Пластика протяженных стриктур уретры у мужчин с использованием комбинированного пенильно-препуциального васкуляризированного кожного лоскута

ПЛАСТИКА ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР УРЕТРЫ У МУЖЧИН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМБИНИРОВАННОГО ПЕНИЛЬНО-ПРЕПУЦИАЛЬНОГО ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА

Стойко Ю.М., Ханалиев Б.В., Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Бонецкий Б.А.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

УДК: 616.643-089.844

Резюме

Представлены результаты реконструктивно-пластических операций на мочеиспускательном канале с использованием комбинированного пенильно-пре-пуциального васкуляризированного кожного лоскута у 14 пациентов с протяженной стриктурой уретры.

Ключевые слова: стриктура уретры, пластика уретры, кожные васку-ляризированные лоскуты, пенильные лоскуты, препуциальные лоскуты.

URETHROPLASTY IN MEN WITH LONG URETHRAL STRICTURE USING COMBINED PENILE-PREPUTIAL VASCULARIZED SKIN FLAP

Stoyko Yu.M., Khanaliev B.V., Nesterov S.N., Rogachikov V.V., Bonetsky B.A.

This article presents the results of reconstructive and plastic surgery using combined penile-preputial vascularized skin flap in 14 patients with long urethral stricture.

Keywords: urethral stricture, urethroplasty, skin vascularized grafts, penile grafts, preputial grafts.

Основными причинами возникновения стриктур мочеиспускательного канала являются посттравматические (травмы таза и промежности), поствоспалительные изменения уретры (инфекции нижних мочевых путей, в том числе катетер-ассоциированная инфекция), врожденные аномалии (такие как гипо- и эписпадия) [1, 3, 8]. В последнее время одной из частых причин возникновения стриктур уретры также указывается ятрогения, связанная с увеличением количества эндоскопических трансуретральных оперативных вмешательств, частые катетеризации мочевого пузыря, бужирования уретры [1, 8, 21].

Для заместительной пластики протяженных дефектов уретры изначально использовались свободные кожные трансплантаты. В связи с весьма частым возникновением типичных осложнений, таких как некроз кожного трансплантата, сморщивание данного лоскута в отдаленном послеоперационном периоде, этот вид заместительной пластики мочеиспускательного канала в настоящее время практически не используется [15, 17].

Важным моментом в истории лечения протяженных стриктур уретры стало использование лоскутов, имеющих собственное кровоснабжение. Впервые такой тип трансплантатов предложил A. Orandi в 1968 г. Автор описал методику выделения продольного пенильного лоскута на питающей фасциальной ножке для замещения уретральной стенки при непротяженных стриктурах пенильной части мочеиспускательного канала [3, 7, 16, 18].

По аналогии с использованием пенильного лоскута для заместительной уретропластики были предложены скротальный и препуциальный лоскуты, ротируемые на глубокой фасции мошонки и полового члена, соответственно. Наличие собственного кровоснабжения у лоскутов позволяет избежать проблемы отторжения

трансплантата [12, 13, 16]. Данные методики имели гораздо меньше осложнений. Однако, кожа полового члена и мошонки претерпевает склеротические изменения, оказавшись в контакте с мочой [5, 9].

Основными недостатками кожных лоскутов считаются небольшая эластичность и растяжимость, а также вероятность вторичного камнеобразования и инфицирования из-за волосяного покрова [4, 22, 23]. Исходя из этого, оптимальными для заместительной уретропластики считаются лоскуты с минимальной толщиной эпидермиса, отсутствием волосяных фолликулов и минимальным подкожно-жировым слоем. Также можно утверждать, что предпочтение следует отдавать больше местным тканям, чем отдаленным [6, 11].

Идеально подходит для этих целей кожный лоскут крайней плоти (препуциальный лоскут), который соответствует всем вышеописанным требованиям, хорошо кро-воснабжается и дает возможность замещать достаточно протяженные дефекты уретры [2, 14]. Также в некоторых случаях используется пенильный лоскут, так как обладает сходными характеристиками [11, 18, 23]. Основными недостатками реконструкций с применением данных лоскутов являются ограниченные возможности применения данных методик при рецидивных стриктурах, перенесенной в анамнезе циркумцизии и других состояниях, ведущих к дефициту местного кожного материала [6].

Пенильный лоскут чаще всего используют при невозможности сформировать препуциальный лоскут в связи с ранее проведенной циркумцизией или воспалительными заболеваниями крайней плоти [4].

Однако, в некоторых случаях, когда протяженность дефекта более 10 см не удается провести заместительную пластику, используя стандартный препуциальный лоскут в связи с недостатком его длины для полного замещения дефекта [4, 13]. В таком случае существует возможность

Стойко Ю.М., Ханалиев Б.В., Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Бонецкий Б.А.

ПЛАСТИКА ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР УРЕТРЫ У МУЖЧИН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМБИНИРОВАННОГО ПЕНИЛЬНО-ПРЕПУЦИАЛЬНОГО ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА

увеличить длину перемещаемого лоскута с помощью использования комбинированного пенильно-препуциаль-ного лоскута. Такая методика позволяет увеличить длину кожного лоскута до 15 см и выше в случае необходимости [10, 12, 19].

Материалы и методы

В клиническое исследование были включены 14 пациентов с протяженной стриктурой уретры, которым была выполнена пластика уретры кожным пениль-но-препуциальным васкуляризированным лоскутом в период с 2006 по 2016 годы в Пироговском Центре. Средний возраст пациентов составил 56,2 лет (диапазон 34-73 лет).

Пациенты после проведенного оперативного вмешательства регулярно проходили комплексное обследование, при котором оценивалось анатомо-функциональное состояние мочеиспускательного канала, качество мочеиспускания и уровень качества жизни. Каждый пациент подписал информированное добровольное согласие на оперативное лечение и контрольные обследования.

Комплексное обследование перед оперативным вмешательством включало в себя сбор анамнеза, физикаль-ное обследование, консультации смежных специалистов, лабораторные тесты, проведение урофлоуметрии, ретроградной уретрографии, уретроскопии. Также каждый пациент заполнял анкету опросника SF-36 для оценки предоперационного и послеоперационного уровня качества жизни.

Комплексное послеоперационное обследование включало в себя проведение урофлоуметрии, ретроградной уретрографии, уретроскопии и заполнение пациентом опросника SF-36 через 3 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Методика операции

Операция проводится в позиции пациента в положении на спине или в положении для промежностных манипуляций в зависимости от расположения пораженной части уретры. Определяются границы кожного доступа к пораженному участку мочеиспускательного канала и планируемого кожного лоскута. Осуществляется продольный разрез и послойный доступ к пораженному отделу уретры (рис. 1).

При визуальном контроле оценивается длина пораженного участка уретры. В описанных нами случаях требовалась значительная длина кожного лоскута, и необходимым характеристикам соответствовал только комбинированный пенильно-препуциальный лоскут.

Проксимальным циркулярным и разрезом сложной конфигурации выкраивается кожно-фасциальный лоскут шириной около 2 см. Разрезы выполняется на глубину до фасции Бака. Далее выполняется мобилизация тканей в проксимальном направлении между фасцией Бака и мясистой оболочкой полового члена. Проксимальный разрез выполняется до мясистой оболочки полового члена.

Рис. 1. Операционный доступ

Рис. 2. Мобилизация кожного лоскута

Рис. 3. Этап анастомозирования кожного васкуляризированного лоскута с уретрой

Далее выполняется мобилизация между мясистой оболочкой и кожей полового члена с субэпителиальныйм кровеносным сплетением. Таким образом, возможно, сохранить кровоснабжение препуциального лоскута (васкуляризированный лоскут) по сосудам из мясистой оболочки полового члена (рис. 2).

