Способ диагностики острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии у детей
METHOD OF DIAGNOSTICS OF ACUTE INFLAMMATORY DEMELYLINIZING POLYNEUROPATHY IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к функциональным методам диагностики, и может найти широкое применение в клинической практике, в инфекционных стационарах, неврологических отделениях для диагностики острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии у детей.
Поражения периферической нервной системы (ПНС) у детей продолжают оставаться серьезной проблемой инфектологии в связи с тяжестью течения и высоким процентом инвалидизации. Наиболее тяжелой формой поражения ПНС являются полиневропатии, при которых страдают двигательные и чувствительные волокна периферических нервов конечностей.
Своевременная диагностика острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии позволяет оперативно назначать интенсивную терапию, что приводит к уменьшению смертности и инвалидизации. Для ранней диагностики острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии применяется электронейромиография (ЭНМГ).
Известен метод оценки состояния ПНС с исследованием резервных возможностей при острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии у детей (Климкин А.В., Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В. Способ оценки резервных возможностей у детей с полинейропатией (патент RU №2544338)). Способ позволяет повысить достоверность оценки невральной проводимости при полинейропатии у детей, что достигается за счет проведения локальной ишемии и определения динамики изменения скорости проведения. Недостатком метода является невозможность ранней диагностики острой воспалительной полинейропатии. Другим недостатком метода является необходимость в рамках применяемого авторами протокола проведения технически сложной, сопряженной с болевыми ощущениями и требующей высокой квалификации исполнителя турникетной пробы.
Известен метод оценки состояния ПНС при острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (Oshima Y., Mitsui Т., Endo I., Umaki Y., Matsumoto T. Corticospinal tract involvement in a variant of Guillain-Barre syndrome // Eur. Neurol. 2001. Vol. 46, N1. P. 39-42). Суть метода заключается в исследовании проведения по центральным моторным путям с помощью диагностической ТКМС с оценкой времени центрального моторного проведения, латентности и амплитуды вызванного моторного ответа (ВМО). Недостатком метода является отсутствие применения пробы с фасилитацией (дозированного напряжения мышцы, контролируемого с помощью поверхностной миографии) с целью выявления истинных показателей проведения.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ оценки проведения по периферическим моторным путям при острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (Takao Kiriyama, Makito Hirano, Susumu Kusunoki, Daiji Morita, Minako Hirakawa, Yasuyo Tonomura, Takanori Kitauchi, Satoshi Ueno Asymmetrical Weakness Associated with Central Nervous System Involvement in a Patient with Guillain-Barre Syndrome. Clin Med Case Rep. 2009; 2: 51-54). Суть метода заключается в исследовании проведения по центральным моторным путям с помощью диагностической ТКМС с оценкой времени центрального моторного проведения, латентности и амплитуды вызванного моторного ответа (ВМО). Методика позволяет оценивать скорость распространения возбуждения по моторным путям на центральном участке, активность мотонейронов коры. Недостатком является отсутствие оценки периферической нервной системы с помощью ЭНМГ и проведения пробы с фасилитацией (дозированного напряжения мышцы, контролируемого с помощью поверхностной миографии) с целью выявления истинных показателей проведения.
С целью устранения вышеуказанных недостатков авторы предлагают принципиально новый способ диагностики острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии у детей. Технический результат, достигаемый в данном способе, заключается в обеспечении точной и ранней диагностики за счет использованиЯ ЭНМГ в сочетании с ТКМС и оценкой проведения по моторным путям на периферическом участке у детей с острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией на ранних стадиях.
Это достигается тем, что путем проведения транскраниальной магнитной стимуляции по периферическим нервным путям авторы предлагают на 5-6 сутки начала развития клинических симптомов последовательно проводить транскраниальную магнитную стимуляцию и электронейромиографию, и при наличии удлинения латентностей коркового и сегментарного вызванного моторного ответа (ВМО) на 2-3 мс в сочетании с удлинением резидуальной латентности М-ответа периферического нерва на 1,5-2 мс, падением амплитуды сенсорного потенциала действия на 40-50% диагностируют острую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию.
Как становлено, электронейромиография (ЭНМГ) позволяет определить состояние нервно-мышечной системы. Ранняя электрофизиологическая диагностика острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии важна для оперативного применения адекватного состоянию лечения и является актуальной проблемой диагностики полинейропатий. Широкий диапазон нормативных показателей невральной проводимости создает трудности в диагностике нейропатий и оценке резервных возможностей периферических нервов. Кроме того, ранняя диагностика острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии затруднена низкой чувствительностью ЭНМГ в первые 7 суток от начала развития симптоматики (50-70%).
С целью усовершенствования ранней диагностики острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии обосновано последовательное применение транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) в сочетании с ЭНМГ. Эта методика позволяет количественно оценивать проведение по моторным путям на центральном и периферическом участке.
Обнаружено, что в ранней стадии (5-6 сутки от момента развития заболевания) острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии выявленное при проведении ТКМС (при проведении пробы с фасилитацией) и ЭНМГ наличие удлинения латентностей коркового и сегментарного вызванного моторного ответа (ВМО) на 2-3 мс по сравнению с медицинской нормой в сочетании с удлинением резидуальной латентности М-ответа периферического нерва на 1,5-2 мс по сравнению с медицинской нормой, а также падение амплитуды сенсорного потенциала действия на 40-50% по сравнению с медицинской нормой отражает нарушение проведения по периферическим нервным путям по демиелинизирующему типу.
