Способ профилактики воспалительных осложнений у оперированных ортогнатических больных в раннем послеоперационном периоде
METHOD FOR PREVENTION OF INFLAMMATORY COMPLICATIONS IN OPERATED ORTHOGNATHIC PATIENTS IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD

Изобретение относится к медицине, в частности, к физиотерапии в стоматологии, и может быть использовано при лечении оперированных ортогнатических больных в раннем послеоперационном периоде. Актуальность работы определяется социально-экономическим значением, основанным на ортогнатических больных в РФ - до 40% [4]. Пока нет полных статистических данных о частоте формирования сосудисто-эндотелиальных дисфункций при воспалительных осложнениях, развивающихся в раннем послеоперационном периоде, у оперированных ортогнатических больных [16]. Однако доказано, что развитие сосудисто-эндотелиальной дисфункции сопряжено с вероятностью каскадного наложения патогенетических механизмов прогрессирования дисфункций в условиях послеоперационного стресса, когда вазодилатация сменяется вазоконстрикцией [7]. После травматического повреждения тканей в них развиваются стазические и застойные явления, связанные с нарушением микрокровотока, что ведет к вазоконстрикции, адгезии лейкоцитов и оксидантному стрессу у оперированных больных [9].
Ранее для профилактики воспалительных осложнениях, развивающихся в раннем послеоперационном периоде, у оперированных ортогнатических больных применялись как медикаментозные, так и физиотерапевтические немедикаментозные методы. Известен способ комплексного лечения острого травматического и острого частичного пульпитов с препарированием кариозной полости и воздействием на вестибулярную и оральную поверхности десневых тканей возле коронки зуба и пришеечную его часть низкоинтенсивным лазерным излучением длительностью 30-45-60-90 секунд [1]. Недостатком метода является одноканальное и односпектральное лазерное воздействие, которое не устраняет воспалительный процесс при препарировании нескольких зубов.
Известен способ лечения острого травматического и острого частичного пульпитов, когда низкоинтенсивное лазерное воздействие осуществляли на проекционные зоны корня пораженного зуба через кожу щеки контактно и дополнительно непосредственного на тканевые структуры пульпы зуба [2]. Недостатком является то, что лазерное излучение односпектральное и не может способствовать обработке большей площади в ходе операции.
Прототипом данного исследования является метод использования лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона (940 и 980 нм) в импульсном режиме (100-200 с, 4-5 Вт и 10 Гц и 100 с, 2,5 Вт и 25 Гц), которым воздействовали в течение 60-90 сек (1-1,5 минуты). Авторы при этом не получили высокотепловые процессы в дентине и пародонте и доказали микрососудистые эффекты, что основано на доказательствах отсутствия сродства лазерных волн данной длины к жидкостной среде, постоянно присутствующей в ротовой полости [8]. При этом была доказана безопасность использования лазеров такой длины волны в послеоперационной и терапевтической стоматологии, хотя и без антибактериального и противовоспалительного эффектов [10]. Другие авторы доказали высокую вероятность противовоспалительных и обеззараживающих эффектов в зоне воздействия при использовании инфракрасного лазера в течение 20, 40, 60 секунд (1 балл по Хюльсман) без нежелательных тепловых явлений в дентинных стенках. При параметрах 2,5-5,0 Вт, 15 Гц, 100 мс, 1-2 минуты [5]. Однако лазерное излучение (940 и 980 нм) не обеспечивает полной деконтаминации всех зон оперативного поля, корневых каналов оперированных тканей зубоальвеолярного аппарата, поскольку инфракрасный спектр не способен удалить бактериальную биопленку в зоне операции ротовой полости, как красный спектр лазерного излучения с доказанными высокобактерицидными свойствами.
К возможным рекомендациям, с учетом принципов доказательности устранения рисков воспалительных осложнений и сосудисто-эндотелиальных дисфункций, развивающихся в раннем послеоперационном периоде у оперированных ортогнатических больных, относят: 1. Анестетики длинного действия (бупивокаин, этидокаин); 2. Вазоконстрикторы для снижения рисков кровотечений (фелипрессин, вазопрессин); 3. Стабилизаторы (антиоксиданты)(сульфимт); 4. Бактеристатические препараты (метилпарабен); 5. Комплексоны (эдитиновая кислота); 6. Обезболивающие [1-3, 7, 16]. Анестетики и обезболивающие потенциально невозможны для применения у пациентов с аллергическими реакциями, как и комплексоны из-за их высокой токсичности. Вазоконстрикторы у пациентов, прежде всего, возрастной когорты, вызывают повышение артериального давления, тахикардию, аритмию. Препараты цинка и местное использование витаминов, стабилизаторы (антиоксиданты) и бактериостатические препараты могут сыграть негативную роль в отношении иммунного ответа. В связи с вышеперечисленным применение немедикаментозных методов физиотерапии может быть рекомендовано в качестве безопасного и высокоэффективного метода для профилактики воспалительных и сосудисто-эндотелиальных дисфункций дентально-пародентальных тканей у оперированных ортогнатических больных.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является: установить, доказать и научно обосновать высокие регенераторно-репаративные потенции лазерного излучения в комбинации разных длин волн, модулирующих сосудисто-эндотелиальные ответы, что позволяет на 95% устранить риски воспалительных осложнений после ортогнатических операций. Данная задача решается за счет того, что заявленное изобретение позволяет осуществлять лазерную профилактику воспалительных осложнений у оперированных ортогнатических больных. В разработанной формуле изобретения может быть использован любой отечественный или зарубежный лазерный аппарат, генерирующий лазерное низкоинтенсивное излучение (НИЛИ) длиной волны 635 нм и 904 нм.
Техническим результатом предлагаемого нами комплексного способа является: уменьшение воспалительных осложнений послеоперационного периода в дентально-пародентальных тканях зубоальвеолярного аппарата, связанных с гипоксией тканей послеоперационного периода, сопровождающейся микроциркуляторными сдвигами в слизистых тканях ротовой полости в зоне операционной раны, способ существенно улучшает ее заживление и повышает качество жизни оперированных пациентов. В раннем послеоперационном периоде после применения комбинированного метода лазерной терапии наблюдали: снижение уровня ЭТ-1 на 85%, повышение уровней VEGF в 2,8 раза, восстановление клеточных мембран, эндотелиоцитов в ране и сосудистого кровотока в поврежденных тканях зубоальвеолярного аппарата.
Для достижения данного технического результата предложен способ профилактики воспалительных осложнений у оперированных ортогнатических больных в раннем послеоперационном периоде, заключающийся в воздействии лазерным излучением. Применяют комбинацию низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) длиной волны 635 нм непосредственно на вестибулярную и оральную поверхности десневых тканей в зоне операции, лабильно, в сканирующей методике, 1,5 минуты, мощностью 5 Вт, и импульсного лазерного инфракрасного излучения (ИКЛТ) длиной волны 904 нм с длительностью светового импульса 100 нс, мощностью 15 Вт, 1500 Гц, накожно в проекционных зонах операции верхней и нижней челюстей через кожу щеки контактно зонам воздействия в стабильной методике, 1,5 минуты с временным диапазоном между подачей лазерного излучения красной и инфракрасной длины волны не выше 100 с. Процедуры у оперированных больных выполняют излучателями: для полостного воздействия - с коэффициентом пропускания 0,6 нм, для наружно-накожного проведения воздействия лазерным излучением - с коэффициентом пропускания 0,45 нм. Курс лечения - 10 процедур, ежедневно.
Осуществление способа
У оперированных ортогнатических больных осуществляют комбинацию низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) длиной волны 635 нм непосредственно на вестибулярную и оральную поверхности десневых тканей в зоне операции, лабильно, в сканирующей методике, 1,5 минуты, мощностью 5 Вт, и импульсного лазерного инфракрасного излучения (ИКЛТ) длиной волны 904 нм с длительностью светового импульса 100 нс, мощностью 15 Вт, 1500 Гц, накожно в проекционных зонах операции верхней и нижней челюстей через кожу щеки контактно зонам воздействия в стабильной методике, 1,5 минуты с временным диапазоном между подачей лазерного излучения красной и инфракрасной длины волны не выше 100 с.
