Способ хирургического лечения бронхиального свища после операции по поводу туберкулёза лёгких
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF BRONCHIAL FISTULA FOLLOWING PULMONARY TUBERCULOSIS SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении бронхоплеврального свища после пульмонэктомии и лобэктомии по поводу туберкулеза легких.
Бронхо-плевральные свищи в настоящее время относительно редкие, но, зачастую, жизнеугрожающие осложнения с уровнем смертности, который разнится от 16 до 72%. Возникновение данных осложнений значительно выше у пациентов с дооперационной плевролегочной инфекцией. Лечение свищей зависит от их размера, а также от природы вызвавшего их заболевания. Свищи больших размеров закрываются хуже, также плохой уровень закрытия отмечается у свищей, возникающих при определенных заболеваниях. Возникновение бронхиальных свищей у пациентов, которым была выполнена пульмонэктомия по поводу туберкулеза легких, часто обусловлено еще и туберкулезным поражением самого главного бронха, что делает малоэффективными методики дальнейшего повторного ушивания культи бронха и реконструктивно пластические вмешательства, направленные на закрытие бронхиального свища, по крайней мере до стихания активности туберкулезного процесса в бронхе. Традиционное хирургическое лечение включает отсроченное закрытие с наложением торакостомы с последующим укреплением свища мышечным или сальниковым лоскутом. В новых малоинвазивных методиках используется бронхоскопия для доставки различных приспособлений: покрытых стентов, клеевых композиций, бронхиальных клапанов, койлов для закрытия свища.
Заявляемый способ лечения бронхиального свища основан на использовании ASD-окклюдера, изначально предназначенного для закрытия дефекта межпредсердной перегородки.
Известен способ хирургического лечения бронхиального свища, возникшего после операции по поводу туберкулеза легкого, включающий закрытие отверстия свища посредством установки ASD-окклюдера (см. журнал: Annalsofthoracicsurgery 2013; http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.12.062). Способ осуществляют с использованием бронхоскопа под контролем электронно-оптического преобразователя.
Известный способ не достаточно эффективен при лечении бронхиального свища, возникшего после операций по поводу туберкулеза легких. Во-первых, наличие бронхиального свища всегда сопровождается гнойно-воспалительным процессом, а известный способ не обеспечивает достаточно эффективной санации плевральной полости, что может привести к послеоперационным осложнениям. Кроме того, установку ASD-окклюдера осуществляют под контролем электронно-оптического преобразователя, что, во-первых, дает высокую лучевую нагрузка на пациента, и, во-вторых, снижает точность установки ASD-окклюдера в отсутствии визуального контроля за операционным пространством. Кроме того, существенным недостатком способа является его дороговизна, недоступность его большинству клиник России.
Задачей и техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения бронхиального свища, возникшего после операций по поводу туберкулеза легких, увеличение качества жизни пациента, снижение риска интра- и послеоперационных осложнений, исключение из процесса лечения дорогостоящего рентгеновского оборудования.
Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения бронхиального свища, возникшего после операции по поводу туберкулеза легких, включающем закрытие отверстия свища посредством установки ASD-окклюдера, согласно изобретению, вводят бронхоскоп в трахею, визуализируют свищ, выполняют первый и второй разрез на боковой поверхности грудной клетки, в которые помещают первый и второй троакары соответственно, в первый троакар помещают торакоскоп для визуализации свища, через канал бронхоскопа вводят проводник для ASD-окклюдера, который визуализируют через торакоскоп, вытягивают наружу через отверстие свища и второй троакар, соединяют с ASD-окклюдером и затягивают посредством тракции за проводник в плевральную полость до закрытия свища, стояние большего диска ASD-окклюдера контролируют через торакоскоп, а стояние меньшего диска - через бронхоскоп, после чего проводник отсоединяют от ASD-окклюдера и удаляют, после санации трахеобронхиального дерева и плевральной полости бронхоскоп, торакоскоп удаляют, в первый разрез устанавливают дренаж, во второй - микроирригатор для промывания плевральной полости.
