Способ определения степени утраты профессиональной трудоспособности при профессиональных вертеброгенных заболеваниях по клиническим и электронейромиографическим показателям
METHOD FOR DETERMINING THE DEGREE OF LOSS OF PROFESSIONAL WORKING ABILITY IN OCCUPATIONAL VERTEBROGENIC DISEASES BASED ON CLINICAL AND ELECTRONEUROMYOGRAPHIC INDICATORS

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, профессиональной патологии и медико-социальной экспертизе, и может быть использовано для установления количественных критериев при определении степени утраты профессиональной трудоспособности (УПТ) по клиническим, а также качественным и количественным показателям стимуляционной электронейромиографии (СЭНМГ).
Заболевания периферической нервной системы (ПНС) являются глобальной медико-социальной проблемой современности, занимают ведущее место среди причин ухудшения потенциала здоровья населения, снижения темпов экономического роста в мире и российской экономике [Измеров Н.Ф., Тихонов Г.И. / Вестник Российской АМН-2010 - №9 - с 3-9; Сухова А.В., Преображенская Е.А. / Медицина труда и пром. экология, 2017 -  №9 - с. 182-184].
Заболевания ПНС диагностируются у 38-69,9% работников различных отраслей экономики, составляют от 20 до 80% временной утраты трудоспособности, до 13,7-14,0% первичной и 16,0% повторной инвалидности [Быков А.А. / автореферат к.м.н. - 2002 - 24 с.; Пысин В.Г. / автореферат к.м.н. 2002 - 24 с.; Ленина Г.О. / автореферат д.м.н. 2006-44 с.; Никифорова Н.В., Цинкер М.Ю. / Медицина труда и промэкологии 2017, - №11 - c. 58-62; Попова А.Ю. 2015; Безрукова Г.А. и др. / Анализ риска здоровья 2015 - №3 - с. 47-53; Онищенко Г.Г. / Гигиена труда - 2009 - №1 - с. 29-33; Шургая М.А. / Медико-социальная экспертиза и реабилитация 2015 - №4 - с. 44-49]. Практически все эти заболевания среди работающих лиц признаются профессиональными или профессионально обусловленными и через 15,0±3,5 лет стажа работы нуждаются в медико-социальной экспертизе для установления степени УПТ.
Наиболее распространенными формами среди заболеваний ПНС профессионального генеза являются радикулопатии пояснично-крестцового и шейного уровней, для которых характерна полиморфная симптоматика, вызывающая нарушения моторных, сенсорных, вегетативных, нейрососудистых, статодинамических функций организма, что ведет к ограничению трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению, участию в социокультурной жизни и инвалидизации [Профессиональная патология. Национальное руководство под ред. Н.Ф. Измерова. М «ГЭОТАР»-Медиа». М. 2011. - 777 с.].
При освидетельствовании граждан с вертеброгенными заболеваниями в бюро медико-экономической экспертизы степень УПТ устанавливается абсолютному (от 70 до 100%) большинству и, как правило, в диапазоне от 10 до 60%.
В настоящее время, согласно Постановлению Минтруда России от 18 июля 2001 г. N 56 "Об утверждении Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания" (с изменениями на 24 сентября 2007 года), разработанного во исполнение Постановления Правительства РФ от 16 октября 2000 года №789 "Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (с изменениями на 25 марта 2013 года) (далее - Правила степени установления УТП) для определения размера УПТ предусмотрены такие понятия степеней нарушений функций организма как «незначительная», «умеренная», «выраженная», «значительно выраженная» нарушения, т.е. они не определяют принципы оценки степени нарушений, а дают лишь примеры той или иной выраженности статодинамических, сенсомоторных и других функций организма [Акимов Е.И., Асанов P.P., Войтюк В.П. Предложения по совершенствованию классификации и критериев, используемых для определения инвалидности на современном этапе // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - 2014 - №1. - С. 4-6]. На практике, в большинстве случаев, степень УПТ устанавливается на уровне 10, 30, 60%, другие степени, как правило, не рассматриваются, что обусловлено отсутствием четких критериев, определяющих степень нарушений функций организма, которые, в основном, носят описательный характер клинических проявлений с определением «незначительные», «умеренные», «выраженные», «значительно выраженные» и являются довольно условными. Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур костно-мышечной системы организма при осуществлении медико-социальной экспертизы основывается преимущественно на степени выраженности и стойкости болевою синдрома, наличии ограничений амплитуды движений, нарушений двигательных функций верхних и нижних конечностей и степени выраженности статодинамических функций. Кроме того, объективность установления степени УПТ в значительной степени зависит также от субъективного подхода врача-эксперта, его квалификации, опыта, а иногда и его добросовестности. При глобальной электромиографии, учитываемой при установлении степени УПТ, отмечается малая воспроизводимость параметров (средняя амплитуда суммарной электромиографии), а также их зависимость от различных факторов, в частности наличия у пациента выраженной подкожно-жировой клетчатки, болевого синдрома, при котором пациент не может напрячь мышцу и т.