Способ расширенной энуклеации при распространенных формах меланомы конъюнктивы
METHOD OF EXTENDED ENNUCLEATION IN PREPARED FORMES OF CONJUNCTIVAL MELANOMA

Предлагаемый способ относится к офтальмологии, а именно к офтальмоонкологии, и может быть использован для лечения пациентов с меланомой конъюнктивы (МК).
Доля МК среди всех злокачественных опухолей органа зрения составляет 1-3% (Harooni Н., Schoenfield L.R., Singh A.D. Current appraisal of conjunctival melanocytic tumors: classification and treatment // Future Oncol. - 2011. - Vol. 7. - P. 435-446; Zembowicz A., Mandal R.V., Choopong P. Melanocytic lesions of the conjunctiva // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2010. - Vol. 134. - P. 1785-1792; Бровкина А.Ф., Вальский B.B., Гусев Г.А. и др. Офтальмоонкология: руководство для врачей // Под ред. А.Ф. Бровкиной. – Москва: «Медицина». - 2002. - С. 224). Заболеваемость МК колеблется 0,02-0,09 на 100000 жителей. МК поражает пациентов в возрасте 20-80 лет. Известно, что опухоль может развиваться de novo (5-10% случаев), на фоне предшествующего невуса (20% случаев) или меланоза (70-75% случаев). Клиническое течение МК характеризуется полиморфизмом опухоли. Выделяют две формы МК: узловую и поверхностную распространенную (Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А. и др. Офтальмоонкология: руководство для врачей // Под ред. А.Ф. Бровкиной. – Москва: «Медицина». - 2002. - С. 224-225). Путь метастазирования как лимфогенный (лимфатические узлы), так и гематогенный (легкие, печень, головной мозг).
Стадию МК определяют согласно последней классификации, принятой на заседании американского объединенного Комитета по раку, American Joint Committee on Cancer (AJCC), 2010 г. (Таблица).
При начальных стадиях опухоли (Т1-Т2) возможно выполнение органосохраняющего лечения: эксцизия (хирургическая, лазерная и радиоволновая), контактная (радиоактивные аппликаторы с источником ионизирующего излучения - стронций Sr-90, рутений Ru-106, йод I-125) и дистанционная лучевая терапия, криодеструкция, химиотерапия (митомицин С), а также различные комбинации методов. При МК стадий Т2-Т3 требуется проведение расширенного, комбинированного и многоэтапного лечения.
Ближайшим аналогом является хирургический способ лечения распространенных форм МК - экзентерация орбиты, заключающийся в удалении всего мягкотканного содержимого орбиты с или без сохранения век [Shields J.A., Shields C.L., Atlas of Orbital Tumors / Philadelphia, 1999. - Lippincott Williams & Wilkins. - P. 231].
Однако данный способ лечения сопряжен с серьезным косметическим дефектом лицевой области, трудностью и низкой доступностью косметического протезирования, тяжелой психологической травмой для пациента.
Задачей способа является оптимизация способа хирургического лечения распространенных форм МК.
Техническим результатом способа является уменьшение объема косметического дефекта области орбиты, снижение риска развития рецидива и хирургических осложнений, уменьшение травматичности вмешательства.
Технический результат достигается тем, что в способе энуклеации при распространенных формах меланомы конъюнктивы, включающем выполнение блефарорафии и наложение дополнительных 2-3 швов-держалок на веки, выполнение разреза кожи век, отступив от ресничного края век на 2-3 мм, разделение кожно-мышечной и тарзально-конъюнктивальной пластинок век на всем протяжении по направлению к костному краю орбиты без нарушения целостности конъюнктивального мешка, согласно изобретению после разделения кожно-мышечной и тарзально-конъюнктивальной пластинок век рассекают тарзоорбитальную фасцию и осуществляют вход в орбиту по всей окружности костного края орбиты, выделяют экстраокулярные мышцы и отсекают их сухожилия от глазного яблока, осуществляя тракцию на себя глазного яблока с окружающими тканями орбиты за швы-держалки, проводят пересечение зрительного нерва на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глазного яблока, единым блоком осуществляют удаление всего выделенного блока тканей, проводят гемостаз, сшивают сохраненные фрагменты кожно-мышечных пластинок век непрерывным швом над полостью орбиты.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Уменьшение объема косметического дефекта области орбиты и травматичности вмешательства достигается вследствие частичного удаления мягкотканного содержимого орбиты. Снижение риска развития рецидива и хирургических осложнений достигается тем, что оперативное вмешательство проводится с применением радиоволновой техники (радионож) и тщательным визуальным контролем сохранения целостности конъюнктивального мешка, в котором находится меланома конъюнктивы.
На чертеже представлена схема расширенной энуклеации при распространенных формах МК.
