ИМПЛАНТАТ ДЛЯ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Полезная модель относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использована при проведении операций на задней черепной ямке, а именно по коррекции мальформации Киари I типа.
Наиболее близким к предлагаемому является черепной имплантат, описанный в патенте RU 2578544. Черепной имплантат представляет собой пластину, подобранную по размерам трепанационного окна таким образом, чтобы окно, по горизонтальной оси, было перекрыто полностью и латеральные края пластины перекрывали края костного дефекта на величину, достаточную для проведения фиксирующих шурупов с обеих сторон. При этом по вертикальной оси сформирована наружная выпуклость пластины и узкая z-образная полоска для плотного прилегания и фиксации пластины к краям дефекта. Высоту пластины подбирают так, чтобы она располагалась выше уровня заднего края БЗО (большого затылочного отверстия) в нижней части трепанационного окна и перекрывала как минимум на один миллиметр костный дефект в верхней части трепанационного окна.
К недостаткам данного имплантата следует отнести отсутствие каких либо элементов для фиксации к пластине массива затылочных и шейных мышц, по сути, указанный имплантат используется как разделитель между твердой мозговой оболочкой и формирующимися после операции рубцами, с целью предотвращения сдавления большой затылочной цистерны рубцами. Это не позволяет плотно фиксировать мышцы и редуцировать пространство между костью и мышцами, что в свою очередь может приводить к формированию послеопеоперационного псевдоменингоцеле и послеоперационной ликвореи.
Задача (технический результат) предлагаемой полезной модели заключается в создании имплантата для пластики дефектов основания черепа, свободных от описанных выше недостатков.
Поставленная задача решается тем, что имплантат для пластики дефектов основания черепа выполнен в виде пластины из биосовместимого материала с наружной выпуклостью по вертикальной оси. Согласно предлагаемой полезно модели пластина выполнена в форме вертикального продольного элемента и трех перпендикулярных ему горизонтальных элементов. Длина нижнего горизонтального элемента равна ширине нижней части трепанационного окна, увеличенной на величину, достаточную для крепления пластины к краям трепанационного окна, а длины верхнего и среднего горизонтальных элементов равны соответственно ширине верхней и средней частей трепанационного окна также с увеличением на величину, достаточную для крепления пластины к краям трепанационного окна. Пластина выполнена с заданной латеральной и срединной кривизной, обеспечивающей плотное прилегание к затылочной кости. Наружная выпуклость выполнена в виде выступа с отверстиями по центру вертикального продольного элемента. На свободных концах всех горизонтальных продольных элементов выполнены отверстия, являющиеся крепежными элементами, на нижнем горизонтальном продольном элементе выполнены дополнительные отверстия по обе стороны от вертикального продольного элемента.
Полезная модель поясняется изображениями, где на фиг. 1 представлен заявляемый имлантат, вид спереди; на фиг. 2 - то же, вид сбоку; на фиг. 3 и 4 - результаты томографического контроля на 1 сутки после операции; на фиг. 5 и 6 - результаты томографического контроля на 7 сутки после операции.
Заявляемый имплантат для пластики дефектов основания черепа в виде пластины из биосовместимого материала в форме вертикального продольного элемента 1 и трех перпендикулярных ему горизонтальных элементов 2, 3 и 4, длина нижнего горизонтального элемента 2 равна ширине нижней части трепанационного окна, увеличенной на величину, достаточную для крепления пластины к краям трепанационного окна. Длины верхнего 4 и среднего 3 горизонтальных элементов равны соответственно ширине верхней и средней частей трепанационного окна также с увеличением на величину, достаточную для крепления пластины к краям трепанационного окна. Пластина выполнена с заданной латеральной и срединной кривизной, обеспечивающей плотное прилегание к затылочной кости. Наружная выпуклость выполнена по центру вертикального продольного элемента в виде выступа 5 с отверстиями 6. На свободных концах горизонтальных продольных элементов 2, 3 и 4 выполнены отверстия 7, являющиеся крепежными элементами. На нижнем горизонтальном продольном элементе 2 выполнены дополнительные отверстия 8 по обе стороны от вертикального продольного элемента 1.
Предлагаемый имплантат используют следующим образом.
После завершения основных этапов оперативного вмешательства на твердую мозговую оболочку по бокам от вшитого искусственного трансплантата накладывают швы из не рассасывающейся нити, лигатуры швов оставляют на операционных зажимах. Затем на затылочную кость в проекции дефекта твердой мозговой оболочки устанавливают заявляемый имплантат. Лигатуры в области верхнего края дефекта мозговой оболочки заводят в отверстия 8 имплантата, затем имплантат плотно фиксируют к затылочной кости саморезами через отверстия 7. Лигатуры, заведенные в отверстия 8 имплантата, завязывают, подтягивая твердую мозговую оболочку к внутренней стороне имплантата. На затылочные и шейные мышцы накладывают швы из не рассасывающейся нити. Порядок наложения швов на каждую мышцу может быть следующим: сначала прошивают одну часть разделенной мышцы, затем иглу с нитью проводят через нижнее отверстие 6 на выступе 5 имплантата. Затем той же нитью с иглой прошивают вторую часть разделенной мышцы, нить извлекают из иглы и берут на операционный зажим. Аналогично прошивают следующую часть мышцы и проводят иглу с нитью в вышестоящее отверстие 6 на выступе 5. Прием повторяют до прошивания разделенных мышц по всей высоте выступа 5. Узлы поочередно завязывают после наложения швов по всей высоте выступа 5 для герметичного сшивания разделенных мышц. По мере затягивания узлов затылочные и шейные мышцы плотно фиксируются как между собой, так и к имплантату.
После этого выполняют послойное герметичное ушивание раны.
Клинический пример.
Больной К. 37 лет обратился в клинику Новосибирского НИИТО в октябре 2018 года.
После клинико-инструментального обследования был установлен клинический диагноз: основной - Мальформация Киари I тип. Платибазия. Вестибуло-атаксический синдром. Сопутствующий - Гипертоническая болезнь ст. 2, АГ ст. 2, риск 2. Пароксизмальная синусовая тахикардия. НКО. Хронический гастродуоденит, ремиссия.
По поводу основного заболевания выполнена операция: резекционная трепанация задней черепной ямки, ламинэктомия С1, формирование большой затылочной цистерны.
В положении больного на животе с фиксированной в положении сгибания головой в скобе Майфилда, был выполнен задний срединный разрез от уровня на 1 см выше проекции на кожу наружного затылочного бугра до уровня проекции на кожу остистого отростка С2 позвонка. Мягкие ткани рассечены по средней линии, мышцы по белой линии шеи. Далее массив шейных и затылочных мышц отсепарован по выйной линии от затылочной кости и от дужки С1 позвонка. Выполнена резекционная трепанация задней черепной ямки размерами 3,5×2 см., ламинэктомия С1 позвонка. Рассечена атланто-окципитальная связка. Твердая мозговая оболочка рассечена Y-образным разрезом основанием к поперечному синусу, разведена на лигатурах. Вскрыта арахноидальная оболочка. Миндалины мозжечка мобилизованы, их каудальная часть в связи с низким расположением частично коагулирована на малом токе биполярной коагуляцией, вследствие чего их объем уменьшился, и из большой затылочной цистерны начал свободно поступать прозрачный ликвор. Выполнена теловелярная ревизия выхода из 4-го желудочка. Гемостаз. Произведена пластика твердой мозговой оболочки с применением синтетического трансплантата, путем его вшивания в сформированный дефект собственной твердой мозговой оболочки. Швы твердой мозговой оболочки проклеены фибрин-тромбиновым клеем, поверх уложен фрагмент аутожировой ткани. После завершения основных этапов оперативного вмешательства на твердую мозговую оболочку по бокам от вшитого искусственного трансплантата наложены два шва из не рассасывающейся нити, лигатуры швов оставлены на операционных зажимах. Затем на затылочную кость установлен имплантат в виде пластины с наружной выпуклостью по вертикальной оси таким образом, чтобы верхняя часть устройства находилась непосредственно под наружным затылочным бугром, а артифициально сформированный дефект затылочной кости в верхней его части на 1/3 был перекрыт устройством. Лигатуры швов, наложенных на твердую мозговую оболочку и оставленных на операционных зажимах, заведены в отверстия для фиксации твердой мозговой оболочки. После этого устройство плотно фиксировано к затылочной кости саморезами через крепежные отверстия, лигатуры, заведенные в отверстия для фиксации твердой мозговой оболочки, завязаны, и твердая мозговая оболочка подтянута к внутренней стороне устройства. На затылочные и шейные мышцы наложены 5 швов из не рассасывающейся нити. Порядок наложения швов на каждую мышцу был следующим: сначала прошивалась одна часть разделенной мышцы, затем игла с нитью проводилась через отверстие, расположенное в перпендикулярном выступе на внешней стороне устройства, после этого той же нитью с иглой прошивалась вторая часть разделенной мышцы, нить извлекалась из иглы и бралась на операционный зажим. Узлы поочередно завязаны после наложения всех швов. По мере затягивания узлов затылочные и шейные мышцы плотно фиксировались как между собой, так и к устройству. После этого выполнено послойное герметичное ушивание раны.
На послеоперационном томографическом контроле, выполненном на 1 и 7 сутки после операции, отмечено необходимое увеличение большой затылочной цистерны и плотное фиксирование затылочных и шейных мышц к устройству. Послеоперационных осложнений зафиксировано не было. При осмотре больного через 3 месяца отмечено формирование состоятельного послеоперационного рубца, отсутствие псевдоменингоцеле и признаков функциональных нарушений со стороны затылочных и шейных мышц.
Использование предлагаемого импланта позволяет исключить остаточную полость между имплантатом и мышцами, скопление ликвора в мягких тканях с развитием псевдоменингоцелле, предотвратить возникновение ликвореи и развития гнойно-воспалительных осложнений в полости черепа.