СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ФИБРИНОЗНО-ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
METHOD OF TREATING DIFFUSE FIBRINOUS-PURULENT PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении больных с распространенными формами фибринозно-гнойного перитонита.
Известен способ лечения перитонита, заключающийся в том, что после лапаротомии, устранения источника перитонита и санации брюшной полости резецируют большой сальник, рассекают круглую и серповидную связки печени. В отлогих местах живота устанавливают ирригаторы вдоль правого бокового канала и малого таза справа, корня брыжейки тонкой кишки, вдоль левого бокового канала в поддиафрагмальное пространство. Подают по ирригаторам пульсирующую струю антисептика в смеси с воздухом. Аспирируют содержимое через срединный дренаж. Срединный дренаж располагают вдоль передней брюшной стенки поверх кишечных петель. После вмешательства создают газовый пузырь между органами брюшной полости и передней брюшной стенкой. Для промывания используют раствор гипохлорита натрия. Промывание осуществляют через каждые 5-6 ч (Ремизов И.В., Савченко Ю.П., Тузов С.Т., патент № 2147444).
Основными недостатками указанного способа являются:
1) нерегулируемая частота пульсаций струи антисептика, которая не позволяет создать оптимальный режим компрессии-декомпрессии, что препятствует возможности адекватно убрать фибринозные наложения;
2) невозможность контроля качества санации, что может привести к пролонгации перитонита;
3) высокая травматичность, в частности резекция большого сальника, рассечение круглой и серповидной связок печени, что сказывается отрицательным образом на эффективности лечения.
Задача изобретения: оптимизация лапароскопической санации брюшной полости у больных распространенным гнойным перитонитом путем повышения эффективности удаления фибринозных наложений с висцеральной и париетальной брюшины при минимальной ее травматизации.
Поставленная задача достигается тем, что для лапароскопической санации брюшной полости применяется ирригация пульсирующей струей жидкости с регулируемой частотой пульсаций и давлением подачи. Частота пульсации и величина давления подаваемой жидкости зависят от прочности фиксации фибрина к брюшине. Чем прочнее фиксирован фибрин, тем выше частота и давление. Эффект обработки объясняется в основном механическим воздействием. В фазе «микрогидроудара» струя жидкости освобождает слабо фиксированные участки фибрина, свертки крови и микробные тела, проникает в микрополости, разрушая их. В межпульсовой «декомпрессионной» фазе они отходят с потоком жидкости. Множественное повторение пульсаций позволяет эффективнее удалять фибрин.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом выполняется лапаротомия. Устраняется источник перитонита. Санируется брюшная полость раствором антисептика. Выполняется дренирование трубчатыми дренажами из необходимого количества точек, в зависимости от распространенности процесса.
На вторые, а при необходимости и на последующие сутки выполняется санационная лапароскопия. Показаниями к ее выполнению являются те случаи, когда во время оперативного пособия не удалось полностью удалить фибринозные наложения, а в послеоперационном периоде сохраняются явления некупирующегося перитонита: гипертермия, вздутие живота, парез кишечника, гнойное отделяемое по дренажам. Вмешательство осуществляется под общим обезболиванием. Имеющиеся дренажи пережимают. Через один из дренажей накладывается оксигеноперитонеум.
Через послеоперационный рубец вводится оптический лапаропорт - троакар с внутренним диаметром 7 мм, по нему вводится лапароскоп диаметром 6 мм. Выполняется осмотр и оценка состояния брюшной полости, определяются места наложения фибрина.
2
2
2
Далее, под контролем зрения, в наиболее задействованный участок брюшной полости через место стояния дренажа или в дополнительно наложенное отверстие вводится инструментальный лапаропорт - троакар с внутренним диаметром 6 мм, а через него длинный металлический аквапуратор диаметром 5 мм с тонким выходным отверстием, диаметр которого 1,5 мм. Длинна трубки 30 см, для профилактики травмтизации органов на ее конец, который вводится в брюшную полость, одет эластичный кембрик. Пульсирующую струю создает инсуфлятор Aquajet LD-A7 фирмы «Letell doctor». Аквапуратор и инсуфлятор соединены неэластичным катетером. Жидкостью являлся 0,2% раствор фурацилина или 0,06% гипохлорита натрия. Частота пульсаций регулируется ручкой аппарата. Пульсирующая струя жидкости удаляет фибрин, детрит, сгустки крови. Оптимальная частота пульсации для отделения рыхлых наложений фибрина 8-10 Гц и давление 5-6 кг/см. В случае плотной фиксации фибрина к брюшине оптимальными параметрами являются 15-20 Гц и 7-8 кг/см. В первом случае расходуется 400-500 мл жидкости за минуту непрерывной работы аппарата, во втором - 600-800 мл. Давление в пределах 5-8 кг/см на выходе не повреждает ткани. Струю направляют на фибринозные наложения тотчас у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния около 1-2 см. Далее струя направляется на петли кишки с расстояния 4-6 см круговыми движениями для более качественной санации и осуществления ее гидромассажа.
Затем аквапуратор меняют на отсос и аспирируют содержимое брюшной полости. Две последние манипуляции повторяют до адекватной очистки брюшной полости от фибрина. Если в санации более нет потребности, инструментарий, газ и дренажи удаляют, раны ушивают. Если такая потребность остается, то оставляют тонкие дренажи-проводники для следующей санации.
Клинический пример №1
Пациентка К., 30 лет (ист. болезни №4273), поступила в экстренном порядке в хирургическое отделение МУЗ ГКБ СМП 31.03.10. Предварительный диагноз: пельвиоперитонит. После нижнесрединной лапаротомии обнаружено: гнойный сальпингит, острый катаральный аппендицит, фибринозно-гнойный пельвиопертонит. В малом тазу наложения фибрина на брюшине в большом объеме, из правой маточной трубы выделяется гной. Выполнена аппендэктомия. После консультации с гинекологом, оперативное лечение было завершено санацией и дренированием брюшной полости. Полностью удалить фибринозные наложения на висцеральной и париетальной брюшине не удалось. Консервативное лечение в полном объеме в соответствии со стандартами лечения перитонита.
В послеоперационном периоде сохранялся фебрилитет, болезненность в нижних отделах живота, парез кишечника, серозно-гнойное отделяемое по дренажам.
2
02.04.10 под внутривенным наркозом через дренаж в правой подвздошной области наложен оксигеноперитонеум. Удален дренаж из левой подвздошной области, введен оптический лапаропорт. Выполнена ревизия брюшной полости. В малом тазу единичные рыхлые спайки между тонкой кишкой и париетальной брюшиной, около 150 мл серозно-гнойного выпота с рыхлыми наложениями фибрина на висцеральной и париетальной брюшине. Петли кишечника не пневмотизированы, не перистальтируют, слегка гиперемированы в области малого таза. Маточные трубы гиперемированы, гнойного отделяемого нет, яичники без признаков воспаления. Под контролем зрения установлен манипуляционный лапаропорт на место стояния дренажа в правой подвздошной области. Выполнено разделение спаек, санация брюшной полости пульсирующей струей раствора фурацилина частотой 8-10 Гц и давлением 5-6 кг/см с прицельным удалением пленок фибрина. Пневмо-гидромассаж петель кишечника. Удален газ и инструменты. Поставлены дренажи, подшиты. Асептическая повязка.
К 15.00 03.04.10 отделяемого по дренажам нет, общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, пальпация нижних отделов живота умеренно болезненна. Дренажи удалены.
12.04.10 выписана в удовлетворительном состоянии. Явка через месяц.
14.05.10 жалоб не предъявляет, глубокая пальпация всех отделов живота безболезненна.
Клинический пример №2
Пациент Щ., 79 лет, поступил в хирургическое отделение МУЗ ГКБ СМП в экстренном порядке 25.02.10 с диагнозом: гангренозно-перфоративный холецистит, распространенный фибринозно-гнойный перитонит. После срединной лапаротомии обнаружено: во всех отделах брюшной полости желчно-гнойное содержимое. На гиперемированной висцеральной брюшине наложения фибрина. В подпеченочном пространстве рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен гангренозно измененный желчный пузырь с нарушенной целостностью. Выполнена холецистэктомия, санация брюшной полости раствором фурацилина, дренирование из четырех точек, послойное ушивание лапаротомной раны. Полностью очистить брюшную полость от наложений фибрина не удалось. Консервативное лечение в полном объеме в соответствии со стандартами лечения перитонита.
В послеоперационном периоде сохраняется фебрилитет, болезненность при пальпации во всех отделах живота, перистальтика не выслушивается, газы не отходят, скудное серозно-гнойное отделяемое по дренажам.
2
2
26.04.10 под внутривенным наркозом через дренаж в правой подвздошной области наложен оксигеноперитонеум. Снят один шов с лапаротомного рубца на 2 см ниже пупка, введен оптический лапаропорт. Выполнен осмотр брюшной полости. Во всех отделах брюшной полости висцеральная и париетальная брюшина умеренно гиперемирована, в межпетельных пространствах гнойное содержимое. Между петлями кишечника и передней брюшной стенкой множество рыхлых фибринозных сращений в виде нитей. В правом верхнем квадранте брюшной полости плотные фибринозные наложения в большом объеме на стенках кишки и поверхности печени. Петли кишечника пневмотизированы, без видимой перистальтики. Под контролем зрения установлен манипуляционный лапаропорт на место стояния дренажа в правой подвздошной области. Выполнено разделение спаек. Для удаления рыхлых пленок фибрина применена пульсирующая струя раствора фурацилина с параметрами 8-10 Гц и давлением 5-6 кг/см. Для удаления плотных фибринозных наложений использовалась струя с параметрами 15-20 Гц и давлением 7-8 кг/см. Освобождение дренажей от фибрина, заменен дренаж в правом подреберье. Пневмо-гидромассаж петель кишечника. Удален газ и инструменты. Асептическая повязка.
К 14.00 27.02.10 отделяемого по дренажам нет, общее состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 37,0°С, пальпация живота умеренно болезненна. Газы отходят. Выслушивается перистальтика.
К 11.00 28.02.10 дренажи удалены, начато энтеральное питание.
12.03.10 выписан в удовлетворительном состоянии. Явка через месяц.
14.05.10 жалоб не предъявляет, глубокая пальпация всех отделов живота безболезненна.
Таким образом, улучшение результатов хирургического лечения фибринозно-гнойного перитонита может быть достигнуто путем более полного удаления фибринозных наложений посредством пульсирующей струи жидкости с регулируемыми параметрами частоты и давления под визуальным контролем, уменьшением травматичности и снижением вероятности спаечной болезни.