СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИЕЙ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH DIABETIC ANGIOPATHY

Изобретение относится к медицине, в частности к эндокринологии и физиотерапии, а именно к лечению больных с осложнениями сахарного диабета, такими как диабетическая ангиопатия, и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях.
th
Сахарный диабет (СД) является острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира. По данным Международной Федерации Диабета (IDF) число людей с диабетом во всем мире приближается к 382 миллионам, а к 2035 году, по прогнозу IDF, эта цифра достигнет 592 миллионов (IDF 6 edition DiabetesAtlas, publishedonNovember 14, 2013). В связи с массовой распространенностью сахарного диабета достигнут большой прогресс в лечении данного заболевания. Однако увеличение средней продолжительности жизни больных сахарным диабетом привело к новой, чрезвычайно важной проблеме - росту числа осложнений заболевания с поражением практически всех систем организма, в частности сердца и периферических артерий (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Brown J.B. et al., 1999; Nichols G.A., 2000; Zimmet P., 2003; Mujahid A. Saeed, Narendran P., 2014). Частота поражений сосудов нижних конечностей по различным данным составляет в среднем 80% (Второй доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1981; Рудуш В.Э., и др. 1994; Кривихин и др., 1995; Boulton AJ et al., 2008; MujahidSaeed Α., Narendran P., 2014). Специфическая диабетическая микроангиопатия (vasavasorum) проявляется утолщением и повышением проницаемости базальной мембраны капилляров, пролиферацией эндотелия и отложением в стенке сосудов гликопротеидов, развитием окклюзионной ангиопатии, тканевой гипоксии, что имеет принципиальное значение в патогенезе всех поздних осложнений сахарного диабета, в том числе макроангиопатий и нейропатий (Ефимов А.С., 1989; Дедов И.И., Фадеев В.В. 1998), что при несвоевременном начале лечения и неэффективной терапии приводит к таким осложнениям, как язвы стоп, которые могут прогрессировать до некроза и гангрены и часто приводят к ампутациям. Таким образом, возникают не только физические, но и психические нарушения, резко снижается качество жизни.
В настоящее время применяются медикаментозные методы лечения диабетической ангиопатии, например препарат депротеинизированного гемодеривата крови телят - актовегин (В.Н. Шишкова // Международный эндокринологический журнал 2(14), 2008), альфа-липоевой кислоты - Эспалипон, Берлитион (И.Ю. Демидова, Э.П. Касаткина // Первый Российский диабетологический конгресс / Тез. Док. - Москва, 1998) и другие. Но, несмотря на наличие медикаментозных средств, которые используются в профилактике диабетической ангиопатии, они имеют ряд недостатков. В основном все известные препараты наиболее эффективны при компенсации и субкомпенсации углеводного обмен и при начальных стадиях ангиопатии, для достижения результата необходим длительный прием, а это связано с побочным токсическим действием на органы и ткани, очень часты аллергические реакции при применении. Нельзя забывать и об их высокой стоимости.
Известны способы лечения больных диабетической ангиопатией физическими факторами, которые применяются в доклинической, функциональной, органической и язвенно-некротической стадиях заболевания. Например, индуктотермия (М.И. Балаболкин, P.P. Исламбеков // Клиническая медицина. - 1989. - N 4), сероводородные, йодобромные ванны, грязелечение (Т.В. Косолапова // Курортология и бальнеофизиотерапия. - Пермь, 1993; Г.М. Крашеница. Курортное лечение сахарного диабета. - Ставрополь, 1986), импульсная электротерапия, диадинамические токи, электростимуляция мышц голеней (Физиотерапия и курортология (руководство) / Под ред. В.М. Боголюбова. - Т.2. - М., 2009) магнито- и лазеротерапия, ММ-волны (КВЧ-терапия) (Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: справочник / Г.Н. Пономаренко. - Изд-е 3-е, перераб. и доп. - СПб, 2006), дарсонвализация. Этот способ заключается в воздействии на область тела переменным синусоидным током в виде импульсов с постепенно нарастающей и ниспадающей амплитудой (частота импульсов 50 Гц). Основным действующим фактором является импульсный, быстро затухающий, коронный разряд (искра) высокой частоты (110 кГц), высокого напряжения (20-30 кВ) и малой силы (0,015 мА). Длительность серий импульсов 100 мкс, частота 50 Гц. Воздействие производят на область голеней и стоп. На курс используется 15 процедур (Устройство для дарсонвализации (РФ №2093207) Горетов Юрий Николаевич. Публикация патента: 20.10.1997). Курс лечения проводят на аппаратах "Искра-1", "Искра-2". Недостатками этих способов лечения является невозможность их применения у больных с тяжелым течением сахарного диабета, неполной компенсации диабета или наличие столь распространенных у этих больных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек и печени.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу лечения больных с диабетической ангиопатией является соединительнотканный массаж. Этот способ лечения применяется на ранних, III и IV стадиях диабетической ангиопатии.
При диабетической ангиопатии основные воздействия массажем соединительной ткани осуществляется в пояснично-крестцовой области и в области бедер.
Время одной процедуры от 20 минут в начале курса до 50 минут в конце курса. После процедуры массажа желателен отдых в течение 1-го часа. Курс соединительнотканного массажа состоит из 15-18 и более процедур. В первую неделю лечение ежедневно, затем 3-4 раза в неделю. Курс соединительнотканного массажа рекомендуют повторять 2-3 раза в год. Область голени и стопы возможно включить в соединительнотканный массаж лишь при I и II стадиях диабетической ангиопатии, сопровождающейся "диабетической стопой".
Соединительнотканный массаж способствует нормализации нарушенного кровоснабжения органов и тканей, улучшению трофики, ликвидации спазма гладкой мускулатуры, стимулирует процессы регенерации (Трипольская И.Л., Чаплыгин Н.В. Методика соединительнотканного массажа при диабетической ангиопатии нижних конечностей и диабетической стопе. // Соединительнотканный массаж. - АНМИ 2000. - с. 36-40).
Недостатком этого способа лечения является то, что при диабетической ангиопатии имеются трофические нарушения кожного покрова нижних конечностей, кожа, как правило, сухая, тонкая, легко повреждается, характеризуется длительно незаживающими ранами, часто трофическими язвами. Поскольку процедуры массажа могут способствовать повреждению кожи, развитию язвенных дефектов, данные процедуры возможно проводить только в отдаленных областях: поясничной, области бедра. Также массаж области голеней и стоп не показан при наличии обострения диабетической артропатии, характеризующейся отечностью, воспалением суставов. Относительным недостатком соединительнотканного массажа является длительное время процедуры (от 20 до 50 минут) и длительный курс лечения (15-18 и более процедур, в течение первой недели лечения ежедневно, затем 3-4 раза в неделю), небольшой период ремиссии (курс лечения необходимо повторять 2-3 раза в год). Метод трудоемкий, энергозатратный, требует наличия специально обученного квалифицированного персонала.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения диабетической ангиопатии является: улучшение показателей микроциркуляции, являющейся ключевым звеном последующих гемореологических и трофических нарушений. По данным лазерной допплеровской флоуметрии улучшение микроциркуляции под влиянием предлагаемого способа лечения проявляется улучшением перфузии тканей, т.е. их оксигенации, а также повышением резервов капиллярного кровотока, что, по нашему мнению, обусловлено усилением осцилляции миогенного и эндотелиального диапазонов микроциркуляции. Результатом активации местных механизмов тканевого кровотока является адекватная модуляция микроциркуляторного русла, направленная на увеличение объемных характеристик микрогемодинамики, усиление транспортной функции крови, улучшение транскапиллярного обмена и трофики тканей, что способствует профилактике прогрессирования эндотелиальных и гемореологических нарушений у больных сахарным диабетом.
Сущностью изобретения является то, что при данном способе лечения производят воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем на аппарате «Хивамат-200» в области голеней и стоп в течение 10 минут при частоте 160 Гц, при этой частоте оказывается преимущественно обезболивающее, а также в определенной мере спазмолитическое и противоотечное действие. Затем, в течение 5 минут при частоте 60 Гц, при данной частоте происходит усиление метаболических и репаративных процессов в тканях, улучшается венозный отток и лимфообращение, что находит применение, в том числе при наличии ушибов мягких тканей, гематом и инфильтратов. В процессе выполнения процедур имеется возможность регулирования интенсивности воздействия электростатическим полем. Величина интенсивности (амплитуды) выходных биполярных импульсов, формирующих электростатическое поле, находится в пределах от 0 до 430 В, что соответствует диапазону от 0 до 100% по шкале аппарата. Частота при выполнении процедур определена в аппарате и находится в диапазоне от 5 до 250 Гц. Воздействие оказывается не только на поверхностные ткани, но и значительно глубже, в зависимости от режима работы глубина проникновения может составлять до 8 см. В аппарате низкочастотной электростатической терапии используется маломощный генератор напряжения, мощности которого не достаточно для поражения электрическим током человека.
Описание способа лечения
Лечебное воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем проводится на приборе «Хивамат-200» через специальные виниловые перчатки. Процедуры проводят последовательно на обе конечности. Легкими массажными движениями вначале воздействуют на стопы, затем на области голеней. В процессе выполнения процедур воздействуют на каждую конечность в течение 10 минут при частоте 160 Гц, затем 5 минут при частоте 60 Гц. Процедуры проводят ежедневно, 10 на курс лечения.
Пример 1 осуществления способа
Больной Я., 55 лет, история болезни №15 поступил в стационар с диагнозом: сахарный диабет 2 типа средней тяжести, в стадии субкомпенсации, диабетическая полинейропатия, ангиопатия нижних конечностей. Жаловался на слабость в ногах при ходьбе, онемение стоп, отеки голеней. В 2013 г. выявлен сахарный диабет 2 типа с показателями гликемии до 19 ммоль/л. Принимает ГалвусМет (вилдаглиптин 50 мг, метформин 850 мг). Вышеизложенные жалобы беспокоят длительное время. Ухудшение состояния отмечает в течение нескольких месяцев. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения был направлен на стационарное лечение. Объективно: больной правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы сухие, чистые. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД-125/75 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Склонность к запорам. В неврологическом статусе: сухожильные рефлексы с двуглавой, трехглавой мышц средней живости, коленные торпидные, ахилловы, подошвенные средней живости с обеих сторон. Отмечается отечность голеней, умеренный гиперкератоз кожи передней поверхности. Язвенных дефектов нет. Пульсация на периферических артериях стоп сохранена.
Проводилось лечебное воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем на приборе «Хивамат-200». Процедуры проводились последовательно на обе конечности в области голеней и стоп в течение 10 минут при частоте 160 Гц, затем 5 минут при частоте 60 Гц. Вначале воздействовали на стопы, затем на области голеней, выполняя легкие массажные движения. Курс ежедневный в количестве 10 процедур.
В результате проведенного лечения самочувствие больного значительно улучшилось. Значительно уменьшилась отечность голеней, к концу курса чувство онемения стоп стало значительно менее выраженным, увеличилась сила в конечностях. Лабораторные и функциональные исследования изменились следующим образом:
1. Исследование углеводного обмена: гликемия натощак осталась в прежних пределах компенсации, суточная глюкозурия не выявлена (при поступлении 3,36 г/сутки), что свидетельствует о нормализующем действии на углеводный обмен.
2. Исследование вибрационной чувствительности: исходно сниженные показатели на стопах не изменились.
3. Исследование микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии выявило повышение исходно сниженных показателей базального кровотока на нижних конечностях.
4. Исследование периферического кровотока конечностей у данного больного выявило увеличение исходно сниженного пульсового кровенаполнения голеней и стоп, снизился показатель периферического сопротивления сосудов стоп.
Таким образом, под влиянием проведенного лечения у данного больного наблюдалось улучшение клинической симптоматики болезни, показателей углеводного обмена и микроциркуляции.
Пример 2 осуществления способа
Больная Т., 69 лет, история болезни № 43 поступила в стационар с диагнозом: сахарный диабет 2 типа, среднетяжелого течения, в стадии компенсации, диабетическая полинейропатия, ангиопатия нижних конечностей. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 3-й стадии, ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. АКШ (2002 г.) атеросклероз коронарных, церебральных артерий, аорты. Жалобы на интенсивные боли в ногах и при ходьбе, и в покое, слабость в ногах, онемение стоп, судороги нижних конечностей, пастозность голеней. Страдает сахарным диабетом 2 типа с 1995 г. Диету соблюдает. Гликемию контролирует. Принимает Сиофор 2000 мг/сут и Диабетон MB 60 мг/сут, Хумулин НПХ утром 14 Εд и 12 Ед вечером. При объективном исследовании: кожные покровы сухие, чистые, гиперпигментация голеней, микозные изменения ногтей. В легких жесткое дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД-135/85 мм рт.ст., ЧСС-67 в 1 мин. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. В неврологическом статусе: сухожильные рефлексы с двуглавой, трехглавой мышц средней живости, подошвенные средней живости с обеих сторон. Нарушение тактильной чувствительности по типу "носков" до уровня голеностопа справа и слева. Отмечается пастозность голеней. Пульсация на периферических артериях стоп снижена.
