Иммобилизация грудины фиксаторами на основе никелида титана после срединной стернотомии

УДК 616.1

DOI: 10.26347/1607-2499201803-04013-016

ИММОБИЛИЗАЦИЯ ГРУДИНЫ ФИКСАТОРАМИ НА ОСНОВЕ НИКЕЛИДА ТИТАНА ПОСЛЕ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ

Цель исследования. Оценить результаты использования нитиноловых скоб в сравнении с фиксацией стальной проволокой, после операций на сердце с использованием срединной стернотомии.

Материал и методы. В данном исследовании оценены результаты лечения 874 больных, прооперированных в период с 2010 по 2016 г. в отделении кардиохирургии ГВКГ им. Бурденко. Использовались 2 способа иммобилизации грудины: металлические фиксаторы (п = 30) и остео-синтез металлической проволокой (п = 844). Скобы с эффектом памяти формы применялись у больных высокого риска несостоятельности грудины.

Результаты. Проанализированы ближайшие послеоперационные результаты лечения. В I группе нарушения консолидации грудины не наблюдалось, во II группе они составили 3,67% и потребовали реоперации. Проведена ретроспективная оценка повторно оперированных больных.

Заключение. Применение металлических скоб-фиксаторов с эффектом памяти формы (ЭПФ) является безопасным и технически простым методом остеосинтеза грудины. Использование скоб продемонстрировало хорошие результаты лечения больных с высоким риском нарушения консолидации грудины, что, в свою очередь, позволяет уменьшить сроки реабилитации больных, а также клиническую значимость нарушений пациентами режима ограничения физической активности в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: сердечно-сосудистая хирургия, иммобилизация грудины, металлические скобы

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

П.В. Клещев, Е.В. Ткачев, Д.В. Виноградов

ФГКУ Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко, Москва, Россия

MEDIAN STERNOTOMY CLOSURE WITH METAL CLIPS

Objective. Evaluate the results of using metal clips in comparison with immobilization of the sternum using standard metal wires.

Material and methods. The results of treatment of 874 patients operated on during the period from 2010 to 2016 in the Department of Cardiac Surgery of the Main Military Clinical Hospital named after academician N.N. Burdenko. Two methods of immobilization of sternal closure were used: metal clips (n = 30) and osteosynthesis with metal wires (n = 844). Thermoreactive Nitillium clips were used in patients with high risk of sternal dehiscence.

Results. The short-term postoperative outcomes of treatment was analyzed. In the first group, in-scedence of sternal wound complications were not observed, in the second group it was 3.67% and required re-operation. A retrospective evaluation of re-operated patients was performed. Conclusion. The use of metal clips with shape memory effect is a safe and technically simple method of sternum osteosynthesis. The use of clips demonstrates good results in the treatment of patients with high risk of sternal wound complications, thus reducing the period of rehabilitation, as well as the clinical significance of patients' violations of the regime of limited physical activity in postoperative period.

Key words: cardiovascular surgery; immobilization of the sternum; metal clips

PV Kleshchev, E.V Tkachev, D.V Vinogradov

Main Military Clinical Hospital named after academician N.N. Burdenko, Moscow, Russia

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

Распространенность таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь почек (ХБП), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в популяции достаточно высока, и по данным ВОЗ, имеет тенденцию к увеличению, учитывая темпы урбанизации и ухудшения

экологической обстановки. Кардиохирургичес-кая практика, особенно связанная с операциями, направленными на реваскуляризацию миокарда, зачастую это хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний [1].

Наиболее распространенный хирургический доступ по прежнему - срединная стернотомия [2]. Как правило, это безопасная хирургическая процедура, с частотой ранних послеоперационных осложнений, по данным литературы, в пределах от 0,5 до 5%. Однако диастаз грудины, вызванный раневой инфекцией, является грозным осложнением с летальностью от 10 до 40% [3]. Лечение этого осложнения подразумевает повторное хирургическое вмешательство с использованием общего наркоза, что в свою очередь несет в себе потенциальный риск и с высокой долей вероятности увеличивает длительность пребывания больного в госпитале и, как следствие, делает лечение более дорогостоящим [4-6].

Выявлено значительное количество факторов риска, которые уменьшают прочность костной ткани или иным образом увеличивают риск развития диастаза грудины, таких как сахарный диабет, длительное использование стероидных препаратов, ожирение, почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), а также возраст больного старше 60 лет (уменьшение прочности костной ткани на 3-7% на каждые последующие 10 лет жизни) [7]. К хирургическим факторам риска относят двустороннее использование внутренней грудной артерии [8], большой объем гемотрансфузий [9] и длительное время искусственного кровообращения [10].

В рутинной практике наиболее часто используемым способом иммобилизации грудины после срединной стернотомии является остеосинтез с помощью металлической проволоки, по данным различных авторов, с частотой нарушения стабильности грудины от 1 до 3%, особенно у больных высокого риска [11,12,13].

