СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ПРОЛЕЖНЕВЫХ РАН С НАЛИЧИЕМ ПОЛОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DEEP DECUBITAL WOUNDS IN PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF SPINALCORD INJURY

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, травматологии и хирургии, и предназначено для оперативного лечения пролежневых ран при наличии отслойки прилежащих тканей у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы.
Пролежневые раны, по данным различных авторов, встречаются с частотой от 28% до 90% случаев и являются одним из основных факторов, препятствующих проведению реабилитационных мероприятий. Кроме того, пролежневый сепсис является одной из основных причин смерти пациентов в отдаленные сроки после спинальной травмы. По данным зарубежных источников затраты на лечение пролежней составляют четвертую часть от общей суммы затрат на лечения больных с повреждением спинного мозга.
Лечение пролежневых ран, в большинстве случаев, проводится консервативными методами. Поверхностный пролежневый дефект эпителизируется в течение нескольких недель, и даже глубокая пролежневая рана в течение ряда месяцев рубцуется. Тем не менее, нередко пролежневые раны существуют годами и не имеют тенденции к заживлению, несмотря на местное лечение с применением современных перевязочных средств.
В настоящее время для характеристики пролежневых ран используются различные классификации. Следует отметить, что ни одна из предложенных классификаций не получила всеобщего признания. Наиболее часто в последнее время используется шкала Agency for Health Care Policy and Research (1992): 1 стадия - устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, кожные покровы не нарушены; 2 стадия - стойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса, поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку; 3 стадия - разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу, могут быть жидкие выделения из раны; 4 стадия - поражение (некроз) всех мягких тканей, наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
Лечение пролежней I и II степеней обычно не требует оперативного лечения. Оперативное лечение показано при пролежневых ранах III, IV степеней.
В основном для хирургического лечения используются следующие методики оперативных вмешательств, направленных на закрытие раневой поверхности: 1) свободная кожная пластика; 2) иссечение пролежня с последующей пластикой местными тканями; 3) иссечение пролежня с последующей пластикой перемещенным кожным, кожно-фасциальным и кожно-мышечными лоскутами; 4) иссечение пролежня с последующей пластикой перемешенным кожным или кожно-мышечным лоскутом на ножке.
В литературе достаточно широко освещена техника пластического закрытия пролежневых ран (Басков А.В. Хирургия пролежней (В помощь практическому врачу) / А.В.Басков. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 208 с.), показания к выбору того или иного метода оперативного лечения пролежней (Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней / А.Д.Климиашвили // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т.12, №12). В тоже время в доступной литературе нет четких данных непосредственно о технике иссечения патологического очага.
Непосредственно способ иссечения гнойной раны описан в различной медицинской литературе.
Известен способ иссечения свищей и очагов остеомиелита, заключающийся в том, что свищевой ход и очаг остеомиелита окрашивался метиленовым синим, при ревизии свища последний рассекался непосредственно до очага остеомиелита. В дальнейшем свищ и очаг остеомиелита удалялись в пределах здоровых тканей (Селиванов В.П., Воронянский Ю.П. Остеомиелиты таза. - М.: Медицина, 1973. - 160 с.). Рана ушивалась и в послеоперационном периоде применялась постоянная промывная система.
Недостатками данного способа является инфицирование тканей во время оперативного вмешательства, высокая вероятность микробного обсеменения операционного поля.
В частности известен способ иссечения пролежней (Басков А.В. Хирургия пролежней (В помощь практическому врачу) / А.В.Басков. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 208 с.). Методика заключается в окрашивании раны метиленовым синим, иссечении грануляций и капсулы пролежневой раны и последующем пластическом закрытии операционного дефекта. Для профилактики нагноения послеоперационной раны устанавливались сквозные дренажи и в дальнейшем в течение 6-8 дней рана через дренажи промывалась антисептиками.
Недостатками данного способа все также является инфицирование операционной раны, постоянное микробное обсеменение операционного поля, что в части случаев вызывает нагноение послеоперационной раны и ведет к рецидиву пролежня. Длительное использование промывной системы также повышает риск инфицирования в послеоперационном периоде.
