Способ органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки
METHOD OF ORGAN PRESERVATION TREATMENT OF INVASIVE CERVICAL CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкогинекологии, и может быть использовано при радикальной абдоминальной трахелэктомии.
Рак шейки матки (РШМ) остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин. Еще в 1948 г. один из основоположников отечественной онкогинекологии А.И. Серебров в своей монографии, посвященной раку шейки матки, писал: «…необходимо признать, что рак шейки матки является одной из наиболее частых локализаций рака вообще и поражает женщин в наиболее производительном в смысле физических и умственных сил возрасте, определяя тем самым социальное значение этого заболевания».
Согласно данным исследования рак шейки матки занимает второе место по злокачественности у женщин по всему миру (см. 1. Hacker NF, Friedlander ML. Cervical cancer. Berek JS, Hacker NF, eds. Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010. 341-95; см. 2. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009. National Cancer Institute. April 2012. Available at.; см. 3. Chi DS, Abu-Rustum NR., Plante M, Roy M. Cancer of the cervix. Rock JA, Jones HW III, eds. TeLinde’s Operative Gynecology. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003. 1247-73; 4. Martinez A, Poilblanc M, Ferron G, De Cuypere M, Jouve E, Querleu D. Fertility-preserving surgical procedures, techniques. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 Jun. 26 (3): 407-24. [Medline]; 5. Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol. 2011 Mar. 120 (3): 321-5 [Medline]). Заболеваемость, по данным исследования SEER 2005-2009 г., составляет 8.1 на 100000 женщин.
В настоящий момент при лечении РШМ используются методы: хирургический, химиотерапевтический и лучевой (см. Rob L, Charvat М, Robova Н, et al. Less radical fertility-sparing surgery than radical trachelectomy in early cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2007 Jan-Feb. 17 (1): 304-10 [Medline]; см. Beiner ME, Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol. 2007 Jun. 4 (6): 353-61 [Medline]; см. Ismiil N, Ghorab Z, Covens A, et al. Intraoperative margin assessment of the radical trachelectomy specimen. Gynecol Oncol. 2009 Apr. 113 (1): 42-6 [Medline]; см. Plante M, Gregoire J, Renaud MC, Roy M. The vaginal radical trachelectomy: an update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol. 2011 May 1. 121 (2): 290-7 [Medline]; см. Plante M, Renaud MC, Roy M. Radical vaginal trachelectomy: a fertility-preserving option for young women with early stage cervical cancer. Gynecol Oncol. 2005 Dec. 99 (3 Suppl 1): S 143-6 [Medline]; см. Plante M, Smith EB, Cox S, Silverberg K, Reich S. The case of a viable pregnancy post vaginal radical trachelectomy followed by combined chemo-radiation therapy. Gynecol Oncol. 2011 Nov. 123 (2): 421-3 [Medline]; см. Robova H, Rob L, Halaska MJ, Pluta M, Skapa P. Review of neoadjuvant chemotherapy and trachelectomy: which cervical cancer patients would be suitable for neoadjuvant chemotherapy followedby fertility-sparing surgery? Curr Oncol Rep. 2015. 17 (5): 446 [Medline]).
У женщин молодого возраста, больных РШМ и желающих сохранить детородную функцию, альтернативой является выполнение радикальной трахелэктомии (PAT). В настоящий момент PAT может быть выполнена из абдоминального доступа, влагалищным способом, лапароскопически и роботоассистированно (см. Plante М. Vaginal radical trachelectomy: an update. Gynecol Oncol. 2008 Nov. 111 (2 Suppl): S105-10 [Medline]; см. Alexander-Sefre F, Chee N, Spencer C, Menon U, Shepherd JH. Surgical morbidity associated with radical trachelectomy and radical hysterectomy. Gynecol Oncol. 2006 Jun. 101 (3): 450-4 [Medline]; см. Diaz JP, Sonoda Y, Leitao MM, et al. Oncologic outcome of fertility-sparing radical trachelectomy versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma. Gynecol Oncol. 2008 Nov. 111 (2): 255-60 [Medline]; см. Ungar L, Palfalvi L, Boyle DCM, Del Priore G, Smith JR. Radical abdominal trachelectomy. Smith JR, Del Priore G, Curtin JP, Monaghan JM, eds. An Atlas of Gynecologic Oncology: Investigation and Surgery. 2nd ed. London: Taylor & Francis; 2005. 134-9).
При лечении больных РШМ IA2-IB2 стадий (FIGO) стали применяться операции в объеме радикальной трансабдоминальной трахелэктомии (PAT) (см. Ungar L, Palfalvi L, Boyle DCM, Del Priore G, Smith JR. Radical abdominal trachelectomy. Smith JR, Del Priore G, Curtin JP, Monaghan JM, eds. An Atlas of Gynecologic Oncology: Investigation and Surgery. 2nd ed. London: Taylor & Francis; 2005. 134-9; см. Антипов B.A., Новикова Е.Г., Балахонцева О.С., Шевчук А.С. Особенности функциональной и анатомической реабилитации после радикальной абдоминальной трахелэктомии // Проблемы репродукции. 2010. №1. С. 103-107; см. Amant F., Van Calsteren К., Halaska М., Beijnen J., Lagae L., Hanssens M., Heyns L., Lannoo L., Ottevanger N.P., Vanden Bogaert W., Ungar L., Vergote I., du Bois A. Gynecologic Cancers in Pregnancy: Guidelines of an International Consensus Meeting // Int. J. Gynecol. Cancer, 2009. Vol. 19; Ungar L., Palfalvi L., Hogg R., Siklos P., Boyle D.C., Del Priore G., Smith J.R. Abdominal radical trachelectomy: a fertility-preserving option for women with early cervical cancer // Br. J. Gynaecol. 2005. Vol. 112 (3). P. 366-369). Впервые подобная хирургическая методика при раке in situ и микроинвазивном раке шейки матки была предложена румынским хирургом Е. Aburel в 50-х годах XX века.
В начале XXI века внимание онкогинекологов вновь обратилось к трансабдоминальной расширенной трахелэктомии (см. Dargent D. Using radical trachelectomy to preserve fertility in early invasive cervical cancer // Contemporary OB/GYN. 2000. P. 23-19; см. Palaia I., Pernice M., Graziano M., Bellati F., Panici P.B. Neoadjuvant chemotherapy plus radical surgery in locally advanced cervical cancer during pregnancy: a case report // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 197. P. e5-e6).
Одним из нерешенных вопросов является способ формирования маточно-влагалищного анастомоза и формирование «запирательного» аппарата для вынашивания беременности при отсутствии шейки матки, а также развития стенозов цервикального канала (см. Li X, Li J, Wu X. Incidence, risk factors and treatment of cervical stenosis after radical trachelectomy: Asystematic review. Eur J Cancer. 2015 Sep. 51 (13): 1751-9. [Medline]).
Недостаточность запирательной функции перешейка матки (истмико-цервикальная недостаточность) может привести к опусканию и пролабированию плодного пузыря, что создает условия для его инфицирования. При анализе литературы выявлено, что у пациенток с диагнозом РШМ IA2-IB2 стадий (классификация FIGO), перенесших PAT, беременность наступала в 80% наблюдений у различных авторов, а роды наступали до 50% наблюдений.
В доступной литературе отсутствуют источники, где были бы представлены эффективные способы формирования маточно-влагалищного анастомоза, которые бы предотвращали стеноз неоцервикса.
Из литературного источника «Радикальная абдоминальная трахелэктомия (показания, методологические аспекты и результаты лечения)» (Антипов В. А. Автореферат диссертации. М., 2011. http://www.dissercat.com/) известно, что с целью улучшения результатов органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки автором разработан новый вариант радикальной абдоминальной трахелэктомии с сохранением и пересечением маточных артерий. Однако данная методика не всегда выполнима ввиду индивидуальных анатомо-физиологических особенностей пациенток (низкое впадение маточных артерий).
