Способ открытой эндартерэктомии при диффузном атеросклеротическом поражении передней межжелудочковой артерии
METHOD OF OPEN ENDARTERECTOMY IN DIFFUSE ATHEROSCLEROTIC INVOLVEMENT OF ANTERIOR INTERVENTRICULAR ARTERY

Способ относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии и может быть использован для лечения ишемической болезни сердца. Одним из самых тяжелых и бесперспективных, в плане медикаментозной терапии, морфологических субстратов ишемической болезни сердца (ИБС) является диффузное атеросклеротическое поражение коронарного русла. На фоне постоянного совершенствования хирургической техники и накопления опыта в последнее время все больше подобных пациентов подвергается хирургическому лечению. В течение последних 15 лет доля больных с диффузным атеросклерозом, подвергшихся коронарному шунтированию возросла и в настоящее время варьирует от 5% до 15% [Акчурин Р.С., 2004; Binsalmah Z.M., 2013; Myers P.O., 2012; Takahashi M., 2012]. Консервативная терапия при подобном типе поражения коронарного русла сопровождается не только низким качеством жизни, но крайне неблагоприятным прогнозом для жизни. Летальность без хирургической помощи достигает 35-45% в течение пяти лет наблюдения [Богдан А.П., 2015; Tiruvoipati R., 2005; Horvath K.А., 2002].
В настоящее время на практике применяют три способа прямой ре-васкуляризации миокарда при диффузном атеросклерозе передней межжелудочковой артерии (ПМЖА): эндоваскулярное лечение, коронарное шунтирование в сочетании с реконструкцией коронарной артерии и коронарное шунтирование в сочетании с эндартерэктомией.
Первый способ - эндоваскулярное лечение ПМЖА [Стентирование коронарных артерий. Медицинская технология. А.Г. Осиев, Д.С. Гранкин, А.В. Бирюков, Д.А. Редькин. - Новосибирск, - 2008]. Способ включает в себя следующие этапы.
Под местной анестезией по Сельдингеру пунктируют бедренную артерию, устанавливают последовательно интрадьюсер, проводниковый катетер. Через катетер в пораженную артерию проводят коронарный проводник. К месту поражения доставляют баллон-катетер и выполняют предварительную дилатацию зоны стеноза. Далее подготовленный стент на системе доставки под контролем рентгеноскопии проводят к области стеноза. Стент имплантируют давлением 16 атм., время раздутия баллона <20 с. Далее баллон, не заходя в проводниковый катетер, на половину выводят в аорту. Давлением выполняют постдилатацию проксимального отдела стентированного сегмента для плотного прилегания выступающей части стента к аорте. После имплантации стента проводят контрольную коронароангиографию, систему доставки и интрадьюсер извлекают. На бедренную артерию накладывают давящую повязку на 12 часов, больным назначают строгий постельный режим, обильное питье.
К недостаткам способа относятся следующие:
1. Высокие риски развития: диссекции, перфорации, острой окклюзии коронарной артерии, кровотечения, тампонады перикарда и жизнеугрожающих аритмий;
2. Необходимость длительного приема комбинации антиагрегантов (клопидогрел и ацетилсалициловая кислота);
3. Высокий риск развития рестенозов в области имплантации стента;
4. Техническая невозможность стентирования вследствие анатомических особенностей строения или значительной степени выраженности поражения коронарной артерии.
Второй способ - коронарное шунтирование в сочетании с реконструктивными процедурами на ПМЖА [Реконструктивные операции на коронарных артериях у больных с ишемической болезнью сердца. / Медпрактика-М. А.А. Михеев, В.М. Клюжев, В.Н. Ардашев, Д.Л. Кранин, Н.А. Карпун, И.М. Майоров. - Москва, 2001].
Операцию выполняют в несколько этапов. После срединной стернотомии, выделения артериальных и венозных кондуитов подключают аппарат искусственного кровообращения (ИК) по схеме «аорта - правое предсердие», после чего накладывают зажим на аорту и проливают кардиоплегический раствор для защиты миокарда. После асистолии формируют дистальные анастомозы между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и ПМЖА. При этом в зоне протяженных стенозов в средних отделах передней межжелудочковой артерии сначала выполняют артериотомию. Затем, вторым этапом, формируют непосредственно маммарокоронарный анастомоз по типу «шунт-пластики». В результате получается продленный анастомоз, раскрывающий стеноз и исключающий бляшку из просвета. Операция заканчивается стандартно - снимают зажим с аорты, восстанавливают сердечную деятельность, формируют проксимальные анастомозы, заканчивают ИК и осуществляют послойный выход из раны.