Доказано, что в отличие от прототипного способа, наиболее эффективным является применение ЭНМГ в сочетании с ТКМС. Обнаружено, что именно это сочетание является диагностически информативным, хорошо переносимым для надежной оценки проводимости при острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии Это сочетание позволяет осуществлять раннюю диагностику этого заболевания. Регистрируемые изменения наступают в раннем сроке развития заболевания, не требуется привлечения для проведения обследования дополнительного оборудования, выполняемая проба с фасилитацией проста в исполнении и понятна для детей.
В доступной литературе подобных способов ранней диагностики острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии у детей не обнаружено. Совокупность предложенных признаков, новизна, неочевидность, эффективность позволяет представить способ как заявочный материал на изобретение.
Способ осуществляется следующим образом: последовательно проводят ТКМС с оценкой формы, латентности ВМО с рук и ног, а также ВЦМП, проводится ЭНМГ исследование с оценкой СПИ по моторным волокнам большеберцового нерва у детей с острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатией на стадии 5-6 суток с момента развития симптомов, а также Исследование проводится в экранируемом кабинете с постоянной контролируемой температурой (в среднем 24°С). ТКМС проводится с пробой с фасилитацией (напряжением таргетной мышцей под контролем поверхностной миографии в момент наложения магнитного стимула).
ЭНМГ исследование проводится на многофункциональном комплексе для проведения нейрофизиологических исследований «Нейро-МВП» и «Нейро-МС» производства фирмы «Нейрософт» (Россия). Запись моторных ответов (М-ответов) с оценкой резидуальной латентности осуществляется с m. Abductor pollicis brevis. Активный электрод накладывается на брюшко мышцы, референтный - на наружную поверхность сустава I пальца кисти. Заземляющий электрод накладывается между стимулирующим и отводящим электродами. Оценка амплитуды сенсорного потенциала осуществляется с мизинца с наложением активного электрода в области первого межфалангового сустава и референтного - в области второго межфалангового сустава.
Непосредственно после проведенной ЭНМГ проводится ТКМС с оценкой формы, латентности ВМО с рук и ног (m. Abductor pollicis brevis et m. Abductor Hallucis) с двух сторон. Активный электрод накладывается на брюшко мышцы, референтный - на наружную поверхность пястно-фалангового сустава II пальца на руках и наружную поверхность плюсневого сустава I пальца на ногах. Заземляющий электрод накладывался между стимулирующим и отводящим электродами, магнитная стимуляция проводилась отдельными стимулами, начиная с интенсивности стимула 50% с последующим увеличением до 100%.
Эффективность предлагаемого способа подтверждается следующими примерами.
Пример 1. Больная М., 11 лет. Диагноз: острый вялый парез. Заболела остро через 2 недели после перенесенной кишечной инфекции. Жалобы при госпитализации на онемение кистей и стоп по типу «носков и перчаток», слабость мышц верхних и нижних конечностей, затруднения при ходьбе. При ТКМС с большеберцового нерва слева и справа на 6-е сутки от момента развития первых симптомов - при проведении пробы с фасилитацией и ЭНМГ выявлено удлинение латентностей коркового до 43 мс и сегментарного вызванного моторного ответа до 25 мс в сочетании с удлинением резидуальной латентности М-ответа срединного нерва до 4 мс с двух сторон, а также падение амплитуды сенсорного потенциала действия с локтевого нерва до 2 мкВ с двух сторон. На основании проведенных функциональных методов исследования установлен диагноз острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии. В динамике наблюдения у пациента развилась типичная клиническая картина с углублением выявленных нарушений проведения.
Пример 2. Больной К., 10 лет. Диагноз - острый вялый парез. Заболел остро без видимых указаний в анамнезе на перенесенные инфекционные заболевания. Жалобы при госпитализации на онемение кистей и стоп по типу «носков и перчаток», слабость мышц верхних и нижних конечностей, затруднения при ходьбе. При ТКМС с большеберцового нерва слева и справа на 5-е сутки от момента развития первых симптомов - при проведении пробы с фасилитацией и ЭНМГ выявлено удлинение латентностей коркового до 41,8 мс и сегментарного вызванного моторного ответа до 24,3 мс в сочетании с удлинением резидуальной латентности М-ответа срединного нерва до 3,1 мс с двух сторон, а также падение амплитуды сенсорного потенциала действия с локтевого нерва до 3,5 мкВ справа и 3,17 слева. На основании проведенных функциональных методов исследования установлен диагноз острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии. В динамике наблюдения у пациента развилась типичная клиническая картина с углублением выявленных нарушений проведения.
Благодаря применению предложенного способа возрастет точность оценки поражения нервов при полиневропатии у детей, что позволит проводить своевременную коррекцию проводимой терапии и соответственно уменьшить сроки пребывания в стационаре и инвалидизацию пациентов. Данный способ может найти широкое применение в клинической практике, в инфекционных стационарах, неврологических отделениях для ранней диагностики острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии.