СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
METHOD OF TREATING SEPSIS IN TREATING ABDOMINAL ORGANS COMPLICATED BY HEPATIC FAILURE

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в отделениях реанимации при комплексном лечении сепсиса у больных с заболеваниями органов брюшной полости, индуцированными грамотрицательной флорой, осложненных развитием печеночной недостаточности.
Как известно, воспалительные заболевания ряда органов брюшной полости (острый деструктивный панкреатит, аппендицит, гнойный холангит и др.) достаточно часто осложняются развитием перитонита и сепсиса. Этиологическим фактором данного процесса в подавляющем большинстве случаев является грамотрицательная флора, эндотоксин которой является этиотропным фактором развития синдрома эндогенного токсикоза, играющего ведущую роль при сепсисе. Эндотоксин - это липополисахарид, входящий в состав бактериальной стенки и высвобождающийся при лизисе бактериальной клетки. В норме элиминация эндотоксина, поступившего в воротную вену, осуществляется системой фиксированных макрофагов печени, однако при развитии перитонита и сепсиса, в особенности осложнившегося полиорганной недостаточностью, детоксикационная функция печени зачастую страдает, что провоцирует развитие порочного круга патогенеза с прогрессированием системной воспалительной реакции и дальнейшей деградацией печеночной функции.
Известен способ детоксикации у больных перитонитом (Патент РФ №24111046, МПК А61М 1/34, публ. 2008), включающий продленную веновенозную гемофильтрацию с одновременным введением раствора «Гиперхаес» через подключичную вену или брюшную аорту.
Недостатком этого способа является неспецифический характер терапии, не позволяющий проводить воздействие непосредственно на этиотропный фактор развития перитонита.
Наиболее близким является способ лечения сепсиса при заболеваниях органов брюшной полости или забрюшинного пространства, включающий проведение селективной сорбции эндотоксина через сосудистый доступ, инфузионную терапию с введением антибиотика, а также гемофильтрацию (Патент РФ №2500434, МПК А61М 1/34, публ. 2012). Процедуру осуществляют через центральную вену, т.е. воздействуют на уровень эндотоксина в системном кровотоке.
Недостатком этого способа является то, что производится сорбция той части патогена, которая не подверглась элиминации системой фиксированных макрофагов печени, а значит, указанная методика не позволяет корректировать уровень эндотоксина, поступающего в печень по системе воротной вены. Проводимый комплекс манипуляций не обладает эффектом протекции детоксикационной функции печени, а инфузия антибактериальных препаратов осуществляется в системный кровоток, что не позволяет создать максимальную концентрацию антибиотика в зоне максимальной активности патогена.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности детоксикации за счет селективной сорбции эндотоксина до поступления крови в капилляры печени, включения в программу инфузии веществ, обладающих неспецифической токсин-связывающей активностью и высокой осмолярностью. Кроме того, предполагается создать способ, который позволит усилить эффективность детоксикации за счет изменения точки введения антибактериальных препаратов (непосредственно в кровь воротной вены), что улучшит доставку антибиотика к месту максимальной активности патогена.
Для этого в способе лечения сепсиса при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, осложненных печеночной недостаточностью, включающем проведение селективной сорбции эндотоксина через сосудистый доступ, инфузионную терапию с введением антибиотика, предложено до начала сорбции производить инфузию 10% раствора альбумина в воротную вену в объеме 100 мл. Затем осуществляют проведение селективной сорбции эндотоксинов грамотрицательной флоры также через воротную вену через 30-45 минут после окончания инфузии альбумина, при этом инфузионную терапию антибиотиком, активным в отношении грамотрицательной флоры, осуществляют в воротную вену в течение всего времени проведения сорбции, а сразу после завершения процедуры в воротную вену вводят гепатопротектор.
Введение антибиотика в кровь воротной вены позволяет создать его максимальную концентрацию в зоне воспаления и осуществить лизис микроорганизмов. Применение селективной сорбции эндотоксина с забором крови в этой же точке позволяет элиминировать эндотоксин сразу же, не допуская его попадания в печень или выраженно снижая его концентрацию, что позволяет осуществить поддержку нарушенной печеночной функции. Данный эффект потенциируется применением гепатопротекторов в составе методики. Использование в методе инфузии раствора альбумина основывается на его неспецифической способности к связыванию различного рода токсинов, а также позволяет добиться перераспределения жидкости между третьим пространством и сосудистым руслом в пользу последнего.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному при лечении сепсиса при заболеваниях органов брюшной полости с признаками печеночной недостаточности интраоперационно, во время плановой санации брюшной полости, осуществляют катетеризацию воротной вены.
После этого, до проведения сеанса экстракорпоральной селективной сорбции эндотоксина, производят инфузию р-ра альбумина человеческого 10% - 100 мл, для улучшения лимфодренажной функции системы портальной вены. Сосудистый доступ - диализный катетер в воротной вене.
Процедуру сорбции начинают спустя 30-45 минут после окончания инфузии раствора альбумина.
Осуществляют селективную сорбцию эндотоксина грамотрицательных бактерий. Сосудистый доступ - трехпросветный катетер в воротной вене пациента; перфузия со скоростью 80-120 мл/мин проводится через специфический сорбент, содержащий иммобилизированный полимиксин-Б, способный селективно сорбировать эндотоксин. Длительность процедуры 2 часа. Гепаринизация - 5 тыс. ЕД гепарина болюсно в начале процедуры. Во время процедуры производится инфузия антибиотиков широкого спектра действия (защищенные В-лактамы, цефалоспорины 3-4 поколений), активных в отношении грамотрицательной флоры (с учетом определения чувствительности конкретных штаммов).
По окончании процедуры производят инфузию р-ров гепатопротекторов, например, «Гептрал» или «Гепа-мерц» и т.п., в кровь воротной вены.
Для определения необходимости проведения повторной процедуры производят измерение активности эндотоксина в крови нижней полой вены по методу ЕАА с последующей оценкой динамики соотношения.
Мониторинг уровня эндотоксина в крови через сутки после окончания процедуры; при отрицательном тренде - повтор процедуры.
Мониторинг показателей печеночной функции по окончании процедуры и через сутки после ее проведения.
Пример 1
Больной Г., 38 лет, поступил в отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации МОНИКИ с диагнозом: Острый деструктивный панкреатит. Абсцесс сальниковой сумки. Разлитой гнойный перитонит. Полиорганная недостаточность. У больного с клиникой бактериального сепсиса, септического шока в посевах крови выявлена Ps. Aeruginosa (2×10*8 КОЕ/мл), чувствительная к цефоперазону, сульперазону.
При программной лапаротомии произведена катетеризация воротной вены. Активность эндотоксина по данным ЕАА составила 0.69. По данным общеклинических методов обследования, у больного отмечалось прогрессивное нарастание маркеров острой печеночной недостаточности. До проведения сеанса экстракорпоральной детоксикации через трехпросветный диализный катетер, установленный в портальной вене пациента, была произведена инфузия р-ра альбумина человеческого 10% - 100 мл. Процедура селективной сорбции эндотоксина начата спустя 30 минут после окончания инфузии раствора альбумина. Сосудистый доступ - трехпросветный катетер в воротной вене пациента; перфузия со скоростью 120 мл/мин. Длительность процедуры 2 часа. Гепаринизация - 5 тыс. ЕД гепарина болюсно в начале процедуры.
Во время процедуры производилась инфузия антибактериального препарата «Цефоперазон-Сульбактам» в количестве 2 г. По окончании процедуры - инфузия р-ра «Гептрал» 10 мл в кровь воротной вены.
Мониторинг показателей печеночной функции по окончании процедуры и через сутки после ее проведения. По окончании первой процедуры активность эндотоксина в крови составила 0.47. Однако спустя сутки отмечен отрицательный тренд активности эндотоксина с нарастанием его до 0.63. Проведен повторный сеанс экстракорпоральной детоксикации по вышеизложенной методике. По окончании процедуры активность эндотоксина значительно снизилась - до 0.36.
У пациента отмечалась выраженная положительная динамика показателей печеночной функции, стабилизация гемодинамики, улучшение показателей по шкалам АРАСНЕ2 и SOFA. Достигнута стабилизация состояния пациента. Анализ активности эндотоксина, проведенный спустя сутки после второй процедуры, показал отсутствие нарастания его уровня. В дальнейшем состоянии пациента наблюдалась положительная динамика, пациент выписан из стационара на 36 сутки.
Пример 2
Больная П., 27 лет, поступила в отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации МОНИКИ с диагнозом: Острый гангренозный аппендицит. Разлитой гнойный перитонит. Полиорганная недостаточность. У больного с клиникой бактериального сепсиса, септического шока в посевах крови выявлена E.coli (1×10*9 КОЕ/мл), чувствительная к сульперазону. При программной лапаротомии произведена катетеризация воротной вены. Активность эндотоксина по данным ЕАА в крови пациентки составила 0.71. По данным общеклинических методов обследования, у больной также отмечалось увеличение концентрации маркеров острой печеночной недостаточности. Принято решение о проведении экстракорпоральной детоксикации.
До проведения селективной сорбции через трехпросветный диализный катетер, установленный в воротной вене пациентки, была произведена инфузия р-ра альбумина человеческого 10% - 100 мл. Процедура селективной сорбции эндотоксина начата спустя 40 минут после окончания инфузии раствора альбумина. Сосудистый доступ - трехпросветный катетер в воротной вене пациента; перфузия со скоростью 110 мл/мин. Длительность процедуры 2 часа. Гепаринизация - 5 тыс. ЕД гепарина болюсно в начале процедуры. Во время процедуры производится инфузия антибактериального препарата «Сульперазон» в количестве 2 г. По окончании процедуры производилась инфузия р-ра «Гепа-мерц» 10 г в кровь воротной вены.
По окончании первой процедуры активность эндотоксина в крови составила 0.39. Спустя сутки после проведения процедуры отрицательного тренда активности эндотоксина не зарегистрировано. Отмечалась выраженная положительная динамика показателей печеночной функции, стабилизация гемодинамики, улучшение показателей по шкалам АРАСНЕ2 и SOFA. В дальнейшем в состоянии пациентки наблюдалась положительная динамика, выписана из стационара на 29 сутки.
Предлагаемая методика применялась на базе отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации МОНИКИ. Всего она была использована в лечении 12 больных. Для сравнительного анализа использовался анализ данных группы больных с перитонитом, вызванным грамотрицательной флорой, которым не проводилась экстракорпоральная детоксикация. У всех больных группы сравнения были выявлены признаки гепатоцеллюлярной недостаточности. При применении предложенной методики из 12 больных умерло 3, средняя продолжительность госпитализации составила 42 дня. В группе сравнения из 32 больных умерло 14; средняя продолжительность госпитализации - 64 дня.
Таким образом, вышеописанная методика позволяет достичь более высокой выживаемости больных сепсисом при заболеваниях органов брюшной полости, например, тяжелым перитонитом, осложнившимся печеночной недостаточностью. Эффект достигается за счет уменьшения степени эндотоксинемии непосредственно в очаге патологического процесса и снижения его воздействия на органы-мишени (прежде всего, систему фиксированных макрофагов печени). Данный механизм позволяет добиться более раннего и более полного снижения активности системной воспалительной реакции, а также обуславливает более быструю стабилизацию гемодинамики и редукцию симптомов полиорганной недостаточности. Способ апробирован на базе отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, результаты его использования удовлетворительны, безопасность использования позволяет рекомендовать методику для широкого применения.