Обмен кальция и витамина d при морбидном ожирении, в том числе у больных, перенесших билиопанкреатическое шунтирование

Обмен кальция и витамина D при морбидном ожирении, в том числе у больных, перенесших билиопанкреатическое шунтирование

Акад. И.И. ДЕДОВ1, д.м.н. Е.А. ТРОШИНА1, к.м.н. Н.В. МАЗУРИНА1, д.м.н. Ю.И. ЯШКОВ2, асп. Н.А. ОГНЕВА1, А.В. ИЛЬИН1, член-корр. Г.А. МЕЛЬНИЧЕНКО1

Calcium and vitamin D metabolism in the patients presenting with morbid obesity including those after biliopancreatic diversion bypass

I.I. DEDOV, E.A. TROSHINA, N.V. MAZURINA, YU.I. YASHKOV, N.A. OGNEVA, A.V. ILYIN, G.A. MELNICHENKO

1ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ; 2ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии», Москва

Проведено исследование метаболизма кальция и витамина D при морбидном ожирении (МО), в том числе после бариа-трических вмешательств. 1-ю группу составили пациенты с ИМТ > 40 кг/м2 (n=22); 2-ю группу — пациенты, перенесшие билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) (n=23); 3-ю (контрольную) группу — здоровые добровольцы без ожирения и избыточной массы тела (n=22). Группы различались по уровню обеспеченности витамином D (р<0,001). Повышенный уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) определялся у 4 (18%) больных с МО, у 12 (52%) перенесших БПШ, и не был выявлен ни у одного человека в контрольной группе. Сравнение частот вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) в 1-й и 2-й группах подтвердило его более высокую распространенность среди оперированных пациентов (р=0,029). Таким образом, отмечена более высокая встречаемость дефицита витамина D среди больных с МО по сравнению с контрольной группой (р=0,007). Обследование пациентов, перенесших БПШ, продемонстрировало высокую частоту ВГПТ, развивающегося в отдаленные сроки после операции.

Ключевые слова: билиопанкреатическое шунтирование, витамин D, ПТГ, вторичный гиперпаратиреоз, ожирение.

The present work was designed to study parameters of calcium and vitamin D metabolism in the patients presenting with morbid obesity (MO) including those who had undergone biliopancreatic diversion bypass (BPD). The patients were allocated to three groups. Group 1 was comprised of the patients with BMI in excess of 40 kg/sq.m. (n=22), group 2 included the patients after BPD (n=23), and group 3 (control) consisted of the healthy volunteers having normal body weight in the absence of signs of obesity (n=22). The three groups were significantly different in terms of consumption of vitamin D (p<0.001). Four 4 (18%) patients with morbid obesity and 12 (52%) patients in group 2 had elevated parathyroid hormone (PTH) levels that remained normal in all the subjects of group 3. The comparison of the incidence of secondary hyperparathyroidism (SHPT) in the patients of groups 1 and 2 confirmed its higher occurrence among the operated patients (p=0.029). In other words, the patients with MO significantly more frequently experience deficiency of vitamin D than the subjects of the control group (p=0.007). Examination of the patients who had undergone biliopancreatic diversion bypass demonstrated a higher incidence of SHPT developing in the late postoperative period.

Key words: biliopancreatic diversion bypass, vitamin D, PTH, secondary hyperparathyroidism, obesity.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) использует термин «морбидное ожирение» применительно к пациентам с индексом массы тела (ИМТ) >40 кг/м2 [1]. Морбидное ожирение (МО) ассоциировано с рядом тяжелых заболеваний и нередко является причиной инвалидизации [2—4].

В многочисленных популяционных исследованиях последних лет выявлена взаимосвязь ожирения с дефицитом витамина D [5—8]. Ожирение рассматривается как один из факторов риска дефицита витамина D и развития вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ). Очевидно, что наиболее выраженный дефицит витамина D испытывают лица с МО.

