Новые подходы к вопросу совершенстования медицинской помощи сельскому населению

Раздел IV.

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ. КООРДИНАЦИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ

УДК 616; 615.477.85

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ВОПРОСУ СОВЕРШЕНСТОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОМ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

М.Г. МОСКВИЧЕВА*

Состояние здоровья сельского населения как основы качества жизни и трудового потенциала является предметом многих исследований [2,8] и приобретает особое значение в настоящее время, в период экономической нестабильности.

Учитывая значимость организации медицинской помощи в системе факторов, определяющих показатели здоровья населения [1, 4, 9], в том числе сельского, разработаны и предложены к реализации различные модели здравоохранения в сельской местности, реализация которых с различной степенью интенсивности и результативности осуществляется в ряде регионов [3, 5-7].

При этом эффективность реорганизации системы медицинского обеспечения сельского населения определяется социальными, финансово-экономическими, политическими условиями, характерными для конкретного региона и муниципального образования. Влияние на процесс оптимизации совершенствования организации медпомощи сельскому населению оказывает многовариантность организационной структуры сельского здравоохранения сложившаяся в течение десятилетий и возникшая в течение последних лет в результате административно-территориального деления и реализации закона о местном самоуправлении.

Цель работы - изучение особенностей структуры управления здравоохранением и организации медпомощи населению сельских районов и анализ показателей эффективности функционирования системы муниципального здравоохранения в сельских районах с различными вариантами структуры управления здравоохранением и организации медицинской помощи с последующей разработкой рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи сельскому населению.

Рис. 1. «Централизованный» вариант организационной структуры оказания первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального района

Материалы и методы. Проведено изучение структуры управления здравоохранением, организации медицинской помощи и анализ показателей эффективности муниципального здравоохранения в 24 сельских районах Челябинской области. Источником информации были формы учетной и отчетной документации муниципальных учреждений здравоохранения районов.

Результаты. Анализ, проведенный нами в 24 сельских районах области, выявил наличие особенностей структуры организации медицинской помощи сельскому населению. По данным анализа установлено, что первичная медико-санитарная помощь на селе осуществляется в муниципальных учреждениях здравоохранения, имеющих различия по структуре и по мощности.

Можно выделить 4 варианта организационной структуры оказания медицинской помощи на селе, функционирующие в области: Первый вариант - «централизованный», когда медицинская помощь сельскому населению предоставляется учреждением здравоохранения - Центральной районной больницей (ЦРБ), являющейся единым юридическим лицом, в структуру которого входят (рис.1): многопрофильный стационар и поликлиника, участковые больницы, амбулатории, общеврачебные практики (ОВП), фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), отделения (пункты) скорой медицинской помощи (ПСМП).

1 Амбулатория 1 1 Амбулатория 1

Участк >вая больница I ОДП I

Амбулатория Амбулатория

ОВП и Участковая больница

Рис. 2. «Децентрализованный» вариант организационной структуры оказания первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального района

Центральная районная больница

Участковая больница ! 1 Участковая * ' Участковая

• ! больница 1 ' больница

• # ' /

\ *

Амбулатория

Амбулатория

_1_

Министерство здравоохранения Челябинской области, первый заместитель министра здравоохранения

Рис. 3. «Функционально централизованный» вариант организационной структуры оказания первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального района

Это наиболее распространенный вариант организации медицинской помощи в сельских районах Челябинской области. Данная структура характерна для 16 из 24 сельских районов области (66,6%). Второй вариант - «децентрализованный» — характеризуется отсутствием в структуре сети здравоохранения муниципального района Центральной районной больницы. Сеть учреждений здравоохранения представлена несколькими самостоятельными учреждениями здравоохранения - участковыми больницами, в структуру каждой из которых входят амбулатории, общеврачебные практики и ФАПы (рис. 2). Данный вариант организационной структуры явился следствием административно-территориального деления, проведенного в области в соответствии федеральным законом от 06.10.2003 г. № 31-Ф3 (законом о местном самоуправлении), что привело к разделению ряда муниципальных образований, имевших централизованный вариант организационной структуры здравоохранения, на городские

округа и сельские муниципальные районы. При этом в городских округах остались Центральные районные больницы, тогда как в

сельских районах структура здравоохранения представлена лишь первым этапом оказания медицинской помощи.