д. В связи с этим разработка качественных и количественных критериев с использованием более информативных инструментальных методов обследования, позволяющих повысить точность диагностики, для оценки степени выраженности нарушений функций организма и более дифференцированного подхода к определению степени УПТ при вертеброгенных заболеваниях как наиболее распространенной патологии ПНС профессиональной этиологии является весьма актуальной.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ определения степени УПТ по основным наблюдаемым у пациентов клиническим проявлениям различной степени выраженности (от незначительной до значительно выраженной) нарушений статодинамической функции организма, основанных на наличии нарушений биомеханики ходьбы, двигательной функции верхних и/или нижних конечностей, ограничений объема движений в суставах конечностей, снижения мышечной силы конечностей, нарушений функции тазовых органов (недержание мочи, кала) с учетом имеющихся у пациента профессиональных способностей, психофизиологических возможностей [Постановление Минтруда России от 18 июля 2001 г. N 56 "Об утверждении Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая па производстве и профессионального заболевания" (с изменениями на 24 сентября 2007 года)]. Недостатком способа является отсутствие дифференцированной количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функций и (или) структур костно-мышечной системы организма и наиболее информативных инструментальных методов обследования, подтверждающих оценку степени выраженности нарушений функций организма.
Задачей изобретения является разработка способа дифференцированного подхода к оценке нарушений функций организма и установлению критериев для определения степени УПТ.
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности и объективности определения степени УПТ за счет использования балльной оценки клинических критериев и нейрофизиологических признаков, стандартизация способа.
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) - представляет многоцелевую классификацию функционирования и ограничений жизнедеятельности человека. Она системно группирует домены здоровья и домены, связанные со здоровьем. Для оценки степени нарушения функционирования и ограничения жизнедеятельности пациентов с вертеброгенными заболеваниями использованы наиболее значимые для них составляющие МКФ функции организма, домен b - функционирование и ограничение жизнедеятельности и домен d - активность и участие. Домены содержат категории здоровья и категории, связанные со здоровьем. У каждого домена есть определитель - количественная оценка показателей здоровья в зависимости от составляющей характеристики, определяющие степень ограничения жизнедеятельности: 0 - нет проблем, 1 - легкие проблемы, 2 - умеренные проблемы, 3 - тяжелые проблемы, 4 - абсолютные проблемы [Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Краткая версия, Санкт-Петербург 2003, 221 с.; Цыкунов М.Б. Оценка нарушений при патологии опорно-двигательной системы с использованием категорий МКФ / Цыкунов М.Б. // Физическая и реабилитационная медицина 2019 - Т. 1 - №2 - С. 37-53].
Стимуляционная ЭНМГ позволяет оценить состояние приводящей системы двигательной единицы - периферический нерв. Данный метод используется для определения уровня и степени поражения периферического нервно-мышечного аппарата, при котором имеется возможность получить множество информативных параметров (амплитуды моторных и сенсорных ответов, скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам, латентные периоды, различные коэффициенты - проксимально-дистальный и т.д.). СЭНМГ выполняют на аппаратно-программном комплексе «Нейро МВП-Нейрософт», Россия (ТУ 9441-006-13218158-2005).
В качестве диагностических процедур СЭНМГ включает оценку формы (структуры) моторного ответа (М-ответ) и сенсорного потенциала действия (ПД), значения амплитуд этих параметров на верхних и нижних конечностях, значения моторно-сенсорного и проксимально-дистального коэффициентов на верхних и нижних конечностях, краниокаудальный коэффициент моторных и сенсорных волокон, значения резидуальной латентности срединного и большеберцового нервов.
Предлагаемый способ определения степени УПТ при стойких нарушениях функций организма, обусловленных профессиональными вертеброгенными заболеваниями, осуществляется следующим образом.
При сборе жалоб и объективном (неврологическом и нейроортопедическом) осмотре анализируют следующие клинические признаки, при этом каждый признак оценивают в баллах (таблица 1):
- выраженность и стойкость болевого синдрома оценивают от 0 до 7 баллов, а именно: признак отсутствует оценивают как 0 баллов; непостоянный незначительной степени выраженности болевой синдром, появляющийся при ходьбе на расстоянии 2 км и проходящий после отдыха, при значительной и продолжительной физической нагрузке - как 1 балл, умеренной степени выраженности болевой синдром - как 3 балла, практически постоянный выраженный или значительно выраженный болевой синдром - как 5 баллов, постоянный значительно выраженный болевой синдром - как 7 баллов;
- ограничение объема движений в соответствующем поражению отделе позвоночника оценивают от 0 до 7 баллов: признак отсутствует оценивают как 0 баллов; ограничение объема движений в пораженном отделе позвоночника от 0 до 24% от средне-нормальных значений: в шейном отделе I-II степени (для лиц моложе 65 лет угол сгибания и разгибания 53°, угол бокового наклона 26°, угол поворота 60°; для лиц старше 65 лет угол сгибания 26°, разгибания 30°, наклона 15°, поворота 34°); в поясничном отделе позвоночника I-III степени (поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 23° в обе стороны, наклон туловища по отношению к вертикали 68°) [Билялов М.Ш., Веселовский В.П., Попелянский А.Ю. Особенности клинического обследования при вертеброгенных заболеваниях нервной системы: методические рекомендации - Казань, 1980. - 30 с.] - как 1 балл; ограничение объема движений в пораженном отделе позвоночника на 25-49% от средне-нормальных значений: в шейном отделе позвоночника для лиц моложе 65 лет угол сгибания и разгибания 36-52°, угол бокового наклона 18-25°, угол поворота 41-59°; для лиц старше 65 лет угол сгибания 18-25°, разгибания 20-29°, наклона 10-14°, поворота 23-33°; в поясничном отделе позвоночника поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 15-22° в обе стороны, наклон туловища по отношению к вертикали 45-67° -как 3 балла; ограничение объема движений в позвоночнике на 50-74% от средне-нормальных значений: в шейном отделе позвоночника для лиц моложе 65 лет угол сгибания и разгибания 18-35°, угол бокового наклона 10-17°, угол поворота 20-40°; для лиц старше 65 лет угол сгибания 8-17°, разгибания 10-19°, наклона 5-9°, поворота 12-22°; в поясничном отделе позвоночника поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 8-14° в обе стороны, наклон туловища по отношению к вертикали 23-44° - как 5 баллов; ограничение объема движений на 75-100% от средне-нормальных значений (минимальный объем активных движений в позвоночнике): в шейном отделе позвоночника для лиц моложе 65 лет угол сгибания и разгибания 0-17°, угол бокового наклона 0-9°, угол поворота 0-19°; для лиц старше 65 лет угол сгибания 0-9°, разгибания 0-9°, наклона 0-4°, поворота 0-11°; в поясничном отделе позвоночника поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 0-7° в обе стороны, наклон туловища по отношению к вертикали 0-22° - как 7 баллов;
- выраженность двигательных нарушений функций верхней/нижней конечности и/или конечностей оценивают от 0 до 7 баллов: признак отсутствует оценивают как 0 баллов; двигательные нарушения функции верхних и/или нижних конечностей в виде легкого (4 балла по шестибалльной системе [Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. - 7-е изд. - СПб.: Политехника, 2010. - 615 с.: ил.]) парапареза, легкого дистального или умеренного (3 балла по шестибалльной системе) проксимального парапареза, умеренного монопареза, в том числе дистального или проксимального отдела верхней/нижней конечности - как 1 балл; двигательные нарушения функции верхних конечностей в виде умеренного парапареза, умеренного дистального, выраженного (2 балла по шестибалльной системе) проксимального парапареза, значительно выраженного (1 балл по шестибалльной системе) монопареза, дистальной моноплегии и/или нижних конечностей в виде умеренного парапареза, выраженного дистального, умеренного проксимального парапареза, значительно выраженного монопареза, моноплегии - как 3 балла; двигательные нарушения функции верхних конечностей в виде выраженного парапареза, выраженного дистального, значительно выраженного проксимального парапареза и/или нижних конечностей в виде выраженного парапареза, значительно выраженного дистального, выраженного проксимального парапареза - как 5 баллов; двигательные нарушения функции верхних конечностей в виде значительно выраженного парапареза (1 балл по шестибалльной системе), параплегии и/или нижних конечностей в виде значительно выраженного парапареза, параплегии - как 7 баллов;
- степень выраженности гипотрофии соответствующих уровню поражения мышц оценивают от 0 до 10 баллов: признак отсутствует оценивают как 0 баллов; гипотрофия соответствующих уровню поражения мышц с уменьшением их окружности на 1,5-2 см - как 1 балл; гипотрофия соответствующих уровню поражения мышц с уменьшением их окружности на 2,5-4 см - как 4 балла; гипотрофия соответствующих уровню поражения мышц с уменьшением их окружности на 4,5-6 см - как 7 баллов; гипотрофия соответствующих уровню поражения мышц с уменьшением их окружности на более 6 см или их атрофия - как 10 баллов;
- степень выраженности нарушений чувствительности оценивают от 0 до 6 баллов: признак отсутствует оценивают как 0 баллов; слабо выраженные нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующих уровню поражения одного/двух корешков - как 1 балл; умеренно выраженные нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующих уровню поражения одного\нескольких корешков - как 2 балла; выраженные нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующих уровню поражения одного/нескольких корешков - как 3 балла; значительно выраженные нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующих уровню поражения двух и более корешков как 6 баллов;
- степень недержания мочи и/или кала оценивают от 0 до 12 баллов: признак отсутствует оценивают как 0 баллов; легкая степень недержания мочи (до 400 мл за 8 часов) и/или кала (недержание газов) - как 1 балл; средняя степень недержания мочи (400-600 мл за 8 часов) и/или кала (недержание неоформленного кала) - как 4 балла; тяжелая степень недержания мочи (600 мл и более за 8 часов) и/или кала (недержание оформленного кала) - как 6 баллов; тяжелая степень недержания мочи и/или кала при затруднении (невозможности) использования гигиенических средств и нуждаемости в постоянной помощи других лиц - как 12 баллов;
- степень выраженности нарушений биомеханических показателей оценивают от 0 до 8 баллов: признак отсутствует оценивают как 0 баллов; незначительное (до 150-160) увеличение количества шагов при ходьбе 100 метров (в норме 80-120 шагов); незначительное (до 1,5-1,7 сек) увеличение длительности двойного шага (в норме 1-1,3 сек.); незначительное (до 64-70 шагов) уменьшение темпа ходьбы в минуту (в норме 80-100 шагов в минуту); незначительное (до 0,78-0,8) уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы (в норме 0,94-1,0) - как 1 балл; умеренное (до 170-190) увеличение количества шагов при ходьбе 100 метров (в норме 80-120 шагов); умеренное (до 2,0-3,0 сек) увеличение длительности двойного шага (в норме 1-1,3 сек); умеренное (до 50-60 шагов) уменьшение темпа ходьбы в минуту (в норме 80-100 шагов в минуту); умеренное (до 0,72-0,75) уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы (в норме 0,94-1,0) - как 4 балла; выраженное увеличение количества шагов до 200-215 при ходьбе 100 метров; выраженное увеличение длительности двойного шага до 3,1-4 сек; выраженное уменьшение темпа ходьбы до 32-40 шагов в минуту; выраженное уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,56-0,66 - как 6 баллов; невозможность самостоятельного передвижения - как 8 баллов;
- необходимость использования дополнительных средств опоры при ходьбе оценивают от 0 до 7 баллов: признак отсутствует оценивают как 0 баллов, при обострении использование в качестве дополнительной опоры трости при ходьбе - как 1 балл, постоянное использование в качестве дополнительной опоры трости при ходьбе - как 3 балла, передвижение с костылями в качестве дополнительной опоры - как 5 баллов, невозможность самостоятельного передвижения - как 7 баллов.
Проводят стимуляционную электронейромиографию, определяют амплитуду М-ответа и оценивают форму М-ответов, по которым выделяют четыре основных типа ответов при стимуляции моторных нервов, что также оценивают в баллах.
- первый тип, характеризующийся снижением амплитуды позитивного пика (ПП) по сравнению с негативным пиком (НП) или наличием изгибов в области ПП; амплитуда М-ответа на верхних и/или нижних конечностях сохранена или снижена не более чем на 20% от нормы оценивают как 1 балл,
- второй тип, характеризующийся появлением дополнительных "турнов" на позитивной фазе, изменением НП, при котором заострена или уплощена его вершина, появляются изгибы; амплитуда М-ответа на конечностях снижена на 21-40% от нормы - как 5 баллов,
- третий тип, характеризующийся наличием множественных "турнов" на негативной фазе М-ответа, иногда на фоне резкого снижения его амплитуды, основная структура М-ответа сохранена; амплитуда М-ответа снижена на 41-60% от нормы - как 7 баллов,
- четвертый "рассыпчатый" тип, характеризующийся тем, что основная структура М-ответа разрушена и невозможно изолированно выделить негативную и позитивную фазы; амплитуда М-ответа снижена на 61% и более от нормы - как 12 баллов.
Проводят электромиографию и оценивают нарушения биоэлектрической активности в баллах:
- умеренное нарушение биоэлектрической активности в виде снижения амплитуды колебаний биоэлектрической активности более 25%, но менее 70% от нормы, увеличение частоты колебаний потенциала оценивают как 1 балл;
- выраженное нарушение биоэлектрической активности в виде низкочастотных потенциалов типа "фасцикуляций" с четким ритмом в покое и при функциональных нагрузках, частота потенциалов варьируется от 5 до 50 колебаний в секунду, амплитуда зависит от тяжести процесса, И тип электромиограммы - как 4 балла;
- частые колебания потенциала в покое, искажение нормальной структуры электромиограммы "залпами" частых осцилляций, III тип электромиограммы - как 6 баллов;
- полное биоэлектрическое молчание при всех видах функциональных нагрузок, IV тип электромиограммы - как 12 баллов.
Полученные при оценке всех клинических и нейрофизиологических признаков баллы суммируют, при сумме от 7 до 22 баллов определяют от 10 до 30% УПТ, от 23 до 44 баллов - 40-60% УПТ, от 45 баллов до 66 баллов -70-80% УПТ, от 67 до 88 баллов - 90-100% УПТ (таблица 2).
Сущность изобретения поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент К., возраст 51 год, тракторист, стаж работы 21 год.
Диагноз. Профессиональная радикулопатия пояснично-крестцового уровня с незначительно выраженным болевым синдромом. Стойкие незначительно выраженные нарушения статодинамических функций.
Жалобы на непостоянный незначительной степени выраженности болевой синдром в области поясничного отдела позвоночника при значительной и продолжительной физической нагрузке без иррадиации в ноги (b280.1) - 1 балл.
При объективном осмотре выявлено:
- ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника до 24% от средне-нормальных значений: поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 23° в обе стороны, наклон туловища по отношению к вертикали 68°) (b720.1) - 1 балл;
- двигательные нарушения функции нижних конечностей отсутствуют (b730.0) - 0 баллов;
- гипотрофия мышц нижних конечностей отсутствует (b749.0) - 0 баллов;
- слабо выраженные нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующих уровню поражения одного корешка с одной стороны (b299.1) - 1 балл;
- недержание мочи (b620.0) и/или кала (b525.0) отсутствует - 0 баллов;
- нарушение биомеханических показателей в виде увеличения количества шагов при ходьбе 100 метров незначительное до 150 шагов, незначительное увеличение длительности двойного шага до 1,7 сек, незначительное уменьшение темпа ходьбы в минуту до 70 шагов, незначительное уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,8 (d450.1)- 1 балл;
- использование в качестве дополнительной опоры трости при ходьбе в период обострения (d465.1) - 1 балл.
При проведении СЭНМГ получен первый тип М-ответа: выявлено снижение амплитуды позитивного пика по сравнению с негативным пиком, наличие изгибов в области ПП; амплитуда М-ответа на конечностях сохранена или снижена не более чем на 20% от нормы (ххх.1) - 1 балл.
При проведении ЭМГ амплитуда колебаний биоэлектрической активности снижена более 25%, но менее 70% от нормы, увеличена частота колебаний потенциала (ххх.1) - 1 балл.
Функциональное состояние здоровья b280.1, b720.1, b730.0, b749.0, b299.1, b620.0/b525.0, d450.1, d465.1, ххх.1, ххх.1. Сумма полученных баллов 7, установлено 10% УПТ.
Пример 2.
Пациент К., возраст 60 лет, тракторист, стаж работы 35 лет.
Диагноз: Профессиональная радикулопатия пояснично-крестцового уровня с умеренным дистальным монопарезом нижней конечности слева, умеренно выраженным болевым синдромом. Стойкие незначительно выраженные нарушения статодинамических функций.
Жалобы на умеренно выраженный болевой синдром в позвоночнике и в ногах (b280.2) - 3 балла.
При объективном осмотре выявлено:
- ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника на 25-49% от средне-нормальных значений, поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 15-22° в обе стороны, наклон туловища по отношению к вертикали 45-67° (b720.2) - 3 балла;
- двигательные нарушения функции нижних конечностей в виде умеренного (3 балла по шестибалльной системе [Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. - 7-е изд. - СПб.: Политехника, 2010. -615 с: ил.]) монопареза дистального отдела нижней конечности (b730.1) - 1 балл;
- гипотрофия соответствующих уровню поражения мышц с уменьшением их окружности на 1,5-2 см (b749.1) - 1 балл;
- выраженные нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующих уровню поражения одного корешка с одной стороны (b299.3) - 3 балла;
- недержание мочи (b620.0) и/или кала (b525.0) отсутствует - 0 баллов;
- нарушение биомеханических показателей в виде незначительного увеличения количества шагов при ходьбе 100 метров до 160; увеличение длительности двойного шага до 1,5 сек., уменьшение темпа ходьбы до 65 шагов в минуту, уменьшение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,8 (d450.1) - 1 балл;
- при обострении использование в качестве дополнительной опоры трости при ходьбе (d465.1) - 1 балл;
При СЭНМГ получен 2 тип М-ответа в виде появления дополнительных "турнов" на позитивной фазе; изменения НП, у которого заострена или уплощена его вершина; амплитуда М-ответа на конечностях снижена на 21-40% от нормы (ххх.2) - 5 баллов.
При ЭМГ - низкочастотные потенциалы типа "фасцикуляций" с четким ритмом в покое и при функциональных нагрузках, частота потенциалов варьируется от 5 до 50 колебаний в секунду, амплитуда зависит от тяжести процесса, II тип электромиограммы (ххх.2) - 4 балла.
