СПОСОБ ОЦЕНКИ ПОСТАНОВКИ ДРЕНАЖЕЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ФЛЕГМОН ГЛУБОКИХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ЛИЦА
EVALUATION METHOD OF PLACING DRAINS DURING SURGICAL TREATMENT OF PHLEGMONS OF DEEP CELLULAR ZONES OF FACE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении абсцессов и флегмон глубоких клетчаточных пространств лица.
Известно, что в настоящее время не существует специальных способов определения правильности постановки дренажей при хирургическом лечении флегмон глубоких клетчаточных пространств лица. Вся оценка, как правило, сводится к визуальному осмотру и данным клинического течения заболевания [1].
Недостатком известного способа является то, что при локализации воспалительного процесса в глубоких пространствах лица и при недостаточном опыте хирурга, проводящего вскрытие флегмоны, ошибки, связанные с неправильным введением дренажей, иногда встречаются в хирургической практике. В результате чего дренажная функция будет нарушена и гнойно-воспалительный процесс может распространиться на другие клетчаточные пространства лица, что потребует дополнительного оперативного лечения.
Задача изобретения: обеспечить оценку правильности постановки дренажей при хирургическом лечении флегмон глубоких клетчаточных пространств лица.
Поставленную задачу решают за счет использования в послеоперационном периоде у больных с флегмонами глубоких клетчаточных пространств лица рентгенографии с последующей оценкой рентгенологических снимков на негатоскопе: при флегмоне поджевательного пространства местоположение дренажа должно быть на наружной поверхности у переднего или заднего края ветви нижней челюсти; при флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства - на внутренней поверхности у переднего или заднего края ветви нижней челюсти; при флегмоне окологлоточного пространства - у шиловидного отростка височной кости; при флегмоне корня языка - по центру нижней челюсти на уровне коронок 36, 46 зубов; при флегмоне височной области - на наружной поверхности височной кости.
Способ осуществляют следующим образом.
В день поступления больного проводим хирургическое лечение и дренирование флегмоны. На следующий день после оперативного лечения выполняем обзорную рентгенографию лицевого черепа в прямой и боковой проекциях. Оценку правильности постановки дренажей осуществляем на негатоскопе.
Результаты оценки предлагаемым способом правильности постановки дренажей у 10 пациентов с флегмонами глубоких клетчаточных пространств лица (5 - с флегмоной поджевательного пространства, 2 - с флегмоной окологлоточного пространства, 3 - с флегмоной подподбородочной области и корня языка) показали, что на негатоскопе на рентгенологических снимках у всех 10 больных можно было четко увидеть трубчатые дренажи, установленные в клетчаточные пространства, вовлеченные в воспалительный процесс. Кроме этого, можно было определить их местоположение относительно анатомическим образованиям лицевого скелета, определить их направление и глубину введения, т.е. оценить правильность установки. У 9 исследуемых пациентов при оценке рентгенологических снимков, на наш взгляд, трубчатые дренажи были установлены правильно, что в дальнейшем способствовало быстрому очищению раны и выздоровлению больных.
У одного пациента с флегмоной поджевательного пространства трубчатый дренаж был поставлен неправильно, располагался над жевательной мышцей, на рентгеновском снимке отстоял от ветви нижней челюсти на 0,8 см. Больной экстренно был взят в операционную для дополнительного повторного оперативного вмешательства и правильной установки дренажа. Повторное рентгенологическое исследование подтвердило правильность его установки - трубчатый дренаж располагался на наружной поверхности заднего края ветви нижней челюсти.
У всех больных были получены положительные результаты лечения, не было зафиксировано ни одного случая дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса на другие клетчаточные пространства челюстно-лицевой области, шеи и средостения, а сроки госпитализации составили 8-9 дней. В дальнейшем пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога хирурга по месту жительства.
У 9 пациентов контрольной группы с флегмонами глубоких клетчаточных пространств лица и шеи оценку правильности постановки дренажей проводили по общепринятой методике - визуальным осмотром и по данным клинического течения заболевания. В результате чего неправильная установка дренажей у двух пациентов была диагностирована лишь через 3-4 дня после оперативного вмешательства, при этом у данных больных произошло дальнейшее распространение гнойно-воспалительного процесса на другие клетчаточные пространства челюстно-лицевой области, что потребовало экстренного хирургического вмешательства. Сроки госпитализации пациентов контрольной группы составляли от 8 до 12 дней.
Клинический пример 1. Пациент П., 46 лет, № истории 1067, был доставлен бригадой скорой помощи в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы № 6 10 января 2007 года. Больной предъявлял жалобы на болезненный отек мягких тканей лица слева, боли в области нижней челюсти слева, высокую температуру тела, ограниченное открывание рта, слабость, недомогание, потливость, невозможность приема пищи.
Из анамнеза установлено, что болен с 03.01.2007 г. Ударил в лицо неизвестный, сознание не терял, тошноты рвоты не было. Отмечает кровотечение из полости рта. К врачу сразу не обращался. Утром 04.01.2007 г. появился отек в области нижней челюсти слева, боли и ограниченное открывание рта. К врачу пациент не обращался, самостоятельно принимал обезболивающие препараты и делал согревающие компрессы. 10.01.2007 г. отек резко увеличился, появились вышеперечисленные жалобы. Вечером 10.01.2007 г. больной обратился в скорую помощь, после чего был доставлен в ГКБ № 6.
При внешнем осмотре больного определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и отека мягких тканей в левой околоушно-жевательной области. Кожа в этой области напряжена, гиперемирована, в складку не собиралась. Рот открывался ограниченно до 2,5 см. В полости рта при бимануальном исследовании определялась патологическая подвижность отломков в области угла нижней челюсти слева. На рентгенографии определялся ангулярный перелом нижней челюсти без смещения отломков.
Зубная формула:
O
O
O
O
O
O
O
О
О
О
О
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
O
O
O
O
O
O
где О - отсутствует зуб, П - пломба, К - корень.
Больному был поставлен диагноз: «ангулярный перелом нижней челюсти слева, осложненный флегмоной левого подмассетериального пространства». Оперативное лечение данного больного осуществляли по общепринятой методике: под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля произвели разрез кожи, огибающий угол нижней челюсти слева. Рассекли подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Остро и тупо расслаивая ткани, дошли до угла и задней поверхности ветви нижней челюсти слева. Обнажили задний край ветви и угол нижней челюсти слева, после чего рассекли по нижнему и заднему наружному краю ветви нижней челюсти слева на длину 1,5-2,0 см сухожилие левой жевательной мышцы. Расслоили клетчаточное пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти слева и внутренней поверхностью левой жевательной мышцы, провели эвакуацию гнойного отделяемого из левого подмассетериального пространства. После чего рану обильно промыли растворами антисептиков, дренировали трубчатым и перчаточным дренажами (фиг.1), наложили повязку с левомеколем. Гной из раны отправили на бактериологическое исследование. Провели шинирование челюстей по Тигерштедту. Сразу после операции больной был переведен в отделение челюстно-лицевой хирургии.
На следующий день после оперативного лечения больному сделали обзорную рентгенографию лицевого черепа в прямой и боковой проекциях. При оценке на негатоскопе рентгенологических снимков четко определялся трубчатый дренаж на наружной поверхности у переднего края левой ветви нижней челюсти (фиг.2, 3), который был установлен правильно. Таким образом, данный больной не нуждался в дополнительном оперативном лечении.
В дальнейшем благодаря правильной постановке дренажа и, как следствие, хорошему оттоку гнойного отделяемого из раны дренирование раны прекратили через 5 дней, а вторичные швы наложили через 7 дней после вскрытия абсцесса. Между швами на сутки оставили тонкий перчаточный дренаж, наложили полуспиртовую повязку. Сроки госпитализации составили 8 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.
Клинический пример 2. Пациентка К., 58 лет, № истории 2345: самостоятельно обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы № 6 10 мая 2007 года. Больная предъявляла жалобы на болезненный отек, инфильтрат мягких тканей в подподбородочной области, самопроизвольные боли, сильные боли при глотании, при движении языком, невозможность приема и глотания пищи, высокую температуру тела, слабость, недомогание, потливость.
Из анамнеза установлено, что больна с 05.05.2007 г. После переохлаждения появился болезненный «шарик» в подподбородочной области. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, принимала антибиотики, делала согревающие компрессы. 09.05. 2007 г. появился разлитой отек, инфильтрат мягких тканей подподбородочной области, который резко увеличился утром 10.05.2007 г., появились вышеперечисленные жалобы. После чего самостоятельно обратилась к челюстно-лицевому хирургу в ГКБ № 6.
При внешнем осмотре больной определялся отек, инфильтрат мягких тканей в подподбородочной области. Кожа в этой области гиперемированна, напряжена, резко болезненна, в складку не собирается. Рот открывался ограниченно до 3,0 см. В полости рта определялся умеренный отек языка, движения им резко болезненны.
Зубная формула:
O
П
П
П
О
П
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
42
31
32
33
34
35
36
37
38
O
П
О
П
O
П
O
где О - отсутствует зуб, П - пломба, R - корень.
Больной был поставлен диагноз: «аденофлегмона подподбородочной области, корня языка». Оперативное лечение данной больной осуществляли по общепринятой методике: под интубационным наркозом после двукратной обработки операционного поля произвели разрез в подподбородочной области. Рассекли кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму, собственную фасцию шеи. Расслаивая ткани, проникли в подподбородочное пространство и между передними брюшками двубрюшной мышцы к корню языка. Провели ревизию и эвакуацию гнойного отделяемого из подподбородочного пространства и корня языка. Рану обильно промыли растворами антисептиков, дренировали трубчатым и перчаточным дренажами (фиг.4, 5), наложили повязку с левомеколем. Гной из раны отправили на бактериологическое исследование. Сразу после операции больная была переведена в отделение челюстно-лицевой хирургии.
На следующий день после оперативного лечения больной сделали обзорную рентгенографию лицевого черепа в прямой и боковой проекциях. При оценке на негатоскопе рентгенологических снимков четко определялся трубчатый дренаж по центру нижней челюсти, на уровне коронок 46, 45 зубов установленный к корню языка (фиг.5, 6, 7), который был установлен правильно. Таким образом, данный больной не нуждался в дополнительном оперативном лечении.
В дальнейшем благодаря правильной постановке дренажа и, как следствие, хорошему оттоку гнойного отделяемого из раны дренирование раны прекратили через 6 дней, а вторичные швы наложили через 7 дней после вскрытия флегмоны. Между швами на сутки оставили тонкий перчаточный дренаж, наложили полуспиртовую повязку. Сроки госпитализации составили 10 дней. В дальнейшем больная была выписана на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.
Достоинства предлагаемого способа заключаются в возможности ранней оценки правильности постановки дренажей при хирургическом лечении флегмон глубоких клетчаточных пространств лица и шеи (на рентгенограммах можно было четко увидеть трубчатые дренажи, установленные в клетчаточные пространства, вовлеченные в воспалительный процесс, кроме этого, можно было определить их местоположение относительно анатомических образований лицевого скелета, определить их направление и глубину введения), что позволяет вовремя определить задержку гнойно-воспалительного процесса, а значит суметь предотвратить его дальнейшее распространение на другие клетчаточные пространства челюстно-лицевой области, шеи и средостения.
Литература
1. Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология». М. 2003. - 504 с.