СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
METHOD FOR DETERMINING REHABILITATION POTENTIAL IN PATIENTS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиореабилитации, и может быть использовано при реабилитации больных с различной кардиальной патологией после операций на открытом сердце.
Совершенствование реабилитационных мероприятий после операций на сердце в связи с увеличением количества пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с тяжелой сопутствующей патологией обусловливает необходимость поиска и разработки новых критериев эффективности максимально индивидуализированной и безопасной реабилитации и более точных способов их объективной оценки.
Прежде чем приступить к той или иной программе физической кардиореабилитации, необходима тщательная оценка клинического и функционального статуса больного, что и должно позволить создать протокол отбора и стратификации риска: рассчитать уровень физической готовности для выбора интенсивности физических тренировок, дальнейшего планирования программы реабилитации; оценить возможные риски развития различных неблагоприятных событий, сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности в отдаленном периоде после таких операций. На основании клинико-инструментальных и лабораторных критериев пациенты должны быть классифицированы по уровням - с низким, средним или высоким уровнями готовности к физической кардиореабилитации.
Существует спектр риска у данной популяции больных. Следует дифференцировать пациентов с полной и неполной реваскуляризацией миокарда, сохранной или сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) сердца, с нарушениями или без нарушений ритма сердца. Важно идентифицировать больных с высоким риском из вышеуказанного спектра, чтобы предвосхитить развитие неблагоприятных явлений. Несмотря на повышенный относительный риск развития острых кардиальных и других событий при выполнении непривычных интенсивных физических тренировок, важно понимать и знать, что абсолютный риск развития внезапной сердечной смерти (ВСС) или инфаркта миокарда (ИМ) во время физических тренировок незначительный. Все чаще ВСС или ИМ развиваются у лиц без предшествующего анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии или острого ИМ. Большие неблагоприятные события редко возникают и у больных из группы высокого риска.
Согласно определению, содержащемуся в российских клинических рекомендациях по реабилитации и вторичной профилактике больных после аортокоронарного шунтирования (АКШ), «реабилитационный потенциал» учитывает: клиническое течение ИБС, объем и тяжесть повреждения миокарда, степень непроходимости венечных артерий; другие функциональные нарушения - осложнения, развившиеся при остром инфаркте миокарда или АКШ; психологическое состояние больного; индивидуальные ресурсы и компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы; наличие коморбидности; состояние когнитивной функции; факторы окружающей среды, влияющие на жизнеспособность и социальную активность больного [Бокерия Л.А., Аронов Д.М. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца. Реабилитация и вторичная профилактика. КардиоСоматика. 2016; 7 (3-4): 5-71].
Выделяемые уровни реабилитационного потенциала - высокий, средний, низкий и крайне низкий, дифференцируются только соответственно функциональным классам (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации NYHA (Нью-Йоркской кардиологической ассоциации - New York Heart Association), предложенной в 1964 г. и получившей мировое признание [Criteria Committee, New York Heart Association // In: Diseases of the heart and blood vessels. Nomenclature and criteria for diagnosis. 6th ed. Boston: Little, Brown and Co.; 1964: 114]. Высокий уровень реабилитационного потенциала соответствует I ФК ХСН, средний - II ФК ХСН, низкий - III ФК ХСН и крайне низкий - IV ФК ХСН по NYHA. Данный метод является наиболее близким аналогом разработанного метода.
Недостаток данного метода классификации в том, что он учитывает всего лишь общую физическую активность пациентов и жалобы в виде одышки, утомляемости, слабости и сердцебиения. Ориентируясь на данную классификацию, невозможно точно определить физическую готовность пациентов к выполнению аэробных кардиореспираторных тренировок после АКШ и оценить такие значимые показатели, как толерантность к физическим нагрузкам, ФИТ-тредмил-индекс, характер нарушений ритма (желудочковые или наджелудочковые нарушения ритма) и данные лабораторных методов исследования. Она мало применима у пациентов после АКШ, что и побудило нас к созданию нового метода и подхода к оценке физической готовности пациентов после таких операций.
Технической проблемой, решаемой в настоящем изобретении, являлась разработка метода, лишенного недостатков прототипа.
Достигаемым техническим результатом является точное определение физической готовности пациентов после АКШ к выполнению аэробных кардиореспираторных тренировок.
Технический результат достигается за счет следующей совокупности существенных признаков: определяют наличие осложненного или неосложненного послеоперационного течения и ишемии миокарда; проводят тредмил-тест или 6-минутный тест с ходьбой с определением уровня толерантности к физическим нагрузкам (METs) и ФИТ-индекса; выполняют эхокардиографию (ЭхоКГ) с определением ФВ ЛЖ; определяют в крови уровни аланинаминотрансферазы АЛТ (Ед/л) и гемоглобина (г/л); выполняют холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), на основании результатов которого определяют градацию желудочковых аритмий по Lown.
При неосложненном послеоперационном течении, толерантности к физическим нагрузкам ≥ 7 METs, отсутствии ишемии миокарда, ФВ ЛЖ > 50%, отсутствии желудочковых аритмий высоких градаций по Lown, уровне ФИТ-индекса 1-100, уровне АЛТ крови ≥ 17 Ед/л, уровне гемоглобина ≥ 100 г/л определяют высокий уровень реабилитационного потенциала и низкий риск развития неблагоприятных событий у пациента, что указывает на высокий уровень готовности состояния пациента к аэробным кардиореспираторным тренировкам (КРТ).
При наличии болей стенокардического характера в послеоперационном периоде, толерантности к физическим нагрузкам 5-7 METs, обратимых отклонений по результатам стресс-теста на тредмиле или 6-минутного теста с ходьбой, ФВ ЛЖ 45-50%, желудочковых аритмий высоких градаций по Lown, уровне ФИТ-индекса от -56,9 до -30,9, уровне АЛТ крови ≤ 17 Ед/л, уровне гемоглобина в крови ≤ 100 г/л определяют низкий уровень реабилитационного потенциала и средний риск развития неблагоприятных событий у пациента, что указывает на низкий уровень готовности состояния пациента к аэробным КРТ.
Для определения риска развития ВСС у пациентов после АКШ используют классификацию желудочковых аритмий по Lown, которая играет существенную роль в комплексной оценке готовности таких больных к проведению аэробных KPT [Lown В., Wolf М. Approach to sudden death from coronary heart disease. Circulation. 1971; 44: 130-42; Lown В., Calvert A.F., Armington R., Ryan M. Monitoring for serious arrhythmias and high risk of sudden death. Circulation. 1975; 51-52 (suppl III): 189-198].
Классификация желудочковых аритмий по Lown:
Градация 0 - желудочковые нарушения ритма сердца отсутствуют.
Градация 1 - редкая (не более 30 в час) монотопная желудочковая экстрасистолия (ЖЭ).
Градация 2 - частая (более 30 в час) монотопная ЖЭ.
Градация 3 - политопная ЖЭ.
Градация 4А - две последовательные (парные) ЖЭ.
Градация 4Б - несколько подряд (три и более) желудочковых эктопических сокращений - «пробежки» желудочковой тахикардии.
Градация 5 - ранняя ЖЭ типа R/T.
Градации 3-5 относятся к желудочковым аритмиям высоких градаций по Lown.
При разработке предлагаемого способа были обследованы 105 пациентов с ИБС (70 мужчин, 35 женщин), медиана возраста 67 лет, после операции АКШ в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева», которые проходили кардиореабилитацию в НИИ кардиохирургии им. В.И. Бураковского.
Постинфарктный кардиосклероз был диагностирован у 94% пациентов. Средняя длительность анамнеза ИБС составила 6,5 лет. Подавляющее большинство пациентов (88%) были отнесены ко II ФК по NYHA. Диагноз ИБС был верифицирован на основании анамнеза, жалоб и подтвержден объективными методами обследования.
Из исследования были исключены пациенты с уровнем АЛТ более 40 Ед/л, гепатитами, дисфункцией печени, циррозом печени, болезнью Жильбера, а также из исследования были исключены пациенты с неврологическими нарушениями (перенесшие неврологический дефицит), ортопедическими нарушениями и выраженным стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, что ограничивало их возможности для участия в тренировочных программах.
2
Было проанализировано 29 показателей, которые включали демографические, клинико-инструментальные и лабораторные данные. При проведении однофакторного регрессионного анализа с учетом включения данных с нормальным распределением и ненормальным распределением (параметрических и непараметрических данных) 95% доверительный интервал (ДИ) для критерия χ варьировал в диапазоне от 2,7 до 27,5.
Достоверно значимыми показателями на основании однофакторного регрессионного анализа оказались: осложненное/неосложненное послеоперационное течение, METs по данным стресс-теста на тредмиле, наличие/отсутствие ишемии миокарда, ФИТ-индекс, ФВ ЛЖ, наличие/отсутствие желудочковых аритмий по Lown, уровни АЛТ и гемоглобина.
Далее наиболее значимые показатели были внесены в многофакторный регрессионный анализ. На основании полученных результатов разработан собственный подход к отбору пациентов для эффективного участия в реабилитационных программах после АКШ.
При определении роли лабораторных показателей для отбора групп после АКШ с низким, средним и высоким уровнями готовности к проведению аэробных КРТ внимание было акцентировано на двух показателях - уровнях АЛТ и гемоглобина.
Проанализировав возможности простого биохимического показателя АЛТ, индикатора функции печени, но, как оказалось, не только, в прогнозе выживаемости больных ИБС в крупномасштабных исследованиях, включавших 15 524 пациентов, и ассоциирующегося с уровнем «дряхлости» пациентов, сниженным весом, было принято решение проанализировать его у пациентов после операции АКШ и выявить насколько он может помочь в определении физической готовности больных этой категории к кардиореабилитации.
Согласно данным крупных исследований по оценке и выявлению прогностической роли АЛТ [Peltz-Sinvani N., Klempfher R. et al. Low ALT levels independently associated with 22-year all-cause mortality among coronary heart disease patients. Gen. Intern. Med. 2015; 31 (2): 209-14], исследуемых пациентов разделили на группы в зависимости от показателя уровня сывороточного АЛТ. Доказано и известно, что пороговый уровень АЛТ, ассоциирующийся с повышенной вероятностью отдаленной летальности у больных ИБС составляет ≤ 17 Ед/л. Оказалось, что в группе больных с уровнем АЛТ ≤ 17 Ед/л толерантность к физическим нагрузкам, измеренная в METs, и длительность физической нагрузки были достоверно ниже, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое была достоверно выше, резервная ЧСС - достоверно ниже (табл. 1).
Пороговый уровень АЛТ больше 10 Ед/л, но ≤ 17 Ед/л отмечался достоверно чаще у женщин, чем у мужчин, в более старшей возрастной категории (67,3±5,2 лет); также статистически достоверно ассоциировался со сниженным индексом массы тела, курением в настоящее время, анамнезом курения и ХОБЛ, более низким уровнем триглицеридов крови и общей креатинфосфокиназы (КФК). Систолическая функция ЛЖ, определяемая по ФВ ЛЖ, а также ФК СН по NYHA значимо не отличались в группах с уровнем АЛТ менее и более 17 Ед/л. В группе больных с уровнем АЛТ ≤ 17 Ед/л толерантность к физическим нагрузкам, измеренная в METs, и длительность физической нагрузки были достоверно ниже, ЧСС в покое была достоверно выше, резервная ЧСС - достоверно ниже. Статистически наиболее значимыми факторами, ассоциирующимися с АЛТ ≤ 17 Ед/л, являлись более старший возраст (старше 67 лет), индекс массы тела (≤25,8), женский пол, уровень общей КФК.
