СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА ЗУБОВИДНОГО ОТРОСТКА ВТОРОГО ШЕЙНОГО ПОЗВОНКА
METHOD OF TREATING ODONTOID PROCESS FRACTURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и нейротравматологии, и может быть использовано при лечении перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка.
Известен способ лечения перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (US Патент N 5318567, 07.06.1994). По предоперационным рентгенограммам шейного отдела позвоночника производят расчет траектории хирургического доступа в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента. Осуществляют хирургический доступ к передней поверхности тел второго и третьего позвонков, фиксируют металлическую пластину к передней поверхности тела третьего шейного позвонка и каудальному фрагменту второго шейного позвонка двумя винтами, после чего пластину используют как направляющую для винтовой фиксации краниального отломка зубовидного отростка. Винт для фиксации вводят с помощью винтового аппарата по направлению к зубовидному отростку под контролем ЭОП. Затем рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде шею фиксируют в жестком ортезе в течение 3 месяцев.
Недостатки способа: травматичность, длительность операции, опасность повреждения жизненно важных органов шеи (трахеи, пищевода, верхних сегментов внутренних сонных артерий и их ветвей) и вариабельность траектории фиксации, возможность развития нестабильности отломков, длительный период реабилитации, косметический дефект в виде послеоперационного рубца на передней поверхности шеи длиной 5-10 см.
Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка (Hott J.S., Henn J.S., Sonntag V.K.H. A new table-fixed retractor for anterior odontoid screw fixation: technical note. Journal of neurosurgery, 2003, V.99, N1, p.118-120), принятый за прототип. Производят расчет траектории фиксирующего винта дооперационно по рентгенографии в двух проекциях и рентгеновской компьютерной томографии (КТ) шейного отдела позвоночника в режиме усиленного костного окна с 3D реконструкцией. Осуществляют хирургический доступ по средней линии к передней поверхности тел второго и третьего шейных позвонков. Затем с использованием трубчатого ретрактора под контролем ЭОП устанавливают аппарат винтовой фиксации под рентгенологическим контролем в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Производят тракцию головы пациента для достижения репозиции фрагментов перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка. По выбранной траектории фиксируют винтом зубовидный отросток к телу второго шейного позвонка. После рентгенологического контроля качества фиксации удаляют трубчатый ретрактор, производят гемостаз мягких тканей шеи. Швы на кожу. Асептическая повязка. В течение двух-трех месяцев шею фиксируют мягким фиксатором типа «воротник Шанцам» либо при наличии показаний устанавливают аппарат Halo на весь период консолидации перелома.
Недостатки прототипа: невозможность воспроизведения предоперационно рассчитанной траектории винтовой фиксации в течение всего оперативного вмешательства, что приводит к травматичности доступа, возможности развития интраоперационных осложнений вследствие травм сосудов шеи, пищевода и трахеи, невозможность контроля расположения сосудов под ретрактором из-за подвижности всей системы; сложность при выполнении репозиции и винтовой фиксации отломков, подвижность ретрактора вследствие неплотного прилегания ретрактора к зоне операционного интереса (передней поверхности тел шейных позвонков), что удлиняет время операции и период послеоперационной реабилитации; косметический дефект, т.к. кожный разрез длиной 5 см осуществляют на передней поверхности шеи.
Изобретение направлено на создание способа лечения перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка, обеспечивающего снижение травматичности и профилактику интраоперационных осложнений за счет обеспечения траектории винтовой фиксации, максимально совпадающей с планируемой предоперационно, сокращение сроков операции, уменьшение косметического дефекта.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе лечения перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка, включающем расчет траектории фиксации перелома, хирургический доступ к передней поверхности второго и третьего позвонков, особенность заключается в том, что кожный разрез длиной 1,5±0,5 см осуществляют в кожной складке по передней поверхности шеи, осуществляют доступ к передней поверхности второго и третьего шейных позвонков, по рассчитанной траектории устанавливают трубчатый ретрактор со срезом 45°, плотно прилегающим к передней поверхности тел второго и третьего шейных позвонков.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 представлен верхнешейный отдел позвоночника во фронтальной проекции, на фиг.2 - то же, в сагиттальной проекции. На фигурах представлены: первый шейный позвонок 1, второй шейный позвонок 2, третий шейный позвонок 3, зубовидный отросток второго шейного позвонка 4, фиксирующий винт 5 и трубчатый ретрактор 6.
Способ осуществляется следующим образом. Предварительно рассчитывают по дооперационным рентгенограммам шеи и КТ в режиме усиленного костного окна с 3D-реконструкцией оптимальную траекторию винтовой фиксации перелома. Из минимального разреза длиной 1,5±0,5 см в кожной складке по передней поверхности шеи в области проекции по рассчитанной траектории производят диссекцию тканей с использовании расширителей различного диаметра (от 1,5 до 2,0 см). Устанавливают трубчатый ретрактор со срезом 45°, например Modified Retractor System for Anterior Odontoid Screw Fixation Medtronic Sofamor Danek, состоящий из источника света, системы крепления к столу и собственно цилиндрического ретрактора со срезом, плотно прилегающим по всей окружности к вентральной поверхности тел второго и третьего шейных позвонков, по средней линии, затем устанавливают аппарат винтовой фиксации. Под постоянным рентгенологическим контролем в сагиттальной и аксиальной плоскостях производят тракцию головы пациента и репозицию фрагментов перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка с учетом индивидуальных особенностей перелома, линии перелома, голову удерживают в этом положении во время имплантации винта. По выбранной траектории фиксируют винтом зубовидный отросток к телу второго шейного позвонка под рентгенологическим контролем качества фиксации ЭОПом в реальном времени. Затем систему ретракторов удаляют, производят гемостаз мягких тканей шеи. Швы на кожу. Асептическая повязка. Больного активизируют через несколько часов после операции. В течение двух-трех месяцев шею фиксируют мягким фиксатором типа «воротник Шанца» либо при наличии показаний устанавливают аппарат Halo на весь период консолидации перелома.
Заявляемый способ прошел клинические испытания при лечении 89 больных. В результате применения заявляемого способа фиксации перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка улучшены результаты лечения таких пациентов на 26% по сравнению с контрольной группой (р<0,01).
Приводим пример - выписку из историй болезни.
Больной А., ИБ №356-06, 35 лет обратился с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника с иррадицией в затылочную область и руки, онемение и слабость кистей и стоп. В анамнезе - травма в результате удара головой о воду при нырянии с высоты около 2 метров 3 часа назад. При осмотре: больной в сознании, нормостеничен, шок 1 ст., в неврологическом статусе выраженная болезненность при пальпации по средней линии задней поверхности шеи. Тактильная и болевая гипестезия по сегментарному типу в области С4-С5 - сегментов и по проводниковому типу в ногах. Мышечная сила в правой двуглавой мышце снижена до 4 баллов. На КТ в режиме костного окна с 3D-реконструкцией - перелом зубовидного отростка 2 шейного позвонка с задней дислокацией 3-4 мм, с компрессией дурального мешка на этом уровне.
Диагноз: Нестабильный перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка (II типа) с компрессией спинного мозга на уровне С2.
В экстренном порядке больному выполнили оперативное вмешательство заявляемым способом.
После предварительного расчета траектории винтовой фиксации по дооперационным рентгенограммам шеи и КТ в режиме усиленного костного окна с 3D-реконструкцией, в области проекции траектории имплантации трансдентального винта произведен разрез кожи 1,5 см в кожной складке по передней поверхности шеи. С использованием расширителей различного диаметра произведена диссекция мягких тканей шеи и установлена система ретракторов Modified Retractor System for Anterior Odontoid Screw Fixation Medtronic Sofamor Danek со срезом, плотно прилегающим по всей окружности к вентральной поверхности второго и третьего шейных позвонков по медиальной линии. Согласно выбранной дооперационно траектории с помощью аппарата винтовой фиксации, под постоянным рентгенологическим контролем ЭОПом в сагиттальной и аксиальной плоскостях ассистент производил тракцию головы пациента и репозицию фрагментов перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка с учетом индивидуальных особенностей перелома и конфигурации линии перелома. Голову удерживали в этом положении в течение всего периода имплантации винта, под рентгенологическим контролем качества фиксации ЭОПом в реальном времени систему ретракторов удалили, гемостаз мягких тканей шеи. Наложены 3 шва на кожу и асептическая повязка. В течение 30 дней шея больного зафиксирована в мягком шейном бандаже типа «воротник Шанца». В течение последующих 3 дней неврологическая симптоматика регрессировала. При контрольном осмотре через 3 месяца данных за наличие неврологического дефицита нет. При рентгенологическом контроле по КТ шейного отдела позвоночника в режиме костного окна с 3D-реконструкцией консолидация перелома удовлетворительная, дислокации отломков нет.
Использование заявляемого способа позволило сократить пребывание пациента в стационаре и сроки послеоперационной реабилитации за счет снижения травматичность и сокращения времени операции, а также позволяет избежать послеоперационных осложнений, что достигается благодаря достижению траектории винтовой фиксации, максимально совпадающей с планируемой предоперационно по результатам КТ с 3D-реконструкцией, а также унифицировать оперативное вмешательство.