СПОСОБ ПЕРВИЧНОЙ ПЛАСТИКИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПОДКОЖНОЙ МАСТЭКТОМИИ
METHOD OF PRIMARY MAMMARY GLAND PLASTY AFTER RADICAL SUBCUTANEOUS MASTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при реконструктивно-пластических операциях на молочной железе (далее - МЖ) после радикальной подкожной мастэктомии по поводу рака.
Известны способы применения полипропиленовой сетки для устранения маммопексии как в самостоятельном использовании, так и в сочетании с эндопротезированием (RU № 2339316, № 2313287). Показаниями для операции с применением сетки является птоз 3-4 степени, большой объем МЖ. При выполнении известных способов удаляют избыточные ткани МЖ, избыток кожи, переносят сосково-ареолярной комплекс вверх, фиксируя его в новом положении. Полипропиленовую сетку фиксируют к фасции большой грудной мышцы (далее - БГД) для ее укрепления. В случае комбинированной пластики протез устанавливают в пространство между сеткой и фасцией МЖ. Известные оперативные пособия не могут быть использованы при выполнении радикальной подкожной мастэктомии по поводу рака МЖ.
Наиболее близким к заявляемому является способ замещения дефекта МЖ широчайшей мышцей спины (далее - ШМС) и БГМ, включающий воссоздание МЖ после выполнения радикальной резекции путем перемещения ШМС на сосудисто-нервной ножке в область дефицита тканей оперированной МЖ и соединения двух мышечных лоскутов - фрагмента ШМС и БГМ (RU № 2208394). Принят в качестве прототипа. При выполнении способа-прототипа пересекают сухожильную часть ШМС в месте прикрепления ее к плечевой кости, что приводит к нарушению функции верхней конечности. Кроме того, недостатками этого способа маммопластики являются травматичность вмешательства и риск развития некроза фрагмента ШМС, что в свою очередь приводит к развитию атрофии и уменьшению объема реконструируемой МЖ.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи улучшения косметического и функционального эффекта реконструкции МЖ после выполнения радикальных оперативных пособий по поводу рака.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) и экономических результатов:
- возможность восполнить недостающий объем пластического материала при больших и средних по объему МЖ, а также восполнить уменьшающийся в позднем послеоперационном периоде из-за атрофии объем аутотрансплантата за счет использования силиконового эндопротеза;
- снижение риска ранних и поздних послеоперационных осложнений, в частности снижение частоты некроза аутотрансплантанта, за счет исключения приема перемещения мышечного лоскута, а также за счет использования частично рассасывающего сетчатого имплантата;
- предотвращение отложения избыточной соединительной ткани и образование рубцовой ткани за счет использования в качестве имплантата частично рассасывающейся сетки;
- сохранение двигательной функции верхней конечности за счет сохранения целостности ШМС и ее сухожильной части;
- повышение косметического результата операции за счет отсутствия дополнительного разреза на коже спины, отсутствия деформации в области спины и асимметрии МЖ при наличии птоза здоровой МЖ;
- сокращение продолжительности операции.
Указанные лечебные и экономические результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе осуществляют замещение дефицита тканей МЖ большой грудной мышцей.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что отсепаровывают большую грудную от малой грудной мышцы, отсекают БГМ в нижних отделах, к отсеченному краю фиксируют сетчатый имплантат, изготовленный из частично рассасывающего материала, размещают силиконовый эндопротез в кармане, образованном большой и малой грудной мышцами, фиксируют нижний край сетчатого имплантата к фасции мышц передней грудной стенки.
Сущность изобретения заключается в следующем.
3
Изобретение предполагает первичную пластику дефекта МЖ с использованием БГМ, сетчатого имплантата и силиконового эндопротеза после выполнения радикальной подкожной мастэктомии. Подкожное размещение протеза часто приводит к осложнениям в форме пролежней, свищей, смещения эндопротеза. Для профилактики указанных осложнений необходимо предварительное формирование мышечного кармана с помощью перемещенного фрагмента ШМС и/или БГМ. Недостатки использования для этой цели фрагмента ШМС перечислены выше. Использование для формирования мышечного кармана БГМ имеет неоспоримые преимущества: сокращение продолжительности операции по сравнению с формированием мышечного кармана из фрагмента из ШМС, физиологичность расположения протеза в мышечном кармане, небольшой процент осложнений, обусловленный отсутствием риска развития некроза аутотрансплантата. Однако при формировании мышечного кармана из БГМ возникают следующие проблемы: высокое расположение протеза, необходимость операции на второй МЖ для соблюдения симметрии, особенно у пациенток с птозом МЖ, ограничение размеров используемых эндопротезов (до 180 см), т.к. протез большего объема не может быть установлен из-за малого размера мышечного кармана.
