«Врачебная ошибка» и «Несчастный случай» в обязательствах по возмещению вреда при оказании медицинских услуг

УДК 347.43

«ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА» И «НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ» В ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ПО ВОЗМЕЩЕНИЮ ВРЕДА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Шевчук Е. П., 2012

Рассматриваются проблемы правовой оценки врачебной ошибки. Определяются основания ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью при оказании медицинских услуг. Делается вывод о том, что врачебная ошибка не является основанием юридической ответственности.

Ключевые слова: врачебная ошибка; несчастный случай; медицинские услуги; противоправность; вред; причинно-следственная связь; вина; случай; непреодолимая сила.

« Научно-технический прогресс значительно обогатил медицину новыми методами исследования, лечения, профилактики, пониманием сущности болезней, их этиологии и патогенеза. Все это значительно повысило действенность медицины в целом, в том числе и диагностики. Однако научно-технический прогресс породил новые трудности и парадоксы» [1].

Истинность большинства диагнозов и назначений врачей не проверяется, лишь «патологоанатомическое вскрытие помогает устанавливать совпадение или расхождение клинического и патологического диагнозов, выявить дефекты в обследовании больного и проанализировать методы консервативного или оперативного лечения» [2], кроме того, далеко не все пациенты обращаются за защитой своих прав при оказании некачественной медицинской помощи.

Причины тому — изменение жизнедеятельности людей, развитие науки и техники, а также применение новых средств (антибактериальных препаратов, сывороток, прививок) и методов лечения. Течение заболеваний у современного человека существенным образом отличается от книжных классических примеров. Изменения клинико-морфологической картины ряда болезней (патоморфоз) связаны также с постоянно меняющимися экологическими факторами и социально-бытовыми условиями, «постарением» населения, массовыми профилактическими мероприятиями, использованием огромного арсенала новых лечебных средств и методов терапии [3].

Врачебные ошибки могут возникать как по объективным, так и по субъективным причинам. К первым относятся отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи; несовершенство существующих способов лечения заболеваний; тяжесть состояния больного. Ко вторым — недостаточный опыт медицинского работника; невнимательность при обследовании больного; неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных исследований; недоучет или переоценка результатов консультаций других специалистов и др. [4]

М. Н. Малеина полагает, что в зависимости от того, какие причины приводят к врачебной ошибке, можно возложить ответственность на правонарушителя или освободить его от нее [5], с чем нельзя согласиться. Автор рассуждает о том, что юридическая ответственность наступает только по причине субъективных факторов, при наличии же объективных причин врачебные ошибки не влекут ответственности. М. Н. Малеи-на, аргументируя свою позицию, ссылается на то, что такие ошибки чаще вызваны организационно-экономическими трудностями функционирования лечебных учреждений. Действительно, ведь в этом случае конкретный врач никаким образом не может повлиять на сложившуюся ситуацию (например, отсутствие медикаментов, реактивов, необходимого оборудования). Однако в деликтных обязательствах имущественная ответственность возлагается именно на ЛПУ (лечебно-профилактическое учреждение), а не на конкретного врача, который причинил вред здоровью при оказании медицинских

услуг, независимо от того, какие факторы стали тому причиной.

Объективные причины также могут быть связаны с особенностью организма больного или течением заболевания. Например, врач не оказал медицинскую помощь, в результате чего больная умерла. В защиту врача адвокат указал, что стертая и атипичная клиническая картина заболевания привела к невозможности поставить правильный диагноз [6]. В данном случае в действиях медицинского учреждения (его сотрудника) отсутствовала вина: ошибка. была допущена вследствие объективных причин [7]. Думается, что в рассматриваемом случае отсутствует противоправность в бездействиях врача, нет и вины — причиной летального исхода стали объективные факторы. То же касается случаев причинения вреда здоровью пациентам с аномальным расположением органов, сосудов или нервов. Если действия врача привели к неблагоприятному исходу для пациента, но при этом имеет место неизвестная современной медицинской науке ситуация, то нельзя говорить о противоправности в поведении врача. А если нет противоправности — вопрос о его виновности не возникает, более того, врач уверен, что действует правильно, ведь он предпринял все необходимые меры, известные медицинской науке и практике.

В литературе выделяют и другие причины врачебных ошибок. Например, Г. Р. Колоколов [8] говорит о таких факторах возникновения ошибок в деятельности врачей, как:

• ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики;

• несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения;

• чрезвычайная атипичность, редкость заболевания, осложнений;

• несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению;

• недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения;

• исключительность индивидуальных особенностей организма пациента;

• ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц;

• особенности психофизиологического состояния медицинского работника.

Основными причинами врачебных ошибок являются: недостаточная квалификация и клинический опыт врача, слабое владение лабораторными и инструментальными методами исследования, недооценка или переоценка данных обследования больного, отсутствие необходимой материально-технической базы. Самыми распространенными являются диагностические ошибки, причина которых — сложность, противоречивость и ограниченность процесса познания, а также несовершенство медицинской науки. Ни для кого не секрет, что в некоторых случаях даже при наличии необходимых условий диагностировать отдельные заболевания и патологические процессы просто невозможно. До сих пор возникают ошибки в диагностировании злокачественных опухолей. Так, например, у «больного с выраженной легочной недостаточностью фтизиатр поставил диагноз силикотуберкулез, хотя на вскрытии был обнаружен милиарный кар-циноз [9] легких, а у больной с легочной патологией на вскрытии обнаружена опухоль поджелудочной железы с метастазами в легкие» [10].

Как видно, среди названного перечня имеются объективные и субъективные причины возникновения врачебных ошибок. На наш взгляд, нельзя исходить из того, какие факторы привели к причинению вреда при оказании медицинских услуг, поскольку деликтная ответственность во всех случаях будет иметь место только при наличии всех необходимых условий, указанных в законе, а не по причине каких-либо факторов.

В медицинской практике существуют самые разнообразные врачебные ошибки, классифицировать их можно по различным основаниям. Так, например, в зависимости от различных этапов работы врачей [11] можно выделить: диагностические; лечебнотактические; лечебно-технические; организационные; ошибки в ведении медицинской документации; ошибки поведения медицинского персонала в лечебных учреждениях.

И. Ф. Крылов предложил классифицировать врачебные ошибки на три группы:

• диагностические (нераспознавание или ошибочное распознавание болезни);

• тактические (неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени и объема операции);

• технические (неправильное использование медицинской техники, оставленные

при операции инородные тела в полостях и ранах и т. д. ) [12].

На взгляд автора, ошибки могут возникать в процессе лечения (ошибочный выбор медикаментов, дозировки, выбор метода лечения без учета сопутствующих заболеваний и др.) и диагностики. Также можно классифицировать врачебные ошибки по нозологическому принципу: ошибки при заболеваниях нервной системы; инфаркте миокарда; заболеваниях дыхательной системы и др.

Проблемы, связанные с медицинскими ошибками, исследуют многие ученые: А. П. Громов, А. А. Мохов, Н. С. Малеин, М. Н. Малеина, И. Ф. Огарков, А. Н. Савицкая, С. Г. Стеценко и др. А вопрос о значении понятия «врачебная ошибка» становится актуальным в связи с принятием ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В проекте указанного закона впервые было введено понятие «врачебная ошибка», которое определялось как «...допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины медицинской организации и ее работников» (ст. 92) [13].

Ранее в законодательстве это понятие не использовалось, и некоторые исследователи [14] высказывали мнение о необходимости его закрепления. Так, например, Костикова Е. О. понятие «медицинская ошибка» предлагает внести в раздел XII Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Подобной позиции придерживался Н. С. Малеин, который указывал, что понятие «врачебная ошибка» желательно определить в законе, и что это, якобы, будет иметь значение для имущественной ответственности медицинского учреждения [15]. И. И. Горелик [16] и Г. Каликова рекомендуют признать «врачебную ошибку» юридической категорией, в основе которой будет лежать ответственность медицинских учреждений по принципу безвинной ответственности, считая, что это станет гарантией прав пациентов.

Несмотря на повышенное внимание юристов и законодателя к проблематике врачебной ошибки, указанное понятие остается медицинским и основанием деликтных обязательств, на наш взгляд, не является. Известно, что деликтная ответственность наступает при наличии всех необходимых условий (ст. 1064 ГК РФ):

• вред (имущественный, моральный);

• противоправность поведения;

• причинно-следственная связь между противоправным поведением лица и наступившим вредом;

• вина.

Для возложения имущественной ответственности на медицинское учреждение в ГК РФ определены необходимые условия, и нет никакой необходимости вносить это определение в законодательство. Более того, поведение медицинского персонала оценивается с точки зрения противоправности, а не наличия в его действиях ошибки.

