СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО
METHOD OF DIAGNOSING TUMOUR PROCESS DISSEMINATION IN PATIENTS WITH NON-SMALL-CELL LUNG CARCINOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к радионуклидным методам диагностики у больных немелкоклеточным раком легкого.
Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) относится к числу наиболее распространенных опухолевых процессов. Ранняя диагностика заболевания и точное определение распространенности НМРЛ определяют эффективность лечения и имеют решающее значения при выборе лечебной тактики. Оперативное лечение является методом выбора для больных с локализованным процессом (Т1-3 N0-1), напротив, у пациентов с местно-распространенным и генерализованным заболеванием предпочтение отдается химиолучевым методам терапии. В настоящее время рентгеновская компьютерная томография (РКТ) рекомендуется в качестве базового метода диагностики первичного НМРЛ и поражения регионарных лимфоузлов. Однако диагностическая точность РКТ при выявлении изменений в лимфоузлах не превышает 46-67% (Toloza ЕМ, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: A review of the current evidence // Ches. - 2003. - V.123. - P.137S-146S), что, с одной стороны, связано с трудностями обнаружения изменений в неувеличенных лимфоузлах, а с другой - с высокой частотой их неспецифической реактивной гиперплазии.
Внедрение функциональных методов диагностики, в первую очередь, позитронно-эмисионной томографии (Mac Manus М.М., Hicks R.J. The use of positron emission tomography (PET) in the staging/evaluation, treatment, and follow-uip of patients with lung cancer: a critical review // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. - 2008. - V.72. - P.1298-1306) позволило существенно повысить диагностическую точность при выявлении первичного опухолевого очага (до 75-86%) и обнаружении изменений в регионарных лимфоузлах, в том числе при диагностике операбельных (N1) и неоперабельных (N2) форм НМРЛ. Вместе с тем ограниченная доступность позитронной томографии и высокая стоимость исследования существенно уменьшают возможности ее использования в широкой клинической практике. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с туморотропными препаратами (67-Ga, 99mTc-MIBI, 111In-октреодин и др.) значительно доступнее и экономичней. Известно, что 67-Ga цитрат интенсивно накапливается в активно пролиферирующих новообразованиях с высокой концентрацией трансферрина на клеточной мембране, а туморотропные катионные комплексы (99mTc-MIBI, 99mTc-технетрил, 99mTc-тетрафосмин) поглощаются, в первую очередь, в новообразованиях с интенсивным метаболизмом и высоким содержанием функционально активных митохондрий. К сожалению, информативность ОФЭКТ с каждым из указанных туморотропных РФП по отдельности уступает диагностическим возможностям ПЭТ. Напротив, совместное использование 67-Ga и 99mTc-технетрила при одномоментной двуизотопной ОФЭКТ позволяет получать диагностическую информацию, сопоставимую по точности с ПЭТ.
Прототипом предлагаемого способа являются (AbdeI-Dayem Y.M., Scott A., Macapinlac Н., Larson S. Tracer imaging in lung cancer // Eur. J. Nucl. Med. - 1994. - V.21 - P.57-81) методы радионуклидной диагностики распространенности опухолевого процесса с помощью 67Ga-цитрата или 99mTc-технетрила (99mTc-MIBI). Существуют рекомендации по использованию ОФЭКТ с 67Ga-цитратом или 99mTc-технетрилом (99mTc-MIBI) по отдельности. Важным достоинством указанных способов является то, что они предоставляют диагностические данные, дополняющие результаты рентгеновской компьютерной томографии. Основной недостаток заключается в том, что информативность каждого из указанных методов по отдельности остается невысокой и существенно зависит от гистологического варианта, функциональной активности опухоли легкого, а последовательное выполнение исследований сопряжено с значительным повышением времени и стоимости исследования, снижением точности результатов при соспоставлении данных ОФЭКТ с каждым из туморотропных РФП.
Техническим результатом данного изобретения является улучшение диагностики распространенности опухолевого процесса у больных немелкоклеточным раком легкого вне зависимости от гистологической структуры и функционального состояния первичной опухоли и возможность с высокой степенью точности выявлять больных с поражением регионарных лимфоузлов различного порядка. Это достигается за счет того, что после внуривенного введения туморотропных радиофармпрепаратов (67Ga-цитрата и 99mTc-технетрила) с разным механизмом накопления и выведения из опухоли производится сцинтиграфия в режиме эмиссионной компьютерной томографии грудной клетки с одновременной раздельной регистрацией (разделение по пикам изотопа-метки) распределения каждого из введенных туморотропных радиофармпрепаратов (67Ga-цитрата и 99mTc-технетрила), при этом участки относительной гиперфиксации РФП указывают на наличие в данной области активного опухолевого процесса.
Способ осуществляется следующим образом.
Для достижения максимальной информативности при определении степени распространенности первичного немелкоклеточного рака легкого выполняется одновременная регистрация распределения и накопления каждого из перечисленных туморотропных РФП. Для этого за 48-72 часа перед выполнением исследования пациенту внутривенно вводится 150-200 МБк раствора 67Ga-цитрата и за 10-15 мин до начала - 370-740 МБк раствора 99mTc-технетрила, приготовленно в соответствии с инструкцией производителя. Регистрация распределения 67Ga выполняется по трем пикам (93 кэВ, 184 кэВ, 300 кэВ) и 99mTc-технетрила - по пику 140 кэВ с окном 10%. После завершения визуализации в режиме «все тело» в обязательном порядке проводятся эмисионно-томографические исследования выше и ниже диафрагмы со следующими параметрами сбора информации: 30 проекций с шагом 6 градусов и временем экспозиции для каждой проекции 60 секунд.
При анализе полученных изображений оцениваются топография и интенсивность накопления каждого препарата с учетом данных о нормальном распределении 67Ga-цитрата и 99mTc-технетрила. При этом в качестве диагностического признака опухолевого поражения легкого и/или регионарных лимфоузлов выступает наличие очагов патологической гиперфиксации хотя бы одного из 2-х использованных туморотропных РФП
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Больной Г., 54 лет, поступил в клинику НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова с диагнозом «Немелкоклеточный рак легкого T2N0Mx».
Результаты рентгеновской компьютерной томографии указывали на отсутствие признаков поражения регионарных лимфоузлов. При двуизотопном исследовании с 67Ga-цитратом и 99mTc-технетрилом, выполненном в процессе предоперационного обследования пациента Г., выявляется активное накопление обоих изотопов в области первичного опухолевого очага в правом легком (рис.1). Кроме того, при анализе изображений, полученных с помощью 99mTc-технетрила определяется очаг интенсивной гиперфиксации РФП в проекции бифуркационных лимфоузлов. Установлена T2N2Mx стадия заболевания. Изучение морфологического материала, полученного при оперативном вмешательстве, подтвердило факт метастатического поражения бифуркационных лимфоузлов.
Рис.1. Сцинтиграммы больного Г., полученные при одновременной двуизотопной эмиссионной компьютерной томографии с 99mTc-технетрилом и 67Ga-цитратом. На сцинтиграммах, полученных с помощью 99mTc-технетрила (рис.1А), определяются очаги гиперфиксации в области первичного очага и бифуркационных лимфоузлов (указаны белыми стрелками). На сцинтиграммах, полученных с помощью 67Ga-цитрата (рис.1Б), выявляется очаг гиперфиксации в проекции первичного очага в правом легком (указан прерывистой стрелкой).
Пример 2.
Больной И., 60 лет, поступил в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова с диагнозом «Очаговое образование левого легкого». В процессе предоперационного стадирования с помощью рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии, бронхоскопии установлен диагноз «Немелкоклеточный рак левого легкого». Кроме того, на компьютерных томограммах обнаружены лимфоузлы корня левого легкого с наименьшим диаметром 1.1 см. Высказано предположение о метастатическом поражении лимфоузлов корня левого лекого. При двуизотопном исследовании с 67Ga-цитратом и 99mTc-технетрилом, выполненном в предоперационном периоде, обнаружен очаг активного накопления 67Ga-цитрата и 99mTc-технетрила в области первичной опухоли левого легкого, очагов патологической гиперфиксации туморотропных препаратов в регионарных лимфоузлах не обнаружено. При изучении морфологического материала лимфоузлов, удаленных в процессе выполнения оперативного вмешательства, признаков поражения лимфоузлов опухолевым процессом не обнаружено. Результаты двуизотопного исследования в отношении регионарных лимфоузлов расценены как истинно отрицательные.
Рис.2. Сцинтиграммы больного И., полученные при одновременной двуизотопной эмиссионной компьютерной томографии с 99mTc-технетрилом и 67Ga-цитратом. На сцинтиграммах, полученных с помощью Ga-цитрата (рис.2А) и 99mTc-технетрила (рис.2Б), определяются очаги гиперфиксации в области первичного очага (указаны белыми стрелками).
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд важных преимуществ, основные из которых следующие.
1. Впервые, предложено одновременное использование двух туморотропных радиофармпрепаратов с различными механизмами накопления в опухоли для определения степени распространенности немелкоклеточного рака легкого.
2. Впервые у больных немелкоклеточным раком легкого предложен способ, основанный на одновременной регистрации распределения двух туморотропных препаратов, меченных различными изотопами с отличающимися пиками испускаемых гамма-квантов, что, в сравнении с многоэтапным исследованием, позволяет существенно снизить временные и экономические затраты.