СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ III ТИПА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF ABDOMINAL AORTA ANEURYSMS OF III TYPE

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении аневризм брюшной аорты III типа.
Внутренняя подвздошная артерия является крупной артериальной магистралью и играет большую роль в кровоснабжении мышц и органов большого и малого таза. Имея сравнительно короткий ствол, средняя длина которого составляет 4,1 см, эта артерия отдает 12 ветвей к мышцам и органам таза. Большая роль принадлежит этой артерии в формировании коллатерального кровообращения при окклюзионно-стенозирующих поражениях брюшной аорты и аортоподвздошной зоны. Все это определяет актуальность сохранения кровообращения по этой магистрали при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты при аневризмах III типа.
Известен способ хирургического лечения аневризм брюшной аорты III типа с аневризматическим поражением общих подвздошных артерий (П.О.Казанчян, В.А.Белов. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. - М.: МЭИ, 2002, с.302; А.А.Спиридонов, Е.Г.Тутов, В.С.Аракелян. - Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты. - М.: НИССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000, с.205), включающий полную продольную срединную лапаратомию, мобилизацию аорты, выделение аневризмы брюшной аорты и ее бифуркацию с общими повздошными артериями, вскрытие аневризматического мешка, прошивание устьев поясничных артерий и внутрипросветное формирование проксимального анастомоза основной бранши бифуркационного протеза с аортой, а дистальных анастомозов бифуркационных браншей протеза - с бедренными артериями по типу «конец в бок» с лигированием общей повздошной артерии выше ее бифуркации, при этом перфузия внутренних подвздошных артерий осуществляется через наружные подвздошные артерии ретроградно.
Ретроградная реваскуляризация органов таза через систему наружных подвздошных артерий с расположением дистальных анастомозов на бедренных артериях считается наименее трудоемким и простым способом.
Однако этот способ имеет существенные недостатки:
требуется два дополнительных хирургических доступа на нижних конечностях в области бедренного треугольника к бедренным артериям, где располагаются основные лимфатические коллекторы нижних конечностей, а это имеет определенный риск развития лимфорреи с инфицированием и контаминацией протеза;
адекватность ретроградной перфузии внутренней подвздошной артерии может быть компрометирована стенозирующим процессом в наружной подвздошной артерии;
лигирование аневризматически расширенной общей подвздошной артерии может быть затруднено в связи с ее выраженным аневризматическим расширением либо наличием кальциноза и связано с риском повреждения крупных венозных стволов. Более того, наложение лигатуры вблизи устьев наружной и внутренней подвздошных артерий может привести к значительной деформации устьев с их сужением и неэффективной ретроградной перфузии.
Задачей изобретения является повышение безопасности процесса оперирования аневризм брюшной аорты III типа и повышение эффективности перфузии внутренних подвздошных артерий.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе хирургического лечения аневризм брюшной аорты III типа, включающем полную продольную срединную лапаротомию, выделение аневризмы брюшной аорты и ее бифуркацию, вскрытие аневризмы, прошивание устьев поясничных артерий и внутрипросветное бифуркационное протезирование, дополнительно проводят мобилизацию кишечника и выделение наружных и внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, а протезирование аорты и подвздошных артерий осуществляют двумя бифуркационными протезами: сначала формируют проксимальный анастомоз основной бранши первого бифуркационного протеза с аортой, затем производят формирование дистальных анастомозов бифуркационных браншей протеза с наружной и внутренней подвздошными артериями справа, далее осуществляют формирование проксимального анастомоза основной бранши второго бифуркационного протеза с основной браншей первого протеза по типу «конец в бок» и формируют дистальные анастомозы бифуркационных браншей второго протеза с наружной и внутренней подвздошными артериями слева.
Предлагаемый способ хирургического лечения аневризм брюшной аорты III типа иллюстрируется чертежами, на которых позициями обозначены:
1. илеоцекальный угол,
2. восходящая ободочная кишка,
3. аорта,
4. нижняя полая вена,
5. правая общая подвздошная артерия,
6. правая наружная подвздошная артерия,
7. правая внутренняя подвздошная артерия,
8. мочеточник,
9. сигмовидная кишка,
10. нисходящая ободочная кишка,
11. левая общая подвздошная артерия,
12. левая наружная подвздошная артерия,
13. левая внутренняя подвздошная артерия,
14. аневризма аорты,
15. основная бранша первого бифуркационного протеза,
16. наружная бифуркационная бранша первого протеза,
17. внутренняя бифуркационная бранша первого протеза,
18. основная бранша второго бифуркационного протеза,
19. наружная бифуркационная бранша второго протеза,
20. внутренняя бифуркационная бранша второго протеза.
Заявляемый способ хирургического лечения аневризм брюшной аорты III типа осуществляют следующим образом.
При операции применяют эндотрахеальную сбалансированную анестезию.
После обработки антисептиками кожи больного от сосков до стоп выполняют стандартную продольную срединную лапаротомию от основания мечевидного отростка до лобкового сочленения по средней линии живота с обходом пупка слева и мобилизацию аорты и ее бифуркацию. Для обеспечения безопасных манипуляций в области малого таза и получения адекватной экспозиции наружных и внутренних подвздошных артерий проводится дополнительная мобилизация кишечника. После рассечения париетальной брюшины в правом боковом канале мобилизуют илеоцекальный угол 1 и начальный отдел восходящей ободочной кишки 2. Восходящий отдел ободочной кишки 2 и илеоцекальный угол 1 мобилизуют, отводя их кверху и медиально (фиг.1). При этом достигается широкая внебрюшинная экспозиция аорты 3, нижней полой вены 4, общей 5 и наружной 6 и внутренней 7 подвздошных артерий с мочеточником 8 справа (фиг.2). Слева мобилизуют сигмовидную кишку 9 и нисходящий отдел ободочной кишки 10 рассечением париетальной брюшины в левом боковом канале (фиг.3). Сигмовидную кишку 9 и нисходящую ободочную кишку 10 отводят медиально, после чего открывается широкая экспозиция левых общей 11, наружной 12 и внутренней 13 подвздошных артерий во внебрюшинном пространстве (фиг.4). Затем выполняют проксимальное пережатие аорты 3. Дистальное пережатие проводят на протяжении наружных 6, 12 и внутренних 7, 13 подвздошных артерий справа и слева. Аневризму аорты 14 вскрывают, прошивают устья поясничных артерий (фиг.5). Далее проводят внутрипросветное протезирование аорты 3 и подвздошных артерий 6, 7, 12, 13 двумя бифуркационными протезами. Основная бранша 15 первого бифуркационного протеза проксимально анастомозируется с аортой 3, дистальные анастомозы бифуркационных браншей 16, 17 выполняют внебрюшинно с правыми наружной 6 и внутренней 7 подвздошной артериями (фиг.6). Основную браншу 18 второго бифуркационного протеза анастомозируют с основной браншей 15 первого протеза по типу «конец в бок» и, таким образом, создается подобие новой бифуркации аорты (фиг.7). Бифуркационные бранши 19 и 20 второго протеза проводятся позади сигмовидной кишки 9 и нисходящей ободочной кишки 10 и выполняют дистальные анастомозы с левыми наружной 12 и внутренней 13 подвздошными артериями внебрюшинно (фиг.8).
После снятия зажимов и пуска кровотока ушивают париетальную брюшину в правом и левом боковых каналах. Аневризматический мешок ушивают над протезами.
Заявляемый способ хирургического лечения аневризм брюшной аорты III типа с поражением общих подвздошных артерий и сохраненной проходимостью наружных и внутренних подвздошных артерий позволяет повысить безопасность хирургических манипуляций на наружных и внутренних подвздошных артериях в полости таза за счет получения широкой экспозиции крупных артериальных и венозных стволов, мочеточников. Обеспечивает возможность свободного выполнения артериальных анастомозов с наружными и внутренними подвздошными артериями и гемодинамически адекватную антеградную реваскуляризацию органов таза и нижних конечностей. Вся реконструкция выполняется в один полостной этап, без дополнительных хирургических доступов на бедрах в зоне повышенного риска инфицирования.
Пример 1.
Больной К., 57 лет, поступил в ГУЗ «СОКБ№1» г.Екатеринбурга с жалобами на периодически возникающую ноющую боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую поясничную область, усиливающуюся при физической нагрузке.
Из анамнеза известно, что больным себя считает с 2004 г., когда появились вышеописанные жалобы. Ежегодно проходил профилактическое противоязвенное лечение, наблюдался у гастроэнтеролога по месту жительства. При ультразвуковом исследовании была выявлена аневризма брюшной аорты. Был госпитализирован для оперативного лечения.
При объективном осмотре в мезогастральной области пальпируется пульсирующее образование 10×8 см, болезненное, несмещаемое. Пульсация периферических артерий на всех уровнях, патологических аускультативных шумов над артериями не выслушивается.
Данные лабораторных показателей, флюорографии легких, эхокардиографического и электрокардиографического исследований сердца в пределах нормы.
Ангиография брюшного отдела аорты: аневризма в инфраренальном отделе аорты на 27 мм ниже устья правой почечной артерии диаметром 46 мм с переходом на общие подвздошные артерии. Внутренние и наружные подвздошные артерии без значимой патологии с обеих сторон.
Мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография брюшной аорты и артерий нижних конечностей: инфраренальный отдел аорты на 32 мм ниже почечных артерий расширен до 60 мм, истинный просвет 47 мм, на задней стенке тромб. Добавочная почечная артерия справа отходит от расширенной части аорты. Общая подвздошная артерия справа расширена до 32 мм, слева - до 21 мм. Внутренние подвздошные артерии проходимы, диаметром 8 мм. Бедренные, подколенные артерии без особенностей.
Диагноз: Атеросклероз. Аневризма брюшной аорты, III тип.
Операция: внутрипросветное аорто-наружно-внутреннее подвздошное протезирование брюшной аорты двумя бифуркационными протезами. Резекция добавочной правой почечной артерии, нижней брыжеечной артерии с имплантацией в протез.
Ход операции:
Срединная лапаротомия. Аневризма огромных размеров 15×8×7 см с распространением на общие подвздошные артерии. Дополнительная мобилизация наружной и внутренней подвздошных артерий с обеих сторон путем мобилизации кишечника. Проксимальное пережатие аорты ниже почечных артерий, дистальное пережатие на уровне наружных и внутренних подвздошных артерий на протяжении. Аневризмотомия, удаление тромбочашки, прошивание устьев кровоточащих поясничных артерий. Выполнено внутрипросветное протезирование инфраренального отдела аорты двумя бифуркационными протезами 16-8-8: первый бифуркационный протез - проксимальный анастомоз основной бранши протеза с инфраренальным отделом аорты, дистальные анастомозы бифуркационных браншей протеза с наружной и внутренней подвздошными артериями справа. Второй бифуркационный протез - основная бранша второго протеза анастомозирована с основной браншей первого по типу «конец в бок» в условиях частичного (пристеночного) пережатия, дистальные анастомозы бифуркационных браншей второго протеза анастомозированы с наружной и внутренней подвздошными артериями слева. Дополнительно имплантированы правая добавочная почечная и нижняя брыжеечная артерии в протезы. Время операции 3 часа 35 минут.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Перевод на спонтанное дыхание через 5 часов после операции. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии протезы брюшной аорты, имплантированные сосуды проходимы.
Пульсация артерий нижних конечностей на всех уровнях. В удовлетворительном состоянии выписан на 9 сутки после операции.
Пример 2.
Больная В., 68 лет, поступила в ГУЗ «СОКБ№1» г.Екатеринбурга с жалобами на периодическую ноющую боль в мезогастральной области справа, усиливающуюся при физической нагрузке, повышении АД.
Из анамнеза известно, что больной себя считает с декабря 2008 г., когда появились ноющие боли в мезогастральной области с иррадиацией в паховую область, несвязанные с приемом пищи. Артериальная гипертензия в течение нескольких лет. При обследовании на ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлена аневризма брюшной аорты с переходом на подвздошные артерии. Была госпитализирована для оперативного лечения.
При объективном осмотре: в мезогастральной области пальпируется пульсирующее образование 8×6 см, безболезненное, несмещаемое. Над брюшной аортой выслушивается систолический шум. Пульсация периферических артерий на всех уровнях.
Данные лабораторных показателей, флюорографии легких, эхокардиографического и электрокардиографического исследований сердца в пределах нормы.
Ангиорафия брюшного отдела аорты: выраженная извитость терминального отдела аорты и подвздошных артерий с аневризматическим расширением.
Мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография брюшной аорты: брюшная аорта имеет изгибы и несколько кальцинированных бляшек, расширена до 40 мм. Общая подвздошная артерия справа имеет расширение до 50 мм с распространением до бифуркации, истинный просвет 39 мм. Левая общая подвздошная артерия расширена до 25 мм. Внутренние подвздошные артерии проходимы, диаметром 8 мм.
Диагноз: Атеросклероз. Аневризма брюшной аорты, III тип.
Операция: внутрипросветное аорто-наружно-внутреннее подвздошное протезирование брюшной аорты двумя бифуркационными протезами.
Ход операции:
Срединная лапаротомия. Аневризма в инфраренальном сегменте с переходом на общие подвздошные артерии слева и справа. Дополнительная мобилизация наружной и внутренней подвздошных артерий с обеих сторон путем мобилизации кишечника. Проксимальное пережатие аорты ниже почечных артерий, дистальное пережатие на уровне наружных и внутренних подвздошных артерий на протяжении. Аневризмотомия, удаление тромбочашки, прошивание устьев кровоточащих поясничных артерий. Выполнено внутрипросветное протезирование инфраренального отдела аорты двумя бифуркационными протезами 16-8-8: первый бифуркационный протез - проксимальный анастомоз основной бранши протеза с инфраренальным отделом аорты, дистальные анастомозы бифуркационных браншей протеза с наружной и внутренней подвздошными артериями справа. Второй бифуркационный протез - основная бранша второго протеза анастомозирована с основной браншей первого по типу «конец в бок» в условиях частичного (пристеночного) пережатия, дистальные анастомозы бифуркационных браншей второго протеза анастомозированы с наружной и внутренней подвздошными артериями слева. Дополнительно выполнена имплантация нижней брыжеечной артерии в протез. Время операции 4 часа 45 минут.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Перевод на спонтанное дыхание через 9 часов после операции. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии протезы брюшной аорты, имплантированные сосуды проходимы.
Пульсация артерий нижних конечностей на всех уровнях. В удовлетворительном состоянии выписана на 12 сутки после операции.