Клинические особенности и варианты динамики расстройств адаптации у студентов

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВАРИАНТЫ ДИНАМИКИ РАССТРОЙСТВ АДАПТАЦИИ У СТУДЕНТОВ

Н.А. Шифнер, А.Е. Бобров, М.А. Кулыгина

Московский научно-исследовательский институт психиатрии,

Москва

Анализ общей заболеваемости студентов показывает ее рост в течение последних лет, причем эта тенденция прослеживается практически по всем классам заболеваний [1]. В структуре заболеваемости нервно-психические расстройства занимают второе место (30 %) после заболеваний органов дыхания (77 %). Кроме того, они находятся на первом месте по приросту дней нетрудоспособности и годовому росту заболеваемости, что в 31-47 % случаев приводит к оформлению учащимися академических отпусков [13]. По некоторым эпидемиологическим данным в амбулаторных условиях у студентов наиболее распространены аффективные расстройства. Их представленность достигает 20-30 % [7, 13, 3]. Распространенность расстройств адаптации среди студентов составляет 14,5-21 % [12, 23]. Удовлетворительная адаптация отмечается у 22 % студентов, напряжение механизмов адаптации - у 33 %, неудовлетворительная адаптация - у 41 % и срыв адаптации - у 4 % учащихся. 15 % студентов отмечают наличие частых стрессов [8].

Проблемы адаптации студентов традиционно вызывают интерес у психиатров [14, 15, 20, 21]. С одной стороны, это обусловлено тем, что период обучения совпадает с одним из кризисных периодов в жизни, в процессе которого происходит завершение становления личности. С другой - образовательный процесс предъявляет повышенные требования к механизмам психической адаптации [10, 16, 11]. В силу этого при определенных особенностях и повышенной уязвимости психики возникают состояния дезадаптации [9]. Они могут проявляться в психологических затруднениях и социальных конфликтах, сопровождаться развитием различных форм зависимостей, возникновением от-

клоняющегося [2, 18] и суицидального поведения [4, 17, 22]. С учетом сказанного студенчество является достаточно уязвимой группой, на которую должно быть направлено внимание профессионалов в сфере психического здоровья [1, 5, 8].

Цель исследования - клинико-статистический анализ психопатологических особенностей и динамики расстройств адаптации (РА) у студентов.

Материалы и методы. Отбор студентов для включения в исследование проходил на базе медико-психологического центра поликлиники одного из вузов г. Москвы (экономикоуправленческого профиля) и включал в себя несколько этапов. На первом этапе в процессе скрининга была выделена основная группа, в нее включались студенты, у которых вслед за психотравмирующим воздействием развивались эмоциональные и поведенческие нарушения. Диагноз устанавливался на основании критериев рубрики Б43.2 МКБ-10. Исключались пациенты с расстройствами психотического уровня, аффективными расстройствами (как в анамнезе, так и на момент обследования), расстройствами личности, текущими органическими заболеваниями ЦНС и тяжелой соматической патологией. Основная группа состояла из 111 амбулаторных пациентов (78 девушек - 70,3 % и 33 юношей - 29,7 %) в возрасте 16-23 лет (средний возраст -19,14 года). Она формировалась как в процессе плановых медицинских осмотров - 48 студентов (43,2 %), так и из контингента самостоятельно обратившихся за помощью - 63 студента (56,8 %). Контрольная группа была сформирована методом случайного отбора и состояла из 60 студентов (39 девушек - 65 % и 21 юноша - 35 %) в возрасте 16-23 лет (средний возраст - 19,05 года) без соматических и психических расстройств.

Второй этап включал в себя изучение характерологических особенностей, соматического статуса и социально-демографических характеристик студентов исследуемых групп (табл. 1).

На третьем этапе рассматривались особенности клинических проявлений РА. В зависимости от преобладания тех или иных нарушений осуществлялась их типологизация. Третий этап исследования включал в себя также катамнестическое на-

блюдение пациентов основной группы и определение вариантов динамики РА у студентов.

Таблица 1

Общая демографическая характеристика материала

Показатели Исследуемые группы

основная, п=111, абс.

Пол мужской 33

женский 78

Распределение по возрастным группам, лет 16 3

17 14

18 27

19 21

20 27

21 10

22 4

23 5

Возраст, лет средний, 25 и 75 процентили 19,14 18-20 19,05 18-20

Курс обучения абитуриент 6

подготовительный факультет 7

1 15

2 31

3 41

4 3

5 8

Регион проживания другой регион 55

Москва 56

Состав семьи единственный ребёнок 56

есть ещё дети 55

полная семья 50

неполная семья 61

Исследование носило лонгитюдный характер. В течение двух лет наблюдения обследование проводилось многократно: во время включения в группу, через 1, 3 и 6 месяцев после пер-

вичного обследования. Поскольку исследование проводилось в амбулаторных условиях, за весь период наблюдения (два года) было прослежено состояние 57 пациентов (52,3 %). Наиболее частыми причинами отказа от продолжения наблюдения были боязнь стигматизации, убежденность в стойкости выздоровления и отсутствие согласия на психокоррекционную работу. Кроме того, в 30,6 % случаев (34 пациента) не было возможности провести катамнестическое исследование в связи с тем, что 16 студентов (14,4 %) заканчивали учебное заведение, отчислялись за неуспеваемость - 8 (7,2 %), оформляли академический отпуск - 10 студентов (9 % случаев).