Позицией 1 обозначен шов-держалка на веках, позицией 2 - границы хирургического доступа по предложенному способу, позицией 3 - кожно-мышечная пластинка века, позицией 4 - тарзально-конъюнктивальная пластинка века, позицией 5 - костный край орбиты, позицией 6 - распространенная форма меланомы конъюнктивы, позицией 7 - тарзоорбитальная фасция, позицией 8 - орбита, позицией 9 - экстраокулярные мышцы, позицией 10 - глазное яблоко, позицией 11 - зрительный нерв.
Способ осуществляется следующим образом.
Первым этапом проводят блефароррафию, накладывают два-три шва-держалки 1 на веки. Затем, отступя от ресничного края век на 2-3 мм, выполняют разрез кожи век по границам 2 предложенного способа. Далее на всем протяжении проводят разделение кожно-мышечной 3 и тарзально-конъюнктивальной 4 пластинок век по направлению к костному краю орбиты 5, уделяя особое внимание сохранению целостности конъюнктивального мешка и меланомы конъюнктивы 6. Следующим этапом рассекают тарзоорбитальную фасцию 7 и осуществляют вход в орбиту 8 по всей окружности костного края 5 орбиты 8. Затем последовательно выделяют экстраокулярные мышцы 9, их сухожилия отсекают от глазного яблока 10 с помощью конъюнктивальных ножниц. Осуществляя тракцию на себя глазного яблока 10 с окружающими тканями орбиты за швы-держалки 1, проводят пересечение зрительного нерва 11 на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глаза. Единым блоком осуществляют удаление всего выделенного блока тканей. Осуществляют тщательный гемостаз и проводят ревизию образовавшейся полости. На заключительном этапе непрерывным швом сшивают кожу век над оставшимися тканями орбиты. С целью повышения абластики оперативное вмешательство проводят с помощью радионожа, например, «Сургитрон», производитель ELLMAN International, США.
Предложенный способ иллюстрируется следующим клиническим примером. В клинику обратилась пациентка Ш., 52 лет, с жалобами на наличие множественных пигментных пятен по поверхности правого глазного яблока, увеличивающихся в размерах и количестве. Указанные жалобы беспокоят в течение последних 5-6 месяцев. При обследовании Vis OD 1,0, OS 1,0. ВГД OD 19 мм рт.ст, OS 20 мм рт.ст. При осмотре OD: положение глаза в орбите правильное, движения и репозиция глаза не нарушены, на слизистой оболочке глазного яблока визуализируется несколько плоско проминирующих пигментных образований размером 3-6 мм, диффузный меланоз конъюнктивы глаза, обширная интенсивно пигментированная опухоль в верхнем конъюнктивальном своде размером 15×18 мм с инвазией подлежащих тканей, множественные пигментные очаги размером до 5 мм на конъюнктиве верхнего века с распространением на задний реберный край и интермаргинальное пространство, границы их нечеткие, подобные единичные очаги на конъюнктиве нижнего века. Кожа век не изменена. Преломляющие среды прозрачны. На глазном дне без патологии. При магнито-резонансной томографии орбит в переднем отделе орбиты на поверхности глазного яблока визуализируется объемное мягкотканное образование, границы четкие, овальной формы, размером 15×20 мм. Диагноз: OD - распространенная форма меланомы конъюнктивы (по классификации AJCC - стадия Т2b). Лечение проведено в условиях общего обезболивания: выполнили сшивание краев век, дополнительно наложили два шва-держалки на веки. С помощью радионожа «Сургитрон» выполнили круговой разрез кожи век, отступя от ресничного края век на 2 мм. Затем провели разделение кожно-мышечной и тарзально-конъюнктивальной пластинок век по направлению к костному краю орбиты на всем протяжении без нарушения целостности конъюнктивального мешка или повреждения опухолевых узлов. Далее рассекли тарзоорбитальную фасцию по всей окружности костного края орбиты и выполнили вход в орбиту. Выделены прямые экстраокулярные мышцы и отсечены от глазного яблока. С помощью швов-держалок выделенные ткани мобилизованы, и произведена невротомия на расстоянии 10 мм от заднего полюса глаза. Единым блоком выполнили удаление выделенных тканей орбиты. Проведен тщательный гемостаз и осмотр полости орбиты. Оставшиеся фрагменты кожно-мышечной пластинки век сшиты непрерывным швом викрил 6-0 над полостью орбиты. Оперативное вмешательство прошло без осложнений, ранний послеоперационный период без особенностей. Через 1,5 года наблюдения после операции признаков местного рецидива МК в орбите не было. Пациентке установлен наружный протез с хорошим косметическим результатом, что обеспечило удовлетворительную социальную адаптацию.