Способ скрининговой диагностики периоперационного инсульта
METHOD FOR SCREENING DIAGNOSIS OF PERIOPERATIVE STROKE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для скрининговой диагностики периоперационного инсульта и уточнения показаний к проведению экстренной нейровизуализации, а также для оптимизации времени на принятие терапевтического решения для улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам с периоперационным инсультом.
Основной скрининговой шкалой, позволяющей широкому кругу лиц, в том числе и не имеющих медицинского образования, на догоспитальном этапе быстро определить симптомы мозгового инсульта, является шкала FAST (Face-Arm-Speech-Time). В Российской Федерации широко используется русскоязычный аналог шкалы FAST - шкала УДАР (Улыбка-Движение-Артикуляция-Решение) (http://www.pkdkb1.ru/news/novosti-mediciny/udar-po-insultu-pamyatki-dlya-primorcev/). Шкалы FAST и УДАР позволяют быстро оценить наличие наиболее часто встречающихся клинических признаков мозгового инсульта в переднем циркуляторном бассейне (каротидном бассейне).
Суть этих тестов состоит в простых, быстро исполняемых командах, невыполнение которых с высокой вероятностью свидетельствует об остром нарушении мозгового кровообращения. Примеры команд:
1. Просят пациента улыбнуться или показать зубы. При мозговом инсульте отмечается заметная асимметрия лица в виде опущения угла рта с одной стороны.
2. Просят пациента поднять и удерживать в течение 5 секунд обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При мозговом инсульте одна из рук опускается ввиду мышечной слабости.
3. Просят пациента сказать простую фразу. При мозговом инсульте у пациента не получается четко и правильно выговорить простую фразу, речь отсутствует или затруднена, может быть неразборчива, невнятна, пациент может неправильно произносить слова.
На сегодняшний день разработаны модификации шкалы FAST, учитывающие различные клинические варианты мозгового инсульта, в том числе шкалы BE-FAST и FAAST.
Шкала BE-FAST (Balance-Eyes-Face-Arm-Speech-Time) позволяет быстро оценить наличие наиболее часто встречающихся клинических признаков мозгового инсульта не только в переднем циркуляторном бассейне (каротидном бассейне), но также и в заднем циркуляторном бассейне (вертебрально-базиллярном бассейне) (https://volynka.ru/Articles/Text/2324).
Шкала FAAST (Face-Arm-Anesthesia-Speech-Time) позволяет быстро оценить наличие наиболее часто встречающихся клинических признаков мозгового инсульта в переднем циркуляторном бассейне (каротидном бассейне) с учетом отсутствия или наличия остаточных явлений анестезии, которые могут затруднять правильную оценку клинической картины (https://www.bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)30441-5/fulltext).
Однако имеющиеся шкалы не учитывают одновременно обе специфические характеристики периоперационного инсульта - высокую частоту мозгового инсульта в заднем циркуляторном бассейне (вертебрально-базиллярном бассейне) и высокую вероятность остаточных явлений анестезии, которые могут затруднять правильную оценку клинической картины. По данным собственного исследования, включившего анализ 93.129 клинических случаев хирургических операций по поводу злокачественных новообразований различной локализации, периоперационный инсульт был диагностирован в 47 случаях, при этом вертебрально-базилярный бассейн вовлекался в 29% случаев.
В основу изобретения положена задача совершенствования скрининговой диагностики периоперационного мозгового инсульта, являющегося видом мозгового инсульта.
Решение поставленной задачи обеспечивается использованием мнемонического приема - буквенного кода: ПАУЗА, где
П - Подъем каждой конечности,
А - Анестетик,
У - Улыбка,
3 - Зрение,
А - Артикуляция.
Способ скрининговой диагностики периоперационного инсульта, включающий тестирование пациента ПАУЗА, заключается в том, что пациента подвергают тестированию, предлагая поднять каждую конечность - Подъем; затем с помощью консультации врача-анестезиолога оценивают клинические симптомы периоперационной анестезии - Анестетик; затем просят улыбнуться - Улыбка; затем определяют нарушения зрения - Зрение; затем проверяют функцию речи - Артикуляция; затем за пункты тестирования при наличии отклонений от нормы присваивают 1 балл; в случае отсутствия симптомов - 0 баллов; причем за пункт Анестетик присваивают в случае отсутствия влияния анестезии на клиническую картину 0 баллов, а в случае, если анестезия затрудняет объективную оценку клинической картины, присваивают - 1 балл; затем складывают полученные баллы и делают вывод, что от минус 1 до 0 баллов низкая вероятность инсульта; от 1 до 2 баллов - высокая вероятность инсульта; от 3 до 4 баллов - высокая вероятность инсульта вследствие окклюзии магистральной артерии шеи или головы.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показаны результаты компьютерной томографии головы, подтверждающие диагноз периоперационного мозгового ишемического инсульта в заднем циркуляторном бассейне. На фиг. 2 приведены данные магнитно-резонансной томографии на диффузионно-взвешенных изображениях (b=1000) с участками гиперинтенсивного сигнала в заднем циркуляторном бассейне. На фиг. 3 показаны данные магнитно-резонансной томографии на диффузионно-взвешенных изображениях (b=800) с участками гиперинтенсивного сигнала в заднем циркуляторном бассейне (бассейне левой задней мозговой артерии) и переднем циркуляторном бассейне (бассейне левой средней и правой средней мозговых артерий).
«Подъем каждой конечности» предполагает оценку способности совершать движение каждой рукой и ногой, преодолевая силу тяжести и сопротивляясь противодействию. При остром нарушении мозгового кровообращения движения в одной из конечностей могут быть ограничены или отсутствовать.
Параметр «Анестетик» отражает необходимость индивидуальной оценки возможного влияния на клинические симптомы (степень неврологического дефицита) периоперационной анестезии с учетом ее объема и вида; оценивается с помощью консультации врача-анестезиолога, также определяющего тактику динамического наблюдения при необходимости.
«Улыбка» в норме должна быть симметричной (при отсутствии данных о заболевании, которое могло привести к асимметрии мимической мускулатуры, в анамнезе, например невропатии лицевого нерва). При остром нарушении мозгового кровообращения один из углов рта может быть опущен или неподвижен.
«Зрение» предполагает наибольшее количество параметров для оценки: полная утраты зрения на один или оба глаза, резкое снижение остроты зрения на один или оба глаза, выпадение отдельных зрительных полей, нарушение цветового или размерного восприятия, появление фотопсий или иных зрительных образов. При наличии любого из вышеуказанных изменений возможно заподозрить острое нарушение мозгового кровообращения.
«Артикуляция» оценивает функцию речи и исследуется путем просьбы произнести любую распространенную поговорку и при обычной беседе. При этом оценивается способность воспроизведения последовательности слов, сохранение смысла воспроизводимой и понимания обращенной речи, плавность, тембр и четкость звукообразования. При нарушении любого из вышеперечисленных параметров (речь может отсутствовать, быть бессвязной по смыслу или невнятной по произношению звуков) возможно заподозрить острое нарушение мозгового кровообращения.
Таким образом, шкала-алгоритм (в виде мнемонического приема - буквенного кода) позволяет быстро оценить основные особенности периоперационного мозгового инсульта - клинические проявления мозгового инсульта как в переднем, так и в заднем циркуляторном бассейне, а также остаточные явления анестезии.
За пункты «Подъем конечности», «Улыбка», «Зрение», «Артикуляция» при наличии отклонений от нормы (состояния пациента до появления клинических симптомов, позволивших заподозрить острое нарушение мозгового кровообращения) присваивается 1 балл; в случае отсутствия симптомов - 0 баллов; за пункт «Анестетик» может быть присвоено либо 0 баллов (в случае отсутствия влияния анестезии на клиническую картину), либо - 1 балл (в случае, если анестезия затрудняет объективную оценку клинической картины). Таким образом:
-1-0 баллов - низкая вероятность инсульта;
1-2 балла - высокая вероятность инсульта;
3-4 балла - высокая вероятность инсульта вследствие окклюзии магистральной артерии шеи или головы.
При внезапном нарушении одной из перечисленных в шкале-алгоритме неврологических функций (подъем каждой конечности, улыбка, зрение, артикуляция), а также отсутствии остаточных явлений анестезии необходимо заподозрить мозговой инсульт и начать подробное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование пациента, направленное на подтверждение или исключение диагноза мозгового инсульта.
Шкала является легко воспроизводимой, проста для запоминания, ее выполнение не требует дополнительной инструментальной и лабораторной диагностики, при этом она позволяет учитывать специфические характеристики периоперационного инсульта - локализацию очага инфаркта в разных сосудистых бассейнах, а также влияние периоперационной анестезии, затрудняющей оценку клинических симптомов острого нарушения мозгового кровообращения.
Клинический пример №1
Пациентка Л., 79 лет, с ранее диагностированным сочетанным пороком клапанов сердца (недостаточность митрального клапана и недостаточность трикуспидального клапана), постоянной формой фибрилляции предсердий, сахарным диабетом 2 типа. По результатам обследования в предоперационном периоде в неврологическом статусе - рассеянная микросимптоматика, шкала NIHSS 0 баллов. По данным дуплексного сканирования сосудов шеи гемодинамически значимые изменения сосудов шеи отсутствовали. Пациентке была выполнена хирургическая операция - протезирование клапана сердца в митральной позиции по поводу недостаточности митрального клапана. В послеоперационном периоде при неврологическом обследовании была диагностирована цветовая зрительная агнозия. По шкале ПАУЗА - есть признаки инсульта (нарушение зрения в отсутствие остаточных явлений анестезии). По результатам компьютерной томографии головы был подтвержден диагноз периоперационного мозгового ишемического инсульта в заднем циркуляторном бассейне (бассейне правой задней мозговой артерии). На фиг. 1 показан результат компьютерной томографии головы после операции протезирования клапана сердца в митральной позиции по поводу недостаточности митрального клапана; с гиподенсным очагом в заднем циркуляторном бассейне (бассейне правой задней мозговой артерии).
Клинический пример №2
Пациент С., 79 лет, с ранее диагностированной ишемической болезнью сердца. По результатам обследования в предоперационном периоде в неврологическом статусе - рассеянная микросимптоматика, шкала NIHSS 2 балла. Пациенту была выполнена хирургическая операция - аортокоронарное шунтирование. В послеоперационном периоде развилась клиническая картина мозгового инсульта, включавшая в том числе и слабость в правых конечностях, нарушение речи (афазию) (шкала NIHSS 19 баллов). По шкале ПАУЗА - есть признаки инсульта (нарушение подъема двух из четырех конечностей, нарушение речи в отсутствие остаточных явлений анестезии). По данным магнитно-резонансной томографии на диффузионно-взвешенных изображениях (b=1000) имеются участки гиперинтенсивного сигнала в заднем циркуляторном бассейне (бассейне левой задней мозговой артерии). На фиг. 2 показан результат магнитно-резонансной томографии головного мозга после операции аортокоронарного шунтирования по поводу ишемической болезни сердца; стрелками указаны очаги гиперинтенсивного сигнала в заднем циркуляторном бассейне (бассейне левой задней мозговой артерии).
Клинический пример №3
Пациент К., 76 лет, основной диагноз: рак периферического бронха нижней доли левого легкого pT2aN1M0 (IIa) стадия. Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. Хроническая обструктивная болезнь легких. Пациенту была выполнена хирургическая операция - левосторонняя нижняя лобэктомия. В послеоперационном периоде развилась клиническая картина мозгового инсульта, включавшая в себя правосторонний гемипарез, смешанную афазию (шкала NIHSS 15 баллов). По шкале ПАУЗА - есть признаки инсульта (нарушение подъема двух из четырех конечностей, нарушение речи в отсутствие остаточных явлений анестезии). По данным магнитно-резонансной томографии на диффузионно-взвешенных изображениях (b=800) имеются участки гиперинтенсивного сигнала в заднем циркуляторном бассейне (бассейне левой задней мозговой артерии) и переднем циркуляторном бассейне (бассейне левой средней и правой средней мозговых артерий). На фиг. 3 приведен результат магнитно-резонансной томографии головного мозга после операции левосторонней нижней лобэктомии по поводу рака периферического бронха нижней доли левого легкого pT2aN1M0 (IIa); с очагами гиперинтенсивного сигнала в заднем циркуляторном бассейне (бассейне левой задней мозговой артерии) и переднем циркуляторном бассейне (бассейне левой средней и правой средней мозговых артерий).
Также разработана англоязычная версия шкалы-алгоритма ПАУЗА - шкала-алгоритм ESAFE, где
Е - Extremity (аналогично П - подъем конечности),
S - Speech (аналогично А - артикуляция),
А - Anesthetic (аналогично А - анестетик),
F - Face (аналогично У - улыбка),
Е - Eyes (аналогично З - зрение).
Англоязычная версия шкалы-алгоритма ПАУЗА (шкала-алгоритм ESAFE) также является легко запоминаемой.