СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF SURGICAL APPROACH DETERMINATION IN SUSPECTED THYROID CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и предназначено для определения тактики хирургического вмешательства при подозрении на рак щитовидной железы.
В лечении заболеваний щитовидной железы за последние годы появился серьезный конкурент обычным хирургическим методам - эндоскопические и видеоассистированные вмешательства. Наиболее весомыми достоинствами методов представляется минимальная травма тканей, косметическое преимущество, отсутствие лигатур при вмешательстве на шее. Определенную роль играет уменьшение сроков нетрудоспособности и использования обезболивающих средств после операции. В зарубежной литературе имеются описания эндоскопических вмешательств на щитовидной и паращитовидных железах с использованием разнообразных доступов: подмышечного, бокового шейного и грудного. Как правило, показанием к проведению эндоскопических и видеоассистированных вмешательств на щитовидной железе служат доброкачественные образования различных размеров.
Видеоассистированные вмешательства на щитовидной железе дополняют возможности классического вмешательства на железе современными приемами и инструментами из эндохирургии. В нашей стране Ю.Т.Цуканов и соавт. в 1998 г. разработали мини-доступ к щитовидной железе и выполнили 39 успешных оперативных вмешательств в объеме от гемитиреоидэктомии до двусторонней лобэктомии. Первые описания видеоассистированного оперативного вмешательства на щитовидной железе с применением ультразвуковых ножниц в нашей стране приходятся на 2001 г., когда В.Н.Егиев и соавт.(Егиев В.Н., Кянджунцев С.Р., Капчак В.М. Видеоассистированные операции на щитовидной железе. Эндоскоп хир., 2001; 6: 44-45) описали новую методику оперативного вмешательства на щитовидной железе при узловых образованиях с применением эндоскопических инструментов и ультразвуковых ножниц и продемонстрировали первый опыт таких вмешательств у 41 пациента. К 2002 г. В.Н.Егиев и соавт. описывают успешные результаты применения видеоассистированного метода с использованием ультразвуковых ножниц на примере 150 оперативных вмешательств на щитовидной железе. Анализ результатов, полученных зарубежными авторами, позволяет предполагать перспективность видеоассистированного метода и применение ультразвуковых ножниц в оперативном лечении заболеваний щитовидной железы. Миниинвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия была описана в 1998 г., как сообщают Р.Miccoli и соавт. Авторы проводят анализ 336 операций на щитовидной железе, выполненных видеоассистированным методом в клиниках Италии, Бельгии и Германии (из отчета на XXXIX Мировом конгрессе хирургов в Брюсселе в августе 2001 г.). Для применения этого метода были определены показания:
1) максимальный размер узлового образования 35 мм;
2) объем ЩЖ не более 15 мл, определенный при УЗИ;
3) отсутствие тиреоидита, диагностированного по биохимическим анализам и УЗИ;
4) цитологическое и клиническое подтверждение отсутствия ранних форм рака щитовидной железы или его малая вероятность;
5) отсутствие при УЗИ увеличенных шейных лимфоузлов;
6) отсутствие оперативных вмешательств на шее в анамнезе;
7) отсутствие ранее проводимой лучевой терапии на шее.
Операция выполнялась безгазовым способом. Центральный разрез длиной 15-20 мм располагался на 15 мм выше вырезки грудины. Операция производилась под видеоконтролем, с использованием 30° эндоскопа 5 мм и ретракторов. В ходе операции при мобилизации железы уделялось внимание визуализации верхнего гортанного и возвратного нервов и паращитовидных желез. Только после уверенности в том, что гортанные нервы и паращитовидные железы не повреждены, выполнялась мобилизация боковой доли щитовидной железы и ее удаление. Перешеек мобилизовался и отделялся от трахеи как при традиционной операции. После повторной ревизии возвратного гортанного нерва операция заканчивалась. Дренажи не использовались. Кожный разрез сопоставлялся стрипами. Из осложнений отмечены: парез возвратного гортанного нерва у 8 (2,1%) больных (7 - преходящий и 1 (0,3%) - стойкий), гипопаратиреоз у 11 (9,8%) больных на 112 выполненных тиреоидэктомий, в том числе у 9 - преходящий и у 2 (1,8%) - постоянный. В 3 наблюдениях было кровотечение, в 1 из них потребовалась конверсия. Всего отмечено 15 случаев конверсии (4,5%), причинами которой стали трудности при мобилизации железы и неуверенность в визуализации возвратного гортанного нерва. При сравнительном анализе послеоперационных осложнений отмечено меньшее количество парезов возвратного гортанного нерва (2,1%). При традиционных вмешательствах парез возвратного гортанного нерва авторы отмечают в 2,7-3,0% наблюдений. При этом не исключается, что отбор пациентов для видеоассистированной операции обусловил наличие более легких операционных ситуаций, а значит, и меньшее количество послеоперационных осложнений.
При раке щитовидной железы, по мнению большинства авторов, необходимо выполнять традиционное хирургическое вмешательство (Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Методика хирургических вмешательств на щитовидной железе из мини-доступа. Хирургия 2001; 9), оставляя видеоассистированное хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы в качестве «операции выбора» при доброкачественных узловых образованиях железы.
Однако мы полагаем данное утверждение не совсем верным. С учетом опыта использования видеоассистированных вмешательств на щитовидной железе в нашей клинике нами достоверно установлена возможность проведения видеоассистированного вмешательства при высокодифференцированном раке щитовидной железы, отдаленные результаты которой не только не уступают, но по ряду параметров превосходят результаты традиционных вмешательств. Помимо того, что нами разработана сама тактика видеоассистированного вмешательства, мы предлагаем надежный способ дооперационного определения показаний к проведению такого вида вмешательства. Вышеизложенное и составляет предмет настоящего изобретения.
Из уровня техники известен способ дооперационного определения тактики оперативного вмешательства при подозрении на рак щитовидной железы путем осуществления тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под контролем ультразвука с последующим гистологическим исследованием биоптата и формированием вывода о дальнейшей тактике оперативного вмешательства (А.Е.Коваленко, Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных опухолей щитовидной железы, Здоровье Украины, 2006, №4). Указанный способ позволяет на дооперационном этапе принять решение о необходимости хирургического вмешательства и его объеме. В известном способе при гистологической верификации диагноза рака щитовидной железы, в том числе высокодифференцированного, автор считает показанным и необходимым проведение экстрафасциальной тиреоидэктомии. Среди недостатков данного способа, равно как и других способов, включающих выбор тактики оперативного вмешательства в зависимости от данных ТАБ, хотелось бы отметить следующие:
- ТАБ считается показанной при обнаружении любого узлового образования ЩЖ, имеющего размер свыше 10 мм; то есть при проведении ТАБ гистологический материал получают только из узловых образований определенного размера, в то время как изменения, локализующиеся вокруг узлового образования (в той же доле), или изменения, имеющие меньший размер, или неизмененная ткань щитовидной железы этой же или другой доли, перешейка исследованию не подвергаются;
- проведение ТАБ зачастую сопровождается получением так называемых «неинформативных мазков», что требует повторного инвазивного исследования;
- в случае получения заключения по результатам ТАБ о наличии у пациента высокодифференцированного рака щитовидной железы большинство специалистов предпочитает проведение экстрафасциальной тиреоидэктомии, позволяющей с той или иной степенью вероятности снизить риск рецидива заболевания. Выбор такого вида оперативного вмешательства отчасти обусловлен и тем, что гарантий отсутствия изменений в других участках ткани щитовидной железы при проведении традиционной ТБ получить невозможно.
Техническим результатом предложенного нами способа является преодоление недостатков способа-прототипа. Так, предлагаемая нами совокупность приемов способа позволяет с высокой точностью и достоверностью определять наличие или отсутствие у пациента злокачественного заболевания щитовидной железы благодаря тому, что диагностическому исследованию (биопсии с дальнейшей гистологической верификацией) подвергается не только выявленное в результате ультразвукового исследования узловое образование размером более 10 мм, но и другие участки ткани щитовидной железы (узловые образования меньшего размера, неизмененная ткань щитовидной железы), а полученные результаты способствуют выбору такой тактики оперативного вмешательства, которая, с одной стороны, обеспечивает максимально необходимую радикальность вмешательства при выявленном виде рака ЩЖ, а с другой стороны, является наименее травматичной.
Для достижения вышеизложенного технического результата нами впервые предложено в целях выбора тактики оперативного вмешательства на ЩЖ необходимой радикальности и наименьшей травматичности осуществление мультифокальной тонкоигольной аспирационной биопсии (мультифокальной тонкоигольной биопсии - МТАБ) ЩЖ из 7 точек (3 точки в правой доле ЩЖ, три в левой, 1 в перешейке; с последующим гистологическим исследованием биоптата), которая позволяет определить клинические ситуации, в которых возможно проведение такого вида операции, которая обеспечит малую травматичность, низкую частоту осложнений, косметический эффект, сокращение продолжительности стационарного лечения, сроков нетрудоспособности наряду с необходимым и достаточным соблюдением онкологических принципов. Всеми перечисленными свойствами обладает видеоассистированное вмешательство на ЩЖ по предлагаемой нами методике, решение о проведении которого может быть принято, с нашей точки зрения, только по результатам МТАБ.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем:
Перед решением вопроса о тактике оперативного вмешательства на щитовидной железе при подозрении на наличие рака щитовидной железы выполняют мультифокальную тонкоигольную аспирационную биопсию (МТАБ) ткани щитовидной железы (ЩЖ) под контролем ультразвука. При этом в правой и левой доле осуществляют биопсию трех участков ткани щитовидной железы, а в перешейке - одного. Полученный материал отправляют на гистологическое исследование. В том случае, если по результатам гистологического исследования биоптата диагностирован высокодифференцированный рак щитовидной железы с локализацией в одной из долей и/или перешейке, осуществляют видеоассистированное удаление доли и перешейка ЩЖ путем осуществления линейного разреза кожи длиной до 2,0-3,0 см в нижней трети шеи на уровне щитовидной железы по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, подкожной мышцы шеи, выделения медиального края кивательной мышцы, отсепаровки грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц эндоскопическим диссектором с последующим их отведением и приподнятием вверх с помощью эндоскопического крючка со световодом либо ретрактора с каналом для 4 мм телескопа и каналом для отсасывания крови, после обнажения доли щитовидной железы производят механическую тракцию тканей вверх и под видеоассистированным контролем с помощью эндоскопического диссектора выделяют верхнюю щитовидную артерию, клипируют ее клипатором средне-большими клипсами, пересекают эндоскопическими ножницами, после чего также под видеоассистированным контролем с помощью 4 мм телескопа под десятикратным увеличением, передаваемым на экран монитора, с помощью эндоскопического диссектора выделяют и прослеживают на протяжении возвратный гортанный нерв, затем с помощью эндоскопического диссектора выделяют нижнюю щитовидную артерию, клипируют ее клипатором средне-большими клипсами и пересекают эндоскопическими ножницами, после чего производят удаление доли и перешейка щитовидной железы.
Наши многочисленные наблюдения показали, что при использовании МБАТ практически исключается возможность «необнаружения» злокачественных новообразований тканей ЩЖ, в связи с чем, при выявлении по результатам МБАТ высокодифференцированного рака ЩЖ в одной доле и/или перешейке, можно быть уверенным в том, что в ткани ЩЖ присутствуют какие-либо другие изменения, не позволяющие провести видеоассистированное вмешательство. В то же время само видеоассистированное вмешательство по предложенной методике является необходимым и достаточным при обнаружении у пациента высокодифференцированного рака ЩЖ. Кроме того, предложенное количество участков ЩЖ - 7, подвергающихся аспирационной биопсии, выбранное с учетом анатомических объемов и строения щитовидной железы, является необходимым и достаточным для формирования вывода о достоверности получаемых результатов.
Ниже нами приводятся сравнительные примеры, доказывающие преимущества предложенного нами способа по сравнению с другими, используемыми ранее.
Пример 1: Пациент И., 54 лет, поступил в МНИОИ им. Герцена с подозрением на рак щитовидной железы для обследования и последующего лечения. В левой доле щитовидной железы узловое гипоэхогенное образование размером 14 мм. Под контролем ультразвука проведена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) выявленного узлового образования. По результатам гистологического исследования биоптата поставлен диагноз высокодифференцированного рака ЩЖ. Произведена тиреоидэктомия. При наблюдении пациента в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде данных за прогрессирование, рецидив заболевания не получено. Однако в послеоперационном периоде были отмечены: односторонний парез гортани вследствие повреждения возвратного нерва, паратиреоидная недостаточность, неудовлетворенность пациента косметическим результатом операции.
Пример 2: Пациент К., 42 лет, направлен в МНИОИ им. Герцена с подозрением на опухолевое образование в правой доле щитовидной железы для дальнейшего обследования и лечения. Под контролем ультразвука проведена ТАБ узлового образования правой доли ЩЖ, по результатам гистологического исследования биоптата выявлен высокодифференцированный рак ЩЖ. Проведено видеоассистированное вмешательство по известной ранее методике. Интраоперационно: проведение лигатурного гемостаза из мини-доступа сопровождалось некоторыми сложностями, потребовавшими увеличения времени вмешательства по сравнению со стандартной тиреоидэктомией. Кроме того, при проведении контрольного обследования через 3 месяца после операции были обнаружены метастатические изменения лимфатических узлов шеи слева. Проведена повторная операция - удаление оставшейся доли ЩЖ и лимфаденэктомия. При гистологическом исследовании удаленного материала (левая доля, лимфатические узлы) обнаружены изменения, типичные для папиллярного рака щитовидной железы. Таким образом, первоначальное исследование (ТАБ узла правой доли) и выбранная в соответствии с его результатами тактика лечения не позволили поставить правильный диагноз и выбрать необходимый вид лечения.
Пример 3: Пациентка Г., 49 лет, при обследовании в МНИОИ им. Герцена по поводу рака правой молочной железы при ультразвуковом исследовании выявлены многочисленные гипоэхогенные образования в обеих долях ЩЖ. Для исключения синхронного рака произведена МТАБ ЩЖ: 3 участка в правой доле, 3 участка в левой доле, 1 участок в перешейке. По результатам гистологического исследования: левая доля - очаговая гиперплазия, правая доля - высокодифференцированный рак. Пациентке проведено видеоассистированное вмешательство по предложенной нами методике. Операция прошла успешно, ранний восстановительный период - без осложнений. При контрольных осмотрах через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца признаков прогрессирования заболевания не выявлено.
Таким образом, приведенные примеры подтверждают возможность реализации назначения предложенного нами способа и убедительно доказывают его преимущества по сравнению со способами, известными ранее.