Диагностика и лечение 3-й пороговой стадии и задней агрессивной ретинопатии недоношенных

УДК 617.735-053.32

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 3-Й ПОРОГОВОЙ СТАДИИ И ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

A.B. Терещенко, Ю.А. Белый, П.Л. Володин, М.С. Терещен-кова, И.Г. Трифаненкова

Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава»

Ретинопатия недоношенных (РН) в настоящее время является одной из основных причин инвалидности по зрению у детей раннего возраста. Это тяжелое вазо-пролиферативное заболевание сетчатки недоношенных незрелых детей (2,4).

Низкая точность существующих способов прогноза развития РН и большая вариабельность ее течения делают актуальным поиск ранних информативных признаков возникновения и прогрессирования заболевания, а также необходимость совершенствования существующих методов лечения данной патологии (1,3,5,6).

Цель. Определить объективные диагностические маркеры прогрессирования и оценить эффективность транспупиллярной аргон-лазерной коагуляции сетчатки в лечении 3 -й пороговой стадии и задней агрессивной РН.

Материал и методы. В течение последних 3-х лет в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» обследовалось и наблюдалось 39 детей (68 глаз) с 3-й стадией активной РН, из них 25 младенцам (47 глаз) потребовалось проведение лазеркоагуляции сетчатки. Классическое течение РН было выявлено у 12 детей (21 глаз), при котором отмечено прогрессирование заболевания до 3-й пороговой стадии. Заболевание протекало с признаками «+»-болезни у 5 детей (10 глаз) с локализацией патологического процесса во 2-й зоне глазного дна. Особая форма РН выявлена у 8 детей (16 глаз)- это задняя агрессивная ретинопатия (AP-ROP (Aggressive Posterior ROP)), редкая, быстро прогрессирующая, тяжелая форма заболевания.

Все дети впервые были осмотрены через 3-4 недели после рождения. Гес-тационный срок обследованных детей составил от 25-ти до 33-х недель, а масса тела при рождении от 780 до 1600 граммов.

Всем детям с целью определения объективных критериев прогрессирования заболевания проводились цифровая ретиноскопия («RetCam-120» Massie Research Laboratories Inc., Dublin, CA) с морфометрией сосудов сетчатки и измерением величины угла между сосудистыми аркадами, а также оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной области (Optical Coherence Tomographer Stratus 3000, Carl Zeiss Méditée, протокол Fast Macular Thickness).

Обработка цифровых фотографий глазного дна проводилась с помощью программы ГИС "Карта 2000". Измеряли диаметр верхних и нижних темпоральных сосудов в границах окружности диаметром 6 мм с центром в ДЗН,

рассчитывали их извитость, измеряли величину угла между магистральными сосудами височных аркад.

Всем детям с 3-й пороговой стадией при классическом течении РН, с симптомами «+»-болезни не позднее 72 часов, а в случае AP-ROP сразу после постановки диагноза была выполнена транспупиллярная аргоновая лазеркоагуля-ция аваскулярных зон сетчатки.

Пороговая стадия у детей с классическим ее течением, с признаками «+»-болезни была определена согласно Международной Классификации РН: выявлено распространение экстраретинальной пролиферации последовательно на 5 или суммарно на 8 часовых меридианах ( 7 ).

Техника операции. Транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки выполнялась под ингаляционным масочным наркозом под наблюдением анестезиолога в течение всей процедуры на аргоновом лазере «Coherent Radiation» («Novus-2000», США) с длиной волны лазерного излучения 514 нм. Использовалась педиатрическая 3- зеркальная линза Гольдмана. Параметры: мощность излучения варьировала от 100 до 250 мВт, длительность импульса 0.1-0.15 сек., диаметр пятна 350мкм. Лазеркоагуляты наносились по линии демаркационного вала и далее до зубчатой линии в «шахматном» порядке (на расстоянии одного диаметра лазеркоагулята друг от друга) на глазах с классическим течением РН и с признаками «+»- болезни; на расстоянии /2 диаметра коагулята друг от друга в случае AP-ROP, количество коагулятов достигало 600-1110. Во всех случаях необходимый объем лазеркоагуляции выполнялся в течение одного сеанса.

