СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА У ВЗРОСЛЫХ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC NASAL SEPTUM DEFECTS IN ADULTS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение в хирургическом лечении перфораций перегородки носа у взрослых.
Устранение перфораций перегородки носа в отдаленном периоде может иметь неудовлетворительный результат в виде возникновения повторных перфораций, одной из причин которых является отторжение используемых ауто- и аллотрансплантатов, что приводит к постоянному поиску и разработке новых техник операций с применением новых трансплантационных материалов для более успешного хирургического лечения перфораций перегородки носа.
В настоящее время разработано множество модификаций оперативных способов закрытия дефектов перегородки носа, предложено значительное число различных трансплантационных материалов. Каждому пациенту подбирается наиболее подходящий способ закрытия, который зависит от ряда критериев: диаметра дефекта, его локализации, количества оставленного септального хряща после выполненного ранее вмешательства на перегородке носа, состояния краев дефекта.
Наиболее популярными в настоящее время являются следующие способы хирургического лечения перфораций перегородки носа: способ пластики перфорации открытым ринопластическим доступом [1], способ пластики перфорации трансназальным доступом с применением перемещенных лоскутов из полости носа и моделированных аутохряща или кости или с использованием нижних носовых раковин [2], и способ пластики перфорации комбинированным методом путем использования лоскутов из преддверия полости рта, щечного лоскута и реберного хряща или хряща ушной раковины [3, 4]. Недостатком открытого ринопластического доступа является более плохой косметический результат вследствие необходимости выполнения наружных разрезов [5]. Недостатком трансназального доступа является ограниченная видимость в области вмешательства, вследствие чего могут появляться затруднения при манипуляциях в процессе хирургического вмешательства [6].
Известен способ хирургического лечения перфорации перегородки носа местными тканями, суть которого состоит в максимальной мобилизации слизистой оболочки перегородки и дна носа, выделением дополнительных лоскутов из преддверия полости рта, сопоставлением и ушиванием краев дефекта [7]. Недостатком данного способа является невозможность закрытия дефектов больших размеров и чрезмерное натяжение лоскутов.
Известен патент РФ №2477981 на способ хирургического лечения перфорации перегородки носа, заключающийся в замещении дефекта аутотканью и закрытием его аутотрансплантатом на питающих ножках. Для этого готовят специальную аутологичную белково-тромбо-цитарную мембрану и во время операции ее пересаживают в зону хрящевого дефекта перегородки носа, а забор аутотрансплантатов на питающих ножках выполняют из слизистой оболочки преддверия рта. Недостатком применения данного способа является сложность и длительность подготовительного этапа и самого процесса оперативного лечения.
Известны способы закрытия дефектов перегородки носа трансназальным доступом с использованием аутотрансплантатов: височной фасции и аутохряща ушной раковины для укрепления перегородки носа [8-10]. Недостатками данных способов является то, что аутотрансплантационные материалы подвергаются частичной резорбции с последующим рубцовым замещением и, как следствие, уменьшаются в объеме в течение послеоперационного периода.
Известен патент РФ №2671517 на способ хирургического лечения перфорации перегородки носа у детей. Суть его заключается в применении слизисто-поднадкостничного лоскута на передней решетчатой артерии, которым закрывают перфорацию с обеих сторон, проводя его через сквозной вертикальный транссептальный разрез перед перфорацией и вшивая лоскут в края перфорации сначала на ипсилатеральной, а затем на контрлатеральной стороне. Недостатком данного способа является применение одного лоскута на обе стороны через транссептальный разрез, что может привести к ишемии и некрозу лоскута в месте перегиба.
Известен патент РФ №2246910 на способ хирургического лечения субтотальных перфораций перегородки носа у детей, суть которого заключается в применении слизисто-поднадхрящничных лоскутов на питающих ножках со дна полости носа с обеих сторон в зоне перфорации, а также аутохряща ушной раковины в качестве каркаса в области дефекта. Недостатком данного способа является применение лоскутов из одного источника кровообращения и невозможность использования лоскутов для закрытия перфораций в верхних отделах перегородки носа без натяжения тканей.
Известен способ хирургического лечения дефектов перегородки носа с применением лоскута на передней решетчатой артерии с одной стороны [11]. С помощью скальпеля отступя кзади 0,5-1,0 см от проекции места прикрепления средней носовой раковины выполняется вертикальный разрез по перегородке носа продолжающийся на дно и уходящий до латеральных отделах нижнего носового хода, далее скальпель поворачивают параллельно перегородке носа и продолжая разрез по латеральной стенке нижнего носового хода до переднего отдела, затем разрез разворачивают перпендикулярно к перегородке носа и доводят до нижнего края перфорации, по заднего краю перфорацию и выше по перегородке; слизистую оболочку отсепаровывают, выделенный лоскут смещают на область перфорации и вшивают в края перфорации. Края перфорации на контрлатеральной стороне не ушивают. К перегородке носа фиксируют силиконовые шины. Задние отделы перегородки носа и дно полости носа остается без слизистой оболочки, в полость носа на 2 дня укладывается губка «Мирацель». Недостатком данного способа является то, что не происходит ушивание перфорации перегородки носа на противоположной стороне, что увеличивает риск возникновения повторной перфорации и удлиняет послеоперационный восстановительный этап. Этот способ мы выбрали в качестве прототипа.
При выполнении операции с применением лоскута на передней решетчатой артерии с одной стороны мы отметили, что однослойный лоскут эпителизируется не достаточно эффективно.
В основу нашего изобретения положена задача создания более эффективного способа хирургического лечения дефектов перегородки носа путем закрытия перфорации с обеих сторон с помощью «Аллопланта»-ограничителя фасциального для направленной тканевой регенерации и «Аллопланта»- аллогенного хряща. Данной способ позволяет повысить надежность хирургического лечения хронических дефектов перегородки носа и уменьшить число возникновения повторных дефектов.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе хирургического лечения хронических дефектов перегородки носа у взрослых после закрытия перфорации с применением лоскута на передней решетчатой артерии с одной стороны выполняют мобилизацию слизистой оболочки противоположной стороны и сведение ее краев, далее под эндоскопическим контролем фиксируют «Аллоплант»- ограничитель фасциальный для направленной тканевой регенерации размерами, не менее чем на 2 мм превышающими длину и ширину дефекта, к краям перфорации с помощью узловых швов, затем в проекции перфорации между лоскутом слизистой оболочки на передней решетчатой артерии и «Аллоплантом»-ограничителем фасциальным для направленной тканевой регенерации устанавливают 0,5 мм пластину «Аллопланта»-аллогенного хряща, завершают операцию фиксацией протекторных пластин из силикона с обеих сторон узловыми швами сроком на 3 недели и тампонадой носа гемостатическими тампонами Merocel, которые удаляют на второй день после хирургического вмешательства.
Особенностью способа является применение «Аллопланта»-ограничителя фасциального для направленной тканевой регенерации и «Аллопланта»-аллогенного хряща.
Сущность способа заключается в закрытии дефекта с одной стороны лоскутом на передней решетчатой артерии, а с другой стороны с помощью «Аллопланта»-ограничителя фасциального для направленной тканевой регенерации и «Аллопланта»-аллогенного хряща.
Изобретение поясняется с помощью фиг. 1, на которой приведена схема послойной установки «Аллопланта»-ограничителя фасциального для направленной тканевой регенерации и «Аллопланта»-аллогенного хряща, на которой отмечены 1 - септальный хрящ, 2 - лоскут на передней решетчатой артерии, 3 - мобилизованная слизистая оболочка, 4 - «Аллоплант»-ограничитель фасциальный для направленной тканевой регенерации, 5 - «Аллоплант»-аллогенный хрящ.
Способ осуществляют следующим образом. В условиях искусственной вентиляции легких под общей анестезией выполнялась местная инфильтрация 1%-м р-ром лидокаина в области перфорации перегородки носа. Под эндоскопическим контролем с помощью скальпеля отступя кзади 0,5-1,0 см от проекции места прикрепления средней носовой раковины выполняли вертикальный разрез по перегородке носа до септального хряща (фиг. 1, п. 1), продолжающийся на дно и уходящий до латеральных отделов нижнего носового хода, далее скальпель поворачивали параллельно перегородке носа и продолжали разрез по латеральной стенке нижнего носового хода до переднего отдела, затем разрез разворачивали перпендикулярно к перегородке носа и доводили до нижнего края перфорации, к заднему краю перфорацию и выше по перегородке; слизистую оболочку отсепаровывали, выделенный лоскут (фиг. 1, п. 2) смещали на область перфорации и совмещали с краем перфорации, фиксируя узловыми швами рассасывающимся материалом (викрил 5,0). На следующем этапе после мобилизации слизистой оболочки противоположной стороны (фиг. 1, п. 3) и сведения ее краев под эндоскопическим контролем фиксировали «Аллоплант»- ограничитель фасциальный для направленной тканевой регенерации (фиг. 1, п. 4) размерами, на 2-3 мм превышающими длину и ширину дефекта, к краям перфорации также с помощью узловых швов. На следующем этапе в проекции перфорации между лоскутом слизистой оболочки на передней решетчатой артерии (фиг. 1, п. 2) и «Аллоплантом»-ограничителем фасциальным для направленной тканевой регенерации (фиг. 1, п. 4) устанавливали 0,5 мм пластину «Аллопланта»-аллогенного хряща (фиг. 1, п. 5).
Завершали операцию фиксацией протекторных пластин из силикона с обеих сторон узловыми швами сроком на 3 недели и тампонадой носа гемостатическими тампонами Merocel, которые удаляли на 2ой день после хирургического вмешательства.
Таким образом, в результате данной операции происходит закрытие дефекта перегородки носа полностью с обеих сторон, где с одной стороны - собственная слизистая оболочка, с противоположной стороны - «Аллоплант»-ограничитель фасциальный для направленной тканевой регенерации.
С 2015 по 2020 г. было прооперировано 20 пациентов с хроническими дефектами перегородки носа (наличие дефекта более 1 года). Возраст пациентов был от 18 до 63 лет; 6 женщин и 14 мужчин. Всем пациентам закрытие дефекта перегородки носа выполняли с применением лоскута на передней решетчатой артерии с одной стороны и использованием «Аллопланта»-ограничителя фасциального для направленной тканевой регенерации и «Аллопланта»-аллогенного хряща с другой стороны. Через 1 месяц у всех пациентов отмечен положительный результат, перфорации не наблюдалось, через 1 год у 18 пациентов (90%) был отмечен положительный результат.
В качестве примера использования разработанного нами способа приводим данные клинического наблюдения.
Пациент В., 37 лет, поступил в клинику оториноларингологии ВМедА им. С.М. Кирова в 2018 году с жалобами на сухость в носу, корки в носу, периодические носовые кровотечения и свист при дыхании. Данные жалобы беспокоили пациента около четырех лет. Из анамнеза было выяснено, что перфорация и вышеуказанные жалобы появились у пациента через 3 месяца после выполненной септопластики по поводу затруднения носового дыхания.
Перед оперативным вмешательством было выполнено стандартное предоперационное обследование, эндоскопический осмотр ЛОР-органов. Слизистая оболочка полости носа была бледно-розовая, сухая, перегородка носа по срединной линии, в переднем отделе перегородки носа был округлый сквозной дефект диаметром 18 мм. Края дефекта были сухие, покрыты корками. На компьютерной томографии околоносовых пазух визуализировался дефект перегородки носа, пневматизация околоносовых пазух сохранена. Из дополнительных методов оценки функционального состояния слизистой оболочки полости носа были выполнены следующие исследования: определение дыхательной, калорической, транспортной функций носа, исследование кислотности в полости носа, цитологическое исследование.
Было выполнено хирургическое закрытие дефекта перегородки носа разработанным нами способом. В условиях искусственной вентиляции легких под общей анестезией выполнялась местная инфильтрация 1%-м р-ром лидокаина в области перфорации перегородки носа. Под эндоскопическим контролем с помощью скальпеля отступя кзади 0,5-1,0 см от проекции места прикрепления средней носовой раковины выполняли вертикальный разрез по перегородке носа, продолжающийся на дно и уходящий до латеральных отделов нижнего носового хода, далее скальпель поворачивали параллельно перегородке носа и продолжали разрез по латеральной стенке нижнего носового хода до переднего отдела, затем разрез разворачивали перпендикулярно к перегородке носа и доводили до нижнего края перфорации, к заднему краю перфорацию и выше по перегородке; слизистую оболочку отсепаровывали, выделенный лоскут смещали на область перфорации и совмещали с краем перфорации, фиксируя узловыми швами рассасывающимся материалом (викрил 5,0). После мобилизации слизистой оболочки противоположной стороны и сведения ее краев под эндоскопическим контролем фиксировали «Аллоплант»-ограничитель фасциальный для направленной тканевой регенерации диаметром 21 мм к краям перфорации также с помощью узловых швов. На следующем этапе в проекции перфорации между лоскутом слизистой оболочки на передней решетчатой артерии и «Аллоплантом»-ограничителем фасциальным для направленной тканевой регенерации устанавливали пластину «Аллопланта»-аллогенного хряща толщиной 0,5 мм размерами 25*20 мм. Завершали операцию фиксацией протекторных пластин из силикона с обеих сторон узловыми швами и тампонадой носа гемостатическими тампонами Merocel 8 см*1 см*3,3 см.
Пациент перенес операцию удовлетворительно. На вторые сутки была удалена тампонада носа. Далее ежедневно выполнялась инструментальная санация полости носа с использованием турунд с персиковым маслом и промывание полости носа изотоническим раствором. Пациент получал антибактериальную терапию 5 суток после операции (антибиотики широкого спектра действия). Через 21 день были удалены протекторные пластины. Через месяц после операции при эндоскопическом осмотре слизистая оболочка полости носа была розовая, влажная, блестящая, перегородка носа по срединной линии, перфорации нет. Контрольный осмотр проведен через 1 год после операции: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая, нижние носовые раковины розовые, не увеличены в размере, перегородка носа по срединной линии, перфорации нет.
Разработанный способ хирургического лечения хронических дефектов перегородки носа у взрослых с применением лоскута на передней решетчатой артерии с одной стороны и «Аллопланта»-ограничителя фасциального для направленной тканевой регенерации и «Аллопланта»-аллогенного хряща с противоположной стороны показал свою высокую эффективность в сравнении с существующими методиками и обеспечил более полное восстановление функционального состояния слизистой оболочки полости носа за счет хорошего противовоспалительного эффекта «Аллопланта»-ограничителя фасциального для направленной тканевой регенерации и «Аллопланта»-аллогенного хряща.
Литература
1. Kridel R.W. Considera-tions in theetiology, treatment, and repir of septal perforations. Facial. Plast. Surg. Clin. North. Am. 2004; 12(4): 435-450
2. Meyer R. Nasal septalperforation smus-tandcan beclosed. Aesthetic Plast Surg. 1994; 18(4):345-355. Doi: 10.1007/bfD0451339
3. Юнусов A.C., Гуров Д.Р., Рыбалкин С.В. Способы пластического закрытия септальных перфораций в детском возрасте. Российская оториноларингология. 2014;(4): 40-44
4. Matton G.Re: Ohlsen: Closure of nasal septal perforation withnacutaneus flap and aperichondrocutaneous graft. AnnPlastSurg. 1990; 24(1): 98
5. Raman R. Closure of large septal perforations. // Laryngoscope. - 1990. -Vol.100. - P. 789-790
6. La Rosa R., Fibbi Α., Staffieri A. Chirurgia delle perforazioni settali. // Chirurgia funzionale ed estetica del naso. Bologna: Planning Congressi Ed. - 1999.-P. 395-412
7. Лопатин A.C., Овчинникова E.B., «Особенности хирургического лечения перфораций перегородки носа ». Вестник оториноларингологии. 2012; (2): 13-17
8. Pedroza F., Patrocinio L.G., Arevalo О. A review of 25-year experience of nasal septal perforation repair // Arch Facial Plast Surg. - 2007. Vol. 9. - №1. - P. 12-18
9. Yin X., Hu W., Zhang X., Sun M. Pedicle flap of nasal septum-basis nasi and temporal muscucofascial flap to repair nasoseptal perforation // Lin. Chung. Er. Bi. Yan. Hou. Jing. Wai. Ke. Za. Zhi. - 2014. - Vol.28. - №20. - P. 1605-1606
10. Кауа E., Cingi C, Olgun Y., Soken H. et al. Three layer interlocking: a novel technique for repairing a nasal septum perforation // Ann Otol Rhinol. Laryngol. - 2015. - Vol.124. - №3. - P. 212-215
11. Castelnuovo P., Ferreli F., Khodaei I., Palma P. Anterior ethmoidal artery septal flap for the management of septal perforation // Arch facial plast surgery. 2011; 13 (6): 411-414. Doi: 10.1001 / Archfacial.2011.44