Прогностическая ценность шкал в определении летальности у больных с острой толстокишечной непроходимостью

60-80% минерализованного костного матрикса через год после имплантации. Применение никелида титана оптимизирует остеогистогенез, однако это требует дополнительных исследований в эксперименте.

ЛИТЕРАТУРА

1. Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / Под ред. проф. В. Э. Гюнтера. - Томск: НТЛ, 2004. - 440 с.

2. Блинков Ю. Ю. Изучение влияния миелопина и его компонентов на иммунологическую реактивность и репаративный остеогенез: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Курск, 2000. - 26 с.

3. Вильямс Д. Ф., Роуф Р. Имплантаты в хирургии / Пер. с англ. Е. В. Колпакова. - М.: Медицина, 1978. - 552 с.

4. Гюнтер В. Э. Имплантаты с памятью формы в медицине // Northampton, Massachusetts, USA: STT. - 2002. - 234 с.

5. Ходоренко В. Н., Моногенов А. Н, Гюнтер В. Э. Проницаемость медицинских пористых сплавов на основе никелида титана // Материалы международной конференции «Новые материалы в медицине». - Красноярск, 2000. - С. 12-13.

6. Roaf R. Implants in Surgery / Ed. by D. F. Williams. - London, 2003. - 439 с.

Поступила 20.01.2012

А. В. СТАКАНОВ’, E. А. ПОЦЕЛУЕВ?, Л. H. ЗИБОРОВА’, Т. С. МУСАЕВА3

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ШКАЛ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ЛЕТАЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

1МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н. А. Семашко»,

Россия, 344010, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 105;

2МБУЗ «Городская больница № 7»,

Россия, 344004, г. Ростов-на-Дону, ул. Профсоюзная, 49,

3кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России,

Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8-918-388-34-99. E-mail: pobeda_zib@mail.ru

Цель исследования - оценить прогностическую способность основных шкал тяжести состояния (CR-POSSUM, APACHE III и SAPS II) у больных с острой толстокишечной непроходимостью.

Материал исследования - ретроспективный анализ историй болезней пациентов, подвергающихся оперативному лечению по поводу ОТКН, обусловленной раком толстой кишки.

Наиболее точный прогноз летального исхода, по статистике Хосмера - Лемешова, отмечен при оценке по шкале CR-POSSUM, обладающей хорошей калибровкой (p>0,05) и разрешающей способностью (AUROC > 0,9). Шкала APACHE III имеет высокую разрешающую способность, но недостаточную калибровку. Использование шкалы SAPS II нецелесообразно в связи с низкой разрешающей способностью (AUROC < 0,9) по данным ROC-анализа и плохой калибровкой.

Ключевые слова: шкалы оценки тяжести, острая толстокишечная непроходимость.

A. V. STAKANOV1, E. A. POTSELUEV2, L. N. ZIBOROVA1, T. S. MUSAEVA3

PROGNOSTIC VALUE OF SCALES IN THE DETERMINATION OF DEATH IN PATIENTS WITH ACUTE

COLON OBSTRUCTION

MBUZ «City hospital № 1 N. A. Semashko»,

Russia, 344010, Rostov-on-don, Voroshilovsky avenue, 105;

2MBUZ city hospital № 7,

Russia, 344004, Rostov-on-don, Profsoyznaya str., 49;

3department anesthesiology and resuscitation FPC and PPS GBOU VPO KubGMU Minzdravsotsrazvitija of the Russia, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 8-918-388-34-99. E-mail: pobeda_zib@mail.ru

The aim of the study: to evaluate the prognostic capability (CR-POSSUM, APACHE III и SAPS II) in patients with acute colonic obstruction (ACO).

Material and methods: retrospective collected data from all patients undergo surgery for acute colonic obstruction (ACO).

Hosmer and Lemeshow statistics showed good calibration (>0,05) and discrimination capability (AUROC >0,9) for CR-POSSUM. The APACHE III score appeared to have good discrimination capability, but poor calibration. It is not recommended to use SAPS II because of low discrimination capability (AUROC < 0,9) and poor calibration.

Key words: acute colonic obstruction, scoring systems.

Введение

Прогнозирование результатов лечения даёт возможность объективного выбора лечебной тактики, оценки эффективности и экономического обоснования

целесообразности того или иного метода терапии, а также повышает надежность планирования ресурсов здравоохранения [8]. Решению задач объективной оценки тяжести состояния пациентов и определения

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012 УДК 616.921.5-616-°36:616-08-06

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012

вероятности неблагоприятного исхода в настоящее время способствует использование широко распространённых интегральных шкал оценки тяжести состояния (системы АРАСНЕ, SAPS, SOFA, MODS и ряд других), а также ряда специфических шкал, таких как различные модели шкалы POSSUM (Vascular-POSSUM, Colorectal-POSSUM и др.) [1, 4-6].

