Способ лечения препролиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с диабетическим макулярным отеком
METHOD FOR TREATING PREPROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY ASSOCIATED WITH DIABETIC MACULAR EDEMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения препролиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с диабетическим макулярным отеком.
Диабетическая ретинопатия - это микрососудистое осложнение сахарного диабета. Сахарный диабет во всем мире признан одним из наиболее важных неинфекционных заболеваний и является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. Проблемы со зрением имеет почти четвертая часть (19,85%) пациентов с сахарным диабетом. Диабетический макулярный отек является ведущей причиной снижения центрального зрения и инвалидизации лиц трудоспособного возраста, страдающих сахарным диабетом. Лазеркоагуляция сетчатки является эффективным методом предупреждения необратимой потери зрения при диабетическом макулярном отеке.
Известен способ лечения диабетической ретинопатии - субтотальная лазеркоагуляция сетчатки, выбранный в качестве ближайшего аналога, при котором облучают сетчатку от сосудистых аркад до крайней периферии глазного дна (RU 2001109438, з.10.04.2001, оп.10.07.2003).
Способ успешно применяется в медицине, но имеет ограничения, так как требует длительного времени для проведения всего объема лазерной коагуляции, также при проведении панретинальной лазеркоагуляции за один сеанс высок риск развития асептического эндофтальмита, из-за избыточного одномоментного теплового повреждения сетчатки.
Проблемой заявляемого изобретения является разработка эффективного способа лечения препролиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с диабетическим макулярным отеком с использованием лазеркоагуляции сетчатки.
Техническим результатом заявляемого изобретения является снижение риска развития асептического эндофтальмита, а также формирования ретинального фиброза. Также техническим результатом является улучшение максимально корригированной остроты зрения, улучшение светочувствительности сетчатки за счет уменьшения толщины сетчатки в макулярной зоне и уменьшения количества и плотности твердых экссудатов и геморрагий.
Для достижения заявленного технического результата в способе лечения препролиферативной диабетической ретинопатии в сочетании с диабетическим макулярным отеком, включающем лазеркоагуляцию сетчатки, согласно изобретения проводят лазеркоагуляцию сетчатки в три этапа, с интервалом между этапами 10 дней, при этом первым этапом осуществляют пороговую лазеркоагуляцию сетчатки с использованием лазера длиной волны 532 нм, при которой наносят коагуляты в шахматном порядке в пределах зоны отека размером пятна 100 мкм, с расстоянием между коагулятами 100 мкм, количеством импульсов 500 за 1 сеанс, длительностью импульса 0,08 с, мощностью 60 мВт до появления коагулятов I степени по классификации L’Esperance, вторым этапом осуществляют панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки с использованием лазера длиной волны 532 нм, при которой наносят коагуляты в шахматном порядке в средней периферии сетчатки диаметром пятна 300 мкм, с расстоянием между коагулятами 300 мкм, количеством импульсов 500 за 1 сеанс, длительностью импульса 1,4 с, мощностью 120 мВт до появления коагулятов II степени по классификации L’Esperance, третьим этапом осуществляют панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки с использованием лазера длиной волны 532 нм, при которой наносят коагуляты в шахматном порядке в крайней периферии сетчатки диаметром пятна 500 мкм, с расстоянием между коагулятами 300 мкм, количеством импульсов 400 за 1 сеанс, длительностью импульса 1,8 с, мощностью 140 мВт до появления коагулятов II степени по классификации L’Esperance.
Способ осуществляется следующим образом.
Лечение производят в три этапа, амбулаторно, в кабинете лазерного хирурга.
Лазерное воздействие проводят с использованием установки "VISULAS" (Zeiss, Германия). В начале каждого этапа с помощью мидриатиков достигают максимального расширения зрачка. После инсталляции раствора инокаина на глаз пациента устанавливают контактную линзу Reichel-Mainster IX Retina. Первым этапом осуществляют пороговую лазеркоагуляцию, при которой непрерывным излучением наносят лазеркоагуляты I степени по классификации L’Esperance в шахматном порядке в пределах зоны отека (аваскулярная зона коагуляции не подвергается). При этом используются параметры: длина волны 532 нм, мощность 60 мВт, длительность импульса 0,08 с, диаметр пятна 100 мкм, расстояние между лазеркоагулятами 100 мкм, 500 лазеркоагулятов за 1 сеанс. Вторым этапом проводят панретинальную лазеркоагуляцию в средней периферии сетчатки. При этом непрерывным излучением наносят лазеркоагуляты II степени по классификации L’Esperance в шахматном порядке, при этом используются параметры: длина волны 532 нм, мощность 120 мВт, длительность импульса 1,4 с, диаметр пятна 300 мкм, расстояние между лазеркоагулятами 300 мкм, 500 коагулятов за сеанс. Третий этап панретинальной лазеркоагуляции проводится в крайней периферии сетчатки - 400 коагулятов за сеанс. Непрерывным излучением наносят лазеркоагуляты II степени по классификации L’Esperance в шахматном порядке, при этом используются параметры: длина волны 532 нм, мощность 140 мВт, длительность импульса 1,8 с, диаметр пятна 500 мкм, расстояние между лазеркоагулятами 500 мкм.
Учитывая интервальность проведения манипуляций у врача есть возможность отслеживать состояние сетчатки, толщину макулярной области, тем самым не допуская развития ятрогенных осложнений: асептического эндофтальмита, прогрессирования диабетического макулярного отека. Дозирование уровня энергии, выбор минимальных значений мощности излучения позволяет минимизировать риск возникновения ожога сетчатки, формирования ретинального фиброза.
