Хирургическая тактика при разрывах диафрагмы

Клинические исследования

УДК: 616.26-001.33-089

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РАЗРЫВАХ ДИАФРАГМЫ

А.М.ХАДЖИБАЕВ, Б.К.АЛТЫЕВ, Б.И.ШУКУРОВ, О.О.КУЧКАРОВ SURGICAL TACTICS IN DIAPHRAGM RUPTURE

A.M.KHADJIBAEV, B.K.ALTYEV, B.I.SHUKUROV, O.O.KUCHKAROV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

На основе анализа результатов оперативного лечения 71 пострадавшего с разрывами диафрагмы систематизированы подходы к диагностике и выбору хирургической тактики. Мужчин было 58 (82,9%), женщин - 13 (18,6%). Особо указаны место и роль, а также лечебно-диагностические возможности видеоторакоскопии и видеолапароскопии, уточнены показания к их применению. Частота послеоперационных осложнений составила 23,1%, показатель летальности - 4,2%.

Ключевые слова: разрыв диафрагмы, диагностика, хирургическое лечение, торакоскопия, лапароскопия.

Based on the analysis of the results of surgical treatment of 71 affected with diaphragm ruptures improved approach to diagnosis and choice of surgical approach. Men were 58 (82.9%), women - 13 (18.6%). Particularly specify the place and role, as well as diagnostic and treatment capabilities and videothoracoscopy videolaparoscopy, refined indications for their use. The frequency of postoperative complications was 23.1% mortality rate - 4.2%.

Keywords: rupture of the diaphragm, diagnosis, surgery, thoracoscopy, laparoscopy.

Одной из наиболее сложных проблем хирургии современной политравмы является своевременная диагностика и лечение разрывов диафрагмы. По данным литературы, разрывы диафрагмы встречаются в 0,5-5% всех наблюдений тяжелой сочетанной травмы. У 50% пострадавших разрыв диафрагмы сочетается с множественными переломами ребер, черепно-мозговой травмой, переломами таза и, как правило, верифицируются повреждения нескольких анатомических областей [1, 2, 4, 8].

Диагностика разрывов диафрагмы трудна и более чем у 50% пострадавших бывает несвоевременной, что определяет неблагоприятный исход. Даже во время оперативного вмешательства по поводу внутрибрюшных повреждений допускаются диагностические ошибки, и повреждение диафрагмы устанавливается при повторном вмешательстве или на аутопсии.

Одним из самых грозных и частых осложнений нераспознанных закрытых повреждений диафрагмы является дислокация органов живота через дефекты в плевральную полость, развитие тяжелых кардиореспираторных нарушений и ущемление полых органов в грыжевых воротах. Дислокация внутренних органов живота через дефекты в диафрагме и их ущемление могут произойти в остром периоде травматической болезни, вскоре после травмы или спустя различные, иногда длительные сроки после нее [5, 7].

Диагностические и тактические ошибки при разрывах диафрагмы обусловлены многими причинами, в том числе отсутствием настороженности и неТаблица 1. Локализация разрывов диафрагмы

достаточной компетентностью врачей в отношении этого вида повреждения; маскировкой симптомов разрыва диафрагмы в остром периоде травматической болезни тяжестью травмы; низкой информативностью лучевых методов диагностики [3, 6].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период с 2001 по 2014 гг. мы наблюдали 71 пострадавшего в возрасте от 17 до 67 лет, у которых имелись разрывы диафрагмы. Мужчин было 58 (82,9%), женщин - 13 (18,6%). Соотношение частоты разрывов левого и правого куполов диафрагмы 8:1 (табл. 1). Относительная редкость правостороннего разрыва объясняется защитной ролью печени, закрывающей снизу всю правую половину грудобрю-шинной преграды.

При тупой травме, вызывающей внезапное повышение внутрибрюшного давления, диафрагма, как наиболее податливая и тонкая стенка брюшной полости, нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывается. С увеличением наполнения полых органов создаются более благоприятные условия для передачи гидравлического удара. При этом значительно чаще повреждается наиболее тонкий участок диафрагмы - ее сухожильная часть, что имело место у 52 (73,2%) больных, в том числе у 41 (57,7%) пациента - в пределах собственно сухожильного центра, а у 11 (15,5%) - с переходом на мышечную часть.

Разрывы диафрагмы четко ассоциируются с высокоэнергетическими травмами с высокой частотой со-четанного повреждения органов брюшной полости и грудной клетки. В наших наблюдениях у 68

Локализация разрыва Справа Слева Всего, абс.

Мышечная часть 4 15 19

Мышечная и сухожильная часть 1 10 11

Сухожильная часть 3 38 41

Итого, абс.

пострадавших причиной травмы была дорожно-транспортное происшествие, у 3 (4,3%) - кататравма. При этом разрыв диафрагмы у 68 (95,8%) пациентов сочетался с переломами ребер, у 45 (63,4%) - с переломами костей скелета, у 37 (52,1%) - с черепно-мозговой травмой, у 31 (43,7%) - с разрывами легкого, у 19 (26,8%) - с разрывами селезенки. Значительно реже встречались сочетанное повреждение печени -у 8 (11,3%) и перелом грудины - у 3 (4,2%).

При поступлении всем пострадавшим, наряду с реанимационными мероприятиями, осуществлялось инструментальное обследование. Обязательными методами диагностики у этой категории пациентов являются динамическая рентгенография (рис. 1) и ультрасонография органов грудной клетки и живота, которые выполнены практически у всех пострадавших (табл. 2). Активно используем возможности МСКТ (рис. 2) и видеоторакоскопии (рис. 3). Явные рентгенологические, УЗ-и эндоскопические признаки разрыва диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в плевральную полость являются противопоказанием к торакоскопии и лапароскопии. Чувствительность торакоскопии, которая применена у 57 (80,3%) больных по поводу травм груди с признаками гемо- и пнев-

моторакса, при разрывах диафрагмы достигает 100%. Диагностическая лапароскопия применена у 40 (56,3%) больных (рис. 4), главным условием для выполнения которой являются дефекты диафрагмы, ликвидированные торакоскопически или при торакотомии. При выявлении рентгенологических и УЗ-признаков пролабирования в плевральную полость желудка обследование дополняем ЭГДФС и контрастной эзофагогастрографией.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сложность диагностики разрывов диафрагмы в остром периоде травматической болезни заключается в том, что патогномоничные симптомы развиваются только после дислокации органов брюшной полости в плевральную полость. Такое перемещение обычно возникает в ближайшие часы или дни после травмы при обширных разрывах диафрагмы, что и наблюдалось у 29 (40,8%) пациентов. У остальных 42 (59,2%) больных повреждение диафрагмы выявлено при торакоскопии (19), лапароскопии (20) и лапаротомии (3) (табл. 3). Это обстоятельство еще раз подчеркивает важность расширения показаний к видеоторакоскопии и лапароскопии у больных с

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях у больного с разрывом левого купола диафрагмы.

Таблица 2. Объем инструментальных обследований при подозрении на разрыв диафрагмы

Число

Метод обследования больных,

абс.

Рентгенография грудной клетки и 71

живота

УЗИ брюшной полости и плевральных 68

полостей

ЭГДФС 10

Контрастная эзофаго- и гастрография 3

МСКТ 22

Торакоскопия Лапароскопия

57

Рис. 2. Признаки пролабирования органов брюшной полости в левую плевральную полость, гемоторакс слева, ушиб левого легкого. Смещение органов средостения вправо. Перелом 6-7 ребер слева.

А.М.Хаджибаев, Б.К.Алтыев, Б.И.Шукуров, О.О.Кучкаров

Рис. 3. Торакоскопическая картина разрыва левого купола диафрагмы.

Таблица 3. Частота предоперационной диагностики разрывов диафрагмы, п=71

Число

Результат больных,

абс.

Диагностирован до операции 29

Интраоперационная находка: 42

при торакоскопии 19

при лапароскопии 20

при лапаротомии 3

высокоэнергетическими травмами груди и живота.

В хирургии травм груди и живота выбор оптимального хирургического доступа остается предметом дискуссий. Хирурги используют торакотомный, лапаротомный и комбинированный доступы. По нашему мнению, при наличии дислокации органов брюшной полости в плевральную полость необходимо выполнять лапаротомию и трансабдоминальное ушивание дефекта диафрагмы после видеоторакоскопии и дренирования плевральной полости. Во всех

Рис.4. Лапароскопическая картина разрыва левого купола диафрагмы.

остальных случаях характер доступа зависит от результатов торакоскопии и лапароскопии.

У 20 (28,2%) больных по результатам видеоторакоскопии хирурги сочли возможным ушивание дефекта диафрагмы трансторакальным доступом, в том числе у 10 (14,1%) пациентов удалось выполнить торакоскопическое ушивание, еще у 9 (12,7%) - восстановление целостности диафрагмы достигнуто миниторакотомным доступом. У 1 (1,4%) больного была допущена тактическая ошибка в выборе хирургического доступа, когда первым этапом выполнена широкая торакотомия слева, однако из-за невозможности вправления дислоцированных органов обратно в брюшную полость пришлось прибегнуть к лапаротомии, низведению пролаби-рованных в плевральную полость органов и трансабдоминальному ушиванию разрыва диафрагмы (табл. 4).

