Способ лечения аневризмы подколенной артерии
METHOD FOR TREATING POPLITEAL ARTERY ANEURYSM

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении аневризм подколенных артерий.
Среди аневризм артерий конечности самыми распространёнными являются аневризмы подколенной локализации, их доля достигает 70-90% [1,2]. До 1% больных в популяции имеют аневризму подколенной артерии [3, 4]. Большинство этих больных нуждаются в оперативном лечении [5]. Применяется открытая [6] и эндоваскулярная хирургия [7], либо гибридный подход - сочетанное применение открытых шунтирующих операций и интраоперационного тромболизиса [8]. Аутовена продолжает оставаться «золотым стандартом». При отсутствии и невозможности использования этого материала возникают серьёзные трудности. До 60% случаев возникает такая проблема [9]. Синтетические протезы часто используются при реконструктивно-восстановительных вмешательствах на магистральных артериях конечностей. Около половины протезов тромбируются в течение первых пяти лет [10]. Рестеноз продолжает быть фактором эффективности реконструктивных вмешательств [11]. Дисфункция эндотелия имеет здесь важное значение. [12]. Проблема выбора материала для реконструкции продолжает быть актуальной [13]. Не всегда в качестве альтернативы возможно использовать синтетический протез, особенно в подколенной позиции. Сегодня неудовлетворительные результаты использования таких материалов диктуют необходимость выбора подходящего графта. Использование аллографтов в таких может быть методом выбора. В зарубежной медицинской литературе такие сообщения встречаются не редко [14, 15]. Используют в большинстве работ криосохранённые аллографты. Соответствующий линейный артериальный аллографт подколенной артерии в хирургии аневризм подколенной зоны может быть более гемодинамически корректным и выгоднее топографически подходить архитектонике артерий данной области. Отсутствие чётких показаний и противопоказаний, оптимальных сроков и способов консервации остаются значимыми лимитирующими факторами широко использования аллотрансплантатов в повседневной практике сосудистого хирурга даже при наличии доступа к технологии забора сосудов, консервации и трансплантации. Эти вопросы, несомненно, требуют дальнейшего изучения и принципиального разбора с позиций доказательной медицины.
В качестве прототипа нами был выбран способ хирургического лечения аневризмы подколенной артерии с использованием аутовены.
Известный способ имеет недостатки: аутовена не всегда пригодна для реконструкции ввиду её отсутствия или недостаточного диаметра.
Технический результат: улучшить результаты хирургического лечения больных с аневризмами подколенных артерий: избежать тромботических осложнений, развития критической и острой ишемии конечности, сохранить конечность.
Предложенный нами способ лечения аневризмы подколенной артерии включает выделение проксимальной порции подколенной артерии доступом в нижней трети бедра по линии Кена, дистальной порции подколенной артерии тибиомедиальным доступом в верхней трети голени, формирование последовательных анастомозов линейного аллографта и подколенной артерии, отличающийся тем, что для протезирования подколенной артерии применяется аллотрансплантат подколенной артерии, который забирается у посмертного донора при мультивисцеральном заборе и кондиционируется в растворе для культивации клеточных структур Roswell Park Memorial Institute 1640 c добавлением гентамицина в концентрации 400мкг/мл  и флуконазола в концентрации 20мкг/мл при температуре +4°С.
В операционной работают две бригады хирургов, трупная подколенная артерия готовится для использования в качестве материала для реконструкции - перевязываются или прошиваются боковые ветви, проверяется герметичность. После этого она передаётся основной бригаде хирургов. Под наркозом выполняется лигирование аневризмы подколенной артерии, выделение проксимальной порции подколенной артерии доступом в нижней трети бедра по линии Кена, дистальной порции подколенной артерии тибиомедиальным доступом в верхней трети голени, формирование последовательных анастомозов линейного аллографта и подколенной артерии. Включается кровоток (Фиг.1, Фиг.2). Рана дренируется и ушивается.
Таким образом, предложенный способ позволяет лигировать ложную аневризму и сформировать линейное протезирование подколенной артерии трупным аллографтом, что позволяет снизить вероятность развития тромбоза этой зоны и развития ишемии конечности с возможной последующей потерей конечности.
Клинический пример. Больной Р., 1957г.р., поступил в отделение сосудистой хирургии ГБУ РО ОКБ города Рязани 20.05.2021 по экстренным показаниям с диагнозом: Атеросклероз. Острый тромбоз артерий бедренно-подколенного сегмента слева. Аневризма подколенной артерии слева. Ишемия IIa степени. Гипертоническая болезнь II ст., II ст., риск 3.       При поступлении предъявлял жалобы на боли в левой нижней конечности в покое, снижение чувствительности и объёма активных движений в пальцах левой стопы. Вышеуказанные жалобы отмечает около суток. Больной дообследован. В общеклинических и биохимических анализах без значимой патологии. При мультивисцеральном заборе от посмертного изъят аллотрансплантат подколенной артерии.  Кондиционирован в растворе RPMI 1640 c добавлением гентамицина (400мкг/мл) и флуконазола (20мкг/мл) при температуре +4°С. 21.05.2021 Протезирование подколенной артерии артериальным аллографтом с лигированием истинной тромбированной аневризмы слева. Послеоперационное ведение не имело особенностей. Кровообращение в левой нижней конечности компенсировано, пульс определяется на задней большеберцовой артерии. Швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки.
Список литературы
1. Покровский А.В. Клиническая ангиология: рук. для врачей: в 2 т. Т. 1 / А.В.Покровский и др.; под ред. А.В. Покровского. – М.: Медицина, 2004. – С.145-147, 180-190.
2. Cronenwett J.L. Popliteal artery aneurysms / J.L. Cronenwett, K.W. Johnston et.al. // Rutherford’s Vasc. Surg. – 2014. – Vol. 23(8). – P. 2196-2205.
3. Dawson I. Asymptomatic popliteal aneurysm: elective operation versus conservative follow-up / I. Dawson, R. Sie, J.M. van Baalen, J.H. van Bockel // Br. J. Surg. – 1994. – Vol. 81. – P. 1504-1507.
4. Guvendik, L., Bloor, K., Charlesworth, D. Popliteal aneurysm: sinister harbinger of sudden catastrophe / L. Guvendik, K. Bloor, D. Charlesworth // Br. J. Surg. - 1980. – Vol. 67. – P. 294-296.
5. Greenhalgh, R.М., Chir, M. Popliteal artery aneurism, outcomes / R.М.Greenhalgh, M. Chir // Vascular and endovascular challenges update / R.М.Greenhalgh, M. Chir. – FRCS, 2010.
6. Edwards W.S. Exclusion and saphenous vein bypass of popliteal aneurysms // Surg. Gynecol. Obstet. – 1969. – Vol. 128. – P. 829-830.
7. Tielliu I.F. Endovascular treatment of popliteal artery aneurisms: result of a prospective cohort stady / I.F. Tielliu, E.L. Verhoeven, C.J. Zeebregts [et. al.] // J.Vasc. Surg. – 2005. Vol. 42(5). – P. 1040 – 1041.
8. Cronenwett J.L. Popliteal artery aneurysms / J.L. Cronenwett, K.W. Johnston et.al. // Rutherford’s Vasc. Surg. – 2014. – Vol. 23(8). – P. 2196-2205.
9. Дибиров М.Д., Новосельцев О.С., Дибиров А.А. и др. Особенности хирургического лечения критической ишемии у лиц пожилого и старческого возраста. Симпозиум «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». Москва., 2001г., C.47.
10. А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.Е. Зотиков и др. Отдалённые результаты бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава протезом «экофлон» у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; 13:2: 143-149.
11. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Никифоров А.А., и др. Динамика некоторых биохимических показателей у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в различные сроки после реконструктивных операций // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2012. №1. С. 42-45. doi:10.17816/PAVLOVJ2012142-45.
12. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Пшенников А.С. Коррекция эндотелиальной дисфункции как компонент в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (2014) Ангиология и сосудистая хирургия. Т. 20. № 3. С. 17-22.
13. Л. В. Лебедев, Л. Л. Плоткин, А. Д. Смирнов и др. Протезы кровеносных сосудов. 4-е издание, переработанное и дополненное. Адмиралтейство. ISBN 5-7559-0053-1.
Luca Mezzetto14. , Lorenzo Scorsone, Rosario Pacca, Giovanni Puppini, Simone Perandini, Gian Franco Veraldi. Treatment of popliteal artery aneurysms by means of cryopreserved homograft. Ann. Vasc. Sur. 2015 Aug;29(6):1090-6. doi: 10.1016/j.avsg.2015.02.007. Epub 2015 May 19. DOI: 10.1016/j.avsg.2015.02.007.
15. Ivika Heinola, Ilkka Kantonen, Ilkka Mattila, Anders Albäck , Maarit Venermo. Cryopreserved Venous Allografts in Supra-inguinal Reconstructions: A Single Centre Experience. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019 Dec.; 58(6):912-919. doi: 10.1016/j.ejvs.2019.06.024. Epub 2019 Oct 17.