Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности

Организация здравоохранения

Игорь Иванов

генеральный директор ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, ведущий эксперт в вопросах внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, разработчик проекта приказа Минздрава о внутреннем контроле качества, к.м.н.

Л. Каримова:

Передача «Медицинское право», и я, ее ведущая, Каримова Лена. У нас в гостях сегодня Игорь Владимирович Иванов. Мы продолжим тему внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Игорь Владимирович, на прошлых передачах мы говорили об источниках информации при осуществлении внутреннего контроля, о стандартных операционных процедурах, об алгоритмах оказания медицинской помощи и перешли к базовым направлениям внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Мы поговорили о хирургической безопасности, управлении персоналом, эпидемиологической безопасности, идентификации личности, и, по-моему, все.

Игорь Владимирович, Вы не могли бы нам рассказать, что еще осталось у нас в базовом перечне направлений, по которым мы можем осуществлять внутренний контроль?

И. Иванов:

Я думаю, что сегодня нам нужно завершить рассказ о базовых разделах, входящих во внутренний контроль, рекомендуемых федеральной службой в части стационаров. Несколько слов скажем, конечно, о том, какие есть особенные разделы для поликлиник, для амбулаторно-поликлинического звена, в чем их особенность работы. Пройдемся по этим разделам и завершим информацию о том, какие разделы, какие вопросы необходимо включать в понятие внутреннего контроля на уровне медицинской организации и сделать таким образом, чтобы медицинская организация стала саморегулируемой организацией, которая бы управляла таким очень важным понятием, как качество и безопасность медицинской помощи.

Продолжая разговор о базовых разделах внутреннего контроля, которые мы предлагаем для выстраивания системы управления качеством, нужно, конечно, сказать о разделе, посвященном вопросам оказания экстренной неотложной помощи. Этот раздел включает в себя вопросы, которые входят в понятие экстренной неотложной помощи. Мы прекрасно понимаем, что в ситуациях внутри медицинской организации, в которой оказывается пациент, требующий экстренной неотложной помощи, требуется очень четкое взаимодействие между персоналом, четкое исполнение определенных алгоритмов, которые обязательно должны быть выполнены.

Алгоритмы должны быть выполнены не только каждым отдельно взятым медицинским сотрудником, врачом, либо средним медицинским персоналом, но и часто выполняются в совокупности различными специалистами, что требует, безусловно, слаженности в работе. Именно поэтому в данном разделе мы говорим о том, какой объем документов требуется на уровне медицинской организации, какие требуются СОПы, чтобы организовать эту работу в условиях – действительно, что называется, в стрессовых условиях, когда требуется каждую минуту принимать определенные действия. Безусловно, действия могут обладать определенным риском – либо делать, либо делать неправильно, либо не сделать, обладают риском причинения вреда жизни и здоровью пациента. Именно поэтому отдельный раздел. Мы начинаем с того объема документов, с того объема СОПов, регламентов, алгоритмов, которые должны быть разработаны, чтобы помочь структурировать работу по оказанию неотложной экстренной медицинской помощи.

Следующее – это, конечно, навыки персонала. Здесь они приобретают, точно так же, как в ряде других разделов безопасности, особую значимость, потому что от того насколько профессионально владеет навыками специалист, зависит, фактически, насколько слаженно и вовремя сможет оказать, сделать ту или иную манипуляцию и оказать то или иное свое профессиональное действие.

Следующее, это взаимодействие с пациентом. Мы должны понимать, что пациент может находиться и в бессознательном состоянии, либо в состоянии сумеречного сознания, когда потребуется порядок, определенные взаимодействия с такими категориями пациентов. Это точно так же должно быть сначала закреплено в медицинской документации, соответствующих приказах главного врача, а после это должно быть реализовано в формате взаимодействия с пациентом персонала. Конечно, как и в предыдущих наших встречах говорилось, необходимо эти навыки наблюдать – о том, что происходит в той или иной ситуации, ургентные ситуации, как персонал ведет себя, как пациенты ведут себя, чтобы визуально можно было оценить те процессы, которые происходят в рамках оказания экстренной неотложной помощи таким пациентам.

Следующий раздел, о котором следует сказать, это преемственность оказания медицинской помощи. Очень важный раздел, раздел, который можно разделить, скажем, на две составные части. Первая составная часть - это какова преемственность внутри медицинской организации, внутри отделения, или структурного подразделения, где находится непосредственно пациент. Например, каким образом происходит передача информации о пациенте, когда меняются смены – смены врачей, либо смены среднего медицинского персонала, смена палатных медицинских сестер, либо постовых медицинских сестер и так далее. Каким образом передается информация о том, что изменилось состояние пациента, каким образом передается информация о пациенте другому персоналу, который из других структурных подразделений приходит, чтобы выполнить либо манипуляцию, либо процедуру, либо диагностическое, либо лечебное воздействие на пациента. Мы прекрасно понимаем, что здесь может работать человеческий фактор. Один человек передает информацию другому человеку, но передает недостоверно, неполную информацию, не передает информацию, забывает передать эту информацию, забывает информацию отразить в документации, что, безусловно, влечет за собой определенные риски. Именно поэтому раздел по преемственности выделен отдельным образом, именно поэтому в рамках этого раздела разработаны критерии, которые очень важно соблюдать, очень важно их придерживаться, чтобы минимизировать риски при передаче информации.

