Дерматоскопическая картина некоторых распространенных дерматозов

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ gT

Дерматоскопическая картина некоторых распространенных дерматозов

к.м.н. Панкратов В.Г., Ревотюк А.А., д.м.н. Панкратов О.В.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Pankratov V.G., Revotyuk A.A., Pankratov O.V.

Belarusian State Medical University, Minsk Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Dermatoscopy picture of some widespread dermatoses

Резюме. Дерматоскопия, будучи ценным неинвазивным диагностическим методом для раннего выявления меланомы и дифференциальной диагностики других пигментных образований кожи, находит всё большее применение в диагностике и дифференциальной диагностике ряда распространенных дерматозов. Имеются отдельные публикации о дерматоскопических особенностях паразитарных и вирусных дерматозов, псориаза, красного плоского лишая, отдельных предраковых заболеваний кожи, саркомы Капоши, различных клинических вариантов пурпуры, уртикарного васкулита и крапивницы, розацеа и себорейного дерматита. В статье приводится аналитический обзор 40 публикаций по этим вопросам. Знание особенностей дерматоскопической картины данных дерматозов может оказаться важным дополнительным аргументом при дифференциальной диагностике названных дерматозов в сомнительных случаях. Ключевые слова: дерматоскопия, дифференциальная диагностика, дерматозы.

Summary. The dermatoscopy being a valuable non-invasive diagnostic method for early revealing of a melanoma and differential diagnostics of other pigmental cutifications, finds the increasing application in diagnostics and differential diagnostics of some widespread dermatoses. There are separate publications about dermatoscopy features of parasitogenic and virus dermatoses, psoriasis, lichen ruber planus, different precancerous diseases of a skin, Kaposi's sarcoma, various clinical variants of purpura, urticarial vasculitis, urticaria, rosacea and seborrheic dermatitis. The analytical review of 40 publications on these questions is resulted. The knowledge of features of dermatoscopy pictures of the given dermatoses can appear the important additional argument at differential diagnostics of the named dermatoses in doubtful cases. Keywords: dermatoscopy, differential diagnostics, dermatoses.

Дерматоскопия, будучи ценным неинвазивным диагностическим методом для раннего выявления меланомы и дифференциальной диагностики других пигментных образований кожи, находит все большее применение в диагностике, в том числе дифференциальной, ряда распространенных дерматозов. Имеются отдельные публикации о дерматоскопических особенностях паразитарных и вирусных дерматозов, псориаза, красного плоского лишая, отдельных предраковых заболеваний кожи, саркомы Капоши, различных клинических вариантов пурпуры, уртикарного васкулита и крапивницы, розацеа и себорейного дерматита. Знание особенностей дермато-скопической картины данных дерматозов может оказаться важным дополнительным аргументом при дифференциальной диагностике названных дерматозов в сомнительных случаях.

Паразитарные болезни Чесотка. Первое дерматоскопиче-ское исследование 70 пациентов с чесоткой было выполнено Агдегтапо е1 а1., который, используя эпилюминесцентный микроскоп с увеличением х40, в 93% случаев обнаружил маленькую трехгранную темно-коричневую структуру, распо-

ложенную в конце желтоватого чешуйчатого линейного сегмента. Обе структуры напоминали самолет со следом инверсии. При микроскопическом исследовании треугольная структура соответствовала пигментированной передней части клеща (части ротового аппарата и двум передним парам ног), круглое тело было просвечивающимся [1, 2]. Более высокое увеличение при видеодерматоскопии (до х600) позволяет идентифицировать чесоточные ходы, клещей, экскременты и яйца [3]. Жизненный цикл чесоточного клеща £ всаЫв!' делится на два топически разобщенных периода: репродуктивный и метаморфический. Репродуктивный период протекает в чесоточном ходе, где самка откладывает яйца, а метаморфический, т.е. развитие от личинки до взрослого клеща, - в везикулах, папулах и во внешне неизмененной коже [4]. По данным Т.В. Малярчука, вероятность обнаружения возбудителя при дерматоскопии в интактных чесоточных ходах составляет 97%, в фолликулярных папулах на туловище и конечностях - 21%, пузырьках на кистях - 32% [5]. Из этого следует, что поиск клеща в папулах и везикулах с помощью дерматоскопа неэффективен. Использование метода фотодерматоско-

пии для диагностики чесотки позволило обнаружить, что часть самок находится в чесоточных ходах, заполненных жидкостью (ходы I типа), а часть в «сухих» (ходы II типа) [5]. Указанные ходы отличались по нескольким признакам: «сухие» ходы располагались поверхностно, в 80% случаев в таких ходах находились неподвижные самки, утратившие способность к укладке яиц, в 89,7% - отсутствовали яйца, в 75,9% - отсутствовали отверстия в крыше для выхода личинок; «влажные» ходы залегают значительно глубже. Практически все самки, извлеченные из них, были активными, отверстия в крыше таких ходов обнаружены в 96,9% случаев, а сами ходы были заполнены яйцами на различных стадиях эмбриогенеза. Эти данные помогают понять механизм пост-скабиозного зуда, который в большинстве случаев обусловлен сенсибилизацией к мертвому возбудителю, но в ряде случаев может быть обусловлен сенсибилизацией продуктами живого возбудителя в «сухих» ходах (при морфологическом изучении извлеченные самки оказались неоплодотворенными). Отсутствие отверстия для выхода личинок в крыше ходов ограничивало доступ препарата в чесоточный ход. В данном случае повторное

лечение скабицидом проводить не надо, самка сама умрет. Обнаружение при дер-матоскопии «влажных» ходов с отверстиями в крыше после проведенной акари-цидной терапии говорит о неправильно проведенной терапии или резистентности клещей к скабицидам. В этом случае необходимо дополнительное лечение.

Несколько исследований подтвердили эффективность дерматоскопии в диагностике чесотки [3, 6, 7]. Исследование, сравнивающее дерматоскопический диагноз чесотки (стандартное х10 увеличение) с традиционным соскобом кожи у 238 пациентов показало, что дерматоско-пия обладает высокой диагностической чувствительностью, как и метод соскоба (91% против 90% соответственно) [8].

Педикулез. Диагноз головного педикулеза основан на обнаружении Pediculus humanus capitis и ее гнид. Поиск головных вшей дерматоскопом трудоемок, так как они движутся быстро и избегают света, поэтому более часто обнаруживаются только гниды [9]. Диагноз лобкового педикулеза основан на обнаружении Phthirus pubis, присоединенного к двум смежным лобковым волосам или волосам на других местах (у детей возможно изолированное поражение бровей и ресниц - phthiriasis palpebrum) и их гнид [10]. Видеодермато-скопия позволяет дифференцировать полные гниды (содержит живых нимф, видны как яйцевидные, коричневые структуры с выпуклой оконечностью) от пустых гнид (просвечивающиеся, по форме напоминают аэроплан, имеют свободное расщепленное основание), что помогает определить провал или успех лечения [9, 11]. С помощью видеодерматоскопии можно дифференцировать гниды от чешуек различного происхождения (псевдогнид: чешуйки при себорейном дерматите, остатки лака для волос, цилиндров волос), которые проявляются как аморфные беловатые структуры [11].

Демодекоз. Заболевание вызывается двумя видами клещей рода Demodex: фолликулярным демодексом (обитает в волосяных фолликулах) и коротким де-модексом (обитает в сальных железах). В 2010 г. было проведено исследование, в котором участвовали 72 человека с различными высыпаниями на лице, среди которых было 55 больных демодекозом (доказано методом микроскопии) [12]. У 54 пациентов из 72 дерматоскопичес-кая экспертиза выдавала специфическую картину, состоящую из двух признаков.

Первый дерматоскопический признак - демодекозные «хвосты», которые визуализировались как кремовые

желатинозные триады, высовывающиеся из фолликулярных отверстий. Этот признак очень специфичен, потому что он доказывает непосредственное наличие клеща (увеличение х10). Наиболее часто демодекозные «хвосты» обнаруживались при таких заболеваниях, как шиповидный лишай и фолликулярный питириаз.

