СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ, ПЕНЕТРИРУЮЩЕЙ В ГОЛОВКУ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR ARREST OF HEMORRHAGE FROM DUODENAL ULCER PENETRATING INTO HEAD OF PANCREAS

Изобретение относится к медицине, к абдоминальной хирургии, может быть использовано для остановки кровотечения при пенетрирующей в головку поджелудочной железы язве двенадцатиперстной кишки у пациентов повышенного риска проведения операции, у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Хирургическое лечение острых кровотечений из пенетрирующих в головку поджелудочной железы язв двенадцатиперстной кишки представляет актуальную задачу неотложной хирургии. При язвенном кровотечении у лиц пожилого и старческого возраста наиболее оправдано применение щадящих органосохраняющих операций. Наиболее распространенным способом остановки кровотечения является проведение дуоденотомии с прошиванием кровоточащей язвы лигатурой и ушиванием последней (Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / B.C. Савельев, М.М. Абакумов, Л.П. Бакулева и др. М.: Медицина, 1986. - С.510-511). Метод малотравматичен и позволяет сохранить жизнь больному. Однако прошивание кровоточащего сосуда и ушивание пенетрирующей язвы нередко осложняется краевым некрозом тканей язвы в послеоперационном периоде с последующим рецидивом язвенного кровотечения. Рецидив язвенного кровотечения представляет еще большую опасность для жизни пациентов, в особенности у лиц пожилого возраста, поскольку при этом летальность среди них возрастает до 30-40% (Оноприев В.И. Позиция хирурга в лечении осложненных дуоденальных язв и новые технологии. / В.И. Оноприев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1998. - №6. - С.63-70; Бушков П.Н. Язвенные гастродуоденальные кровотечения в условиях Крайнего севера. / П.Н. Бушков и соавт. // Вестник хирургии, 2002. - Т.161, №4. - С.17-19).
7
Известен способ лечения дуоденальной кровоточащей язвы, включающий дуоденотомию, гемостаз, ваготомию, дренирующую желудок операцию, при котором с целью предупреждения рецидива кровотечения гемостаз осуществляют путем подшивания к язве свободного участка сальника, после чего поэтапно инвагинируют над сальником края дуоденотомического разреза до полного перекрытия просвета кишки, а в качестве дренирующей операции используют гастроэнтероанастомоз (SU №1158171, опубл. 30.05.1985 г., МПК A61B 17/00, A61B 17/11). Недостатком известного способа является то, что при применении пряди большого сальника на ножке возможно развитие некроза сальника и несостоятельности линии швов, что приводит к рецидиву кровотечения и перитониту.
7
Известен способ лечения кровоточащих гастродуоденальных язв, при котором для обеспечения надежного гемостаза и предупреждения рецидива кровотечения после выполнения гастродуоденотомии прошивают крупные сосуды на дне язвы 8-образными швами, дно язвы осушают, обрабатывают 70%-ным раствором этанола и заполняют клеевой композицией, которая содержит 50-200 ЕД порошкообразного тромбина на 1 мл клея КЛ-3 с добавлением ускорителя полимеризации. Язву прошивают, проводя лигатуры под ее дном, и затягивают после того, как начинается вспенивание и полимеризация клея. Во время затягивания швов происходит имплантация клея (SU №1507349, опубл. 15.09.1989 г., МПК A61B 17/00, A61B 17/12, A61L 24/04). Недостатком известного способа является ограниченное время действия тромбина и возможность мигрирования клеевой композиции, что приводит к рецидиву кровотечения.
7
Известен способ остановки кровотечения при неудалимой пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки, при котором выполняется полное пересечение двенадцатиперстной кишки по язве, которая тампонируется аллоплантом, затем ушивается культя двенадцатиперстной кишки, то есть выполняется резекция желудка по Бильрот 2. В таком случае появляется опасность развития несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и возобновление кровотечения при отхождении аллопланта от дна язвы (RU №2173100, опубл. 10.09.2001 МПК A61B 17/00, A61B 17/12).
Известен способ остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений путем наложения клипс с помощью эндоклипатора, при котором предварительно определяют тип язвенного дефекта по Jonhson и при 1 типе язвы клипирование осуществляют на сосуды среднего калибра, отходящие от передней и задней нисходящих ветвей левой желудочной артерии, при 2 типе язвы клипирование осуществляют на сосуды, питающие заднюю стенку 12-перстной кишки - ветви передней и задней панкреатодуоденальной артерии, при 3 типе язвы клипирование осуществляют на ветви правой желудочной артерии и ветви верхней и нижней поджелудочной артерий, при этом клипсы накладывают на расстоянии 1,5-2,0 см от кровоточащего сосуда (RU заявка на патент №2010128665, опубл. 20.01.2012 г., МПК A61B 17/00). Способ осуществляется при проведении фиброгастродуоденографии, то есть во время осмотра изнутри желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью специального оборудования - эндоклипатора, и имеет целый ряд недостатков.
Известен способ лечения гастродуоденальных кровотечений из острых язв путем перевязки магистральных артерий, питающих желудок и двенадцатиперстною кишку, в зависимости от локализации источников кровотечения с прошиванием язвы (Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. / О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. М.: Медицина, 1990. - С.234-235). Способ позволяет достигнуть надежного гемостаза в язве. Однако перевязка магистральных артерий, питающих желудок и двенадцатиперстную кишку, может привести к развитию обширного некроза стенок этих органов и перитониту.
Известен способ остановки кровотечения из крупных артериальных сосудов дна язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, при котором выполняют дуоденотомию, идентифицируют кровоточащий артериальный сосуд в дне язвы. Для этого кратер язвы освобождают от жидкой крови и сгустков при помощи электроотсоса. При четкой визуализации кровоточащего сосуда на него накладывают соосно малый зажим Кохера, затем выполняют тракцию из дна язвы интимы сосуда и ее перевязывают лигатурой. Затем выполняется остановка кровотечения из крупных артериальных сосудов дна язвы, поскольку только из них возможно вытянуть интиму сосуда и перевязать ее. Недостатком является то, что, во-первых, необходимо выполнить дуоденотомию - это может грозить несостоятельностью наложенных швов в послеоперационном периоде, во вторых, метод применим только для остановки кровотечений из крупных сосудов и не применим для остановки кровотечения из сосудов мелкого и среднего калибра, в третьих, воздействие кислого секрета желудка в послеоперационном периоде на дно язвы может привести к аррозии перевязанного сосуда и повторному кровотечению (RU №2445024, опубл. 20.03.2012, МПК A61B 17/12).
Задачей изобретения является упрощение техники хирургического гемостаза при кровоточащих пенетрирующих в головку поджелудочной железы язвах двенадцатиперстной кишки, повышение эффективности лечения язвенных кровотечений у пациентов повышенного риска, уменьшение риска рецидива кровотечения, снижение послеоперационной летальности.
Техническим результатом является остановка кровотечений из сосудов любого калибра в дне пенетрирующей язвы без выполнения дуоденотомии и прошивания язвы путем перевязки сосудистых ветвей в месте их отхождения от arteria pancreaticoduodenalis superior anterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior, arteria pancreaticoduodenalis superior posterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior.
Это достигается способом остановки кровотечения из дуоденальной язвы, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, при котором после эндоскопического выявления кровоточащей пенетрирующей язвы выполняют лапаротомию и осуществляют перевязку вокруг язвенного субстрата сосудистых ветвей arteria pancreaticoduodenalis superior anterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior, arteria pancreaticoduodenalis superior posterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior. Ha операции вначале производится перевязка сосудистых ветвей arteria pancreaticoduodenalis superior anterior и arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior. Для перевязки сосудистых ветвей arteria pancreaticoduodenalis superior posterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру (Войленко В.Н. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. / В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко. М.: Медицина. 1965. - 400 с., рис.349, рис.679, рис.678). Перевязка сосудистых ветвей в месте их отхождения от arteria pancreaticoduodenalis superior anterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior, arteria pancreaticoduodenalis superior posterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior приводит к остановке кровотечений из сосудов любого калибра в дне пенетрирующей язвы. Гемостаз в язве на операции контролируется эндоскопически. Перевязка на операции сосудистых ветвей arteria pancreaticoduodenalis superior anterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior, arteria pancreaticoduodenalis superior posterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior к нарушению кровообращения в стенке кишки не приводит: задняя стенка двенадцатиперстной кишки отсутствует, поскольку ее занимает язва, а после перевязки артериальных стволов вблизи язвы сохраняется достаточное количество сосудистых анастомозов для обеспечения состоятельного кровообращения в передней стенке двенадцатиперстной кишки.
Пример 1.
Больной М., 76 лет, находился на лечении в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы №1 с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. ХОБЛ. Легочно-сердечная недостаточность 2 ст. Находился в тяжелом состоянии в отделении реанимации. При поступлении выполнена экстренная фиброгастродуоденоскопия, где обнаружено, что луковица двенадцатиперстной кишки деформирована рубцами, а на задне-медиальной стенке имеется глубокая язва размерами 0,8×0,6 см, дно которой заполнено красным тромбом. Заключение: Хроническая пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Неустойчивый гемостаз. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки. Больному проводилась гемостатическая терапия, переливание одногрупной эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Через 4 часа после установления диагноза у больного по назогастральному зонду появилось отделяемое с примесью алой крови, состояние резко ухудшилось. С диагнозом: рецидив кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки больному экстренно выполнена лапаротомия. Просвет тонкого и толстого кишечника заполнен массами черного цвета измененной крови. Учитывая тяжесть состояния, массивность кровопотери, наличие тяжелой сопутствующей патологии, решено выполнить больному перевязку сосудистых ветвей arteria pancreaticoduodenalis superior anterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior, arteria pancreaticoduodenalis superior posterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior вокруг пенетрирующей в головку поджелудочной железы язвы двенадцатиперстной кишки. Гемостаз в язве на операции контролировали эндоскопически - дно язвы желтоватого оттенка с мелкими тромбами на дне, признаков продолжающегося кровотечения нет. В послеоперационном периоде больному проводилась гемостатическая, противоязвенная антисекреторная, заместительная терапия. При контрольной фиброгастродуоденоскопии: хроническая язва двенадцатиперстной кишки без признаков кровотечения. Дно язвы покрыто сероватым налетом. Гемостаз устойчивый. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2.
Больной М., 67 лет, находился на лечении в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы №1 с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 3, Риск 4. Хронический обструктивный бронхит. Легочно-сердечная недостаточность II-III ст. При поступлении выполнена экстренная фиброгастродуоденоскопия, где обнаружено, что в луковице двенадцатиперстной кишки свежая алая кровь, а на задне-медиальной стенке имеется глубокая язва 1,0×0,8 см, дно заполнено красным сгустком, с краев язвы подтекает алая кровь. Заключение: Хроническая пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Продолжающееся кровотечение. Больному экстренно выполнена лапаротомия. Просвет тонкого и толстого кишечника заполнен массами измененной темного цвета крови. Учитывая тяжесть состояния и наличие тяжелой сопутствующей патологии, невозможность проведения радикальной операции резекции желудка, решено выполнить больному перевязку сосудистых ветвей arteria pancreaticoduodenalis superior anterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior, arteria pancreaticoduodenalis superior posterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior вокруг пенетрирующей в головку поджелудочной железы язвы двенадцатиперстной кишки. При интраоперационной фиброгастродуоденоскопии продолжающегося кровотечения не выявлено. В послеоперационном периоде больному проводилась гемостатическая, противоязвенная антисекреторная, заместительная терапия. При контрольной фиброгастродуоденоскопии язва покрыта сероватым налетом до уровня слизистой. Гемостаз устойчивый. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Всего таких операций выполнено девять. У всех девяти пациентов в послеоперационном периоде рецидивов кровотечения не наблюдалось.
Заявленный способ позволяет упростить технику хирургического гемостаза при кровоточащих пенетрирующих в головку поджелудочной железы язвах двенадцатиперстной кишки, позволяет остановить продолжающееся язвенное кровотечение без выполнения дуоденотомии и прошивания язвы, снизить риск развития рецидива кровотечения, что особенно важно при лечении пожилых пациентов с высоким риском проведения радикальной операции, а также предупредить рецидив язвенного кровотечения, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальных исходов. Перевязка ветвей arteria pancreaticoduodenalis superior anterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior, arteria pancreaticoduodenalis superior posterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior приводит к остановке кровотечений из сосудов любого калибра в дне пенетрирующей язвы. В сравнении с известными способами в заявленном способе остановку кровотечения осуществляют на протяжении, не вскрывая просвет двенадцатиперстной кишки, не в язве, поэтому не возникает угроза аррозии сосуда и повторного кровотечения, операция менее травматична, не возникает угроза развития несостоятельности наложенных швов на стенку двенадцатиперстной кишки. Заявленный способ остановки кровотечения может стать операцией выбора у тяжелобольных с профузными геморрагиями из дуоденальной язвы, пенетрирующей в головку поджелудочной железы.