СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR ASTHENIC SYNDROME IN SCHIZOPHRENIC PATIENTS

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к психиатрии, и может быть использовано для объективной диагностики астенического синдрома у больных шизофренией.
Астенический синдром характеризуется повышенной истощаемостью психических и физических функций и сопровождает хронические соматические и нервно-психические заболевания (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Астения и коморбидные психические расстройства. «Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина», 2009, №4, с. 4-7). В настоящее время не существует четких определений этого синдрома, общепринятых классификаций, противоречивы и концепции патогенеза астении. Ключевыми симптомами в определении астении являются слабость и утомляемость. Патологическая слабость и утомляемость характеризуются тем, что они возникают не только при нагрузке, но и без нее и не проходят после отдыха. Помимо слабости и утомляемости, как правило, отмечаются и другие расстройства, такие как когнитивные нарушения (нарушения внимания, рассеянность, снижение памяти), эмоциональные расстройства (тревожность, лабильность или снижение настроения, страхи), вегетативная дисфункция (тахикардия, гипервентиляционные расстройства и др), нарушения сна, гиперестезии (Дюкова Г.М. Астенический синдром: проблемы диагностики и терапии. «Эффективная фармакотерапия. Неврология и Психиатрия", 2012, №1, с. 16-22).
Постановка диагноза астении в настоящее время проводится на основе клинического обследования и тщательного опроса пациента с целью выявления психопатологических симптомов, характерных для астенического состояния. Некоторые характеристики астении перекрываются с симптомами депрессивного состояния, что требует тщательной дифференциальной диагностики (Чутко Л.С. Астенические расстройства в клинической практике. «Медицинский совет», 2011 №9-10, с. 104-107; Кинкулькина М.А. Лечение депрессий, развивающихся у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния. «Российский психиатрический журнал», 2007, №3, с. 64-68). Объективных методов подтверждения астенического расстройства в настоящее время не существует в связи с недостаточной изученностью патогенетических механизмов развития этого состояния. Возможность же создания лабораторных методов диагностики астении у пациентов с шизофренией требует соответствующих глубоких исследований.
Реализация феномена астении происходит на уровне регуляторных систем, связанных на церебральном уровне с деятельностью лимбико-ретикулярного комплекса, а также гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Предполагается, что в клинической картине шизофрении и других психических заболеваний астеническая симптоматика является вторичной. Клинические проявления эндогенной астении могут обнаруживаться уже в продромальном периоде болезни (Лебедев М.А. и др. Астения - симптом, синдром, болезнь. «Эффективная фармакотерапия», 2014, №1 с. 30-38), а также в рамках ремиссий у 10-20% пациентов (Морозов В.М. Клиника ремиссий при шизофрении. «Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина». 2008, №5, с. 5-12).
Астенические расстройства, возникающие на определенном этапе болезни, приобретают свойства устойчивого, необратимого состояния, сопровождаясь расстройствами когнитивной сферы, изменениями общего чувства тела и др. (Харькова, Г.С. Астения в структуре негативных расстройств шизофрении. «Психиатрия», 2016, №3(71), с. 84-85; Смулевич А.Б. и др. Астения в психопатологическом пространстве шизофрении и расстройств шизофренического спектра (концепция астенического дефекта в аспекте современных моделей негативных расстройств). «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова», 2019, №5(119), с. 7-14).
Известно о вовлеченности иммунной системы в генез астенических расстройств. В результате исследований установлены иммунологические нарушения, ассоциированные с астенией. Они касаются преимущественно снижения функциональной активности натуральных киллерных клеток (Maes М. Inflammatory and oxidative and nitrosative stress cascades as new drug targets in myalgic encephalomyelitis and chronic fatigue syndrome. «Inflammation in Psychiatry», 2013, v. 28, p. 162-174). Показано также, что астенические состояния сопровождаются повышением в крови различных воспалительных факторов, в частности, молекул цитокинов. Так, у пациентов с психогенной астенией выявлено увеличение TNFα, IL-2 и растворимого рецептора IL-2 (sIL2) в сыворотке крови (Moroz IN et al. Clinical and immunological study ofpatients with psychogenic asthenia: The way for optimization of therapy. «Еигореап Neuropsychopharmacology», 2005, v. 15(2), p. 227). Обсуждается роль TNFα в качестве фактора, запускающего развитие синдрома хронической усталости у пациентов, перенесших инфекционное заболевание (Russell A. et al. Persistent fatigue induced by interferon-alpha: a novel, inflammation-based, proxy model of chronic fatigue syndrome. «Psychoneuroendocrinology», 2019, v. 100, p. 276-285).
