МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

© Коломийченко М. Е., 2020 УДК 614.2

Коломийченко М. Е.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064,

г. Москва

Развитие системы управления качеством является одним из стратегических направлений развития здравоохранения. Однако в настоящее время система управления качеством и безопасностью медицинской деятельности при предоставлении гражданам паллиативной медицинской помощи не сформирована. В настоящей публикации представлены методические подходы к созданию системы критериев с учетом не только разделения их на группы (качество непосредственно медицинской помощи и качество ее организации; качество структуры, процесса и результата; иерархичность формирования системы критериев), но и особенностей предоставления данного вида помощи, в частности осуществление немедицинских мероприятий, оказание помощи родственникам пациента. В ходе исследования определено, что одним из важных критериев, которые необходимо включить в мониторинг, является оценка информированности населения о возможностях оказания данного вида помощи.

Ключевые слова: качество медицинской деятельности; качество организации медицинской помощи;

качество медицинской помощи; критерии; паллиативная медицинская помощь.

Для цитирования: Коломийченко М. Е. Методические принципы организации системы критериев оценки качества и безопасности медицинской деятельности при оказании паллиативной медицинской помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(6):1344—1348. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-6-1344-1348

Для корреспонденции: Коломийченко Мария Евгеньевна, младший научный сотрудник сектора координации научных исследований и информации ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России, e-mail: niiskni@mail.ru

Kolomiychenko M. E.

THE METHODICAL PRINCIPLES OF ORGANIZATION OF SYSTEM OF CRITERIA OF EVALUATION OF QUALITY AND SAFETY OF MEDICAL ACTIVITIES UNDER PALLIATIVE MEDICAL CARE SUPPORT

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health, 105064, Moscow, Russia

The evolution of the quality management system is one of strategic directions in health care. At present, however, the quality and safety management system of medical practice in providing palliative health care is not completely developed. The proposed methodological approaches to development of the benchmark system specify its application both to particular groups (quality of medical care and its organization; quality of its structure, process and results; hierarchical structure of benchmark system formation) and to such particular specifics of rendering palliative medical care as non-medical activities, assistance to relatives of patient. The study identified that one of the important criteria needed to be included into monitoring is the estimation of public awareness of possibilities of palliative medical care. Keywords: quality; medical practice; medical care organization; criteria; palliative medical care.

For citation: Kolomiychenko M. E. The methodical principles of organization of system of criteria of evaluation of quality and safety of medical activities under palliative medical care support. Problemi socialnoigigieni, zdravookhranenia i istorii meditsi-ni. 2020;28(6):1344—1348 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-6-1344-1348

For correspondence: Kolomiychenko M. E., the junior researcher of the Federal State Budget Scientific Institution "The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health". e-mail: niiskni@mail.ru Conflict of interests. The author declares absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.

Received 10.06.2020 Accepted 03.09.2020

Одной из основных стратегических задач развития здравоохранения в нашей стране является повышение доступности и качества медицинской помощи (КМП), а среди основных направлений развития — развитие паллиативной медицинской помощи и системы управления качеством медицинской помощи1.

Согласно публикациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), базовыми процессами системы здравоохранения должны являться механиз-

1 Указ Президента РФ от 06.06.2019 № 254 «О Стратегии развития

здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года». Собрание законодательства Российской Федерации. 10.06.2019; 23 : Ст. 2927.

мы обеспечения, мониторинга и постоянного повышения качества [1]. Кроме того, практическая реализация обеспечения качества требует определения основных критериев, которые действительно отражают КМП и способствуют мероприятиям по его повышению [2].

К настоящему моменту в литературе [3—5] представлены подходы к разработке системы управления качеством, одним из ключевых моментов которого является создание системы критериев и соответствующих им индикаторов (или показателей). Для каждого из критериев предлагается широкий спектр показателей, характеризующих самые разные аспекты медицинской деятельности (в том числе и оказания медицинской помощи). Однако на практике требу-

Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020; 28(6) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-6-1344-1348

Реформы здравоохранения

ется выбор наиболее значимых показателей для каждого критерия с целью мониторинга и корректной оценки качества с последующим принятием адекватных управленческих решений.

Необходимо отметить, что паллиативная медицинская помощь (ПМП) как самостоятельный вид помощи характеризуется тем, что ее оказывают пациентам, страдающим неизлечимым заболеванием, и кроме непосредственно медицинских услуг она включает также психологическую помощь и мероприятия по уходу. Все это обусловливает специфичность данного вида помощи и необходимость особого подхода при разработке системы критериев его качества. В национальном руководстве [6] отмечается, что ПМП надлежащего качества включает в себя, наряду с систематической оценкой состояния пациента и непрерывным оказанием адекватной всесторонней медицинской помощи, внимание к любым аспектам жизни пациента, а также помощь его родственникам.