Оценка психического состояния проводилась на основании полуструктурированного клинического интервью, основанного на опроснике PSE (Present State Examination, J.K. Wing et al., 1974). Применялись шкалы депрессии (HDRS, 17 пунктов) и тревоги (HARS) Гамильтона (M. Hamilton, 1964); шкала глобального клинического впечатления (CGI-S, CGI-I, W. Guy, 1976); тест нервно-психической адаптации (Н-ПА, И.Н. Гурвич,1992); ММИЛ (Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, 1969). Кроме того, изучались личностные особенности пациентов с помощью теста 16ЛФ (А.Г. Шмелев, В.И. Похилько, А.С. Соловейчик, 1988) и типологии К. Леонгарда. Все студенты проходили обязательное обследование у терапевта и невропатолога, был проведен анализ медицинских карт и данных рейтинговых показателей успеваемости и социальной активности исследуемых.

Статистические обработка данных производилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 и непараметрических методов сравнения.

Результаты исследования. Изучение клинических проявлений РА у студентов позволило выявить ряд общих для данной группы особенностей. Облигатной психопатологической характеристикой у обследованных пациентов являлся специфический реактивный симптомокомплекс идеаторно-мнестических и аффективно-мотивационных расстройств, выражавшийся в устойчивых интрузивных переживаниях, которые были сопряжены с изменением самоотношения пациентов. Указанные переживания выражались чувством незащищенности, отвержения, вины, бес-

помощности и растерянности, а также вторично возникающими реакциями отрицания, протеста, фатальной пассивности, смещенной активности. При этом у пациентов отмечалось избирательное снижение способности к многосторонней и объективированной оценке ситуации с фокальным усилением нагляднообразного и наглядно-действенного мышления, доминированием аффективной логики, оценочных суждений и появлением избирательных дисмнезий. Все это создавало условия для наблюдающегося у них нарушения способности к переоценке и ассимилированию травматического опыта. Психопатологическая симптоматика развивалась в непосредственной связи со стрессовыми событиями, а психотравмирующая ситуация была ярко представлена в переживаниях и высказываниях пациентов. Клинические проявления РА у студентов отличались полиморфно-стью, неоднородностью и сравнительно неглубокой выраженностью симптоматики. Они сопровождались ухудшением успеваемости и затруднениями социального функционирования.

С целью типологизации РА у студентов результаты клинической оценки состояния больных с помощью полуструктури-рованного интервью были обработаны по алгоритмам факторного анализа с выявлением главных компонент и последующим Уапшах-вращением (в его нормализованном варианте). При статистической обработке данных наиболее адекватной с точки зрения информативности и содержательной интерпретации оказалась четырехфакторная модель. Доля дисперсии, объясняемая первым фактором, равнялась 14,2 %, вторым - 9,4 %, третий фактор включал в себя 7,2 % дисперсии, четвертый - 4,8 %. Все выделенные факторы имели собственные значения, превышавшие единицу, хотя принимали на себя относительно небольшую долю общей дисперсии, в совокупности объясняя 35,6 % изменчивости признаков (табл. 2). Невысокие проценты могут объясняться разнообразием симптоматики РА и ее неодинаковой представленностью в отдельных группах.

Таблица 2

Факторный анализ симптомов РА

Симптомы Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3 Фактор 4

Г оловокружение -0,10103 0,Ш406 -0,02S579 -0,538457

Метеочувствительность -0,00167 0,050397 -0,076S53 -0,672351

Недовольство -0,06965 -0,607465 -0,0S0730 0,345S74

Импульсивность -0,0S996 -0,479301 0,1S665S 0,342045

Физическое здоровье -0,122S7 0,152145 0,139626 -0,615429

Г оловные боли -0,Ш69 0,062626 -0,0649SS -0,751613

Усталость 0,67505 -0,111472 0,07S376 -0,243070

Мышечное напряжение -0,17412 -0,246261 0,671370 0,14S155

Непоседливость -0,15177 -0,480593 0,372699 0,24069S

Обеспокоенность здоровьем -0,46941 0,Ш517 0,114759 -0,573817

Нервная напряженность -0,0S707 -0,295917 0,681577 0,232715

Вегетативная тревога -0,20S62 0,073747 0,548688 -0,194605

Ситуационная тревога -0,14010 0,223131 0,687664 -0,067053

Специфическая фобия -0,06729 0,21139S 0,533777 0,025231

Избегание -0,11S9S 0,214524 0,620019 0,03972S

Апатия 0,71028 0,010012 -0,1745S7 0,12177S

Снижение настроения 0,71789 0,161537 -0,23S563 0,200236

Безнадежность 0,64052 0,026090 -0,07S513 0,134994

Утренняя депрессия 0,77157 0,13795S -0,0944S1 0,135425

Социальная отгороженность 0,57562 -0,034790 -0,06472S 0,041465

Небредовые идеи отношения -0,22SS7 -0,578877 -0,170236 -0,227S73

Вялость, анергия 0,62859 -0,005014 0,015223 -0,091151

Раздражительность 0,010S3 -0,632327 -0,217724 0,360916

Обсессии -0,10345 0,117956 0,576565 -0,047794

Expl. variance 10,16098 5,036711 6,678128 5,907756

Prp. total 0,13027 0,064573 0,085617 0,075740

Как видно в табл. 2, первый фактор включал в себя аффективную симптоматику с ведущим депрессивным компонентом и высокими факторными нагрузками по параметрам: снижение настроения, апатия, анергия, утренняя депрессия. Патохарактерологические проявления составляли основу второго фактора с высо-

кими факторными нагрузками на импульсивность, раздражительность, идеи отношения, гиперактивность. Третий фактор определялся симптоматикой тревожно-фобического спектра с высокими факторными нагрузками по параметрам: тревожность и внутреннее напряжение, ситуационная тревога, избегающее поведение. Ведущими компонентами четвертого фактора являлись обеспокоенность своим здоровьем, метеочувствительность и соматические симптомы в виде болевых ощущений, головокружений.

Основываясь на психопатологических проявлениях и факторной модели, были определены главные синдромы РА: депрессивный (59,5 %), тревожный (45,0 %), психовегетативный (35,1 %) и поведенческий (14,4 %). Дальнейший клиникодинамический анализ состояния обследуемых студентов позволил выделить следующие варианты РА: депрессивные реакции дезадаптации (32,5 %); тревожно-депрессивные реакции дезадаптации (21,6 %); соматизированные реакции дезадаптации (20,7 %); тревожные реакции дезадаптации (13,5 %); реакции с нарушениями поведения (11,7 %).

Депрессивные реакции дезадаптации отмечались у 36 пациентов. Клиническая картина данного варианта РА определялась наличием депрессивного аффекта, снижением побуждений, пессимистической оценкой перспектив и собственной личности, нарушениями концентрации внимания, легкой психомоторной заторможенностью и психовегетативными нарушениями. При этом депрессивный аффект характеризовался непостоянством, зависимостью от ситуации, отсутствием "витальности". Снижение побуждений касалось ограниченного круга интересов и увлечений, ангедония не достигала значительной степени, не отмечалось замедления ассоциативного процесса. У многих пациентов заметное место в клинической картине занимало изменение самооценки, переживание утраты, а также редуцированные идеи вины.

В зависимости от стабильности и длительности аффективных нарушений было выявлено два подтипа депрессивных реакций дезадаптации: кратковременные (КДР) и пролонгированные (ПДР). При КДР симптоматика сохранялась от двух недель до одного месяца (18 пациентов). В среднем длительность реакций в данной группе составляла 20±3 дня. Если депрессивная

реакция составляла от 1 до 18 месяцев, диагностировалось РА, ПДР (18 пациентов). Следует отметить, что у 61,1 % пациентов этой группы длительность расстройства составляла 3-2 месяцев. Средняя продолжительность расстройства в группе с ПДР составляла 9±2 месяца.

В целом динамика депрессивных реакций дезадаптации характеризовалась формированием и длительным сохранением комплекса психогенных переживаний с фиксацией на психотравмирующем событии, присоединением и усилением астенических проявлений, которые доминировали в начале заболевания и сохранялись в последующем. На поздних этапах в клинической картине ведущее место начинали занимать аффективные нарушения в виде субдепрессивных или депрессивных состояний легкой степени выраженности, а комплекс психогенных переживаний отодвигался на задний план.

У 15 пациентов с РА отмечались тревожные реакции дезадаптации (ТР). Следует отметить, что в МКБ-10 специальной рубрики для ТР нет, поэтому данные состояния классифицируются в рубрике Б43.23 (РА с преобладанием других эмоций). Наиболее частыми проявлениями в их клинической картине являлись переживание внутреннего напряжения, безотчетного немотивированного беспокойства и неспособности расслабиться. Следует отметить и характерную для пациентов с ТР суточную динамику самочувствия: так, тревожные ожидания в сочетании с раздражительностью и недовольством, а также ощущения физического и психического дискомфорта нарастали в вечернее время, перед сном. Чувство тревоги зачастую инициировалось мыслями о будущем, ожиданием перемен, состоянием неопределенности. Наряду с эпизодически возникающими ожиданиями неприятностей, ощущениями беспредметной тревоги и страха за себя и близких некоторые пациенты отмечали появление тревоги, робости и нерешительности в ситуациях, в которых ранее чувствовали себя спокойно. Особенно значимыми были ситуации, связанные с учебным процессом, - ответы на семинарах, экзаменах, выполнение письменных контрольных. У студентов снижалось "качество" мышления с периодическими непроизвольными переключениями на психотравмирующую ситуацию,

появлялась боязнь неправильных ответов, неадекватной оценки преподавателя, иногда формировались избегающие формы поведения. У части обследуемых в случаях неудовлетворительных результатов и неудач на фоне нарастающей тревожности появлялись ощущения неуверенности в себе, которые сопровождались вспышками раздражительности, направленными на себя. Поведение пациентов, несмотря на чувство неуверенности и снижение самоуважения характеризовалось стремлением к общению с окружающими, поиском социальной поддержки и внимания. В большинстве случаев наблюдаемые ТР сопровождались выраженной психовегетативной симптоматикой. Наиболее часто предъявлялись жалобы на головные боли напряжения, трудности засыпания и поверхностный сон, отмечались расстройства приема пищи, колебания массы тела.

Длительность ТР не превышала 5 недель со средней продолжительностью 22,6±3,2 дня. По мере дезактуализации психотравмы и регресса тревожного аффекта ведущее место в клинической картине расстройства начинал занимать астенический синдром. Он формировался постепенно, через 2-3 недели от начала реакции и проявлялся в виде раздражительной слабости, несобранности, утомляемости и снижения концентрации внимания. При этом элементы астении были менее выражены, чем при реакциях депрессивного типа. В процессе динамического наблюдения было установлено, что у 8 пациентов (53,3 %) наблюдалось неблагоприятное течение расстройства с нарастанием выраженности депрессивных симптомов и формированием тревожно-депрессивного синдрома в рамках РА.

Диагноз РА, тревожно-депрессивная реакция (ТДР) был установлен в процессе динамического наблюдения у 24 пациентов. Аффективные проявления в клинической картине у пациентов этой группы характеризовались гипотимией, подавленностью, а также наличием ощущения внутреннего напряжения и беспокойства. На фоне сниженного настроения отмечались ослабление интересов, желаний, отгороженность и безучастность, снижение самооценки, утрата самоуважения. Особенностью тревожного синдрома было сочетание и выраженность как психического, так и соматического компонентов тревоги. В рамках психического

компонента отмечались беспокойство, тревожные опасения, предчувствия, мысли, направленные в будущее; навязчивые воспоминания, связанные со стрессовой ситуацией, нерешительность в действиях, принятии решений. Соматический компонент включал в себя разнообразные нарушения психовегетативного уровня. Его проявлениями были ощущения сердцебиения, чувство нехватки воздуха или дискомфорта в грудной клетке, вазомоторная лабильность, повышенная потливость, легкое головокружение и неустойчивость при ходьбе. Соматические проявления тревоги усиливались при воспоминаниях о психотравмирующем событии, волнении, повышенной умственной и эмоциональной нагрузках. Характерными были также астенические симптомы, нарушения сна в виде частых пробуждений среди ночи, невозможность отключиться от неприятных мыслей при засыпании. Следует отметить, что при ТДР переживания пациентов были наиболее тягостными, что зачастую было связано с хронической, длительно сохраняющейся стрессовой ситуацией. Большинство пациентов с ТДР были пассивны в отношении предлагаемой помощи, а стиль их реагирования на изменение обстоятельств отличался неконструктивностью и дезадаптивностью.

Только у 11 (46 %) пациентов клиническая картина расстройства уже на начальных этапах характеризовалась наличием как депрессивного, так и тревожного компонентов, а у 13 (54 %) - сначала доминировали либо тревожные, либо депрессивные проявления и лишь в последующем симптоматика усложнялась. Большая часть ТДР длилась от трех до 12 месяцев (у 50 % пациентов, из них у 29 % - более 6 месяцев). Средняя продолжительность расстройства составляла 5,8±1,5 месяца. В процессе динамического наблюдения было установлено, что на его отставленных этапах (при длительности более двух месяцев), тревожная симптоматика трансформировалась. При этом собственно психический компонент тревожного синдрома редуцировался, а на первое место выдвигались соматические проявления. Кроме того, на фоне длительного эмоционального напряжения, связанного со стрессом, нарастала астенодепрессивная симптоматика. Преобладала физическая усталость, раздражительность, гиперестезия, а также апатия, появлялись разнообразные и не-

связанные с психической травмой чувство тягостного бессилия, ощущение собственной несостоятельности и неспособности справиться с ситуацией.

