СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии, и может быть использовано для лечения больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП).
Лечение ГКМП в настоящее время носит симптоматический характер (1). «Классическая» терапия бета-блокаторами, верапамилом, дизопирамидом вызывает клиническое улучшение, но не влияет на прогноз и не сопровождается регрессом гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) ни по данным ЭКГ, ни по данным ЭхоКГ. В связи с этим актуален вопрос о поисках новых, патогенетически обоснованных, путей воздействия на ГЛЖ при ГКМП. О необходимости этого свидетельствуют появляющиеся в литературе данные о зависимости тяжести прогноза от степени гипертрофии, в частности от толщины задней стенки левого желудочка.
Влияние блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА) на гипертрофию ЛЖ при гипертонической болезни (ГБ) доказано в многочисленных исследованиях (2,3,4). Применение БРА при ГКМП известно лишь из двух работ (5,6). Так, представлен способ лечения валсартаном 23 пациентов с ГКМП, которые были рандомизированы в 2 группы (5). Группа 1(11 пациентов) получала валсартан дополнительно к базовой терапии, группа 2 (12 пациентов) - только базовую терапию в течение 12 месяцев. Отмечено достоверное уменьшение проколлагена типа I в 1 группе (123.2±63.1нг/мл to 102.8±37.6 нг/мл, р<0.05) и отсутствие этих изменений во 2 группе. Достоверных изменений массы миокарда ЛЖ в обеих группах не было.
Наиболее близким по технической сущности, достигаемому эффекту и выбранным в качестве прототипа является исследование, посвященное терапии ГКМП блокатором рецепторов к ангиотензину II - кандесартаном (6). В исследование были включены 24 чел. Активная терапия ассоциировалась с достоверным регрессом ГЛЖ, улучшением систолической и диастолической функции ЛЖ и толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии. Отмечалась значительная гетерогенность ответа пациентов на терапию. Предсказать эффективность терапии помогало выявление «причинной» мутации. Так, 3 пациента с мутацией гена, кодирующего тяжелую цепь бета-миозина, показали снижение массы ЛЖ>100 г, тогда как 3 носителя мутации сердечного гена миозина С - 40-50 г, а пациенты с мутацией гена сердечного тропонина I вообще не ответили на лечение.
Недостатком этого способа является неоднородность ответа ГЛЖ на терапию. Часть больных на терапию не ответила.
Задачей настоящего изобретения является разработка доступного способа лечения ГКМП, позволяющего увеличить долю больных, отвечающих на терапию БРА.
Указанная задача реализуется путем применения БРА ирбесартана в дозах 75-300 мг в сутки у пациентов с ГКМП - носителей генотипа АА гена рецептора первого типа к ангиотензину II (АА ATR1).
Предлагаемый способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не найдены. Это позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Способ проверен на 23 пациентах ГКМП с исходным уровнем АД не ниже 110/70 мм рт.ст.
1
Все пациенты получали ирбесартан в течение 6 месяцев, после чего проводилось повторное обследование. Доза ирбесартана составляла 75-300 мг однократно в сутки (средняя доза составила 150±55,3 мг в сутки). У всех пациентов проводилось исследование полиморфизма А/С полиморфизма гена рецептора ATII (ATR1) Выявлено 12 носителей варианта АА и 7 - варианта АС.
2
При анализе клинических данных в целом в группе отмечался положительный клинический эффект. Было достигнуто достоверное снижение функционального класса сердечной недостаточности (р=0,008) и тенденция к снижению функционального класса стенокардии напряжения (р=0,07). Уменьшилось число больных, предъявляющих жалобы на сердцебиение (р=0,08). Больные отмечали хорошую переносимость препарата и улучшение качества жизни. Достоверной динамики цифр АД не наблюдалось. По данным ЭКГ отмечалось достоверное уменьшение депрессии сегмента ST (р=0,03), без изменения вольтажных критериев ГЛЖ. По данным ЭхоКГ отмечалось достоверное уменьшение толщины межжелудочковой перегородки (Тмжп) (2,0±0,4 мм vs. 1,8±0,3 мм, р=0,003) и тенденция к снижению индекса массы миокарда ЛЖ(ИММЛЖ) (152,9±45,6 г/см vs. 141,7±36 г/см, р=0,06).
Результаты лечения в зависимости от полиморфизма ATR1 представлены в таблице 1. Достоверный регресс ГЛЖ был достигнут только у носителей генотипа АА: уменьшение Тмжп (%Δ=-13.6%, р<0,04), ИММЛЖ (%Δ=-12, 15%, р=0,002). Так же только в этой группе наблюдалось достоверное уменьшение функционального класса сердечной недостаточности (р=0,002), а также отмечалась тенденция к уменьшению депрессии сегмента ST (р<0,07). У гетерозигот статистически значимых изменений в ходе лечения отмечено не было (%А Тмжп=-5,56%, нд. и %Δ ИММЛЖ=4,3, нд.). Между носителями различных генотипов выявлена достоверная разница между степенью снижения ИММЛЖ (р<0,3) и функционального класса сердечной недостаточности (Δ-0,14±0,4 АА и -0,6±0,6 АС, р=0,04).
Таким образом, достоверный положительный эффект на фоне лечения ирбесартаном - регресс ГЛЖ и уменьшение клинической симптоматики - был достигнут только у носителей генотипа АА ATR1.
Табл. 1
Влияние полиморфизма гена ATR1 на эффективность терапии ирбесартаном.
АА(n=12)
АС(n=7)
Исходно
6 мес.
Исходно
6 мес
Стенокардия, ф.к.
0,0 (95%ДИ-0,16; 0,8)
0,0 (95%ДИ-0,1; 0,9)
0,0 (95%ДИ-0,4; 1,9)
0,0 (95%ДИ-0,2; 0.,5)
СН, ф.к.
2,0 (95%ДИ 1,5; 2,3)
1,0 (95%ДИ 1,0; 1,7)**
2,0 (95%ДИ 0,7; 2,5)
0,0 (95%ДИ 0,7; 2,2)
САД мм рт.ст
127,3±22,4
120,5±13,1
118,8±17,7
116,4±4,8
ДАД мм рт.ст
81,8±10,8
78,6±8,4
77,1±14,9
71,4±9,0
Индекс Соколова-Лайона, мм
34,3±21,1
31,5±18,6
37,9±13,7
37,3±27,5
Депрессия ST
2.0 (95%ДИ 0,8;2,9)
1,5 (95%ДИ 0,6;2,2)#
3,0 (95%ДИ 1,26:3,3)
2,0 (95%ДИ 0,9;3,1)
ЛП, см
4,5±0,5
4,6±0,5
4,1±0,6
4,3±0,7
Тмжп, см
2,2±0,4
1,9±0,3*
1,8±0,3
1,7±0,2
Тзс, см
1,2±0,2
1,2±0,2
1,05±0,1
1,02±0,04
ИММЛЖ г/см<sup>2</sup>
163,8±51,8
144,0±34,5**
137,8±35,4
143,8±42,1
*р<0,04 с исх.
**р=0,002 с исх.
*Р=0,07 с исх.