СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АЛОПЕЦИЙ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
METHOD FOR TREATING ALOPECIAS WITH CONCOMITANT PSYCHOSOMATIC DISORDERS

Изобретение относится к области медицины, а именно к дерматовенерологии, косметологии и психодерматологии, и может быть применено в медицинских организациях, в кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей, а также в медицинских организациях косметологической направленности.
Совершенствование технологий лечения алопеций с сопутствующими психосоматическими расстройствами является серьезной медицинской и социальной проблемой, значимость которой, прежде всего, определяется распространенностью алопеций в общей популяции, составляющей значительную часть дерматологического приема, высокой частотой сопутствующих психосоматических расстройств и недостаточной надежностью существующих методов терапии.
Алопеции - гетерогенная группа патологий, которые могут оказывать значительное негативное влияние на качество жизни больных, по некоторым данным сопоставимое с хроническими воспалительными дерматозами [Williamson D., Gonzalez М., Finlay A.Y. The effect of hair loss in quality of life // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2001. №2 (15). C. 137-139; Zhuang XS, Zheng YY, Xu JJ, Fan WX Quality of life in women with female pattern hair loss and the impact of topical minoxidil treatment on quality of life in these patients // Experimental and Therapeutic Medicine. 2013. №2 (6). C. 542-546. Zhuang X.S. et al., 2013]. У 30-50% женщин и у порядка 70% мужчин в течение жизни развивается андрогенетическая алопеци [Piraccini В.М., Alessandrini A. Androgenetic alopecia // G Ital Dermatol Venereol. 2014. (149). C. 15-24; Sinikumpu SP, Huilaja L, Jokelainen J, et al. High prevalence of skin diseases and need for treatment in a middle-aged population. A Northern Finland Birth Cohort 1966 study. // PLoS One. 2014;9(6):е99533]. Отмечается рост распространенности в популяции потери волос аутоиммуного генеза - гнездной алопеции. По данным американского эпидемиологического исследования за 20 лет она увеличилась с 1,7% до 2,1% [Mirzoyev SA, Schrum AG, Davis MDP, Torgerson RR. Lifetime incidence risk of alopecia areata estimated at 2.1% by Rochester Epidemiology Project, 1990-2009.// J Invest Dermatol. 2014;134(4):1141-1142]. Алопеции занимают существенную долю в структуре амбулаторного дерматологического приема взрослых (по доступным данным до 9,1% случаев обращения) [Picardi А., Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. // Br J Dermatol. 2000. (143(5):983)]. Алопеции часто ассоциированы с психосоматическими расстройствами, в частности, могут выступать триггером, провоцирующим ряд нозогенных реакций (депрессия, тревога, соматоформные расстройства и другие) [Трюб P.M. пер. с англ. под ред. Баруновой Н.Г. и Ткачева В.П. Сложный пациент трихолога. М, «ГЭОТАР-Медиа», 2018, с. 189-224; Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства в клинической практике. Под редакцией А.Б. Смулевича. М.: / А.Б. Смулевич, «МЕД- пресс-информ», 2016; Романова Ю.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Психические расстройства при алопециях (обзор литературы). // Психические расстройства в общей медицине. - 2017. - №1-2. - С. 31-42.]. Этому способствуют такие особенности алопеций, как заметная для окружающих локализация (облысение волосистой части головы, лица), хроническое прогрессирующее течение (андрогенетическая алопеция), в случае с гнездной алопецией - непредсказуемость течения с вероятностью частых спонтанных рецидивов, возможность быстрой одномоментной утраты волос, также вероятность длительной персистенции симптомов - облысения и резистентности к существующим методам лечения, отсутствие рекомендаций по комплексной терапии, индивидуальные (личностные) особенности пациентов и противоречивая, часто пугающая информация, почерпнутая из доступных источников (высказывания врачей, других пациентов, форумы сети Интернет).
Согласно результатам исследований наличие психосоматических расстройств у больных с алопециями имеет значимую ассоциацию со снижением качества жизни [Sampogna F., Picardi A, Chren MM, et al. Association between poorer quality of life and psychiatric morbidity in patients with different dermatological conditions // Psychosomatic Medicine. 2004. №4 (66). C. 620-624; Романова Ю.Ю., Романов Д.В., Бражников А.Ю., Воронова Е.И., Львов А.Н., Потекаев Н.Н. Перспективные мишени для вторичной профилактики снижения качества жизни и психосоматических расстройств при алопециях: результаты обсервационного исследования // Профилактическая медицина. - 2019. - 22(5). - С. 104-111; Russo P.M., Fino Е, Mancini С, Mazzetti М, Starace М, Piraccini ВМ. HrQoL in hair loss-affected patients with alopecia areata, androgenetic alopecia and telogen effluvium: the role of personality traits and psychosocial anxiety // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2019. №3 (33). P. 608-611.]. Существенная распространенность психических расстройств у больных алопециями и их ассоциация со снижением качества жизни больных делает актуальной разработку и совершенствование комплексного подхода к ведению пациентов с алопециями на базе учреждений специализированной дерматологической помощи с консультативным участием психиатра/психотерапевта.
