Способ диагностики степени выраженности сосудистых когнитивных нарушений
METHOD FOR DIAGNOSING SEVERITY OF VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно, к неврологии, нейропсихологии, нейрофизиологии и может быть использовано, преимущественно, при диагностике когнитивных постинсультных нарушений, вызванных очаговыми поражениями головного мозга.
Распространенность когнитивных нарушений очень высока: зависимости от используемых критериев оценки частота глобальных когнитивных постинсультных нарушений колеблется от 12% до 57%. Причиной когнитивных нарушений могут быть: массивные кровоизлияния и инфаркты мозга; множественные инфаркты; единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах - передне-медиальных отделах зрительного бугра и близких к нему областей, лобных долях, височно-теменно-затылочных областях мозга, медиобазальных отделах височной доли, включающей гиппокамп, базальные ганглии.
Диагноз сосудистых когнитивных нарушений основывается на клинических, неврологических и нейропсихологических тестированиях, результатах магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга (Вахнина Н.В. Сосудистые когнитивные нарушения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; 6(1): с. 74-79).
Недостатком описанного способа является то, что предлагаемый ею тест Mini-Cog тестирует только одну когнитивную функцию - память, и не позволяет оценить весь спектр когнитивных расстройств - внимание, гнозис, праксис, интеллект, речь. Поэтому данный тест может быть преимущественно использован для скрининга болезни Альцгеймера, а при когнитивных нарушениях иной природы недостаточно точен.
Известен способ верификации и определения степени выраженности когнитивных нарушений (Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Комплексная дифференциальная диагностика когнитивных нарушений. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017; 117 (6-2): 33-40). Для верификации и определения степени выраженности когнитивных нарушений обязательным является проведение нейропсихологического исследования. Объем нейропсихологического тестирования и выбор методик обусловлены тяжестью когнитивных расстройств, характером имеющихся нарушений, целями, стоящими перед исследователем: MMSE; МоСА; FCSRT; Символьно-цифровой тест; Тест 5 слов; Тест повторения цифр; Тест MINI-Cog; Тест вербальных ассоциаций; Тест рисования часов; Тест «Четыре горы»; Тест 10 слов, ADAS-Cog; Батарея оценки лобных функций; Шкала деменции Матисса и др.
Недостатками предлагаемого способа тестирования когнитивных нарушений являются:
1. Невозможность общей количественной оценки полученных данных, поскольку результаты использованных тестов нельзя суммировать, отсутствует возможность обобщенной оценки, по каждому тесту оценка проводится отдельно.
2. Длительность процедуры исследования (от 3-5 дней и более).
3. Способ предназначен в первую очередь для диагностики болезни Альцгеймера.
Известен способ оценки когнитивных функций (Парфенов В.А., Живолупов С.А., Никулина К.В., Повереннова И.Е., Лапатухин В.Г., Жестикова М.Г., Жукова Н.Г., Глазунов А.Б. Диагностика и лечение когнитивных нарушений у пациентов с хронической ишемией головного мозга: Результаты Всероссийской неинтервенционной наблюдательной программы ДИАМАНТ. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 118 (6): 15-23. https://doi.org/10.17116/jnevro20181186115). В предлагаемой диагностике оценка когнитивных функций проводилась по шкале МоСА; включению подлежали как пациенты с подтвержденными когнитивными нарушениями (менее 26 баллов), так и пациенты без когнитивных нарушений (26 баллов и более по шкале МоСА). Врач-невролог, принимающий участие в исследовании, проводил оценку когнитивных функций пациентов по шкале МоСА дважды (до и через 3 мес. после начала лечения) и переносил данные пациентов в индивидуальную регистрационную карту. Набор пациентов осуществлялся в произвольной демографической пропорции. Оценка когнитивных функций с помощью шкалы МоСА выявила наличие когнитивные нарушения (менее 26 баллов) у 90,7% пациентов. Средний балл по шкале МоСА изначально составил 19,58±5,13. Исходно средний балла по шкале МоСА у мужчин (18,87±5,38 балла) был ниже, чем у женщин (19,94±4,93 балла) (t-критерий Стьюдента, р=0,045).
Недостатки предлагаемого способа:
1. Не все когнитивные функции были исследованы, в том числе, не проведены оценка интеллекта, гнозиса, праксиса, эмоционально-волевой сферы и прочее, что не позволяет с достаточной точности говорить о степени нарушений когнитивных функций.
2. МоСА-тест малочувствителен как к легким, так и тяжелым нарушениям когнитивных функций, позволяют выявлять и оценивать выраженность только умеренных когнитивных нарушений.
