СПОСОБ ОСТЕОПЕРФОРАЦИИ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ
METHOD OF OSTEOPERFORATION OF BONE FRAGMENTS

Лечение ложных суставов длинных костей представляет собой серьезную, до конца нерешенную, актуальную проблему травматологии и ортопедии. Ложный сустав - диагноз, исключающий надежды на излечение консервативными методами. Применение их при псевдоартрозе не оправдано и только удлиняет и без того затянувшиеся сроки лечения, усугубляя вторичные расстройства опорно-двигательной системы (контрактура смежных суставов, остеопороз и трофические нарушения поврежденной конечности).
Основная цель хирургического лечения ложного сустава - удаление рубцовой ткани между костными отломками, разрушение склерозированной кости и удаление замыкательных пластинок, препятствующих образованию костной мозоли между адаптированными и иммобилизованными костными фрагментами. Для этого существует несколько вариантов хирургических вмешательств, наиболее известными из которых являются остеоперфорация по Беку (фиг.1, а), остеопластика скользящим трансплантатом по Хахутову (фиг.1, б) или интра-экстрамедуллярным трансплантатом по Чаклину (фиг.1, в). Из этих вмешательств самым простым и щадящим является остеоперфорация по Беку, которую мы приводим в качестве способа-прототипа, описанного в Национальном руководстве по травматологии (под ред. Г.П.Котельникова, С.П.Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.).
Наряду с преимуществами, а именно - возможностью своеобразного «разрыхления» склерозированных концов костных отломков множественным просверливанием спицей или тонким сверлом в различных плоскостях (фиг.1, а) в целях обеспечения репаративного остеогенеза, способ-прототип имеет и существенные недостатки. К ним относятся следующие:
1) Беспорядочное (чаще всего веерообразное) просверливание из 2-3 точек приводит к неравномерному ослаблению прочности кости в местах концентрации сформированных чрескостных каналов;
2) Отсутствие возможности прецизионной точности регулирования направления просверливания каналов, поскольку поперечное направление просверливания более трудоемко, а косое - менее управляемо (спица соскальзывает в сторону - чаще по линии наименьшего сопротивления - в ранее просверленный канал, расширяя его и ослабляя кость на этом участке);
3) Поскольку кость, особенно ее кортикальная пластинка, анизотропична (т.е. в различных плоскостях имеет разные механические свойства, в частности, ее прочность в продольном направлении более чем в 2,5 раза уступает прочности в поперечном направлении), поперечное просверливание спицей сопровождается значительным нагреванием, а нередко и ожогом кости. Последнее, наряду с ослаблением прочности и регенераторных свойств кости, чревато развитием осложнений, вплоть до спицевого остеомиелита;
4) Низкий КПД манипуляции, обусловленный как относительной беспорядочностью просверливания кости с вынужденностью значительных костных разрушений, так и отсутствием возможности точного регулирования направления просверливания каналов;
5) Многоплоскостное сквозное просверливание кости сопровождается повреждением камбиального слоя надкостницы и эндоста-остеогенных элементов кости, определяющих активность репаративной регенерации, и без того угнетенной при псевдоартрозе.
Для предупреждения вышеуказанных недостатков предлагается способ остеоперфорации костных отломков, заключающийся в следующем. По ходу операции обнажают зону ложного сустава с иссечением его соединительнотканных элементов и экономной резекцией концов костных отломков при помощи долот или пил. После обработки концов костных отломков шарошками различных диаметров (от 0,5 до 1,5 см) или рашпилем, по окружности кортикальной пластинки трубчатой кости сверлом, диаметром от 0,1 до 0,2 см, выполняют несколько параллельных слепо заканчивающихся продольных каналов, длиной 2,5-4 см (фиг.2). При этом последовательно выводят в рану концы обоих костных отломков и дрелью со сверлом, диаметром не менее чем в 3 раза уступающим ширине кортикальной пластинки, выполняют продольное просверливание. Отверстия должны быть выполнены посередине кортикальной пластинки костных отломков и слепо заканчиваться в компактной кости без выхода на ее поверхность или в костномозговой канал. Глубина каналов (от 2,5 до 4 см) определяется протяженностью замыкательных пластинок и выраженностью склероза концов костных фрагментов. Расстояние между соседними каналами - от 0,5 до 1,0 см, - продиктовано с одной стороны выраженностью склероза, а с другой - требованием сохранения механической прочности концов отломков. Данный способ позволяет при меньшей затрате усилий и ценою меньшего разрушения кости адекватно «взрыхлить» склерозированную кость. После обработки концов костных отломков, их репонируют и фиксируют, как обычный перелом - одним из видов остеосинтеза (накостным, интрамедуллярным или внеочаговым чрескостным остеосинтезом).
В качестве примера применения предлагаемого способа лечения ложного сустава приводим следующее наблюдение.
Больная М., 27 лет, поступила в ортопедическое отделение Республиканского ортопедотравматологического центра (РОТЦ) в г.Махачкале 11.02.08 г. с диагнозом: Нормопластический ложный сустав средней трети правой бедренной кости с наличием металлоконструкции (пластины на 6-ти винтах).
