СПОСОБ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНУСА МЕТОДОМ КРОССЛИНКИНГА
METHOD FOR PAIN MANAGEMENT ACCOMPANYING KERATOCONUS TREATMENT BY CROSS-LINKING TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения прогрессирующего кератоконуса.
Известен способ обезболивания при лечении кератоконуса методом кросслинкинга (см. Stronger Cross-linking in the Anterior Stroma // Keratokonus Surgery and Cross-linking, 2009, p.16-18), заключающийся в выполнении до операции и во время проведения хирургического вмешательства в условиях стерильной операционной местной инстилляционной анестезии. В качестве анестезирующих лекарственных средств используют 0,5% раствор для инстилляций Алкаина или 0,4% раствор для инстилляций Инокаина или растворы их аналогов, зарегистрированных в установленном порядке. Одним из недостатков известного способа анестезии является ее недостаточная эффективность и продолжительность, так как время действия инстилляционной анестезии всего несколько минут (от 5 до 15 минут). При недостаточной анестезии пациент может испытывать выраженный дискомфорт, что может повлиять на правильное фиксирование взора в процессе ультрафиолетового облучения роговицы и привести к нежелательным последствиям. Для предотвращения этого осуществляют дополнительное многократное инстиллирование раствора анестетика в процессе выполнения операции. Кратность инстилляций индивидуальна для каждого пациента, зависит от высоты порога его болевой чувствительности и, как правило, составляет 1 раз в 5 минут, что небезопасно, так как это оказывает токсическое влияние на роговицу и замедляет процесс реэпителизации.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа обезболивания при лечении кератоконуса методом кросслинкинга. Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности процесса обезболивания, что позволяет облегчить субъективную переносимость процедуры кросслинкинга и предотвратить осложнения в раннем послеоперационном периоде. Благодаря использованию анестезии ксеноном сохранен словесный контакт с пациентом, что позволяет пациенту контролировать свои действия во время операции в первую очередь по фиксированию взора в процессе ультрафиолетового облучения роговицы, что очень важно для качественного выполнения операции, так как в процессе облучения роговицы требуется постоянный контроль за правильным положением ультрафиолетового «пятна» на ее поверхности для обеспечения безопасности процедуры и минимизации осложнений в послеоперационном периоде. Использование масочного варианта моноанестезии ксеноном при проведении операции кросслинкинга роговичного коллагена обеспечивает достаточную аналгезию пациенту на протяжении всей операции кросслинкинга с сохранением словесного контакта с хирургом, а также сохранение гипоалгезии в раннем послеоперационном периоде, что свидетельствует еще об одном преимуществе ксеноновой анестезии перед местной инстилляционной. Являясь инертным газом, ксенон не оказывает токсического действия на организм и не способен к образованию стойких соединений в процессе обмена веществ в организме пациента, которые могли бы принести вред. Согласно последним исследованиям ксенон ингибирует преимущественно НМДА (N-metil D-asparat) рецепторы в центральных и периферических нервных структурах проводящей системы и в меньшей степени действует на ГАМК рецепторы. Для ингаляционного наркоза используют смеси ксенона с кислородом в соотношении 60:40, 70:30, 80:20, вызывающие сильное анальгезирующее и анестезирующее действие. Анестезия ксеноном полностью управляема: процесс введения в наркоз и выход из него занимают менее пяти минут. Для операции кросслинкинга роговичного коллагена оптимальным является достижение стадии аналгезии и частичной амнезии. При этом пациент на болевые раздражения не реагирует, но сознание сохраняет. При ксеноновой анестезии нет и не может быть таких побочных эффектов, как галлюцинации, замедленное пробуждение, чувство разбитости после выхода из наркоза, привыкание.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе обезболивания при лечении кератоконуса методом кросслинкинга, заключающемся в выполнении до операции и во время проведения хирургического вмешательства анестезии, анестезию осуществляют с помощью анестезирующего препарата ксенон, который подают ингаляционно через маску, во время проведения хирургического вмешательства поддерживают режим анестезии путем вдыхания каждые 10 минут в объеме, позволяющем сохранение словесного контакта с пациентом.
Способ обезболивания при лечении кератоконуса методом кросслинкинга осуществляют следующим образом.
