СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ ОБМОРОКОВ РАЗЛИЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
METHOD OF DETERMINING REASON OF SYNCOPES OF DIFFERENT ORIGIN

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии.
Последние данные современных диагностических центров мира свидетельствуют о том, что причины приступов потери сознания все еще остаются неясными у существенной пропорции больных. Фрамингемское исследование показало, что среди общей популяции причина обмороков оставалась неясной в 37% случаев, по данным стационаров неотложной помощи - в 17-33% случаев, а по данным обследования в специальных подразделениях (SYNCOPE UNIT) - в 18-20% случаев.
Остается по-прежнему высокой стоимость обследования таких больных. По данным США стоимость обследования 1 госпитализированного больного с обмороками составляет примерно 5500 долларов, в Великобритании - около 1000 фунтов стерлингов, в Италии - 3,5 тыс. евро.
Таким образом, даже в настоящее время результаты обследования больных такой категории не выглядят оптимальными.
Можно выделить три фактора, которые препятствуют получению оптимальных результатов диагностики. Первый фактор - это большое разнообразие причин, приводящих к обморокам и другим приступам нарушения сознания (эпилепсия, гипогликемия, нарколепсия). Рассматривая все возможные причины приступов потери сознания, больному необходимо задать более 100 вопросов, касающихся факторов провокации обмороков, симптомов, предшествующих потере сознания, наблюдающихся во время бессознательного состояния и того периода, когда больной «приходит в себя». Следует учитывать также информацию о наличии у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы, нервной системы, других органов и систем, уточнять семейный анамнез на наличие приступов потери сознания и внезапной смерти у его родственников.
Для того чтобы подтвердить клинические концепции больному необходимо провести 17 специальных методов лабораторно-инструментального обследования, больше половины из которых весьма дорогостоящие. Это второй фактор, препятствующий получению оптимальных результатов.
Третий фактор - это нерациональное использование имеющихся методов обследования. При определении природы обмороков, согласно нашим данным, крайне нерационально используются следующие методы: рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковое исследование сонных артерий, стандартная электроэнцефалография, эхокардиография, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ.
Прототипом предлагаемого способа является методика, предложенная специалистами Европейского сообщества кардиологов (ESC) в 2009 г. (Eur. Heart J., doi:10.1093/eurheart/ehp298). Согласно этой методике на первоначальном этапе обследования больного с обмороками проводят клинический опрос, активную ортостатическую пробу, регистрацию стандартной ЭКГ. Полученные данные позволяют разделить пациентов на две группы: с высоким и низким риском внезапной сердечной смерти. В группе высокого риска проводят специальные методы инструментального обследования для исключения аритмической/кардиальной природы обмороков, в группе низкого риска - специальные инструментальные методы обследования для исключения вазовагальной (рефлекторной) природы обмороков.
Методика, предложенная специалистами ESC, имеет ряд ограничений:
1) на первоначальном этапе обследования больному приходится отвечать на большое количество вопросов (примерно 118), а врачу анализировать их;
2) вопреки очевидным клиническим симптомам, указывающим на диагноз вазовагальных обмороков, проводятся специальные дорогостоящие методы инструментального обследования (тилт тест или пассивная длительная ортостатическая проба, длительное мониторирование ЭКГ с использованием подкожно имплантируемых приборов), при этом стремление к обязательной электрокардиографической объективизации вазовагального обморока не является необходимым, поскольку полученные данные на сегодняшний день не могут точно определить выбор лечебных мер.
Задачей, решаемой в предлагаемом изобретении, является разработка способа дифференциально-диагностического обследования больных с обмороками различного происхождения.
Достигаемым техническим результатом является определение причины обмороков различного происхождения.
Из 515 больных с обмороками в анамнезе были отобраны 208 пациентов, которые имели только одну, строго документированную причину приступов потери сознания. У 52% больных была определена вазовагальная природа обмороков. Аритмические обмороки были представлены: пароксизмальной желудочковой тахикардией - 20%, преходящей атриовентрикулярной блокадой - 4%, синдромом слабости синусового узла - 3% и пароксизмальной наджелудочковой тахикардией - 1%. Эпилепсия была диагностирована у 13% больных, обмороки в результате ортостатической гипотонии - у 7% больных. В зависимости от выявленной причины все больные были условно разделены на 2 группы: первая - вазовагальные обмороки (109 больных), вторая - все другие причины (99 больных). Все больные прошли специальное анкетирование по 122 вопросам, результаты которого были подвергнуты математической обработке с целью выделения клинических признаков, достоверно разделяющих 2 группы больных.
В результате проведенного математического многофакторного анализа с использованием логистической регрессии были определены 10 клинических признаков, которые являлись наиболее значимыми для разделения вазовагальных обмороков и других причин приступов (табл.1).
Таблица 1.
Клинические признаки, значимые для разделения вазовагальных обмороков и других причин приступов
Клинический признак
Xi
1. Провокация обмороков медицинскими манипуляциями
X1
2. Бледность кожных покровов во время обморока
Х2
3. Провокация приступов длительным ортостазом
X3
4. Гипергидроз после обморока
Х4
5. «Потемнение в глазах» перед потерей сознания
Х5
6. Возможность предотвращения потери сознания переходом из вертикального в горизонтальное положение тела
Х6
7. Учащенное сердцебиение перед обмороком
Х7
8. Провокация обморока быстрым переходом из горизонтального в вертикальное положение тела.
Х8
9. Провокация обморока физическими нагрузками.
Х9
10. Длительная дезориентация после приступа потери сознания и его амнезия.
Х10
Все вышеперечисленные признаки были обозначены как переменные «X1-10». Они вошли в модель (функцию) логистической регрессии (Q).
Q=282(X1)+124(Х2)+53(Х3)+36(Х4)+25(X5)+7.4(Х6)-12(X7)-31(X8)-141(Х9)-206(Х10)
Цифры перед переменными «X1-10» - это коэффициенты, с которыми данные признаки вошли в представленную функцию.
Вычисление значения Q отражает количество баллов, набранное больными в ходе анкетирования. Для вычисления значения функции Q, определения чувствительности и специфичности был выполнен ROC - анализ. Значение функции Q, равное 160 баллам, разделило больных на 2 группы: 1 - с вазовагальными обмороками и 2 - с другими причинами приступов (с чувствительностью = 98% и специфичностью = 98,5%). Это оптимальное значение функции, при котором ROC анализ дает максимальные значения как чувствительности, так и специфичности.
Больной имеет вазовагальную причину обморока, если он набирает в сумме более 160 баллов, и иную причину приступов, если сумма баллов равна 160 или меньше ее.
Следующим этапом была попытка разделения других причин приступов потери сознания, которые были представлены аритмическими обмороками, эпилептическими припадками и обмороками в результате ортостатической гипотонии. Результаты исследования показали, что использование данной функции не позволяет надежно разделить указанные причины приступов потери сознания, используя только клинические симптомы. В связи с этим были проанализированы другие клинико-инструментальные признаки, входящие в программу первоначального обследования больного. Эти признаки представлены в таблице 2.
Таблица 2
Дополнительные клинико-инструментальные признаки, позволяющие дифференцировать аритмические и эпилептические приступы потери сознания, а также обмороки в результате ортостатической гипотонии
Признаки
Аритмические обмороки (n=59)
Эпилептические приступы (n=26)
Ортостатическая гипотония (n=14)
1. Изменения ЭКГ/ХМЭКГ/ЭХОКГ, указывающие на возможность существования аритмических обмороков
49 (83%)
2 (8%)
2 (14%)
2. Дезориентация и амнезия приступа потери сознания
«0»
21 (81%)
«0»
3. Снижение САД>20 мм рт.ст. с развитием пресинкопального/синкопального приступа при активной ортопробе
«0»
«0»
12 (86%)
Примечание. САД - систолическое артериальное давление.
Изменения ЭКГ/ХМЭКГ/ЭХОКГ, указывающие на возможность существования аритмических обмороков:
- документированные устойчивые пароксизмы тахикардий с узкими и уширенными комплексами QRS, записанные после синкопального состояния,
- асистолии за счет эпизодов «остановки» синусового узла, синоатриальной и АВ блокады >3 секунд,
- удлинение интервала QT >500 мс,
- Бругада подобные изменения ЭКГ,
- бифасцикулярная блокада, феномен WPW,
- документированные на ЭКГ пароксизмы мерцания - трепетания предсердий,
- постинфарктные рубцовые изменения,
- гипертрофия миокарда/расширение сердца.
По данным настоящего исследования первый признак встречался в 83% случаев у больных с документированными аритмическими обмороками, в 8% случаев - у больных с эпилептическими припадками и в 14% случаев - у больных с ортостатической гипотонией, т.е. чувствительность этого признака составила 83%, а специфичность - 90%.
