Определение кардиоспецифичного тропонина т в диагностике острого повторного инфаркта миокарда

о сС

о

I—

гС

го

-О

.о.

Определение кардиоспецифичного тропонинаТ в диагностике острого повторного инфаркта миокарда

И.Н.Федотова1, А.А.Белопольский2 Городская поликлиника №2, г. Химки, Московская область 2Городская поликлиника №11, филиал №3,

Москва

Проблема острого повторного инфаркта миокарда (пИМ) актуальна для неотложной кардиологии в связи с высоким риском летального исхода. Диагностика данного заболевания имеет ряд сложностей из-за наличия ранее имевшихся постинфарктных изменений на ЭКГ, может иметь место маловыраженный болевой симптом. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики ИМ является измерение концентрации кардиоспецифичных тропонинов в крови. Оценка результатов измерения тропонина Т при острым пИМ позволяет проводить дифференциальную диагностику острой боли в грудной клетке. Интерпретация концентрации тропонина Т (ТнТ) в крови относительно диагностически значимых уровней позволяло более точно оценить кардиологический риск крупноочаговых или мелкоочаговых форм, в том числе и перед АКШ с ИК.

Ключевые слова: острый повторный инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, некроз миокарда, тропонин Т.

Cardiac-specific Troponin T Detection for Diagnostics of Acute Myocardial

Reinfarction

I.N.Fedotova1, A.A.Belopolskiy2 1Khimki City Polyclinic №2, Moscow Region 2City Polyclinic №11, Moscow

Early detection of acute myocardial reinfarction (AMRI) is very important, due to high risk of death. Diagnostics of AMRI is often complicated with previous changes on ECG and with weak pain. At present, detection of cardiac-specific troponins in blood is "gold standard" for myocardial infarction diagnostics. In particular, troponin T level allows originating acute chest pain; assess cardiac risk in case of large or small focus infarction or before CABG.

Keywords: acute myocardial reinfarction, CABG, myocardial necrosis, troponin T.

Проблема диагностики острого повторного инфаркта миокарда (пИМ) актуальна для неотложной кардиологии в связи с гораздо более высоким риском летального исхода, чем при первичном инфаркте. При этом клинически болевой синдром при данном заболевании может быть слабо выражен или отсутствовать, что обусловлено снижением болевой чувствительности ранее пораженного миокарда и изменением рецепторного аппарата сердца. Во-вторых, электрокардиографическая диагностика пИМ осложняется наличием постинфарктных изменений (полная блокада пучка Гиса, признаки обширного рубцевания), что искажает картину ЭКГ. Также необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, для которых типичен болевой синдром в области грудной клетки. Поэтому, диагностика острого пИМ требует детального изучения анамнеза и клинических симптомов болезни, а также наблюдения биомаркеров в динамике. В связи с чем, для улучшения оказания медицинской помощи пациентам острым пИМ оценивают уровень кардиоспецифичного тропонина Т (ТнТ). ТнТ является компонентом контрактильного аппарата кардиомиоцитов, и чувствительным высокоспецифичным маркером некроза миокарда [1,2]. В настоящее время концентрация ТнТ измеряется в сыворотке крови аналитически точным стандартным методом [3], контроль качества которого проводится с помощью контрольных материалов нормального и патологических уровней согласно требованиям современных лабораторных ГОСТов [4-6]. Также, в отношении уровня кардиоспецифичного тропонина существуют рекомендации профессиональных кардиологических сообществ, позволяющих интерпретировать его уровень для дифференциальной диагностики некроза миокарда и острого инфаркта миокарда [7, 8].

Цель работы: оценка значимости результатов определения ТнТ в диагностике острого пИМ.

Материалы и методы

Проводился ретроспективный анализ базы клинико-диагностических данных 58 пациентов острым пИМ среднего возраста 64±3 г., в интервале от 50 до 86 лет (из них 29% женщин, 71% мужчин). Пациенты поступали в среднем через 8,1±1,5 ч (в течение 0,9-24 ч) от начала острых болей в грудной клетке.

Диагностика включала в себя клинический осмотр, инструментальные методы (ЭКГ, Эхо-КГ, ко-ронароангиография (КАГ)) и измерение уровня ТнТ в сыворотке крови. Исходный риск смерти определяли по TIMI. Реперфузионная терапия включала в себя фармакологическую тромболитическую терапию (ТЛТ) на догоспитальном этапе и механическое восстановление коронарного кровотока посредством чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в стационаре. Пациентам с многососудистым поражением коронарного русла было выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Взятие крови на измерение уровня ТнТ осуществлялось в течение 4-48 ч от момента поступления. Концентрацию измеряли тест-системой ElecsysRTro-poninT Stat на автоматическом анализаторе «Elecsys 2010» (Roche Diagnostics GmbH, Германия). Внутренний контроль аналитического качества (точности и правильности) метода проводился с применением аттестованных контрольных материалов Preci-

Сведения об авторах:

Федотова Ирина Николаевна - зав. клинико-диагностической лабораторией Химкинской городской поликлиники № 2, Московская обл. Белопольский Александр Александрович - д.м.н., врач-методист Городской поликлиники № 11, Москва

Диагностически значимые уровни ТнТ, нг/мл у больных с пИМ

Диагностически значимый уровень ТнТ/интерпретация Форма повторного ИМ

пКИМ

0,01-0,1 нг/мл Нормальные значения 3

0,1-0,3 нг/мл Некроз миокарда 3

0,3-4,0 нг/мл Мелкоочаговый инфаркт миокарда 9

4,0-49,0 нг/мл Крупноочаговый инфаркт миокарда 15

Control Troponin T (Roche Diagnostics GmbH, Германия). Для снижения влияния на анализ интерферирующих реакций анализируемой матрицы (сыворотки крови) исключалось образцы с гемолизом и липидемией. Уровень аналитической погрешности оценивался по коэффициенту аналитической вариации (CVa, %). Внешний контроль качества обеспечивался участием в программе «Федеральная система внешнего контроля качества» (ФСВОК).

Результаты и обсуждение

ТнТ относится к группе лабораторных методов (ПФИА), для которых характерна высокая аналитическая точность. Тест-система ТнТ Elecsys является чувствительной и специфичной аналитической системой определения кардиоспецифичной изофор-мы тропонинового комплекса. Кросс-реактивность, по нашим данным, составила менее 0,11% с h-скелет-ным и h-кардиальным ТнТ, h-скелетно-мышечным и h-кардиальный тропомиозином, h-кардиальным миозином. Аналитическая чувствительность метода составила 96%, аналитическая специфичность -89%. Внутренний контроль качества работы аналитической системы показал, что коэффициент аналитической вариации составлял в среднем 4% в диапазоне 2-7%. Оценка результатов внешнего контроля качества по системе ФСВОК выявило соответствие высокому классу точности по международной системе. Минимально детектируемый уровень (LOD) для ТнТ составляет 0,01 нг/мл. Для интерпретации результатов тропонина - норма или патология, используется клинически значимый пороговый уровень или отсечная точка (cut-off), составляющий 0,1 нг/мл. Указанный пороговый уровень является верхним референтным пределом (в.р.п.), учитывающим аналитическую погрешность, сопоставимый в различных лабораториях. Также в каждой лаборатории для оценки правильности работы аналитической системы измеряются аттестованные контрольные материалы нормального и патологических концентраций. Средний нормальный уровень для ТнТ составлял 0,07±0,003 нг/мл, диапазон 0,06-0,08 нг/мл. Средний патологический уровень, соответствующий острому ИМ составлял в среднем 2,l7±0,04 нг/мл в диапазоне 2,09-2,25 нг/мл. Полученные результаты свидетельствовали о правильной работе аналитической системы тропонина в различии нормальных и патологических значений.

В современных рекомендациях, составленных профессиональными кардиологическими сообществами [7, 8], указывается на возможность некроза миокарда при различной патологии - ранения сердца, нестабильная стенокардия и ряд других заболеваний, а также после различных диагностических, хирургических вмешательств на сердце. Дифференцировать некроз и ИМ позволяют именно кардио-специфичные тропонины, которые повышаются только при повреждении миокарда. Данные рекомендации считают диагностическим критерием острого ИМ уровень ТнТ в 3 раза превышающий в.р.п., т. е. 0,3 нг/мл, вне зависимости от этиологии повреждения. Концентрации ниже указанных уров-

неи свидетельствуют о наличии некроза миокарда и низкой вероятности ИМ.

Средний уровень ТнТ в крови больных повторным ИМ составлял 6,75±1,8 нг/мл в диапазоне 0,01-49,0 нг/мл. Из 58 пациентов острым пИМ у 30 была диагностирована крупноочаговая форма (пКИМ), а у 28 - мелкоочаговая форма (пМИМ). Средняя концентрация ТнТ в крови больных пКИМ превышала в 1,95 раз пациентов пМИМ, составляя 8,26±2,0 нг/мл (до 49,0 нг/мл) и 4,24±1,60нг/мл (до 22,8 нг/мл) соответственно.

Таким образом, на основании аналитических характеристик метода ТнТ Elecsys, современных рекомендаций кардиологических сообществ и анализа результатов тропонина у пациентов острым пИМ можно выделить четыре основных диагностически значимых уровня. Первый уровень - диапазон аналитической погрешности метода или нормальные значения ТнТ, составляющие 0,01-0,1 нг/мл. Второй диапазон - интервал «некроза миокарда», составляющий 0,1-0,3 нг/мл. Третий и четвертый диапазоны, соответствующие мелкоочаговой и крупноочаговой форме ИМ, составляли 0,3-4,0 нг/мл и 4,0-49,0 нг/мл соответственно. Распределение результатов пациентов пИМ в зависимости от вышеперечисленных уровней, представлено в таблице.

Результаты показывают, что среди больных острых пИМ обеих форм встречаются пациенты и с нормальным содержанием ТнТ, и с уровнем некроза миокарда, и с разными формами ИМ. Результаты таблицы также показывают, что уровень ТнТ в крови соответствовал степени выраженности клинических изменений: из всех пациентов пИМ более чем 50% соотносились со степенью гипертропонинемии.

Исходя из этого, можно утверждать, что пациенты пКИМ с нормальным содержанием ТнТ, уровнем некроза или мелкоочаговой формой ИМ имеют меньший риск коронарных событий, в том числе и летального исхода, и более благоприятный прогноз, чем пациенты с более высоким уровнем биомаркера. Аналогично, и пациенты с пМИМ и нормальным уровнем ТнТ или уровнем, соответствовавшему некрозу миокарда, являлись прогностически более благоприятными, чем с уровнем мелкоочаговой формы ИМ. Данное предположение соотносится с данными различных литературных источников о том, что повышенный уровень тропонина является значимым в отношении прогноза во всех группах кардиологических больных [9-14].

Вышеперечисленные диагностически значимые уровни ТнТ также могут быть полезны в оценке уровня коронарного риска у пациентов пИМ перед операцией АКШ с искусственным кровообращением или без него. Хирургическое лечение пИМ в более ранние сроки позволяет повысить эффективность их лечения, поскольку такие пациенты являются толерантными к медикаментозному лечению, а также с высоким риском летального исхода. Опасность летальности увеличивается при укорочении межинфарктных периодов. Поскольку сама АКШ всегда связана с высоким риском из-за травма-тичности на миокард, то гипертропонинемия яв-

о

гС

го

-О

•н

.а.

о сС

о

I—

г-С

го

-О

.о.

ляется абсолютным противопоказанием к выполнению операции. Пациентам может быть рекомендовано хирургическое лечение на фоне нормализации уровня ТнТ или с исходно невысоком концентрацией ТнТ (менее 4 нг/мл), оцениваемый как небольшая степень некроза миокарда или мелкоочаговый ИМ, связанный с невысоким кардиологическим риском. С учетом рекомендаций профессиональных кардиологических сообществ, уровень тропонинемиии должен рассматриваться в совокупности с клиническими и другими диагностическими признаками.

Нормальные значения ТнТ также требуют внимательного рассмотрения при остром пИМ. Поскольку известно, что кардиоспецифичные тропонины являются специфичным критерием ИМ, составляющим 100%. Их клиническая чувствительность варьирует в зависимости от сроков взятия крови от момента возникновения острого ишемического симптома. Через 3 ч количество положительных результатов составлять 50%, через 6 ч - 78% и через 12-18 ч достигает 100% и остается повышенным в крови 7-14 сут в зависимости от тяжести острого ИМ. Поэтому выявление нормального содержания ТнТ в первые сутки является проблемным вопросом диагностики острого ИМ. При этом, повышение ферментов (КФК, КК-МВ, ЛДГ, АСТ), миоглобина и белка, связывающего жирные кислоты, (БСЖК), как известно, не является специфичным для повреждения миокарда, что также нужно рассматривать в каждом отдельном случае.

Клинический пример №1. Больной К., 75 лет, поступил с диагнозом «ИБС, повторный ИМ». Доставлен бригадой скорой помощи через 2,5 ч от момента заболеваний. При поступлении в лабораторных анализах: КФК 372 Е/л (норма 0-150), КК-МВ - 28 Е/л (норма 0-12), через сутки: ТнТ - 0,09 нг/мл (норма 0,01-0,1). В связи с повышенным содержанием КК-МВ, КФК и нормальным уровнем ТнТ, острый повторный ИМ был исключен, был диагностирован отек легких.

Клинический пример №2. Больная Щ., 73 года, поступила в стационар с диагнозом «ИБС, ОИМ, сердечная астма» через 6 ч от момента заболевания. Через сутки уровень ТнТ составлял 0,8 нг/мл. В связи с невысоким кардиальным риском больной было рекомендовано хирургическое лечение по реваскуля-ризации миокарда, но после осмотра кардиохирурга в проведении операции было отказано в связи с психическим статусом пациентки.

Клинический пример №3. Больной Л., 57 лет, поступил с диагнозом «ИБС, прогрессирующая нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз нижний локализации и передний неизвестной давности. Атеросклероз коронарных артерий. Фоновые заболевания: артериальная гипертония III степени, 3 ст, риск 4. Осложнения: единичная желудочковая экстрасистолия, хроническая сердечная недостаточность IIA. Сопутствующие: хронический обструктивный бронхит курильщика, ожирение II». За 1,5 мес до этого больной находился на стационарном лечении в другом ЛПУ г. Москвы по поводу «ИБС. Острый крупноочаговый ИМ задней стенки левого желудочка. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца». Поводом для госпитализации послужили интенсивные давящие боли за грудиной, возникающие в покое в утренние часы. Поступил с жалобами на давящие боли за грудиной и в области сердца. В анамнезе: беспокоили боли за грудиной сжимающего характера, возни-

кающие при ходьбе на растояние 300-500 м, которые купировались в покое. Гипертоническая болезнь в анамнезе - 130/80 мм рт. ст, принимает постоянно гипотензивные (какие именно - не помнит). На ЭКГ умеренная дилатация левого желудочка и левого предсердия. Корень аорты расширен. Уплотнение стенок аорты. Фиброз подклапанных структур митрального клапана. Регургитация на митральном клапане и на клапане легочной артерии. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Сократительная функция миокарда сохранена. Зона акинезии стенок левого желудочка не выявляется. Повышение общего периферического сопротивления. Нарушение диастолической функции левого желудочка I типа.

При поступлении через месяц в отделение неотложной кардиологии у больного при осмотре терапевтом были отмечено давление за грудиной и слабость, в связи с чем поставлен диагноз «ИБС: прогрессирующая стенокардия». На ЭКГ дилатация полостей левого желудочка и левого предсердия. Эксцентричная гипертрофия левого желудочка. Легочная гипертензия. Систолическая функция левого желудочка снижена. Гипокинез заднебазальный, нижний. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по 1 типу. Аортальный клапан: створки уплотнены по краям, движение правого типа. Митральный клапан: створки умеренно уплотнены, движение правого типа. Корень аорты расширен. ЭОС сдвинута влево на 24°С влево, умеренная гипертрофия миокарда левых отделов сердца, дистрофические изменения миокарда переднесептальных и боковых отделов. По сравнению с предыдущей ЭКГ отмечается динамика острого ИМ с формированием рубцовой стадии. Желудочковые экстрасистолы, рубцующийся ИМ с Q задней стенки. Ишемия миокарда в передней и боковой стенках. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 74-81, горизонтальное положение э/о. Изменения миокарда левого желудочка в нижне-боковой стенке и в области верхушки, о характере которых можно судить с учетом клиники и ЭКГ динамики.

В анализах крови КФК 138 Е/л (норма 0-171), КК-МВ 16 Е/л (норма 0-24), тропонин Т 0,014 нг/мл (норма 0,01-0,1), лейкоциты - 9,4х109/л (норма 4-9). Холестерин - 5,4 мкмоль/л (норма 3,2-5,2), креати-нин - 128 мкмоль/л (норма 72-127), глюкоза -6,2 ммоль/л (норма 3,8-6,1), мочевина - 7,9 ммоль/л (норма 3,5-5,1). Коагулограмма и лейкоцитарная формула крови в норме. В общем анализе мочи обнаружены единичные неизмененные эритроциты 3-4 в п/з (норма 0-3) и гемоглобин 5 мг/мл (норма 0). После оценки лабораторных признаков наличия кровотечения больному была скорректирована ан-тикоагулянтная терапия. В связи с прогрессирующей стенокардией пациенту была назначена и выполнена коронароангиография, рекомендовано хирургическое лечение. Нормальный уровень тропо-нина и отсутствие кардиального риска позволяло прогнозировать благоприятный исход операции АКШ, однако был получен отказ пациента, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Таким образом, нами было показано, что тест-система ТнТ Elecsys является чувствительной и специфичной аналитической системой определения кар-диоспецифичной изоформы тропонинового комплекса, а также соответствует критериям лабораторных стандартов по точности и правильности. Оценка результатов биомаркера пациентов с ост-

