СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ РЕЗЕРВУАРНОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО ПАНКРЕАТОЕЮНОАНАСТОМОЗА
METHOD OF RESERVOIR INVAGINATION PANCREATIC JEJUNOANASTOMOSIS FORMATION

Изобретение относится к области медицины, а именно гепатопанкреатобилиарной хирургии и может использоваться для формирования инвагинационного панкреатоеюноанастомоза на реконструктивном этапе панкретодуоденальной резекции, выполняемой при злокачественных новообразованиях головки поджелудочной железы (ПЖ), большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха, хроническом псевдотуморозном панкреатите.
Рак ПЖ является одним из наиболее злокачественных видов опухолей. Быстрый рост, крайне раннее метастазирование обуславливают низкую частоту излечения [1]. В течение первого года после установления диагноза рака ПЖ умирает более 80% больных [2].
На современном этапе только хирургическое лечение позволяет надеяться на долгосрочную выживаемость [3]. Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является единственным радикальным методом лечения злокачественных опухолей периампуллярной зоны [4]. ПДР относится к разряду наиболее сложных оперативных вмешательств, сопровождающихся большим числом послеоперационных осложнений [5, 6]. Уровень послеоперационной летальности во многом зависит от опыта, накопленного в центре, и колеблется в широких пределах, от 3 до 20%. Однако частота осложнений даже в специализированных высокопотоковых центрах может достигать 50% и более [7, 8, 9].
Ключевым моментом реконструктивного этапа ПДР является формирование панкреатодигестивного анастомоза. Послеоперационный панкреатит и несостоятельность анастомоза, являющиеся наиболее тяжелыми осложнениями, непосредственно связаны с техническими дефектами, допущенными на данном этапе оперативного вмешательства [10]. При мягкой, "сочной" поджелудочной железе риск осложнений увеличивается в несколько раз. Продолжаются дискуссии о выборе варианта и способа формирования панкреатодигестивного анастомоза [11].
На данный момент существует два основных способа дренирования культи в пищеварительный тракт - формирование панкреатоеюно- и панкреатогастроанастомоза. При осуществлении обоих способов используются методики с погружением всего среза в просвет пищеварительной трубки (инвагинационные) и с адаптацией протока и слизистой кишки «duct-to-mucosa» [12].
1. Панкреатикоэнтероанастомоз ("duct-to-mucosa"). Анастомоз формируют двумя рядами швов с изолированным сшиванием главного панкреатического протока со слизистой оболочкой кишки. Первый, или наружный, ряд формируют отдельными швами или непрерывным швом из нерассасывающегося материала на атравматической игле. На расстоянии 2-3 мм между швами в них захватывают до 1,5 см края железы и серозно-мышечного слоя кишки. Вторым (внутренним) рядом отдельных швов сшивают слизистую оболочку кишки и стенку протока 4-6 отдельными швами монофиламентной нитью 4/0-5/0. Анастомоз завершают формированием переднего ряда отдельных швов [13].
- Модификацией такой методики является анастомоз Blumgart, при формировании наружного ряда которого используются матрацные швы. По данным авторов [14], анастомоз Блумгарта оказывается достоверно "быстрее", частота панкреатической фистулы достоверно ниже, чем при стандартном анастомозе «duct-to-mucosa» [12].
- "Анастомоз Buchler", обеспечивающий дренирование дополнительных панкреатических протоков, является промежуточным вариантом этого соустья [15]. При его формировании энтеротомию выполняют на протяжении 1/3 среза железы, что позволяет вшить помимо главного панкреатического протока, еще и часть среза железы [12].
Следует отметить, что использование данных методик предпочтительно при благоприятном состоянии культи поджелудочной железы, при уплотнении ее паренхимы, расширении панкреатического протока более 3 мм. Однако у большинства больных с опухолью головки паренхима поджелудочной железы мягкая, сочная и рыхлая. При отсутствии расширения главного панкреатического протока, фиброзных изменений паренхимы следует отдавать предпочтение инвагинационным панкреатодигестивным анастомозам [13].
2. Инвагинационные методики.
- Наиболее часто используют способ "dunking", или погружной анастомоз, при котором срез железы погружают в кишку. Анастомоз формируется следующим образом. Отступив 4-5 см от ушитой наглухо культи тощей кишки, на ее противобрыжеечном крае делают разрез всех слоев стенки на длину, соответствующую диаметру культи железы. Наружный шов анастомоза захватывает паренхиму железы на глубину до 1 см от ее среза и серозно-мышечный слой кишки, отступив 1 см от линии ее разреза. Внутренний ряд швов захватывает край паренхимы железы на срезе и все слои кишки по линии ее рассечения. Также следует отметить, что при данной методике отсутствует риск окклюзии протока, с последующим развитием острого панкреатита, а также развития панкреатической фистулы за счет истечения секрета поджелудочной железы из добавочных протоков, в отличии от анастомоза "duct-to-mucosa" [12, 13].
- К менее распространенным методикам относятся: телескопическая (модификации J. Celis, Y.L. Yang), телескопическая с формирование резервуара (RXoffey). Следует отметить, что несмотря на многообещающие результаты в небольших сериях наблюдений, отсутствие исследований, включающих в себя большие группы пациентов, не позволяет достоверно оценить преимущество данных анастомозов над более распространенными "dunking" и "duct-to-mucosa". Также стоит обратить внимание на то, что большинство из этих методов требует довольно обширной мобилизации культи поджелудочной железы (5 см и более), что само по себе является риском развития острого панкреатита и панкреатической фистулы, а также повреждения сосудов этой непростой анатомической области. К тому же некоторые из данных модификаций достаточно сложны технически [12].
Несмотря на большое количество предложенных методик, количество послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности по-прежнему высоки, особенно, в случаях формирования панкреатодигестивного анастомоза с мягкой, рыхлой железой. Таким образом, данная проблема требует дальнейшего изучения.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ формирования резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза, заключающегося в формировании тонкокишечного резервуара из петли тощей кишки, сложенной в виде двустволки, на противобрыжеечном крае которой выполняется продольный разрез, через который в оба колена кишечной двустволки вводятся рабочие бранши линейного сшивающего аппарата, и производится прошивание стенок тощей кишки с одновременным пересечением сшиваемых тканей между двумя рядами скрепочных швов с каждой стороны. В дальнейшем к культе ПЖ подводят сформированный кишечный резервуар, отступя на 1-1,5 см дистально от края резекции ПЖ, накладывают первый ряд узловых швов между поджелудочной железой и задней стенкой кишечного резервуара. Выполняют внутренний непрерывный шов между просветом кишки и периметром среза ПЖ. Инвагинируют культю ПЖ в просвет кишечного резервуара и накладывают второй ряд узловых швов между поджелудочной железой и передней стенкой кишечного резервуара на расстоянии 1-1,5 см от внутреннего ряда швов. Для формирования соустья применяют рассасывающийся шовный материал с длительным сроком абсорбции.
Достоинствами метода являются:
- Возможность формирования анастомоза при значительном несоответствии диаметром тонкой кишки и среза ПЖ без риска сдавления культи ПЖ и нарушения оттока панкреатического секрета.
- Хорошие профилактические свойства в отношении развития послеоперационного панкреатита и увеличение шансов на формирование управляемого панкреатического свища с последующим его закрытием.
К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести:
- риск ишемии стенки тощей кишки протяженностью до 2 см и шириной до 0,5-1 см в проекции скрепочного шва ниже изгиба кишечной петли при формировании тонкокишечного резервуара, вызванный невозможностью регулирования степени сдавления при формировании скрепочного шва, в отличие от ручного.
- после формирования резервуара возможен риск образования избытка стенки тощей кишки в области скрепочных швов, который эвагинирует из резервуара и затрудняет формирование передней губы анастомоза;
- риск несостоятельности анастомоза за счет возможной ишемии и эвагинации стенки тощей кишки при формировании степлерного шва;
- необходимость использование линейного сшивающего аппарата (НЖКА, GIA и аналоги), что увеличивает финансовые затраты на оперативное вмешательство.
Задачей изобретения является:
- снижение риска несостоятельности анастомоза за счет исключения риска ишемии и эвагинации стенки тонкой тощей кишки при формировании тонкокишечного резервуара;
- снижение финансовых затрат на оперативное вмешательство за счет исключения необходимости использования линейного сшивающего аппарата.
Техническим результатом, достигаемым с помощью изобретения, является:
- возможность увеличения площади укрытия анастомозируемой культи поджелудочной железы;
- в случае возникновения несостоятельности обеспечить ограничение распространения жидкостного скопления
Технический результат изобретения достигается тем, что способ формирования резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза заключается в том, что тонкокишечный резервуар формируют из петли тощей кишки, сложенной в виде двустволки на протяжении 10-12 см и фиксированной рядом серозно-мышечных швов на протяжении 6-8 см, на противобрыжеечных краях обоих коленей которой выполняют две продольные энтеротомии длиной, равной половине диаметра культи ПЖ, и на расстоянии 2-3 см от петли двустволки, с последующим сшиванием внутренних краев энтеротомий и формированием двухрядного панкреатоеюноанастомоза по типу конец-в-бок с внешними краями энтеротомий.
Способ осуществляют следующим образом: культю поджелудочной железы мобилизуют на протяжении 2-3 см, а свободный конец культи тонкой кишки складывают в виде двустволки на протяжении 10-12 см и фиксируют рядом серозно-мышечных швов на протяжении 6-8 см нерассасывающейся нитью 3/0 (Фиг. 1). Далее, отступя 2-3 см от петли образованной двустволки, на противобрыжеечных краях обоих ее коленей выполняют продольные энтеротомии длиной, соответствующей половине диаметра культи ПЖ (Фиг. 2). Между внутренними краями полученных разрезов накладывается однорядный непрерывной шов нерассасывающейся нитью 3/0. На этом этапе заканчивается формирование тонкокишечного резервуара. Далее полученный резервуар подводят к срезу культи ПЖ и, отступя 1,5-2 см от края резекции ПЖ, формируют первый ряд швов между нижней полуокружностью культи ПЖ и задней стенкой резервуара нитью с длительным сроком адсорбции 4/0. После чего накладывается внутренний ряд узловых швов нитью с длительным сроком адсорбции 4/0 между периметром среза ПЖ и наружными краями энтеротомий (Фиг. 3). Формирование резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза завершают наложением ряда узловых швов не рассасывающейся нитью 4/0 между ПЖ и передней стенкой кишечного резервуара, отступя 1,5-2 см от внутреннего ряда швов (Фиг. 4).
Существенные отличительные признаки и причинно-следственная связь меиеду ними и достигаемым техническим результатом:
Сформированный тонкокишечный резервуар из петли тощей кишки, сложенной в виде двустволки на протяжении 10-12 см, фиксируют рядом серозно-мышечных швов на протяжении 6-8 см, на противобрыжеечных краях обоих коленей которой выполняют две продольные энтеротомии длиной, равной половине диаметра поджелудочной железы и на расстоянии 2-3 см от петли двустволки.
- Формирование тонкокишечного резервуара протяженностью 10-12.
Ширина поджелудочной железы в области тела составляет 2-5 см, таким образом, формирование резервуара длиной 10-12 см позволяет формировать анастомоз даже с широкой поджелудочной железой, обеспечивая надежное укрытие ее культи.
- Фиксация петли тощей кишки, сложенной в виде двустволки рядом серозно-мышечных швов на протяжении 6-8 см.
Ширина поджелудочной железы в области тела составляет 2-5 см, таким образом, фиксация петли тощей кишки, сложенной в виде двустволки рядом серозно-мышечных швов на протяжении 6-8 см, обеспечивает достаточную протяженность анастомозируемой поверхности со стороны тощей кишки для формирования обоих рядов швов анастомоза даже с широкой поджелудочной железой.
- Выполнение двух продольных энтеротомий длиной, равной половине диаметра культи.
Тонкая кишка обладает футлярным строением с выраженной растяжимостью слизисто-подслизистого слоя, таким образом, длина энтеротомии, равная половине диаметра культи ПЖ, является достаточной для формирования анастомоза. При длине энтеротомии более половины диаметра культи ПЖ существует риск несостоятельности анастомоза.
- Расстояние 2-3 см от петли двустволки.
Отступ 2-3 см от петли двустволки при формировании анастомоза позволяет использовать последнюю для дополнительного укрепления нижнего края анастомоза, как одного из наиболее уязвимых мест.
- С последующим сшиванием внутренних краев энтеротомий и формированием двухрядного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза по типу конец-в-бок с внешними краями энтеротомий.
