Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ

МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

1 1 1 Назаров З.Н. , Юсупалиева Д.Б. , Тилавова Ю.М.

1 Назаров Зокир Норйигитович - ассистент, кафедра хирургических заболеваний № 1, Самаркандский государственный медицинский институт,

г. Самарканд;

Юсупалиева Дилнора Баходир кизи - студент, лечебный факультет, Ташкентский педиатрический медицинский институт,

г. Ташкент;

Тилавова Юлдуз Мухаммадшукур кизи - студент, кафедра хирургических заболеваний № 1, Самаркандский государственный медицинский институт,

г. Самарканд, Республика Узбекистан

Аннотация: проведен анализ результатов лечения 116 больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, находившихся на лечении в 1-клинике СамМИ в период с 2016 по 2018 гг. Являясь сторонниками двухэтапного подхода к лечению механической желтухи, первым этапом мы выполняли декомпрессию и санацию билиарного тракта. Предпочтение отдавали эндоскопическому ретроградному вмешательству. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнена у 68 больных (58,6%), в сочетании с холедохолитоэкстракцией (ХЛЭ) у 39 больных (57,3%). Считаем, что при механической желтухе оптимальным является двухэтапный подход с использованием малоинвазивных способов лечения. Операцией выбора является эндоскопическое ретроградное вмешательство с последующей холецистэктомией мини-доступом. При невозможности выполнения ретроградного эндоскопического вмешательства декомпрессия осуществляется

дренированием желчевыводящих путей с восстановлением

постоянного пассажа желчи в кишечник лапаротомным способом после стабилизации состояния больного. Ключевые слова: эндоскопическое ретроградное папиллосфинктеротомия, механическая желтуха, холецистэктомия, дренаж желчевыводящих путей, минилапаротомный доступ.

Актуальность. У пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) холедохолитиаза занимает ведущие место и наблюдается в 8,1-26,8% случаев [3, 8, 13]. Хирургические операции, выполняемые на высоте желтухи, сопровождается большим числом осложнений, летальность достигает 15-30% [2, 7, 14]. В связи с этим стали более широко применятся малоинвазивные способы лечения, позволяющие добиться максимального результата при минимальной операционной травме [1, 4, 6, 9, 11, 15]. В последнее время все большей признательностью пользуется двухэтапный подход к лечению механической желтухи с декомпрессией желчевыводящих путей на первом этапе [5, 10, 18]. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) большинством авторов признана оптимальным способом декомпрессии. Некоторые хирурги, тем не менее, относятся к данной методике сдержанно, вследствие риска развития ряда серьезных осложнений, таких, как кровотечение, острый панкреатит, острый холангит, ретродуоденальная перфорация и других неспецифических осложнений, возникающих у 5,4-18,3% пациентов. Б. Р. Мта (1999) утверждает, что частота острого панкреатита при баллонной дилатации выше, чем при ЭПСТ. Проблему литоэкстракции, когда диаметр конкрементов превосходит размеры дистальных отделов холедоха, пытаются решать при помощи различных видов литотрипсии, наиболее доступной из которых является механическая [16, 18]. Дистанционные виды литотрипсии используются в специально оборудованных центрах и являются небезопасной процедурой в связи с риском развития таких осложнений, как

бактериемия, гемобилия и гематомы печени, особенно у больных с механической желтухой [12, 17].

Таким образом, лечение механической желтухи все еще остается достаточно сложной задачей, многие вопросы остаются спорными и далекими от окончательного решения. Нет единого мнения лечебно-диагностических процедур в лечении механической желтухи, не определены полноценные показание и противопоказания к чрескожным и эндоскопическим вмешательствам.

Цель нашего исследования - провести сравнительный анализ эффективности разных способов декомпрессии билиарного тракта у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.

Материал и методы: Проведен анализ результатов лечения 116 больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, находившихся на лечении в отделении хирургии 1 -клиники СамМИ в период с 2016 по 2018 гг. Среди них 44 мужчина (37,9%) и 72 женщины (62,1%) в возрасте от 18 до 76 лет, средний возраст - 51,6 ± 2,08 лет. Степень тяжести желтухи (по В.Д. Федорову с соавт., 2000г.): легкая - у39 (33,6%), средняя - у 57 (49,1%), тяжелая - у 20 (17,3%) больных. Являясь сторонниками двухэтапного подхода к лечению механической желтухи, первым этапом мы выполняли декомпрессию и санацию билиарного тракта. Предпочтение отдавали эндоскопическому ретроградному вмешательству.

Результаты и обсуждение: Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнена у 68 больных (58,6%), В сочетании с холедохолитоэкстракцией (ХЛЭ) у 39 больных (57,3%). Показаниями для дренирования являлись: множественный холедохолитиаз, отсутствие уверенности в адекватной санации гепатикохоледоха и явления холангита. Из них у 29 больных (25%) выполнены повторные санационные и контрольные ретроградное вмешательства. После восстановления пассажа желчи, ликвидации желтухи проводилась минидоступом удалось холецистэктомия у 54 пациентов (79,4%).

У 14 больных (20,6%) выполнена минилапаротомном доступом холецистэктомия с дренированием холедоха (по Аббе Пиковский) через культю пузырного протока с последующим удалением дренажей. У 48 пациентов при невозможности осуществить эндоскопическое

вмешательство в связи со сложностями катетеризации БДС, эти вмешательства непозволили разрешить механическую желтуху и стеноз папиллы. Всем этим больным восстановлен пассаж желчи лапаротомными способами: У 34 пациентов выполнена холецистэктомия с наружным дренированим, у 14 пациентов потребовалось внутреннее дренирование (формировался холедоходуоденоанастамоз по Юрашу, холедохоеюноанастомоз на выключенной по Ру), показанием явилась дилатация гепатикохоледоха более 20 мм. После декомпрессии определялись средние сроки нормализации лабораторных показателей крови: общего билирубина, аланинаминотрансферазы (АлАТ),

аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), характеризующих холестаз и степень повреждения печеночных клеток в зависимости от степени тяжести желтухи и вида декомпрессии. Проводилась оценка специфических осложнений и летальности.

После декомпрессии купированы болевой, интоксикационные синдромы, разрешались явления холестаза, улучшилось функциональное состояние печени. Анализ полученных результатов (табл. 1) показал отсутствие статистически значимых различий между показателями у больных с механической желтухой легкой степени тяжести при эндоскопической папиллотомии.

У больных механической желтухой средней степени тяжести выявлены статистически значимые различия показателей, характеризующих холестаз (билирубин, ЩФ) и гибель гепатоцитов (ГГГ) и статистически незначимые различия показателей, отображающие цитолиз в целом (АсАТ и АлАТ). При механической желтухе тяжелой степени статистически значимые различия регистрировали по четырем показателям из пяти. Таким образом,

прослеживается сокращение средних сроков нормализации лабораторных показателей у больных механической желтухой средней и тяжелой степени при дополнении минилапаратомной холецистэктомии с дренированием общего ЖП. Сравнивая результаты, отмечается быстро темп нормализации показателей холестаза у больных с холангиостомией. Отсутствие статистически значимого различия сроков нормализации показателей АсАТ и билирубин подтверждает равную степень повреждения гепатоцитов при данных способах декомпрессии. Осложнения в после ЭПСТ отмечены у 22 больных (18,9%). По характеру они были следующего вида: резидуальный холедохолитиаз у 11 случая (9,5%) - выявлен при контрольных РХПГ.

Холедохолитоэкстракция выполнена ретроградно эндоскопически и в ряде случаев мини доступном холецистэктомии с дренированием через культю пузырного протока. Острый посттравмативной терапии воспаление разрешилось. Кровотечение из зоны папиллотомии - 2 (1,7%), гемостаз осуществлен эндоскопических вмешательства. Летальный исход не наблюдалось. Осложнения при дренировании общего желчного протока (ОЖП) лапаратомным доступом составили у 7(6,0%) пациентов: нагноение кожной раны вокруг дренажа- 3(2,6%), абсцесс ложа желчного пузыря - 1(0,9%), отхождение дренажа в первые 2 суток - 2(1,7%).

Таблица 1. Средние сроки нормализации лабораторных показателей после декомпрессии билиарного тракта с механической желтухой

Операция Билирубин АлАТ АсАТ ЩФ

ЭПСТ 13±1,1 17±0,8 16±0,9 19,3±0,8

ЭРПСТ и ХЛЭ 9±0,4 12,2±0,2 13±0,1 17,1±0,1

Минилапаратом

холецистэктомия с дренированием холедоха по Аббе 11±1,2 12,1±1,0 14±0,9 16±0,7

Пиковкий

Холецистэктомия, холедохолитотомия с

наружным дринированием холедоха 10,1±0,6 15,8±0,4 15,2±0,4 12,2±0,2

Холецистэктомия с

внутренним дренированием холедоха 12,4±0,4 16,5±0,2 17,1±0,4 14,4±0,1

Заключение. Анализ собственного клинического материала показал, что число больных с механической желтухой на фоне желчнокаменной болезни достаточно велико. Считаем, что при механической желтухе оптимальным является двухэтапный подход с использованием малоинвазивных способов лечения.

Операцией выбора является эндоскопическое ретроградное вмешательство с последующей холецистэктомией с минидоступом. При невозможности выполнения ретроградного эндоскопического вмешательства

декомпрессия осуществляется дренированием

желчевыводящих путей с восстановлением постоянного пассажа желчи в кишечник лапаротомным способами после стабилизации состояния больного.

Список литературы

1. Акбаров М.М., Курбаниязов З.Б., Рахманов К.Э. Совершенствование хирургического лечения больных со свежими" повреждениями магистральных желчных протоков // Шпитальна хiрургiя, 2014. № 4. С. 39-44.

2.Давлатов С.С. и др. Эффективность миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом // Academy, 2017. № 7. С. 92-94.

3. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации организма в лечении больных гнойным холангитом // Журнал МедиАль, 2013. № 3 (8).

4. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации плазмы путем плазмафереза в лечении холемического эндотоксикоза // Бюллетень Северного Государственного медицинского университета, 2013. Т. 1. С. 6-7.

5. Курбаниязов З.Б. и др. Хирургическое лечение больных с синдромом Мириззи // Врач-аспирант, 2012. Т. 51. № 2.1. С. 135-138.

6. Курбаниязов З.Б. и др. Эффективность использования миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 4. С. 56-57.

7. Назыров Ф.Г. и др. Повреждения магистральных желчных протоков (частота причины повреждений, классификация, диагностика и лечение) //Хирургия Узбекистана, 2011. № 4. С. 66-73.

8. Шамсиев А.М., Кобилов Э.Э. Прогнозирование послеоперационных спаечных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии у детей // Хирургия, 2006. № 2. С. 23.

9. Davlatov S.S. et al. Plasmopheresis in the treatment of cholemic endotoxicosis //Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 30-31.

10. Davlatov S.S. et al. A New method of detoxification plasma by plasmapheresis in the treatment of endotoxemia with purulent cholangitis //Академический журнал западной Сибири, 2013. Т. 9. № 2. С. 19-20.

11. Rakhmanov K.E. et al. The treatment of patients with major bile duct injuries // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 33-34.

12. Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex Management Of Hepatargia // The International Journal of Artificial Organs., 2013. Т. 36. № 8. - С. 548.

13. Kasimov S.Z. et al. Efficacy of modified hemosorbents user for treatment of patients with multi-organ insufficiency // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 3. С. 44-46.

14. Kurbaniyazov Z. et al. Improvement of surgical treatment of intraoperative injuries of magistral bile ducts // Medical and Health Science Journal, 2012. Т. 10. С. 41-47.

15. Mukhitdinovich S.A., Tashtemirovna R.D. Comprehensive approach to the problem of rehabilitation of infants submitted sepsis // Voprosi nauki i obrazovaniya, 2017. № 10 (11).

16. Saydullayev Z.Y. et al. Evaluating the effectiveness of minimally invasive surgical treatment of patients with acute destructive cholecystitis //The First European Conference on Biology and Medical Sciences, 2014. С. 101-107.

17. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.

18. Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated approach to the treatment of patients with acute cholangitis // International Journal of Medical and Health Research, 2017. С. 80-83.