СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА
METHOD OF TREATING PSORIASIS

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии, и может быть использовано для лечения тяжелых, торпидных к традиционной терапии форм вульгарного псориаза.
Совершенствование терапии псориаза (П) остается важной медико-социальной проблемой, что связано с устойчиво высокой заболеваемостью дерматозом в Российской Федерации, хроническим рецидивирующим течением заболевания и сложностью проведения терапии. В последние годы отмечается учащение формирования тяжелых, инвалидизирующих форм заболевания, торпидность течения, неэффективность стандартных терапевтических подходов (1, 2, 3).
Псориаз относят к иммуномедиированным дерматозам, в том числе с развитием установленных аутоиммунных механизмов, результирующим итогом которых являются феномены аккумуляции активированных Т-лимфоцитов в дерме, гиперпролиферация кератиноцитов, отек, воспаление и формирование псориатической бляшки (4, 5). Иммунопатогенез псориаза представляется сложным многокомпонентным процессом взаимодействия клеточных и гуморальных компартментов иммунной системы, при этом особая роль принадлежит провоспалительным цитокинам, медиаторам, синтезируемым активированными иммуноцитами и клетками эпидермиса (6, 7). Уточненные знания о патогенезе заболевания определяют стратегические подходы к формированию терапевтических мероприятий и выбору средств, необходимых для эффективного лечения пациентов с различными формами и стадиями заболевания.
2
2
2
Среди всех современных эффективных методов лечения вульгарного псориаза ведущее место занимает фотохимиотерапия (ПУВА) - сочетание длинноволнового ультрафиолетового облучения и фотосенсибилизатора. Метод ПУВА-терапии основан на сочетании ультрафиолетового облучения (УФО) в спектре 320-390 нм и метоксалена (0,3-0,6 мг/кг метоксалена принимают внутрь однократно за 1 ч до облучения). Ритм облучения - 2-4 раза в неделю. Основной курс лечения составляет 15-20 процедур, суммарное количество облучений - 35-50 за год. Начальная доза УФО составляет 1,5-2 Дж/см, через каждые две процедуры дозу постепенно увеличивают на 1,5-2 Дж до максимальной 12-14 Дж/см при плотности излучения 10-12 мВт/см. Время облучения 2-18 минут. В последние годы накоплен значительный опыт о побочных эффектах данного метода лечения: возникновение фотодерматита, гипертрихоза, хейлита, угревой болезни, кандидоза и других осложнений, в особых случаях - вплоть до онкологических поражений кожи (8, 9). Кроме того, применение фотосенсибилизаторов внутрь имеет ряд противопоказаний (выраженная дисфункция печени и почек, катаракта, афакия) и побочных реакций (диспепсические явления, головокружение, головная боль, сердцебиение, депрессия, гипотензия, длительная фотосенсибилизация глаз и кожи и др.), которые значительно ограничивают использование ПУВА-терапии в клинической практике.
Известен и широко применяется для лечения кожных болезней метод грязелечения (пелоидотерапия). Наиболее известным и используемым средством для лечения псориаза являются иловые сульфидные грязи, физико-химические особенности которых способствуют улучшению кровоснабжения кожных покровов, повышению трофики кожи, а также обладают противовоспалительным, кератолитическим действием (10, 11, 12). Локальные аппликации иловой сульфидной грязи показаны при лечении вульгарного псориаза у взрослых и детей от 2-х лет. Описаны различные режимы пелоидотерапии, одним из которых является применение грязи, нагретой до 40-42°С (13). Одним из наиболее активных лечебных факторов считается грязь Мертвого моря, имеющая иловую сульфидную природу и обладающая крайне высокой минерализацией с содержанием активных веществ до 242,4 г/л.
В настоящее время в установленном порядке разрешены к применению одноразовые пакеты с иловой сульфидной грязью (Сертификат соответствия РОСС IL. ПК08 В 00262 от 14.04.2008), а также разработана медицинская технология по их использованию в терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата (Регистрационное удостоверение № ФС-2007/074 от 27.04.2007). Данные о применении данного способа терапии у больных псориазом в литературе отсутствуют.
Наиболее близким является используемый в последние годы метод бальнео - ПУВА-терапии (ПУВА-ванны), когда введение фотосенсибилизатора проводится наружно в виде водного раствора при приеме ванн с растворенным в воде препаратом фотосенсибилизирующего действия (14) - прототип. В качестве фотосенсибилизатора использовали водный раствор аммифурина. Фотосенсибилизатор Аммифурин (Solutio Ammifurini 0,3%, ЛСР- 001964/07 от 07.08.07 г.) для наружного применения выпускается в виде спиртового раствора 0,3% и представляет собой смесь фурокумаринов (изопимпинеллин, бергаптен и ксантотоксин).