Вклад психосоматических нарушений в качество жизни у пациентов с алопециями заслуживает особого внимания в связи с тем, что психосоматические параметры относятся к изменяемыми (модифицируемыми), то есть поддаются коррекции с использованием психокорригирующих методик. В связи с этим разработка комплексного подхода к лечению данных больных приобретает особенно важное значение: помимо дерматотропных средств пациентам с алопециями с сопутствующими психическими расстройствами может требуется коррекция психосоматического статуса (психофармакотерапия, психотерапия).
Лечение алопеций проводится дерматологическими методами в соответствии с нозологической формой облысения. В качестве рекомендованного стандартами лечения гнездной алопеции (МКБ-10, L63) является мазь клобетазола дипропионата 0,05% 2 раза в день для наружного применения, либо системные методы лечения иммуносупрессивными лекарственными средствами; при андрогенетической алопеции (МКБ-10, L64) - лосьон миноксидила: 2% 1 мл 2 раза в день у женщин, 5% 1 мл 2 раза в день - у мужчин. При терапии диффузного телогенового выпадения волос (МКБ-10, L65.0) применяется патогенетическая терапия (коррекция дефицитов, эндокринных нарушений и других, применение витаминсодержащих комплексов). Рекомендованные виды терапии имеют ограниченную эффективность, что вместе с хроническим персистирующим, либо прогрессирующим характером течения алопеций определяет психосоциальные последствия, негативно сказываясь на психоэмоциональном состоянии и качестве жизни больных. Имеющиеся способы лечения не учитывают наличие сопутствующих психосоматических расстройств у больных, что является их недостатком.
Известен способ комбинированной терапии андрогенетической алопеции у женщин с применением психодиагностики [Грищенко Ю.В. Оптимизация диагностики и патогенетической терапии андрогенетической алопеции у женщин. Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 2011]. Для лечения андрогенетической алопеции Ю.В. Грищенко применяет комбинацию двух топических дерматотропных средств: рекомендованного клиническими стандартами для лечения андрогенетической алопеции лосьона миноксидила 2% и косметического лосьона, содержащим 3% прокапил. Для психодиагностики используются психометрические шкалы: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), для определения качества жизни - Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ). При проведении психодиагностики выявляется высокая частота тревоги (у 80,0% пациенток по данным автора метода) и депрессии (у 75,3% пациенток по данным автора метода). Для психокоррекции у больных с тревогой и депрессией терапия дополняется назначением бензодиазепинового анксиолитика (тофизопама). Недостатком этого способа лечения является применение для психодиагностики сопутствующих психосоматических нарушений только психометрических методов (HADS, ДИКЖ), без определения нозологических форм сопутствующих психосоматических расстройств. Также недостатком способа является отсутствие дифференцированного патогенетического лечения сопутствующих психосоматических расстройств у пациенток с алопециями. Недостатком бензодиазепиновых анксиолитиков является наличие аддиктивного потенциала и широкого спектра клинических эффектов, включая нежелательные (гипноседативное и миорелаксирующее действие, угнетение когнитивных функций и «поведенческая токсичность»), что ограничивает их применение в общей соматической сети и комплексной терапии больных с алопециями [Романов Д.В. Психические расстройства в дерматологической практике (психопатология, эпидемиология, терапия) // Автореф. дис.докт.мед. наук. - М. 2014; Harm W., Blume-Peytavi U. Psychotrichologie: Haare, Haarerkrankungen und psychosomatische Aspekte // JDDG - Journal of the German Society of Dermatology. 2013. №2 (11). P. 125-136; Wong, JW, Koo J. Psychopharmacological therapies in dermatology. // Dermatol Online J. 2013. 19(5): 18169]. Отсутствие дифференцированного выбора психокоррегирующей терапии, учета психопатологического варианта сопутствующих психосоматических расстройств (при психодиагностике с применением только скринингового психометрического опросника) может негативно сказаться на течении сопутствующих алопециям психосоматических расстройств, общей эффективности комплексной терапии алопеций, сопровождаться нежелательными побочными эффектами, негативно отражаться на показателях качества жизни пациентов.
