СПОСОБ СБОРА ЛИМФЫ ИЗ МЕДИАСТИНАЛЬНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ ПРИ ОПЕРАБЕЛЬНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
METHOD FOR COLLECTION OF LYMPHATIC FLUID FROM MEDIASTINAL LYMPH NODES IN RESECTABLE LUNG CANCER AFTER RADICAL SURGICAL TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для сбора лимфы из медиастинальных лимфоузлов у пациентов с операбельными формами рака легкого после радикального хирургического лечения.
Анатомическая последовательность оттока лимфы от легких включает перибронхиальный и периваскулярный пути, через корень легкого в сеть медиастинальных лимфатических узлов [1]. Током лимфы выводятся продукты жизнедеятельности, состав которых меняется в зависимости от состояния органа [2]. В случае рака легкого лимфогенным путем осуществляется региональное метастазирование в медиастинальные группы лимфатических узлов [1]. Объем хирургического вмешательства у пациентов с операбельными формами рака легкого включает этап расширенной медиастинальной лимфаденэктомии, подразумевающей удаление клетчатки средостения с подлежащими лимфатическими узлами, что приводит к повреждению лимфатических сосудов, нарушению естественного пути циркуляции лимфы и истечению ее в средостение (лимфорея) [1, 7]. Сбор с последующим исследованием цитологического и биохимического состава лимфы, истекающей в средостение, позволит оценить обменные процессы, протекающие в легких, и выявить возможные циркулирующие опухолевые клетки.
Известен способ сбора лимфы путем катетеризации периферического лимфатического сосуда. Установка катетера возможна в области стопы, нижней трети голени, бедра, кисти, локтевой ямки. Предварительно с целью визуализации лимфатического сосуда осуществляется введение в ткани лимфотропного красителя с последующей препаровкой и установкой катетера в ретроградном направлении [3]. Способ имеет существенные недостатки, связанные со сложностью визуализации. Введение красителя в ткани не всегда обеспечивает адекватное прокрашивание сосуда, что затрудняет его поиск, а малый диаметр требует использования микрохирургических инструментов и оптических приборов. Извитой и рассыпной тип лимфатических сосудов затрудняет введение катетера в просвет с высоким риском повреждения тонкой сосудистой стенки. Кроме того, полученная из периферического сосуда лимфа не позволяет адекватно оценить цитологический и биохимический состав у пациентов с раком легкого из-за удаленности лимфатического региона.
Известен способ сбора лимфы путем дренирования грудного лимфатического протока. Обеспечивается оперативный доступ к шейному отделу протока с последующей катетеризацией просвета [4, 5]. Недостатками способа является сложность и высокий риск развития осложнений.
Техническая сложность связана с обеспечением доступа и операционной визуализацией грудного протока. Вариабельность анатомии области впадения грудного протока в венозную систему исключает возможность использования единого оперативного доступа, о чем свидетельствует большое количество вариантов разрезов, разработанных многими авторами. Отсутствие отличительных анатомических признаков значительно затрудняет визуализацию протока в ране, что требует применения дополнительных предоперационных (прием жирной пищи) и интраоперационных (введение лимфотропных красителей, флюоресцирующих веществ) методов контрастирования [5]. Отсутствие грудного протока в типичном месте, рассыпной тип его строения, малый диаметр, а так же препятствие со стороны клапанов затрудняют установку катетера в просвет.
Осложнения, возможные при дренировании грудного протока, связаны с истечением лимфы из вскрытого просвета после удаления катетера. Лимфа истекает в ткани с возможным развитием хилоторакса, хилоперикарда, медиастинальной хиломы, что требует применения дополнительных методов хирургического лечения [5, 6].
У пациентов со злокачественными заболеваниями легких, подлежащих хирургическому лечению, дренирование грудного протока с целью сбора лимфы потребует дополнительного травмирования, что может продлить сроки послеоперационного восстановления. Кроме того, грудной проток собирает лимфу с большей части тела, что не позволяет достоверно оценить изменения состава у пациентов с раком легкого, а отток из верхней доли правого легкого осуществляется в правый лимфатический проток, другой лимфатический коллектор, через бронхомедиастинальный ствол.
