СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КАК МАРКЕРА ВОВЛЕЧЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR PREDICTION OF FORMING PERIPHERAL CERVICAL INSUFFICIENCY AS SPINAL INVOLVEMENT LABEL IN SPINAL INJURY IN CHILDREN OF PRESCHOOL AGE

Изобретение относится к медицине, а именно к детской неврологии.
В середине и второй половине XX века за рубежом появились единичные сообщения о клинической картине повреждения спинного мозга, как следствия обычных родов (Vest, Crothers, Hillman, Hellstrom, Sallamander, Alien, Towbin, Walter и др.), а так же доказано, что недоношенность при малом весе плода и меньшей угрозе травматического повреждения способствует поражению спинного мозга (Walter С. et al. Spinal injury and neonatal death. - J Obst Gynecol, 1970).
В нашей стране одна из первых публикаций о клинических особенностях родовых повреждений спинного мозга принадлежит А.Ю. Ратнеру и Т.Г. Молотиловой (1972 г.).
В конце прошлого века проблема интранатального поражения позвоночника изучалась А.А. Хасановым (1983, 1984, Казань), врачом-гинекологом, показавшим, что даже при физиологическом течении родов, акушерские пособия способствуют травме шейного отдела позвоночника (Хасанов А.А. Причины поражения спинного мозга плода с позиции акушера. - В кн.: Перинатальная неврология. Тезисы докладов III Республиканской конференции по детской неврологии. Казань, 1983, Хасанов А.А. Родовая акушерская травма новорожденных. - Казань, 1992).
А.Ю. Ратнером и его учениками была описана клиническая картина поражения спинного мозга у новорожденных и детей первых месяцев жизни, а также отдаленные последствия поражения шейного отдела позвоночника. Им был введен термин «периферическая цервикальная недостаточность», характеризующаяся гипотонией мышц рук, плечевого пояса, спины и напряжением надлопаточных и заднешейных мышц. По данным Э.И. Аухудеева (1988 г.) периферическая цервикальная недостатчность встречается у 20-30% всех школьников 5-8 классов (Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. - Казань, 1990).
Показано, что развитию родовых повреждений способствуют изменения (увеличение или уменьшение) размеров и формы головы, аналогичные изменения родовых путей и патология родовой деятельности; при неправильном вставлении головки, рахитически суженном тазе, родах крупным плодом, раннем отхождении околоплодных вод, слабости родовой деятельности приходится прибегать к акушерским пособиям, прежде всего, к выдавливанию плода со стороны дна матки. При этом происходит переразгибание шейного отдела с последующим поражением спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника (Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы. - Казань, 1985, Muller H. Zur Genese und Diagnostic des zervicalen Syndroms. - Med Wschr 1953).
В своих исследованиях А.Ю. Ратнер указывал на определяющее значение интранатальных факторов в патогенезе повреждения спинного мозга у детей, однако в доступной литературе мы не встретили классификации факторов риска с определением степени их значимости.
Наличие или отсутствие этих факторов риска уточняется при сборе анамнеза матерей обследуемых детей и изучении медицинской документации.
Технический результат предлагаемого способа прогнозирования формирования периферической цервикальной недостаточности у детей дошкольного возраста заключается в том, что собирается перинатальный анамнез: выявляется наличие интранатальных факторов - пособия в родах (выдавливания), затяжного потужного периода, дородового отхождения околоплодных вод, родостимуляции, экстренного или планового кесарева сечения, продолжительности родов менее 6 часов или отсутствия факторов риска интранатального периода; в сочетании с антенатальными факторами - острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) во время беременности, многоплодной беременностью, недоношенной или переношенной беременностью, анемией, угрозой прерывания беременности, нефропатией беременных, токсикозом; и состоянием новорожденного - массой новорожденного (прогностически значимо рождение детей с массой менее 3 кг и более 4 кг), оценкой по шкале АПГАР 7 баллов и ниже на первой минуте и через 5 минут после рождения или отсутствием факторов риска периода новорожденности, суммируют прогностические коэффициенты (ПК) имеющихся интранатальных и антенатальных факторов и ПК, характеризующие состояние ребенка сразу после рождения, при суммарном ПК от -13 до +13 прогнозируют наименьший риск (благоприятный прогноз), от +13,01 до +30 среднюю вероятность (группа «внимания»), а при значении суммы 30,01 и выше наибольшую вероятность формирования периферической цервикальной недостаточности (неблагоприятный прогноз).
Для разработки алгоритма прогнозирования риска развития периферической цервикальной недостаточности у детей 4-6 лет использовали последовательный анализ Вальда в модификации А.А. Генкина.
Выделялись две группы детей:
1) с наличием периферической цервикальной недостаточности как маркера вовлечения спинного мозга при поражении шейного отдела позвоночника, в нее вошли 146 дошкольников 4-6 лет и
2) дети без периферической цервикальной недостаточности (контрольная группа) - 51 ребенок.
С помощью сбора перинатального анамнеза и изучения первичной медицинской документации выявлялись факторы риска формирования периферической цервикальной недостаточности - наиболее частого отдаленного последствия поражения шейного отдела позвоночника в дошкольном периоде. После этого проводилось доказательство статистической надежности различий (t) в частоте исследуемого фактора по формуле:
<mrow><mi>t</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>P</mi><mn>1</mn><mo>−</mo><mi>P</mi><mn>2</mn></mrow><mrow><mfrac><mrow><mi>P</mi><mn>1</mn><mrow><mo>(</mo><mrow><mn>1</mn><mo>−</mo><mi>P</mi><mn>1</mn></mrow><mo>)</mo></mrow></mrow><mrow><mi>n</mi><mn>1</mn></mrow></mfrac><mo>+</mo><mfrac><mrow><mi>P</mi><mn>2</mn><mrow><mo>(</mo><mrow><mn>1</mn><mo>−</mo><mi>P</mi><mn>2</mn></mrow><mo>)</mo></mrow></mrow><mrow><mi>n</mi><mn>2</mn></mrow></mfrac></mrow></mfrac></mrow>
,
где P1 - частота фактора в группе детей с периферической цервикальной недостаточностью (в виде десятичной дроби); n1 - число детей в этой же группе детей; Р2 - частота фактора в группе контроля (в виде десятичной дроби); n2 - число детей в этой группе.
В дальнейшем для каждого значимого признака (фактора) рассчитывался ПК по формуле:
При наличии признака: ПК=10*lg(P1/P2).
При отсутствии признака: ПК=10*lg((1-Р1)/(1-Р2)).
Положительный знак полученной величины свидетельствовал о неблагоприятном прогнозе.
В качестве порога для принятия заключения о неблагоприятном прогнозе применялся - 10*lg(0,95/0,05) ~ +13; о благоприятном прогнозе - 10*lg((1-0,95)/(1-0,05)) ~ -13.
Для оценки информативности градаций рассчитывался коэффициент информативности Кульбака (Ik) по формуле: Ik=ПК*(P1-P2) (Табл.1).
Затем проводилось доказательство статистической надежности различий в зависимости от имеющейся суммы ПК (Табл.2). Выявлено, что сумма ПК в диапазоне от -13 до +13 достоверно чаще встречалась у детей контрольной группы, сумма ПК +30,01 баллов и выше - у детей основной группы, а показатели суммы ПК в пределах от +13,01 до +30 баллов в обеих сравниваемых группах встречались одинаково часто и достоверно не различались.
Для принятия решения в поисковой таблице необходимо суммировать ПК интранатального, антенатального периодов и факторов, характеризующих состояние ребенка после рождения. При сумме от -13 до +13 баллов прогнозируется низкий риск развития периферической цервикальной недостаточности в дошкольном возрасте. При суммарном значении от +13,01 до +30 баллов выявляется группа «внимания», в которой равновероятно наличие и отсутствие в дошкольном возрасте признаков периферической цервикальной недостаточности. При сумме ПК 30,01 баллов и выше вероятность формирования у детей периферической цервикальной недостаточности высокая.
Пример 1.
Анастасия К., 5 лет. Девочка от молодых здоровых родителей, во время беременности у мамы отмечался ранний токсикоз (ПК=+6,02), анемия (ПК=+7,61). Роды своевременные (в сроке 39-40 недель), начались со схваток, продолжительность родов - 11 часов, потужной период - 10 минут (ПК=-6,53). Родилась девочка массой 3150 гр, оценка по АПГАР 8/9 баллов. (ПК=-4,34)
ΣПК=+6,02+7,61-6,53-4,34=+2,76
Заключение: предполагается, что у девочки в дошкольном возрасте не сформируется периферическая цервикальная недостаточность.
Объективно: в процессе наблюдения в дошкольном возрасте не определялась периферическая цервикальная недостаточность.
Прогноз оправдался.
Пример 2.
Евгения С., 4 лет. Девочка от молодых здоровых родителей, у мамы во время беременности была нефропатия (ПК=+6,42). Роды своевременные, начались со схваток, продолжались 11 часов, во время родов применялась родостимуляция (ПК=+5,62). Родилась девочка с массой 3200 гр, оценкой по АПГАР 7/8 баллов (ПК=+8,16).
ΣПК=+6,42+5,62+8,16=+20,22
Заключение: предполагается, что ребенок относится к группе риска по формированию в дошкольном возрасте периферической цервикальной недостаточности.
Объективно: в дошкольном возрасте не отмечалось признаков периферической цервикальной недостаточности. Прогноз оправдался.
Пример 3.
Илья К., 4 лет. Мальчик от молодых здоровых родителей, во время беременности у мамы была нефропатия (ПК=+6,42). Роды своевременные, начались со схваток, продолжительность I периода 5 часов 10 минут (ПК=+7,23). Родился мальчик с массой 2600 гр (ПК=+12,3), оценкой по АПГАР 8/9 баллов.
∑K=+6,42+7,23+12,3=+25,95
Заключение: предполагается, что ребенок относится к группе риска по формированию в дошкольном возрасте периферической цервикальной недостаточности.
Объективно: в дошкольном возрасте у мальчика отмечалась периферическая цервикальная недостаточность. Прогноз оправдался.
Пример 4.
Дмитрий К., 6 лет. Мальчик от молодых здоровых родителей, во время беременности мама переболела ОРВИ (ПК=+9,21), лечилась по поводу угрозы невынашивания беременности (ПК=+6,78), анемии (ПК=+7,61). Роды в срок, начались с дородового отхождения околоплодных вод (ПК=+10,09), продолжительность родов 9 часов 30 минут, потужной период - 15 минут. Родился мальчик с массой 3000 г, оценкой по АПГАР 7/8 баллов (ПК=+8,16).
∑ПК=+9,21+6,78+7,61+10,09+8,16=41,85