Способ хирургического лечения аниридии с аметропией
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF ANIRIDIA WITH AMETROPIA

Изобретение относится к области медицины, конкретно к офтальмологии, и предназначено для коррекции аниридии различного генеза (травматическая или после хирургического удаления новообразований радужки) и послеоперационного астигматизма, возникшего в результате первичной хирургический обработки после травмы или хирургического удаления новообразований радужки.
В настоящее время с целью компенсации нарушенной функции радужной оболочки используются различные методы искусственного диафрагмирования: окрашенные контактные линзы, татуаж роговицы (кератопигментация), интракорнеальные имплантаты, искусственная радужка или интраокулярная линза (ИОЛ) с окрашенной гаптикой.
Имплантация искусственной радужки широко применяется в современной офтальмохирургии, но не является методом выбора в лечении данных групп пациентов из-за своей достаточной травматичности, способа фиксации и отсутствия возможности коррекции астигматизма. Также имплантация искусственной радужки пациентам после хирургического удаления новообразований недопустима в связи с возможностью онкогенного воздействия на цилиарное тело и радужку. Имплантация искусственной радужки у пациентов с посттравматической аниридией может быть затруднена и противопоказана в связи с тяжелыми посттравматическими изменениями склеры, цилиарной зоны и окружающих тканей.
Известен способ коррекции аниридии с помощью кольцевидного окрашенного импланта. В 1987 году опубликован патент US 4655774 А «Intra-corneal implant for correction of aniridia»: авторы изобретения: D. Peter Choyce, первоначальный патентообладатель: Choyce D. Peter, дата публикации: 7 апреля 1987 года, заявлен: 19 марта 1986 года.
Изобретение относится к имплантатам, предназначенным выполнять функцию радужки, имплантат содержит непрозрачную часть - сферичное кольцо из автоклавируемого пластмассового материала. Центральная прозрачная часть имплантата может быть открытой диафрагмой или может включать в себя линзу для коррекции аметропии. Интрастромальные импланты, изобретенные D. Peter Choyce, наряду с очевидными достоинствами, имеют ряд недостатков. В ходе формирования роговичного кармана и имплантации сферичного кольца, имитирующего радужку, затрагивается центральная оптическая зона, что повышает шанс развития вторичной кератопатии (дистрофии) роговицы.
Ближайшим аналогом является способ хирургической коррекции аниридии (патент РФ №2129851), который включает в себя проведение несквозных разрезов роговицы на половину ее толщины, расслаивание по этой толщине по кольцу до центральной оптической зоны, затем имплантация в роговичный карман разомкнутой интракорнеальной диафрагмы.
Недостатки - достаточно высокая травматичность и инвазивность в связи с расслаиванием стромы по всему диаметру роговицы. Имеет место сложность выполнения имплантации разомкнутой интракорнеальной диафрагмы, что требует определенных навыков и высокой квалификации оперирующего хирурга.
Задача - создание нового способа хирургического лечения пациентов с аниридией и аметропией после травмы или после хирургического удаления новообразований радужки, отличающегося одномоментной коррекцией нарушенной диафрагмирующей функции радужки и послеоперационного астигматизма.
Технический результат - значительное повышение качества жизни пациентов в связи с исчезновением жалоб на «засветы», уменьшение степени послеоперационного астигматизма, повышение некорригированной и корригированной остроты зрения.
Способ имплантации, согласно изобретению, осуществляется следующим образом. Обработку операционного поля проводят 0.5% раствором хлоргексидина двухкратно. Закапывают алкаин и витабакт в конъюктивальную полость. Операция проводится под местной анестезией и внутривенным наркозом. Проводится несквозной разрез роговицы по сильному меридиану на половину ее толщины (локализация разреза соответствует расположению зоны аниридии), расслаивание по этой толщине по кольцу до центральной оптической зоны с помощью фемтосекундного лазера, энергия лазера при этом составляет 1,5 мкДж. Таким образом формируется роговичный тоннель. Затем в роговичный тоннель, сформированный непосредственно над зоной аниридии первым этапом имплантируют интракорнеальную окрашенную диафрагму в виде сегмента кольца, которая содержит жесткие конструктивные элементы, окрашенные в цвет диафрагмы и расположенные в ее плоскости по дуге эллипса или по дуге эллипса и в виде двух радиально расположенных прямых участков, приполимеризованные за счет взаимопроникновения полимерных сеток, при этом дуга эллипса может быть обращена выпуклой частью как в сторону лимба, так и в сторону зрачка.
