Значение эндотелиальной дисфункции в ранней диагностике диабетической нефропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ

СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ, СТРАДАЮЩИХ

ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ЛЕГОЧНОЙ ФОРМОЙ

МУКОВИСЦИДОЗА

э. в. водовозова, а. с. калмыкова

Изучение изменений липидного, ЛП-спектра сыворотки крови, липидов и фосфолипидов мембран эритроцитов проводилось в 20 случаях госпитализации детей с обострением преимущественно легочной формы МВ в пульмонологическом отделении КДКБ г. Ставрополя в период с 1999 по 2009 год. Контрольную группу составили 20 здоровых детей, проживающих в Ск.

Исследование спектра липидов сыворотки крови детей СК, страдающих преимущественно легочной формой МВ, до лечения показало увеличение содержания фракций ОЛ, НЭЖК, ЭХ, ЛФТХ, СФМ, ТГ и ФТЭА и снижение ФТХ по сравнению со здоровыми детьми. В спектре фосфолипидов и липидов мембран эритроцитов у детей обследуемой группы до лечения выявлено повышение значений фракций ЛФТХ, СФМ, ФТХ, ТГ и снижение ФТЭА, ОФЛ, Сх, НЭЖК по сравнению с контролем; после лечения уровень ЛФТХ, ФТХ и ТГ также оставался достоверно выше, чем у здоровых детей, а ФТЭА и НЭЖК достоверно ниже. Изучение ЛП-спектра сыворотки крови у обследуемых детей СК выявило высокое содержание ХМ, пре-р-ЛП, р-ЛП, и КНА и снижение а-ЛП и коэффициента а/р по сравнению с контролем. После лечения уровень ХМ, пре-р-ЛП, р-ЛП и КНА снизился, а а-ЛП и коэффициент а/р повысился, но не достиг цифр физиологической зоны.

Ключевые слова: муковисцидоз, липиды, липо-протеины, мембраны эритроцитов, дети

PECULIARITIES

OF LIPIDE METABOLISM

IN CHILDREN OF STAVROPOL TERRITORY

WITH PULMONARY MUCOVISCIDOSIS

vodovozova e. v., kalmykova a. s.

Study of lipid, LP-spectrum of serum, lipids and phospholipids of erythrocyte membrane was performed in 20 children with exacerbation of pulmonary MV admitted to the pulmonary department of Regional children's hospital in 1999 - 2009. Control group consisted of 20 healthy children - inhabitants of Stavropol Territory.

Study of serum lipids before treatment has shown increase of OI, НЭXК, ЭХ, IOTX, COM, Tr, 0ТЭА and decrease of OTX in the main group in comparison with healthy children. Increase of IOTX, COM, OTX, Tr and decrease 0TЭА, OOI, CX, НЭXК was revealed in the phospholipid and lipid spectrum of erythrocyte membrane before treatment in comparison with controls. After treatment levels of IOTX, OTX and Tr also remained authentically increased compared to healthy children and OTЭА and НЭXК were reliably lower.

Studying of the serum LP-spectrum has revealed high concentrations of HM, pre-p-LP, p-LP, KHA and decrease of a-LP and a/p ratio in comparison with controls. After the treatment serum levels of HM, pre-p-LP, p-LP and KHA dropped, while a-LP and the a/p ratio increased but did not amount to the norm.

Key words: mucoviscidosis, lipids, lipoproteins, eryth-rocyte membrane, children

© Т П. Аникеева, Е. И. Волчанский, 2013 УДК 616.61-07:616.379-008.64:616-053.2

ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

Т. П. Аникеева, Е. И. Волчанский

Волгоградский государственный медицинский университет

РЧ иабетическую нефропатию (ДН) в настоя-щ I щее время принято диагностировать начи-ная со стадии микроальбуминурии (МАУ). Считается, что при сахарном диабете 1 типа (СД 1) МАУ появляется не ранее чем через 5 лет от начала заболевания [3]. Однако имеются указания

