Ревизионный закрытый малоинвазивный остеосинтез оскольчатого перелома проксимального отдела бедра

Ю.В. Андреев

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГАРТМАНА

Российская медицинская академия последипломного образования

Клинический госпиталь МСЧ ГУВД

АКТУАЛЬНОСТЬ

В последнее время становится все более важной и актуальной проблемой хирургической реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства, завершившиеся одноствольной колостомой. Реконструктивно-восстановительные операции являются одной из сложнейших страниц хирургии.

Цель исследования: изучить и оценить результаты реконструктивно-восстановительных операций у больных после операции Гартмана.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ 127 историй болезней пациентов, которым были выполнены восстановительные операции на толстой кишке в ГКБ № 3 г. Зеленограда и Клиническом госпитале МСЧ ГУВД по г. Москве за период с 2000 по 2010 гг. Возраст больных составил от 18 до 75 лет. Из них мужчин 76, женщин — 51. Колостомы были наложены при злокачественных опухолях ободочной кишки — 100 больным, при заболеваниях неопухолевого генеза (дивертикулярная болезнь, язвенный колит, болезнь Крона) — 15 больным, при травмах ободочной и прямой кишок — 12 больным.

Реконструктивно-восстановительные операции проводились в сроки от 6 до 12 месяцев. Перед выполнением операций всем больным проводились: ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, оценка функции запирательного аппарата прямой кишки.

Колоректальный анастомоз накладывался ручным — 42 и аппаратным — 85 способом. Послеоперационные осложнения наблюдались у 30 (23,6 %) больных. В 6 (4,6 %) случаях была несостоятельность анастомоза, в 14 (11,0 %) случаях выполнялись повторные операции. Нагноение послеоперационной раны отмечено в 11 (8,7 %) случаях. Летальные исходы были отмечены в 7 (5,5 %) случаях.

ВЫВОДЫ

Реконструктивно-восстановительные операции относятся к числу операций высокой степени тяжести и должны выполняться в специализированных учреждениях. Оптимальный срок для выполнения восстановительной операции у больных с колостомой, по нашему мнению, от 6 до 12 месяцев после первого этапа. Четкий алгоритм обследования и комплексная оценка состояния больного позволит выбрать наилучший способ оперативного лечения с наименьшим количеством осложнений. Хирургическая реабилитация улучшает качество жизни больных и способствует их возвращению к обычному образу жизни и профессиональной деятельности.

Ю.В. Антониади, Е.А. Волокитина, Д.Н. Черницын, Ф.Н. Зверев

РЕВИЗИОННЫЙ ЗАКРЫТЫЙ МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ОСКОЛЬЧАТОГО ПЕРЕЛОМА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА

Центральная городская клиническая больница № 24

Минимально инвазивный закрытый остеосинтез широко применяется в клиниках России и за рубежом, возрастающая популярность метода обусловлена низким уровнем травматичности вмешательства, оптимальными условиями для остеорепарации, сохранением периостального кровоснабжения, надежностью фиксации костных фрагментов и возможностью ранней функциональной нагрузки конечности. Особое место среди малоинвазивных имплантатов для внутреннего остеосинтеза оскольчатых переломов проксимального отдела бедренной кости типа А (Универсальная классификация переломов AO/ASIF (1996) на сегодняшний день занимают блокированные интрамедуллярные штифты проксимальными и дистальными винтами — это различные модификации проксимального бедренного гвоздя (PFN) или гамма-стержня с возможностью отсроченной динамизации. Однако в ряде случаев при применении малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза, особенно при остеопорозе, развиваются такие осложнения, как замедленное сращение, прорезывание блокирующих винтов через шейку и

головку бедра, миграция фиксатора. В качестве примера использования малоинвазивного остеосинтеза в качестве первичного и ревизионного вмешательства приводим следующее клиническое наблюдение.

В приемный покой ЦГКБ № 24 г. Екатеринбурга 14.01.2010 с закрытым оскольчатым чрезвертельным переломом левого бедра (А2.3. по классификации AO/ASIF) (рис. 1) была доставлена пациентка С. 60 лет, получившая травму при падении дома с высоты собственного роста.

Рис. 1. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава пациентки С., 60 лет в прямой проекции с чрезвертельным оскольчатым переломом А2.3

При госпитализации в травматологическое отделение № 1 наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости. На 7-е сутки после поступления больной выполнен закрытый остеосинтез перелома гамма-стержнем со статическим блокированием (фирма «Остеосинтез») по стандартной методике. Выполнен рентгенконтроль положения фрагментов, которое было признано удовлетворительным, так как удалось восстановить ось конечности (рис. 2а, б).

Рис. 2. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава пациентки С., 60 лет в прямой (а) и аксиальной (б) проекции с выполненным остеосинтезом чрезвертельного оскольчатого перелома гамма-стержнем «Остеосинтез» со статическим блокированием.

Ранний послеоперационный период — без осложнений, после операции гемотрансфузии не проводилось. Больная на вторые сутки после операции была активизирована и обучена ходьбе при помощи ходунков без нагрузки на ногу, на 10-е сутки после операции выписана на амбулаторное лечение. Через 1,5 месяца после операции была разрешена частичная нагрузка на оперированную конечность

в пределах 30 % веса тела, которая постепенно, под контролем врача, увеличивалась и к пяти месяцам после операции пациентке была разрешена полная нагрузка на ногу.

После начала полной нагрузки на ногу, через 6 месяцев на контрольном осмотре больная стала жаловаться на боли в области правого тазобедренного сустава, появляющиеся при нагрузке. При рентгенологическом исследовании были выявлены признаки резорбции костной ткани вокруг шеечного винта (рис. 3а), к 7 месяцам после операции появились признаки миграции имплантата (рис. 3б).

а б в

Рис. 3. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава пациентки С., 60 лет в прямой проекции в сроке 6 месяцев после операции с признаками резорбции вокруг шеечного винта (а), с началом миграции фиксатора (7 месяцев после операции) (б); с выраженной миграцией (8 месяцев после операции) (в).

В срок 8 месяцев после первичного остеосинтеза больная была повторно госпитализирована в клинику, где 11.08.2010 выполнено ревизионное вмешательство по замене фиксатора. Гамма-стержень с фиксирующими винтами удален. Фрагменты ресинтезированы при помощи системы ^т (Польша) длинного реконструктивного стержня и двух блокирующих винтов, проведенных в область малого вертела и межвертельной области (рис. 4а, б).

а б

Рис. 4. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава пациентки С., 60 лет в прямой (а) и аксиальной (б) проекции с выполненным ревизионным реконструктивным стержнем СЬіт (Польша) через 8 месяцев после первичного остеосинтеза гамма-стержнем со статическим блокированием.

Пациентка выписана на 12-е сутки после операции. Частичная нагрузка на прооперированную конечность разрешена через 6 недель после ревизионной операции. К полной нагрузке больная приступила через 3 месяца, На контрольном осмотре в срок 6 месяцев после ревизионного вмешательства получены отчетливые признаки сращения перелома, улучшилась структура головки и шейки бедра, признаков миграции фиксатора нет (рис. 5а, б). В результате лечения получен хороший функциональный результат.

а б

Рис. 5. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава пациентки С., 60 лет в прямой (а) и аксиальной (б) проекции через 6 месяцев после ревизионного остеосинтеза ОИт (Польша) системой: миграции фиксатора нет, перелом консолидирован, улучшилась структура головки и шейки бедра.

Таким образом, остеосинтез оскольчатых чрезвертельных переломов типа А проксимальным бедренным гвоздем (гамма-стержнем) без возможности динамизации не исключает его миграцию с прорезыванием проксимальных блокирующих винтов через головку и шейку бедренной кости и вторичное смещение отломков.

И.П. Антропова 1, Б.Г. Юшков 2

ВЛИЯНИЕ МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ НА МАРКЕРЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА НА ФОНЕ ПРОФИЛАКТИКИ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫМ ГЕПАРИНОМ

1ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России

Использование регионарных методов анестезиологического пособия существенно снижает частоту тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов.

Цель работы: оценить профиль гемостатических маркеров у пациентов, получавших регионарную или общую анестезию при тотальной замене тазобедренного сустава на фоне антитромботической профилактики низкомолекулярным гепарином.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включено 44 пациента, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. В зависимости от метода анестезии больные были разделены на 2 группы: получавшие общую анестезию + ИВЛ (п = 21) и комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (п = 23). Группы были выровнены по полу, возрасту, типу фиксации протеза, длительности оперативного вмешательства.

Всем больным проводили антитромботическую медикаментозную профилактику низкомолекулярным гепарином эноксапарином. Первая инъекция — за 12 часов до операции, вторая инъекция — через

12 часов после эндопротезирования, впоследствии низкомолекулярный гепарин вводили 1 раз в сутки в дозе 40 мг в течение 14 — 20 дней.

Отбор проб для анализов проводили до операции, через 30 минут после ее окончания и на 1, 3, 7,

13 — 14, 20 — 24-е сутки после эндопротезирования.

Определяли количество тромбоцитов, показатели свертывания: АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, комплексы тромбин — антитромбин, растворимый фибрин; концентрацию фибриногена; показатели фибринолиза: плазминоген, ХПа-зависимый лизис, ингибитор активатора плазминогена 1 типа, Д-димер; физиологические антикоагулянты: антитромбин и протеин С.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Активация свертывания максимальна по окончании операции, наибольший подъем концентрации фибриногена происходит к 3-м суткам, затем тромбинемия и острофазная гипефибриногенемия