СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИОСТАЛЬНОГО РЕФЛЕКСА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ - ПЯТОЧНО-РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС
METHOD OF EXAMINING PERIOSTEAL REXLEX IN CHILDREN OF FIRST MONTHS OF LIFE - HEEL-EXTENSION REFLEX

Изобретение относится к детской неврологии, точнее - к методике исследования детей первых месяцев жизни, и может быть использовано для оценки неврологического статуса детей первых месяцев жизни и для диагностики перинатального поражения центральной нервной системы.
Описание изобретения
Неврологическое обследование новорожденных и детей грудного возраста включает в себя исследование черепно-мозговых нервов, мышечного тонуса, спонтанных движений, сухожильно-периостальных и безусловных рефлексов новорожденных. Рефлекс - это реакция организма на раздражение, осуществляемая с участием нервной системы («Энциклопедия детского невролога» под ред. проф. Г.Г.Шанько, Минск, «Беларуская энцыклопедыя», 1993 г., стр.408). «Сухожильный рефлекс - физиологический рефлекс: сокращение мышцы при механическом раздражении ее сухожилия, например при ударе молоточком» (Энциклопедический словарь медицинских терминов, Москва, изд. «Советская энциклопедия», 1982 г., том 3, стр.48).
Среди клинических методов, которые служат установке неврологического диагноза, исследование и оценка сухожильно-периостальных рефлексов у детей первых месяцев жизни имеет большое значение.
На значение в диагностике перинатальной патологии ЦНС сухожильных рефлексов указывают многие авторы. Так, Г.Г.Шанько, описывая клинику гипоксической энцефалопатии, указывает на изменения периостальных рефлексов («Неврология детского возраста» под общей редакцией Г.Г.Шанько, Е.С.Бондаренко. - Минск, «Вышейшая школа», 1990, стр.77). Е.С.Бондаренко и В.П.Зыков так же в характеристике синдромов гипоксической энцефалопатии указывают на повышение или угнетение сухожильных рефлексов (Е.С.Бондаренко, В.П.Зыков. Перинатальная гипоксическая энцефалопатия, Русский медицинский журнал, 16 февраля 1999 г, том 7, № 4). А.Б.Пальчик и Н.П.Шабалов рекомендуют оценивать периостальные (сухожильные, глубокие) рефлексы с учетом других показателей и указывают на их снижение или угнетение вследствие различных причин и сообщают, что наиболее регулярно вызываются коленные рефлексы, и в минимальный объем исследования новорожденного можно включить изучение ахилловых, бицепитальных и карпорадиальных рефлексов (А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов, Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. - СПб.: Питер, 2001, стр.47). Описывая двигательные расстройства, В.П.Зыков указывает на низкие рефлексы или гиперрефлексию при двигательных нарушениях восстановительного периода перинатальных поражений ЦНС (В.П.Зыков. Синдром двигательных расстройств восстановительного периода перинатальных поражений нервной системы. Русский медицинский журнал, 10 января 2006 г, том 14, № 1, стр.76-79).
«Было установлено, что сухожильные рефлексы по своей природе идентичны рефлексам на растяжение. При ударе молоточком происходит растяжение не только сухожилия, но и самой мышцы. Именно в ответ на растяжение возникает рефлекс. Удлинение мышечного волокна на несколько микрон достаточно для его вызывания.… В настоящее время назрела необходимость принимать «сухожильные» рефлексы за одну из разновидностей рефлексов на растяжение. То же относится и к так называемым периостальным или надкостничным рефлексам» (А.А.Скоромец, Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Ленинград, «Медицина», 1989, стр.21-22). «Рефлекс периостальный (синоним - рефлекс надкостничный) - физиологический рефлекс - сокращение определенных мышц при механическом раздражении надкостницы, например при ударе молоточком» (Энциклопедический словарь медицинских терминов, Москва, изд. «Советская энциклопедия», 1982 г., том 3, стр.47).
Мною обнаружен ранее не известный и нигде не описанный в известной мне литературе периостальный рефлекс у детей первых месяцев жизни, который может быть использован для ранней диагностики перинатального поражения ЦНС.
Известны аналоги - Бехтерева пяточный рефлекс, пяточный рефлекс Аршавского и оборонительный разгибательный рефлекс.
Бехтерева пяточный рефлекс - удар молоточком в области пятки вызывает ответную реакцию сгибания пальцев стопы (Энциклопедия детского невролога, под ред. проф. Г.Г.Шанько, Минск, «Беларуская энциклопедия», 1993 г., стр.411). В Большой медицинской энциклопедии проявление Бехтерева рефлекса - это «Кратковременное подошвенное сгибание пальцев («кивок пальцев») стопы» в ответ на поколачивание по пятке (БМЭ, изд.3, Москва, 1984 г, т.22, стр.724-726). В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» (гл. ред. Б.В.Петровский - Москва, изд. «Советская энциклопедия», 1982 г., том 1, стр.133) рефлекс Бехтерева пяточный - «патологический рефлекс: подошвенное сгибание пальцев при ударе молоточком по подошвенной поверхности пятки; наблюдается при поражении пирамидных путей».
