METHOD FOR ESTIMATING PROBABILITY OF APPARENT HEART FAILURE IN CLINICAL COURSE OF MYOCARDIAL INFARCTION
СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ВЫРАЖЕННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.
Известен способ прогнозирования острой сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца по результатам эхокардиографии и велоэргометрии (патент РФ №2067415). Способ заключается в том, что оценивают фракцию выброса левого желудочка (ФВ) и толерантность к физической нагрузке (ТФН) и при значении ФВ менее 0,40 и низкой ТФН (25-50 Вт) прогнозируют высокий риск развития острой сердечной недостаточности (ОСН), при ФВ более 0,40 и средней и высокой ТФН (75-200 Вт) - отсутствие сердечной слабости; при ФВ менее 0,40 и низкой ТФН (25-50 Вт), а также при ФВ менее 0,40, но средней и высокой ТФН (75-200 Вт) - низкий риск развития ОСН.
Недостатком указанного способа является затрудненность проведения велоэргометрии при остром коронарном синдроме.
Известен способ прогнозирования острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда в возрасте до 65 лет (Алексеев Д.В. Клинико-инструментальные показатели в оценке прогноза при остром инфаркте миокарда: дисс. (канд. мед. наук: 14.00.06, / [Твер. гос. мед. акад.]. - Тверь, 2005. - 186 с). Для этого определяют частоту сердечных сокращений (ЧСС) и с помощью эхокардиографии - тип трансмитрального кровотока. При ЧСС выше 80 в минуту и псевдонормальном или рестриктивном типе кровотока определяют повышенный риск развития сердечной недостаточности.
Недостатком указанного способа является отсутствие числовой информации об уровне риска сердечной недостаточности, что затрудняет подбор адекватного лечебного вмешательства и контроль его эффективности.
Также известен способ прогнозирования острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда в возрасте 65 лет и старше (Алексеев Д.В. Клинико-инструментальные показатели в оценке прогноза при остром инфаркте миокарда: дисс. (канд. мед. наук: 14.00.06, / [Твер. гос. мед. акад.]. - Тверь, 2005. - 186 с). Для этого определяется структурно-функциональный эхокардиографический индекс - отношение конечного диастолического размера к фракции выброса. При значении индекса более 1,35 констатируется высокий риск развития острой сердечной недостаточности. Недостатками указанного способа являются возрастные ограничения и приравнивание по риску сердечной недостаточности всех больных со структурно-функциональным эхокардиографическим индексом более 1,35 и с его значением менее 1,35, что затрудняет подбор дифференцированной лекарственной терапии.
3
В качестве прототипа авторы предлагают способ определения риска летального исхода инфаркта миокарда (патент РФ №2406091). Для этого проводили исследование 3 параметров периферической крови, концентрации гемоглобина, содержания лейкоцитов в 1 мм, скорости оседания эритроцитов, а также 2 биохимических параметров, активностей аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы. При этом определялись интервалы для стратификации параметров, в интервалах находились относительные риски, путем суммирования относительных рисков выявлялся суммарный относительный риск. Значению суммарного относительного риска 5,6 соответствовал 20%, значению 6,25 - 25%, 9,5 - 50%, а 11,4 - 66,6% риск летального исхода.
Недостатками прототипа являются приравнивание относительного риска в интервалах с минимальными значениями параметров к одинаковой величине, к 1; малое количество параметров, увеличивающее случайные воздействия на прогноз; отсутствие указаний на сроки прогнозирования и невозможность расчета риска для каждого конкретного больного.
3
Авторы предлагают способ определения вероятности выраженной сердечной недостаточности в клинической картине инфаркта миокарда за время госпитализации на основании определения 3 показателей периферической крови (концентрации гемоглобина, содержания лейкоцитов в 1 мм, скорости оседания эритроцитов), 3 биохимических показателей (активности аспартатаминотрасферазы, активности аланинаминотрасферазы, содержания в плазме крови общего холестерина) и 3 показателей стандартной 12-канальной электрокардиограммы (длительности интервала PQ, длительности комплекса QRS, длительности интервала QT).
Методика проведения исследования: определение уровня гемоглобина производится гемихромным методом по Пупковой В.И. и соавт.(1998); определение количества лейкоцитов в единице объема периферической крови - унифицированным методом подсчета в автоматическом счетчике, скорость оседания эритроцитов - капиллярным унифицированным микрометодом Панченкова (1972). Для определения активности аспартатаминотрасферазы и аланинаминотрасферазы пользовались колориметрическим динитрофенилгидразиновым методом исследования активности аминотрасфераз в сыворотке крови (по Райтману, Френкелю, 1957). Уровень общего холестерина в сыворотке крови определяли унифицированным методом Илька по реакции с уксусным ангидридом (реакция Либермана-Бурхардта). Определение показателей 12-канальной ЭКГ производили при ее регистрации на аппаратно-программном комплексе «КАД-03» («ДНК и К», Тверь).
Расчет вероятности развития выраженной сердечной недостаточности (СН) у каждого конкретного больного в способе строится на отслеживании доли случаев инфаркта миокарда (ИМ), в клинике которого за время госпитализации разовьется выраженная СН, среди всех, подобных по результатам исследования, пациентов с ИМ. Так как накопление информации о развитии СН среди подобных по результатам исследования больных ИМ связано со значительными трудностями, для расчета вероятности ее развития применялся метод «наложения эпох» А.Л. Чижевского (1976). Для этого с помощью ПЭВМ ретроспективному анализу подвергнуты 3 параметра клинического анализа крови, 3 биохимических параметра и 3 параметра стандартной 12-канальной ЭКГ на момент поступления у 200 пациентов с острым коронарным синдромом, у которых при последующем наблюдении установлен диагноз Q-образующего ИМ, причем в клинической картине 97 из них определялась выраженная сердечная недостаточность (3 и 4 функциональный класс Killip), а у 103 - невыраженная сердечная недостаточность (1 и 2 функциональный класс Killip). По каждому параметру показатели больных с выраженной сердечной СН и показатели больных без выраженной СН объединялись в единые числовые ряды. Объединенные числовые ряды сортировались, в них определялись максимальные и минимальные числовые значения и разности между ними. Путем деления полученных разностей на число 4 рассчитывались шаги стратификации для каждого параметра. Путем последовательного суммирования с минимальным числовым значением или одного, или двух, или трех шагов стратификации рассчитывались границы, отделяющие первый, второй, третий и четвертый интервалы каждого параметра. Соответственно каждому интервалу определялись числа больных с выраженной и невыраженной СН. Число больных с выраженной СН делили на сумму числа больных с выраженной СН и числа больных с невыраженной СН, найденных соответственно интервалу. Результаты деления обозначались термином «величины, связанные с вероятностью выраженной сердечной недостаточности» и представлены в таблице 1.
Далее у каждого больного проводились суммирование величин, связанных с выраженной сердечной недостаточностью, и определение суммированием интегрального показателя. Определялись максимальное и минимальное значения интегрального показателя. Максимальное значение интегрального показателя - 5,863; минимальное - 3,338. Далее осуществлялась нормализация интегральных показателей, т.е. перевод в шкалу измерения от 0% до 100% с учетом максимально разрешаемой медицинской погрешности в 5%. Считалось, что минимальному значению интегрального показателя соответствует 5% вероятность, а максимальному значению - 95% вероятность.
Таблица 1
Величины, связанные с выраженной сердечной недостаточностью, соответственно интервалам параметров
Первый интервал
Второй интервал
Третий интервал
Четвертый интервал
Гемоглобин
1*
102>p<sub>1</sub>**
126>p<sub>1</sub>≥102
150>p<sub>1</sub>≥126
p<sub>1</sub>≥150
(г/л)
2*
0,75
0,591
0,47
0,434
Лейкоциты
1
9825>p<sub>2</sub>
15550>p<sub>2</sub>≥9825
21275>p<sub>2</sub>≥15550
p<sub>2</sub>≥21275
(в 1 мм<sup>3</sup>)
2
0,434
0,611
0,333
0,286
СОЭ
1
15>p<sub>3</sub>
28>p<sub>3</sub>≥15
41>p<sub>3</sub>≥28
p<sub>3</sub>≥41
(мм/час)
2
0,455
0,475
0,625
0,667
ACT
1
1,9>p<sub>4</sub>
3,7>p<sub>4</sub>≥1,9
5,5>p<sub>4</sub>≥3,7
p<sub>4</sub>≥5,5
(ммоль/ч·л)
2
0,48
0,515
0,5
0,429
АЛТ
1
1,26>p<sub>5</sub>
2,34>p<sub>5</sub>≥1,26
3,42>p<sub>5</sub>≥2,34
p<sub>5</sub>≥3,42
(ммоль/ч·л)
2
0,497
0,389
0,429
0,6
Холестерин
1
4,225>p<sub>6</sub>
5,65>p<sub>6</sub>≥4,225
7,075>p<sub>6</sub>≥5,65
p<sub>6</sub>≥7,075
(ммоль/л)
2
0,569
0,512
0,368
0,182
Интервал
1
0,145>p<sub>7</sub>
0,19>p<sub>7</sub>≥0,145
0,235>p<sub>7</sub>≥0,19
p<sub>7</sub>≤0,235
PQ(c)
2
0,542
0,448
0,375
0,5
Комплекс QRS
1
0,095>p<sub>8</sub>
0,12>p<sub>8</sub>≥0,095
0,145>p<sub>8</sub>≥0,12
p<sub>8</sub>≥0,145
(с)
2
0,4
0,545
0,708
0,4
Интервал
1
0,35>p<sub>9</sub>
0,41>p9≥0,35
0,47>p<sub>9</sub>≥0,41
p<sub>9</sub>≥0,47
QT(c)
2
0,757
0,39
0,44
0,9
Примечания: * 1 - границы интервала параметра, 2 - значение величины, связанной с вероятностью выраженной сердечной недостаточности; ** p - показатель параметра.
Числовой массив между 5% и 95% риском использовался как шкала оценки вероятности, причем, 1% вероятности соответствует величина:
<mrow><mo stretchy="false">(</mo><mn>1</mn><mo stretchy="false">)</mo><mtext> </mtext><mn>1</mn><mi>%</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>max</mi><mo>−</mo><mi>min</mi></mrow><mrow><mn>90</mn></mrow></mfrac></mrow>
;
где max - максимальное значение интегрального показателя, a min - минимальное его значение.
Для перевода значения интегрального показателя в вероятность выраженной сердечной недостаточности у конкретного пациента использовалась формула 1
<mrow><mtext>(2)</mtext><mtext> </mtext><mtext>Вероятность</mtext><mtext> </mtext><mtext>CH</mtext><mo>=</mo><mtext>5</mtext><mo>+</mo><mfrac><mrow><mtext>(и</mtext><mtext> </mtext><mtext>нт</mtext><mtext>.</mtext><mtext> </mtext><mtext> </mtext><mtext>пок</mtext><mtext>.</mtext><mo>−</mo><mtext>min)</mtext><mo>⋅</mo><mtext>90</mtext></mrow><mrow><mtext>max</mtext><mo>−</mo><mtext>min</mtext></mrow></mfrac><mtext>(%);</mtext></mrow>
где max - максимальное значение интегрального показателя min - минимальное его значение, вероятность CH - вероятность выраженной сердечной недостаточности в клинической картине инфаркта миокарда, а инт. пок. - числовое значение интегрального показателя у конкретного пациента. Подставив в формулу 2 значения max и min, проведя несложные преобразования, получаем формулу 3:
<mrow><mtext>(3)</mtext><mtext> </mtext><mtext>Вероятность</mtext><mtext> </mtext><mtext>CH</mtext><mo>=</mo><mtext>инт</mtext><mtext>.пок</mtext><mtext>.</mtext><mo>⋅</mo><mtext>35</mtext><mtext>,65</mtext><mo>−</mo><mtext>114</mtext><mtext>,02(%)</mtext><mtext>.</mtext></mrow>
Учитывая то, что интегральный показатель равен сумме величин, связанных с вероятностью выраженной сердечной недостаточности, что величину 114,02 можно представить в виде 9 равных по значению частей, равных 12,67, вероятность выраженной сердечной недостаточности можно проводить как исчисление суммы долей вероятности, представленных в таблице 2. Доля вероятности, при этом, выражалась в процентах и рассчитывалась при вычитании 12,67 из произведения величины, связанной с выраженной сердечной недостаточностью, на 35,65.
Таблица 2
Доли вероятности выраженной сердечной недостаточности, найденные в интервалах параметров
Первый интервал
Второй интервал
Третий интервал
Четвертый интервал
Гемоглобин
1*
102>p<sub>1</sub>**
126>p<sub>1</sub>≥102
150>p<sub>1</sub>≥126
p<sub>1</sub>≥150
(г/л)
2*
14,07
8,4
4,09
2,8
Лейкоциты
1
9825>p<sub>2</sub>
15550>p<sub>2</sub>≥9825
21275>p<sub>2</sub>≥15550
p<sub>2</sub>≥21275
(в 1 мм)
2
2,8
9,12
«минус» 0,78
«минус» 2,48
СОЭ
1
15>p<sub>3</sub>
28>p<sub>3</sub>≥15
41>p<sub>3</sub>≥28
p<sub>3</sub>≥41
(мм/час)
2
3,54
4,27
9,61
1U
ACT
1
1,9>p<sub>4</sub>
3,7>p<sub>4</sub>≥1,9
5,5>p<sub>4</sub>≥3,7
p<sub>4</sub>≥5,5
(ммоль/ч·л)
2
4,45
5,7
5,16
2,61
АЛТ
1
1,26>p<sub>5</sub>
2,34>p<sub>5</sub>≥1,26
3,42>p<sub>5</sub>≥2,34
p<sub>5</sub>≥3,42
(ммоль/ч·л)
2
5,05
1,2
2,61
8,72
Холестерин
1
4,225>p<sub>6</sub>
5,65>p<sub>6</sub>≥4,225
7,075>p<sub>6</sub>≥5,65
p<sub>6</sub>≥7,075
(ммоль/л)
2
7,63
5,57
0,47
«минус» 6,19
Интервал
1
0,145>p<sub>7</sub>
0,19>p<sub>7</sub>≥0,145
0,235>p<sub>7</sub>>0,19
p<sub>7</sub>≥0,235
PQ(c)
2
6,66
3,29
0,7
5,16
Комплекс
1
0,095>p<sub>8</sub>
0,12>p<sub>8</sub>≥0,095
0,145>p<sub>8</sub>≥0,12
p<sub>8</sub>≥0,145
QRS (с)
2
1,59
6,78
12,59
1,59
Интервал
1
0,35>p<sub>9</sub>
0,41>p9≥0,35
0,47>p<sub>9</sub>≥0,41
p<sub>9</sub>≥0,47
QT(c)
2
14,31
1,23
1,59
19,42
Примечания: *1 - границы интервала параметра, 2 - доля вероятности выраженной сердечной недостаточности (%); **p - показатель параметра.
Пример 1. Больной Д., 52 лет. В кардиологическом отделении у больного выявлен Q-образующий передне-боковой инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью 4 ФК по Killip. На момент поступления у исследуемого:
уровень гемоглобина - 167 г/л; интервал 4; доля вероятности 2,8;
3
содержание лейкоцитов - 9900 в 1 мм; интервал 2; доля вероятности 9,12;
скорость оседания эритроцитов - 33 мм/ч; интервал 3; доля вероятности 9,61;
активность ACT - 2,54 ммоль/ч·л; интервал 2; доля вероятности 5,7;
активность АЛТ - 0,71 ммоль/ч·л; интервал 1; доля вероятности 5,05;
уровень общего холестерина - 4,5 ммоль/л; интервал 2; доля вероятности 5,57;
длительность интервала PQ - 0,13 с; интервал 1; доля вероятности 6,66;
длительность комплекса QRS - 0,12 с; интервал 3; доля вероятности 12,59;
длительность интервала QT - 0,34 с; интервал 1; доля вероятности 14,31.
Вероятность выраженной сердечной недостаточности, равная сумме долей вероятности, составляет величину:
2,8+9,12+9,61+5,7+5,05+5,57+6,66+12,59+14,31=71,41(%).
Другими словами у 71,41% больных ИМ, имеющих аналогичные больному Д. результаты исследования, за время госпитализации в клинической картине разовьется выраженная сердечная недостаточность.
Пример 2. Больной Б., 48 лет. При лечении в кардиологическом отделении у больного выявлен Q-образующий нижний инфаркт миокарда левого желудочка, осложненный сердечной недостаточностью 2 ФК по Killip.
На момент поступления у исследуемого:
уровень гемоглобина - 155 г/л; интервал 4; доля вероятности 2,8;
3
содержание лейкоцитов - 16500 в 1 мм; интервал 3; доля вероятности «минус» 0,78;
скорость оседания эритроцитов - 3 мм/ч; интервал 1; доля вероятности 3,54;
активность ACT - 3,02 ммоль/ч·л; интервал 2; доля вероятности 5,7;
активность АЛТ - 1,67 ммоль/ч·л; интервал 2; доля вероятности 1,2;
уровень общего холестерина - 8,2 ммоль/л; интервал 4; доля вероятности «минус» 6,19;
длительность интервала PQ - 0,19 с; интервал 3; доля вероятности 0,7;
длительность комплекса QRS - 0,12 с; интервал 3; доля вероятности 12,59;
длительность интервала QT - 0,36 с; интервал 2; доля вероятности 1,23.
Вероятность выраженной сердечной недостаточности, равная сумме долей вероятности, составляет величину: 2,8-0,78+3,54+5,7+1,2-6,19+0,7+12,59+1,23=20,79(%).
Только у 20,79% больных ИМ, имеющих аналогичные больному Б. результаты исследования, за время госпитализации в клинической картине разовьется выраженная сердечная недостаточность.
Таким образом, по сравнению с прототипом заявленный способ обладает следующими преимуществами:
1. Способ позволяет рассчитать вероятность развития выраженной сердечной недостаточности в клинической картине инфаркта миокарда у каждого конкретного больного и отслеживать ее в динамике.
2. Способ указывает на конкретный срок прогноза - время госпитализации в кардиологическое отделение.
3. Способ облегчает обоснование терапии сердечной недостаточности и оценку ее результатов.