Способ трансвагинальной хирургической профилактики постгистерэктомического пролапса купола влагалища
METHOD OF TRANSVAGINAL SURGICAL PREVENTION OF POST-HYSTERECTOMY PROLAPSE OF VAGINAL VAULT

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. В частности, к хирургическому лечению полного выпадения матки и профилактике постгистерэктомического пролапса купола влагалища.
Пролапс внутренних гениталий - широко распространенная патология, занимающая одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний.
Самым эффективным методом коррекции пролапса внутренних гениталий по-прежнему остается хирургический метод. При этом в большинстве стран мира наиболее частой гинекологической операцией, выполняемой по поводу генитального пролапса и доброкачественных опухолей матки, является гистерэктомия. В общей сложности около 11% гистерэктомий осуществляется именно в связи с опущением и выпадением матки, в то время как у больных старше 55 лет этот показатель возрастает до 33%. Однако, ни радикальный объем операции, ни дополнительное укрепление тазового дна (кольпоперинеолеваторопластика), не позволяет избежать рецидивов заболевания и, следовательно, повторных оперативных вмешательств.
Эти обстоятельства заставляют отдавать предпочтение профилактической хирургической тактике наряду с оптимизацией техники оперативных вмешательств и использованием современных высокотехнологичных материалов, что должно способствовать хорошему и долговременному клиническому эффекту.
Известны способы хирургического лечения пролапса гениталий у женщин с использованием собственных тканей (связок, паравагинальных тканей, мышц и т.п. тканей) организма. В том числе, при проведении гистерэктомии, которая также сопровождается этапами укрепления поддерживающих структур таза, восстановления оперированных тканей.
В частности, существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Персианинову и др.
Из них близкой к технике, изложенной в заявленном способе, является техника влагалищной экстирпации матки по Мейо. Такая техника представлена в различных источниках:
[1] Фриновский B.C. Гинекология и акушерство, 4, 1929, с. 531-536.
[2] Патент РФ №2210330, от 11.03.2002 г. Шалаев О.Н. и др.
Ниже, в качестве примера, представлена еще одна типичная модификация влагалищной экстирпации матки по Мейо (см.: [3] http://www.medsecret.net/ginekologiya/hirurgiya-g/44-vl-ekstirpaciya-matki).
Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5-6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища).
Сомкнутыми ножницами Купера, введенными под фасцию, отслаивают мочевой пузырь от покрывающей его фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны (при этом концы ножниц должны просвечивать через фасцию, чтобы не ранить мочевой пузырь). Срединным разрезом рассекают фасцию до верхнего угла раны. Мочевой пузырь дополнительно отделяют от фасции до боковых его отделов, затем от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. В результате обнажается брюшина переднего свода, которую вскрывают (передняя кольпотомия).
Шейку матки оттягивают максимально кверху, к лону. Зажимом Микулича захватывают заднюю стенку свода влагалища и рассекают ее ножницами (задняя кольпотомия). Разрез доводят до места отхождения крестцовоматочных связок.
На заднюю стенку влагалища, захватывая вскрытую брюшину, накладывают три отдельные лигатуры, нити берут на держалки. Пулевые щипцы накладывают на переднюю стенку матки и «вывихивают» ее в переднее кольпотомное отверстие раны.
Накладывают зажимы и поэтапно пересекают крестцово-маточные, кардинальные связки и пучки маточных сосудов с обеих сторон.
Накладывают крепкие зажимы на верхние отделы широких связок, включающие круглые связки матки и культи придатков матки (маточные концы труб и собственные связки яичников), и отсекают матку.
Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, культи придатков) сшивают встречным скорняжным швом, стараясь не проколоть сосуды. Наложение шва начинают сверху, снимая постепенно зажимы. Использование хорошо затягиваемого скорняжного шва значительно сокращает время операции. В отсутствие достаточного опыта хирурга или операционной бригады можно отдельно прошить и перевязать все пересеченные образования (крестцово-маточные, кардинальные связки, культи маточных сосудов и придатков матки). После этого сшить их между собой (крестцово-маточные с крестцово-маточными, кардинальные связки с кардинальными и т.д.) отдельными викриловыми швами.
Для создания прочной поддержки мочевого пузыря связки матки фиксируют к стенкам влагалища. С этой целью иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединенных маточных связок за матрацным швом и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища. Таких швов накладывают несколько, отступя 1,5-2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединенным между собой связкам матки. Последний шов укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцово-маточных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально. Задний свод влагалища закрывают узловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Производят кольпоперинеолеваторопластику.
Также из способов укрепления тазовых органов собственными тканями известны:
[4] Патент РФ №2248187 от 24.03.2003 г. [5] Патент РФ №2196533 от 19.03.2001 г. [6] Патент РФ №2196534 от 19.03.2001 г.
Из них аналогом, более близким к заявляемому и достаточно типичным, является [5] «Способ оперативного лечения полного выпадения матки» по патенту РФ №2196533, от 19.03.2001 г., МПК: А61В 17/42. Галичанин И.А., Долгушина В.Ф. В соответствии со способом после влагалищной экстирпации матки выполняют двусторонние продольные боковые кольпотомии, выделяют кардинальные и крестцово-маточные связки матки на протяжении, затем кардинальные связки перемещают на противоположные стороны, крестообразно располагают и фиксируют швами их проксимальные концы к сухожильным дугам фасций таза, а крестцово-маточные связки укорачивают, крестообразно располагают, перемещают на противоположные стороны, фиксируют швами их проксимальные концы к кардинальным связкам, затем последовательно выполняют кольпопексию к кардинальным, крестцово-маточным связкам и сухожильным дугам фасций таза.
Основным недостатком всех представленных выше аналогов является сам факт использования для фиксации купола влагалища или шейки матки именно собственных тканей, что при наличии у пациентки дисплазии соединительной ткани создает значительный риск рецидива. Причина этого не столько в технике самой операции, сколько в исходной несостоятельности соединительной ткани, наблюдаемой в той или иной степени у половины больных с генитальным пролапсом. При этом фиксация связочного аппарата к стенкам влагалища не достаточна для укрепления влагалища и системы поддержки органов малого таза. Необходимы другие, в том числе дополнительные, меры поддержки.
Также, вследствие указанных причин, не обеспечивается стационарное физиологическое положение органов малого таза (влагалища, мочевого пузыря, уретры и др.).
В ряде случаев метод приводит к укорочению длины влагалища, его излишнему сужению, к стесненному положению близлежащих органов и сосудов, а также к снижению естественной физиологической подвижности влагалища, что может провоцировать болевой синдром, создавать ухудшение функциональности органов таза, неудобство, дискомфорт женщинам.
Известны способы хирургического лечения пролапса гениталий у женщин с использованием mesh-технологий, которые показывают значительно лучшие результаты, чем без использования сетчатых имплантатов ([7] Larsen WI, Yavorek ТА. Pelvic organ prolapse and urinary incontinence in nulliparous women at the United States Military Academy // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. - 2006. - Vol. 17. - N3. - P. 208-10). По данным этого исследования применение указанных сетчатых имплантатов увеличивает эффективность лечения до 75-92%.
Из известных способов достаточно близкими по признакам являются следующие аналоги.
[8] Патент РФ №2448660 от 06.12.2010, МПК: А61В 17/42. «Способ хирургического лечения генитального пролапса, осложненного стрессовым недержанием мочи».
[9] Патент РФ №2597409 от 11.08.2015, МПК: А61В 17/42. «Способ хирургического лечения влагалищного энтероцеле, ректоцеле».
[10] Патент РФ №2502484 от 04.07.2012, МПК: А61В 17/42. «Способ хирургической коррекции выпадения культи шейки матки вагинальным доступом после субтотальной гистерэктомии».
При этом наиболее близким из указанных аналогов к заявляемому способу, по признакам близости этапов операции и укрепления имплантата, является последний из них. Данный способ хирургического лечения (коррекции) постгистерэктомического выпадения культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии по патенту [10] №2502484, выбран в качестве прототипа.
Он включает следующие действия. Переднюю кольпорафию, отсепаровку стенок влагалища до внутренней обтураторной мышцы и подвздошной ости с обеих сторон, выделение крестцово-остистых связок с двух сторон, укрепление стенок влагалища синтетическим сетчатым имплантатом трансвагинальной системы одного разреза «Элевейт передний». При этом верхнюю часть имплантата вводят во внутреннюю обтураторную мышцу на уровне белой линии, далее при помощи апикальной иглы системы «Элевейт передний» нижний край имплантата с обеих сторон за свободные углы фиксируют в сакро-спинальной связке, затем свободный край имплантата подшивают тремя швами к кардинальным связкам, влагалищным порциям крестцово-маточных связок с обеих сторон и к культе шейки матки, а оставшийся дефект передней стенки влагалища ушивают с восстановлением целостности.
Недостатки. Серьезным недостатком прототипа является то, что способ решает другую задачу - лечение цистоцеле, и напрямую не подходит для профилактики постгистерэктомического пролапса купола влагалища. Также к недостаткам прототипа, как и к недостаткам большинства других аналогов, использующих полимерные сетчатые имплантаты для лечения генитального пролапса, относится высокая стоимость изготовления имплантата, ввиду его сложной конфигурации и значительной площади. Этот же характерный параметр имплантата является причиной определенной сложности установки сетки в организм пациентки на место имплантации. Соответственно увеличивается время операции и возможные неточности ее выполнения. При этом использование известного имплантата с фиксированными размерами, которые нельзя изменить «он-лайн», непосредственно во время установки пациентке, не позволяет подогнать параметры имплантата для установки его в положение, физиологически удобное пациентке. Этот момент особенно важно учитывать при выборе имплантата для лечения пациенток с разной конституцией органов таза.
Задачей разработки заявляемого способа трансвагинальной хирургической профилактики постгистерэктомического пролапса купола влагалища является повышение эффективности хирургического лечения, снижения числа рецидивов и предупреждения постгистерэктомического пролапса купола влагалища у пациенток с полным выпадением матки. Особенностью способа является уточнение области критериев, по которым предлагается его использовать для лечения больных, с целью улучшения результатов послеоперационного лечения и снижения риска возможных рецидивов заболевания.
Работу проводили в клинике акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирёва - клинической базе кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в отделении онкогеникологии УКБ №4 ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Под нашим наблюдением находились 17 пациенток пре- и постменопаузального возраста с полным выпадением матки, которым выполняли комплексное обследование, хирургическое лечение и наблюдение в раннем и отсроченном послеоперационном периодах. Возраст больных находился в пределах от 52 до 78 лет.
Исследуемая группа сформирована методом сплошной тематической выборки. Критерием включения в работу, при согласии пациенток на гистерэктомию и на установку сетчатых имплантатов, служило полное выпадение матки в пре- и постменопаузе. Критериями исключения были: тяжелая экстрагинитальная патология, не позволяющая проводить операцию, в том числе, трансвагинальным доступом, поливалентная аллергия и воспалительные заболевания органов малого таза.
Технический результат достигается за счет следующих преимуществ.
Соединение крестцово-маточных и кардинальных связок с обеих сторон в лигаментарный моноблок в данном способе обеспечивает более надежную и устойчивую структуру поддержки вышележащих тазовых органов.
Хирургу удобно и не потребуется много времени, чтобы подобрать длину и ширину каждой сетчатой ленты при подготовке к операции и при установке по месту: при необходимости можно сузить ленту ближе к концу, возможно косым продольным сгибом, ослабить натяжение или подтянуть ленту, отрезать лишнюю часть. Имплантат лучше встраивается в организм.
