СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ДЕСТРУКЦИИ В ПРИДАТКАХ МАТКИ ПРИ ОТГРАНИЧЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ
METHOD OF DIAGNOSING PURULENT-NECROTIC DESTRUCTION IN UTERINE APPENDAGES IN CASE OF LOCALISED PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для диагностики наличия деструктивного процесса в придатках матки при отграниченном перитоните гинекологического генеза и для выбора оптимальной тактики лечения.
Клинический опыт показывает, что основным методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки по-прежнему остается хирургический. В большинстве лечебных учреждений при решении вопроса о тактике лечения пациенток при пельвиоперитоните, связанном с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, предпочтение отдают оперативному лечению в ближайшие 2-4 часа. Единственным критерием оценки состояния репродуктивных органов для определения объема оперативного вмешательства остается субъективный визуальный метод [В.И.Кулаков, В.И.Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. - М.: Медицина, 1984. - 160 с.]. В данной ситуации при обнаружении гнойно-деструктивного процесса в придатках матки объем операции расширяют до органоуносящих; при отсутствии очага гнойно-некротической деструкции оперативное лечение завершается санационно-диагностической лапароскопией. Выполнение лапароскопии только с диагностической целью при пельвиоперитоните, обусловленном гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, несмотря на малоинвазивность эндохирургической технологии сопряжена с риском хирургических, тромботических и анестезиологических осложнений (Бобринская И.Г. и соавт., 2002; Краснопольский В.И. и соавт., 2006).
На сегодняшний день не существует доступных для диагностики лабораторных методов, объективно оценивающих наличие деструкции в придатках матки, позволяющих определить степень риска органосохраняющих операций для ургентной гинекологии.
Известен способ оценки состояния экссудата воспалительного образования придатков матки. Шатунова Е.П. "Способ оценки состояния экссудата воспалительного образования придатков матки". RU заявка на изобретение 2001132009/14, М. кл 7 G01N 33/48, БИМП №21, 27.07.2003, с.252. Суть способа заключается в исследовании биохимических и иммунологических параметров экссудата (определяют иммуноглобулины А, М, G, циркулирующие иммунные комплексы, комплемент, суперокидисмутазу, каталазу, интерлейкин-1), сочетание определенного уровня каждого параметра соответствует либо гнойной форме воспаления придатков матки, либо серозной.
Недостатком способа является инвазивность, длительность выполнения, исследование совокупности 8 параметров. Способ трудоемок и дорогостоящ.
Известен «Способ определения глубины и степени деструкции тканей при гнойном поражении внутренних половых органов». Краснопольский В.И., Полетаев А.Б., Ефименко Н.А., Будыкина Т.С., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Патент RU №2206895, М. кл. 7 G01N 33/53, БИПМ №17, 20.06.2003, с.789. При реализации данного способа в сыворотке крови дополнительно измеряют уровень аутоантител к белкам ОБМ, S-100, АСБР 14/18, МР-65, при величине 0-40 усл.ед. определяют состояние локализованного гнойного процесса, при величине более 40 усл.ед. определяют состояние хронического гнойного процесса, а при менее - 1 усл.ед. определяют гнойно-деструктивный процесс с депрессией иммунитета и риском сепсиса. Вышеперечисленные показатели подвержены значительным индивидуальным колебаниям и не являются специфическими маркерами воспаления. В частности аутоантитела к ОБМ и S-100 являются маркерами поражения прежде всего нервных тканей, а не только воспалительного генеза. Более того, относительно низкий уровень аутоантител может быть обусловлен не только локализованностью процесса, но и слабым иммунным ответом организма на фоне тяжелого поражения, равно как и высокие уровни аутоантител могут свидетельствовать не столько о хронизации, сколько о системности поражения, прежде всего нервных тканей. В числе недостатков необходимо отметить и очень высокую стоимость предлагаемого способа. Данный способ позволяет дифференцировать острое гнойное воспаление от хронического, неудобен для экспресс диагностики.
Известен способ: Городкова В.Н., Кузьменко Г.Н., Богатова И.К., Аминодова И.П., Серебрянникова Л.Л. Патент RU №2190223, М. кл. 7 G01N 33/68, "СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ТУБООВАРИАЛЬНОГО АБСЦЕССА ПРИ ТУБООВАРИАЛЬНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ".
