Устройство для осуществления способа лечения хронического парапроктита, осложненного формированием транссфинктерных или экстрасфинктерных свищей прямой кишки
DEVICE FOR IMPLEMENTING A METHOD FOR TREATING CHRONIC PARAPROCTITIS COMPLICATED BY THE FORMATION OF TRANSSPHINCTER OR EXTRASPHINCTER FISTULAS OF THE RECTUM

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано для оптимизации лечения пациентов с хроническим парапроктитом, осложненным формированием интрасфинктерного, транссфинктерного или экстрасфинктерногр свища прямой кишки, в амбулаторных условиях.
Ранее нами был представлен «Способа лечения хронического парапроктита, осложненного формированием транссфинктерных или экстрасфинктерных свищей прямой кишки», на который был получен патент России №2697286. В настоящее время нами разработано специальное оригинальное устройство для осуществления данного способа.
Проблема диагностики и лечения хронического парапроктита, осложненного формированием свищей прямой кишки, остается важной и чрезвычайно актуальной в современной келвпроктологии. На долю свищей прямей кишки приходится 15-45% пациентов в структуре колоректальной патологии (Аминев A.M., 1973; Cirocco W.C., 1991).
В Российской Федерации, согласно Национальным клиническим рекомендациям (Шелыгин Ю.А. И соавт., 2013), придерживаются клинико-анатомической классификации, отражающей расположение свищевого хода по отношению к волокнам сфинктера прямой кишки. В соответствии с этим выделяют интрасфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи прямой кишки (Федорова В.Д. и соавт., 1984; Воробьев Г.И., 2006).
На сегодняшний день единственным радикальным способом лечения свищей прямой кишки является хирургический. При хирургическом лечении интрасфинктерных свищей прямой кишки применяют следующие операции: рассечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля); иссечение свища с вскрытием и дренированием гнойных полостей параректальной клетчатки. При хирургическом лечении транссфинктерных свищей применяют три вида иссечения свища в просвет прямой кишки: с ушиванием дна раны; с частичным ушиванием дна раны, вскрытием и дренированием гнойной полости; с вскрытием и дренированием гнойной полости.
Наибольшее количество операций предложено для лечения больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки. Это объясняется высоким и сложным расположением свищевого хода, огибающего снаружи волокна сфинктера заднего прохода, частым сочетанием этого вида свищей с гнойными полостями в параректальных клетчаточных пространствах и развитым рубцовым процессом по ходу свища в стенке прямой кишки у внутреннего его отверстия. При лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки (свищи высокого уровня) наиболее часто используют четыре вида иссечения свища: 1) с ушиванием его культи в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией - метод А.Н. Рыжиха, применяемый в двух вариантах; 2) с рассечением свища в просвет прямой кишки и ушиванием волокон сфинктера; 3) с пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала; 4) с проведением лигатуры.
Больным с экстрасфинктерными свищами III степени сложности рекомендуется выполнять иссечение свища с пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала и иссечение свища с проведением лигатуры. При экстрасфинктерных свищах IV степени сложности, как правило, применим только лигатурный метод операции, так как обширный рубцовый процесс в анальном канале и по ходу свища при наличии активного гнойного процесса в параректальной клетчатке не позволяет произвести какую-либо другую операцию. (В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев, 1984; добавить более свежих авторов).
Вместе с тем все вышеуказанные традиционные методы хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, применяемые в настоящее время, являются достаточно сложными и травматичными, сопровождаются значительным количеством осложнений и рецидивов после операции, что предопределяет длительную реабилитацию пациентов. При этом данные хирургические вмешательства в связи с их высокой степенью травматичности применимы лишь в условиях стационара.
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении хронического
парапроктита, осложненного формированием свищей прямой кишки, совершенствование технологий оперативного вмешательства, включая использование малоинвазивных методик хирургического лечения, а также постоянное расширение возможностей медикаментозного обеспечения, количество рецидивов и осложнений при данной патологии на протяжении последних десятилетий остается стабильно высоким. Так, после хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, рецидивы заболевания наблюдаются у 15-30% больных, а недостаточность анального сфинктера у 4,9-33% пациентов (Ю.В. Дульцев и К.Н. Саламов, 1981; В.Д. Федоров и Ю.В. Дульцев, 1984; ВЛ. Ривкин с соавт., 1994; В.А. Ильин с соавт., 2005; F. Perez et al., 2006). Поэтому проблема хирургического лечения транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки до настоящего времени остается актуальной, что и определяет необходимость поиска новых способов оперативного лечения этой патологии.
Таким образом, высокая травматичность применяемых в настоящее время методов хирургического лечения свищей прямой кишки, особенно транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей, приводит к длительной послеоперационной реабилитации этой категории пациентов, а также значительному количеству осложнений и рецидивов после операции. Все это диктует необходимость разработки новых малотравматичных сфинктеросохраняющих способов лечения пациентов с данной патологией, применимых в амбулаторных условиях.