В процессе установки имплантата в малом тазу пациентки осуществляют два этапа подгонки (первый этап: купол влагалища устанавливают в физиологическое положение, осуществляют подшивание лент к куполу и их сшивание, второй этап: когда ленты выводят в соответствующие обтураторные отверстия и паховые складки на уровне клитора, ленту подтягивают с малым натяжением для придания органам физиологического положения).
Кроме того, надежность опоры повышается за счет скрепления связок и за счет перекрестья лент (своеобразный гамак).
Простота действий при подгонке обеспечивает хирургу удобство и сокращение времени на выполнение этапа, а пациенту в дальнейшем -минимальные болевые ощущения и надежность имплантата. В результате уменьшаются затрачиваемое время, риск ошибок и неточностей.
По сравнению с известными фигурными имплантатами, в том числе, при их значительной площади, снижается стоимость имплантата, затраты на его установку.
В итоге, снижается возможность интраоперационного кровотечения, минимизируются интраоперационное воздействие на органы и ткани организма, снижается возможность послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.
Предлагаемый способ, обеспечивающий надежную реабилитацию таких больных, имеет не только медицинское, но и социальное значение - улучшается здоровье и качество жизни женщин.
Операция обычно выполняется под общей (ЭТН) или эпидуральной анестезией (возможно применение других методов обезболивания). Пациентка размещается на операционном столе в литотомической позиции. Операционное поле обрабатывается антисептическими растворами, далее производят катетеризацию мочевого пузыря, а также другие известные подготовительные этапы.
Заявляемый способ трансвагинальной хирургической профилактики постгистерэктомического пролапса купола влагалища, заключается в том, что
выполняют влагалищную гистерэктомию, включающую отсепаровку стенок влагалища, формируют каналы к обтураторным мембранам, выделяют крестцово-остистые связки с двух сторон, оставляя при этом экстраперитонеально крестцово-маточные и кардинальные связки с обеих сторон,
после перитонизации и формирования купола влагалища сшивают между собой крестцово-маточные и кардинальные связки с обеих сторон, формируют каналы к седалищным остям и крестцово-остистым связкам,
далее, с помощью не рассасывающегося шовного материала фиксируют к каждой из указанных крестцово-остистых связок по элементу синтетического сетчатого имплантата, отступив на 1,5-2 см от седалищных остей,
на завершающем этапе выполняют кольпоперинеолеваторопластику и кольпоррафию по обычной методике.
Отличие способа заключается в том, что
в процессе сшивания крестцово-маточных и кардинальных связок эти связки соединяют в лигаментарный моноблок, который медленно рассасывающимися лигатурами фиксируют к верхней трети задней стенки влагалища, что способствует сохранению физиологического вектора влагалища и увеличению его длины,
в качестве имплантата используют два куска сетчатой синтетической ленты, при этом при формировании каждой ленты имплантата имеется возможность сузить ее к одному или к обоим ее концам, при этом необходимость и степень сужения ленты определяют по месту ее установки,
причем сужение края ленты могут осуществлять путем ее продольного косого сгиба и фиксирования этого сгиба продольным швом до конца ленты,
при этом, прошивая крестцово-остистые связки не рассасывающимися лигатурами, фиксируют один конец каждой ленты имплантата к одной из указанных крестцово-остистых связок с каждой стороны,
после этого, устанавливая купол влагалища в физиологическое положение, перекрестно - слева направо и справа налево - подшивают указанные ленты имплантата медленно рассасывающимися лигатурами к середине купола влагалища, одновременно сшивая их между собой,
затем с помощью проводников свободный конец одной ленты, которая фиксирована к правой крестцово-остистой связке, выводят через левое обтураторное отверстие в левую паховую складку на уровне клитора, подтягивая ленту с малым натяжением для придания органам физиологического положения,
свободный конец второй ленты, которая фиксирована к левой крестцово-остистой связке, выводят через правое обтураторное отверстие в правую паховую складку на уровне клитора, подтягивая ленту с малым натяжением для придания органам физиологического положения, лишние концы лент отрезают и удаляют, оставляя имплантат в ране.
В частности, лента имплантата имеет размеры 1×20 см или 1,5×20 см.
В частности, ленты сетчатого имплантата выполнены из полипропилена.
В частности, ленты имплантата подшивают к куполу влагалища одним -двумя швами.
В частности, в качестве рассасывающегося шовного материала используют нити из викрила.
В частности, в качестве не рассасывающегося шовного материала используют нити из полипропилена.
Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по изобретению.
Пример 1. Пациентка Н., 69 лет, находилась в гинекологическом отделении 1/7 УКБ №2 с 02.06.16. по 15.06.16.
Клинический диагноз: Полное выпадение матки. Несостоятельность мышц тазового дна. Сопутствующий диагноз: Нарушение ритма сердца: полная AV блокада. Состояние после имплантации ЭКС. Артериальная гипертензия 3 ст. 2 ст., ХСН 1. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 2 ст. Хронический лимфовенозный стаз. Тромбофилия смешенного генеза. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
При поступлении предъявляет жалобы на дискомфорт, чувство инородного тела в области промежности.
Аллергоанамнез: отрицает. Гемотрансфузии: отрицает. Наследственность: не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, краснуха, скарлатина, эпид. паратит, ветряная оспа, грипп, ОРЗ.
Менопауза с 55 лет. Беременности: 2. 1 - 1974 своевременные самопроизвольные роды, (крупный плод). 1 - Мед. Аборт, без осложнений.
Гинекологические заболевания: отрицает.
Анамнез заболевания: с 2013 г. беспокоят жалобы на дискомфорт в области промежности. За последний год жалобы усилились, появилось чувство инородного тела во влагалище. Обратилась в клинику акушерства и гинекологии. Диагностировано полное выпадение матки, несостоятельность мышц тазового дна. Рекомендовано оперативное лечение.
Пациентка обследована: RW, HbsAg, HCV, ВИЧ отрицательные от 22.05.2016. Флюорограмма от 21.05.16: патологии не выявлено. ЭКГот 28.05.2016: Эффективный ритм работы ЭКС с частотой желудочковой стимуляции 74 уд/мин. Консультация хирурга, терапевта от 23.05.16 г. Противопаказаний к оперативному лечению не выявлено.
Клинический анализ крови (22.05.2016). эр - 4,48; Hb 131 г/л.; тромб - 9,4; п - 1; с - 48; э - 6; б - 0; м - 8; л - 37; СОЭ 16 мм/ч. Коагулограмма от 22.05.2016 АЧТВ - 25,1; фибриноген 3,46 г, л; МНО 0,94. Биохим. анализ крови. Общий анализ мочи. В пределах нормы. Расширенная кольпоскопия 02.06.16: нормальная кольпоскопическая картина. Мазок из влагалища от 24.05.2016 г: - в пределах нормы. Соскоб с шейки матки и цервикального канала (24.05.2016): Атипических клеток не обнаружено.
Аспират из полости матки от 25.05.16 г. - скопления клеток железистого эпителия с дистрофическими изменениями, слизевидные массы.
Эхо-КГ от 28.05.16 г: Значительное уплотнение стенок и клапанов Ао, стеноз АК легкой степени. Умеренная легочная гипертензия. Нарушение диастолической функции ЛЖ 1 типа. Умеренная гипертрофия ЛЖ. Умеренное увеличение ЛП. Систолическая функция ЛЖ хорошая. Свободной жидкости в полости перикарда нет.
УЗИ почек: Эхо признаки хронического пиелонефрита. УЗИ вен нижних конечностей: хроническая венозная недостаточность, лимфостаз.
По данным УЗИ органов малого таза от 19.02.2016: Тело матки 27×24×21 мм. Элонгация шейки матки - 47 мм. С - пролапс. М - ЭХО - 1,0 мм неоднородное. Правый яичник без фоликулов. Левый яичник не визуализируется. Сфинктер уретры без особенностей. Длина уретры 31 мм. Цистоцеле, ректоцеле Пстепени. Несостоятельность мышц тазового дна.
06.06.2016 г. произведена операция: Влагалищная экстирпация матки без придатков. Сакроспинальная и трансобтураторная вагинопексия. Передняя кольпоррафия. Кольпоперинеоррафия с леваторопластикой.
I этап: Влагалищная экстирпация матки без придатков.
В асептических условиях шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. Из слизистой передней стенки влагалища, на 2 см ниже уретры выкраивают лоскут овальной формы. Разрез продолжают циркулярно на шейку матки и края слизистой сепарируют от подлежащих тканей острым путем на протяжении 1,5 см. При этом мочевой пузырь мобилизован и отведен к лону.
Парауретрально формируют каналы до внутренней запирательной мышцы с обеих сторон, указательным пальцем пальпируют внутреннюю мембрану запирательных отверстий.
Последовательно клеммируют, перескают, лигируют кардинальные связки с обеих сторон, на протяжении. Клеммируют, перескают и лигируют с прошиванием пучки маточных сосудов, с обеих сторон. Шейка матки элонгирована.
Вскрывают брюшину переднего свода, и фиксируют викриловой лигатурой к передней стенке влагалища. Тело матки выводят во влагалище через переднее кольпотомное отверстие, тело матки увеличено в размерах за счет субсерозного узла диаметром 4 см по передней стенке, поверхность матки розовая, блестящая. Вскрывают задний влагалищный свод. Придатки с обеих сторон визуально не изменены.
На собственные связки яичников, маточные отделы труб и параметрии с обеих сторон накладывают зажимы, матку отсекают над зажимами и удаляют из раны.
Производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки и брюшины заднего свода влагалища. Сшивают между собой крестцово-маточные и кардинальные связки с обеих сторон. Все культи расположены экстраперитонеально.
II этап: Сакроспинальная и трансобтураторная вагинопексия. Передняя кольпоррафия. Кольпоперинеоррафия с леваторопластикой.
Производят разрез задней стенки влагалища по средней линии, из стенки влагалища и кожи промежности выкраивают лоскут треугольной формы и сепарируют от подлежащих тканей острым путем. В процессе сшивания связок их соединяют в лигаментарный моноблок и викриловыми швами фиксируют к верхней трети задней стенки влагалища.
Острым и тупым путем формируют каналы к крестцово-остистым связкам с обеих сторон. Из проленовой сетки выкроены две ленты шириной 1,5 см. длиной 20 см. Конец каждой ленты фиксируют к соответствующей крестцово-остистой связке на 2 см. медиальнее седалищных остей не рассасывающейся проленовой нитью. Сужения концов ленты не требуется.
После этого, устанавливая купол влагалища в физиологическое положение, подшивают указанные ленты имплантата в области перекреста двумя отдельными викриловыми швами к сшитым между собой кардинальным и крестцово-маточным связкам и середине купола влагалища.
Затем с помощью проводников свободный конец одной ленты, фиксированной к правой крестцово-остистой связке, выводят через левое обтураторное отверстие в левую паховую складку на уровне клитора. Свободный конец второй ленты, фиксированной к левой крестцово-остистой связке, выводят через правое обтураторное отверстие в правую паховую складку на уровне клитора. При этом подтягивают каждую ленту с малым натяжением для фиксирования купола влагалища в физиологическом положении в малом тазу. Лишние концы лент отрезают и удаляют, оставляя имплантат в ране.
Переднюю и частично заднюю стенки влагалища восстанавливают отдельными викриловыми швами.
На mm. Levatoris ani наложены 3 отдельных викриловых шва, на мышцы промежности отдельные викриловые швы. Задняя стенка влагалища зашита отдельными викриловыми швами. На кожу промежности - отдельные швы по Донати. Влагалище тампонировано марлевым тампоном.
Интраоперационных осложнений не было.
Кровопотеря 200 мл. Моча по катетеру светлая, диурез адекватный.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление швов на промежности первичным натяжением. Проводилась антибактериальная, анальгетическая, антикоагулянтная терапия. Больная выписана на 8 сутки домой.
Контрольные осмотры проведены через 1 и 3 месяца. Состояние удовлетворительное.
Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, половая щель сомкнута, при натуживании опущение стенок влагалища отсутствует. Влагалище узкое, своды безболезненные.
Рекомендовано: 1. Соблюдение лечебно-охранительного режима, диеты и режима питания, ограничение физической нагрузки в течении месяца. 2. Свечи с вольтареном 100 мг в прямую кишку 1 раз/сут. - 10 дней. 3. Явка на контрольный осмотр через 10 дней. 4. Наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства. 5. Контроль УЗИ через месяц.
Пример 2. Пациентка С, 59 лет, находилась в гинекологическом отделении 1/7 УКБ №2 с 18.03.2016. по 31.03.16. При поступлении предъявляет жалобы на дискомфорт, чувство инородного тела в области промежности.
Клинический диагноз: Полное выпадение матки. Множественная миома матки. Элонгация шейки матки. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II ст.
Анамнез заболевания: с 56 лет беспокоит недержание мочи при физической нагрузке Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь II ст., принимает нолипрел 2,5 мг, хронический цистит ремиссия. С 56 лет выпадение матки.
Менопауза с 55 лет. Беременности: 2 - без осложнений.
Пациентка обследована на 15.03.2016 г.: RW, HbsAg, HCV, ВИЧ отрицательные. Флюорограмма и ЭКГ: в пределах нормы. Клинико-лабораторные показатели в пределах физиологической нормы. Клинический анализ крови (15.03.2016). эр - 5,32; Hb 148 г/л.; тромб - 220; п - 5; с - 52; э - 1; б - 0; м - 7; л - 35; СОЭ 12 мм/ч. Коагулограмма. Биохимически анализ крови. Общий анализ мочи: в пределах нормы.
Проведена расширенная кольпоскопия. Заключение: полное выпадение матки. Множественная миома матки. Придатки с обеих сторон не определяются. Выраженная элонгация ш/матки. Цистоцеле II-III ст. Уретра - сфинктер - б/о. Ректоцеле не выражено. Диастаз m.levatoris ani 28 мм.
Противопоказаний к оперативному лечению не было выявлено.
21.03.16 г. выполнена операция: Влагалищная экстирпация матки с придатками. Сакроспинальная и трансобтураторная вагинопексия. Передняя кольпоррафия. Кольпоперинеоррафия с леваторопластикой.
В асептических условиях шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. Из слизистой передней стенки влагалища, на 2 см ниже уретры выкраивают лоскут овальной формы. Разрез продолжают циркулярно на шейку матки и края слизистой сепарируют от подлежащих тканей острым путем на протяжении 1,5 см. При этом мочевой пузырь мобилизован и отведен к лону.
Парауретрально формируют каналы до внутренней запирательной мышцы с обеих сторон, указательным пальцем пальпируют внутреннюю мембрану запирательных отверстий.
Последовательно клеммируют, перескают, лигируют кардинальные связки с обеих сторон, на протяжении. Клеммируют, перескают и лигируют с прошиванием пучки маточных сосудов, с обеих сторон. Шейка матки элонгирована.
Вскрывают брюшину переднего свода, и фиксируют викриловой лигатурой к передней стенке влагалища. Тело матки выводят во влагалище через переднее кольпотомное отверстие, матка увеличена в размерах за счет множественных миомных узлов. Вскрывают задний влагалищный свод.
