Применение современных перинатальных технологий в ранние сроки беременности у пациенток с привычной потерей беременности инфекционного генеза

ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНОЙ ПОТЕРЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

Н.С-М. Омаров, С.Э. Казиева, Э.Р. Аскерханова, Д.М. Ибрагимова, С.С. Нурмагомедова, Д.Р. Меджидова

Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС ДГМА, ДНЦ РАМН пл. Ленина, 1, Махачкала, Республика Дагестан, 367012

Проблема невынашивания беременности остается чрезвычайно актуальной в современной акушерско-гинекологической практике, составляя 10—25% от всех желанных беременностей [1, 7, 10]. Частота привычной потери беременности (ППБ) колеблется в структуре невынашивания от 5 до 20% [1, 8, 10].

Практически для пациенток с ППБ характерно наличие в организме персистентных форм бактериальной и/или вирусной инфекции, в зависимости от вида возбудителя встречающейся в пределах 7,8—98% [2, 5, 7] и сопровождающейся развитием у 85% фетоплацентарной недостаточности (1, 2, 6, 9).

На основании комплексного проспективного обследования и лечения 210 беременным с ППБ инфекционного генеза в I триместре, находившихся под наблюдением в специализированном отделении невынашивания беременности (НБ) перинатального центра г. Махачкалы, получены эффективные результаты при использовании современных перинатальных технологий.

Цель исследования. Изучение эффективности применения современных технологий в пренатальной подготовке женщин с ППБ инфекционного генеза, улучшение исходов гестации для матери и плода.

Материал и методы исследования. Проведены клинико-лабораторные исследования у 210 женщин с ППБ инфекционного генеза, находившихся в специализированном отделении Республиканского перинатального центра г. Махачкалы.

В алгоритм обследования и лечения больных с применением современных технологий были включены медицинские стандарты минимального и максимального уровней [3, 4, 6, 9].

В программе обследования беременных в I триместре применялись как общеклинические, так и специальные методы:

— тесты функциональной диагностики (базальная температура, цитология влагалищных мазков, «симптом зрачка»);

— определение уровня гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, альфа-фетопротеина), прогестерона, эстриола, кортизола, 17 КС в суточной моче;

—УЗИ (динамическое определение локализации, толщины, структуры плаценты, биометрия плода, оценка состояния миометрия, шейки матки, области внутреннего зева и т.д.);

— исследование перинатальных инфекций (методами полимеразной цепной реакции — ПЦР, иммунофлюоресценции, иммуноферментным анализом с определением специфических иммуноглобулинов G и М);

— биопсия трофобласта и хориона с последующим анализом кариотипа;

— бактериологическое и бактериоскопическое исследование содержимого из цервикального канала и влагалища;

— бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам;

— оценка иммунного статуса: определение субпопуляции Т-клеточного звена иммунитета, уровня иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA классов;

— оценка состояния метаболизма, гемостаза и кислотно-основного состояния (активность ферментов АСТ, АЛТ, термостабильная щелочная фосфатаза, показатели гемостазиограммы и т.д.).

Результаты исследования и обсуждение. В зависимости от программы обследования и лечения были выделены две группы беременных: в первую, основную, были включены 110 женщин с использованием современных перинатальных технологий диагностики и лечения ППБ инфекционного генеза, а во вторую, контрольную, были включены 100 женщин со стандартными методами.

По возрастному составу обе группы не различались. Подавляющее большинство женщин (72%) были в возрасте 20—30 лет, 6% — до 20 лет и 22% — старше 30 лет.

По данным акушерского анамнеза, у 36% больных было по 2 самопроизвольных аборта, у 40% — от 3-х до 5, у 6% — более 5 и у 18% наблюдалось самопроизвольное прерывание беременности как в ранние, так и в более поздние сроки.

Из эпидемиологического анамнеза установлено, что 30% беременных имели отношение к сельскому хозяйству. Контакт с домашними животными имели 20% беременных.

В структуре гинекологической патологии у больных преобладали сальпин-гооофориты (22,1%), эндоцервициты (20,6%), эндометриты (10,4%). При наличии хламидийной инфекции патология шейки матки отмечалась в 52,2%.

Течение настоящей беременности осложнялось в I триместре гестационного периода в 67,8%, при этом чаще отмечались угроза прерывания беременности (25,7%) и ранние токсикозы беременных (22,4%).

В структуре экстрагенитальной патологии ведущее место занимали: железо-дефицитная анемия (75,8%), пиелонефриты (13,2%), бактериурия (29,2%), диффузный зоб (32,4%) и др.

Эндокринная патология была обнаружена у 20% женщин в обеих группах, что позволило провести специфическую гормональную и плацентотропную терапию в ранние сроки беременности под строгим динамическим контролем показателей.

Результаты исследований выявили 68% хронических форм хламидиоза, 38% — уреаплазмы. Выявление хламидий коррелировало с наличием в анамнезе цервицита (56,4%), эндометрита (43,5%), кольпита (52,4%), пиелонефрита (22,3%).

Антитела к вирусу цитомегалии были обнаружены у 58,4%; к вирусу краснухи — у 24,5%; к вирусу генитального герпеса — у 52,6%; к возбудителям ток-соплазмоза — у 16,4%; бруцеллеза — у 14,2%; листериоза — у 12,6%; сочетание различных инфекций — у 22,4% женщин.

Омаров Н.С-М. и др. Применение современных перинатальных технологий в ранние сроки.

Учитывая большой опыт работы ведущих клиник страны [1, 2, 3, 4, 6, 9, 10] и наш более чем десятилетний собственный опыт по ведению пациенток с ППБ инфекционного генеза, мы убедились в необходимости выделения групп риска по развитию фетоплацентарной недостаточности (ФПН), проведения профилактических курсов лечения и рациональной терапии, начиная с первого триместра беременности на этапе формирования плаценты.

Поскольку первый триместр является наиболее сложным периодом беременности и во многом определяет ее течение, медикаментозные средства, в том числе и гормональные, должны назначаться по строгим показаниям и в минимальных, но эффективных дозах, шире используя немедикаментозные методы терапии [1,

4, 10].

В первом триместре беременности при выявлении латентной инфекции мы воздерживались от этиотропной антибактериальной терапии, проводили лишь местную санацию.

При остром процессе решается вопрос о возможности пролонгирования беременности.

Важнейшим условием проводимой терапии мы считали создание психо-эмо-ционального режима и уверенности в необходимости и эффективности проводимых мероприятий, в том числе терапии фонового заболевания.

Терапия угрозы прерывания беременности в ранние сроки осуществлялась нами комплексно, с учетом клинических проявлений течения беременности и причин невынашивания. Она заключалась при стандартном подходе в назначении се-дативных, спазмолитических препаратов, метаболических курсов лечения в течение 10—12 дней. По строгим показаниям назначалась сочетанная гормональная, противовирусная, антибактериальная и иммуномодулирующая терапия.

С целью профилактики и/или коррекции ФПН в основной группе больных использовались следующие препараты:

— препараты, вызывающие расширение сосудов маточно-плацентарно-пло-дового комплекса со снижением тонуса и резистентности сосудистой стенки (эу-филлин, но-шпа, папаверин, сульфат магния, магне-В6 и т.д.);

— препараты, улучшающие реологические свойства крови (гепарин, фрак-сипарин и/или в сочетании с дезагрегантами — тренталом, курантилом, теони-колом, аспирином);

— средства, нормализующие газообмен, трофическую и транспортную функции плаценты (глюкоза, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, эссенциале, акто-вегин, инстенон);

— препараты, нормализующие процессы биоэнергетики на клеточном уровне и стимулирующие биосинтетические процессы (рибофлавина-мононуклеотид, липоевая кислота, пантотенат калия, пиридоксальфосфат, фитин, троксевазин, витамины Е, С, Р, группы В с микроэлементами). Метаболическую терапию назначали курсами по семь дней с 2—3-недельными перерывами, начиная с первого триместра беременности;

— средства, повышающие иммунную реактивность организма (спленин, терапия дробными дозами полиглюкина, реополиглюкина, белковых препаратов —

свежезамороженной плазмы, альбумина, человеческого иммуноглобулина и ре-комбинантного а-2Ь-интерферона (виферона); нуклеинат натрия, ферментотера-пия — вобэнзим, фогэнзим; внутривенное введение белковых препаратов — свежезамороженной плазмы, альбумина, солкосерила, применение человеческого иммуноглобулина и человеческого рекомбинантного а-2Ь-интерфферона (виферона)).

Помимо лекарственных средств, в комплексную терапию ППБ и профилактики ФПН включались также немедикаментозные методы лечения: эндоназальная гальванизация; иглорефлексотерапия; лимфоиммуноцитотерапия отмытыми алло-генными лимфоцитами мужа или донора; гипербарическая оксигенация; плазма-ферез; лазеротерапия; электроанальгезия; озонотерапия.

При истмико-цервикальной недостаточности производили хирургическую коррекцию наложением П-образных швов на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой в конце первого триместра беременности, строго учитывая показания и противопоказания, после предварительной тщательной санации влагалища и шейки матки.

Анализ исходов беременности, перинатальной заболеваемости и смертности у женщин в первой группе показал, что своевременными родами закончились в первой группе 84,8%, а во второй группе — 68,7% беременностей.

При этом частота случаев самопроизвольного прерывания беременности как в первом, так и во втором триместре наблюдалась в основной группе в 1,5—2 раза меньше, чем в контрольной.

Перинатальные поражения ЦНС гипоксически-травматического генеза выявлены в 10% и 15% наблюдений соответственно.

Анализ клинических данных выявил различные проявления внутриутробного инфицирования у 7,8% новорожденных в 1-й группе, у 10,4% — во второй группе. Неонатальные потери составили 9,0—17%о соответственно.

Таким образом, сравнительный анализ клинических данных свидетельствует в пользу значительного снижения частоты преждевременных родов, перинатальной заболеваемости и смертности при использовании современных технологий.

Полученные данные позволяют рекомендовать с целью снижения перинатальных потерь применение современных перинатальных технологий в диагностике и лечении у женщин с привычной потерей беременности инфекционного генеза для улучшения исходов гестации у матери и плода.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Актуальные проблемы невынашивания беременности: Цикл клинических лекций / Под ред. проф. В.М. Сидельниковой. — М., 2001.

[2] Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Банько Л.В., Бубнова Н.И. Внутриутробная бактериальная и вирусная инфекция плода и новорожденного / Акуш. и гин. — 1994. — № 4. — С. 20—26.

[3] Казиева С.Э., Омаров С-М.А., Магомедова Д.М. Возможности улучшения исходов геста-ции у женщин с привычной потерей беременности // Медицина. Наука и практика. — Махачкала, 2006. — № 1. — С. 67—69.

Омаров Н.С-М. и др. Применение современных перинатальных технологий в ранние сроки...

[4] Казиева С.Э., Черкесова А.У., Магомедова Д.М. Оптимизация пренатальной подготовки беременных с привычной потерей беременности при урогенитальных инфекциях. Материалы VIII форума «Мать и дитя». Москва, 2006. 22—26 октября. — С. 104—105.

[5] Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врача. — М.: Авиценна; ЮНИТИ, 1995. — 317 с.

[6] Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. — М., 2004. — 494 с.

[7] Омаров С.-М.А., Казиева С.Э. и соавт. Перинатальные инфекции в этиологической структуре привычного невынашивания беременности. Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию каф. инфекционных болезней ДГМА. — Махачкала, 1996. — С. 354—360.

[8] Омаров С-М.А., Казиева С.Э. К вопросу о роли внутриутробных инфекций в патогенезе привычного невынашивания беременности // II Рос. форум «Мать и дитя», Москва, 14—18 сент. 2000.

[9] Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и/или вирусной инфекции // Акушерство и гинекология. — 1999. — № 4. — С. 46—50.

[10] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. —М.: Триада-Х, 2002. — 304 с.

APPLICATION OF MODERN PERINATAL TECHNOLOGIES IN EARLY TERMS OF PREGNANCY AT PATIENTS WITH HABITUAL LOSS OF PREGNANCY INFECTIOUS GENESIS

N.S-M. Omarov, S.E. Kazieva, Е.R. Askerhanova, D.M. Ibragimova, S.S. Nurmagomedova, D.R. Medgidova

Department of Obstetrics and Gynecology FPC and PTS of DSMA, DSC RAMS The Dagestan State Medical Academy Lenin's sq., 1 Makhachkala, Dagestan Republi, Russia, 367012

The problem of noncarrying of pregnancy remains extremely actual in a modern obstetric-gynecologic practice, making 10—25% from all desired pregnancies [1, 7, 10]. Frequency of habitual loss of pregnancy (HLP) hesitates in structure of noncarrying of pregnancy from 5 up to 20% [1, 8, 10].

Practically all patients with HLP are characterized with presence in an organism of persistent forms of a bacterial and/or virus infection, depending on a kind of the activator meeting within the limits of 7,8—98% [2, 5, 7] and accompanied by growing in 85% fetoplacental insufficiency [1, 2, 6, 9].

On the basis of complex prospective investigations and treatments of 210 pregnant women with HLP infectious genesis in I a trimester, was under supervision in specialized branch of noncarrying pregnancy (NP) of the perinatal center of the city of Makhachkala, are established the effective results at use of modern perinatal technologies.