Способ формирования трахео-трахеального анастомоза
METHOD FOR TRACHEO-TRACHEAL ANASTOMOSIS FORMATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии.
Известно, что наиболее сложной проблемой торакальной хирургии является формирование трахеальных анастомозов. Частота развития осложнений колеблется от 6,2 до 43,9%. Несостоятельность анастомоза возникает в 5,3-22,7%, грануляционный стеноз - в 3,6-9,7%. Послеоперационная летальность достигает 18,1% (Татур А.А., Леонович С.И. Радикальное хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи // Московский хирургический журнал. - 2011. - №1. - С. 8-12).
Известны различные способы формирования трахео-трахеального анастомоза.
Так известен способ формирования трахео-трахеального анастомоза при циркулярном разрезе трахеи, включающий в себя наложение простого узлового шва через кольцевидную связку. Отличительные признаки этого способа заключаются в том, что на трахею накладывают одиночные направляющие провизорные швы на 0,5 см от ее фиброзно-хрящевой части, края фиброзно-хрящевой части и всю мембранозную стенку сшивают непрерывным обвивным швом. После этого определяют середину полукольца трахеи и в этом месте накладывают два узловых направляющих шва-держалки, проходящих через толщу хряща. Последующие узловые швы накладывают через кольцевидную связку, завязывание которых осуществляют попеременно относительно швов-держалок (Пат. 2456931 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ формирования трахео-трахеального анастомоза при циркулярных разрезах трахеи / Кичигина О.С, Егорова Е.О. и др.; заявитель и патентообладатель ГОУВ-ПО Курск. гос. мед. ун-т МЗ РФ. - №2011113843/14; заявл. 08.04.2011; опубл. 27.07.2012).
К недостаткам данного способа наложения анастомоза следует отнести его трудоемкость и значительные временные затраты, так как большое количество одиночных узловых швов требуют определенных усилий и времени для их формирования.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ формирования трахеального анастомоза путем наложения непрерывного обвивного шва на проксимальный и дистальный концы трахеи. При выполнении такого шва вкол иглы проводят со стороны адвентиции одного из концов трахеи, а выкол, так же со стороны адвентиции, другого конца трахеи. Ход иглы выглядит следующим образом: снаружи - внутрь просвета - наружу (Лопухин. Экспериментальная хирургия 1971, стр. 138).
К недостаткам известного способа следует отнести то, что при его осуществлении не всегда удается точно сопоставить однородные слои сшиваемых стенок трахеи из-за наслаивания одного полукольца трахеи на другое.
Проведенный авторами предлагаемого технического решения эксперимент по наложению трахео-трахеального анастомоза по вышеописанному способу (на крысах линии «Wistar») показал, что точного сопоставления слоев стенкок трахеи не происходит, так как при протягивании нити и затягивании лигатуры происходит смещение и наложение одного полукольца на другое, что ухудшает условия регенерации анастомоза и способствует разрастанию грануляционной ткани в просвете трахеи с образованием ее стеноза.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа наложения трахео-трахеального анастомоза, обеспечивающего точное сопоставление слоев сшиваемых стенок концов трахеи.
Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение условий регенерации, предупреждение несостоятельности анастомоза и образования стеноза трахеи, за счет надежной фиксации и точного сопоставления сшиваемых слоев стенок проксимального и дистального концов трахеи и обеспечение герметичности шва.
Технический результат предлагаемого способа наложения трахео-трахеального анастомоза включает наложение непрерывного однорядного шва на проксимальный и дистальный концы трахеи.
Отличительные приемы заявляемого способа лечения заключаются в том, что предварительно, по срединной линии передних поверхностей проксимального и дистального концов трахеи накладывают одиночные швы-держалки. После чего накладывают первый шов на боковые стенки сопоставляемых концов трахеи, при этом узел формируют со стороны адвентиции. Короткий конец лигатуры от узла первого шва берут на держалку, а длинный конец лигатуры используют для непрерывного сшивания по всей длине анастомоза. При этом вкол иглы для каждого стежка проводят со стороны слизистой оболочки, а выкол - со стороны адвентиции. По окончанию формирования анастомоза завязывание узла проводят со стороны адвентиции, используя для этого оставшийся конец длинной лигатуры и короткий конец лигатуры от узла первого шва, после чего нити держалки удаляют.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Сравнение заявляемого технического решения не только с прототипом, но и другими техническими решениями в торакальной хирургии, не позволило выявить в них признаки, отличающие заявленное решение от известных.
