Способ обработки вдавленного перелома костей черепа у детей по Пшеничному А.А.
METHOD OF TREATING PING-PONG FRACTURE OF SKULL BONE IN CHILDREN UNDER PSHENICHNYJ

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Преимущественно изобретение может быть использовано при многооскольчатых, импрессионных переломах костей свода черепа у детей путем устранения сдавления костными отломками головного мозга и одномоментного проведения восстановления целостности костного каркаса черепа.
Проблема к посттравматическому закрытию костных дефектов черепа у детей на сегодняшний день является актуальной. Это обусловлено развитием ряда отрицательных симптомов/синдромов, патологических процессов, влияющих на дальнейшее развитие и жизнь ребенка. Например, в ранних сроках черепно-мозговой травмы, имеющих костный дефект черепа, у детей имеется развитие синдрома «трепанированного», которое включает в свое понятие общие головные боли, пролабирование содержимого черепа в костный дефект при физической нагрузке, при смене атмосферного давления, наличия кожно-надкостничных болей в области дефекта. Одним из грозных патологических процессов, возникающих при отсутствии целостности черепной коробки, является формирование, как в раннем (чаще), так в позднем периодах - эпилепсии, которая за частую носит резистентный медикаментозный характер. Из выше изложенного следует, что проведение на ранних этапах краниопластики в детском возрасте необходимо.
Показания к краниопластике можно разделить на лечебные, профилактические, косметические. К лечебным относится - необходимость в защите головного мозга от разных внешних отрицательных факторов воздействия, созданию оптимальных условий к гемо-/ликвороциркуляции головного мозга. К профилактическим - минимизировать риск развития эпилепсии, грубого рубцово-спаечного процесса, предотвратить смещение и деформацию желудочковой системы, обеспечить наиболее полное восстановление нейронных связей головного мозга. К косметическим -восстановление анатомической целостности кости черепа, устраняя приобретенную его деформацию.
Для способов замещения костного дефекта черепа предъявляется целый спектр требований к материалам:
1) биосовместимость;
2) минимальный риск инфекционных осложнений;
3) возможность стерилизации;
4) возможность сочетания с методом стереолитографии;
5) пластичность;
6) совместимость с методами нейровизуализации;
7) устойчивость к механическим нагрузкам;
8) низкий уровень тепло- и электропроводности;
9) приемлемая стоимость;
10) отсутствие канцерогенного эффекта.
Всем выше перечисленным требованиям соответствует на сегодняшний день только способ краниопластики с использованием аутокости [Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. - М., 2006. - 352 с.; Greene А.K., Mulliken J.B., Proctor M.R., Rogers G.F. Primary grafting with autologous cranial particulate bone prevents osseous defects following fronto-orbital advancement // Plast Reconstr Surg. - 2007. - Vol. 120. - №6. - P. 1603-1611; Lin. Craniofacial Surgery // Elsevier Sciene. - 2001. - 432 p.].
Помимо способа краниоплстики с использованием аутокости/аутотрансплантатов выполняют различные способы краниопластик с использованеим полимерных (полиэфиркетоны (РЕK) и полиметилметакрилаты (РММА)) и металлических имплантов [Еолчиян С.А. Пластика сложных дефектов черепа имплантатами из титана и полиэтерэтеркетона (РЕЕК), изготовленными по CAD/CAM технологиям / С.А. Еолчиян // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. - 2014. - №78(4). - С. 3-13. Современные технологии в хирургическом лечении последствий травмы черепа и головного мозга / А.А. Потапов [и др.] // Вестник РАМН. - 2012. - №9. - С. 31-38]. Например, способ краниопластики с использованием полимерного материала - протакриловый композит, который дешевый, термоустойчивый, прочный, удобно моделировать во время операции, но обладающий выделением токсичных продуктов и повышенной экзотермической реакцией. Эти недостатки могут привести к ожогу мягких тканей, вторичному повреждению паренхимы головного мозга (которая и так повреждена путем полученной черепно-мозговой травмы) и адсорбции токсических веществ в области дефекта [Современные технологии в хирургическом лечении последствий травмы черепа и головного мозга / А.А. Потапов [и др.] // Вестник РАМН. - 2012. - №9. - С. 31-38]. К недостатком данного материала является высокий риск к развитию местных воспалительных реакций связаны с токсическим и аллергогенным эффектом компонентов смеси [Chiarini L., Figurelli S., Pollastri G., Torcia E. Cranioplasty using acrylic material: a new technical procedure // J. Craniomaxillofac Surg. - 2004. - Vol. 32. - №1. - P. 5-9. Korinek A.M. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a prospective multicenter study of 2944 patients. The French Study Group of Neurosurgical Infections, the SEHP, and the C-CLIN Paris-Nord. Service Epidemiologie Hygiene et Prevention // Neurosurgery. - 1997. - Vol. 5. - №41. - P. 1073-1079.].
