Венозные тромбоэмболии и злокачественные новообразования. Есть ли связь?

Статья поступила в редакцию 09.09.2015 г.

Тавлуева Е.В., Барбараш О.Л.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем

сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово, Россия

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ. ЕСТЬ ЛИ СВЯЗЬ?

В настоящее время доказано, что связь между злокачественными новообразованиями и тромбозом является двунаправленной. С одной стороны, больные раком имеют более высокий риск развития тромбоза; с другой - активация коагуляции способствует росту и метастатической диссеминации опухолевого процесса. Настоящая статья рассматривает разные варианты формирования тромбоза, возможные пути профилактики тромбообразования у пациентов с уже диагностированным злокачественным новообразованием. В статье демонстрируются клинические примеры развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), как первое проявление злокачественного опухолевого процесса, и ТЭЛА, как осложнение уже существующей онкологической патологии.

Таким образом, с одной стороны, ТЭЛА часто является осложнением уже существующего опухолевого процесса, как показывает первый клинический случай. С другой стороны, диагностика неспровоцированного венозного тромбоза и ТЭЛА заставляют вести активный диагностический поиск в направлении онкологического процесса. И, как демонстрирует второй клинический случай, в ряде случаев это оправдано.

Ключевые слова: венозный тромбоз; злокачественное новообразование; тромбоэмболии легочной артерии. Tavlueva E.V., Barbarash O.L.

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia

VENOUS THROMBOEMBOLISM AND MALIGNANT NEOPLASMS. IS THERE A CONNECTION?

Now it is proved that the relationship between malignancy and thrombosis is bidirectional. On the one hand, cancer patients have a higher risk of thrombosis, on the other hand the activation of coagulation promotes the growth of metastatic tumor dissemination. This article examines the different options for the formation of thrombosis, the possible ways of preventing thrombotic events in patients with malignancy. The article demonstrates the clinical examples of pulmonary embolism (PE) as the first manifestation of a malignant tumor process and PE as a complication of a cancer.

Thus, on the one hand, pulmonary embolism is often a complication of an already existing tumor process. It shows the first clinical case. On the other hand, the diagnosis of unprovoked venous thrombosis and pulmonary embolism are forced to lead an active diagnostic search in the direction of the cancer process. And, as the second clinical case, in some cases it is justified. Key words: venous thrombosis; cancer; pulmonary embolism.

Впервые связь рака с венозными тромбоэмбо-лиями (ВТЭ) отмечена Bouillard J.B. еще в 1823 г., а в 1865 г. данная закономерность была описана Trousseau A. В дальнейших исследованиях и обширных клинико-статистических сводках эта закономерность не только была подтверждена, но было доказано, что тромбоэмболии занимают второе место среди непосредственных причин смерти онкологических больных [2]. В настоящее время доказано, что связь между злокачественными новообразованиями и тромбозом является двунаправленной. С одной стороны, больные раком имеют более высокий риск развития тромбоза; с другой — активация коагуляции способствует росту и метастатической дис-семинации опухолевого процесса. Большие успехи в диагностике и лечении рака привели и к увеличению продолжительности жизни пациентов, что, в свою очередь повысило частоту ВТЭ при злокачественных новообразованиях.

Однако известно, что и лекарственная терапия (химиотерапия, стимуляторы эритропоэза, гормональ-

ная терапия) злокачественных новообразований является фактором риска развития ВТЭ. Например, та-моксифен удваивает риск развития ВТЭ у больных раком [10]. Сравнительно недавно в клинической практике стали применяться ингибиторы рецепторов фактора роста сосудистого эндотелия. Ингибиторы ангиогенеза являются новым классом противораковых средств, разработанных для предупреждения образования новых сосудов, что должно останавливать рост опухоли или её метастазирование. Однако, мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований с включением 7956 онкологических больных, в том числе с раком почки, показал, что ингибиторы рецепторов фактора роста сосудистого эндотелия, в частности, бевацизумаб, повышают риск венозных тромбоэмболических осложнений на 33 % [2].

Госпитальные тромбоэмболии у больных раком достигают 5 %. Наиболее высоким риском развития ВТЭ в госпитальный период обладают пациенты, имеющие длительно функционирующий центральный венозный катетер либо находящиеся на строгом постельном режиме. Существующая сегодня шкала КЬогапа помогает выявить больных с наиболее высоким риском венозных тромбоэмболий [2].

В патогенезе венозного тромбоза у пациентов с онкологической патологией, наряду с триадой Вир-хова (повреждение сосудистой стенки, венозный стаз,

Корреспонденцию адресовать:

ТАВЛУЕВА Евгения Валерьевна, 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6. Тел.: 8 (3842) 64-34-10; +7-905-962-51-58. E-mail: tavlev1@mail.ru

4 T. 15 № 1 2016 MedicLn^ Сiùuima

inKuzbass BKÇaèacœ

гиперкоагуляция), существуют и дополнительные механизмы: вид и стадия злокачественного процесса, активация факторов свертывания и процессов воспаления [12]. У онкологических больных с большей частотой, чем в общей популяции, выявляются и симптоматические формы тромбофилий — резистентность фактора Уа к протеину С, дефицит физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеинов С и S), плазминогена и его активатора, антифосфоли-пидный синдром [13]. Этими сдвигами предопределяется и существенно большая предрасположенность онкологических больных не только к тромбозам, но и к другим нарушениям гемостаза — к гиперкоагу-ляционному и ДВС-синдромам, микроангиопатичес-кой гемолитической анемии и др. [3, 12].

К настоящему времени накоплено достаточное количество убедительных данных о том, что свертывающая система крови оказывает существенное влияние на рост опухолей, скорость формирования их стромы и диссеминацию опухолевых клеток. Установлено, что сама опухоль активно экспрессирует прокоагулянты, уровень которых является важным прогностическим показателем, т.е. чем выше проко-агулянтная активность крови больного, тем хуже прогноз. Среди экспрессируемых прокоагулянтов ведущая роль принадлежит тканевому фактору (ТФ), который является триггерным (пусковым) фактором ко-агуляционного каскада. ТФ широко распространен вне сосудистого русла, но всегда участвует в образовании гемостатической «пробки» при повреждении сосудов. Этот мощный прокоагулянт в норме отсутствует в циркуляции, но может быстро синтезироваться при определенной стимуляции эндотелиальных клеток и моноцитов [5].

Мутации онкогенов к-га8 и гена угнетения опухоли р53 приводят к конститутивной экспрессии в раковых клетках ТФ. Его экспрессия может быть в клетках микроокружения опухоли (фибробластах, макрофагах, эндотелиальных клетках). Повышение экспрессии ТФ приводит к ангиогенезу, а он имеет большое значения для роста опухоли и ее метастазов. Повышается образование тромбина, фибрина, активация тромбоцитов и внеклеточного матрикса, богатого ангиогенными факторами роста, выделенными тромбоцитами. Повышение экспрессии ТФ на опухолевых клетках при раке увеличивает риск ВТЭ [12]. В ретроспективном исследовании у 122 пациентов с раком поджелудочной железы ВТЭ регистрировались в 6 раз чаще при повышенной экспрессии ТФ опухолевыми клетками, чем при низкой экспрессии [11].

Активация коагуляции при раке приводит к локальному и системному воспалению, которое реципрок-но связано с протромботическим статусом. Тромбин и активные факторы У11а и Ха модулируют экспрес-

сию генов через активированные протеазой рецепторы, повышая продукцию провоспалительных цито-кинов — интерлейкины (ИЛ) 6, 8, 10. Активированные тромбоциты далее повышают воспаление через экспрессию Р-селектина и лиганда CD40. Факторы воспаления усиливают тромбоз через экспрессию ад-гезина и прокоаглянтных молекул на поверхности эндотелиальных клеток и моноцитов. Экспрессия ци-токинов, в том числе фактор некроза опухоли (TNFa) и ИЛ-ip, приводит к экспрессии модулина, поддерживая протромботическое состояние сосудистой стенки [12, 13].

Экспериментальные и клинические наблюдения подтвердили высказанное ранее предположение о том, что на месте возникновения опухоли происходит усиленное локальное тромбинообразование, ускоряющее как пролиферацию опухолевых клеток, так и последующую их диссеминацию. Однако было не совсем ясно, какой из субстратов тромбинообразования является ведущим медиатором указанного патологического процесса. Несложно доказать, что дефицит фибриногена заметно снижает метастатический потенциал раковых клеток. Такой же эффект наблюдается при избирательной ингибиции антителами тромбина, который, как известно, усиливает локальную или общую активацию тромбоцитов [6, 17]. После дополнительных экспериментальных исследований удалось установить, что именно такие активированные тромбоциты включаются в различные процессы опухолевого роста. Простая элиминация циркулирующих тромбоцитов в несколько раз снижает приживаемость трансплантированных раковых клеток при использовании различных моделей мышиных опухолей (using severe transplantable murine tumor models). Подобный эффект наблюдается при ингибиции интегрина aIIbb3 или только протеина b3, что подтверждено in vivo на b3-дефицитных мышах. Особого внимания заслуживает тот факт, что ассоциация системы тромбоциты — фибрин(оген) с опухолевыми клетками защищает последние от воздействия натуральных киллеров и тем самым способствует их длительной циркуляции в сосудистом русле. Существует мнение, что указанная ассоциация снижает активность натуральных киллеров путем воздействия на их рецепторы и таким образом лимитирует их способность к элиминации опухолевых клеток. Однако, вероятнее всего, «укрытые» в микротромбе опухолевые клетки просто физически недоступны натуральным киллерам, так как для их элиминации нужен прямой контакт между клетками (direct cell-cell contact) [13, 18]. Критическим шагом к метастази-рованию являются микрососудистые тромбы из фибрина и тромбоцитов вокруг опухолевых клеток. Это усиливает миграцию вдоль сосудистого эндотелия и создает защиту от иммунного ответа клеток килле-

Сведения об авторах:

ТАВЛУЕВА Евгения Валерьевна, д.м.н., ведущий научный сотрудник, лаборатория патофизиологии мультифокального атеросклероза, ФГБНУ «НИИ КПССЗ»; зав. отделением неотложной кардиологии, МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, Россия. E-mail: tavlev1@mail.ru

БАРБАРАШ Ольга Леонидовна, д.м.н., профессор, директор, ФГБНУ «НИИ КПССЗ», г. Кемерово, Россия. E-mail: olb61@mail.ru

ОКОицина Medicine

™ T. 15 № 1 2016

5

ров. В экспериментах снижение образования микрососудистых тромбов при введении опухолевых клеток приводит к быстрому очищению от опухолевых клеток в микроциркуляции реципиента. Антиопухолевый эффект антитромботических и антитромбоци-тарных агентов может быть связан с их способностью угнетать микроваскулярный тромбоз [7].

Циркулирующие микрочастицы — это мелкие (0,1-1|т) мембранные пузырьки с обогащенной фосфа-тидилсерином поверхностью, которые отделяются от тромбоцитов, эритроцитов, эндотелиальных клеток, лимфоцитов, моноцитов, гладкомышечных и опухолевых клеток. Критический шаг к карциногенезу — мутация к-га8 и инактивация р53, приводящая к выделению из опухолевых клеток микрочастиц с ТФ [21]. Коэкспрессия протромботических белков типа тканевого фактора и лиганда-1 гликопротеинового Р-селектина на поверхности циркулирующих микрочастиц приводит к отложению фибрина и образованию матрикса для опухолевого ангиогенеза, агрегации тромбоцитов. Отрицательный заряд на обогащенной фосфатидилсерином поверхности приводит к агрегации и активации факторов свертывания. Ключевую роль в выживании опухолевых клеток могут играть обогащенные комплементом циркулирующие микрочастицы, экспрессирующие Fas-лиганд, угнетающие антиопухолевую иммунную реакцию реципиента [19].

Повышенный уровень циркулирующих микрочастиц, несущих ТФ, увеличивает риск ВТЭ при раке. В исследовании случай-контроль 30 пациентов с раком с ВТЭ сравнивали с пациентами с раком, но без ВТЭ. В группе с ВТЭ была больше медиана циркулирующих микрочастиц с ТФ, что ассоциировалось с 4-кратным повышением риска ВТЭ [22]. В другом небольшом рандомизированном исследовании повышение числа циркулирующих микрочастиц с ТФ также ассоциировалось с высоким риском ВТЭ у пациентов со злокачественными образованиями. Профилактика эноксапарином у больных высокого риска достоверно снижала ВТЭ на 27,3 %, р = 0,06 [23].

Риск рецидива ВТЭ в 3 раза выше у больных раком с предшествующей ВТЭ, по сравнению с пациентами без рака и ВТЭ в анамнезе. У пациентов с раком и ВТЭ в анамнезе смертность после выписки из стационара в 2 раза выше по сравнению с пациентами без ВТЭ. Доказано, что массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) также увеличивает 30-дневную смертность у пациентов с активным опухолевым процессом [20].

У больных с активным опухолевым процессом предпочтительнее монотерапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) без перехода к оральным антикоагулянтам в соответствии с рекомендациями [8]. В рандомизированном исследовании 676 больных раком монотерапию дальтепарином (200 Ш/кг 1 раз

в сутки в течение 1 месяца, далее 150 IU/кг 1 раз в сутки в течение 5 месяцев) сравнивали с терапией варфарином (целевое МНО 2,5) с целью профилактики рецидивов тромбозов при раке с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА. За 6 месяцев наблюдения в группе дальтепарина рецидив ВТЭ развился в 8 % случаев, в группе варфа-рина — в 15,8 % (HR = 0,48). Различий в частоте кровотечений не было. Обзор рандомизированных исследований показал, что в отдаленном периоде НМГ достоверно лучше снижают риск рецидива ВТЭ по сравнению с варфарином (HR = 0,47). Значимых отличий в частоте кровотечений также не было (RR = 1,05) [1]. Роль новых оральных антикоагулянтов с позиции профилактики ВТЭ у больных со злокачественными новообразованиями сегодня не определена.

Изучены 78 случаев венозной тромбоэмболии и летальность от них после 9899 хирургических вмешательств, выполненных в период, когда для профилактики этого осложнения эпизодически назначался лишь нефракционированный гепарин. Для сравнения изучены 47 случаев ВТЭ и летальность от них после 37591 хирургического вмешательства, выполненного в период, когда для профилактики этого осложнения в качестве антикоагулянтов (кроме нефракцио-нированного гепарина) использовались различные НМГ, а их назначение было обязательным. Внедрение в практику современных методов профилактики и лечения послеоперационных тромботических осложнений позволило снизить их количество в 6,7 раз (р < 0,001) и летальность - в 8,3 раз (р < 0,001). Частота ТЭЛА и летальность от нее были одинаковыми как в первые 7 суток послеоперационного периода, так и в более поздние сроки (р > 0,5). У онкологических больных с послеоперационными ВТЭ двухлетняя выживаемость оказалась на 29,5 % ниже (р < 0,05), чем у больных без осложнений [9].

У больных раком и ВТЭ повышен риск рецидива ВТЭ, в связи с чем в 2012 г. в рекомендациях Американской Коллегии торакальных врачей по ан-титромботической терапии при ВТЭ указана необходимость длительной антикоагулянтной терапии при активном раке, особенно при отсутствии риска кровотечений [8]. Поскольку у больных раком, получающих антикоагулянтную терапию по поводу ВТЭ, в 2 раза выше риск крупных кровотечений по сравнению с больными без рака, получающими антико-агулянтную терапию при ВТЭ, больным с раком и длительной антикоагулянтной терапией для профилактики рецидивов ВТЭ необходим тщательный мониторинг на предмет кровотечений [14].

Из-за повышенного риска ВТЭ при раке, особенно у пациентов после хирургического лечения или химиотерапии, особенное значение приобретает пер-

Information about authors:

TAVLUEVA Evgeniya Valerievna, MD, PhD, Leading Staff Researcher, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: tavlev1@mail.ru

BARBARASH Olga Leonidovna, MD, PhD, Professor, Director, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia. E-mail: olb61@mail.ru

T. 15 № 1 2016 Medicine^ ОMtâmrn

6

вичная профилактика тромбоэмболических осложнений. В исследовании ENOXACAN II применение эноксапарина в течение 4 недель снижало риск ВТЭ у больных, подвергшихся хирургическому лечению при абдоминальных или тазовых злокачественных опухолях [4].

Piazza G. c соавторами [15] проанализировали регистр из 1000 пациентов, госпитализированных с активной формой рака. Только 13,9 % из них получали длительную терапию для профилактики ВТЭ после выписки. ВТЭ развилась у 5,4 % пациентов, госпитализированных с активным раком за 90 дней наблюдения. Большинство (63 %) больных с раком и ВТЭ получали длительную терапию для профилактики ВТЭ. В обзоре рандомизированных исследований оценены НМГ, нефракционированный гепарин, антагонисты витамина К, прямые ингибиторы тромбина, прямые ингибиторы фактора Xa, механические вмешательства для первичной профилактики ВТЭ у онкологических больных. Выявлено, что только НМГ значительно снижали частоту ВТЭ (RR = 0,62) по сравнению с плацебо. НМГ не приводили к значимому увеличению кровотечений.

В последние десятилетия накапливаются данные клинических исследований, свидетельствующие о том, что применение антикоагулянтов у онкологических больных может замедлять прогрессирование опухоли и увеличивать выживаемость независимо от антит-ромботического эффекта. Гепарины способны тормозить пролиферацию клеток рака, снижая экспрессию протоонкогенов (c-fos, c-myc) и ингибируя фосфо-рилирование киназ, НМГ снижают активность сосудистого эндотелиального фактора роста, определяющего пролиферацию эндотелия. В добавление к этому гепарины могут тормозить ангиогенез, повреждая образование фибринового матрикса, необходимого для создания новых сосудов [16].

В существующих сегодня клинических рекомендациях в качестве антикоагулянтной терапии для первичной профилактики ВТЭ у онкологических больных рассматривается только варфарин. Роль новых оральных антикоагулянтов с позиции профилактики ВТЭ у больных со злокачественными новообразованиями на данный момент не рассматривается.

Далее мы представляем два клинических случая. Первый демонстрирует развитие ТЭЛА у женщины на фоне существующего онкологического процесса и многократных курсов химиотерапии. Во втором случае ТЭЛА явилась причиной диагностического поиска у пациента возможного злокачественного новообразования.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

Женщина, 32 лет. В 1989 г. выявлена лимфосар-кома левого легкого с распространением на средостение и перикард. Выполнены резекция верхней доли левого легкого, 5 курсов химиотерапии. В 1990 г. диагностирован опухолевый процесс в средостении, проведена лучевая терапия. В марте 2013 г. проведена экстирпация матки по поводу рака тела матки.

В августе 2013 г. госпитализация в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, усиливающуюся в горизонтальном положении, отеки ног, увеличение живота. При осмотре частота сердечных сокращений (ЧСС) 100 в мин., артериальной давление (АД) 90/60 мм рт. ст., частота дыхания (ЧД) 22 в мин. По данным ЭХО-кардиографии: правое предсердие (ПП) 5,2 см, правый желудочек (ПЖ) 3,3 см, давление в легочной артерии (ДЛА) 47 мм рт. ст., ре-гургитация на трикуспидальном клапане 4 степени, левые отделы сердца не изменены. При проведении многосрезовой спиральной компьютерной (МСКТ) пульмонографии признаки ТЭЛА слева на уровне субсегментарных отделов. По данным цветного дуплексного сканирования вен нижних конечностей тромбоз подколенно-берцового сегмента справа.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

Мужчина 68 лет, поступил в кардиологическое отделение в декабре 2012 г. с жалобами на длительные давящие боли в прекардиальной области без связи с физической нагрузкой, одышку при ходьбе до 50 метров, боли и отек голени справа. При осмотре ЧСС 96 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. (адаптирован к 130/90 мм рт. ст., артериальная гипертензия 10 лет, последнюю неделю гипотензивные препараты не принимал), ЧД 20 в мин. По данным ЭХО-кардиографии: ПП 6,7 см, ПЖ 3,2 см, ДЛА 70 мм рт. ст., на трикуспидальном клапане регургитация 2 степени, гипертрофия левого желудочка 1,3 см, левое предсердие 5,0 см, конечный диастолический размер 5,3 см. При проведении МСКТ пульмонографии признаки тромбоэмболии на уровне бифуркации ствола легочной артерии, тромб «наездник», признаки двусторонней инфаркт-пневмонии. По данным ЦДС вен нижних конечностей окклюзирующий тромбоз бедренно-под-коленно-берцового сегмента справа. При обследовании методом МКСТ выявлено контрастпозитивное объемное образование почки справа 4 х 4,5 см. Заключение онколога: Опухоль правой почки T^NxMx. Метастазы в надпочечник слева (?).

Таким образом, с одной стороны, ТЭЛА часто является осложнением уже существующего опухолевого процесса, как показывает первый клинический случай. С другой стороны, диагностика неспровоцированного венозного тромбоза и ТЭЛА заставляют вести активный диагностический поиск в направлении онкологического процесса. И, как демонстрирует второй клинический случай, в ряде случаев это оправдано.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

АД / BP — артериальное давление / blood pressure

ВТЭ / VThE — венозная тромбоэмболия / venous thromboembolism

ДЛА / PPA — давление легочной артерии / the pressure of the pulmonary artery ИЛ / IL — интерлейкин / interleukin

ОКОицина Medicine

вф6ассе ™ T. 15 № 1 2016

7

МНО / INR — международное нормализованное отношение / international normalized ratio МСКТ / MSCT— многосрезовая спиральная компьютерная томография / multislice spiral computed tomography

НМГ / LMWH — низкомолекулярный гепарин / low molecular weight heparin

ПЖ / RV — правый желудочек / the right ventricle ПП / RA — правое предсердие / the right atrium ТФ / TF — тканевой фактор / tissue factor

ТЭЛА / PE — тромбоэмболия легочной артерии / pulmonary embolism

ЦДС / CDS — цветное дуплексное сканирование / color duplex scanning

ЧД / RR — частота дыхания / respiratory rate ЧСС / HR — частота сердечных сокращений / heart rate

TNFa — фактор некроза опухоли / the tumor necrosis factor

PE — pulmonary embolism

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES:

1. Akl EA, Kahale L, Barba M, Neumann I, Labedi N, Terrenato I et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database. Syst. Rev. 2011; 6: CD006650. doi: 10.1002/14651858.CD006650.pub3.

2. Barkagan ZS. Violation of hemostasis in patients with hematological malignancies. Proc. clinical oncohematolog. Moscow: Meditsina; 2001: 478 р. Russian

3. Barkagan ZS, Shilova AN, Khodorenko SA. Antithrombotic prophylaxis and therapy in oncology. Bulletin of the Siberian Medicine. 2003; (3): 10-18. Russian (Баркаган З.С., Шилова А.Н., Ходоренко С.А. Антитромботическая профилактика и терапия в онкологии //Бюллетень сибирской медицины. 2003. № 3. С. 10-18).

4. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, Eldor A, Nilsson PE, Le Moigne-Amrani A et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with eno-xaparin after surgery for cancer. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 975-980.

5. Danilov IP. Hemostatic role in the metastasis of tumor cells. Health Care. 2005; (8): 21-22. Russian (Данилов И.П. Роль гемостаза в метастазирова-нии опухолевых клеток //Здравоохранение. 2005. № 8. С. 21-22).

6. Danilov IP. Hemostasis and carcinogenesis: a new look at the problem. Medical news. 2006; (9): 8-9. Russian (Данилов И.П. Гемостаз и онкогенез: новый взгляд на проблему //Медицинские новости. 2006. № 9. С. 8-9).

