Способ лечения нистагма при эзотропии
METHOD FOR TREATMENT OF NYSTAGMUS IN ESOTROPIA

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения нистагма при сопутствующей эзотропии.
Нистагм – тяжелая форма глазодвигательных нарушений, проявляющаяся в самопроизвольных колебательных движениях глаз. Это приводит к снижению остроты зрения, так как постоянное движение нечеткой картины окружающего мира создает большие трудности для интерпретации увиденного. При нистагме для уменьшения амплитуды и, как следствие, для повышения остроты зрения формируются компенсаторные механизмы, одним из которых является появление эзотропии, т.е. синдрома блокирования нистагма. Ребенок одним глазом смотрит, а другим косит, чтобы уменьшить амплитуду нистагма. Это в свою очередь сопровождается снижением остроты зрения косящего глаза. Поэтому одна из основных целей при нистагме максимально, насколько это возможно в каждом конкретном случае, повысить остроту зрения пациента.
Известен способ лечения нистагма, заключающийся в использовании периодического светового воздействия с частотой, близкой к частоте нистагма, источниками светового воздействия, закрепленными вдоль оси, параллельной оси расположения глаз. Источники закрепляют с возможностью поворота во фронтальной плоскости, параллельной оси расположения глаз. В процессе воздействия источниками света осуществляют их поворот во фронтальной плоскости, непрерывно снимают видеоряд данных, обрабатывают его с помощью вычислительных систем, определяют изменение амплитуды нистагма глаз, проводят лечебный сеанс. Способ позволяет повысить эффективность подавления различных типов нистагма глаз, тем самым повысить качество зрения (Патент RU 2 405 406 С1, опубл. 10.12.2010).
Недостатком известного способа является только временное подавление нистагма, что не позволяет решать задачу лечения нистагма глаз.
Известен способ лечения нистагма и амблиопии путем последовательно-поочередного воздействия импульсным магнитным полем на верхнюю часть орбиты обоих глаз, на аурикулотемпоральную область и области зрительных анализаторов на затылочных буграх. При этом максимальная индукция магнитного поля составляет 0,1-0,25 Тл, экспозиция 1-5 мин, курсом 10-15 сеансов (SU 1711875А1, опубл. 15.02.1992).
Недостатками известного способа являются недостаточная эффективность при синдроме блокирования нистагма, длительность лечения и необходимость использования сложного дорогостоящего оборудования.
Известен способ лечения нистагма с использованием сложной оптической системы, включающей положительную линзу в очках и отрицательную контактную линзу. Принцип работы данной оптической системы заключается в том, что сильная положительная очковая линза фокусирует на сетчатке первичное изображение, а отрицательная контактная линза, двигаясь вместе с глазом, стабилизирует изображение на сетчатке, созданное очковой линзой. Известная оптическая система позволяет достичь стабилизации изображения на сетчатке более чем на 90%. (Rushton D. and Сох N.J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. Vol. 50, p. 411-415, 1987).
Недостатками известного способа являются ограниченность его использования пациентами только в состоянии покоя, неэффективность для больных с синдромом блокирования нистагма. Кроме этого, ношение жестких контактных линз из полиметилметакрилата вызывает существенный дискомфорт у больных.
Наиболее близким к заявляемому способу – прототипом, является способ лечения нистагма и амблиопии, включающий использование корригирующих очковых линз, на внутреннюю поверхность стекол которых апплицируют призмы Френеля в такой комбинации, что призматическая сила каждой последующей призмы ступенчато увеличивается в обе стороны от интактной зоны в проекции зрачка, шириной 1-3 мм, находящейся в центре линзы, в зависимости от наибольшего угла отклонения зрительной оси глаза от точки фиксации в крайних положениях нистагма, при этом ношение очков осуществляют ежедневно в течение не менее 2-х ч, курсом не менее 3-х месяцев. Способ позволяет повысить остроту зрения и уменьшить амплитуду нистагма (Патент RU 2195233С1, опубл. 27.12.2002).
Недостатками известного способа являются:
- ограниченные функциональные возможности способа, поскольку он применим только у пациентов с осциллопсией для уменьшения амплитуды нистагма, неприменим для пациентов с синдромом блокирования нистагма (эзотропией);
- недостаточная эффективность, связанная с невозможностью устранения эзотропии при синдроме блокирования нистагма, так как при подборе призмы ступенчато увеличиваются в обе стороны от интактной зоны в проекции зрачка, то есть величина призматической коррекции является переменной;
- длительность способа, поскольку подбор необходимой призматической коррекции занимает много времени, требуется усидчивость, внимательность ребенка, поэтому не всегда выполним.
Задачей изобретения является расширение функциональных возможностей способа, сокращение длительности и повышение эффективности устранения эзотропии при нистагме.
Технический результат: расширение функциональных возможностей способа, сокращение длительности и повышение эффективности лечения нистагма.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
Всем детям перед лечением проводят полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование: определяют остроту зрения с использованием дистантного рефрактометра Plusoptix или по таблице Орловой без коррекции и с коррекцией, определяют рефракцию до и после проведения циклоплегии на дистантном рефрактометре Plusoptix, авторефрактометре или путем проведения скиаскопии, определяют угол косоглазия по Гиршбергу в пяти диагностических позициях взора, определяют характер бинокулярного зрения, стереозрения как вдаль, так и вблизи по цветотесту и Stereo Fly тесту.
На втором этапе проводят подбор эластичных призм Френеля (ЭПФ) нужной силы, при помощи призматической линейки. Призматическую линейку устанавливают перед глазом ребенка основанием к виску, далее смещают ее вверх, в сторону возрастающей силы призм, для того, чтобы определить, какая сила призматического действия необходима для бинокулярной фиксации. Подбирают такую призму, которая обеспечивает стабилизацию нистагма без эзотропии. Критерием правильного подбора призм является отсутствие эзотропии при фиксации ближнего объекта, а также показатели исследований на рефрактометре Plusoptix, с помощью которого наглядно оценивают симметричность расположения зрительных осей и фиксацию глаз пациента. Далее ЭПФ, соответствующую по силе, устанавливают бинокулярно на очковые линзы основанием, обращенным кнаружи. Учитывая сниженную остроту зрения косящего глаза, коррекция очками должна быть полной.
Оценку эффективности ЭПФ у пациентов осуществляют с помощью Stereo Fly теста, где наглядно оценивают появление у пациента бинокулярного, стереозрения при ближней фиксации, по таблице Орловой оценивают повышение остроты зрения.
Рекомендуют использование очков с призмами Френеля вблизи на протяжении всего функционального этапа лечения (от 6 месяцев до 2 лет с момента возникновения заболевания). Оценку результатов проводят с интервалами в 1, 2, 3 месяца и затем каждые 3 месяца.
Заявляемый способ на основе призматического индуцирования внутренних прямых мышц (стимулирование конвергентной фузии) заключается в том, что для создания дивергентного перемещения зрительных осей глаз перед ними устанавливают призмы основанием кнаружи (Фиг 1. Дивергентное перемещение зрительных осей). При сохранной функции бинокулярного зрения пациент будет напрягать медиальные мышцы для устранения индуцированной призматической экзодевиации (Фиг 2. Ортотропия за счет включения конвергентных фузионных резервов). Вследствие этого, нистагм стабилизируется, увеличивается фовеальное время, улучшаются возможности для повышения зрительных функций.
Заявляемый способ предназначен для использования у пациентов с 1 года, может применяться как самостоятельно, так и предшествовать хирургическому этапу, что позволяет подготовить пациента к хирургии и составить прогноз эффективности этого вида лечения.
Определяющими отличиями предлагаемого способа от прототипа являются:
- проводят подбор ЭПФ нужной силы с помощью призматической линейки, при этом подбирают такую призму, которая обеспечивает стабилизацию нистагма без эзотропии, что позволяет сократить длительность и повысить точность подбора, это дает возможность использования у пациентов в разных возрастных группах;
- апплицируют подобранные призмы на очковые линзы основанием кнаружи, в результате включаются конвергентные фузионные резервы, тем самым устраняют (моделируют) синдром блокирования нистагма (эзотропию);
- правильность подбора призм оценивают с помощью рефрактометра Plusoptix, что позволяет повысить эффективность способа за счет возможности наглядно оценить симметричность расположения зрительных осей и фиксацию глаз пациента;
- оценку эффективности ЭПФ у пациентов осуществляют с помощью Stereo Fly теста, что позволяет наглядно оценить появление у ребенка бинокулярного и стереозрения при фиксации ближнего объекта, тем самым составить прогноз эффективности хирургического этапа лечения.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Применение предложенного способа иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент У., 4 года. Диагноз: врожденный горизонтальный среднеразмашистый нистагм обоих глаз. Гиперметропия слабой степени. Сложный гиперметропический астигматизм обоих глаз. Амблиопия средней степени обоих глаз смешанного генеза.
Родители обратились с жалобами на непостоянное косоглазие (обычно замечают вблизи) и постоянное подергивание глаз. Заметили появление косоглазия с 2-х лет. Ребенок носит очки постоянно. Специализированный детский сад не посещают.
На первом этапе ребенку проведено полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование. Оценена рефракция при помощи рефрактометра Plusoptix (в физиологических условиях, монокулярный режим исследования):
OD + 1,5 cyl + 1,50 ax 150
OS + 1,0 cyl + 1,50 ax 88
Определена острота зрения по таблице Орловой:
OD 0,1 с sph + 1,5 cyl + 1,50 ах 150 = 0,2 н.к
OS 0,1 с sph + 1,5 cyl + 1,50 ах 150 = 0,2 н.к
при помощи рефрактометра Plusoptix (после циклоплегии, монокулярный режим исследования)
OD + 2,0 cyl + 1,50 ax 150 OS 2,0 cyl + 1,50 ах 85.
При объективном обследовании глазодвигательной системы, было выявлено следующее: нистагм горизонтальный маятникообразный среднеразмашистый обоих глаз, при окклюзии одного из глаз амплитуда нистагма увеличивалась - латентный компонент нистагма (окклюзия противопоказана), при фиксации ближних объектов (с 1-го метра) у ребенка появлялась эзотропия до 15°.
По цветотесту с 5-и метров определялся бинокулярный характер зрения, по Stereo Fly тесту отсутствие бинокулярного зрения вблизи.
На втором этапе на внутреннюю поверхность имеющихся у ребенка очков, перед обоими глазами, была апплицирована ЭПФ силой 12 пр. дптр, основание которой было направлено кнаружи. Подбор призмы осуществлялся при помощи призматической линейки, с помощью которой добивались стабилизации нистагма без эзотропии, а также с помощью педиатрического рефрактометра Plusoptix А12С, что позволило наглядно оценить центральную фиксацию обоих глаз, симметричное расположение зрительных осей ребенка с 1-го метра.
Данная призматическая коррекция позволила создать условия для включения конвергентных фузионных резервов, тем самым смоделировала синдром блокирования нистагма. За ребенком осуществлялся динамический контроль через 1, 2, 3 месяца использования призматических очков. Определялся характер бинокулярного зрения, стереозрения по Stereo Fly тесту, оценивалась острота зрения по таблице Орловой.
При контрольном обследовании ребенка через 6 месяцев.
Определена острота зрения по таблице Орловой:
OD 0,1 с sph + 1,5 cyl + 1,50 ах 150 = 0,4 н.к
OS 0,1 с sph + 1,5 cyl + 1,50 ax 150 = 0,4 н.к
По Stereo Fly тесту определялся бинокулярный характер зрения.
Рекомендовано проведение хирургического лечения с целью устранения синдрома блокирования нистагма (эзотропии).
Пример 2.
Пациент Α., 3 года. Диагноз: врожденный горизонтальный среднеразмашистый нистагм обоих глаз. Гиперметропия средней степени обоих глаз. Амблиопия средней степени обоих глаз смешанного генеза.
Родители обратились с жалобами на непостоянное косоглазие (замечают вблизи, когда ребенок рисует, играет в игрушки) и постоянное подергивание глаз. Заметили появление косоглазия с 2-х лет. Ребенок не носит очки. Специализированный детский сад не посещают.
На первом этапе ребенку проведено полное офтальмологическое и страбизмологическое обследование. Оценена рефракция при помощи рефрактометра Plusoptix (в физиологических условиях, монокулярный режим исследования):
OD + 3,0 cyl + 0,50 ax 170
OS + 2,5 cyl + 0,50 ax 98
Определена острота зрения по таблице Орловой:
OD 0,1 н.к
OS 0,1 н.к
при помощи рефрактометра Plusoptix (после циклоплегии, монокулярный режим исследования)
OD + 3,5 cyl + 0,50 ах 175
OS + 3,0 cyl + 0,50 ax 95.
При объективном обследовании глазодвигательной системы, было выявлено следующее: нистагм горизонтальный маятникообразный среднеразмашистый обоих глаз, при окклюзии одно из глаз амплитуда нистагма увеличивалась - латентный компонент нистагма (окклюзия противопоказана), при фиксации ближних объектов (с 1-го метра) у ребенка появлялась эзотропия до 15°.
По цветотесту с 5-и метров определялся бинокулярный характер зрения, по Stereo Fly тесту отсутствие бинокулярного зрения вблизи.
На втором этапе ребенку выписаны очки, полностью корригирующие его гиперметропию (OD sph + 3,0, OS sph + 3,0) на внутреннюю поверхность которых перед обоими глазами была апплицирована ЭПФ, силой 15 пр. дптр, основание которой было направлено кнаружи. Подбор призмы осуществлялся при помощи призматической линейки, с помощью которой добивались стабилизации нистагма без эзотропии, а также с помощью педиатрического рефрактометра Plusoptix А12С, что позволило наглядно оценить центральную фиксацию обоих глаз, симметричное расположение зрительных осей ребенка с 1-го метра.
Данная призматическая коррекция позволила создать условия для включения конвергентных фузионных резервов, тем самым смоделировала синдром блокирования нистагма. За ребенком осуществлялся динамический контроль через 1, 2, 3 месяца использования призматических очков. Определялся характер бинокулярного зрения, стереозрения по Stereo Fly тесту, оценивалась острота зрения по таблице Орловой.
При контрольном обследовании ребенка через 6 месяцев
Определена острота зрения по таблице Орловой:
OD 0,1 c sph + 3,0 = 0,2 н.к
OS 0,1 с sph + 3,0 = 0,3 н.к.
По Stereo Fly тесту определялось отсутствие бинокулярного зрения вблизи. Рекомендовано продолжить использование очков с ЭПФ с динамическим наблюдением 1 раз в три месяца.
Использование предлагаемого способа позволит повысить эффективность лечения за счет более точного моделирования синдрома блокирования нистагма, что в свою очередь ускорит время функционального лечения для подготовки пациента к оперативному вмешательству, повысит качество зрения и предотвратит возможность возникновения функционального неравенства глаз.