Пяточный рефлекс Аршавского - умеренное надавливание на пяточную кость вызывает у ребенка гримасу плача» (П.Д.Ваганов. Нервно-психическое развитие детей до одного года. Медицинский научный и учебно-методический журнал, №23 [Декабрь 2004]. Недостатком данного аналога является то, что в методике рефлекса предусматривается болезненная эмоционально-негативная рефлекторная реакция ребенка.
Оборонительный разгибательный рефлекс.«Оборонительный разгибательный рефлекс вызывается раздражением подошвы стопы ребенка, лежащего на спине с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями. Ответной реакцией является выпрямление конечностей за счет разгибания их во всех суставах. Рефлекс физиологический для раннего детства. Отсутствие его отмечается при поражении нервной системы» (Справочник по неврологической семиологии, Киев, Вища школа, 1983 г., стр.221). Методическими недостатками этого аналога являются: 1) рефлекс вызывают, оказывая болезненное для ребенка воздействие - раздражают кожу подошвы штриховыми движениями иглы, уколом, щипком, прикосновением к ней какого-нибудь холодного предмета; 2) рефлекс вызывает эмоционально-негативную реакцию ребенка; 3) требуются дополнительные атрибуты для исследования рефлекса - холодный или горячий предмет, наличие иголки.
За прототип выбран Бехтерева пяточный рефлекс. Методическими недостатками прототипа является относительно малая амплитуда двигательного ответа при вызывании рефлекса.
Технической задачей является создание методики исследования нового, ранее не известного рефлекса, безболезненного, не вызывающего эмоционально негативной реакции у грудного ребенка, с выраженной двигательной реакцией.
Техническая задача решается следующим образом. Методика исследования пяточно-разгибательного рефлекса. Рефлекс вызывается ударом молоточка по подошвенной поверхности пятки ребенка, лежащего на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Голень ребенка находится в горизонтальном положении на ладони исследователя. В ответ происходит разгибание конечности в виде толчка. Рефлекторная дуга рефлекса проходит через ветви латерального подошвенного нерва (Р.Д.Синельников, Атлас анатомии человека, Москва, «Медицина», 1978, том 3, стр.248), большеберцовый нерв, сегменты спинного мозга L2-L5, S1-S2 и через нижний ягодичный и бедренный нервы, иннервирующие мышцы, участвующие в разгибании ноги. Это большая ягодичная мышца, которая иннервируется нижним ягодичным нервом крестцового сплетения - сегменты спинного мозга L5, S1-S2 (Р.Д.Синельников, Атлас анатомии человека, Москва, «Медицина», том 1, стр.406 или L5-S1 А.А.Скоромец. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Ленинград, «Медицина», 1989 г., стр.53) и четырехглавая мышца бедра иннервируемая бедренным нервом поясничного сплетения - сегменты спинного мозга L2-L4 (Р.Д.Синельников. Атлас анатомии человека, Москва, «Медицина», 1978, том 1, стр.407-414 или L3-L4 А.А.Скоромец. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Ленинград, «Медицина», 1989 г., стр.53).
Отличие пяточно-разгибательного рефлекса от пяточного рефлекса Бехтерева в том, что: 1) рефлекс вызывается у ребенка, находящегося в положении лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, а голень ребенка находится в горизонтальном положении на ладони исследователя; 2) рефлекторной реакцией при пяточно-разгибательном рефлексе является разгибание конечности в виде толчка, при пяточном рефлексе - подошвенное сгибание пальцев.
Мною осмотрено всего 232 ребенка месячного возраста. Из них 124 ребенка, у которых на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического статуса не выявлено заболеваний ЦНС. В группе детей в количестве 108 на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического осмотра было выявлено перинатальное поражение ЦНС с преобладанием двигательных расстройств, чаще в форме гипотонического синдрома. В этой группе при проведении НСГ часто встречалось расширение ликворосодержащих пространств легкой степени, но структурных нарушений выявлено не было. Из группы здоровых (124 ребенка) пяточно-разгибательный рефлекс вызван отчетливо у 99 детей (80%). В группе детей с перинатальным поражением ЦНС (108 детей) пяточно-разгибательный рефлекс вызван у 48 детей (44%), значительно меньше, чем в группе здоровых. Детей трехмесячного возраста осмотрено всего 211. Из них 107 детей - это группа здоровых, у которых на основании анамнеза, неврологического статуса и данных НСГ не выявлено поражения ЦНС. В группе из 104 детей в анамнезе были указания на перенесенную церебральную ишемию 1-2 степени, НСГ - структурных нарушений не выявлено, при неврологическом осмотре выявлялись двигательные расстройства, чаще в форме гипотонического синдрома. В группе здоровых детей пяточно-разгибательный рефлекс вызван у 11 детей (10% - против 80% у месячных детей). В группе детей с перинатальным поражением ЦНС пяточно-разгибательный рефлекс вызван у 89 детей (86% - значительно больше, чем в группе здоровых - на 76%).
