СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ МОЧЕТОЧНИКА В МОЧЕВОЙ РЕЗЕРВУАР
METHOD FOR URETER IMPLANTATION INTO URINARY RESERVOIR

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для формирования мочеточниково-мочерезервуарных анастомозов после цистэктомии, передних и тотальных эвисцераций малого таза.
Известен способ имплантации мочеточника по методике Le-Duc-Carney, относящийся к антирефлюксным анастомозам: после выполнения резекционного этапа операции (цистэктомии, цистпростатэктомии, передней или тотальной эвисцераций), подготавливают мочевой резервуар, в котором после предварительной энтеротомии вблизи брыжеечного края рассекают и отсепаровывают слизистую оболочку органа, вместе с подслизистой (Wallace direct versus anti-reflux Le Due ureteroileal anastomosis: Comparative analysis in modified Studer orthotopic neobladder reconstruction; Katsumi Shigemura, Nozomu Yamanaka, Osamu Imanishi, Masuo Yamashita:Article first published online: 17 OCT 2011, The Japanese Urological Association). Мочеточник проводят через стенку кишки свободно без ущемления, ориентируя его таким образом, чтобы его сосуды располагались снизу, прилегая к стенке кишки. Слизистую последней фиксируют к адвентиции мочеточника узловыми швами, не накрывая его сверху. Срезанный в виде конуса край мочеточника пришивают через всю толщу к слизистой и подслизистой кишки узловыми швами. Анастомоз укрепляют снаружи узловыми рассасывающимися швами между адвентицией мочеточника и серозно-мышечным слоем кишки.
Преимуществом данного способа является его антирефлюксные свойства за счет тоннельного способа формирования анастомоза, хотя у 4,6% больных наблюдается пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Недостатками данного способа являются предварительная энтеротомия, увеличивающая время операции и повышающая риск инфекционных осложнений, а также послеоперационные осложнения в виде стриктур уретеро-энтероанастомозов, приводящие к уретерогидронефрозам, которые зафиксированы у 9,6% больных.
Также известен способ имплантации мочеточника, предложенный коллективом авторов МНИОИ им. П.А. Герцена (Патент РФ на изобретение №2170057): после выполнения резекционного этапа операции (цистэктомии, цистпростатэктомии, передней или тотальной эвисцерации), в стенке мочевого резервуара формируют отверстие, соразмерное с диаметром просвета имплантируемого отдела мочеточника. В полость мочевого резервуара через сформированное отверстие проводят мочеточник. Между стенками мочевого резервуара и мочеточника накладывают внепросветные узловые швы. Формируют манжетку из стенки, выступающей в просвет резервуара мочеточника за счет выворачивания этих стенок, формируют своеобразный тоннель, преимущественно за счет вворачивания стенок мочевого резервуара. В просвет имплантированного мочеточника из полости мочевого резервуара проводят мочеточниковый катетер или мочеточниковый стент, размер которого подбирается в зависимости от диаметра просвета мочеточника. Вышеуказанные этапы операции осуществляются одномоментно. Операция заканчивается выведением мочеточниковых катетеров через контрапертуру на переднюю брюшную стенку, установкой двух двухпросветных дренажей в малый таз, однопросветного дренажа в брюшную полость и послойным ушиванием операционной раны. По данным, представленным авторами данного метода, послеоперационный пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностирован в 1,4% случаев; послеоперационная обструкция мочеточникового соустья выявлена - 2,8%. Не выявлено формирования мочевых конкрементов в мочевом резервуаре в зоне имплантации мочеточника (максимальный срок наблюдения за пациентами составил 60 месяцев). В качестве наиболее близкого аналога мы выбрали способ имплантации мочеточника, предложенный коллективом авторов МНИОИ им. П.А. Герцена (Патент РФ на изобретение №2170057), продемонстрировавшего явные преимущества по сравнению с известной методикой Le-Duc-Carney.
Задача изобретения заключается в упрощении техники операции, снижении послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность анастомоза, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стеноз и стриктуры анастомоза.
Поставленная задача достигается тем, что в способе имплантации мочеточника в мочевой резервуар на подготовленном мочевом резервуаре в продольном направлении на протяжении 3 см рассекают серозную и мышечную оболочки, которые отсепаровывают в стороны от разреза на 0,5-1 см, формируя площадку из слизистой оболочки кишки размером 3×1-2 см, в дистальной части которой выполняют продольный разрез, соответствующей поперечному сечению мочеточника, после чего накладывают непрерывный шов между слизистой мочевого резервуара и предварительно стентированным мочеточником, затем анастомозированный мочеточник укрывают мобилизованными ранее серозно-мышечными лоскутами, которые фиксируют между собой узловыми швами, при этом в первую очередь накладывают шов, который захватывает переднюю стенку мочеточника на расстоянии 0,5-1 см от сформированного анастомоза, погружая его в просвет мочевого резервуара.
Новизна способа заключается в том, что предварительно перед формированием анастомоза не производится энтеротомия, как при других методах «тоннельных» анастомозов: соустье накладывается по типу «прямого» мочеточниково-мочерезервуарного анастомоза. Погружение мочеточника осуществляют в глубину мочевого резервуара и по его плоскости. Вследствие этого усиливается клапанный механизм мочеточниково-мочерезервуарного анастомоза. Способ отличается технической простотой, что позволяет значительно сократить операционное время.
Способ осуществляют следующим образом. После выполнения резекционного этапа операции (цистэктомии, цистпростатэктомии, передней или тотальной эвисцерации), на подготовленном мочевом резервуаре скальпелем в продольном направлении на протяжении 3 см рассекают серозную и мышечную оболочки, которые далее отсепаровывают в стороны от разреза на 0,5-1 см, формируя площадку из слизистой оболочки размером 3×1-2 см. В дистальной части сформированной площадки продольно рассекают слизистую оболочку длиной, соответствующей поперечному сечению мочеточника. Далее накладывают непрерывный шов между слизистой мочевого резервуара и предварительно стентированным мочеточником. Затем анастомозированный мочеточник укрывается мобилизованными ранее серозно-мышечными лоскутами, которые фиксируют между собой узловыми швами, при этом в первую очередь накладывают шов, который захватывает переднюю стенку мочеточника на расстоянии 0,5-1 см от сформированного анастомоза, погружая его в просвет мочевого резервуара.
Сущность изобретения поясняется приведенными ниже клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Ж, 1976 г.р. поступила в МГКБ 25.05.10 с жалобами на постоянные боли в нижних отделах живота, слабость, сероватые выделения из влагалища с сильным запахом и примесью крови. С 2006 года проходила лечение в РОНЦ РАМН по поводу рака шейки матки III в ст. Проведено химиолучевое лечение (СОД 73,2 Гр, 5 курсов по схеме элоксатин + кампто). С января 2009 года отмечено прогрессирование заболевания в виде появления парааортальных лимфоузлов - проведено 7 курсов химиотерапии по схеме цисплатин + гемзар. В декабре 2009 года появились грязные выделения из влагалища. Обратилась за медицинской помощью в РОНЦ РАМН, где была выполнена магнитно-резонансная томография малого таза и трансректальное ультразвуковое исследование. Выявлена опухоль шейки матки, распространяющаяся на ср/3 влагалища, врастающая в прямую кишку и мочевой пузырь с формированием прямокишечного влагалищного свища. 22.01.2010 появились обильные кровянистые выделения из влагалища. Поставлен диагноз: Рак шейки матки IVA ст. (pT4NlM0), эндофитная форма, влагалищно-параметральный вариант. Состояние после химиолучевой терапии. Распад опухоли. Прямокишечно-влагалищный свищ. Влагалищное кровотечение. 18.02.2010 больная оперирована в объеме тотальной эвисцерации малого таза, подвздошно-тазовой лимфодиссекции, уретероилеокутанеостомия, сигмостомии. Во время операции в брюшной полости и малом тазу свободной жидкости, дополнительных опухолевых образований не обнаружено. Матка мочевой пузырь и прямая кишка представлены единым опухолевым конгломератом. Инфильтрация распространяется на параметрий с обеих сторон, слева достигая подвздошных сосудов. Мочеточники равномерно расширены на всем протяжении до 1,5 см, проходимость их не нарушена. Учитывая распространенность опухолевого процесса, частичную толстокишечную непроходимость, наличие ректо-вагинального свища было принято решение выполнить тотальную эвисцерацию малого таза. Выделены общие, внутренние и наружные подвздошные сосуды с диссекцией клетчатки до бифуркации аорты. Мочеточники взяты на держалки, мобилизованы и прослежены до впадения в мочевой пузырь. Прошиты и отсечены с обеих сторон воронкотазовые и круглые связки. Отдельно обработаны сосудистые пучки связок. Обработаны кардинальные связки. Кнаружи от мочеточников перевязаны маточные сосуды. Матка, мочевой пузырь и прямая кишка мобилизованы в едином блоке. Выполнена экстирпация матки с придатками в н/3 влагалища в блоке с мочевым пузырем, прямой кишкой (отсечена на уровне мышц тазового дна) связочным аппаратом и тазово-подвздошной клетчаткой. Сформирован идеальный кондуит из терминального сегмента подвздошной кишки длиной около 15 см. Непрерывность кишечника восстановлена анастомозом «бок-в-бок». Приводящий конец резецированного сегмента подвздошной кишки ушит. Отступив от него на 4 см, скальпелем в продольном направлении на протяжении 3-х см рассечена серозная и мышечная оболочки, которые отсепаровывали в стороны от разреза на 1,5 см, формируя площадку из слизистой оболочки 3×1 см. В дистальной части площадки рассекали слизистую оболочку длиной 0,5 см (соответственно поперечному сечению мочеточника). Накладывали непрерывный шов между слизистой оболочкой мочевого резервуара и предварительно стентированным мочеточником. Анастомозированный мочеточник укрывали мобилизованными ранее серозно-мышечными лоскутами, которые фиксировали между собой узловыми швами. В первую очередь накладывали шов, которым захватывали переднюю стенку мочеточника на расстоянии 1 см от сформированного анастомоза, погружая его в просвет резервуара. Аналогичным способом выполняли анастомоз со вторым мочеточником. Отводящий конец идеального кондуита выводили на кожу с формированием влажной уростомы, в которую вводили катетер Фоллея, а мочеточниковые катетеры фиксировали к коже. В левой подвздошной области была сформирована сигмостома. Гистология №3784-3808: в шейке матки, в цервикальном канале, миометрии - рост плоскоклеточного рака с некрозом опухолевой ткани. В серозной оболочке мочевого пузыря эмболизация сосудов опухолевыми клетками, рост плоскоклеточного рака на всю толщу стенки сигмовидной кишки. В краях резекций - без опухолевого роста.
Послеоперационный период гладкий. Швы были сняты на 12 сутки. Мочеточниковые катетеры удалены. На урограммах признаков уретерогидронефроза, резервуарно-мочеточникового рефлюкса и несостоятельности анастомозов нет. Больная выписана на 18 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больная М, 1959 г.р. поступила в МГКБ 18.01.10 с жалобами на слабость, умеренные боли в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых путей. Больна с августа 2008 г., когда при обследовании диагностирована опухоль шейки матки. Проведено 4 курса химиотерапии (гемзар), в последующем была проведена дистанционная гамма-терапия, после которой в связи с нарастающим гидронефрозом наложены нефростомы с обеих сторон. Затем была проведена брахитерапия и 6 курсов химиотерапии в режиме таксол + карбоплатин. С осени 2009 г.отмечается ухудшение состояния - нарастающая слабость, потеря массы тела, боли в нижних отделах живота, периодически возобновляющиеся кровянистые выделения из половых путей. Госпитализирована для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. При проведении мультиспектральной компьютерной томографии малого таза выявлена опухоль мочевого пузыря с инвазией в шейку и тело матки. 12.02.10 пациентке выполнена передняя эвисцерация малого таза, уретероилеокутанеостомия. Во время операции в брюшной полости и малом тазу свободной жидкости и дополнительных опухолевых образований не обнаружено. В области шейки матки с переходом на ее тело определяется плотная малоподвижная опухоль (до 8.0 см в диаметре), инфильтрирующая заднюю стенку мочевого пузыря, муфтообразно охватывающая устья мочеточников. Последние равномерно расширены на всем протяжении до 1,5 см, проходимость их не нарушена. Инфильтрация распространяется на шейку мочевого пузыря и связочный аппарат матки. Учитывая распространенность опухолевого процесса, было решено выполнить переднюю эвисцерацию малого таза. Были выделены общие, внутренние и наружные подвздошные сосуды с диссекцией клетчатки до бифуркации аорты. Мочеточники взяты на держалки, мобилизованы и прослежены до впадения в мочевой пузырь. Прошиты и отсечены с обеих сторон воронкотазовые и круглые связки. Отдельно обработаны сосудистые пучки связок. Обработаны кардинальные связки. Кнаружи от мочеточников перевязаны маточные сосуды. Матка и мочевой пузырь мобилизованы в едином блоке. Выполнена экстирпация матки с придатками в ср/3 влагалища в блоке с мочевым пузырем, связочным аппаратом и тазово-подвздошной клетчаткой. Сформирован илеальный кондуит из терминального сегмента подвздошной кишки длиной около 15 см. Непрерывность кишечника восстановлена анастомозом «бок-в-бок». Приводящий конец резецированного сегмента подвздошной кишки ушит. Отступив от него на 4 см, скальпелем в продольном направлении на протяжении 3-х см была рассечена серозная и мышечная оболочки, которые были отсепарованы в стороны от разреза на 1 см. В результате была сформирована площадка из слизистой оболочки кишки 3×2 см. В дистальной части площадки рассекали слизистую оболочку на 1 см (соответственно поперечному сечению мочеточника). Затем накладывали непрерывный шов между слизистой мочевого резервуара и предварительно стентированным мочеточником. Анастомозированный мочеточник укрыли мобилизованными ранее серозно-мышечными лоскутами, которые фиксировали между собой узловыми швами, при этом в первую очередь накладывали шов, в который захватывали переднюю стенку мочеточника на расстоянии 0,5 см от сформированного анастомоза, погружая его в просвет мочевого резервуара. Аналогичным способом выполнен анастомоз со вторым мочеточником. Отводящий конец илеального резервуара выведен на кожу с формированием влажной уростомы, в который введен катетер Фолея. Мочеточниковые катетеры (стенты) фиксированы к коже передней брюшной стенки. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14 сутки, заживление первичным натяжением. На контрольных урограммах не наблюдалось признаков несостоятельности анастомозов и резервуарно-мочеточникового рефлюкса, проходимость мочеточников полная. Пациентка выписана на 15 сутки после операции в удовлетворительном состоянии для прохождения химиотерапии в амбулаторных условиях. По данной методике нами прооперировано 16 больных. Ни в одном случае мы не наблюдали стриктур и несостоятельности анастомоза. Таким образом, предложенный способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар позволяет избежать целого ряда опасных осложнений, таких как несостоятельность мочерезервуарно-мочеточникового анастомоза, пузырно-мочеточникового рефлюкса, стеноза и стриктуры мочепузырно-мочеточникового анастомоза, тем самым повысив выживаемость и улучшив качество жизни данной категории больных.