В настоящее время бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения МО [9—11]. Наиболее сложной и наиболее радикальной операцией, проводимой с целью хирургического лечения ожирения, является билиопанкреа-тическое шунтирование (БПШ). БПШ относится к

комбинированным операциям и сочетает рестрик-тивный (продольная резекция желудка) и шунтирующий компоненты (рис. 1). В результате наложения межкишечного анастомоза двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тонкого кишечника выключаются из пищеварения, что приводит к нарушению всасывания. Период снижения массы тела после БПШ составляет обычно 16—18 мес, затем масса тела стабилизируется.

Поскольку закономерным следствием шунтирующих операций является синдром мальабсорбции, практически у всех пациентов наблюдается дефицит кальция и витамина D, а в дальнейшем, если не проводится должная коррекция, может развиваться вторичный ВГПТ и остеопороз [12—15].

В США при обследовании пациентов, готовящихся к бариатрическим операциям, дефицит витамина D был диагностирован в 60% случаев, а повышенный уровень паратгормона (ПТГ) — в 48% [16].

© Коллектив авторов, 2011 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 5, 2011

2e-mail: OgnevaNA@yandex.ru

Рис. 1. Схема билиопанкреатического шунтирования.

Адаптировано из Buchwald H., Buchwald J. Evolution of operative procedures for the management of morbid obesity 1950 to 2000. Obes Surg 2002; 12: 705—717.

Сочетание низкого уровня витамина D до операции с нарушением всасывания витаминов и микроэлементов после нее может привести к тяжелым последствиям, вплоть до развития остеомаляции [17, 18].

До настоящего времени в Российской Федерации исследования метаболизма кальция и витамина D при морбидном ожирении, в том числе после ба-риатрических вмешательств, не проводились.

Цель исследования — оценить показатели обмена кальция и витамина D у пациентов с МО до и после БПШ.

Материал и методы

Всего обследованы 67 мужчин и женщин в возрасте от 25 до 65 лет без сахарного диабета в анамнезе.

В 1-ю группу вошли 22 пациента с ИМТ > 40 кг/м2 и стабильной массой тела в течение последнего года. Критериями исключения были: наличие сахарного диабета в анамнезе, попытки целенаправленного снижения массы тела в течение предшествующего года, прием поливитаминно-минеральных комплексов или препаратов, содержащих кальций и витамин D, в течение 3 мес до момента включения в исследование. Во 2-ю группу вошли 23 пациента, перенесшие БПШ по поводу МО. Учитывая, что период снижения массы тела продолжается в течение 16—18 мес после операции, одним из критериев включения пациентов в исследование был срок с момента проведения операции до исследования не менее 2 лет. В нашем исследовании этот срок колебался в пределах 2,3—7,2 года (медиана 4,7 года). ИМТ пациентов 2-й группы до операции соответствовал МО — 50,8 кг/м2 (46,5; 60,8). Длина алиментарной (всасывающей) петли после реконструкции тонкого кишечника составила 248,4±9,4 см, общей петли — 70,5±2,3 см. На момент проведения исследования 18 (78%) оперированных пациентов получали поливитаминно-минеральные комплексы и комбинированные препараты, содержащие кальций и витамин D. Суточная доза кальция в составе комбинированных препаратов варьировала от 1000 до 2000 мг, суточная доза холекальциферо-ла — от 800 до 1600 МЕ. 5 пациентов данной группы не получали терапии для коррекции витаминной и микроэлементной недостаточности.

В 3-ю (контрольная) группу вошли 22 здоровых добровольца без ожирения и избыточной массы тела.

Пациенты разных групп не различались по полу и возрасту. ИМТ в группе больных МО был сопоставим с дооперационным ИМТ у пациентов 2-й группы. Краткая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.

В каждой группе одномоментно определялись уровни общего кальция (Саобщ), ионизированного кальция (Са+2), щелочной фосфатазы (ЩФ),

Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов

Параметр 1-я группа

Количество 22 23 22

Пол:

М 6 6 6

Ж 16 17 16

Возраст

ИМТ, кг/м2 50,8

Окружность талии, см 134,5

фосфора (Р), креатинина и мочевины в сыворотке на автоматическом биохимическом анализаторе HITACHI 912 и на автоматическом иммунохими-ческом анализаторе Architect I2000 (ABBOTT) в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ. Определение уровней ПТГ и 25-гидрокси-витамина D [25(OH)D] в сыворотке проводилось хемилюми-несцентным методом на автоматическом иммунохе-милюминесцентном анализаторе Liason («Tecan») и автоматическом иммуноэлектрохемилюминесцент-ном анализаторе Cobas 601 («Roche») в лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ФГУ ЭНЦ. Уровень 25(OH)D <9 нг/дл расценивался как дефицит витамина D [19—24].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0. Данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Для оценки достоверности различий между группами были использованы критерий Крускала—Уоллиса для непрерывных переменных и критерий х2 и точный критерий Фишера для сравнения качественных признаков. За критический уровень значимости принимали значение р<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты определения биохимических и гормональных показателей, характеризующих метаболизм кальция и витамина D у обследованных пациентов, суммированы в табл. 2.

Снижение уровня Са+2 в плазме было выявлено у 7 (32%) больных с МО. В группе пациентов, перенесших БПШ, уровень Са+2 был снижен более чем в половине случаев (52%). В контрольной группе у 6 (27%) пациентов также была зафиксирована гипо-кальциемия. Различия между группами по уровню Са+2 не были значимыми (р=0,276).

Группы пациентов различались по уровню обеспеченности витамином D (р<0,001). Дефицит витамина D [25(OH)D <9 нг/дл] в группе больных МО выявлен в 50% случаев, в группе оперированных пациентов — в 52%, в контрольной группе — в 9% (рис. 2). При этом уровень 25(OH)D >30 нг/мл, соответствующий оптимальной и адекватной обеспеченности витамином D [19—24], определялся

Таблица 2. Показатели обмена кальция, обеспеченность витамином D и уровень ПТГ у пациентов разных групп

Показатель Референсные значения 1-я группа

Кальций общий, ммоль/л 2,15- 2,55 2,32

Кальций ионизированный, ммоль/л 1,03- -1,29 1,05

Фосфор, ммоль/л 0,87— 1,45 1,15

25

ПТГ, пг/мл 9,4— 81,6 40,4

ЩФ, мЕд/л 62— 106 182,7

Общий белок, г/л 60— 87 79,8

Рис. 2. Уровень 25(OH)D у пациентов трех групп.

только у 5% больных МО. У пациентов после БПШ оптимальный уровень 25(ОН^ был выявлен в 13% случаев, а в контрольной группе — в 23%.

При последующем парном сравнении групп пациентов, перенесших БПШ, и пациентов с МО с помощью точного критерия Фишера значимых различий в частоте дефицита витамина D обнаружено не было (р=1,0). При этом была подтверждена более высокая встречаемость дефицита витамина D среди пациентов с МО по сравнению с контрольной группой (9=0,007).

Различия между группами по уровню ПТГ также были значимыми (р<0,001). Повышенный уровень ПТГ определялся у 4 (18%) больных МО, у 12 (52%), перенесших БПШ, и не был выявлен ни у одного человека в контрольной группе (рис. 3). Повышение ПТГ во всех случаях сочеталось с нормальными или сниженными показателями Са я и Са+2 и поэтому

общ ^

было расценено как ВГПТ. Сравнение частот ВГПТ в 1-й и 2-й группах (точный критерий Фишера) подтвердило его более высокую распространенность среди оперированных пациентов (р=0,029).

Повышение уровня ПТГ сочеталось с дефицитом витамина D у 3 из 4 пациентов с МО; в 1 случае уровень 25(ОН^ соответствовал недостаточности витамина D (11,3 нг/дл). В группе пациентов, перенесших БПШ, дефицит витамина D был отмечен у 8 из 12 случаев ВГПТ; в 3 уровень 25(ОН^ находился

Рис. 3. Уровень ПТГ у пациентов трех групп.

в диапазоне от 10 до 30 нг/мл, в 1 случае — превышал 50 нг/мл.

