Способ дифференциальной диагностики расстройства адаптации и органического эмоционально лабильного расстройства
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ADJUSTMENT DISORDER AND ORGANIC EMOTIONALLY LABILE DISORDER

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики расстройства адаптации и органического эмоционально лабильного расстройства.
Актуальность предложенной тематики определяется схожестью клинических проявлений данных групп психических расстройств. В клинической практике эмоциональная неустойчивость пациентов органического регистра мало отличается от эмоциональных нарушений больных с невротическими, связанными со стрессом расстройствами, к тому же данные психопатологические состояния часто сочетаются между собой, но в интересах адекватной терапевтической тактики важно отделить основное психическое расстройство от сопутствующего. Эмоциональная нестабильность - характерный признак органических непсихотических расстройств, для эмоционально лабильных расстройств - определяющий название нозологической подгруппы. При невротических, связанных со стрессом (расстройствах адаптации) эмоциональная нестабильность часто определяться невротической ситуацией. В случае органического нарушения - спецификой самого органического процесса, однако обычно это обстоятельство подтверждается или опровергается в ходе динамического наблюдения, что требует больших временных затрат, а потеря времени сопровождается снижением эффективности терапии и может ухудшать прогноз дальнейшего течения органического расстройства. Недоучет психогенной природы болезни также имеет отрицательные последствиям, способствуя хронизации психопатологических нарушений и формированию психосоматической патологии.
В частности, органические психические расстройства практически всегда сопровождаются эмоциональной нестабильностью, гневливостью, ростом или высоким уровнем внутреннего напряжения и конфликтности [2]. При невротических расстройствах, связанных со стрессом (расстройствах адаптации) наблюдаются клинически схожие перепады эмоций и настроения, а также тревожные и/или депрессивные симптомы [6]. Данные нарушения могут носить изолированный или сочетанный характер, быть изменчивыми во времени, определяться различными внешними и внутренними обстоятельствами, дифференцировать которые между собой можно только по результатам тщательного обследования и динамического наблюдения. Кроме особенностей эмоциональных проявлений и органические, и связанные со стрессом психические расстройства сопровождаются также схожей астенической и поведенческой симптоматикой, которых в период пандемии COVID-19 стало значительно больше, по сравнению с относительно благополучным «допандемийным» периодом [1; 5]. Стресс пандемии, последствия перенесенных инфекций и обострений соматических заболеваний существенно искажают клиническую картину, отражающую смешанную патологию, соответственно становится актуальным необходимость точного ранжирования диагнозов основного и сопутствующего расстройств, разделения болезни и фона, не имеющего нозологического значения, но влияющего на процесс принятия врачебных решений.
Значение разграничения симптоматики, обусловленной наличием соматической патологии, от проявлений расстройств, связанных с действием психогении, трудно недооценить, так как ошибки и неточности в диагностике неизбежно влияют на перспективы лечения и прогноз заболеваний. При органической психической патологии данные ошибки (недоучет как органической, так и психогенной природы болезни) ввиду принципиальной прогредиентности органических непсихотических расстройств могут иметь фатальное значение, так как прогрессирование органической сосудистой недостаточности ЦНС не только несет вред здоровью человека, но и может привести к несовместимым с жизнью последствиям. Лечение только органического субстрата, без учета психотравмирующей ситуации, также приведет к отрицательной динамике в состоянии больных, провоцируя рецидивы основного заболевания и ухудшая социальный и медицинский прогнозы, микросоциальный климат в семьях пациентов, нарушая приверженность терапии, ухудшая и формируя новые психогении и психосоматическую патологию.
В современных исследованиях известен способ дифференциальной диагностики депрессивного расстройства и органического поражения центральной нервной системы у постинсультных больных с использованием количественных показателей периферической крови, а именно количества эозинофилов, базофилов и палочкоядерных нейтрофилов [11].
Известен способ внеклинической диагностики аффективных расстройств. Пациенту делают компьютерную томографию головного мозга и на основании размеров отдельных структур головного мозга рассчитывают дискриминантную функцию Z. При значении Z≥0,0095 диагностируют аффективный психоз, осложненный резидуальной церебральной органической недостаточностью с континуальным течением, а при Z<0,1776 - аффективный психоз без резидуальной церебральной органической недостаточности с интермитирующим течением. Способ позволяет повысить точность диагностики за счет выделения особенностей состояния головного мозга при различном характере клинико-психопатологических проявлений [10].
Известен способ дифференциальной экспресс-диагностики тревожно-депрессивных и органических психических расстройств путем проведения клинико-психологического исследования. Больной проходит нейропсихологические тесты «Запоминание 6 трудновербализируемых фигур» и «Заучивание 10 слов» с предъявлением зрительных и слуховых стимулов с последующим через 10 мин их воспроизведением по показателям когнитивных функций в баллах, исследуемых в определенном порядке. По результатам тестов вычисляют К - многофакторный интегральный показатель нарушений когнитивных функций в баллах. При К более 90 баллов диагностируют тревожно-депрессивное расстройство, а при величине показателя не более 90 баллов органическое психическое расстройство [12].
Адекватного прототипа в патентной и научно-медицинской литературе не обнаружено.
Предлагаемый способ расширяет арсенал способов диагностики непсихотических психических расстройств и предоставляет возможность повысить точность диагностики расстройства адаптации и органического эмоционально лабильного расстройства.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа для повышения точности дифференциальной диагностики непсихотических психических расстройств, а именно расстройства адаптации и органического эмоционально лабильного расстройства.
Поставленная задача решается тем, что дополнительно в крови пациента определяют количество лимфоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов, лимфоцитов с рецепторами готовности к апоптозу, уровень кортизола и с помощью уравнения, полученного по результатам регрессионного анализа, Y=3,62⋅0,013⋅Лф-0,02⋅CD8-0,08⋅CD95-0,001⋅К, где:
+
+
Y - критериальная переменная диагностики; 3,62 - константа; 0,013; 0,02; 0,08 и 0,001 - регрессионные коэффициенты, соответствующих показателей; показатели: Лф - количество лимфоцитов в %; CD8 - количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8-фенотипа) в %; CD95 - количество лимфоцитов с рецепторами готовности к апоптозу (CD95-фенотипа) в %; К - уровень кортизола в сыворотке крови в нмоль/л. При значении Y<1 диагностируют расстройство адаптации, а при Y≥1 диагностируют органическое эмоционально лабильное расстройство.
Определение позволяет дифференцировать данные расстройства факторов клеточного иммунитета и уровня кортизола у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами, а именно расстройства адаптации или органическое эмоционально лабильное расстройство.
Предлагаемые параметры, вошедшие в математическую модель, были получены при обследовании 137 женщин в возрасте 45-65 лет (средний возраст 50,62±6,12 лет), поступивших на лечение в клинику НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. Клиническую верификацию проводили согласно критериям МКБ-10. Все обследованные были распределены на две группы: 1 группа (40 пациентов) - в рамках рубрик F43.23 (Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций) и F43.25 (Смешанное расстройство эмоций и поведения, обусловленное расстройством адаптации); 2 группа (60 женщин) - в рамках рубрик F06.61 (Органическое эмоционально лабильное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга) и F06.68 (Органическое эмоционально лабильное расстройство в связи со смешанными заболеваниями).
+
+
+
+
+
+
+
Лабораторное исследование включало общий анализ крови. Количество лимфоцитов определяли путем подсчета лейкоцитарной формулы. Проводили фенотипирование иммунокомпетентных клеток методом проточной цитометрии. Определяли относительное количество Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов-индукторов (CD4), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), В-лимфоцитов (CD19), натуральных клеток-киллеров (CD1656), лимфоцитов с рецепторами готовности к апоптозу (CD95). Концентрацию кортизола измеряли методом иммуноферментного анализа.
Данные исследуемых лабораторных параметров в группах пациентов с расстройством адаптации и органическим эмоционально лабильным расстройством представлены в Таблице 1.
Сравнительный анализ результатов выявил различия между группами, достигающими высокий статистический уровень значимости, а именно повышение относительного количества лимфоцитов (р=0,020027), цитотоксических Т-лимфоцитов (р=0,028499), снижение содержания лимфоцитов с рецепторами готовности к апоптозу (р=0,000019) и повышение уровня кортизола (р=0,004195) у женщин с расстройством адаптации по сравнению с женщинами с органическим эмоционально лабильным расстройством.
Для построения модели дифференциальной диагностики непсихотических психических расстройств использовали линейный регрессионный анализ, позволяющий прогнозировать значение зависимой переменной по известным значениям переменных-предикторов [13].
+
+
Для дифференциальной диагностики расстройства адаптации и органического эмоционально лабильного расстройства наиболее значимыми оказались следующие параметры: относительное количество лимфоцитов (Лф, %), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8-фенотипа, %), лимфоцитов с рецепторами готовности к апоптозу (CD95-фенотипа, %) и уровень кортизола в сыворотке крови (К, нмоль/л). Уравнение регрессии для дифференциальной диагностики расстройства адаптации и органического эмоционально лабильного расстройства имеет следующий вид:
Y=3,62-0,013⋅Лф-0,02⋅CD8-0,08⋅CD950-001⋅К, где:
+
+
Y - критериальная переменная диагностики; 3,62 - константа; 0,013; 0,02; 0,08 и 0,001 регрессионные коэффициенты; Лф - количество лимфоцитов в %; CD8 - количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8-фенотипа) в %; CD95 - количество лимфоцитов с рецепторами готовности к апоптозу (CD95-фенотипа) в %; К - уровень кортизола в сыворотке крови в нмоль/л. При значении Y<1 диагностируют расстройство адаптации, а при Y≥1 диагностируют органическое эмоционально лабильное расстройство.
