Выписка со стационарного принудительного лечения как стрессовый фактор и пути его преодоления (психологический аспект)

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Коллектив авторов, 2009 УДК 159.944.4::[615.866:616.89]

Для корреспонденции

Дмитриев Андрей Сергеевич - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95

А.С. Дмитриев, М.В. Морозова, О.Ф. Савина, И.Н. Винникова

Выписка со стационарного принудительного лечения как стрессовый фактор и пути его преодоления

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Discharge from compulsory inpatient treatment as a stress factor and ways of overcoming it

A.S. Dmitriev, M.V. Morozova, O.F. Savina, I.N. Vinnikova

The paper looks into a major problem relevant to involuntary treatment - readaptation of patients during treatment in a psychiatric hospital and preparation to discharge with release from the hospital defined from the psychological standpoint as a stress factor. As consistent with the stages of treatment the basic tasks facing the psychologist while carrying out diagnostic and remedial work are singled out with account taken of patients' attitudes and their dynamics. This helps to neutralize the adverse effects of the above stress factor. The inner and outer components of the stress factor are defined.

В статье рассмотрена одна из актуальных проблем принудительного лечения - реадаптация больных в процессе лечения в психиатрическом стационаре и подготовки к выписке, при этом выписка из стационара с психологической точки зрения определена как стрессовый фактор. В соответствии с этапами лечения выделены основные задачи психолога при диагностической и коррекционной работе с учетом установок больных и их динамики, что позволяет нивелировать негативное влияние указанного стрессового фактора. Определены его внутренние и внешние составляющие.

В современном обществе все больше внимания уделяется качеству жизни человека, при этом его психическое здоровье и благополучие являются одними из важнейших условий и факторов успешной адаптации, социальной активности и самореализации личности [3]. Проблема социального «призрения» была актуальна и в начале прошлого века, еще В.М. Бехтерев [2] отмечал, что только 10% от общего числа психически больных получают помощь от государства и при этом реальное число страдающих психическими заболеваниями, вероятно, значительно превышает число больных, состоящих на учете.

В настоящее время, наряду с традиционными медицинскими вопросами, особую значимость приобретают социальные аспекты психического нездоровья. Эта проблема актуальна не только для самого больного, но и его окружения. Следует отметить, что, несмотря на стремление государства оказывать социальную поддержку психически больным лицам, наличие различных служб, призванных защищать права данной категории граждан, фактически больной зачастую остается один на один со своей болезнью или в лучшем случае его опекают ближайшие родственники. Психическое заболевание обычно влечет существенные ограничения при устройстве на работу, сужает круг общения. Это обусловлено не только обывательскими взглядами значительной части населения на психическое нездоровье с неприя-

4

тием заболевших, страхами перед ними с ожиданием неожиданных неадекватных поступков, угрозы и агрессии, но и отсутствием развитой, эффективно функционирующей системы социальных институтов и реабилитационных центров. В координации с лечебными психиатрическими учреждениями они должны оказывать постоянную реальную адресную помощь страдающим хроническим психическим расстройством, обращая особое внимание на лиц, способных к активной социальной жизни и профессиональной деятельности.

Психиатрические больницы и ПНД, как правило, могут оказать только медицинскую помощь и решить самые элементарные социальные вопросы (восстановить паспорт, помочь в получении пенсии, иногда и жилья), однако не в их силах повлиять на социальные условия, в которых находятся больные, нивелировать негативные макро- и микросоциальные воздействия. В еще более сложном положении находятся лица, совершившие правонарушения по психопатологическим механизмам и проходящие принудительное лечение в стационарах. В свое время еще В.М. Бехтерев отмечал, что для «группы «опасных» душевно-больных хроников» необходимо «создать подходящий орган для выяснения социальных вопросов, а не устранять меру, которая бы давала возможность создать лучшее положение вещей» [2, с. 267].