3. Недостаточно чувствителен к нарушению лобных «управляющих» функций.
Наиболее близким является способ диагностики степени выраженности сосудистых когнитивных нарушений (Патент РФ 2506885, МПК А61В 5/00, публ. 2014), включающий проведение тестирования для оценки речевых функций, функции памяти, исследование праксиса, гнозиса, концептуализации, выполнение теста с логическим кубиком, оценку правильности выполнения заданий и подсчет в баллах выявленных нарушений.
Недостатками данного способа являются: неполная оценка всего спектра когнитивных функций, поскольку учитываются только невербальные функции и не учитывается степень нарушения речевых, эмоционально-волевых функций, недостаточная точность оценки в связи с невысокой сложностью предъявляемых задач, что снижает точность диагностики и не дает полную оценку степени когнитивных сосудистых нарушений.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение точности диагностики степени когнитивных нарушений, вызванных очаговыми поражениями головного мозга, при одновременном сокращении времени проведения исследований, за счет более адекватной оценки состояния нарушения когнитивных функций при тестировании и нейрофизиологического обследования, поочередной активации областей головного мозга, участвующих в выполнении предъявляемых тестов.
Предлагаемый способ диагностики степени выраженности сосудистых когнитивных нарушений, включает проведение тестирования для оценки речевых функций, функции памяти, исследование праксиса, гнозиса, концептуализации, оценку правильности выполнения заданий и подсчет в баллах выявленных нарушений. Новым является то, что при тестировании пациенту предлагается выполнение следующих заданий в данной последовательности: задания по проверке ориентации в себе, времени и пространстве; по поиску слов среди буквенного текста; по сохранности персональной и неперсональной памяти. Далее пациент демонстрирует графические навыки и воспроизводит движение рук по заданной схеме; составляет слова из слогов; демонстрирует бытовые навыки; дополняет рисунок узора; моделирует различные эмоциональные ситуации; выполняет построение фразы; решает простые логические задачи. После этого пациент повторяет заданные позы кисти; повторяет звуки и слоги; составляет слова из букв; выбирает слоги и слова из нескольких предложенных; опознает невербальные звуковые стимулы; по сохранности памяти на текущие и недавние события; запоминает и воспроизводит серию слов; проговаривает скороговорки; опознает контурные и недорисованные изображения; запоминает и затем дает описание предметных картинок; опознает наложенные изображения предметов; демонстрирует ориентацию в схеме тела; выбирает правильные ответы на арифметические примеры; устанавливает время на циферблате часов; демонстрирует понимание переносного смысла слов и поговорок. Тестирование оценивают по правильности выполнения каждого задания в диапазоне от 0 баллов - пациент с заданием не справился или отказался его выполнять, 1 - пациент выполнил менее 50% задания, 2 балла - более 50% выполнения задания, до 3 баллов - пациент с заданием справился. Затем проводят ЭЭГ исследование, во время которого устанавливают исходную мощность альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях, а затем мощность альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях во время выполнения пациентом когнитивного теста - автоматизированного счета, по полученным данным определяют величину снижения мощности альфа-ритма по формуле:
Δα=100-(Р когн./Р исх.)*100, где
Δα - снижение мощности альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях (%),
2
Р когн. - мощность альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях во время выполнения когнитивного теста (в мкВ),
2
Р исх. - исходная мощность альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях (мкВ).
При сумме набранных баллов, находящейся в диапазоне 61-75, и значении Δα 65-75%, устанавливают нормальный уровень когнитивных функций. При сумме набранных баллов, находящейся в диапазоне 51-70 и значении Δα 35-64%, делают вывод об умеренном снижении когнитивных функций. При сумме набранных баллов, находящейся в диапазоне менее 60 баллов, и значении Δα менее 35%, делают вывод о выраженном снижении когнитивных функций.
В предлагаемом способе набор тестов построен в определенном порядке, позволяющем поочередно активизировать стратегические зоны головного мозга, отвечающие за определенные когнитивные функции: глубинные отделы, префронтальные, затем премоторные области лобных долей, теменные доли, левая и правая височные доли, задние ассоциативные области, затылочные доли.
Способ позволяет:
- упростить обработку полученных данных с помощью стандартизированной оценки каждого теста по четырехбалльной шкале;
- провести объективизацию степени тяжести когнитивных нарушений при помощи электроэнцефалографического исследования, что будет способствовать формированию эффективных реабилитационных программ для больных;
- выявить наиболее пострадавшие когнитивные домены, чтобы именно на их восстановление направить усилия реабилитации;
- контролировать результаты реабилитации при повторных тестированиях в процессе или после курса реабилитации.