Диагноз соматизированная реакция дезадаптации (СР) был установлен у 23 пациентов. Следует отметить, что в МКБ-10 подобная диагностическая рубрика отсутствует и данные состояния могут классифицироваться как РА с другими специфическими преобладающими симптомами (Б43.28). Тем не менее значительная выраженность и преобладание в клинической картине психовегетативных симптомов, а также большая распространенность данного типа реагирования на стрессовую ситуацию в студенческой популяции позволила выделить СР в отдельную группу.

Особенность клинической картины для данной группы РА заключалась в том, что несмотря на внешнюю изменчивость вегетативные нарушения устойчиво доминировали в клинической картине. СР сопровождались также и астеническими симптомами в виде быстрой утомляемости, вялости и сонливости. Среди предъявляемых жалоб чаще других отмечались различные головные боли, головокружение, нарушения сна и аппетита, сердцебиение и чувство "нехватки" воздуха. У 84,6% пациентов отмечался алгический синдром различной локализации. Появление симптоматики, как правило, было связано с нарастанием субъективной значимости психотравмирующей ситуации, усилением фрустрации или хроническим напряжением. Предъявляемые соматические жалобы в большинстве случаев отличались относительно легкой выраженностью, ограниченной локализацией и не соответствовали результатам объективного медицинского обследования. Аффективные нарушения при СР не были выраженными и проявлялись в виде тревожных опасений, лабильности настроения и кратковременных периодов внутреннего беспокойства.

Динамика СР характеризовалась краткосрочностью (до 1 месяца) и сбалансированной редукцией симптоматики. Средняя продолжительность расстройства составляла 17,2±4,7 дня. Значимую роль в клинической картине играло формирование стереотипных "соматических ответов" на психотравмирующее событие.

РА с нарушениями поведения - поведенческие реакции дезадаптации (ПР) были диагностированы в 13 случаях, из них у 6 студентов (46,2 %) отмечались также отчетливые нарушения в эмоциональной сфере и им выставлялся диагноз Б43.25 - РА с поведенческими и эмоциональными нарушениями (ПЭР). При ПР клиническая картина чаще определялась раздражительностью, несдержанностью, импульсивностью, повышенной возбудимостью, кратковременными реакциями агрессии, обиды, гнева. У пациентов основной группы в структуре ПР отмечались личностные реакции, связанные с декомпенсацией акцентуаций характера (7 %), "ситуационное" злоупотребление психоактивными веществами (1,1 %) и чрезмерная вовлеченность в компьютерные игры (3,6 %). Как правило, при данном типе реагирования у пациентов выявлялись ранее нехарактерные для них формы поведения, снижение порога агрессивности, обострение чувствительности к критике, что приводило к конфликтам, нарушению взаимоотношений с окружающими. Тем не менее выраженность психопатологической симптоматики оставалась неглубокой. В условиях дезактуализации или устранения психотравмирующего фактора симптоматика быстро редуцировалась.

Возникновение социальной дезадаптации в большей степени определялось такой симптоматикой, как перепады настроения, раздражительность, гиперактивность, чувство недовольства и внутреннего напряжения. Но большинство из этих симптомов, среди которых преимущественно отмечались проявления легких форм астенической или психовегетативной симптоматики, не предъявлялось в качестве жалоб.

Эмоциональные нарушения не занимали ведущего положения в клинической картине, проявлялись фрагментарно или в стертом виде. В большей степени они встречались у пациентов с ПЭР и выражались в эмоциональной лабильности, гипотимном фоне настроения, чувстве внутренней напряженности.

По длительности ПР были кратковременными, средняя продолжительность их составляла 15,1±3,4 дня. Однако под влиянием длительного психоэмоционального напряжения и повторяющихся стрессовых воздействий у обследованных студентов

часто нарастала выраженность симптоматики и реакции дезадаптации возникали повторно.

Сравнение выделенных клинических вариантов РА по показателям шкал депрессии (НБЯ8) и тревоги (НАБ^) Гамильтона свидетельствует о том, что для большинства групп медианные баллы находятся в интервале 7-6 баллов, что свидетельствует о легкой степени тяжести как депрессивной, так и тревожной симптоматики. Все группы достоверно различаются между собой хотя бы по одному показателю шкал НБЯ8 и НАБ^, а в группе РА с ПР показатели большинства шкал не выходят за границы нормы и достоверно отличаются от показателей остальных групп.

По общей тяжести состояния, оцениваемой по шкале С01-8, пациенты с легко выраженными психическими нарушениями преобладали в группах с КДР (94,4 % случаев), СР (82,7 %) и ТР (60%). При ПДР и ТДР, напротив, превалировали более выраженные расстройства (83,3 и 54,2% случаев соответственно), а в группе ПР - субсиндромальные состояния (76,9 %).

Для количественного анализа тяжести состояний дезадаптации нами использовался тест нервно-психической адаптации (Н-ПА). В ходе исследования были получены следующие результаты: студенты контрольной группы в 55,0 % случаев (33 человека) были отнесены к категории "здоровье", 45,0 % (27 человек) - к категории с "оптимальной адаптацией". Состояние пациентов основной группы было квалифицировано как "непатологическая психическая дезадаптация" - 1,8 % (2 человека), "патологическая психическая дезадаптация" - 30,7 % (34 человека), "вероятно болезненное состояние" - 67,5 % (75 человек). Различия уровня Н-ПА у студентов основной и контрольной групп были статистически достоверны (р=0,005). В группах с РА наименьшие показатели были при СР (21,8) и КДР (22), что соответствует "патологической психической дезадаптации", наибольшие - при ПДР (30,5) и ТДР (26,8), что отражает "вероятно болезненное состояние". Различия этих показателей достигали уровня статистической значимости (р=0,002). Следует отметить, что значения теста Н-ПА могут быть соотнесены с качественными особенностями различных вариантов РА, несмотря на то что они отражают количественный уровень дезадаптации (рисунок).

................................:=?

ТДР- ! ! ! ! ]

ПР- , 1

ПР I

- I I I I

СР I

0 5 10 15 20 25 30 35

Средние значения по тесту Н-ПА в группах РА

В ходе катамнестического наблюдения было выявлено три варианта течения РА:

1) благоприятное - краткосрочное (22 пациента - 33,3 %). Данный тип динамики характеризовался значительным регрессом психопатологической симптоматики и постепенным выздоровлением;

2) протрагированное течение (26 пациентов - 39,4 %) имело два варианта:

а. по типу затяжных реакций (50 %), когда длительность РА составляла более шести месяцев. Следует отметить, что сюда же были отнесены и те случаи (4 пациента), когда на этапе включения был установлен диагноз КДР, но при динамическом наблюдении диагноз менялся на ПДР в связи с большей длительностью расстройства;

б. по типу повторяющихся реакций-"клише" (50 %), когда при катамнестическом наблюдении у пациентов после периода нормализации состояния вновь возникали аналогичные по форме и типу нарушения;

3) неблагоприятное течение (18 пациентов - 27,3 %). Дан-

ный тип динамики характеризовался углублением симптоматики с тенденцией к формированию иных психических расстройств (дистимия, депрессивные эпизоды, тревожно-

депрессивные расстройства, соматоформные расстройства).

Необходимо отметить, что приведенные значения соответствуют периоду наблюдения в один год (всего 66 пациентов),

поскольку уже к этому моменту можно было судить о динамической характеристике РА.

Сравнительный анализ показал, что благоприятное течение было более характерно для КДР (р=0,05), такие реакции были наименее длительными и выраженными и реже приводили к каким-либо психопатологическим состояниям. Неблагоприятное течение чаще отмечалось при ТР и ТДР (р=0,02 и р=0,008 соответственно). Протрагированное течение по типу затяжных реакций было наиболее характерно для ПДР (р=0,02), а по типу "клише" - для ПР (р=0,02) и СР (р=0,01). Вероятно, это обусловлено тем, что поведенческие нарушения отражали особенности преморбидного личностного склада и характеризовали стиль конституционального реагирования на стресс. А наличие соматических жалоб и психовегетативных расстройств ухудшало прогноз из-за формирования соматизации как стереотипного способа реагирования на стресс.

Для определения наиболее значимых факторов неблагоприятного прогноза РА был проведен регрессионный анализ данных психометрических шкал (ММИЛ и 16 ЛФ). Следует отметить, что учитывались только достоверные профили ММИЛ. Ряд альтернативных статистических решений был рассчитан путем пошагового регрессионного анализа (табл. 3).

Таблица 3

Итоговая таблица регрессии для неблагоприятного течения

п=27 Средн. ± станд. отклон. Бе1а Станд. ошибка Бе1а Б Станд. ошибка Б Т (16) р-уро- вень

Своб. член - - - -1,594 0,364 -4,382 0,0004

А 6,2±2,3 -0,556 0,124 -0,077 0,017 -4,488 0,0004

N 5,8±2,0 0,284 0,132 0,045 0,021 2,154 0,0468

02 4,8±2,2 -0,311 0,145 -0,045 0,021 -2,147 0,0475

03 6,6±2,2 -0,408 0,123 -0,059 0,018 -3,323 0,0043

80 51,6±13,5 0,711 0,153 0,017 0,004 4,652 0,0003

Коэффициент множественной детерминации данной модели, Я2=0,83278769, скорректированный коэффициент множественной детерминации, Я2=0,72828000, достоверность уравнения

регрессии р=0,000159, стандартная ошибка оценки модели

0,16693. Из представленной модели следует, что высокие значения шкалы 80 ММИЛ (коммуникативные затруднения) и шкалы N (напряженность) 16 ЛФ, а также низкие - по шкалам А (отчужденность), 02 (зависимость от группы) и 03 (низкий самоконтроль) 16 ЛФ являются наиболее значимыми факторами, определяющими неблагоприятное течение РА. Данные характеристики в соответствии с регрессионной моделью в наибольшей степени влияют на тяжесть психопатологической симптоматики.

Результаты динамического наблюдения свидетельствуют о том, что терапия РА должна быть комбинированной и включать психотерапевтические, психофармакологические и социальнореабилитационные мероприятия, что соответствует литературным данным [6, 19, 24]. Для оценки динамики РА на фоне лечения и без него наблюдалась терапевтическая группа (ТГ, п=25) и группа сравнения (ГС, п=25). Из психофармакологических препаратов применялись афобазол, гидроксизин и тианептин. Продолжительность их приема в среднем составляла 4-8 недель. Психотерапевтические подходы базировались на принципах когнитивно-поведенческой и интерперсональной психотерапии. В ГС вошли пациенты, которые отказались от лечения и были сопоставимы с пациентами ТГ по полу, возрасту и спектру клинических вариантов РА.

По исходным показателям шкал депрессии (НБЯ8) и тревоги (НАЯ8) Гамильтона достоверных различий в ТГ и ГС выявлено не было. В ТГ симптоматика редуцировалась значительно быстрее, уже к третьему месяцу суммарный медианный балл НБЯ8 достиг уровня клинической ремиссии (6,1 балла) и достоверно отличался (р=0,04) от показателя в ГС (9,6 балла). В ГС редукция аффективной симптоматики происходила значительно медленнее и даже спустя год составляла 7,8 балла, что не соответствует состоянию ремиссии. При сравнении ТГ и ГС по показателям шкалы НАЯ8 достоверные различия (р=0,04) отмечались спустя 1 месяц терапии (8,1 и 10,6 балла соответственно). В ТГ уровень клинической ремиссии (5,8 балла) был достигнут уже к третьему месяцу наблюдения, в то время как в ГС (6,6 балла) - лишь к шестому месяцу. По шкале С01-8 уже к 3-му месяцу наблюдения в ТГ преобладали пациенты с отсутствием заболевания - 13 че-

ловек (52 %) и субклиническими состояниями - 7 человек (28 %), а на момент завершения наблюдения у большинства пациентов (24 человека (96 %)) отмечалась нормализация состояния. В ГС к 3-му месяцу таких пациентов было лишь 6 (24 %), а к концу наблюдения их число увеличилось до 14 (56 %). У оставшихся 11 пациентов (44 %) состояние квалифицировалось в диапазоне от субклинического до умеренно тяжелого, что свидетельствует о неблагоприятном течении РА у пациентов ГС в отсутствие терапии. Оценка динамики эффективности терапии по СОЫ, показала, что уже к концу 1-го месяца психофармакотерапии у 64 % пациентов ТГ отмечалось минимальное, а у 16 % -значительное улучшение состояния. Следует отметить, что у пациентов ТГ в большинстве случаев отмечалось благоприятное (80 %), а у пациентов ГС - неблагоприятное (40 % случаев) либо протрагированное (56 % случаев) течение.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о том, что РА у студентов имеют сложную психопатологическую структуру, которая включает облигатные нарушения (интрузивные переживания, связанные с психотравмирующей ситуацией, аффективно-мотивационные и парциальные когнитивные нарушения, изменение самоотношения) и факультативную симптоматику (астенические состояния, изменения настроения, соматоформ-ные и психовегетативные дисфункции нарушения подконтрольности поведения).

В ходе проведенного исследования наряду с общими особенностями РА у студентов выявлены также их внутригрупповые характеристики. Помимо аффективных синдромов при РА у студентов, значительно распространены поведенческие нарушения и соматизированные реакции, что коррелирует с возрастными особенностями исследуемой группы.

Несмотря на то что для РА чаще характерна легкая выраженность психопатологической симптоматики и благоприятное течение, эти состояния существенно нарушают социальное функционирование студентов и приводят к учебной дезадаптации.

Все вышесказанное повышает требования к своевременной диагностике подобных состояний и их дифференциации от других психических расстройств. Кроме того, с учетом разработки

новой международной классификации болезней (МКБ-11) возникает необходимость выявления более четких клинических критериев РА с целью их ранней диагностики, своевременной коррекции и профилактики.