Известен способ хирургического лечения глубокого пролежня - бурсита области седалищного бугра у пострадавших с сочетанной спинальной травмой (Лурин И.А., Герасименко В.Н., Парай А.Е., Пендраковский К.В. Способ хирургического лечения глубокого пролежня - бурсита области седалищного бугра у пострадавших с сочетанной спинальной травмой [электронный ресурс], // http: stmu.at.ua/blog/2009-08-19-4). Способ заключается в предварительном окрашивании седалищной бурсы метиленовым синим и 3%-ной перекисью водорода, затем бурса удаляется единым блоком, вмешательство заканчивается сквозным дренированием и пластикой операционной раны кожно-жировым лоскутом. В последующем дренаж промывался дважды в сутки антисептиками, удаление дренажа проводилось на 5 сутки. При использовании данного способа применялась предоперационная антибиотикопрофилактика, антибактериальная терапия в течение 5 суток.
На наш взгляд недостатками данного способа, несмотря на иссечение патологического очага даже единым блоком, но при открытых входных воротах пролежня, является высокая вероятность инфицирования операционной раны отделяемым из пролежневой раны. Периодическое использование дренажа для промывания раны, даже при условии соблюдения всех правил асептики, повышает риск инфицирования раны. Количество послеоперационных осложнений при использовании данного метода весьма невелико (3,8%), но при общем количестве оперированных больных - 26 человек - говорить о достоверности результатов на наш взгляд преждевременно.
Наиболее близким является способ иссечения пролежневых ран, имеющих отслойку прилежащих тканей (Савченко П.А. Пластическая хирургия пролежней / П.А.Савченко, Е.В.Филатов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии - 2003. - №3. - с.16-20). Суть метода заключалась в иссечении краев и дна пролежневой раны в пределах внешне здоровых тканей. Грануляции, выстилающие рану, должны быть тщательно иссечены. При препарировании и иссечении пролежней со значительной отслойкой краев и небольшим входным отверстием использовалась тампонада полости марлевой турундой, предварительно смоченной метиленовым синим для прокрашивания полости. Все это позволяло облегчить иссечение пролежневой раны единым блоком. В дальнейшем проводилось дренирование операционной раны и ее пластика кожно-мышечным лоскутом. В качестве мышечной ножки для пластики в седалищной области используются мышцы сгибатели голени, часть большой ягодичной мышцы, а для вертельной области - портняжная мышца и латеральная головка четырехглавой мышцы бедра, в области крестца для пластики использовались ягодичные мышцы. Капитонаж раны должен быть максимальным, но без каких-либо погружных швов. Это достигается наложением съемных «полиспастных» швов или швов типа Донати. Дренажная система постоянно промывалась асептиками, средние сроки удаления дренажа - 8 суток. Антибактериальная терапия в течение 7-10 дней. Швы с раны снимались на 18 сутки.
Недостатками данного способа являются открытая инфицированная рана, сохраняющаяся возможность обсеменения операционного поля, зачастую не достигается полное прокрашивание узких и щелевидных карманов и как следствие этого при иссечении пролежневой капсулы высока вероятность ее вскрытия, длительно функционирующая промывная система.
Задача изобретения - качественное и полное иссечение пролежневой раны, сокращение рисков инфицирования операционной раны.
Поставленная задача достигается следующим способом хирургического лечения глубоких пролежневых ран с наличием полости у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. Способ включает тампонаду полости турундой с метиленовым синим для прокрашивания полости, иссечение пролежня, дренирование, пластику кожно-мышечным лоскутом с наложением съемных «полиспастных» швов, антибактериальную терапию. Для окрашивания используют раствор метиленового синего в смеси с перекисью водорода 3% в соотношении 9:1. Перед иссечением пролежня его входные ворота наглухо ушивают. Дренирование раны осуществляют «слепым» дренажем в течение 3 суток.
