СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ИБС ПО ДАННЫМ ЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
METHOD OF DIAGNOSING AFFECTIVE DISORDERS IN PATIENTS WITH IHD BY DATA OF ENCEPHALOGRAPHIC EXAMINATION

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням, и может быть использовано для быстрой и объективной дифференциальной диагностики аффективных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца.
А.Б.Смулевич в монографии «Депрессии в общемедицинской практике» (М.: Берег. - 2000. - 160 с., с.73-78) рассматривает способ диагностики аффективных расстройств у пациентов с соматической патологией, основанный на анализе особенностей жалоб больного, отражающих симптомокомплексы патологического аффекта. Автор обращает внимание на особенности соматических жалоб пациентов ишемической болезнью сердца при наличии аффективных расстройств: длительные болевые ощущения в области сердца, отличающиеся от классических ангинозных болей по обстоятельствам возникновения (отсутствие связи с физической нагрузкой) и купирования (неэффективность нитратов) у больных ИБС, лишь в редких случаях сопровождающиеся характерной «ишемической» динамикой ЭКГ.
Однако клиническая картина тревоги и депрессии включает ряд соматовегетативных симптомокомплексов, характерных как для аффективной патологии, так и для сердечно-сосудистых заболеваний (бледность и сухость кожи, нарушения сна, головокружения, тахи- и брадикардия, повышение или понижение артериального давления, боли в грудной клетке, диспноэ), которые практически делают невозможным верное определение вклада аффективной симптоматики в структуру болезни.
Ряд авторов, среди которых Васюк Ю.А., Довженко Т.В. («Диагностика и лечение депрессий при заболеваниях сердечно-сосудистой системы». М., 2006, 58 с., с.15-16), а также и А.Б.Смулевич («Депрессии при соматических и психических заболеваниях», М.: Медицинское информационное агенство. - 2003. - 432 с., с.328-350), предлагают для диагностики аффективных расстройств шкалы, позволяющие с помощью субъективных (анкеты, опросники или шкалы самоотчета, заполняемые пациентом) и относительно объективных методик (клинические рейтинговые шкалы, заполняемые экспертом-наблюдателем) градуированно оценивать психопатологические проявления и ранжировать их по степени тяжести. Каждый из этих инструментов имеет свои ограничения.
Использование относительно объективных шкал требует участия квалифицированного специалиста-психиатра, что практически невозможно, учитывая высокую (по разным данным от 31 до 78%) распространенность аффективных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца, а следовательно, необходимость быстрой и верной диагностики и лечения таких пациентов кардиологами и врачами общей практики.
Тыщенко И.А. в диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Особенности течения постинфарктного периода у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от выраженности аффективных расстройств и их медикаментозной коррекции» (2008, 199 с., с.159, 197) предлагает использовать Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) для скрининга аффективных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца. Шкала проста в применении и интерпретации результатов. Заполняется больным. Трактовка результатов не требует специальной подготовки по психиатрии.
Но шкала применима только для скрининга аффективных расстройств и не позволяет оценить степень и глубину психопатологических нарушений. Применение же нескольких субъективных шкал, отражающих выраженность отдельно тревожной и депрессивной симптоматики для оценки степени и структуры аффективных расстройств, не только трудоемко и требует достаточного количества времени для заполнения, но и предполагает возможное возникновение артефактов заполнения, что дополнительно ставит под сомнение достоверность диагностики.
Цель изобретения - разработка способа быстрой и объективной диагностики аффективных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Для достижения результата объективной оценки степени и глубины аффективных расстройств, а также преобладания того или иного компонента в структуре психопатологических нарушений пациенту с ИБС проводят стандартное электроэнцефалографическое исследование 10/20 на электроэнцефалографическом комплексе «МБН 20» (Москва). Оценку биоэлектрической активности головного мозга осуществляют визуально, методами когерентного анализа и анализа спектральной мощности, которые выполняют стандартной компьютерной программой комплекса «МБН 20».