Новым в предлагаемом способе является то, что дополнительно к клиническим критериям оценивают показатели системы иммунитета, а именно относительное количество лимфоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов, лимфоцитов с рецепторами готовности к апоптозу и уровень кортизола в сыворотке крови и при значении критериальной переменной диагностики Y меньше 1 диагностируют расстройство адаптации, а при Y больше или равно 1 диагностируют органическое эмоционально лабильное расстройство.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики расстройства адаптации и органического эмоционально лабильного расстройства.
Рассчитывали чувствительность, специфичность и точность модели по формулам:
Se=[а/(а+с)]⋅100%; Sp=[d/(b+d)]⋅100%; Ac=[(a+d)/(a+b+c+d)]⋅100%, где: Se - чувствительность; Sp - специфичность; Ac - точность; а - количество правильно выявленных больных с расстройством адаптации; (а+с) - общее количество больных в группе с расстройством адаптации; d - количество правильно выявленных больных с органическим эмоционально лабильным расстройством; (b+d) - общее количество больных в группе с органическим эмоционально лабильным расстройством.
Использовали и дополнительные критерии информативности, а именно прогностическую ценность теста - вероятность наличия заболевания при условии известного результата диагностического исследования.
Прогностичность положительного результата (+VP) - пропорция истинно положительных результатов среди всех положительных значений теста:
+VP=[а/(а+b)]⋅100%.
Прогностичность отрицательного результата (-VP) - пропорция истинно отрицательных результатов теста среди всех отрицательных значений:
-VP=[d/(c+d)]⋅100%.
Чем чувствительнее тест, тем выше прогностическая ценность его отрицательного результата, т.е. возрастает уверенность врача в том, что отрицательные результаты исследования отвергают наличие заболевания. Наоборот, чем специфичнее тест, тем выше прогностическая ценность его положительного результата (т.е. врач может с большей уверенностью считать, что положительные результаты подтверждают предполагаемый диагноз).
2
Эффективность математической модели оценивали по обучающей выборке, в которую вошли 100 женщин - 40 пациентов с расстройством адаптации и 60 пациентов с органическим эмоционально лабильным расстройством (Таблица 2). Чувствительность модели (Se) составила 85,0%, а специфичность (Sp) - 83,3%. Прогностичность положительного результата диагностика расстройства адаптации 77,3%. Прогностичность отрицательного результата - диагностика органического эмоционально лабильного расстройства - 89,3% (χ=45,48; р=0,00000000001).
2
Проверка модели была осуществлена на экзаменационной выборке, состоящей из 37 женщин - 17 пациентов с расстройством адаптации и 20 пациентов с органическим эмоционально лабильным расстройством (Таблица 2). Se модели составила 88,2%, Sp - 85,0%. Прогностичность положительного результата - 83,3%; прогностичность отрицательного результата - 89,4% (χ=19,73; р=0,000009).
2
Точность модели (Ас), рассчитанная по данным общей выборки (Таблица 2), составила 84,7%, т.к. верный прогноз был диагностирован в 116 (49+67) случаях из 137 (χ=42,7; р=0,0000000001).
Использование иммунологических показателей и уровня кортизола для построения модели дифференциальной диагностики расстройства адаптации и органического эмоционально лабильного расстройства обусловлено взаимодействием нервной и иммунной систем [18; 19], показана значимая роль их взаимовлияния как при расстройстве адаптации [3; 7], так и при органических расстройствах [9].
Психоэмоциональный стресс вызывает сложный комплекс нейрогуморальных изменений, которые влияют на активность клеток нервной и иммунной систем. К основным проявлениям стресса относят повышение в крови уровня глюкокортикоидных гормонов, катехоламинов, количества гранулярных нейтрофилов, а также снижение массы тимуса [8; 14; 24].
Высокие концентрации кортизола, наблюдаемые при стрессе, способны вызвать апоптоз - запрограммированную клеточную гибель, что приводит к снижению числа функционирующих клеток иммунной системы [16; 20; 22]. В лимфоцитах пациентов с пограничными психическими расстройствами на фоне органических повреждений обнаружено увеличение активности ферментов семейства каспаз ключевых участников процессов апоптотической гибели клеток, что свидетельствует об активации апоптоза в лимфоцитах при данной патологии [4].
