СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГРИБКОВОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ГОЛОСОВЫМИ ПРОТЕЗАМИ
METHOD FOR PREVENTING AND TREATING FUNGAL INFECTION IN PATIENTS WITH VOICE PROSTHESES

Данное изобретение относится к медицине, в частности к ЛОР-онкологии.
Ежегодно в России регистрируют около 7000 пациентов с впервые выявленным раком гортани. У значительной части из них (60-70%) опухоль диагностируют в запущенной (III-IV) стадии, когда единственно возможным методом лечения является ларингэктомия (полное удаление гортани). Эта операция позволяет радикально удалить опухоль, но неизбежно приводит к нарушению голосообразующей, дыхательной и разделительной функций, что наносит больному тяжелую психическую травму.
После проведения такой операции пациент лишается возможности речевого общения и обречен дышать через трахеостому. Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день успехи онкологического лечения определяются не только показателем выживаемости, но и качеством жизни.
Восстановление речевой функции традиционно расценивают, как основную задачу реабилитации пациентов без гортани.
Долгие годы для восстановления речи после удаления гортани использовался только логопедический метод, освоить который удавалось лишь единицам больных. В последние годы с целью восстановления голосовой функции все большее развитие получает трахео-пищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП). Принцип его заключается в том, что хирургическом путем формируется соустье (шунт) между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. В шунте устанавливается голосовой протез, состоящий из специального медицинского силикона и имеющий в своей конструкции защитный клапан, препятствующий попаданию пищи и жидкости в дыхательные пути. При фонации воздух из легких поступает в пищевод и вызывает колебания слизистой оболочки глоточно-пищеводного сегмента, которая имитируюет движения голосовых складок. Голосовой протез может быть установлен по этой методике как интраоперациионно (в ходе ларингэктомии), так и отсроченно. Образующийся голос по акустическим характеристикам близок к речи обычного человека с гортанью. При этом речевую функцию удается восстановить у 90-95% больных.
Однако голосовой протез самой современной конструкции, хотя и выполненный из биологически инертного материала, является «инородным телом» для пацинета. Он располагается в неасептических условиях (на стыке пищепроводного и дыхательного путей), в полости пищевода (при температуре 37°С), в условиях «термостата», благоприятных для развития грибковой инфекции. Опыт показывает, что протезы выходят из строя и требуют замены не вследствие их износа, а в результате поражения грибами С.albicans и non-albicans-представителями.
Вегетации микроорганизмов поражают защитный клапан, вызывая деструкцию силикона. Больной не может адекватно питаться, что диктует необходимость замены протеза. В связи с эти средний срок службы протезов, рекомендованный фирмой изготовителем, составляет 6-7 месяцев.
В настоящее время в литературе описан ряд способов, позволяющих увеличить срок службы голосовых протезов, путем снижения микробной контаминации. Однако они имеют ряд серьезных недостатков.
Американской фирмой Singer-Blom (1998) рекомендовалось пациентам ежедневно удалять голосовой протез и промывать его растворами антисептиков. Однако, эта методика могла быть применима лишь для первого поколения протезов, которые присутствуют в организме больного не постоянно, а устанавливаются лишь на время фонации. Также следует отметить, что при повторной установке протеза в шунт возможен ряд осложнений - травма, кровотечение, аспирация протеза в дыхательные пути. Больной должен иметь для этого специальные навыки и хорошее зрение. Кроме того, извлечение протеза из трахео-пищеводной фистулы требует особых асептических условий, которые невозможно создать в быту, а ежедневное посещение пациентами врача не реально.
Малые размеры и постоянство использования являются несоменным достоинством современных протезов: ни больной, ни окружающие не замечают его во время использования.
Одной из последних разработок шведской фирмы Atos (2006) была конструкция протеза, отличающаяся тем, что в составе корпуса и клапана устройства вмонтированы фрагменты серебряных нитей, обладающие антисептическими свойствами. Действительно при использовании протезов этой генерации удалось увеличить срок их эксплуатации на 2 месяца. При этом стоимость самого протеза так же возросла в 2,5 раза, что делает невозможным его использование для большинства российских больных по экономическим соображениям.
Опыт показал, что создание такой конструкции протеза несколько улучшило его акустические и временные характеристики, но не устранило сам патогенетический механизм грибкового поражения.
Учитывая известные микробиологические особенности флоры полости рта, пищепроводного и дыхательного тракта у онкологических больных, длительно получающих лечение химиопрепаратами и кортикостероидами, развитие кандидоза слизистых является неизбежным процессом. Следовательно, наиболее перспективным направлением в решении данной проблемы является профилактика развития и контаминации грибов в пищепроводном тракте и в полости протеза.
