СПОСОБ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ГОЛОВЫ, ШЕИ С ВОВЛЕЧЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ И НАРУЖНОЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ
METHOD FOR DIRECT BRAIN REVASCULARIZATION IN CASE OF MALIGNANT HEAD AND NECK MALIGNANCES WITH INVOLVEMENT OF THE INTERNAL AND EXTERNAL CAROTID ARTERIES

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии при злокачественных новообразованиях головы и шеи с поражением магистральных сосудов шеи, а именно внутренней и наружной сонной артерий.
Известен способ использования нижней надчревной артерии в качестве свободного аутоартериального кондуита для прямой реваскуляризации миокарда (Власов Г.П., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю., Игнатов В.Н. //”Грудная и серд.-сосуд. хир.” - 1996. - №3. - С-93-96).
Однако, способ обладает существенными недостатками: технически более сложной методикой забора и меньшей толщиной стенки.
Известен способ применения лучевой артерии как свободного аутоартериального трансплантата для прямой реваскуляризации миокарда (Carpentier A., Guermonprez J.L., Deloshe A. Et al. The aorta-to-coronary radial artery dypass graft: a technigue avoiding pathological changes in grafts // Ann. Thorac. Surg, - 1973. - Vol. 16. - P.111-121).
Данный способ отличается следующими недостатками: не позволяет шунтировать более одной артерии; косметический дефект (послеоперационный рубец на руке); парестезии, потеря тактильной чувствительности кисти (5-6%); частое сочетание ишемической болезни сердца с атеросклеротическим поражением 1-го сегмента подключичной артерии (гемодинамически значимый стеноз - >50% или окклюзия), когда ее использование невозможно;
В качестве прототипа выбран способ прямой реваскуляризации миокарда свободным аутоартериальным трансплантатом (RU 2257158 C2), включающий использование свободного аутоартериального трансплантата из периферической артерии, причем при формировании трансплантата мобилизуют переднюю большеберцовую артерию в нижней трети голени и тыльную артерию стопы на тыльной стороне стопы при их наружном диаметре не менее 2 мм, пересекают переднюю большеберцовую артерию на границе средней и нижней третей голени, пересекают тыльную артерию стопы тотчас выше места ее деления.
Однако, данный способ отличается следующими недостатками: косметический дефект (послеоперационный рубец на голени); парестезии, потеря тактильной чувствительности стопы (5-6%); аномалии развития.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является восстановление внутричерепного магистрального кровотока и обеспечение адекватного неврологического статуса пациента в послеоперационном периоде.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что используют свободный аутоартериальный трансплантат из периферической лицевой артерии.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что выполняют дугообразный разрез кожи шеи, подкожной жировой клетчатки, подкожной мышцы шеи от сосцевидного отростка до яремной вырезки грудины,  кожные лоскуты берут на держалки и отсепаровывают: верхний лоскут — до уровня ветви нижней челюсти, нижний — до ключицы, латерально — до края трапецивидной мышцы, далее вскрывают фасциальный футляр кивательной мышцы и берут её на держалку, после чего лопаточно-ключичную мышцу выделяют и пересекают на уровне наружного края кивательной мышцы, вскрывают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка шеи:  общую  сонную артерию, внутреннюю сонную артерию, наружную сонную артерию, внутреннюю яремную  вену и блуждающий нерв  - берут на их держалки и выполняют гемостаз, клетчатку I-V уровней шеи мобилизуют и удаляют единым блоком с метастатическими узлами, внутренней яремной веной, кивательной мышцей, фрагментом внутренней сонной, причем  наружную  сонную  артерию  отсекают в области бифуркации общей сонной артерии, выполняют гемостаз, отмечают восстановление  ретроградного  кровотока, после чего на артерии накладывают сосудистые клипсы и под оптическим увеличением выделяют фрагмент правой лицевой артерии длинной 4,5 см и формируют