разреза с одной стороны (фиг. 1), провели иглу под веной перпендикулярно к ней и выкололи в точке 2 с противоположной стороны. Затем сделали в этой же точке 2 второй вкол иглы, провели иглу над веной под углом к ней и выкололи в точке 3 другом конце разреза с противоположной стороны. После этого сделали третий вкол иглы в точке 3, провели иглу под веной перпендикулярно ей и выкололи в точке 4 с противоположной стороны. Затем сделали четвертый вкол иглы в этой же точке, провели иглу над веной под углом к ней и выкололи иглу из места первого выкола 1. Таким образом, было сформировано две петли, расположенные Х-образно с шагом равным длине микроразреза - 5 мм.
После этого прекратили компрессию в средней трети плеча и кратковременно перекрыли артериальный сброс крови по вене артериовенозной фистулы (мануальная компрессия на зону артериовенозного анастомоза) с целью снижения давления в лигируемой ветви вены. Затянули петли и сформировали узел, срезали свободные концы нити и погрузили узел под кожу. Кожные разрезы заклеили стерильным материалом.
Применение предложенного метода привело к хорошему эффекту: через три недели вена хорошо контурировалась, диаметр ее составил 6-7 мм, что позволило успешно использовании АВФ для проведения гемодиализа.
В данном случае предоперационное ультразвуковое исследование позволило не только визуализировать ветви вены АВФ, но и оценить их гемодинамическую значимость, а именно - вклад в обкрадывание основного ствола вены. Была лигирована ветвь, по которой осуществлялся отток 35,3% крови, поступающей в основной ствол вены АВФ. Сохранение ветвей вены, которые не вносят существенного клада в обкрадывание основного ствола вены позволит использовать их для последующих реконструкций в случае дисфункции АВФ. Компрессия в средней трети плеча способствовала напряжению ветви вены и снижению ее подвижности, что позволило безопасно провести лигирование. Также безопасности процедуры существенно способствует выбор оптимальной длины иглы. Лигирование двумя Х-образно расположенными петлями с шагом, равным длине микроразреза, и кратковременное перекрытие артериального сброса крови по вене артериовенозной фистулы позволило с первого раза радикально устранить сброс крови по ветви вены АВФ.
Пример 2.
Пациентка Н., 47 лет, поступила в хирургическое отделение трансплантологии и диализа для формирования артериовенозной фистулы в рамках подготовке к гемодиализу. Диагноз: поликистоз почек, хроническая болезнь почек 5 стадии.
Артериовенозная фистула была сформирована на нижней трети предплечья. Отмечено замедленное «созревание» АВФ: через 3 месяца фистула не была доступна пункции на гемодиализе. При этом диаметр основного ствола вены составлял 4 мм, кровоток в дистальном отделе фистулы (параанастомотический сегмент) составил достаточный - 800 мл в минуту.
1d
1v
2d
2v
3d
3v
4d
2v
nv
nd
При дооперационном ультразвуковом обследовании выявлено, что вена имеет четыре ветви на средней трети предплечья (пунктируемом сегменте вены). Объемные скорости кровотока составили V=700 мл/мин и V=140 мл/мин для первой ветви, V=550 мл/мин и V=150 мл/мин для второй ветви, V=400 мл/мин и V=50 мл/мин для третьей ветви, V=340 мл/мин и V=40 мл/мин для четвертой ветви. Таким образом, соотношение V/Vдля первой ветви составило 0,2, для второй - 0,273, для третьей - 0,125, для четвертой ветви 0,118. Было принято решение о лигировании первой и второй ветвей. Наружный диаметр этой ветвей вены составил 3 мм, глубина залегания 3 мм.
По описанной выше методике было проведено лигирование первой и второй ветвей. При этом были выполнены разрезы кожи длиной 4 мм с диаметрально противоположных сторон каждой ветви. Артериальное давление в момент операции составило 90/60 мм рт. ст., таким образом, при проведении шовного материала на средней трети плеча осуществлялась компрессия с давлением 75 мм рт. ст. Для лигирования был использован рассасывающий шовный материал («Моносорб») и игла длиной 35 мм
Применение предложенного метода привело к быстрому созреванию АВФ, что позволило использовать ее для гемодиализа через 4 недели.
Данный метод был применен у 24 пациентов, у которых отмечено замедленное созревание АВФ. Срок после формирования составил от 3 до 6 месяцев. В течение 3-4 недели АВФ была доступна пункции после реконструкции по описанной методике. Осложнений не было.
Способ позволяет значительно улучшить результаты реконструкции АВФ путем:
- выявления и лигирования гемодинамически значимых ветвей вены,
- сохранении гемодинамически незначимых ветвей для последующих реконструкций в случае дисфункции,
- снижения риска повреждения ветви вены при проведении шовного материала;
- обеспечения полного лигирования вены.
Предлагаемый способ позволяет эффективно решить проблему замедленного созревания артериовенозной фистулы, без увеличения риска развития осложнений, надежно полностью прекратить сброс крови по ветвям и обкрадывание основного ствола вены и сохранить гемодинамически незначимые ветви.