Способ проведения немедленной последовательной двусторонней хирургии катаракты
METHOD FOR IMMEDIATE SEQUENTIAL BILATERAL CATARACT SURGERY

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения немедленной последовательной двусторонней хирургии катаракты.
Немедленная последовательная двусторонняя хирургия катаракты (НПДХК) предусматривает проведение операции на двух глазах за один сеанс, при этом каждый глаз рассматривается как объект для отдельной операции [Serrano-Aguilar Р, Ramallo-Farina Y, Cabrera-Hernandez JM. Immediately sequential versus delayed sequential bilateral cataract surgery: safety and effectiveness. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1734-1742. doi: 10.1016/j.jcrs.2012.05.024]. Актуальность проведения НПДХК намного повысилась в существующей эпидемиологической ситуации, когда время ожидания пациентов для операции по удалению катаракты во многих медицинских учреждениях увеличилось [Pognetto D, Brézin АР, Cummings АВ. Rethinking Elective Cataract Surgery Diagnostics, Assessments, and Tools after the COVID-19 Pandemic Experience and Beyond: Insights from the EUROCOVCAT Group. Diagnostics (Basel). 2020 Dec 2;10(12):1035. doi: 10.3390/diagnosticsl0121035]. При этом единственным изменением в практике катарактальной хирургии, обеспечивающим наиболее значительный эффект в отношении снижения риска заражения COVID-19, является НПДХК, которая способствует сокращению использования средств индивидуальной защиты, минимизирует повторные посещения клиники и сопровождается более быстрым восстановлением бинокулярного зрения [Pandey S., Sharma V. Commentary: Immediate sequential bilateral cataract surgery during the COVID-19 pandemic. Indian J Ophthalmol. 2021 Jun;69(6):1585-1586. doi: 10.4103/ijo.IJO_1093_21.].
Однако проведение НПДХК на протяжении последнего десятилетия является достаточно дискуссионным аспектом катарактальной хирургии. Рассматривая основные причины отказа от проведения НПДХК офтальмохирургами, следует подчеркнуть ведущую роль возможного возникновения эндофтальмита (94% / 6%), риск ошибки в расчете ИОЛ (76% / 24%) и медико-юридические проблемы (76% / 24%). В то же время существенно меньшая значимость отмечается применительно к другим рассматриваемым факторам (отсутствие доказательств эффективности технологии, возникновение кистозного отека макулы, отслойки сетчатки). Особенно важно подчеркнуть, что, по мнению как зарубежных, так и российских офтальмохирургов в целях более широкого внедрения НПДХК в клиническую практику необходима разработка стандартизированной технологии и протокола оперативного вмешательства.
В наибольшей степени клинические стандарты проведения НПДХК были разработаны и адаптированы с учетом сложной эпидемиологической обстановки в Канаде [Sandhu S, Liu D, Mathura P. Immediately sequential bilateral cataract surgery (ISBCS) adapted protocol during COVID-19: quality-improvement initiative Can J Ophthalmol 2021.Nov9; S0008-4182(21)00373-2. doi: 10.1016/j.jcjo.2021.10.003.]. При этом разработан протокол, включающий по большей части организационные мероприятия, направленные на исключение инфицирования материалов, растворов, помещения и т.п., определение показаний в соответствии с общесоматическим и офтальмологическим статусом до проведения ФЭК. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа проведения немедленной последовательной двусторонней хирургии катаракты в соответствии с результатами, полученными на первом оперированном глазу.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение клинической эффективности НПДХК.
Технический результат достигается за счет использования определенных диагностических критериев состояния первого оперированного глаза через 60 минут после ФЭК для принятия решения о проведении операции на парном глазу.
В ходе клинических исследований нами были определены наиболее значимые параметры послеоперационного состояния глаза для решения вопроса о возможности немедленной факоэмульсификации (ФЭК) на парном глазу. Так, отклонение клинической рефракции от целевой позволяет выявить, то есть диагностировать ошибку в расчете интраокулярной линзы (ИОЛ): если отклонение от клинической рефракции превышает ± 1 дптр по сферическому эквиваленту, то ФЭК+ИОЛ на парном глазу откладывают, поскольку данный уровень рефракционной ошибки является клинически значимым и может привести к снижению остроты зрения более, чем на 0,2 относительные единицы.
Наличие остроты зрения с коррекцией менее 0,1 относительной единицы (или более 1,0 log MAR) свидетельствует о подозрении на сопутствующую патологию сетчатки и/или зрительного нерва и должно быть препятствием для проведения немедленной операции на втором глазу.
Выявление таких ранних послеоперационных осложнений, как отек роговицы, наличие включений во внутриглазной жидкости (белковые, клеточные, фибринозные, кровяные элементы), нарушение положения или фиксации ИОЛ могут существенно снижать качество зрения после операции и удлинять срок послеоперационной реабилитации, что является нежелательным, поэтому при их наличии немедленную операцию на втором глазу не проводят.
Оптическая биометрия позволяет уточнить длину переднезадней оси (ПЗО) глаза, измеренную ультразвуковым методом (А-сканированием) в предоперационном периоде и своевременно обнаружить ошибку измерения: в случае отклонения длины ПЗО от данных предоперационной ультразвуковой биометрии более чем на 0,33 мм (что эквивалентно 1,0 дптр клинической рефракции), ФЭК с имплантацией ИОЛ на парном глазу откладывают в связи с высоким риском клинически значимой ошибки в расчете интраокулярной линзы.
Немедленная последовательная двусторонняя хирургия катаракты по предлагаемому способу была выполнена у 54 пациентов. У всех пациентов были получены высокие функциональные результаты. Через 1 месяц после операции среднее отклонение от рефракции цели 0,37±0,24 дптр, средняя острота зрения с коррекцией составила 0,89±0,08 относительных единиц. В 5 случаях на одном глазу была проведена ультразвуковая биометрия в связи с невозможностью проведения оптической биометрии. Через час во всех случаях удалось выполнить визометрию, оптическую биометрию, биомикроскопию. У всех пациентов острота зрения с коррекцией после операции составляла 0,1 относительной единицы и более, по данным биомикроскопии патологических включений во внутриглазной жидкости и признаков нарушения положения интраокулярной линзы выявлено не было, при этом у одного пациента отличие между показателями ультразвуковой и оптической биометрии составило 0,45 мм, в связи с чем операция на парном глазу была отложена. Послеоперационных осложнений у пациентов не было отмечено ни в одном случае.
Способ осуществляют следующим образом.
После окончания ФЭК с имплантацией ИОЛ через 60 минут на оперированном глазу оценивают остроту зрения, состояние внутриглазной жидкости, положение интраокулярной линзы, наличие отека роговицы, отклонения клинической рефракции от целевой, величину ПЗО по данным оптической биометрии. При остроте зрения с коррекцией не менее 0,1 относительной единицы, отсутствии включений во внутриглазной жидкости, нарушений положения или фиксации ИОЛ, отека роговицы, отклонении клинической рефракции от целевой не более чем на 1 дптр по сферическому эквиваленту, отклонении величины переднезадней оси глаза по данным оптической биометрии не более, чем на 0,33 мм по сравнению с данными предоперационного ультразвукового определения, проводят факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы на парном глазу.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1. Пациент Р. Поступил с диагнозом «Зрелая катаракта правого глаза. Незрелая катаракта левого глаза. Миопия средней степени обоих глаз». Острота зрения до операции OD=0,02 отн.ед., OS=0,05 sph - 8,0D=0,4 отн.ед.. ПЗО по данным оптической биометрии: OD - не определяется, OS - 26,05 мм. Ультразвуковая биометрия OD - 26,38 мм. План лечения - ФЭК+ИОЛ на правом, затем - на левом глазу с целевой рефракцией -2,5 дптр. После выполнения ФЭК на правом глазу через 60 минут острота зрения составила 0,1 sph -1,25D=0,4 отн.ед.; клиническая рефракция была равна -1,25 дптр по сферическому эквиваленту, при биомикроскопии отека роговицы, патологических включений во внутриглазной жидкости и нарушений положения интраокулярной линзы выявлено не было, а ПЗО по данным оптической биометрии 25,98 мм. В связи с отклонением от целевой рефракции на 1,25 дптр и расхождением данных ПЗО на 0,4 мм между ультразвуковым и оптическим методами биометрии, операция на левом глазу была отложена.
Клинический пример 2. Пациент Ш. Поступил с диагнозом «Незрелая катаракта обоих глаз». Острота зрения до операции OD=0,1 sph+1,5D=0,4н/к, OS=0,2 sph+1,25D cyl -0,75D ax 175°=0,6 н/к. ПЗО по данным оптической биометрии: OD - 23,57 мм, OS - 23,64 мм. План лечения -ФЭК+ИОЛ на правом, затем - на левом глазу с эмметропической целевой рефракцией. После выполнения ФЭК на правом глазу через 60 минут острота зрения без коррекции составила 0,3 отн. ед.; клиническая рефракция была равна +0,25 дптр по сферическому эквиваленту. По данным биомикроскопии также не было выявлено патологических признаков - отека роговицы, включений во внутриглазной жидкости, дислокации ИОЛ. Пациенту предложена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ на левом, парном, глазу. Пациент не выразил сомнений и подписал информированное согласие на операцию. На следующий день после хирургического вмешательства острота зрения без коррекции на правом и левом глазу составила 0,9 отн. ед. и 1,0 отн. ед. соответственно, отклонение от целевой рефракции было равно +0,12 дптр и +0,25 дптр, соответственно, а по данным биомикроскопии патологических изменений переднего отрезка глаза не выявлено. Через 1 неделю и через 1 месяц после операций рефракционный результат оставался стабильным, а послеоперационные осложнения не отмечались. Таким образом, предложенный способ позволяет успешно выполнять немедленную последовательную двустороннюю хирургию катаракты на основе выбора определенных структурных параметров первого оперированного глаза.