Аникеева Татьяна Петровна,

аспирант кафедры детских болезней педиатрического факультета Волгоградского государственного медицинского университета, врач-педиатр, врач детский эндокринолог ГУЗ «Волгоградская областная детская клиническая больница»; тел.: 8(8442)544280, 89178349919; e-mail: tpanikeeva@mail.ru

Волчанский Евгений Игнатьевич,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней педиатрического факультета Волгоградского государственного медицинского университета; тел.: 8(8442)544280

на то, что нарушение функции эндотелия микрососудов отмечается уже в первые годы развития болезни и играет важную роль в развитии начальных стадий ДН и прогрессировании данного осложнения [1, 4, 8].

Наличие нестабильной гликемии и хронической гипергликемии оказывает неблагоприятное влияние на функциональное состояние эндотелия сосудов с развитием эндотелиальной дисфункции (ЭД). Усиление десквамативных процессов в эндотелии у детей с сахарным диабетом отмечается уже на первом году манифестации заболевания, при давности СД более года приводит к истощению эндотелийзави-симой вазодилатации, а при давности заболевания более трех лет - к появлению признаков деэндоте-лизации стенки сосудов, что становится причиной нарушения регионарной гемодинамики и является одним из патогенетических механизмов формиро-

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА. 2013. Т. 8. № 2

вания диабетических микроангиопатий различной локализации [2, 7].

Одним из методов диагностики эндотелиальной дисфункции является оценка содержания в крови циркулирующих факторов, регулирующих вазоди-лятацию, вазоконстрикцию, пролиферацию, процессы коагуляции [5].

Эндотелиальная функция определяется лабораторными методами по уровню эндотелина1-21 в сыворотке крови, определению уровня sE-селектина в сыворотке крови, исследованию межклеточной молекулы адгезии-1 и сосудистой молекулы адге-зии-1, состоянию сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза и др. [4, 6]. Эти методы являются инвазивными, дорогостоящими и трудоемкими.

К альтернативным неинвазивным методам исследования функции эндотелия относят реоангио-графию, допплеровскую флоуметрию, определение параметров плечевой артерии по Целлермайеру с применением различных функциональных проб [2, 5, 7, 9].

Цель работы: оценка эндотелиальной дисфункции (эндотелийзависимой вазоконстрикции и эн-дотелийзависимой вазодилятации), уровня артериального давления (АД), гликемии и маркера диабетической нефропатии - микроальбуминурии (МАУ) у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа, для улучшения ранней диагностики диабетической нефропатии.

Материал и методы. В эндокринологическом отделении Волгоградской областной детской клинической больницы проведено обследование 155 детей и подростков (67 девочек и 88 мальчиков), больных сахарным диабетом 1 типа, постоянно проживающих в г. Волгограде и Волгоградской области, в возрасте от 9 до 17 лет с длительностью заболевания от 1 года до 14 лет. Пациенты были разделены на 3 группы по стажу заболевания: 1 группа - стаж заболевания 0-1 год; 2 группа - 1-5 лет; 3 группа -5-10 лет (и более). Критериями включения были больные СД 1 в возрасте от 9 до 17 лет с различной давностью заболевания и различной степенью компенсации, находящиеся на интенсифицированной схеме введения инсулина. Критериями исключения были коматозные состояния у детей, возникающие при декомпенсации углеводного обмена с кетоаци-дозом, вторичные гипертензии, врожденные и приобретенные (острые и хронические) заболевания почек, соматические заболевания в острой стадии в сочетании с СД 1 типа.

Уровень гликемии определялся ферментативным амперометрическим методом на анализаторе глюкозы и лактата Biosen C Line (EKF). Для оценки компенсации углеводного обмена проводилось определение гликированного гемоглобина (НВА1с %) методом обратного аффинного анализа на рефрактометре Hyco Card Reader II. За нормативные показатели НВА 1 с принималось значение от 6 до 7,5 %.

