Способ спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника кровоснабжаемыми аутокостными лоскутами
METHOD OF SPONDYLOSCOPIC APPROACH IN THE AREA OF CRANIOVERTEBRAL JUNCTION AND UPPER CERVICAL SPINE WITH BLOOD-EXERTED AUTOLOGOUS FLAPS

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и ортопедии и может быть использовано при хирургическом лечении больных с нестабильностью в краниовертебральной зоне различной этиологии.
Известен способ заднего спондилодеза верхнешейного отдела позвоночника B. Ni, F. Zhoi, Q. Guo et al. Modified technigue for С1-2 screw fixation and fusion using autogenous bicortical iliac crest graft // Eur. Spine J., 8 (2011), p. 8). Рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии протуберанта затылочной кости и остистых отростков, выйную связку рассекают продольно, собственную фасцию шеи отсекают от остистых отростков с обеих сторон. Субпериостально обнажают чешую затылочной кости, заднюю дугу С1 позвонка в стороны от средней линии на 1,5 см, боковые поверхности остистых отростков и дужки аксиса до наружного края фасетки сочленений С1-С2 позвонков. Под контролем электронно-оптического преобразователя в боковые массы С1 и педикулярную часть С2 позвонка проводят полиаксиальные винты. Винты фиксируют гайками на продольных балках. С целью формирования спондилодеза выполняется забор трикортикальных свободных костных лоскутов из подвздошной кости. Полученные лоскуты фиксируются к дужкам С1 и С2 позвонков серкляжными швами по методике Gallie.
Недостатком способа является необходимость забора костного трансплантата из дополнительного разреза в проекции подвздошной кости. Помимо косметического дефекта, в послеоперационном периоде это проявляется локальным болевым синдромом, а также сопряжено с риском хирургических осложнений в месте забора трансплантата. Формирование спондилодеза с использованием свободного костного лоскута включает в себя этап резорбции трансплантата, что может сопровождаться локальной воспалительной реакцией и развитием глубокой раневой инфекции. Развитие указанных последствий, обусловленных техникой выполнения спондилодеза, оказывает значительное влияние на качество жизни больного и в ряде случаев требует повторного хирургического лечения.
Наиболее близким к заявляемому является способ заднего спондилодеза при травматических повреждениях верхнешейного отдела позвоночника (пат. RU №2511485, опубл. 2013), принятый за прототип. В известном способе рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии протуберанта затылочной кости и остистых отростков, выйную связку рассекают продольно, собственную фасцию шеи отсекают от остистых отростков с обеих сторон. Скелетируют чешую затылочной кости, дужки, остистые и суставные отростки шейных позвонков. После имплантации полиаксиальных винтов в боковые массы С1 и педикулярную часть С2 позвонков и монтирования конструкции на балках, формируются свободные костные лоскуты путем расщепления остистого отростка С2 позвонка. Полученные лоскуты фиксируются к дужкам С1 и С2 позвонков проволочными швами.
Недостатком известного способа является использование свободного костного трансплантата. Формирование спондилодеза с использованием не кровоснабжаемой кости сопряжено с риском замедленного или неполноценного формирования костного сращения, а также развитием глубокой раневой инфекции, что особенно актуально у пациентов с онкологическими заболеваниями, ревматоидным артритом и лиц пожилого возраста.
Техническая задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в создании способа спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника кровоснабжаемыми аутокостными лоскутами, обеспечивающего формирование костного блока в зоне фиксации и снижение риска инфекционных осложнений.
Техническая задача решается за счет того, что в заявленном способе спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника кровоснабжаемым аутокостным лоскутом, выделяют нижнюю косую мышцу головы из мышечного лоскута путем диссекции фасциальных пространств, причем при разведении краев раны, нижняя косая мышца головы остается прикрепленой к остистому отростку С2 позвонка, расщепляют остистый отросток С2 позвонка продольно с переходом линии остеотомии на пластинчатую часть дужки отростка С2 позвонка и расщепляют ее по губчатому слою, формируют кровоснабжаемые костные лоскуты, состоящие из половин остистого отростка, наружных кортикальных слоев и части губчатого слоя дужки отростка С2 позвонка на питающей ножке из собственных сосудов нижней косой мышцы головы, полученные кровоснабжаемые костные лоскуты отводят кнаружи, перемещают кверху и фиксируют к предварительно декортицированным поверхностям затылочной кости отростков С1 и С2 позвонков.
Таким образом, в заявленном способе использование кровоснабжаемых лоскутов позволяет улучшить условия первичного костного сращения в зоне формирования спондилодеза за счет того, что кровоснабжаемые лоскуты не подвергаются резорбции прежде чем наступит их реваскуляризация и прирастание к зоне фиксации. Реакция тканей на такие лоскуты минимальна, поскольку распознавание их в качестве собственной живой ткани не запускает воспалительный ответ. Поэтому формирование костного блока происходит быстрее и безопаснее чем использование свободных костных трансплантатов.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют срединный продольный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки от протуберанта затылочной кости до остистых отростков оперируемых позвонков. Выйную связку рассекают продольно, собственную фасцию шеи отсекают от остистых отростков с обеих сторон. Скелетируют чешую затылочной кости и заднюю полудугу С1 позвонка. Путем диссекции фасциальных пространств нижнюю косую мышцу головы выделяют из мышечного лоскута и, при разведении краев раны, оставляют прикрепленой к остистому отростку С2 позвонка. Путем расщепления остистого отростка С2 позвонка продольно с переходом линии остеотомии на пластинчатую часть дужки С2 и расщеплением ее по губчатому слою формируют кровоснабжаемые костные лоскуты, состоящие из половин остистого отростка, наружных кортикальных и части губчатого слоев дужек С2 позвонка на питающей ножке из собственных сосудов нижней косой мышцы головы. Полученные кровоснабжаемые костные лоскуты на время основного этапа отводят кнаружи, перемещают кверху и фиксируют к предварительно декортицированным поверхностям затылочной кости, С1 и С2 позвонков.
Рану ушивают послойно.
Заявленный способ прошел клинические испытания при лечении 9 пациентов с краниовертебральной нестабильностью. Причиной нестабильности краниовертебральной зоны являлись: перелом зубовидного отростка С2 позвонка - 5 пациентов пожилого возраста, метастазы злокачественных опухолей в С1 и С2 позвонки - 3 пациента, ревматоидный артрит с поражением суставов С1-С2 позвонков - 1 пациентка.
У всех пациентов удалось добиться выполнения адекватной стабилизации оперированных сегментов, у всех пациентов отмечен регресс вертеброгенного болевого синдрома. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 5-7 сутки после операции. Инфекционных осложнений не было ни в одном наблюдении. Клинические результаты прослежены на протяжении более чем полутора лет. У всех пациентов в сроки от 3 до 7 месяцев после операции отмечено формирование костно-металлического блока, подтвержденного данными КТ. Ни у одного пациента за время наблюдения не было отмечено нестабильности фиксации или возобновления болевого синдрома.
Приводим клинический пример:
Больная М., 1959 года рождения. Диагноз: Застарелый перелом зубовидного отростка 2 типа по Anderson, D`Alonzo. Нижний парапарез, синдром краниовертебральной нестабильности.
КТ шейного отдела позвоночника от 24.02.2016: определяется перелом зубовидного отростка С2 позвонка. Линия перелома проходит на уровне основания зубовидного отростка. Определяется передняя трансляция отломка зубовидного отростка и С1 позвонка в сочетании с локальным кифозированием на уровне перелома. Позвоночный канал сужен, определяется компрессия спинного мозга задним полукольцом С1.
Учитывая наличие посттравматической нестабильности в области краниовертебрального перехода, сдавление спинного мозга на уровне С1 позвонка, подтвержденных данными нейровизуализации, клинически проявляющихся нейрокомпрессионным и краниовертебральной нестабильности синдромами, с целью купирования ведущих клинических проявлений 7.03.2016 выполнено плановое оперативное вмешательство: Декомпрессия спинного мозга, коррекция посттравматической деформации, С1-С2 фиксация по Goel-Harms, задний спондилодез С1-С2 кровоснабжаемым аутокостным трансплантатом.
Согласно заявляемому способу: выполнен срединный продольный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки от протуберанта затылочной кости до остистого отростка С5. Выйная связка рассечена продольно, собственная фасция шеи отсечена от остистых отростков с обеих сторон. Скелетирована чешуя затылочной кости и задняя полудуга С1 позвонка. Путем фасциальной диссекции нижняя косая мышца головы выделена из мышечного лоскута и, при разведении краев раны, оставлена прикрепленой к остистому отростку С2 позвонка. Путем расщепления остистого отростка С2 и пластинчатой части дужки С2 сформированы и отведены кнаружи кровоснабжаемые костные лоскуты, состоящие из половин остистого отростка, наружных кортикальных и части губчатого слоев дужек С2 позвонка на питающей ножке из собственных сосудов нижней косой мышцы головы. Кровоснабжаемые костные лоскуты перемещены кверху до соприкосновения с предварительно декортицированным поверхностям затылочной кости отростков С1 и С2 позвонков. Рана ушита послойно.
Послеоперационный период протекал без осложнений, в неврологическом статусе отмечен регресс нейрокомпрессионного и вертеброгенного болевых синдромов. Локальный болевой синдром в области послеоперационной раны легко купировался нестероидными анальгетиками, послеоперационное обезболивание не требовалось после 3 суток. Пациентка вертикализирована на первые сутки после операции. Шея иммобилизирована жестким воротником. Швы сняты на седьмые сутки, рана зажила первичным натяжением.
На компьютерных томограммах через 4 месяца после операции определяется консолидация зубовидного отростка С2, формирование заднего костного блока в зоне стояния трансплантатов.
Таким образом, использование предложенного способа спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника, обеспечивает формирование костного блока в зоне фиксации и снижение риска инфекционных осложнений.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника кровоснабжаемыми аутокостными лоскутами» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.