Использование остеопластических материалов, фотодинамической терапии и электровибромассажа при лечении переломов и дефектов альвеолярных отростков челюстей

Use of osteoplastic materials, photodynamic therapy and electrovibromassage at treatment of changes and defects of alveolar shoots of jaws Eshiev A. , Myrzasheva N. , Eshiev D.

1 Ешиев Абдыракман Молдалиевич /Eshiev Abdyrakman - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением

челюстно-лицевой хирургии;

2Мырзашева Назгул Мамасадыковна /Myrzasheva Nazgul - кандидат медицинских наук,

челюстно-лицевой хирург;

3Ешиев Данияр Абдыракманович /Eshiev Danijar - кандидат медицинских наук, челюстно-лицевой хирург,

Ошская межобластная объединенная клиническая больница, г. Ош, Кыргызская Республика

Аннотация: в данной статье отражены результаты проведенных клинических исследований

использования геля «КоллапАн», электровибромассажа на примере 240 больных с переломами нижней челюсти, а также гранулы «КоллапАна» в сочетании с фотодинамической терапией (синий свет) на примере 195 больных с различными дефектами альвеолярного отростка челюстей, которые получили стационарное лечение на базе челюстно-лицевой хирургии Ошской межобластной клинической больницы. Abstract: results of the conducted clinical trials of use of Kollapan gel, electrovibromassage on the example of 240 patients with fractures of the lower jaw, and also a granule of «Kollapan» in combination with photodynamic therapy (blue light) on the example of 195 patients with various defects of an alveolar shoot of jaws who received hospitalization on the basis of maxillofacial surgery of the Osh interregional clinical hospital are reflected in this article.

Ключевые слова: гель и гранулы «КоллапАна», синий свет, электровибромассаж, перелом нижней челюсти, дефект альвеолярного отростка.

Keywords: gel and granules of «Kollapan», blue light, electrovibromassage, fracture of the lower jaw, defect of an alveolar shoot.

Переломы нижней челюсти являются одними из распространенных видов повреждений лицевого скелета и занимают 28,0-36,0 % контингента больных стоматологических стационаров. Несмотря на постоянное совершенствование способов комплексного лечения переломов нижней челюсти, количество осложнений воспалительного характера не уменьшается и составляет до 41,0 % [1, 4].

Основной причиной осложнений является то, что в 67,0-82,0 % случаях переломы нижней челюсти расположены в пределах зубного ряда и считаются открытыми, при этом повреждение сосудов с нарушением микроциркуляции и развитием отека окружающих тканей и пародонта способствует размножению патогенных микроорганизмов и их проникновению в область перелома, что приводит к нагноению костной раны.

Лечение больных с осложненным кариесом зубов и гнойно-воспалительными заболеваниями полости рта, а также альвеолярного отростка челюстей, считается одним из важнейших направлений в современной хирургической стоматологии.

В литературе имеются немногочисленные сведения о целесообразности включения в комплекс лечебных мероприятий больным с осложненными переломами, а также при костных дефектах альвеолярного отростка челюстей после удаление ретенированных зубов, метода внутрикостного введения лекарственных средств, обладающих антимикробными и остеопластическими свойствами, что позволяет добиться оптимальных условий для сращения отломков и регенерации костных дефектов. В связи с чем, внимание исследователей и привлёк биокомпозиционный препарат «КоллапАн» в виде геля и гранул, обладающий антимикробными, остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами [2].

Как метод выбора в условиях недостаточного финансирования медицины следует отметить фотодинамическую терапию, её можно отнести к альтернативным методам лечения, не требующих особых материальных затрат. Еще одним существенным преимуществом фотодинамической терапии, в отличие от медикаментозной терапии, является практически полное отсутствие побочных реакций и осложнений. Все это позволяет надеяться на дальнейшее развитие данного метода лечения [6, 7, 8].

Также известно широкое применение в челюстно-лицевой хирургии методов физиотерапии, в том числе низкочастотного электровибромассажа (20-50 Гц), который стимулирует кровообращение, расширяет сосуды, снижает мышечный тонус. В последние годы определенный интерес представляет высокочастотная вибрация (100-200 Гц), приводящая к повышению сосудистого тонуса и улучшению трофики тканей,

снижению болевой чувствительности [3, 5]. Следовательно, значительный интерес должно представлять сочетанное применение препарата «КоллапАн», фототерапии и высокочастотного электровибромассажа для создания оптимальных условий для течения регенеративных процессов и профилактики осложнений.

Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы и является основанием для поиска инновационного способа оптимизации регенерации костной раны и снижения осложнений при лечении открытых переломов нижней челюсти и костных дефектов альвеолярного отростка челюстей.

Цель исследования: разработка инновационного метода лечения больных с открытым переломом нижней челюсти и костными дефектами альвеолярного отростка с применением гидроксиаппатита «КоллапАн» и электровибромассажа.

Материалы и методы исследования

Наши исследования составили 240 больных с открытыми переломами нижней челюсти, а также с костными дефектами альвеолярного отростка челюстей 195 больных. Больным исследуемой группы 240 больных проводилось оперативное закрепление отломков методами остеосинтеза: костный шов - 80 случаев, имплантаты с памятью формы - 80, мини пластиной - 80 больных, и по методу лечения они были разделены на две группы.

Основная группа - 120 больных - применялось внутрикостное введение гидроксиаппатита «КоллапАн» гель и электровибромассаж.

Сравниваемая - 120 больных, леченных методом остеосинтеза без применения гидроксиаппатита «КоллапАн» гель и электровибромассажа.

Основная и сравниваемая группы по методу остеосинтеза были разделены на 3 подгруппы. В основной группе у 40 больных 1-й подгруппы были использованы мини пластины для остеосинтеза, у 40 больных 2-й подгруппы были использованы имплантаты с памятью формы, и 40 больным 3-ей подгруппы был наложен костный шов. На линию раны был нанесен гидроксиаппатит «КоллапАн» гель и дополнительно применялся электровибромассаж. Сравниваемая группа тоже была разделена на 3 подгруппы и были применены те же методы хирургического лечения, но, в отличие от основной группы, у них не использовался гидроксиаппатит «КоллапАн» гель и электровибромассаж.

195 больных с дефектами альвеолярного отростка челюстей тоже разделены на 2 группы.

1. Основная группа - 104 (53,3 %) больных с костным дефектом альвеолярного отростка челюстей, где дефект заполнялся гранулой КоллапАна и закрывался местными тканями, здесь использовано облучение синим светом и электровибромассаж.

2. Сравниваемая группа - 91 (46,7 %) больных, где проводилось лечение по общепринятой традиционной методике.

В первые сутки после операции больным основной группы в области послеоперационной раны был применен синий свет, а на второй день после операции назначен электровибромассаж в области тела нижней челюсти в проекции лицевой артерии. Фотодинамическая терапия больных основной группы осуществлялась с применением нашего устройства (Патент КР №134 от 30.12.2011 г.) Клиническое обследование проводилось по общепринятой схеме. Учитывали данные анамнеза, жалобы больного, проводились объективные и дополнительные специальные методы обследования.

Также были проведены рентгенологические методы обследования, лабораторно-микробиологические исследования, цитологические исследования, реографические исследования, статистическая обработка цифровых данных.