Из анамнеза: в апреле 2007 года по поводу закрытого оскольчатого перелома с/3 правого бедра в травматологическом отделении РОТЦе был выполнен накостный остеосинтез пластиной на 6-ти винтах. Послеоперационный период протекал без осложнений, однако через 2 месяца после операции произошла миграция винтов, несостоятельность остеосинтеза и вторичное смещение костных отломков; развилась патологическая подвижность в диапазоне 20 градусов.
Возможной причиной явилась короткая пластина и неверно выбранный диаметр сверел при остеосинтезе. Рентгенологически отмечалась варусная деформация сегмента бедра, диастаз между костными отломками (пластинка играла роль распорки) с наличием на их концах замыкательных костных пластинок.
18.02.08 г. в плановом порядке выполнена операция: Удаление металлоконструкции, резекция ложного сустава и интрамедуллярный остеосинтез правого бедра. После удаления металлоконструкции и обнажения зоны перелома произвели иссечение интерполирующей соединительной ткани и экономную резекцию концов костных отломков с моделированием их при помощи рашпиля. Узким долотом восстановили проходимость костномозгового канала и применили предложенный способ остеоперфорации костных отломков следующим образом. Последовательно вывели в рану концы обоих костных отломков и дрелью со сверлом, диаметром 0,2 см (при том, что толщина кортикальной пластинки варьировала от 0,9 до 1,2 см) произвели продольное просверливание кортикальной пластинки кости по ее окружности. Отверстия были выполнены посередине кортикальной пластинки костных отломков и слепо заканчивались в компактной кости без выхода на ее поверхность или в костномозговой канал. Глубина каналов составила около 3 см, а расстояние между соседними каналами около 0,8 см. После данной обработки концов костных отломков, выполнен типичный ретроградный интрамедуллярный остеосинтез стержнем Кюнчера. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Сращение перелома произошло за 3,5 месяца. На контрольном осмотре через год констатировано полное восстановление опорно-двигательной функции правой нижней конечности. Выполнена операция удаления металлоконструкции. Результат лечения расценен нами как хороший.
Таким образом, особенностями и преимуществами способа остеоперфорации костных отломков при лечении ложных суставов являются следующие:
1) В связи с анизотропичностью трубчатой кости (т.е. разностью механических свойств в зависимости от направления), ее продольное просверливание значительно менее трудоемко, чем обычно принятое поперечное или косое просверливание;
2) Возможность прецизионной точности просверливания с предупреждением отклонения сверла в сторону наименьшего сопротивления в ранее просверленные каналы;
3) Выполнение просверливания только через плоскость перелома, что, наряду с диаметром сверел (от 0,1 до 0,2 см), уступающим ширине кортикальной пластинки, не менее чем в 3 раза, обуславливает атравматичность вмешательства с минимальным снижением механической прочности кости;
4) Продольное направление внутрикостных каналов, в отличие от веерообразного или многоплоскостного просверливания, обуславливает повышение КПД вмешательства, а именно - минимальное повреждение костных отломков с большей протяженностью обработки их концов;
5) Использование для остеоперфорации только сверел, а не спиц обуславливает лучшее высверливание при меньшем нагревании кости, а значит, предупреждает ожог кости с вероятностью нагноений, спицевых остеомиелитов и угнетения остеогенеза;
6) Упорядоченность просверливания - приблизительно равные расстояния между двумя соседними каналами (от 0,5 до 1,0 см) с равной глубиной (2,5-4 см) способствует реваскуляризации (и, следовательно, активации остеогенеза) на большем протяжении кортикальной пластинки костных отломков при минимальной потере их прочности;
7) Сохранение камбиального слоя надкостницы и эндоста при продольном просверливании костных отломков, что положительно сказывается на процессе репаративного остеогенеза;
8) Поскольку продольная направленность просверленных каналов соответствует Гаверсовым каналам нормальной трубчатой кости, данный способ обработки кости более физиологичен, чем традиционные способы остеоперфорации.
Источники информации
1) И.А.Мовшович. Оперативная ортопедия. - М. - 1994, - 446 с. - С.35-44;
2) Бруско А.Т. Биомеханические условия активизации остеогенеза // Ортопед., травм. и протезирование. - 1994. - №2. - с.16-21;
3) Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: В 3 томах. T.1. Под ред. Ю.Г.Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. - 656 с. - С.482-505;
4) Баскевич М.Я. Вопросы регенерации, остеорепарации и лечения переломов / - 2-е изд. - Тюмень: Вектор Бук, 1999. - 176 с;
5) Каныкин А.Ю., Корнилов Н.В., Москалев В.П. Диагностика и лечение нарушений регенераторно-репаративного остеогенеза при повреждениях тканей опорно-двигательной системы / СПб.: БИ, 2001. - 252 с;
6) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В.Корнилова: в 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004.- T.1: Общие вопросы травматологии и ортопедии / Под ред. Н.В.Корнилова и Э.Г.Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2004 - 768 с.;
7) Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П.Котельникова, С.П.Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с. - (Серия «Национальные руководства»). С.308-314 - способ-прототип.