Авторам заявляемого способа неизвестно использование предлагаемого непрерывного шва для наложения трахео-трахеального анастомоза.
В отличие от непрерывного обвивного предлагаемый шов при рассмотрении в пространственном вертикальном расположении имеет форму 8 (фиг. 3), что обеспечивает стягивание анастомозируемых концов трахеи в двух плоскостях - вертикальной и горизонтальной и гарантирует надежную фиксацию сшиваемых сегментов и препятствует смешению слоев трахеи относительно друг друга, поскольку каждый хрящ проксимального и дистального концов трахеи оказывается зафиксирован в кольце восьмерки. Плотное сопоставление сшиваемых хрящевых слоев и обеспечивает герметичность шва трахеи.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения к критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами. Заявляемый способ расширяет возможности тактики хирургического вмешательства при формировании трахео-трахеальных анастомозов, обеспечивая герметизацию шва.
Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа формирования трахео-трахеального анастомоза поясняется фигурами 1-8. Так, на фиг. 1-3 приведены схемы наложения швов при формировании анастомоза по заявляемому способу, на фиг. 4 - фото макропрепарата трахеи, на фиг. 5-7 показано фото микропрепаратов трахеи, где: 1 - проксимальный коней трахеи, 2 - дистальный конец трахеи, 3 - просвет трахеи, 4 - швы держалки, 5 - хрящ трахеи, 6 - первый шов, 7 - короткий конец лигатуры, 8 - длинный конец лигатуры, 9 - часть лигатуры внутри просвета трахеи, 10 - часть лигатуры снаружи трахеи, 11 - стрелка показывающая направление хода лигатуры, 12 - слизистая оболочка трахеи, 13 - инкапсуляция шовного материала, 14 - наслоение одного хряща трахеи на другой.
Предлагаемый способ формировании трахео-трахеального анастомоза осуществляют следующим образом.
Под общим обезболиванием выполняют доступ к шейному отделу трахеи путем послойного рассечения мягких тканей шеи, мобилизуют трахею, отделяя ее от пищевода. По срединной линии передних стенок проксимального 1 и дистального 2 концов трахеи накладывают одиночные швы-держалки 4 с захватом хряща трахеи 5 (Фиг. 1). Манипулируя швами-держалками 4 сопоставляют концы трахеи 1 и 2. Для наложения анастомоза используют шовный материал на аттравматичной колющей игле. При выполнении первого шва 6 анастомоза (Фиг. 1, 2) вкол иглы проводят в боковые стенки проксимального 1 и дистального 2 концов трахеи. После выполнения первого шва 6 лигатуру завязывают, формируя узел снаружи трахеи (Фиг. 2). Короткий конец лигатуры 7 берут на держалку и ассистент держит его в постоянном натяжении. Длинный конец лигатуры 8 используют для дальнейшего наложения анастомоза. Вкол иглы проводят со стороны слизистой оболочки 12, а выкол - со стороны адвентиции. Вначале ушивают боковую стенку трахеи со стороны первого шва 6, затем анастомоз накладывают на заднюю - мембронозную стенку, после чего - сшивают противоположную боковую стенку и в последнюю очередь - переднюю стенку. При этом постоянно, под контролем зрения, подтягивают лигатуру для точной адаптации краев трахеи.
По окончанию формирования анастомоза узел завязывают со стороны адвентиции, используя для этого оставшийся конец длинной лигатуры 8 и короткий конец лигатуры 7 от первого шва 6, после чего нити держалки 4 удаляют.
Далее - послойное ушивание раны. Обработка послеоперационного шва этиловым спиртом.
Предлагаемый способ поясняется примером конкретного выполнения. Исследование проведено на 32 белых крысах-самцах линии «Wistar», 10-12 месячного возраста, с массой тела 300-350 г. Животных содержали в условиях вивария при свободном доступе к воде и пище, что соответствует нормативам ГОСТа «Содержание экспериментальных животных в питомниках НИИ» (виварий I категории, вет. удостоверение 238 №000360 от 30 апреля 2013 г., служба ветеринарии Иркутской области) по утвержденным СОП (Лепехова С.А. Программа стандартных операционных процедур: лабораторные животные (прием, содержание, уход и контроль здоровья животных в вивариях медицинского учреждения): учеб. пособие) / С.А. Лепехова. - Иркутск: НЦРВХ СО РАМН; ИГ-МУ, 2012. - С. 7-32).
Опыты выполняли в соответствии с правилами гуманного обращения с животными, регламентированными «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденными Приказом МЗ СССР №742 от 13.11.84 г. «Об утверждении правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» и №48 от 23.01.85 г. «О контроле за проведением работ с использованием экспериментальных животных».
У контрольной группы животных (n=16) формирование трахео-трахеального анастомоза было выполнено по известному способу путем наложения классического обвивного шва.
В экспериментальной группе животных (n=16) формирование трахео-трахеального анастомоза было выполнено по предлагаемому способу.
В последующем животных содержали в боксах по 6 особей, животные имели свободный доступ к пище и воде. Животных выводили из эксперимента на 3, 7, 14, 21 сутки.
После забора фиксацию материала проводили в растворе Иммунофикс, затем препарат рассекали в сагиттальной плоскости. Окраска препаратов проведена гематоксилин-эозином.
При сравнении гистологических препаратов трахеи экспериментальной и контрольной групп кардинальных различий не выявлено. Раневой процесс при заживлении анастомоза трахеи в обеих группах протекал со всеми известными закономерностями репаративного процесса, лейкоцитарной реакции на повреждение, развития грануляционной и соединительной ткани и эпителизации поверхности.
Так на фиг. 4 показан макропрепарат - внешний вид анастомоза трахеи сформированного по предлагаемому способу, где: 10 часть лигатуры снаружи просвета трахеи; 5 - хрящевые кольца трахеи. На фиг. 4 видно точное сопоставление слоев трахеи и отсутствие наслоения одного хряща трахеи на другой.
На фиг. 5 и фиг. 6 представлены продольные срезы трахеи в области наложения анастомоза на 14 сутки при наложении шва по заявляемому способу. При этом хорошо виден канал оставшийся от шовного материала, который имеет форму восьмерки 13, хрящевые кольца 5 четко сопоставлены, на всем протяжении анастомоза имеется эпителий 12. При этом нет сужения просвета трахеи 3. При наложении шва вовлечены ткани слоев стенки краев трахеи существенным моментом при этом является сопряженные хрящевые кольца вовлеченные в шов в виде «восьмерки».
На фиг. 7 и фиг. 8 представлен продольный срез трахеи животного контрольной группы так же на 1 сутки. В области анастомоза имеется наслоение 14 одного хрящевого кольца 5 на другое, имеется сужение просвет трахеи 3, отмечается утолщение слизистой оболочки 12, видна инкапсуляция шовного материала в виде проколов.
Также при сравнении контрольной и экспериментальной групп животных было отмечено:
- сужение просвета трахеи установлено у 8 животных контрольной группы. Гистология показала, что сужение просвета трахеи произошло за счет наслоения хрящевых колец друг на друга (фиг. 7-8);
- так в контрольной группе, по сравнению с экспериментальной, отмечено большее количество трахеального секрета в области анастомоза;
- в послеоперационном периоде у животных контрольной группы были отмечены хрипы, слышимые на расстоянии, что, вероятно было связано со скоплением трахеального секрета в области анастомоза. Хрипы исчезали к концу четвертых суток.
- у животных экспериментальной группы так же были слышны хрипы, но они проходили к концу первых суток;
- меньшее скопление трахеального секрета на уровне швов анастомоза в экспериментальной группе обусловлено отсутствием наслоения хрящей друг на друга.
Таким образом, предлагаемый способ может быть рекомендован к использованию в клинической практике, так как позволяет точно сопоставить сшиваемые слои стенок проксимального и дистального концов трахеи с дополнительной фиксацией хрящевого слоя, тем самым улучшаются условия регенерации и результаты заживления трахео-трахеального анастомоза.
Предлагаемый способ формирования анастомоза трахеи создает анатомические условия профилактики смещения слоев и, следовательно, предупреждает формирование стеноза.