СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ АДЕНОМЫ ПРОСТАТЫ ВНЕБРЮШИННЫМ ДОСТУПОМ
METHOD FOR ENDOVIDEOSOSURGICAL REMOVAL OF PROSTATIC ADENOMA BY EXTRAPERITONEAL APPROACH

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и может быть использовано для оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты.
Известен способ хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты путем позадилонного доступа и удаления аденоматозных узлов (Патент РФ №2422100 от 27.06.2011 г.).
Известен также способ аденомэктомии, согласно которому выполняют внепузырный позадилонный доступ, после чего сначала с одной стороны между уретрой и прямой кишкой на капсулу простаты накладывают два ряда продольных швов, капсулу простаты рассекают продольно между лигатурами, уретру и шейку мочевого пузыря отделяют от аденоматозных узлов, затем эти же манипуляции проводят с противоположной стороны. Вылущивание аденоматозных узлов производят под контролем зрения, пальпаторным контролем баллона катетера Фоллея в мочевом пузыре и под контролем пальца через прямую кишку. После чего ушивают ложе с каждой стороны, устанавливают в предпузырном пространстве по бокам два двухпросветных катетера, выводят их через отдельные проколы вне операционной раны и присоединяют к активной аспирации в течение суток (Патент РФ №2371114 от 27.10.2009 г. – прототип).
Однако известный способ обладает рядом недостатков, к которым следует отнести:
- значительная травматичность при выполнении операции;
- кровоточивость из обширной хирургической раны и обильное кровотечение из ткани простаты, связанные с рассечением хирургической капсулы;
- длительный реабилитационный период после операции;
- вероятность развития выраженного рубцового процесса в области шейки мочевого пузыря;
- высокий риск просачивания мочи в позадилонное пространство, приводящего к развитию инфицирования послеоперационной раны вплоть до переостита лобковых костей;
- возможность обострения хронического пиелонефрита;
- из-за операционной травмы уретры имеется риск развития послеоперационной стриктуры уретры.
Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение травматичности с последующим укорочением реабилитационного периода и кровоточивости из хирургической раны и из ткани простаты, сохранение целостности хирургической капсулы, уменьшение возможности просачивания мочи в позадилонное пространство и возможности обострения хронического пиелонефрита.
Для этого в способе проведения эндовидеохирургического удаления простаты внебрюшинным доступом по изобретению осуществляют позадилонный доступ к простате посредством введения в позадилонное пространство оптического троакара и двух рабочих троакаров и производят инсуфляцию углекислого газа в позадилонное пространство. Шейку мочевого пузыря отделяют от капсулы простаты до момента визуализации внутреннего отверстия уретры, затем инструментально вылущивают аденомотозные узлы с использованием лапароскопического диссектора с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов. Извлекают из позадилонного пространства аденоматозные узлы, после чего ушивают первым рядом непрерывным циркулярным швом простатический отдел уретры и внутреннее отверстие уретры, а также накладывают второй ряд отдельных узловых швов на шейку мочевого пузыря и капсулу простаты. В заключение дренируют по уретре мочевой пузырь катетером Фоллея не менее №18 СН, устанавливают трубочный дренаж в позадилонное пространство, производят десуфляцию углекислого газа и накладывают узловые швы на троакарные раны на коже.
При этом шейку мочевого пузыря отделяют от капсулы простаты с помощью ультразвукового диссектора.
Выполнение эндовидеохирургического забрюшинного доступа в позадилонное пространство позволяет уменьшить площадь хирургической раны и травматизацию, снизить риск развития кровотечения, минимизировать риск развития воспалительных изменений, снизить вероятность развития выраженного рубцового процесса в области шейки мочевого пузыря, что способствует скорейшему выздоровлению пациента.
Инсуфляция углекислого газа в позадилонное пространство позволяет создать рабочую полость вокруг простаты, необходимую при выполнении вылущивания аденоматозных узлов.
Выполнение вылущивания аденоматозных узлов инструментально с использованием лапароскопического диссектора способствует также уменьшению травматичности и снижению кровоточивости.
За счет отделения от капсулы простаты шейки мочевого пузыря сохраняется целостность мочевого пузыря и простатического отдела уретры, а благодаря обеспечению минимальной травмы уретры снижается риск развития послеоперационной стриктуры уретры.
