СПОСОБ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
METHOD FOR INTERNAL CAROTID ARTERY CATHETERISATION IN CAROTID ENDARTERECTOMY SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к ангиохирургии и может быть использовано при лечении больных с атеросклеротическим поражением прецеребральных сосудов.
Основным способом лечения больных со стенозом прецеребральных сосудов является операция каротидной эндартерэктомии. Особенностью операции каротидной эндартерэктомии является необходимость наложения зажима на сосуды, которые кровоснабжают головной мозг: общую сонную артерию, наружную сонную артерию и внутреннюю сонную артерию. Это приводит к полной остановке кровотока по этим артериям. Кровоснабжение мозга на стороне пережатых артерий в это время осуществляется по коллатералям. Мозг будет находиться в ишемии, если коллатеральный мозговой кровоток неадекватен. Таким образом, всегда существует опасность развития церебральной ишемии во время каротидной эндартерэктомии, и ишемия может привести с острому нарушению мозгового кровообращения.
Одним из методов оценки церебрального коллатерального кровотока является измерение ретроградного давления во внутренней сонной артерии. Общепризнано, что ретроградное давление объективный показатель эффективности и состоятельности коллатерального мозгового кровотока [1]. В национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий измерение ретроградного давления во внутренней сонной артерии определено как первый метод, позволяющий определить показания к использованию временного внутрипросветного шунта [2]. Измерение ретроградного давления позволяет оценить коллатеральный кровоток во время наложения зажима внутренней сонной артерии [3, 4, 5, 6]. Для выполнения измерения ретроградного давления необходимо соединить датчик давления с внутренним просветом внутренней сонной артерии выше сосудистого зажима.
Существует пункционный способ измерения ретроградного давления. Для этого после введения гепарина выполняют пункцию общей сонной артерии металлической иглой. После фиксации цифр антеградного артериального давления пережимают общую сонную артерию проксимальнее пункционной иглы и измеряют ретроградное давление в течение 1-2 мин. Если признают, что уровень ретроградного давления недостаточный, то зажим снимают, и в течение нескольких минут поднимают уровень артериального давления. Потом выполняют повторное пробное пережатие и измерение ретроградного давления. По результатам этого измерения принимают окончательное решение о необходимости внутрипросветного шунтирования. Общеизвестно, что при постановке и извлечении внутрипросветного шунта высока вероятность развития внутричерепной эмболии.
Однако данный способ имеет недостатки. Существенным недостатком данного способа является опасность вызвать отрыв частичек атеросклеротической бляшки внутри просвета артерии во время пункции металлической иглой стенки сосуда. Вторым недостатком способа является возможность отрыва частичек атеросклеротической бляшки внутри просвета артерии во время пробного наложения зажима на сосуд. Это является предпосылкой для движения с антеградным потоком крови в сторону головного мозга оторвавшихся элементов бляшки после снятия пробно наложенного сосудистого зажима.
Существует катетеризационный способ измерения ретроградного давления. Для этого после выделения сонных артерий выполняют пункцию металлической иглой и катетеризацию внутренней сонной артерии проксимальнее места стеноза оперируемого сосуда по методу Сельдингера. Далее пережимают наружную сонную, общую сонную и внутреннюю сонную артерии дистальнее стеноза. Измеряют ретроградное давление.
Существенным недостатком данного способа является возможность вызвать отрыв частичек атеросклеротической бляшки внутри просвета артерии во время пункции металлической иглой стенки сосуда и попадание воздушных пузырьков в просвет артерии во время последующей катетеризации. Также опасность отрыва частичек бляшки существует во время пробного наложения и последующего снятия зажима на общей сонной артерии. Это является предпосылкой для движения с антеградным потоком крови в сторону головного мозга оторвавшихся элементов бляшки и воздушных пузырьков.
В качестве прототипа нами взят катетеризационный способ. Для устранения недостатков прототипа нами разработан способ катетеризации внутренней сонной артерии.
Способ осуществляют следующим образом. Перед пережатием сосудов проводят системную гепаринизацию (5000 Ед гепарина внутривенно) и обеспечивают уровень системного артериального давления на 20% выше обычного (привычного для каждого конкретного больного уровня). После этапа удаления атеросклеротической бляшки (эндартерэктомии) на культю внутренней сонной артерии перед зажимом накладывают турникет. Под визуальным контролем на сухом операционном поле в просвет культи внутренней сонной артерии заводят кончик полимерного катетера диаметром G14-16. К катетеру подключают магистраль, ведущую к тензометрическому датчику давления монитора. Далее, одновременно с расслаблением сосудистого зажима на внутренней сонной артерии катетер заводят против ретроградного потока крови глубже в просвет культи выше места стояния турникета. Одновременно с продвижением катетера создают положительное давление тока жидкости (100 единиц гепарина в 5 мл физиологического раствора) в магистрали измерения, тем самым предотвращая аэроэмболию из кончика катетера в просвет сосуда. При этом гепариновый раствор смачивает стенки сосуда и предотвращает возможность тромбообразования при продвижении катетера. Продвинув кончик катетера на 1,5-2 см далее места стояния турникета, затягивают турникет, тем самым предотвращают ретроградное истечение крови из культи внутренней сонной артерии и фиксируют катетер в просвете сосуда. Измеряют ретроградное давление. Перед окончанием сосудистого шва турникет ослабляют и катетер удаляют из просвета сосуда, в этот момент ретроградный поток одновременно заполняет просвет сосуда, с потоком вымываются воздух и материальные частицы после реконструкции.
