СТЯГИВАЮЩИЙ СТЕРЖЕНЬ ДЛЯ ФИКСАЦИИ ЗАДНИХ СТРУКТУР ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
TENSION ROD FOR FIXATION OF POSTERIOR STRUCTURES OF PELVIC RING

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при переломах костей таза с вовлечением задних структур тазового кольца.
Известен костный стержень, содержащий резьбовой стержень, резьбовую головку и направитель-экстрактор (см. патент РФ №2204955, 2003).
Наиболее близким является устройство для остеосинтеза в виде стержня, на который надета шайба, трубка, пружина и накручена гайка, причем пружина имеет возможность сжимания гайки, рабочий конец стержня выполнен заостренным и резьбовым. Сам стержень имеет переменное поперечное сечение (см. Патент РФ №2345731, 2009).
Однако известные устройства являются громоздкими, постоянство компрессии приводит к смещению костных отломков в период лизиса тканей во время регенерации костной ткани, отсутствует репонирующий элемент и управляемость компрессии.
Техническим результатом предлагаемого стягивающего стержня является обеспечение регулируемой компрессии в зоне повреждения задних структур тазового кольца и обеспечение высокой стабильности костных отломков, что, в свою очередь, приводит к тампонаде сосудов и остановке кровотечения и снижает риск осложнений в посттравматическом периоде, а также к ранней вертикализации больного и ранней нагрузке на конечность со стороны повреждения таза.
Новым является то, что рабочий конец стержня выполнен в виде трехгранной острой заточки.
Новым является также то, что резьбовая часть с метафизарной резьбой выполнена длиной 32 мм, при этом внутренний диаметр составляет 5 мм, а высота гребня резьбы 2 мм.
Новым является и то, что гладкая часть стержня выполнена в виде цилиндра диаметром 6 мм, который переходит в утолщение диаметром 10 мм и длиной 20 мм, при этом расстояние между резьбовой частью устройства и утолщением равно 30 мм.
Новым является также и то, что общая длина стержня 205 мм, а на хвостовой части сформирована опорная площадка под ключ.
Трехгранная острая заточка обеспечивает при вращательно-поступательном движении устройства врезку резьбовой части стягивающего стержня в губчатую кость заднего края подвздошной кости после перфорации наружного кортикального слоя подвздошной кости шилом, а размер рабочей части 5 см не повреждает ткани. Длина резьбовой части 32 мм обеспечивает вхождение устройства в целую часть крестца. Резьбовая часть стержня является подвижной опорной площадкой, которая обеспечивает поступательное движение стягивающегося стержня по губчатой кости подвздошной кости с входом в тела крестцовых позвонков, обеспечивает перемещение подвздошной кости в центральном направлении. Расстояние между резьбовой частью и участком увеличения диаметра, равное 30 мм, соответствует толщине подвздошной кости с подвздошно-крестцовым сочленением и дает возможность формировать скользящее пространство в наружной части перфорационного канала отломка. Выполнение гладкой части диаметром 6 мм обеспечивает свободное перемещение подвздошной кости к центру по скользящему типу. Утолщение цилиндрической формы на гладкой части стержня с диаметром 10 мм и длиной 20 мм является неподвижной опорной площадкой, с помощью которой обеспечивается перемещение подвздошной кости к центру. При продвижении устройства утолщение на гладкой части стержня упирается в наружный кортикальный слой задней части подвздошной кости и обеспечивает движение дистальных отломков к центральному отломку, тем самым создавая межотломковую компрессию на момент вкручивания стержня. Хвостовая часть стягивающего стержня выполнена в виде цилиндра диаметром 6 мм, длиной 120 мм и является связующим узлом рабочей части стягивающего стержня с аппаратом внешней фиксации, фиксирующего повреждения переднего тазового кольца с помощью опорной площадки длиной 10 мм и диаметром 2 мм.
Все размеры были подобраны авторами опытным путем.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый стягивающий стержень отличается от известного тем, что рабочий конец стержня выполнен в виде трехгранной острой заточки, резьбовая часть с метафизарной резьбой выполнена длиной 32 мм, при этом внутренний диаметр составляет 5 мм, а высота гребня резьбы 2 мм, гладкая часть стержня выполнена в виде цилиндра диаметром 6 мм, который переходит в утолщение диаметром 10 мм и длиной 20 мм, при этом расстояние между резьбовой частью устройства и утолщением равно 30 мм, на хвостовой части стержня сформирована опорная площадка под ключ, что соответствует критерию «новизна».
Совокупность существенных признаков обеспечивает регулируемую компрессию в зоне повреждения задних структур тазового кольца и обеспечение высокой стабильности костных отломков, что, в свою очередь, приводит к тампонаде сосудов и остановке кровотечения и снижает риск осложнений в посттравматическом периоде, а также к ранней вертикализации больного и ранней нагрузке на конечность со стороны повреждения таза, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Предлагаемый стержень поясняется чертежом, на котором показан общий вид устройства, где 1 - общая длина устройства, 2 - рабочая часть в виде острой трехгранной заточки,3 - резьбовая часть стержня, 4 - безрезьбовая часть, 5 - утолщение цилиндрической формы, 6 - хвостовая часть стержня, 7 - площадка-упор для ключа.
Стержень (1) выполнен полнотелым цилиндрической формы из медицинской стали, общая длина 205 мм. На передней части устройства выполнена трехгранная острая заточка (2) под углом 60 градусов длиной 5 мм. Далее расположена переходная часть длиной 3 мм с переходом в резьбовую (3) часть, которая представлена упорной правосторонней резьбой с углом наклона 3 градуса (5). Внешний диаметр резьбовой части 7 мм, внутренний диаметр 5 мм, длина резьбовой части 32 мм. Дистальнее расположена безрезьбовая часть стержня (4) длиной 30 мм и диаметром 6 мм, которая переходит в утолщение цилиндрической формы (5) длиной 20 мм и диаметром 8 мм. Хвостовая часть стержня (6) имеет длину 120 мм и диаметр 6 мм, на конце хвостовой части выполнена площадка-упор для ключа (7).
Предлагаемый стягивающий стержень работает следующим образом.
Проводят обезболивание - спинномозговую анестезию. Положение пациента на спине, под крестец укладывают валик размерами 20×10×5 см. Осуществляют остеосинтез поврежденных костей таза переднего полукольца стержневым аппаратом внешней фиксации с репозицией костных отломков.
Проводят разметку анатомических ориентиров задне-верхней ости подвздошной кости и верхушки большого вертела бедренной кости. Обе точки соединяют линией, которая делится на 3 равные части с выделением первой точки от задне-верхней ости подвздошной кости.
Введение стержня осуществляют через разрез в 1,5 см на границе верхней и средней трети условной линии, проведенной между задне-верхней остью подвздошной кости с верхушкой большого вертела бедренной кости, с отклонением введения стержня в горизонтальной плоскости на 5-7 градусов антеверсии, что обеспечивает прохождение стягивающего стержня через задний край подвздошной кости в тело крестцовых позвонков, минуя позвоночный канал. Устанавливают троакарный направитель четко во фронтальной плоскости с антеверсией около 5-7 градусов. После установки в заданном положении направителя, убирают троакар и по гильзе направителя устанавливают шило диаметром 4,5 мм с трехгранной острой заточкой под углом 35 градусов. Ударно-поворотным движением с использованием молотка и проворачивания шила в заднем отделе подвздошной кости, формируют канал длиной 7-10 мм. После формирования канала, удаляют шило и устанавливают, не смещая, гильзу направителя, стягивающий стержень. Стягивающий стержень вводят на глубину 65 мм для фиксации крестцово-подвздошного сочленения до появления чувства упора опорной площадки устройства в наружную кортикальную пластинку подвздошной кости. Последующее введение стержня осуществляют из расчета диастаза в подвздошно-крестцовом сочленении. Учитывают, что один поворот стержня равен 3 мм перемещения подвздошной кости. Расчет осуществляют до сближения суставных поверхностей или сдавления костных отломков и определяют с применением ЭОП или рентгенологического контроля. Стягивающий стержень фиксируют в тазовую опору аппарата внешней фиксации при помощи стандартных 3 кронштейнов с 1-2 или 3 отверстиями, болта, гаек и резьбовой шпильки.
При отсутствии эффекта ручного вправления вертикального смещения половины таза до 3-5 мм устраняют смещение стягивающим стержнем за счет дополнительного наклона в сторону смещения подвздошной кости стержня на 5-10 градусов, что способствует устранению вертикального и горизонтального смещения. При длинных линиях переломов боковой массы крестца, проводят дополнительный стержень параллельно предыдущему во фронтальной плоскости на расстоянии 20-30 мм, что позволяет жестко зафиксировать задние структуры таза и в ранние сроки начать функциональные нагрузки.
Предлагаемый стержень поясняется следующим клиническим примером.
Пример. Пациентка П., 15 лет.
Диагноз: Сочетанная травма: закрытый перелом костей таза, перелом лонной, седалищной костей слева, разрыв крестцово-подвздошного сочленения с обеих сторон, краевой перелом подвздошной кости слева. ЗЧМТ: ушиб головного мозга легкой степени, перелом костей носа. Множественные ушибы, ссадины туловища, конечностей. Рвано-ушибленные раны тыла правой стопы, области таза справа. Травматический шок I-II ст.
Из анамнеза - травма бытовая, 01.06.2012 г, в результате ДТП. Машиной СМП пострадавшая доставлена в ГКБ №3. При поступлении: первичное обследование, противошоковая инфузионная терапия, заместительная плазмо- и гемотрансфузия в течение 12 часов.
01.06.2012 г. операция №174: стабилизирующий закрытый внеочаговый остеосинтез костей таза стержневым аппаратом внешней фиксации. Положение пациента на спине, под крестец укладывают валик размерами 20×10×5 см. Обрабатывают операционное поле раствором бонадерма, затем трехкратно раствором первомура под спинномозговой анестезией. Через разрезы протяженностью 7-8 мм в стандартных точках проведения стержней в крыльях подвздошных костей с разведением стержней по протяжению и разносторонним наклоном проведены по 2 стержня с обеих сторон. В надацетабулярной области с обеих сторон проведены по одному метафизарному стержню диаметром 6 мм, которые вмонтированы в секторы аппарата внешней фиксации, сформированы 2 подсистемы. После репозиции фрагментов две подсистемы соединены между собой. Далее проводят фиксацию подвздошно-крестцового сочленения. Проведена разметка анатомических ориентиров задне-верхней ости подвздошной кости и верхушку большого вертела бедренной кости. Обе точки были соединены линией, разделенной на 3 равные части с выделением первой точки от задне-верхней ости подвздошной кости, которая является основной точкой введения фиксирующего стержня для подвздошно-крестцового сочленения.
Введение стержня осуществлялось через разрез в 0,8 см на границе верхней и средней трети условной линии, проведенной между задне-верхней остью подвздошной кости с верхушкой большого вертела бедренной кости, с отклонением введения стержня в горизонтальной плоскости на 5-7 градусов антеверсии, что обеспечивает прохождение стержня через задний край подвздошной кости в тело крестцовых позвонков, минуя позвоночный канал. Устанавливался троакарный направитель четко во фронтальной плоскости с антеверсией около 5-7 градусов. После установки в заданном положении направителя, убирают троакар и по гильзе направителя устанавливают шило диаметром 4,5 мм с трехгранной острой заточкой под углом 35 градусов. Ударно-поворотным движением с использованием молотка и проворачивания шила в заднем отделе подвздошной кости, и боковой массы крестца был сформирован общий канал длиной 60 мм. После формирования канала, удалено шило и устанавлен, не смещая гильзу направителя, метафизарный стержень. Стержень длиной 210 мм, вкручивается на глубину 60 мм для фиксации крестцово-подвздошного сочленения. Метафизарный стержень фиксирован в тазовую опору аппарата внешней фиксации при помощи стандартных 3 кронштейнов с 1, 2 и 3 отверстиями, 3 болтов на с резьбой на М6 и 5 гаек с резьбой на М6 и резьбовой шпильки на М6 длиной 100 мм. Рентгенологический контроль.
На контрольных интраоперационных рентгенограммах: Стояние отломков лонной и седалищной костей удовлетворительное, сохраняется диастаз в КПС справа до 1,0 см.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, больная активизирована на следующий день после операции, передвигалась возле постели при помощи ходунков.
В связи с сохраняющимся диастазом в крестцово-подвздошном сочленении 06.06.2012 г. проведена операция: перемонтаж аппарата внешней фиксации, удаление метафизарного стержня из крестцово-подвздошного сочленения, введение компрессирующего винта с опорной площадкой.
Выполнена спинномозговая анестезия. Положение пациентки на спине, под крестцом валик размерами 20×10×5 см. После обработки операционного поля и аппарата внешней фиксации, проведена разметка анатомических ориентиров задне-верхней ости подвздошной кости и верхушки большого вертела бедренной кости. Обе точки соединены линией, которая разделена на 3 равные части с выделением первой точки от задне-верхней ости подвздошной кости, которая является местом введения винта. Введение стержня осуществлялось через разрез в 0,8 см. Устанавливался троакарный направитель четко во фронтальной плоскости с антеверсией около 5-7 градусов. После установки в заданном положении направителя убран троакар и по гильзе направителя устанавливалось шило диаметром 4,5 мм с трехгранной острой заточкой под углом 35 градусов. Ударно-поворотным движением с использованием молотка и проворачивания шила в заднем отделе подвздошной кости был сформирован канал длиной 7-10 мм. После формирования канала шило удалено и устанавлен стягивающий стержень (фиг.). Стягивающий стержень вкручивается на глубину 65 мм до появления чувства упора опорной площадки устройства в наружную кортикальную пластинку подвздошной кости. Удален ранее проведенный метафизарный стержень. Последующее введение стержня осуществляют из расчета диастаза в подвздошно-крестцовом сочленении. Учитывают, что один поворот стержня равен 3 мм перемещения подвздошной кости. Расчет осуществлялся до сближения суставных поверхностей или сдавления костных отломков (при переломе) и дополнительно контролировался ЭОП. Стягивающий стержень фиксируют в тазовую опору аппарата внешней фиксации при помощи стандартных 3 кронштейнов с 1-2 или 3 отверстиями, болта, гаек и резьбовой шпильки. Интраоперационный рентгенологический контроль - суставные поверхности сопоставлены и достигнута компрессия в зоне перелома.
В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендацией ограничения физической нагрузки. Контрольный осмотр в конце 6 недели после операционного лечения: пациентка ходит дома без дополнительной опоры, на улице с тросточкой. Воспалительных явлений вокруг стержней нет.
Через 12 недель с момента последней операции проведена клиническая проба, включающая расслабление штанг между подсистемами: болей нет, на контрольной рентгенографии сращение костных фрагментов достигнуто. 3.09.12. Операция: Демонтаж стержневого АВФ таз. Послеоперационный период без особенностей.