Профилактика послеоперационных гемодинами-ческих дисрегуляторных осложнений каротидной эндартерэктомии с помощью сохранения нервов каротидного синуса

УДК 617.536

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГЕМОДИНАМИ-ЧЕСКИХ ДИСРЕГУЛЯТОРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ С ПОМОЩЬЮ СОХРАНЕНИЯ НЕРВОВ КАРОТИДНОГО СИНУСА

Фокин1 А.А., Трейгер1 Г.А., Владимирский2 В.В.

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск, Российская Федерация

2ГБУЗ« Челябинская областная клиническая больница», г. Челябинск, Российская Федерация Аннотация. Острый инфаркт миокарда, инсульт, гиперперфузионный синдром и его последствия являются серьезной угрозой послеоперационного периода реконструктивных операций на сонных артериях. Причиной их возможного возникновения является дестабилизация артериальной гипертензии в результате хирургического вмешательства. Мы поставили цель оценить влияние сохранения такого анатомического образования как нервы каротидного синуса при выполнении каротидной эндартерэктомии на предупреждение послеоперационной артериальной гипертензии и обусловленных ею осложнений. В ходе исследования были подвергнуты ретроспективному анализу 352 истории болезни, впоследствии поделенные на две группы. Первую группу составили пациенты, у которых нервы каротидного синуса пресекались при выделении бифуркации общей сонной артерии, а вторую пациенты с сохранением данного анатомического образования. Помимо этого была проведена проспективная оценка периферической вегетативной регуляции с помощью анализа вариабельности сердечного ритма, что позволило оценить медиаторную вегетативную активность, для этого использовался метод ритмокардиогра-фии. В результате получен вывод, что сохранение нервов каротидного синуса снижает риск развития осложнений, связанных с развитием послеоперационной артериальной гипертензии.

Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия, синус-сберегающая модификация, нервы каротидного синуса, артериальная гипертензия, ритмокардиография.

Введение. В ряде крупных международных исследований было доказано преимущество и эффективность хирургического метода коррекции гемодинамически значимых атеросклероти-ческих стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) в сравнении с терапевтической тактикой. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) остается наиболее обоснованным и надежным методом профилактики ишемического инсульта (ИИ) как у симптомной категории пациентов, т.е. тех, у кого в анамнезе имеется эпизод остророго нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по типу ИИ или транзиторной ишемической атаки

(ТИА), так и у асимптомной категории пациентов [1]. Рассматривая последствия данных оперативных вмешательств, неврологические осложнения, связанные с техническими дефектами оперативного пособия, на современном этапе встречаются достаточно редко. В противоположность этому, реальную угрозу представляют такие осложнения как гиперперфузионный синдром, острый инфаркт миокарда, послеоперационные гематомы с развитием вторичной нейро-патии черепномозговых нервов, с которыми может столкнуться любой хирург, вне зависимости от уровня оперативной техники. Ведущим фактором риска развития вышеперечисленных

осложнений является колебания центральной гемодинамики со склонностью к артериальной ги-пертензии, которые встречаются в 19-64% случаев после КЭАЭ [2, 6].

За последнее время был опубликован ряд работ, свидетельствующих о том, что сохранение нервов каротидного синуса при выполнении операций на сонных артериях способствует более гладкому течению послеоперационного периода, главным образом за счет более управляемого артериального давления [3,4]. Логичным объяснением этого является более низкое симпатическое адренергическое влияние на регуляцию сосудистого тонуса у этих пациентов [5].

Цель работы. Изучить степень влияния сохранения нервов каротидного синуса при скеле-тизации бифуркации общей сонной артерии на предупреждение развития артериальной гипер-тензии и связанных с ней гемодинамических осложнений, сопоставить полученные данные с изменением периферической вегетативной регуляции, исследованным с помощью метода рит-мокардиографии.

