Видовой состав патогенной микрофлоры у пациентов с абдоминальным сепсисом

ВИДОВОЙ СОСТАВ ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ У ПАЦИЕНТОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

Гребенюк В.В., Юсан Н.В., Чубенко Г.И. УДК: 617.55:616.94-092

ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Росздрава», г. Благовещенск

Резюме

Проведен ретроспективный анализ 307 историй болезни пациентов с хирургическими инфекциями, госпитализированными в «МУЗ городская клиническая больница» (корпус 3) г. Благовещенска за период 1985 по 1996 гг. и 1997 по 2009 гг., а также архивных материалов бактериологической лаборатории.

Изучен спектр микроорганизмов, выделяемых при микробиологическом исследовании материала от хирургических больных. Выявлена доминирующая этиологическая роль грамотрицательных бактерий у больных абдоминальным сепсисом. Возросла роль микробных ассоциаций (кишечной палочки с золотистым стафилококком, с эпидермальным стафилококком и бактериями рода Proteus); увеличилась доля синегнойной палочки в 1,2 раза и грибов рода Candida в 1,6 раза. Возросло число микст - инфекции до 16,1% случаев.

По результатам анализа антибиотикограмм выделенных возбудителей сделан вывод о применении для эмпирической антибактериальной терапии абдоминального сепсиса препаратов группы карбапенемов (меропенем, имипенем, дорипенем) и цефалоспоринов III-IV поколения (цефоперазон, цефепим, цефпиром).

Ключевые слова: бактериальный компонент, антибиотикорезистент-ность, абдоминальный сепсис.

SPECIFIC STRUCTURE OF PATHOGENIC MICROFLORA IN ABDOMINAL SEPSIS PATIENTS

Grebenyuk V.V., Yusan N.V., Chubenko G.I.

The article features a retrospective analysis of 307 medical patient histories with surgical infections, hospitalized in «MUZ City Clinical Hospital» (Municipal Healthcare Institution, building 3), Blagoveshchensk in 1985-1996 and 1997-2009 and analyses of archival materials of bacteriological laboratory.

The spectrum of microorganisms available for microbiological examination of material from surgical patients was examined. The predominant etiological role of Gram-negative bacteria in patients with abdominal sepsis was detected. The role of microbial associations (Escherichia coli with Staphylococcus aureus, with Staphylococcus epidermidis and bacteria Proteus spp.) increased; as well as the proportion of Pseudomonas aeruginosa in 1,2 times and fungi of the genus Candida in 1,6 times; the number of mixed infection - to 16,1% of cases.

Based on the results of selected agents antibioticogramm analysis, the application of abdominal sepsis drugs of Carbapenem’s (Meropenem, Imipenem, Doripenem) and Cephalosporin’s III-IV generation (Cefoperazone, Cefepim, Cefpirom) for empirical antibacterial therapy was approved.

Keywords: bacterial components, resistance to antibiotics, abdominal sepsis.

Введение

По данным литературы в настоящее время в развитых странах сепсис составляет 200-275 случаев на 100000 населения в год. В США ежегодно регистрируют до 500000 случаев сепсиса с летальностью 20-50%.

В России единой регистрации и учета частоты сепсиса не проводится [2]. Имеются официальные данные лишь о доле сепсиса в структуре внутрибольничных инфекций, так в 2007 году в России зарегистрировано 7738 случаев внутрибольничных инфекций в лечебно -профилактических учреждениях хирургического профиля, основной удельный вес среди которых занимают гнойно-септические инфекции 95,0% [5].

Известно, что эффективная эмпирическая антибактериальная терапия позволяет в 1,5-2 раза снизить летальность и предотвратить развитие септического шока у пациентов [1]. Поэтому изучение структуры и динамики антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделяемых при микробиологическом исследовании материалов, полученных от септических больных, является актуальным.

Целью нашего исследования явилось изучение динамики бактериального компонента в этиологии абдоминального сепсиса и его антибиотикорезистентности.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 307 историй болезни пациентов с хирургическими инфекциями, госпитализированными в «МУЗ городская клиническая больница» (корпус 3) г. Благовещенска с 1985 по 1996 гг. и с 1997 по 2009 гг. и получавших лечение в хирургическом и реанимационном отделениях, а также архивных материалов бактериологической лаборатории.

В анализ включены верифицированные во время операции и подтвержденные микробиологическими методами хирургические инфекции, соответствующие диагностическим критериям сепсиса [3, 4].

