Морфологическая изменчивость возвратного гортанного нерва как фактор риска его интраоперационного повреждения

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

3-2007

Полученные результаты хорошо согласуются с морфологическими изменениями почечной паренхимы, возникающими в клинической практике [Новочадов В.В., Кравцов А. А., 2007].

Таким образом, предложенная

экспериментальная модель может быть использована для адекватного воспроизведения обструктивной нефропатии при варьирующей окклюзии мочевыводящих путей.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА КАК ФАКТОР РИСКА ЕГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

Ю. В. Малеев, Н. М. Шмакова

Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Противоречивость имеющихся в доступной литературе данных о топографии возвратного гортанного нерва (ВГН) предопределила цель настоящего исследования: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) и гортани путем снижения риска интраоперационного повреждения ВГН в аспекте выявления особенностей его топографии.

Морфологическое исследование было направлено на изучение вариантной анатомии ВГН в плане взаимоотношения с окружающими структурами на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы и ниже. Знание топографии данного отрезка ВГН важно при выполнении операций на органах шеи, особенно для проведения расширенной лимфодиссекции.

Объектом исследования послужили 100 трупов мужчин в возрасте от 15 до 72 лет (48,5±1 г.) и 50 трупов женщин, возраст которых варьировал от 25 до 99 лет (52±2 г.).

На аутопсии извлекался комплекс органов, включавший подъязычную кость с подподъязычной группой мышц, гортань, шейный отдел трахеи и пищевода, щитовидную железу с прилегающими сосудисто-нервными образованиями. Проводилось тщательное препарирование органокомплекса по общепринятой методике с выделением ТПБ, ВГН, НЩА и последующей морфометрией.

У мужчин как справа, так и слева толщина ВГН на 0,03 см больше, чем у женщин, а ширина - на 0,01 - 0,02 см соответственно.

Впервые в настоящей работе определена форма ВГН, которая расценивалась как цилиндрическая, если показатели ширины и толщины ВГН различались не более чем на 0,03 см. В случае преобладания одного из размеров на большую величину, нерв считался уплощенным. Такая форма ВГН более благоприятна для его интраоперационной визуализации из-за преобладания значения толщины,

как наиболее доступного размера для хирурга при обнаружении нерва на боковой поверхности трахеи или в ТПБ.

Топография ВГН относительно ТПБ наиболее полно характеризуется двумя показателями: расстоянием между нервом и бороздой на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ и углом отклонения ВГН от ТПБ (обозначенный нами как угол а). Это угол между ВГН и ТПБ открытый книзу, вершиной которого служит место пересечения оси хода нерва с ТПБ.

В зависимости от различной комбинации описанных показателей мы различаем 3 варианта хода нерва: расположение ВГН непосредственно в ТПБ (вариант 1), параллельно ей, на определенном расстоянии (вариант 2), и расположение ВГН под углом к ТПБ (вариант 3). У лиц обоего пола первый вариант характерен преимущественно для левого нерва (в 53 % случаев у мужчин, в 60 % - у женщин), а третий - для правого (в 72 и 80 % соответственно).

Исходя из вышеизложенного,

интраоперационная визуализация ВГН облегчается определяемой нами зоной его возможного расположения на уровне нижнего полюса боковой доли ЩЖ и ниже в пределах размаха колебаний минимального и максимального показателей угла а и расстояния между ВГН и ТПБ. Причем, чем больше абсолютные значения данных показателей и их вариабельность, тем ближе располагается нерв к боковой доли ЩЖ и дальше от ТПБ, а, следовательно, выше вероятность его повреждения при мобилизации нижнего полюса и латерального края боковой доли ЩЖ при оперативных вмешательствах. Кроме того, при максимальных значениях введенных нами показателей (угол а и расстояние между ВГН и ТПБ) визуализация ВГН будет затруднена из-за его значительного удаления от ТПБ при использовании ее в качестве ориентира для обнаружения ВГН, что необходимо учитывать как при проведении субфасциальных, так и экстрафасциальных операций на щитовидной железе.

Таким образом, нами впервые в качестве основного ориентира для интраоперационной визуализации ВГН предлагается не только какое-то анатомическое образование, а также зона возможного расположения ВГН, определенная на основании выявленных закономерностей его топографии.

На основании полученных результатов было установлено, что каудальнее нижнего полюса боковой доли ЩЖ нерв приближается к передней поверхности трахеи, а, следовательно, и к кожным покровам шеи. Кроме того, у женщин ВГН располагается поверхностнее, чем у мужчин, что увеличивает риск его травматизации при оперативных вмешательствах на шее.