Также известен «Способ органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки» (см. патен RU 2521848, опубл. 10.07.2014, Бюл. №19, МПК А61В 17/42). Способ включает радикальную абдоминальную трахелэктомию с формированием маточно-влагалищного анастомоза и отличается тем, что зону анастомоза от нижнего сегмента матки до верхней 1/3 влагалища с внешней стороны обматывают сетчатым имплантатом с размером ячеек от 3 до 5 мм, шириной 4-5 см и длиной 7-8 см, сплетенным в виде чулка из сверхэластичной никелид-титановой нити диаметром 0,08-0,1 мм, с последующей фиксацией отдельными швами по периметру. Способ позволяет восстановить механизм запирательного аппарата матки за счет укрепления зоны анастомоза при радикальной абдоминальной трахелэктомии, не оказывая при этом отрицательного влияния на течение раннего и позднего послеоперационного периода. Однако, учитывая современные исследования, основной проблемой является развитие окклюзии канала неоцервикса, вследствие сшивания неаутологичных тканей (слизистая влагалища с мышечным слоем матки), а процесс заживления зоны анастомоза проходит по принципу вторичного. Расположение трансплантата вне просвета анастомоза не может способствовать формированию канала неоцервикса.
Техническим результатом предлагаемого нами изобретения является улучшение результатов хирургического лечения женщин, перенесших радикальную абдоминальную трахелэктомию по поводу злокачественных новообразований шейки матки IA2-IB2 стадий (классификация FIGO), возможность сохранить фертильность.
Технический результат достигается тем, что при формировании маточно-влагалищного анастомоза отдельно ушивают слизистую влагалища с формированием отверстия в центре, примерно равного диаметру отверстия внутреннего зева шейки матки, затем прецизионно сшивают слизистую влагалища со слизистой внутреннего зева, накладывают второй ряд швов между мышечным слоем влагалища и мышечным слоем тела матки.
Изобретение поясняется фигурами 1-3.
Фиг. 1 Ушивание слизистой влагалища с формированием отверстия в центре, примерно равного диаметру отверстия внутреннего зева шейки матки.
1. Тело матки.
2. Слизистая влагалища.
3. Влагалище.
4. Внутренний зев.
Фиг. 2. Сшивание слизистой влагалища со слизистой внутреннего зева.
1. Тело матки.
2. Слизистая влагалища.
3. Влагалище.
4. Внутренний зев.
5. Нить.
Фиг. 3. Наложение второго ряда швов между мышечным слоем влагалища и мышечным слоем тела матки.
1. Тело матки.
3. Влагалище.
5. Нить.
Способ осуществляется следующим образом.
Под многокомпонентной сбалансированной анестезией, в положении больной на спине, выполняем нижнесрединную лапаротомию. Производим ревизию органов брюшной полости, малого таза с целью определения наличия вторичных опухолевых очагов. При отсутствии противопоказаний к PAT приступаем к основному этапу.
Выполняем тазовую лимфаденэктомию, включающую в себя: общие подвздошные лимфатические узлы (n.l.iliaca communis), располагающиеся по ходу общей подвздошной артерии и вены; наружные подвздошные лимфатические узлы (n.l.ilica externa), сопровождающие в виде цепочки наружную подвздошную артерию и вену; внутренние подвздошные лимфатические узлы (n.l.ilica interna), окружающие внутреннюю подвздошную артерию; запирательные лимфатические узлы (n.l. obturatorii).
Удаляем шейку матки с влагалищной манжеткой, приступаем к формированию двухрядного маточно-влагалищного анастомоза. Отдельно ушиваем слизистую влагалища с формированием отверстия в центре, примерно равного диаметру отверстия внутреннего зева шейки матки (фиг. 1). Прецизионно сшиваем слизистую влагалища со слизистой внутреннего зева (фиг. 2). Второй ряд швов накладываем между мышечным слоем влагалища и мышечным слоем тела матки (фиг. 3). Брюшную полость дренируем одной силиконовой трубкой, установленной в малый таз. Послеоперационную рану послойно ушиваем наглухо. Накладываем асептическую повязку.
