Вакцинопрофилактика туберкулеза у перинатально ВИЧ-экспонированных детей

гии; Сонголов Геннадий Игнатьевич — к.м.н, доцент, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии; Минакин Николай Игоревич — к.м.н., заместитель главного врача.

Information About of the Autors: Rasulov Rodion Ismagilovich — MD, PhD, professor of Faculty of oncology of Irkutsk state medical academy of continuing education, Head of surgical department of Irkutsk Regional Oncological Hospital, St. Frunze, 32, Irkutsk, Russia, 664035, e-mail: gava2010@yandex.ru; Baklanova Olga Valerevna — MD, Chief of department of urology of Irkutsk Regional Oncological Hospital, assistant of Faculty of oncology of Irkutsk State Medical University; Songolov Gennadi Ignatovich — MD, Chief of faculty of topographical anatomy and operative surgery of Irkutsk State Medical University; Minakin Nikolay Igorevich — MD, assistant of Main Chief of Irkutsk Regional Oncological Hospital.

© ШУГАЕВА С.Н. — 2014

УДК 616-002.5-085.371:616.98:578.828HIV-053.2

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ПЕРИНАТАЛЬНО ВИЧ-ЭКСПОНИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ

Светлана Николаевна Шугаева

(Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф.

В.В. Шпрах, кафедра туберкулеза, зав. — д.м.н., доц. Е.Ю. Зоркальцева)

Резюме. В обзоре представлены литературные данные о современном состоянии проблемы вакцинопрофилак-тики туберкулеза у детей, перинатально экспонированных ВИЧ. Рассмотрены различные варианты стратегии и тактики иммунопрофилактики. Обобщен опыт ранней щадящей иммунизации вакциной БЦЖ-М детей, рожденных больными ВИЧ-инфекцией женщинами в отдельных регионах Российской Федерации.

Ключевые слова: туберкулез, БЦЖ, щадящая вакцинация, ВИЧ-инфекция, перинатальное ВИЧ-экспонирование, дети.

TB VACCINATION OF CHILDREN WHO HAD BEEN EXPOSED TO HIV PERINATALLY

S.N. Shugaeva

Summary. Data on the present-day TB vaccination of children who had been exposed to HIV perinatally has been presented in this review. A variety of different strategies and tactics used in immunizations has been discussed. Results of an early TB immunization of children using the BCG-M vaccine, a preparation with a reduced antigenic load in various regions of Russian Federation has been summarized.

Key words: tuberculosis, BCG, sparing vaccination, HIV infection, perinatal HIV-exposure, children.

На протяжении многих лет неотъемлемой составляющей системы профилактики туберкулеза у детей в нашей стране и во многих странах мира с высокой распространенностью туберкулеза является массовая иммунизация в первые дни жизни ребенка [1,39,40]. Вакцинопрофилактика туберкулеза основана на применении одной из старейших вакцин современности — вакцины БЦЖ, позволяющей предотвратить большинство случаев заболевания туберкулезом и развитие потенциально фатальных форм, наиболее часто регистрируемых у детей раннего возраста [1,12,29,37,39,42].

В период стабильного эпидемиологического благополучия в некоторых экономически развитых странах отказались от вакцинации новорожденных, что неизбежно привело к повышению заболеваемости детей раннего возраста в 2-4 раза и появлению случаев туберкулезного менингита, считающегося «стражем» эпидемии туберкулеза [10,24,37]. На основании этих фактов была изменена стратегия вакцинации БЦЖ в странах с низкой распространенностью туберкулеза: массовая иммунизация заменена избирательной в группах высокого риска, подтвердив общепринятое мнение о приоритетной роли вакцинации в предупреждении туберкулеза у максимально уязвимых детей [12,29,39].

Вакцина БЦЖ до настоящего времени остается единственной применяемой вакциной и выпускается 18 производителями по всему миру [19,42]. Вакцины разных производителей имеют некоторые различия по иммуногенности, реактогенности и остаточной вирулентности. Российский штамм БЦЖ наиболее близок к первичному прародительскому штамму Кальметта и Герена, с чем связан наибольший протективный эффект [31]. Высокий иммуногенный эффект Российского штамма БЦЖ обусловлен и достаточной прививочной дозой, внутрикожным способом введения вакцины [1,12].

Вакцина БЦЖ-М — препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе; ее применение показано для щадящей иммунизации детей, а также для вакцинации новорожденных в субъектах Российской Федерации с низкими показателями заболеваемости туберкулезом [13]. Результаты применения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М показали их одинаковую эффективность, оцененную по развитию постпрививочного кожного знака и конверсии кожного туберкулинового теста [13].

Дети, перинатально экспонированные ВИЧ (ПЭ-ВИЧ) и больные ВИЧ-инфекцией имеют высокие эпидемические, социальные и медико-биологические риски туберкулеза, нуждаясь в интенсивных комплексных превентивных мероприятиях [3,8,9,15-17,20]. Перинатальная ВИЧ-инфекция приводит к более ранней манифестации туберкулеза и развитию распространенных, потенциально фатальных форм с прогредиент-ным течением на фоне иммуносупрессии. Широкая распространенность туберкулеза в Российской Федерации способствует формированию обширного резервуара микобактерий туберкулеза и, соответственно, неблагоприятно сказывается на эпидемическом окружении ПЭ-ВИЧ детей [14-18, 20, 21].

Отсутствие вакцинации БЦЖ у детей младшего возраста, проживающих в условиях контакта с больным туберкулезом, значительно увеличивает контагиозность инфекции [1,2,12,29]. Вероятность заболевания среди не привитых вакциной БЦЖ детей раннего возраста из контакта с больным туберкулезом составляет 86% [11], с неустановленным бактериовыделением у источника инфекции — 50% [7].

Несмотря на накопленный опыт применения живых вакцин у больных ВИЧ-инфекцией детей [16-18], единой стратегии иммунизации БЦЖ в этой когорте детей до сих пор не существует.

Политика ВОЗ в отношении вакцинации БЦЖ ПЭ-ВИЧ детей кардинально менялась, влияя и на национальные программы во многих странах: до 2007 года существовали рекомендации в странах с высокой распространенностью туберкулеза вводить вакцину БЦЖ всем детям при отсутствии клинических признаков ВИЧ-инфекции и как можно в ранние сроки [38]; после 2007 года — не прививать детей и при отсутствии симптомов ВИЧ-инфекции до момента исключения факта трансмиссии ВИЧ [39]. Последнее решение было продиктовано участившимися сообщениями из южноафриканских стран о высоких рисках генерализованной БЦЖ-инфекции и синдрома иммунной реконструкции у больных ВИЧ-инфекцией детей. Подобные сообщения с этой же территории появляются в медицинской периодике и до настоящего времени [26,32, 40].

Тем не менее, при детальном анализе сообщений с африканского континента о негативном опыте применения БЦЖ (развитии лимфаденитов и оститов, диссе-минированной БЦЖ-инфекции и синдрома иммунной реконструкции) — в подавляющем большинстве случаев нами не найдено весомых доказательств единственной причастности вакцинного штамма БЦЖ к реализации патологического процесса у детей. Наиболее часто в сообщениях делается вывод об осложненном течении вакцинного процесса у привитого БЦЖ ребенка только на основании неустановленного контакта с больным туберкулезом, причем, в преамбуле этих же статей авторы сетуют на существенные недостатки выявления туберкулеза в общей популяции жителей региона и у больных ВИЧ-инфекцией в частотности. [26,27,29,34]. По результатам других сообщений возникают сомнения в качестве используемой вакцины [28,33,35, 43], адекватности отбора детей на вакцинацию [27,28,30,33], временной связи клинической манифестации процесса с введением вакцины [22,30,33].

Подобные результаты опубликованы и I. Т^а (1993г.) в аналитическом обзоре статей, посвященных эффективности и безопасности иммунизации БЦЖ ПЭ-ВИЧ детей. По мнению автора, ни одно из южно-африканских сообщений о диссеминированной БЦЖ инфекции не содержало удовлетворяющих доказательств причинности вакцинного штамма БЦЖ в реализации туберкулезных процессов. Не выявлено достоверных различий локальных осложнений БЦЖ у детей с ВИЧ-инфекцией и без таковой. В заключении автор на основании данных литературы и собственного опыта сделал вывод об обоснованности ранней вакцинации БЦЖ детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, при условии применения вакцины хорошего качества и тщательного отбора детей для иммунизации [36].

Эксперты ВОЗ указывают на высокую частоту встречаемости диссеминированной БЦЖ инфекции в странах Африки (приближающуюся к 1% среди вакцинированных) и отсутствие столь грозных осложнений при многолетней практике вакцинации в других странах, таких как Бразилия, Тайланд и др. [40]. В Австралии были опубликованы данные мета-анализа случаев диссеминированной БЦЖ-инфекции с 1950 по 2008г., описанные в мировой англоязычной литературе. За весь период верифицировано 47 случаев диссемини-рованной БЦЖ-инфекции у больных ВИЧ-инфекцией детей, причем 41 случай описан в Западной Капской провинции Южной Африки [23].

В России федеральная политика противотуберкулезной вакцинации ПЭ-ВИЧ детей менялась под влиянием инициативного опыта иммунизации этой когорты детей в регионах с высокой распространенностью туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

До 2007 года приказом МЗ РФ разрешалась вакцинация БЦЖ ПЭ-ВИЧ детей только после исключения диагноза ВИЧ-инфекции у детей и достижения ими 18 мес. возраста (то есть после снятия с диспансерного учета в центрах СПИД). Запретительная тактика способствовала накоплению не иммунизированных детей в группах

высокого риска туберкулеза и, соответственно, утяжелению клинической структуры туберкулеза, более частой регистрации фатальных исходов у детей раннего возраста [9,10,17,21]. В связи с этим, в отдельных административных субъектах РФ были приняты региональные нормативные акты, регламентирующие проведение иммунопрофилактики туберкулеза у детей, рожденных больными ВИЧ-инфекцией женщинами.

Так, в Свердловской области с 2004 г. проводится иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и детей, рожденных от женщин с сомнительным результатом иммуноблота на ВИЧ против туберкулеза вакциной БЦЖ-М в роддоме после: консультации с фтизиатром, инфекционистом и иммунологом; принятия комиссионного решения; полного обследования окружения беременной женщины и новорожденного на туберкулез; разобщения на время выработки иммунитета с источником туберкулезной инфекции из очага не менее 2-х месяцев [15].

В Иркутской области также с 2004 года действует регламентированная местным приказом программа по ранней щадящей иммунизации вакциной БЦЖ-М детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей на основе традиционных сроков и показаний к вакцинации. Вакцинированный ребенок выписывается из родильного дома при условии документально подтвержденного эпидемического благополучия по месту проживания либо строгого разобщения контакта с больным туберкулезом. Такой подход максимально безопасен, исключает вакцинацию детей с признаками первичного иммунодефицита, не требует коллегиального решения (с привлечением трех независимых специалистов) в каждом конкретном случае и максимально действенен в условиях широкого распространения коморбидной патологии и возможностей регионального здравоохранения [16,17, 20,21].

В 2007 году, на фоне изменившейся эпидемической обстановки и широкого внедрения в практику профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ, были приняты поправки в Российский национальный календарь прививок, разрешающие вакцинацию БЦЖ-М ПЭ-ВИЧ детей по индивидуальному графику в зависимости от состояния ребенка и данных его иммунного статуса. Позднее (2011 г.) были внесены дополнительные ограничительные поправки, разрешающие вакцинацию только тех детей, кто получил полную профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку.

Такой подход был продиктован мнением исследователей, что при проведении профилактических мероприятий по предупреждению передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в полном объеме, отвод от вакцинации БЦЖ можно считать необоснованным, так как риск заболевания ребенка туберкулезом в стране с высокой его распространенностью выше, чем риск развития поствакцинных осложнений [3, 8,9,14]. Вместе с этим, по различным данным, полную профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку в России получают лишь 50 — 80% детей [5,16-18], и, следовательно, с учетом масштабов экспонирования ВИЧ, значительное число детей с максимальным риском туберкулеза автоматически исключается из вакцинального списка.

До настоящего времени вопросы стратегии и тактики, эффективности и безопасности иммунопрофилактики туберкулеза у детей, рожденных больными ВИЧ-инфекцией женщинами, не нашли полного отражения в отечественной литературе.

Наблюдения Н.И. Клевно, В.А. Аксеновой (2008) свидетельствуют о безопасности вакцинации БЦЖ на первом году жизни, в том числе и в первые дни после рождения у больных ВИЧ-инфекцией детей без клинических симптомов СПИДА [9].

В исследовании Н.Ф. Снеговой сделан вывод о целесообразности вакцинации против туберкулеза ПЭ-ВИЧ детей в раннем неонатальном периоде жизни в связи с высокими уровнями заболеваемости туберкулезом

(1,9%) и распространенностью латентной туберкулезной инфекции в первые три года жизни детей (7,6%) [18].

В работах О.Б. Нечаевой и соавт. оценен опыт вакцинации БЦЖ детей, рожденных больными ВИЧ-инфекцией матерями в Свердловской области. Проведен углубленный эпидемиологический анализ, основанный на ретро- и проспективном наблюдении 210 больных ВИЧ-инфекцией детей, 103 из которых были привиты против туберкулеза. Туберкулез развился у 4,9% привитых БЦЖ и у 9,3% не привитых детей. Несмотря на то, что привитые БЦЖ дети статистически реже получали антиретровирусную терапию в период родов, клиническая манифестация ВИЧ-инфекции происходила у этих детей в более поздние сроки (у 51,5% детей после двух лет жизни, против 19,6% не привитых детей). Авторами был сделан вывод о том, что вакцина БЦЖ повышает защитные силы организма, стимулируя клеточное звено иммунитета, и тормозит развитие перинатальной ВИЧ-инфекции [14,15]. Не исключено, что более поздняя клиническая манифестация ВИЧ-инфекции у привитых детей связана с отбором на вакцинацию детей

без признаков иммунодефицита и, соответственно, с трансмиссией ВИЧ в позднем антенатальном или ин-транатальном периоде, сопровождающейся отсроченной манифестацией с меньшими темпами прогрессии ВИЧ-инфекции по сравнению с детьми, инфицированными ВИЧ в ранний антенатальный период [16,17]. На этой же территории при когортном анализе БЦЖ-оститов с 2001 по 2009 гг. не выявлено случаев регистрации данного осложнения у детей, ПЭ-ВИЧ и больных ВИЧ-инфекцией [6].

