Клинико-иммуногенетический анализ пролапса митрального клапана

МЕДИЦИНА

В.М.ЯКОВЛЕВ, В. И. КОНЕНКОВ, А. В. ГЛОТОВ, Л. В. ЕГОРОВА

Омская медицинская академия.

Институт клинической иммунологии СО РАМН, г. Новосибирск

КЛИНИКО-ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИИ АНАЛИЗ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

В последнее десятилетие отмечается нарастающий интерес к пролапсу митральното клапана (ПМК) как одному из наиболее ярких проявлений дисплазий соединительной ткани (ДСТ) [4, 6, 14]. Убедительно продемонстрирован вклад наследственности в происхождение ПМК при различных синдромных проявлениях ДСТ: синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данлоса, несовершенном ос-теогенезе, синдроме "голубых склер". При таких выраженных, манифестных проявлениях ДСТ показан преимущественно аутосомно-доминантный тип наследования, однако в ряде случаев возможен и аутосомно-рецессивный путь наследования. В случаях недифференцированных состояний ДСТ, когда ПМК в различных вариантах сочетается с другими проявлениями ДСТ, распространенность, особенности фенотипических проявлений костно-мышечной дисплазий, характер наследования признаков остаются неясными в полной мере.

Имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать, что в основе конкретной клинической формы ДСТ может лежать множество молекулярных дефектов или количественных изменений в образовании полноценных компонентов соединительной ткани, а также - в ферментах, участвующих в их биосинтезе и фибриллогенезе [6]. В связи с этим, одним из возможных подходов для генетического анализа ПМК как проявления ДСТ может быть исследование системы гистосовместимости человека. Имеющиеся в литературе сообщения об ассоциации ПМК преимущественно с антигенами локусов А и В системы Н1.А свидетельствует о перспективности подобного подхода [1, 9,10,12]

Целью настоящего исследования является уточнить особенности распределения антигенов гистосовместимости и их связь с клиническими проявлениями ПМК.

Материал и методы

Обследовано 34 пациента ПМК в сочетании с недифференцированной патологией соединительной ткани, проявляющейся локомоторными и локомоторно-висце-ральными признаками дисплазий. Оппозитную группу составили 49 пациентов недифференцированной ДСТ, у которых синдром ПМК отсутствовал. Средний возраст обследованных составил 25,5±1,22. Контрольную группу составили 600 практически здоровых лиц того же возраста и пола без признаков костно-мышечной диспла-зии, не имеющих отягощенного наследственного анамнеза.

Всем больным проведен комплекс общеклинических обследований, включающий расспрос больного, общий осмотр; инструментальные (электрокардиография, хол-теровское мониторирование, допплер-эхокардиография, спирография, рентгенография, компьютерная томография, бронхоскопия, ультразвуковые методы обследования, фибродуоденоскопия, колоноскопия), биохимические и иммуногенетические исследования.

Выделение антигенов гистосовместимости на лимфоцитах основано на использовании реакции компле-ментзависимой цитотоксичности. Принцип метода заключается в двухэтапном воздействии на исследуемые клетки вначале антилейкоцитарной сыворотки, содержащей антитела с известной специфичностью, а затем сыворотки кролика, содержащей комплемент. Если лимфоциты содержат соответствующий антиген, то они подвергались лизису, что регистрировалось по проникновению в клетку прижизненного красителя. Живые клетки, в отличие от погибших, не окрашиваются [15]. Для типи-рования ЩА-ОК-антигенов применяли модифицированный двухступенчатый микролимфоцитотоксический тест

с сепарацией В-лимфоцитов на нейлоновой вате.

В работе применяли панель (Межрегиональный центр иммуногенетики и гистотипирующих реагентов "Гисанс", Россия; фирма Hoeshst, ФРГ) из 116 сывороток против 33 антигенов гистосовместимости I класса и 25 сывороток против 10 антигенов HLA П класса.

