Способ комбинированного органосохраняющего лечения меланомы хориоидеи юкста- и парапапиллярной локализации
METHOD OF COMBINED ORGAN-PRESERVING TREATMENT OF JUXTA- AND PARAPAPILLARY LOCALIZATION CHORIOID MELANOMA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано при лечении меланомы хориоидеи (MX) юкстапапиллярной и парапапиллярной локализации.
MX является первичной злокачественной внутриглазной опухолью. Частота ее по обращаемости составляет в среднем 6-8 человек на 1 млн. взрослого населения в год. Примерно 80% внутриглазных меланом локализуются в хориоидее (Бровкина, А.Ф. Офтальмоонкология Текст: пособие для врачей. М.: Медицина, 2002. 424 с.; Shields C.L. The hunt for the secrets of uveal melanoma / Clin Experiment Ophthalmol. 2008. - Vol. 36, №3. - P. 277-280).
Из органосохраняющих методов лечения брахитерапия (БТ) с использованием различных радиоизотопов на протяжении полувека продолжает занимать лидирующую позицию и заслуженно считается «золотым» стандартом в схеме ведения больных данного профиля. Использование контактных радиоактивных офтальмоаппликаторов (OA) позволяет локально облучить опухоль, сохранить больному глаз, остаточное зрение и качество жизни (Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д., Вальский В.В., Критерии оценки эффективности брахитерапии увеальных меланом, осложнения, их профилактика. // Вестник офтальмологии. - 1997. - №3. - С. 14-16.). Планирование БТ проводится по индивидуальной схеме, основываясь на тщательном анализе топометрических характеристик опухоли. При этом необходимо отметить, что адекватная БТ подразумевает перекрывание границ опухоли радиоактивным OA с запасом на 2 мм по окружности, что необходимо для включения в радиационное поле возможных зон скрытого роста опухоли (Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д., Фишкин Ю.Г. Обоснованность использования брахитерапии при увеальных меланомах юкстапапиллярной локализации // Вестник офтальмологии. - 1991. - №6. - С. 41-44). Кроме того, известно, что периферический край OA шириной 1 мм является неактивным, т.е. не содержит радиоактивных изотопов. Из сказанного следует, что для адекватного облучения MX необходимо использование OA, диаметр которых превышает диаметр опухоли на 6 мм. При MX, имеющих неблизкую локализацию к диску зрительного нерва данная задача является решаемой (Бровкина А.Ф. Органосохранное лечение увеальных меланом: границы безопасности // Вестник РАМН. - 2007. - №8. - С. 42-45; Finger Р.Т. Finger's "slotted" eye plaque for radiation therapy: treatment of juxtapapillary and circumpapillary intraocular tumours. // Br. J. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 91. - P. 891-894). Сложности возникают при опухолях юкста- и парапапиллярной локализаций.
При начальных MX данной локализаций альтернативным лечением является лазерное разрушение опухоли, которое в зависимости от вида используемого спектра лазерного луча позволяет разрушать опухоли до 3,0-3,5 мм в проминенции и до 10 мм в диаметре основания (Shields C.L., Shields J.A., Perez N. et al. Primary transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma in 256 consecutive cases: outcomes and limitations // Ophthalmology. 2002. - Vol. 109., №2. - P. 225-234). При опухолях, превышающих эти параметры, лазерное лечение, как монотерапия, не показана.
Известны методы комбинированного локального лечения MX, включающие БТ и лазерное лечение. Комбинация БТ и транспупиллярной термотерапии (ТТТ) (sandwich-терапия) описана в ограниченном количестве работ, при этом показано, что добавление ТТТ к БТ при лечении MX может приводить к снижению зрительных функций (Tarmann, L., Wackernagel, W., Avian, A., et al. Ruthenium-106 plaque brachytherapy for uveal melanoma // British Journal of Ophthalmology. 2015; Vol. 99, №12. - P. 1644-1649).
Известен метод комбинированного лечения MX, предложенный Бровкиной А.Ф. и Зарубеем Г.Д., который предполагает использование БТ и лазеркоагуляцию, при этом проводят вал лазеркоагуляции вокруг опухоли (по всей ее окружности) с последующей БТ после формирования хориоретинального рубца вокруг опухоли (Зарубей Т.Д. Радиотерапия опухолей глаза: автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.00.08 / Г.Д. Зарубей; Моск. науч.-исслед. ин-т глазных болезней им. Гельмгольца. - М., 1982. - 26 с.). Однако, с одной стороны способ не используется при пара- и юкстапапиллярной локализации, с другой стороны, необходимость проведения лазеркоагуляции вокруг всей окружности опухоли за несколько недель до проведения БТ приводит к формированию рубца и уменьшению кровотока в опухоли, что может способствовать к снижению ее чувствительности к брахитерапии.