Предварительно до выполнения операции выполняют премедикацию по стандартной методике, состоящую во внутривенном введении 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1,0 мл 1, 0% раствора димедрола. Затем до операции осуществляют анестезию с помощью препарата ксенон, который подают ингаляционно через маску. В течение 2-3-х минут путем вдыхания ксенона достигают необходимой стадии наркоза при сохраненном сознании:
2
урежения частоты сердечных сокращений, пульса, появления поверхностного дыхания, отсутствия плавающих движений глазных яблок, после чего поток ксенона отключают, удаляя маску от лица. В течение 10 мин после отключения подачи ксенона осуществляют контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульса, величины артериального давления (АД), степени насыщения крови кислородом (SPO). Во время проведения хирургического вмешательства поддерживают режим анестезии путем вдыхания анестезирующего препарата ксенона каждые 10 минут (маску пациент держит самостоятельно), то есть 4-5 раз в течение всей операции, в объеме, позволяющем сохранение словесного контакта с пациентом. Расход ксенона при поддерживающей анестезии не постоянный (от 1 до 5 л), так как дозировка индивидуальна для каждого конкретного пациента. При этом объективно оценивают состояние пациента и наличие у него жалоб. На протяжении нескольких часов после операции гипоалгезия сохраняется, что позволяет пациенту комфортно чувствовать себя до наступления полной реэпителизации роговицы без выраженного послеоперационного болевого роговичного синдрома. Это сводит к минимуму риск возникновения послеоперационных осложнений и влияет на ускорение процесса реабилитации пациента.
Клинический пример реализации предлагаемого способа.
Пациент А., 25 лет. Жалобы на прогрессивное сниженное зрение на левом глазу (OS). Оптические средства коррекции пациент не использует. Было проведено полное диагностическое офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию в обычных условиях и в условиях циклоплегии, многоточечную пахиметрию, измерение диаметра роговицы, определение плотности эндотелиальных клеток роговицы, кератотопографию, обследование роговицы на Шаймпфлюг-анализаторе переднего отрезка с анализом кривизны передней и задней поверхностей, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана.
2
2
Результаты обследования: VOD=1,0, ROD=sph - 0,75 Дптр cyl - 1,5 Дптр ax 10, VOS=0,1 cyl - 6,0 Дптр ax 130=0,3, ROS=sph - 1,75 Дптр cyl - 9,0 Дптр ах 137, пахиметрия в центральной оптической зоне OD=510 мкм, пахиметрия в центральной оптической зоне OS=450 мкм. Плотность эндотелиальных клеток OD=2902 CD/мм, плотность эндотелиальных клеток OS=2750 CD/мм, диаметр роговицы OD=11,0 мм, OS=10,0 мм. Кератотопографически на OS картина кератоконуса. Клинический Ds «Кератоконус OS II-III степени».
Пациенту выполнена операция по лечению кератоконуса методом кросслинкинга на левом глазу. Обезболивание при выполнении этой операции проведено по предлагаемому нами способу. Сначала в условиях стерильной операционной пациенту до выполнения операции была проведена премедикация по стандартной методике, состоящей во внутривенном введении 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1,0 мл 1,0% раствора димедрола. Затем до операции провели анестезию с помощью препарата ксенон, который подали ингаляционно через маску. В течение двух минут путем вдыхания ксенона достигли необходимой стадии наркоза при сохраненном сознании: ЧСС до значения 60 в мин, значения частоты пульса 60 в мин, АД=110/70 мм рт.ст., ЧДД=60 в мин, появление поверхностного дыхания, отсутствие плавающих движений глазных яблок, после чего поток ксенона отключили, удалив маску от лица. При этом сознание пациента не угнеталось, словесный контакт был сохранен. Далее пациенту был выполнен следующий этап операции - полная механическая деэпителизация центральной зоны роговицы диаметром 8,0 мм и проведено контрольное измерение толщины роговицы - 402 мкм. Затем проведено насыщение роговицы 0,1% раствором рибофлавина, для чего его закапывали каждые 2-3 минуты до диффузного прокрашивания роговицы. Аналгезия сохранялась по ходу операции в течение 15 мин. В течение 10 мин после отключения подачи ксенона осуществили контроль частоты сердечных сокращений - 54 в мин, определили пульс - 54 в мин, артериальное давление - 100/60 мм рт.ст., степень насыщения крови кислородом - 98%. Во время проведения хирургического вмешательства поддерживали режим анестезии путем вдыхания анестезирующего препарата ксенона каждые 10 минут (маску пациент держал самостоятельно), то есть 4 раза в течение всей операции, в объеме, позволяющем сохранение словесного контакта с пациентом. При этом объективно оценивали состояние пациента и наличие у него жалоб. Таких побочных эффектов, как галлюцинации, замедленное пробуждение, чувство разбитости после выхода из наркоза не наблюдалось. Расход ксенона при поддерживающей анестезии в данном случае для конкретного пациента составил 1,2 л (1 л для ввода в наркоз, 0,05 л - разовая поддерживающая доза). В течение 18 часов после операции гипоалгезия сохранялась, что позволило пациенту комфортно чувствовать себя до наступления полной реэпителизации роговицы без выраженного послеоперационного болевого роговичного синдрома. Послеоперационных осложнений у данного пациента не выявлено.
После операции пациенту в оперированный глаз был назначен Тобрекс по 1 капле 6 раз в день и Корнерегель - 3-4 раза в день. Полная эпителизация достигнута через 36 часов после операции. Необходимости дополнительной инстилляционной местной анестезии для купирования роговичного синдрома в послеоперационном периоде не возникало. На 10-й день после операции VOS=0,3 с су1 - 6,0 ax 130=0,6-0,8.