Способ эндоскопической клеевой реимплантации хряща при септопластике
METHOD OF ENDOSCOPIC GLUE REIMPLANTATION OF CARTILAGE IN SEPTOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии и может быть использовано в эндоскопической септопластике.
Под эндоскопической септопластикой понимают оперативное вмешательство, при котором коррекция искривленной перегородки носа выполняется под контролем эндоскопа и направленно на восстановление ортоскопичности перегородки носа, выпрямление хрящевого или костно-хрящевого остова, восстановление носового дыхания.
Широкое внедрение функциональной эндоскопической ринохирургии стало возможным, в том числе, и благодаря многочисленным научным исследованиям по изучению КТ-анатомии носа и околоносовых пазух.
Известен способ хирургического лечения наружного искривления хрящевой части спинки носа и перегородки во время или после септопластики с частичной резекцией перегородки, заключающийся в хирургической коррекции искривленного участка четырехугольного хряща, согласно которому осуществляют два вертикальных рассечения дорзального отдела четырехугольного хряща, диссекцию кожи носа и фиксацию швами каудального отдела перегородки носа в срединном положении (Патент РФ №2375002).
Известен способ проведения септопластики с реимплантацией аутохряща, согласно которому при подслизистой резекции перегородки носа отслаивают и удаляют искривленную часть четырехугольного хряща, затем производят реимплантацию аутохряща, при этом листки слизистой оболочки сопоставляют по средней линии и прижимают тампонами на 48 часов. (В.М. Бобров. «Ненамеренное проламывание передней стенки основной пазухи при септопластике. Российская ринология. Издательство Медиа Сфера (Москва) Том:18, №3, 2010, стр. 36-37).
Вопрос прошивания перегородки носа после септопластики описан в литературе достаточно поверхностно. В большинстве источников сообщается лишь о том, что следует накладывать швы на сопоставленные листки слизистой оболочки, без конкретизации методики проводимой манипуляции. В 1984 г. R. Sessions предложил прошивать перегородку непрерывным швом для аппроксимации листков мукоперихондрия, используя 4,0 кетгут на прямой игле. Шов начинался в задних отделах перегородки, продолжаясь кпереди. (Sessions R. Membrane approximation by continuous mat-tress sutures following septoplasty. Laryngoscope 1984; 94:702- 3). Подобная техника только с использованием изогнутой иглы была описана Lee IN, Vukovic L. (Lee IN, Vukovic L. Hemostatic suture for septoplasty: howwe do it. J Otolaryngol 1988; 17:54 - 63 Jan Beekhuis G. Nasal septoplasty. Otolaryngol Clin NorthAm 1973; 6: 693 -710).
Известен способ накладывания швов на перегородку под контролем эндоскопа. (Hary С, Marnane С, Wormald PJ. Quilting sutures for nasal septum. The Journal of Laryngology & Otology (2008), 122, 522-523). Авторы используют шовный материал- 3.0 Vicryl Rapide на небольшой изогнутой режущей игле (PS-2). Способ заключается в наложении швов от переднего и заднему отделу перегородки, а затем вдоль дорсальной части перегородки опять возвращение к каудальному отделу, где завязывается узел. Под контролем эндоскопа накладывают шов на уровне средних носовых раковин. Игла пропускается обратно через перегородку, немного впереди от средней раковины, на противоположную сторону. Шов может проходить через толщу средних носовых раковин, тем самым осуществляя их медиализацию. Затем перед прохождением иглы через перегородку остается пространство в несколько сантиметров, что создает эффект квилтинга. Метод непрерывного наложения швов позволяет сближать листки слизистой оболочки между собой по мере продвижения иглы к каудальному концу перегородки. По мере приближения к гемитрансфиксионному разрезу игла проходит через перегородку позади разреза из противоположной полости носа и затем впереди разреза, так что шов закрывает этот разрез.
Недостатки транссептального прошивания заключаются в том, что накладывание интраназальных швов, особенно в задних отделах представляет большие трудности ввиду анатомических особенностей полости носа, которые усложняют маневр инструментов и визуальный контроль; транссептальное прошивание увеличивает время операции; на узлах скапливаются корки; снятие швов доставляет дискомфорт пациентам; а у пациентов детского возраста выполнить шовную фиксацию без общей анестезии проблематично, ввиду еще большей узости носовой полости.
