Способ имплантации перитонеального катетера
METHOD OF IMPLANTATION OF A PERITONEAL CATHETER

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при имплантации перитонеального катетера.
Известно, что при отсутствии противопоказаний, заместительная почечная терапия перитонеальным диализом (ПД) обоснованно считается методом первичного выбора из-за отсутствия агрессивного влияния на сердечно-сосудистую систему, антигенной нагрузки, гепаринизации и ухудшения реологии крови и проч.
Лапароскопическая имплантация, несмотря на необходимость использования дополнительного хирургического и наркозного оборудования, в настоящее время является приоритетным способом обеспечения доступа для ПД в связи с возможностью выбора оптимального расположения перитонеального катетера (ПК) в тканях брюшной стенки и полости таза для последующей стабильной функции, малотравматичной фиксации, проведения адгезиолизиса при необходимости, а также выполнения симультанных коррекций патологических состояний брюшной стенки и органов брюшной полости.
В настоящее время существует несколько разновидностей лапароскопической имплантации ПК, характеризующихся различными способами размещения в тканях брюшной стенки и полости таза и фиксации.
Известен способ имплантации катетера (Патент РФ №2560906, МПК А61М 25/01, А61М 1/28, публ. 2015), включающий проведение лапароскопии и введение катетера в область малого таза, предварительное прошивание внутренней манжеты катетера с оставлением концов нитей, сквозной прокол тканей передней брюшной стенки, вывод концов нитей и завязывание узлов, фиксацию внутренней манжеты, выведение наружной части катетера, причем внутреннюю манжету прошивают вдоль противоположных продольных сторон по всей толщине манжеты, а после выведения наружной части катетера выводят концы нитей посредством колющих игл с захватом брюшины и апоневроза мышц передней брюшной стенки с противоположной стороны катетера.
Однако проведение операции с использованием предложенного способа чревато рядом серьезных осложнений, а именно: предварительное прошивание внутренней манжеты катетера с оставлением нитей с иглами на концах при погружении их в брюшную полость обусловливает риск повреждения петель кишечника и нижних эпигастральных сосудов, а также сосудов сальника, что обусловит развитие калового перитонита и хирургического кровотечения с необходимостью повторного открытого хирургического вмешательства, продление госпитализации, ухудшение качества жизни пациента и невозможность проведения заместительной почечной терапии перитонеальным диализом при указанных осложнениях, что будет представлять непосредственную угрозу жизни пациента с 5Д стадией хронической болезни почек.
Известен способ установки катетера для проведения перитонеального диализа (Патент РФ №2164807, А61М 25/01, публ. 2001, прототип), включающий проведение лапароскопии, введение катетера с манжетами в область малого таза, фиксацию его к брюшине, осуществление сквозного прокола иглой с нитью тканей брюшной стенки, удаление иглы из тканей брюшной стенки, вывод на поверхность свободных концов нити с последующим завязыванием узла и погружение его в подкожную клетчатку. Изобретение предполагает использование специального устройства для эндохирургического наложения швов, которыми фиксируют катетер к брюшине.
К недостаткам предложенного способа относятся: повышение риска кровотечения из-за необходимости проколов брюшной стенки и дополнительный разрез для завязывания узла, сроков госпитализации из-за увеличения времени регенерации тканей. Кроме того, фиксация дистальной части катетера к брюшной стенке затрудняет его удаление при использовании местной анестезии из-за боли, возникающей при движении большей длины интраперитонеальной части катетера по брюшине в области петли. Существует риск образования гематом и возникновения инфекционных осложнений.
Задачей предлагаемого способа является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет обеспечения герметичности брюшной полости, надежной фиксации катетера в окружающих тканях, отсутствия контакта манжеты с кишечными петлями, что обусловливает надежную профилактику хирургических и инфекционных осложнений и сокращение сроков оперативного вмешательства, возможность раннего начала лечения перитонеальным диализом, уменьшение сроков госпитализации, повышение качества жизни пациентов и оказания специализированной медицинской помощи.
Для решения поставленной задачи при имплантации ПК включающей проведение лапароскопии, введение катетера с манжетами в область малого таза, фиксацию его к брюшине, осуществление сквозного прокола иглой с нитью тканей брюшной стенки, удаление иглы из тканей брюшной стенки, вывод на поверхность свободных концов нити с последующим завязыванием узла и погружение его в подкожную клетчатку, предложено осуществлять надавливание на брюшную стенку с двух сторон от дистальной манжеты, проведение тракции тканей над этой областью в пределах их натяжения с образованием складки. Это необходимо для того, чтобы фиксировать через брюшину верхний край дорзальной части манжеты. Причем вкол иглы в брюшную стенку в этом случае осуществляют под образованной складкой мягких тканей брюшной стенки.
При этом сквозной прокол выполняют под углом 60-120° к белой линии живота во фронтальной плоскости под контролем лапароскопа с одновременным проколом нижнего края дорзальной части манжеты. Выкол на брюшной стенке делают на расстоянии 3-4 см от вкола, при этом свободные концы нитей после их вывода натягивают до образования складки тканей прилежащих вокруг дистальной манжеты.
То, что сквозной прокол брюшной стенки осуществляют под контролем лапароскопа с одномоментным проведением иглы через фиксированную зажимом манжету катетера обеспечивает отсутствие риска ранения сосудов, минимизацию повреждения тканей, что, как следствие, является фактором, обеспечивающим быструю их регенерацию, а сформированная складка из тканей вокруг манжеты обеспечивает надежную герметизацию, все описанное выше обеспечивает отсутствие риска осложнений оперативного вмешательства и возможность раннего начала диализного лечения.
Введение иглы в ткани брюшной стенки под углами 60-120° к белой линии живота обусловлено необходимостью фиксации ПК в положении, обеспечивающем локализацию дистальной перфорированной его части в малом тазу. Так, при расположении дистальной дакроновой манжеты справа ближе к латеральному краю прямой мышцы живота вкол иглы целесообразно осуществлять под углами 100-120°, открытыми в краниальном направлении. Чем дальше располагается дистальная дакроновая манжета ПК, тем больше угол введения иглы. Это обусловливает расположение дистальной части ПК в области середины малого таза. Больший угол введения иглы будет способствовать расположению дистальной части катетера на контралатеральной стороне таза, что приведет к ее высокому расположению, недостаточному дренированию диализирующего раствора и риску обтурации ПК сальником с утратой функции первого.
При расположении дистальной дакроновой манжеты справа от белой линии живота ближе к медиальному краю прямой мышцы живота вкол иглы целесообразно осуществлять под углами от 60° до менее 100°.
Угол ввода иглы за пределами указанных выше величин будет способствовать неполному дренированию диализирующего раствора, что недопустимо.
На фиг. 1 - вид после установки троакаров 1 и 2 для размещения лапароскопа и инструментария, имплантации через троакар 2 ПК 3 в брюшную полость; фиг. 2 - расположение перфорированной части ПК 3 в малом тазу; фиг. 3 - захват и извлечение наружной части катетера 3 зажимом 4 из брюшной полости; фиг. 4 - выведение из брюшной полости проксимальной 5 и дистальной 6 манжет ПК 3; фиг. 5, 6 - расположение дистальной дакроновой манжеты 6 забрюшинно; фиг. 7 - схема выбора зон давления на брюшную стенку по сторонам от ПК 3 и ввода иглы 7 в мягкие ткани брюшной стенки относительно белой линии живота 8; фиг. 8 - тракция тканей брюшной стенки, формирование складки; фиг. 9 - фиксация зажимом 4 дистальной манжеты 6 ПК 3 через брюшину, фиг. 10, 11, 12, 13 -ввод иглы 7 с проводником 9 и нитью 10 в брюшную полость; фиг. 14 - вид тканей после удаления иглы 7 и натяжения нити 10; фиг. 15, 16, 17 - этапы завязывания узла нити 10 вокруг катетера 3 с оставлением дистальной манжеты 6 ПК 3 в сформированной складке и выведенной наружу проксимальной манжетой 5 ПК 3; фиг. 18 - вид после имплантации ПК (минимальная инвазия вмешательства).
Осуществление способа показано на следующих клинических примерах.
Пример 1.
Пациент К., 1963 г. р. госпитализирован для имплантации перитонеального катетера и инициации лечения постоянным амбулаторным перитонеальным диализом с диагнозом: поликистоз почек. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Хроническая болезнь почек, 5Д стадия. Анемия.
Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом.
После формирования карбоксиперитонеума и установки троакаров 1 и 2 выполнена обзорная лапароскопия, спайки не выявлены. Через порт троакара 2 помещен в брюшную полость катетер 3 с дистальной 5 и проксимальной 6 манжетами, перфорированная часть которого размещена с помощью эндоскопического зажима 4 в области тазового дна, фиксирована. Через троакар 2, расположенный инфраумбиликально трансректально слева от белой линии живота, извлечена часть катетера 3 с проксимальной дакроновой манжетой 5, дистальная 6 дакроновая манжета катетера 3 выведена за брюшину, расположена инфраректально. Затем через просвет иглы 7 с внутренним диаметром 0.5 мм проведен проводник 9, затем нить (2.0) 10 из монофиламентного рассасывающегося материала со свободными концами длиной около 9 см, после чего нить 10 размещена в просвете иглы 7, осуществлен нажим на ткани по сторонам от дистальной дакроновой манжеты 6 ПК 3 с тракцией инструментом вершины образованной складки, эндоскопическим зажимом фиксирован верхний край дорзальной части манжеты, расположенной забрюшинно, вкол иглы 7 в брюшную стенку осуществлен на 60°, угол открыт в каудальном направлении, к белой линии живота 8 во фронтальной плоскости, под контролем лапароскопа осуществлен прокол нижнего края дорзальной части манжеты 6, а выкол на передней брюшной стенке сделан на расстоянии около 3,5 см от вкола, игла 7 удалена, свободные концы нити 10 натянуты до сведения мягких тканей под дистальной манжетой 6, связаны между собой.