Сходный с описанным выше способ комбинированного лечения больных гнездной алопецией предложен Я.И. Асриян (2010) [Асриян Я.И. Оптимизация диагностики и патогенетической терапии гнездной алопеции. Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 2010]: так же, как в описанном выше способе лечения андрогенетической алопеции, при гнездной алопеции применяется дерматотропная терапия лосьоном миноксидила и косметическим лосьоном с 3% прокапилом, которая у пациентов с тревогой и депрессией дополнялась назначением бензодиазепинового анксиолитика (тофизопама). Для психодиагностики также применились психометрические опросники (HADS, ДИКЖ). Недостатком этого способа лечения также является применение для психодиагностики только психометрических методов, без определения нозологических форм сопутствующих психосоматических расстройств. Также недостатком способа является отсутствие дифференцированного патогенетического лечения сопутствующих психосоматических расстройств у пациенток с алопециями и назначение пациентам с тревогой и депрессией бензодиазепинового анксиолитика (тофизопама). Недостатки бензодиазепиновых анксиолитиков, ограничивающие их применение в общесоматической практике, приведены в описании способа выше.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому нами способу является способ лечения гнездной алопеции у подростков с применением дерматотропной и психотропной терапии [Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Антропов Ю.Ф., Аветисян Г.А. Аффективные расстройства и личностные особенности подростков, страдающих гнездной алопецией // ВСП. 2003. №6 С. 24-27]. Как инструмент психодиагностики у детей применялся опросник Спилберга - Ханина (определение уровня реактивной и личностной тревожности). По данным авторов, у всех детей с гнездной алопецией выявляются аффективные нарушения в виде психогенной депрессии невротического уровня (астенический, астенотревожный, тревожный варианты). Помимо патогенетической терапии гнездной алопеции (теоникол, трентал, курантил, цинк и прочее) комплексная терапия включала ступенчатую психокоррекцию сопутствующего психосоматического расстройства: применение фитотерапии с антидепрессивным (экстракт зверобоя), адаптогенным (экстракт элеутеракокка, левзеи) эффектами, глицина, а при недостаточной эффективности - небензодиазепинового анксиолитика (гидроксизин) Эффективность способа оценена в сравнении с; контрольной группой детей, лечение которых ограничивалось патогенетической дерматотропной терапией [Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Антропов Ю.Ф., Аветисян Г.А. Аффективные расстройства и личностные а особенности подростков, страдающих гнездной алопецией // ВСП. 2003. №6 С. 24-27]. Недостатком этого способа также является ограничение психодиагностики применением психометрического опросника. Несмотря на то, что авторы выделяли несколько синдромальных типов психогенной депрессии невротического уровня (астеническая, астенотревожная, тревожная), предложенный исследователями способ не предполагает дифференцированной психокорригирующей терапии, основанной на представленной типологии. Для терапии гнездной алопеции у подростков использованы патогенетические методы, не включенные в стандарты лечения данной патологии, а психокоррегирующая терапия чаще ограничивалась применением неспецифических средств (растительных экстрактов и аминокислот).
Техническим результатом предлагаемого нами способа лечения алопеций с сопутствующими психосоматическими расстройствами является повышение эффективности лечения в сравнении с дерматотропной терапией без психокоррекции, а именно: уменьшение тяжести облысения, улучшение общего психосоматического статуса больного, значимого улучшения показателей качества жизни пациентов с повышением социального и психоэмоционального функционирования.
Указанный технический результат достигается тем, что больному с алопециями с сопутствующими психосоматическими расстройствами наряду с дерматотропной терапией в соответствии с нозологической формой облысения проводят дифференцированную психокорригирующую терапию с учетом психопатологического варианта сопутствующих психосоматических расстройств; при этом дерматотропная терапия при андрогенетической алопеции заключается в применении у женщин наружно лосьона миноксидила 2% 1 мл 2 раза в день в область темени и макушки, у мужчин -5% 1 мл 2 раза в день в область темени и макушки; дерматотропная терапия гнездной алопеции заключается в применении мази клобетазола дипропионата 0,05% 2 раза в день, либо системных методов лечения иммуносупрессивными лекарственными средствами; дерматотропная терапия диффузного телогенового выпадения волос заключается применении патогенетической терапии: коррекции дефицитов, эндокринных нарушений, или комбинированного препарата, содержащего тиамин, пантотенат кальция, цистеин, кератин, парааминобензойную кислоту, по 1 капсуле 3 раза в день; психокорригирующая терапия сопутствующих нозогенных реакций, связанных с нарушением образа тела, заключается в применении в качестве базисных препаратов принимают эсциталопрама 10-20 мг в сутки и кветиапина 12,5-50 мг в сутки; при нозогенных тревожно-ипохондрических реакциях в качестве базисных принимают препараты гидроксизин 12,5-50 мг в сутки или фабомотизол 10-30 мг в сутки или алимемазина 2,5-10 мг в сутки; при тревожно-депрессивных нозогенных реакциях в качестве базисного препарата принимают эсциталопрам 5-10 мг в сутки; при сопутствующих аффективных расстройствах принимаютвенлафаксин в дозе 37,5-150 мг в сутки или эсциталопрам в дозе 10-20 мг в сутки в течение 3-12 месяцев.
Основным преимуществом является одновременное применение дерматотропной и дифференцированной психокоррекционной терапии, повышение общей эффективности лечения в сравнении с дерматотропной терапией, значимое улучшение качества жизни больных. Применение стандартных дерматологических методов в соответствии с нозологической формой облысения является эффективной и безопасной терапией для пациентов, имеет низкий риск развития нежелательных явлений и побочных местных и общих реакций, дает возможность применить способ у пациентов с сопутствующей психосоматической патологией, делает терапию легко переносимой и комфортной для больного. Психокорригирующие методики в соответствии с современными подходами к терапии сопутствующих психических расстройств в общей соматической сети снижают уровень эмоционального напряжения у больного, благотворно влияют на клиническую картину заболевания, качество жизни и общий психосоматический статус пациента.
Описание способа
Комплексный способ лечения алопеций с сопутствующими психосоматическими расстройствами осуществляется путем одновременного назначения лекарственного препарата для лечения алопеции и психокорригирующей терапии в соответствии с установленными психосоматическими нарушениями.
Алопеции - гетерогенная группа нозологий, объединенных общим симптомом потери волос с формированием облысения. Наиболее частыми нозологическими формами потери волос при обращении пациентов являются андрогенетическая алопеция, диффузное телогеновое выпадение волос и гнездная алопеция. Андрогенетической алопецией называется поредение волос у мужчин и женщин в андрогензависимых зонах волосистой части головы под воздействием мужских гормонов в случае генетической предрасположенности. Часто встречается и диффузное телогеновое выпадение волос, которые может быть следствием широкого круга нарушений (эндокринных, инфекционных заболеваний, отравлений, приема препаратов и прочее), но бывает и идиопатическим. При гнездной алопеции облысение формируется вследствие потери фолликулами иммунной толерантности, типичным проявлением являются округлые очаги потери волос [Гаджигороева А.Г. Клиническая трихология / М.: Практическая медицина, 2014].
При лечении андрогенетической алопеции у женщин наружно применяют лосьон миноксидила 2% 1 мл 2 раза в день или 5% 1 мл 1 раз в день в область темени и макушки, у мужчин - 5% 1 мл 2 раза в день в область темени и макушки.
При лечении диффузного телогенового выпадения волос применяют патогенетическая терапия (коррекция дефицитов, эндокринных нарушений) или комбинированный препарат, содержащий тиамин, пантотенат кальция, цистеин, кератин, парааминобензойную кислоту.
При лечении гнездной алопеции применяют мазь клобетазола дипропионата 0,05% 2 раза в день тонким слоем, при распространенном процессе применяют системные методы лечения иммуносупрессивными лекарственными средствами.
Длительность комплексного лечения облысения с сопутствующими психосоматическими расстройствами индивидуальна и составляет от 3 до 12 месяцев.
Психокорригирующая терапия сопутствующих психосоматических расстройств у больных с алопециями применяется по показаниям в соответствии с нозологической формой, скорректирована в соответствие со спецификой и психосоматическими особенностями алопеций. Особенностью способа является дифференцированное применение средств психофармакотерапии в зависимости от психопатологической формы сопутсвующих психосоматических расстройств у пациентов с алопециями.
Скрининг психосоматических расстройств у больных алопециями проводится с применением психометрической шкалы для скрининга тревоги и депрессии - HADS (о наличии тревоги и/или депрессии свидетельствует балл HADS>7). У прошедших скрининг пациентов с тревогой и/или депрессией по HADS психосоматический статус уточняется при консультативном участии психиатра.
Сопутствующие психосоматические расстройства у больных с алопециями представлены главным образом двумя группами нарушений: провоцированными алопециями - нозогенными реакциями, соответствующими расстройствам адаптации в МКБ-10, и ассоциированными с алопециями расстройствами настроения, соответствующими аффективной патологии по МКБ-10.
Среди нозогенных реакций встречаются реакции нарушения образа тела, ассоциированные с изменением или страхом изменения внешнего облика при потере волос. Содержание реакций с нарушением образа тела может принципиально отличаться. Так, может преобладать страх обнаружения косметического дефекта перед окружающими социофобическая реакция, идеи сохранения/восстановления внешнего вида волос (синонимы в литературе «синдром Дориана Грея», «ипохондрия красоты» - сверхценная нозогения), а также диссоциативная реакция с отчуждением восприятия внешнего облика. При диссоциативной реакции имеет место отчуждение своего внешнего облика: пациенты сообщают о том, что «без волос чувствуют себя другим человеком», о «неузнавании» своего отражения в зеркале, что в целом сопровождается неприятием нового облика [Романова Ю.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н.. Психические расстройства при алопециях (обзор литературы). // Психические расстройства в общей медицине. - 2017. - №1-2. - С. 31-42.]
Пациентам с нозогенными тревожно-ипохондрическими реакциями (соматизированными, коэнестезиопатическими) свойственны соматизированные нарушения, сопровождающиеся патологическими телесными сенсациями на коже в местах выпадения волос (дизестезии, аллодинии и т.п.), которые часто сопровождаются жалобами на соматоформные расстройства других органов и систем (ассоциированные с неблагополучным психоэмоциональным фоном гастралгии, неустойчивый стул, дизурии, субфебрилитет, сердцебиение), а также наличием (на момент обращения или в анамнезе) панических атак.
При тревожно-депрессивных реакциях в динамике симптомов нозогенных депрессий прослеживается связь с симптомами потери волос: обострение психосоматического симптомокомплекса при сезонном усилении выпадения при диффузных алопециях; при безрезультатности предпринимаемых действий, направленных на стабилизацию выпадения и восстановление волос, происходило наложение симптомов тревожного расстройства на существовавшие ранее депрессивные феномены. На фоне реактивного состояния с симптомами тревоги или подавленности, не связанного с потерей волос, при появлении и прогрессировании симптомов алопеции (выпадение волос, облысение) в содержательный комплекс реактивного состояния включается нозогенная составляющая (тревожно-ипохондрическая, тревожно-социофобическая), сопоставимая с таковой при описанных выше нозогениях и происходит наложение симптомов тревожного расстройства на существовавшие ранее депрессивные феномены.
Аффективные расстройства у больных алопециями представлены рекуррентным депрессивным расстройством, как относительно независимым от алопеции коморбидным психическим заболеванием с прослеживаемыми анамнестически рекуррентными фазами депрессии (1-3, разделенные интермиссиями) и дистимией - депрессией невротического уровня длительностью более 2 лет. При реккурентном депрессивном расстройстве рекуррентные фазы депрессии прослеживаются анамнестически, начало их предшествует появлению симптомов алопеции. Фактически очередной эпизод депрессии накладывается на симптомы потери волос. Характерным для эпизодов депрессии является выраженная аффективная симптоматика, свойственная эндогенным депрессивным фазам (чувство тоски, различных витальные и когнитивные нарушения). Содержательный комплекс очередной депрессивной фазы, манифестировавшей уже после дебюта алопеции, исходно разобщен с алопецией и включает идеи самоуничижения и малоценности. Для пациентов с алопециями характерна соматизированная дистимия, складывающаяся из аффективной и неаффективной тревожной составляющей, с преобладанием последней. Угнетенное настроение сопровождается возникновением соматовегетативной симптоматики и астенических симптомов.
Выбор психокоррегирующей терапии соответствует принятым современным принципам и подходам к терапии психических расстройств у соматических больных психотропными препаратами первого ряда с высоким уровнем безопасности и хорошей переносимостью, при предпочтении: монотерапии с использованием малых суточных доз психофармакологических препаратов и их медленной титрацией [Романов Д.В. Психические расстройства в дерматологической практике (психопатология, эпидемиология, терапия) // Автореф. дис. докт. мед. наук. - М. 2014; Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства в клинической практике. Под редакцией А.Б. Смулевича. М.: / А.Б. Смулевич, «МЕД-пресс-информ», 2016].
Для терапии нозогенных реакций с нарушением образа тела в качестве базисных препаратов принимают эсциталопрам 10-20 мг в сутки, в качестве дополнительных - кветиапин 12,5-50 мг в сутки; при нозогенных тревожно-ипохондрических реакциях принимают в качестве базисных гидроксизин 12,5-50 мг в сутки или фабомотизол 10-30 мг в сутки или алимемазина 2,5-10 мг в сутки; при тревожно-депрессивных нозогенных реакциях в качестве базисного принимают эсциталопрам 5-10 мг в сутки. При сопутствующих аффективных расстройствах (дистимии и рекуррентном депрессивном расстройстве) принимают венлафаксин в дозе 37,5-150 мг в сутки или эсциталопрам в дозе 10-20 мг в сутки.
Общая длительность комплексной терапии алопеций с сопутствующими психосоматическими расстройствами индивидуальна и составляет от 3 до 12 месяцев.
Примеры применения способа
Пример №1. Больная С, 36 лет. Диагноз: Андрогенетическая алопеция, 2 стадия по Людвигу. Сопутствующая соматическая патология: эндометриоз. Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 10 лет, когда начала отмечать повышенное выпадение волос. Связывает со стрессами, плохой экологией и едой. Со временем заметила поредение волос, расширение центрального пробора. Самостоятельно лечение не проводила, обратилась к дерматологу по поводу выпадения волос впервые.
Дерматологический статус: кожный патологический процесс локализуется) на волосистой части головы, представлен поредением волос в андрогензависимой области темени и макушки. Положительный тест с вытягиванием волос: в андрогензависимой теменной области (4-5 волос при потягивании) и отрицательный в андрогенезависимой зоне (0-1 волос при потягивании).
Психический статус. По характеру с детства стеснительна, имеет сложности с установлением доверительных дружеских отношений, болезненно воспринимает критику. Пациентку тревожат изменения, происходящие с волосами - стали не такие густые, шелковистые, блестящие, как в детстве. Регулярно проводит контроль состояния волос, для этого регулярно рассматривает их перед зеркалом. Пациентку очень беспокоит появление залысин, со слов пациентки, испытывает постоянное «внутреннее напряжение», тревогу, опасается дальнейшей потери волос, нераспознанного «непорядка в организме», который может вызывать их выпадение. Замечает изменения волос, в связи с чем решила обратиться к дерматологу. Уровень тревоги по госпитальной шкале тревоги по HADS 10 баллов. Нарушение качества жизни: суммарный ДИКЖ 13 баллов, общий специфический для патологии волос Скиндекс-29 43,1 баллов.
Заключение: Тревожно-ипохондрическая нозогенная реакция.
Пациентке назначена комплексная терапия:
1. Лосьон миноксидил 2% 2 раза в день по 1 мл в область темени и макушки
2. Проведена психофармакотерапия: гидроксизин 25 мг в день
Продолжительность комплексного лечения 3 месяца.
После применения предлагаемого способа лечения отмечалась достоверная положительная динамика. При контрольном осмотре через 3 месяца терапии наблюдался рост новых остроконечных пигментированных волос в андрогензависимой теменной зоне - было констатировано выраженное улучшение роста волос. Отрицательный тест на вытягивание волос. Уровень тревоги по HADS снизился до 4 баллов. Улучшилось качество жизни пациентки: снизился суммарный ДИКЖ до 4 баллов, общий специфический для патологии волос Скиндекс-29 до 19,8 баллов.
Пример №2. Больная Д., 57 лет. Диагноз: Гнездная алопеция, очаговая форма. Сопутствующая соматическая патология не выявлена. С детства свойственны эмоциональность, сентиментальность (плачет при просмотре мелодрам, фильмов о войне). В тревожных ситуациях легко краснеет («горят щеки»).
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 1 года, когда впервые появился очаг облысения на коже. Появление облысения вначале вызвало недоумение, затем - подавленность. Отмечала медленное увеличение очага в размерах и появление второго через три месяца. Самостоятельно пациентка изучила информацию в заболевании в сети Интернет, обратилась по поводу выпадения волос к терапевту, эндокринологу. После исключения соматической патологии была рекомендована консультация дерматолога.
Дерматологический статус: кожный патологически процесс локализован в теменной и теменно-височной областях. Представлен очагами нерубцового облысения округлой формы 4,5 и 2 см в диаметре. При потягивании волос по периферии очага определяется зона расшатанных волос. Психический статус. 10 лет назад после длительной болезни у пациентки умерла мать. Пациентка тяжело восприняла ее смерть, продолжает чувствовать вину за то, что не осуществила должного ухода за больной. При воспоминаниях о случившемся начинает плакать. Пациентка испытывает тревогу из-за увеличения очагов облысения - «скоро не сможет их скрывать». Отмечает подавленность, плаксивость, периодически - чувство тоски в груди, возникающее при воспоминаниях о матери. Аппетит и работоспособность сохранены. По госпитальной шкале выраженность депрессии 10 баллов по HADS. Нарушения качества жизни по суммарному ДИКЖ 8 балла, по общему специфическому для патологии волос Скиндекс-29 составила 19,0 баллов.
Заключение: Дистимия.
Пациентке проведена комплексная терапия:
1. Мазь клобетазола пропионат 0,05% 2 раза день.
2. Психофармакотерапия: эсциталопрам 10 мг 1 раз в день
Длительность дерматотропного лечения - 3 мес, психофармакотерапии - 12 мес. Через 3 применения предложенного способа лечения отмечалась I достоверная положительная динамика: произошло полное зарастание очагов s облысения пигментированными и веллусными волосами, что оценено как выраженное улучшение. Новых очагов не появлялось. Тревога редуцировалась, снизился балл депрессии по HADS снизился до 3 баллов. Улучшились показатели качества жизни: по суммарному ДИКЖ снизились до 3 баллов, по Скиндекс-29 до 8,6 баллов. Наблюдение пациентки в течение 12 месяцев показало отсутствие рецидива.