У лиц обоего пола расстояние от передней поверхности трахеи до ТПБ справа больше, чем слева, на 0,5 см и практически не изменяется в каудальном направлении, а слева - несколько уменьшается пропорционально расстоянию от

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

I 3-2007

передней поверхности трахеи до ВГН, что объясняет преимущественное расположение левого ВГН в ТПБ или параллельно ей, а правого - под углом к ТПБ.

На основании выявленных закономерностей линейных размеров, формы, топографии ВГН следует констатировать большую вероятность интраоперационного повреждения нерва на уровне нижнего края боковой доли ЩЖ и ниже у лиц обоего пола справа, чем слева, при этом у лиц женского пола риск повреждения ВГН на данном участке значительно выше, чем у мужского.

ТРЕХМЕРНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА ПЛОДОВ ЧЕЛОВЕКА

С. Н. Михайлов, М. Ю. Маховых

ГОУ ВПО " Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава", ФГОУ ВПО "Оренбургский государственный аграрный университет"

Компьютерное моделирование анатомических структур широко распространено в медицинской морфологии. Значительное число работ на эту тему посвящено клинической и топографической анатомии взрослого человека [1, 2, 3, 4], меньше - в пренатальный период. Как известно, в процессе эмбриогенеза зародыш человека проходит сложное стадийное развитие. Иногда может происходить отклонение от программы правильного развития, следствием чего являются уродства и аномалии развития. Из всей обширной группы аномалий плода большое значение имеют аномалии органов грудной полости. Такие состояния, как диафрагмальная грыжа, трахеопищеводные свищи, атрезии трахеи, трахеобронхомегалия, врожденные стенозы трахеи, могут привести к гибели новорожденного в первые минуты жизни. Своевременное оперативное вмешательство позволяет сохранить жизнь таким детям.

В последние годы в связи с внедрением в перинатологию визуализационных прижизненных методов диагностики состояния плода, таких, как ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная томография, возникает необходимость

анатомической интерпретации получаемых изображений, сравнения их с реальными морфометрическими параметрами, моделирования и компьютерной графики для определенного возрастного периода.

Целью настоящего исследования явилось построение трахеобронхиального дерева плодов человека с помощью программ создания трехмерных реконструкций и анимации.

Материалом для исследования послужили плоды на сроке 16-24 недели беременности, полученные при искусственном прерывании беременности по социальным показаниям.

На материале использовались методы

Ф

препарирования с макро-микрометрическими измерениями, метод распилов по Н. И. Пирогову в трех взаимно перпендикулярных областях и изготовление гистотопограмм, окрашенных по Ван-Гизону, метод изготовления коррозионных препаратов, макромикроскопическое

фотографирование.

Для моделирования и анимации использовалась программы: Alias Maya Unlimited 7,0, для целей анимации и моделирования также могут использоваться программы Light Wave 3D, 3DS Max. Эти системы обладают всеми ключевыми возможностями в трехмерном представлении объектов любой сложности.

Начальной точкой компьютерного

моделирования явилось создание каркаса для мод

елируемого объекта. Повышение точности построения моделей достигалось нами комплексно. Каркас модели строили на основе изображений гистотопограмм, рентгенограмм, статистически достоверных результатов морфометрических исследований и с использованием мануального выделения контуров областей двухмерных изображений, необходимых для создания трехмерных изображений. Каркас

трахеобронхиального дерева человека строили по окружностям с заданными параметрами. Повторяем контур трахеобронхиального дерева из прямых линий с измеренными углами, создаем окружности и расставляем их вдоль прямых линий согласно измеренным расстояниям. После построения на их основе объемной модели открываем полученный результат - макет трахеобронхиального дерева плода. Следующий шаг - это создание анимации, применимой для УЗИ-диагностики плодов человека. Создание видеофильма, в котором камера и объекты могут перемещаться в различных плоскостях. Для математического анализа моделей их можно экспортировать в другие системы.

Полученное трехмерное изображение можно вращать, произвольно "резать" и масштабировать. В частности, для определения путей оперативного доступа одним из ключевых параметров является возможность определения "прозрачности" отдельных объектов. Полученные результаты полезны морфологам. Результаты работы могут быть использованы в фетальной хирургии при операциях на органах грудной полости плодов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Буданцев А. Ю., Айвазян А. Р. Компьютерная трехмерная реконструкция биологических объектов с использованием серийных срезов // Морфология: научно-теоретический медицинский журнал. - 2005. - Т. 127, № 1 . - С. 72-78.

2. Новомлинский В. В., Глухов А. А. Трехмерная визуализация в диагностике и лечении очаговой патологии печени // метод. рекомендации. - Воронеж. - 40 с.

3. Воробьев А. А., Андрющенко Ф. А. Трехмерное моделирование наружного носа для краниометрических исследований и оптимизации оперативных вмешательств // Бюлл. ВНЦ РАМН. - Волгоград. - 2006. - С. 8-10.

Ф

56