СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНОГО НИСТАГМА
METHOD OF TREATING VERTICAL NYSTAGMUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении вертикального нистагма центрального происхождения.
Вертикальный нистагм - это патологическое состояние глазодвигательной системы, при котором глаза совершают постоянное движение, отклоняясь от точки фиксации в вертикальном направлении с разной амплитудой, частотой, скоростью и постоянством, что определяет характеристики нистагма.
Вертикальный нистагм является следствием нарушения функций центральной нервной системы различной степени выраженности. В случаях врожденного происхождения снижается время нахождения зрительного образа в зоне центральной ямки сетчатки - фовеальное время. В результате этого у ребенка возникает амблиопия - функциональное снижение остроты зрения. В случаях приобретенного происхождения у пациентов возникает осциллопсия - ощущение постоянного вертикального колебательного движения окружающей обстановки. Это состояние вынуждает держать глаза закрытыми, что делает невозможным проведение реабилитационных мероприятий соматических двигательных нарушений, которые неизменно присутствуют при подобных нарушениях центральной нервной системы.
Известны различные способы лечения вертикального нистагма.
Известен, например, способ медикаментозного лечения вертикального нистагма, сопровождающегося явлениями осциллопсии, путем назначения внутрь препарата Баклофен по 10-20 мг 3 раза в сутки (Yee R.D., Baloh R.W., Honrubia V.: Effect ofbaclofen on congenital nystagmus. In Lennerstrand G., Zee D.S., Keller E.L., eds: Functional Basis of Ocular Motility Disorders. Oxford, Pergamon Press: 1982, p.151).
Описанный выше способ медикаментозного лечения нистагма имеет ряд недостатков:
1. Лечение симптоматическое, причина заболевания остается.
2. Возможны многочисленные побочные эффекты со стороны пищеварительной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной и периферической нервной системы, в том числе нистагм.
3. Широкий спектр противопоказаний для назначения препарата.
Ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ хирургического лечения вертикального маятникообразного нистагма (Spielmann A. Sur la chirurgie du strabisme, Paris, 1984, p.413), заключающийся в следующем.
На правый глаз устанавливают векорасширитель, максимально расширяют глазную щель. На конъюнктиву и эписклеру паралимбально на 3 и 9 часах накладывают два фиксационных шва, используя нить Мирселен 6-0. С помощью этих нитей глаз максимально опускают. Выполняют радиальный разрез конъюнктивы и эписклеры на 10 часах длиною 4 миллиметра. Производят разрез этих оболочек параллельно лимба и на 2 часах выполняют второй радиальный разрез аналогично первому. Конъюнктивальную и эписклеральную оболочки отсепаровывают от склеры тупым способом с помощью ножниц Вескота. Пересекают правую межмышечную перегородку. Под мышцу сразу за ее прикреплением к склере заводят мышечный крючок. Затем пересекают межмышечную перегородку у левого края мышцы. Мышцу очищают от перегородок с эписклерой максимально в дистальном направлении. Мышцу приподнимают на крючке над склерой. На правую и левую треть мышцы в 1 миллиметре от ее прикрепления к склере накладывают два двойных узловых шва нитью Викрил 6-0. Мышцу отекают от склеры. С помощью измерительного циркуля помечают формируемое место прикрепления мышцы. Мышцу фиксируют к склере с помощью ранее наложенных на нее нитей с атравматическими иглами. При этом вкол иглы в поверхностные слои склеры производят параллельно лимба на расстояние, равное трети ширины мышцы. Каждый шов фиксируют тремя двойными узлами. Свободные концы нитей отсекают. Конъюнктиву и эписклеру расправляют. Накладывают два двойных узловых шва (Мерсилен 8-0) у начала радиальных разрезов. Затем переходят к выполнению рецессии нижней прямой мышцы с той лишь разницей, что меридианы радиальных разрезов конъюнктивы и эписклеры соответствуют 4 и 8 часам. Аналогичным способом выполняют хирургическое вмешательство на левом глазу.
