Способ реконструкции подошвенной пяточно-ладьевидной связки при лечении пациентов с плоско-вальгусной деформацией стопы
METHOD FOR RECONSTRUCTING THE PLANTAR CALCANEONAVICULAR LIGAMENT IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH PLANO-VALGUS DEFORMITY OF THE FOOT

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с плоско-вальгусной деформацией стопы.
В настоящее время не существует единого мнения по поводу хирургической тактики лечения продольного плоскостопия. Поиск новых малотравматичных и надежных способов хирургического лечения данной патологии одна из главных задач, поставленных перед ортопедами по всему миру.
Известен способ анатомичной реконструкции пяточно-ладьевидной связки из гибкого синтетического материала (Arthrex) Acevedo J, Vora A. Anatomical reconstruction of the spring ligament complex: “internal brace” augmentation. Foot Ankle Spec 2013;6(6):441-5. Способ осуществляют следующим образом. Из разреза по медиальному краю стопы осуществляют доступ к сухожилию задней большеберцовой мышцы, выполняют резекцию ослабленного участка и производят забор сухожилия длинного сгибателя большого пальца, отсеченного дистально у медиального полюса ладьевидной кости, для транспозиции на ладьевидную кость. Поврежденные концы пяточно-ладьевидной связки сшивают между собой. Используя “3.5 mm swivel lock anchor” фиксируют гибкую синтетическую ленту (Arthrex) на sustentaculum tali пяточной кости так, чтобы сформировались два свободных конца. Формируют костный канал в ладьевидной кости в тыльно-подошвенном направлении. Один из свободных концов проводят в канале с тыла на подошву, другой конец, вместе с дистальным концом сухожилия длинного сгибателя большого пальца проводят в канале с подошвы на тыл стопы и выполняют их фиксацию в канале интерферентным винтом.
Однако способ аугментации нерастяжимым синтетическим материалом не может быть использован на растущей стопе детей и подростков, прямой шов связки является ненадежным методом ее восстановления, сухожилие задней большеберцовой мышцы больше не выполняет роль основного инвертора стопы, использование в качестве основного динамического стабилизатора только сухожилие длинного сгибателя большого пальца, ослабляет функцию инверторов стопы, что может привести к потере коррекции медиального продольного свода, а применение двух блокирующих винтов в двух костных каналах значительно снижает прочность фиксации синтетической ленты.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ реконструкции пяточно-ладьевидной связки (Lee WC, Yi Y. Spring ligament reconstruction using the autogenous flexor hallucis longus tendon. Orthopedics 2014; 37(7):467-71), заключающийся в выполнении доступа к длинному сгибателю большого пальца стопы в области медиальной лодыжки, который продлевают вначале до бугристости ладьевидной кости, затем до основания первой плюсневой кости. Дистальную часть сухожилия задней большеберцовой мышцы отсекают у ее места прикрепления к ладьевидной кости. Другой медиальный продольный разрез выполняют от первого плюснефалангового сустава, примерно на 5 мм дистальнее межфалангового сустава большого пальца стопы. Визуализированное сухожилие длинного сгибателя большого пальца пересекают на уровне первого плюснефалангового сустава, проксимальный свободный конец сухожилия выводят в средней части подошвы и прошивают швом Кракова. Далее производят формирование трех костных каналов. Первый костный канал диаметром 4 мм формируют в медиальной клиновидной кости с тыла на подошву, второй косой костный канал 4 мм формируют в ладьевидной кости с тыльной поверхности на подошву. Последний костный канал диаметром 5 мм формируют в sustentaculum tali пяточной кости с медиальной поверхности на латеральную. Свободный конец сухожилия проводят в костных каналах с подошвы на тыл в клиновидной кости, с тыла на подошву в ладьевидной кости и далее на латеральную поверхность стопы через канал в пяточной кости. Выполняют натяжение трансплантата в костных каналах, тягой за дистальный его конец с одновременной инверсией в подтаранном суставе, не ослабляя натяжения, производят фиксацию в sustentaculum tali винтом 5.5 мм (Arthrex Ltd, Sheffield, United Kingdom)
Однако формирование трех костных каналов в разных плоскостях вызывает излишнюю травматизацию костей среднего отдела стопы, что может быть причиной их переломов, сухожилие задней большеберцовой мышцы не принимает участие в стабилизации медиального продольного свода, а силы сухожилия длинного сгибателя большого пальца может быть недостаточно для выполнения функции как активного, так и пассивного стабилизаторов, что может привести к потере коррекции и нестабильности медиального продольного свода.