Исследования, проведенные по патентной и научной медицинской литературе, выявили значительное количество охранных документов, защищающих всевозможные методы лечения хронического парапроктита, осложненного формированием свища прямой кишки.
Известен способ пластической операции, предложенный Т.В. Абуладзе. Способ заключается в том, что при выраженном рубцовом процессе после иссечения и отсечения свища со стороны промежности его культю ушивают перлоном и к ней подклеивают полимерную пленку в виде заплаты размером до 5-6 мм, промежностную рану ушивают хромированным кетгутом до кожи. На кожу накладывают отдельные шелковые швы. На освеженную поверхность внутреннего отверстия свища наносят клей МК-14 и подклеивают заплату из аутофасции или синтетической пленки, армированной лавсаном. Заплату дополнительно подшивают по периметру к стенке анального канала.
Более того, при сложных свищах, когда рубцовый процесс поражает не только наружную часть свищевого хода, но и захватывает его внутреннее отверстие, Т.В. Абуладзе предложена оригинальная модификация вышеописанного способа. В этом случае после обработки внутреннего отверстия свища и криптэктомии к его дну подклеивают такую же заплату. При этом имплантат погружают вглубь анального канала, а слизистую оболочку над ним ушивают [Абуладзе Т.В. Пластические операции при свищах прямой кишки. - Хирургия. - 1992. - №2, с. 70-65].
Недостатками этого метода являются:
1. Невозможность контроля адекватной фиксации заплаты биологическим клеем, а также необходимость дополнительного подшивания заплаты нитями с выраженными фитильными свойствами.
2. Компрессия тканей в области внутреннего отверстия, что в условиях ишемии и вторичного инфицирования ведет к нагноению и рецидиву заболевания.
3. При использовании способа при сложных свищах формируется остаточная полость, что повышает риск развития гнойных осложнений (инфильтратов, абсцессов и рецидива свищей).
4. Возникает риск прорезывания швов и миграции имплантата с развитием рубцовой деформации кишки, что предопределяет несостоятельность пластического этапа операции.
5. Применение данной методики с использованием аутофасции или синтетических полимеров не предусматривает реваскуляризации зоны пластики.
Известен метод лечения свищей прямой кишки с применением фибринового клея, который при контакте с окружающей средой формирует «сгусток», способствующий соединению тканей (Swinscoe М.Т., Ventakasubramaniam А.К., Javne D.G. Fibrin glue for fistula-in-ano: Стр.: 3 RU 2579629 C1 51015202530354045 the evidence reviewed. // Techniques in coloyroctology. - 2005. - Vol. 9 (2), - p. 89-94). В этом случае свищевой ход предварительно обрабатывают ложкой Фолькмана, а затем в свищевой канал вводят фибриновый клей, который пломбирует его. Такая методика позволяет герметизировать и изолировать свищевой канал от просвета прямой кишки, что способствует ликвидации свища.
Сходными с предлагаемым способом чертами является возможность ликвидации свищевого хода с формированием промежностной раны минимального размера, что позволяет сохранить функцию держания анального сфинктера и ускорить процессы заживления раневого канала.
Недостатками этого метода являются:
1. Высокий процент рецидива заболевания, что может быть обусловлено недостаточно надежной обработкой свищевого хода (неполное удаление эпителиальной выстилки свищевого хода и тканевого детрита);
2. Отторжение клеевой композиции в связи с развитием воспалительного отека и экссудативного процесса в свищевом канале после выполнения вмешательства.
Известен «СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТОВ С ВЫСОКИМ ЧРЕС- И ВНЕСФИНКТЕРНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ СВИЩА ИЛИ ГНОЙНОГО ХОДА»
Согласно данному способу, мобилизуют кожно-слизисто-подслизистый слой дистального отдела прямой кишки с пересечением свищевого канала. Со стороны раны зашивают свищевое отверстие. Иссекают пораженную крипту. Длинную часть мобилизованного лоскута смещают в бок влево или вправо. Прикрывают ранее ушитое свищевое отверстие. Сшивают кожные края смещенного лоскута. Производят иссечение наружной части свищевого хода. Способ позволяет предупредить рецидив заболевания. (см. патент России 2186528, А61В 17/00; опубл. 10.08.2002.) Указанный способ имеет следующие недостатки.
1. Данная операция невыполнима при налимий активного воспалительного процесса в параректальной клетчатке вследствие высокой вероятности воспалительных осложнений пластического этапа.
2. Существует большая вероятность перфорации кожно-слизисто-подслизистый слой дистального отдела прямой кишки с пересечением свищевого канала в случаях, когда в параректальной клетчатке свищ сочетается с гнойной полостью, и особенно, если эти полости расположены близко к стенке прямой кишки выше анального канала.
3. Выполнение данного способа не предусматривает какой-либо реваскуляризации мягких тканей в зоне пластики.
4. Некроз слизисто-мышечного лоскута, прорезывание швов при выполнении данного способа неизбежно ведут к рецидиву свища.
5. Выполнение операции и адекватное закрытие внутреннего отверстия свища данным способом невыполнимо при рубцовых изменениях, охватывающих более полуокружности прямой кишки.
В качестве прототипа предлагаемого изобретения выбран как наиболее близкий по совокупности признаков способ иссечения свища прямой кишки с проведением лигатуры и, соответственно устройстве для его осуществления (Ю.В. Дульцев, К.И. Саламев, Паропроктит. - М., 1981, с. 162), состоящий в иссечении свища путем постепенного пересечения проведенной лигатурой мостика тканей, отделяющих свищ от анального канала.
Способ заключается в следующем. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового синего и окаймляющим разрезом выделяют в виде тяжа до гнойной полости, которая имеет сообщение с просветом прямой кишки. Гнойную полость в параректальной клетчатке выскабливают ложкой Фолькмана и обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. В прямую кишку вводят ректальное зеркало. Со стороны раны через культю свищевого хода или через вскрытую полость вводят изогнутый зажим с шелковой лигатурой. В отдельных случаях шелковую лигатуру проводят из просвета кишки, через внутреннее отверстие свища. Лигатуру следует уложить как можно ближе к сагиттальному шву промежности. Для этого часто необходимо продлить разрез нижнего края раны. Этот разрез обязательно должен достичь мышечного кольца сфинктера прямой кишки.
На стенке заднепроходного канала иссекают внутреннее отверстие свища и перианальной кожи вместе с узкой лентой слизистой оболочки. В это ложе укладывают толстую шелковую лигатуру и затягивают ее тонически, до полного обхвата подлежащего мостика тканей, что обеспечивает равномерное сжатие мышечных волокон сфинктера, которые затем за лигатурой постепенно срастаются. При этом нить пережимает небольшой по толщине (не более 1-1,5 см) участок ткани, состоящий из стенки кишки и волокон сфинктера прямой кишки. Верхнедистальную часть раны ушивают наглухо, а проксимальную часть тампонируют лентами с мазью Вишневского. К 11-13-му дню после операции рана заполняется грануляциями и значительно суживается. Мышечный мостик ткани, пережатый шелковой лигатурой, к этому времени пересекают, если не произошло прорезывание его лигатурой, которую периодически подтягивают. То есть, необходимо стремиться к тому, чтобы шелковая нить все время плотно обхватывала подлежащие ткани.
Данный способ позволяет удалить свищевой ход из параректальных тканей без одномоментного повреждения мышечных структур анального сфинктера с проведением из промежностной раны через внутреннее свищевое отверстие лигатуры, охватывающей вовлеченные, порции анального сфинктера а аиде кольца. По мере заживления промежностной раны производится поэтапное затягивание лигатуры, которая постепенно пересекает захваченные волокна сфинктера и свищевой ход - продвижении затянутой лигатуры ранее пересеченные нитью волокна сфинктера заживают с образованием рубца без выраженного расхождения краев мышцы, что позволяет ликвидировать свищ и уменьшить риск развития анальной инконтиненции.
Недостатки этого способа заключаются в следующем:
1. Одномоментное пересечение большой порции волокон анального сфинктера лигатурой с полным пересечением мышечного кольца сопровождается формированием грубого деформирующего рубца, что у масти больных приводит к развитию недостаточности анального сфинктера.
2. Требуется многократное затягивание лигатуры. При данном способе для полного пересечения тканей, захваченных лигатурой, требуется выполнять затягивание нити в среднем от 5 до 7 раз, что сопровождается болевым синдромом и необходимостью многократного выполнения местной анестезии;
3. Толстая шелковая лигатура, длительно находящаяся в раневом канале, хорошо впитывает воспалительный экссудат и, обладая выраженными фитильными свойствами, способствует распространению инфекции вглубь раневого пространства.
4. Кроме того, применение данного способа во всех случаях связано со значительными техническими сложностями, возникающими при проведении лигатуры через узкий и извитой свищевой канал с помощью обычного хирургического зажима. Так как выполнение данного зажима не позволяет изгибать его таким образом, чтобы его форма четко соответствовала топографо-анатомическому ходу свищевого канала.
5. Длительное пребывание больного в стационаре. Учитывая необходимость многократного затягивания лигатуры, для медленного поэтапного пересечения мышцы сфинктера и ликвидации свища, общее время послеоперационного лечения и заживления раны увеличивается до 1,5-2 месяцев.
Вместе с тем при экстрасфинктерных свищах и высоких транссфинктерных свищах с выраженными рубцовыми и гнойно-инфильтративными изменениями в тканях до настоящего времени применим только лигатурный метод операции. Ликвидация внутреннего отверстия свища происходит за счет прорезывания тканевого мостика сфинктера лигатурой с миграцией внутреннего отверстия свища в каудальном направлении. За перемещающейся лигатурой щелевидная рана стенки анального канала и анального жома заполняется грануляционной тканью с формированием соединительнотканного рубца. Таким образом, за счет пролонгированного рассечения стенки кишки концы пересеченного сфинктера успевают фиксироваться в выполнившейся грануляциями послеоперационной ране, что позволяет избежать их диастаза с развитием анальной инконтиненции.
При применении лигатурного метода лечения свищей прямой кишки используют различные виды сетона. Согласно современным понятиям, сетон (seton) - это фрагмент инородного материала, пропускаемый через подкожные ткани или кисту с целью обеспечения дренирования или контролируемого пересечения тканей. В качестве сетона при лечении свищей прямой кишки традиционно используют капроновую или шелковую нить. В настоящее время при лигатурном методе лечения свищей прямой кишки также используются резиновые (латексные) сетоны или толстые викриловые нити (Карпухина О.Ю., Сакулина К.А., Применение резинового сетона в лечении аноректальных свищей. Казань. 2018, с. 326).
Преимущества резинового сетона и толстой монолитной викриловой лигатуры перед капроновой или шелковой нитью обусловлены рядом физических свойств этих материалов. Прежде всего, рассечение мышечных волокон сфинктера благодаря эластичности резины или викрила становится более эффективным за счет большего резерва компрессии, чем у ригидной капроновой или шелковой нити, что сокращает количество затяжек. Кроме того, высокая поверхностная смачиваемость резинового или викрилового сетона обеспечивает хорошее Дренирование, а физические свойства материала, не впитывающего жидкость, - отсутствие развития эффекта фитильности с распространением инфекции вглубь раневого пространства.
Вместе с тем проведение резинового (латексного) или викрилового сетона через узкий и разветвленный свищевой канал при сложных экстрасфинктерных свищах и высоких чрессфинктерных свищах с использованием стандартных хирургических инструментов (например, изогнутого зажима) вызывает существенные технические затруднения. В этом случае использование ригидного и негнущегося металлического инструмента в качестве проводника сетона через узкий и извитой свищевой канал может быть достаточно травматичной манипуляцией, сопровождаться созданием «ложного хода», повреждением волокон анального сфинктера, стенки прямой кишки, предлежащих сосудов и нервов, а также может приводить к распространению инфекции вглубь параректального раневого пространства. При этом в доступной нам литературе отсутствует описание устройства, специально предназначенного для проведения и установки резинового (латексного) или викрилового сетона при лечении больных с экстрасфинктерными и транссфинктерными свищами прямой кишки.
Цель настоящего изобретения - создание оригинального устройства для установления латексного или викрилового сетона при использовании лигатурного метода в лечении высоких транссфинктерных и сложных экстрасфинктерных аноректальных свищей. Что будет способствовать снижению травматичности оперативного вмешательства и соответственно уменьшение послеоперационного болевого синдрома при использовании лигатурного метода в оперативном лечении сложных аноректальных свищей у больных с хроническим парапроктитом, что ведет к сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре, и соответственно, способствует повышению эффективности лечения.
Задачей изобретения является разработка нового эффективного устройства, используемого при лечении хронического парапроктита, осложненного формированием аноректального свища. Недостатки прототипа устраняются в заявляемом изобретении.
Заявляемый способ предполагает использование специального инструмента для проведения и установки сетона в свищевой ход прямой кишки, что способствует сокращению количества необходимых затяжек и минимизации связанного с этим болевого синдрома, не требует анестезии и может выполняться в амбулаторных условиях, обеспечивает эффективное дренирование послеоперационной раны с уменьшением риска сохранения полостей и затеков по ходу свища, снижает вероятность развития характерных осложнений, связанных с повреждением сфинктера (анальной инконтиненции или послеоперационной стриктуры) и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.
Поставленная задача решается тем, что перед операцией (иссечение свищевого хода) с целью обеспечения эффективного дренирования гнойных полостей в параректальной клетчатке и ликвидации гнойно-воспалительного процесса по ходу аноректального свищевого канала у всех пациентов устанавливали латексный или викриловый сетон. При проведении сетона через свищевой ход использовали разработанный нами специальный инструмент. Основным показанием к установке сетона в свищевой ход в большинстве случаев являлось вовлечение части волокон анального сфинктера в рубцово-воспалительный процесс по ходу свища. При наличии двух и более наружных свищевых отверстий стремились установить сетон в каждый из свищевых ходов по возможности максимально ближе к внутреннему отверстию свища. При наличии сложно разветвленных свищевых ходов сетон проводили по ходу основного канала свища также максимально ближе к его внутреннему отверстию. Установку сетона рассматривали, как подготовительный этап для последующего выполнения радикального хирургического вмешательства. На втором этапе лечения после купирования выраженных признаков гнойно-воспалительного процесса в стационаре осуществляли радикальное хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию свища.
