СПОСОБ ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ВЕЛИЧИНЫ ОТКРЫТОГО ОВАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ СЕРДЦА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
METHOD OF TRANSTHORACIC EVALUATION OF OPEN OVAL HEART FORAMEN SIZE IN CASE OF ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, кардиологии и ультразвуковой диагностике.
Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М.: МЕДпресс-информ, 2006). Ежегодно в России регистрируется до 450 тысяч новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения, из них 80% приходится на долю ишемического инсульта, развитие которого сопряжено с множеством различных причин. Парадоксальная эмболия на протяжении последних десятилетий вызывает неизменный интерес исследователей как одна из причин острого церебрального поражения (Kizer J.R., Richard В., Devereux M.D. et al. Patent Foramen Ovale in Young Adults with Unexplained Stroke. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 2361-2372). Основным путем реализации парадоксальной эмболии является открытое овальное отверстие (ООО), считающееся первостепенным фактором криптогенного инсульта и требующее специфических методов медикаментозной или оперативной коррекции (Иваницкий А.В., Голухова Е.З., Косенко А.И. Открытое овальное окно: роль в патогенезе ряда неврологических заболеваний и методы их лечения. Журнал неврологии и психиатрии 2004; 5: 65-68). Вместе с тем, ООО, выявляющееся по данным различных исследователей у 27-40% населения во всех возрастных группах, принято рассматривать как вариант нормального развития сердца (Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М., Медицина, 1990). Поэтому необходимо оценивать сопутствующие обстоятельства, усиливающие самостоятельное патогенетическое значение ООО в развитии церебрального поражения, для того чтобы в конечном итоге определиться с ведущей причиной инсульта. Патологическая роль ООО в развитии инсульта считается более доказанной при большом диаметре межпредсердного отверстия, превышающем 4 мм (Messe S.R., Silverman I.E., Kizer J.R. et al. Practice parameter: recurrent stroke with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm. Repot of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004; 62: 1042-1050). Для реализации парадоксальной эмболии необходим поток, способный протолкнуть эмбол через ООО и который тем сильнее, чем больше величина отверстия. В соответствии с этим величина окна находится в прямой связи со степенью шунтирования крови, выраженность которого может быть важной детерминантой, определяющей значимость ООО в реализации парадоксальной эмболии. Определение величины ООО является первостепенным условием при выработке мероприятий по профилактике повторного инсульта, развившегося по механизму парадоксальной эмболии.
Известен способ определения размера открытого овального отверстия сердца, использующий зондирование его полостей, однако данный способ инвазивен и небезопасен (Онищенко Е.Ф. Открытое овальное отверстие и инсульт в клинической практике. С-Пб.: ЭЛБИ-СПб, 2005).
Наиболее близким к предложенному техническому решению является способ оценки величины незаращенного открытого овального отверстия сердца при ишемическом инсульте, согласно которому больному внутривенно вводят взвесь микропузырьков воздуха, полученных путем перемешивания 9 мл физиологического раствора натрия хлорида и 1 мл стерильного воздуха, на фоне чего проводят оценку с помощью трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ), и по количеству микропузырьков в левом предсердии косвенно определяют размер ООО (Rahmatullah A.F., Rahko P.S., Stein J.H. Transesophageal echocardiography for the evaluation and management of patients with cerebral ischemia. Clin. Cardiol. 1999; 22: 391-396). В этом способе также осуществляется прямая визуальная ультразвуковая оценка величины ООО.
Однако проведение ТЭЭ технически сложно и дорогостояще, так как требует специального ультразвукового датчика и обученного медперсонала.
Техническим результатом изобретения является упрощение определения величины ООО, что позволяет установить его патогенетическое значение на ранних этапах идентификации механизма развития ишемического инсульта.
Он достигается тем, что больному вводят внутривенно взвесь микропузырьков воздуха, полученных путем перемешивания 9 мл физиологического раствора и 1 мл стерильного воздуха, на фоне чего проводят трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ) в покое и при проведении пробы Вальсальвы. Отмечают количество пузырьков воздуха, попадающих в левые отделы сердца после заполнения правого предсердия. При этом, если в течение первых трех кардиоциклов после заполнения взвесью правого предсердия в левом предсердии и левом желудочке регистрируется появление до 10 отдельных пузырьков воздуха, диагностируют минимальное открытое овальное отверстие - в среднем 1,5 мм. При регистрации 10-20 отдельных пузырьков - диагностируют открытое овальное отверстие небольшой величины - в среднем 2 мм. При регистрации многих отдельных несосчитываемых пузырьков - открытое овальное отверстие умеренной величины в среднем 2,8 мм. Пузырьки же, сливающиеся в сплошной эхоконтраст, свидетельствуют о большом открытом овальном отверстии, имеющем величину в среднем 3,8 мм.
Было обследовано 39 пациентов с ишемическим инсультом, из них 24 (62%) мужчины и 15 (38%) женщин. Возраст больных варьировал от 15 до 75 лет, средний возраст составил 45,5±16,6 лет.
Способ осуществляется следующим образом.
Больным с ишемическим инсультом с целью определения величины ООО проводится трансторакальная эхокардиография. В локтевую вену устанавливается катетер, к которому с помощью гибкой полимерной трубки присоединяется тройник с двумя фиксированными к нему шприцами объемом 20 мл каждый. В первый шприц набирается 9 мл физиологического раствора, во второй - 1 мл воздуха. После этого с помощью специальной заглушки перекрывается доступ к вене и открывается доступ к другому шприцу. При помощи поршней содержимое двух шприцев в течение 15-20 секунд интенсивно смешивается до образования контраста с микропузырьками воздуха, и им наполняется один из шприцев. Затем открывается интравенозный доступ, и приготовленный контраст вводится в течение 4-5 секунд. Далее проводится повторная процедура с использованием маневра Вальсальвы, способствующего повышению давления в правых отделах сердца и системе легочной артерии и более полному открытию имеющегося право-левого шунта. Выполнение пробы осуществляется следующим образом. Через 5 секунд от начала введения контрастного вещества пациент делает глубокий вдох и в течение 10 секунд натуживается с поддержанием определенного давления, равного 40 мм рт.ст., контролируемого с помощью манометра, после чего совершается быстрый выдох.
Критерием наличия ООО считается появление взвеси в левом предсердии и в левом желудочке в течение первых трех кардиоциклов после заполнения правого предсердия. По предложенной в данном способе градации с учетом количества пузырьков, попадающих в левые отделы сердца, оценивается величина ООО: ООО малой величины - в среднем 1,5 мм до 10 отдельных пузырьков, ООО средней величины - примерно 2 мм - 10-20 отдельных пузырьков, ООО умеренной величины - в среднем 2,8 мм - много отдельных несосчитываемых пузырьков, ООО большой величины в среднем 3,5 мм - пузырьки, сливающиеся в сплошной эхоконтраст.
По данным ТТЭ с контрастом ранний сброс из правого в левое предсердие через межпредсердную перегородку визуализирован у 32 (82%), а при проведении пробы Вальсальвы - у 38 (97%) пациентов (табл.1). В общей сложности у всех 39 (100%) пациентов был зарегистрирован ранний сброс контраста из правого в левое предсердие.
Таблица 1.Результаты проведения ТТЭ с контрастированием по выявлению ООО
Условия проведения диагностического способа
Число больных, имеющих ранний сброс, %
ТТЭ (n=39)
Покой
32 (82%)
Проба Вальсальвы
38 (97%)
При оценке величины ООО с помощью контрастной ТТЭ, у 10 (26%) больных оно было минимальным, у 13 (34%) - небольшим, у 10 (26%) - умеренным, у 6 (14%) пациентов - большим (табл.2).
Далее был проведен сопоставительный анализ результатов заявленного изобретения с данными способа-прототипа. При этом анатомический размер ООО, представленный в виде медианы (верхней; нижней квартили), находился в диапазоне от, в среднем, 1,5 мм (т.е. с 1 мм до 2 мм) до, в среднем, 3,8 мм (т.е. с 3,5 мм до 6 мм) (табл.2).
Таблица 2.Величина ООО по данным ТТЭ и ТЭЭ
Величина ООО по данным ТТЭ и ТЭЭ (n=число больных)
ТТЭ (n=39)
ТЭЭ (п-39)
Минимальная (n=10)
1,5(1; 2) мм*
Небольшая (n=13)
2 (1,8; 3) мм #
Умеренная (n=10)
2,8 (2,5; 3,5) мм •
Большая (n=6)
3,8 (3,5; 6) мм
Примечание. * - р<0,01 при сравнении с прочей величиной ООО; # - р<0,03 при сравнении с величиной ООО при умеренном и большом сбросе; • р<0,01 - при сравнении с величиной ООО при большом сбросе.
Примеры реализации способа.
Пример 1: Больной М., 59 лет, перенес повторный ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. При контрастной ТТЭ как в покое, так и при пробе Вальсальвы выявлен ранний сброс из правого в левое предсердие в виде сливающихся в общий эхоконтраст микропузырьков, характеризующих ООО большой величины, что соответствовало 3,8 мм.
Пример 2: Больная К., 29 лет, перенесла ишемический инсульт в вертебрально-базилярной системе. При контрастной ТТЭ как в покое, так и при пробе Вальсальвы, выявлен ранний сброс из правого в левое предсердие в виде 18 отдельных микропузырьков, характеризующих ООО небольшой величины, что соответствовало 2 мм.
Пример 3: Больной Б., 53 лет, перенес ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. При контрастной ТТЭ, при пробе Вальсальвы выявлен минимальный ранний сброс в левое предсердие в виде 1-2 отдельных микропузырьков. На основании предложенного способа изобретения было диагностировано ООО минимальной величины, что соответствовало 1,5 мм.
Во всех примерах диагноз ООО был подтвержден с помощью ТЭЭ и обнаружено ООО соответствующей величины.
Таким образом, по сравнению со способом-прототипом имеется возможность проще и экономически выгоднее диагностировать величину ООО методом контрастной ТТЭ с подсчетом количества контраста в левых отделах сердца. Предложенный способ определения величины ООО с выполнением ТТЭ с контрастом является высокочувствительным и позволяет у пациентов с инсультом выявить наличие патогенетически значимого межпредсердного шунта, определить ведущий патогенетический механизм инсульта и разработать меры вторичной профилактики. При ООО функциональная величина сброса находится в соответствии с анатомическим размером овального отверстия.