Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмологии, и может быть использовано для повышения эффективности хирургического лечения вторичной и первичной открытоугольной глаукомы.
Лечение глаукомы на сегодняшний день остается актуальной проблемой в офтальмологии. Одним из основных методов лечения глаукомы является хирургическое лечение. В настоящее время активно разрабатываются хирургические методы, позволяющие эффективно снизить ВГД, обладающие наименьшей травматичностью и наименьшим риском интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Одной из причин снижения гипотензивного эффекта после проведенных операций является избыточное рубцевание в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости. Имплантация дренажей является одним из способов сохранения более длительного гипотензивного эффекта.
В последние годы для лечения первичной открытоугольной глаукомы для предотвращения формирования склеро-конъюнктивальных, склеро-склеральных сращений получило распространение использование различных методов имплантации биодеградирующего полилактидного эксплантодренажа «Глаутекс». Это композитный дренаж на основе полимолочной кислоты (полилактида) полностью рассасывается в течение 4-8 месяцев. Биорезорбируемые свойства дренажа позволяют создать стабильно функционирующую зону для оттока внутриглазной жидкости, обеспечивая тем самым длительный гипотензивный эффект (А.Ю. Слонимский, И.Б. Алексеев, С.С. Долгий. Новые возможности профилактики избыточного рубцевания в хирургии глаукомы // Офтальмология - 2012 Т. 9, №3. - С. 36-40).
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения глаукомы (Долгий С.С. Профилактика избыточного рубцевания при проведении антиглаукоматозных операций. Автореф. Дисс. … к.м.н., М., 2012. - С. 13).
Основные этапы операции (непроникающий вариант): после проведения анестезии производят отсепаровку конъюнктивального лоскута любым путем: основанием к лимбу или от лимба, затем разметку и отсепаровку поверхностного склерального лоскута (ПСЛ), удаление средних слоев склеры в форме прямоугольника до обнажения внутренних слоев корнеосклеральной части трабекулы и лимбального края десцеметовой оболочки, надевание на поверхностный склеральный лоскут муфты из биодеградирующего дренажа «Глаутекс», репозицию ПСЛ с наложением узлового шва в области вершины. Завершают операцию репозицией конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва. Операция заканчивается субконъюнктивальной инъекцией раствора дексазона 0,3 мл и раствора гентамицина 0,2 мм.
Недостатком описанного способа является то, что в некоторых случаях в раннем послеоперационном периоде под воздействием фильтруемой из передней камеры внутриглазной жидкости дренаж «Глаутекс» набухает, над ним возникает прорезывание конъюнктивального шва, расхождение краев операционного разреза с наружной фильтрацией.
В отдаленном послеоперационном периоде в некоторых случаях происходит снижение гипотензивного эффекта операции из-за формирования склероконъюнктивальных сращений с ограничением фильтрационной подушки сразу за краями ПСЛ, в том числе сразу у вершины ПСЛ, в 5-6 мм от лимба.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы без указанных недостатков.
Технический результат, полученный в результате решения этой задачи, состоит в уменьшении послеоперационных осложнений у больных с имплантацией дренажа «Глаутекс», таких как прорезывание и расхождение конъюнктивального шва в раннем послеоперационном периоде и достижении пролонгированного гипотензивного эффекта с формированием разлитой фильтрационной подушки.
Технический результат достигают тем, что в способе хирургического лечения открытоугольной глаукомы, включающем отсепаровку конъюнктивального лоскута, отсепаровку поверхностного склерального лоскута (ПСЛ), удаление средних слоев склеры до обнажения внутренних слоев корнеосклеральной части трабекулы и лимбального края десцеметовой оболочки, имплантацию дренажа «Глаутекс», репозицию ПСЛ, согласно изобретению удаление средних слоев склеры производят по краям ложа ПСЛ, сохраняя средние слои склеры посередине ложа в виде полоски шириной 1 мм, затем имплантируют дренаж «Глаутекс» размерами 2,5×5,2 мм под ПСЛ меньшим основанием в сторону лимба перед Шлеммовым каналом, с боковых сторон ПСЛ срезают полоски склеры шириной 0,5 мм по всей длине, и после репозиции ПСЛ над ним накладывают непрерывный шов на конъюнктиву и фиксируя его одним стежком к ПСЛ.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Расположение биодеградируемого дренажа «Глаутекс» под ПСЛ и наложение непрерывного конъюнктивального шва над ПСЛ позволяет предохранить зону конъюнктивального шва от воздействия набухающего дренажа и избежать прорезывания и расхождения краев шва.
Срезание полосок склеры с боковых краев ПСЛ таким образом, что боковые края ПСЛ не выходят за пределы дренажа при его укладывании на прежнее место, позволяет избежать формирования склеро-склеральных сращений до резорбции дренажа и обеспечивает растекание внутриглазной жидкости во все стороны от ПСЛ.
Имплантация дренажа размерами 2,5×5,2 мм и его расположение меньшим основанием в сторону лимба, перед Шлеммовым каналом, обеспечивает его выход за края поверхностного лоскута в сторону экватора глазного яблока, что позволяет избежать формирования склероконъюнктивальных сращений сразу у вершины ПСЛ и направить отток внутриглазной жидкости в сторону экватора.
Сохранение средних слоев склеры посередине ложа в виде полоски шириной 1 мм создает дополнительное пространство для более свободного дренирования внутриглазной жидкости по краям ложа ПСЛ.
Фиксация конъюнктивального шва к ПСЛ обеспечивает локализацию шва над ПСЛ и придает небольшую подвижность ПСЛ при движении глаз и моргании, что также может препятствовать формированию рубцовых сращений в зоне ФП.
Все это приводит к пролонгированию гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде.
Изобретение поясняется фиг. 1-3.
На Фиг. 1 изображены отсепарованный поверхностный склеральный лоскут, удалены глубокие слои склеры с оставлением в центре участка в виде полоски, отсепаровка и удаление средних слоев склеры, на фиг 2. - срезанные по всей длине боковые края ПСЛ на 0,5 мм, имплантированный дренаж Glautex, на фиг 3. - репозиция усеченного поверхностного лоскута на прежнее место.
Позицией 1 обозначен ПСЛ, 2 - десцеметова мембрана, 3 - шлеммов канал, 4 - ложе поверхностного склерального лоскута, 5 - средние слои склеры посередине ложа в виде полоски шириной 1 мм, 6 - дренаж Glautex
Способ осуществляют следующим образом:
Производится обработка операционного поля, анестезия, наложение векорасширителя.
В верхнем сегменте концентрично лимбу на расстоянии 4 мм от него производится конъюнктивальный разрез длиной 2 мм. Отсепаровка конъюнктивы до лимба.
Диатермокоагуляция сосудов.
Поверхностным разрезом на  толщины склеры выкраивают прямоугольный ПСЛ с заходом в поверхностные слои роговицы с большим основанием 3,5 мм у лимба, высотой 4 мм.
Затем под ПСЛ выкраивают и удаляют глубокий склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры, при этом удаление производят по краям ложа ПСЛ, сохраняя средние слои склеры вместе с наружной стенкой шлеммова канала и участком корнеосклеральной ткани кпереди от шлеммова канала с обнажением корнеосклеральной трабекулы и периферии десцеметовой оболочки до получения выраженной фильтрации внутриглазной жидкости, при этом удаление производят по краям ложа ПСЛ, сохраняя средние слои склеры посередине ложа в виде полоски шириной 1 мм (фиг. 1.)
В сформированное ложе (фиг. 1.), под поверхностный лоскут укладывают дренаж «Глаутекс», (фиг. 2.) развернув меньшим основанием (2.5 мм) к лимбу.
С боковых сторон поверхностного склерального лоскута срезают полоски склеры шириной 0,5 мм, (фиг. 2.)
Далее производят укладку поверхностного склерального лоскута па прежнее место (фиг. 3).
Операция завершается наложением одного непрерывного шва на конъюнктиву с одновременным прихватыванием поверхностного лоскута, а так же введением под конъюнктиву препарата дексаметазона с антибиотиком и наложением монокулярной асептической повязки.
Клинический примеры из практики применения предлагаемого способа
Пациент И.И., 67 лет. В марте 2017 г проведена операция: OD микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия. Глаукома выявлена в январе 2017 г по месту жительства на оба глаза. В феврале 2017 г обратился к офтальмологу по месту жительства с жалобами на снижение зрения. Направлен в МНТК МГ. При поступлении: гипотензивная терапия-0U Дорзоламил 2р/д, Visus OD=0.8, ВГД OD=27 мм рт ст., ЭФИ: порог электрической чувствительности OD 100, электрическая лабильность OD 24, поле зрения сужено - с носовой стороны на 15 градусов, В-скан: OD оболочки прилежат. В марте 2017 г. проведена операция согласно изобретению: OD микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией биодеградируемого дренажа «Глаутекс» Model ОБА (ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. Акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Россия).
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
При выписке на 1 сутки: жалоб нет, Visus OD=0.8, ВГД OD=11 мм рт.ст. Шов конъюнктивы состоятелен, фильтрационная подушка выражена. По данным В-сканирования отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
Через 3 мес после операции при осмотре фильтрационная подушка на правом глазу выражена. По данным УБМ через 3 месяца после операции: фильтрационная подушка h=1.1 мм, единым блоком выявляются конъюнктива с поверхностным склеральным лоскутом, под поверхностным склеральным лоскутом определяется частично резорбированный дренаж «Глаутекс», сформированной разлитой интрасклеральной полостью, пути оттока визуализируются хорошо. ВГД через 3 мес после операции 13 мм рт.ст.
Заявляемым способом в ФГУ МНТК «МГ» прооперированно 31 пациент, у которых не выявлено расхождения краев конъюнктивальной раны, ограничения фильтрационной подушки в раннем послеоперационном периоде, что позволило получить стойкий гипотензивный эффект и сохранить зрительные функции. Заявленный способ атравматичен и прост для освоения хирургами.