Задачей, решаемой данным изобретением, является возможность сбора лимфы из средостения у пациентов с раком легкого после радикального хирургического лечения, отличающегося простотой исполнения, исключающей дополнительную травматизацию и развитие осложнений.
Для решения поставленной задачи в способе сбора лимфы из медиастинальных лимфоузлов у пациентов с операбельными формами рака легкого, включающем выполнение анатомической резекции доли или всего легкого, выполняют широкое рассечение медиастинальной плевры с последующей расширенной медиастинальной лимфаденэктомией, в средостение устанавливают силиконовый четырехканальный катетер диаметром сечения 10 по Шарьеру, рабочую часть катетера располагают паратрахеально от бифуркации до верхнего грудного отдела трахеи и ограничивают лигатурами, рассеченную медиастинальную плевру ушивают непрерывным, герметичным швом. Дистальную часть катетера выводят в пятом межреберье по парастернальной линии на переднюю грудную стенку и фиксируют к коже. Сбор лимфы осуществляют вакуумным аспиратором с разрежением в системе 1.0-1,5 кПа, начиная с первых суток после операции
Совокупность признаков, приводящих к поставленной задаче, является новой, неизвестной из уровня техники и не вытекает явным образом для специалиста. Данный способ прошел клинические испытания. Таким образом, он соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".
Изобретение иллюстрируется схемами выполнения конкретных приемов. На прилагаемых схемах изображено:
Фиг. 1 - схема средостения, выполнена правосторонняя пневмонэктомия, медиастинальная плевра рассечена и взята на держалки, выполнена расширенная медиастинальная лимфаденэктомия: 1 - трахея, 2 - медиастинальная плевра, 3 - пищевод, 4 - верхняя полая вена, 5 - культя непарной вены.
Фиг. 2 - схема расположения катетера на передней поверхности трахеи, на стенку трахеи наложено два шва с формированием фиксирующих петель: 1 - трахея, 6 - рабочая часть катетера, 7 - фиксирующие петли.
Фиг. 3 - схема средостения после фиксации катетера, медиастинальная плевра ушита, дистальная часть катетера выведена через отдельный прокол: 1 - трахея, 2 - медиастинальная плевра ушита, 6 - рабочая часть катетера, 8 - дистальная часть катетера.
Способ осуществляют следующим образом. Сбор лимфы из медиастинальных лимфоузлов производят у пациентов с раком легкого, подлежащих радикальному хирургическому лечению, включающему удаление легкого или его части и расширенную медиастинальную лимфаденэктомию.
На первом этапе пациенту выполняют торакотомию, раздельно обрабатывают элементы корня легкого с последующим удалением пораженной опухолью части или всего легкого. Следующим этапом, продольным разрезом на всем протяжении рассекают медиастинальную плевру кпереди от диафрагмального нерва и выполняют расширенную медиастинальную лимфаденэктомию, в результате чего удаляют всю медиастинальную жировую клетчатку с подлежащими трахеобронхиальными, паратрахеальными, бифуркационными, претрахеальными, аортального окна, превенозными и параэзофагеальными группами лимфоузлов (фиг. 1).
Для осуществления сбора лимфы в средостение устанавливают силиконовый четырехканальный катетер капиллярного типа с рентгеноконтрастной маркировкой диаметром сечения 10 по шкале Шарьера. Рабочую часть катетера укладывают на переднюю поверхность трахеи от бифуркации до уровня верхней трети. Для исключения смещения катетера в средостении, на передней поверхности нижней и верхней трети трахеи накладывают два шва путем подслизистого прошивания хрящевого полукольца абсорбирующейся нитью диаметром 3/0 на атравматичной колющей игле. Из прошитых нитей формируют две свободные петли, основным условием является больший диаметр петли по отношению к диаметру трубки с последующей установкой в просвет петель рабочей части катетера (фиг. 2). Рассеченную медиастинальную плевру ушивают непрерывным герметичным швом (фиг. 3). Дистальную часть катетера выводят на поверхность передней грудной стенки по парастернальной линии в проекции 5-6 межреберий и фиксируют к коже П-образным швом, для обеспечения герметичности. Выведенный конец катетера соединяют с вакуумным экстрактором и задают разрежение в аспирационной системе 1,0-1,5 кПа. Завершают операцию установлением дренажа в плевральную полость и ушиванием послеоперационной раны.
