Способ отбора пациентов на проведение процедуры магнитно-резонансной томографии сердца для определения причин развития острого коронарного синдрома
METHOD OF SELECTION PATIENTS FOR THE MANEUVER OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING OF THE HEART TO DETERMINE THE CAUSES OF DEVELOPMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, конкретно к кардиологии.
Ранняя инвазивная стратегия лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) выявила проблему увеличения клинических случаев, в которых морфологическим субстратом ОКС является необструктивный коронарный атеросклероз (НОКА) (интактные коронарные артерии или стеноз коронарных артерий 50% и менее) [1, 2]. Согласно результатам мета-анализа 28 публикаций, распространенность этих случаев составляет 6% (95% CI, 5%-7%) [3].
Эксперты европейского общества кардиологов предлагают внедрение понятия Myocardial infarction with nonobstructive coronary atherosclerosis (MINOCA), которое является «рабочим» диагнозом, аналогично понятию сердечной недостаточности и ОКС. Предпосылкой к внедрению данного определения явилась необходимость выявления ведущих причин развития ОКС при НОКА [4]. Механизмы развития MINOCA могут быть как кардиальными, так и некардиальными и требуют специфического лечения [5]. Выявление ведущих причин развития ОКС у конкретного больного необходимо для определения лучшей стратегии лечения.
Высокая разрешающая способность магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ) и возможность оценки функционального и структурного состояния миокарда позволяет предполагать высокую диагностическую значимость его применения в дифференциальной диагностике ОКС у пациентов с НОКА и расценивать МРТ сердца, как виртуальную биопсию миокарда [6].
В настоящее время усовершенствование методик визуализации МРТ сердца выявляет основные патофизиологические процессы в миокарде: отек, гиперемию и фиброз, что позволяет дифференцировать ишемические, воспалительные и генетические заболевания сердца [6, 7].
Однако процедура МРТ сердца является дорогостоящей, технически сложной и не может быть выполнена всем больным с ОКС. В связи с этим, является актуальным разработка критериев отбора пациентов на выполнение процедуры МРТ сердца, позволяющих определить ведущие причины развития ОКС у пациентов с НОКА.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей изобретения является создание способа отбора пациентов для повышения точности диагностики причин развития ОКС у пациентов с НОКА.
Поставленную задачу решают путем клинико-инструментального обследования пациентов с ОКС и выявления у них комплекса признаков, являющихся критерием для выполнения процедуры МРТ сердца с целью диагностики причин развития ОКС. Комплекс признаков включает в себя боли в сердце, которые возникают и сохраняются в покое / при физической нагрузке в течение 20 минут и более, сопровождающиеся диагностически значимым повышением кардиоспецифических ферментов, интактные коронарные артерии или стеноз коронарных артерий 50% и менее, подтвержденный инвазивной коронарной ангиографией (КАГ).
Данный комплекс диагностических признаков определен в результате проспективного анализа данных пациентов, госпитализированных с клиникой ОКС, которым была выполнена процедура МРТ сердца.
Среди 913 человек, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии с клиникой ОКС в 2015-2016 гг., в 44 (4,8%) случаях выявлен НОКА, подтвержденный инвазивной КАГ. У 100% пациентов при поступлении основной жалобой были боли в области сердца длительностью 20 минут и более. Из 44 пациентов у 38 (86%) было повышение кардиоспецифических маркеров некроза миокарда в первые сутки после госпитализации в стационар. По результатам инвазивной КАГ интактные коронарные артерии выявлены у 25 (57%) пациентов, стеноз менее 30% выявлен у 12 (27%), стеноз менее 50% был выявлен у 7 (16%).
Таким образом, мы определили комплекс признаков для отбора пациентов на выполнение процедуры МРТ сердца среди пациентов с ОКС для диагностики основных причин ее развития. Комплекс признаков включает в себя наличие болей в сердце, которые возникают и сохраняются в покое / при физической нагрузке в течение 20 минут и более, сопровождающиеся диагностически значимым повышением кардиоспецифических ферментов, интактные коронарные артерии или стеноз коронарных артерий 50% и менее, подтвержденный КАГ.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является высокая точность определения причин развития ОКС.
Существенные признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и неочевидные для специалиста.
Идентичной совокупности признаков в известных технических решениях не обнаружено.
Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения качества диагностики причин развития ОКС у пациентов с необструктивным коронарным атеросклерозом.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый в качестве изобретения способ соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенной к нему фигуры. На фиг. 1 изображен график: изменение исходов ОКС при НОКА после проведения МРТ сердца, а - исходы ОКС у пациентов с НОКА до проведения МРТ сердца, 6 - исходы ОКС после процедуры МРТ сердца, где 1 - острый инфаркт миокарда (ОИМ), 2 - миокардит, 3 - нестабильная стенокардия, 4 - другие причины развития ОКС. На графике а до проведения МРТ сердца у 77% был выставлен диагноз ОИМ, у 2% миокардит, у 14% - нестабильная стенокардия, у 7% - другие причины развития ОКС. После проведения процедуры МРТ сердца на графике 6 видно, что доля пациентов с ОИМ составляет 54%, с миокардитом 23%, с нестабильной стенокардией 14%, другие причины развития ОКС у 9%. Выявлено статистически значимое уменьшение доли пациентов с ишемической причиной развития ОКС (ОИМ), и увеличение доли пациентов с миокардитом после отбора пациентов и проведения им МРТ сердца.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту с ОКС проводят клинико-анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование. При выявлении у пациента комплекса диагностических признаков, включающих жалобы на боли в сердце, которые возникают и сохраняются в покое / при физической нагрузке в течение 20 минут и более, сопровождающиеся диагностически значимым повышением кардиоспецифических ферментов, интактные коронарные артерии или стеноз коронарных артерий 50% и менее, подтвержденный инвазивной КАГ проводят процедуру МРТ сердца. Исследования сердца выполняют на магнитно-резонансном томографе Vantage Titan (Toshiba) 1,5 Тл с ЭКГ-синхронизацией и получением изображений миокарда по короткой и длинной осям до и после введения контрастного препарата (Гадовист из расчета 0,1 мл на 1 кг массы тела пациента). Срезы выполняют от верхушки до основания сердца толщиной 8 мм. Протокол МРТ-исследования включает использование T1, Т2 взвешенных последовательностей, последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани для визуальной оценки состояния миокарда (наличие области отека, жировой перестройки и т.д.), динамических SSFP последовательностей с задержкой дыхания для функционального исследования сердца, оценку региональной и общей сократимости левого желудочка. Для определения характера контрастирования миокарда используют градиентную последовательность инверсия - восстановление (GR-IR) с получением изображений сердца в 2-, 4-камерных проекциях через 8-20 мин после внутривенного введения контрастного препарата. Визуально оценивают факт патологического накопления контрастного препарата поврежденным миокардом, протяженность и локализацию измененных участков (с учетом общепринятого сегментарного строения миокарда левого желудочка). Клинический пример 1.
Пациент Н., 51 лет, госпитализирован в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии, Томский НИМЦ, г. Томск, 17.12.2015 г., с жалобами на впервые возникшие интенсивные давяще-жгучие боли за грудиной, слабость, одышку, потливость.
Из анамнеза выяснено, что у больного частые герпетические высыпания на лице, лечения не получал. В начале декабря 2015 г. перенес кишечную инфекцию, за медицинской помощью не обращался.
В день поступления давящие жгучие боли за грудиной возникли в покое. Бригада скорой помощи вызвана через 3,5 часа от начала заболевания. На электрокардиограмме выявлена элевация сегмента ST на 2 мВ в I, II, AVL. Диагностирован ОКСПST, выполнен догоспитальный тромболизис.
При поступлении риск по шкале Grace составил 4%, риск кровотечений по шкале CRUSADE - 20%. Выявлен лейкоцитоз, повышение маркеров некроза миокарда, состояние тромботической готовности (гиперфибриногенемия, увеличение РФМК).
Медикаментозная терапия проводилась согласно национальным рекомендациям по лечению больных с ОКСПST. В связи с сохраняющимися изменениями на ЭКГ через 90 минут от начала тромболитической терапии выполнено чрескожное коронарное вмешательство, закончившееся диагностической коронарной ангиографией ввиду отсутствия атеросклеротического поражения коронарных артерий.
По ЭХО-КГ снижения фракции выброса, нарушений локальной сократимости, гипертрофии миокарда не выявлено.
Рецидивирование болевого синдрома, сопровождавшееся элевацией сегмента ST, повышение кардиоспецифических маркеров некроза миокарда, отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий обусловили дальнейший диагностический поиск и дали основание для выполнения МРТ сердца.
По данным МРТ сердца, проведенной на 3 сутки болезни, выявлено усиление MP-сигнала в режиме FatsatBlackLood и средней интенсивности включение контрастного препарата в субэпикардиальные отделы миокарда, без связи с определенным бассейном кровообращения, что свидетельствует о наличии воспалительных изменений в миокарде.
С учетом полученных данных диагностирован острый миокардит (псевдокоронарный вариант) неуточненной этиологии, предположительно герпес-вирусной, энтеровирусной этиологии.
Назначена этиотропная терапия ацикловиром и интерфероном альфа 2b на 6 месяцев.
По данным повторной МРТ сердца, выполненной через 1 месяц, выявлена позитивная динамика в виде регресса отека миокарда и формировании фиброзной ткани на фоне проводимой противовирусной терапии.
Клинический пример 2.
Пациент С., 55 лет, госпитализирован в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии, Томский НИМЦ, г. Томск 09.02.16 г., с жалобами на интенсивные давяще-жгучие боли за грудиной, слабость.
Из анамнеза выяснено, что больной страдает гипертонической болезнью в течение двух лет, АД максимальное - 220/120 мм рт.ст., АД среднее - 160/90 мм рт.ст., регулярно принимает гипотензивную терапию. Проходил стационарное лечение в 2014 г. по поводу гипертонического криза, сопровождавшегося подобными загрудинными болями.
В день поступления давящие жгучие боли за грудиной возникли ночью на фоне повышения артериального давления до 200/110 мм рт.ст., самостоятельно принял гипотензивные препараты, однако без эффекта. Через 2 ч от начала заболевания вызвана бригада скорой помощи. На электрокардиограмме выявлена элевация сегмента ST на 2 мВ в V1-V3, отрицательный Т в I, AVL, V4-V6. Диагностирован ОКС без подъема ST (ОКСБПST).
При поступлении риск по шкале Grace составил 0,6%, риск кровотечений по шкале CRUSADE - 39%. Выявлено повышение маркеров некроза миокарда.
Медикаментозная терапия проводилась согласно национальным рекомендациям по лечению больных с ОКСБПST. Выбрана ранняя инвазивная стратегия, выполнено чрескожное коронарное вмешательство, закончившееся диагностической КАГ ввиду невыраженного коронарного атеросклероза (стеноз менее 50%).
По ЭХО-КГ визуализирована умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка; снижения фракции выброса левого желудочка, нарушений локальной сократимости не выявлено.
Повышение кардиоспецифических маркеров некроза миокарда, наличие невыраженного атеросклеротического поражения коронарных артерий дали основание для выполнения МРТ сердца.
По данным МРТ сердца, проведенной на 3-и сутки болезни, выявлено включение контрастного препарата в позднюю фазу контрастирования в толще миокарда передней стенки левого желудочка, а также в субэндокардиальных отделах перегородки миокарда, что свидетельствует о наличии ишемических изменений в миокарде.
С учетом полученных данных диагностирован острый первичный инфаркт миокарда без подъема ST, вероятнее всего на фоне гипертрофии левого желудочка.
Назначена стандартная терапия ОКСБПST согласно национальным рекомендациям.
Предлагаемый способ апробирован на 44 пациентах с ОКС и позволяет повысить диагностическую точность МРТ сердца для определения причин развития ОКС у пациентов с НОКА и выбрать лучшую стратегию лечения пациентов.
Список литературы
1. Gombozhapova А.Е., Rogovskaya Yu.V., Ryabova T.R. et. al. A clinical case of pseudo-coronary scenario of inflammatory viral cardiomyopathy. Siberian Medical Journal, 2015, 30 (4): 60-65. Russian (Гомбожапова А.Э., Роговская Ю.В., Рябова T.P., и др. Случай псевдокоронарного варианта клинического течения воспалительной вирусной кардиомиопатии. Сибирский медицинский журнал, 2015: 30 (4): 60-65).
2. Gomboeva S.В., Ryabov V.V., Shelkovnikova Т.A., Usov V.Yu., Markov V.А., Karpov R.S. Case of pseudocoronary presentation of myocarditis with ST segment elevation, Russian Journal Cardiology, 2016, 11 (139): 95-96. Russian (Гомбоева С.Б., Рябов B.B., Шелковникова Т.А., Усов В.Ю., Марков В.А., Карпов Р.С. Случай псевдокоронарного с элевацией сегмента ST на ЭКГ клинического течения миокардита, Российский кардиологический журнал, 2016, 11 (139): 95-96).
3. Pasupathy S., Air Т., Dreyer R.P. et. al. Systematic Review of Patients Presenting With Suspected Myocardial Infarction and Nonobstructive Coronary Arteries. Circulation, 2015; 131: 861-870.
4. Agewall S., Beltrame J.F., Reynolds H.R. et. al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/04/28/eurheartj.ehw149.
5. Pasupathy S., Tavella R., Beltrame J.F. The What, When, Who, Why, How and Where of Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA). Circulation, 2016; 80: 11-16.
6. Rajiah P., Desai M.Y, Kwon D. et. al. MR Imaging of Myocardial Infarction. Radiographics, 2013; 33 (5): 1383-412.
7. Diagnostic Performance of CMR Imaging Compared With EMB in Patients With Suspected Myocarditis P. Lurz, I. Eitel, J. Adam et al. Cardivascular imaging, 2012, 5: 513-24.