СПОСОБ ПЛАСТИКИ СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НЕСВОБОДНЫМ КОЖНО-МЫШЕЧНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ НА ОСНОВЕ НЕЖНОЙ МЫШЦЫ БЕДРА
PLASTIC SURGERY ON BLADDER WALL WITH FLAP-COVERED MUSCULOCUTANEOUS GRAFT OF GRACILIS MUSCLE

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам пластики стенки мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным лоскутом нежной мышцы бедра, и может быть использовано в практической хирургии в условиях хирургических, гинекологических и колопроктологических стационаров.
Известен способ пластики мочевого пузыря кожно-мышечным лоскутом, включающий выделение кожно-мышечного трансплантата и его наложение на дефект мочевого пузыря (см. патент РФ №2161448, МПК А61 В 17/00, 2001 г.).
Однако известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки:
- не исключены нарушения кислотно-щелочного состояния организма пациента с возможностью всасывания хлоридов мочи через стенку трансплантата,
- не всегда обеспечивает сохранение сократительной способности мочевого пузыря,
- велика вероятность развития послеоперационного некроза и инфекционных осложнений,
- длительное заживление мочепузырного свища после удаления дренажной трубки,
- вероятен риск образования вентральной грыжи,
- сложности восстановления нормального анатомического пассажа мочи.
Задачей изобретения является разработка способа пластики стенки мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным трансплантатом на основе нежной мышцы бедра.
Техническим результатом является исключение нарушения кислотно-щелочного состояния организма пациента с предотвращением всасывания хлоридов мочи через стенку трансплантата, сохранение сократительной способности мочевого пузыря, снижение вероятности развития послеоперационного некроза и инфекционных осложнений, быстрое заживление мочепузырного свища после удаления дренажной трубки, уменьшение риска образования вентральной грыжи, восстановление нормального анатомического пассажа мочи, а также улучшение качества жизни пациента после операции.
Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что предложен способ пластики стенки мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным трансплантатом на основе нежной мышцы бедра, включающий выделение кожно-мышечного трансплантата и его наложение на дефект мочевого пузыря, при этом в процессе оперативного вмешательства промежностным доступом устанавливают размеры дефекта стенки мочевого пузыря, на медиальной поверхности правого или левого бедра в проекции нежной мышцы проводят линию разметки кожной части лоскута от лонного бугорка к медиальному мыщелку, соответствующую центральной оси нежной мышцы бедра, размечают кожную часть лоскута в зависимости от установленных размеров дефекта мочевого пузыря, выполняют окаймляющий разрез кожи на 8-10 см выше медиального мыщелка с выходом на сухожильную часть формируемого кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра, поднимают сухожилие кожно-мышечного лоскута и выделяют кожно-мышечный трансплантат на основе нежной мышцы бедра на сосудистой ножке отсечением его с сухожилием в дистальной части, при этом по мере выделения кожно-мышечного лоскута фиксируют его кожный лоскут к нежной мышце бедра узловыми швами, затем несвободный кожно-мышечный трансплантат на основе нежной мышцы бедра на сосудистой ножке разворачивают и размещают в зону дефекта стенки мочевого пузыря через предварительно сформированный подкожный тоннель от точки разворота несвободного трансплантата до раны промежности, при этом в процессе проведения кожно-мышечного трансплантата через подкожный тоннель трансплантат фиксируют к окружающим тканям единичными узловыми швами на входе в подкожный тоннель и выходе из него, на дефекте мочевого пузыря размещают несвободный кожно-мышечный трансплантат на основе нежной мышцы бедра его кожной частью внутрь полости мочевого пузыря и фиксируют узловыми двухрядными швами из рассасывающегося материала, рану ушивают с оставлением дренажей. При этом площадь несвободного кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра выбрана превышающей площадь дефекта мочевого пузыря на 12-18%.
Способ осуществляется следующим образом. Осуществляют анестезиологическое пособие выполнением субдурально-спинальной анестезии. Выполняют промежностный доступ к мочевому пузырю. Для отведения мочи накладывают нефростомы. В процессе оперативного вмешательства промежностным доступом устанавливают размеры дефекта стенки мочевого пузыря. На медиальной поверхности правого или левого бедра в проекции нежной мышцы проводят линию разметки кожной части лоскута от лонного бугорка к медиальному мыщелку, соответствующую центральной оси нежной мышцы бедра. При этом площадь несвободного кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра выбирают превышающей площадь дефекта мочевого пузыря на 12-18%. Размечают кожную часть лоскута в зависимости от установленных размеров дефекта мочевого пузыря и выполняют окаймляющий разрез кожи на 8-10 см выше медиального мыщелка с выходом на сухожильную часть формируемого кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра. Поднимают сухожилие кожно-мышечного лоскута и выделяют кожно-мышечный трансплантат на основе нежной мышцы бедра на сосудистой ножке отсечением его с сухожилием в дистальной части. При этом по мере выделения кожно-мышечного лоскута фиксируют его кожный лоскут к нежной мышце бедра узловыми швами. Несвободный кожно-мышечный трансплантат на основе нежной мышцы бедра на сосудистой ножке разворачивают и размещают в зону дефекта стенки мочевого пузыря через предварительно сформированный подкожный тоннель от точки разворота несвободного трансплантата до раны промежности. При этом в процессе проведения кожно-мышечного трансплантата через подкожный тоннель трансплантат фиксируют к окружающим тканям единичными узловыми швами на входе в подкожный тоннель и выходе из него. На дефекте мочевого пузыря размещают несвободный кожно-мышечный трансплантат на основе нежной мышцы бедра его кожной частью внутрь полости мочевого пузыря и фиксируют узловыми двухрядными швами из рассасывающегося материала, рану ушивают с оставлением дренажей.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ пластики стенки мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным трансплантатом на основе нежной мышцы бедра, отличительными являются:
- установление размеров дефекта стенки мочевого пузыря в процессе оперативного вмешательства промежностным доступом,
- на медиальной поверхности правого или левого бедра в проекции нежной мышцы проводят линию разметки кожной части лоскута от лонного бугорка к медиальному мыщелку, соответствующую центральной оси нежной мышцы бедра,
- выполнение разметки кожной части лоскута в зависимости от установленных размеров дефекта мочевого пузыря,
- выполнение окаймляющего разреза кожи на 8-10 см выше медиального мыщелка с выходом на сухожильную часть формируемого кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра,
- поднятие сухожилия кожно-мышечного лоскута и выделение кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра на сосудистой ножке отсечением его с сухожилием в дистальной части,
- по мере выделения кожно-мышечного лоскута фиксирование его кожного лоскута к телу нежной мышцы бедра узловыми швами,
- разворачивание несвободного кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра на сосудистой ножке и размещение его в зону дефекта стенки мочевого пузыря через предварительно сформированный подкожный тоннель от точки разворота несвободного трансплантата до раны промежности,
- в процессе проведения кожно-мышечного трансплантата через подкожный тоннель фиксирование трансплантата к окружающим тканям единичными узловыми швами на входе в подкожный тоннель и выходе из него,
- размещение на дефекте мочевого пузыря несвободного кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра его кожной частью внутрь полости мочевого пузыря и фиксирование узловыми двухрядными швами из рассасывающегося материала,
- ушивание раны с оставлением дренажей,
- выбор площади несвободного кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра превышающей площадь дефекта мочевого пузыря на 12-18%.
Экспериментальные исследования предложенного способа пластики стенки мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным трансплантатом на основе нежной мышцы бедра в клинических условиях госпиталя показали его высокую эффективность. С использованием всех существенных признаков предложенного технического решения достигнуто исключение нарушения кислотно-щелочного состояния организма пациента с предотвращением всасывания хлоридов мочи через стенку трансплантата, достигнуто сохранение сократительной способности мочевого пузыря, снижена вероятность развития послеоперационного некроза и инфекционных осложнений, достигнуто быстрое заживление мочепузырного свища после удаления дренажной трубки, уменьшен риск образования вентральной грыжи, восстановлен нормальный анатомический пассаж мочи, а также улучшено качество жизни пациента после операции.
Реализация предложенного способа пластики стенки мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным трансплантатом на основе нежной мышцы бедра иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной Д., 63 года, поступил в ЦВКГ им. А.А.Вишневского с диагнозом: «Мочепузырный промежностный свищ после ранее выполненной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака».
В результате проведенного обследования выявлен дефект стенки мочевого пузыря до 5 см.
Выполнена пластика стенки мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным лоскутом нежной мышцы бедра.
