Клинический случай

В октябре в Госдуме состоится второе чтение законопроекта "Об основах охраны здоровья граждан". Чтобы с 1 января 2012 года система здравоохранения регулировалась новым законом, его необходимо принять до конца 2011 года. Резкая критика законопроекта медицинским сообществом притормозила рассмотрение документа, несмотря на заявления Минздрава о его полной готовности.

История вопроса

Новый закон должен стать базовым для всей системы здравоохранения и устранить правовые пробелы и коллизии в "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 1993 года, по которому живет сегодняшнее здравоохранение. О том, что медицинское законодательство "безнадежно устарело и явно требует обновления", чиновники от Минздрава не перестают говорить с момента официального представления закона, то есть с июля 2010 года. Документ был внесен в Госдуму в конце апреля 2011 года. Предполагалось, что закон "Об основах охраны здоровья граждан" будет принят Госдумой в весеннюю сессию, поскольку легко прошел первое чтение в конце мая 2011 года. Но после замечания премьер-министра Владимира Путина о необходимости публичного обсуждения документа ситуация изменилась. Началось обсуждение, в ходе которого законопроект раскритиковал один из самых известных в России врачей — Леонид Рошаль. Он назвал подготовленный Минздравом законопроект "кабинетным решением", которое не обсуждалось с медицинскими ассоциациями. А потому документ ухудшит и без того незавидное положение медицины в стране и "в таком виде принимать закон нельзя".

Несмотря на уверения главы Минздрава Татьяны Голиковой в том, что в законопроект уже четыре раза вносились изменения и он готов к принятию, депутаты не стали рисковать и перенесли второе, основное чтение на осень. Как уже позже пояснил спикер Госдумы Борис Грызлов, парламентарии "специально взяли паузу до осенней сессии, чтобы еще раз внимательно проанализировать и учесть поступающие предложения". Профильный комитет Госдумы, отвечающий за подготовку законопроекта, продлил сроки подачи поправок до середины сентября. Руководство Госдумы заверило, что депутаты примут закон, который обсуждался в "беспрецедентном режиме", в эту осеннюю сессию.

Стандарт лечения

Среди главных новшеств законопроекта — новый понятийный аппарат, который, по словам чиновников, создавался для того, чтобы "комфортно сосуществовали медицина и экономика". Помимо того что документ впервые вводит такие понятия, как "медпомощь", "медуслуга", "диагностика", "лечение", "заболевание" и другие, в нем появляются принципиальные вещи для многих пациентов. Так, документом впервые вводится понятие редких (орфанных) заболеваний. Законопроект признает орфанными заболеваниями те, которые имеют распространенность не более 10 случаев на 100 тыс. человек. Глава Минздрава Татьяна Голикова уже заявила, что потенциальные расходы на лечение больных редкими заболеваниями (в России таких больных более 12 тыс., всех включат в федеральный регистр) могут составить до 4,6 млрд руб. Это означает, что федеральная программа стоимостью 45,8 млрд руб. (в 2010 году) закупки дорогостоящих препаратов, куда входит программа семи нозологий, будет дополнена препаратами для лечения редких болезней. Во Всероссийском союзе общественных объединений пациентов заявили, что пациенты, страдающие редкими заболеваниями, получают шанс на лечение.

Отдельная статья документа посвящена вопросам трансплантации. Впервые проект закона закрепляет правовые основы регулирования отношений в сфере трансплантации органов и (или) тканей человека. Например, ученым позволено теперь завещать свое тело для экспериментов во имя науки, что действующим законодательством запрещено. Законопроектом вводится приоритет профилактики в сфере охраны здоровья, понятие врачебной ошибки, а также запрет на общение медицинских представителей фармацевтических компаний с врачами. Важным новшеством законопроекта является введение понятия паллиативной помощи, то есть помощи, оказываемой для облегчения страданий неизлечимо больных. Но прописан запрет на эвтаназию.

В законопроекте сформулировано, что такое качество и доступность медпомощи, а главное, соединены в одну цепочку "лечение--стандарты--лекарства". Под качеством медицинской помощи понимается "совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи", а также "правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медпомощи, степень достижения запланированного результата".

Законопроект закрепляет важное как для врачей, так и для пациентов положение об оказании медпомощи в соответствии с порядками и стандартами, которые, что особенно важно, обязательны для исполнения на территории России всеми медицинскими организациями.

Но есть основания полагать, что эта статья закона радикально изменится, поскольку эксперты, представители фарминдустрии и врачи выражают несогласие с принципами формирования перечня ЖНВЛП.

Платные услуги

Самые жаркие споры при подготовке документа вызвала статья об оказании платных услуг. Эксперты были единодушны: предлагаемые законопроектом формулировки не смогут жестко разграничить бесплатные и платные услуги, поэтому рост числа последних неизбежен, несмотря на уверения чиновников в том, что населению гарантирован огромный объем бесплатной медпомощи.

Для граждан в части бесплатности медуслуг закон ничего принципиально нового не вносит. Как и сейчас, вся бесплатная помощь будет оказываться в рамках программы госгарантий, то есть ОМС. В документе сказано, что "взимание платы за оказание медорганизацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками этой медицинской организации не допускается". Авторы законопроекта несколько раз подчеркивают: платные медицинские услуги "не могут быть оказаны взамен или в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи". Но документ все же уточняет особенно сложные ситуации.

Так, бесплатными должны быть услуги скорой помощи, а также "оказание медицинской помощи в сроки, установленные лечащим врачом по медицинским показаниям". Пациент, согласно документу, не должен оплачивать назначенные ему по медицинским показаниям лекарства, не входящие в перечень жизненно важных и необходимых лекарственных средств. Также по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям бесплатным должно быть размещение пациентов в "маломестных палатах". При болезни ребенка и с учетом его медицинских показаний родителю (или одному члену семьи) будет разрешено бесплатно находиться вместе с ребенком в больнице. Кроме того, согласно законопроекту, за транспортные услуги в рамках стандартов также не будет взиматься плата. Предполагается также, что в оказании медицинских услуг бесплатной помощи пациенту должна обеспечиваться "приоритетность" перед платными медицинскими услугами.

Впрочем, по мнению экспертов, пациент не сможет разобраться в том, за что ему платить, а за что — нет, медучреждению же выгоднее оказывать платные услуги, стоимость которых в разы выше, чем по ОМС.

"Несколько раз читал документ. Так и не понял, что платно, что бесплатно",— сказал Леонид Рошаль. Опасения врача подтвердила Общественная палата: в ее заключении на законопроект подчеркивается, что статья о платных медуслугах "нуждается в более четкой регламентации порядка их оказания". Чиновники заявили, что все то, что положено человеку по стандарту, он будет получать бесплатно. Платно могут предоставляться какие-то дополнительные бытовые услуги: улучшенное размещение, бытовые удобства, новейшие дорогие лекарственные препараты, назначение которых не предусмотрено стандартом.

Расчет и контроль

Документ содержит новации в сфере контроля за оказанием медпомощи. Так, уточняются полномочия органов госвласти, в частности "исключительное закрепление" за федеральным уровнем контроля качества и безопасности медпомощи. Росздравнадзор наконец-таки будет наделен правом контролировать качество медуслуг. Согласно действующему законодательству, ведомство даже не может быть допущено к врачебной тайне, что серьезно дискредитирует его как контролирующий орган.

Законопроект также закрепляет передачу медучреждений с муниципального уровня на региональный — так, на региональные власти возлагается основной объем полномочий по организации оказания медпомощи, хотя те могут делегировать их органам местного самоуправления. Впрочем, в тексте документа ничего не говорится о механизмах финансирования медучреждений при изменении их статуса.

Среди других претензий медсообщества к законопроекту было отсутствие понятия независимой профессиональной экспертизы и экспертизы качества медпомощи. На этот пробел указали Общественная палата и Национальная медицинская палата. Ко второму чтению документ этими понятиями был дополнен.

Недовольство экспертов вызвала неурегулированность вопроса об общественных медицинских организациях. Дело в том, что закон закрепляет с 2017 года аккредитацию медицинских и фармацевтических специалистов. При обсуждении законопроекта врачи во главе с Леонидом Рошалем высказывались за то, чтобы функциями аккредитации и сертификации были наделены именно их профессиональные ассоциации и организации.

Документ также оставил за скобками такие важные темы, как равнодоступность медпомощи для всех граждан и финансирование лекарственного обеспечения населения в амбулаторном сегменте.

Экономические механизмы, которые бы обеспечивали сбалансированность и автономность работы системы здравоохранения, в законопроекте не описаны. Разработчики объясняют это тем, что закон "Об основах охраны здоровья граждан" будет обеспечен финансовой базой, обозначенной в принятом в ноябре 2010 года законе "Об обязательном медицинском страховании".