СПОСОБ ОДНОВРЕМЕННОЙ ОЦЕНКИ (ДИАГНОСТИКИ) ФУНКЦИИ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ И ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗОВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПОВОДУ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR SIMULTANEOUS ASSESSMENT (DIAGNOSIS) OF BILIODIGESTIVE AND GASTROENTEROANASTOMOSIS FUNCTION IN PATIENTS AFTER RADICAL AND SALVAGE PROCEDURES FOR CANCER OF HEAD OF PANCREAS

Изобретение относится к медицине, онкологии, гастроэнтерологии. Способ позволяет исследовать моторику желудка, тонкой кишки, желчных путей у пациентов после перенесенных радикальных и паллиативных вмешательствах при опухолевом поражении головки поджелудочной железы и дать заключение о функциональной активности гастроэнтеро- (ГЭА) и билиодигестивных анастомозов.
С увеличением количества больных злокачественными заболеваниями гепатодуоденальной зоны растут требования к совершенствованию методики восстановления целостности пищеварительной трубки. Большая часть радикальных и паллиативных оперативных вмешательств на органах гепатобилиодуоденальной зоны сопровождается необходимостью в формировании гастроинтестинального соустья [1]. До сегодняшнего дня нет единого подхода в выборе техники реконструктивной операции и оценки функциональных характеристик желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в до- и послеоперационном периоде [2]. Наибольшие проблемы после формирования любого типа гастроинтестинального анастомоза - это явления рефлюкса, демпинг-синдрома, субъективные ощущения «тяжести» после еды, тошноты, рвоты, что значительно снижает качество жизни пациента [3]. Также немаловажно влияние местного рецидива новообразования на прохождение пищи через анастомоз в отдаленном послеоперационном периоде.
Формирование желудочно-кишечного анастомоза, в зависимости от его типа, требует различной степени мобилизации органов, использование дополнительных соустий, что увеличивает операционную травму и время операции. Большая же травматизация приводит к большему числу осложнений, удлиняет нахождение больного в стационаре [4].
Основные методы исследования моторики желудка - это сцинтиграфия, дыхательные тесты, а также различные беспроводные электронные системы. Большинство мировых хирургических центров используют сцинтиграфические методики оценки функционирования желудочно-кишечного тракта (гепатобилиосцинтиграфия, оценка эвакуаторной функции желудка, локализация источника кровотечения) [5]. Однако все эти исследования проводятся по оригинальным методикам, без стандартизации, отсутствия единого подхода, а в качестве стандартного «завтрака» используется яичница, состоящая из коллоидной серы с технецием-99 (Тс-99), смешанная с куриным белком [6]. При невозможности приема больным твердой пищи, различными исследователями предлагается использовать In-111 DTPA (Indium-111 diethylenetriamine pentaacetic acid). Также нет единого мнения о расположения больного в гамма-камере, количества и частоты исследований после приема радиофармпрепарата (РФП). В руководстве для проведения сцинтиграфического исследования эвакуаторной способности желудка, принятой многими центрами США, Европы на основе статистического анализа большого числа больных, определены «точки» оценки прохождения РФП по ЖКТ: 1, 2, 3, 4 часа после приема твердого «завтрака» [7].
Использование экономически выгодного рентгеновского изучения желудка для целей исследования функциональных изменений моторики ЖКТ считается нецелесообразным ввиду нефизиологичности бариевой взвеси, отсутствия ее влияния на билиарную систему. Также, учитывая тенденцию к уменьшению койко-дня, необходимости применения в до- и послеоперационном периоде других лучевых методов диагностики, использование бариевой взвеси нецелесообразно.
