СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИГАНТСКИМИ АНЕВРИЗМАМИ АОРТЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH GIANT AORTIC ANEURYSMS

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Может быть использовано в отделениях сердечно-сосудистой хирургии.
Аневризмы аорты являются актуальной проблемой современной сердечно-сосудистой хирургии в связи с высокой встречаемостью и частым асимптомным течением заболевания. Scott R. и соавт. (1991) выявляли аневризмы брюшной аорты при скрининговом обследовании группы населения старше 50 лет у 7,8% мужчин и 1,4% женщин [1].
Аневризмы брюшной аорты составляют 80% от всех аневризм аорты всех локализаций. В 89-96% аневризма имеет инфраренальную локализацию [2].
По размерам аневризмы аорты делятся на: малые аневризмы (d=3-5 см), средние (d=5-7 см), большие (d более 7 см), гигантские (в 8-10 раз превышают диаметр аорты) [3].
Закономерным развитием аневризмы аорты является ее разрыв. При размерах аневризмы более 8 см риск разрыва в первый год составляет 36,4%, во второй год 54,7% [4].
Показанием к хирургическом лечению аневризмы восходящей аорты является ее диаметр 45-50 мм, дуги аорты - 50-55 мм, торакоабдоминального отдела - 55-60 мм, брюшной аорты - 45-50 мм [5].
В настоящее время предложено множество методик выполнения протезирования аорты.
Известен способ внутримешкового протезирования аневризмы аорты. При этом накладывают зажимы на аорту и подвздошные артерии. Вскрывают аневризму аорты Т-образным разрезом, эвакуируя детрит и тромботические массы. Ушивают кровоточащие поясничные артерии. Формируют проксимальные и дистальные анастомозы с аортой или подвздошными артериями [6, 7]. Недостатком указанного способа является большой объем кровопотери как из самой аневризмы, так и из функционирующих поясничных артерий, риск инфицирования протеза при наличии микроорганизмов в аневризматической чаше.
Описан способ хирургического лечения больных с аневризмой аорты без вскрытия и иссечения аневризмы («на выключение») [8]. При такой технике после выделения аорты, подвздошных и бедренных артерий производят пережатие аорты проксимальнее «шейки» и дистальнее на уровне перехода «шейки» в аневризму. Аорту между зажимами полностью пересекают.Перевязывают обе общие подвздошные артерии, полностью «выключая» аневризму из кровотока. Формируют проксимальный анастомоз по типу «конец-в-конец» с бифуркационным протезом. Бранши протеза выводят на бедра и накладывают дистальные анастомозы по типу «конец-в-бок» с общими бедренными артериями. Недостатками указанного способа являются: использование только при малых аневризмах брюшной аорты, отсутствие места для наложения двух зажимов при малой «шейке» аневризмы.
За прототип предлагаемого способа был взят способ хирургического лечения больных с аневризмой инфраренального отдела аорты (RU 2441605) [9]. При этой методике производят мобилизацию шейки аневризмы аорты. Пересекают ее между двумя зажимами, пережимающими шейку аневризмы в ее проксимальной части. Перевязывают общие подвздошные артерии. Затем осуществляют ушивание периферического конца аорты обвивным швом прочной проленовой нитью на атравматической игле, уменьшая объем аневризмы на  и более от начального ее объема.
При всех своих преимуществах указанный способ имеет ряд недостатков: при аневризмах аорты, имееющих диаметр более 8-9 см (гигантские аневризмы аорты) ушивание периферического конца аорты (редукция) обвивным швом приводит к формированию крупного ригидного валика. Такой валик может препятствовать комфортному формированию проксимального анастомоза и впоследствии нарушать конфигурацию укладываемого ретроперитонеально сосудистого протеза. Также при выполнении обвивного шва при невскрытой аневризме невозможно быть уверенным в полном объеме редукции.
Целью изобретения является внедрение в клиническую практику способа хирургического лечения больных с гигантскими аневризмами аорты, использование которого приводило бы к достижению надежной редукции аневризмы аорты, улучшению условий формирования проксимального анастомоза, способствовало бы уменьшению количества ранних и поздних послеоперациооных осложнений в виде нарушения конфигурации синтетического протеза и его тромбоза, не требовало бы дополнительных материальных затрат и было бы технически выполнимо как при плановых, так и при экстренных оперативных вмешательствах.
На примере хирургического лечения инфраренальной аневризмы аорты предложенный способ реализуется следующим образом. После срединной лапаротомии и вскрытия забрюшинного пространства выделяют переднюю стенку аневризмы инфраренального отдела аорты, ее шейку и подвздошные артерии (рис. 1). При распространении аневризмы на общие подвздошные артерии их перевязывают двумя лигатурами (рис. 2). При неизмененной бифуркации аорты ее пережимают тотчас над общими подвздошными артериями. На неизмененную шейку аневризмы накладывают зажим (рис. 3). Продольно накладывают длинный зажим на аневризму аорты, как можно ближе к задней ее стенке, для предотвращения активного кровотечения из ветвей, отходящих от аорты. Поперечно пересекают аорту. По продольному зажиму резецируют аневризматически измененные стенки аорты, удаляют детрит и тромботические массы (рис. 4). Выполняют ушивание дистального отдела аорты однорядным обвивным швом с обязательным подхватом задней стенки аорты под контролем зрения (рис. 5). Снимают продольный зажим, затягивая нити (рис. 6). Формируют проксимальный анастомоз аорты и линейного или бифуркационного синтетического протеза. Снимают зажим с аорты и перекладывают на протез. Формируют дистальный анастомоз синтетического протеза и аорты при линейном протезировании или дистальные анастомозы бранш с подвздошными или бедренными артериями при бифуркационном протезировании. Снимают зажимы и запускают кровоток (рис. 7).
Ниже представлены клинические примеры, иллюстрирующие успешное применение данного способа в лечении пациентов с патологией аорты.
Пример 1. Пациент К., 64 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии СамГМУ 25.02.2019 с жалобами на пульсирующее образование брюшной полости, периодически возникающие боли в верхнем отделе живота, одышку при умеренной физической нагрузке, подъем АД до 180 и 90 мм рт. ст.По данным КТ-ангиографии определятся аневризма инфраренального отдела аорты диаметром до 90 мм без распространения на подвздошные артерии. Установлен клинический диагноз: Аневризма инфраренального отдела аорты. ИБС.Перенесенный инфаркт миокарда (2014). Коронарное стентирование (2014). Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. HI (NYHA II). Эрозивный гастробульбит.ХОБЛ, средней степени тяжести, ДНI. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Больной взят в операционную. Срединная лапаротомия. Рассечен задний листок брюшины. Определяется веретенообразная аневризма инфраренального отдела аорты диаметром 90 мм и протяженностью 100 мм. В проксимальном отделе начинается на 3 см дистальнее почечных артерий. Дистально заканчивается на 2 см выше бифуркации аорты. Выделена передняя стенка аневризмы инфраренального отдела аорты, ее шейка и общие подвздошные артерии. Наложен зажим на бифуркацию аорты тотчас над общими подвздошными артериями. Наложен зажим на неизмененную шейку аневризмы. Продольно наложен зажим на аневризму аорты. Поперечно пересечена аорта. По продольному зажиму резецированы аневризматически измененные стенки аорты, удалены детрит и тромботические массы. Выполнено ушивание дистального отдела аорты однорядным обвивным швом с подхватом задней стенки аорты нитью Пролен 2/0. Снят продольный зажим с затягиванием нитей. Сформирован проксимальный анастомоз аорты и линейного синтетического протеза нитью Пролен 4/0. Снят зажим с аорты и переложен на протез. Сформирован дистальный анастомоз аорты и линейного синтетического протеза нитью Пролен 4/0. Деаэрация. Снятие зажимов и пуск кровотока.
Конфигурация протеза удовлетворительная. Ушивание послеоперационных ран послойно. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление ран первичным натяжением. Пациент выписан на 10 сутки.
Пример 2. Пациент Ч., 76 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии СамГМУ 22.04.2019 с жалобами на наличие пульсирующее образования в околопупочной области, периодическое повышение АД, одышку при умеренной физической нагрузке, общую слабость. По данным КТ-ангиографии определятся аневризма инфраренального отдела аорты диаметром 80 мм с распространением на общие подвздошные артерии. Установлен клинический диагноз: Аневризма брюшного отдела аорты. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз сонных артерий с обеих сторон. ИБС.Состояние после аорто- и маммарокоронарного шунтирования (2019). Стентирование ПКА (2002). Недостаточность митрального клапана 1-2 ст.Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Преходящая AV-блокада I ст.Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. НIIА (NYHA III). Умеренная легочная гипертензия. Гипертензивное сердце. Больной взят в операционную. Срединная лапаротомия. Рассечен задний листок брюшины. Определяется веретенообразная аневризма инфраренального отдела аорты диаметром 80 мм и протяженностью 90 мм распространением на начальные отделы общих подвздошных артерий. В проксимальном отделе начинается на 4 см дистальнее почечных артерий. Выделена передняя стенка аневризмы инфраренального отдела аорты, ее шейка и общие подвздошные артерии. Общие подвздошные артерии перевязаны двумя лигатурами. Наложен зажим на неизмененную шейку аневризмы. Продольно наложен зажим на аневризму аорты. Поперечно пересечена аорта. По продольному зажиму резецированы аневризматически измененные стенки аорты, удалены детрит и тромботические массы. Выполнено ушивание дистального отдела аорты однорядным обвивным швом с подхватом задней стенки аорты нитью Пролен 2/0. Снят продольный зажим с затягиванием нитей. Сформирован проксимальный анастомоз аорты и бифуркационного синтетического протеза нитью Пролен 4/0. Снят зажим с аорты, наложены зажимы на бранши бифуркационного протеза. Сформированы дистальные анастомозы между браншами бифуркационного протеза и общими подвздошными артериями нитями Пролен 6/0. Деаэрация. Снятие зажимов и пуск кровотока. Конфигурация протеза удовлетворительная. Ушивание послеоперационных ран послойно. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление ран первичным натяжением. Пациент выписан на 11 сутки.
Ниже представлен пример, иллюстрирующий применение данного способа при хирургическом лечении аневризм как брюшного, так и грудного отделов аорты.
Пример 3. Больной Е.., 54 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии СамГМУ в экстренном порядке с жалобами на боль в правой подвздошной области, грудном и поясничном отделе позвоночника, с подъемом температуры тела 38-39 С.По данным КТ-ангиографии выявлена аневризма брюшного отдела аорты с признаками разрыва, забрюшинная гематома и аневризма грудного отдела аорты. Установлен клинический диагноз: Аневризма брюшного отдела аорты с признаками разрыва. Забрюшинная гематома. Аневризма нисходящего грудного отдела аорты. Атеросклероз аорты и ее ветвей.
В срочном порядке взят в операционную. Срединная лапаротомия; рассечен задний листок брюшины. Определяется аневризма инфраренального отдела аорты размерами 80×60 см. Выделена передняя стенка аневризмы инфраренального отдела аорты, ее шейка и общие подвздошные артерии. Наложен зажим на бифуркацию аорты тотчас над общими подвздошными артериями. Наложен зажим на неизмененную шейку аневризмы. Продольно наложен зажим на аневризму аорты. Поперечно пересечена аорта. По продольному зажиму резецированы аневризматически измененные стенки аорты, удалены детрит и тромботические массы. Выполнено ушивание дистального отдела аорты однорядным обвивным швом с подхватом задней стенки аорты нитью Пролен 2/0. Снят продольный зажим с затягиванием нитей. Сформирован проксимальный анастомоз аорты и линейного синтетического протеза нитью Пролен 4/0. Снят зажим с аорты и переложен на протез. Сформирован дистальный анастомоз аорты и линейного синтетического протеза нитью Пролен 4/0. Деаэрация. Снятие зажимов и пуск кровотока. Конфигурация протеза удовлетворительная. Ушивание послеоперационных ран послойно. Асептическая повязка. Состояние пациента оставалось стабильным до 17:00 того же дня, когда в отделении реанимации и интенсивной терапии развилась профузная рвота жидкой кровью со сгустками. Ситуация расценена как разрыв аневризмы грудной аорты с формированием аорто-пищеводной фистулы. Больной в экстренном порядке взят в операционную. Переднебоковая торакотомия слева в VI межреберье. В плевральной полости определяется свежая кровь в объеме 300 мл, осушена. Определяется имбибиция парааортального пространства. На 16 см ниже уровня левой подключичной артерии определяется аневризма грудного отдела аорты размером 80×60 мм, интимно спаяна с пищеводом, выделена из окружающих тканей. Наложены зажимы выше и ниже аневризмы. Продольно наложен зажим на аневризму аорты. Поперечно пересечена аорта. По продольному зажиму резецированы аневризматически измененные стенки аорты, удалены детрит и тромботические массы. Выполнено ушивание дистального отдела аорты однорядным обвивным швом с подхватом задней стенки аорты нитью Пролен 2/0. Снят продольный зажим с затягиванием нитей. Сформирован проксимальный анастомоз аорты и линейного синтетического протеза нитью Пролен 4/0. Снят зажим с аорты и переложен на протез. Сформирован дистальный анастомоз аорты и линейного синтетического протеза нитью Пролен 4/0. Деаэрация. Снятие зажимов и пуск кровотока. Конфигурация протеза удовлетворительная. Ушивание послеоперационных ран послойно. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал с явлениями рецидивирующего гидроторакса слева -выполнялись пункции плевральной полости. Заживление ран первичным натяжением. Пациент выписан на 28 сутки.
В отделении сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии СамГМУ за последние 2 года выполнены 10 оперативных вмешательств с протезированием гигантских инфраренальных аневризм аорты по предложенной методике. У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений. В отдаленном периоде изменения конфигурации синтетического протеза, его тромбирования не было отмечено ни у одного больного.
Преимуществами предложенного способа являются:
1. Отсутствие образования крупного ригидного валика в области редукции аневризмы аорты.
2. Надежное ушивание дистального отдела аорты с обязательным подхватом задней стенки аорты под контролем зрения.
3. Улучшение условий для формирования проксимального и дистального анастомоза аорты и синтетического протеза.
4. Отсутствие нарушения конфигурации синтетического протеза и, как следствие, снижение риска его тромбоза в отдаленном послеоперационном периоде.
5. Возможность применения как при плановых, так и при экстренных оперативных вмешательствах
6. Не требует дополнительного технического обеспечения и материальных затрат.
7. Ликвидация истинного аневризматически измененного просвета аорты и полное удаление измененных тканей аорты и тромботических масс, чем достигается уменьшение явлений воспаления в послеоперационном периоде и снижение риска формирования парапротезных гематом.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных методик, в медицинской и патентной литературе не обнаружены.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Scott R.A., Gudgeon A.M., Ashton H.A., Allen D.R., Wilson N.M. Surgical workload as a consequence of screening for abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 1994 Oct; 81(10): 1440-2.
2. Клиническая ангиология. Руководство для врачей/Под ред. А.В. Покровского. В двух томах. - Т. 2. - М.: «Медицина», 2004. - 888 с: ил.
3. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян B.C. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. 206 с.
4. Lederle F. A. The Natural History of Abdominal Aortic Aneurysm. Acta Chirurgica Belgica. 2009; 109(1): 7-12.
5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(1):7-67.
6. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - 2-е изд., испр. и доп.- М., 2011. - 464 с.
7. Сосудистая хирургия по Хаймовичу. Под ред. Э. Ашера. Перевод 5 английского издания под ред. А.В. Покровского. В двух томах. - Т. 2. - М.: «Бином», 2012.-534 с.
8. Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. - М.: Издательство МЭИ, 2002. - 304 с.
9. Способ хирургического лечения больных с аневризмой инфраренального отдела аорты: пат.2441605 Рос.Федерация: МПК А61 В 17/00 / Вачев А.Н., Новожилов А.В. - №2010140079/14; заявл. 29.09.2010; опубл. 10.02.2012, Бюл. №4.