Сбор лимфы начинают с первых суток после операции в стерильный буферный сосуд путем создания разряжения в рабочей части катетера. Активная лимфорея продолжается до 4-6 суток послеоперационного периода с последующим снижением количества отделяемого. После прекращения сбора катетер извлекают из грудной клетки.
Клинические примеры
1b
0
0
Пример 1. Больной В., 47 лет, госпитализирован 01.12.2016 г. в госпитальную хирургическую клинику СибГМУ. 08.12.2016 г. выполнена расширенная нижняя лобэктомия справа, медиастинальная лимфаденэктомия в объеме D3a (удаление медиастинальной жировой клетчатки с лимфатическими узлами легочной связки, параэзофагеальными, бифуркационными, верхними трахеобронхиальными, претрахеальными, передними средостенными и позадитрахеальными группами с сохранением медиастинальной плевры) по поводу периферического рака нижней доли правого легкого. Стадия TNM, гистологический вариант опухоли - аденокарцинома. Пациенту произведен сбор лимфы из медиастинальных лимфоузлов заявленным способом: в средостение устанавливают четырехканальный катетер капиллярного типа диаметром 10 СН. На трахею в проекции бифуркации и верхней трети накладывают две прошивные лигатуры нитью Vikril 3/0 на атравматичной колющей игле, из лигатур формируют две петли, превышающие диаметр катетера, с последующим заведением рабочей части катетера в петли. Дистальную часть трубки выводят в 6 межреберье по парастернальной линии и фиксируют к коже. Рассеченную медиастинальную плевру ушивают на всем протяжении непрерывным обвивным швом нитью ПГА 2/0. Операционную рану ушивают наглухо. Непосредственно после операции катетер соединяют с активным аспиратором и задают разрежение 1,0 кПа. В первые сутки после операции по катетеру получено до 300 мл отделяемого геморрагического характера, отмечено редкое отхождение воздуха. За вторые сутки послеоперационного периода так же отделилось до 300 мл серозной, прозрачной жидкости слегка розового цвета. В период 3 и 4 суток послеоперационного периода по катетеру получено 250 мл ежедневно, отделяемое было представлено прозрачной слегка опалесцирующей жидкостью желтого цвета. На пятые сутки после операции по медиастинальному катетеру получено 150 мл прозрачной, светло-желтой лимфы. На 6 сутки послеоперационного периода количество отделяемого резко уменьшилось до 50 мл, характер лимфы не изменился. При исследовании полученного отделяемого биохимический состав и большое содержание лимфоцитов соответствовали составу лимфы. Катетер был без технических сложностей извлечен на 7 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии 20.12.16 г. больной выписан из клиники. При проведении контрольных амбулаторных осмотров через 1 и 3 месяцев по результатам ультразвукового и рентгенологического контроля признаков скопления лимфы в средостении и плевральных полостях не выявлено.
3
1
0
Пример 2. Больной С., 60 лет, госпитализирован 08.09.2016 г. в госпитальную хирургическую клинику СибГМУ. 11.09.2016 г. выполнена боковая тракотомия слева, расширенная пневмонэктомия, медиастинальная лимфаденэктомия в объеме D3b (удаление медиастинальной жировой клетчатки с лимфатическими узлами легочной связки, параэзофагеальными, бифуркационными, парааортальными, субаортальными, позадитрахеальными, передними средостенными, претрахеальными, паратрахеальными и наивысшими средостенными группами с сохранением медиастинальной плевры) по поводу рака верхнедолевого бронха слева с распространением на главный бронх. Стадия TNM, гистологический вариант опухоли - нейроэндокринный крупноклеточный рак. Пациенту произведен сбор лимфы заявленным способом: в средостение устанавливают четырехканальный катетер капиллярного типа диаметром 10 СН. На трахею в проекции бифуркации и верхней трети накладывают две прошивные лигатуры нитью Vikril 3/0 на атравматичной колющей игле, из лигатур формируют две петли, превышающие диаметр катетера, с последующим заведением рабочей части катетера в петли. Дистальную часть трубки выводят в 6 межреберье по парастернальной линии и фиксируют к коже. Рассеченную медиастинальную плевру ушивают на всем протяжении непрерывным обвивным швом нитью Vikril 2/0. Операционную рану ушивают наглухо. Непосредственно после операции катетер подсоединяют к активному аспиратору и задают разрежение 1,5 кПа. В первые сутки после операции по катетеру получено до 500 мл отделяемого насыщенного геморрагического характера, редкие мелкие сгустки крови, отхождения воздуха не было. За вторые сутки послеоперационного периода отделилось до 400 мл серозно-геморрагической жидкости. Выполнен рентгенологический контроль с целью исключить миграцию катетера, контрастная тень проецировалась на воздушный столб трахеи. В период 3 и 4 суток послеоперационного периода по катетеру получено 300 и 250 мл соответственно, отделяемое было представлено прозрачной жидкостью желтого цвета. В последующие дни характер отделяемого не менялся. Катетер удален на 7 сутки при количестве суточного отделяемого не более 30 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 12-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии 24.09.16 г. больной выписан из клиники. При проведении контрольных амбулаторных осмотров через 1 и 3 месяцев по результатам ультразвукового и рентгенологического контроля признаков скопления лимфы в средостении и плевральных полостях не выявлено.