Однако характерный иммунологический профиль астенических расстройств, на который можно было бы опираться при постановке диагноза и прогнозирования их развития для своевременного назначения адекватной терапии, в настоящее время не установлен.
Известны лабораторные способы диагностики симптоматики у больных шизофренией, например, способ, характеризующийся тем, что в сыворотке крови больных шизофренией определяют содержание глутамата, при этом при концентрации глутамата в сыворотке крови выше 48,6 нмоль/мл диагностируют ведущую негативную симптоматику (RU 2578957 С1, 2016). Такие способы, связанные с различными спектрами выявляемых молекул в сыворотке крови, позволяют диагностировать различные формы шизофрении, отличающиеся степенью тяжести и прогредиентности, однако они не обеспечивают выявление астенического симтомокоплекса, имеющего отличный от всех других состояний иммунологический «портрет».
Техническая проблема, решаемая изобретением, состоит в выявлении иммунологического критерия астенического расстройства в рамках шизофренического процесса - шизоастении, который может использоваться для объективной диагностики астенического расстройства в дополнение к клинической диагностике для оптимизации терапевтических мероприятий.
Техническим результатом изобретения является обеспечение объективной диагностики шизоастении.
Это достигается тем, что в сыворотке крови больного шизофренией измеряют энзиматическую активность лейкоцитарной эластазы и функциональную активность альфа-1 протеиназного ингибитора, при этом если отношение значения энзиматической активности лейкоцитарной эластазы к значению функциональной активности находится в интервале 3,10-4,34 - диагностируют у больного астению, а если это отношение находится в интервале 4,85-6,31 - отсутствие астении.
Указанный технический результат обеспечивается всей совокупностью существенных признаков, представленных в формуле изобретения.
На основании результатов исследований, проведенных в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья», выявлены вовлеченность воспалительных реакций в патогенез шизофрении, повышение уровня воспалительных маркеров в сыворотке крови, а также изменение соотношения в эластаза/ингибиторной системе, относящейся к протеолитической-антипротеолитической системе организма, в сторону преобладания протеолитической направленности (Андросова Л.В и др. Маркеры воспаления при шизофрении позднего возраста. «Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова», 2014, №12, с. 60-64; Зозуля С.А. и др. Мониторинг течения эндогенных психозов по иммунологическим показателям. «Психическое здоровье», 2017, №1, с. 11-18; Клюшник Т. П. и др. Сравнительный анализ воспалительных маркеров при эндогенных и непсихотических психических расстройствах. «Сибирский вестник психиатрии и наркологии». 2018, №2(99), с. 64-69).
Авторами заявленного изобретения также установлено, что наблюдается увеличение эластаза-ингибиторного индекса у больных шизофренией по сравнению со здоровыми. Для больных шизофренией, ассоциированной с астеническими расстройствами, выявляемыми при тщательном клиническом обследовании, наблюдается обратное изменение этого соотношения, т.е. снижение эластаза-ингибиторного индекса, по сравнению с контролем. Результаты указанных исследований послужили предпосылкой для разработки лабораторного метода диагностики астенического синдрома у больных шизофренией.
Протеолитическая система - одна из самых значимых для развития ряда патологических процессов в организме человека, а протеолитические ферменты являются самой распространенной группой ферментов в организме, которые обеспечивают метаболизм белков путем их полного или частичного расщепления. Протеолиз вовлечен в различные физиологические и патофизиологические процессы, в том числе в воспалительные реакции и тесно связан с процессами гомеостаза (G.S. Cottrell et al. Protease-activated receptors: the role of cell-surface proteolysis in signaling. «Essays Biochemistry», 2002, v. 38, р. 169-183).
Систему протеолиза образуют вне- и внутриклеточные специфичные протеолитические ферменты - протеазы (протеиназы), представленные пятью семействами. При этом интерес вызывают протеолитический фермент нейтрофилов-лейкоцитарная эластаза (ЛЭ) и ее ингибитор - альфа-1 протеиназный ингибитор (альфа-1 ПИ) или альфа-1антитрипсин (альфа-1 AT) в связи с их вовлеченностью в патогенез заболеваний, ассоциированных с воспалительными реакциями инфекционного и неинфекционного генеза. От состояния эластаза-ингибиторной системы зависит не только течение, но и исход заболеваний (Состояние эластаза-ингибиторной системы у детей в норме и при отдельных патологических состояниях. Под ред. Парамоновой Н.С., Гродно, ГрГМУ, 2017). Поэтому ЛЭ представляет интерес как маркер, например, при воспалениях различного генеза.
