Диагностика и лечение нейропатической боли при заболеваниях периферической нервной системы

© БЫКОВ Ю.Н., ЛЕВИНА Г.Ю., БОРИСОВ А.С. — 2015 УДК 616.833-009.7-07-08

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Юрий Николаевич Быков, Галина Юрьевна Левина, Алексей Сергеевич Борисов (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра нервных болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.Н. Быков, Клиники, гл. врач — д.м.н., проф. Г.М. Гайдаров,

неврологическое отделение, зав. — Т.Н. Загвозкина)

Резюме. В обзоре литературы приведены данные о современных направлениях лечения и реабилитации при заболеваниях периферической нервной системы с нейропатическим болевым синдромом.

Ключевые слова: нейропатическая боль, периферическая нервная система, диагностика лечение.

DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF NEUROPATHIC PAIN IN PATIENTS WITH PERYPHERAL NERVOUS SYSTEM DISEASES

Y.N. Bykov, G.Y. Levina, A.S. Borisov

Summary. The article presents the data from the literature on treatment of neuropathic pain syndrome in peripheral nervous system disease.

Key words: neuropathic pain, peripheral nervous system, diagnostics, treatment.

Нейропатическая боль (НБ) представляет собой совокупность различных сенсорных феноменов, значительно снижающих качество жизни пациентов. Возникая при множестве патологических состояний (токсико-дисметаболических, наследственных, аутоиммунных, ишемических, после травматических и инфекционных поражений), НБ трудно поддается терапии, имеет свои особенности диагностики, часто ведет к нарушению сна, расстройствам эмоциональной сферы, что формирует порочный круг боли, отягощая общую картину заболевания и значительно снижая эффективность лечения [4,7,8,13].

Поражение и дисфункция структур периферической нервной системы приводят к формированию синдрома периферической НБ (ПНБ). Из указанных выше общих групп причин НБ особое место имеют такие заболевания, как сахарный диабет, хронический алкоголизм, герпес, ВИЧ-инфекция, паранеопластический синдром, туннельные синдромы, травмы, недостаточность витамина В1, В12, ревматоидный артрит, хроническая боль в спине и др. [1,4,7,8,25]. Пациенты наблюдаются и консультируются у эндокринологов, терапевтов, психиатров, травматологов, инфекционистов, ревматологов, хирургов, гастроэнтерологов, нейрохирургов, что подчеркивает актуальность знания вопроса диагностики и общих принципов лечения ПНБ у врачей разных специальностей. Детальная диагностика и терапия, особенно в условиях недостаточности эффекта (например, на приеме участкового терапевта), является прерогативой врача-невролога.

В структуре боли на амбулаторном приеме у врача-невролога НБ по данным многоцентрового исследования EPIC от 2008 года составила18% от общего числа обратившихся пациентов (85 923), из тех, кого беспокоила боль — 45,5% . Из опрошенных 6506 человек — 84% страдали от нарушений сна [19].

Диагностика боли в первую очередь подразумевает определение ее патофизиологического типа. Боль подразделяется на ноцицептивную, нейропатическую, психогенную (дисфункциональную) и смешанную [7,8]. Ноцицептивная боль представляет собой адекватную реакцию организма на повреждение тканей организма, играет защитную роль, имеет острый, выраженный, локализованный характер и длительность, соответствующую репаративному периоду [2,4,7,8]. Психогенная боль, как правило, без четкой локализации, множественная по своим проявлениям, зависит от психоэмоционального состояния пациента, купируется или снижается по интенсивности после лечения у соответствующего специалиста, приема антидепрессантов и анкси-олитиков [2,7,8]. Нейропатическая боль возникает (как

было уже сказано) при повреждении или дисфункции периферической или центральной нервной системы, не соответствует по выраженности тяжести повреждения, сохраняется после заживления, устранения причины, не отвечает на терапию НПВС, меняется по клинике с течением времени [2-4,7,8,11]. Каждый из видов боли имеет свои особенности подхода к пациенту и терапии. Чем раньше будет назначена адекватная терапия, тем лучше будет ответ и меньше вероятность хронизации.