В свете сегодняшних требований к здравоохранению как одному из ведущих звеньев в системе обеспечения высокого качества жизни человека необходима и выработка иного подхода к принудительному психиатрическому лечению, при этом на всех этапах оно должно рассматриваться с учетом макро- и микросоциальных факторов и в более широком временном континууме жизнедеятельности пациента - до его стационирования в психиатрическое учреждение, во время прохождения лечения и после выписки из стационара, даже если ему не назначены амбулаторное принудительное лечение и наблюдение у психиатра. Особое внимание необходимо уделять психосоциальной реабилитации этого контингента после изменения или прекращения мер медицинского характера.

Наряду с медикаментозными и психотерапевтическими мероприятиями залогом эффективности проведенного комплексного лечения, стабильности позитивных изменений являются ориентация на успешное включение пациента после выписки в сложную систему социальных отношений (профессиональных, межличностных), формирование у него субъективного ощущения повышения качества жизни [1, 6]. Это может также позволить снизить риск рецидивов противоправного поведения даже в случае обострения психопатологической симптоматики.

Несмотря на ведущую роль врача в координации всего лечебного процесса, возрастает значимость

работы психолога, а также других смежных специалистов (социальных работников, юристов) [4, 5] на всех этапах принудительного лечения в стационаре, особенно на четвертом этапе при подготовке пациента к выписке, и в период первичной реадаптации больного вне стен медицинского учреждения.

В рамках данной статьи нам представляется важным рассмотреть психологические аспекты социальной адаптации больных в период прохождения принудительного лечения в стационаре и после отмены или изменения мер медицинского характера на амбулаторное принудительное лечение и наблюдение у психиатра. Наше исследование проводилось на базе 2-го отделения Городской клинической психиатрической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева, а его субъектами выступали больные, проходившие принудительное психиатрическое лечение в стационаре общего типа после судебно-психиатричес-кой экспертизы (всего обследованы 74 человека). Объектом исследования выступала не только психическая деятельность пациентов (всем больным проводилось экспериментально-психологическое обследование, в том числе и в динамике на различных этапах принудительного лечения), но и медицинская документация, содержащая как текущие, так и предыдущие истории болезни, если в анамнезе отмечались стационирования в психиатрические больницы, а также и заключения экспертных комиссий по настоящему уголовному делу.

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что у большинства пациентов помимо неблагополучия в психическом самочувствии имелись серьезные социальные и психологические проблемы, которые были обусловлены как наличием у них психического расстройства, так и внешними причинами. Значительная часть трудностей носила объективный характер - неудовлетворительные жилищные условия, низкая оплата неквалифицированного труда, асоциальная, делинквентная микросреда или негативное отношение со стороны ближайшего окружения, значимых лиц. К сожалению, острота таких проблем практически не может быть снижена при работе с врачом и психологом, их разрешение находится вне компетенции данных специалистов. Основную нагрузку в решении таких вопросов должен нести социальный работник, патронирующий больного на протяжении принудительного лечения и после выписки из стационара, однако данный институт в стране недостаточно развит.

В то же время социальные проблемы, имеющие в своей основе психологические корни, могут быть разрешены или отчасти скорректированы в процессе совместной работы психолога и пациента. Для решения этой задачи психолог должен проводить направленное психодиагностическое исследование больного не только для определения динамики его психического и психологического состояния, но и в целях выявления особенностей системы ценност-

5

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

ных ориентаций, личностных смыслов, связанных с отношением пациента к самому себе, имеющемуся заболеванию, окружающим, перспективам дальнейшей жизни, социальной позиции и активности. В психокоррекционной работе психологу необходимо принимать во внимание, что стрессовыми психологическими факторами являются не только помещение субъекта в закрытое психиатрическое учреждение, но и выписка из него.

Для более успешной адаптации больного к актуальным условиям на различных этапах принудительного лечения, в том числе и амбулаторного, психолог совместно с лечащим врачом должен концентрировать свои усилия на формировании у пациента соответствующих данному моменту психологических установок, которые помогут снизить психотравмирующее воздействие стрессовых факторов. При этом в беседе с больным целесообразно смещать смысловой акцент со специальных задач, стоящих перед медиками (снятие острой симптоматики, формирование устойчивой ремиссии), на понятную для пациента цель - улучшение его социальной адаптации и функционирования в различных сферах жизни, достижение эмоционального комфорта и стабильного психологического состояния [1]. При этом обсуждаемые задачи должны быть конкретными, а реализация намеченных целей - последовательной, представляя собой программу совместной деятельности больного, врача, психолога и социального работника.