Инвагинационная методика формирования анастомоза обеспечивает дренирование не только главного панкреатического протока, но и протоков второго и третьего порядка, что в совокупности с резервуарной техникой, увеличивающей площадь инвагинации культи ПЖ, снижает риск несостоятельности анастомоза.
Совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет увеличить площадь укрытия анастомозируемой культи поджелудочной железы, что снижает риск несостоятельности анастомоза, исключая риск ишемии и эвагинации стенки тощей кишки при формировании резервуара, а также уменьшает финансовые затраты на оперативное вмешательство за счет исключения необходимости использования линейного сшивающего аппарата.
Способ отработан на пяти кадаверных органокомплексах:
После выполнения извлечения органокомплекса сотрудником патологоанатомического отделения выполнялось рассечение желудочно-ободочной связки на всем протяжении, что обеспечивало доступ в сальниковую сумку. Поджелудочная железа скальпелем пересекалась на уровне перешейка, культя мобилизовывалась на протяжении 2-3 см. Во всех случаях отмечалась широкая, мягкая, липоматозноизмененная поджелудочная железа и отсутствие расширения главного панкреатического протока. Тощая кишка пересекалась дистальнее первой тощекишечной артерии, свободный конец культи тонкой кишки складывали в виде двустволки на протяжении 10-12 см и ее фиксировали рядом серозно-мышечных швов на протяжении 6-8 см нитью 3/0. Далее, отступя 2-3 см от петли образованной двустволки, на противобрыжеечных краях обоих ее коленей выполняли продольные энтеротомии длиной, соответствующей половине диаметра среза ПЖ. Между внутренними краями полученных разрезов накладывали однорядный непрерывной шов нитью 3/0. Далее полученный резервуар подводили к срезу культи ПЖ и, отступя 1,5-2 см от края резекции ПЖ, формировали первый ряд швов между нижней полуокружностью среза ПЖ и задней стенкой резервуара нитью 4/0. После чего накладывали внутренний ряд узловых швов нитью 4/0 между периметром среза ПЖ и наружными краями энтеротомий. Формирование резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза завершали наложением ряда узловых швов нитью 4/0 между ПЖ и передней стенкой кишечного резервуара, отступя 1,5-2 см от внутреннего ряда швов. После чего во всех случаях вскрывали просвет тонкой кишки в области анастомоза с целью оценки проходимости анастомоза. Анастомоз был во всех случаях проходим, признаков сдавления культи ПЖ не наблюдалось.
Приводим примеры из клинической практики.
Пример 1. Пациент А., 65 лет госпитализирован в клинику факультетской хирургии имени И.И. Грекова переводом из отделения эндокринологии, где находился на лечении по поводу декомпенсированного сахарного диабета. При обследовании: по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии в области большого дуоденального сосочка (БДС) язва диаметром 2,5 см, дно под фибрином, контактна кровоточива, взята многолокусная биопсия. По данным биопсии: высоко дифференцированная аденокарцинома БДС. С целью оценки распространенности процесса пациенту выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза с внутривенным контрастированием: в области БДС опухоль размерами 3×2×2 см без четкой дифференциацией с головкой поджелудочной железы, признаки регионарной, парапанкреатической лимфаденопатии, главный панкреатический проток не расширен, имеются признаки билиарной гипертензии - общий желчный проток 15 мм в диаметре, данных за отдаленное метастазирование нет. Пациенту поставлен диагноз: Рак большого дуоденального сосочка cT3N1M0, выставлены показания к оперативному вмешательству в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции. Выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота, признаков отдаленного метастазирования не выявлено. Желудочно-ободочная связка острым путем вскрыта на всем протяжении, двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. При пальпации выявлена опухоль БДС, распространяющаяся в головку поджелудочной железы, парапанкреатическую жировую клетчатку. Отмечено, что поджелудочная железа широкая, рыхлая, липоматозноизмененная. Опухоль признана резектабельной, принято решение о выполнении гастропанкреатодуоденальной резекции. Этапы мобилизации и резекции гастропанкреатодуоденального комплекса выполнены типично. Реконструктивный этап выполнен на одной петле тонкой кишки. Учитывая рыхлую консистенцию железы, ширину ее среза - диаметр 4 см, отсутствие расширения главного панкреатического протока - диаметр 2 мм, принято решение о формировании резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза по типу «конец-в-бок». Свободный конец культи тонкой кишки сложили в виде двустволки на протяжении 10 см и фиксировали рядом серозно-мышечных швов на протяжении 6 см нитью Капрон 3/0. Далее, отступя 2 см от петли образованной двустволки, на противобрыжеечных краях обоих ее коленей выполнили продольные энтеротомии длиной 2 см. Между внутренними краями полученных разрезов наложили однорядный непрерывной шов нитью Викрил 3/0. Далее полученный резервуар подвели к срезу культи ПЖ и, отступя 2 см от края резекции ПЖ, сформировали первый ряд швов между нижней полуокружностью среза ПЖ и задней стенкой резервуара нитью Капрон 4/0. После чего наложили внутренний ряд узловых швов нитью Викрил 4/0 между периметром среза ПЖ и наружными краями энтеротомий. Формирование резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза завершили наложением ряда узловых швов нитью Капрон 4/0 между ПЖ и передней стенкой кишечного резервуара, отступя 1,5 см от внутреннего ряда швов. Далее на 30 см от сформированного резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза был сформирован узловой однорядный гепатикоеюноанастомоз нитью Викрил 4/0 и на 50 см от него двухрядный узловой гастроеюноанастомоз. В области резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза установлен дренаж, выведен через контрапертуру в мезогастрии справа. Послеоперационный период протекал гладко. Пациент переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в хирургическое отделение на третьи сутки. Признаки послеоперационного панкреатита, панкреатического свища не наблюдались. Дренаж удален на 5 сутки. Пациент выписан на 11 сутки послеоперационного периода.
Пример 2. Пациентка Б., 52 лет госпитализирована в клинику факультетской хирургии имени И.И. Грекова в плановом порядке для хирургического лечения. При амбулаторном обследовании, по данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости с в/в контрастированием, в области головки поджелудочной железы выявлена опухоль размерами 4×3×2 см без признаков инвазии в двенадцатиперстную кишку, регионарной лимфаденопатии нет, главный панкреатический проток не расширен, имеются признаки билиарной гипертензии - общий желчный проток 18 мм в диаметре, данных за отдаленное метастазирование нет. Пациентке поставлен диагноз: Рак головки поджелудочной железы cT2N0M0, выставлены показания к оперативному вмешательству в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции. Выполнена верхне-средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота, признаков отдаленного метастазирования не выявлено. Желудочно-ободочная связка острым путем вскрыта на всем протяжении, двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. При пальпации выявлена опухоль головки поджелудочной железы, распространяющаяся в парапанкреатическую клетчатку. Отмечено, что поджелудочная железа широкая, рыхлая, липоматозноизмененная. Опухоль признана резектабельной, принято решение о выполнении гастропанкреатодуоденальной резекции. Этапы мобилизации и резекции гастропанкреатодуоденального комплекса выполнены типично. Реконструктивный этап выполнен на одной петле тонкой кишки. Учитывая рыхлую консистенцию железы, ширину ее среза - диаметр 5 см, отсутствие расширения главного панкреатического протока - диаметр 1 мм, принято решение о формировании резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза по типу «конец-в-бок». Свободный конец культи тонкой кишки сложили в виде двустволки на протяжении 12 см и фиксировали рядом серозно-мышечных швов на протяжении 8 см нитью Капрон 3/0. Далее, отступя 3 см от петли образованной двустволки, на противобрыжеечных краях обоих ее коленей выполнили продольные энтеротомии длиной 3 см. Между внутренними краями полученных разрезов наложили однорядный непрерывной шов нитью Викрил 3/0. Далее полученный резервуар подвели к срезу культи ПЖ и, отступя 2 см от края резекции ПЖ, сформировали первый ряд швов между нижней полуокружностью среза ПЖ и задней стенкой резервуара нитью Капрон 4/0. После чего наложили внутренний ряд узловых швов нитью Викрил 4/0 между периметром среза ПЖ и наружными краями энтеротомий. Формирование резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза завершили наложением ряда узловых швов нитью Капрон 4/0 между ПЖ и передней стенкой кишечного резервуара, отступя 2 см от внутреннего ряда швов. Далее на 30 см от сформированного резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза был сформирован узловой однорядный гепатикоеюноанастомоз нитью Викрил 4/0 и на 50 см от него - двухрядный узловой гастроеюноанастомоз. В области резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза установлен дренаж, выведен через контрапертуру в мезогастрии справа. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии в хирургическое отделение на четвертые сутки. Признаки послеоперационного панкреатита, панкреатического свища не наблюдались. Дренаж удален на 4 сутки. Пациентка выписана на 10 сутки послеоперационного периода.
Прооперировано по данной методике трое пациентов, все выписаны без осложнений.
Таким образом, заявляемый способ формирования резервуарного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза позволяет увеличить площадь укрытия анастомозируемой культи поджелудочной железы, что снижает риск несостоятельности анастомоза, исключая риск ишемии и эвагинации стенки тощей кишки при формировании резервуара, а также уменьшает финансовые затраты на оперативное вмешательство за счет исключения необходимости использования линейного сшивающего аппарата.
Литература
1. Memorial Healthcare Group. Cancer of the pancreas, newest methods of its treatment. In-t, Memorial. 23.10.12.
2. Кабанов М.Ю., Соловьев И.А., Семенцов K.B., Амбарцумян С.В., Яковлева Д.М. Рак поджелудочной железы - современные взгляды на проблему. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 17 (4): 106-110.
3. Кабанов М.Ю., Тарасов В.А., Яковлева Д.М., Семенцов К.В., Амбарцумян С.В., Краденов А.В. Проксимальная субтотальная панкреатэктомия в лечении рака головки поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии, 2013, том 18, №3 - С. 15-23.
4. Рогаль М.Л., Иванов П.А., Ярцев П.А., Смоляр А.Н., Киселев Е.А. Результаты выполнения панкреатодуоденальной резекции в специализированном отделении многопрофильного стационара // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - 2016. - №1. - С. 54-58.
5. Лядов В.К., Егиев В.Н., Андерсен-Санберг А. Механизмы метастазирования и прогностическое значение периневральной инвазии при раке поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16 (1): 92-98.
6. Hirota М., Kanemitsu K., Takamori Н., Chikamoto A., Tanaka Н., Sugita Н., Sand J., Nordback I., Baba H. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. Am. J. Surg. 2010; 199 (5): 65-68. doi: 10.1016/j.amjsurg.2008.06.035.
7. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M., et al. Changes in morbidity after pancreatic resection: toward the end of completion pancreatectomy // Arch. Surg. - 2003. - Vol. 138, N. 12. - P. 1310-1314.
8. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. Alternative reconstruction after pancreaticoduodenectomy // World J. Surg. Oncol. - 2008. - Vol. 6. - P. 9.
9. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y., et al. Risk factors of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodenectomy // J. Am. Coll. Surg. - 2005. - Vol. 201, N. 4. - P. 554-559.
10. Барванян Г.М. Способ формирования резервуарного панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2016. Том 175. №2. С. 90-93.
11. Байчоров Э.Х., Новодворский С.А., Хациев Б.Б., Кузьминов А.Н., Байчоров М.Э., Гридасов И.М. Панкреатикогастроанастомоз при операции панкреатодуоденальной резекции. Хирургия. 2012; 6: 19-23.
12. Егиев В.Н. Сравнение панкреатодигестивных анастомозов при проксимальной резекции поджелудочной железы (обзор литературы). Анналы хирургической гепатологии, 2013, том 18, №3. С. 33-39.
13. Атлас операций при злокачественных опухолях печени и билиопанкреатодуоденальной зоны / В.А. Кубышкин, А.В. Чжао, В.А. Вишневский [и др.] под ред. А.Д. Каприна, А.Х. Трахтенберга, В.И. Чиссова. - М.: Практическая медицина, 2017.- 160 с.
14. Friess Н., Но С.K., Kleef J., Buchler M.W. Pancreaticoduodenectomy, distal pancreatectomy, segmental pamcreatectomy, total pancreatectomy, and transduodenal resection of the papilla of vater. In Surgery of the liver, biliary tract and pancreas. Blumgart L.H., 2007; 877-903.
15. Buchler M.W., Fries H., Wagner M., Kulli C, Wagener V., Z'Graggen K. Pancreatic fistula after pancreatic head resection. Br. J. Surg. 2000; 87 (7): 883-889.