Гиперпаратиреоз - что мы о нём знаем

Гиперпаратиреоз - что мы о нём знаем

Эндокринология

Лилит Егшатян

Эндокринолог. Старший научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии, ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. К.м.н.

Анастасия Плещёва:

Программа «Гормоны под прицелом», её ведущая я, Анастасия Плещёва, врач-эндокринолог диетолог. Сегодня мы продолжаем тему гиперпаратиреоза, остановимся на вторичном гиперпаратиреозе. В гостях у нас Лилит Егшатян, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник эндокринологического научного центра, ассистент кафедры медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.

Лилит, мне от вас много чего хочется сегодня узнать. Тема очень актуальная, многие в ней путаются, что уж говорить, и наши коллеги эндокринологи в том числе. Для начала объясните, что такое гиперпаратиреоз и какая у него классификация.

Лилит Егшатян:

Давайте начнём с классификации. Безусловно, у вас были эфиры, где очень подробно наши коллеги рассказывали про гиперпаратиреоз, мы повторим. Как только мы говорим гиперпаратиреоз, мы понимаем повышение паратиреоидного гормона. Безусловно, у этого повышения есть различные механизмы развития и различная этиология. Самым распространённым наши коллеги считают первичный гиперпаратиреоз. Это автономная гиперсекреция паратиреоидного гормона и его влияние на различные органы и ткани. Второй вариант – это когда повышается паратиреоидный гормон компенсаторно, то есть в результате каких-то причин. Первая причина, основная, это дефицит витамина D, что очень часто вы обсуждаете в ваших эфирах; это снижение уровня кальция в крови, это нарушение магниевого обмена, это повышение уровня фосфора различного генеза. То есть всегда гиперпаратиреоз вторично – это компенсаторное повышение.

Мы имеем также другие гиперпаратиреозы, которые мы обсуждаем на сегодняшний день только после проведения трансплантации почки. Так, у нас имеется посттрансплантационный гиперпаратиреоз и третичный гиперпаратиреоз. Посттрансплантационный тот гиперпаратиреоз, который развивается, опять-таки, на фоне дефицита витамина D и на фоне дефицита кальция и фосфора, и соответственно, протекает по такому же механизму, как вторичный. Третичный гиперпаратиреоз – это гиперпаратиреоз, который рецидивирует и продолжается на фоне трансплантации почки, то есть адекватная нормальная трансплантация не даёт результатов, и автономная секреция проявляется повышением кальция в крови. Это очень важно, поскольку очень часто наши коллеги ставят третичный гиперпаратиреоз на фоне хронической болезни почек. Во всём мире такого не существует, третичный – только после проведения трансплантации, на что я бы хотела акцентировать внимание наших коллег.

Анастасия Плещёва:

Да, действительно, эта путаница бывает очень часто. Спасибо большое за комментарий, действительно, очень важный. Давайте, перейдём к вторичному гиперпаратиреозу, о котором мы хотели сегодня поговорить более подробно. Какие его основные причины?

Лилит Егшатян:

Основные причины — это различные заболевания желудочно-кишечного тракта, которые приводят к тому, что фосфор не всасывается в тонком кишечнике или всасывается в повышенном количестве, не всасывается кальций из-за различных препаратов, которые влияют на всасывание; продукты, которые влияют на увеличение или на уменьшение всасывания фосфора и кальция; это дефицит витамина D, который, безусловно, доминирует и является основной причиной. Наверное, мы дальше будем говорить про дефицит витамина D и причины, которые к нему приводят. Также ещё дефицит магния. С магнием, конечно, я бы аккуратнее говорила, поскольку магний может влиять на повышение паратиреоидного гормона, может приводить, наоборот, к гиперпаратиреозу. В любом случае, нужно иметь в виду, что нарушение магния тоже влияет на уровень паратиреоидного гормона.

Анастасия Плещёва:

На магнии мне хочется остановиться. Я боюсь, что после нашего сегодняшнего эфира все блогеры будут аплодировать и говорить, что «наконец они про магний что-то сказали. Мы всем говорим пить его тоннами, а они нам постоянно перечат». Давайте, остановимся, как провести скрининг на магний, какой анализ имеет смысл на него сдать, прежде чем вообще думать об этом микроэлементе?

Лилит Егшатян:

Очень интересный, актуальный вопрос. К сожалению, многочисленные исследования показали, что внутриклеточный магний не коррелирует с магнием в крови. Очень часто дефицит внутриклеточного магния мы не можем выявить, потому что мы смотрим анализ магния в крови и определяем нормальные показатели, но мы понимаем, что у этого пациента есть различные факторы риска. На первом месте это, безусловно, ожирение и сахарный диабет II типа, который увеличивает потерю магния в организме, это применение различных ингибиторов протонной помпы, это атрофический гастрит. Это различные факторы, которые приводят к уменьшению магния. Имея их, мы безусловно уже можем назначать пациентам препараты магния.

