Офтальмологические факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы

DOI: 10.32364/2311-7729-2019-19-2-81-86

Офтальмологические факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы

В.П. Еричев1, А.Л. Онищенко2, А.В. Куроедов34, С.Ю. Петров1, А.Ю. Брежнев5, А.А. Антонов1, А.А. Витков1, Ю.К. Мураховская6

1 ФГБНУ «НИИГБ», Москва, Россия

2 НГИУВ — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Новокузнецк, Россия

3 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

4 ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, Москва, Россия

5 ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, Курск, Россия

6 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — хроническая прогрессирующая оптиконейропатия, характеризующаяся морфологическими изменениями головки зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки. В данном обзоре проанализировано развитие представлений в течение нескольких десятилетий о факторах риска ПОУГ. Доказана роль системных заболеваний как фактора риска, и в настоящее время активно изучаются офтальмологические факторы, способствующие прогрессированию глаукомы. Наиболее изученной из них является офтальмогипертензия. Ряд исследований показал влияние на прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) как среднего повышения уровня внутриглазного давления (ВГД), так и его пиковых подъемов в течение суток. К повышению уровня ВГД могут приводить псевдоэксфолиативный синдром и синдром пигментной дисперсии, для которых характерны изменения структур глаза, повышающие чувствительность нервной ткани к перепадам уровня ВГД. Фактором риска развития ПОУГ также считается увеличение аксиальной длины глаза, ассоциированное с миопическойрефракцией. При миопии, особенно при высоких степенях, наблюдаются растяжение фиброзной оболочки глаза и изменения структур глазного дна. Эти изменения могут быть ошибочно диагностированы как глаукомные, а также могут способствовать развитию ГОН. В данном обзоре обобщаются современные данные об офтальмологических факторах риска развития ПОУГ, что позволит улучшить диагностику этого заболевания. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, фактор риска, офтальмогипертензия, псевдоэксфолиативный синдром, синдром пигментной дисперсии, миопия, миопическаярефракция.

Для цитирования: Еричев В.П., Онищенко А.Л., Куроедов А.В. и др. Офтальмологические факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы. Клиническая офтальмология. 2019;19(2):81—86.

V.P. Erichev1, A.L. Onishchenko2, A.V. Kuroyedov34, S.Yu. Petrov1, A.Yu. Brezhnev5, A.A. Antonov1, A.A. Vitkov1, Yu.K. Murakhovskaya6

1 Scientific Research Institute of Eye Diseases, Moscow, Russian Federation

2 Novokuznetsk State Institute of Continuing Medical Education — branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Novokuznetsk, Russian Federation

3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

4 Central Military Clinical Hospital named after P.V. Mandryka, Moscow, Russian Federation

5 Kursk State Medical University, Kursk, Russian Federation

6 Sechenov University, Moscow, Russian Federation

Primary open angle glaucoma (POAG) is a chronic progressive optic neuropathy, characterized by morphological changes in the optic nerve head and retinal nerve fiber layer. This review analyzes the development of the risk factors for POAG over several decades. The role of systemic diseases as a risk factor has been proven, and ophthalmological factors contributing to the progression of glaucoma are currently being actively studied. The most studied of these is ocular hypertension. A number of studies have shown an effect of both the average increase in the level of intraocular pressure (IOP) and its peak rises during the day on the progression of glaucomatous optic neuropathy (GON). Pseudoexfoliation syndrome and pigment dispersion syndrome, which are characterized by changes in the structures of the eye that increase the sensitivity of the nervous tissue to IOP level differences, can lead to increased IOP levels. An increase in the axial length of the eye associated with myopia is also considered to be a risk factor for the POAG development. In myopia, especially when high severity, there is a stretching of the fibrous tunic of the eye and changes in the structures of the fundus. These changes may be mistakenly diagnosed as glaucomatous, and may also contribute to the GON development. This review provides a summary of current data on the ophthalmic risk factors for the POAG development, which will improve the diagnosis of this disease. Keywords: primary open angle glaucoma, risk factor, ocular hypertension, pseudoexfoliation syndrome, pigment dispersion syndrome, myopia, myopic refraction.

For citation: Erichev V.P., Onishchenko A.L., Kuroyedov A.V et al. Ophthalmic risk factors for primary open angle glaucoma. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2019;19(2):81-86.

РЕЗЮМЕ

Ophthalmic risk factors for primary open angle glaucoma

ABSTRACT

Введение

Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) характеризуется прогрессирующей гибелью ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), истончением слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и формированием патологической экскавации диска зрительного нерва (ДЗН). Согласно механической теории патогенеза глаукомы, причиной гибели ГКС является постоянное или периодическое повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) выше индивидуальной нормы. Причиной этого является затруднение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) на разных уровнях дренажной системы глаза. Наиболее часто ретенция ВГЖ встречается на уровне «трабекула — шлеммов канал», а возможными причинами могут стать как действие цитотоксических агентов, находящихся во влаге передней камеры, так и ремоделирование структур угла передней камеры (УПК). Если патогенез развития глаукомы относительно изучен, то этиология и факторы риска развития этого заболевания до сих пор обсуждаются. Известно, что некоторые системные заболевания достоверно увеличивают риск развития глаукомы. Данный вопрос был рассмотрен нами в предыдущей публикации [1]. Интерес представляют заболевания и состояния глаза, особенности которых могут привести к активации глаукомного процесса. Некоторые из них достоверно связаны с формами глаукомы. Например, известно, что гиперметропическая рефракция ассоциирована с развитием первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ). Это обусловлено биометрическими характеристиками глазного яблока и его структур.