Новизна изобретения:
- Для окрашивания используют раствор метиленового синего в смеси с перекисью водорода 3% в соотношении 9:1. Данное соотношение позволяет достаточно хорошо окрасить капсулу пролежневой раны, в том числе узкие и щелевидные карманы, за счет того, что образующаяся пена расширяет узкие ходы и способствует проникновению в них метиленового синего. В тоже время использование небольшого количества 3%-ной перекиси водорода не снижает окрашивающих свойств метиленового синего и позволяет до минимума снизить выброс раневого отделяемого из полости пролежня при его контакте с перекисью водорода и таким образом минимизировать риск инфицирования операционного поля.
- Перед иссечением пролежня его входные ворота наглухо ушивают. Операционное поле обрабатывается асептиками по стандартной методике. Намечается элипсовидный разрез, достаточный для иссечения капсулы пролежня, ушитые входные ворота пролежневой раны остаются интактными внутри иссекаемого участка кожи, что также исключает риск инфицирования операционного поля.
- Дренирование раны осуществляют «слепым» дренажем в течение 3 суток, дренаж находится на активной аспирации. Так как при использовании данного способа, по сути, выполняется чистая операция и не проводится постоянное или периодическое промывание дренажа, дренаж выполняет только функции по эвакуации жидкого содержимого из раны, что снижает риск инфицирования раны в послеоперационном периоде.
Совокупность существенных признаков предложенного способа позволяет получить новый технический результат:
- верифицировать все затеки и карманы пролежневой раны, в то же время снизить вероятность выхода раневого содержимого из полости пролежня при его взаимодействии с перекисью водорода;
- позволяет перевести оперативное вмешательство из разряда «гнойных» в «чистые»;
- существенно снижаются экономические затраты как за счет сокращения длительности антибактериальной терапии на 3-4 дня, так и исключения из арсенала асептиков для промывания дренажей;
- достигается высокий процент заживления пролежней, что снижает вероятность повторного хирургического вмешательства.
Способ осуществляется следующим образом.
Проводится стандартная обработка операционного поля. Далее полость пролежневой раны плотно тампонируется турундой, предварительно смоченной в растворе метиленового синего и 3%-ной перекиси водорода. Соотношение ингредиентов в растворе 9:1, к такому соотношению мы пришли практическим путем. На наш взгляд данное соотношение позволяет достаточно хорошо окрасить капсулу пролежневой раны, в том числе узкие и щелевидные карманы, за счет того, что образующаяся пена расширяет узкие ходы и способствует проникновению в них метиленового синего. В тоже время использование небольшого количества 3%-ной перекиси водорода позволяет сохранить окрашивающие свойства метиленового синего и до минимума снизить выброс раневого отделяемого из полости пролежня при его контакте с перекисью водорода. Обработка операционного поля асептиками. Затем входные ворота пролежневой раны наглухо ушиваются узловыми швами. Операционное поле вновь обрабатывается асептиками по стандартной методике. Намечается элипсовидный разрез, достаточный для иссечения капсулы пролежня, ушитые входные ворота пролежневой раны остаются интактными внутри иссекаемого участка кожи. С помощью электроножа, ориентируясь по размерам тампонированной полости и окрашенным тканям, патологический очаг удаляется единым блоком, что исключает возможность микробного обсеменения операционной раны. Проводится туалет раны, тщательный гемостаз. Операция заканчивалась «слепым» дренированием операционной раны и ее пластикой кожно-мышечным лоскутом по разработанной ранее нами методике (Савченко П.А. Пластическая хирургия пролежней / П.А.Савченко, Е.В.Филатов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2003. - №3. - С.16-20). В послеоперационном периоде дренаж ставится на активную аспирацию, используется устройство для активного дренирования ран однократного применения («Медполимер», Санкт-Петербург, ТУ 64-2-114-82). Так как при использовании данного способа, по сути, выполняется чистая операция, мы не использовали антибиотикопрофилактику, антибиотики, с учетом чувствительности к ним микрофлоры, назначались в терапевтических дозировках на 5 дней. При использовании данного метода не проводится постоянное или периодическое промывание дренажа, дренаж выполняет только функции по эвакуации жидкого содержимого из раны. Средние сроки удаления дренажа 3 суток. «Полиспастные» швы удаляются на 12-14 сутки, швы с кожи - на 18-20 сутки. Мы считаем, что столь длительное время необходимо для формирования первичного рубца, а также из-за угрозы расхождения краев раны на фоне высокого спастического синдрома.
