Способ проведения операции синус-лифтинга с одномоментным удалением ретенционной кисты верхнечелюстного синуса
METHOD OF PERFORMING THE SINUS LIFTING OPERATION WITH SIMULTANEOUS REMOVAL OF THE RETENTION CYST OF THE MAXILLARY SINUS

Область техники.
Изобретение относится к медицине, а частности к хирургической стоматологии, и может быть использовано для одновременного синус-лифтинга и удаления ретенционной кисты верхнечелюстного синуса.
Уровень техники.
Ретенционные кисты верхнечелюстного синуса обнаруживаются на КЛКТ по данным разных авторов в различных популяциях от 12,4% до 28,6%. Причем, как правило, они являются случайной находкой при планировании операции синус-лифтинга в комплексном плане подготовки пациента к дентальной имплантации, что говорит об отсутствии симптоматики.
До настоящего времени, нет однозначного мнения, должны быть ретенционные кисты верхнечелюстного синуса удалены в качестве предоперационной подготовки оториноларингологами, должны они вообще быть удалены до или в процессе синус-лифтинга, или удаление ретенционных кист не целесообразно, не рационально и не имеет доказанных показаний.
В плане подготовки верхнечелюстных синусов к субантральной аугментации с дальнейшей или одномоментной имплантацией пациенты направляются к оториноларингологам с целью предоперационной санации синуса.
Так, предложено удаление ретенционных кист оториноларингологами с помощью лазера, через создание искусственного соустья в верхнечелюстной синус через нижний носовой ход, через эндоскопическую гайморотомию через средний носовой ход, через антротомию через латеральную стенку синуса.
Все эти методики являются достаточно травматичными, а главное, как показывает дальнейшее наблюдение, абсолютно не целесообразными.
Из уровня техники известен способ синус-лифтинга при дентальной имплантации, заключающийся в выполнении перфорационного отверстия в переднебоковой стенке верхнечелюстной пазухи, отслаивании и поднятии слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи с образованием пространства над костной тканью альвеолярного отростка, формировании нового дна пазухи с помощью трансплантата и заполнении остальной части пространства биоматериалом, отличающийся тем, что на отслоенную слизистую оболочку со стороны образованного пространства укладывают биоматериал Аллоплант в виде твердомозговой оболочки или фасции, а в качестве биоматериала для заполнения пространства используют аутотрансплантат или биоматериал Аллоплант или их сочетание, причем биоматериал Аллоплант используют в виде костного порошка или костного блока или их комбинации, причем костный блок фиксируют к альвеолярному отростку - титановым мини-винтом (Патент РФ №2397719 от 27.08.2010).
Недостатком указанного способа является его травматичность, связанная с ее длительностью, отсутствием точных ориентиров для формирования трепанационных окон в синусе и расположения полипов.
Известен способ планирования операции синус-лифтинг, включающий проведение конусно-лучевой компьютерной томографии, снятие оттисков, изготовление моделей, отличающийся тем, что изготовленные модели сканируют, получают их сканы в формате.STL, затем данные конусно-лучевой компьютерной томографии в формате.DCM и сканов моделей в формате.STL загружают в программу «Авантис 3Д» и по полученным данным проводят построение «сетки», а по реперным точкам сопоставляют данные конусно-лучевой томографии и сканов - сцена, устанавливают имплантаты в ортопедически выгодных позициях, изготавливают хирургический шаблон и по данным сетки и геометрическим параметрам верхнечелюстной пазухи моделируют костнозамещающий материал, измеряют его точный объем, необходимый для внесения в верхнечелюстную пазуху (Патент №2688699 от 22.05.2019).
Известен способ планирования хирургического доступа к верхнечелюстным пазухам, включающий в себя выполнение компьютерной томографии околоносовых пазух, отличающийся тем, что полученные с применением компьютерной томографии данные исследования в формате DICOM загружают в систему «Автоплан», с помощью которой сегментируют и выстраивают трехмерную полигональную модель верхнечелюстных пазух с учетом анатомических ориентиров - альвеолярный отросток верхней челюсти, лунки зубов, костные гребешки и перемычки; выявляют наибольшую ширину, высоту и глубину полостей пазух, после чего рассчитывают их объем с помощью плагина расчета объема полигональной модели; визуализируют трехмерную полигональную модель и оценивают ее форму и объем; на основании данных о наибольшей ширине, высоте и глубине полостей пазух и форме построенной полигональной модели определяют наименее травматичный способ хирургического доступа в верхнечелюстную пазуху (Патент РФ №2771418 от 15.07.2021).
Известен способ проведения открытого синус-лифтинга для дентальной имплантации при хроническом полипозном верхнечелюстном синусите, включающий обнажение кости верхней челюсти разрезом слизистой оболочки преддверия полости рта, создание костного фрагмента, оставляя его прикрепленным к мембране Шнейдера, отслаивание последней от кости в области дна пазухи с подворачиванием костного фрагмента кверху и введением остеозамещающего материала в полученное пространство с последующим ушиванием слизистой оболочки преддверия полости рта, отличающийся тем, что после обнажения кости верхней челюсти в ней создают сквозное отверстие диаметром 5-6 мм в верхнечелюстную пазуху, удаляют из нее полипы и отсекают костный фрагмент диаметром 12-15 мм вокруг созданного сквозного отверстия с последующим его закрытием резорбируемой коллагеновой мембраной, а после введения остеозамещающего материала отверстие в стенке верхнечелюстной пазухи, образовавшееся в результате отсечения костного фрагмента, закрывают такой же мембраной (Патент РФ №2645952 от 20.02.2018).
Известен способ синус-лифтинга, разработанный Bone Р. и James R.A., используемый с целью предотвращения разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи для последующей дентальной имплантации. Способ заключается в том, что обнажают кость верхней челюсти разрезом слизистой оболочки преддверия полости рта, создают с помощью шаровидного бора костный фрагмент диаметром 1 см, остающийся связанным с мембраной Шнейдера, отслаивают последний от кости в области дна пазухи с его подворачиванием кверху и введением остеозамещающего материала в полученное пространство с дальнейшим ушиванием слизистой оболочки преддверия полости рта.
При обнаружении у пациента хронического верхнечелюстного синусита проводят хирургическую санацию пазухи в стационаре, поскольку наличие хронического полипозного верхнечелюстного синусита, по общепринятому мнению, является абсолютным противопоказанием для синус-лифтинга.
Недостатком известного способа является необходимость направления пациента на стационарное лечение для удаления полипов из пазухи при наличии хронического полипозного верхнечелюстного синусита перед выполнением синус-лифтинга для дальнейшей дентальной имплантации и проведение синус-лифтинга только через 1,5-2.0 месяца после этого (Rekel K.V., Semenov M.G., Mikhailov V.V. Preimplant sinus surgery // Folia Ororhinolaringologiae et Pathologiae Respiratoriae (Журнал оториноларингологии и респираторной патологии), 2016. - V. 22. - №2 - Р. 104).
Задачей, на решение которой направлено настоящее изобретение, одномоментный синус-лифтинг с удалением ретенционной кисты верхнечелюстного синуса, а также снижение травматичности оперативного вмешательства.
Раскрытие изобретения.
Техническим результатом изобретения является возможность проведения малоинвазивного вмешательства, включающего одновременный синус-лифтинг и удаление ретенционной кисты верхнечелюстной пазухи, что обеспечивает профилактику воспалительных явлений в гайморовой пазухе, предотвращает развитие отеков и способствует успешной последующей дентальной имплантации пациентов с частичным или полным отсутствием зубов, осложненным дефицитом кости.