К недостаткам этого способа можно отнести тот факт, что далеко не всегда при выполнении шунт-пластики стенку артерии в зоне стеноза удается прокалывать иглой. Зачастую это не представляется возможным, бляшка колется, крошится, а игла гнется и тупится. Это заставляет значительно усложнять операцию и идти на эндартерэктомию, обеспечивающую восстановление проходимости дистального русла, от которой напрямую зависит результат операции.
За ближайший аналог принят способ выполнения коронарной эндартерэкто-мии при прямой реваскуляризации миокарда [Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. М.: Медицина, 1996, с. 563]. Операцию осуществляют в несколько этапов: 1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии; 2) выделение левой внутренней грудной артерии, забор аутовенозных трансплантантов; 3) канюляция восходящей части аорты, правого предсердия и подключение искусственного кровообращения; 4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца; 5) наложение дистального анастомоза между аутовенами и ветвями бассейна огибающей и правой коронарной артерий; 6) артериотомия ПМЖА на длину 1,5-2 см. в среднем отделе в зоне выраженного кальциноза, циркулярное отслаивание микрошпателем атеросклеротически измененной интимы, отсечение ее ножницами в проксимальном направлении на фоне потягивания, при помощи тракций и специальной лопатки отслаивание измененной интимы в дистальном направлении вплоть до полного схождения атероматозного слепка на нет; 7) формирование анастомоза между ЛВГА и ПМЖА; 8) снятие зажима с восходящей части аорты; 9) восстановление сердечной деятельности; 10) наложение проксимальных анастомозов между аутовеной и аортой; 11) профилактика воздушной эмболии; 12) окончание искусственного кровообращения; 13) деканюляция; 14) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.
Данный способ имеет следующие недостатки:
1. Нет полной уверенности в том, что атероматозный слепок полностью сходит «на нет» в дистальной трети ПМЖА. Если этого действительно не происходит, то в артерии остается оборванная интима, создающая эффект клапана и после восстановления кровотока, окончания искусственного кровообращения и введения протамина сульфата происходит тромбоз ПМЖА с развитием фатального периоперационного инфаркта миокарда [Keogh В.Е., Bidstrup В.Р., Taylor К.М., Sapsford R.N. Angio-scopic evaluation of intravascular morphology after coronary endarterecto-my. Ann. Thorac. Surg. 1991. Oct; 52(4):766-72];
2. Далеко не всегда удается полностью выполнить эндартерэктомию через артериотомический разрез в 1,5-2 см. Слепок может рваться, что заставляет либо продлевать артериотомию до места обрыва, либо выполнять дополнительный разрез в дистальном отделе с целью «до удаления» оборванного участка бляшки. Это в свою очередь резко увеличивает сложность процедуры и повышает хирургический риск дальнейшего коронарного шунтирования;
3. При типичном выполнении «закрытой» эндартерэктомии из ПМЖА атероматозный слепок из проксимального отдела подтягивают и отсекают ножницами. Удалять бляшку полностью нет необходимости, потому что должен остаться проксимальный стеноз во избежание конкурентного кровотока между шунтом и нативным руслом. Однако в результате подобных тракций резко возрастает риск смещения слепка в проксимальном отделе ПМЖА вместе с первой септальной ветвью и, как следствие, нарушением кровотока по ней. Это способствует развитию периоперационного инфаркта миокарда в послеоперационном периоде, снижению базальной сократимости миокарда левого желудочка с желудочковыми нарушениями ритма и нарушениями проводимости по типу блокады левой ножки пучка Гиса [Qiu Zh., Chen X., Jiang Y., Wang L. et al. Comparison of off-pump and on-pump coronary endarter-ectomy for patients with diffusely diseased coronary arteries: early and midterm outcome. J. Cardiothorac. Surg. 2014; 9:186].
Задачи:
1) увеличить продолжительность и качество жизни больных с диффузным коронарным атеросклерозом;
2) обеспечить адекватное кровоснабжение бассейна передней межжелудочковой артерии;
3) предотвратить риск раннего тромбоза шунта;
4) снизить риск развития периоперационного инфаркта миокарда, желудочковых нарушений ритма сердца и проводимости;
Сущность изобретения заключается в том, что при диффузном поражении ПМЖА производят модифицированную открытую эндартерэктомию, включающую выполнение артериотомии, удаление слепка, формирование маммарокоронарного анастомоза и отличающаяся от стандартной методики тем, что артериотомию продлевают в обоих направлениях на всем протяжении диффузно измененного отдела артерии до участка, пригодного для формирования анастомоза, при этом в дистальном отделе артерия обязательно должна быть проходима для бужа диаметром не менее 1 мм. Затем атерома-тозный слепок отслаивают под визуальным контролем с условием полного освобождения устьев септальных и диагональных ветвей, после чего, не выполняя никаких тракций, слепок ножницам отсекают под углом 450 с обязательным сохранением всех слоев стенки артерии как в проксимальном, так и дистальном отделах. Далее при недостаточной длине левой внутренней грудной артерии для прямого анастомоза в зону протяженной артериотомии сначала вшивают заплату из аутовены и затем в нее имплантируют левую внутреннюю грудную артерию, а при достаточной длине левой внутренней грудной артерии непосредственно после удаления слепка выполняют протяженный маммарокоронарный анастомоз по типу «шунт-пластики».
Техническим результатом является создание условий для максимально возможной линейной скорости кровотока по шунту за счет, во-первых, увеличения проходимости дистального русла, во-вторых, предотвращения риска тромбоза артерии путем полного удаления остатков измененной интимы из ее просвета, которые могут играть роль клапанов, в-третьих, абсолютного исключения тракций как из дистального, так и, главное, из проксимального отдела ПМЖА, что предотвращает нарушение кровоснабжения миокарда по первой септальной ветви с последующим развитием тяжелого периоперационного инфаркта миокарда, в-четвертых, формирования протяженного маммарокоронарного анастомоза после удаления слепка со всеми слоями сосудистой стенки, а также регресс стенокардии и прогнозируемое увеличение продолжительности и качества жизни больных вследствие использования аутоартериального графта.
Изобретение может быть использовано в системе здравоохранения при лечении ишемической болезни сердца у пациентов с диффузным коронарным атеросклерозом на базе специализированных центров и отделений кардиохирургического профиля.
Для лучшего понимания способа приведено схематическое изображение хода операции.
Фигура 1 - продленная артериотомия ПМЖА, где 1 - протяженная атеросклеротическая бляшка, создающая стеноз в ПМЖА.
Фигура 2 - удлинение артериотомии ножницами (артериотомия продлевается в проксимальном и дистальном направлениях до наименее измененного участка, проходимого для бужа не менее 1 мм.)
Фигура 3 - отслаивание атероматозного слепка, где 2 - атеросклеротически измененная интима, 3 - атероматозный слепок диагональной ветви, 4 - устье диагональной ветви, освобожденное от атероматозных масс, 5 - устье септальной ветви, освобожденное от атероматозных масс.
Фигура 4а - отсечение атероматозного слепка под углом 45° (обязательно сохраняются все слои стенки коронарной артерии)
Фигура 4б - исключение тракций (нельзя вытягивать слепок как в дистальном, так и, главное, в проксимальных направлениях).
Фигура 5 - вид после предлагаемой эндартерэктомии, где 6 - проксимальный отдел артерии со всеми слоями сосудистой стенки, 7 - дистальный отдел артерии со всеми слоями сосудистой стенки.
Фигура 6 - формирование продленного анастомоза между ЛВГА и ПМЖА по типу «шунт-пластики», где 8 - левая внутренняя грудная артерия, 9 - протяженный маммарокоронарный анастомоз (шунт-пластика).
Фигура 7 - формирование маммарокоронарного анастомоза с ПМЖА через заплату, где 10 - заплата, вшитая в зону артериотомии, 11 - левая внутренняя грудная артерия.
Способ осуществляют следующим образом:
После обработки кожи антисептиком выполняют срединную стернотомию. Далее после выделения ЛВГА вводят расчетную дозу гепарина и осуществляют Т-образную перикардиотомию. Затем производят канюляцию аорты, правого предсердия и начинают искусственное кровообращение. В восходящий отдел аорты устанавливают V-образную канюлю для антеградной кардиоплегии, накладывают зажим на восходящую аорту и проводят фармакохолодовую кардиоплегию раствором «Кустодиол». После асистолии производят продольную артериотомию ПМЖА на протяжении всего стенозированного участка (Фиг. 1, приложение). В дистальном направлении артериотомию продлевают до наименее измененного участка, проходимого для бужа как минимум 1 мм. Из проксимального отдела бляшку не подтягивают, а артериотомию так же продлевают до места, позволяющего по состоянию стенки (возможность прокалывания) сформировать герметичный анастомоз (Фиг. 2). Затем циркулярно при помощи диссектора атеросклеротически измененную интиму отслаивают на всем протяжении получившейся большой артериотомии, постепенно освобождая септальные и диагональные ветви (Фиг. 3). После того как слепок отделен, его аккуратно срезают ножницами под углом 45° таким образом, чтобы и в проксимальном, и дистальном отделах интима не оборвалась и сохранялись без расслоения все слои сосудистой стенки (Фиг. 4а и Рис. 5). При этом никаких тракций не производятся ни в проксимальном, ни в дистальном направлениях (Фиг. 4б). Далее монофиламентной нитью 8-0 формируют протяженный анастомоз между ЛВГА и ПМЖА по типу «шунт-пластики» (Фиг. 6). Если же длины ЛВГА не хватает для закрытия получившейся артериотомии, то сначала в ПМЖА вшивают заплата из аутовены, а затем уже в заплату вшивают ЛВГА (Фиг. 7). Далее снимают зажим с аорты. После восстановления ритма сердца завершают искусственное кровообращение, вводят протамин, выполняют деканюляцию аорты и гемостаз. Рану послойно ушивают наглухо с оставлением перикар-диального и правого плеврального дренажей.
Способ апробирован на 27 больных в течение 2 лет. Не было ни одного случая летального исхода, периоперационного инфаркта миокарда и использования внутриаортальной баллонной котрпульсации. Рецидива стенокардии в послеоперационном периоде не зафиксировано. В сроки наблюдения до 2-х лет не было ни одной экстренной госпитализации в стационар среди прооперированных пациентов с рецидивом стенокардии, потребовавшем выполнения коронарошунтографии. Потребность в антиангинальных препаратах отсутствует. Толерантность к физической нагрузке высокая.
Пример.
Выполнение способа поясняется схематичными фигурами 1-7 (приложение) и дополняется интраоперационными фигурами 8-12, где на
фигуре 1 показана артериотомия ПМЖА в зоне стеноза и 1 это протяженная атеросклеротическая бляшка, создающая стеноз в ПМЖА;
фигуре 2 показано увеличение протяженности артериотомии;
фигуре 3 показано отслаивание бляшки: 2 - атеросклеротически измененная интима; 3 - атероматозный слепок диагональной ветви; 4 - устье диагональной ветви, освобожденное от атероматозных масс; 5 - устье септаль-ной ветви, освобожденное от атероматозных масс;
фигуре 4а) показано отсечение атероматозного слепка ножницами под углом 45°;
фигуре 4б) показано, что нельзя выполнять никаких тракций ни в проксимальном, ни в дистальном направлениях;
фигуре 5 показан вид ПМЖА после эндартерэктомии: 6 -проксимальный отдел артерии со всеми слоями сосудистой стенки; 7 - ди-стальный отдел артерии со всеми слоями сосудистой стенки;
фигуре 6 показано формирование продленного маммарокоронарного анастомоза: 8 - левая внутренняя грудная артерия; 9 - протяженный мамма-рокоронарный анастомоз (шунт-пластика);
фигуре 7 показан вариант формирование маммарокоронарного анастомоза через заплату: 10 - заплата, вшитая в зону артериотомии, 11 - левая внутренняя грудная артерия;
фигуре 8 представлена коронароангиограмма ПМЖА: 12 - зона диффузного поражения передней межжелудочковой артерии;
фигуре 9 показана артериотомия ПМЖА в зоне протяженного стеноза: 13 - артериотомия на протяжении стенозированного участка;
фигуре 10 показан вид после эндартерэктомии: 14 - удаленный атеро-матозный слепок; 15 - проксимальный отдел артерии со всеми слоями сосудистой стенки; 16 - дистальный отдел артерии со всеми слоями сосудистой стенки;
фигуре 11 показано формирование продленного маммарокоронарного анастомоза: 17 - левая внутренняя грудная артерия; 18 - передняя межжелудочковая артерия;
фигуре 12 показана коронарошунтография ПМЖА: стрелкой отмечена зона продленного маммарокоронарного анастомоза
Пациент Н. 74 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивные боли давящего характера за грудиной без иррадиации, возникающие при небольшой физической нагрузке (подъем на 1 этаж), повышение АД до 210/110 мм.рт.ст., учащенное сердцебиение. Коронарный анамнез - 8 лет.Обследован: ЭКГ - синусовый ритм, ЧСС 64 удара в минуту, признаки гипертрофии левого желудочка; ЭХО-КГ - фракция выброса левого желудочка более 55%, локальная сократимость - без четких зон гипокинеза. Коронароангиография: правый тип кровоснабжения, ствол левой коронарной артерии проходим, тандемные стенозы 80% ПМЖА на протяжении проксимального, среднего и дистального отделов вплоть до критических (Фиг. 8), стеноз 70% ветви тупого края (ВТК) огибающей артерии, стеноз 80% правой коронарной артерии (ПКА) в среднем отделе. Учитывая критическое поражение коронарного русла, наличие высокого функционального класса стенокардии, невозможность технически выполнить эндоваскулярное вмешательство, а также полную бесперспективность консервативной медикаментозной терапии, консилиумом было принято решение о выполнении пациенту прямой реваскуляризации миокарда как единственно возможного метода лечения.
Выполнена операция: аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края огибающей артерии и правой коронарной артерии, открытая модифицированная эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии с маммарокоронарным шунтированием по типу шунт-пластики в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.
На операции - срединная стернотомия. Выделена ЛВГА и большая подкожная вена с правой нижней конечности. Гепарин. Начато искусственное кровообращение по схеме «аорта - правое предсердие». Пережата восходящая аорта. Антеградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором «Кустодиол». Продольная артериотомия правой коронарной артерии в дистальном отделе. Нитью пролен 7-0 сформирован анастомоз по типу «конец-в-бок» между аутовеной и ПКА. Продольная артериотомия ВТК в среднем отделе. Нитью пролен 7-0 сформирован анастомоз по типу «конец-в-бок» между аутовеной и ВТК. Продольная артериотомия ПМЖА в среднем отделе. Стенка артерии выражено атеросклеротически изменена, кальцинирована, не проходима для бужа 1 мм. Артериотомия продлена в дистальном направлении на расстояние 4 см до места, проходимого для бужа 1 мм вплоть до верхушки сердца (Фиг. 9). В проксимальном направлении артериотомия продлена еще на 1,5 см до места, пригодного для формирования пятки маммарокоронарного анастомоза. Диссектором циркулярно отслоена атеросклеротически измененная интима на всем протяжении артериотомии. Освобождены септальные и диагональные ветви. Слепок отсечен в проксимальном и дистальном отделах под углом 45° без оставления фрагментов интимы в просвете с сохранением всех слоев артериальной стенки. Зона эндартерэктомии промыта раствором гепарина (Фиг. 10). Нитью пролен 8-0 сформирован протяженный (4,5 см) маммарокоронарный анастомоз по типу «шунт-пластики» между ПМЖА и ЛВГА (Фиг. 11). Снят зажим с аорты. Ритм сердца восстановился спонтанно. На боковом отжатии восходящей аорты сформировано два проксимальных анастомоза с аутовенами нитью пролен 6-0. Окончание искусственного кровообращения, введение протамина, деканюляция, гемостаз. Рана послойно ушита наглухо с оставлением перикардиального и левого плеврального дренажей. Продолжительность искусственного кровообращения составила 112 минут, пережатия аорты - 72 минуты. Послеоперационный период протекал гладко, приступы стенокардии не рецидивировали.
Перед выпиской выполнена контрольная коронарошунтография: анастомоз левой внутренней грудной артерии с ПМЖА проходим, гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено (Фиг. 12, где стрелкой отмечена зона шунт-пластики передней межжелудочковой артерии). Срок госпитализации - 8 суток. Пациент был осмотрен через 22 месяца после операции - стенокардии нет, антиангинальные препараты не принимает, толерантность к физическим нагрузкам высокая, фракция выброса левого желудочка более 55%.
Другие 26 пациентов также обследованы с целью определения функционирования кондуитов: 12 из них выполнена плановая коронарошунтоангиография, 14 - плановая мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением. Во всех случаях шунты к ПМЖА проходимы.