Возьмем простую цепочку событий, связанную с назначением диагностического обследования. Врач назначает пациенту выполнение манипуляции, делает соответствующую отметку в медицинской документации, информацию передает другому специалисту, который отвечает за выполнение диагностического воздействия. Специалист должен получить подтверждение о необходимости выполнения назначенной манипуляции, ему необходимо подготовить условия для выполнения манипуляции, подготовить пациента для выполнения этой манипуляции. Это целая цепочка событий, и на каждом этапе передачи информации, когда появляется новый специалист, который привлекается к выполнению этой манипуляции, возможно видоизменение информации, возможна её неполная передача, возможен дефект, который может привести к определенным результатам.

Самый простой результат, все мы это прекрасно знаем, может быть потеря результатов клинических исследований – это самый простой, что называется, безобидный с точки зрения последствий для пациента, но обидный с точки зрения медицинской организации – начнем с того, что это неэффективность расходования средств на выполнение клинического исследования. Например, потеряли общий анализ крови пациента, пока результаты шли из лаборатории до лечащего врача. Приходится делать новое исследование. Соответственно, это затраты. Второе, наверное, самое важное – это потеря времени, потому что для выполнения новой процедуры, для выполнения нового диагностического исследования необходимо время. Времени может не быть у пациента и у врача, чтобы поставить верный диагноз, либо скорректировать лечение, либо спланировать лечение, которое так необходимо пациенту. Это самое безобидное.

Мы понимаем, что неверная идентификация, например, и неверная запись диагностической манипуляции может привести к тому, что неверный результат будет направлен к совершенно иному пациенту. Совершенно уже другой риск. Тогда врач изберет неверную тактику, руководствуясь совершенно иными исследованиями, которые не относятся к тому пациенту, который выполнял, сдавал анализ, выполнял обследование. Это, опять же, примеры из жизни. Это примеры, с которыми часто сталкиваются врачи, часто сталкивается медицинская организация. Именно поэтому необходимо структурировать внутреннюю свою деятельность, которая будет касаться преемственности в передачи информации. Это, безусловно, минимизирует риски для пациента. Безусловно, экономит время, экономит и финансы медицинской организации, чтобы делать все в срок, чтобы делать все нужному пациенту и в нужное время.

Это внутренний контур, это то, что относится к той культуре, которая складывается внутри медицинской организации. Теперь, давайте, возьмем внешний контур.

Л. Каримова:

Да, Игорь Владимирович, я по поводу преемственности тоже хотела обозначить, скажем так, судебно-медицинский аспект внести. Очень часто при проведении экспертиз по врачебным делам, или работая на стороне медицинской организации, мы видим запись в медицинских документах: пациент консультирован таким-то хирургом, даны такие-то рекомендации. А потом комиссия экспертов пишет эту консультацию в дефекты оказания медицинской помощи. Тут, опять же, встает вопрос об ответственности: а верно ли была передана ему информация, а как это было интерпретировано?

И. Иванов:

А в полном ли объеме была предоставлена информация для специалистов?

Л. Каримова:

То есть ответственность консультирующего врача, на самом деле, такая же, как и лечащего. Те же самые дефекты, те же самые последствия.

То же самое с преемственностью между медицинскими организациями. Когда мы знаем, тяжелого больного пациента везут в ЛПУ, в котором он, скажем так, умирает, ответственность перекладывается на последнее ЛПУ, в котором он умер. Но мы должны знать, как ему, этому ЛПУ, была передана информация, в каком виде пациент туда поступил, потому что же очень часто медицинские записи очень скудные, они не вполне отражают состояние пациента и динамику. Поэтому, конечно, этот вопрос, как эксперта, меня очень задел. Действительно, это, прежде всего, ответственность, зона ответственности.

И. Иванов:

Совершенно верно! Вы, конечно, привели пример, что называется, терминальный, тот пример, который, к сожалению, для пациента заканчивается очень плачевно, пример летального исхода. Но, на самом деле, таких примеров в обыденной жизни гораздо больше.

