СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ АНАЛЬНОГО КАНАЛА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF ANAL FISTULAS

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии и может быть применено для хирургического лечения больных со свищами прямой кишки.
Свищ - это отсутствующий в норме патологический ход, который представляет собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью.
Проблема анальных свищей является одной из самых актуальных в проктологии, как из-за большого количества пациентов, так и из-за проблем оперативного лечения с большой частотой послеоперационных осложнений, чем и объясняется обилие методик лечения.
Свищ прямой кишки является осложнением острого парапроктита - гнойного воспаления околокишечной клетчатки. Патогенез парапроктита остается на сегодняшний день окончательно не решенным. Острый парапроктит и дает начало параректальному свищу. Поэтому часто простое вскрытие гнойника без ликвидации внутреннего хода не дает полного излечения.
Общепринято разделение свищей на:
- Интрасфинктерные (или подкожно-подслизистые). Свищевой ход их располагается поверхностно, наружное свищевое отверстие располагается недалеко от ануса, внутреннее в одной из крипт.
- Транссфинктерные. Свищевой ход может идти как через подкожную, поверхностную так и через глубокую порции сфинктера.
- Экстрасфинктерные. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибая наружный сфинктер. Нередко канал имеет несколько ответвлений, гнойных затеков.
Наиболее сложными для выбора тактики хирургического лечения в связи с вариантами расположения свищевого хода и гнойных затеков относительно структур анального сфинктера являются транс- и экстрасфинктерные свищи прямой кишки.
Выбор метода операции определяется следующими факторами: локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода; степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке
На современном этапе используются различные методики, наиболее распространены: рассечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля); иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков; иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера; иссечение свища с проведением лигатуры; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища; иссечение свища с пластикой синтетическими полимерами; операция Lift, заключающаяся в устранении свища в межсфинктерном пространстве.
К недостаткам этих способов следует отнести как интра- так и постоперационные осложнения:
- высокая вероятность повреждения стенки прямой кишки у внутреннего отверстия свища, что может привести к недостаточности анального сфинктера.
- перфорация мобилизованного слизисто-мышечного лоскута; перфорация стенки ампулярного отдела прямой кишки в случаях, когда свищ сочетается с гнойной полостью в параректальной клетчатке;
- возникает риск прорезывания швов и миграции имплантата с развитием рубцовой деформации кишки;
Длительность послеоперационного периода, в некоторых случаях до месяца.
В настоящее время публикуются сведения о внедрении в практику способов пломбирования свищевого хода системой Fistula Plug. Это новый метод лечения анальных свищей, который заключается в использовании аллотрансплантата из биоматериала, который обеспечивает заживление свища полностью естественным путем.
Однако наряду с преимуществами, такими как минимизация риска послеоперационных осложнений, дполнительная стойкость для наложения швов и прекращение инфицирования закрытием первичного отверстия свища, существенным недостатком способа является возможное отторжение аллотрансплантанта Fistula Plug, и тогда операцию выполняют другим методом, кроме этого - недоказанная эффективность на отдаленном этапе, высокая стоимость операции.
Как уже сказано, методы лечения анальных свищей включают в себя пластические операции по различным технологиям: использование аутотрансплантанта, аллотрансплантанта, с применением лоскута слизистой, метод сегментарной проктопластики. Однако эффективность применяемых методов лечения оставляет желать лучшего. Если свищ относится к категории ″сложных″ свищей - малоинвазивную процедуру такому пациенты проводить не имеет смысла - риск рецидива крайне высок. По статистике риск рецидива заболевания довольно высок (около 12%), а также велика вероятность формирования недостаточности сфинктера ануса после операции (около 15%).
В последнее время появились методики с использованием фибринового клея, при коррекции анальных свищей.
Известны исследования, касающиеся лечения прямокишечных свищей при помощи клея из фибрина (http://pancreatit.info/lechenie-pryamokishechnyih-svishhey-pri-pomoshhi-kleya-iz-fibrina). При оперативном вмешательстве с использованием технологии фибринового клея авторы публикации выделяют следующие этапы:
- обнаружение внутреннего отверстия свища в процессе операции;
- проведение санации свищевого канала;
- иссечение внутреннего отверстия свища и выделение участка слизистой прямой кишки;
- заполнение свищевого хода на всем его протяжении фибриновым клеем;
- пластическая коррекция швом из двух рядов внутреннего свищевого отверстия.
