Способ реконструкции зоны непроникающей глубокой склерэктомии
METHOD FOR RECONSTRUCTING THE AREA OF NON-PENETRATING DEEP SCLERECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической офтальмологии, и может быть использовано в предоперационном периоде и после антиглаукомных операций фильтрующего типа.
Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) представляет собой операцию фильтрующего типа, которая применяется для лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). В ходе операции не происходит вскрытия передней камеры, а внутриглазная жидкость оттекает через сформированную трабекуло-десцеметову мембрану (ТДМ) и попадает в кровеносную систему хориоидеи, в супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву. За счет такого механизма происходит контролируемое, постепенное снижение внутриглазного давления (ВГД).
Одной из проблем, с которой сталкиваются хирурги после НГСЭ, является рубцевание зоны операции. На сегодняшний день для повышения эффективности НГСЭ и профилактики избыточного рубцевания разработан целый ряд ее модификаций с применением различных видов интрасклеральных дренажей, цитостатиков (митомицин) и антиметаболитов (фторурацил).
Ближайшим аналогом является способ ревизии зоны антиглаукомной операции (АГО) после НГСЭ [Koukkoulli A, Musa F, Anand N. Long-term outcomes of needle revision of failing deep sclerectomy blebs. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015 Jan; 253(1):99-106. doi: 10.1007/s00417-014-2810-4. Epub 2014 Oct 11. PMID: 25303883]. Способ заключается во введении раствора митомицина С 0,01 мг или 0,02 мг с 0,05 мл 2% лидокаином в субконъюнктивальное пространство с помощью иглы 29 G. Инъекция проводилась в 10 мм от лимба. Спустя 10-15 минут проводилась ревизия зоны АГО иглой 25 G в 10 мм от лимба между 10 и 2 часами. Поступательными движениями игла проводилась к зоне АГО, разделяя конъюнктивальные спайки и далее под склеральный лоскут. В некоторых случаях использовались игла 12 G или нож для парацентеза 1,5 мм с двойным скошенным углом.
Однако указанный способ обладает некоторыми недостатками: ревизия зоны АГО под щелевой лампой не обеспечивает необходимой визуализации зоны операции, что повышает риски попадания иглы в переднюю камеру и может привести к выраженной фильтрации жидкости из передней камеры с резким снижением ВГД, что может вызвать такие осложнения, как отслойка сосудистой оболочки и возникновение блока путей оттока корнем радужки.
Задачей изобретения является создание способа реконструкции зоны НГСЭ, позволяющего повысить эффективность проведенной операции, создать оптимальные условия для формирования путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и продлить действие проведенного ранее оперативного вмешательства.
Техническим результатом предложенного способа является улучшение визуализации зоны НГСЭ, снижение травматичности, уменьшение повторного рубцевания, снижение вероятности возникновения отслойки сосудистой оболочки, возникновения блока путей оттока корнем радужки.
Указанный технический результат достигается тем, что способ реконструкции зоны НГСЭ выполняют в условиях операционной под микроскопом, производят разрез конъюнктивы параллельно лимбу длиной 2 мм над зоной операции, открывают зону НГСЭ. Поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ), сформированный во время предыдущей операции, отсепаровывают, обнажают ТДМ, тупфер, смоченный раствором митомицина С 0,04%, погружают под конъюнктиву и под поверхностный склеральный лоскут на 1 минуту, затем зону промывают физиологическим раствором, после чего под ПСЛ и под конъюнктиву вводят 0,2 мл дренажного импланта Healaflow, конъюнктиву фиксируют узловыми швами шелковой нитью 8-0. Если после отсепаровывания ПСЛ произошло спадение передней камеры, в ходе операции ее наполняют вискоэластиком до нормотонуса и ПСЛ ушивают узловыми швами шелковой нитью 8-0.
В предложенном способе реконструкция зоны НГСЭ производится в условиях операционной под микроскопом, что увеличивает визуализацию зоны операции, точность проводимых манипуляций и снижает травматичность. Использование дренажного импланта Healaflow обеспечивает дополнительную профилактику рубцевания в зоне проводимой ревизии, снижает риск возникновения рубцовой ткани. HealaFlow состоит из сцепленного ретикулярного гиалуроната натрия неживотного происхождения, который, находясь в субконъюнктивальном пространстве, рассасывается в течение 3-6 месяцев, что является дополнительной профилактикой позднего рубцевания.
При спадении передней камеры, произошедшем после отсепаровывания ПСЛ, в ходе операции в переднюю камеру может быть сразу же введен вискоэластик, что снизит вероятность возникновения следующих осложнений: отслойка сосудистой оболочки, блокада зоны операции корнем радужки.
Способ характеризуется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Пациент А., 67 лет. В анамнезе: в 2019 году в ходе диспансеризации выявлено повышение ВГД на обоих глазах. Назначена максимальная гипотензивная терапия, целевые цифры ВГД на левом глазу не достигнуты. Направлен в МНТК МГ г. Москва, консультирован в отделе глаукомы, проведена операция на левый глаз: НГСЭ. Через 6 месяцев выполнена лазерная операция на левый глаз: десцеметогониопунктура. Пациент наблюдался по месту жительства, повторно направлен в МНТК МГ г. Москва в 2021 году по поводу декомпенсации ВГД на левом глазу на максимальной гипотензивной терапии.
При обследовании левого глаза: Visus 0,3 не корригирует (н/к). Пневмотонометрия: ВГД=29 мм рт.ст. Периметрия: соответствует далеко зашедшей стадии глаукомы. Биомикроскопия: глаз спокоен, придаточный аппарат глаза без особенностей, фильтрационная подушка на 12 ч плоская, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофична, помутнение хрусталика в кортикальных слоях и ядре. При офтальмоскопии: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,9, макулярная зона за флером, на периферии без особенностей. Гониоскопия: угол передней камеры (УПК) открыт, на 12 ч визуализируется зона НГСЭ. Поставлен диагноз: OS Первичная открытоугольная глаукома 3В оперированная, осложненная катаракта; OD Первичная открытоугольная глаукома 2А, осложненная катаракта. Было проведено хирургическое лечение по предложенному способу: OS реконструкция зоны НГСЭ.
В раннем послеоперационном периоде без особенностей. При выписке: жалоб нет; Visus OS 0,3 н/к; пневмотонометрия: ВГД OS=15 мм рт.ст. без гипотензивной терапии. По данным ультразвукового В-сканирования OS - оболочки прилежат. На контрольном осмотре через 1 месяц отрицательной динамики при обследовании не отмечено. ВГД OS=14 мм рт.ст. (пневмотонометрия) без гипотензивной терапии. В результате лечения у пациента наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.
Пример 2
Пациент В., 74 лет. В анамнезе: диагноз первичная открытоугольная глаукома выставлен на оба глаза в 2015 году по месту жительства. В 2020 году декомпенсация ВГД на левый глаз, был направлен в МНТК МГ г. Москва, консультирован в отделе глаукомы, проведена операция на левый глаз: НГСЭ. Через 4 месяца на левый глаз выполнена десцеметогониопунктура. Пациент наблюдался по месту жительства, повторно направлен в МНТК МГ г. Москва в 2021 году по поводу декомпенсации ВГД на левом глазу на гипотензивной терапии. При обследовании левого глаза: Visus 0,8 н/к. Пневмотонометрия: ВГД=26 мм рт.ст. Периметрия: соответствует развитой стадии глаукомы. Биомикроскопия: глаз спокоен, придаточный аппарат глаза без особенностей, фильтрационная подушка на 11 ч плоская, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофична, начальные помутнения хрусталика. При офтальмоскопии: ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д=0,7, макулярная зона без патологии, на периферии без особенностей. Гониоскопия: УПК открыт, на 11 ч. визуализируется зона НГСЭ. Поставлен диагноз: OS Первичная открытоугольная глаукома 2 В оперированная, начальная катаракта; OD Первичная открытоугольная глаукома 1 А, начальная катаракта. Было проведено хирургическое лечение по предложенному способу: OS реконструкция зоны НГСЭ. В ходе операции выявлено спадение передней камеры, через парацентез роговицы в переднюю камеру введен вискоэластик 0,2 мл.
В раннем послеоперационном периоде без особенностей. При выписке: жалоб нет; Visus OS 0,8 н/к; пневмотонометрия: ВГД OS=17 мм рт.ст. без гипотензивной терапии. По данным ультразвукового В-сканирования OS - оболочки прилежат. На контрольном осмотре через 3 недели отрицательной динамики при обследовании не отмечено. ВГД OS=11 мм рт.ст. (пневмотонометрия) без гипотензивной терапии. В результате лечения у пациента наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.