На первичных этапах принудительного лечения значительным стрессовым обстоятельством продолжает оставаться само привлечение к уголовной ответственности, требующее осмысления и личностной переработки, что сопрягается с проблемами первичной адаптации к условиям пребывания в закрытом психиатрическом отделении. Следует учитывать, что стационирование пациента в закрытое психиатрического отделение может по-разному осмысляться и оцениваться больным в зависимости от особенностей и остроты его психического состояния, личного отношения к решению экспертной комиссии. Важную роль играет и то обстоятельство, как и откуда субъект поступает в больницу. Так, значительная часть пациентов после нахождения в СИЗО рассматривает режим отделения как более мягкий и свободный, те же, кто находился дома до вынесения решения суда, воспринимают факт принудительного лечения и ограничения свободы как фрустрацию.

В начале лечения у пациентов необходимо формировать установки на осознание наличия психического заболевания и обусловленных им поведенческих нарушений, а также причин совершения противоправных действий. Это позволит больным принять проводимое лечение как необходимое прежде всего для них самих и занять активную позицию в лечебном процессе с положительным

отношением к назначаемым лекарствам и реабилитационным мероприятиям.

В процессе пребывания на принудительном лечении по мере медикаментозного воздействия и психотерапевтического взаимодействия с врачом-психиатром происходит психологическая адаптация пациента как к самому факту нахождения его в психиатрическом учреждении, так и к режиму отделения. При этом система социальных отношений, в которые включен субъект, а также проблемы, которые он должен решать, существенно упрощаются, ответственность же за состояние такого лица, его здоровье, повседневные насущные вопросы ложится на врача. С одной стороны, снятие психологического груза проблем необходимо для успешного лечения, с другой - снижение социальной активности и ответственности, смещение локуса контроля может легко привести к формированию рентных установок, тенденции объяснять все прошлые неудачи и конфликты только наличием психических расстройств, которые расцениваются как инородные по отношению к собственной личности, временные и, как правило, обусловленные стечением внешних неблагоприятных обстоятельств.

У лиц с острой психопатологической симптоматикой, грубыми нарушениями адаптации, нивелированием мотивационных образований и системы отношений формирование установки на лечение требует относительно длительного времени и мобилизации всех личностных ресурсов. У субъектов с менее грубыми проявлениями психического заболевания система ведущих установок и личностных смыслов, как правило, менее деформирована и значительно сложнее организована. Необходимость личностного принятия факта болезни и принудительного лечения не должна полностью дезактуализировать имевшуюся ранее структуру ценностных ориента-ций, особенно если данное лицо было относительно успешным и не проявляло устойчивых асоциальных тенденций. В этом случае возможность опоры на сохранные личностные структуры уже на первичных этапах принудительного лечения позволяет избежать негативных психологических последствий факта исключения субъекта из привычной системы социальных отношений - чувства собственной неполноценности и ущербности, полной неспособности контролировать ситуацию при ощущениях насильственности проводимого лечения, что вызывает либо протестные реакции, либо способствует постепенному развитию госпитализма. У пациента следует формировать осознание положительных перспектив лечения, того, что хотя ему и предстоит достаточно длительный период нахождения в условиях психиатрического стационара, однако активное включение уже на первом этапе в психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия позволит решить не только ситуативно возникающие проблемы, но и достичь конечных целей (отме-

6

ны принудительного лечения, устройства на работу, возвращения в семью или создания новой и др.).