2
2
Основные параметры методики: конечная концентрация препарата в растворе 1 мг/л, температура воды 36-37°С, продолжительность ванны 15 минут. Облучение УФА осуществляли непосредственно после ванны, предварительно вытерев насухо кожу пациента полотенцем. Начальную дозу облучения назначают исходя из типа кожи больного по Фитцпатрику. При этом у больных с I и II фототипом кожи облучение УФА проводят в следующем диапазоне доз: 0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0 Дж/см. У больных с III и IV типом кожи дозы УФА повышают по следующей схеме: 0,6-1,2-1,8-2,4-3,0-3,6 Дж/см. При проведении лечения ПУВА-ваннами начальная доза облучения УФА составляет для больных с I и II фототипом кожи 25-30% от МФД, для больных с III и IV фототипом - 30-40% от минимальной фототоксической дозы (МФД). Облучения проводят 3-4 раза в неделю. Разовую дозу увеличивают на 25-30% от МФД. При режиме облучений 3 раза в неделю дозу повышают каждую процедуру, при режиме облучений 4 раза в неделю - каждую вторую процедуру.
Данный метод монотерапии ПУВА-ваннами позволяет достигнуть клинического выздоровления и значительного улучшения у 91% больных.
Недостатком данного способа является формирование побочных явлений у 23% пациентов, получавших ПУВА-ванны, а также необходимость длительного срока лечения (в среднем для проведения 20 процедур требуется 5 недель терапии). Следует отметить, что в приведенных исследованиях среднее значение индекса PASI (характеризует в баллах тяжесть клинических проявлений псориаза при максимуме в 72 балла) до лечения составило 12,4 (7,1; 14,2) балла, что свидетельствует о легкой и средней тяжести заболевания у пациентов, тогда как больные с тяжелым течением псориатического процесса (PASI≥20 баллов) в основную и группу сравнения не входили.
Техническим результатом данного изобретения является повышение эффективности терапии больных вульгарным псориазом, в том числе с тяжелым течением кожного процесса.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения псориаза, включающем ПУВА-ванны, дополнительно, в дни, свободные от ПУВА-ванн, проводят грязелечение в виде аппликаций иловой сульфидной грязью на область инфильтрированных бляшек. Курс ПУВА-ванн составляет 9-10 процедур, а курс грязелечения - 5-7 процедур.
Сущность изобретения состоит в усилении противовоспалительного и рассасывающего действия на кожные проявления вульгарного псориаза за счет потенцирующего действия ПУВА-ванн и аппликаций иловой сульфидной грязи на область крупных инфильтрированных бляшек, чередуемых в процессе проведения лечения.
Предложенная схема лечения и количество процедур (курс ПУВА-ванн составляет 9-10 процедур, а курс грязелечения - 5-7 процедур) необходимы и достаточны для обеспечения значительного повышения эффективности терапии больных вульгарным псориазом, в том числе с тяжелым течением кожного процесса, что происходит в более короткие сроки.
Из анализа научно-технической и патентной литературы предложенной авторами совокупности свойств, приводящих к значительному повышению эффективности лечения, не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Изобретение осуществляется следующим образом.
Пациентам на фоне стандартного неспецифического лечения (антигистаминные препараты, витамины, наружное мазевое лечение ГКС средствами умеренного действия) проводится курс ПУВА-ванн по методике, указанной в медицинской технологии «Лечение больных псориазом методом ПУВА-ванн», соответствующей прототипу. Технология утверждена Росздравнадзором 15.08.2006, № ФС-2006/251. В дни, свободные от проведения процедур ПУВА-ванн (3 раза в неделю), пациентам дополнительно проводится аппликация иловой сульфидной грязи в одноразовых пакетах. На очаги псориаза с выраженной инфильтрацией помещается пакет с грязью. Конструкция пакета для одноразовых грязевых аппликаций проста: одной стороной является полиэтиленовая пленка, а другой, которой пакет накладывается на кожу пациента, - сверхтонкая, проницаемая для грязевого раствора мембрана, обеспечивающая свободное проникновение биологически активных элементов лечебной грязи к коже пациента. На пакет с грязью помещаются термогрелки (Санитарно-эпидемиологическое заключение №77.01.08.939. П.06050.03.5 от 14.03.05), предварительно нагреваемые в СВЧ-печи по 3 минуты каждая. Проводится укутывание мест аппликаций лечебной грязи. При этом температура термогрелок составляет примерно 50-55°С. Через 2-3 минуты температура лечебной грязи и кожи достигает 38-42°С, сохраняясь на этом уровне постоянной в течение 30 мин. Всего на курс лечения проводится 9-10 общих ПУВА-ванн и 5-7 грязевых аппликаций.
Использование предлагаемого способа терапии поясняется следующими примерами.
2
Пример 1. Больной М., 71 год, поступил в дерматологическое отделение ФГУ УрНИИДВиИ Росмедтехнологий в феврале 2008 г. с жалобами на обширные высыпания, интенсивный зуд в течение дня. Анамнез: страдает псориазом с 32 лет с обострениями в зимнее и весеннее время. С 2005 года отмечает ухудшение в течении кожного процесса, обострения внесезонные. Традиционное лечение со слабоположительным эффектом. Длительность данного обострения 5 месяцев. Проведено традиционное параклиническое обследование, значимых отклонений не выявлено. Индекс PASI до начала терапии - 18,6 баллов; особенно выраженные проявления в виде грубо инфильтрированных бляшек площадью до 20,0-30,0 см локализовались в области крупных суставов на верхних и нижних конечностях. Пациент страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет, последнее обострение в ноябре 2007 года.
Возраст пациента и сопутствующая патология явились противопоказанием для назначения фотохиотерапии (ПУВА-терапия с пероральным приемом фотосенсибилизатора). Данному пациенту было проведено лечение ПУВА-ваннами в сочетании с грязевыми аппликациями на участки максимальной инфильтрации псориатических высыпаний. Параллельно с предложенным способом лечения проведено стандартное неспецифическое лечение (антигистаминные препараты, витамины, наружное мазевое лечение ГКС средствами умеренного действия).
На фоне проведенной терапии (9 ПУВА-ванн, 5 грязевых аппликаций) отмечалось снижение индекса PASI до 4,1 баллов, то есть был достигнут регресс тяжести проявлений заболевания на 78,0%.
Клинически застойная гиперемия элементов уменьшилась, бляшки стали практически плоскими, исчезло шелушение. Динамическое исследование лабораторных показателей отклонений не выявило. Больной выписан в состоянии клинической ремиссии. В настоящее время длительность клинической ремиссии составляет 9 месяцев.
Пример 2. Больная П., 44 года, поступила в дерматологическое отделение УрНИИДВиИ в октябре 2007 г. с жалобами на обширные высыпания, интенсивный зуд в течение дня. Анамнез: страдает псориазом с 16 лет с зимне-весенними обострениями. Традиционное лечение с умеренным и краткосрочным эффектом. В предыдущую госпитализацию (апрель 2006 года) получала курс ФХТ, на фоне приема таблетированного аммифурина отмечала развитие побочных диспептических расстройств (тошнота, рвота, боли в желудке), в связи с развившимися побочными явлениями лечение было прекращено. Длительность данного обострения 3 месяца. Проведено традиционное параклиническое обследование, без значительных отклонений. Индекс PASI до начала терапии 40,4 баллов. Высыпания на конечностях носили папулезно-бляшечный характер (1-3 см в диаметре), в области поясницы с переходом на боковые поверхности туловища - крупная, размерами 15,0×40,0 см, псориатическая бляшка, значительно инфильтрированная с поверхностным умеренным шелушением.
Данной пациентке было проведено лечение ПУВА-ваннами в сочетании с грязевыми аппликациями на участок поясничной бляшки. Параллельно с предложенным способом лечения проведено стандартное неспецифическое лечение (антигистаминные препараты, витамины, наружное мазевое лечение ГКС средствами умеренного действия).
На фоне проведенной терапии (10 ПУВА-ванн, 7 грязевых аппликаций) отмечался регресс папулезно-бляшечных манифестаций на коже конечностей, а также значительное снижение инфильтрации крупной псориатической бляшки в области поясницы (в первую неделю лечения - фрагментация, уменьшение толщины бляшки; на 2-3 неделе - практический регресс высыпания с остаточными явлениями гиперпигментации). После окончания курса индекс PASI составил 6,2 балла, то есть был достигнут регресс тяжести проявлений заболевания на 84,7%.
Динамическое исследование отклонений не выявило. Больная была выписана в состоянии клинической ремиссии. Длительность ремиссии 11 месяцев (в октябре 2008 г. - незначительное обострение заболевания, индекс PASI - 8,7 балла, ремиссия достигнута при проведении только наружной терапии ГКС мазями).
Заявляемый способ лечения был применен на госпитальном этапе терапии 17 больным вульгарным псориазом в клинике ФГУ «УралНИИДВиИ Росмедтехнологий» за период 2007-2008 г.: 10 мужчин и 7 женщин, все с длительным анамнезом средне-тяжелого и тяжелого вульгарного псориаза. Стандартная терапия оказалась не достаточно эффективна и ремиссия кожного процесса коротка (менее 6 месяцев).
В таблице представлены параметры, характеризующие клиническую эффективность предлагаемого способа терапии вульгарного псориаза и метода лечения больных псориазом ПУВА-ваннами.