Описание сенсорных расстройств у пациента с ПНБ может быть различное — от отсутствия температурной и других видов чувствительности, неприятных ощущений в виде «мурашек», онемения, жжения, электрического тока, до постоянных или периодических болей разной интенсивности и характера [4,13,18,25]. При детализации важно уточнить, имеется ли провоцирующий фактор (соприкосновение с одеждой, движение, температурные воздействия, психоэмоциональные нагрузки и др.), какие препараты и немедикаментозные методы использовались ранее, в течение какого времени и с каким результатом. Уточнить имеющиеся хронические заболевания, с чем пациент сам связывает свой недуг, выявить возможные причины повреждения нервной системы (как центральной, так и периферической) при подозрении на нейропатический характер боли. Преемственность в медицинской практике, а также личная ответственность пациента перед своим здоровьем играют немалую роль в сборе анамнеза и выявлении причинно-следственных связей.

Приступая к осмотру, необходимо оценить вероятность наличия некоторых заболеваний (ревматоидный артрит, метаболические сдвиги, хронический алкоголизм и др.), стигмы дисэмбриогенеза, вегетативные и внешние (рубцы, высыпания и др.) изменения в заинтересованной зоне, личностные особенности пациента

Для исследования чувствительных нарушений используются различные приспособления: для тактильной, например, кисточка; для болевой — деревянная палочка (зубочистка), игольчатое колесико Вартенберга; для температурной — пробирки с водой разной температуры и терморолики; вибрационной — камертон [4,7,8,10,16,17,25]. К чувствительным расстройствам относятся — гипо- и гиперестезия, гиперпатия, алло-диния, гиперальгезия, парестезия, дизестезия. Не стоит исключать, что выявленные изменения условно объективны, иногда могут быть симулированы пациентом и требуют повторного исследования через некоторый промежуток времени в сомнительных участках.

При подозрении на нейропатический компонент боли используются специальные опросники и шкалы: Лидсская шкала оценки нейропатической боли

(LANSS); Лидсская шкала оценки нейропатической боли для самостоятельного заполнения пациентом (S-LANSS); вопросник нейропатической боли (NPQ); диагностический вопросник нейропатической боли (DN4); вопросник pain DETECT; стандартизованная оценка боли (STEP) [7,8,14,17,18,25]. В России наиболее часто используются описанные ниже шкалы.

Для оценки интенсивности боли любого генеза используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ) — больной должен указать интенсивность болевых ощущений на прямой с отметками от 0 до 10. Прямую может нарисовать как сам врач, так и пациент, имеются также заготовки с делениями (например, в Pain DETECT). Числовая шкала боли (ЧШБ) аналогична шкале ВАШ, вместо прямой больному предлагается оценить интенсивность боли в баллах от 0 до 10. Простота в применении, малые временные затраты на объяснение инструкции и выполнение, удобство при использовании в статистическом анализе и для оценки эффективности лечения — делают данные методики (ЧШБ И ВАШ) особенно ценными [7,8,18,25].

Разработанный во Франции опросник DN4 полностью адаптирован для использования в РФ. Состоит из 10 пунктов. Семь пунктов заполняется на основании жалоб пациента, 3 пункта объективны и заполняются на основании осмотра. Для подтверждения НБ необходимо 4 положительных ответа из 10, чувствительность методики составляет до 86%. Возможен для широкого применения врачей разного профиля [4,7,8,25].

Pain DETECT разработан в Германии, прошел полную лингвистическую валидацию. Опросник включает в себя рисунок-схему человеческого тела для указания заинтересованных мест, шкалу ВАШ и опросник. Предполагает большие затраты времени, но и большую наглядность, учитывает все основные характеристики боли. Результаты представлены в виде отрицательного (маловероятно наличие невропатического компонента боли), неопределенного и положительного (вероятность более 90%). Диагностическая ценность составляет до 83% [7,8].

Также может быть использована шкала общей оценки симптомов невропатии (NTSS-9), оценивающая в баллах сенсорные феномены за последние 24 часа: стреляющие боли, жжение, ноющие боли, аллодиния, статическая гипералгезия, покалывание, онемение, зябкость, крампии по наличию, выраженности и частоте [7,8].

Шкалы и опросники, валидированные на русский язык, можно найти в открытом доступе в интернете, например, шкалы DN4, LANSS, Pain DETECT, NTSS-9 на официальном сайте Российского Межрегионального Общества по изучению боли и использовать в своей практике [20].

Шкалы и опросники играют важную роль для диагностики и оценки эффективности лечения и динамики заболевания, удобны для статистических обработок. Оценка ответа на терапию служит дополнительным диагностическим критерием.

Для оценки коморбидных состояний могут быть использованы при наличии времени следующие опросники и шкалы: определение уровня реактивности и личностной тревожности по тесту Спилберга, оценка депрессивности по шкале Бэка, шкала Гаммильтона и др. Важно учитывать уровень благосостояния пациентов, соблюдения ими правильной гигиены сна и другие важные социальные аспекты жизни [7,8,25].

Для определения субстрата патологических изменений используются методы нейровизуализации (магнитно-резонансная томография, ультразвуковые методики), нейрофизиологические (электронейромио-графия, регистрация вызванных потенциалов и лазерных потенциалов) и морфологические (биопсия нерва, пункционная биопсия кожи) исследования [7,8]. К дополнительным методам можно отнести — микроней-рографию, функциональную магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию,

обнаружение аутоантител к компонентам периферических нервов в плазме крови, генетические тесты на наследственные заболевания и другие специфические методы. Однако абсолютной диагностической точностью не обладает ни один перечисленных методов [7,8,18].

При лечении нейропатической боли по рекомендациям EFNS к препаратам выбора относятся трицикли-ческие антидепрессанты (ТЦА), противосудорожные препараты, местные анестетики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), опиаты [17,21,22,25].

К группе трициклических антидепрессантов относятся вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин) и третичные (амитриптилин, имипрамин). Наибольшее клиническое значение из препаратов ТЦА имеет ами-триптилин [1,7,8,17,18,21,22]. Механизм действия заключается в неселективном ингибировании обратного захвата моноаминов (норадреналина, серотонина) пре-синаптической мембраной, восстанавливает равновесие серотонинергических и адренергических систем, относящихся к центральным антиноцицептивным механизмам, является блокатором м-холинорецепторов, агонистом Н1-гистаминовых рецепторов [12,22]. В некоторых источниках указывается влияние на дофа-минергическую систему [14]. Препарат оказывает ти-молептическое, антидепрессивное, анксиолитическое, седативное действие, помогая скорректировать болевое поведение. Назначают с 10-25 мг/сут с увеличением дозы до 150 мг и выше, под контролем ЭКГ и уровня ферментов печени [7,8,12,17,18,22]. При приеме внутрь быстро и хорошо всасывается из ЖКТ. Биодоступность амитриптилина при разных путях введения составляет 30-60%, его метаболита — нортриптилина — 46-70%. Легко проходит, как и нортриптилин, через гистогема-тические барьеры. Период полувыведения составляет 10-26 ч, у нортриптилина — 18-44 ч. В печени подвергается биотрансформации и образует активные — нор-триптилин, 10-гидрокси-амитриптилин, и неактивные метаболиты. Выводится почками (главным образом в виде метаболитов) в течение нескольких дней [12,14,18].

Недостатком препарата является большой перечень противопоказаний, а также частые тяжелые побочные эффекты. Среди побочных эффектов, требующих отмены терапии следует выделить следующие: кишечная непроходимость, нарушение зрения, парез аккомодации, повышение внутриглазного давления, головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, сонливость, тремор, галлюцинации, ортостатическая гипо-тензия, аритмии, лабильность АД, повышение активности печеночных трансаминаз.

Осторожно следует применять также у большого числа пациентов. Нежелательно назначать амитриптил-лин пациентам пожилого возраста с декомпенсирован-ной соматической патологией, пациентам с эпилепсией, лицам, злоупотребляющим алкоголем, при закрытоу-гольной глаукоме. Также следует отметить тот факт, что окончание терапии нередко приводит к развитию синдрома отмены [1,12,14,17,22].

С целью уменьшения выраженности побочных эффектов в процессе достижения эффективной дозы необходимо использовать постепенное титрование, начиная с минимальной (1/4 таблетки амитриптилина, содержащей 25 мг) до максимальной переносимой дозы (но не более 150 мг в сутки) на протяжении нескольких недель. В этом случае врач и пациент должны осознавать, что облегчение боли будет постепенным. Поскольку три-циклические антидепрессанты и карбамазепин у некоторых пациентов быстро метаболизируются, требуется мониторинг уровня препарата в плазме крови, прежде чем безопасно осуществлять дальнейшее повышение дозы в случае отсутствия обезболивающего эффекта на минимальной дозе [12,14].

