СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КОЖНОГО ДЕФЕКТА В ОБЛАСТИ ПРОМЕЖНОСТИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF DEEP SKIN DEFECT IN PERINEA REGION

Изобретение относится к области медицины, в частности к пластической хирургии в разделе реконструктивной пластики, и может быть использовано для хирургического лечения кожных дефектов области промежности путем несвободной пластики полнослойным передне-наружным лоскутом бедра на постоянной питающей сосудистой ножке.
Известны способы лечения дефектов кожного покрова области промежности путем переноса заднего либо передне-внутреннего лоскута бедра (Song Y.G., Chen G.Z., Song Y.L. The free thigh flap a new flap concept based on the septocutaneous artery // Br. J. Plast. Surg., 1984. - №37. - 149).
Недостатками указанных способов является меньшая популярность их, в силу непостоянности анатомического строения питающих сосудов, и относительно меньшая площадь лоскутов, иногда не достаточная, для закрытия обширных дефектов. Кроме того нередко возникают ситуации невозможности применения приведенных выше способов хирургического лечения (неудачное использование донорских зон ранее, рубцовая деформация донорских участков).
Свободная пластика полнослойным лоскутом требует использования микрососудистого шва с применением соответствующего оборудования и чаще сопровождается осложнениями.
Цель изобретения - повысить качество и сократить сроки лечения.
Цель достигается тем, используют островковый лоскут бедра, причем, лоскут выкраивают с передне-наружной поверхности бедра на постоянной питающей сосудистой ножке от перегородочно-кожных перфорантн сосудов нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро с одноименными венами и проводят его к промежности через тоннель, сформированный под прямой мышцей бедра и портняжной мышцей.
Способ реализуется следующим образом.
Используют островковый лоскут бедра, причем лоскут выкраивают с передне-наружной поверхности бедра на постоянной питающей сосудистой ножке от перегородочно-кожных перфорантн сосудов нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро с одноименными венами, и проводят его к промежности через тоннель, сформированный под прямой мышцей бедра и портняжной мышцей.
Приводим пример использования способа.
Измеряют площадь кожного дефекта в области промежности по основным параметрам (максимальная длина и ширина). На латеральной поверхности бедра определяют границы известного одноименного лоскута с сопоставлением требуемых параметров для закрытия дефекта. При площади дефекта, не превышающей возможные границы передне-наружного лоскута бедра, следует определить место отделения от бедренной артерии ветви передне-латеральной артерии, огибающей бедро. Точку деления артерии можно определить по анатомо-топографическим ориентирам на бедра. Для уточнения особенностей индивидуальных вариантов строения артериовенозной сети следует применить доплерографию. При определении питающей сосудистой ножки достаточной длины и отсутствии противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства планируется операция.
Ход операции: после обработки хирургического поля выполняют подготовку реципиентного ложа. После повторного сопоставления максимальных границ кожного дефекта проводят окончательное определение площади требуемого трансплантата. Выделение трансплантата начинают с окаймляющего разреза кожи на всю глубину до фасции. После рассечения собственной фасции в зависимости от требуемой порции могут продолжить выделение трансплантата до включения в его состав мышечных пучков либо межмышечного апоневроза. Затем требуется выделить сосудистый пучок, питающий этот лоскут. В пучок входят безымянные ветви передне-латеральной артерии, огибающей бедро, в свою очередь отходящей от бедренной артерии, а также ветви сопутствующих вен.
Наблюдение
Пациент П. 27 лет поступил в клинику термических поражений Военно-медицинской академии им С.М. Кирова в 2013 г. с диагнозом: пролежень области промежности 18×9 см.
I
II
Из анамнеза известно, что он проходил реабилитацию после спастического нижнего парапареза с умеренным нарушением функции тазовых органов после перелома позвоночника с повреждением спинного мозга на уровне L-L от 2004 года.
В 2012 году во время попытки ходить упал на кафельный пол и ударился об него областью промежности. Образовался разрыв кожи промежности, обширная гематома мягких тканей. Был госпитализирован в областную больницу по месту жительства. Там выполнили первичную хирургическую обработку раны, наложили швы. Однако в послеоперационном периоде швы оказались несостоятельными. Образовалась рана, произошло ее нагноение, сформировались «карманы» под кожей в мягких тканях. В течение года лечился консервативно. Рана, хоть и очистилась от некротических масс, оставалась прежних размеров с «карманами».
При поступлении в клинику рана в области промежности 18×9 см с «карманами» в мягких тканях различной глубины (от 2 до 6 см) покрыта бледными ослизненными грануляциями («слизистая сумка»). Края раны рубцово изменены, местами гиперкератоз. Из раны происходит выделение умеренного количества серозно-гнойной жидкости без запаха.
В клинике начато комплексное лечение, которое включало в себя нахождение на флюидизирующей установке, ежедневные перевязки с мазевыми препаратами и раневыми покрытиями. Выполнялась аппаратная подготовка раны.
