Способ эндовитреального удаления меланомы хориоидеи с профилактикой метастазирования и тромбоэмболии
METHOD FOR ENDOVITREAL REMOVAL OF CHOROID MELANOMA WITH PREVENTION OF METASTASIS AND THROMBOEMBOLISM

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения меланомы хориоидеи (MX) путем ее эндовитреального удаления (эндорезекции) с профилактикой интраоперационного метастазирования и тромбоэмболии легочной артерии путем блокировки вортикозной вены.
MX является наиболее распространенной злокачественной внутриглазной опухолью собственно сосудистой оболочки глаза меланоцитарного происхождения. Зарегистрированная частота встречаемости MX у взрослого населения составляет 6-7 случаев в год на миллион человек. Характеризуется прогрессирующим течением процесса с чрезвычайно серьезным прогнозом в плане сохранения не только зрения и глаза как органа, но в первую очередь и жизни больного. Лечение MX может быть либо радикальным - например, энуклеация, либо органосохраняющим, направленным на то, чтобы сохранить глаз и как можно более высокие зрительные функции, являющиеся основным фактором, определяющим качество жизни. На сегодняшний день отмечается тенденция к использованию органосохраняющих методов лечения MX, в качестве которых применяются транспупиллярная термотерапия, брахитерапия (БТ), протонотерапия, стереотаксическое облучение, локальное хирургическое удаление опухоли. В лечении MX с большой высотой, превышающей ее основание, чаще проводят энуклеацию глаза из-за отсутствия возможности воздействовать на весь объем опухолевой массы MX и потенциальной вероятности метастазирования.
Известен способ эндовитреального удаления MX с использованием 20 G витреоретинальных инструментов, при котором сначала выполняется субтотальнуая витрэктомия, затем производится ретинотомия над MX и выполняется удаление MX от верхушки к ее основанию в условиях повышенного внутриглазного давления (ВГД). После завершения удаления опухоли производится эндолазерфотокоагуляция (ЭЛК) по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа с целью разрушения остаточных опухолевых клеток. На завершающем этапе операции производится тампонада витреальной полости (ВП) силиконовым маслом (Lozaros Konstantinidis. Long-term outcome of primary endoresection of choroidal melanoma //Br J Ophthalmol.-2014.-№98.-P.82-85).
Недостатком описанного способа является высокий риск интраоперационного кровотечения, отслойки сосудистой оболочки, большая вероятность интрабульбарного и экстрабульбарного обсеменения опухолевыми клетками во время операции. Отсутствуют способы экстрабульбарного воздействия на зону основания MX, что не исключает большую вероятность экстрабульбарного роста и метастазирования.
Ближайшим аналогом является способ эндовитреального удаления MX, включающий 20 G субтотальную витрэктомию, переднюю ретинотомию, откидывание сетчатки над опухолью с помощью перфторорганических соединений (ПФОС), ЭЛК вокруг MX с использованием лазера с длиной волны 532 нм. Затем выполняется удаление MX в пределах макроскопически видимых здоровых тканей. После завершения удаления MX производится ЭЛК по поверхности склерального ложа (колобомы) с целью разрушения остаточных опухолевых клеток. Адаптация сетчатки осуществляется с помощью ПФОС. Выполняется ретинопексия с помощью ЭЛК по краю ретинотомии с последующей тампонадой ВП силиконовым маслом. Производится адъювантная БТ с радионуклидом Рутений-106, с поглощенной дозой облучения на внутреннюю поверхность склеры 100 Гр (Sussskind D, Durr С, Paulsen et all. Endoresection with adjuvant ruthenium brachytherapy for selected uveal melanoma patients - the Tuebingen experience // Acta Ophthalmol. - 2016. - №3. - P. 1-7).
Недостатками способа является то, что при выполнении удаления MX в пределах макроскопически видимых здоровых тканей существует риск гематогенного распространения опухолевых клеток по вортикозной вене, ампула которой находится в квадранте локализации MX, а также риск тромбоэмболии указанной вортикозной вены с последующей тромбоэмболией легочной артерии. При выполнении передней ретинотомии с последующим откидыванием сетчатки над MX с помощью ПФОС имеет большой риск затекания ПФОС под сетчатку с распространением его на периферическую зону, противоположную локализации MX, откуда ПФОС достаточно сложно удалить. Известно токсическое воздействие ПФОС на сетчатку при длительном его нахождении в субретинальном пространстве или в ВП. Также недостатком данного способа лечения является то, что проведение брахитерапии с радионуклидом рутением-106 с поглощенной дозой облучения на внутреннюю поверхность склеры 100 Гр является не достаточной для разрушения остаточных клеток MX на сформированной хирургической колобоме.
Задачей заявляемого изобретения является разработка эффективного способа эндовитреального удаления MX с профилактикой метастазирования и тромбоэмболии.
Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в полном эндовитреальном удалении MX с максимальным сохранением здоровых функционально значимых окружающих тканей, уменьшении диссеминации опухолевых клеток в ВП и за ее пределы, а также исключения тромбоэмболии вортикозной вены путем ее блокирования и снижение риска интраоперационного кровотечения.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения MX, включающем субтотальную витрэктомию, ретинотомию, коагуляцию вокруг видимого макроскопически основания MX, удаление MX от ее верхушки к основанию с формированием хирургической колобомы в пределах видимых макроскопически границ здоровых тканей, ЭЛК по поверхности склерального ложа после завершения удаления MX, ретинопексию с помощью ЭЛК по краю ретинотомии с последующей тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, адъювантную БТ с радионуклидом Рутений-106, согласно изобретению сначала производят круговое рассечение конъюнктивы в 3 мм от лимба, отсепаровывают теноновую оболочку глаза по всему периметру, тщательно макроскопически исследуют склеру и вортикозные вены, и при отсутствии экстраокулярного распространения MX, осуществляют блокировку одной вортикозной или двух вортикозных вен, ампула или ампулы которых находятся в квадранте или квадрантах локализации MX, на расстоянии не менее 2 см от места выхода вены/вен из склеры, субтотальную витрэктомию производят с использованием инструментов 25 G, осуществляют полную тампонаду ВП перфторорганическим соединением с созданием повышенного внутриглазного давления до 50 мм рт.ст., коагуляцию вокруг видимого макроскопически основания MX выполняют методом диатермокоагуляции, ретинотомию проводят по границе диатермокоагуляции с последующей ретинэктомией полученной зоны над MX, по всему периметру сформированной колобомы дополнительно резецируют 1 мм слоя окружающих тканей витреотомом с частотой 6000 резов/мин.
Использование для эндовитреального вмешательства инструментов 25 G, в сравнении с 20 G, уменьшает риск диссеминации клеток MX в склеральный канал и конъюнктивальную полость, уменьшает риск вставления внутренних оболочек глаза в склеральный канал, снижает риск отслойки сосудистой оболочки, субретинального и субхориоидального кровоизлияния в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. Проведение эндорезекции MX в среде ПФОС уменьшает не только диссеминацию опухолевых клеток в ВП, но и уменьшает кровотечение во время удаления MX витреотомом. Согласно изобретению в качестве профилактики интраоперационного кровотечения также выступает создание кратковременной офтальмогипертензии и диатермокоагуляция сосудистой оболочки вокруг видимого макроскопически основания опухоли. Диатермокоагуляция сосудистой оболочки вокруг всей границы основания опухоли снижает риск метастазирования MX. Дополнительная профилактика гематогенного распространения опухолевых клеток и тромбоэмболии вортикозной вены осуществляется путем блокировки вортикозной вены на расстоянии не менее 2 см от места ее выхода из склеры. Осмотр склеры и вортикозных вен на предмет экстраокулярного распространения MX, позволяет осуществить правильную тактику лечения данного заболевания.
Таким образом, заявленный способ лечения позволяет провести полное эндовитреальное удаление MX с максимальным сохранением здоровых функционально значимых окружающих тканей, уменьшением диссеминации опухолевых клеток во время эндовитреального удаления MX, исключение риска тромбоза вортикозной вены и снижением интра- и послеоперационных осложнений.
Способ осуществляется следующим образом.
Сначала выполняется круговое рассечение конъюнктивы в 3 мм от лимба, отсепаровывается бульбарная конъюнктива с теноновой оболочкой глаза по всему периметру, тщательно макроскопически исследуются склера и вортикозные вены на предмет прорастания опухоли в склеру или вортикозные вены, и при отсутствии экстраокулярного распространения MX, осуществляется блокировка одной вортикозной или двух вортикозных вен, ампула или ампулы которых находятся в квадранте или квадрантах локализации MX, на расстоянии не менее 2 см от места выхода вены/вен из склеры. Затем выполняется субтотальная витрэктомия по стандартной технологии 25 G. После удаления стекловидного тела осуществляется полная тампонада витреальной полости перфтордикалином путем замены жидкости на ПФОС с созданием повышенного ВГД до 50 мм рт.ст. Выполняется диатермокоагуляция сетчатки и сосудистой оболочки вокруг видимых в операционный микроскоп границ MX. Проводится ретинотомия по границе диатемокоагуляции с последующей ретинэктомией полученной зоны над MX. MX удаляется с использованием витреотома от верхушки к основанию с формированием хирургической колобомы. После по всему периметру сформированной колобомы дополнительно резецируется 1 мм слоя окружающих тканей витреотомом с частотой 6000 резов/мин. Восстанавливается нормальное ВГД путем частичного удаления ПФОС. Производится ЭЛК с использованием лазера с длиной волны 532 нм при мощности 150-250 мВт по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа с целью профилактики рецидива MX. Затем осуществляется замена ПФОС на газ с последующей заменой газа на силиконовое масло. Далее производится БТ путем подшивания к эписклере на проекцию хирургической колобомы бета-аппликатора с радионуклидом Рутений-106, с поглощенной дозой облучения на внутреннюю поверхность склеры не менее 150 Гр.
Контрольный осмотр пациентов проводится через месяц после операции и последующие каждые 3-4 месяца. Магнитно-резонансная томография печени с контрастом проводится раз в полгода, а компьютерная томография легких раз в год.
Клинический пример 1: больной Ц. 35 лет с диагнозом меланома хориоидеи T2N0M0, вторичная сбтотальная отслойка сетчатки правого глаза обратился с жалобами на резкое снижение остроты зрения и появление занавески перед правым глазом. По данным В-сканирования высота опухоли 9,8 мм, максимальный диаметр основания опухоли 13,7 мм расстояние от фовеа до основания опухоли 2 мм, субтотальная отслойка сетчатки, участки гиперэхогенной взвеси в стекловидном теле. Офтальмоскопически опухоль грибовидной формы светло-коричневого цвета с крапчатостью локализовалась парамакулярно в верхне-наружном квадранте. Пузеревидная отслойка сетчатки с 1 час до 8 час. Острота зрения правого глаза pr certae не корригируется.
Пациент пролечен по предложенному способу. Сначала выполнено круговое рассечение конъюнктивы в 3 мм от лимба, отсепарована бульбарная конъюнктива с теноновой оболочкой глаза по всему периметру, тщательно под микроскопом осмотрена склера и вортикозные вены на предмет прорастания опухоли в склеру или вортикозные вены. Экстраокулярного распространения MX не выявлено, осуществлена блокировка верхненаружной вортикозной вены, ампула которой находятся в квадранте локализации основания MX, на расстоянии 2 см от места выхода вены из склеры. Затем выполнена субтотальная витрэктомия по стандартной технологии 25 G, в среде ПФОС в условиях офтальмогипертензии (50 мм рт.ст.) выполнена диатермокоагуляция сетчатки и сосудистой оболочки вокруг видимых в операционный микроскоп границ MX. Провели ретинотомию по границе диатемокоагуляции с последующей ретинэктомией полученной зоны над MX. MX удалили с использованием витреотома от верхушки к основанию с формированием хирургической колобомы. После по всему периметру сформированной колобомы дополнительно резецировали 1 мм слоя окружающих тканей витреотомом с частотой 6000 резов/мин. Затем восстановили нормальное ВГД путем частичного удаления ПФОС. Произвели ЭЛК с использованием лазера с длиной волны 532 нм при мощности 250 мВт по краю колобомы для осуществления ретинопексии и по поверхности склерального ложа с целью профилактики рецидива MX. Затем выполнили замену ПФОС на газ с последующей заменой газа на силиконовое масло. Далее подшили к эписклере на проекцию хирургической колобомы бета-аппликатор с радионуклидом Рутений-106. Когда поглощенная доза облучения на внутреннюю поверхность склеры составила 150 Гр, аппликатор удалили.
В раннем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. При сроке наблюдения в 20 месяцев признаков локального рецидива и отдаленных метастазов не обнаружено. Острота зрения правого глаза составила 0,4 не корригируется.
Таким образом, заявленный способ лечения позволяет провести полное эндовитреальное удаление MX с максимальным сохранением здоровых функционально значимых окружающих тканей, уменьшением диссеминации опухолевых клеток во время эндовитреального удаления MX, исключение риска тромбоза вортикозной вены и снижением интра- и послеоперационных осложнений.