СПОСОБ РЕВИЗИОННОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПРОЛАБИРОВАНИИ ВЕРТЛУЖНОГО КОМПОНЕНТА ЭНДОПРОТЕЗА В ПОЛОСТЬ МАЛОГО ТАЗА
METHOD OF EXPLORING HIP REPLACEMENT ACCOMPANYING INVAGINATION OF ACETABULAR COMPONENT OF ENDOPROSTHESIS INTO PELVIC CAVITY

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии при осуществлении ревизионных операций на тазобедренном суставе.
В настоящее время ежегодно в разных странах возрастает количество операций эндопротезирования крупных суставов. Только в США за 2008 год выполнено 1100000 таких операций (1). Из них - 250000 первичных операций эндопротезирования тазобедренного сустава (6). Однако с увеличением количества операций растет и количество осложнений, что вызывает потребность повторных - ревизионных операций (2).
Замена протеза, в частности, при пролабировании вертлужного компонента в полость малого таза - тяжелая, травматичная с высоким риском неожиданных осложнений операция. Это обусловлено затруднением прогнозирования контактов вертлужного компонента с крупными сосудами, нервами, мочевым пузырем, кишечником в зоне малого таза.
В отечественной литературе описаны только отдельные случаи нестабильности вертлужного компонента, начальной стадии его центрального вывиха, вследствие протрузии дна вертлужной впадины. Тактика лечения в таких случаях при ревизионном эндопротезировании сводится к удалению вертлужного компонента, пластическому замещению дефекта дна вертлужной впадины и установке антипротрузионного кейджа (3, 4, 5).
Из доступных источников зарубежной литературы нам встретилась лишь одна публикация, в которой подробно изложен алгоритм дооперационного обследования и тактика двухэтапного ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при пролабировании вертлужного компонента в полость малого таза (6). Вторая публикация (7) посвящена исключительно особенностям и факторам риска внебрюшинного доступа при ревизионном эндопротезирования. Суть первого этапа описанного способа (6) сводится к отсечению рубцов, экзостозов, подвздошно-поясничной и приводящих мышц с последующим отсечением большого вертела и удалению из костно-мозгового канала бедренного компонента протеза.
Авторы умалчивают о том, что установленный на костном цементе бедренный компонент удалить сложно, так как возникает риск перелома проксимального конца бедренной кости при каждом ударе молотком. В случае имплантации неразъемных протезов конструкции Сиваша, Вирабова бедренный компонент, установленный на цементе или без него, этими приемами удалить невозможно.
Завершается первый этап лечения (6) удалением из отдельного внебрюшинного доступа вертлужного компонента и пластическим замещением дефекта вертлужной впадины аллотрансплантатами. В послеоперационном периоде в течение 6 недель больной находится на постельном режиме с системой скелетного вытяжения. Затем еще 6 недель ходит с опорой на костыли, исключив нагрузку на оперированную конечность. В последующем разрешается дозированная нагрузка 50% веса тела больного при ходьбе с опорой на костыли.
Второй этап ревизионного эндопротезирования осуществляется не ранее 8-12 месяцев, что значительно снижает качество жизни больного и способствует усилению атрофии мышц конечности и остеопороза.
Описанный способ нами принят за прототип.
Недостатками прототипа являются:
- отсечение сухожилий пояснично-подвздошной и приводящих мышц, что значительно ослабляет функцию сгибания и приведения бедра в тазобедренном суставе;
- отсечение большого вертела, фиксация которого в последующем затруднительна в связи с ретракцией ягодичных мышц (прикрепляющихся к нему) и прорезыванием проволокой вертела в связи с остеопорозом;
- неразъемный эндопротез этими приемами удалить невозможно;
- внебрюшинный доступ к вертельному компоненту эндопротеза сложен и опасен, в связи с чем выполняется хирургами других специальностей;
- бедренный и внебрюшинный доступ увеличивают время операции, кровопотери и риска инфекционных осложнений;
- пребывание больного после операции в течение 6 недель на постельном режиме увеличивает затраты на лечение больного, ухудшает деятельность сердечно-сосудистой системы, способствует образованию пролежней и тромбов.
- второй этап - установление ревизионного эндопротеза - возможен не ранее 8-12 месяцев, что усиливает развитие атрофии мышц и остеопороза всей нижней конечности, контрактуры в тазобедренном суставе и снижает качество жизни пациента.
Техническим результатом нашего способа ревизионного эндопротезирования является:
- одномоментное удаление эндопротеза из одного наружного доступа на бедре;
- исключение всех рисков, которые возможны при втором внебрюшинном доступе;
- сохранение анатомических образований: пояснично-подвздошной, приводящих мышц и большого вертела;
- сокращение времени операции;
- уменьшение кровопотери;
- снижение риска возможных инфекционных осложнений;
- в послеоперационном периоде на 3-4 день больному разрешается сидеть в постели, а с 7-8 дня (в зависимости от общего состояния и показателей крови) рекомендуется ходьба на костылях, что является условием профилактики пневмонии, пролежней и тромбоэмболической болезни;
- сокращение сроков для восстановления функции и опороспособности нижней конечности.
Достижение технического результата достигается тем, что операцию осуществляют одномоментно из наружного доступа к тазобедренному суставу и первым этапом выполняют трансфеморальную остеотомию бедренной кости от верхушки большого вертела в дистальном направлении на всю длину бедренного компонента с сохранением на отсеченной кости, которая имеет вид крышки, питающей мышечной ножки, после чего извлекают бедренный компонент эндопротеза из костно-мозгового канала, вторым этапом выделяют из спаек шейку, головку эндопротеза и вертлужный компонент из полости малого таза, удаляют компоненты эндопротеза, заполняют образовавшийся дефект аллотрансплантатами с последующей установкой ревизионного эндопротеза и фиксацией отсеченной кости проволочными швами к бедренной кости.
На чертежах изображены:
Фиг.1. Схематическое изображении линий, по которым выполняется трансфеморальная остеотомия бедренной кости.
Фиг.2. Схематическое изображение отведения отсеченной кости в форме крышки и обнажение бедренного компонента эндопротеза.
Фиг.3. Рентгенограмма тазобедренного сустава больной Шороховой С.В. до операции.
Фиг.4. Рентгенограмма тазобедренного сустава больной Шороховой С.В. после операции ревизионного эндопротезирования.
Фиг.5. Рентгенограмма тазобедренного сустава больной Шороховой С.В. через год после операции ревизионного эндопротезирования.
Фиг.6. Рентгенограмма тазобедренного сустава больной Никитиной Л.А. до операции.
Фиг.7. Рентгенограмма тазобедренного сустава больной Никитиной Л.А. после операции ревизионного эндопротезирования.
Фиг.8. Рентгенограмма тазобедренного сустава больной Видюк В.Л. до операции.
Фиг.9. Рентгенограмма тазобедренного сустава больной Видюк В.Л. после операции ревизионного эндопротезирования.
Фиг.10. Рентгенограмма тазобедренного сустава больной Власовой Т.Д. до операции.
Фиг.11. Рентгенограмма тазобедренного сустава больной Власовой Т.Д. после операции ревизионного эндопротезирования.
Предложенный способ осуществляется следующим образом: первым этапом выполняется наружный доступ к тазобедренному суставу с иссечением старого послеоперационного рубца. Рассечением мышц обнажается бедренная кость, от верхушки большого вертела в дистальном направлении на всю длину бедренного компонента (что определяется по рентгенограмме с линейкой) выполняется трансфеморальная остеотомия бедра с двух сторон (фиг.1) с сохранением на отсеченной кости в виде крышки (фиг.2) питающей мышечной ножки, после чего из костномозгового канала извлекается бедренный компонент и, если необходимо, удаляется цементная мантия вокруг бедренного компонента.
Вторым этапом тракцией и наклонами в разных плоскостях за бедренный компонент удаляются рубцы вокруг шейки, головки, вертлужного компонента и цементной мантии в полости малого таза. Затем извлекается бедренный компонент вместе с головкой и за ним вертлужный компонент. Следует заметить, что удалить неразъемный протез конструкции Сиваша можно только предлагаемым способом в строгой последовательности: вначале бедренный компонент, а затем - тракцией за ножку протеза - вертлужный.
После удаления вертлужного компонента и цементной мантии выполняется пластическое замещение образовавшегося дефекта в малом тазу и вертлужной впадине аллотрансплантатами с последующей установкой антипротрузионного кольца и ревизионного эндопротеза с фиксацией отсеченной костной крышки с мышечной ножкой проволочными швами к бедренной кости.
Нами прооперированы этим способом 4 пациентки с хорошим анатомическим и функциональным результатом.
Клинические примеры:
1. Пациентка Шорохова С.В., 52 г. (ист. бол. №10794), поступила в клинику института 19.09.07 с диагнозом: нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава; пролабирование эндопротеза в полость малого таза; контрактура тазобедренного сустава; укорочение правой нижней конечности.
Из анамнеза известно, что в 1995 г. в Ижевске по поводу двухстороннего коксартроза ей выполнено поочередно тотальное эндопротезирование обоих тазобедренных суставов протезами «Феникс».
После падения на правый бок в 1997 г. постепенно возникли боли, нестабильность в суставе, прогрессирующая контрактура и укорочение правой нижней конечности вследствие пролабирования протеза в полость малого таза (фиг.3).
Больная направлена в РНИИТО им. P.P.Вредена для решения вопроса о возможности операции ревизионного эндопротезирования.
11.10.07 ей выполнена операция ревизионного эндопротезирования правого тазобедренного сустава по описанной методике с имплантацией протеза «Зиммер» (фиг.4). На 4 день больной разрешено сидеть в постели. С 7-го дня больная приступила к занятиям лечебной физкультурой и ходьбе на костылях. Через 3 недели в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства.
Через год после операции больная прислала письмо и рентгенограмму тазобедренного сустава (фиг.5). Результатом операции удовлетворена.
2. Пациентка Никитина Л.А., 47 лет (ист. бол. №13219), поступила в клинику института 07.11.07 с диагнозом: нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава; пролабирование эндопротеза в полость малого таза; укорочение правой нижней конечности и контрактура тазобедренного сустава.
В 1980 г. в Свердловском НИИ травматологии и ортопедии по поводу гиганто-клеточной опухоли проксимального отдела правого бедра выполнена операция удаления опухоли с имплантацией эндопротеза Сиваша.
В 2007 г. в связи с прогрессированием пролабирования эндопротеза в полость малого таза (фиг.6), укорочением нижней конечности и болевой контрактурой в тазобедренном суставе больная направлена в РНИИТО им. P.P.Вредена для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения.
21.01.2008 больной выполнена операция удаления неразъемного эндопротеза Сиваша с помощью трансфеморальной остеотомии по предложенной нами методике. Имплантирован эндопротез «Зиммер» (фиг.7).
Послеоперационный период гладкий. С 4-го дня разрешено сидеть в постели. С 8-го дня больная приступила к ходьбе на костылях и занятиям лечебной физкультурой.
Выписана 22.02.08 в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание в поликлинику Свердловского НИИ травматологии и ортопедии.
3. Пациентка Видюк В.Л., 41 г. (ист. бол. №4562), поступила в клинику института 23.03.09 с диагнозом: нестабильность эндопротеза левого тазобедренного сустава; пролабирование эндопротеза в полость малого таза; укорочение левой нижней конечности; контрактура тазобедренного сустава.
Из анамнеза известно, что в 1998 г. в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. Мечникова пациентке выполнена операция эндопротезирования левого тазобедренного сустава. После родов в 2005 г. больная стала испытывать нарастающие болезненные ощущения в области тазобедренного сустава. В связи с нестабильностью протеза ей выполнена операция замены вертлужного компонента, которая оказалась не эффективной и постепенно развилось пролабирование протеза в полость малого таза (фиг.8). Направлена в РИИТО им. P.P.Вредена для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. После обследования и подготовки 15.04.09 ей выполнена операция ревизионного эндопротезирования по предложенному способу с установкой эндопротеза «Зиммер» (фиг.9). Послеоперационный период на фоне антибактериальной, гемостимулирующей терапии без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписана 15.05.09 на амбулаторное долечивание в поликлинику г.Благовещенска.
4. Пациентка Власова Т.Д., 62 г. (ист. бол. №12653), поступила в клинику института 20.10.09 с диагнозом: нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава; пролабирование протеза в полость малого таза; контрактура правого тазобедренного сустава; укорочение правой нижней конечности.
В 1994 г. в одной из больниц г.Санкт-Петербурга ей установлен эндопротез правого тазобедренного сустава фирмы «Феникс». В связи с постепенно развившейся нестабильностью эндопротеза в 2005 г. в Санкт-Петербургской медицинской академии им. Мечникова выполнена операция замены вертлужного компонента эндопротеза, эффект от которой оказался не длительным и постепенно развилось пролабирование эндопротеза в полость малого таза (фиг.10). После обследования 02.11.09 выполнена операция ревизионного эндопротезирования по предложенному способу с имплантацией эндопротеза «Зиммер» (фиг.11). Послеоперационный период без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписана 15.11.09 на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Объективная оценка внутрисосудистых тромбэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Ежов И.Ю., Загреков А.А., Корыткин Г.Я. и др., «Травматология и ортопедия России». 2009, №3, стр.133.
2. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Магомедов Х.М., Загородний Н.В., Никитин С.С. В сб.: «Эндопротезирование в России», Казань-СПб, 2007, вып.3, стр.222.
3. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Кузин В.В. В.В., Донченко С.В., Муралев В.Ю. В сб. «Эндопротезирование в России». Казань-Спб, 2006. Вып.3, стр.264-271.
4. Оценка клеточных популяций иммунологических клеток у больных с нестабильными компонентами эндопротеза тазобедренного сустава в условиях иммуностимуляции. Мурылев В.Ю., Кузин В.В., Рукин Я.А. В сб. «Эндопротезирование в России». Казань-Спб. 2008. Вып.4, стр.275-276.
5. Особенности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава фирмы ПЛЮС ОРТОПЕДИК AG. Кограманов С.В. В сб. «Эндопротезирование в России». Казань-Спб. 2008. Вып.4, стр.248-254.
6. The adult Hip. Collaghol J.J., Rosenberg A.G., Rubas H.E., 2007, p.1792 Intrapelvic Migration of Total Hip Protheses. Eftekhar S., Nergessian O. The Journal of Bone and Joint Surgery, vol.71-a, N10, Dec.1989, p.1480-1486.
7. Retroperitoneal Exposure in Revision Total Hip Arthroplasty. Rorabeck C.H., Partington P.F. AAOS Instructional Course Lectures, vol.48, 1999, p.27-32.