Способ дренирования забрюшинного пространства при гнойно-некротическом парапанкреатите
METHOD FOR DRAINAGE OF RETROPERITONEAL SPACE IN PURULENT-NECROTIC PARAPANCREATITIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к малоинвазивной хирургии, и может быть использовано в лечении больных с панкреонекрозом в фазу гнойных осложнений.
Хирургическое лечение панкреонекроза остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии в связи с неутешительными результатами лечения и высокой летальностью (B.C. Савельев и соавт., 2009; P.P. Рахимов и соавт., 2017; Э.А. Галлямов и соавт., 2020; Е.Р. Dellinger et al., 2012). Современные подходы хирургического лечения панкреонекроза направлены на максимально радикальную санацию гнойно-некротического очага при условии снижения операционной травмы и использование минимально инвазивных методик лечения (Ю.В. Кулезнева и соавт., 2015; Э.А. Галлямов и соавт.,2020; M.W. Buchler et al., 2000). Основные задачи хирургического лечения инфицированного панкреонекроза с использованием технологий минимально инвазивного лечения состоят в удалении патологического экссудата и участков некроза (Гольцов В.Р., 2015, Шабунин А.В. 2018). Появляются публикации, в которых применение минимально инвазивных методик (пункционно-дренирующих вмешательств) позволяет добиться снижения летальности даже у пациентов с тяжелым течением заболевания (Ф.В. Галимзянов и соавт., 2016).
Аналогом предлагаемого способа дренирования забрюшинного пространства является способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита, предложенный В.Н. Поздеевым, Д.В. Мизгиревым, А.А. Кузнецовым и соавт. (RU 2340288 МПК А61В 17/94; А61В 17). При данном способе оценивают локализацию, размеры, структуру гнойно-некротического образования с помощью компьютерной томографии. Под контролем компьютерной томографии внебрюшинно пунктируют гнойно-некротическое образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм, с мандреном. После пункции мандрен из иглы удаляют. В полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом. Пациента выводят из апертуры томографа. Иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник. На экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до гнойно-некротического образования. Жестко фиксируя проводник, по нему вводят остроконечный дренаж либо ангиографический буж диаметром 5 мм под УЗ-контролем в проекцию гнойно-некротического образования. Проводник удаляют. Введенное устройство фиксируют к коже швом. Пациента переводят в операционную. По введенному устройству на измеренную глубину вводят троакар, ориентируясь при достижении гнойно-некротического образования на введенное устройство, далее дренаж (буж) извлекают, вводят лапароскоп и выполняют ретроперитонеоскопию.
Недостатки способа:
- применение компьютерной томографии на этапе диагностики и дренирования повышают лучевую нагрузку на пациента;
- отсутствие визуального контроля на этапе дренирования увеличивает риск повреждения сосудистых структур и органов забрюшинного пространства;
- создание одного доступа в забрюшинное пространство не обеспечивает полноценного дренирования и затрудняет проведение санации, особенно в случае больших полостей и полостей неправильной формы;
- способ не предусматривает возможность создания нескольких доступов в забрюшинное пространство;
- способ не предусматривает возможность дренирования сальниковой сумки при оментобурсите.
В качестве ближайшего аналога взят способ лечения забрюшинной панкреатогенной флегмоны, предложенный О.И. Охотниковым, С.В. Ивановым (RU 2 128 949 МПК А61М 27/00; А61В 17/00). Способ лечения заключается в следующем: по результатам сонографического исследования выявляют признаки экссудативного поражения забрюшинного пространства при панкреонекрозе. После этого, под сонографическим контролем осуществляют прицельную пункцию забрюшинного пространства иглой большого диаметра, например, 17,5 G, с верификацией патологического отделяемого. Дальнейшие манипуляции осуществляют под сочетанным соно-флуороскопическим контролем. По игле в зону деструкции вводят водорастворимый контраст, распределение которого уточняет объем и топографию зоны деструкции. Затем через просвет иглы в зону поражения вводят безопасный j-проводник и по нему осуществляют последовательную герметичную дилятацию раневого канала телескопическими бужами, например, фирмы К Storz, до калибра 30-32 Fr с последующей установкой двухпросветного дренажа большого диаметра (10-11 мм) и налаживанием проточного промывания. Аналогично проводят установку дополнительных дренажей (1-2) в зависимости от распространенности деструктивного процесса.
В постманипуляционном периоде, не ранее чем через 5 суток, по клинико-рентгенологическим и сонографическим показаниям по установленному дренажу телескоспически в забрюшинное пространство вводят амплац - тонкостенный кожух со скошенным рабочим концом, через который после временного удаления дренажа, вводят оптический инструмент, например, ригидный нефроскоп фирмы K. Storz, через который осуществляют визуальный контроль за состоянием зоны деструкции, а также осуществляют некрсеквестрэктомию.
Недостатки способа:
- способ не предусматривает возможность дренирования сальниковой сумки при оментобурсите дренажами большого диаметра;
- введение водорастворимого контраста ухудшает визуализацию и затрудняет проведение вмешательства под ультразвуковым контролем, бужирование раневого канала под рентгенологическим контролем увеличивает риск повреждения сосудистых структур и органов забрюшинного пространства вследствие отсутствия их визуализации;
- использование мягкого проводника на этапе бужирования раневого канала не обеспечивает достаточной жесткости конструкции, вследствие чего происходит его заламывание и изменение направления хода бужа в тканях;
- отсутствует возможность производить дренирование забрюшинного пространства по заранее запланированной траектории, вследствие опорожнения и спадения полости после установки первого дренажа.
Задачи:
- создание полноценных доступов, путем одномоментного, последовательного дренирования сальниковой сумки и параколон справа и слева двухпросветными дренажами большого диаметра, с учетом их последующего промывания;
- расширение возможностей хирургической техники дренирования полостей различной степени сложности и конфигурации по заранее запланированной траектории;
- повышение эффективности санации гнойно-некротического процесса забрюшинного пространства, за сет подведение дренажей непосредственно к зоне некроза (секвестрации), что позволяет производить не только эвакуацию жидкого экссудата, но и осуществлять удаление некротической ткани через двухпросветные дренажные трубки при их промывании растворами антисептиков;
- купирование гнойно-некротического процесса сальниковой сумки и забрюшинного пространства (параколон справа и слева);
- снижение летальности вследствие повышения эффективности санации гнойно-некротического очага.
Сущностью способа является то, что  под УЗ-контролем осуществляют последовательно чрезкожные 2-3 пункции полости сальниковой сумки и параколон справа и/или слева внебрюшинным доступом, по каналам иглы проводят жесткие проводники в полость сальниковой сумки и забрюшинного пространства, иглы извлекают и по проводникам бужируют пункционные каналы, по которым в сальниковую сумку и параколон слева и/или справа с условием охвата гнойной полости и подведением концов дренажей к некрозу, последовательно вводят и перекрывают дренажи зажимами, исключая самопроизвольный выброс экссудата, непосредственно после этого поочередно убирают зажимы и эвакуируют экссудат, закрывают съемными дренажными мешками, затем через 2-3 суток убирают дренажные мешки и промывают зону гнойно-некротического парапанкреатита водными растворами антисептиков, после чего с 7-10 суток контролируют раз в неделю состояние сальниковой сумки и забрюшинного пространства с помощью оментобурсоскопии и ретроперитонеоскопии.
Способ апробирован в течение 15 лет у 256 пациентов с гнойно-некротическим парапанкреатитом.
Технический результат: одномоментное, последовательное дренирование сальниковой сумки и параколон справа и слева двухпросветными дренажами большого диаметра 30-32 Fr, их последовательное введение и перекрытие при дренировании, препятствует опорожнению жидкости и смыканию полости и позволяет произвести расположение трубчатых дренажей, таким образом, чтобы на протяжении дренажные трубки охватывали гнойную полость, а концы были подведены к некрозу; расположение дренажей в полостях по заранее запланированной траектории, подведение дренажей непосредственно к зоне некроза (секвестрации), позволяет производить не только удаление экссудативного компонента, но и осуществлять санацию некротической ткани через двухпросветные дренажные трубки при их промывания растворами антисептиков, что позволяет эффективно купировать гнойно-некротический процесс в сальниковой сумки и параколической клетчатке, расширяет возможности хирургической техники дренирования полостей различной степени сложности и конфигурации и позволяет добиться снижения летальности.
Апробация способа позволила снизить летальность с 45 до 14,3%. Способ осуществляют следующим образом.
На диагностическом этапе производят компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, определяют расположение зон некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, а также уточняют конфигурацию и распространение жидкостных скоплений, примыкающих к участку некроза. Производят планирование траектории пункции и последующее дренирование таким образом, чтобы дренажные трубки охватывали гнойную полость на всем протяжении, а концы трубок были подведены к зоне некроза. С помощью иглы с мандреном под постоянным У3-контролем осуществляют чрескожные последовательные пункции полости сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку и параколон справа и слева внебрюшинным доступом, с последующим проведением через иглу 2-3-х жестких проводников в полость сальниковой сумки и 1-2-х в забрюшинное пространство, по проводникам последовательно производят бужирование пункционного канала, введение дренажа и его перекрытие, что препятствует опорожнению жидкости и смыканию полости и позволяет произвести расположение дренажей, таким образом, чтобы на протяжении дренажи охватывали гнойную полость, а концы были подведены к некрозу, после чего осуществляют санацию.
В последующем, на 2-3 сутки после дренирования начинают промывание полостей водными растворами антисептиков 4 раза в сутки до появления каждый раз визуально чистых промывных вод. С интервалом в 7-8 дней производят программированную замену двухпросветных дренажей по проводнику под R-контролем с контрастированием, в случае их обтурации секвестрами производят замену.
С целью визуального контроля течения гнойно-воспалительного процесса, начиная с 7-10 суток после формирования каналов в месте установленных чрескожно дренажных трубок, с помощью гибкого эндоскопа возможно проведение оментобурсоскопии или ретроперитонеоскопии.
