СИНОСТОЗИРУЮЩЕЕ УСТРОЙСТВО ДЛЯ ТРЕХ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ
SYNOSTOSIS APPARATUS FOR THREE INSTEP BONES

Изобретение относится к ортопедии и может быть использовано для хирургического лечения передней распластанности стопы.
До 30% взрослого населения имеет деформацию стоп, связанную с распластанностью ее переднего отдела, снижением поперечного свода.
В результате веерообразного расхождения плюсневых костей нарушается рессорная и опорно-двигательная функция стопы, развивается сложный комплекс прогрессирующих деформаций, вплоть до формирования плоско-вальгусной стопы.
Синостозирующие устройства, используемые в качестве поперечной подошвенной связки для формирования поперечного свода и устранения передней распластанности стопы в процессе ходьбы, подвергаются значительным знакопеременным нагрузкам, превышающим вес тела человека. Высока вероятность поломки конструкций, их деформации с потерей коррекции положения плюсневых костей, вплоть до повреждения костных образований.
Стягивающие устройства не обладают достаточной эластичностью и прочностью, распределение сил стягивания ограничивается небольшой площадью в одной плоскости воздействия.
Известно образование поперечной подошвенной связки из лавсановой сетчатой ленты (Оперативное лечение плоскостопия, Hallux Valgus // И.С.Истомина, В.И.Кузьмин, А.Н.Левин / Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2000. - №1. - С.55-60). Лавсановая сетчатая лента шириной до 10 мм в виде 8-образной петли с фиксирующим охватом вокруг I плюсневой кости (на уровне верхней трети диафиза) и V плюсневой кости (на уровне субкапитальной области) проводится под подошвенной поверхностью II, III, IV плюсневых костей. Путем натяжения двух полос 8-образной петли веерообразное расхождение плюсневых костей устраняют, после чего полосы лавсановой ленты сшивают.
Недостатком 8-образной лавсановой ленты является травматичность выполнения операции, обусловленная необходимостью разрезов в I и IV межплюсневых промежутках с широкой отслойкой мягких тканей для формирования поперечного подошвенного туннеля с целью проведения лавсановой сетчатой ленты.
Под влиянием постоянных динамических нагрузок на передний отдел стопы лавсановая лента теряет эластичность, перерастягивается. Утрачивается коррекция веерообразного расхождения плюсневых костей, появляется тенденция смещения ленты с пунктов фиксации на костях, ее скручивания, что в конечном итоге приводит к рецидиву деформации.
При стягивании переднего отдела стопы лавсановой лентой, проходящей через подошвенный канал стопы, снижается активность разгибания средних пальцев с формированием молоткобразной деформации, контрактуры межфланговых суставов, омозолелостей на подошвенной поверхности.
Известно устройство для лечения статического плоскостопия (Патент РФ на полезную модель №74565, Бюл. №19, 10.07.2008, МПК А61Н 15/00), состоящее из цилиндра в виде пяти участков разного диаметра с нагрузочным механизмом, выполненным в виде упругих связей, один конец которых прикреплен к цилиндру, а другой к корпусу, в котором он вращается. Путем укорочения линейного размера цилиндра за счет вдвигающихся друг в друга его участков разного диаметра достигается коррекция положения плюсневых костей с устранением веерообразного расхождения плюсневых костей.
Недостатком данного устройства является невозможность достижения коррекции положения головок плюсневых костей и, следовательно, сохраняется избыточное натяжение сухожилий разгибателей.
Устройство предназначено для наружной коррекции деформации. Принципиально невозможно сохранение достигнутой в процессе достигнутой коррекции соотношений анатомических образований рессорной функции переднего отдела стопы после снятия аппарата.
Наиболее близким к заявленному можно считать устройство для коррекции поперечного свода стопы, описанное в «Способе исправления межплюсневого угла и коррекции поперечного свода стопы и устройство для его осуществления», Патент РФ 2056801, Бюл. №9, 27.03.1996, МПК А61В 17/56. Устройство выполнено в виде проволочной сверхэластичной скобы с эффектом памяти формы с тремя встречно-изогнутыми браншами для фиксации в поперечно сформированных внутрикостных каналах I, II, III плюсневых костей. Между первой и второй браншами скобы имеется волнообразный изгиб, плоскость которого перпендикулярна плоскости крючковидного конца первой бранши.
Недостатком данного устройства является травмирующее воздействие бранш скобы на кортикальную кость с ее прорезыванием при динамическом удлинении и сжатии скобы под воздействием функциональных нагрузок. Распределение стягивающего усилия концентрируется на дистальном сегменте плюсневых костей и имеет линейный характер, что увеличивает нагрузку на конструкцию при переносе веса тела на передний отдел стопы и чревато поломкой конструкции, повреждением плюсневых костей.
Задача изобретения состоит в равномерном сближении лучей I-III плюсневых костей по всей их длине, исключении продавливания костной ткани плюсневых костей фиксирующими элементами конструкции при функциональных нагрузках на передний отдел стопы, долговременном функциональном прогнозе стягивания распластанного переднего отдела стопы, предотвращении дисбаланса натяжения сухожилий сгибателей и разгибателей за счет нормализации положения всех отделов I-III плюсневых костей.
Поставленная задача решается синостозирующим устройством для трех плюсневых костей переднего отдела стопы из материала с эффектом памяти формы, состоящим из трех соединенных между собой изогнутых фиксаторов. Второй фиксатор выполнен в виде накостной ветви, внутрикостной ветви, переходящей в интрамедуллярную ножку, и П-образной перемычки, соединяющей накостную и внутрикостную ветви. Интрамедуллярная ножка отогнута в средней части от продольной оси внутрикостной ветви в сторону, противоположную расположению первого фиксатора. Накостная и внутрикостная ветви параллельны друг другу. Первый и третий фиксаторы выполнены в форме незамкнутых колец, имеющих разрыв со стороны направленной к внутрикостной ветви второго фиксатора и соединенных между собой перемычкой. П-образная перемычка лежит в плоскости, перпендикулярной плоскости колец первого и третьего фиксаторов. От середины первого и третьего фиксаторов отходит накостная ветвь второго фиксатора. Устройство выполнено из пластины толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм со скругленными кромками.
Перемычка выполнена прямой или имеет прямые участки, отходящие от колец первого и третьего фиксаторов, соединенные S-образно изогнутым участком.
Новизна устройства.
- Первый третий фиксаторы выполнены в форме незамкнутых колец, имеющих разрыв со стороны направленной к внутренней ветви второго фиксатора, охватывающих циркулярно I и III плюсневые кости в субкапитальной области, что исключает формирование в кости канала для стабилизации захвата.
- Первый и третий фиксаторы соединены перемычкой. Перемычка является стягивающим элементом и обеспечивает сближение пястных костей в горизонтальной плоскости. Перемычка позволяет разместить накостные элементы устройства в первом и втором межпальцевых промежутках с анатомически выгодным позиционированием, исключающим травмирующее воздействие на сухожилия и мышцы в процессе функциональных нагрузок.
- Второй фиксатор выполнен в виде накостной ветви, внутрикостной ветви, переходящей в интрамедуллярную ножку, и П-образной перемычки, соединяющей накостную и внутрикостную ветви. Интрамедуллярная ножка отогнута в средней части от продольной оси внутрикостной ветви в сторону, противоположную расположению первого фиксатора. Накостная и внутрикостная ветви параллельны друг другу. П-образная перемычка лежит в плоскости, перпендикулярной плоскости колец первого и третьего фиксаторов. Внутрикостная часть устройства устанавливается в головку II плюсневой кости и предотвращает подошвенное смещение головки в процессе стягивания переднего отдела стопы. Изгиб интрамедуллярной ножки обеспечивает сохранение рессорной функции поперечного свода стопы.
- Устройство выполнено из пластины толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм со скругленными кромками, что уменьшает травмирующее воздействие конструкции на кортикальную кость и ее прорезывание.
- Перемычка выполнена прямой или имеет прямые участки, отходящие от колец первого и третьего фиксаторов, соединенные S-образно изогнутым участком. Изгиб интрамедуллярной ножки совместно с изгибом перемычки обеспечивают сохранение рессорной функции поперечного свода стопы. Эта конструкция позволяет увеличить силу сближения плюсневых костей.
Выполнение синостозирующего устройства с учетом анатомо-топографических и функциональных особенностей переднего отдела стопы позволяет максимально адаптировать устройство по месту его установки. Устройство позволяет восстановить рессорную, опорную, двигательную функции переднего отдела стопы путем воссоздания поперечного свода стопы, устранения веерообразного расхождения плюсневых костей, порочного положения головок II и III плюсневой кости, избыточного натяжения сухожилий разгибателей.
Описание устройства поясняется чертежами (Фиг.1-6).
На Фиг.1 изображено предложенное устройство в аксонометрической проекции.
На Фиг.2 вид устройства сверху.
На Фиг.3 вид устройства со стороны третьего фиксатора.
На Фиг.4 вид устройства со стороны перемычки с S-образно изогнутым участком.
На Фиг.5 вид устройства со стороны перемычки, выполненной прямой.
На Фиг.6 показано положение синостозирующего устройства при стягивании I-III плюсневых костей.
