СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОСШЕГО НОГТЯ
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF INGROWN NAIL

Изобретение относится к медицине, а именно к амбулаторной хирургии. Вросший ноготь относится к одним из распространенных амбулаторных хирургических заболеваний и представляет собой актуальную проблему во всем мире. По имеющимся литературным источникам, патология встречается у 6-10% населения. Заболевание регистрируется во всех возрастных группах населения, особенно трудоспособного возраста. Степень страдания при этой патологии равносильна переживаниям после ампутации пальца (Л.С.Левенсон, 1934). Нарушается походка, больные прихрамывают из-за болезненных ощущений при ходьбе. Они носят не ту обувь, которую им хотелось бы, а менее травматичную (широкую, немодельную, без высоких каблуков). Вынуждены отказываться от занятий спортом, пеших прогулок. Снижается мобильность, работоспособность. Малоэффективное и, как следствие, многократное оперативное лечение приводит к тому, что больные вынуждены обращаться к разным хирургам, теряют надежду на выздоровление, больные невротизируются, в последующем развивается депрессивное состояние. Таким образом, в значительной степени снижается качество жизни пациентов.
Одним из основных методов радикального лечения больных с вросшим ногтем является комбинированная операция - краевая резекция ногтевой пластины и околоногтевого валика с матриксэктомией и последующее ушивание образовавшейся раны.
Существуют различные способы выполнения этой операции. Несмотря на преимущество в эффективности перед другими способами оперативного лечения, комбинированные способы имеют определенный процент ранних гнойных осложнений и рецидивов заболевания.
К основным методам комбинированного лечения следует отнести операцию В.Шмидена (1927). Существует множество модификаций этой операции - по Б.Е.Гайскому (1941), А.Г.Бртозовскому (1954), Б.X.Цехановскому (1962), Д.И.Муратову (1964), Л.П.Тихоновцу (1968), Н.А.Эмирову (1973), П.Н.Комлеву (2004).
Операция В.Шмидена (Большая медицинская энциклопедия. В 30 томах. Гл. ред. Б.В.Петровский. - 3-е изд. - М.: Советская энциклопедия, 1981. - т.17. - с.46-47; Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. Поликлиническая хирургия. - Москва, 2005. - с.233-234) заключается в продольной краевой резекции ногтевой пластины со стороны врастания, отступая от края пораженного околоногтевого валика на 3-5 мм. Разрез продолжают рассечением эпонихия до 5 мм и углубляют до надкостницы. Резецированный край ногтевой пластины выкручивают зажимом и удаляют. Далее дугообразным разрезом по околоногтевому валику края раны соединяют. Образовавшийся клиновидный лоскут единым блоком удаляют. Края образовавшейся раны не ушивают, а сближают тугой повязкой.
Недостатками этой операции являются большой риск ранних гнойных осложнений, рецидив заболевания, плохой косметический эффект из-за заживления раны вторичным натяжением, длительный срок нетрудоспособности пациентов.
Модификация операции по Д.И.Муратову (Муратов Д.И. Лечение вросшего ногтя // Вестник хирургии. - 1964. - №6. - С.112-114) отличается более экономной резекцией ногтевой пластины (на 1-2 мм) и наложением трех кожно-кожных швов на рану.
Л.П.Тихоновец (Тихоновец Л.П. Лечение вросшего ногтя в условиях поликлиники // Здравоохранение Белоруссии. - 1968. - №5. - С.76-78) предлагает проводить краевую резекцию «единым блоком» с помощью остроконечных ножниц, так как применение ложки Фолькмана в вышеописанных способах приводит к излишней травматизации. Гинекологическая ложка Фолькмана имеет овальную режущую часть с острой кромкой, которая обладает скорее скоблящим, чем режущим эффектом.
Способ П.Н.Комлева (Комлев П.Н. Лечение вросшего ногтя стоп у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук / П.Н.Комлев. - Н.Новгород, 2004. - 18 с.; Патент РФ №2138216 «Оперативный способ лечения вросшего ногтя», авторы: Ежов Ю.И., Мельгунов А.В., Комлев П.Н., 1999) осуществляется путем клиновидной краевой резекции ногтевой пластины, матриксэктомии и ушивания раны кожно-ногтевым адаптивным вворачивающим швом, не проходящим через раневую поверхность, с формированием нового околоногтевого валика.