Техническим результатом заявляемого изобретения является: использование разработанного нами инструмента, который способствует уменьшению болевого синдрома за счет оптимизации проведения сетона через свищевой канал с минимизацией травмирования тканей и уменьшения количества необходимых затяжек, возможность выполнения манипуляции в амбулаторных условиях с применением местной анестезии, сокращение сроков заживления раны путем эффективного дренирования гнойной полости и создания благоприятных условий для регенерации раны после прорезывания лигатуры и иссечения свища, снижение частоты рецидивов
Технический результат достигается тем, что устройство для осуществления способа лечения хронического парапроктита, осложненного формированием транссфинктерных или экстрасфинктерных свищей прямой кишки, характеризуется тем, что оно состоит из ручки и рабочей части, при этом ручка устройства изготовлена из твердого негибкого металла в виде шестигранника с шероховатой поверхностью, препятствующей скольжению при работе с инструментом, а рабочая часть устройства выполнена с возможностью моделирования его формы путем изгибания в соответствии с топографо-анатомическим ходом свищевого канала, при этом рабочая часть выполнена из гибкого и тонкого металла в виде круглого стержня-направителя диаметром 2,0 мм, на конце которого находится расширение в виде тонкой продолговатой петли размером 3,0×0,3 мм с отверстием в центре диаметром 2,0 мм для продевания сетона 2,0; дистальная часть петли завешена продолговатой упругой оливой, за счет которой осуществляют беспрепятственное продвижение стержня-направителя вместе с сетоном по каналу свища.
Кроме того, на первом этапе лечения в амбулаторных условиях в свищевой ход с помощью разработанного устройства устанавливали тонкий латексный или викриловый сетон. На втором этапе лечения, через 50-90 дней, после купирования признаков гнойно-воспалительного процесса и прорезывания тканевого мостика сфинктера лигатурой осуществляли радикальное хирургическое вмешательство (контролируемое иссечение свища)..
Оптимальное установление сетона в аноректальный свищевой канал с помощью предлагаемого нами устройства в амбулаторных условиях на первом этапе лечения приводит к быстрому регрессу инфекционно-воспалительного процесса, уменьшает отек и гиперемию тканей, а также способствует «выпрямлению» извитого свищевого хода за счет прорезывания тканевого мостика сфинктера сетоном с миграцией внутреннего отверстия свища в каудальном направлении. Это, в свою очередь, существенно упрощает технику иссечение свищевого хода на втором этапе лечения, делает ее малотравматичной, что уменьшает риск развития послеоперационных осложнений (прежде всего недостаточности анального сфинктера) и рецидива заболевания, а также значительно сокращает сроки заживления послеоперационной раны.
Подробное описание устройства для установки сетона при лечении пациентов с хроническим парапроктитом и клинические примеры его применения.
На предоперационном этапе у больных с хроническим парапроктитом, осложненным формированием аноректального свищевого хода, осуществляется сбор анамнеза, объективное физикальное и инструментальное исследование (анаскопия, ректороманоскопия, сфинктерометрия, STIR-режим МРТ, фистулография). С целью объективной оценки состояния наружного и внутреннего сфинктера прямой кишки выполняется сфинктерометрия. Используется сфинктерометр S4401 (Германия).
В предоперационном периоде в амбулаторных условиях применяли следующие медицинские манипуляции.
В амбулаторных условиях в положении больного на левом боку (в позе эмбриона) после предварительной обработки операционного поля дезинфицирующим раствором под местной анестезией раствора ультракаина через наружное отверстие свищевого хода в аноректальный свищ устанавливали латексный или викриловый дренаж (сетон, seton) диаметром 2-0. Установку сетона в свищевой канал осуществляли с помощью разработанного нами для этой цели специального устройства (рисунок 1).
Устройство представляет собой металлический инструмент, который состоит из ручки (1) и рабочей части. Ручка устройства размером 8,0×2,0 см изготовлена из твердого негибкого металла в виде шестигранника с шероховатой поверхностью, препятствующей скольжению при работе с инструментом. Рабочая часть устройства длиной 8 см изготовлена из гибкого и тонкого металла в виде круглого стержня-направителя диаметром 2,0 мм (2), Материал и выполнение стержня позволяют изгибать его форму в соответствии с топографо-анатомическим ходом свищевого канала, На конце стрержня (2) имеется расширение в виде тонкой продолговатой петли (напоминающее «ушко» швейной иглы) размером 3,0×0,3 мм с отверстием в центре диаметром 2,0 мм (3), через которое свободно проходит латексный или викриловый сетон 2-0. При этом сетон проводится в петлю устройства так же, как и вдевается нить в ушко швейной иглы. Дистальная часть петли заканчивается продолговатой упругой оливой (4), за счет которой осуществляется беспрепятственное продвижение стержня-направителя вместе с сетоном по каналу свища.
Перед выполнением манипуляции (установлением сетона в аноректальный свищ) на основании результатов обследования пациента (прежде всего данных фистулографии и МРТ) тщательно оценивали и анализировали диаметр, протяженность, топографо-анатомическую характеристику, выраженность изгибов и разветвлений и другие особенности свищевого канала. Рабочую часть устройства (стержень-направитель) за счет гибкости металла моделировали путем изгибания таким образом, чтобы его форма четко соответствовала топографо-анатомическому ходу свищевого канала. Следовательно, проведение предлагаемого нами устройства через свищевой канал было строго индивидуализировано для каждого отдельного пациента с хроническим парапроктитом, что, безусловно, существенно повышало эффективность этой манипуляции.
