СПОСОБ АТЕНЗИОННОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
METHOD OF TENSION-FREE PLASTY IN CASE OF INGUINAL HERNIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам хирургического лечения, и может быть использовано в оперативном лечении пациентов с паховыми грыжами.
Наиболее надежным и современным вариантом закрытия дефекта в передней брюшной стенке является атензионная пластика с имплантацией сетчатого эндопротеза по Лихтенштейну (Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудаков М.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах. Хирургия. 2000; 1:19-20).
До настоящего времени в хирургии паховых грыж (особенно в отечественной) применялись способы пластики как задней стенки пахового канала, так и передней (Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М. МИА, 2005: 6, 70-75, 353-358). Например, при выполнении пластики по Жирару-Спасокукоцкому производят фиксацию к пупартовой связке впереди семенного канатика апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцы, таким образом, выполняют укрепление передней стенки пахового канала.
Недостатком способа по Жирару-Спасокукоцкому является то, что производится пластика передней стенки пахового канала, тогда имеет место несостоятельность задней стенки пахового канала или дефект в области внутреннего пахового кольца. Кроме того, при этом способе возникает натяжение сшиваемых тканей, что может приводить к формированию неполноценного рубца и в конечном итоге к рецидиву.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ атензионной пластики при паховой грыже, включающий пластику задней стенки пахового канала с помощью полипропиленовой сетки, имеющей разрез и отверстие для семенного канатика, путем подшивания медиального края сетки позади семенного канатика к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, внутренней косой мышце живота (Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудаков М.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах. Хирургия. 2000; 1:19-20).
Известный способ заключается в следующем.
При паховой грыже производят рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки, затем апоневроза наружной косой мышцы живота, проводят выделение грыжевого мешка, его удаление или погружение в брюшную полость. Подготавливают сетчатый эндопротез. Для этого на прямоугольной полипропиленовой сетки посередине выполняют разрез и делают отверстие для семенного канатика. Далее выполняют пластику задней стенки пахового канала путем подшивания медиального края сетчатого эндопротеза позади семенного канатика к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, внутренней косой мышце живота. Затем семенной канатик располагают впереди сетки, над ним ушивают ранее рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота.
Однако известный способ имеет недостатки.
Способ позволяет укрепить только лишь заднюю стенку пахового канала. В том случае, когда передняя стенка пахового канала представлена только лишь слабым, разволокненным апоневрозом наружной косой мышцы живота и сама пупартова связка дряблая, атрофичная и разволокненная, рецидив практически неизбежен. Кроме того, эндопротезы, изготовленные из полипропилена, сокращаются в размерах на 30% в течение года, что способствует рецидиву [Сморщивание полипропиленовых сеток после имплантации (экспериментальное исследование) Клише У., Конце И., Ануров М. Материалы конференции "Актуальные вопросы герниологии". - М., 2002: 21).
Задачей предлагаемого изобретения является - профилактика рецидивов паховой грыжи.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе атензионной пластики при паховой грыже, включающем пластику задней стенки пахового канала с помощью сетчатого эндопротеза, имеющего прорезь и отверстие для семенного канатика, путем подшивания медиального края сетки позади семенного канатика к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, внутренней косой мышце живота, применяют сетчатый эндопротез, ширина которого равна двум размерам пахового промежутка, разрез и отверстие для семенного канатика на сетчатом эндопротезе формируют, отступя от медиального края сетки на 1/2 размера пахового промежутка, к пупартовой связке сетчатый эндопротез фиксируют, отступя от его медиального края на величину, равную 1 размеру пахового промежутка, затем семенной канатик укладывают на сетку, над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота с захватом в шов свободного края сетки.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна» и «изобретательским уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников патентной и научно-медицинской информации, которые бы порочили новизну предлагаемого изобретения, а также технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Предлагаемое изобретение позволяет при использовании получить следующий положительный эффект.
1. За счет выполнения разреза и отверстия на сетчатом эндопротезе на расстоянии, равном 1/2 пахового промежутка от ее края и двойного укрытия в ходе пластики, обеспечивается укрепление как задней стенки пахового канала, так и передней стенки с укреплением самой пупартовой связки.
2. Укрепление обеих стенок пахового канала производят сетчатым эндопротезом без натяжения тканей.
3. Способ улучшает качество жизни пациентов после перенесенного пахового грыжесечения.
Способ позволяет сократить количество послеоперационных осложнений и является профилактикой рецидивов паховой грыжи.
Для оценки эффективности предложенного способа нами были взяты следующие показатели.
