СПОСОБ УШИВАНИЯ ГРУДИНЫ
METHOD FOR CLOSURE OF STERNUM

Изобретение относится к медицине, а именно к грудной хирургии.
Продольная срединная стернотомия является распространенным доступом при оперативных вмешательствах на органах средостения. Уменьшение числа осложнений, возникающих после таких операций (остеомиелит, прорезывание швов, переломы), требует применения специальных приемов сведения краев грудины, так как известные методики не всегда оказываются эффективными.
Известен способ ушивания грудины, при осуществлении которого сближение краев грудины осуществляют подтягиванием лавсановой нитей соседнего шва (RU 2264186 С1, 20.11.2005).
Недостатком известного способа так же, как и большинства других способов ушивания грудины с применением полимерных нитей, является прорезывание швов.
Проволочные швы позволяют снизить травматичность сведения краев грудины и при сближении краев распила грудины имеют преимущество перед нитями из других материалов.
Наиболее близким аналогом (прототипом) разработанного способа является способ ушивания грудины проволочной лигатурой, при котором первую проволоку располагают по верхнему краю вышележащего ребра и по нижнему краю нижележащего ребра. Вторую проволоку располагают аналогично с противоположной стороны. Концы каждой проволоки плотно закручивают между собой на передней поверхности грудной клетки в парастернальной зоне. Скрученные концы обеих проволок закручиваются между собой в горизонтальной плоскости над грудиной до сведения последней (Khonsari Siavosh, Collen Flint Sintek. Cardiac surgery: safeguards and pitfalls in operative technique. 4th ed. 2007: 18).
Недостатками известного способа являются расхождение внутренних краев распила грудины в связи с тем, что со стороны внутренней поверхности грудины отсутствуют стяжки проволоки, пересекающие линию распила грудины, ход проволоки со стороны внутренней поверхности грудины располагается параллельно линии стернотомии. Узел, соединяющий стяжки, образован переплетением четырех проволок, что может отражаться на косметическом результате операции, особенно у пациентов астенического телосложения.
Технической проблемой, на решение которой направлено настоящее изобретение, является исключение расхождения краев распила грудины с ее внутренней и наружной сторон, и фиксация краев распила без выступающих крупных узлов.
Технический результат изобретения заключается в надежной фиксации краев разреза как спереди, так и сзади грудины, что обеспечивает сокращение сроков заживления разреза грудины.
Сущность изобретения выражается в совокупности следующих существенных признаков:
- формирование проволочных стяжек на поверхности грудины параллельно разрезу грудины,
- сведение краев разреза и соединение концов проволочных стяжек путем скручивания на передней поверхности грудины,
- первую проволочную стяжку формируют из первого отрезка металлической проволоки, производя первый вкол по верхнему краю вышележащего ребра через переднюю стенку грудной полости или через грудину снаружи внутрь, с выведением иглы через первый выкол на задней поверхности передней грудной стенки, далее первый отрезок проволоки проводят в направлении, перпендикулярном распилу грудины, и делают второй вкол изнутри наружу в точке, контрлатеральной первому выколу, затем первый отрезок проволоки изгибают у точки второго выкола параллельно линии разреза грудины, на одно-полтора межреберья ниже вкалывают первый отрезок проволоки снаружи внутрь в грудину или в переднюю стенку грудной полости по нижнему краю нижележащего ребра ипсилатеральной стороны разреза, затем проводят конец проволоки из точки третьего выкола в направлении, перпендикулярном распилу грудины, к точке, контрлатеральной третьему выколу, и делают четвертый вкол через переднюю стенку грудной полости по нижнему краю нижележащего ребра или через грудину изнутри наружу, выводят первый отрезок проволоки на переднюю поверхность грудной полости через четвертый выкол, изгибают концы первого отрезка проволоки навстречу друг другу и сводят края разреза грудины до соединения ее задних пластин закручиванием концов первого отрезка проволоки на передней поверхности грудины, затем второй отрезок металлической проволоки проводят между передней поверхностью грудины и под расположенными параллельно разрезу грудины частями первого отрезка проволоки, которые стягивают закручиванием концов второго отрезка проволоки на передней поверхности грудины до соединения передних пластин грудины.
В частных случаях выполнения способа формируют дополнительные проволочные стяжки.
Данный вид шва также может быть использован в комбинации с другими видами швов.
Достижение технического результата обусловлено тем, что при использовании проволочных швов формируются стяжки, пересекающие линию стернотомии, а концы каждой проволоки закручиваются только между собой без формирования громоздких узлов-конструкций.
При реализации способа были использованы отрезки металлической проволоки диаметром 0,2-1,2 мм. Однако в каждом конкретном клиническом случае могут быть использованы и иные характеристики размеров проволоки.
Сущность изобретения поясняется чертежом, где на фиг. 1-4 схематично изображены этапы способа ушивания грудины, а именно:
- фиг. 1 - первые два вкола и выкола первого отрезка проволоки, проведенной через грудину;
- фиг. 2 - вторые два вкола и выкола первого отрезка проволоки, проведенной через грудину, сделанные на одно-полтора межреберья ниже уровня первых двух вколов;
- фиг. 3 - оба конца первого отрезка проволоки соединены между собой, достигнуто соединение задних пластин обеих половин грудины;
- фиг. 4 - вторым отрезком проволоки, после соединения обоих ее концов, достигнуто соединение передних пластин обеих половин грудины.