С нашей точки зрения степень тяжести послеоперационной анемии крайне важна при оценке физической готовности пациентов после операции АКШ. Поэтому в анализ также был включен уровень гемоглобина. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиоторакальных хирургов, уровень гемоглобина ≤ 100 г/л после АКШ считается пороговым для вступления в кардиореабилитационные программы, пациентам рекомендуется воздерживаться от начала аэробных КРТ [Ranucci М., La Rovere М.Т., Castelvecchio S. et al. Postoperative anemia and exercise tolerance after cardiac operations in patients without transfusion: what hemoglobin level is acceptable? Ann. Thorac. Surg; 2011; 92: 25-31]. При уровне гемоглобине 100 г/л и ниже достоверно ниже толерантность к физическим нагрузкам, определяемая по тесту с 6-минутной ходьбой. В нашем исследовании уровень гемоглобина 100 г/л был выявлен у 42 (40%) из 105 пациентов до начала кардиореспираторных тренировок. В исследование не включали пациентов с уровнем гемоглобина ниже 95 г/л. У 63 пациентов значение уровня гемоглобина было выше 100 г/л и варьировало от 100 до 130 г/л. До начала аэробных кардиореспираторных тренировок в подгруппе пациентов с уровнем гемоглобина 95-100 г/л среднее расстояние во время 6-минутного теста ходьбы составило 258±106 м, в то время как в подгруппе пациентов с уровнем гемоглобина выше 100 г/л - 306±101 метров (р=0,007). Максимальный METs на тредмиле, максимальная ЧСС и пороговая ЧСС были достоверно ниже в группе пациентов с уровнем гемоглобина 95-100 г/л. Депрессия сегмента ST неишемического характера, а также инверсия Т-волны и единичные ЖЭ во время нагрузки также достоверно чаще возникали у пациентов с уровнем гемоглобина 95-100 г/л.
2
Была выявлена кубическая кривая зависимости между значением гемоглобина до начала кардиореспираторных тренировок и проходимым расстоянием по данным 6-минутного теста с ходьбой (r=0,59, р<0,001). При уровне гемоглобина 100 г/л и ниже проходимое расстояние в метрах по данным 6-минутного теста с ходьбой было достоверно ниже, и у этих больных отмечалось значимое увеличение проходимого расстояния за 6 мин по окончании цикла КРТ. Обобщенно у всех больных среднее расстояние в метрах в течение 6 мин увеличилось с 298±100 м (до начала КРТ) до 431±90 м по окончании 3-недельного курса КРТ (р=0,001). Таким образом, даже если толерантность к физическим нагрузкам снижена при значении уровня гемоглобина менее 100 г/л, абсолютные значения 6-минутного теста с ходьбой приемлемы (>200 м). Более того, это снижение толерантности к физическим нагрузкам полностью восстанавливается после курса КРТ, когда физическая тренированность уже не зависит от значений уровня гемоглобина.
При внесении в многофакторный регрессионный анализ уровни гемоглобина 100 г/л и ниже и АЛТ 17 Ед/л и ниже, независимо друг от друга и от других показателей, ассоциировались со сниженной толерантностью к физическим нагрузкам и, следовательно, со сниженной кардиореспираторной пригодностью у больных после операции АКШ для проведения кардиореабилитационных программ.
В нашем исследовании помимо простых и финансово незатратных лабораторных показателей, таких как уровни АЛТ и гемоглобина, использовался показатель ФИТ-индекса, который был разработан в госпитале Джона Хопкинса в США в 2015 г. на основании данных стандартного стресс-теста, что позволяло клиницисту предсказать 10-летний риск летальности от всех причин [Ahmed Н.М., Al-Mallah М.Н., McEvoy J.W. et al. Maximal exercise testing variables and 10-year survival: fitness risk score derivation from the FIT Project. Mayo Clin. Proc. 2015; 90 (3): 346-55. DOI: 10.1016/j.mayocp.2014.12.013]. Разработчики применяли стандартный протокол BRUCE стресс-теста на тредмиле. Некоторые последователи решили применить протокол Naughton. Для расчета формулы используют следующие показатели - возраст, пол, уровень толерантности к физическим нагрузкам, выраженный в METs, достигнутый во время теста, и максимальную ЧСС во время нагрузки. Градации ФИТ-индекса: разброс показателей ФИТ-тредмил-индекса варьирует от -200 до +200. ФИТ-тредмил-индекс ≥ +100 означает очень низкий риск развития летальности, диапазон 1-100 - низкий риск, ≤0 до -100 - промежуточный риск, ≤-100 до -200 - высокий риск [Mayo Clin. Proc. 2015; 90 (3): 346-55. DOI: 10.1016/j.mayocp.2014.12.013]
Для расчета ФИТ-индекса в нашем исследовании мы использовали протокол mode-BRUCE (модифицированный протокол) у больных после АКШ через 16 дней после операции. Формула для расчета ФИТ-тредмил-индекса следующая:
Макс. ЧСС + 12 × METs - 4 × Возраст (+43, если пациент женского пола).
ФИТ-тредмил-индекс служит количественным выражением кардиореспираторной пригодности для участия в тренировочных программах. Его легко рассчитывать. Он не зависит от симптомов и не ограничивается электрокардиографическими изменениями, а включает возрастной фактор и пол при расчете риска. Более того, помимо определения риска во время тренировочных программ и прогноза стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, он дает возможность прогнозировать отдаленную выживаемость. По категориям риска, до начала программ кардиореабилитации с использованием аэробных КРТ 70% наших пациентов имели низкий вероятный риск летальности (соответственно, высокий расчетный показатель выживаемости), и 30% пациентов - промежуточный вероятный риск летальности. После 3-недельного курса аэробных КРТ средний показатель ФИТ-тредмил-индекса составил -30,9±63,3. Диагностически значимым при отборе пациентов для оценки готовности к аэробным КРТ после АКШ оказался ФИТ-тредмил-индекс от -59,9 до -30,9.
Определяющим и универсальным при отборе больных на кардиореабилитацию является показатель METs, а ФИТ-индекс, в расчете которого используется METs, может служить дополнительным фактором для определения кардиореспираторной пригодности. Программы аэробных физических тренировок начинали проводить пациентам после операций только при высоком прогностическом уровне METs от 6,3±0,3 до 8,5±1,1. В кардиореабилитации участвовали 90 пациентов с неосложненным течением после АКШ. Физическая реабилитация проводилась в течение 3-х недель по 3 раза в неделю с использованием аэробных физических тренировок. Пациенты проходили курсы кардиореабилитации длительностью 150 мин в неделю с периодичностью 1 раз в 3 месяца. И за период с 2013 по 2018 г. мы имели возможность отследить отдаленные результаты у 90 пациентов после АКШ.
ФИТ-тредмил-индекс в среднем увеличился на 38,1±10,2 баллов (р≤0,05). 30% пациентов, имевших исходно вероятный промежуточный риск летальности по данным ФИТ-тредмил-индекса, после 3-недельного курса аэробных КРТ с использованием постоянных нагрузок умеренной интенсивности перешли в группу с низким вероятным риском развития летальности.
При проведении сравнительного анализа чувствительности, специфичности и предсказательной надежности показателей METs, процента от максимальной предиктивной ЧСС и ФИТ-тредмил-индекса статистически наиболее надежным оказался ФИТ-тредмил-индекс.При проведении анализа степени улучшения ФИТ-тредмил-индекса после аэробных КРТ в исследовании выявлено пороговое значение увеличения ФИТ-тредмил-индекса на 18,2 баллов со специфичностью 76% (ДИ 68,1-80,49%) и чувствительностью 68% (ДИ 52,9-79,7%). Расчетные показатели выживаемости были даны на 1 год. Таким образом, ФИТ-тредмил-индекс обеспечивает количественное измерение кардиореспираторной пригодности и позволяет предсказать отдаленную выживаемость. Очевидно, что участие в программе кардиореабилитации достоверно улучшает значение ФИТ-тредмил-индекса.
2
ФИТ-тредмил-индекс применялся, в силу определенных ограничений, изолированно показателя METs как способа характеристики или описания интенсивности физических нагрузок и расхода энергии при физической активности. Общеизвестно, что METs соответствует пиковому потреблению кислорода (VO) в 3,5 мл/кг/мин. Но есть некоторое ограничение, которое заключается в том, что у пациента с большей массой тела в покое будет отмечаться большее потребление кислорода, чем у пациента с меньшим весом. Пациенты с одинаковым весом, но отличающиеся друг от друга процентным соотношением жировой массы и мышечной массы тела (то есть безжировой компоненты), будут иметь различные показатели метаболических эквивалентов в покое с расходом количества энергии, пропорциональной количеству имеющейся мышечной массы (мышечная масса тела - это разница между общей массой тела и жировой массой).