Таблица

Сравнительный анализ показателей оказания медицинской помощи городскому и сельскому

населению

Показатель Города Сельские районы

Всего Всего Варианты организационной структуры

I II III IV

Количество койко-дней круглосуточного стационара на 1-го жителя в год 2,15±0,08 2,37±0,09 2,19±0,05 1,4±0,03 2,61 ±0,07 2,57±0,11

Число коек круглосуточного стационара на 10000 жителей 71,8±3,61 85,7±3,58 79,5±3,23 53,6 ±4,18 95,8±2,84 90,1 ±4,36

Уровень госпитализации в круглосуточный стационар (на 100 жителей в год) 18,6±0,23 19,4±0,31 17,1 ±0,28 4,4±0,16 21,5±0,89 25,4±0,78

Количество пациенто-дней на 1 жителя в год (стационарза-мещающие формы) 0,45±0,02 0,29±0,01 0,28±0,03 0 0,11 ±0,02 0,35±0,04

Число коек дневных стационаров всех типов на 10 000 жителей 13,0±0,18 10,5±0,14 10,7±0,34 0 3,8±0,19 12,9±0,23

Уровень госпитализации в дневные стационары всех типов (на 100 жителей) 3,7±0,09 2,8±0,07 2,3±0,12 0 1,1 ±0,07 3,5±0,11

Число амбулаторно-поликлинических посещений на 1 жителя в год 9,0±0,11 6,88±0,09 6,2±0,08 3,66±0,14 6,7±0,07 8,5±0,14

Число вызовов скорой медицинской помощи на 1000 населения в год 310,5±8,63 362±12,32 331,6±10,02 150±11,3 337,1±14,31 392,7±13,61

Данный вариант организации первичной медицинской помощи представлен в двух сельских муниципальных районах из 24 (8,3%), характеризуется отсутствием амбулаторно-

поликлинических приемов врачей-специалистов (кардиолога, невролога, уролога, гинеколога и др.), специализированных (кардиологических, хирургических, урологических, травматологических и др.) отделений в структуре стационара, отделений родовспоможения и женских консультаций, отделений (пунктов) скорой медицинской помощи, что значительно ограничивает объем и доступность медицинской помощи населению этих сельских районов. Ввиду отсутствия ЦРБ в структуре здравоохранения сельского района утрачена возможность организационно-методической работы и ведомственного контроля качества медпомощи в участковых больницах и их структурных подразделениях. Децентрализация структуры организации медпомощи ведет к отсутствию единого управления здравоохранением и порядка оказания медпомощи на уровне сельского района.

Третий вариант - «функционально-централизованный» -представлен наличием в структуре учреждений здравоохранения района как ЦРБ, так и нескольких самостоятельных юридических лиц - участковых больниц, амбулаторий и ФАПов, которые полностью или частично не входят в структуру ЦРБ, а являются самостоятельными учреждениями здравоохранения. В этом случае на ЦРБ возлагаются функции органа управления здравоохранением муниципального района, организационно объединяющего и координирующего деятельность всех учреждений здравоохранения сельского района (рис. 3). Этот вариант функционирует в 2 из 24 сельских районов (8,3%) области.

Четвертый вариант («смешанный») характерен для сельских районов с центром в городах и представлен наличием в структуре здравоохранения 2 или более городских больниц, одна из которых выполняет функции Центральной горбольницы (ЦГБ), в ее структуру входят участковые больницы, амбулатории, ФАПы и пункты скорой медпомощи. ЦГБ выполняет роль органа управления здравоохранением муниципального района, объединяющего деятельность всех учреждений здравоохранения района. Эта модель структуры организации медпомощи действует в 16,6% районах области. С целью оценки доступности медпомощи, оказываемой сельскому населению, нами проведен анализ показателей больничной, амбулаторно-поликлинической, ста-ционарзамещающей и скорой медицинской помощи в сравнении с городскими учреждениями здравоохранения (табл.).

Объемы медпомощи, оказываемой в круглосуточных стационарах сельских учреждений здравоохранения, существенно больше, чем в городских. При этом обеспеченность круглосуточными койками сельского населения на 19,3% выше, чем городского, количество койко-дней круглосуточного стационара на 1 жителя в год на 10,2% на селе больше, чем в городе, а уровень госпитализации на 4,3% выше в сельской местности, что свидетельствует о высоком уровне востребованности больнич-

ной помощи на фоне недостаточно развитых стационарзаме-щающих форм оказания медпомощи в сельских учреждениях здравоохранения: обеспеченность

койками дневных стационаров всех типов на селе на 19,2% ниже, чем в городе, количество пациенто-дней в дневных стационарах на 1 жителя в год в сельских учреждениях здравоохранения на 35,5% ниже, чем в городских, уровень госпитализации в дневные стационары на 24,3% ниже в сельской местности. 3начительно меньшие объемы оказания стационарзамещающей помощи объясняются особенностями организации медпомощи на селе, связанными с невозможностью направления в дневные стационары ЦРБ (ЦГБ) жителей отдаленных поселений, недостаточной обеспеченностью врачами сельских учреждений здравоохранения, что затрудняет организацию дневных стационаров при поликлинике и стационаров на дому, отсутствием мотивации к расширению койко-мест дневных стационаров при участковых больницах и амбулаториях, в связи с отсутствием в большинстве из них финансирования через систему обязательного медицинского страхования. Однако е различия показателя уровня госпитализации в дневные стационары, составляющие по различным сельским районам от 3,36 до 54,75 (в 16 раз), указывают на то, что при прочих равных условиях не во всех сельских больницах предпринимаются все организационные меры для развития стационарзамещающих форм.

Сельские жители на 23,5% реже обращаются за амбулаторно-поликлинической помощью, чем городские, что связано с характером расселения, удаленностью медучреждений от сельских поселений, специфическими особенностями проведения сельскохработ, а также с кадровыми проблемами сельских больниц. Наряду с низкой обращаемостью сельского населения за амбулаторно-поликлинической помощью отмечается более частое обращение сельского населения за скорой медпомощью - на 16,9% выше, чем городского. Для сельских учреждений здравоохранения характерна экстенсивная модель медобеспечения, характеризующаяся повышенным потреблением стационарной медпомощи и недостаточным развитием амбулаторнополиклинической и стационарзамещающей медпомощи. Помимо сравнительной оценки объемных показателей медпомощи, оказываемой населению, нами проведен анализ показателей отдельно для сельских районов, имеющих различные варианты организационной структуры оказания медпомощи.

Проведен сравнительный анализ выполнения территориальной программы государственных гарантий и достижения показателей, отражающих медико-демографические процессы и ресурсную обеспеченность здравоохранения сельских районов. Наиболее оптимальные соотношения объемных показателей оказания медпомощи характерны для сельских районов, имеющих централизованный вариант организационной структуры. Наиболее неблагоприятное соотношение показателей объемов медпомощи установлено для сельских районов, имеющих «децентрализованный» вариант организационной структуры, для которых характерны недостаточные объемы больничной помощи (на 40,9% ниже средних по сельским районам), отсутствие ста-ционарзамещающих форм, низкие объемы амбулаторнополиклинической помощи (на 46,8% ниже средних по сельским районам) и скорой медпомощи (на 41,4% ниже средних по сельским районам). Налицо дефицит доступности всех видов медпомощи населению данных сельских районов в муниципальных учреждениях здравоохранения района.

Для сельских районов с третьим «функционально централизованным» вариантом наряду с максимально приближенным к оптимальным показателям амбулаторно-поликлинической и скорой медпомощи, установлено превышение на 10,8% уровня госпитализации в круглосуточные стационары при дефиците стационарзамещающей помощи: уровень госпитализации в дневные стационары на 62% ниже, чем в среднем по сельским

районам. Уровень госпитализации в круглосуточный стационар в на 30,9% выше, чем средний по сельским районам.

Установлена статистически достоверная разница распространённости заболеваний по обращаемости, по данным профилактических медосмотров и целевых профосмотров.

Для районов со «смешанным» вариантом организационной структуры характерен наиболее высокий уровень показателя заболеваемости по обращаемости (1324,9 на 1000 населения по сравнению с 1185,1 на 1000 населения для районов с первым вариантом и с 818,6 на 1000 населения для районов со вторым вариантом). Установлена различная степень превышения уровня заболеваний, выявленных в ходе профосмотров и целевых про-фосмотров, в т.ч. по классам болезней. По классу болезней системы кровообращения (I 00-1 99) превышение показателей по данным профилактических медосмотров в сельских районах со «смешанным» вариантом оргструктуры больше в 1,5 раза для общей заболеваемости и в 2,0 раза - для первичной заболеваемости по обращаемости; в районах с «централизованным» вариантом оргструктуры - в 1,8 раза и в 1,5 раза, в районах с «децентрализованным» вариантом - в 7,5 раз и в 11,4 раз соответственно.

Уровень заболеваний на основе целевых профосмотров в сельских районах со «смешанным» вариантом организационной структуры превышает уровень распространённости по обращаемости в 2,3 раза, в районах с «централизованным» вариантом - в 3 раза, в районах с «децентрализованным вариантом - в 8,9 раз. Разница в показателях заболеваемости по обращаемости и выявленной заболеваемости на основе профилактических медосмотров характеризует уровень скрытой недиагностированной патологии и отражает особенности уклада, образа жизни и медицинской активности населения и различия в эффективности организации медпомощи в сельских районах с раными вариантами управления здравоохранением и структуры оказания первичной медико-санитарной помощи сельскому населению.

Выводы. Система оказания медпомощи на селе характеризуется наличием особенностей в различных сельских районах, что определяется экономическими, правовыми, управленческими, кадровыми и организационными особенностями развития системы муниципального здравоохранения. При этом наличие различной организационной структуры оказания медпомощи населению сельских районов ведет к различной степени эффективности управления здравоохранением сельских районов, и, как следствие, к невозможности обеспечения единого уровня объема и качества оказания медицинской помощи, предоставляемой населению сельских районов, имеющих структурные варианты организации медпомощи и различному уровню доступности медицинской помощи как многопрофильной стационарной, так и амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи.

Вышеизложенное обосновывает необходимость оптимизации структуры организации медпомощи в сельских районах, с целью обеспечения равнодоступной и качественной медицинской помощи сельскому населению всех сельских районов, а также свидетельствует о том, что при разработке стратегии развития сельского здравоохранения необходимо учитывать много-этапность и многовариантность его построения, а развитие новых технологий организации медпомощи сельскому населению должно разрабатываться с учетом особенностей структуры организации медицинской помощи в каждом сельском районе.

Литература

1. Денисов И.Н. // Глав. врач.- 2007.- №5.- С. 11-18.

2. Евсюков А.А. // Мат-лы Всерос. научно-практ. конф..-Иркутск: НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН.- 2008.- С.140-145.

3. Калининская А.А. и др. //Здравоохранение Российской Федерации.- 2008.- №5.- С.6-10.

4. Максимова Т.М. // Здравоохранение Российской Федерации.- 2004.- №3.- С.35-38.

5. Рогожников В.А. и др. Проблемы охраны здоровья сельского населения /Под ред. В.И. Стародубова.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- С.254-276.

6. Стрючков В.В., Сапрыкина А.Г. // Проблемы управления здравоохранением.- 2008.- №5.- С.52-56.

7. Суслин С.А. // Здравоохранение Российской Федерации.-2007.- №2.- С.7-11.

8. Харисова И.М., Гизатуллин И.Ф. //Здравоохранение Российской Федерации.- 2004.- №1.- С.20-22.

9. Щепин О.П. и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2008.- №2.- С.31-35.

УДК 616.24

СИСТЕМНЫЙ КЛАСТЕРНЫЙ АНАЛИЗ И РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА СЕВЕРЕ

В.Ф.УШАКОВ, Т. В. ЗУЕВСКАЯ, О.В. МАСАЛЕВА, В.А. СЛАВНОВ, В.В. УШАКОВ, М.Н. ПРОКОПЬЕВ*

Актуальность исследования определяется значительной распространенностью (на 18% выше, чем в РФ) бронхиальной астмы (БА) вкупе с артериальной гипертензией (АГ) у населения, проживающего в условиях Севера, увеличением показателей временной нетрудоспособности, инвалидизации, смертности в связи с особенностями течения БА, быстро формирующейся легочно-сердечной недостаточностью, необходимостью применения нового подхода в области климатопатологии и изучения урбанизированной экосистемы Севера и медицины с позиции системного анализа и синтеза и теории хаоса и синергетики (ТХС) для усовершенствования управления технологией диспансеризации и реабилитации больных БА с АГ.

Цель работы - системный кластерный анализ и разработка оптимального управления программой диспансеризации и реабилитации больных БА с сопутствующей АГ на Севере.

Объект и методы. В условиях консультативно -диагностической поликлиники г. Сургута проведен анализ результатов комплексных, клинических, функциональных, рентгенологических, биохимических, иммунологических исследований выполненных у 161 больных экзогенной аллергической БА (с сопутствующей АГ) среднетяжелого (n=118), тяжелого (n= 43) течения (134 женщин, 27 мужчин в возрасте от 18 до 72 лет). Изучали качество жизни больных в динамике с использованием опросника SF-36. Исследование клинических, функциональных, гемодинамических, иммунологических показателей проводили до и после 6 месяцев, 12-ти и 24 месяцев диспансерного наблюдения. В данной работе также использовались новые подходы ТХС, которые основаны на анализе параметров аттракторов вектора состояния организма человека (ВСОЧ) экофакторов. Систематизация материала и представленных результатов расчетов выполнялась с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистическая расчеты проводились с применением пакета Microsoft Statistica for Windows 2000, «Biostat». Остановились также на рассмотрении их координат ВСОЧ до и после 2- летней диспансеризации и реабилитации больных БА с АГ по следующим параметрам показателей: ОФВ1, ФА (физической активности), ЖС (жизнеспособности), IgE. Все данные показатели рассчитывались на ЭВМ, определялись все интервалы изменения XI по 5-м или 4-м координатам, показатели ассимет-рии rX по каждой координате и по всем в общем, а также рассчитывался общий объем (V) параллелепипеда (General V VALVE) ограничивающего аттрактор. Были получены таблицы, представляющие XI и показатели ассиметрии X для каждой координаты и объем параллелепипеда. Изучали влияние признаков на величину расстояния Z между центрами аттрактора.

Больным первой группы (n=22) группы «А» (средний возраст 46,4±2,6 лет) (16 больных БАСТ и 6 пациентов БАТТ) было обеспечено контрольное динамическое (ежемесячное) обследование и коррекция ступенчатой терапии (10-14 раз в году в 1-й год диспансеризации; затем 4-6 раз) с использованием симбикорта (4,5/160 мкг) 2-5 вдохов, 2 раза в день; спиривы (1 вдох - 18 мкг, 1 раз в день), ИАПФ (эналаприла 10-20 мг в день) в сочетании с антиоксидантами (аскорбиновая кислота 1,0 г в день+ токоферол 0,2- 1 раз в день, в течение 1 месяца; 4 раза в году). С применением дополнительных технологий (физический тренинг диафрагмы на фоне методики БОС № 10), небулайзерной терапии с раствором беродуала (20-40 капель 2 раза по требованию; курсов (2 раза в году, в ноябре, январе) микросауны (№ 7-12, при темпера-туре+ 60°С; с продолжительностью 1-й процедуры - 15 минут) в кедровой камере; курсов глубокого массажа всего тела (№ 7-10) по методике Суходоловой (2006), обучением в «Астма-школе», мониторирования тяжести БА, АД. 2-я подгруппа (n = 25) группы А (возраст 47,2±2,4 лет) (16 лиц с БАСТ и 9 лиц с БАТТ) получала аналогичную программу диспансеризации, легочной реабилитации с применением симбикорта, спиривы (в тех же дозах), но вместо ИАПФ получала постоянно микардис (40-80 мг в день).

* Сургутский госуниверситет, 628400, г. Сургут, Тюменской области