При миопической рефракции происходит увеличение аксиальной длины глаза, что приводит к растяжению его оболочек, изменению их биомеханических свойств, что потенциально повышает чувствительность головки зрительного нерва к офтальмогипертензии. При миопии высокой степени изменения на глазном дне часто настолько выражены, что необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, в частности с глаукомой. Помимо правильной диагностики актуален вопрос риска развития глаукомы у пациентов с миопией различной степени.

В России классификационно в диагноз ПОУГ входят пигментная и псевдоэксфолиативная глаукомы. Известны характерные эпидемиологические и патогенетические особенности этих разновидностей заболевания. Предшествующие развитию глаукомы синдром пигментной дисперсии (СПД) и псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) в настоящее время хорошо изучены. Выявление этих состояний является основанием для включения пациентов в группу высокого риска развития глаукомы.

В данном обзоре проанализировано развитие представлений в течение нескольких десятилетий об офтальмологических факторах риска возникновения глаукомы, в частности офтальмогипертензии, ПЭС, СПД, а также миопии.

ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИЯ

В настоящее время уровень ВГД является одним из основных факторов риска развития и прогрессирования этого заболевания. Повышенный уровень офтальмотонуса достоверно ассоциируется с развитием ГОН. В ряде исследований была показана более высокая вероятность развития глаукомы в группе пациентов с высоким уровнем ВГД (>21 мм рт. ст.) в сравнении с контрольной группой [2]. Каждое повышение уровня ВГД на 1 мм рт. ст. увеличивает риск развития глаукомы на 11-12% у европейцев, на 10% —

у афроамериканцев, на 18% — у латиноамериканцев [3-5]. Лечение глаукомы, медикаментозное или хирургическое, направлено на снижение уровня ВГД, что достоверно уменьшает риск развития и прогрессирования этого заболевания. В исследовании «The ocular hypertension treatment study» (OHTS) снижение уровня ВГД на 20% приводило к уменьшению риска развития глаукомы из офтальмогипертензии с 9,4 до 4,4% случаев в течение 5 лет [6]. В исследовании ««The early manifest glaucoma trial» (EMGT) было продемонстрировано снижение риска прогрессирования ГОН на 50% при проведении гипотензивной терапии [7].

В исследовании «The Advanced Glaucoma Intervention Study» (AGIS) была показана взаимосвязь между уровнем ВГД в дневное время и прогрессированием дефектов светочувствительности. У пациентов со средним уровнем ВГД <18 мм рт. ст. был более благоприятный прогноз течения заболевания [8]. Однако в других исследованиях были выявлены случаи прогрессирования заболевания при нормальном офтальмотонусе, измеренном в дневное время. Известно, что уровень ВГД подвержен суточным колебаниям, при различных типах которых его пик может приходиться на вечернее и ночное время, при нормальном уровне днем. В исследовании V. Sood у пациентов с нормотензивной глаукомой при нормальном уровне ВГД были выявлены ночные подъемы офтальмотонуса, которые и обусловливали прогрессирование заболевания [9]. По данным исследования С. De Moraes, пиковые значения офтальмотонуса имели большее влияние на прогрессирование заболевания, чем его среднее повышение [10]. В работе S. Asrani суточные флюктуации уровня офтальмотонуса выше 5,5 мм рт. ст., в сравнении с колебаниями в 3 мм рт. ст., повышали риск прогрессирования в 5,7 раза [11]. В настоящее время все больше исследований показывает, что значительные суточные колебания уровня ВГД являются независимым фактором развития и прогрессирования глаукомы [9].

Измерение и контроль уровня ВГД являются определяющими в тактике лечения пациентов с ГОН. В настоящее время снижение уровня офтальмотонуса является единственным достоверно эффективным методом лечения ГОН. При достижении целевого давления у конкретного пациента в дневное время врачам следует учитывать возможность пиковых подъемов давления в течение суток. Проведение суточной тонометрии позволяет избежать ошибок и подобрать оптимальное лечение для пациента. Дальнейшее изучение этой проблемы позволит точнее определять группы повышенного риска развития и прогрессирования глаукомы и, соответственно, повышать качество диагностики и лечения глаукомы.

ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНЫй синдром

Одним из факторов риска, достоверно приводящим к развитию ГОН, является ПЭС. Распространенность ПЭС у пациентов старше 60 лет, по разным данным, составляет около 30%. В отечественной литературе псевдоэксфолиативная глаукома считается разновидностью ПОУГ, в то время как в европейских рекомендациях ее относят к вторичным глаукомам [12]. По данным зарубежных исследователей, псевдоэксфолиативная глаукома имеет некоторые особенности. В сравнении с ПОУГ для этого типа глаукомы характерны более высокий средний уровень ВГД, более выраженная потеря зрительных функций, а также меньшая эффективность гипотензивной и лазерной терапии.