Суженный участок мочеиспускательного канала рассекается. Дистальный (после перемещения внутренний) край кожного лоскута сшивается с правым краем уретральной площадки. Выполняется ротация кожного края лоскута на 180 градусов эпителиальной поверхностью внутрь просвета. Сшиваются свободные края кожного лоскута и уретральной площадки (рис. 3).

Зона швов между левым краем уретральной площадки и кожей укрывается вторым рядом швов между мясистой оболочкой и белочной оболочкой кавернозных

тел. Далее производится послойное ушивание операционной раны.

Установленный во время операции уретральный катетер удаляется на 14 сутки.

Результаты

10 пациентов из 14 перенесли операцию более чем 5 лет назад. Средний период наблюдения составил 68 месяцев (диапазон 34-93 месяцев).

В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента отмечено возникновение катетер-ассоциированного уретрита. Симптомы начали развиваться к концу 12-х суток, на 13-е сутки катетер был удален, в связи с чем проведения троакарной цистостомии для адекватного дренирования мочевого пузыря не потребовалось. Данное осложнение не повлияло на результаты проведенного реконструктив-но-пластического вмешательства. У 4 пациентов в течение первых 3 месяцев после операции начало наблюдаться покапельное выделение мочи из уретры непосредственно после акта мочеиспускания. Данное явление, в иностранной литературе известное как «dribbling», связано с отличной от нормальной уретры степенью растяжимости кожного лоскута при воздействии на него турбулентного потока мочи и не оказывает существенного влияния на послеоперационные результаты. У 1 пациента наблюдался рецидив стриктуры уретры в зоне анастомоза кожного лоскута с нормальной уретрой, что потребовало однократного проведения лазерной трансуретральной оптической уретротомии. Повторных рецидивов не наблюдалось

Послеоперационная урофлоуметрия произведена всем 14 пациентам. По результатам урофлоуметрии качество мочеиспускания у 6 (42,86%) пациентов было оценено как «хорошее» (Qmax >12 мл/с), и как «отличное» у 8 (57,14%) пациентов (Qmax >16 мл/с). Показателей урофлоуметрии ниже 12 мл/с, что может быть расценено как «удовлетворительное» или «неудовлетворительное» качество мочеиспускания не наблюдалось.

При оценке качества жизни по опроснику SF-36 состояние как физического, так и психологического компонента здоровья пациентов через 12 месяцев после операции достоверно улучшилось по сравнению с предоперационными показателями.

Клинический случай

Пациент В., 43 года. Поступил в НМХЦ им. Н.И. Пи-рогова в 2011 году. Пациент предъявлял жалобы на затрудненное мочеиспускание вялой струей, которые начали развиваться в 2010 году через 8 месяцев после тупой травмы промежности (дорожно-транспортное происшествие). При обследовании у пациента на основании данных анамнеза, физикального обследования, урофлоуметрии, контрастной ретроградной уретрогра-фии, уретроскопии установлен диагноз протяженная посттравматическая стриктура пенильного и бульбозного отделов уретры общей протяженностью около 14 см.

50

Е 40

30

20

10

0

/гт-

S ч °° <

п п КЗ '

g е а

0 10 20 30 40 50 60 70 80

£ S » § н -

: см « О. J _ — _

: z С5 m m 5 о m

_ S 1

* о £ о. о.

Рис. 4. Урофлоуметрия перед реконструкцией уретры. Пациент В., 43 года

Рис. 5. Ретроградная уретрография. Тот же пациент

Рис. 6. Реконструкция уретры с использованием комбинированного кожного лоскута. Тот же пациент

Было принято решение о проведении реконструк-тивно-пластического оперативного вмешательства - пластики уретры комбинированным пенильно-препу-циальным кожным васкуляризированным лоскутом.

Стойко Ю.М., Ханалиев Б.В., Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Бонецкий Б.А.