Результаты. Комплексный мониторинг позволил определить различия в развитии пороговой стадии РН у детей с классическим ее течением, с признаками «+»-болезни и задней агрессивной РН.

Так, у младенцев с классическим течением РН (21 глаз) наблюдалась характерная последовательная смена стадий; у детей с признаками «+»-болезни ( 10 глаз) выявлялись прогрессирующее расширение вен и увеличение извитости артерий, ишемический отек сетчатки, большое количество артерио-венозных шунтов на границе аваскулярной зоны; на 16 глазах с задней агрессивной РН наблюдалось резкое расширение и еще большее увеличение извитости центральных сосудов во всех 4-х квадрантах, определялись шунты по всей области сетчатки, а также массивные интра- и преретинальные геморрагии и экстраретинальная пролиферация в виде нежной ткани из новообразованных сосудов в области обманчиво невыраженного демаркационного вала, который был распространен по всей окружности сетчатки.

При анализе данных цифровой морфометрии до лечения было выявлено увеличение диаметра сосудов при прогрессировании процесса с 3-й до пороговой стадии до 3-й пороговой: диаметр вен возрос с 113.13±4.85мкм до 135,65+9,85 мкм, артерий - с 76.08±4.38мкм до 88,59+3,79 мкм, соответственно (критерий ANOVA Крускала-Уоллиса и критерий Данна, р<0.05). Также выявлено достоверное увеличение коэффициента извитости артерий при прогрессировании заболевания. На 3-й допороговой стадии он составлял 1.24±0.07, на 3-й пороговой - 1.29+0.07.

На глазах с симптомами «+»-болезни до лечения наблюдалось резкое расширение вен до 166.39±5.8 мкм, а при АР-ЮР - до 170,21+8,04 мкм, коэффициент извитости артерий составил 1,45+0,10.

При определении величины угла между магистральными сосудами височной аркады обнаружено выпрямление сосудов и уменьшение величины угла у 25 детей с 3-й пороговой стадией активной РН и АР-КОР (критерий АИОУА Крускала-Уоллиса р<0.01). Среднее значение величины угла составило 122,85±16.21£'.

При проведении ОКТ у младенцев выявлялся выраженный отек сетчатки в макулярной области с серозной отслойкой нейроэпителия (с классическим течением РН на 4-х глазах, с признаками «+»-болезни - на 8, с АР- 1ШР - на 16 глазах). Толщина сетчатки в центре фовеолы достигала в среднем 530±5 мкм.

Вышеизложенные показатели свидетельствовали об увеличении активности процесса (прогрессировании заболевания) и явились объективными диагностическими критериями к проведению лазеркоагуляции.

После проведения ЛК общее состояние детей оставалось стабильным. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей.

При классическом течении РН после проведения транспупиллярной аргон-лазерной коагуляции сетчатки на 21 глазу (в 100% случаев) произошел регресс заболевания. На 10 глазах с симптомами «+»-болезни и на 12 глазах с задней агрессивной РН заболевание также подверглось регрессу, на 4 глазах с АР-КОР отмечено дальнейшее прогрессирование заболевания, потребовавшее проведение витреальной хирургии.

В результате мониторинга удалось проследить последовательность регресса различных признаков заболевания. В первую очередь, наблюдалось уплощение демаркационного вала, и уже на 7- 10-й день после проведенного лечения вал практически не дифференцировался. Начиная со 2-3-й недели, отмечался регресс экстраретин ал ьной пролиферации, и уже к 6-й неделе наблюдалось полное исчезновение экстраретинальной фиброваскулярной ткани (25 глаз), или на месте ее локализации определялись участки нежных преретинальных помутнений, не оказывающих тракционного воздействия на сетчатку (18 глаз).