Диагностика стадий диабетической нефропатии проводилась по определению МАУ согласно рекомендации Всемирной диабетической ассоциации. Микроальбуминурия определялась методом твердофазного иммунометрического анализа на рефрактометре Hyco Card Reader II.

Азотовыделительная функция почек рассчитывалась по уровню мочевины и остаточного азота, которые определялись методом энзиматической, ультрафиолетовой, двухточечной кинетики (фиксированное время); креатинин крови - методом Яффе на автоматическом биохимическом анализаторе Eos Bravo Forte (фирма Hospitex Diagnostics). Для определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), реабсорбции обследуемым детям проводилась функциональная лабораторная проба Реберга.

Состояние жирового обмена оценивалось по уровню триглицеридов, холестерина и ß-липопро-теидов. Уровень триглицеридов, холестерина и ß-липопротеидов определялся энзиматическим колориметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Eos Bravo Forte, фирма Hospitex Diagnostics.

Измерение артериального давления проводилось согласно рекомендациям по способу Короткова в состоянии эмоционального покоя, на обеих руках в положении сидя трехкратно. Результат оценивали по центельным рядам в соответствии с физическим развитием, учитывались значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления.

Изучение состояния эндотелиальной функции и артериолярного тонуса у детей проводилось реова-зографическим методом.

Величина тонуса артериол (АТ) вычислялась по растяжимости сосудов пульсовой волной по методике, разработанной Е. И. Волчанским (авторское свидетельство № 1163842, 1984 г.) на основании те-траполярной реовазографии плеча и ее первой производной. Величина сосудистого тонуса вычислялась в условных единицах Ом/мм рт. ст. Регистрация реограмм производилась с помощью многофункциональной системы «Валента» в горизонтальном положении пациента.

Исследование ЭД проводилось путем применения пробы с реактивной (рабочей) гиперемией при окклюзии сосудов плеча в течение 4 минут и декомпрессии, после чего резко ускорялся кровоток и эндотелий реагировал на напряжение сдвига реакцией дилатации (ЭЗВД). Эндотелийзависимую вазоконстрикцию (ЭЗВК) определяли при окклюзии кровотока в области запястья, при этом отмечалось стойкое снижение скорости кровотока в плечевой артерии и уменьшение ее диаметра, свидетельствующее о повышении сосудистого тонуса, регистрация реовазограммы производилась во время окклюзии.

Увеличение исходного АТ у пациентов по сравнению с долженствующим оценивалось как повышение ЭЗВК, а окклюзионная проба диагностировала дополнительный резерв вазоконстрикции. Снижение АТ расценивалось как увеличение ЭЗВД и напряжение этой функции, проба с реактивной (рабочей) гиперемией свидетельствовала о дополнительном резерве ЭЗВД [2]. Нормативные величины у здоровых лиц равны: ЭЗВК - 24,0±2,3 % и ЭЗВД - 42,0±3,0 %. Группа сравнения формировалась из здоровых детей - 22 человека. Основная группа и группа сравнения были сопоставлены по возрасту, половому составу.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 6 for Windows.

Результаты и обсуждение. У 29 детей и подростков на 1 году заболевания СД 1 типа статистически достоверно повышенного артериального давления не выявлено, но имелась тенденция к нарастанию показателей как систолического АД, так и диастолического АД. Величина артериолярного тонуса (АТ) и уровень эндотелийзависимой вазокон-стрикции (ЭЗВК) у детей на начальной стадии заболевания статистически достоверно снижены. При этом эндотелийзависимая вазодилятация (ЭЗВД) повышена, что является компенсаторной реакцией эндотелиальных клеток на фиксацию к ним глюкозы. Следовательно, уже на первом году заболева-

ния имеются признаки нарушения функции эндотелия (табл. 1).

Метаболические нарушения, имеющие место при СД 1 типа у детей уже на 1 году заболевания, продолжают прогрессировать и при давности заболевания от 1 до 5 лет, приводя к появлению МАУ. При этом гемодинамически сохраняется нормальный уровень АД, но наблюдается достоверное увеличение значений АТ и ЭЗВК и значительное снижение значений ЭЗВД. Выявленные изменения свидетельствуют о том, что напряжение ЭЗВД постепенно сменяется ее истощением и усугублением ЭД (табл. 2).

