Что раньше: пациентоориентированность, управление персоналом или стандарты медицинской помощи? Часть II

Что раньше: пациентоориентированность, управление персоналом или стандарты медицинской помощи? Часть II

Организация здравоохранения

Светлана Саяпина

Эксперт Центра стратегических инициатив «Частное здравоохранение», заместитель исполнительного директора по правовым вопросам Национальной Ассоциации медицинских организаций, эксперт Росздравнадзора

Лена Каримова:

Передача «Медицинское право» и я, ее ведущая, Каримова Лена Мансуровна. Сегодня мы поговорим о стандартах медицинской помощи. В гостях у нас Светлана Михайловна Саяпина, практикующий юрист, автор и ведущая образовательных и обучающих программ.

В продолжение нашего разговора про пациенториентированность, соблюдение стандартов и управление персоналом хотелось бы спросить следующее. Светлана Михайловна, мы говорим об обязательности стандартов медицинской помощи, на что нам, как правило, отвечают: как они могут быть обязательны, это же медико-экономические стандарты, и дело ведь всё в том, насколько мы недофинансированы. В связи с этим складывается такой вопрос: а не о тех ли медико-экономических стандартах идет речь, о которых говорится в приказе Минздрава РСФСР от 16 октября 1992 года №277 «О создании медицинских стандартов, нормативов по оказанию медицинской помощи населению Российской Федерации», где по цели есть медико-экономические стандарты?

Светлана Саяпина:

Вы можете перечислить, какие там стандарты, о чем вообще в документе речь, чтобы наши слушатели понимали? 1992-го года, я уже поняла, есть приказ РСФСР еще, и слово «стандарт» там звучит, но о чем он?

Лена Каримова:

В этом приказе говорится, что есть, скажем так, 2 категории, 2 блока стандартов: по территориальному признаку – государственные, территориальные и международные, и по цели – диагностические, лечебно-технологические стандарты качества медицинской помощи, медико-экономические, лечебно-технологические, научно-методологические и профессиональные. Среди этих стандартов выделяются медико-экономические стандарты. Не те ли медико-экономические стандарты, которые нам всегда приводят в пример?

Светлана Саяпина:

На самом деле сложно в звучании то, что вы перечислили. Мы не слышим формулировки «Стандарт медицинской помощи». Когда-то, в 1992-м году речь шла, еще в РСФСР, повторюсь, о каких-то стандартах. На сегодняшний день, обратим внимание, мы очень ярко обсуждаем стандарты медицинской помощи. Позволю себе тут маленькое вступление. Вчера был день, о котором я вспомнила только сегодня, приношу свои извинения, был День работника Следственного комитета России. Это очень актуальный вопрос, упоминать Следственный комитет, потому что стандарты медицинской помощи и вся тематика, которую мы развиваем уже во второй передаче, у нас, конечно же, связана непосредственно. Это как последний козырь: если мы не будем что-то до конца понимать и принимать, с чем мы столкнемся, мы можем впоследствии получить письмо от Следственного комитета России, когда у нас ситуация зайдет далеко и будет изначально сложная и неправильная. Опять же, без использования стандартов медицинской помощи будет оказана та самая помощь.

Возвращаясь к приказу 1992-го года, о котором идёт речь, я чуть-чуть по-другому проанализировала практику. Я нисколько не скрываю от себя все трудности и сложности этого вопроса и что речь идет не более и не менее как о том, чтобы разобраться в основах. В основах чего именно? Качества и доступности медицинской помощи. Также высказать суждения о конечных проблемах. Когда мы говорим о доступности и качестве медицинской помощи, мы, как раз, касаемся и этики вопроса, потому что, отрицая применение стандарта медицинской помощи, мы замахиваемся на принцип охраны здоровья в Российской Федерации. Это основной принцип. Мы говорили о 37 статье, там говорят на основе, мы привели на прошлой передаче, что у нас еще есть 79 статья, это обязанности медицинской организации. Сегодня давайте, посмотрим 10 статью, которая гласит непосредственно о принципах доступности и качества медицинской помощи.

Опять же, к вопросу понятия «медико-экономический стандарт», с чем мы на сегодняшний день сталкиваемся? Изучение вопроса обязательности применения стандартов медицинской помощи и их стойкое отрицание медиками, если назвать врачей, медицинских работников, руководителей одним словом – медики. Они требовали от меня поиска причины отрицания, в чем она закладывается?

Лена Каримова:

То есть, чтобы вы их переубедили, получается?

Светлана Саяпина:

Да. Почему такое стойкое отрицание идет? Есть какая-то основа, есть основательная причина, это не просто так. Итоговое умозаключение, я пришла к двум выводам. Один из них – это подмена понятий, то, о чём мы начали в нашей передаче, что у нас есть медико-экономический стандарт и стандарт медицинской помощи. Очень часто мы слышим формулировку: стандарты медицинской помощи – это медико-экономические стандарты. На прошлой передаче мы тоже говорили. Второй вывод – это как реакция компенсации. Я настолько привыкла к тому, что все отрицают и идёт декомпенсаторная реакция отрицания, есть такое понятие в реакциях человеческой психики. Реакция отрицания, компенсация – это отрицание какого-либо события, как, возможно, травмирующего. Но здесь событие не травмирующее.

Лена Каримова:

Психологическая защита, скажем так, медицинских работников.

Светлана Саяпина:

Да, и причем защита основана на общности: «Так же делают все, так думают все, и мы почему-то думаем именно так». Откуда у нас взялся термин «медико-экономические стандарты»? Повторюсь, 2 декабря, в РУДН у нас была конференция, и одному из выступающих я задала вопрос: одно ли это и то же – «стандарт медицинской помощи» и «медико-экономический стандарт»? Мне ответили: «Нет». Если мы возьмем наш закон 326 ФЗ об обязательном медицинском страховании, то там действительно было понятие; возможно, оно родилось с 1992 года, с РСФСР, можно посмотреть о рождении этого понятия и почему оно в какой-то момент применялось именно в 326 ФЗ. Но при этом последняя редакция от 27 сентября 2013 года, которая гласила о медико-экономическом стандарте, это статья 44, упоминание медико-экономического стандарта было именно в этой редакции. То есть, коллеги, слушатели, у нас сегодня 2018 год. Мы эту тему стали обсуждать в 2017 году и обсуждают лет 10, наверное, мои коллеги из Национального института медицинского права. Это болезненная тема, когда у нас выходят те же судебные медики и в докладах говорят, что стандарты медицинской помощи не обязательны к соблюдению.

Здесь патовая ситуация, потому что 326 ФЗ на сегодняшний день после той редакции 2013 года уже очень четко повторяет формулировку 323 ФЗ. 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» никогда, вообще никогда, я проверила все редакции, не имел понятия стандарта медицинской помощи как медико-экономического стандарта. Откуда-то когда-то это пошло, кто-то очень влиятельный когда-то сказал и ему все поверили, что это медико-экономический стандарт. Здесь можно предположить, что кто-то именно авторитетный так сказал, а можно еще подумать, что сказал, скорее всего, правильно. Потому что у нас же есть частота применения, кратность применения, то есть вопрос цифровых показателей. По какой-то причине они, эти цифровые показатели, потом в рамках обязательного медицинского страхования являются основанием для тех или иных санкций, то ли ты сделал излишнее количество, хотя, тоже там по-дурацки. Как вычислить, что это седьмой человек и последующим трем я могу не делать? Когда мы 0.7 видим, да.

«Стандарт медицинской помощи» и «медико-экономический стандарт» являются разными терминами и понятиями.

Лена Каримова:

Да, кстати, про частоту предоставления, можно я вклинюсь с вопросом? Допустим, частота предоставления 0,7. Это 7 человекам из 10 или 70% из всех пациентов медицинской организации? Что такое 0,7?

Светлана Саяпина:

Насколько мы читаем, опять же, в стандартах есть сноски. У нас базовое число 10 получается. Из 100 70, если мы берем 10 человек за 100%, как раз, наверное, будет, да. Вопрос тут еще, как это было вычислено? Опять же, возьмем обоснованность, почему отрицается применение стандартов. Первый попавшийся, 2004 года стандарт медицинской помощи. Он, кстати, по-моему, не утвержден в Минюсте, не зарегистрирован, тем не менее, если мы его открываем и читаем, что у нас указано? По заболеванию холецистит. У нас в этом стандарте пациент буквальным образом в медикаментозный сон погружается, это приказ 332 от 14 мая 2007 года.

Лена Каримова:

332, хронический холецистит.

Светлана Саяпина:

Коллеги, можете посмотреть. Приказ действительно содержит частоту предоставления единице. Это значит, каждому, каждому из пациентов, заболевших холециститом, в 100% случаев погружение в медикаментозный сон, если говорить своими словами. Предоперационное бритье – наверное, к вопросу подготовки к операции. Нужна ли операция и всем ли операция будет показана, но бритье у нас каждому. То же самое, мы смотрели, с бинтованием конечностей. Показано, не показано, но там стоит единица, и, насколько я помню, кратность применения – 5 раз. То есть, за время течения в 100% случаев 6 раз каждому пациенту нужно делать компрессию.

Лена Каримова:

На самом деле, здесь еще дело в том, что условия применения этого стандарта – это взрослые и дети.

Светлана Саяпина:

Да, взрослые и дети, что опять же, показательно. Плюс еще условия, стационарная помощь. Буквальным образом каждый должен госпитализироваться. Кстати, тот стандарт, который я приводила на своих семинарах, у нас по оториноларингологии, при ангине, другими словами, всегда должна быть стационарная помощь, если следовать стандарту.

Давайте теперь в правовое поле уйдем, не медицинское. У нас есть стандарт медицинской помощи. В 10-ой статье 323 ФЗ, а в 4 статье, кстати, в 323 ФЗ перечислены основные принципы охраны здоровья. Здесь у нас из принципов – приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, это второй, третий, это принцип охраны здоровья детей, если мы говорим стандарт, там и взрослые, и дети. 6-ой принцип – это доступность и качество медицинской помощи, любимый 323 ФЗ, доступность и качество медицинской помощи. Как этот принцип раскрывается? Это подпункт 4 части 1, где написано, что «доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи». Когда мы имеем стандарты, которые невозможно применять, которые непонятно, как применять, но у нас есть прямое требование, что мы должны. Здесь, обратите внимание, нет формулировки, которой мы уже как бы поставили точку на прошлой передаче, когда мы говорили на основе. Основа, согласно словарю Ожегова – то, без чего не может быть, это базовое, для того, чтобы это существовало. Получается, что на сегодняшний день, именно сегодня в этой передаче мы уже говорим о принципах. Что у нас в Конституции? Статья 41: каждый имеет право на охрану здоровье и медицинскую помощь. «Охрана здоровья», мы берем и смотрим, какие принципы охраны здоровья, чем они обеспечиваются? Применением порядков и стандартов медицинской помощи. К вопросу, опять же, 323 ФЗ. Повторюсь, термин «Стандарты медицинской помощи» всегда там был с 2011 года 21 ноября, когда закон начал действовать. Во всех редакциях. Встречается на сегодняшний день 21 раз.

Кстати, у нас есть изменения с 1 января 2018 года. Появилась новая статья 36.2, «Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий». Она введена 29 июля 2017 года. Тема очень проблематичная, но о чем она гласит? Что «медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи». Мы сегодня еще коснемся детально, где у нас вообще эти стандарты рождаются. Тем не менее, у нас всё очень точно и плотно, стандарты медицинской помощи. Повторюсь, на прошлой передаче я уже говорила, ну, заменим мы слово на более красивое – «клинические рекомендации», разницы нет. Это всё равно будет основа, в рамках которой мы будем действовать.

Я сейчас забегу вперед. После установки диагноза наши действия какими должны быть? Мы думаем, что это ангина или мы думаем, что это инфаркт, а по факту оказывается совсем другое впоследствии. Где здесь тот этап, который позволит врачу выбрать стандарт, который надлежит к применению? Или к вопросу тех же клинических рекомендаций: какие ты возьмешь в руки? Повторюсь, клинические рекомендации связаны документом, мы уже об этом говорили. Да, встречаются, я видела такие клинические рекомендации, которые совершенно не привязаны к стандартам, но не суть, всё равно мы берем по заболеванию. Мы живем в рамках МКБ10 – десятой версии Международного классификатора болезней. Если мы ориентируемся на тот диагноз и берем за основу этот диагноз, мы же его не придумываем. Кстати, делала подборку стандартов. В клинике, которую я сопровождаю на сегодняшний день, мы решили под свои заболевания подобрать и понимать, какой объем стандартов у нас должен быть в работе, в какой части мы будем их применять и в какой части они обоснованно невозможны к применению. Так вот, мне пишут, например, подборку и я ищу гипертонию. Я обыскалась. Оказывается, нет такого слова, нет такого заболевания, потому что это что, гипертензия, или что-то там… Там нет слова «гипертония» в чистом виде, я-то искала гипертонию. Но гипертензия – это как раз именно то, артериальная гипертензия. Это к вопросу, насколько мы проживаем МКБ10 и правильно ли тогда врач, который дал мне подборку, подобрать стандарт по этому заболеванию, пишет это заболевание в карте? Ведь, если бы он изначально писал с МКБ10, наверное, время моего поиска сократилось бы в разы, потому что я же потом начинаю проверять, потому что прежде, чем я сделаю вывод об отсутствии, я проверю по всем источникам. Если я вижу, что в МКБ10 отсутствует слово «Гипертония», я начинаю думать, что здесь, видно, какая-то ошибка, которая, опять же, привнесена специалистом-медиком. Это, кстати, еще и к вопросу управления персоналом, грамотности в употреблении терминологии МКБ10.

Лена Каримова:

Светлана Михайловна, скажите, пожалуйста, правильно ли поняла? У нас есть заболевание, скажем так, пациент, мы его лечим, я, как врач, лечу так, как я привыкла лечить, оперирую терминами, которые мне удобны, которые на слуху и часто применимы. Но, на самом деле я должна придерживаться статистических форм МКБ10, как одного из, скажем так, способов привести всё к единообразию. Стандарты тоже формируются на основании заболеваний по МКБ10, по кодам МКБ10?

Светлана Саяпина:

Очень сложно мне слышать формулировку, что врач должен придерживаться статистических форм, когда мы говорим об МКБ10. Давайте, мы уберем в сторону статистические формы, потому что МКБ10 – это документ, в рамках которого ты устанавливаешь диагноз. Получается, если мы возьмем стандарты, и клинические рекомендации в том числе, мы всё равно увидим ту нозологическую форму, которая изначально уложена в международном классификаторе болезней десятой версии. Как юрист, я перешла в медицину в 2014 году, знала не очень хорошо это словосочетание, но было очень интересно наблюдать за спором двух медицинских работников. Один из них – это контролирующий орган, а другой – внесший в прейскурант формулировку «Диабет 3-ей степени». Контролирующий орган говорил: «Где вы взяли?». Одна сторона говорила, что «Это вы такие неразвитые и не знаете третью степень», а вторая говорила: «Коллеги, давайте, откроем МКБ10 и посмотрим, есть ли там такая?» Собственно, даже сделал кандидатскую работу на этот счет.

По сути, да, у нас получается стандарт, который четко привязан к диагнозу, который выставляется обязательно на основе нашего классификатора. Еще один момент, какие у нас изменения с 1 января в 37 статье? Это, как раз, к вопросу истоков, к вопросу болезненных тем, которые у нас присутствуют в медицине. На сегодняшний день они скатываются в этические вопросы, потому что мы, отрицая стандарты, просто наступаем на принципы, принцип охраны здоровья и этическое отношение к пациенту, а пациент потом заканчивает смертью. Это достаточно сложный вопрос. Тем не менее, мы отрицаем, выплескиваем ребенка вместе с водой.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, статья 37 изменилась, добавилось слово, появилось банальное уточнение. Я нахожу банальным почему? «Разрабатываются стандарты в порядке, установленном уполномоченным органом». Но у нас стандарты разрабатываются, да, и порядки в том числе, уполномоченным органом, и мы попадаем в ситуацию «А где они, те самые документы, которыми можно было бы качественно руководствоваться?». Информированное добровольное согласие – это то же самое. Почему до сих пор нет информированных добровольных согласий, которыми бы мы руководствовались, почему мы должны выдумывать?

Лена Каримова:

Типовых имеется в виду?

У нас есть стандарты медицинской помощи, разработанные Минздравом, которые невозможно применять.

Светлана Саяпина:

Конечно, которые уже должны быть разработаны под виды медицинских вмешательств. Это прямая обязанность, опять же, с 323 ФЗ, это большой булыжник в сторону Минздрава еще раз. У нас есть стандарты медицинской помощи, с одной стороны, разработанные Минздравом. Эти стандарты применять невозможно, и здесь я понимаю отрицание наших коллег, потому что, если у нас Минздрав безучастен к этому вопросу, то мы потом, впоследствии, сталкиваемся с теми, кто праздновал вчера свой профессиональный праздник, Следственным комитетом. Это будут наши проблемы. Соответственно, это банальное уточнение, вспоминаем, что у нас в полномочиях, установленных и утвержденных правительством Российской Федерации, Верховный суд ссылался на этот документ, постановление 608 от 19 июня 2012 года, полномочия Минздрава, которое как раз и утверждает в пункте 5.2.18 стандарты медицинской помощи.

Теперь к нашей практической действительности. Когда я училась на Бизнес-заводе 2.0, была такая формулировка ППР, и вообще, много говорили: «Ребята, вы о чем? Вы пришли, поговорили, разошлись, вы будете делать ППР такое вот?». Чтобы у нас не получалось, что мы говорим красивые слова, но как выйти из этой ситуации и почему важно выходить и почему важно принять? Как у того больного, когда 50% заболевания излечено, он принимает, наконец, то обстоятельство, что он болен. Собственно, возвращаемся к вопросу нашей психологической защиты, реакции, компенсации. О компенсаторных реакциях, кстати, было очень интересное выступление Нассима Талеба, автора «Эль Талеб», «Черного лебедя». У него отличное выступление на Synergy Global Forum 2017 года. Я была очным участником. Сейчас я его пересматриваю многократно, потому что мы очень синхронизированы, мы не можем отрицать ту или иную область. У нас проблемы в медицине в чем? Кадры дистанцируются от экономистов, экономисты от кадров, все не хотят лезть в медицину. Стоит взяться кому-то за медицину, первая реакция: «Не лезьте в медицину». А потом мы получаем проблему, которую вообще, практически, невозможно устранить, мы с ней уже не можем работать, нам нечем защищаться, но у нас есть факт смерти пациента, причем, потрясающий факт. Я больше, чем уверена, что все медицинские работники во всём мире, и в России каждый медицинский работник, я вас уверяю, вспомнит о стандартах медицинской помощи, когда что-либо случится с его близкими.

Лена Каримова:

О качестве, доступности.

Светлана Саяпина:

Встанет вопрос: а почему были действия такими, в связи с чем, чем вы руководствовались? Потому что у нас есть какое в этом случае неприменение стандартов? Когда мы говорим о стандартах, у нас не должно быть слепого применения, это однозначно. У нас есть российская проблема, у нас стандарты в ужасном состоянии и, если честно, я не понимаю ситуацию, что у нас, вообще, делает Минздрав, скажите, пожалуйста? Письма, которые пишутся от Минздрава, дурацкие совершенно, простите меня за такое суждение, но последнее письмо по прерыванию беременности не решает вопросов и не решает вопросов нелицензионной деятельности на сегодняшний день, которые присутствуют в России в момент, когда уже есть закон, а лицензирование только началось. А мы не отказываем в помощи, мы не можем отказать, априори. Но, мы сегодня не об этом письме. Мы говорим о том, что у нас есть неучастие Минздрава непосредственно в разработке стандартов. У нас есть очень грамотный Росздравнадзор, который отчасти на некоторые вещи даже не обращает внимания, потому что стандарт невозможно применять. Применяя этот стандарт, мы просто убьем больного.

Наши коллеги должны быть вдумчивые. Мы по своим профилям, которые мы оказываем в медицинской организации, должны сделать подборку, с какими диагнозами мы работаем. Если организация маленькая, здесь вообще не вопрос. Если организация большая, это с нас ответственности не снимает, это кропотливая работа. Но мы анализируем, мы смотрим, как, где применяем. У нас врач знает, какой стандарт подлежит применению, но внутри системы, внутри медицинской организации силами самой медицинской организации принято коллегиальное решение по всем профилям вариантов показаний того или иного медицинского вмешательства в рамках стандарта по тому или иному заболеванию в той или иной нозологической форме, в рамках, опять же, диагноза, который в МКБ10. Берем стандарт по холециститу, он 2004 года. У нас лекарственные препараты назначаются только в рамках стандарта, мы уже говорили и не обсуждаем, исполнению надлежит только то, что написано в законе. Если у нас лекарственный препарат назначается вне стандарта, то только врачебной комиссией. Но здесь уже идет другая часть, потому что пятая статья, жизненные показания – это о чем? Это, как раз, закрытый список, либо аллергическая непереносимость, либо жизненные показания. Но жизненных показаний нет, аллергической непереносимости нет, и что? Тогда только в рамках стандарта. Но, извините, у нас уже и времена изменились, он 2004 года. На сегодняшний день 2018-й год.

Еще один момент. Я переслушала тему «Стандарты медицинской помощи», разные мнения, это дискутабельный вопрос. Я слушала также выступления, записанные в прошлом. Мне понравилось, как один говорил: «Я всегда, когда говорю о стандартах, я обращаю внимание на этот слайд», - и показывает слайд, президент в 2004 году, Владимир Владимирович Путин сказал, что медицинская помощь должна оказываться в соответствии со стандартами медицинской помощи, что минимизирует в части ее затратности. То есть, к вопросу, нам руководитель страны говорит: «Ребята, делайте так», а мы всё обсуждаем, применять их или не применять, хотя в законе везде написано. Получается, у нас идет пустое отрицание. Мы возвращаемся к теме правосознания. Когда ты задаешь вопрос руководителям: «Чем вы руководствовались?», в ответ что слышишь? «Что вы прицепились, вы услышали красивые слова, Светлана Михайловна».

Порядки и стандарты – тема для меня очень активная, очень болезненная. Потому что на сегодняшний день мы получаем письмо из Следственного комитета с вопросами: какие использовались порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи больным, которые должны применяться для больных при заболевании, диагностированном у этого пациента? Письмо в связи с возбуждением уголовного дела. Можно сказать, что для меня это красивые слова, но следователь, будучи в моем звании, которое у меня на сегодняшний день тоже, мой бывший коллега, пишет запрос: «Пожалуйста, укажите, каким стандартом вы руководствовались?» То есть, мои слова, но уже на бумаге и в приложении к уголовной ответственности, и дальше – «сведения об утверждении этих порядков и этих стандартов». Плюс еще, «дайте официальные источники, что они действительно утверждены, реквизиты этого документа и эти документы». Что будет делать следователь при расследовании уголовного дела? Он будет смотреть медицинскую документацию, все действия, сопоставлять, выбирать, опять же, допрашивать. Что он услышит? «Мы так делали всегда». Повторюсь, «Мы так делали всегда» что?

Лена Каримова:

Получается, следователь возьмет медицинскую документацию, возьмет стандарты медицинской помощи и будет уже проводить следственные действия?

Светлана Саяпина:

Там всё, конечно, наглядно. Это к вопросу, когда мы отрицаем. Давайте, еще этические вещи, этико-человеческого достоинства, не выпуская сейчас книжку из рук, Хвостов Вениамин Михайлович в 1912 году пишет то, что актуально здесь и сейчас для нас. Это не медицина, не касается темы. Но, когда я ее читаю, у меня очень прямо коррелируются все эти вопросы.

Знаете, когда пустое отрицание у нас наступает? Вот смотрите, какая зона у нас проблемная? Например, говорят: «О, я знаю случаи, когда стандарты применялись правильно, а человек стал инвалидом». Начинаем разбирать пример: «Вы говорите – давайте, по факту». Его дважды госпитализировали в разные учреждения, лечили всё время от инфаркта, все пропустили аппендицит, будучи по факту не очень внимательны к пациенту, разливной перитонит и он стал инвалидом. Причем тут стандарты? Правильно они были исполнены, неправильно – тут вопрос не об этом, а об ошибке на уровне клинического диагноза, именно клинической диагностики.

К вопросу, а есть ли у нас предэтап? Где у нас закрепленный нормативно-правовым актом ответ на вопрос: «Когда я должен выбрать стандарт?» Я предварительный диагноз установила, но при этом мы же сразу оцениваем применение стандарта: а тот ли стандарт выбирался? К этому диагнозу – наверное, да, если верный диагноз. А если ошибка диагноза? Есть ли у нас предэтапы? Я слышу слово «диагностика», и я смотрю великолепный сериал, нужно – пересматриваю. Как непрофессионал, профессионалы, может быть, не смогут его смотреть, так же, как я не могу смотреть фильм про следствие. Тем не менее, у нас есть пресловутый «Доктор Хаус», и кстати, обратите внимание, там миллион бумаг подписывается. Так вот, там есть слово «дифдиагностика», а у нас, к вопросу диагностики, обращаемся к 203Н. Мы берем и смотрим, какие там критерии. У нас критерии по условиям оказания и по заболеваниям. Сейчас мы говорим про условия оказания.

Стандарт оказания медицинской помощи выбирается после постановки диагноза, что не всегда возможно.

Лена Каримова:

Это амбулаторные и стационарные условия?

Светлана Саяпина:

Да. В амбулаторных и стационарных у нас первым шагом – ведение в обоих случаях медицинской документации, вторым шагом первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи. Дальше – установление предварительного диагноза в ходе первичного приема пациента. Например, предварительно ангина, или сердце, инфаркт. А потом сразу формирование плана обследования при первичном осмотре – хорошие слова, «формирование плана обследования при первичном осмотре». Но здесь, когда я начинаю погружаться в тему, я вижу, что здесь не хватает. «Формирование плана обследования при первичном осмотре» на основании чего? Не говоря уже, а тот ли был предварительный диагноз?

Лена Каримова:

Светлана Михайловна, я правильно понимаю, что, когда у нас нет диагноза вообще…

Светлана Саяпина:

Это уже другое. Кстати, тоже вариант.

Лена Каримова:

Мы не знаем, что у пациента. Мы поставили ему неверный диагноз на основании, скажем так, атипичной клинической картины, на основании индивидуальных особенностей пациента и нам необходимо провести дифдиагностику, чтобы отличить, скажем так, маскирующиеся друг под друга формы заболевания. Например, как кардиологическая форма холецистита и как абдоминальная форма инфаркта миокарда. Есть необходимость дифдиагностики. Как тогда нам формировать план лечения, в соответствии ли со стандартами медицинской помощи?

Светлана Саяпина:

Здесь можно сразу остановиться, даже не формировать план лечения. Но где это у нас написано? Я уже неоднократно сталкиваюсь и ищу в литературе, мне все медики говорят: «Это же в учебниках написано». Ну да, в учебниках. Но почему это не в нормативно-правовых актах, почему мы этот вопрос обходим? У нас по стационару норматив 72 часа, в них включается, как раз, тот самый дифференциальный диагноз, когда у нас есть затруднения. Но потом мы формируем план лечения, мы лечим от инфаркта, но при этом мы помним про назначение лекарственных препаратов. Для медицинского применения с учетом инструкций это тоже в 203Н записано, мы под выявленное заболевание и назначаем лекарственные препараты. Одновременно, когда у нас тот пример, что привела Лена Мансуровна на предмет абдоминальной формы, когда одна форма закрывает другую, то есть у нас есть несколько вариаций, под которые не факт, что будет выбран тот или иной стандарт. Здесь скорость принятия решений выбора стандарта, но я не вижу предэтапа. Опять же, привязки нет. Хотя, в целом, в 203Н существует табличка, которая очень-очень коррелируется со стандартом медицинской помощи.

Например, я рассматривала не так давно случай с пиодермией. Берешь инфекционное заболевание непосредственно по коду, что написан в стандарте, что было сделано этому пациенту в рамках его случая, и одновременно смотришь 203Н, и там то же самое, практически. Они между собой связаны, но стандарт не звучит. Хуже всего, что я вижу у любимых коллег (я очень хочу с ними обсудить эту тему), которые говорят об основах стандартизации в здравоохранении, говорят об управлении медицинской организацией, но при этом укладывают в управление медицинской организацией только порядки оказания медицинской помощи, качество они связывают с клиническими рекомендациями, а в финансовое сопровождение выплевывают стандарты медицинской помощи. «Выплевывают» - плохое слово, но такое… Это не так, коллеги. Медико-экономический стандарт можете изучить. Я у себя на сайте потом размещу слайды, которые я привожу на конференциях и на своих семинарах в подтверждение, что такое медико-экономические стандарты, где вы можете найти источник информации, и что такое стандарт медицинской помощи, сравнить, соответственно, с учетом деятельности медицинской организации.

Лена Каримова:

Светлана Михайловна, что делать, если стандарт неприменим или неприменим в какой-то части, либо стандарта медицинской помощи вообще нет, но у нас есть пациент, у нас есть вид деятельности и мы обязаны оказать ему медицинскую помощь? Что делать в таких случаях?

Светлана Саяпина:

Это как раз про вдумчивое отрицание. Когда мы в медицинской организации определились со всеми диагнозами, со всеми стандартами, мы их подобрали, мы посмотрели, под какие диагнозы он отсутствует, а такое тоже встречается, это действительно так. При этом мы проанализировали содержание стандартов. Если нам Минздрав не в помощь, но мы должны в первую очередь ориентироваться на нашего пациента. Опять же, сами можем стать пациентами, и наши дети, и наши родители могут стать такими пациентами, это уже человеческие, этические соображения. Но мы проанализировали, подобрали и в случае неприменения того или иного стандарта в целом или в части, а особенно, вы еще сказали, когда он, в принципе, отсутствует и не разработан, тогда да, организуем действия, что мы делаем в рамках данного заболевания, раз многоуважаемый Минздрав нас не обеспечил нормативно-правовым актом. Опять же, что нам будет давать НПА? Соблюдение принципа охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Всё в руках только у медицинской организации, в правильном управлении, в управлении персоналом и надлежащем документационном обеспечении. Это база, это основа, да.

Лена Каримова:

Светлана Михайловна, спасибо большое! Вы подняли очень интересную и злободневную тему.

Светлана Саяпина:

Она очень болезненная и ценой в жизнь, на самом деле. Давайте, об этом потом, об этике человеческого достоинства.

Лена Каримова:

Конечно, оказание медицинской помощи и вообще жизнь и здоровье – это наивысшее благо, которое может быть.

Светлана Саяпина:

Мы больше упиваемся амбициями и формальным отрицанием, пустым отрицанием. Есть термин – пустое резонерство. У нас примерно то же самое, есть полуклиническая ситуация, когда мы почему-то отрицаем очевидное, причем, в ущерб жизни и здоровью наших пациентов и своей безопасности. Уголовная ответственность, если мы возьмем 238, до 6 лет, коллеги, у нас до 6 лет лишения свободы. Почему вы можете оставаться убежденным, что врачей не сажают? Я встретилась в то злободневное утро с мнением: «Ну да, уголовная ответственность. Но это же будет условно». Почему вы так решили, что условно?

Лена Каримова:

Даже если условно, Светлана Михайловна, это же судимость.

Светлана Саяпина:

Это даже не обсуждается. Я была в растерянности, потому что для меня уголовная ответственность – это худшее зло, которое может вообще встретиться человеку в жизни. Худшее зло, это не обсуждается. Но принимать ее, равно как административную – это с правосознанием совсем не вяжется, это очень неправильно. Если мы говорим о правосознании и держим в руках жизни людей и здоровье, почему мы должны говорить о правосознании? Коллеги, пожалуйста, давайте, будем повышать уровень правосознания, уровень зрелости управления и развития! Начиная от документационного обеспечения, анализа того, с чем мы работаем и приведения в соответствие, управления персоналом. Мы знакомимся с документацией, у нас система документационного обеспечения, мы выходим на уровень устойчивости медицинской организации, устойчивости и, соответственно, безопасности и качества нашей медицинской деятельности в целом. У нас формула-то одна, и она очень простая. Для этого надо, действительно, брать и делать, не «Пришли, поговорили и разошлись». Давайте, волну на 1000 медицинских организаций поднимем, заставим, давайте, мы будем в помощь Минздраву, начнем проводить обучение тех же юристов Минздрава. А как еще? Потому что есть критические вещи, но об этом никто не говорит.

Лена Каримова:

Светлана Михайловна, спасибо вам огромное! Рассказали нам достаточно подробно, очень обоснованно и достоверно о стандартах медицинской помощи. Спасибо вам огромное, спасибо, что были с нами!

Светлана Саяпина:

Спасибо вам всем!