СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФОАДЕНОПАТИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR TUBERCULOUS LYMPHOADENOPATHY IN PATIENS SUFFERING FROM TUBERCULOSIS OF RESPIRATORY APPARATUS

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и рентгенологии, и может быть использовано для диагностики лимфоаденопатии туберкулезной этиологии у больных туберкулезом органов дыхания.
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в настоящее время характеризуется увеличением числа деструктивных форм с обильным бацилловыделением и нередко прогрессирующим течением, в том числе первичного генеза (1, 2). Лимфатическая система играет немаловажную роль в патогенезе различных форм туберкулеза легких. Лимфоаденопатия может сопровождать любую форму специфического поражения легочной ткани. Определение характера изменений в лимфатических узлах средостения по этиологическому признаку - специфическое или неспецифическое, даст возможность врачам фтизиатрам правильно трактовать генез заболевания, что имеет значение для формирования тактики лечебного процесса, а именно вариантов интенсивной химиотерапии и ее продолжительности.
В настоящее время общепринятыми критериями заинтересованности лимфоузлов туберкулезным процессом считается увеличение лимфатических узлов, множественности лимфатических узлов в одной группе, поражения нескольких групп, аномалий структуры узлов и перинодулярной клетчатки с ее уплотнением или уплотнением перибронховаскулярного интерстиция (3, 4). Однако характер изменений в гиперплазированных лимфоузлах может быть различным, как специфическим (туберкулезный лимфаденит), так и неспецифическим - реактивные гиперпластические изменения (5, 6, 7, 8). Четких рентгенологических критериев, кроме инволюции процесса в относительно короткие сроки (до 2 мес), позволяющих определить характер поражения лимфоузлов при туберкулезе органов дыхания, в настоящее время нет.
Наиболее близким к представленному способу является метод внутривенного контрастного усиления йодсодержащими препаратами и оценки накопления контраста внутригрудными лимфоузлами (3). Однако метод связан с повышением лучевой нагрузки на пациента (проведение исследования до и после введения контраста) и возможными побочными реакциями на введение препарата.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности диагностики специфического поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания на ранних сроках с целью определения тактики лечебного процесса и сроков наблюдения.
Задача реализуется за счет того, что пациентам с туберкулезом органов дыхания при подозрении на увеличение лимфоузлов средостения (расширение и отек, косвенные признаки увеличения лимфоузлов по томограммам средостения) выполняется спиральная компьютерная томография. При выявлении изменения структуры лимфатических узлов за счет участков повышенной плотности свыше 50 ед. HU или формирования конгломератов лимфатических узлов диагностируется туберкулезное поражение лимфатичесих узлов.
Сущность предлагаемого изобретения представлена на фиг.1, 2 и 3. На фиг.1 - данные рентгенологического обследования больного (пример 1), на фиг.2 и 3 - данные рентгенологического обследования больного (пример 2).
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Пациентам с туберкулезом органов дыхания при подозрении на увеличение лимфоузлов средостения при классическом рентгенологическом обследовании выполняется спиральная компьютерная томография (СКТ). В процессе обследования первым шагом применяется стандартная методика спирального сканирования с толщиной слоя 10 мм и шагом (питчем) 1,5. Дополняют исследования прицельным спиральным сканированием зоны интереса толщиной слоя 5 и 2 мм и шагом (питчем) 1,5. Полученные изображения анализируют в соответствующих электронных «окнах» с использованием денситометрии.
При выявлении изменения структуры лимфатических узлов за счет участков повышенной плотности свыше 50 ед. HU или формирования конгломератов лимфатических узлов диагностируется туберкулезное поражение лимфатических узлов. В случае диагностики увеличения размеров лимфоузлов с неизмененной структурой для решения вопроса о характере лимфоаденопатии выполняется СКТ в динамике через 2 месяца. При отсутствии регрессии размеров лимфоузлов или выявлении признаков нарушения структуры диагностируется их туберкулезное поражение.
Обоснованием для заявления способа являются результаты рентгенологических исследований у 80 больных, наблюдавшихся по поводу различных форм туберкулеза органов дыхания. Все больным выполнено традиционное рентгенологическое обследование и СКТ. У 61 пациента характер поражения лимфатических узлов установлен на основании динамического СКТ наблюдения, в 19 случаев произведена морфологическая верификация (исследовано 40 групп лимфатических узлов). При оценке полученных данных все больные разделены на 2 группы. Первая группа - больные со специфическими изменениями в лимфоузлах (53 человека). Вторая группа - больные с реактивной гиперплазией лимфоузлов (27 человек).
У 33 (62,3%) пациентов 1 группы отмечалась неоднородность структуры лимфатических узлов за счет участков повышенной плотности лимфоузлов свыше 50 ед. HU, а у 16 (30,2%) - слияние лимфоузлов в конгломераты. У пациентов 2 группы нарушений структуры не определялось и только у 1 (6,6%) больного выявлены конгломераты лимфоузлов.
Информативность различных характеристик лимфатических узлов при сравнении с данными морфологических исследований
Характер поражения лимфоузлов
Изменения структуры лимфоузлов
Множественность л/у в группе (%)
Наличие участков повышенной плотности (%)
Формирование конгломератов (%)
Изменения окружающей клетчатки (%)
Специфическое поражение лимфоузлов (N=25)
21 (84%)
14 (47%)
21 (84%)
21 (84%)
Реактивная лимфоаденопатия (N=15)
12 (80%)
-
1 (6,6%)
11 (73,3%)
Как видно из таблицы, множественность лимфоузлов в группе и уплотнение клетчатки средостения с одинаковой частотой встречаются как при туберкулезной этиологии лимфоаденопатии, так и при реактивной гиперплазии и не могут служить критериями диагностики.