После снятия острой симптоматики, по мере улучшения психического и психологического состояния у всех пациентов важно включать в психокоррек-ционные мероприятия приемы, направленные на опосредованное, постепенное приобщение пациента к «работе» над своим будущим. Это предполагает как понимание на доступном для больного уровне специфики имеющегося у него заболевания, его проявлений и связанных с ним нарушений поведения и социальных проблем, так и планирование будущего с учетом конкретной ситуации, в которой окажется субъект после выписки, ближайшего окружения, реальных профессиональных возможностей и потенциальных опасностей (например, алкоголизации, приема наркотических средств, привычных конфликтов). При этом больной должен решить своеобразную психологическую «задачу на смысл» - изменение представлений о собственном «Я» не должно привести к формированию негативного самоотношения. Он должен выстроить такую систему ценностей и установок, которая позволит сочетать социальную активность, инициативность, чувство ответственности за свою судьбу с пониманием необходимости достаточно регулярного контакта с психиатром и психологом.

На последующих этапах принудительного лечения, не предъявляя избыточных требований к ограниченным личностным возможностям пациентов, следует применять методы рациональной и поведенческой психотерапии, позволяющие прививать просоциально ориентированные установки и формы взаимодействия. Включение больных в систему социальных отношений в процессе трудотерапии, моделирование таких отношений в игровых ситуациях помогают избежать нарастания как пассивности, так и отчужденности, протеста, негативизма. У пациентов следует формировать ощущение личной ответственности (пусть и разделенной с другими) за успех какого-то мероприятия - будь то ежедневная уборка, работа в пищеблоке, в саду, оформительские задания, проведение конкурса среди пациентов и др.

Проведенное нами динамическое экспериментально-психологическое исследование показало, что только наиболее сохранные больные (вне зависимости от специфики психического заболевания) или лица с временным болезненным расстройством на момент совершения криминальных действий при планировании своего будущего учитывают все основные аспекты предстоящей деятельности и реалистично оценивают трудности, с которыми им доведется столкнуться, - поиск и устройство на работу с учетом факта пребывания их на психиатрическом лечении, возможность обеспечить себя материально, решить имевшиеся ранее жилищные и другие бытовые проблемы, преодолеть межлич-

ностные противоречия. Они же принимают во внимание возможность ухудшения их состояния при отсутствии поддерживающего лечения, пытаются понять, будет ли достаточно их волевых ресурсов для того, чтобы избежать влияния асоциального окружения, в том числе алкоголизации и употребления наркотических средств (если такие проблемы имели место ранее).

У значительной части лиц с более выраженными изменениями в когнитивной и эмоционально-волевой сферах прогноз на будущее либо излишне оптимистичен - с игнорированием или уверенностью в успешном и быстром преодолении всех имеющихся трудностей, о которых напоминает врач-психиатр или психолог, либо, наоборот, пессимистичен - с фиксацией на фрустрирующих обстоятельствах и нежеланием прилагать усилия для их разрешения. У некоторых пациентов, которым и раньше были свойственны несамостоятельность, пассивность, формируются устойчивые рентные установки, наблюдаются признаки госпитализма. При этом, как правило, большинство больных относятся к имеющемуся у них заболеванию лишь с формальной критикой, видят основное позитивное воздействие лечения в том, что у них выровнялся фон настроения, они стали более спокойными. В то же время более «тяжелая» симптоматика вытесняется, рассматривается как явление случайное или временное, опасаться повторения которого нет оснований.

Следует отметить, что игнорирование факта психического расстройства, его вытеснение, личностное неприятие обусловлены не только внутренней позицией пациента, но и традиционным отношением общества к психически больным. Такой субъект рассматривается зачастую как «неполноценный», а лечение в психиатрическом стационаре - как негативный, отрицательно характеризующий человека факт, требующий сокрытия. Часто такие взгляды разделяет и значимое окружение пациента, что еще более усиливает фрустрацию после выписки и является барьером для реадаптации и последующего регулярного лечения. У психиатра и психолога нет возможности изменить общественное мнение, однако можно попытаться снизить субъективную значимость таких оценок для больного, рассматривая как наиболее конструктивный выход из подобного положения не сокрытие проявлений болезни, а активное лечение, регулярное наблюдение у психиатра, которое позволит избежать обострения проблем с психическим здоровьем и проявлений неадекватного поведения. Особую положительную роль в таких ситуациях может сыграть семейная психотерапия, позволяющая достичь психологического и эмоционального комфорта в микросоциуме.

