СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF THE TIBIA

Область техники.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и предназначено для восстановления целостности большеберцовой кости при обширных дефектах диафиза и многооскольчатых переломах.
Уровень техники.
Проблема замещения посттравматических дефектов длинных костей до сих пор остается актуальной, и занимает одну из приоритетных позиций в медицинской, социальной и экономической сферах. Прежде всего, актуальность проблемы связана с возрастающей долей высокоэнергети ческой травмы и появлению большого числа пострадавших с последствиями политравм (Шастов А.Л. и др., Проблема замещения посттравматических дефектов длинных костей в отечественной травматолого-ортопедической практике (обзор литературы), Гений ортопедии, 2018, Т. 24). Расширение арсенала малоинвазивных способов хирургической реконструкции большой берцовой кости является практической потребностью современной медицины.
Для замещения дефекта диафиза большеберцовой кости используют широкий набор способов, таких как свободная пересадка аутотрансплантата, несвободная костная пластика, пересадка аутотрансплантата на сосудистой ножке, установка металлических, полимерных, композитных имплантатов, аллотрансплантатов, несвободная пересадка костной ткани и образование новой костной ткани по Г.А. Илизарову и комбинированные способы.
При этом для любого из известных способов важно сохранять полноценное кровоснабжение поврежденной конечности, костный мозг внутри кости, избегать дополнительных травм поврежденной конечности, особенно в зоне дефекта, так как эти факторы оказывают существенное влияние на остеогенез, и исход лечения. Малоинвазивность и внеочаговость вмешательства по замещению дефекта, отсутствие инородных тел, являются благоприятными факторами и преимуществами применяемых способов лечения.
Из уровня техники известен способ замещения дефекта большеберцовой кости (патентная заявка RU 2012111103 Дата публикации заявки: 10.12.2013), включающий формирование фрагмента диафиза малоберцовой кости, его дозированное смещение в направлении большеберцовой до контакта с боковыми поверхностями ее отломков и последующую фиксацию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до образования зон межберцового синостоза. На этапе фиксации в зоны синостоза вводят смесь костного мозга и изотонического раствора.
Способ предполагает выделение фрагмента из малоберцовой кости поврежденной конечности и использование его для замещения дефекта большеберцовой поврежденной конечности. Путем остеотомии нарушается целостность малоберцовой кости поврежденной конечности, для чего выполняются разрезы в области дефекта, что является дополнительной и нежелательной травмой поврежденной конечности. Смещение фрагмента диафиза из малоберцовой кости осуществляется дозировано со скоростью не более 1 мм в день в направлении большеберцовой с использованием аппарата внешней фиксации, что увеличивает сроки лечения, и не всегда приемлемо как для пациента, так и для медицинского учреждения.
Известен способ замещения дефекта большеберцовой кости (AkinS., DurakK., One-stage treatment of chronic osteomyelitis of the proximal tibia using a pedicled vascularised double-barrel fibular flap together with a muscle flap // Br.J. Plast.Surg. 2002. Vol. 55, No 6. P 520-523) когда дефект замещается аутотрансплантатом взятым из малоберцовой кости поврежденной конечности, аутотрансплантат выделяется на сосудистой ножке с открытой резекцией пораженного участка большеберцовой кости.
В способе выполняется резекция пораженного участка большеберцовой кости, и остеотомия малоберцовой кости поврежденной конечности. Способ предполагает открытое выделение аутотрансплантата из малоберцовой кости поврежденной конечности, таким образом, наносится дополнительная травма поврежденной конечности, нарушается кровоток и снижается регенеративный потенциал конечности. Кроме того, возможен тромбоз сосудистой ножки аутотрансплантата, что приводит к осложнениям. Открытое вмешательство в очаг поражения, в области расположения дефекта большеберцовой кости приводит к замедленной консолидации аутотрансплантата и сопряжено с риском непреднамеренного инфицирования операционной раны. В области взятия и установки аутотрансплантата неизбежно формируются полости, заполняемые кровью, которая является питательной средой для развития гнойно-воспалительного процесса.
