Способ формирования ортотопического мочевого резервуара после радикальной цистэктомии при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря у женщин
METHOD FOR FORMING AN ORTHOTOPIC URINARY RESERVOIR AFTER RADICAL CYSTECTOMY IN MUSCULAR-NON-INVASIVE BLADDER CANCER IN FEMALES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть применено при лечении и реабилитации больных после радикальной цистэктомии при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря у женщин.
На сегодняшний день радикальная цистэктомия остается «стандартом» лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Нередко радикальная цистэктомия выполняется и при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря (МНИ РМП) с высоким риском прогрессирования и резистентностью к проводимой терапии [EUA Guidelines on Muscle invasise and metastatic bladder cancer / J.A. Witjes [et al] // EAU Guidelines. – 2018. – P. 21.]. Имеются особенности техники выполнения радикальной цистэктомии у женщин в зависимости от распространённости и локализации опухоли. Стандартный объем радикальной цистэктомии у женщин при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря включает в себя переднюю экзентерацию: единым блоком удаляется уретра, мочевой пузырь, передняя стенка влагалища и матка с придатками, выполняется расширенная тазовая лимфаденэктомия [Ваммак Р. Радикальная цистэктомия (передняя экзентерация) у женщин /Р. Ваммак, М. Фиш, М. Штокле, Р. Гогенфиллер // Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей / под ред. Л.Г. Манагадзе, Н.А. Лопаткин, О.Б. Лоран. – М.: Медицина, 2003, С. 196.]. Даже при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря при локализации опухоли в области шейки пузыря возникают показания к удалению уретры из-за высокого риска рецидива рака в слизистой уретры. Соответственно, после удаления уретры исключается возможность создания ортотопического мочевого резервуара для восстановления естественного мочеиспускания, формируются различные «влажные» или «сухие» уростомы. Поэтому актуальным является поиск способа сохранения уретры при выполнении цистэктомии у женщин позволяющего сформировать ортотопический мочевой резервуар с минимальным риском местного рецидива в уретре.
Известен способ выполнения у женщин передней экзентерации с сохранением сосудисто-нервных пучков передне-боковых стенок влагалища и уретры и создания ортотопического мочевого резервуара из илеоцекального сегмента по методу Mainz-pouch I. [Фигурин К.М. Цистэктомия. Ортотопический мочевой пузырь по Майнц-пауч I / К.М. Фигурин // Клиническая онкоурология / под ред. Б. П. Матвеева. – Москва:  АБВ–пресс, – 2011. – С. 403-404]. Выполняется передняя экзентерация с сохранением сосудисто-нервных пучков передне-боковых стенок влагалища и уретры. Левый мочеточник забрюшинно перемещается на правую сторону. Выполняется аппендэктомия. Резецируют 10-15 см слепой и начальной части восходящей ободочной кишки и 20 см терминального отдела подвздошной кишки. Восстанавливается непрерывность кишечника. Выделенный сегмент кишечника рассекается по противобрыжеечному краю и складывается в виде неполной буквы W. Противолежащие края рассеченной кишки сшиваются между собой непрерывным рассасывающим швом. Мочеточники имплантируют в заднюю стенку слепой кишки. В куполе слепой кишки делается отверстие для анастомоза с уретрой. Узловыми рассасывающимися швами накладывается уретрорезервуароанастомоз на катетере Фолея. Затем слепая кишка, являющаяся задней стенкой резервуара, накрывается частью его стенки, представленной подвздошной кишкой, и резервуар зашивается непрерывным рассасывающимся швом. Мочеточниковые стенты выводятся наружу через дополнительные отверстия в стенке резервуара. В него устанавливается цистостомический дренаж. Дренируется малый таз. Рана брюшной стенки ушивается послойно.
Способ имеет следующие недостатки: в виду нефизиологичного создания уретрорезервуароанастомоза часто наблюдается недержание мочи, что сказывается на качестве жизни больных; формирование стриктур уретрорезервуароанастомоза; сохраняется риск развития местного рецидива в уретре; способ имплантации мочеточников не исключает развития восходящей инфекции.
Указанный способ выбран в качестве прототипа.