ПЭС — это разновидность стресс-индуцированного эластоза, связанного с избыточным образованием и аномальной сшивкой эластичных волокон в фибриллярные агрегаты, накапливающиеся в различных тканях. Гистологически псевдоэксфолиативный материал представляет собой сложную структуру, состоящую из гликопротеина, протеогликана и эластических волокон. Известно, что для различной локализации материала характерен определенный протеиновый состав. В частности, основной составляющей псевдоэксфо-лиативного материала, находящегося на радужке, является LOLXl-протеин, а АРОЕ-протеин составляет основу материала на передней капсуле хрусталика [13, 14].

ПЭС является полиэтиологическим синдромом. Основным генетическим фактором риска является полиморфизм LOLXl-гена. Возникающая дисрегуляция LOLXl-протеи-на приводит к аномальному образованию и нарушению стабильности эластических волокон с образованием характерных фибриллярных агрегатов. Причем степень дис-регуляции LOLXl-протеина напрямую коррелирует со степенью выраженности процесса в глазе [15]. В свою очередь, выявление у значительного числа здоровых пациентов аномального гаплотипа LOLX1 означает, что имеются и другие генетические факторы, влияющие на развитие ПЭС. Полиморфизм локусов LOLXl-гена, влияя на развитие ПЭС, не ассоциируется с развитием ПОУГ. В зарубежной литературе псевдоэксфолиативную глаукому с учетом этого факта относят ко вторичным. Повышение концентрации трансформирующего фактора роста (TGF-ß1) также является фактором риска развития ПЭС [16]. Помимо генетических изменений к развитию ПЭС могут приводить: ок-сидативный стресс, гипоксия с ишемией структур передней камеры, а также другие патологические состояния [17, 18].

При системных проявлениях ПЭС повышается риск развития артериальной гипертензии, стеноза почечных артерий, а также других заболеваний [19]. В офтальмологической практике ПЭС ассоциирован с развитием глаукомы, ускоренным развитием катаракты, окклюзией вен сетчатки [20]. Псевдоэксфолиативный материал выявляют на различных структурах переднего отрезка глаза [21]. Характерными офтальмологическими проявлениями ПЭС являются выраженные дистрофические изменения структур переднего отрезка глаза. На передней капсуле хрусталика в проекции зрачкового края выявляют отложения материала в виде центрального диска. При вовлечении в процесс радужки наблюдают диспигментацию центральной зоны с отложением гранул пигмента на ее поверхности. Также характерно разрушение пигментной каймы радужки. Возможно ослабление цинновой связки с развитием факодонеза или подвывиха хрусталика. Затруднение оттока ВГЖ через дренажные структуры УПК приводит к повышению уровня оф-тальмотонуса и развитию глаукомы. При ПЭС также наблюдают изменение биомеханических свойств фиброзных оболочек. При схожем уровне ВГД в сравнении со здоровыми лицами у пациентов с ПЭС выявлено снижение показателей корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы [22]. В глазах с уже развившейся псевдоэксфоли-ативной глаукомой биомеханические показатели ниже, чем в здоровых глазах, в глазах с ПЭС и ПОУГ [22].

За последнее время опубликован ряд работ, посвященных распространенности ПЭС, а также частоте развития глаукомы у пациентов с этим синдромом. Эпидемиологические исследования проводили на территории России, Кореи, Индии, Китая, США, Саудовской Аравии, Ирана,

Турции, а также на территории Африки [23]. При выявленной корреляции с возрастом получены противоречивые данные о других факторах риска развития ПЭС. Частое употребление кофе, женский пол, длительная инсоляция (длительное (>5 ч в день) нахождение на улице), сельский образ жизни могут быть ассоциированны с развитием ПЭС, но в большинстве исследований таковой корреляции не выявлено. Для всех исследований общим фактором риска, достоверно повышающим угрозу развития глаукомы, являлся возраст. По данным отечественных исследователей, глаукома у пациентов с ПЭС выявлена в 20 раз чаще, чем у пациентов без признаков этого синдрома. При наличии корреляции с возрастом пол пациентов не влиял на частоту развития ПЭС [24].

Проблема ПЭС, его проявления, а также развитие псев-доэксфолиативной глаукомы являются актуальными для современной офтальмологии. Дальнейшее проведение качественных исследований позволит врачам лучше понимать данную проблему.

Синдром ПИГМЕНТНОЙ ДИСПЕРСИИ

В отечественную структуру классификации ПОУГ, помимо псевдоэксфолиативной, входит и пигментная глаукома (ПГ). Данная разновидность глаукомы встречается относительно редко и имеет ряд эпидемиологических особенностей. Пациенты с ПГ — обычно лица европейской расы с мио-пической рефракцией, в возрасте 30-50 лет, чаще мужского пола. При ПГ всегда выявляется СПД. В свою очередь, СПД не всегда приводит к развитию ПГ — в среднем в 25-50% случаев. Риск развития глаукомы в течение первых 5 лет манифестации синдрома составляет 10%, в течение 15 лет — 15%, в течение 35 лет — уже 35% [25]. Учитывая эпидемиологические особенности этого заболевания, следует обратить внимание на его этиопатогенез.

В основе развития СПД лежит иридозонулярный контакт, который приводит к повреждению пигментного листка радужки и высвобождению большого количества пигмента. С током ВГЖ он попадает в переднюю камеру и накапливается в УПК, затрудняя отток ВГЖ через дренажные структуры глаза. Итогом этого процесса являются повышение уровня ВГД и развитие глаукомы. У пациентов с СПД выявлены определенные генетические аномалии, которые связаны с дальнейшими структурными изменениями [26]. Анатомическими предпосылками для развития СПД являются обратный профиль радужки и большая кривизна радужки на средней периферии. Помимо изменения профиля радужки анатомической предпосылкой СПД является синдром длинных передних цилиарных связок [27]. Данные особенности строения могут обусловливать характерную клиническую картину этого синдрома.

Наиболее часто встречаемыми особенностями СПД являются: выраженная пигментация отдельных структур переднего отрезка, глубокая передняя камера, наложения пигмента на эндотелии роговицы (веретено Крукенберга), обратный профиль радужки, ее трансиллюминация, что свидетельствует о выщелачивании пигментного листка радужки. Гониоскопическая картина характеризуется широким УПК с грубой экзогенной пигментацией. Эти изменения обусловливают дальнейшее повышение уровня офтальмо-тонуса и развитие глаукомы. Однако не всегда СПД приводит к развитию ПГ. В настоящее время опубликовано значительное количество исследований, изучающих данную проблему.

В исследовании Н. Goyeneche при ретроспективном анализе 24 пациентов с СПД в 37,5% случаев было зафиксировано развитие глаукомы. По данным исследователей, только повышенный уровень ВГД являлся достоверным фактором риска развития ПГ среди пациентов с СПД [28]. Также известно, что каждый дополнительный 1 мм рт. ст. увеличивает риск развития ПГ на 40% [25]. В исследовании D. Musch среди пациентов с впервые выявленной глаукомой ПГ составила 4,6% случаев. При сравнении с ПОУГ для пациентов с ПГ были характерны: более ранний возраст манифестации, меньшая частота выявления глаукомы у родственников, миопическая рефракция [29]. По данным G. Quing, ни у одного из пациентов не было выявлено атрофических изменений радужки с явлением трансиллюминации [30].

ПГ чаще выявляется у пациентов с миопической рефракцией (38-100%) в сравнении с эмметропами (12-42%) и ги-перметропами (2-13%) [31]. Также известно, что риск развития ПГ повышается с возрастанием степени миопии [25]. Наличие веретена Крукенберга является диагностическим маркером высокой степени дисперсии пигмента. Выявление этого признака более характерно для пациентов с ПГ, чем для пациентов с СПД. Напряжение аккомодации приводит к смещению хрусталика кпереди, повышению уровня ВГД в передней камере и, соответственно, увеличению кривизны радужки [32]. Фактором, увеличивающим иридозонулярный контакт, также считается мидриаз. Согласно отечественной классификации СПД, положительная нагрузочная проба с мидриатиками характерна для стадии манифестации СПД [33].

Помимо данных офтальмологического обследования на возможность возникновения ПГ влияют наследственность, пол и физическая нагрузка. У пациентов с СПД в 4-21% случаев известно о родственниках с глаукомой. В свою очередь, такой семейный анамнез выявлен уже у 26-48% пациентов с ПГ [25]. В развитии СПД корреляции с полом не выявлено, однако 79-93% пациентов с ПГ — мужчины [25]. Также у мужчин ПГ манифестирует раньше, чем у женщин, — в 34-46 лет и в 43-53 года соответственно. Физическая нагрузка также оказывается значимым фактором развития ПГ. В отличие от ПОУГ, где она способствует снижению уровня ВГД, при СПД отмечается обратная ситуация [34]. Во время выполнения физических упражнений усиливается дисперсия пигмента за счет увеличения кривизны радужки, что затрудняет отток ВГЖ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов с СПД имеется повышенный риск развития ПГ. На основании данных анамнеза и обследования возможно формирование групп риска с более частым проведением динамических обследований.

Миопическая рефракция

Нарушения рефракции занимают важное место среди заболеваний глаз. По данным метаанализа Н. Hashemi, встречаемость миопической рефракции среди детей составила 11,7% (95% ДИ: 10,5;13,0), среди взрослых — 26,5% (95% ДИ: 23,4;29,6) [35]. По результатам регрессивного анализа, распространенность этого заболевания в 2016 г. составила 34,2%, что значительно выше, чем в 1993 г. — 10,4% (р=0,097). В настоящее время увеличивается число зафиксированных случаев развития глаукомы у пациентов с ми-опической рефракцией. Этот факт обусловливает актуальность исследования роли близорукости в развитии ПОУГ.

Опубликованы работы, предполагающие более высокий уровень ВГД среди пациентов с увеличенной аксиальной длиной глаза. По данным Т. Wong, у пациентов с миопической рефракцией имеется более высокий средний уровень офтальмотонуса в сравнении с эмметропами [36]. При увеличении степени миопии увеличивается и уровень ВГД. У пациентов с миопией выше уровень суточных колебаний ВГД, более высокий средний уровень ВГД в ночные часы. В работе Y. Wong высокая степень миопии (сфероэквивалент >6 дптр) оказалась ассоциирована с большим значением аксиальной длины глаза, большим уровнем роговично-компенсированного давления (IOPcc) и сниженными биомеханическими свойствами (КГ) фиброзных оболочек в сравнении с эмметропами [37].

Известно, что исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза играют важную роль в диагностике глаукомы. По данным метаанализа R. Gaspar, у пациентов с глаукомой значение КГ достоверно ниже, чем у здоровых людей: среднее различие составило -1,54 мм рт. ст. (95% ДИ: -1,68; -1,41, p<0,0001) [38]. Миопическая рефракция, в свою очередь, ассоциирована со снижением биомеханических свойств роговицы. Удлинение аксиальной длины глаза ведет к увеличению и истончению кольца Эльшнига, что приводит к изменению биомеханических свойств решетчатой пластинки и повышению чувствительности ДЗН к офтальмогипертензии [39].

Основной причиной, по которой миопию ассоциируют с развитием глаукомы, является не снижение остроты зрения, а изменения ДЗН и перипапиллярной зоны. Данные изменения могут быть ошибочно приняты за глаукомные. А. Doshi в течение 7 лет наблюдал за пациентами с различной степенью миопии и глаукомой [40]. По итогам наблюдения не было выявлено ухудшения полей зрения и углубления экскавации ДЗН при отсутствии гипотензивного лечения. По мнению авторов, пограничные характеристики ДЗН и дефекты полей зрения не являются показанием для постановки диагноза «глаукома» у пациентов с миопией. Диагноз возможен только при выявлении ухудшения зрительных функций.

Для пациентов с миопической рефракцией характерно секторальное истончение СНВС. Помимо этого, высокая миопия, как правило, характеризуется большим размером ДЗН и меньшей глубиной экскавации при увеличении ее размеров в сравнении с контрольной группой. В работе Н. Seung была показана корреляция между увеличением аксиальной длины глаза и уменьшением глубины экскавации ДЗН, а также уплотнением СНВС в области ДЗН [41]. Опубликован ряд работ, исследовавших возможное влияние ми-опической рефракции на толщину СНВС. Ряд исследований показал отсутствие этой взаимосвязи, однако в большинстве работ увеличение аксиальной длины глаза соответствовало меньшей толщине СНВС [42, 43]. G. Savini показал большую вариабельность толщины СНВС в зависимости от квадранта ДЗН при миопии [44]. В нижнем квадранте была выявлена наибольшая корреляция между толщиной СНВС и аксиальной длиной глаза, а в височном — наименьшая. Характерны для высокой миопии концентрическая потеря ней-роретинального пояска (НРП) и изменение формы открытия мембраны Бруха. При высокой миопии чаще наблюдают перипапиллярную атрофию в так называемой р-зоне [45]. Изменения размеров ДЗН не влияют на состояние перипа-пиллярных сосудов, диаметр которых не отличается от диаметра таковых в контрольной группе [45].

В исследовании S. Lee сделан вывод о том, что изменения ДЗН, характерные для высокой степени миопии, затрудняют функциональную диагностику глаукомы [43]. В свою очередь, увеличение аксиальной длины глаза не влияет на толщину комплекса «ганглиозные клетки / внутренний плексиформный слой». Поэтому проведение исследования этих слоев обладает потенциалом для выявления глаукомы у пациентов с миопией. Сходство изменений ДЗН и пери-папиллярной зоны у пациентов с миопической рефракцией и глаукомой позволяет предположить, что при определенных условиях наличие миопической рефракции может стать фактором развития ПОУГ.

В метаанализе М. Marcus было проанализировано 13 публикаций, 48 161 пациент [46]. Общий относительный риск (ОР) развития глаукомы у пациентов с миопией составил 1,93 (95% ДИ: 1,57; 2,37, I2=55%; p=0,01). При анализе 6 работ, включавших исследование риска развития глаукомы у пациентов с низкой (до -3 дптр) и высокой степенью миопии (выше -3 дптр), были получены следующие результаты. Повышенный риск развития глаукомы в сравнении с эмме-тропами выявлен у пациентов с низкой степенью миопии, ОР 1,77 (95% ДИ: 1,41; 2,23; p=0,66). Риск развития глаукомы у пациентов с высокой степенью миопии был несколько выше, ОР 2,46 (95% ДИ: 1,93; 3,15; p=0,45).

В работе L. Shen была исследована вероятность развития глаукомы в зависимости от степени рефракционной ошибки [47]. Снижение сферического эквивалента на -1 дптр приводило к снижению ОР развития ПЗУГ на 22% (ОР 0,78; 95% ДИ: 0,77; 0,80). Также миопическая рефракция приводила к повышению риска развития ПГ, ОР 1,23 (95% ДИ: 1,20; 1,26), псевдоэксфолиативной глаукомы, ОР 1,07 (95% ДИ: 1,03; 1,11) и офтальмогипертен-зии, ОР 1,05 (95% ДИ: 1,04; 1,06). Полученные данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи структурных и функциональных изменений, выявленных при глаукоме, и увеличении аксиальной длины глаза. На основании всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что пациенты с миопической рефракцией находятся в зоне повышенного риска развития ПОУГ.

Заключение

В данном обзоре предпринята попытка анализа основных офтальмологических факторов риска развития ПОУГ, среди которых офтальмогипертензия, ПЭС, СПД, а также миопическая рефракция. Наиболее изученным фактором риска является офтальмогипертензия. ПЭС и СПД являются предвестниками развития ГОН, однако глаукома развивается не у всех пациентов при этих состояниях. Представленные в статье данные могут способствовать выявлению пациентов с более высоким риском развития глаукомы на основании анамнестических данных и результатов офтальмологического осмотра. Сложность исследования пациентов с миопической рефракцией, особенно высоких степеней, заключается в определенной схожести структурных и функциональных изменений с глаукомными. Диагноз глаукомы у таких пациентов возможен только при прогрессировании выявленных изменений. Опубликованные данные позволяют утверждать, что миопия является достоверным фактором риска развития глаукомы.

Основная проблема заключается в сложности выявления ПОУГ на ранних стадиях. Для своевременного выявления ГОН необходимо учитывать факторы риска развития

и прогрессирования глаукомы. Правильный анализ полученных данных позволит врачам повысить качество диагностики глаукомы и, соответственно, эффективность лечения.

Благодарность/Acknowledgment

Выражаем благодарность д.м.н., профессору Евгению Алексеевичу Егорову за помощь и участие на всех этапах подготовки статьи.

Литература/References

1. Егоров Е.А., Еричев В.П., Онищенко А.Л. и др. Системные факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2018;3:140-145. DOI: 10.21689/2311-7729-2018-18-3-140-145.

[Egorov E.A., Erichev V.P., Onishchenko A.L. et al. Systemic risk factors for the development of primary open-angle glaucoma. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2018;3: 140-145 (in Russ.)]. DOI: 10.21689/2311-7729-2018-18-3-140-145.

2. Le A., Mukesh B.N., McCarty C.A., Taylor H.R. Risk factors associated with the incidence of ope^-angle glaucoma: the visual impairment project. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(9):3783-3789.

3. Czudowska M.A., Ramdas W.D., Wolfs R.C. et al. Incidence of glaucomatous visual field loss: a ten-year follow-up from the Rotterdam Study. Ophthalmology. 2010;117(9):1705-1712. DOI: 10.1016/j.ophtha.2010.01.034.

4. Nemesure B., Honkanen R., Hennis A. et al. Barbados Eye Studies G. Incident open-angle glaucoma and intraocular pressure. Ophthalmology. 2007;114(10):1810-1815. DOI: 10.1016/j.ophtha.2007.04.003.

5. Sommer A., Tielsch J.M., Katz J. et al. Relationship between intraocular pressure and primary open angle glaucoma among white and black Americans. The Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol. 1991;109(8):1090-1095.

6. Kass M.A., Heuer D.K., Higginbotham E.J. et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):701-713; discussion 829-730.

7. Leske M.C., Heijl A., Hyman L. et al. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology. 2007;114(11):1965-1972. DOI: 10.1016/j.ophtha.2007.03.016.

8. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):429-440.

9. Sood V., Ramanathan U.S. Self-Monitoring of Intraocular Pressure Outside of Normal Office Hours Using Rebound Tonometry: Initial Clinical Experience in Patients With Normal Tension Glaucoma. J Glaucoma. 2016;25(10):807-811. DOI: 10.1097/ IJG.0000000000000424.

10. De Moraes C.G., Juthani V.J., Liebmann J.M. et al. Risk factors for visual field progression in treated glaucoma. Arch Ophthalmol. 2011;129(5):562-568. DOI: 10.1001/ archophthalmol.2011.72.

11. Asrani S., Zeimer R., Wilensky J. et al.Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma. 2000;9(2):134-142.

12. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th Edition — Chapter 2: Classification and terminologySupported by the EGS Foundation: Part 1: Foreword; Introduction; Glossary; Chapter 2 Classification and Terminology. Br J Ophthalmol. 2017;101(5):73-127. DOI: 10.1136/bjophthalmol-2016-EGSguideline.003.

13. Ronci M., Sharma S., Martin S. et al. MALDI MS imaging analysis of apolipoprotein E and lysyl oxidase-like 1 in human lens capsules affected by pseudoexfoliation syndrome. J Proteomics. 2013;82:27-34. DOI: 10.1016/j.jprot.2013.01.008.

14. Sharma S., Chataway T., Burdon K.P. et al. Identification of LOXL1 protein and Apolipoprotein E as components of surgically isolated pseudoexfoliation material by direct mass spectrometry. Exp Eye Res. 2009;89(4):479-485. DOI: 10.1016/j.exer.2009.05.001.

15. Schlotzer-Schrehardt U., Pasutto F., Sommer P. et al. Genotype-correlated expression of lysyl oxidase-like 1 in ocular tissues of patients with pseudoexfoliation syndrome/glaucoma and normal patients. Am J Pathol. 2008;173(6):1724-1735. DOI: 10.2353/ajpath.2008.080535.

16. Schlotzer-Schrehardt U., Zenkel M., Kuchle M. et al.Role of transforming growth factor-beta1 and its latent form binding protein in pseudoexfoliation syndrome. Exp Eye Res. 2001;73(6):765-780. DOI: 10.1006/exer.2001.1084.

17. Helbig H., Schlotzer-Schrehardt U., Noske W. et al. Anterior-chamber hypoxia and iris vasculopathy in pseudoexfoliation syndrome. Ger J Ophthalmol. 1994;3(3):148-153.

