СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАВМЫ СЕРДЦА ПРИ РЕСТЕРНОТОМИИ
METHOD FOR HEART INJURY PREVENTION DURING REEXPLORATION

Изобретение относится к медицине, а именно к грудной и сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при повторных операциях на сердце.
Известно, что серьезным осложнением после любых хирургических вмешательств является развитие спаечного процесса. В кардиохирургии спаечный процесс, развивающийся в переднем средостении, приводит к пришиванию передней поверхности сердца и крупных сосудов к внутренней поверхности грудины. В связи с этим риск повторных операций значительно возрастает и может сопровождаться высокой летальностью (Bauernschmitt R., et al. Cardiac reoperation in octogerians. Interact. Cardiovasc. Surg., 2007, Vol. 6 (suppl. 3): S277). Прежде всего это связано с тем, что при рестернотомии существует высокий риск повреждения припаянных к грудине отделов сердца, шунтов и крупных сосудов.
Полная изоляция сердца от грудины после первичных операций путем ушивания перикарда не всегда представляется возможной, так как при значительной дилятации полостей сердца возникает так называемый естественный дефицит перикарда. Сведение перикарда в такой ситуации приводит к сдавлению сердца, снижению сердечного выброса и может привести к неблагоприятным последствиям. Наличие коронарных шунтов яляется противопоказанием к данной манипуляции. В свою очередь, неполная изоляция зоны операции от внутренней поверхности грудины приводит к вовлечению в спаечный процесс неприкрытых участков сердца, что значительно увеличивает опасность последующей рестернотомии. Ключевым моментом в снижении риска рестернотомии является изоляция сердца и сосудов от внутренней поверхности грудины при первичных операциях.
Предлагаемые варианты изоляции сердца от грудины собственными тканями переднего средостения имеют ряд недостатков.
Известна изоляция сердца при открытых операциях на сердце путем сшивания краев собственного перикарда с клетчаткой вилочковой железы над аортой, в средней части между собой и внизу с диафрагмой (Ю.В. Белов. Искусство коронарной хирургии, 2009 г. Часть VI, стр. 180-181). Данная методика приводит к частичной изоляции, при этом остаются условия для сращения миокарда с грудиной и риск рестернотомии остается высоким.
Известен способ изоляции сердца в кардиохирургии, при котором в качестве изолирующего материала используют медиастинальную плевру (RU 2503418 С1) (прототип). К недостаткам известного способа можно отнести увеличение времени хирургического вмешательства, которое обусловлено необходимостью выделения медиастинальной плевры с двух сторон. Кроме того, данная методика может сопровождаться вскрытием плевральных полостей, которое не предусмотрено протоколом операции. В связи с низкой плотностью тканей медиастинальной плевры возможно также самопроизвольное оголение передней поверхности сердца в результате прорезывания швов или разрыва тканей. В итоге риск ятрогенного повреждения сердца при рестернотомии сохраняется.
Нами поставлена задача - разработать надежный способ профилактики повреждения сердца при рестернотомии, выполняемой после операций на сердце, путем его изоляции от грудины собственными тканями без использования дополнительных синтетических и биоматериалов.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в надежной профилактике травмы сердца при рестернотомии за счет его надежной изоляции при первой (первоначальной) операции путем использования собственного перикарда, обладающего естественной высокой прочностью, при одновременном исключении осложнений, обусловленных сдавлением сердца и смещением изолирующего сердце материала.
Предлагаемый способ, используя оригинальные приемы диссекции и рассечения (со смещением разреза на левую боковую часть) перикарда на первой операции, позволяет получить большой мобильный лоскут перикарда, используемый для изоляции сердца. После фиксации перикарда к внутренней поверхности передней грудной стенки на завершающем этапе первой операции полость перикарда остается неушитой. За счет диастаза краев неушитого перикарда значительно увеличивается внутриперикардиальная полость, область неушитого перикарда прилежит к мягкой и эластичной левой медиастинальной плевре. Благодаря этому исключается возможность сдавления сердца. Зона остеосинтеза и последующей рестернотомии отграничивается от сердца перикардом, обладающим естественной плотностью, что повышает надежность изоляции сердца и исключает его повреждение при повторном вмешательстве, предполагающем рестернотомию.
Таким образом, для изоляции сердца от внутренней поверхности грудины в результате дополнительного выделения левой боковой части перикарда создаются условия для смещения линии рассечения перикарда и формирования тем самым большого и мобильного лоскута.
Фиксация сформированного лоскута перикарда к передней грудной стенке обеспечивает полное прикрытие передней поверхности сердца и исключает необходимость ушивания перикарда. За счет увеличения внутриперикардиального пространства исключается сдавление сердца, шунтов и крупных сосудов.
Благодаря естественной плотности перикарда создается надежная изоляция зоны предстоящей рестернотомии от миокарда и исключается возможность самопроизвольного смещения лоскута в послеоперационном периоде.
Предлагаемый способ не требует использования дополнительных синтетических и биоматериалов.
Сущность изобретения состоит в следующем.
Для профилактики травмы сердца при рестернотомии во время первой операции на сердце отделяют от левой медиастинальной плевры переднебоковые отделы перикарда, не доходя до блуждающего нерва на 1,5-2 см. При этом диссекцию выполняют протяженностью от верхней грудино-перикардиальной связки до диафрагмы. Затем рассекают перикард по проекции на перикард тупого края сердца сверху вниз до диафрагмы и далее поперечно слева направо по границе передней и диафрагмальной частей перикарда. Формируют лоскут из передне-боковых отделов перикарда. После завершения основного этапа операции, перед остеосинтезом грудины, сформированный лоскут фиксируют отдельными узловыми швами к внутренней поверхности левого края грудины, прикрывая переднюю поверхность сердца. При повторной операции, после рассечения мягких тканей и мечевидного отростка, под контролем зрения отделяют перикард от грудины в нижнем углу раны и выполняют рестернотомию с помощью пилы Джигли или стернотома.
На фиг. 1 (вид спереди) и фиг. 2 (вид сбоку) показаны схемы предлагаемой операции; на фиг. 3 (срез туловища во фронтальной плоскости) представлена схема фиксации перикардиального лоскута к внутренней поверхности левого края грудины, где:
1 - линия разреза перикарда,
2 - внутренние грудные сосуды,
3 - линия подшивания перикардиального лоскута к грудине,
4 - блуждающий нерв,
5 - грудина,
6 - перикардиальный лоскут.
Способ осуществляется следующим образом.
Операции выполняются в условиях общего интубационного наркоза и ИВЛ. Для профилактики повреждения плевральных полостей при первичной стернотомии следует отключить ИВЛ на выдохе. Следует отметить, что вскрытие плевральных полостей не является препятствием для применения данного способа. После стернотомии и разведения грудины разделяют и мобилизируют тимус, отделяют левую медиастинальную плевру от передней и боковой (плевральной) частей перикарда с помощью коагулятора в режиме «спрей», не доходя до уровня прохождения блуждающего нерва (n. Vagus) (Фиг. 2 (4)) на 1,5-2,0 см, на протяжении от верхней грудино-перикардиальной связки до диафрагмы.
Рассечение перикарда выполняют по линии проекции на него тупого края сердца сверху вниз до диафрагмы и далее поперечно слева направо по границе передней и диафрагмальной частей.
Таким образом, формируют достаточно большой лоскут перикарда. При выполнении сердечного этапа операции лоскут может быть использован для отграничения правой плевральной полости от операционного поля.
После завершения основного этапа операции, перед остеосинтезом грудины, сформированный лоскут перикарда фиксируют отдельными узловыми швами к внутренней поверхности левого края грудины, прикрывая всю переднюю поверхность сердца, расположенные на ней крупные сосуды и/или шунты. При этом следует избегать повреждения левой внутренней грудной артерии (фиг. 3 (2)), которая проходит в непосредственной близости от зоны фиксации.
При необходимости повторного оперативного вмешательства, после рассечения мягких тканей и мечевидного отростка, под контролем зрения отделяют переднюю часть перикарда от грудины в нижнем углу раны. Используя проводник для пилы Джигли отделяют перикард от внутренней поверхности грудины. Далее с помощью пилы Джигли или с использованием стернотома выполняют рестернотомию.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующий пример.
Пример
Пациент С., 46 лет, с пороком митрального клапана. В результате проведенных исследований пациенту выполнено протезирование митрального клапана. После стернотомии рассечение перикарда выполнено по предлагаемой методике. На завершающем этапе операции край лоскута аутоперикарда фиксирован к внутренней поверхности левого края грудины в соответствии с предлагаемым способом. После сведения грудины нарушения гемодинамики не отмечалось. Завершение операции стандартное.
Пациент поступил через полтора года после выполненного протезирования митрального клапана с диагнозом «Протезный эндокардит митрального клапана». Рестернотомия выполнена пилой Джигли без осложнений.