Обзор современных рекомендаций по лечению инфекций, передающихся половым путем

Обзор современных рекомендаций по лечению инфекций, передающихся половым путем

Соловей Н.В., Протасевич Т.С.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь

Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь_

Solovey N.V., Protasevich TS.

Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus Grodno State Medical University, Belarus

Review of current recommendations for the treatment

of sexually transmitted infections

Резюме. Представлен обзор современных рекомендаций по этиотропной терапии инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Рассмотрены особенности клинической картины, диагностики и выбора антибактериальных препаратов в отношении наиболее часто встречающихся на сегодняшний день возбудителей ИППП. Проанализированы преимущества макролидов как ключевого компонента терапии урогенитальных инфекций с позиций доказательной медицины.

Ключевые слова: инфекции, передающиеся половым путем; антибактериальная терапия; макролиды.

Медицинские новости. — 2015. — №8. — С. 25-29. Summary. A review of current guidelines for the definite treatment of sexually transmitted infections is presented. The clinical picture, diagnostic approaches and choice of antimicrobial agents for the most common sexually transmitted pathogens are discussed. The advantages of macrolides as a keystone treatment of the urogenttal infections according to evidence-based medicine are analyzed. Keywords: infections, sexually transmitted infections; antibiotic therapy; macrolides. Meditsinskie novosti. - 2015. - N8. - P. 25-29.

Вначале 21 века инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), являются крайне важной мировой проблемой практической медицины и общественного здравоохранения. Несмотря на успехи в профилактике и терапии ИППП, достигнутые за последние десятилетия, в большинстве стран мира наблюдается рост заболеваемости данными состояниями. Так, в 2002 г. в США отмечалось около 15 млн случаев ИППП, к 2010 г. их число составило уже 19 млн, при этом практически половина случаев зафиксирована у молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет [1]. Особенно значительное распространение ИППП получают в развивающихся странах с низким уровнем дохода, высоким процентом безработных, недостаточным доступом к первичной медицинской помощи, низким уровнем образования в вопросах сексуального здоровья. Высокая частота выявляемости данных заболеваний отмечается, прежде всего, среди групп пациентов, ведущих асоциальный образ жизни (хронически злоупотребляющие алкоголем, потребители инъекционных наркотиков), а также среди лиц с особенностями сексуального поведения (женщины секс-бизнеса; мужчины, имеющие секс с мужчинами; лица, часто и беспорядочно вступающие в половую связь и т.д.). ИППП могут серьезно влиять на репродуктивное здоровье пациентов вплоть до развития бесплодия и вызывать

сопутствующее поражения внутренних органов и систем, непосредственно не связанных с урогенитальным трактом. На популяционном уровне данные состояния являются угрозой демографической безопасности и требуют значительных экономических затрат на их своевременную диагностику и терапию. Все вышеперечисленное диктует необходимость привлечения внимания клиницистов, так или иначе сталкивающихся с проблемой ИППП, к рациональной антибактериальной терапии данных состояний с позиций современной доказательной медицины.

Цель данной публикации - рассмотреть современные принципы выбора антибиотиков, режимы их дозирования и длительность применения в отношении ключевых возбудителей ИППП {Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) на основе анализа последних клинических рекомендаций.

Гонококковая инфекция (гонорея). Гонорея вызывается грамотрицательным кокком - Neisseria gonorrhoeae. Данное заболевание распространено по всему миру, устойчиво занимая ведущие места в структуре бактериальных ИППП. Наиболее часто случаи гонореи отмечаются у женщин 15-24 лет и мужчин 20-24 лет. Распространенными факторами риска являются подростковый возраст, статус вне брака, предшествующее заболевание гонореей в анамнезе, наличие перенесен-

ных в прошлом ИППП, множественные сексуальные партнеры или наличие нового сексуального партнера, потребление инъекционных наркотиков, низкий образовательный уровень и непостоянное использование презервативов [2, 3].