В то же время возникла проблема забора кожного лоскута для восстановления кожного покрова в данной области. Одним из идеальных вариантов для такой локализации раны является задний лоскут бедра. Но у этого пациента оба задних лоскута бедер были использованы для закрытия пролежней седалищных областей семь лет назад. В связи с этим было решено для закрытия раны применить передне-наружный кожно-мышечный лоскут бедра в виде островкового. Вместе с тем, учитывая отдаленность раны от донорского места, можно было прогнозировать дефицит длины сосудистой ножки.
Для разработки техники операции была предпринята операция на трупах. Целью операции на трупах явилось перемещение сходного по размеру с раной передне-наружного лоскута бедра на сосудистой ножке, включающей нисходящую ветвь латеральной артерии, огибающей бедро. Лоскут после его формирования планировалось переместить в тоннель под прямой мышцей бедра и портняжной мышцей. Выделять сосудистую ножку планировали вплоть до устья отхождения латеральной огибающей бедро артерии от глубокой бедренной артерии.
В процессе работы на трупном материале установлено, что сосудистый пучок нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро, постоянный, имеющий четкие ориентиры, а при проведении островкового лоскута в тоннеле под прямой мышцей бедра и портняжной мышцей длины сосудистого пучка хватало для переноса его в область промежности.
Благодаря активному местному лечению удалось уменьшить количество серозно-гнойного отделяемого из раны, сократить ее размеры до 16×9 см.
После подготовки раны к оперативному восстановлению кожного покрова через 24 суток после поступления в клинику приступили к реализации разработанного плана операции.
1 этап - формирование передне-наружного лоскута бедра с выделением питающей его сосудистой ножки. Положение на спине с отведенной вверх на 30° и кнаружи левой ногой. Выполнены разметка лоскута в соответствии с размерами дефекта промежности, формирование передне-наружного лоскута бедра с выделением сосудистой ножки нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро.
Для повышения мобильности лоскута выделение сосудистой ножки осуществлялось вплоть до места отхождения латеральной артерии, огибающей бедро, от глубокой артерии бедра.
2 этап - формирование тоннеля и перемещение по нему лоскута. После выделения сосудистого пучка до его устья в проксимальном направлении под прямой мышцей бедра и портняжной мышцей сформирован тоннель для перемещения лоскута. Далее выполнен контрапертурный разрез кожи в области левой подъягодичной складки по линии рубца от предыдущей операции. Лоскут протянут в данный тоннель и извлечен в левой подъягодичной области. Пациент повернут вокруг оси и положен на переднюю поверхность тела. Лоскут нормальной окраски, капиллярный ответ удовлетворительный.
3 этап - иссечение слизистой сумки раны промежности и транспозиция 1 лоскута в рану. После прокрашивания раствором бриллиантовой зелени слизистой сумки раны с помощью электроножа выполнено ее полное иссечение до здоровых тканей. Образована операционная рана 18×10 см.
От места выведения лоскута в подъягодичной складке выполнен разрез до раны после иссечения слизистой сумки. Ткани раздвинуты.
Сосудистая ножка лоскута помещена в данную рану. Лоскут уложен на рану промежности. Выполнено дренирование по Редону одной дренажной трубкой. Мышечной порцией лоскута тампонированы «карманы» раны с помощью разгрузочных швов. Лоскут подшит к краям раны вертикальными матрацными швами. Контрапертурное отверстие и рана, сформированная для укладки сосудистой ножки, ушиты в линию.
4 этап - закрытие донорского места на левом бедре расщепленным перфорированным трансплантатом. Положение на правом боку. Площадь раны левого бедра уменьшена за счет наложения обвивного кисетного шва с адаптацией фасции к краям кожных разрезов. Линейная рана от проксимального разреза ушита в линию. Образовавшуюся после забора лоскута рану левого бедра закрыли свободным расщепленным аутодермотрансплантатом.
Время операции 5 часов 20 минут. Ориентировочная кровопотеря 300 мл.
Послеоперационный период протекал благоприятно. По дренажу не более 30 мл геморрагического отделяемого за сутки. Дренаж удален на 5-е сутки. Через 2 недели после операции начато снятие интраоперационных швов, которые были удалены в течение 7 дней. Через месяц после операции лоскут прижил в области промежности, жидкость под ним не определяется.
Донорские места на левом бедре и левой голени заэпителизировались на 35 день после операции.
В связи с окончанием лечения пациент был выписан по месту жительства. Койкодень составил 65 суток.
При местном консервативном лечении устранение дефекта промежности, возможно, не было бы достигнуто либо произошло не менее чем через 6-8 месяцев.
Преимущество предложенного способа появляется в случае невозможности применения других, приведенных выше способов. Кроме того, передне-наружный лоскут бедра имеет наибольшую популярность по причине относительного постоянства анатомии питающих сосудов, большие максимальные размеры трансплантата и большое количество вариантов компоновки. Относительно свободной пластикой полнослойным лоскутом нет необходимости использования микрососудистую технику шва с применением соответствующего оборудования. Также снижается риск осложнений, сопровождающих операции с применением микрохирургической техники.