СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА
METHOD FOR PREVENTION OF POSTOPERATIVE ENTEROPARESIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано после операций на органах брюшной полости и в комплексном лечении острого перитонита с целью профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.
У пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости, в 40-96% случаев в раннем послеоперационном периоде развивается парез кишечника (Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Белокуров Ю.Н., 1996; Евдокимов В.В., Магомедов М.Р., 2002; Bloechle С., Emmermann A., Strate Т. et al., 1997).
Дисфункция кишки, нарушение ее моторики (сохраняющееся или прогрессирующее) является наиболее частым и тревожным симптомом после завершения хирургического лечения перитонита и играет решающую роль в патогенезе интраабдоминальных осложнений. Парез кишечника - одно из проявлений дисфункции кишки - стандартного состояния, сопровождающего каждый случай распространенного воспаления брюшины. Требует применения всех средств интенсивной терапии: протекторов транслокации бактерий и токсинов через кишечную стенку, зондовой энтеральной детоксикации и деконтаминации и при правильном выборе хирургической тактики и интенсивной терапии восстановление функций кишечника происходит не ранее 3-4 суток (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., 2006). Однако стандартные методы стимуляции кишечника не всегда эффективны, а отсутствие эффекта в течение 8-12 ч служит показанием к релапаротомии, а иначе - прогрессирует эндогенная интоксикация и развивается полиорганная недостаточность (Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Подачин П.В., 1998; Ярема И.В. и соавт., 1998; Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А., 2007 и др.).
Широко используемые введение в брыжейку тонкой кишки раствора новокаина, блокада раствором новокаина забрюшинного пространства и брыжейки поперечно-ободочной кишки, по данным А.П. Чадаева и соавт. (1995) и Б.А. Шлевкова и соавт. (2000), оказывают слабое раздражающее действие на нервные окончания, обезболивающий эффект, благоприятно влияют на течение патологического процесса. Но растворы новокаина малоэффективны для разрешения послеоперационного пареза кишечника и особенно развившегося на фоне вторичного или третичного перитонита.
Прототипом предлагаемого способа является «Способ лечения послеоперационного пареза кишечника» (патент на изобретение №2336079 от 20.10.2008 г. с приоритетом от 30.10.2006 г., авторы: Загиров У.З., Рагимов Р.М., Магомедов З.М., Далгатов Г.М., Салихов М.А. и Манасова З.Ш.).
Предложенный авторами способ-прототип осуществляют следующим образом.
Во время оперативного вмешательства после завершения внутрибрюшного технического этапа операции перед закрытием раны брюшной стенки проводят блокаду брыжейки кишечника введением в ее корень смеси следующего состава: 100 мл 0,25% раствора новокаина и 50 мл эмульсии перфторана.
Недостатки прототипа:
1. Введение 150 мл смеси может вызвать усиление отека воспаленной брыжейки кишки, ухудшение кровообращения, микроциркуляции в тканях и трофики.
2. Лекарственная смесь, введенная в корень брыжейки кишки, оказывает воздействие на ограниченную область, а не на всю брюшину.
3. У предложенной смеси отсутствуют антисептические или антибактериальные свойства, а введение ее в инфицированную брюшину небезопасно.
4. Перфторан, входящий в состав смеси, вводимой в брыжейку, ограничен в проявлении таких функций, как стимуляция миграции перитонеальных макрофагов и их функциональной активности, сорбционных свойств, цитопротекторного и мембраностимулирующего влияния на клетки мезотелия брюшины, поскольку смесь вводится не в полость брюшины, а между ее листками в соединительнотканную клетчатку.
Целью настоящего изобретения является разработка способа профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.
Поставленная цель реализуется подключением к стандартному лечению введения озонированного перфторана в брюшную полость и внутривенно. Озонирование перфторана осуществляют путем барботирования его озоно-кислородной смесью в течение 20 минут со скоростью 0,5 л/мин и заданной концентрацией озона 5000 мкг/л на озонаторе. Использован озонатор «Медозонс-БМ АОТ-Н-01-Арз-91» фирмы ОАО «Арзамасский приборостроительный завод».
СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем: осуществляют внутрибрюшное (путем орошения) и внутривенное (капельное) введение озонированного перфторана после завершения первичной операции, перед ушиванием операционной раны брюшной стенки.
Способ обеспечивает дополнительную санацию брюшной полости, способствует раннему восстановлению перистальтики кишечника, улучшает оксигенацию тканей, позволяет снизить показания к релапаротомии и сократить сроки антибиотикотерапии и послеоперационного лечения острого перитонита.
Во время оперативного вмешательства после завершения внутрибрюшного технического этапа операции перед закрытием раны брюшной стенки проводят орошение органов брюшной полости 50-100 мл озонированного перфторана (из расчета 1 мл/кг массы), а затем ушивают лапаротомную рану. Предварительно перед орошением остатки антисептического или другого раствора, которым проводилась санация, смывают 0,5-1 л физиологического раствора (чтобы не было смешивания раствора фурацилина, антисептического или другого раствора, используемого для стандартной санации, и озонированного перфторана). Для проведения орошения используют 20 мл шприц с иглой большого диаметра. Перед орошением на дренажные трубки, оставленные в нижнем этаже брюшной полости, временно (на 1,5-2 часа) ставят зажимы, чтобы озонированный перфторан не вытекал по ним наружу. После всего внутривенно вводят еще 50-100 мл озонированного перфторана (из расчета 1-1,5 мл/кг массы) в зависимости от массы тела, тяжести состояния и фазы течения перитонита.
СОПОСТАВИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРИЗНАКОВ ПРОТОТИПА И ПРЕДЛАГАЕМОГО ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. В предлагаемом способе используют озонированный перфторан, проявляющий свойства как перфторана, так и озона, а в прототипе используют смесь из перфторана и новокаина.
2. По прототипу смесь из перфторана и новокаина инъецируется в брыжейку и действие ее локализовано в ограниченном участке брюшины, а по предлагаемому способу орошают всю брюшную полость, что позволяет достичь необходимого лечебного эффекта.
3. По предлагаемому способу перфторан предварительно озонируют озоно-кислородной смесью с заданной концентрацией озона 5000 мкг/л и к концу операции орошают брюшную полость озонированным перфтораном из расчета 1 мл/кг массы больного, затем внутривенно вводят озонированный перфторан из того же расчета, а по прототипу вводят 150 мл смеси новокаина и перфторана независимо от массы больного.
ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
Пример 1
9
12
Больной А. (М. карта №4957/560), 50 лет, доставлен скорой помощью во 2-е хирургическое отделение РБ №2 (РЦ СЭМП) 22.05.2008 г. в 13 ч 10 мин, через 28 часов после начала заболевания, с жалобами на боли в животе, сухость во рту, слабость, тошноту и рвоту. При поступлении температура - 38,5°C, состояние средней тяжести, больной в сознании, возбужден. Кожные покровы бледные, слегка влажные. Язык обложен белым налетом. Ps - 118 ударов/мин, АД - 110/60 мм рт.ст. Тоны сердца несколько приглушены. Дыхание жесткое, улавливаются единичные хрипы. Живот умеренно вздут, отмечается болезненность при пальпации, больше справа. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона и Ситковского положительные. За сутки 2 раза был жидкий стул. Больной отмечает частые позывы на мочеиспускание. При исследовании крови: лейкоциты - 7,5×10/л, эритроциты - 5,2×10/л, гемоглобин - 157 г/л, цветной показатель - 0,9, СОЭ - 18 мм/ч; в лейкоцитарной формуле: палочкоядерные лейкоциты - 14%, сегментоядерные лейкоциты - 64%, лимфоциты - 19%, моноциты - 3%, ЛИИ - 4,2. Аллергии в анамнезе нет. Выставлен клинический диагноз: острый деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом.
После предоперационной подготовки, предварительно получив письменное информированное согласие больного на оперативное вмешательство и внутрибрюшное и внутривенное введение озонированного перфторана, больной в 15 ч 30 мин оперирован срединным лапаротомическим доступом.
В брюшной полости около 450 мл гнойного выпота с примесью фибрина и кишечного содержимого. Червеобразный отросток длиной около 8 см гангренозно изменен, у основания имеется перфоративное отверстие диаметром около 4 мм. Слепая кишка воспаленная. Петли тонкой кишки расширены до 4,5 см, атоничны, в просвете жидкое пенистое содержимое, перистальтика вялая. ИБП оценен на 14 баллов, МИП - 25 баллов. Произведена аппендэктомия, лаваж теплым раствором фурацилина (около 4 л), дренирование брюшной полости (2 парами дренажей - верхней и нижней). После чего остатки фурацилина промыты 1 л физиологического раствора, наложены зажимы на дренажные трубки и проведено орошение органов брюшной полости 100 мл озонированного перфторана (масса больного около 100 кг) и закрытие лапаротомной раны. На операционном столе начато внутривенное введение озонированного перфторана. По истечении 15 минут с начала инфузии частота пульса снизилась со 112 до 98 уд./мин, а через 45 минут - до 89 уд./мин.
9
Через сутки (23.05.08 г.) состояние больного лучше. Сознание ясное. Отмечает боли в области послеоперационной раны. Живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу раны. При фоноэнтерографии зарегистрированы перистальтические шумы. По дренажным трубкам за сутки отделилось около 50 мл прозрачной жидкости. Пульс - 86 уд./мин, температура - 37,8°C, АД - 110/70 мм рт.ст. В легких прослушиваются единичные влажные хрипы. В лабораторном исследовании крови: лейкоциты - 8,7×10/л, СОЭ - 11 мм/ч, палочкоядерный сдвиг - 10%, ЛИИ - 2,8.
9
24.05.08 г., 9 ч 30 мин. Больной активен, состояние больного лучше. В области послеоперационной раны при пальпации незначительная болезненность. Живот мягкий, газы отходят, появился стул. По дренажной трубке нет отделяемого (следы). Пульс - 76 уд./мин, хорошего наполнения; температура тела - 37,2°C, АД - 120/80 мм рт.ст. Исследование крови: лейкоциты - 7,3×10/л, СОЭ - 10 мм/ч, палочкоядерный сдвиг - 7%, ЛИИ - 1,6.
В связи с улучшением состояния больного, моторики ЖКТ, нормализацией температуры тела, показателей основных параметров крови, ЛИИ (1,3) 25.05.08 г. отменены антибактериальные препараты.
Больной выписан из стационара 29.05.2008 г. (выздоровление).
Пример 2
9
12
Больной К. (мед. карта №4385/286), 32 года, поступил в 1-е хирургическое отделение РБ №2 (ЦС и ЭМП) 07.05.2008 г. в 10 ч 10 мин из ФГУ - ИК №7 (заключенный) через 24 часа после начала заболевания в состоянии эндотоксического шока III ст. Заболевание началось 06.05.08 г. с острых болей в эпигастрии, которые стали разлитыми, присоединилась нарастающая общая слабость. Объективно: акроцианоз, пульс на периферии не определяется, ЧСС - 130 уд./мин, ЧДД - 31 в мин, АД - 20/0 мм рт.ст., живот равномерно вздут, резко болезнен и напряжен, перкуторно определяется тупость в отлогих местах. Из анамнеза выяснилось, что с 1997 года страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Введен назогастральный зонд, по ней выделилось содержимое в виде «кофейной гущи». При исследовании крови: лейкоциты - 14×10/л, эритроциты - 3,6×10/л, гемоглобин - 97 г/л, СОЭ - 22 мм/ч; в лейкоцитарной формуле: палочкоядерные лейкоциты - 17%, сегментоядерные лейкоциты - 67%, лимфоциты - 12%, моноциты - 3%, ЛИИ - 7,3. Больному сразу же начата инфузионная терапия, и на этом фоне в 11 ч 10 мин произведен лапароцентез (с информированного письменного согласия больного). Под местным обезболиванием на 3 см ниже пупка по срединной линии в брюшную полость по тубусу троакара введена дренажная трубка. По трубке выделился мутный выпот с хлопьями фибрина. Проба Неймарка положительная. Выставлен клинический диагноз: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, гнойно-фибринозным перитонитом. Эндотоксический шок III ст.
После некоторой стабилизации гемодинамических показателей (АД - 90/60 мм рт.ст.) на фоне проводимой инфузионной терапии получено информированное письменное согласие больного на операцию и на введение озонированного перфторана. Больной в 13 ч 40 мин оперирован срединным лапаротомическим доступом.
В брюшной полости около 1100 мл мутной жидкости с хлопьями фибрина и примесью крови. Двенадцатиперстная кишка отечная, с наложениями фибрина. На нижней стенке в области луковицы язвенный дефект диаметром 1,0 см с набухшими неровными краями темно-багрового цвета, окруженный инфильтрированным валом. ИБП оценен на 14 баллов, МИП - 24 балла. Удалив жидкость электроотсосом, после частичной обработки перфоративное отверстие луковицы ушито. Брюшная полость санирована 5,5 л фурацилина, рыхлые фибриновые наложения удалены, произведено дренирование нижнего этажа, подпеченочного и надпеченочного пространств. Учитывая давность перитонита (более 24 часов), резкое ослабление перистальтики и выраженную атонию тонкой кишки, установлен назоинтестинальный зонд, проведя до 50 см за связку Трейца. Промыв остатки фурацилина физиологическим раствором, затем наложив зажимы на концы дренажных трубок, брюшная полость орошена озонированным перфтораном (использовано 60 мл). 140 мл введено внутривенно в течение 1 часа (увеличение количества вводимого в венозное русло перфторана до 2 мл/кг массы тела связано с тем, что у больного была потеря крови).
За это время ЧСС снизилось от 110-112 уд./мин до 93-95 уд./мин, ЧДД - на 5 (18,5%), т.е. после введения озонированного перфторана установилось ЧДД - 20 в 1 минуту.
9
9
Через сутки после операции больному стало значительно лучше. По назоинтестинальному зонду выделилось около 100 мл жидкости. При фоноэнтерографии улавливались перистальтические шумы. Температура тела - 37,5°C (накануне вечером, через 7 часов после операции, была высокая температура - 38,6°C). Улучшились основные показатели гемодинамики, ЧСС - 85 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу лапаротомной раны. В анализах крови: лейкоциты - 8,7×10 /л, эритроциты - 4,0×10/л, Hb - 108 г/л, СОЭ - 7 мм/ч, палочкоядерный сдвиг - 10%, ЛИИ - 3,5.
Через 30 часов после операции (08.05.2008 г.) больной для продолжения лечения переведен в стационар при ФГУ - ИК №7. Перед этим, учитывая некоторые гематологические показатели и обстоятельства, связанные с отсутствием возможности наблюдения за данным больным, приняли решение повторно внутривенно ввести 100 мл озонированного перфторана. Дальнейшее лечение протекало без осложнений (постоянно, до выписки больного, держали телефонную связь с врачом ИК №7). В связи с улучшением состояния больного, моторики ЖКТ, нормализацией температуры тела, показателей основных параметров крови, ЛИИ (1,4) отменены антибактериальные препараты. На 9-й день после операции больной выписан по месту для продолжения отбытия наказания.
ПОЛЕЗНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Полезность разработанного способа, предлагаемого в качестве изобретения, основана на следующих свойствах озонированного пертфторана. Озонированный перфторан проявляет свойства как перфторана, так и озона, причем озон в перфторане «растворяется» лучше и более стабильно, нежели в физиологическом растворе.
Разработанный способ технически прост в выполнении и позволяет значительно сократить сроки: восстановления моторики ЖКТ и показателей крови и других систем организма, антибиотикотерапии и пребывания больного в стационаре.
Положительный эффект озонированного перфторана достигается за счет: усиления миграции и функциональной активности перитонеальных мононуклеарных фагоцитов (Аскерханов Г.Р. и соавт., 2000), дополнительной санации и очищения брюшной полости (Голубев A.M., Рагимов P.M. и Османов А.О., 2005), улучшения оксигенации тканей, микроциркуляции, реологических свойств крови (Рагимова Д.М., 1999).
Кроме того, озонированный перфторан корригирует факторы неспецифического иммунитета: фагоцитарную активность лейкоцитов, количество цитохимически выявляемых катионных белков и уровень миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов, бактерицидную активность сыворотки крови (Голубев A.M., Рагимов P.M., Манасова З.Ш., Саидов М.З., 2008); обладает мембраностабилизирующим и цитопротекторным свойствами (Хрупкий В.И., Мороз В.В., Писаренко Л.В., Хоменчук А.И., 1997), активизирует про- и антиоксидантную системы, обладает бактерицидным, вирицидным, фунгицидным и анальгезирующим действием.
Предлагаемый способ использован в 3-х хирургических отделениях РБ №2 (РЦ СЭМП) в период с 04.2008 по 11.2008 гг. в комплексном лечении 24 больных с острым гнойным перитонитом для профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника. Предлагаемый в качестве изобретения способ позволил значительно сократить сроки восстановления моторики ЖКТ и показателей крови и других систем организма, Также сократились сроки антибиотикотерапии и пребывания больного в стационаре.
Предлагаемый способ может быть использован в клинической хирургической практике и в экспериментальной хирургии для профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника. Способ технически прост в выполнении.
Источники информации
1. Патент на изобретение «Способ лечения послеоперационного пареза кишечника» (патент на изобретение №2336079 от 20.10.2008 г. с приоритетом от 30.10.2006 г., авторы: Загиров У.З., Рагимов Р.М, Магомедов З.М., Далгатов Г.М., Салихов М.А., Манасова З.Ш.).