Вторым этапом в сформированный роговичный тоннель в зону, диаметрально противоположную зоне аниридии и расположенную по другую сторону от сильного меридиана, имплантируют вспомогательную неокрашенную оптически прозрачную интракорнеальную диафрагму в виде сегмента кольца для равномерного уменьшения степени послеоперационной аметропии. Неокрашенная оптически прозрачная интракорнеальная диафрагма представляет собой эластичную пластину из биосовместимного полимера которая дополнительно содержит один оптически прозрачный жесткий конструктивный элемент, расположенный в ее плоскости по дуге эллипса, приполимеризованный за счет взаимопроникновения полимерных сеток, при этом дуга эллипса имеет расположение и параметры, аналогичные дуге эллипса, расположенной на окрашенной диафрагме. Операция заканчивается введением под конъюнктиву раствора дексаметазона 0,3 мл и гентамицина 0,2 мм.
Интракорнеальная окрашенная диафрагма в виде сегмента кольца представляет собой основную эластичную пластину из биосовместимого полимера, внешний диаметр которой может быть равен от 7 до 9 мм, а внутренний от 4 до 6 мм с шагом 0,5 мм. Эластичная пластина может иметь ширину от 2 до 5 мм с шагом 0,5 мм, внешний и внутренний диаметр, а так же ширина пластины зависят от размера дефекта радужки, который подлежит коррекции, и от размера зрачка в мезопических условиях. Диафрагма дополнительно содержит окрашенные в цвет основной эластичной пластины жесткие конструктивные элементы из того же материала, или из сополимера акрилового ряда, или из любого другого биосовместимого материала. Дополнительный жесткий конструктивный элемент в виде дуги эллипса предназначен для коррекции астигматического компонента, может иметь длину дуги от 90 до 120 градусов с шагом 10 градусов и высоту от 150 до 300 мкм с шагом 50 мкм. Количество дополнительных элементов в виде дуги эллипса, которое может располагаться в составе диафрагмы, является постоянным и равно единице. Длина дуги данного элемента может меняться в зависимости от внешнего диаметра основной пластины. Высота данного элемента может меняться в зависимости от степени аметропии, которая подлежит коррекции в каждом конкретном случае.
Дополнительные жесткие конструктивные элементы в виде двух одинаковых прямых участков, каждый из которых расположен радиально и в поперечном сечении имеет вид параллелепипеда, могут иметь высоту от 150 до 300 мкм с шагом 50 мкм. Высота элемента может меняться в зависимости от степени аметропии, которая подлежит коррекции в каждом конкретном случае. Прямой участок, расположенный радиально, имеет длину, равную ширине основной эластичной пластины диафрагмы, то есть располагается на всем протяжении от внешнего диаметра диафрагмы в виде сегмента кольца до внутреннего. В случае комбинации дополнительных жестких конструктивных элементов в виде дуги эллипса и двух прямых участков, расположенных радиально, каждый прямой участок располагается симметрично по обе стороны от элемента в виде дуги эллипса на расстоянии 0,5 мм. Количество жестких конструктивных элементов в виде прямого участка, расположенного радиально, постоянно и равно двум. В случае одномоментной коррекции аниридии и правильного астигматизма в отсутствии сферического компонента необходима имплантация в зону аниридии окрашенной интракорнеальной диафрагмы с одним дополнительным элементом в виде дуги эллипса, выпуклая часть которого обращена к лимбу. Вторым этапом в зону, диаметрально противоположную зоне аниридии, симметрично относительно сильного меридиана имплантируется неокрашенная оптически прозрачная интракореальная диафрагма с одним дополнительным элементом в виде дуги эллипса, выпуклая часть которого так же обращена к лимбу.
В случае одномоментной коррекции аниридии и правильного астигматизма при наличии сферического компонента необходима имплантация в зону аниридии окрашенной интракорнеальной диафрагмы с комбинацией дополнительных элементов в виде одного элемента в форме дуги эллипса и двух элементов, в виде прямого участка каждый, расположенных радиально. Выпуклая часть элемента в виде дуги эллипса обращена к лимбу. Вторым этапом в зону, диаметрально противоположную зоне аниридии, симметрично относительно сильного меридиана имплантируется неокрашенная оптически прозрачная интракореальная диафрагма с одним дополнительным элементом в виде дуги эллипса. Выпуклая часть элемента в виде дуги эллипса обращена к лимбу.
В случае одномоментной коррекции аниридии и неправильного астигматизма в отсутствии сферического компонента необходима имплантация в зону аниридии окрашенной интракорнеальной диафрагмы с одним дополнительным элементом в виде дуги эллипса, при этом дополнительный элемент расположен таким образом, что его выпуклая часть обращена к зрачку. Вторым этапом в зону, диаметрально противоположную зоне аниридии, симметрично относительно сильного меридиана имплантируется неокрашенная оптически прозрачная интракореальная диафрагма с одним дополнительным элементом в виде дуги эллипса, при этом дополнительный элемент расположен таким образом, что его выпуклая часть обращена к зрачку.
В случае одномоментной коррекции аниридии и неправильного астигматизма при наличии сферического компонента необходима имплантация в зону аниридии окрашенной интракорнеальной диафрагмы с комбинацией дополнительных элементов в виде одного элемента в форме дуги эллипса и двух элементов в виде прямых участков, расположенных радиально, при этом дополнительный элемент в форме дуги эллипса расположен таким образом, что его выпуклая часть обращена к зрачку. Затем в зону, диаметрально противоположную зоне аниридии, симметрично относительно сильного меридиана имплантируется неокрашенная оптически прозрачная интракореальная диафрагма с одним дополнительным элементом в виде дуги эллипса, при этом дополнительный элемент в форме дуги эллипса расположен таким образом, что его выпуклая часть обращена к зрачку.
Заявленный технический результат достигается за счет того, что
1. Окрашенная основная эластичная пластина в составе интракорнеальной окрашенной диафрагмы выполняет диафрагмальную функцию в глазу с аниридией.
2. Дополнительные жесткие конструктивные элементы, расположенные по дуге эллипса или по дуге эллипса и в виде двух радиально расположенных прямых участков, присутствующие на окрашенной интракорнеальной диафрагме, а так же дополнительный элемент в виде дуги эллипса, расположенный на вспомогательной неокрашенной интракореальной дифрагме в совокупности способны оказывать влияние на рефракцию роговицы, равномерно уменьшая степень
послеоперационной аметропии. Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Интракорнеальная окрашенная диафрагма с дополнительным жестким конструктивным элементом, расположенным по дуге эллипса, способна устранить астигматический компонент и придать сферичность роговице за счет создания данным дополнительным элементом «каркаса», а так же за счет растяжения и уплощения ее центральной зоны. Интракорнеальная окрашенная диафрагма с двумя дополнительными жесткими конструктивными элементами, расположенными радиально в виде прямого участка, влияет на сферический компонент за счет «выбухания» периферической зоны роговицы и уплощения центральной оптической зоны. Интракорнеальная окрашенная диафрагма с комбинацией дополнительных жестких конструктивных элементов в виде дуги эллипса и в виде двух прямых участков, расположенных радиально, может влиять как на астигматический, так и на сферический компонент одновременно. Во всех случаях необходима имплантация вспомогательной неокрашенной оптически прозрачной интракорнеальной диафрагмы в виде сегмента кольца с одним дополнительным жестким конструктивным элементом в виде дуги эллипса в зону, диаметрально противоположную зоне аниридии, симметрично относительно сильного меридиана для равномерного уменьшения степени послеоперационной аметропии.
Клинический пример 1
Пациент Б., 41 год. Диагноз OD - состояние после хирургического удаления новообразования радужки, колобома радужки в назальном сегменте с 13 до 16 часов. Правильный астигматизм.
При поступлении: Жалобы на «засветы», снижение остроты зрения.
Данные обследований:
Острота зрения OD=0,5 cyl -2,0 ах 90=0,8. ВГД - 11,0 мм рт. ст.,
Кератометрия:
42,5-0
44,5-90
Роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, колобома радужки в назальном сегменте с 13 до 16 часов. Глубжележащие среды без видимой патологии. Кератотопограф: паттерн в виде «песочных часов». Толщина роговицы в 5-7 мм зоне по данным ОСТ-пахиметрии: 500 мкм
Учитывая жалобы пациента, анамнез (хирургическое удаление новообразования радужки) и данные обследований (правильный астигматизм по результатам кератометрии и кератотопографии), принято решение об интрастромальной имплантации интракорнеальной окрашенной диафрагмы с дополнительным жестким конструктивным элементом, расположенным по дуге эллипса, с целью одномоментой коррекции дефекта радужки и астигматического компонента.
Разрез по сильному меридиану 90 градусов и формирование роговичного тоннеля непосредственно над зоной аниридии выполнены с помощью фемтосекундного лазера, глубина разреза - 250 мкм (~50% толщины роговицы). В зону аниридии, симметрично относительно сильного меридиана имплантирована интракорнеальная окрашенная диафрагма в виде сегмента кольца, имеющая внешний диаметр 7 мм и внутренний диаметр 5 мм, ширина диафрагмы 4 мм (расстояние от внутреннего до внешнего диаметра), с дополнительным жестким конструктивным элементом, расположенным по дуге эллипса. Так как речь идет о правильном астигматизме, выпуклая часть дополнительного элемента обращена в сторону лимба. Длина дуги 120 градусов, высота дополнительного элемента 150 мкм. С целью равномерной коррекции аметропии, в зону, диаметрально противоположную зоне аниридии, симметрично относительно сильного меридиана имплантирована вспомогательная неокрашенная оптически прозрачная интракорнеальная диафрагма в виде сегмента кольца, имеющая внешний диаметр 7 мм и внутренний диаметр 5 мм, ширину 4 мм, с аналогичным расположением и параметрами дополнительного жесткого конструктивного элемента в виде дуги эллипса на окрашенной диафрагме.
После операции: жалоб не предъявляет, острота зрения 0,8, не корригирует, ВГД 12 мм, положение интракорнеальных диафрагм правильное, дефект радужки визуально полностью перекрыт. Через 3 месяца: пациент жалоб не предъявляет, острота зрения 0,8, ВГД 15 мм, положение интракорнеальных диафрагм правильное. Дефект радужки визуально полностью перекрыт.
Клинический пример 2
Пациент Т., 38 лет. Диагноз OD - состояние после проникающего ранения. Частичная аниридия. Артифакия. В анамнезе 1 год назад проникающее ранение глазного яблока, в глазном отделении по месту жительства проведена первичная хирургическая обработка с экстракцией травматической катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ.
Частичная аниридия в наружном сегменте с 8 до 11 часов. Правильный миопический астигматизм.
При поступлении: Жалобы на «засветы», снижение остроты зрения.
Данные обследований:
Острота зрения OD=0,4 sph-1,0 cyl -1,5 ах 100=0,9. ВГД - 14,0 мм рт.ст.,
Кератометрия:
40,0 - 10
41,5 - 100
Роговица прозрачна, в верхне-наружном сегменте рубец роговицы, расположен в лимбальной зоне. Передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, частичная аниридия в наружном сегменте с 8 до 10 часов. Глубжележащие среды без видимой патологии.
Кератотопограф: паттерн в виде «песочных часов»
Толщина роговицы в 5-7 мм зоне по данным компьютерной пахиметрии: 520 мкм.
Учитывая жалобы пациента, анамнез (проникающее ранение) и данные обследований (миопия слабой степени, правильный миопический астигматизм по результатам кератометрии и кератотопографии), принято решение о проведении имплантации интракорнеальной окрашенной диафрагмы с комбинацией дополнительных жестких конструктивных элементов в виде дуги эллипса и в виде двух прямых участков, радиально расположенных по обе стороны от элемента в виде дуги эллипса, симметрично относительно него.
Разрез по сильному меридиану 100 градусов и формирование роговичного тоннеля непосредственно над зоной аниридии выполнены с помощью фемтосекундного лазера, глубина разреза 260 мкм (~50% толщины роговицы). В зону аниридии имплантирована интракорнеальная окрашенная диафрагма в виде сегмента кольца, имеющая внешний диаметр 6 мм и внутренний диаметр 4 мм, ширина диафрагмы 4 мм, с комбинацией дополнительных жестких конструктивных элементов в виде дуги эллипса, выпуклая часть которого обращена к лимбу, и в виде двух прямых участков, радиально расположенных по обе стороны от элемента в виде дуги эллипса, симметрично относительно него. Длина дуги 120 град, высота 200 мкм. Два элемента в виде прямых участков имеют высоту 150 мкм, длина 4 мм (равна ширине диафрагмы).
С целью равномерной коррекции аметропии, в зону, диаметрально противоположную зоне аниридии, симметрично относительно сильного меридиана имплантирована вспомогательная неокрашенная оптически прозрачная интракорнеальная диафрагма в виде сегмента кольца, имеющая внешний диаметр 6 мм, внутренний диаметр 4 мм и ширину 4 мм с дополнительным жестким конструктивным элементом в виде дуги эллипса, с аналогичным расположением и параметрами дополнительного жесткого конструктивного элемента в виде дуги эллипса в окрашенной диафрагме. После операции: жалоб не предъявляет, острота зрения 0,9, ВГД 12 мм, интракорнеальные диафрагмы в правильном положении, дефект радужки визуально полностью перекрыт. Через 3 месяца: пациент жалоб не предъявляет, острота зрения 0,9 ВГД 14 мм, интракорнеальные окрашенные диафрагмы в правильном положении, дефект радужки визуально полностью перекрыт.
Клинический пример 3
Пациент А., 47 лет. Диагноз OD - состояние после проникающего ранения. Частичная аниридия. Миопия слабой степени. Неправильный миопический астигматизм.
В анамнезе 1 год назад проникающее ранение глазного яблока, в глазном отделении по месту жительства проведена первичная хирургическая обработка с иссечением поврежденной радужки.
Частичная аниридия в наружном сегменте с 7 до 9 часов.
При поступлении: Жалобы на «засветы», снижение остроты зрения.
Данные обследований:
Острота зрения OD=0,3 sph-2,0 cyl -2,25 ах 135=0,8. ВГД - 15,0 мм рт.ст.,
Кератометрия:
41,5 - 10
43,75 - 135
Роговица прозрачна, в верхне-наружном сегменте рубец роговицы, расположен в склеролимбальной зоне. Передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, частичная аниридия в наружном сегменте с 7 до 9 часов. Глубжележащие среды без видимой патологии.
Кератотопограф: паттерн в виде «песочных часов», неравномерное преломление по двум меридианам градусов говорит о неправильном астигматизме.
Толщина роговицы в 5-7 мм зоне по данным компьютерной пахиметрии: 510 мкм
Учитывая жалобы пациента, анамнез (проникающее ранение) и данные обследований (миопия слабой степени, неправильный миопический астигматизм по результатам кератометрии и кератотопографии), принято решение о проведении имплантации интракорнеальной окрашенной диафрагмы с комбинацией дополнительных элементов в виде дуги эллипса, выпуклая часть которой обращена к зрачку, в сочетании с двумя прямыми участками, радиально расположенными по обе стороны от элемента в виде дуги эллипса, симметрично относительно него, с целью коррекции сферического и астигматического компонента.
Разрез по сильному меридиану 135 градусов и формирование роговичного тоннеля непосредственно над зоной аниридии выполнены с помощью фемтосекундного лазера, глубина разреза 250 мкм (~50% толщины роговицы). В зону аниридии имплантирована интракорнеальная окрашенная диафрагма в виде сегмента кольца, имеющая внешний диаметр 6 мм и внутренний 4 мм, ширина диафрагмы 3,5 мм, с дополнительными жесткими конструктивными элементами в виде дуги эллипса, выпуклая часть которой обращена к зрачку, и в виде двух прямых участков, радиально расположенных по обе стороны от элемента в виде дуги эллипса, симметрично относительно него.
Длина дуги 120 град, высота дополнительного элемента 250 мкм. Высота каждого из двух элементов в виде прямых участков равна 150 мкм, длина равна ширине диафрагмы и составляет 3,5 мм.
С целью равномерной коррекции аметропии, в зону, диаметрально противоположную зоне аниридии, симметрично относительно сильного меридиана имплантирована вспомогательная неокрашенная оптически прозрачная интракорнеальная диафрагма в виде сегмента кольца, имеющая внешний диаметр 6 мм, внутренний 4 мм и ширину 3,5 мм, с аналогичным расположением и параметрами дополнительного жесткого конструктивного элемента в виде дуги эллипса на окрашенной диафрагме.
После операции: жалоб не предъявляет, острота зрения 0,9, ВГД 16 мм, интракорнеальные диафрагмы в правильном положении, дефект радужки визуально полностью перекрыт. Через 3 месяца: пациент жалоб не предъявляет, острота зрения 0,9 ВГД 13 мм, интракорнеальные окрашенные диафрагмы в правильном положении, дефект радужки визуально полностью перекрыт.
Клинический пример №4
Пациент В., 31 лет. Диагноз OS - состояние после хирургического удаления новообразования радужки, колобома радужки в наружном сегменте с 14 до 17 часов. Неправильный астигматизм.
При поступлении: Жалобы на «засветы», снижение остроты зрения.
Данные обследований:
Острота зрения OS=0,5 cyl -2,0 ах 135=1,0. ВГД - 15,0 мм рт. ст.,
Кератометрия:
41,5 - 10
43,75 - 135
Роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, колобома радужки в наружном сегменте с 14 до 17 часов. Глубжележащие среды без видимой патологии.
Кератотопограф: паттерн в виде «песочных часов», неравномерное преломление по двум меридианам говорит о неправильном астигматизме. Толщина роговицы в 5-7 мм зоне по данным компьютерной пахиметрии: 526 мкм
Учитывая жалобы пациента, анамнез (удаление новообразования радужки) и данные обследований (неправильный астигматизм по результатам кератометрии и кератотопографии), принято решение о проведении имплантации в зону аниридии интракорнеальной окрашенной диафрагмы с дополнительным элементом в виде дуги эллипса, выпуклая часть которой обращена к зрачку.
Разрез по сильному меридиану 135 градусов и формирование роговичного тоннеля над зоной аниридии выполнены с помощью фемтосекундного лазера, глубина разреза 260 мкм (-50% толщины роговицы). В зону аниридии имплантирована интракорнеальная окрашенная диафрагма в виде сегмента кольца, имеющая внешний диаметр 7 мм и внутренний 5 мм, ширина диафрагмы 4,5 мм, с дополнительным жестким конструктивным элементом в виде дуги эллипса, выпуклая часть которой обращена к зрачку. Длина дуги 120 град, высота дополнительного элемента 150 мкм.
С целью равномерной коррекции аметропии, в зону, диаметрально противоположную зоне аниридии, симметрично относительно сильного меридиана имплантирована вспомогательная неокрашенная оптически прозрачная интракорнеальная диафрагма в виде сегмента кольца, имеющая внешний диаметр 6 мм, внутренний 4 мм и ширину 4,5 мм, с аналогичным расположением и параметрами дополнительного жесткого конструктивного элемента в виде дуги эллипса на окрашенной диафрагме. После операции: жалоб не предъявляет, острота зрения 1,0, ВГД 15 мм, интракорнеальные диафрагмы в правильном положении, дефект радужки визуально полностью перекрыт. Через 3 месяца: пациент жалоб не предъявляет, острота зрения 1,0, ВГД 13 мм, интракорнеальные диафрагмы в правильном положении, дефект радужки визуально полностью перекрыт.