У женщин наиболее часто поражаемым локусом является шейка матки. Гонорея у женщин в большинстве случаев является асимптомной, реже протекает клинически явно, сопровождаясь слизи-сто-гнойными вагинальными выделениями, болями в животе, диспареунией (болями во время полового акта), дизурией, межменструальными кровотечениями. Данное состояние может вызывать воспалительное заболевание тазовых органов, которое проявляется лихорадкой и болями внизу живота и за счет рубцевания маточных труб может приводить к бесплодию, эктопической беременности, хронической тазовой боли и перигепатиту. Гонорея у мужчин в большинстве случаев протекает клинически явно в виде дизурии и обильных гнойных или слизисто-гнойных выделений из мочеиспускательного канала. Осложнения заболевания у мужчин встречаются реже, чем у женщин, и включают эпидидимит, периуретральный абсцесс, диссеминированную гонококковую инфекцию, везикулит и проктит (последнее состояние регистрируется практически исключительно у мужчин, имеющих секс с мужчинами).

Основными методами диагностики гонореи являются молекулярно-генети-ческие (в первую очередь ПЦР), а также бактериоскопический метод. У женщин оптимальный материал для исследования -эндоцервикальный или вагинальный соскоб, у мужчин - соскоб из уретры; у обоих полов для исследования рекомендуется также забирать образцы мочи. Бактериологический метод необходим прежде всего для диагностики ректальной, орофарингеальной и конъюнктивальной гонококковой инфекции и определения антибиотикочувствительно-сти микроорганизма, особенно в регионах с распространяющейся резистентностью к бета-лактамным антибиотикам. Учитывая, что N. gonorrhoeae является микробиологически прихотливым микроорганизмом, для получения оптимальных результатов исследования рекомендуется осуществлять инокуляцию биологического образца на питательные среды сразу после забора и инкубировать образец в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа [4].

Антибактериальная терапия гонореи осложняется способностью возбудителя развивать резистентность к наиболее часто применяемым антибиотикам. Согласно рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний США, с 2007 г. единственной терапевтической опцией для лечения гонококковой инфекции являлись пероральные (цефиксим) или парентеральные (цефтриаксон) цефалоспорины III поколения [5]. В 2010 г., учитывая угрозу распространения штаммов гонококка со сниженной чувствительностью к цефа-лоспоринам, к ним было рекомендовано рутинно добавлять азитромицин либо доксициклин, даже у пациентов без сопутствующей хламидийной инфекции [6]. Однако в течение 2006-2010 гг. в США, Канаде и многих странах Азии, Европы и Южной Африки было отмечено снижение микробиологической активности цефик-сима в отношении N. gonorrhoaea, а также высокая частота клинической неэффективности терапии, проводимой перораль-ными цефалоспоринами III поколения [7]. Штаммы гонококка, имевшие сниженную чувствительность к цефиксиму, часто были резистентными и к доксициклину, однако сохраняли высокую чувствительность к азитромицину [8]. Аналогичное снижение чувствительности N. gonorrhoaea к цеф-триаксону наблюдалось в странах Европы, в Японии, Австралии. Поэтому в настоящее время единственно рекомендуемым режимом терапии гонококковой инфекции в США является комбинация цефтриаксона 250 мг внутримышечно однократно в сочетании с азитромицином 1,0 г перорально

однократно [7]. В некоторых руководствах по терапии ИППП дозы используемых антибиотиков могут варьировать. В частности, в 1ермании рекомендуемым режимом терапии урогенитальной, ректальной или фаринге-альной гонококковой инфекции является комбинация цефтриаксона 1,0 г внутривенно или внутримышечно с однократным пероральным приемом 1,5 г азитромицина; при наличии исследованной антибиотико-чувствительности патогена к пероральным цефалоспоринам возможно использовать цефиксим 400 мг внутрь в сочетании с 1,5 г азитромицина для терапии ректальной и урогенитальной гонококковой инфекции, а для терапии гонококкового тонзилофарин-гита допустимо применять азитромицин 2,0 г перорально однократно [9].