Анализ проводили на компьютере Hewlett-Packard 85А (США) с помощью пакета программ, разработанных в лаборатории иммуногенетики (руководитель - член-корр. РАМН, проф. В.И.Коненков) института клинической иммунологии СО РАМН (г.Новосибирск). Рассчитывали частоту встречаемости антигенов, генов, фенотипов, гапло-типов HLA и показатели неравновесного сцепления [3]. Достоверность частот указанных признаков оценивалась точным методом Фишера [2].

Относительный риск (RR) развития заболевания у носителей антигена по сравнению с индивидами, не имеющими этого антигена, определяли по формуле Woolf [3]:

RR

axd bxc

где а, Ь, с, с1 - численности альтернатив, помещенных в четырехпольной таблице или при значении одной из альтернатив равной, нулю по формуле:

RR =

2а + 1 2Ь + 1

2d +1 2с+ 1

Полученные данные оценивали по критериям информативности (I) и диагностическому коэффициенту (ДК) [2].

Результаты и обсуждение

В таблице представлены данные распределения частот антигенов гистосовместимости в группе больных ПМК в сочетании с ПМК и у пациентов ДСТ, не имеющих ПМК. В сравнении с общей популяцией у пациентов ПМК в сочетании с проявлениями ДСТ повышена частота встречаемости Н1_А-антигенов А28, В5, В22, Сму5, 0132, что указывает на чрезвычайно высокую степень предрасположенности к развитию ПМК.

Особенно высокий относительный риск установлен для позитивных ассоциаций А28 и С\«5, что совпадает с данными, касающимися распределения антигенов гистосовместимости у пациентов ДСТ с наиболее выраженными проявлениями, к которым относят пациентов с синдромом Марфана, тогда как у пациентов с недифференцированными проявлениями ДСТ антиген См5, напротив, обнаруживался достоверно реже, чем у пациентов с синдромом Марфана [1, 12]. На такую высокую частоту выявления С\м5 в группе пациентов ПМК в сочетании с проявлениями ДСТ, по-видимому, оказывают влияние особенности, обусловленные тем, что обследованные проживают в Западно-Сибирском регионе и являются потомками смешанных браков между ориентами и кавказоида-ми [5]. Так, данные 8-го Рабочего совещания указывают [3], что частота определения С\/у5 у кавказоидов составляет 11,7%, тогда как у ориентов - 0,2%. Имеются также сведения о частоте этого Н1_А антигена в русской популяции европейской части России (17,2%) и в нашей контрольной группе (0,24%). Наряду с этим, выявлены особенности в распределении С\л/5 могут указывать на особую значимость ПМК как проявления ДСТ, что приближает по значимости данный симптомокомплекс к наиболее выраженным проявлениям костно-мышечной дисплазии.

Наряду с этим у пациентов ПМК в сочетании с ДСТ имеется позитивная ассоциация с НЬА-аитигрном В35, который, по данным различных исследований, увеличивает риск не только таких диспластизависимых проявлений, как варикозное расширение вен, гипермобильность суставов [1,7, 11], но и расценивается в качестве имму-ногенетического маркера у пациентов ПМК [9]. Больные ПМК, носители В35, так же, как и АЗ, В12, имели повышенный риск развития такого осложнения, как нарушение моз-

гового кровообращения [9]. В другом исследовании указывается на взаимосвязь с В35 дефицита магния, что приводит к развитию латентной тетании, способствующей пролабированию митральных клапанов [11]. Однако в нашем исследовании относительный риск ПМК у носителей В35 оказался 2,35, что затрудняет самостоятельное его использование в диагностическом плане. Наряду с этим носительство В35 может также указывать на низкую им-мунореактивность пациентов ПМК [10, 11].

Одновременно выявлено низкое носительство HLA-антигенов А2, В7, В 12, В35, Cw3, DR1, DR4, DR7, DR52, что дает основание считать их маркерами резистентности.

Как видно из представленных материалов, распределение HLA-антигенов у пациентов ПМК в сочетании с проявлениями ДСТ имеет свои особенности у жителей Западно-Сибирского региона. В частности, в сравнении с русскими европейской части России частоты выявления некоторых HLA-антигенов у пациентов ПМК существенно не изменились (A3), тогда как в других случаях даже оказались сниженными (В 12).

Поскольку наиболее значительные ассоциации при ПМК в сочетании с проявлениями ДСТ обнаружены с аллелями локуса С, который картирован в непосредственной близости к локусу HLA В, отчетливая роль которого показана при воспалительных заболеваниях, можно предположить, что это находит реализацию не только в таком клинически значимом осложнении ПМК, как развитие бактериального эндокардита, но и в воспалительных заболеваниях, наблюдаемых при ДСТ в целом [9, 11].

Анализ частот распределения HLA-антигенов в группе пациентов ДСТ, не имеющих ПМК, показал, что существенных различий по отношению к группе пациентов ДСТ в сочетании ПМК не обнаружено. Эти данные позволяют, во-первых, высказать предположение о том, что ПМК является одним из проявлений системной слабости соединительной ткани, преимущественно обусловленной различными дефектами структуры коллагена. Во-вторых, поскольку в локусе HLA-DR не вызывает сомнения наличие генов иммунного ответа, можно предположить, что гены комплекса HLA оказывают влияние на восприимчивость к инфекциям при ПМК, регулируя силу иммунного ответа на бактериальные антигены.

Исследование характера гаметной ассоциации между HLA - антигенами 1 и П классов при ПМК в сочетании с проявлениями ДСТ показало статистически достоверные значения неравновесного сцепления гаплотипов HLA АХ - В22 В22 (р=0,034, h=2,55, Д =1,72), А1-В5 (р=0,002, h=8,88, Д=4,55), А1-В14 (р=0,0294, h=8,22, Д=2,0б), А9-В13 (р=0,0294, h=5,42, Д=3,43), А9-В15 (р=0,0294, h=3,42, Д=1,44), А28-В5 (р=0,0154, h=l,47, Д=5,30), А28-В8 (р=0,00001, h=5,51, Д=3,70), А28-В22 (р=0,0012, h=3,90, Д=2,41), А28-В35 (р=0,00001, h=4,21, Д=0,72).

Сравнение встречаемости гаплотипов больных ПМК в сочетании с проявлениями ДСТ с таковыми в контрольной группе выявило достоверное увеличение частоты гаплотипов АХ- В22, А1-В5, А1-В14, А9-В13, А9-В15, А28-В5, А28-В8, А28-В22, А28-В35, из которых повышенные показатели относительного риска ассоциировались с комбинациями , включающими антиген HLA-B28. Учитывая, что антигены HLA А28 и В35 имеют неравновесное сцепление, увеличение частоты HLA-B35, возможно, носит вторичный характер.

Из данных таблицы видно, что большинство рассмотренных позитивных HLA-ассоциаций у пациентов ПМК. имеющих фенотипические признаки ДСТ, характеризуются удовлетворительной информативностью. Это позволяет использовать последние в качестве диагностических маркеров. При этом складываются диагностические пороги: при пороге ДК, равном или более +13,0, выносится решение о ПМК как одном из составных клинических симптомокомплексов ДСТ, что определяет профилакти-

Таблица

Распределение антигенов Н1_А у пациентов ПМК в сочетании с проявлениями ДСТ и без.

