СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СУБКЛИНИЧЕСКОЙ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН ВО II ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF SUBCLINICAL INTRAUTERINE INFECTION IN WOMEN IN THE II TRIMESTER OF PREGNANCY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, может быть использовано с целью диагностики внутриматочной инфекции (ВМИ) у женщин во II триместре беременности.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в разработке не инвазивного метода диагностики субклинически протекающей внутриматочной инфекции. Указанная задача достигается тем, что используется способ определения металлопротеиназы-8 (ММР-8) в цервикальной слизи у женщин во II триместре беременности.
Актуальность проблемы определена причинно-следственной связью внутриматочной инфекции с преждевременными родами и такими неонатальными осложнениями как врожденная пневмония, сепсис, некротический энтероколит, церебральный паралич, аутизм. Частота интраамниального воспаления при родах в сроках до 34 недель достигает 84%. Гистологический хориоамнионит регистрируется у 94% женщин со спонтанными эктремально ранними преждевременными родами. Следует сказать, что клиницисты используют термин «хориоамнионит» для обозначения клинического синдрома, однако, верификация данного диагноза основывается на патологоанатомическом исследовании последа. Для того чтобы различать два этих понятия, в литературе используют термины «клинический хориоамнионит» и «гистологический хориоамнионит», которые не являются синонимами и не должны использоваться взаимозаменяемо. В тех случаях, когда антенатально имеются иммунологические или биохимические маркеры воспаления в амниотической или цервиковагинальной жидкости, но нет классических (явных) клинических признаков хориоамнионита, правомочно использовать термин «субклинический хориоамнионит» или «внутриматочная инфекция».
Сложность диагностики внутриматочной инфекции во время беременности заключается не только в отсутствии специфической симптоматики, но и рисками применяемых инвазивных методик. Например, одним из хорошо изученных методов диагностики внутриматочной инфекции в настоящее время является исследование амниотической жидкости, взятой путем амниоцентеза, с определением количества лейкоцитов, уровня цитокинов, биоактивных молекул, а также идентификация инфекционных агентов бактериологическим или ПЦР-исследованием [Myntti Т, Rahkonen L, Nupponen I, Pätäri-Sampo A, Tikkanen M, Sorsa T, Juhila J, Andersson S, Paavonen J, Stefanovic V. Amniotic Fluid Infection in Preterm Pregnancies with Intact Membranes. Dis Markers. 2017; 2017:8167276. doi: 10.1155/2017/8167276. Epub 2017 Jan 12. PMID: 28167848; PMCID: PMC5266802.]. Однако, данный способ имеет ряд недостатков, связанных с осложнениями процедуры амниоцентеза и невозможностью обнаружения возбудителя в околоплодных водах при инфекционном процессе, ограниченном плодными оболочками. Таким образом, продолжается поиск не инвазивных маркеров субклинической внутриматочной инфекции во время беременности. В этом отношении научный интерес представляет исследование в цервикальной слизи различных иммунологических и биохимических маркеров воспаления. Слизистая пробка цервикального канала человека - это уникальный барьер между нижним отделом генитального тракта и маткой, и представляет собой сложную смесь секретов, вырабатываемых эндоцервикальными и децидуальными секреторными клетками и клетками хориоамниона. Концентрация специфических биомаркеров, таких как матричные металлопротеиназы (ММР), IL6, IL10, TNF, в цервикальной слизи может отражать активацию воспалительных процессов в матке.
Матричные металлопротеиназы представляют собой протеолитические ферменты, способные разрушать компоненты внеклеточного матрикса и активировать цитокины и антимикробные пептиды. ММР-8 продуцируется нейтрофильными лейкоцитами, в отличие от нелейкоцитарной ММР-2, а значительное их повышение свидетельствует об эндоцервикальном воспалительном процессе и высоком риске интраамниального воспаления и преждевременных родов. Nien J.K, Yoon В.Н, Espinoza J. рекомендуют определение ММР-8 в амниотической жидкости в качестве экспресс-теста на интраамниальное воспаление, что подтверждает высокую информативность данного метода. В предлагаемом способе впервые используется определение ММР-8 в цервикальной слизи для диагностики внутриматочной инфекции у беременных.
