Способ дифференциальной диагностики вида головной боли при миелопролиферативных заболеваниях
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF HEADACHE TYPE IN CASE OF MYELOPROLIFERATIVE DISEASES

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, гематологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики вида головной боли при миелопролиферативных заболеваниях (МПЗ).
Первыми симптомами миелопролиферативных заболеваний являются неспецифические неврологические жалобы, которые могут быть признаками начальной недостаточности мозгового кровообращения, основным клиническим проявлением которых является головная боль. Цефалгический синдром на фоне МПЗ сложно дифференцировать с мигренозными головными болями (Michiels J.J., Koudstaal P.J., Mulder А.Н., van Vliet H.H. Transient neurologic and ocular manifestations in primary thrombocythemia. Neurology 1993; 43: 1107-10). В пользу вторичного генеза цефалгического синдрома говорит усиление головных болей, ассоциированное с обострением гематологического заболевания (повышения количества форменных элементов крови, особенно тромбоцитов и/или эритроцитов).
Высокая частота развития цефалгического синдрома при миелопролиферативных заболеваниях определяет необходимость дифференциальной диагностики вида головной боли (первичная или вторичная) уже на первоначальном этапе обследования у гематологов.
Первичная головная боль - это самостоятельное заболевание.
Вторичная головная боль - симптом основного заболевания, в частности миелопролиферативного заболевания.
Для установления диагноза необходимо разрешить, является ли головная боль первичной, вторичной или имеет смешанный характер.
Вторичная головная боль (которая является частым проявлением МПЗ) может быть скорректирована под наблюдением гематолога.
Иными словами, если головная боль первичная (мигрень, головная боль напряженного типа, кластерная головная боль и т.д.), - это показания для обращения к неврологу и проведения соответствующих диагностических мероприятий, назначения соответствующей терапии. Если головная боль вторичная (на фоне гематологического миелопролиферативного заболевания), тогда необходимо акцентировать внимание на лечении основного (гематологического) заболевания.
На сегодняшний день известны общие диагностические подходы к головной боли. Это в первую очередь сбор анамнеза: выявление начала и развития болевого синдрома: начало головной боли - острое, хроническое, рецидивирующее течение; пробуждение из-за головной боли, вечерние головные боли; локализация - односторонняя или двухсторонняя, по типу гемикрании; интенсивность, характер боли и ее продолжительность, причины усиления и ослабления боли. Выявление также проводимого лечения лекарственными препаратами, наличия сопутствующих симптомов. Кроме того, проведение непосредственного (физикального) обследования, пальпации и провокационных проб: пробы осевой компрессии на шейный отдел позвоночника (давление сверху вниз) и пробы Спурлинга (шейный отдел позвоночника в положении легкого разгибания, поворота и бокового наклона) (Табеева Г.Р. Головная боль. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014, 288 с.).
Известна также и распространенность головной боли при миелопролиферативных заболеваниях, требующая ее дифференциации, поскольку от этого зависит подход к лечению головных болей, который в случае связи головной боли с МПЗ в первую очередь направлен на снижение риска тромботических осложнений путем назначния циторедуктивной терапии, такой как гидроксикарбамид (Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al. Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N Engl J Med. 1995; 332:1132-6).
Известен способ дифференциальной диагностики вида головной боли при миелопролиферативных заболеваниях путем выявления интенсивности головной боли, ее частоты и характеристики, совпадения начала головной боли с началом МПЗ, определения уровня тромбоцитов, приема циторедуктивной терапии и обезболивающих препаратов (Frewin R., Dowson A. Headache in essential thrombocythaemia., Int J Clin Pract., 2012 Oct; 66(10): 976-983). Данный источник информации рассмотрен нами в качестве ближайшего аналога. Недостатками указанного метода дифференциации является низкая информативность в плане дифференциации первичной и вторичной головных болей у больных с МПЗ.
Технический результат заявленного способа заключается в более объективной и достоверной дифференциации первичной и вторичной головных болей за счет создания универсальной шкалы со статистически значимыми для первичной и вторичной головных болей тестами,
Технический результат достигается тем, что дифференциальную диагностику вида головной боли при миелопролиферативных заболеваниях осуществляют путем выявления интенсивности головной боли, ее частоты и характеристики, совпадения начала головной боли с началом МПЗ, определения уровня тромбоцитов, приема циторедуктивной терапии и обезболивающих препаратов, при этом проводят тестирование диагностических показателей, которые оценивают в баллах: интенсивность головной боли (ГБ) оценивают по субъективной визуально-аналоговой шкале головной боли (ВАШ) от 1 до 10 баллов, где интенсивность головной боли от 6 до 10 баллов соответствует 0 баллов, а интенсивность головной боли от 1 до 5 баллов соответствует 1 баллу, оценивают частоту головной боли в течение недели и при наличии головной боли более 3 раз в неделю присваивают 1 балл, а при отсутствии - 0 баллов, оценивают характер головной боли, где наличие пульсирующей, колющей, режущей, громоподобной соответствует 0 баллов, а сжимающей, давящей - 1 баллу, уровень тромбоцитов оценивают по данным последнего анализа крови, где уровень менее 450 тысяч соответствует 0 баллов, а более 450 тысяч - 1 баллу, оценивают прием циторедуктивной терапии, отсутствие которого соответствует 0 баллов, а наличие - 1 баллу, оценивают также, есть ли снижение интенсивности головной боли после начала приема циторедуктивной терапии, и если нет, то это соответствует 0 баллов, а если есть, - 1 баллу, определяют, совпадает ли начало головной боли с развитием МПЗ, и если не совпадает, то это соответствует 0 баллов, если совпадает, - 1 баллу, оценивают также ухудшается ли ГБ с ухудшением течения причинного МПЗ, если не ухудшается, то это соответствует 0 баллов, если ухудшается, - 1 баллу, оценивают, улучшается ли ГБ с улучшением течения причинного МПЗ, если не улучшается, то это соответствует 0 баллов, а если улучшается, - 1 баллу, оценивают, есть ли соматическая мутация в гене тирозин-киназы-2 (JAK2), и если нет, то это соответствует 0 баллов, если есть, - 1 баллу, определяют, имеется ли изменение вкуса, цвета, запахов, и если имеется, то это соответствует 0 баллов, если нет, - 1 баллу, определяют локализацию головной боли, при этом наличие ее в половине головы, вокруг глаз, вокруг всей головы в виде обруча соответствует 0 баллов, а наличие ее в лобной, теменной и затылочной областях - 1 баллу, определяют частоту приема обезболивающих препаратов более 4-х раз в неделю, и если такая частота приема имеется, то это соответствует 0 баллов, если не имеется, - 1 баллу, определяют также, есть и были ли по женской линии у родственников головные боли мигренозного характера, и если есть, то это соответствует 0 баллов, а если нет. - 1 баллу, затем подсчитывают сумму баллов всех исследуемых диагностических показателей и при значении показателя суммы баллов 8 и менее диагностируют первичную головную боль, а при значении более 8 баллов диагностируют вторичную головную боль.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении больного с миелопролиферативным заболеванием и жалобами на головные боли проводят сбор анамнеза и оценку диагностических тестов по шкале головной боли при МПЗ (см. таблица 1).
Разработанная шкала включает диагностические тесты, обеспечивающие достоверность и надежность полученных данных в отношении дифференциальной диагностики вида головной боли, что в дальнейшем позволит своевременно провести необходимые лечебные мероприятия. Выбор именно указанных выше диагностических тестов обусловлен следующими их качествами, а именно он учитывает особенности развития как первичных, так и вторичных болей при МПЗ.
Интенсивность головной боли по ВАШ от 1 до 10 баллов оценивали по степени выраженности болевого синдрома. Простая, удобная и широко используемая в повседневной практике шкала ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Пациенту предлагают сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли - 0, затем идет слабая, умеренная 1-5 баллов, сильная, очень сильная, невыносимая боли - 6-10 баллов (10 баллов - «боль, которую невозможно терпеть»). Интенсивность головной боли от 6 до 10 баллов наиболее характерна для головных болей
мигренозного характера и по шкале оценивается в 0 баллов как первичная головная боль, а интенсивность головной боли от 1-5 баллов характерна для вторичной головной боли, оценивается в 1 балл. Частота головной боли более трех раз в неделю может говорить как о головной боли напряженного типа, так и о вторичной головной боли, частота менее трех раз в неделю может свидетельствовать о ее мигренозном характере (частота мигрени 1-2 раза в месяц). При вторичном генезе цефалгического синдрома самая часто встречающаяся характеристика - «давящая». Для мигрени более характерна характеристика «громоподобная», «режущая»; для кластерной головной боли - «колющая».
Уровень тромбоцитов определяли на автоматическом гематологическом анализаторе Nihon Konden МЕК-7222 (Япония). Показатель уровня тромбоцитов выше 450×109 Ед/л является одним из основных критериев в постановке диагноза миелопролиферативного заболевания (рекомендации ВОЗ по диагностике и лечению миелопролиферативных заболеваний от 2008 года). Повышение уровня тромбоцитов увеличивает гематокрит и повышает риск тромбообразования в сосудах, ведущий к развитию цефалгического синдрома в результате гипоксии головного мозга. Прием циторедуктивной терапии изменяет течение цефалгического синдрома вторичного генеза и никак не влияет на первичные головные боли. А начало приема циторедуктивной терапии обычно связано с эффектом, выражающимся в снижении уровня тромбоцитов и эритроцитов. То есть при приближении к норме формулы общего анализа крови выраженность головной боли снижается в связи со снижением гематокрита и созданием условий для своевременной доставки кислорода и питательных веществ к тканям головного мозга. Ухудшение течения основного МПЗ - неэффективность терапии, недостаточная приверженность пациента к терапии, отсутствие контроля лабораторных данных и ведущее вследствие этого увеличение количества форменных элементов крови - усугубляют гипоксию и сопутствуют развитию цефалгического синдрома вторичного генеза. Наличие предвестников в виде изменения цвета, вкусовых ощущений, появления запахов обычно свидетельствует о головной боли мигренозного характера.
Локализация головной боли является клиническим признаком, отличающим первичную и вторичную головную боль, в частности гемикрания характерна для мигрени, головная боль по типу «обруча» - для головной боли напряжения (что является одним из основополагающих критериев данного вида), а сильная боль за глазом - для кластерной головной боли.
Прием обезболивающих препаратов более 4-х раз в неделю характерен для синдрома абузусной головной боли.
А наличие стойкого цефалгического синдрома у родственников пациента (преимущественно) по женской линии может говорить в пользу мигренозного характера или сосудистых головных болей. Зачастую, наследственный характер цефалгического синдрома характерен для женского пола и регрессирует после наступления менопаузы.
Молекулярно-генетическое исследование (качественное и количественное) мутации V617F в гене JAK2 осуществляли методом ПЦР в режиме реального времени. Мутации в генах JAK2 также имеют важное диагностическое значение для дифференциации головных болей.
Совпадение по времени начала цефалгического синдрома с соответствующими изменениями клинического анализа крови (увеличение числа тромбоцитов, эритроцитов) либо со временем постановки диагноза МПЗ может свидетельствовать о вторичном генезе цефалгического синдрома.
Изменение интенсивности и частоты развития цефалгического синдрома в зависимости от динамики течения основного заболевания (МПЗ) говорит о вторичном генезе головных болей.
В нашем исследовании мы обследовали 106 пациентов с миелопролиферативным заболеванием. У 67 из них был диагностирован цефалгический синдром. С помощью представленной выше шкалы мы разделили их на 2 группы:
1 - группа - это пациенты с диагнозом: первичная головная боль (мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль) составила 17 человек (25%).
2 - группа - это пациенты с диагнозом: вторичная головная боль, являвшимся следствием основного заболевания, составила 50 человек (75%). Достоверность и надежность дифференциации первичной и вторичной головных болей у больных с МПЗ составила 98%.
Актуальность шкалы обусловлена попыткой свести к минимуму диагностические мероприятия в отношении пациентов, страдающих цефалгическим синдромом и имеющих миелопролиферативное заболевание.
Примеры выполнения способа.
Пример 1.
Пациентка К.С., 38 лет. Наблюдается в Гематологическом научном центре с 2014 года с диагнозом: миелопролиферативное заболевание: первичный миелофиброз. Обратилась в НКО НЦН с жалобами на головные боли в теменно-височной области. Из анамнеза известно, что головные боли беспокоят пациентку в течение 10 лет, с периодичностью 1-2 раза в месяц длительностью от 1 часа до суток, приступу головной боли предшествует зрительная аура в виде усиления яркости цветов, головная боль сопровождается фоно-, фотофобией, иногда тошнотой, рвотой. Купируется приемом триптанов, цитрамона. Во время беременности частота приступов уменьшалась. У матери головные боли регрессировали после наступления менопаузы. Таким образом, учитывая характер жалоб, наличие ауры, изменение течения цефалгичекого синдрома во время беременности, длительное течение, положительный эффект от применения препаратов из группы триптанов, отсутствие связи начала головных болей с основным гематологическим заболеванием и наследственный характер. По данным шкалы: 1) интенсивность головной боли (8-9) - 0 баллов; 2) частота
головной боли (менее 4 раз в неделю) - 0 баллов; 3) характеристика головной боли (громоподобная) - 0 баллов; 4) уровень тромбоцитов (более 450 тыс) - 1 балл; 5) прием циторедуктивной терапии (да) - 1 балл; 6) есть ли снижение интенсивности боли после начала приема циторедуктивной терапии (нет) - 0 баллов; 7) начало головной боли совпадает с развитием МПЗ (нет) - 0 баллов; 8) головная боль усиливается с ухудшением течения миелопролиферативного заболевания (нет) - 0 баллов; 9) головная боль уменьшается с улучшением течения миелопролиферативного заболевания (нет) - 0 баллов; 10) есть ли Jak 2 (да) - 1 балл; 11) наличие ауры (да) - 0 баллов; 12) локализация головной боли (половина головы) - 0 баллов; 13) прием обезболивающих препаратов более 4 раз в неделю (нет) - 1 балл; 14) есть ли по женской линии у родственников головные боли мигренозного характера (да) - 0 баллов. В сумме по «шкале головной боли при МПЗ» диагностический показатель составил 4 балла, что соответствует первичной головной боли. Диагноз: мигрень с аурой. Больной было проведено дополнительное обследование МРТ головного мозга: без патологии. На электроэнцефалограмме изменения, характерные для мигренозных головных болей. Пациентке назначена соответствующая терапия (кальциевые блокаторы, триптаны, проведена гемодилюция). На фоне лечения состояние улучшилось, цефалгический синдром регрессировал.
Пример 2.
Пациентка К.А., 42 лет. Наблюдается в Гематологическом научном центре с 2011 года с диагнозом: миелопролиферативное заболевание: истинная полицитемия. Обратилась в НКО НЦН с жалобами на головные боли в теменной области давящего характера. Из анамнеза известно, что головные боли беспокоят пациентку около 4 лет, преимущественно в теменной области, периодичностью 5-6 раз в неделю, головная боль давящего характера, беспокоит почти постоянно, невысокой интенсивности, не купирующаяся приемом стандартных обезболивающих препаратов (НПВС). У пациентки снижалась интенсивность и частота головной боли,
когда уровень тромбоцитов становился ниже 500 тыс. По данным шкалы: 1) интенсивность головной боли (3-4) - 1 балл; 2) частота головной боли (более 4 раз в неделю) - 1 балл; 3) характеристика головной боли (давящая) - 1 балл; 4) уровень тромбоцитов (более 450 тыс) - 1 балл; 5) прием циторедуктивной терапии (нет) - 0 баллов; 6) есть ли снижение интенсивности боли после начала приема циторедуктивной терапии (нет) - 0 баллов; 7) начало головной боли совпадает с развитием МПЗ (да) - 1 балл; 8) головная боль усиливается с ухудшением течения миелопролиферативного заболевания (да) - 1 балл; 9) головная боль уменьшается с улучшением течения миелопролиферативного заболевания (да) - 1 балл; 10) есть ли Jak 2 (да) - 1 балл; 11) наличие ауры (нет) - 1 балл; 12) локализация головной боли (теменная область) - 1 балл; 13) прием обезболивающих препаратов более 4 раз в неделю (да) - 0 баллов; 14) есть ли по женской линии у родственников головные боли мигренозного характера (нет) - 1 балл. В сумме по «шкале головной боли при МПЗ» диагностический показатель составил 11 баллов, что соответствует вторичной головной боли. Диагноз: цефалгический синдром (вторичного генеза). Больной была назначена циторедуктивная терапия (гидроксимочевиной), через 2 недели от начала лечения состояние пациентки улучшилось, цефалгический синдром регрессировал.