Концентрация 25(OH)D основного метаболита витамина D в сыворотке является первичным показателем обеспеченности витамином D. Анализируя полученные данные, в том числе неблагополучный статус по данному показателю в контрольной группе, следует учитывать, что исследование проводилось в период с октября по апрель, т.е. в период сезонного снижения синтеза витамина в коже под действием УФ-излучения. Результаты, касающиеся дефицита витамина D среди лиц с МО, сходны с данными зарубежных исследований. Выше упоминалось исследование A. Carlin и соавт. [16], в котором дефицит витамина D был диагностирован у 60% больных МО. По данным E. Aasheim и соавт. [25], только 4% больных имели адекватный уровень 25(OH)D в сыворотке (>30 нг/дл); у 38% выявлен дефицит витамина D.

В основе связи между ожирением и дефицитом витамина D, по-видимому, лежат несколько механизмов. Во-первых, при ожирении жирорастворимый витамин D распределяется в большом объеме, что приводит к снижению его концентрации в плазме. Этим определяется снижение биодоступности витамина D как поступающего с пищей, так и синтезируемого в коже [26]. Во-вторых, можно предполагать, что при ожирении снижается естественная продукция витамина D в коже под влиянием солнечного света, поскольку тучные люди носят более закрытую одежду и меньше времени проводят на солнце.

По данным ряда исследователей [27, 28], частота встречаемости ВГПТ у лиц с МО достигает 50%. В части работ [29, 30] прослеживается положительная корреляция между уровнем ПТГ и ИМТ при ожирении. Показано, что уровень 25(OH)D обратно пропорционален концентрации ПТГ; это позволяет считать ВГПТ прямым следствием дефицита витамина D при ожирении [31—33]. По нашим данным,

частота ВГПТ в группе больных МО составляет 18%, однако корреляцию между уровнем ПТГ и уровнем 25(OH)D или ИМТ выявить не удалось. Следует, однако, принять во внимание небольшую численность обследованных. Возможно, такие факторы, как возраст и длительность ожирения, также могут объяснять разную частоту встречаемости ВГПТ среди людей с ожирением.

Практически все зарубежные исследования, посвященные вопросам дефицита витаминов и микроэлементов после шунтирующих бариатрических операций, касаются пациентов, перенесших гастро-шунтирование (принципиальным отличием этой операции от БПШ является сохранение большей по объему части желудка, которая при этом полностью выключается из пищеварения). В течение 2 лет после операции, несмотря на прием стандартных поливитаминных препаратов, чаще всего развивается дефицит витамина B12 (80% больных), железа (60%), кальция, витамина D (60%) и фолиевой кислоты (45%), что требует дополнительной коррекции [34].

Можно предполагать, что дефицит витамина D и кальция должен усугубляться пропорционально длине отводящей кишечной петли (т.е. петли, выключенной из пищеварения). M. Johnson и соавт. [35] при обследовании пациентов через 2—7 лет после операции у 88,9% обнаружили повышенный уровень ПТГ на фоне сниженной концентрации 25(OH)D, причем у 42,1% пациентов повышенный уровень ПТГ определялся и при нормальных значениях 25(OH)D. Согласно данным этих авторов у больных с более длинной отводящей петлей (>100 см) уровень 25(OH)D был ниже (16,8±10,8 нг/мл против 22,7± 11,1 нг/мл, р=0,0022), а уровень ПТГ, наоборот, выше (113,5±88,0 пг/мл против 74,5±52,7 пг/мл, р=0,0002).

По данным Y. Youssef и соавт. [36], уровень 25(OH)D у женщин, определяемый через 2 года после гастрошунтирования, не коррелировал с длиной всасывающей петли. Независимыми факторами риска ВГПТ, по этим данным, оказались раса, возраст и предоперационный ИМТ. Повышенный уровень ПТГ был обнаружен у 53,3% больных. Дефицит витамина D наблюдался всего у 20,2% оперированных больных и лишь у 30% лиц с высоким уровнем ПТГ.

Интересно отметить, что если у пациентов с МО имеется зависимость между уровнем 25(OH)D и уровнем ПТГ, то у пациентов, перенесших шунтирующие бариатрические операции, не всегда удается установить непосредственную связь между этими параметрами [35—38]. Так, в исследовании R. Clements и соавт. [38] пациенты были обследованы через 1 год после гастрошунтирования; дефицит витамина D был выявлен у 23,6% больных, повышенный уровень ПТГ — у 25,7%. Среди пациентов с повышенным уровнем ПТГ только у 28,6% отмечался дефицит витамина D, а среди пациентов с низким уров-

нем 25(ОН^ повышение ПТГ наблюдалось только в 36%.