Функциональное состояние здоровья b280.2, b720.2, b730.1, b749.1, b299.3, b620.0/b525.0, d450.1, d465.1, ххх.2, ххх.2. Сумма баллов 22, установлено 30% УПТ.
Пример 3.
Пациент С, возраст 46 лет, волочильщик, стаж работы 20 лет.
Диагноз: Профессиональная радикулопатия пояснично-крестцового уровня с умеренно выраженным нижним монопарезом справа, больше в проксимальном отделе, умеренным болевым синдромом. Стойкие умеренно выраженные нарушения статодинамических функций.
Жалобы на умеренной степени выраженности боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу (b280.2) - 3 балла.
В объективном статусе выявлено:
- ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночнике на 25-49% от средне-нормальных значений, поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 15-22° в обе стороны, наклон туловища по отношению к вертикали 45-67° (b720.2) - 3 балла;
- двигательные нарушения функции нижних конечностей в виде умеренного (3 балла по шестибалльной системе) монопареза справа проксимального отдела конечности (b730.1) - 1 балл;
- гипотрофия соответствующих уровню поражения мышц с уменьшением их окружности на 1,5-2 см (b749.1) - 1 балл;
- умеренно выраженные нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующих уровню поражения двух корешков (b299.2) - 2 балла;
- недержание мочи (b620.0) и/или кала (b525.0) отсутствует - 0 баллов;
- нарушение биомеханических показателей в виде умеренного увеличения количества шагов при ходьбе 100 метров до 170; увеличения длительности двойного шага до 3 сек.; уменьшения темпа ходьбы в мину ту до 50 шагов; уменьшения коэффициента ритмичности ходьбы до 0,72 (d450.2) - 4 балла;
- постоянное использование в качестве дополнительной опоры трости при ходьбе (d465.2) - 3 балла.
При СЭНМГ получен 2 тип М-ответа: появление дополнительных "турнов" на позитивной фазе; изменения НП, у которого заострена или уплощена его вершина; амплитуда М-ответа на нижних конечностях снижена на 21-40% от нормы (ххх.2) - 5 баллов.
При ЭМГ - умеренные изменения биоэлектрической активности в виде снижения амплитуды колебаний биоэлектрической активности более 25%, но менее 70% от нормы, увеличена частота колебаний потенциала (ххх. 1) - 1 балл.
Функциональное состояние здоровья b280.2, b720.2, b730.1, b749.1, b299.2, b620.0/b525.0, d450.2, d465.2, ххх.2, ххх.1. Сумма баллов 23, установлено 40% УПТ.
Пример 4.
Пациент В., возраст 55 лет, машинист бульдозера, стаж работы 27 лет.
Диагноз: Профессиональная миелорадикулопатия пояснично-крестцового уровня со значительно выраженным нижним монопарезом слева, выраженным болевым синдромом, нарушением функции тазовых органов в виде легкой степени недержания мочи. Стойкие выраженные нарушения статодинамических функций. Стойкие незначительно выраженные нарушения функций мочевыделительной системы.
Жалобы на практически постоянные выраженные боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в обе ноги (b280.3) - 5 баллов.
В объективном статусе выявлено:
- ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночнике на 50-74% от средне-нормальных значений: поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 8-14° в обе стороны, наклон туловища по отношению к вертикали 23-44° (b720.3) - 5 баллов;
- двигательные нарушения функции нижних конечностей в виде значительно выраженного монопареза слева (b730.2) - 3 балла;
- гипотрофия мышц, соответствующих уровню поражения, с уменьшением их окружности на 2,5-4 см (b749.2) - 4 балла;
- значительно выраженные нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующих уровню поражения двух корешков с обеих сторон (b299.4) - 6 баллов;
- легкая степень недержания мочи (до 400 мл за 8 часов) (b620.1) - 1 балл;
- нарушения биомеханических показателей в виде увеличения количества шагов до 200 при ходьбе 100 метров; увеличение длительности двойного шага до 4 сек., уменьшения темпа ходьбы до 40 шагов в минуту, уменьшения коэффициента ритмичности ходьбы до 0,66 (d450.3) - 6 баллов;
- передвижение с костылями в качестве дополнительной опоры (d465.3) - 5 баллов.
При СЭНМГ получен 2 тип М-ответа: появление дополнительных "турнов" на позитивной фазе; изменения НП, у которого заострена или уплощена его вершина; амплитуда М-ответа на конечностях снижена на 21-40% от нормы (ххх.2) - 5 баллов.
При ЭМГ выраженное нарушение биоэлектрической активности, низкочастотные потенциалы типа "фасцикуляций" с четким ритмом в покое и при функциональных нагрузках, частота потенциалов варьируется от 5 до 50 колебаний в секунду, амплитуда зависит от тяжести процесса, II тип электромиограммы (ххх.2) - 4 балла.
Функциональное состояние здоровья b280.3, b720.3, b730.2, b749.2, b299.4, b620.1, d450.3, d465.3, ххх.2, ххх.2. Сумма баллов 44, установлено 60% УПТ.
Пример 5.
Пациент Б., возраст 57 лет, обрубщик, стаж работы 30 лет.
Диагноз: Профессиональная миелорадикулопатия пояснично-крестцового отделов позвоночника со значительно выраженным дистальным и выраженным проксимальным нижним парапарезом, умеренно выраженным болевым синдромом. Стойкие выраженные нарушения статодинамических функций.
Жалобы на умеренной степени выраженности болевой синдром в позвоночнике с иррадиацией в верхние и нижние конечности (b280.2) - 3 балла.
В объективном статусе выявлено:
- ограничение объема движений в позвоночнике на 50-74% от средне-нормальных значений: в шейном отделе позвоночника угол сгибания и разгибания 18-35°, угол бокового наклона 10-17°, угол поворота 20-40°; в поясничном отделе позвоночника поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 8-14° в обе стороны, наклон туловища по отношению к вертикали 23-44° (b720.3) - 5 баллов;
- двигательные нарушения функции нижних конечностей в виде значительно выраженного дистального и выраженного проксимального парапареза (b730.3) - 5 баллов;
- гипотрофия мышц, соответствующих уровню поражения с уменьшением их окружности на 2,5-4 см (b749.2) - 4 балла;
- умеренно выраженные нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующих уровню поражения нескольких корешков с обеих сторон (b299.2) - 2 балла;
- недержание мочи (b620.0) и/или кала (b525.0) отсутствует - 0 баллов;
- нарушения биомеханических показателей: невозможность самостоятельного передвижения (d450.4) - 8 баллов;
- передвижение с костылями в качестве дополнительной опоры (d465.3) - 5 баллов.
При СЭНМГ получен 3 тип М-ответа: множественные "турны" па негативной фазе М-ответа, основная структура М-ответа сохранена, снижение амплитуды М-ответа на 41-60% от нормы (ххх.3) - 7 баллов.
При ЭМГ - частые колебания потенциала в покое, искажение нормальной структуры электромиограммы "залпами" частых осцилляций, III тип электромиограммы (ххх.3) - 6 баллов.
Функциональное состояние здоровья b280.2, b720.3, b730.3, b749.2, b299.2, b620.0/b525.0, d450.4, d465.3, ххх.3, ххх.3. Сумма баллов 45, установлено 70% УПТ.
Пример 6.
Пациент А., возраст 55 лет, механизатор, стаж работы 36 лет.
Диагноз: Профессиональная миелорадикулопатия пояснично-крестцового отделов позвоночника с выраженным проксимальным нижним парапарезом, значительно выраженным болевым синдромом, нарушением функции тазовых органов в виде недержания мочи. Стойкие выраженные нарушения статодинамических функций. Стойкие умеренные нарушения функций мочевыделительной системы.
Жалобы на постоянный значительно выраженный болевой синдром в позвоночнике с иррадиацией в верхние и нижние конечности (b280.4) - 7 баллов.
В объективном статусе выявлено:
- ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночнике на 75-100% от средне-нормальных значений: поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 0-7° в обе стороны, наклон туловища по отношению к вертикали 0-22°) (b720.4) - 7 баллов;
- двигательные нарушения функции нижних конечностей в виде выраженного проксимального парапареза (b730.3) - 5 баллов;
- гипотрофия соответствующих уровню поражения мышц с уменьшением их окружности на 4,5-6 см (b749.3) - 7 баллов;
- значительно выраженные нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующих уровню поражения двух и более корешков с обеих сторон (b299.4) - 6 баллов;
- тяжелая степень недержания мочи (600 мл и более за 8 часов) (b620.3) - 6 баллов;
- нарушение биомеханических показателей: невозможность самостоятельного передвижения (d450.4) - 8 баллов;
- невозможность самостоятельного передвижения (d465.4) - 7 баллов.
При СЭНМГ получен 3 тип М-ответа: наличие множественных "турнов" на негативной фазе М-ответа, основная структура М-ответа еще сохранена, снижение амплитуды М-ответа на 41-60% от нормы (ххх.3) - 7 баллов.
При ЭМГ - частые колебания потенциала в покое, искажение нормальной структуры электромиограммы "залпами" частых осцилляций, III тип электромиограммы (ххх.3) - 6 баллов.
Функциональное состояние здоровья b280.4, b720.4, b730.3, b749.3, b299.4, b620.3, d450.4, d465.4, ххх.3, ххх.3. Сумма баллов 66, установлено 80% УПТ.
Пример 7.
Пациент 3., возраст 62 года, в прошлом бурильщик, стаж работы 41 год.
Диагноз: Профессиональная миелорадикулопатия шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с выраженным верхним и нижним парапарезом (тетрапарез), выраженным болевым синдромом, нарушением функции тазовых органов в виде средней степени выраженности недержания мочи. Стойкие значительно выраженные нарушения статодинамических функций. Стойкие средней степени выраженности нарушения функций мочевыделительной системы.
Жалобы на практически постоянные значительно выраженные боли в позвоночнике с иррадиацией в руки и ноги (b280.3) - 5 баллов.
В объективном статусе выявлено:
- ограничение объема движений на 75-100% от средне-нормальных значений: в шейном отделе позвоночника угол сгибания и разгибания 0-17°, угол бокового наклона 0-9°, угол поворота 0-19°; в поясничном отделе позвоночнике поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 0-7° в обе стороны, наклон туловища по отношению к вертикали 0-22°) (b720.4) - 1 баллов;
- двигательные нарушения верхних конечностей в виде выраженного парапареза и нижних конечностей в виде выраженного парапареза (b730.3) - 5 баллов;
- гипотрофия соответствующих уровню поражения мышц с уменьшением их окружности на 2,5-4 см (b749.2) - 4 балла;
- выраженные нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующих уровню поражения нескольких корешков с обеих сторон (b299.3) -3 балла;
- недержание мочи средней степени выраженности (400-600 мл за 8 часов) (b620.2) - 4 балла;
- нарушения биомеханических показателей в виде невозможности самостоятельного передвижения (d450.4) - 8 баллов;
- невозможность самостоятельного передвижения (d465.4) - 7 баллов.
При СЭНМГ получен четвертый "рассыпчатый" тип: основная структура М-ответа разрушена - невозможно изолированно выделить негативную и позитивную фазы. Амплитуда М-ответа снижена на 61% и более от нормы (ххх.4) - 12 баллов.
При ЭМГ - полное биоэлектрическое молчание при всех видах функциональных нагрузок, IV тип электромиограммы (ххх.4) - 12 баллов.
Функциональное состояние здоровья b280.3, b720.4, b730.3, b749.2, b299.3, b620.2, d450.4, d465.4, ххх.4, ххх.4. Сумма баллов 67, установлено 90% УПТ.
Пример 8.
Пациент Р., возраст 68 лет, в прошлом механизатор, стаж работы 42 года.
Диагноз: Профессиональная миелорадикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) шейного уровня в виде верхнего парапареза и нижней параплегии, значительно выраженным болевым синдромом, с тяжелой степенью недержания мочи. Стойкие значительно выраженные нарушения статодинамических функций. Стойкие выраженные нарушения функций мочевыделительной системы.
Жалобы на постоянные значительно выраженные боли в позвоночнике (b280.4) - 7 баллов.
В объективном статусе выявлено:
- минимальный объем активных движений в позвоночнике: ограничение объема движений на 75-100% от средне-нормальных значений: в шейном отделе позвоночника угол сгибания 0-9°, разгибания 0-9°, наклона 0-4°, поворота 0-11°; в поясничном отделе позвоночника поворот туловища при фиксации таза и ног составляет 0-7° в обе стороны, наклон туловища по отношению к вертикали 0-22° (b720.4) - 7 баллов;
- двигательные нарушения функции верхних и нижних конечностей в виде значительно выраженного верхнего парапареза (1 балл по шестибалльной системе) и нижней параплегии (b730.4) - 7 баллов;
- гипотрофия соответствующих уровню поражения мышц с уменьшением их окружности на более 6 см (b749.4) - 10 баллов;
- значительно выраженные нарушения чувствительности в зоне иннервации соответствующих уровню поражения двух и более корешков (b299.4) - 6 баллов;
тяжелая степень недержания мочи при невозможности использования гигиенических средств и нуждаемости в постоянной помощи других лиц (b620.4) - 12 баллов;
- нарушения биомеханических показателей в виде невозможности самостоятельного передвижения (d450.4) - 8 баллов;
- невозможность самостоятельного передвижения (d465.4) - 7 баллов.
При СЭНМГ основная структура М-ответа разрушена - невозможно изолированно выделить негативную и позитивную фазы; тип вызванного ответа можно определить как "рассыпчатый". Амплитуда М-ответа снижена на 61% и более от нормы (ххх.4) - 12 баллов.
Полное биоэлектрическое молчание при всех видах функциональных нагрузок, IV тип электромиограммы (ххх.4) - 12 баллов.
Функциональное состояние здоровья b280.4, b720.4, b730.4, b749.4, b299.4, b620.4, d450.4, d465.4, ххх.4, ххх.4. Сумма баллов 88, установлено 100% УПТ.