Способ определения состояния мягких тканей орбиты у пациентов с травмами средней зоны лица
METHOD FOR DETERMINING THE STATE OF SOFT TISSUES OF THE ORBIT IN PATIENTS WITH INJURIES OF THE MIDDLE ZONE OF THE FACE

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой диагностике, офтальмологии, пластической и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для оценки состояния мягких тканей в остром и в отдаленном посттравматическом периодах, для объективной оценки срока давности травмы, а также в рамках предоперационного планирования и принципиального выбора тактики лечения. Так, например, оценка мягких тканей орбиты в остром посттравматическом периоде позволяет выявить отек, кровоизлияние, гематому, внутриорбитальную эмфизему, а наличие фиброзных изменений мягких тканей орбиты свидетельствует о наличии посттравматических деформаций.
Известно, что при мультиспиральной компьютерной томографии широко применяется измерение плотностей тканей с помощью шкалы единиц Хаунсфилда (HU). У пациентов с травмами орбиты измерение плотности мягких тканей позволяет получить дополнительную информацию об изменения структур орбиты, включая отек, гематомы, кровоизлияния, подкожную и внутриорбитальную эмфизему, фиброзные изменения (Серова Н.С. Лучевая диагностика сочетанных повреждений костей лицевого черепа и структур орбиты. Автореф. канд. дис., Обнинск, 2006 - прототип).
Известен способ измерения плотности зрительного нерва у пациентов с отечным экзофтальмом при оптической нейропатии. Для этого проводят компьютерную томографию по стандартной методике с получением аксиальных и фронтальных срезов. При исследовании первоначально отмеряют отрезок ткани 10 мм и затем проводят исследование вдоль отмеченной линии. Плотность зрительного нерва исследуют на центральных срезах в двух его отделах: в переднем отрезке (отступя на 2-3 мм от склеры и до середины зрительного нерва) и в его задней части (от середины зрительного нерва и не доходя 3 мм до Циннова кольца) (Яценко О.Ю. Объемно-топографические и структурные изменения мягких тканей вершины орбиты при оптической нейропатии у пациентов с отечным экзофтальмом. Офтальмология. 2014; 11 (2): 48-54).
Основными недостатками известных методов являются: отсутствие стандартизации измерений плотности мягкотканных структур орбиты, отсутствие стабильных ориентиров, по которым возможна точная оценка плотности мягких тканей, отсутствие разделения в измерениях плотности мягких тканей орбиты на передние и более глубокие задние отделы, отсутствие правильной интерпретации измерений плотности мягкотканных структур орбиты для выбора дальнейшей тактики ведения пациента.
Достигаемым при осуществлении разработанного нами способа техническим результатом является получение точной и корректной информации об изменениях плотности мягких тканей орбиты после травмы за счет:
- выравнивания сагиттальных изображений по ходу зрительного нерва в аксиальной реконструкции,
- измерения плотности мягкотканных структур орбиты с использованием стабильных ориентиров, тем самым достигая стандартизации и воспроизводимости разработанного метода,
- раздельного измерения плотности мягкотканных структур орбит: отдельно в передних отделах и в более глубоких задних. Данное разделение необходимо для определения выраженности травматических изменений мягкотканных структур орбиты, так как отек мягких тканей переднего отдела орбиты зачастую может частично отражать отек околоорбитальных мягких тканей лица. Изменение плотности мягких тканей в глубоких отделах орбиты отражает изменения непосредственно орбитальных структур и позволяет судить о выраженности травматического повреждения орбиты.
Заявляемый способ включает проведение мультиспиральной компьютерной томографии в положении пациента лежа на спине с позиционированием взора пациента прямо и центрально на цветовую метку, расположенную на гентри компьютерного томографа. Проводят измерение плотности мягких тканей заднего отдела орбиты в пространстве между зрительным нервом и нижней прямой глазодвигательной мышцей не менее чем в трех различных точках. Проводят измерение плотности мягких тканей переднего отдела орбиты не менее чем в трех различных точках.
При выявлении не менее чем в трех точках измерения плотности мягких тканей орбиты:
- значений плотности тканей переднего и заднего отделов орбиты из диапазона -40…-105 HU предполагают нормальное состояние мягких тканей орбиты;
- значений плотности тканей переднего и заднего отделов орбиты из диапазона -41…+30 HU предполагают состояние мягких тканей орбиты как «наличие свежей травмы»;
- значений плотности мягких тканей орбиты независимо от их локализации из диапазона +31…+80 HU предполагают наличие крови в тканях орбиты.
Способ оценки плотности мягких тканей орбиты у пациентов с травмами средней зоны лица осуществляется следующим образом:
Пациенту с травмой орбиты проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с применением стандартных параметров для 640-срезовых томографов: область исследования - лицевой скелет, режим томографирования - объемный, толщина среза - 0,5 мм, угол наклона гентри - 0°, поле исследования - 16 см, напряжение - 100 кВ, сила тока - 60 мА, время исследования -1-2 сек, тип реконструкции - костный.
При проведении исследования пациент находится в положении лежа на спине. Проведение мультиспиральной компьютерной томографии лицевого скелета отличается разработанной нами специальной укладкой головы пациента на столе томографа и позиционированием взора пациента прямо и центрально на цветовую метку, расположенную на гентри компьютерного томографа, что позволяет добиться ровного и симметричного положения глазных яблок, за счет чего исключается искажение результатов при построении измерений.
После сканирования добиваются полной симметричности изображений: выравнивают изображение в сагиттальной плоскости по ходу зрительного нерва в аксиальной плоскости (фиг. 1 - МСКТ, аксиальная (А) и сагиттальная (Б) реконструкции. Для получения наиболее оптимального изображения мягкотканых структур в сагиттальной плоскости его выравнивают по ходу зрительного нерва в аксиальной плоскости).
Для точного, корректного и симметричного измерения плотности мягких тканей (жировой клетчатки) глубоких отделов орбиты необходимы стабильные ориентиры. Для этого необходимо использовать построение перпендикуляров и измерений, используя способ оценки положения глазных яблок в рамках предоперационного планирования и на этапе послеоперационного контроля.
Для корректного и симметричного определения изменений плотности мягких тканей орбиты достаточно определение изменений плотности мягких тканей (жировой клетчатки) переднего и заднего отделов орбиты.
Измерение плотности мягких тканей заднего отдела орбиты проводят в пространстве между зрительным нервом и нижней прямой глазодвигательной мышцей (фиг. 2 - МСКТ, сагиттальная реконструкция. Измерение плотности мягких тканей заднего отдела орбиты).
Измерения, как и оценку их результатов в каждом из отделов, проводят не менее чем в трех точках.
При измерении плотности мягких тканей в симметричных отделах необходимо использовать одинаковые инструменты для измерения.
Вторым этапом проводят измерение плотности мягких тканей переднего отдела орбиты так же не менее чем в трех участках с помощью инструмента «Эллипс» (диаметр инструмента для измерения должен быть одинаковый у одного и того же пациента, до операции и после), измерение плотности можно проводить как в мягкотканном, так и костном режимах (фиг. 3 - МСКТ, корональная реконструкция. Измерение плотности мягких тканей переднего отдела орбиты).
Результаты измерений плотности мягких тканей переднего и заднего отделов орбиты указывают в единицах Хаунсфилда (HU), оценивая их по наличию не менее чем в трех точках измерения:
1. Плотность мягких тканей переднего и заднего отделов орбиты в норме имеет жировую плотность в диапазоне -40…-105 HU.
2. При наличии свежей травмы плотность жировой клетчатки в передних и задних отделах орбиты увеличивается и составляет -41…+30 HU, что свидетельствует о КТ-признаках отека мягких тканей орбиты.
3. Появление в области мягких тканей орбиты отдельных участков плотностью +31…+80 HU, независимо от локализации в переднем или заднем отделе орбиты, говорит о возможном наличии крови, что может соответствовать КТ-признакам гематомы тканей орбиты.
При выявлении свежей травмы необходимо измерять плотность мягких тканей переднего и заднего отделов орбиты для выявления КТ-признаков отека, так как значительный отек мягких тканей орбиты может дать ложноположительное представление об отсутствии смещения глазного яблока по сравнению с подострым периодом.
Каждое из перечисленных выше определяемых состояний было нами клинически доказано на группах больных. Ниже представлен клинический пример лишь на одно состояние.
ПРИМЕР 1. Пациент А., 49 лет, травма лица была получена в результате падения с высоты. Пациенту была проведена мультиспиральная компьютерная томография на 640-спиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion ONE. По данным МСКТ у пациента определялся перелом нижней стенки правой орбиты с локализацией дефекта в центрально-латеральном отделе орбиты (фиг. 4 - МСКТ, корональная плоскость (А, Б), исследование через 48 часов после получения травмы. Определяется перелом нижней стенки правой орбиты с локализацией дефекта в центрально-латеральном отделе орбиты). При измерении плотности мягких тканей переднего и заднего отделов орбиты, плотность жировой клетчатки и околоорбитальных структур не изменена (фиг. 5 - МСКТ, корональная плоскость, исследование через 48 часов после получения травмы. Измерение плотности мягких тканей переднего (А) и заднего (Б) отделов орбиты, плотность жировой клетчатки и околоорбитальных структур не изменена, симметрична справа и слева). Таким образом, в данном случае состояние мягких тканей орбиты с обеих сторон соответствует норме.
Учитывая малый размер дефекта нижней стенки орбиты, «благоприятную» локализацию дефекта (к таковой относится локализация - передние или латеральные отделы нижней стенки орбиты), отсутствие изменений мягких тканей орбиты и смещения глазного яблока, был сделан вывод о возможности консервативного лечения и динамического наблюдения за пациентом с помощью МСКТ.
В рамках динамического наблюдения пациенту проводился МСКТ контроль в течение 2 лет, что позволило выявить положительную динамику, заключающуюся в восстановлении контуров нижней стенки орбиты, правильном положении глазного яблока и отсутствии пролабирования мягкотканых структур орбиты (фиг. 6 - МСКТ, корональная плоскость (А, Б), динамическое исследование через 2 года после получения травмы. Определяется восстановление контуров нижней стенки орбиты, пролабирования мягкотканных структур правой орбиты не выявлено).