СПОСОБ КАТЕТЕРИЗАЦИИ СЕРДЦА ДЛЯ УСТАНОВКИ ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО ЭЛЕКТРОДА ДЛЯ ВРЕМЕННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ, С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST, ОСЛОЖЕННЫМ НАРУШЕНИЯМИ ПРОВОДИМОСТИ (ВАРИАНТЫ)
METHOD OF CARDIAC CATHETERISATION FOR INSTALLATION OF ENDOCARDIAL ELECTRODE FOR TEMPORARY PACING IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME WITH ST-SEGMENT ELEVATION, COMPLICATED BY CONDUCTION DISORDERS (VERSIONS)

Изобретение относится к медицине, а именно к интервенционной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях у пациентов с острым коронарным синдромом, осложненным нарушением проводимости.
На сегодняшний день острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации в экономически развитых странах, а также в Российской Федерации. Открытие основных патофизиологических механизмов острого нарушения коронарного кровотока позволило разработать ряд лечебных мероприятий, применение которых снижает риск неблагоприятных исходов заболевания. Наряду с антиагрегантной, антикоагулянтной терапией в настоящее время ведущее место в перечне методов патофизиологического лечения отводится хирургической реваскуляризации [См. «Организация и тактика проведения чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST», Кемерово, 2012; Л.С. Барбараш, В.И. Гонюков, стр. 11].
Частота возникновения атриовентрикулярных блокад (АВ) II и III степени при остром инфаркте миокарда (ОИМ) колеблется от 12 до 20%. Известно, что при передней локализации ОИМ, осложненного полной поперечной блокадой сердца, прогноз значительно хуже, чем при задней локализации поражения и смертность без применения временной трансвенозной электрокардиостимуляции (ЭКС) достигает 80%. Применение метода временной ЭКС в большинстве случаев позволяет вывести больных из состояния брадиаритмического шока, предупредить возникновение приступов Морганьи-Адамса-Стокса и значительно улучшить прогноз. В ряде случаев развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда атриовентрикулярные (АВ) блокады могут сохраняться в постинфарктном периоде [См. «Показания и сроки имплантации кардиостимулятора при атриовентрикулярных блокадах, осложнивших течение острого инфаркта миокарда», «Российский кардиологический журнал, №3′99, Искендеров Б.Г.].
Показания к имплантации наружного ЭКС при АВ-блокаде, связанной с острым инфарктом миокарда
При АВ-блокаде, связанной с ОИМ, отсутствие симптоматики, как правило, не влияет на показания к ЭКС. Постоянной в данном случае называется АВ-блокада, возникшая в остром периоде ИМ и продолжающаяся более 7 дней.
Класс I.
1. Постоянная АВ-блокада II степени в системе Гиса-Пуркинье с билатеральной блокадой ножек пучка Гиса или дистальная АВ блокада III степени после острого ИМ.
2. Преходящая далекозашедшая инфранодальная АВ-блокада (II или III степени) в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса. Если местоположение блокады неопределенно, может быть показано проведение ЭФИ.
Билатеральная и инфранодальная блокады - дистальные. Дистальные АВ-блокады высокой степени после ИМ даже в отсутствии симптоматики ассоциируются с высокой летальностью, поэтому требуют имплантации ЭКС.
3. Постоянная АВ-блокада II или III степени с клинической симптоматикой.
АВ-блокада II или III степени продолжительностью более недели при наличии синкопальных (пресинкопальных) состояний и/или прогрессирующей ХСН на фоне брадикардии требует имплантации ЭКС вне зависимости от того, проксимальной или дистальной эта блокада является.
Класс IIB.
Постоянная АВ-блокада II или III степени на уровне АВ узла.
Проксимальная АВ-блокада II или даже III степени без клинических проявлений не является абсолютным показанием к ЭКС. Вопрос о целесообразности последней должен решаться индивидуально.
Класс III.
1. Преходящая АВ-блокада без нарушений внутрижелудочкового проведения.
2. Преходящая АВ-блокада в сочетании с изолированной блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.
3. Приобретенная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при отсутствии АВ-блокады.
4. Постоянная АВ блокада I степени при наличии длительно существующей или неизвестной давности блокады ножки пучка Гиса.
Перечисленные нарушения проводимости не ухудшают прогноза заболевания, не ассоциируются с более высокой летальностью и не требуют имплантации ЭКС [См. «Показания к имплантации электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств, ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ», No 38, 2004», Шубик, Ю.В., Медведев, M.М., Платонов, П.Г., Яшин, С.М.].
Существующая в настоящее время общепринятая методика имплантации временного ЭКС заключается в следующем: временную эндокардиальную электрокардиостимуляцию проводят под мониторным наблюдением, поблизости должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации и рентгеноскопическая установка.
Место пункции
Лучше всего вводить электрод через подключичную и внутреннюю яремную вену. Однако если планируется имплантация постоянного кардиостимулятора, у правшей не следует использовать левую подключичную вену, а у левшей - правую.
В лаборатории катетеризации сердца проще всего бывает катетеризировать бедренную вену.
Положение больного
Больной лежит на спине. При катетеризации внутренней яремной или подключичной вены больного можно перевести в положение Тренделенбурга.
Проверка
-1
После установки катетера определяют порог стимуляции. Дистальный контакт электрода, расположенный на его кончике, служит катодом, его соединяют с отрицательным полюсом кардиостимулятора; проксимальный контакт (в виде кольца) служит анодом, его соединяют с положительным полюсом кардиостимулятора. Начинают с частоты стимуляции на 10-20 мин выше ЧСС и с амплитуды 5 мА. Если ритм при таких параметрах не навязывается, электрод надо переставить. Если ритм навязывается, амплитуду стимуляции постепенно уменьшают, пока ритм не перестанет навязываться.
Порогом стимуляции называется минимальная амплитуда, при которой навязывается ритм. При правильной установке электрода порог стимуляции должен быть более 1 мА. Считается, что амплитуда стимуляции должна быть втрое выше порога стимуляции, но даже при пороге менее 1 мА стимуляцию обычно проводят с амплитудой 3 мА. Это необходимо для того, чтобы стимуляция была устойчивой, поскольку даже при небольшом смещении электрода порог может возрастать очень значительно. Порог чувствительности определяют, постепенно снижая чувствительность кардиостимулятора (то есть увеличивая ее значение в милливольтах) до тех пор, пока стимуляция не станет асинхронной. Чувствительность кардиостимулятора должна быть вдвое ниже порога.
Рентгенография грудной клетки
После установки электрода проводят рентгенографию грудной клетки для исключения пневмоторакса. При стимуляции верхушки правого желудочка кончик электрода должен быть направлен вниз и вперед и располагаться слева от позвоночника. При стимуляции из коронарного синуса кончик электрода должен располагаться слева от позвоночника, но при этом быть направлен назад и вверх.
Наблюдение
Ежедневно осматривают место пункции, чтобы не пропустить инфекцию, и меняют стерильную повязку. Ежедневно снимают ЭКГ в 12 отведениях. Ежедневно проверяют работу кардиостимулятора, определяя порог чувствительности и порог стимуляции. Кроме того, каждый день определяют собственный ритм сердца: для этого плавно уменьшают частоту стимуляции, пока не появится собственный ритм. Резкое выключение стимулятора чревато длительными паузами.
Осложнения
Катетеризация центральной вены может вызывать такие осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс, воздушную эмболию и тромбоз. Возможны нарушения ритма и проводимости сердца желудочковая и предсердная экстрасистолия, желудочковая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса.
Перфорация и тампонада сердца
В норме на электрограмме, записанной с дистального контакта электрода, по сравнению с электрограммой, записанной с проксимального контакта, отмечается выраженный подъем сегмента ST. Депрессия сегмента ST на электрограмме, записанной с дистального контакта, указывает на возможность перфорации [См. «Кардиология» Москва, 2008., Гриффин Б., Тополь Э.].
В представленных выше доступах для имплантации временного эндокардиального электрода есть ряд недостатков:
Доступ через подключичную вену у пациентов с острым коронарным синдромом, с подъемом сегмента ST (ОКСПST), которым на догоспитальном или госпитальном этапе проводилась тромболитическая терапия (ТЛТ), сопряжен с высоким риском геморрагических осложнений, пневмотораксом, эмболией и тромбозом.
Доступ через внутреннюю яремную вену у пациентов с ОКСПST, после проведенной ТЛТ, имеет те же возможные осложнения, кроме всего прочего для выполнения данного доступа необходима УЗИ-поддержка ввиду топографической близости каротидных артерий.
Доступ через бедренную вену у пациентов с ОКСПST, после проведенной ТЛТ, имеет те же возможные осложнения за исключением пневмоторакса и гемоторакса.
Прототипом изобретения является способ катетеризации одной из центральных (подключичная, яремная, бедренная) вен проводниковым катетером 5F, через него вводят зонд-электрод 5F. Кончик электрода под контролем рентгеноскопии устанавливают в верхушке правого желудочка для желудочковой ЭКС и в ушке правого предсердия для предсердной ЭКС. Электрод подводят к трехстворчатому клапану, а затем поворотом по часовой стрелке или против часовой стрелки направляют его кончик вперед. Вначале электрод пытаются провести через трехстворчатый клапан напрямую. Если это не получается, прикладывают небольшое усилие, одновременно поворачивая электрод вокруг оси, при этом катетер прогибается в правый желудочек. Если пройти через трехстворчатый клапан таким способом тоже не удается, можно попытаться согнуть электрод, уперев его кончик в боковую стенку предсердия, а затем повернуть образовавшуюся петлю медиально к межпредсердной перегородке; кончик электрода при этом оказывается прямо над трехстворчатым клапаном. Иногда для того, чтобы пройти через трехстворчатый клапан, усиливают изгиб кончика электрода. После того как электрод прошел в правый желудочек, его поворачивают так, чтобы его кончик был направлен к верхушке правого желудочка, а смещение в систолу было минимальным. Некоторое систолическое выгибание электрода допустимо, но выраженное выгибание повышает риск перфорации правого желудочка. Идеальное положение кончика электрода - ближе к верхушке правого желудочка на его диафрагмальной стенке. Расположение кончика электрода на более проксимальной части диафрагмальной стенки также вполне допустимо. Кончик электрода не должен упираться в самую верхушку правого желудочка. Комплекс QRS при расположении кончика электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево. Если закрепить кончик электрода в диафрагмальной стенке правого желудочка не удается, можно установить его в выносящем тракте правого желудочка, но это положение намного менее устойчиво. Комплекс QRS при таком расположении электрода также выглядит как при блокаде левой ножки пучка Гиса, но электрическая ось сердца расположена вертикально. Порог стимуляции при этом может быть выше, чем при расположении электрода на диафрагмальной стенке правого желудочка. Для предсердной стимуляции электрод проще всего расположить в правом предсердии, но наиболее устойчивое положение - в ушке правого предсердия. Для предсердной стимуляции используют зонд-электрод 5F с J-образным кончиком. Ушко правого предсердия располагается спереди, над трехстворчатым клапаном. Для того чтобы подтвердить положение электрода, делают съемку в нескольких проекциях. При этом в левой передней косой проекции кончик электрода должен иметь вид буквы J, а в правой передней косой проекции - буквы L. Электрод можно провести в коронарный синус, это позволяет проводить предсердную и желудочковую стимуляцию. В проксимальной части коронарный синус прилегает к левому предсердию. Продвинув электрод дистальнее, в большую вену сердца, можно проводить желудочковую стимуляцию. Порог стимуляции из коронарного синуса может быть достаточно высоким, но зато электрод при этом более устойчив. Катетеризация коронарного синуса особенно удобна у больных, которым ранее была произведена резекция ушка правого предсердия. Для катетеризации коронарного синуса можно использовать управляемые электроды для ЭФИ [См. «Кардиология», Москва, 2008., Гриффин Б., Тополь Э.].
Технический результат при использовании изобретения - значительное сокращение времени процедуры, отсутствие геморрагических осложнений, крайне низкий риск тромбоэмболии, отсутствие осложнений со стороны органов грудной клетки (пневмоторакс, гемоторакс), ранняя активация пациента, возможность одномоментной инфузии лекарственных препаратов через боковой канал интрадьюссера.
Изобретение иллюстрируется следующими чертежами: на фиг. 1 изображен вид нарушения проводимости; на фиг. 2-4, 6-7 - этапы операции; на фиг. 8-14 - этапы операции стентирования ПКА; на фиг. 15 - вид после оперативного вмешательства.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Первым этапом выполняют пункцию левой или правой кубитальной вены, по Сильденгеру. Вторым этапом выполняют установку интрадьюссера 5F, через который вводят J-образный проводник 150 см, по которому заводят проводниковый катетер Jatkins Right 5F и фиксируют в области верхушки правого желудочка (ПЖ) или в области ушка правого предсердия (ПП), и обрезают проксимальный кончик катетера. На третьем этапе под рентгеноскопией через просвет проводникового катетера, проводят в область верхушки ПЖ или ушка ПП эндокардиальный электрод, проводниковый катетер подтягивают вверх таким образом, чтобы кончик эндокардиального электрода зафиксировался в верхушке ПЖ для желудочковой ЭКС или в ушке ПП для предсердной ЭКС. Четвертым этапом подсоединяют электрод к устройству для эклектрокардиостимуляции и навязывают необходимый ритм стимуляции. Заключительным этапом наружный ЭКС фиксируют к предплечью пациента, интрадьюссер и систему из гайд-катетера и эндокардиального электрода подшивают к коже. Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает значительное сокращение времени процедуры, отсутствие геморрагических осложнений, крайне низкий риск тромбоэмболии, отсутствие осложнений со стороны органов грудной клетки (пневмоторакс, гемоторакс), раннюю активацию пациента, возможность одномоментной инфузии лекарственных препаратов через боковой канал интрадьюссера.
Предлагаемый способ применен у 5 пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, осложненным приходящей АВ-блокадой II, III степени, синоатриальной блокадой, которым на догоспитальном или госпитальном этапе проводилась ТЛТ. В трех случаях выявлена преходящая АВ-блокада III степени у пациентов с острой проксимальной окклюзией правой коронарной артерии (ПКА) 1, 2 сегменты. В одном случае выявлена преходящая синоатриальная блокада II степени у пациента с тотальным тромбозом ПКА от 1 сегмента. В одном случае выявлена АВ-блокада 2 степени у пациента в предельным стенозом 2 сегмента ПКА, с последующей имплантацией постоянного электрокардиостимулятора.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.
Пациент Α., 74 года поступил в экстренном порядке с диагнозом: ИБС, Острый, крупноочаговый инфаркт миокарды нижней стенки ЛЖ. Осл.: СССУ. Синоатриальная блокада II степени. Кардиогенный шок. По данным электрокардиографии (ЭКГ) подъем сегмента ST во II, III, aVF отведениях до 2,5 мм, синусовая брадикардия до 40 уд. в мин (Фиг. 1). Пациент направлен для проведения экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и имплантации временного ЭКС в условиях рентгеноперационной. После трехкратной обработки левого предплечья, под местной анастезией выполнили пункцию левой кубитальной вены по Сильдингеру. Затем установили интрадьюссер 5F (Фиг. 2), через который ввели J-образный проводник 150 см, по которому завели проводниковый катетер Jatkins Right 5F и фиксировали в области верхушки правого желудочка (ПЖ) (Фиг. 3), обрезали проксимальный кончик гайд-катетера на 20 см. На третьем этапе под рентгеноскопией через просвет проводникового катетера, провели в область верхушки ПЖ эндокардиальный электрод, проводниковый катетер подтянули вверх таким образом, чтобы кончик эндокардиального электрода зафиксировался в верхушке ПЖ (Фиг. 4). Затем подсоединили к наружному электрокардиостимулятору и навязали ритм с частотой 70 уд. в мин. (Фиг. 5). Интрадьюссер и систему из гайд-катетера с эндокардиальным электродом фиксировали к коже (Фиг. 6). Наружный ЭКС фиксировали к левому предплечью (Фиг. 7). При проведении коронарографии (КАТ) трансрадиальным доступом, выявлена острая тромботическая окклюзия правой коронарной артерии от 1 сегмента (Фиг. 8). После проведения коронарного проводника в дистальные отделы ПКА, кровоток не восстановился (Фиг. 9). Выполнена тромбаспирация аспирационным катетером, получены красные тромбы в большом количестве. Ипмлантирован коронарный стент размером 3,0×28 мм, в область стеноза, (граница 1 и 2 сегментов), давлением до 12 атм (Фиг. 10). На контрольной коронарографии: выявлен феномен «no-reflow» (Фиг. 11). Интракоронарно введен р-р тромболитика в соответствующей дозировке, через просвет аспирационного катетера. После чего выполнена повторная тромбаспирация, аспирировано незначительное количество красных тромбов (Фиг. 12). На контрольной коронарографии: кровоток восстановлен, TIMI 3 (Фиг. 13) остаточного стеноза, диссекции интимы не выявлено. Ангиографический результат признан удовлетворительным (Фиг. 14). Пациент переведен в отделение реанимации. На 2-е сутки на ЭКГ: Ритм ЭКС с ЧСЖ 70 уд. в мин. На 4-е сутки после 4KB наружный ЭКС отключен. По данным ЭКГ: сегмент ST на изолинии, ритм синусовый с ЧСЖ 76 уд. в мин (Фиг. 15). Эндокардиальный электрод удален. На 5-е сутки пациент переведен в отделение кардиологии. По данным холтеровского мониторирования нарушения проводимости не выявлено. Пациент выписан на 16-е сутки после ЧКВ в удовлетворительном состоянии.