Способ диагностики внутриматочной инфекции во II триместре беременности осуществляется следующим образом: одноразовой стерильной пипеткой производят забор 0,5 мл цервикальной слизи и помещают в пробирку-эппендорф, содержащую транспортную среду (натрия хлорид 0,9% - 1 мл), материал тщательно суспензируют; определяют концентрацию ММР-8 в тестируемом материале с помощью иммуноферментного анализа согласно инструкции к применению набора реагентов; при уровне ММП-8 в цервикальной слизи >17 нг/мл у беременных во II триместре, имеющих не менее 3 клинических критериев ВМИ согласно балльной шкале Курносенко И.В. - подтверждают диагноз «внутриматочная инфекция».
Клинический пример.
Проведено проспективное исследование с участием 60 беременных женщин, которые были подобраны согласно критериям включения: срок беременности 14-24 недели, наличие критериев ВМИ (сумма баллов не менее 3), информированное согласие на участие в исследовании.
Диагноз субклинической ВМИ ставился на основании шкалы, предложенной Долгушиной В.Ф. и Курносенко И.В. [Курносенко, И.В., Долгушина В.Ф. Диагностические критерии внутриматочной инфекции во время беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. - №6. - 2016. - том 16. - С. 63-67.] критериями ВМИ, которые оценивались в баллах были: стойкая угроза прерывания беременности - 1 балл, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (хронический эндометрит, неразвивающаяся беременность, искусственные аборты, спонтанные выкидыши, преждевременные роды) - 1 балл, цервицит - 1 балл, изменения фето-плацентарного комплекса при ультразвуковом исследовании (структурные изменения в плаценте, аномальное количество вод) - 1 балл, нарушение маточно-плодового кровотока - 1 балл.
Было сформировано 3 группы: I группу составили 32 беременные женщины, имеющие 3 критерия ВМИ; во II группу вошли 28 беременных, которые имели 4-5 критерия; в группу контроля включены пациентки со спонтанно наступившей, физиологически протекающей беременностью. Всем женщинам был проведен забор цервикальной слизи с целью исследования в ней уровня ММП-8. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью редактора данных IBM SPSS Statistics 23.0 Учитывая несоответствие полученных данных нормальному закону распределения, количественные и порядковые показатели представлены в виде медианы (Me), 25 и 75 квартилей. Оценку различий между группами проводили при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Для номинальных признаков приведены абсолютные значения и относительная частота встречаемости, различия в группах оценивались по критерию %2 Пирсона. Достоверными считали значения р<0,05.
Все обследованные женщины были репродуктивного возраста. Средний возраст пациенток составил: в I группе - 29,8±0,99; во II- 30,3±0,98, в группе контроля - 28,7±0,98, то есть статистически сопоставимы. Во всех группах преобладали повторнобеременные женщины, среди которых первородящие составили 18,8% в I группе, 32,1% - во II группе, в группе контроля - не было. У повторнобеременных из I и II группы акушерско-гинекологический анамнез был отягощен искусственными абортами и репродуктивными потерями. В I группе статистически чаще в анамнезе у женщин были спонтанные выкидыши - 31,3% (р=0,008) и преждевременные роды 21,9%, по сравнению с группой контроля (0%, р=0,035). Во II группе статистически чаще были повторные медицинские аборты 32,1% р=0,006) и неразвивающаяся беременность 35,7% (р=0,003), по сравнению с группой контроля. У беременных из II группы достоверно чаще гинекологический анамнез был отягощен воспалительными заболеваниями верхнего и нижнего отдела репродуктивного тракта. Так, воспалительные заболевания верхнего отдела репродуктивного тракта в анамнезе были у 60,7% женщин, что достоверно чаще, чем в группе контроля (0%, р=0,008). Воспалительные процессы нижнего отдела генитального тракта в анамнезе регистрировались практически у каждой четвертой пациентки из II группы (25%), в 6,3% у пациенток I группы, тогда как в группе контроля - в 5% (р=0,046), при этом, при межгрупповом сравнении различия не достигли статистической значимости. Частота экстрагенитальной патологии также статистически не различалась между группами (62,5% в I группе, 64,3% во II группе, 60% в группе контроля). Наиболее часто в анамнезе регистрировались заболевания мочевыводящей системы 34,4% и болезни эндокринной системы 25%; во II группе - болезни системы кровообращения 25% и болезни органов пищеварения 25%; в группе контроля - болезни системы кровообращения 25% и болезни глаза 25%.
