СПОСОБ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПОСЛЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПАХОВЫМ ДОСТУПОМ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF ANAESTHESIA AFTER HERNIORRHAPHY BY INGUINAL ACCESS IN CASE OF INGUINAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к области хирургии, и может использоваться в качестве способа обезболивания у больных после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах.
В настоящее время можно выделить несколько способов обезболивания у больных после грыжесечения при паховых грыжах.
Прием или инъекционное введение наркотических (опиоидных) анальгетиков является распространенным способом обезболивания, однако несмотря на хороший обезболивающий эффект при применении данных препаратов возможно угнетение дыхательного и сердечно-сосудистого центра, стимуляция рвотного центра (Бутров А.В., Борисов А.Ю. Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с применением синтетических опиоидов и ненаркотических анальгетиков. Русский медицинский журнал, 2004, N 24, с.1434-1437).
Общее угнетающее воздействие на ЦНС ограничивает применение наркотических анальгетиков в амбулаторной хирургии паховых грыж препятствует ранней активизации больных
Инъекционное введение нестероидных противовоспалительных препаратов направлено на подавление активности фермента циклооксигеназы, участвующей в синтезе медиаторов боли. Доза и способ введения зависит от конкретного препарата. Наиболее часто используется внутримышечное либо внутривенное введение препаратов кеторолака (Овечкин A.M., Романова Т.Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины. Русский медицинский журнал, 2008, №14: 12: 865-872.; Буров Н.Е. Кеторолак как компонент общей анестезии и послеоперационной анальгезии. Российский медицинский журнал, 2011 г., №32).
Способ имеет ряд недостатков: недостаточная степень аналгезии у ряда пациентов; учитывая отсутствие инъекционных форм селективных ингибиторов ЦОГ-2, вероятность развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, неприятные ощущения пациента, связанные с введением препарата.
В зарубежной литературе с 1998 года имеются сообщения об использовании катетерного обезболивания области хирургического вмешательства (surgical site catheter analgesia), представляющего собой периферическое регионарное обезболивание местным анестетиком в области хирургического вмешательства (LeBlanc КА, Bellanger D, Rhynes VK, Evaluation of continuous infusion of 0.5% bupivacaine by elastomeric pump for postoperative pain management after open inguinal hernia repair, J Am Coll Surg., 2005 Feb, 200(2): 198-202). На основании анализа результатов 79 англоязычных рандомизированных исследований G. P. Joshi с соавторами от лица PROSPECT Working Group рекомендуют периферическое регионарное обезболивание как метод выбора у больных после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах и сформулировали принципы вышеуказанного способа: субфасциальное длительное непрерывное введение местного анестетика через мультиперфорированный катетер в течение 48-60 часов с дополнительным приемом внутрь нестероидных противовоспалительных препаратов либо наркотических анальгетиков при недостаточной аналгезии (более 30 баллов по 100-балльной визуально-аналоговой шкале). Данный способ обезболивания выбран нами как прототип.
По нашему мнению, недостатком вышеописанного способа является введение анестетика субфасциально, тогда как иннервирющие зону интереса нервы - подвздошно-подчревный, повдошно-паховый нервы и половая ветвь бедренно-полового нерва проходят подапоневротически в паховом канале.
Задача настоящего изобретения - повышение эффективности катетерного обезболивания у пациентов после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах путем введения местного анестетика подапоневротически в паховый канал.
Поставленная задача решается способом обезболивания у больных после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах, включающим введение местного анестетика через предварительно установленный мультиперфорированный катетер в область хирургического вмешательства.
Введение анестетика осуществляют подапоневротически в паховый канал, для чего после основного этапа операции - грыжесечения паховым доступом, перед ушиванием апоневроза наружной косой мышцы живота, выполняют прокол на 1 см медиальнее и на 1 см выше передне-верхней подвздошной ости через подкожно-жировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота в паховый канал, через прокол под пальцевым и визуальным контролем вводят катетер так, чтобы его дистальный конец находился у лонного бугорка. Катетер располагают под апоневрозом наружной косой мышцы живота в паховом канале выше и параллельно семенному канатику у мужчин или круглой связке матки у женщин так, чтобы все боковые отверстия катетера находились в подапоневротическом пространстве, местный анестетик вводят через катетер в первые 48 часов послеоперационного периода непрерывно капельно со скоростью 2-4 мл/ч или болюсно по 10 мл каждые 4-6 часов, по истечении 48 часов катетер удаляют.