С учетом групп низкого, среднего и высокого риска мы предлагаем пациентам соответствующие тренировочные программы легкой, умеренной и высокой интенсивности: тренировки легкой интенсивности, при которых достигается 40% пикового потребления кислорода; тренировки умеренной интенсивности, когда достигается 75% пикового потребления кислорода или 75% от максимальной тренировочной частоты сердечных сокращений; интервальные тренировки высокой интенсивности, когда достигается 80% пикового потребления кислорода или 80% от максимальной тренировочной ЧСС.
Пациентам с высоким уровнем способности к кардиореабилитации может быть предложен протокол перехода от аэробных физических тренировок умеренной интенсивности длительностью 15 мин в течение 2 дней к интервальным аэробным физическим тренировкам высокой интенсивности длительностью 25-30 мин 3 раза в неделю в течение 3 недель послеоперационного периода. Пациентам с низким уровнем способности к кардиореабилитации могут быть предложены тренировки легкой интенсивности с переходом к постоянным аэробным тренировкам умеренной интенсивности. Тренировки следует проводить от 4 до 6 дней в неделю по одной тренировке в день с длительностью ≥ 30 мин и длительностью курса ≥ 7 недель.
Разработанная нами совокупность диагностических показателей достоверно коррелирует с физической готовностью пациентов после АКШ к выполнению аэробных КРТ, а также позволяет проанализировать отдаленную выживаемость у активно тренирующихся и не тренирующихся пациентов.
В соответствии с разработанным нами способом пациентам с высоким уровнем готовности к аэробным КРТ можно проводить высокоинтенсивные интервальные физические тренировки, в то время как пациентам с низким уровнем готовности к аэробным КРТ - постоянные тренировки средней или умеренной интенсивности.
Пациентам с высоким уровнем готовности к аэробным КРТ и низким риском развития неблагоприятных событий предлагается переход от аэробных кардиореспираторных тренировок средней интенсивности в течение 2-х дней к высокоинтенсивным интервальным аэробным кардиореспираторным тренировкам (ВИИФТ). Пациентам с низким уровнем готовности к физическим тренировкам и средним риском развития неблагоприятных событий предлагаются только постоянные аэробные кардиореспираторные тренировки умеренной/средней интенсивности (ПТСИ).
2
2
Мы проводили аэробные кардиореспираторные тренировки на протяжении 3-х недель. Со временем достоверно менялись показатели VO, ЧСС, мощности нагрузки и кислородного пульса (р<0,001). VO, ЧСС и мощность нагрузки увеличивались в группе ВИИФТ достоверно больше, чем в группе ПТСИ. В обеих группах после аэробных КРТ высокой и средней интенсивности отмечалось достоверное снижение веса, ИМТ, ЧСС в покое, снижение систолического и диастолического артериального давления (АД), в большей степени диастолического АД, улучшение показателя липопротеидов высокой плотности и достоверное снижение уровня триглицеридов, но коэффициент атерогенности не менялся в результате аэробных КРТ. Из базовых показателей ЭхоКГ за 3-недельный период аэробных КРТ мы наблюдали статистически достоверное уменьшение конечного диастолического давления ЛЖ (р=0,025670) и увеличение фракции выброса (р=0,003683), в большей степени в группе ВИИТ. В этих эффектах отражается положительное влияние аэробных КРТ на физиологию и гемодинамику сердечно-сосудистой системы, обмен веществ, липидный, углеводный обмен и т.д.
На основании таких данных послеоперационного течения, как перикардит, пневмоторакс, гидроторакс, кровотечение, нарушения ритма, полная или неполная реваскуляризация миокарда (по результатам интраоперационной шунтографии) был сделан вывод о тяжести послеоперационного течения.
Через 16 дней после АКШ проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ для определения нарушений ритма сердца - желудочковых аритмий (в том числе желудочковой экстрасистолии по классификации Lown), наджелудочковых аритмий, нарушений проводимости.
Через 16 дней после АКШ по данным стресс-тредмил-теста по протоколу mod-BRUCE оценивали толерантность к физическим нагрузкам в METs, наличие или отсутствие ишемии по изменениям сегмента ST, а также наличие или отсутствие нарушений ритма сердца в совокупности с субъективными данными. Рассчитывали ФИТ-тредмил-индекс по формуле:
ФИТ-тредмил-индекс = 85% Макс. предиктивной ЧСС + 12 × (METs) - 4 × (возраст) + 43 (если пациент женского пола).
В случае невозможности выполнения теста на тредмиле, выполнялся 6-минутный тест с ходьбой. В течение 6 мин, фиксируемых врачом, определяется расстояние, которое может пройти пациент по больничному коридору.
С помощью трансторакальной ЭхоКГ через 16 дней после АКШ оценивали ФВ ЛЖ сердца методами Simpson и Teichholz.
При заборе крови с помощью лабораторных методов исследования через 16 дней после АКШ определяли уровни АЛТ и гемоглобина.
Результаты многофакторного регрессионного анализа показателей после АКШ для оценки физической готовности к проведению аэробных КРТ представлены в таблице 2.
Многофакторный регрессионный анализ для оценки физической готовности к проведению аэробных КРТ после АКШ показал следующие результаты:
- при наличии неосложненного послеоперационного течения, толерантности к физическим нагрузкам ≥ 7 METs, отсутствии ишемии миокарда, ФВ ЛЖ > 50%, отсутствии желудочковых аритмий высоких градаций по Lown, уровне ФИТ-индекса 1-100, уровне АЛТ крови ≥ 17 Ед/л, уровне гемоглобина ≥ 100 г/л определяют высокий уровень реабилитационного потенциала и низкий риск развития неблагоприятных событий у пациента;
- при наличии болей стенокардического характера в послеоперационном периоде, толерантности к физическим нагрузкам 5-7 METs, обратимых отклонений по результатам стресс-теста на тредмиле или 6-минутного теста с ходьбой, ФВ ЛЖ 45-50%, желудочковых аритмий высоких градаций по Lown, уровнем ФИТ-тредмил-индекса от -56,9 до -30,9, уровне АЛТ крови ≤ 17 Ед/л, уровне гемоглобина в крови ≤ 100 г/л определяют низкий уровень реабилитационного потенциала и средний риск развития неблагоприятных событий у пациента.
Высокий уровень готовности к аэробным КРТ и низкий риск развития неблагоприятных событий после АКШ свидетельствуют о скомпенсированности кровоснабжения миокарда, средней или высокой толерантности к физическим нагрузкам и об отсутствии риска развития внезапной сердечной смерти или инфаркта миокарда. Таким пациентам с высокими аэробными возможностями через 16 дней после АКШ могут быть предложены интервальные аэробные кардиореспираторные тренировки высокой и средней интенсивности, и у них хороший прогноз отдаленной выживаемости и качества жизни.
Низкий уровень готовности к аэробным КРТ и средний риск развития неблагоприятных событий после АКШ свидетельствуют о неполной реваскуляризации миокарда, рубцовых изменениях миокарда, сниженной толерантности к физическим нагрузкам и средней вероятности риска развития больших (ВСС и ИМ) и малых (гипотензия, тахикардия, желудочковые экстрасистолы, фибрилляция предсердий) неблагоприятных событий в результате физических тренировок. Таким пациентам через 16 дней после АКШ могут быть предложены аэробные КРТ умеренной и низкой интенсивности в постоянном режиме или тренировки могут быть отсрочены до улучшения показателей.
Клинические примеры:
1. Пациентка К., 1948 г.р., пол женский, 16-е сутки после АКШ-2 - маммарно-коронарного шунтирования передней межжелудочковой ветви (МКШ ПМЖВ), венозный шунт - ВТК. Постинфарктный кардиосклероз от 2014 г. по задне-нижней стенке ЛЖ. Правая коронарная артерия окклюзирована, не шунтабельна. ФВ ЛЖ 48% в результате гипокинеза задне-боковой стенки ЛЖ, недостаточность митрального клапана 2 ст. Индекс массы тела (ИМТ) 26. По данным лабораторных методов исследования, уровень АЛТ 6 Ед/л, уровень гемоглобина 98 г/л. Послеоперационное течение неосложненное. Сохранялись астенизация и послеоперационная нежелезодефицитная анемия. При 6-минутном тесте с ходьбой пациентка смогла пройти 200 м по больничному коридору.
С учетом низкой толерантности к физическим нагрузкам, умеренно сниженной сократительной способности миокарда левого желудочка, низких уровней АЛТ и гемоглобина пациентке не представлялось возможным проведение аэробных КРТ, она была выписана на амбулаторное лечение и наблюдение до улучшения показателей.
2. Пациент М., 1961 г.р., пол мужской, 16-е сутки после МКШ ПМЖВ. Анамнез без инфарктов миокарда. Послеоперационное течение не осложненное. ФВ ЛЖ 58%. ИМТ 28. Данные лабораторных методов исследования - гемоглобин 120 г/л, АЛТ 22 Ед/л. По данным тредмил-стресс-теста толерантность к физическим нагрузкам составила 10 METs, ФИТ-тредмил-индекс - 7, 85% от максимальной предиктивной ЧСС - 119 уд./мин.
Таким образом, у пациента после однососудистого АКШ есть высокие аэробные возможности для выполнения высокоинтенсивных интервальных КРТ, в связи с чем ему был предложен курс тренировок по программе 4×4 - 4 минуты высокоинтенсивных упражнений по протоколу Ramp (ВИИФТ), сопровождаемые 3-минутными паузами, с подходами по 4 раза - «скандинавская модель». В этой программе тренировки ЧСС и нагрузка эргометра - также взаимосвязанные величины. Нагрузка в данной программе изменяется по двум уровням, которые сменяют друг друга. Нагрузка, при которой впервые достигается тренировочная ЧСС, служит в качестве референтной нагрузки для определения нижней точки возврата, которая рассчитывается путем вычитания определенного значения из верхнего уровня нагрузки. Как только будет достигнута тренировочная ЧСС (если эта частота не достигнута, то максимальная верхняя нагрузка), нагрузка будет непрерывно снижаться в течение временного периода до нижней точки возврата.
Исходная нагрузка 50 Вт.
Фаза А1: 5 мин (фаза 1); увеличение нагрузки 5 Вт/мин.
Фаза А2: 10 мин (фаза 2); снижение нагрузки на 15%.
Тренировочная ЧСС 140 уд./мин; длительность тренировки 25-30 мин; длительность восстановления 2 мин.
Этому пациенту может быть предложена программа физических тренировок с постоянной нагрузкой.
Исходная нагрузка 50 Вт.
Фаза A1: 1 мин (фаза 1); увеличение нагрузки 10 Вт/мин.
Фаза А2: 5 мин (фаза 2); тренировочная ЧСС 130 уд./мин.
Длительность тренировки 10 мин; длительность восстановления 2 мин.
В программе с постоянным пульсом (pulse steady state) тренировки ЧСС и нагрузка эргометра являются взаимосвязанными величинами, при этом нагрузка эргометра - регулируемый параметр. Нагрузка эргометра корректируется для поддержания постоянной «тренировочной ЧСС». Особенностью данной программы является то, что кроме собственно тренировки она очень подходит в качестве референтной программы для сравнения работы, произведенной во время других тренировок.
Исходно в целях адаптации к физическим тренировкам проводили недельный курс аэробных КРТ по программе с постоянной нагрузкой. Далее выполняли 2-недельный курс тренировок по программе 4×4 - 4 минуты высокоинтенсивных упражнений по протоколу Ramp, сопровождаемые 3-минутными паузами, с подходами по 4 раза - «скандинавская модель». Трехнедельный курс тренировок способствовал объективному улучшению показателей уровня толерантности к физическим нагрузкам (METs), физической нагрузки (Вт), проходимого расстояния в метрах по данным 6-минутного теста с ходьбой, систолического и диастолического АД, ЧСС в покое, снижению конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ (табл. 3). Таким образом, значимо улучшилась толерантность к физическим нагрузкам и показатели гемодинамики сердечно-сосудистой системы (ЧСС, систоло-диастолическое артериальное давление).