Самый простой пример, когда пациент проходит обследование в одной из медицинских организаций, в ходе обследования у него выявляется заболевание, которое требует обязательного учета такого пациента, требует продолжения лечения после постановки диагноза. Возьмем такую серьезную область, как онкология. В ходе диагностических исследований выявляется диагноз, и, конечно, такой больной, пациент, направляется куда? Направляется в иную, профильную медицинскую организацию для продолжения лечения, чтобы специалисты той области сформировали тактику и алгоритм лечения ведения такого пациента. Но, ведь даже на этом этапе мы можем наблюдать, что пациенты уходят из первой организации с диагнозом, а туда, куда они должны прийти, они не доходят, либо доходят слишком поздно, когда стадия уже иная, нежели когда была диагностирована, проходит определенное время. Еще один яркий пример.

Другой пример, когда выявляется хроническая патология, которая требует постоянного учета, такая как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и так далее – те категории, которые требуют диспансеризации, требуют особого механизма работы, ведения таких пациентов. Длительного ведения таких пациентов. Насколько эта информация передается, насколько пациент приходит с действительно полной информацией, насколько переданная информация доходит до того, куда она должна быть передана – это очень важный вопрос. Вопрос, который касается уже внешней передачи данных. Вы правильно сказали в части транспортирования пациента, совершенно верно. Как осуществляется транспортирование, на основе чего осуществляется, чем регламентируется, какие документы необходимо передавать, чтобы пациенту минимизировать риски при транспортировке, возможные осложнения, которые могут возникнуть при транспортировке пациента. Это, как раз, группа вопросов, которая укладывается в преемственность медицинской помощи. Это критерии, которые медицинская организация должна соблюдать у себя, чтобы внешний контур передачи информации о пациенте был соблюден и был безопасен для пациента. Это очень важный вопрос.

Конечно, с одной стороны, мы понимаем, что не всё зависит от этой организации. Когда появляется внешний контур, когда появляются иные медицинские организации, вопрос уже выходит на уровень органов управления здравоохранением – как там организована работа по передаче пациентов, по логистике, которая должна быть выстроена, по маршрутизации пациента, каким образом сделать так, чтобы пациент не потерялся, каким образом сделать так, чтобы пациента сопровождали, чтобы медицинская организация забирала таких пациентов на себя. Конечно, даже по тому, что мы наблюдаем сегодня, по результатам аудита, по результатам самооценок можно говорить о том, что очень часто вопросы, в том числе и данного раздела, должны быть решены не только на уровне медицинской организации, они должны быть решены на уровне органов управления здравоохранением. Там своими актами должны быть урегулированы эти вопросы, именно в части преемственности медицинской помощи внутри региона, внутри населенного пункта и так далее. Это очень емкий и большой вопрос.

Нарушение преемственности, искажение передачи информации о пациенте недопустимы.

Л. Каримова:

Может быть, создание единой информационной базы по пациентам, потому что иногда невозможно поставить диагноз без анамнеза, а пациент может поступить в медицинскую организацию экстренно.

И. Иванов:

Будущее – это создание реестров пациентов, создание регистров пациентов с определенными нозологиями. Реестры необходимо вести для того, чтобы иметь полную информацию. Я уверен, что через информатизацию, которая сегодня является очень важной, злободневной темой, с другой, конечно, перспективной темой.

Л. Каримова:

Закон о телемедицине, который с 1-го января вступит в силу.

И. Иванов:

Совершенно верно. Эти вопросы, я надеюсь, в ближайшем будущем, обозримом будущем будут решены, в том числе, решены с точки зрения передачи достоверных данных о пациенте между медицинскими организациями как одного региона, так и разных регионов. Безусловно, аспект, который относится и к безопасности, и к доступности, и к качеству медицинской помощи.

Хотелось бы вернуться к такому примеру, как организация экстренной неотложной помощи. Еще одну зарисовку дать и, возможно, даже дельный совет для медицинской организации, чтобы проверить, как сейчас обстоят дела внутри медицинской организации в части работы приемного отделения. Можно провести простой очень тест, каким образом ведет себя персонал в случае возникновения экстренной ситуации: сколько времени занимает на оказание этой помощи, кто из специалистов привлекается, как привлекается, каковы источники данных, информирование специалистов о случившемся инциденте, сколько занимает времени, чтобы специалист, который должен участвовать в оказании помощи, дошел до того места, где этот инцидент случился. Нужно взять секундомер и, что называется, в рабочем режиме отработать эти навыки у персонала. Когда мы проводим подобные и наблюдаем, то мы видим, что те организации, где работа не системная, либо она не была организована, там действительно есть проблемы. Проблемы с информированием, проблемы даже с навыками у персонала по оказанию экстренной неотложной помощи, по выполнению сердечно-легочной реанимации, по сбору персонала, даже по сортировке данных. В этом плане, к сожалению, мы слышим часто в СМИ, как возникают те или иные спорадические случаи, казуистические, конечно же, что в пределах медицинской организации не была оказана вовремя помощь, умирают пациенты. Пациент, оказавшийся в экстренной ситуации, не получил помощи, находясь в медицинской организации. Чтобы предвидеть этот риск, чтобы его минимизировать, необходимо поставить эту работу. Через практические тренинги, через отработку практических навыков, когда инсценируется, когда засекается время, исследуется алгоритм, когда алгоритм фиксируется. Люди начинают понимать, как себя вести, где необходимо стоять, каким оборудованием необходимо пользоваться, где оно находится, где находится аптечка для оказания экстренной помощи, где находится дефибриллятор, как он работает, как слаженно оказать помощь пациенту, используя и аптечку, и дефибриллятор и так далее. Все вопросы возможно решить, что называется, в штатном режиме, не дожидаясь наступления экстренной ситуации, когда потребуются реальные действия, реальная помощь пациенту, оказавшемуся в такой ситуации внутри медицинской организации.

Л. Каримова:

Да, Игорь Владимирович, оказание медицинской помощи в экстренном порядке, на самом деле, ведь ко всем медицинским организациям применимо. Даже в коммерческой медицинской организации, которая оказывает амбулаторно-поликлиническую помощь, тоже может случиться такое, что будет проходить мимо пациент, или у них окажется пациент, которому потребуется срочная медицинская помощь. Медицинский персонал пугается и не знает, то делать.

И. Иванов:

Я как раз и хотел сказать о таких ситуациях, которые возникают в той или иной поликлинике, в том или ином регионе, когда пациенту, пришедшему на плановый прием, в поликлинике стало плохо. Он не получил вовремя помощь и, к сожалению, мог иметь последствия для здоровья, просто мог умереть, не получив должной экстренной помощи. В этом плане, конечно, медицинская организация должна, что называется, предвидеть этот риск и понимать, кто и как будет оказывать помощь, как она будет организована. Как проинформировать, какого специалиста, в какое время позвать, каким способом связи можно пользоваться, как организовать работу разных специалистов. Мы же не знаем, какой конкретно специалист в это время, мы не знаем, на каком этаже может случиться экстренная ситуация. Но мы можем предвидеть риск, мы можем разработать алгоритмы в медицинской организации, в поликлинике, как себя вести в той или иной ситуации; кто занимается оповещением, кого необходимо оповестить, с помощью чего можно оповестить, кто отвечает за оборудование, кто отвечает за медикаменты, за выполнение манипуляций, сердечно-легочной реанимации и так далее. Это все должно быть взаимоувязано внутри медорганизации, все должно быть отработано. Любой специалист в медицинской организации должен понимать, что он должен делать, как он должен делать, где он должен взять для того, чтобы иметь возможность выполнить качественную манипуляцию. К сожалению, если медицинская организация не решает этот вопрос в плановом порядке, то при столкновении с этой ситуацией не всегда эта ситуация оказывается в пользу медицинской организации и в пользу пациента, прежде всего, конечно.

Бывает, что в медицинской организации оказываются не готовы к возникновению экстренной ситуации, не отработан алгоритм оказания помощи.

Л. Каримова:

Игорь Владимирович, хотелось бы услышать, какие еще базовые направления внутреннего контроля существуют, помимо тех, что мы только что сказали?

И. Иванов:

Профилактика рисков, связанная с переливанием крови. Очень важный раздел. Надо сказать, что по итогам аудитов, результаты которых мы имеем на сегодня, этот раздел очень хорошо отработан в большинстве медицинских организаций. Безусловно, этот раздел, связанный с безопасностью, требует особого внимания, пристального внимания. Этот раздел очень хорошо разработан нормативно. Требования в нормативно-правовых актах, регулирующих обращение, оборот крови, компонентов крови, очень хорошо и детально разработаны. В этом плане служба крови, надо отдать должное, работает очень качественно. Это ФМБА. Законодательство очень хорошо прописано, соблюдение в медицинских организациях всех требований неплохо отработаны. Как правило, по результатам самооценок и по результатам внешней оценки, аудитов, даются достаточно высокие результаты.

Особенностями здесь можно назвать условия хранения крови, транспортирование крови и компонентов, применение крови и компонентов, возникновение различных осложнений, которые могут быть при использовании крови и компонентов. Это достаточно детализированный, разработанный процесс. Тем не менее, он комплексный, достаточно хорошо проработан и очень хорошо сегодня исполняется на уровне медицинских организаций. В этом плане могу сказать, что по итогам аудитов это один из немногих разделов, который можно приводить как пример того, что медицинская организация может сама отработать этот раздел безопасности.

Мне бы хотелось еще сказать несколько слов о хирургической безопасности. Этот раздел мы разрабатывали совместно с российским обществом хирургов. В основе создания этого раздела использовали хирургический чек лист, который был рекомендован еще в 2009 году Всемирной организацией здравоохранения для использования медицинскими организациями при оказании хирургической медицинской помощи. Здесь можно увидеть три части. До начала анестезии – этап, который содержит ряд критериев, до рассечения кожи и до того, как пациент покинет операционную.

Рекомендуется применять, так называемые, стоп-таймы, когда необходимо на минуту прерваться, чтобы сверить действия, проверить полноту выполнения тех или иных действий и манипуляций разных специалистов. Мы понимаем, что в работе операционной задействовано большое число специалистов. Даже внутри одной хирургической бригады может быть несколько специалистов. В многосочетанных вещах, где необходимо привлечение совершенно разных специалистов для выполнения хирургической операции, конечно, риск возникновения незапланированных вещей во время выполнения хирургического вмешательства возрастает. В этом плане, как раз, чек-лист позволяет минимизировать возможные неприятные ситуации, которые связаны с оказанием хирургической помощи. Мы поддержали Российское общество хирургов, погрузили требования, рекомендованные Российским обществом хирургов на основание рекомендаций ВОЗ по разделу хирургической безопасности. Рекомендуем использовать хирургические чек-листы в практике хирургической помощи, которая оказывается у нас в различных медицинских организациях. В этом плане у нас есть определенный накопленный опыт, когда чек-листы были внедрены в практику и, действительно, мы можем оценить эффективность использования чек-листов в работе хирургических стационаров. Это абсолютно объективный, оправданный механизм минимизации рисков при обеспечении хирургической безопасности.

Мы рекомендуем использовать хирургические чек-листы в практике хирургической помощи.

Но чек-лист, я хочу сказать, лишь часть обеспечения хирургической безопасности. В этом плане раздел, посвященный этому вопросу, конечно, несколько шире. Он включает в себя не только организацию работы по обеспечению безопасности во время, но и после того, как будет оказана такая помощь. Более того, особый акцент необходимо делать и на плановых хирургических вмешательствах, тем самым отрабатывая, минимизируя риски, которые должны быть максимально снижены при плановой хирургической помощи, особенно при плановой хирургической помощи. Понятно, когда ситуация экстренная, когда оказывается экстренная хирургическая помощь, многие риски нельзя предвидеть; они могут возникнуть, но, тем не менее, мы их должны учитывать. По большому счету, мы их должны визуализировать и минимизировать.

Что касается плановой, то мы можем абсолютно спокойно, в плановом режиме, просчитать все риски, которые могут возникнуть при оказании плановой помощи. Конечно, этими рисками необходимо управлять. Соблюдая обязательные требования раздела по хирургической безопасности, я уверен, медицинская организация сможет минимизировать риски, и сможет управлять рисками, которые могут возникать при оказании экстренной хирургической помощи. Это базовый раздел, и я думаю, что соблюдение требований этого раздела позволит весьма качественно оказывать хирургическую помощь и делать эту помощь безопасной не только для пациента, но и для персонала. Могут возникать различные условия и угрозы, в том числе для здоровья врача и среднего медперсонала, кто непосредственно участвует в оказании хирургической помощи. В этом плане, здесь также содержатся определенные разделы, которые нужно соблюдать, чтобы обезопасить и персонал при оказании хирургической помощи.

Мне бы хотелось перейти на еще один раздел и несколько слов сказать о безопасности среды в медицинской организации. Раздел посвящен безопасным условиям, условиям, которые должны быть безопасны в медицинской организации. Это относится и к требованиям по помещению, и к требованиям по освещению, это относится и к условиям в палате, условиям в местах общего пользования, к общественным пространствам в медицинских организациях. Особенно это относится к рабочим местам специалистов, работающим в медицинской организации. В этом плане важно создать не только безопасные условия для пациентов, но и безопасные условия для персонала. Обеспечить комфорт, обеспечить возможность качественно и профессионально выполнять стоящие перед ним задачи, а не думать о том, в каких условиях это выполнить.

Здесь мне бы хотелось проиллюстрировать, привести несколько примеров, почему безопасность среды для медицинской организации играет очень важную роль. Примеры простые и, к сожалению, мы с ними также сталкиваемся. Мы слышим в различных ситуациях, когда пациент поступает в медицинскую организацию с одним диагнозом, в результате нахождения в медицинской организации получает совершенно иной диагноз. Диагноз этот возникал исключительно из-за того, что среда была небезопасной. Самый простой пример – падение. К сожалению, сегодня очень мало обращают внимания, вопрос падений. Пациенты падают, персонал падает, все падают, на самом деле, действительно, все падают.

Конечно, сейчас речь идет о пациентах, особенно, об особых категориях пациентов. Какие уязвимые категории пациентов? Конечно, это пожилые люди. Конечно, это люди с нарушениями сознания, люди с ограниченными возможностями. Когда пожилой человек, женщина преклонного возраста попадает в палату, где небезопасные полы, или где она ходит по коридору, который только что обработала санитарка, помыла пол, пол не высох, он влажный, покрытие неадекватное, скользкое, небезопасное, такая женщина, бабушка поскользнется. Какую травму она может получить? Самая страшная травма для нее будет это что? Перелом шейки бедра. Фактически, для нее это может быть непосильный крест, который она может получить исключительно в результате того, что она находилась в медорганизации. Бабушка, может быть, поступила совершенно с иным диагнозом. Вы понимаете, что такое для пожилой пациентки получить такую травму, и что значит дальнейшее лечение этой травмы. Такие вещи спорадически возникают, и, к сожалению, медицинская организация начинает думать только тогда, когда подобная ситуация возникла. Но эта ситуация прогнозируемая, это ситуация управляемого риска, эту ситуацию возможно совершенно точно предвидеть.

Возьмем нахождение пациента, например, после операции в палате. Насколько среда, в которой находится пациент в палате, безопасна? Насколько там имеются поручни, насколько безопасна кровать, насколько место, где находится пациент, оснащено кнопкой вызова экстренной помощи персонала, насколько эта кнопка работает. Эти вещи относятся к безопасности среды. Когда разговариваешь в медицинских организациях на предмет падений, я думаю, многие сейчас могут сказать, что, действительно, имеют место быть падения пациентов. Падают пациенты, когда перемещаются в туалет, когда перемещаются по палате, перемещаются по коридору. Не оправданно падают, можно это предвидеть, можно заранее предвосхитить, уменьшить риск падений пациентов, уменьшить риск для здоровья пациентов оттого, что создать безопасную среду. Ведь, по большому счету, необходимо лишь выполнить определенные условия, выполнить определенные требования, в том числе, по поверхности пола, по покрытию, по обработке пола, по созданию среды для того, чтобы предвосхитить риск возникновения падений у пациентов. В отдельную категорию таких пациентов выделить, и обеспечить идентификацию риска у таких пациентов. Минимизировать риск у пациента, создав ему необходимые условия безопасной среды, и тем самым предвосхитить, в том числе, и потери медицинской организации, потому что, понятно, медицинской организации придется брать на себя бремя лечения в связи с вновь появившемся диагнозом. Ответственность придется брать, восстанавливать здоровье таких пациентов, неся экономические потери. Этому вопросу, в том числе, и посвящен, раздел.

Надо сказать, что этот раздел является междисциплинарным разделом, и это раздел, где требуется участие не только врачебного персонала, но и, в большей степени среднего медицинского персонала, и младшего медицинского персонала, и технического персонала, который необходимо, чтобы принимал участие в обеспечение безопасной среды для медицинской организации.

Еще один очень важный раздел – пролежни. Здесь вопросы относятся к работе среднего медицинского персонала. Очень важный показатель, по которому можно оценивать эффективность работы медицинского персонала по отношению к лежачим пациентам, у которых постельный режим, которые не могут вести двигательную активность. Очень важным показателем является число пролежней. Насколько качественная ведется работа с такими пациентами, с послеоперационными пациентами, с пациентами, которые длительно находятся в горизонтальном положении для профилактики осложнений, которые возникают именно от того, что пациент длительное время обездвижен. Этим вопросам посвящены группы критериев, которые погружены в этот раздел.

В этом плане мы призываем и говорим о том, что средний и младший медицинский персонал должен быть активным участником процесса управления качеством. У каждого должны быть прописаны, что называется, свой KPI в части внесения лепты в обеспечение безопасности окружающей среды медицинской организации. В этом плане мы сподвигаем коллектив медицинской организации на создание мультидисциплинарных групп, чтобы именно в формате обсуждения между разными специалистами, между врачами, средним медицинским персоналом, сестринским персоналом, младшим медицинским персоналом, техническим персоналом шло постоянное взаимодействие по улучшению коммуникаций, по обеспечению взаимосвязей, чтобы работать совместно, сообща на достижение, на соблюдение обязательных требований, на достижение результатов в части обеспечения качества и безопасности нахождения пациента в медицинской организации.

Еще бы хотел сказать про раздел, посвященный безопасности обращения медицинских изделий. Мы немного говорили в предыдущих встречах, что невозможно сегодня представить оказание медпомощи без применения медицинских изделий, они у нас на каждом шагу. В этом плане тем больше ответственность лежит на том, чтобы обеспечить безопасность пациентов и для персонала при использовании медицинских изделий. Я говорю не только об аспектах, которые касаются пациентов, но и об аспектах, которые касаются и врачей, и персонала, который непосредственно занимается обслуживанием, эксплуатацией достаточно сложных, достаточно серьезных медицинских изделий, которые могут обладать потенциальным риском от применения, от воздействия на пациента и на персонал. Именно поэтому вопрос выведен в отдельный раздел. Обращаю внимание, что именно поэтому данный раздел является разделом государственного контроля. Медицинская организация подвергается государственному контролю со стороны Росздравнадзора в части безопасности обращения медицинских изделий, применения медицинских изделий в медицинской практике, в оказании медицинской помощи. Раздел очень важен, опять же, с точки зрения мультидисциплинарности. Зашитые в нём критерии необходимы для того, чтобы внести свой вклад в безопасность пациента и персонала.

Хотелось бы несколько слов сказать о том, что отличает стационар от поликлиники. Для поликлиник можно назвать пять уникальных. Надо сказать, что те одиннадцать разделов по стационару, по которым мы сейчас прошлись, по большому счету, применимы и для абулаторно-поликлинического звена, особенно сегодня, когда очень активно внедряется практика дневных стационаров, когда применяется практика стационаров на дому. Требуется соблюдение требований, которые относятся, в том числе, и к стационарному типу медицинских учреждений. Именно поэтому мы рекомендуем также применять одиннадцать разделов, безусловно, по применимости, к деятельности поликлиник.

Но появляются и совершенно новые разделы для поликлиник. Такими разделами, например, является диспансеризация прикрепленного населения. Соответственно, там погружены обязательные требования, критерии, по которым можно оценить, как ведется работа с диспансеризацией населения. Что нужно выполнить, чтобы эта работа была качественной с точки зрения пациента, чтобы пациент максимально на этом уровне получил должного качества медицинскую помощь. В разделе сконцентрированы те вопросы, которые отвечают, помогают медицинской организации ответить на эти вопросы, а всё ли медицинская организация в этом плане выполнила, и через внутренний контроль поднять эффективность работы по диспансеризации населения. В разделе зашиты критерии, которые могут быть применимы для оценки работы медицинской организации и сравнить, самое главное, предыдущий период, последующий период, оценить динамику – а что происходит внутри медицинской организации, найти звено, которое требует своего улучшения.

Еще один раздел, о котором бы хотелось бы сказать, это динамическое наблюдение за хроническими больными. Мы уже приводили примеры о преемственности. Что происходит с пациентами, с хроническими пациентами, с пациентами категорированными, которые требуют определенного длительного сопровождения, с определенными диагнозами. Например, я приводил пример пациента с хронической обструктивной болезнью легких, пациентов с сахарным диабетом и рядом других состояний, в том числе, с сердечнососудистой патологией, которые, действительно, требуют своего наблюдения. Более того, детального наблюдения. Если мы посмотрим и проведем аналогию с критериями, которые используются для оценки качества, применяемыми в странах Евросоюза, то мы увидим часть критериев, по которым можно оценить этот раздел. Например, отсутствие плановых госпитализаций у хронических больных. Для стран Евросоюза госпитализация хронического больного является экстраординарным событием. Потому что в хроническом состоянии мы можем наблюдать, можем длительное время поддерживать пациента. Возникновение дефекта, когда возникает отклонение от прогнозируемого течения заболевания, и приводит к необходимости госпитализации пациента. Теперь давайте, попробуем переложить, экстраполировать подобную практику у нас. Мы, к сожалению, не увидим того, как можно применить. У нас все любят госпитализироваться.

Для организаций, которые совмещают блок, на сегодня мы видим очень много реорганизованных организаций, где есть подразделения, которые занимаются оказанием амбулаторно-поликлинической помощи и то, которое занимается стационарной, внутри одной медицинской организации. Здесь есть абсолютно все возможности у медицинской организации улучшить качество работы с такими пациентами, улучшить качество ведения пациентов, чтобы именно эти пациенты длительное время находились на достаточно стабильном состоянии, и это состояние не приводило бы их к необходимости госпитализации.

Еще один раздел, который мы также упоминали, это организация работы дневного стационара, стационара на дому. Безусловно, там есть свои особенности. Они отличают от обычного стационара, где пациенты 24 часа находятся. В этом разделе погружены критерии, которые лежат в основе оценки качества и безопасности для таких пациентов. Конечно, это уникальный раздел для амбулаторно-поликлинического звена, он является особенным и требует своего соблюдения на уровне поликлиники.

Хотелось бы еще сказать о разделе организации работы регистратуры. По большому счету, регистратура — это место, которое, что называется, принимает удар на себя, в худшем понимании этого слова, с другой стороны – это место первого контакта с пациентом – плановые, не плановые, экстренные и так далее. Как организована работа регистратуры, какое место занимает работа регистратуры в деятельности всей медицинской организации – конечно, это очень важный вопрос, который требует отдельного своего рассмотрения. Именно поэтому вынесли этот раздел отдельно. Сегодня в формате пилотного проекта Минздравом ведется работа, посвящённая бережливой поликлинике. Существенный раздел этого проекта посвящен формированию инструментов выстраивания эффективной работы регистратуры. Он очень гармоничен с требованиями, которые заложены в основу практических рекомендаций Росздравнадзора по выстраиванию работы регистратуры, и по тем критериям, которым должна отвечать регистратура при взаимодействии с пациентами.

Л. Каримова:

Да, хочется сделать отдельный эфир по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в поликлинике. Я думаю, также скоро выйдут рекомендации по скорой медицинской помощи Росздравнадзора, по внутреннему контролю качества и безопасности. Я надеюсь, что, Игорь Владимирович, у Вас найдется время, и Вы нам уделите именно в этом вопросе, и по поликлинике, может быть, поподробнее. Недавно была трехдневная конференция, в которой все было разложено по полочкам, но, хотелось бы поликлинику, и поликлинику со стационаром, когда выйдут рекомендации и предложения, тоже осветить отдельно.

И. Иванов:

Я думаю, что мы можем вернуться к этому вопросу. Действительно, нам есть, что рассказать, действительно, есть, что показать на конкретных реальных примерах.

Завершая наш разговор, цикл наших встреч, мне бы хотелось, во-первых, призвать наших слушателей активно пользоваться практическими рекомендациями Росздравнадзора. Они размещены на сайте, они опубликованы в «Вестнике Росздравнадзора», в 2016-ом году были опубликованы для стационара, еще раз напомню, в 2017-ом году в «Вестнике Росздравнадзора» вышли практические рекомендации для поликлиник. Призываю вас активно использовать этот документ, использовать даже в собственном формате, для своей медицинской организации по применимости и то, как вы это можете сделать. Также хочу пригласить медицинские организации – те, которые хотят внедрить практические рекомендации Росздравнадзора в свою деятельность, те медицинские организации, которые хотят провести самооценку по сформированным критериям, отраженным в практических рекомендациях, либо провести внешний аудит, с участием внешних экспертов, для оценки того или иного раздела, о которых шла речь на протяжении этих передач.

Мы готовы взаимодействовать с медицинскими организациями, готовы помочь методологически, готовы помочь методически, консультативно, с точки зрения сопровождения таких медицинских организаций, с точки зрения помощи по оценке, по выявлению возможных дефектов, возможных рисков, которые могут быть не видны в текущей деятельности, но могут возникнуть в любой момент, поскольку эти риски неуправляемые. Мы приглашаем к сотрудничеству, мы готовы взаимодействовать. Мы готовы взаимодействовать и в формате обучения и подготовки специалистов по качеству, и по проведению аудитов и самооценок, и по формированию программы развития медицинской организации с точки зрения формирования каждого из разделов, формированию и внедрению таких мероприятий в практику работы медицинской организации, чтобы медицинская организация стала действительно самоорганизующейся организацией, саморазвивающейся организацией. Организацией, которая будет обеспечивать все условия и для пациентов, и для персонала по качеству и безопасности медицинской деятельности.

Л. Каримова:

Да, но, мне кажется, требования, о которых мы говорили на протяжении этих передач, будут обязательные в конечном счете. Они будут утверждены Минздравом в нормативно правовых актах и станут обязательным требованием.

И. Иванов:

Я думаю, что рано или поздно такой вопрос встанет. Я уверен, что и нормативно-правовое законодательство, которое формируется и на уровне федеральных законов, и на уровне подзаконных актов, и на уровне ведомственных документов, приказов Министерства здравоохранения, безусловно, будет идти по пути стандартизации. То, о чем мы говорили на протяжении всех наших передач – тот инструмент, который поможет. Это технология, которая поможет на уровне медицинской организации выстроить процессы, стандартизировать их, упорядочить эти процессы, и, в конечном итоге, управлять этими процессами. Мы, конечно, должны помнить о том, что пациент стоит во главе угла, является получателем помощи в медицинской организации, и все усилия всех специалистов направлены именно помочь пациенту обрести здоровье. Помощь должна быть качественной и безопасной. Конечно, мы должны помнить о людях, которые оказывают помощь, мы должны защитить этих людей, мы должны помочь врачам, медицинским сестрам, помочь специалистам, которые задействованы в оказании медицинской помощи, дать им эффективные инструменты, защитить их работу, сделать эту работу безопасной. Я думаю, что большая миссия задумывается.

Л. Каримова:

Я думаю, да, она будет выполнима, и мы будем в этом направлении работать.

Игорь Владимирович, спасибо Вам огромное за то, что пришли! Спасибо, друзья, что были с нами!

И. Иванов:

Спасибо большое!