Способ диагностики псевдомембранозного колита тяжелого течения у больных, перенесших коронавирусную инфекцию
METHOD FOR DIAGNOSING SEVERE PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS IN PATIENTS AFTER CORONAVIRUS INFECTION

Изобретение относится к медицине и может быть применено для диагностики псевдомембранозного колита у больных, перенесших коронавирусную инфекцию.
Известен способ диагностики псевдомембранозного колита путем морфологического исследования и исследования на наличие токсинов Clostridium dificile [1 - Парфенов А.И. Энтерология 2009, Москва, МИА с. 880]. Данный способ принят за аналог.
Известен способ диагностики псевдомембранозного колита, у пациентов инфицированных SARS-CoV-2, основными диагностическими критериями ПК являются характерные изменения слизистой толстой кишки с наличием псевдомембран, выявляемые при эндоскопическом осмотре, а также лабораторное подтверждение наличия токсинов A и B в кишечном отделяемом больного [2 - Еремина Е.Ю., Герасименко И.В., Шинкевич Е.С. Псевдомембранозный колит у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2. Медицинский алфавит. 2021; (20): 7-12.]. Данный способ принят за прототип. Однако данный способ недостаточно эффективен при ранней диагностике псевдомембранозного колита у больных, перенесших Covid-19.
Цель - повышение эффективности ранней диагностики псевдомембранозного колита тяжелого течения у больных, перенесших Covid-19.
Технический результат достигается тем, что в способе диагностики псевдомембранозного колита у больных, перенесших коронавирусную инфекцию, определяют концентрацию зонулина и альфа-1 антитрипсина в кале у больных и проводят дыхательный водородный тест и при концентрации зонулина 400-500 нг/мл, концентрации альфа-1 антитрипсина 310-450 мкг/г и дыхательного водородного теста при концентрация водорода до 42-88 ppm и концентрации метана 27-67 ppm, диагностируют псевдомембранозный колит тяжелого течения у больных, перенесших коронавирусную инфекцию.
Способ осуществляется следующим образом.
Согласно современной теории, вирус Covid-19 проникает в организм человека через рецепторы ангиотензин превращающего фермента-2 (АПФ-2). Самой насыщенной АПФ-2 рецепторами тканью является эпителиальные клетки альвеол легких, в связи, с чем SARS-CoV-2 в первую очередь поражает клетки легких. Тонкая кишка (ТК) также содержит большое количество АПФ-2 рецепторов в мембране энтероцита и может вовлекаться в процесс, являясь входными воротами или депо SARS-CoV-2.
Клиническими наблюдениями установлено, что на фоне развития COVID-19 у пациентов появляются диарея и другие симптомы, свойственные вирусным поражениям кишечника. Известно, что вирионы SARS-COV высвобождаются преимущественно в апикальной части клеток пневмоцитов и попадают в просвет бронхов, откуда, вместе со слизью при кашлевом рефлексе поступают в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). В лабораторных условиях при вскрытии мышей, зараженных вирусом SARS-COV, выявлены признаки острого энтерита: десквамация энтероцитов, отек, расширение мелких сосудов, инфильтрация лимфоцитами, кровоизлияния и некроз брыжеечных лимфоузлов.
Вовлечение тонкой кишки в патологический процесс приводит к изменению микробиома кишечника и снижению барьерной функции слизистой оболочки (увеличение межклеточного пространства между энтероцитами, повышение ее проницаемости). Таким образом, увеличивается поглощение бактериальных антигенов и других токсинов, дополнительно усложняющих септическое состояние больных с COVID-19. А массивная антибактериальная терапия у пациентов с Covid-19, способствует развитию псевдомембранозного колита (ПМК).
Пациенты, перенесшие Covid-19\ ППК\, предъявляют жалобы на жидкий стул более 3 раз в сутки, повышение температуры тела до 390С, метеоризм, редко на тошноту, рвоту, боли в животе спастического характера. Из анамнеза известно, что у пациентов до развития клинической симптоматики может быть перенесенное хирургическое лечение, применение антибактериальных препаратов, ингибиторов протонной помпы, Н2-блокаторов, противоопухолевых препаратов, наличие воспалительных заболеваний кишечника, сахарного диабета, хронических болезней почек. При лабораторных исследованиях: анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, повышение уровня С-реактивного белка, редко увеличение концентрации креатинина. При колоноскопии слизистая оболочка толстой кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью, покрыта множественными до 0,3-1 см в диаметре, фибринозными бляшками. При ультразвуковом исследовании отмечается усиленная перистальтика тонкой кишки и утолщение стенки толстой кишки. При компьютерной томографии органов брюшной полости стенка пораженного отдела кишечника утолщена, в случае развития токсического мегаколон резко увеличен диаметр кишки, стенка при этом истончена. Могут наблюдаться увеличенные лимфатические узлы брыжейки.
Определяют содержание зонулина и альфа-1-антитрипсина.
Зонулин отражает нарушение синтеза белков плотных контактов кишечного эпителия и является маркером повышенной проницаемости собственной слизистой оболочки кишечника.
Альфа-1-антитрипсин - белок (гликопротеин), синтезируемый в печени, моноцитах, макрофагах, клетках слизистой оболочки кишечника. Он служит ингибитором большинства протеолитических ферментов. Фекальный α1-AT - маркер интестинальной потери белка и повышенной проницаемости кишечника.
Определение концентрации зонулина в кале у пациентов с тяжелым течением ПМК-ППК составило 400-500 нг\мл, в норме концентрация зонулина составляет 95-107 нг/мл, при ПМК - 82-122 нг/мл.
Содержание альфа-1-антитрипсина в кале у пациентов с тяжелым течением ПМК-ППК составило 310-450 мкг/г, в норме концентрация составило 25-50 мкг/г, при ПМК - 24-48 мкг/г.
При тяжелом течении ПМК-ППК выявлен избыточный бактериальный рост (водородно-метановый дыхательный тест). Преимущественно повышалась концентрация водорода до 42-88 ppm, норма до 20 ppm, р<0, 05, при ПМК - до 20 ppm. Значения метана в выдыхаемом воздухе при ПМК-ППК достигали 27-67, ppm, норма до 20 ppm, при ПМК - до 15 ppm. При ПМК, протекающем после коронавирусной инфекции, происходит транслокация бактерий из толстой кишки в терминальный отдел подвздошной кишки.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1
Больная В. 60 лет поступила с жалобами на полуоформленный стул 2 раза в сутки, без примесей слизи и крови, вздутие и урчание в животе, боли в правых отделах живота, потеря веса за 5 месяцев на 10 кг.
Из анамнеза известно, что за полгода до настоящей госпитализации находилась на стационарном лечении с диагнозом Двусторонняя внебольничная полисегментарная пневмония КТ2 Новая коронавирусная инфекция, вирус идентифицирован. На фоне лечения антибиотиками появился жидкий стул до 10 раз в сут., без патологических примесей. Обратилась в поликлинику по месту жительства, прошла обследования ФКС (колоноскоп проведен до купола слепой кишки. Во всех отделах толстой кишки, по всей окружности определяются воспалительные изменения слизистой оболочки, проявляющиеся очаговой гиперемией, отеком, разрыхленностью, контактной ранимостью, явлениями криптита, наложениями слизи, множественными криптабсцессами и единичными кровоизлияниями до 0.1-0.2 см в диаметре, в куполе слепой кишки и ректосигмоидном отделе сливные эрозии с фибрином, взята биопсия. Заключение: Тотальный колит, типичная картина неспецифического язвенного колита, стадия обострения с преобладанием эрозивных изменений, фаза выраженной активности воспалительного процесса. Явления внутреннего геморроя. Биопсия: хронический умеренно активный колит. Анализ кала на токсины Cl.Difficile и анализ крови на кишечные инфекции не сдавались.
ЭГДС: Эрозивно - геморрагический гастрит. Назначено лечение салофальк 500 мг по 2 т 3 раза в день и свечи в течение месяца. На фоне лечения оставались жалобы на жидкий стул 2-3 раза в сут. без патологических примесей. Принимала лечение смекта, регидрон, энтерофурил без эффекта.
Настоящее ухудшение в течение недели, когда появилось учащение стула до 2-3 раз в сут., боли в правой половине живота. Госпитализируется в отделение НПК для установления диагноза, дообследования и подбора терапии.
При ультразвуковом исследовании:
УЗИ органов брюшной полости, 2) УЗИ полых органов (кишечника). Акустический доступ затруднен из за выраженного метеоризма.
Печень: осмотрена фрагментарно, преимущественно через межреберные промежутки, увеличена, КВР правой доли 165 мм (норма до 150 мм), толщина левой доли 56 мм (норма до 60 мм). Структура паренхимы на видимых участках однородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена не расширена, диаметр 12 мм. Объемные образования не выявлены.
Желчные протоки не расширены. Холедох 6 мм, конкременты не выявлены.
Желчный пузырь: форма не изменена. Размеры не изменены 75×34 мм. Стенки не утолщены 2 мм (норма до 3 мм), эхогенность повышена, структура однородная. Содержимое желчного пузыря однородное. Конкрементов нет.
Паравезикальная область не изменена.
Поджелудочная железа: расположение обычное. Контуры неровные, нечеткие. Размеры не изменены, головка 26 мм (норма до 30 мм), тело 12 мм (норма до 20 мм), хвост 23 мм (норма до 30 мм). Эхоструктура паренхимы однородная, ячеистая. Эхогенность смешанная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: расположение обычное, контуры ровные, четкие. Капсула не изменена. Размеры не увеличены, 117×34 мм. (норма до 120×50 мм). Паренхима однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена.
Тонкая кишка оптимально визуализируется в правой подвздошной области, левом подреберье, в малом тазу, визуализируется терминальный отдел подвздошной кишки. Петли тонкой кишки не расширены, стенки не утолщены, 2 мм. Перистальтика активная. Толстая кишка не расширена. Гаустрация выражена во всех отделах. Стенки не утолщены, дифференциация слоев четкая. При компрессии датчиком мобильность кишки сохранена, болезненность не определяться. Перистальтика активная.
Паракишечных инфильтратов по ходу ободочной кишки, увеличенных л/узлов не выявлено.
Свободной жидкости в межпетельном пространстве не выявлено.
Увеличение и диффузные изменения печени, диффузные изменения поджелудочной железы.
При эндоскопическом исследовании
1) Ректосигмоколоноскопия. Биопсия диагностическая
Колоноскоп Fujinon ЕС 530FL проведен до купола слепой кишки и далее в тонкую кишку на уровень 15 см. Просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен, слизистая оболочка розового цвета, поверхность кишки бархатистая с наличием множественных лимфоидных фолликулов, сосудистый рисунок не определяется, перистальтика активная.
Илеоцекальный клапан плоский, ориентирован в купол слепой кишки. Устье сомкнуто, округлой формы. Уровень подготовки толстой кишки 9 баллов (3-3- 3) по Бостонской шкале. Просвет ободочной кишки во всех отделах не изменен, тонус сохранен, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична. Слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок в правых отделах очагово перестроен, с отдельными эрозиями, в остальных отделах четкий. Просвет прямой кишки не изменен, стенки эластичные. Слизистая оболочка розового цвета. Сосудистый рисунок четкий. В н/3 отделе слизистая очагово гиперемирована. Эндоскопическая картина может соответствовать псевдомембранозному колиту. При микроскопическом исследовании отмечаются эрозии и псевдомембраны на поверхности эпителиоцитов.
При КТ исследовании
КТ грудной полости Доза: 3.0 мЗв., без контрастирования, мультиспиральная Исследование выполнено по стандартному протоколу на аппарате Siemens Somatom Perspective; толщина среза 1 мм.
КТ признаков характерных для вирусной пневмонии не выявлено. В С1 правого легкого определяются два очага 4-5 мм низкой плотности по типу "матового стекла". Участки фиброза в С1/2 левого легкого. Единичное узелковое уплотнение 4 мм расположенное субплеврально в С8 левого легкого.
КТ признаков пневмонии на момент исследования не выявлено.
Эффективная доза 3.0 мЗв
При иммунологическом исследование
Материал: Кал
Токсин A Clostridium difficile обнаруж., Токсин В Clostridium difficile обнаруж.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Материал: Мазок из носа и ротоглотки
SARS Coronavirus РНК Не обнаруж.;
Лабораторные исследования
Антитела к sars cov 2
AT IgM к Coronavirus (SARS CoV 2) 0,16 (<= 2.0 "отрицательно"; > 2.0 "положительно"); AT IgG к Coronavirus (SARS CoV 2) 73,54 (0 10,00 Ед/мл "отрицательно"; > 10.00 Ед/мл "положительно") Ед/л;
Клинический анализ крови
∧
∧
∧
∧
∧
∧
∧
∧
Гемоглобин 10,4 (12,0 - 14,0) г/дл; Эритроциты 3,42 (3,90 - 4,70) 106/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 26,1 (27,0 - 31,0) пг; Средний объем эритроцита 77,6 (80,0 - 100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 28,0 (30,0 - 38,0) г/дл; Гематокрит 35,7 (36,0 - 42,0) %; Тромбоциты 261 (180 - 320) 103/мкл; Средний объем тромбоцита 8,20 (7,40 - 12,00) фл; Ширина распределения тромбоцитов по объему 14,10 (10,00 - 20,00) фл; Тромбокрит 0,21 (0,15 - 0,40) %; Лейкоциты 6,70 (4,00 - 9,00) 109/л; Нейтрофилы 47,50 (48,00 - 78,00) %; Эозинофилы 8,0 (0,5 - 5,0) %; Моноциты 5,7 (3,0 - 11,0) %; Лимфоциты 35,30 (19,00 - 37,00) %; Базофилы 0,2 (0,0 - 1,0) %; Нейтрофилы абс. 3,20 (2,00 - 7,50) 109/л; Эозинофилы абс. 0,50 (0,02 - 0,30) 109/л; Моноциты абс. 0,40 (0,09 - 0,60) 109/л; Лимфоциты абс. 2,40 (1,20 - 3,00) 109/л; Базофилы абс. 0,06 (0,00 - 0,07) 109/л; Скорость оседания эритроцитов по Вестергрену 39 (0 - 20) мм/ч.
Биохимическое исследование
Материал: Кровь венозная
Общий белок 53,2 (62,0 - 81,0) г/л; Альбумин 30,9 (32,0 - 46,0) г/л; АЛТ 14,9 (10,0 - 28,0) Ед/л; ACT 18,8 (19,0 - 36,0) Ед/л; Билирубин общий 4,6 (5,0 - 21,0) мкмоль/л; Билирубин прямой 0,7 (0,0 - 3,4) мкмоль/л; Билирубин непрямой 3,9 (0,0 - 15,9) мкмоль/л; Глюкоза 5,70 (4,10 - 6,40) ммоль/л; Креатинин 84 (53 - 106) мкмоль/л; Мочевина 3,31 (2,90 - 8,20) ммоль/л; Калий 3,87 (3,50 - 5,10) ммоль/л; Натрий 143,8 (136,0 - 145,0) ммоль/л; Хлор 107,5 (98,0 - 107,0) ммоль/л; Железо 8,0 (9,0 - 30,4) мкмоль/л; Холестерин общий 4,22 (0,00 - 5,18) ммоль/л; Гамма Глутамилтрансфераза 14 (0 - 38) Ед/л; Щелочная фосфатаза 61,6 (30,0 - 120,0) Ед/л; С реактивный белок 6,40 (0,00 - 5,00) мг/л;
Иммуноферментный анализ
Антитела к ВИЧ 1,2 и антиген HIV1 р24 Не обнаруж.; Гепатит В (HBs антиген) не обнаруж.; Гепатит С (анти HCV) не обнаруж.; Антитела к Treponema pallidum не обнаруж.;
Клинический анализ кала
Форма оформленная; консистенция мягкая; цвет коричневый; запах обычный; слизь не обнаруж.; скрытая кровь отрицательн.; билирубин отрицательн.; стеркобилин положительн.; мышечные волокна с поперечной исчерченностью в небольшом кол-ве; мышечные волокна без поперечной исчерченности не обнаруж.; соединительная ткань не обнаруж.; жир нейтральный не обнаруж.; жирные кислоты не обнаруж.; крахмал внеклеточный в небольшом кол-ве; клетчатка перевариваемая в небольшом кол-ве; клетчатка неперевариваемая в умеренном кол-ве; нормальная йодофильная флора не обнаруж.; эпителий не обнаруж.; лейкоциты не обнаруж.; эритроциты не обнаруж.; дрожжевые грибы не обнаруж.; патогенные простейшие не обнаруж.; яйца гельминтов не обнаруж.;
Определение концентрации зонулина в кале у пациентов с тяжелым течением ПМК составило 400 нг/мл, в норме концентрация зонулина составляет 95-107 нг/мл.
Содержание альфа-1-антитрипсина в кале у пациентов с тяжелым течением ПМК составило 310 мкг/г, в норме концентрация составило 25-50 мкг/г.
выявлен избыточный бактериальный рост (водородно-метановый дыхательный тест). Преимущественно повышалась концентрация водорода до 42 ppm, норма до 20 ppm, р<0, 05. Значения метана в выдыхаемом воздухе достигали 27 ppm, норма до 20 ppm, р<0, 05. На основании клинико-инструментального исследования и данных концентраций зонулина и альфа-1-антитрипсина и водородно-метанового дыхательного теста поставлен диагноз псевдомембранозный колит после перенесенной коронавирусной инфекции. Проведенное лечение подтвердило правильность поставленного диагноза на ранней стадии заболевания, когда морфологические проявления заболевания были минимальными. Диагноз при выписке
Псевдомембранозный колит, стихающие обострение. Метаболические нарушения: гипоальбуминемия, гипопротеинемия. Латентный дефицит железа.
Пример 2
Больная Н. 74 года поступила с жалобами на ноющие боли в правой половине живота, стул до 2-х раз в день, кашицеобразный, без видимых патологических примесей. Температура тела нормальная (эпизодически отмечает подъем температуры до 38°С). Вес стабильный. Аппетит сохранен.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: Считает себя больной полтора года назад, когда на фоне коронавирусной инфекции отметила послабление стула до 10 раз в день с примесью слизи, ноющие боли в правой половине живота. Из анамнеза известно, что был выполнен остеосинтез по поводу закрытого перелома дистального метафиза левой лучевой кости. Далее находилась на стационарном лечении в ГКБ им. В.В. Виноградова с коронавирусной инфекцией, тяжелого течения. Получала антибактериальную терапию, на фоне которой усилился диарейный синдром. Были назначены пробиотики, на фоне которых отмечала улучшение состояния в виде уменьшения болевого синдрома, количества актов дефекации. Была выписана домой на долечивание в удовлетворительном состоянии. По данным КТ ОГК за период наблюдения отмечается значительное увеличение количества фокусов инфильтрации в легочной ткани в обоих легких (КТ3 до 75%), с повышением плотности инфильтрации до консолидации, данные зоны в настоящее время с признаками начального разрешения (отграничиваются и уплотняются). При динамическом наблюдении КТ ОГК выявлено прежнее количество и объем фокусов инфильтрации в легочной ткани в обоих легких (до 75%), по типу консолидации с повышением плотности инфильтрации до консолидации, часть данных зон в настоящее время с признаками начального разрешения. Свежих зон матового стекла не отмечено. В полости перикарда следы жидкости. По данным КТ ОГК по сравнению с предыдущим исследованием определяется положительная динамика в виде уменьшения размеров и повышения плотности и частичной резорбции выявляемых ранее участков инфильтрации. Свежих очагов инфильтрации в легочной ткани нет. Следы жидкости в левой плевральной полости.
По данным УЗИ ОБП признаки колита. Была назначена симптоматическая терапия (пробиотики, ферменты, кишечные антисептики), на фоне которых отмечала незначительное улучшение состояния (урежение стула до 5 раз в день). Затем отметила эпизоды повышения температуры до 39С. По СМП вновь госпитализирована в ИКБ№2, где по данным УЗИ ОБП, кишечника диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, киста лоханочного синуса слева, расширены петли толстого кишечника, стенки утолщены. По данным ФКС до средней трети сигмовидной кишки косвенные признаки фиксации кишки с формированием выраженных перегибов, выявление отдельных эрозий, риск осложнений. Была назначена симптоматическая терапия, выписана с улучшением.
Позднее по СМП с жалобами на частый жидкий стул до 10 раз в день, ноющие боли в животе, выраженный метеоризм и слабость доставлена в ГКБ№29. По данным проведенного обследования: УЗИ ОБП в правых боковых отделах по ходу толстой кишки визуализируется участок кишки с утолщенными до 1,5 см бесструктурными стенками, за образованием зона повышенной эхогенности толщиной до 1,5 см с усиленным кровотоком признаки параколической инфильтрации. По данным КТ ОБП, энтерографии картина псевдомембранозного колита, киста почек, аневризмы ветвей правой печеночной артерии, селезеночной артерии, атеросклероз аорты и ее ветвей, дегенеративно дистрофические изменения в пояснично - крестцовом отделе позвоночника. КТ ОГК: КТ признаки остаточных изменений перенесенной пневмонии в виде пневмофиброза, застойные изменения в малом круге кровообращения, пневмофиброз, атеросклероз аорты и коронарных артерий. Выпот в перикарде. В настоящее время принимает антигипертензивную терапию (амлодипин, бисопролол, диувер). Ухудшение состояния в течение последних 5-ти дней, когда отметила усиление болевого синдрома. Госпитализируется в отделение для дообследования, уточнения диагноза и коррекции терапии.
Амбулаторно:
SARS Coronavirus РНК не обнаружен.
AT IgM к Coronavirus (SARS CoV 2) 2,39
AT IgG к Coronavirus (SARS CoV 2) 491,44
Случай консультирован с инфекционистом. Больная может находиться в стационаре.
КТ ОГК признаки остаточных изменений перенесенной пневмонии в виде пневмофиброза, застойные изменения в малом круге кровобращения, пневмофиброз, атеросклероз аорты и коронарных артерий, выпот в перикарде.
ЭКГ ритм синусовый с ЧСС 57 уд/мин, данных за острую коронарную патологию не выявлено.
При ультразвуковом исследовании
УЗИ органов брюшной полости, УЗИ полых органов (кишечника)
Пневматоз толстой кишки. Печень увеличена, толщина левой доли 57 мм (норма до 60 мм), КВР правой доли 168 мм (норма до 150 мм). Контур ровный. Эхоструктура однородная, очаговых образований не выявлено. Эхогенность паренхимы умеренно повышена. Сосудистый рисунок не изменен. Воротная вена не расширена, 10 мм (норма до 14 мм), просвет свободен.
Желчные протоки не расширены. Дополнительные образования не выявлены. Холедох не расширен, 5,5 мм в диаметре, на видимых участках просвет свободен. Желчный пузырь удален, в ложе без изменений.
Поджелудочная железа: контуры нечеткие, неровные. Размеры: головка 26 мм (норма до 30 мм), тело 16 мм (норма до 20 мм), хвост 23 мм (норма до 35 мм). Эхоструктура однородная. Эхогенность значительно повышена. Вирсунгов проток не расширен диаметром 1,3 мм.
Селезенка: расположение обычное, контуры ровные, четкие. Капсула не изменена. Размеры не увеличены 88×40 мм (норма 120×60 мм). Эхоструктура паренхимы однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена, 6 мм (норма до 8 мм), просвет свободный.
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Лимфоузлы в брюшной полости и забрюшинном пространстве не лоцируются (не увеличены, структурно не изменены).
Тонкая кишка: оптимально визуализируется в правой подвздошной области, левом подреберье, в малом тазу, стенки не утолщены до 2,6 мм, дифференциация слоев прослеживается. Визуализируется терминальный отдел подвздошной кишки, стенки не утолщены до 2,4 мм, дифференциация слоев прослеживается. Перистальтика не изменена. В левых отделах и малом тазу в просвете тонкой кишки жидкое содержимое, просвет тонкой кишки в этих отделах диаметром до 25 мм, перистальтика прослеживается. В других отделах петли тонкой кишки не расширены.
Толстая кишка выраженно пневматизирована. Гаустрация прослеживается во всех отделах. Стенки не утолщены, до 2,6 - 3,3 мм, дифференциация слоев прослеживается. При УЗИ восходящего отдела ободочной кишки отмечается незначительное расширение его просвета до 25 мм относительно других отделов, в просвете гиперэхогенное мелкоточечное содержимое без эхотеней. Ближе к печеночному изгибу отмечается незначительное утолщение стенки ободочной кишки до 3,9 мм на коротком участке. Поперечный, нисходящий отделы ободочной кишки, сигмовидная кишка без изменений.
Перистальтика не изменена.
Паракишечных инфильтратов по ходу ободочной кишки не выявлено. Лимфоузлы не увеличены (не лоцированы).
Свободной жидкости, отграниченных скоплений жидкости межпетельно не выявлено. Заключение. Увеличение (за счет правой доли) и диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы (липоматоз). Невыраженные локальное утолщение стенки (незначительные воспалительные изменения) и расширение просвета восходящего отдела ободочной кишки относительно других отделов. Воспалительных изменений стенок толстой кишки в других отделах и тонкой кишки не выявлено.
1) УЗИ полых органов (кишечника)
Тонкая кишка: оптимально визуализируется в правой подвздошной области, левом подреберье, в малом тазу, визуализируется терминальный отдел подвздошной кишки. Петли тонкой кишки не расширены, диаметром до 13 мм, стенки не утолщены, 2,2 мм.
Перистальтика вялая.
Толстая кишка не расширена. В правых отделах в просвете большое количество жидкостного содержимого, диаметр до 46 мм. Отмечается неравномерное утолщение стенок преимущественно на уровне восходящего отдела и сигмовидной кишки до 3,9 мм, дифференцировка слоев сглажена.
На остальном протяжении без особенностей.
При компрессии датчиком мобильность кишки сохранена, болезненность не определяется.
Перистальтика активная.
Паракишечных инфильтратов по ходу ободочной кишки, увеличенных л/узлов не выявлено.
Свободной жидкости в межпетельном пространстве не выявлено.
Эхопризнаки колита. Активность процесса умеренная.
Ректосигмоколоноскопия, диагностическая. В перианальной области без особенностей. Тонус анального сфинктера сохранен. Геморроидальные узлы не выражены. Колоноскоп проведен в дистальную треть сигмовидной кишки. В осмотренных отделах сосудистый рисунок усилен, на слизистой отмечаются единичные эрозии. Кишка грубо фиксирована, образует выраженные изгибы. При микроскопическом исследовании отмечаются эрозии и псевдомембраны на поверхности эпителиоцитов.
Колит дистального отдела кишечника. Выраженный спаечный процесс полости малого таза.
При КТ исследовании
КТ энтерография Доза: 24.0 мЗв., 2) КТ органов брюшной полости, мультиспиральная Исследование выполнено по мультифазному протоколу МСКТ энтерографии на аппарате Toshiba Aquillion CXL 128: выполнены нативная (НФ), артериальная (АФ), венозная (ВФ) и отсроченная (ОФ) фазы, с полипозиционным исследованием. Контрастный препарат (КП): ультравист 100 мл. Побочных реакций на введение контрастного препарата не было. КТ признаков пневмоперитонеума и асцита нет. Взаиморасположение отделов пищеварительного тракта типичное. Нейтральное контрастное вещество (вода), принятое перорально, определяется в желудке, проксимальных петлях тонкой кишки.
Заполнение петель тонкой кишки достаточно равномерное. В просвете тощей и проксимальных отделов подвздошной кишки включения газа. Двенадцатиперстная кишка обычно расположена, не изменена. Тощая кишка визуализируется на всем протяжении. Подвздошная кишка контрастируется удовлетворительно на всем протяжении. Кишечная стенка на всем протяжении тощей и подвздошной кишки не утолщена, до 2,5 3 мм. Сужений просвета, участков с повышенным накоплением контрастного препарата не определяется.
Терминальный отдел подвздошной кишки: кишечная стенка не утолщена, просвет 8 мм - не сужен. Сосудистый рисунок брыжейки тонкой кишки типичный. Участков локального утолщения кишечной стенки, зон ригидности и патологической васкуляризации не выявлено. Данных за странгуляционную, тонко- и толстокишечную непроходимость, мезентериальный тромбоз не выявлено. Баугиниева заслонка сформирована типично, обращена в купол слепой кишки.
Гаустрация толстой кишки симметричная. Нисходящая ободочная кишка спастична. Стенки слепой кишки и сигмовидной кишки на всем протяжении неравномерно утолщены до 4 5,5 мм, просвет не сужен, слоисто накапливает контрастный препарат, с преобладанием контрастирования внутреннего слоя. Околокишечная клетчатка уплотнена, содержит немногочисленные лимфатические узлы до 4 мм. В остальных отделах толстой кишки участков локального утолщения кишечной стенки, зон ригидности и патологической васкуляризации не выявлено. Дивертикулы не определяются. Околокишечная клетчатка структурна. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
На исследуемом уровне:
В С5 печени единичные кальцинаты до 6 мм.
КТ признаков очаговых и диффузных изменений печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, рентгенконтрастных конкрементов, гемодинамически значимых стенозов кровеносных сосудов и нарушений уродинамики не получено.
КТ признаки колита (сигмовидная кишка, отдел слепой кишки) в умеренной стадии активности, спастических изменений нисходящего отдела толстой кишки. Эффективная доза 24.0 мЗв
Клинический анализ крови
∧
∧
∧
∧
∧
∧
∧
∧
Гемоглобин 11,1 (12,0 - 14,0) г/дл; Эритроциты 3,15 (3,90 - 4,70) 106/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 25,4 (27,0 - 31,0) пг; Средний объем эритроцита 87,5 (80,0 - 100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 28,3 (30,0 - 38,0) г/дл; Гематокрит 45,0 (36,0 - 42,0) %; Тромбоциты 283 (180 - 320) 103/мкл; Средний объем тромбоцита 9,70 (7,40 12,00) фл; Лейкоциты 6,54 (4,00 9,00) 109/л; Нейтрофилы 32,90 (48,00 - 78,00) %; Эозинофилы 1,9 (0,5 - 5,0) %; Моноциты 6,0 (3,0 - 11,0) %; Лимфоциты 18,20 (19,00 - 37,00) %; Базофилы 1,0 (0,0 - 1,0) %; Нейтрофилы абс. 2,15 (2,00 - 7,50) 109/л; Эозинофилы абс. 0,13 (0,02 - 0,30) 109/л; Моноциты абс. 0,39 (0,09 - 0,60) 109/л; Лимфоциты абс. 3,61 (1,20 - 3,00) 109/л; Базофилы абс. 0,06 (0,00 - 0,07) 109/л; Лейкоцитарная формула; Палочкоядерные нейтрофилы 2,0 (1,0 - 6,0) %; Сегментоядерные нейтрофилы 37,0 (47,0 - 72,0) %; Эозинофилы 2,0 (0,5 - 5,0) %; Лимфоциты 50,0 (19,0 - 37,0) %; Моноциты 8,0 (3,0 - 11,0) %; Базофилы 1,0 (0,0 - 1,0) %;
Биохимический анализ крови
Материал: Кровь венозная
Общий белок 57,6 (62,0 - 81,0) г/л; Альбумин 28,6 (32,0 - 46,0) г/л; АЛТ 26,1 (10,0 - 28,0) Ед/л; ACT 21,8 (19,0 - 36,0) Ед/л; Билирубин общий 12,3 (5,0 - 21,0) мкмоль/л; Билирубин прямой 2,0 (0,0 - 3,4) мкмоль/л; Билирубин непрямой 10,3 (0,0 - 15,9) мкмоль/л; Креатинин 78 (53 - 106) мкмоль/л; Мочевина 4,52 (2,90 - 8,20) ммоль/л; Калий 2,71 (3,50 - 5,10) ммоль/л; Натрий 139,3 (136,0 - 145,0) ммоль/л; Хлор 103,4 (98,0 - 107,0) ммоль/л; Железо 1,8 (9,0 - 30,4) мкмоль/л; Альфа амилаза 21 (28 100) Ед/л; Гамма Глутамилтрансфераза 50 (0 - 38) Ед/л; Щелочная фосфатаза 58,4 (30,0 - 120,0) Ед/л; Ферритин 119,0 (15,0 - 150,0) мкг/л; С реактивный белок 8,05 (0,00 - 5,00) мг/л; Железо 1,1 (9,0 - 30,4) мкмоль/л; Ферритин 211,2 (15,0 - 150,0) мкг/л; С реактивный белок 136,14 (0,00 - 5,00) мг/л;
Клинический анализ кала
Форма Неоформленная; Консистенция полувязкая; цвет зеленый; запах обычный; слизь много; скрытая кровь положительн.; билирубин отрицательн.; стеркобилин положительн.; мышечные волокна с поперечной исчерченностью в небольшом кол-ве; мышечные волокна без поперечной исчерченности не обнаруж.; соединительная ткань не обнаруж.; жир нейтральный не обнаруж.; жирные кислоты не обнаруж.; крахмал внеклеточный в небольшом кол-ве; клетчатка перевариваемая в небольшом кол-ве; клетчатка неперевариваемая в небольшом кол-ве; нормальная йодофильная флора не обнаруж.; эпителий не обнаруж.; лейкоциты в умеренном кол-ве; эритроциты много; дрожжевые грибы не обнаруж.; патогенные простейшие не обнаруж.; яйца гельминтов не обнаруж.
При иммунологическом исследовании
Материал: Кал
Токсин A Clostridium difficile обнаруж., Токсин В Clostridium difficile обнаруж.
Антитела к SARS COV 2
AT IgM к Coronavirus (SARS CoV 2) 2,39 (<= 2.0 "отрицательно"; > 2.0 "положительно"); AT IgG к Coronavirus (SARS CoV 2) 491,44 (0 - 10,00 Ед/мл "отрицательно"; > 10.00 Ед/мл "положительно") Ед/л;
Определение концентрации зонулина в кале у пациента с тяжелым течением ПМК составило 500 нг/мл, в норме концентрация зонулина составляет 95-107 нг/мл.
Содержание альфа-1-антитрипсина в кале у пациентов с тяжелым течением ПМК составило 450 мкг/г, в норме концентрация составило 25-50 мкг/г.
При тяжелом течении ПМК выявлен избыточный бактериальный рост (водородно-метановый дыхательный тест). Преимущественно повышалась концентрация водорода до 88 ppm, норма до 20 ppm, р<0, 05. Значения метана в выдыхаемом воздухе достигали 67 ppm, норма до 20 ppm, р<0, 05.
Диагноз при выписке
Псевдомембранозный колит, рецидивирующее течение, стихающее обострение после перенесенной коронавирусной инфекции.
Пример 3
Больной Ф. 67 лет
Жалобы при поступлении
на эпизодические боли в нижних отделах живота, вздутие и урчание в животе, стул 1 раз в сутки, неоформленный, без патологических примесей, общую слабость, отеки нижних верхних конечностей.
Анамнез болезни: считает себя больным с февраля 2021 г, когда на фоне лечения Covid 19 инфекции в ГКБ №24, при повторной госпитализации по поводу Covid 19 инфекции в конце февраля в ГКБ №40 стал отмечать появление диарейного синдрома. В связи с усилением диарейного синдрома был госпитализирован в ИКБ №2 с диагнозом Псевдомембранозный колит, вызванный Cl.Difficile. Анализ кала на токсины А и В Cl.Difficile - положительно. Получал лечение антикоагулянтами, ванкомицином, эртапенемом, диуретиками. Учитывая сердечную недостаточность, пациент был переведен в ГКБ им. Буянова, где проводилось лечение. В связи с усилением диарейного синдрома госпитализирован в ГКБ Иноземцева Ф.И. с диагнозом Антибиотикоассоциированный колит. Проведено КТ области брюшной полости с в/в контрастированием: КТ признаки диффузного колита, параколита, асцита. Проводилась коррекция электролитных нарушений, лечение ванкомицином, кишечными антисептиками. Был выписан. В конце мая находился на стационарном лечении в ГКБ №40 с диагнозом: Псевдомембранозный колит. При обследование: ФКС до купола слепой кишки. Баугинева заслонка отечна, гиперемирована. Слизистая слепой, восходящей, поперечно ободочной кишки отечна, гиперемирована, покрыта слизью с примесью фибрина, начиная с с/3 поперечно ободочной кишки имеются множественные язвенные дефекты полностью покрытые бело - желтым фибрином в виде "островков". В сигмовидной, прямой кишке язвенные дефекты имеют циркулярный характер: представлена сплошной язвенной поверхностью с островками инфильтрированной слизистой оболочки. Просвет толстой кишки полностью не инсуфлируется Эндоскопическая картина язвенного колита тяжелой формы. Был выписан. После выписки получает ванкомицин 1 гр в сутки. Настоящее ухудшение около 2 недель, когда стал отмечать усиление слабости и появление отеков на нижних конечностях. Госпитализируется в отделение для дообследования и лечения.
Анализы крови на RW, ВИЧ, aHCV, HBsAg отрицательные
АНТИТЕЛА К SARS COV 2
AT IgM к Coronavirus (SARS CoV 2) 0,25 (<= 2.0 "отрицательно"; > 2.0 "положительно"); AT IgG к Coronavirus (SARS CoV 2) 26,49 (0 - 10,00 Ед/мл "отрицательно"; > 10.00 Ед/мл "положительно") Coronavirus (SARS CoV 2) 14,34 (0 10,00 Ед/мл "отрицательно"; > 10.00 Ед/мл "положительно"
БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий белок 43,1 (62,0 - 81,0) г/л; Альбумин 17,5 (32,0 - 46,0) г/л; АЛТ 5,5 (0,0 - 50,0) Ед/л; ACT 15,5 (0,0 - 50,0) Ед/л; Билирубин общий 12,1 (5,0 - 21,0) мкмоль/л; Глюкоза 5,36 (4,10 - 6,40) ммоль/л; Креатинин 88 (71 - 115) мкмоль/л; Мочевина 5,17 (2,90 - 8,20) ммоль/л; Калий 2,25 (3,50 - 5,10) ммоль/л; Натрий 137,7 (136,0 - 145,0) ммоль/л; Хлор 103,2 (98,0 - 107,0) ммоль/л; Альфа амилаза 30,0 (28,0 - 100,0) Ед/л; С реактивный белок 109,84 (0,00 - 5,00) мг/л;
∧
∧
∧
∧
∧
∧
∧
∧
Гемоглобин 7,3 (13,0 - 16,0) г/дл; Эритроциты 2,47 (4,00 - 5,00) 106/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 19,7 (27,0 - 31,0) пг; Средний объем эритроцита 76,4 (80,0 - 100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 24,4 (30,0 - 38,0) г/дл; Гематокрит 21,3 (40,0 - 48,0)%; Тромбоциты 212 (180 - 320) 103/мкл; Средний объем тромбоцита 7,40 (7,40 12,00) фл; Лейкоциты 5,03 (4,00 9,00) 109/л; Нейтрофилы 71,70 (48,00 - 78,00) %; Эозинофилы 0,2 (0,5 - 5,0) %; Моноциты 5,1 (3,0 - 11,0) %; Лимфоциты 21,40 (19,00 - 37,00) %; Базофилы 0,2 (0,0 - 1,0) %; Нейтрофилы абс. 3,60 (2,00 - 7,50) 109/л; Эозинофилы абс. 0,01 (0,02 - 0,30) 109/л; Моноциты абс. 0,26 (0,09 - 0,60) 109/л; Лимфоциты абс. 1,08 (1,20 - 3,00) 109/л; Базофилы абс.0,01 (0,00 - 0,07) 109/л;
Клинический анализ мочи
Белок 0,2 (отр.) г/л; Лейкоциты 250 (отр.) 1/мкл; Нитриты отрицательн.; Эритроциты 5,0 (отр.) мг/л; Отн. плотность 1,011 (1,010 - 1,025) относит. ед.; Глюкоза отрицательн. (0 - 1,7) ммоль/л; Кетоновые тела отрицательн.; Билирубин отрицательн. Уробилиноген отрицательн. (0 - 34) мкмоль/л; рН 6,5 (5,0 - 7,0) ед. рН; Прозрачность неполная; Цвет желтый;
Коагулограмма
АЧТВ 39,7 (25,4 - 36,9) сек; MHO 1,77(0,90- 1,20); Протромбин по Квику 48,0 (70,0 -130,0) %; Протромбиновое время 19,8 (9,4 - 12,5) сек; Антитромбин III 32,2 (83,0 -128,0)%; Тромбиновое время 18,1(11,0 -17,8) сек; Фибриноген расчетный 3,73 (2,00 -4,00) г/л; Бдимер 5,5350(0,0000- 0,5000) мкг/мл;
Клинический анализ мочи
Белок 0,2 (отр.) г/л; Лейкоциты 250 (отр.) 1/мкл; Нитриты отрицательн.; Эритроциты 5,0 (отр.) мг/л; Отн. плотность 1,011 (1,010 1,025) относит. ед.; Глюкоза отрицательн. (0 1,7) ммоль/л; Кетоновые тела отрицательн.; Билирубин отрицательн.; Уробилиноген отрицательн. (0 34) мкмоль/л; рН 6,5 (5,0 7,0) ед. рН; Прозрачность неполная; цвет желтый;
Клинический анализ кала
Форма неоформленная; Консистенция полувязкая; Цвет коричневый; Запах обычный; Слизь не обнаруж.; Скрытая кровь слабоположительн.; Билирубин отрицательн.; Стеркобилин положительн.; Мышечные волокна в небольшом кол-во; Соединительная ткань не обнаруж.; Жир нейтральный не обнаруж.; Жирные кислоты не обнаруж.; Крахмал в умеренном кол-ве; Клетчатка перевариваемая в небольшом кол-ве; Клетчатка неперевариваемая в небольшом кол-ве; Нормальная йодофильная флора не обнаруж.; Эпителий не обнаруж.; Лейкоциты единичные; Эритроциты единичные; Дрожжевые грибы не обнаруж.; Патогенные простейшие не обнаруж.; Яйца гельминтов не обнаруж.
При иммунологическом исследовании
Материал: Кал
Токсин A Clostridium difficile обнаруж., Токсин В Clostridium difficile обнаруж. При КТ исследовании
КТ грудной полости Доза: 3.0 мЗв., Болюсное контрастирование, Мультиспиральная, Болюсное контрастирование, 3D обработка, Мультиспиральная, 2) КТ ангиография сосудов грудной клетки Доза: 5.0 мЗв., Мультиспиральная
Исследование выполнено по мультифазному протоколу на аппарате Toshiba Aquilion CXL 128: выполнены нативная (НФ), артериальная (АФ), венозная (ВФ) фазы. Информированное согласие на внутривенное введение препарата получено. Побочных реакций на введение контрастного препарата не было.
Легкие: пневматизация легких неравномерная. Во всех отделах определяются участки центрилобулярной эмфиземы. Междольковый интерстиций утолщен, более выражено в нижних долях. В С2 правого легкого фиброателектаз с тракционными бронхоэктазами и включением множественных кальцинатов и тяжистым контуром. В плевральных полостях определяется скопление жидкости: слева толщиной до 65 мм (объем около 750 мл), справа толщиной до 18 мм (около 200 мл).
По правой горизонтальной междолевой щели определяются отграниченные жидкостные скопления: на границе С2/С6 34×22 мм и 18×15 мм, на границе С3/С4 66×97 мм. Отмечаются компрессионные ателектазы нижней доли левого легкого и субсегментарные (С9, С10) справа.
Средостение. Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Интраторакальные лимфатические узлы: немногочисленные верхние и нижние паратрахеальные до 8 мм, бифуркационные и субкаринальные до 11 мм. При КТ ангиографии признаков ТЭЛА не выявлено.
Легочный ствол шириной 29 мм, ПЛА 24 мм, ЛЛА 23 мм. Сосуды малого круга кровообращения прослежены до субсегментарных ветвей.
Сердце увеличено в размерах.
КТ картина двустороннего гидроторакса, отграниченных жидкостных скоплений по правой горизонтальной междолевой щели.
Компрессионный ателектаз нижней доли левого легкого. Субсегментарные ателектазы нижней доли правого легкого.
КТ признаков ТЭЛА нет.
Фиброателектаз с тракционными бронхоэктазами в верхней доле правого легкого.
Центрилобулярная эмфизема легких.
Эффективная доза 8.0 мЗв
КТ энтерография Доза: 21.0 мЗв.
Исследование выполнено по мультифазному протоколу МСКТ энтерографии на аппарате Toshiba Aquilion CXL 128: выполнены нативная (НФ), артериальная (АФ), венозная (ВФ) и отсроченная (ОФ) фазы. Контрастный препарат (КП): омнипак 350 70 мл. Побочных реакций на введение контрастного препарата не было.
Состояние после ряда оперативных вмешательств (холецистэктомия, экстирпация матки). КТ признаков пневмоперитонеума и асцита нет. Клетчатка брюшной полости отечна с немногочисленными линейными прослойками жидкости.
Взаиморасположение органов пищеварительного тракта правильное. Признаков диафрагмальных грыж, в том числе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нет. Желудок заполнен нейтральным контрастным препаратом (водой), принятым перорально, расправлен не полностью. КТ признаков утолщения стенки и участков гиперваскуляризации достоверно не получено. Двенадцатиперстная кишка обычно расположена, стенки не утолщены, объемных образований не выявлено. Тощая кишка визуализируется на всем протяжении, в просвете умеренное количество газа и жидкостного содержимого, кишечная стенка достоверно не утолщена. Сужений просвета, участков с повышенным накоплением контрастного препарата не определяется. Подвздошная кишка контрастируется удовлетворительно на всем протяжении.
Терминальный отдел подвздошной кишки: просвет 9 11 мм, стенка не утолщена. Окружающая клетчатка уплотнена. Сосудистый рисунок брыжейки тонкой кишки обогащен. Отмечаются немногочисленные мезентериальные лимфатические узлы размером до 3-4 мм. Данных за странгуляционную, тонко и толстокишечную непроходимость, мезентериальный тромбоз не выявлено. Баугиниева заслонка сформирована типично, обращена в купол слепой кишки. Гаустрация толстой кишки сглажена. На все протяжении толстой кишки отмечается диффузное циркулярное утолщение стенки до 7 - 15 мм за счет подслизистого отека, слизистый слой повышенно накапливает КП. В сигмовидной кишке дивертикулы до 5 мм с внутрипросветным плотным содержимым, без признаков активного воспаления. Околокишечная клетчатка отечна. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
На исследуемом уровне:
по задней стенке мочевого пузыря слева визуализировано мягкотканное образование с нечеткими контурами размером 12×17,5 мм, активно накапливает КП с 10 20 ед. Н в НФ до 85 ед. Н в ВФ, исходящее из стенки пузыря и преимущественным экстраорганным распространением;
в левой почке визуализированы немногочисленные кистозные структуры размером до 23×27 мм; в правой почке единичная киста размером 5 мм;
в просвете желчного пузыря конкременты размером до 4 мм;
в просвете верхней и нижней полой вен и подвздошной вены визуализирован металлический стент;
в левой плевральной полости свободная жидкость в небольшом количестве, толщиной слоя 9 10 мм, в правой плевральной полости следовое количество.
КТ картина воспалительных изменений стенок толстой кишки на всем протяжении (наиболее соответствует проявлению псевдомембранозного колита) с уплотнением и отечностью окружающей клетчатки.
Образование стенки мочевого пузыря. Кисты почек. Холецистолитиаз. Левосторонний гидроторакс.
Эффективная доза 21.0 мЗв
При У3-исследовании
УЗИ органов брюшной полости, УЗИ полых органов (кишечника)
Акустический доступ затруднен.
Печень: увеличена, КВР правой доли 164 мм (норма до 150 мм), толщина левой доли 57 мм (норма до 60 мм). Структура паренхимы однородная. Эхогенность значительно повышена. Сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена не расширена, диаметр 12 мм. Объемные образования: не выявлены.
Желчные протоки не расширены. Холедох 4 мм, конкременты не выявлены.
Желчный пузырь: форма не изменена. Размеры не изменены: 57×18 мм. Стенки незначительно утолщены: 4 мм (норма до 3 мм), эхогенность повышена, структура слоистая (отек). Содержимое желчного пузыря однородное. Конкременты: нет.
Паравезикальная область: не изменена.
Поджелудочная железа: расположение обычное. Контуры ровные, четкие. Размеры: не изменены, головка 22 мм (норма до 30 мм), тело 12 мм (норма до 20 мм), хвост 20 мм (норма до 30 мм). Эхоструктура паренхимы однородная, зернистая. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка: расположение обычное, контуры ровные, четкие. Капсула не изменена. Размеры не увеличены, 109×34 мм. (норма до 120×50 мм). Паренхима однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена.
Петли тонкой кишки не расширены (диаметром до 20 мм), стенки не утолщены, 23 мм.
Перистальтика вялая.
Толстая кишка не расширена. Гаустрация сглажена. Стенки утолщены: на уровне слепой кишки 10 12 мм, восходящего отдела 5 мм, левых отделов 4 мм, прямой кишки 6 мм, дифференциация слоев нечеткая.
Параколическая клетчатка повышенной эхогенности за счет воспалительной инфильтрации, увеличенных л/узлов не выявлено.
При исследовании определяется однородная свободная жидкость (объем около 1 л) в виде анэхогенных прослоек:
поддиафрагмально справа 28 мм, слева 42 мм;
подпеченочно до 20 мм;
по правому латеральному каналу 19 мм, левому 78 мм;
в малом тазу зона до 105×78×39 мм.
На уровне левой плевральной полости в положении лежа около 400 мл однородной жидкости.
Заключение. Увеличение и диффузные изменения печени. Отек стенки желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Эхопризнаки колита, тотальное поражение, активность процесса выраженная. Свободная жидкость в брюшной полости. Левосторонний гидроторакс. УЗИ брюшной полости на свободную жидкость, УЗИ плевральной полости, УЗИ полых органов (кишечника)
Петли тонкой кишки не расширены, стенки не утолщены, 2 мм. Перистальтика определяется.
Толстая кишка в правых отделах с жидкостным содержимым, не расширена (диаметр просвета 33 мм).
Стенки незначительно утолщены: на уровне слепой кишки 5 мм (дифференциация слоев прослеживается), сигмовидной и прямой кишки признаки спазмирования, стенка отечная 4 мм.
При исследовании определяется однородная свободная жидкость в виде анэхогенных прослоек:
поддиафрагмально справа 23 мм.
УЗИ органов брюшной полости, УЗИ полых органов (кишечника).
Осмотр затруднен.
Петли тонкой кишки не расширены, стенки не утолщены, 2 мм. Перистальтика определяется.
Толстая кишка не расширена, гаустрация сглажена, стенки утолщены на уровне сигмовидной и прямой кишки до 5 - 6 мм, дифференциация на слои не прослеживается. Параколическая клетчатка повышенной эхогенности.
При исследовании определяется однородная свободная жидкость в виде анэхогенных прослоек:
поддиафрагмально справа 11 мм;
подпеченочно до 18 мм.
На уровне плевральных полостей в положении сидя с обеих сторон определяются незначительные прослойки однородной жидкости до 10 15 мм.
эхопризнаки колита (преимущественно на уровне сигмовидной и прямой кишки), диффузные изменения почек, киста паренхимы слева, свободная жидкость в брюшной полости, незначительный двусторонний гидроторакс.
При эндоскопическом исследовании
Ректосигмоколоноскопия диагностическая
В перианальной области без особенностей. Тонус анального сфинктера сохранен. Геморроидальные узлы не выражены. Колоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугинева заслонка губовидной формы, слизистая не изменена. При осмотре терминального отдела подвздошной кишки ворсинчатость сохранена. Во всех отделах толстой кишки умеренное количество жидкого содержимого, аспирация. Тонус толстой кишки нормальный. Гаустрация хорошо выражена, равномерная. Сосудистый рисунок во всех отделах незначительно обеднен. Слизистая на видимых участках бледно розовая, во всех отделах с усилением выраженности в дистальном направлении множественные петехии, ярко розовые эпителизирующиеся эрозии на возвышенных основаниях, без признаков кровотечения, некоторые с остатками желтоватых пленчатых отложений. В восходящей ободочной кишке эпителиальное новообразование тип до 0,6 см на широком основании, поверхность его бледно розовая, гладкая, ямочный рисунок регулярный. В сигмовидной кишке два эпителиальных новообразования тип до 1,0 см с рыхлой гиперемированной поверхностью и регулярным ямочным рисунком. При микроскопическом исследовании отмечаются эрозии и псевдомембраны на поверхности эпителиоцитов.
Эндоскопическая картина соответствует псевдомембранозному колиту, тотальное поражение. Полипы толстой кишки.
Определение концентрации зонулина в кале у пациентов составило 450 нг/мл, в норме концентрация зонулина составляет 95-107 нг/мл.
Содержание альфа-1-антитрипсина в кале у пациентов с тяжелым течением ПМК составило 400 мкг/г, в норме концентрация составило 25-50 мкг/г.
При тяжелом течении ПМК выявлен избыточный бактериальный рост (водородно-метановый дыхательный тест). Преимущественно повышалась концентрация водорода до 50 ppm, норма до 20 ppm, р<0, 05. Значения метана в выдыхаемом воздухе по сравнению в с водородом достигали 60, ppm, норма до 20 ppm, р<0, 05.
Таким образом, на основании проведенного обследования поставлен диагноз: псевдомембранозный колит тяжелого течения. Последующее патогенетическое лечение подтвердило правильность поставленного диагноза.
Проведена диагностика псевдомембранозного колита с использованием предложенного способа у 45 больных, перенесших коронавирусную инфекцию. Корректность последующего лечения подтвердило правильность диагностических критериев.
Список литературы
1. Парфенов А.И. Энтерология 2009, Москва, МИА, с. 8.
2. Еремина Е.Ю., Герасименко И.В., Шинкевич Е.С. Псевдомембранозный колит у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2. Медицинский алфавит.2021; (20): 7-12.