Из ингибиторов обратного захвата серотонина для использования при ПНБ зарегистрирован дулок-сетин; предполагается эффективность венлафакси-

на [2,4,12,13,15,17,18,22,25]. Данные препараты влияют на обратный захват серотонина и норадреналина. Антидепрессанты, влияющие на обмен только серото-нина, не доказали своей эффективности. Венлафаксин назначается в начальной дозе 37,5 мг в день или два раза в день с возможным увеличением доировки с 37,5 до 75 мг каждую неделю, в зависимости от переносимости препарата. Максимальная доза составляет 225 мг в день. Начальная доза дулоксетина составляет от 20 до 30 мг в день, может быть увеличена на 20 мг или 30 мг шагом каждую неделю до 60 мг в день. Побочные действия чаще проявляются в виде желудочно-кишечных расстройств, повышении АД, возможны изменения на ЭКГ [7,8,12,22].

Препаратами выбора для лечения НБ являются ан-тиконвульсанты [1,5-8,10,13]. Из препаратов первого поколения для лечения нейропатической боли зарегистрированы карбамазепин (тригеминальная, языко-глоточная невралгии, диабетическая полинейропатия) и фенитоин (тригеминальная невралгия). Эффект достигается благодаря блокированию потенциал-зависимых кальциевых и натриевых каналов в периферических нервах, усилению антиноцицептивных влияний. Подобным действием также обладают препараты первого поколения — вальпроаты, из второго — окса-карбазепин, ламотриджин, топиромат [5-7,17,18,22]. Сложность назначения препаратов первого поколения связана с большой частотой побочных эффектов со стороны ЦНС, печени, крови, ЖКТ. Карбамазепин следует назначать с 100-200 мг 1-2 раза в день с последующим повышением на 200 мг/сут до 800-1200 мг/сутки; далее дозу снижают до минимально эффективной. Имеются многочисленные противопоказания. Фенитоин используется в дозировке 100-300 мг 1-3 раза в день [5,12].

Золотым стандартом лечения всех нейропатических болевых синдромов являются два препарата второго поколения антиконвульсантов: прегабалин и габапен-тин [1,6-8,16,17,21,22,25]. Габапентин назначается в дозировке 300 мг 3 раза/сут ^ 1/2 равен 8 часам) с постепенным повышением на 300 мг сутки до клинически эффективной дозы (1800-3600 мг). Габапентин связывает альфа-2-дельта субъединицу потенциал-зависимых кальциевых каналов, в результате чего активация каналов кальцием нарушается, тормозится выброс нейроме-диаторов, субстанции Р, болевой импульс не передается по афферентным путям. Эффективность габапентина при постгерпетической невралгии оценивалась в двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контро-лируемых мультицентровых исследованиях с участием 563 пациентов. Критерием для отбора пациентов являлось сохранение боли в течение более чем 3 месяцев после заживления кожных высыпаний, вызванных опоясывающим лишаем. Габапентин назначался в дозе от 1800 до 3600 мг/сут в 3 приема. В исследованиях обнаружены значительные отличия от плацебо в диапазоне применявшихся доз. Обычно значительное ослабление боли наблюдалось в течение первой недели лечения и сохранялось до конца терапии [5,6,12,13,15-18,22]. Фармакокинетически следует отметить следующую особенность габапентина — отсутствие значимого метаболизма в организме человека. Биодоступность габа-пентина уменьшается с увеличением дозы и составляет после приема доз 900, 1200, 2400, 3600 и 4800 мг/сут (разделенных на 3 приема) соответственно 60, 47, 34, 33 и 27%. При этом прием пищи практически не влияет на биодоступность препарата. Основной путь выведения — почки, ^/2 равен 5-7 ч и не зависит от принимаемой дозы и последующего многократного приема доз. Константа скорости выведения, плазменный клиренс и почечный клиренс габапентина прямо пропорциональны клиренсу креатинина. У пожилых людей и у пациентов с нарушением функции почек плазменный клиренс габапентина снижен, в силу чего следует помнить о необходимости коррекции дозировок у данных пациентов. Габапентин может быть удален из плазмы методом