Анастасия Плещёва:

Я к тому, друзья, что нужно очень серьёзно собирать анамнез у пациента, прежде чем вообще думать о каком-либо магнии. Сейчас просто бум, все покупают соль с магнием, сыплют в ванну, пьют воду с магнием, для того чтобы оздоровиться, наладить свои желудочно-кишечные проблемы и так далее. Давайте понимать, что мы живём в то время, когда у нас есть хорошая, качественная аппаратура, у нас есть мозг врача, поэтому надо приходить, обсуждать и тогда только назначать.

Лилит Егшатян:

Хотелось бы акцентировать, что магний является антагонистом кальция. Если в большом количестве принимать препараты магния, то у нас будет тенденция к снижению уровня кальция. Это тоже нужно иметь ввиду.

Магний является антагонистом кальция. Большое количество магния даёт тенденцию к снижению уровня кальция.

Анастасия Плещёва:

Это, кстати, сейчас большая проблема. Я в своей практике сталкиваюсь с этим, практически, через день. Сейчас очень много людей с поражением фосфорно-кальциевого обмена, поэтому хочется в ближайшее время увидеть коллег, и вас в том числе, по поводу данной проблемы, потому что сегодня мы очень многие вопросы не сможем осветить.

Хочется остановиться на моём любимом витамине D. Что считать недостаточностью? Пожалуйста, расскажите. Многие не понимают, что 30 нг/мл – это тоже ещё надо подумать, да или нет, до 100 нг/мл догонять не стоит.

Лилит Егшатян:

Хотелось бы акцентировать внимание, почему именно 30 нг/мл. Если показатель ниже данного, у нас реагирует паратиреоидный гормон своим повышением; если уровень витамина D больше этого показателя, соответственно, паращитовидная, или околощитовидная железа уже не реагирует повышением. Поэтому 30 нг/мл – это средний показатель, который позволяет нам дифференцировать недостаток от нормального показателя. У нас есть различные градации, 5 градаций: это выраженный дефицит витамина D, дефицит D, недостаточность и адекватный уровень. Адекватный уровень у нас начинается от 30 нг/мл. Мы стараемся поддерживать у наших пациентов в районе 40 – 60 нг/мл.

Анастасия Плещёва:

Если, друзья, у вас наконец-то появилось горизонте 30 нг/мл на, это не значит, что надо приходить к эндокринологу, заявлять, что он в бреду, так как продолжает назначать вам витамин D. Это, кстати, любимая проблема, которая стоит между нами и нашими коллегами-терапевтами. Они как видят показатель 30, а уж если 40 и 50 – они вообще за голову хватаются и говорят: «Вы что, Анастасия, надо уже всё отменять!» Но они не понимают, что после нашего общения с пациентом тот, скорее всего, не летит в жаркую страну, не перестанет мазаться защитными кремами и не станет есть витаминизированную витамином D пищу, и вообще ничего не изменится. Тогда через какой-то промежуток времени, мы, эндокринологи, даже знаем, через какой, витамин D снова будет в дефиците, можно снова начинать. Поэтому очень важно потом подбирать поддерживающую терапию.

Лилит Егшатян:

Я даже замечу, что если вдруг пациент сделает всё то, что вы перечислили, то не зафиксировано токсического влияния. Это очень редкое осложнение, которое наблюдается при выраженном повышении уровня витамина D. Я ни разу не видела. Хотя, я обычно назначаю большие дозы, и мои пациенты отдыхают в жарких странах, я не зафиксировала повышения. Единственное, что может быть, это тенденция к повышению уровня кальция в крови. Кальций нужно будет контролировать на фоне больших доз.

Анастасия Плещёва:

Самый главный миф, на который тоже хочется сегодня ответить и развеять, возможно ли вообще скорректировать с помощью питания витамин D? Нам хочется все препараты отложить в сторону, и только с помощью питания нормализовать всё, в том числе витамин D. Есть ряд продуктов, содержащих витамин D, но его в продуктах довольно мало. Многие пациенты заявляют: буду желтки есть, там много витамина D, буду лосося покупать. Мне всегда хочется спросить: а где они дикого лосося возьмут, в котором столько витамина D? Может быть всё-таки к селедочке лучше обратиться, потому что в ней и содержание побольше, и в то же время её можно найти на прилавках наших магазинов. Но, опять же, давайте думать: даже если вы каждый день будете есть селёдку, то, может быть, уровень витамина D у вас будет чуть лучше, но точно не будет нормализован, Лилит меня поддержит, а что будет с вашим артериальным давлением и остальными микроэлементами – я не знаю. Поэтому ещё раз обратите внимание на продукты. Это не значит, что ими надо пренебрегать. Конечно, мы с помощью рационального питания стараемся максимально, не только витамин D, но и кальций, и другие микроэлементы хоть как-то поддержать. Но к сожалению, в то же время, содержание не является достаточным. Вам слово Лилит, я хочу, чтобы вы меня поддержали или что-то добавили, пожелали нашим слушателям.

Лилит Егшатян:

Безусловно, я тут поддерживаю. Если учитывать количество витамина D в пище, то получается, что целый день нужно питаться только этими продуктами, для того чтобы как-то восполнить дефицит.

Анастасия Плещёва:

Сколько, кстати, нам нужно получать витамина D в день?

Лилит Егшатян:

Опять-таки, зависит от того, про кого мы говорим. Одно дело, когда у пациента индекс массы тела нормальный, или пациент с избыточной массой, или пациент с ожирением.

Анастасия Плещёва:

Это мы ещё обсудим. Я специально задала такой вопрос и сразу вас перебила, потому что этот вопрос задают нам наши пациенты. Они говорят: «Я посчитаю на калькуляторе и буду есть». Они не понимают, что всё зависит от анамнеза пациента, где он находится, мажется или не мажется кремами, как часто отдыхает, есть ли у него избыточный вес, есть ли у него ещё какие-либо заболевания, которые приводят к дефициту витамина D.

Итак, следующий миф, который хочется развеять, это мочекаменная болезнь. Как только пациент слышит, что ему нужно дополнительно принимать витамин D, у него сразу срабатывает: «Ага, у моих мамы, бабушки была мочекаменная болезнь, у меня один раз что-то вроде где-то засветилось. Вы мне тут сейчас назначаете витамин D, а я слышал, что он очень серьёзно влияет на кальций. Я боюсь и знаю, что у меня будут проблемы». Давайте, развеем этот миф. Стоит ли бояться?

Лилит Егшатян:

Я даже скажу, что не только наши пациенты, но и наши коллеги урологи, нефрологи боятся витамина D, поскольку им кажется, что как раз причина развития мочекаменной болезни — это витамин D и потребление кальция. У нас была программа, я несколько лет работала в НИИ уронефрологии Первого меда. У нас была задача понять, почему формируются камни, что является причиной. Мы перед собой поставили цель понять, не влияет ли первичный гиперпаратиреоз на развитие мочекаменной болезни? Оказалось, что не всё так просто, как мы предполагали. Мы первичный гиперпаратиреоз зафиксировали лишь в 2-3 % случаев, а доминировали там, как раз, другие изменения. Причинами были выявлены дефицит магния, дефицит кальция, дефицит витамина D, которые приводят к увеличению оксалатурии. А мы знаем, что оксалаты являются камнеформирующим агентом, и не только оксалаты. Было выявлено огромное количество параметров, которые как раз и являются причиной. После компенсации дефицита витамина D и компенсации дефицита магния и кальция мы получали хорошие результаты: уменьшение оксалатурии, уменьшение камнеобразующих маркеров. Есть многочисленные данные, которые показывают, что даже назначение больших доз витамина D отрицательно не влияют на кальциурию. Я недавно прочла статью, в которой сравнивали пациентов именно с мочекаменной болезнью. Им давали большие дозы холекальциферола (витамин D3) и зафиксировали, что наблюдали кальциурию у маленького процента пациентов, но всё равно какого-то процента. Опять-таки, нужно понимать, что есть и почечная, ренальная кальциурия, которая может быть изначально из-за патологии рецепторов, это кальций-чувствительные рецепторы и рецепторы к витамину D. Нужно об этом помнить. Дефицит, конечно, нужно компенсировать, но с умом.

Анастасия Плещёва:

Мы за доказательную медицину. У меня тоже есть статья моей любимой коллеги Дарьи Гусаковой по поводу мочекаменной болезни и дефицита витамина D.

Сейчас мы поговорим про коррекцию гипокальциемии. Это исследование, про которое вы тоже мне рассказывали до эфира, его осветите пожалуйста.

Лилит Егшатян:

Коррекция гипокальциемии показывает, что и недостаточное потребление кальция, и, наоборот, его переизбыток могут стать причиной кальциурии. Поэтому тут нужно аккуратнее корригировать. Я не призываю всех пациентов принимать в большом количестве кальций, это не оправдано.

Анастасия Плещёва:

Более того, надо ориентироваться. У нас есть анализы для этого.

Лилит Егшатян:

Мы должны уточнить, о какой когорте мы говорим. Для молодых это может быть безопасно, но, если у нас постменопаузальные пациенты, у которых уже есть тенденция к кальцификации сосудов, конечно, потребление кальция тут нежелательно, только по строгим показаниям. Но, безусловно, большое 8-летнее исследование показало, что потребление 500 мг кальция в день наоборот, профилактирует риск развития мочекаменной болезни.

Анастасия Плещёва:

По поводу хронической почечной недостаточности, хронической болезни почки, как сейчас правильно говорить, мы расскажем попозже про исследования. Хотя мы сегодня будем ещё много говорить о витамине D, всё-таки, подытожив, для чего нужно корректировать дефицит витамина D?

Лилит Егшатян:

Сейчас дефицит витамина D связывают абсолютно со всеми заболеваниями. Считается, что и мочекаменная болезнь, и метаболический синдром, и повышение холестерина, атеросклероз, развитие сахарного диабета, вторичный гиперпаратиреоз, безусловно – все состояния, которые являются как результатом, так и причиной развития дефицита витамина D. Многочисленные исследования показали, что снижение уровня витамина D приводит к повышению лептина и снижению адипонектина. Это маркеры, которые влияют на индекс массы тела. Показали, что дефицит витамина D влияет на ренин-ангиотензиновую систему. Соответственно, повышается артериальное давление, нарушаются почечные сосуды, ухудшается течение хронической болезни почек. Влияет на нарушение синтеза инсулина, то есть синтезируется дефектный инсулин, нарушается чувствительность инсулиновой ткани. Сейчас витамин D считается уже D-гормоном, считается одним из патогенезов развития всех метаболических заболеваний.

Дефицит витамина D сейчас связывают абсолютно со всеми нарушениями метаболизма.

Анастасия Плещёва:

В том числе его дефицит может приводить к депрессивным состояниям.

Лилит Егшатян:

Абсолютно верно.

Анастасия Плещёва:

Поэтому друзья, весенняя хандра, однозначно, не будет вас беспокоить, если у вас будет должный уровень витамина D. Лилит, вы-то знаете, какой у вас уровень витамина D? Вы пользуетесь служебным положением и сдаёте анализ на данный гормон? Или вы чётко знаете, сколько нужно пить, чтобы был хороший уровень?

Лилит Егшатян:

Я смотрела только однократно. У меня тоже был выраженный дефицит витамина D, поэтому я пью периодически холекальциферол.

Анастасия Плещёва:

Периодически. Лилит точно знает, как ей периодически и какие дозы принимать, чтобы всё было хорошо. А я всё равно периодически сдаю данный показатель, и, кстати, своей маленькой дочки сдаю, мне стало интересно, как у детей происходит. Мне было очень интересно, сколько же всё-таки ребёнку нужно? Вы знаете, я угадала, но говорить не буду, потому что мы не педиатры, не имеем права. Но это были несколько другие нормы, нежели пока нам советует министерство здравоохранения, надо сказать честно. Опять-таки, никого ни к чему не призываю, потому что, действительно, у всех очень разные ситуации, разные дети.

Как раз, возвращаясь к здоровью наших детей, хочется понять, как происходит. Расскажите по поводу исследования уровня витамина D у наших детишек.

Лилит Егшатян:

Было очень интересное исследование, которое стало возможным, поскольку есть протоиммунные возможности. Проиммуника сейчас активно развивается. В данном исследовании сравнивали детей с ожирением. Брали детей с нормальным уровнем витамина D и детей с дефицитом витамина D. Было выявлено 53 белка, которые отличались у этих детей. Среди них был адипонектин, это гормон, который профилактирует метаболические нарушения. При дефиците данного белка наблюдается и увеличение веса, и нарушение чувствительности к инсулину, и развитие сахарного диабета, и поражение сердечно-сосудистой системы. Детям, у которых был дефицит, были назначены препараты витамина D, и было выявлено (это достоверно, поскольку мы говорим про доказательную медицину), что после компенсации дефицита витамина D наблюдается повышение адипонектина и улучшение состояния этих детей.

Анастасия Плещёва:

Поэтому полным детям, однозначно, нужно принимать. Нам вообще всем нужно, что уж говорить, и полным тем более. Даже, зачастую, большие дозы. Поэтому я не стала комментировать конкретно своего ребёнка, она у меня с нормальной массой тела. Всё очень относительно. Приходите к врачу, врачи вам всегда помогут. Кстати, у животных тоже есть нарушение фосфорно-кальциевого обмена, тоже есть первичный и вторичный гиперпаратиреоз. Это большая проблема для животных, когда они ходить не могут, у них косточки ломаются.

Мне хочется остановиться на вопросе, почему же нужны большие дозировки витамина D людям с избыточной массой тела?

Лилит Егшатян:

Есть факторы, которые влияют на уменьшение витамина D. Первая причина, безусловно, то, что пациенты с избыточным весом часто малоподвижны. Они очень часто находятся в домашних условиях, не выходят на улицу, поэтому у них уменьшена инсоляция. Другая причина, когда в жировой ткани происходит инактивация уровня витамина D, формируется неактивная форма, кальцитроевая кислота, которая не имеет никакой гормональной активности. Третье, у всех пациентов с избыточным весом наблюдается хроническое системное воспаление. Мы знаем, что, с одной стороны, конечно это причина ожирения, причина снижения витамина D, с другой стороны, дефицит витамина D провоцирует ожирение. Получается некий замкнутый круг. Ещё было выявлено, что у пациентов с избыточным весом при попадании ультрафиолета на кожу синтезируется меньше витамина D, чем, например, у людей с нормальным весом. Соответственно, эти причины приводят к тому, что наблюдается дефицит витамина D. Ещё одна причина, что, практически, у всех пациентов с избыточным весом есть неалкогольная жировая болезнь. Это заболевание печени, которое приводит к тому, что не происходит активация витамина D именно в печени. Как результат, мы наблюдаем снижения уровня витамина D.

Анастасия Плещёва:

Буквально, по-моему, сегодня Инстаграм поведал от нашего коллеги-эндокринолога о том, что людям с избыточным весом бесполезно принимать перорально витамин D, только инъекции. Как вы к этому относитесь?

Лилит Егшатян:

Инъекционный витамин D — это активный витамин D. Тоже хотела акцентировать внимание и коллег, и слушателей, что инъекционный активный витамин D, и метаболиты витамина D не увеличивают запас витамина D. Если мы перед собой ставим задачу именно восполнение дефицита, то наша задача – дать именно неактивную форму витамина D. Поэтому, конечно, нет, тут обсуждать только назначение холекальциферола или эргокальциферола, которого к сожалению, в России нет, только холекальциферол.

Анастасия Плещёва:

Да, я сегодня тоже была несколько озадачена, когда это увидела. Это коллеги.

Пожалуйста, расскажите нам о роли гормона FGF.

Лилит Егшатян:

Фактор роста фибробластов, или фосфатурический гормон, как иначе ещё называют. На сегодняшний день активно изучают у пациентов с хронической болезнью почек, поскольку это доминирующая причина повышения уровня фосфора в крови. При повышении уровня фосфора в крови есть определённые костные клетки, остеоциты, ими вырабатывается фактор роста. Этот фактор приводит к тому, что снижается уровень фосфора в крови. На это влияет 2 причины. Первая причина – это увеличение экскреции, вторая причина – фактор роста фибробластов влияет на активацию витамина D. Он переводит синтез витамина D не в сторону кальцитриола, а в сторону 24,25-дигроксивитамина D, кальцитроевой кислоты. Соответственно, на фоне повышения FGF мы получаем ещё меньше синтеза витамина D, то есть фактор роста фибробластов ещё больше подавляет уровень витамина D.

Физиологически FGF обычно повышается ещё после приёма пищи, когда в пище очень много фосфора. Есть патологическое, есть физиологическое. Физиологическое направлено на то, чтобы уменьшить кальцитриол, поскольку кальцитриол, влияя на кишечник, увеличивает всасываемость фосфора. До тех пор, пока это физиологично, это нормально, но при снижении функции почек, когда доминирующим фактором является повышение фосфора, конечно, этот фактор роста не только положительно влияет на наш организм, но отрицательно, давая очень много побочных эффектов.

Анастасия Плещёва:

Кстати, сейчас много пациентов, у которых повышен фосфор. Как же оценить и понять: это физиологическое повышение фосфора, или есть серьезные причины и надо уже бить в колокола?

Лилит Егшатян:

Если честно, я не встречала частое повышение уровня фосфора. Основные причины повышения фосфора, если мы не говорим про серьезные патологии, это, во-первых, хроническая болезнь почек, может быть, в лёгкой стадии, это потребление фосфора или наоборот, дефицит кальция. Поскольку кальций и фосфор реципрокны, то при снижении уровня кальция мы часто наблюдаем повышение фосфора. Опять-таки, очень часто смотрят общеионизированный кальций, или смотрят общий кальций и фосфор, и фиксируют, что есть повышение только фосфора. Хотелось бы, пользуясь случаем, ещё раз напомнить всем, что мы смотрим не просто общий кальций, мы всегда смотрим кальций с альбумином, и тут важна коррекция на альбумин. Если состояние сопровождается нарушением белкового обмена, обязательно на первом месте именно определение альбумина и коррекция кальция, поскольку тут кардинальное отличие от того, что мы имеем. Очень часто пропускается, за счет этого фиксируется нормальный кальций и повышение фосфора. На самом деле, может, есть дефицит кальция. Потребление в большом количестве витамина D может дать повышение фосфора, потребление продуктов. Дефицит кальция может дать неправильное питание, поскольку кальций и фосфор связываются в кишечнике, образуют невсасываемые компоненты, комплексы, и выводятся желудочно-кишечный тракт. Особенно часто это можно встречать у веганов. Если они не употребляют молочные продукты, у них будет наблюдаться повышение фосфора за счёт того, что наблюдается дефицит кальция именно в продуктах.

Рацион веганов может вызвать дисбаланс фосфора и кальция в организме.

Анастасия Плещёва:

Либо в пожилом возрасте, когда хронической болезни почек вообще нет. Есть такие пациенты, достаточно живенькие бабулечки, но у них, действительно, более «веганская» еда, зачастую. Всё-таки, в пожилом возрасте некоторые меньше потребляют, или за счёт проблем с желудочно-кишечным трактом не всегда достаточно потребляют кальция в рационе. Ещё у меня складывается впечатление, во всяком случае, распутывая этот клубок, я иногда нахожу причину – это вода. Многие люди потребляют большое количество минеральной воды, иногда она с большим содержанием фосфора. Я на этом никогда не делала акцент, но вода – серьезная составляющая, она может быть с высоким содержанием кальция, но она также бывает с большим содержанием фосфора. Я у двух женщин зафиксировала вопрос воды, сдали анализы, там оказалось бешеное количество фосфора. Вот так, очень интересно.

Итак, давайте вернёмся к нашим любимым почкам, наверное, любимым почкам Лилит, потому что она занимается ими в большинстве на своём приёме. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической болезни почек, расскажите, как там всё происходит.

Лилит Егшатян:

Тут очень много механизмов, которые влияют на повышение паратиреоидного гормона. Самая первая причина, когда у нас снижается количество действующих нефронов. При снижении количества нефронов на первом месте мы фиксируем, безусловно, повышение фосфора. Повышение фосфора влияет на повышение фактора роста фибробластов, а фактор роста фибробластов влияет на снижение кальцитриола, то есть витамина D. Это первая причина уменьшения кальцитриола. С другой стороны, с уменьшением количества действующих нефронов уменьшается ещё и альфа-гидроксилаза. Получается, две причины, которые в итоге уменьшают уровень витамина D. Мало витамина D – меньше абсорбция кальция желудочно-кишечного тракта. Получается итого у нас низкий кальций, низкий витамин D, повышенный уровень фосфора. Это все 3 причины, которые влияют на околощитовидную железу и провоцируют повышение паратиреоидного гормона. Такое состояние называется вторичным гиперпаратиреозом, то есть компенсаторное повышение паратиреоидного гормона на фоне гиперфосфатемии, гиперкальциемии и дефицита витамина D.

Анастасия Плещёва:

Хочется заострить внимание на холикальцифероле, который мы на сегодняшний день назначаем при хронической болезни почек. Что изменилось, почему мы сейчас не назначаем альфакальцидол, как делали раньше?

Лилит Егшатян:

Смотря, с какой целью мы назначаем препараты витамина D. Это очень важный момент. Если наша задача подойти у к вопросу патогенетически, то есть восполнить дефицит, то мы уже с вами говорили, что назначение активного витамина D или метаболитов витамина D не восполняет дефицит.

Анастасия Плещёва:

То есть, даже «пощупать», как говорится, не сможем, потому что тот самый 25-OHD, который мы смотрим, на фоне альфакальцидола себя никак не проявляет. Это, кстати, тоже очень большая проблема, когда нужно иногда назначать альфакальцидол, ты назначаешь, а пациент утверждает, что «не растёт ничего, даёте мне пустышку».

Лилит Егшатян:

Безусловно, если мы говорим про хроническую болезнь почек, то есть свои показания для назначения активных метаболитов D. Но на сегодняшний день все мировые рекомендации, которые есть от 2017 года последние, призывают не назначать активные метаболиты, поскольку у этих пациентов есть риск кальцификации сосудов. Назначая активные метаболиты витамина D, мы ухудшаем сердечно-сосудистый прогноз. Когда мы говорим про почки, мы говорим про сердечно-сосудистую систему, и наша цель, чтобы наши пациенты не умирали от инфаркта, от инсульта и так далее. Поэтому рекомендации призывают не использовать активно витамин D, кальцитриол и аналоги, и призывают, только если есть активное прогрессирование вторичного гиперпаратиреоза и на 4 и 5 стадиях хронической болезни почек. До этих стадий, до преддиализных, желательно восполнять дефицит витамина D. Если дефицит витамина D восполнен, но нет эффекта и прогрессирует заболевание, тогда, конечно, у нас есть показания для назначения.

Анастасия Плещёва:

Иногда для пробы мы ещё используем. Или в вашей практике не используются пробы с альфакальцидолом для диагноза?

Лилит Егшатян:

Нет, безусловно, используем, для того чтобы диагностировать нормокальциемический вариант первичного гиперпаратиреоза от вторичного гиперпаратиреоза. Очень часто приходят пациенты, у которых есть нормальный уровень витамина D, есть нормальный уровень кальция, но повышен уровень паратиреоидного гормона. Для того чтобы понять, какой генез, конечно, мы используем.

Анастасия Плещёва:

Ещё такой вопрос. Часто мы видим среди наших коллег, особенно, после хирургического лечения, например, щитовидной железы, что хирурги после операции назначают альфакальцидол. Как вы к этому относитесь?

Лилит Егшатян:

Тут опять-таки нужно понять, о чём мы говорим. Если говорим про тотальную паратиреоидэктомию, состояние, когда нас в крови не определяется уровень паратгормона, и, соответственно, выраженная гиперкальциемия, конечно, мы назначаем активные метаболиты, поскольку без паратиреоидного гормона наш неактивный витамин D никак не будет активироваться и эффекта не будет. Это мы говорим в общей популяции. Если мы говорим про пациентов с хронической болезнью почек, тут нужно понимать, что подавление уровня паратиреоидного гормона отражается на костной ткани отрицательно. Конечно, наша цель не доводить пациента до паратиреоидэктомии. Я призываю всех лечить на ранней стадии хронической болезни почек, поскольку, как только пациент дойдёт до паратиреоидэктомии, к сожалению, у нас уже будет мало вариантов для лечения этого пациента. Получается, мы меняем одно заболевание на другое, и получаем после паратиреоидэктомии более тяжёлое заболевание, которое, практически, невозможно корригировать другими препаратами, кроме витамина D, если у нас есть выраженное снижение уровня кальция в крови.

Анастасия Плещёва:

Остановимся на оценке минерального обмена при хронической болезни почки. Как его оценить?

Лилит Егшатян:

Есть диагностический минимум, с помощью которого мы оцениваем. Самое главное, если есть снижение функции почек – посмотреть скорость клубочковой фильтрации, для того чтобы понять, о чём мы говорим. Вторичный гиперпаратиреоз это не только и не всегда повышение паратиреоидного гормона выше референса. Для каждой стадии хронической болезни почки есть свои определённые референсные значения паратиреоидного гормона, при определённой стадии есть свои нарушения. Поэтому, тут нужно поддерживать уровень паратиреоидного гормона чуть выше в зависимости от стадии хронической болезни почек, поскольку костная ткань становится резистентной к действию паратиреоидного гормона.

Анастасия Плещёва:

На вашем опыте тоже хочется остановиться, когда вы оценивали ситуацию с минеральным обменом при хронической болезни почек. Кстати, на базе какого института вы это делали?

Лилит Егшатян:

Это институт уронефрологии Первого медицинского университета. Мы там оценивали первые 3 стадии хронической болезни почек и наблюдали выраженный дефицит витамина D, гипокальциемию, гипомагниемию. Это всё причины, которые приводят к повышению паратиреоидного гормона. По нашим данным примерно у 40 % этих пациентов на начальной стадии наблюдается развитие вторичного гиперпаратиреоза.

Анастасия Плещёва:

Про витамин D, точно, через эфир вспоминаю. Все равно до сегодняшнего дня у нас всё плохо и с уровнем витамина D, и люди не осведомлены по поводу минерального обмена. Очень грустно. Призываю прослушать ещё раз с самого начала. Сложная тема, на самом деле, даже для многих наших коллег сложная, но о последствиях вторичного гиперпаратиреоза нам тоже хочется сказать в заключение. Давайте, мы ещё раз проговорим.

Лилит Егшатян:

Всем нужно понимать, если говорим про хроническую болезнь почек, то говорить только про вторичный гиперпаратиреоз немного неправильно. На сегодняшний день уже актуально употребление термина «минерально-костные нарушения при хронической болезни почек». Это синдром, который включает различные электролитные нарушения. Это и кальциевый обмен, фосфорный обмен, магниевый, дефицит витамина D повышение паратгормона, FGF и так далее. Это поражение сердечно-сосудистой системы, на первом месте это кальцификация мягких тканей сердечно-сосудистой системы, сосудов и клапанов сердца, и нарушение метаболизма костной ткани, что очень важно, поскольку мы не говорим тут про остеопороз. Остеопороз – это только резорбтивное изменение костной ткани, а мы говорим и про и резорбцию, и про нарушение микроархитектоники, то есть структуры костной ткани. Это очень важный фактор, об этом нельзя забывать.

Анастасия Плещёва:

Напоследок, цели терапии.

Лилит Егшатян:

Цели терапии простые. Неотложные, то, что мы видим, ненормальные параметры, наша задача их корригировать. Это снижение уровня кальция в крови, повышение уровня фосфора в крови, и соответственно это всё приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза. То есть компенсация вторичного гиперпаратиреоза. Предотвращая эти неотложные изменения, мы приходим к тому, что у пациента во много раз уменьшаются риски изменения паращитовидных желез. Соответственно, мы уменьшаем риск заболеваемости и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, и максимально профилактируем изменения костной ткани, насколько это возможно.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое, Лилит, очень интересный эфир. Напоследок я хочу обсудить один клинический случай. Пациентка после заболевания щитовидной железы. После тиреоидэктомии мы получили низкий паратгормон. Видимо, были задеты паращитовидные железы. Она наблюдается у эндокринолога с низким уровнем витамина D, с низким уровнем кальция. Как в данной ситуации вести пациентку? Как мы обычно ориентируемся? Мы смотрим уровень паратгормона, смотрим уровни витамина D, делаем всё для того, чтобы паратгормон пришёл в норму, а тут он низкий. Как ориентироваться, когда нужно остановиться в нормализации уровня кальция и витамина D, и как вести данную пациентку? Задаю вопрос вам, потому что вы данной ситуацией владеете и часто занимаетесь, а это большая проблема.

Лилит Егшатян:

Таких пациентов очень много, на самом деле. Тут очень важен именно факт наличия хронической болезни почек, потому что, если бы не было снижения скорости клубочковой фильтрации, мы бы дали активные метаболиты витамина D, компенсировали гипокалициемию и уже на этом фоне бы поддерживали нормальный кальциево-фосфорный обмен. При наличии хронической болезни почек тут вопрос намного сложнее, чем казалось бы. Именно низкий паратгормон приводит к тому, что костная ткань становится нечувствительной к кальцию, то есть нарушается кальций-чувствительность костной ткани. Соответственно, нарушается метаболизм костной ткани. Когда мы назначаем активные метаболиты витамина D, назначаем активные препараты кальция, то мы ещё больше уменьшаем уровень паратиреоидного гормона. В этой ситуации я бы предложила посмотреть у этих пациентов уровень щелочной фосфатазы, поскольку это важный маркер именно костного метаболизма. Если у пациента нет супрессии щелочной фосфатазы, вы можете компенсировать и дефицит витамина D, можете компенсировать и гипокальциемию. При наличии супрессии, конечно, нужно быть аккуратным.

Анастасия Плещёва:

Извините, перебью. Не все наши слушатели знают, что такое супрессия, потому что не все врачи. Давайте, объясним. Если нет низкого уровня, то мы можем быть спокойны. Но, если всё-таки щелочная фосфатаза у вас низкая, то…

Лилит Егшатян:

Если щелочная фосфатаза низкая, тогда нужно максимально избегать препаратов кальция и витамина D, для того чтобы не получить ложные переломы. Это патологические переломы. Очень часто денситометрия показывает, казалось бы, увеличение плотности костной ткани, но на самом деле меняется структура, и мы очень часто получаем на фоне этих назначений переломы. Хотела бы ещё акцентировать внимание: то, что я сказала, хорошо, но есть ситуации, когда очень низкий кальций. Низкий кальций тоже жизнеугрожающее состояние. Понятно, если мы говорим про выраженную гипокальциемию, снижение кальция, мы соответственно говорим о компенсации, то есть не назначать витамин D и кальций, когда у нас легкая гипокальциемия или когда нет гипокальциемии. В других ситуациях, безусловно, это восполнение кальция.

Анастасия Плещёва:

Спасибо большое! Я хочу в завершение сказать, что я уважаю всех коллег, но всё же у нас есть иногда сложные случаи. Поэтому друзья, коллеги-эндокринологи, не нужно стесняться отправлять к ведущим специалистам, а ведущими я считаю тех людей, которые не только занимаются наукой и конкретными состояниями, но и в своей практике собирают пациентов, действительно сложных для нас. Не стесняемся, всегда советуемся! Именно тогда, наверное, мы будем делать благо для наших пациентов и не навредим. Наука развивается каждый день, но не всегда мы успеваем за всем следить.

Большое спасибо, Лилит, что сегодня были с нами! Я вас жду ещё, потому что мы не всё рассказали про вторичный гиперпаратиреоз.

Лилит Егшатян:

Спасибо вам!