Нарушения иммунологического статуса, у больных сахарным диабетом типа 2 с различными клиническими вариантами течения, постоянно проживающих в условиях Севера РФ

THE PECULIARITIES OF CELLULAR AND HUMORAL IMMUNITY IN PATIENTS WITH ACUTE ALYMPHOBLASTIC AND ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA

O.V. Smirnova, A.A. Savchenko, V.T. Manchouk, V.I. Moscov (Institute of Medical Problems of the North, Siberian Division, Russian Academy of Medical Sciences, Regional

Clinical Hospital № 1, Krasnoyarsk, Russia)

Patients with acute leukemia in all disease's stages had immune status disturbances, connected with changes in blood lymphocytes population and subpopulation and serum concentration of immunoglobulins. The most important immune status disturbances in patients with acute alymphoblastic leukemia were revealed during remission and recurrence, but patients with acute lymphoblastic leukemia had them only in remission. In spite of stage of acute leukemia, depression of the blood amount NK cells was revealed, and its minimal amount was during secondary recurrence. With the nelp of correlation's analysis, we established, that repayment of cell immunity patameters in patients with acute lymphoblastic leukemia was quicker than in patients with acute alymphoblastic leukemia.

ripheral blood lymphocyte phenotypes applicable to the healthy adult population in Switzerland // Eur.J. Haematol. - 2004. - Vol. 72. - P.203-212.

7. Faray S.S., Fehniger T.A., Ruggeri L., et al. Natural killer cell receptors: new biology andinsights into the graft-ver-sus-leukemia effect // Blood. - 200Z - Vol. 100. - P. 19351947.

8. Lanier L.L. Natural killer cell receptor signaling // Current Opinion in

9. Lian R..H., Kumar V. Murine natural killer cell progenitors and their requirements for development // Immunology. -2002. - Vol 14. - P.453-460.

10. Nakamura H.. Idiris A, Kato Y., Kato H. An increase in the percentage of HLA-DR-positive peripheral leukocytes predicts a poor prognosis in patients with squamous cell carcinoma of the lung // Oncol. Rep. - 2004. - № 11. - P.673-676.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волкова M.A. Клиническая онкогематология. — M.: Медицина, 2001. - С.156-214.

2. Воробьев А.И. Руководство по гематологии в 3-х томах.

- М.: НьюдиаМед, 2002. - Т.1. - С.147-251.

3. Жук ЕА., Галенок ВА. Значимость расчетного показателя Т-клеточной активации при инсулинзависимом сахарном диабете // Тер. архив. - 1999. - № 4. - С.55-

4. Земское A.M., Земское В.М. Дополнительные методы оценки иммунного статуса // Клин. лаб. диагностика.

- 1994. - №№ 3. - С.34-35.

5. Ковалева Л.Г. Острые лейкозы. - М.: Медицина, 1990.

- 212 с.

6. Bisset L.R., Lung T.L., Kaelin M. Reference values for pe-

© ДОБРЫНИНА И.Ю., ДОБРЫНИН Ю.В., ЕСЬКОВ В.М. - 2006

НАРУШЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА, У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ В

УСЛОВИЯХ СЕВЕРА РФ.

И.Ю. Добрынина, Ю.В. Добрынин, В.М.Есъков

Резюме. У болъных СД-2 с различными вариантами течения, постоянно проживающих на территориях, приравненных по климатическим условиям к районам Крайнего Севера, неадекватное функционирование иммуннои системы усугубляется, помимо воздействия комплекса гелио-геофизических факторов болъшой силы и изменчивости, специфическими феноменами генерализованной глюкозотоксичности, в том числе и иммунокомпетентных клеток, инсулина-резистентности, а также многочисленным спектром каскаднонарастающих нарушений атеросклеротической направленности.

Ключевые слова. Метаболический синдром, сахарный диабет типа 2.

Целый ряд клинических и эпидемиологических исследований вышвил и подтвердил, что наиболее значимыми медицинскими последствиями ожирения являются сахарный диабет типа 2 и сердечно-сосудистые заболевания [1]. Исследованиями В. И. Хаснулина [2] быто установлено, что характерным явлением для функционального иммунодефицита на Севере является уменьшение количественных и качественных показателей клеточного иммунитета, в связи с этим, изучение системности сочетания признаков метаболического синдрома, характеризующих нарушения иммунологического статуса, у больныгх сахарным диабетом (СД) типа 2 с различными клиническими вариантами течения, постоянно проживающих в условиях Севера РФ, представляется чрезвычайно актуальным.

Материалы и методы Обследовано 90 больных СДтипа 2 (мужчин, женщин) в возрасте 52,5±4,3 лет, из них 30 больныгх СД типа 2 в стадии компенсации (I группа), 30 — СД типа 2 в стадии субкомпенсации (II), 30 — СД типа 2 в стадии декомпенсации (III). Продолжительность заболевания равняется 5,1±3,2 года. С целью компенсации углеводного обмена больные

принимали ПСП (гликлазид 30-120 мг/сут., метформин 500-2500 мг/сут.) В работе использована классификация сахарного диабета, разработанная Комитетом экспертов ВОТ (1 999); гематологические и биохимические методы исследования (показатели периферической крови: количество форменный элементов, лейкоцитарную формулу, СОЭ). Капиллярную кровь брали из пальца по общепринятой методике утром натощак в пробирки «Microwette» (Германия) объемом 1 мл, содержащих стандартное количество антикоагулянта, и капилляр Панченкова для определения СОЭ. Непосредственно после взятия крови проводили ее анализ на гематологическом анализаторе «Bekman-Coulter» (фирма «Bekman-Coulter» США). Кровь для определения биохимических показателей забирали утром натощак из локтевой вены и центрифугировали 10 минут при 3000 об/мин. После центрифугирования сразу же отделяли сыворотку от эритроцитов. Показатели иммунологического статуса включали исследования популяций лимфоцитов на проточном цитофлюорометре фирмы «Bekman-Coulter» (процентное содержание Т и В-лимфо-цитов, соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры методом проточной цитометрии с использованием моноклональ-ныгх антител к рецепторам CD3, CD4, CD8, CD20, лейко-цитарно-Т-лимфоцитарныш индекс- Л / T-л индекс); сывороточные иммуноглобулины (IgA, IgG, IgM) - методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по J.Manchini с соавт. (1965). Дополнительные тесты для оценки противовоспалительной функции моноцитов и макрофагов: «Свободные» формы человеческого цитоки-на фактора интерлеикина IL-6 - имунно-ферментным ме-

TO

6 — сэндвичевый метод ИФА); «Свободные» формы человеческого цитокина фактора интерлейкина IL-8 — имун-но-ферментным методом с использованием реагентов «Human IL-8» фирмы «CYTELISA» CYTIIMMUNE sciences inc. (CYTELISA IL-8 — сэндвичевый метод ИФА); «Свободные» формы человеческого цитокина фактора интерлейкина TNFa- иммуноферментным методом с использованием реагентов «Human TNFa» фирмы «CYTELISA» CYTIIMMUNE sciences inc. (CYTELISAФTNFa - сэндвичевый метод ИФА). Специальные исследования по теме проводились в КДО СЦРКБ.

Полученные данные подвергли математической обработке методом вариационной статистики с помощью пакета п

нее квадратическое отклонение вариационного ряда (о),среднюю ошибку среднего квадратического отклоне-

EXCeL на ЭВМ IBM PS 2000. Достоверность выявляемых различий определяли по методу Фишера-Стьюдента, анализируя среднюю величину вариационного ряда (М), сред-

методом парного корреляционного анализа на ЭВМ типа ВМ РС/АТс использованием пакета программ «Статистика в медико-биологических исследованиях».

Результаты и обсуждение

Клеточный иммунитет представлен различными популяциями Т- и В-лимфоцитов, соотношение которых играет важную роль для оценки состояния этого звена иммунитета (табл. 1).

О достоверном снижении общего количества лимфоцитов (%) в I группе (Pj<0,001) и II (Р5<0,001) относительно показателей контрольной группы, в III — от-

Таблица1

Показатели клеточного и гуморального звена иммунитета у больных сахарным диабетом типа 2 с различными вариантами течения

Показатель Средние величины показателей в группах

Здоровые n=30 I n=30 II n=30 III n=30

Общ. кол-во 6,843 ± 0,25 6,46 ± 0,28 6,32 ± 0,22 6,96 ± 0,23

лейкоцитов, 1х109/л

Общ. кол-во 33,87 ± 1,05 29,20 ± 0,77 27,91 ± 0,89 26,76 ± 0,07

лимфоцитов, % Р1<0,001 Р5<0,001 Р4 < 0,05 Р6<0,001

Общ. кол-во лимфо- 2,29 ± 0,09 1,89 ± 0,08 1,72 ± 0,07 1,87 ± 0,09

цитов (абс.), 1х109/л Р1<0,05 Р6<0,05

Т-лимфоциты (СD3), % 72,67+0,74 66,84±1,07 Р1<0,001 61,86±2,33 Р2<0,05 Р5<0,001 63,53 ±1,74 Р6<0,001

Т-лимфоциты (СО3) - абс., 1х109 /л 1,67±0,07 1,26 ± 0,05 Р1<0,001 1,06±0,05 Р2<0,05 Р5<0,001 1,17 ±1,74 Р6<0,001

Т-хелперы ^4), % 46,1 ± 0,60 39,22 ± 1,24 34,22 ±1,14 34,5 ±1,64

Р1<0,001 Р2<0,01 Р5<0,001 Р3 < 0,05 Р6<0,001

Т-хелперы (СD4) — абс., 1х109 / л 1,08 ± 0,05 0,73 ± 0,04 Р1<0,001 0,58 ± 0,03 Р2<0,05 Р5<0,001 0,63 ± 0,03 Р6<0,001

Т-супрессоры (СD8), % 26,9 ± 0,81 27,9 ± 0,87 Р1<0,05 27,15 ± 0,19 28,33 ± 1,07

Т-супрессоры (СD8) — абс., 1х109 / л 0,58 ± 0,03 0,52 ± 0,02 0,46 ± 0,02 Р5<0,01 0,53 ± 0,03

Индекс соотношения 1,72 ± 0,07 1,45 ± 0,07 1,30 ± 0,05 1,26 ±0,1

Т-хелперы / Р1<0,01 Р5<0,001 Р6<0,01

Т-супрессоры,

В-лимфоциты (СD20), % 11,68 ± 0,30 9,31 ± 0,79 Р1<0,05 9,21 ± 0,67 Р5<0,001 9,02 ± 0,64 Р6<0,001

В-лимфоциты (СD20) — абс., 1х109 / л 0,26 ± 0,01 0,19 ± 0,02 Р1<0,05 0,14 ± 0,09 Р5<0,001 0,16 ± 0,01 Р6<0,001

Лейкоцитарно-Т- 4,22 ± 0,15 5,22 ± 0,17 6,25 ± 0,26 6,09 ± 0,18

лимфоцитарный индекс (Л /Т-л) Р1<0,001 Р2<0,01 Р3 < 0,001 Р5<0,001 Р6<0,001

Примечание для таблиц, 1 и 2. р. — достоверность различий показателей больных СД типа 2 в стадии компенсации (I груша) с контрольной группой; р— СД типа 2 в стадии компенсации (I) в сравнении со стадией субкомпенсации (II); р3 — СД'типа 2 в стадии субкомпенсации (II) по отношению к стадии декомпенсации (III); р4 — СД типа 2 в стадии компенсации (I) относительно стадии декомпенсации (III); р5 — больных СД типа 2 в стадии субкомпенсации (II) с контрольной; р6 — здоровых (контроль) относительно показателей больных СД типа 2 в стадии декомпенсации (III) с контрольной группой.

носительно показателей контроля (Р6<0,001) и I (Р4<0,05); сравнительный анализ абсолютного содержания лимфоцитов вышвил однонаправленные изменения: достоверное снижение в I и III относительно показателей контроля (Pj<0,05, Р6<0,001).

Сравнительный анализ уровня Т-лимфоцитов (CD3) обнаружил достоверное снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов в I, II и III группах в отношении группы контроля (Р^0,001, Р5<0,001,Р6<0,001), и во II — относительно показателей

I (Р2 <0,05). Относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) у больных СД типа 2 I,

II и III групп установлен достоверно ниже уровня ана-логичныгх показателей группы контроля (Р1<0,001, Р5<0,001,Р6<0,001), а также II - к I (Р2 <0,05).

Изучение популяции Т-лимфоцитов-супрессоров (CD8) показало достоверное снижение их уровня абсолютного содержания во II группе в сравнении группы контроля (Р5<0,01). Анализ соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров (индекс CD4/CD8) в периферической крови выявил тоже достоверное его снижение во всех исследуемых группах по отношению к контрольной группе (Р1<0,01; Р5<0,001; Р6<0,01). При изучении коэффициента отношения общего количества лейкоцитов крови к общему количеству Т-лимфоцитов (Л / T-л индекса) зарегистрировано достоверное его повышение как в I группе, так и II и III по отношению к контрольной группе (Р1<0,001; Р5<0,001;Р6<0,001), причем во II группе данный индекс достоверно был выше показателей I и III групп (соответственно Р2<0,01; Р3< 0,001). Принимая во внимание референтные значения Л / T-л индекса в популяции, которые в норме находятся в диапазоне 4-7, следует отметить, что достоверное увеличение этого показателя свидетельствует о первой степени иммунодефицита (адекватного иммунного ответа, периода адаптации) у больных СД типа 2 в сравнении с показателями условно здоровый лиц. Анализ В-клеточ-ного звена иммунитета у больных СД типа 2 с различными клиническими вариантами течения отметил достоверное уменьшение общего количества В-лимфоцитов (CD20) в I, II и III группах относительно показателей контроля (Р1<0,05; Р5<0,001; Р6<0,001), что свидетельствует о недостаточности гуморального звена иммунитета.

Таблица 2

Дополнительные тесты, используемые для оценки иммунного статуса у больных сахарным диабетом типа 2

Показатель Средние величины показателей в группах

Здоровые

Интерлейкин- 6 49,26+3,50 66,6+3,7 66,69+4,95 86,99+2,89

(IL-6), пг/мл Р1<0,001 Р5<0,001 Р3<0,001 Р4<0,001 Р6<0,001

Интерлейкин-8 20,44+2,61 28,46+3,02 30,26+3,33 62,72+3,15

(IL-8), пг/мл Р5<0,001 Р3<0,001 Р4<0,001 Р6<0,001

Фактор некроза 171,2+10,9 222,1+20,67 222,7+12,3 413,3+84,35

опухолей (TNFa), пг/мл Р1<0,05 Р5<0,05 Р3<0,05 Р4<0,05 Р6<0,01

При исследовании уровня цитокинового статуса у больных СД типа 2 с различными вариантами течения, постоянно проживающих в неблагоприятных условиях Севера России были выявлены изменения, свидетельствующие о интерлейкинзависимом иммуноструктур-ном дисбалансе (табл. 2).

Анализ продукции IL-6 вышвил достоверное повышение его концентрации в I, II и III группах относительно контрольной группы (Р1<0,001; Р5< 0,001;Р6<0,001); IL-6 в III — также быти достоверно выше показателей I и II групп (соответственно Р3<0,001; Р4<0,001). Продукция IL-8 претерпевает однонаправленные изменения с концентрацией IL-6, т.е. отмечено повышение его уровня в III группе по отношению контрольной группы (Р6<0,001), а также I ко II (Р3<0,001; Р4<0,001), а IL-6 в II группе быт выше уровня здоровый (Р5<0,001). Установлено достоверное повышение TNFa в I , II и III группах по отношению к контрольной группе (Р1<0,05; Р5<0,05; Р6<0,01); в III — он быт достоверно выше уровня I и II групп (Р4<0,05).

При анализе показателей уровня иммуноглобулинов сыторотки крови у больных СД типа 2 с различныши вариантами течения, постоянно проживающих в неблагоприятный условиях Северадосговернык различий показателей IgA, IgG и IgM в исследуемых группах не вышвлено.

Таким образом, для оценки результатов комплексного исследования иммунного статуса у больных СД типа 2 с различными клиническими вариантами течения (компенсации, субкомпенсации и декомпенсации), постоянно проживающих в неблагоприятных условиях Севера России важным является количественное и функциональное определение всех его звеньев в сравнении со здоровыми лицами. При этом, у этих больных СД типа 2 с различными клиническими вариантами течения установлены нарушения, характерные для вторичных комбинированных иммунодефицитов в сочетании со значительными дефектами интерлейкинзависимо-го иммуноструктурного дисбаланса. Вторичный комбинированный иммунодефицит характеризуется недостаточностью клеточного и гуморального звеньев иммунитета (снижение общего относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3), Т-лимфоцитов-хелперов (CD4), Т-лимфоцитов-супрессоров (CD8), снижение индекса соотношения CD4/CD8 с повышением Л / T-л индекса. Цитоки-новыш статус у изучаемых больных СД типа 2 с различными клиническими вариантами течения характеризуется прогрессивным нарастанием концентрации IL-6, IL-8 и TNFa с наибольшими значениями в группе больных СД типа 2 с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена, что при сочетании с маркерами иммуно-структурного дисбаланса клеточного и гуморального звена иммунитета объясняет склонность их к частой хронизации воспалительных процессов и с тенденцией к генерализации.

DISTURBANCE OF IMMUNE STATUS OF PEOPLE WITH DIABETES MELLITUS OF THE SECOND TYPE WITH DIFFERENT CLINIC VARIANTS, CONSTANTLY LIVING IN THE TERRITORIES OF THE NORTH REGIONS OF THE RF

I.Y.Dobrinina, Y.V.Dobrinin, V.M. Eskov

People with diabetes mellitus with different variants of tendency constantly living in the territories of the north regions

' : of helio- and glucose toxic

including immunocompetent cells, resistant to insulin and to humorous spectrum of cascade growth of deviations of atherosclerosis tendency.

ЛИТЕРАТУРА дико-экологические основы формирования, лечения и

1. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, профилактики заболеваний у коренного населения клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ - Ханты-Мансийского автономного округа: Методич. 2001. — № 2. — С.5б-60. пособие для врачей. - Новосибирск: СО РАМН, 2004.

2. Хаснулин В.И., Вильгельм В.Д., Воевода М.И. и др. Ме- — 316 с.

© МИХАЛЕВ A.A., ГОРБАЧЕВА С.М. - 2006

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ НА ФОНЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

А.А.Михалёв, С.М.Горбачёва

Резюме. В работе исследовано влияние традиционной и экстракорпоральной антибиотикотерапии на показатели иммунитета и лабораторные данные больных пневмонией на фоне инфекционного эндокардита, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией. Применение экстракорпоральной фармакотерапии (ЭКФТ) в комплексной терапии бактериального эндокардита ассоциированного с ВИЧ-ишфекцией, способствует течению инфекционного процесса без признаков иммунодефицита. При использовании ЭКФТпроисходит более быстрое восстановление как лабораторных, так и клинических показателей в течение пневмонии у больных с бактериальным эндокардитом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией.

Ёлючевые слова. Экстракорпоральная антибактериальная терапия, пневмония, инфекционный эндокардит, ВИЧ-инфицированные больные.

В последние годы большое внимание исследователей привлекает проблема инфекционного эндокардита у ВИЧ инфицированных наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. Данная форма помимо определенной этиологической структуры имеет ряд клинических особенностей. В подавляющем большинстве случаев поражается трикуспидальный клапан (правосердечный инфекционный эндокардит). В дебюте заболевания на первый план выступает клиническая картина двусторонней (нередко абсцедирующей) пневмонии, плохо поддающейся лечению. На фоне проводимой терапии кратковременное улучшение сменяется новыми вспышками септического процесса, что объясняется повторными микротромбоэмболиями с пораженного трехстворчатого клапана, иммунодефицитом [2].

Внутри вегетаций концентрация бактерий может быть очень велика (более 109 колониеобразующих единиц/г), доступ антибиотиков к ним затруднен [10]. Внутривенное введение не всегда обеспечивает постоянную терапевтическую концентрацию препаратов в крови. Результатом этого является частая хронизация заболевания. Нужно следить за тем, чтобы концентрация антибиотиков в плазме не опускалась ниже терапевтического уровня, не превышая токсический уровень [9].

Бактериальные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции часто рецидивируют, принимают подострое и хроническое течение. Вследствие этого приходится увеличивать дозу препаратов и длительность терапии. Тяжелая бактериальная инфекция способствует прогресси-

рованию ВИЧ-инфекции, а длительная и массивная антибиотикотерапия вызывает усугубление иммунодефицита [9]. Для снижения эффективной дозы антибиотиков применяются различные методы: квантовая терапия, электрофорез на пораженную область с антибиотиками, регионарное введение химиопрепаратов, а в последнее время — экстракорпоральная антибиотико-терапия [6,8].

Направленный транспорт (НТ) лекарственных средств в охваченную патологическим процессом зону позволяет, наряду с созданием в ней высокой концентрации вводимого препарата, максимально снизить нежелательные реакции организма на медикаментозное воздействие, снизить терапевтическую дозу препарата и кратность введения [8].

Материалы и методы

Операции экстракорпоральной фармакокоррекции (ЭКФТ) были включены в комплексное лечение 13 больных с тяжелым течением двусторонней пневмонии на фоне бактериального эндокардита, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией. Экстракорпоральную антибиотикотерапию начинали на 6-9 сутки поступления больного в стационар и повторяли через 48 часов. Всего было выполнено у 13 больных 48 операций. В среднем количество сеансов составило 4,4±0,9и колебалось от 3 до 7 у одного больного. Группу сравнения составили 17 больных, которым антибактериальная терапия проводилась традиционным способом путем внутривенного введения.

Группы больных были сформированы «слепым методом» и сопоставимы по полу, возрасту, стации ВИЧ-инфекции, длительности наркомании, клиническому течению, сопутствующим заболеваниям и нарушениям гомеостаза. Возраст всех больных составлял 23 (21-26) года. Согласно классификации В.И. Покровского (2001) у обследованных больных была 3Б и 3В стадия ВИЧ-инфекции [5].