На собственные связки яичников, маточные отделы труб и параметрии с обеих сторон накладывают зажимы, матку отсекают над зажимами и удаляют из раны.
На воронко-тазовые связки яичников с обеих сторон накладывают зажимы, придатки отсекают, культи воронко-тазовых связок лигируют с прошиванием.
Производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки и брюшины заднего свода влагалища. Сшивают между собой крестцово-маточные и кардинальные связки с обеих сторон. Все культи расположены экстраперитонеально.
Производят разрез задней стенки влагалища по средней линии, из стенки влагалища и кожи промежности выкраивают лоскут треугольной формы и сепарируют от подлежащих тканей острым путем. В процессе сшивания связок их соединяют в лигаментарный моноблок и викриловыми швами фиксируют к верхней трети задней стенки влагалища.
Острым и тупым путем формируют каналы к крестцово-остистым связкам с обеих сторон. Из проленовой сетки выкроены две ленты шириной 1,5 см. длиной 20 см. Конец каждой ленты фиксируют к соответствующей крестцово-остистой связке на 2 см. медиальнее седалищных остей не рассасывающейся проленовой нитью. Сужения концов ленты не требуется.
После этого, устанавливая купол влагалища в физиологическое положение, подшивают указанные ленты имплантата в области перекреста двумя отдельными викриловыми швами к сшитым между собой кардинальным и крестцово-маточным связкам и середине купола влагалища.
Затем с помощью проводников свободный конец одной ленты, фиксированной к правой крестцово-остистой связке, выводят через левое обтураторное отверстие в левую паховую складку на уровне клитора. Свободный конец второй ленты, фиксированной к левой крестцово-остистой связке, выводят через правое обтураторное отверстие в правую паховую складку на уровне клитора. При этом подтягивают каждую ленту с малым натяжением для фиксирования купола влагалища в физиологическом положении в малом тазу. Лишние концы лент отрезают и удаляют, оставляя имплантат в ране.
Переднюю и частично заднюю стенки влагалища восстанавливают отдельными викриловыми швами.
На mm. Levatoris ani наложены 3 отдельных викриловых шва, на мышцы промежности отдельные викриловые швы. Задняя стенка влагалища зашита отдельными викриловыми швами. На кожу промежности - отдельные швы по Донати. Влагалище тампонировано марлевым тампоном.
Кровопотеря 250 мл. Моча по катетеру 200 мл, светлая.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление послеоперационных швов первичным натяжением.
Проводилась антибактериальная, анальгетическая, противовоспалительная и инфузионная терапия. Физиотерапия.
УЗИ при выписке 29.03.16 г.: гематом нет.
Больная выписана на 11 сутки домой.
Контрольные осмотры проведены через 1 и 3 месяца. Состояние удовлетворительное.
Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, половая щель сомкнута, при натуживании опущение стенок влагалища отсутствует. Влагалище узкое, своды безболезненные.
Рекомендовано: 1. Соблюдение лечебно-охранительного режима и режима питания, ограничение физической нагрузки в течении месяца. 2. Свечи с вольтареном 100 мг в прямую кишку 1 раз/сут. - 10 дней. 3. Явка на контрольный осмотр через 10 дней. 3. Наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства. 4. Контроль УЗИ через месяц.
В позднем послеоперационном периоде субъективно все женщины были удовлетворены результатами. Синдрома хронических тазовых болей и диспареунии ни в одном случае отмечено не было. Mesh-ассоциированных осложнений не выявлено. Контрольные осмотры проводятся по плану через 1, 3 и 6 месяцев, 1 год, 2 года. Состояние удовлетворительное. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, половая щель сомкнута, при натуживании опущение стенок влагалища отсутствует. Влагалище узкое. При гинекологическом исследовании, трансвагинальной и трансперинеальной эхографии данных за рецидив заболевания не было. При пробе Вальсалве значимого смещения тазовых органов не отмечено. Сетчатые имплантаты расположены типично, не деформированы.