Способ прогнозирования эффективности процедуры симпатической ренальной денервации почечных артерий у больных резистентной артериальной гипертонией, сочетанной с сахарным диабетом 2 типа
METHOD FOR PREDICTING THE EFFECTIVENESS OF THE PROCEDURE OF SYMPATHETIC RENAL DENERVATION OF RENAL ARTERIES IN PATIENTS WITH RESISTANT ARTERIAL HYPERTENSION COMBINED WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине и предназначено для прогнозирования эффективности лечения пациентов с артериальной гипертонией (АГ), резистентной к медикаментозной терапии, в сочетании с сахарным диабетом 2 типа путем радиочастотной аблации почечных артерий в условиях кардиологического стационара, располагающего возможностями для данного лечения.
Пациенты с резистентной АГ (РАГ) составляют группу крайне высокого кардиоваскулярного риска, который на 50% выше, чем у лиц с контролируемой АГ [1]. Сочетание АГ с сахарным диабетом (СД) ассоциируется с многократным повышением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [2]. Несмотря на то, что ренальная денервация (РД) уже более 10 лет рассматривается в качестве эффективной инвазивной опции лечения РАГ антигипертензивный ответ на вмешательство остается весьма вариабельным, а частота реализации этого эффекта составляет в среднем 60-80% [3]. Принимая во внимание высокую стоимость процедуры и возможные риски инвазивных вмешательств, поиск способов прогнозирования эффективности ренальной денервации продолжает оставаться одной из актуальных задач современной медицины.
Известен способ оценки РД с использованием модели, включающей данные, полученные с помощью МРТ головного мозга [4]. Основными недостатками предлагаемого способа являются трудоемкость, относительно высокая стоимость и малодоступность в реальной клинической практике.
Другим известным способом служит использование модели, включающей измерение катехоламинов и биомаркеров фиброза [5]. Недостатками данного способа является высокая стоимость диагностических тестов и также малодоступность в повседневной клинической практике.
Кроме того, остаются открытыми вопросы о применимости данных критериев эффективности ренальной денервации для селективной популяции больных РАГ в сочетании с СД 2 типа.
Адекватного прототипа предлагаемого в качестве изобретения способа в проанализированной патентной и научно-медицинской литературе не обнаружено.
Задачей изобретения является создание способа прогнозирования эффективности антигипертензивного эффекта РД у больных с РАГ, сочетанной с СД 2 типа для их отбора на проведение эффективной процедуры РД.
Поставленная задача решается тем, что больному проводят проводят трансторакальную эхокардиографию, оценивают среднее отношение Е/е', минутный объем крови (МОК), измеряют артериальное давление, рассчитывают общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), по формуле: ОПСС=(АДср×1333×Т)/МОК, а прогноз эффективности процедуры симпатической ренальной денервации почечных артерий определяют по формуле:
-z
P = 1 / (1 + e), где
Р - прогноз эффективности процедуры симпатической ренальной денервации;
е - основание натурального логарифма, е=2,718;
Z - значение логистической функции, которое определяют по формуле:
Z = -13,5 +Х1 * 1,97 + Х2 * 0,66, где
-13,5 - константа логистической регрессии;
Х1 - качественный показатель среднего отношения Е/е',
Х1 = -1, если среднее отношение Е/е' менее 15
Х1 = 1, если среднее отношение Е/е' более или равно 15
-5
Х2 - общее периферическое сосудистое сопротивление, дин⋅с⋅см;
1,97; 0, 66 - весовые коэффициенты соответствующих показателей.
Пациентам со значениями P равным 0,5 и более прогнозируют положительный результат вмешательства, поскольку ожидаемая степень снижения среднесуточного САД (САД-24ч) через 6 месяцев составит ≥10мм рт.ст., а при значении <0,5 проведение симпатической ренальной денервации с целью снижения АД считают нецелесообразным. Уравнение применимо для лиц обоего пола, независимо от возраста.
Расчетные показатели, входящие в формулы разработаны на основе логистического анализа базы данных больных, которым проводилась процедура ренальной денервации в НИИ кардиологии Томского НИМЦ. Процедуру ренальной денервации осуществляют билатерально эндоваскулярным воздействием радиочастотной энергии на стенку почечных артерий через трансфеморальный или лучевой доступ в соответствии с протоколом, установленным производителем для систем радиочастотной ренальной денервации. Процедуру радиочастотной аблации проводят на обеих почках.
Новым в предлагаемом способе отбора на процедуру РД является использование показателей, получаемых при проведении трансторакальной эхокардиографии с измерением АД в селективной группе больных РАГ в сочетании с СД 2 типа.
Применение предлагаемого способа позволяет оптимизировать отбор пациентов с РАГ в сочетании с СД 2 типа, увеличивает эффективность прогноза, сокращает время и материальные затраты на лечение.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность прогнозировать значимое снижения АД через 6 месяцев после РД, что позволяет выявлять больных с недостаточной эффективностью вмешательства и уменьшает стоимость затрат на выполнение дорогостоящего вмешательства у больных  с низкой вероятностью эффекта от лечения.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данный способ может быть использован в практическом здравоохранении, основан на результатах рутинного инструментального обследования в соответствии со стандартами обследования больных АГ и не требует дополнительных экономических затрат.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности: «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Сущность предлагаемого в качестве изобретения способа будет понятна из следующего описания.
-5
Перед выполнением ренальной денервации больному  с РАГ в сочетании с СД 2 типа проводят трансторакальную эхокардиографию с оценкой общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и среднего E/e’. Для оценки ОПСС во время исследования измеряют АД. ОПСС рассчитывают по формуле: ОПСС=(АДср×1333×Т)/МОК, где АДср, мм рт. ст.= (систолическое АД - диастолическое АД)/3+диастолическое АД; 1333 – коэффициент для перевода АДср из мм рт. ст. в дины, Т – 60 сек; МОК - минутный объём крови; ОПСС выражают в дин⋅с⋅см. Значения среднего E/e’ более 15 считают повышенными.
Значения ОПСС и результаты оценки E/e’ заносят в уравнение:
P = 1 / (1 + ), где
Р – прогноз эффективности процедуры симпатической ренальной денервации;
е – основание натурального логарифма, е=2,718;
Z – значение логистической функции, которое определяют по формуле:
1
2
Z = -13,5 +Х * 1,97 + Х * 0,66, где
-13,5 – константа логистической регрессии;
1
Х – качественный показатель среднего отношения Е/е’,
1
• Х = -1, если среднее   отношение Е/е’ менее 15
1
• Х = 1, если среднее   отношение Е/е’ более или равно 15
2
-5
Х – общее периферическое сосудистое сопротивление, дин⋅с⋅см;
1,97; 0, 66 – весовые коэффициенты соответствующих показателей.
Клинические примеры, подтверждающие работоспособность предлагаемого способа.
Клинический пример 1.
-5
Пациентка Н., 54 года, с РАГ в сочетании с СД 2 типа (офисное АД -178/104 мм рт.ст., АД-24ч. -189/90мм рт.ст на фоне приема 5 антигипертензивных препаратов в полных дозах): ОПСС – 31,2 дин⋅с⋅см, отношение E/e’ – 18,2.
Подставляем значения в формулу:
P = 1 / (1 + ), где
Р – прогноз эффективности процедуры симпатической ренальной денервации;
е – основание натурального логарифма, е=2,718;
1
2
Z = -13,5 +Х * 1,97 + Х * 0,66, где
-13,5 – константа логистической регрессии;
1
Х = 1, так как отношение Е/е’   более 15
2
-5
Х = 31,2 дин⋅с⋅см;
1,97; 0, 66 – весовые коэффициенты соответствующих показателей;
P = 1 / (1 + ) =1 / (1 + ) =  1/ (1 + ) = 1/ (1 + 0.0001) = 1/ 1,0001 = 0,99.
По результатам логистического уравнения было получено значение, равное 0,99. Пациентке была выполнена РД. Пациентка успешно перенесла процедуру и была выписана из стационара. При последующем наблюдении через 6 месяцев на фоне идентичной антигипертензивной терапии было отмечено выраженное снижение артериального давления, Δ АД-24ч составила -25/-13 мм рт.ст.
Клинический пример 2.
-5
Пациент Б., 69 лет, с РАГ в сочетании с СД 2 типа (офисное АД- 173/96 мм рт.ст., АД-24ч. -151/79 мм рт.ст на фоне приема 4 антигипертензивных препаратов в полных дозах): ОПСС – 24,3 дин⋅с⋅см, отношение E/e’- 11,0.
Подставляем значения в формулу:
P = 1 / (1 + ), где
Р – прогноз эффективности процедуры симпатической ренальной денервации;
е – основание натурального логарифма, е=2,718;
1
2
Z = -13,5 +Х * 1,97 + Х * 0,66, где
-13,5 – константа логистической регрессии;
1
Х = -1, так как отношение Е/е’ менее 15
2
-5
Х = 24,3 дин⋅с⋅см;
1,97; 0, 66 – весовые коэффициенты соответствующих показателей;
P = 1 / (1 + ) =1 / (1 + ) =  1/ (1 + ) = 1/ (1 + 0,57) = 1/ 1,57 = 0,64.
По результатам логистического уравнения было получено значение, равное 0,64. Пациентке была выполнена РД. Пациентка успешно перенесла процедуру и была выписана из стационара. При последующем наблюдении через 6 месяцев на фоне идентичной антигипертензивной терапии документировано значительное снижение САД/ДАД -24ч. на 19/14 мм рт.ст.
Клинический пример 3.
-5
Пациент Г., 63 года, с РАГ в сочетании с СД 2 типа (офисное АД - 148/81 мм рт.ст., АД-24ч. - 159/74 мм рт.ст на фоне приема 5 антигипертензивных препаратов в полных дозах): ОПСС – 20,6 дин⋅с⋅см, отношение E/e’-16,7.
Подставляем значения в формулу:
P = 1 / (1 + ), где
Р – прогноз эффективности процедуры симпатической ренальной денервации;
е – основание натурального логарифма, е=2,718;
Z = -13,5 +Х1 х 1,97 + Х2 х 0,66, где
-13,5 – константа логистической регрессии;
1
Х = 1, так как отношение Е/е’  боле 15
2
-5
Х = 20,6 дин⋅с⋅см;
1,97; 0, 66 – весовые коэффициенты соответствующих показателей;
P = 1 / (1 + ) =1 / (1 + ) =  1/ (1 + ) = 1/ (1 + 0.13) = 1/ 1,13 = 0,88.
По результатам логистического уравнения было получено значение, равное 0,88. Пациенту была выполнена РД. Пациент успешно перенёс процедуру и был выписан из стационара. При последующем наблюдении через 6 месяцев на фоне прежней антигипертензивной терапии степень снижения САД/ДАД-24ч. составила -25/-13 мм рт.ст.
Клинический пример 4.
-5
Пациентка А., 62 года, с РАГ в сочетании с СД 2 типа (офисное АД - 162/68 мм.рт.ст., АД-24ч.-167/71 мм.рт.ст на фоне приема 4 антигипертензивных препаратов в полных дозах): ОПСС – 16,5 дин⋅с⋅см, отношение E/e’-16,7. Подставляем значения в формулу:
P = 1 / (1 + ), где
Р – прогноз эффективности процедуры симпатической ренальной денервации;
е – основание натурального логарифма, е=2,718;
1
2
Z = -13,5 +Х * 1,97 + Х * 0,66, где
-13,5 – константа логистической регрессии;
1
Х = 1, так как отношение Е/е’   более 15
2
-5
Х = 16,5 дин⋅с⋅см;
1,97; 0, 66 – весовые коэффициенты соответствующих показателей;
P = 1 / (1 + ) =1 / (1 + ) =  1/ (1 + ) = 1/ (1 + 1.90) = 1/ 2,89 = 0,34.
По результатам логистического уравнения было получено значение, равное 0,34. Пациентке была выполнена РД. Пациентка успешно перенесла процедуру и была выписана из стационара. При последующем наблюдении через 6 месяцев на фоне идентичной антигипертензивной терапии было отмечено снижение только диастолического АД (на 6 мм рт.ст), тогда как систолическое АД-24ч. по сравнению с исходными значениями повысилось на 7 мм рт.ст. Такой результат нельзя считать успешным, и пациентке была усилена антигипертензивная терапия.
Клинический пример 5.
-5
Пациент Л., 61 год, с РАГ в сочетании с СД 2 типа, офисное АД - 183/89 мм рт.ст., АД-24ч. -168/86 мм рт.ст на фоне приема 4 антигипертензивных препаратов в полных дозах): ОПСС – 21,4 дин⋅с⋅см, отношение E/e’ – 9,0.
Подставляем значения в формулу:
P = 1 / (1 + ), где
Р – прогноз эффективности процедуры симпатической ренальной денервации;
е – основание натурального логарифма, е=2,718;
1
2
Z = -13,5 +Х * 1,97 + Х * 0,66, где
-13,5 – константа логистической регрессии;
1
Х = -1, так как отношение Е/е’ менее 15
2
-5
Х = 21,4 дин⋅с⋅см;
1,97; 0, 66 – весовые коэффициенты соответствующих показателей;
P = 1 / (1 + ) =1 / (1 + ) =  1/ (1 + ) = 1/ (1 + 3.86) = 1/ 4,86 = 0,21.
По результатам логистического уравнения было получено значение, равное 0,21. Пациенту была выполнена РД. Пациент успешно перенёс процедуру и был выписан из стационара. При последующем наблюдении через 6 месяцев на фоне идентичной антигипертензивной терапии выявлено повышение на АД-24ч. на 2/6 мм рт.ст. без признаков повреждения почечных артерий. Такой результат свидетельствует об отсутствии антигипертензивной эффективности ренальной денервации. Для контроля АД антигипертензивная терапия пациенту была усилена.
Таким образом, оценка исходного отношения E/e’  и общего периферического сопротивления сосудов позволяет прогнозировать целесообразность проведения процедуры симпатической денервации почечных артерий. Применение данного способа отбора в клинической практике может позволить оптимизировать отбор больных резистентной артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на симпатическую ренальную денервацию почечных артерий с целью снижения АД.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован у 36 больных и позволяет оптимизировать отбор больных с РАГ,  сочетанной с СД 2 типа, увеличивает эффективность прогноза, сокращает время и материальные затраты на лечение.
Литература
1. Kasiakogias, A., Tsioufis, C., Dimitriadis et al. (2018). Cardiovascular morbidity of severe resistant hypertension among treated uncontrolled hypertensives: a 4-year follow-up study. Journal of human hypertension, 32(7), 487-493. DOI:10.1038/s41371-018-0065-y.
2. Chen, G., McAlister, FA., Walker, et al. (2011). Cardiovascular outcomes in Framingham participants with diabetes: the importance of blood pressure. Hypertension, 57(5), 891-897. DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.162446.
3. Symplicity HTN-2 Investigators, Esler MD, Krum H et al. (2010).Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet.;376:1903–1909. DOI:10.1016/S0140-6736(10)62039-9.
4. Патент № 2750023 C1 Российская Федерация, МПК A61B 6/00. Способ прогнозирования эффективности процедуры ренальной денервации для отбора больных с артериальной гипертонией, резистентной к медикаментозной терапии, на ее проведение : № 2020120167 : заявл. 11.06.2020 : опубл. 21.06.2021 / А. Е. Сухарева, В. Ю. Усов, Т. М. Рипп [и др.] ; заявитель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук".
5. Патент № 2728093 C1 Российская Федерация, МПК A61B 5/00, G01N 33/48. Способ прогнозирования эффективности нефропротекции при отборе больных резистентной артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа для проведения процедуры симпатической ренальной денервации почечных артерий : № 2019145655 : заявл. 31.12.2019 : опубл. 28.07.2020 / А. Ю. Фальковская, В. Ф. Мордовин, С. Е. Пекарский [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук" (Томский НИМЦ).