Наиболее близким техническим решением, выбранным нами в качестве прототипа, является способ профилактики грибковой инфекции включающий: превентивное воздействие на зону протеза, полость рта и трахеостому с целью профилактики кандидоза; а также мероприятия, направленные на снижение микробной контаминации дыхательных и пищепроводных путей.
Данный способ был разработан и представлен Е.Н. Новожиловой (в дис. д.м.н., 2009). Он включает использование 3%-перекиси водорода для обработки полости протеза (при этом выделяется активный кислород, препятствующий образованию грибковых пленок); регулярное использование противогрибковых препаратов: 3% р-ра кандида для обработки протеза и Ирунина 1 раз в 4 мес per os, а также ряд гигиенических мероприятий и пищевых рекомендаций, включающий диету с постоянным употреблением кисломолочных продуктов. При соблюдении этих принципов удалось увеличить средний срок эксплуатации протезов до 12 мес.
Однако недостатком этого метода является отсутствие постоянной концентрации противогрибковых веществ в пищепроводном тракте, отсутствие направленности воздействия лишь на органы орофарингеальной зоны и пищевод (непосредственное место расположения голосового протеза). Использование Ирунина - мощного противогрибкового средства имеет ряд возможных побочных эффектов.
Технический результат, который предполагается получить при реализации нашего изобретения - обеспечение профилактики и развития грибковой инфекцией у больных после ларингэктомии с целью увеличения сроков службы голосовых протезов.
Технический результат достигается за счет следующего.
В качестве профилактического и лечебного средства, предупреждающего возникновение и развитие грибковой инфекции, используют сыворотка молочная, обогащенная лактатами (патент №2412604 от 27.02.2011 г.)
Сыворотка молочная, обогащенная лактатами, содержащая 7% сухих веществ, из которых 5%-молочная сыворотка и 2% гидрооакида натрия или карбоната аммония, или гидрооксида кальция, полученная путем гидролиза пастеризованной при t 53-57 С молочной сыворотки в условиях культивирования лактобактерий при температуре культивирования 36-40°С и нейтрализации, образующейся молочной кислоты гидрооакидом натрия или карбонатом аммония или гидроокидом кальция, до достижения массовой доли лактозы не более 0.2%.
Указанная сыворотка сертифицирована и зарегистрирована под торговым названием «ГидроЛактиВ» (номера сертифкатов: №РОСС RL). П096.В15567, №РОСС RU.96.В15568, №РОСС RU.П096.В15569, №РОСС RU.ПО96.B15572).
В клинике в качестве лечебного средства для профилактики и лечения грибковой инфекции у больных с голосовыми протезами использовали водный раствор «Гидролактива»; этим раствором с первого дня после ларингэктомии и установки голосового протеза осуществляли обработку полости рта, а после удаления зонда дополнительно обрабатывали и заднюю часть протеза, расположенную в пищеводе, и стенки глоточного-пищеводного сегмента (непосредственно зону расположения протеза).
«Гидролактив» - препарат, выработанный на основе молочной сыворотки, с последующим низкотемпературным сгущением и сушкой. Он содержит сывороточный белок, олигопептиды и свободные аминокислоты, макро- и микроэлементы (K, Na, Ca, Mg, Zn, Mn, Cr, Ni, Se); витамины (А, К, Д, Е, С, гр. B, PP). Препарат не содержит гормонов, антибиотиков, генно-модифицированных и искусственных добавок. Все его компоненты имеют природное происхождение.
Сыворотка содержит высокое количество жизнеспособных молочнокислых бактерий до ×100000 КОЕ /г (в то время, как известные современные аналоги-лактофайбер, ацидофилюс, бифидофилюс, трилакт, нарины-форте - лишь 3,2-3,6×100000 КОЕ/г). Содержание лактата кальция в 100 г «Гидролактива» высоко и достигает 73,3 г. За счет этого в сыворотке содержится уникальный комплекс лактобактерий Lactobacillus acidophilus, L. longum, L. Casei и L. Plantamm.
Живые культуры лактобактерий образуют собственную биопленку на слизистых глотки и пищевода, и по принципу конкуренции препятствуют формированию биопленок патогенными микроорганизмамаи. Молочная кислота, выделяемая лактобактериями, способствует угнетению гнилостной микрофлоры. Это способствует снижению эндотоксикоза и лучшему перевариванию пищи.
Лактобактерии вырабатывают так же бактерицидные и бактериостатические вещества, обладающие поливалентным действием на грамположительную и грамотрицательную бактериальную флору орофарингеальной зоны и пищеварительного тракта (что подтверждается контрольными бактериологическими исследованиями, у пролеченных больных).
«Гидролактив» обладает и радиопротекторными свойствами, что актуально для пациентов получающих и/или получавших лучевую терапию.
Наряду с лактатом кальция препарат содержит набор жизненно-важных минеральных веществ-калий, натрий, фосфор, магний и микроэлементы в форме органических природных соединений, что обеспечивает их высокую усваиваемость.
Наличие в продукте живых лактобактерий в высокой концентрации, вместе с лактатом кальция и молочной кислотой обеспечивает стабилизацию работы желудочно-кишечного тракта и оказывает положительный эффект в плане коррекции дисбактериоза.
Разработанный нами способ осуществляют следующим образом:
В качестве терапевтического средства используют сыворотку молочную обогащенную «Гидролактив».
После ларингэктомии и установки голосового протеза с первого дня больные полоскают полость рта свежеприготовленным раствором «Гидролактива». Раствор готовят непосредственно перед применением (ех tempore) в соотношении 20-25 г сухого вещества на 150 мл теплой воды.
После удаления зонда, как правило, на 14-16 сутки, ежедневно 2 раза в день утром и вечером больные готовят раствор препарата в такой же пропорции, а затем медленно, выпивают его через коктельную трубочку, наклонив голову и туловище вперед. При этом происходит обработка препаратом задней части протеза, расположенной в пищеводе, обрабатываются стенки глоточно-пищеводного сегмента и пищевода (непосредственная зона функционирования протеза).
Раствором, приготовленным по такой же методике больные полоскают полость рта после каждого приема пищи, но не реже трех раз в день. Кроме того, при помощи специальной щеточки, прилагаемой к протезу, обрабатывают и полость протеза, а так же зону защитного клапана.
В случае если больному протез был установлен отсрочено (через несколько месяцев или лет после удаления гортани), то полоскание полости рта и обработку протеза начинают с первых суток после операции по описанной методике.
Заявленным способом было пролечено 73 больных раком гортани и гортаноглотки III-IV стадии в отделении опухолей головы и шеи Московской городской онкологической больнице №62. Все они проходили в первом этапе лучевую и x/терапию и являлись хроническими носителями грибковой инфекции. Во втором этапе им была выполнена ларингэктомия с голосовым протезированием.
В работе мы использовали у 15 пациентов сыворотку, обогащенную лактатом аммония, у 10-лактатом натрия и у 48-лактатом кальция. Результаты применения этих трех вариантов сыворотки оказались аналогичными.
При использовании описанной методики удалось значительно улучшить внутреннюю микологическую среду в орорфарингеальной зоне, что доказано не только клинически, но бактериологическими исследованиями посевов из зева и протезов.
В результате применения данной методики нам удавалось значительно увеличить сроки эксплуатации голосовых протезов до 18-20 месяцев.
Положительный эффект действия препарата, несомненно, обусловлен его физико-химическими свойствами. Соотношение компонентов, входящих в его состав, благоприятно сказывается на функционировании всего желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, предложенный способ позволяет обеспечить патогенетическую профилактику развития и контаминации грибковой инфекции в пищепроводном тракте, а также в голосовом протезе, путем воздействия на эпителий глотки и пищевода живых молочно-кислых бактерий в высокой концентрации.
Приводим клинический пример.
Больной К. (и/б №8642/06), 50 лет, сотрудник банка поступил в отделение опухолей головы и шеи МГОБ №62 с диагнозом - Рак гортани 3 ст. Пациент считал себя больным с июля 2006 г., когда появилась охриплость, а затем затруднение дыхания. К врачу обратился лишь в декабре 2006 г., был установлен диагноз рака гортани 3 ст, осложненный стенозом 2 ст.
По жизненным показаниям 27.12.2006 г. больному выполнили удаление гортани (ларингэктомия), сформировали постоянную трахеостому. Гистологическое заключение №2458-66/2006-плоскоклеточный неороговевающий рак с прорастанием всей толщи стенки гортани.
Послеоперационный период осложнился нагноением раны, формированием глоточного свища. Больной длительно получал несколько курсов антибактериальной терапии. При бактериологическом исследовании мазков из глотки высевалась сочетанная микст-инфекция, сочетающая грибковых и бактериальных возбудителей. Учитывая молодой возраст больного и социальный статус, вопрос восстановления речи обсуждался с самого начала. Однако, учитывая распространенный опухолевый процесс и нагноение в ране, голосовое протезирование решено было осуществить отсрочено.