Установка ASD-окклюдера под контролем бронхоскопа с одной стороны бронхиального свища и путем визуализации через торакоскоп с другой стороны свища позволяет повысить качество и точность установки ASD-окклюдера, предотвращает неправильное стояние, смещения и миграцию ASD-окклюдера, тем самым повышая эффективность лечения и снижая риск интра- и послеоперационных осложнений.
Вывод через бронхиальный свищ наружу проводника с последующим закреплением на нем ADS-окклюдера для закрытия свища ускоряет время установки ASD-окклюдера, нет необходимости в использовании доставочных катетеров, ASD-окклюдер проходя через торакопорт, а затем через свищевой ход, ввиду своей сетчатой структуры и силы тракции за проводник приводит к деэпителизации свищевого хода, что в дальнейшем способствует более быстрой имплантации ASD-окклюдера в окружающие ткани, тем самым повышается эффективность лечения и снижается риск интра- и послеоперационных осложнений (ускоряется время манипуляции, следовательно уменьшается риск анестезиологического пособия, а также ускоряется процесс заживления свища).
Наличие дренирования плевральной полости путем плеврального дренажа способствует санированию плевральной полости, что повышает эффективность лечения, снижает риск интра- и послеоперационных осложнений в виде местных нагноительных процессов, снижается степень интоксикации организма вследствие резорбции экзотоксинов бактерий.
Способ осуществляют следующим образом.
Предварительно определяют размер свища для подбора необходимого размера ASD-окклюдера, который осуществляют по КТ-реконструкциям, прямой бронхоскопии и прямому измерению свища посредством применения баллона измерителя. Далее приступают к непосредственной установке ASD-окклюдера. Выполняют анестезию. Пациента помещают на операционном столе в положении «на боку», кверху тем боком, где расположен бронхиальный свищ, верхнюю конечность отводят. Анестезируют голосовую щель местным анестетиком и вводят бронхоскоп в трахею с последующей анестезией слизистой в области карины и в месте свища. Визуализируют свищ в бронхоскоп. Выполняют первый и второй разрез на боковой поверхности грудной клетки с последующим проникновением в плевральную полость и установкой первого и второго троакара соответственно. Троакары диаметром не менее 10 мм, с гладкой внутренней поверхностью. В первый троакар помещают торакоскоп для визуализации свища. Через канал бронхоскопа вводят проводник для ASD-окклюдера, который визуализируют через торакоскоп и посредством зажима вытягивают наружу через отверстие свища и второй троакар. Проводник соединяют с ASD-окклюдером посредством накручивания ASD-окклюдера на резьбу проводника и затягивают посредством тракции за проводник в плевральную полость до закрытия свища. Стояние большего диска контролируют через торакоскоп, а стояние меньшего диска контролируют через бронхоскоп. При удовлетворительном стоянии проводник отсоединяют от ASD-окклюдера и удаляют. Далее проводят санацию. После санации трахеобронхиального дерева и плевральной полости бронхоскоп, торакоскоп удаляют. В первый разрез устанавливают дренаж, во второй - микроирригатор для промывания плевральной полости. Дренажи фиксируют лигатурами к коже.
Заявляемый способ позволяет повысить эффективность лечения бронхиального свища, возникшего после операций по поводу туберкулеза легких, снизить риск послеоперационных осложнений. Также способ исключает лучевую нагрузку на пациента во время процесса установки ASD-окклюдера. Кроме того, исключение из лечебного процесса дорогостоящее рентгеновского оборудования делает заявляемый способ доступным любой клинике, в составе которой имеется отделение с профилем «торакальная хирургия».
1. Пациентка А., 40 лет.
Изменения в легких выявлены на ФЛГ во время беременности в 2006 году. Изменения были расценены, как Инфильтративный туберкулез С3 левого легкого, МБТ(-). Лечение проводилось в ПТД. Асбест. После родов течение туберкулезного процесса волнообразное, были обострения летом и зимой 2007 года. Предлагалось лечение хирургическим методом, от которого больная отказалась. С 2009 по 2012 гг. не обследовалась. Очередное обострение весной 2012 года. К лечению приступила только в сентябре 2013 года по 2 РХТ с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(-). В мокроте всеми методами МБТ(-). 06.15 г. - Дз: ФКТ в. доли и С 6 левого легкого с обсеменением. МБТ+, МЛУ(изо, риф, стрепт, этам, канам, капреомиц). 24.07.2015 г. выполнена пульмонэктомия слева. Далее лечилась в УрНИИФ с Дз - Свищ культи левого главного бронха, бронхо-плевральный свищ в сентябре 2015 (через 2 месяца от оперативного лечения). Эмпиема левой плевральной полости. МБТ+, МЛУ (изо, риф, стрепт, этам, канам, капреомиц). 10, 15 г. Обнаружен диссеминированный туберкулез единственного правого легкого. На посеве промывных вод бронхов Люм. методом от 09.11.15 г. КУМ 3+. 27.11.15. - Люм. Бактериоскопия содержимого плевральной щели-КУМ 3+. Устойчивость к изо, риф, стрепт, этам, канам, капреомиц.
Лечение: 14 сентября 2015 установлен плевральный дренаж слева. Начато промывание плевральной полости. На фоне промывания плевральной полости состояние стабильное. Отделяемое гнойное, сброс воздуха по дренажу.
Принято решение об установке ASD-окклюдера, который установлен 23.03.16 г.
Положение пациентки лежа на спине (лежать на правом боку она не могла, ибо захлебывалась содержимым плевральной полости). Руки разведены в стороны. Перед манипуляцией пациентке выполнена перидуральная анестезия наропином. Однако особого эффекта не отмечается. Кожная чувствительность не пропала.
Местная анестезия голосовых связок, и далее бифуркации трахеи. Бронхоскоп выведен в плевральный свищ левого главного бронха. Дренаж из плевральной полости извлечен. Края стояния плеврального дренажа расширены в плевральную полость введен 10 мм троакар, в который введен торакоскоп. Осмотрена плевральная полость, в плевральной полости небольшое количество гнойного выпота до 30-50 мл, выпот осушен аспиратором. Стенки полости обложены белым налетом. На медиастинальной поверхности визуализируется бронхиальный свищ размерами до 7-8 см, в котором определяется бронхоскоп. Со стороны бронхоскопа визуализирована плевральная полость и торакоскоп. Рядом с 10 мм торакопортом по передней поверхности грудной клетки во 2-м межреберье кнутри от срединной ключичной линии под местной анестезией произведен разрез кожи, разведены подлежащие мышцы и в плевральную полость установлен 12 мм троакар. В канал бронхоскопа введен проводник для окклюдера. Далее в 12 мм торакопорт введен эндоскопический зажим, которым захвачен проводник, выведенный из рабочего канала бронхоскопа через свищ левого главного бронха. Проводник выведен из 12 мм торакопорта. К проводнику фиксирован 12 мм ASD-окклюдер. После накручивания на проводник окклюдера последний, посредством тракции за проводник, затянут в плевральную полость и в свищ. Стояние наружного диска контролировалось посредством торакоскопа. Стояние внутреннего диска контролировали посредством бронхоскопа. Контрольный осмотр расправления внутреннего диска. Бронхоскоп извлечен. Проводник откручен от ASD-окклюдера и удален. Полость промыта раствором антисептика. В полость вставлен плевральный силиконовый дренаж и микроирригатор для промывания, которые фиксированы к коже. В результате сброс воздуха практически прекратился, больная отмечает небольшое просвистывание внутри. Отмечает облегчение дыхания, уменьшение одышки практически сразу же в сутки установки ASD-окклюдера.