СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF MICROVASCULAR ANASTOMOSIS FORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для формирования микрососудистого анастомоза, в частности при проведении аутотрансплантации.
Из уровня техники известен ряд способов формирования анастомозов между сосудами. Так, например, известен способ формирования микроанастомоза сосудов, характеризующийся тем, что прикладывают один конец соединяемых сосудов к другому концу и сшивают в нескольких местах посредством металлических микроскобок торцы стенок концов сосудов, пристыкованных друг к другу (RU 94046363 А1, 27.10.1996). Технический результат, достигаемый при осуществлении приемов предложенного способа, заключается в возможности восстановления проходимости крови по соединенным сосудам. Однако известный способ является высокотравматичным, может приводить к тромбообразованию, требует плотного сопоставления торцов сосудов друг к другу перед наложением скобок, что не всегда технически осуществимо.
Из уровня техники также известен способ бесшовного наложения анастомоза на сосуды путем использования устройства, выполненного в виде кольца с кольцедержателем на одном его торце. На другом торце кольцо имеет равномерно расположенные по окружности изогнутые наружу заостренные зубчики. Зубчики выполняют функции крючков для нанизывания и придавливания концов сосудов к кольцу. Свободные концы сосудов соединяют и фиксируют на кольце с кольцедержателем на одном его торце. Конец сосуда меньшего диаметра вводят в отверстие кольца с противоположной стороны торца с заостренными зубчиками. Вытягивают его через кольцо, разбортовывают по всей окружности кольца и нанизывают на зубчики. Конец сосуда большого диаметра подводят к зубчикам и нанизывают на них, после чего придавливают зубчики с нанизанными концами сосудов к кольцу (RU 2365348 С1, 27.08.2009). Техническим результатом известного способа является повышение надежности фиксации и герметичности анастомоза, обеспечение надежной проходимости в самой малой артериоле. Однако и этот способ обладает рядом недостатков: так, вследствие фиксации сосуда заостренными изогнутыми зубчиками кольца создаются условия для образования тромбов; кроме того, процесс установки кольца и соединения сосудов на практике не исключает возникновение деформации, гофрирования, прорезывания стенки сосуда, особенно при соединении сосудов мелкого калибра.
Кроме того, из уровня техники известен способ соединения сосудов с использованием ввинчиваемого устройства (RU 2329774 С2, 27.07.2008), обеспечивающего возможность присоединения с помощью анастомоза боковых частей двух сосудов (бок-в-бок) или конца одного сосуда с боковой частью другого сосуда (конец-в-бок) без наложения швов. Недостатком данного способа является невозможность наложения анастомоза между сосудами конец-в-конец.
Наиболее близким к предложенному способу является способ формирования микрососудистого анастомоза путем введения в просвет сосуда цилиндрического стержня, выполненного с закругленным торцом и снабженного поверхностью в виде усеченного конуса с лыской и продольной направляющей канавкой под иглу (SU 1777838 А1, 30.11.1992). Усеченный конус и закругленный торец позволяют легко вводить устройство в просвет сосуда, а расположенная на лыске продольная направляющая канавка обеспечивает вкол иглы перпендикулярно стенке сосуда. Недостатки данного способа заключаются в том, что предложенный к введению цилиндрический стержень имеет диаметр от 0,2 до 4 мм, что позволяет использовать его только при сшивании сосудов определенного диаметра; введение цилиндрического стержня в просвет сосуда сопровождается травмой интимы, что в последующем приводит к изменению просвета сосуда (его деформации), тромбообразованию.
Предлагаемый нами способ направлен на преодоление всех вышеперечисленных недостатков за счет использования саморасправляющегося стента для быстрого и надежного соединения между собой сосудов конец в конец.
Стент - это трубчатый каркас достаточно низкого профиля, раскрывающийся внутри сосуда. В раскрытом состоянии каркас поддерживает сосудистую стенку, не давая ей спадаться и обеспечивая полноценный кровоток. Стент составлен из проволок, толщина проволоки не превышает 0,125 мм, длина - до 25-30 мм, а диаметр в расправленном состоянии - 2,5-4,0 мм. Стент перед использованием в анастомозе заправляется внутри катетера или проводника в не расправленном виде, при стентировании в просвете сосуда он раскрывается (фиг.1)
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного нами способа, заключается в:
- обеспечении соприкосновения сосудов однородными слоями - интима с интимой, - по линии анастомоза;
- отсутствии в просвете анастомозированных сосудов мышечной оболочки или адвентициального покрова;
- обеспечении гладкой поверхности сосуда в зоне анастомоза (отсутствие перегибов);
- отсутствии повреждения в области анастомоза и на протяжении сосуда вследствие отсутствия у стента перфорирующей, а также режущей способности;
- обеспечении отсутствия контакта проходящей через сосуд крови с нитками;
- поддержании просвета сосуда заданного диаметра (по диаметру стента), что способствует нормальному току крови в месте соединения;
- обеспечении возможности наложения равномерных, как по толщине, так и по расстоянию от края сосуда, стежков;
- обеспечении уменьшения времени аноксии сосуда и питаемых им тканей за счет сокращения времени вмешательства.
Все вышеуказанное приводит к значительному повышению эффективности предложенного нами способа по сравнению с ранее известными, снижению количества осложнений после наложения анастомоза (поддержание просвета, отсутствие тромбообразования, снижение степени выраженности воспалительной реакции со стороны интимы сосуда), снижению травматичности вмешательства.
Способ осуществляется следующим образом.
Формирование микрососудистого анастомоза с помощью сосудистого стента мы разделили на 3 этапа.
На первом этапе осуществляют выделение сосудов с помощью методов, широко распространенных в сосудистой хирургии. Выделяют сосуды, между которыми будет наложен анастомоз конец-в-конец с длиной каждого не менее 1,0 см (сосуд, пересаживаемый в донорскую зону, именуется донорским, а другой - реципиентным). Под оптическим увеличением проводят ревизию внутреннего просвета сосуда для оценки состояния интимы. Выполняют перфузию просвета сосуда раствором 0,9% натрий хлора.
На втором этапе нитью толщиной 8,0-10,0 (в зависимости от толщины стенок сосудов) накладывают по одному фиксирующему шву в боковых стенках сосудов, в общей сложности 2 шва на каждом из сосудов. Эти швы позволяют достичь соприкосновения концов сосудов, играют роль держалок во время стентирования просвета сосудов и обеспечивает надежность анастомоза.
На третьем этапе на стенке реципиентного сосуда производят поперечный разрез размером 2-3 мм на 0,5-1,0 см выше зоны анастомоза. Через этот разрез вводят катетер (проводник), снабженный стентом, в просвет сосуда. Размер стента выбирают с учетом диаметра сосуда (они должны соответствовать), а диаметр катетера должен быть меньше диаметра сосуда (на столько, чтобы обеспечить атравматичное введение катетера в просвет сосуда). Медленно нажимая на стержень катетера, направляют стент в просвет донорского сосуда таким образом, чтобы половина стента находилась в донорском сосуде, а половина в реципиентом.
Затем убирают проводник, что приводит к расправлению стента с раскрытием под его влиянием просвета сосудов. После этого повторно оценивают взаиморасположение сосудов с использованием оптического увеличения. После оценки взаиморасположения сосудов в зоне анастомоза наложат несколько узловые швы. Накладывают 2-3 шва в области проведенного поперечного разреза.
Предложенный способ поясняется следующим клиническим примером.
Пример 1. Больной В,, 62 л., находился на лечение в отделение микрохирургии МНИОИ им. П.А.Герцена, с диагнозом: Рак гортаноглотки III стадии, T3NxM0, состояние после химиолучевой терапии в 01-02.2009 г. (СОД 36 Гр) и хирургического лечения 05.2009 г.
При контрольном обследовании данных за рецидив и метастазы не выявлено и больной обратился в МНИОИ им П.А.Герцена для реабилитации и был госпитализирован в отд. микрохирургии.
При поступлении: Состояние удовлетворительное. Жалобы на оростому. Лицо симметрично. На фоне послеоперационных изменений очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Лимфоузлы шеи не определяются.
Фиброларингоскопия: состояние после ларингфарингэктомия. По линиям резекции - без признаков рецидива заболевания.
По данным УЗИ шеи, щитовидной железы, регионарные области, печени, брюшной полости, забрюшинного пространства - рубцово-воспалительных изменений шеи по ходу сосудов с обеих сторон без очаговых зон.
3.09.2009 года. Операция: Отсроченная фарингопластика тонкокишечным лоскутом, аутодермопластика, лимфаденэктомия на шее слева.
Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи на передне-боковой поверхности шеи слева. Кожный лоскут отсепарован и отведен в сторону. При ревизии метастатически измененные л/узлы не выявлены. По принятой в отделении методике выполнена левосторонняя лимфаденэктомия с сохранением левого добавочного нерва и выделением и лигированием грудного протока. После чего выделены, мобилизированы и подготовлены к анастомозированию левые верхне-щитовидные артерия и вена. Выполнена мобилизация тканей корня языка и глотки по периметру, мобилизация устья эзофагостомы. Далее произведен параумбиликальный разрез на передней брюшной стенке. Выполнена минилапаротомия. При помощи видеоассистированной ревизии органов брюшной полости опухолевой патологии не выявлено. При помощи эндоскопической техники под видеоассистированным контролем произведено формирование тонкокишечного аутотрансплантата, включающего третью сосудистую дугу брыжейки тонкой кишки, длина ножки которого составила 10 см. Длина тонкокишечного трансплантата 20 см. Сосудистая ножка клипирована и лигирована. Тонкокишечный трансплантат перенесен в область дефекта глотки. Под оптическим увеличением произведено формирование микрососудистых анастомозов между брыжеечной артерией и веной с верхними щитовидным артерией и веной слева. На первом этапе при помощи микрохирургической техники проводили ревизию внутреннего просвета сосудов для оценки состояния интимы. Выполнили перфузию просвета сосуда раствором 0,9% натрий хлора. На втором этапе нитью толщиной 8,0 наложены фиксирующие швы в боковых стенках сосудов, в общей сложности 2 шва на каждом сосуде. На третьем этапе на верхней стенке верхней щитовидной артерии произведен поперечный разрез - артериотомия, на расстоянии 1 см выше зоны планируемого анастомоза, размером 3 мм. Через этот разрез в просвет сосуда введен катетер (проводник), снабженный стентом. Далее, медленно нажимая на стержень катетера, стент направлен в просвет сосуда таким образом, чтобы половина стента была установлена в донорском сосуде, а другая половина в реципиентом. После установки стента удалили катетер-проводник, что привело к расправлению стента с раскрытием под его влиянием просвета сосудов. После оценки взаиморасположения сосудов они были фиксированы узловыми швами. Также наложено 2 шва на область артериотомии (поперечного разреза). Формирование венозного анастомоза выполнено по аналогичной методике. Пуск кровотока. Лоскут жизнеспособен. Далее по принятой в отделении методике произведено наложение глоточно-тонкокишечного и тонкокишечно-пищеводного анастомозов. Установлен назогастральный зонд. Наложен межкишечный анастомоз между ранее резецированной тонкой кишкой по типу «конец в конец». Брюшная полость ушита наглухо с оставлением дренажа в области кишечного анастомоза. Послойные швы на рану шеи с оставлением резиновых выпускников в подлоскутном пространстве. Дефект кожных покровов шеи восстановлен путем аутодермопластики расщепленной дермой с правого бедра. Туалет раны. Произведен туалет раны.
Течение ближайшего послеоперационного периода без осложнений, проводилась плановая инфузионная, реологическая и антибактериальная терапия. Приживление лоскута полное. Достигнут хороший функциональный и косметический эффект. На 20 сут после операции в удовлетворительном состоянии больной выписан из отделения. Ниже приведен клинический пример, подтверждающий необходимость строго придерживаться приемов предложенного способа, а также последовательности их осуществления в целях реализации заявленного назначения и достижения указанного выше технического результата. То есть пример, демонстрирующий, что любое изменение предложенной нами методики не позволит получить указанный выше технический результат, а приведет к возникновению осложнений.
Пример 2. Больной М,, 57 л., находился на лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А.Герцена, с диагнозом: Хондросаркома верхней челюсти справа IB ст. T2N0M0G-2. Состояние после комбинированного лечения 02-03.2009. Без рецидива и метастаза.
При контрольном обследовании данных за рецидив и метастазы не выявлено и больной обратился в МНИОИ им П.А.Герцена для реабилитации и госпитализирован в отд. микрохирургии.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Питание через назогастральный зонд. Правая половина верхней челюсти удалена. Местно без признаков рецидива опухоли. Птоз правого глазного яблока за счет резецированной нижней стенки орбиты. Лимфоузлы шеи не увеличены.
При двухкратном гистологическом исследовании тканей с краев резецированной верхней челюсти № С 6859/6, С 25477-79/б - грануляционная ткань.
R-легких: без очаговых и инфильтративных теней.
УЗИ: лимфоузлы шеи не изменены. В брюшной полости без опухолевой патологии.
КТ-лицевого скелета: в зоне операции без признаков рецидива опухоли.
В плане реабилитации 29.09.2009 г. выполнена операция: отсроченная микрохирургическая пластика костно-мышечно-кожным лоскутом с использованием гребня подвздошной кости слева, верхней челюсти справа, трахеостомия.
Под эндотрахеальным наркозом произведен кожный разрез параллельно и выше на 1,5 см правой паховой связки и над передними остями подвздошной кости слева. Рассечена подкожно-жировая клетчатка, апоневроз передне-боковых отделов брюшной стенки, наружная и внутренняя косые мышцы живота. Найдена и выделена на протяжении сосудистая ножка лоскута - глубокие огибающие подвздошную кость артерия и вена до мест их отхождения от наружной подвздошной артерии и вены. Далее по принятой методике произведено формирование костно-мышечно-кожного аутотрансплантата с включением гребня подвздошной кости 5×5 см и волокон наружной и внутренней косой мышц живота с питающей ножкой - глубокими огибающими подвздошную кость артерией и веной, кожная площадка размерами 5×3 см. Гемостаз. Линия резекции крыла подвздошной кости обработана воском. Далее произведено иссечение старых послоперационных рубцов по краю дефекта верхней челюсти справа. Выделены, мобилизированы и подготовлены к анастомозированию левые лицевые артерия и вена. Сформированный костно-мышечно-кожный лоскут отсечен и перенесен на область дефекта головы справа, сосудистая ножка лоскута проведена через туннель. Под оптическим усилением совершено создание микрососудистых анастомозов между левыми лицевыми артерией и веной и правыми глубокими огибающими подвздошную кость артерией и веной. При помощи микрохирургической техники произвели ревизию внутреннего просвета сосудов, осуществили перфузию просвета сосуда изотоническим раствором. Исполнено формирование артериального анастомоза с помощью сосудистого стента по типу «конец-конец». На стенке лицевой артерии сформировали артериотомию и через этот разреза ввели катетер (проводник), снабженный стентом в просвет сосуда. Катетер проведен в донорский сосуд с трудностями, возникшими вследствие отсутствия ранее наложенных швов в стенках сосуда. Из-за возникших трудностей только примерно треть стента оказалась в одном сосуде, а две-трети в другом. Удален катетр-проводник, что привело к расправлению стента с раскрытием под его влиянием просвета сосудов. Наложены узловые микрохирургические швы в зоне анастомоза. Формирование венозного анастомоза выполнено по аналогичной методике. Пуск кровотока. Через 15 минут при контрольном осмотре выявлена артериальная недостаточность лоскута, при ревизии обнаружен тромб, находящийся у входа стента в артерии сосудистой ножки трансплантата. Произведена резекция анастомоза и удаление стента, тромбэктомия с резекцией артерии, питающей ножку на протяжении 1 см. Произведен доступ в нижней трети предплечья по медиальной поверхности. Забран аутоартериальный трансплантат из лучевой артерии. Донорская рана ушита послойно. Сформирован микрососудистый артериальный анастомоз между лицевой артерией, артериальной вставкой и глубокой огибающей подвздошную кость артерией лоскута по типу «конец в конец». Пуск кровотока. Через 5 минут жизнеспособность лоскута восстановлена. Зона анастомозов и подлоскутное пространство дренировано латексными выпускниками. Обработка ран растворами антисептиков. Асептические повязки.
Течение послеоперационного периода осложнилось частичным некрозом лоскута (некротизировалась кожная площадка лоскута). Произведена некрэктомия. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое. Лоскут прижился. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты. На 10-е сутки послеоперационного периода произведена декануляция. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара.