Способ кожной пластики при циркулярном дефекте мягких тканей пальца кисти
METHOD OF SKIN GRAFTING IN CASE OF CIRCULAR DEFECT OF SOFT TISSUES OF THE FINGER OF THE HAND

Изобретение относится к медицине, конкретно - к реконструктивной пластической хирургии, хирургии кисти, и применяется при циркулярном дефекте мягких тканей пальца кисти, при его тракционном повреждении кольцом.
Несмотря на относительную редкость циркулярных дефектов пальцев, их лечение представляет трудности, как в получении функционального результата, так и эстетического. До половины случаев кольцевой травмы заканчивается ампутацией пальца [1].
Известен способ кожной пластики трубчатым несвободным паховым лоскутом [2], в котором на уровне паховой складки поднимают кожно-фасциальный лоскут на временной питающей ножке, длины и ширины которого достаточно для формирования трубки, с последующим укрытием дефекта мягких тканей пальца. Кровоснабжение лоскута осуществляется за счет поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость. Через три недели питающую ножку отсекают. Недостатком данного способа является избыток мягких тканей, отсутствие ранней мобилизации, нарушение функции хвата.
Наиболее близким, по своему техническому решению, к предлагаемому изобретению является принятый нами за прототип способ комбинированной кожной пластики двумя перекрестными лоскутами с соседних пальцев [3]. В этом способе более длинный лоскут используется для закрытия дефекта ладонной поверхности поврежденного пальца, а более короткий - деэпителизируется, и используется для закрытия тыльного дефекта. Донорские раны укрывают полнослойными кожными трансплантатами, забранными на передней поверхности предплечья. Через три недели питающие ножки отсекают. Недостатком данного способа является отсутствие ранней мобилизации, нарушение анатомической целостности двух здоровых соседних пальцев, длительность операции, из-за необходимости деэпителизации одного из лоскутов, ушивание ран на 2 пальцах.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, заключающегося в закрытии дефекта мягких тканей травмированного пальца, с меньшей травматизацией здоровых тканей пациента, лоскутом с магистральным кровоснабжением с одного реципиентного пальца и тыла кисти, ранней мобилизации, получении хорошего функционального и эстетического результата.
Сущность способа кожной пластики при циркулярном дефекте мягких тканей пальца кисти включает циркулярное закрытие дефекта мягких тканей реверсивным, перекрестным, гетеродигитальным лоскутом на ретроградном кровотоке собственной пальцевой артерии с поверхности соседнего пальца и тыльной поверхности кисти. Производят измерение площади кожного покрова с контрлатеральной стороны на одноименном, неповрежденном, пальце и разметку необходимого лоскута по тыльно-боковой поверхности пальца, смежного с травмированным, в проекции собственной пальцевой артерии, и ее тыльной ветви, с переходом на тыльную поверхность кисти, в проекции тыльной метакарпальной артерии. Выкраивают лоскут с сохранением подкожной вены, ориентированной вдоль лоскута, который перемещают в реципиентную область, циркулярно укрывают им дефект мягких тканей, и подшивают. Донорскую область по тыльной поверхности кисти ушивают первично, по тыльно-боковой поверхности донорского пальца - укрывают полнослойным кожным трансплантатом. Донорский и реципиентный пальцы иммобилизуют на 7 дней, после снятия иммобилизации начинают активные сгибательно-разгибательные движения прооперированными пальцами. Через три недели выполняют контроль кровоснабжения лоскута, питающую ножку перекрестного лоскута отсекают.
Измерение площади кожного покрова на одноименном неповрежденном пальце контрлатеральной стороны позволяет более точно оценить размеры необходимого лоскута.
Выкраивание лоскута по тыльно-боковой поверхности пальца, соседнего с травмированным, в проекции собственной пальцевой артерии, и ее тыльной ветви, с переходом на тыльную поверхность кисти, в проекции тыльной метакарпальной артерии, с сохранением подкожной вены, ориентированной вдоль лоскута, обеспечивает достаточное магистральное артериальное кровоснабжение травмированного пальца. Это кровоснабжение осуществляется за счет ретроградного кровотока пальцевой артерии с перетоком крови в тыльную ветвь пальцевой артерии, через анастомозы - в тыльную пальцевую артерию, являющуюся продолжением тыльной метакарпальной артерии, и венозного оттока лоскута за счет сохранения подкожной вены. Интраоперационный контроль кровотока позволяет оценить кровоснабжение лоскута.
Перемещение выкроенного лоскута в реципиентную область, циркулярное укрытие им дефекта мягких тканей, и подшивание лоскута, позволяет закрыть рану травмированной области. Использование тканей, схожих по анатомической структуре, обеспечивает адекватную толщину лоскута, их устойчивость к функциональным нагрузкам.
Первичное ушивание раны тыла кисти возможно за счет эластичности, и достаточности, кожного покрова.
Укрытие тыльно-боковой поверхности донорского пальца полнослойным, кожным, трансплантатом необходимо из-за недостатка кожного покрова после забора донорского трансплантата.
Срок иммобилизации 7 дней создает достаточные условия для начала прорастания сосудов в лоскуты, а активные сгибательно-разгибательные движения прооперированными пальцами способствуют восстановлению функции пальцев кисти.
Отсечение ножки через 3 недели обеспечивает надежное восстановление кровоснабжения лоскута за счет неоваскуляризации с реципиентного пальца, а контроль кровотока прижившегося лоскута позволяет оценить достаточность его кровоснабжения.
Способ поясняют прилагаемые иллюстрации, где:
на фиг. 1 представлено фото кисти после обработки раны повреждения 4 пальца;
на фиг. 2 - вид после некрэктомии, и разметка лоскута;
на фиг. 3 - выделенный лоскут;
на фиг. 4. - прижившийся лоскут перед отсечением питающей ножки на сроке 3 недели.
На фиг. 5. и фиг. 6. - результат через две недели после отсечения питающей ножки.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят измерение площади кожного покрова с контрлатеральной стороны на одноименном, неповрежденном, пальце для более точного планирования размеров необходимого лоскута. После обезболивания, в асептических условиях, по тыльно-боковой поверхности пальца, смежного с травмированным, в проекции собственной пальцевой артерии, и ее тыльной ветви, с переходом на тыльную поверхность кисти, в проекции тыльной метакарпальной артерии, выкраивают лоскут с сохранением подкожной вены, ориентированной вдоль лоскута. Последний перемещают в реципиентную область, циркулярно укрывают им дефект мягких тканей, подшивают. Донорскую область по тыльной поверхности кисти ушивают первично, по тыльно-боковой поверхности донорского пальца - укрывают полнослойным кожным трансплантатом. Иммобилизацию донорского и реципиентного пальцев осуществляют на 7 дней, после чего начинают активные сгибатель-но-разгибательные движения прооперированными пальцами. Через три недели выполняют контроль кровоснабжения лоскута, питающую ножку перекрестного лоскута отсекают.
Клинический пример
Больной К., 25 лет, 20.06.2019 г., перелезая через забор, зацепился кольцом, была получена кольцевая травма 4 пальца правой кисти, тип 3 по Urbaniak.
При поступлении в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» пациенту произведен туалет раны. 22.06.2019 г., после обезболивания, в асептических условиях, произвели некрэктомию. Произвели измерение площади кожного покрова с контрлатеральной стороны на одноименном, неповрежденном пальце. Выполнили разметку кожи, произвели забор васкуляризированного кожного трансплантата тыльно-локтевой поверхности третьего пальца и тыла кисти, в проекции 3 межпястного промежутка, с включением в лоскут собственной пальцевой артерии с ее тыльной ветвью, тыльной пальцевой артерией и тыльной метакарпальной артерией, с сохранением подкожной вены, ориентированной вдоль лоскута. Выделенный лоскут уложили на область дефекта, обернув его вокруг пальца, провели контроль кровотока, который показал удовлетворительное кровоснабжение лоскута. Рана тыла кисти ушита первично. На палец уложен полнослойный кожный трансплантат, забранный из передней поверхности предплечья, и подшит.Наложены асептические повязки, гипсовая иммобилизация. В послеоперационном периоде проводились перевязки. На 7 сутки прекращена иммобилизация, начаты активные сгибательно-разгибательные движения прооперированными пальцами. Рана зажила первично, на 14 сутки сняты швы.
Питающую ножку перекрестного лоскута отсекли через три недели. Рана зажила первично, и еще через 2 недели сняты швы, пациент направлен на реабилитационное лечение в поликлинику. При осмотре через 6 месяцев объем движений в пальцах удовлетворительный, схват не нарушен. Пациент достигнутым результатом удовлетворен.
Таким образом, предлагаемый способ кожной пластики при циркулярном дефекте, кольцевой травме мягких тканей пальца кисти, позволяет восстановить циркулярный дефект кожного покрова пальца тканями, схожими по анатомической структуре, сохранить функцию кисти, и получить удовлетворительный эстетический результат.
Источники информации
1. (Pynn B.R., Bartkiw Т.Р., Clarke H.M. Ring avulsion injuries and the basketball player // Br J Sports Med. - 1997. - Mar. - Vol. 31 (1). - P. 72-74)
2. Karthikeyan, G., & Krishnamoorthy, R. (2011). Degloving injuries of the hand. Indian Journal of Plastic Surgery, 44(2), 227.
3. м Double Cross-Finger Flaps. A Novel Technique for Management of Ring Avulsion Injuries. Ahmed Abo-hashem Azab Moosa, MD (Ann Plast Surg. 2010 Apr;64(4):409-11. doi: 10.1097/SAP.0b013e3181b142d5.