Второй признак встречался у 81% больных с документированной эпилепсией и не был отмечен при аритмических и ортостатических обмороках, т.е. чувствительность этого признака составила 81%, а специфичность - 100%.
Третий признак по данным настоящего исследования встречался в 86% случаев у больных с обмороками в результате ортостатической гипотонии и не встречался во всех остальных случаях. Чувствительность этого признака составила 86%, а специфичность - 100%.
В результате ретроспективного анализа клинико-инструментальных данных был создан новый способ дифференциальной диагностики обмороков различного происхождения.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Проводят клинический опрос больного, используя анкету, содержащую 10 вопросов (см. табл.1). Каждый оцениваемый признак имеет 2 варианта ответов: «ДА» или «НЕТ», которым присваивается значение «1» или «0» соответственно. Полученные значения ответов подставляют в формулу (вместо переменных Х1-10) для вычисления значения Q:
Q=282(X1)+124(Х2)+53(Х3)+36(Х4)+25(X5)+7.4(Х6)-12(X7)-31(X8)-141(Х9)-206(Х10).
Кроме клинического опроса (анкетирования) проводится регистрация стандартной ЭКГ.
Если Q более 160 баллов и при регистрации ЭКГ не выявляются признаки, указывающие на аритмические обмороки, то устанавливается диагноз вазовагальных обмороков. В таком случае больной не нуждается в дальнейшем инструментальном обследовании.
Диагноз вазовагальных обмороков устанавливается также, если Q меньше 160, при регистрации ЭКГ не выявляются признаки, указывающие на аритмические обмороки, при активной ортостатической пробе не происходит снижение систолического артериального давления (АД) более чем на 20 мм рт.ст., ответ на 10-й вопрос анкеты - отрицательный и результат хотя бы одной из проб, индуцирующих вазовагальный обморок, а именно: длительная ортостатическая проба (ДОП), велоэргометрическая проба (ВЭМ), массаж синокаротидных зон (МСКЗ) - положительный.
Если Q менее 160 баллов, то дополнительно проводится активная ортостатическая проба. Если при проведении активной ортостатической пробы выявляется снижение систолического АД более чем на 20 мм рт. ст., которое сопровождается развитием предобморочного состояния или обморока, то устанавливается диагноз ортостатической гипотонии как причины обмороков.
Если Q меньше 160 и при регистрации ЭКГ выявляются признаки, указывающие на аритмические обмороки, проводят холтеровское мониторирование или внутрисердечное электрофизиологическое исследование. И если выявятся признаки аритмии, сопряженной с обмороком (желудочковая или наджелудочковая тахикардия, эпизоды остановки сердца) при холтеровском мониторировании, или такая же аритмия индуцируется при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании, то устанавливается, что причина обморока - аритмия.
Если Q меньше 160, ответ на 10-й вопрос анкеты - положительный, то проводят ЭЭГ-исследование. И при выявлении на ЭЭГ признаков эпилепсии устанавливается, что причина обморока - эпилепсия.
Для проверки работоспособности созданного способа дифференциально-диагностического поиска и предложенной функции анкетирования (Q) была набрана «контрольная» группа из 76 пациентов с приступами потери сознания.
Особенностью проверки явилось сравнение результатов двух методологических подходов: 1) вновь созданного и 2) стандартного, который широко используется в настоящее время в стационарах России и за рубежом.
Следуя вновь созданному способу диагностического поиска, на первом этапе всем больным было предложено в письменном виде заполнить специальную анкету, содержащую 10 вопросов, используя только два варианта ответов «Да» или «нет», которым присваивались значения 1 или 0. В дальнейшем по специальной формуле Q была вычислена сумма баллов.
47 больных в ходе анкетирования набрали более 160 баллов, из них у 2-х пациентов на стандартной ЭКГ были отмечены факторы «аритмического» риска. Следуя вновь созданному подходу, 45 больных (59%) не нуждались в проведении дальнейшего инструментального обследования с целью подтверждения диагноза вазовагальных обмороков, поскольку он был очевиден, а 2-м больным (с факторами «аритмического» риска на ЭКГ) обследование было продолжено. 29 (38%) пациентов набрали менее 160 баллов, у них обследование было продолжено. В целом 31 больной нуждались в проведении инструментальных методов обследования для точной верификации причины приступов потери сознания. Следующим этапом обследования были: 1) проведение и анализ результатов ЭКГ, холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ и эхокардиографии (ЭХОКГ); 2) проведение активной ортостатической пробы; 3) оценка ответа на 10-й вопрос анкеты.
У 20 больных (26,3%) при проведении ЭКГ/ХМЭКГ/ЭХОКГ отмечены изменения, указывающие на потенциальный риск развития аритмических обмороков. Этим пациентам проведено специальное обследование (длительное мониторирование ЭКГ и/или внутрисердечное ЭФИ), по результатам которого связь обмороков с нарушениями проводимости и ритма сердца была подтверждена в 17 случаях.
1 пациент при проведении активной ортостатической пробы продемонстрировал снижение систолического АД со 110/80 до 70/40 мм рт.ст. с возникновением предобморочного состояния. Ему установлен диагноз ортостатической гипотонии.
3 больных ответили положительно на 10-й вопрос анкеты, что могло указывать на эпилептический механизм приступов потери сознания. Проведенное ЭЭГ обследование подтвердило диагноз эпилепсии в 2 случаях (2,6%) из трех.
11 пациентов прошли методы обследования, направленные на подтверждение вазовагальной причины приступов (ДОП/ВЭМ), по результатам которых вазовагальные обмороки определены у 4 больных.
Повторное обследование (длительное мониторирование ЭКГ), проведенное у 7 больных, выявило аритмии в качестве причины обмороков у 3 больных.
Таким образом, причина приступов потери сознания была определена у 72 из 76 пациентов - 94,7%. В 49 случаях (64,5%) диагностированы вазовагальные обмороки, в 20 случаях (26,3%) констатирована аритмическая природа синкопе, в 2 случаях (2,6%) определен эпилептический генез приступов и в 1 случае (1,3%) установлен диагноз ортостатической гипотонии. Только у 4 больных (5,3%) природа приступов осталась неизвестной.
Результаты, полученные с помощью нового подхода, сравнивались с результатами стандартного подхода.
С помощью нового подхода удалось снизить процент больных, диагноз которых остался неясным, с 18,4% до 5,3%. Повышение диагностической эффективности «нового» подхода произошло за счет увеличения процента больных с диагностированными вазовагальными обмороками.
Были отмечены высокие показатели чувствительности = 90% и специфичности = 100% при проверке созданной анкеты для прогнозирования вазовагальной природы обмороков на «контрольной» выборке больных.
Важно, что, несмотря на существенное уменьшение объема инструментального обследования, точность диагностики невазовагальных (аритмии, эпилепсия, ортостатическая гипотония) причин приступов потери сознания с применением нового подхода совпадала с точностью «стандартного» подхода.
Необходимость в применении ХМЭКГ, ЭХОКГ и активной ортостатической пробы снизилась более чем наполовину с применением нового подхода по сравнению со стандартным подходом. Показатели, отражающие необходимость в использовании специальных методов для подтверждения аритмической природы обмороков, были близкими для двух подходов. Потребность в использовании инструментальных методов, подтверждающих эпилептический и вазовагальный генез приступов, существенно снизилась при новом подходе в сравнении со стандартным подходом.
Таким образом, обследование больных с обмороками с применением нового подхода имело явные преимущества перед «стандартным» подходом, которое заключалось в следующем:
1) в повышении диагностической эффективности;
2) в существенном уменьшении количества методов инструментального обследования, необходимых для точной верификации диагноза, т.е. происходило снижение экономических затрат.
Клинический пример №1. Больной Б., 20 лет, направлен в НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова для уточнения генеза синкопальных состояний. Обмороки с 12 - летнего возраста, возникали с периодичность 1 раз в 2-3 года. За все время - 4 приступа потери сознания. Обмороки наблюдались в ортостатическом положении тела (при длительном стоянии на жаре). Один из синкопальных приступов был спровоцирован болезненной инъекцией (прививка в школе). Потере сознания предшествовало ощущение «потемнения в глазах» и тошнота, очевидцы отмечали кратковременность бессознательного периода (несколько секунд), бледность кожных покровов. После обморока отмечался выраженный гипергидроз («холодный липкий пот»). Однократно больной смог предотвратить утрату сознания тем, что успел лечь в момент ощущения предвестников приступа.
Стандартный подход. Больному были проведены следующие методы обследования: стандартная ЭКГ (синусовый ритм с ЧСС 68 уд/мин, нормальная продолжительность интервала PQ, комплекса QRS, интервала QT), суточное ХМЭКГ (средняя ЧСС за сутки = 63 уд/мин, минимальная ЧСС ночью во время сна = 37 уд/мин, максимальная ЧСС при физ. нагрузке днем = 181 уд/мин - катание на коньках, нарушений ритма сердца и пауз в работе сердца >2 секунд не зарегистрировано), ЭХОКГ (нормальные размеры полостей сердца, отсутствие гипертрофии миокарда, фракция выброса левого желудочка = 76%), активная ортостатическая проба (лежа цифры АД=110/60 мм рт.ст., стоя в течение 5 минут цифры АД=110/74 мм рт.ст.), ЭЭГ с провокационными пробами (данные за наличие эпилептиформной активности не получены), МРТ головного мозга (патологии не выявлено), УЗДГ сосудов брахиоцефальной системы (патологии не выявлено), ДОП (во время пробы индуцирован вазовагальный обморок).
Новый подход. Сумма набранных при анкетировании баллов составила 527.4, что указывало на очевидную вазовагальную природу синкопе. Согласно новому подходу больной, набравший в ходе анкетирования более 160 баллов и имеющий нормальную стандартную ЭКГ, не нуждается в дальнейшем обследовании.
Таким образом, в данном клиническом случае при применении нового подхода представляется вполне очевидными: 1) диагностическая выгода в виде быстрой и точной верификации причины приступа, основанная только на анализе клинического опроса больного, и 2) экономическая выгода в виде снижения (отсутствия) затрат на проведение инструментального обследования.
Клинический пример №2. Больная В., 73 года, обратилась в НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова с жалобами на повторные приступы потери сознания. Приступы беспокоят больную в течение 2 последних лет. За все время было 6 обмороков. Приступы возникали без очевидных провоцирующих факторов. Дважды потере сознания предшествовали кратковременные ощущения головокружения и «потемнения в глазах», после того как больная падала и «приходила в себя», чувствовала учащенное сердцебиение.
Стандартный подход: ЭКГ (синусовый ритм с ЧСС 75 уд/мин, блокада передней левой ветви и правой ножки пучка Гиса - бифасцикулярная блокада, интервал PQ=170 мс, длительность комплекса QRS=150 мс, интервал QT=440 мс), суточное ХМЭКГ (на фоне синусового ритма регистрируется стойкая внутрижелудочковая блокада, ЧСС средняя за сутки = 76 уд/мин, минимальная ЧСС=42 уд/мин ночью во время сна, максимальная ЧСС=117 уд/мин во время ходьбы, нарушения ритма и паузы в «работе» сердца >2 секунд не отмечены), ЭХОКГ (полости сердца не расширены, сократительная способность миокарда левого желудочка нормальная - фракция выброса = 64%, признаков рубцового поражения миокарда и гипертрофии не выявлено), активная ортостатическая проба (лежа цифры АД=146/80 мм рт.ст., стоя в течение 10 минут цифры АД от 140/86 до 150/90 мм рт.ст.), ЭЭГ (данные за эпилептиформную активность не получены), КТ головного мозга (патологии не выявлено), ДОП (продолжительность ортостаза = 40 минут, во время пробы регистрировался синусовый ритм с ЧСС от 72 до 86 уд/мин, цифры АД от 140/80 до 150/92 мм рт.ст., синкопальные/пресинкопальные приступы не индуцированы). Таким образом, все проведенные методы инструментального обследования («стандартный» подход) не смогли определить причину приступов потери сознания.
Новый подход. Сумма набранных больной при анкетировании баллов = 13, что указывает на невазовагальный характер приступов. По данным стандартной ЭКГ выявляются признаки, указывающие на аритмические обмороки - наличие бифасцикулярной блокады. Больной проведено длительное (в течение 7 суток) мониторирование ЭКГ, во время которого имел место обморок. На ЭКГ зафиксирован эпизод полной поперечной блокады с асистолией сердца продолжительностью 8 секунд. По результатам обследования с целью предупреждения обмороков имплантирован электрокардиостимулятор.
Следовательно, применение стандартного подхода было сопряжено с выполнением большого объема методов инструментального обследования, которые не дали положительный результат. Использование нового подхода было диагностически эффективным, при этом потребовалось существенно меньший объем методов инструментального обследования, что снизило затраты на верификацию причины обмороков.