К этапу подготовки к выписке больной должен подойти уже со сформированной с учетом его конкретных возможностей системой ценностей и уста-

7

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

новок. В зависимости от характера и степени адаптации до совершения правонарушения эти личностные ориентиры могут быть либо реконструированы и скорректированы, либо же созданы предпосылки для становления новой конвенциально направленной структуры личностных смыслов, которая в дальнейшем станет внутренним регулятором поведения и деятельности субъекта.

На заключительном этапе принудительного лечения в стационаре по мере восстановления когнитивных функций и личностных структур врач и психолог помогают больному в построении на базе социально ориентированных установок более конкретной жизненной программы с выдвижением реальных и при этом относительно детализированных планов на ближайшее будущее. В процессе такой работы обсуждаются проблемы, с которыми пациент может столкнуться после выписки, - как социально-бытовые, так и связанные с межличностным общением. Путем психологических тренингов в случае необходимости прививаются навыки разрешения различных жизненных, в том числе проблемных и конфликтных, ситуаций - от элементарных до достаточно сложных. Вместе с тем специалистам, работающим с больными, следует осознавать, что на данном этапе для пациента не актуально негативное влияние социума, обсуждаемые проблемы носят в значительной степени умозрительный характер, основные же сложности возникнут после выписки из стационара, когда он должен будет применить приобретенные знания и навыки в жизни. Наличия же знаемых ценностей недостаточно для успешной адаптации субъекта, они должны преломляться в системе его жизнедеятельности, интериоризироваться, служить основаниями для критериев оценок в различных сферах, закрепляться жизненным опытом. Информация о том, как следует вести себя, принимать решения, взаимодействовать с окружающими в различных жизненных ситуациях при столкновении с реальными проблемами, зачастую остается на периферии сознания, поскольку пациенту значительно проще вернуться к прежним сложившимся поведенческим стереотипам. Поэтому важнейшим направлением деятельности клинициста и психолога на этапе подготовки к выписке должно стать моделирование максимально приближенных к реальным условиям ситуаций, в которых больной самостоятельно принимает решения, делает выбор, преодолевает препятствующие обстоятельства, чтобы приобрести соответствующий опыт. При этом следует учитывать специфику психического расстройства и связанные с ним адаптационные проблемы, а также характер и степень сложности тех задач, которые предстоит решать субъекту после выписки.

Зарубежный опыт свидетельствует о том, что даже в странах, где психически больные могут рассчитывать на серьезную поддержку государства

и не испытывают неприятия со стороны общества, выписка с длительного стационарного психиатрического лечения (даже если оно и не носило принудительного характера) оценивается специалистами как фактор риска рецидивов заболевания или «неправильного» поведения. Для того чтобы избежать резкого изменения условий жизни и обеспечить социальную и психологическую помощь больным, у которых недостаточно собственных интеллектуальных, личностных или волевых ресурсов для успешной адаптации, их выписывают не непосредственно домой, а в специальное учреждение, где они ведут общее хозяйство. Там же решаются вопросы их трудоустройства, и больные приступают к реальной профессиональной деятельности. На этом этапе они продолжают контактировать с врачом-психиатром, психологом, посещают психотерапевтические группы, ежедневно обсуждают общие и индивидуальные проблемы, ищут пути их решения. Таким образом, к моменту выписки домой такие лица проходят своеобразную проверку на готовность к самостоятельной жизни, приобретают и закрепляют на практике позитивный опыт, что снижает возможность развития выраженного стресса при их возвращении в привычную микросреду.