Синостозирующее устройство для трех плюсневых костей переднего отдела стопы из материала с эффектом памяти формы, например из никелида титана, состоит из трех соединенных между собой изогнутых фиксаторов. Первый 1 и третий 2 фиксаторы выполнены в форме незамкнутых колец, имеющих разрыв со стороны направленной к внутрикостной ветви 3 второго фиксатора (Фиг.1-2).
Первый 1 и третий 2 фиксаторы соединены между собой перемычкой 4 (Фиг.5), от середины которой отходит накостная ветвь 5 второго фиксатора, соединенная П-образной перемычкой 6, лежащей в плоскости, перпендикулярной плоскости колец, с внутрикостной ветвью 3 второго фиксатора (Фиг.1). Накостная 5 и внутрикостная 3 ветви второго фиксатора параллельны. Внутрикостная ветвь 3 второго фиксатора переходит в интрамедуллярную ножку 7, отогнутую в средней части от продольной оси внутрикостной ветви 3 в сторону, противоположную расположению первого фиксатора 1 (Фиг.3). Устройство выполнено из пластины толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм со скругленными кромками.
Перемычка 4 выполнена прямой (Фиг.5) или имеет прямые участки 8, отходящие от колец первого 1 и третьего 2 фиксаторов, соединенные S-образно изогнутым участком 9 (Фиг.2, 4). Схема размещения синостозирующего устройства на стопе представлена на (Фиг.6).
Устройство выполнено из пластины толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм со скругленными кромками.
Синостозирующее устройство устанавливают следующим образом. Огибающий разрез начинают на уровне шейки по внутренней поверхности I плюсневой кости, продолжают поперечно на уровне головок II и III плюсневых костей и проксимально до шейки III плюсневой кости. Формируют канал вне суставной поверхности головки II плюсневой кости. Сухожилия разгибателей, не травмируя их влагалища, приподнимают и отодвигают медиально. Синостозирующее устройство, обладающее эффектом памяти формы, охлаждают до температуры - 10°С, крампонными щипцами разгибают первый 1 и третий 2 фиксаторы, выполненные в виде кольца, выпрямляют изгибы, если перемычка 9 имеет S-образный участок, ножке 7 придают форму, удобную для введения в интрамедуллярный канал II плюсневой кости. Деформированное синостозирующее устройство переносят в рану. Устанавливают интрамедуллярную ножку 7 второго фиксатора, вколачивая ее до уровня П-образной перемычки 6 перехода накостной ветви 5 во внутрикостную ветвь 3. Перемычку 9 проводят под сухожилиями разгибателей. Кольцо 1 первого фиксатора заводят вокруг шейки I плюсневой кости. Кольцо 2 третьего фиксатора заводятся вокруг шейки III плюсневой кости. Синостозирующее устройство под воздействием температуры тела принимает первоначальную форму с развиваемым усилием 80 Н, при этом плюсневые кости сближаются, ремоделируется поперечный свод стопы с сохранением соотношений в положении головок плюсневых костей (Фиг.6). Рана ушивается.
Пример. Больная С. 28 лет, диагноз: статическое плоскостопие, передняя распластанность правой стопы III степени.
Операция выполнена под проводниковой анестезией. Разрез кожи от наружной поверхности I плюсневой кости с переходом на тыльную поверхность на уровне головок II-III плюсневых костей, разрез продолжен проксимально в III межплюсневом промежутке. I-II-III плюсневые кости сближены. Выполнено фрезевое отверстие в головке II плюсневой кости. Синостозирующее устройство, обладающее эффектом памяти формы, охлаждают до температуры - 10°С и деформируют, разгибая кольцевые захваты и S-образно изогнутый участок перемычки. Деформированная конструкция переносится в рану. Устанавливают интрамедуллярную ножку, вколачивая ее в фрезевое отверстие до уровня изгиба П-образной перемычки. Затем на III и I плюсневых костях в субкапитальных сегментах размещают кольцевидные захваты. Конструкция после формовосстановления прочно удерживает передний отдел стопы. Заживление первичным натяжением.
Функция стопы восстановлена через 3 недели. Через 1 год больная жалоб не предъявляет. Напряжения подошвенных, икроножных мышц нет, сформированный поперечный свод стопы сохраняет свою высоту.
Таким образом, предложенное устройство уменьшает травматичность операции. Устройство позволяет восстановить рессорную, опорную, двигательную функции переднего отдела стопы путем воссоздания поперечного свода стопы, устранения веерообразного расхождения плюсневых костей, порочного положения головки II плюсневой кости, избыточного натяжения сухожилий разгибателей, что позволяет повысить эффективность лечения по сравнению с известными способами.