ЛЭ концентрируется преимущественно в азурофильных цитоплазматических гранулах полиморфно-ядерных лейкоцитов и выбрасывается во внеклеточное пространство при активации этих клеток различными экзогенными и эндогенными стимулами в ходе развития воспалительных реакций. Преимущественным субстратом ЛЭ являются коллагены и эластин сосудистой стенки, что обеспечивает повышение сосудистой проницаемости и проникновение иммунокомпетентных клеток к очагу воспаления (Яровая Г.А. Свойства и клинико-диагностическое значение определения эластазы из панкреатической железы и полиморфно-ядерных лейкоцитов. «Лабораторная медицина», 2006, №8, с. 11-18). Авторами заявленного изобретения установлено, что, в случае эндогенных заболеваний мозга, таких как шизофрения, аффективные, аутистические расстройства и другие, действие ЛЭ направлено на сосуды гематоэнцефалического барьера, что определяется хемотаксисом нейтрофилов к очагу патологического процесса.
Показателями работы протеолиза в организме являются соотношения протеиназ и их ингибиторов (протеиназно-ингибиторные индексы). В нормальных (физиологических) условиях протеолитические ферменты и ингибиторы представляют хорошо сбалансированную систему, которая в патологических условиях, в том числе при воспалении, сдвигается в сторону протеолитических ферментов. Альфа-1 AT активно синтезируется в печени и являясь ингибитором ЛЭ, он одновременно выступает в качестве белка острой фазы воспаления. Связываясь с ЛЭ, он предотвращает избыточное повреждение тканей в органах-мишенях. (P.G Gettins. Serpin structure, mechanism, and function. «Chemical Reviews», 2002, №102(12), p. 4751-4804). Таким образом, активный воспалительный процесс любой локализации, в том числе и в головном мозге при шизофреническом процессе, сопровождается повышением плазменной концентрации/активности ЛЭ и ингибиторов протеаз с повышением индекса эластаза-ингибитор по сравнению с контролем.
Авторами заявленного изобретения установлено, что развитие астенического симптомокомплекса в рамках шизофренического процесса ассоциировано со снижением индекса эластаза-ингибитор, по сравнению с контролем. Предположительно, такое изменение соотношения в эластаза-ингибиторной системе связано с истощением лейкоцитарного звена иммунного ответа в ходе длительно текущего патологического процесса, ассоциированного с воспалением.
Для объективного выявления астенического синдрома у больных шизофренией измеряют в их сыворотке крови два воспалительных маркера, относящихся к протеолитически-ингибиторной системе, а именно, энзиматическую активность ЛЭ и функциональную активность альфа 1-ПИ, и затем определяют соотношение этих показателей - лейкоцитарно-ингибиторный индекс (ЛИИ). При этом, если отношение значения энзиматичекой активности ЛЭ к значению функциональной активности альфа 1-ПИ находится в интервале 3,10-4,34, то диагностируют у больного шизофренией астению, а если это отношение находится в интервале 4,85-6,61, то диагностируют у больного шизофренией отсутствие астении.
Доверительные интервалы (с заданной вероятностью 95%) ЛИИ для шизофрении и шизоастении были определены на основе анализа экспериментальных данных статистическим методом бутстреп (Симонов А.Н., Абрамова Л.И. Использование доверительных интервалов для оценки коэффициента редукции среднего суммарного балла шкалы PANSS. «Психиатрия», 2011, №2, с. 40-45). Результаты анализа приведенные в таблице.
Как видно из таблицы, доверительные интервалы сравниваемых групп не перекрываются (верхнее значение доверительного интервала для шизоастении, равное 4.34, меньше нижней границы ДИ для шизофрении без астении, равной 4.85), что указывает на статистически значимое различие ЛИИ этих групп. Таким образом, если у пациента с шизофренией значение указанного соотношения (ЛИИ) попадает в интервал 3,10-4,34, то у этого пациента с 95% вероятностью может быть диагностирована астения, если ЛИИ находится в интервале 4.85-6.31 - вероятность астении не превышает 5%. Эта информация необходима и достаточна для того, чтобы считать определение симптоматики достоверным.
