СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН МЕДИАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR VALVE INSUFFICIENCY OF PERFORATING VEINS OF MEDIAL SURFACE OF SHIN

Изобретение относится к медицине, к сосудистой хирургии, в частности к флебологии. Способ может быть применен для диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей.
Несостоятельные перфорантные вены играют важную роль в патогенезе варикозной болезни нижних конечностей. В связи с этим предложены различные методы хирургической ликвидации патологических сбросов крови по этим сосудам.
Чаще всего выявляется несостоятельность перфорантов медиальной поверхности голени, как правило, в сочетании с клапанной недостаточностью большой подкожной вены [Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Под ред. B.C.Савельева. Флебология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.].
Ультразвуковое исследование вен выполняется в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. В зоне, подозрительной на перфорантный сброс (участки гиперпигментации, индурации, локального варикоза и т.п.), перпендикулярно к кожным покровам устанавливают ультразвуковой датчик. Затем рукой проводят попеременную компрессию икроножных мышц или мышц стопы. Несостоятельные перфорантные вены диагностируют по характерному высокочастотному, маятникообразному и знакопеременному сигналу, который свидетельствует о поперечной флотации крови в недостаточной перфорантной вене. Иногда при выраженном венозном сбросе в вертикальной позиции пациента выслушивается спонтанный интенсивный высокочастотный сигнал, противоположный по направлению магистральному венозному кровотоку.
При сканировании в В-режиме несостоятельная перфорантная вена распознается как трубчатая структура диаметром более 2 мм, прободающая собственную фасцию голени или бедра и впадающая в глубокую вену. При цветовом кодировании изображения синий сигнал нормального кровотока (из поверхностных вен в глубокие) сменяется красным, характерным для ретроградного кровотока [Gueux J.J., Laroche J.P., Coup M. Assessment of medial leg perforating veins // XIII World Congress of Phlebology. - Sydney, 1998. - P.112].
Данный метод недостаточно точен. Ультразвуковое исследование поверхностных и перфорантных вен в горизонтальном положении пациента неинформативно, поскольку в данной ситуации они спадаются. Когда ультразвуковое исследование перфорантных вен выполняется в вертикальном положении пациента, патологический сброс крови по большой подкожной вене приводит к повышению интравенозного давления в перфорантных венах голени и их «ложной» клапанной недостаточности. Данное обстоятельство ведет к гипердиагностике несостоятельности перфорантных вен, а следовательно, к неоправданному расширению объема хирургического вмешательства, увеличению его продолжительности и травматичности, ухудшению косметического результата лечения.
Нами предложен способ диагностики клапанной недостаточности перфорантных вен медиальной поверхности голени, включающий проведение ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей, отличающийся тем, что предварительно в горизонтальном положении пациента на нижнюю конечность в верхней трети бедра накладывается венозный жгут. Дальнейшее обследование проводится в вертикальном положении пациента - стоя на кушетке. Благодаря этому приему исключается воздействие патологического ретроградного кровотока по большой подкожной вене на перфорантные вены медиальной поверхности голени. Тем самым возможность гипердиагностики клапанной недостаточности перфорантных вен голени сводится к минимуму.
Это позволяет в ряде случаев сократить объем хирургического вмешательства, поскольку в данном случае не требуется пересекать и перевязывать несостоятельные перфорантные вены, а операция выполняется только на подкожных венах. В связи с этим упрощается техника операции, сокращается ее продолжительность и трудоемкость, снижается риск осложнений, связанных с хирургическим вмешательством на перфорантах, исключается необходимость в дополнительной анестезии, сохраняются нормально функционирующие вены конечности, улучшаются косметические результаты лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту проводят ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей с использованием режима цветовой допплерографии только в вертикальном положении. При выявлении по обычной методике клапанной недостаточности поверхностных и перфорантных вен обследуемого укладывают спиной на кушетку с приподнятой вверх нижней конечностью. В верхней трети бедра накладывают венозный жгут для блокирования кровотока по большой подкожной вене, после чего пациента переводят в вертикальное положение (стоя на кушетке). Выполняют повторное сканирование перфорантных вен. Если ретроградный кровоток по перфоранту сохраняется и его диаметр превышает 2 мм, констатируется его клапанная недостаточность. Если ретроградный кровоток по перфорантной вене не выявляется и ее диаметр не превышает 2 мм, вена считается состоятельной.
Нами было проведено обследование 75 больных варикозной болезнью нижних конечностей, у которых при использовании обычной методики ультразвукового исследования вен была выявлена клапанная недостаточность большой подкожной вены и перфорантов медиальной поверхности голени. Применение предложенного нами способа диагностики позволило выявить «ложную» клапанную недостаточность перфорантных вен у 34 больных (45,3%). Этим пациентам была выполнена операция только на большой подкожной вене, хирургическое вмешательство на перфорантных венах не проводили. При наблюдении в течение 1-1,5 лет признаков рецидива заболевания выявлено не было.
Пример 1
Больная Б., 37 лет, обратилась с жалобами на боли и чувство тяжести в правой нижней конечности. При осмотре выявлено варикозное расширение большой подкожной вены справа на бедре и голени, несостоятельная перфорантная вена в нижней трети медиальной поверхности голени (зона Коккетта). При ультразвуковом исследовании по традиционной методике выявлена клапанная недостаточность большой подкожной вены и перфоранта Коккетта. Диаметр перфорантной вены составил 3,0 мм (фиг.1). При обследовании по предложенному способу клапанная недостаточность перфорантной вены не зафиксирована, ее диаметр сократился до 1,5 мм (фиг.2). Больной выполнили хирургическое вмешательство только на большой подкожной вене. При осмотре через 1 год больная жалоб не предъявляет, варикозно трансформированных вен не обнаружено.
Пример 2
Больная К., 48 лет, жалуется на боли, ощущение тяжести в левой нижней конечности, периодические отеки. При осмотре отмечается варикозная трансформация и дилатация ствола большой подкожной вены слева на бедре и голени, несостоятельная перфорантная вена в верхней трети медиальной поверхности голени (зона Бойда). При ультразвуковом исследовании по традиционной методике выявлена клапанная недостаточность большой подкожной вены и перфоранта Бойда. Диаметр перфоранта составил 2,7 мм (фиг.3). При исследовании вен по предложенному нами способу клапанная недостаточность перфорантной вены сохраняется, ее диаметр увеличился до 3,3 мм (фиг.4). Больной выполнили стриппинг большой подкожной вены и надфасциальное лигирование несостоятельного перфоранта левой голени. При осмотре через 1 год больная жалоб не предъявляет, признаков рецидива заболевания не зафиксировано.
Положительный эффект предложенного способа заключается в повышении информативности ультразвукового исследования перфорантных вен голени, снижении риска гипердиагностики клапанной недостаточности перфорантных вен голени, сокращении объема последующего хирургического вмешательства, упрощении техники операции, уменьшении ее продолжительности и трудоемкости, снижении риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, исключении необходимости в дополнительной анестезии, сохранении нормально функционирующих перфорантных вен, улучшении косметических результатов лечения.