СПОСОБ КОНТРОЛЯ ПОЛОЖЕНИЯ ИНТУБАЦИОННОЙ ТРУБКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
METHOD FOR INTUBATION TUBE POSITION MONITORING DURING ARTIFICIAL PULMONARY VENTILATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии-реаниматологии, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для определения местоположения интубационной трубки при проведении искусственной вентиляции легких.
В настоящее время в анестезиологии для проведения искусственной вентиляции легких широко применяются различные приспособления: интубационные трубки, ларингеальные маски, надгортанные воздуховоды, трубки Комбитьюб и др. [4]. При выполнении ряда операций на органах грудной клетки требуется выполнение однолегочной интубации и вентиляции. Для этого используют эндобронхиальные трубки для раздельной интубации легких, а также различные виды эндобронхиальных блокаторов [3].
Успешность выполнения процедуры интубации трахеи или главного бронха напрямую зависит от ряда факторов: оборудование, местные анатомические и патологоанатомические особенности пациента, квалификация врача. Проблемой, а иногда прямой угрозой жизни, является неудачно выполненная интубация верхних дыхательных путей в следующих вариантах:
1) ошибочное введение дистального конца трубки в пищевод и нагнетание воздуха в желудок, что может привести к развитию регургитации с последующим аспирационным пневмонитом - синдром C.L. Mendelson (1946) [1];
2) непреднамеренное введение дистального конца трубки в один из главных бронхов, вместо трахеи, и однолегочной вентиляции, что может привести к ателектазу невентилируемого. легкого и дыхательной недостаточности;
3) случайное введение конца интубационной трубки в трахею или противоположный для «целевого» главный бронх при необходимости исходно однолегочной вентиляции, что может привести к затруднению или невозможности выполнения операции на органах грудной клетки.
В настоящее время существует ряд устройств и технологий, которые позволяют врачу при проведении вентиляции легких контролировать расположение дистального конца интубационной трубки.
Классическая технология визуализации голосовой щели и места установки интубационной трубки с помощью прямой ларингоскопии и видеоларингоскопии позволяют обеспечить проведение интубационной трубки через голосовую щель под визуальным контролем. Недостатком технологии является то, что из-за местных анатомических или патологоанатомических особенностей шеи, ротоглотки, верхних дыхательных путей («короткая» шея, патология шейного отдела позвоночника, патологические процессы органов шеи) интубация трахеи или бронхов при данном методе контроля может быть не реализуема. Также, установка и надежное позиционирование дистального конца клапанного бронхоблокатора, эндобронхиальной (двухпросветной) трубки практически не возможны при использовании ларингоскопии и видеоларингоскопии [4].
Использование фиброоптической интубации трахеи является наиболее контролируемым методом проведения и надежного позиционирования интубационных трубок и иных приспособлений как в трахею, так и эндобронхиально [4].
Недостатком данной технологии является необходимость наличия дорогостоящего оборудования в операционной, в частности фиброоптики малого диаметра (при интубационных трубках внутренним диаметром менее 7,5 мм), а также привлечения еще одного врача (эндоскописта) для выполнения интубации трахеи. Так как контроль за местом установки интубационной трубки требуется регулярно во время операции, особенно когда осуществляется переход с двулегочной вентиляции на однолегочную и наоборот, то фиброоптическая аппаратура и врач эндоскопист должен находится в операционной все время операции.
2
2
В настоящее время широкое применение в мониторинге ИВЛ получила технология капнографии/капнометрии, представляющее из себя измерение парциального давления СО в выдыхаемой воздушной смеси пациента. Капнограмма представляет собой изменение концентрации СО во время одного дыхательного цикла [2, 4].
Недостатком технологии является временная задержка получения данных для интерпретации врачом, т.е. он не может своевременно контролировать расположение интубационной трубки. Данная технология не применима в нестандартных ситуациях (однолегочная вентиляция). Выявление непреднамеренной интубации пищевода затруднительно при использовании данной методики, и может быть фатально с учетом временной задержки получения данных. Также для использования капнографии требуются затратные одноразовые расходные материалы.
Прототипом предлагаемого способа является технология акцелерометрии, которая позволяет измерять абсолютное линейное ускорение точки, на которой расположен измерительный прибор. Данная технология уже используется в клинической медицине, в анестезиологии-реаниматологии (контроль блока нервно-мышечной проводимости) [5].
Целью создания изобретения является объективизация, повышение безопасности, более быстрое получение данных и снижение затрат способа контроля места расположения интубационной трубки и вентиляции легких (в том числе однолегочной).
Эта цель достигается тем, что для контроля за положением дистального конца интубационной трубки в бронхе или трахее и осуществления дву-, однолегочной интубации или ошибочной интубации пищевода используются датчики-акцелерометры, расположенные на грудной клетке с 2-х сторон и передней брюшной стенке, которые фиксируют движения грудной или брюшной стенки и при проведении искусственной вентиляции легких, за счет чего осуществляется контроль места положения интубационной трубки.