При наличии аффективных расстройств установлено наличие расширения зоны представительства альфа-ритма: в отличие от нормального представительства альфа-ритма в отведениях электроэнцефалограммы, отражающих потенциалы теменно-затылочных областей: Р3-А1, Р4-А2, О1-Al, О2-A2. При наличии аффективных расстройств альфа-ритм визуализируется и в других отведениях: Fp1-Al, Fp2-A2, F3-A1, F4-A2, С3-А1, С4-А2, F7-A1, F8-A2, Т3-А1, Т4-А2, Т5-А1, Т6-А2.
При преобладании в структуре аффективных расстройств тревожного компонента на электроэнцефалограмме отмечена синхронизированная альфа-активность высокой частоты 8-12 Гц, при этом на спектре мощности распространенный альфа-пик с высокими показателями мощности во всех отведениях, с максимумом - в затылочных О1-A1, О2-A2.
При преобладании депрессивного компонента в структуре аффективных расстройств на спектрограмме мощности альфа-активность имеет место с максимальной проекционной зоной в передних отделах Fp1-Al, Fp2-A2, F3-A1, F4-A2, F7-A1, F8-A2.
В случае аффективных расстройств смешанной природы, сочетающих в себе и тревожный, и депрессивный компоненты, нами отмечено наличие двухмодального альфа-ритма: в теменно-затылочных областях Р3-А1, Р4-А2, О1-A1, О2-A2 с частотой 10-11 Гц и в лобно-центральных и височных отделах F3-A1, F4-A2, С3-А1, С4-А2, Т3-А1, Т4-А2, Т5-А1, Т6-А2 с частотой 7-8 Гц.
Предложенный способ диагностики аффективных расстройств легко осуществим и воспроизводим, так как для его применения необходимо только проведение стандартного электроэнцефалографического исследования 10/20 на электроэнцефалографическом комплексе, например «МБН 20» (Москва). Способ апробирован на 10 пациентах с ИБС. Результаты предлагаются в виде показательных клинических примеров.
Клинический пример 1.
Пациент М-на Е.И., 56 лет. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. НК 0-1. Стаж болезни 2 года.
Жалобы: на давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке (ходьба до 300 м в среднем темпе), после психоэмоциональной нагрузки, сопровождающиеся чувством страха, купирующиеся в покое или в течение 2-5 минут после приема нитроглицерина; нарушения сна: трудности засыпания, частые ночные пробуждения; высокую тревожность, опасения по поводу утяжеления состояния; головные боли, головокружения, раздражительность.
Объективно: Нормостеник. Кожа обычного цвета, влажная. ЧДД=16 в минуту. Пульс 68 в минуту, удовлетворительных качеств. АДd=135/85 мм рт.ст. АДs=130/80 мм рт.ст. В легких - дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
Постоянно принимает Тромбо-Асс 100 мг/сут., Конкор 5 мг/сут., Липримар 10 мг/сут., Предуктал MB 70 мг/сут, Нитро-спрей - по требованию.
Общий анализ крови. Гемоглобин 132 г/л, эритроциты 4,0×10/л, ЦП 0,97, лейкоциты 6,2×10/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 24%, моноциты 7%, эозинофилы 1%, СОЭ 10 мм/ч - без патологии.
Биохимический анализ крови. Общий белок 68 г/л, глюкоза крови 4,8 г/л, мочевина 5,7 г/л, креатинин 0,065 ммоль/л, α-амилаза крови 5,0 мг, АЛАТ 138,00 нмоль/сл, АСАТ 90,00 нмоль/сл, билирубин свободный 16,0 мкмоль, билирубин прямой - 0, общий холестерин 5,9 ммоль/л, альфа-ЛП 1,0 ммоль/л, бета-ЛП 4,4 ммоль/л, коэффициент атерогенности 4,9 триглицериды 1,150 ммоль/л - гиперхолистеринемия, повышение коэффициента атерогенности.
Общий анализ мочи. Соломенно-желтая, прозрачная, относительная плотность 1019, белок 0,033, эпителий плоский 0-1 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты - 0.
ЭКГ: ЧСС 67 в минуту. Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение ЭОС.
Холтер-ЭКГ. Ритм синусовый. Единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Субмаксимальная ЧСС достигнута. Ишемические изменения ST при ЧСС, соответствующей II ФК.
Эхо-КГ: ФВ 58% Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ с незначительным нарушением его релаксации, уплотнение стенок восходящей аорты.
Результаты психометрического исследования исходно:
Госпитальная шкала тревоги и депрессии - HADS: по шкале тревоги - 12 баллов, что соответствует клинически выраженной тревоге, по шкале депрессии - 8 баллов - субклиническая депрессия.
Опросник для оценки степени выраженности тревоги Спилбергера-Ханина: ситуационная тревожность - 51 - высокая тревожность, личностная тревожность - 39 - умеренная тревожность.
Опросник центра эпидемиологических исследования для оценки выраженности депрессии - CES-D-: 18 - легкая депрессия.
Таким образом, у данной пациентки диагностировано аффективное расстройство с выраженным тревожным компонентом (фиг.1).
Дополнительно к базисной терапии ИБС был добавлен селективный анксиолитик - противотревожный препарат - Афобазол в дозировке 10 мг 3 раза в день в течение 28 дней.
Результаты психометрического исследования в точке 28 дней - после применения анксиолитика:
Госпитальная шкала тревоги и депрессии - HADS: по шкале тревоги - 5 баллов - норма, по шкале депрессии - 6 баллов - норма.
Опросник для оценки степени выраженности тревоги Спилбергера-Ханина: ситуационная тревожность - 29 баллов - низкая тревожность, личностная тревожность - 32 балла - низкая тревожность.
Опросник центра эпидемиологических исследований для оценки выраженности депрессии - CES-D: 17 баллов - норма.
Таким образом, у данного пациента после применения анксиолитика отсутствует аффективное расстройство (фиг.2).
Клинический пример 2.
Пациент Ж-на. Е.В., 57 лет. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Артериальная гипертония II, риск ССО 3. НК 1-2. Стаж болезни 3 года.
Жалобы: на давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке (ходьба до 300 м в среднем темпе), после психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся в покое или в течение 2-5 минут после приема нитроглицерина; бессонницу, трудности засыпания, частые ночные пробуждения; головные боли, головокружения, усталость, слабость, раздражительность.
Объективно: Нормостеник. Кожа обычного цвета, влажная. ЧДД=17 в минуту. Пульс 58 в минуту, удовлетворительных качеств. АДd=140/80 мм рт.ст. АДs=140/80 мм рт.ст. В легких - дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
Постоянно принимает Тромбо-Асс 100 мг/сут., Экватор 1 табл./сут., Липримар 10 мг/сут., Предуктал MB 70 мг/сут., Нитроминт - по требованию.
Общий анализ крови. Гемоглобин 121 г/л, эритроциты 4,2×10/л, ЦП 0,98, лейкоциты 5,7×10/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 26%, моноциты 8%, эозинофилы 1%, СОЭ 12 мм/ч - без патологии.
Биохимический анализ крови. Общий белок 68 г/л, глюкоза крови 3,9 г/л, мочевина 5,2 г/л, креатинин 0,067 ммоль/л, α-амилаза крови 4,3 мг, АЛАТ 128,00 нмоль/сл, АСАТ 78,00 нмоль/сл, билирубин свободный 14,0 мкмоль, билирубин прямой - 0, общий холестерин 7,5 ммоль/л - гиперхолистеринемия.
Общий анализ мочи. Соломенно-желтая, прозрачная, относительная плотность 1019, белок 0,033, эпителий плоский 0-1 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты - 0.
ЭКГ: ЧСС 58 в минуту. Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение ЭОС.
Холтер-ЭКГ. Ритм синусовый. Наджелудочковые экстрасистолы в непатологическом количестве. Ишемические изменения ST при ЧСС, соответствующей II ФК.
Эхо-КГ: ФВ 58%. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ с незначительным нарушением его релаксации, незначительная дилатация ЛП.
Результаты психометрического исследования исходно:
Госпитальная шкала тревоги и депрессии - HADS: по шкале тревоги - 11 баллов - клинически выраженная тревога, по шкале депрессии - 12 баллов - клинически выраженная депрессия.
Опросник для оценки степени выраженности тревоги Спилбергера-Ханина: ситуационная тревожность - 35 баллов - умеренная тревожность, личностная тревожность - 34 баллов - умеренная тревожность.
Опросник центра эпидемиологических исследований для оценки выраженности депрессии - CES-D: 28 баллов - депрессия средней тяжести.
Таким образом, у данной пациентки диагностируется смешанное аффективное расстройство с выраженными тревожным и депрессивным компонентами (фиг.3).
Дополнительно к базисной терапии ИБС был назначен антидепрессант Пиразидол, имеющий как антидепрессивную, так и анксиолитическую активность, в дозировке 50 мг 2 раза в день в течение 28 дней.
Результаты психометрического исследования в точке 28 дней - после применения Пиразидола:
Госпитальная шкала тревоги и депрессии - HADS: по шкале тревоги - 6 баллов - норма, по шкале депрессии - 5 баллов - норма.
Опросник для оценки степени выраженности тревоги Спилбергера-Ханина: ситуационная тревожность - 28 баллов - низкая тревожность, личностная тревожность - 26 баллов - низкая тревожность.
Опросник центра эпидемиологических исследований для оценки выраженности депрессии - CES-D: 16 баллов - норма.
Таким образом, у данного пациента после применения анксиолитика отсутствует аффективное расстройство (фиг.4).
Таким образом, предлагаемый нами способ дифференциальной диагностики аффективных расстройств у пациентов с ИБС заключается в использовании данных электроэнцефалографического исследования, проведенного по стандартной методике 10/20 на электроэнцефалографическом комплексе, например «МБН 20», а именно анализе распределения альфа-активности. Такое обследование позволяет объективно оценить степень выраженности и глубину психических нарушений у пациентов с ИБС, преобладание того или иного компонента в структуре аффективных расстройств, существенно экономит время, необходимое для диагностики аффективных расстройств, сопутствующих ИБС, что значительно повысит эффективность терапии пациентов с ИБС и коморбидными аффективными расстройствами.
Описание к фигурам
Фиг.1: Энцефалограмма пациентки М-на Е.И., 56 лет с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. НК 0-1. Стаж болезни 2 года - исходно. Зарегистрирована синхронизированная альфа-активность высокой частоты 8-12 Гц, распространенный альфа-пик с высокими показателями мощности во всех отведениях, с максимумом - в затылочных О1-A1, О2-A2.
Фиг.2. Энцефалограмма пациентки М-на Е.И., 56 лет с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. НК 0-1. Стаж болезни 2 года - в точке 28 дней - после применения селективного анксиолитика. Зарегистрировано нормальное представительство альфа-ритма.
Фиг.3. Энцефалограмма Пациентки Ж-на. Е.В., 57 лет с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Артериальная гипертония II, риск ССО 3. НК 1-2. Стаж болезни 3 года - исходно. Зарегистрированы два пика альфа-активности: доминирует пик 8-10 Гц в затылочной области и субдоминирует пик 7,5-8,5 Гц с преобладанием в передне-центральных отведениях.
Фиг.4. Энцефалограмма Пациентки Ж-на. Е.В., 57 лет с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Артериальная гипертония II, риск ССО 3. НК 1-2. Стаж болезни 3 года - в точке 28 дней - после применения антидепрессанта с анксиолитической активностью. Зарегистрировано нормальное представительство альфа-ритма.