Авторами изобретения разработана методика, позволяющая преодолеть указанные проблемы путем увеличения площади БГМ с помощью сетчатого имплантата, который фиксируют отдельными узловыми швами к отсепарованному нижнему краю БГМ и к фасции мышц передней грудной стенки. Используют сетчатый имплантат из частично рассасывающегося материала - композитной сетки. Сетка состоит из равных частей мононити, изготовленной из рассасывающегося Полиглекапрона-25 и мононити, изготовленной из нерассасывающегося полипропилена. После рассасывания компонента из Полиглекапрона-25 остается только полипропиленовая сетка, структура и размер ячеек которой оптимальным образом соответствует физиологическим нагрузкам. Преимущество в использовании частично рассасывающего сетчатого имплантата состоит в снижении риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений. Данный тип имплантата устойчив к инфицированию. Частичное рассасывание путем ферментативного гидролиза в тканях происходит через 84 дня после установки. Благодаря крупноячеистной структуре сетки образуется прочная трехмерная сеть коллагеновых волокон. Остающаяся полипропиленовая сетка не препятствует этому процессу, тем самым предотвращая отложение избыточной соединительной ткани и образование рубцовой ткани.
Применение заявляемого способа позволяет использовать силиконовые эндопротезы любого объема без использования фрагмента ШМС для формирования мышечного кармана. По сравнению со способом-прототипом, по завершении которого у пациенток формируется меньших размеров МЖ по сравнению со здоровой МЖ, что приводит к снижению косметического эффекта, в заявляемом способе удается полноценнее восполнить объем удаленный тканей МЖ. Продолжительность операции сокращена за счет отсутствия этапа выкраивания лоскута из фрагмента ШМС и составляет 90 минут. Повышается косметический результат операции за счет отсутствия дополнительного разреза на коже спины, отсутствует деформация в области спины, асимметрия МЖ при наличии птоза здоровой МЖ. Повышение функционального эффекта операции возникает вследствие сохранения функций ШМС: разгибания и приведения плечевой кости, ее вращения в медиальном направлении.
Способ осуществляют следующим образом.
Первым этапом, после проведения подкожной мастэктомии с сохранением кожи МЖ, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки, отсепаровывают большую грудную от малой грудной мышцы.
На втором этапе реконструкции отсекают БГМ в нижних отделах, к отсеченному краю БГМ фиксируют сетчатый имплантат, изготовленный из частично рассасывающегося материала.
На третьем этапе производят установку силиконового эндопротеза под БГМ в карман, образованный большой и малой грудной мышцами и сетчатым имплантатом, фиксируют нижний край сетчатого имплантата к фасции мышц передней грудной стенки отдельными узловыми швами.
3
3
В случае использования эндопротеза <180 см, фиксируют большую грудную с малой грудной мышцей отдельными узловыми швами в латеральном отделе кармана для эндопротеза. В случае использования эндопротеза >180 см сетчатый имплантат фиксируют дополнительно к латеральному краю БГМ и к фасции передней грудной стенки для увеличения кармана для эндопротеза.
Рану дренируют одним трубчатым дренажом, располагающийся в подмышечной области. Последним этапом сшивают подкожную клетчатку, на кожу накладывают внутрикожный непрерывный шов. Кожные швы снимают на 14-16 сутки после операции.
Радикальную подкожную мастэктомию в сочетании с первичной маммопластикой предлагаемым способом проводят по показаниям в хирургическом или комбинированном плане лечения рака МЖ.
Примеры выполнения.
Пример 1
Больная X., 31 год, лечилась в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с 03.04.09 по 23.04.09 г. Диагноз: Рак правой МЖ 0 (TisN0M0) стадия. Локализация опухоли - граница верхних квадрантов.
