СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОСТЛУЧЕВЫМ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ РЕКТИТОМ
METHOD OF TREATING BLEEDING IN PATIENTS WITH POST-RADIATION HEMORRHAGIC RECTITIS

Изобретение относится к онкологии и хирургии, а именно к колопроктологии и медицинской радиологии.
Постлучевой ректит относится к распространенным осложнениям лучевой терапии злокачественных новобразований органов малого таза. Лучевые повреждения слизистой кишечника проявляются как радиоэпителиит, характеризущийся эрозивно-язвенным, контактно-кровоточивыми изменениями слизистой оболочки прямой кишки, сопровождающийся тенезмами, обильными кровотечениями и болезненными ощущениями в области прямой кишки. Кровотечения из прямой кишки при постлучевом ректите представляют особое значение в связи с обильным характером кровотечений, приводящем к анемии, требующей проведения неоднократной гемотрансфузии.
Известен способ эндоваскулярного лечения хронического геморроя жидким эмболизирующим материалом (RU 2624152 С2). Выполняют диагностическую ангиографию. Позиционируют кончик введенного через диагностический катетер микрокатетера дистальнее отхождения от верхней прямокишечной артерии ветвей, кровоснабжающих сигмовидную кишку и ампулу прямой кишки. Затем с помощью микрокатетера вводят жидкий эмболизирующий материал, представляющий собой смесь гистоакрила и липиодола в соотношении один к восьми, при этом подтягивают микрокатетер в проксимальном направлении. После чего осуществляют ангиографический контроль эффективности эмболизации. Способ позволяет выполнить эмболизацию дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии, снабжающих геморроидальные узлы, при этом за счет эмболизации артерии на всем протяжении сводится к минимуму развитие коллатерального кровотока, что позволит уменьшить риск рецидивирования геморроя.
Однако, известный способ не позволяет его использовать в связи с выраженной ишемизацией стенки прямой кишки при дистальной эмболизации, что недопустимо в условиях постлучевого воспаления.
Самым близким к заявляемому изобретению является способ эндоваскулярного лечения хронического геморроя (RU 2268754 С1). Выполняют деартериолизацию внутренних геморроидальных узлов. При этом окклюзию осуществляют эндоваскулярно суперселективно введением в область устьев дистальных ветвей верхней ректальной артерии нелизирующихся рентгеноконтрастньгх эмболов - металлических спиралей. При этом для контрастирования сосудов используют неионные контрастные вещества.
Однако, у больных с постлучевым ректитом отмечаются изменения сосудов прямой кишки, затрудняющие имплантацию эмболизационной спирали, а также допускается возможность реканализации сосуда.
Техническим результатом заявленного способа является уменьшение ректальных кровотечений и восстановление уровня гемоглобина крови пациента более 75 г/л, не требующей гемотрансфузионной коррекции (уменьшение постлучевых гематологических осложнений с 3 степени до 2 степени), а также существенное улучшение качества жизни пациента в следствии уменьшения тенезмов на дефекацию и улучшения общесоматического состояния.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе выполняют эндоваскулярную суперселективную эмболизацию прямокишечных артерий.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что эмболизацию выполняют с использованием нелизирующихся микрочастиц поливинилалкоголя размером 350-500 микрон путем суперселективного введения в область устьев дистальных ветвей верхней ректальной артерии под рентгенологическим контролем, с использованием неионных контрастных веществ до появления ретроградного сброса.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - ангиограмма верхних ректальных артерий до эмболизации.
Фиг. 2 - ангиограмма верхних ректальных артерий после эмболизации.
Способ осуществляют следующим образом.
После комплексного обследования в объеме МРТ малого таза, КТ брюшной полости, колоноскопии, общеклинических и биохимических показателей крови, выполняют рентгеноэндоваскулярную эмболизацию верхних ректальных артерий из бассейна нижней мезентериальной артерии. Доступ выполняется по Сельдингеру через плечевую артерию, с последующей селективной ангиографией нижней мезентериальной артерии. Далее производят суперселективную катетеризацию и ангиографию верхних прямокишечных артерий, с последующей суперселективной эмболизацией верхних прямокишечных артерий микрочастицами поливинилалкоголя размером 350-500 микрон до визуализации ретроградного заброса контраста. Выполнение эмболизации прекращается при отсутствии смыва контрастного вещества в ветвях прямокишечных артерий.
Пример конкретного использования предлагаемого способа.
Больная Г., 58 л. в 2015 году обратилась к гинекологу в связи с кровотечением. При комплексном обследовании диагностирована эндометриоидная аденокарцинома тела матки с распространением на левый параметрий и метастатическим очагом в большом сальнике T3aN0M1, VIB стадия. В плановом порядке было выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, тазовой лимфодиссекции, экстирпации большого сальника. При патологогистологическом исследовании - умереннодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома тела матки с распространением на левый придаток и единичным метастазом в большом сальнике. Учитывая данные гистологического исследования, стадии заболевания, план последующего лечения включал проведение курса сочетанной лучевой терапии и адьювантной химиотерапии.
Спустя 1,5 месяца после хирургического лечения, в течение 6 недель проведен курс конформной дистанционной лучевой терапии на линейном ускорителе Clinac 2100 с использованием многолепесткового каллиматора, объемного планирования в режиме классического фракционирования до СОД 50 Гр на первичный очаг с зоной регионарного метастазирования. Далее проведен курс внутриполостной брахитерапии на гамма-терапевтическом аппарате Multisource метрокольпостатом с РОД 5 Гр до Сод 30 Гр с объемным 3D планированием под контролем С-дуги. Лечение перенесла удовлетворительно, без побочных лучевых реакций в ближайшем периоде.
Через 3 недели после окончания лучевой терапии была проведена химиотерапия препаратами карбоплатин-паклитаксел. После проведения 5-го курса ПХТ (5 месяцев после начала лучевого лечения) при обследовании выявлено снижение уровня гемоглобина до 73 г/л с примесью крови в кале. Проведение химиотерапии было приостановлено, больная госпитализирована в стационар для лечения с диагнозом: терминальный илеит. Проведено хирургическое лечение - правосторонняя гемиколэктомия с наложением энтеротрансверзоанастомоза.
Спустя месяц после хирургического лечения кровотечения возобновились и усилились до 600 мл в виде сгустков. Уровень гемоглобина достигал 46 г/л. Отмечала слабость, частые позывы к дефекации, жидкий стул. В связи с геморрагическим синдромом больная неоднократно госпитализировалась в стационар с диагнозом: постлучевой геморрагический ректит для проведения гемостатической терапии, переливания эритроцитарной массы с целью восполнения уровня гемоглобина.
При госпитализации в отделение хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений, спустя 12 месяцев после начала лучевой терапии, для лечения постлучевого геморрагического ректита, больной в ходе обследования была выполнена колоноскопия - эрозивный проктосигмоидит (после лучевой терапии), кишечное кровотечение (геморрагическая фаза), состояние после правосторонней гемиколэктомии. Проведено химическое прижигание слизистой прямой кишки на фоне системной гемостатической терапии и местного лечения колларголом в виде микроклизм. В результате лечения достигнут кратковременный гемостатический эффект. Через 10 дней после выписки из стационара кровотечения из прямой кишки возобновились с последующими неоднократными экстренными госпитализациями для проведения гемостатической терапии, переливания препаратов крови с целью восполнения уровня гемоглобина. Минимальные показатели уровня гемоглобина достигали 36 г/л.
Учитывая неэффективность применения консервативных методов остановки кровотечения в условиях постлучевого проктосигмоидита, а также отказ больной от предложенной колостомии, решением консилиума согласовано выполнение рентгеноэндоваскулярной эмболизации верхних ректальных артерий из бассейна нижней мезентериальной артерии.
На первом этапе было выполнено комплексное обследование в объеме МРТ малого таза, КТ брюшной полости, колоноскопии, общеклинических и биохимических показателей крови.
По результатам МРТ исследования органов малого таза данных за местный рецидив не получено. При КТ исследовании органов брюшной полости метастатических очагов не выявлено. При колоноскопии: до уровня 25 см слизистая оболочка гипепремирована с усиленным сосудистым рисунком, выраженно контактно кровоточива, с поверхностными эррозиями на всем протяжении осмотра. Уровень гемоглобина при поступлении 61 г/л.
В отделении рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения через плечевой доступ выполнена селективная ангиография нижней мезентериальной артерии, произведена суперселективная катетеризация и ангиография верхних прямокишечных артерий (Фиг. 1).
Следующим этапом больной выполнена контролируемая, с током крови, суперселективная эмболизация верхних прямокишечных артерий микрогранулами ПВА размером 350-500 микрон путем суперселективного введения в область устьев дистальных ветвей верхней ректальной артерии под рентгенологическим контролем, с использованием неионных контрастных веществ до появления ретроградного сброса (Фиг. 2).
В течение 2 недель после эмболизации отмечалась боль в области прямой кишки, купируемая нестероидными противовоспалительными препаратами, субфибрильная температура.
В течение 2-х месяцев наблюдения больная отмечает значительное уменьшение выделяемой из прямой кишки крови (не более 300 мл в виде сгустков за 7-10 дней). Сохраняются частые позывы к дефекации, которые отмечались и до суперселективной эмболизации. Уровень гемоглобина периферической крови на протяжении периода наблюдения после эмболизации сохраняется в пределах 100-110 г/л.
Выполнение суперселективной эмболизации прямокишечных артерий у больных после комплексного лечения злокачественных новообразований органов малого таза, осложненного постлучевым геморрагическим ректитом, позволило уменьшить постлучевые гематологические осложнения с 3 степени до 2 степени согласно классификации RTOG/EORTC Radiation Toxicity Grading, тем самым существенно улучшив качество жизни пациентов.
Предложенный способ имеет экономический и социальный эффект, так как позволил уменьшить частоту и объем кровотечений из прямой кишки, восстановить уровень гемоглобина и уменьшить частоту тенезмов на дефекацию, тем самым снизить затраты на медикаменты для лечения кровотечений и поддержания уровня гемоглобина.