Травма почек: современные методы диагностики и лечения

Обзор литературы

УДК: 616. 61-001-07/08

ТРАВМА ПОЧЕК: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И АЕЧЕНИЯ

М.М.АБДУЛЛАЖАНОВ, К.ДЖ.МАКСУМОВ

Buds' traumas: modern methods of diagnostics and treatment

M.M.ABDULLAJANOV, K.DJ.MAKSUMOV

Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи

Основным инструментальным исследованием при повреждениях почек, сопровождающихся гематурией, является ультразвуковое исследование почек, забрюшинного пространства, брюшной полости и ее органов, которое позволяет в короткие сроки установить повреждение. Объем лучевых методов диагностики зависит от общего состояния больного, так как наличие шока III и IV степени служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству. С появлением мультислайсной компьютерной томографии появилась возможность быстрого получения изображения почек и других органов с многомерной реконструкцией. Этот метод наиболее перспективен при оценке закрытой травмы почек, когда хирург рассматривает возможность консервативного метода лечения путем наблюдения за больным.

Basic instrumental research at the damage of buds, accompanied, with gematuriey there is ultrasound of buds, retro peritoneal space, abdominal region and its organs which allows the damage of bud will set a presence in short spaces. The volume of radial methods of diagnostics must be determined coming from, foremost, from the general state of patient, because presence of shock III and IV serves as a degree a testimony for urgent surgical interference. With appearance of spiral of computer tomography (MSKT) diagnostic possibilities yet more grew. It contingently the quickness of receipt of images of buds and other organs and possibility of multidimensional reconstruction. Suppose that this kind is most perspective at the estimation of the closed trauma of buds, when a surgeon examines possibility of conservative method of treatment by looking after a patient.

Ключевые слова: травма почек, лиагностика, лечение, компьютерная томография.

Среди всех повреждений мочевыделительной системы травмы почек составляют 60% [1,4,5,12,]. Повреждения почек - наиболее частый вид травмы мочеполовой системы, который обнаруживается у 3-10% пациентов с абдоминальной травмой. Повреждения почек разделяют на тупые и проникающие. В мирное время наблюдается преимущественно закрытая травма почек. Так, среди сельского населения в основном встречается тупая травма (90%). Среди жителей города чаще (20%) выявляются проникающие повреждения почки [6,7].

Тупая травма обычно носит вторичный характер. Основная причина почти половины тупых травм почек - дорожно-транспортные происшествия. Размозжения почки и повреждения ее сосудов составляют только 1015% от всех тупых почечных повреждений. Чрезвычайно редко встречается изолированное повреждение почечной артерии после тупой травмы живота - менее чем в 0,1% от всех травм [7,9,12].

Сложный механизм закрытой травмы обусловлен многими факторами. Один из основных - это внутрипочеч-ное гидравлическое давление, зависящее от степени наполнения сосудов почки кровью, а лоханки - мочой в момент травмы. Почка расположена в забрюшинном пространстве и жестко прикреплена к окружающим тканям только в области почечных ворот. Если механизмом травмы стало резкое торможение (например, при падении с большой высоты), возникающая при ударе сила смещает почку из ее ложа и растягивает почечную ножку. В результате повреждается интима почечной артерии, что может привести к спазму или тромбозу сосуда и ишемии органа. Возможен отрыв почки от почечной ножки. При ударе почки о ребра или позвоночник происходит размозжение паренхимы. Проникающие ране-

ния и ушибы почки возникают также при переломах ребер [1,5,8,13].

К открытым травмам относятся огнестрельные, колото-резаные ранения почек. Огнестрельные и колотые ранения - самые общие причины проникающих повреждений. Из-за более высокой кинетической энергии пули обладают значительным потенциалом паренхиматозной деструкции и чаще всего вызывают множественные повреждения внутренних органов. Низкоскоростные огнестрельные ранения могут произвести обширную деструкцию ткани через эффект взрыва в тканях. В зависимости от стороны поражения (для парных органов) они могут быть односторонними и двусторонними, по отношению к полостям - проникающими и непроникающими, по количеству ран - одиночными и множественными, по степени тяжести - легкими, средними, тяжелыми, в зависимости от наличия или отсутствия осложнений -осложненными и неосложненными. В свою очередь, повреждение каждого органа мочеполовой системы делится и по виду, что присуще уже частному характеру травмы конкретного органа [3,11,17].

Классификация закрытых травм почек

I - Контузия почки (множественные паренхиматозные кровоизлияния).

Ограниченная полкапсульная гематома без паренхиматозных разрывов.

II - Ограниченная околопочечная гематома.

Разрыв почечной паренхимы глубиной <1 см, не проникающий в полостную систему почки.

III - Разрыв почечной паренхимы глубиной >1 см, не проникающий в полостную систему почки.

IV - Разрыв почечной паренхимы, проникающий в

полостную систему почки. Поврежление крупных артерий и вен почки

V - Полное размозжение почки. Отрыв почки от почечной ножки.

Данная классификация, основанная на тяжести травматического повреждения почек, удобна для практического применения, так как позволяет выбрать наиболее оптимальную тактику лечения. Следует отметить, что при ушибе почки клинические и морфологические признаки повреждения могут отсутствовать, однако при микроскопическом исследовании возможно выявление кровоизлияния в её паренхиме [2,9].

Симптоматика и клиническое течение

Клинические проявления травм почек очень разнообразны и зависят от вида и характера полученной травмы. Для травмы почек характерна триада симптомов: боли в поясничной области, гематурия и наличие припухлости в поясничной области, которые встречаются у 40-60% пострадавших. Наиболее частыми клиническими проявлениями травмы почек являются боли в поясничной области (75%) и гематурия (до 90%) [1,5,10,18].

Повреждение почки нужно заподозрить при наличии следующих признаков: боль по ходу мочевых путей (внизу живота, в паху, в боку); переломы нижних ребер, поперечных отростков поясничных позвонков, таза; механизм травмы - резкое торможение; проникающее ранение мочевых путей; макро- или микрогематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении) [6,8,11,19].

Боль в поясничной области возникает в результате повреждения окружающих почку тканей, растяжения капсулы почки, давления забрюшинной гематомы или урогематомы, закупорки мочеточников сгустками крови. По характеру боль может быть тупой, острой или по типу почечной колики [1,14].

Припухлость в поясничной области может быть обусловлена накоплением крови или крови с мочой (уроге-матома) в забрюшинной клетчатке. Большие гематомы или урогематомы могут распространяться от диафрагмы до таза [15,17,20,22].

Одним из наиболее важных факторов, указывающих на тяжесть повреждений почек, является гематурия. Однако отсутствие корреляции между выраженностью гематурии и стадией повреждения почек существенно затрудняет диагностический процесс и повышает роль лучевых методов в выборе лечебной тактики.

При легких формах повреждения почек (ушиб, разрыв капсулы) общее состояние больного удовлетворительное, пульс и артериальное давление в норме. При этом могут иметь место ссадины, подкожные кровоизлияния в поясничной области, микро- или макрогематурия.

Субкапсулярный разрыв почки проявляет себя сильной болью, гематурией, отсутствием околопочечной гематомы и удовлетворительным общим состоянием пациента. При этом не всегда удается установить, наличие изолированной травмы почек и комбинированного повреждения внутренних органов [3,4,16].

Симптомами глубоких повреждений паренхимы почек служат боль в поясничной области, выраженная гематурия со сгустками, нарастание забрюшинной уроге-матомы, шок. При повреждении сосудов почечной «ножки» наблюдается быстрое нарастание гиповолемии, па-

дение артериального давления, тяжелая форма шока. Гематурия может отсутствовать.

Диагностика травмы почек

Определение вида и характера травмы почки требует проведения детального обследования пациента. Особенно трудно диагностировать травму почки при политравмах, когда тяжелое состояние пациента делает невозможным применение рутинных методов исследования для установления степени повреждения почек и органов брюшной полости. Факт повреждения почки устанавливается на основании жалоб больного. Наличие травмы почки можно заподозрить по локализации ранения в поясничной области, а также при ударах в область нижних отделов грудной клетки и живота [5,17,23,25].

К основным признакам повреждения почек, как было отмечено выше, относятся боль, припухлость в поясничной области, гематурия, при сочетанных травмах органов брюшной полости - наличие симптомов раздражения брюшины. Экстренная диагностика при травмах, сопровождающихся макрогематурией, включает обязательный совместный осмотр уролога, хирурга, травматолога, реаниматолога для определения степени тяжести состояния больного и выработки тактики диагностических и лечебных мероприятий [5,6,18].

При поступлении пациента необходимо уточнить время и характер полученной травмы, обратить внимание на характер медицинской помощи, оказанной на догоспитальном этапе. В экстренном порядке определяют артериальное давление, пульс, уровень гемоглобина, эритроцитов крови, гематокрит, время свертываемости крови, выявляют наличие гематурии, признаки внутреннего кровотечение, травматического шока.

Основными инструментальными исследованием при повреждении почек, сопровождающихся гематурией, является ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, забрюшинного пространства, брюшной полости и её органов, которое позволяет в короткие сроки установить повреждение почки. Ультразвуковое исследование почек на начальной стадии позволяет оценить степень травмы, обнаружить забрюшинные, субкапсулярные гематомы, разрывы паренхимы почек, жидкость в брюшной полости [8,12,19]. Основными ультразвуковыми критериями повреждения почек служат увеличение размеров органа, ограничение дыхательной подвижности поврежденной почки, неровность и «размытость» ее контуров. Недостатками ультразвуковой диагностики является то, что можно обнаружить размозжение почки, но не определить его глубину и объем повреждения. Кроме того, УЗИ не обеспечивает функциональную информацию о поврежденной почке.

Немаловажную роль в диагностике политравм играет рентгеноскопия органов брюшной полости, позволяющая определить наличие свободного газа и чаши Клой-бера, что является одним из признаков повреждения полых органов брюшной полости [2,3,9,13,20].

При стабильной гемодинамике, показателях красной части крови, отсутствии признаков внутреннего кровотечения больным показано выполнение внутривенной экскреторной урографии для определения выделительной и динамической функции почек, строения чашеч-но-лоханочной системы (ЧАС), выявления экстраваза-

74

WWW.STA.UZ

БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 3, 2009

ции контрастного вещества вне органа, ограничения дыхательной подвижности пораженной почки. Однако информативность этого исследования в первые сутки не превышает 80% из-за «шоковой почки» за счет полученной травмы.

До недавнего времени объем лучевых методов диагностики у больных с подозрением на травму почки включал внутривенную урографию (при отсутствии шока) и УЗИ почек. Однако в течение последних 10 лет специалисты рекомендуют выполнение компьютерной томографии (КТ) в сочетании с внутривенной урографией, которые позволяют более точно определить объем и характер повреждений и оценить динамическую и выделительную функцию почек [4,8,9,20,25].

Диагностические возможности еще более возросли с появлением мультислайсной компьютерной томографии (МСКТ), которая позволяет быстро получить изображение почек и других органов с многомерной реконструкцией. Полагают, что этот вид наиболее перспективен при оценке закрытой травмы почек, когда хирург рассматривает возможность консервативного метода лечения путем наблюдения за больным. Компьютерную томографию считают золотым стандартом для рентгенографического исследования стабильных пациентов с травмой почек, хотя это, возможно, и дорогой метод диагностики. КТ с МСКТ более чувствительна и специфична, чем внутривенная урография, ультра-эхография или вазография. Так, чувствительность и специфичность МСКТ составляют 95,6%, внутривенной урографии -90,9%, УЗИ - 78,8% [9,16,21,24,26].

Компьютерная томография более точно определяет локализацию повреждений, легко обнаруживает разрывы паренхимы почек, визуализирует все забрюшинное пространство и любые связанные и не связанные с поврежденной почкой гематомы, обеспечивая оценку состояния органов брюшной полости и таза. Она демонстрирует превосходящую анатомическую структуру, включая глубину и местоположение почечного размозжения, и наличие связанных брюшных повреждений, устанавливает наличие и расположение контрлатеральной почки [9,22,23].

Ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМР) не обладает какими-либо преимуществами перед стандартной КТ, особенно при определении стадии повреждения. Однако ЯМР, возможно, заслуживает внимания у пациентов с почечной недостаточностью или аллергией на контрастные вещества. Не исключено, что в ближайшем будущем магнитно-резонансная ангиография (МРА) будет использоваться как безопасный вариант стандартной контрастной ангиографии при обследовании больных с предполагаемым повреждением сегментарных артерий [9,15,24].

В последнее время специалисты спорят о целесообразности выполнения рентгенографического исследования всем категориям пациентов с тупой травмой почек. Сообщают, что взрослые пациенты с тупой травмой почек при наличии макрогематурии, но без проявлений шока (АД>90 мм рт. ст.) фактически не имели тяжелых повреждений почек, рентгенографическое исследование требовалось лишь в редких случаях. В то же время большинство авторов считают, что это исследование необходимо всем больным с тупой травмой почек, сопровождающей-

ся шоком и микрогематурией [3,5,8].

В диагностике повреждений почечных сосудов незаменима ангиография, которая позволяет выявить сегменты почки с нарушенным кровообращением и служит «путеводителем» при проведении хирургического вмешательства. При множественных разрывах почки ангиография позволяет установить, возможно ли консервативное лечение (то есть сохранено ли кровоснабжение всех сегментов) [6,19]. Исследование проводят также при подозрении на артериовенозный свищ или ложную аневризму почечной артерии (постоянная или эпизодическая макро- или микрогематурия либо внезапное появление макрогематурии в течение 2-х недель после травмы) [6,9,14].

Объем лучевых методов диагностики должен зависеть, прежде всего, от общего состояния больного, так как наличие шока III и IV степени служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству [3,9].

Цистоскопия, ретроградная пиелография при травмах почек сегодня потеряли свою актуальность в связи с широким применением УЗИ и компьютерной томографии. Однако ретроградная пиелография сохраняет свое значение при выявлении повреждений мочеточника [3,13].

При наличии политравм, сопровождающихся макрогематурией, и при подозрении на повреждение органов брюшной полости показано выполнение диагностической лапароскопии, которая позволяет уточнить диагноз, сократить время до выполнения адекватных хирургических вмешательств [7,19,25].

При прогрессирующем ухудшении состоянии пациента, снижении артериального давления, выявлении свободной жидкости в брюшной полости, подозрении на внутреннее кровотечение незамедлительно показана лапаротомия.

Лечение

Для упрощения процесса обследования и лечения больных с травмой почек были предложены классификация стадий травмы и алгоритмы лечения (EAU. Guidelines 2007 Edition) (рис.1).

У пациентов с закрытой травмой почек показаниями к ревизии забрюшинного пространства являются:

- быстрое увеличение размеров урогематомы;

- признаки продолжающегося внутреннего кровотечения (нестабильная гемодинамика);

- интенсивная длительная макрогематурия;

- подозрение на повреждение других органов;

- ухудшающееся состояние больного;

- невозможность установить стадию повреждения.

Консервативное лечение пациентов, не нуждающихся в ревизии забрюшинного пространства, должно включать строгий постельный режим в течение 10-12 дней; антибактериальную, гемостатическую и антигистамин-ную терапию, динамический контроль уровня гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht) [5,6,8,24].

Лечебная тактика у больных с открытыми повреждениями почек, как правило, сводится к ревизии органов брюшной полости с одновременным осмотром забрюшинного пространства при наличии в нем гематомы. Это положение абсолютно касается огнестрельных ранений почек, однако при колотых ранах ревизия забрюшинного пространства показана пациентам в состоянии шока

Рис. Алгоритм лиагностики и лечения больных с травмой почки. *Отображение почек: просмотры КТ сканов -золотой станларт лля того, чтобы оценить наличие проникающих и непроникающих ранений почек. В условиях, когла метол не лоступен, уролог лолжен положиться на лругие метолы отображения (1УР, ангиография, ралионук-лилная сцинтиграфия, М1?1). **При ревизии почки необхолимо также улелять особое внимание наличию повреж-ления внутриорганных сосулов и ворот почки, после чего решается вопрос об органосохраняющей операции.

с признаками повреждений внутрибрюшинных органов. В настоящее время для оценки тяжести повреждения и выбора лечебной тактики у больных с нестабильной гемодинамикой некоторые специалисты широко применяют лапароскопию. При наличии показаний к операции одновременно проводят восполнение кровопотери, выведение больного из шока. Уже до операции начинают компенсацию кровопотери проведением гемотрансфу-зий, кровезаместительной терапии, которую продолжают во время операции и после неё.

Нефрэктомия должна выполняться в случаях таких повреждений почек, которые не могут быть восстановлены, или в исключительных случаях, когда имеется угрожающее жизни пациента кровотечение из поврежденной почки и нет времени на выполнение органосохраняющей операции [5,23,24].

Объем органосохраняющих операций включает ушивание разрывов почечной паренхимы; резекцию поврежденных зон почек; восстановление целостности магистральных сосудов. Дренирование паранефральной клетчатки, как правило, выполняется при повреждении лоханки, прилоханочного отдела мочеточника [1,19,20].

При подозрении на повреждение органов брюшной полости операцию начинают с лапаротомии. К ревизии почек приступают после необходимых манипуляций на органах брюшной полости. Большую опасность представ-

ляет ранение полого органа или кровотечение в брюшную полость. Если при ревизии брюшной полости обнаруживается кишечное содержимое, то операция на почке нужно выполнять через второй разрез (люмботомия). Если при ревизии брюшной полости оказалось, что повреждения органов брюшной полости минимальны, а тяжесть состояния больного обусловлена травмой почки, тогда широко вскрывают париетальный листок брюшины, обнажают почку [20,21,22,24]. Тактика хирургического вмешательства на почке та же, что и при органосохраняющей операции. Дренирование забрюшинно-го пространства осуществляется через контраперту ру в поясничной области, париетальный листок брюшины ушивают кетгутом, затем дренируется брюшная полость.

Осложнения

При органосохраняющих операциях наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода является послеоперационный пиелонефрит оперированной почки. Антибактериальная терапия должна проводиться под контролем антибиотикограммы мочи и с учетом результатов посева почечной ткани, взятой на биопсию. Контроль состояния пациента, температуры тела, лейкоцитоза и лейкоформулы крови позволяет при необходимости своевременно ставить вопрос о повторной операции, основными показаниями к которой являются гнойно-деструктивные формы пиелонефрита, гнойный пара-

76

WWW.STA.UZ

БИОБЫИПСИ ^ЬЫуоТ axborotnomasi, 3, 2009

нефрит. Интоксикация, наблюдаемая при таких осложнениях, вынуждает прибегать к вторичной нефрэктомии

[26,27].

К числу грозных осложнений при органосохраняюших операциях при повреждении почек относится инфаркт почки с вторичным кровотечением. Учитывая особенности образования и лизиса тромбов, а также сроки рассасывания шовного материала, развитие осложнений можно ожидать на 7-8-12-14-е сутки после операции. При неэффективности гемостатической терапии при кровотечении следует решать вопрос об экстренном хирургическом вмешательстве, которое часто завершается не-фрэктомией [1,22,23,26].

В результате повреждения сосудов могут образовываться аневризмы почечной артерии или вены. Так же как постинфарктные изменение в почке и пиелонефрит, эти осложнения обусловливают в будушем почечную артериальную гипертензию [26,27].

Воспалительный процесс в почке, наличие мелких сгустков в чашечно-лоханочной системы могут стать причиной развития мочекаменной болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Болгарский И.С., Гайбуллаев А.А. Закрытые повреж-

дение почек. Актуальные вопр урол и нефрол 2000; 8: 57-58.

2. Пораленко В.А. Об особенностях травматического

повреждения болезненно измененных почек. Суд-мед экспертиза 1999; 6: 18-20.

3. Тюрин Е.И., Черемисин В.М. Неотложная рентгено-

диагностика повреждений почек и мочевого пузыря. Воен мед журн 1979; 2; 29-32.

4. Устинский Е.М. Травма почек. М 1981; 57-61.

5. Уракчеев Ш.К., Котов П.В. Опыт лечения поврежде-

ний органов мочевыделительной системы. Вестн хир 1998; 4: 96-100.

6. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПб Гиппократ 1995; 358-375.

7. Brandes S.B., McAninch J.W. Urban free falls and patterns of renal injury: a 20-year experience with 396 cases. J Trauma 1999; 47 (4): 643-649.

8. Bruce L.M., Croce M.A., Santaniello J.M. et al. Blunt renal artery injury: incidence, diagnosis, and management. Amer Surg 2001; 67 (6): 550-554.

9. Buchberger W., Penz T., Wicke K., Eberle J. Diagnosis and staging of blunt kidney trauma. A comparison of urinalysis, i. v. urography, sonography and computed tomography. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1993;158(6):507-512.

10. Danuser H, Wille S., Zoscher G, Studer U. How to treat blunt kidney ruptures: primary open surgery or conservative treatment with deferred surgery when necessary? Europ Urol 2001; 39 (1): 9-14.

11. Haas C.A., Reigle M.D., Selzman A.A. et al. Use of ureteral stents in the management of major renal trauma with urinary extravasation: is there a role? J Endourol 1998;12(6):545-549.

12. Harrington T.G., Kandel L.B. Renal colic following a gunshot wound to the abdomen: the birdshot calculus. J Urol 1997;157(4):1351-1352.

13. Heyns CF., van Vollenhoven P. Increasing role of angiography and segmental artery embolization in

the management of renal stab wounds. J Urol 1992; 147 (5):1231-1234.

14. Herschorn S., Radomski S.B., Shoskes D.A. et al Evaluation and treatment of blunt renal trauma. J Urol 1991; 146 (2): 274-276.

15. Kristiansson A., Pedersen J. Management of blunt renal trauma. Brit J Urol 1993; 72 (5 Pt 2): 692-696.

16. Krieger J.N., Algood C.B., Mason J.T. et al Urological trauma in the Pacific Northwest: etiology, distribution, management and outcome. J Urol 1984; 132 (1): 7073.

17. Lent V. What classification is appropriate in renal trauma? Europ Urol 1996; 30 (3): 327-334.

18. Lebech A., Strange-Vognsen H.H. [Hypertension following blunt kidney injury.] Ugeskr Laeger 1990; 152 (14):994-997.

19. Meng M.V., Brandes S.B., McAninch J.W. Renal trauma:

indications and techniques for surgical exploration. Wld J Urol 1999; 17 (2): 71-77.

20. Miller D.C., Forauer A., Faerber G.J. Successful

angioembolization of renal artery pseudoaneurysms after blunt abdominal trauma. Urology 2002; 59 (3): 444.

21. Moore Е.Е,. Shackford S.R., Pachter H.L. et al. Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma 1989; 29 (12): 1664-1666.

22. Montgomery R.C., Richardson J.D., Harty J.l., Quin L.J. Posttraumatic renovascular hypertension after occult renal injury. J Trauma 1998;45(1):106-110.

23. Monstrey SJ, Beerthuizen Gl, vander Werken C, Debruyne FM , Goris RJ. Renal trauma and hypertension. J Trauma 1989; 29 (1): 65-70.

24. Sagalowsky A.l., McConnell J.D., Peters P.C. Renal trauma requiring surgery: an analysis of 185 cases. J Trauma 1983; 23 (2): 128-131.

25. Schmidlin F., Farshad M., Bidaut L. et al. Bio-mechanical analysis and clinical treatment of blunt renal trauma. Swiss Surg 1998; 5: 237-243.

26. Sullivan M.J., Stables D.P. Renal artery occlusion from trauma. JAMA 1972; 221 (11): 1282.

27. Wang K.T., Hou C.J., Hsieh J.J. et al. Late development of renal arteriovenous fistula following gunshot trauma - a case report. Angiology 1998;49(5):415-418.

Буйраклар шикастланиши: диагностика ва даволашнинг замонавий усуллари

М.М.Абдуллажанов, К.Дж.Максумов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Буйракни, к,орин орти сох,асини, к,орин бушлирини ва унинг аъзолирини ультратовуш текшируви гематурия билан кечувчи буйраклар шикастланишларида ташхис куйишнинг асосий усули х,исобланади. Ушбу усул киска вакт ичида шикастланишни аникдашга имкон беради. Нурли текширувлар х,ажми беморнинг умумий ах,волига борликдир, чунки III ва IV даражали шок х,олати шошилинч хирургик амалиётга курсатма булади. Мультислайс компьютер томография яратилиши буйрак ва бошка аъзоларнинг тасвирини тезда олиш ва куп учамда реконструкция килиш имкони очилди. Буйраклар ёпик шикастланишларини аникдашда ва даражасини бах,олашда ушбу текшириш усули истикболли эканлиги курсатилган.