Способ диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии
DIAGNOSTIC TECHNIQUE OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA

Изобретение относится к медицине, а именно к цитологии и гинекологии и предназначено для диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), ассоциированная с персистенцией вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска, возникает в зоне трансформации и эндоцервикальных криптах, чаще в виде сочетанных поражений разной степени, усугубляющихся со временем. Более выраженная степень неоплазии может существовать за пределами видимой части зоны трансформации - в цервикальном канале и эндоцервикальных криптах, при одновременном наличии на эктоцервиксе меньших патологических изменений. Результаты ограниченных и даже многофокусных биопсий эктоцервикса в таких случаях нередко приводят к гиподиагностике степени неоплазии. Диагностика ЦИН представляет серьезные трудности. С целью верификации патологического процесса в шейке матки используют современные инструментальные технологии, как неинвазивные, так и инвазивные.
Так, в уровне техники известен способ диагностики ЦИН (Шабалова И.П. и др., Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас, М.-Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2016 г., с. 275), включающий в себя проведение расширенной кольпоскопии. В данном способе с помощью оптического прибора - кольпоскопа, и химических реактивов проводят исследование слизистой оболочки шейки матки. Данный способ широко применяется в клинической практике, однако обладает существенными недостатками. При кольпоскопии не представляется возможным оценить состояние слизистой оболочки эндоцервикса в труднодоступных местах. Также кольпоскопические признаки ЦИН не всегда достоверны, нет высокой точности диагностики.
Также известен способ диагностики ЦИН (Короленкова Л.И. и др., Вовлеченность эндоцервикальных крипт как негативный фактор прогноза интраэпителиальных неоплазий и микроинвазивного рака шейки матки, Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 22, №3, 2011, с. 72), включающий в себя гистологическое исследование материала, полученного в результате петлевой эксцизии или конизации шейки матки, а именно глубины поражения крипт на гистологических срезах. Недостатком данного способа являются последствия недостаточно глубокой зоны эксцизии, приводящие к снижению точности диагностики.
Также, из уровня техники известен способ диагностики ЦИН (Кондриков Н.И. и др., Патология матки, Руководство для врачей, 2-е изд-е, 2019 г., с. 336), включающий взятие соскоба со слизистой оболочки шейки матки, создание и исследование препарата с помощью световой микроскопии, выбранные нами за прототип. Недостатком данного способа является отсутствие объективных критериев вовлеченности крипт в процесс ЦИН.
Таким образом, существует потребность в способе диагностики ЦИН, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности и достоверности диагностики до начала хирургического лечения за счет объективных критериев вовлеченности эндоцервикальных крипт в патологический процесс, а также возможность неинвазивно верифицировать ЦИН в трудно - и недоступных участках шейки матки.
Для достижения указанного технического результата в способе диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии, включающем взятие соскоба со слизистой оболочки эндоцервикса, создание и исследование препарата с помощью световой микроскопии, предлагается при обнаружении в препарате в клетках плоского эпителия изменений, характерных для дисплазии, скоплений по 11-50 эпителиальных клеток с признаками железистой дифференцировки и папиллярных структур из пролиферирующих незрелых эпителиальных клеток диагностировать цервикальную интраэпителиальную неоплазию.
На фиг. 1 изображен фрагмент цитограммы, на котором представлены клетки плоского эпителия с изменениями по типу HSIL ((High squamous intraepithelial lesion - высокая степень тяжести дисплазии). Азур-эозин. Х400 (иллюстрирует пример 1).
На фиг. 2 изображен фрагмент цитограммы, на котором представлено скопление эпителиальных клеток с явными признаками железистой дифференцировки. Азур-эозин. Х400 (иллюстрирует пример 2).
На фиг. 3 изображен фрагмент цитограммы, на котором представлена сосочкоподобная структура из пролиферирующих, незрелых эпителиальных клеток. Азур-эозин. Х400 (иллюстрирует пример 2).
Способ осуществляют следующим образом.
Материал получают методом соскоба со слизистой оболочки эндоцервикса не ранее чем на 5-й день менструального цикла и не позднее чем за 5 дней до начала предполагаемой менструации с помощью цитологической щетки типа Cytobrush, Cervex-Brush или Cervex Brash Combi, наносят тонким, равномерным слоем на обезжиренные предметные стекла, высушивают на воздухе и красят методом Паппенгейма. Исследование препаратов проводят с использованием световой микроскопии при увеличении х100, х400.