Второй дерматоскопической особенностью демодекоза были расширенные фолликулярные отверстия, содержащие круглые аморфные серовато/светло-коричневые пробки. Они наиболее часто встречались в воспалительных вариантах демодекоза (розацеаподобная, папулезная, пустулезная формы), в свою очередь «хвосты» обнаруживали намного реже. У пациентов с воспалительным вариантом демодекоза также были выявлены ретикулярные горизонтальные расширенные кровеносные сосуды. У 52 из 54 больных микроскопически выявили клещей, что говорит о высокой эффективности дерматоскопии в диагностике демодекоза.

Вирусные болезни

Контагиозный моллюск. Контагиозный моллюск - вирусная инфекция эпидермиса, которая морфологически проявляется выпуклыми папулами цвета кожи или жемчуга с пупковидным вдав-лением в центре. Диагноз контагиозного моллюска клинически поставить довольно легко, главным образом у детей, которые болеют им намного чаще. Поскольку в настоящее время нередко встречаются диссеминированные формы контагиозного моллюска с папулами размером около 1 мм, то контагиозный моллюск может напоминать другие опухоли кожи, особенно у взрослых [13]. В этих случаях дерматоскопия предоставляет дополнительную информацию.

Дерматоскопически контагиозный моллюск показывает характерную структуру, состоящую из полиглобулярного бело-желтого аморфного вещества в центре папулы с окружающей ее короной линейных сосудов. В некоторых случаях наблюдаются криволинейные сосуды, которые формируют периферическую, красноватую, подобную кольцу структуру, окружающую аморфное вещество в центре. Редко встречаются ветвистые сосуды (никогда не пересекают центр долек), сосуды в виде запятой, точечные сосуды, красные глобулы [2, 14, 15].

Бородавки - доброкачественные эпи-дермальные пролиферации, вызванные различными штаммами вируса папилломы человека.

Плоские бородавки: дерматоскопи-ческим признаком являются регулярно распределенные крошечные красные точки на светло-коричневом фоне. Красные точки гистологически соответствуют расширенным вершинам капилляров в сосочках дермы. Такая структура образуется в результате местного продуцирования оксида азота вирусом папилломы человека с последующей дилатацией петли капилляров, расположенных перпендикулярно к коже [2].

Простые бородавки: дерматоскопи-чески выглядят как плотно упакованные бугорки, каждый из которых содержит центральную красную точку или петлю, которую окружает белый ореол (эта комбинация напоминает икру лягушки). Белый ореол состоит из кератиноцитов, окружающих питающий сосуд. Точечные сосуды больше чем у плоских бородавок. Нитевидные бородавки - удлиненные образования с просвечивающимися сосудами и черно-коричневой точкой на вершине, представляющей собой за-тромбированный капилляр [2].

Подошвенные бородавки: дермато-скопический диагноз основан на наличии бородавчатой, желтоватой бесструктурной зоны с нерегулярно распределенными красными (расширенные капилляры) и коричнево-черными точками (затромбиро-ванные капилляры) и линейными полосами (геморрагии, образуются в результате высокого давления в области подошвы) [2]. У мозоли, в отличие от подошвенных бородавок, в центре расположена, как правило, красновато-синеватая бесструктурная пигментация и отсутствуют геморрагии [16]. Наличие кровотечений и сосудистого рисунка может быть полезным в контроле эффективности лечения вирусных бородавок. Исчезновение этих структур говорит об успехе лечения или, как минимум, низком риске рецидива [17].

Для дерматоскопической картины генитальных бородавок (остроконечных кондилом) характерно наличие папул с ангиоматозным компонентом из точечно расширенных сосудов. Белая ретикулярная сеть с сосудами в центре ячеек напоминает мозаичную структуру. Мозаичная сосудистая структура часто может наблюдаться в видимо незатронутой, расположенной вблизи зоны поражения области (доклиническая стадия), где в последующие недели появляются новые остроконечные кондиломы [18]. Остроконечные кондиломы необходимо дифференцировать с жемчужными папулами (вариант нормы у пациентов мужского пола), которые расположены на коронке головки

полового члена, дерматоскопически: каждому отдельному сосочку соответствует сосуд в виде дамской шпильки) [19] и болезнью Фордайса (на крайней плоти полового члена, эктопические сальные железы, не связанные с фолликулами, дерматоскопически - желтоватые узелки, состоящие из множественных мелких кист сальных желез).

Предраковые заболевания кожи

Болезнь Боуэна (ББ) - внутриэпидер-мальный плоскоклеточный рак 1п вИи. Клинически выглядит как четко отграниченная бляшка с чешуйками и корками на поверхности. Подобие с псориазом или с застойным дерматитом приводит к задержке постановки правильного диагноза.

Дерматоскопические признаки болезни Боуэна были определены в нескольких исследованиях [20, 21]: многокомпонентная структура (90-100% случаев); атипичная сосудистая структура (86,6-100%); чешуйчатая поверхность (62,2-90%); псевдосеть (10-35,7%); нерегулярная, бесструктурная, диффузная пигментация (64,2-80%); очаговое распределение маленьких, коричневых глобул (64,2-90%); центральная или многоочаговая депигментация; бело-голубая вуаль; геморрагии.

Сосудистая структура опухоли состоит главным образом из точечных сосудов, нерегулярно распределенных в группы, также могут быть найдены линейные, древовидные и подобные шпильке сосуды. Более высокое увеличение при видеодерматоскопии позволяет увидеть отличительную особенность сосудистых структур бБ - «гломерулярные сосуды» - очень замысловатые извилистые капилляры, имитирующие гломерулярный аппарат почки [22].

В редко встречающейся пигментированной форме ББ главными критериями являются псевдосеть, диффузная пигментация и глобулы; другие, хорошо выраженные, стандартные критерии ББ могут отсутствовать [23]. В этом случае образование подлежит быстрому удалению для гистологического исследования. Дифференциальный диагноз проводят с образованиями, в которых также встречаются точечные сосуды: псориазом, бородавками, светлоклеточной акантомой, дерматофиб-ромой, беспигментной меланомой.

Порокератоз - форма кератоза, обусловленная патологическим изменением кератиноцитов с различной степенью дисплазии и возможностью злокачественного перерождения. Клинически характеризуется резко отграниченными, атрофическими кольцевыми повреждениями с хорошо различимым приподнятым

кератотическим краем, который образует границу между нормальными и атипичными кератиноцитами. Известны несколько клинических форм порокератоза:

- классический порокератоз Мибелли;

- диссеминированный поверхностный актинический порокератоз;

- диссеминированный ладонный и подошвенный порокератоз;

- линеарный порокератоз унилате-ральный;

- точечный порокератоз.

Актинический порокератоз начинается

с появления красноватой или коричневой папулы диаметром 1-3 мм с кератотичес-кой пробкой, которая расширяется до немного приподнятого кольца. Кожа в центре атрофирована и мягко окрашена в красный цвет или гиперпигментирована. Часто центр гиперкератотический, изъязвлен или покрыт корками. Поражения можно спутать с актиническим кератозом и псориазом.

Дерматоскопически: расположенная по периферии беловатая кольцевидная структура - «белый след». С внутренней стороны пигментирована. «Белый след» ограничивает центральную светло-белую гомогенную область с различными видами сосудов, которые хорошо видны из-за атрофии эпидермиса [24].

Дифференциальный диагноз проводят с актиническим кератозом (АК).

Актинический кератоз (солнечный кератоз, сенильный кератоз) - предраковое эпителиальное поражение кожи, характеризующееся локальной интраэпи-дермальной атипией кератиноцитов на открытых участках тела, подверженных воздействию солнечных лучей. В настоящее время ведутся дебаты, классифицировать АК как предраковое заболевание или как начальную стадию плоскоклеточного рака кожи. Нет никаких эпидемиологических данных, оценивающих частоту непосредственного регресса АК или частоту прогрессии АК в инвазивный плоскоклеточный рак кожи. Однако в 60% случаев плоскоклеточному раку кожи предшествовал АК, в 97% плоскоклеточного рака кожи, возникающего на поврежденной солнцем коже, есть гистологический признак сопутствующего АК [25]. Клинически выделяют шесть форм АК: эритематозную, гипертрофическую, лихеноидную, пролиферативную, пигментированную и актинический хейлит.

Непигментированный АК дерматоскопи-чески показывает «земляничную структуру»:

1. Эритема, представленная тонкими линейно-волнистыми сосудами, окружает отверстия волосяных фолликулов и формирует розово-красную псевдосеть.

2. Бело-желтые поверхностные чешуйки.

3. В гиперкератотической форме АК отверстия волосяных фолликулов заполнены желтоватыми кератотическими пробками и окружены белым ореолом - ми-шеневидная структура [26].

Пигментированный АК дерматоско-пически может показывать несколько вариантов:

1. Множество серых и темно-коричневых точек и глобул, окружающих отверстия волосяных фолликулов. Гистологически соответствуют скоплениям загруженных меланином макрофагов, расположенных в верхней части дермы.

2. Точки и глобулы могут сливаться, образуя кольцевидную зернистую структуру.

3. Серо-коричневая псевдосеть.

Саркома Капоши

Саркома Капоши (СК) - многоочаговая злокачественная опухоль, развивающаяся из эндотелия кровеносных и лимфатических капилляров. Клинически проявляется багровыми или фиолетовыми бляшками, узлами и отеком окружающей ткани. В исследовании 100 образований у 7 пациентов с СК выявили следующие дерматоскопические особенности: синевато-красноватая окраска (замечена в 84% поражений), «структура радуги» (36%), чешуйчатая поверхность и маленькие коричневые глобулы (15%). Разноцветная структура радуги - самая отличительная диагностическая особенность, обнаруживаемая поляризованным дерматоскопом. Структура радуги была найдена у 6 из 7 пациентов и не наблюдалась в других сосудистых опухолях. Гистология СК, показывающих структуру радуги, продемонстрировала сосудистые полости, заполненные плотноупа-кованными щелевидными сосудами; СК без структуры радуги - между сосудами было найдено большое количество стро-мальной ткани и клетчатки [27].

Псориаз

Для диагностики псориаза используют видеодерматоскопию (предпочтительное увеличение х50, х100, х200). Адекватное знание сосудистого рисунка в нормальной коже - предпосылка для того, чтобы узнать микрососуды псориаза, которые отличаются формой и размерами. В нормальной коже под увеличением х50 сосуды выглядят как красные точки, регулярно рассеянные по поверхности кожи вдоль гребней; под увеличением х100, х200 видны капиллярные петли в форме запятой, расположенные в каждом соске перпендикулярно поверхности кожи. В некоторых областях тела

нормальная картина капилляроскопии может отличаться: на тыльной поверхности руки не все капилляры расположены перпендикулярно и видимость капилляра не ограничена петлей; на лбу все капилляры расположены параллельно поверхности кожи и образуют сеть [28].

В исследовании 255 пациентов (увеличение х50) с отдельными красными чешуйчатыми пятнами или бляшками были идентифицированы следующие характерные признаки псориаза: гомогенный сосудистый рисунок, красные точки, светло-красный фон с диагностической вероятностью 99%, если все три признака присутствовали [29]. Красные точки при более высоком увеличении представляли собой однородно устроенные извилистые и расширенные капилляры, расположенные более густо, чем в здоровой коже (значительное увеличение капиллярных петель на единицу поверхности). Видеодерматоскопия может применяться для контроля эффективности терапии. В исследовании единственное введение инфликсимаба вызвало значительное морфологическое изменение капиллярных петель: уменьшение размеров и изменение формы [30]. Виде-одерматоскопия полезна в диагностике тех случаев, в которых отсутствуют псо-риатические поражения, расположенные в типичных местах тела или в другом месте тела, т.е. изолированных форм псориаза, таких как ладонно-подошвен-ный псориаз, псориатический баланит, псориаз головы [31-33].

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай (КПЛ) - под-острое или хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых, проявляющиеся плоскими папулами с характерным сиреневым оттенком, на поверхности которых различимы белые кружевные прожилки - сетка Уикхема.

Сетка Уикхема не всегда видна при стандартном визуальном осмотре. Использование дерматоскопии способствует более быстрой идентификации этой структуры [34, 35].

А. Начальные проявления КПЛ (круглые, розовые папулы): определяются круглые маленькие белые прожилки с центральной желто-коричневой точкой.

Б. Активные проявления КПЛ остаются изолированными или группируются в бляшки, в которых белые прожилки образуют полиморфные древовидные разветвления. В этой фазе исчезает центральная желто-коричневая область, а по периферии видны линейные лучевые капилляры, окружающие сетку.