Наиболее биологичным способом замещения дефектов костей является способ дистракционного остеогенеза по Г.А. Илизарову (Илизаров Г. А., Швед С. И., Мартель И. И. Чрескостный остеосинтез тяжелых открытых переломов костей плеча: метод. рекомендации / МЗ РСФСР; ВКНЦ «ВТО». Курган, 1990. 29 с.), когда дефект полностью замещается новообразованной костной тканью.
Этот способ имеет неоспоримые преимущества по качеству достигаемого результата, благоприятен для пациента с точки зрения сохранения естественной анатомической целостности кости. Однако недостатком способа является необходимость длительной дистракции костного фрагмента, так как регенерат формируется со скоростью от 1 до 2 мм в день (А.П. Барабаш и др., Замещение обширных диафизарных дефектов длинных костей конечностей, Травматология и ортопедия России, 2014, 2 (72), с. 93-99). Применение способа предполагает длительное лечение пациента в стационаре, необходимо время для формирования регенерата, период дистракции длится от 1 до 6 месяцев (МАРТЕЛЬ И.И. и др. Транспозиция фрагментов малоберцовой кости по методу Илизарова в реабилитации пострадавших с "острыми" дефектами диафиза большеберцовой кости. - Журнал Гений ортопедии, номер 1, 2012, ).
Известен способ замещения дефекта длинной большеберцовой кости (патент RU 2376951). Выполняют БИОС кости, имеющей сегментарный дефект, с двусторонним блокированием гвоздя по статической схеме. После этого выполняют остеотомию более длинного костного фрагмента. Следующим этапом монтируют внешнюю опору аппарата. После этого гибкие тяги фиксируют к промежуточному костному фрагменту, проводят их через отверстия, сделанные в кортикальных слоях короткого костного фрагмента, и фиксируют гибкие тяги при помощи тракционных зажимов к внешней опоре. После замещения дефекта путем постепенного низведения промежуточного фрагмента в область дефекта и формирования дистракционного регенерата между проксимальным и промежуточным фрагментами выполняют блокирование промежуточного фрагмента, а чрескостный аппарат демонтируют.
В данном способе используется металлический гвоздь, который является инородным телом и остается в зоне дефекта, что сопряжено с риском отторжения, металлический имплантат не способствует формированию и созреванию регенерата. Наличие металлического имплантата в костномозговом канале препятствует циркуляции биологических жидкостей, переносу клеток и факторов роста.
Известна технология замещения дефекта диафиза большеберцовой кости (патент RU 2701312). Дефект диафиза большеберцовой кости поврежденной конечности замещают аутотрансплантатом, полученным из малоберцовой кости поврежденной конечности. На аутотрансплантат насаживают втулку, оснащенную продольными сквозными каналами, выполненную из пористого политетрафторэтилена. Проксимальный конец аутотрансплантата фиксируют в костномозговом канале проксимального фрагмента большеберцовой кости. Дистальный конец аутотрансплантата располагают в костномозговом канале дистального фрагмента большеберцовой кости. Фиксируют большеберцовую кость в анатомически правильном положении аппаратом внешней фиксации (АВФ). При помощи АВФ выполняют компрессию фрагментов большеберцовой кости. Фиксируют большеберцовую и малоберцовую кость в достигнутом положении АВФ до консолидации большеберцовой кости. Изобретение обеспечивает замещение дефекта диафиза большеберцовой кости при обеспечении целостности костей голени и полноценной опорной функции голени.
Способ требует использования инородного тела, втулки из политетрафторэтилена, который может быть отвергнут организмом пациента. В способе выполняется разрез в зоне дефекта большеберцовой кости поврежденной конечности, остеотомия малоберцовой кости поврежденной конечности. Способ предполагает открытое выделение аутотрансплантата из малоберцовой кости поврежденной конечности, таким образом, наносится дополнительная травма поврежденной конечности, нарушается кровоток и снижается регенеративный потенциал конечности, нарушается и без того нарушенная опорная функция конечности, так как нарушается целостность малоберцовой кости. Агрессивное открытое вмешательство в месте расположения дефекта приводит к замедленной консолидации аутотрансплантата и сопряжено с риском непреднамеренного инфицирования операционной раны, развития гнойно-воспалительного процесса.
Выполнение разрезов кожи, мышц, сосудов поврежденной конечности увеличивает продолжительность консолидации аутотрансплантата и костных отломков большеберцовой кости, требуется больше времени на восстановление функции конечности.
