Функциональный исход после декомпрессивной краниотомии у больных с массивным ишемическим инсультом злокачественного течения

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

© НИКИТИН А.С., АСРАТЯН С.А., 2016 УДК 616.831-005.4-036.11-089.874

Никитин А.С., Асратян С.А.

функциональный исход после декомпрессивной краниотомии у больных с массивным ишемическим инсультом злокачественного течения

ГБУЗ «ГКБ № 12 ДЗМ», 115516, г. Москва, ул. Бакинская, д. 26

Цель исследования. Провести анализ функционального исхода после проведения декомпрессивной краниотомии у больных с массивным ишемическим инсультом злокачественного течения.

Материал и методы. 34 больным (средний возраст 58±12 лет) выполнили декомпрессивную краниотомию по поводу злокачественного течения массивного ишемического инсульта. Всем выжившим пациентам (n = 18) после выписки проводили комплексную реабилитацию. Функциональный исход оценивали по шкале исходов Глазго (ШИГ) на момент выписки, через 6 и через 12 мес после выписки.

Результаты. К моменту выписки у всех больных была грубая инвалидизация (2-3 балла по ШИГ). Через 1 год после выписки умерли больные, находившиеся в вегетативном состоянии и с тяжелой сопутствующей соматической патологией (n = 5). Через 1 год после выписки среди выживших пациентов (n = 13) у 60% отмечена негрубая инвалидизация (4 балла по ШИГ) у 40% - грубая инвалидизация (3 балла по ШИГ).

Заключение. У половины больных после декомпрессивной краниотомии по поводу массивного ишемического инсульта через 1 год после инсульта отмечена негрубая инвалидизация.

Ключевые слова: массивный ишемический инсульт; злокачественное течение; декомпрессивная краниотомия; функциональный исход.

Для цитирования: Никитин А.С., Асратян С.А. Функциональный исход после декомпрессивной краниотомии у больных с массивным ишемическим инсультом злокачественного течения. Неврологический журнал 2016; 21 (3): 142-145 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3-142-145.

Для корреспонденции: Никитин Андрей Сергеевич, ГБУЗ «ГКБ № 12 ДЗМ», 115516, г. Москва, ул. Бакинская, д. 26 e-mail: zateya@bk.ru

Nikitin A.S., Asratyan S.A.

FUNCTIONAL OUTCOME AFTER DECOMPRESSIVE CRANIECTOMY IN PATIENTS WITH MALIGNANT COURSE OF MASSIVE ISCHEMIC STROKE

Budgetary Public Health Facility "State clinical Hospital №12", Bakinskaya str, 26, Moscow, Russian Federation

Purpose of the study. To analyze the functional outcome after decompressive craniectomy in patients with malignant course of massive ischemic stroke

Material and methods. Decompressive craniectomy was fulfilled to 34 patients with malignant course of massive ischemic stroke. All surviving patients (n = 18) after discharge passed rehabilitation course. Functional outcome was assessed with the Glasgow outcome scale (GOS) at discharge, 6 months and 12 months afterwards.

Results. At the time of discharge all patients had severe disability (2-3 points on GOS). In a year after discharge, all patients who had have a vegetative state or severe concomitant somatic pathology (n = 5) died. In a year after discharge among survivors (n = 13) 60% patients had moderate disability (4points on GOS), 40% patients had severe disability (3 points on GOS). Conclusion. Halfof the patients with massive ischemic stroke andfollowed decompressive craniectomy in a year have moderate disability

Keywords: massive ischemic stroke, decompressive craniectomy, functional outcome

For citation: Nikitin A.S., Asratyan S.A. Functional outcomes after decompressive craniectomy in patients with malignant course of massive ischemic stroke Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21 (3): 142-145 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3-142-145.

