Патогенетическое обоснование эффективности экстракорпоральной терапии при лечении реперфузионной травмы почечного трансплантата

рецидивах заболевания после различных аутогерниопластик.

Материалы и методы исследования. Учитывая принцип использования при аутопластических методах одноименных тканей с послойным восстановлением глубоких анатомических структур пахового канала, нами разработан способ регенеративной герниопластики с протезированием задней стенки пахового канала (заявка на патент РФ № 2012100962 от 11.01.2012 г.). Условием для реализации способа является частичная сохранность (при первичной операции) или возможность выделить из рубцовой ткани (при повторном грыжесечении) поперечную фасцию и мышцы задней стенки пахового канала. Предложенный способ в двух вариантах осуществляется следующим образом: после обработки грыжевого мешка, выделения стенок пахового канала и элементов семенного канатика производится препаровка и сшивание краев поперечной фасции. Эндопротез-пластина из биологического материала технологии Аллоплант (разработан в соответствии с ТУ42-2-537-2002 и произведен из твердой мозговой оболочки в тканевом банке Всероссийского Центра глазной и пластической хирургии, г. Уфа) укладывается на восстановленную заднюю стенку пахового канала с фиксацией отдельными швами. Далее осуществляется протезирующая герниопластика сетчатым полипропиленовым эндопротезом по способу Лихтенштейна с перемещением семенного канатика в подкожную клетчатку и сшиванием рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота над сеткой-эндопротезом.

При невозможности сшивания поперечной фасции «край в край», эндопротез-пластину из биоматериала технологии Алло-плант устанавливают и фиксируют без натяжения к краям выделенной поперечной фасции живота на всем протяжении задней стенки пахового канала. Элементы семенного канатика переводят в подкожную клетчатку и производят ненатяжную герниопласти-ку полипропиленовым эндопротезом по Лихтенштейну.

Результаты и их обсуждение. Проанализированы результаты 325 операций по поводу первичных паховых грыж, выполненных в клинике госпитальной хирургии. Среди пациентов преобладали мужчины трудоспособного возраста с прямой паховой грыжей (218 больных; 67,1%) и давностью заболевания 2 года и более.

Регенеративная технология биологическим материалом Аллоплант реализована 12 пациентам с хорошим непосредственным результатом и отсутствием рецидива заболевания в течение 2 лет активного динамического наблюдения с ультрасонографи-ческим контролем.

Герниопластика без натяжения по Лихтенштейну с применением сетчатого полипропиленового протеза выполнена 108 больным. Рецидив паховой грыжи у 2 больных (1,8%) наступил вследствие деформации сетки-эндопротеза с расширением внутреннего отверстия пахового канала.

Остальным 205 больным оперативные вмешательства предусматривали пластику задней стенки пахового канала местными тканями: по Бассини оперировано у 87 (40,1%) больных; по Мак-Вею - у 39 (17,9%) пациентов; по Постемпскому - 50 (23,0%) больных; по Шолдису - 41 (19,0%). За аналогичный период наблюдения рецидив заболевания после традиционных аутопласти-

ческих способов выявлен у 11 (5,4%) больных, из них у 9 - после пластики по Бассини (10,3%) и в 2 случаях после герниопластики по Постемпскому (5,1%). Группу пациентов с рецидивом паховой грыжи дополнили 14 пациентов, ранее оперированных способом Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского. Основной причиной рецидивов после традиционных аутогерниопластк интраопераци-онно выявлена несостоятельность задней стенки пахового канала с ее частичным (в проекции внутреннего отверстия пахового канала) или полным разрушением.

В процессе реконструктивного вмешательства у всех пациентов с рецидивом паховой грыжи возможным было выделить фрагменты поперечной фасции, мышцы и глубокие медиальные волокна пупартовой связки, что позволило осуществить регенеративную герниопластику пахового канала биологическим материалом Аллоплант. Рецидивов заболевания не выявлено.