Данным способом прооперировано более 200 пролежневых ран, первичное заживление достигнуто в 97,4% случаев, рецидивы пролежневых ран соответственно в 2,6%. Рецидивы ран ни в одном случае не были обусловлены нагноением. Причинами расхождения швов были высокий спастический синдром и погрешности оперативной техники, когда недостаточно хорошо были выделены кожно-мышечные лоскуты и рана ушивалась с чрезмерным натяжением, что приводило к прорезыванию швов.
Пример. Больная Ф., 52 года, поступила в отделение с диагнозом: поздний период ТБСМ, как следствие перелома тела Th11 позвонка. Тип «А» (ASIA). Пролежневая рана IV степени левой седалищной области. Длительность заболевания 6 лет, Пролежневая рана существует 8 месяцев. При осмотре - входные ворота раны 2×1 см в проекции ягодичной складки, подлежащая полость до 5 см в диаметре. По данным фистулографии полость в мягких тканях, с бугром седалищной кости не контактирует. После предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом было выполнено оперативное вмешательство. Положение пациентки на животе с валиком под тазом. Проведена стандартная обработка операционного поля асептиками. Далее полость пролежневой раны плотно тампонируется турундой, предварительно смоченной в растворе метиленового синего и 3%-ной перекиси водорода, в соотношении 9:1. После тампонады размер полости пролежневой раны визуально увеличился до 8 см в диаметре. Обработка операционного поля асептиками. Входные ворота пролежневой раны наглухо ушиты узловыми швами. Операционное поле вновь обработано асептиками по стандартной методике. На кожу, поперечно в проекции ягодичной складки, нанесена маркировка разреза, эллипсовидной формы, длиной до 12 см, ушитые входные ворота пролежневой раны находятся внутри иссекаемого участка кожи. Выполнен кожный разрез. Далее с помощью электроножа, ориентируясь по размерам тампонированной полости и окрашенным тканям, патологический очаг удален единым блоком. Проведен туалет раны, гемостаз. Выделена и мобилизована нижняя часть ягодичной мышцы, которая была использована для пластики раневого дефекта. В рану установлен через контрапертуру «слепой» дренаж, дренаж фиксирован лигатурой к коже. Ягодичная мышца, фиксированная «полиспастными» швами к нижнему краю операционной раны, полностью закрыла раневой дефект после удаления капсулы пролежня, дренаж остается на дне раны, под мышцей. Наложены швы на кожу. Дренаж поставлен на активную аспирацию. Антибактериальная терапия в течение 5 суток, дренаж удален на 3 сутки. Рана зажила первично. Швы сняты на 18 сутки. Нагрузка на оперированную область разрешена через 2 недели после снятия швов. Динамическое наблюдение пациентки в течение 4 лет, рецидива пролежневой раны не было.
Изобретение позволяет при использовании получить новый технический результат.
Применение окрашивающего раствора - метиленовый синий и 3%-ная перекись водорода в соотношении 9:1 - позволяет верифицировать все затеки и карманы пролежневой раны, в то же время такое соотношение снижает вероятность выхода раневого содержимого из полости пролежня при его взаимодействии с перекисью водорода.
Ушивание входных ворот пролежневой раны после ее тампонады и окрашивания, выполненное до проведения операционного разреза, позволяет перевести оперативное вмешательство из разряда «гнойных» в «чистые».
В результате предлагаемой техники оперативного лечения существенно снижаются экономические затраты как за счет сокращения длительности антибактериальной терапии на 3-4 дня, так и исключения из арсенала асептиков для промывания дренажей.
Высокий процент первичного заживления пролежней соответственно снижает вероятность повторного хирургического вмешательства.
Таким образом, способ эффективен, доступен, при использовании не требует больших экономических затрат и в дальнейшем сокращает затраты на послеоперационное лечение больных с пролежневыми ранами. Медико-клиническая значимость предлагаемого способа заключается в реабилитации наиболее тяжелого контингента больных с ТБСМ.