При сравнении различных характеристик лимфатических узлов с данными гистологических исследований у оперированных больных по поводу туберкулеза легких с лимфодиссекцией наибольшая диагностическая информативность отмечена при выявлении неоднородности структуры лимфоузлов за счет участков повышенной плотности и формирования конгломератов лимфоузлов.
Гиперплазированные лимфатических узлы с выявленным нарушением структуры при первичном обследовании регрессии не подвергались, структура их или не менялась, или отмечалось нарастание уплотнения.
На основании данных динамического СКТ-обследования и гистологической верификации сформулированы признаки специфического поражения лимфатических узлов:
- изменение структуры лимфатических узлов за счет участков повышенной плотности свыше 50 ед. HU;
- формирование конгломератов лимфатических узлов.
При выявлении лимфоаденопатии у больных туберкулезом органов дыхания без признаков специфического поражения необходимо проведение СКТ-контроля в течение первых 2-х месяцев на фоне адекватной терапии. Отсутствие динамики со стороны увеличенных внутригрудных лимфоузлов свидетельствует о туберкулезном поражении лимфоузлов.
Клинические примеры
1. Пациент Г., 36 лет, поступил в терапевтическое отделение СПбНИИФ 09.01.2007 года с диагнозом инфильтративный ТВС в/д правого легкого в фазе распада БК+. Из анамнеза известно, что туберкулезом болен с января 2006 года с волнообразным течением процесса. Несмотря на длительную интенсивную полихимиотерапию сохранялась бактериовыделение и полость распада (каверна) в верхней доле правого легкого. Выявлена множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.
При рентгенологическом обследовании от 29.03.07 (Фиг.1-А, Б) отмечается сохранение полости распада (каверны) со сформированной стенкой в S2 правого легкого размером 2,4×3,6 см, на фоне фиброзно-перестроенного легочного рисунка и разнокалиберных очагов. Дополнительно визуализируются (Фиг.1-В, Г) увеличенные до 1,3 см в наибольшем размере лимфоузлы правой трахеобронхиальной и бронхопульмональной группы. Структура лимфоузлов неоднородна за счет участков повышенной плотности в центральных отделах лимфоузла. Неоднородность структуры позволяет сделать вывод о туберкулезном лимфадените.
11.04.2007 года в связи с неэффективностью консервативной терапии произведена операция - правосторонняя верхняя лобэктомия с лимфодисекцией трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфоузлов справа. Гистологическое заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. Туберкулезный лимфаденит.
2. Больная Н., 16 лет, поступила 27.09.2005 с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения БК+. Из анамнеза известно, что заболевание выявлено в сентябре 2005 года при прохождении профилактического обследования. Из семейного тубконтакта с отцом. При поступлении состояние удовлетворительное, жалоб нет. В клиническом анализе крови отмечается повышении СОЭ до 16 мм/ч. Серологические реакции на туберкулез отрицательны. По данным реакции Манту с 2 ТЕ инфицирована с прошлых лет. Посевом от 28.09.05 выделена культура микобактерии туберкулеза, чувствительная ко всем препаратам.
При рентгенологическом обследовании в момент поступления (Фиг.2-А, Б) определяется в верхней доле правого легкого на фоне разнокалиберных очагов полость распада (каверна) диаметром 1,8 см с неравномерно утолщенной стенкой. При СКТ (Фиг.2-В, Г) дополнительно визуализируются увеличенные лимфоузлы нижней правой паратрахеальной и бифуркационной группы до 1, 2 см. Структура лимфоузлов не изменена.
При контрольном СКТ обследовании через 2,5 месяца (Фиг.3-А, Б, В, Г) отмечается закрытие полости деструкции с трансформацией его в казеозно-некротический фокус размером 1, 2 см, с рассасыванием значительной части очагов вокруг. Регрессия размеров лимфатических узлов нижней правой паратрахеальной и бифуркационной группы до 0,6 см. На основании отсутствия тенденции к слиянию в конгломераты и изменения структуры лимфатических узлов сделан вывод о реактивном характере гиперплазии, что подтверждается быстрой регрессия со стороны лимфатических узлов.
Литература
1. Перельман М.И. Хирургия туберкулеза легких // Пробл. туб. - 1998. - № 3. - С.27-32.
2. Левашов Ю.Н. Состояние и перспективы борьбы с туберкулезом на Северо-Западе России // Пробл. туб. и болезней легких. - 2003. - № 10. - С.3-9.
3. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. - СПб.: Элби-СПб,2003. - 371 с.
4. Лазарева Я.В. Значение компьютерной томографии в диагностике и классификации туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей // Пробл. туб. и болезней легких. - 2005. - № 12. - С.14-19.
5. Туберкулез у детей и подростков: Руководство для врачей / Е.Н.Янченко, М.С.Греймер. - Л.: Гиппократ, 1999. - 335 с.
6. Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э. Диагностика реактивных гиперплазии лимфатических узлов. - СПб.-Казань, 1999. - 328 с.
7. Блюм Н.М., Кириллов Ю.В., Кобак М.Э., Ариэль Б.М., Елькин А.В. Морфологическая характеристика специфического и неспецифического поражения внутригрудных лимфоузлов при туберкулезе легких // Туберкулез в России. Год 2007: Материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С.94-95.
8. Гедымин Л.Е., Папков А.В. Морфологическое обоснование удаления внутригрудных лимфоузлов при туберкулезе легких. // Туберкулез в России. Год 2007: Материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С.96-97.