Недостатком способа Комлева П.Н. является невозможность его применения у взрослого пациента. Способ был разработан и применялся для лечения детей, у которых из-за очень тонких кожных покровов возможно прошивание кожи наружного края раны (околоногтевого валика со стороны врастания) с расстоянием между вколом и выколом иглы в 2 мм без выхода на раневую поверхность и формирование нового бокового околоногтевого валика. У взрослого пациента указанный шов технически не выполним или не проникает глубже дермы и не может формировать новый околоногтевой валик. Невозможно точное иссечение единым блоком ногтевой пластины с ее корнем, матрицей, бороздкой матрицы и ногтевым валиком. Иссечение ногтевой пластинки в виде клина, обращенного основанием наружу, с ростом ногтевой пластины приведет к восстановлению ее ширины, что создает условия для рецидива вросшего ногтя.
Наиболее близким к предлагаемому способу является. способ оперативного лечения вросшего ногтя Комарова Н.В. (Комаров Н.В., Канашкин О.В., 2005, Патент РФ №2262310 «Способ оперативного лечения вросшего ногтя»), осуществляют следующим образом: под местной анестезией окаймляющим разрезом выполняют краевое клиновидное иссечение до кости с основанием, обращенным наружу, единым блоком удаляют вросшую часть ногтевой пластины с ее корнем, матриксом, бороздкой матрикса и околоногтевым валиком. Образовавшийся раневой дефект ушивают вворачивающим 1-2 швами: делают вкол по наружному краю раны на расстоянии 0,5-1,0 см от наружного края раны, а выкол на 0,2-0,3 см от наружного края, затем делают вкол и выкол с противоположной стороны, отступя от края ногтевой пластины соответственно на 0,2-0,3 см и 0,5-1,0 см, после этого завязывают узел на ногтевой пластине так, чтобы наружный край вворачивался внутрь, соприкасался с ногтевой пластиной, препятствуя разрастанию грануляций и создавая новый ногтевой валик. При двустороннем поражении выполняют аналогичное иссечение и прошивание с противоположной стороны с завязыванием узла на ногтевой пластинке.
Недостатком этой методики является формирование нового околоногтевого валика, который в сочетании с клиновидной резекцией мягких тканей без учета направления роста ногтевой пластины создает условия для рецидива заболевания. При ушивании раны раневая поверхность околоногтевого валика не прошивается и края раны не могут быть точно сопоставлены. Это может приводить к вторичному заживлению раневой поверхности.
Указанные способы оперативного комбинированного лечения вросшего ногтя имеют существенные недостатки, которые значительно снижают эффективность их клинического применения.
Во всех перечисленных операциях производится краевая резекция ногтевой пластины и при этом не учитывается точное направление рассечения ногтевой пластины, что в отдаленном послеоперационном периоде может привести к увеличению поперечных размеров ногтевой пластины с сохранением ее боковой скошенности и травматизации мягких тканей. Формируемый в процессе операции новый ногтевой валик контактирует с краем ногтевой пластины, что также способствует рецидиву заболевания.
Ушивание раневого дефекта в перечисленных способах имеет следующие недостатки. Использование только кожно-кожных швов часто недостаточно (особенно при длинной ногтевой пластине). Используемые кожно-ногтевые швы приподнимают околоногтевой валик выше поверхности ногтевой пластины, при этом восстанавливается околоногтевой валик с очень глубокой бороздкой матрицы, что способствует рецидиву заболевания. Поскольку швы не выходят на раневую поверхность околоногтевого валика, то отсутствует точное сопоставление краев раневой поверхности вновь формируемого околоногтевого валика. Этим создаются условия для заживления раны вторичным натяжением. Кожно-ногтевой адаптивный шов по Комлеву П.Н. применим только у детей (в патентном описании клинического применения способа операция выполнялась у пациента в возрасте 1 год 6 месяцев). Шов не проходит через полость раны, а расстояние между вколом и выколом иглы на околоногтевом валике составляет около 2 мм. Это затрудняет или делает невозможным формирование нового околоногтевого валика. Происходит прорезание швов из-за прохождения лигатуры через кожу под острым углом. Если шов захватывает околоногтевой валик на большем протяжении, то это приводит к значительному натяжению тканей из-за того, что околоногтевой валик прошивается не за свободный раневой край, а ближе к подошвенной поверхности. Формирование нового околоногтевого валика таким способом в сочетании с клиновидной резекцией ногтевой пластины основанием, обращенным наружу, создает условия для рецидива заболевания. У взрослого пациента из-за значительной толщины кожи техника шва по Комлеву П.Н. невыполнима.
Краевая резекция ногтевой пластины и околоногтевого валика единым блоком производится не экономно. При этом герметично ушить рану не удается. Для сближения краев раны приходится туже затягивать швы, что приводит к врезанию швов, нарушению кровоснабжения, замедляется заживление, повышается риск нагноения раны.
В предлагаемом способе вышеперечисленные риски осложнений минимизированы.
Новизной предлагаемого способа является то, что краевая резекция ногтевой пластины производится с учетом направления ее роста и применением после матриксэктомии в сочетании с обычными кожными швами особых кожно-ногтевых швов при ушивании послеоперационной раны с подворачиванием околоногтевого валика и его подшиванием к матрице ниже уровня ногтевой пластины, чем достигается ликвидация бокового валика и зоны врастания ногтевой пластины.
Существенным отличием предлагаемого способа является то, что краевую резекцию ногтевой пластины производят вдоль ее продольной складчатости и после матриксэктомии накладывают в дистальном и проксимальном отделах раны кожно-кожные швы, в центре раны накладывают кожно-ногтевые швы с подворачиванием околоногтевого валика ниже уровня ногтевой пластины (т.е. без формирования нового бокового валика).
Технический результат достигается тем, что резецированный край ногтевой пластины уплощается, ликвидируется скошеный боковой край ногтевой пластины с подлежащей ростковой зоной матрицы, околоногтевой валик и бороздка матрицы (зона врастания ногтевой пластины). За счет уменьшения поперечного размера ногтевой пластины кость ногтевой фаланги защищает от смещения при опорной нагрузке мягкие ткани зоны нового контакта валика с ногтевой пластиной. Этим исключается повреждение ногтевой пластиной мягких тканей ногтевой фаланги и ликвидируется причина рецидива вросшего ногтя.
Способ осуществляется по следующей методике.
При наличии гипергрануляций околоногтевого валика и бороздки матрицы последние удаляются ложкой Фолькмана. Выполняется продольная краевая резекция ногтевой пластины со стороны врастания с помощью остроконечных ножниц или скальпеля (при тонкой или мягкой ногтевой пластине), отступя от околоногтевого валика пораженной стороны на 2-4 мм. При этом следует плотно прижимать ногтевую пластину к ложу для предупреждения отрыва от последнего. Резекция выполняется строго по направлению продольной складчатости ногтевой пластины (но направлению роста ногтевой пластины). Далее скальпелем разрез удлиняется проксимально рассечением эпонихия до 10 мм и дистально переднего валика на 5 мм. Рана на всем протяжении углубляется до надкостницы рассечением ногтевого ложа и матрицы. Резецированный край ногтевой пластины выкручивается и удаляется. После окаймляющей минимальной резекции околоногтевого валика с пораженной стороны выполняется матриксэктомия.
Накладываются два (дистальный и проксимальный) кожно-кожных шва, а в центре раны кожно-ногтевой шов с подворачиванием околоногтевого валика ниже уровня ногтевой пластины. Вкол выполняется чрез кожу околоногтевого валика на 6-7 мм от края раны с выколом в полость раны. Далее обратно вкол и выкол на кожу на 2-3 мм от края раны и после предварительного сверления отверстия на ногтевой пластине на 3-4 мм от резецированного края лигатура прошивается через проделанное отверстие со стороны ложа на поверхность ногтевой пластины. Свободные края лигатуры затягиваются узлом. Предварительное сверление ногтевой пластины уменьшает риск врезания лигатуры и расщепление ногтя. При наличии длинной ногтевой пластины накладываются два кожно-ногтевых шва. При двустороннем вросшем ногте после двусторонней краевой резекции ногтевой пластины и матриксэктомии выполняется описанное прошивание околоногтевых валиков без прошивания ногтевой пластины и завязывание двустороннего шва (швов) над ней.
Этапы выполнения способа представлены на фиг.1-5.
На фиг.1. Пунктиром обозначены линии предполагаемой краевой резекции ногтевой пластины и внутреннего (относительно ногтевой пластины) края околоногтевого валика с врастающей стороны
На фиг.2. Вид пальца после выполнения краевой резекции ногтевой пластины с матриксом.
На фиг.3. Изображена схема применяемого кожно-ногтевого шва с прошиванием раневой поверхности и подворачиванием околоногтевого валика ниже уровня ногтевой пластины.
На фиг.4. Представлена схема применяемого центральный (двухстороннего) кожно-кожного шва с прошиванием раневой поверхности за противоположные околоногтевые валики над ногтевой пластиной с подворачиванием околоногтевых валиков под боковые края резецированной ногтевой пластины при двухстороннем вросшем ногте.
На фиг.5. Окончательный вид пальца после стягивания двух кожно-кожных (дистального и проксимального) и центрального кожно-ногтевого швов.
Среди преимуществ предлагаемого способа по сравнению с существующими следует отметить следующее.