Известен способ комплексной оценки двигательной функции желудка и тонкой кишки (L.A. Houghton, N.W. Reed, R. Heddle et al, 1988), включающий введение испытуемым через нижний носовой ход 8 катетеров, перфузируемых жидкостью, в область антрального и пилорического отдела желудка, 12-перстной кишки, измерение двигательной активности желудка и 12-перстной кишки натощак и после приема эталонной пищи [8]. Недостатком известного способа является то, что он не позволяет количественно оценить двигательную активность тощей кишки, не содержит оценки соотношения объемов механической работы, проделанной соседними участками верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кроме того, использование 8 катетеров общим диаметром 6,5 см неудобно для испытуемого, т.к. во время обследования он вынужден находиться в фиксированном положении; а перфузируемая в катетерах жидкость, смешиваясь с пищей, ведет к искажению полученных результатов измерения.
Также известен способ комплексной оценки двигательной функции желудка и тонкой кишки (Чурин Б.В., 1993), включающий введение тензодатчиков в области антрального отдела желудка, луковицы 12-перстной кишки, зоны перехода 12-перстной кишки в тощую и в проксимальный отдел тощей кишки на расстоянии 16 и 32 см от места прикрепления связки Трейтца, регистрацию двигательной активности в указанных участках, определение продолжительности циклов периодической двигательной активности пищеварительного тракта (ПДАПТ), поочередный прием в течение дня эталонной углеводной, белковой или жировой пищи после прохождения фронтом двигательной активности зоны перехода 12-перстной кишки в тощую, регистрацию времени появления первой мигрирующей ритмической фазы (МРФ) в зоне перехода 12-перстной кишки в тощую, заключение о завершении пищеварения в верхнем отделе ЖКТ [9]. Недостатком известного способа является отсутствие количественных критериев двигательной активности (механической работы) отдельных участков желудка и тонкой кишки и согласованности в работе соседних участков, что имеет важное значение для диагностики и профилактики язвенной болезни. Другим недостатком является длительность обследования (24-48 часов).
В работе Chan DC и соавт. различные типы анастомозов оценивались, прежде всего, с точки зрения дуоденогастрального рефлюкса [10]. В исследовании сравнивали 60 пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу рака желудка или язвенной болезни. Методов реконструкции было три: гастроэнтеростомия по Ру, по Бильрот 2 (Б2) и по Б2 с Брауновским соустьем (БС). Через 12 месяцев после операции явления рефлюкса, состояние культи желудка оценивали посредством гепатобилиосцинтиграфии, эндоскопии, гистологического исследования. Сцинтиграфия показала, что частота рефлюкса в группе ГЭА по Ру натощак и после еды составила 5,3% и 21% соответственно, в 62.1% и 93.1% в группе Б2 и 50.0% и 91.7% в Б2+БС. Эндоскопически рефлюкс визуализирован в 15.8% в первой группе, в 75.9% во второй и в 83.3% в 3 группе. Кроме того, контаминация культи желудка H. Pylori в группе «1» была значительно меньше. Таким образом, исследование достоверно показало, что ГЭА на выключенном по Ру сегменте тощей кишки в значительной мере препятствует явлениям рефлюкса и препятствует контаминации культи желудка H. Pylori. Недостатком метода является отсутствие исследования собственно моторики желудка и, соответственно, неполная оценка причины рефлюкса.
В статье Noh SM и соавт. на примере сравнения двух групп пациентов, перенесших гастроэнтеростомию по Ру (традиционную и на «короткой» петле), авторы показали некоторое преимущество анастомоза на короткой петле: явления тошноты, рвоты, рефлюкса, абдоминальной боли встречались примерно вдвое реже [11].
В работе Le Blanc-Louvry I и соавт. [12] на примере 27 пациентов проведен анализ послеоперационной моторики желудочно-кишечного тракта после ПГДР с резекцией желудка в модификации Б2 с формированием как панкреатогастро- (ПГА), так и панкреатоеюноанастомоза (ПЕА). Проводилась оценка после приема стандартного завтрака калорийностью в 750 ккал на 15+/-6 день и 3.9+/-2.2 месяц после операции соответственно посредством сцинтиграфического исследования. После проведенного анализа, сколько-нибудь достоверной разницы в моторике ЖКТ не выявлено. Недостатком метода также явилось отсутствие контрастирования радиофармпрепаратом желчи, в связи с чем получить полные сведения о моторике верхнего этажа органов брюшной полости не явилось возможным.
