СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ
METHOD OF VARICOCELE TREATMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной хирургии и урологии, и касается способов хирургического лечения варикоцеле при рассыпном типе анатомического строения внутренней семенной вены.
Существующие способы лечения варикоцеле предусматривают выполнение оперативного вмешательства, направленного на прерывание патологического кровотока во внутренней семенной вене. Известен способ лечения варикоцеле по Иваниссевичу, заключающийся в лигировании и пересечении внутренней семенной вены в забрюшинном пространстве в расчете на ограничение притока крови к варикозно расширенным венам семенного канатика и их запустевание (Оперативная урология: / под ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Шевцова. - Л.: Медицина, 1986. - с.141). Однако проходимость вен в послеоперационном периоде может восстанавливаться по дополнительным сосудам, направляющим кровь по окольному пути, в обход области лидирования. В таких случаях развиваются рецидивы заболевания. Чаще всего такое осложнение имеет место при рассыпном типе анатомического строения внутренней семенной вены, когда в ходе операции возможно оставление не перевязанным хотя бы одного дополнительного ствола внутренней семенной вены, который вызовет в последующем рецидив заболевания. Для предупреждения рецидива заболевания необходимо выявление и перевязка всех дополнительных стволов внутренней семенной вены.
Известен способ хирургического лечения варикоцеле, при котором с целью различения тестикулярных сосудов прокрашивают лимфатические сосуды, проходящие рядом с тестикулярной веной, для чего предварительно под оболочки яичка на стороне операции вводится 0,2-0,3 мл индигокармина. (Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П. Сравнительная характеристика результатов операций Иванисевича и Паломо у детей. Урология и нефрология. 1979. №5. С.30-34.) Способ травматичен, так как после введения препарата возникает вероятность развития орхита (воспаления ткани яичка).
Известен способ варикоцелэктомии, при котором для выявления вен-коллатералей дополнительным разрезом у корня мошонки производится катетеризация расширенной яичковой вены, в которую вводится 0,4% раствор индигокармина, затем прокрасившиеся яичковые вены перевязывают и пересекают. (С.Б.Имамвердиев, И.А.Исмаилов, Урология, 2006, №1, с.70-72.) Недостатком известного способа является большая травматичность операции - наличие двух операционных ран, возникновение вероятности воспаления раны мошонки и развития в послеоперационном периоде флебита вен семенного канатика.
Известен способ лечения варикоцеле, при котором внутреннюю семенную (тестикулярную) вену перевязывают, надсекают ниже лигатуры, катетеризируют вену в дистальном направлении, прямым методом Вальдмана измеряют венозное давление в венах семенного канатика в покое и при натуживании пациента. Повышение давления при натуживании более чем на 50% от давления в покое свидетельствует о наличии интактного дополнительного ствола вены. Затем лигируют и пересекают выявленный ствол вместе с ранее выявленным стволом вены. (патент RU №2190965, МПК A61B 17/00, публ. 20.10.2002. - прототип). Способ позволяет предупредить рецидивы варикоцеле. Однако выявление дополнительных стволов внутренней семенной вены интраоперационным измерением давления прямым методом Вальдмана в венах семенного канатика может применяться только в случае проведения операции под местным обезболиванием, так требует сознательного участия самого пациента при измерении венозного давления («пациента просят на высоте вдоха напрячь в течение 10-15 секунд мышцы живота, что провоцирует повышение системного венозного давления»). Кроме того, необходимо проведение контрольного измерения венозного давления и повторной ревизии для перевязки всех дополнительных стволов внутренней семенной вены в подвздошной области, что увеличивает время выполнения операции. При этом известный способ лечения варикоцеле основывается лишь на предположении о наличии дополнительного неперевязанного ствола внутренней семенной вены, поэтому при поиске дополнительных стволов велика вероятность повреждения тестикулярной артерии, лимфатических протоков, нервных стволов.
