ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ОТВЕДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ВНУТРИПОЛОСТНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ЗАБРЮШИННОМ ПРОСТРАНСТВЕ

Полезная модель относится к медицине, а именно к хирургии толстой кишки и органов забрюшинного пространства.
Одна из областей применения данного инструмента - выполнение расширенной забрюшинной лимфаденэктомии при раке толстой кишки, которая является одной из основных методов профилактики рецидива злокачественной опухоли [Федоров В.Д. - Хирургия. - 1987. - №3. - С.3-7; Шуркус В.Э., Роман Л.Д., Шуркус Е.А. Варианты дефинитивной организации поясничных лимфопроводящий путей в прикладном аспекте // Вестник хирургии. - 1996. - Т.155. - №6. - С.49-53; Mesker WE et al. Automated analysis of multiple sections for the detection of occult cells in lymph nodes // Clin Cancer Res. 2003 Oct 15; 9(13):4826-34; Kronberg U et al. Detection of Lymphatic Micrometastases in Patient With Stage I and II Colorectal Cancer: Impact on Five-Year Survival // Dis Colon Rectum. 2004 May 28; Bell SW, Mourra N, Flejou JF, Parc R, Tiret E. Ex vivo sentinel lymph node mapping in colorectal cancer // Dis Colon Rectum. 2005 Jan; 48(1):74-9]. Выполнение расширенной забрюшинной лимфаденэктомии, включающей удаление тазовых, парааортальных, паракавальных и межаортокавальных лимфатических узлов от уровня левой почечной вены до таза сверху вниз предполагает широкий доступ к забрюшинному пространству. При выполнении лимфаденэктомии одним из условий ее правильного и полного выполнения является обеспечение адекватного доступа, что возможно при выполнении лапаротомии от мечевидного отростка до симфиза. При левосторонней локализации процесса тонкий кишечник отводят вправо, отгораживают влажными марлевыми
салфетками, сверху закрывают смоченной пеленкой и удерживают рукой ассистента или печеночным крючком. Левую половину толстой кишки отводят влево вместе с сигмовидной и также изолируют марлевыми салфетками и пеленкой. Поперечную ободочную кишку отводят кверху печеночным крючком. Рассекают связку Трейца, мобилизованный дуоденоеюнальный изгиб отводят вправо и удерживают крючком. В результате появляется адекватный доступ к органам забрюшинного пространства и возможность выполнения лимфаденэктомии.
При правосторонней локализации опухоли поперечно-ободочную кишку отводят кверху печеночным крючком, тонкий кишечник отводят влево, отгораживают влажными марлевыми салфетками, сверху закрывают смоченной пеленкой и удерживают рукой ассистента. Недостатки: в ходе операции рука ассистента, удерживающая тонкий кишечник, занимает определенный объем брюшной полости и сокращает для оперирующего хирурга угол обзора, создавая для него неудобства. Кроме того, петли тонкого кишечника постоянно выскальзывают из-под рук ассистента, и на коррекцию доступа уходит драгоценное дополнительное время.
Для удержания петель тонкой кишки используют Т-образный крючок, предложенный профессором Г.Л.Ратнер [Советы молодому хирургу - Самара. - 1991. - С.122] принятый нами за ближайший аналог. Данный Т-образный крючок выполнен из алюминия (Фиг.1), рабочая его часть - прямоугольная. Углы прямоугольника закруглены, и использовался автором для изоляции кишечника при выполнении операций на органах брюшной полости. Изображенную вертикально часть крючка (1) размерами 300 мм на 50 мм сгибают под углом к изображенной горизонтальной рабочей части (2) размерами 160 мм на 50 мм, а затем крепят к стойке, фиксированной к операционному столу через отверстия 3
на держателе. Горизонтальную часть отводят, удерживая кишечник в брюшной полости с противоположной от него стороны.
Недостатками алюминиевой пластины, применяемой проф. Г.Л.Ратнер, является нестабильное и ненадежное удержание кишечника (из-под горизонтальной части крючка постоянно выскальзывают петли тонкой кишки), это требует дополнительной коррекции операционного доступа, ведет к потере операционного времени, отвлечению внимания хирурга, что само по себе требует доработки формы горизонтальной части инструмента. Материал, из которого изготовлена пластина (алюминий) быстро приходит в негодность в результате стерилизации и частого интраоперационного моделирования. Из-за мягкости металла крючок плохо удерживает заданную ему форму, что требует его частой коррекции. Прямоугольная рабочая плоскость несет риск травматизации.
Задачи предлагаемой полезной модели:
- обеспечение оптимального операционного доступа к органам забрюшинного пространства;
- высвобождение рук ассистента на всех этапах доступа;
- создание удобств и сокращение времени работы на органах забрюшинного пространства;
- сокращение стоимости изготовления и увеличение срока использования инструмента;
- профилактика ранения петель тонкого кишечника при работе на органах забрюшинного пространства.
Новизна и технический результат заключаются в том, что у предлагаемого инструмента рабочая плоскость заовалена с внешней стороны, что практически полностью исключает выскальзывание петель тонкой кишки и данный
инструмент изготавливают из нержавеющей стали, что исключает его быстрый износ при частом моделировании и стерилизации, а также потерю конфигурации во время операции, стойко выдерживая заданную в начале операции форму.
Схематично инструмент изображен на фиг.2, где 1 - держатель, 2 - заоваленная с внешней стороны рабочая часть инструмента и 3 - отверстия для крепления к стойке, фиксированной к операционному столу.
Инструмент используют следующим образом. Рабочую плоскость инструмента 2 вводят в брюшную полость и с ее помощью отводят держателем 1 в правый боковой канал изолированные смоченной антисептиком марлей и пеленкой петли тонкого кишечника так, чтобы обнажилось забрюшинное пространство для выполнения, например, лимфаденэктомии. Держатель 1 сгибают под оптимальным для ситуации углом к рабочей плоскости, а затем через отверстия 3 крепят к стойке, фиксированной к операционному столу.
Способ апробирован в клинических условиях на 152 больных.
Пример. Больной Ф., 65 лет, история болезни №1136 (Краснодарский клинический госпиталь для ветеранов войн). Жалобы на наличие колостомы в левой подвздошной области. Из анамнеза: оперирован 6 месяцев назад в районной больнице по поводу острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза (выполнена операция Гартмана). При осмотре per rectum - достижима вершина культи прямой кишки на 6 см от края ануса. При ректороманоскопии - культя прямой кишки длиной 6 см очагово катарально гиперемирована, патологических образований нет. Операция выполнялась под тотальной внутривенной анестезией + длительной перидуральной анестезией. Колостома ушита, смена перчаток и инструментария. Срединным доступом с иссечением послеоперационного рубца вскрыта брюшная полость. При интраоперационном исследовании брюшной полости отдаленных метастазов не
обнаружено, зафиксирован умеренно выраженный спаечный процесс. После разделения спаек и исследования полости малого таза, петли тонкого кишечника укрыты влажными марлевыми салфетками и влажной пеленкой. Инструмент (Фото 1) изогнут под углом, рабочая его часть 2 введена в брюшную полость при помощи держателя 1, петли кишечника отведены в правый боковой фланк для облегчения доступа к органам забрюшинного пространства 3, и инструмент закреплен на стойке, фиксированной к операционному столу. Поперечно-ободочная кишка отведена кверху и укрыта влажной марлевой пеленкой. При этом обнажилось забрюшинное пространство, скрытое брюшиной. Дополнительная коррекция операционного доступа аппаратами Сигала 4.
Выполнена расширенная забрюшинная поясничная лимфаденэктомия. Затем выполнен реконструктивный этап оперативного вмешательства с выделением культи прямой кишки, мобилизацией левой половины толстой кишки и наложением прямого колоректального анастомоза конец в конец однорядным монолитным ручным швом нитью PDS-II 4/0. Герметизация линии швов сальниковыми отростками. Брюшная полость промыта 1,5 л 0,02% раствором хлоргексидина. Послойные швы на лапаротомную рану. Место бывшего стояния колостомы ушито на проточном дренаже. За анастомоз заведена газоотводная трубка. Обычное послеоперационное течение. Стул на 7-е сутки. Швы сняты на 10-е сутки. На 11-е сутки выписан из хирургического отделения в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 3 месяца - жалоб не предъявляет.
- Предложенная полезная модель позволяет обеспечить оптимальный широкий доступ к органам забрюшинного пространства без угрозы нанесения хирургической травмы органам и тканям забрюшинного пространства и таза, высвобождает руки ассистента, стойко
выдерживая заданную в самом начале операции форму; не отмечено выскальзывания петель кишечника из-под рабочей части модели на протяжении всех оперативных вмешательств; отмечена стойкость в стерилизации и частом моделировании. Таким образом, при использовании данной полезной модели обеспечивается оптимальный операционный доступ к органам забрюшинного пространства, высвобождается ассистент на всех этапах доступа, создаются удобства и сокращается время работы на органах забрюшинного пространства, сокращается стоимость изготовления и увеличивается срок использования инструмента, не происходит ранения петель тонкого кишечника при работе на органах забрюшинного пространства.