Известен способ пластики перфорационного отверстия перегородки носа трансплантатом, согласно которому к перфорационному отверстию перегородки носа подводят трансплантат из хряща перегородки носа плода человека, обернутый в лоскут твердой мозговой оболочки плода человека, превышающий на 5-7 мм диаметр перфорационного отверстия, причем твердую мозговую оболочку плода человека фиксируют к краям перфорационного отверстия лазерной биологической сваркой в 8-10 точках с каждой стороны контактным способом дистальной частью торца световода полупроводникового лазера с выходной мощностью лазерного излучения 8,0 Вт в импульсном режиме с длительностью импульса 600 мс (Патент РФ №2257859, 2005).
Известен способ лечения искривления перегородки носа, согласно которому производят типичный разрез слизистой по переходной складке, отслаивают слизисто-надхрящничный и слизисто-надкостничный лоскут в пределах искривленной части с переходом на противоположную сторону, искривленную часть костно-хрящевого остова перегородки удаляют, из деминерализованной костной ткани по форме замещаемого дефекта перегородки носа моделируют пластинку толщиной 0,4-0,5 мм, в средней части переднего и заднего отделов трансплантата двумя горизонтальными разрезами выкраивают прямоугольные лоскуты длиной 5-1 мм, отгибают соседние лоскуты в противоположные стороны и фиксируют трансплантат к оставшимся неразрезанным участкам остова перегородки носа спереди и сзади, трансплантат фиксируют к оставшейся хрящевой и костной частям перегородки носа (патент РФ №1703074, 1992, Горбачевский В.Н., Минин Ю.В., Макашев В.Е.).
Известен способ восстановления утраченного костно-хрящевого остова перегородки носа фрагментами аутохряща и кости (Горбачевский В.Н., Макашев В.Е., Минин Ю.В. Применение деминерализованной костной ткани для пластики перегородки носа // Журн. ушных, горловых и носовых болезней. 1991, №2, с. 33-38).
Известен способ лечения деформации перегородки носа (Авторское свидетельство СССР №1637784, 1991, Горбачевский В.Н., Сушко Ю.А., Рушневский И.В., Макашев В.Е.), согласно которому, выполняют подслизистую резекцию искривленных частей костно-хрящевого скелета перегородки носа, удаленные участки измельчают до мукообразного состояния. С помощью аутофибринового клея из них формируют пластину, соответствующую образованному дефекту, которую затем реимплантируют между листками слизистой оболочки. Способ позволяет получить ровный, упругий, монолитный аутотрансплантат необходимых размеров для пластики дефекта костно-хрящевого остова перегородки носа.
Недостатками способа является отсутствие фиксации трансплантата к листкам слизистой оболочки, что может привести в послеоперационном периоде к его смещению, вторичной деформации перегородки носа и нарушению носового дыхания. Способ изготовления аутофибринового клея, изготавливаемого из плазмы самого больного, является очень дорогостоящим, сложным и трудоемким.
Этот способ взят нами за прототип.
Задачей изобретения является разработка способа эндоскопической клеевой реимплантации хряща при септопластике.
Техническим результатом осуществления поставленной задачи является надежная фиксация фрагментов аутохряща к мукоперихондрию в правильном положении, что обеспечивает стабильность перегородки, снижение риска вторичной деформации перегородки носа в послеоперационном периоде.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Под контролем эндоскопа с помощью скальпеля выполняют полупроникающий вертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа слева, отступя 0,5 см от каудального края четырехугольного хряща (рис. 1). Выделяют костно-хрящевой остов перегородки носа по классической методике выполнения септопластики (рис 2, 3). Неискривленные участки перегородки сохраняются в ее остове, а искривленные фрагменты хряща и кости, не подлежащие выпрямлению на месте, резецируют, извлекают наружу (рис 4) и моделируют их на хирургическом столе (рис. 5), после чего с целью восстановления скелета перегородки носа выполняют реимплантацию и клеевую фиксацию фрагментов хряща и кости. Резецированные фрагменты хряща, даже самые маленькие укладывают на предметное стекло (рис 5), затем на фрагменты хряща наносят клей (рис. 6) и под эндоскопическим контролем каждый смазанный фрагмент переносят в область дефекта и прижимают к листкам мукоперихондрия на 1-2 минуты (рис 7). Экспозиция 1-2 минуты дает возможность клею заполимеризоваться, в результате чего фрагменты хряща прочно фиксируются в заданном положении.
Рис. 1. Полупроникающий вертикальный разрез слизистой оболочки полости носа.
Рис. 2. Выделение костно-хрящевого остова перегородки носа.
Рис. 3. Выделение костно-хрящевого остова перегородки носа.
Рис. 4. Резекция четырехугольного хряща.
Рис. 5. Моделирование фрагмента четрыхугольного хряща.
Рис. 6. Нанесение клея на фрагмент четрыхугольного хряща.