Устройство проводили через наружное отверстие свищевого хода во внутреннее. При этом за счет гибкости металла рабочая часть инструмента легко и беспрепятственно проходила все неровности и изгибы свищевого хода. Конец инструмента выводили через внутреннее отверстие свища в просвет прямой кишки. При этом указательный палец левой руки хирурга, введенный предварительно в просвет прямой кишки, легко определяет и «встречает» металлическую оливу рабочей части устройства.
После выведения рабочей части устройства вместе с петлей за пределы заднепроходного отверстия в отверстие металлической петли вводили латексный или викриловый сетон 2,0 (по типу вдевания нити в ушко швейной иглы), который фиксировали там несколькими узловыми швами. После этого устройство извлекали в обратном порядке вместе с фиксированным к нему латексным или викриловым сетоном. Далее нить извлекали из инструмента, фиксировали, может быть, правильнее: тонически затягивали вокруг свищевого хода и оставляли в ране в среднем на 50-80 суток, что способствовало помимо визуального определения количества вовлеченной мышцы сфинктера, дренированию свища, стимулированию фиброза и постепенному прорезыванию фистулы.
На втором этапе лечения анального свища выполняли фистулотомию. Метод заключается в рассечении свищевого хода на всем протяжении, формировании отрытой раны. После чего происходило самопроизвольное заживление полученного раневого дефекта.
Критериями эффективности лечения являются ликвидация или снижение интенсивности болевого синдрома вследствие уменьшения гнойно-воспалительного процесса, снижение сроков пребывания больного в стационаре на втором этапе, высокая физическая активность и трудоспособность пациента в раннем послеоперационном периоде, отсутствие осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также отличная субъективная оценка своего общего состояния самим пациентом.
Необходимость применения заявляемого изобретения подтверждается следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Больной К-ев, 56 лет, история болезни №4-40699, госпитализирован в отделение колопроктологии 07.04.18 г. с жалобами на боли в заднем проходе после акта дефекации, выделения гноя и крови из прямой кишки. Из анамнеза известно, что болеет около 3 недель, заболеванию предшествовало переохлаждение. При поступлении состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовой окраски. В легких с обеих сторон жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыханий - 18 в минуту. Артериальное давление - 140/90 мм рт. ст., ЧСС - 77 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При локальном исследовании анальная область без патологических изменений, на 12 часах условного циферблата в положении на спине в анальном канале определяется анальная трещина размерами 1,2×0,4×0,3 см, с рубцовыми краями и «сторожевым бугорком». В дно трещины (на уровне «зубчатой линии») открывается внутреннее отверстие свищевого хода. Наружное отверстие свищевого хода на 13 часах в 3 см от ануса. Ректальное исследование болезненно, тонус сфинктера повышен. Показатели сфинктерометрии: среднее давление покоя 69 мм рт. ст., среднее значение при волевом сокращении - 132 мм рт. ст.
Пациенту в амбулаторных условиях 07.04.18 г. в положении на левом боку (в позе эмбриона) после предварительной обработки операционного поля дезинфицирующим раствором под местной анестезией раствора ультракаина в наружное отверстие свищевого хода с помощью разработанного нами прибора ввели постоянный дренаж (сетон, seton) диаметром 2-0. Осуществили это с помощью изделия представляющего собой металлический инструмент из гибкого металла с длиной рабочей части 10 см и диаметром 2 мм. На конце рабочей части которого имелось расширение размером 0,7×0,3 по типу оливы (напоминающее «ушко» швейной иглы) в центре которого отверстие диаметром 2 мм, через которое свободно проходила нить 2,0. Инструмент для проведения лигатуры провели через наружное отверстие свищевого хода во внутреннее, благодаря гибкому металлу рабочая часть инструмента легко проходила неровности и изгибы свищевого хода. Конец зонда вывели через внутреннее отверстие в просвет прямой кишки. Указательный палец левой руки хирурга при этом находиться в просвете кишки и встретил зонд.
После выхождения рабочей части инструмента с расширением размером 0,7×0,3 по типу оливы (напоминающее «ушко» швейной иглы) с отверстием в центре диаметром 2 мм за пределы заднепроходного отверстия в отверстие ввели дренирующую лигатуру 2-0 и фиксировали там несколькими узловыми швами. После чего инструмент извлекли в обратном порядке вместе с зафиксированной к нему лигатурой. Далее нить извлекли из инструмента, и фиксировали (завязали) вокруг свищевого хода и оставляли в ране в на 70 дней, что способствовало помимо визуального определения количества вовлеченной мышцы сфинктера, дренирование свища, стимулирование фиброза и постепенное прорезывание фистулы.
17.06.18 г. выполнено оперативное лечение в объеме иссечения хронической анальной трещины и фистулотомия свищевого хода аппаратом «сургитрон».
В положении больного на левом боку (в позе эмбриона) после предварительной обработки операционного поля дезинфицирующим раствором зонд ввели в канал через наружное отверстие свища, параллельно ранее установленному дренажу «сетон», затем аппаратом «сургитрон» в режиме разания 30 ватт и коагуляции 40 ватт рассекли ткани до вскрытия просвета на всем протяжении свища.