Наложение узловых швов на шейку мочевого пузыря и капсулу простаты обеспечивает более надежную фиксацию шейки мочевого пузыря к капсуле простаты.
Благодаря ушиванию двухрядным швом простатического отдела уретры и внутреннего отверстия уретры после удаления аденоматозных узлов снижается возможность просачивания мочи в послеоперационную рану и риск обострения хронического пиелонефрита.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Больного укладывают на спину и придают выгнутое в тазу положение. Доступ в позадилонное пространство осуществляют внебрюшинно. Вводят в позадилонное пространство оптический троакар и два рабочих троакара и создают рабочую полость вокруг ПЖ, необходимую для вылущивания аденоматозных узлов, путем инсуфляции углекислого газа в позадилонное пространство. После чего от капсулы простаты, например, с помощью ультразвукового диссектора, отделяют шейку мочевого пузыря до момента визуализации внутреннего отверстия уретры. Затем инструментально вылущивают аденоматозные узлы с использованием лапароскопического диссектора и с коагуляцией кровоточащих сосудов. После этого извлекают из позадилонного пространства аденоматозные узлы и ушивают первым рядом непрерывным циркулярным швом простатический отдел уретры и внутреннее отверстие уретры, а также накладывают второй ряд отдельных узловых швов на шейку мочевого пузыря и капсулу простаты. Заканчивают операцию дренированием по уретре мочевого пузыря катетером Фоллея не менее №18 СН, установкой трубчатого дренажа в позадилонное пространство, проведением десуфляции углекислого газа и накладыванием узловых швов на троакарные раны на коже.
В результате уменьшена травматичность с укорочением в последующим реабилиатационного периода и кровоточивость из хирургической раны и из ткани простаты, сохранена целостность хирургической капсулы, уменьшена возможность просачивания мочи в позадилонное пространство и возможность обострения хронического пиелонефрита, снижен риск развития послеоперационной стриктуры уретры за счет минимальной травмы уретры.
Возможность проведения эндовидеохирургического удаления аденомы простаты по предлагаемому способу подтверждается клиническим примером выполнения такой операции у больного Т., 60 лет. Дата поступления - 13.09.2015 г. Диагноз: Аденома простаты 2 степени. Хронический пиелонефрит вне обострения.
По результатам УЗИ: размеры аденомы предстательной железы 54×42×55, V - 85 куб.см, объем остаточной мочи - 120 мл. ПСА - 1,22 нг/мкл.
15.09.15 была проведена операция - ЭВХ аденомэктомия. В положении больного лежа на спине и выгнутом положении в тазу ноги слегка раздвинули и согнули. Доступ к позадилонному пространству осуществили введением оптического троакара по срединной линии живота под пупком и двух рабочих троакаров слева и справа от срединной линии соответственно. Затем путем инсуфляции углекислого газа в позадилонное пространство создали рабочую полость. После чего с помощью ультразвукового диссектора от капсулы простаты отделили шейку мочевого пузыря до визуализации внутреннего отверстия уретры. Затем инструментально вылущили аденоматозные узлы с коагуляцией кровоточащих сосудов. После удаления аденоматозных узлов их извлекли из позадилонного пространства наружу. Далее сшили простатический отдел уретры с внутренним отверстием уретры непрерывным циркулярным швом. Затем наложили второй ряд отдельных узловых швов на шейку мочевого пузыря и капсулу простаты. Мочевой пузырь дренировали по уретре катетером Фоллея №18 СН. В конце операции в позадилонное пространство установили трубочный ПВХ-дренаж, выполнили десуфляцию, извлекли троакары, ушили троакарные раны на коже узловыми швами и закрыли раны асептическими наклейками.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж был удален на 3-и сутки после операции. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено после удаления уретрального катетера на 5-е сутки. Швы сняты на 7-е сутки. Больной выписан из клиники на 8-е сутки. При последующих контрольных обследованиях через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции субъективных жалоб и объективных данных за инфравезикальную обструкцию не получено.
С использованием предлагаемого способа в клинике урологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова проводился ряд эндовидеохирургических аденомэктомий внебрюшинным доступом.