В отечественной литературе до настоящего времени не опубликовано ни одного сообщения о негативном опыте ранней щадящей противотуберкулезной иммунизации как детей с ВИЧ-инфекцией, так и детей с нереализованной перинатальной трансмиссией ВИЧ.

Полярность исследовательских мнений, накопление в разных странах положительного и негативного опыта противотуберкулезной вакцинации ПЭ-ВИЧ детей свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований и отражению их результатов в нормативных документах на территории Российской Федерации.

ЛИТЕРАТУРА

1. АксеноваВ.А., ЛевиД.Т., ФонинаЕ.В.Вакцинопрофилактика туберкулеза: значение и проблемы // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2009. — №1. — С.10-16.

2. Барышникова Л.А. Туберкулез у детей различного возраста: вакцинация, химиопрофилактика, особенности выявления, клинического течения // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2009. — №6. — С.16-19.

3. Батыров Ф.А., Кисепевич О.К., Шамуратова Л.Ф. и др. Проблемы туберкулеза у детей, рожденных от матерей, больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — №1. — С.54-58.

4. Васильева Е.Б., Мосина А.В. Клиническая и эпидемиологическая характеристика туберкулеза у детей раннего возраста // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2008. — №11. — С.24-30.

5. Гукапова Л.В., Харходоева В.В., Амбросимова Ю.А. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у детей с перинатальным контактом // Здоровье детей Сибири. — 2012. — №2. — С.69-71.

6. Камаева Н.Г., КамаевЕ.Ю., Чугаев Ю.П. и др. Верификация БЦЖ-оститов у детей в различные фазы активности туберкулезного процесса // Эффективность методов раннего выявления туберкулеза. Проблемы и пути решения: сборник статей. Владивосток, 2013. — С. 31-36.

7. Касимцева О.В., Овсянкина Е.С. Факторы риска заболевания туберкулезом органов дыхания у детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции // Мат-лы 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2005. — С.171.

8. Кпевно Н.И., Аксенова В.А. ВИЧ-инфекция и туберкулез у детей // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — Т. 88. — № 4. — С. 192.

9. Кпевно Н.И., Аксенова В.А. Проблемы сочетания ВИЧ и туберкулезной инфекции у детей (эпидемиология, вакцинопрофилактика, диагностика и превентивное лечение) // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2008. — №11. — С.30-34.

10. Корецкая Н.М. Современные взгляды на вакцинацию БЦЖ // Сиб. мед. обозрение. — 2011. — №1. — С. 3-8.

11. Мейснер А.Ф., Ростовцев С.А., СтахееваЛ.Б. Маркетинг как эффективный инструмент преодоления системных проблем в организации противотуберкулезной помощи детскому населению // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2009. — №6. — С. 7-13.

12. Митинская Л.А. 80 лет применения вакцины БЦЖ // Пробл. туберкулеза. — 2001. — №1. — С.51-53.

13. Митинская Л.А. Иммунопатологические механизмы действия вакцин БЦЖ и БЦЖ-М // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2003. — №3. — С.22-23.

14. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Подымова А.С. и др.Прививки против туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, в Свердловской области // Социальные аспекты здоровья населения. — 2008. — №2. — URL http://vestnik.mednet.ru/ (дата обращения 14.05.2013).

15. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Подымова А.С. и др. Эффективность прививок БЦЖ у детей, рожденных от ВИЧ-

инфицированных матерей // Социальные аспекты здоровья населения. — 2011. — №17. — URL http://vestnik.mednet.ru/ (дата обращения 10.12.2013).

16. Петрова А.Г., Киклевич В.Т., Смирнова С.В. ВИЧ-инфекция в детском возрасте. — Иркутск: Папирус, 2007. — 460 с.

17. Петрова А.Г. Перинатальная ВИЧ-инфекция. — Иркутск: РИО НЦРВХ СО РАМН, 2010. — 248 с.

18. Снегова Н.Ф. Вакцинопрофилактика контролируемых инфекционных заболеваний у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2006. — 40 с.

19. Ткачук А.П., Карягина А.С., Лагунов Д.Ю., Гинцбург А.Л. Перспективы создания новых вакцин для профилактики туберкулеза // Мед. альянс. — 2013. — №3. — С. 25-37.

20. Шугаева С.Н., Петрова А.Г., Пашкова Л.П. и др. Предупреждение и раннее выявление туберкулеза у детей с потенциальным риском и реализованной ВИЧ-инфекцией в детской лечебной сети // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2011. — № 8. — С. 82-84.

21. Шугаева С.Н., Петрова А.Г., Пашкова Л.П. и др. Анализ безопасности ранней вакцинации БЦЖ-М детей, рожденных больными ВИЧ-инфекцией матерями // Здоровье детей Сибири. — 2011. — №1. — С. 101-104.

22. Armbruster C, Junker W., Vetter N. Disseminated bacille Calmette-Guerin infection in an AIDS patient 30 years after BCG vaccination // J Infect Dis. — 1990. — №162. — Р. 1216.

23. Azzopardi P., Bennett C.M., Graham S.M., et al. Bacille Calmette-Guerin vaccine-related disease in HIV-infected children: a systematic review // Int J Tuberc Lung Dis. — 2009. — № 13(11). — Р. 1331-1344.

24. Cojocariu V., Arbore A.S., Bodi S. TB meningitis in children 0-14 years: «Sentinel» for TB epidemic // Europ. Resp. J. — 2006. — Vol. 28. Suppl. 50. — P. 1035.

25. Cranmer L.M., Kanyugo M., Jonnalagadda S.R., et al. High Prevalence of Tuberculosis Infection in HIV-1 Exposed Kenyan infants // Pediatric Inf. Dis. J. — 2014. — Vol. 33 — Is. 4. — P. 401406.

26. Hesseling A.C., Caldwell J., Cotton M.F., et al. BCG vaccination in South African HIV-exposed infants — risks and benefits // South Afr Med J. — 2009. — Vol. 99(2). — Р. 88-91.

27. Hesseling A.C., Rabie H., Marais B.J., et al. Bacille Calmette-Guerin Vaccine-Induced Disease in HIV-Infected and HIV-Uninfected Children // Clin Infect Dis. — 2006. — Vol. 42 (4). — Р. 548-558.

28. Kaufmann S., Mittruker H. Vaccination against tuberculosis // Seminars in respiratory and critical med. — 2004. — Vol. 24 (3). — P. 345-352.

29. Katzir Z., Okon E., Ludmirski A., et al. Generalized lymphadenitis following BCG vaccination in an immunocompetent 12-year-old boy // Eur J Pediatr. — 1984. — Suppl. 14. — P. 165-167.

30. Keller Р.М., Bottger E.C., Sander P. Tuberculosis vaccine strain Mycobacterium bovis BCG Russia is a natural recA mutant // BMC Microbiol. — 2008. — Vol.8. — №120. — URL http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2483709/ (дата обращения 15.06.2010).

31. Koppel A., Leonardo-Guerrero J., Rives S., et al. Immune

reconstitution inflammatory syndrome due to Mycobacterium bovis Bacillus Calmette-Guerin in infants receiving highly active antiretroviral therapy: a call for universal perinatal rapid HIV testing prior to administration of BCG immunization of neonates // J Trop. Pediatr. — 2010. — Vol. 56(4). — P. 280-283.

32. Mangtani P., Abubakar I., Ariti C., et al. Protection by BCG vaccine against tuberculosis: a systematic review of randomized controlled trials // Clin Infect Dis. — 2014. — № 58 (4). — P. 470.

33. Tabatabaie P., Abedini M., Fayazzadeh E., et al. Presumed systemic bacille calmette-guérin Disease after BCG vaccination: report of a Clinical case // Acta Medica Iranica. — 2006. — Vol. 44. — № 4. — P. 289.

34. TalbotE.A., Perkins M.D., Silva S.F.M. Disseminated Bacille Calmette-Guerin Disease After Vaccination: Case Report and Review // Clin Inf Dis. — 1997. — №24. — P. 1139-1146.

35. Toida I. HIV-infection, AIDS and BCG vaccination // Kekkaku. — 1993. — Vol. 68(6). — P. 435-444.

36. Trunz B.B., Fine P, Dye C. Effect of BCG vaccination

on childhood tuberculous meningitis and miliary tuberculosis worldwide: a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness // Lancet. — 2006. — №367. — Р. 1173-1180.

37. Weekly epidemiological record. Geneva: World Health Organisation. — 2004. — №4. — Р. 27-40.

38. Weekly epidemiological record. Geneva: World Health Organisation. — 2007. — №82. — Р. 181-196.

39. Weekly epidemiological record. Geneva: World Health Organisation. — 2010. — №5. — Р. 29-36.

40. World Health Organisation. Global tuberculosis report 2013. — Geneva: World Health Organisation, 2013. — URL http:// www.who.int/tb/publications/global_report/ (дата обращения 10.02.2014).