Через 6 месяцев после ларингэктомии, после полного заживления глотки - 16.06.2007 г. больному было выполнено голосовое протезирование. Протез прослужил пациенту 4 месяца и был удален в связи с поражением клапанного аппарата колониями грибов. При бактериологическом исследовании были высеяны Candida albicans, Candida tropicalis и Candida cmsei, обладающие выраженной природной устойчивостью ко всем антимикотическим препаратам. Больному было проведено мощное противогрибковое лечение препаратами группы азолов, а также включающее Ирунин, а затем установлен новый голосовой протез. Он прослужил пациенту 3 месяца, несмотря на то, что больной тщательно соблюдал принципы гигиены и выполнял все рекомендации по уходу за протезом. В течение 3 лет больному производилась замена протезов каждые 3 месяца. В сентябре 2009 г. пациент начал использовать в качестве профилактики и лечения препарат «Гидролактив» по разработанной нами методике. На фоне его приема значительно улучшилось качество голоса (за счет отсутствия грибковых вегетации на защитном клапане протеза), а при контрольных бактериологических анализах роста грибковой флоры в глотке, в пищеводе и в полости не получено. Больной продолжал успешно использовать протез 20 месяцев. Вернулся к прежней работе и полностью социально реабилитирован.
Литература
1. Воробьева З.В. Основы патофизиологии и функциональной диагностики системы дыхания. М., Медицина, 2002, с.87-94.
2. Новожилова Е.Н. Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии по поводу рака // дис. д.м.н., М., 223 с, 2009.
Информационный бюллетень «Portex». Voice prostheses, heat and moisture exchangers and filters, 1996, с.90.
3. Blom E., Singer М. "Tracheoesophageal voice restoration and pulmonary rehabilitation after total laryngectomy". San Diego, 1998, p.41-80.
4. F.Hilgers, A. Balm, A.Ackerstaff "Pulmonary rehabilitation after total laryngectomy", Amsterdam. 1996, p.194-198.
5. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н. Опыт использования флюконазола (Микофлюкана) у онкологических больных // Сопроводительная терапия в онкологии №4, 2004, с.13-18.
6. Егорова Л.И, Масленникова А.В. Роль грибов Candida в развитии мукозита и ксеростомии у больных плоскоклеточным раком головы и шеи // Нижегородский меджурнал, 2000 №2, с.56-60.
7. Заболотный Д.И., Савченко Т.Д., Вольская О.Г. Особенности микрофлоры при хронических ларингитах // Журнал ушных, носовых и горловых болезней / №3, 2007. с.102-104.
8. Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Махрова Т.В. Кандиды-этиология, морфофункциональные особенности и факторы патогенности // Нижегородский меджурнал. 2002, №1, с.73-84.
9. Крюков А.И., Товмасян А.С., Жуховицкий В.Г. Биопленки в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии, №3, 2008, с.71-73.
10. Кунельская В.Я. Современное состояние вопроса диагностики и лечения грибковых заболеваний ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии, №2, 2008, с.24-29.
11. Кунельская В.Я., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. М., 2001; 144 с.
12. Маев И.В., Вьючнова B.C., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Лечащий врач - 2004, №4 - с.21-33.
13. Крашенинин, П.Ф. Молочная сыворотка направления ее рационального использования: обзор информации АГРОНИИТЭИММП П.Ф. Крашенинин и др. - М., 1992. 13-17.
14. Линд, P.M. Влияние смеси молочной ферментированной сыворотки СТОЛ-1-40 («Сгидолак») и стерилизованного молока на течение экспериментального туберкулеза/// Вопросы питания. 2000, №2, с.50-52.
15. Линд, А.Р. СГОЛ / А.Р. Линд, P.M. Линд. М ООО «СГОЛ-холдинг», 2002. - 15 с.
16. Башлыков В.М., Линд P.M., Елисеева И.Я., Линд А.Р. Ферментативно-гидролизованная молочная сыворотка обогащенная лактатами в терапии цитомегаловирусной инфекции у детей.//Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", 4-ый, - М., 2004 г.
17. Использование молочной ферментированной сыворотки СГОЛ-1-40 в комплексной терапии вирусных инфекций. - М.: ЧП "Литвиненко М.Л.", 2003.
18. Линд А.Р. Исследование пищевой ценности и безопасности ферментативно-гидролизованной молочной сыворотки, обогащенной лактатами. Автореф. дисс…канд. мед. наук. - М., 1996.