СПОСОБ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ
METHOD OF ORGAN PRESERVATION TREATMENT OF UVEAL MELANOMA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении увеальной меланомы.
106
106
90
90
125
103
Увеальная меланома (УМ) является чрезвычайно злокачественной внутриглазной опухолью, частота которой по данным ВОЗ и LARS варьирует от 1 до 23 человек на 1 млн. взрослого населения в год. Лечение УМ является одной из актуальных проблем современной офтальмологии. Выбор метода лечения при УМ - органосохраняющий или ликвидационный (энуклеация, экзентерация) - зависит от комплекса различных факторов, среди которых первостепенное значение имеют ее размеры и локализация. Из локальных методов лечения УМ на протяжении более чем полувека лидирующую позицию продолжает занимать брахитерапия (БТ) - контактное облучение глаза с использованием радиоактивных офтальмоаппликаторов (OA) с различными источниками облучения (Ru/Rh, Sr/Y, I, Pd и др.). Эффективность БТ доказана многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями и на сегодняшний день не подвергается сомнению. Под действием ионизирующего излучения происходит повреждение клеточных мембран, органоидов и ДНК. Облученные опухолевые клетки подвергаются лизису или апоптозу и некрозу [Groenewald С., Konstantinidis L., Damato В. Effects of radiotherapy on uveal melanomas and adjacent tissues. Eye. 2013; 27: 163-171]. Аналогичные процессы могут иметь место и в окружающих опухоль здоровых тканях глаза, на долю которых приходятся высокие дозы ионизирующего излучения, приводя к развитию так называемых лучевых осложнений - лучевой ретинопатии (макулопатии), лучевой катаракты, неоваскулярной глаукомы, гемофтальма, нейропатии, лучевого некроза склеры. Некроз склеры относится к наиболее редкому виду лучевых осложнений, что объясняется высокой толерантностью склеры к радиооблучению [Бровкина А.Ф., Нечестюк С.Ю., Хиониди Я.Н. Постлучевые изменения склеры после брахитерапии увеальных меланом. Офтальмологические ведомости. 2011; 4(3); 78-82.; Correa Z.M., Augsburger J.J., Freire J., Eagle R.C. Early-onset sclera necrosis after Iodine I-125 plaque radiotherapy for ciliochoroidal melanoma. Arch. Ophthalmol. 1999; 117:259-61]. Частота ее развития после БТ по данным различных авторов варьирует от 0% до 33% [Shields C.L., Naseripour М., Cater J. et al. Plaque radiotherapy for large posterior uveal melanomas (≥ 8-mm thick) in 354 consecutive patients // Ophthalmology. 2002; 109:1838-49]. По данным Kaliki S. и соавт. [Kaliki S., Shields C.L., Rojanaporn D. et al. Scleral necrosis after plaque radiotherapy of uveal melanoma: a case-control study // Ophthalmology 2013; 120(5):1004-11], которые обследовали представительную группу больных УМ после БТ (5057 человек), частота некроза склеры не превышала 1% от всех пролеченных больных. Несмотря на редкость, данное осложнение считается одним из грозных, поскольку имеется высокий риск перфорации глаза и выхода опухолевых клеток за ее пределы, повышая, таким образом, вероятность метастазирования и генерализации опухолевого процесса.
В зависимости от глубины поражения склеры различают несквозной (частичный) и сквозной (перфорация) дефекты склеры. В свою очередь, несквозной дефект может быть легкой, средней (менее 50% толщины) и тяжелой (более 50% толщины) степени. Несквозной некроз склеры в большинстве случаев требует либо наблюдения, либо плановой склеропластики, в то время как перфорация подразумевает проведение экстренных мероприятий, и, как правило, удаление глаза.
Таким образом, профилактика лучевого некроза склеры у больных УМ после БТ является актуальной проблемой в системе органосохраняющего лечения данных больных не только из-за высокого риска потери глаза, но и повышения риска метастазирования опухолевых клеток.
Известным способом органосохраняющего лечения больных УМ является брахитерапия. В послеоперационном периоде при появлении лучевого некроза проводят склеропластику с применением пластических материалов (донорской склеры или др. материалов) [Саакян С.В., Амирян А.Г., Вальский В.В., Миронова И.С., Иомдина Е.Н., Маркосян Г.А. Некроз склеры после брахитерапии увеальной меланомы и методы его устранения // Российский офтальмологический журнал. 2017, №1. С. 43-48]. Указанный способ принят за ближайший аналог.
Однако необходимо отметить, что данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, у больных, перенесших БТ, имеются рубцовые изменения (результат хирургических манипуляций и лучевого воспаления) тканей глаза (конъюнктивы, тенноновой капсулы, экстраокулярных мышц), что усложняет проведение хирургического вмешательства в данной зоне, т.е. склеропластики. Во-вторых, облученные и рубцово-измененные ткани глаза обладают плохой репаративной способностью, что может ухудшить приживление используемого пластического материала. Немаловажен и тот факт, что отсроченная склеропластика подразумевает повторную госпитализацию больного, повторную анестезию, материальные затраты больного и т.д. Кроме того, в силу различных причин не все больные могут находиться на динамическом наблюдении в профильных учреждениях, в связи с этим этап начального некроза склеры оказывается , и зачастую пациенты обращаются со сквозным некрозом склеры и экстрабульбарным ростом опухоли, при котором склеропластические операции не показаны, и больные подвергаются энуклеации.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа лечения УМ с помощью брахитерапии с профилактической направленностью в отношении возможного послеоперационного некроза склеры.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является профилактика лучевого некроза склеры с повышением эффективности органосохраняющего лечения, снижением риска повторных хирургических вмешательств, повышением экономической эффективности.
Технический результат достигается за счет выявления риска возможного некроза до проведения брахитерапии и проведения склеропластики непосредственно сразу после завершения брахитерапии на всю зону прилегания офтальмоаппликатора с перекрытием зоны облучения на 1-2 мм.
Применение данного способа позволяет в условиях разового нахождения пациента в условиях стационара одномоментно провести и облучение первичной опухоли, и профилактику серьезного лучевого осложнения - некроза склеры. Применение данного способа позволяет снизить риск развития лучевого некроза склеры у больных УМ, соответственно, потери глаза и возможного метастазирования за счет выхода опухолевых клеток на поверхность глаза.
Как показали клинические наблюдения, некротические изменения склеры после проведения брахитерапии проявляются у определенной группы пациентов, а именно при наличии больших опухолей (5-6 мм в толщине и более), преэкваториальной локализации меланомы (в том числе с вовлечением цилиарного тела), при миопии средней и высокой степени. Обследование пациентов до проведения брахитерапии позволяет отобрать тех пациентов, которым целесообразно осуществлять склеропластику непосредственно после окончания брахитерапии.
Представленным способом органосохраняющего лечения с одномоментной склеропластикой пролечено 23 больных УМ. У большинства больных опухоль локализовалась в преэкваториальной зоне глаза (с частичным или полным вовлечением цилиарного тела). Проминенция УМ составляла от 4,6 до 6,9 мм, диаметр основания - от 11,6 до 16,0 мм. У всех больных БТ проведена с применением родий/рутениевого радиоактивного офтальмоаппликатора (Ru-106/Rh-106) со средней суммарной поверхностной дозой на склере 1350 Гр. Сроки наблюдения составили от 3 месяцев до 4 лет.
При наблюдении в динамике, помимо оценки эффективности локального облучения самой опухоли, определяли состояние склеры в зоне локализации опухоли: наличие зон истончения склеры (клинически и по данным ультразвукового сканирования), при периферической локализации - отторжение или лизис донорского материала. При проведении БТ представленным способом ни у одного больного не отмечен лучевой некроз склеры (как собственной, так и донорской).
Способ осуществляют следующим образом.
Расчет БТ проводят по индивидуальной схеме, учитывая эхобиометрические показатели опухоли (проминенции, диаметра основания) и ее локализацию на глазном дне. Первым этапом, в условиях операционной, после вскрытия конъюнктивальной полости и взятия 1-2 экстраокулярных мышц на швы-держалки, проводят контрольную диафаноскопию и маркируют на склере границы опухоли, после чего радиоактивный OA прикладывают на маркированную зону с захватом здоровой склеры на 2 мм и фиксируют к ней узловыми швами. При завершении БТ, в операционных условиях, удаляют радиоактивный OA из орбитальной полости. Из предварительно замоченной в растворе антибиотика кадаверной склеры выкраивают лоскут округлой формы, превышающий диаметр облученной зоны склеры (диаметр используемого радиоактивного офтальмоаппликатора) на 1-2 мм. Прикладывают поверх облученной склеры трансплантат и фиксируют к глазу узловыми швами (вне зоны облученной склеры).
Клинический пример 1. Больная, 51 год, поступила в отделение офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом увеальная меланома левого глаза. При обследовании больной зрение обоих глаз 1,0 с миопической коррекцией.
Тонометрия: OU - 20 мм рт. ст.
Периметрия: OD - в пределах нормы; OS - периферическая скотома в верхне-наружном отделе.
Биомикроскопия: Передний отрезок обоих глаз в пределах нормы.
106
106
На глазном дне: OD - патологии не выявлено, OS - диск зрительного нерва с четкими границами, в макулярной зоне без изменений, на периферии глазного дна в нижне-наружном отделе определялось проминирующее образование аспидного цвета с нечеткими границами с частичным распространением в цилиарное тело. При ультразвуковом исследовании размеры опухоли составили: проминенция 6,1 мм, основание 13 мм. Больной проведена брахитерапия с использованием Ru/Rh офтальмоаппликатора с суммарной поверхностной дозой - 1500 Гр. На хирургическом этапе извлечения радиоактивного офтальмоаппликатора из орбитальной полости проведена одномоментная склеропластика с использованием кадаверной склеры. Последним этапом, как это принято, проводили конъюнктивальную пластику с полным прикрытием донорского материала. В послеоперационном периоде больным назначали местную и общую противовоспалительную, антибактериальную терапию, локальную гипотензивную и репаративную терапию. Все хирургические вмешательства проводились с использованием микрохирургической техники. При динамическом наблюдении в сроки от 6 месяцев до 3,5 лет после БТ признаков некроза склеры не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ органосохраняющего лечения позволяет добиться лучших исходов, заключающихся в отсутствии развития некроза склеры после БТ и необходимости повторного этапа хирургического лечения. Предложенный способ чрезвычайно важен у группы больных с высоким риском постлучевых осложнений.