Малоинвазивность и внеочаговость вмешательства по замещению дефекта, отсутствие инородных тел, являются благоприятными факторами и преимуществами способов лечения, поэтому настоящее изобретение предполагает малоинвазивность, внеочаговость вмешательства, отсутствие инородных имплантатов в конечности после лечения.
Сущность технического решения.
Задачей настоящего изобретения является восстановление целостности поврежденной большеберцовой кости без разрезов в области дефекта с использованием аутотрансплантата и с созданием благоприятных условий для стабилизации костных фрагментов, консолидации кости и формирования костного регенерата.
Изобретение направлено на совершенствование способов замещения дефекта диафиза большеберцовой кости с применением собственных тканей, позволяет расширить арсенал средств для полноценного биологического замещения дефекта большеберцовой кости и сократить срок восстановления анатомо-функциональной целостности большеберцовой кости.
Технический результат заключается в малоинвазивном замещении дефекта диафиза большеберцовой кости собственными тканями.
Технический результат достигаются тем, что в способе реконструкции большеберцовой кости, при котором дефект диафиза большеберцовой кости замещают аутотрансплантатом, полученным из фрагмента диафиза малоберцовой кости пациента. Отличается тем, что извлекают фрагмент диафиза из малоберцовой кости неповрежденной конечности (первой конечности). Формируют аутотрансплантат длинной в диапазоне от 60% до 100% от протяженности дефекта большеберцовой кости повреждённой конечности (второй конечности). Обрабатывают фрагмент диафиза из малоберцовой кости снаружи, придавая округлую форму в поперечном сечении, стружку, образующуюся при обработке размещают в костномозговом канале аутотрансплантата. На поврежденной конечности (второй конечности) выполняют по передней поверхности коленного сустава разрез длинной от 20 мм до 30 мм. Со стороны проксимального конца большеберцовой кости производят вскрытие костномозгового канала проксимального фрагмента большеберцовой кости, разверткой обрабатывают костномозговой канал проксимального и дистального фрагментов большеберцовой кости, погружаясь в дистальный фрагмент большеберцовой кости на глубину от 30% до 50 % от протяженности дефекта. Не обнажая зону дефекта большеберцовой кости со стороны проксимального конца вводят аутотрансплантат в костномозговой канал проксимального фрагмента, проталкивают аутотрансплантат до дистального фрагмента, сопоставляют проксимальный и дистальный фрагменты так чтобы костномозговой канал дистального фрагмента был продолжением костномозгового канала проксимального фрагмента, дистальный конец аутотрансплантата погружают в костномозговой канал дистального фрагмента большеберцовой кости до упора, проксимальный конец аутотрансплантата блокируют костными винтами к проксимальному фрагменту. Разрез передней поверхности коленного сустава ушивают. Большеберцовую кость фиксируют аппаратом внешней фиксации на период до консолидации аутотрансплантата с фрагментами большеберцовой кости, обеспечивают поддерживающую компрессию, дистальный конец аутотрансплантата блокируют тремя костными винтами к дистальному фрагменту, снимают аппарат внешней фиксации.
Предполагается что перед установкой аутотрансплантата костномозговой канал в фрагментах большеберцовой кости рассверливают и очищают. Аутотрансплантат выделяют используя малоинвазивную остеотомию сверлом, последовательно просверливая поперечные каналы в кости вдоль линии остеотомии. Стружку, образующуюся при обработке смешивают с обогащенной тромбоцитами плазмой и размещают в костномозговом канале аутотрансплантата.
Для повышения прочности восстановленной большеберцовой кости дополнительно может быть выполнена остеотомия более длинного костного фрагмента большеберцовой кости, выделенный фрагмент фиксируют в аппарате внешней фиксации и дозированно смещают вдоль аутотрансплантата с формированием дистракционного регенерата, до контакта с противолежащим фрагментом большеберцовой кости, аппаратом внешней фиксации обеспечивают компрессию фрагментов большеберцовой кости, снимают аппарат внешней фиксации.
Малоберцовую кость из которой был взят аутотранпалантат восстанавливают для этого выполняют остеотомию более длинного костного фрагмента малоберцовой кости неповрежденной конечности, из которой был взят аутотрансплантат, выделенный фрагмент фиксируют в аппарате внешней фиксации и дозированно смещают с формированием дистракционного регенерата, до контакта с противолежащим фрагментом малоберцовой кости неповрежденной конечности, аппаратом внешней фиксации обеспечивают компрессию фрагментов большеберцовой кости, снимают аппарат внешней фиксации.
Вышеуказанная сущность обеспечивает достижение технического результата. Замещение дефекта диафиза большеберцовой кости осуществляется малоинвазивно, через небольшой разрез в области коленного сустава, собственными тканями из малоберцовой кости здоровой конечности пациента.
Таким образом, за счет уменьшения агрессивности оперативного вмешательства на поврежденной конечности уменьшается время консолидации аутотрансплантата и костных отломков большеберцовой кости, требуется меньше времени на восстановление функции конечности.
Малоинвазивность и внеочаговость вмешательства по замещению дефекта, являются благоприятными факторами для консолидации кости и формирования костного регенерата, позволяет сократить срок восстановления анатомо-функциональной целостности большеберцовой кости.
Рост новообразованной костной ткани (регенерата) поддерживается и за счет васкуляризации и циркуляции биологических жидкостей, клеток через аутотрансплантат, который насыщает зону регенерации факторами роста, снабжает питательными веществами и при этом несет механическую опорную функцию, стабилизирует костные фрагменты большеберцовой кости.
Таким образом, обеспечивается целостность большеберцовой кости, полноценная опорной функции голени.
Перед установкой аутотрансплантата рассверливают и очищают костномозговой канал в фрагментах большеберцовой кости. Аутотрансплантат механически обрабатывают (формируют цилиндрическую геометрическую форму аутотрансплантата), придавая ему форму обеспечивающую размещение в костномозговом канале фрагментов большеберцовой кости. Это позволяет свободно расположить аутотрансплантат в костномозговом канале, создать компрессию АВФ и перемещать вдоль аутотрансплантата выделенный фрагмент.
Закрытый способ введения аутотрансплантата без обнажения области дефекта с рассверливанием костномозгового канала, позволяет обеспечить внеочаговость и малоинвазивность. Нет дополнительной травмы мягких тканей в области дефекта, нет протяженных разрезов и сопутствующей нет кровопотери, нет инородных тел в зоне дефекта. Существует возможность формирования дистракционного регенерата вокруг аутотрансплантата. Сохранение периостального кровообращения способствует эффективному приживлению аутотрансплантата и ранней реабилитации пациентов.
Способ иллюстрируется графическими материалами:
Фиг.1- Схема процесса замещения дефекта большеберцовой кости;
Фиг.2- Схема, обработки большеберцовой кости.
На графических материалах обозначено:
1 - дефект диафиза большеберцовой кости;
2 - роксимальный фрагмент большеберцовой кости;
3 - дистальный фрагмент большеберцовой кости;
4 - аутотрансплантат,
5 - фрагмент малоберцовой кости;
6 - костные винты;
7 - спицы аппарата внешней фиксации
8 - малоберцовая кость;
9 -канал;
10 - место вскрытия костномозгового канала;
11 - развертка.
Осуществление способа.
Показания: дефекты (отсутствие кости) в средней трети диафиза большеберцовой кости, многооскольчатые переломы диафиза большеберцовой кости.
Проводят профилактическую предоперационную антибиотикотерапию.
Определяют размеры дефекта большеберцовой кости и размеры фрагмента малоберцовой кости требующегося для формирования аутотрансплантата пригодного для замещения дефекта. Длина аутотрансплантата должна быть больше измеренной длины дефекта на величину от 60% до 100%.
Обезболивание. Спинальное, эпидуральное или общее обезболивание. Положение пациента. Лежа на спине, специальный травматологический стол, мобильный рентгеновский аппарат.
В способе реконструкции большеберцовой кости, дефект 1 диафиза большеберцовой кости замещают аутотрансплантатом 4 полученным из фрагмента 5 диафиза малоберцовой кости 8 неповрежденной конечности пациента (конечности без дефекта большеберцовой кости) (фиг.1;2). Аутогенная кость превосходит любые другие заместители.