Приводим клинический пример применения данного способа.
lв
0
0
Больная Т., 37 лет. Поступила в отделение онкогинекологии РНИОИ 09.11.2015 с диагнозом (С 53) ЗНО шейки матки St IB (pTNM) кл.гр. 2.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной с июня 2014 г., когда впервые появились нарушения менструального цикла, больная наблюдалась у гинеколога по м/ж по поводу эрозии шейки матки.
При очередном посещении гинеколога выявлена дисплазия шейки матки 2 ст., 14.10.2015 больной выполнена электроэксцизия шейки матки, которая осложнилась кровотечением.
28.10.2015 больная самостоятельно обратилась в клинико-диагностическое отделение ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, где выполнено комплексное обследование, включающее в себя пересмотр гистопрепаратов - №2788/15 плоскоклеточный рак.
12.11.2015 больной выполнена операция в объеме: радикальная абдоминальная трахелэктомия.
Под многокомпонентной сбалансированной анестезией, в положении больной на спине, выполнена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости: матка обычных размеров, на теле матки имеется послеоперационный рубец (в анамнезе - кесарево сечение) придатки не изменены, в шейке матки опухоль диаметром 0,7-0,9 см, признаков отдаленного метастазирования нет. Решено выполнить радикальную абдоминальную трахелэктомию. Рассечена брюшина параллельно lig. latum uteri.
Вскрыта брюшина, покрывающая подвздошные сосуды.
Выполнена тазовая лимфаденэктомия, включающая в себя: общие подвздошные лимфатические узлы (n.l.iliaca communis), располагающиеся по ходу общей подвздошной артерии и вены; наружные подвздошные лимфатические узлы (n.l.ilica externa), сопровождающие в виде цепочки наружную подвздошную артерию и вену; внутренние подвздошные лимфатические узлы (n.l.ilica interna), окружающие внутреннюю подвздошную артерию; запирательные лимфатические узлы (n.l. obturatorii).
Выделены маточные сосуды, взяты на держалки. Выделены и пересечены крестцово-маточные сосуды. Нисходящие маточные сосуды взяты на зажимы и пересечены.
По окружности матки вскрыта брюшина.
Выделено влагалище до верхней трети.
Выполнено отсечение шейки матки с влагалищной манжеткой от верхней трети влагалища, далее шейка матки отсечена от тела матки, стенки влагалища прошиты и взяты на держалки.
Верхняя треть влагалища обработана раствором антисептика.
Сформирован двух рядный маточно-влагалищный анастомоз: отдельно ушита слизистая влагалища с формированием отверстия в центре, примерно равного диаметру отверстия внутреннего зева шейки матки. Прецизионно сшита слизистая влагалища и слизистая внутреннего зева. Второй ряд швов сформирован между мышечным слоем влагалища мышечным слоем тела матки.
Контроль гемостаза. Перитонизация. Брюшная полость дренирована 1-й силиконовой трубкой установленной в малый таз. Послеоперационная рана послойно ушита, наглухо. Асептическая повязка.
27.11.2015 года больная выписана в удовлетворительном состоянии из клиники, дренаж из брюшной полости убран на 5-е сутки послеоперационного периода.
В настоящее время больная находится на диспансерном наблюдении, признаков прогрессирования заболевания не выявлено, менструальная и овариальная функция сохранена.
Предлагаемый способ был разработан и апробирован в отделении гинекологии ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, где проведено 15 операций по органосохраняющему лечению инвазивного рака шейки матки путем радикальной трансабдоминальной трахелэктомии. В настоящий момент все пациентки находятся на диспансерном учете, у всех сохранена овариальная и менструальная функция.