Результаты исследования и их обсуждения

Результаты сочетанного применения «КоллапАн» геля и электровибромассажа при оперативном методе лечения больных с открытыми переломами нижней челюсти представлены на примере исследования у 120 больных с открытыми переломами нижней челюсти. Среди них 112 (93,3 %) составили мужчины, женщин -8 (6,7 %), возраст от 18 до 45 лет. При поступлении у 82 больных были диагностированы односторонние переломы, в 38 случаях двухсторонние. Локализация перелома в пределах зубного ряда представлена следующим образом: центральный отдел (31-41) - 10 (8,3 %) больных, ментальная область (33-34, 43-44) -18 (15,0 %), тело нижней челюсти (33, 43) - 22 (18,3 %), и у большинства больных - 70 (58,4 %) на проекции 38, 48 зубов - передне-угловой перелом. В зависимости от локализации и характера перелома осуществлялся выбор метода остеосинтеза.

В послеоперационном периоде у больных 1 и 2 подгруппы по сравнению с 3 -й подгруппой, улучшение наступало значительно быстрее. На 2-3 сутки улучшился сон и аппетит. Также не отмечалось повышения температура тела, у 6 (5,0 %) больных 3 подгруппы была субфебрильная температура, которая в течение 2-х суток нормализовалась. В первые дни лечения после электровибромассажа больные чувствовали общее улучшение состояния здоровья, не жаловались на головную боль и слабость. По нашему мнению, улучшению состояния больных способствовало применение электровибромассажа, так как он ускоряет кровообращение в области повреждения, нормализуя при этом микроциркуляцию и лимфообращение, и, соответственно, способствует более быстрому купированию коллатерального отека. Об этом говорят объективные данные и субъективное ощущение больных. Отёк исчез через 2-3 дня. У 116 (96,6 %) больных 1-2 подгруппы наступило полное заживление без осложнений через 7-8 дней. А у 4 (3,3 %) больных 3 подгруппы имелись сукровичные, смешанные с кровью выделения, которые были купированы после дополнительного лечения, и рана зажила через 9-10 дней.

Оценка результатов лечения в ближайшие и отдаленные сроки проводилась на основе рентгенологических, эхоостеометрических, реографических, дозиметрических исследований.

Результаты рентгенологических исследований спустя 14-15 суток показали сужение линии перелома, пределы участков перелома уровнялись, линия перелома немного плоская. На 21 сутки: определяется соединение в различных участках перелома. В отдаленные сроки наблюдения в динамике отмечено ускорение регенеративных процессов, которое в итоге к 12 месяцам завершается полным заживлением. Через 3 месяца костная линия полностью реабилитировалась, строение костного рисунка немного отличается от окружающих костей, через шесть месяцев контуры костной линии не видны, и костный рисунок мало отличается от здорового. Через 1 год после операции костная линия не определяется.

Эхоостеометрическое исследование 35 здоровых лиц (контрольная группа) установила плотность костных участков нижней челюсти в 2438,0±34,12 м/сек. В то же время, через 28 суток у 35 больных основной группы повысилась скорость прохождения ультразвуковой волны на 2478,0±47,09 м/сек. (Р<0,05), что указывает на положительное влияние гидроксиаппатита «КоллапАн» геля на процесс костной регенерации.

Исследование артикуляции нижней челюсти выявило, что на 7-12 сутки повседневная вертикальная амплитуда движения челюсти составляет 0,15±0,3 см, а повышение сагитальной амплитуды - 0,10±0,12 см. Открывание рта на 21 сутки составило 3,96±0,08 см.

Реографическими исследованиями после операции выявлено, что в 1-2 подгруппах - с использованием при остеосинтезе мини пластины и имплантата с эффектом памяти формы (СПФ), реограмма составила 0,6±0,15, в отличие от 3-й подгруппы с наложением костного шва - 0,41±0,09. Что свидетельствует о нарушении микроциркуляции из-за недостаточного кровоснабжения. На 7 сутки после операции показатели составили: при наложении костного шва 16,65±1,19 % и 51,6±2,6 %, с мини пластиной и имплантатом СПФ 21,4±3,1 % и 59,85 %. Тканевая импеданса касательно снизилась на 156,0±6,36 - 164,8±13,1 Ом (Р<0,05), параметр кровоснабжения снизился до 22,1 % (P<0,001). Указанные данные подтверждают факт травматичного вмешательства при наложении костного шва.

