ПРОЗРАЧНЫЙ ПОРТ ДЛЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ГЕМАТОМ

Область техники, к которой относится полезная модель
Полезная модель относится к медицинской технике, а именно, к инструментам, используемым в нейрохирургии, в частности, для эндоскопического удаления внутримозговых гематом (ВМГ).
Уровень техники
Из уровня техники известны различные средства, используемые для эндоскопического удаления внутримозговых гематом: через троакар эндоскопа [Крылов В.В., Дашьян В.Г., Годков И.М. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. М.: Бином, 2014. С. 24 - 25], через прозрачный и непрозрачный порты [Дашьян В.Г., Годков И.М., Сытник А.В. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта через прозрачный порт // Эндоскопическая хирургия. / 2016. - №1. - С. 57 - 63; Chen C.C., Cho D.Y., Chang C.S. et al. A stainless steel sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation of putaminal haemorrhage // J. Clin. Neurosci. - 2005. - Vol. 12. - P. 937 - 940; Nishihara T., Nagata K., Tanaka S. et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma // Neurocritical Care. - 2005. - Vol. 2. - P. 67 - 74], через специальные устройства для эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом [Лепсверидзе Л.Т., Семенов М.С., Гуща А.О. Эндоскопический метод в хирургическом лечении пациентов с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями // Нервные болезни. - 2016. - № 4. - С. 38 - 45.]. При этом удаление гематом через порты и троакары выполняют с помощью вакуумного аспиратора под эндоскопическим контролем.
В частности, из уровня техники известно устройство для эндоскопического удаления гипертензивных внутримозговых гематом (патент на полезную модель RU 160304), содержащее порт, выполненный в виде тубуса с рабочим каналом диаметром 10 мм, один торец которого снабжен ограничительной шайбой и площадкой для фиксации, а на другом торце выполнены четыре отверстия, диаметром 1 мм для опорожнения жидкой части гематомы после ее пункции, на внешнюю поверхность порта нанесены насечки с шагом 10 мм. Внутри порта расположен стилет с диаметром 9,9 мм, один конец которого выполнен в виде рукоятки, а другой имеет конусовидный тупой наконечник. Данное устройство обеспечивает возможность эффективного эндоскопического удаления внутримозговых гематом. Однако, использование данного порта сопряжено с достаточно высокой травматичностью. Кроме того, выполнение порта из непрозрачного материала не позволяет визуализировать операционное поле в глубине раны (границы гематомы и вещества мозга) для обеспечения прецизионного и направленного удаления сгустков крови. Кроме того, выполнение дистального среза порта в плоскости, перпендикулярной оси порта, также ограничивает возможности визуализации области гематомы и ограничивает область проведения манипуляций.
Из уровня техники известно использование в эндоскопической хирургии для удаления ВМГ полимерных прозрачных портов диаметром 10 - 20 мм и длиной от 5 до 12 см [Kuo LT, Chen CM, Li CH et al. Early endoscope-assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage: case selection, surgical technique, and long-term results. Neurosurg Focus. 2011;30(4):1-8.; Дашьян В.Г., Годков И.М., Сытник А.В. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта через прозрачный порт // Эндоскопическая хирургия. / 2016. - №1. - С. 57 - 63;]. Указанный диаметр портов обусловлен необходимостью использования традиционных эндоскопов и микрохирургических инструментов (металлических наконечников вакуумного аспиратора, биполярных пинцетов). Однако использование данных портов с внешним диаметром 10 мм и более также обуславливает высокую травматичность операции. Кроме того, указанной длины порта (до 12 см) часто бывает недостаточно для пункции глубинных гематом и использования в ходе операции системы безрамной нейронавигации. Появление современных инструментов (электродов монополярной коагуляции с функций аспирации, эндоскопических пинцетов биполярной электрокоагуляции, гибких наконечников вакуумного аспиратора) делает возможным разработку новых конструкций портов меньшего диаметра - не более 8 мм, для проведения операций эндоскопического удаления внутримозговых гематом.
Таким образом, технической проблемой является создание порта для эндоскопической хирургии внутримозговых гематом и внутрижелудочковых кровоизлияний с геометрическими размерами, позволяющими соблюдать принципы минимально травматичной и безопасной хирургии геморрагического инсульта (внешний диаметр порта не более 8 мм), с возможностью использования эндоскопов диаметром 2,3 - 4,0 мм, качественной интраоперационной визуализации и безопасного удаления сгустков крови высокой плотности, как по оси хирургического доступа, так и вокруг этой оси в глубине операционной раны (в полости гематомы).
Раскрытие полезной модели
Технический результат полезной модели заключается в возможности выполнения мини-инвазивного безопасного удаления внутримозговых гематом различной локализации (субкортикальные гематомы и гематомы базальных ядер головного мозга).
,
1
Заявляемый технический результат обеспечивается конструкцией порта для эндоскопического удаления внутримозговых гематом, выполненного в виде трубки (тубуса) с рабочим каналом (внутренним просветом), снабженной градуированной шкалой, а также площадкой для удобства захвата (фиксации) со стороны ее проксимального концапри этом трубка (тубус) выполнена из прозрачного полимерного материала длиной L = 160 мм, внутренний диаметр которой составляет 7,0 мм, внешний - 8,0 мм, при этом дистальный конец трубки выполнен со скосом, а со стороны проксимального конца в ее стенке выполнено отверстие с возможностью проведения через него и рабочий канал гибкого наконечника вакуумного аспиратора в полость гематомы.
2
Площадка может быть выполнена длиной L = 10 мм, диаметром 15 мм, скос может быть выполнен под углом α=45° к оси тубуса. Скос также может быть выполнен рельефным, иметь выпуклую и вогнутую части в проекции на плоскость симметрии трубки, проходящую через ее ось, при этом выпуклая часть прилегает к наиболее удаленной точке на плоскости. Градуировочная шкала выполнена с шагом 10 мм. Отверстие в стенке трубки может быть расположено на расстоянии 1 см от проксимального конца. Отверстие может иметь овальную форму, ориентированную по оси трубки, например, 17 х 5 мм.
Заявляемое устройство может иметь размеры, отличающиеся от указанных, на величину не более 10%.
Порт имеет тонкие стенки, при этом материал порта имеет плотность, обеспечивающую определенную его жесткость, достаточную для отведения и удержания вещества мозга во время операции, и крепления на нем треккера безрамной нейронавигации. Данная конструкция обеспечивает малотравматичную пункцию внутримозговой гематомы любой локализации без повреждения и тракции вещества мозга, создание минимально необходимого пространства для введения эндоскопа и наконечника вакуумного аспиратора для работы в полости гематомы при использовании наиболее распространенных эндоскопов, имеющих диаметр 2,3 - 4,0 мм. Порт обеспечивает доступ к внутримозговой гематоме с возможностью удаления жидкой фракции гематомы и плотных сгустков под эндоскопическим контролем. Скошенный дистальный конец порта обеспечивает увеличение площади сечения на его конце и возможность удаления сгустков большей плотности, а также выполнение манипуляций вне проекции оси порта - за пределами стенок дистального конца, с помощью изогнутых гибких наконечников вакуумного аспиратора. Последнее качество позволяет удалять сгустки с боковых стенок гематомы, не совершая портом значительных движений (отклонения от первоначальной оси), что уменьшает травматичность операции. Скошенный под углом конец трубки (тубуса) также позволяет механически фрагментировать наиболее плотные сгустки крови для последующей аспирации. Наличие градуированной шкалы снижает риск неконтролируемого избыточного погружения порта в вещество мозга в ходе пункции гематомы. Возможность осмотра полости гематомы с помощью эндоскопа, в т.ч. через прозрачную стенку порта, в ходе операции позволяет осуществлять более радикальное удаление сгустков крови, а извлечение сгустков через широкий просвет порта дает возможность удалять даже плотные сгустки крови в любые сроки после формирования гематомы. Удалению плотных сгустков способствует скос на конце порта, увеличивающий площадь отверстия на входе в просвет порта в 1,5 и более раза.
Радикальность удаления гематом с использованием заявляемой конструкции порта по данным послеоперационных КТ головного мозга, достигает 90-100%. Преимущества полезной модели обеспечиваются за счет комплекса параметров, включающего форму устройства и его геометрические размеры: длину, достаточную для работы в полости глубинно расположенных гематом и позволяющую закреплять на корпусе порта треккер безрамной нейронавигации; малый внутренний и внешний диаметр, достаточный для проведения эндоскопа и инструментов, но предохраняющий мозг от повреждения в ходе пункции гематомы; скошенный дистальный конец порта, позволяющий увеличить площадь сечения порта на конце, а также при использовании изогнутого гибкого наконечника вакуумного аспиратора (с памятью формы) обеспечивающий возможность удаления сгустков в полости гематомы за пределами стенки дистального конца порта; кроме того, скошенный дистальный конец порта также обеспечивает механическое измельчение плотных сгустков крови, а наличие отверстия на рабочей поверхности обеспечивает удобство заведения гибкого наконечника вакуумного аспиратора в полость гематомы; а также прозрачный корпус (трубка или тубус) порта, улучшающий интраоперационную визуализацию и возможность ориентирования в полости гематомы с помощью эндоскопа.
Краткое описание чертежей
3
3
3
Полезная модель поясняется чертежом где на фиг. 1 схематично изображен прозрачный порт для эндоскопической аспирации внутримозговых гематом и обтуратор для данного порта; на фиг. 2 представлен фрагмент порта, демонстрирующий рельеф его торцевой поверхности в проекции на плоскость симметрии трубки, проходящую через ее ось, на фиг. 3 представлены интраоперационные фотографии выполненной через прозрачный порт эндоскопической операции по удалению внутримозговой гематомы; на фиг. 4 и 5 представлены КТ головного мозга пациентов до и после операций по эндоскопическому удалению нетравматических внутримозговых гематом левого полушария головного мозга, где на фиг. 4 - КТ головного мозга больной В., 53 лет, перенесшей геморрагический инсульт с формированием внутримозговой гематомы левой теменной доли: А - КТ до операции (2-е сутки после кровоизлияния): субкортикальная гематома левой лобной и теменной долей 30 см. Б - КТ после операции: гематома удалена практически тотально, остаточный объем сгустков - 1,5 см; на фиг.5 - КТ головного мозга больной Ж., 47 лет на 3-и сутки после геморрагического инсульта. А - КТ до операции (3-и сутки после кровоизлияния): смешанная гематома левого полушария головного мозга 41 см; Б - КТ после операции (через 2 часа): гематома удалена тотально (радикальность - 100%).
Позициями на фиг. 1 обозначены: 1 - трубка, 2 - градуированная шкала, 3 - площадка для удобства захвата порта или закрепления на нем треккера безрамной нейронавигации; 4 - скос на дистальном конце трубки (порта), 5 - отверстие для проведения гибкого наконечника вакуумного аспиратора.
Осуществление полезной модели
Ниже представлено более детальное описание заявляемого устройства.
В качестве приспособления для эндоскопического удаления внутримозговых гематом предложено использовать прозрачный порт (фиг. 1, 2), выполненный в виде прозрачной полимерной цилиндрической трубки (тубуса) с внешним диаметром 8,0 мм, с внутренним диаметром (рабочим каналом или внутренним просветом) 7,0 мм, длиной 160 мм, который может быть использован в комплексе с цилиндрическим обтуратором с закругленным внешним концом диаметром 6,9 мм, длиной 187 мм, заполняющим просвет порта. Обтуратор необходим для атравматичной пункции внутримозговой гематомы. В процессе операции после пункции гематомы обтуратор извлекают из просвета порта, после чего через порт осуществляют необходимые манипуляции по удалению ВМГ под эндоскопическим контролем (фиг. 3).
