УСОВЕРШЕНСТВОВАННАЯ МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ КОЛЬПОПОЭЗА ИЗ ТАЗОВОЙ БРЮШИНЫ С ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ
IMPROVED METHOD OF PELVIC PERITONEUM COLPOPOIESIS OPERATION WITH LAPAROSCOPIC ASSISTANCE

Изобретение относится к медицине, в частности к модификации операции кольпопоэза из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией, выполняемой для коррекции порока развития влагалища, усовершенствованной на этапе идентификации и низведения мобильной части брюшины в качестве выстилающего слоя неовлагалища.
Аплазия влагалища - редкий порок развития половых органов, который в сочетании с аплазией матки (синдром Мейера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера) диагностируется у 1 из 4000-5000 новорожденных девочек, а в случае нарушения развития пола при синдроме тестикулярной феминизации - у 1 пациентки на 13000-40000 новорожденных. Также аплазия влагалища может быть вторичной, возникшей как результат ятрогенного воздействия (радиотерапия или оперативное вмешательство), травмы или инфекции. Отсутствие влагалища не представляет прямой угрозы для жизни, но создает эмоциональные, сексуальные и психологические проблемы, связанные с переоценкой своей сущности, невозможностью половой жизни и бесплодием, непреодолимым желанием быть как все. Вместе с тем доказано, что успешно выполненная операция кольпопоэза является мощным стимулирующим фактором для самоутверждения и самосовершенствования, создания семьи, чему также способствует развитие вспомогательных репродуктивных технологий.
Все существующие хирургические методы реконструкции влагалища основаны на стремлении восстановить нормальную анатомию малого таза путем расслоения тканей и создания туннеля между мочевым пузырем и прямой кишкой. Неовлагалище должно быть удовлетворительным по внешнему виду, функциональности и ощущениям пациентки. Хирургическое вмешательство не должно быть массивным и рискованным в отношении жизни пациентки, требовать изнуряющего длительного послеоперационного лечения.
В зависимости от ткани, используемой для создания выстилающего слоя неовлагалища, хирургические методы разделяют на 6 групп: 1) использующие участок толстой кишки на ножке или отдельный трансплантат кишки, 2) брюшину малого таза, 3) кожный лоскут, 4) амнион, 5) слизистую мочевого пузыря, 6) искусственно созданные материалы (интерсид, ткани, полученные с использованием клеточных технологий). Наиболее распространенными в настоящее время являются 3 метода хирургической коррекции, выполняемые лапароскопическим доступом, преимущество которого перед традиционным хирургическим доступом путем чревосечения не вызывает сомнений: 1) сигмоидальный кольпопоэз, 2) использование трансплантатов собственных тканей или искусственно созданных, 3) кольпопоэз из тазовой брюшины.
Однако именно брюшина малого таза в настоящее время считается наиболее подходящим материалом, применяемым для создания выстилающей оболочки неовлагалища, которое должно по своей функциональности приближаться к свойствам естественного влагалища, а значит, быть самоувлажняющимся, растяжимым, не содержать волосяные луковицы, не иметь неприятного запаха и обильного слизеотделения, предпочтительнее быть собственной тканью организма, исключая таким образом возможность возникновения реакций отторжения и раздражения в послеоперационном периоде. Операция брюшинного кольпопоэза в сравнении с другими методами хирургической коррекции аплазии влагалища - минимально травматична для пациенток, позволяет создать неовлагалище достаточного размера без необходимости длительно использовать кольпоэлонгаторы в послеоперационном периоде, а лишь сохранять его глубину путем естественных половых отношений или имитаторов.
В гинекологии у пациенток с аплазией влагалища наибольшее предпочтение отдается именно операции брюшинного кольпопоэза с учетом всех вышеописанных преимуществ. Начало применения наиболее перспективного метода создания искусственного влагалища следует отнести к 1987 году, когда известный русский гинеколог Д.О. Отт, оперируя больную с аплазией влагалища, проделал канал между прямой кишкой и мочевым пузырем с целью освободить гематометру. При этом случайно была вскрыта брюшина. Матки не оказалось, была обнаружена фиброма маточного рога, которую хирург удалил. Края разреза входа во влагалище были соединены кетгутовыми швами с краями брюшины. В дальнейшем производились единичные операции по созданию искусственного влагалища с созданием купола неовлагалища с целью отделения брюшной полости, производимые путем чревосечения (М.И. Ксидо, 1933 г., Glowinski, 1937). Однако описанные операции, выполненные по одному разу, рассматривались как казуистические и не получили широкого распространения. И.Д. Арист (1961, 1963 гг.) производил операции образования искусственного влагалища при помощи пластической пересадки брюшины малого таза. Им было произведено 16 таких операций. При чревосечении фронтальным разрезом рассекалась складка дубликатуры брюшины, расположенная на месте матки, расслаивались листки широких связок, выкраивались два прямоугольных лоскута из обоих листков брюшины. Брюшину прямокишечно-пузырного углубления, выпяченную тампоном, введенным в канал, предварительно созданный со стороны промежности, рассекали, края подшивали к тампону лигатурами, тампон извлекали и тем самым погружали листки брюшины в просвет влагалищной трубки. Рассекали основания погруженных во влагалище листков брюшины и сшивали их кетгутовыми швами, создавая таким образом купол вновь образованного влагалища. А.А. Вербенко (1967 г.) предложил свою модификацию операции кольпопоэза. По этой методике после создания канала между мочевым пузырем и прямой кишкой производили чревосечение, выкраивали брюшинный цилиндр высотой 11-12 см из пристеночной брюшины малого таза и широкой связки, который низводился в созданный канал с подшиванием нижнего края брюшины к краям слизистой преддверия влагалища. Верхний край брюшины сшивался кисетным швом с образованием купола искусственного влагалища, затем производилась перитонизация.
С.Н. Давыдов (1969 г.) опубликовал данные о 30 операциях кольпопоэза, произведенных в его модификации и получивших мировую известность после публикации 1972 года в зарубежном журнале. По предложенной С.Н. Давыдовым методике брюшинного кольпопоэза после создания туннеля в области малого таза выполняют лапаротомию, купол созданного туннеля (прямокишечно-маточный карман) рассекают и за наложенные на него зажимы вытягивают через туннель наружу. Дно брюшной полости и свод влагалища формируют путем сшивания брюшины малого таза. При наличии возможности в сшиваемые поверхности включают рудименты матки и крестцово-маточные связки. При этом яичники и трубы должны остаться в брюшной полости. Вмешательство завершают фиксацией перемещенной брюшины к коже преддверия влагалища.
В 1972 году описана методика А.Г. Курбановой и Е.В. Кравковой, разработанная во Всесоюзном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии. Сущность методики заключается в упрощении операции брюшинного кольпопоэза путем отказа от брюшностеночного чревосечения, выполнения операции одноэтапно через канал, созданный в ректовезикальной клетчатке. Для создания купола неовлагалища после низведения листков брюшины ко входу в влаглаище и подшивания к слизистой преддверия влагалища на глубине 10-12 см накладывают кетгутовые швы на передний и задний листки брюшины.
В настоящее время операцию брюшинного кольпопоэза выполняют по методике, разработанной Л.В. Адамян. Методика операции состоит в том, что идентификация свободной и мобильной части брюшины прямокишечно-маточного кармана, контроль за рассечением брюшины, создание купола неовлагалища выполняется эндоскопическим методом.
Наибольшие сложности при выполнении операции возникают на этапе определения границ мочевого пузыря и прямой кишкой в ходе отсепаровки мобильной части брюшины и выбора места ее вскрытия со стороны промежности. Особенно затруднено выполнение этого этапа операции у тучных больных в связи с выраженной подкожной и предбрюшинной клетчаткой, увеличивающей толщину тазового дна, что, в свою очередь, усложняет идентификацию мобильной части брюшины со стороны промежности, предполагая ограничение подвижности краев брюшины и выраженное натяжение брюшины вместе с втягиванием края разреза промежности в созданный туннель при наложении швов. Также выполнение брюшинного кольпопоэза традиционным методом затруднено у пациенток с андроидным строением таза в связи с его вытянутой в продольном направлении формой и суженным расстоянием между ветвями лобковых костей, ограничивающим визуализацию и доступ к малому тазу, необходимый для идентификации и фиксации края брюшины со стороны промежности.
С целью дальнейшего совершенствования операции кольпопоэза и упрощения этапа идентификации и вскрытия мобильной части брюшины малого таза нами предложена модификация этой операции.