41. World Health Organisation. Immunization, Vaccines and Biologicals. 2014. — URL http://www.who.int/immunization/ diseases/tuberculosis/en/ (дата обращения 20.04.2014).

42. YoungD.B., Stewart G.R. Tuberculosis vaccines // Brit. Med. Bull. — 2002. — Vol. 62. — P. 73-86.

REFERENCES

1. Аksenova V^., Levi D.T., Fonina E.V. Vaccine Prevention of Tuberculosis: meaning and problems // Tuberculosis and Lung Diseases. — 2009. — №1. — C.10-16 (in Russian).

2. Baryshnikova L.А. Tuberculosis at children of different ages: vaccination, chemoprophylaxis, particularly the identification, clinical course // Tuberculosis and Lung Diseases. — 2009. — №6. — P.16-19 (in Russian).

3. Batyrov F^., Kiselevich O.K., Shamuratova L.F., et al. Problem of tuberculosis of children born to mothers with HIV infection // Tuberculosis and Lung Diseases. — 2010. — №1. — P.54-58 (in Russian).

4. Vasileva E.B., Mosina А.V Clinical and epidemiological characteristics of tuberculosis at infants // Tuberculosis and Lung Diseases. — 2008. — №11. — P. 24-30 (in Russian).

5. Gukalova L.V., Kharkhodoeva V.V., Аmbrosimova Y^. Early diagnosis of HIV infection at children with perinatal contact // ZdoroVe Detej Sibiri. — 2012. — №2. — P. 69-71 (in Russian).

6. Kamaeva N.G., Kamaev E.YU, CHugaev Y.P., et al. Verification BCG ostitis at children in different phases of activity of tuberculosis process // The effectiveness of methods for early detection of tuberculosis. Problems and solutions: a collection of articles. Vladivostok, 2013. — P. 31-36 (in Russian).

7. Kasimtseva O.V., Ovsyankina E.S. Risk factors of pulmonary tuberculosis of children and adolescents in contact with TB patients // Proceedings of the 15-th National Congress on Respiratory Diseases. — Moscow, 2005. — P. 171 (in Russian).

8. Klevno N.I., Аksenova V.А. HIV-infection and tuberculosis at children // Tuberculosis and Lung Diseases. — 2011. — Vol. 88. — № 4. — P. 192 (in Russian).

9. Klevno N.I., Аksenova V.А. Problems of the concomitance of HIV and tuberculosis infection in children (epidemiology, vaccinal prophylaxis, diagnosis, and preventive treatment) // Tuberculosis and Lung Diseases. — 2008. — №11. — P.30-34 (in Russian).

10. Koretskaya N.M. Modern views on the BCG-vaccination // Sibirskoe Meditsinskoe Obozrenie. — 2011. — N 1. — P. 3-8 (in Russian).

11. Mejsner А.F., Rostovtsev S^., Stakheeva L.B. Marketing as an effective tool to overcome the systemic problems in the organization of TB care child population // Tuberculosis and Lung Diseases. — 2009. — №6. — P. 7-13 (in Russian).

12. Mitinskaya L^. 80 years of practice vaccine BCG // Tuberculosis and Lung Diseases. — 2001. — №1. — P. 51-53 (in Russian).

13. Mitinskaya L.А. Immunopatological mechanisms of BCG and BCG-M // Tuberculosis and Lung Diseases. — 2003. — №3. — P. 22-23 (in Russian).

14. Nechaeva O.B., Skachkova E.I., Podymova , et al. Vaccination against tuberculosis at HIV-infected infants born to HIV-infected mothers in the Sverdlovsk region // Sotsial'nye Aspekty Zdorov'ya Naseleniya. — 2008. — №2. — URL http:// vestnik.mednet.ru/ (visited 14.05.2013) (in Russian).

15. Nechaeva O.B., Skachkova E.I., Podymova , et al. Effectiveness of BCG at children born to HIV-infected mothers // Sotsial'nye Aspekty Zdorov'ya Naseleniya. — 2011. — №17. — URL http://vestnik.mednet.ru/ (visited 10.12.2013) (in Russian).

16. Petrova А.G., Kiklevich V.T., Smirnova S.V. HIV-infection at children. — Irkutsk: Papirus, 2007. — 460 p. (in Russian).

17. Petrova A.G. Perinatal HIV infection. — Irkutsk: RIO NCRVH SO RAMN, 2010. — 248 c. (in Russian).

18. Snegova N.F. Vaccinal controlled infectious diseases at children born to HIV-infected women: Abstract Dis. Dr. of Med.