Выводы по проведенным клиническим исследованиям следующие: 1) пяточно-разгибательный рефлекс - физиологический рефлекс здоровых детей в возрасте одного месяца, если рефлекс не вызывается, это может свидетельствовать о перинатальном поражении ЦНС, 2) рефлекс редуцируется у большинства здоровых детей к трем месяцам жизни, сохранен в большинстве случаев у детей с перинатальным поражением ЦНС, 3) оценка исследования рефлекса может использоваться самостоятельно и в совокупности с другими показателями неврологического статуса для диагностики перинатального поражения ЦНС;
Способ осуществляется следующим образом. Врач, проводящий исследование ребенка первых трех месяцев жизни по правилам, принятым в детской неврологии, исследует также пяточно-разгибательный рефлекс. Если у ребенка месячного возраста пяточно-разгибательный рефлекс хорошо выражен, то с учетом других показателей неврологического статуса, принятыми в детской неврологии, оценивают неврологический статус ребенка как нормальный. Отсутствие пяточно-разгибательного рефлекса или его повышение указывает на перинатальное поражение ЦНС с учетом других показателей неврологического статуса. При обследовании детей трех месяцев жизни и старше также дополнительно исследуют пяточно-разгибательный рефлекс. Если пяточно-разгибательный рефлекс вызывается или он повышен, это может указывать на перинатальное поражение ЦНС с учетом других показателей неврологического статуса; если пяточно-разгибательный рефлекс не вызывается или снижен, то в совокупности с другими показателями неврологического статуса, принятыми в детской неврологии, это позволяет отнести ребенка к группе здоровых.
Следующие примеры демонстрируют использование пяточно-разгибательного рефлекса на практике.
Пример № 1. Ребенок месячного возраста, беременность протекала без особенностей, родился в срок, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов, из роддома выписан домой на 5-ые сутки. При осмотре неврологом в поликлинике спонтанные движения в полном объеме, мышечный тонус в норме, сухожильные рефлексы живые, безусловные рефлексы новорожденных сохранены, дополнительное исследование пяточно-разгибательного рефлекса выявляет его хорошую выраженность, что указывает на нормальный неврологический статус. Заключение невролога: здоров.
Пример № 2. Ребенок от беременности, протекавшей на фоне внутриутробной гипоксии, родился в срок, диагноз в роддоме: «Церебральная ишемия 1 степени». При осмотре неврологом в поликлинике в  месячном возрасте в неврологическом статусе признаки гиперрефлексии, пяточно-разгибательный рефлекс повышен, что подтверждает наличие последствия церебральной ишемии в форме «гипервозбудимости», в связи с чем назначена адекватная терапия.
Пример № 3. Ребенок родился недоношенным с весом 2160 г. В состоянии средней степени тяжести. Находился на реабилитации в отделении патологии недоношенных. В возрасте 1 мес и 2 недели осмотрен неврологом в поликлинике. В неврологическом статусе мышечный тонус снижен в умеренной степени, сухожильные рефлексы снижены, безусловные рефлексы новорожденных снижены; пяточно-разгибательный рефлекс сомнителен или снижен, что подтверждает заключение невролога: «Последствия церебральной ишемии, синдром двигательных расстройств».
Пример № 4. Ребенок 3 месяца, родился в состоянии средней степени тяжести, при осмотре неврологом поликлиники в неврологическом статусе мышечный тонус повышен, безусловные рефлексы сохранены, при дополнительном исследовании пяточно-разгибательного рефлекса выявляется его отчетливое повышение. Заключение невролога: «Перинатальное поражение центральной нервной системы, синдром двигательных нарушений». Ребенок из группы риска по задержке психомоторного развития. Назначена адекватная терапия.
Как видно из приведенных данных, заявляемый способ исследования рефлекса обладает преимуществами по сравнению с известными: 1) способ безболезненный и не вызывает эмоционально негативную реакцию ребенка, 2) не требуются дополнительные атрибуты для исследования рефлекса, достаточно обычного неврологического молоточка, 3) является надежным индикатором отклонений в неврологическом статусе ребенка первых месяцев жизни.
Заявляемый способ делает более объективной оценку неврологического статуса ребенка и способствует более точному диагнозу и адекватной терапии.