For correspondence: Nikitin Andrey S. - MD, PhD, State Hospital № 12, Bakinskaya str, 26, 115516 Moscow, Russian Federation; e-mail: zateya@bk.ru Research funding. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Received 04.07.15 Accepted 03.04.16

Распространенность ишемического инсульта (ИИ) в Российской Федерации составляет около 350 случаев на 100 тыс. населения в год [1, 2]. В структуре ИИ можно выделить особую форму заболевания - массивный ИИ (МИИ) - обширный инфаркт головного мозга. Особенностью данной формы инсульта является возможность развития полушарного отека и дислокации головного мозга с риском височно-

тенториального вклинения. Встречаемость МИИ составляет около 5% от всех случаев ИИ. К массивному (обширному полушарному) супратенториальному ИИ относят инфаркт головного мозга, затрагивающий 50% и более бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА), с возможным включением бассейнов передней и задней мозговых артерий [3, 4]. Минимальный объем инфаркта головного мозга,

способный вызвать полушарный отек и привести к дислокации составляет 150-180 мл [5-7]. В ряде случаев МИИ носит доброкачественный характер (без отека и дислокации), клинически проявляясь выраженным неврологическим дефицитом с последующим постепенным его частичным регрессом. По данным разных авторов, в 36-78% наблюдений МИИ заболевание протекает злокачественно - с развитием полушарного отека и дислокации головного мозга, летальность при этом достигает 80% [8-10]. Отек-дислокация при злокачественном течении МИИ в большинстве случаев развиваются на 2-е сутки заболевания. По нашим данным, наиболее достоверным прогностическим фактором риска летального исхода у этих больных является значение поперечной дислокации головного мозга, выявляемое при контрольной компьютерной томографии [11].

В настоящее время единственным лечебным пособием, способным предотвратить височно-тенто-риальное вклинение при злокачественном течении заболевания, является своевременная декомпрес-сивная краниотомия (ДКТ). Эффективность ДКТ у больных с МИИ доказана рандомизированными исследованиями, данная операция включена в стандарты лечения данной категории больных в Европе и США [12, 13].

Проведение операции снижает риск летального исхода в 3 раза, однако часть выживших больных остаются глубоко инвалидизированными ввиду обширного поражения головного мозга в бассейне СМА. Вероятность функционального исхода в виде глубокой инвалидизации ставит под сомнение целесообразность оперативного лечения и как следствие выживание таких больных. Однако эти сомнения обусловлены недостаточной информированностью о реальном спектре функциональных исходов у больных с МИИ в катамнезе.

Целью нашего исследования была оценка функционального исхода через 6 и 12 мес у больных с МИИ, которым мы провели ДКТ.

Материал и методы

В исследование включили 34 пациента (26 мужчин и 8 женщин) со злокачественным течением МИИ, находившихся на лечении в стационарах Москвы в период с 01.10.09 по 01.02.14. Средний возраст больных составил 58±12 лет.

Диагноз МИИ устанавливали при наличии ишеми-ческого поражения головного мозга в более У бассейна СМА (свыше 150 см3). Вторым критерием включения в исследование являлось развитие поперечной дислокации более 2 мм на уровне прозрачной перегородки в первые 24 ч от начала заболевания или более 7 мм в первые 48 ч инсульта. Эти показатели дислокации одновременно являлись показанием к проведению ДКТ.

Критериями исключения из исследования являлись наличие сопутствующей острой ишемии в противоположном каротидном бассейне, в вертебро-базилярном бассейне, а также наличие сопутствующего объемного образования головного мозга. Также

CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS

в исследование не включали пациентов с МИИ, поступавших в крайне тяжелом состоянии, обусловленном внечерепными причинами.

Всем больным произвели оперативное лечение. При решении вопроса об операции обязательным условием было информирование родственников пациента о цели вмешательства, а также о необходимости длительного курса реабилитации после выписки. Родственников также информировали о возможном неблагоприятном функциональном исходе, несмотря на проведение реабилитации. Операция заключалась в выполнении ДКТ над пораженным полушарием. При проведении ДКТ формировали костный дефект размером не менее 12 х 14 см с полным устранением чешуи височной кости до основания средней черепной ямки. Площадь полученного дефекта составляла около 170 см2. Всем пациентам проводили терапию, направленную на восстановление микроциркуляции в периинфарктной зоне, коррекцию артериального давления и деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактику внечерепных осложнений. После выписки пациентов наблюдали в течение 1 года. Пациенты получали полноценную комплексную реабилитацию, направленную на восстановление движений в паретичных конечностях, бытовых и социальных навыков. До вертикализации и восстановления активной ходьбы всем пациентам продолжали лечебные мероприятия, направленные на профилактику внече-репных осложнений, связанных с иммобилизацией. У 14 больных реабилитацию проводили курсами в специализированных центрах, продолжали амбулаторно, в домашних условиях, силами лиц, ухаживающих за пациентом, под контролем врача лечебной физкультуры. У 4 больных реабилитацию проводили только в домашних условиях. Функциональный исход оценивали по шкале исходов Глазго (ШИГ) при выписке, а также через 6 и 12 мес после выписки.

Результаты исследования

Летальность в стационаре среди пациентов с МИИ составила 47% (были выписаны 18 из 34 пациентов). При выписке все больные имели грубый неврологический дефицит, двое больных находились в вегетативном состоянии (рис.1). Через 6 мес после выписки больные, находившиеся в вегетативном состоянии, умерли от пневмонии. Таким образом, через 6 мес после выписки остались в живых 16 больных. Из них 11 пациентов имели функциональный исход 3 балла по ШИГ, а 5 больных восстановились до 4 баллов по ШИГ. Через 12 мес после выписки умерли еще 3 больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, причиной смерти у 2 была пневмония, у 1 - тромбоэмболия легочной артерии. У больных без тяжелой сопутствующей соматической патологии на фоне реабилитации постепенно уменьшалась степень инвалидизации. Через 12 мес после выписки из 13 выживших пациентов у 8 больных функциональный исход оценили в 4 балла по ШИГ, у 5 - в 3 балла по ШИГ. В итоге через 1 год из 34 оперированных больных выживших было 13, из них у 60% отмечена негрубая инвалидизация (4

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ

Шкала исходов Глазго:

ЯП 1 балл-смерть

Н 2 балла-вегетативное состояние

ЩЗ балла-грубая инвалидизация, зависимость от окружающих

I 14 балла-неглубокая инвалидизация, независимость от окружающих

5 баллов-способность вернуться к работе

Рис. 1. Функциональные исходы у 18 больных с МИИ после ДКТ к моменту выписки из больницы.

Fig. 1. Functional outcomes in 18 patients with massive ischemic stroke after decompressive craniectomy at the moment of discharge from hospital.

балла по ШИГ), все эти больные самостоятельно ходили, полностью обслуживали себя.

У всех пациентов с благоприятным функциональным исходом нарастание силы в конечностях начиналось уже в ближайшие недели после ДКТ и продолжалось в течение следующего года. У пациентов с неблагоприятным функциональным исходом не отметили значимой динамики неврологического статуса за время катамнеза.

Обсуждение

Таким образом, в нашем исследовании более чем у 50% выживших пациентов, которым выполнили ДКТ по поводу злокачественного течения МИИ, через 1 год после инсульта отмечен благоприятный функциональный исход в виде негрубой инвалидизации. Наши данные согласуются с результатами других авторов.

Так, в исследовании А. Rahmanian и соавт. [14] было 60 пациентов со злокачественным течением МИИ. Все пациенты получали стандартное консервативное лечение, у 30 больных лечение было дополнено ДКТ. Целью работы была оценка функционального исхода по ШИГ через 3 мес после выписки. Среднее значение исхода среди больных без ДКТ 1,5 балла, среди больных с ДКТ 2,9 балла. Хороший функциональный исход в виде независимости от окружающих (4 балла по ШИГ) был у 30% больных после проведенной ДКТ и только у 3% больных, которым ДКТ не проводили.

Авторы рандомизированного исследования Destiny проанализировали функциональный исход через 6 и 12 мес после выписки у больных с МИИ [15]. В исследование включили 32 пациентов, 17 больным лечение было дополнено ДКТ. Оценку исхода по баллам проводили по модифицированной шкале Рэнкина, благоприятным исходом считали результат менее 4 баллов - незначительная или негрубая ин-валидизация, самостоятельность и способность к самообслуживанию. Среди больных, которым не проводили ДКТ, благоприятный исход был у 27%, среди больных, которым выполнили ДКТ, - у 47%.

J. Mattos и соавт. [16] проанализировали функциональные исходы у 21 больного, которым выполнили ДКТ по поводу злокачественного течения МИИ. Оценку исхода проводили по ШИГ через 6 мес после выписки. Авторы выявили, что среди 18 выживших больных у 10 (55%) исход по ШИГ был 4 балла, т. е.

20-

* 15-

л

i 10

о §

s т

5-

При выписке

20-

3 15-

I 10-

о ç

о s т

5-

Через 6 мес

20

Ч 15

i 10

о ç

и

J5 5

Через 12 мес

Шкала исходов Глазго:

Ц 1 балл-смерть балла-грубая инвалидизация, зависимость от окружающих

Н 2 балла-вегетативное состояние О 4 балла-неглубокая инвалидизация, независимость от окружающих 5 баллов-способность вернуться к работе

Рис. 2. Функциональные исходы у больных с МИИ после ДКТ по данным J. Mattos [16].

Fig. 2. Functional outcomes in 18 patients with massive ischemic stroke after decompressive craniectomy at the moment of discharge from hospital according to J.Mattos [16]

негрубая инвалидизация, самостоятельная ходьба и самообслуживание (рис. 2).

При анализе катамнеза больных в рандомизированном исследовании HAMLET выявлено, что благоприятный функциональный исход отмечен у пациентов, которых оперировали в первые 48 ч от начала инсульта. В группе больных, которых оперировали в период 48-96 ч от начала инсульта, установлено снижение летальности без улучшения функционального исхода по сравнению с больными, которых не оперировали [17, 18].

Данные результаты дополнительно подтверждают целесообразность выполнения ДКТ больным со злокачественным МИИ. Как показывают наши данные и данные других авторов, восстановление пациента до уровня негрубой инвалидизации на фоне реабилитации может занимать 6-12 мес, поэтому при решении вопроса о ДКТ необходимо тщательно оценить реабилитационный резерв больного. Если у пациента имеется тяжелая сопутствующая патология, которая будет значительно ограничивать возможности реабилитации, вероятность благоприятного функционального исхода сомнительна. К такой сопутствующей патологии можно отнести декомпенсированную сердечную недостаточность, ожирение 3-й, 4-й степени и т. д. Как следствие ограниченной реабилитации, у этих пациентов сохраняется риск развития жизни угрожающих внечерепных осложнений, связанных с иммобилизацией. В нашем исследовании через 1 год все пациенты с тяжелой сопутствующей патологией умерли от внечерепных осложнений (пневмония, тромбоэмболия легочной артерии), значимого улучшения неврологического статуса у этих больных отмечено не было. Возможно, проведение операции этим больным было нецелесообразно.

После выписки пациента из нейрохирургического стационара основная нагрузка в вопросах реабилитации обычно ложится на родственников больного. Поэтому вопрос о проведении экстренной операции в случае злокачественного течения МИИ необходимо решать совместно с родственниками пациента, объясняя им не только цель операции, но и предоставляя данные о вариантах функционального исхода в случае выживания больного. Таким образом, у половины больных после ДКТ по поводу МИИ через 1 год после инсульта отмечен хороший функциональный исход в виде негрубой инвалидизации.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2003; 103 (Приложение 8): 4-9.