гемодиализа [12,14,15]. Информация о безопасности применения габапентина была получена в ходе двойных слепых и открыто контролируемых клинических испытаний с участием 1173 пациентов, включая пациентов с нейропатической болью, для которых эффективность лечения не продемонстрирована. Отмеченные побочные явления были сгруппированы в стандартные группы с использованием модифицированной терминологии COSTART IV и внесены в инструкцию по применению. Наиболее часто были отмечены такие побочные явления, как депрессия и иные изменения фона настроения, головокружение, астенические состояния, нарушения сна, изменение уровня артериального давления. Как правило, данные побочные эффекты не требуют отмены препарата [5,6,12-16,22].

Прегабалин схож по механизму, также требует ти-трации. Первоначально назначается в дозировке 75 мг 2 раза/сутки с последующим увеличением при необходимости в течение 3-7 дней до 150 мг 2 раза/сутки и далее (через 3-7 дней) до максимальной терапевтической дозировки 600 мг/сутки [5, 6, 12, 13,15,18,22,24]. Установлено, что при приеме прегабалина курсами до 13 нед по 2 раза в сутки и до 8 нед по 3 раза в сутки, в целом риск развития побочных эффектов и эффективность препарата при приемах по 2 или по 3 раза в сутки одинаковы. При приеме курсом продолжительностью до 13 нед боль уменьшалась в течение 1-й нед, а эффект сохранялся до конца лечения. Отмечалось уменьшение индекса боли на 50% у 35% больных, получавших прега-балин, и 18% больных, принимавших плацебо [7,12,22].

Препарат при этом имеет более удобные фармакоки-нетические показатели по сравнению с габапентином. Прежде всего, это касается показателей линейности всасываемости при увеличении дозы. Фармакокинетику препарата при повторном применении можно предсказать на основании данных приема единичной дозы. Следовательно, необходимости в регулярном монито-рировании концентрации прегабалина нет. Остальные же показатели фармакокинетики схожи с габапентином, также как и габапентин прегабалин выводится с мочой в неизмененном виде. Клиренс креатинина прямо пропорционален клиренсу препарата, что необходимо учитывать у пациентов с почечной недостаточностью и у пациентов пожилого возраста. При гемодиализе пре-габалин эффективно удаляется из плазмы (после 4-часового сеанса гемодиализа концентрации прегабалина в плазме снижаются примерно на 50%), после гемодиализа необходимо назначить дополнительную дозу препарата [5,12,14,15,17,22,24].

По имеющемуся опыту клинического применения прегабалина более чем у 12000 пациентов, наиболее распространенными нежелательными явлениями были головокружение и сонливость. Наблюдаемые явления были обычно легкими или умеренными. Частота отмены прегабалина и плацебо из-за нежелательных реакций составила 14 и 7% соответственно. Основными нежелательными эффектами, требовавшими прекращения лечения, были головокружение (4%) и сонливость (3%), в зависимости от переносимости конкретными пациентами. Другие побочные эффекты, также приводящие к отмене препарата, это — атаксия, спутанность сознания, астения, нарушение внимания, нечеткость зрения, нарушение координации, периферические отеки. Чаще всего, большинство побочных явлений несколько снижаются к 2-4 недели терапии [1,5-8,12,14,22,24].

При паранеопластических синдромах, острых и невыносимых болях, неэффективности терапии могут использоваться агонисты опиоидных рецепторов, основным препаратом является трамадол. Активирует опиатные рецепторы (мю-, дельта- и каппа-) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы, в головном и спинном мозге; способствует открытию калиевых и кальциевых каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение нервного импульса. Анальгезирующий эф-

фект обусловлен снижением активности ноцицептив-ной и увеличением — антиноцицептивной систем организма [1, 12,14,15,17,18,22].

Фармакокинетически быстро и практически полностью всасывается при пероральном приеме, способен проходит через гистогематические барьеры. Метаболизм осуществляется в печени. Период полувыведения равен приблизительно 2 часа, что не позволяет иногда использовать его в полной мере, в виду необходимости многократного приема за сутки. Выведение осуществляется через почки, что следует учитывать у лиц с почечной недостаточностью, а также у пациентов старшего возраста.