В. В зрелых поражениях постепенно исчезают периферические капилляры, а пигментированные структуры постепенно окружают контур сетки Уикхема.

Г. Поствоспалительная пигментация - частый исход КПЛ. Дерматоскопия позволяет определить тип поствоспалительной гиперпигментации, что имеет прогностическое значение:

1. Кратковременный тип пигментации: гомогенные, бесструктурные, светло-коричневые области, лишенные зернистости.

2. Длительно существующий тип пигментации: серо-синие или коричневые круглые точки и глобулы («симптом рассыпанного перца») на светло-коричневом фоне или на фоне неизмененной кожи. Зерна пигмента в общих чертах обрисовывают контуры исчезнувшей сетки Уикхема в виде «пепельных отверстий» (большое количество гранул пигмента в центре регрессировавших круглых белых прожилок) и «швейных линий» (обрисовывают контуры полиморфной сети Уикхема) [36].

К атипичным формам КПЛ относятся кольцевидная и гипертрофическая. Кольцевидная форма КПЛ встречается в аксиллярной и паховой области. Дер-матоскопия клинически активной границы показывает сеть Уикхема, лучевые капилляры и зернистое депонирование пигмента. Гипертрофическая форма КПЛ встречается на стопах и голенях в виде утолщенных гиперкератотических бляшек. Дерматоскопически наряду с сетью Уик-хема и сосудистыми структурами видны комедоподобные структуры, заполненные желтыми пробками или круглыми рогович-ными образованиями («жемчуг мозоли»).

Пурпуры

Различные клинические формы пурпуры - результат невоспалительных или воспалительных изменений в пределах или вокруг стенок сосудов. Дермато-скопия позволяет дифференцировать эти формы.

Основные дерматоскопические признаки пурпур [37]:

1. Гомогенный признак состоит из широких, гомогенных, бесструктурных пур-порозных областей. Гомогенный признак характеризует невоспалительные формы пурпуры, такие как коагуляционно-фиб-ринолитические нарушения (например, на фоне приема антикоагулянтов) или аномалии стромы стенки сосудов (се-нильная, стероидная пурпуры).

2. Пятнистый признак представлен нерегулярными круглыми точками/глобулами или пятнами на фоне красно-коричневого или красно-медной пигментации. Пятнистый признак предполагает пур-

пуры воспалительного типа, какие как лейкоцитокластические васкулиты (пурпура Шенлейна-Геноха, криоглобулине-мический васкулит и др.) и хронические пигментные пурпуры.

Главным признаком в дифференциальной диагностике лейкоцитокластиче-ских васкулитов от хронических пигментных пурпур будет их пальпируемость.

3. Перифолликулярный признак (с пурпорозным ореолом) - петехии в центре волосяных фолликулов - патогно-моничный признак цинги. Дополнительными признаками являются «закупоренные» волосы (corkscrew hairs) и фолликулярный гиперкератоз.

Дифференциальный диагноз пурпур проводят с серпегинозной геманги-омой (четкие овальные красные лакуны без коричневого фона) [38], уртикар-ным васкулитом, пигментированной формой КПЛ.

Уртикарный васкулит и крапивница

Крапивница - острое или хроническое появление бледных зудящих папул и бляшек, обусловленное кратковременным отеком сосочкового слоя дермы.

Уртикарный васкулит - системное заболевание, проявляющееся множественными четко очерченными волдырями, сохраняющихся дольше 24 ч (3-4 суток).

Крапивница и уртикарный васкулит клинически очень похожи, но их нужно дифференцировать, так как уртикарный васкулит может быть кожным проявлением общего коллагеноза [39].

Дерматоскопия крапивницы показывает нерегулярную красную сеть линейных сосудов, которые соответствуют скоротечно расширенным, горизонтально ориентированным дермальным капиллярам. Иногда встречаются расширенные точечные сосуды. Сосуды могут окружать центральную бесструктурную зону - область, где сосуды были затенены отеком. При надавливании дерматоскопом сосуды исчезают. Уртикарный васкулит показывает признак пурпуры: многочисленные пурпурозные точки и глобулы; глобулы могут находиться в пределах оранжево-коричневых пятен. Уртикарный васкулит с небольшими проявлениями геморрагии может показать линейную сеть сосудов. Точки и глобулы уртикарного васкулита должны дифференцироваться от круглых сосудов крапивницы (встречаются довольно редко). Круглые сосуды резко отграничены, расположены вдоль линейных сосудов, регулярны, исчезают при надавливании. Точки и глобулы размыты, нерегулярны, не связаны с сосудами, не бледнеют.