Задача предлагаемого изобретения – усовершенствование способа с целью улучшения функциональных результатов и качества жизни больных после операции, минимизации риска местного рецидива в уретре, снижения риска распространения восходящей инфекции.
Технический результат – формирование ортотопического мочевого резервуара после цистэктомии с сохранением мышечного слоя уретры у женщин при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря с распространением опухоли в область шейки мочевого пузыря, позволяющего улучшить функциональные результаты операции и качество жизни больных после операции, минимизировать риск местного рецидива в уретре, снизить риск распространения восходящей инфекции.
Способ  формирования ортотопического мочевого резервуара после радикальной цистэктомии при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря у женщин  поясняется фотографическим материалом, где на Фиг. 1 изображен мочевой пузырь удаленный en-block со слизистой уретры; на Фиг.2 изображён резецированный участок илеоцекального угла, из купола слепой кишки выкроены два слизистых лоскута; на Фиг.3 изображен мочевой резервуар, который низводится в малый таз, слизистые лоскуты с помощью ниток-держалок выводятся через уретру в промежность и фиксируются циркулярно к наружному отверстию уретры
Технический результат достигается тем, что в способе формирования ортотопического мочевого резервуара после радикальной цистэктомии при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря у женщин, включающем переднюю экзентерацию с сохранением сосудисто-нервных пучков передне-боковых стенок влагалища и уретры, аппендэктомию, резекцию терминального отдела подвздошной кишки, слепой и части восходящей ободочной кишки, восстановление непрерывности кишечника, формирование резервуара, имплантацию мочеточников, создание уретрорезервуароанастамоза, установку цистостомического дренажа, дренирование малого таза, послойное ушивание раны, адвентиций и мышечный слой шейки мочевого пузыря и уретры сохраняют, а слизистую оболочку уретры и шейки пузыря удаляют с мочевым пузырем, создают недетубулизированный мочевой резервуар из слепой и участка восходящей ободочной кишки, мочеточники соединяют с культей подвздошной кишки, из наиболее мобильного участка купола слепой кишки формируют две полоски слизистой оболочки длиной соразмерной длине удаленной слизистой уретры, резервуар низводят в малый таз, дистальные концы полосок слизистой оболочки резервуара выводят через уретру в промежность и швами фиксируют к наружному отверстию уретры, серозно-мышечный слой купола слепой кишки соединяют с мышечной оболочкой культи шейки пузыря.
Способ осуществляют следующим образом.
Больную укладывают на операционный стол в положении лежа на спине с разведенными ногами для выполнения промежностных операций. Операцию начинают с промежностного этапа – выполняют гидропрепаровку слизистой наружного отверстия уретры и острым путем слизистую уретры циркулярно отделяют от подслизистого слоя в проксимальном направлении под визуальным контролем на максимальную глубину. Затем, в промежностную рану укладывают салфетка. Производят срединную лапаротомию. Выполняют переднюю экзентерацию с максимальным сохранением влагалища и боковых сосудисто-нервных пучков, циркулярно рассекают мышечный слой шейки мочевого пузыря. Производят отслаивание слизистой шейки пузыря и проксимальной уретры в дистальном направлении до участка раннее отслоенной слизистой промежностным этапом. Препарат — матка, мочевой пузырь со слизистой уретры на всем протяжении – удаляют (Фиг.1).  Далее приступают к формированию мочевого резервуара. Для этого выделяют илеоцекальный угол на сосудистой ножке. Подвздошную кишку пересекают отступя 15 см от илеоцекального угла, ободочную кишку пересекают на уровне печеночного угла. Культю восходящей ободочной кишки укрывают двухрядными швами. Восстановление целостности кишечного тракта производят с помощью наложения анастомоза «конец в бок» между подвздошной кишкой и поперечной ободочной. Выполняют типичную аппендэктомию. Мочеточники соединяют с культей подвздошной кишки. Далее из максимально мобильного участка купола слепой кишки срезают серозно-мышечный слой диаметром около 1 см. Слизистую кишку в этом участке вытягивают и отделяют от тканей в длину соразмерной длине уретры. Образовавшуюся слизистую трубку пересекают во фронтальной плоскости на два лоскута. Из резецированного участка илеоцекального угла, из купола слепой кишки выкраивают два слизистых лоскута. Мочевой резервуар  низводят в малый таз, слизистые лоскуты с помощью ниток-держалок выводят через уретру в промежность и фиксируют циркулярно к наружному отверстию уретры (Фиг.3). Уретральный катетер проводят через уретру в полость резервуара, серозно-мышечный слой купола слепой кишки соединяют с мышечной оболочкой культи шейки пузыря (проксимальной уретры). Осуществляют контроль гемостаза. Брюшная полость дренируется. Рана брюшной стенки ушивается послойно.
Предполагаемый способ обладает рядом преимуществ:
1. Возможность выполнения ортотопической деривации мочи в тех клинических случаях, когда другие способы не позволяют это осуществить, так как предполагают удаление уретры.
2. Техническая простота - близкий к сферической форме резервуар большого объема (более 300 мл) формируется из илеоцекального угла без детубулизации (без вскрытия), что является наиболее физиологичным и приводит к достаточно быстрой нормализации уродинамических показателей. Отсутствие детубулизации резервуара также облегчает операцию и укорачивает время её проведения. Соединение мочеточников с культей подвздошной кишки препятствует рефлюксу и восходящей инфекции.
3. Низведение слизистых лоскутов кишки в уретру и фиксация их вместо удаленной слизистой предотвращает формирование стриктур. Максимальное сохранение мышечной оболочки шейки пузыря и проксимальной уретры, сосудисто-нервных пучков способствует предупреждению развития недержания мочи в послеоперационном периоде, что в значительной степени повышает уровень качества жизни и функциональные результаты операции.
Предполагаемый способ формирования ортотопического мочевого резервуара после радикальной цистэктомии при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря у женщин внедрен в клинике. С его использованием успешно прооперировано трое больных. Каких-либо осложнений, связанных с функционированием сконструированного резервуара, выявлено не было. Это даёт основания для применения предполагаемого способа в клинике по показаниям у соответствующей категории пациентов.
Клинический пример.
Пациентка К.Л.А., 1958 года рождения, 28.06.2017 г. поступила в клинику с диагнозом мультифокальный рак мочевого пузыря Т1N0М0. В апреле 2017 г впервые обнаружила наличие крови в моче. При амбулаторном обследовании (УЗИ мочевого пузыря) выявлена опухоль. Выполнена цистоскопия, биопсия опухоли мочевого пузыря: устья мочеточников не видны из-за мультифокальных опухолей, которые занимают шейку, заднюю стенку и тригональную область. Гистологическое исследование: папиллярная уротелиальная карцинома мочевого пузыря низкой степени злокачественности. Выполнена МРТ (фиг 4,5,6): на задней и правой боковой стенке мочевого пузыря имеются опухоли без признаков прорастания детрузора, на левой стене также выявлена опухоль.
Учитывая локализацию и распространение опухоли 04.07.2017 г. выполнена радикальная цистэктомия по вышеуказанной методике. Послеоперационный период без осложнений. 21.07.2017г. удален уретральный катетер, восстановлено самостоятельное мочеиспускание, 27.07.2017 г. пациентка выписана на амбулаторное лечение. Гистологическое исследование №4563/15 от 05.07.2017 г.: в 10 парааортальных лимфатических узлах, в 13 тазовых лимфатических узлах справа и в 12 тазовых лимфатических узлах слева метастазов не выявлено, опухоль растет из слизистой оболочки мочевого пузыря, врастает в подслизистый слой, мышечный слой и прилежащая жировая клетчатка интактны в отношении роста опухоли, шейка матки и влагалище без роста опухоли, в дистальной границе удаленной уретры роста опухоли нет. Заключительный диагноз: Мультифокальная низкодифференцированная инфильтративная уротелиальная карцинома мочевого пузыря pT1N0M0G3. 31.05.2018 г., через 10 месяцев после операции пациентка прошла контрольное обследование. Жалоб нет, самочувствие хорошее. При УЗИ брюшной полости и малого таза патологии почек нет, в резервуаре около 200 мл мочи, дефектов наполнения нет, остаточной мочи 10 мл. Резервуароскопия: уретра проходима, рецидива опухоли нет.