Повышение приверженности врачей клиническим руководствам по острому коронарному синдрому с помощью системы поддержки принятия решения

ПОВЫШЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ВРАЧЕЙ КЛИНИЧЕСКИМ РУКОВОДСТВАМ ПО ОСТРОМУ КОРОНАРНОМУ СИНДРОМУ С ПОМОЩЬЮ СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ

Е.Б. Клейменова1, А.И. Ахметова1, Г.И. Назаренко2, Л.П. Яшина1, С.А. Пающик1

1 Многопрофильный медицинский центр Банка России, Москва,

2 Институт современных информационных технологий в медицине ФИЦ ИУ РАН

Цель исследования. Оценка практического применения многофункциональной системы поддержки принятия решения (СППР) при ведение пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в стационаре.

Методы. Проанализированы данные лечения пациентов, госпитализированных за период 2012—2015 гг. с диагнозом инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и ОКС. Для определения тактики ведения пациентов использовали систему автоматизации клинических руководств и аудита лечения (САКРАЛ). Пациенты были разделены на группы по дате госпитализации: 1-я группа — период разработки и клинической апробации САКРАЛ (2012—2013 гг.), 2-я группа — период активного клинического применения СППР(2014—2015гг.). Результаты. Исследование охватило 56 (14,0%) пациентов с ОКС с подъемом сегмента 8Т (ОКСпБТ) и 343 (86,0%) с ОКС без подъема сегмента 8Т (ОКСбпТ). Рекомендации по ведению пациентов автоматически формировались в 100% случаев, при этом соблюдение рекомендаций увеличилось с 69,0% в 2012—2013гг. до 92,0% в 2014—2015гг. (р < 0,05)при ведении пациентов с ОКСпБТ и с 87,3% до 92,0% (р = 0,135) для ОКСбп8Т. С учетом документально зафиксированных противопоказаний и отказавшихся от чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) пациентов, доля выполнения первичного ЧКВ для пациентов с ОКСп8Т составила 100% в обеих группах, а для пациентов с ОКСбп8Т — 99,2% в группе 2012— 2013 гг. и 100% в группе 2014—2015гг. Назначение ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела или тикагрелора, ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающий фермент), 0-адре-ноблокаторов и статинов в стационаре и при выписке составило более 95%.

Заключение. Использование автоматизированной СППР повысило соблюдение клинических руководств по лечению пациентов с ОКС, улучшило качество медицинской помощи.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, клинические рекомендации, система поддержки принятия решения

INCREASE OF ADHERENCE OF DOCTORS TO CLINICAL GUIDELINES FOR ACUTE CORONARY SYNDROME BY DECISION SUPPORT SYSTEM

E.B. Kleymenova1, A.I. Akhmetova1, G.I. Nazarenko2, L.P. Yashina1, S.A. Payushchik1

1 Multidisciplinary Medical Center of the Bank of Russia, Moscow

2 Institute of Modern Information Technologies in Medicine FICIU RAN

Objective: To estimate the practical application of a multifunctional decision support system (DSS) in the management of patients with acute coronary syndrome (ACS) in the hospital. Methods: The data of treating patients hospitalized for the period 2012—2015with a diagnosis of myocardial infarction, unstable angina and acute coronary syndrome. To determine the tactics of the patients used the automation of clinical guidelines and treatment system audit (Sacral). Patients were divided into groups according to the date of admission: Group 1 — the period of development and clinical testing Sacral (2012—2013), Group 2 — the period of active clinical application of DSS (2014—2015).

Results: The study covered 56 (14.0%) patients with ACS segment elevation ST (OKSpST) and 343 (86.0%) with ACS without ST elevation ST (OKSbpST). Recommendations for the management of patients were automatically generated in 100% of cases, while respecting the recommendations has increased from 69. 0% in 2012—2013 to 92.0% in 2014—2015(p < 0.05) in the management ofpatients with OKSpST and 87.3% to 92.0% (p = 0.135) for OKSbpST. Given the documented contraindications and refused to percutaneous coronary intervention (PCI) patients, the percentage of implementation of primary PCI for patients with OKSpST was 100% in both groups, and for patients with OKSbpST — 99.2% in 2012—2013 and 100% in 2014—2015. Prescription of aspirin, clopidogrel or ticagrelor, ACE inhibitors (angiotensin converting enzyme), (-blockers, and statins in the hospital and at discharge was more than 95%. Conclusions: The use of an automated decision support system increased adherence to clinical guidelines for the treatment of patients with ACS, has improved quality of care.

Keywords: acute coronary syndrome, clinical guidelines, decision support system

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирают 16,7 млн человек, из них 7,4 млн — от ишемической болезни сердца [1]. Острый коронарный сидром (ОКС) является основной причиной смертности в структуре ИБС [2]. Ведение пациентов с ОКС от первого обра-

щения к врачу до выписки из стационара должно представлять собой единый процесс, основанный на выполнении рекомендаций клинических руководств [3]. Строгое соблюдение клинических рекомендаций может способствовать повышению качества оказываемой помощи [4]. Несмотря на положительную динамику за последние годы,

данные европейских и российских регистров ОКС свидетельствуют о недостаточном соблюдении рекомендованных диагностических и лечебных мероприятий [5—7]. Еще в 90-х годах XX века было показано, что использование автоматизированных, пациент-ориентированных рекомендаций непосредственно в процессе оказания медицинской помощи эффективнее влияет на принятие клинического решения, чем публикации клинических руководств без учета данных конкретного пациента [8, 9]. Наиболее эффективным методом повышения приверженности клиническим руководствам являются системы поддержки принятия решения (СППР) [10].

На базе многопрофильного медицинского центра Банка России (ММЦ) в 2012 г. начато практическое внедрение системы автоматизации клинических руководств и аудита лечения (САКРАЛ) [11]. Ее кардиологический модуль обеспечивает поддержку решения о выборе срока и метода реваскуляризации, о перипроцедурном и амбулаторном ведении пациента в зависимости от варианта ОКС (с подъемом и без подъема сегмента ST — сценарии OK^ST и ОКСбпST, соответственно) на основании оценки риска по шкалам TIMI, GRACE, CRUSADE, HAS BLED и дополнительных факторов пациента. В таблицы принятия решений, автоматически формирующие заключения СППР, включали только рекомендации, содержащиеся в клинических руководствах Американской коллегии кардиологов/Американской сердечной ассоциации (AHA/ACC), Европейского общества кардиологов/Европейской ассоциации кардиоторакаль-ных хирургов (ESC/EACTS) и Всероссийского научного общества кардиологов. Врач вправе принять отличное от этих рекомендаций решение, но с обязательным его обоснованием. В спорных ситуациях окончательное решение принималось на мультидисциплинарном кардиохи-рургическом совете. Оценка качества лечения и его соответствие рекомендациям проводилась путем 100% клинического аудита с использованием пред-, интра- и послепроцедурных индикаторов качества.

Цель исследования: провести оценку практического применения многофункциональной СППР при ведении пациентов с ОКС в стационаре.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы данные лечения пациентов, госпитализированных в 2012—2015 гг. в ММЦ с диагнозами инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или ОКС и со сроком госпитализации более 24 ч. Диагноз устанавливали в соответствии с международными критериями [12, 13]. При определении тактики ведения пациентов использовали рекомендации СППР. Пациенты были разделены на группы по дате госпитализации: 1-я группа — 2012—2013 гг. (период разработки и клинической апробации СППР), 2-я группа — 2014—2015 гг. (период активного применения СППР).

Статистическая обработка результатов проведена с использованием программы Excell (Microsoft Office 2013) и программы IBM SPSS Statistics 20. Катего-рийные и номинальные переменные сравнивали с помощью критерия хи-квадрат (%2) Пирсона. При малом числе наблюдений для таблиц 2 S 2 применялся точный критерий Фишера. Для сравнения средних по независимым выборкам использовался t-крите-рий Стьюдента. Различия считались достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 399 пациентов, поступивших в ММЦ с диагнозом ОКС, 56 (14,0%) имели ОКС^Т и 343 (86,0%) — ОКСбгёТ. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1 и 2. Пациенты двух групп сопоставимы но полу, возрасту, факторам риска и сопутствующим заболеваниям. Пациенты с O^6hST имеют грунно-вые различия по показателям дислипидемии, инсульта в анамнезе и баллу но шкале TIMI.

В период апробации СППР автоматическое формирование рекомендаций составило 88,1% для ОКС^Т и 95,9% для ОКСб^Т. Анализ показал, что отсутствие сформированных рекомендаций связано, в основном, с ошибками в выборе клинических рекомендаций и заполнении шкал. Включение в систему контекстных подсказок, обновление содержания СППР но мере выхода новых рекомендаций AHA/ACC и ESC/EACTS, а также обучение пользователей привело к тому, что в 2014—2015 гг. рекомендации формировались в 100% случаев (рис. 1).

Выбор метода лечения соответствовал клиническим рекомендациям для пациентов с ОКС^Т в 69,0% случаев в 2012—2013 гг. и в 92,0% в 2014—2015 гг. (p < 0,05), для пациен-

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов с OKCnST при поступлении

Характеристика Год Р

2012—2013

Средний возраст (M ± m), годы 70,62 ± 13,3 64,56 ± 12,4 0,107

Индекс массы тела (M ± m), кг/м2 30,02 ± 5,2 29,20 ± 4,8 0,650

Женщины, абс. (%) 14 (41,2%) 6 (27,3%) 0,289

Фактор риска, абс. (%):

курение 6 (17,6%) 6 (27,3%) 0,391

сахарный диабет 13 (38,2%) 6 (27,3%) 0,397

артериальная гипертензия 33 (97,1%) 20 (90,9%) 0,555

дислипидемия 24 (70,6%) 13 (59,1%) 0,375

Заболевание/состояние, абс. (%):

инфаркт миокарда в анамнезе 11 (32,4%) 12 (54,5%) 0,698

ТИА/инсульт в анамнезе 4 (9,5%) 4 (16,0%) 0,459

заболевание периферических артерий в анамнезе 12 (35,3%) 3 (13,6%) 0,074

стентирование в анамнезе 8 (19,0%) 8 (32,0%) 0,229

АКШ в анамнезе 1 (2,4%) 0 1,000

кардиогенный шок перед ЧКВ 1 (2,4%) 3 (12,0%) 0,143

стенокардия напряжения I—II ФК до ОКС 9 (26,5%) 5 (22,7%) 0,780

стенокардия напряжения III—IV ФК до ОКС 4 (11,8%) 1 (4,5%) 0,399

хроническая сердечная недостаточность III—IV ФК по NYHA 9 (21,4%) 4 (16,0%) 0,753

Killip III—IV класса 2 (6,7%) 3 (15,0%) 0,362

Оценка риска по прогностическим шкалам, баллы (%):

TIMI (STEMI) > 6, абс. (%) 15 (41,7%) 6 (26,1%) 0,273

CRUSADE > 41, абс. (%) 6 (20,0%) 6 (28,6%) 0,518

Примечание. АКШ — аорто-коронарное шунтирование, ТИА — транзиторные ишемические атаки, ФК — функциональный класс, ЧКВ — чрезкожное коронарное вмешательство

Таблица 2

Сравнительная характеристика пациентов с ОКСбпST

Характеристика Год р

2012—2013

Средний возраст (M ± m), годы 70,90 ± 11,8 70,45 ± 10,5 0,695

Индекс массы тела (M ± m), кг/м2 29,81 ± 5,6 29,75 ± 7,4 0,924

Принадлежность к женскому полу, абс. (%) 72 (39,1%) 69 (43,4%) 0,423

Фактор риска, абс. (%):

курение 39 (21,2%) 34 (21,4%) 0,966

сахарный диабет 61 (33,2%) 63 (39,6%) 0,214

артериальная гипертензия 174 (94,6%) 153 (96,2%) 0,467

дислипидемия 128 (69,6%) 128 (80,5%) 0,020

Заболевание/состояние, абс. (%):

инфаркт миокарда в анамнезе 77 (41,8%) 80 (50,3%) 0,117

ТИА/инсульт в анамнезе 16 (8,7%) 32 (20,1%) 0,002

заболевание периферических артерий в анамнезе 53 (28,8%) 47 (29,6%) 0,878

стентирование в анамнезе 43 (23,4%) 48 (30,2%) 0,154

АКШ в анамнезе 10 (5,4%) 11 (6,9%) 0,568

кардиогенный шок перед ЧКВ 2 (1,1%) 3 (1,9%) 0,666

стенокардия напряжения I—II ФК до ОКС 58 (31,5%) 41 (25,8%) 0,385

стенокардия напряжения III—IV ФК до ОКС 26 (14,1%) 20 (12,6%) 0,385

хроническая сердечная недостаточность III—IV ФК по NYHA 49 (26,6%) 46 (28,9%) 0,635

