Возможности применения комплексной no- и лимфатической терапии в абдоминальной хирургии и урологии

щин), а также мужчин, с доминированием правой ге-мисферы. При этом у мужчин, с преобладанием правого полушария мозга показатели гемодинамики (ЧСС, АД) после перехода в исходное положение (горизонтальное) не возвращались к исходному уровню через 3 минуты.

Таким образом, по результатам представленных данных можно сделать следующие выводы:

1. Полученные данные подтверждают тезис о функциональной специализации отделов вегетативной нервной системы.

2. Для синистралов и особенно амбидекстров, ха-

рактерно снижение или даже отсутствие вегетативной реактивности. Для лиц с правым профилем асимметрии - избыточное вегетативное обеспечение деятельности.

3. Положение о функциональном доминировании правого полушария у симпатотоников, левого - у ваго-тоников и отсутствие полушарного доминирования для мезотоников нами не подтверждено. Возможной причиной этого может быть не одинаковый методический подход (контингент испытуемых, количество обследованных, способ определения межполушарной функциональной асимметрии и т.д.).

ЛИТЕРАТУРА

1. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. - М.: Медицина, 1988. - 240 с.

2. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. и др. Вегетативные расстройства: клиника лечение диагностика / Под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 2000. - 752 с.

3. Корабельникова Е.А., Голубев В.Л. Сновидения и межпо-

лушарная асимметрия // Журнал неврологии и психиатрии. -2001. - №12. - С.51-52.

4. Леутин В.П., Николаева Е.И. Психофизиологические механизмы адаптации и функциональная асимметрия мозга. - Новосибирск: Наука, 1988. - 193 с.

5. Реброва Н.П., Чернышова М.П. Функциональная меж-полушарная асимметрия мозга человека и психические процессы. - СПб.: Речь, 2004. - 96 с.

REFERENCES

1. Bragina N.N., Dobrokhotova T.A. Functional asymmetries of a human. - Moscow: Meditsina, 1988. - 240 p.

2. Vein A.M., Voznesenskaya T.G., Vorobiyova O.V., et al. Vegetative disorders: clinical picture, treatment and diagnostics / Ed. A.M. Vein. - Moscow: Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo, 2000. - 752 p.

3. Korabelnikova E.A., Golubev V.L. Dreaming and hemispheric

asymmetry // Journal nevrologii i psihiatrii

4. Leutin V.P., Nikolayeva E.I. Psychophysiological mechanisms of adaptation and functional brain asymmetry. - Novosibirsk: Nauka, 1988. - 193 p.

5. Rebrova N.P., Chernishova M.P. Functional hemispheric asymmetry and psychical processes. - Saint-Petersburg: Rech, 2004. - 96 p.

Информация об авторах:

Александров Сергей Георгиевич - д.м.н., проф., зав. кафедрой нормальной физиологии ИГМУ, sgaleks@mail.ru; Колбовская Татьяна Михайловна - к.м.н., ст. преподаватель кафедры нормальной физиологии ИГМУ, Губина Марина Иннокентьевна - к.б.н., доцент кафедры нормальной физиологии ИГМУ

Information About the Authors:

Aleksandrov Sergey Georgiyevich - M.D., professor, head of the department of normal physiology of Irkutsk State Medical University e-mail: sgaleks@mail.ru; Kolbovskaya Tatyana Mikhaylovna - candidate of medical science, senior lecturer at the department of normal physiology of Irkutsk State Medical University; Gubina Marina Innokentyevna - candidate of biological sciences, assistant professor at the department of normal physiology of Irkutsk State Medical University.

© ЕСИПОВ А.В., МУСАИЛОВ В.А., ЛАЗАРЕВ А.Б., ШИШЛО В.К. - 2014 УДК 615.47:617-089

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ NO- И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И УРОЛОГИИ

Александр Владимирович Есипов1, Виталий Анатольевич Мусаилов1, Алексей Борисович Лазарев1, Владимир Константинович Шишло2 ('3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского, п. Новый, начальник - д.м.н. А.В. Есипов; ^Российская медицинская академия последипломного образования, Москва,

ректор - член-корр. РАН, д.м.н., проф. Л.К. Мошетова)