Пример 1. Больной Д., 46 лет переведен в клинику из центральной районной больницы 20.06.2014, на 16 сутки с начала заболевания, с диагнозом: «Распространенный инфицированный панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит. Забрюшинная панкреатогенная флегмона параколон справа и слева. Гнойный оментобурсит». 20.06.2014 выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, определены зоны некроза в области тела поджелудочной железы, острое некротическое скопление в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке справа и слева. Произведено планирование траектории пункций и последующего дренирования таким образом, чтобы дренажи охватывали гнойную полость в сальниковой сумке на всем протяжении, а концы были подведены к некрозу в области тела поджелудочной железы, параколическую клетчатку решено задренировать двумя дренажами справа и слева, в краниальном направлении к хвосту поджелудочной железы и головке и двумя дренажами в каудальном направлении. Операция 20.06.2014: «Дренирование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки с двух сторон под УЗ-контролем». В условиях операционной под ультразвуковым контролем, с помощью иглы первичного доступа произведены последовательные чрескожные пункции острого некротического скопления сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку, последовательно установлены три жестких проводника; далее произведена пункция в левой боковой области внебрюшинным доступом параколон слева в краниальном направлении, через иглу заведен жесткий проводник к хвосту поджелудочной железы и в каудальном направлении до малого таза, таким же образом произведена пункция параколической клетчатки справа с заведением двух жестких проводников. Далее последовательно произведено бужирование по жестким проводникам раневых каналов с помощью бужей фирмы K Storz, введение дренажа и его перекрытие, что препятствовало опорожнению жидкости и смыканию полости и позволяло произвести его расположение по заданной траектории в полости, пункционный канал расширен до диаметра 32 Fr. В сальниковую сумку установлены три двупросветных дренажа диаметром 32 Fr, в параколическую клетчатку справа и слева установлены по два двухпросветных дренажа диаметрами 32 Fr по указанной выше методике.
В послеоперационном периоде наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика состояния, через дренажи промывали полость водным раствором хлоргексидина каждые шесть часов до появления визуально чистых промывных вод.
27.06.2014, 04.07.2014, 11.07.2014, 18.07.2014 проведены программированные замены дренажей сальниковой сумки и параколического пространства справа и слева под рентген-контролем с контрастированием. 27.06.2014 выполнена оментобурсоскопия и ретроперитонеоскопия, гнойного отделяемого и некротической ткани не выявлено. В связи с положительной динамикой, нормализацией показателей, 30.07.2014 пациент выписан с дренажами в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения по месту жительства.
20.08.2018 Больной Д. был госпитализирован для контрольного обследования. Отделяемого по дренажам нет; произведена фистулография, на которой отмечается облитерация патологической полости; дренажи удалены.
Пример 2. Больной В., 54 лет, поступил в клинику 03.05.2016. Считает себя больным около 3-х недель, лечился консервативно в НРБ по месту жительства, с отрицательной динамикой и некупирующейся фебрильной температурой направлен в клинику ККБ №2. При поступлении состояние тяжелое, обусловленное сепсисом, в связи с чем госпитализирован в реанимационное отделение. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, определены зоны некроза в области головки поджелудочной железы, острое некротическое скопление в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке справа. Произведено планирование траектории пункций и последующего дренирования, таким образом, чтобы дренажи охватывали гнойную полость в сальниковой сумке на всем протяжении, а концы были подведены к некрозу в области головки поджелудочной железы, параколическую клетчатку решено задренировать двумя дренажами справа, в краниальном направлении к головке поджелудочной железы и в каудальном направлении. Поставлен клинический диагноз: «Распространенный инфицированный панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит. Забрюшинная флегмона справа. Гнойный оментобурсит»». После необходимой предоперационной подготовки пациенту 04.05.2016 выполнена операция: «Дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства справа под У3-контролем» по методике, описанной в примере 1. В условиях операционной под ультразвуковым контролем с помощью иглы с мандреном по вышеописанной методике в сальниковую сумку установлены два двупросветных дренажа диаметром 30 Fr, в параколон справа два двупросветных дренажа диаметром 30 Fr. В послеоперационном периоде осуществлялось промывание сальниковой сумки и параколон справа водным раствором хлоргексидина каждые шесть часов до появления визуально чистых промывных вод через установленные дренажи.
Состояние больного улучшилось. 14.05.2016, 21.05.2016, 28.05.2016 проведены программированные замены дренажей сальниковой сумки и забрюшинного пространства под рентген-контролем с контрастированием. 11.05.2016 выполнена оментобурсоскопия и ретроперитонеоскопия, гнойного отделяемого и некротической ткани не выявлено. В связи с положительной динамикой, нормализацией показателей, 07.06.2016 пациент выписан с дренажами для дальнейшего лечения по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
02.07.2016 Больной А. был госпитализирован для контрольного обследования. Отделяемого по дренажам нет; произведена фистулография, на которой отмечается облитерация патологической полости; дренажи удалены.