Известен способ краниопластики с использованием металлических имплантов, в котором наибольшее распространение получил титан, обладающий прочностью и хорошей моделируемостью. К недостаткам способа можно отнести высокую стоимость, получение артефактов при выполнении МРТ исследования головного мозга, отсутствие адекватной фиксации у детей с небольшой толщиной кости [Методы трехмерного прототипирования и печати в реконструктивной нейрохирургии / С.В. Мишинов [и др.] // Медицинская техника. - 2017. - №2(302). - С. 22-26, Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. - М., 2006. - 352 с. Shah, A.M., Jung Н., Skirboll S. Materials used in cranioplasty: a history and analysis// Neurosurgical Focus. - 2014. - №4, vol. 36. - P. Е19].
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ обработки вдавленного перелома костей черепа у детей с одномоментным проведением краниопластики собственной костью.
Недостатками прототипа являются:
- отсутствие возможности в послеоперационном периоде в течение 1 месяца класть во время сна голову на сторону проведенной краниопластики;
- при открытой проникающей черепно-мозговой травме и загрязнении костных отломков (волосами, землей и др.) имеется риск к развитию воспалительных реакций;
- увеличение костного дефекта путем наложения рядом с переломом фрезевого отверстия и резекции участка кости.
Задачей заявляемого изобретения является создание упрощенного способа обработки вдавленного перелома костей черепа у детей, позволяющего одноэтапно провести оперативное вмешательство при данном виде травмы костей черепа, устраняя зону сдавления паренхимы головного мозга, восстанавливая целостность черепной коробки, тем самом улучшая результаты проводимых краниопластических вмешательств.
Задача достигается тем, что костный дефект, полученный путем временно удаленных осколков костей свода черепа, закрывают первой гемостатической губкой - «тахакомбом», предварительно смоченной в плазме крови донора (свежезамороженная плазма крови реципиента предварительно размораживается до температуры +25°С). На «тахакомб» укладывают временно удаленные костные фрагменты, заполняя всю площадь костного дефекта. Поверх уложенных костных фрагментов накладывают вторую гемостатическую губку, также смоченную в плазме крови донора.
Преимущество заявляемого способа состоит в следующем.
1. Одномоментно производится устранения сдавления паренхимы головного мозга костными осколками свода черепа и проведение аутокраниопластики.
2. Низкий риск к развитию инфицирования (используются биоматериалы - собственная костная ткань и гемостатическая губка - «тахакомб» специально смачивается в плазме крови больного с целью минимизировать реактивные свойства организма на чужеродный материал и увеличить клеящую способность «тахакомба»).
3. Низкая стоимость заявляемого способа.
4. Способ не требует реапирации (применяется в любом детском возрасте), в связи с ростом ребенка, формируется собственная костная ткань в течение 6 мес.
5. Простота использования.
6. Использование гемостатической функции губки «тахакомб» достигается лучший интраоперационный гемостаз.
Технический результат заявляемого способа выражается в восстановлении целостности костей свода черепа.
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 и фото 1 схематично изображен мнокооскольчатый, вдавленный перелом свода черепа; на фиг. 2 и фото 2 - фрезевое отверстие, наложенное рядом с зоной пораженной кости; на фиг. 3 и фото 3 - курсив, указывающий область резекции кости; на фиг. 4 и фото 4 - сформированное трепанационное отверстие; на фиг. 5 и фото 5 - первая гемостатическая губка «тахакомб», заполняющая трепационное отверстие; на фиг. 6 и фото 6 - фрагменты ранее временно удаленных костных отломков, равномерно уложенных на гемостатической губке; на фиг. 7 и фото 7 - покрытые костные фрагменты второй гемостатической губкой - «тахакомбом».
Позиции на чертежах и фотографиях обозначают следующее:
1 - апоневроз,
2 - здоровая кость свода черепа,
3 - фрагменты кости многооскольчатого перелома,
4 - кожно-мышечно-апоневротический лоскут,
5 - кожа,
6 - зона импрессии костными отломками паренхимы головного мозга,
7 - твердая мозговая оболочка (ТМО),
8 - фрезевое отверстие,
9 - область резекции кости черепа,
10 - трепанационное отверстие («окно»),
11 - первая гемостатическая губка - «тахакомб»,
12 - область заполнения первой гемостатической губкой - «тахакомб»,
13 - вторая гемостатическая губка - «тахакомб».
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют дугообразный кожный разрез, отступя от области многооскольчатого перелома свода черепа на 1,0 см, послойно отсепаровывают мягкие ткани (кожно-апоневротический лоскут, далее мышечно-надкостничный лоскут). После визуализации вдавленного перелома, на расстоянии 0,5 см от него в безопасной зоне (вдали от синусных стоков, пазух и т.д.) накладывают фрезевое отверстие диаметром 0,7 см, полученная костная стружка сохраняется (см. фиг. 2 и фото 2). С помощью костных кусачек проводят резекцию кости до области импрессионного перелома, данный способ выполняется с целью минимизировать риск ятрогенного повреждения структур головного мозга при непосредственном первоначальном устранении зоны вдавления (см. фиг. 3 и фото 3). Далее с помощью костных кусачек выполняют поэтапное устранение импрессии путем удаления костных фрагментов сломанного участка свода черепа (см. фиг. 4 и фото 4). Все костные фрагменты в независимости от размеров сохраняются, помещаются в банку с физиологическом раствором, а мелкие костные фрагменты и костная стружка - на влажную марлевую салфетку, предварительно смоченную в физиологическом растворе. В области полученного костного дефекта (трепанационного отверстия) тщательно проводят гемостаз, высушивают данную область аспирационным отсосом и марлевыми салфетками. К трепанационному дефекту прикладывают первую сухую гемостатическую губку - «тахакомб», вырезают из нее кусок губки необходимого размера, свободно погружающуюся в трепанационное «окно». Далее в заранее размороженную при комнатной температуре (+25°С) плазму крови донора на 2 секунды погружают подготовленную первую гемостатическую губку - «тахакомб» для снижения местной реакции организма и усиления клеющей способности губки. После этого равномерно распределяют ее целиком в сформированном костном ложе желтой поверхностью, обращенной к твердой мозговой оболочке (см. фиг. 5 и фото 5). С помощью сухой марлевой салфетки осушают губку до полного высыхания, достигая прочной ее фиксации к твердой мозговой оболочке. Следующем этапом на первую гемостатическую губку - «тахакомб» равномерно распределяют по всей ее поверхности ранее удаленные костные фрагменты отломков, предварительно их просушив сухой марлей, в начале крупные фрагменты, а потом мелкие. Завершают закрытие всей поверхности костного дефекта покрытием костной стружкой (см. фиг. 6 и фото 6). Далее берут вторую гемостатическую губку - «тахакомб», вымеряют размеры так, чтобы края второй губки закрывали костный дефект на 0,5 см больше. В ту же плазму крови донора на 2 секунды погружают подготовленную вторую гемостатическую губку - «тахакомб». Уложенные костные фрагменты покрывают второй гемостатической губкой желтой поверхностью, обращенной к костным фрагментам, после чего также высушивают ее путем прикладывания сухой марлевой салфетки (см. фиг. 7 и фото 7). Послойно ушивают операционную рану. Накладывают асептическую повязку.
Пример. Пациент О., 8 лет получил травму 27.06.17 г. в результате падения с велосипеда и удара головой о камень. Доставлен 27.06.17 г. в нейрохирургическое отделение ГБУ РО «Областной детской клинической больницы», в тяжелом состоянии, уровень сознания оглушение I. После проведенного общеклинического и рентгенологического обследования (РКТ головного мозга) установлен диагноз: «открытая проникающая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени. Многооскольчатый импрессионный перелом левой височно-теменной кости с импрессией отломков на 1,0 см. Ушибленная рана левой височно-теменной области».
Проведена 28.06.17 г. под эндотрахеальным наркозом оперативная коррекция: «микрохирургическая обработка вдавленного перелома с одномоментным использованием аутотрансплантации».
Протокол операции: выполнен дугообразный кожный разрез, отступя от области многооскольчатого перелома свода черепа на 1,0 см, послойно отсепаровывают мягкие ткани (кожно-апоневротический лоскут, далее мышечно-надкостничный лоскут). После визуализации вдавленного перелома, на расстоянии 0,5 см от него произведено наложение фрезевого отверстия диаметром 0,7 см, полученная костная стружка сохранена. С помощью костных кусачек произведена резекция кости до области импрессионного перелома. Далее с помощью костных кусачек выполнено поэтапное устранение импрессии путем удаления костных фрагментов сломанного участка свода черепа. Все костные фрагменты в независимости от размеров сохранялись. В области полученного костного дефекта (трепанационного отверстия) тщательно произведен гемостаз, высушено ложе аспирационным отсосом и марлевыми салфетками. Далее выполнено заполнение костного дефекта гемостатической губкой заранее смоченной в размороженной плазме крови донора. Следующем этапом на первую гемостатическую губку - «тахакомб» равномерно распределены по всей ее поверхности ранее удаленные костные фрагменты отломков, предварительно их просушив сухой марлей. Костные отломки засыпаны сохраненной от костной стружкой. Второй гемостатической губкой - «тахакомб», которая также смочена предварительно в плазме крови донора, окончательно закрывает костный дефект, покрывая уложенные костные фрагменты. Послойно ушита операционная рана. Накладывают асептическую повязку.
В послеопреционном периоде на 3-ие сутки выполнено рентгеновская компьютерная томография (РКТ) головного мозга - удовлетворительное расположение костных фрагментов в трепанационном отверстии. Ребенок выписан без неврологического дефицита в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение.
В ходе динамического выполнения РКТ исследования головного мозга (через 1 мес., 3 мес., 6 мес.) - отмечалось формирование плотной консолидации между отдельными фрагментами и здоровыми костями свода черепа.
Данным способом в условиях НХО оперировано 6 пациентов, у всех получен хороший функциональный, лечебный и косметический результат, осложнений при оперативном лечении данной категории больных разработанным способом не отмечалось.
Заявляемый способ ускоряет выздоровление и улучшает качество жизни пациентов, снижает продолжительность лечения в стационаре, повторной операции не требует. Осложнений при выполнении операций не отмечается, технических интраоперационных трудностей не возникает.