СПОСОБ КОРРИГИРУЮЩЕЙ ПЛАСТИКИ ПРИ ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ С ДЕФИЦИТОМ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
METHOD OF CORRECTIVE PLASTY IN GIANT POSTOPERATIVE HERNIAS WITH ABDOMINAL WALL DEFICIT

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии, и может быть использовано в качестве способа лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж с явлениями дефицита тканей передней брюшной стенки.
В современной герниологии послеоперационные вентральные грыжи занимают второе место после паховых грыж, составляя от 3 до 20,6% от общей заболеваемости грыжами передней брюшной и пояснично-боковых стенок (Agbakwuru, Е., Olabanji, J., Alatise, О., Okwerekwu, R. andEsimai, О. (2008). Incisional Hernia in Women: Predisposing Factors and Management Where Mesh is Not Readily Available. Libyan Journal of Medicine, 4(2), pp. 84-89; Itatsu, K., Yokoyama, Y., Sugawara, G., Kubota, H., Tojima, Y., Kuramiya, Y., Kono, H., Yamamoto, H., Ando, M. and Nagino, M. (2014).Incidence of and risk factors for incisional hernia after abdominal surgery. British Journal of Surgery, 101(11), pp. 1439-1447; Ермолов А.С. с соавтр. Послеоперационные грыжи живота: распространенность и этиопатогенез // Хирургия: Журнал имени Н.И. Пирогова: Научно-практический журнал. - 2017. - №5. - С. 76-82. - ISSN 0023-1207). Многие исследователи считают, что неудовлетворительные результаты лечения приводят к снижению качества жизни (Абдурахманов Ю.Х., Попович В.К., Добровольский С.Р. Качество жизни больных послеоперационной вентральной грыжей в отдаленном периоде. Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2010; 7: 32-35; А.В. Щербатых, С.В. Соколова, К.В. Шевченко. Сравнение эффективности различных способов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2012; (5): 80-82; Хмельницкий А.В. Отдаленные результаты протезирующих методик лечения послеоперационных грыж живота. 2012 Дис. … канд. мед.наук. Москва; 2012. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/otdalemiye-rezultaty-proteziruyusch-metodik-lecheniya posleoperatsionnyh-gryzh-zhivota; Куликов Л.К., Буслаев О.А., Михалевич И.М., Шалашов С.В., Привалов Ю.А., Соботович В.Ф., Смирнов А.А. Качество жизни у больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж. Новости хирургии. Том 22 №3 2014: 286-294; Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Курашвили Д.Н., Абовян Л.А.. Современная концепция хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2014; 7: 4 405-413). Известен способ пластики передней брюшной стенки по типу Ramirez за счет увеличения объема брюшной полости путем латеральной релаксации мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки с полным восстановлением белой линии живота и положения прямых мышц. Операция заканчивается протезирующей пластикой всей брюшной стенки до косых мышц живота (Ramirez ОМ, Ruas Е, Dellon AL: "Componentsseparation" methodforclosureofabdominal-walldefects: ananatomicandclinicalstudy. PlastReconstrSurg. 1990, 86: 519-526. 10.1097/00006534-199009000-00023). К недостаткам данной методики относится повышенная травматизация тканей за счет деиннервации и деваскуляризации мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки, что является риском развития осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Также недостатком является использование больших размеров эндопротеза с потерей функциональности мышечного слоя передней брюшной стенки в акте дыхания и при физической нагрузке.
Известен способ аутодермальной пластики при гигантских послеоперационных вентральных грыжах, предложенный Яновым В.Н., который предусматривает также пересечение косых и поперечных мышц передней брюшной стенки в медиальную сторону с закрытием срединного дефекта аутодермальным трансплантатом с восстановлением функции белой линии и прямых мышц живота (Янов В.Н. «Способ герниопластики больших и гигантских послеоперационных грыж RU (11) 2215483 (13) С2, 7 А61В 17/00). К недостаткам данной методики относится высокая стоимость биологического аутодермального трансплантата, что не дает широко использовать данную методику в хирургических клиниках (Алексеев А.К. и соавтр., «Способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже» №2325856). Коррекция передней брюшной стенки показана, когда реконструкция может вызвать значительное уменьшение объема брюшной полости и критическое повышение внутрибрюшного давления, что, с большой долей вероятности, может вызвать развитие острой дыхательной недостаточности (Алексеев А.К. Хирургическое лечение послеоперационных грыж с использованием современных технологий. Дис. Канд. Мед. Наук. Москва., 2004. 163 с. Ермолов А. С, Упырев А.В., Ильичев В.А. Рентгенкомпьютерная герниоабдоминометрия - метод функционально-анатомической оценки параметров послеоперационной грыжи и выбора объема пластики брюшной стенки // Материалы VII Конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва. 20-21 октября 2010. С. 109-111). Все это достигается за счет создания объединенного влагалища прямых мышц живота с помощью единых лоскутов заднего листка с грыжевым мешком и переднего листка с грыжевым мешком с расположением сетчатого эндопротеза внутри передней брюшной стенки, частично под прямыми мышцами, частично между листками грыжевого мешка без уменьшения общего объема брюшной полости. Недостатком данной методики является невозможность ее использования при выраженном дефиците тканей передней брюшной стенки и высокий риск гнойно-инфицированных осложнений.
Задачей изобретения является использования корригирующей пластики передней брюшной стенки у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами с выраженным дефицитом тканей мышечно-апоневротического слоя. Техническим результатом данного способа является улучшение ранних и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими срединными и боковыми послеоперационными вентральными грыжами. Поставленная задача решается благодаря тому, что выполняется модификация ненатяжной корригирующей пластики с дефицитом тканей брюшной стенки за счет расположения сетчатого импланта между прямой мышцы противоположной стороны и наружной и внутренней косой за счет увеличения брюшной полости без иссечения грыжевого мешка (фиг 1). Требует пояснение термин: "дефицит тканей" - частичное и полное отсутствие анатомического образования. Сущность и главная отличительная особенность данного способа от способа - прототипа заключается в том, что грыжевой мешок выделяется и рассекается для создания двух контрлатеральных лоскутов (фиг 2). Следующей отличительной особенностью создания единого заднего апоневроза путем подшивания нижнего лоскута к остаткам спигелевой линии противоположной стороны. Сетчатый имплант укладывается от спигелиевой линии противоположной стороны на внутреннюю косую мышцу до мышц спины с последующим подшиванием верхнего контрлатерального лоскута к верхнему листку влагалища прямой мышцы с последующим созданием единого переднего листка апоневроза (фиг 3, 4, 5).
Способ осуществляется следующим образом: под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполняется иссечение послеоперационного рубца. Грыжевой мешок выделяется и рассекается по середине для создания двух контрлатеральных апоневротических лоскутов. Затем идет создание единого заднего апоневроза путем подшивания нижнего лоскута к остаткам спигелевой линии противоположной стороны. Сетчатый имплант укладывается от спигелиевой линии противоположной стороны на внутреннюю косую мышцу до мышц спины. Верхний контрлатеральный лоскут подшивается к верхнему листку влагалища прямой мышцы. Выполняется дренирование надсетчатого пространства. Послойное ушивание послеоперационной раны.
Клинический пример 1
Больной М., 56 лет поступил в хирургическое отделение для оперативного лечения по поводу гигантской послеоперационной вентральной грыжи. В анамнезе лапаротомия от мечевидного отростка до гребня подвздошной кости по поводу нефрэктомии. Диагноз устанавливался при помощи клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования (ультразвукового метода исследования брюшной стенки, мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии брюшной стенки). Относительный объем грыжи при герниоабдоминометрии (Алексеев А.К. 2004) превышает 28%. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнялось иссечение послеоперационного рубца. Грыжевой мешок выделяется и рассекается по середине для создания двух контрлатеральных апоневротических лоскутов. Затем идет создание единого заднего апоневроза путем подшивания нижнего лоскута к остаткам спигелевой линии противоположной стороны. С учетом дефицита мышечной ткани (практическое отсутствие прямой мышцы, фрагментированной и находящейся в контрактуре) с одной из сторон, выполнена коррекция с расположением сетчатого имплантата (PROLENE фирмы ETHICON) от спигелиевой линии противоположной прямой мышце на заднем листке ее влагалища до мышц спины между отсепарованными наружной и внутренней косыми мышцами на сформированных лоскутах из элементов грыжевого мешка сверху и снизу. Интраоперационно выполнялся мониторинг с измерением оксигенации крови, сопротивления давления в дыхательном контуре наркозного аппарата, частоты пульса, а так же уровень внутрибрюшного давления в мочевом пузыре (с помощью приспособления UnoMeterAbdo-Pressure фирмы Unomedical). В начале операции уровень внутрибрюшного давления в мочевом пузыре был 13 мм рт.ст. В конце операции 19 мм рт.ст. Заданный диастаз от 12 см. Вакуумные дренажные системы удалены на 3 сутки. Обезболивание в послеоперационном периоде - НПВС (наркотические препараты не применялись). Ранняя активизация пациента. Койко-день 14. Швы сняты на 9 сутки. КТ контроль состояния пластики перед выпиской. Пациент осмотрен через 12 месяцев, выполнено КТ брюшной полости - состояние брюшной стенки без дефектов (фиг 6, 7). Пациент никак не ограничивал себя в физической активности спустя 12 месяцев после операции.
Клинический пример 2
Больной Н. 65 пациент поступил для оперативного лечения по поводу гигантской послеоперационной вентральной грыжи. В анамнезе операция по поводу распространенного гнойного перитонита. Диагноз устанавливался при помощи клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования (ультразвукового метода исследования брюшной стенки, мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии брюшной стенки). Относительный объем грыжи при герниоабдоминометрии превышал 28%. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполнялось иссечение послеоперационного рубца. Учитывая дефицит мышечной ткани (практическое отсутствие прямой мышцы, фрагментированной и находящейся в контрактуре) с одной из сторон, выполнена коррекция с расположением сетчатого имплантата (PROLENE фирмы ETHICON) от спигелиевой линии противоположной прямой мышце на заднем листке ее влагалища до мышц спины между отсепарованными наружной и внутренней косыми мышцами на сформированных лоскутах из элементов грыжевого мешка сверху и снизу. Интраоперационно выполнялся мониторинг с измерением оксигенации крови, сопротивления давления в дыхательном контуре наркозного аппарата, частоты пульса, а так же уровень внутрибрюшного давления в мочевом пузыре (с помощью приспособления UnoMeterAbdo-Pressure фирмы Unomedical). В начале операции уровень внутрибрюшного давления в мочевом пузыре был 15 мм рт.ст. В конце операции 21 мм рт.ст. Заданный диастаз от 17 см. Вакуумные дренажные системы удалялись на 5 сутки. Обезболивание в послеоперационном периоде - НПВС (наркотические препараты не применялись). Ранняя активизация пациента. Койко-день 17. Швы сняты на 10 сутки. Пациент был осмотрен через 12 месяцев. Выполнено КТ брюшной полости - состояние брюшной стенки без дефектов (фиг 8). Пациент никак не ограничивал себя, в физической активности спустя 6 месяцев после операции.
Таким образом, данный способ корригирующей пластики при послеоперационных вентральных грыжах с дефицитом тканей передней брюшной стенки показывает удовлетворительные результаты, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, что соответствует задачи данного способа хирургического лечения.
Список литературы
1. Agbakwuru, Е., Olabanji, J., Alatise, О., Okwerekwu, R. and Esimai, O. (2008). Incisional Hernia in Women: Predisposing Factors and Management Where Mesh is Not Readily Available. Libyan Journal of Medicine, 4(2), pp. 84-89.
2. Itatsu, K., Yokoyama, Y., Sugawara, G., Kubota, H., Tojima, Y., Kurumiya, Y., Kono, H., Yamamoto, H., Ando, M. and Nagino, M. (2014). Incidence of and risk factors for incisional hernia after abdominal surgery. British Journal of Surgery, 101(11), pp. 1439-1447.
3. Ермолов A.C. с соавтр. Послеоперационные грыжи живота: распространенность и этиопатогенез // Хирургия: Журнал имени Н.И.Пирогова: Научно-практический журнал. - 2017. - №5. - С. 76-82. - ISSN 0023-1207.
4. Абдурахманов Ю.Х., Попович В.К., Добровольский С.Р. Качество жизни больных послеоперационной вентральной грыжей в отдаленном периоде. Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2010; 7: 32-35.
5. Щербатых А.В., Соколова С.В., Шевченко К.В.. Сравнение эффективности различных способов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2012; (5): 80-82.
6. Хмельницкий А.В. Отдаленные результаты протезирующих методик лечения послеоперационных грыж живота. 2012 Дис. … канд. мед. наук. Москва; 2012. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/otdalennye-rezultaty-proteziruvuschih-metodik-lecheniya posleoperatsionnyh-gryzh-zhivota.
7. Куликов Л.К., О.А. Буслаев., И.М. Михалевич., Шалашов С.В. Ю.А. Привалов., Соботович В.Ф., Смирнов А.А. Качество жизни у больных оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж. Новости хирургии. Том 22 №3 2014: 286-294.
8. Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Курашвили Д.Н., Абовян Л.А. Современная концепция хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2014; 7: 4 405-413.
9. Ramirez О.М., Ruas Е, Dellon AL: "Components separation" method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg. 1990, 86: 519-526. 10.1097/00006534-199009000-00023.
10. Янов B.H. «Способ герниопластики больших и гигантских послеоперационных грыж RU (11) 2215483 (13) С2, 7 А61В 17/00.
11. Алексеев А.К. и соавтр., «Способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже» №2325856.
12. Алексеев А.К. Хирургическое лечение послеоперационных грыж с использованием современных технологий. Дис. Канд. Мед. Наук. Москва., 2004. 163 с.
13. Ермолов А.С., Упырев А.В., Ильичев В.А. Рентгенкомпьютернагерниоабдоминометрия - метод функционально-анатомической оценки параметров послеоперационной грыжи и выбора объема пластики брюшной стенки // Материалы VII Конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва. 20-21 октября 2010. С. 109-111.