Таблица
Сравнительные данные эффективности предлагаемого способа терапии (сочетанное применение ПУВА-ванн и аппликаций лечебной грязи) и прототипа
Предлагаемый способ
Известный способ
Характеристика групп больных по тяжести (PASI баллы)
20,8±8,2 (14,9-42,3)
12,4 (7,1; 14,2)
Эффективность лечения:
Клиническая ремиссия (%)
66,6
54,5
Значительное улучшение
33,4
36,4
Улучшение
-
9,1
Общее количество процедур ПУВА-ванн
7-10
20 (15; 23)
Общая длительность курса терапии
2,5-3 недели
5 и более недель
Общая лучевая нагрузка за весь курс терапии(доза УФА в Дж/см<sup>2</sup>)
32,5±4,3
71,3 (52,9; 95,8)
Побочные явления
у 2 больных (11,7%)
23%
Длительность периода ремиссии (мес)
8,4±0,3
В среднем 7 мес
Как видно из таблицы, сравнение клинической эффективности предлагаемого способа терапии ПУВА-ваннами в сочетании с аппликациями лечебной грязи и известного способа ПУВА-ванн свидетельствует о достигнутом сравнимом регрессе тяжести проявлений (уменьшение значения индекса PASI на 93,4 и 96,0% соответственно). Исходы лечения в группе больных, получавших ПУВА-ванны и аппликации лечебной грязи, были более выраженными, с достижением клинической ремиссии и значительного улучшения у всех пациентов (100,0%), тогда как в группе пациентов, лечившихся только общими ПУВА-ваннами, у 9,1% пациентов было достигнуто лишь улучшение кожного процесса. При этом в группе больных, получавших заявляемый способ лечения, тяжесть псориатического процесса до начала терапии была значительно выше (14,9-42,3 балла против 7,1-14,2 балла). Длительность курса терапии предлагаемым методом была практически в 2 раза меньше, чем при использовании только ПУВА-ванн, что дает значимый экономический эффект за счет сокращения пребывания в стационаре или в сокращении дней нетрудоспособности при амбулаторном варианте лечения. Синергичное противовоспалительное и рассасывающее действие двух лечебных факторов, впервые примененных для лечения больных вульгарным псориазом, позволило ускорить процесс саногенеза и уменьшить количество процедур облучений в кабине со снижением общей лучевой нагрузки практически в два раза, что профилактирует риск развития фотоповреждений кожи и онкопатологии. Предлагаемый способ также позволяет сократить частоту нежелательных побочных явлений (более чем в 2 раза), удлинить состояние клинической ремиссии.
Использованная литература
1. Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., Тузанкина И.А. Псориатическая болезнь. - Екатеринбург, 2002. - 193 с.
2. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Эффективность инфликсимаба у больных псориазом. //РМЖ - 2005. - Том 13. - №16. - С.1069-1073.
3. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Инфликсимаб при псориазе: европейский взгляд // РМЖ - 2006. - Том 14. - №5. - С.362-369.
4. Nickoloff B.J., Nestle F.O. Recent insights into the immunopathogenesis of psoriasis provide new therapeutic opportunities // J. Clin. Invest. - 2004. - Vol.15. - P.1664-1675.
5. Schön M.P., Boehncke W. - H. Psoriasis // NEJM. - 2005. - Vol.352(18). - P.1899-1912.
6. Luba К.M., Stulberg D.L. Chronic Plaque Psoriasis // Am. Fam. Phys. 2006. Vol.73. P.636-646.
7. Chong B.F., Wong H.K. Immunobiologics in the treatment of psoriasis // Clinical Immunology. - 2007.- Vol.123.- P.129-138.
8. Владимиров B.B., Меньшикова Л.В. Современные представления о псориазе и методы его лечения// Русский медицинский журнал, 2001, т.6, №20, с.1318-1323.
9. Новоселов B.C., Новоселов А.В. Псориаз: патогенетические и клинико-терапевтические аспекты проблемы // Consilium Medicum/ - 2007. - Том 09. - №1.
10. Холопов А.П., Плохое В.В., Галциди Е.И., Катханов А.М., Шашель В.А., Тлиш М.М. Пелоидотерапия и фитогрязь в лечении болезней кожи и заболеваний внутренних органов у детей и взрослых //Метод. рекоменд. Краснодар, 1998. 44 с.
11. Холопов А.П., Шашель В.А., Настенко В.П., Перов Ю.М. Сульфидная бальнеотерапия. - «Периодика Кубани». -2002. - 150 с.
12. Сосин И.Н., Буявых А.Г. Физиотерапия кожных и венерических болезней. - Симферополь, 2001. - 334 с.
13. Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А.А. /под ред. Н.Г.Короткого / Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии). - Тверь: Губернская медицина, 2001. - 528 с.
14. Волнухин В.А., Самсонов В.А., Кравцова И.В., Царегородцева Е.Е., Лукашина Т.В., Валь Е.В. Эффективность лечения больных псориазом ПУВА-ваннами // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №5.