Резюме. Перитонит как одно из самых тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости до настоящего времени занимает особое место в структуре острой хирургической патологии, а летальность на протяжении ряда лет не имеет особой тенденции к снижению. В целях улучшения результатов лечения были изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных перитонитом, вызванным заболеваниями и травмами верхних мочевыводящих путей на фоне комплексной антибактериальной, монооксидом азота и иммунокоррегирующей терапии. Проведен анализ материалов историй болезни и клинических наблюдений 385 больных с перитонитом, вызванным повреждениями и травмами верхних мочевыводящих путей. Контрольную группу составили 248 больных, которым для лечения перитонита применяли только общепринятые методики. В основную группу вошли 137 больных, у которых кроме общепринятых методов лечения применяли комплексную лимфатическую и ЫО-терапию. После проведения комплексной терапии выявлено восстановление иммунологической реактивности, которая выражалась в нормализации ИРИ, Т-хелперов, Т-супрессоров, снижении ЦИК и восстановлении ^Л, IgG, ^М до верхней границы нормы к 7-м суткам лечения. Отмечено увеличение периода полувыведения амикацина в перитонеальной жидкости до 12 часов.

Ключевые слова: перитонит, повреждения мочевыводящих путей, ЫО-терапия, лимфотропная терапия.

THE POSSIBILITIES OF APPLICATION OF INTEGRATED NO- AND LYMPHATIC THERAPY IN ABDOMINAL SURGERY AND UROLOGY

A.V Esipov1, VA. Musailov1, A.B. Lazarev1, V.K. Shishlo2

('3 Central Military Clinical Hospital named after A.A. Vishnevsky the Ministry of Defense of the Russian Federation;

2Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Russia)

Summary. Peritonitis, as one of the most severe complications of diseases and injuries of the abdomen, to the present time has a special place in the structure of acute surgical pathology, and mortality over the years has no particular tendency to decrease. In order to improve the results of treatment were studied cellular and humoral immunity in patients with peritonitis caused by diseases and injuries of the upper urinary tract in the background of complex antibiotic, nitrogen monoxide and immunocorrective therapy. The analysis of the material histories and clinical observations 385 patients with peritonitis caused damages and injuries of the upper urinary tract. The control group consisted of 248 people who applied for the treatment of peritonitis only conventional techniques. The study group included 137 patients who in addition to conventional therapies used complex lymphatic and NO-therapy. After the combined therapy showed recovery of immunological reactivity, which was expressed in the normalization of the IRI, T-helper cells, T-suppressor, reducing the CEC and the restoration of IgA, IgG, IgM to the upper limit of normal for the 7th day of treatment. There was an increase in half-life of amikacin in the peritoneal fluid of up to 12 hours.

Key words: peritonitis, urinary tract damage, NO-therapy, lymphotropic therapy.

Рост числа дорожно-транспортных происшествий и бытового травматизма, способствовали увеличению со-четанных травм и ранений с повреждениями мочевого пузыря, почек и мочеточников [6,7,8,10,12,14].

Повреждения мочеточников и мочевого пузыря очень часто наблюдается практически при всех видах хирургических вмешательств на органах малого таза, на матке, операций на прямой кишке и на сосудах малого таза и достигает 24,2% [1,3,13]. Только у 20-25% больных травма мочеточников диагностируется во время операции. В большинстве же случаев такие повреждения выявляются после операции, в том числе и в отдаленные сроки после ее выполнения [2,3,13].

Частота перитонита, вызванного заболеваниями и травмами мочевой системы, составляет 10-15% от общего числа перитонитов и летальность достигает 15% [4,5]. Причинами такого перитонита являются: закрытая травма живота с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря - 60,4%; перфорация мочевого пузыря инструментом - 6,25%; интраоперационное повреждение мочевого пузыря - 4,2%; самопроизвольный вну-трибрюшинный разрыв мочевого пузыря на фоне гангренозного цистита или туберкулезного повреждения мочевого пузыря - 12,5%; самопроизвольный внутри-брюшинный разрыв мочевого пузыря на фоне распада опухоли мочевого пузыря - 10,4%; пионефроз с перфорацией в брюшную полость - 6,25% [5].

Цель исследования. Изучить бактерицидный эффект монооксида азота путем микробиологических исследований у больных с заболеваниями и травмами органов мочевой системы. Определить концентрацию амикацина в перитонеальной жидкости у больных с заболеваниями и травмами органов мочевой системы. Исследовать показатели гуморального и клеточного иммунитета у больных перитонитом, вызванным заболеваниями и травмами органов мочевой системы, до и после комплексной терапии.

Материалы и методы

Настоящее исследование основано на анализе материалов историй болезни и клинических наблюдений 385 больных с повреждениями верхних мочевых путей и перитонитом, вызванным повреждениями и травмами верхних мочевых путей, которые находились на лечении в Филиале №1 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации и городской клинической больнице №52 г. Москвы в 2006-2014 гг. Экспериментальные и морфологические исследования выполнены на базе отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской Академии последипломного образования.

Всем больным в доступной форме представлена исчерпывающая информация по методикам лимфо-

тропной терапии и ЫО-терапии, объяснены особенности, осложнения, ожидаемые результаты применения. Получено информированное согласие на применение методов лимфотропной терапии и ЫО-терапии.

Проанализированы результаты диагностики и лечения этих больных. Для этого все больные были разделены на две группы. Контрольную группу составили 248 больных, которым для лечения перитонита применяли только общепринятые методики. В основную группу вошли 137 больных с перитонитом, вызванным повреждениями и травмами верхних мочевых путей, у которых кроме общепринятых методов лечения применяли комплексную лимфатическую и ЫО-терапию.

Возраст пострадавших колебался от 19 до 72 лет. Средний возраст пострадавших составил: в основной группе - 41,79±0,78, в контрольной - 38,81±0,65. Среди пострадавших в обеих группах преобладали мужчины

- 97 (70,80%) в основной группе и 172 (69,35%) в контрольной группе.

Проведенный анализ результатов лечения показал достоверно значимые различия летальности в основной и контрольной группах (9,52% и 17,28% соответственно, р<0,05).

Средний койко-день в основной группе составил 15,45±1,07; в контрольной группе - 23,46±1,34 (р<0,001). В основной группе больные со сроками лечения более 30 суток составили 26,94%, а в контрольной - 17,57%.

Оперативные вмешательства в обеих группах выполнялись по традиционной методике (лапаротомия) с привлечением урологов.

Причинами перитонита в основной группе явились: закрытая травма живота с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря - 59,85%, перфорация мочевого пузыря инструментом - 8,76%, самопроизвольный вну-трибрюшинный разрыв мочевого пузыря вследствие гангренозного цистита - 13,14%, самопроизвольный внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря вследствие распада опухоли мочевого пузыря - 10,22%, пионефроз с перфорацией в брюшную полость - 3,65%, интраоперационное повреждение мочеточника - 4,38%. В контрольной группе: закрытая травма живота с вну-трибрюшинным разрывом мочевого пузыря - 68,15%, перфорация мочевого пузыря инструментом - 7,26%, самопроизвольный внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря вследствие гангренозного цистита - 9,27%, самопроизвольный внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря вследствие распада опухоли мочевого пузыря

- 8,47%, пионефроз с перфорацией в брюшную полость

- 3,23%, интраоперационное повреждение мочеточника

- 3,63%.

После постановки диагноза перитонита проводилась предоперационная подготовка, которая в контрольной группе включала катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию и введение разовой дозы

антибиотика широкого спектра действия (амикацин). В основной группе кроме вышеуказанных мероприятий проводилось лимфотропное введение 500 мг амикаци-на по методу В.И. Яремы [9]. Интраоперационно, после устранения источника перитонита у больных основной группы проводилась обработка брюшной полости в монооксидом азота с помощью аппарата «Плазон-ВП» в течение 3-х минут в режиме стимуляции. В основной группе у 93,1% больных в послеоперационном периоде выполнялась NO-терапия брюшной полости. Она заключалась в подведении NO-СГП со скоростью 2 л/мин. через малый просвет двухпросветных дренажей при экспозиции 3 минуты на каждый дренаж 1 раз в сутки. Отвод газовой смеси из брюшной полости осуществлялся параллельно через большой просвет двухпросветного дренажа и остальные дренажи брюшной полости самопроизвольно под действием внутрибрюшного давления.

Больным основной группы в послеоперационном периоде проводилось лимфо-тропное введение полиоксидония (в дозе 6 мг лимфотропно 1 раз в 2 дня в течение 14 дней) и амикацина (в дозе 10 мг/кг один раз в сутки).

Выпот из брюшной полости брали на исследование во время оперативного вмешательства. В дальнейшем, в послеоперационном периоде, выпот брали на исследование через дренажные трубки, установленные в брюшную полость во время операции. Выполнялась сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов (СЭМНП) и определение концентрации амикацина с помощью микробиологического метода - диффузии в агар, с инокулированной культурой Staphylococcus aureus (штамм 209).

Забор крови из вены для иммунологических исследований производили на через 3, 5, 7 и 14 суток от начала лечения. Исследовали количество зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммунно-регуляторный индекс (ИРИ), нК-клеток, и зрелых В-лимфоцитов, а также содержание иммуноглобулинов классов G, М, А. и низкомолекулярных иммунных комплексов (ЦИК) по рекомендациям А.В. Караулова (1999).

Для проведения статистического анализа использованы: среднее значение, стандартная ошибка среднего, доверительный интервал (ДИ) и значения min и max. Для выявления отличия основной группы от контрольной использовали парный критерий Стьюдента. Для выявления связи между признаками внутри групп использовали коэффициент корреляции Пирсона (корреляционной связи не выявлено, что подтверждает статистически значимое различие между признаками внутри групп). Статистический анализ проводился с использованием SAS, Статистика 11.0.

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных показал, что после внутривенного введения концентрация амикацина в пери-тонеальной жидкости больных с перитонитом, вызванным заболеваниями и травмами мочевых путей, через 3 часа от момента введения составила 5,8±0,4 мг/мл. Через 6 часов - 0,9±0,1 мг/мл. Через 9 часов препарат в перито-неальной жидкости не обнаружен. При лимфотропном введении через 3 часа концентрация амикацина в пери-тонеальной жидкости составила 4,7±0,6 мг/мл. Через 6 часов - 7,1±0,5 мг/мл; через 9 часов - 6,1±0,4мг/мл; через

12 часов - 3,7±0,2 мг/мл; через 18 часов - 2,1±0,3 мг/мл; через 24 часа - 1,6±0,2 мг/мл; через 36 часов - 0,8±0,1 мг/ мл. Через 48 часов в перитонеальной жидкости определялись следы препарата. Таким образом, наивысшая концентрация препарата при лимфотропном его введении определялась через 6 часов. Период полувыведения (Т1/2) составил 12 часов. Общая площадь фармакокине-тической кривой составила 36 часов.

В условиях лимфотропного введения антибиотика на фоне NO-терапии пик концентрации амикацина наблюдается к 6 часу от момента введения. Такое содержание антибиотика сохраняется до 12 часов исследования,

Таблица 1

Показатели клеточных факторов иммунной защиты у больных основной группы до и после иммуномодулирующей терапии

Показатель Нормальные значения До лечения Среднее, ДИ

Т общие зрелые 60-80% 42,78±0,31 42,4;43,3 51,63±0,23 49,7;50,2 68,12±0,28 53,8;54,2

Т супрессоры 25-30% 19,04±0,10 18,9;19,2 25,09±0,14 20,1;20,4 27,62±0,21 25,1;25,3

Тхелперы 35-45% 15,42±0,12 15,3;15,6 29,57±0,12 20,9;21,2 44,34±0,18 30,7;31,0

ИРИ 1,5-1,9ед. 0,78±0,01 0,8;0,9 1,19±0,01 1,0;1,1 1,61±0,01 1,2;1,4

NK 12-17% 10,36±0,08 10,2;10,5 11,85±0,07 10,9;11,0 13,31±0,07 11,2;11,4

В лимфоциты зрелые 6-12% 18,52±0,06 18,4;18,6 14,22±0,07 15,8;15,9 10,81±0,07 15,1;15,2

и только затем его концентрация постепенно снижается. Препарат определяется в крови до 36 часов, и на всех этапах исследования его содержание было в 4 раза выше по сравнению с теми больными, которым NО-терапия не проводилась.

Изложенное свидетельствуют о том, что лимфо-тропное введение амикацина сопряжено с пролонгированной его циркуляцией в перитонеальной жидкости. Несмотря на то, что максимальное содержание антибиотика при внутривенном введении выше (почти в 2

Таблица 2

Показатели клеточных факторов иммунной защиты у больных контрольной группы без иммуномодулирующей терапии

Показатель Нормальные значения До лечения Среднее, ДИ

Т общие зрелые 60-80% 42,86±0,23 42,4;43,3 50,01±1,12 49,8;50,2 54,04±0,09 53,8;54,2

Т супрессоры 25-30% 19,05±0,07 18,9;19,2 20,2±0,08 20,1;20,4 25,2±0,09 25,2;25,4

Т хелперы 35-45% 15,42±0,09 15,3;15,6 21,04±0,07 20,9-21,2 30,82±0,08 30,7;31,0

ИРИ 1,5-1,9ед. 0,78±0,01 0,78;0,79 1,04±0,01 0,02;0,04 1,30±0,01 1,19;1,40

NK 12-17% 10,36±0,06 10,3;10,5 10,92±0,03 10,8;11,1 11,25±0,04 11,2;11,4

В лимфоциты зрелые 6 -12% 18,53±0,04 18,44;18,66 15,83±0,03 15,77;15,88 15,12±0,03 15,06;15,19

раза), быстрая его элиминация оставляет больного без нужной защиты от бактериальной интервенции. В свою очередь лимфотропное введение антибиотика на фоне обработки брюшной полости экзогенным монооксидом азота накладывает позитивный отпечаток на фармако-кинетические характеристики амикацина. Важнейшей среди них является значительная «задержка» медикаментозного средства в перитонеальной жидкости, что пролонгирует распределение антибиотика в организме в терапевтической концентрации.

Проведенная СЭМНП выявила, что в первые сутки у обеих групп больных тучные клетки (перитонеальные лаброциты) в основном находились в состоянии дегра-нуляции, и фактически цитоплазма их была пустая, т.е. не содержала гранул с биологически активными веще-

6Е.1

н

Ц?

15,4

21,1

до лечения

через 7 дней

через 14 дней

О с н он на ч группа  Контрольная группа

Рис. 1. Динамика показателей Т общих зрелых через 7 и 14 суток лечения.

ствами (гистамин, гепарин, серотонин). Ко вторым суткам после операции гистологическая картина у больных контрольной группы оставалась без изменений. В основной группе заметно увеличение в клеточной популяции тучных клеток в стадии депонирования, при чем, к третьим суткам количество депонирующих клеток значительно преобладало над дегранулирующими, чего не наблюдалось у больных контрольной группы.

долечения через7дней чер«14дней

[Основная группа Контрольная группа |

Рис. 3. Динамика показателей Т хелперов через 7 и 14 суток лечения.

недельного курса лечения полиоксидонием. Однако, уже через 7 дней от начала лимфатической терапии, увеличивалось количество Т-хелперов, к верхней границе нормы приближался иммунорегуляторный индекс

27.«

25,2

долсчснна черсз7днеА чсрсэ14днси

[Основная группа  Контрольная группа |

Рис. 2. Динамика показателей Т-супрессоров через 7 и 14 суток лечения.

При изучении пролиферации лимфоцитов и макрофагов в мазках перитонеальной жидкости выявлено присутствие как «малых активных» лимфоцитов, так и «больших» лимфобластов и макрофагов. В первые сутки у обеих групп отмечено нарастание пролифератив-ной активности, которое в основной группе к третьим суткам была значительно выше, чем в контрольной. Данные морфометрические критерии перитонеальной жидкости отражают состояние местного иммунного статуса и изменяются в зависимости от методов лечения и от проводимой в послеоперационном периоде терапии.

Исследование клеточных показателей иммунной защиты показали, что до лечения отмечается снижение количества Т-клеток, особенно Т-хелперов. Иммунорегулирующий индекс (ИРИ) снижен по сравнению с физиологической нормой, а количество В-клеток значительно превышает нормальные величины.

Гуморальные факторы иммунитета в обеих группах больных до лечения

Рис. 4. Динамика показателей ИРИ через 7 и 14 суток лечения.

(ИРИ), снижалось количество В-лимфоцитов, заметно уменьшались циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).

Как видно из таблиц 1 и 2, уровень Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ до начала лечения были значительно ниже нормальных показателей и на одном уровне в обеих сравниваемых группах. Через 7 дней после начала лечения в обеих группах отмечается значимое (р<0,001) общее увеличение показателей клеточного иммунитета. Однако, если у больных, получавших иммуномодулиру-ющую терапию, показатели Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ практически достигли нижней границы нормы, то в группе сравнения эти показатели еще далеки от желаемого результата. Через 14 дней после начала лечения показатели Т-супрессоров, Т-хелперов и ИРИ достигли нормальных величин у больных, получавших им-муномодулирующую терапию. В тоже время, в группе сравнения, показатели клеточного иммунитета еще не достигли даже нижней границы нормальных значений, статистически значимая разница между группами в перечисленных признаках через 14 дней равна (р<0,001) (рис. 1, 2, 3, 4).

Таблица 3

Гуморальные факторы иммунитета у больных основной группы на фоне иммуномодулирующей терапии

характеризовались существенным увеличением циркулирующих иммуно-комплексов и значительным снижение 1§М.

Последующее исследование крови больных после курса ЫО-терапии, лимфотропной антибио-тикотерапии и иммуно-модулирующей терапии показало существенные сдвиги показателей клеточного и гуморального

иммунитета в сторону, близкую нормальным величинам, причем лучшие параметры определялись после 2-х

Показатель Нормальные значения До лечения Среднее, ДИ

12-14 г/л 17,29±0,06 17,2;17,4 16,04±0,10 15,84;16,23 14,13±0,09 13,95;14,31

1,3-1,7 г/л 0,60±0,003 0,59; 0,60 0,80±0,003 0,80;0,82 1,30±0,005 1,29;1,31

2,1-2,9 г/л 4,90±0,005 4,89;4,92 3,21±0,008 3,19;3,22 2,71±0,006 2,70;2.71

ЦИК низкомолекулярный 500-600 ЕД 736,51±30,3 733,5;739,5 699,74±26,1 697,2;702,4 618,69±37,7 615,1;622,3

В таблицах 3 и 4 отражена динамика изменений гуморальных факторов иммунитета у больных перитонитом, вызванном заболеваниями и травмами верхних

Таблица 4

Гуморальные факторы иммунитета у больных контрольной группы без иммуномодулирующей терапии

Показатель Нормальные значения До лечения Среднее, ДИ

IgG 12-14 г/л 17,29±0,04 17,2;17,4 16,83±0,03 16,8;16,9 14,81±0,03 14,7-14,9

IgM 1,3-1,7 г/л 0,60±0,01 0,59;0,60 0,71±0,01 0,70;0,71 1,09±0,13 1,08;1,11

IgA 2,1-2,9 г/л 4,91±0,01 4,80;4,90 3,79±0,01 3,77;3,81 3,10±0,01 3,08;3,12

ЦИК низкомолекулярный 500-600 ЕД 736.19±1,11 734,0;738,4 734,58±1,68 731,3;737,9 665,35±1,65 662,1;668,6

мочевыводящих путей, на фоне иммуномодулирующей терапии и без таковой.

Как видно из приведенных данных, восстановление гуморальных факторов иммунитета на фоне иммуномодулирующей терапии значимо (р-0,001) происходит в более короткие сроки.

Таким образом, можно констатировать факт положительного влияния иммуномодулирующей терапии

полиоксидонием на показатели клеточного и гуморального иммунитета. Проведенное исследование концентрации амикацина при различных методах введения показывает преимущество лимфотропного введения антибиотиков на фоне воздействия воздушно-плазменными потоками. Морфометрические показатели клеточных популяций перитонеальной жидкости отражают динамику изменений в системе местного иммунитета и позволяют прогнозировать течение послеоперационного периода. После проведения комплексной терапии выявлено восстановление иммунологической реактивности, которая выражалась в нормализации ИРИ, снижении ЦИК и восстановлении ^Л, IgG, ^М до верхней границы нормы к 7-м суткам лечения. Стабилизация иммунологических показателей способствует регенераторным процессам, которые в свою очередь обеспечивают уменьшение клинической симптоматики и быстрейшую реконвалесценцию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Азиев О.В. Ранения мочевых органов при лапароскопии // Акушерство и гинекология. - 2000. - №3. - С.48-49.

2. Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков А.И. и др. Желудочно-кишечная реконструкция мочевыводящих путей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 2002. - Т. 161. №5. - С.117-118.

3. Лебедев М.А. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений мочевыводящих путей и их осложнений: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 2011. - 22 с.

4. Мартюшев А.В., Макуров А.И., Трушкин Р.Н. Преимущества эндолимфатической антибиотикотерапии в гериатрической урологии // Проблемы лимфологии и количественной патологии. - М.: РМАПО, 1997. -С.45.

5. Мартюшев А.В., Попов Ю.П., Макуров А.И. и др. Лечение мочевого перитонита с использованием эндолимфатической антибиотикотерапии // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской городской больницы №40. - М., 1998. - С.48-50.

6. Сорока И.В., Шанава Г.Ш., Кутуб Х.А., Лебедев А.А. Диагностика осложнений травм почек на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. - 2008. -Т. 9. №3. -С.32-34.

7. Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О. Травмы мочеполовых органов. - СПб: Питер, 2002. - 288 с.

8. Шанава Г.Ш. Диагностика и лечение осложнений соче-танных травм почек в различных периодах травматической болезни: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 2011. -22 с.

9. Ярема И.В., Мержвинский И.А., Шишло В.К. и др. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы // Хирургия. - 1999. - №1. - С.14-16.

10. Baverstock R., Simons R., McLoughlin M. Severe blunt renal trauma: a 7-year retrospective review from a provincial trauma centre // Can J Urol. - 2001. - Vol. 8. №5. - P.1372-1376.

11. Djakovic N., Plas E., Martinez-Pineiro L., et al. EAU guidelines on urological trauma // Eur. Urol. - 2010. Vol. 57. №5. - P.86.

12. Dobrowolski Z, Kusionowicz J., Drewniak T., et al. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland // Br J Urol Int. - 2002. - Vol. 89. №7. - P.748-751.

13. Hurtuk M., Reed R.L. 2nd, Esposito T.J., et al. Trauma surgeons practice what they preach. The NTDB story on solid organ injury management // J Trauma. - 2006. - Vol. 61. №2. -P.243-254; discussion 254-255.

14. Meng M. V, Brandes S.B., McAninch J. W. Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration // World J Urol. - 1999. - Vol. 17. №2. - P.71-77.

REFERENCES

1. Aziev O.V. Injured urinary organs with laparoscopy // Akusherstvo i ginekologija. - 2000. - №3. - P.48-49

2. Komjakov B.K., Gorelov S.I., Novikov A.I. Gastrointestinal reconstruction of urinary tract // Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova

- 2002. - Vol. 161. №5. - P.117-118.

3. Lebedev M.A. The surgical treatment iatrogenic lesions of the urinary tract and their complications: Avtoref. diss. ... kand. med. nauk. - St. Petersburg, 2011. - 22 p.

4. Martjushev A. V., MakurovA.I., Trushkin R.N. Advantages of endolymphatic antibiotic therapy in geriatric urology // Problemy limfologii i kolichestvennoj patologii. - Moscow: RMAPO, 1997.

- P.45.

5. Martjushev A.V., Popov Ju.P., Makurov A.I., et al. Treatment of urinary peritonitis with endolymphatic antibiotic therapy // Materialy nauchno-prakticheskoj konferencii, posvjashhennoj 100-letiju Moskovskoj gorodskoj bol'nicy №40. - Moscow, 1998.

- P.48-50.

6. Soroka I.V., Shanava G.Sh., Kutub H.A., Lebedev A.A. Diagnosis of complications of kidney injury in the prehospital // Skoraja medicinskaja pomoshh'. - 2008. - T. 9. №3. - P.32-34.

7. Tiktinskij O.L., Tiktinskij N.O. Injuries to the urogenital organs. - St. Petersburg: Piter, 2002. - 288 p.

8. Shanava G.Sh. Diagnosis and treatment of complications of combined kidney injury in different periods of traumatic disease: Avtoref. diss. ... kand. med. nauk. - St. Petersburg, 2011. - 22 p.

9. Jarema I.V., Merzhvinskij I.A., Shishlo V.K. The method of drug saturation of the lymphatic system // Hirurgija. - 1999. -№1. - P.14-16.

10. Baverstock R., Simons R., McLoughlin M. Severe blunt renal trauma: a 7-year retrospective review from a provincial trauma centre // Can J Urol. - 2001. - Vol. 8. №5. - P.1372-1376.

11. Djakovic N., Plas E., Martinez-Pineiro L., et al. EAU guidelines on urological trauma // Eur. Urol. - 2010. Vol. 57. №5. - P.86.

12. Dobrowolski Z, Kusionowicz J., Drewniak T., et al. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland // Br J Urol Int. - 2002. - Vol. 89. №7. - P.748-751.

13. Hurtuk M., Reed R.L. 2nd, Esposito T.J., et al. Trauma surgeons practice what they preach. The NTDB story on solid organ injury management // J Trauma. - 2006. - Vol. 61. №2. -P.243-254; discussion 254-255.

14. Meng M. V, Brandes S.B., McAninch J. W. Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration // World J Urol. - 1999. - Vol. 17. №2. - P.71-77.

Информация об авторах:

Есипов Александр Владимирович - начальник ФГБУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» МО РФ, д.м.н., 143420, Московская. обл., Красногорский р-н, п/о Архангельское, пос. Новый; Мусаилов Виталий Анатольевич - начальник отделения неотложной хирургии Филиала №1 ФГБУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» МО РФ. к.м.н., e-mail: musailove@mail.ru; Лазарев Алексей Борисович - заведующий урологическим отделением Филиала №1 ФГБУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» МО РФ. к.м.н.; Шишло Владимир Константинович - ведущий научный сотрудник, к.м.н., доцент отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии, 123995, г. Москва, ул. Баррикадная д.2/1, стр. 1, тел. (495) 9460461.

Information About of the Authors:

Esipov Aleksandr V. - PhD, MD, DSc, Head of «3 Central Military Clinical Hospital named after A.A. Vishnevsky» the Ministry of Defense of the Russian Federation; Musailov Vitalij A. - MD, PhD, Head of the Department of Emergency Surgery, e-mail: musailove@mail.ru; Lazarev Aleksej B. - MD, PhD, Head of the Urology Department; Shishlo Vladimir K. - MD, PhD, Leading Researcher, Associate Professor, Department of Surgery and Clinical Lymphology, Russian Medical Academy of Postgraduate

Education, Russia.

© ГОРБУНОВ Н.С., ЧИКУН В.И., ЗАЛЕВСКИЙ А.А., РУССКИХ А.Н., ХЛУДНЕВА Н.В., АРХИПКИН С.В. - 2014 УДК 572.087055.1:340.626.6

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРУПОВ МУЖЧИН, УТОНУВШИХ В РАЗНЫХ БАССЕЙНАХ РЕКИ ЕНИСЕЙ

Николай Станиславович Горбунов, Владимир Иванович Чикун, Анатолий Антонович Залевский, Андрей

Николаевич Русских, Наталья Владимировна Хлуднева, Сергей Викторович Архипкин

Резюме. В работе представлены результаты сравнительного антропометрического обследования 224 трупов мужчин первого и второго периодов зрелого возраста (22-60 лет). Установлены особенности размеров тела трупов утонувших мужчин в разных бассейнах реки Енисей. Выявлены особенности частоты встречаемости типов телосложения трупов мужчин, утонувших в разных бассейнах реки Енисей. По классификации В.М. Черноруцкого и L. Rees, H. Eisenk трупы мужчин с гиперстеническим и пикническим типами телосложения чаще выявляются в бассейне реки Енисей между речками Кача и Березовка, с нормостеническим типом телосложения - между речками Березовка и Есауловка, с астеническим типом не встречаются между речками Базаиха и Кача.

Ключевые слова: трупы мужчин, типы телосложения, бассейны реки Енисей.

ANATOMIC FEATURES OF CORPSES OF THE MEN WHO HAVE SUNK IN DIFFERENT RIVER YENISEI BASSENAH

N.S. Gorbunov, V.I. Chikun, A.A. Zalevskij, A.N. Russkih, N.V. Hludneva, S.V. Arhipkin

Summary. In the article results of comparative anthopometrical inspection of 224 corpses of men of the first and second periods of mature age (22-60 years) are submitted. Features of the sizes of a body of corpses of the drowning men in different river basins Yenisei set. Features of frequency of occurrence of types of a constitution of corpses of the men who have drowning in different river basins Yenisei are revealed. On V.M. Chernorutskogo's classification and L. Rees, H. Eisenk corpses of men with hypersthenic and pyknic types of a constitution come to light in a river basin Yenisei between small rivers Kacha and Beryozovka, with normosthenic type of a constitution between small rivers Beryozovka and Esaulovka more often, asthenic type do not meet between small rivers Bazaiha and ^cha.

Key words: corpses of men, types of body, pools of Enisey river.

Возможность наступления смерти в воде не только в результате утопления, но и по иным причинам, объективно диктуют необходимость установления конкретных обстоятельств происшествия в каждом случае обнаружения трупа в водоеме или вблизи него [9,10]. В связи с этим, возникает необходимость определения места гибели человека в водоеме, что помогает реконструировать произошедшие события [5]. В связи с этим поиск альтернативных объективных методов исследований для доказательства и обоснования причин смерти лиц, трупы которых были извлечены из воды, является актуальной задачей судебно-медицинской экспертизы [1,7,8,11].

Цель нашего исследования явилось определение типов телосложения у трупов мужчин, утонувших в разных бассейнах реки Енисей.

Материалы и методы

Изучены анатомические особенности 224 трупов мужчин первого и второго периодов зрелого возраста (22-60 лет), утонувших в 5 бассейнах реки Енисей:

- в первом бассейне от нижнего бьефа (Красноярская

ГЭС) до устья р. Базаиха, n = 37 (г. Дивногорск, пос. УстьМана);

- во втором бассейне ниже устья р. Базаиха до устья р. Кача, n = 22 (г. Красноярск);

- в третьем бассейне ниже устья р. Кача до устья р. Березовка, n = 67 (г. Красноярска, пос. Березовка);

- в четвертом бассейне ниже устья р. Березовка до устья р. Есауловка, n = 49 (пос. Есаулово, пос. Ермолаево).

- в пятом бассейне ниже устья р. Есауловка до устья р. Кан, n = 27 (г. Канск).

Измерение утонувших мужчин проводили в отделе экспертизы трупов Красноярского краевого бюро судебно-медицинскойэкспертизы. Антропометрическое исследование трупов включало определение габаритных размеров тела (рост, масса тела, длина туловища, ширина плеч и таза, поперечный диаметр и окружность грудной клетки) и типов телосложения по В.М. Черноруцкому [6], Л. Риз и Х. Айзенку [12]. При оценке результатов учитывали региональные особенности [2,3,4].

Статистическую обработку данных выполняли с помощью Statistica for Windows 6.0. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального рас-