СПОСОБ ДИНАМИЧЕСКОЙ ФИКСАЦИИ ОПИЛА МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ
METHOD FOR DYNAMIC FIXATION OF FIBULA BONESAW-LINE

Изобретение относится к медицинской технике, а именно: к способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано в травматологии и ортопедии, онкологии, хирургии, медицинской реабилитации, лечебной физкультуре и спортивной медицине для создания условий для восстановления функции ходьбы после ампутации нижней конечности на уровне голени и профилактике вторичных изменений опорно-двигательного аппарата.
Ампутации на уровне нижних конечностей являются одними из сложных разделов лечения и реабилитации, в том числе и в связи с большим процентом ранних и поздних осложнений, затрудняющих или делающих невозможным пользование протезом, что в свою очередь резко ухудшает качество жизни данных пациентов.
Среди осложнений выделяют заболевания культи и пороки культи, причем последние приводят к наибольшему нарушению статодинамической функции организма. Положение малоберцовой кости после ампутации конечности, особенно при формировании коротких культей голени, когда повреждается большое число структур, связочный аппарат и межкостная мембрана (соединяющая большеберцовую и малоберцовую кости), может изменяться, что в свою очередь может приводить как к формированию порока культи (например, при ее отклонении в сторону и кверху под действием нагрузки при ходьбе на протезе), так и к заболеванию культи (болезненности при нагрузке, изменению кожных покровов в местах повышенного давления опила кости на мягкие ткани и т.д.). Максимальный риск развития наружне-заднего отклонения опила малоберцовой кости развивается при коротких и ультракоротких культях голени. Это связано с отсутствием в проксимальном отделе голени межкостной мембраны и значимым укорочением (опил малоберцовой кости должен быть выполнен в среднем на 2-3 см выше опила большеберцовой кости) и особенностью прикрепления двухсуставных мышц.
С целью устранения смещения положения малоберцовой кости, профилактики иных пороков и заболеваний культи (формирования остеофитов, спаивания костей и мягких тканей, прободения опилами костей мягких тканей) и повышения опорности концевого отдела культи существуют более 100 вариантов костно-пластических оперативных вмешательств (Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В. Корнилова: В 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004-2006. - Т. 3: Травмы и заболевания нижней конечности / Под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2006. - 896 с). Большинство из них направлены на формирование синостоза (сращения) между опилами берцовых костей или опилами нескольких костей. Так, в модификации А. Бира, костный блок формируется за счет трансплантата, взятого из большеберцовой кости, по СП. Феоктистову - за счет надкостницы большеберцовой кости, по Ф. Дюмону - за счет малоберцовой кости, по С.А. Новотельнову - за счет трансплантата из наружной поверхности конца большеберцовой кости, по М.И. Куслику - за счет остеотомии малоберцовой кости и внедрения ее конца в паз большеберцовой кости. Ряд авторов предложили формировать костный блок за счет приведения малоберцовой кости, за счет головки малоберцовой кости, аллотрансплантатов, сочетания ауто- и аллатрансплантатов, в том числе и с применением микрохирургической техники (с применением сосудисто-нервного пучка). Другим подходом по устранению данного недостатка было предложение удалять малоберцовую кость.
Общим недостатком данных методик является формирование жесткого блока между костями, не позволяющего им смещаться относительно друг друга. Так, согласно мнению большинства авторов, отсутствие возможности такого смещения костей под нагрузкой в приемной гильзе протеза приводило к изменению формы культи и ограничивало возможность обеспечения равномерной нагрузки на всю ее поверхность, распределяющуюся между концевым отделом культи и областью «посадочного кольца», что «приводило к превышению допустимой нагрузки на кожные покровы в несколько раз и вызывало патологические изменения» (Рожков А.В. Теоретические и клинические аспекты протезирования после ампутаций голени. Автореф. дисс. докт. мед. наук, СпБ, 1993 г.). Ряд авторов даже используют термин «рамочная» структура берцовых костей для характеристики формы культи (близкой к цилиндрической) со сниженной ее функциональностью.
Удаление малоберцовой кости с позиции протезирования не только не облегчает процесс ходьбы, но за счет увеличения количества послеоперационных рубцов, осложняет протезирование, приводя к дополнительным операционным рискам.
Еще большее количество осложнений возникает у детей, при ампутации на уровне голени при не закрывшихся у них зонах роста. Формирование костного блока может приводить не только к вышеуказанным нарушениям, но и к искривлению оси голени за счет разной скорости роста большеберцовой и малоберцовой костей, изолированному искривлению малоберцовой кости и «отходу» ее от большеберцовой, что так же негативно сказывается на итогах протезирования.
В качестве ближайшего аналога принят способ формирования культи голени (1258397 (51) 4 А61В 17/56 описание изобретения к авторскому свидетельству государственный комитет СССР по делам изобретений и открытий (21) 3880966/28-14 (22) 08.04.85 (46) 23.09.86. Бюл. №35 (71)) путем соединения дистальных концов берцовых костей с помощью костного аутотрансплантата, в котором формируют аутотрансплантат из удаляемой части берцовой кости в виде цилиндра с боковыми фиксирующими стенками и пластинками с желобами по торцам равными диаметру берцовых костей, внедряют цилиндрическую часть аутотрансплантата в межберцовый промежуток до упора пластин в опилы костей, просверливают отверстие в берцовых костях на уровне кортикальной пластинки аутотрансплантата, в которое вводят штифт из аллокости.
Недостатком способа является формирование жесткого блока между берцовыми костями, что создает условия для появления пороков культи у детей, предотвращает появление пороков культи у взрослых пациентов, но не исключает появление заболеваний культи.
Задачей изобретения является создание простого и надежного способа динамичной фиксации малоберцовой кости, при котором отсутствует жесткое сращение между берцовыми костями, сохраняя возможность незначительного по величине смещения малоберцовой кости относительно большеберцовой («сведения» их при ходьбе в культеприемнике протеза), что позволяло бы избегать избыточной локальной перегрузки мягких тканей в областях наиболее часто ей подвергающейся (опилы костей и головка малоберцовой кости), но при этом не позволял бы малоберцовой кости отклоняться в сторону, а так же при незакрытых зонах роста предотвращать появление деформации культи голени.
Сущность изобретения состоит в том, что «удержание» малоберцовой кости в необходимом положении производится не жестко, за счет накинутой на нее ленты, 8-образно проведенной и жестко закрепленной в большеберцовой кости для профилактики ее смещения.
Использование метода позволяет получить следующий результат. Малоберцовая кость имеет незначительную степень «свободы», т.е. возможность незначительно изменять свое положение при ходьбе на протезе в любом направлении относительно большеберцовой кости, что благотворно сказывается на трофике мягких тканей, уменьшая риск избыточной нагрузки на них. Удержание ее в данном положении осуществляется за счет сохраняющихся при усечении конечности связочных структур и остатков межкостной мембраны. При этом значительное отклонение малоберцовой кости кнаружи становится невозможным, что предотвращает растяжение и разрывы удерживающих связочных структур, а следовательно, и создает условия к предотвращению значительной травматизации мягких тканей опилом малоберцовой кости. Кроме того, при незакрытых зонах роста у пациента детского возраста, опережающий «рост» малоберцовой кости относительно большеберцовой кости не влияет на положение последней и не приводит к деформациям культи.
Фиксация выполняется следующим способом.
Фиксация выполняется следующим способом. При проведении усечения конечности на уровне голени, после обработки опилов костей, перевязки нервов, пересечения нервных стволов и подготовки мягких тканей к укрытию опилов, в дистальном отделе опила большеберцовой кости сверлом дрели на малых оборотах проводятся спереди-назад 2 сквозных отверстия. Тем же сверлом обрабатываются (слегка развальцовываются по переднее-внутренней и переднее-задней поверхности) области выходных отверстий. Уровень проведения отверстий выбирается с учетом того, что опил малоберцовой кости производится обычно не несколько сантиметров (в зависимости от возраста) выше уровня опила большеберцовой кости. Диаметр сверла выбирается с учетом возможности проведения в него амортизирующей ленты. Один конец амортизирующей ленты сворачивается, закрепляется нитью, посредством которой проводится через отверстие в кости. Другой конец ленты с 8-образным перекрестом накидывается (при возможности) или проводится через мягкие ткани на уровне отверстия с накидыванием на опил малоберцовой кости и обратным проведением через мягкие ткани с тем же 8-образным перекрестом и проводится во второе отверстие в большеберцовой кости. Концы ленты связываются друг с другом хирургическим узлом таким образом, чтобы на ленте создавалось лишь незначительное (особенно у детей) натяжение. При необходимости на узел может быть дополнительно наложена металлическая клипса для усиления жесткости фиксации концов ленты.
На фигуре 1 изображен способ динамической фиксации опила малоберцовой кости за счет проведения вокруг нее лавсановой ленты с фиксированием последней в дистальном отделе большеберцовой кости.