ПЛАСТИКА ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР УРЕТРЫ У МУЖЧИН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМБИНИРОВАННОГО ПЕНИЛЬНО-ПРЕПУЦИАЛЬНОГО ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА

cij gj см « со <»

10 15 20 25 30 35 40

&

1 ? £ - - - -s zü m" m S о

s. В 1 s. & s ° § ? s

a. a. a. o.

Рис. 7. Урофлоуметрия на 15 сутки после операции. Тот же пациент

50

кп

Е 40 30 J 20 10 0

h- s ^ о щ ю

™ я » ? ™ ~

5 ï i 7 <

si

s ai s a

Око;«

0 10 20 30 40 50 60 70 80 J ï Slä S sSIS

Рис. 8. Урофлоуметрия через 3 месяца после операции. Тот же пациент

Рис. 9. Ретроградная уретрография через 3 месяца после операции. Тот же пациент

По результатам ретроградной уретрографии и уретроскопии отмечалась нормальная проходимость всех отделов мочеиспускательного канала.

Период наблюдения составил 65 месяцев, рецидивов стриктуры мочеиспускательного канала не наблюдалось.

Обсуждение

Кожные васкуляризированные лоскуты имеют преимущества над другими типами пластики протяженных стриктур, особенно в ситуациях, когда локальный кровоток в области стриктуры нарушен, что может быть связано с дегенеративными процессами в тканях, окружающих мочеиспускательный канал. Также к преимуществам использования кожных васкуляризированных лоскутов на можно отнести хорошие эластичные свойства лоскута, удобный и достаточно простой забор пластического материала.

В случае протяженных стриктур мочеиспускательного канала более 10 см имеется шанс, того, что длина препуциального лоскута будет недостаточна для проведения полноценной заместительной пластики дефекта уретры. В таком случае, нам представляется оптимальным использование комбинированного пенильно-пре-пуциального лоскута, с помощью которого появляется возможность реконструкции дефекта уретры длиной 15 см и более.

Выводы

Полученные результаты, на наш взгляд, достаточно убедительно свидетельствуют тому, что пластика уретры комбинированным пенильно-препуциальным кожным васкуляризированным лоскутом имеет хорошие отдаленные функциональные результаты и низкую вероятность рецидива заболевания, является высокоэффективной методикой хирургического лечения протяженных стриктур пенильного и бульбозного отделов мочеиспускательного канала и является одной из основных методик оперативного лечения данной патологии мочевыводящей системы.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Инфекционных поражений мочевых путей не наблюдалось. На 14 сутки после операции был удален уретральный катетер, у пациента было восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Проводилось динамическое наблюдение.

При контрольном обследовании через 3 месяца у пациента наблюдалось покапельное выделение мочи из уретры непосредственно после акта мочеиспускания («dribbling»). По поводу данного явления пациент не предъявлял жалоб. По результатам урофлоуметрии у пациента определены нормальные уродинамические показатели, максимальная скорость потока (Q ) составила 18 мл/с.

Литература

1. Аметов Р.Э. Особенности симптоматики, диагностики и оперативного лечения протяженных, субтотальных и многофокусных стриктур уретры у мужчин: Авто-реф. дисс. ...канд. мед. наук. - РнД., 2014. - 23 с.

2. Верзин A.B. Пластика уретры при стриктурах с помощью свободного и васкуляризированного лоскута слизистой мочевого пузыря в эксперименте: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - М., 2008. - 26 с.

3. Гвасалия Б.Р. Реконструктивная хирургия уретры: Автореф. дисс. ... д-ра. мед. наук. - М., 2012. - 33 с.

4. Гвасалия Б.Р., Щеплев П.А., Гринев А.В. Послеоперационные осложнения реконструктивной уретропластики // Андрология и генитальная хирургия.

- 2012. - №1. - С. 62-70.

5. Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. Иллюстрированное руководство. - М.: Практическая медицина, 2010. - 143 с.

