СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD OF SURGICAL REHABILITATION AFTER RECTUM EXTIRPATION

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается способов хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки.
Известен способ формирования обтуратора прямой кишки при онкозаболеваниях (Обтуратор прямой кишки при онкозаболеваниях. // Патент №2417783, зарегистрирован 11.08.2009, заявка №2009130714/14, МПК A61F 2/04 (2006.01); A61L 27/06 (2006.01); A61M 25/06 (2006.01); A61B 17/60 (2006.01) Айсханов С.К. и др.). Обтуратор включает клапанобтуратор и основную трубку из резины, компрессионную трубку с зажимом, запорно-воздушный клапан и регулируемый ограничитель. Компрессионная трубка проходит через регулируемый ограничитель и соединена с воздушным насосом. Основная резиновая трубка имеет наконечник, зазубрины и выполнена с возможностью прикрепления к ремню через промежность. Регулируемый ограничитель установлен на основной резиновой трубке с возможностью перемещения и фиксации зазубринами.
Недостатками существующего способа являются развитие некроза или пролежней в стенке кишки вследствие длительного воздействия (более 2 часов) на нее компрессионной трубки.
Известен способ формирования колоректального анастомоза после низкой передней резекции прямой кишки с транспозицией илеоцекального резервуара (PRAMATEFTAKIS MANOUSOS-GEORGIOS et al. Rectal Cancer - Staging and Surgical Approach. Aristotle University of Thessaloniki Greece. Advances in Cancer Management c.61 [ON-LINE http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/26799.pdf] 811 КБ изменение 2 июля 2012). Данный способ используется в качестве альтернативы толстокишечного резервуара после низкой передней резекции прямой кишки в случае невозможности адекватной мобилизации левого ободочного изгиба. После выполнения низкой передней резекции прямой кишки выполняется мобилизация слепой кишки, пересечение восходящей ободочной кишки, терминального отдела подвздошной кишки. Проксимальный отдел подвздошной кишки анастомозируется с восходящей ободочной кишкой. Выполняется реверсия и низведение илеоцекального комплекса вместе с питающим сосудом (артерия ileocolica) в малый таз. Дистальный отдел подвздошной кишки анастомозируется с сигмовидной кишкой, а слепая кишка с культей прямой кишки.
Недостатком существующего способа является то, что он не может быть использован после экстирпации прямой кишки и не способен заменить утраченный анальный сфинктер.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи, заключающейся в создании способа хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки.
Решение этой задачи позволит улучшить показатели анальной континенции, устранить произвольное опорожнение кишечника и улучшить качество жизни пациентов.
Техническое решение заявленного объекта заключается в том, что производят выделение трансплантата на сосудистой ножке, состоящего из участка подвздошной кишки длиною 4-5 см, восходящего и 2/3 поперечного отделов ободочной кишки, выполняют аппендэктомию, пересекают подвздошно-ободочную и правую ободочную артерии, оставляя для кровоснабжения среднюю ободочную артерию, затем мобилизуют и перемещают выделенный трансплантат в малый таз и укладывают его брыжеечной полуокружностью кпереди, участок подвздошной кишки выводят на уровень кожи промежности, подвздошную кишку анастомозируют с оставшейся культей поперечной ободочной кишки, а проксимальный конец трансплантата с культей сигмовидной кишки, после ушивания раны промежности до диаметра низведенной подвздошной кишки, кишку фиксируют к коже.
Способ осуществляется следующим образом, под общим обезболиванием после экстирпации прямой кишки производят выделение трансплантата на сосудистой ножке, состоящего из участка подвздошной кишки длиною 4-5 см, восходящего и 2/3 поперечного отделов ободочной кишки (фиг. 1). Выполняют аппендэктомию. Пересекают подвздошно-ободочную и правую ободочную артерии, оставляя для кровоснабжения среднюю ободочную артерию. Затем мобилизуют и перемещают выделенный трансплантат в малый таз и укладывают его брыжеечной полуокружностью кпереди, участок подвздошной кишки выводят на уровень кожи промежности. Подвздошную кишку анастомозируют с оставшейся культей поперечной ободочной кишки, а проксимальный конец трансплантата с культей сигмовидной кишки (фиг. 2). После ушивания раны промежности до диаметра низведенной подвздошной кишки, кишку фиксируют к коже.
Таким образом, изоперистальтическое расположение правых отделов ободочной кишки уменьшает скорость продвижения каловых масс, слепая кишка играет резервуарную роль, а Баугиниевая заслонка выполняет роль неосфинктера.
Сущность способа подтверждена графически на фигурах, где
фиг. 1 - мобилизация трансплантата с пересечением основных сосудистых стволов;
фиг. 2 - перемещение трансплантата в малый таз с формированием анастомозов и выведением участка подвздошной кишки на промежность.
По имеющимся у авторов сведениям совокупность существенных признаков, характеризующих сущность заявляемого изобретения, не известна, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна».
По мнению авторов, сущность заявляемого изобретения не следует для специалистов явным образом из известного уровня медицины, так как из него не выявляется вышеуказанная возможность создания аналогичного способа хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки, что обеспечит улучшение показателей анальной континенции, устранение произвольного опорожнения кишечника, улучшение качества жизни пациентов и позволяет сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения, в принципе может быть многократно использована в медицине с получением результата, заключающегося в создании способа хирургической реабилитации после экстирпации прямой кишки, что позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».
Способ внедрен в клинику и применяется у больных с раком прямой кишки.
Клинический пример:
Больная К., 65 лет, госпитализирована в хирургический стационар 15.09.2012 года с клиникой острой кишечной непроходимости. В ходе изучения анамнеза заболевания выявлено, что уже в течение последнего месяца больная отмечает чередование поноса и запора с непостоянным появлением в испражнениях примеси алой крови. Около 3 суток до поступления стала отмечать вздутие живота, нарушение отхождения стула и газов, боли, тошноту, общую слабость.
Обследование:
12
9
Общий анализ крови (15.09.2012):НЬ 117 г/л.; эритр. 3,4»10/л; цв. пок-ль 0,8; ретик.; тромб. 286,3; лейк 6,4'10/л; п 6%; с 53%: э 1%; л 36%; м 4%; СОЭ 25 мм в час. Обзорная рентгенография брюшной полости (15.09.2012) Заключение: признаки острой толстокишечной непроходимости. УЗИ органов брюшной полости (15.09.2012 г.) Заключение: явления толстокишечной непроходимости.
Осмотр perrectum: (15.09.2012 г.). На удалении 4 см от ануса определяется циркулярная опухоль, стенозирующая просвет кишки. Ректороманоскопия: (15.09.2012 г.) На удалении 4 см от ануса определяется циркулярная опухоль, стенозирующая просвет кишки до 1,2 см, протяженность опухолевой стриктуры до 5 см. Во время манипуляции удалось установить силиконовый дренаж через опухолевый канал и произвести декомпрессию проксимальных отделов толстой кишки. Выполнена биопсия. Заключение: умереннодифференцярованная аденокарцинома.
Назначена декомпрессионная и инфузионная терапия, на фоне которой острая обтурационная толстокишечная непроходимость разрешилась, что подтверждено клинически и рентгенологически. После разрешения непроходимости и проведения необходимой предоперационной подготовки больная была оперирована в отсроченном порядке. Под общей анестезией 24.09.2012 года больной произведена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости данных за регионарное и отдаленное распространение опухолевого процесса не обнаружено. Учитывая низкую локализацию раковой опухоли, решено выполнить брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с использованием разработанного способа хирургической реабилитации. У основания сигмовидной кишки с двух сторон рассечена брюшина лирообразным разрезом. Дистальнее отхождения левой ободочной артерии перевязана нижняя брыжеечная артерия. Сигмовидная кишка мобилизована от сосудов брыжейки на протяжении 5 см до входа в малый таз и пересечена. Далее рассечены фасциальные оболочки у основания брыжейки дистальной петли пересеченной сигмовидной кишки. Острым путем выделена задняя полуокружность прямой кишки между ее собственной фасцией и передней фасцией крестца до копчика. Прямая кишка мобилизована с окружающей клетчаткой до анального канала с прошиванием и пересечением средних прямокишечных артерий.
