СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТЕЧНОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ МАКУЛОРЕТИНОПАТИИ
METHOD FOR TREATING OEDEMATOUS FORM OF DIABETIC MACULORETINOPAHTY

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к способам лечения больных с отечной макулоретинопатией, в частности с отечной формой диабетической макулоретинопатии.
Отечная форма диабетической макулоретинопатии наблюдается в 75% случаев у пациентов, заболевших сахарным диабетом второго типа в возрасте после 40 лет. Это осложнение часто является основной причиной неизлечимой слепоты как у данной категории больных, так и при сопутствии с любыми другими изменениями глазного дна, свойственными сахарному диабету. По данным литературы причиной отечной макулоретинопатии являются множественные фокусы гипоксии ткани, вызывающие патологическую проницаемость через поврежденный эндотелий капилляров, нарушение внутреннего гематоофтальмического барьера, вследствие чего развивается локальный или диффузный макулярный отек. Сетчатка в этой зоне истончается, что часто приводит к ее разрывам, последствием которых являются грубые рубцовые изменения макулы.
Единственным эффективным способом лечения отечной макулоретинопатии на сегодняшний день является лазеркоагуляция сетчатки, однако она не всегда приводит к ожидаемым позитивным результатам по ряду причин. Например, в ряде случаев лазеркоагуляция затруднена или даже невыполнима, так как отек макулярной области вызывает настолько выраженное утолщение сетчатки, что лазерные коагуляты "тонут" в его поверхности и эффект коагуляции отсутствует. Иногда интенсивный отек захватывает практически всю площадь внутри сосудистой аркады, что исключает проведение коагуляции и требует качественной медикаментозной подготовки. В других случаях проведение массивной панретинальной лазеркоагуляции сетчатки осложняется отеком макулярной области, сопровождающимся резким болевым синдромом как во время проведения лазеркоагуляции, так и в последующие сутки после нее (болевой синдром особенно резко выражен при использовании диодного лазера, в связи с этим осложнением в ряде зарубежных клиник производят превентивную ретробульбарную анестезию). У больных с диабетической макулоретинопатией увеличение макулярного отека со значительной потерей остроты зрения происходит практически всегда.
Основной причиной возникновения и прогрессирования отечной формы диабетической макулоретинопатии является повышение проницаемости внутреннего гематоофтальмического барьера, возникающее вследствие нарушения функционирования эндотелиальных клеток сосудов сетчатки. Причинами развития и прогрессирования макулярного отека после проведения интенсивной панкоагуляции сетчатки могут быть выраженная болезненная реакция глазного яблока, нарушение ретинальной циркуляции как ответ лабильных перифовеолярных капилляров на посткоагуляционное воспаление с выбросом и накоплением простагландинов.
Отечная форма диабетической макулоретинопатии, протекающая как заболевание или возникающая вследствие панретинальной лазеркоагуляции, относится к разряду тяжелейших осложнений ретинопатии. Практически ни один из применяемых ранее медикаментозных препаратов не приводил к полному рассасыванию отека и ощутимому состоянию комфортности зрения.
Известен способ лечения макулярного отека с использованием препаратов эмоксипин - антиоксидант, уменьшающий проницаемость капилляров, или дексазон - глюкокортикоид (В.Э.Танковский. Тромбозы вен сетчатки. 2000 г., стр.254). Эти препараты резорбируют отек только при инъекционном применении, достаточно болезненны при введении, осложняются гематомами. К тому же дексазон вызывает колебания гликемического профиля с последующим увеличением макулярного отека, появлением геморрагии, что недопустимо при сахарном диабете.
Известен способ лечения отечной макулоретинопатии путем введения внутривенно полиосма по 200 мл ежедневно, однократно в течение 3-х дней. (Патент РФ №2214201, кл. А61F 9/00, оп. 20.10.2003). Препарат полиосм представляет собой 30% раствор полиэтиленоксида 400 для внутривенного введения и относится к группе осмотических диуретиков.
Курсовое внутривенное введение полиосма приводит к исчезновению отека эндотелия роговицы, уменьшению размера центральной скотомы и к улучшению остроты зрения, однако способ характеризуется недостаточной эффективностью.
Известен способ лечения отечной формы диабетической макулоретинопатии (Патент РФ №2303449, кл. А61К 31/405, oп. 27.07.2007), заключающийся в том, что сначала в течение 7-10 суток в конъюнктивальную полость инстиллируют 0,1%-ный раствор индоколлира по 1 капле 4 раза в день, затем проводят лазерокоагуляцию сетчатки с предварительным введением индоколлира непосредственно перед воздействием 4 раза с интервалом 15 мин и однократным введением после лазерокоагуляции, после чего введение индоколлира продолжают в течение 7-10 суток по 1 капле 4 раза в день.
