Способ прогнозирования сосудистой патологии заднего отрезка глаза у женщин после перенесенной преэклампсии
METHOD FOR PREDICTION OF A VASCULAR PATHOLOGY OF A POSTERIOR SEGMENT OF AN EYE IN WOMEN AFTER SUFFERING PREECLAMPSIA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития сосудистой патологии заднего отрезка глаза у женщин, перенесших преэклампсию.
Сосудистые расстройства сетчатки формируются все чаще у лиц молодого и среднего возраста, значительную долю среди которых занимают женщины (Астахов Ю.С, Тульцева Т.Н. Этиологические факторы тромбозов вен сетчатки у пациентов молодого возраста. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2004; 3(4):39-42). На сегодняшний день известно, что в основе формирования сосудистой патологии глаз лежит генерализованная эндотелиальная дисфункция (Астахова Ю.С, Тульцева С.Н., Титаренко А.И. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе сосудистых заболеваний органа зрения. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2016; 15(4):5-16), которая также является основным звеном патогенеза в развитии преэклампсии (Макулова М.В. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе гестоза. Журнал акушерства и женских болезней. 2014; 63(6):44-54). Обращая внимание на общность патогенеза, было выявлено, что преэклампсия создает повышенный риск формирования сосудистой патологии заднего отрезка глаз (Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Блощинская И.А., Помыткина Н.В., Коленко Л.Е. Закономерности морфометрического состояния макулы при преэклампсии, их клиническое значение // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2018. - №2. - С. 59-62.).
Среди сосудистых расстройств заднего отрезка глаза у женщин, перенесших преэклампсию, чаще встречаются: окклюзии ретинальных вен, посттромботическая ретинопатия, ишемическая нейрооптикопатия. Все они развиваются стремительно и формируют необратимое снижение зрительных функций. Поэтому, для формирования группы повышенного риска необходимы конкретные количественные критерии.
Существует способ прогнозирования возникновения тромбозов вен, основанный на исследовании сосудистой реактивности по отношению к вазопрессорным и вазодилататорным веществам. Он был применен у больных с острым инфарктом миокарда для определения прогностических критериев осложнений и разработки мероприятий по профилактике нарушений сердечного ритма (Николаев К.Ю., Николаева А.А., Пархоменко Е.И., Лапицкая И.В., Паруликова Л.В. Особенности сосудистой реактивности к прессорным и депрессорным вазоактивным веществам при осложненном течении острого инфаркта миокарда // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003, №4). Авторы определяли сосудистую реактивность к адреналину и гистамину методом плетизмометрии. Выявлено, что у больных с осложненным течением острого инфаркта миокарда, отмечается высокий уровень сосудистой реактивности к адреналину, а прессорная сосудистая реактивность к гистамину является предиктором опасных для жизни больного нарушений ритма сердца при остром инфаркте миокарда.
Недостатки данного способа:
- невозможность выделения группы риска пациентов по возникновению сосудистых расстройств в заднем отрезке глаза, так как учитываются лишь общеорганизменные факторы, но не факторы, влияющие на возможность возникновения данной патологии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Существует способ диагностики и прогнозирования резервов кровообращения глазного яблока при ишемических оптикопатиях зрительного нерва у лиц геронтологического возраста (Патент РФ на изобретение №2261659, приоритет от 09.06.2003. авторы: Пономарева М.Н., Коновалова Н.А., Кляшев С.М., Новоселов А.С., Николаева Л.А., Сазонов Н.Н.). Данный способ заключается в допплерографической регистрации параметров кровотока: пиковую систолическую линейную скорость кровотока PSV см/с и конечную диастолическую линейную скорость кровотока EDV см/с на 2-ой, 3-ей минуте до и на фоне функциональной нагрузки: в области внутренней сонной артерии, центральной артерии сетчатки и цилиарной артерии (поднятие ног кверху в положении лежа до 90°). При этом расчет индекса резистентности RI у.е. осуществляют по формуле (PSV см/с - EDV см/с) / PSV см/с и индекса реактивности RY у.е. по формуле PSV см/с после нагрузки/ PSV см/с до нагрузки. При значении RI больше 0,7 и RY меньше 1,0 определяют ухудшение зрительных функций и отсутствие резервов кровообращения у исследуемого и контрлатерального глаза. При значении RI меньше 0,7 и RY больше 1,0 определяют сохранение зрительных функций и резервов кровообращения у исследуемого и контрлатерального глаза.