Извлекают фрагмент 5 диафиза из малоберцовой кости 8 неповрежденной конечности (первой конечности). Формируют аутотрансплантат 4 длинной в диапазоне от 60% до 100% от протяженности дефекта 1 большеберцовой кости повреждённой конечности (второй конечности). Аутотрансплантат 4 длинной в диапазоне от 60% до 100% обеспечивает стабилизацию фрагментов 2 и 3 большеберцовой кости. Обрабатывают фрагмент 5 диафиза из малоберцовой кости 8 снаружи, придавая округлую форму в поперечном сечении, стружку, образующуюся при обработке размещают в костномозговом канале аутотрансплантата.
На поврежденной конечности (второй конечности) выполняют по передней поверхности коленного сустава разрез длинной от 20 мм до 30 мм. Со стороны проксимального конца большеберцовой кости производят вскрытие 10 костномозгового канала 9 проксимального отломка большеберцовой кости, разверткой 11 обрабатывают костномозговой канал 9 проксимального 2 и дистального 3 фрагментов большеберцовой кости, погружаясь в дистальный 3 фрагмент большеберцовой кости на глубину от 30% до 50 % от протяженности дефекта 1.
Не обнажая зону дефекта 1 большеберцовой кости со стороны проксимального конца вводят аутотрансплантат 4 в костномозговой канал 9 проксимального фрагмента 2. Проталкивают аутотрансплантат 4 до дистального фрагмента 3, сопоставляют проксимальный 2 и дистальный 3 фрагменты так чтобы костномозговой канал дистального фрагмента 3 был продолжением костномозгового канала проксимального фрагмента 2. Дистальный конец аутотрансплантата 4 погружают в костномозговой канал 9 дистального фрагмента 3 большеберцовой кости до упора, проксимальный конец аутотрансплантата 4 блокируют костными винтами 6 к проксимальному фрагменту 2. Используют костные винты 6 с электретным покрытием, что позволяет улучшить консолидацию аутотрансплантата. Разрез передней поверхности коленного сустава ушивают. Большеберцовую кость фиксируют аппаратом внешней фиксации 7 на период до консолидации аутотрансплантата 4 с фрагментами 2 и 3 большеберцовой кости, обеспечивают поддерживающую компрессию. Дистальный конец аутотрансплантата 4 блокируют тремя костными винтами 6 к дистальному фрагменту 3, снимают аппарат внешней фиксации 7. Используют костные винты 6 с электретным покрытием, что позволяет условия для сращение костных фрагментов.
Пример 1.
Замещение приобретенного дефекта диафиза большеберцовой кости правой нижней конечности, полное отсутствие участка кости длиной 5 см.
Дефект 1 диафиза большеберцовой кости замещают аутотрансплантатом 4 полученным из фрагмента диафиза малоберцовой кости левой конечности пациента. Пациента вводят в состояние наркоза, обезболивают. Обрабатывают антисептиками операционное поле. Формируют аутотрансплантат 4 для этого выделяют фрагмент диафиза малоберцовой кости левой конечности пациента. Фрагмент выделяют, используя малоинвазивную остеотомию сверлом, последовательно просверливая поперечные каналы в малоберцовой кости вдоль линии остеотомии. Длину аутотрансплантата 4 (10 см.) определяют в зависимости от продольного размера (длины) дефекта 1 диафиза большеберцовой кости, с тем расчетом, что аутотрансплантат 4 должен превосходить продольный размер дефекта на 100%. Осуществляют механическую обработку фрагмента диафиза малоберцовой кости фрезой. Обрабатывают аутотрансплантат 4 снаружи, придают ему цилиндрическую форму. Стружку, образующуюся при обработке размещают в костномозговом канале аутотрансплантата 4.
На поврежденной правой конечности выполняют по передней поверхности коленного сустава разрез длинной 20 мм. Оберегают при этом прилежащие нервы и артерии. Со стороны проксимального конца большеберцовой кости производят вскрытие 10 костномозгового канала 9 проксимального отломка большеберцовой кости, разверткой 11 обрабатывают костномозговой канал 9 проксимального 2 и дистального 3 фрагментов большеберцовой кости, погружаясь в дистальный 3 фрагмент большеберцовой кости на глубину 25мм. Рассверливают костномозговой канал в проксимальном 2 и дистальном 3 фрагментах большеберцовой кости. Рассверливая костномозговой канал, учитывают поперечный размер и длину аутотрансплантата 4. Костномозговой канал в проксимальном фрагменте 2 и в дистальном фрагменте 3 большеберцовой кости рассверливают так, чтобы в него, после механической обработки, погружался аутотрансплантат 4, так чтобы дальнейшее погружение аутотрансплантата 4 в костномозговой канал было ограничено, т.е. чтобы он погружался до упора.
Не обнажая зону дефекта 1 большеберцовой кости со стороны проксимального конца вводят аутотрансплантат 4 в костномозговой канал 9 проксимального фрагмента 2. Проталкивают аутотрансплантат 4 до дистального фрагмента 3, сопоставляют проксимальный 2 и дистальный 3 фрагменты так чтобы костномозговой канал дистального фрагмента 3 был продолжением костномозгового канала проксимального фрагмента 2. Дистальный конец аутотрансплантата 4 погружают в костномозговой канал 9 дистального фрагмента 3 большеберцовой кости до упора, проксимальный конец аутотрансплантата 4 блокируют костными винтами 6 к проксимальному фрагменту 2. Используют костные винты 6 с электретным покрытием, что позволяет улучшить консолидацию аутотрансплантата. Разрез передней поверхности коленного сустава ушивают.
Большеберцовую кость фиксируют аппаратом внешней ной фиксации 7 на период до консолидации аутотрансплантата 4 с фрагментами 2 и 3 большеберцовой кости. Чрескостно, перекрестно проводят фиксирующие спицы 7. В натянутом состоянии спицы крепят на опорах аппарата, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями с возможностью продольного дозированного перемещения. Обеспечивают поддерживающую компрессию.
Дистальный конец аутотрансплантата 4 блокируют тремя костными винтами 6 к дистальному фрагменту 3, снимают аппарат внешней ной фиксации 7. Используют костные винты 6 с электретным покрытием, что позволяет условия для сращение костных фрагментов.
Выполняют остеотомию более длинного костного фрагмента малоберцовой кости 8 левой конечности, выделенный фрагмент фиксируют в аппарате внешней фиксации и дозированно смещают с формированием дистракционного регенерата, до контакта с противолежащим фрагментом малоберцовой кости неповрежденной конечности, аппаратом внешней фиксации обеспечивают компрессию фрагментов большеберцовой кости, снимают аппарат внешней фиксации.
Пример 2.
Замещение приобретенного дефекта диафиза большеберцовой кости левой нижней конечности, многооскольчатый перелом диафиза на протяжении 10см.
Дефект 1 диафиза большеберцовой кости замещают аутотрансплантатом 4 полученным из фрагмента диафиза малоберцовой кости правой конечности пациента. Пациента вводят в состояние наркоза, обезболивают. Обрабатывают антисептиками операционное поле. Формируют аутотрансплантат 4, для этого выделяют фрагмент диафиза малоберцовой кости правой конечности пациента. Фрагмент выделяют, используя малоинвазивную остеотомию сверлом, последовательно просверливая поперечные каналы в малоберцовой кости вдоль линии остеотомии. Длину аутотрансплантата 4 (16 см) определяют в зависимости от продольного размера (длины) дефекта 1 диафиза большеберцовой кости, с тем расчетом, что аутотрансплантат 4 должен превосходить продольный размер дефекта на 60%. Осуществляют механическую обработку фрагмента диафиза малоберцовой кости фрезой. Обрабатывают аутотрансплантат 4 снаружи, придают ему цилиндрическую форму. Стружку, образующуюся при обработке размещают в костномозговом канале аутотрансплантата 4.
На поврежденной левой конечности выполняют по передней поверхности коленного сустава разрез длинной 30 мм. Оберегают при этом прилежащие нервы и артерии. Со стороны проксимального конца большеберцовой кости производят вскрытие 10 костномозгового канала 9 проксимального отломка большеберцовой кости, разверткой 11 обрабатывают костномозговой канал 9 проксимального 2 и дистального 3 фрагментов большеберцовой кости, погружаясь в дистальный 3 фрагмент большеберцовой кости на глубину 30мм. Рассверливают костномозговой канал в проксимальном 2 и дистальном 3 фрагментах большеберцовой кости. Рассверливая костномозговой канал, учитывают поперечный размер и длину аутотрансплантата 4. Костномозговой канал в проксимальном фрагменте 2 и в дистальном фрагменте 3 большеберцовой кости рассверливают так, чтобы в него, после механической обработки, погружался аутотрансплантат 4, так чтобы дальнейшее погружение аутотрансплантата 4 в костномозговой канал было ограничено, т.е. чтобы он погружался до упора.
Не обнажая зону дефекта 1 большеберцовой кости со стороны проксимального конца вводят аутотрансплантат 4 в костномозговой канал 9 проксимального фрагмента 2. Проталкивают аутотрансплантат 4 до дистального фрагмента 3, сопоставляют проксимальный 2 и дистальный 3 фрагменты так чтобы костномозговой канал дистального фрагмента 3 был продолжением костномозгового канала проксимального фрагмента 2. Дистальный конец аутотрансплантата 4 погружают в костномозговой канал 9 дистального фрагмента 3 большеберцовой кости до упора, проксимальный конец аутотрансплантата 4 блокируют костными винтами 6 к проксимальному фрагменту 2. Используют костные винты 6 с электретным покрытием, что позволяет улучшить консолидацию аутотрансплантата. Разрез передней поверхности коленного сустава ушивают.
Большеберцовую кость фиксируют аппаратом внешней ной фиксации 7 на период до консолидации аутотрансплантата 4 с фрагментами 2 и 3 большеберцовой кости. Чрескостно, перекрестно проводят фиксирующие спицы 7. В натянутом состоянии спицы крепят на опорах аппарата, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями с возможностью продольного дозированного перемещения. Обеспечивают поддерживающую компрессию.
Дистальный конец аутотрансплантата 4 блокируют тремя костными винтами 6 к дистальному фрагменту 3, снимают аппарат внешней ной фиксации 7. Используют костные винты 6 с электретным покрытием, что позволяет условия для сращение костных фрагментов.
Осколки диафиза большеберцовой кости фиксируют костными винтами к аутотрансплантату 4, через проколы по направителю вводят костные винты. Такими образом аутотрансплантат 4 выступает основой на которую крепятся отломки без выполнения разрезов.
Пример 3.
Замещение приобретенного дефекта диафиза большеберцовой кости правой нижней конечности, полное отсутствие участка кости длиной 5 см.
Дефект 1 диафиза большеберцовой кости замещают аутотрансплантатом 4 полученным из фрагмента диафиза малоберцовой кости левой конечности пациента. Пациента вводят в состояние наркоза, обезболивают. Обрабатывают антисептиками операционное поле. Формируют аутотрансплантат 4 для этого выделяют фрагмент диафиза малоберцовой кости левой конечности пациента. Фрагмент выделяют, используя малоинвазивную остеотомию сверлом, последовательно просверливая поперечные каналы в малоберцовой кости вдоль линии остеотомии. Длину аутотрансплантата 4 (10 см.) определяют в зависимости от продольного размера (длины) дефекта 1 диафиза большеберцовой кости, с тем расчетом, что аутотрансплантат 4 должен превосходить продольный размер дефекта на 100%. Осуществляют механическую обработку фрагмента диафиза малоберцовой кости фрезой. Обрабатывают аутотрансплантат 4 снаружи, придают ему цилиндрическую форму. Стружку, образующуюся при обработке размещают в костномозговом канале аутотрансплантата 4.
На поврежденной правой конечности выполняют по передней поверхности коленного сустава разрез длинной 20 мм. Оберегают при этом прилежащие нервы и артерии. Со стороны проксимального конца большеберцовой кости производят вскрытие 10 костномозгового канала 9 проксимального отломка большеберцовой кости, разверткой 11 обрабатывают костномозговой канал 9 проксимального 2 и дистального 3 фрагментов большеберцовой кости, погружаясь в дистальный 3 фрагмент большеберцовой кости на глубину 25мм. Рассверливают костномозговой канал в проксимальном 2 и дистальном 3 фрагментах большеберцовой кости. Рассверливая костномозговой канал, учитывают поперечный размер и длину аутотрансплантата 4. Костномозговой канал в проксимальном фрагменте 2 и в дистальном фрагменте 3 большеберцовой кости рассверливают так, чтобы в него, после механической обработки, погружался аутотрансплантат 4, так чтобы дальнейшее погружение аутотрансплантата 4 в костномозговой канал было ограничено, т.е. чтобы он погружался до упора.
