СТРИППЕР ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ИКРОНОЖНОГО НЕРВА У ДЕТЕЙ

Стриппер относится к медицинским изделиям, применяется в качестве инструмента в челюстно-лицевой хирургии и может быть использован при проведении операций у детей для выделения икроножного нерва как пластического материала в хирургии лицевого паралича.
Икроножный нерв является чувствительным и может быть использован в качестве вставки при устранении дефектов лицевого и других нервов, а также при выполнении кросс-пластики лицевого нерва для достижения симметричности работы мышц лица.
Кросс-пластика лицевого нерва - это метод лечения лицевого паралича, при котором происходит восстановление функции мышц лица с одной стороны для счет лицевого нерва с противоположной стороны. Выполняют выделение здорового и пораженного нерва, формируют подкожный тоннель между данными нервами, в который помещают икроножный нерв, после чего выполняют нейрорафию между лицевым нервом с одной стороны и проксимальным концом икроножного нерва и лицевым нервом с другой стороны и дистальным концом икроножного нерва.
Известен способ выделения икроножного нерва путем выполнения длинного продольного разреза в области голени. Для выполнения данного способа не требуется специализированный хирургический инструментарий. Недостатком данного способа является наличие обширного послеоперационного рубца в области голени.
Известен способ выделения икроножного нерва путем выполнения нескольких последовательных продольных коротких разрезов в области голени. Для выполнения данного способа также не требуется специализированный хирургический инструментарий. Недостатком данного способа является наличие нескольких продольных рубцов в области голени [Robert Т. Sataloff, Anthony P. Sclafani, Thomas С.Spalla. Surgical Techniques in Otolaryngology - Head & Neck Surgery: Facial Plastic & Reconstructive Surgery].
Известен способ выделения икроножного нерва с эндоскопической техникой [Butler, D.P., Johal, K.S., Wicks, С.Е., & Grobbelaar, А.О. (2017). Objective sensory and functional outcomes at the donor site following endoscopic-assisted sural nerve harvest. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 70(5), 659-665. doi:10.1016/j.bjps.2017.02.022]. Данный способ применяется, как правило, у взрослых пациентов. Эндоскопическая техника служит исключительно средством визуализации операционного поля. Недостатком данного способа является ограниченность применения в педиатрической практике: затрудненность или невозможность использования одновременно жесткого эндоскопа и инструментов для выделения нерва по причине малых размеров операционного поля.
Известен способ выделения икроножного нерва с помощью стриппера [Hassanpour, Е., Yavari, М., Saremi, Н., & Karbalaeikhani, А. (2013). Nerve Stripper-Assisted Sural Nerve Harvest. Journal of Neurological Surgery Part A: Central European Neurosurgery, 75(02), 161-164. doi:10.1055/s-0032-1330117]. Выполняют разрез кожи между ахилловым сухожилием и латеральной лодыжкой, выделяют малую подкожную вену и икроножный нерв, после чего пересекают икроножный нерв и выделяют его проксимально с помощью стриппера. Как правило, используется стриппер Ассмуса («В. Braun Aesculap», каталожный номер - FD610R), предназначенный для выделения нервов [Assmus, Н. (1983). Nervus-suralis-Entnahme mit Hilfe eines Nervstrippers. Min - Minimally Invasive Neurosurgery, 26(02), 51-52. doi:10.1055/s-2008-1053611]. Стриппер Ассмуса имеет в своем составе внутренний и внешний стержни длиной 350 мм с телескопическим соединением, причем внутренний стержень полностью покрыт внешним. На конце внутреннего и наружного стержней имеются головки с продольными сквозными отверстиями цилиндрической формы. Головка, расположенная дальше от ручки изделия, имеет пулеобразную форму с сужением в области переднего края инструмента и является частью внутреннего стержня. Головка, расположенная ближе к ручке стриппера Ассмуса, имеет цилиндрическую форму и является частью внешнего стержня; имеет перпендикулярное соотношение боковой и задней граней. Ручка стриппера Ассмуса также состоит из двух компонентов, являющихся продолжениями внутреннего и внешнего стержней. До начала операции при вращении элементов ручки стриппера достигается расположение головок в одной плоскости вдоль оси инструмента для размещения икроножного нерва в общем сквозном отверстии, что позволяет выполнить выделение икроножного нерва. После выделения нерва за счет ротации телескопически соединенных между собой деталей стриппера Ассмуса происходит пересечение икроножного нерва проксимально. При использовании стриппера Ассмуса выполняют один разрез кожи в области дистальной части икроножного нерва, проксимально выделают икроножный нерв; нерв пересекается в его проксимальной части за счет ротации между собой элементов стриппера. Недостатками данного метода и данного изделия являются неконтролируемое пересечение икроножного нерва проксимально и невозможность лигирования культи оставшейся части нерва, что может повлечь возникновение посттравматической невромы [Jonathan Lans, Linda Gamo, Christopher W. DiGiovanni, Neal C. Chen, Kyle R. Eberlin (2019). Etiology and Treatment Outcomes for Sural Neuroma. Foot Ankle Int. 40(5): 545-552. doi: 10.1177/1071100719828375]; высокий риск заклинивания изделия и невозможность его извлечения, а также повреждение малой подкожной вены при попытке извлечения стриппера ввиду перпендикулярного соотношения боковой и задней граней головки, расположенной ближе к ручке; а также затруднение стерилизации внутренней поверхности внешнего стержня стриппера Ассмуса после разборки ввиду его большой длины и по причине телескопического соединения деталей, что может привести к риску заражения пациентов гемоконтактными инфекциями. Также данное изделие не применяется в раннем детском возрасте ввиду его размеров.
Для выделения икроножного нерва используются сухожильные стрипперы («В. Braun Aesculap», каталожные номера - FO930R, FO935R, FO937R, FO939R). В качестве прототипа с учетом специфики детской хирургии выбран сухожильный стриппер FO935R ввиду того, что данное изделие является наименьшим по размерам. Сухожильный стриппер FO935R имеет в своем составе головку с продольным сквозным отверстием цилиндрической формы (для размещения икроножного нерва), расположенным между областью соединения головки со стержнем и противоположной поверхностью; стержень длиной 300 мм и ручку. Головка имеет пулеобразную форму с сужением в области переднего края инструмента и перпендикулярное соотношение боковой и задней граней. Соединение стержня и ручки осуществляется с помощью сварки у торца. Недостатками данного изделия являются: невозможность его использования в раннем детском возрасте по причине широкого стержня и широкой головки; высокий риск заклинивания изделия и невозможности его извлечения, а также повреждения малой подкожной вены при попытке извлечения стриппера ввиду перпендикулярного соотношения боковой и задней граней головки стриппера; риск перелома инструмента при знакопеременной нагрузке между стержнем и ручкой ввиду сварки в области стыковки стержня и торца ручки.
Техническим результатом предлагаемой полезной модели является повышение эффективности выполнения кросс-пластики лицевого нерва с помощью аутовставки икроножного нерва у детей для лечения лицевого паралича с помощью стриппера.
Технический результат достигается следующим образом: предложен стриппер для выделения икроножного нерва у детей, состоящий из шести конструктивных элементов: головка, стержень, вкладыш с кольцевым выступом и отверстием, вкладыш с цилиндрическим углублением и отверстием, ручка, штифт, отличающийся тем, что головка имеет форму усеченной с двух сторон двояковыпуклой линзы для снижения риска заклинивания изделия и невозможности его извлечения, а также для снижения риска повреждения малой подкожной вены при извлечении стриппера; головка имеет продольное отверстие цилиндрической формы для размещения икроножного нерва, сварена с тонким стержнем цилиндрической формы с косым скругленным срезом в области соединения с головкой; вкладыш ступенчатой формы с кольцевым выступом, сваренный со стержнем, имеет продольное сквозное отверстие в центре для стержня; вкладыш ступенчатой формы с цилиндрическим углублением и продольным несквозным отверстием в центре для стержня, сваренный со стержнем и вкладышем с кольцевым выступом; ручка соединена с вкладышами и стержнем глубоко в толще самой ручки за счет посадки с натягом, а также с помощью штифта, помещенного в поперечное сквозное отверстие, выполненное через ручку и вкладыш с цилиндрическим углублением; при этом штифт сварен с вкладышем с цилиндрическим углублением, а торцы штифта полированы заподлицо с поверхностью ручки.
Стриппер для выделения икроножного нерва у детей (Фиг. 1) состоит из шести конструктивных элементов: головка (1), стержень (2), вкладыш с кольцевым выступом и отверстием (3), вкладыш с цилиндрическим углублением и отверстием (4), ручка (5), штифт (6).
Изделие поясняется чертежами.
Перечень фигур:
на Фиг. 1 показан вид изделия спереди;
на Фиг. 2 показан вид сбоку слева;
на Фиг. 3 показано соединение головки и стержня;
на Фиг. 4 показано сечение в области сварки головки (1) и стержня (2) по плоскости, указанной на Фиг. 3 стрелкой «А».
Головка (1) изделия имеет форму усеченной с двух сторон двояковыпуклой линзы с продольным сквозным отверстием (7) цилиндрической формы (для размещения икроножного нерва), расположенным между областью соединения головки (1) со стержнем (2) и противоположной поверхностью. Округлые грани головки снижают риск заклинивания изделия в мягких тканях голени и повреждения малой подкожной вены при извлечении стриппера. Также головка имеет меньшие размеры по сравнению с прототипом для обеспечения адекватного манипулирования в области операционного поля.
Стержень (2) изделия имеет цилиндрическую форму с косым скругленным срезом в области соединения с головкой (1), а также меньший диаметр по сравнению с прототипом для минимизации хирургической травмы в ходе операции. Соединение стержня (2) и головки (1) осуществляется с помощью сварки (например, лазерной).
Вкладыш с кольцевым выступом (3) и вкладыш с цилиндрическим углублением (4) используются для соединения стержня (2) с ручкой (5) изделия. Вкладыш с кольцевым выступом (3) имеет ступенчатую форму и продольное сквозное отверстие в центре для стержня (2). Соединение вкладыша с кольцевым выступом (3) и стержня (2) осуществляется с помощью сварки (например, лазерной).
Вкладыш с цилиндрическим углублением (4) имеет ступенчатую форму и продольное несквозное отверстие в центре для стержня (2). Соединение данной детали с ранее сваренными элементами (стержень (2) и вкладыш с кольцевым выступом (3)) осуществляется  с помощью сварки (например, лазерной). Ступенчатая форма соединения вкладышей (3), (4), а также наличие отверстий для стержня (2) в двух деталях увеличивает площадь соприкосновения данных элементов, что снижает вероятность перелома стержня (2) от знакопеременных нагрузок.
Соединение ручки (5) с ранее сваренными элементами (стержень (2), вкладыш с кольцевым выступом (3) и вкладыш с цилиндрическим углублением (4)) осуществляется за счет посадки с натягом. Для улучшения фиксации, а также во избежание ротации элементов стриппера выполняется поперечное сквозное отверстие через ручку (5) и вкладыш с цилиндрическим углублением (4). В данное отверстие устанавливается штифт (6), торцы которого обрабатываются заподлицо с поверхностью ручки (5).
В предлагаемом изделии соединение стержня (2) и ручки (5) осуществляется не как в прототипе с помощью сварки в области торца ручки (5), а с помощью двух вкладышей (3), (4) глубже в толще самой ручки (5) путем посадки с натягом ввиду использования более тонкого стержня (2), чем в прототипе. Предложенный способ соединения стержня (2) и ручки (5) снижает риск перелома стержня (2).
Пример. На базе патологоанатомического отделения ГБУЗ г. Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ» выполнена операция на невостребованном умершем ребенке в возрасте 8 месяцев.
Причина смерти не связана с неврологическим заболеванием, в анамнезе отсутствуют травмы или хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области и в области нижних конечностей.
Выполнен разрез кожи между ахилловым сухожилием и латеральной лодыжкой, выделена малая подкожная вена и дистальная часть икроножного нерва, после чего дистально пересечен икроножный нерв и выделен проксимально с помощью предлагаемого стриппера. Произведен разрез кожи в области подколенной ямки, выделена проксимальная часть икроножного нерва, нерв пересечен проксимально и извлечен. Проксимальная часть оставшейся культи нерва лигирована. Длина извлеченного нерва составила 96 мм. Раны ушиты.
В результате операции достигнут адекватный доступ к икроножному нерву за счет малых размеров стриппера; введение в рану и извлечение из раны изделия осуществлялось без затруднений и без необходимости прикладывания чрезмерных усилий за счет измененной формы головки; не отмечалось чрезмерное изгибание стержня стриппера в области стержня и в области стыковки стержня и ручки за счет двух вкладышей, расположенных глубоко в толще ручки.
По описанной методике с применением предлагаемого изделия прооперировано 10 объектов (невостребованные умершие дети). Во всех случаях получен схожий положительный технический результат, а именно: достаточный доступ к икроножному нерву дистально и проксимально, отсутствие повреждения соседних анатомических образований и отсутствие чрезмерного изгибания изделия.
Пациентка С. находилась на лечении в отделении хирургии детей и подростков ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева» МЗ РФ с диагнозом «шваннома лицевого нерва (пирамида левой височной кости с распространением в барабанную полость), состояние после эндауральной биопсии образования, удаление образования комбинированным субтемпоральным и эндауральным доступом; паралич мышц лица слева; смешанная тугоухость слева».
Из анамнеза: с 2010 г. наблюдается у невролога в связи с жалобами на тики лица; с августа 2017 г. отмечает ухудшение слуха; 15.09.2017 г. выполнено МСКТ головы, выявлено объемное образование пирамиды височной кости. Выполнена эндауральная биопсия нобразования барабанной полости. Гистологическое заключение: описанные изменения соответствуют шванноме. Выполнено удаление опухоли верхушки пирамиды левой височной кости. Гистологическое заключение: шваннома. По данным электронейромиографии отмечается грубое поражение левого лицевого нерва.
При внешнем осмотре лицо асимметрично, парез мышц лица слева, левосторонний лагофтальм.
Под наркозом выполнен предушный разрез слева. Выделен и пересечен ствол левого лицевого нерва. Выделен левый жевательный нерв.
Рассечена кожа между ахилловым сухожилием и латеральной лодыжкой, выделена дистальная часть икроножного нерва, нерв пересечен дистально. С помощью предлагаемого стриппера выполнено выделение икроножного нерва проксимально. Выполнен разрез кожи в подколенной ямке. Выделена проксимальная часть икроножного нерва, нерв пересечен, извлечен. Длина нерва 22 см. Проксимальная часть оставшейся культи нерва лигирована. Выполнен предушный доступ справа, выделен правый лицевой нерв, выделена щечная ветвь. При помощи микрохирургической техники выполнена нейрорафия щечной ветви лицевого нерва и вставки икроножного нерва по типу конец в конец справа, через тоннель кросс-нерв переведен на левую сторону. Слева выполнена нейрорафия по типу «конец в конец» ротированного ствола лицевого нерва с икроножным и выделенным ранее жевательным нервом. Раны дренированы, послойно ушиты.
Ранний послеоперационный период без особенностей.
В отдаленном послеоперационном периоде отмечалось восстановление функции мимики.
По схожей методике также с применением предлагаемого стриппера в отделении хирургии детей и подростков ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева» МЗ РФ оперирован еще 1 пациент с диагнозом «Парез мышц лица справа после удаления пилоидной астроцитомы мосто-мозжечкового угла справа». Из анамнеза: срок давности пареза - 19 месяцев.
В условиях наркоза аналогично из предушных доступов выполнено выделение правого и левого лицевых нервов, а также через продление предушного доступа справа в поднижнечелюстную область, выполнено выделение подъязычного нерва.
По описанной ранее методике с использованием предлагаемого стриппера выделен икроножный нерв длиной 23 см.
Через тоннель в области верхней губы икроножный нерв со здоровой проведен на пораженную сторону. Справа при помощи микрохирургической техники выполнена нейрорафия подъязычного и икроножного нервов в ствол лицевого нерва по типу «конец в конец». Слева выполнена нейрорафия икроножного нерва и щечной ветви лицевого нерва. Раны дренированы, послойно ушиты.
Ранний послеоперационный период без особенностей.
В отдаленном послеоперационном периоде отмечалось восстановление функции мимики.
В обоих случаях достигнут положительный клинический результат в виде восстановления мимики, а также достигнут технический результат в виде отсутствия осложнений со стороны донорской области, где выполнялся забор икроножного нерва. В результате операций достигнут адекватный доступ к икроножному нерву за счет малых размеров стриппера. Нарушение работы изделия не было выявлено. Повреждение икроножного нерва и других анатомических структур голени, а также затруднений при извлечении стриппера в ходе выполнения операций не было выявлено.