Цели здравоохранения и современные проблемы финансирования медицинских учреждений

УДК 336.531.2:61

Исламова Н. А.

Цели здравоохранения и современные проблемы финансирования медицинских учреждений1

В статье рассматриваются вопросы финансирования медицинских учреждений в контексте целеполагания функционирования всей системы здравоохранения как части национальной системы социальной защиты. Приводится сложившаяся практика финансирования деятельности медицинских учреждений на мировом и российском уровне. Анализируется ситуация с финансированием в конкретной региональной больнице Республики Коми. Делается вывод о том, что недостаточное финансирование здравоохранения в целом, в том числе по причине массового уклонения работодателей и самозанятых от оплаты страховых взносов в Фонд ОМС, в силу определенных особенностей менталитета и профподготовки современных административных работников неизбежно сопровождается утратой качества социальной защищенности медицинских работников, что является дополнительной проблемой как национальных систем здравоохранения, так и систем воспроизводства рабочей силы.

Ключевые слова: финансирование медицинских учреждений, медицинское страхование, здравоохранение, социальная защита, воспроизводство рабочей силы.

ГРНТИ: Экономика / Экономические науки: 06.71.47 Экономика здравоохранения и социального обеспечения.

ВАК: 08.00.05

© Исламова Н. А., 2017

1 Статья подготовлена на основе пленарного доклада 6-й международной научно-практической конференции студентов и аспирантов «Проблемы и пути социально-экономического развития: город, регион, страна, мир» (8-9 июня 2017 года, Санкт-Петербург, ЛГУ им. А.С. Пушкина). Научный руководитель д.э.н. Черкасская Г.В.

Islamova N. А.

Health and modern problems of financing medical institutions

The article discusses the financing of medical institutions in the context of goalsetting functioning of the entire health system, as part of national social protection systems. Given the current practice of funding the activities of medical institutions on the international and Russian level. Considered and analyzed the funding situation in a particular regional hospital of the Republic of Komi. It is concluded that inadequate financing of health in General, including due to the mass evasion of employers and self-employed from paying insurance premiums to the mandatory medical insurance Fund, because of certain peculiarities of mentality and training of the modern administrative workers is inevitably accompanied by loss of quality of social protection of medical workers, which is an additional problem of how national health systems, and the systems of reproduction of labor power.

Key words: financing of health care institutions, health insurance, health care, social protection, reproduction of the labor force.

JEL classifications: H 51, 118, J 30

Здравоохранение в настоящее время является одной из важных обеспечительных функций развитого общества, составляющих и значительную часть производительной экономики, и системы социальной защиты [11, с. 33-34]. При этом на современном этапе здравоохранение как отрасль экономики (в т. ч. социальной сферы, сферы услуг) с точки зрения общей теории социальной защиты «совмещает две части:

- базовую отрасль системы жизнеобеспечения, в результатах деятельности которой наиболее наглядно отражается обществен-

© Islamova N. А., 2017

ЭКОНОМИКА НОВОГО МИРА: науч. журн. 2017. №2 (Вып. 6). С. 54

ное здоровье, хотя последнее лишь корректируется и исправляется, но изначально (на данной стадии развития) не создаётся в данной отрасли,

- значимый элемент системы социальной защиты, результатом деятельности которого является не только активное и непосредственное предоставление специальных услуг объектам социальной защиты, но и генерирование инноваций в сфере медицинских, здравоохранительных, жизнесохранительных, жизне-обеспечительных и жизнепрекращающих технологий» [10, с. 173].

Поэтому в настоящее время вопрос здоровья граждан должен рассматриваться и как социальная, и как экономическая категория, поскольку состояние здоровья населения напрямую оказывает влияние на эффективность труда и рост затрат на его поддержание и охрану. По существу, здравоохранение - это комплекс мер, направленных на укрепление и сохранение здоровья каждого человека и своевременное предоставление необходимой медицинской помощи при ухудшении здоровья, хотя сами меры могут носить политический, экономический, социальный, научный, культурный характер [5]. Поэтому экономика социальной сферы определяет отрасль здравоохранения как «систему организаций и лиц, оказывающих медицинскую помощь населению» [12, с. 37], хотя дальнейшее расширение контекста предполагает её следующую классификацию:

- профилактическая (вакцинация, осмотры и т. п.);

- скорая (оказывается мобильными группами медицинских работников лицам, состояние которых требует неотложного медицинского вмешательства);

- амбулаторная (диагностика и лечение заболеваний, не требующие постоянного пребывания пациента в медицинской организации);

- стационарная (диагностика и интенсивное лечение заболеваний, производимые с помещением пациента в медицинскую организацию на срок более одного дня);

- реабилитационная (оказывается после интенсивного стационарного лечения заболеваний и обеспечивает восстановление функций организма, нарушенных болезнью);

- медико-социальная (медицинские и социальные услуги, направленные на поддержание существующего уровня здоровья людей или облегчение их страданий при неизлечимых и хронических заболеваниях) [12, с. 37].

В этой связи в рамках системы госуправления можно определить целеполагание здравоохранения как сложное и многозадачное, в целом направленное на сбережение и приращение человеческого и социального капитала нашего общества [10, с. 173]. Для реализации указанных направлений создаются специальные учреждения, а объём финансирования данных учреждений «оказывает прямое влияние на качество предоставляемых им услуг и исполнение поставленных государством целей» [5, с. 8].

Учреждения здравоохранения в мировой истории последовательно имели три различные условные системы обеспечения финансовыми ресурсами:

1) за счёт средств домашних хозяйств, когда каждый пациент оплачивает оказанные медицинские услуги самостоятельно и в полном объёме;

2) через страховые организации, которые участвуют в создании и использовании целевых фондов, создаваемых за счет страховых взносов от страхователей, в том числе работодателей;

3) за счёт средств государственного бюджета, предполагающая ответственность государства за текущее состояние и развитие здравоохранения.

В настоящее время для системы здравоохранения России существуют три источника: это целевые бюджетные средства, частные средства домашних хозяйств и средства обязательного и дополнительного медицинского страхования. Полный перечень источников финансового обеспечения в сфере охраны здоровья указан в ст. 82 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», вступившего в силу с 1 января 2012 г., где перечислены:

• средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов;

• средства обязательного медицинского страхования;

• средства организаций и граждан;

• средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования;

• иные, не запрещенные законодательством Российской Федерации источники [2].

Согласно распределению ответственности между федеральным центром и регионами за счёт федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения; из региональных бюджетов - республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.; а по каналам местных бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений - больниц, поликлиник, амбулаторий и др. [1; 3]. Таким образом, главную роль в финансовом обеспече-

нии и состоянии медицинского обслуживания населения играют именно местные (территориальные) бюджеты. Соответственно, при недостатке средств на данном уровне говорить о качественной и доступной медицинской помощи не приходится, так же как о прочих элементах системной социальной защиты в современных условиях [9], как это можно наблюдать по процессам «оптимизации» региональных систем здравоохранения.

Рассмотрим данную ситуацию на примере Печорской центральной районной больницы (ЦРБ), которая финансируется из трёх источников: средств бюджета Республики Коми, фонда обязательного медицинского страхования, а также за счёт оказания платных медицинских услуг и другой приносящей доход деятельности (табл. 1).

Таблица 1

Источники финансирования Печорской ЦРБ в 2014-2016 гг.

Источник финансирования 2014 2015 2016

Сумма, р. Доля, % Сумма, р. Доля, % Сумма, р. Доля, %

Субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания 49 120 818 6,2 97 666 026 11,0 86 759 003 10,7

Субсидии на иные цели -303 807 0,0 6 434 659 0,7 13 169 600 1,6

Собственные доходы учреждения 32 622 328 4,1 62 025 692 7,0 53 121 947 6,5

Средства ОМС 711 678 874 89,7 722 992 890 81,3 658 636 703 81,1

Всего: 793 118 213 100 889 119 267 100 811 687 253 100

Источник: собственные расчеты на основании отчёта об исполнении плана финансово-хозяйственной деятельности Печорской ЦРБ.

Представленные данные говорят о соответствии фактического финансирования данного государственного учреждения требованиям законодательства, поскольку в основном учреждение финансируется за счёт средств страховых организаций (более 80 %), около 10 % занимают субсидии республиканского бюджета на выполнение государственного задания, субсидии на иные цели практически не выделяются, а собственные доходы учреждения обеспечивают около 6 % поступлений. Поскольку расходование указанных средств учитывается отдельно, рассмотрим только основное финансирование - средства ОМС (табл. 2) согласно данным плана финансово-хозяйственной деятельности (ПФХД).

Таблица 2

Исполнение ПФХД по средствам ОМС за 2014-2016 гг.

2014 2015 2016

Наиме- Ис- Ис- Ис- Ис- Ис- Ис-

но- Утвер пол- пол- Утвер пол- пол- Утвер пол- пол-

вание ждено, нено, нение ждено, нено, нение ждено, нено, нение

статьи тыс. р. тыс. ПФХД, тыс. р. тыс. ПФХД, тыс. р. тыс. ПФХД,

р. % р. % р. %

Дохо- 714 369 711 678 99,6 729 207 722 992 99,1 672 572 658 636 97,9

ды,

всего

Расхо- 757 467 679 843 89,7 809 211 753 060 93,1 155 993 149 137 95,6

ды,

всего

Оплата 585 884 520 882 88,9 631 027 576 481 91,3 нет нет нет

труда и дан- дан- дан-

начис- ных ных ных

ления

на ОТ

Приоб- 59 809 56 673 94,7 68 549 68 063 99,2 нет нет нет

рете- дан- дан- дан-

ние ных ных ных

работ,

услуг

В табл. 2 представлены результаты исполнения ПФХД по средства обязательного медицинского страхования. Как видно по разделу доходов. наблюдается практически полное исполнение плана. Это значит, что страховые организации оплатили оказанные учреждением услуги, система отчётности и сверки данных работает эффективно. Отметим, что в 2014 г. по статье доходов наблюдается полное неисполнение, поскольку дефицит составил в 1,5 млн р. Это означает, что учреждение получило недостаточный объем денежных средств для выплаты премий сотрудникам, а также на новое строительство и модернизацию, хотя основные медуслуги оказаны в полном объеме и по установленным расценкам. Поэтому наблюдается невыполнение плана по оплате труда работникам в 20142015 гг., не только в рамках деятельности по ОМС, но и по целевым средствам, и общее повышение расходов на оплату труда в 2015 г. вызвано не повышением заработной платы или ростом обязательных платежей в бюджет, а структурными («оптимизационными») преобразованиями в больнице.

На наш взгляд, чтобы понять ситуацию с оплатой труда в данной больнице, следует приглядеться к организации оплаты труда младшего медперсонала, поскольку именно эта категория является малозаметной и малозначимой для большинства контролирующих инстанций, однако наиболее «удобной» для так называемых «мер оптимизации», проводимых администрациями медицинских учреждений. Отметим, что именно такое отношение к работникам бюджетных организаций вне зависимости от их квалификации подрывает основы существования среднего класса в нашей стране, составляющего трудоспособное и электоральное большинство [1 1, с. 65].

Рассмотрим вопрос формирования заработной платы младшего медперсонала на реальном примере. В табл. 3 представлены элементы заработной платы сотрудника Печорской ЦРБ на должности «медицинский регистратор»1.

Таблица 3

Структура и динамика заработной платы сотрудника Печорской ЦРБ на должности «медицинский регистратор»

Год Оклад Выслуга лет Вредность Доплата за качество РК СН Всего

2010 2750 825,0 412,50 962,50 1375,0 3960 10285,0

2011 2750 825,0 412,50 962,50 1375,0 3960 10285,0

2012 3985 1195,5 597,75 1394,75 1992,5 5738,4 14903,9

2013 3985 1195,5 597,75 1394,75 1992,5 5738,4 14903,9

2014 4185 1255,5 627,75 1464,75 2092,5 6026,4 15651,9

2015 4185 1255,5 627,75 1464,75 2092,5 6026,4 15651,9

2016 4185 1255,5 627,75 627,75 2092,5 5356,8 14145,3

Источник: расчетные листы работника.

Главным элементом заработной платы в данных расчёта является оклад, который устанавливается на уровне региона постановлением правительства Республики Коми «Об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Республики Коми». Его рост за шесть лет составил в номинальных цифрах 1 435 р. Выслуга лет рассчитывается как 30 % от оклада, и начисля-

1 В разных источниках данная должность может относиться и к младшему, и среднему медицинскому персоналу.

ЭКОНОМИКА НОВОГО МИРА: науч. журн. 2017. №2 (Вып. 6). С. 61

ется по истечении пяти лет непрерывной работы. Компенсация за вредность (за работу в отделении лучевой диагностики) установлена в размере 15 % от оклада, также утверждается на региональном уровне. Доплата за качество в 2016 г. устанавливается как 15 % от оклада, она не нормирована постановлением Республики Коми и может быть изменена локальными нормативными актами учреждения. Для данной должности размер этой выплаты до 2016 г. составлял 30 % от оклада, но произошло сокращение тарифа в связи с потребностью в экономии средств. РК - районный коэффициент, рассчитывается как 50 % от оклада, СН - северные начисления, и поскольку на территории Республики Коми действует данный вид надбавки, он установлен в размере 80 % от начисленных выплат (оклад, доплаты за выслугу лет, вредность и качество) сотруднику.

Как видим, уровень оплаты данного работника ниже среднего республиканского уровня оплаты труда, хотя он почти в два раза выше размера минимальной заработной платы в Республике Коми, поскольку согласно Региональному соглашению о минимальной заработной плате в Республике Коми на 2017 г. только с 1 января 2017 г. минимальная зарплата в Коми увеличена до 8100 р. в месяц по южной природно-климатической зоне республики и до 9300 р. в месяц - по северной природно-климатической зоне региона, а с 1 июля 2017 г. - до 8700 р. в месяц и до 10000 р. в месяц по южной и северной природно-климатическим зонам республики соответственно [4]. Примечательно, что еще в 2014 г. среднемесячная заработная плата работников в органах государственной власти Республики Коми превысила среднюю по республике на 37 % (54 тыс. 291 р.), но среднемесячная заработная плата работников органов местного самоуправления была меньше средне-

республиканского уровня на 10,5 % - 35 тыс. 584 р.1 К сожалению, размер оплаты труда администраторов и чиновников от медицины выяснить не удалось.

Однако в соответствии с майскими 2012 г. указами президента РФ средняя заработная плата младшего медицинского персонала (ММП) должна составить к 2020 г. 100 % от средней заработной платы по региону.

В табл. 4 представлено соотношение заработной платы ММП Печорской ЦРБ и средней заработной платы по Республике Коми.

Таблица 4

Показатели заработной платы ММП Печорской ЦРБ и средней заработной платы по Республике Коми

Год Средняя заработная плата по сведениям Печорской ЦРБ, р. Средняя заработная плата по региону по сведениям Росстата, р. Отношение средней з/п ММП Печорской ЦРБ к средней з/п по региону, %

2013 21 366,30 37 717 57

2014 23 889,90 40 222 59

2015 24 592,96 40 741 60

2016 23 216,35 41 671 56

Как видим, темпы роста зарплаты ММП таковы, что требуемые показатели к установленному сроку по данной категории работников достигнуты быть не могут, хотя возможно декларируемые показатели общесредних фактических зарплат могут быть больше за счет вынужденного совмещения ставок медицинским персоналом. Поскольку же сокращенный рабочий день

1 https://komiinform.ru/news/120961/

ЭКОНОМИКА НОВОГО МИРА: науч. журн. 2017. №2 (Вып. 6). С. 63

является одной из форм социальной защиты медперсонала, такое совмещение ставок при недостаточной оплате труда на 1 ставку является очевидным признаком некачественного менеджмента в системе здравоохранения. Нет и особой уверенности в том, что ситуация в данной больнице является исключительной.

Таким образом, мы видим, что недостаточное финансирование здравоохранения в целом, в том числе по причине массового уклонения работодателей и самозанятых от оплаты страховых взносов в Фонд ОМС, в силу определенных особенностей менталитета и профподготовки современных административных работников [6, с. 145] неизбежно сопровождается утратой качества социальной защищенности медицинских работников, что является дополнительной проблемой как национальных систем здравоохранения, так и систем воспроизводства рабочей силы.

В заключение хотим отметить, что, безусловно, оказание качественной медицинской помощи невозможно без решения проблем финансового обеспечения системы здравоохранения, но вопрос эффективности финансирования медучреждений должен решаться комплексными усилиями как государства, так и самих учреждений, при этом требуется повышать уровень профессиональной компетентности и социальной ответственности уже не врачей, а менеджеров от медицины.

Список литературы

1. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 № 145-ФЗ.

2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

3. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

4. Региональное соглашение о минимальной заработной плате в Республике Коми на 2017 год [Электронный ресурс]. - URL: http://komitrud.ru/News/Detail/cdcb2b58-d03a-438a-9175-36b81a0d15c0

5. Поляк Г. Б. Финансы бюджетных организаций: учебник. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2012. - 250 с.

6. Черкасская Г. В. Менеджмент в современной России: необходимость и возможности формирования социально позитивного профессионального сознания новых менеджеров // Вестник Ленинградского государственного университета им. А.С. Пушкина. - 2011. - Т. 6. - № 3. - С. 139-146.

7. Черкасская Г. В. Организация и управление системой социальной защиты: общетеоретические вопросы: монография. - СПб.: Ленинградский государственный университет им. А. С. Пушкина, 2009.

8. Черкасская Г.В. Проблемы функционирования систем социальной защиты: монография. - СПб.: Ленинградский государственный университет им. А. С. Пушкина, 2007.

9. Черкасская Г. В. Социально-экономическое развитие страны, социальный капитал и средний класс // Проблемы и пути социально-экономического развития: город, регион, страна, мир: VI международная научно-практическая конференция: сборник статей. - СПб.: ЛГУ им. А.С. Пушкина, 2016. - С. 56-66.

10. Черкасская Г. В. Теоретические основы организации и управления системой социальной защиты: диссертация на соискание ученой степени доктора экономических наук. - Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский государственный университет, 2010.

11. Черкасская Г. В. Эволюция социальной защиты: пути развития и факторы влияния // Ученые записки Российского государственного социального университета. - 2009. - № 6. - С. 29-36.

12. Шишкин С. В. Экономика социальной сферы: учебное пособие. - М.: ГУ ВШЭ, 2003.

References

1. Byudzhetnyy kodeks Rossiyskoy Federatsii ot 31.07.1998 № 145-FZ.

2. Federal'nyy zakon «Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii» ot 21.11.2011 № 323-FZ

3. Federal'nyy zakon «Ob obyazatel'nom meditsinskom strakhovanii v Ros-siyskoy Federatsii» ot 29.11.2010 № 326-FZ

4. Regional'noe soglashenie o minimal'noy zarabotnoy plate v Respublike Komi na 2017 god [Elektronnyy resurs]. Rezhim dostupa: http://komitrud.ru/News/Detail/cdcb2b58-d03a-438a-9175-36b81a0d15c0

5. Polyak G.B. Finansy byudzhetnykh organizatsiy: uchebnik. - Moscow: YuNI-TI-DANA, 2012. - 250 р.

6. Cherkasskaya G.V. Menedzhment v sovremennoy Rossii: neobkhodimost' i vozmozhnosti formirovaniya sotsial'no pozitivnogo professional'nogo soznaniya no-vykh menedzherov. Vestnik Leningradskogo gosudarstvennogo universiteta im. A.S. Pushkina, 2011, T. 6, № 3, р. 139-146.

7. Cherkasskaya G.V. Organizatsiya i upravlenie sistemoy sotsial'noy zashchity: obshcheteoreticheskie voprosy: monografiya. Leningradskiy gosudarstvennyy universitet im. A. S. Pushkina Publ., Sankt-Peterburg, 2009.

8. Cherkasskaya G.V. Problemy funktsionirovaniya sistem sotsial'noy zashchity: monografiya Leningradskiy gosudarstvennyy universitet im. A. S. Pushkina Publ., Sankt-Peterburg, 2007.

9. Cherkasskaya G.V. Sotsial'no-ekonomicheskoe razvitie strany, sotsial'nyy kapital i sredniy klass // Problemy i puti sotsial'no-ekonomicheskogo razvitiya: gorod, region, strana, mir VI mezhdunarodnaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya: sbornik statey. - Sankt-Peterburg: LGU imeni A.S. Pushkina Publ., 2016. - S. 56-66.

10. Cherkasskaya G.V. Teoreticheskie osnovy organizatsii i upravleniya sistemoy sotsial'noy zashchity: dissertatsiya na soiskanie uchenoy stepeni doktora ekonomicheskikh nauk. Sankt-Peterburgskiy gosudarstvennyy universitet Publ., Sankt-Peterburg, 2010.

11. Cherkasskaya G.V. Evolyutsiya sotsial'noy zashchity: puti razvitiya i faktory vliyaniya. Uchenye zapiski Rossiyskogo gosudarstvennogo sotsial'nogo universiteta, 2009, № 6, р. 29-36.

12. Shishkin S.V. Ekonomika sotsial'noy sfery: uchebnoe posobie. Moscow: GU VShE, 2003.