СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗА СПИННОМОЗГОВОГО КАНАЛА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF TREATING LUMBAR SPINAL CANAL STENOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Известны различные подходы к оперативному лечению стенозов поясничного отдела позвоночника:
- задние декомпрессивно-стабилизирующие операции;
- передние декомпрессивные и стабилизирующие операции;
- пластические перкутантные миниинвазивные операции на межпозвонковых дисках.
В нейрохирургической практике одним из распространенных вмешательств являются задние декомпрессирующие операции, которые различаются между собой объемом операционного доступа [1]. Традиционное хирургическое лечение стенозов сопровождается большой травматизацией мягких тканей, связок, резекцией дужек или даже суставных отростков, что значительно увеличивает срок пребывания в стационаре, приводя к длительной реабилитации и инвалидизации больных в 60-70% случаев.
В лечении стенозов часто применяют метод геми- и ляминоэктомии, который заключается в следующем: больного укладывают на живот, под электронным оптическим преобразователем определяют уровень стеноза, производят срединный разрез вдоль остисттых отростков [2]. Тупо и остро выделяют пораженный сегмент, т.е. остистый отросток, дужки позвоночника и дугоотросчатые суставы. Для того чтобы устранить стеноз, специальными кусачками выкусываются остистый отросток, дужки позвоночника и, если это необходимо, удаляются дугоотросчатые суставы. Таким образом, мы можем хорошо устранить стеноз и предотвратить дальнейший неврологический дефицит.Чисто нейрохирургическая тактика, которая не учитывает опорных функций позвоночника и в основном решает проблему сдавления нервных структур спинномозгового канала. Недостатками данного метода являются:
- Широко вскрывается спинномозговой канал, имеется риск повреждения нервных структур и сосудов.
- Большой риск образования послеоперационного рубцево-спаечного процесса в спинномозговом канале, который может привести к рецидиву стеноза.
- Приводит к нестабильности позвоночника на оперированном уровне, что приводит к повторным оперативным вмешательствам [3].
- Травматичная операция, связана с большим широким разрезом и длительностью операции.
Наиболее близким аналогом является способ лечения стеноза Caspara, который является мировым стандартом лечения стенозов поясничного отдела позвоночника [4]. При всех своих неоспоримых достоинствах (малая травматичность, хороший обзор внутриканальных структур, высокотехнологический инструментарий, низкий процент рецидивов) операция имеет свои существенные недостатки:
- Лечение стенозов на одном или нескольких уровнях приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства и, следовательно, к изменению статики и динамики оперированного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Такого рода изменения вызывают перегрузку фасеточных суставов, что может приводить к появлению болевого синдрома (т.н. фасет-синдрома), а также к гипертрофии суставов и связок ПДС, что в отдаленном послеоперационном периоде может приводить к развитию стеноза латеральных и межпозвонковых каналов на уровне операции.
- При выполнении малоинвазивного хирургического вмешательства происходит повреждение мышц, суставно-связочного аппарата, приводящие к нестабильности ПДС в 2-18% наблюдениях.
- При манипуляциях в эпидуральном пространстве развивается послеоперационный спаечный процесс, ограничиваются эпидуральные резервные пространства рубцовыми тканями, спинномозговые корешки фиксируются к стенкам позвоночного канала, при этом даже незначительные движения в позвоночно-двигательном сегменте, в случае нестабильности могут вызвать натяжение и деформацию корешка, рецидив корешкового синдрома.
- Значительное снижение высоты межпозвонкового промежутка, провоцирующее изменения в дугоотросчатых суставах, встречается у 20% пациентов, перенесших данную операцию. Для профилактики этих осложнений необходимо сохранение высоты межпозвонкового промежутка, что может быть достигнуто при использовании межпозвонковых кейджев.
Техническим результатом, на реализацию которого направлено изобретение, является уменьшение травматизации способа лечения стеноза и, тем самым, сокращение сроков реабилитации больного.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе лечения стеноза спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника, включающем транспедикулярную фиксацию поясничного отдела позвоночника, удаление межпозвоночного диска, взятие аутотрансплантата и установку его в межтеловое пространство пораженного сегмента позвоночника, ушивание раны и установку дренажа, транспедикулярную фиксацию осуществляют в два этапа, при этом на первом этапе из заднебокового доступа фиксируют позвонки на уровне стеноза, после тракции позвонков производят дополнительный симметричный разрез на противоположной стороне позвоночника, из которого удаляют дугоотросчатый сустав и дегенеративный диск позвонка, осуществляют забор аутотрансплантата из заднего гребня подвздошной кости и установку его в межтеловое пространство оперируемого позвоночного сегмента, после чего осуществляют второй этап транспедикулярной фиксации позвонков со стороны устраненного стеноза.
Благодаря малой травматизации связочно-мышечного аппарата идет сокращение сроков реабилитации, больного на вторые сутки после операции активизируют и выписывают домой. За счет жесткой фиксации по задней колонне позвоночника созданы благоприятные условия для образования истинного костного спондилодеза пораженного сегмента. Восстановлена высота межпозвоночного пространства аутокостью из заднего края крыла подвздошной кости. Таким образом, данный способ позволяет путем малой травматизации добиться устранения стенозирования спинномозгового канала, создать оптимальные условия для образования истинного костного спондилодеза («золотой стандарт») и активизировать больного на вторые сутки после операции.
Способ осуществляется следующим образом. Больного под эндотрахеальным наркозом укладывают на живот и при помощи электрооптического преобразователя отмечают иглой место кожного разреза, который соответствует уровню стеноза спинномозгового канала. До этого по снимку компьютерной томографии определяют, с какой стороны лучше произвести доступ к каналу. На первом этапе из заднебокового доступа, отступя от остистых отростков 4 см, устанавливают транспедикулярную фиксацию на одной стороне оперированного позвоночного сегмента. Это придает дополнительную стабильность во время операции работы на симметрично противоположной стороне оперированного сегмента, обеспечивая доступ к спинномозговому каналу для осуществления его декомпрессии. После установки транспедикулярной фиксации на одной из сторон позвоночного сегмента производят его незначительную тракцию и тампонируют рану салфеткой с перекисью водорода. Затем производят дополнительный заднебоковой разрез на противоположной стороне, выделяют дугоотросчатый сустав, который аккуратно скусывают и удаляют, обеспечивая доступ в спинномозговой канал к сдавленному корешку и межпозвоночному диску. Такой способ обеспечивает хороший доступ и обзор для устранения стеноза и подготовки ложа для аутотрансплантата в межтеловом пространстве поврежденного поясничного сегмента. Затем вскрывают межпозвоночный диск, удаляют содержимое, т.е. пульпозное ядро и фиброзные кольца, которые могут участвовать в стенозировании структур спинномозгового канала. После чего готовят поверхности тел позвонков, зачищая их от гиалинового хряща до появления капелек крови. Далее определяют размер будущего аутотрансплантата и производят его забор из этого же разреза или немного расширившись книзу из заднего гребня подвздошной кости и устанавливают его в пространство между двух позвонков. На втором этапе на стороне укладки аутотрансплантата в подготовленное ранее ложе устанавливают транспедикулярную фиксацию и осуществляют общую, вместе с транспедикулярной фиксацией другой стороны, незначительную компрессию для предотвращения миграции аутотрансплантата. Оставляют дренажную трубку. Послойно швы. Асептическая повязка.
Объективные критерии оценки
1. Рентгенологически подтверждены признаки восстановления высоты межтелового промежутка и образования истинного костного блока между телами позвонков.
2. По данным компьютерной томографии отсутствуют признаки стенозирования на уровне поврежденного сегмента.
3. Клинически после операции отсутствуют боли по типу люмбоишалгии, присутствующие до операции. Ранняя активизация: больной на 2 сутки встает и передвигается самостоятельно без дополнительной поддерживающей иммобилизации.
Клинический пример
Больной М. 47 лет поступил в отделение ортопедии ГКБ№13 г.Москвы с жалобами на выраженные боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией болей по наружной поверхности бедра, левой голени, на онемение в области левого бедра, левой голени, на атрофию левой конечности. Боли в нижней конечности беспокоят в течение 3-х лет. До поступления в клинику больной неоднократно лечился консервативно в условиях стационара. Лечение давало временный эффект.
При осмотре имеется незначительный кифоз в поясничной области, отмечается напряжение поясничных мышц, снижение чувствительности по наружной поверхности голени и тыльной поверхности левой стопы. Симптом натяжения резко положительный слева до угла 40°.
По данным MP томографии грыжа межпозвонкового диска LIV-LV до 10 мм. Учитывая данные предоперационной спондилографии, пациенту была рекомендована и произведена операция: транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника на уровне LIV-LV позвонка по задней колонне и декомпрессия дурального мешка, удаление грыжи диска LIV-LV, межтеловой спондилодез аутокостью из гребня подвздошной кости. На вторые сутки после операции больного активизировали.
Источники информации
1. Антипко Л.Э. Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала / Л.Э.Антипко // III съезд нейрохирургов России: Тезисы докладов. - СПб., 2002. - С.233-234.
2. Уайт А. Место и роль хирургических вмешательств в лечении заболеваний поясничного отдела позвоночника / А.Уайт // Остеохондроз позвоночника: Материалы научного симпозиума. - М., 1992. - С.83-96.
3. Аганесов А.Г. Малоинвазивный межтеловой спондилодез при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника / К.Т.Месхи, К.П.Миекаелян, В.П.Шатрова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова №2, 2006 г., с.41-44.
4. Bailey S.I. Post-Laminectomy instability: Identification and managment / S.I.Bailey, J.Allen // The J. Of Bone and Joint surgery. - 1985. - Vol.67. - В (2). - N 9. - P.335-340.