СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относиться к медицине, а именно к фтизиохирургии, и может быть использовано для лечения легочной патологии.
Известен способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий выполнение заднее-верхней торакопластики по общеизвестной методике, после которой межреберные мышечные пучки (ткани) стягиваются книзу и фиксируются к надкостнице нижележащего ребра. Так как межреберные мышечные пучки бывают достаточно интимно спаяны с париетальной плеврой, верхушка легкого немного низводится вниз вместе с межреберными мышечными пучками (см. Гармсен Б.М. Верхняя торакопластика // Пробл. Туберкулеза. - 1936. - 10. - С.6-10).
Однако эта методика не достигает запланированного коллапса легкого, так как коллабируют только заднее-верхние сегменты легкого, а передние и часть легочной паренхимы, которая прилежит к средостению, коллапсу поддаются незначительно.
Известен также способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий торакопластику, освобождение межреберных мышечных пучков от париетальной плевры и экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого и последующее создание нового плеврального купола, для чего на верхушку легкого накладывают стягивающий элемент, концы которого фиксируют к нижележащим ребрам и формируют костно-реберный блок с последующим закрытием операционной раны (см. RU №2207055, А61В 17/00, 2001 г.). Существенным признаком известного способа является использование в качестве стягивающего элемента сетки, изготавливаемой накануне операции (по типу гамака) из кетгута 3-4 (или полисорба 4-5) размером 10×14 см, с размером клеток 1,5 см, в котором четыре продольных конца остаются длинными для фиксации; все концевые отделы сетки фиксируются узловыми швами, а срединные просто переплетены (должны быть подвижными). Затем изготовленную сетку дезинфицируют погружением в дезинфицирующий раствор.
Однако применение такого способа при локализации каверны в передних отделах верхней доли или кавернах размером более 3-4 см сопровождается возникновением зоны, так называемого «дефицита компрессии», что не позволяет эффективно коллапсировать каверну и является причиной неэффективности торакопластики (см. статью Левин А.В., Кагаловский Г.М., Максименко А.А., Самойленко A.M. Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких: Юбил. Научно-практ. конф. Челябинск, 2001. - С.35-37). Кроме этого, отсутствует возможность создания достаточно больших компрессионных усилий в связи с низкой прочностью сетки. Кроме того, этот способ неприменим при невозможности проведения адекватного пневмолиза (не полного отделения купола легкого с плеврой от средостения), при неэластичности скелета (регидности или хрупкости ребер) и при размерах полости распада более 5 см (или сумме размеров полостей). Кроме того, при тонкой плевре происходит прорезывание швов плевропиксии и формирование парамедиастинальной «легочной грыжи». Все это также приводит к снижению эффективности остеопластической торакопластики.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, может быть сформулирована как повышение эффективности остеопластической торакопластики.
Технический результат, проявляющийся при решении задачи изобретения, выражается в сохранении целостности париетальной плевры, обеспечении эффективного контролируемого коллапса верхушки легкого при невозможности проведения адекватного пневмолиза и/или при неэластичности скелета и при размерах полости распада более 5 см. Кроме того, создается дополнительная опора для формирования нового легочного купола, минимизируется вероятность формирования парамедиастинальной «легочной грыжи».
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий торакопластику, освобождение межреберных мышечных пучков от париетальной плевры и экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого и последующее создание нового плеврального купола, для чего на верхушку легкого накладывают стягивающий элемент, концы которого фиксируют к нижележащим ребрам и формируют костно-реберный блок с последующим закрытием операционной раны, отличается тем, что торакопластику реализуют в остеопластическом варианте, для чего паравертебральным разрезом обнажают задние отрезки с первого по пятое ребер, выполняют частичный пневмолиз верхушки, затем удаляют полностью первое ребро, пересекают второе - пятое ребра у позвоночника, резецируют их, соответственно, второе ребро на 3 см, третье ребро на 5 см, четвертое ребро - до задней подмышечной линии, пятое ребро - до передней подмышечной линии, при этом, стягивающий элемент выкраивают в виде ленты шириной от 5 до 7 см и длиной от 12-17 см из готовой мелкоячеистой сетки, выполненной из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического материала, при этом один конец ленты фиксируют ко второму или третьему грудинно-реберному сочленению, после чего свободный конец ленты перебрасывают через купол легкого, удерживая один край вплотную к средостению, по завершении чего осуществляют натяжение ленты, сохраняя которое фиксируют ее свободный конец к нижнему неудаленному ребру, после чего плевральный купол смещают от средостения, а затем боковой край стягивающего элемента фиксируют к плевре, предпочтительно не менее чем двух точках, далее формируют костно-реберный каркас из задних отрезков второго-третьего ребер, для чего их поочередно низводят и фиксируют нерассасывающимися лигатурами к шестому ребру. Кроме того, стягивающий элемент выкраивают из сетки, выполненной из полипропилена, например, типа Сурджипро.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
Признаки отличительной части формулы изобретения обеспечивают решение следующих функциональных задач:
Признаки «торакопластику реализуют в остеопластическом варианте» позволяют повысить степень обжатия верхушки легкого, с использованием соответствующего позиционирования ребер.
Признаки «паравертебральным разрезом обнажают задние отрезки с первого по пятое ребер» обеспечивают возможность доступа к операционной зоне и последующие работы по формированию костно-реберного каркаса.
Признаки «выполняют частичный пневмолиз верхушки» обеспечивают возможность хотя бы частичного отделения купола легкого с плеврой от средостения и, тем самым, возможность коллапсирования верхушки легкого.
Признаки «удаляют полностью первое ребро» повышают подвижность формируемого костно-реберного каркаса, чем повышается возможная степень компрессии легкого, независимо от эластичности скелета.
Признаки «пересекают второе-пятое ребра у позвоночника, резецируют их, соответственно, второе ребро на 3 см, третье ребро на 5 см, четвертое ребро - до задней подмышечной линии, пятое ребро - до передней подмышечной линии» обеспечивают формирование костно-реберного каркаса.
Признаки «стягивающий элемент выкраивают в виде ленты шириной от 5 до 7 см и длиной от 12-17 см из готовой мелкоячеистой сетки, выполненной из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического материала» обеспечивают возможность надежной фиксации верхушки легкого и возможность приложения к ней значительного поджимающего усилия, кроме того, такой трансплантант легко прорастает тканью сохраняя свою способность предотвращения возможность формирования парамедиастинальной «легочной грыжи», тем самым исключая возможность раскрытия каверны. При этом заданная ширина ленты гарантирует (при одновременном действии признака «боковой край стягивающего элемента фиксируют к плевре» перекрытие участка прилегающего к средостению, «опасного» появлением парамедиастинальной «легочной грыжи». Кроме того, заданная длина стягивающего элемента обеспечивает возможность фиксации концов ленты к соответствующим ребрам обеспечивают надежную фиксацию концов ленты и ее эффективное натяжение.
Признаки, указывающие, что «один конец ленты фиксируют ко второму или третьему грудинно-реберному сочленению, после чего свободный конец ленты перебрасывают через купол легкого… по завершении чего осуществляют натяжение ленты, сохраняя которое фиксируют ее свободный конец к нижнему неудаленному ребру», обеспечивают высокую степень обжатия верхушки легкого в условиях, требующих значительного обжатия для надежной ликвидации каверн, при этом операции по фиксации второго конца ленты обеспечивают возможность приложения к верхушке легкого усилия, направленного сверху вниз вдоль позвоночника, обеспечивающего эффективное закрытие каверн. При этом сохранение натяжения ленты при фиксации ее свободного конца обеспечивает сохранение компрессии на верхушку легкого на период времени до закрытия каверны и после этого.
Признак, указывающий, что свободный конец ленты перебрасывают через купол легкого, «удерживая один край вплотную к средостению», исключает оставление щели вдоль средостения, через которую может выпирать часть объема легкого, с образованием «легочной грыжи».
Признаки, указывающие, что после фиксации свободного конца стягивающего элемента к нижнему неудаленному ребру «плевральный купол смещают от средостения, а затем боковой край стягивающего элемента фиксируют к плевре, предпочтительно не менее чем двух точках» исключает вероятность формирования парамедиастинальной «легочной грыжи» поскольку возможность раскрытия щели вдоль средостения вообще исключается, кроме того, тем самым исключается возможность сворачивания кромки стяжного элемента в «валик» и уменьшения его удерживающей площади.
Признаки, указывающие, что «далее формируют костно-реберный каркас из задних отрезков второго-третьего ребер», обеспечивают формирование дополнительного усилия и формирование детали, «обжимающей» купол легкого.
Признаки, указывающие, что в процессе формирования костно-реберного каркаса из задних отрезков первого-третьего ребер «их поочередно низводят и фиксируют нерассасывающимися лигатурами к шестому ребру», раскрывают процедуру формирования костно-реберного каркаса, обеспечивающего формирование дополнительного усилия «обжимающего» купол легкого.
Признаки второго пункта формулы изобретения конкретизируют тип материала, используемого для создания стягивающего элемента, который обладает: механической прочностью; высокой стабильностью размеров; устойчивостью к распусканию; биосовместимостью; резистентностью к инфекциям, сформированного из монофиламентной нити, которая не имеет фитильного и пилящего эффектов и практически абсолютно инертна.
Изобретение иллюстрируется чертежами, где на фиг.1-фиг.2, приведены рентгенограммы, иллюстрирующие первый клинический пример, фиг.3- фиг.4 - второй клинический пример соответственно; фиг.1 и фиг.3. до проведения операции заявленным способом; фиг.2 и фиг.4 - после ее проведения; на фиг.5- фиг.7 показан вид операционной зоны в процессе создания нового плеврального купола, наложением на верхушку легкого стягивающего элемента и формирование реберного блока, при этом, на фиг.5 показан этап фиксации сетки к VI ребру; на фиг.6 показан этап наложения дополнительных швов к плевре; на фиг.7 показан этап низведения II и III-его ребер с фиксацией к VI-му ребру.
Способ применяют при:
- невозможности проведения адекватного пневмолиза (не полного отделения купола легкого с плеврой от средостения);
- неэластичности скелета (регидности или хрупкости ребер);
- при размерах полости распада более 5 см (или сумме размеров полостей).
Способ осуществляется следующим образом: выполняется типичная остеопластическая торакопластика по Bjork. На этапе формирования костно-реберного блока выполняют частичный пневмолиз верхушки, затем удаляют полностью первое ребро, следом за этим выкраиваивают лоскут из полипропиленовой сетки шириной от 5 до 7 см и длиной от 12-17 см. Трансплантат фиксируют ко второму либо третьему грудинно-реберному сочленению, после чего плевральный купол смещают от средостения, а затем боковой край стягивающего элемента фиксируют к плевре, предпочтительно не менее чем в двух точках. Далее фиксируют свободный конец стягивающего элемента к нижнему неудаленному ребру. Затем осуществляют фиксацию второго и третьего низведенных ребер.
Таким образом, сохраняется целостность париетальной плевры, достигается дополнительный контролируемый коллапс верхушки легкого, создается дополнительная опора для формирования нового легочного купола, уменьшается вероятность формирования парамедиастинальной «легочной грыжи». При этом использование сетчатых эндопротезов позволяет расширить круг пациентов, которым возможно оказать хирургическую помощь, снизить процент рецидивов хирургических заболеваний, улучшить результаты лечения больных с дефектами опорных мягких тканей различной этиологии, и в итоге - восстановить трудоспособность и улучшить качество жизни пациентов.
Материал сетчатого эндопротеза - полипропилен, это синтетическая нерассасывающаяся монофиламентная нить, она прочна, не имеет фитильного и пилящего эффектов (как и любая другая мононить) и практически абсолютно инертна. В эндохирургии применяется там, где на первое место выходит требование ареактогенности, например, изготовление сеток, фиксация сеток, протезов, швов сосудов и т.п. Существуют следующие варианты - SPM - W (Surgipro Mesh - Wide - сетка из Сурджипро - широкое плетение) - полипропиленовые мононити диаметром 11/0 сплетаются в полифиламенты. Из последних сплетается сетка, в местах пересечения отдельных нитей производится лазерная припайка, что позволяет избежать "расползания" и махров сетки при вырезании и фиксации лоскута необходимого размера и конфигурации. SPM - более густо сплетены отдельные нити, более плотная сетка. SPMM - Surgirpo Monofilament Mesh - монофиламентная, наиболее "прозрачная" сетка. Для изготовления сеток используется бесцветный полипропилен. Торговые марки: Polypropylene, Surgilene, Surgipro.
Предлагаемый способ применен у 10 больных. Все больные оперированы по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. В 6-ти случаях выделение купола выполнено не полностью из-за плотных сращений с элементами средостения, в 4-х случаях диаметр каверны превышал 5 см. Проведена пятиреберная остеопластическая торакопластика с плевропиксией синтетическим слингом (сетчатой лентой - трансплантантом). Фиксация ленты произведена ко второму и шестому ребрам. Осложнений операции не было. Спустя месяц после операции больные абациллированы, полости деструкции закрылись. Больные в удовлетворительном состоянии выписаны на амбулаторное лечение.
1. Клинический пример: Больной Б., 49 лет, переведен в хирургическое отделение из терапевтического, где прошел 8-месячный курс лечения по поводу рецидива туберкулеза легких. Анамнез заболевания 10 лет. Перенес резекцию левого легкого 6 лет назад. Рецидив заболевания около 1 года. Добиться абациллированности и стабилизации туберкулезного процесса не удалось. У больного выявлена множественная лекарственная устойчивость туберкулезной палочки. На рентгенограммах справа и слева продуктивные очаги на фоне пневмофиброза. Левое легочное поле сужено, с тенью танталовых швов, в ней определяются несколько каверн общим размером более 5 см и очагами различных размеров (фиг.1).
Пациенту поставлен клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. IБ МБТ(+). МЛУ. Перенесенная резекция левого легкого в 2006 г. Учитывая распространенность процесса, размер полостей распада, лекарственную устойчивость, больному решено провести остеопластическую торакопластику слева с использованием синтетического трансплантата.
Под общим наркозом паравертебральным разрезом слева обнажены задние отрезки ребер (с первого по пятое). Удалено полностью первое ребро. Пересечены у позвоночника и резецированы задние отрезки: второго ребра, на величину 3 см, третьего ребра - 5 см, четвертого ребра - до задней подмышечной линии, пятого ребра - до передней подмышечной линии. Межреберные пучки пересечены после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. Из-за плотных сращений купола плевры с элементами средостения проведен частичный экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого:
- выкроен трансплантат из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического материала (синтетической сетки Surgipro - SPMM-149) в виде ленты шириной 7 см и длиной 16 см;
- один конец ленты зафиксирован известным образом, посредством аппарата ProTack к области второго грудинно-реберного сочленения, после чего свободный конец ленты переброшен через купол легкого (при этом один ее край удерживался вплотную к средостению);
- ленту натянули и в натянутом положении фиксировали ее свободный конец, к шестому ребру у позвоночника узловыми швами.
- плевральный купол сместили от средостения, а затем боковой край стягивающего элемента в двух точках скрепили с плеврой нерассасывающимися лигатурами.
Затем был сформирован реберный каркас, для чего второе и третье ребра поочередно были низведены и зафиксированы нерассасывающимися лигатурами к шестому ребру. Паравертебральное пространство дренировано дренажом, через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо. Дренаж подключен к активной аспирации. В послеоперационном периоде осложнений не было. На 8-е сутки удален дренаж, на 12-е сняты швы. Через месяц после операции у больного прекратилось бактериовыделение, рентгенологически полости деструкции закрылись (фиг.2). Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
2. Клинический пример: Больной Б., 34 лет, переведен в хирургическое отделение из терапевтического, где прошел 6-месячный курс лечения по поводу впервые выявленного туберкулеза легких. У больной выявлена множественная лекарственная устойчивость туберкулезной палочки. Бактериовыделение сохраняется. На рентгенограммах справа и слева в S1-2 продуктивные очаги на фоне пневмофиброза. Правое легочное поле сужено, в верхней доле поликаверноз с каверной более 5 см в диаметре. В корне фиброзные изменения.
Пациенту выставлен клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. IA МБТ(+). МЛУ. Учитывая распространенность процесса, размер полости распада, лекарственную устойчивость больному решено провести остеопластическую торакопластику справа с использованием синтетического трансплантата. Под общим наркозом паравертебральным разрезом слева обнажены задние отрезки ребер (с первого по пятое). Удалено полностью первое ребро. Пересечены у позвоночника и резецированы задние отрезки: второго ребра, на величину 3 см, третьего ребра - 5 см, четвертого ребра - до задней подмышечной линии, пятого ребра - до передней подмышечной линии. Межреберные пучки пересечены после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. Проведен экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого до v. azigas:
- выкроен трансплантат из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического, материала (синтетической сетки Surgipro - SPMM-149) в виде ленты шириной 5 см и длиной 12 см;
- один конец ленты зафиксирован известным образом аппаратом ProTack к области третьего грудинно-реберного сочленения, после чего свободный конец ленты переброшен через купол легкого (при этом один ее край удерживался вплотную к средостению);
- ленту натянули и в натянутом положении фиксировали ее свободный конец, к шестому ребру у позвоночника узловыми швами.
- плевральный купол сместили от средостения, а затем боковой край стягивающего элемента в двух точках скрепили с плеврой нерассасывающимися лигатурами.
Затем был сформирован реберный каркас, для чего второе и третье ребра поочередно были низведены и зафиксированы нерассасывающимися лигатурами к шестому ребру. Паравертебральное пространство дренировано дренажем, через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо. Дренаж подключен к активной аспирации. В послеоперационном периоде осложнений не было. На 5-е сутки удален дренаж, на 12-е сняты швы. Через месяц после операции у больного прекратилось бактериовыделение, рентгенологически полости деструкции закрылись. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Разработанная операция показала хорошую переносимость пациентами, высокую эффективность при туберкулезе и других заболеваниях легких.