Иммунологические показатели определяются в сыворотке периферической крови, забор которой осуществляется из пальца в сухую пробирку типа Эппендорф. Форменные элементы после свертывания крови осаждаются центрифугированием при 750 g в течение 15 минут при 22°С, затем отбирается сыворотка, которая используется для анализа либо сразу после получения, либо хранится при температуре +2 - +8°С не более суток или в замороженном состоянии при температуре от -18 до -24°С в течение месяца до проведения анализа.
Энзиматический метод определения активности ЛЭ заключается в следующем. Эластазная активность сыворотки крови, обусловленная на 90% присутствием в сыворотке комплекса эластазы нейтрофилов (ЛЭ) с α1-ПИ, определяется ферментативным методом (Доценко В.Л. и др. Выявление лейкоцитарной эластазы человека из комплекса с плазменным al-протеиназным ингибитором по ее энзиматической активности с синтетическим субстратом. «Вопросы медицинской химии», 1994, №40(3), с. 20-25). Активность ЛЭ измеряется по скорости расщепления эластазой специфического хромогенного субстрата N-терт-бутоксикарбонил-L-аланин-паранитрофенилового эфира (BOC-Ala-ONp) (ICN Biomedical Inc.) в условиях, подобранных для полного высвобождения фермента из комплекса ЛЭ-α1-ПИ, при 25°С. Регистрируется изменение оптической плотности с помощью компьютерной программы SWIFT 1000 Reaction Kinetics (Version 2.03, Biochrom Ltd) на спектрофотометре Ultrospec 1100 (Amercham) в течение 3 мин при длине волны 347 нм, соответствующей максимуму поглощения продукта реакции. Активность эластазы выражается в нмоль/мин мл. Чувствительность метода - 40 нмоль/мин мл, коэффициент вариации результатов определения активности ЛЭ в одном и том же образце не превышает 8%.
Метод определения активности α1-ПИ заключается в следующем. Измерение активности α1-ПИ в сыворотке крови проводится с помощью спектрофотометрического метода. Метод основан на взаимодействии этого ингибитора с трипсином при использовании в качестве субстрата N-α-бензоил-L-аргининэтиловый эфир гидрохлорид (ВАЕЕ) (ICN Biomedical Inc): α1-ПИ образует с трипсином комплекс, не гидролизующий ВАЕЕ. Активность α1-ПИ в сыворотке определяется по степени торможения ВАЕЕ-эстеразной активности трипсина определенным количеством исследуемой сыворотки (Нартикова В.Ф., Пасхина Т.С. Унифицированный метод определения активности альфа-1-антитрипсина и альфа-2-макроглобулина в сыворотке (плазме) крови человека. «Вопросы медицинской химии», 1979, №25(4), с. 494-499). Регистрируется изменение оптической плотности с помощью компьютерной программы SWIFT 1000 Reaction Kinetics (Version 2.03, Biochrom Ltd) на спектрофотометре Ultrospec 1100 (Amercham) в течение 3 мин при длине волны 253 нм. Активность α1-ПИ выражается в ингибиторных единицах на мл (ИЕ/мл). Чувствительность метода - 5 ИЕ/мл, коэффициент вариации результатов определения функциональной активности α1-ПИ в одном и том же образце не превышает 5%.
Клинический пример №1
Пациент К., 1992 г.р, (26 лет) поступил на лечение с диагнозом: Приступообразно-прогредиентная шизофрения.
В клинической картине преобладали негативные расстройства различной степени выраженности в виде редукции энергетического потенциала, эмоциональной нивелировки с рациональной оценкой окружающего, нарастающего аутизма, апатии. Снижение активности характеризовалось преобладанием в психическом статусе вязкости, замедленности, безынициативности, несамостоятельности и сочеталось с монотонностью статуса, стереотипностью мимики и моторики, ригидностью психических функций, при этом отсутствовали какие бы ни было признаки гипотимии. На момент обследования пациент предъявлял жалобы на утомляемость, утрату способности к продолжительному умственному напряжению, снижение активности, ощущение пассивности и вялости, гиперестезию к внешним раздражителям, раздражительность, жалобы на трудности концентрации внимания и усвоения информации, трудности засыпания. После даже незначительных интеллектуальных нагрузок на передний план в статусе выступали нерезко выраженные нарушения мышления - соскальзывание, единичные шперрунги, витиеватость мышления, склонность к рассуждательству. Вегетативная симптоматика проявлялась в виде головных болей и ощущения тяжести в голове.