Недостатки способа:
- рассчитано на лиц геронтологического возраста;
- не может быть применен у беременных женщин с преэклампсией, т.к. в 3-ем триместре им категорически противопоказаны физические нагрузки, что необходимо для данной пробы.
Известен способ прогнозирования развития хронической ишемической оптической нейропатии у женщин с артериальной гипертензией в менопаузе (Патент РФ на изобретение №2248742, приоритет от 19.03.2004. авторы: Должич Г.И., Жабинская В.М., Терентьев В.П.).
Суть заключается в том, что женщинам с артериальной гипертензией в возрастной период менопаузы с помощью ультразвукового сканирования исследуют пиковую систолическую линейную скорость кровотока (ЛСК) и определяют индекс резистентности (RI) в глазничной артерии. Дополнительно исследуют ЛСК и RI в центральной артерии сетчатки, в задних коротких цилиарных артериях, средней мозговой артерии (СМА), определяют индекс вазомоторной реактивности мозговых сосудов, в частности, СМА и уровень световой чувствительности сетчатки. При снижении индекса вазомоторной реактивности и ЛСК в орбитальных артериях на 15% и более при повышении RI на 10% и выше, в сочетании со снижением фовеолярной световой чувствительности на 25% и более по отношению к физиологической норме прогнозируют развитие ишемической оптической нейропатии.
Недостатки способа:
- рассчитан лишь на женщин в период менопаузы;
- требует многочисленных, продолжительных по длительности допплерографических исследований, что очень трудно перенести беременной женщине с преэклампсией.
Наиболее близким аналогом - прототипом является способ прогнозирования возможности возникновения тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В. Патент на изобретение №2373859, приоритет от 16.10.2008. Бюлл. от 27 мая 2009 г.). По прототипу проводят фармакологическую пробу с 0,1% раствором адреналина и оценивают реактивность сосудов бульбарной конъюнктивы. При совокупности показателей: степень спазма сосудов бульбарной конъюнктивы не менее 25% от исходного, длительность спазма - не менее 10 минут, артериоло-венулярное соотношение - менее 0,35, прогнозируют риск возникновения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей в периоды гелиомагнитных возмущений магнитного поля Земли, имеющем К-индекс 3 и более.
Недостатки прототипа:
- прогнозирует лишь риск тромбоза ретинальных вен, исключая другие сосудистые расстройства заднего отрезка глаза;
- прогнозирует риск тромбоза ретинальных вен в глазу лишь для сезонов, характеризующихся повышенным К индексом, отражающим повышенную гелиомагнитную возмущенность магнитного поля Земли;
- проведение фармакологической пробы с 0,1% раствором адреналина, повышает риск реактивного подъема АД, аллергических реакций и т.д.;
- не учитывает наличие преэклампсии.
Задача изобретения - разработка объективного и безопасного способа прогнозирования риска развития сосудистой патологии заднего отрезка глаза у женщин, перенесших преэклампсию.
Технический результат - выяснение риска развития сосудистой патологии заднего отрезка глаза в послеродовом периоде у женщин, перенесших преэклампсию, без проведения инвазивных методик, учитывая организменные и внутриглазные факторы.
Технический результат достигается следующим образом. Женщинам с преэклампсией проводят исследование состояния сосудистого русла макулярной зоны методом оптической когерентной томографии с функцией ангиография (ангио-ОКТ). Исследование проводят в динамике двукратно: в 35-36 недель беременности и повторно через 6 месяцев после родов. Оценивают следующие показатели: общую среднюю плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении, площадь аваскулярной зоны на уровне поверхностного сосудистого сплетения, субфовеальную толщину хориоидеи.
Если при проведении второго исследования в сравнении со значениями показателей, полученных при первом исследовании, выявляют сочетание таких изменений как: уменьшение общей средней плотности сосудов в поверхностном сосудистом сплетении на 15% и более; увеличение площади аваскулярной зоны на 15% и более; уменьшение субфовеальной толщины хориоидеи на 10% и более, то прогнозируют высокий риск развития сосудистой патологии заднего отрезка глаза.
Преимущества предлагаемого способа:
1. Позволяет использовать четкие количественные критерии васкуляризации макулярной зоны и хориоидеи;
2. Является специфичным для сосудистой системы заднего отрезка глаза, т.к. учитываются специфические показатели ее васкуляризации: плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении и площадь аваскулярной зоны в динамике;
3. Не требует нагрузочных физических и фармакологических проб, что противопоказано в 3-ем триместре беременности при наличии преэклампсии;
4. Выполняется быстро, за несколько минут, что не утомительно для беременной с преэклампсией в 3-ем триместре.
5. Неинвазивность, безопасность исследования.
6. Отличается высокой точностью оценки состояния хориоретинальной гемодинамики заднего отрезка глаза, что позволяет судить о состоянии сосудистого русла макулярной зоны.
Проведено динамическое наблюдение 54 женщин, у которых беременность сопровождалась преэклампсией. Всем женщинам на сроке беременности 35-36 недель беременности, а также через 6 месяцев после родов проводилось исследование состояния сосудистого русла макулярной зоны методом ангио-ОКТ.
Спустя 3-4 года оказалось, что у 8 из этих женщин сформировалась сосудистая патология заднего отрезка глаза (8 глаз). Она была представлена 5-тью случаями окклюзий ретинальных вен, 1-им случаем посттромботической ретинопатии с рецидивирующим гемофтальмом и 2-мя случаями задней ишемической нейрооптикопатии.
При ретроспективном изучении полученных данных, у всех этих женщин (8 глаз) было выявлено изменение показателей ангио-ОКТ, характеризующих состояние сосудистого русла макулярной зоны, полученных через 6 месяцев после родов, в сравнении с показателями, полученными на сроке 35-36 недель беременности (Таблица).
Из таблицы видно, что при втором обследовании спустя 6 месяцев после родов во всех 8 глазах отмечалось:
- уменьшение общей средней плотности сосудов в поверхностном сосудистом сплетении на 15% и более;
- увеличение площади аваскулярной зоны на уровне поверхностного сосудистого сплетения на 15% и более;
- уменьшение субфовеальной толщины хориоидеи на 10% и более.
2
Пример 1. Пациентка В., 24 года. Первая беременность, осложненная преэклампсией. При проведении исследования состояния сосудистого русла макулярной зоны методом ангио-ОКТ на сроке 35 недель: общая средняя плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении - 48,45%, площадь аваскулярной зоны на уровне поверхностного сосудистого сплетения - 0,476 мм, субфовеальная толщина хориоидеи - 265 мкм.
Роды велись через естественные родовые пути, на сроке 39 недель.
2
При проведении повторного исследования, которое было выполнено через 6 месяцев после родов: общая средняя плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении - 40,69% (уменьшение плотности на 16%), площадь аваскулярной зоны на уровне поверхностного сосудистого сплетения - 0,547 мм (увеличение площади на 15%), субфовеальная толщина хориоидеи - 228 мкм (уменьшение толщины хориоидеи на 14%).
На очередной осмотр пациентка явилась спустя 3 года после родов. Женщина предъявляла жалобы на появление тумана перед левым глазом в течение месяца. При полном офтальмологическом обследовании максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) левого глаза 0,5. При биомикроскопии передний отрезок глаза спокоен, без особенностей. Офтальмоскопически на глазном дне определялись множественные ретинальные геморрагии, «ватообразные» очаги по ходу верхне-височной сосудистой аркады, диффузный макулярный отек. По результатам обследования был выставлен диагноз: окклюзия верхне-височной ветви центральной вены сетчатки левого глаза.
2
Пример 2. Пациентка К., 35 лет. Перенесла беременность, осложненную преэклампсией. На сроке беременности 36 недель, провели исследования состояния сосудистого русла макулярной зоны методом ангио-ОКТ: общая средняя плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении - 49,44%, площадь аваскулярной зоны на уровне поверхностного сосудистого сплетения - 0,430 мм, субфовеальная толщина хориоидеи - 279 мкм.
На сроке 40 недель беременности проведена операция кесарева сечение.
2
Повторное исследование через 6 месяцев после родов выявило следующие показатели состояния сосудистого русла макулярной зоны: общая средняя плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении - 41,03% (уменьшение плотности на 17%), площадь аваскулярной зоны на уровне поверхностного сосудистого сплетения - 0,499 мм (увеличение площади на 16%), субфовеальная толщина хориоидеи - 246 мкм (уменьшение толщины хориоидеи на 12%).
Очередное обследование состоялось через 4,5 года после родов. При осмотре пациентка предъявляла жалобы на снижение зрения левого глаза. МКОЗ составила 0,6. При биомикроскопии передний отрезок без особенностей. Офтальмоскопически глазное дно без видимой грубой патологии. При проведении периметрии было выявлено концентрическое сужение поля зрения. По результатам электрофизиологического исследования выявлено умеренное снижение электрической лабильности зрительного нерва. Был выставлен диагноз: задняя ишемическая нейрооптикопатия левого глаза.
2
Пример 3. Пациентка Н., 36 лет. Первая беременность, осложненная преэклампсией. При исследовании состояния сосудистого русла макулярной зоны методом ангио-ОКТ в 35 недель беременности: общая средняя плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении - 52,35%, площадь аваскулярной зоны на уровне поверхностного сосудистого сплетения - 0,476 мм, субфовеальная толщина хориоидеи - 258 мкм.
Роды велись через естественные родовые пути на сроке 40 недель беременности.
2
При повторном исследовании состояния сосудистого русла макулярной зоны через 6 месяцев после родов: общая средняя плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении - 43,97% (уменьшение плотности на 16%), площадь аваскулярной зоны на уровне поверхностного сосудистого сплетения - 0,523 мм (увеличение площади на 10%), субфовеальная толщина хориоидеи - 242 мкм (уменьшение толщины хориоидеи на 6%).
На очередной осмотр пациентка явилась спустя 3 года после родов. При полном офтальмологическом обследовании не было выявлено наличие сосудистой патологии заднего отрезка глаза.
2
Пример 4. Пациентка К., 32 года. Повторная беременность, осложненная преэклампсией. При проведении исследования состояния сосудистого русла макулярной зоны методом ангио-ОКТ, на сроке 36 недель: общая средняя плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении - 50,32%, площадь аваскулярной зоны на уровне поверхностного сосудистого сплетения - 0,430 мм, субфовеальная толщина хориоидеи - 265 мкм.
На сроке 39 недель беременности проведена операция кесарева сечения.
2
Повторное исследование было проведено через 6 месяцев после родов, были получены следующие данные: общая средняя плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении - 47,80% (уменьшение плотности на 7%), площадь аваскулярной зоны на уровне поверхностного сосудистого сплетения - 0,464 мм (увеличение площади на 8%), субфовеальная толщина хориоидеи - 252 мкм (уменьшение толщины хориоидеи на 5%).
Женщина наблюдалась нами в течение 4-х лет. На протяжении данного периода сосудистой патологии заднего отрезка глаза выявлено не было.