Выводы:

1. Классический принцип глубокой анатомической пластики задней стенки пахового канала можно реализовать технологией регенеративного замещения дефицита местных тканей.

2. Регенеративная герниопластика биологическим материалом Аллоплант рекомендована пациентам с первичными и рецидивными паховыми грыжами.

3. Преимуществом заявленного способа является сочетание формирования соединительно-тканного регенерата на поперечной фасции с возможностью выполнения ненатяжной герниопла-стики по Лихтенштейну.

Литература

1. Адамян, А А. Комбинированная пластика при паховых грыжах / А.А.Адамян, Р.Х. Магомадов, А.А. Кутин, С.С. Наумов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 2007.- № 2.- С.74-79.

2. Алиев, СА. Эволюция методов хирургического лечения паховых грыж / С. А. Алиев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова.- 2010.- Т. 169.- № 5.- С. 109-113.

3. Борисов, А.Е. Современные методы лечения паховых грыж / А. Е.Борисов, С. Е. Митин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2006.- Т. 165.- № 4.- С. 45^8.

4. Егиев, В.Н Ненатяжная герниопластика / В.Н.Егиев.- М.: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2005.- 144 с.

5. Милюков, В.Е. О влиянии паховой грыжи и ее оперативного лечения традиционными способами на репродуктивную функцию мужчин / В.Е.Милюков, А.М. Кисленко // Анналы хирургии.- 2006.- № 3.- С. 13-17.

6. Нестеренко, Ю.А. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала / Ю.А. Нестеренко, Р.М. Газиев.- М.: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2008.- 143 с.

7. Островский, В.К. Метод пластики задней стенки пахового канала при паховых грыжесечениях / В.К. Островский // Казанский мед. журнал.- 2009.- №3 (10).- С. 434-435.

УДК 616.61-78, 616-01/09

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТРАВМЫ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

А.Б. ЗУЛЬКАРНАЕВ

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского, ул. Щепкина, 61/2, г. Москва

Аннотация: в обзоре литературы освещено современное представление отечественных и зарубежных авторов на проблему ишемического и реперфузионного повреждения почечного трансплантата. Описаны основные механизмы фильтрационных и собрционных методов экстракорпоральной гемокоррекции на гуморальные факторы патогенеза реперфузионного синдрома.

Ключевые слова: ишемия, реперфузия, трансплантация почки, трансплантат, цитокины, гемофильтрация, сорбция.

PATHOGENETIC SUBSTANTIATION OF EFFICIENCY EXTRACORPOREL THERAPY FOR REPERFUSION INJURY OF RENAL

TRANSPLANT

A.B. ZULKARNAYEV

State institution of health of the Moscow region, Moscow Regional Research Institute named aarter M.F. Vladimirsky

Abstract: in the literature review covered the modern concept of domestic and foreign authors on the problem of ischemic and reperfusion injury of kidney transplant. The basic mechanisms of impact of filtration and sorption methods of extracorporeal blood correction on humoral factors of the pathogenesis of reperfusion syndrome are described.

Key words: ischemia, reperfusion, kidney transplant, transplantation, cytokines, hemofiltration, sorption.

Аллотрансплантация почки (АТП) неизбежно сопровождается как ишемическим/реперфузионным повреждением (ИРП), так и тяжелым иммунологическим конфликтом, клиническим проявлением которого является острая или хроническая реакция отторжения.

Уменьшение количества функционирующих нефронов почечного аллотрансплантата (ПАТ) - универсальный исход как для ИРП, так и для отторжения. Связь уменьшения массы нормально функционирующей почечной паренхимы ПАТ и длительности функциональной состоятельности органа не вызывает сомнений. При этом названные осложнения после АТП сопровождаются выраженными нарушениями гомеостаза, которые без адекватной и своевременной коррекции могут привести к утере трансплантата или смерти пациента. В связи с этим, совершенствование методик экстракорпоральной гемокоррекции с целью уменьшения функциональных нарушений и структурных изменений ПАТ является крайне актуальной проблемой.