Проводимая терапия: Сервитель 200 мг/сут., р-р Галоперидол - деканоат 50 мг в/м 1 раз в месяц.
Психометрическая оценка психического состояния: по шкале PANSS общий балл - 61 (подписала позитивных симптомов - 13; подписала негативных симптомов - 17; подписала общей психопатологии - 31); по шкале SANS - 32 балла. По субъективной шкале оценки астении MFI-20 сумма баллов составила 60, при анализе субшкал выявлено преобладание симптомов психической астении (12 баллов) над физической астенией (11 баллов).
Результаты иммунологического обследования:
Протеолитическая активность ЛЭ - 152 нмоль/мин⋅мл (норма 150-200 нмоль/мин⋅мл).
Функциональная активность α1-ПИ - 48,7 ИЕ/мл (норма 25-35 ИЕ/мл).
Их соотношение (ЛИИ)=3.12
Так как у пациента с шизофренией значение ЛИИ находится в диапазоне, соответствующем астеническим расстройствам, то с вероятностью более чем 95% у данного пациента может быть диагностирована шизоастения (астения в рамках шизофренического процесса).
Клинический пример №2
Пациент К., 1985 г.р., (33 года) поступил на лечение с диагнозом: Приступообразно-прогредиентная шизофрения. Галлюцинаторно - бредовой приступ.
На момент обследования пациент предъявлял жалобы на сниженный фон настроения с колебаниями аффекта в течение суток и улучшением к вечеру. В тоже время имели место кратковременные эпизоды тоскливого настроения с пессимистическим содержанием мыслей, утратой веры в успех лечения и скорейшую выписку из стационара. На фоне преобладающего безразличия, безучастности к окружающему отмечались появляющиеся кратковременные эпизоды тоскливого настроения и беспричинной раздражительности, которые сочетались с сенситивностью и ранимостью. Статус больного определялся доминированием физической истощаемости, в то время как интеллектуальная нагрузка переносилась легче. Для выполнения рутинных умственных нагрузок были необходимы значительные волевые усилия, а промахи и погрешности при выполнении батареи психологических тестов приводили к ощущению несостоятельности и неуверенности в себе. Отмечалось снижение концентрации внимания и повышенная его истощаемость. В течение суток отмечались нечеткие суточные колебания состояния в утренние часы и постепенное улучшение самочувствия к вечеру. Вышеперечисленную симптоматику дополняли вегетативные расстройства (головная боль и головокружение, повышение показателей артериального давления до 140/90 мм. рт.ст., тахикардия с частотой пульса 88 уд./мин).
Проводимая терапия: Рисперидон 4 мг/сут., р-р Галоперидол - деканоат 100 мг в/м 1 раз в месяц, Тригексифенидил 2 мг/сут.
Психометрическая оценка психического состояния: по шкале PANSS общий балл - 79 (подписала позитивных симптомов - 18; подписала негативных симптомов - 17; подшкала общей психопатологии - 44); по шкале SANS - 47 баллов. По субъективной шкале оценки астении MFI-20 сумма баллов составила 60, при анализе субшкал выявлено преобладание симптомов физической астении (17 баллов) над психической астенией (11 баллов).
Результаты иммунологического обследования:
Протеолитическая активность ЛЭ - 264 нмоль/мин⋅мл (норма 150-200 нмоль/мин⋅мл).
Функциональная активность a1-ПИ - 45,0 ИЕ/мл (норма 25-35 ИЕ/мл).
Их соотношение (ЛИИ)=5.87
Так как у данного пациента значение ЛИИ находится в интервале 4.85-6.31, то вероятность наличия астени у данного пациента не превышает 5%. Наблюдаемая у пациента психопатологическая симптоматика, схожая с астенией, может определяться в рамках других расстройств, в том числе депрессивных.
Таким образом, несмотря на то, что в обоих приведенных случаях в рамках шизофренического процесса отмечалась психопатологическая симптоматика, которая имела признаки астенического синдрома, иммунологические признаки астении были характерны только для первого пациента. Во втором случае с большой долей вероятности эти клинические признаки следует рассматривать в рамках депрессивного синдрома. Проведенная дифференциальная диагностика служит основой для различной терапии наблюдаемых расстройств у этих пациентов.
Способ диагностики астенического синдрома у больных шизофренией, реализуемый в соответствии с изобретением, обеспечивает объективную диагностику шизоастении на основе протеолитически-ингибиторной системы сыворотки крови.