Новым является возможность сбора лимфы из медиастинальных лимфоузлов путем выполнения расширенной медиастинальной лимфодиссекции с установкой и фиксацией катетера в средостении. Благодаря новым существенным признакам, во-первых, упрощаются действия хирурга за счет отсутствия необходимости в дополнительной визуализации и поиске лимфатического сосуда, во-вторых, снижается травматичность вмешательства, в-третьих, сохраняется целостность грудного протока, что исключает возможные осложнения.
Расположение катетера вдоль трахеи обусловлено естественным током лимфы от всех отделов правого и левого легкого и позволяет без технических сложностей установить его при вмешательствах как на правом, так и на левом легком. Использование четырехканального силиконового катетера капиллярного типа обеспечивает равномерное разрежение на всем протяжении рабочей части и увеличивает площадь аспирации, а рентгеноконтрастная маркировка позволяет контролировать его расположение в послеоперационном периоде. Кроме того, силиконовый материал из-за своей эластичности исключает травмирующее воздействие на окружающие органы и ткани.
Благодаря формированию прошивных фиксирующих петель на поверхности трахеи, исключается возможная миграция, а больший диаметр по отношению к катетеру позволяет при необходимости беспрепятственно его извлечь, с последующей абсорбцией шовного материала.
Диаметр сечения катетера и степень разрежения в аспирационной системе подобраны экспериментально-клиническим путем и составляют 10 по шкале Шарьера и 1,0-1,5 кПа соответственно. Подобранный диаметр обеспечивает максимальную пропускную способность катетера в соответствии с объемом и скоростью лимфореи. При установке катетера большего диаметра отмечено появление дискомфорта за грудиной и усиление кашлевого рефлекса, а при использовании диаметра меньше, возможна обтурация просвета катетера сгустками крови. Заданное в системе аспирации разрежение оптимально подходит для сбора жидкой фракции в медиастинальных тканях и исключает как формирование полостей с накоплением лимфы, что возможно при слабом разрежении, так и воздействие отрицательного давления на анатомические структуры средостения при сильном разрежении. По окончании сбора лимфы катетер беспрепятственно извлекается из средостения путем вытягивания за дистальный конец без последствий для пациента.
Источники информации
1. Акопов А.Л. Операционная диагностика степени лимфогенного метастазирования рака легкого // Вестник хирургии. - 2007. - №2. - С. 105-109.
2. Выренков Ю.Е., Карандин В.И. Клиническая лимфология. Итоги и перспективы развития // Вестник лимфологии. - 2009. - №3. - С. 25-30.
3. Иткин Г.П., Иткин М.Г. Лимфатическая система - забытая область // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2016. - №3. - С. 145-151.
4. Малхосян В.А., Таткало И.В. Дренирование грудного лимфатического протока в хирургической практике // М. - 1979. - С. 248.
5. Паршин В.Д., Седова Т.Н. Хирургия грудного протока. М., 2016. С 199.
6. Паршин В.Д. Хилоторакс в практике торакального и сердечно-сосудистого хирурга // Хирургия. - 2016. - №7. - С. 36-44.
7. Inoue М., Nakatsuka S. Lymphatic Intervention for Types of Lymphorrea: Access and Treatment // Radiographics. - 2016. Vol. 36:2199-2211.