Санация хода свища хирургическим путем производилась с целью удаления патологического содержимого и присутствующих бактерий, для чего использовались специально для этого разработанные зонды. Затем канал промывался 0,2% раствором хлоргекседина. Далее проводилось иссечение внутреннего отверстия свища при помощи двух овальных разрезов, потом из слизистой прямокишечного канала выделялся лоскут шириной 1.5 см. Свищевой ход заполнялся клеем Tissucol Kit, который состоял из двух компонентов и вводился с помощью системы Дупложект. При использовании этой системы через катетер клеем заполнялся свищевой ход до той поры, пока он не начинал выходить через внутреннее отверстие. Затем катетер постепенно вытаскивался наружу, параллельно продолжалась клеевая аппликация. Через несколько минут клей заполнял полностью весь канал и загустевал. Далее двухрядным швом ушивалось отверстие внутреннего сфинктера, потом выделенный заранее лоскут слизистой прямокишечного канала фиксировался со сдвигом по линии шва. В конце операции в прямую кишку вводился тампон с мазью и накладывалась стерильная повязка на ректальную область.
Авторы исследования отмечают, что при хирургическом лечении с использованием клея большим плюсом стала маленькая травматичность проведенного вмешательства, поскольку не требовалось иссекать свищевой ход, что ранее всегда производилось, вследствие этого уменьшилось число осложнений во время и после оперативной коррекции.
Недостаток этого способа лечения заключается в сложности заживления раны в связи с тем, что необходимым условием заживления раны является сопоставление способных к прилипанию поверхностей. Однако грубая рубцовая ткань свища не является таковой. Именно для реализации этого условия и применяется лазерный световод с круговым излучением, который позволяет удалить слой рубцово-измененной ткани, не позволяющей свищу зажить, внутри просвета свища. Только последующее применение препарата Тиссукол-Кит позволяет искусственно реализовать процессы, которые происходят в нормальных тканях при регенерации, а именно выделение в рану фибрина.
Существуют методы лечения анальных свищей с использованием физиотерапевтических приемов обработки свищевых ходов перед их пломбированием.
Известен способ малоинвазивного лечения сложных параректальных свищей, согласно которому проводят исследование свищевого хода, определяя его направление и наличие наружных и внутренних отверстий. Последовательно обрабатывают каждый свищевой ход через наружное отверстие, с обтюрацией наружного отверстия необрабатываемого свищевого хода, как минимум два раза, с интервалом - двое суток. Обработку проводят в течение 40-80 секунд ультразвуковыми колебаниями частотой 20-60 кГц с одновременной подачей жидкой фазы. В качестве жидкой фазы используют спиртовой раствор в количестве 10-20 мл, в зависимости от размеров свищевого хода, которую подают со скоростью 0,25 мл в секунду. В качестве спиртового раствора используют 3%-ный спиртовой раствор йода или 70%-ный процентный этиловый спирт (Патент РФ №2440164).
Способ малоинвазивен, позволяет исключить повреждение анатомических структур анального канала, снизить себестоимость лечения, может быть выполнен амбулаторно.
Однако недостатком этого способа является недостаточная обработка внутренней поверхности свищевого хода для его быстрого заживления.
Наиболее близким по технической сущности и по достигаемому результату является способ по хирургическому лечению сложных параректальных свищей, согласно которому после исследования свищевого хода, выполняют санацию, проводят обработку свищевого хода лазерным излучением, ушивают свищевой ход (Патент РФ №2150891)
В этом способе обработка заключается в термическом уничтожении внутренних оболочек свища с помощью высокоэнергетического лазерного излучения, для этого используют лазерный световод с торцевым излучением.
Недостатком способа является невозможность эффективной обработки лазерным лучом слизистой в гнойных затеках и полостях, использование лазерного световода с торцевым излучением, позволяет обрабатывать ткани лишь только в месте их контакта с лазерным световодом, и, следовательно, полости свища остаются нетронутыми вследствие этого там происходит скопление экссудата, его последующее нагноение и как итог рецидивирование заболевания.
Задачей изобретения является малоинвазивность лечения, повышение эффективности лечения больных с интрасфинктерными, полными экстра- и транссфинктерными ректальными свищами за счет предотвращения развития недостаточности анального сфинктера, местных гнойно-воспалительных осложнений и послеоперационных рецидивов заболевания.
Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения свищей анального канала, включающем определение направления свищевого хода и местонахождение наружных и внутренних отверстий, санацию свищевого хода и его обработку лазерным излучением, ушивание свищевых отверстий, согласно изобретению санацию свищевого хода выполняют введением пуговчатого зонда через наружное отверстие свища и продвижением его к внутреннему отверстию для разрушения спаек с последующим промыванием 3%-ным раствором перекиси водорода, а лазерную обработку осуществляют внутрипросветно с использованием световода с круговым излучением диодного лазера с длиной волны 970 нм и мощностью 25 Вт, при этом световод проводят по каналу свища до внутреннего свищевого отверстия, подавая излучение импульсами: по 6 импульсов мощностью 14 Вт и длительностью импульса 900 мс, интервал между импульсами 10 мс, затем, не прекращая подачи импульса, световод подтягивают на 3-5 мм дистальнее и цикл обработки повторяют, облучение прекращают, когда до наружного свищевого отверстия остается 5-10 мм, световод извлекают, ушивают внутреннее свищевое отверстие двухрядным кетгутовым швом, а перед ушиванием наружного свищевого отверстия в обработанный канал вводят фибриновый клей Тиссукол Кит для пломбирования, наружное свищевое отверстие ушивают кетгутом узловым швом.
Технический результат заявляемого способа заключается в малоинвазивности лечения, повышении эффективности лечения больных с интрасфинктерными, полными экстра- и транссфинктерными ректальными свищами за счет предотвращения развития недостаточности анального сфинктера, местных гнойно-воспалительных осложнений и послеоперационных рецидивов заболевания. Обеспечивается технический результат не только использованием для лечения приемов лазерной обработки свищевого хода, после его санации, излучением волной 970 нм при мощности 25 Вт в указанном в формуле импульсном режиме, что не вызывает глубокого коагуляционного некроза ткани, а сама процедура безопасна для окружающих анатомических структур, но и плотным пломбированием свищевого хода гемостатическим фибриновым клеем Тиссукол Кит (Tissucol Kit). Лазерную обработку осуществляют с мощностью лазерного излучения 14 Вт, длительностью импульса 900 мс и интервалом между импульсами 10 мс, поскольку при уменьшении указанных параметров не происходит коагуляция тканей свищевого канала, а при увеличении мощности и времени воздействия лазером в точке воздействия происходит ожог окружающей параректальной клетчатки, либо перфорация свищевого канала. Использование световода с круговым излучением исключает оставление участков свища необработанными, вне зависимости от длины и траектории хода свища, в отличие от приемов использования световодов с торцевым излучением. А термическая реакция, которая происходит внутри просвета свища, стерилизует его содержимое, тем самым исключается риск абсцедирования. Отсутствие какого-либо воздействия на сфинктерный аппарат прямой кишки полностью исключает его повреждение.
Способ осуществляют следующим образом.
Операция включает следующие этапы:
- дивульсия сфинктеров,
- определение направления свищевого хода и внутреннего свищевого отверстия,
- санация канала свищевого хода,
- внутрипросветная лазерная обработка,
- ушивание внутреннего свищевого отверстия,
- пломбирование фибриновым клеем,
- ушивание наружного свищевого отверстия.
Больному под анестезией ректальным зеркалом, введенным в прямую кишку, выполняют дивульсию сфинктеров. В наружное свищевое отверстие вводят краситель и определяют локализацию внутреннего свищевого отверстия. Через наружное свищевое отверстие проводят пуговчатый зонд, для разрушения спаек внутри канала свища и расширения просвета, при помощи стерильного шприца канал промывают 3%-ным раствором перекиси водорода. Затем свищевой канал обрабатывают лазерным излучением от диодного лазера марки Лахта-Милон 970 нм 25 Вт. Выбор хирургического лазера определен тем, что длина волны рабочего излучения 970 нм приходится на локальный максимум поглощения биоткани. Кроме этого, снижается риск повреждения лазерным излучением подлежащих органов. Излучение обеспечивает хороший коагулирующий эффект. Для этого по свищевому каналу до внутреннего отверстия проводится лазерный электрод с круговым спектром до внутреннего отверстия. Начинают лазерную обработку с мощностью лазерного излучения 14 Вт, длительностью импульса 900 мс и интервалом между импульсами 10 мс. Первоначально подается 6 импульсов, затем световод подтягивается назад на 3-5 мм и цикл повторяется. Во время всей процедуры излучение не отключают. Головка электрода доводится до наружного свищевого отверстия, не доходя 5-10 мм, чтобы не получить ожог кожи промежности. Важно соблюдать указанные параметры работы, поскольку при уменьшении указанных параметров желаемый результат не получится, т.е. не происходит коагуляция тканей свищевого канала. Напротив, при увеличении мощности и времени воздействия лазером в точке воздействия происходит ожог окружающей параректальной клетчатки, либо перфорация свищевого канала. Для того чтобы во время проведения процедуры не происходило прилипание лазерного световода к стенке свищевого канала и минимизировался риск его травматизации, подачу импульса не останавливают до окончания выведения световода. Внутреннее свищевое отверстие ушивается двухрядным кетгутовым швом. Согласно инструкции приготовления препарата (Tissucol Kit), его готовят путем смешивания лиофилизированного Тиссукола с апротинином и добавлением тромбина, смешанного с хлоридом кальция. Для пломбирования свищевого канала длиной до 10 см достаточно взять 1 мл раствора Тиссукол и 1 мл раствора тромбина, а в случае наличия добавочных полостей расход соразмерно увеличивается. Приготовленным клеем свищевой канал плотно пломбируется. На наружное свищевое отверстие накладывается кетгутовый узловой шов.
Пример. Пациент А., 25 лет, обратился с диагнозом: задний транссфинктерный свищ прямой кишки. Около года назад больному произведено вскрытие парапроктита. Спустя 2 месяца после заживления раны отметил периодическое появление выделений из раны промежности. Неоднократное лечение пациента в больницах города привело к формированию перифокальной рубцовой ткани. При обследовании: наружное свищевое отверстие на 7 часах усл. циферблата, диаметром до 4-х мм, отделяемое скудное, слизистое. Линейные радиальные рубцы. При пальцевом осмотре ткани прямой кишки плотные за счет рубцовой ткани. На 5 часах, на высоте 5 см внутреннее свищевое отверстие. При аноскопии внутреннее отверстие определяется в складке слизистой, на высоте 5 см, на 5 часах. В наружное отверстие введен краситель, определилось одно свищевое отверстие. По УЗИ прямой кишки определяется извитой ход свища до 6,5 см. добавочных полостей не выявлено.
Проведена операция по заявленному способу.
2
2
В положении пациента для геморроидэктомии, под инфильтративной, проводниковой анестезией или внутривенным наркозом, ректальным зеркалом, введенным в прямую кишку, выполняют дивульсию сфинктеров. В наружное свищевое отверстие вводят краситель. Определяется внутреннее свищевое отверстие. Проводится пуговчатый зонд, для разрушения спаек внутри канала свища и расширения просвета. Через наружное свищевое отверстие при помощи стерильного шприца 20 мл для удаления слизи, уменьшения бактериального обсеменения канал 3-5 раз до появления чистых выделений промывается раствором 3% HO
Затем для удаления грубой рубцовой ткани стенки свищевого канала, термической коагуляции ткани свищевого канала, а также удаления микробного обсеменениям свищевой канал обрабатывают лазерным излучением. По свищевому каналу до внутреннего отверстия проводится лазерный электрод с круговым спектром. Мощность лазерного излучения 14 Вт, длительность импульса 900 мс и интервал между импульсами 10 мс. Первоначально подается 6 импульсов, затем световод подтягивают назад на 3-5 мм и цикл повторяется. Головку электрода доводят до наружного свищевого отверстия, не доходя 5-10 мм, чтобы не получить ожог кожи промежности. Внутреннее свищевое отверстие ушивают двухрядным кетгутовым швом. Готовят раствор Тиссукол Кит смешиванием лиофилизированного Тиссукола с апротинином и добавлением тромбина, смешанного с хлоридом кальция. 1 мл раствора Тиссукол и 1 мл раствора тромбина достаточно для заклеивания свищевого канала длиной до 10 см, в случае наличия добавочных полостей расход соразмерно увеличивается. Свищевой ход плотно пломбируют гемостатическим фибриновым клеем Тиссукол Кит. Необходимо плотно прижать и удерживать склеенные ткани в течение 3-5 минут. На наружное свищевое отверстие накладывается узловой кетгутовый шов. На рану промежности накладывается асептическая повязка.
Послеоперационный период прошел без осложнений. Больной трудоспособен на второй день после операции, самостоятельный стул - на вторые сутки.
В послеоперационном периоде: регуляция стула при помощи диеты, легких слабительных, соблюдение гигиены промежности и физические покой. Контрольный осмотр через 2, 6, 9, 12 месяцев, данных за рецидив свища нет, функция анального жома сохранена.
Заявляемый способ показал короткий период послеоперационной реабилитации, отсутствие повреждения сфинктеров, возможно применение на анальных свищах с хорошими отдаленными результатами.
Использование заявляемого способа позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных сложными параректальными свищами, уменьшить число рецидивов заболевания и в определенной мере является профилактикой послеоперационной недостаточности анального сфинктера.