Задачей изобретения является профилактика послеоперационных рецидивов варикоцеле.
Техническим результатом является повышение эффективности выявления дополнительных стволов внутренней семенней вены при рассыпном типе анатомического строения, уменьшение травматичности и времени проведения операции.
Это достигается тем, что в способе лечения варикоцеле, включающем перевязку внутренней семенной вены, выявление дополнительных стволов посредством пункционной катетеризации ее в дистальном направлении, перевязку и пересечение дополнительных стволов вместе с ранее выявленным стволом вены, после выполнения катетеризации через катетер вводят 2,0-3,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида при одновременном пережимании семенного канатика у корня мошонки и выявляют все дополнительные стволы внутренней семенной вены визуально.
Способ осуществляется следующим образом: Под общим обезболиванием доступом в левой подвздошной области длиной 2,5-3,0 см обнажают ретроперитонеальрое пространство, отодвигая в медиальную сторону боковую и заднюю стенку брюшинного мешка. В образовавшемся забрюшинном пространстве на пристеночном листке брюшины находится в собственной влагалищной оболочке своеобразная «связка», состоящая из тестикулярных сосудов (внутренней семенной вены, тестикулярной артерии, лимфатических протоков) и проходящих к яичку нервных стволов. Весь этот пучок выделяется на протяжении 4,0-5,0 см, подтягивается в рану пинцетом. Рассекается влагалищная оболочка выявленных элементов, выделяется наиболее крупный и расширенный ствол внутренней семенной вены. Под выделенную вену проводят две лигатуры, проксимально расположенной лигатурой перевязывают вену и она используется в дальнейшем как противотяга при пункции. Производится пункция дистальной части вены пластиковым катетером для катетеризации периферических подкожных вен. Катетер фиксируют дистально расположенной лигатурой. В дистальный просвет вены вводят 2,0-3,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида. В момент введения раствора, пережимают семенной канатик у корня мошонки. После введения 0,9% раствора натрия хлорида в просвет вены отмечается расширение вен-коллатералей (дополнительные стволы), которые оставались ранее не перевязанными, они хорошо отличаются визуально от проходящих рядом тестикулярной артерии, лимфатических протоков и нервных стволов. Вены-коллатерали перевязывают, пересекают между двумя лигатурами, катетер извлекают, вену перевязывают лигатурой дистальнее места вкола и пересекают между двумя лигатурами. Операционную рану ушивают послойно наглухо.
Пример: Больной К., 18 лет, оперирован по поводу варикоцеле III степени слева. На операции в левой подвздошной области в забрюшинном пространстве выделен сосудисто-нервный пучок с рассыпным типом строения внутренней семенной вены. Выделены и перевязаны два умеренно расширенных ствола внутренней семенной вены. Катетеризирован один из перевязанных стволов вены, в который введено 3,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При этом визуально определились два дополнительных ствола тестикулярной вены, которые перевязаны и пересечены. Больной осмотрен через 3 месяца после операции, локальных признаков рецидива заболевания нет.
Всего заявленным способом прооперировано 11 больных с диагнозом варикоцеле III степени слева. Отдаленные результаты приведенного оперативного вмешательства прослежены у 11 больных при сроках наблюдения от 6 месяцев до 1 года. У всех оперированных больных был отмечен хороший локальный результат - ликвидация варикоцеле и отсутствие рецидива заболевания.
Хирургическая операция легко выполнима при любом варианте строения внутренней семенной вены. Она предусматривает выявление всех мелких стволов внутренней семенной вены, всего сосудисто-нервного пучка, где проходит внутренняя семенная вена. Кроме того, метод обезболивания при операции не имеет значения, поскольку сознательного участия пациента не требуется для определения каких-либо показателей, визуальное выявление дополнительных стволов исключает травматизацию тестикулярной артерии, лимфатических протоков, нервных стволов, похожих на дополнительный ствол внутренней семенной вены по форме и размерам.