Изобретение поясняется графическим материалом (чертеж №1). На чертеже изображено тело пациента, лежащего на столе с прикрепленными к нему датчиками-акцелерометрами.
Предлагаемый способ контроля положения интубационной трубки реализуется следующим образом. Больной укладывается на операционный стол. Датчики (акцелерометр) 1 и 2 фиксируются на реберных дугах, в месте пересечения с проекционной линии наружного края прямой мышцы живота (1 - справа, 2 - слева). Датчик (акцелерометр) 3 фиксируется на середине расстояния между пупком и вершиной реберного угла (желудочный датчик). Датчик 1 (правый) маркируется красным цветом; датчик 2 (левый) - желтым цветом; датчик 3 (желудочный) - зеленым цветом (по аналогии со светофором: красный-желтый-зеленый). Датчик 1 регистрирует движения правой половины грудной клетки (контроль вентиляции правого легкого), датчик 2 регистрирует движения левой половины грудной клетки (контроль вентиляции левого легкого); датчик 3 регистрирует движения передней брюшной стенки для контроля «ошибочной» интубации пищевода и нагнетания газовой смеси в желудок. Информация от датчиков поступает, обрабатывается и выводится на индикатор основного корпуса (4).
После фиксации датчиков на теле пациента производят регистрацию движения датчиков. Движения датчиков 1 и 2 при спонтанном дыхании должны быть симметричными, с одинаковой амплитудой колебаний. Амплитуда колебаний 3 датчика должна быть менее выраженной. Затем выполняют интубацию трахеи (как этап наркоза) и производят искусственную вентиляцию легких. При этом продолжается контроль за величиной колебаний датчиков 1, 2, 3. При «правильной» (эндотрахеальной двухлегочной) интубации частота колебаний датчиков 1 и 2 должна быть синхронна с частотой ИВЛ, амплитуда колебаний датчиков должна быть симметричной. При ошибочной интубации пищевода амплитуда колебаний датчиков 1 и 2 практически не наблюдается, но прогрессивно происходит изменение положения датчика 3. При однолегочной интубации и однолегочной вентиляции (неправильной или целенаправленной) будет отмечаться ритмичное с частотой ИВЛ колебание датчика 1 или 2 (в зависимости от того, какое легкое вентилируется), а соответственно значение противоположного легкого (датчики 2 и 1) и желудочного датчика (3) изменяться не будет.
Данный способ контроля положения интубационной трубки при проведении искусственной вентиляции легких применен в Клиниках ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России у трех пациентов, у одного из них требовалась однолегочная вентиляция.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни пациента.
Больная Ш., 43 лет, история болезни №16087/649, поступила в отделение сосудистой хирургии Кафедры факультетской хирургии Клиник «Самарского государственного медицинского университета» 20.06.2018 г.Диагноз: Аневризма нисходящего отдела грудной аорты. ИБС. ССН 1 ф.кл. Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск 3. NYHA II. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит вне обострения.
26.06.2018 г.выполнена операция: Торакотомия слева. Аллопротезирование грудного отдела аорты в условиях искусственного кровообращения во вспомогательном режиме. Метод анестезии: Общая комбинированная с искусственной вентиляцией легких (однолегочная правосторонняя вентиляция на основном этапе операции). На этапе безопасного позиционирования пациента на столе наложены датчики (акцелерометр) 1 и 2, фиксированы на реберных дугах, в месте пересечения с проекционной линии наружного края прямой мышцы живота (1 - справа, 2 - слева); датчик (акцелерометр) 3 фиксирован на середине расстояния между пупком и вершиной реберного угла (желудочный датчик). На этапе вводной анестезии и интубации трахеи правосторонней эндобронхиальной трубкой данные с данного комплекса позволили верифицировать эффективную вентиляцию обоих легких на дососудистом этапе, а при переходе на основной сосудистый этап, селективно провести и подтвердить од но легочную вентиляцию правого легкого.
Послеоперационный период без особенностей, патологии со стороны легких не выявлено. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый способ контроля положения интубационной трубки при проведении искусственной вентиляции легких возможно и целесообразно использовать в анестезиологии-реаниматологии, торакальной и сердечнососудистой хирургии при выполнении интубации трахеи и бронхов. Данный способ показывает объективные данные, т.е. не зависит от субъективной оценки оператора, может быть осуществлен в любой операционной без привлечения дополнительной дорогостоящей аппаратуры и специалиста (эндоскописта), практически не требует дополнительных расходных материалов, временной интервал получения данных минимален.
Источники информации:
1. С.L. Mendelson. Am J Obstet Gynecol. - 1946. - 52: 191.
2. S. A. Ward. The Capnogram - Scope and Limitations Seminars in Anesthesia, 1987, vol6, N3, pp. 216 - 228.
3. А.В. Левин и соавт. Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких. - Барнаул.: 2008. - 24 с.
4. А.А. Бунятян, В.М. Мизиков. Анестезиология: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2017. - 1104 с.
5. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт Неврология: национальное руководство. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. - 1040 с.