Способ органосохраняющей операции при раке молочной железы с локализацией опухоли в нижних квадрантах
METHOD OF ORGAN-PRESERVING OPERATION IN BREAST CANCER WITH TUMOR LOCALIZATION IN LOWER QUADRANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии, маммологии, и может быть использовано при выполнении органосохраняющих операций при раке молочной железы с расположением опухоли в нижних квадрантах.
Современная стратегия хирургического лечения рака молочной железы направлена на решение онкологической задачи - излечение от рака, а также создание условий для реконструкции молочной железы и обеспечение эстетичности.
Помимо необходимости удаления опухоли, онкологическая операция на молочной железе подразумевает вмешательство на лимфатических узлах аксиллярной области. При расположении опухоли в нижних квадрантах железы для доступа к аксиллярным узлам необходим отдельный разрез в подмышке, либо продолжение разреза от субмаммарной складки до аксиллярной области. Это приводит к эстетическим дефектам: смещение соска, трудно скрываемые шрамы большой протяженности.
Известен способ выполнения органосохраняющей операции при опухолях в нижних квадрантах молочной железы, описанный как техника латеральной ротации, так как ротации подвергается вся латеральная часть молочной железы. При этой операции выкраивают 2 равнобедренных треугольника с равными основаниями: один - с опухолью - с вершиной к соску и основанием к периферии железы, и второй для доступа к лимфатическим узлам - в аксиллярной области. Протяженным разрезом по субмаммарной складке и сбоку от железы соединяют основания обоих треугольников (Jeryong Kim, Jeongmi Yoo, Jinsun Lee, Eilsung Chang, and Kwangsun Suh Oncoplastic Reconstruction with Superior Based Lateral Breast Rotation Flap after Lower Quadrant Tumor Resection. J Breast Cancer. 2012 Sep; 15(3): 350-355. Published online 2012 Sep 28. doi:10.4048/jbc.2012.15.3.350). Способ основан на технике ротационного лоскута с треугольниками Бурова, что позволяет компенсировать смещение соска.
Недостатком этого доступа является выходящий за пределы белья большой, трудно скрываемый послеоперационный рубец по линии разреза снизу и сбоку от железы и в аксиллярной области, что существенно ограничивает его применение из-за неудовлетворенности пациентов эстетической составляющей операции.
Техническим результатом заявленного изобретения является достижение максимальной эстетичности органосохраняющих операций при раке молочной железы без ущерба для правил онкологического лечения.
Заявленный технический результат достигается в способе органосохраняющей операции при раке молочной железы с локализацией опухоли в нижних квадрантах, включающем формирование первого иссекаемого равнобедренного треугольника, расположенного над опухолью, с основанием в субмаммарной складке и вершиной, обращенной к соску, удаление из полученного доступа опухоли в объеме секторальной резекции; формирование второго компенсаторного равнобедренного треугольника с основанием, равным основанию первого треугольника, соединение оснований обоих треугольников разрезом и ротацию лоскута, причем второй равнобедренный треугольник формируют с основанием от субмаммарной складки вдоль боковой части молочной железы до границы ее наружных квадрантов и вершиной, обращенной к средней подмышечной линии, при этом доступ к лимфатическим узлам аксиллярной области осуществляют из полученного разреза.
Выполнение разреза по субмаммарной складке и вдоль боковой части молочной железы, соединяющего основания треугольников: первого - с которым выполняется секторальная резекция молочной железы с опухолью, и второго - компенсаторного треугольника, за счет его расположения основанием к железе по субмаммарной складке и вдоль боковой части молочной железы ниже границы ее наружных квадрантов и вершиной, обращенной к средней подмышечной линии - сбоку от нижненаружнего квадранта железы, а не в аксиллярной области, уменьшает размеры хирургического доступа и позволяет достичь лучшего эстетического результата и минимизировать послеоперационные шрамы. В заявленном изобретении разрезы кожи выполняют в тех местах, где они почти наверняка будут скрыты естественными складками кожи или нижним бельем. Помимо этого, расположение второго - компенсаторного треугольника в указанном месте позволяет нивелировать кожно-жировую складку грудной клетки латеральнее молочной железы и тем самым подчеркнуть ее боковую полуокружность, что делает внешний вид оперированной молочной железы более эстетичным.
Практический опыт показал, что расположение второго компенсаторного треугольника не в аксиллярной области, а сбоку от нижненаружнего квадранта молочной железы обеспечивает достаточный доступ к аксиллярной области для работы с лимфатическими узлами.
На фиг. 1 представлена схема выполнения операции;
на фиг. 2 - предоперационная разметка и результат операции при локализации опухоли в нижне-внутреннем квадранте правой молочной железы;
на фиг. 3 - результат операции при расположении опухоли на границе нижних квадрантов правой молочной железы.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Перед операцией на кожу молочной железы наносят разметку (фиг. 1): первый равнобедренный треугольник 1 - для удаления опухоли - размечают с вершиной к соску и основанием к субмаммарной складке; а второй 2 - формируют с основанием 3 от субмаммарной складки и вдоль боковой части молочной железы ниже границы 4 ее наружных квадрантов и вершиной 5, обращенной к средней подмышечной линии. Основания обоих равнобедренных треугольников должны быть одинаковыми.
По разметке первого треугольника 1 иссекают опухоль молочной железы в объеме секторальной резекции с соблюдением онкологических принципов абластики и антибластики (Атлас онкологических операций/под ред. В.И. Чисова, А.Х. Трахтенберга, А.И. Пачеса. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 632 с.: ил. гл. 3). Разрез кожи продолжают по субмаммарной складке до основания 3 второго треугольника 2 и иссекают его по разметке до мышечной фасции.
Для доступа в аксиллярную область из второго треугольника 2 с целью биопсии сторожевого узла или лимфодиссекции, вдоль латерального края большой грудной мышцы, зубчатых мышц, поднимая от них кожу с подкожно-жировой клетчаткой, формируют тоннель при помощи монополярной или биполярной коагуляции.
Биопсию сторожевого узла или лимфодиссекцию проводят по традиционной технике (Рак молочной железы (атлас)/ под ред. акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова и проф. В.П. Летягина - М.: АБВ-пресс, 2006. - 136 с. - 120 ил. гл. 5) с использованием монополярной или биполярной коагуляции.
В связи с тем, что указанный доступ создает ограниченное пространство, работу выполняют длинными хирургическими инструментами, в тоннеле, поднимая мобилизованную кожу с подкожно-жировой клетчаткой глубокими крючками со световодом. При необходимости может быть использован налобный осветитель. При этом сам принцип работы полностью аналогичен лимфодиссекции, выполняемой инструментами при эндовидеохирургических операциях.
Способ иллюстрируется клиническими примерами.
1. Пациентка Ч.Т.Н., 60 лет, поступила в онкологическое отделение (маммологии) после амбулаторного обследования (согласно стандартам) с верифицированным диагнозом рака правой молочной железы С50.5 cT2N0M0, pT2N1aM0. В соответствии с заключением онкологической комиссии пациентке была выполнена радикальная секторальная резекция (органосохраняющая операция): удаление опухоли в объеме секторальной резекции с трехуровневой лимфодиссекцией и пластикой формы молочной железы. Пластику формы молочной железы выполняли по предоперационной разметке. Опухоль удалена с сектором молочной железы в нижненаружном квадранте из треугольного равнобедренного доступа с основанием к субмаммарной складке и вершиной к соску. Далее разрез продолжен по субмаммарной складке до латеральной части молочной железы, переходя в основание второго равнобедренного компенсаторного треугольника с вершиной, обращенной к средней подмышечной линии, при этом нижняя сторона второго треугольника располагается на уровне, соответствующем поясу бюстгальтера при его ношении. Из этого же доступа монополярной коагуляцией сформирован тоннель к аксиллярной области, из которого выполнена стандартная трехуровневая лимфодиссекция с применением раневых расширителей (крючков) с длинной рабочей частью (более 16 см) и световодом. В отличие от традиционного мануального пособия при лимфодиссекции (из-за глубины раны и ограниченности пространства) приходилось работать только длинными инструментами (зажимы, ножницы Купера) длиной более 200 мм, используя длинную (10 см) насадку «colorado» для монополярной коагуляции.
Форма железы была восстановлена мобилизованными дермагландулярными лоскутами, уложенными после их ротации, соединяя одинаковые стороны каждого иссеченного равнобедренного треугольника друг с другом, при этом ротируя мобилизованную нижне-латеральную часть молочной железы вокруг соска книзу на большой грудной мышце, с оставлением титановых меток на краях резецированного сектора с опухолью для лучевой терапии и наблюдения.
Время операции: 11:50-12:40. К 5 суткам отделяемое по дренажу составляло менее 50 мл - дренаж был удален. При контрольной пункции на 6 сутки после операции затека лимфы выявлено не было. Пациентка была выписана.
По результату гистологического исследования опухоли и лимфатических узлов подтвержден диагноз рака молочной железы: в 1 из 13 обнаруженных лимфатических узлов регионарной клетчатки были выявлены метастазы рака (pT2N1aM0, IIб стадия).
Таким образом, предложенный способ позволил выполнить радикально онкологическое вмешательство и сохранить эстетичность формы оперируемой молочной железы. Все послеоперационные шрамы в нижней части молочной железы и в субмаммарной складке располагались в проекции деталей нижнего белья.
2. Пациентка Е.А.И., 74 лет, поступила в онкологическое отделение (маммологии) после амбулаторного обследования с верифицированным диагнозом рака правой молочной железы С50.3 CT2N0M0, pT1N0M0. Пациентке была выполнена радикальная секторальная резекция: удаление опухоли в объеме секторальной резекции с трехуровневой лимфодиссекцией и пластикой формы молочной железы. Пластику формы молочной железы выполняли по предоперационной разметке: опухоль удалена с сектором молочной железы в нижневнутреннем квадранте из треугольного равнобедренного доступа с основанием к субмаммарной складке и вершиной к соску. Далее разрез продолжен по субмаммарной складке до латеральной части молочной железы, переходя в основание второго равнобедренного компенсаторного треугольника с вершиной, обращенной к средней подмышечной линии, при этом нижняя сторона второго треугольника находится в области, соответствующей расположению горизонтального пояса бюстгальтера. Из этого же доступа монополярной коагуляцией сформирован тоннель к аксиллярной области, из которого выполнена стандартная трехуровневая лимфодиссекция с применением раневых расширителей (крючков) с длинной рабочей частью более 16 см и световодом. В отличие от традиционного мануального пособия при лимфодиссекции из-за глубины раны и ограниченности пространства работу производили длинными инструментами (зажимы, ножницы Купера) длиной более 200 мм, используя длинную (10 см) насадку «colorado» для монополярной коагуляции.
Форма железы была восстановлена мобилизованными дермагландулярными лоскутами, уложенными после их ротации, соединяя одинаковые стороны каждого иссеченного равнобедренного треугольника друг с другом и ротируя мобилизованную нижне-латеральную часть молочной железы вокруг соска книзу на большой грудной мышце, с оставлением титановых меток на краях резецированного сектора с опухолью для лучевой терапии и наблюдения.
Время операции: 13:05-13:45. К 6 суткам отделяемое по дренажу снизилось и составляло менее 50 мл - дренаж был удален. При контрольных пункциях на 7 и 8 сутки после операции был эвакуирован затек лимфы 30 и 10 мл соответственно. Пациентка была выписана на 8 сутки после операции.
По результату гистологического исследования опухоли и лимфатических узлов был подтвержден диагноз рака молочной железы: в 25 исследованных фрагментах жировой ткани было обнаружено 15 лимфатических узлов без метастазов (pT1N0M0, I стадия).
Таким образом, предложенный способ операции позволил выполнить радикально онкологическое вмешательство и сохранить эстетичность формы оперируемой молочной железы, расположив все послеоперационные шрамы в нижней части молочной железы и в субмаммарной складке - в проекции деталей нижнего белья.
Всего по заявленному способу было прооперировано 29 пациенток, их средний возраст составил 57 лет. Рак молочной железы стадировался как Т1-2 N0-2 М0. Средняя длительность операции составила 66,7 мин. Удаление дренажной системы производилось на 8,8 день. При гистологическом исследовании среднее число удаленных лимфатических узлов составило 14. Края резекции по морфологическому исследованию - чистые.
Для сравнения были проанализированы показатели 50 пациенток, которым была проведена органосохраняющая операция по известной методике. Средний возраст пациенток составил 59,7 лет. Рак молочной железы сталировался как Т1-2 N0-2 М0. Средняя длительность операции составила 60,5 мин. Удаление дренажной системы производилось на 8,7 день. При гистологическом исследовании среднее число удаленных лимфатических узлов составило 14. Края резекции по морфологическому исследованию - чистые.
В таблице представлены сравнительные результаты исследования.
Таким образом, при выполнении операции по заявленному способу удается достичь лучших эстетических результатов при расположении опухоли в нижних квадрантах молочной железы (фиг. 2, 3), при этом полностью соблюсти правила выполнения онкологических операций. Технически проведение операции удлинилось только на 6,2 минуты. Среднее число удаленных лимфатических узлов при операциях не отличалось и составило 14.