Недостатком известного способа является низкая эффективность.
Технической задачей изобретения является повышение эффективности способа.
Поставленная цель достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Больному проводят комплексное лечение, состоящее из лимфотерапии, посредством выполнения крылонебных блокад с использованием лекарственной смеси и дискретного плазмафереза с экстракорпоральной фотомодификацией крови.
Крылонебные (КНБ) блокады выполняют на стороне пораженного глаза, ежедневно, курсом 6-8 блокад, что обеспечивает быстрое поступление и накопление лекарственных веществ в лимфатическом регионе. КНБ выполняют следующим образом: непосредственно под скуловой дугой, отступив на одну треть от расстояния между козелком уха и краем орбиты, производят вкол иглой диаметром 0,6-0,7 мм и длиной 4,5-5,5 мм, а затем меняют угол направления иглы на 30 градусов, продвигают иглу мимо крыловидных отростков основной кости на глубину 4-4,5 см, попадая в крылонебную ямку, проводится введение лекарственной смеси. В состав лекарственной смеси для проведения КНБ входят следующие препараты: лидокаин - (50-100 мг), церепро - (250-500 мг), мексидол - (50-100 мг), ретиналамин - (2,5-5 мг), лидаза - (16-32 ЕД).
Дискретный плазмаферез проводят в количестве 3-5 процедур с временным интервалом 48-72 часа, за процедуру эксфузия составляет не более 20-25% обьема циркулирующей крови. Реинфузию осуществляют внутривенно-капельно, во время которой проводят ультрафиолетовое облучение крови аппаратом «Матрикс ВЛОК», тип излучающей головки «МС-ВЛОК-365», длина волны 0,365 мкм, мощность 1 мВт.
Проведение экстракорпоральной фотомодификации крови осуществляют во время реинфузии клеточной массы крови при проведении сеанса плазмафереза из расчета 1,5-2 мл облученной крови на 1 кг веса больного (в среднем 140-160 мл). Время облучения за сеанс 10-15 минут. Метод УФО способствует улучшению реологических и кислородтранспортных свойств крови, положительно влияет на сосудистый тонус, улучшает трофические процессы, микроциркуляцию. Он также оказывает противовоспалительное, противоотечное, десенсибилизирующее действие, стимулирует окислительно-восстановительные процессы и повышает неспецифическую резистентность организма.
Лимфотропная терапия обеспечивает высокую регионарную экспозицию и концентрацию лекарственных препаратов, минимальную медикаментозную нагрузку на организм, улучшение микроциркуляции, лимфоциркуляции, лимфодренажа региона орбиты.
Определяющим отличием заявляемого способа по сравнению с прототипом является то, что проводят комплексное лечение, состоящее из лимфотерапии посредством крылонебных блокад, дискретного плазмафереза в сочетании с экстракорпоральной фотомодификацией крови, что позволяет быстро купировать макулярный отек за счет стимулирования лимфотока, нормализации лимфодренажа, восстановления микроциркуляции в регионе орбиты, устранения эндотоксикоза на регионарном, органном и системном организменном уровне, иммуномодуляции.
При этом в качестве лекарственной смеси для крылонебных блокад используют оптимально подобранный состав, включающий пептидный биорегулятор ретиналамин, церепро, который улучшает кровоток и усиливает метаболические процессы, мексидол, который является ингибитором свободнорадикальных процессов, мембранопротектором, обладающим антиоксидантным, антигипоксантным, ретинопротективным действием, а также лимфостимуляторы - лидокаин и фермент лидазу. Использование данной сбалансированной лекарственной смеси позволяет добиться быстрой нормализации окислительно-восстановительных процессов за счет широкого спектра противовоспалительного, противоотечного, лимфостимулирующего, геморезорбционного и дезагрегатного действий используемой смеси и топографии ее введения. При введении лекарственной смеси в лимфатический регион орбиты существенно меняется ее фармакокинетика, выражающаяся в избирательном накоплении лекарственных средств в патологическом очаге и длительном поддержании их высокой терапевтической концентрации.
Церепро, являясь предшественником фосфолипидов мембран, участвует в анаболических процессах, ответственных за мембранный фосфолипидный и глицеролипидный синтез, оказывает положительное влияние на функциональное состояние мембранных структур клеток, улучшает цитоскелет нейронов, увеличивает массу клеточных органелл (рибосом, митохондрий), стабилизирует клеточные мембраны и оказывает противоотечное действие.
Мексидол коррегирует нарушение систем регуляции свободнорадикальных процессов, ингибирует свободнорадикальное окисление липидов биомембран, сохраняя их упорядоченность. Реагирует с перекисными радикалами пептидов, повышает активность супероксиддисмутазы и других антиоксидантных ферментов, оказывает антиоксидантное, антигипоксантное, ретинопротективное действие.
Ретиналамин - пептидный биорегулятор, выделенный из сетчатки телят, регулирует процессы метаболизма в сетчатке, стимулирует функции клеточных элементов сетчатой оболочки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов при различной патологии сетчатки, усиливает активность ретинальных макрофагов, оказывает нормализующее влияние на коагуляцию крови.
Изобретение поясняется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1
Пациентка Б., 57 лет, поступила в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: непролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Отечная макулопатия OU.
Обследование до лечения:
VIS OD
0,01 sph -3,00 cyl 0.00 ax 0=0,05
OS
0,01 sph - 3,50 cyl 0.00 ах 0=0,05
Сферопериметрия:
OD 460° OS 465°.
Проведен курс лечения заявляемым способом.
Сначала осуществляли лимфотропную терапию путем выполнения крылонебных блокад с интервалом через 4-5 часов, курсом 8 процедур, ежедневно, с использованием для КНБ лекарственной смеси, содержащей: лидокаин - 50 мг, церепро - 250 мг, мексидол - 50 мг, ретиналамин - 2,5 мг, лидаза - 16ЕД.
Дискретный плазмаферез провели в количестве 5-ти процедур с временным интервалом 48 часов, за процедуру эксфузия составляла 25% обьема циркулирующей крови, во время реинфузии проводили фотомодификацию клеточной массы в режиме ультрафиолетового облучения.
При контрольном осмотре после окончания курса лечения отмечено:
VIS OD
0,04 sph -3,00 cyl - 0.75 ax 90=0,10
OS
0,05 sph - 3,50 cyl - 1.00 ax 80=0,20
Сферопериметрия:
OD 495° OS 495°.
Результаты оптической когерентной томографии (ОКТ).
Состояние и параметры сетчатки до лечения (17.03.2008): определялось выраженное утолщение сенсорных слоев сетчатки с сохранением слоев пигментного эпителия. Выстояние макулярного отека 441 нм.
Контроль (21.03.2008): уменьшение выстояния макулярного отека до 333 нм.
После лечения (26.03.2008): Толщина сенсорных слоев сетчатки в центральной зоне составила 324 нм. Уменьшение распространенности поликистозного отека с восстановлением нормальной архитектоники центральных отделов сетчатой оболочки.
Пример 2
Пациент К., 50 лет, поступил в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: диабетическая ретинопатия. Отечная макулопатия OU.
Обследование до лечения:
VIS OD
0,02 sph - 2.50 cyl 2.00 ax 98=0,05
OS
0,15 sph - 1.00 cyl 0.00 ax 0=0,30
Сферопериметрия:
OD 460° OS 455°.
Осуществляли лимфотропную терапию путем поочередного выполнения на правой и левой стороне лица крылонебных блокад с интервалом через 4-5 часов, курсом 6 процедур, ежедневно, с использованием для КНБ лекарственной смеси, содержащей: лидокаин - 100 мг, церепро - 500 мг, мексидол - 100 мг, ретиналамин - 5 мг, лидаза - 32 ЕД.
Дискретный плазмаферез провели в количестве 3-х процедур с временным интервалом 72 часа, за процедуру эксфузия составляла 20% объема циркулирующей крови, во время реинфузии проводили фотомодификацию клеточной массы в режиме ультрафиолетового облучения.
При контрольном осмотре после окончания курса лечения отмечено:
VIS OD
0.03 sph -2.50 cyl - 1.50 ax 100=0.10
OS
0.30 sph - 0.00 cyl -1.00 ax 80=0,40
Сферопериметрия:
OD 508° OS 510°.
Результаты оптической когерентной томографии (ОКТ).
Состояние и параметры сетчатки до лечения (21.11.2007): определялось выраженное утолщение сенсорных слоев сетчатки в центральной зоне до 531 нм
После лечения (31.01.2008): Уменьшение выстояния макулярного отека до 365 нм с восстановлением архитектоники центральных слоев сетчатки.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения, добиться стойкого, длительного клинического эффекта.