До настоящего момента описание системы управления качеством оказания ПМП в Российской Федерации в диссертационных работах, в публикациях, размещенных в РИНЦ, не встречалось.

Цель исследования — разработка системы критериев для оценки качества и безопасности медицинской деятельности с учетом особенностей оказания паллиативной медицинской помощи.

Материалы и методы

Настоящее исследование осуществлялось в рамках плановой темы НИР «Организационно-экономические основы разработки системы управления качеством и эффективностью медицинской деятельности». Источниками информации являлись нормативные правовые акты Российской Федерации и научные публикации. Использован комплекс методов, включающий изучение и обобщение опыта, группу аналитических методов (контент-анализ, сравнительный анализ), методы монографического описания и моделирования.

Результаты исследования

Прежде чем рассматривать вопросы качества, остановимся на некоторых особенностях предоставления ПМП (рис. 1). Компонентами этого вида медицинской помощи являются медицинские услуги и немедицинские мероприятия, а сама ПМП в соответствии с 323-ФЗ 2 и Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи 3 подразделяется на паллиативную первичную (оказыва-

Рис. 1. Организационные формы ПМП.

ется специалистами медицинских организаций, предоставляющих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь) и паллиативную специализированную (оказывается в специализированных подразделениях или самостоятельных медицинских организациях: кабинете ПМП, отделении ПМП, хосписе, доме/больнице сестринского ухода).

Согласно публикациям ВОЗ, КМП «определяется степенью, в которой услуги здравоохранения повышают вероятность достижения желаемых результатов в отношении здоровья и отражают существующие профессиональные знания» [1, 2]. К характеристикам качества отнесены эффективность, безопасность, ориентированность на человека, своевременность, справедливость, интегрированность (комплексность), рациональность (затратоэффектив-ность). Выделены также его составляющие:

— медицинские кадры;

— обеспечение качества во всех учреждениях здравоохранения (в том числе посредством внедрения оценок качества помощи);

— безопасное и эффективное использование лекарств, устройств и других технологий;

— информационные системы;

— финансирование.

В российском законодательстве существует несколько терминов: «медицинское вмешательство», «медицинская услуга», «медицинская помощь» и «медицинская деятельность» (приведены в порядке «укрупнения» категории). Следует учитывать, что качество как обязательное свойство характерно для каждого из них, в связи с чем рекомендуется употребление терминов «надлежащее/ненадлежащее качество» [7]. Однако нормативно определена только дефиниция КМП, которая трактуется как совокуп-

2 Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-03 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Собрание законодательства Российской Федерации. 28.11.2011; 48: Ст. 6724.

3 Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.05.2019 № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья». Российская газета. 01.07.2019; № 140.

ность своевременности, правильности выбора методов и степени достижения запланированного результата.

Среди основных критериев, встречающихся в литературе [5, 8, 9], представлены:

• Доступность (транспортная, временная, информационная, финансовая).

• Своевременность.

• Безопасность.

• Преемственность и непрерывность.

• Ориентированность на пациента и его удовлетворенность.

• Удовлетворенность медицинского работника.

• Ресурсное обеспечение и эффективность его использования (фондовооруженность, обеспеченность населения врачами, средним медицинским персоналом, койками, использование коечного фонда, обеспеченность лекарственными препаратами, уровень квалификации медицинского персонала).

• Научно-технический уровень.

• Качество документооборота.

• Правильность выбора методов (профилактики, диагностики, лечения, реабилитации).

• Соблюдение медицинской технологии.

• Результативность.

• Эффективность (медицинская, социальная, экономическая).

В научных источниках [10, 11] предлагается рассматривать критерии качества в нескольких аспектах:

• Критерии качества структуры, качества процесса и качества результата.

• Критерии качества медицинской деятельности как совокупности критериев качества непосредственно помощи и критериев ее организации.

• Разделение критериев на характеризующие «эффективность» и непосредственно «качество».

Один из самых сложных вопросов заключается в соответствии критериев перечисленным выше аспектам.

Качество структуры можно оценить при использовании таких критериев, как доступность, ресурсное обеспечение. Критерии этой группы всегда соответствуют критериям качества организации медицинской помощи.

Оценка ресурсного обеспечения (в частности, обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом, обеспеченность лекарственными препаратами, например наркотическими анальгетиками) крайне важна при предоставлении данного вида помощи.

Доступность (транспортная и временная) зачастую может являться ограничивающим фактором при обращении за данным видом помощи в связи с тяжелым состоянием пациента. Также по результатам проведенного в 2017 г. социологического исследования мнений населения России [12] целесообразно в перечень критериев включить и такой актуаль-

ный именно для ПМП критерий, как информированность населения о данном виде помощи, поскольку лишь около 7% респондентов хорошо информированы о данном виде помощи, а почти 70% ответивших не информированы («впервые слышали об этом»). Совершенно очевидно, что вопросы оценки потребности в ПМП, адекватного ее планирования невозможно решить однозначно, используя анализ имеющейся оперативной информации, поскольку нет уверенности в том, что обращаются все нуждающиеся в ней.

Качество процесса характеризуется адекватностью выбора методов и соблюдения технологии лечебного процесса [5]. По мнению А. Л. Линденбрате-на, именно эти критерии и должны использоваться для оценки качества самой медицинской помощи (под медицинской помощью понимается процесс непосредственного взаимодействия медицинских работников и пациента) [13]. В случае предоставления ПМП затруднение возникает с компонентами немедицинского характера — психологической помощью и уходом. Несомненно, это крайне важные составляющие, качество которых необходимо оценивать наравне с медицинскими вмешательствами.

Качество результата можно оценить при использовании критериев «результативность» и «экономичность». Данные критерии (результата) являются интегральными. Некоторые авторы [3, 14] отмечают, что сам результат оказания медицинской помощи должен быть правильно запланирован. Это особенно актуально для оказания ПМП, поскольку такая оценочная категория, как «выздоровление», не может встречаться у данных пациентов; может наблюдаться улучшение состояния, но в этом случае требуется уточнить, что именно является критерием (критериями) улучшения. А самым важным результатом оказания данного вида помощи является улучшение качества жизни не только пациентов, нуждающихся в ней, но и их родственников, ухаживающих лиц.

Такие критерии, как своевременность, безопасность, преемственность и непрерывность, научно-технический уровень, качество документооборота, можно использовать и при оценке структуры, и при оценке процесса оказания медицинской помощи. Таким образом, приведенные критерии можно использовать как в качестве критериев медицинской помощи, так и в качестве критериев ее организации. Приведем несколько примеров.

Несвоевременное оказание медицинской помощи может быть связано как с удлинением временного периода с момента госпитализации пациента до начала выполнения показанных медицинских вмешательств (КМП), так и с отсутствием специалиста требуемого профиля в медицинской организации и длительным сроком ожидания консультации приглашенного специалиста (качество организации медицинской помощи).

Непосредственно наличие в медицинской организации оборудования, соответствующего современному научно-техническому уровню, характеризует качество организации медицинской помощи, а

Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020; 28

DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-6-1344-1348 1347

Реформы здравоохранения

Рис. 2. Уровни управления качеством ПМП. Звездочкой обозначено подразделение, оказывающее паллиативную специализированную медицинскую помощь.

вот его непосредственное использование (с целью диагностических мероприятий, хирургических вмешательств) — качество самой медицинской помощи.

Кроме того, в литературе отмечено, что показатель «непрерывность» является одним из основных принципов ПМП [6]. Критерий «ориентированность на пациента и его удовлетворенность» можно использовать для оценки любого из рассматриваемых компонентов. Однако следует учитывать, что оценка удовлетворенности пациентов, полученная в результате проведения различных социологических опросов, может свидетельствовать или об удовлетворенности организацией медицинской помощи, или о социальной удовлетворенности как результате. Оценка качества непосредственно медицинской помощи пациентами не может считаться достоверной [13]. Необходимо учитывать, что оказание ПМП, особенно в стационарных условиях, характеризуется тяжелым исходным состоянием пациентов, высоким уровнем летальности, очень часто отсутствием возможности контакта с пациентом. Именно поэтому проводить социологические опросы пациентов затруднительно. Более корректный анализ можно проводить при анкетировании родственников или ухаживающих за пациентами лиц. Кроме того, ПМП предполагает и оказание помощи нуждающимся в ней родственникам пациента, т. е. анализировать мнение родственников пациентов можно в направлении оценки удовлетворенности предоставлением помощи пациенту и самим родственникам, часто в ней нуждающимся.

Кроме того, важным представляется выбор для каждого критерия показателей, соответствующих определенному иерархическому уровню. В настоящем исследовании рассматриваются уровни, представленные на рис. 2 в соответствии с Федеральным законом № З23-Ф3 и Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи. Иными словами, для каждого из критериев на разных уровнях управления целесообразно выбирать специфичный набор показателей.

Заключение

Разработка системы критериев с целью оценки качества и безопасности медицинской деятельности при оказании паллиативной медицинской помощи требует учитывать не только разделение самих критериев на группы (качество непосредственно медицинской помощи и качество ее организации; качество структуры, процесса и результата; иерархичность формирования системы критериев), но и особенности предоставления данного вида помощи: выполнение немедицинских мероприятий, оказание помощи родственникам пациента (качество которых также должно подвергаться оценке). Предлагаемая система позволяет также определять адекватные для критериев индикаторы с учетом вариантов и условий оказания ПМП. Кроме того, в процессе исследования был выделен критерий «информированность населения о ПМП», включение которого в оперативный мониторинг представляется крайне важным для принятия адекватных управленческих решений на любом уровне управления.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Delivering quality health services: a global imperative for universal health coverage. Geneva: World Health Organization, Organisation for Economic Co-operation and Development, and The World Bank; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

2. Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing policy and strategy to improve quality of care. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

3. Щепин О. П. Оценка качества и эффективности медицинской помощи. М.: РАМН, НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н. А. Семашко; 1992.

4. Щепин О. П., Стародубов В. И., Линденбратен А. Л., Галанова Г. И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М.: Медицина; 2002.

5. Линденбратен А. Л. Методические подходы к оценке качества организации медицинской помощи. Здравоохранение. 2015;(1):74—8.

6. Стародубов В. И., Щепин О. П. Общественное здоровье и здравоохранение: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

7. Линденбратен А. Л. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и проблемы управления качеством медицинской помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012;(4):3—5.

8. Лапина Л. М. Совершенствование информационного обеспечения управления качеством организации медицинской помощи. Ставрополь; 2018.

9. Огнева Е. Ю. Основные направления совершенствования системы показателей для планирования муниципального здравоохранения. М.; 2016.

10. Donabedian A. The Methods and Findings of Quality Assessment and Monitoring. Michigan: Health Administration Press; 1985.

11. Линденбратен А. Л. Качество организации медицинской помощи и критерии для его оценки. Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. 2013;(2):20—3.

12. Коломийченко М. Е., Караева О. С. Анализ результатов социологического опроса населения об отношении к оказанию паллиативной помощи в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018 ; 26(1):32—5.

13. Линденбратен А. Л. Некоторые рассуждения о качестве медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007;(10):3—5.

14. Кицул И. С., Пивень Д. В. Оценка результативности медицинской помощи с позиции новых требований по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности. Заместитель главного врача. 2013;(4):44—7.

Поступила 10.06.2020 Принята в печать 03.09.2020

REFERENCES

1. Delivering quality health services: a global imperative for universal health coverage. Geneva: World Health Organization, Organisation for Economic Co-operation and Development, and The World Bank; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

2. Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing policy and strategy to improve quality of care. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

3. Shchepin O. P. Assessment of the quality and effectiveness of medical care [Ocenka kachestva i effektivnosti medicinskojpomoshchi]. Moscow: RAMN, NII social'noj gigieni, ekonomiki i upravlenia zdra-vookhraneniem imeni N. A. Semashko; 1992 (in Russian).

4. Shchepin O. P., Starodubov V. I., Lindenbraten A. L., Galanova G. I. Methodological foundations and mechanisms for ensuring the quality of medical care [Metodologicheskie osnovy i mekhanizmy obespe-cheniya kachestva medicinskoj pomoshchi]. Moscow: Meditsina; 2002 (in Russian).

5. Lindenbraten A. L. Methodological approaches to assessing the quality of medical care organization. Zdravoohranenie. 2015;(1):74— 8 (in Russian).

6. Starodubov V. I., Shchepin O. P. Public health and health care: national guidelines [Obshchestvennoe zdorov'e i zdravoohranenie: na-cionalnoe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2014 (in Russian).

7. Lindenbraten A. L. Federal law «On the basics of public health protection in the Russian Federation» and problems of quality management of medical care. Problemi socialnoigigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2012;(4):3—5 (in Russian).

8. Lapina L. M. Improving information support for quality management of medical care organizations [Sovershenstvovanie informa-cionnogo obespecheniya upravleniya kachestvom organizacii medicinskoj pomoshchi]. Stavropol; 2018 (in Russian).

9. Ogneva E. Yu. The Main directions of improving the system of indicators for municipal health planning [Osnovnye napravleniya sover-shenstvovaniya sistemy pokazatelej dlya planirovaniya municipalno-go zdravoohraneniya]. Moscow; 2016 (in Russian).

10. Donabedian A. The Methods and Findings of Quality Assessment and Monitoring. Michigan: Health Administration Press; 1985.

11. Lindenbraten A. L. Quality of medical care organization and criteria for its evaluation. Byulleten Nacionalnogo NII obshchestvennogo zdorovya RAMN. 2013;(2):20—3 (in Russian).

12. Kolomiytchenko M. E., Karaieva O. S. The analysis of results of sociological survey concerning attitude to palliative care support in the Russian Federation. Problemy socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2018;26(1):32—5 (in Russian).

13. Lindenbraten A. L. Some arguments about the quality of medical care. Problemy standartizacii v zdravoohranenii. 2007;(10):3—5 (in Russian).

14. Kicul I. S., Piven' D. V. Evaluating the effectiveness of medical care from the perspective of new requirements for ensuring the quality and safety of medical activities. Zamestitel' glavnogo vracha. 2013;(4):44—7 (in Russian).