СПОСОБ ПЛАСТИКИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ КИСТИ
METHOD FOR HAND SKIN PLASTICS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, комбустиологии, и может быть использовано у больных с глубокими ожогами кисти.
Одним из наиболее частых и трудно предотвратимых ожоговых деформаций кисти является образование синдактилий (заращение межпальцевых промежутков) и рубцовых сгибательных контрактур пальцев. Они обычно развиваются после ожога пястной области, чаще - тыльной поверхности кисти в пределах основных фаланг, реже достигают средних фаланг и ограничивают разведение пальцев. Синдактилии представляют собой рубцовую перепонку, располагающуюся в виде валика по сторонам или по центру межпальцевого промежутка (Юденич В.В., Гришкевич В.М. - Руководство по реабилитации обожженных. Москва, - 1986, с. 274). При ожогах кисти в результате самостоятельного заживления поверхностных ожогов IIIA ст. довольно часто образуются грубые рубцы. (Азолов В.В., Дмитриев Г.И. - Хирургическое лечение последствий ожогов. Н. Новогород, - 1995. - С. 5). Глубокий ожог тыла пальцев и пясти всегда сопровождается частичной гибелью кожи межпальцевых промежутков. При глубоких ожогах самостоятельное заживление гранулирующих ран в этих областях может произойти еще до полного отторжения струпов за счет краевой эпителизации из неповрежденной кожи купола промежутка. (Вихреев Б.С., Бурмистров В.М. - Ожоги: Руководство. - М.: Медицина, 1986. - 167 с.).
Аналогом предлагаемого изобретения является способ свободной кожной пластики расщепленным кожным аутотрансплантатом глубоких ожогов, описанный В.В. Юденич и соавт. (Лечение ожогов и их последствий: Атлас. - М.: Медицина. - 1980. - С. 74-78). Способ предусматривает поэтапное удаление некротического струпа при глубоких ожогах во время перевязок, когда по наметившейся демаркационной линии идет естественное отторжение некротических тканей. Подрезая места соединения струпа с подлежащими тканями, струп постепенно удаляют. В тех случаях, когда имеется глубокий ожог и границы его отчетливо определяются, возможно иссечение некроза по типу хирургической обработки раны. Отторжение омертвевших участков при глубоких ожогах, а также и образование грануляционного покрова всегда протекает с биологически обусловленным, целесообразным гнойно-воспалительным процессом в ране, направленным на очищение ее поверхности от омертвевших участков. Однако при скоплении большого количества гноя под отслоившимися участками некротических струпов значительно ухудшается общее состояние больных, и неглубокие повреждения превращаются в глубокие вследствие гнойного расплавления сохранившихся дериватов кожи, являющихся очагами островковой эпителизации. При формировании грануляционной ткани производят свободную кожную аутопластику расщепленным трансплантатом, взятым дерматомом со свободных кожных участков.
К недостаткам данного способа относятся:
1. Длительная подготовка раны к отсроченной кожной пластике с возможностью пересадки кожи лишь к концу первого месяца после травмы.
2. За время подготовки раны к аутопластики формируется грануляционная ткань, что негативно отражается в последующем на функциональном и косметическом результате лечения.
В качестве ближайшего аналога принят способ раннего удаления струпа с одномоментной кожной аутопластикой, описанный С.П. Пахомовым и Н.А. Пономаревой (Кожнопластическое замещение обширных ожоговых ран: Фотоатлас. - Нижний Новгород: ФГУ «НИИТЛ Росмедтехнологий» 2008. - 32 с.). На 2-5 дни после травмы при стабилизации общего состояния больного и уточнения границ глубокого ожога, тангенциально удаляют струп. Для тангенциальной некрэктомии используют дерматом, которым срезают омертвевшие ткани толщиной до 2 мм. После завершения некрэктомии производят гемостаз. Со здоровых участков кожи производят забор аутотрансплантатов. Пластику производят при полной уверенности в жизнеспособности раны. На функционально активные области (кисти, стопы, суставы) используют неперфорированные трансплантаты, на остальные участки - аутотрансплантаты с перфорацией.
К недостаткам способа относятся:
1. Самостоятельная эпителизация пограничных ожогов с формированием рубцовой ткани в послеоперационном периоде.
2. Выжидательная тактика для уточнения глубины ожогов.
3. Формирование рубцов в межпальцевых промежутках и на боковых поверхностях пальцев кисти.
Задачи:
- усовершенствовать раннюю некрэктомию с первичной кожной аутопластикой при глубоких ожогах кисти;
- исключить в послеоперационном периоде рубцевание переходной зоны между аутотрансплантатом и здоровой кожей;
- улучшить функциональные и косметические результаты в межпальцевых промежутках и на боковых поверхностях пальцев кисти.
Сущностью изобретения является следующее: окаймляющим разрезом перпендикулярно относительно поверхности кожи выполняют рассечение кожи до подкожно-жировой клетчатки с формированием по линии рассечения вырезов в виде углов и параллельных поверхности кожи линий, после чего некротизированные ткани иссекают до нижних слоев дермы, затем после гемостаза дополнительно иссекают края раны в области межпальцевых промежутков и на боковых поверхностях пальцев в направлении от раны к здоровой коже и перпендикулярно к окаймляющему рассечению дополнительно корректируют вырезы в виде углов и прямых для обеспечения конгруэнтности прилегания цельного свободного трансплантата к здоровой коже.
Технический результат: окаймляющий разрез по линии в виде углов и параллельных в межпальцевых промежутках и на боковых поверхностях пальцев с последующей пластикой после некрэктомии и краевым иссечением раны позволяет в послеоперационном периоде предотвратить развитие рубцовых синдактилий и сгибательных контрактур пальцев.
Осуществление способа пластики кожных покровов кисти в области межпальцевых промежутков и боковых поверхностей пальцев после ранней некрэктомии производят следующим образом. На 2-7 день после получения травмы после стабилизации общего состояния больного берут в операционную. Операцию начинают после стандартной обработки операционного поля. Затем электродерматомом производят забор кожных аутотрансплантатов площадью, равной предполагаемой некрэктомии. На донорские раны накладывают повязки с антисептиками. Затем на пораженном участке по границе ожога и здоровой кожи в области межпальцевых промежутков и на боковых поверхностях пальцев окаймляющим разрезом, перпендикулярным к поверхности кожи, скальпелем рассекают кожу до подкожно-жировой клетчатки по линиям в виде углов и параллелей, ограничивая тем самым зону предполагаемой некрэктомии. Электродерматомом удаляют некротизированные ткани до нижних слоев дермы и участков подкожной клетчатки. Производят гемостаз, придавливая рану повязками с раствором адреналина на 3-5 минут. Затем в области межпальцевых промежутков и на боковых поверхностях пальцев, по направлению из раны к здоровой коже, перпендикулярно первому разрезу иссекают края раны, формируя тем самым параллельную границу прилегания трансплантата к здоровой коже. Гемостаз. Производят аутопластику. Накладывают повязки с раствором антисептика. Первую перевязку производят на 3-5 день. Полная адаптация кожных аутотрансплантатов отмечается, как правило, на 5-7-й день.
По данному способу в клинических условиях оперировано 15 больных с глубокими ожогами тыльной поверхности кисти.
Пример 1. Больной К., 35 лет, поступил в ожоговое отд. ГБУ3-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского 25.07.2010 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) лица, шеи, туловища, обеих кистей 10% 2-3 ст. Основные этапы лечения и пластики цельными свободными кожными аутотрансплантатами представлены в приложении 1 на рис. 1-8. Через 5 дней после травмы имеется глубокий ожог тыльной поверхности правой кисти (рис. 1), больной взят в операционную, под общим наркозом, после стандартной обработки операционного поля электродерматомом выполнен забор кожных аутотрансплантатов по боковой поверхности правого бедра 0,2-0,3 мм толщиной. На правой кисти по границе ожога и здоровой кожи в области боковых поверхностей пальцев (рис. 2) и межпальцевых промежутков (рис. 3) окаймляющим разрезом, перпендикулярным к поверхности кожи, скальпелем рассечена кожа до подкожно-жировой клетчатки, ограничивая тем самым зону предполагаемой некрэктомии по линиям с формированием углов и параллелей. Некротомом иссечены струп на тыльной поверхности правой кисти, включая фаланги пальцев до нижних жизнеспособных слоев дермы (рис. 4). Гемостаз. Затем дополнительно в области межпальцевых промежутков и на боковых поверхностях пальцев, по направлению из раны к здоровой коже иссечены края раны (рис. 5), перпендикулярно первому разрезу, формируя тем самым границу последующего прилегания трансплантата к здоровой коже (рис. 6). Далее выполнена пластика цельными свободными кожными аутотрансплантатами на тыльной поверхности правой кисти (рис. 7, 8). Повязки черепицей с раствором антисептиков на область межпальцевых промежутков. Приживление наблюдается на 3-5 день. Вследствие кожной пластики с созданием границы пластики и здоровой кожи по непрямой линии в области межпальцевых промежутков и на сгибательных поверхностях пальцев рубцовые синдактилии и сгибательные контрактуры пальцев в течении 3 лет наблюдения не формируются.
Пример 2. Больная А., 55 лет, поступила в ожоговое отд. ГБУ3-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского 19.08.2012 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) верхних конечностей 3% 2-3 ст. При поступлении имелся формирующийся ожоговый струп 3 ст.тыльной поверхности левой кисти, включая фаланги пальцев и область межпальцевых промежутков. Через 3 дня после получения травмы, под общим наркозом, электродерматомом выполнен забор кожных аутотрансплантатов по передней поверхности правого бедра 0,2-0,3 мм толщиной. Затем на левой кисти по границе ожога и здоровой кожи в области межпальцевых промежутков и на боковых поверхностях пальцев выполнены окаймляющие разрезы, перпендикулярные к поверхности кожи, скальпелем рассечена кожа до подкожно-жировой клетчатки, ограничивая тем самым зону предполагаемой некрэктомии. Некротомом иссечен формирующийся струп на тыльной поверхности левой кисти, включая фаланги пальцев до нижних жизнеспособных слоев дермы. Гемостаз. Далее дополнительно в области межпальцевых промежутков и на боковых поверхностях пальцев, по направлению из раны к здоровой коже, перпендикулярно первому разрезу иссечены края раны. Выполнена пластика цельными свободными кожными аутотрансплантатами на тыльной поверхности левой кисти с выкраиванием лоскутом по контурам дна раны в области межпальцевых промежутков и боковых поверхностях пальцев, таким образом, сформирована непрямая линия. Приживление на 5 день после операции. В течение 3-х лет наблюдения рубцовые синдактелии и контрактуры не формируются.