Одновременно с выделением передней полуокружности кишки, стороны промежности ушито и иссечено двумя окаймляющими разрезами анальное отверстие. После пересечения и перевязки заднебоковых порций леваторов передняя полуокружность прямой кишки отделена от задней стенки влагалища. Рассечены переднебоковые порции леваторов и мобилизованы остающиеся фиксированными участки прямой кишки. Кишка удалена через промежностную рану. Гемостаз. Санация и дренирование полости малого таза с выведением дренажных трубок через контрапертуры на промежность. Далее произведено выделение трансплантата на сосудистой ножке, состоящего из участка подвздошной кишки длиною 4-5 см, восходящего и 2/3 поперечного отделов ободочной кишки. Выполнена аппендэктомия. Пересечена подвздошно-ободочная и правая ободочная артерии, для кровоснабжения оставлена средняя ободочная артерия. Затем мобилизован и перемещен выделенный трансплантат в малый таз и уложен брыжеечной полуокружностью кпереди, участок подвздошной кишки выведен на уровень кожи промежности. Подвздошная кишка анастомозирована с оставшейся культей поперечной ободочной кишки, а проксимальный конец трансплантата с культей сигмовидной кишки. После ушивания раны промежности до диаметра низведенной подвздошной кишки, кишка фиксирована к коже. Восстановлена тазовая брюшина, послойное ушивание брюшной полости.
Препарат: удаленная прямая кишка с параректальной клетчаткой и лимфатическими узлами. На 5 см от ануса в нижнеампулярном отделе определяется циркулярная опухоль, инфильтрирующая стенку прямой кишки.
Диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки T4N0MO
В послеоперационном периоде в течение 3 суток проводилось проточно-промывное дренирование полости малого таза через установленные дренажные трубки на промежности, которые удалены на 4 сутки. Стул на 4 сутки. Заживление лапаротомной раны первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки.
Больная выписана на 14 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники.
12
9
Через три месяца 18.12.2012 года больная К., 65 лет госпитализирована в клинику для контрольного обследования и изучения функциональных результатов формирования разработанного запирательного аппарата. Жалоб не предъявляет, результатами лечения довольна, считает себя социально реабилитированной. Континентальная функция удовлетворительная. Опорожнение происходит не чаще 2-3-х раз в сутки оформленными испражнениями. В ходе обследования данных за генерализацию основного процесса не обнаружено. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники. Обследование: Общий анализ крови (18.12.2012 г.) НЬ 135 г/л; эритроциты 4,4×10/л; цв. показатель 0,9; лейкоциты 4,8×10/л; палоч. 5; сегмент.42; э. 1; лимфоциты 44; моноциты 9; СОЭ 18 мм в час. Биохимический анализ крови (18.12.12 г.) Общ. белок 70 г/л; глюкоза 4,5 ммоль/л; билирубин общий 8,5 ммоль/л; креатинин 57 ммоль/л; холестерин 3,5 ммолъ/л; АсАТ 0,33 мкмоль/л; АлАТ 0,29 мкмоль/л. Коагулограмма (18.12.2012) ПТИ 94%; фибриноген 4,11 г/л: эт. тестотр. ЭКГ (18.12.2012 г.) Ритм синусовый, ЧСС 68 в мин, электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Ирригография (18.12.2012 г.) Путем введения 300 мл контрастного вещества, заполнен участок низведенной подвздошной кишки, слепая, восходящая, участок поперечно-ободочной кишки и далее сигмовидная и нисходящая кишка на протяжении 30 см. Удерживающая функция удовлетворительная. Опорожнение контраста отмечено при повышении внутрибрюшного давления и привидения колен к животу.
Таким образом, простота и эффективность предлагаемого способа позволяют улучшить "качество" жизни и результаты медицинской и социально-трудовой реабилитации пациентов.