При ушивании грудины проволочные стяжки формируют из первого отрезка 1 металлической проволоки. Первый конец 6 первого отрезка 1 проводят по верхнему краю вышележащего ребра 3 через переднюю стенку грудной клетки или через грудину снаружи внутрь, проводят в направлении, перпендикулярном распилу грудины, и выводят изнутри наружу в контрлатеральной точке. Затем первый конец 6 проволоки изгибают вниз у точки выкола параллельно линии разреза 4 грудины 5, на одно-полтора межреберья ниже вкалывают первый конец 6 первого отрезка 1 проволоки в грудину или в переднюю стенку грудной клетки по нижнему краю нижележащего ребра 7 ипсилатеральной стороны 5. Затем проводят первый конец 6 первого отрезка 1 проволоки в направлении, перпендикулярном распилу грудины, и делают вкол первым концом 6 первого отрезка 1 проволоки изнутри наружу по нижнему краю нижележащего ребра 7 через переднюю стенку грудной клетки или через грудину 5. Выводят конец первого отрезка 1 проволоки изнутри наружу. Изгибают концы 2 и 6 первого отрезка 1 проволоки навстречу друг другу и сводят края разреза 4 до соединения задних пластин грудины закручиванием концов первого отрезка 1 проволоки на передней поверхности грудины 5. Второй отрезок 8 металлической проволоки проводят между передней поверхностью грудины 5 и расположенными параллельно разрезу грудины 4 частями первого отрезка 1 проволоки, которые стягивают закручиванием концов второго отрезка 8 проволоки на передней поверхности грудины 5 до соединения грудины спереди.
Пример 1. Пациентка Д., 60 лет
Первый отрезок металлической проволоки провели через грудину снаружи внутрь напротив I ребра, затем на контрлатеральной стороне в контрлатеральной точке грудины провели первый отрезок проволоки изнутри наружу напротив I ребра. Далее этот отрезок у точки выкола изогнули вдоль линии разреза и провели на этой же стороне через грудину снаружи внутрь напротив II ребра, затем на контрлатеральной стороне в контрлатеральной точке изнутри наружу напротив II ребра. Аналогичным образом сформировали дополнительные стяжки напротив III-IV и V-VI ребер. Концы каждого отрезка изогнули навстречу друг другу и закрутили между собой на передней поверхности грудины до сведения задних краев разреза грудины. Второй отрезок металлической проволоки провели между первым отрезком металлической проволоки и передней поверхностью грудины. Концы второго отрезка плотно закрутили до сведения краев разреза спереди грудины. Аналогичным образом провели и закрутили два вторых отрезка металлической проволоки на дополнительных стяжках напротив III-IV и V- VI ребер.
Пример 2. Пациент С., 72 лет
На рукоятку грудины наложен Z-образный проволочный шов.
Другой первый отрезок металлической проволоки провели через переднюю стенку грудной полости по верхнему краю III ребра снаружи внутрь, затем на контрлатеральной стороне в контрлатеральной точке грудины провели первый отрезок проволоки изнутри наружу по верхнему краю III ребра. Далее этот отрезок у точки выкола изогнули вдоль линии разреза и провели на этой же стороне через переднюю стенку грудной полости по нижнему краю IV ребра снаружи внутрь, затем на контрлатеральной стороне в контрлатеральной точке изнутри наружу по нижнему краю IV ребра. Аналогичным образом сформировали дополнительные стяжки на уровне V-VI ребер. Концы каждого отрезка изогнули навстречу друг другу и закрутили между собой на передней поверхности грудины до сведения задних краев разреза грудины. Второй отрезок металлической проволоки провели между первым отрезком металлической проволоки и передней поверхностью грудины. Концы второго отрезка плотно закрутили до сведения краев разреза спереди грудины. Аналогичным образом провели и закрутили два вторых отрезка металлической проволоки на дополнительных стяжках напротив III-IV и V-VI ребер.
Использование предлагаемого способа в представленных клинических примерах позволило произвести плотное сведение грудины без расхождения краев распила последней, сократить сроки заживления разреза грудины, избежать осложнений в послеоперационном периоде и достичь удовлетворительного косметического результата.
Проведенное в позднем послеоперационном периоде рентгенологическое исследование грудной клетки позволило выявить надежное сведение грудины у всех 43 прооперированных пациентов с использованием разработанного нами способа. Применение данного способа показало свою эффективность у пациентов при процедуре повторного остеосинтеза, когда первичные швы, наложенные по стандартной методике, прорезались через костные ткани грудины. Это позволило достигнуть удовлетворительной консолидации грудины у пациентов, подвергнутых процедуре повторного остеосинтеза по причине несостоятельности первичных швов, в сроки, не превышающие время первичной консолидации (обычно при повторных вмешательствах консолидация тканей происходит медленнее). При первичном остеосинтезе с применением описанного способа ушивания грудины сроки заживления послеоперационной раны также не превышали сроки заживления раны при стандартных методиках остеосинтеза (то есть время консолидации либо уменьшилось, либо соответствовало времени заживления стандартного доступа).
У всех пациентов был отмечен удовлетворительный косметический результат.