Не обнажая зону дефекта 1 большеберцовой кости со стороны проксимального конца вводят аутотрансплантат 4 в костномозговой канал 9 проксимального фрагмента 2. Проталкивают аутотрансплантат 4 до дистального фрагмента 3, сопоставляют проксимальный 2 и дистальный 3 фрагменты так чтобы костномозговой канал дистального фрагмента 3 был продолжением костномозгового канала проксимального фрагмента 2. Дистальный конец аутотрансплантата 4 погружают в костномозговой канал 9 дистального фрагмента 3 большеберцовой кости до упора, проксимальный конец аутотрансплантата 4 блокируют костными винтами 6 к проксимальному фрагменту 2. Используют костные винты 6 с электретным покрытием, что позволяет улучшить консолидацию аутотрансплантата. Разрез передней поверхности коленного сустава ушивают.
Большеберцовую кость фиксируют аппаратом внешней ной фиксации 7 на период до консолидации аутотрансплантата 4 с фрагментами 2 и 3 большеберцовой кости. Чрескостно, перекрестно проводят фиксирующие спицы 7. В натянутом состоянии спицы крепят на опорах аппарата, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями с возможностью продольного дозированного перемещения. Обеспечивают поддерживающую компрессию.
Дистальный конец аутотрансплантата 4 блокируют тремя костными винтами 6 к дистальному фрагменту 3, снимают аппарат внешней ной фиксации 7. Используют костные винты 6 с электретным покрытием, что позволяет условия для сращение костных фрагментов.
Выполняют остеотомию проксимального фрагмента 2 большеберцовой кости на участке, где в него погружен аутотрансплантат 4 (конец аутотрансплантата 4 при этом выходит за зону остеотомии). Проникают до уровня аутотрансплантата 4, но не травмируют его, оставляя в целостности. Выделенный фрагмент фиксируют в аппарате внешней фиксации костными фиксаторами и дозированно смещают, в послеоперационном периоде, начиная со 2-4 дня, с темпом 1 мм в сутки, вдоль аутотрансплантата 4 с формированием дистракционного регенерата, до контакта с противолежащим дистальным фрагментом 3 большеберцовой кости. Выделенный фрагмент 5 при этом охватывает аутотрансплантат 4, зона регенерации располагается вокруг аутотрансплантата 4. В период дистракции репаративная регенерация кости поддерживается за счет клеток стромы костного мозга, стволовых клеток, остеогенных клеток, дифференцирующих из аутотрансплантата 4. После формирования регенерата в дефекте аппаратом внешней фиксации обеспечивают компрессию фрагментов большеберцовой кости, и снимают аппарат. Регенерат поддерживается аутотрансплантатом 4, и созревание регенерата осуществляется на аутотрансплантате 4, что позволяет исключить период фиксации аппаратом. Аутотрансплантат 4 является биологически активным, содержащаяся в нем стружка, костный мозг, являются источником биологических веществ, клеток, белков стимулирующих остеогенез в зоне регенерации.
Таким образом, способ позволяет расширить арсенал малоинвазивных способов хирургической реконструкции большой берцовой кости. Малоинвазивность и внеочаговость вмешательства по замещению дефекта, позволяют сохранять полноценное кровоснабжение поврежденной конечности, избегать дополнительных травм поврежденной конечности, особенно в зоне дефекта, эти факторы благоприятно влияют на исход лечения.
Выделение фрагмента из малоберцовой кости неповрежденной конечности и использование его для замещения дефекта большеберцовой поврежденной конечности позволяет сохранить регенерационный потенциал поврежденной конечности.
Через месяц после операции снимается аппарат внешней фиксации, и пациент может осуществлять нагрузку на конечность, сокращаются сроки лечения, что благоприятно как для пациента, так и для медицинского учреждения.
Изобретение позволяет расширить арсенал средств для полноценного биологического замещения дефекта большеберцовой кости и сократить срок восстановления анатомо-функциональной целостности большеберцовой кости.