СПОСОБ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ СОСУДАХ
METHOD FOR PREVENTION OF CEREBRAL ISCHEMIA IN PRECEREBRAL VASCULOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может найти широкое применение для предупреждения ишемии головного мозга при реконструктивных операциях на прецеребральных сосудах.
Общеизвестно, что одной из причин развития неврологических осложнений, возникающих при реконструктивных операциях на сонных артериях, рассматривается длительность пережатия сосуда и синдром послеоперационной гиперперфузии. При этом синдром гиперперфузии остается наиболее сложно прогнозируемым и контролируемым осложнением, по данным ряда авторов он развивается в 0,9-15 % случаев.
В связи с вышеизложенным очевидна необходимость защиты головного мозга во время операций на каротидном бассейне от гипоксии. Мозговая ткань является особенно чувствительной к перекисно-обусловленному повреждению из-за высокого содержания железа, полиненасыщенных липидов и бедной антиоксидантной системы.
Известны различные способы защиты мозга при реконструктивных операциях на сонных артериях. Таковыми являются: внутренний шунт, антигипоксанты, гипотермия и др. (Бокерия Л.А. и др. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. М. Издательство НЦССХ им. А.И. Бакулева РАМН, 1999, стр.76-77).
Использование внутреннего шунта во время операции уменьшает тяжесть повреждения. Таким образом, клинически значимые повреждения нейронов наблюдаются редко. Тем не менее, большими преимуществами этой модели являются клиническая база, контролируемость и возможность оценки тяжести ишемического инсульта с помощью полимодального мониторинга, основанного на транскраниальной допплерографии, определении газового насыщения венозной крови и регистрации электрофизиологических данных вследствие церебральной ишемии. Более того, возможность забора образцов артериальной и венозной крови позволяет изучить колебания уровня биологически значимых соединений в циркулирующей крови.
Известен способ защиты мозга, заключающийся в интраоперационном парантеральном введении пациенту раствора натрия оксибутирата (Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. М. Медицина, 1994 г., стр. 207-210).
Натрия оксибутират относится к препаратам, обладающим снотворными свойствами, потенцирующими эффект наркотических агентов, и практически не оказывающим токсического действия в виду химического сходства с естественным метаболитом мозговой ткани - гамма-аминомасляной кислотой, которая является тормозным медиатором ЦНС. Натрия оксибутират обладает свойствами антигипоксанта, способствующего повышению устойчивости мозга к гипоксии и другим вредным воздействиям за счет предупреждения нарушения функции ферментных систем и повышения использования глюкозы.
Для профилактики ангиоспазма при хирургических вмешательствах на ветвях аорты известно применение нимодипина (торговое название «Нимотоп», фирмы Bayer, Германия), который используется в разведении в виде внутривенной инфузии в дозе 10 мг. Нимодипин обладает церебровазодилатирующим действием, предотвращает или устраняет спазм сосудов, спровоцированный вазоактивными веществами, обладает нейро- и психотропной активностью. У пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения препарат расширяет артериальные сосуды, при этом дополнительная перфузия сильнее выражена в области поврежденных и ранее недостаточно перфузируемых кровью участков. По опыту авторов наиболее оптимально начать введение препарата за 2 часа до вмешательства и продолжать инфузию в течение суток после проведения операции (www.medpublika.ru/pages/visitors/News/View.aspx?ArticleId=11//).
Известен способ предупреждения ишемии головного мозга при реконструктивных операциях на прецеребральных сосудах, выбранный в качестве ближайшего аналога, заключающийся во введения лекарственных препаратов до окклюзии сонных артерий, в частности во введении гепарина в количестве 5000 ЕД за 5 мин до пережатия ВСА и во введении цераксона в количестве 1000 мг за 5 мин до пережатия ВСА, а также в дополнительном введении за 10 мин до включения кровотока (во время окклюзии) сонных артерий 20% раствора актовегина медленно в вену со скоростью 40-50 капель в минуту (см. Ю.В Родин, Д.Ш. Дюба, Е.Ю. Маленкова. Медикаментозная поддержка при операциях на сонных артериях. Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г.Донецк. /novosti.mif-ua.com/archive/issue-12816/articl-12861/).
В 87% оперативное вмешательство по данной методике осуществляется под общей анестезией тиопенталом натрия 2 мг/кг. По мнению авторов известного способа, при развитии ишемии головного мозга возникает снижение уровня аденозинтрифосфата, что приводит к утечке ионов через клеточные мембраны, деполяризации мембран, высвобождению глутамата и других возбуждающих аминокислот, приводящих к гибели нейронов по механизмам апоптоза и некроза. В экспериментальных исследованиях показано снижение активности участвующих в апоптозе нейронов каспаз и прокаспаз при введении цитиколина. Известно, что цитиколин уменьшает потерю фосфолипидов, снижает образование полиненасыщенных жирных кислот, замедляет процессы перекисного окисления липидов. Цитиколин стимулирует биосинтез структурных фосфолипидов в мембране нейронов, что способствует улучшению функции мембран, в том числе функционированию ионообменных насосов и нейрорецепторов. Благодаря стабилизирующему эффекту на мембрану цитиколин оказывает противоотечное действие, уменьшает отек мозга. Под влиянием актовегина значительно повышаются диффузия и утилизация кислорода клетками различных органов и тканей, в том числе и альвеол легких, что приводит к улучшению оксигенации в микроциркуляторной системе. Одновременно улучшается анаэробный энергообмен в эндотелии сосудов, сопровождающийся высвобождением эндогенных веществ с мощными вазодилатирующими свойствами - простациклина и оксида азота. В результате улучшается перфузия органов и снижается периферическое сопротивление. Активации кислородного энергообмена практически во всех органах, находящихся в состоянии метаболической недостаточности, способствуют усиление обмена высокоэнергетических фосфатов в клетке, активация ферментов окислительного фосфорилирования и ускорение синтеза углеводов и белков и распада продуктов анаэробного гликолиза.
Таким образом, по мнению авторов известного способа, именно сочетание цераксона и актовегина позволяет нивелировать нежелательные последствия пережатия сонной артерии при каротидной эндартерэктомии.
Однако сами авторы данной методики обращают внимание на высокое число послеоперационных осложнений, в сроки до 6 месяцев; в частности, из 545 пациентов у 25 человек наблюдался гиперперфузионный синдром (4,5%). В раннем послеоперационном периоде наблюдалось 8,9% осложнений (у 49 больных). Из них у 7 человек (1,2%) - инсульт, транзитные ишемические атаки у 9 человек (1,6%).
Помимо этого, лекарственный препарат актовегин имеет множество противопоказаний, исключающих применимость известного метода при наличии у пациента:
- декомпенсированной сердечной недостаточности;
- отека легких;
- олигурии;
- анурии;
- задержки жидкости в организме.
Применение общей анестезии исключает применение известного метода в случаях, когда врачу требуется словесный контакт с оперируемым, или при наличии тех или иных противопоказаний к проведению общей анестезии.
Тиопентал натрия, используемый для анестезии в известной методике, является анестетиком короткого действия (20-25 минут), длительность и глубина наркоза этим препаратом не поддается управлению. При повторном введении препарата, в случае более длительного периода операции, он начинает действовать только на ЦНС, что делает продолжительность наркоза непредсказуемой. При этом длительность реконструктивных операций на прецеребральных артериях составляет в среднем 60 минут.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлен заявляемый способ, является значительное повышение эффективности предупреждения ишемии головного мозга при реконструктивных операциях на прецеребральных сосудах в сроки до 6 месяцев после операции, а также расширение контингента пациентов, которым показана данная операция.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе предупреждения ишемии головного мозга при реконструктивных операциях на прецеребральных сосудах, заключающемся во внутривенном введении лекарственного препарата цитиколина (цераксона), осуществляемом до окклюзии сонных артерий, согласно изобретению осуществляют дополнительное введение цитиколина (цераксона) после окклюзии сонных артерий, начиная со вторых суток после операции, и продолжают в течение 5-8 суток ежедневно 1 раз в день, количество лекарственного препарата цитиколина (цераксона), вводимого до окклюзии сонных артерий, составляет 2000 мг, а в периоды после окклюзии сонных артерий в количестве 1000 мг, причем до окклюзии сонных артерий лекарственный препарат вводят в виде раствора 2000 мг цераксона (цитиколина) в 400 мл 0,9% раствора хлористого натрия, а в последующие периоды - в виде раствора 1000 мг цераксона (цитиколина) в 200 мл 0,9% раствора хлористого натрия, и, кроме того, введение лекарственного препарата до окклюзии осуществляют в течение времени, достаточного для осуществления оперативного доступа к оперируемым сосудам и заканчивают за 5-7 минут до выполнения окклюзии.
Заявителем экспериментально установлено, что именно заявляемая последовательность выполнения манипуляций, связанных с поэтапным введением цитиколина (цераксона), позволяет значительно повысить эффективность профилактики ишемии у заявляемой группы больных.
При этом заявителем экспериментально установлено, что заявляемый способ, позволяет предупредить ишемию головного мозга при реконструктивных операциях на прецеребральных сосудах в 17,8 раз эффективнее. Так, при использовании для предупреждения ишемии головного мозга известного способа, выбранного в качестве ближайшего аналога, ишемия головного мозга возникает в 8,9% случаях, а при применении заявляемого способа - менее чем в 1% случаях.
Оперативное вмешательство по поводу реконструктивных операций на прецеребральных сосудах по заявляемому способу осуществляется в условиях регионарной анестезии (блокада шейного сплетения), что обеспечивает словесный контакт с оперируемым и позволяет оперировать пациентов, которым противопоказана общая анестезия, что в конечном итоге расширяет контингент пациентов, которым показан данная операция.
Заявляемый способ осуществляется следующим образом.
Оперируемые больные - 150 пациентов с различной степенью выраженности хронической мозговой недостаточности (ДЭП 1-3 ст.) и патологией сонных артерий: патологическая извитость (50 пациентов), стенозы вследствие атеросклеротического поражения (100 пациентов), находящиеся в отделении сосудистой хирургии Клиники ЧГМА. Возраст пациентов от 50 до 80 лет.
Оперативное вмешательство по поводу реконструктивных операций на прецеребральных сосудах осуществляется в условиях регионарной анестезии (блокада шейного сплетения) и проводится 0,5 % раствором наропомина. После начала действия наркоза до окклюзии сонных артерий пациенту осуществляют внутривенное введение 2000 мг цитиколина (цераксона) в виде раствора 2000 мг цитиколина (цераксона) в 400 мл 0,9% раствора хлористого натрия. Введение цераксона (цитиколина) осуществляют в течение времени, достаточного для осуществления оперативного доступа к сосудам и заканчивают за 5-7 минут до выполнения окклюзии. После оперативного выделения сонных артерий и области деления на внутреннюю и наружную сонные артерии продольно вскрывают просвет сонной артерии. Осуществляют окклюзию сонных артерий специальными зажимами: внутренней, затем наружной, затем общей. Производят эндартерэктомию. Постреконструктивный контроль состояния пациента, послойное ушивание операционной раны. Восстанавливают кровоток по сонным артериям. Пациента переводят в реанимацию. Далее, начиная со вторых суток после операционного вмешательства пациенту ежедневно в течение 5-8 дней осуществляют внутривенное введение цераксона (цитиколина) в количестве 1000 мг. Лекарственный препарат цераксон (цитиколин) в эти периоды вводится в виде раствора 1000 мг цераксона (цитиколина) в 200 мл 0,9% раствора хлористого натрия.
Пример №1. Пациент 56 лет. Операция по поводу атеросклеротического поражения левой внутренней сонной артерии проводилась в условиях регионарной анестезии (блокада шейного сплетения) раствором наропина (30 мл 0,5 %). Анестезия в 9:00. Начало операции 9:00. 9:00 начало введения цитиколина (цераксона) 2000 мг (4 мл) внутривенно капельно в виде раствора 2000 мг цитиколина (цераксона) в 400 мл 0,9% раствора хлористого натрия. Время окончания хирургических манипуляций по обеспечению оперативного доступа к оперируемым сосудам в 9:15.
Пережатие сосудов в 9:20. Окклюзирована левая внутренняя сонная артерия (ЛВСА). За 5 минут до момента начала пережатия сосуда (цитиколин) цераксон прокапан полностью. Выполнена артериотомия левой внутренней сонной артерии. Эндартерэктомия. Ушивание артериотомной раны. Восстановление кровотока по левой внутренней сонной артерии. Окончание оперативного вмешательства в 9:50. Время пережатия 8 минут. Пациент вывезен из операционной, переведён в реанимацию. На вторые сутки пациент переведен в отделение, где ему в этот же день начали внутривенное введение цитиколина (цераксон) в количестве 1000 мг в виде раствора 1000 мг цитиколина (цераксона) в 200 мл 0,9% раствора хлористого натрия и продолжили его введение в течении 5 дней один раз в сутки. Неврологических нарушений и ишемии головного мозга на операции и в послеоперационном периоде в сроки до 6 месяцев не было.
Пример №2. Пациент 74 лет. Операция по поводу атеросклеротического поражения правой внутренней сонной артерии 75 %. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность 2 ст. (в анамнезе приходящие нарушения мозгового кровообращения). Операция проводилась в условиях регионарной анестезии (блокада шейного сплетения), раствором наропина 30 мл 0,5%-ного. Начало операции в 10:20 (анестезия в 10:05) в 10:20 начало введения цитиколина (цераксона) 2000 мг (4 мл) внутривенно капельно в виде раствора 2000 мг цитиколина (цераксона) в 400 мл 0,9% раствора хлористого натрия. Окончание введения цитиколина (цераксона) в 10:38. Пережатие в 10:45. За 7 минут до начала пережатия цитиколин (цераксон) прокапан полностью. Время пережатия: 15 минут. Пациент вывезен из операционной в 11:25, переведён в реанимацию. На вторые сутки после проведения операции пациенту, переведенному в отделение, в течение 8 дней 1 раз в сутки прокапан цитиколин (цераксон) в количестве 1000 мг в 200 мл физиологического раствора 0,9 % раствора хлористого натрия. Неврологических нарушений и ишемии головного мозга на операции и в послеоперационном периоде в сроки до 6 месяцев не было.
Пример №3. Пациентка 72 лет. Операция по поводу атеросклеротического поражения правой внутренней сонной артерии стеноз 87 %. Хроническая сосудистая недостаточность 4 ст. по Покровскому (в анамнезе перенесенный инфаркт мозга). Проводилась в условиях регионарной анестезии (блокада шейного сплетения) раствором наропина 0,5 % . Начало операции в 12:10 (анестезия в 11:55) в 12:30 начало введения цитиколина (цераксона) 2000 мг (4 мл) внутривенно капельно в виде раствора 2000 мг цитиколина (цераксона) в 400 мл 0,9% раствора хлористого натрия. Окончание в 12:50. Пережатие в 12:55. За 5 минут до пережатая цитиколин (цераксон) прокапан полностью. Время пережатия 9 минут. Пациент вывезен из операционной в 13:35, переведён в реанимацию. На второй день пациент переведен в отделение. Начиная со второго дня после операции в течение 6 дней пациенту внутривенно прокапан цитиколин (цераксон) 1000 мг в виде раствора 1000 мг цитиколина (цераксона) в 200 мл 0,9% раствора хлористого натрия 1 раз в сутки. Неврологических нарушений и ишемии головного мозга на операции и в послеоперационном периоде в сроки до 6 месяцев не было.
Пример №4. Пациент 65 лет. Операция по поводу извитости левой внутренней сонной артерии (ЛВСА) и хронической сосудистой мозговой недостаточности 2 ст. по Покровскому. Проводилась в условиях регионарной анестезии (блокада шейного сплетения) раствором наропина 0,5 %. Начало операции в 12:05 (анестезия в 11:50). В 12:300 начало введения цитиколина (цераксона) 2000 мг внутривенно капельно в виде раствора 2000 мг цитиколина (цераксона) в 400 мл 0,9% раствора хлористого натрия. Окончание прокапывания цитиколина (цераксона) в 12:55. Время пережатия 11 минут. За 8 минут до момента проведения окклюзии цитиколин (цераксон) прокапан полностью. Пациент вывезен из операционной в 13:30, переведен в реанимацию. На второй день пациент переведен в отделение. Начиная со второго дня после операции в течение 6 дней пациенту внутривенно прокапан цитиколин (цераксон) в количестве 1000 мг в виде раствора 1000 мг цитиколина (цераксона) в 200 мл 0,9% раствора хлористого натрия 1 раз в сутки. Неврологических нарушений и ишемии головного мозга на операции и в послеоперационном периоде в сроки до 6 месяцев не было.