Нами была выделена группа пациентов с абдоминальным сепсисом (АС), внутри которой изучались причины и место его возникновения, с учетом тяжести заболевания, особенностей бактериального компонента и его антибиотикорезистентности, а также времени начала антибактериальной терапии, схем ее проведения, общей продолжительности. При изучении историй болезни у пациентов фиксировались следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны, внутрибрюшные абсцессы и воспалительные инфильтраты после операции, желчеистечение по дренажам и в свободную брюшную полость, несостоятельность холедоходуоденоанастомоза

(ХДА), холангит, эвентерация, кишечные свищи, госпитальные пневмонии, инфекция мочевыводящих путей, тромбофлебит.

Из исследования были исключены случаи местного или распространенного перитонита, если очаг внутри-брюшной инфекции был ликвидирован в ходе первой операции у пациентов, течение заболевания которых не соответствовало критериям диагностики сепсиса.

В ходе анализа микробиологическому исследованию подвергались: перитонеальный экссудат, желчь (пузырная и протоковая), отделяемое по дренажам, кровь, раневое отделяемое и др. Посев материала производился на чашки с 5% кровяным агаром, ЖСА, агаром Эндо и Сабуро. Для выделения гемокультуры использовали двойную среду. Выявление облигатных анаэробов проводилось на среде Вильсона-Блера и агаре Цейслера. Протоковую желчь засевали при разведении 1:10, 1:100, 1:1000 в посевной дозе 0,1 мл. Инкубацию проводили при температуре 37° С в течение 24-48 часов, с последующим подсчетом числа колоний и определением титра выделенных микроорганизмов в КОЕ/г. Идентификацию микроорганизмов осуществляли с учетом данных микроскопии, культуральных свойств, оксидазной и каталазной активности, а также общепринятых биохимических тестов.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась с использованием программы «Statistica. 6.0 for Windows».

Результаты и обсуждение

Основными нозологическими причинами абдоминальной хирургической инфекции явились: инфицированные формы деструктивного панкреатита (18 случаев), перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (10 случаев), острый аппендицит (10 случаев), ишемия кишечника вследствие кишечной непроходимости (12 случаев), деструктивный холецистит (6 случаев), несостоятельность ХДА (3 случая), желчеистечение в свободную брюшную полость (16 случаев), острый гнойный обтурационный холангит (80 случаев).

С 1985 года значительно изменилось соотношение грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. По результатам микробиологического исследования раневого материала с 1985 по 1996 гг. в качестве этиологического фактора грамотрицательные микроорганизмы преобладали только при интестинальной форме абдоминального сепсиса (Е. coli - 62,5%, P. aeruginosa - 24,8%). К 1997 году в этиологической структуре абдоминального сепсиса частота выявления грамотрица-тельных микроорганизмов возросла. В 2008 г. отмечено практически равное соотношение частоты выявления грамположительной и грамотрицательной флоры. С 2009 г. зарегистрировано увеличение этиологической значимости грамотрицательных микроорганизмов. Доля грамотрицательных микроорганизмов возросла за счет увеличения частоты выделения из раневого содержимого и других биологических жидкостей синегнойной палочки,

которая заняла 2 место в структуре возбудителей после кишечной палочки, бактерий Proteus spp. с 5,5% в период до 2004 года, до 16,8% и более к 2009 году, а также частоты обнаружения грибов рода Candida до 6% (рис. 1). Отмечено увеличение числа микст - инфекций: в период с 1985 по 2000 гг. частота их выделения варьировала от 1,7 до 2,5%, к 2007 г. возросла до 4,6% случаев и в 2009 г. составила 16,1%. Чаще обнаруживались ассоциации кишечной палочки с золотистым стафилококком - 7,7%.

В посевах отделяемого из брюшной полости, полученного при первой операции, доминировала также грамотрицательная флора (Exoli - 34,5%, Proteus spp. -16,5%). При повторных операциях в посевах из брюшной полости зарегистрирован преимущественный рост Pseudomоnas aeruginosa (37,2%), Klebsiella pneumoniae (26,3%), Staphylococcus aureus (26,5%).

За период 1997-2009 гг. изучена желчь у 160 больных, которым выполнено хирургическое лечение холедохоли-тиаза (из них у 60 больных с гнойным обтурационным холангитом заболевание осложнилось тяжелым билиарным сепсисом). У 80 больных желчь для бактериологического исследования получена интраоперационно (при холедохотомии, перед интраоперационной холангиогра-фией через дренаж Холстеда-Пиковского), у других 80

- эндоскопически перед или после ЭПСТ или ЭСП ХДС. Бактериологическое исследование протоковой желчи, полученной интраоперационно и эндоскопически, выявило наличие бактериохолии у 92,7% обследованных больных. Наиболее часто выявляли E.coli, Pseudomоnas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae в виде монокультуры (20,2%), либо в виде микст - инфекции (73,8%) чаще всего в сочетании с Staphylococcus aureus. Содержание бактерий варьировало от 1,8x103 до 1,27x108 КОЕ/г. Наибольшая бактериальная обсеменность и разнообразие микробного пейзажа обнаружены у больных с

100 90 _

80 _

70.

605040302010-

1985 год 1991 год 1997 год 2008 год 2009 год

Грамположительные микроорганизмы

Грамотрицательные микроорганизмы

Рис. 1. Соотношение грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, выделенных из биологических жидкостей больных абдоминальным сепсисом

желчнокаменной болезнью, осложненной холедохоли-тиазом, острым гнойным обтурационным холангитом, механической желтухой и тяжелым билиарным сепсисом (60 случаев). При этом мы не отметили зависимости между уровнем бактериальной обсемененности желчи и морфологическими изменениями стенки желчного пузыря. Микрофлора протоковой желчи практически всегда соответствовала пузырной желчи, монокультуры были выделены всего в 18,0% случаев. Анаэробная флора была обнаружена в 1 случае (Clostridium perfringens) у больной флегмонозным калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом с рубцовым папиллосте-нозом и гнойным обтурационным холангитом. Наиболее частыми представителями бактериальной микрофлоры желчи у больных тяжелым билиарным сепсисом были (как и у других больных с абдоминальным сепсисом) гра-мотрицательные бактерии: Escherichia œli, Pseudomоnas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae.

При посевах крови на стерильность результаты были положительны у 28% больных, наиболее часто идентифицирована грамотрицательная флора: Escherichia coli (28,6%), Pseudominas aeruginosa (25%), Klebsiella pneumoniae (14,0%). Несмотря на положительные, или отрицательные посевы при явных клинических проявлениях тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока (полиорганная недостаточность, первичный гнойный очаг, гипотония, выраженный интоксикационный синдром) лечение проводилось по всем правилам гнойной хирургии.

Микробный пейзаж биологических жидкостей септических больных представлен в таблице 1.

Нами были проанализированы антибиотикограммы выделенных возбудителей в 1997 и 2009 гг. Чувствительность изучалась у штаммов микрофлоры с приготовлением инокулюма к отдельным антибактериальным препаратам, применявшимся в отделении для лечения внебольничных и внутрибольничных гнойно-септи-

ческих инфекций. Значительная часть штаммов была устойчива к большинству применяемых антибиотиков, что отражает общую тенденцию в отделениях гнойной хирургии [6].

По результатам анализа выявлено, что наибольшую полирезистентность показали грамотрицатель-ные микроорганизмы: Escherichia coli, Pseudomоnas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae. Полирезистентность штаммов Е. соК возросла с 73,0% в 1997 г. до 89,6% в 2009 г., а Ps. аeruginosa с 80,4% до 87,0% соответственно. Устойчивость изученных штаммов распространялась на применяемые ранее антибактериальные препараты: ампициллин, оксациллин, гентамицин, цефазолин. В связи с чем, к 2009 г. данные препараты были исключены из применения у септических больных.

В последнее десятилетие отмечены значительные изменения антибиотикорезистентности и у грамположительных микроорганизмов. В 2004 году стафилококки и энтерококки были высоко чувствительны к ванкомицину, карбапенемам и амикацину, при этом отмечена высокая резистентность стафилококков к левомицетину. В 2009 г. отмечено повышение устойчивости стафилококков к цефалоспоринам, фторхинолонам (особенно ципрофлоксацину), амикацину, эритромицину. Максимальная чувствительность сохранялась только к препаратам группы карбапенемов. К цефалоспоринам III—IV поколения оказались чувствительны 70,3% выделенных штаммов стафилококков. В отношении стрептококков (Streptococcus haemolyticus) также наиболее эффективными оказались цефалоспорины III-IV поколения, тогда как к ампицилину, ципрофлоксацину, эритромицину они проявляли высокую резистентность. Препаратами выбора для этой группы стали карбапенемы и фторхинолоны (кроме ципрофлоксацина), к ним выявлена чувствительность у 86,0% выделенных штаммов.

Наиболее эффективными в настоящее время в отношении псевдомонад оказались цефалоспорины III—IV поколения и карбапенемы. Энтеробактерии чувствитель-

Табл. 1. Микрофлора биологических жидкостей больных тяжелым абдоминальным сепсисом

Вид микроорганизма Количество штаммов Частота обнаружения микроорганизмов в материале от больных

микроорганизма Кровь Ликвор Желчь Моча Раневое содержимое Содержимое брюшной полости

E. coli 120 (29,2%) 8 - 23 4 39 46

S. aureus 27 (6,6%) 2 - 4 2 9 10

S. saprophyticus 13 (3,2%) 1 1 - 5 2 4

S. epidermidis 13 (3,2%) 1 - 3 - 4 5

Proteus spp. 50 (12,2%) 3 - 9 2 13 23

Klebsiella pneumoniae 56 (13,6%) 4 - 12 - 21 19

P. aeruginosa 118 (28,7%) 7 - 28 15 30 38

Грибы Candida 9 (2,2%) - - - - 4 5

Итого: 411 штаммов 28

Примечание: n - число больных

Табл. 2. Чувствительность возбудителей абдоминальной хирургической инфекции к антибактериальным препаратам, %

Микроорганизмы Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Pseudomonas spp. Enterobacteriaceae spp.

R MR S R MR S R MR S R MR S

Ампициллин 90,3 2,4 7,3 - 40 60 70 - 30 71,4 28,6 -

ЦС I - II 2 26 72 30 - 70 23 10 67 9 40 51

ЦС III - IV - 33,3 66,7 5 - 95 3-55* - 45-97** 23 15 62

Карбапенемы 6 - 94 11 - 89 7 3 90 - 18 82

Фторхинолоны Ципрофлоксацин 62,5 16,7 20,8 60 - 40 23,3 16,7 60 43 32 25

Пефлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин 35,3 64,7 4 7 89 6 2 92 35 20 45

Аминогликозиды (амикацин) 18,7 75 6,3 - - - 20 13,3 66,7 9 12 79

Макролиды (эритромицин) 75 12,5 12,5 30 30 40 - - - - - -

Линкомицин 56,6 13,3 30,4 - - - - - - 60 20 20

Тетрациклины (доксициклин) 75 - 25 70 - 30 70 - 30 75 25 -

Примечание: * - устойчивость к цефотаксиму и цефтазидиму 55%, к цефоперазону 3%, ** - чувствительность к цефотаксиму и цефтазидиму 45%, к цефоперазону 97%, R - устойчивые, - умеренно устойчивые, S - чувствительные

ны к цефалоспоринам III—IV поколения, карбапенемам и амикацину, высокая резистентность энтеробактерий зарегистрирована к цефалоспоринам I—II поколения и гентамицину (табл. 2).

Таким образом, бактериальный компонент в этиологии абдоминального сепсиса в современный период характеризуется:

1. Доминированием грамотрицательных бактерий (кишечной палочки и синегнойных бактерий);

2. Ростом частоты микробных ассоциаций и грибов рода Candida;

3. Чувствительностью возбудителей к препаратам группы карбапенемов (меропенем, имипенем, дорипенем) и цефалоспоринов III-IV поколения (цефоперазон, цефепим, цефпиром).

Литература

1. Галкин Д.В. Оптимизация антибактериальной терапии сепсиса в многопрофильных стационарах: автореф. дис.... канд. мед. наук / Д.В. Галкин. - Смоленск, 2005. - 26 с.

2. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии. Руководство для врачей / В.К. Гостищев.

- Издательская группа «ГЭОТАР - Медицина», 2007. - 761 с.

3. Конференция «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Раздел 3. «Стандарты классификации, диагностики и лечения хирургического сепсиса» // Хирургия. - 2002. - №8. С. 67-68.

4. Молчанов И.В. Сепсис 2008: клинические рекомендации / И.В. Молчанов,

Т.К. Болякина, А.В. Власенко // Клиническая анестезиология и реаниматология.

- 2008. - Т. 5, №2. - С. 17-23.

5. О санитарно - эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году: Государственный доклад. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2008. - 397 с.

6. Сажин В.П. Ранняя диагностика внутрибольничной инфекции на основе мониторинга раневой микрофлоры в отделении гнойной хирургии / В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, Н.Г. Бодрова // Хирургия. - 2007. - № 10. - С. 32-35.

Контактная информация

Гребенюк Вячеслав Владимирович

кандидат медицинских наук, хирург высшей категории, ассистент кафедры факультетской хирургии Амурской государственной медицинской академии

е-таИ; Vvgrebenyuk@yandex.ru Юсан Наталья Викторовна

аспирант кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии Амурской государственной медицинской академии е-таН: yusannv@yandex.ru

Чубенко Галина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии Амурской государственной медицинской академии

е-таН: Chubenkogi@yandex.ru

675000 г. Благовещенск, ул. Горького, д. 95 тел.: 8 (924) 673-91-54