Преимуществом предлагаемого нами способа катетеризации внутренней сонной артерии при операции каротидной эндартерэктомии является то, что при этом способе отсутствует пункция металлической иглой стенки сосуда, который имеет атеросклеротическое поражение. Это исключает возможность отрыва частичек атеросклеротической бляшки внутри просвета артерии при пункции и попадание их в мелкие сосуды головного мозга.
Другим преимуществом предлагаемого нами способа катетеризации внутренней сонной артерии при операции каротидной эндартерэктомии является то, что при этом способе нет пробного наложения сосудистого зажима и нет этапа с антеградным кровотоком после манипуляций на поврежденном сосуде. Это исключает возможность движения с антеградным потоком крови в сторону головного мозга оторвавшихся элементов бляшки и пузырьков воздуха.
Еще одним преимуществом предлагаемого нами способа катетеризации внутренней сонной артерии при операции каротидной эндартерэктомии является то, что при этом способе заведение катетера в просвет культи внутренней сонной артерии происходит после удаления атеросклеротической бляшки, которая является источником возможной эмболии. Кроме того, движение катетера происходит против ретроградного потока крови. Это исключает возможность попадания каких-либо материальных или воздушных частиц против потока крови внутрь артерии.
Предлагаемый способ катетеризации внутренней сонной артерии при операции каротидной эндартерэктомии позволяет осуществлять динамический контроль ретроградного давления и посредством коррекции системной гемодинамики влиять на коллатеральный кровоток.
Клинический пример. У больного Д. мужчина, 65 лет, во время выполнения операции каротидной эндартерэктомии в условиях общей комбинированной анестезии с искусственной вентиляцией легких произвели катетеризацию внутренней сонной артерии по нашему способу и измерение ретроградного давления. Коллатеральный кровоток признан недостаточным. Провели коррекцию системной гемодинамики, коллатеральный кровоток признан удовлетворительным. После реконструкции сосуда и удаления катетера провели пуск кровотока. До окончания операции стабильное состояние больного. Пробуждение через 8 минут после окончания операции. Экстубация через 12 минут. Сознание ясное, неврологического дефицита нет. Переведен из операционной в палату интенсивного наблюдения. Гладкое течение послеоперационного периода. Выписан на 8 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый нами способ катетеризации внутренней сонной артерии при операции каротидной эндартерэктомии был применен у 20 человек. В результате использования предлагаемого нами способа катетеризации внутренней сонной артерии у пациентов не было зарегистрировано признаков материальной и воздушной мозговой эмболии. У всех пациентов было отмечено гладкое течение послеоперационного периода и минимальный срок восстановления после операции.
Таким образом, применение предлагаемого способа катетеризации внутренней сонной артерии при выполнении операции каротидной эндартерэктомии приводит к улучшению результатов лечения пациентов с атеросклеротическим поражением прецеребральных сосудов и снижению материальных затрат.
Источники информации:
1. Crawford ES, DeBakey ME, Blaisdell FW, et al. Hemodynamic alterations in patients with cerebral arterial insufficiency before and after operation. Surgery. 1960; 48:76-94.
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с патологией брахиоцефальных артерий. Российский согласительный документ // Ангиология и сосудистая хирургия. -2013. - Т. 19. - №2. (приложение).
3. Carotid Artery Stump Pressure (CASP) in 1135 consecutive endarterectomies under general anesthesia: an old method that survived the test of times. Jacob T, Hingorani A, Ascher E. J Cardiovasc Surg (Torino). 2007 Dec; 48(6):677-81.
4. Cherry KJ, Roland CF, Hallett JW, et al. Stump pressure, the contralateral carotid artery, and electroencephalographic changes [J]. Am J Surg, 1991,162(2) 185-8.
5. Покровский A.B. Клиническая ангиология: руководство / Под ред. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004, 808 с.
6. Гулешов В.А. Анестезиологическое обеспечение операций на брахиоцефальных артериях. Москва, 2005