Рана осталась открытой на участке длиной 1-2 см возле наружного отверстия с иссечением прилежащей кожи, что ускорило заживление канала и предотвратило преждевременное закрытие наружного отверстия.
Послеоперационный период протекал без осложнений с умеренно выраженным болевым синдромом. Пациент выписан из «дневного стационара» на 10-е сутки. Рана с признаками эпителизации, акт дефекации умеренно болезненный. При контрольном осмотре через 1 месяц после операции данных за рецидив заболевания не выявлено, другой аноректальной патологии не обнаружено, пациент трудоспособен. Больной оценил свое самочувствие по шкале общего клинического впечатления как «большое улучшение». Через 6 месяцев после выписки при контрольном осмотре данных за рецидив заболевания не выявлено.
Клинический пример 2.
Больная А-ва, 42 лет, история болезни №4-41293, госпитализирована в отделение колопроктологии 12.07.18 г. с жалобами на боли в заднем проходе после акта дефекации, выделения гноя и крови из прямой кишки. Из анамнеза известно, что болеет около 10 дней, заболеванию предшествовало переохлаждение. При поступлении состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовой окраски. В легких с обеих сторон жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыханий - 17 в минуту. Артериальное давление - 130/80 мм рт. ст., ЧСС - 71 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При локальном исследовании анальная область без патологических изменений, на 6 часах условного циферблата в положении на спине в анальном канале определяется анальная трещина размерами 1,5×0,3×0,2 см, с рубцовыми краями и «сторожевым бугорком». В дно трещины (на уровне «зубчатой линии») открывается внутреннее отверстие свищевого хода. Наружное отверстие свищевого хода на 7 часах в 4 см от ануса. Ректальное исследование болезненно, тонус сфинктера повышен. Показатели сфинктерометрии: среднее давление покоя 70 мм рт. ст., среднее значение при волевом сокращении - 129 мм рт. ст.
Пациентке в амбулаторных условиях 13.07.18 г. в положении на левом боку (в позе эмбриона) после предварительной обработки операционного поля дезинфицирующим раствором под местной анестезией раствора ультракаина в наружное отверстие свищевого хода с помощью разработанного нами прибора ввели постоянный дренаж (сетон, seton) диаметром 2-0. Осуществили это с помощью изделия представляющего собой металлический инструмент из гибкого металла с длиной рабочей части 10 см и диаметром 2 мм. На конце рабочей части которого имелось расширение размером 0,7×0,3 по типу оливы (напоминающее «ушко» швейной иглы) в центре которого отверстие диаметром 2 мм, через которое свободно проходила нить 2,0. Инструмент для проведения лигатуры провели через наружное отверстие свищевого хода во внутреннее, благодаря гибкому металлу рабочая часть инструмента легко проходила неровности и изгибы свищевого хода. Конец зонда вывели через внутреннее отверстие в просвет прямой кишки. Указательный палец левой руки хирурга при этом находиться в просвете кишки и встретил зонд.
После выхождения рабочей части инструмента с расширением размером 0,7×0,3 по типу оливы (напоминающее «ушко» швейной иглы) с отверстием в центре диаметром 2 мм за пределы заднепроходного отверстия в отверстие ввели дренирующую лигатуру 2-0 и фиксировали там несколькими узловыми швами. После чего инструмент извлекли в обратном порядке вместе с зафиксированной к нему лигатурой. Далее нить извлекли из инструмента, и фиксировали (завязали) вокруг свищевого хода и оставляли в ране в на 70 дней, что способствовало помимо визуального определения количества вовлеченной мышцы сфинктера, дренирование свища, стимулирование фиброза и постепенное прорезывание фистулы.
28.08.18 г. выполнено оперативное лечение в объеме иссечения хронической анальной трещины и фистулотомия свищевого хода аппаратом «сургитрон».
В положении больного на левом боку (в позе эмбриона) после предварительной обработки операционного поля дезинфицирующим раствором зонд ввели в канал через наружное отверстие свища, параллельно ранее установленному дренажу «сетон», затем аппаратом «сургитрон» в режиме разания 30 ватт и коагуляции 40 ватт рассекли ткани до вскрытия просвета на всем протяжении свища.
Рана осталась открытой на участке длиной 1-2 см возле наружного отверстия с иссечением прилежащей кожи, что ускорило заживление канала и предотвратило преждевременное закрытие наружного отверстия.
Послеоперационный период протекал без осложнений с умеренно выраженным болевым синдромом. Пациент выписан из «дневного стационара» на 10-е сутки. Рана с признаками эпителизации, акт дефекации умеренно болезненный. При контрольном осмотре через 1 месяц после операции данных за рецидив заболевания не выявлено, другой аноректальной патологии не обнаружено, пациент трудоспособен. Больной оценил свое самочувствие по шкале общего клинического впечатления как «большое улучшение». Через 6 месяцев после выписки при контрольном осмотре данных за рецидив заболевания не выявлено.