о о

о_

<

рым пИМ позволяет проводить дифференциальную диагностику острой боли в грудной клетке. Интерпретация концентрации ТнТ в крови относительно диагностически значимых уровней способствует более точной оценке кардиологического риска крупноочаговых или мелкоочаговых форм, в том числе и перед АКШ с ИК.

Литература

1. Katus H.A. et al. Proteins of the troponin complex. Laboratory Medicine, 1992; 23 (5): 311-317.

2. Perry S.V. The regulation of the contractile activity in muscle. Bio-chem Soc Trans. 1979; 7: 593-617.

3. National Committee for Clinical Laboratory Standards. How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline - Second Edition. NCCLS Document C.28-A2. Wayne, PA: NCCLS, 2000.

4. ГОСТ Р ИСО 15189 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности. Национальный стандарт Российской Федерации. 2007; 40.

5. ГОСТ Р 53022.3. Национальный стандарт Российской Федерации Технологии медицинские. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов (часть 3). 2008; 18.

6. Приказ Минздрава РФ от 26 мая 2003г. N 220 "Об утверждении отраслевого стандарта «Правила проведения внутрилабораторно-го контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов»". 2003; 20.

7. Thygesen K. et al. On behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007; 28 (20): 2525-2538; Circulation. 2007; 116: 2634-2653.

8. Alpert J.S., Thygesen K. Myocardial Infarction redefined - A consensus document of the joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology committee for the redefinition of myocardial infarction. JACC. 2000; 36: 959-969.

9. Giannitsis E. et al. / Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation. 2000; 102: 211-217.

10. Hamm C.W. et al. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J Med. 1992; 327(3): 146-150.

11. Lindahl B. et al. The FRISC II investigators. Mechanisms behind the prognostic value of Troponin T in unstable coronary artery disease: a FRISC II substudy. J Am Coll Card. 2001 ; 38: 979-986.

12. Lindahl B., Venge P., Wallentin L. / Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulat. 1996; 93: 1651-1657.

13. Lindahl B., Venge P., Wallentin L. Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long-term Anti-thrombotic protection. Fragmin in unstable coronary artery diease (FRISC) Study Group. J Am Coll Cardiol. 1997; 29 (1): 43-48.

14. Lopez-Jimenez F et al. Prognostic value of cardiac troponin T after non-cardiac surgery: 6 month follow up data. JACC. 1997; 29: 1241-1245.

Примечание: работа выполнена в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва

Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов» ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научно-практическая конференция

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ: клинические и инструментальные подходы в диагностике и терапии у кардиологических больных

19 ноября 2014

Центральный Дом Ученых РАН Москва, Пречистенка 16

Научный руководитель и председатель конференции:

Профессор БАСидоренко, заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «УНМЦ» УДП РФ, заместитель главного кардиолога Главного медицинского управления УД Президента РФ

Основные темы: диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, принципы антитромботической терапии, проблемы антиаритмической терапии, индивидуализация лечения в кардиологии, неинвазивные методы исследования коронарного русла, внезапная сердечная смерть, современные проблемы гипертрофии миокарда

Приглашаются: кардиологи, терапевты и врачи общей практики

Конференция включена в Пилотный проект «Внедрение непрерывного медицинского образования» МЗ РФ. Подробная информация о конференции на сайтах www.medQ.ru и www.unmc.su. Регистрация участников - www.medQ.ru.

Конференция транслируется в опИпе-режиме на сайтах www.medQ.ru и www.medconference.ru

Получить сертификат дистанционного участника можно после регистрации на сайте www.medconference.ru в день проведения конференции

Координатор: МЕДзнания++7(495) 614 43 63,614 40 61 www.medQ.ruinfb@medQ.ru