Гемодинамические и лабораторные параметры у детей в группе со стажем заболевания 0-1 год

Таблица 1

Параметры Контрольная группа п=22 Группа исследования п=29 Критерий Стьюдента

САД, мм рт. ст. 114,24±1,32 94,93±2,08 7,84***

ДАД, мм рт. ст. 66,24±1,45 59,24±1,51 3,33***

АТ, ед. 1237,41±33,18 1026,24±74,17 2,60**

ЭЗВК, % 24,0±2,3 21,94±5,87 1,33

ЭЗВД, % 42,0±3,0 48,16±4,45 1,26

НвА1с, % 5,3±0,5 8,20±0,48 2,90*

МАУ, мг/сутки 15,14±3,82 0 -

Препрондиальная гликемия, ммоль/л 4,9±0,64 7,98±52 2,2*

Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 7,35±0,52 9,4±0,77 1,29

Триглицериды, ммоль/л 1,14±0,54 0,83±0,19 2,79*

Холестерин, ммоль/л 5,18±0,95 3,66±0,14 0,46

* Достоверность р<0,05. ** Достоверность р<0,01. *** Достоверность р<0,001.

Таблица 2

Гемодинамические и лабораторные параметры у детей в группе со стажем заболевания 1-5 лет

Параметры Контрольная группа п=22 Группа исследования п=49 Критерий Стьюдента

САД, мм рт. ст. 114,24±1,32 104,04±1,75 6,88***

ДАД, мм рт. ст. 66,24±1,45 63,43±1,34 4,14***

АТ, ед. 1237,41±33,18 1381,97±81,39 1,20

ЭЗВК, % 24,0±2,3 44,19±4,20 4,29***

ЭЗВД, % 42,0±3,0 37,80±3,66 1,01

НвА1с, % 5,3±0,5 9,01±0,32 3,47***

МАУ, мг/сутки 15,14±3,82 28,20±12,79 0,65

Препрондиальная гликемия, ммоль/л 4,9±0,64 10,02±0,61 3,62***

Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 7,35±0,52 10,12±0,65 2,38*

Триглицериды, ммоль/л 1,14±0,54 1,11±0,12 1,37

Холестерин, ммоль/л 5,18±0,95 4,44±0,15 0,20

* Достоверность р<0,05. ** Достоверность р<0,01. *** Достоверность р<0,001.

МЕДИЦИНСКИМ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА. 2013. Т. 8. № 2

С увеличением продолжительности заболевания (5-10 лет) при достоверно сохраняющейся декомпенсации углеводного обмена и увеличении числа детей с повышенным уровнем МАУ с 3,4 % (во 2 груп-

пе) до 7,9 % (в 3 группе) выявлено увеличение значений АТ и достоверное повышение уровня ЭЗВК при сохраняющемся состоянии истощения ЭЗВД (табл. 3).

Гемодинамические и лабораторные параметры у детей в группе со стажем заболевания 5-10 лет

Таблица 3

Параметры Контрольная группа n=22 Группа исследования n=77 Критерий Стьюдента

САД, мм рт. ст. 114,24±1,32 104,62±1,18 10,36***

ДАД, мм рт. ст. 66,24±1,45 65,59±0,97 5,54***

АТ, ед. 1237,41±33,18 1428,25±70,07 2,18*

ЭЗВК, % 24,0±2,3 59,50±5,03 6,55***

ЭЗВД, % 42,0±3,0 37,14±2,74 1,43

НвА1 с, % 5,3±0,5 8,71±0,21 2,35*

МАУ, мг/сутки 15,14±3,82 38,25±6,48 2,47*

Препрондиальная гликемия, ммоль/л 4,9±0,64 8,41±0,49 1,91

Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 7,35±0,52 10,39±0,57 1,39

Триглицериды, ммоль/л 1,14±0,54 1,13±0,10 1,77

Холестерин, ммоль/л 5,18±0,95 4,72±0,13 0,20

* Достоверность р<0,05. ** Достоверность р<0,01. *** Достоверность р<0,001.

При проведении вычисления корреляционной связи между НВА1с, МАУ, АТ и ЭЗВК выявлена положительная, высокой степени корреляционная связь со значениями г соответственно 0,63; 0,54; 0,48.

Представляет существенную научную значимость сравнение нарушений эндотелиальной функции с выраженностью Мау.

Сравнение скринингового теста ЭЗВК с МАУ у 49 детей и подростков с СД 1 типа при развитии ДН выявило, что специфичность составляет 66,7 % (показатель достоверности выделения количества больных, не имеющих ДН), чувствительность метода = 73,9 % (показатель достоверности выявления больных с наличием ДН). При этом прогностическая ценность положительного результата теста по ЭД = 94,4 %. При наличии у больного ДН этот показатель характеризует вероятность достоверности диагностики. Прогностическая ценность отрицательного результата теста = 41,5 %, показатель определяет достоверность отсутствия ДН у пациентов в связи с ее возможным развитием в последующем времени. Индекс точности = 73,5 %, свидетельствует о степени достоверности и правильности диагностических тестов.

Заключение. При СД 1 типа у детей и подростков нарушения эндотелиальной функции выявляются уже на начальном этапе заболевания. При наличии сохраняющегося токсического воздействия метаболических факторов на клетки эндотелия это приводит к истощению ЭЗВД и напряжению ЭЗВК. Нарушение эндотелиальной функции у детей с сахарным диабетом 1 типа может служить предиктором развивающейся микроангиопатии и нефропатии в доклинической стадии ее формирования, опережая развитие микроальбуминурии (МАУ).

Литература

1. Бондарь, И. А. Почки при сахарном диабете: патоморфология, патогенез, ранняя диагно-

стика, лечение / И. А. Бондарь, В. В. Климонтов, И. П. Рогова, А. П. Надеев. - М., 2008 - 272 с.

2. Волчанский, Е. И. Возможности импедансоме-трии в оценке эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией / Е. И. Волчанский, А. Н. Жидких, М. Е. Стаценко и др. // Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т. XXV, № 1. - С. 49-53.

3. Дедов, И. И. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, Т. М. Миленькая // Библиотека практического врача. - 2001. - С. 98.

4. Закляков, И. К. Сравнительная оценка клинико-диагностической значимости некоторых адгезивных молекул в ранней диагностике микро-ангиопатий у больных сахарным диабетом 1 типа : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Закляков И. К. - Астрахань, 2009. - 19 с.

5. Котельницкая, Л. И. Функция эндотелия у больных артериальной гипертонией / Л. И. Котельницкая, Л. А. Ханшева. - М., 2006. - 48 с.

6. Кретова, Е. Ю. Нарушение системы гомеостаза в различные возрастные периоды у больных сахарным диабетом : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Кретова Е. Ю. - Томск, 2008. - 23 с.

7. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. - 3-е изд., перераб. и доп. - М., 2004. - 44 с.

8. Энерт, А. В. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании сосудистых осложнений сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков / А. В. Энерт, С. Н. Иванов, Ю. Г Самойлова // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25, № 2. - С. 47-48.

9. Celermajer, D. J. Non-invasive detection in children and adults at risk atherosclerosis / D. J. Celermajer // Circulation. - 1988. - Vol. 78. - P. 941-950.

ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

т. п. аникеева, е. и. волчанский

Методом реоангиографии изучены нарушения эн-дотелиальной функции, проведена оценка эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) и эндотелийзависи-мой вазоконстрикции (ЭЗВК) у 155 детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа на стадии формирующейся нефропатии. Показана высокая информативность эндотелиальной дисфункции в диагностике микроангиопатий и диабетической нефропатии.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 тип, диабетическая нефропатия, эндотелиальная дисфункция, эндотелийзависимая вазодилятация, эндотелийзави-симая вазоконстрикция

SIGNIFICANCE OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN EARLY DIAGNOSTICS OF DIABETIC NEPHROPATHY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH TYPE 1 DIABETES

t. p. anikeeva, e. i. volchansky

Reoangiography study was used to assess endothelial function. Estimation of endothelium-dependent vasodilation and endothelium-independent vasoconstriction was performed in 155 children and teenagers with type 1 diabetes and an early stage of diabetic nephropathy. High information value of endothelial dysfunction in diagnostics of microangiopathy and diabetic nephropathy has been demonstrated.

Key words: type 1 diabetes, diabetic nephropathy, endothelial dysfunction, endothelium-dependent vasodilation, endothelium-independent vasoconstriction

© Коллектив авторов, 2013 УДК 616-053.3:618.73

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ

У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА С ЛАКТАЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Л. Я. Климов1, И. Н. Захарова2, О. К. Кулешова1, В. А. Курьянинова1

1 Ставропольский государственный медицинский университет

2 Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Лактазная недостаточность (ЛН) является наиболее распространённой интестинальной энзимопатией у детей раннего возраста [3, 4, 7, 9, 11, 13, 17]. Лактоза - важнейший углевод грудного молока и современных смесей, используемых для искусственного вскармливания детей первого года жизни, поэтому от её ферментативного расщепления и всасывания в кишечнике в немалой степени зависит обеспечение организма ребёнка углеводами и энергией [6, 12, 18, 19].

Актуальность проблемы клинико-лабораторной диагностики ЛН у детей первого года жизни объясняется рядом обстоятельств:

1) у детей первых месяцев жизни не завершено созревание ферментативных систем желудочно-кишечного тракта, а локализация лактазы на апикальной поверхности энтероцита делает

Климов Леонид Яковлевич,

кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой факультетской педиатрии

Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: (8652)352339, 89289630261; е^И: klimov_leo@mail.ru

Захарова Ирина Николаевна,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования; тел.: (495)4965238, 89166020368; е-^^!: zakharova-rmapo@yandex.ru

Кулешова Ольга Константиновна,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней

Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: (8652)232107, 89624467966; е-!^!: o-kuleshova@mail.ru

Курьянинова Виктория Александровна, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета; тел.: (8652)232107, 89282938069; е^И: vichkak@mail.ru

этот фермент наиболее уязвимым среди инте-стинальных дисахаридаз;

2) потребление лактозы детьми грудного возраста максимально, поэтому врождённая морфо-функциональная незрелость или приобретённая энзиматическая недостаточность проявляется у детей грудного возраста наиболее манифестно;

3) у детей, находящихся на естественном вскармливании, существуют механизмы реутилизации углеводов, связанные с метаболической активностью кишечной микрофлоры, которые необходимо учитывать в интерпретации клинической симптоматики и лабораторных данных.

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, составляют немалую долю пациентов с ЛН. Состав кишечной микрофлоры детей на естественном вскармливании максимально адаптирован к утилизации лактозы. Бифидо- и лактобактерии являются основными составляющими кишечной микрофлоры у детей, вскармливаемых грудным молоком, обладают высокой сахаролитической активностью, которая способствует усвоению неферментированной в проксимальных отделах тонкого кишечника лактозы [1, 2, 8, 10, 16]. В процессе бактериального брожения не-абсорбированных углеводов в кишечнике образуются молочная кислота (лактат), пировиноградная кислота (пируват), короткоцепочечные жирные кислоты (ацетат, пропионат и бутират), углекислый газ, водород и вода [2, 16].

Типичная клиническая картина ЛН у детей грудного возраста характеризуется сочетанием диарейно-го синдрома (частый жидкий стул с обилием водной фракции и непереваренными комочками мыл) и дисфункции кишечника (метеоризм, колика, урчание после кормления). Интенсивность диареи варьирует в широких пределах, поэтому даже нормальная частота (от 1 до 4 раз/сутки) жидкого стула с обильным во-