Лапароскопию выполняли в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной закрытой методике. После опорожнения мочевого пузыря при горизонтальном положении больной на спине в положении для литотомии через разрез в области пупка в брюшную полость вводили иглу Вереша и с помощью инсуфлятора Endoflator (Karl Storz GmbH & Со., Германия) осуществляли наложение пневмоперитонеума с давлением в 14 мм рт.ст. Для создания пневмоперитонеума применяли углекислый газ. После наложения пневмоперитонеума через тот же разрез вводили троакар диаметром 10-11 мм (Karl Storz GmbH & Со., Германия). После извлечения стилета в гильзу троакара вводили лапароскоп Hopkins II (0°) (Karl Storz GmbH & Со., Германия) и больную переводили в положение Тренделенбурга (20-30°). Для дополнительных проколов брюшной стенки использовали 5 мм троакары с винтовой нарезкой (Karl Storz GmbH & Со., Германия).
При лапароскопии уточняли анатомию органов малого таза: размеры и структуру мышечных рудиментов матки, оценивали состояние яичников, маточных труб. Манипулятором (или зажимом) идентифицировали самую мобильную часть брюшины. Вторым этапом рассекали кожу промежности у основания малых половых губ. Тупо расслаивая ткани урогенитальной диафрагмы и диафрагмы таза между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой, создавали туннель до брюшины малого таза, которая подсвечивалась со стороны брюшной полости и вытягивалась навстречу создаваемому туннелю манипулятором по методике традиционного кольпопоэза в модификации Адамян Л.В.
Перед вскрытием брюшины со стороны брюшной полости накладывали два провизорных шва на края брюшины в области предполагаемого разреза, на 0,5-1 см отступая от края мочевого пузыря, второй - на 0,5-1 см отступая от края передней стенки прямой кишки. Узлы не завязывали. Между наложенными лигатурами вскрывали брюшину, лигатуры проводили через созданный туннель и фиксировали к краю разреза на коже преддверия влагалища. Края низведенной таким образом брюшины захватывали зажимами и дополнительно фиксировали отдельными швами к краю разреза кожи преддверия влагалища. Операцию завершали созданием купола влагалища по ранее разработанной проф. Адамян Л.В. методике брюшинного кольпопоэза с лапароскопической ассистенцией.
Клинические примеры:
1. Больная П. 26 лет обратилась с жалобами на невозможность жить половой жизнью. Клинический диагноз выставлен в возрасте 15 лет: порок развития гениталий - аплазия матки и влагалища, тазовая дистопия правой почки. По данным УЗИ установленный диагноз подтвержден. Учитывая наличие жалоб на невозможность жить половой жизнью, наличие полового партнера и желание пациентки начать половую жизнь, показано оперативное лечение в объеме: кольпопоэз из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией.
По ходу операции: под контролем лапароскопии рассекали кожу преддверия влагалища у основания малых половых губ. Острым и тупым путем создан тоннель между мочевым пузырем и прямой кишкой до брюшины. Со стороны брюшной полости в области предполагаемого места вскрытия брюшины на брюшину накладывали два викриловых шва на расстоянии 1 см между собой. Тазовая брюшина вскрывалась со стороны брюшной полости между наложенными лигатурами. Концы лигатур низводились через разрез брюшины в тоннель с подтягиванием брюшины к краям разреза кожи на промежности и фиксировали отдельными викриловыми швами. В неовлагалище вводили марлевый тампон. Купол влагалища создавали путем наложения кисетного шва на брюшину малого таза со смещением влево, чтобы предупредить возможное повреждение тазовой точки. Производили гемостаз, промывание и ревизию органов брюшной полости. Швы на кожу. Асептические наклейки.
Длительность операции составила 75 мин, общая кровопотеря - 80 мл. Больная выписана на 9 сутки в удовлетворительном состоянии.
Осмотр после операции на 37 сутки: состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно. Неовлагалище пропускает 2 поперечных пальца, длиной 9-10 см, растяжимо до 12-13 см.
2. Больная К. 18 лет поступила в отделение оперативной гинекологии с жалобами на отсутствие менструаций, невозможность жить половой жизнью. Клинический диагноз выставлен в возрасте 18 лет: порок развития гениталий - аплазия матки и влагалища. По данным МРТ органов малого таза подтверждено наличие порока развития - аплазии матки и влагалища. Учитывая наличие жалоб на невозможность жить половой жизнью, наличие полового партнера и желание пациентки начать половую жизнь, показано оперативное лечение в объеме: кольпопоэз из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией.
Операция произведена по предложенной нами и описанной выше модификации. Длительность операции составила 70 мин, общая кровопотеря - 10,0 мл. Больная выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.
Осмотр пациентки после операции на 32 сутки: состояние удовлетворительное. Наружные половые органы без особенностей. Неовлагалище пропускает 2 поперечных пальца, длинной 9-10 см, легко растяжимо до 12-13 см.
Таким образом, предложенная модификация операции брюшинного кольпопоэза позволяет снизить риск возможных осложнений, связанных с идентификацией мобильного и свободного от соседних органов участка брюшины, путем наложения швов на брюшину (под контролем зрения), что обеспечивает надежную фиксацию листков брюшины на этапе ее низведения с последующим подшиванием к краям разреза кожи преддверия влагалища, что особенно важно у тучных больных при отсутствии достаточной растяжимости брюшины, а также у пациентов с андроидным строением костей малого таза, когда выраженное сужение создаваемого тоннеля ограничивает возможности хирурга. Предложенная модификация брюшинного кольпопоэза позволяет упростить, обезопасить и ускорить этап низведения и фиксации брюшины к краям разреза кожи промежности, предупреждая возможные ранения соседних органов и тканей.
Список литературы
1. Адамян, Л.В., Кулаков, В.И., Хашукоева, А.З. Пороки развития матки и влагалища. М.: Медицина, 1998, с. 328.
2. Вербенко А.А., Шахматова М.П. Аплазия влагалища. - М.: Медицина, 1982. - 80 с.
3. Курбанова А.Г., Кравкова Е.В. Одноэтапный метод кольпопоэза из тазовой брюшины // Акушерство и гинекология, 1972, N2, с. 24-28.
4. Davydov S.N. Colpopoesis from the peritoneum of the uterorectal space. Akush Ginecol (Mosk) 1969; 45: 55.
5. Giannesi A., Marchiole P., Benchaib M., et al. Sexuality after laparoscopic Davydov in patients affected by congenital complete vaginal agenesis associated with uterine agenesis or hypoplasia. Hum Reprod 2005; 20: 2954.
6. Dargent D., Marchiole P., Giannesi A., et al. Laparoscopic Davydov or laparoscopic transposition of the peritoneal colpopoesis described by Davydov for the treatment of congenital vaginal agenesis: the technique and its evolution. Gynecol Obstet Fertil 2004; 32: 1023.
7. Adamyan L. Additional international perspectives. In: Nichols D.H., ed. Gynecologic and Obstetric Surgery. St. Louis: Mosby Year Dook, pages 1167-1182, 1993.
8. Adamyan L.V., Kulakov V I., Murvatov K.D., et al. Application of endoscopy in surgery for malformations of genitalia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994: 1: S1.
9. Morcel, K., L. Camborieux, and D. Guerrier, Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) syndrome. Orphanet J Rare Dis, 2007. 2: p. 13.
10. Raga, F., et al. Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies. Hum Reprod, 1997. 12(10): p. 2277-81.
11. Nakhal R.S., Creigton S.M. Management of vaginal Agenesis. J. Pediatr Adoles Gynecol 25 (2012) 352-357.
12. Oppelt, P.G., et al. Malformations in a cohort of 284 women with Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome (MRKH). Reprod Biol Endocrinol. 2012.10: p. 57.
13. Fedele L., Frontino G., Restelli E., et al. Creation of a neovagina by Davydov′s laparoscopic modified technique in patients with Rokitansky syndrome. Am J Obstet Gynecol, 2010; 202: 33. e 1-6.
14. Zhou J.H., Sun J., Yang C.B., et al. Long-term outcomes of transvestibular vaginoplasty with pelvic peritoneum in 182 patients with Rokitansky′s syndrome. Fertil Steril 2010; Vol. 94, N 6: 2281-2285.
15. Bombard D.S., Mousa S.A. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: complications, diagnosis and possible treatment options: a review. Gynecol Endocrinol, 2014: 30(9): 618-623.
16. Callens N., Cuypere G., Sutter P., et al. An update on surgical and non-surgical treatments for vaginal hypoplasia. Hman Reprod Update, 2014; Vol 20, N 5. Pp. 775-801.
17. Marques Hde S., Dos Santos H., Lopes-Costa P.V., et al. Creation of a neovagina in patients with Rokitansky syndrome using peritoneum from the pouch of Douglas: An analysis of 48 cases. Fertil Steril 2008; 90: 827-832.
18. Gu Y., Zhang X., Kong В., et al. Neovagina constructed with the peritoneum of the anterior abdominal wall. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36: 651-55.
19. Boyle M.E., Smith S., Liao L.M., et al. Adult genital surgery or intersex: a solution to what problem? J. Health Psychol 2005; 10(4): 573-84.
20. Michala L., Cutner A., Creighton S. Surgical approaches to treating vaginal agenesis. BJOG 2007; 114: 1455-59.