Процедуры у оперированных больных выполняют излучателями: для полостного воздействия - с коэффициентом пропускания 0,6 нм, для наружно-накожного проведения воздействия лазерным излучением - с коэффициентом пропускания 0,45 нм.
Курс лечения - 10 процедур, ежедневно.
В разработанном способе может быть использован любой отечественный или зарубежный лазерный аппарат, генерирующий лазерное низкоинтенсивное излучение длиной волны 635 нм и 904 нм.
Примеры осуществления способа
Пример 1. Пациентка Л. 45 лет, обратилась с жалобами на дентофасциальные нарушения, связанные с тяжелым пародонтитом, развившемся в послеродовом периоде (7-я беременность). Сопутствующие заболевания: непереносимость антибактериальных препаратов. Проведен открытый кюретаж и лоскутные операции с элементами остео- и гингивопластики.
Больной в положении лежа на операционном столе, сразу после проведения ортогнатической операции, выполнили воздействие лазерным излучением: комбинацией низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) длиной волны 635 нм непосредственно на вестибулярную и оральную поверхности десневых тканей в зоне операции, лабильно 1,5 минуты, мощность 5 Вт, с последующим воздействием импульсным лазерным излучением (ИКЛТ) длиной волны 904 нм (мощность 15 Вт), длительностью светового импульса 100 нс, 1500 Гц накожно в проекционных зонах операции верхней и нижней челюстей через кожу щеки контактно зонам воздействия - по контактно-стабильной методике (1,5 минуты), с временным диапазоном между подачей НИЛИ разной длины волны не выше 100 с. Процедуры выполняли излучателем для полостного воздействия с коэффициентом пропускания 0,6 нм и - с коэффициентом пропускания 0,45 нм - излучателем для наружно-накожного проведения воздействия лазерным излучением. Курс лечения - 10 процедур, ежедневно. За время лечения предлагаемым способом у пациентки отмечали снижение болевого синдрома ВАШ на 97,5% без развития воспалительных процессов на все дни послеоперационного периода.
Пример 2. Пациент К. 41,5 лет, обратился с жалобами на дентофасциальные нарушения, связанные с развитием тяжелого пародонтита, развившегося после лучевой и химиотерапии в связи с раком желудка (ремиссия после операции 7 лет). Сопутствующие заболевания: непереносимость антибактериальных препаратов.
Проведен открытый кюретаж и лоскутные операции с элементами остео- и гингивопластики. Больному, в положении лежа на операционном столе, сразу после проведения ортогнатической операции выполнили комбинацию воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 635 нм непосредственно на вестибулярную и оральную поверхности десневых тканей в зоне операции, лабильно в сканирующей методике, 1,5 минуты (мощность 5 Вт) с последующим выполнением импульсного лазерного излучения (ИКЛТ) длиной волны 904 нм (мощность 15 Вт), длительностью светового импульса 100 нс, 1500 Гц накожно в проекционных зонах операции верхней и нижней челюстей через кожу щеки контактно зонам воздействия - по контактно-стабильной методике (1,5 минуты) с временным диапазоном между подачей НИЛИ разной длины волны не выше 100 с. Процедуры выполняли излучателем для полостного воздействия с коэффициентом пропускания 0,6 нм и с коэффициентом пропускания 0,45 нм - излучателем для наружно-накожного проведения воздействия лазерным излучением. Курс лечения - 10 процедур, ежедневно. За время лечения предлагаемым способом у пациента отмечали: практически полное исчезновение кровотечения в конце первого дня после операции (у 87% больных), визуальное освобождение оперированных тканей от отека (у 65% больных), снижение болевого синдрома по ВАШ к концу первого дня после операции (на 93% у всех больных). На второй день данный пациент отмечал как дальнейшее улучшение состояния, так и восстановление функций жевания, глотания и возможность проводить регулярную санацию полости рта.
На 6-8-е сутки в дентально-пародонтальных тканях отмечали положительное восстановление микрогемокровотока у 68% больных и устранение сосудисто-эндотелиальных дисфункций в ротовой полости у 79% больных.
Пример 3. Пациент З. 32,5 года, обратился с жалобами на дентофасциальные нарушения, связанные с частичной адентией после автомобильной аварии. Сопутствующие заболевания: аллергическая реакция в виде непереносимости спиртсодержащих и дезинфицирующих препаратов.
После проведения открытого кюретажа и лоскутных операций с элементами остео- и гингивопластики, больному, в положении лежа на операционном столе, сразу после проведения ортогнатической операции выполнили комбинацию воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения длиной волны 635 нм непосредственно на вестибулярную и оральную поверхности десневых тканей в зоне операции, лабильно 1,5 минуты, мощность 5 Вт, с последующим воздействием импульсным инфракрасным лазерным излучением (ИКЛТ) длиной волны 904 нм (мощность 15 Вт), длительностью светового импульса 100 нс, 1500 Гц, накожно в проекционных зонах операции верхней и нижней челюстей через кожу щеки контактно зонам воздействия - по контактно-стабильной методике (1,5 минуты) с временным диапазоном между подачей НИЛИ разной длины волны не выше 100 с (1,5 минуты). Процедуры выполняли излучателями: для полостного воздействия с коэффициентом пропускания 0,6 нм и - с коэффициентом пропускания 0,45 нм - для наружно-накожного проведения воздействия лазерным излучением. Курс лечения - 10 процедур, ежедневно. За время лечения предлагаемым способом у больного отмечали: прекращение кровотечения после 15 минут от момента применения НИЛИ, устранение отека и болевого синдрома в послеоперационном периоде первого дня наблюдения на 85%. На второй день пациент отмечал существенную динамику в снижении болевого синдрома, восстановление функций жевания и глотания, что расширило возможность проведения регулярной санации полости рта. На 6-е сутки в дентально-пародонтальных тканях отмечали положительное восстановление микрогемокровотока и сосудисто-эндотелиальных функций на фоне выраженного репаративно-регенераторного улучшения в зоне оперативного воздействия в ротовой полости.
Предлагаемый комбинированный метод НИЛИ терапии был применен у 67 оперированных ортогнатических больных в возрасте 25-65 лет, получивших в раннем послеоперационном периоде лечение на кафедре физиотерапии ФАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (РУДН) и клинической базе кафедры - клинике «Видентис» (Москва). Разработанный метод позволяет устранить гипоксию клеток в дентальных и пародентальных тканях зубоальвеолярного комплекса, устранить риски формирования воспалительных, сосудисто-эндотелиальных дисфункций и микрогеморегуляторных нарушений, что существенно повышает регенераторно-репаративный потенциал.
В контрольной группе (22 чел.) пациенты без применения воздействия лазерным излучением получили стандартный способ ведения послеоперационной раны при ортогнатической операции, включающий общую и местную медикаментозную терапию, через сутки после операции и однократное проведение подслизистого введения перфторана в дозе до 0,1 мл/кг массы тела в переходную складку в зоне операции.
Литература
1. Бритов А.А. Лечение пульпитов светом гелий-неонового лазера. Автор. дис… канд. мед. наук. Ташкент. 1979. 24 с.;
2. Прохончуков А.А., Александров М.Т., Бугай Е.П. Применение излучения гелий-неонового лазера в хирургической стоматологии: Методические рекомендации. МЗ СССР, Центральный НИИ стоматологии. I ММИ им. И.М. Сеченова, Пермский и Воронежский медицинские институты. М. 1982; 27 с.
3. Прохончуков А.А., Жижина Н.А., Кунин А.А. Применение излучения гелий-неонового лазера в эндодонтии: Методические рекомендации. МЗ РСФСР, Центральный НИИ стоматологии. М., 1983. 19 с.
4. Зеленский В.А., Куликова Н.Г, Оверченко А.Б. К вопросу о диспансерном наблюдении детей и подростков со стоматологическими заболеваниями и зубочелюстными аномалиями развития. Проблемы социальной гигиены, здравоохранений и истории медицины. 2010.3(1): 13:15
5. Мориц A (Moritz A.), Скуп У. (Schoop U.), Гохархай К. (Goharkhay K.), Шауер П. (Schauer Р.). Лечение зубодесневых карманов полупроводниковым лазером. Treatment of periodontal pockets with a diode laser. (Andreas Moritz MD, DDS, Ulrich Schoop MD, Kawe Goharkhay MD, Petra Schauer MD, Orhun Doertbudak MD, Johann Wernisch DTSc, Wolfgang Sperr MD, DDS, PhD). irst published: 07 December 1998 https://doi.org/10.1002/(SICI)1096-9101(1998)22:5<302::AID-LSM7>3.0.CO;2-T.
6. Журнал о применении стоматологических лазеров, Quintessence Publishing Co., Ltd Esola, Helsola, Silo
7. Лазеры для клинической стоматологии; Пособие ассоциации SILO Редакция R&R 55. 2017; 2(1).
8. Корепанов В.И. Лазерная терапия в стоматологии. М. Российский стоматологический журнал. 2000. 2(1): 37-38;
9. Куликова Н.Г., Ткаченко А.С.Комплексная физиотерапевтическая коррекция стоматологической патологии у женщин в раннем послеродовом периоде. Физиотерапевт. 2015. 5(1): 44-45;
10. Куликова Н.Г. Эффекты вторичной лазерной профилактики дентальных аномалий развития у детей в ортодонтии. Лазерная медицина. 2011. 2(1): 37-40;
11. Ребров А. П. Диагностическое значение определения факторов ангиогенеза и показателей цитокинового состава в сыворотке крови и моче у пациентов с системной склеродермией. А.П. Ребров, Д.А. Патрикеева, Н.Б. Захарова [и др.]. Терапевтический архив. 2014. 5(2): 18-25. Медицинский Вестник Северного Кавказа. 2017. 12(4): 18-25. [Medical news of north Caucasus 2017; Vol. 12. Iss. 4. 18-25].
12. Ягода А.В., Гладких Н.Н., Гладких Л.Н. Особенности адгезивной функции эндотелия при различных клинических вариантах первичного пролапса митрального клапана. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016; 15(1): 45-50. doi: 10.15829/1728-8800-2016-1-45-50;
13. Oh HS, Korn EL, Zhang X, Liu Y, Xu T, Boyd R Et al. Correlations between cephalometric and photographic measurements of facial attractiveness in Chinese and US patients after orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 2009; 136(762): e1-e14;
14. Bullen RN, Kook Y, Kim K, Park JH. Self-perception of the facial profile: An aid in treatment planning for orthognathic surgery. J. Oral Maxillofac Surg. 2014; 72(4):773-8.;
15. Chen J.W., Zhou Y.C., 2005. Effect of low level carbon dioxide lazer radiation on biochemical metabolism of rabbit mandibular bone callus// Laser Therapy. 2005; V0l.14 (0.Pilot. Issue 2): 41-44;
16. Guangqi, E., Cao Y., Bhattacharya S. Endogenous vascular endothelial growth factor-A (VEGF-A) maintains endothelial cell homeostasis by regulating VEGF receptor-2 transcription. J. Biol. Chem. 2012; 1(2): 287: 3029-3041. doi: 10/1074/jbc.M111.293985;
17. Murphy C, Kearns G, Sleeman D, Cronin M, Allen P. The clinical relevance of orthognathic surgery on quality of life. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011; 40(9):926-30.;
18. Mitin N.E. Options for rehabilitation of patients after surgical rehabilitation of the oral cavity. Voronezh. 2008; 250c;
19. Stannard A.K., Khurana R., Evans I.M. et al. Vascular endothelial growth factor synergistically enhances induction of E-selectin by TNF-α. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2007; 27(1): 494-502.
20. Kawano Y., Utsunomiya-Kai Y., Kai K. The production of VEGF involving MAP kinase activation by low level laser therapy in human granulosa cells. Laser Therapy. 2018. 21(4): 269-274. https://doi.org./10.5978/lt-1200-151.
21.Dias F.J., Issa J.P., Barbosa A.P. et al. Effects of low-level laser irradiation in ultrastructural morphology, and immunoexpression of VEGF and VEGFR-2 of rat masseter muscle. Micron. 2017; 43(2-3):237-244. https://doi.org./10.1016/Micron. 2017.08.005