Результатами дозиметрического исследования на 7 сутки после операции установлена величина показателя терминальной стадии боли при одностороннем переломе 7,1±0,08 кгс, при двухстороннем переломе 5,8±0,42 кгс, при этом выявлена статистически достоверная разница показателей первых суток после операции при одностороннем переломе - 5,8±0,42 кгс, при двухстороннем переломе - 5,6±0,19 кгс, (Р<0,05). В динамике на 28 сутки отмечено повышение показателей до критически высокой: с односторонним и двухсторонним переломом соответственно 9,1±0,62 кгс и 8,9±0,35 кгс. Данные показатели достоверно выросли на 3,3±0,20 кгс и 3,3±0,16 кгс, (Р<0,01).

Исследование содержания кальция и калия в крови показало их достоверное повышение: при поступлении кальций 2,31±0,07, калий 3,1±0,15, к 28 суткам кальций - 2,68±0,13* и калий - 4,15±0,43* соответственно.

В основной группе осложнения наблюдались у 4 больных, что составило 3,3 %. Осложнения выявлены у 1 (0,8 %) больного при остеосинтезе с применением имплантата СПФ и у 3 (2,5 %) больных после операции наложения костного шва. В подгруппе с применением мини пластины осложнений не выявлено. При анализе причин развития осложнений установлено: позднее удаление причинного зуба - 1, у 2 больных позднее обращение за медицинской помощью и нарушение техники перфорирования - 1. Больным через 3-4 месяца было проведено повторное вмешательство с удалением фиксирующих креплений, при этом установлено наличие костной мозоли, поверх которой имеются деструктивные изменения (остеопороз) наружной кортикальной пластинки. Осложнения были купированы, больные выписаны с выздоровлением. В основной группе больных сроки стационарного лечения составили 10,0±0,1 к/д.

Таким образом, результаты исследований комплексного лечения основной группы больных с открытыми переломами нижней челюсти с применением гидроксиаппатита «КоллапАн» геля и электровибромассажа выявили: раннее купирование отека, болей и уменьшение послеоперационных осложнений (3,3 %), стимуляцию репаративного остеогенеза и консолидацию отломков на 21 сутки и полное заживление кости к 12 месяцам. Данные реографии и эхоостеометрии указывают на положительное сочетанное влияние гидроксиаппатита «КоллапАн» геля и электровибромассажа на микроциркуляцию и процесс костной регенерации. Отмечено повышение уровня кальция и значительное улучшение артикуляции почти до нормы - 3,96±0,08 см (21 сутки). Следовательно, проведенными исследованиями обоснована эффективность и целесообразность использования гидроксиаппатита «КоллапАн» геля и электровибромассажа при остеосинтезе у больных с открытыми переломами нижней челюсти.

Оценка эффективности фотодинамической терапии с применением синего света и электровибромассажа в клинике. Проведенные перед началом лечения исследования показали, что исходные данные в группах находились друг от друга примерно на одном уровне. Сравниваемая и основная группа существенно не различались по качественному составу признаков, например, не наблюдались сопутствующие заболевания ни у какой из групп, которые могли в какой-то мере исказить результаты исследования.

Клинико-лабораторные исследования в кратчайшие сроки показали, что у 93 % больных основной группы при применении комплексного лечения с использованием синего света и электровибромассажа наблюдалось улучшение общего самочувствия, уменьшение отеков и болей в области послеоперационной

раны уже к 2,5±0,18 суткам. Это объясняется тем, что использование синего света на месте оперативного вмешательства оказывает противоотечное, бактерицидное и анальгезирующее действие, а использование электровибромассажа способствует более быстрому обратному развитию послеоперационного отека и сокращению периода восстановления функции - движения нижней челюсти.