В настоящее время в иммуносупрессивной терапии достигнуты значительные успехи, что позволило значительно увеличить выживаемость трансплантатов (особенно в первые пять лет послеоперационного периода). Однако в коррекции неиммунных нарушений прогресс клинической трансплантологии не столь значителен.

Особенности хирургической техники таковы, что для трансплантации почки необходимо временное прекращение кровотока в ней. Это неизбежно приводит к ишемической, а позднее и реперфузионной травмам различной степени тяжести. Вследствие этого, значительная часть ПАТ начинает нормально функционировать не сразу. Тяжелые ИРП встречаются в 20-30% случаев, сопровождаются выраженным канальцевым некрозом и острой почечной недостаточностью трансплантата, в связи с чем возникает необходимость в продолжении диализа в послеоперационном периоде. Показатель этот практически не изменился за последние десять лет, не смотря в успехи в трансплантационной координации и развитие иммуносупрессии [25].

Наиболее хронологически раннее, развивающееся после смерти головного мозга, ишемическое повреждение приводит к развитию генерализованной системной воспалительной реакции с продукцией большого количества цитокинов, которые обладают как системным действием, так и местным и могут приводить к развитию нарушений гемодинамики реципиента, апоптозу или некрозу клеток ПАТ. К тому же, активированные выбросом этих цитокинов иммунные клетки могут способствовать инициации реакции отторжения (вследствие обострения иммунологического конфликта между реципиентом и ПАТ увеличения антигенной экспозиции почки) и отсутствию первичной функции ПАТ [7].

Основные процессы, протекающие в ишемизированной почке неспецифичны - воспаление, апоптоз, некробиоз. Опосредованы они могут быть как клеточными, так и гуморальными факторами.

Основное звено, на которое способны воздействовать методы экстракорпоральной гемокоррекции - циркулирующие медиаторы, иммунные комплексы и токсичные субстанции порочного метаболизма в системном кровотоке реципиента, которые выделяет трансплантированная почка. Даже неселективное удаление этих медиаторов (цитокинов, компонентов системы комплемента, эндотоксина, антител, свободных радикалов и др.) способствует снижению активности специфических патологических процессов и способно уменьшить потерю массы нормально функционирующих нефронов [12].

Реакции, происходящие в ПАТ, подвергнутому реперфузии, опосредуются различными видами медиаторов. Из них основными регуляторами воспаления, экспрессии молекул адгезии и активации лейкоцитов являются цитокины. Как было продемонстрировано выше, большинство клеточных механизмов ИРП опосредуется выделением цитокинов.

Цитокины - пептиды с небольшим молекулярным весом являются регуляторными белками. Ишемия почки приводит к активации транскрипционных факторов - ОТ-кр, белка теплвого шока Н8Р, гипоксия-индуцируемого фактора (НЩ). Транскрипционный ответ на острую ишемию приводит к выделению провоспалительных цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа, у-интерферона. Цитокины играют важную роль как в местных, таких и системных процессах у донора и реципиента.

Известно, что селективное блокирование или удаление цитокинов способно ослабить тяжесть ИРП. [13]

Интересно исследование Domanski L. et al., в котором авторы исследовали концентрации цитокинов и продуктов пуринового обмена в почечной вене через пять минут после возобновления кровотока ПАТ. В результате ИРП увеличилась концентрация ИЛ-6, ФНОа и ИЛ-1р. Наблюдалась положительная корреляция концентраций ИЛ-2 и ксантина. Концентрация гипоксантина и концентрации ИЛ-6 и IL-10 коррелировали отрицательно. Концентрация ксантина и концентрации у-интерферона и ИЛ-4 также коррелировали отрицательно. Исследователи установили рост концентрации некоторых цитокинов после реперфузии ПАТ, а также установили связь с обменом пуринов в условиях ишемии [9].