1. Общее состояние больных.
2. Степень выраженности болевого синдрома.
3. Клинические анализы крови.
4. Количество и характер экссудата по дренажам раны.
5. Данные УЗИ брюшной полости и ран.
6. Внутрибрюшное давление.
Способ использован на базе МЛПУ «Городская больница №35» г.Нижнего Новгорода выполнена у 45 пациентов. Осложнений и летальности в этой группе не отмечено. Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения двух групп больных. В основную группу (п=45) мы включили пациентов, оперированных с применением предлагаемого способа. Контрольную группу (n=559) составили пациенты, которым было выполнено грыжесечение по способу Лихтенштейна. Все пациенты получали комплексную терапию согласно стандартам оказания медицинской помощи. Динамика основных показателей послеоперационного периода была изучена нами с применением методов статистики и критерия Стьюдента. В двух группах пациентов не было достоверных отличий пола, возраста, показателей клинических анализов, размеров грыжевого дефекта. В то же время установлено, что у пациентов основной и контрольной групп течение послеоперационного периода имело ряд существенных отличий. В контрольной группе отмечены осложнения (n=27, 4,8%): гематома (2), инфильтрат (16), орхит (7), прочие (2). В основной группе - гематома (n=1, 2,2%), р=0,14. Рецидивов не было.
Предлагаемый способ поясняется чертежами.
На фиг.1 - полипропиленовая сетка, подготовленная для использования по предлагаемому способу.
На фиг.1 обозначено:
1 - сетка
2 - прорезь
3 - отверстие для семенного канатика.
На фиг.2 - этап выполнения пластики задней стенки пахового канала.
На фиг.2 обозначено:
4 - внутренняя косая мышца живота;
5 - семенной канатик
6 - пупартова связка
7 - свободный край сетки.
На фиг.3 - этап перемещения свободного края эндопротеза в медиальную зону.
На фиг.4 - этап протезирования передней стенки пахового канала
На фиг.5 - финальный этап операции в сагиттальной плоскости.
На фиг.5 обозначено
8 - кожа
9 - подкожная клетчатка
10 - апоневроз наружной косой мышцы живота
11 - точка фиксации сетки к внутренней косой мышце живота
12 - точка фиксации сетки к паховой связке
13 - шов, захватывающий свободный край сетки, оба края ранее рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Предварительно подготавливают сетчатый эндопротез 1 (фиг.1) из полипропилена, ширина которого равна двум размерам пахового промежутка. Для этого на сетке делают прорезь 2 и отверстие 3 для семенного канатика. При этом прорезь и отверстие располагают на расстоянии от медиального края сетки, равном 1/2 пахового промежутка. Далее рассекают кожу и подкожно жировую клетчатку. Выделяют грыжевой мешок, погружают его в брюшную полость или удаляют его. Производят пластику задней стенки пахового канала с помощью выкроенной пропиленовой сетки. На Фиг.2 показан этап выполнения пластики задней стенки пахового канала. Медиальный край сетчатого эндопротеза подшивают к наружному листку влагалища прямой мышцы живота и внутренней косой мышце живота 4 позади семенного канатика 5. К пупартовой связке 6 сетчатый эндопротез фиксируют, отступя от его медиального края на величину, равную одному паховому промежутку. На Фиг.3 показан момент перемещения свободного края 7 эндопротеза 1 в медиальную сторону для протезирования передней стенки пахового канала. На Фиг.4 изображено протезирование передней стенки пахового канала сеткой путем сшивания краев ранее рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота 8 и свободного края сетки 7. На Фиг.5 в сагиттальной проекции изображен финальный этап, когда произведено протезирование передней и задней стенки пахового канала. При этом задняя стенка пахового канала представлена сеткой 1, подшитой в точке 11 к внутренней косой мышце живота, в точке 12 - к пупартовой связке, а передняя стенка пахового канала сформирована из свободного края сетки 7, сшитого в точке 13 с краями ранее рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота 8.
Способ осуществляют следующим образом.