Объем оперативного вмешательства от 5 до 12 миллиметров. Предлагаемый способ позволяет ослабить действие нижних и верхних прямых мышц и уменьшить амплитуду нистагма.
Однако известный способ лечения вертикального нистагма с помощью выполнения рецессии верхних и нижних прямых мышц обоих глаз имеет ряд существенных недостатков:
Во-первых, после выполнения данной операции у всех пациентов развивается вторичное скрытое или явное вертикальное косоглазие.
Во-вторых, индуцирование вертикального косоглазия вызывает возникновение у пациентов астенопических жалоб.
В-третьих, вмешательство на верхних и нижних прямых мышцах неизменно влечет за собой пересечение передних ресничных артерий, что провоцирует ишемию переднего отрезка глаза.
Технической задачей изобретения является упрощение известного способа, повышение его эффективности и снижение побочных осложнений.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После соответствующей подготовки операционного поля выполняют ретробульбарную инъекцию препарата Ксеомин транспальпебральным доступом. Для инъекции используют шприц с иглой диаметром 27 G и длиной 25-27 мм. Вкол иглы производят через середину латеральной части нижнего века. Направление движения иглы - спереди-назад, снизу-вверх и снаружи-вовнутрь для достижения нижненаружной трети ретробульбарного пространства (чертеж). Аналогичным способом выполняют манипуляцию на другом глазу.
Дозировка введенного препарата Ксеомин для достижения минимального эффекта должна составлять 10 Единиц, для достижения максимального эффекта - 20 Единиц. Ксеомин представляет собой стерильную лиофилизированную форму ботулинического токсина, свободного от комплексообразующих белков, продуцируемого штаммом бактерии Clostridium botulinum типа А. Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения (1 фл.) содержит: ботулинический токсин типа А - 100 ЕД, сахарозу - 4,7 мг, сывороточный альбумин человека - 1 мг. Конкретная дозировка вводимого препарата зависит от характеристик нистагма и переднезаднего размера глазного яблока пациента.
Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что выполняют транспальпебральную инъекцию препарата Ксеомин, взятого в экспериментально подобранной оптимальной концентрации, в нижненаружный сектор ретробульбарного пространства обоих глаз, что позволяет повысить стабильность манипуляции, уменьшить ее травматичность и снизить побочные осложнения. При этом инъекцию выполняют через середину латеральной части нижнего века, экспериментально подобранная оптимальная дозировка препарата составляет 10-20 Единиц.
Положительный эффект операции достигается за счет следующих индуцируемых биомеханических изменений, создающихся при выполнении инъекций препарата Ксеомин в ретробульбарное пространство:
- относительное блокирование патологической афферентной гиперимпульсации путем разобщения синоптической передачи в цилиарном ганглии;
- вторичное снижение количества нервно-мышечных синапсов в экстраокулярных прямых мышцах вертикального действия;
- снижение потенциального динамометрического ответа этих мышц на остающуюся неизменной центральную гиперимпульсацию после прекращения хемоденервации.
Совокупность вышеперечисленных механизмов вызывает снижение динамометрических и динамостатических показателей вертикальных прямых мышц, что индуцирует сниженный тонус этих экстраокулярных мышц. Это, в свою очередь, вызывает снижение осцилляции нистагма. В результате создаются более благоприятные условия для повышения остроты зрения, повышения качества жизни пациента и улучшения условий для соматической реабилитации.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям "новизна" и "изобретательский уровень".
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациент Ш., 60 лет, поступил в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: вертикальный качательный нистагм центрального генеза с зоной относительного покоя при взгляде вверх. Близорукость слабой степени обоих глаз.
При обследовании: острота зрения - правый глаз 0,1, левый - 0,2. Острота зрения правого глаза с коррекцией sph - 1,0 D - 0,2, левого глаза не коррегируется.
Нистагм вертикальный высокоамплитудный, разночастотный, явной зоны относительного покоя нет, но амплитуда и частота уменьшается в крайних направлениях вертикального взора, в большей степени при крайнем отведении вверх. Призматическая коррекция 30 пр. дптр. вершиной вниз - уменьшается только скорость осцилляции, амплитуда нет.
Угол косоглазия 0°, с кавер-анкавер-тестом без установок.
Объем движений полный.
Передний отрезок глаз без особенностей. Среды прозрачные. Глазное дно без патологических изменений.
Пациенту была выполнена инъекция препарата Ксеомин заявляемым способом. Операционное поле подготовили соответствующим образом. По просьбе врача пациент перевел взгляд вверх-налево. Место вкола иглы было определено путем транспальпебральной пальпации нижнего края орбиты при перемещении указательного пальца от ее центра кнаружи и составило середину ее наружной половины. После этого движением указательного пальца в сагиттальном направлении спереди-назад глазное яблоко сместили кверху. Произвели чрезкожный вкол иглы. Далее выполнили продвижение иглы спереди-назад, снаружи-вовнутрь и снизу-вверх. Таким образом, конец иглы был локализован в ретробульбарное пространство. После чего нажатием на поршень шприца ввели Ксеомин в дозе 10 Единиц.
Аналогичным способом выполнили манипуляцию на другом глазу.
Через 14 дней после операции проведено контрольное обследование: острота зрения - правый глаз 0,2, левый - 0,2. Острота зрения правого глаза с коррекцией sph -1,0 D - 0,4, левого глаза с коррекцией sph - 1,5 D - 0,35.
Нистагм непостоянный вертикальный среднеразмашистый разночастотный, при фиксации взгляда на предмете в прямом и верхнем направлении взора отсутствует в течение 30-60 секунд.
Угол косоглазия 0°, с кавер-анкавер-тестом без установок.
Объем движений снижен на 10-15%.
Дальнейшее постинъекционное снижение характеристик нистагма продолжалось в течение 3 месяцев. После этого наступил некоторый регресс достигнутых результатов, но возврата симптоматики не последовало.
Пример 2.
Пациент Ш., 47 лет, поступил в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: вертикальный качательный нистагм центрального генеза с зоной относительного покоя при взгляде вверх.
При обследовании: острота зрения - правый глаз 0,3, левый - 0,4, не коррегируется.
Нистагм вертикальный высоко- и среднеамплитудный, разночастотный, зоны относительного покоя нет. Призматическая коррекция не эффективна.
Угол косоглазия 0°, с кавер-анкавер-тестом без установок.
Объем движений полный.
Передний отрезок глаз без особенностей. Среды прозрачные. Глазное дно без патологических изменений.
Пациенту была выполнена инъекция препарата Ксеомин заявляемым способом аналогично примеру 1, за исключением того, что доза препарата составила 20 Единиц.
Через 14 дней после инъекции проведено контрольное обследование: острота зрения - правый глаз 0,4, левый - 0,45, не коррегируется.
Нистагм вертикальный среднеразмашистый низкочастотный, при фиксации взгляда на предметах в прямом направлении взора отсутствует в течение 20-30 секунд.
Угол косоглазия 0°, с кавер-анкавер-тестом без установок.
Объем движений снижен на 15-25%, но не ограничивает зрительную активность.
Дальнейшее постинъекционное снижение характеристик нистагма продолжалось в течение 4 месяцев. Через 6 месяцев после наступления некоторого регресса достигнутых результатов возврата симптоматики не было отмечено.
Предложенный способ имеет ряд преимуществ по сравнению с известными способами
1. Ретробульбарная инъекция занимает несравнимо меньше времени (суммарно 1,5-2 минуты), чем возможная хирургия на четырех экстраокулярных мышцах вертикального действия (более 60 минут), и выполняется в амбулаторных условиях.
2. Суть способа заключается в пролонгированном разобщении патологического гиперимпульса центрального происхождения, а не потенциальном непредсказуемом снижении ответа на него путем хирургической манипуляции на глазодвигательных мышцах.
3. Отсутствует риск возникновения ряда осложнений, возможных при проведении оперативной методики лечения.
Таким образом, способ прост в исполнении и позволяет выполнять хемоденервационное динамометрическое ослабление вертикальных прямых мышц, обеспечивая уменьшение характеристики нистагма и повышение остроты зрения.