Материал и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 352 пациентов, оперированных на сонных артериях с 2010 по 2016 год на базе отделения сосудистой хирургии Челябинской Областной клинической больницы. Использовалась преимущественно эверси-онная техника КЭАЭ. Больные были разделены на две группы. Первая группа - 195 пациентов, у которых были пересечены нервы каротидного синуса при выделении ВСА. Вторая группа - 157 пациентов, у которых данное анатомическое образование сохранялось. Технический аспект сохранения каротидного гломуса при выполнении эверсионной техники заключается в тщательном отделении нервов от артерий и пересечения ВСА несколько выше места гломуса, а не непосредственно в месте отхождения ВСА от ОСА, после чего КЭАЭ выполняется стандартно. Эверсион-ная КЭАЭ в нашем исследовании в ряде случаев проводилась без сохранения нервов каротидного синуса, когда по причине индивидуальных анатомических особенностей пациента это представляло большее удобство для хирурга при выделении бифуркации ОСА. Соответствующие данные были указаны в протоколе операции. При выполнении классической техники КЭАЭ с про-

дольной артериотомией на ВСА, сохранение ка-ротидного гломуса не представляет большой сложности.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходному неврологическому статусу, исходной артериальной гипертензии и другой сопутствующей патологии, применению временного внут-рипросветного шунта, времени пережатия ВСА, контрлатеральному значимому поражению сонных артерий (p>0,05).

Из исследования GALA мы знаем, что после наркоза артериальная гипертензия встречается чаще, чем после регионарной анестезии [6]. Поэтому мы уделяли особое внимание сопоставимости групп по данному критерию. В условиях местной анестезии шейного сплетения выполнено 63 (32,3%) операции у больных первой и 42 (26,7%) операции у пациентов второй группы. В условиях наркоза выполнено 132 (67,8%) и 115 (73,3%) реконструкций соответственно (р=0,8).

Всем 352 пациентам исследование гемодина-мических показателей проводилось на основании данных реанимационных карт в послеоперационном периоде и данных регулярных измерений, проводимых в отделении до операции. В обеих группах нас интересовали следующие ге-модинамические характеристики: среднее систолическое артериальное давление (АД), среднее диастолическое АД, среднее АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), пульсовое АД.

Также из общего числа исследуемых мы провели проспективную оценку периферической вегетативной регуляции у 13 пациентов первой и у 17 второй группы с помощью высокоточного анализа вариабельности сердечного ритма, ассоциирующегося с автономной регуляцией пей-смекерной активности синоатриального узла сердца [3,4]. В нашей клинике такое исследование осуществляется практическим применением метода ритмокардиографии. Вегетативная регуляция так же оценивалась перед операцией и после.

Исследуемые выборки были проверены на предмет нормальности распределений (критерий Хи-квадрат Пирсона). Отсутствие нормальности распределений и малый объем выборок (n=13, n=17) не позволяют использовать параметрические методы статистического анализа. Поэтому для сравнения этих групп использовались непараметрические методы.

Результаты. В таблице 1 отражено, что в ближайшем послеоперационном периоде не было зарегистрировано статистически значимых различий между группами по отдельно взятым осложнениям. Однако по общему количеству осложне-

ний (транзиторные ишемические атаки, ишеми-ческий инсульт, острый инфаркт миокарда) была достигнута статистически значимая разница - 10 (5,1%) пациентов в первой группе и 4 (2,5%) во второй группе (р<0,05).

Таблица 1

Послеоперационные осложнения в исследуемых группах

Осложнение 1 группа 2 группа Р

Транзиторные ишемические атаки 3 (1,5%) 2 (1,2%) 0,96

Ишемический инсульт 3 (1,5%) 1 (0,6%) 0,81

Острый инфаркт миокарда 4 (2%) 1 (0,6%) 0,81

Тромбоз ВСА 1 (0,5%) 0 (0%) 0,87

Преходящие изменения на ЭКГ 17 (8,7%) 12 (7,6%) 0,85

Летальность 2 (1%) 1 (0,6%) 0,96

Гемодинамические характеристики в первый день после операции у больных второй группы

были значительно ниже, чем у первой группы, что представлено в таблице 2.

Таблица 2

До- и послеоперационные параметры в первые сутки после КЭАЭ

Группа 1

Предопераци-онно Первые сутки после операции Предопераци-онно Первые сутки после операции Р

Среднее систолическое АД (мм рт.ст.) 130 +/- 14,2 152 +/- 16,4 141 +/- 14,2 132 +/- 13,1 <0.001

Среднее диастоличе-ское АД (мм рт.ст.) 85 +/- 7,4 88 +/- 10,5 86 +/- 6,2 79 +/- 5,8 <0.005

Среднее АД (мм рт.ст.) 97 99 102 87 <0.005

ЧСС 67 +/- 6,8 71 +/- 4,4 74 +/- 4,2 65 +/- 5,3 <0.05

Пульсовое АД (мм рт.ст.) 45 +/- 9,5 61 +/- 13,7 54 +/- 9,1 53 +/- 11,8 <0.005

На третий послеоперационный день у больных контрольной группы (с пересеченными нервами каротидного синуса) сохранялись более высокие показатели систолического артериального давления (в среднем на 15,5 мм рт.ст.) (p<0,03), такая же тенденция в отношении ЧСС -71+/-6,4 у пациентов первой и 63+/-5,2 у второй группы (p<0,05). Остальные гемодинамические параметры к 3-му дню после операции стали сопоставимы между группами.

Как было упомянуто выше, логичным объяснением более управляемого артериального давления у наблюдаемых во второй группе является более низкое адренергическое влияние на регуляцию сосудистого тонуса [5]. Для оценки состояния вегетативной регуляции у 13 пациентов первой и у 17 из второй группы мы применили

технологию анализа вариабельности сердечного ритма с использованием метода ритмокардио-графии.

У больных второй группы в 1-е сутки после операции зарегистрировано значимое снижение симпатического влияния на ритм с тенденцией к восстановлению на 4-е сутки. Противоположная ситуация в контрольной группе - отмечалось снижение парасимпатических влияний и отсутствие тенденции к восстановлению к 4-му дню.

У пациентов с пересеченными нервами каро-тидного синуса можно отметить более медленное восстановление показателей вегетативной регуляции вариабельности сердечного ритма.

Что касается показателей, отражающих состояние механизмов компенсации симпатического влияния на регуляцию ритма - в первой группе

наблюдалось их повышение в 1-ый послеоперационный день и последующее снижение к 3-му дню. Во второй группе динамика показателей парасимпатической активности отражала тенденцию к более раннему восстановлению функций вегетативной регуляции, а симпатическая активность в 1-й и 3-й послеоперационные дни оставалась достаточно невысокой.

Обсуждение. Одна из главных и нерешенных проблем послеоперационного периода КЭАЭ -стойкая артериальная гипертензия, которая значительно увеличивает риск развития неблагоприятных исходов. В качестве одной из ведущих причин теоретически рассматривается изменение барорецепторной активности. Физиология данного процесса достаточно хорошо изучена. Растяжение сосудистой стенки при повышении артериального давления оказывает воздействие на баррорецпторы каротидного синуса. Растяжение каротидного синуса в ответ на повышение артериального давления вызывает рефлекторную брадикардию и снижение уровня артериального давления, обусловленные активацией де-прессорного отдела регуляции сосудистого тонуса, функционирующего за счет высвобождения медиаторов парасимпатичской нервной системы. Когда речь идет об удалении кальцинированной бляшки из артериальной стенки, стоит отметить, что меняется ее податливость от фиксированного ригидного состояния до более эластичного. Последующее влияние на эндартерэк-томированный сосуд системного АД будет более значимым в силу вышеуказанных механических причин и может привести к гиперреактивному ответу и гипотензии вследствие брадикардии. В нашем исследовании случаев неуправляемой ги-потензии, которая потребовала бы применение вазопрессоров и могла бы привести к развитию неврологических или кардиальных осложнений, не было. Также у этих пациентов получены результаты, свидетельствующие о более высокой активности симпатической, и более низкой активности парасимпатической системы в обеспечении компенсации вегетативных дисрегуляций, а также более позднее восстановление всех показателей вариабельности сердечного ритма, отражающих состояние вегетативной регуляции. Что объясняется пересечением, а значит полным выключением депрессорного отдела вегетативной регуляции с абсолютным в итоге преобладанием

прессорных адренэргичсеких влияний[7]. Резюмируя все вышесказанное, результаты нашего исследования и ряда работ других авторов [2,4,5], говорят о том, что сохранение нервов ка-ротидного синуса является обоснованным и способствует профилактике артериальной гипертен-зии в послеоперационном периоде.

Выводы.

1) Имеются достоверные различия в показателях послеоперационной центральной гемодинамики и вегетативной регуляции сосудистого тонуса в зависимости от сохранения, либо пересечения нервов каротидного синуса.

2) Практическое применение синус-сберега-ющей модификации в каротидной хирургии позволяет снизить риск развития у пациентов послеоперационных гемодинамических осложнений, связанных с дестабилизацией артериальной ги-пертензии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А. Влияет ли способ каротидной реконструкции на непосредственные результаты вмешательства? // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. Т. 18. № 3. С. 81-91.

2. Анцупов К.А., Лаврентьев А.В., Виноградов О.А. Особенности техники гломус-сберегающей эвер-сионной каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2011. Т. 17. № 2. С. 119-123.

3. Alici G., Ozkan B., Acar G. Evaluation of Autonomic Functions by Heart Rate Variability after Stenting in Patients with Carotid Artery Stenosis. // Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2013. Vol. 18. P. 126-129.

4. Lakusic N., Slivnjak V., Baborski F. Heart Rate Variability after Off-Pump versus On-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery. // Cardiol. Res Pract. 2009. P. 295- 376.

5. Demirel, S. Eversion carotid endarterectomy is associated with decreased baroreceptor sensitivity compared to the conventional technique / S. Demirel, L. Macek, H. Bruijnen et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012. Vol. 44. № 1. P. 1-8.

6. Timmers, H.J., Buskens F.G., Wieling W. Long-term effects of unilateral carotid endarterectomy on arterial baroreflex function // Clin Auton Res. 2004. Vol. 14. № 2. P. 72-79.

7. Фокин А.А., Борсук Д.А., Миронов В.А., Трей-гер Г.А. Оценка влияния синус-сберегающих модификаций каротидной эндартерэктомии на вегетативную регуляцию и центральную гемодинамику // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016. Т. 20. № 1. С. 19-24.

PREVENTION OF POSTOPERATIVE HEMODYNAMIC DISREGULATORY COMPLICATIONS OF CAROTID ENDARTERECTOMY BY STORING CAROTID SINUS NERVES.

Fokin1 A.A., Treiger1 G.A., Vladimirskiy2 V.V.

'South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russian Federation 2Chelyabinsk Regional Clinical Hospital, Chelyabinsk, Russian Federation

Annotation. Complications such as myocardial infarction, hyperperfusion syndrome and its consequences are a serious threat postoperative carotid reconstructions. One of the main cause of these complications is variation of central hemodynamic especially with the tendency to hypertension The aim of our study was to evaluate the effect of preserving the carotid sinus nerve during carotid endarterectomy at preventing the development of hypertension. In the study, a retrospective analysis of case histories subjected 352 patients divided into two groups, depending on the preservation of the carotid sinus nerves, as well as prospective evaluation was conducted of the peripheral autonomic regulation by the method variety of heart rate. The result is a conclusion that the implementation of the sine-saving operations reduces the risk of complications associated with the development of postoperative hypertension.

Key words: carotid endarterectomy, sinus-saving modification, the carotid sinus nerves, hypertension, rhythmocardiog-raphy

REFERENCES

1. Pokrovskij A.V., Belojarcev D.F., Adyrhaev Z.A. Vlijaet li sposob karotidnoj rekonstrukcii na ne-posredstvennye rezul'taty vmeshatel'stva? // Angiologija i sosudistaja hirurgija. M., 2012. T. 18. № 3. S. 81-91.

2. Ancupov K.A., Lavrent'ev A.V., Vinogradov O.A. Osobennosti tehniki glomus-sberegajushhej jever-sionnoj karotidnoj jendarterjektomii / // Angiologija i sosudistaja hirurgija. M., 2011. T. 17. № 2. S. 119-123.

3. Alici G., Ozkan B., Acar G. Evaluation of Autonomic Functions by Heart Rate Variability after Stenting in Patients with Carotid Artery Stenosis. // Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2013. Vol. 18. P. 126-129.

4. Lakusic N., Slivnjak V., Baborski F. Heart Rate Variability after Off-Pump versus On-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery. // Cardiol. Res Pract. 2009. P. 295- 376.

5. Demirel, S. Eversion carotid endarterectomy is associated with decreased baroreceptor sensitivity compared to the conventional technique / S. Demirel, L. Macek, H. Bruijnen et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012. Vol. 44. № 1. P. 1-8.

6. Timmers, H.J., Buskens F.G., Wieling W. Long-term effects of unilateral carotid endarterectomy on arterial baroreflex function // Clin Auton Res. 2004. Vol. 14. № 2. P. 72-79.

7. Fokin A.A., Borsuk D.A., Mironov V.A., Trejger G.A. Ocenka vlijanija sinus-sberegajushhih modifikacij karotidnoj jendarterjektomii na vegetativnuju reguljaciju i central'nuju gemodinamiku // Patologija krovoobrash-henija i kardiohirurgija. 2016. T. 20. № 1. S. 19-24.

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК