СПОСОБ ЛУЧЕВОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДОСТУПА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР И ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
METHOD FOR RADIAL ARTERIAL ACCESS FOR ENDOVASCULAR DIAGNOSTIC PROCEDURES AND SURGICAL INTERVENTIONS

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии, и может использоваться при лучевом артериальном доступе сосудов кисти для проведения эндоваскулярных диагностических процедур и хирургических вмешательств.
Для проведения эндоваскулярных диагностических процедур и хирургических эндоваскулярных вмешательств используют такие доступы, как общая бедренная артерия, лучевая артерия предплечья, локтевая, плечевая и подмышечная артерии [1]. Кроме этого, используется лучевой артериальный доступ в области анатомической табакерки [2].
Недостатком доступа бедренной артерии является повышенный риск кровотечений и потребности в гемотрансфузии у больных, принимающих антиагрегантные и антикоагулянтные препараты при проведении первичной ангиопластики у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST [3]. Катетеризация бедренной артерии затруднительна у больных с избыточным весом, у которых затруднены пункция и гемостаз бедренной артерии, а также высок риск формирования гематом, псевдоаневризм, артериовенозных фистул [4, 5].
В 1989 г. для проведения эндоваскулярного вмешательства впервые использован лучевой артериальный доступ предплечья [6]. Использование радиального артериального доступа оправдано и для плановых эндоваскулярных вмешательств [7]. Выполнение коронарографии и чрескожных хирургических вмешательств на коронарных артериях с использованием доступа через лучевую артерию предплечья признано предпочтительным в связи с меньшим риском развития кровотечений по сравнению с доступом через бедренную артерию, который теперь считается резервным [5].
Чрескожная пункция и катетеризация локтевой артерии, по сравнению с лучевой, технически сложнее для выполнения, так как она залегает глубже и более извита, чем лучевая [8].
Подмышечная и плечевая артерии - единственные сосуды, кровоснабжающие верхнюю конечность. Их повреждение при катетеризации опасно критической ишемией, требующей открытой хирургической коррекции. Кроме того, при катетеризации этих артерий возможно ранение рядом лежащих вены и нерва, образование гематомы, инфицирование места пункции, воздушная эмболия.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ лучевого артериального доступа предплечья при проведении эндоваскулярных диагностических и хирургических вмешательств, включающий пункцию лучевой артерии с последующей ее катетеризацией, известный как метод Сельдингера, представляющий собой чрескожное, минимально инвазивное, двухмоментное хирургическое вмешательство. Сначала выполняют чрескожную пункцию лучевой артерии иглой, через иглу вводят гибкий проводник, иглу удаляют. По проводнику вводят катетер нужного диаметра. Пункцию лучевой артерии по методу Сельдингера проводят на ладонной поверхности дистального отдела предплечья, на 2-3 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. [9].
К недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести риск ишемии кисти, обусловленный нарушением перфузии лучевой артерии, вследствие спазма и/или тромбоза лучевой артерии в месте ее катетеризации (до ее бифуркации на поверхностную и глубокую ладонные дуги), а также восходящим тромбозом лучевой артерии проксимальнее места ее катетеризации из-за нарушения оттока крови по лучевой артерии.
Техническим результатом изобретения является исключение тромбоза лучевой артерии в области предплечья и снижение риска ишемии кисти при лучевом артериальном доступе для проведения эндоваскулярных диагностических процедур и хирургических вмешательств.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе лучевого артериального доступа для проведения эндоваскулярных диагностических процедур и хирургических вмешательств, включающем чрескожную пункцию лучевой артерии, заведение в ее просвет проводника с последующим проведением по нему катетера, а также выполнением гемостаза после удаления катетера. Чрескожную пункцию лучевой артерии осуществляют в межпястном промежутке между второй пястной костью и сухожилием разгибателя большого пальца на тыльной поверхности кисти.
Способ осуществляется следующим образом.
В межпястном промежутке, между второй пястной костью и сухожилием разгибателя большого пальца, на тыльной поверхности кисти пальпаторно определяют пульсацию лучевой артерии, выявляя место чрескожной пункции, которое обрабатывают антисептическим раствором и обезболивают местным анестетиком (раствор лидокаина 0,5% - 3,0 мл). Иглой 21G, в месте наилучшей пульсации артерии, под углом 60-65°, в краниальном направлении с ориентиром на верхушку угла, образованного второй пястной костью и сухожилием разгибателя большого пальца (extensor pollicis longus), проводят чрескожную пункцию артерии (одной стенки артерии). Через просвет иглы в артерию проводят проводник размером 0.018. Иглу удаляют. По проводнику, в просвет артерии устанавливают катетер размером 5 Fr или 6 Fr. Используют инструмент и расходный материал диаметром 2,0-2,5 мм. После завершения процедуры катетер удаляют. Проводят механический гемостаз. На место пункции накладывают тугую давящую бинтовую повязку.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом
Чрескожную пункцию лучевой артерии осуществляют на тыльной поверхности кисти, в межпястном промежутке, между второй пястной костью и сухожилием разгибателя большого пальца.
В этой области лучевая артерия не является единым "стволом", а представлена двумя ветвями, формирующими ладонные дуги: поверхностную ладонную дугу (со стороны ладонной поверхности кисти) и глубокую ладонную дугу (со стороны тыльной поверхности кисти), являющуюся продолжением лучевой артерии. Последняя делится на непосредственно глубокую ладонную дугу и артерию большого пальца. При вероятном возникновении тромбоза лучевой артерии, после ее катетеризации, кровоток по основному "стволу" лучевой артерии происходит по поверхностной ветви ладонной дуги, что обеспечивает кровоснабжение кисти и позволит исключить тромбоз лучевой артерии в области предплечья, а также снизить риск ишемии кисти.
Таким образом, отличительные существенные признаки являются новыми и позволяют исключить тромбоз лучевой артерии в области предплечья, а также снизить риск ишемии кисти при выполнении заявляемого способа у больных с эндоваскулярным хирургическим лечением артерий.
Приводим пример клинического выполнения способа.
Пример 1. (диагностический) Больная У., 77 лет. Поступила в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения для проведения плановой селективной коронарной ангиографии. Из анамнеза известно о перенесенных острых инфарктах миокарда (1998, 2003, 2006 года). В 2006 году проведена коронарная ангиография, по результатам которой не выявлено коронарной патологии. Пальпаторно определена пульсация артерии в межпястном промежутке, между второй пястной костью и сухожилием разгибателя большого пальца.
Выполнена чрескожная пункция лучевой артерии в межпястном промежутке, между второй пястной костью и сухожилием разгибателя большого пальца на тыльной поверхности кисти. В просвет артерии заведен проводник и далее по нему проведен катетер. Проведены коронарная ангиография, измерение фракционного резерва кровотока передней нисходящей артерии, оптическая когерентная томография огибающей артерии и лучевой артерии, ангиография области катетеризации артерии кисти, на которой выявлено расположение интродьюсера в области бифуркации глубокой ладонной дуги лучевой артерии и артерии большого пальца кисти. После удаления катетера наложена давящая повязка на место пункции, которая снята на следующие сутки. Пульсация на артериях кисти и предплечья сохранена. Тромбоза лучевой артерии в области предплечья, а также ишемии кисти не наблюдалось.
Общее количество больных, у которых прошел апробацию заявляемый способ, - 29. Общее количество больных, у которых использовался способ-прототип, - 2243. Успешное выполнение заявляемого способа лучевого артериального доступа на тыльной поверхности кисти в межпястном промежутке, между второй пястной костью и сухожилием разгибателя большого пальца, для проведения эндоваскулярных диагностических процедур и вмешательств наблюдалось в 96,6% случаев. В 3,4% случаев пункция и катетеризация лучевой артерии в межпястном промежутке безуспешна, что потребовало смену доступа. Тромбоза лучевой артерии в области предплечья, а также ишемии кисти не наблюдалось. Успешное выполнение способа-прототипа наблюдалось в 97,6%. Тромбоз лучевой артерии в области предплечья наблюдался у 30 больных, что составляет 1,3%. Случаев ишемии кисти не отмечалось, но, тем не менее, риск ишемии кисти при использовании способа прототипа не исключен, так как ишемия кисти описана в мировой литературе как один из видов местных осложнений и встречается не часто, в зависимости от анатомии сосудов кисти.
Таким образом, заявляемый способ лучевого артериального доступа в межпястном промежутке, между второй пястной костью и сухожилием разгибателя большого пальца кисти, для проведения эндоваскулярных диагностических процедур и хирургических вмешательств позволяет исключить тромбоз лучевой артерии в области предплечья, а также снизить риск вероятного возникновения ишемии кисти.
Список литературы
1. Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине / Под ред. П. Либби и др.; пер. с англ., под общ. ред. Р.Г. Оганова. Том 1: глава 20. - М.: Рид Элсивер, 2010.
2. A. Kaledin. New approach to standard access in interventional procedures. The Leipzig Interventional Course, 29 January 2014, Scientific Posters.
3. Karim Ratib. More than half of PCI cases in the United Kingdom use transradial access. TCT Daily Staff Tuesday. October 30.2012.
4. Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине / Под ред. П. Либби и др.; пер. с англ., под общ. ред. Р.Г. Оганова. Том 1: глава 20. - М.: Рид Элсивер, 2010.
5. Hamon М., Pristipino С., Di Mario С. et al. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: position paper by the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions and Working Groups on Acute Cardiac Care and Thrombosis of the European Society of Cardiology // Eurolntervention. 2013. Vol. 8. №11. P. 1242-1251.
6. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1989 Jan; 16(1): 3-7.
7. Hetherington S.L., Adam Z., Morley R. et al. Primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: Changing patterns of vascular access, radial versus femoral artery // Heart. 2009; 95(19). P. 1612-1618.
8. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. Книга первая. Бином. 2011.
9. Марино Пол Л. Интенсивная терапия; пер. с англ., под ред. А.П. Зильбера. Раздел III. ГЭОТАР-МЕДИА, ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА, 2010.