Пример №3. Больная К., 34 года. Диагноз: Диффузное телогеновое выпадение волос. Сопутствующая соматическая патология: бесплодие.
По характеру с детства деятельная, энергичная, целеустремленная. Всегда активно берется за решение возникающих проблем, как и в случае с выпадением волос. Стремилась преуспеть в учебе, быть первой. Со школьного возраста волосы являются предметом гордости. Регулярно и тщательно за ними ухаживает: регулярно подстригает кончики у парикмахера, щадит (не сушит феном) ухаживает (использование специальных косметических масок, бальзамов, шампуней премиум-сегмента). Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 10 лет, когда стала замечать ухудшение качества и уменьшение густоты волос. С того времени предпринимает самостоятельные попытки для восстановления волос (косметический уход, косметические лосьоны, биологически активные добавки к пище). Обращалась к дерматологам, трихологам, проходила обследование и лечение, но желаемого эффекта не достигала. При обследовании не установлено дефицитных состояний, эндокринных нарушений.
Дерматологический статус: кожный патологический процесс локализован на волосистой части головы. Густота волос удовлетворительная. Тест с вытягиванием волос (pull-тест) слабо положительный в разных областях головы: при потягивании пряди волос диаметром около 6 мм в руках остается до 2-3 телогеновых волос.
Психический статус. Несмотря на сохранение удовлетворительной густоты волос пациентка серьезно обеспокоена их состоянием. Не отрицает, что возможно преувеличивает масштаб проблемы, соглашается, что их состояние стало «идеей фикс», однако считает, что не облысела до настоящего времени и сохраняет прическу только благодаря предпринимаемым попыткам сохранения волос. Расстраивается, что не может отрастить длинные, густые, красивые волосы, каким они были раньше. Тревожится за их будущее, опасается облысения.
У пациентки установлено наличие «клинически выраженной» тревоги по HADS - 12 баллов, нарушение качества жизни по ДИКЖ 14 баллов, по Скиндекс-29 55,2 балла.
Заключение: Диффузное телогеновое выпадение волос с нозогенной реакцией -сверхценным комплексом ипохондрии красоты.
Пациентке назначена комплексная терапия:
1. Комбинированный препарат, содержащий тиамин, пантотенат кальция, цистеин, кератин, парааминобензойную кислоту по 1 капсуле 3 раза в день
2. Психофармакотерапия: кветиапин 12,5 мг
Длительность дерматотропного лечения составила 3 месяца, длительность психофармакотерапии - 6 месяцев. После 3 месяцев применения предлагаемого способа лечения отмечалась положительная динамика. Пациентка отмечает снижение выпадения, улучшение качества волос (более крепкие), настроена продолжить прием витаминсодержащего препарата до 6 месяцев, разрешенных инструкцией. Показатель тревоги по HADS снизилось до 5 баллов, улучшились показатели качества жизни до 4 баллов по ДИКЖ и 24 баллов по Скиндекс-29. У пациентки было констатировано клиническое улучшение, оцененное врачом и пациентом, как выраженное.
Предлагаемый способ лечения был применен у 22 пациентов алопециями (6 набл. с гнездной алопецией, 9 набл. с андрогенетической алопецией, 7 набл. с диффузным телогеновым выпадением волос). У 72,7% (16 человек) длительность заболевания была более 5 лет, у 22,7% (5 человек) длительность заболевания составила более 10 лет. Средний курс лечения с применением предлагаемого способа алопеций с сопутствующими психосоматическими расстройствами индивидуален и составляет от 3 до 12 месяцев.
Эффективность комплексной терапии алопеций с сопутствующими психосоматическими расстройствами с применением психотропных препаратов (22 набл.) оценивалась в сравнении с контрольной группой (больные с алопециями и психосоматическими расстройствами, отказавшиеся от приема препаратов, 20 набл.), которым проводилась только дерматотропная терапия. Основная и контрольная группы пациентов не имели значимых различий в распределении по нозологических форме и степени тяжести алопеции, полу, возрасту больных.
Контроль эффективности комплексной терапии у больных с алопециями проводился через 3 месяца.
Через 3 месяца оценивалась эффективность терапии согласно следующей градации: выраженное улучшение (полное или практически полное разрешение симптомов облысения - нормализация выпадения, восстановление волос), улучшение, без изменений, ухудшение, выраженное ухудшение.
Больные с алопециями из группы комплексной терапии, имеющие психосоматические расстройства, отмечали более выраженную положительную динамику основных симптомов заболевания (алопеции) в сравнении с контрольной группой: выраженное улучшение или полное восстановлении волос наблюдалось у 63,6% (14 набл.) против 30% (6 набл.) в группе контроля (р=0,03), улучшение - 27,3% (6 набл.) в группе комплексного лечения против 50% (10 набл.) в группе контроля, без изменений - 9% (2 набл.) в группе комплексного лечения против 15% (3) в контрольной группе и незначительное ухудшение - 5% (1 набл.) в группе контроля.
В
В
Помимо клинической оценки для оценки эффективности терапии использовались оценочные шкалы: шкалы для оценки качества жизни (суммарный ДИКЖ и общий СКИНДЕКС-29), для оценки тревоги и депрессии HADS (суммарный балл тревоги и депрессии). Как эффективное лечение оценивалась по снижению баллов суммарного ДИКЖ, общего СКИНДЕКС-29, суммарного балла HADS более чем на 50%.
В
В группе комплексной терапии с применением психотропных препаратов (22 набл.) суммарный балл HADS к моменту окончания курса лечения по сравнению с исходным снижался с 15,7 балла (SD±4,9, где SD - стандартное отклонение) до 5,6 балла (SD±2,1); показатели качества жизни улучшалось по суммарному ДИКЖ с 7,5 (SD±2,1) до 2,8 балла (SD±0,9); качество жизни по общему СКИНДЕКС-29 35,8 (SD±18,2) до 9,7 балла (SD±5,6).
В
В группе контроля (больные с алопециями и психосоматическими расстройствами отказавшиеся от психокорригирующей терапии, 20 набл.) суммарный балл HADS к моменту окончания курса лечения по сравнению с исходным снижался с 15,6 балла (SD±4,1) до 10,4 балла (SD±3,2); показатели качества жизни улучшалось по суммарному ДИКЖ с 8,0 (SD±6,9) до 4,7 балла (SD±1,9); качество жизни по общему СКИНДЕКС-29 37,6 (SD±23,2) до 23,3 балла (SD±13,6).
Комплексная терапия алопеций с применением психокоррегирующей терапии показала свою эффективность: улучшение качества жизни и снижение тревоги/депрессии у пациентов отмечено более чем на 50%. Различия по сравнению с исходным уровнем значимы в обеих группах (p<0,05).
В
На фоне комплексной терапии у пациентов с алопециями отмечалось не только статистически более значимое снижение тревоги/депрессии по HADS в сравнении с группой больных, отказавшихся от приема психотропных препаратов для коррекции сопутствующих психотропных расстройств, но и статистически значимое улучшение качества жизни по двум шкалам (ДИКЖ и СКИНДЕКС-29) (р<0,05).
Способ комплексного лечения позволяет достигнуть более значимого клинического улучшения, улучшения качества жизни пациентов и снижением уровня тревоги и депрессии у больных с алопециями в сравнении с контрольной группой.
Помимо эффективности, при проведении комплексного лечения психосоматических расстройств у пациентов с алопециями оценивались побочные эффекты применяемых психотропных препаратов. Профиль переносимости предложенных для комплексной терапии психотропных препаратов сопутствующих психических расстройств при алопециях является благоприятным. В целом побочные эффекты являлись редкими (в 3 из 22 набл. тошнота или сонливость), наблюдались в начале лечения с последующей редукцией и не требовали отмены препаратов.
Показанием к назначению данного способа лечения является наличие сопутствующих психосоматических расстройств у больных с алопециями. Применение скрининговых психометрических самоопросников (таких как HADS) позволяет выделить тех пациентов, которым может требоваться комплексная терапия с применением психокоррегирующих методик.
Предлагаемый способ лечения алопеций с сопутствующими психосоматическими расстройствами имеет ряд преимуществ по сравнению с ранее известными способами. Комплексная терапия с одномоментным применением дерматотропного лечения алопеции в соответствии с нозологической формой облысения и психофакмакотерапии позволяет одномоментно воздействовать на разные патофизиологические процессы, лежащие в основе заболевания, обладает более высокой терапевтической эффективностью в сравнении со стандартной дерматотропной терапией, хорошей переносимостью больными и возможностью его применения в условиях кожно-венерологических диспансеров и в специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей, а также в медицинских организациях косметологической направленности. Применение способа комплексной терапии алопеций с сопутствующими психосоматическими расстройствами является клинически эффективным и безопасным для пациентов. Психокорригирующая терапия снижают уровень эмоционального напряжения у больного, что благотворнее влияет на качество жизни больных и общий психосоматический статус пациента.
Комплексный подход к лечению алопеций с сопутствующими психосоматическими расстройствами позволяет добиться выраженного терапевтического и эстетического эффекта.
Таким образом, предлагаемый способ комплексной терапии обеспечивает повышение эффективности лечения больных алопециями, приводит к значительному улучшению их качества жизни и улучшению психоэмоционального состояния.