Результаты настоящего исследования подтвердили неадекватную обеспеченность витамином D у подавляющего большинства больных МО, что требует коррекции и регулярного лабораторного контроля. Кроме того, наличие у пациента дефицита витамина D, особенно в сочетании с ВГПТ, должно учитываться при выборе дальнейшей тактики лечения.

Изучение показателей обмена кальция и витамина D у пациентов, перенесших БПШ, продемонстрировало высокую частоту ВГПТ, развивающегося в отдаленные сроки после операции. На основании полученных данных можно заключить, что назначение стандартных поливитаминно-минеральных комплексов и препаратов, содержащих витамин D и кальций в профилактических дозах, достаточно далеко не всегда. Бариатрическим пациентам требу-

ется постоянное наблюдение и подбор адекватной терапии для профилактики и лечения метаболических расстройств, связанных с синдромом мальаб-сорбции.

Выводы

1. Среди больных МО по сравнению с лицами с нормальной массой тела чаще встречаются дефицит витамина D и неадекватная обеспеченность витамином D.

2. У больных, перенесших БПШ, наблюдается более высокая распространенность ВГПТ по сравнению с больными МО и контрольной группой.

Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organisation. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva:WHO 1997.

2. Must A., Spadano J., Coakley E. et al. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 1999; 282: 1523—1529.

3. Guh D., Zhang W., Bansback N. et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and metaanalysis. BMC Public Health 2009; 9: 88.

4. Lenz M., Richter T., Muhlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 641—648.

5. Chapuy M., Preziosi P., Maamer M. et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997; 7: 439—443.

6. Lamberg-Allardt C., Outila T., Karkkainen M. et al. Vitamin D deficiency and bone health in healthy adults in Finland: could this be a concern in other parts of Europe? J Bone Miner Res 2001; 16: 2066—2073.

7. Rucker D., Allan J., Fick G., Hanley D. Vitamin D insufficiency in a population of healthy western Canadians. CMAJ 2002; 166: 1517—1524.

8. Nesby-O'Dell S., Scanlon K., CogswellM. et al. Hypovitaminosis D prevalence and determinants among African American and white women of reproductive age: third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988—1994. Am J Clin Nutr 2002; 76: 187— 192.

9. Brechner R., Farris C., Harrison S. et al. A graded evidence-based summary of evidence for bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2005; 1: 430—441.

10. BuchwaldH., Avidor Y., BraunwaldE. et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724—1737.

11. Sjostrom L., Lindroos A.-K., Peltonen M. et al. Lifestyle, diabetes and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351: 2683—2693.

12. Johnson M., Maher J., DeMaria E., Downs R., Wolfe L., Kellum J. The Long-term effects of gastric bypass on vitamin D metabolism. Ann Surg 2006; 243: 701—705.

13. Youssef Y., Richards W.O., Sekhar N., Kaiser J., Spagnoli A., Abum-rad N., Torquati A. Risk of secondary hyperparathyroidism after laparoscopic gastric bypass surgery in obese women. Surg Endosc 2007; 21: 1393—1396.

14. Fleischer J., Stein E.M., Bessler M., Delia Badia M., Restuccia N., Olivero-Rivera L., McMahon D.J., Silverberg S.J. The Decline in Hip Bone Density after Gastric Bypass Surgery Is Associated with Extent of Weight Loss. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3735— 3740.

15. Clements R., Yellumahanthi K., Wesley M. et al. Hyperparathyroidism and vitamin D deficiency after laparoscopic gastric bypass. Am Surg 2008; 74: 6: 474—475.

16. Carlin A., Rao D., Meslemani A. et al. Prevalence of vitamin D depletion among morbidly obese patients seeking gastric bypass surgery. Surg Obes Relat Dis 2006; 2: 98—103.

