СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МИЕЛОПАТИИ
METHOD OF TREATING MYELOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии позвоночника и спинного мозга, и может быть использовано в комплексе лечения миелопатий.
Известен способ реваскуляризации спинного мозга, используемый при лечении посттравматических миелопатий (Goldsmith H.S., Duckett S., Chen W.F. Spinal cord vascularisation by intact omentum. Am J Surg, 1975, (129):263-265). Из заднего доступа осуществляется ламинэктомия и обнажается твердая мозговая оболочка в проекции места повреждения спинного мозга. Затем выполняется лапаротомия и из большого сальника формируется питающий сальниковый стебель, который проводится в подкожном туннеле спереди назад к месту ламинэктомии. Дистальный конец сальникового стебля выводится в вертебральную рану через ее нижний угол. Твердая и паутинная оболочки спинного мозга рассекаются продольно, и обнажается его задняя поверхность. Сальниковый стебель подтягивается к обнаженному спинному мозгу и укладывается на его заднюю поверхность. Частыми швами сальниковый стебель осторожно подшивается к краям твердой мозговой оболочки.
Данная операция имеет следующие недостатки.
Находясь в подкожном тоннеле, сальниковый стебель уязвим в отношении изгибов, перекрутов, сдавлений и растяжений на значительном протяжении, что может вызвать не только нарушение кровоснабжения зоны васкуляризации, но и привести к обширному некрозу самого стебля и сальника с развитием реактивного перитонита.
Нервные элементы сальникового стебля представлены в незначительном количестве и неспособны поддерживать жизнеспособность проводниковых структур спинного мозга в зоне поражения за счет нервно-трофической импульсации.
Методика реваскуляризации требует выполнения лапаротомии, дополнительной полостной операции, что даже при отсутствии осложнений усугубляет состояние декомпенсации у пациентов с параплегией. Высока вероятность возникновения тяжелых, а зачастую фатальных для парализованного осложнений, таких как острая кишечная непроходимость и спаечная болезнь. Кроме того, место выхода сальника из брюшной полости является идеальными грыжевыми воротами, в которых нередко ущемляются органы брюшной полости. Поэтому подобные операции и дальнейшее выхаживание таких пациентов необходимо осуществлять при непосредственном участии опытного полостного хирурга.
Наиболее близким к заявляемому является способ реваскуляризации спинного мозга через сосуды его оболочек путем перемещения межреберных сосудистых пучков с артерией и веной к ишемизированному участку спинного мозга. Концы одного пучка укладывают на проксимальную часть ишемизированного участка спинного мозга, а другого - на дистальную. Фиксацию сосудистых пучков осуществляют ушиванием твердой мозговой оболочки (Патент RU №2145197, А61B 17/00, «Способ реваскуляризации спинного мозга при различных нарушениях кровообращения»). Способ позволяет улучшить кровообращение спинного мозга за счет того, что «… межреберная артерия и вена вместе с окружающими их соединительно-жировыми тканями прорастают в оболочки спинного мозга, улучшая тем самым его кровообращение». Техника операции отработана на трупном материале.
Основным недостатком предложенного способа является то, что осуществляется только реваскуляризация зоны ишемического поражения спинного мозга тогда, как патологический процесс при миелопатиях носит характер не только ангиотрофических, но и нервно-трофических нарушений. В связи с этим для полноценного восстановления в очаге поражения необходима дополнительная нервно-трофическая импульсация извне. Отсутствие такой импульсации ограничивает возможности регенерации спинного мозга.
Предлагаемый способ позволяет непосредственно реваскуляризировать только оболочки спинного мозга и уже через них, опосредованно, улучшить кровоснабжение спинного мозга. Этого недостаточно для своевременной и полной реализации возможностей регенерации и восстановления функции спинного мозга.
Реваскуляризация спинного мозга посредством образования анастомозов между сосудами пучка и спинным мозгом в процессе регенерации значительно затруднена или невозможна в связи с неравноценной ангиогенной активностью их совмещаемых поверхностей. Ангиогенная активность присутствует лишь со стороны перемещаемого сосудистого пучка, а поверхность реципиентного участка в зоне поражения спинного мозга не обладает такой активностью.
Площадь активных в отношении ангиогенеза зон сосудистого пучка, на которых должны формироваться анастомозы, ограничена, поскольку собственно стенки магистральных межреберных сосудов без окружающих тканей не стимулируют ангиогенез, а подавляют его. Поэтому образование анастомозов возможно только через капиллярную сеть паравазальной клетчатки, которая в данном случае представлена в небольшом количестве по ходу сосудистого пучка. Кроме того, площадь контакта еще больше уменьшается из-за того, что на спинной мозг укладывают только «… концы мобилизированных сосудов».
Способ фиксации сосудистого пучка приводит к концентрическому сужению твердой мозговой оболочки по линии шва. Артериовенозный пучок размещается субдурально и удерживается в проекции линии шва между твердой мозговой оболочкой и спинным мозгом за счет механического прижатия. Это создает угрозу концентрического сдавления спинного мозга и сосудистого пучка с нарушением ликвородинамики и нервной проводимости, а также снижения кровотока в спинном мозге и пучке.
Сосудистый пучок межреберья содержит только паравазальную клетчатку, которая не способна служить наружным каркасом. В связи с этим пропускная способность перемещенных магистральных сосудов межреберья может быть нарушена за счет механического перегиба, сдавления, перекрута и т.д., что ограничит возможности восстановительного процесса спинного мозга.
Фиксация не обеспечивает тесного равномерного контакта и продолжительного удержания пучка на поверхности спинного мозга. Это обуславливает нестабильность пучка и/или смещение его с образованием диастаза между перемещенным пучком, спинным мозгом и его оболочками, что препятствует формированию капиллярных анастомозов.
Кроме того, подобная фиксация может стать причиной ликвореи через щели между краями входного отверстия в твердой мозговой оболочке и сосудистым пучком.
Задачей изобретения является разработка способа лечения миелопатии путем перемещения сосудисто-нервно-мышечного стебля межреберья на пораженный участок спинного мозга для реваскуляризации и реиннервации спинного мозга, его корешков и оболочек, а также пластической реконструкции твердой мозговой оболочки.
Поставленная задача решается за счет того, что осуществляют миело-менинго-радикулолиз, формируют внеплеврально в межреберьи сосудисто-нервно-мышечный стебель, формируют тоннель в длиннейших мышцах спины, проводят дистальную часть стебля через тоннель к месту ламинэктомии и размещают ее на участке поражения спинного мозга и/или его корешков так, чтобы межреберный нерв стебля контактировал со спинным мозгом и/или его корешками, осуществляют пластику твердой мозговой оболочки, сшивая мышечный компонент стебля с оболочками спинного мозга.
Решение поставленной задачи позволяет создать условия для структурной и функциональной регенерации спинного мозга.
Технический результат достигается за счет формирования альтернативных и/или дополнительных источников прямой непосредственной реваскуляризации и реиннервации спинного мозга, его оболочек и корешков, поскольку в толще межреберных мышц перемещаемого к спинному мозгу сосудисто-нервно-мышечного стебля межреберья располагаются соответствующие артерия, вена и нерв. Последние являются источниками непосредственной прямой реваскуляризации и реиннервации зоны поражения. Васкуляризированный мышечный компонент стебля является одновременно материалом для пластической реконструкции твердой мозговой оболочки и источником образования новых сосудов. Длиннейшие мышцы спины, окружающие стебель в тоннеле, являются источником его дополнительного кровоснабжения за счет образования анастомозов между мышцами стенки тоннеля и стебля. Это профилактирует последствия нарушений кровоснабжения в стебле из-за его возможного сдавления или перегиба при перемещении.
Способ осуществляется следующим образом. В положении на боку формируется межреберный сосудисто-нервно-мышечный питающий стебель выше или ниже зоны поражения спинного мозга. Кожа и подлежащие ткани рассекаются в проекции ребра до его надкостницы. От надкостницы отсекаются мышечные ткани с переходом от наружной поверхности ребра к внутренней, где надкостница мобилизуется от плевры на протяжении от реберно-поперечного до реберно-грудинного сочленений. Не осуществляя вскрытия плевральной полости, межреберный сосудисто-нервно-мышечный комплекс данного ребра мобилизуется книзу на всем его протяжении на ширину межреберья. На уровне реберно-хрящевого сочленения дистальная ножка межреберного стебля пересекается поперечно и затем мобилизуется уже его нижний край за счет отсечения от плевры и верхнего края надкостницы нижележащего ребра. Стебель мобилизуется до реберно-поперечного сочленения.
Пациент переворачивается на живот и осуществляется доступ к зоне поражения спинного мозга (СМ). Рассекается мягкая мозговая оболочка, осуществляется ревизия спинного мозга. Разделяются спайки, мобилизуется СМ, его корешки и опорожняются субдуральные и внутримозговые кисты. В толще длиннейших мышц спины формируется широкий тоннель, ведущий к месту поражения СМ. Через тоннель проводится сформированный ранее межреберный сосудисто-нервно-мышечный питающий стебель.
Наружной части мышечного слоя стебля придается форма, удобная для пластики твердой мозговой оболочки (ТМО). Нижележащий мышечный слой моделируется по форме зоны поражения СМ. По внутренней поверхности стебля межреберный нерв мобилизуется посредством удаления прилежащих мягких тканей. Стебель своей внутренней поверхностью, содержащей обнаженный межреберный нерв, укладывается на заднюю поверхность СМ и его корешки. Не повреждая сосудисто-нервных элементов, наружная часть мышечного слоя стебля фиксируется швами к краям ТМО. Послойное ушивание обеих ран.
Способ отработан в сериях экспериментов на собаках и проведена его клиническая апробация.
Пример конкретного выполнения способа.
Больная М.А.В., 1978 года рождения. История болезни №258. Поступила для оперативного лечения в отделение позвоночно-спинномозговой травмы Новосибирского НИИТО.
Клинический диагноз: Последствия позвоночно-спинномозговой травмы, закрытый осложненный переломовывих Т6 позвонка. Состояние после передней и задней декомпрессии и костнопластической реконструкции опорных структур позвоночника с его задней многосегментарной билатеральной инструментальной фиксацией. Формирующиеся передние и задние артифициальные костные блоки. Травматическая болезнь СМ (поздний период), синдром полного поперечного поражения с уровня Т6 сегмента СМ. Нижняя параплегия с нарушением функций тазовых органов по центральному типу. Frankel-A.
Название операции:
1. Удаление металлоконструкции слева. Перемонтаж металлоконструкции справа с формированием дополнительных точек опоры;
2. Ревизия СМ на уровне Т5-Т6 сегмента, миело-менинго-радикулолиз, вскрытие субарахноидальных кист;
3. Задняя реваскуляризация на уровне Т6 сегмента СМ сосудисто-нервно-мышечным комплексом из 7-го межреберья слева.
После удаления одной металлоконструкции и перемонтажа другой были осуществлены второй и третий этапы операции в положении больного на животе.
По ходу проекции седьмого ребра, от паравертебральной до средней ключичной линии, рассекалась кожа и подлежащие ткани. По наружной поверхности ребра от надкостницы отсекались мышечные ткани с переходом на его внутреннюю поверхность продольно от реберно-поперечного до реберно-грудинного сочленения. На том же протяжении по нижнему краю седьмого ребра рассекались мышцы до плевры и, не осуществляя вскрытия плевральной полости, межреберный сосудисто-нервно-мышечный комплекс данного ребра тупферами и распаторами мобилизовался книзу на всем его протяжении на ширину межреберья до верхнего края нижележащего ребра. На уровне реберно-хрящевого сочленения дистальная ножка межреберного стебля пересекалась поперечно, и затем мобилизовался его нижний край за счет отсечения мышц стебля от плевры и надкостницы по верхнему краю нижележащего восьмого ребра. Сосудисто-нервно-мышечный стебель из седьмого межреберья мобилизовался до реберно-поперечного сочленения длиной около 15-17 см. Отсекались нежизнеспособные мышечные ткани от стебля. По характеру и темпу кровотечения установлена хорошая сохранность его кровоснабжения. Осуществлялась ламинэктомия Т4-Т6 позвонков, рассекались рубцовые ткани вместе с ТМО. При ревизии СМ выявлено наличие двух кист. Зона нарушения циркуляции и трофики СМ синюшного цвета, напряжена, выбухает в дефект ТМО. СМ не пульсирует, ликвор в рану не поступает. При вскрытии паутинной оболочки опорожнены обе кисты объемом до 1,5-2 мл. Миело-менинго-радикулолиз выполнялся по всему периметру окружности СМ. Ликвороток восстановился, СМ расправился, появилась его пульсация.
В толще длиннейших мышц спины формировался широкий тоннель, ведущий к обнаженному спинному мозгу. Через тоннель проводился сформированный ранее стебель. Из внутренней части мышечного слоя стебля моделировался лоскут по форме зоны трофических расстройств и укладывался на заднюю поверхность спинного мозга и корешки поверхностью с обнаженным межреберным нервом к СМ. Наружная часть мышечного слоя стебля моделировалась для пластики ТМО по типу «лоскутной вставки» и, не повреждая сосудисто-нервных элементов, фиксировалась швами к краям ТМО. Послойное ушивание обеих ран.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Контрольное обследование через 11 месяцев после операции выявило частичное восстановление глубокой чувствительности в ногах и восстановление чувства наполнения в мочевом пузыре и прямой кишке.