Факторы риска и прогрессирования гипертрофии миокарда левого желудочка

cohort of patients with early arthritis in the program of RADICAL). Therapeutic archive 2008; 5: 8-13. Russian

10. Guseva IA, Demidova NV, Luchikhina EL, et al. Immu-nogenetic and immunologic markers for early rheumatoid arthritis

11. Demidova NV. The relationship of immunogenetic and immunologic markers and their influence on disease activity and radiographic progression in patients with early RA. Rheumatology Science and Practice 2009; 3: 12-17. Russian

12. Jilani AA, Mackworth-Younq CG. The role of citrulli-nated protein antibodies in predicting erosive disease in RA: a systematic literature review and meta-analysis. Int J Rheumatol 2015; 2015: 728610. DOI: 10.1155/2015/728610.

13. Albert DA, Huang G, Dubrow G, et al. Criteria for improvement in rheumatoid arthritis: alternatives to the American College of Rheumatology. J Rheumatol 2004; 31 (5): 856-866.

14. Bijlsma JW, Weinblatt ME. Optimal use of the methotrexate: the advantages of tight control. Ann Reum Dis 2007; 66: 1409-10.

15. Vermeer M, Kuper HH, Moens HJ, at. al. Sustained beneficial effects of a protocolized treat-to-target strategy in very early rheumatoid arthritis: Three year results of the DREAM remission induction cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013 Aug; 65 (8): 1219-26. DOI: 10.1002/acr.21984.

16. Grigor C, Carell H, Stirling A, et al. Effect of treatment strategy of tight control of rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomized controlled trial. Lancet 2004 Jul 17-23; 364 (9430): 263-9.

17. Schipper LG, Vermeer M, Kuper HH, et al. A tight control treatment strategy aiming for remission in early rheumatoid arthritis is more effective than usual care treatment in daily clinical practice: a study of two cohorts in the Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring registry. Ann Rheum Dis. 2012 Jun; 71 (6): 845-50.

18. Gupta A, Kaushik R, Kaushik RM, et al. Association of ACPA with clinical and radiological Disease severity in RA. Curr Rheumatol Rw 2015; 10 (2): 136-43.

19. Van den Broek M, Driven L, Klarenbeek N, et al. Clinical and radiological outcomes of four disease activity driven treatment strategies: 8-year results of the BEST study. Ann Rheum Dis 2012; 71 (3): 106.

20. Sokolove J, Johnson DS, Lahey LJ, et al. Rheumatoid factor as a potentiator of anti-citrullinated protein antibody-mediated inflammation in RA. Arthritis & Rheumatol 2014 Apr; 66 (4): 813-21. DOI: 10.1002/art.38307.

УДК 616.124.2-036.1 Оригинальная статья

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА

ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

А. Ю. Лазуткина — Региональная дирекция медицинского обеспечения на Забайкальской железной дороге, г. Чита, старший инспектор — врач лечебно-профилактического отдела; В. В. Горбунов—ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, профессор, доктор медицинских наук.

RISK FACTORS AND PROGRESSION OF THE LEFT VENTRICULAR MYOCARDIAL HYPERTROPHY

A. Y. Lazutkina — Chita Regional Directorate of Medical Supply on Trans-Baikal Railway, Department of Medicine and Prophylaxis, Senior Inspector, V. V. Gorbunov — Chita State Medical Academy, Head of Department of Propedeutics of Internal Diseases, Professor, Doctor of Medical Science.

Дата поступления — 10.03.2015 г. Дата принятия в печать — 4.06.2015 г.

Лазуткина А. Ю., Горбунов В.В. Факторы риска и прогрессирования гипертрофии миокарда левого желудочка. Саратовский научно-медицинский журнал 2015; 11 (2): 141-145.

Цель: исследование влияния факторов риска, поражений органов-мишеней сердечно-сосудистых заболеваний на развитие гипертрофии миокарда левого желудочка. Материал и методы. В исследование 2008-2013 гг. были вовлечены 7959 работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги, у которых в период прохождения врачебно-экспертных комиссий осуществлялся поиск факторов риска и поражений органов-мишеней сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты. За время исследования в группе (7959 наблюдений с конечными исходами) установлено 597 случаев гипертрофии миокарда левого желудочка, которые в объеме данной выборки были подвергнуты статистическому анализу. Установлено, что артериальная гипертензия, возраст, ретинопатия, сахарный диабет, утолщение комплекса интима-медиа более 0,9 мм / атеросклеротические бляшки сонных артерий, индекс массы тела ^25,0, атеросклероз аорты, гипергликемия и стресс обусловили развитие гипертрофии миокарда левого желудочка. Выводы. Эту установленную связь факторов риска, поражений органов-мишеней сердечно-сосудистых заболеваний необходимо учитывать при профилактике и лечении гипертрофии миокарда левого желудочка.

Ключевые слова: факторы риска, поражения органов-мишеней, гипертрофия миокарда левого желудочка, сердечно-сосудистые заболевания.

Lazutkina AY, Gorbunov VV. Risk factors and progression of the left ventricular myocardial hypertrophy. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2015; 11 (2): 141-145.

The aim of this work is to study the left ventricular myocardial hypertrophy. Materials and methods: In the study that was held in period from 2008 to 2013 years and covers group of 7959 workers of locomotive brigades of Transbaika-lian railway. In stated period each individual was additionally searched for the risk factors and lesions in target-organs

in time of medical examinations undergoing. Results: During the study in group (7959 observations with the terminal outcomes) 597 cases of the left ventricular myocardial hypertrophy were found and statistically analyzed. It has been found that arterial hypertension, age, retinopathy, diabetes mellitus, thickening of the intima — media complex of more than 0.9 mm / atherosclerotic plaques of the carotid arteries, body mass index >25.0, and atherosclerosis of the aorta, hyperglycemia and stress led to the development of the left ventricular myocardial hypertrophy. Conclusions: This causative and effect conditionality should be considered in the prevention and treatment of the left ventricular myocardial hypertrophy.

Key words: risk factors, lesions of target organs, myocardial hypertrophy, cardiovascular diseases.

Введение. Гипертрофия миокарда преимущественно левого желудочка (ГМЛЖ) занимает особую позицию среди структурных изменений сердца, являясь естественным ответом на любое повреждение или нагрузку [1, 2]. По данным Корнельского и Фрамингемского исследований, при наличии ГМЛЖ риск сердечно-сосудистых осложнений повышается в 2-4 раза независимо от возраста, пола и других факторов риска (ФР) [3, 4]. В формировании ГМЛЖ принимают участие «традиционные» и «нетрадиционные» ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [5], которые можно объединить в две группы: гемо-динамические (в зависимости от преобладания вида перегрузки) и экстракардиальные (пол, возраст, повышенный уровень артериального давления (АД), курение, нарушение толерантности к глюкозе, избыточная масса тела и ожирение) [3, 6-11]. Таким образом, распространенность ФР ССЗ у лиц с диагностированной ГМЛЖ диктует необходимость установления среди них предикторов с определением их вклада в ремоделирование сердечной мышцы с целью проведения своевременных эффективных профилактических и лечебных мероприятий.

Цель: исследование влияния факторов риска, поражений органов-мишеней сердечно-сосудистых заболеваний на развитие гипертрофии миокарда левого желудочка.

Материал и методы. В исследование 20082013 гг. были вовлечены 7959 работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги (2008 г — 7959; 2009 г — 7851; 2010 г — 7141; 2011 г. — 6817; 2012 г — 6016; 2013 г. — 5722 работника, с учетом естественной убыли), в возрасте 38,6±10,3, от 18 до 66 лет; не имеющие (согласно установленным правилам [12]) ССЗ, за исключением гипертонической болезни 1-й степени I и II стадии.

В период прохождения врачебно-экспертных комиссий у них, согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертензии (АГ) и Всероссийского научного общества кардиологов 2008 г по АГ, осуществлялся поиск ФР и поражения органов-миненей (ПОМ) ССЗ: возраст, курение, уровень АД >140/90, контроль которого проводился тонометрами, приборами для суточного мониторирования АД и автоматизированной системой предрейсового осмотра (Системные технологии, Россия), поверенными в установленном порядке, а также дислипидемию: уровень 0ХС>5,0 ммоль/л и/или ХС ЛНП >3,0 и/или ХС ЛПВ<1,0 и/или ТГ>1,7 ммоль/л, гипергликемию натощак >5,6 ммоль/л, семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет), уженщин <65 лет [8].

В силу стрессовой профессии работников локомотивных бригад [13] учитывали психосоциальный стресс, тревожную и/или депрессивную симптоматику по результатам скринингового опроса [14], а также тестирования по Спилбергеру и Люшеру и чрезмерное потребление алкоголя (по данным анкетирова-

Ответственный автор — Лазуткина Анна Юрьевна Тел. (3022) 22-48-27; 8-924-278-54-84 E-mail: Lazutkina_AU59@mail.ru

ния) — выше нормы, рекомендованной ВОЗ, т.е. >2 стандартных доз алкоголя в сутки при 1 стандартной дозе алкоголя 13,7 г. (18 мл этанола) с пересчетом на алкогольные напитки [14]. Как независимый ФР ССЗ [14] диагностировались избыточная масса тела или ожирение [8], методом определения индекса массы тела (ИМТ): ИМТ=масса тела (кг)/рост (м2) [14].

Из ПОМ оценивались: ГМЛЖ по данным ЭКГ и/ или ЭХОКГ. При трансторакальной ЭХОКГ диагностировался атеросклероз аорты по локальному или диффузному утолщению стенок аорты, уплотнению, неровности контура [15].

Выявлялась сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ): <60 мл/мин (MDRD-формула или Кокрофта — Гаулта) [8], протеинурия (30-300 мг/ сутки), креатининемия (115-133 мкмоль/л) [8], утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) >0,9 мм и/ или атеросклеротические бляшки сонных артерий (АСБ), поиск которых осуществлялся ультразвуковой допплерографией и сканированием в В-режиме, ретинопатия (осмотр глазного дна в рамках врачеб-но-экспертных комиссий [12]), лодыжечно-плечевой индекс <0,9; скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) на каротидно-феморальном сегменте >12 м/с (исследование выполняли при помощи синхронной регистрации сфигмограмм сонной лучевой и бедренной артерий на аппарате Поли-Спектр-СРПВ, Нейросфт, Россия) и сахарный диабет (СД) [8, 12].

Статистическая обработка материала (7959 наблюдений с конечными исходами по всем причинам всего периода исследования) проводилась статистическими программами: KRelRisk 1.1. и Statistica 6.0. Описательная статистика представлена в абсолютных числах, процентном соотношении и как M±a. М — выборочное среднее значение распределения количественных переменных — возраст (годы) и ИМТ до десятых долей и всех остальных качественных переменных, где 0 — отсутствие предиктора, 1 — его наличие. a — стандартное отклонение. Распределение переменных в объеме данной выборки на нормальность определяли графически и с помощью одновыборочного t-критерия. Значение p<0,05 оценивалось как статистически значимое. Далее проводился однофакторный и пошаговый множественный регрессионный анализ с вычислением непрерывных предикторов для ГМЛЖ. Относительный риск определенных предикторов для возникновения ГМЛЖ был рассчитан в программе KRelRisk 1.1. как вероятность развития ГМЛЖ от воздействия этих предикторов в экспонированной группе (имевшей контакт с предполагаемым предиктором) по сравнению с группой неэкспонированной.

Результаты. Распространенность ФР и ПОМ ССЗ среди всей группы представлена в табл. 1. За время исследования в группе 7959 лиц у 597 работников локомотивных бригад с уровнем здоровья выше популяционно-го [12] в возрастном диапазоне от 23 до 63 лет (средний возраст 49,57±6,57 года) была диагностирована ГМЛЖ.

Для создания многофакторной линейной регрессионной модели прогнозирования ГМЛЖ с учетом

Таблица 1

Распространенность факторов риска, поражений органов-мишеней у работников локомотивных бригад

Забайкальской железной дороги

Факторы риска, органы-мишени ССЗ M±o m n % от n

Возраст 38,68±10,36 0,116 7959 100

Артериальная гипертензия [12] 0,25±0,43 0,004 2033 25,5

ИМТ (16,3-43,7) 26,14±4,09 0,045 7959 100

Избыточный вес (ИМТ>25,0-29,9) 0,39±0,48 0,005 3135 39,4

Ожирение I ст. (ИМТ>30,0-34,9) 0,15±0,35 0,004 1215 15,3

Ожирение II ст. (ИМТ>35,0-39,9) 0,02±0,16 0,001 234 2,9

Ожирение III ст. (ИМТ>40,0) 0,003±0,05 0,0006 24 0,3

Курение 0,61±0,48 0,005 4918 61,8

Дислипидемия 0,31±0,46 0,005 2534 31,8

Гипертрофия миокарда левого желудочка 0,07±0,26 0,002 597 7,5

Психосоциальный стресс 0,20±0,40 0,004 1635 20,5

Семейный анамнез ранних ССЗ 0,11±0,31 0,003 906 11,4

Ретинопатия I-II ст. [12] 0,04±0,20 0,002 337 4,2

Гипергликемия 0,05±0,22 0,002 445 5,6

Атеросклероз аорты 0,05±0,23 0,002 458 5,8

Чрезмерное потребление алкоголя 0,008±0,09 0,001 71 0,9

КИМ/АСБ сонных артерий 0,003±0,05 0,0006 24 0,3

СРПВ >12 м/с 0,002±0,04 0,0005 19 0,2

Креатининемия2 0,01±0,11 0,001 116 1,5

Протеинурия2 0,001±0,03 0,0003 8 0,1

Сниженная СКФ2 0,0007±0,02 0,0003 6 0,1

Лодыжечно-плечевой индекс <0,9 0,0006±0,02 0,0002 5 0,1

СД (II тип лёгкой степени тяжести) [12] 0,005±0,07 0,0008 45 0,6

Примечания: М — среднее значение распределения качественных обусловленное АГ поражение почек [8, 14]; ИМТ — индекс массы тела; СКФ -заболевания; СД — сахарный диабет; КИМ — комплекс интима-медиа; АСБ

и количественных переменных; a —

— скорость клубочковой фильтрации;

— атеросклеротические бляшки.

стандартное отклонение; 2 — ССЗ — сердечно-сосудистые

описанных положений мы использовали 12 качественных и количественных клинико-лабораторных показателей, первоначально выделенных из 19 позиций всего объема обследования однофакторным простым регрессионным анализом (табл. 2).

При многофакторном регрессионном анализе пошагово в модель включались только переменные, увеличивающие ее прогностическую мощность. Для построенного уравнения регрессии коэффициент детерминации ГМЛЖ был определен R2=0,27; F=298,92 р<0,000, что свидетельствует о статистической значимости данной математической модели. Регрес-

сионным анализом были установлены предикторы ГМЛЖ: АГ, возраст, ретинопатия, СД, утолщение КИМ/АСБ сонных артерий, ИМТ >25,0, атеросклероз аорты, гипергликемия, стресс и их относительный риск в программе KRelRisk 1.1. (см. табл. 2). Оценка относительного риска для предиктора возраст была рассчитана с (n-1) степенями свободы, в границах возраста ГМЛЖ 23-63 года (см. табл. 2).

Обсуждение. В настоящем исследовании ГМЛЖ была установлена у 7,5% лиц в мужской группе с уровнем здоровья выше популяционного [12], а также предикторы ГМЛЖ: возраст и избыточ-

Таблица 2

Прогностическое значение показателей предикторов гипертрофии миокарда левого желудочка в многофакторной предсказующей модели1

Факторы риска, органы-мишени Гипертрофия миокарда левого желудочка

Простая регрессия Множественная регрессия

ß Р ß ОР (95% ДИ) p

Возраст 0,29 <0,001 0,07 27,66 (3,9; 196,15) <0,001

Курение -0,07 <0,001 -0,02 Нет связи 0,01

ИМТ>25,0 0,25 <0,001 0,08 4,84 (3,83; 6,11) <0,001

Гипертрофия миокарда левого желудочка

Факторы риска, органы-мишени Простая регрессия Множественная регрессия

в Р в ОР (95% ДИ) Р

АГ 0,47 <0,001 0,35 190,41 (98,77; 367,07) <0,001

Дислипидемия 0,1 <0,001 - - -

САР ССЗ 0,09 <0,001 - - -

Стресс 0,02 0,007 0,02 1,27 (1,07; 1,52) 0,01

Ретинопатия 1-11 ст. [12] 0,31 <0,001 0,15 8,14 (7,04; 9,41) <0,001

Гипергликемия 0,07 <0,001 0,02 2,20 (1,75; 2,78) 0,02

Сахарный диабет [12] 0,13 <0,001 0,06 7,37 (5,54; 9,79) <0,001

КИМ/АСБ 0,08 <0,001 0,02 6,78 (4,51; 10,19) 0,003

Атеросклероз аорты 0,13 <0,001 -0,02 3,22 (2,65; 3,91) 0,04

Примечания: 1Показаны только пертрофии миокарда левого желудочка. атеросклеротические бляшки, САР ССЗ верительный интервал.

статистически значимые результаты. 2Оцененный возрастной диапазон 23-63 года установленной ги-АГ — артериальная гипертензия, ИМТ — индекс массы тела, КИМ — комплекс интима-медиа, АСБ — — семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний, ОР — относительный риск, ДИ — до-

ная масса тела, что совпадает с опубликованными данными [6, 9-11].

Считается, что АГ является одной из основных причин, приводящих к развитию ГМЛЖ [9]. Согласно полученным данным, распространенность АГ среди лиц с диагностированной ГМЛЖ составила 98,5%.

Другой возможной причиной развития ГМЛЖ является ожирение. Известно, что избыток жировой ткани провоцирует развитие ГМЛЖ за счет объемной перегрузки сердца и непосредственного повреждения сердечной мышцы компонентами ренин-анги-отензин-альдостероновой системы (ангиотензин II и альдостерон) [16-19]. При сочетании ожирения с АГ риск развития ГМЛЖ значительно увеличивается. Для сравнения: частота ГМЛЖ у больных АГ с нормальной массой тела составляет 28%, у лиц с ожирением без АГ — 22%, а у больных АГ с ожирением — 64% [11, 20]. В нашем исследовании статистический анализ показал значимую связь между наличием ГМЛЖ и ИМТ>25,0.

Известно, что при старении аорты увеличивается ригидность сосудистой стенки вследствие структурных изменений, вызываемых склерозом аорты. В результате нарастает пульсовое давление и СРПВ, что приводит к уменьшению кровоснабжения органов, в частности диастолического наполнения миокарда [21] и, как естественный ответ на ишемическую нагрузку, вызывает его ремоделирование [1, 2], что подтверждается результатом настоящего исследования в части признания атеросклероза аорты предиктором ГМЛЖ.

По данным Горбаченко А. В. и Шалимова П. М., морфологическим субстратом стрессорного повреждения сердца является структурная перестройка миокарда в форме его дистрофии, гипертрофии и мелкоочагового кардиосклероза [22], что совпадает с данными этого исследования в части признания психоэмоционального стресса предиктором ГМЛЖ.

Согласно мнению специалистов Международной диабетической федерации, постпрандиальная гипергликемия связана со снижением объема и величиной миокардиального кровотока. В одном исследовании проводилась оценка эффектов стандартизованной смешанной пищи на перфузию миокарда у 20 обсле-

дуемых без СД и у 20 обследуемых с СД 2-го типа без макроангиопатических и микроангиопатических осложнений. При этом в состоянии натощак не было выявлено различий в скорости, объеме и величине миокардиального кровотока между контрольной группой и лицами с СД. Однако в постпрандиальном состоянии показатели объема и величина миокардиального кровотока у лиц с СД значительно снизились [23], что подтверждается данными Щербаковой Т. А., Александровой Н. Л. [7] и представленным исследованием в части признания гипергликемии и СД предикторами ГМЛЖ.

Настоящим исследованием была признана предиктором ГМЛЖ ретинопатия, отражающая состояние микроциркуляторного русла и определяющая нагрузочное и ишемическое повреждение миокарда [1, 2, 21].

Исследование Рипп Т. М. и Мордовина В. Ф. позволило установить в группе лиц с отсутствием эндо-телиальной вазодилататорной способностью более выраженную ГМЛЖ и утолщение КИМ в сонных артериях по сравнению с пациентами с относительно сохраненной вазодилататорной способностью [24], что совпадает с данными этого исследования в части признания утолщения КИМ/АСБ сонных артерий предиктором ГМЛЖ. И, вместе с тем, это, вероятно, реализует свое негативное воздействие посредством ишемического повреждения миокарда, так как, по мнению ряда авторов, утолщение кИм/АСБ внутренней сонной артерии увеличивают риск повреждения коронарных артерий [25-31].

Заключение. У работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги установлены предикторы ГМЛЖ: АГ, возраст, ретинопатия, СД, утолщение КИМ/АСБ сонных артерий, ИМТ>25,0, атеросклероз аорты, гипергликемия и стресс, с определением их относительного риска. Эти данные диктуют необходимость включения в перечень обязательных обследований врачебно-экспертной комиссии у работников локомотивных бригад определение КИМ и поиск АСБ в сонных артериях, а также проведения вторичной профилактики, адекватного лечения и диспансерного наблюдения в установленные сроки лицам, страдающим АГ, СД и нарушенной толе-

рантностью к глюкозе, введения в работу психологов дороги методов диагностики острого и хронического стресса, коррекции индекса массы тела до уровня его нормы.

Конфликт интересов не заявляется. Финансирование работы не проводилось. Работа выполнена без участия спонсоров в дизайне исследования, сборе, анализе, интерпретации данных в написании отчета и в принятии решения рукописи к публикации. Оцифровка и формализация исследовательского материала выполнена компанией MEDESK.

Благодарность: компании MEDESK за оцифровку и формализацию массива исследовательского материала и тем самым за представленную возможность провести его программную статистическую обработку.

References

1. Lorell BH. Transition from hypertrophy to failure. Circulation 1997; 96: 3824-7.

2. Molkentin JD, Olson EN. GATA4: a novel transcriptional regulator of cardiac hypertrophy? Circulation 1997; 96: 3833-5.

3. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322 (22): 1561-6.

4. Koren M, Richard B, Devereux M, et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991; 114: 345-52.

5. Shherbakova AG. Remodeling of left ventricle at stage of chronic kidney disease. Vestnik sovremennoj klinicheskoj medici-ny 2010; 3

6. Levy BI, et al. Coronary microvasculature alteration in hypertensive rats: effects of treatment with diuretic and an ACE inhibitor. Am J Hypertens 2001; 14: 7-13.

7. Shherbakova TA, Aleksandrova NL. Risk factors and left ventricular hypertrophies of patients with arterial hypertension in Saratov region. Bjulleten' medicinskih Internet konferencij 2013; 3

8. Diagnosis and treatment of arterial hypertension: Recommendations RMSAH and RSSC. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika 2008; 7

9. The Russian medical society of hypertension. Diagnosis and treatment of hypertension: Rossijskie rekomendacii

10. Schillaci G, Verdecchia P, Porcellatti C, et al. Continuous relation between left ventricular mass and cardiovascular risk is essential hypertension. Hypertension 2000; 35: 580-6.

11. Gottdienner JS, Reda DJ, Materson BJ, et al. Importance of obesity, race and age to the cardiac structural and functional effects of hypertension. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1492-8.

12. Order №796 of Health Ministry "On approval of the list of medical contra-indications to work directly related to trains and shunting". http://base.consultant.ru Russian

13. Klochkova EA. Labour Protection on railway transport: Textbook for technical schools and colleges. М., 2004; 412 p. Russian (Клочкова Е. А. Охрана труда на железнодорожном

транспорте: учебник для техникумов и колледжей железнодорожного транспорта. М.: Маршрут, 2004; 412 с.)

14. Cardiovascular prevention: Recommendations of RSSC. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika 2011; 10

15. Atkov OYu, ed. Ultrasound examination of heart and blood vessels. Ed. by M.: EKSMO, 2009; 400 р. Russian

16. Poirier P, Giles T, Bray G, et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effects of weight loss: An update of the 1997 american heart association scientific statement on obesity and heart disease from the obesity committee of the council on nutrition, physical activity, and metabolism. Circulation 2006; 113: 898-918.

17. Neves MF, Schiffrin EL, Aldosterone: a risk factor for vascular diseases. Cur Hypertens Rep 2003; 5: 59-65.

18. Sato A, Saruta T, Aldosterone escape during angioten-sin-converting enzyme inhibitor therapy in essential hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. J Intern Med Res 2001; 29: 13-21.

19. Hameedi A, Shadow HL., The promise of selective aldosterone receptor antagonists for the treatment of Hypertension and Chronic Heart Failure. Cur Hypertens Rep 2000; 2: 378-83.

20. Mychka VB, Gornostaev VV, Shikina NJu, Chazo-va IE. Hypertension and obesity. Cons med 2001; 2: 17-22. Russian

21. Kamm AJ, Luscher TF, Serruys PW. Diseases of heart and vessels. M.: GEOTAR-Media, 2011; 1211 p. Russian

22. Shalimov PM. Clinicopathological analysis of three cases of sudden cardiac death of young people. Kliniches-kaja medicina 2006; 10: 71-74. Russian

23. Guide postprandial hyperglycemia. International Diabetes Federation, 2007; 29 p. Russian

24. Ripp TM, Mordovin VF. Peripheral progression markers of target-organ lesions of patients with hypertension. Sibir-skij medicinskij zhurnal 2008; 2: 126-127. Russian

25. Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Liapis CD. Internal carotid artery occlusion: association with atherosclerotic disease in other arterial beds and vascular risk factors. Angiology 2007; 58: 329-335.

26. Park HW, Kim WH, Kim KH, et at. Carotid plaque is associated with increased cardiac mortality in patients with coronary artery disease. Int J Cardiol 2013; 166: 658-663.

27. Barbarash OL, Zykov MV, Kashtalap VV, Barbarash LS. Prevalence and clinical significance of multifocal atherosclerosis in patients with ischemic heart disease. Kardiologiia 2011; 51: 66-71.

28. Pipitone S, Corrado E, Muratori I, et al. Extracoronary atherosclerosis in patients with chronic ischemic heart disease: relationship with risk factors and the severity of coronary artery disease. Int Angiol 2007; 26: 346-352.

29. Keo HH, Baumgartner I, Hirsch AT, et al. Carotid plaque and intima-media thickness and the incidence of ischemic events in patients with atherosclerotic vascular disease. Vase Med 2011; 16: 323-330.

30. Inaba Y, Chen JA, Bergmann SR. Carotid plaque, compared with carotid intima — media thickness, more accurately predicts coronary artery disease events: a meta-analysis. Atherosclerosis 2012; 220: 128-133.

31. Sillesen H, Muntendam P, Adourian A, et al. Carotid plaque burden as a measure of subclinical atherosclerosis: comparison with other tests for subclinical arterial disease in the High Risk Plaque BioImage study. JACC Cardiovasc Imaging 2012; 5: 681-689.