Killip III—IV класса 7 (10,1%) 4 (5,3%) 0,268

Оценка риска по прогностическим шкалам, баллы:

TIMI (NSTEMI) 5—7, абс. (%) 24 (13,0%) 49 (30,8%) <0,001

GRACE > 140, абс. (%) 78 (42,6%) 65 (41,7%) 0,090

CRUSADE l 41, абс. (%) 58 (33,7%) 54 (36,0%) 0,668

Примечание. АКШ — аорто-коронарное шунтирование, ТИА — транзиторные ишемические атаки, ФК — функциональный класс, ЧКВ — чрезкожное коронарное вмешательство

%

100 98 96 94 92 90 88 86 84 82

100

88

О 2012-2013 И 2014-2015

100

96

р = 0,005

ОКСпБТ ОКСбпБТ

Вариант ОКС

Рис. 1. Формирование рекомендаций в СППР

%

20 15 10

5

19

I 2012-2013 1 2014-2015

16,4

8,3

8,6

р < 0,005

ОКСпБТ

ОКСбпБТ

Вариант ОКС

Рис. 2. Количество повторных обсуждений вопроса о тактике ведения пациентов на кардиохи-рургическом совете

тов с ОКСбпST в 87,3 и 92,0% соответственно (р = 0,135). Уменьшилась частота случаев повторного рассмотрения на кардиохирургическом совете вопроса о выборе тактики ведения у пациентов (рис. 2).

В динамике чаще стали определять кардио-маркеры при поступлении пациентов в стационар: к 2014—2015 гг. этот показатель составил 100% у пациентов с ОКСпST и превысил 92% у пациентов с ОКСбпST (рис. 3).

В период 2012—2013 гг. первичное чрез-кожное коронарное вмешательство (ЧКВ) проводилось 79,5% пациентов с ОКСпST и 91,2% с ОКСбпST, а в 2014—2015 гг. — 85,7% (р = 0,731) и 90,9% (р = 0,945), соответственно. После исключения из расчета пациентов с документально зафиксированными противопоказаниями и отсутствием показаний к ЧКВ, а также отказавшихся от ЧКВ, доля выполнения первичного ЧКВ для пациентов с ОКСпST составила 100% в обеих группах, а для пациентов с ОКСбпST — 99,2% в группе 2012—2013 гг. и 100% в группе 2014—2015 гг. (р = 1,000). Тромболизис за весь период наблюдения был вы-

полнен 3 пациентам с ОКСпST (5,4%). Отмечалась положительная динамика по времени проведения ЧКВ (рис. 4, 5).

Низкий показатель «дверь—первичное ЧКВ» у пациентов с ОКСпST обусловлен тем, что ММЦ не является специализированным центром по оказанию инвазивной кардиологической помо-

%

100 95 90 85 80 75

100

100

84,6

94,9

Ш 2012—2013 0 2014-2015

96,4

92,7

85,6

р < 0,005

КФК МВ Тропопнин КФК МВ Тропопнин (ОКСпБТ) (ОКСпБТ) (ОКСбпБТ) (ОКСбпБТ) Лабораторный показатель

Рис. 3. Лабораторная диагностика при постанове диагноза

%

70 60 50 40 30 20 10

59

61,9

33,3

15,4

I 2012-2013 I 2014-2015

25,6

р < 0,005 0

< 90 мин 90 мин - 24 ч В плановом порядке

Время

Рис. 4. Время от госпитализации до ЧКВ. Пациенты с ОКСпST

%

60 50 40 30 20 10

56,8

I2012-2013 I 2014-2015

2,7 0,9

53,6

28,2

28,1

12,3

р = 0,005

17,3

р < 0,005

0-2 часа 3-24 часа 25-72 часа Время

В плановом порядке

Рис. 5. Время от госпитализации до ЧКВ. Пациенты с ОКСбпST

0

0

0

щи. Специалисты рентгенхирургической лаборатории не работают в режиме 24/7, а в нерабочее время экстренно выезжают по каждому случаю ОКС. Кроме того, среднее время от развития симптомов до госпитализации для пациентов с ОКСпST составило около 14 ч, и только треть из них поступала в стационар в первые 4 ч после начала приступа.

Внедрение СППР способствовало повышению уровня соблюдения рекомендаций по медикаментозной терапии пациентов с ОКС. Назначение ацетилсалициловой кислоты, клопи-догрела или тикагрелора, ингибиторов АПФ, Р-адреноблокаторов и статинов в стационаре и при выписке превысило 95%. Следует отметить, что за период 2014—2015 гг. увеличился охват пациентов назначением большинства препаратов, рекомендованных клиническими руководствами (табл. 3, 4).

Среди пациентов с ОКС, перенесших первичное ЧКВ, смертность составила 1,9%, при кон-

Таблица 3

Медикаментозная терапия в стационаре, абс.

Таблица 4

Медикаментозная терапия, рекомендуемая при выписке, абс.

Лекарственный Год р

препарат 2012—2013 2014—2015

ОК^Т

Ацетилсалициловая 33 (100) 21 (100) —

кислота

Клопидогрел/ 33 (100) 21 (100) —

тикагрелор

Р -адреноблокаторы 26 (96,3) 19 (100) 1,000

Ингибиторы 32 (94,1) 21 (95,5) 1,000

АПФ/АРА

Статины 34 (100) 22 (100) —

ОКСбпST

Ацетилсалициловая 177 (96,2) 152 (95,6) 0,780

кислота

Клопидогрел/ 175(100) 145 (100) —

тикагрелор

Р - адреноблокаторы 153 (97,5) 140 (99,3) 0,374

Ингибиторы 176 (98,3) 149 (98,7) 1,000

АПФ/АРА

Статины 180 (98,4) 155 (97,5) 0,709

Лекарственный Год р

препарат 2012—2013 2014—2015

ОК^Т

Ацетилсалициловая 22 (91,7) 19 (100) 0,495

кислота

Клопидогрел/ 26 (100) 20 (100) —

тикагрелор

ДАТТ 22 (91,7) 18 (100) 0,498

Р - адреноблокаторы 18 (81,8) 19 (100) 0,111

Ингибиторы АПФ/АРА 25 (100) 22 (100) —

Статины 26 (100) 22 (100) —

ДААТ + Р-адрено-блокаторы + + иАПФ/АРА + 16 (80,0) 15 (100) 0,119

+ статины

ОКСбпST

Ацетилсалициловая 164 (97,6) 138 (97,9) 1,000

кислота

Клопидогрел/ 162 (99,4) 128 (98,5) 0,586

тикагрелор

ДАТТ 155 (96,9) 120 (96,8) 1,000

Р - адреноблокаторы 145 (95,4) 126 (99,2) 0,075

Ингибиторы АПФ/АРА 168 (97,7) 140 (98,6) 0,693

Статины 173(97,7) 147 (98,7) 0,692

ДААТ + Р-адрено-блокаторы + + иАПФ/АРА + 117 (91,4) 100 (98,0) 0,030

+ статины

Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина. При расчете учитывались документально зафиксированные противопоказания к назначению лекарственных препаратов.

Примечание. АПФ — ангиотензинпревращающий фрмент, АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина, ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия, иАПФ- ингибиторы ангиотен-зин-превращающего фермента. При расчете учитывались документально зафиксированные противопоказания к назначению лекарственных препаратов.

сервативной тактике — 11,5% (p < 0,001), хотя частично эти различия можно объяснить большей долей пациентов с противопоказаниями для ЧКВ при консервативной тактике. Кумулятивный показатель частоты смертельных случаев, инфарктов и инсультов (major adverse cardiovascular and cerebrovascular events — МАССЕ) был равен, в среднем, за 4 года 7,0% после выполнения ЧКВ и 10,3% при консервативном лечении (p = 0,267). При этом в целом для пациентов с ОКС смертность и частота МАССЕ между

двумя периодами функционирования СППР достоверно не различалась (5,5 и 4,4% для смертности; 9,0 и 9,3% для МАССЕ соответственно).

Наблюдалась положительная динамика в изменении сроков госпитализации: на 15,6% увеличилась число пациентов, находящихся в стационаре 14 дней и менее, и сократилось число пациентов, находящихся в стационаре более длительный период. Уровень повторных госпитализаций с ОКС в первые 6 мес после выписки снизился на 14,9%, в период 6—12 мес — на 5,8% (p = 0,213).

Тактика лечения пациентов с ОКС непрерывно совершенствуется, что отражается в ежегодном обновлении клинических руководств ведущих научных кардиологических сообществ. Хотя положительное влияние соблюдения научно-обоснованных рекомендаций на качество лечения пациентов считается доказанным, уровень соблюдения этих рекомендаций остается неудовлетворительным, особенно при необходимости принятия экстренного решения по тактике ведения пациента с учетом множества факторов, касающихся особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Например, по данным 30 отделений неотложной кардиологической помощи Германии, ведение пациентов с ОКС в целом соответствовало клиническим рекомендациям только в 38,2% случаев [14]. По данным международного регистра EPICOR, охватившего 555 больниц 20 стран, соответствующая рекомендациям ре-перфузионная терапия проводилась 59,7% пациентов с OK^ST в Латинской Америке и 81% — в странах Южной Европы [15]. По данным российского регистра «РЕКОРД-3», этот показатель составил 68% [6].

СППР при острой коронарной патологии применяются для определения вероятности ОКС и стратификации риска [16, 17], помощи в постановке диагноза [18, 19], прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений [20], выбора тактики ведения пациентов (R.V. Milani, C.J. Lavie, A.C. Dornelles, 2012; M. Omaishetal., 2012), реабилитации после проведенного ЧКВ (Н.П. Ля-мина, А.Н. Носенко, Е. В. Котельник ова и др., 2012). Отечественные СППР по ОКС, в основном, имеют диагностическую направленность [21, 22]. Описания разработанных в России СППР при ОКС на основе автоматизации клинических руководств не найдено. Разработанная

система САКРАЛ является многофункциональной системой, обеспечивающей автоматизацию клинических руководств и их интеграцию в лечебный процесс. Исследование практического нрименения САКРАЛ показало высокий уровень соблюдения рекомендаций но лечению пациентов с ОКС. Доля первичных ЧКВ среди пациентов с ОКС, а также рекомендуемая медикаментозная терапия в стационаре и при выписке превышает 95%, а для пациентов с O^hST но многим показателям составляет 100%, что выше данных российского и московского регистров по ОКС [6, 23]. Это стало возможным благодаря предоставлению врачу персонализированных и ранжированных по уровню доказательности рекомендаций на этане принятия решения, а также проведению организационных мероприятий по внедрению системы поддержки принятия решений в клинический процесс, обеспечивающих обязательное ее использование в стационаре. Реализованный в рамках одного стационара подход является универсальным, что позволит применить его в других лечебных учреждениях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что использование информационных технологий на основе СППР но-высило соблюдение клинических руководств по лечению пациентов с ОКС и улучшило качество медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. WHO. Fact sheet N 317. Доступно но: www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs317/en/ Updated: January 2015. Ссылка активна на: 12.04.2016.

2. Moran A.E., Forouzanfar M.H., Roth G.A. et al. Temporal trends in ischemic heart disease mortality in 21 world regions, 1980 to 2010: the global burden of disease 2010 study. Circulation 2014; 129: 1483—1492.

3. Руда М.Я., Голицын С.П., Грацианский Н.А. и др. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. 2007; 6 (8) приложение 1: 415—500.

4. Mehta R.H., Chen A.Y., Alexander K.P. etal. Doing the right things and doing them the right way: The association between hospital guideline adherence, dosing safety, and outcomes among patients with acute coronary syndrome. Circulation. 2015; 131 (11): 980—7.

5. Zeymer U., James S., Berkenboom G. et al. Differences in the use of guideline-recommended therapies among

14 European countries in patients with acute coronary syndromes undergoing PCI. Eur. J. Prevent. Cardiol. 2013; 20(2): 218—28.

6. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара. Кардиология. 2016; (4): 16—24.