В литературе описано более 40 способов иммобилизации грудины [14]. В настоящее время разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые материалы и способы стернора-фии. Один из новых и надежных способов - использование металлических скоб на основе нике-лида титана с эффектом памяти формы (ЭПФ). После охлаждения металлической скобы менее 10 °С металл становится пластичным и ему может быть придана удобная форма для установки. При температуре 25 °С скоба принимает начальную форму, при нагревании же до температуры выше 36 °С фиксатор обладает сверхупругостью,

что позволяет деформироваться при нагрузке с последующим полным восстановлением своей формы. В мировой литературе сообщается об успешном применении данной методики остеосин-теза грудины [15,16].

Цель исследования - оценить результаты использования нитиноловых скоб в сравнении с фиксацией стальной проволокой, после операций на сердце с использованием срединной стер-нотомии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период с 2010 по 2016 г. в кардиохирургичес-ком отделении ЦСХХ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко были прооперированы 874 больных по поводу ишеми-ческой болезни и/или патологии клапанов сердца. Всем больным в качестве хирургического доступа выполнялась срединная стернотомия. В 844 случаях для ушивания грудины использовалась стальная проволока на атравматичной игле № 5 и № 7 (I группа). В 30 случаях (II группа) использовались металлические фиксаторы с ЭПФ. Металлические фиксаторы использовались у больных, имеющих 2 и более фактора риска развития диастаза грудины. К факторам риска были отнесены: возраст больного старше 65 лет, ожирение (ИМТ более 30 кг/м ), сахарный диабет, ХОБЛ, использование внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда.

Хирургический доступ осуществлялся по стандартной методике и не различался в обеих группах больных. Кожный разрез выполнялся скальпелем, подкожная клетчатка, надкостница вскрывались электрокоагулятором, стернотомия - ручной пилой или маятниковой пилой-стернотомом. Кровоточащие сосуды надкостницы коагулировались, разрез грудины обрабатывался костным воском. В случае использования левой внутренней грудной артерии ее выделяли методом скелетизации. Всем больным дренировали полости перикарда и переднего средостения двумя силиконовыми дренажными трубками, дренировали также плевральную полость в случае ее вскрытия. Послеоперационную рану дренировали с разряжением 20 мм вод. ст. В послеоперационном периоде все больные, с целью профилактики нарушения иммобилизации грудины, носили бандаж не менее 2 мес.

Пациентам с обычной методикой остеосинтеза накладывалось 5-8 8-образных швов металлической проволокой через кость. Техника остиосинтеза металлическими фиксаторами с ЭПФ: выполнялось сведение грудины посредством наложения двух 8-об-разных швов металлической проволокой в области

рукоятки и нижнего (мечевидного) края грудины, электрокоагулятором формировались отверстия по краю грудины с обеих сторон с первого по третье-четвертое межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Измерителем определялись необходимые размеры скоб-фиксаторов, скобы охлаждались в физиологическом растворе в течение 5-10 с, далее с помощью инструмента-деформатора они устанавливались в подготовленные отверстия. Затем фиксаторы нагревались с помощью электрокоагуляции в режиме «спрей» в течение 3-5 с, приводя к стабилизации грудины.

Клинические характеристики больных. II группа больных статистически значимо отличалась большим возрастом, а также структурой сопутствующей патологии (таблица). Из таблицы видно, что во II группе больных статистически значимо было больше больных пожилого и старческого возраста, больных, страдающих ожирением, хронической обструктив-ной болезнью легких, сахарным диабетом, а также чаще выполнялось выделение внутренней грудной артерии в сравнении с I группой.

Статистический анализ данных был проведен методом Т-теста для независимых выборок, с помощью пакета прикладных статистических программ Stati-stica 8.0 для Windows 10. Уровень статистической значимости установлен равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Несостоятельность остеосинтеза, потребовавшая повторную стернорафию, отмечена у 31 пациента (3,54%) при применении стандартной методики, что в данной группе составило 3,67%. В группе с применением фиксаторов нарушений консолидации грудины не было.

В 6 случаях (19,3%) нарушение иммобилизации грудины осложнилось развитием стерноме-

Примечание. ВГА - внутренняя грудинная артерия.

диастинита, потребовавшего длительного лечения в условиях отделения гнойной хирургии и в 3 случаях (10%) приведших к летальному исходу.

При ретроспективном анализе лечения больных с нарушением консолидации грудины оказался высокий процент наличия факторов риска. Так, средний возраст пациентов составил 69,4 ± 7,5 года, в 41,9% (13 больных) диагностирован сахарный диабет, в 54,8% (17 больных) -ожирение, в 25,8% (8 больных) - хроническая об-структивная болезнь легких, в 32,3% (10 больных) выполнялось выделение внутренней грудной артерии. В 9,7% (3 больных) вследствие прогрессирования энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде больные нарушали режим отделения и рекомендации по ограничению физической активности, что привело к прорезыванию проволочных швов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение металлических скоб-фиксаторов на основе никелида титана с эффектом памяти формы - безопасный и технически простой метод остеосинтеза грудины. Использование скоб продемонстрировало хорошие результаты лечения больных с высоким риском нарушения консолидации грудины, что, в свою очередь, позволяет уменьшить срок реабилитации больных, а также клиническую значимость нарушений пациентами режима ограничения физической активности в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Nichols M., Townsend N., Scarborough P. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update. Eur. Heart. J. 2014; 35: 2950-2959.

2. Julian O.C., Lopez-Belio M., Dye W.S., Javid H., Grove W.J. The median sternal incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation: a general evaluation of its use in heart surgery. Surgery. 1957; 42: 753.

3. Shih C.C., Shih C.M., Su Y.Y., and Lin S.J. Potential risk of sternal wires. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 25: 812-818.

4. Ridderstolpe L., Gill H., Granfeldt H., Ahlfeldt H., Rutberg H. Superficial and deep sternal wound complications: incidence, risk factors and mortality. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 20: 1168-1175.

5. Stahle E., Tammelin A., Bergstrom R., Hambreus A., Nys-trom S.O., Hansson H.E. Sternal wound complications -incidence, microbiology and risk factors. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997; 11: 1146-1153.

Характеристика оперированных больных

Показатель I группа (n = 844) II группа (n = 30) p

Возраст 58,8 ± 10,8 72,2 ± 7,7 < 0,05

Пол (% мужчины) 631/213 24/6 0,66

Ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) 112 (13,3%) 28 (93,3%) < 0,05

ХОБЛ 127 (15,4%) 15 (50,0%) < 0,05

Сахарный диабет 140 (16,5%) 23 (76,6%) < 0,05

Выделение ВГА 132 (15,6%) 19 (63,3%) < 0,05

6. El Oakley R.M., Wright J.E. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61: 1030-1036.

7. Zioupos P., Currey J.D. Changes in the stiffness, strength and toughness of human cortical bone with age. Bone. 1998; 22: 57-66.

8. Sharma R., Puri D., Panigrahi B.P., and Virdi I.S. A modified parasternal wire technique for prevention and treatment of sternal dehiscence. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77: 210-213.

9. Bitkover C.Y. and Gardlund B. Mediastinitis after cardiovascular operations (a case-control study of risk factors). Ann. Thorac. Surg. 1998; 65: 36-40.

10. Losanoff J.E., Richman B.W., and Jones J.W. Disruption and infection of median sternotomy (a comprehensive review). Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 21: 831-839.

11. Goldman G., Nestel R., Snir E., Vidne B. Effective technique of sternum closure in high-risk patients. Arch. Surg. 1988; 123: 386-387.

12. Breyer R.H., Mills S.A., Hudspeth A.S., Johnston F.R., Cordell A.R. A prospective study of sternal wound complications. Ann. Thorac. Surg. 1984; 37: 412-416.

13. Losanoff J.E., Jones J.W., Richman B.W. Primary closure of median sternotomy: techniques and principles. Eur. J. Cardiovasc. Surg. 2002; 10(2): 102-110.

14. Cheng W., Cameron D.E., Warden K.E. et al. Biomechani-cal study of sternal closure techniques. Ann. Thorac. Surg. 1993; 55.

15. Bejko J., Tarzia V., De Franceschi M., Bianco R., Castoro M., Bottio T., Gerosa G. Nitinol flexigrip sternal closure system and chest wound infections: insight from a comparative analysis of complications and costs. Ann. Thorac. Surg. 2012 December; 94(6): 1848-53. Epub 2012 October 25.

16. Negri A., Manfredi J. et al. Prospective evaluation of a new sternal closure method with thermoreactive clips. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 22(4): 571-575.

Поступила 08.12.2017 Принята к опубликованию 30.01.2018 Received 08.12.2017 Accepted 30.01.2018

Сведения об авторах

Клещев Павел Викторович - врач-сердечно-сосудистый хирург, Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко. Тел: 8(926)383-00-53. E-mail: kleshevpavel@gmail.com.

Ткачев Евгений Викторович - начальник 42-го кардиохирургического отделения, д.м.н., подполковник м/c, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко. Тел.: 8(966)364-91-30. E-mail: jjitti@yandex.ru.

Виноградов Дмитрий Викторович - заведующий отделением ИК, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко. Тел.: 8(929)505-88-26. E-mail: vinogradov.m.d@gmail.com.

About the authors

Kleshchev Pavel V. - Cardiovascular Surgeon, Main Military Clinical Hospital named after acad. N.N. Burdenko. Tel.: 8(926)383-00-53. E-mail: kleshevpavel@gmail.com.

Tkachev Evgenii V. - Head of the 42-th Department of Cardiac Surgery, Doctor of Medical Sciences, lieutenant colonel, Main Military Clinical Hospital named after acad. N.N. Burdenko. Tel.: 8(966)364-91-30. E-mail: jjitti@yandex.ru.

Vinogradov Dmitrii V. - Head of the Department of Cardiopulmonary Bypass, Main Military Clinical Hospital named after acad. N.N. Burdenko. Tel.: 8(929)505-88-26. E-mail: vinogradov.m.d@gmail.com.