После выполнения субдурально-спинальной анестезии осуществили промежностный доступ к мочевому пузырю. Для отведения мочи наложили нефростомы. В процессе оперативного вмешательства промежностным доступом установили размеры дефекта стенки мочевого пузыря. На медиальной поверхности правого или левого бедра в проекции нежной мышцы провели линию разметки кожной части лоскута от лонного бугорка к медиальному мыщелку, соответствующую центральной оси нежной мышцы бедра. При этом площадь несвободного кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра выбрали превышающей площадь дефекта мочевого пузыря на 18%. Разметили кожную часть лоскута в зависимости от установленных размеров дефекта мочевого пузыря и выполняют окаймляющий разрез кожи на 8 см выше медиального мыщелка с выходом на сухожильную часть формируемого кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра. Подняли сухожилие кожно-мышечного лоскута и выделили кожно-мышечный трансплантат на основе нежной мышцы бедра на сосудистой ножке отсечением его с сухожилием в дистальной части. При этом по мере выделения кожно-мышечного лоскута фиксировали его кожный лоскут к собственной нежной мышце бедра узловыми швами. Несвободный кожно-мышечный трансплантат на основе нежной мышцы бедра на сосудистой ножке развернули и разместили в зону дефекта стенки мочевого пузыря через предварительно сформированный подкожный тоннель от точки разворота несвободного трансплантата до раны промежности. При этом в процессе проведения кожно-мышечного трансплантата через подкожный тоннель трансплантат фиксировали к окружающим тканям единичными узловыми швами на входе в подкожный тоннель и выходе из него. На дефекте мочевого пузыря разместили несвободный кожно-мышечный трансплантат на основе нежной мышцы бедра его кожной частью внутрь полости мочевого пузыря и зафиксировали узловыми двухрядными швами из рассасывающегося материала, рану ушили с оставлением дренажей.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась противовоспалительная, местная, симптоматическая и обезболивающая терапия. Рана зажила самостоятельно. В результате проведенного лечения наступило выздоровление. По данным обследования восстановлены функции нормального анатомического пассажа мочи. Улучшено качество жизни пациента после операции.
Пример 2. Больная В., 48 лет, поступила ЦВКГ им. А.А.Вишневского с диагнозом: «Мочепузырный промежностный свищ после ранее выполненной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака».
В результате проведенного обследования выявлен дефект стенки мочевого пузыря до 4 см.
Выполнена пластика стенки мочевого пузыря несвободным кожно-мышечным лоскутом нежной мышцы бедра.
После выполнения субдурально-спинальной анестезии осуществили промежностный доступ к мочевому пузырю. Для отведения мочи наложили нефростомы. В процессе оперативного вмешательства промежностным доступом установили размеры дефекта стенки мочевого пузыря. На медиальной поверхности правого или левого бедра в проекции нежной мышцы провели линию разметки кожной части лоскута от лонного бугорка к медиальному мыщелку, соответствующую центральной оси нежной мышцы бедра. При этом площадь несвободного кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра выбрали превышающей площадь дефекта мочевого пузыря на 12%. Разметили кожную часть лоскута в зависимости от установленных размеров дефекта мочевого пузыря и выполняют окаймляющий разрез кожи на 10 см выше медиального мыщелка с выходом на сухожильную часть формируемого кожно-мышечного трансплантата на основе нежной мышцы бедра. Подняли сухожилие кожно-мышечного лоскута и выделили кожно-мышечный трансплантат на основе нежной мышцы бедра на сосудистой ножке отсечением его с сухожилием в дистальной части. При этом по мере выделения кожно-мышечного лоскута фиксировали его кожный лоскут к собственной нежной мышце бедра узловыми швами. Несвободный кожно-мышечный трансплантат на основе нежной мышцы бедра на сосудистой ножке развернули и разместили в зону дефекта стенки мочевого пузыря через предварительно сформированный подкожный тоннель от точки разворота несвободного трансплантата до раны промежности. При этом в процессе проведения кожно-мышечного трансплантата через подкожный тоннель трансплантат фиксировали к окружающим тканям единичными узловыми швами на входе в подкожный тоннель и выходе из него. На дефекте мочевого пузыря разместили несвободный кожно-мышечный трансплантат на основе нежной мышцы бедра его кожной частью внутрь полости мочевого пузыря и зафиксировали узловыми двухрядными швами из рассасывающегося материала, рану ушили с оставлением дренажей.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась противовоспалительная, местная, симптоматическая и обезболивающая терапия. Рана зажила самостоятельно. В результате проведенного лечения наступило выздоровление. По данным обследования восстановлены функции нормального анатомического пассажа мочи. Улучшено качество жизни пациентки после операции.