Особенности патопсихологического исследования больных нервной анорексией в процессе комплексной терапии

ОСОБЕННОСТИ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИЕЙ В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

М.С.АРТЕМЬЕВА, А.Е. БРЮХИН, М.А. ЦИВИЛЬКО, М.А.КАРЕВА

Кафедра психиатрии и медицинской психологии РУДН Москва, 117198, Миклухо-Маклая, д. 8. Медицинский факультет

Комплексное клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое исследование 530 больных нервной анорексией (НА) позволило изучить особенности личности и когнитивных процессов у этой группы больных. Установленно, что для больных НА характерны определенные личностные особенности, на которые практически не влияет дефицит массы тела. В то же время имеются приобретенные в результате кахексии особенности познавательных процессов, которые при нарастании веса претерпевают обратную динамику. Показаны основные мишени психотерапевтической работы с больными НА.

На современном этапе развития психиатрии и медицинской психологии эксперимен-тально-психологиеское исследование помогает детально изучить состояние и динамику познавательной деятельности в процессе лечения и реабилитации больных с такой сложной патологией как нервная анорексия. Результаты психологического исследования дают возможность выделить специфику изменения познавательной деятельности при различной нозологической принадлежности нервной анорексии.

Направленность психологического обследования больных нервной анорексией определялась такими клиническими особенностями заболевания как истощение, вплоть до кахексии, и хроническим, склонным к рецидивированию течением болезни. Выявлялись первичные, обусловленные возрастными, соматическими факторами и вторичные, сформированные под влиянием болезни, особенности познавательной деятельности и личности пациентов.

Вопросы изучения нервной анорексии привлекают все большее внимание специалистов разного профиля, но собственно экспериментально-психологических исследований проводилось не так много. В психологической литературе нервную анорексию считают символическим выражением «фрустрации оральной фазы», «регрессии психического развития», «познания неосознанных аутоагрессивных желаний и стремлений», болезненных отношений в диаде мать-ребенок, возникающих в различные периоды. Интерес к познавательной деятельности при нервной анорексии вызван тем, что ряд авторов считают одной из причин заболевания конфликт между высокоодаренными детьми и их родителями с достаточно низким интеллектуальным уровнем. Результаты исследований когнитивной сферы неоднородны. Одни авторы утверждают, что интеллект больных очень высок, другие - что он близок к средней норме.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии РУДН является в течение многих лет ведущим центром изучения нервной анорексии в стране. С 1960 года специалистами кафедры проконсультировано и комплексно обследовано свыше 2000 больных с этой патологией. Особый интерес представляют данные длительного (в некоторых наблюдениях более 35 лет) катамнестического обследования.

Основными клиническими проявлениями синдрома нервной анорексии являются отказ от еды с целью похудания в связи с недовольством собственной внешностью, развивающимся в результате ограничения в еде и других способов коррекции внешности, вторичные соматоэндокринные, такие как тяжелое истощение, вплоть до кахексии, с возможностью летального исхода и длительная аменорея. В динамике нервной анорексии возможно развитие булимической симптоматики в виде периодов неукротимого чувства голода, невозможности насыщения с перееданием и нередко последующим вызыванием искусственных рвот. Отмечается нозологическая неоднородность нервной анорексии: она может являться синдромом при шизофрении, а также представлять собой один из вариантов пограничной психической патологии. Актуальность изучения нервной анорексии обусловлена её большой распространенностью, а также трудностями в диагностике, лечении и реабилитации больных.

Больные нервной анорексией попадают под наблюдение врача чаще в состоянии крайнего истощения, упорно скрывая истинные мотивы похудания, что затрудняет постановку диагноза, поэтому результаты патопсихологического обследования познавательной деятельности являются важными в решении дифференциально-диагносгичеких вопросов и прогноза заболевания.

В зарубежной литературе практически не обсуждаются особенности деятельности общения при нервной анорексии и обусловленное им длительное и сложное формирование патологического мотива похудания, приводящего к резкому ограничению в еде и определяющего особенности учебной и познавательной деятельности.

Комплексному психологическому обследованию подверглись 530 больных. Применялись следующие методики: классификация и исключение предметов, сравнение понятий, метод двойной стимуляции Выготского-Сахарова, метод простых аналогий, методика заучивания 10 слов, методика «Пиктограмм», метод «Сложной дешифровки» Шабалиной, таблицы Шульте, «Психологический анализ истории жизни» М.М. Коченова. Возраст пациентов составлял 12-25 лет, неполное среднее образование имели 35% пациентов, среднее - 40%, среднее специальное - 25%. 202 больных страдали нервной анорексией пограничной этиологии, у 328 обследованных синдром нервной анорексии развивался при шизофрении.