Исследование занимает около 30 минут и включает нейропсихологическое тестирование и электроэнцефалографическое исследование. В результате исследования определяется степень тяжести когнитивных нарушений на основании функционирования статических областей головного мозга.
Способ позволяет осуществить формирование индивидуальной программы нейрореабилитации пациентов с когнитивными нарушениями сосудистого генеза, динамического наблюдения за результатами восстановительного лечения.
Известно, что ишемический или геморрагический очаг может угнетать как собственно зону поражения, так и близлежащие отдела, а также отделы, которые функционально взаимосвязаны с участком, который подвергся органическому поражению. Опытным путем было доказано, что предлагаемый способ дифференциации степени тяжести когнитивного дефицита позволяет оценить степень тяжести когнитивной дисфункции.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту с диагнозом «инсульт» или «последствия инсульта» проводится исследование когнитивных функций. Для этого пациенту предлагаются последовательные задания в виде аудиовизуальной информации, при этом пациент отвечает устно, письменно, выполняет различные двигательные акты по заданию. Всего предлагается 25 заданий, которые позволяют построить общий когнитивный профиль больного. Результат каждого теста оценивается по четырехбалльной шкале: 3 балла - правильное выполнение теста, 2 балла - более 50% правильного выполнения теста, 1 балл - менее 50% правильного выполнения теста, 0 баллов - неправильное выполнение или отказ от тестирования.
Тестирование проводит врач-невролог или клинический психолог, исследование проводится следующим образом.
Пациенту задают вопросы «Назовите дату Вашего рождения?», «Где Вы сейчас находитесь?», «Какой сегодня день недели?», «Какой сейчас год?», «Кто является президентом России?», «Какие цвета национального флага нашей страны (России)?». Ответы оценивают по четырехбалльной шкале.
Далее пациенту предъявляют набор букв, например,  и инструктируют: «Среди данных букв есть слова. Найдите и подчеркните эти слова». Тест оценивают по числу найденных слов.
Пациенту предъявляют вопросы для проверки персональной памяти, например: «Напишите Ваше имя и Вашу фамилию», «Сколько Вам лет», «Вашу профессию (специальность)», «Сколько лет Вашей дочери/Вашему сыну», «Ваш домашний адрес». Затем предъявляют вопросы для проверки неперсональной памяти: «Напишите какого цвета морковь?», «Какая валюта используется в США?», «Сколько месяцев в году?», «Столица России?», «Как называется документ, удостоверяющий личность гражданина?». Тест оценивают по числу правильных ответов.
Следующий тест оценивает графомоторный (предлагают продолжить череду прямоугольных и треугольных фигур) и динамический праксис (чередование поз кисти - кулак-ребро-ладонь, повторить 2 раза), центры этих навыков локализованы в лобных долях.
Далее пациента просят составить слова из предложенных слогов, например. ЛОК-ПО-ТО - ПОТОЛОК, предъявляют три таких задания и выставляют оценку по их выполнению.
Затем проверяют способность больного выполнения бытовых навыков, например, умение позвонить кому-нибудь по телефону, умение самостоятельно приготовить еду, умение совершать покупки в магазине, умение пользоваться общественным/личным транспортом. Тест оценивают по числу правильно выполненных заданий.
Далее пациенту предъявляют четыре узора, как образец, и четыре недорисованных узора, и предлагают дорисовать их как показано на образце.
Следующее задание: пациенту демонстрируют рисунки с бытовыми сценками и просят его повторить реплики героев с соответствующей эмоциональной окраской.
Затем пациента просят составить фразу из предложенных слов, причем часть из предложенных слов по падежу не подходит для включения во фразу, например, УТРОМ-УТРО-ДОЖДЬ-ШЕЛ-ШЛИ-ПРОЛИВНОЙ - УТРОМ ШЕЛ ПРОЛИВНОЙ ДОЖДЬ.
Далее пациенту предлагают решить 6 простых логических задач, например, «У Светланы есть сын Анатолий, муж Игорь и брат Владислав. Сколько у Светланы детей?».
Пациента просят повторить за обследующим звуки и слоги, например, «А - О - У; П - В - С; БА - БО - БУ».
Следующее задание: просят составить из букв слова, например «ХЕЛБ-ХЛЕБ» - 3 задания.
Затем просят больного показать на предложенных карточках слоги и слова, которые он только что услышал, например «ба-ба-па, па-па-ба, почка-дочка, бочка-точка».
Далее больному предъявляются на слух три различных звука, например: шелест бумаги, звон монет, хлопанье в ладоши, и просят их опознать и назвать. Оценку дают по числу правильно опознанных звуков.
Пациента просят ответить на вопросы по текущим и недавно произошедшим событиям, такие как «Был ли сегодня завтрак? Какие сегодня проводились лечебные процедуры? Назовите клинику, в которой Вы лежите?/Где Вы сейчас находитесь?, Как долго Вы лежите в больнице/клинике? Как зовут Вашего лечащего врача?». Тест оценивают по числу правильных ответов.
В качестве следующего задания больному предлагается прослушать серию слов, например, «дом, лес, кот, сторож, сапоги». Затем ему зачитывают серию слов «окно-куртка-ботинки-сапоги-дом-собака-кот-сторож-село-лес» и просят выбрать из предъявленных ему слов те, которые он услышал ранее, и записать их.
Далее проводящий обследование предлагает пациенту прочесть скороговорки «про себя», а затем зачитать их вслух. При этом исследователь наблюдает за речью больного, отмечая патологическое ускорение (тахилалию); патологическое замедление (брадилалию); запинки несудорожного характера (полтерн). Тест оценивают по степени выраженности тахилалии, брадилалии или полтерна.
Следующий тест заключается в распознавании контурных изображений. Пациенту предъявляют четыре картинки с контурным изображением предметов, а инструктор предлагает ему показать, например: очки, яблоко, часы, самолет. Тест оценивают по числу правильно опознанных картинок.
Далее пациент рассматривает четыре картинки с недорисованным изображением предметов, а инструктор называет эти предметы и просит обследуемого показать их на картинках. Затем показывает больному 4 предметные картинки, просит внимательно их рассмотреть, затем закрывает картинки, и просит их назвать. Тест оценивают по числу правильно опознанных недорисованных и предметных картинок.
Затем обследующий показывает больному 4 предметные картинки, например, изображающие часы, очки, автомобиль, самолет, просит внимательно их рассмотреть, затем закрывает картинки, и просит их назвать.
Следующий тест выполняется следующим образом: пациенту предъявляются две картинки с изображением наложенных предметов и десять названий предметов, перед ним ставится задача определить, какие предметы изображены на каждой картинке, и подписать их названия.
В следующем тесте проверяется ориентация в схеме тела. Обследуемому предъявляется рисунок с изображением человека. Затем инструктор предлагает показать, где, например, на данном рисунке правая рука, левая нога, живот, голова.
Далее обследуемому предлагается решить арифметические примеры, например 99+1=, для чего ему нужно выбрать один из предложенных ему ответов (предлагаемые ответы 100, 101, 111, 99, 110, 120).
Затем проверяют способность обследуемого ориентироваться в показаниях часов. Ему предлагаются изображения часов (пустые циферблаты без стрелок) и предлагается нарисовать стрелки, чтобы обозначить заданное время, например, 11 часов 45 минут, 15 часов 20 минут.
Последним тестом является задание выбрать правильное объяснение для каждого предложенного стойкого речевого выражения (пословицы), при этом обследуемому предъявляются стойкие речевые выражения и варианты объяснения этих выражений, например - предлагается объяснить, что обозначает следующее выражение «Водить за нос», предлагаются ответы: «быть внимательным, мало, быть любопытным, обманывать, много, вращать».
Далее для верификации степени когнитивных нарушений осуществляют исследование электроэнцефалограммы в состоянии пассивного бодрствования и в процессе выполнения когнитивного теста - автоматизированного счета, при этом используют количественную оценку ЭЭГ: определяют степень снижения мощности альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях.
Исследование ЭЭГ осуществляли в утренние часы. Использовали электроэнцефалограф «Нейрон-Спектр 4/ВП» (Россия), схема расположения электродов «10-20», монополярные отведения.
При использовании схемы «10-20» электроды С3, С4 и Cz размещались в области первичной моторной коры (поле 4 по Бродману), электроды F3, F4 и Fz - в области премоторной коры (поле 6), электроды FP1, FP2, F7, F8 - в префронтальной зоне (9, 10, 11, 12, 13, 14, 24, 25, 32, 44, 45, 46 и 47 поля), электроды Р3, Р4 и Pz - в области вторичных полей кинестетического анализатора (поля 5 и 7) [Мухин и др., 2014; Зенков, 2010; Asadi-Pooya et al, 2017].