Если рассматривать врачебную ошибку в плане юридической ответственности, то сама по себе она не может служить ни основанием ответственности, ни обстоятельством, исключающим ее [17]. Поэтому представляется ошибочным мнение О. Е. Костиковой о том, что «медицинская ошибка является основанием возникновения обязательств из причинения вреда жизни или здоровью граждан» [18], а также мнение И. Тяжковой, которая утверждает, что врачебные ошибки могут являться основанием ответственности, если заблуждение врача являлось результатом несоблюдения каких-то установленных правил, предписаний или инструкций [19].

Федеральный закон «Об основах законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации» был принят 21.11.2011 г., но понятие «врачебная ошибка» из него исключено. Вопросы ответственности в данном законе регулируются гл. 13 и ст. 98, в которой говорится, что за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи ответственность строится по правилам законодательства Российской Федерации. Позиция законодателя только подтверждает правильность выводов о том, что понятие «врачебная ошибка» является неправовым и не требует закрепления в законе.

Наряду с «врачебной ошибкой» авторы анализируют понятие «несчастный случай» в медицинской практике и считают, что это явление, в отличие от врачебных ошибок, не зависит от действий или бездействий врача [20]. По мнению И. Ф. Огаркова, к несчастным случаям следует относить такие неудачные исходы лечения, при которых создается объективная невозможность предвидеть последствия, при этом неудача не зависит от чьих-либо упущений или ошибок,

а является следствием трудности случая [21]. А. П. Громов среди прочих признаков отмечает, что это неблагоприятный исход, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить [22]. Бывают случаи, на ход и возникновение которых человек не может оказать значимого воздействия, не является исключением и сфера медицины. Автор имеет в виду дефект оказания медицинской помощи, связанный со случайным стечением обстоятельств, которые врач, действуя правомерно в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине методами и способами лечения (диагностики), не мог предвидеть и предотвратить [23]. Есть мнение, что несчастный случай — это «ситуация, развивающаяся при оказании медицинской помощи вследствие случайного стечения обстоятельств» [24]. Еще одна позиция Г. Р. Колоколова вызывает сомнения в верном толковании понятия «врачебная ошибка» и «несчастный случай». Первое — это добросовестное заблуждение врача в диагнозе, методах лечения, выполнении операций и т. д., возникшее вследствие объективных и субъективных причин: несовершенство медицинских знаний, техники, недостаточность знаний в связи с недостаточным опытом работы. Ответственность, считает автор, в этом случае не наступает, а несчастный случай — это неблагоприятный исход такого врачебного вмешательства, в результате которого его не удается предвидеть, а, следовательно, и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения. И в этом случае, по мнению автора, ответственность не наступает [25].

Сущность врачебной ошибки и несчастного случая сводится к тому, что действия медицинского персонала были объективно ненадлежащими, неверными. Когда речь идет об объективных причинах недостатков и упущений в диагностике и лечении, то, как считает автор, этим самым как бы определяется их относительная независимость от деяний конкретных медицинских работников, с чем нельзя согласиться.

Раскрывая понятие «врачебная (или медицинская) ошибка», вышеуказанные авторы пытаются в данном определении объединить условие о противоправности в действиях или бездействиях врача и вины, хотя

вряд ли в этом есть необходимость. Противоправность и без того является необходимым условием деликтной ответственности. Отсутствие же вины в действиях или бездействиях врача, как уже упоминалось, в силу специального деликта (ст. 1095 ГК РФ) не влечет освобождения от ответственности. Вред жизни и здоровью, причиненный при оказании медицинских услуг, возмещается независимо от вины, таким образом, ответственность наступает даже за случайное причинение вреда. Основанием освобождения от ответственности является непреодолимая сила, а вовсе не «врачебная ошибка» или «несчастный случай», как утверждают авторы. Сам по себе «несчастный случай» не освобождает от притязаний пациента, а действие непреодолимой силы должен доказать тот, кто на нее ссылается. Непреодолимая сила, на наш взгляд, имеет место тогда, когда от действий врача не зависел неблагоприятный исход лечения, поскольку вмешался фактор, влияние которого невозможно было ни предвидеть, ни предотвратить (гиперчувствительность немедленного типа, аномальное расположение сосудов, нервов и т. д.). В данном случае вред не связан с действиями или бездействиями лица (медицинского персонала), либо это лицо будет бессильно предотвратить этот вред [26].