В России нет развитой системы учреждений, осуществляющих функции поддержки и реадаптации больных после их выписки со стационарного лечения. Компенсируя отсутствие таких звеньев, очень важно сохранять преемственность и последовательность в проведении психокоррекционной работы с пациентом и в амбулаторных условиях. Еще в больнице необходимо сформировать у больного установку на продолжение взаимодействия с врачом и психологом в реадаптационный период. Такое взаимодействие является по сути своеобразным «связующим звеном» и «зоной стабильности», направлено на помощь пациенту в преодолении стрессовых факторов, обусловленных достаточно резкой сменой условий его жизни и могущих повлечь за собой ухудшение психологического состояния, появление тревоги, напряженности и страхов. Это дает возможность сделать этап смещения локуса контроля на самого больного, принятия им полной ответственности за свою судьбу более пролонгированным; правильно оценить социальную активность больного, его реальные достижения. Важно, чтобы естественно возникающие жизненные трудности не воспринимались им как непреодолимые обстоятельства, а способствовали усвоению и накоплению опыта их успешного преодоления, повышению самооценки, уверенности в собственных силах. Для закрепления достигнутого эффекта требуется постоянный контакт с родными пациента, а также иногда и с сотрудниками по работе.

Разъяснение особенностей заболевания и специфики его проявления значимому окружению пациента поможет избежать проблем неприятия и оттор-

8

жения факта наличия психического расстройства либо рецидива возникновения чувства ущербности с неконструктивными стратегиями психологической защиты, протестными реакциями и попытками скрыть ухудшение психического состояния.

От времени, затраченного на реадаптацию, а также ее успешности в конечном счете зависят как психологическое и психическое состояние больного, его субъективное восприятие себя и окружающего, так и вероятность возникновения острого психического расстройства, повышение социальной опасности пациента вследствие хронической ситуации стресса, неуспеха, обособленности.

Таким образом, проведенный анализ показывает, что выписка из стационара является стрессом для пациента, предъявляет повышенные требования к когнитивным, личностным и эмоционально-волевым ресурсам больных. Для повышения эффективности проводимого лечения и дальнейшего процесса реадаптации и ресоциализации необходимо помнить об этом факторе и уже с первых этапов принудительного лечения учитывать его внешние и внутренние составляющие при формировании стратегии и программ коррекционных и реабилитационных мероприятий. В качестве таких внутренних составляющих нами были выделены: • специфика психического расстройства, его выраженность, соотношение дефицитарных и сохранных зон;

• степень осознания имеющегося заболевания, возможных обусловленных им ограничений, необходимости внешнего и внутреннего контроля за своим состоянием;

• общий личностный потенциал, наличие ресурсов для реадаптации в системе прежних социальных отношений либо возможности выстроить новые;

• сформированность социально ориентированных установок, навыков межличностного взаимодействия, реалистичных, развернутых планов на будущее;

• установка на активную реадаптацию, готовность к взаимодействию с врачом-психиатром и психологом после выписки;

• наличие или отсутствие дополнительных факторов риска - алкоголизации, наркотизации.

К внешним составляющим относятся:

• макросоциальные условия - поддержка государства и отношение общества к лицам с психическими расстройствами;

• степень развитости и эффективности системы институтов социальной поддержки, работающих в координации с лечебными учреждениями;

• микросоциальная ситуация - возможность трудоустройства, адекватного решения жилищно-бытовых проблем, наличие круга общения (родные, друзья);

• наличие или отсутствие серьезных проблем до стационирования и после выписки.

Литература

1. Абдразякова А.М, Булыгина В.Г. Критерии оценки эффективности психосоциальной реабилитации // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 3. - С. 54-58.

2. Бехтерев В.М. О привлечении частной благотворительной помощи к вопросу о призрении душевно и нервно-больных и об организации и задачах попечительства о душевно и нервно-больных // Труды третьего съезда отечественных психиатров. - СПб., 1911. - С. 262-272.

3. Дмитриева Т.Б. Три кита обновления России: социальная справедливость, защита прав и достоинства человека, профессионализм. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. - 200 с.

5.

6.

Дмитриева Т.Б. Проблемы и перспективы судебно-психи-атрической службы в Российской Федерации // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 2. - С. 4-9. Котова Т.А., Котова М.А. Организация психосоциальной реабилитации психически больных в условиях принудительного лечения // Рос. психиатр. журн. - 2006. - № 2. - С. 28-36. Кунафина Е.Р. Динамика субъективных показателей социального функционирования и качества жизни в процессе принудительного лечения больных шизофренией старших возрастных групп // Соц. и клин. психиатр. - 2007. - № 1. -С. 47-49.

9