СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ФЕНОМЕНА "NO-REFLOW" ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF DEVELOPING A "NO-REFLOW" PHENOMENON IN PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST SEGMENT ELEVATION

Изобретение относится к разделу медицины, а именно к рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, кардиологии, в частности, для прогнозирования вероятности развития потенциально опасного для жизни пациента феномена no-reflow, с применением оригинальной математической скоринговой модели и может быть использовано для стратификации риска при проведении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМПSТ). При этом скоринговая модель строится на основании клинико-анамнестических, лабораторных, ангиографических данных пациента, с учетом особенностей проведения ЧКВ.
В настоящее время восстановление магистрального кровотока в инфаркт-зависимой коронарной артерии с помощью ЧКВ является ведущей стратегией лечения больных с OHMПST и характеризуется значительным снижением смертности в сравнении с консервативной терапией [Ibanez В, James S, Agewall S, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2017;00:1-8]. Своевременно проведенное ЧКВ является залогом восстановления нормального кровотока в сердце и предупреждения некроза миокарда. Однако в 5-30% случаев, несмотря на полное восстановление проходимости коронарной артерии, у пациентов развивается феномен «no-reflow», или «феномен невосстановленного кровотока», заключающийся в отсутствии адекватного кровотока на уровне тканей (миокардиальной перфузии). В результате развития феномена «no-reflow» лечение инфаркта миокарда может осложниться систолической дисфункцией левого желудочка, формированием аневризмы левого желудочка, либо оказаться полностью неэффективным [Коваль, М. Феномен «no-reflow»-ложка дегтя в бочке меда реваскуляризаци. Medicine Review. 2008; 5(5), 32-36.]. Феномен «no-reflow» является предиктором госпитальной и отдаленной смертности. Кроме того при развитии "no-reflow" увеличивается риск повторного инфаркта миокарда и прогрессирования сердечной недостаточности [Brosh D, Assali AR, Mager A, et al. Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality. Am J Cardiol. 2007;99: 442-445.].
Известен способ предотвращения развития синдрома no-reflow при экспериментальном инфаркте миокарда [Сарапульцев П.А., Сарапульцев А.П. Способ предотвращения развития синдрома no-reflow при экспериментальном инфаркте миокарда. Патент RU 2015129269 опубл.: 23.01.2017], заключающийся во внутривенном введение иммунокорректирующих соединений, например 2-морфолино-5-фенил-6Н-1,3,4-тиадиазин, гидробромид из класса 1,3,4-тиадиазинов в дозировке 40 мг/кг каждые сутки в течение семи дней.
Недостатком данного способа является необходимость введения препарата на ранних этапах развития инфаркта миокарда, тогда как первичный медицинский контакт с пациентом зачастую происходит спустя несколько часов от начала заболевания. Кроме того, эффективность метода продемонстрирована только при экспериментальном инфаркте миокарда и требует дополнительного подтверждения в условиях in vivo.
Известен способ эндоваскулярной коррекции феномена " no-reflow " у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST при проведении первичного чрескожного коронарного вмешательства инфаркт-зависимой артерии (Загидуллин Б.И., Загидуллин Н.Ш., Хафизов Т.Н., Хафизов P.P., Шарипов И.И., Дунаева А.Р. Способ эндоваскулярной коррекции феномена " no-reflow " у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST при проведении первичного чрескожного коронарного вмешательства инфаркт-зависимой артерии. Патент RU 2574123 опубл.: 10.02.2016), заключающийся в том, что для предотвращения феномена "no-reflow" в инфаркт-связанную артерию проводят коронарный проводник 0,014 дюйма, после чего по проводнику устройством для аспирации тромба выполняют тромбаспирацию. Аспирационный катетер подсоединяют к Y-коннектору и по первому коронарному проводнику подводят к тромбу инфаркт-связанной артерии, через основную шахту проводят второй коронарный проводник, по которому проводят коронарный баллон диаметром и длиной не более 1,5×10 мм и длиной доставки не менее 1500 мм за тромботическую окклюзию, раздувают его номинальным давлением в дистальной части инфаркт-связанной артерии. Выполняют аспирацию тромба через дополнительный канал Y-коннектора. Коронарный проводник удаляют из основной шахты коронарного баллона и через нее вводят раствор вазодилататора в сочетании с внутривенным болюсным введением раствора эптифибатида в дозе 180 мкг/кг. После восстановления кровотока и перфузии миокарда выполняют стентирование инфаркт-связанной артерии.
Недостатком данного способа является невозможность прогнозирования риска возникновения феномена "no-reflow" и, как следствие необходимость использования способа у всех больных с инфарктом миокарда, что сопровождается увеличением времени облучения, продолжительности вмешательства и значительными экономическими затратами.
Известен способ лечения больных острым инфарктом миокарда с массивным тромбозом инфаркт-связанной коронарной артерии [Вышлов Е.В., Крылов А.Л., Белокопытова Н.В., Демьянов С.В., Баев А.Е., Рябов В.В., Алексеева Я.В. Способ лечения больных острым инфарктом миокарда с массивным тромбозом инфаркт-связанной коронарной артерии. Патент RU 2649572 опубл.: 03.04.2018], позволяющий осуществить профилактику феномена «no-reflow», заключающийся в том, что при выявлении острой окклюзии коронарной артерии и наличия длины тромба более 3 диаметров артерии осуществляют антитромбоцитарную терапию, включающую интегрилин с гепарином или бивалирудин. Затем через 1 сутки проводят контрольную ангиографию и осуществляют стентирование гемодинамически значимого остаточного стеноза. В частном случае при обнаружении на экстренной коронарной ангиографии отсутствия кровотока TIMI-2-3 в инфаркт-связанной коронарной артерии производят частичное разрушение тромба проводником с нераскрытым коронарным баллоном, восстанавливают кровоток до TIMI-2-3.
Недостатком этого способа является необходимость проведения отсроченного стентирования, что при сохранении окклюзии инфаркт-зависимой артерии после частичного разрушения тромба может увеличить общее время ишемии. Кроме того, феномен no-reflow может развиваться у пациентов без массивного тромбоза инфаркт-зависимой коронарной артерии, что ограничивает применение способа.
3
Известен способ прогнозирования риска феномена "no-reflow" [A risk score for no reflow in patients with st-segment elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention. Wang J.W., Zhou Z.Q., Chen Y.D., и соавт., Clinical cardiology, 2015; 38(4), 208-215], взятый в качестве прототипа, заключающийся в том, что на основе математической скоринговой модели рассчитывается вероятность развития феномена "no-reflow" у пациентов с ОИМПSТ при проведении ЧКВ. В качестве предикторов развития феномена "no-reflow" используют пять клинико-лабораторных и два ангиографических параметра. Каждому параметру присваивается определенное количество скоринговых баллов в соответствии с их вкладом в риск развития феномена "no-reflow". Для оценки риска развития феномена "no-reflow" предложены следующие параметры: возраст ≥ 55 лет - 5 баллов; содержание нейтрофилов в крови ≥ 8800 мм - 8 баллов; тромб ≥ G2 (по классификации TIMI thrombus grade) - 5 баллов; уровень глюкозы крови более 12 ммоль/л -4 балла; 4 класс острой сердечной недостаточности по классификации KILLIP - 3 балла; время от начала болевого синдрома до ЧКВ ≥ 4 часов - 2 балла; коллатеральный кровоток ≤ 1 степени - 2 балла. Высокий риск развития феномена "no-reflow" определяется при сумме полученных баллов ≥ 14.
Недостатком данного способа является то, что он не учитывает особенности выполнения ЧКВ. При этом данные особенности вносят значительный вклад в риск развития феномена "no-reflow". Так по данным мета-анализа 12 клинических исследований, проведение прямого стентирования в сравнении со стентированием с предилатацией у пациентов с ОИМПSТ ассоциируется со значительным снижением риска развития феномена "no-reflow" [Li С, Zhang В., Li М. et al. Comparing direct stenting with conventional stenting in patients with acute coronary syndromes a meta-analysis of 12 clinical trials. Angiology (2015): 0003319715585662.].
Технический результат предлагаемого способа заключается в повышении точности прогнозирования риска развития феномена "no-reflow" у пациентов с ОИМПSТ. Указанный технический результат достигается тем, что на основании двух клинико-анамнестических, двух ангиографических (в том числе учитываются особенности проведения ЧКВ) и двух лабораторных данных пациента, строится математическая скоринговая модель. Каждому показателю присваивается определенное количество баллов в соответствии с его вкладом в риск развития феномена "no-reflow".
Суть предлагаемого способа прогнозирования риска развития феномена "no-reflow" у пациентов с ОИМПSТ, заключается в следующем: проводится общеклиническое обследование пациента с оценкой возраста и время от начала болевого синдрома до реваскуляризации, лабораторное обследование с оценкой уровня глюкозы крови и содержания нейтрофилов в крови, ангиографическое обследование с оценкой исходного кровотока по TIMI. В ходе операции оценивается возможность выполнения прямого стентирования. На основании этих данных, с использованием скоринговой карты, производится оценка риска развития феномена "no-reflow".
Природа феномена «no-reflow» до сих пор не имеет точного патофизиологического объяснения и включает множество компонентов. Наиболее часто встречается «ангиографический феномен no-reflow», развивающийся в следствии реперфузионного повреждения при проведении первичных ЧКВ. Кроме того большой вклад в развитие феномена no-reflow вносит тромботическая обструкция микроциркуляторного русла, возникающая в следствие разрушения тромба при проведении ЧКВ. Этим обуславливается риск развития no-reflow у пациентов исходно имеющих полную тромботическую окклюзию инфаркт-зависимой коронарной артерии [Valgimigli М., Campo G., Malagutti P., et al. Persistent coronary no flow after wire insertion is an early and readily available mortality risk factor despite successful mechanical intervention in acute myocardial infarction: A pooled analysis from the STRATEGY (Single High-Dose Bolus Tirofiban and Sirolimus-Eluting Stent Versus Abciximab and Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction) and MULTISTRATEGY (Multicenter Evaluation of Single High-Dose Bolus Tirofiban Versus Abciximab With Sirolimus-Eluting Stent or Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction Study) trials. JACC Cardiovasc Interv 2011; 4:51-62.]. Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения феномена no-reflow, является возраст, при увеличении которого прогрессирует масса атеросклеротической бляшки, а также увеличивается объем ее некротического компонента, что обуславливают увеличивающийся риск возникновения феномена no-reflow при проведении реваскуляризации [Mazhar J., Mashicharan М., Farshid A. Predictors and outcome of no-reflow post primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction. IJC Heart & Vasculature 2016; 10:8-12.]. В ряде исследований была показана прямая связь развития феномена no-reflow с уровнем глюкозы плазмы крови. Основные неблагоприятные эффекты гипергликемии связаны с увеличением тромботических осложнений, которые развиваются за счет одновременного инсулин-зависимого нарушения системы фибринолиза и глюкозо-зависимой активации системы коагуляции. Как следствие при гипергликемии часто развивается состояние микроциркуляторной обструкции, что сопровождается увеличением частоты развития феномена no-reflow [Iwakura K, Ito Н, Ikushima М, et al. Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2003;41: 1-7. Kirma C, Izgi A, Dundar C, et al. Clinical and procedural predictors of no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary interventions: experience at a single center. Circ J. 2008; 72:716-721.]. Было изучено, что увеличение количества нейтрофилов в крови взаимосвязано с процессом реперфузионного повреждения [Takahashi Т, Hiasa Y, Ohara Y, et al. Relation between neutrophil counts on admission, microvascular injury, and left ventricular functional recovery in patients with an anterior wall first acute myocardial infarction treated with]. Так, нейтрофилы являются основным источником оксидантов, образующихся в миокарде после длительной ишемии. Кроме того считается, что скопление нейтрофилов и их последующая активация в месте эндотелиального повреждения является первым звеном в цепи формирования тромба в коронарной артерии. Увеличенное количество нейтрофилов ассоциируется с гиперкоагуляцией, что снижает вероятность спонтанной реперфузии тромбированной коронарной артерии и ассоциируется с увеличением риска развития феномена no-reflow [Duilio С, Ambrosio G, Kuppusamy P, et al. Neutrophils are primary source of O2 radicals during reperfusion after prolonged myocardial ischemia. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001; 280:H2649-H2657.]. B ряде проведенных исследований изучалось влияние прямого стентирования при проведении первичных ЧКВ на результаты лечения больных с ОИМПSТ. При проведении прямого стентирования происходит «прижатие» разорвавшейся или эрозированной покрышки атеросклеротической бляшки к стенке артерии. При этом отсутствует дистальная эмболизация артерии компонентами атеросклеротической бляшки и сформировавшимися тромботическими массами [Сравнение прямого стентирования и стентирования с предилатацией у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Бессонов И.С, Кузнецов В.А., Зырянов И.П., и соавт. Кардиология, 2017; 57(11), 5-11.].
В настоящее время отсутствуют эффективные способы прогнозирования риска развития феномена «no-reflow» в популяции больных, которым проводятся первичные ЧКВ, следовательно, одной из важнейших задач, которая стоит перед современными рентген-эндоваскулярными специалистами, является проведение стратификации риска развития этого осложнения. Под стратификацией риска понимают выделение комплекса факторов, связанных с повышенной вероятностью развития каких-либо осложнений [Elliot P. Investigation and treatment of hypertrophic cardiomyopathy. Clin Med 2007; 7:383-7]. Существующие в настоящее время эффективные методы профилактики феномена «no-reflow» у больных с ОИМПSТ, такие как введение блокаторов гликопротеиновых IIbIIIa рецепторов тромбоцитов позволили бы улучшить прогноз этих пациентов. Это особенно важно, так как рутинное применение этих препаратов сопровождается увеличением частоты развития гемморагических осложнений. При этом выборочное использование блокаторов гликопротеиновых IIbIIIa рецепторов тромбоцитов у пациентов с высоким риском развития феномена «no-relfow» позволило бы снизить частоту развития этого осложнения. Учитывая вышеизложенное, выявление предикторов развития феномена «no-reflow» при проведении ЧКВ у больных с ОИМПSТ является актуальной задачей.
Для решения трудноформализируемых задач, к которым, в частности, сводятся многие проблемы медицины, используются математические скоринговые модели. Скоринговая модель позволяет выделить основные факторы, влияющие на возникновение исследуемого события, вычислить их весовые значения и масштабировать в бальную шкалу, что упрощает и облегчает оценку риска возникновения этого события. Таким образом, скоринговая модель - это математическая модель, которая предсказывает, произойдет или нет исследуемое событие при помощи порогового балла.
Предлагаемый способ прогнозирования риска развития феномена «no-reflow» у пациентов с ОИМПSТ был разработан в ходе проведенного нами анализа. Для решения поставленной задачи была использована скоринговая модель, на основе которой создали скоринговую карту (бальную шкалу). В анализе использовались данные госпитального регистра ЧКВ у пациентов с ОИМПSТ, выполненных в Тюменском кардиологическом научном центре. Всем пациентам проводилось клиническое, эхокардиографическое обследования, выполнялась селективная коронароангиография. Лабораторные исследования были выполнены в лаборатории Тюменского кардиологического научного центра, сертифицированной в Федеральной Системе Внешней Оценки Качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК) (номер в реестре ФСВОК: 04988/12-01). Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета прикладных статистических программ (IBM SPSS Statistics 21, STATISTICA 10).
Из 1280 больных, включенных в анализ, развитие феномена «no-reflow» определялось у 67 (5,2%) пациентов. Для проверки адекватности и точности предсказания модели на этапе ее разработки выборку разделили на две группы: обучающую выборку - наблюдения, по которым непосредственно строится модель и тестовую выборку - наблюдения, которой используются для проверки точности предсказания модели при установленном пороге отсечения. Обучающая и контрольная выборка формировались на основе механизма случайного отбора в соотношении 70% (n=888) и 30% (n=392) соответственно от исходного объема выборки. Скоринговая модель строилась на основе логистической регрессии. Уравнение логит-преобразования вероятности представлено в формуле:
где  - логарифм шансов;
р - апостериорная вероятность события при исходных данных;
1…k
x - входные переменные;
0
β - константа;
1…k
β - параметры регрессии.
9
В качестве зависимой переменной в логистическую регрессию взяли бинарную переменную, где закодировали развитие феномена "no-reflow" у пациентов с ОИМПSТ как 1 - развитие события и 0 - отсутствие события, а в качестве независимых переменных - набор факторов по которым при сравнительном анализе между группами с отсутствием и наличием феномена "no-reflow" обнаружились статистически значимые различия. При сравнительном анализе распределение количественных переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При сопоставлении количественных переменных при нормальном распределении использовали критерий t Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Для сопоставления качественных переменных использовали критерий χ2. В число переменных, по которым определяясь статистически значимые различия вошли: возраст в годах (ВОЗРАСТ), время от начала болевого синдрома до реваскулризации в часах (BP), содержание нейтрофилов в крови (*10/л) (НЕЙ), уровень глюкозы крови (ммоль/л) (ГЛ), исходный кровоток по шкале TIMI (КР=0 - кровоток по TIMI 0-1, КР=1 - кровоток по TIMI 2-3), возможность выполнения прямого стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии (ПР=0 - невозможно выполнить прямое стентирование, ПР=1 - возможно выполнить прямое стентирование), индекс массы тела (ИМТ), класс острой сердечной недостаточности по Killip (KILLIP).
Для каждой переменной были рассчитаны значения коэффициента Крамера V и информационного значения (IV - Information Value) (Таблица 1).
2
Коэффициент Крамера V - это коэффициент, полученный на основе статистики χ, который принимает значения от 0 до 1. Данный коэффициент позволяет сравнить относительную значимость отдельных переменных, и чем больше его значение, тем статистически значимее влияние переменной. Коэффициент Крамера V рассчитывается по формуле:
2
2
где χ - статистика χ, N - объем выборки, k - наименьшее число строк и столбцов в выборке.
Информационное Значение - мера определения значимости переменных и оценка степени взаимосвязи между зависимой и независимыми переменными. Информационное Значение определяется по формуле:
i
i
где g - процент всех случаев развития событий, b - процент случаев отсутствия событий.
Количественные переменные были переведены в категориальные с помощью процедуры биннинга следующим образом:
1. Количественную переменную разбивали на основе равных процентилей на несколько категорий. В каждой категории производили расчет показателя веса - WOE. Показатели WOE для каждой категории рассчитываются по формуле:
i
i
где g - процент всех случаев отсутствия события, b - процент всех случаев развития событий в i-ой группе категоризованной переменной
2. Полученные показатели весов анализировались, объединялись соседние категории и расчет показателей WOE повторялся до достижения наибольшего отличия по величине веса в категориях, а значения показателей WOE не приобретали возрастающий или убывающий тренд при переходе от одной категории к другой. При укрупнении категорий помимо статистических критериев руководствовались целесообразностью и возможностью такого объединения.
Логистическая регрессия строилась по рассчитанным для каждой входящей переменной значениям WOE, с использованием алгоритма пошагового отбора. Независимые переменные, вошедшие в окончательную модель логистической регрессии представлены в таблице 2.
Заключительным этапом разработки скоринговой карты является перевод коэффициентов логистической регрессии в скоринговые баллы.
Расчет скорингового балла в линейном масштабе осуществлялся по следующей формуле:
j
0
где WOE - значение WOE для каждой j-ой категории сгруппированной переменной, n - количество независимых переменных в уравнении регрессии, b - константа,  коэффициент регрессии для i-ой переменной, R - множитель, А - смещение.
Множитель определяли по формуле:
где D - количество баллов, удваивающие шансы.
Смещение рассчитывали по формуле:
где В - значение на шкале баллов, в которой соотношение шансов составляет С:1.
Параметры логистической регрессии и итоговый скоринговый балл по каждой категории независимого предиктора представлены в таблице (Таблица 1).
Для расчета скорингового балла независимых переменных используются формулы 8-14:
Для оценки риска возникновения феномена "no-reflow" необходимо установить уровень отсечения скорингового балла, при котором специфичность модели была бы достаточно большой, но при этом не снижалась чувствительность модели. Для этой цели применяли ROC-анализ, с расчетом площади под кривой - AUC, а так же с расчетом специфичности и чувствительности. Площадь под кривой AUC равное 0,841 (р<0,001), значение статистики Колмогорова-Смирнова равное 0,531 (р<0001) и показатель коэффициента Джини равный 0,682 подтверждают хорошую прогностическую силу разработанной скоринговой карты.
Уровень отсечения скорингового балла при чувствительности 69% и специфичности 81% был установлен равный 35: до 35 баллов - низкая вероятность развития феномена и с 35 баллов и более - высокий риск развития события.
Выделенные с помощью построенной модели факторы и их весовые значения, представленные в скоринговой карте позволяют оценить риск возникновения феномена «no-reflow» пациентов с ОИМПST.
Таким образом, предлагаемый способ заключается в следующем: у пациентов с ОИМПST, при проведении ЧКВ, на основании клинико-анамнестических (возраст, время от начала болевого синдрома до реваскуляризации), лабораторных (уровень глюкозы крови, содержание нейтрофилов в крови), ангиографических данных (исходный кровоток по TIMI), а также оценке в ходе проведения ЧКВ возможности выполнить прямое стентирование инфаркт-связанной артерии, строится скоринговая карта. При 35 и более баллах определяется высокий риск развития феномена «тщ-reflow».
Существенные признаки, характеризующие изобретение и отличающие заявляемое техническое решение от прототипа, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков в патентной и научно-медицинской литературе данной и смежной областей медицины не обнаружено.
Предлагаемый способ имеет высокую диагностическую ценность, чувствительность и специфичность, что может значительно повысить качество диагностики в кардиологической клинике, и может быть рекомендован для использования в практическом здравоохранении, не требует специальных условий для проведения, экономичен во времени, прост в эксплуатации.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».
Тестирование скоринговой карты на произвольной контрольной выборке (n=392) продемонстрировало схожие показатели ее точности (таблица 4).
Клинический пример 1.
9
Больная Т., 74 года, поступила в Тюменский кардиологический научный центр с диагнозом: «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST передне-боковой локализации». Длительность болевого синдрома на момент поступления составляла 12 часов. При лабораторном исследовании: уровень глюкозы плазмы крови 9,17 ммоль/л, количество нейтрофилов 11,63*10/л. Пациентка была направлена на проведение экстренной коронароангиографии по данным которой были выявлены следующие изменения: ствол левой коронарной артерии - стеноз 30%, проксимальная треть передней межжелудочковой артерии - стеноз 30%, средняя треть передней межжелудочковой артерии - полная тромботическая окклюзия, кровоток TIMI 0, OB дистально - 70% (артерия малого диаметра), проксимальная треть правой коронарной артерии - стенозы 30% и 50%. Было принято решение о выполнении экстренной реваскуляризации. Для стратификации риска развития феномена «no-reflow» был рассчитан суммарный скоринговый балл, который составил 38 в случае проведения прямого стентирования и 42 в случае проведения стентирования после предилатации, что позволило классифицировать пациентку как, имеющею высокий риск развития феномена «no-reflow». Данный фактор не был принят в расчет рентген-эндоваскулярным специалистом, выполняющим вмешательство. После проведения баллонной предилатации катетером 2,25×15 мм определялось восстановление проходимости коронарной артерий в зоне окклюзии при отсутствии дистального кровотока и миокардиальной перфузии, что было расценено как феномен «no-reflow». Учитывая развитие феномена «no-reflow» было принято решение не имплантировать коронарный стент в зону окклюзии из-за высокого риска развития тробоза. Пациентка выписана через 14 дней, послеоперационный период осложнился развитием апикальной аневризмы левого желудочка.
Клинический пример 2.
9
Больной Г., 54 года, поступил в Тюменский кардиологический научный центр с диагнозом: «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST нижней локализации». Длительность болевого синдрома на момент поступления составила 8 часов. При лабораторном исследовании: уровень глюкозы плазмы крови 6,6 ммоль/л, количество нейтрофилов 12,84*10/л. Пациенту в экстренном порядке была выполнена коронароангиография, по результатам которой определялись следующие изменения: передняя межжелудочковая артерия средний сегмент - неровность контуров, передняя межжелудочковая артерия верхушечный сегмент - 30% (артерия истончена), первая ветвь тупого края - неровность контуров, правая коронарная артерия средний сегмент - ангиографические признаки полной тромботической окклюзии (кровоток TIMI 0). Для стратификации риска развития феномена «no-reflow» был рассчитан суммарный скоринговый балл, который составил 32 в случае проведения прямого стентирования - низкий риск и 36 в случае проведения непрямого стентирования - высокий риск. После проведения коронарного проводника восстановления коронарного кровотока, позволяющего выполнить прямое стентирование, не определялось. Учитывая высокий риск развития феномена «no-reflow» пациенту для предотвращения этого осложнения было введены блокаторы гликопротеиновых IIbIIIa рецепторов тромбоцитов (болюсом внутривенно в течение 5 минут введено 20 мг монафрама разведенного в 15 мл 0.9% NaCl.). После этого выполнена тромбоаспирация и имплантирован внутрикоронарный стент размером 4×18 мм. После имплантации стента определяется полное восстановление кровотока по коронарной артерии (TIMI 3) с адекватной миокардиальной перфузией. Пациент выписан через 12 дней, послеоперационный период без осложнений.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой точностью прогнозировать риск развития феномена «no-reflow» у пациентов с ОИМПSТ при проведении ЧКВ, что дает возможность своевременно провести профилактику этого тяжелого осложнения. Предотвращение феномена «no-reflow» позволяется снизить госпитальную и отдаленную смертность, сократить количество ранних постинфарктных осложнений, развитие и прогрессирование сердечной недостаточности, уменьшить продолжительность госпитализации. Способ может рутинно использоваться в отделениях и кабинетах рентген-хирургических методов диагностики и лечения при проведении ЧКВ у пациентов с ОИМПSТ.