Независимо от нозологической принадлежности все больные НА в связи с тщательной диссимуляцией мотивов похудания настороженно относились к исследованию их умственной работоспособности, в беседу вступали неохотно. Мимические реакции были бедными, однообразными. Речь характеризовалась монотонностью, нечеткой артикуляцией, замедленностью, что, возможно, объясняется не только глубокой астенией, но и резким истощением подкожно-жировой клетчатки, дистрофией мимической мускулатуры. В беседе пациенты употребляли короткие фразы, объяснялись простыми предложениями. При переходе к заданиям, содержание которых было связано с едой, речь больных становилась эмоциональной, они использовали патетические или необычные речевые обороты.

При выполнении заданий, направленных на исследования познавательной деятельности, больные внимательно выслушивали инструкции, понимали их, старались выполнять задания как можно лучше. Исследования познавательной деятельности больных первой группы (НА при пограничных психических заболеваниях) не выявило грубых нарушений. Пациентам были доступны сложные обобщения, сравнения понятий на абстрактном уровне. После 20-25 минут выполнения заданий больные начинали допускать ошибки, вызванные утомлением, появлялось использование конкретных связей, одноименных групп. Помощь психолога, которую больные в начале исследования активно искали и старались использовать, по мере утомления становилась неэффективной, ошибки появлялись вновь и вновь. Подобный вид патологии мышления можно квалифицировать как непоследовательность суждений (Б.В.Зейгарник). Важно подчеркнуть, что при этом отмечалась личностная окраска мышления, связанная с проблемой потребности в еде. При исследовании умственной работоспособности отмечалась «латентная утомляемость», трудность переключения и концентрации внимания. Процесс заучивания был несколько замедлен. Даже на высоте истощения память у больных оставалась в пределах нормы, объем опосредованной памяти превышал объем механической. Исследование когнитивной сферы на различных этапах динамики НА показало, что «латентная утомляемость», снижение устойчивости внимания и замедление заучивания четко коррелировали с тяжестью истощения. По мере восстановления массы эти показатели, а также темп речи и четкость артикуляции нормализовывались. Нерезко выраженная конкретизация мышления и некоторая инертность динамики умственной работоспособности оставались устойчивыми и не зависели ни от длительности голодания, ни от выраженности похудания.

Экспериментально-психологическое обследования второй группы (больные шизофренией с синдромом НА) на высоте истощения показала незначительное снижение продуктивности умственной работоспособности, выявлявшееся только при специальном анализе процесса утомления. На продуктивность мыслительной деятельности и процесс запоминания кахексия прямо не влияла. Практически у всех больных при изучении операциональной стороны мышления отмечалось его изменение по типу «соскальзывания». Все больные допускали единичные псевдоабстрактные решения или использовали латентные признаки понятий, которые не корригировались помощью психолога.

Психологический анализ истории жизни больных НА, направленный на изучение состояния ведущей деятельности в младшем школьном, подростковом и раннем юношеском возрасте, изучение «переходных периодов», «внутренней ситуации развития» и «ключевых переживаний» позволили выделить формирование патологического личностного смысла, ведущего к новой деятельности по коррекции собственной внешности (похудание). Высокие успехи в учебе достигались в младшем школьном возрасте благодаря организованности пациентов, их целеустремленности, стремлению соответствовать требованиям учителей. В пубертатном возрасте по мере развития заболевания деятельность общения начинает подчиняться деятельности похудания. Учеба, оставаясь значимой для больных, фактически не развивается, обучение нередко сводится к «голой погоне за отметками». Нарастающая в процессе болезни астения, истощаемость психических процессов мешают усвоению нового материала, однако больные не перестают ограничивать себя в еде.

Таким образом, динамическое клинико-психопатологическое, экспериментальнопсихологическое и катамнестическое исследование больных НА разной нозологической принадлежности позволило выделить первичные особенности познавательной деятельности и личности больных, а также изменения, сформировавшиеся в условиях болезни (осуществление деятельности похудания, длительное ограничение в еде и вызванная этим кахексия). Ведущее положение деятельности похудания, во многом объясняющее хронический рецидивирующий характер течения НА, требует специальных комплексных биологических и психотерапевтических воздействий на всех этапах заболевания, что является необходимым для достижения высокого уровня социально-трудовой реадаптации пациентов.

PSYCOLOGICAL PECULIARITY OF PATIENTS WITH ANOREXIA NERVOSA

M.S. ARTEMIEVA, A.E. BRUKCHIN, M.A.TSYVILKO, M.A.KAREVA

Department of Psychiatry and Medical Psychology RPFU 117198, Moscow, M-Maklaya st. 8. Medical Faculty

Dynamic clinical and psychological examination of 530 patients with AN gave an opportunity to exam peculiarity of their personality and cognitive function. It was revealed that some of them are due to starvation and other due to rersonality it self. The last ones do not change in the treatment process.

Key words: anorexia nervosa, psycological state of AN patients, psycological changes due to treatment of AN