У 51 (71,8%) больного дефект диафрагмы ушит лапаротомным доступом, при этом у 38 (53,6%) больных торакальный этап ограничился видеоторакоскопией, у 13 (18,3%) - дренированием ипсила-теральной плевральной полости.

Таблица 4. Хирургический доступ при разрывах диафрагмы, п=71

Хирургический доступ

Число больных, абс.

Трансторакальное ушивание дефекта диафрагмы Торакоскопия, эндоскопическое ушивание диафрагмы + лапароскопия Торакоскопия + миниторакотомия, ушивание дефекта диафрагмы + лапароскопия Торакотомия, ушивание дефекта диафрагмы + лапаротомия

10

Всего

20

Трансабдоминальное ушивание дефекта диафрагмы

Лапароскопия + лапаротомия, ушивание дефекта диафрагмы + торакоскопия Лапаротомия, ушивание дефекта диафрагмы + торакоскопия

Лапаротомия, ушивание дефекта диафрагмы + дренирование плевральной полости Всего

20

В тех случаях, когда удавалось ограничиться миниинвазивными хирургическими доступами (19 больных), частота послеоперационных осложнений составила 5,3%, только у одного больного имела место посттравматическая пневмония. Из числа больных, у которых пришлось прибегнуть к широкой торакотомии и/или лапаротомии (52 пациента), послеоперационные осложнения констатированы у 12 (23,1%), включая 1 (5,8%) случай ТЭЛА с летальным исходом. Общая послеоперационная летальность у больных с повреждениями диафрагмы составила 4,2%.

ВЫВОДЫ

1. Разрыв диафрагмы при травматической болезни, являющийся одним из наиболее сложных для диагностики видов повреждений, встречается в основном при ДТП (95,7%) и кататравмах (4,3%), в 63,4% случаев сопровождается повреждением от 2 до 5 анатомических областей.

2. Основной причиной диагностических и тактических ошибок при повреждениях диафрагмы является недостаточная осведомленность врачей об этом виде повреждений и отсутствие специфических признаков, выявляемых при лучевых методахв диагностики. Необходимо шире использовать эндоскопические методы в виде лапароскопии и торакоскопии.

3. Своевременная диагностика и рациональная хирургическая тактика позволяют улучшить результаты у подавляющего большинства травмированных с разрывом диафрагмы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.Н. и др.

Диагностика и лечение разрывов диафрагмы. Хирургия 2000; 7(1): 28-33.

2. Апацин К.А., Зайцев А.П., Новожилов А.В., Рустамо-

ва Е.Т. Мониторинг травматизма: торакоабдоми-нальные повреждения. Новые технологии в хирургии. Сб. тр. Междунар. хир. конгресса. Ростов н/Д 2005; 9.

3. Барамия Н.М., Антонюк М.Х., Зарютский Я.Л. и др. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении больных с закрытой торакоаб-доминальной травмой в течение догоспитального этапа. Клин хир 2003; 7: 44-46.

4. Ермолов А.С., Абакумов М.М. Соколов В.А. и др. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме. Хирургия. Журн им. Н.И.Пирогова 2003; 12: 41-43.

5. Mirvis S.E., Shanmuganagthan K. Imaging hemidiaphragmatic injury. Europ Radiol 2007; 17(6): 1411-1421.

6. Morgan B.S., Watcyn-Jones T., Garner .JP. Traumatic diaphragmatic injury. J R Army Med Corps 2010; 156(3): 139-144.

7. Okada M., Adachi H., Kamesaki M. et al. Traumatic diaphragmatic injury: experience from a tertiary emergency medical center. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2012; 60(10): 649-654.

8. Ties J.S., Peschman J.R., Moreno A. et al. Evolution in the management of traumatic diaphragmatic injuries: a multicenter review. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76(4): 1024-1028.

ДИАФРАГМАНИНГ ЙИРТИЛИШЛАРИДА ХИРУРГИК ТАКТИКА

А.М.Хаджибаев, Б.К.Алтыев, Б.И.Шукуров, О.О.Кучкаров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Диафрагмаси йиртилган 71 беморни оператив даволаш натижаларини урганиш асосида ушбу шикастла-нишлардаги диагностикага ва хирургик тактикани танлашга булган ёндашувлар бир тизимга солинган. Эрка-клар 58 (82,9%)ни, аёллар эса 13 (18,6%)ни ташкил цилди. Видеоторакоскопиянинг ва видеолапароскопиянинг урни ва ах,амияти х,амда даволаш-диагностика имкониятлари алох,ида курсатилган, уларни цуллашга булган курсатмалар аницланган. Операциядан сунги асоратлар мицдори 23,1%ни, улим курсаткичи 4,2%ни ташкил цилган.

Контакт: Шукуров Бобир Ибрагимович, отдел экстренной хирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-1343003. E-mail: shbobir@yahoo.com.