Права А. Н. Савицкая [27], которая подчеркивает, что обстоятельством, исключающим ответственность лечебного учреждения за ущерб, возникший в результате действия таких случайных факторов, является правомерное врачевание. Вопрос о возможности или невозможности предвидения, т. е. вины, возникает, когда врачевание было противоправным.

Таким образом, основанием юридической ответственности являются четыре условия: вред, противоправность, причинно-следственная связь и вина. Никаким образом не представляется возможным подменять состав правонарушения понятием «врачебная ошибка» и обращаться к нему для возложения имущественной ответственности на ЛПУ. Правовую оценку поведению медицинского персонала в случае причинения вреда жизни или здоровью при оказании медицинских услуг дают правоохранительные органы. Каждый раз при этом учитывают условия деликтной ответственности, не исходя из того, была ли в действиях медицинского персонала ошибка или нет. И

1. Дзизинский А. А. Избранные лекции по терапии. Иркутск : Изд-во Иркут. ун-та, 1990. С. 81.

2. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия. М., 1979. С. 14.

3. См.: Мохов А. А. Еще раз к вопросу о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене // Юрист. 2004. № 2. С. 57.

4. Стеценко С. Г. Врачебные ошибки и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Юрист. 2004. № 2. С. 45.

5. См.: Малеина М. Н. Юридическая квалификация врачебных ошибок // Сов. государство и право. 1984. № 9. С. 128.

6. Речь адвоката Л. М. Шеховцевой в защиту И. М. Лемберг // Слово адвокату. М., 1981. С. 170—179.

7. См.: Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве : учеб. и практ. пособие. М. : БЕК, 1995. С. 165.

8. Колоколов Г. Р. Комментарий законодательства о медицинском обслуживании населения // Кон-сультантПлюс [Электронный ресурс] : справочная правовая система.

9. Карцинома

10. Дзизинский А. А. Указ. соч. С. 85.

11. См.: Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1976. С. 75.

12. См.: Грандо А. А. Врачебная этика и медицинская деонтология. Киев : Высш. шк., 1988. С. 95.

13. Гарант [Электронный ресурс] : справочная правовая система.

14. См.: Костикова Е. О. Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью граждан вследствие медицинской ошибки : автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2009. С. 9; Малеин Н. С. Гражданский закон и права личности в СССР. С. 187; Горелик И. И. Квалификация преступлений, опасных для жизни и здоровья. Минск, 1973. С. 217—218; Каликова Г. А. Проблемы правового регулирования медицинского страхования и медицинских услуг : автореф. дис. . канд. юрид. наук. Алма-Ата, 1992. С. 20—21.

15. Малеин Н. С. Гражданский закон и права личности в СССР. С. 187.

16. См.: Горелик И. И. Квалификация преступлений, опасных для жизни и здоровья. Минск, 1973. С. 217-218.

17. Савицкая А. Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982. С. 186.

18. Костикова Е. О. Указ. соч. С. 9.

19. См.: Тяжкова И. М. Уголовная ответственность медицинских работников // Вестн. Моск. унта. 1994. № 6. С. 14.

20. Акопов В. И. Экспертиза вреда здоровью (правовые вопросы судебно-медицинской практики). М., 1998. С. 62.

21. Огарков И. Ф. Указ. соч. С. 162.

22. Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. С. 65.

23. См.: Стеценко С. Г. Указ. соч. С. 46.

24. Федоров В. В., Пристансков В. Д. Ятрогенная патология: медицинские и правовые аспекты // Мир медицины. 1998. № 7. С. 7.

25. Колоколов Г. Р. Комментарий законодательства о медицинском обслуживании населения // Кон-сультантПлюс [Электронный ресурс] : справочная правовая система.

26. См.: Рахмилович В. А. О противоправности как основании гражданской ответственности // Сов. государство и право. 1964. № 3. С. 59.

27. Савицкая А. Н. Указ. соч. С. 191.

«Medical Error» and «Accidents in Obligations» on Compensation of Harm when Rendering Medical Services

© Shevchyuk E., 2012

Problems of a legal estimation of a medical error are considered. The bases of responsibility for the harm caused to life and health at rendering of medical services are defined. The conclusion that the medical error isn't the basis of legal responsibility becomes.

Key words: medical error; accidents in obligations; medical services; the Wrongfulness; harm; relationship of cause and effect; fault; a case; force majeure.