Розацеа и себорейный дерматит

Розацеа - прежде всего нарушение кожной микроциркуляции центральной части лица, проявляющееся постоянным расширением капилляров (телеангиэктазиями), папулами, пустулами и отеками. Выделяют четыре клинические формы розацеа: эри-тематозно-телеангиэктатическую, папуло-пустулезную, отечную и глазную.

Видеодерматоскопия полезна в дифференциальном диагностике эритематоз-но-телеангиэктатической формы розацеа и себорейного дерматита [40].

Дерматоскопия розацеа: красный фон из-за расширения капилляров поверхностного сосудистого сплетения, неоангиогенез, значительно более крупные сосудистые многоугольники с утолщенными стенками, чем в здоровой коже и коже при себорейном дерматите.

Дерматоскопия себорейного дерматита: видны только тонкие сосудистые многоугольники и извилистые сосуды на фоне неизмененного цвета кожи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Argenziano G, Fabbrocini G, Delfino M. // Arch. Dermatol. - 1997. - Vol. 133. - P. 751-753.

2. Zalaudek I, Giacomel J, Cabo H. et al. // Dermatology. - 2008. - Vol. 216. - P. 14-23.

3. Lacarrubba F, MusumeciML, Caltabiano R. et al. // Ped. Dermatol. - 2001. - Vol. 18. - P. 439-441.

4. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. - М., 1989. - 184 с.

5. Малярчук А.П. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесотки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 27 с.

6. NeynaberS, Wolff H. // CMAJ. - 2008. - Vol. 178. -P. 1540-1541.

7. Prins C, StuckiL, French L. et al. // Dermatology. -2004. - Vol. 208, N 3. - P. 241-243.

8. Dupuy A, Dehen L, Bourrat E. et al. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2007. - Vol. 56. -P. 53-62.

9. Di Stefani A, Hofmann- Wellenhof R, Zalaudek I. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2006. - Vol. 54. - P. 909-911.

10. Zalaudek I., Giacomel J., Cabo H. et al. // Dermatology. - 2008. - Vol. 216. - P. 14-23.

11. Chuh A., Lee A, Wong W. et al. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 2007. - Vol. 21:. - P. 837-838.

12. Segal R, Mimouni D, Feuerman H. et al. // Int. J. Dermatol. - 2010. - Vol. 49, N 9. - P. 1018-1023.

13. Morales A, Puig S, Zaballos P., Malvehy J. // Arch. Dermatol. - 2005. - Vol. 141. - P. 1664.

14. Zaballos P., Ara M, Puig S, Malvehy J. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 2006. - Vol. 20. -P. 482-483.

15. Vazquez-Lopez F, Kreusch J., Marghood A.A. // Br. J. Dermatol. - 2004. - Vol. 150. - P. 226-231.

16. Kim H.O., Bae J.M., Kim YYet al. // Dermatology. -2006. - Vol. 212. - P. 307.

17. Teoli M, Di Stefani A, Botti E. et al. // Dermatology. - 2006. - Vol. 212. - P. 318.

18. Micheletti L, Bogliatto F, Lynch P.J. // J. Reprod. Med. - 2008. - Vol. 53, N 3. - P. 179-182.

19. Watanabe T, Yoshida Y, Yamamoto O. // Eur. J. Dermatol. - 2010. - Vol. 20, N 3. - P. 414-415.

20. Bugatti L, Filosa G., De Angelis R. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 2004. - Vol. 18. - P. 572-574.

21. Zalaudek I, Argenziano G, LeinweberB. et al. // Br. J. Dermatol. - 2004. - Vol. 150. - P. 1112-1116.

22. Zalaudek I., Di Stefani A, Argenziano G. // JEADV - 2006. - Vol. 20. - P. 341-362.

23. Hernández-Gil J, Fernández-Pugnaire M.A., Ser-rano-Falcón C. et al. // Actas Dermosifiliogr. - 2008. -Vol. 99. - P. 419-427.

24. Panastti V., Rossi M, Curzio M. et al. // Int. J. Dermatol. - 2008. - Vol. 47. - P. 308-310.

25. Lebwohl M. // Br. J. Dermatol. - 2003. - Vol. 149. -S31-33.

26. PerisK, Micantonio T., Piccolo D, FargnoliM.C. // J. Dtsch. Dermatol. Ges. - 2007. - Vol. 5. - P. 970-976.

27. Hu S.C., Ke C.L., Lee C.H. et al. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 2009. - Vol. 23, N 10. - P. 11281132.

28. Kreusch J.F// Clin. Dermatol. - 2002. - Vol. 20. -P. 248-254.

29. Pan Y, Chamberlain A.J., Bailey M. et al. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2008. - Vol. 59. - P. 268-274.

30. De Angelis R., Gasparini S., Bugatti L., Filosa G. // Dermatology. - 2005. - Vol. 210. - P. 241-243.

31. Micali G., Nardone B., Scuderi A, Lacarrubba IF// Am. J. Clin. Dermatol. - 2008. - Vol. 9. - P. 119-122.

32. Lacarrubba F, Nasca M.R., MicaliG. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2009. - Vol. 6. - P. 1084-1086.

33. Rosina P., Zamperetti M.R., Giovannini A, Gi-rolomoni G. // Dermatology. - 2007. - Vol. 214. -P. 21-24.

34. Vázquez-López F, Alvarez-Cuesta C., Hidalgo-García Y, Pérez-Oiiva N. // Arch. Dermatol. - 2001. - Vol. 137. - P. 1376.

35. Vázquez-López F, Gómez-Díez S., Sánchez J., Pérez-Oliva N. // Arch. Dermatol. - 2007. - Vol. 143. -P. 1092.

36. Vázquez-López F, Maldonado-Seral C., López-Escobar M., Pérez-Oliva N. // Clin. Exp. Dermatol. -2003. - Vol. 28. - P. 554-555.

37. Vazquez-Lopez F., García-García B., Sanchez-Martin J., Argenziano G. // Arch. Dermatol. - 2010. -Vol. 146, N 8. - P. 938.

38. Ilknur T, FetilE, Akarsu S. et al. // J. Dermatol. -2006. - Vol. 33. - P. 252-255.

39. Vázquez-López F, Maldonado-Seral C, Soler-Sánchez Т. et al. // Rheumatology. - 2003. - Vol. 42. -P. 1079-1082.

40. Rosina P., Zamperetti M.R., Giovannini A. et al. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2006. - Vol. 54. - P. 100-104.

Поступила 01.11.2011 г.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд на проблему

доц. Воронина Л.П.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Voronina L.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Gastro-esophageal reflux disease: point of view at the problem

Резюме. В статье изложены современные представления о такой актуальной проблеме современной медицины, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Это широко распространенное заболевание, значительно ухудшающее качество жизни больных и сопровождающееся развитием тяжелых осложнений, особенно у лиц старших возрастных групп. Статья содержит данные об этиологии, патогенезе, диагностике, клинике и лечении ГЭРБ. Ключевые слова: ГЭРБ, пожилые пациенты, ингибиторы протонной помпы.

Summary. At this article you can find modern opinions about such actual problem in inside medicine as gastro-esophageal reflux disease (GERD). GERD is widespreaded disease, which makes worse patient's quality of life and provocates many serious complications (specially it's apply to elder category of people).

This article contents Information about etiology, pathogenesis, diagnostic, clinic and treatment of GERD. Keywords: GERD, elder patients, proton pump inhibitors.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из наиболее распространенных и потенциально серьезных заболеваний пищевода, значительно ухудшающее качество жизни

пациентов. В последнее время отмечается достоверная тенденция к увеличению распространенности ГЭРБ, что обусловлено резким увеличением частоты заболеваемости, а также внедрением в практику

современных методов диагностики, которые позволяют выявить заболевание еще на эндоскопически негативной стадии [2].

В мировой практике ГЭРБ ассоциирована с огромным экономическим ущер-