При этом у 75 % больных сравниваемой группы, где возмещение костного дефекта альвеолярного отростка под кровяным сгустком происходило без применения светоизлучения, продолжительность болевого синдрома составила 3,2±0,21 суток, что немного больше, чем в основной группе (Р>0,05).

Средние сроки купирования отека у больных сравниваемой группы составили 6,2±0,27 суток. В основной группе этот показатель составил 4,8±0,36 суток (Р<0,05). Температура тела у больных основной группы нормализовалась на 1,2±0,2 сутки, а в группе сравнения только на 1,9±0,8 сутки (Р<0,05). Наблюдалась более ранняя нормализация лабораторных показателей у больных основной группы. Лабораторные показатели у больных основной группы: СОЭ нормализовалась на 5 -6 сутки, в сравниваемой группе в эти сроки наблюдались только тенденция к ее снижению. Количество лейкоцитов в основной группе составило к концу лечения 6,14х109±0,54, у больных сравниваемой группы 7,12х109±0,83 (Р<0,05).

При цитологическом исследовании к концу лечения в основной группе определяются лейкоциты: 5-6 в поле зрения, эпителий плоский в большом количестве, а в сравниваемой группе - лейкоциты 30-35 в поле зрения, эпителиальные клетки 7-8 в поле зрения.

Сроки заживления слизистой оболочки костных дефектов составляли в основной группе 8,1±1,2 сутки, в сравниваемой группе 10,4±2,1суток. Длительность амбулаторного лечения составила в основной группе -8,2±1,9 суток, в сравниваемой - 10,6±2,4 суток (Р<0,05).

До начала применения излучения синего света рН ротовой жидкости обеих групп составил 7,1±0,4. К концу лечения рН ротовой жидкости у больных (основная группа) составил в среднем 6,8±0,5. В полости рта состояние слизистой оболочки нормализовалось, отек купировался, гиперемия слизистой оболочки нормализовалось. У больных сравниваемой группы рН до конца лечения составлял в среднем 5,8±0,8. Пациенты отмечали в полости рта болевые ощущения, зуд и чувство дискомфорта. Сохранялось достаточное количество мягких отложений, вокруг раны слизистая гиперемирована и несколько отечна (Р<0,05).

За первые сутки исследования бактериальная обсемененность полости рта у больных обеих групп составила 6,3х102±0,26 КОЕ/мл. Обсемененность операционной раны в полости рта у больных сравниваемой группы к концу лечения составила 1,1х104±0,18 КОЕ/мл. У больных основной группы к этому же сроку лечения данный показатель составил 0,8х102±0,46 КОЕ/мл.

Через 10 дней после операции в основной группе больных в 100 % случаев отмечено заживление раны первичным натяжением. В группе сравнения у 6 больных (6,5 %) наблюдалось расхождение швов (нагноение послеоперационной раны), эти воспалительные процессы купировались после применения антибиотиков и антисептических растворов. Заживление раны происходило вторичным натяжением через 20 дней (P>0,001).

Отдаленные результаты лечения больных оценивались в сроки от 1 до 3 месяцев.

При клиническом обследовании у 95 (91,3%) больных через 1 месяц после операции во всех группах больные жалоб не предъявляли. Общий статус без особенностей. Местно имелись малозаметные рубцы на слизистой оболочке, пальпация безболезненная, в области оперированного участка челюсти определялась плотная костная ткань.

В основной группе 9 (8,6 %) больных с диагнозом посттравматический перелом альвеолярного отростка челюстей на контрольный осмотр не явились по причине проживания в отдаленных районах.

В сравниваемой группе традиционного лечения у 65 (71,4 %) больных при пальпации отмечается неуплотненная мягкая кортикальная пластинка в местах костного дефекта. У 15 больных (16,4 %) при пальпации оперированного участка челюсти определяется плотная костная ткань.