Известен способ лечения MX при юкста- и парапапиллярной локализации, подразумевающий использование специально разработанных OA с «вырезом» для зрительного нерва, который «подсаживается» на зрительный нерв непосредственно у заднего полюса глаза (Finger's "slotted" eye plaque for radiation therapy: treatment of juxtapapillary and circumpapillary intraocular tumours. // Br. J. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 91. - P. 891-894). Данный способ принят за ближайший аналог. Однако БТ, как самостоятельный метод лечения при MX юкстапапиллярной и парапапиллярной локализации, может быть недостаточно эффективным из-за особенностей конструкции радиоактивных OA, описанных выше и анатомических особенностей глаза. Известно, что диаметр диска зрительного нерва составляет примерно 1,5 мм, в то время как диаметр ретробульбарной части зрительного нерва (ЗН) в два раза больше - 3-4 мм (за счет оболочек ЗН), что затрудняет доступ OA к границам опухоли. Из сказанного следует, что при опухолях юкстапапиллярной локализации при проведении БТ, как монотерапии, в среднем до 2 мм опухоли от края диска ЗН не «попадает» в зону непосредственного радиооблучения. Отсутствие адекватного радиооблучения MX юкстапапиллярной локализации приводит к недостаточной эффективности лечения и более высокому риску продолженного роста опухоли, чем при опухолях неюкстапапиллярной локализации (Бровкина А.Ф. Органосохранное лечение увеальных меланом: границы безопасности // Вестник РАМН. - 2007. - №8. - С. 42-45.).
Задачей предлагаемого изобретения является дальнейшее совершенствование органосохраняющего лечения MX юкстапапиллярной и парапапиллярной локализации с помощью комбинированного способа.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение радиочувствительности опухоли, обеспечивающее наиболее полное разрушение опухоли и соответствующее предупреждение рецидивирования.
Технический результат достигается за счет проведения брахитерапии через 1-2 суток после лазерного воздействия и, в зависимости от локализации опухоли, проведение разрушающей и отграничивающей лазеркоагуляции в определенных зонах опухоли.
Механизмом эффективности предложенного комбинированного лечения является потенциирование действия БТ, которое достигается за счет активации воспаления в сетчатке и усиления притока крови к опухоли в первые двое суток после ЛК, что приводит к повышению ее радиочувствительности. Данный механизм подтвержден по результатам выполнения дуплексного сканирования MX, проведенного до и на следующий день после ЛК. Сформированный в дальнейшем хориоретинальный рубец приводит к облитерации сосудов в данной зоне, уменьшению кровоснабжения опухоли в недоступной для БТ зоне и служит барьером, препятствующим росту MX. Зона и характер лазерного воздействия находятся в зависимости от локализации опухоли. Так, при юкстапапиллярной локализации меланомы, при которой опухоль прилежит к диску зрительного нерва, проводят отграничительную и разрушающую лазеркоагуляцию у диска зрительного нерва, частично захватывая опухоль, частично по границе опухоли, т.е. по сетчатке, отграничивая опухоль. При парапапиллярной локализации опухоли делаем отграничительную лазеркоагуляцию между диском зрительного нерва и границей опухоли, поскольку при парапапиллярной локализации меланомы между диском ЗН и опухолью имеется свободный промежуток (без опухолевой ткани). Вот по этому "промежутку" и делают лазеркоагуляцию, отграничивая опухоль от диска зрительного нерва.
Всего с применением нового метода пролечено 50 больных MX юкста- и парапапиллярной локализации. Полная резорбция опухоли достигнута в большинстве (76,0%), продолженный рост не отмечен ни у одного больного. Таким образом, предлагаемый способ комбинированного органосохраняющего лечения позволяет добиться лучших исходов, заключающихся в повышение эффективности локального лечения опухолей юкстапапиллярной и парапапиллярной локализаций.
Способ осуществляют следующим образом.
После полного клинического и инструментального обследования больного с MX юкста- или парапапиллярной локализации офтальмологом и онкологом первым этапом проводят лазеркоагуляцию: при юкстапапиллярной локализации меланомы проводят отграничительную и разрушающую лазеркоагуляцию у диска зрительного нерва, частично захватывая опухоль, при парапапиллярной локализации опухоли - отграничительную лазеркоагуляцию между диском зрительного нерва и границей опухоли. Через 1-2 дня после лазерной коагуляции проводят брахитерапию. Расчет дозы радиооблучения и длительность экспозиции офтальмоаппликатора определяют индивидуально с учетом размеров опухоли.
Клинический пример 1. Больная 56 лет, поступила в отделение офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом меланома хориоидеи левого глаза. При обследовании больной зрение правого глаза 1,0, левого глаза 0,3 н/к.
Тонометрия: OU - 21 мм. рт.ст.
Периметрия: OD - в пределах нормы; OS - центральная скотома.
Биомикроскопия: Передний отрезок обоих глаз в пределах нормы.
106
106
На глазном дне: OD - патологии не выявлено, OS - диск зрительного нерва с четкими границами, парапапиллярно в 1 pd от диска зрительного нерва определялось проминирующее беспигментное образование с нечеткими границами. При ультразвуковом исследовании размеры опухоли составили: проминенция 3,8 мм, основание 12,2 мм. Больной проведено комбинированное лечение по предложенному способу, включающему отграничительную лазеркоагуляцию между диском зрительного нерва и опухолью с последующей брахитерапией с использованием Ru/Rh офтальмоаппликатора на следующие сутки с суммарной поверхностной дозой 450 Гр.
106
106
Лазерную коагуляцию проводили с использованием зеленого лазера с длиной волны 532 нм (NIDEK GYC - 1000, Япония). Размеры светового пятна составляют не менее 500 мкм, экспозиция воздействия - 0,5 с, мощность светового потока колебалась от 300 до 600 мВт. Лазерное лечение осуществляют после локального и парентерального введения анальгетиков, в условиях максимального медикаментозного мидриаза, внутримышечной аналгезии. БТ проводили с использованием отечественных Ru/Rh радиоактивных OA (г. Обнинск, Россия) в операционных условиях под общей анестезией с использованием микрохирургической техники. В послеоперационном периоде больной проводили местную и общую противовоспалительную, антибактериальную терапию, локальную гипотензивную и репаративную терапию.
При динамическом наблюдении после комбинированного лечения (через 12 месяцев) достигнута полная резорбция опухоли с формированием выраженного хориоретинального рубца.
Клинический пример 2. Больная 43 лет, поступила в отделение офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России с диагнозом меланома хориоидеи правого глаза. При обследовании больной зрение правого глаза 0,1, левого глаза 1,0 н/к.
Тонометрия: OU - 19 мм. рт.ст.
Периметрия: OD - центральная скотома; OS - в пределах нормы.
Биомикроскопия: Передний отрезок обоих глаз в пределах нормы.
106
106
На глазном дне: OD - диск зрительного нерва с четкими границами, юкстапапиллярно по меридианам 9-11 часов определялось проминирующее образование аспидного цвета овальной формы, с нечеткими границами, полями оранжевого пигмента на поверхности. При ультразвуковом исследовании размеры опухоли составили: проминенция 4,3 мм, основание 13,8 мм. Больной проведено комбинированное лечение по предложенному способу, включающему отграничительную лазеркоагуляцию и частично разрушающую лазеркоагуляцию (по границе опухоли, обращенной к диску зрительного нерва) с последующей брахитерапией с использованием Ru/Rh офтальмоаппликатора на следующие сутки с суммарной поверхностной дозой 489 Гр.
OS - патологии не выявлено
106
106
Лазерную коагуляцию проводили с использованием зеленого лазера с длиной волны 532 нм (NIDEK GYC - 1000, Япония). Размеры светового пятна составляют не менее 500 мкм, экспозиция воздействия - 0,5 с, мощность светового потока колебалась от 300 до 600 мВт. Лазерное лечение осуществляют после локального и парентерального введения анальгетиков, в условиях максимального медикаментозного мидриаза, внутримышечной аналгезии. БТ проводили с использованием отечественных Ru/Rh радиоактивных OA (г. Обнинск, Россия) в операционных условиях под общей анестезией с использованием микрохирургической техники. В послеоперационном периоде больной проводили местную и общую противовоспалительную, антибактериальную терапию, локальную гипотензивную и репаративную терапию.
При динамическом наблюдении после комбинированного лечения (через 14 месяцев) достигнута полная резорбция опухоли с формированием выраженного хориоретинального рубца.