7. Im JH, Fu W, Wang H, Bhatia SK, Hammer DA, Kowalska MA et al. Coagulation facilitates tumor cell spreading in the pulmonary vasculature during early metastatic colony formation. Cancer Research. 2004; 64(23): 8613-8619.

8. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl): S419-494.

9. Khodorenko SA, Shilova AN, Barkagan ZS, Lazarev AF, Kotovshchikova EF, Buevich EI. Thromboembolic complications in patients with various malignant tumors in the postoperative period. Bulletin of the Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin. 2008; 19(2): 69-71. Russian (Ходоренко С.А., Шилова А. Н., Баркаган З.С., Лазарев А.Ф., Котовщикова Е.Ф., Буевич Е.И. Тромбоэмболические осложнения у больных с различными злокачественными новообразованиями в послеоперационном период //Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН. 2008. Т. 19, № 2. С. 69-71).

10. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood. 2008; 111(10): 4902-4907.

11. Khorana AA, Ahrendt SA, Ryan CK, Francis CW, Hruban RH, Hu YC et al. Tissue factor expression, angiogenesis, and thrombosis in pancreatic cancer. Clinical Cancer Research. 2007; 13(10): 2870-2875.

12. Langer F, Bokemeyer C. Crosstalk between cancer and haemostasis. Implications for cancer biology and cancer-associated thrombosis with focus on tissue factor. Hamostaseologie. 2012; 32(2): 95-104.

13. Noble S, Pasi J. Epidemiology and pathophysiology of cancer-associated thrombosis. British Journal of Cancer. 2010; 102(1): 2-9.

14. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, Bernardi E, Simioni P, Girolami B et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002; 100(10): 3484-3488.

15. Piazza G, Rao AF, Nguyen TN, Seger AC, Hohlfelder B, Fanikos J et al. Venous thromboembolism in hospitalized patients with active cancer. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2013; 19(5): 469-475.

16. Ptushkin VV. Effect of low molecular weight heparin on the survival of cancer patients. Oncohematology. 2013;

17. Shilova AN, Kotovshchikova EF, Lazarev AF, Barkagan ZS, Buevich EI. Indicators aggregation of platelet function in patients with breast cancer and gastrointestinal tract. Bulletin of the Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin. 2008; 19(2): 72-74. Russian (Шилова А.Н., Ко-товщикова Е.Ф., Лазарев А.Ф., Баркаган З.С., Буевич Е.И. Показатели агрегационной функции тромбоцитов у больных раком молочной железы и желудочно-кишечного тракта //Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН. 2008. Т. 19, № 2. С. 72-74).

18. Shilova AN, Lazarev AF, Karmadonova NA, Kudryavtsev AS, Anikeeva OYu. Changes in the hemostatic system in certain malignant tumors. Russian Journal of Oncology. 2014; (4): 9-12. Russian (Шилова А.Н., Лазарев А.Ф., Кармадонова Н.А., Кудрявцев А.С., Аникеева О.Ю. Изменения в системе гемостаза при некоторых злокачественных опухолях //Российский онкологический журнал. 2014. № 4. С. 9-12).

19. Thaler J, Ay C, Pabinger I. Clinical significance of circulating microparticles for venous thromboembolism in cancer patients. Hamostaseologie. 2012; 32(2): 127-131.

20. Trujillo-Santos J, Casas JM, Casado I, Samperiz AL, Quintavalla R, Sahuquillo JC et al. Thirty-day mortality rate in women with cancer and venous thromboembolism. Findings from the RIETE Registry. Thromb. Res. 2011; 127(Suppl 3): S1-4.

T. 15 № 1 2016 Mediciinn^zbass OU^irnrn

8

21. Yu JL, May L, Lhotak V, Shahrzad S, Shirasawa S, Weitz JI et al. Oncogenic events regulate tissue factor expression in colorectal cancer cells: implications for tumor progression and angiogenesis. Blood. 2005; 105(4): 1734-1741.

22. Zwicker JI, Liebman HA, Neuberg D, Lacroix R, Bauer K.A, Furie BC et al. Tumor-derived tissue factor-bearing microparticles are associated with venous thromboembolic events in malignancy. Clinical Cancer Research. 2009; 15(22): 6830-6840.

23. Zwicker JI, Liebman HA, Bauer KA, Caughey T, Campigotto F, Rosovsky R et al. Prediction and prevention of thromboembolic events with enoxaparin in cancer patients with elevated tissue factor-bearing microparticles: a randomized-controlled phase II trial (the Microtec study). Br. J. Haematol. 2013; 160(4): 530-537.

0

Статья поступила в редакцию 07.12.2015 г.

Чугунова Ю.В., Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г.

Алтайский государственный медицинский университет, Алтайский краевой кардиологический диспансер,

г. Барнаул, Россия

ВЛИЯНИЕ ДЕПРЕССИИ И ОЖИРЕНИЯ НА ИСХОДЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящее время соматическое здоровье пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), значимо изменилось, улучшение техник АКШ позволило оперировать пациентов с тяжелой соматической патологией. Ожирение является на сегодняшний день пандемией и представляет собой клинико-демографическую проблему для всего населения. Также распространённость депрессивных расстройств в настоящее время неуклонно растет. При этом ожирение и депрессивные расстройства имеют множество сходных патофизиологических механизмов. В данном обзоре рассмотрено влияние депрессии и ожирения на исходы АКШ и качество жизни (КЖ) пациентов как показателя эффективности оперативного вмешательства. И ожирение, и депрессия являются прогностическими факторами ухудшения оперативных исходов после АКШ. Пациенты с ожирением имеют больше осложнений в сравнении с пациентами без него; наличие депрессии затрудняет процессы кардиореабилитации. КЖ пациентов с ожирением или симптомами депрессии после АКШ значимо ниже, что требует повышенного внимания к данной группе пациентов.

Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование; ожирение; депрессия; качество жизни.

Chugunova Y.V., Chumakova G.A., Veselovskaya N.G.

Altay State Medical University,

Altay Regional Cardiological Dispensary, Barnaul, Russia

IMPACT OF DEPRESSION AND OBESITY OUTCOMES AND QUALITY OF LIFE

AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING: REVIEW

Currently somatic health of patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) changed significantly. Improving in operative techniques allows performing surgery on patients with severe somatic pathology. Today obesity is a worldwide pandemia and a clinical and demographic problem for all population. Also the prevalence of depressive disorders grows steadilyat the present time. Obesity and depressive disorders have many similarpathophysiological mechanisms. This review shows impact of depression and obesity on CABG outcomes and patients' quality of life (QoL) as an indicator of surgery. Obesity and depression are prognostic factors of deterioration of operative outcomes after CABG. Patients with obesity have more complications then ones without it; depression make difficulties for cardiorehabilitation. QoL in patients with obesity or depressive symptoms after CABG are significantly lower, and it requires higher attention for these patients.

Key words: coronary artery bypass grafting; obesity; depression; quality of life.

Ведущей причиной смерти населения РФ являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), среди которых ведущая роль принадлежит ише-мической болезни сердца (ИБС) [32]. Ожирение яв-

ляется одним из факторов риска ССЗ и представляет собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему, что связано с его высокой распространенностью: около 7 % жителей земного шара страдают ожирением; около 30 % — в России [8]. Доказано, что лица с метаболическим синдромом (МС) имеют повышенный риск развития ИБС, инсульта, заболеваний периферических сосудов и сахарного диабета 2 типа (СД), а также более высокую смертность от ИБС и других причин [16, 49]. Но именно при висце-

Корреспонденцию адресовать:

ЧУГУНОВА Юлия Владимировна,

656054, г. Барнаул, ул. Антона Петрова, д. 180, кв. 35.

Тел.: +7-913-231-88-19.

E-mail: julia.zykova@hotmail.com

Оiùuima Medicine

™ T. 15 № 1 2°16

9