СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF CHOOSING SURGICAL TACTICS IN CHILDREN RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для выбора тактики хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки у детей, в зависимости от стадии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).
Как известно, отслойка сетчатки (ОС) занимает одно из ведущих мест в структуре глазной патологии и без хирургического лечения всегда приводит к слепоте. Особенно актуально лечение ОС у детей в связи в большей продолжительностью предстоящей жизнью по сравнению со взрослыми и пожилыми людьми. В связи с чем их реабилитация является не только медицинской, но и социально значимой задачей, направленной на улучшение качества жизни пациентов, но и экономически обоснованной.
Уровень техники.
До настоящего времени в хирургии отслоек сетчатки у детей не выработана единая тактика хирургического подхода, когда делать экстрасклеральное вмешательство, а когда внутриглазное, при какой распространенности отслойки сетчатки, ее давности, стадии пролиферативной витреоретинапатии (ПВР) экстрасклеральная операция будет малоэффективна и нужно сразу делать эндовитреальное вмешательство, либо комбинированную операцию.
По данным литературы в мире нет единой тактики лечения отслоек сетчатки. У взрослых больных при выборе тактики лечения ориентируются в основном на давность ОС, т.к. она в значительной степени коррелирует со стадией ПВР. По данным профессора И.Крайсик (И.Крайсик. Монография Минимальное хирургическое лечение ОС, 2005, Германия, с.140-144) экстрасклеральные вмешательства целесообразны при выраженности ПВР (пролиферативной витреоретинопатии) до стадии ПВР Д1, однако по данным профессора В.Д.Захарова (В.Д.Захаров. Монография Витреоретинальная хирургия, 2003, Москва, с.78) витрэктомия показана уже при стадии ПВР С3. Однако эти авторы изучали показания к витрэктомии при отслойках сетчатки у взрослых. В детском возрасте эти вопросы практически не освещены. Многие детские хирурги придерживаются тактики лечения отслойки сетчатки как у взрослых (Сидоренко Е.И., Обрубов С.А., Чиненов И.М. Лечение отслойки сетчатки у детей. // Вестник офтальмологии, 1993, №1, с.22-25). Однако детский глаз имеет ряд анатомических, физиологических и функциональных особенностей, и он имеет право на индивидуальный подход к тактике лечения отслоек сетчатки различных этиологий.
Особенности ОС у детей - это позднее обращение и диагностика ОС, более быстрое прогрессирование ПВР, чем у взрослых, из-за большей склонности детского глаза к экссудативным реакциям. У детей с ОС разной этиологии отмечается слабая корреляция стадии ПВР с давностью существования ОС. Поэтому относительно свежие ОС могут иметь выраженную ПВР и наоборот. У взрослых пациентов выбор тактики лечения зависит в основном от давности ОС и связанной с ней ПВР. Однако у детей в связи с вышесказанным мы не можем использовать для выбора тактики лечения ОС только ее давность.
Задачей изобретения является разработка тактики лечения ОС с учетом патогенетических особенностей течения заболевания в детском возрасте.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является высокая частота прилегания сетчатки, уменьшение рецидирования отслойки сетчатки, снижение травматичности хирургического вмешательства, уменьшение послеоперационного реабилитационного периода.
Технический результат предлагаемого способа достигается за счет выбора адекватного вида хирургического вмешательства в зависимости от стадии ПВР и бесшовности технологии при проведении витрэктомии.
В основе лечения ОС лежит пломбирование разрыва сетчатки и пексия его краев. В основе выбора конкретного хирургического метода лежит правильное определение стадии ПВР, которая, как было сказано выше, очень часто не связана с давностью отслойки. Стадия ПВР определяется при проведении обратной бинокулярной офтальмоскопии налобным бинокулярным офтальмоскопом (НБО), и также для уточнения диагноза нужно провести исследование глазного дна с трехзеркальной линзой Гольдмана.
Нами было в обследовано и пролечено 75 пациентов детского возраста (от 5 до 17 лет) с диагнозом ОС. При стадии ПВР до С1 наилучшие результаты были при использовании минимального сегментарного пломбирования разрыва сетчатки. При стадии ПВР от С2 до Д1 наилучшие результаты были получены при использовании эндовитреального вмешательства - бесшовной тоннельной трансконъюнктивальной витрэктомии с тампонадой витреальной полости перфторорганическими соединениями и эндолазерной коагуляцией сетчатки, и при стадии ПВР Д2 и выше оптимальным было использовать круговой циркляж, витрэктомию с тампонадой витреальной полости перфторорганическими соединениями, ретинотомию и эндолазерную коагуляцию сетчатки.
Способ осуществляют следующим образом. После установления степени ПВР выбирают способ хирургического лечения. Если у пациента стадия ПВР от А до С1, проводится минимальное сегментарное пломбирование. Отсепаровывают конъюнктиву в квандранте локализованного разрыва сетчатки. Силиконовой губкой производят пломбирование ретинального разрыва. После этого конъюнктиву ушивают.
Если степень ПВР от С2 до Д1, проводят эндовитреальное вмешательство - бесшовную тоннельную трансконъюнктивальную витрэктомию с тампонадой витреальной полости перфторорганическими соединениями и эндолазерной коагуляцией сетчатки. Начинают операцию с формирования 3-х трансконъюнктивальных портов для проведения витрэктомии. Далее производят пломбирование сетчатки про помощи введения в витреальную полость жидкого перфторорганического соединения - например перфтордекалина. И после прилегания сетчатки проводят эндолазерную коагуляцию сетчатки. И после этого жидкий перфтордекалин заменяют на газообразный ПФОС - SF6.
И при диагностике стадии ПВР выше Д2 производят круговой циркляж, витрэктомию с тампонадой витреальной полости перфторорганическими соединениями, ретинотомию и эндолазерную коагуляцию сетчатки. Начинают операцию с отсепаровывание конъюнктивы, потом производят круговое пломбирование склеры силиконовой губкой, после этого производится формирование 3 портов для витрэктомии. Далее вводится жидкий ПФОС, при необходимости производят ретинотомию. После этого производят эндолазеркоагуляцию сетчатки и замену жидкого ПФОС перфтордекалин на газообразный SF6.
Пример 1.
Больной Г., 15 лет. У ребенка на левом глазу была выявлена субтотальная регматогенная отслойка сетчатки, миопия высокой степени, периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД). Зрение до операции составляло 0,2. После обследования налобным бинокулярным офтальмоскопом (ИБО) была выставлена ПВР стадии Б. Ребенку была проведена операция: минимальное сегментарное пломбирование склеры силиконовой губкой. Сетчатка прилегла. Зрение после операции улучшилось до 0,4. При выписке острота зрения составляла 0,6. Ребенок был выписан на 2 день после операции. При осмотре через 1 месяц острота зрения составляла 0,7. При наблюдении в течение 2-х лет рецидива ОС не наблюдалось.
Пример 2. Больной Т., 6 лет. У ребенка на правом глазу была выявлена тотальная регматогенная отслойка сетчатки. ПВХРД. Зрение до операции составляло 0,01. После обследования НБО и осмотра глазного дна с трехзеркальной линзой Гольдмана была выставлена ПВР стадии С2. Ребенку на ОД была проведена бесшовная тоннельная трансконъюнктивальная витрэктомия с тампонадой витреальной полости перфтордекалином и эндолазерной коагуляцией сетчатки. Сетчатка прилегла. Зрение после операции улучшилось до 0,08. При выписке острота зрения составляла 0,1. Ребенок был выписан на 3 день после операции. При осмотре через 1,5 месяца острота зрения составляла 0,4. При наблюдении в течение 1,5 лет рецидива ОС не наблюдалось.
Пример 3.
Больная П., 12 лет. У ребенка на левом глазу была выявлена ОС - тотальная регматогенная отслойка сетчатки. Последствия контузии тяжелой степени. Зрение до операции составляло правильную проекцию света. После обследования НБО и осмотра глазного дна с трехзеркальной линзой Гольдмана была выставлена ПВР стадии Д2. Ребенку была произведена комбинированная операция: круговой циркляж, витрэктомия с тампонадой витреальной полости перфторполиэфиром, ретинотомия и эндолазерная коагуляция сетчатки, после этого жидкий перфтордекалин заменяют на SF6. Сетчатка прилегла. Зрение после операции улучшилось до 0,05. Ребенок был выписан на 4 день после операции. При выписке острота зрения составляла 0,08. При осмотре через 1,5 месяца острота зрения составляла 0,2. При наблюдении в течение 13 месяцев рецидива ОС не наблюдалось.
Таким образом, предлагаемая тактика обеспечивает адекватное стадии ПВР хирургическое вмешательство, что повышает шанс прилегания сетчатки, снижает риск рецидива и ускоряет процесс реабилитации.