После проведения ЛКС на 2-4-й неделе отмечалось исчезновение артерио-венозных шунтов, пре- и интраретинальных геморрагии.

Для оценки эффективности транспупиллярной аргон-ЛКС в течение всего периода наблюдения проводился мониторинг состояния сосудов заднего полюса глаза. При переходе РН из активной стадии в фазу регресса наряду с уменьшением проявлений заболевания на глазном дне после проведения транспупиллярной аргоновой лазеркоагуляции отмечено достоверное уменьшение диаметра вен (р<0.05). Так, среднее значение диаметра вен у 12 детей (21 глаз) с классическим течением РН после проведения лазеркоагуляции при переходе заболевания из активной стадии в фазу регресса уменьшилось до 102.87±4.82 мкм в сроки до 6 недель. При оценке эффективности транспупиллярной аргон-ЖС у 5 детей (10 глаз) с симптомами «+»-болезни и у 7 детей (12 глаз) с АР-ЯОР через 2.5 недели после лазеркоагуляции было отмечено уменьшение диаметра

вен до 121.32+5.5 мкм, а при последующем мониторинге в срок до 9 недель наблюдалось уменьшение диаметра вен до 109.58+3.2 мкм.

По данным ОКТ, в срок до 6 недель после проведения ЛКС лечения отек макулярной зоны полностью регрессировал. Показатели толщины сетчатки уменьшились до 135+5мкн с восстановлением характерного профиля фовеолы.

Выводы. Таким образом, разработана методика измерения диаметра и извитости сосудов заднего полюса глаза, а также величины угла между магистральными сосудами височной аркады, проведено прижизненное неинвазивное исследование морфометрии сетчатки.

Определены диагностические маркеры прогрессирования РН, а именно прогрессирующее расширение вен и повышение извитости артерий (увеличение диаметра вен до 135,65+9,85 мкм и более, увеличение коэффициента извитости артерий свыше 1.29+0.07), уменьшение величины угла между магистральными сосудами височной аркады (менее 122,85+16.21°), увеличение толщины сетчатки макулярной области (до 530±5 мкм).

Вышеописанные диагностические критерии, по нашему мнению, являются объективным показанием к проведению ЛКС. Также их использование возможно с целью прогнозирования течения ретинопатии недоношенных.

Полученные нами результаты позволяют сделать вывод о высокой информативности используемых диагностических маркеров прогрессирования и эффективности прямой транспупиллярной аргон-лазерной коагуляции сетчатки в лечении 3-й пороговой стадии и задней агрессивной ретинопатии недоношенных.

Литература

1. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных // Вести, офтальмол. - 2005. -№2.-С. 31-34.

2. Катаргина Л.А., Хватова A.B., Коголева Л.В. Проблемы и перспективы профилактического лечения ретинопатии недоношенных // Вестн. офтальмол. - 2005.

2.-С. 38-41.

3. Ревта A.M. Возможности диодной трансконъюнктивной лазер коагуляции сетчатки в лечении пороговой стадии ретинопатии недоношенных // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии: материалы научно-практической конф. - М., 2004. - С. 269-271.

4. Сайдашева Э.И. Факторы риска, прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика ретинопатии: Автореф. дис. ... к.м.н.-М., 1998.

5. Axer-Siegel R., Snir М., Cotlear D. et al. Diode laser treatment of posterior retinopathy of prematurity//Br. J. Ophthalmol. 2000; 84; 1383-1386

6. McNamara i.A., Tasman W., Brown G.G. Lazer photocoagulation for stage 3+ retinopathy of prematurity // Ophtalmology. 1991; 98 (5): 576-80.

7. The committee for the classification Retinopathy of Prematurity: an international

classification Retinopathy of Prematurity // Arch Ophthalmol. - 1984. - Vol. 102. - P.

1130-1134.