Проводилось лечебное воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем на приборе «Хивамат-200». Процедуры проводились последовательно на обе конечности в области голеней и стоп в течение 10 минут при частоте 160 Гц, затем 5 минут при частоте 60 Гц. Вначале воздействовали на стопы, затем на области голеней, выполняя легкие массажные движения. Процедуры проводились каждый день, курс составил 10 процедур. Больная переносила процедуры хорошо. Неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему не отмечалось, повышения АД не отмечалось. В результате проведенного лечения самочувствие больной улучшилось: нивелировались расстройства поверхностной чувствительности, наросла сила в мышцах, увеличилась двигательная активность. Лабораторные и функциональные исследования изменились следующим образом.
1. Исследование углеводного обмена: до и после лечения состояние углеводного обмена оставалось в стадии компенсации.
2. При исследовании микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии установлено нормализующее действие на уровень базального кровотока и симпатическую регуляцию сосудов, исходно нарушенную.
3. При исследовании периферического кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей выявлено наличие достоверной тенденции к увеличению кровенаполнения и улучшению венозного оттока.
Таким образом, под влиянием проведенного лечения у данной больной наблюдалось улучшение клинической симптоматики болезни, показателей микроциркуляции, периферического кровообращения нижних конечностей и функционального состояния нервно-мышечного аппарата.
Предлагаемый способ лечения больных диабетической ангиопатией был апробирован в терапевтическом отделении на 30 больных в возрасте от 30 до 65 лет, с давностью сахарного диабета от 1 до 25 лет, из которых женщины составили 18 человек, мужчины - 12 человек. Сахарный диабет 1 типа был у 5 человек, остальные болели диабетом 2 типа. 21 больных находились в стадии компенсации, 9 в стадии субкомпенсации. Превалировали больные со среднетяжелым течением диабета - 23 человека, у 7 больных отмечено тяжелое течение заболевания. Диагноз был поставлен на основании клинических и функциональных методов исследования. Больные жаловались на практически постоянные боли в ногах, усиливающиеся при ходьбе, выраженные парестезии, чувство онемения и слабости в стопах, особенно при ходьбе, зябкость конечностей, сухость кожи. В статусе отмечалось: мраморность кожи, трещины кожи стоп, ломкость ногтей, в некоторых случаях изъязвления кожных покровов. Исследование микроциркуляции (30 человек) по данным лазерной допплеровской флоуметрии показало у 17 человек снижение базального уровня кровотока, у 13 - повышение. У 10 выявлена спастическая форма нарушения микроциркуляции, у 12 больных - застойная форма, и у 8 гиперемическая форма нарушения микроциркуляции. В результате проведенного лечения предлагаемым способом у больных диабетической ангиопатией отмечалось уменьшение чувства зябкости, нормализация показателей микроциркуляции (увеличение исходно сниженного и снижение повышенного базального кровотока), периферического кровообращения нижних конечностей (увеличение кровенаполнения стоп).
Следует отметить благоприятное действие данного способа лечения и у больных с тяжелыми формами заболевания, с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Ни у одного больного не отмечалось ухудшения состояния, обострения сопутствующих заболеваний.
На курс лечения назначалось 10 процедур, период ремиссии составил 4-5 месяцев.
На основании вышеизложенного следует сказать, что предлагаемый способ является клинически высокоэффективным, физиологически обоснованным и рациональным методом лечения больных диабетической ангиопатией, так как он способствует существенному улучшению клинического течения заболевания, а именно улучшению микроциркуляции, периферического кровообращения и трофики тканей, повышению патологически сниженной биоэлектрической активности. Предлагаемый способ расширяет показания к лечению больных с тяжелыми формами течения, с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Предлагаемый способ хорошо переносится больными, не вызывает обострений и отрицательных реакций. Благоприятно воздействует на общее самочувствие. Предлагаемый способ прост в выполнении, может быть осуществлен в любых условиях (стационар, поликлиника, санаторий, профилакторий).