При проведении рентгенологического исследования в основной группе через 3 -4 недели выявлено, что у пациентов с применением светоизлучения определялась размытость контуров лунки удаленного зуба, завуалированность интенсивной тенью костной мозоли, в области ее дна прослеживались единичные костные трабекулы, т. е. отмечалось восстановление костного дефекта на 25,3±1,8 сутки (Р <0,05).

В сравниваемой группе, где светоизлучение и электровибромассаж не применялись, лунка удаленного зуба визуализировалась более отчетливо. Интенсивность тени костной мозоли оценивалась чаще как умеренная, реже интенсивная и слабая, отмечался остеопороз стенок, только на 35,6±0,89 сутки образовалась костная мозоль (P>0,05). Восстановление костной ткани у больных основной группы отмечалось через 1 месяц. Подтверждением являются данные реографических исследований. При анализе количественных показателей реографии мы сравнивали данные по исследуемым двум группам больных: основная - Рг - 0,71±0,07 %, ИПС - 64,07±3,51 %, ПТС - 16,8±1,29 %, Z - 218,6±16,23 Ом; сравниваемая - Рг - 0,67±0,72 %, ИПС - 57,06±2,75 %, ПТС - 21,15±0,15 %, Z - 168,6±9,23 Ом (P<0,05).

Очередное обследование больных проводили через 3 месяца. На прием явилось 132 больных (67,6 %) из 195. Из них: из основной группы - 82 (62,1 %) больных и из группы сравнения - 50 (37,9 %).

Все больные жалоб не предъявляли. Общее состояние у всех удовлетворительное. Нарушение функций челюстей не отмечено. Прикус без патологии. Открывание рта свободное и безболезненное. В сравниваемой и основной группах на дентальных рентгенограммах была обнаружена полная регенерация костной ткани

послеоперационного дефекта.

Таким образом, исходя из результатов проведенного исследования, можно сделать следующие заключение: что даже в условиях современного развития медицины возможности применения синего света и электровибромассажа для лечения различных костных дефектов альвеолярного отростках челюстей огромны. Применение синего света способно оказывать положительное влияние на ускорение регенерации различных костных дефектов альвеолярного отростка челюстей, что подтверждается проведенными исследованиями. Также исследования доказывают, что применение электровибромассажа ускоряет кровоснабжение области дефекта, что тоже способствует усилению регенерации. Кроме того, необходимо отметить экономическую обоснованность применения синего света. Как было доказано нашими исследованиями, больные в сравниваемой группе нуждались в дополнительном лечении, в отличие от основной группы. Следовательно, дополнительное лечение сопряжено с дополнительными затратами как финансов так и времени.

Литература

1. Безруков В. М., Лурье Т. М. Изучение травматизма челюстно-лицевой области по материалам диссертационных исследований. // Труды VI съезда Стоматол. - М.: 2000. - С. 294-297.

2. Белозеров М. Н. Оценка остеопластических свойств различных биокомпозиционных материалов для заполнения дефектов челюстей: Автрореф. дис.... канд. мед наук. - Москва, 2004. - 19 с.

3. Боголюбов В. М., Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия: учебное пособие. - Изд. 3-е, перераб. и доп. -М.: Медицина, 2003. - 432 с.

4. Вернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. М.: Медицинская литература, 2006. - 456 с.

5. Веселовский А. Б. Тенденции развития, разработка и исследование физиотерапевтической аппаратуры для фотохромотерапии. // Оптические и лазерные технологии: сборник статей; под ред. В. Н. Васильева. -СПб.: СПб. ГИТМО, 2001. - С. 149-164.

6. Карандашев В. И., Петухов Е. Б., Зродников В. С. Фототерапия. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 215 с.

7. Карандашев В. И., Палеев Н. Р., Петухов Е. Б. Лечение синим светом. - М.: Техника молодёжи, 2009. -48 с.

8. Улащик В. С. Светолечение: общие основы. - Медицинские знания. - 2008. - № 2. - С. 27-29.