Одним из важных механизмов реализации влияния стрессового воздействия на систему иммунитета является повышение лимфоцитарной активности иммунокомпетентных клеток [15]. В иммуносупрессивном эффекте принимают участие Т-регуляторные клетки - особая популяция Т-лимфоцитов, которые наиболее чувствительны к действию глюкокортикоидов. Увеличение концентрации кортизола в крови при стресс-реакции может привести к снижению активности регуляторных Т-лимфоцитов и как следствие к снижению интенсивности иммунных реакций [17; 21]. Показано, что стресс оказывает выраженное негативное действие на формирование клеточного иммунного ответа в целом [23; 25].
Новые существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, не являющиеся очевидными для специалиста и явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области.
Идентичной совокупности отличительных признаков при анализе патентной и научно-медицинской литературы не обнаружено.
Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть широко использован в медицине и здравоохранении для повышения точности дифференциальной диагностики расстройства адаптации и органического эмоционально лабильного расстройства.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».
+
+
Способ осуществляется следующим образом: у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами в рамках предполагаемого расстройства адаптации или органического эмоционально лабильного расстройства при поступлении в стационар в крови определяют относительное количество лимфоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8-фенотипа), лимфоцитов с рецепторами готовности к апоптозу (CD95-фенотипа) и в сыворотке крови уровень кортизола; по формуле:
Y=3,62-0,013⋅Лф-0,02⋅CD8-0,08⋅CD95-0,001⋅К.
По итоговому значению Y определяют диагностическую принадлежность. При Y<1 - в пользу расстройства адаптации, при Y≥1 - в пользу органического эмоционально лабильного расстройства.
Клинический пример №1. Пациентка Л., 1962 г.р., педагог, находилась на стационарном лечении в первом клиническом психиатрическом отделении НИИ психического здоровья Томского НИМЦ в октябре 2020 г. Диагноз: Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций (F43.23).
Из анамнеза: В преморбиде - ответственная, требовательная, стеничная.
Была замужем, родила ребенка с сердечной патологией. Когда ему было 5 лет, семья распалась, муж ушел из семьи, «испугался трудностей». Сын вырос проблемным в результате излишней опеки вследствие заболевания («вырастила эгоиста»). Сын страдает алкоголизмом, «закодировался» на три года, трудоустроился, проживает в гражданском браке с женщиной.
После окончания педучилища, а затем пединститута работала по специальности, девять лет работала завучем в школе, что «сопровождалось психоэмоциональными нагрузками». Уходила в кадровое агентство, но и там работа требовала значительных «физических и душевных затрат», знакомые убедили вернуться в «педагогику», трудилась в детском саду воспитателем. Последнее время занимается только репетиторством.
Перенесла ряд заболеваний: в 2007 году операцию на матке под общим наркозом, диагноз назвать затрудняется; в 2012 году переболела в тяжелой форме ангиной с температурой тела до 40 градусов; страдает гипертонической болезнью.
В феврале 2022 года от инсульта умер старший брат. В марте перенесла гинекологическую операцию по поводу эндометриоза («долго не могла принять решение оперироваться, решилась из-за страха умереть от онкологии»), а в мае 2022 года была выполнена аппендэктомия под спинальным наркозом. В последнее время ничего не радует, прибавила в весе, испытывает тревожность, особенно при пробуждении, напряженность, выраженную усталость, навязчивые мысли о бытовых проблемах. Летом съездила на отдых, на Алтай, но состояние не улучшилось. Обратилась в клинику, была госпитализирована.
Психическое состояние при поступлении: лицо гиперемировано, выражение грустное. Пантомимика выразительная, несколько суетлива. Голос средней громкости, хорошо модулированный. Речь грамотная. Настроение снижено, «нет ощущения счастья», хотя в целом разрешились проблемы, в том числе в судьбе сына. Беспокоят навязчивые мысли о бытовых проблемах («надо сходить, купить тарелку белого цвета, чтобы...»), мысль не заканчивается и повторяется вновь, несколько раз, с трудом удается переключиться на другую тему. Жалуется на раздражительность, сниженное настроение, стала обидчивой, слезливой. Сон нарушен, засыпает с трудом («не может уснуть пока плотно не покушает», «могу уснуть только от еды»), сновидения часто тревожные; при пробуждении испытывает напряженность и усталость в теле, выраженную немотивированную тревожность, общую слабость. Прибавила в весе 5 кг. Участились приступообразные головные боли с повышением АД до 150 мм рт ст, головокружением. Переживает, что заметно ухудшается память. Метеозависима. Психический статус квалифицируется дистимико-цефалгическим синдромом с выраженными тревожно-депрессивными компонентами.
Терапевт: Гипертоническая болезнь II стадия, I степень, риск 3. Хронический холецистит. Дислипидемия. Деформирующий остеоартроз.