В Республике Беларусь уровень резистентности N. gonorrhoaea к цефало-споринам III поколения остается крайне низким (из 274 изолятов, исследованных в 2009-2013 гг., резистентность к цефикси-му обнаружена лишь у одного, резистентности к цефтриаксону выявлено не было), что дает возможность использовать данную группу антибиотиков в монотерапии

[10]. В то же время следует помнить, что до 46% мужчин и женщин, имеющих гонорею, могут быть также инфицированы Chlamydia trachomatis, в отношении которой неактивны бета-лактамные антибиотики, и поэтому необходимо одновременное назначение азитромицина 1,0 г однократно либо док-сициклина по 100 мг 2 раза в сутки 7 дней

[11]. Азитромицин также может быть незаменимой альтернативой цефалоспоринам III поколения для лечения гонококковой инфекции при наличии у пациента в анамнезе гиперчувствительности по немедленному типу (крапивница, бронхоспазм, отек Квинке, анафилаксия) на любой бета-лактамный антибиотик. В этом случае рекомендуется прием 2,0 г азитромицина однократно с последующим обязательным контролем излеченности через 1 неделю культуральным или молекулярно-генетиче-ским методом [1]. Данный антибиотик, как и бета-лактамы, не противопоказан для применения во время беременности. При аллергии на цефалоспорины III поколения в качестве альтернативы макролидам можно использовать спектиномицин 2,0 г внутримышечно однократно (в настоящее время отсутствует в Республике Беларусь).

Урогенитальный хламидиоз. Данное заболевание вызывается облигатным внутриклеточным грамотрицательным микроорганизмом - Chlamydia trachomatis (серо-вары D-K), самым частым бактериальным возбудителем ИППП в развитых странах. Многие пациенты с урогенитальным хлами-

диозом не имеют клинических проявлений инфекции, поэтому определенный процент случаев остается нераспознанным, зачастую до развития осложнений. Наиболее часто данное заболевание встречается у женщин в возрасте 18-20 лет и мужчин 20-24 лет. При этом в среднем у одной из 15 женщин 14-19 лет, ведущих половую жизнь, может обнаруживаться C. trachomatis [1]. Факторы риска заболевания: подростковый возраст, многочисленные половые партнеры, непостоянное использование презервативов, эктопия шейки матки, наличие в анамнезе ИППП либо ВИЧ-инфекции, низкий образовательный уровень и социоэкономический статус, гомосексуализм.

При наличии клинически явной формы инфекции первые симптомы могут появиться спустя недели-месяцы от момента инфицирования. У женщин наиболее частые локусы инфекции - шейка матки и уретра, а основные жалобы - слизисто-гнойное отделяемое из влагалища, постко-итальные кровотечения, межменструальные кровянистые выделения, учащенное и/ или болезненное мочеиспускание. Уроге-нитальный хламидиоз может осложняться развитием воспалительного заболевания тазовых органов, приводящего к хронической тазовой боли, бесплодию, внематочной беременности и перигепатиту (синдрому Фитц-Хью - Куртиса). Во время беременности хламидийная инфекция может приводить к преждевременным родам, раннему разрыву плодных оболочек, а также инфицированию новорожденного с развитием конъюнктивитов и пневмонии [12]. У мужчин урогенитальный хламидиоз проявляется дизурией и водянистыми или слизистыми выделениями из уретры. Осложнения редки, но возможны эпиди-димит, проктит (у мужчин, имеющих секс с мужчинами), а также синдром Рейтера (сочетание артрита, увеита и уретрита).

Рутинный скрининг на урогенитальный хламидиоз рекомендуется проводить всем женщинам моложе 25 лет, ведущим половую жизнь, ежегодно, учитывая наибольшую выявляемость заболевания в данной возрастной группе и негативные последствия вовремя не диагностированной и нелеченной инфекции на репродуктивное здоровье. В популяциях с высокой распространенностью хламидийной инфекции также рекомендуется рутинный скрининг молодых мужчин, особенно в группах высокого риска (с раскрепощенным сексуальным поведением, злоупотребляющих алкоголем и психоактивными веществами, имеющих секс с другими мужчинами и т.д.). Наиболее чувствительный и специ-

фический метод диагностики урогени-тального хламидиоза - ПЦР оптимальный образец - соскоб из цервикального канала или влагалища у женщин, соскоб из уретры у мужчин, а также образцы мочи и соответствующий материал при подозрении на ректальную или орофарингеальную хламидийную инфекцию.

Рекомендуемые режимы терапии уро-генитального хламидиоза: азитромицин 1,0 г однократно перорально или доксици-клин 100 мг каждые 12 ч перорально 7 дней [7]. Метаанализ 12 рандомизированных клинических исследований подтвердил сопоставимую эффективность азитромицина и доксициклина в отношении хламидийной инфекции с частотой микробиологической эрадикации 97 и 98% соответственно [13]. В то же время следует отметить однократный режим приема азитромицина по сравнению с семидневным курсом докси-циклина, что может существенно снижать комплаентность пациентов в случае назначения последнего. Кроме того, докси-циклин у ряда пациентов характеризуется субоптимальной переносимостью из-за диспепсических эффектов (тошнота, рвота, боли в животе, диарея), частота выявления которых возрастает при длительном приеме лекарственного средства. Однократный прием азитромицина позволяет проконтролировать прием лекарственного средства пациентом непосредственно под наблюдением медперсонала, что может быть значимо в случае терапии пациентов с ИППП с отягощенным социальным анамнезом. С фармакоэкономических позиций назначение азитромицина также является экономически более выгодным вариантом терапии урогенитального хламидиоза по сравнению с более длительным курсом пероральной терапии доксициклином [14].

Альтернатива азитромицину и док-сициклину - пероральная терапия эритромицином 500 мг каждые 6 часов, левофлоксацином 500 мг каждые 24 ч или офлоксацином 300 мг каждые 12 ч в течение 7 дней. В то же время эритромицин характеризуется высокой частотой диспепсических побочных эффектов, что существенно снижает комплаентность пациентов и зачастую не позволяет завершить назначенный курс лечения. Так, в метаанализе, сравнивающем применение азитромицина, эритромицина и амокси-циллина для лечения урогенитального хламидиоза у беременных женщин, применение азитромицина характеризовалось в 9 раз меньшей частотой гастроинтести-нальных нежелательных эффектов и практически в 24 раза лучшим комплаенсом по сравнению с препаратами сравнения

[15]. Фторхинолоны не имеют каких-либо преимуществ перед азитромицином и доксициклином при лечении хламидийной инфекции, более дорогостоящие и также не лишены побочных эффектов.

В случае урогенитального хламидиоза не рекомендуется рутинный контроль эрадикации возбудителя при соблюдении вышеуказанных режимов терапии, за исключением сомнений в приверженности пациента назначенному лечению, сохранения клинических симптомов инфекции или при подозрении на реинфицирование. При этом ПЦР соскобов из мочеповолого тракта не должна выполняться ранее 3 недель от окончания антибиотикотерапии, так как в эти сроки еще возможно присутствие ДНК нежизнеспособных микроорганизмов, что приведет к ложноположительному результату и ошибочной детекции неэффективности терапии [4]. Большинство случаев хламидийной инфекции, которая выявляется у пациентов в первые месяцы после окончания лечения, связаны не с мифической резистентностью С. trachomatis к антибиотикам и неэффективностью проводимой терапии, а с повторным инфицированием от половых партнеров. Пациентам с диагностированной хламидийной инфекцией должно быть рекомендовано обследование и лечение всем своим половым партнерам, если последний половой акт имел место менее чем за 60 дней до появления клинических признаков заболевания либо лабораторной верификации активной инфекции. Кроме того, рекомендуется воздержание от половой жизни на срок до 7 дней в случае терапии азитромицином либо до окончания полного срока семидневной терапии другими антибиотиками и полного исчезновения клинических признаков хламидийной инфекции.

Урогенитальный микоплазмоз, вызванный Mycoplasma genitalium. Myco-plasma genitalium является частой причиной уретрита у мужчин, составляя до 15-20% негонококковых уретритов, до 20-25% нехламидийных негонококковых уретритов и до 30% персистирующих или рецидивирующих уретритов [16]. Остается неясным, играет ли данный возбудитель роль в развитии мужского бесплодия, а также проктитов, несмотря на его относительно частое выделение из урогениталь-ного тракта и в смывах из прямой кишки при наличии соответствующих жалоб. Еще менее определенной является патогенная роль M. genitalium у женщин, у которых данная инфекция чаще всего протекает субклинически. M. genitalium выделяется у 10-30% женщин с клиникой цервицита, и некоторые исследования указывают на

более частое обнаружение данного микроорганизма в этой категории пациенток по сравнению со здоровыми женщинами [17]. Вероятно, урогенитальный микоплазмоз является причиной воспалительного заболевания тазовых органов, хотя и не такой распространенной, как C. trachomatis. M. genitalium редко встречалась у женщин с неблагоприятными исходами беременности, однако две работы продемонстрировали ее потенциальную связь с преждевременными родами [18, 19].

Для диагностики урогенитального микоплазмоза бактериологический метод малоприемлем вследствие крайне медленного роста микроорганизма на питательных средах. Соответственно наиболее распространенным способом детекции M. genitalium в клинических образцах является метод амплицификации нуклеиновых кислот {прежде всего ПЦР) соскобов из уретры, влагалища, шейки матки, образцов мочи и биоптатов эндометрия.

Терапия выбора для урогенитального микоплазмоза - однократный пероральный прием 1,0 г азитромицина [5, 7]. Данный режим лечения продемонстрировал преимущество над семидневным курсом доксициклина в двух рандомизированных клинических исследованиях, где медиана клинической эффективности последнего составляла лишь около 31% [20, 21]. В некоторых случаях терапевтической альтернативой макролидам может быть моксифлок-сацин 400 мг ежедневно внутрь в течение 7-14 дней, однако данные о его успешном клиническом использовании на сегодняшний день крайне ограничены [22]. В последние годы опубликованы работы о резистентности M. genitalium к фторхинолонам и клинической неэффективности последних в терапии урогенитального микоплазмоза [23, 24].

Роль современных макролидов в терапии инфекций, передающихся половым путем. Макролиды по-прежнему занимают ключевые позиции в терапии ИППП вследствие целого ряда преимуществ, не характерных для других антибактериальных лекарственных средств. Основным представителем макролидов, который успешно используется в большинстве стран мира для терапии урогенитальных инфекций уже более 25 лет и зарекомендовал себя как высокоэффективное и безопасное лекарственное средство, является азитромицин. Следует отметить, что в современных практических рекомендациях из макро-лидов рекомендуется использовать только азитромицин и эритромицин, другие макролиды, в том числе кларитромицин и джозамицин, не имеют преимуществ перед азитромицином, требуют более

длительных курсов назначения и поэтому исключены из практических руководств по терапии ИППП [7, 9, 25]. Применение эритромицина перорально 4 раза в сутки в течение 7 дней также не может быть оправдано из-за ожидаемо низкой ком-плаентности пациентов при многократном приеме лекарственного средства, серьезных побочных эффектов, в первую очередь диспепсических, связанных с непосредственным прокинетическим действием данного антибиотика, а также в связи с наличием более удобных и безопасных аналогов, в частности азитромицина [26].

На фармацевтическом рынке Республики Беларусь имеется несколько генериче-ских вариантов азитромицина. Однако наиболее приемлем с позиций своего высокого качества (производится в соответствии со стандартами GMP) и невысокой стоимости азитромицин производства компании «Фар-макар», с 2001 г. известный под торговым названием «Азикар». Азикар зарекомендовал себя на белорусском рынке и в ряде других стран как качественный и высокоэффективный антибиотик, используемый для терапии не только ИППП, но и инфекций верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР-органов, инфекций кожи и мягких тканей, эрадикации Helicobacter pylori.

Азитромицин (Азикар) характеризуется уникальным системным распределением и проникновением в большинство органов и тканей, аккумулируясь в клетках уро-генитального тракта в концентрациях, по меньшей мере в 100 раз превышающих концентрацию действующего вещества в системном кровотоке [27]. Данный факт особенно важен для терапии ИППП, вызываемых облигатно внутриклеточными патогенами (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalem, Ureaplasma urealyticum и др.).

Длительный период полувыведения азитромицина (Азикар) (48-96 часов) и оптимальное распределение в тканях обеспечивают выраженный постантибиотический эффект в отношении большинства клинически значимых микроорганизмов, что позволяет использовать однодневные или короткие (3-5 дней) курсы терапии (не применимые для других антибактериальных лекарственных средств) и тем самым значительно увеличивает комплаенс [28].

Азитромицин

не противопоказан во время беременности (категория В по FDA). Кроме того, для него характерен минимум лекарственных взаимодействий, а также нет необходимости в коррекции суточной дозы при почечной и печеночной недостаточности.

Все больше внимания клиницистов привлекают адъювантные свойства макро-лидов, в особенности их иммуномодулиру-ющее действие и влияние на образование биопленок. В целом ряде экспериментов in vitro и in vivo показана способность азитромицина ингибировать чрезмерно выраженный и повреждающий собственные органы и ткани воспалительный ответ за счет снижения количества продукции провоспалительных цитокинов, апоптоза активируемых в избыточном количестве в очаге инфекции лейкоцитов, уменьшения продукции окида азота и т.д. [30]. Вероятно, выраженный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект объясняет клинические наблюдения и результаты исследований, демонстрирующих лучшую выживаемость пациентов с тяжелыми бактериальными инфекциями (например, сепсисом, бактериемической пневмонией), одним из компонентов антибиотикотерапии которых были макролиды, даже если они являлись микробиологически неактивными в отношении причинных возбудителей [31, 32].

Способность макролидов, в частности азитромицина (Азикар), ингибиро-вать образование биопленок особенно важно в случае некоторых хронических бактериальных инфекций урогениталь-ного тракта, вызываемых возбудителями ИППП, в частности хронического простатита. Хронический бактериальный простатит - трудно поддающееся терапии биопленко-ассоциированое заболевание, снижающее качество жизни пациентов и требующее зачастую недель и месяцев непрерывной антибактериальной терапии. Эрадикация клинически значимых патогенов существенно затрудняется плохой пенетрацией большинства используемых в клинической практике антибиотиков в ткань предстательной железы. Средствами выбора для лечения хронического бактериального простатита остаются фторхи-нолоны, однако все больше исследований демонстрирует неоспоримые преимущества макролидов при использовании по данному показанию [33-35]. В частности, макролиды обладают замечательной проницаемостью и создают высокие концентрации в тканях предстательной железы, способны ингибировать образование биопленок и оказывать адъювантный противовоспалительный ответ и рекомендованы как одна из терапевтических опций

в лечении хронического бактериального простатита Европейской урологической ассоциацией.

Таким образом, на сегодняшний день макролиды, в особенности азитромицин (Азикар), остаются ключевыми средствами в терапии большинства инфекций, передающихся половым путем. Уникальные фарма-кокинетические и фармакодинамические свойства данной группы лекарственных средств, высокая активность в отношении большинства возбудителей ИППП, возможность назначения однодневных и коротких курсов терапии, минимум побочных эффектов, безопасность применения во время беременности и выраженные адъювантные свойства (противовоспалительный эффект, способность ингибировать биопленкообра-зование) демонстрируют явные преимущества макролидов по сравнению с другими антибиотиками со сходной микробиологической активностью и делают их лидерами в терапии инфекций урогенитального тракта.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Markle, W. Sexually transmitted diseases / W.Markle, T.Conti, M.Kad // Primary Care. - 2013. - Vol.40, N3. -P.557-587.