Основные цитологические признаки вовлеченности крипт эндоцервикса в процесс цервикальной интраэпителиальной неоплазии:
1) изменения в клетках плоского эпителия, характерные для дисплазии с изменениями по типу HSIL (Фиг. 1) ((High squamous intraepithelial lesion - высокая степень тяжести дисплазии - (Шабалова И.П. и др., Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас, М.-Тверь, ООО «Издательство «Триада», 2016 г., 320 с. ) - а именно клетки среднего и мелкого размера, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения; клетки располагаются разрозненно, в группах или синцитиоподобных структурах; неровная ядерная мембрана; нежный или крупнозернистый хроматин, глыбки в хроматине; вариабельность цитоплазмы - «незрелая», кружевная и нежная, или плотная, как в метаплазированных клетках, иногда цитоплазма «зрелая» и ороговевшая; ядрышки, как правило, отсутствуют, но иногда могут быть видны;
2) скопления по 11-50 эпителиальных клеток с признаками железистой дифференцировки (Фиг. 2) - а именно, клетки вытянутой формы, с эксцентрически расположенным округло-овальным ядром, нагромождаются друг на друга и располагаются в виде сотоподобных структур, ядерно-цитоплазменное соотношение сдвинуто в сторону ядра, хроматин зернистый, цитоплазма часто вакуолизирована, с признаками секреции;
3) сосочкоподобные структуры из пролиферирующих незрелых эпителиальных клеток, представляющие собой по сути содержимое из патологически измененных крипт (Фиг. 3).
Именно вышеуказанные изменения в клетках эндоцервикальных крипт, полученных с помощью соскоба со слизистой оболочки эндоцервикса, патогномоничны для интраэпителиальной неоплазии. Способ высокоэффективен и точен как в случаях, когда интраэпителиальная неоплазия имеет видимые проявления, так и в тех случаях, когда патологический процесс протекает скрыто в криптах шейки матки, что подтверждают приведенные клинические примеры.
Пример 1. Б-ая Р., 23 лет. Диагноз: Эрозия шейки матки. Носитель вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска.
При кольпоскопии выявлены ацетобелый эпителий и йод-негативная зона. При цитологическом исследовании соскоба со слизистой оболочки экзоцервикса и эндоцервикса по предлагаемому способу обнаружены цитологические признаки HSIL (фиг. 1), скопления по 11-50 эпителиальных клеток с признаками железистой дифференцировки и сосочкоподобные структуры из пролиферирующих незрелых эпителиальных клеток.
Проведена эксцизия шейки матки с последующим гистологическим исследованием. Гистологическое заключение: ЦИН III с вовлечением в процесс крипт эндоцервикса.
Пример 2. Б-ая Т. 29 лет. Диагноз: Эктопия шейки матки.
При кольпоскопии выявлены ацетобелый эпителий и мелкая пунктация. При цитологическом исследовании соскоба со слизистой оболочки экзоцервикса и эндоцервикса по предлагаемому способу обнаружены цитологические признаки HSIL, вероятно, связанные с ВПЧ, скопления эпителиальных клеток с признаками железистой дифференцировки (фиг. 2) и сосочкоподобные структуры из пролиферирующих незрелых эпителиальных клеток (фиг. 3).
Проведены биопсия ацетобелой зоны и эндоцервикальный кюретаж. Гистологическое заключение: ЦИН II с вовлечением в процесс крипт эндоцервикса.
Нами было обследовано 76 пациенток (в возрасте от 18 до 45 лет) в программе предварительного обследования перед трансплантацией почки, с 2007 по 2018 годы. У 17 пациенток не было выявлено полного спектра диагностических признаков по предлагаемому способу, отсутствие ЦИН было подтверждено гистологически (кюретаж, биопсии). При этом, у 59 пациенток выявлены все три ряда признаков - изменения в клетках плоского эпителия, характерных для дисплазии, скопления по 11-50 эпителиальных клеток с признаками железистой дифференцировки и папиллярные структуры из пролиферирующих незрелых эпителиальных клеток. Все пациентки также были обследованы кольпоскопически, материал, полученный в результате инвазивных хирургических вмешательств, был исследован гистологически.
Высокая эффективность предлагаемого способа была подтверждена вышеуказанными методами.
Таким образом, способ диагностики интраэпителиальной неоплазии прост и доступен, позволяет повысить точность и достоверность диагностики до начала хирургического лечения за счет объективных критериев вовлеченности эндоцервикальных крипт в патологический процесс, а также возможность неинвазивно верифицировать ЦИН в трудно- и недоступных участках шейки матки.