Sciences. — Moscow, 2006. — 40 p. (in Russian).

19. Tkachuk А.P., Karyagina А.S., Lagunov D.Yu., Gintsburg А.L. Prospects of development new vaccines for prevention of tuberculosis // Meditsinskij A'yans. — 2013. — №3. — P. 25-37 (in Russian).

20. Shugaeva S.N., Petrova А.G., Pashkova L.P., et al. The prevention and early revealing of the tuberculosis at children with potential risk and realized by a HIV-infection in the children's medical network // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). — 2011. — № 8. — P. 82-84 (in Russian).

21. Shugaeva S.N., Petrova А.G., Pashkova L.P., Salatskaya N.V. Safety analysis of early BCG-M children born to HIV-infected mothers // Zdorov'e Detej Sibiri. — 2011. — №1. — P. 101-104 (in Russian).

22. Armbruster C., Junker W., Vetter N. Disseminated bacille Calmette-Guerin infection in an AIDS patient 30 years after BCG vaccination // J Infect Dis. — 1990. — №162. — P. 1216.

23. Azzopardi P., Bennett C.M., Graham S.M., et al. Bacille Calmette-Guérin vaccine-related disease in HIV-infected children: a systematic review // Int J Tuberc Lung Dis. — 2009. — Vol. 13(11). — P. 1331-1344.

24. Cojocariu V., Arbore A.S., Bodi S. TB meningitis in children 0-14 years: «Sentinel» for TB epidemic // Europ. Resp. J. — 2006. — Vol. 28. Suppl. 50. — P. 1035.

25. Cranmer L.M., Kanyugo M., Jonnalagadda S.R., et al. High Prevalence of Tuberculosis Infection in HIV-1 Exposed Kenyan infants // Pediatric Inf. Dis. J. — 2014. — Vol. 33. Is. 4. — P. 401406.

26. Hesseling A.C., Caldwell J., Cotton M.F., et al. BCG vaccination in South African HIV-exposed infants — risks and benefits // South Afr Med J. — 2009. — Vol. 99(2). — P. 88-91.

27. Hesseling A.C., Rabie H., Marais B.J., et al. Bacille Calmette-Guérin Vaccine-Induced Disease in HIV-Infected and HIV-Uninfected Children // Clin Infect Dis. — 2006. — Vol. 42 (4). — P 548-558.

28. Kaufmann S., Mittruker H. Vaccination against tuberculosis // Seminars in respiratory and critical med. — 2004. — Vol. 24 (3). — P. 345-352.

29. Katzir Z., Okon E., Ludmirski A., et al. Generalized lymphadenitis following BCG vaccination in an immunocompetent 12-year-old boy // Eur J Pediatr. — 1984. — Suppl. 14. — P. 165-167.

30. Keller Р.М., Böttger E.C., Sander P. Tuberculosis vaccine strain Mycobacterium bovis BCG Russia is a natural recA mutant // BMC Microbiol. — 2008. — Vol.8. — №120. — URL http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2483709/.

31. Koppel A., Leonardo-Guerrero J., Rives S., et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome due to Mycobacterium bovis Bacillus Calmette-Guerin in infants receiving highly active antiretroviral therapy: a call for universal perinatal rapid HIV testing prior to administration of BCG immunization of neonates // J Trop. Pediatr. — 2010. — Vol. 56 (4). — P. 280-283.

32. Mangtani P., Abubakar I., Ariti C., et al. Protection by BCG vaccine against tuberculosis: a systematic review of randomized controlled trials // Clin Infect Dis. — 2014. — № 58 (4). — P. 470.

33. Tabatabaie P., Abedini M., Fayazzadeh E., et al. Presumed systemic bacille calmette-guérin Disease after BCG vaccination: report of a Clinical case // Acta Medica Iranica. — 2006. — Vol. 44. — №4. — P. 289.

34. Talbot E.A., Perkins M.D., Silva S.F.M. Disseminated Bacille Calmette-Guerin Disease After Vaccination: Case Report and Review // Clin Inf Dis. — 1997. — №24. — P. 1139-1146.

35. Toida I. HIV-infection, AIDS and BCG vaccination // Kekkaku. — 1993. — Vol. 68(6). — P. 435-444.

36. Trunz B.B., Fine P, Dye C. Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis and miliary tuberculosis worldwide: a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness // Lancet. — 2006. — №367. — P. 1173-1180.

37. Weekly epidemiological record. Geneva: World Health Organisation, 2004. — №4. — P. 27-40.

38. Weekly epidemiological record. — Geneva: World Health Organisation, 2007. — №82. — P. 181-196.

39. Weekly epidemiological record. Geneva: World Health Organisation. — 2010. — №5. — P. 29-36.

40. World Health Organisation. Global tuberculosis report 2013. — Geneva: World Health Organisation, 2013. — URL http:// www.who.int/tb/publications/global_report.