Задача изобретения - усовершенствование способа реконструкции подошвенной пяточно-ладьевидной связки и укрепление сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Технический результат - повышение эффективности лечения, восстановление статического и укрепление динамического стабилизаторов медиального продольного свода стопы, уменьшение риска потери коррекции после хирургической реконструкции.
Технический результат достигается тем, что выполняют продольное Г-образное рассечение сухожилия задней большеберцовой мышцы на две половины так, чтобы проксимальный конец нижней половины трансплантата остался свободным, а дистальный сохранил свое место прикрепления на ладьевидной кости, формируют горизонтальный костный канал в sustentaculum tali пяточной кости диаметром соответствующим диаметру трансплантата, проксимальный конец сухожильного трансплантата протягивают в костном канале на наружную сторону, производят инверсию стопы, сухожильный трансплантат блокируют в костном канале интерферентным винтом соответствующего размера, верхнюю половину сухожилия задней большеберцовой мышцы на протяжении зоны забора трансплантата укрепляют и натягивают сбаривающим швом.
Способ поясняется графическими материалами, где на фиг.1 показано Г-образное рассечение сухожилия задней большеберцовой мышцы на две половины; на фиг.2 изображен этап вмешательства: сформирован горизонтальный костный канал в sustentaculum tali пяточной кости диаметром соответствующим диаметру трансплантата, проксимальный конец сухожильного трансплантата прошит “косичкой” вдоль; на фиг.3 изображен этап вмешательства: сухожильный трансплантат заблокирован в костном канале интерферентным винтом соответствующего размера, верхняя половина сухожилия задней большеберцовой мышцы на протяжении зоны забора трансплантата укреплена и натянута сбаривающим швом.
Способ осуществляют следующим образом.
По медиальному краю стопы в проекции ладьевидной и пяточной кости выполняют волнообразный образный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Визуализируют и выполняют продольное Г-образное рассечение сухожилия задней большеберцовой мышцы (Фиг. 1, поз. 1) на две половины так, чтобы проксимальный конец нижней половины трансплантата остался свободным, а дистальный сохранил свое место прикрепления на ладьевидной кости (Фиг.2, поз. 2). Определяют sustentaculum tali пяточной кости, распатором отделяют надкостницу и проводят направляющую спицу в горизонтальной плоскости. По спице, используя канюлированное сверло, формируют сквозной костный канал для проведения трансплантата (Фиг.2, поз. 3). В сформированный костный канал заводят спицу-проводник с ушком так, чтобы конец спицы вышел с противоположной стороны пяточной кости перфорировав кожу. Проксимальный конец сухожильного трансплантата прошивают “косичкой” вдоль (Фиг.2, поз. 4), и нити заводят в ушко спицы-проводника. Затем ее протягивают в костном канале на наружную сторону, производят инверсию стопы и натягивают нити. Сухожильный трансплантат блокируют в костном канале интерферентным винтом размером соответствующим диаметру сформированного костного канала (Фиг.3, поз. 5). Верхнюю половину сухожилия задней большеберцовой мышцы укрепляют и натягивают путем наложения сбаривающего шва (Фиг.3, поз. 6). Рана ушивают послойно. Выполняют гипсовую иммобилизацию стопы в нейтральном положении в голеностопном суставе и легкой инверсией стопы.
Способ обладает следующими преимуществами: не требует забора донорского сухожилия или использования аллотрансплантата или синтетических материалов, дистальное место прикрепления трансплантата на ладьевидной кости остается интактным, укрепление сухожилия задней большеберцовой мышцы позволяет восстановить функцию основного динамического стабилизатора медиального продольного свода стопы, обеспечивая его стабилизацию.
Клинический пример.
Больная У., 27 лет, диагноз: плоско-вальгусная деформация стопы.
При поступлении: боли по медиальному краю стопы при длительном стоянии и ходьбе, слабость задней группы мышц голени, мышечная сила 4 балла, уплощение медиального продольного свода, положительная проба стояния на носках, слабоположительный тест Джека, угол таранно-ладьевидного покрытия 30 градусов, по результатам адаптированного опросника для стопы и голеностопного сустава AOFAS -75 баллов.
Выполнена операция: Удлиняющая ахиллопластика по типу Stryer, подтаранный артроэрез sinus tarsi имплантом “Arthrex”, корригирующая остеотомия медиальной клиновидной кости по типу Cotton, пластика подошвенной пяточно-ладьевидной связки.
Под спинномозговой анестезией, в положении лежа на спине под артериальным жгутом осуществили доступ к sinus tarsi. Под контролем ЭОП ввели подтаранный имплант “Arthrex” размером 9 мм. Доступ к медиальной клиновидной кости, сделали Cotton-остеотомию с фиксацией компрессирующим винтом. По медиальной поверхности голени на границе средней и нижней выполнили доступ к внутренней головке икроножной мышцы, осуществили удлиняющую ахиллопластику по Stryer. Выполнен волнообразный разрез по медиальному краю стопы в проекции ладьевидной кости на 1 см дистальнее бугристости до пяточной кости на 2,0 см ниже верхушки внутренней лодыжки. Затем выполнили реконструкцию подошвенной пяточно-ладьевидной связки по предложенному способу.
Выделили и продольно рассекли сухожильное влагалище задней большеберцовой мышцы. Отступив от дистального места прикрепления на ладьевидной кости 2 см, продольно Г-образно рассекли сухожилие задней большеберцовой мышцы на две половины в проксимальном направлении так, чтобы проксимальный конец нижней половины трансплантата остался свободным, а дистальный сохранил свое место прикрепления на ладьевидной кости. Длинна сухожильного трансплантата равна 2/3 ширины пяточной кости и составила 3 см. Пальпаторно определили sustentaculum tali пяточной кости, распатором отделили надкостницу и провели спицу в горизонтальной плоскости на всю ширину пяточной кости, перфорировав кожу противоположной стороны. Диаметр трансплантата составил 4 мм. Сформировали сквозной костный канал по спице, используя канюлированное сверло 5 мм для свободного прохождения трансплантата в сформированном канале. В костный канал завели спицу-проводник с ушком. Свободный конец сухожильного трансплантата прошили рассасывающимся шовным материалом 3.0 “косичкой” в продольном направлении. Концы ниток прошитого сухожилия завели в ушко спицы-проводника и протянули в костном канале, выполнили инверсию стопы с одновременной тягой за нитки на противоположной стороне пяточной кости. Заблокировали сухожильный трансплантат в костном канале интерферентным винтом диаметром 5 мм.
Убедились в прочной фиксации сухожилия в канале. Концы ниток срезали.
Выполнили шов раны. Нижняя конечность иммобилизована гипсовым лонгетом на 6 недель.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 недель после операции сняли гипсовый лонгет. Через 10 недель после операции: активных жалоб на боль при длительном стоянии и ходьбе нет, мышечная сила 5 баллов. Восстановлен и стабилизирован медиальный продольный свод стопы, положительный тест Джека, угол таранно-ладьевидного покрытия 4 градуса, по результатам адаптированного опросника для стопы и голеностопного сустава AOFAS 93 балла. Через 12 месяцев после оперативного вмешательства: по данным Rg-графии миграции подтаранного импланта нет, угол таранно-ладьевидного покрытия 4 градуса, потери коррекции нет. Активных жалоб пациентка не предъявляет.
Таким образом, выполнение анатомичной пластики подошвенной пяточно-ладьевидной связки из половины собственного сухожилия задней большеберцовой мышцы, позволяет восстановить основной статический и динамический стабилизаторы и стабилизировать медиальный продольный свод стоп, что устраняют саму причину плоско-вальгусной деформации и в совокупности с дополнительными методами лечения дает возможность сохранить перманентную коррекцию свода и снизить количество рецидивов после хирургических вмешательств.
Данный способ малотравматичен и в сочетании основными методами коррекции позволит повысить эффективность лечения, уменьшить риск потери коррекции после хирургической реконструкции.