Предварительно подготавливают сетчатый эндопротез из полипропилена, ширина которого равна двум размерам пахового промежутка. Для этого на сетке делают прорезь и отверстие для семенного канатика. При этом прорезь и отверстие располагают на расстоянии от медиального края сетки, равном 1/2 пахового промежутка. Далее рассекают кожу и подкожно жировую клетчатку. Выделяют грыжевой мешок, погружают его в брюшную полость или удаляют его. Производят пластику задней стенки пахового канала с помощью выкроенной пропиленовой сетки. Медиальный край сетчатого эндопротеза подшивают к наружному листку влагалища прямой мышцы живота и внутренней косой мышце живота позади семенного канатика. К пупартовой связке сетчатый эндопротез фиксируют, отступя от его медиального края на величину, равную одному паховому промежутку. Перемещают свободный край эндопротеза в медиальную сторону для протезирования передней стенки пахового канала. Выполняют протезирование передней стенки пахового канала сеткой путем сшивания краев ранее рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и свободного края сетки. Таким образом, произведено протезирование передней и задней стенки пахового канала. При этом задняя стенка пахового канала представлена сеткой, подшитой к внутренней косой мышце живота и к пупартовой связке, а передняя стенка пахового канала сформирована из свободного края сетки, сшитого с краями ранее рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни
Пример. Больной С., 50 л., история болезни №4339, поступил в МЛПУ "Городская больница №35" с паховой грыжей. Произведено грыжесечение с пластикой сеткой по предлагаемой авторами методике. Вначале произвели рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки, затем апоневроза наружной косой мышцы живота, выполнили выделение грыжевого мешка, его удаление. Применили сетчатый эндопротез, ширина которого равна двум размерам пахового промежутка, при этом разрез и отверстие для семенного канатика на сетчатом эндопротезе сформировали, отступя от медиального края сетки на 1/2 размера пахового промежутка, к пупартовой связке сетчатый эндопротез подшили, отступя от медиального края на расстояние, равное 1 размеру пахового промежутка, затем семенной канатик уложили на сетку, над ним сшили края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота с захватом в шов свободного края сетки. Послеоперационный период гладкий. Выписан на амбулаторное лечение на 6 день. Осмотрен через год. Признаков рецидива нет.
Пример. Больной С., 36 л., история болезни №5939, поступил в МЛПУ "Городская больница №35" с паховой грыжей. Произведено грыжесечение с пластикой сеткой по предлагаемой авторами методике. Вначале произвели рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки, затем апоневроза наружной косой мышцы живота, выполнили выделение грыжевого мешка, его удаление. Применили сетчатый эндопротез, ширина которого равна двум размерам пахового промежутка, при этом разрез и отверстие для семенного канатика на сетчатом эндопротезе сформировали, отступя от медиального края сетки на 1/2 размера пахового промежутка, к пупартовой связке сетчатый эндопротез подшили, отступя от медиального края расстояние, равное 1 размеру пахового промежутка, затем семенной канатик уложили на сетку, над ним сшили края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота с захватом в шов свободного края сетки. Послеоперационный период гладкий. Выписан на амбулаторное лечение на 5 день. Жалоб нет. Рецидив отсутствует.
Пример. Больной П., 67 л., история болезни №4705, поступил в МЛПУ "Городская больница №35" 19.09.2007 с паховой грыжей. Произведено грыжесечение с пластикой сеткой по предлагаемой авторами методике. Вначале произвели рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки, затем апоневроза наружной косой мышцы живота, выполнили выделение грыжевого мешка, его удаление. Применили сетчатый эндопротез, ширина которого равна двум размерам пахового промежутка, при этом разрез и отверстие для семенного канатика на сетчатом эндопротезе сформировали, отступя от медиального края сетки на 1/2 размера пахового промежутка, к пупартовой связке сетчатый эндопротез подшили, отступя от медиального края расстояние, равное 1 размеру пахового промежутка, затем семенной канатик уложили на сетку, над ним сшили края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота с захватом в шов свободного края сетки. Послеоперационный период гладкий. Выписан на амбулаторное лечение на 7 день. Признаков рецидива нет.
Источники информации
1. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудаков М.Н., Хирургия. 2000; 1:19-20.
2. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М.: Медпрактика. - М, 2003: 228.
3. Хирургия грыж живота. Жебровский В.В., М. МИА, 2005: 6, 70-75, 353-358.
4. Сморщивание полипропиленовых сеток после имплантации (экспериментальное исследование) Клише У., Конце И., Ануров М. Материалы конференции "Актуальные вопросы герниологии". - М., 2002: 21.
5. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала. Нестеренко Ю.А., Газиев P.M. М., Бином 2005: 87, 106-110, 130-131.
6. Грыжи брюшной стенки. 2-е изд., перераб. и доп./ Тоскин К.Д., Жебровский В.В. - М.: Медицина, 1990. - 272 с.
7. The tension-free hemioplastic. Am J Surg Lichtenstein I.L. Schulman A.C, Amid P.K. 1989- 157: 188.