Гринев М.В. и соавт. рассматривают синдром ишемии-реперфузии как неспецифический процесс и отмечают схожесть патогенеза ИРП при сепсисе, травматическом и ожоговом шоке, остром панкреатите, синдроме ишемии-реперфузии при трансплантации почек, ишемии нижних конечностей при поражении сосудов, кишечной непроходимости. При этом одну из основных ролей в развитии этих состояний авторы отводят циркулирующим цитокинам [1].

Подходы к борьбе с ИРП при АТП можно разделить на три основных направления. Первое - борьба с неспецифическими факторами: уменьшение продолжительности холодовой и тепловой ишемии, улучшение контроля за состоянием донора на пре-дагональном этапе, совершенствование способов консервирования трансплантата и др. Второе - применение различных препаратов для коррекции метаболических нарушений в ПАТ и его фармакопротекции для воздействия на отдельные звенья патогенеза реперфузионного повреждения. Однако, не смотря на множество предложенных методик, возможности как первого, так и второго названных подходов на сегодняшний день очень ограничены, что диктует необходимость совершенствования методов борьбы с ИРП. Третий подход к лечению ИРП - применение методов экстракорпоральной гемокоррекции. Весьма эффективным, однако, недостаточно изученным методом является селективная сорбция цитокинов в комбинации с гемофильтрацией.

Известно, что метаболизм клеток в условиях ишемии приводит к лизису клеточных мембран с освобождением большого количества ферментов и вазоактивных веществ, что негативно сказывается на состоянии реципиента. Нарушение метаболизма в ПАТ в результате ишемии и реперфузии оказывает не только патогенное влияние на гомеостаз реципиента, но и отягощает травму трансплантата, полученную при консервации органа. В этой связи крайне интересно исследование Nowacki M. et al., в котором авторы оценили влияние уменьшения сосудистого сопротивления путем применения блокатора кальциевых каналов -верапамила на функцию почек в течение 3 месяцев после трансплантации. Верапамил вводился путем инъекции непосредственно в почечную артерию перед возобновлением перфузии. Благодаря этому значительно снизилось сопротивление почечных сосудов, но это не повлияло на функцию ПАТ. По мнению авторов, на функциональное состояние ПАТ большее влияние оказывают метаболические и циркулирующие факторы, нежели гемодина-мические [20].

Циркулирующие факторы имеют большое значение в развитии ИРП: после реперфузии отмечается выделение большого количества медиаторов: у-интерферона, трансформирующего

фактора роста-р1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ИЛ-10, хемокинов и др. [18]. Удаление или блокирование этих факторов может значительно снизить выраженность ИРП. Так El-Asir L. et al. установили, что блокирование рецепторов ИЛ-2 снижает выраженность лимфо-цит-опосредованного ИРП [10]. Cau J. et al. сообщают, что применение ингибитора ФНОа и ИЛ-1р - FR167653, может уменьшить ИРП, протеинурию, повысишь выживаемость лабораторных животных после ишемии/реперфузии почек, а также снизить выраженность почечного фиброза через 3 месяца после ишемического воздействия [4].

Morariu A.M. et al. в качестве основного механизма ишемических повреждения при трансплантации почек видят серьезные физиологические расстройства гомеостаза и эндотелиальную активацию у доноров, происходящие после смерти мозга. Эндотелиальная активация и последующий окислительный стресс,

приводящий в травме эпителия почечных канальцев сказывается на функции трансплантата [22]. В перитубулярных капиллярах увеличивается содержание Е- и Р-селектинов, фибриногена. Повышается концентрация плазменный фактора Виллебранда. Ок-сидативный стресс при этом обнаруживается позднее, уже после развития повреждения канальцев. В связи с этим, авторы отводят окислительному стрессу второстепенную роль в развитии ИРП [19]. Удаление этих факторов может ослабить тяжесть ИРП.

Тяжелый оксидативный стресс характерен для ИРП. Выделяющие при этом свободные радикалы приводят к повреждению тканей ПАТ. Это подтверждается исследованием Li Z. et al. в котором авторы в эксперименте на животных оценили эффект от применения при ИРП ПАТ мелатонина - одного из самых сильных естественных антиоксидантов, который можно обнаружить практически во всех тканях организма человека. Применение мелатонина увеличило выживаемость животных, способствовало более низкому уровню мочевины и креатинина, трансаминаз, лактатде-гидрогеназы, а также уменьшил тубулярные повреждения у животных основной группы. В то же время, мелатонин уменьшил экспрессию белков NF-Kp-p65 и содержание каспазы-3 и супероксид-дисмутазы. Таким образом, за счет уменьшения активности действия свободных радикалов тяжесть ИРП был снижена [16].

При метаболизме пуринов в условиях ишемии образуется большое количество свободных активных кислородных радикалов. Domanski L. et al. в своем исследовании установили, что в венозной крови трансплантата значительно выше концентрация ксантина и гипоксантина - продуктов пуринового метаболизма [9]. Многие повреждения в ПАТ (повышение активности ксанти-ноксидазы активация нейтрофилов с высвобождением кислородных радикалов) индуцируются реперфузией и нарушениями микроциркуляции, что приводит к биохимически-опосредованным повреждениям клеток. de Vries D.K. et al. установили, что при реперфузия ПАТ сопровождается молниеносным высвобождением воспалительных цитокинов, таких как гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-16 и MCP-1. Это особенно характерно для почек, полученных от доноров с не-бьющимся сердцем, которые очень распространены в современной практической отечественной трансплантации. Это исследование показывает, что смерть донора инициирует воспалительное состояние трансплантата, сопровождающееся выраженной Т-лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрацией [8].

Пациентам на гемодиализе также свойственно наличие ок-сидативного стресса (за счет нарушения оксидантно-го/антиоксидантного баланса) и хронического неспецифического воспалительного процесса: более высокое содержание F2-

изопростанов, ИЛ-6, ФНОа, С-реактивного белка. Ухудшение функции ПАТ в результате предсуществующего оксидативного стресса описано в литературе и сопровождается высокой концентрацией малонового диальдегида и низкой активностью суперок-сиддисмутазы [2,17]. Интересно, что общая антиоксидантная активность плазмы зависит от применяемого протокола иммуносупрессии. Пациентов, получающие циклоспорин имеют большую антиоксидантную активность по сравнению с пациентами, получающими такролимус. При этом отмечается состояния анти-оксидантной активности и функции ПАТ: прямая корреляция с клиренсом креатинина и гематокрита, отрицательная с концентрацией креатинина в плазме [5].

Усугубление оксидативного стресса в раннем послеоперационном периоде при АТП ухудшает как состояние реципиента, так и ПАТ. ГФ и ГДФ способные эффективно его корригировать, что сопровождается увеличением содержания гемоксигеназы-1, снижением содержания ИЛ-1р и С-реактивного белка [3]. Причем известно, что гемодиализ такой способностью не обладает.

Эти наблюдения демонстрируют, что для предотвращения или уменьшения выраженности системной воспалительной реакции требуются новые подходы к лечению. При ИРП методы экстракорпоральной гемокорорекции обладают большим потенциалом. Гемофильтрация и селективная сорбция цитокинов одновременно воздействуют на разные звенья патогенеза и способны не только удалить продукты порочного метаболизма, но и способствовать нормализации других нарушений гомеостаза - электролитных и волемических расстройств, а также уменьшать активность синдрома системной воспалительной реакции за счет прямого удаления циркулирующих медиаторов. Такой подход позволяет уменьшить выраженность иммунного ответа на ранних

сроках, что минимизирует последствия ишемического и реперфу-зионного повреждения ПАТ [21].

Биологическое действие и регуляция цитокинового ответа не изучены полностью. Не до конца понятно, как удаление циркулирующих цитокинов сказывается на их тканевом обмене. Однако доказано, что снижение концентрации циркулирующих цитокинов в крови сопровождается уменьшением выраженности органных повреждений и смертности [12].

Kaminska D. et al. считают, что в раннем послеоперационном периоде инициация воспалительных изменений главным образом обусловлена активацией моноцитов / макрофагов а также Т-лимфоцитов. Действие их опосредуется секретируемыми медиаторами - ИЛ-6 и у-интерферонов. При этом выраженность изменений прямо коррелирует с длительностью холодовой ишемии. Таким образом, авторы считают, что судьба ПАТ в раннем послеоперационном периоде главным образом определяется циркулирующими факторами [14].

Цитокины можно удалять высокообъемной ГФ с мембранами высокой проницаемости - «high flux». На данный момент перспективным является применение гибридных технологий -гемосорбции в сочетании с ГФ. Интересным является тот факт, что удаление циркулирующих цитокинов, как правило, сопровождается торможением их выработки, поскольку восстановление их концентрации может происходить очень медленно, не достигая исходных значений. Вероятно это можно объяснить тем, что происходит не только удаление медиаторов, но и промедиаторов, блокируя каскадную системную реакцию [12].

Многие авторы отводят большое значение активации системы комлемента в развитии ИРП и регулировании Т-клеточного ответа. Известно, что различные фрагменты системы комплемента воздействуя на различные клетки приводят к высвобождению большого количества медиаторов. Альтернативный путь активации комплемента является основным при ИРП. C5a пептид, образующийся при активации комплемента, воздействует на фагоциты, нейтрофилы, способствуют выделению большого количества медиаторов из тучных клеток и базофилов, является хемоаттрак-тантом для нейтрофилов. При контакте с этим фрагментом комплемента возможна прямая модуляция дендритных клеток и стимуляция Т-клеток. Рецепторы к C5a - C5aR (CD88) экспрессируются на гранулоцитах, моноцитах, дендритных клетках. При блокировании C5a/C5aR отмечается увеличение выделения Ил-10 и снижение концентрации ИЛ-12р70 (димер ИЛ-12, регулирующий ответ Т-хеплерных клеток по принципу положительной обратной связи; ИЛ-12р40 регулирует этот ответ по принципу отрицательной обратной связи), поверхностной экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости класса II, содержания В7-2, активности NF-Kp. В последующем при активации В-клеток происходит секреция антител. Таким образом, циркулирующие фрагменты системы комплемента активно участвуют как в регуляции клеточного, так и гуморального иммунного ответа, что играет большую роль развитии ИРП и инициации реакции отторжения [23]. В экспериментах на мышах и при анализе результатов АТП у людей было установлено, что терапия антагонистами рецепторов C5aR снижает клеточную (нейтрофильную и мак-рофагальную) инфильтрацию тканей ПАТ, уменьшает содержание MIP, ФНОа, уменьшается выраженность ОКН и улучшаются ближайшие результаты АТТП [15]. Damman J. et al. отводит важную роль С3 фрагменты системы комплемента, как одному из основных посредников ИРП почки. Блокирование данного фактора в эксперименте улучшает результаты АТП [6].

Установлено, что при ГФ некоторые мембраны (особенно полиакрилоникриловые и полисульфоновые) способны не только конвекционным способом удалять растворенные в крови токсины, но и сорбировать на своей поверхности факторы комплемента, такие как С3а, С5а и D-фактор, уменьшая выраженность комплементарной системной активации. При одновременном удалении компонентов системы комплемента и цитокинов возможно уменьшение выраженности ИРП трансплантированной почки. Вопрос этот нуждается в дальнейшем изучении [12].

Известно, что полиморфно-ядерные лейкоциты играют большую роль в ИРП. Нейтрофилы накапливаются в паренхиме ПАТ и, выделяя свободные радикалы, вызывают структурные повреждения клеток. Нейтрофилы имеют достаточно короткое время жизни в крови - около 10 часов, после чего подвергаются апоптозу. Под влиянием цитокинов время жизни нейтрофилов увеличивается вследствие задержки апоптоза. Морфологически

это проявляется усилением местной воспалительной реакции и повреждения клеток. Hirano T. et al. оценили влияние продленной (3-х дневной) ГФ с использованием мембраны из полиметилметакрилата, которая способна адсорбцировать циркулирующие цитокины, на апоптоз нейтрофилов. Установлено, что одновременно с уменьшением концентрации цитокинов наблюдалось усиление апоптоза нейтрофилов, что благотворно сказалось на тканевом метаболизме [11]. При комбинации ГФ и селективной сорбции цитокинов возможно более интенсивное удаление циркулирующих цитокинов (в течение 3-10 часов), что может снизить тяжесть ИРП.

Winchester J.F. et al. изучили эффект применения ГФ и ГДФ в сочетании с сорбцией при острой почечной недостаточности и терминальной стадии хронической почечной недостаточности с целью элиминации среднемолекулярных пептидов и циркулирующих цитокинов. Удаление из кровотока бета-2-микроглобулина, лептина, D-фактора комплемента, и цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, Ил-18 и ФНОа) сопровождалось повышением выживаемости и улучшением почечной функции [24]. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Однако универсальность ИРП позволяет предполагать высокую эффективность данной терапии при устранении последствий ишемии/реперфузии.

Как следует из представленного обзора литературы, ГФ в сочетании с ССЦ способствует выведению циркулирующих токсинов, нормализации метаболизма и гомеостаза, блокированию каскада системной воспалительной реакции. Однако работы, посвященные применению этого метода для лечения ИРП практически отсутствуют.

Литература

1. Цитокин-ассоциированные нарушения микроциркуляции (ишемически-реперфузионный синдром) в генезе критических состояний. / М.В. Гринев [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2010.- Т.- №12.- C. 70-76.

2. Association between biomarkers of carbonyl stress with increased systemic inflammatory response in different stages of chro-nickidney disease and after renal transplantation. / P.R. Aveles [et al.] // Nephron Clin Pract.- 2010.- Vol. 116.- №4.- P. 294-299.

3. Hemodiafiltration with online regeneration of ultrafiltrate: effect on heme-oxygenase-1 and inducible subunit of nitric oxide synthase and implication for oxidative stress and inflammation / L.A. Calo [et al.] // Artif Organs.- 2011.- Vol.35.- № 2.- P. 183-187.

4. FR167653 improves renal recovery and decreases inflammation and fibrosis after renal ischemia reperfusion injury. / J. Cau [et al.] // J Vasc Surg.- 2009.- Vol.49.- №3.- P. 728-740.

5. Antioxidant capacity in renal transplant patients. / M. Chrza-nowska [et al.] // Pharmazie.- 2010.- Vol. 65.- №5.- P. 363-366.

6. Complement and renal transplantation: from donor to recipient. / J. Damman [et al.] // Transplantation.- 2008.- Vol.85.- №7.-P. 923-927.

7. The brain and the kidney-organ cross talk and interactions. / A. Davenport // Blood Purif.- 2008.- Vol. 26.- №6.- P. 526-536.

8. Donor brain death predisposes human kidney grafts to a proinflammatory reaction after transplantation. / D.K. de Vries [et al.] // Am J Transplant.- 2011.- Vol. 11.- №5.- P. 1064-1070.

9. Purine and cytokine concentrations in the renal vein of the allograft during reperfusion. / L. Domanski [et al.] // Transplant Proc.-2007.- Vol. 39.- №5.- P. 1319-1322.

10. Interleukin 2 receptor blockers may directly inhibit lymphocyte mediated ischaemia reperfusion injury. / L. El-Asir [et al.] // Transpl Int.- 2005.- Vol. 18.- №9.- 1116.

11. Modulation of polymorphonuclear leukocyte apoptosis in the critically ill by removal of cytokines with continuous hemodiafiltration. / T. Hirano [et al.] // Blood Purif.- 2004.- Vol. 22.- №2.-P. 188-197.

12. Blood and plasma treatments: the rationale of high-volume hemofiltration. / P.M. Honore [et al.] // Contrib Nephrol.- 2007.-Vol. 156.- P. 387-395.

13. The innate immune response in ischemic acute kidney injury. / H.R. Jang [et al.] // Clin Immunol.- 2009.- Vol.130.- №1.-P. 41-50.

14. Cytokine gene expression in kidney allograft biopsies after donor brain death and ischemia-reperfusion injury using in situ re-verse-transcription polymerase chain reaction analysis / D. Kaminska [et al.] // Transplantation.- 2007.- Vol.84.- №9.- P. 1118-1124.

15. Pharmacological targeting of C5a receptors during organ preservation improves kidney graft survival / A.G. Lewis [et al.] // J Clin Exp Immunol.- 2008.- Vol.153.- №1.- P. 117-126.

16. Melatonin protects kidney grafts from ischemia/reperfusion injury through inhibition of NF-kB and apoptosis after experimental kidney transplantation / Z. Li [et al.] // J Pineal Res.- 2009.- Vol.46.-№4.- P. 365-372.

17. Oxidative stress and inflammation: Implications in uremia and hemodialysis / C. Libetta [et al.] // Clin Biochem.- 2011.-Vol.44.- № 14-15.- P. 1189-1198.

18. Anti-inflammatory treatment strategies for ischemia/reperfusion injury in transplantation. / J. Lutz [et al.] // J Inflamm (Lond).- 2010.- Vol.7.- P.27.

19. Early events in kidney donation: progression of endothelial activation, oxidative stress and tubular injury after brain death. / A.M. Morariu [et al.] // Am J Transplant.- 2008.- Vol.8.- №5.-P. 933-941.

20. Does calcium channel blocker improvement of perfusion impact the functioning of kidney graft in early period after transplantation? / M. Nowacki [et al.] // Transplant Proc.- 2008.- Vol.40.-№4.- P. 1056-1058.

21. Current progress in blood purification methods used in critical care medicine / A. Saito // Contrib Nephrol.- 2010.- Vol.166.-P. 100-111.

22. Acute ischemic injury to the renal microvasculature in human kidney transplantation / M.G. Snoeijs [et al.] // Am J Physiol Renal Physiol.- 2010.- Vol.299.- №5.- P.1134-1140.

23. Targeting of the fifth complement (C5) component to fight graft impairment after ischemia-reperfusion injury. / S.M. Stepkowski // Transplantation.- 2008.- Vol.86.- №10.- P. 1351.

24. Sorbents in acute renal failure and end-stage renal disease: middle molecule and cytokine removal. / J.F. Winchester [et al.] // Blood Purif.- 2004.- Vol.22.- №1.- P. 73-77.

25. Long-term renal outcomes after delayed graft function /

S.G. Yarlagadda [et al.] // Adv Chronic Kidney Dis.- 2008.- Vol.15.-№3.- P. 248-256.

УДК 616.248-08-084

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К АНАЛИЗУ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНАЦИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

В МУНИЦИПАЛЬНОМ РАЙОНЕ

А.В. БУДНЕВСКИЙ*, Л.В. ТРИБУНЦЕВА*, А.В. РАЗВОРОТНЕВ**

* Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Студенческая, 10, Воронеж, 394000, т. 8(4732)59-89-90;

Департамент здравоохранения Воронежской области, Никитинская, 5, Воронеж, 394036, т. 8(4732)53-10-51

Аннотация: в статье представлены результаты анализа особенностей клинического течения заболевания и эффективности вакцинации больных бронхиальной астмой (БА), проживающих на территории муниципального района Воронежской области. С использованием компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА» показано, что вакцинация у больных БА приводит к снижению частоты