СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВЫВИХА БЕДРА ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
METHOD OF PREVENTING HIP DISPLACEMENT AFTER PERFORMING TOTAL ENDOPROSTHETICS IN CASE OF FEMORAL NECK FRACTURE IN PATIENTS OF ELDERLY AND OLD AGE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применено для профилактики вывиха бедра при выполнении тотального эндопротезирования по поводу перелома шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста.
Известен способ профилактики контрактур в тазобедренном суставе после тотального эндопротезирования, включающий рассечение капсулы сустава и восстановление ее целостности. При этом капсулу сустава рассекают, формируя лоскут в виде трапеции с основанием у края вертлужной впадины и свободной вершиной, обращенной к бедренной кости. Вершину лоскута прошивают двумя, тремя лигатурами и отводят лоскут в сторону. После этого производят формирование ложа и установку компонента эндопротеза. Фиксируют ножку и вправляют головку эндопротеза во впадину. Трапециевидным лоскутом капсулы укрывают сустав. В области межвертельной линии бедра фиксируют лоскут. Конечности придают положение нулевой ротации (см. патент RU №2207077, М.кл. А61В 17/56, опубл. 27.06.2003 г.).
По мнению создателей данного известного способа увеличивается доступ к суставу и снижается риск интраоперационных ошибок и осложнений, сохранятся целостность капсулы сустава, предотвращается вывих головки бедра в послеоперационном периоде и снижается период реабилитации.
Однако этот известный способ рассечения капсулы сустава целесообразен при выполнении заднего доступа, который и описан в данном источнике. При использовании же доступа к суставу по Хардингу, который и выполняется в заявляемом способе, трапециевидный разрез капсулы сустава приводит к ограничению обзора вертлужной впадины в силу того, что создается натяжение капсулы в виде «кармана» при попытке сместить кзади проксимальный отдел бедренной кости из поля обзора раны и обработки впадины фрезами. Кроме того, применение известного способа связано с трудностями выведения проксимального отдела бедренной кости в рану и перекрытием капсулой области входа и области обработки рашпилями бедренного канала.
Все это ухудшает обзор операционного поля, усложняет выполнение оперативного вмешательства и в итоге, способствует увеличению травматичности вмешательства, риска возникновения интраоперационных ошибок позиционирования компонентов протеза и вызванных ими осложнений.
Известен способ одноэтапного двухстороннего тотального эндопротезирования тазобедренных суставов, выбранный в качестве ближайшего аналога, включающий рассечение капсулы суставов, установку эндопротезов, а с целью предотвращения ранних вывихов тазобедренных суставов данная операция завершается созданием тяжа по переднее-верхней поверхности из рассеченной капсулы сустава, созданный тяж в виде дубликатуры фиксируется трансоссально к большому вертелу, а отслоенная часть капсулы по передней поверхности сустава ушивается по длине межвертельной линии (см. патент RU №2187273, М.кл. А61В 17/56; A61F 2/32, опубл. 20.08.2002 г.).
По мнению создателей данного известного способа созданные из капсулы суставов тяжи предотвращают возможные вывихи головок эндопротезов при перемене положения эндопротеза, позволяют начать раннее функциональное лечение больного до восстановления полноценного мышечного тонуса, предотвращают вывихи головок эндопротеза при перемене положения пациента.
Однако данный способ формирования тяжа в виде дубликатуры, приводит к искусственному ограничению наружно-ротационного движения с передачей нагрузки в область трансоссального шва большого вертела, что не безопасно у пациентов пожилого возраста в силу значительных явлений остеопороза в этой области и высокого риска, при такой ситуации, перелома большого вертела или отрыва его фрагмента при неконтролируемой наружной ротации. Ушивание отслоенной части капсулы, после формирования тяжа, по передней поверхности сустава по длине межвертельной линии представляет как технические трудности его исполнения, так и формирование искусственной внутренне-ротационной контрактуры, что является не физиологическим, повышает риск послеоперационных осложнений и не исключает проблемы восстановления двигательного стереотипа после операции.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа профилактики вывиха бедра при выполнении тотального эндопротезирования при переломе шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста, простого в исполнении, исключающего риск интраоперационных ошибок и вызванных ими осложнений.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе профилактики вывиха бедра после выполнении тотального эндопротезирования при переломе шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста, включающем рассечение передней поверхности капсулы сустава и восстановление ее целостности после установки эндопротеза, согласно изобретению рассечение передней поверхности капсулы сустава осуществляют, располагая составляющие данного разреза соответственно вдоль продольной оси шейки бедренной кости от верхне-наружного края вертлужной впадины до межвертельной линии, далее вдоль верхне-наружного края вертлужной впадины на протяжении верхне-наружного полупериметра вертлужной впадины, и завершают разрез рассечением капсулы по передней полуокружности основания шейки бедренной кости, а последующее восстановление целостности капсулы сустава осуществляют путем выполнения двух швов на составляющей разреза, выполненной вдоль продольной оси шейки бедренной кости.
Выполнение рассечения передней поверхности капсулы сустава, располагая составляющие данного разреза заявляемым способом, позволяет исключить риск интраоперационных ошибок и вызванных ими осложнений.
Это объясняется широким рассечением капсулы сустава за счет формирования двух прямоугольных лоскутов, раскрывающихся в стороны от продольной шейки бедренной кости, что обеспечивает хороший оперативный доступ для выполнения всех необходимых манипуляций во время операции, улучшает обзор вертлужной впадины. При заявляемом способе рассечения капсулы сустава уменьшается травматизация мягких тканей и риск возникновения перелома большого вертела на фоне остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста. Заявляемый способ рассечения капсулы сустава исключает натяжение капсулы при смещении кзади проксимального отдела бедренной кости из поля обзора раны и обработки впадины фрезами. Кроме того, применение заявляемого способа рассечения капсулы сустава облегчает выведение проксимального отдела бедренной кости в рану и не вызывает перекрытия капсулой области входа и области обработки рашпилями бедренного канала. Именно такое выполнение рассечения капсулы сохраняет целостность капсулы сустава со стороны задней поверхности, что еще в большей степени стабилизирует сустав и исключает риск заднего вывиха бедра. Все это способствует значительному снижению риска интраоперационных ошибок и вызванных ими осложнений. Кроме того, данный способ рассечения капсулы сустава прост в исполнении.
А последующее восстановление целостности капсулы сустава, осуществляемое путем выполнения двух швов на составляющей разреза, выполненной вдоль продольной оси шейки бедренной кости, еще в большей степени способствует достижению указанного технического результата. Это обеспечивается благодаря тому, что восстановление целостности капсулы именно вдоль продольной оси шейки бедренной кости технически просто, позволяет создать достаточное препятствие для вывиха головки протеза во время не контролируемого движения, при этом сохраняя физиологический объем движений на наружную ротацию. Помимо этого именно выполнение двух швов на составляющей разреза, выполненной вдоль продольной оси шейки бедренной кости, способствует формированию мягкотканой манжеты вокруг сустава, не требующей закрытия с торцевых сторон. Это не только сокращает длительность операции, снижает ее травматичность, что особенно важно для заявляемой категории пациентов, но и исключает риск послеоперационного вывиха бедра при не контролируемой наружной ротации и способствует максимальному сохранению анатомо-функциональных взаимоотношений.
Указанный способ осуществляется следующим образом.
Способ поясняется чертежом.
В положении больного лежа на спине, наружным продольным доступом, через разрез кожи в верхней трети левого бедра 15 см, послойно обнажают вертельную область. Мобилизуют края фасции и рассекают сухожилия средней и малой ягодичных мышц вдоль большого вертела. С помощью распаторов тупо обнажают переднюю поверхность тазобедренного сустава и шейки бедра. Устанавливают защитники над, под шейкой бедра и впереди вертлужной впадины. Капсулу сустава рассекают электроножом вначале вдоль продольной оси шейки бедренной кости от верхне-наружного края вертлужной впадины до межвертельной линии (линия 1), далее вдоль верхне-наружного края вертлужной впадины на протяжении верхне-наружного полупериметра вертлужной впадины (линия 2) и завершают разрез рассечением капсулы по передней полуокружности основания шейки бедренной кости (линия 3), тем самым формируя два прямоугольных лоскута (4 и 5), раскрывающихся в стороны от продольной оси шейки бедренной кости. Моделируют край культи шейки и удаляют головку бедренной кости. Производят формирование ложа и установку тазового компонента эндопротеза. После проведения проб на стабильность сустава, устанавливают головку и вправляют сустав.
Прямоугольные лоскуты (4 и 5) капсулы сустава сшивают в двух местах (6 и 7) (накладывают два шва) на составляющей разреза (линии 1), выполненной вдоль оси шейки, формируя при этом мягкотканую манжету (не обозначена), не препятствующую физиологическим движениям, но позволяющую предотвратить передний вывих головки протеза при неконтролируемой ротации бедра наружу. Устанавливают дренажную трубку на шейку протеза. Рану промывают физиологическим раствором. Дренажную трубку выводят из раны наружу дистальнее операционной раны, фиксируют капроном к коже. В нормоположении бедра викрилом рассеченные сухожилия ягодичных мышц подшивают к друг другу и большому вертелу. Послойно накладывают швы на фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Устанавливают дренажную систему. Накладывают асептические повязки. Статическая и дыхательная гимнастика в день операции. Щадящее ЛФК с первого дня после операции. Нагрузку разрешают через 2-30 дней после операции в зависимости от вида фиксации эндопротеза.
Больной Д., 76 лет (арх. № ист. 23258), поступил в клинику с диагнозом субкапитальный перелом шейки правого бедра со смещением через сутки после травмы. Травма произошла в результате падения на бок с высоты своего роста.
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь III стадии, дисциркуляторная энцефалопатия в стадии субкомпенсации. После обследования на вторые сутки после госпитализации выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Выполнен доступ к тазобедренному суставу по Хардингу. Капсула рассечена с формированием двух прямоугольных лоскутов, раскрывающихся в стороны от продольной оси шейки бедренной кости. Выполнена имплантация комбинированным бесцементным протезом: вертлужный компонент - RM classic (Mathys) ⌀ 60 мм, бедренный компонент Corail (De Puy) №12, головка «М» ⌀ 32. Прямоугольные лоскуты капсулы сустава сшиты в двух местах (выполнены два шва) на составляющей разреза, выполненной вдоль оси шейки, с формированием мягкотканой манжеты. Восстановлена анатомическая целостность мягких тканей.
В послеоперационном периоде контроль за укладкой - положение отведения 5-10 градусов. Больному с первого дня разрешена легкая нагрузка на оперированную конечность, полная нагрузка на конечность - через два месяца. Самостоятельно вставать и ложится в кровать через четыре дня.
На контрольном осмотре 6 месяцев движения в тазобедренном суставе в полном объеме, укорочения и болей нет, центрация головки эндопротеза нормальная. Симптом Дюшена-Тренделенбурга отрицателен. Ближайших и отдаленных осложнений не выявлено. Клиническая оценка по шкале Harris W.H. 82 балла (хороший результат).