Рис. 7. Фрагменты хряща под эндоскопическим контролем проводятся в область дефекта и прижимаются к листкам мукоперихондрия.
3
Мы использовали в своей работе медицинский клей «Сульфакрилат», который не обладает канцерогенным и аллергическим действием. Клей разрешен к применению в любой возрастной группе больных, начиная с периода новорожденности. В его состав входит этил-α-цианакрилат, бутилакрилат и сульфоланметакрилат. Клей представляет собой бесцветную прозрачную жидкость со специфическим запахом, удельный вес 1,05-1,07 г/см, вязкость 8-85 сст. Время полимеризации от 10 до 120 сек. Клей обладает высокими адгезивными свойствами. При нанесении на соединяемые ткани клей надежно склеивает их с образованием прочной эластичной пленки. В организме клей постепенно рассасывается, прорастая соединительной тканью, достигая полного рассасывание через 30-45 дней после нанесения в зависимости от толщины клеевой пленки. Клей обладает бактерицидным действием в отношении таких возбудителей как Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa.
Изобретение соответствует критерию «новизна», т.к. в литературе нет описания подобного способа клеевой фиксации хрящевых фрагментов к мукоперихондрию под эндоскопическим контролем.
Изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень», т.к. оно не является очевидным для специалиста в этой области техники и предложенная совокупность существенных признаков не известна из уровня техники.
Клинический пример осуществления способа
Пациентка Ц., 14 лет 9 месяцев, поступила в ЛОР-отделение с жалобами на затрудненное носовое дыхание. Из анамнеза известно, что жалобы беспокоят несколько лет, травму носа отрицает. При осмотре: Форма наружного носа не изменена, слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, перегородка искривлена влево на всем протяжении, нижние носовые раковины не увеличены, патологического отделяемого в носовых ходах нет. На КТ пневматизация околоносовых пазух (ОТП) не нарушена, определяется деформация перегородки носа влево. По данным передней активной ринометрии суммарный общий поток на вдохе составляет 224 мл/с на выдохе-254 мл/с. Диагноз: Искривление перегородки носа. Ребенку была выполнена эндоскопическая септопластика. Под эндотрахеальным наркозом и после местной инфильтрационной анестезии под контролем торцевого эндоскопа с помощью скальпеля выполняют полупроникающий вертикальный разрез слизистой оболочки полости носа слева, отступя 0,5 см от каудального края четырехугольного хряща. Выделяют костно-хрящевой остов перегородки носа по классической методике выполнения септопластики. Искривленные фрагменты хряща и кости, не подлежащие выпрямлению, резецицируют и извлекают наружу. Резецированные фрагменты хряща укладывают на предметное стекло, моделируют и наносят на них клей. Под эндоскопическим контролем участки хряща проводят в область дефекта и прижимают к листкам мукоперихондрия на 1-2 минуты. Операцию ребенок перенес удовлетворительно, без осложнений. Послеоперационный период протекал без особенности. В 1-е сутки после операции девочка предъявляла жалобы на умеренное затруднение носового дыхания, слизисто-сукровичные выделения из носа; при осмотре умеренные реактивные явления слизистой оболочки полости носа, перегородка по средней линии, в общем носовом ходе скудное слизисто-сукровичное отделяемое, носовое дыхание затруднено. Выполнен туалет и анемизация слизистой оболочки полости носа. На 5 сутки после операции: общее состояние удовлетворительное, девочка активная, не лихорадит, кожные покровы чистые, физиологической окраски. Пациентка отмечала улучшение носового дыхания. ЛОР статус: стихающие реактивные явления слизистой оболочки полости носа, перегородка по средней линии, в общем носовом ходе слизистое отделяемое. Выполнен туалет, анемизация слизистой оболочки полости носа. На 7 сутки после операции - слизистая оболочка розовая, перегородка по средней линии, патологического отделяемого нет, носовое дыхание свободное. На контрольных осмотрах через 1, 3, 6 и 12 месяцев девочка жалоб со стороны носа не предъявляла, при осмотре носа - форма наружного носа не изменена, слизистая оболочка полости носа розовая, перегородка по средней линии, нижние носовые раковины не увеличены, патологического отделяемого нет, носовое дыхание не нарушено. По данным передней активной ринометрии суммарный объемный поток на вдохе 557 мл/с. На выдохе - 598 мл/с.
Предлагаемый способ обеспечивает надежную фиксацию фрагментов аутохряща к мукоперихондрию в правильном положении, что обеспечивает стабильность перегородки, снижение риска вторичной деформации перегородки носа в послеоперационном периоде.
Способ позволяет отказаться от передней тампонады полости носа в раннем послеоперационном периоде, сокращает время операции.