Постинтубационные осложнения при длительной искуственной вентиляции легких

Статья поступила в редакцию 9.03.2011 г.

ПОСТИНТУБАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

POSTINTUBATION COMPLICATIONS OF LONG TERM VENTILATION

Серебренникова Е.В. Короткевич А.Г. Григорьев Е.В. Никифорова Н.В. Леонтьев А.С.

Городская клиническая больница № 29, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

г. Новокузнецк, Россия, Кемеровская государственная медицинская академия, НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистой хирургии СО РАМН,

г. Кемерово, Россия

Serebrennikova E.V. Korotkevich A.G. Grigoryev E.V. Nikiforova N.V. Leontyev A.S.

Municipal city clinical hospital № 29, State institute of extensional course,

Novokuznetsk, Russia

Kemerovo State Medical Academy,

Scientific research institute of complex problems

of cardiovascular surgery,

Kemerovo, Russia

Статья посвящена особенностям диагностики постинтубационных осложнений, в частности, стенозов трахеи. Изучены материалы лечения 132 больных нейрохирургического и неврологического профилей при длительной интубации. Проведен ретроспективный анализ 263-х аутопсий. Посмертные изменения ткани трахеи отмечены у 4,5 % мужчин и 0,7 % женщин. При проспективном анализе различные постинтубационные осложнения выявлены у 69 % больных. Преобладали ранние осложнения (4-6 сутки) - эндобронхит 2 и 3 ст. в 13,6 %, пролежни трахеи и фибринный трахеит в 7,6 %, пролежни голосовых связок в 3,8 %, отёк надскладочного пространства в 3 %. Поздние осложнения (более 10 суток) были представлены воспалительным стенозом в 9,8 %, рубцовым стенозом в 6,8 %, трахеопищеводным свищом в 1,5 %. Экспираторный стеноз (супра- или инфрастенотическая маляция) встретился у 6,9 % больных. У мужчин постинтубационные осложнения встречаются чаще, чем у женщин; посмертные изменения трахеи в 15 раз ниже частоты прижизненно диагностированных постинтубационных осложнений. Не выявлено связи между гнойным эндобронхитом и частотой формирования стенозов трахеи.

Ключевые слова: длительная интубация трахеи; осложнения; стенозы трахеи; фибротрахеобронхоскопия.

The article is devoted to diagnostics of postintubation complications, in particular -tracheal stenoses. The medical cards of 132 patients of neurosurgical and neurologic departments, who received long term intubation, were studied. The retrospective analysis of 263 autopsy cases was performed. The posthumous changes of trachea were noted in 4,5 % of men and 0,7 % of women. After prospective analysis the various postintubation complications were revealed in 69 % of patients. Early complications (4-6 day) were dominant: acute inflammation of 2 or 3 degree - 13,6 %, tracheal decubitus ulcers and fibrin tracheitis - 7,6 %, ulcer of vocal chords - 3,8 %, glottis hypostasis - 3 %. The late complications (after 10 days) were inflammatory stenosis - 9,8 %, cicatricial stenosis - 6,8 %, tracheoesophageal fistula - 1,5 %. Expiratory stenosis (supra or infrastenotic malacia) was in 6,9 % of patients. The postintubation complications are more common in men. The posthumous changes of trachea are 15 times below the frequency of postintubation complications diagnosed pro vita. There is no revealed relation between purulent endobronchitis and frequency of tracheal stenosis formation.

Key words: long term tracheal intubation; complications; tracheal stenoses; fibertracheobronchoscopy.

Проблема постинтубационных осложнений, прежде всего стенозов трахеи, несмотря на многолетнюю разработку, далека от своего решения и остается одним из актуальных вопросов современной медицины в целом и эндоскопии в частности. По данным разных авторов, частота возникновения постинтуба-ционных осложнений при длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через оротрахеальную трубку или трахеостому колеблется от 0,1 % до 90 % [1-4]. Стриктуры трахеи после интубации диагностируются от 0,2 % до 25 % больных, в среднем у 4-6 % [5]. Наиболее ве-

роятной причиной многие авторы считают травму трахеи: на каждые 100 интубаций приходится от 20 до 50 повреждений [6-8]. Авторы не приходят к единому мнению по поводу сроков и частоты возникновения постинтубационных осложнений. Вместе с тем, больные с постинтубационными изменениями трахеи окончательно не дифференцированы по половой принадлежности, возрасту и основному заболеванию, что могло бы дополнить основную картину и определить дополнительные направления в профилактике данных осложнений у определенных групп пациентов.

