Способ хирургического лечения изолированной аномалии развития среднего уха
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ISOLATED ANOMALY OF THE DEVELOPMENT OF THE MIDDLE EAR

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении слухоулучшающих операций у больных, страдающих изолированной аномалией развития среднего уха, которые сопровождаются наличием частичной атретической пластинки.
Особое место в хирургии среднего уха отводится изолированным аномалиям развития, как патологии, приводящей к значительной потере слуха.
При этом немаловажным является и высокая частота неудовлетворительных функциональных результатов оперативных вмешательств. Сложность проведения хирургического лечения состоит в большой вариабельности аномалий и невозможности достичь стойкого положительного анатомического и функционального результата при некоторых видах аномалий.
Также существует риск развития осложнений, таких как вестибулопатия, сенсоневральная тугоухость, парез или паралич мимической мускулатуры.
Известен способ хирургического лечения аномалии среднего уха с частичной атретической пластинкой, включающий заушный разрез, ревизию барабанной полости, оценку состояния слуховых косточек и выраженность частичной атретической пластинки, удаление частичной атретической пластинки, мобилизацию слуховых косточек с последующим укладыванием меатотимпанального лоскута на место с подкладыванием аутофасциального лоскута, тампонаду наружного слухового прохода, ушивание заушной раны (см. Н. Schuknecht ((Congenital aural atresia», Laryngoscope 99 (1989), St. Louis, Mo., USA, p. 908-917).
При осуществлении данного способа производят трасмастоидальный доступ с формированием антромастоидальной полости для раскрытия аттика.
Недостатком данного способа является необходимость формирования антромастоидальной полости для подхода к слуховым косточкам со стороны аттика, что приводит к трудностям при мобилизации цепи слуховых косточек и увеличивает объем хирургического вмешательства.
Также имеется высокий риск повреждения цепи слуховых косточек, сохраняются условия для рубцовой фиксации оссикулярного аппарата и смещения фасциального лоскута, что приводит к неудовлетворительному анатомическому и функциональному результатам. Функциональный результат при осуществлении данного способа часто не укладывается в рамки социально адекватного слуха.
Известен также способ хирургического лечения аномалии среднего уха с частичной атретической пластинкой, включающий заушный разрез с трансмеатальным доступом, ревизию барабанной полости, оценку состояния слуховых косточек и частичной атретической пластинки, удаление костных перемычек, фиксирующих слуховые косточки к частичной атретической пластинке, мобилизацию слуховых косточек с последующим укладыванием меатотимпанального лоскута на место с подкладыванием аутофасциального лоскута, тампонадой наружного слухового прохода и ушиванием заушной раны.(см. U. Fisch, P. Chang, Т. Linder «Meatoplasty for lateral stenosis of the external auditory canal», Laryngoscope 112 (2002), St. Louis, Mo., USA, p. 1310-1314).
При выполнении данного способа проводят удаление костных перемычек, фиксирующих слуховые косточки к частичной атретической пластинке, с помощью бора.
Недостатком данного способа является повышенный риск развития сенсоневральной тугоухости, который связан с удалением костных перемычек с помощью бора (вибрация передается на стремя и может вызвать повреждение аннулярной связки и перепончатого лабиринта).
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургического лечения при аномалиях с частичной атретической пластинкой, включающий заушный разрез с трансмеатальным доступом, отсепаровку меатотимпанального лоскута с тимпанотомией, ревизию барабанной полости, оценку состояния слуховых косточек и частичной атретической пластинки, удаление частичной атретической пластинки, мобилизацию цепи слуховых косточек и формирование зазора между слуховыми косточками и костным барабанным кольцом не менее 1,5 мм с последующим укладыванием меатотимпанального лоскута на место с подкладыванием аутофасциального лоскута, тампонаду наружного слухового прохода и ушивание заушной раны (см. Seidman, Michael D.M.D., F.A.C.S.; Babu, Seilesh M.D. «A New Approach for Malleus/Incus Fixation: No Prosthesis Necessary», Otology & Neurotology: Middle Ear & Mastoid Disease 111 (2004), p. 442-443).