Осложнений операции не было.
Лечение перитонеальным диализом инициировано в первые сутки после операции с использованием необходимого суточного объема диализирующего раствора, пациент выписан на 5 сутки после операции, осложнений оперативного вмешательства не отмечено.
В течение 12 месяцев после инициации лечения перитонеальным диализом экстраперитонизации диализирующего раствора и нарушения функции перитонеального катетера отмечено не было.
Пример 2.
Пациент Д., 1955 г. р. госпитализирована для имплантации перитонеального катетера и инициации лечения постоянным амбулаторным перитонеальным диализом с диагнозом: сахарный диабет, 2 т. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек, 5Д стадия. Анемия. Артериальная гипертензия.
Операция выполнялась под ингаляционным наркозом с использованием ларингеальной маски.
Проведена операция по предлагаемому способу аналогично описанному в примере 1.
Вкол иглы 7 в брюшную стенку осуществлен под складкой под углом примерно 90° к белой линии живота 8 во фронтальной плоскости, под контролем лапароскопа осуществлен прокол нижнего края дорзальной части манжеты 8, а выкол на передней брюшной стенке сделан на расстоянии примерно 4 см от вкола, игла 7 удалена, свободные концы нити 10 натянуты до сведения мягких тканей под дистальной манжетой 6, связаны между собой.
Осложнений операции не было.
Лечение перитонеальным диализом инициировано через сутки после операции с использованием необходимого суточного объема диализирующего раствора в автоматизированном режиме, больная выписана на 6 сутки после операции; осложнений оперативного вмешательства не отмечено. В течение 10 месяцев после инициации лечения перитонеальным диализом экстраперитонизации диализирующего раствора и нарушения функции перитонеального катетера не отмечено.
Пример 3.
Пациент Л., 1970 г. р. госпитализирован для имплантации перитонеального катетера и инициации лечения постоянным амбулаторным перитонеальным диализом с диагнозом: хронический тубулоинтерстициальный нефрит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Хроническая болезнь почек, 5Д стадия. Лечение АПД. Дисфункция перитонеального катетера.
Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом по предлагаемому способу, описанному в примере 1.
После тракции вершины образованной складки из мягких тканей слева ниже пупочного кольца, через брюшину эндоскопическим зажимом 4 фиксирован верхний край дорзальной части манжеты 6, вкол иглы 7 в брюшную стенку осуществлен под складкой под углом около 120°, открытым в краниальном направлении, к белой линии живота 8 во фронтальной плоскости, под контролем лапароскопа осуществлен прокол нижнего края дорзальной части манжеты 6, а выкол на передней брюшной стенке сделан на расстоянии примерно 3 см от вкола, игла 7 удалена, свободные концы нити 10 натянуты до сведения мягких тканей под дистальной манжетой 6, связаны между собой. Осложнений операции не было.
Лечение перитонеальным диализом инициировано в первые сутки после операции с использованием необходимого суточного объема диализирующего раствора в автоматическом режиме, пациент выписан на 3 сутки после операции для продолжения лечения автоматизированным перитонеальным диализом, осложнений оперативного вмешательства не отмечено. В течение 14 месяцев после инициации лечения перитонеальным диализом экстраперитонизации диализирующего раствора и нарушения функции перитонеального катетера отмечено не было.
Подобным способом выполнено 31 хирургическое вмешательство у 17 мужчин и 14 женщин со средним возрастом 58,9 и 53,8 лет, соответственно, с целью обеспечения доступа для лечения перитонеальным диализом.
В этиологии ХБП преобладал гипертонический нефросклероз - 31%, сахарный диабет 2 типов составил - 23%, хронический гломерулонефрит - 15%, хронический пиелонефрит - 7%, хронический тубулоинтерстициальный нефрит (НПВП ассоциированный) - 7%, поликистоз почек - 7%, АРМС - 7%, мультифокальный атеросклероз - 3%.
Ни одно из вмешательств не сопровождалось какими-либо осложнениями, инициацию лечения перитонеальным диализом осуществляли в среднем на 2,97 сутки в автоматизированном режиме или с использованием 1/3-1/2 объема от необходимой суточной дозы диализирующего раствора в течение 3-5 суток с последующим переводом на лечение в стандартной диализной дозе.
Имплантация катетера для перитонеального диализа по предложенному способу способствует раннему началу заместительной почечной терапии, сокращению койко-дня, позволяет добиться скорейшей реабилитации пациентов с ХБП и, тем самым, добиться существенного и быстрого повышения качества жизни.
Вместе с тем, стабильная функция ПК, достижение которой возможно при использовании предложенного способа, обусловит отсутствие необходимости в повторных оперативных вмешательствах, сопровождающихся наркозом, направленных на коррекцию положения и восстановление нарушенной функции ПК.