Частота и основные этиологические факторы хронического одонтогенного синусита верхнечелюстной пазухи на современном этапе

Частота и основные этиологические факторы хронического одонтогенного синусита верхнечелюстной пазухи на современном этапе

Сурин А.В., Походенько-Чудакова И.О.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск Белорусский сотрудничающий центр EACMFS, Минск

Surin A.V., Pohodenko-Chudakova I.O. Belarusian State Medical University, Minsk Belarusian Collaborating Center of EACMFS, Minsk The frequency and the main etiological factors of chronic odontogenic sinusitis of the maxillary sinus at the present stage

Резюме. На основании данных специальной литературы проанализировать частоту и основные этиологические факторы хронического одонтогеного синусита верхнечелюстной пазухи на текущий момент, выявить нерешенные вопросы и определить направления проведения дальнейших исследований в эксперименте и клинике. Проанализирована отечественная и зарубежная специальная литература, содержащая сведения о частоте хронического одонтогеного синусита верхнечелюстной пазухи и информацию об основных этиологических факторах заболевания.

Частота и основные этиологические факторы хронического одонтогенного синусита определяют патогенетические аспекты развития указанного заболевания, выявляют ряд нерешенных вопросов, составляющих основу дальнейшего экспериментально-клинического исследования, направленного на повышение эффективности его комплексного лечения и профилактику осложнений. Это основывается на совершенствовании известных и разработке новых методов прогнозирования течения заболевания, использования стационарозамещающих технологий и новых способов реабилитации пациентов данной категории.

Ключевые слова: частота, этиологические факторы, хронический одонтогенный синусит.

Summary. The purpose of the work on the basis of the literature data to analyze the frequency and main etiological factors of chronic odontogenic sinusitis of the maxillary sinus at the moment, to identify outstanding issues and to determine the direction of further research in the experiment and clinic. The domestic and foreign special literature containing data on the frequency of chronic odontogenic sinusitis of the maxillary sinus and information on the main etiological factors of the disease is analyzed. The frequency and the main etiological factors of chronic odontogenic sinusitis determine the pathogenetic aspects of the development of this disease, identify a number of unresolved issues that form the basis for further experimental clinical research aimed at improving the effectiveness of its complex treatment and prevention of complications. This is based on the improvement of known and the development of new methods for predicting the course of the disease, the use of hospital-replacing technologies and new ways of rehabilitation of patients in this category. Keywords: frequency, etiological factors, chronic odontogenic sinusitis.

Патологические процессы полости носа и его придаточных пазух признаны наиболее распространенными заболеваниями верхних дыхательных путей. Примерно от 5% до 15% взрослых и 5% детского населения имеют ту или иную форму синусита [11]. Эпидемиологические исследования, выполненные более чем в 30 странах, указывают на увеличение заболеваемости синуситом за последние десятилетия в 3 раза [25]. При этом отмечен рост их частоты, увеличивающийся на 1,5-2% ежегодно [22]. Данные опроса Национальной Амбулаторной Медицинской помощи (NAMCS) в США, свидетельствуют, что синусит является пятым по распространенности диагнозом, при котором назначают антибактериальную терапию [32]. Кроме того, известно, что в рамках национального обследования здоровья 2008 года, осуществленного в США было выявлено, что каждый седьмой взрослый человек (13,4%), находящийся в возрасте старше 18 лет перенес синусит в течение предшествующего календарного года. При этом заболеваемость взрослых лиц женского пола была выше, чем мужчин в 1,9 раза. Наиболее подверженной заболеванию оказалась группа пациентов в возрасте от 45 до 74 лет [29].

Цель работы - на основании данных специальной литературы проанализировать частоту и основные

этиологические факторы хронического одонтогеного синусита верхнечелюстной пазухи на текущий момент, выявить нерешенные вопросы и определить направления проведения дальнейших исследований в эксперименте и клинике.

Объекты и методы

Осуществлен анализ доступной отечественной и зарубежной специальной литературы, содержащей сведения о частоте и информацию об основных этиологических факторах, способствующих возникновению и развитию хронического одон-тогеного синусита верхнечелюстной пазухи.

В перечень анализируемых источников специальной литературы вошли: периодические издания за последние 15-20 лет, базовые руководства, монографии и статьи без срока давности. Для осуществления анализа применен описательный метод.

Результаты и обсуждение

Синусит верхнечелюстной пазухи (ВЧП) - одно из наиболее распространенных заболеваний [9, 26]. Подтверждением этого является большое число согласительной документации, которая достаточно регулярно появляется как в странах Европы, так и в Америке. При этом следует подчеркнуть, что базируется она на объективных результатах доказательной медицины и данных мета-анализа.

Из всех патологических процессов ВЧП наиболее часто констатируются острые (32%) и хронические (25%) синуситы [4]. По данным П.А. Кочеткова, Е.И. Фатьяновой (2017), в Российской Федерации ежегодно регистрируется 10 млн фактов острого синусита [14].

В последние годы острый воспалительный процесс в ВЧП характеризуется все большей тенденцией к затяжному течению с последующей хронизацией процесса и склонностью к периодическому рецидиви-рованию [26]. Синусит ВЧП в абсолютном большинстве поражает лиц 18-55 лет, то есть категорию населения, относящуюся к трудоспособному и фертильному возрасту, что делает данный вопрос значимым как в социальном, так и в экономическом плане. Известно, что прямые затраты на лечение одного пациента, страдающего хроническим синуситом ВЧП, включающего стоимость базового набора лекарственных средств составляет 1220-1539 долларов в год [25]. Этот факт убеждает в том, что вопросы совершенствования методов диагностики и разработки способов прогнозирования течения указанного заболевания сегодня не теряют своей актуальности.

В соответствии с сообщением Национального центра по статистике болезней США, опрос пациентов выявил, что у 15,5% из них присутствуют симптомы хронического синусита

ВЧП [33]. При этом необходимо подчеркнуть следующее. Во-первых, в разных странах мира алгоритмы диагностики и лечения хронического синусита имеют значительные отличия [9]. Во-вторых, данные анализа обращаемости к профильным врачам-специалистам предоставляют значительно меньшие цифры. Только у 2% из общего числа обратившихся был диагностирован хронический синусит [48]. Число фактов верифицированных диагнозов при помощи конусно-лучевой компьютерной томографии или эндоскопического исследования, еще меньше [36]. По данным P.L. Larsen, M. Tos (1995), при патогистологических исследованиях полипы были определены примерно у четверти обследованных [44].

Эпидемиологические данные по вопросу хронического синусита в специальной литературе представлены публикациями, содержащими весьма противоречивые сведения. В большинстве из них речь идет об удельном весе хронического синусита ВЧП в структуре госпитализированных пациентов, что не предоставляет истинных сведений о заболеваемости данной нозологией [25]. Кроме того, госпитализация, следовательно, курс стационарного лечения в подавляющем большинстве наблюдений предусматривает хирургическое лечение. При этом следует отметить, что показания к оперативному лечению хроническо-

го синусита ВЧП на территории постсоветского пространства весьма вариабельны, а данные структуры госпитализированных пациентов могут быть обусловлены множеством других факторов (техническая оснащенность учреждений здравоохранения амбулаторно-поликлинического звена, уровень квалификации специалиста, наличие у пациента фоновой соматической патологии, требующей выполнения даже малоинвазив-ных оперативных вмешательств в условиях стационара и т.д.) [9].

В зависимости от этиологии заболевания выделяют: риногенные, одон-тогенные, травматические, аллергические синуситы ВЧП. Однако правомерным будет считать подобное разделение весьма условным [18].

Прирост распространенности ри-носинусита чаще происходит из-за повсеместно имеющих место экологических проблем, в том числе из-за постоянно возросшей загрязненности окружающего воздуха [10], числа респираторных вирусных инфекций [13], числа аллергенов поступающих в органы дыхания из внешней среды [12], снижения резервных возможностей слизистой оболочки полости носа и его придаточных пазух [22], а также все более возрастающей резистентности возбудителей к лекарственным средствам в результате нерационального и бесконтрольного применения антибактериальной терапии [31], нарастающего

числа фактов микотического поражения ВЧП [24].

На текущий момент в Российской Федерации хроническим синуситом страдают около 1 400 000 человек, что составляет примерно 1% населения страны. При этом отмечается тенденция к росту указанного заболевания [30]. Основным симптомом является назальная обструкция, способствующая нарушению обращения ликвора в полости черепа пациента, и как следствие, ослаблению внимания, памяти, что незамедлительно отрицательно сказывается на работоспособности и качестве жизни человека [5].

Хронический одонтогенный синусит ВЧП - воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса вызывает одонтогенная инфекция, которой поражено подавляющее большинство населения земного шара [47]. Частота синусита одонтогенной этиологии варьирует от 2-6% до 24-50% всех заболеваний придаточных пазух носа [37]. Хроническим одонтогенным синуситом ВЧП поражено около 15% жителей Российской Федерации и 14-20% населения Земли [22, 41]. Практически одну треть от общего числа синуситов ВЧП представляют его одонтогенные формы [18].

Представленный материал свидетельствует, что исследование вопросов хронического одонтогенного синусита с учетом его распростра-

ненности, частоты осложнений и их последствий является наиболее приоритетным на современном этапе.

Это обусловлено, с одной стороны, с аспектами анатомо-топографи-ческого строения ВЧП и ее физиологическими особенностями. Размеры и форма верхнечелюстного синуса характеризуется значительной вариабельностью и возрастной изменчивостью. Рост пазухи происходит «волнообразно», что во многом определяется сроками прорезывания зубов верхней челюсти [39].

У взрослых ВЧП - это самый большой придаточный околоносовой синус, варьирующий в объеме от 5 до 23 см3 [46]. Его слизистая оболочка является продолжением слизистой оболочки носа и состоит из мерцательного эпителия, включающего большое число слизистых желез. Слизистый секрет, продуцируемый последними, покрывает поверхность верхних дыхательных путей и предохраняет клетки слизистой оболочки от высыхания [16]. В норме слизистая ВЧП обладает высокой резистентностью к инфекционному агенту, вследствие чего, воспаление может быть бесследно купировано, при условии устранения причины его развития [34]. Из функций слизистой оболочки ВЧП наиболее важной является транспортная. Мукоцилиарная активность находится в прямой зависимости от частоты биения ресничек мерцательного

эпителия слизистой ВЧП, а также от вязкости и эластичности слизистого секрета. Только при нормальных значениях упомянутых показателей механизм очищения действует эффективно. В ситуациях, когда они выше или ниже нормы транспортная функция не выполняется, а очищение прекращается [26]. Волнообразные колебания мерцательного эпителия могут происходить только в ситуации, когда объем перицилиарной жидкости обеспечивает ресничкам возможность затрагивать поверхностный слой [17, 23]. Ранняя диагностика синдрома «неподвижных ресничек» чрезвычайно важна и может являться предиктором развития синусита ВЧП [8, 26].

Известно, что вначале вдоха воздушный поток, поступающий в полость носа, испытывает сопротивление, благодаря которому воздух очищенный, увлажненный и согретый из околоносовых пазух, носовых ходов, полости носа и носоглотки переходит в более глубокие отделы дыхательной системы. При этом наибольшее сопротивление воздушному потоку создается на уровне носового клапана. Особенности строения последнего способствуют тому, что воздушный поток закручивается в спираль и, благодаря центробежной силе, наиболее тяжелые взвешенные в воздухе частицы осаждаются в преддверии нос, а затем выводятся наружу, так как мукоцилиарный

транспорт в переднем конце нижней носовой раковины направлен кпереди.

Далее воздушный поток перемещается по общему носовому ходу по дуге на уровне середины средней носовой раковины, что представляет собой физиологическое направление основного потока воздуха. Крючковидный отросток препятствует попаданию струи вдыхаемого воздуха в средний носовой ход, закрывая соустья больших пазух и передних клеток решетчатого лабиринта. При нарушении строения внутриносовых структур (чаще перегородки носа), основной воздушный поток может быть отклонен от нормального направления. Ежедневно человек вдыхает 25 000-30 000 раз, что через какой-то период способно привести развитию патологических состояний в тех участках, куда направлен «удар» основного воздушного потока. Носовые ходы и вся поверхность слизистой оболочки в проведении воздуха участвуют пассивно.

После окончания вдоха давление воздуха в полостях выравнивается. Воздух из носовых ходов через соустья поступает в околоносовые пазухи. Задний конец средней раковины отсекает воздушную струю, направляя ее в средний носовой ход. Крючковидный отросток, создает сопротивление на выходе из среднего носового хода и направляет воздух

в околоносовые пазухи. Таким образом осуществляется вентиляция придаточных пазух носа при каждом вдохе и выдохе. Аномалии в строении перегородки носа и крючковид-ного отростка нарушают физиологическую аэродинамику в полости носа и околоносовых синусах, создают условия для развития хронического воспалительного процесса [22].

Каждый из изложенных фактов, как и все они в совокупности подчеркивает важность анатомо-топографи-ческих и физиологических особенностей строения и функционирования ВЧП и предоставляют возможность наиболее глубокого осмысления и понимания патофизиологических процессов, происходящих в верхнечелюстном синусе при развитии и течении хронического одонтогенного синусита, что является основой для разработки наиболее эффективных и физиологически оправданных хирургических методов лечения и нетрадиционного варианта реабилитационных мероприятий при данном заболевании.

В основе воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе всегда имеет место инфекционное начало. Возбудителями синусита, как правило, являются вирусы бактерии и грибы, попадающие в ВЧП в подавляющем большинстве ситуаций экзогенным путем. Определено, что для хронического воспалительного процесса наиболее актуальной

является бактериальная и грибковая этиология [13].

Главными инфекционными агентами как при риногенном, так и при одон-тогенном синусите, по сообщению А.М. Сипкина и соавт. (2013), являются коагулазонегативные стафилококки, составляющие 36%, Staphylococcus aureus - 25%, Streptococcus vidians - 8,3%, Corynebacterium - 4,6%, анаэробы - 6,4% [26]. В соответствии со сведениями Х.М. Магомедовой и соавт. (2013) в развитии воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса чаще участвует следующая смешанная флора. Аэробные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus species, Hemophylus influenrac, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas mirabilis, Moraxella catarrhal. Анаэробные неклостридиальные микроорганизмы: Bacteroides radillis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nu-aleatum, Veiloneleapeptococcus, Peptostreptococcus. Грибковая флора: Candida albicans, Aspergillus spp. Причем указанная микрофлора может быть высеяна как в монокультурах, так и в разнообразных ассоциациях, чаще аэробно-анаэробных и бактериально-грибковых [18]. Одним из наиболее важных является доказанный факт идентичности микробной флоры полости рта и верхнечелюстного синуса [38].

Базовым фактором одонто-генного поражения ВЧП являет-

ся периапикальный воспалительный процесс в области корней зубов, выстоящих или прилежащих к верхнечелюстному синусу. При проведении операции удаления зуба в такой ситуации существует большая вероятность появления ороантрально-го соустья. По данным N.A. Cohen (2006), в 64,3% перфорация верхнечелюстного синуса происходит: вследствие воспалительного процесса в периапикальных тканях корня зуба, выстоящего в просвет синуса или патологического процесса с заинтересованностью самой пазухи. По сведениям различных исследователей, доля ятрогенного одон-тогенного поражения ВЧП в общей структуре воспалительной патологи упомянутого синуса составляет 5690% [35]. Одонтогенный синусит, обусловленный удалением зуба насчитывает: до 46% наблюдений от всех выявленных фактов ятрогенной этиологии заболевания вЧп [27]; 22% -выведенным в полости синуса пломбировочным материалом, предназначенным для заполнения корневых каналов зубов [1, 7]; 5% - верифицированным наличием в синусе амальгамы, оставленной после ретроградной обтурации корневого канала в процессе выполнения операции резекции верхушки корня зуба [35]. В 10% воспалительный процесс развивается при наличии очага хронической одонтогенной инфекции, локализованного в непосредствен-

ной близости от пазухи [40]. Также к факторам, относящимися к ятроген-ным и ведущим к развитию одонтогенного синусита ВЧП, следует считать: проведение эндодонтического лечения без апекслокатора и других измерительных приборов и приспособлений, использование эндо-донтического инструментария без ограничителя погружения рабочей части в корневой канал, использование токсических материалов и повреждающих концентраций лекарственных средств при антисептической обработке каналов корня зуба; нарушение технологии заполнения корневого канала пломбировочным материалом; отсутствие контроля качества эндодонтического лечения при помощи лучевых методов исследования [19, 28]; неправильное определение показаний и технологии установки дентального имплантата [49]; технические погрешности при выполнении операции синус-лиф-тинг [21, 43]. Каждая из перечисленных выше клинических ситуаций может сопровождаться перфорацией шнейдеровой мембраны и проникновением инородных тел в полость ВЧП, что, в свою очередь, способствует в ряде наблюдений формированию ороантрального сообщения - фистулы (свища). Через данное сообщение происходит активный пассаж ротовой жидкости совместно с частицами пищи и микрофлорой в ВЧП, что ведет к развитию длительно

текущего воспалительного процесса в поврежденном синусе [27, 50].

Одним из наиболее важных факторов, способствующих возникновению и развитию хронического воспалительного процесса является нарушение дренажной функции естественного соустья ВЧП, вследствие ее воспаления и отека [13, 27, 31]. Нарушение дренажной функции, застой отделяемого и экссудата имеет место при синуситах как рино-генного, так и одонтогенного генеза. При этом необходимо подчеркнуть, что доказанным является факт наибольшего замедления мукоцилиар-ного транспорта при одонтогенном поражении синуса, чем при риноген-ной его патологии [26].

В последние годы отмечается увеличение числа подтвержденных фактов развития верхнечелюстного синусита, вызванного грибковой флорой [15, 45]. В указанных ситуациях наиболее часто в качестве причинных возбудителей выступают: Aspergillus fumigatus, Alternarla alternata, Mucor, Candida albicans [26].

Микроорганизму Aspergillus fumigatus для роста и развития необходимы соли тяжелых металлов (оксид цинка, сульфат бария), которые содержатся в материалах, предназначенных для пломбирования корневых каналов [2, 3, 6].

В патогенезе одонтогенного синусита вообще, а при микотическом

поражении в особенности значительная роль отводится функции реснитчатого эпителия пазухи вследствие развивающейся воспалительной и токсической альтерации в зоне локализации инородного тела - пломбировочного материала, включающего в свой состав упомянутые соли тяжелых металлов, а также токсические вещества эвгенол и парафармаль-дегид [42].

В то же время в специальной литературе имеются сведения о том, что верхнечелюстные синуситы, достаточно часто носят обратимый характер. Однако в ситуации, когда экссудат накапливается в периапи-кальной области (в непосредственной близости к ВЧП - под слизистой оболочкой, ее выстилающей или непосредственно в синусе), он способен являться раздражающим фактором и аллергеном, который может вызвать сенсибилизацию организма пациента, ослабить тканевой иммунитет и явиться причиной блока естественного соустья и развития «порочного круга» [20].

Изложенное позволяет логически правильно поэтапно разрабатывать схему исследования, начиная от создания экспериментальной модели с морфологическим подтверждением данного факта до определения рационального комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий как в условиях эксперимента, так и в клинике.

Заключение

Таким образом, рассмотренные частота и основные этиологические факторы хронического одонтогенно-го синусита определенные на современном этапе не только точно определяют патогенетические аспекты развития рассматриваемого заболевания, но и выявляют ряд нерешенных вопросов, составляющих основу дальнейших экспериментальных и клинических исследований. Последние направленны на повышение эффективности комплексного лечения указанной патологии, профилактику осложнений на основании совершенствования известных и разработки новых методов прогнозирования течения заболевания, а также на использовании в лечении стационарозамещающих технологий и новых способов реабилитации пациентов данной категории.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байдик О.Д. [и др.]. // Рос. стом. журн. - 2015. -Т.19, №4. - С.14—18.

2. Баязитова А.А. [и др.]. // Междунар. журн. при-кл. и фундам. исслед. - 2015. — №11. - С.241 — 248.

3. Баязитова А.А. [и др.]. // Практическая медицина. - 2016. - Т.3, №3(95). - С.73-75.

4. Бицаева А.В., Коршунова И.А., Березова Д.К. // Рос. оториноларингология. - 2013. - №1. -С. 36-38.

5. Винникова Н.В. // Рос. оториноларингология. -2015. - Т74, №1. - С.34-37.

6. Грийо Р. [и др.]. // Сибир. мед. журн. - 2001. -Т26, №1. - С.6-12.

7. Давыдов Д.В. [и др.]. // Вестник оториноларингологии. - 2014. - №1. - С.4-7.

8. Иванов Ю.В., Владимирова Л.Г. // Сб. статей XII

междунар. конф.; под общ ред. В.А. Козлова. -СПб, 2007. - С.93-94.

9. Иванченко О.А., Лопатин А.С. // Рос. ринология. - 2013. - №3. - С.16-19.

10. Казаковцев В.П., Куликова О.М., Ляпин В.А. // Современные проблемы науки и образования. -2013. - №2. - Режим доступа: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8792. - Дата доступа: 31.10.2018.

11. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Шиленков А.А. // Consilium Medicum. - 2003. - Т.5, №4. - С.212-218.

12. Кологривова Е.Н. [и др.]. // Бюлл. сиб. мед-ны. - 2010. - №5. - С.60-64.

13. Кочетков П.А., Лопатин А.С. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2005. -№1. -С.10-14.

14. Кочетков П.А., Фатьянова Е.И. // Медицинский совет. - 2017. - №8. - С.130-136.

15. Красножен В.Н., Щербаков Д.А., Хайретдино-ва А.Ф. // Практическая медицина. - 2015. - Т.2, №2 (87). - С.23-26.

16. Кунельская Н.Л. [и др.]. // Медицинский совет. - 2013. - №7. - С.32-34.

17. Лаберко Е.Л. [и др.]. // Вестник оториноларингологии. - 2014. - №5. - С.76-79.

18. Магомедова Х.М. [и др.] // Известия Дагестанского гос. пед. ун-та. - 2013. - №2. - С.1-5.

19. Мельниченко Ю.М. [и др.]. Метод анализа данных конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтии: инструкция по применению. -Минск, 2014. - 7 с.

20. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. - М., 2016. - 1024.

21. Петров И.Ю. [и др.]. // Вестник Смолен. мед. академ. - 2010. - №2. - С.103-105.

22. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. - М., 2017. - 750 с.

23. Потапова И.С. [и др.]. // Вест. Волж. ун-та им. В.Н. Татищева. - 2010. - №9. - С.30-34.

24. Редько Д.Д., Шляга И.Д. // Проблемы здоровья и экологии. - 2012. - Т.32, №2. - С.34-40.

25. Сакович А.Р. // Военная медицина. - 2009. -№3. - С.60-62.

26. Сипкин А.М. [и др.]. // Альманах клинической медицины. - 2013. - №28. - С.82-87.

27. Соловых А.Г., Анготоева И.Б., Авдеева К.С. // Рос. ринология. - 2014. - Т. 22, №4. - С. 51-56.

28. Соловьева О.А. [и др.]. // Стоматология. -2015. - Т.94, №4. - С.24-28.

29. Туровский А.Б., Талалайко Ю.И., Семкина О.В. // Медицинский совет. - 2012. - №8. - С. 104-109.

30. Шишкин А.А., Каракулова Ю.В. // Мед. альманах. - 2017. - Т.50, №5. - С.108-110.

31. Яременко А.И. [и др.] // Междунар. журн. приклад. и фундамент. иссл. - 2015. - №10. -С.834-837. - Режим доступа: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=7638. - Дата доступа 01.11.2018.

32. Ahovuo-Saloranta А. [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2015. - Vol.10. - CD000243.

33. Anand V.K. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -2004.- Vol.193. - P.3-5.

34. Antunes M.B., Cjhen N.A. // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - Vol.7, №1. - P.5-10.

35. Arishas-Irima O. [et al.] // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. - 2010. - Vol.15, №1. - P.70-73.

36. Bhattacharyya N. // Laryngoscope. - 2006. -Vol. 116, №7. - P.1-22.

37. Bomeli S., Branstter B.F, Ferguson B.J. // Laryngoscope. - 2009. - Vol. 119, №3. - P.580-584.

38. Brook I., Thompson B.N., Frazier E.H. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 1994. - Vol.120, №12. - P.1317-1320.

39. Butaric L.N., McCarthy R.C., Broadfield D.C. // Am. J. Phys. Anthropol. - 2010. - Vol.143, №3. -P.426-436.

40. Cohen N.A. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl.

- 2006. - Vol.196. - P.20-26.

41. Gaudin R.A. [et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol.

- 2018. - Vol.275, №6. - P.1477-1482.

42. Hybbinette J.C., Mercke U.A. // Acta Otolaryng. -1982. - Vol.93, №1-2. - P.151-159.

43. Kayabasoglu G. [et al.] // Head Face Med. -2014. - Vol.10. - P.53.

44. Larsen P.L., Tos M. // Rhinology. - 1995. -Vol.33. - P.185-188.

45. Pagella F [et al.] // Rhinology. - 2009. - Vol.47, №4. - P.385-388.

46. Sapmaz E. [et al.] // Turk Arch Otorhinolaryngol.

- 2018. - Vol.56, №2. - P.75-80.

47. Shakya N. [et al.] // J. Maxillofac. Oral Surg. -2018 - Vol.17, №3. - P.324-331.

48. Shashy R.G., Moore E.J., Weaver A. // Arch. Otolaryngol. Head Neck. - 2004. - Vol.130, №3. -P.320-323.

49. Troeltzsch M. [et al.] // J. Craniomaxillofac. Surg. - 2015. - Vol.43, №8. - P.1522-1529.

50. T-kel H.C., Tatli U. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2018. - Vol.47, №9. - P.1189-1194.