АНТИГЕН НЬА ЗДОРОВЫЕ, N=600 ПМК, N-34 ПМК БЕЗ ДСТ, N=49 ия2 I Дк

А1 22,50 32,35 32,35 1,65 1,20

А2 49,67 29,41* 29,41 -2,37 1,85 0,76 -23

АЗ 27,00 14,71 14,71 -2,15 -1,68

А10 17,17 14,71 14,71 -1,20 1,52

А28 5,17 35,29* 35,29 10,01 1,03 2,77 8,3

В5 16,17 35,29* 40,82 2,82 -1,26 1,22 3,4

В7 25,33 8,82* 10,20 -3,51 -1,17 1,52 -4,6

В12 20,67 0,00* 4,08 -18,02 -3,63 3,84 -11,0

В13 11,33 17,65 28,57 1,67 -1,86

В16 8,17 0,00 2,04 -6,19 -2,13

В22 3,67 14,71* 12,24 4,53 1,23 2,00 6,0

В27 11,33 2,94 4,08 -4,21 -1,40

В35 21,67 44,12* 34,69 2,85 1,48 1,03 3,1

Cw! 3,18 0,00 0,00 0,36 0,00

С\у2 20,00 11,76 16,33 -1,88 -1,46

СчЗ 33,81 2,94* 10,20 -16,86 -3,75 3,52 -10,6

45,48 50,00 44,90 1,20 1,23

Cw5 0,24 8,82* 18 ДО 40,55 -1,17 5,21 15,7

Cw6 5,95 0,00 0,00 0,22 0,00

БЮ 21,83 4,76* 0,00 -5,59 -5,05 2,20 -6,6

29,58 42,86 52,94 1,79 1,50 0,84 2,70

DЮ 14,79 4,76 2,94 -3,47 -1,65

ОЯ4 24,65 0,00* 2,94 -14,20 1,93 3,42 -10,3

ОЯ5 37,32 38,10 29,41 1,03 -1,48

ОЯ7 33,94 4,76* 5,88 -6,30 1,25 2,33 -7,0

ОЯ52 15,49 4,76 2,94 -3,67 -1,65

Примечание: КК1- относительный риск при сравнении группы ПМК с проявлениями ДСТ с контролем; РК2 - относительный риск при сравнении группы ПМК с проявлениями ДСТ с группой ПМК без проявлений ДСТ. Звездочка - р<0,05.

ческие мероприятия, направленные на предупреждение внезапной смерти и развитие инфекционно-воспалитель-ных осложнений.

Таким образом, можно заключить, что наиболее значимыми иммуногенетическими маркерами ПМК у лиц, имеющих фенотипические проявления ДСТ, является HLA-антигены А28, Cw5.

Ассоциированные с ПМК антигены гистосовместимо-сти можно рассматривать в качестве факторов риска, которые важно учитывать при проведении первичной и вторичной профилактики у пациентов, фенотипические признаки которых укладываются в синдром недифференцированных проявлений ДСТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Глотов А. В. Клинико-иммунологическая характеристика некоторых форм дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, врожденных деформаций грудной клетки): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.-Омск, 1991.

2. Гублер Е.И. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М., 1978.

3. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика.

- М„ 1983.

4. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова O.E. Наследственные синдромы и медикогенетичес-кое консультирование. М., 1996.

5. Котова Л.А., Прокофьев В.Ф., Четырина A.A. //Им-муногенетические аспекты аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов человека: Тез. докл. - Новосибирск, 1989. - С. 34-35.

6. Наследственная патология человека/Под ред. Ю.А. Вельтищева, Н.П. Бочкова.-Т I.-M., 1992.

7. ОндрашикО. Гипермобильный синдром.//Клинико-генетические аспекты ревматических болезней.-М., 1989.

- С. 179-208.

3. Ш. ГОЛЕВЦОВА, Л. В. ОВСЯННИКОВА, Н.В.ОВСЯННИКОВ

Омская медицинская академия

УДК 616.24-002.8/.9-056.3-07

В течение последних лет наблюдается значительный рост аллергической заболеваемости во всем мире. По данным ВОЗ, она занимает 3 место по распространенности, в том числе бронхиальная астма (БА) - 2,5% из популяции. В общей структуре заболеваемости жителей России не регистрируют микогенную аллергию из-за недостаточного знакомства практических врачей с вопросами клинической микологии, отсутствия патогномонич-ных клинических признаков аллергических пневмомико-зов, а также возможностей достоверной диагностики (1).

Плесневые и дрожжеподобные грибы, чьи аллергенные свойства определяются строением их клеточной стенки, содержащей хитин, целлюлозу, полисахариды, гликопротеиды, занимают особое место в развитии аллергических заболеваний (3). Попадая в организм человека, они вызывают иммунный ответ, конечной стадией которого является образование специфических противогрибковых антител. Антителообразование в составе 1д -это нормальный иммунный ответ, направленный на элиминацию антигена из организма. В тех случаях, когда

8. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. /Под ред. З.Беркоу. М., 1997.

9. Сапрненков П.М., Крымский О.М., Сташинский Н И. /Клин. мед. -1989. - №6.-С. 125-127.

10. Серова Л.Д. Иммуногенетические маркеры клеток в норме и при некоторых видах патологии. Дисс. ...д-ра-мед. наук. -Л., 1980.

11. Шабалин В.Н., Серова Л.Д. Клиническая иммуно-гематология, М., 1988.

12. Яковлев В.М., Глотов A.B., Нечаева Г.И., Коненков В.И., Прокофьев В.Ф. //Иммунология. - 1992. - №1. -С. 54-57.

13. Яковлев В.М., Глотов A.B., Нечаева Г.И., Коненков В.И. /Пер. арх. -1993. - №5.-С. 9-12.

14. Яковлев В.М., Карпов P.C., Гасаненко Л.Н. Пролапс митрального клапана. Томск, 1985.

15. Terasaki Р., McCIellandy J.//Nature. -1964. - Vol. 204. -N. 5. - P. 998-1000.

ЯКОВЛЕВ Виктор Максимович - доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней последипломного образования Омской медицинской академии, г. Омск.

КОНЕНКОВ Владимир Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, заместитель директора института клинической иммунологии СО РАМН, г. Новосибирск.

ГЛОТОВ Андрей Васильевич - кандидат медицинских наук, консультант по клинической иммунологии Омской городской клинической больницы №1, г. Омск.

ЕГОРОВА Людмила Владимировна - заведующая терапевтическим отделением городской поликлиники №13, г. Омск.

формируется избыток 1д, иммунный ответ формируется по типу аллергической реакции 1 типа. При этом медиаторы, влияющие на эффекторы, в частности, на гладкую мускулатуру бронхов, способствуют острой бронхиальной обструкции или хронической - с элементом хронического воспаления, в том числе аутоиммунно обусловленного (5).

Факторы риска возникновения аллергических пневмо-микозов делятся на экзогенные и эндогенные. Облигат-ным экзогенным фактором риска является контакт с возбудителем. Имеет значение экологический контакт: накопление органического мусора на помойках и на свалках окружающих город, что создает условия для роста плесневых грибов, споры, которых постоянно поступают в воздух города и составляют биологический компонент городской пыли. Рост плесневых грибов в кондиционерах, на строительных материалах зданий, особенно первых и верхних этажей строений, где не всегда гарантирована защита от влаги, в неисправных системах вентиляции способствует заражению и (или) аллергизации.

ПРОБЛЕМА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ПНЕВМОМИКОЗОВ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ИНТЕРНИСТА_

ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МИКОЛОГИИ НЕ ПОЛУЧАЮТ ДОСТАЮ ЧНОГО ОСВЕЩЕНИЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНИСТОВ. В СТАТЬЕ ПРИВЕДЕНА РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОМИКОЗОВ, ФАКТОРЫ РИСКА ИХ РАЗВИТИЯ, ПРЕДСТАВЛЕНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ПНЕВМОМИКОЗОВ, ОСВЕЩЕНЫ ВОПРОСЫ ИХ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. НА ОСНОВАНИИ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ ПОКАЗАНА ВАЖНОСТЬ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ ГРИБКОВОЙ ИНФЕКЦИИ И ГРИБКОВОЙ АЛЛЕРГИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ, А ТАКЖЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ДАННОЙ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ.