СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СУБТОТАЛЬНЫМ ДЕФЕКТОМ ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ И ПЛОСКОСТОПИЕМ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH SUBTOTAL METATARSAL BONE DEFECT AND PLATYPODIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в частности предназначено для лечения больных с субтотальным дефектом плюсневой кости и обусловленным им плоскостопием.
Известен способ лечения гигантоклеточных опухолей, который заключается в резекции кости в пределах здоровых тканей с замещением больших дефектов костными алло- или ксенотрансплантатами, но после резекции сустава обязательно наступает инвалидность. Поэтому удаление суставных концов при остеобластокластоме ставит задачу восстановления анатомической целостности и функции, которая решается путем пересадки суставных концов костей от трупов (с.144) [А.С.Имамалиев. Костная ксенопластика / А.С.Имамалиев, Б.Хабижанов, И.Я.Жуковский. - М.: Медицина, 1974, - 216 с.].
Однако известные способы замещения больших дефектов костей, как правило, приводят к потере функции сустава, если патологический очаг расположен около суставного сочленения. Перестройка аллокости занимает длительное время, нередко заканчивается переломом трансплантата, тем более при отсутствии функции суставов. Пересадка суставов - операция очень редкая и не может быть эффективна при замещении мелких суставов.
Использование эндопротезов при субтотальном дефекте одной из костей, образующих сустав, тем более на стопе, практически невозможно.
Известен способ удлинения плюсневых костей посредством керамического имплантата из кристаллической окиси алюминия, путем внедрения его в межфрагментарный диастаз на величину от 5,2 до 9,2 мм [Yonenobu K., Takaoka K., Tsuyuquchi Y., Ono K., Tada K. Elongation of brachymetatarsy with ceramic implant: a roentgenographic evaluation of its utility. - J. Biomed. Mater. Res. - 1986. - Vol.20. №8. - P.1249-1256].
Однако известный способ позволяет удлинить плюсневую кость на незначительную величину и неприменим при субтотальных дефектах, так как даже на покрытие новообразованной костью небольшого трансплантата необходимы годы.
Кроме того, данный способ не может обеспечить приживление сохраненной суставной поверхности в области головки плюсневой кости после субтотальной резекции опухоли последней.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа восстановления целости плюсневой кости, сохранения функции плюснефалангового сустава, а также моделирования продольного и поперечного сводов стопы.
Поставленная задача решается тем, что в способе оперативного лечения больных с субтотальным дефектом плюсневой кости и обусловленным им плоскостопием удаляют хрящ с дистальной суставной поверхности клиновидной кости, резецируют патологический очаг, сохраняя субхондральную пластинку в области головки плюсневой кости с прилегающим к ней непораженным участком кости и хрящом, затем моделируют головку на дистальной части трансплантата, покрывая ее сохраненной субхондральной пластинкой с хрящом, которую фиксируют к трансплантату спицей, проведенной внесуставно, посредством перекрещивающихся спиц проксимальный конец трансплантата перемещают в тыльную сторону, а дистальную часть его в наружно-подошвенном направлении, для создания дистракции в плюсне-фаланговом суставе через основную фалангу пальца проводят спицу, которую закрепляют к дистракционному функциональному узлу.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием и копиями рентгенограмм, на которых:
Фиг.1 - схема операции и чрескостного остеосинтеза стопы;
Фиг.2 - копия рентгенограммы левой стопы с субтотальным поражением I плюсневой кости остеобластокластомой (до операции);
Фиг.3 - копии рентгенограмм левой стопы после резекции опухоли и остеосинтеза переднего отдела стопы аппаратом Илизарова;
Фиг.4 - копии рентгенограмм левой стопы после снятия аппарата Илизарова.
Способ осуществляют следующим образом.
В операционной под эпидуральной анестезией, после обработки операционного поля антисептиком, выполняют линейный разрез мягких тканей в проекции плюсневой кости, с учетом расположения сосудисто-нервных образований.
Затем осуществляют иссечение патологического очага, сохраняя субхондральную пластинку с прилегающим к ней непораженным участком кости и хрящом, а также формируют ложе для трансплантата и удаляют хрящ с дистальной суставной поверхности клиновидной кости.
Через линейный разрез в средней трети голени резецируют фрагмент малоберцовой кости по продольным размерам, соответствующий величине дефекта плюсневой кости. Затем трансплантат помещают в сформированное ложе, смоделировав головку на дистальной части трансплантата, покрывая ее сохраненной в области головки плюсневой кости субхондральной пластинкой с хрящом.
Субхондральную пластинку с прилегающей к ней костью и хрящом фиксируют к трансплантату спицей, проведенной внесуставно. Посредством перекрещивающихся спиц проксимальный конец трансплантата перемещают в тыльную сторону, а дистальную часть его в наружно-подошвенном направлении, для создания дистракции в плюснефаланговом суставе.
Для разгрузки плюснефалангового сустава и осуществления движений в нем через основную фалангу пальца проводят спицу, которую закрепляют к дистракционному функциональному узлу. Рану послойно зашивают.
Проведенные спицы, в том числе и через кости предплюсны фиксируют к внешней опоре аппарата Илизарова (Фиг.1).
Клиническое наблюдение.
Больная З., 66 лет, жительница г.Тюмени, поступила в Тюменскую ОКБ №2 с жалобами на деформацию переднего отдела левой стопы и боли при нагрузке, обусловленные объемным процессом в I плюсневой кости, а вследствие этого уплощением продольного и поперечного сводов левой стопы (Фиг.2).
Под эпидуральной анестезией нами выполнена операция. По медиальной стороне в проекции первой плюсневой кости левой стопы произведен линейный разрез мягких тканей длиной 8 см. Затем осуществлена резекция остеобластокластомы I плюсневой кости, с сохранением субхондральной пластинки в области головки последней с прилегающим к ней непораженным участком кости и хрящом. Хрящ с дистальной суставной поверхности медиальной клиновидной кости удален.
Через линейный разрез на границе средней и нижней третей голени иссекли аутотрансплантат из малоберцовой кости, соразмерный дефекту I плюсневой кости (Фиг.3).
Смоделировав головку на дистальной части трансплантата и, покрыв ее, сохраненной субхондральной пластинкой с хрящом, трансплантат поместили в сформированное ложе. Раны послойно зашили.
Субхондральную пластинку с прилегающей к ней костью и хрящом фиксируют к трансплантату спицей, проведенной внесуставно. Посредством перекрещивающихся спиц проксимальный конец трансплантата перемещают в тыльную сторону, а дистальную часть его в наружно-подошвенном направлении, внесуставно для обеспечения движений в плюснефаланговом суставе.
Для разгрузки плюснефалангового сустава и осуществления движений в нем через основную фалангу пальца провели спицу, которую закрепили к дистракционному функциональному узлу.
Проведенные спицы, в том числе и через кости предплюсны, фиксировали во внешней опоре аппарата Илизарова (Фиг.3).
Фиксация аппаратом Илизарова длилась 65 дней. Дополнительной иммобилизации, после снятия аппарата Илизарова, не осуществляли (Фиг.4).
Через 1,5 месяца после снятия аппарата Илизарова пациентка перешла к полной нагрузке на оперированную конечность, используя обычную обувь. Отдаленный результат через 3 года. Пациентка ходит в обычной обуви, без дополнительных средств опоры, болей нет, функциональная нагрузка не ограничена, продолжает работать журналисткой, функция в I плюснефаланговом суставе в полном объеме. Рецидива остеобластокластомы нет.
Предлагаемый способ позволяет получить следующие положительные эффекты.
Во-первых, он обеспечивает полное анатомическое восстановление плюсневой кости, при этом сокращает сроки лечения, так как костный дефект одномоментно замещается на всем протяжении. Кроме того, сохранение функции плюснефалангового сустава позволяет восстановить перекат стопы на данном уровне, а значит и функционирование остальных плюснефаланговых суставов, следовательно, и эластичность походки.
Во-вторых, данный способ позволяет предотвратить рецидив деформации, так как достигается консолидация перемещаемого костного трансплантата как с клиновидной костью, так и дистальным метафизом плюсневой кости. В отличие от дистракционного регенерата он не изменит свою форму при нагрузке.
В-третьих, предлагаемый способ позволяет восстановить продольный и поперечный своды стопы.
В-четвертых, этот способ за счет сохранения функции плюснефалангового сустава устраняет чрезмерную нагрузку на трансплантат, а значит и причину патологических переломов трансплантата.
Кроме того, предлагаемый способ применяется в Тюменском областном травматолого-ортопедическом центре.