Способ опробован на клинической базе кафедры общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета у 87 больных с хроническим парапркотитом осложненным формированием свищевого хода. Контрольную группу составили 95 пациентов, которым осуществлялось традиционное хирургическое лечение без применения дренажа «сетон».
Результаты: отсутствие рецидивов заболевания после операции в основной группе больных (в контрольной группе у 19 пациентов отмечался рецидив парапроктита и свищевого хода), сокращение вдвое сроков заживления послеоперационной раны у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой больных. У пациентов основной группы трудоспособность восстанавливается на 2-3-и сутки после операции (в среднем на 2,1±0,4 сутки), тогда как в контрольной группе больных этот показатель колебался от 5 до 14 суток (в среднем - 9,4±1,8 суток). При этом субъективная оценка своего самочувствия пациентами основной группы в раннем и позднем послеоперационном периодах трактовалась как «хорошо» и «очень хорошо».
Таким образом, после установки дренажа «сетон» с помощью разработанного нами инструмента для проведения дренажа отмечалось купирование гнойно-воспалительного процесса и перевод сложного свища в прямой на дооперационном периоде у пациентов с хроническим парапроктитом осложненным формированием свищевого хода и их адекватная коррекция позволяют существенно улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных и сократить сроки заживления послеоперационных ран на втором этапе.
Анализ полученных результатов показал, что применение предложенного нами инструмента для проведения дренажа «сетон» у пациентов с хроническим парапроктитом, осложненным формированием транссфинктерных или экстрасфинктерных свищей прямой кишки, позволяет значительно снизить число осложнений и рецидивов заболевания (практически полностью их исключить), что несомненно способствует повышению эффективности лечения.
Применение разработанного нами инструмента способствует повышению эффективности лечения больных с хроническим парапроктитом, осложненным формированием транссфинктерных или экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Его применение позволяет улучшить результаты лечения больных данной группы за счет малой травматичности процедуры дренирования свищевого хода на первом этапе, отсутствие госпитализации и общей анестезии, а так же значительное снижения числа осложнений и рецидивов заболевания в раннем и позднем послеоперационном периодах вследствие купирования гнойно-воспалительного процесса и уменьшения интенсивности болевого синдрома. Это также подтверждается снижением сроков пребывания пациентов в стационаре на втором этапе лечения, их высокой трудоспособностью в раннем послеоперационном периоде и отличной субъективной оценкой их общего состояния самими пациентами.
При попытке классической установки дренажа сетон у пациентов со сложными аноректальными свищами с узким и извитым каналом без предлагаемого нами инструмента возникли значительные трудности, и выполнить это было практиченски невозможно. Это значительно затрудняет применение лигатурного метода лечения, который является наиболее оптимальным и единственно возможным у больных с высокими транесфинктерными свищами и сложными экстрасфинктерными свищами прямой кишки.
Нами же предлагается специальное устройство, которое позволяет достаточно просто и беспрепятственно устанавливать латексный или викриловый сетон в аноректальный свищ любой сложности, что существенно упрощает и повышает эффективность применения лигатурного метода у этой категории больных. Что еще раз подчеркивает достоинства этого устройства, которое за счет гибкости рабочей части инструмента можно моделировать индивидуально для каждого пациента в соответствии с анатомическим ходом свищевого канала любой сложности.
Список использованной литературы
1. Gottgens K.W., Smeets R.R., Stassen LP. et al. Systematic review and meta-analysis of surgical interventions for high cryptoglandular perianal fistula. Intern. J. Colorectal Dis. 2015; 30 (5): 583-593.
2. Чарышкин А.Л., Солдатов A.A., Дементьев И.Н. Сравнительные результаты хирургического лечения больных хроническим парапроктитом. Ульяновский мед.-биол. ж. 2013; (1): 70.
3. Карпухина О.Ю., Сакулина К.А., Применение резинового сетона в лечении аноректальных свищей. Казань. 2018; 326.
4. Муравьев А.В., Малюгин B.C., Линченко В.И., Халин Д.А. Сравнительная оценка хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Мед. вестн. Северного Кавказа. 2013; (2): 34-36.
5. Vatansev С., Alabaz О., Tekin A. et al. A new seton type for the treatment of anal fistula. Dig. Dis. Sci. 2007; 52 (8): 1920-1923. doi: 10.1007/s10620-007-9793-5.
6. Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Колопроктология. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2015; 82-107.
7. Hippocrates. On Fistulae. Translated by F. Adams. The Internet Classics Archive by Daniel C. Stevenson, Web Atomics. http://classics.mit.edU/Hippocrates/fistulae.4.4.html (access date: 30.10.2017).
8. Subhas G., Singh Bhullar J., Al-Omari A. et al. Setons in the treatment of anal fistula: review of variations in materials and techniques. Dig. Surg. 2012; 29 (4): 292-300.
doi: 10.1159/000342398.
9. Mosby's medical dictionary. 8th edition. Elsevier. 2009: 2240 p.S.v. «Seton». https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/seton (access date: 30.10.2017).