2. Стаховская Л.В., Клочихина О., Богатырева М.Д., Коваленко В.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам тер-риториально-популяционного регистра (2009-2010). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2013; 113 (5): 4-10.

CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS

7. Урванцева О.М., Асратян С.А., Кемеж Ю.В., Никитин А.С. Компьютерная томография в прогнозировании течения массивного ишемического инсульта. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2015; 5 (1): 19-25. Available at: http://www.rejr.ru/archiv.html.

11. Никитин А.С., Крылов В.В., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А., Камчатнов П.Р. и др. Дислокационный синдром у больных со злокачественным течением массивного ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2015; 115 (Приложение 22): 20-6.

REFERENCES

1. Gusev E.I., Skvortsova V.I., Stakhovskaya L.V. Epidemiology of stroke in Russia. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Kor-sakova. 2003; 103

2. Stakhovskaya L.V., Klochikhina O., Bogatyreva M.D., Kovalenko V.V. Epidemiology of stroke in the Russian Federation: results of territory's population registry

3. Dohmen C. Identification and clinical impact of impaired cere-brovascular autoregulation in patients with malignant middle cerebral artery infarction. Stroke. 2007; 38: 56-61.

4. Hacke W. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch. Neurol. 1996; 53: 309-15.

5. Dohmen C. Prediction of malignant course in mca infarction by PET and microdialysis. Stroke. 2003; 34: 2152-8.

6. Oppenheim C., Samson Y, Manai R., Lalam T., Vandamme X., Crozier S. et al. Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging. Stroke. 2000; 31: 2175-81.

7. Urvantseva O.M., Asratyan S.A., Kemezh Yu.V., Nikitin A.S. Computed tomography in predicting the clinical course of a massive ischemic stroke. Rossiyskiy elektronnyy zhurnal luchevoy diagnostiki. 2015; 5

8. Bounds J. Mechanisms and timing of deaths from cerebral infarction. Stroke. 1981; 12: 474-7.

9. Dohmen C. Prediction of malignant course in mca infarction by PET and microdialysis. Stroke. 2003; 34: 2152-8.

10. Wijdicks E., Diringer M. Middle cerebral artery territory infarction and early brain swelling: progression and effect of age on outcome. Mayo Clin. Proc. 1998; 73 (9): 829-36.

11. Nikitin A.S., Krylov V.V., Burov S.A., Petrikov S.S., Asratyan S.A., Kamchatnov P.R. et al. Dislocation syndrome in patients with unfavorable course of massive ischemic stroke. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015; 115

12. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of isch-aemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc. Dis. 2008; 25 (5): 457-507.

13. Wijdicks E., Sheth K., Carter B., Greer D.M., Kasner S.E., Kim-berly W.T. et al. Recommendations for the management of cerebral and cerebellar infarction with swelling: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2014; 45 (4): 1222-38.

14. Rahmanian A., Seifzadeh B., Razmkon A., Petramfar P., Kivelev J., Alibai E. et al. Outcome of decompressive craniectomy in comparison to nonsurgical treatment in patients with malignant MCA infarction. Springerplus. 2014; 3: 115.

15. Juttler E. Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction ofthe middle cerebral artery (DESTINY) a randomized, controlled trial. Stroke. 2007; 38: 2518-23.

16. Mattos J., Fernandes A., Paulo J., Alverne L., Gomes E., Armando H. et al. Decompressive craniectomy in massive cerebral infarction. Arq. Neuropsiquiatr. 2010; 68 (3): 339-45.

17. Geurts M., Worp H.B., Kappelle J., Amelink J., Algra A., Hof-meije J. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction: outcomes at 3 years in the randomized HAMLET trial. Stroke. 2013; 44 (9): 2506-8.

18. Mitchell P. Reassessment of the HAMLET study. Lancet Neurol. 2009; 8 (7): 602-3.