свободный аутоартериальный трансплантат из периферической лицевой артерии, при ее наружном диаметре не менее 3 мм, далее  производят сепаровку лицевой артерии на стороне поражения внутренней сонной артерии, которую  мобилизуют в сонном и подчелюстном треугольниках, выделяют из поднижнечелюстной слюнной железы после чего последнюю удаляют, далее пересекают проксимальный конец лицевой артерии на уровне отхождения от наружной сонной артерии, пересекают  дистальный конец лицевой артерии на уровне нижнего края ветви нижней челюсти, после чего накладывают анастомоз с дистальным и проксимальным отрезками внутренней сонной артерии по типу «конец-конец» и при наличии кровотока во внутренней сонной артерии и сосудистом графте рану послойно ушивают.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что в отличие от прототипа, где используют переднюю большеберцовую артерию в ее дистальной трети, в качестве свободного аутоартериального трансплантата для замещения внутренней сонной артерии используют периферическую лицевую артерию - ветвь наружной сонной артерии.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями,  на которых изображено:
Фиг. 1 – Больной Т., СКТ шеи, аксиальная проекция: злокачественное новообразование шеи с вовлечением в опухолевый процесс внутренней и наружной сонной артерии справа (позиция 1).
Фиг. 2 – СКТ шеи, коронарная проекция: злокачественное новообразование шеи с вовлечением в опухолевый процесс внутренней и наружной сонной артерии справа (позиция 1).
Фиг. 3 – Фрагмент правой лицевой артерии длинной 4,5 см анастомозируется с дистальным и проксимальным отрезками внутренней сонной артерии по типу конец-конец: 1 – общая сонная артерия; 2 – бифуркация общей сонной артерии (ОСА); 3 – аутоартериальный графт; 4 – проксимальный конец внутренней сонной артерии (ВСА); 5 – дистальный конец ВСА.
Фиг. 4 – СКТ-ангиография шеи, аксиальная проекция.
Фиг. 5 – СКТ-ангиография шеи, коронарная проекция.
Фиг. 6 – СКТ-ангиография шеи, 3Д реконструкция: 1 —общая сонная артерия; 2 —бифуркация общей сонной артерии; 3 – аутоартериальный графт – лицевая артерия.
Способ осуществляют следующим образом.
Во время операции выполняют дугообразный разрез кожи шеи, подкожной жировой клетчатки, подкожной мышцы шеи от сосцевидного отростка до яремной вырезки грудины.   Кожные лоскуты берут на держалки и отсепаровывают: верхний лоскут — до уровня ветви нижней челюсти, нижний — до ключицы, латерально — до края трапецивидной мышцы.  Далее вскрывают фасциальный футляр кивательной мышцы и берут её на держалку, после чего лопаточно-ключичную мышцу выделяют и пересекают на уровне наружного края кивательной мышцы. Вскрывают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка шеи: общую сонную артерию, внутреннюю сонную артерию, наружную сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв - берут на их держалки и выполняют гемостаз.  Клетчатку I-V уровней шеи мобилизуют и удаляют единым блоком с метастатическими узлами, внутренней яремной веной, кивательной мышцей, фрагментом внутренней сонной.  Наружную   сонную артерию отсекают в области бифуркации общей сонной артерии, выполняют гемостаз. Отмечают восстановление  ретроградного кровотока.  На артерии накладывают сосудистые клипсы и под оптическим увеличением выделяют фрагмент правой лицевой артерии длинной 4,5 см и формируют свободный аутоартериальный трансплантат из лицевой артерии, при ее наружном диаметре не менее 3 мм.   Производят  сепаровку лицевой артерии на стороне поражения внутренней сонной артерии, которую  мобилизуют в сонном и подчелюстном треугольниках, выделяют из поднижнечелюстной слюнной железы после чего последнюю удаляют, далее пересекают проксимальный конец лицевой артерии на уровне отхождения от наружной сонной артерии, пересекают  дистальный конец лицевой артерии на уровне нижнего края ветви нижней челюсти, после чего накладывают анастомоз с дистальным и проксимальным отрезками внутренней сонной артерии по типу «конец-конец» (Фиг. 3) и при наличии кровотока во внутренней сонной артерии и сосудистом графте рану послойно ушивают.
Клинический пример.
Больной Т., 53 года. Поступил в клинику с диагнозом: C13.8. Рак нижней части глотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций, метастазы в лимфоузлы шеи справа. cT3N2M0, стадия IVA, II кл. группа. При проведении комплексного клинического обследования выявлено, что в опухолевый процесс вовлечены внутренняя и наружная сонные артерии (Фиг. 1, 2).
Пациент обсужден на междисциплинарном консилиуме Центра, где принято решение выполнить хирургическое лечение в объеме расширенной радикальной шейной диссекции справа с резекцией наружной и внутренней сонной артерий реконструктивно-пластическим компонентом - микрохирургическое протезирование внутренней сонной артерии аутоартерией. Ларингофарингоэктомия. Трахеостомия. Оро-фаринго- эзофагостомия.
Протокол хирургического вмешательства от 14.05.2018: положение больного было на спине с валиком под плечами. Дугообразный разрез кожи шеи, подкожной жировой клетчатки, подкожной мышцы шеи от сосцевидного отростка до яремной вырезки грудины. Кожные лоскуты брались на держалки и отсепаровывались: верхний — до уровня ветви нижней челюсти, нижний — до ключицы, латерально — до края трапецивидной мышцы. Вскрывался фасциальный футляр кивательной мышцы, последняя тупо и остро мобилизовалась и бралась на держалку.
Лопаточно-ключичная мышца выделялась и пересекалась на уровне наружного края кивательной мышцы. Вскрывался фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка шеи, элементы последнего прослеживались и брались на держалки. Гемостаз.
Было выявлено, что метастатические узлы (6,5 см в наибольшем измерении) прорастали кивательную мышцу, внутреннюю яремную вену, внутреннюю сонную артерию справа и наружную сонную артерию в области бифуркации.
Мобилизовалась клетчатка I-V уровней шеи и удалялась единым блоком с метастатическими узлами, внутренней яремной веной, кивательной мышцей, фрагментом внутренней сонной (длиной 2,5 см) и наружной сонной артериями (отсечена в области бифуркации общей сонной артерии). Гемостаз.
Из дистального отрезка внутренней сонной артерии отмечался ретроградный кровоток, что свидетельствует о состоятельности Велизиевого круга.
На артерии наложены сосудистые клипсы. Диаметр внутренней сонной артерии совпадал с диаметром лицевой артерии и составлял 5 мм.
Под оптическим увеличением выделялся фрагмент правой лицевой артерии длинной 4,5 см., накладывался анастомоз с дистальным и проксимальным отрезками внутренней сонной артерии по типу «конец-конец» (Фиг. 3). Визуально отмечался  кровоток во внутренней сонной артерии и сосудистом графте. Рана послойно ушивалась.
Послеоперационный период протекал без осложнений, неврологического дефицита не выявлено. При контрольном обследовании пациента через 6 месяцев выполнена СКТ-ангиография в аксиальной и коронарной проекциях и установлено наличие кровотока в замещенном дефекте внутренней сонной артерии справа (Фиг. 4, 5, 6).
Таким образом, предложенный способ позволяет восстановить внутричерепной (внутримозговой) магистральный кровоток с помощью сводного артериального аутотрансплантата, после резекции внутренней сонной артерии, в случае её вовлечения в опухолевый процесс и в конечном итоге обеспечить адекватный неврологический статус пациента в послеоперационном периоде.
Предлагаемое изобретение является промышленно применимым и может использоваться при хирургическом лечении злокачественных новообразований головы и шеи в различных специализированных учреждениях онкологического профиля.