18. Kang J.H., Loomis S.J., Wiggs J.L. et al. A prospective study of folate, vitamin B6, and vitamin B12 intake in relation to exfoliation glaucoma or suspected exfoliation glaucoma. JAMA Ophthalmol. 2014;132(5):549-559. DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2014.100.

19. Gonen K.A., Gonen T., Gumus B. Renal artery stenosis and abdominal aorta aneurysm in patients with pseudoexfoliation syndrome. Eye (Lond). 2013;27(6):735-741. DOI: 10.1038/ eye.2013.56.

20. Ritch R. Ocular and systemic manifestations of exfoliation syndrome. J Glaucoma. 2014;23(8 Suppl 1):1-8. DOI: 10.1097/IJG.0000000000000119.

21. Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome. Surv Ophthalmol. 2001;45(4):265-315. DOI: 10.1097/ICO.0b013e318213a80d.

22. Yenerel N.M., Gorgun E., Kucumen R.B. et al. Corneal biomechanical properties of patients with pseudoexfoliation syndrome. Cornea. 2011;30(9):983-986. DOI: 10.15537/smj.2015.1.9121.

23. Al-Saleh S.A., Al-Dabbagh N.M., Al-Shamrani S.M. et al. Prevalence of ocular pseudoexfoliation syndrome and associated complications in Riyadh, Saudi Arabia. Saudi Med J. 2015;36(1):108-112.

24. Баранов В.И., Брежнев А.Ю. Псевдоэксфолиативный синдром в Центральной России: клинико-эпидемиологическое исследование. Российский офтальмологический журнал. 2012;5(1):22-24.

[Baranov V.I., Brezhnev A. Yu. Pseudoexfoliation syndrome in Central Russia: a clinical and epidemiological study. Rossiyskiy oftal'mologicheskiy zhurnal. 2012;5(1):22-24 (in Russ.)].

25. Siddiqui Y., Ten Hulzen R.D., Cameron J.D. et al. What is the risk of developing pigmentary glaucoma from pigment dispersion syndrome? Am J Ophthalmol. 2003;135(6):794-799.

26. Andersen J.S., Pralea A.M., DelBono E.A. et al. A gene responsible for the pigment dispersion syndrome maps to chromosome 7q35 -q36. Arch Ophthalmol. 1997;115(3):384-388.

27. Moroi S.E., Lark K.K., Sieving P.A. et al. Long anterior zonules and pigment dispersion. Am J Ophthalmol. 2003;136(6):1176-1178.

28. Gomez Goyeneche H.F., Hernandez-Mendieta D.P., Rodriguez D.A. et al. Pigment Dispersion Syndrome Progression to Pigmentary Glaucoma in a Latin American Population. J Curr Glaucoma Pract. 2015;9(3):69-72. DOI: 10.5005/jp-journals-10008-1187.

29. Musch D.C., Shimizu T., Niziol L.M. et al. Clinical characteristics of newly diagnosed primary, pigmentary and pseudoexfoliative open-angle glaucoma in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Br J Ophthalmol. 2012;96(9):1180-1184. DOI: 10.1136/ bjophthalmol-2012-301820.

30. Qing G., Wang N. Clinical signs and characteristics of pigmentary glaucoma in Chinese. Jpn J Ophthalmol. 2008;52(3):162-166. DOI: 10.1007/s10384-008-0525-y.

31. Scheie H.G., Cameron J.D. Pigment dispersion syndrome: a clinical study. Br J Ophthalmol. 1981;65(4):264-269. DOI: 10.1136/bjo.65.4.264.

32. Liu L., Ong E.L., Crowston J. The concave iris in pigment dispersion syndrome. Ophthalmology. 2011;118(1):66-70. DOI: 10.1016/j.ophtha.2010.04.039.

33. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н. Синдром пигментной дисперсии. Часть 1. Закономерности формирования, обоснование клинической классификации. Глаукома. 2012;(4):39-45. [Schuko A.G., Yuriev T.N. Syndrome pigment dispersion. Part 1. Patterns of formation, justification of the clinical classification. Glaukoma. 2012;(4):39-45 (in Russ.)].

34. Passo M.S., Elliot D.L., Goldberg L. Long-term effects of exercise conditioning on intraocular pressure in glaucoma suspects. J Glaucoma. 1992;1(1):39-41.

35. Hashemi H., Fotouhi A., Yekta A. et al. Global and regional estimates of prevalence of refractive errors: Systematic review and meta-analysis. J Curr Ophthalmol. 2018;30(1):3-22. DOI: 10.1016/j.joco.2017.08.009.

36. Wong T.Y., Klein B.E., Klein R. et al. Refractive errors, intraocular pressure, and glaucoma in a white population. Ophthalmology. 2003;110(1):211-217.

37. Wong Y.Z., Lam A.K. The roles of cornea and axial length in corneal hysteresis among emmetropes and high myopes: a pilot study. Curr Eye Res. 2015;40(3):282-289. DOI: 10.3109/02713683.2014.922193.

38. Gaspar R., Pinto L.A., Sousa D.C. Corneal properties and glaucoma: a review of the literature and meta-analysis. Arq Bras Oftalmol. 2017;80(3):202-206. DOI: 10.5935/00042749.20170050.

39. Jonas J.B., Ohno-Matsui K., Panda-Jonas S. Optic Nerve Head Histopathology in High Axial Myopia. J Glaucoma. 2017;26(2):187-193. DOI: 10.1097/IJG.0000000000000574.

40. Doshi A., Kreidl K.O., Lombardi L. et al. Nonprogressive glaucomatous cupping and visual field abnormalities in young Chinese males. Ophthalmology. 2007;114(3):472-479. DOI: 10.1016/j.ophtha.2006.07.036.

41. Oh S.H., Chung S.K., Lee N.Y. Topographical Analysis of Non-Glaucomatous Myopic Optic Discs Using a Confocal Scanning Laser Ophthalmoscope (TopSS). Semin Ophthalmol. 2015;30(5-6):397-409. DOI: 10.3109/08820538.2014.912339.

42. Kang S.H., Hong S.W., Im S.K. et al. Effect of myopia on the thickness of the retinal nerve fiber layer measured by Cirrus HD optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(8):4075-4083. DOI: 10.1167/iovs.09-4737.

43. Lee S., Han S.X., Young M. et al. Optic nerve head and peripapillary morphometrics in myopic glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(7):4378-4393. DOI: 10.1167/iovs.14-14227.

44. Savini G., Barboni P., Parisi V., Carbonelli M. The influence of axial length on retinal nerve fibre layer thickness and optic-disc size measurements by spectral-domain OCT. Br J Ophthalmol. 2012;96(1):57-61. DOI: 10.1136/bjo.2010.196782.

45. Jonas J.B., Dichtl A. Optic disc morphology in myopic primary open-angle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1997;235(10):627-633.

46. Marcus M.W., de Vries M.M., Junoy Montolio F.G., Jansonius N.M. Myopia as a risk factor for open-angle glaucoma: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2011;118(10):1989-1994 e1982. DOI: 10.1016/j.ophtha.2011.03.012.

47. Shen L., Melles R.B., Metlapally R. et al. The Association of Refractive Error with Glaucoma in a Multiethnic Population. Ophthalmology. 2016;123(1):92-101. DOI: 10.1016/j.ophtha.2015.07.002.

Сведения об авторах:

'Еричев Валерий Петрович — д.м.н., профессор, заведующий отделом глаукомы, ORCHID iD 0000-000'-6842-7'64; 2Онищенко Александр Леонидович — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, ORCHID iD 0000-0002-1549-5742;

34Куроедов Александр Владимирович — д.м.н., профессор кафедры, начальник офтальмологического отделения, ORCHID iD 0000-0001-9606-0566;

'Петров Сергей Юрьевич — д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела глаукомы, ORCHID iD 0000-0001-6922-0464; 5Брежнев Андрей Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии, ORCHID iD 0000-0002-5597-983X; 'Антонов Алексей Анатольевич — к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела глаукомы, ORCHID iD 0000-0002-5'7'-826'; 'Витков Александр Александрович — ординатор, ORCHID iD 0000-0001-7735-9650;

6Мураховская Юлия Константиновна — студентка, ORCHID iD 0000-0002-'25'-6405.

'ФГБНУ «НИИГБ». ''902', Россия, г. Москва, ул. Россоли-мо, д. ''а.

2НГИУВ — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 654005, Россия, Кемеровская обл., г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5.

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. ''7997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. '. 4ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России. '070'4, Россия, г. Москва, ул. Б. Оленья, д. 8а. ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России. 30504', Россия, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3.

6ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). ''999', Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Контактная информация: Онищенко Александр Леонидович, e-mail: onishchenkoal@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила '3.'2.20'8.

About the authors:

1Valery P. Erichev — MD, PhD, Professor, Head of Glaucoma Department, ORCHID iD 0000-0001-6842-7164; 2Aleksandr L. Onishchenko — MD, PhD, Professor, Deputy Director for Scientific Work, ORCHID iD 0000-0002-15495742;

34Aleksandr V. Kuroyedov — MD, PhD, Professor, Head of Ophthalmological Department, ORCHID iD 0000-0001-96060566;

1Sergey Yu. Petrov — MD, PhD, Senior Researcher of Glaucoma Department, ORCHID iD 0000-0001-6922-0464; 5Andrey Yu. Brezhnev — MD, PhD, Associate Professor of Ophthalmological Department, ORCHID iD 0000-0002-5597-983X;

1Alexey A. Antonov — MD, PhD, Senior Researcher of Glaucoma Department, ORCHID iD 0000-0002-5171-8261; 1Aleksandr A. Vitkov — resident physician, ORCHID iD 00000001-7735-9650;

6Yuliya K. Murakhovskaya — student, ORCHID iD 0000-00021251-6405.

Scientific Research Institute of Eye Diseases. 11A, Rossolimo str., Moscow, 119021, Russian Federation. 2Novokuznetsk State Institute of Continuing Medical Education — branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education. 5, Stroiteley prospect, Novokuznetsk, Kemerovo region, 654005, Russian Federation. 3Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation. 4Central Military Clinical Hospital named after P.V. Mandryka. 8A, B. Olenya str., Moscow, 107014, Russian Federation. 5Kursk State Medical University. 3, Karl Marx str., Kursk, 305041, Russian Federation.

6Sechenov University. 8/2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation.

Contact information: Aleksandr L. Onishchenko, e-mail: onishchenkoal@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 13.12.2018.