6. Коган М.И., Красулин В.В., Митусов В.В., Шангичев А.В., Глухов В.П., Наранов С.В. Оперативное лечение стриктур и облитераций уретры // Урология. - 2015. - № 2. - С. 17-23.

7. Котов C.B., Беломытцев C.B. Применение слизистой полости рта при протяженной стриктуре уретры // Урология. - 2011. - № 4. - С. 78-82.

8. Лопаткин H.A., Мартов А.Г. Избранные лекции по урологии. - М.: МИА, 2008. - 576 с.

9. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Котов С.В., Беломытцев С.В. Выбор оптимального свободного лоскута для заместительной уретропла-стики при протяженных стриктурах уретры // Урология. - 2011. - № 4. - С. 11-16.

10. Миланов И.О., Адамян Р.Т., Роговая О.С., Васильев А.В., Жидков И.Л., Липский К.Б., Гуляев И.В., Суворов Н.А., Тагабилев Д.Г., Киселев И.В., Терских В.В. Тканевый эквивалент для устранения протяженных дефектов уретры // Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2011. - № 7.

- С. 21-25.

11. Нестеров С.Н. Реконструктивная хирургия мочеиспускательного канала у мужчин: Автореф. дисс. ... д-ра. мед. наук. - М., 2006. - 36 с.

12. Нестеров С.Н., Бабыкин А.В., Ханалиев Б.В. Лоскутная пластика протяженных стриктур уретры у мужчин // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1. - 801 с.

13. Нестеров С.Н., Гагарина С.В., Бабыкин А.В., Ханалиев Б.В. Замещение протяженных стриктур пенильного отдела уретры васкуляризированным препуциальным лоскутом // XI съезд урологов России. - Москва, 2007.

- С. 553-554.

14. Суходольский A.A., Зоркин С.Н., Апакина A.B. Результаты двухэтапной хирургической коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти // Детская хирургия. - 2011. - № 4. - С. 36-39.

15. Andrich D.E., Mundy A.R. What is the best technique for urethroplasty? // Eur. Urol. - 2008. - Vol. 54(5). - P. 1031-1041.

16. Atan A., Tuncel A., Balci M., Asian Y., Koseoglu E., Erkan A. Penile fascio-cutaneous flap urethroplasty in long segment urethral stricture //Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. - 2014 Nov; 20(6): 427-31.

17. Attwater H.L. The History of urethral stricture // Brit. J. Urol. - 1943.

- Vol. 2. - P. 39-51.

18. Barbagli G., Lazzeri M. Penile urethral stricture reconstruction—flap or graft? Graft // J. Urol. - 2011. - Vol. 186(2)/ - P. 375-376.

19. Dubey D., Vijjan V., Kapoor R., Srivastava A., Mandhani A., Kumar A., Ansari M.S. Dorsal onlay buccal mucosa versus penile skin flap urethroplasty for anterior urethral strictures: results from a randomized prospective trial // J. Urol. - 2007. - Vol. 178(6). - P. 2466-2469.

20. Erickson B.A., Breyer B.N., McAninch J.W. The use of uroflowmetry to diagnose recurrent stricture after urethral reconstructive surgery // J. Urol. - 2010. - Vol. 184(4). - P. 1386-1390.

21. Figler B.D., Gore J.L., Holt S.K., Voelzke B.B., Wessells H. High regional variation in urethroplasty in the United States // J. Urol. - 2015 Jan; 193(1): 179-83.

22. Meeks J.J., Erickson B.A., Fetchev P., Crawford S.E., Fine N.A., Gonzalez C.M. Urethroplasty with abdominal skin grafts for long segment urethral strictures // J. Urol. - 2010. - Vol. 183(5). - P. 1880-1884.

23. Mundy A.R., Andrich D.E. Urethral strictures // Review. BJU Int. - 2011 Jan; 107(1): 6-26.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru