СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ С ЦЕНТРАЛЬНЫМИ И ПАРАЦЕНТРАЛЬНЫМИ РАЗРЫВАМИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RETINA DETACHMENT WITH CENTRAL AND PARACENTRAL RUPTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения отслойки сетчатки с центрально и парацентрально расположенными разрывами.
Такие разрывы встречаются при миопии высокой степени, подвывихе хрусталика, после травм и оперативных вмешательств. Тактика лечения зависит от величины и локализации разрыва, от степени пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Как правило, чем центральнее расположен разрыв, тем технически сложнее провести пломбирование склеры и получить удовлетворительный результат. В этих случаях необходимо проводить витрэктомию, расправление сетчатки при помощи перфторорганического соединения (ПФОС), эндолазеркоагуляцию сетчатки и тампонаду полости стекловидного тела силиконовым маслом.
В настоящее время ПФОС является универсальным веществом, расправляющим сетчатку, а силиконовое масло используется для длительной тампонады полости стекловидного тела. Однако при заполнении витреальной полости ПФОС или силиконом всегда есть риск их попадания через имеющиеся разрывы под отслоенную сетчатку. Оставлять ПФОС или силиконовое масло субретинально нельзя, ввиду их токсичности, кроме того, они, находясь или перемещаясь под сетчаткой, будут вызывать ее локальную отслойку. По данным оптической когерентной томографии, ПФОС, оставленное под сетчаткой, вызывает дезорганизацию пигментного эпителия, повреждение наружной пограничной мембраны и нарушение связей между наружными и внутренними частями фоторецепторов (Soheilian M., Nourinia R., Shoeibi N., Peyman G.A. Three-Dimensional OCT Features of Perfluorocarbon Liquid Trapped Under the Fovea. // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010. - Vol.9. - P.l-4).
Вещества, попавшие под сетчатку, нужно обязательно удалить при помощи активной аспирации. Часто при этом приходится выполнять дополнительные ретинотомии, чтобы ввести под ткань сетчатки кончик канюли. Вокруг ятрогенных отверстий также необходимо выполнить дополнительную лазеркоагуляцию. Учитывая, что ПФОС, так же как и тяжелый силикон, является жидкостью с высоким молекулярным весом и смещается к заднему полюсу глаза, все эти манипуляции приходится производить в центральной зоне. Процедура удаления ПФОС или силикона из-под сетчатки является высокотравматичной и может значительно снижать остроту зрения и вызывать появление скотом в поле зрения. Ятрогенные отверстия, сформированные для удаления тампонирующих веществ из-под сетчатки, могут стать причиной рецидива отслойки сетчатки.
По данным Захарова В.Д. (В.Д.Захаров. Витреоретинальная хирургия. М. - 2003, с.82., с.86) постепенное введение ПФОС снижает опасность затекания этой жидкости через разрыв. В процессе удаления мембран на периферии необходимо следить, чтобы зона разрыва была всегда выше уровня ПФОС. Это очень важно до тех пор, пока края разрыва натянуты в результате тракции. При выраженной ПВР, когда происходит ретинальное укорочение, приходится прибегать к послабляющей ретиномии.
При гигантских разрывах в сочетании с выраженной ПВР Захаров В.Д. (В.Д.Захаров. Витреоретинальная хирургия. М. - 2003, с.90) предлагает использовать операцию кругового вдавления склеры в сочетании с трансвитреальным вмешательством.
Наиболее близким по техническому решению является способ лечения отслойки сетчатки с центральными и парацентральными разрывами (Захаров В.Д., Лыскин П.В. Патент РФ на изобретение 2120266 С1 от 20.10.1998). Способ включает в себя проведение субтотальной витрэктомии и введение в полость стекловидного тела жидкого силикона. При этом сначала вводят жидкий силикон в витреальную полость до уровня разрыва сетчатки, а затем герметизируют разрыв сетчатки путем имплантации в этот разрыв пломбы из разбухающего полимера коллагена, диаметр пломбы должен быть на 1/3 меньше диаметра разрыва сетчатки. После этого вводят жидкий силикон до прилегания сетчатки.
Недостатком описанного способа является необходимость расширять склеротомическое отверстие для имплантации пломбы, что увеличивает травматичность операции и удлиняет реабилитационный период. Кроме того, пломба может смещаться в витреальной полости под давлением вязкого силиконового масла, в том числе и под сетчатку, препятствуя полному прилеганию сетчатки.
Задачей изобретения является разработка метода лечения отслойки сетчатки, включающего профилактику попадания ПФОС или силикона под сетчатку при центральных и парацентральных разрывах.
Техническим результатом является более быстрое восстановление зрительных функций за счет полного прилегания сетчатки и снижение травматичности хирургического вмешательства, а также профилактика появления скотом в поле зрения и рецидивов отслойки сетчатки.
Технический результат достигается тем, что устанавливают 3 микроинвазивных порта в 4 мм от лимба, проводят субтотальную витрэктомию и удаление эпиретинальных мембран; начинают введение ПФОС у диска зрительного нерва, доводят его уровень до края разрыва, затем производят вдавление склеры склерокомпрессором в зоне разрыва и им же осуществляют массаж склеры, способствуя наиболее полному дренированию субретинальной жидкости. В дальнейшем формируют склерокомпрессором вал вдавления, до достижения полного прилегания сетчатки в зоне разрыва на этом валу, после чего продолжают введение ПФОС, заполняя весь объем витреальной полости. Затем склерокомпрессию постепенно прекращают, выполняют эндолазеркоагуляцию и осуществляют замену ПФОС на силикон. При скоплении субретинальной жидкости выше зоны разрыва при помощи витреотома формируют точечное отверстие в бессосудистой зоне сетчатки на крайней периферии и через него производят дренирование субретинальной жидкости.
Способ позволяет достигнуть быстрого восстановления зрительных функций за счет полного прилегания оболочек и предотвращения попадания ПФОС или силикона под сетчатку. Снижение травматичности хирургического вмешательства происходит за счет уменьшения количества ретинотомий и количества манипуляций в центральной зоне сетчатки. Профилактика появления скотом в поле зрения и предотвращение рецидивов отслойки сетчатки также связаны с отсутствием необходимости формировать дополнительные отверстия в сетчатке.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют с использованием сочетания проводниковой и ретробульбарной анестезии. В плоской части цилиарного тела устанавливают 3 микроинвазивных порта, проводят субтотальную витрэктомию и удаление эпиретинальных мембран. Дренирование субретинальной жидкости осуществляют с помощью активной аспирации витреотомом через имеющиеся разрывы. После уплощения отслойки начинают введение ПФОС у диска зрительного нерва, доводят его уровень до края разрыва, затем производят вдавление склеры склерокомпрессором в зоне разрыва, им же осуществляют массаж склеры, способствуя наиболее полному дренированию субретинальной жидкости через имеющийся разрыв. Достигают полного прилегания сетчатки в зоне разрыва на валу, сформированном склерокомпрессором, после чего продолжают введение ПФОС. При этом возможность попадания ПФОС под сетчатку полностью устраняется. После того как уровень ПФОС поднялся выше верхнего края разрыва, склерокомпрессию постепенно прекращают. При умеренной выраженности пролиферативных изменений, когда сетчатка подвижна, освобождена от эпиретинального фиброза и степень ее ригидности небольшая, после освобождения склеры от вдавления сетчатка прилегает, и вся зона разрыва остается заблокированной тяжелым ПФОС. При скоплении субретинальной жидкости выше зоны разрыва, на крайней периферии витреотомом формируют точечное отверстие в бессосудистой зоне сетчатки, через которую происходит пассивная эвакуация жидкости под давлением ПФОС. Когда весь объем витреальной полости заполнен ПФОС, проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки на 360 градусов и в зонах разрывов. Используют аргоновый лазер мощностью энергии излучения 0,18-0,32 Вт при экспозиции 0,1-0,2 с. Затем производят замену ПФОС на силиконовое масло.
Изобретение иллюстрируется чертежом, где показано блокирование разрыва 1 склерокомпрессором 2 с одномоментным введением ПФОС 3.
Клинические примеры.
Пример 1.
Пациент Ш., 28 лет. Диагноз: регматогенная отслойка сетчатки с отрывом от зубчатой линии, состояние после контузии глазного яблока правого глаза. Ухудшение остроты зрения возникло сразу после травмы (удар по глазу) и продолжается в течение двух недель.
Данные обследования до операции.
Острота зрения правого глаза 0,01 не корригирует.
Внутриглазное давление 18 мм рт.ст.
В-скан: субтотальная отслойка сетчатки, высота 4,28 мм, в витреальной полости определяются гетерогенные включения, шварты тяжи с фиксацией к сетчатке.
Офтальмоскопически определяется субтотальная отслойка сетчатки, гигантский отрыв от зубчатой линии с 8 до 12 часов, линия разрыва на 8 часах продолжается радиально по направлению к центральной зоне глазного дна, лоскут сетчатки завернут.
Операция выполнена по предложенному способу согласно пункту 1 формулы. ПФОС было введено сначала до нижнего края радиального разрыва, затем произведена склерокомпрессия, после чего ввели ПФОС на весь объем витреальной полости. Сетчатка была расправлена на валу, вся субретинальная жидкость была дренирована через отрыв. После полного прилегания сетчатки вдавление склеры было постепенно прекращено.
На 7 сутки после операции острота зрения левого глаза составила 0,05 sph 5,0=0,4, достигнуто полное прилегание оболочек.
Пример 2.
Пациентка А., 54 года. Диагноз: регматогенная отслойка сетчатки, миопия высокой степени правого глаза. Ухудшение остроты зрения отмечает в течение трех недель.
Данные обследования до операции.
Острота зрения правого глаза 0,02 не корригирует.
Внутриглазное давление 16 мм рт.ст.
В-скан: субтотальная отслойка сетчатки, высота 3,75 мм, в витреальной полости определяются гетерогенные включения в виде зерен и хлопьев высокой акустической плотности.
Офтальмоскопически определяется субтотальная отслойка сетчатки с крупным клапанным разрывом с 1 до 3 часов, нижний край которого расположен на расстоянии 5 мм от верхней сосудистой аркады.
Операция выполнена по предложенному способу согласно пункту 2 формулы. Разрыв был заблокирован при помощи склерокомпрессии, после чего введено ПФОС. Из-за низкого расположения разрыва остаточная субретинальная жидкость скопилась выше края разрыва и была дренирована через дополнительную точечную ретинотомию на крайней периферии на 2 часах.
На 7 сутки после операции острота зрения левого глаза составила 0,1 sph 2,0=0,3, достигнуто полное прилегание оболочек.
Представленный способ использовали у 16 пациентов (16 глаз). Во всех случаях достигнуто полное прилегание оболочек, что свидетельствует об эффективности способа. Ни в одном случае не было отмечено попадания ПФОС или силикона под сетчатку, не происходило развитие рецидивов отслойки сетчатки или появления скотом в поле зрения.
Использование предлагаемого изобретения позволяет быстро и без осложнений добиться полного прилегания внутренних оболочек глаза по сравнению с другими хирургическими методами лечения отслойки сетчатки.