При осуществлении данного способа производят удаление костных перемычек, фиксирующих слуховые косточки к частичной атретической пластинке с помощью лазера.
Недостатком данного способа является то, что сохраняются условия для рефиксации цепи слуховых косточек и для смещения фасциального лоскута, что также ведет к неудовлетворительному функциональному результату.
Также лазером невозможно удалить толстую частичную атретическую пластинку, есть риск повредить прилежащий фиброзный слой и слизистую оболочку.
Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности слухоулучшающих операций у больных с изолированной аномалией развития среднего уха и наличием частичной атретической пластинки за счет снижения травматичности операции и предотвращения рефиксации слуховых косточек.
Для достижения указанного технического результата в способе хирургического лечения изолированной аномалии развития среднего уха, включающем выполнение заушного разреза с трансмеатальным доступом, проведение ревизии барабанной полости и оценку состояния слуховых косточек и частичной атретической пластинки, затем удаление атретической пластинки и латеральной стенки аттика, мобилизацию цепи слуховых косточек, формирование зазора между слуховыми косточками и костным барабанным кольцом не менее 1,5 мм, укладывание меатотимпанального лоскута на место с закрытием дефекта барабанной перепонки аутофасциальным лоскутом, тампонаду наружного слухового прохода и ушивание заушной раны, согласно изобретению, после оценки состояния слуховых косточек и частичной атретической пластинки производят удаление костных перемычек, фиксирующих косточки к атретической пластинке с помощью инструмента: кюретки или крючка, после чего осуществляют отсепаровку фиброзного слоя и слизистой оболочки от медиальной поверхности частичной атретической пластинки до удаления последней, а после удаления атретической пластинки частично резецируют удлиненную рукоятку молоточка, осуществляют применение протекторов, защищающих слуховые косточки, после чего бором формируют ложбинку над проекцией костного барабанного кольца, затем протекторы удаляют, и укладывают фрагмент силастика на костное барабанное кольцо напротив конца рукоятки молоточка.
Удаление костных перемычек, фиксирующих косточки к атретической пластинке, с помощью холодного инструмента (кюретки, крючка), до работы бором позволяет избежать передачи колебаний от бормашины во внутреннее ухо и способствует профилактике сенсоневральной тугоухости.
Тщательная отсепаровка фиброзного слоя от внутренней поверхности частичной атретической пластинки до ее полного удаления позволяет сохранить его кровоснабжение как питающую часть для аутофасциального лоскута, что положительно сказывается на приживляемости этого лоскута.
Частичная резекция удлиненной рукоятки молоточка выкусывателем, позволяет сформировать зазор не менее 1,5 мм между концом рукоятки молоточка и костным барабанным кольцом, предупреждая рефиксацию молоточка.
Защита слуховых косточек протекторами, которые потом удаляются, предотвращает случайную травму барабанной полости и слуховых косточек в результате работы бором.
Фрезеровка на костном барабанном кольце ложбинки, куда будут укладываться меатотимпанальный и аутофасциальный лоскуты предотвращает их смещение (латерализацию) в послеоперационном периоде благодаря увеличению площади соприкосновения лоскутов с костью и способствует формированию направляющих для их фиксации во время приживления.
Укладка на костное барабанное кольцо фрагмента медицинского силикона (силастика) напротив конца рукоятки молоточка позволяет дополнительно избежать ненужной фиксации молоточка в узком месте барабанной полости.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где:
- на фиг. 1 представлена барабанная полость в начале ее ревизии после отсепаровки барабанной перепонки;
- на фиг. 2 представлена барабанная полость с удаленной атретической пластинкой и латеральной стенкой аттика, отсепарованным фиброзным слоем и слизистой оболочкой из-под атретической пластинки, частично резецированной рукояткой молоточка;
- на фиг. 3 представлена барабанная полость с удаленной атретической пластинкой и латеральной стенкой аттика, установленным протектором для защиты слуховых косточек и фрезерованной ложбинкой в области костного барабанного кольца;
- на фиг. 4 представлена барабанная полость в ее финальном виде перед укладкой меатотимпанального и аутофасциального лоскутов с удаленной атретической пластинкой и латеральной стенкой аттика, фрезерованной ложбинкой в области костного барабанного кольца и уложенным силастиком между костным барабанным кольцом и частично резецированной рукояткой молоточка.
На чертеже использованы следующие позиции: 1 - задняя стенка наружного слухового прохода; 2 - костное барабанное кольцо; 3 - частичная атретическая пластинка; 4 - барабанная полость; 5 - молоточек; 6 - наковальня; 7 - стремя; 8 - костные перемычки; 9 - фиброзный слой и слизистая оболочка; 10 - латеральная стенка аттика; 11 - протектор; 12 - ложбинка над проекцией костного барабанного кольца; 13 - силастик.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проходит под эндотрахеальным наркозом. Для исключения повреждения ветвей лицевого нерва в случаях аномального расположения канала лицевого нерва используют интраоперационный мониторинг лицевого нерва. Ориентацию проводят по данным компьютерной томографии височной кости.
Производят заушный разрез с трансмеатальным доступом. Отсепаровывают кожу задней стенки наружного слухового прохода 1 кпереди до костного барабанного кольца 2. Затем барабанную перепонку отсепаровают до частичной атретической пластинки 3.
Проводят тимпанотомию, ревизию барабанной полости 4. Оценивают размер частичной атретической пластинки 3, ее связь со слуховыми косточками: молоточком 5, наковальней 6 и стременем 7.
При наличии костных перемычек 8, соединяющих слуховые косточки, а именно: молоточек 5, наковальню 6, стремя 7, с частичной атретической пластинкой 3, производят их удаление кюреткой или крючком во избежание
передачи через них вибраций бормашины от атретической пластинки во внутреннее ухо.
Тщательно отсепаровывают фиброзный слой и слизистую оболочку 9 от внутренней поверхности частичной атретической пластинки 3 для сохранения питающего слоя барабанной полости 4.
Атретическую пластинку 3 удаляют бором до уровня костного барабанного кольца 2.
Удлиненную рукоятку молоточка 5 укорачивают выкусывателем, тем самым формируют зазор не менее 1,5 мм между концом рукоятки молоточка 5 и костным барабанным кольцом 2. Если мобилизация цепи слуховых косточек недостаточна, то после удаления частичной атретической пластинки 3 производят удаление латеральной стенки аттика 10 для освобождения молоточка 5 и наковальни 6.
Защищают слуховые косточки протектором 11, после чего над проекцией костного барабанного кольца 2 бором формируют ложбинку 12 для более надежной фиксации в будущем меатотимпанального и аутофасциального лоскутов. После окончания работы бором протекторы 11 из барабанной полости 4 удаляют.
На костное барабанное кольцо 2 укладывают фрагмент силастика 13 (медицинского силикона) напротив конца рукоятки молоточка 5. При отсутствии наковальни 6 или суперструктур стремени 7 проводят оссикулопластику.
Кровь из барабанной полости 2 аспирируют во избежание развития адгезивного процесса в дальнейшем.
В окончании операции меатотимпанальный лоскут укладывают на сформированную ложбинку 12 над проекцией костного барабанного кольца. Дефект барабанной перепонки, получаемый в результате удаления частичной атретической пластинки 3 и латеральной стенки аттика 10, закрывают аутофасциальным лоскутом, который также укладывают на ложбинку 12 над проекцией костного барабанного кольца.
Заушный разрез послойно ушивают. Производят тампонаду слухового прохода губкой или нитевой тампонадой.
Способ поясняется следующим примером.
Больной К., 47 лет, поступил во взрослое хирургическое отделение ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: врожденная изолированная аномалия развития среднего уха слева, левосторонняя кондуктивная тугоухость III степени.
При поступлении пациент отмечал непрогрессирующее снижение слуха на левое ухо, отмечающееся с раннего детского возраста.
При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.
AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Через барабанную перепонку визуализируется частичная атретическая пластинка полулунной формы, спаянная с удлиненной рукояткой молоточка. Шепотную речь не слышит, разговорную речь воспринимает с 1,5 м. Проба Вебера - латерализация влево. Проба Ринне отрицательна. Проба Желе отрицательна.
AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне положительна. Проба Желе положительна.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: Левосторонняя кондуктивная тугоухость III степени с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 60-65 дБ при наличии костно-воздушного интервала 50 дБ.
На компьютерной томограмме височных костей: слева наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, визуализируется частичная атретическая пластика, которая сливается с удлиненной рукояткой молоточка.
Пациенту была выполнена реконструктивная операция на левом ухе.
В условиях эндотрахеального наркоза в заушной области слева, отступя 1,0 см от переходной складки, был выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей длиной около 4,0 см до кости.
Мягкие ткани отсепарованы кпереди, произведена отсепаровка кожи задней и верхней стенок наружного слухового прохода.
Визуализировано фиброзное кольцо и частичная атретическая пластинка. Кожа и фиброзный слой отсепарованы от атретической пластинки, частично визуализирована барабанная полость и слуховые косточки, фиксированные к атретической пластинке тонкими костными тяжами и сращениями.
Кюреткой выполнено удаление костных перемычек и сращений, фиксирующих слуховые косточки к атретической пластинке, слуховые косточки мобилизованы.
От внутренней поверхности частичной атретической пластинки отсепарован фиброзно-слизистый слой, после чего сама пластинка удалена бором, также частично снята латеральная стенка аттика для формирования зазора между слуховыми косточками и костным барабанным кольцом не менее 1,5 мм.
При осмотре выявлено, что рукоятка молоточка удлинена и находится в непосредственной близости к стенке барабанной полости.
Рукоятка молоточка для избежания рефиксации укорочена микрощипцами, с той же целью напротив нее на костное барабанное кольцо уложен медицинский силикон (силастик).
На слуховые косточки уложен протектор, после чего бором по периметру костного барабанного кольца сформирована ложбинка.
Протекторы удалены. Барабанная перепонка и фиброзный слой, покрывающий атретическую пластинку, а также аутофасциальный лоскут, закрывающий дефекты барабанной перепонки, уложены на сформированную ложбинку над проекцией костного барабанного кольца для предотвращения их смещения (латерализации).
Кровь из барабанной полости аспирирована.
Меатотиманальный лоскут уложен на место. Произведена тампонада наружного слухового прохода губкой. Заушная рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка
Для профилактики бактериальных инфекций антибактериальная терапия проводилась 7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 7 сутки.
При контрольном осмотре на 14 сутки после операции: AS - наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, незначительно гиперемирована, отечна.
При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AS - наружный слуховой проход широкий свободный, барабанная перепонка без дефектов, серая, контуры сохранены.
Это свидетельствует о хорошем анатомическом результате операции и отсутствии смещения меатотимпанального лоскута и барабанной перепонки.
По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 33-37 дБ при наличии костно-воздушного интервала около 15 дБ.
Диагностирована смешанная тугоухость справа 1 степени. Это свидетельствует об удовлетворительном функциональном результате, отсутствии рефиксации слуховых косточек, отсутствии значимой вибротравмы в момент операции, что позволило получить пациенту в результате лечения социально адекватный слух и сохранить его.
Заявляемый способ позволяет избежать:
- значимой вибротравмы внутреннего уха и травмы слуховых косточек при работе бором благодаря их отделению от частичной атретической пластинки инструментом (кюреткой, крючком);
- предотвратить рефиксацию слуховых косточек благодаря частичному удалению латеральной стенки аттика, частичной резекции рукоятки молоточка и укладке медицинского силикона (силастика) на костное кольцо напротив рукоятки молоточка,
- предотвратить смещение (латерализацию) барабанной перепонки и аутофасциального лоскута, благодаря формированию ложбинки в области костного кольца и укладки барабанной перепонки и аутофасциального лоскута в эту ложбинку.