К недостаткам препарата следует отнести ряд тяжелых побочных явлений, зачастую требующих отмены терапии. Среди них следует отметить головокружение, слабость, спутанность сознания, судорожный синдром, ортостатические реакции, серотониновые кризы, гепато-токсические реакции, при применении с другими лекарственными средствами (особенно из группы антидепрессантов). Также имеется риск развития зависимости от препарата и наличие синдрома отмены. Не рекомендуется применять в сочетании с карбамазепином, амитрип-тилином в силу риска развития судорог, гепатотокси-ческих реакций [12,14]. Лечение проводится строго под контролем врача. Начальная доза 50 мг 1-2 раза в день, после 3-7 дней можно доводить до максимально возможной дозировки в 100 мг 4 раза в сутки [7,12,14,22].

К местным анестетикам, используемым при ней-ропатической боли относятся лидокаин (различные формы выпуска) и капсаицин. Лидокаин блокирует натриевые каналы, стабилизирует мембраны, как следствие — уменьшает передачу болевой импульсации [7,8,12,15,17,18,22,23]. Механизм действия капсаицина основан на действии на ваниллоидные рецепторы, что угнетает высвобождение субстанции Р [7,9,12,22,23]. Первоначальный эффект капсаицина заключается в активации кожных болевых рецепторов, что приводит к развитию жжения и покраснения вследствие высвобождения вазоактивных нейропептидов. По результатам контролируемых клинических исследований, проводившихся у пациентов с болезненной ВИЧ-ассоциированной нейропатией, показана эффективность однократной 30-минутной аппликации пластыря с капсаицином на область стоп. По результатам контролируемых клинических исследований, проводившихся у пациентов с постгерпетической невралгией, показана эффективность пластырей при однократной 60-минут-

ной аппликации на болезненные участки кожи иной локализации. Снижение интенсивности боли отмечалось уже на 1 неделе; эффект терапии сохранялся на всем протяжении 12-недельного периода исследования. Эффективность пластыря капсаицина подтверждена как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными препаратами системного действия для лечения нейропатической боли. Побочные эффекты достаточно редки и проявляются местными изменениями кожи: крапивница, дерматит, воспаление, раздражение, зуд, пузырьки, отек, припухлость, сухость в месте аппликации [9,13,22,23].

При длительной, не поддающейся консервативному лечению НБ возможно хирургическое лечение (иссечение нерва, разрушение спиноталамического тракта); использование эпидурального и периневрального введения анестетиков, глюкокортикостероидов; имплантация систем стимуляции в спинной мозг; имплантация инфузионных насосов с выделением препаратов, повреждающих нейроны [1,5,7,8]. Хирургическое лечение имеет место при тригеминальной невралгии, туннельных синдромах, постгерпетической невропатии [5,7,8]. Однако все указанные инвазивные методики имеют высокий риск развития различных осложнений, а результатом может являться как купирование или облегчение боли, так и отсутствие эффекта или даже ее усиление.

Из дополнительных методик возможно применение чрескожной электростимуляции нервов, психотерапевтических методик, физиотерапии, лечебной физкультуры, но уверенной доказательной базы эти методы не имеют [7,8,10]. Применение психотерапии важно для коррекции коморбидных состояний — тревожных, депрессивных компонентов, ухудшающих тяжесть болевого синдрома [8], а также для формирования адекватного болевого поведения и «правильных» стратегий преодоления боли.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 20.03.2015 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баринов А.Н., Мурашко Н.К., Терентьева Н.В., Яворский В.В. Невропатическая боль при поражении периферической нервной системы: стратификация лечения // Медицинский совет. — 2013. — №4. — С. 54-63.

2. Березовская А.П., Быков Ю.Н. Невропатическая боль (Сообщение 2) // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2008. — Т. 80. №5. — С. 5-8.

3. Быков Ю.Н. Катамнестическое исследование сенсо-моторных процессов у больных ишемическим инсультом // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2002. — Т. 34. №5. — С. 26-29.

4. Быков Ю.Н., Калягин А.Н. Дифференциальная диагностика нейропатической боли // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2015. — №1. — С. 4-10.

5. Гордеев С.А., Турбина Л.Г., Зусьман А.А. Современный подход к лечению тригеминальной невралгии // Лечащий врач. — 2011. — №5. — С. 5-9.

6. Давыдов О. С. Противоэпилептические препараты за рамками эпилепсии (применение антиконвульсантов в лечении болевых синдромов) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2013. — Т.113. № 4/2. — С. 58-65.

7. Данилов А. Б., Давыдов О. С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес, 2007. — 192 с.

8. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. — М.: АММ ПРЕСС, 2012. — 580 с.

9. Камчатнов П.Р., Евзельман М.А., Абусуева Б.А., Волков А.И. Капсаицин в лечении нейропатической боли // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2014. — Т.114. №11. — С.135-144.

10. Кукушкин М.Л. Механизмы развития и принципы эти-опатогенетической терапии хронической боли // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2012. — №2. — С. 89-94.

11. Руднев В.А., Окладников В.И., Быков Ю.Н. Метод референтной биоадаптации в реабилитации больных, перенесших полушарный ишемический инсульт // Журнал неврологии и психитарии им. С.С. Корсакова. — 2002. — №5. — С. 61.

12. Система справочников «Регистр лекарственных средств России» — URL: http://www.rlsnet.ru/

13. Слободин Т.Н. Патогенез и современные подходы к лечению хронической боли // Украинский вестник психоневрологии. — 2012. — Т. 20. №4. — С. 106-113.

14. Справочник лекарственных средств «Vidal» — URL: http://www.vidal.ru/

15. Строков И.А., Фокина А.С. Современная терапия невропатической боли // Эффективная фармакотерапия. — 2012. — №3. — С. 26-33.

16. Федорова О.А. Нейропатическая боль. Клиническая эффективность габапентина в качестве препарата 1-й линии // Украинский медицинский журнал. — 2013. — №5. — С. 85-91.

17. Хапикова Е.Ю. Нейропатическая боль как компонент острой и хронической постоперационной и посттравматической боли: от диагностики к рациональной фармакотерапии // Русский медицинский журнал. — 2014. — Т. 22. №32. — С. 38-42.

18. Чурюканов М.В., Дорохов Е.В. Фармакорезистентная нейропатическая боль // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2013. — №2. — С. 84-88.

19. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Данилов А.Б. и др. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, ее причины и характеристики в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу неврологу // Боль. — 2008. — №3. — С. 24-32.

20. http://www.painrussia.ru/professionals/the-questionnaires-and-scales-to-assess-pain/ — электронный ресурс: официальный сайт Российского межрегионального общества по изучению боли.

21. Attal N., Cruccu G., Baron R., et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision // Europian Journal of Neurology, 2010. — Vol. 17. — P. 1113-1123.

22. Jefferies K., Pharm D. Treatment of Neuropathic Pain // Semin. Neurol. — 2010. — Vol. 30 (4). — P. 425-432.

23. Mou J., Paillard F., Turnbull B., et al. Efficacy of Qutenza (capsaicin) 8% patch for neuropathic pain: a meta-analysis of the Qutenza Clinical Trials Database // Pain. — 2013. — Vol. 154 (9). — P. 1632-1639.

24. Parsons B., Sanin L., Yang R., et al. Efficacy and safety of pregabalin in patients with neuropathic pain due to spinal cord injury: a pooled analysis // The Journal of Pain. — 2013. — Vol. 14. № 4. — P. 60-64.

25. Toth C., Moulin D. E. Neuropathic Pain: Causes, Management and Understanding. — Cambridge University Press, 2014. — 378 p.

REFERENCES

1. Barinov A.N., Murashko N.K., Terenteva N.V., Javorskij V.V. Neuropathic pain at peripheral nervous system impairment: stratification of treatment // Medicinskij sovet. — 2013. — №4. — P. 54-63.

2. Berezovskaja A.P., Bykov Ju.N. Neuropathic pain

3. Bykov Ju.N. Catamnesis investigationof sensor-motor processes in patients after stroke // Sibirskij medicinskij zurnal

4. Bykov Ju.N., Kaljagin A.N. Differentiated diagnostics of neuropathic pain // Nevrologija, nejropsihiatrija, psihosomatika. — 2015. — №1. — P. 4-10.

5. Gordeev S.A., Turbina L.G., Zus'man A.A. Novel approaches in treatment of trigeminal neuralgia // Lechashhij vrach. — 2011. — №5. — P. 5-9.

6. Davydov O. S. Antiepileptic drugs out line of epilepsy

7. Danilov A. B., Davydov O. S. Neuropathic pain. — Mosocow: Borges, 2007. — 192 p.

8. Danilov A.B., Danilov Al.B. Manage pain. Biopsychosocial method. — Moscow: AMM PRESS, 2012. — 580 p.

9. Kamchatnov P. R., Evzel'man M. A., Abusueva B. A., Volkov A. I. Capsaicin in treatment of neuropathic pain // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. — 2014. — V. 114. №11. — P. 135144.

10. Kukushkin M.L. Mechanisms of development and princips of etiopathogenesis treatment of chronic pain // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. — 2012. — №2. — P. 89-94.

11. Rudnev V.A., Okladnikov V.I., Bykov Ju.N. Method of referent bioadaptation in rehabilitation of patients after ischemic stroke // Zhurnal nevrologii i psihitarii im. S.S. Korsakova. — 2002. — №5. — P. 61.

12. System of handbook «Register of medicaments drugs of Russia» — URL: http://www.rlsnet.ru/

13. Slobodin T.N. Pathogenesis and novel approaches in treatment of chronic pain // Ukrainskij vestnik psihonevrologii. —

2012. — Vol. 20. №4. — P. 106-113.

14. Hand book of medicament drugs «Vidal» — URL: http:// www.vidal.ru/

15. Strokov I.A., Fokina A.S. Novel therapy of neuropathic pain // Jeffektivnaja farmakoterapija. — 2012. — №3. — P. 26-33.

16. Fedorova O.A. Neuropathic pain. Clinical effectiveness of gabapentine as first line drug // Ukrainskij medicinskij zhurnal. —

2013. — № 5. — P. 85-91.

17. Halikova E.Ju. Neuropathic pain as component of acute and chronic postoperative and posttraumatic pain: from diagnostic to efficient pharmacotherapy // Russkij medicinskij zhurnal. —

2014. — Vol. 22. №32. — P. 38-42.

18. Churjukanov M.V., Dorohov E.V. Drug-resistance neuropathic pain // Nevrologija, nejropsihiatrija, psihosomatika. —

2013. — №2. — P. 84-88.

19. Jahno N.N., Kukushkin M.L., Danilov A.B., et al. Results of Russian epidemiological study of neuropathic pain, causes and features in outpatient population admitting to neurologist // Bol'. — 2008. — № 3. — P. 24-32.

20. http://www.painrussia.ru/professionals/the-questionnaires-and-scales-to-assess-pain/ — electronic resource: official web of Russian national society for study of pain.

21. Attal N., Cruccu G., Baron R., et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision // Europian Journal of Neurology, 2010. — Vol. 17. — P. 1113-1123.

22. Jefferies K., Pharm D. Treatment of Neuropathic Pain // Semin. Neurol. — 2010. — Vol. 30 (4). — P. 425-432.

23. Mou J., Paillard F., Turnbull B., et al. Efficacy of Qutenza (capsaicin) 8% patch for neuropathic pain: a meta-analysis of the Qutenza Clinical Trials Database // Pain. — 2013. — Vol. 154 (9). — P. 1632-1639.

24. Parsons B., Sanin L., Yang R., et al. Efficacy and safety of pregabalin in patients with neuropathic pain due to spinal cord injury: a pooled analysis // The Journal of Pain. — 2013. — Vol. 14. № 4. — P. 60-64.

25. Toth C., Moulin D.E. Neuropathic Pain: Causes, Management and Understanding. — Cambridge University Press,

2014. — 378 p.

Информация об авторах: Быков Юрий Николаевич — заведующий кафедрой нервных болезней, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, тел. (3952) 200841, e-mail: bykov1971@mail.ru; Левина Галина Юрьевна — ординатор кафедры нервных болезней, e-mail: neurolevinabacter@mail.ru; Борисов Алексей Сергеевич — врач-невролог клиники нервных болезней.

Information About the Authors: Bykov Yury — Head of the Department of Nervous Diseases, 664003, Russia, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1, tel. (3952) 200841, e-mail: bykov1971@mail.ru; Levina Galina — ordinator of the Department of Nervous Diseases, e-mail: neurolevinabacter@mail.ru; Borisov Alex — neurologist clinic of nervous diseases.