Для оценки сохранности когнитивных функций мы использовали так называемую реакцию активации - подавление мощности альфа-ритма при выполнении когнитивной нагрузки. Данный ЭЭГ-феномен наиболее выражен в теменно-затылочных отведениях.
Исследование осуществлялось в отдельном затемненном помещении в положении больного лежа. До начала исследования пациента инструктировали о выполнении когнитивного теста (автоматизированный счет). После проведения исходного ЭЭГ-исследования пациенту звуковым сигналом отдавалась команда на выполнение когнитивного теста.
Анализ ЭЭГ включал первоначальную визуальную оценку ЭЭГ в фоновой записи и при выполнении функциональных проб, оценку мощности ЭЭГ по показателю полной амплитуды спектра всей полосы пропускания (площадь под кривой) в мкВ, а также отдельно спектров альфа- (8-14 Гц), бета- (14-35 Гц) и тета-диапазона (4-8 Гц). Использовали последовательные эпохи анализа ЭЭГ длительностью 1 с в процессе выполнения ментальной задачи автоматизированного счета в течение 10 с. Затем определяли мощность альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях в исходной записи и при выполнении автоматизированного счета и находили величину снижения мощности альфа-ритма по формуле:
Δα=100-(Р когн./Р исх.)*100, где
Δα - снижение мощности альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях (%),
2
Р когн. - мощность альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях во время выполнения когнитивного теста (мкВ),
2
Р исх. - исходная мощность альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях (мкВ),
Следует отметить, что были проведены исследования, и анализ изменения мощности альфа-ритма и в других отделах коры головного мозга, однако наиболее выраженные изменения были зарегистрированы именно в теменно-затылочных отведениях. Были также отмечены флуктуации бета- и тета-ритма, коррелирующие с уровнем когнитивных функций, однако их изменения были статистически не значимы.
По предлагаемому способу были проведены исследования у 47 пациентов, 19 мужчин в возрасте от 34 до 76 лет, и 28 женщин в возрасте от 45 до 78 лет с постинсультными когнитивными нарушениями. 12 пациентам был поставлен диагноз - нормальный уровень когнитивных функций, 25 пациентам был поставлен диагноз умеренного снижения когнитивных функций и 10 пациентам - выраженное снижение когнитивных функций. Дальнейшие наблюдение за состоянием когнитивных функций пациентов подтвердил диагноз в 100% случаев.
Данные по конкретным клиническим случаям, наиболее характерным для этой категории больных, представлены в таблице. В таблице приведены результаты нейропсихологического тестирования и электрофизиологического обследования по предложенной схеме десяти из всей группы обследованных больных. Как видно из приведенных данных, уровень когнитивных функций у пациентов, перенесших инсульт, существенно различался - от нормальных показателей (примерно 25% обследованных) до выраженного снижения (более 20%), вплоть до тяжелой деменции. В результате проведенного обследования можно наглядно определить те домены когнитивных функций, которые преимущественно пострадали в результате перенесенного заболевания - память, внимание, гнозис, праксис, речь, интеллект, а также пострадавшие области полушарий головного мозга - подкорковые структуры, лобные, теменные, височные или затылочные доли. Все перечисленные данные были подтверждены результатами нейрофизиологического обследования.
Где ИИ - острый период ишемического инсульта, РВИ - ранний восстановительный период инсульта, ПВИ - поздний восстановительный период инсульта.
Применение предлагаемого способа позволило объективизировать состояние когнитивных функций у пациентов, что имеет важное значение для выбора нейрореабилитационных мероприятий. Так, при оценке степени когнитивных нарушений как средне тяжелая выбирали более сложные и многоуровневые задания, в то время как при грубом нарушении реабилитацию начинали с простых заданий, которые предъявлялись пациенту многократно. Поскольку методика исследования не носит интервенционный характер и относительно небольшую длительность по сравнению с прототипом и аналогами, ее можно проводить неоднократно в течение периода реабилитации, что позволяет не только своевременно оценивать результат занятий, но и проводить коррекцию в зависимости от полученных данных. В то же время, выявление сохранных когнитивных функций позволяет направить внимание врача на поиск других причин снижения умственной работоспособности, в частности - депрессивных нарушений.
Способ обеспечивает комплексную, исчерпывающую, достоверную оценку имеющихся когнитивных нарушений у пациентов данной группы, что позволит назначить адекватную и своевременную терапию, повысить эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.