^ 48

Цель исследования — изучить частоту и структуру постинтуба-ционных осложнений при длительной ИВЛ в отделении реанимации у больных нейрохирургического и неврологического профилей в период длительной интубации трахеи.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В работу включены результаты ретроспективного анализа результатов лечения и аутопсии 263 умерших больных (202 мужчин, 61 женщины), находившихся на длительной ИВЛ (более 10 суток) в отделениях РАО и ФИОР в

ПОЛИТРАВМА

2001-2005 гг. При ретроспективном анализе изменения трахеи прослеживали по протоколам вскрытий. Кроме того, изучены результаты проспективного когортного исследования, проведенного среди 132 больных с ЧМТ и инсультами (69 мужчин, 63 женщины) указанных отделений за 2005-2007 гг., переживших период длительной ИВЛ. Учитывались пол, возраст, основной диагноз, сроки возникновения и характер постинтубационных изменений трахеи. При проспективном исследовании всем больным проводилась фибробронхоскопия. Показаниями к данному исследованию являлась прогнозируемая интубация трахеи (ИВЛ) более 4-х суток. Фибробронхоскопия проводилась под местной анестезией 1 % раствором дикаина (5,0 мл) через интубационную трубку или трахео-стому. При незаполненной манжете трубка подтягивалась для осмотра места стояния манжеты. Визуально оценивали количество и характер секрета ТБД, слизистую оболочку трахеи, рельеф. Обращали внимание на гиперемию, отек слизистой в месте стояния манжеты, дефекты, фибринный налет на стенках, причину сужения просвета — воспалительное или рубцовое. Осматривали голосовые складки, оценивали их симметричность и подвижность, а также надскладочное и подскла-дочное пространства. Эндоскопию выполняли на 4-е, 6-е, 10-е сутки после интубации и перед экстуба-цией и/или перед наложением тра-хеостомы.

Статистическая обработка данных проведена по программе Statis-Иса 6.0 с использованием критерия Манна-Уитни и х2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Как видно, подавляющее большинство больных, подвергнутых длительной ИВЛ, были мужчины трудоспособного возраста. Абсолютное большинство обследованных больных имели следующие диагнозы: черепно-мозговая или спинальная травма — 254 человека, объемный процесс головного мозга — 41 человек, сосудистые заболевания головного мозга — 56 человек. Результаты аутопсии представлены в таблице 2. Из 263 умерших (202 мужчины, 61 женщина) изменения в трахее выявлены у 14 больных (12 мужчин и 2 женщины; х2 = 0,60; df = 1; р = 0,41).

Длительной ИВЛ большей частью подверглись мужчины, и основная масса осложнений также выявлена у мужчин — 4,5 %. Следует учитывать, что эти данные явно занижены, т.к. подобные изменения не всегда регистрируются на фоне ведущей причины смерти (рис.).

При проведении проспективного анализа лечения 132 больных, у 91 человека (69 %) выявлены различные постинтубационные осложнения. Структура выявленных осложнений по результатам фибробронхоскопии при длительной ИВЛ представлена в таблице 3.

Чаще всего признаки гнойно-некротических изменений встречались на 4-е и 6-е сутки: эндобронхит 2 и 3 ст., фибринозный трахеит, пролежни трахеи и голосовых связок, грануляции и отек надскладочного и подскладочного пространств, пролежни и парез голосовых связок. Воспалительное сужение просвета встречалось как на ранних сроках (4-е и 6-е сутки), так и в момент и после наложения трахеостомы, и после экстубации. В более поздние сроки (от 10 суток) встречались сформированные органические изменения: трахеопищеводный свищ и рубцовые стриктуры трахеи (несколько месяцев). При проведении проспективного анализа оценены в динамике частота и виды стеноти-ческих изменений трахеи (табл. 4).

Частота постинтубационных стенозов составила 16,7 %. В отношении пола в данной группе преобладали мужчины. Достоверные различия в частоте рубцовых стенозов имелись у мужчин и женщин (р = 0,035). При оценке локализации стенотических изменений в трахее у этих же пациентов отмечено, что абсолютное большинство постинтубационных изменений располагалось в верхней трети трахеи (97 %), протяженность их варьировала от 1-3 кольца, чаще всего

Таблица 1 Характеристика пациентов по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины Всего:

абс. % абс. % абс. %

До 20 лет 5 2,0 0 - 5 1,0

21-30 лет 39 14,0 3 2,0 42 11,0

31-40 лет 73 27,0 9 7,0 82 21,0

41-50 лет 68 25,0 17 14,0 85 21,5

51-60 лет 57 21,0 65 53,0 122 31,0

61-70 лет 26 10,0 30 24,0 56 14,0

Старше 70 лет 3 1,0 0 - 3 0,5

Всего: 271 100 124 100 395 100

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Всего изучены результаты лечения и/или протоколы аутопсий 395 больных, из них 271 мужчина, 124 женщины в возрасте от 17 до 76 лет. Характеристика пациентов по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Таблица 2

Посмертные изменения в трахее при длительной ИВЛ

Признак Мужчины Женщины Всего:

абс. % абс. % абс. %

Гиперемия по ходу трахеальной трубки 8 4,0 2 3,0 10 4,0

Отёк с наложением фибрина 4 2,0 0 - 4 2,0

Без патологии 190 94,0 59 97,0 249 94,0

Итого: 202 100 61 100 263 100

№ 2 [июнь] 2011

49

Таблица 3

Структура выявленных осложнений при длительной ИВЛ

Признак Мужчины Женщины Всего:

абс. % абс. % абс. %

Пролежень трахеи 7 10,0 3 5,0 10 7,6

Пролежень голосовых связок 1 1,5 4 6,0 5 3,8

Парез голосовых связок 1 1,5 0 - 1 0,75

Пролежень подскладочного пространства 1 1,5 0 - 1 0,75

Гранулёма голосовых связок 1 1,5 0 - 1 0,75

Отёк надскладочного пространства 2 3,0 2 3,0 4 3,0

Эндобронхит 2 ст. 9 13,0 8 13,0 17 12,9

Эндобронхит 3 ст. 10 15,0 8 13,0 18 13,6

Фибринозный трахеит 6 9,0 4 6,0 10 7,6

Воспалительный стеноз 9 13,0 4* 6,0 13 9,8

Рубцовый стеноз 8 11,0 1* 2,0 9 6,8

Трахеопищеводный свищ 2 3,0 0 - 2 1,5

Патологии не выявлено 12 17,0 29 46 41 31

Итого: 69 100 63 100 132 100

Примечание: p < 0,05 между мужчинами и женщинами (х2 = 23,273; df = 12; р = 0,025).

Таблица 4

Характеристика выявленных стенозов трахеи

Вид осложнения Мужчины Женщины Всего:

абс. % абс. % абс. %

Воспалительный стеноз 9 13,0 4* 6,0 13 10,0

Рубцовый стеноз 8 12,0 1* 2,0 9 7,0

Трахеопищеводный свищ 2 3,0 0 - 2 1,5

Без нарушения просвета трахеи 50 72,0 58 92,0 108 81,5

Всего: 69 100 63 100 132 100

Примечание: * p < 0,05 в строке.

Рисунок

Обширный циркулярный пролежень трахеи

Примечание: В пролежне видны хрящевые кольца желтого цвета (стрелки), отечная и гиперемированная слизистая трахеи.

это были воспалительные сужения. Также в верхней трети локализовались рубцовые стенозы, протяженность их составляла 1-2 кольца трахеи. В средней трети трахеи стенозы отмечены в 2 % наблюдений, многоуровневые стенозы имели место в 1 % наблюдений.

У одного пациента в этой группе мы наблюдали многоуровневый стеноз. Просвет трахеи сужался до 1,0 см в диаметре, протяженностью по 1 кольцу, с локализацией в верхней и средней трети трахеи. На всем протяжении отмечалась деформация просвета трахеи. Тра-хеопищеводный свищ встретился у двух больных, с локализацией в верхней и средней трети трахеи. Экспираторный стеноз трахеи (локальная гипотония, маляция) прок-симальнее пролежня или стеноза или на уровне пролежня трахеи отмечен у 9 больных (6,9 %), из них — 2 мужчин (1,5 %) и 7 женщин (5,3 %).

ОБСУЖДЕНИЕ

Истинная частота возникновения постинтубационных осложнений остается спорной и подлежит дальнейшему изучению [1, 4, 9-11]. Интерес к частоте и структуре ранних постинтубационных осложнений определяется их значением как прогностических факторов риска возникновения отдаленных осложнений длительной ИВЛ — рубцовых

стенозов трахеи и бронхов. Оценка частоты таких осложнений существенно различается. Например, в ходе ретроспективного исследова-

ния общая частота постинтубацион-ных осложнений оказалась низка и составила всего 5,3 %, в то время как некоторые авторы указывают

ПОЛИТРАВМА

более высокие цифры, до 90 % [1, 4, 9, 12].

Наши данные проспективного анализа показали, что воспалительные изменения трахеи в период длительной интубации встречаются чаще, чем у каждого второго больного. По мнению многих авторов, наряду с такими неоспоримыми причинами в возникновении постин-тубационных осложнений и стенозов как отрицательное воздействие на слизистую трахеи перераздутой манжеты интубационной трубки или трахеостомы, важнейшую роль играет присоединение инфекции, возникшей в результате аспирации, подтекания содержимого из ротоглотки, присоединения внутриболь-ничной инфекции [5, 13]. Вместе с тем, проспективно, в период длительной ИВЛ у 24 человек (26 %) среди 91 пациента с осложнениями нами были выявлены стенотиче-ские изменения трахеи.

За анализируемый нами пятилетний период мы не встретили ни одного случая взаимосвязи возникновения стеноза трахеи с наличием гнойного эндобронхита (при оценке связи факторов чувствительность составила 55 %, специфичность — 30 %, р > 0,05). Это может указывать на то, что гнойное воспаление не является столь значимым фактором и требует дополнительного рассмотрения данной проблемы.

Литература:

По результатам наших исследований, частота постинтубационных осложнений, в том числе стенозов трахеи, оказалась существенно ниже литературных данных.

В наших исследованиях отмечено явное преобладание мужчин по частоте встречаемости осложнений интубации. По-видимому, мужской пол может являться фактором риска возникновения постинтубационных осложнений, что согласуется с данными Лафут-киной Н.В [6], но противоречит другим источникам [14]. Сроки возникновения постинтубацион-ных осложнений в литературе подразделяются на воспалительный стеноз, возникший от 7 до 14 дней интубации и/или трахеостомии [6]. По нашим данным, 9,8 % воспалительных стенозов трахеи отмечены уже на 6-е сутки от момента интубации и в более поздние сроки. Нами выявлено, что постинту-бационные осложнения встречаются на 4-е сутки и ранее в 69 % случаев. Рубцовые изменения, по данным Лафуткиной Н.В., встречаются в сроки более 14 суток с момента интубации. Вместе с тем, при интубации от 10 суток и более нами выявлены рубцовые изменения в 6,7 %, что не согласуется с литературными данными [6]. В целом, в период длительной ИВЛ у 11 человек (12 % от 91 пациентов

с осложнениями) нами были выявлены уже сформированные изменения трахеи — рубцовые стенозы и органные свищи. Однако, по мнению некоторых авторов, для возникновения постинтубационно-го стеноза трахеи имеет значение только период интубации более 10-12 суток [15].

ВЫВОДЫ:

1. Частота постинтубационных осложнений при целенаправленном обследовании превышает выявленные патологоанатомические находки в 15 раз (4,5 % против 69 %).

2.Мужской пол может быть предиктором риска постинтубаци-онных осложнений, т.к. среди мужчин частота возникновения постинтубационных осложнений в 5 раз превышает таковую среди женщин.

3.В период длительной интубации трахеи в 18 % случаев формируются стенотические изменения трахеи, но среди таких пациентов не найдено связи с гнойным эндобронхитом (при оценке связи факторов чувствительность составила 55 %, специфичность

- 30 %, р > 0,05).

4. Необходимы поиск и оценка ранних прогностических факторов риска возникновения постинту-бационных стенозов трахеи.

Кирасирова, Е.А. Эрозивный трахеит у больных, перенесших трахеостомию. Диагностика, методы лечения /Е.А. Кирасирова, Н.В. Лафуткина, Н.Н. Тарасенкова //Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии: тез. VI науч.-практ. конф. - 2008. - Режим доступа: www.infomedfarmdialog. ru/files/Lor/2008/tezis/src/Kirasirova,Lafutkina,Taras. Морфологические изменения в трахее при постинтубационном рубцовом стенозе /М.К. Недзьведь, А.А. Татур, С.И. Леонович, А.М. Неровня //Медицинский журнал. - 2008. - № 1(23). - Режим доступа: http://itlab.anitex.by/msmi/bmm/01.2008/13.html Подкаменев, В.В. Травматический отрыв трахеи у ребёнка: случай успешного лечения /В.В. Подкаменев, И.А. Ковалёва, М.В. Субботина //Детская хирургия. - 2003. - № 4. - С. 49-50. Eicher, S.A. Benign Tracheal Stenosis /S.A. Eicher; Bobby R. Al-ford Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery; Baylor College of Medicine. - 2001-2006. - Режим доступа: http: //www. bcm .edu/oto/

Царенко, С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы /С.В. Царенко. - М.: Медицина, 2005. - 352 с.

1.

2.

3

4

5

№ 2 [июнь] 2011

6. Лафуткина, Н.В. Алгоритм ведения больных, перенесших тра-хеостомию в отделении интенсивной терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Н.В. Лафуткина. - М., 2007. - 30 с.

7. Малоинвазивный доступ в хирургии стенозов нижних дыхательных путей /С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, Н.А. Шекунова, М.В. Турунцев //Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 6. - С. 14-17.

8. Williamson, R. Blind nasotracheal intubation (letter, comment) /R. Williamson //Anaesth. Jnt. Care. - 1998. - Vol. 26. - P. 331-333.

9. Тришкин, Д.В. Постинтубационная болезнь трахеи (патогенез, диагностика, эндоскопическое и хирургическое лечение, профилактика): автореф. дис. ... докт. мед. наук /Д.В. Тришкин.

- Пермь, 2007. - 32 c.

10. Результаты эндоскопического исследования гортани и трахеи у 160 больных при различных сроках искусственной вентиляции легких /В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников, А.В. Панферова [и др.] //Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 3. - С. 39-41.

11. Tapnio, R.U. An alternative method for conversion of a nasal to an orotracheal intubation (letter, comment) /R.U. Tapnio, O.J. Viegas //Anesthesiology. - 1998. - Vol. 88. - P. 1683-1684.

12. Фоломеев, В.Н. Острые постинтубационные стенозы трахеи. Диагностика и лечение /В.Н. Фоломеев, В.Н. Сотников, А.И. Крюков. - 2003. - Режим.доступа: http://www.nasledie.ru/ persona/folomeev/article.php?art=8.

13. Эндоскопическая торакальная хирургия: руководство для врачей /А.М. Шулутко, А.А. Овчинников, О.О. Ясногородский, И.Я. Мотус. - М.: Медицина, 2006. - 392 с.

14. Divatia, J.V. Complications of endotracheal intubation and other airway management procedures /J.V. Divatia, K. Bhowmick //Indian J. of Anaesthesia. - 2005. - Vol. 49, N 4. - P. 308-318.

15. Laryngeal sequelae following prolonged intubation: A prospective study /V. Rangachari, I. Sundararajan, V. Sumathi, K. Krishna Kumar //Indian J. Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 10. - P. 171-175.

Сведения об авторах:

Серебренникова Е.В., врач-эндоскопист, отделение эндоскопии, Муниципальная городская клиническая больница № 29, г. Новокузнецк, Россия.

Короткевич А.Г., д.м.н., профессор, ГИУВ, заведующий отделением эндоскопии, г. Новокузнецк, Россия.

Григорьев Е.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», профессор НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистой хирургии СО РАМН, г. Кемерово, Россия.

Никифорова Н.В., д.м.н., заведующая отделением реанимации, Муниципальная городская клиническая больница № 29, г. Новокузнецк, Россия.

Леонтьев А.С., врач-эндоскопист, отделение эндоскопии, Муниципальная городская клиническая больница № 29, г. Новокузнецк, Россия.

Адрес для переписки:

Серебренникова Е.В., пр. Советской Армии, 49, г. Новокузнецк, Россия, 654000, отделение эндоскопии

Раб. тел: (3843) 53-61-03

E-mail: elsereb@mail.ru

Information about authors:

Serebrennikova E.V., endoscopist, endoscopy department, Municipal city clinical hospital № 29, Novokuznetsk, Russia.

Korotkevich A.G., PhD, professor of State institute of extensional course, head of endoscopy department, Novokuznetsk, Russia.

Grigoryev E.V., PhD, professor, head of chair of anesthesiology and critical care, Kemerovo State Medical Academy, professor of Scientific research institute of complex problems of cardiovascular surgery, Kemerovo, Russia.

Nikiforova N.V., PhD, head of resuscitation department, Municipal city clinical hospital № 29, Novokuznetsk, Russia.

Leontyev A.S., endoscopist, endoscopy department, Municipal city clinical hospital № 29, Novokuznetsk, Russia.

Address for correspondence:

Serebrennikova E.V., Sovetskoy Armii prospect, 49, Novokuznetsk, Russia, 654000, endoscopy department

Office phone: (3843) 53-61-03

E-mail: elsereb@mail.ru

ПОЛИТРАВМА