17. Byrne T. Complications of surgery for obesity. Surg Clin North Am 2001; 81: 1181 — 1193, vii—viii.

18. Collazo-Clavell M., Jimenez A., Hodson S. et al. Osteomalacia after Roux-en-Y gastric bypass. Endocr Pract 2004; 10: 195—198.

19. Lips P., Hosking D., Lippuner K. et al. The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation. J Int Med 2006; 260: 245—254.

20. Thomas M., Lloyd-Jones D., ThadhaniR. et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998; 338: 777—783.

21. Binkley N., Krueger D., Cowgill C. et al. Assay variation confounds the diagnosis of hypovitaminosis D: a call for standardization. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3152—3157.

22. Grant W.B., HolickM. Benefits and requierments of vitamin D for optimal health: a review. Altern Med Rev 2005; 10: 94—111.

23. Malabanan A., VeronikisI., HolickM. Redefining vitamin D insufficiency. Lancet 1998; 351: 805—806.

24. Dawson-Hughes B., Heaney R., Holick M. et al. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int 2005; 16: 713—716.

25. Aasheim E., Hofso D., Hjelmesaeth J., Birkeland K., Bohmer T. Vitamin status in morbidly obese patients: a cross-sectional study. Am J Clin Nutr 2008; 87: 362—369.

26. Worthman J., Matsuoka L., Chen T. et al. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr 2000, 72: 690—693.

27. Ybarra J., Sanchez-Hernandez J., Perez A. Hypovitaminosis D and morbid obesity. Nurs Clin North Am 2007; 42: 19—27.

28. Snyder M.B., van Dam R.M., Visser M., Deeg D.J., Dekker J.M., Bouter L.M., Seidell J.C., Lips P. Adiposity in relation to vitamin D status and parathyroid hormone levels: a population-based study

in older men and women. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4119—4123.

29. Hamoui N, Kim K., Anthone G., Crookes P.F. The significance of elevated levels of parathyroid hormone in patients with morbid obesity before and after bariatric surgery. Arch Surg 2003; 138: 891—897.

30. Kamycheva E., Sundsfjord J., Jorde R. Serum parathyroid hormone level is associated with body mass index. The 5th Tromso study. Eur J Endocrinol 2004; 151: 167—172.

31. Huitín H., Edfeldt K., Sundbom M, Hellman P. Left-Shifted Relation between Calcium and Parathyroid Hormone in Obesity. J Clin Endocrin Metab 2010; 95: 8: 3973—3981.

32. Ybarra J., Sanchez-Hernandez J., Gich I., De Leiva A., Rius X., Rodríguez-Espinosa J., Perez A. Unchanged hypovitaminosis D and secondary hyperparathyroidism in morbid obesity after bar-iatric surgery. Obes Surg 2005; 15: 330—335.

33. Hjelmesaeth J., Hofso D., Aasheim E. et al. Parathyroid hormone, but not vitamin D, is associated with the metabolic syndrome in morbidly obese women and men: a cross-sectional study. Cardio-vasc Diabet 2009; 8: 7—13.

34. Gasteyger Ch., Suter M., GaillardR.C., Giusti V. Nutritional deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity often cannot be prevented by standard multivitamin supplementation Am J Clin Nutr 2008; 87: 1128—1133.

35. Johnson M., Maher J., DeMaria E., Downs R., Wolfe L., Kellum J. The Long-term Effects of Gastric Bypass on Vitamin D Metabolism. Ann Surg 2006;243: 701—705.

36. Youssef Y., Richards W.O., Sekhar N., Kaiser J., Spagnoli A., Abum-rad N., Torquati A. Risk of secondary hyperparathyroidism after laparoscopic gastric bypass surgery in obese women. Surg Endosc 2007; 21: 1393—1396.

37. Fleischer J., Stein E.M., Bessler M., Della Badia M., Restuccia N., Olivero-Rivera L., McMahon D.J., Silverberg S.J. The Decline in Hip Bone Density after Gastric Bypass Surgery Is Associated with Extent of Weight Loss. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3735— 3740.

38. Clements R., Yellumahanthi K., Wesley M. et al. Hyperparathyroid-ism and vitamin D deficiency after laparoscopic gastric bypass. Am Surg 2008; 74: 6: 474—475.