В способе прогнозирования определяют вязкостные характеристики крови: период реакции (г); интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Аr); константу тромбина (k); максимальную амплитуду (МА); время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т); суммарный показатель ретракции и спонтанный лизис сгустка (F). В зависимости от полученных значений показателей прогнозируют высокую, среднюю или низкую степень вероятности развития тяжелого деструктивного процесса. Изобретение обеспечивает повышение информативности и точности прогнозирования степени вероятности развития тяжелого деструктивного процесса при различных клинических формах гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки.
Способ информативен, позволяет определить уровень изменения гемостаза при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки. При наличии пельвиоперитонита в сочетании с деструктивным процессом в придатках матки или без него (гнойный сальпингит) изменения гемостаза будут равнозначны - субкомпенсированы, за счет повреждения эндотелия брюшины. Показатели гемостаза не определяют уровень деструкции тканей.
Наиболее близким является патент RU №2295134, МПК G01N 33/68; G01N 33/53, Бюл.№7, 10.03.2005 г. «Способ диагностики гнойно-некротической деструкции тканей и распространенности процесса при воспалительных заболеваниях придатков матки», Шрамко С.В., Зорина В.Н., Баженова Л.Г., Архипова С.В., Белогорлова Т.И., Чирикова Т.С.
Способ включает при наличии клинических признаков определение белков в сыворотке крови. У больных при воспалительных заболеваниях придатков матки определяют содержание альфа-2-макроглобулина (МГ) и лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови. Вычисляют их соотношение К по формуле:
К=МГ/ЛФ,
где МГ - концентрация а-2-макроглобулина, г/л; ЛФ - концентрация лактоферрина, мкг/мл, и при его значениях более 1,2 определяют отсутствие деструкции в придатках матки, при значениях от 0,5 до 1,2 определяют локализованный очаг гнойно-некротической деструкции в придатках матки, при значениях менее 0,5 определяют распространенный гнойно-деструктивный процесс придатков матки с вовлечением соседних органов.
Данный способ неприменим для экстренной гинекологии. Достаточно дорогостоящий, возможен не для всех клиник и основан на определении распространенности деструктивного процесса, и не отвечает на вопрос: есть или нет деструкция тканей.
Задачей изобретения является улучшение качества диагностики гнойно-некротической деструкции у пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями гениталий.
Поставленная задача решается способом диагностики гнойно-некротической деструкции в придатках матки при отграниченном перитоните путем исследования крови. Определяют содержание в сыворотке крови С-реактивного белка (СРБ) турбодиметрическим методом и при значениях содержания С-реактивного белка 130 мг/л и выше диагностируют гнойно-деструктивный процесс в придатках матки при отграниченном перитоните, а при значениях содержания С-реактивного белка ниже 130 мг/л диагностируют гнойный сальпингит при пельвиоперитоните.
Новизна способа. У пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки в сочетании с отграниченным перитонитом определяют содержание С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови турбодиметрическим методом. Данный показатель определяют в любом хирургическом стационаре, определение его не является трудоемким и дорогостоящим. Результат готов в течение 40 минут после поступления пациентки в стационар. Определение данных параметров входит в стандарт обследования пациентов хирургического стационара.
С-реактивный белок - один из наиболее чувствительных маркеров острого воспаления. С-реактивный белок получил свое название из-за способности вступать в реакцию преципитации с С-полисахаридом пневмококков (один из механизмов ранней защиты организма от инфекции). СРБ стимулирует иммунные реакции, в т.ч. фагоцитоз, участвует во взаимодействии Т- и В-лимфоцитов, активирует классическую систему комплемента. Синтезируется преимущественно в гепатоцитах, его синтез инициируется антигенами, иммунными комплексами, бактериями, грибами, при травме (через 4-6 ч после повреждения). В сыворотке здорового человека отсутствует.
Ранее определение СРБ проводилось в хирургии для оценки тяжести бактериального поражения и для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного процесса.
Применение способа позволяет выявить наличие гнойно-деструктивного процесса в придатках матки при пельвиоперитоните в экстренном порядке, что определяет тактику дальнейшего лечения.
Метод малоивазивен, позволяет установить отсутствие гнойно-деструктивного процесса в придатках матки и продолжить консервативную терапию, либо определить с большой вероятностью наличие гнойно-некротической деструкции в придатках матки и провести оперативное лечение в ранние сроки.
Это позволяет исключить необоснованные радикальные операции, предотвращает возникновение комплекса осложнений диагностического оперативного доступа, что максимально сохраняет в дальнейшем менструальную, эндокринную, репродуктивную функции женского организма.
Способ осуществляется следующим образом.
У женщин с воспалительными заболеваниями придатков матки забирают 5 мл крови из локтевой вены. В сыворотке крови определяют количество С-реактивного белка турбодиметрическим методом.
При значениях С-реактивного белка 130 мг/л и выше диагностируют гнойно-деструктивный процесс в придатках матки при отграниченном перитоните, а при значениях ниже 130 мг/л диагностируют гнойный сальпингит при пельвиоперитоните.
Пример 1. Больная А., 24 года, госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей, озноб, температуру тела до 38,0°С. Соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция не нарушена, беременности 1 (1 медицинский аборт). Гинекологический анамнез не отягощен. Объективный статус: состояние средней степени тяжести обусловлено интоксикацией, отграниченным перитонитом. Гемодинамика стабильная, температура 37,8°С. Живот, болезненный в гипогастрии, напряжен. Перитонеальные сипмтомы положительны в гипогастрии. При гинекологическом осмотре отмечается инфильтрация, резкая болезненность в области придатков, более выражена справа, четко объемное образование в придатках не определяется из-за выраженной болезненности. Произведен кульдоцентез - получено несколько капель гнойного экссудата. Диагноз при поступлении: Пельвиоперитонит. Острый двухсторонний аднексит. Формирующаяся воспалительная трубно-яичниковая опухоль? Общий анализ крови: лейкоциты 15,4 с нейтрофильным сдвигом, ЛИИ 6,76. Определен СРБ сыворотки крови 83,22 мг/л. Данный показатель позволил предположить отсутствие деструктивного процесса в придатках матки. Учитывая репродуктивный возраст пациентки, отсутствие гнойно-деструктивного процесса в придатках матки план лечения ограничивался консервативной тактикой лечения, которая включала массивную инфузионно-детоксикационную, антибактериальную терапию, использование методов экстракорпоральной детоксикации. Пельвиоперитонит купирован через 6 часов. Больная выписана на 18 сутки с выздоровлением.
Пример 2. Больная Б., 24 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение. Жалобы при поступлении на тянущие боли внизу живота, гнойно-сукровичные выделения из половых путей, повышение температуры тела до 37,8°С. Менструальная функция не нарушена, беременностей не было. Объктивно: Состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Гемодинамика стабильная, температура 37.8°С. Перитонеальные симптомы положительны в гипогастрии. При гинекологическом осмотре: придатки резко болезненны, слева в придатках определяется образование? Инфильтрация? При кульдоцентезе получен серозный мутный экссудат. Диагноз при поступлении: Пельвиоперитонит. Острый 2-х сторонний аднесит. Формирующаяся трубно-яичниковая опухоль слева?
По клинико-лабораторным данным выраженные воспалительные изменения: лейкоцитоз до 22 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ 4,73. Определен СРБ сыворотки крови - 147,95 мг/л. В данном клиническом случае составлен план оперативного лечения после предоперационной подготовки, учитывая деструктивный процесс в придатках матки. Произведено: лапароскопическая сальпингоэктомия слева, разделение сращений, санация брюшной полости раствором антисептика. Дренирование брюшной полости через кольпотомическую трубку, микроирригатор. Гистологический результат: Пиосальпинкс слева, фибринозно-гнойный сальпингит. Пациентка выписана из отделения с выздоровлением на 18 сутки. Данный метод апробирован в гинекологической клинике МЛПУ ГКБ №1 г.Новокузнецка, пролечено 15 больных.
Таким образом, нам удалось разработать способ определения гнойно-некротической деструкции в придатках матки при отграниченном перитоните в гинекологии, позволяющий сократить сроки и повысить качество диагностики для выбора тактики лечения. Способ позволяет исключить необоснованные радикальные операции, предотвращает возникновение комплекса осложнений диагностического оперативного доступа, что максимально сохраняет в дальнейшем менструальную, эндокринную, репродуктивную функции женского организма.