Сочетание двух различных по механизму действия методик: пороговой лазеркоагуляции сетчатки, стабилизирующей структуру сетчатки, препятствующей тем самым дальнейшему накоплению жидкости в ее слоях в парамакулярной аваскулярной зоне, и последующая панретинальная лазеркоагуляция всех отделов сетчатки для препятствия прогрессирования развития пролиферативной диабетической ретинопатии, улучшают максимально корригированную остроту зрения, улучшают светочувствительность сетчатки за счет уменьшения толщины сетчатки в макулярной зоне и уменьшения количества и плотности твердых экссудатов и геморрагий.
Пример 1: Больной М., 63 года. Диагноз: Препролиферативная диабетическая ретинопатия сетчатки, диабетический макулярный отек обоих глаз. Сахарный диабет - 11 лет, медикаментозная терапия - инсулин. Гликированный гемоглобин - 7,4%. В течение года принимал курсы сосудистой и метаболической терапии. Острота зрения в начале исследования: OD=0,3 не корригирует.OS=0,4 sph+1,0=0,7. На глазном дне OU-геморрагии, микроаневризмы, ИРМА в 4 квадрантах на правом глазу, в 2 квадрантах на левом глазу. При проведении ОКТ на правом глазу макулярный губчатый отек до 347 микрон, на левом глазу смешанный отек 423 микрона. Проведена лазерная коагуляция сетчатки правого глаза по заявляемому способу в 3 этапа с интервалом между этапами 10 дней. При этом первым этапом осуществляют пороговую лазеркоагуляцию сетчатки с использованием лазера длиной волны 532 нм, при которой наносят коагуляты в шахматном порядке в пределах зоны отека размером пятна 100 мкм, с расстоянием между коагулятами 100 мкм, количеством импульсов 500 за 1 сеанс, длительностью импульса 0,08 с, мощностью 60 мВт до появления коагулятов I степени по классификации L’Esperance. Вторым этапом осуществляют панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки с использованием лазера длиной волны 532 нм, при которой наносят коагуляты в шахматном порядке в средней периферии сетчатки диаметром пятна 300 мкм, с расстоянием между коагулятами 300 мкм, количеством импульсов 500 за 1 сеанс, длительностью импульса 1,4 с, мощностью 120 мВт до появления коагулятов II степени по классификации L’Esperance. Третьим этапом осуществляют панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки с использованием лазера длиной волны 532 нм, при которой наносят коагуляты в шахматном порядке в крайней периферии сетчатки диаметром пятна 500 мкм, с расстоянием между коагулятами 300 мкм, количеством импульсов 400 за 1 сеанс, длительностью импульса 1,8 с, мощностью 140 мВт до появления коагулятов II степени по классификации L’Esperance. Контрольные осмотры проводились через 7 дней после каждого этапа лазеркоагуляции. После окончания курса мы отметили уменьшение количества микроаневризм, геморрагий и твердого экссудата на глазном дне. Острота зрения OD=0,55 не корригирует. Толщина отека сетчатки в макулярной области правого глаза 287 микрон.
Пример 2: Больная С, 36 лет. Диагноз: Препролиферативная диабетическая ретинопатия, с угрозой пролиферации, диабетический макулярный отек левого глаза. Авитрия, пролиферативная диабетическая ретинопатия правого глаза. Сахарный диабет 1 типа- 27 лет, медикаментозная терапия - инсулин. Гликированный гемоглобин - 8,8%. Острота зрения в начале исследования: OD=0 (ноль). OS=0,4 не корригирует. На глазном дне правого глаза - множественные разрывы сетчатки, пролиферация. На глазном дне левого глаза -геморрагии, микроаневризмы, твердый экссудат, ИРМА, в макуле отек. На ОКТ левого глаза - отек 378 микрон. Проведена лазерная коагуляция сетчатки левого глаза по заявляемому способу в 3 этапа с интервалом между этапами 10 дней, при этом первым этапом осуществляют пороговую лазеркоагуляцию сетчатки с использованием лазера длиной волны 532 нм, при которой наносят коагуляты в шахматном порядке в пределах зоны отека размером пятна 100 мкм, с расстоянием между коагулятами 100 мкм, количеством импульсов 500 за 1 сеанс, длительностью импульса 0,08 с, мощностью 60 мВт до появления коагулятов I степени по классификации L’Esperance. Вторым этапом осуществляют панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки с использованием лазера длиной волны 532 нм, при которой наносят коагуляты в шахматном порядке в средней периферии сетчатки диаметром пятна 300 мкм, с расстоянием между коагулятами 300 мкм, количеством импульсов 500 за 1 сеанс, длительностью импульса 1,4 с, мощностью 120 мВт до появления коагулятов II степени по классификации L’Esperance. Третьим этапом осуществляют панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки с использованием лазера длиной волны 532 нм, при которой наносят коагуляты в шахматном порядке в крайней периферии сетчатки диаметром пятна 500 мкм, с расстоянием между коагулятами 300 мкм, количеством импульсов 400 за 1 сеанс, длительностью импульса 1,8 с, мощностью 140 мВт до появления коагулятов II степени по классификации L’Esperance. Через 6 месяцев наблюдения острота зрения OS=0,5 не корригирует. На ОКТ левого глаза толщина макулярной области 297 микрон.