Литература

1. Агаджанян Н.А. Здоровье студентов. М.: Россия, 1997. 200 с.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 1993. 400 с.

3. Брагина К.Р. Тревожная и депрессивная симптоматика в рамках невротических и адаптационных расстройств у студентов-медиков на различных этапах обучения // В1сник Вшниц. державного мед. ун-ту. 2003. Т. 7. Вип. 2/2. С. 849-851.

4. ВойцехВ.Ф. Клиническая суицидология. М.: Миклош, 2008. 280 с.

5. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Евдокимова Я.Г., Москова М.В., Войцех В.Ф., Семикин Г. И. Предэкзаменационный стресс и эмоциональная дезадаптация у студентов младших курсов // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. № 2. С. 38-42.

6. Глумова И.В. Способ лечения лиц с расстройствами адаптации тревожно-дерессивного спектра после экстремальных ситуаций на производстве. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, г. Новокузнецк, 19 мая 2006 г. Кемерово: ИД "Медицина и Просвещение", 2006. 160 с.

7. Жижко Н.П., Левенко М.Ю, Петров М.И. Клиническая характеристика учащихся техникумов и СПГУ, страдающих нервнопсихическими заболеваниями // Актуальные вопр. психиатрии. Вып. 2. Томск, 1985. С. 20.

8. Нефедовская Л.В. Состояние и проблемы здоровья студенческой молодежи. М., 2007. 189 с.

9. Николаев Е.Л. Клиническая характеристика пограничных психических расстройств у детей и подростков // Вестник Чуваш. ун-та. 2006. № 2. С. 136-142.

10. Николаев Е.Л., Комиссарова Н.И., Григорьева Н.Н., Герасимова М. Н. Потенциал здоровья студенческой молодежи: личностные и поведенческие факторы риска // Науч.-мед. вестник Центрального Черноземья. 2010. № 39-3. С. 16-21.

11. Нонан Э. Студент как личность // Высш. образ. в Европе. 1994. Т. 19. № 3. С. 32-44.

12. Рогозина М.А., Подвигин С.Н. Дилина А.М. О раннем выявлении и терапии астенических расстройств у студентов медицинского вуза:

материалы 11-й межрегион. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии" // На-уч.-мед. вестник Центрального Черноземья. 2009. № 35. I кв. С. 217-221.

13. Северный А.А., Ануфриев А.К. Профилактика учебной дезадаптации у студентов, связанной с депрессивными расстройствами пограничного уровня: метод. рекомендации. М., 19S7. 3 с.

14. Цивилько М.А., Ильина М.А. Клинические особенности пограничных психических нарушений у студентов // Вестник РУДН. Сер. Медицина. 2003. № 5 (24). С. 71-73.

15. Чубаровский В.В., Некрасов М.А. Пограничные психические расстройства и аддиктивные формы поведения у лиц подросткового и юношеского возраста (клинико-эпидемиологический аспект). Монография. Орел: Изд-во ОГУ, 2005. 12S с.

16. Яницкий М. С. Комплексная модель оценки показателей психологической адаптации студентов вуза и ее апробация в условиях перехода на уровневую систему образования // Вища освгга України. 2010. № 3 (3S). С. Ш-127.

17. BhatiaM.S., AggarwalN.K., AggarwalB.B. Psychosocial profile of suicide ideators, attempters and completers in India // Int. J. Soc. Psychiatry. 2000. N 46(3). P. 155-163.

1S. Brown S.A., MottM.A., StewartM.A. Adolescent alcohol and drug abuse // The Handbook of Clinical Child Psychology. New York: John Wiley, 1992. Р. 677-693.

19. Casey P. Adjustment disorder: epidemiology, diagnosis and

treatment // CNS Drugs. 2009. N 23 (11). P. 927-93S.

20. Dyson R., Renk K. Freshmen adaptation to university life: depressive symptoms, stress, and coping // J. Clin. Psychol. 2006. N 62 (10). P. 1231-1244.

21. Garfinkel B.D., Carson G.A., Weller E.B. Psychiatric disorders in children and adolescent // Philadelphia et. al. W.B. "Saunders Company", 1990.

22. Lonnqvist J.K., HenrikssonM.M., Isometsa E.T. et al. Mental disorders and suicide prevention // Psychiatry Clin. Neurosci. 1995. N 49 (suppl. 1). S. 111-116.

23. Lung F.W., Lee F.Y., Shu B.C. The premorbid personality in military students with adjustment disorder // Military Psychology. 2006. N 1S (1). P. 77^.

24. Walsh J., Corcoran J. A Social Work Perspective on the Adjustment Disorders // Social Work in Mental Health. 2011. Vol. 9. Is. 2. P. 107-121.