Все используемые шкалы имеют общие недостатки: плохая дискриминационная способность исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность летального исхода, но не даёт возможности достоверно выявить выживших пациентов. Кроме этого многие существующие интегральные системы являются достаточно громоздкими и сложными для ежедневного использования. Шкала Colorectal-POSSUM (CR-POSSUM), приспособленная для колоректальной хирургии, использует всего шесть физиологических параметров и четыре операционных, что делает её более удобной в использовании, особенно в условиях экстренной хирургии [2].

Оценка валидности прогностических шкал в различных популяциях больных, в том числе у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН), в настоящее время остаётся актуальной задачей для создания тактического алгоритма предоперационной подготовки пациентов.

Цель исследования - оценить прогностическую способность шкал тяжести состояния (CR-POSSUM, APACHE III и SAPS II) у больных с острой толстокишечной непроходимостью в зависимости от уровня постоянного потенциала.

Материалы и методы

Ретроспективно был проведен анализ (n= 471) историй болезней пациентов за период 2003-2011 гг., подвергающихся оперативному лечению по поводу ОТКН, обусловленной раком толстой кишки. Возраст обследованных больных - 48-90 лет. У большинства пациентов в анамнезе отмечались хронические заболевания, среди которых превалировали: ишемиче-

ская болезнь сердца (~74%), гипертоническая болезнь (~62,4%), хроническая обструктивная болезнь лёгких (~5,7%), сахарный диабет (=5,1%). Была проанализирована общая популяция пациентов, а в дальнейшем на основании тактики ведения больных выделены две группы: I - пациенты, получающие стандартную терапию, II - с периоперационным эпидуральным блоком (ЭБ). Объективная оценка тяжести состояния пациентов при ОТКН опухолевого генеза и определение вероятности неблагоприятного исхода осуществлялись по шкалам APACHE III, SAPS II и CR-POSSUM (www. riskprediction.org.uk). Статистическая обработка полученных данных проводилась посредством электронных таблиц «Microsoft Excel» («Windows XP») и программы SPSS 17. Точность прогноза (валидность) любой шкалы определяется калибровкой и разрешающей способностью. Для оценки разрешающей способности шкал вычисляли площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC - Area Under Receiver Operator Curve), которая показывает, насколько хорошо модель дифференцирует выживших и умерших пациентов [3]. Как известно, для моделей, прогнозирующих летальный исход, надежная разрешающая способность (по данным AUROC) должна быть > 0,9. При значениях AUROC в пределах от 0,8 до 0,9 модель можно рассматривать только как дополнительную клиническую информацию, тогда как любая модель с AUROC меньше 0,8 имеет малую разрешающую способность и не может быть использована в оценке прогноза летального исхода у каждого конкретного больного. Калибровка (статистика Хосмера - Лемешова) проверяет возможность модели прогнозировать летальный исход выше существующих реально значений. Чаще всего используется критерий хи-квадрат Пирсона, который предназначен для проверки гипотезы о независимости двух групп по признаку или признакам. Поэтому достоверность (р<0,05) по критерию хи-квадрат будет свидетельствовать о том, что группы различны между собой, наоборот, недостоверный хи-квадрат (р>0,05) - что 2 группы (прогнозируемая и наблюдаемая летальность) сопоставимы между собой. Таким образом, если наблюдаемые и ожидаемые результаты очень близки на каждом уровне диапазона модели, сумма хи-квадратов будет низкой, указывая

Прогностическая оценка тяжести общей популяции и групп больных с ОТКН по различным балльным шкалам

Шкалы Общее количество /умершие

Хи-квадрат p

Общая популяция

CR-POSSUM 471/114 (24,2%) 36,5 <0,0001 0,9

APACHE III 23,4 0,03 0,9

SAPS II 12,9 0,114 0,8

I группа

CR-POSSUM 261/72 (27,6%) 48,9 <0,0001 0,868

APACHE III 17,4 0,02 0,902

SAPS II 20,4 0,005 0,816

II группа

CR-POSSUM 210 /42 (20%) 13,2 0,066 0,942

APACHE III 23,9 0,002 0,886

SAPS II 32,8 <0,0001 0,803

162

Примечание: * - по критерию Хосмера - Лемешова.

на хорошую калибровку, и, соответственно, значение р будет максимальным для теста. Чем выше значение калибровки (показывает вероятность того, что данные модели и тестируемые данные не различаются), тем лучше модель соответствует реальным данным (в идеале равняется 1) [8]. Калибровка и разрешающая способность взаимно дополняемы, поэтому модель с AUROC 0,9 и достоверностью р<0,05 по критерию хи-квадрат не может быть признана хорошей.

Результаты исследования

Известно, что тяжесть состояния пациентов при поступлении вносит значительный вклад в определение окончательного исхода. В течение первых суток от момента поступления в ОРИТ у пациентов с ОТКН была проведена оценка по шкалам APACHE III и SAPS II, а также по специализированной шкале CR-POSSUM. Общая летальность в данном исследовании составила 24,2%.

Для оценки разрешающей способности шкал CR-POSSUM, APACHE III и SAPS II в отношении летального исхода были построены рабочие характеристические кривые и оценена площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC). Как следует из таблицы, шкалы CR-POSSUM и APACHE III продемонстрировали хорошую разрешающую способность (AUROC =0,9), однако у них наблюдался недостаток калибровки (р<0,05); напротив, при оценке прогностической способности SAPS II наблюдалась хорошая калибровка (хи-квадрат=12,9; р= 0,114), но малая разрешающая способность (AUROC =0,8).

Таким образом, для оценки общей популяции больных с острой толстокишечной непроходимостью ни одна из используемых шкал не обеспечивает необходимого качественного прогноза. При анализе способности шкал точно прогнозировать летальный исход для CR-POSSUM наблюдалась значимая недооценка риска летального исхода (O/R ratio = 1,684 (1,515-1,871)), а шкалы APACHE III и SAPS II, однако, продемонстрировали приемлемую точность (1,112 (1,088-1,136) и 1,069 (1,054-1,085) соответственно).

Не вызывает сомнений, что тактика ведения пациентов как критерий формирования однородности исследуемой популяции оказывает непосредственное влияние на прогностическую точность шкал. Однако при дальнейшем анализе было выявлено, что в группах со стандартной терапией ни одна из шкал не может быть применима для прогнозирования риска летального исхода у данной популяции пациентов; при анализе летальности у пациентов, в комплексе интенсивной терапии которых использовался пери-операционный эпидуральный блок (ЭБ), мы наблюдали, что только шкала CR-POSSUM обеспечивает надежную информацию (хи-квадрат=13,2, p= 0,066; AUROC = 0,942) у данной категории больных (таблица). O/E ratio в группе II (отношение «наблюдаемая/прогнозируемая летальность») для шкалы CR-POSSUM составило 1,124 (1,083-1,166), что свидетельствует о небольшой недооценке летальности данной шкалой. Более того, при сравнении наблюдаемой летальности между группами было отмечено снижение летальности на 7,6% в группе с включенным периоперационным эпидуральным блоком.

Обсуждение

Шкала CR-POSSUM, по данным большинства современных исследований [2, 9], обладает наиболее точным прогнозом у хирургических пациентов, особенно в колоректальной хирургии. Это прежде всего обусловлено простотой ее использования, даже при планируемом экстренном оперативном вмешательстве. Результаты, полученные в нашем исследовании, полностью подтверждают это утверждение. Также имеются литературные данные [2] о целесообразности использования шкалы APACHE III у хирургических пациентов, однако низкая калибровка данной шкалы, как было показано в нашем исследовании, ограничивает ее использование из-за возможной значимой недооценки риска летального исхода.

Таким образом, оптимизация интенсивной терапии у больных с ОТКН путём включения эпидурального блока в раннем периоперационном периоде ведёт к снижению летальности на 7,6%. Наиболее точный прогноз летального исхода отмечен при оценке по шкале CR-POSSUM, обладающей хорошей калибровкой и разрешающей способностью. Шкала APACHE III имеет высокую разрешающую способность, но недостаточную калибровку. Использование шкалы SAPS II нецелесообразно в связи с низкой разрешающей способностью по данным ROC-анализа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гельфанд Б. Р. Объективная оценка тяжести состояния и прогноза у больных с перитонитом / Б. Р. Гельфанд, В. А. Руднов, А. И. Ярошецкий, И. Е. Гридчик, В. А. Ступин, Е. Б. Гельфанд, Д. Н. Проценко, В. В. Кулабухов // Перитонит (практическое руководство). - М.: «Литтерра», 2006. - С. 60-74.

2. Crea N, Di Fabio et al. APACHE III, POSSUM and ASA scores and the risk of perioperative complications in patients with colorectal desease // Ann. ital. chir. - 2009. - Vol. 80. - P. 177-181.

3. Hanley J. A, McNeil B. J. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve // Radiology. -1981. - Vol. 143. - P. 29-36.

4. Knaus W. A., Wagner D. P., Draper E. A., et al. The APACHE-III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults // Chest. - 1991. - № 100. - Р. 1619-1636.

5. Le Gall J. R., Lemeshow, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS-II) based on a European / North American multicenter study // JAMA. - 1993. - Vol. 270. - P. 2957-2963.

6. Lewandowski K., Lewandowski M. Scoring-Systeme auf

der intensivtherapiestation // Anesthesist. - 2003. - Vol. 52. -

P. 965-989.

7. Marshall J. C, Cook D. J., Christou N. V., Bernard G. R., Sprung C. L., Sibbald W. J. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome // Crit. care. med. - 1995. -Vol. 23. - P. 1638-1652.

8. Moreno R., Matos R. New issues in severity scoring: interfacing the ICU and evaluating it // Curr. opin. crit. care. - 2001. - Vol. 7. -P. 469-474.

9. Valenti V., Hernandez-Lizoain J. L., Baixauli J., Pastor C., Martinez-Regueira F. Analysis of POSSUM score and postoperative morbidity in patients with rectal cancer undergoing surgery // Langenbecks arch. surg. - 2009. - Vol. 394. - P. 55-63.

Поступила 08.11.2011

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012