Направление линии резекции ногтевой пластины производится строго по имеющимся продольным линиям на поверхности ногтевой пластины, так как каждая продольная складчатость соответствует определенной параллели ростковой зоны (направление роста ногтевой пластины). Не всегда эти линии параллельны краю околоногтевого валика, на который ориентируются большинство хирургов. При выполнении краевой резекции ногтевой пластины вдоль направления ее роста и удаления соответствующего резецируемому участку ногтевой пластины отдела ногтевого ложа (матрикса) удается сузить ногтевую пластину и избежать восстановления ее поперечного размера в отдаленном послеоперационном периоде.
Производится экономная резекция края ногтевой пластины и околоногтевого валика в зависимости от степени мобильности последнего (наружный околоногтевой валик более мобильный, чем внутренний).
Ногтевая пластина со стороны врастания теряет свою скошенность вниз и сужается. При этом оказывается защищенной костью ногтевой фаланги от осевой нагрузки через мягкие ткани пальца. Из-за ликвидации околоногтевого валика сформировавшийся контакт «мягкие ткани - ногтевая пластина» становится менее напряженным.
Для ушивания раны, кроме двух кожно-кожных (проксимальный и дистальный), применяется особый центральный кожно-ногтевой шов за свободный край околоногтевого валика без натяжения с подворачиванием последнего ниже уровня ногтевой пластины.
При двухстороннем вросшем ногте первого пальца стопы подобная резекция выполняется с обеих сторон и применяется центральный (двухсторонний) кожно-кожный шов через ногтевую пластину (одним узлом прошиваются и стягиваются околоногтевые валики). При этом не приходится травмировать резецированную с двух краев ногтевую пластину излишними прошиваниями и стягиванием.
Положительный результат предлагаемого способа достигается тем, что экономная резекция ногтевой пластины вдоль ее складчатости приводит к незначительному, устойчивому ее сужению, что обеспечивает хороший косметический эффект. Ликвидация или существенное снижение высоты околоногтевого валика в сочетании с стабильным уменьшением ширины ногтевой пластины уменьшает давление последней на мягкие ткани и предотвращает рецидив заболевания. Способ малотравматичен, применим при поражении обоих околоногтевых валиков.
Предлагаемый способ в совокупности технических приемов обеспечивает надежную профилактику гнойных осложнений и рецидива заболевания, имеет хороший косметический эффект.
Способ осуществлен у 78 больных. В послеоперационном периоде проводились перевязки в условиях круглосуточного хирургического стационара или хирургического стационара на дому. Швы удалялись на 8-10 сутки, послеоперационные раны заживали первичным натяжением. У троих больных швы сняты 4-5 сутки в связи с лигатурным нагноением и врезанием швов из-за отсутствия предоперационной подготовки при наличии выраженных воспалительных изменений и двухстороннем поражения первых пальцев стоп. При этом края ран не расходились, воспалительные явления снимались на 9-10 сутки после операции.
Проводимые наблюдения за пациентами в течение 6-12 месяцев показали хороший лечебный и косметический результат даже при редких случаях нагноения раны в послеоперационном периоде (3 больных). Отмечается незначительное сужение ногтевой пластины относительно противоположного здорового пальца, ногтевая пластина окончательно утрачивает краевую скошенность вниз. Вновь сформированный контакт «мягкие ткани - ногтевая пластина» обладает меньшей жесткостью и умеренно развитым мозолистым желобком кожи околоногтевого валика.
Литература
1. Большая медицинская энциклопедия / В 30 томах. Гл. ред. Б.В.Петровский. - 3-е изд. - М.: Советская энциклопедия, 1981. - т.17. - 512 с.
2. Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. Поликлиническая хирургия. - Москва, 2005. - с.233-234.
3. Савченко П.А. Оперативное лечение вросшего ногтя / П.А.Савченко, В.Ф.Подгорнов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2003. - №7. - С.73-80.
4. Муратов Д.И. Лечение вросшего ногтя // Вестник хирургии. - 1964. - №6. - С.112-114. 113
5. Тихоновец Л.П. Лечение вросшего ногтя в условиях поликлиники // Здравоохранение Белоруссии. - 1968. - №5. - С.76-78.
6. Комлев П. Н. Лечение вросшего ногтя стоп у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук / П.Н.Комлев. - Н. Новгород, 2004. - 18 с.
7. Комлев П.Н. Лечение вросшего ногтя стоп у детей: дис. … канд. мед. наук / П.Н.Комлев. - Н.Новгород, 2004. - 125 с.
8. Патент РФ №2138216 «Оперативный способ лечения вросшего ногтя», авторы: Ежов Ю.И., Мельгунов А.В., Комлев П.Н., 1999.
9. Патент РФ №2262310 «Способ оперативного лечения вросшего ногтя», авторы: Комаров Н.В., Канашкин О.В., 2005.