3
08.04.09 - радикальная подкожная мастэктомия справа с одномоментной пластикой сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом 170 см.
3)
Под эндотрахеальным наркозом произведен кожный разрез в параареаолярной области правой МЖ. Кожный покров, субмаммарная складка, сосково-ареолярный комплекс сохранены. Выполнен линейный разрез по передней подмышечной линии длиной 11 см. Осуществлен доступ к подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатке. 98% ткани МЖ удалены единым блоком с подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой. Отсепарована большая грудная от малой грудной мышцы. Выполнена фиксация сетчатого имплантата отдельными узловыми швами к отсепарованному нижнему краю БГМ. Произведена установка силиконового эндопротеза (V=170 см в карман, образованный большой и малой грудными мышцами с отсечением нижнего края БГМ, к которому фиксирован сетчатый имплантат. Затем сетчатый имплантат фиксирован к фасции мышц передней грудной стенки отдельными узловыми швами. Рана дренирована трубчатым дренажом в подмышечной области. Кожные покровы над сформированной МЖ ушиты рассасывающимся материалом (викрил). Повязка. Послеоперационное течение гладкое. Получен отличный косметический результат.
Пример 2
Больная М., 39 лет, история болезни УА-3408, находилась в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с 19.05.09 по 17.06.09 г.
Диагноз: Рак левой МЖ II Б (T2N1M0) стадия. Локализация опухоли - граница верхних квадрантов. Размер МЖ - 4 по бюстгальтеру.
3
27.05.09 - радикальная подкожная мастэктомия слева с одномоментной пластикой сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом 360 см.
Под эндотрахеальным наркозом произведен кожный разрез в параареаолярной области правой МЖ. Кожный покров, субмаммарная складка, сосково-ареолярный комплекс сохранены. Выполнен второй кожный разрез по передней подмышечной линии длиной 13 см. Осуществлен доступ к подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатке. 98% ткани МЖ удалены единым блоком с подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой и лимфатическими узлами. Отсепарована большая грудная от малой грудной мышцы. Интраоперационно измерены размеры БГД: длина - 18 см, ширина - 10 см, толщина - 1,2 см.
3
3
Далее отсечен нижний край БГД и к отсеченному краю фиксирован сетчатый имплантат (размеры: ширина - 10 см, длина - 4 см) отдельными узловыми швами. Использован сетчатый имплантат из частично рассасывающегося материала - композитная сетка. На втором этапе реконструкции произведена установка силиконового эндопротеза (V=360 см) в карман, образованный большой и малой грудной мышцами. В третьем этапе фиксирован нижний край сетчатого имплантата к фасции мышц передней грудной стенки отдельными узловыми швами. Т.к. протез >180 см, то дополнительно сетчатый имплантат фиксирован в латеральном крае БГМ размерами 10×4 см и подшит к латеральному краю малой грудной мышцы.
Рана дренирована трубчатым дренажом в подмышечной области. Кожные покровы над сформированной МЖ ушиты рассасывающимся материалом (викрил). Повязка. Послеоперационное течение без осложнений.
Морфология: Р 96424-40 Макроузел 3×2,4×2,2 см. Микроинвазивный протоковый рак II ст T2N1M0. В окружающей ткани - фиброаденома. На остальном протяжении - мастопатия, с единичными очагами низкодифференцированной карциномы in situ с угревидным некрозами. В 1 лимфоузле метастаз протокового рака с полным замещением ткани узла, без выхода за пределы капсулы.
Иммуногистохимическое исследование №РЭ+5 баллов, РП+6 баллов, реакция с нer2|new 2+.
FISH отрицательный, амплификация отсутствует.
Получен отличный косметический результат, МЖ симметричны, сосково-ареолярный комплекс справа симметричен с левым сосково-ареолярным комплексом, субмаммарная складка справа и слева находятся на одном расстоянии от ключиц. Форма МЖ одинакова.
Всего по заявленному способу в отделении общей онкологии МНИОИ им П.А.Герцена было проведено 16 операций. Во всех случаях получен хороший и отличный косметический эффект. Послеоперационные наблюдения показали отсутствие послеоперационных осложнений.
Таким образом, заявляемый способ обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же назначения и отвечает критериям патентоспособности.