7. Бойцов С.А., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и др. Сравнительный анализ данных российского и зарубежных регистров острого коронарного синдрома. Кардио-логич. вестн. 2010; 5(1): 82—86.

8. Shea S., DuMouchel W., Bahamonde L. et al. A Metaanalysis of 16 Randomized Controlled Trials to Evaluate Computer-based Clinical Reminder Systems for Preventative Care in the Ambulatory Setting. JAMIA. 1996; 3(6): 399—409.

9. Grimshaw J.M., Russell I.T. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993; 342(8883): 1317—22.

10. Boxwala A.A., Rocha B.H., Maviglia S. et al. A multi-layered framework for disseminating knowledge for computer-based decision support. J. Am. Med. Inform. Assoc. 2011; 18 Suppl 1: I132—9.

11. Назаренко Г.И., Клейменова Е.Б., Жуйков М.Ю. и др. Система автоматизации клинических руководств и аудита лечения. Врач и информационные технологии. 2014; 2: 23—32.

12. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. et al. Third universal definition ofmyocardial infarction. Eur. Heart J. 2012; 33: 2551—67.

13. Hamm C.W., Bassand J.P., Agewall S. et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2011; 32 (23): 2999—3054.

14. Breuckmann F., Hochadel M., Darius H. et al. Guideline-adherence and perspectives in the acute management of unstable angina — Initial results from the German chest pain unit registry. J. Cardiol. 2015; 66 (2): 108—13.

16. Bueno H., Sinnaeve P., Annemans L. et al. Opportunities for improvement in anti-thrombotic therapy and other strategies for the management of acute coronary syndromes: Insights from EPICOR, an international study of current practice patterns. Eur. Heart J.: Acute Cardiovasc. Care. 2016; 5(1): 3—12.

17. DeBusk R.F., Miller N.H., Raby L. Technical Feasibility of an Online Decision Support System for Acute Coronary Syndromes. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2010; 3: 694—700.

18. McLachlan A., Furness S., Jackson R., Kerr A. Equity of access to CVD risk management using electronic clinical decision support in the coronary care unit. Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 2010; 9: 233—237.

19. Адамов В.Г., Олейник А.Г. Компьютерная система диагностики острого коронарного синдрома. Науковi пращ Донецьк. Нац. Тех. ушвер. 2011; 9. 356.

20. Ephzibah E.P. A neuro fuzzy expert system for heart disease diagnosis. Computer Science Engineering: Int. J. 2012; 2(1): 17—23.

21. Goldman L., Cook E.F., Johnson P.A. et al. Prediction of the need for intensive care in patients who come to the emergency departments with acute chest pain. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 1498—504.

22. Стронгин Л.Г., Камышева Е.П., Соловьева Е.В. и др. Компьютерная оптимизация дистанционных кардиологических консультаций на догоспитальном этапе. Доступно по: www.medicum.nnov.ru/nmj/2002/2/34.php. Ссылка активна на: 12.04.2016.

23. Ефремова О.А., Камышникова Л.А., Никитин В.М. и др. Диагностика ишемической болезни сердца интеллектуальной системой «АРМ-КАРДИОЛОГ». Курский научно-практ. вестн. «Человек и его здоровье». 2014; 1: 69—74.

24. Эрлих А.Д., Мацкеплишвили С.Т., Грацианский Н.А. и др. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика больных, лечение и исходы за время пребывания в стационаре. Кардиология. 2013; (12): 3—12.

Сведения об авторах

Клейменова Елена Борисовна — д-р мед. наук, профессор, зав. отделом контроля качества медицинской помощи ММЦ Банка России. Москва, 117593, Севастопольский пр-т, 66. E-mail: novakova_anna@mail.ru

Назаренко Герасим Игоревич — д-р мед.наук, профессор, академик РАН, директор Института современных информационных технологий в медицине ФИЦ ИУ РАН. 119333, Москва, ул. Вавилова 44-0032.

About the authors

Kleymenova Elena Borisovna — MD, Professor, Head. the quality control department of medical care MMC Bank of Russia. Moscow, 117593, 66 Sevastopolskyi prospect. E-mail: novakova_anna@mail.ru

Nazarenko Gerasim Igorevich — MD, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Director of the Institute of modern information technologies in medicine FIZ IU RAN. 119333, Moscow, 44 Vavilova St.