СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ISCHEMIC STROKES IN ACUTE PERIOD OF DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностическим методам нейровизуализации.
Острые нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения. Инфаркты головного мозга - одно из наиболее распространенных и тяжелых сосудистых заболеваний. Частота встречаемости инфарктов мозга составляет 80-85% в структуре всех инсультов. За внешним единообразием общей клинической картины инсульта просматривается неоднородность этиологических причин и патогенетических механизмов его развития - гетерогенность, а при тщательном рассмотрении - и обусловленный ею выраженный полиморфизм клинической картины. Современные принципы дифференцированного лечения ишемического инсульта (ИИ) базируются на концепции его гетерогенности. Наиболее распостраненные три подтипа инсульта - атеротромботический, кардиоэмболический и лакунарный. Большую роль в их развитии играют гемореологические факторы (Суслина З.А., Пирадов М.А. «Инсульт: диагностика, лечение, профилактика». Москва, Медпресс-Информ, 2008, 283 с.).
Для диагностики инсульта существуют различные методы нейровизуализации и, в первую очередь, магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ дает более точную и раннюю информацию, чем компьютерная томография, относительно объема поражения, распространенности отека и состояния вещества мозга, прилежащего к ишемическому очагу.
Известен способ ранней визуализации изменений вещества головного мозга при использовании МРТ, в том числе, диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ) и МРТ перфузии («Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта. Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Пьянов И.В., Банникова Е.А., СПб., ЭЛБИ-СПб, 2005, 192 с.). С помощью этого способа была осуществлена диагностика различных типов инсультов, а также дана оценка метаболизма и кровотока в зоне ишемии мозга «in vivo», однако не представлены данные конкретных соотношений ДВ-МРТ и МРТ перфузии, которые могли бы быть информативны при гетерогенных подтипах ишемических инсультов.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ дифференциальной диагностики ишемических инсультов в острый период заболевания, согласно которому больному проводят в динамике в острейший и острый периоды после начала инсульта стандартное МРТ исследование, включающее ДВ-МРТ и МРТ перфузию, оценивают наличие перифокальной области - зону «несовпадения», так как размер поражения ткани по данным ДВ-МРТ меньше размера поражения по данным МРТ перфузии (Фокин В.А. «Комплексное магнитно-резонансное исследование в мониторинге и прогнозе ишемического инсульта». Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, 2008 г.). Однако не было проанализировано комплексное использование обоих методов и не проведено сопоставление размеров очага по полученным данным в одни и те же сроки у больных острейшего и острого периодов с определением размеров зоны «несовпадения». Как показали исследования авторов предлагаемого изобретения, это особенно необходимо для больных гетерогенным ишемическим инсультом с целью дифференциальной диагностики подтипа ИИ и последующим проведением комплекса патогенетического лечения.
Техническим результатом изобретения является расширение области применения способа дифференциальной диагностики ишемических инсультов в острейший и острый периоды заболевания за счет выявления нейровизуализационных критериев гетерогенных подтипов ишемического инсульта - атеротромботического, кардиоэмболического и лакунарного - для проведения своевременного патогенетического лечения.
Это достигается тем, что результаты проводимых в динамике в первые 48 часов и на 7-8 сутки от начала заболевания исследований с помощью магнитно-резонансной томографии, включающих ДВ-МРТ и МРТ перфузии, в зависимости от их значений, относят к одному из трех подтипов ишемического инсульта - атеротромботическому (АТИ), кардиоэмболическому (КЭИ) или лакунарному (ЛИ).
Протокол исследований включает в себя стандартные режимы исследования: ДВ-МРТ и МРТ перфузию с болюсным внутривенным введением контрастного вещества. Визуально и полуколичественно оцениваются размеры и временная динамика очага гетерогенного инсульта. Сравниваются полученные результаты по ДВ-МРТ и МРТ перфузии.
3
3
3
3
Если в первые 48 часов размеры очага поражения по ДВ-МРТ в среднем составляют 29,3 см [19,95; 53,82], по МРТ перфузии - 124,9 см [49,6; 203,9] и, следовательно, зона «несовпадения» лежит в пределах 71,5 см [29,7; 135,4], а на 7-8 сутки зона «несовпадения» составляет в среднем 54,8 см [-1,4; 173,1], то ишемический инсульт относят к АТИ.
3
3
3
3
Если в первые 48 часов размеры очага поражения по ДВ-МРТ в среднем составляет 26,85 см [17,2; 58,7], по МРТ перфузии - 75,9 см [41,5; 131,8], и, следовательно, зона «несовпадения» лежит в пределах 57,9 см [3,5; 98,4], а на 7-8 сутки значительно уменьшается и составляет -1,4 см [-9,6; 22,2], то ишемический инсульт относят к КЭИ.
3
Если же первоначальный очаг поражения имеет небольшие размеры в среднем до 1 см в первые 48 часов и зона «несовпадения» отсутствует, то ишемический инсульт относят к ЛИ.
Был обследован 51 больной с гетерогенными ишемическими инсультами в возрасте от 43 до 84 лет.18 больным был диагностирован АТИ, 22 больным - КЭИ и 11 больным - ЛИ, что было подтверждено дальнейшими клиническими наблюдениями.
3
3
Каждому больному проводили МРТ головного мозга в динамике: в первые 48 часов, на 7-8 сутки от начала заболевания. Многопрофильный МРТ протокол включал в себя стандартные режимы исследования, ДВ-МРТ (ДВИ b0, 500, 1000, ИКД-карта) и МРТ перфузию с болюсным введением контрастного вещества. Размеры первоначального очага инсульта отличались по данным ДВ-МРТ и МРТ перфузии и была выявлена зона «несовпадения». Были определены отличительные нейровизуализационные характеристики гетерогенных подтипов ИИ: при АТИ в первые 48 часов наиболее обширная зона перфузионных нарушений сочеталась со средними размерами очага по данным ДВ-МРТ, при этом зона «несовпадения» составляла в среднем по медиане 71,5 см [29,7; 135,4], а на 7-8 сутки составляла уже 54,8 см [-1,4; 173,1].
3
При ЛИ отмечена минимальная выраженность перфузионных и диффузионных нарушений, размер первоначального очага был до 1 см. Зона «несовпадения» отсутствует.
3
3
При КЭИ размер инфаркта по диффузионно-взвешенным характеристикам меньше размера очага поражения по МРТ перфузии. Объем зоны «несовпадения» составляет в среднем 57,9 см [3,5; 98,4] в первые 48 часов, а на 7-8 сутки значительно уменьшается в отличие от АТИ и составляет «-1,4» см [-9,6; 22,2], что статистически достоверно при р<0,002 (для величины объема зоны «несовпадения» между АТИ и КЭИ).
На чертежах изображен один из вариантов «несовпадения» объема очага поражения по данным ДВ-МРТ и МРТ перфузии у больного с ИИ в правом полушарии головного мозга в острейший период (до 48 часов).
На фиг.1 на Т2 взвешенном изображении (ВИ) очаг поражения не визуализируется, на фиг.2 на ДВИ (b100) выявляется очаг средних размеров, на фиг.3 по данным МРТ перфузии (МТТ-карта) выявляется обширный очаг гипоперфузии, значительно превышающий размеры очага на фиг.2. После совмещения ДВИ и МРТ перфузии выявляется большая зона «несовпадения», т.е. МРТ перфузия > ДВ-МРТ.
Примеры реализации способа.
Пример 1. Больная Д.Л.К., 58 л. Диагноз: острый ишемический инсульт в правом полушарии большого мозга среднего размера. Как видно из нижеследующей таблицы, объем очага по МРТ перфузии (V МТТ) превышает объем очага по ДВ-МРТ как в острейшую, так и в острую фазы, при этом зона «несовпадения» соответствует выше представленным для АТИ пределам. Тип ишемического очага был определен как атеротромботический.
ТАБЛИЦА 1.
ПОКАЗАТЕЛИ ОБЪЕМА ОЧАГА ИИ ПО ДИФФУЗИОННЫМ И ПЕРФУЗИОННЫМ ХАРАКТЕРИСТИКАМ МРТ Б-НОЙ Д.Л.К.
Время после начала ИИ
Объем очага по ДВ-МРТ (b1000), см<sup>3</sup>
Обьем очага по МРТ перфузии (МТТ-карта), см<sup>3</sup>
Размер зоны «несовпадения», см<sup>3</sup>
48 часов
56,48
144,8
88,32
7-8 сутки
88,16
178,02
89,86
Больной проведена коррекция терапии.
Пример 2. Больной К.Б.С., 68 г. Диагноз: острый ишемический инсульт в правом полушарии большого мозга среднего размера. Как видно из таблицы 2, зона «несовпадения» значительно уменьшилась до отрицательных пределов от первых 48 часов до 7-8 суток, что соответствует критериям кардиоэмболического подтипа ишемического инсульта. Было назначено коррегирующее лечение.
ТАБЛИЦА 2.
ПОКАЗАТЕЛИ ОБЪЕМА ОЧАГА ИИ ПО ДИФФУЗИОННЫМ И ПЕРФУЗИОННЫМ ХАРАКТЕРИСТИКАМ МРТ БОЛЬНОГО К.Б.С.
Время после начала ИИ
Объем очага по ДВ-МРТ (b1000), см<sup>3</sup>
Обьем очага по МРТ перфузии (МТТ-карта), см<sup>3</sup>
Размер зоны «несовпадения», см<sup>3</sup>
48 часов
8,92
75,9
66,98
7-8 сутки
5,87
0
-5,87
Пример 3.
Больной Б.Ю.Р., 67 г. Диагноз: острый ишемический инсульт в левом полушарии большого мозга небольших размеров (см. таблицу 3). Зона «несовпадения» отсутствует в первые 48 часов, что соответствует лакунарному инфаркту как подтипу ишемического инсульта.
ТАБЛИЦА 3.
ПОКАЗАТЕЛИ ОБЪЕМА ОЧАГА ИИ ПО ДИФФУЗИОННЫМ И ПЕРФУЗИОННЫМ ХАРАКТЕРИСТИКАМ МРТ БОЛЬНОГО Б.Ю.Р.
Время после начала НИ
Объем очага по ДВ-МРТ (b1000), см<sup>3</sup>
Объем очага по МРТ перфузии (МТТ-карта), см<sup>3</sup>
Размер зоны «несовпадения», см<sup>3</sup>
48 часов
0,92
1,82
0,9
7-8 сутки
1,12
1,1
-0,02
Таким образом, определение подтипа гетерогенного ишемического инсульта в острый период его развития поможет индивидуализировать тактику лечения.
Это наиболее эффективно в ранний период, т.к именно в этот период вероятность восстановления потенциально жизнеспособной ткани наиболее велика.