Технический результат достигается тем, что, пациенту в дооперационном периоде проводят компьютерную томографию головы и сканирование верхнего зубного ряда, полученные изображения соединяют в компьютерной программе и моделируют навигационный шаблон в виде каппы, перекрывающей зубы верхней челюсти с оральной поверхности до уровня клинических экваторов, а с вестибулярной поверхности доходящей до скуловой кости. В навигационном шаблоне, в зоне нижней трети верхнечелюстного синуса, в проекции планируемой дентальной имплантации, формируют овальное отверстие, а в проекции ретенционной кисты, определенной по данным компьютерной томографии, в шаблоне моделируют другое отверстие. Виртуальную модель шаблона переводят в физическую посредством аддитивного компьютерного метода производства 3D-печати из биосовместимого стоматологического полимера. Затем, шаблон подвергают постпечатной обработке и стерилизации. После чего, в зоне операции проводят инфильтрационную и проводниковую анестезии. Фиксируют шаблон на зубах верхней челюсти, по нижней границе овального отверстия в шаблоне формируют полулунный горизонтальный разрез до кости. Снимают шаблон и продлевают разрез в дистальных направлениях, распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и скелетируют латеральную стенку верхнечелюстного синуса. Одевают шаблон и по границам овального отверстия, стоматологическим бором под охлаждением, формируют антротомическое окно без повреждения мембраны Шнайдера, таким образом, что образуемый в результате манипуляции, костный «островок» остается на мембране Шнайдера. Далее через второе отверстие, в шаблоне моделированное в проекции кисты, создается второе антротомическое костное окно без повреждения мембраны Шнайдера. После чего стерильной иглой одноразового шприца прокалывается мембрана Шнайдера в окне в проекции кисты пунктируют содержимое кисты, с последующим удалением ее оболочки. Причем при проведении указанных манипуляций, пациент сидит в кресле вертикально, во избежание перемещения кисты. Кюретами для синус-лифтинга отслаивают мембрану Шнайдера через костное окно, в зоне нижней трети верхнечелюстного синуса, с небной и латеральных стенок, не доходя до края окна в проекции кисты, и приподнимают вверх мембрану Шнайдера, пространство между костной тканью и приподнятой мембраной заполняют аутокостным материалом. Затем, оба трепанационных костных окна перекрывают резорбируемой мембраной, которая фиксируют пинами к костной ткани. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и ушивается узловыми швами.
Проведение операции синус-лифтинг с одномоментное удаление ретенционной кисты, обеспечивает профилактику воспалительных явлений в гайморовой пазухе и способствует успеху последующей дентальной имплантации пациентов с частичным или полным отсутствием зубов, осложненным дефицитом кости.
Планирование операции с использованием компьютерной томографии и оптических слепков челюстей, а также навигационного шаблона, изготовленного методом 3D-печати, позволяет осуществить программированный хирургический доступ и провести операцию синус-лифтинг с одновременным удалением ретенционной кисты в сокращенные сроки. Что в свою очередь, способствует профилактики отека и осложнений в послеоперационном периоде.
Осуществление изобретения.
Способ проведения операции синус-лифтинга с одномоментным удалением ретенционной кисты верхнечелюстного синуса осуществляется следующим образом:
1. Пациенту в дооперационном периоде проводят компьютерную томографию головы и сканирование верхнего зубного ряда.
2. Полученные изображения соединяют в модуле компьютерной программы для моделирования зубных протезов, например Exocad.
3. В программе, моделируют навигационный шаблон в виде каппы, перекрывающей зубы верхней челюсти с оральной поверхности до уровня клинических экваторов, а с вестибулярной поверхности, доходящей до скуловой кости.
4. В навигационном шаблоне, в зоне нижней трети верхнечелюстного синуса, в проекции планируемой дентальной имплантации, формируют овальное отверстие, а в проекции ретенционной кисты, определенной по данным компьютерной томографии, в шаблоне моделируют отверстие диаметром 5 мм.
5. Виртуальную модель шаблона переводят в физическую посредством аддитивного компьютерного метода производства 3D-печати, например, с использованием принтера FormLabs 3 В, из биосовместимого стоматологического полимера, например FormLabs Surgical Guide.
6. Шаблон подвергают постпечатной обработке и стерилизации.
7. Пациенту, в зоне операции, проводят инфильтационную и проводниковую анестезии и фиксируют шаблон на зубах верхней челюсти.
8. По нижней границе овального отверстия в шаблоне формируют полулунный горизонтальный разрез до кости, располагая лезвие скальпеля перпендикулярно кости.
9. Снимают шаблон и продлевают разрез в дистальных направлениях.
10. Распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и скелетизируют латеральную стенку верхнечелюстного синуса.
11. Одевают шаблон и по границам овального отверстия, твердосплавным шаровидным бором под охлаждением, с переходом на алмазный шаровидный бор, формируют трепанационное окно, без повреждения мембраны Шнайдера, таким образом, что образуемый в результате манипуляции, костный «островок» остается на мембране Шнайдера.
12. Через второе отверстие в шаблоне, моделированное в проекции кисты, твердосплавной фрезой диаметром 4 мм, создают второе антротомическое костное окно, без повреждения мембраны Шнайдера.
13. Стерильной иглой одноразового шприца прокалывают мембрану Шнайдера через окно в проекции кисты и пунктируют содержимое кисты.
14. Удаляют оболочки кисты пинцетом, при проведении указанных манипуляций, пациент сидит в кресле вертикально, во избежание перемещения кисты.
15. Кюретами для синус-лифтинга отслаивают мембрану Шнайдера через костное окно в зоне нижней трети верхнечелюстного синуса, в проекции планируемой дентальной имплантации с небной и латеральных стенок, не доходя до края окна в проекции кисты, и приподнимают вверх.
16. Пространство между костной тканью и приподнятой мембраной Шнайдера заполняют аутокостным материалом.
17. Оба трепанационных костных окна перекрывают резорбируемой мембраной, например Bio Guade, которую фиксируют пинами к костной ткани.
18. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и ушивают узловыми или непрерывными швами.
Клинический пример. 1
В клинику обратился пациент А., 36 лет, с целью дентальной имплантации в позиции отсутствующих зубов 26,27. При рентгенологическом исследовании, а именно компьютерной томографии, был выявлен дефицит костной ткани. Костная ткань от края альвеолярного отростка до верхнечелюстного синуса составляла 3 мм. Также, в верхнечелюстном синусе слева обнаружена ретенционная киста размером 20 на 25 мм.
После проведения осмотра и проведения диагностики было принято решение провести синус-лифтинг с одномоментным удалением ретенционной кисты верхнечелюстного синуса.
Пациенту было проведено сканирование верхнего зубного ряда. Полученные данные были сопоставлены в программе Exocad с данными ранее проведенной на этапе диагностики компьютерной томографии для моделирования навигационного шаблона. В виртуальной модели верхней челюсти был смоделирован навигационный шаблон протяженностью от зуба 16 до зуба 28. Шаблон перекрывал указанные зубы с оральной поверхности до уровня клинических экваторов, с вестибулярной стороны границы шаблона доходили до скуловой кости в проекции зубов 25-28. В шаблоне, проекции отсутствующих зубов 26 и 27 формировали отверстие овальной формы размером 4 на 2 см, а в проекции ретенционной кисты, определенной по данным компьютерной томографии, моделировали отверстие диаметром 5 мм. Виртуальную модель шаблона печатали на 3D-принтере принтера FormLabs 3 В, из биосовместимого стоматологического полимера FormLabs Surgical Guide. После печати шаблон обрабатывали спиртом и дополнительно засвечивали в УФ-печи, в соответствии с рекомендациями фирмы производителя конструкционного материала. Далее шаблон стерилизовали методом автоклавирования.
Под аппликационной и инфильтрационной анестезией Sol.Ultracaini 4% - 3,4 мл, по нижней границе овального отверстия в шаблоне был проведен полулунный горизонтальный разрез до кости. Продление разреза в дистальных направлениях осуществлялось после снятия протеза, после чего проводилась сепарация слизисто-надкостничного лоскута распатором. Далее после фиксации шаблона, по границам овального отверстия, твердосплавным шаровидным бором под охлаждением, с переходом на алмазный шаровидный бор, формировали трепанационное окно, без повреждения мембраны Шнайдера, таким образом, что образуемый в результате манипуляции, костный «островок» оставался на мембране Шнайдера. Через второе отверстие в шаблоне, твердосплавной фрезой диаметром 4 мм, создавали второе антротомическое костное окно, без повреждения мембраны Шнайдера. Стерильной иглой одноразового шприца прокалывали мембрана Шнайдера и пунктировали содержимое кисты. Далее пинцетом удаляли оболочку ретенционной кисты. Пунктат и оболочка кисты была отправлена на цитологическое и гистологическое исследование. Далее, кюретами для синус-лифтинга отслаивали мембрану Шнайдера через костное окно в зоне нижней трети верхнечелюстного синуса с небной и латеральных стенок, не доходя до края окна в проекции кисты, и приподнимали вверх на 18 мм. Пространство между костной тканью и приподнятой мембраной заполняли аутокостным материалом. Оба трепанационных костных окна перекрывали резорбируемой мембраной, Bio Guade, которая фиксировалась пинами к костной ткани. Слизисто-надкостничный лоскут возвращали на место и ушивали узловыми швами. Рана зажила первичным натяжением, раневая поверхность в стадии эпителизации без признаков воспаления. Швы удалялись на 10 сутки после операции. По результатам компьютерной томографии, проведенной через 6 месяца после операции, - расстояние от края альвеолярного отростка до нижней границы верхнечелюстного синуса составила 13 мм. Далее в позиции отсутствующих зубов 26 и 27 была проведена операция дентальной имплантации.
Послеоперационный период протекал без осложнений, воспаление в верхнечелюстной пазухе и отек отсутствовали.