Эндоскопическое удаление внутримозговых гематом с помощью заявляемого устройства осуществляют следующим образом. Операцию проводят под общим наркозом. Голову больного фиксируют в скобу Мэйфилда, регистрируют на станции безрамной нейронавигации, с помощью которой выбирают как траекторию пункции внутримозговой гематомы в обход функционально значимых участков коры и проводящих путей головного мозга, так и расположение хирургического доступа. Выполняют линейный разрез кожи и мягких тканей длиной 3,0 - 3,5 см в проекции предполагаемой трефинации черепа. Накладывают фрезевое отверстие.Твердую мозговую оболочку вскрывают и с использованием порта под контролем безрамной нейронавигации выполняют пункцию внутримозговой гематомы по заданной траектории. После пункции гематомы порт проводят до точки, соответствующей середине гематомы или дистального, относительно траектории введения порта, полюса гематомы. Стилет извлекают и в порт вводят эндоскоп для уточнения нахождения конца порта в полости гематомы. Свидетельством пункции гематомы служат сгустки крови в просвете наконечника порта. Помимо этого, через прозрачные стенки порта можно четко дифференцировать белое вещество мозга и сгустки крови. После этого выполняют удаление сгустков крови: в порт через боковое овальное отверстие, выполненное в его стенке со стороны проксимального конца, вводят гибкий наконечник вакуумного аспиратора и, сразу следом за ним, через центральное входное отверстие, эндоскоп прямого наблюдения. Возможно использование и ригидных наконечников вакуумного аспиратора (их проводят через центральный канал порта), однако они являются менее удобными.Под контролем зрения через эндоскоп в воздушной среде осуществляют удаление сгустков крови из полости гематомы. Жидкую часть гематомы удаляют путем аспирации через просвет наконечника, плотные сгустки удаляют фрагментами посредством вакуумного присасывания их к наконечнику гибкого аспиратора с последующим извлечением через просвет троакара. Изогнутая форма гибкого наконечника аспиратора (выполненного с памятью формы) в комплексе с использованием заявляемой конструкции порта со скошенным дистальным концом позволяют удалять сгустки по периметру просвета порта, а также за его пределами - по стенкам гематомы, под контролем углового эндоскопа (с углами наблюдения 30 и 45 градусов) что уменьшает необходимость постоянного перемещения троакара под большими углами, т.к. манипуляции осуществляются непосредственно с помощью гибкого наконечника.
.
По завершении аспирации гематомы и отсутствии кровотечения гибкий наконечник аспиратора и эндоскоп вынимают, порт извлекают. При умеренном и слабоинтенсивном кровотечении до извлечения порта и эндоскопа выполняют гемостаз с помощью жидких гемостатических препаратов. При более интенсивном кровотечении гемостаз достигают с помощью монополярной и биполярной электрокоагуляции. Если наблюдается небольшое кровотечение из стенок канала энцефалотомии, в него закладывают небольшие фрагменты гемостатического материала (оксицеллюлозы). Выполняют пластикуТМО специально разработанными для этого синтетическими материаламиФрезевое отверстие закрывают титановой минипластиной, которую фиксируют микровинтами. Мягкие ткани и кожу зашивают в 2 слоя.
Достижение заявленных результатов при эндоскопическом удалении внутримозговых гематом с использованием прозрачного порта заявляемой конструкции продемонстрировано на примерах конкретной реализации (см. фиг. 4, 5). Деликатное удаление сгустков при помощи гибкого наконечника аспиратора не привело к кровотечению во время операции. Послеоперационные КТ свидетельствуют как о радикальности проведенных операций, так и о минимальной их инвазивности: на снимках не визуализируется канал после энцефалотомии, отсутствует перифокальный отек вещества мозга вокруг удаленной гематомы, полость гематомы значительно уменьшена в объеме.