Невролог: вертеброгенная люмбалгия, рецедивирующее течение, умеренный болевой синдром, ХИМ I-II на фоне гипертонической болезни. Рассеянная неврологическая симптоматика.
ЭЭГ: Умеренные общемозговые проявления с ирритацией коры головного мозга с гиперреактивностью на внешние сенсорные стимулы. Очаг патологической активности не регистрируется. Данные за эпи-активность нет. Косвенные признаки вегетативной лабильности.
ЭКГ: Ритм синусовый 63 уд/мин, горизонтальное положение. Переходная зона V 1-2. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. Изменение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.
9
12
9
Лабораторное исследование. Общий анализ крови: Лейкоциты - 5,8⋅10/л. Эритроциты - 5,5⋅10/л. Тромбоциты - 203⋅10/л. Гемоглобин - 130 г/л. СОЭ - 12 мм/ч. Гематокрит - 42%. Лейкоцитарная формула: Базофилы - 0%, Лимфоциты - 36%, Моноциты - 8%, Нейтрофилы - 52%, Эозинофилы - 4%.
+
+
+
+
+
+
+
Иммунологическое исследование. Т-лимфоциты (CD3) - 85%, Т-хелперы-индукторы (CD4) - 43%, Цитотоксические Т-лимфоциты (CD8) - 42%, В-лимфоциты (CD19) - 8%, NK-клетки (CD16CD56) - 7%, Лимфоциты с рецепторами готовности к апоптозу (CD95) - 10%.
Уровень кортизола в сыворотке крови - 885 нмоль/л.
При решении предлагаемого уравнения, получаем:
Y=3,62-0,013⋅36-0,02⋅42-0,08⋅10-0,001⋅885=0,787. Значение Y<1, пациентке диагностируют расстройство адаптации.
Клинический пример №2. Пациентка Б., 1964 г.р., социальный работник, находилась на стационарном лечении в первом клиническом психиатрическом отделении НИИ психического здоровья Томского НИМЦ в феврале 2021 г. Диагноз: Органическое эмоционально лабильное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (F06.68).
Из анамнеза: Старший брат пациентки умер под колесами трамвая, было это случайностью или суицидальным намерением, не известно. Отец погиб в 65 лет при пожаре в доме вместе с младшим братом. Мать умерла в 64 года от осложнений сахарного диабета.
Пациентка в детстве была скромной, стеснительной, испытывала сложности в общении с людьми. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, имела близких подруг. Закончила химико-технологический техникум, работала на химическом заводе аппаратчиком. На заводе в коллективе чувствовала себя спокойно, в конфликты не вступала. В 22 года вышла замуж. Муж по профессии шахтер. В браке 2 дочери, имеют свои семьи. В 45 лет вышла на пенсию с химического производства и устроилась на должность социального работника. Перенесла две операции под наркозом: по поводу миомы в 2009 году и удаление желчного пузыря в 2013 году. Страдает головной болью и гипертонической болезнью с эпизодами повышения АД до 170/90 мм.рт.ст. Принимает ангиотензивную терапию. По поводу головной боли неоднократно обращалась к неврологам по месту жительства, были рекомендованы длительные курсы лечения, которые пациентка не соблюдала, боялась побочных эффектов. Ухудшение состояния с постепенным нарастанием симптоматики в течение последних 5 лет. Отмечает неустойчивое настроение, тревожность, плаксивость, стала тяжело переносить алкоголизацию мужа. Самостоятельно приняла решение об обращении в клинику НИИ психического здоровья Томского НИМЦ, была госпитализирована.
Психическое состояние при поступлении: выглядит соответственно паспортному возрасту. Настроение снижено. Выражение лица грустное, усталое. Беседу сопровождает пантомимическими и мимическими реакциями, соответствующими теме разговора, периодически подносит руку к голове, указывая на местоположение головной боли. Голос ровный, модулированный, с оттенком тревожности. Охотно говорит о своей жизни. Сконцентрирована на переживаниях по поводу утомляемости, головной боли сдавливающего характера. Считает, что ей не помогают никакие препараты, отмечает их побочные эффекты, а боль проходит самостоятельно, когда она успокоится.
В собственной личности, пространстве, времени ориентируется верно. Предъявляет жалобы на сниженное настроение, повышенную напряженность, тревожность, плаксивость, утомляемость, слабость, поверхностный сон, головную боль в висках сдавливающего характера, которая усиливается при перемене погоды, головокружение, шаткость походки при ходьбе, повышение АД до 170/90 мм рт.ст. Память на настоящие события снижена, на прошлые сохранена. Обманы восприятия и суицидальные мысли не выявлены. Мышление последовательное. Психический статус квалифицируется астено-цефалгическим синдромом с тревожными проявлениями.
Терапевт: Гипертоническая болезнь II стадия, I степень АГ, риск 3. Дислипидемия. Желчнокаменная болезнь. Постхолецистэктомический синдром (2013).
Невролог: Головная боль напряжения.
ЭЭГ: Диффузные изменения биоэлектрической активности с выраженной ирритацией коры головного мозга с гипореактивностью на внешние сенсорные стимулы. Косвенные признаки вегетативной лабильности. Епи-активности не зарегистрировано.
ЭКГ: Синусовая брадикардия с ЧСС 55 уд/мин. Снижен вольтаж зубцов ЭКГ. Горизонтальное положение оси сердца. Переходная зона V 4-5.
9
12
9
Лабораторное исследование. Общий анализ крови: Лейкоциты - 4,6•10/л. Эритроциты - 4,8⋅10/л. Тромбоциты - 260⋅10/л. Гемоглобин - 154 г/л. СОЭ - 10 мм/ч. Гематокрит - 43,4%. Лейкоцитарная формула: Базофилы - 1%, Лимфоциты - 36%, Моноциты - 12%, Нейтрофилы - 48%, Эозинофилы - 3%.
+
+
+
+
+
+
+
Иммунологическое исследование. Т-лимфоциты (CD3) - 86%, Т-хелперы-индукторы (CD4) - 51%, Цитотоксические Т-лимфоциты (CD8) - 35%, В-лимфоциты (CD19) - 11%, NK-клетки (CD16CD56) - 3%, Лимфоциты с рецепторами готовности к апоптозу (CD95) - 13%.
Уровень кортизола в сыворотке крови 412,0 нмоль/л.
При решении предлагаемого уравнения, получаем:
Y=3,62-0,013⋅36-0,02⋅35-0,08⋅13-0,001⋅412=1. Значение Y=1, пациентке диагностируют органическое эмоционально лабильное расстройство.
Клинический пример №3. Пациентка М., 1965 г.р., логопед, находилась на стационарном лечении в первом клиническом психиатрическом отделении НИИ психического здоровья Томского НИМЦ в ноябре 2021 г. Диагноз: Органическое эмоционально лабильное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (F06.68).
Из анамнеза: Наследственность психопатологически не отягощена. Себя характеризует как личность общительную, эмоциональную, склонную к фантазированию, творческую, внушаемою, впечатлительную, ответственною, любящую порядок, оптимиста. Имеет высшее педагогическое образование, на протяжении 23 лет работала по специальности воспитателем, была удовлетворена работой. С августа 2019 года была вынуждена уволиться, чтобы ухаживать за лежащей матерью. Тяжело переживала утрату работы, часто плакала, с этого периода настроение стало нестабильным, «накатывала тоска, состояние безысходности». Пищу принимала без чувства голода, не получала удовольствие от еды. Отмечала нарушение сна. Эпизодически принимала глицин. От переживаний отвлекалась, гуляла, посещала йогу. Стала периодически подрабатывать няней. В браке не состояла, длительное время встречалась с женатым мужчиной, имеет дочь 23 лет, отношения с дочерью оценивает как хорошие. Пациентка с дочерью и матерью проживает в 2-х комнатной благоустроенной квартире.
Ухудшение состояния отмечает последние месяцы. На фоне смены погоды появились головные боли, головокружения, участились колебания АД, нарушился сон, стала более тревожной, напряженной, быстро устает. Обратилась в клинику НИИ психического здоровья Томского НИМЦ, госпитализирована для обследования и лечения.
Психическое состояние при поступлении: выглядит уставшей. Сознание ясное. Все виды ориентировок сохранены. В контакт вступает охотно. Настроение изменчивое с оттенком беспокойства. Эмоционально лабильна. В поведении суетлива. В беседе активна, в высказываниях последовательна. Предъявляет жалобы на общую слабость, нарушения сна в виде частых ночных пробуждений с дальнейшими трудностями при засыпании, частые интенсивные головные боли, головокружения, нестабильность артериального давления. Отмечает выраженную метеозависимость, уже много лет реагирует на смену погоды резким ухудшением самочувствия. Память, интеллект сохранены. Суицидальные мысли отрицает. Продуктивной симптоматики не обнаруживает. Психический статус квалифицируется астено-цефалгическим синдромом с тревожными компонентами.
Терапевт: Гипертоническая болезнь II стадия, I степень АГ, риск 3. Дислипидемия. Хронический гастродуоденит, ремиссия.
Невролог: Психовегетативный синдром.
ЭЭГ: Усиление восходящего активирующего влияния срединно-стволовых структур на кору головного мозга. Гиперреактивность на внешние стимулы. Косвенные признаки вегетативной лабильности. Данных за епи-активность нет.
ЭКГ: Синусовая брадикардия с ЧСС 56 уд/мин. Снижен вольтаж зубцов ЭКГ. Электрическая ось сердца не отклонена. Переходная зона V 4-5. Замедлена внутрипредсердная проводимость. Незначительные изменения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.
9
12
9
Лабораторное исследование. Общий анализ крови: Лейкоциты - 5,5⋅10/л. Эритроциты - 5,0⋅10/л. Тромбоциты - 320⋅10/л. Гемоглобин - 141 г/л. СОЭ - 8 мм/ч. Гематокрит - 42,6%. Лейкоцитарная формула: Базофилы - 0%, Лимфоциты - 28%, Моноциты - 10%, Нейтрофилы - 56%, Эозинофилы - 6%.
+
+
+
+
+
+
+
Иммунологическое исследование. Т-лимфоциты (CD3) - 78%, Т-хелперы-индукторы (CD4) - 53%, Цитотоксические Т-лимфоциты (CD8) - 25%, В-лимфоциты (CD19) - 14%, NK-клетки (CD16CD56) - 8%, Лимфоциты с рецепторами готовности к апоптозу (CD95) - 15%.
Уровень кортизола в сыворотке крови - 320,0 нмоль/л.
При решении предлагаемого уравнения, получаем:
Y=3,62-0,013⋅28-0,02⋅25-0,08⋅15-0,001⋅320=1,236. Значение Y>1, пациентке диагностируют органическое эмоционально лабильное расстройство.
Заключение по клиническим примерам. У всех обследованных пациентов при описании психического состояния отмечались схожие жалобы: неустойчивость и смена настроения, напряжение, тревога, стойкие нарушения сна, повышение АД и нестабильность показателей вегетативной регуляции различных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и др.). Вегетативная нестабильность, в свою очередь, приводила к различным алгическим проявлениям, в том числе и цефалгиям. Головные боли отмечаются и у пациентов с расстройством адаптации, и у больных с органической патологией. Характер цефалгий у них практически не различался, все отмечали метеозависимость. Эмоциональная лабильность и гневливость больных органической группы также напоминали по своим клиническим проявлениям «раздражительную слабость» у пациентов с расстройством адаптации.
Нерезко выраженные мнестические нарушения у пациентов органического профиля в виде легкой забывчивости, истощаемости внимания, рассеянность внешне схожи с повышенной психогенной астенизированностью «невротических» больных. Схожесть симптомов может привести к диагностическим неточностям и ошибкам, соответственно некорректным терапевтическим назначениям. Включение в диагностику иммунобиологических подходов существенно может повысить точность и эффективность диагностического поиска и всей лечебно-профилактической работы.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 37 пациентах и позволяет повысить точность дифференциальной диагностики расстройства адаптации и органического эмоционально лабильного расстройства и своевременно назначить адекватную психическому состоянию пациента психотерапевтическую и фармакологическую терапию и повысить качество лечения.
Список литературы:
1. Бачило Е.В. Психическое здоровье населения в период пандемии COVID-19. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2020;120(10): 130-136. doi: 10.17116/jnevro2020120101130.
2. Бойко Е.О., Ложникова Л.Е., Зайцева О.Г. Дифференцированные подходы к диагностике и терапии психических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга»: учебно-метод. рекомендации. Краснодар, КубГМУ, 2019; 45 с.
3. Ветлугина Т.П., Андросова Л.В., Никитина В.Б., Лобачева О.А., Перчаткина О.Э., Отман И.Н., Клюшник Т.П. Характеристика врожденного и приобретенного иммунитета при расстройствах адаптации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(8):76-82. doi: 10.17116/jnevro202012008176.
4. Герасимович Е.С., Яковлев А.А., Дружкова Т.А., Гришкина М.Н., Гехт А.Б., Гуляева Н.В. Активация каспаз в лимфоцитах пациентов с пограничными психическими расстройствами. Биомедицинская химия. 2016;62(1):89-92.
5. Дороженок И.Ю. Соматизированные расстройства аффективного и невротического регистров в условиях пандемии COVID-19 (разборы клинических случаев). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;12(6):137-143. doi: 10.14412/2074-2711-2020-6-137-143.
6. Дюкова Г.М. Расстройства адаптации в медицинской практике: диагностика и терапия. Эффективная фармакотерапия. 2010;16:6-11.
7. Клюшник Т.П., Никитина В.Б., Андросова Л.В., Ветлугина Т.П., Зозуля С.А., Аксенов М.М., Бохан Н.А. Факторы воспаления и иммунофенотипы при расстройствах адаптации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(3):83-88. doi: 10.17116/jnevro20181183183-88.
8. Кубасов Р.В. Гормональные изменения в ответ на экстремальные факторы внешней среды. Вестник Российской академии медицинских наук. 2014;9-10:102-109.
9. Никитина В.Б., Ветлугина Т.П., Рудницкий В.А., Лобачева О.А., Менявцева Т.А., Аксенов М.М. Иммуноэндокринные факторы в патогенезе непсихотических психических расстройств органического регистра. Психическое здоровье. 2017;15(6):21-27.
10. Пат. 2170056 Российская Федерация, МПК А61В 8/13. Способ диагностики аффективных психозов / Бовин Р.Я., Иванов М.В., Акименко М.А., Мазо Г.Э., Разоренов Г.И., Разоренова Т.С. - № заявки 2000113164/14; заявл. 29.05.2000; опубл. 1010.07.2001, Бюл. №19.
11. Пат. 2254571 Российская Федерация, МПК G01N 33/48; G01N 33/49; А61В 10/00. Способ дифференциальной диагностики депрессивного расстройства и органического поражения центральной нервной системы у постинсультных больных / Катаева Н.Г., Катаев С.Г., Левина А.Ю., Корнетов Н.А. - № заявки 2004102637/15; заявл. 29.01.2004; опубл. 20.06.2005, Бюл. №17.
12. Пат. 2432116 Российская Федерация, МПК А61В 5/16. Способ дифференциальной экспресс-диагностики тревожно-депрессивных и органических психических расстройств / Бобров А.Е., Царенко Д.М. - № заявки 2010120740/14; заявл. 24.05.2010; опубл. 27.10.2011, Бюл. №30.
13. Шарашова Е.Е., Холматова К.К., Горбатова М.А., Гржибовский А.М. Применение множественного линейного регрессионного анализа в здравоохранении с использованием пакета статистических программ SPSS. Наука и Здравоохранение. 2017;3:5-31.
14. Ярушкина Н.И. Стресс-вызванная анальгезия: роль гормонов гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы. Интегративная физиология. 2020;1(1):23-31. doi: org/10.33910/2687-1270-2020-1-1-23-31.
15. Cain D.W., Cidlowski J.A. Immune regulation by glucocorticoids. Nat Rev Immunol. 2017;17(4):233-247. doi: 10.1038/nri.2017.1.
16. Chang C.P., Wang S.W., Huang Z.L., Wang O.Y.H., Huang M.I.T., Lu L.M., Tarng D.C., Chien C.H., Chien E.J. Non-genomic rapid inhibition of Na+/H+-exchange and apoptotic immunosuppression in human T cells by glucocorticoids. J Cell Physiol. 2010;223(3):679-686. doi: 10.1002/jcp.22070.
17. Coutinho A.E., Chapman K.E. The anti-inflammatory and immunosuppressive effects of glucocorticoids, recent developments and mechanistic insights. Mol. Cell. Endocrinol. 2011; 335:2-13. doi: 10.1016/j.mce.2010.04.005.
18. De Luca C., Colangelo A.M., Alberghina L., Papa M. Neuro-Immune Hemostasis: Homeostasis and Diseases in the Central Nervous System. Front Cell Neurosci. 2018;12:459. doi: 10.3389/fncel.2018.00459.
19. Farrar J.D. Neuro-immune interactions. Semin Immunopathol. 2020; 42(6):667-668. doi: 10.1007/s00281-020-00825-w.
20. Pehlivanoglu В., Bayrak S., Gurel E.I., Balkanci Z.D. Effect of Gender and Menstrual Cycle on Immune System Response to Acute Mental Stress: Apoptosis as a Mediator. Neuroimmunomodulation. 2012;19:25-32. doi: 10.1159/000327993.
21. Quatrini L., Ricci В., Ciancaglini C., Tumino N, Moretta L. Regulation of the Immune System Development by Glucocorticoids and Sex Hormones. Front Immunol. 2021;12:2476. doi: 10.3389/fimmu.2021.672853.
22. , Rakin A., , Kosec D., , Bufan В., ,  Effects of catecholamines on thymocyte apoptosis and proliferation depend on thymocyte micro environment. J Neuroimmunol. 2014;272(1-2): 16-28. doi: 10.1016/j.jneuroim.2014.04.010.
23. Shimba A, Ikuta K. Control of immunity by glucocorticoids in health and disease. Semin Immunopathol. 2020;42(6):669-680. doi: 10.1007/s00281-020-00827-8.
24. Tarcic N, Ovadia H., Weiss D.W., Weidenfeld J. Restraint Stress-Induced Thymic Involution and Cell Apoptosis Are Dependent on Endogenous Glucocorticoids. J Neuroimmunol. 1998;82(1):40-46. doi: 10.1016/S0165-5728(97)00186-0.
25. Taves M.D., Ashwell J.D. Glucocorticoids in T cell development, differentiation and function. Nat Rev Immunol. 2021;21(4):233-243. doi: 10.1038/s41577-020-00464-0.