В I и II группах статистически чаще настоящая беременность осложнилась стойкой угрозой прерывания, по сравнению с группой контроля. Стойкая угроза прерывания на протяжении всей беременности имела место у 81,3% пациенток I группы и у 96,4%) - II группы, в группе контроля - 0% (р<0,001). Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) была диагностирована в 25% случаев в I группе и в 17,9% - во II группе, в группе контроля - не выявлено (р<0,017). В работе была проанализирована частота и структура инфекционных процессов нижнего отдела репродуктивного тракта. Самыми частыми формами генитальной инфекции у беременных I и II группы статистически значимо являлись цервицит и цервиковагинит, тогда как в группе контроля выявлялся нормоценоз (р<0,0001). В I группе цервицит был зарегистрирован в 50% случаев, тогда как во II группе - в 60,7%. В I группе беременных сочетание цервицита и вагинита было установлено в 40,6% случаев, во II группе - в 35,7%.
При анализе результатов ультразвукового исследования фетоплацентарного комплекса. В I и II группах достоверно чаще регистрировались нарушения маточного кровотока по данным допплерометрии: 6,3% и 50% соответственно, по сравнению с группой контроля (0%, р<0,001). Изменения структуры плаценты в виде расширения межворсинчатых пространств, появления утолщения, кальцинатов и кист, наблюдались у 6,3% женщин I группы и у 10,7% - II группы, в контрольной группе - не выявлено. Маловодие статистически значимо встречалось во II группе, чем в группах сравнения (р=0,004).
При проведении сравнительного анализа клинико-анамнестических, инструментальных, микробиологических данных были получены достоверные отличия между группами пациенток с субклинической ВМИ и пациенток с физиологическим течением беременности. В I и II группах достоверно чаще встречались женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, настоящая беременность, у которых осложнилась стойкой угрозой прерывания. Из инфекционной патологии нижнего отдела репродуктивного тракта у пациенток I и II группы чаще регистрировался цервицит.
После родов всем пациенткам было проведено морфологическое исследование последов. ВМИ в I группе была верифицирована у 75% женщин, во II - у 100% пациенток, в группе контроля воспалительных изменений в последах выявлено не было. Таким образом, наличие высокой частоты ВМИ в I и II группах послужили поводом для определения диагностической ценности ММП - 8 в цервикальной слизи у данных пациенток.
Мы изучили диагностическую ценность ММП-8 с помощью ROC-анализа и рассчитали чувствительность и специфичность теста. Мы сравнили уровень ММП-8 у женщин с ВМИ с диапазоном значений данного показателей, полученных у 20 беременных с физиологически протекающей беременностью. На основании анализа ROC-кривых были выбраны точки разделения с максимальными значениями чувствительности и специфичности. При поиске точек разделения мы в большей степени ориентировались на показатель специфичности теста, величина которого более 70% указывает на возможность использования тестов в клинической практике. Мы определили, что в качестве значимого теста (площадь под кривой >0,7) для диагностики субклинической ВМИ у беременных женщин может быть использовано определение - ММП - 8>17 нг/мл в цервикальной слизи (чувствительность теста - 80%; специфичность - 70,2%).
Для подтверждения разработанного способа диагностики ВМИ во время беременности проспективно была набрана группа из 30 пациенток, которые имели не менее 3-х критериев согласно шкале прогноза ВМИ на сроке 14-24 недели. Пациенткам был произведен забор цервикальной слизи для определения уровня ММП-8. Диагностически значимый уровень ММП-8 (>17 нг/мл) был выявлен у 22 пациенток, у которых после родов при морфологическом исследовании последов ВМИ гистологически подтверждена у 82,7% пациенток. Среди 8 пациенток с низким уровнем ММП-8 (<17 нг/мл) воспалительные изменения в последе были обнаружены в одном случае (12,5%).
Таким образом, в качестве значимого теста для диагностики субклинической ВМИ у беременных женщин во II триместре может быть использовано определение ММП-8 (>17 нг/мл) в цервикальной слизи. Учитывая отсутствие единых референтных интервалов для предложенного нами иммунологического показателя, рекомендуется использовать количественный критерий, предложенный нами, не как точный диагностический тест, а как значимый прогностический признак, способный указывать на возможный воспалительный процесс в матке. Данный критерий необходимо использовать только с учетом клинических маркеров ВМИ и в совокупности с другими видами исследования. Учитывая, что понятие «нормы» в медицине является дискуссионной проблемой, мы рекомендуем использовать найденный нами показатель в качестве ориентира для диагностики субклинической ВМИ, вместе с тем принимая во внимание, что данный уровнь показателя в небольшом проценте случаев может встречаться и у здоровых беременных.
Таким образом, изобретение относится к медицине и может быть использовано в акушерстве для не инвазивной диагностики внутриматочной инфекции у женщин во II триместре беременности.