Исследование японских авторов Nakajima K. и соавт. [13] на примере 19 пациентов с раком желудка начальных стадий показало, сравнив моторику желудка в до- и послеоперационном периоде, некоторое увеличение скорости прохождения пищи через желудок при отсутствии явных изменений в желчеоттоке.
Таким образом, мы считаем, что вышеуказанные способы диагностики моторики гастроэнтеро- и билиодигестивных анастомозов не полностью отвечают потребностям хирургии гепатопанкреатобилиарной зоны. Комбинированный способ диагностики, включающий как исследование пассажа желчи, так и пищи позволяет более точно оценить нарушения моторики в до- и послеоперационном периоде у больных с раком головки поджелудочной железы.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является расширение функциональных возможностей способа диагностики, путем одновременной и интегральной оценки двигательной активности желудка, тонкой кишки и желчных путей.
мин
Предлагаемый способ диагностики: для исследования моторно-эвакуаторной функции желудка и функционирования гепатобилиарной системы применяется одновременное внутривенное и пероральное введение двух радиофармпрепаратов (РФП) с последующей регистрацией на двухдетекторной гамма-камере. Оценка состояния билиодигестивных анастомозов выполняется с помощью внутривенно введенного 120 мегабеккерель (МБк) изотопа технеция Тс-99м бромезида, а для оценки гастроэнтероанастомоза применяют 10% манную кашу, меченную Тс-99м технефитом, с дозой 40 МБк. Исследование движения меченых соединений по желчным путям и желудочно-кишечному тракту записывается в память компьютера в течение 120 мин. За это время каждые 15 мин больной помещается под детекторы гамма-камеры и записывается информация на матрицу 128×128 в течение 1 мин в передней и задней проекциях. После сбора данных, используя программное обеспечение гамма-камеры и компьютера, визуально оценивается проходимость анастомозов, длительность и локализация задержки контраста, а также проводится полуколичественный анализ с построением графика движения РФП и определением периода полувыведения (Т1/2) для гастроэнтероанастомоза и отдельно для билиодигестивного анастомоза. Наличие рефлюкса меченой желчи в желудок осуществляется визуально и количественно. Длительная задержка меченой пищи в желудке (культе желудка) с периодом полувыведения 120 мин и более указывает на нарушение функции гастроэнтероанастомоза. Превышение количества РФП в желудке в течение 120 мин наблюдения над исходным (15 мин) свидетельствует об обратном движении желчи по гатроэнтероанастомозу. Исходная радиоактивность меченой желчи в 3 раза больше меченой пищи и увеличение радиоактивности желудка в процессе наблюдения служит убедительным доказательством рефлюкса желчи (это законы физики). Задержка РФП в печени или билиодигестивном анастомозе указывает на нарушение функции желчетока. Количественную характеристику рефлюкса можно рассчитать в процентах по формуле V=N/Nкон*100%, где V - объем рефлюкса в желудок в %, Nмин - счет в имп/мин при минимальном значении, Nкон - счет в имп/мин в конце исследования. Например: минимальный счет = 6000 имп/мин, счет в коечной точке исследования составляет 1200 имп/мин, подставим эти значения в формулу 600/1200*100%=50%, таким образом, рефлюкс меченого содержимого из кишки в желудок составляет 50%.
Порядок проведения исследования следующий.
Внутривенно, в любую периферическую вену, вводят радиофармпрепарат бромезид, содержащий 120 МБк Тс99м для проведения гепатобилиосцинтиграфии, визуализации работы гепатоцитов, скорости движения желчи по протокам, анастомозу. Использование внутривенного введения бромезида обусловлено тропностью к печеночной клетке, особенностями фармакокинетики.
Перорально дают выпить больному 10%-150 мл манной каши, содержащей технефит с активностью 40 МБк Тс 99 м. Использование технефита обусловлено особенностью препарата: невсасываемостью в желудочно-кишечном тракте, химической инертностью. Манная каша применяется в связи с необходимостью обследования больных в раннем послеоперационном периоде и соответственно использованием щадящей пищи.
Пациента помещают в гамма-камеру на 1 минуту каждые 15 минут в течение 2 часов для визуализации тока меченой желчи и каши по желчным путям, кишечнику и желудку. Временные рамки обусловлены программным обеспечением любой современной гамма-камеры. Записи 8 исследований длительностью по одной минуте каждое достаточно для полуколичественного анализа полученного материала и построения кривой полувыведения радиофармпрепарата.
Оцениваются результаты исследования в двух группах, где пациентам, в зависимости от стадии основного заболевания, формируются следующие типы анастомозов. При паллиативных оперативных вмешательствах - передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз с Брауновским соустьем и задний позадиободочный на «короткой» петле. Во второй группе оцениваются пациенты, которым планировалось или же выполнено радикальное оперативное лечение: ПГДР с резекцией ½ части желудка, с антрумрезекцией, пилоросохраняющая ПГДР. Первое исследование проводится на предоперационном этапе, второе - на 13-16 день послеоперационного периода в зависимости от явлений гастростаза, тяжести послеоперационного периода, наличия осложнений. Третье введение РФП производится на четвертый месяц послеоперационного периода. Методики введения РФП в организм одинаковы во всех трех случаях. Используя полученные данные, делают заключение о нормальной или нарушенной двигательной активности органов верхнего этажа брюшной полости.
1/2
Дополнительной подготовки к исследованию, включая отмену за сутки до исследования медикаментов, не проводилось. Исследование проводится натощак утром. Оценивают следующие параметры: Т1/2 желудка (N=30 мин), как истинную, так и с учетом возможного рефлюкса, Tmax гепатоцитов (N10-12 мин), T гепатоцитов (N=30-36 мин).
Примеры конкретного выполнения способа:
1. Пациент Е., 60 лет
Анамнез: при обследовании выявлено образование головки поджелудочной железы.
По данным КТ: объемное образование головки поджелудочной железы размером до 5 см. На предоперационном этапе выполнено комплексное исследование моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела органов брюшной полости. Получены следующие результаты: Т1/2 желудка - 23 минуты. Выполнено оперативное вмешательство: Гепатикоеюностомия по Ру в связи с распространенностью опухолевого процесса, отсутствием нарушения моторики желудка.
2. Пациент Г., 71 года
По данным КТ: объемное образование головки поджелудочной железы размером до 2 см. На предоперационном этапе выполнено комплексное исследование моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела органов брюшной полости. Получены следующие результаты: Т1/2 желудка - 23 минуты. Выполнено оперативное вмешательство: пилоросохраняющая ПДР с формированием ПГА, узлового гастродуоденоанастомоза в связи с отсутствием нарушения моторики желудка.
3. Пациент Г., 64 лет
По данным КТ: объемное образование головки поджелудочной железы размером до 2,5 см. На предоперационном этапе выполнено комплексное исследование моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела органов брюшной полости. Получены следующие результаты: Т1/2 желудка - 34 минуты. Выполнено оперативное вмешательство: пилоросохраняющая ПДР с формированием ПГА, непрерывного гастродуоденоанастомоза, через три недели второе исследование: Т1/2 желудка - 92 минуты, через три месяца после операции Т1/2 желудка составила 51 минуту
4. Пациент С., 54 лет
По данным КТ: объемное образование ТОХ до 1,5 см. На предоперационном этапе выполнено комплексное исследование моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела органов брюшной полости. Получены следующие результаты: Т1/2 желудка - 34 минуты. Выполнено оперативное вмешательство: пилоросохраняющая ПДР с формированием ПГА, непрерывного гастродуоденоанастомоза, через три недели второе исследование: Т1/2 желудка - 300 минут, а через три месяца после операции Т1/2 составила 25 минут.
Предлагаемый способ диагностики проводится в физиологических условиях и позволяет выявлять нарушения моторики, которые недоступны известным клиническим и рентгенологическим, радиоизотопным методам. Способ позволяет в клинических условиях проводить не только раннюю и комплексную диагностику двигательной активности желудка, тонкой кишки, желчных путей, но и более целенаправленно планировать лечебные и профилактические мероприятия.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Kotoura Y. Hepatobiliary and gastrointestinal imaging after pancreaticoduodenectomy - a comparative study on Billroth I and Billroth II reconstructions. / Y. Kotoura, T. Takahashi, Y. Ishikawa, H. Ashida, N. Hashimoto, A. Nishioka, M. Fukuda, J. Utsunomiya. // Jpn. J. Surg. - 1990 May; V20, N3. - P.294-9.
2. Donohoe KJ. Procedure guideline for adult solid-meal gastric-emptying study 3.0. / K.J. Donohoe, A.H. Maurer, H.A. Ziessman. // J. Nucl Med. Technol. - 2009; V37. - P.196-200.
3. Abell TL. Consensus recommendations for gastric emptying scintigraphy: a joint report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. / T.L. Abell, M. Camilleri, K. Donohoe. // Am J Gastroenterol - 2008; V103. - P.753-763.
4. Chan DC. Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy to reduce enterogastric reflux and Helicobacter pylori infection / D.C. Chan, Y.M. Fan, C.K. Lin, C.J. Chen, C.Y. Chen, Y.C. Chao // J. Gastrointest. Surg., 2007 Dec; V.11, N12, P.:1732-40.
5. Mariani G. Radionuclide gastroesophageal motor studies. / G. Mariani, G. Boni, M. Barreca. // J. Nucl. Med 2004; V45. - P.1004-1028.
6. Guo JP. Extending gastric emptying scintigraphy from two to four hours detects more patients with gastroparesis. / J.P. Guo, A.H. Maurer, R.S. Fisher. // Dig. Dis. Sci 2001; V46. - P.24-29.
7. Houghton L.A. Relationship of the motor activity of the antrum, pylorus and duodenum to gastric emptying of a solid-liquid mixed meal / L.A. Houghton, N.W. Reed, R. Heddle // Gastroenterology. - 1988, V.94, N6, - P.1285-1291.
8. Чурин Б.В. Мигрирующая ритмическая фаза в двигательной активности желудочно-кишечного тракта в процессе пищеварения у здоровых мужчин // Физиология человека, 1993, т.19, N4, с.138-144.
9. Гридчин В.А. Устройство контроля давления и температуры в желудке и тонком кишечнике / Кирюшин Л.П., Малков В.А., Чурин Б.В. // Электронная промышленность, 1990, N12, с.25-26.
11. Noh SM. Improvement of the Roux limb function using a new type of "uncut Roux" limb / Noh SM // Am J Surg. 2000; V.180, N.1, P. - 37-40.
12. Le Blanc-Louvry. Upper jejunal motility after pancreatoduodenectomy according to the type of anastomosis, pancreatojejunal or pancreaticogastric / Le Blanc-Louvry et al. // J Am Coll Surg. 1999; V.188, N.3, P. - 261-70.
13. Nakajima K. Dual-radionuclide simultaneous gastric emptying and bile transit study after gastric surgery with double-tract reconstruction. / K. Nakajima, M. Kawano, S. Kinami, T. Fujimura, K. Miwa, N. Tonami. // Ann Nucl Med. 2005 May; V.19, N3, P. - 185-91.