41. World Health Organisation. Immunization, Vaccines and Biologicals. 2014. — URL http://www.who.int/immunization/ diseases/tuberculosis/en/

42. Young D.B., Stewart G.R. Tuberculosis vaccines // Brit. Med. Bull. — 2002. — Vol. 62. — P. 73-86.

Информация об авторе: Шугаева Светлана Николаевна — к.м.н., доцент; 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, ИГМАПО; shugaeva_s@mail.ru Information About the Author: Shugaeva Svetlana N. — MD, PhD, Associate Professor, e-mail: shugaeva_s@mail.ru

© МАШАНСКАЯ А.В. — 2014 УДК: 616.12-008.331.1-085.825-053.6

ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Александра Валерьевна Машанская

(Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф.

В.В. Шпрах, кафедра физиотерапии и курортологии, зав. — д.м.н., проф. С.Г. Абрамович)

Резюме. В обзоре представлены современные научные данные по клиническому применению проб с дозированной физической нагрузкой у подростков с артериальной гипертензией. Анализируются основные методики, режимы и протоколы проведения нагрузочного тестирования. Показано физиологическое значение показателей, оцениваемых в процессе проведения исследования. Освещены новые направления применения нагрузочного тестирования в реабилитации пациентов с артериальной гипертензией.

Ключевые слова: нагрузочное тестирование, велоэргометр, тредмил, подростки, артериальная гипертензия, реабилитация.

EXERCISE TESTING IN ADOLESCENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

A.V. Mashanskaya

Summary. In the review the modern scientific data on clinical use of samples from dosed physical activity in adolescents with arterial hypertension is presented. The basic techniques, modes and protocols of load testing have been analyzed. The physiological significance of indexes, evaluated during the study have been shown. The new directions of use of load testing in the rehabilitation of patients with arterial hypertension have been discussed.

Key words: stress test, cycle ergometer, treadmill, adolescents, arterial hypertension, rehabilitation.

Пробы с дозированной физической нагрузкой занимают одно из ведущих мест среди функциональных методов исследования в детской клинической практике [9]. По данным разных авторов только около 20% подростков с АГ предъявляют жалобы, ассоциированные с повышением артериального давления [10,14,31,34,38,39]. В покое сердечно-сосудистая система у таких пациентов может находиться в состоянии компенсации без признаков ее нарушений, однако, минимальные физические и эмоциональные нагрузки определяют нарушение данного равновесия. Использование дозированной физической нагрузки позволяет провести оценку функционального резерва сердечно-сосудистой системы [13,16,25,34,37].

Применение дозированной физической нагрузки у подростков с артериальной гипертензией позволяет:

— выявить доклинические изменения сердечно-сосудистой системы в виде скрытой коронарной недостаточности, сосудистой гиперреактивности, нарушений сердечного ритма (в том числе угрожающих жизни аритмий), проводимости и процесса реполяризации;

— определить эффективность терапии антиаритмическими, гипотензивными и другими препаратами;

— прогнозировать течение некоторых сердечно-сосудистых заболеваний;

— оценить физическую работоспособность и особенности адаптации кардиореспираторной системы к мышечной нагрузке;

— выработать программу реабилитации и оценить ее эффективность [9,18,25,34].

За день до проведения теста рекомендуют избегать физического переутомления, отменяют медикаментозную терапию, способную исказить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы [9,30,34].. Обследование проводят через 1 %-2 ч после приема пищи. Тест должны проводить минимум два человека — врач и медицинская сестра. Это позволяет своевременно заметить симптомы, свидетельствующие о необходимости прекращения пробы. Пациент должен быть уверен в безопасности процедуры, с эмоциональными подростками проводится беседа [6,9,10,13,18].

Пробы с физической нагрузкой подразделяют на тесты, оцениваемые по восстановительному периоду (проба с 2-минутным бегом на месте), когда определяется время возврата к норме частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), частоты дыхания, и тесты на усилие (велоэргометрия, проба на тредмиле), при которых указанные параметры регистрируют в процессе физической нагрузки; одновременно оценивается и восстановительный период [6, 9, 18, 34]. По мнению некоторых авторов [8, 10, 18, 37], тестирование на беговой дорожке имеет ряд преимуществ над велоэргометрией. Для большинства людей беговая дорожка является более привычной формой упражнений. Ходьба и бег требует вовлечения большего числа мышц, что приводит к большей нагрузке на все системы органов, через которые опосредуется ответ на упражнения. Вследствие этого максимальное потребление кислорода на 5-10% выше набеговой дорожке, по сравнению с велоэргометром [18].