Новизна изобретения.
Выполняют основной этап операции - грыжесечение паховым доступом. Далее выполняют отдельный прокол кожи на 1 см медиальнее и на 1 см выше передне-верхней подвздошной ости через подкожно-жировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота в паховый канал. Под пальцевым и визуальным контролем в паховый канал вводят катетер такой длины, чтобы его дистальный конец находился у лонного бугорка. Катетер располагают под апоневрозом наружной косой мышцы живота в паховом канале выше и параллельно семенному канатику у мужчин или параллельно круглой связке матки у женщин. Катетер устанавливается в область основного оперативного вмешательства - в паховый канал, такое его положение позволяет вводить анестетик непосредственно в зону операционной травмы тканей и обеспечивает блокаду нервов, проходящих в паховом канале - подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного нервов и половой ветви бедренно-полового нерва и инфильтрировать мягкие ткани послеоперационной раны. Данные нервы отвечают за болевую чувствительность тканей в зоне операции, а также в области мошонки, что важно при операциях по поводу пахово-мошоночных грыж.
Использование мультиперфорированного катетера позволяет равномерно распределить вводимый раствор в паховом канале и инфильтрировать мягкие ткани послеоперационной раны.
Введение анестетика в первые 48 часов послеоперационного периода объясняется тем, что наибольшая выраженность раневого болевого синдрома у послеоперационных больных наблюдается в первые 24-48 часов после операции.
Совокупность существенных признаков в доступной нам литературе не найдена, следовательно, изобретение соответствует критерию «новизна».
Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат, заключающийся в проведении обезболивания области оперативного вмешательства за счет сочетания эффекта местного обезболивания при инфильтрации мягких тканей послеоперационной раны и периферической регионарной блокады подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного нервов и половой ветви бедренно-полового нерва.
Способ обезболивания через катетер позволяет исключить неприятные ощущения пациента, связанные с введением анестетика. Местное введение анестетика минимизирует вероятность развития системных побочных реакций и осложнений.
Использование предложенного способа обеспечивает достаточную степень обезболивания, что позволяет отказаться от дополнительных способов обезболивания.
Способ поясняется чертежами, представленными на Фиг.1, 2.
На Фиг.1 схематически показано расположение прокола кожи и катетера.
На Фиг.2 схематически показано размещение катетера в паховом канале.
Способ осуществляется следующим образом.
При выполнении грыжесечения у больных с паховыми грыжами интраоперационно после выполнения основной части операции - герниопластики, перед ушиванием апоневроза наружной косой мышцы живота 1, выполняют отдельный прокол кожи 2 на 1 см медиальнее и на 1 см выше передне-верхней подвздошной ости 3. Через прокол кожи через подкожно-жировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота в паховый канал вводят мультиперфорированный катетер 4, длина которого выбирается так, чтобы его дистальный конец находился у лонного бугорка и все боковые отверстия находились подапоневротически. Катетер в паховом канале располагают выше и параллельно семенному канатику 5 у мужчин или параллельно круглой связке матки у женщин. Используют катетеры для катетеризации центральных сосудов с внутренним диаметром 0,9-1,0 мм с предварительно сформированными отверстиями диаметром 1 мм, расположенными на боковой поверхности через каждые 10 мм, либо специальные системы для продленной инфильтрации ран и послеоперационного обезболивания. Катетер устанавливают так, чтобы все боковые отверстия катетера находились в подапоневротическом пространстве.
В первые 48 часов послеоперационного периода в катетер вводится местный анестетик, например 0,5% раствор бупивакаина или ропивакаина, либо непрерывно капельно со скоростью 2-4 мл/ч, либо болюсно по 10 мл каждые 4-6 часов. По истечении 48 часов катетер удаляется.
Пример 1.
Пациентка Е., 71 год, поступила в хирургическое отделение №2 МБЛПУ «Городская клиническая больница №1» г.Новокузнецка 21.05.2012 для планового оперативного лечения с диагнозом: вправимая косая паховая грыжа справа Nyhus ШВ; сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II стадия риск 4, ИБС: ПИКС (2001 год). По результатам предоперационного обследования противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.
После предоперационной подготовки, профилактики тромбоэмболических осложнений 22.05.2012 произведена операция: грыжесечение косым доступом выше и параллельно паховой складке, герниопластика задней стенки пахового канала полипропиленовым сетчатым протезом.
Интраоперационно в паховый канал через отдельный прокол кожи на 1 см медиальнее и на 1 см выше передне-верхней подвздошной ости установлен катетер для проведения обезболивания. Катетер длиной 120 мм с внутренним диаметром 1 мм с отверстиями диаметром 1 мм, расположенными на боковой поверхности через каждые 10 мм. Катетер расположили в паховом канале выше и параллельно круглой связке матки до лонного бугорка таким образом, чтобы все боковые отверстия катетера находились в подапоневротическом пространстве.
Дальнейшее лечение в условиях хирургического отделения: профилактика тромбоэмболических осложнений, перевязки.
В первые 48 часов через предварительно установленный катетер капельно вводился 0,5% раствор местного анестетика ропивакаина со скоростью введения 2 мл/ч. Осложнений при введении анестетика не отмечалось. Степень обезболивания достаточная, на уровне 1-2 балла в покое и при движении по 10-балльной визуально-аналоговой шкале. Через 48 часов катетер удален.
Течение послеоперационного периода благоприятное. Осложнений со стороны послеоперационной раны не наблюдалось, заживление первичным натяжением. Больная выписана на амбулаторное лечение на 3-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Пример 2.
Пациент У., 62 лет, поступил в хирургическое отделение №2 МБЛПУ «Городская клиническая больница №1» г.Новокузнецка 21.05.2012 для планового оперативного лечения с диагнозом: рецидивная вправимая косая паховая грыжа справа Nyhus IVB; сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II стадия риск 3. По результатам предоперационного обследования противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.
После предоперационной подготовки, профилактики тромбоэмболических осложнений 01.06.2012 произведена операция: грыжесечение косым доступом выше и параллельно паховой складке, герниопластика задней стенки пахового канала полипропиленовым сетчатым протезом.
Интраоперационно в паховый канал через отдельный прокол кожи на 1 см медиальнее и на 1 см выше передне-верхней подвздошной ости установлен катетер для проведения обезболивания. Катетер длиной ПО мм с внутренним диаметром 1 мм с отверстиями диаметром 1 мм, расположенными на боковой поверхности через каждые 10 мм. Катетер расположен в паховом канале выше и параллельно семенному канатику до лонного бугорка.
Дальнейшее лечение в условиях хирургического отделения: профилактика тромбоэмболических осложнений, перевязки.
В первые 48 часов через предварительно установленный катетер вводился 0,5% раствор местного анестетика бупивакаина по 10 мл каждые 6 часов. Осложнений при введении анестетика не отмечалось. Степень обезболивания достаточная, на уровне 1-2,5 балла в покое и при движении по 10-балльной визуально-аналоговой шкале.
Течение послеоперационного периода благоприятное. Осложнений со стороны послеоперационной раны не наблюдалось, заживление первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Предложенный способ обезболивания применен у 6 больных после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах, у 4-х больных проводилось непрерывное капельное введение анестетика, у 2-х - болюсное введение по 10 мл каждые 6 часов. У всех больных отмечалась достаточная степень обезболивания на уровне 1-2,5 балла в покое и при движении по 10-балльной визуально-аналоговой шкале в течение всех 48 часов введения анестетика. Ни у одного больного не потребовалось дополнительного обезболивания другими способами. Осложнений после введения анестетика не наблюдалось. Осложнений со стороны послеоперационной раны не наблюдалось.
Таким образом, использование предложенного способа обезболивания у больных после грыжесечения паховым доступом при паховых грыжах обеспечивает достаточную степень обезболивания.