Ласкающая психиатрия

С 1 июля в поликлиниках должны открыться кабинеты медико-психологической поддержки — обратиться к психологу можно будет в рамках ОМС. Такие правила вводит новый порядок оказания психиатрической помощи населению — теперь она станет доступней, пациенты получат возможность обратиться к специалисту, не дожидаясь критического ухудшения. Документ регулирует и деятельность врачей-сексологов: такие специалисты не появятся «в каждой поликлинике», как предполагали ранее СМИ, но будут работать в ПНД. В данном случае врачей настораживает их функционал: согласно формулировке приказа, они будут оказывать помощь в том числе при «расстройствах половой ориентации и половой идентификации», которые не всегда считаются нарушениями, с точки зрения Всемирной организации здравоохранения. Впрочем, понять, как именно будет строиться работа сексологов в ПНД, можно будет лишь после публикации официальных пояснений, отмечает эксперт.

Фото: Олег Харсеев, Коммерсантъ

С 1 июля медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения будет оказываться по новому порядку. Он утвержден приказом Министерства здравоохранения №668н, который сменил прошлый приказ Минздравсоцразвития от 2012 года. Теперь в поликлиниках появятся кабинеты медико-психологической поддержки. В рамках ОМС туда можно будет обратиться за психологической помощью; для этого министерство ввело новую ставку — медицинского психолога. Задачи этих специалистов — консультировать пациента, членов его семьи либо иных законных представителей; мотивировать пациента к соблюдению рекомендаций врача; направлять лиц с признаками заболеваний на консультацию к специалистам, в том числе в учреждения, оказывающие медпомощь при психических расстройствах. По словам министра Михаила Мурашко, «еженедельно заслушиваются регионы по данному направлению, идет укомплектование кадров».

Главный внештатный специалист-психиатр Минздрава Светлана Шпорт говорит, что новый порядок направлен на интеграцию психиатрической службы в общее звено здравоохранения. Он позволяет организовывать работу «по модульному принципу»: организовывать кабинеты или отделения в первичном звене, разворачивать соматопсихиатрические отделения в многопрофильных больницах, по необходимости открывать кабинеты нозологической направленности (суицидологические, гериатрические).

Документ дает возможность привлекать в работу психиатрической службы медицинских психологов на этапе первичного звена. Также он определяет нормативные принципы по организации медицинских мер принудительного лечения.

Психиатр-нарколог, руководитель Клиники доктора Исаева Руслан Исаев говорит, что врачебное сообщество приветствует изменения, так как они снижают порог доступа к психотерапевтической помощи для широких групп населения. Благодаря этому пациенты с психиатрическими диагнозами не будут стигматизированы. «Как было раньше: если человек начинал подозревать у себя психиатрическое заболевание, у него было два варианта — обратиться в платный медицинский центр или в психоневрологический диспансер по ОМС,— говорит господин Исаев.— Во втором случае очень многих останавливал страх, что постановка психиатрического диагноза может привести к ограничению в правах (запрет на управление автомобилем, работу на государственной службе, получение справки на оружие) или даже к принудительной госпитализации в психиатрическую больницу. В такой ситуации очень и очень многие не получают помощи, лечатся самостоятельно, что может быть опасно как для пациентов, так и для окружающих».

С введением нового порядка пациенты, столкнувшиеся с проблемами, должны получить возможность обратиться за помощью, не дожидаясь ухудшения.

Господин Исаев подчеркивает, что ряд психических и невротических состояний чаще всего проявляются поначалу соматическими жалобами — на уровне работы других внутренних органов. Поэтому пациенты в первую очередь обращаются к врачам общей практики в поликлинику или узким специалистам. Теперь врач в поликлинике, обнаружив, что причина симптомов лежит в психиатрической плоскости, может оперативно направить пациента к психотерапевту, говорит эксперт.

Необходимость широкого охвата населения психотерапевтической и психиатрической помощью особенно возросла в последние два-три года в связи с COVID-19 и постковидными осложнениями, добавляет Руслан Исаев. Многие из них напрямую влияют на психический статус и могут стать причиной дебюта невротических состояний или психических заболеваний.

Еще одно важное положение порядка: в нем впервые отрегулирована деятельность врача-сексолога. Некоторые СМИ предположили, что наряду с психотерапевтами в поликлиниках появятся и эти специалисты, но в Минздраве говорят, что это неправильное понимание сути изменений. «Порядком предусмотрена возможность создания кабинетов врача-сексолога в структуре специализированных медицинских организаций — это психоневрологические диспансеры и поликлинические отделения психиатрических больниц,— говорят в ведомстве.— Открытие таких кабинетов носит модульный — необязательный — характер для каждой такой медицинской организации».

Впрочем, прописанные в документе функции кабинетов сексологов в ПНД все равно вызывают вопросы. Среди них упомянуто оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи лицам, страдающим «психическими расстройствами, связанными с половым развитием и ориентацией»; «расстройствами половой идентификации и сексуального предпочтения»; семейно-сексуальными дисгармониями; сексуальными дисфункциями.

Предусмотрено, в частности, применение совместно с врачом-психиатром «принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, страдающих сексуальными расстройствами».

Там же говорится про «организацию и проведение санитарно-просветительной работы среди населения по профилактике сексуальных расстройств».

В документе не уточняется, о каких именно сексуальных расстройствах идет речь. Отметим, в МКБ-10 (международная классификация болезней ВОЗ) обозначены следующие расстройства сексуального предпочтения:

фетишизм,
фетишистский трансвестизм,
эсгибиционизм,
вуайеризм,
педофилия,
садомазохизм,
расстройства сексуального поведения и другие.

В МКБ-11, утвержденной в 2019 году, транссексуализм и гермафродитизм перенесли в подраздел «гендерные несоответствия» — их больше не считают нарушением или расстройством. Также меняются формулировки, касающиеся педофилии: в МКБ-9 она была определена как «половое извращение», в МКБ-10 — как «сексуальная тяга к детям», а в МКБ-11 говорится про «педофильное расстройство». Как сообщал “Ъ”, именно эти два изменения, связанные с подходами к транссексуализму и педофилии, вызвали у российских чиновников и депутатов критику МКБ-11 и споры о том, нужно ли ее принимать.

Психиатр-сексолог Олег Старостин считает дополнительную регуляцию деятельности сексологов излишней. Он отмечает, что сексология в России развивалась в рамках психиатрии и фактически является ее субдисциплиной. Поэтому она регулируется всеми законами и подзаконными актами, касающимися психиатрической помощи, а сексолог — вторая специальность психиатра. Сейчас, по его словам, в должностной инструкции сексолога написано, что «обязанность врача-сексолога — оказывать "квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности", и он имеет право самостоятельно устанавливать диагнозы».

По мнению господина Старостина, главная проблема в том, что новый порядок признает психическим расстройством «половую ориентацию и половую идентификацию».

Это, утверждает Олег Старостин, идет вразрез не только с МКБ-11, но и с принятой и применяемой в России МКБ-10. «Во-первых, корректно говорить не "половую", а "сексуальную ориентацию". И не "половую идентификацию", а "гендерное несоответствие",— указывает врач.— А во-вторых, как мы знаем, с 1991 года любая сексуальная ориентация, какая бы она ни была — би-, гомо-, асексуальность,— не рассматривается как психическое расстройство. Квалифицированные сексологи понимают, что сексуальная ориентация — это не диагноз и неэтично браться за ее изменение». Руслан Исаев, в свою очередь, не спешит комментировать положения порядка: «Как будет строиться работа сексологов, можно будет сказать лишь после публикации официальных пояснений».