2. Klausner, J.D. et al. Risk factors for repeated gonococcal infections: San Francisco, 1990-1992 / J.D.Klausner et al. // J. Infect. Dis. - 1998. - Vol.177, N6. - P.1766-1769.

3. Hook, E.W. et al. Comparative behavioral epidemiology of gonococcal and chlamydial infections among patients attending a Baltimore, Maryland, sexually transmitted disease clinic / E.W.Hook et al. // Amer. J. Epidemiol. - 1992. - Vol.136, N6. - P.662-672.

4. Centers for Disease Control and Prevention Recommendations for the laboratory-based detection of Chla-mydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae, 2014 // Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report / Centers for Disease Control. - 2014. -Vol.63, N Rr-02. - P.1-19.

5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Update to CDC's sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections // Morbidity and mortality weekly report. - 2007. - Vol.56, N14. - P.332-336.

6. Workowski, K.A. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 / K.A.Workowski, S.Berman // Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports. - 2010. - Vol.59, N Rr-12. - P.1-110.

7. Workowski, K.A. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 / K.A.Workowski, G.A.Bolan // Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control. - 2015. - Vol.64, N Rr-03. - P.1-137.

8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Update to CDC's Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections / Centers for Disease Control and Prevention (CDC) // MMWR. Morbidity and mortality weekly report. -2012. - Vol.61, N31. - P.590-594.

9. Fuchs, W Sexually transmitted infections / W. Fuchs, N.H. Brockmeyer // J. der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. - 2014. - Vol.12, N6. - P.451-463.

10. Лебедев, Ф.А. и др. Резистентность Neisseria gonorrhoeae к пенициллинам и цефалоспоринам / Ф.А. Лебедев и др. // Здравоохранение. - 2014. -№1. - С.14-19.

11. Datta, S.D. et al. Gonorrhea and chlamydia in the United States among persons 14 to 39 years of age,

1999 to 2002 / S.D.Datta et al. // Ann. Int. Medicine. -2007. - Vol.147, N2. - P.89-96.

12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Chlamydia trachomatis genital infections, United States, 1995 // MMWR. Morbidity and mortality weekly report. -1997. - Vol.46, N9. - P.193-198.

13. Lau, C.-Y. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials / C.-YLau, A.K.Qureshi // Sexually Transmitted Dis. - 2002. - Vol.29, N9. - P.497-502.

14. Maria, F Cost effectiveness analysis of azithromycin and doxycycline for Chlamydia trachomatis infection in women: A Canadian perspective / FMarra, C.A. Marra, D.M. Patrick // Canadian J. Infect. Dis. = J. Canadien Des Maladies Infectieuses. - 1997. - Vol.8, N4. - P.202-208.

15. Pitsouni, E. et al. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials / E.Pitsouni et al. // Intern. J. Antimicrob. Agents. - 2007. - Vol.30, N3. - P.213-221.

16. Taylor-Robinson, D. Mycoplasma genitalium: from Chrysalis uticolored butterfly / DTaylor-Robinson, J.S.Jensen // Clin.

to multicolored butterfly / D.laylc Microbiol. Rev; - 2011. - Vol.24, N3. - P.498-514.

17. Korte, J.E. Cervicitis and genitourinary symptoms in women culture positive for Mycoplasma genitalium / J.E. Korte et al. // Amer. J. Reprod. Immunol. - 2006. -Vol.55, N4. - P.265-275.

18. Edwards, R.K. Assessing the relationship between preterm delivery and various microorganisms recovered from the lower genital tract / R.K. Edwards et al. // J. Maternal-Fetal Neonat. Medicine. - 2006. - Vol.19, N6. - P.357-363.

19. Hitti, J. Correlates of cervical Mycoplasma genitalium and risk of preterm birth among Peruvian women / J. Hitti et al. // Sexually Transmitted Dis. -2010. - Vol.37, N2. - P.81-85.

20. Mena, L.A. A randomized comparison of azithromycin and doxycycline for the treatment of Mycoplasma genitalium-positive urethritis in men /

L.A.Mena et al. // Clin. Infect. Dis. - 2009. - Vol.48, N12. - P.1649-1654.

21. Schwebke, J.R. et al. Re-evaluating the treatment of nongonococcal urethritis: emphasizing emerging pathogens: a randomized clinical trial / J.R. Schwebke et al. // Clin. Infect. Dis. - 2011. - Vol.52, N2. - P.163-170.

22. Jemberg, E. Azithromycin and moxifloxacin for microbiological cure of Mycoplasma genitalium infection: an open study / E.Jernberg, A.Moghaddam, H.Moi // Int. J. STD AIDS. - 2008. - Vol.19, N10. - P.676-679.

23. Couldwell, D.L. Failure of moxifloxacin treatment in Mycoplasma genitalium infections due to macrolide and fluoroquinolone resistance / D.L.Couldwell et al. // Int. J. STD AIDS. - 2013. - Vol.24, N10. - P.822-828.

24. Tagg, K.A. Fluoroquinolone and macrolide resistance-associated mutations in Mycoplasma genitalium / K.ATagg et al. // J. Clin. Microbiol. - 2013. -Vol.51, N7. - P. 2245-2249.

25. Kropp, RY. What's new in management of sexually transmitted infections? Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections, 2006 Edition / RYKropp et al. // Canadian Family Physician Médecin De Famille Canadien. - 2007. - Vol.53, N10. - P.1739-1741.

26. Curry, J.I. Review article: erythromycin as a proki-netic agent in infants and children / J.I.Curry, TD.Lander, M.D.Stringer // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. -Vol.15, N5. - P.595-603.

27. Foulds, G. The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues / G.Foulds, R.M.Shepard, R.B.Johnson // J. Antimicrob. Chemother. - 1990. -Vol.25 suppl. a, - P.73-82.

28. Schentag, J.J. Tissue-directed pharmacokinetics / J.J.Schentag, C.H.Ballow // Amer. J. Med. - 1991. -Vol.91, N3a. - P.5s - 11s.

29. Thorpe, E.M. Chlamydial cervicitis and urethritis: single dose treatment compared with doxycycline for seven days in community based practises / E.MThorpe et al. // Genitourinary Med. - 1996. - Vol.72, N2. - P.93-97.

30. Parnham, M.J. Azithromycin: mechanisms of action and their relevance for clinical applications / M.J.Parnham et al. // Pharmacol. Ther - 2014. -Vol.143, N2. - P.225-245.

31. Restrepo, M.I. Impact of macrolide therapy on mor-

tality for patients with severe sepsis due to pneumonia / M.I.Restrepo et al. // Eur. Respir. J. - 2009. - Vol.33, N1. - P.153-159.

32. Martin-Loeches, I. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia / I.Martin-Loeches et al. // Intens. Care Med. - 2010. - Vol.36, N4. -P.612-620.

33. KoUumbic Lakos, A. A switch therapy protocol with intravenous azithromycin and ciprofloxacin combination for severe, relapsing chronic bacterial prostatitis: a prospective non-comparative pilot study / A.Kolumbic Lakos et al. // J. Chemother. - 2011. - Vol.23, N6. -P.350-353.

34. Perletti, G. Macrolides for the treatment of chronic bacterial prostatitis: an effective application of their unique pharmacokinetic and pharmacodynamic profile (Review) / G.Perletti et al. // Molecular Med. Reports. -2011. - Vol.4, N6. - P.1035-1044.

35. Magri, V. Fluoroquinolone-macrolide combination therapy for chronic bacterial prostatitis: retrospective analysis of pathogen eradication rates, inflammatory findings and sexual dysfunction / V.Magri et al. // Asian J. Androl. -2011. - Vol.13, N6. - P.819-827.

Поступила 25.05.2015 г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.