СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НАГНОЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПРОМЕЖНОСТНЫХ РАН
METHOD FOR PREVENTION OF POSTOPERATIVE INGUINAL WOUND ABSCESS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для предупреждения развития гнойно-воспалительных процессов в промежностной ране.
Одним из основных классических оперативных доступов для хирургического лечения переднего ректоцеле, ректовагинальных свищей, недостаточности анального сфинктера является трансперинеальный (1, 2, 3, 4, 5, 7, 10). По мнению многих авторов, благодаря ему, разъединив ректовагинальную перегородку, удается адекватно мобилизовать передние порции "леваторов", сгофрировать переднюю стенку прямой кишки, при необходимости выполнить заднюю кольпорафию, сшить "леваторы", после чего некоторые хирурги укрепляют их различными эксплантантами (2, 3, 4, 10).
Соблюдение правил асептики и антисептики, совершенствование хирургических и терапевтических методов профилактики и лечения раневой инфекции, значительно снижают число послеоперационных гнойно-септических осложнений со стороны промежностных ран. Однако уровень их, по данным разных авторов, продолжает оставаться в пределах 2-10% (4, 7, 9, 10). Особую значимость эта проблема приобретает у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом, ожирением, нарушением иммунитета, так как заживление ран у этой категории больных протекает медленнее и имеет предпосылки к более частому возникновению гнойно-воспалительных процессов.
В настоящее время известны различные способы профилактики нагноения промежностных ран. Холдин С.А предлагал оставлять рану открытой заживающей вторичным натяжением под повязками с гидрофильными мазями. Такой способ лечения ран практически исключает их нагноение, однако остается высокой угроза вторичного инфицирования (9). Требуется длительное консервативное лечение в стационарных или поликлинических условиях, что создает пациентам дискомфорт, неудобство и причиняет дополнительную психологическую травму.
Съемные дренирующие швы, предложенные Косинец Н.Б., обеспечивают отток раневого экссудата только из участка промежностной раны в подкожной клетчатке, расположенной дистальнее "леваторов" (4). В то время как зона промежностной раны проксимальнее "леваторов" (пельвиоректальное пространство) остается недренируемым. А применение нитей импрегнированных антибиотиками оказывает противомикробный эффект лишь вблизи их расположения, что при манифестации воспаления может оказаться недостаточным.
Ревицкий В.П. и соавт. (2005 г.) предлагают дренировать малым однопросветным трубчатым дренажем, дополненным комплексом гофрированного полиэтилена в виде трехлепесткового веера. Такой тип дренирования может не обеспечить полного удаления из раневой полости всего содержимого, велик риск обтурации дренажной трубки, ограничивается подвижность больных, имеется дополнительная рана на месте установки веерного дренажа, сложность его конструкции, не дренируется подкожная клетчатка.
За ближайший аналог принят способ, предусматривающий дренирование промежностной раны с помощью внутриполостной микроирригационной аспирационно-промывной системы, примененной у больных после онкоколопроктологических операций на толстой кишке (6). Авторы используют систему двух однопросветных дренажей, введенных в малый таз через отдельные проколы в 3-4 см слева и справа от ануса и установленных в полости малого таза рядом (по типу двухпросветного дренажа). Несколько раз в день проводят промывание полости таза растворами антисептиков через один дренаж, с последующим пассивным либо активным удалением раневого содержимого через второй дренаж. В среднем дренажи находятся в полости таза 3-4 дня, после чего их убирают. Кожные швы с промежностной раны (после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки) снимают на 10-12 сутки. Благодаря этому способу число гнойных осложнений удалось снизить до 6-12%. Недостатки этого способа - неполное вымывание раневого детрита; сложность, громоздкость конструкции с частыми промываниями (3-4 раза в день по 500 мл антисептика), не позволяющая пациентам приступить к ранней активизации. Остается недренируемой зона подкожной клетчатки между влагалищем и прямой кишкой дистальнее "леваторов".
Задачи - сократить количество нагноений послеоперационных промежностных ран при ликвидации переднего ректоцеле, ректовагинальных свищей, недостаточности анального сфинктера.
Сущностью изобретения является то, что после сшивания передних порций "леваторов" в рану перекрестно устанавливают два проточных перфорированных дренажа. Один во фронтальной плоскости проксимальнее "леваторов" в пельвиоректальное пространство (рис.1 - проточный дренаж в пельвиоректальном пространстве), а второй в сагитальной плоскости дистальнее "леваторов" в подкожную клетчатку (рис.2 - проточный дренаж в подкожной клетчатке).
Новизной в заявке является то, что, начиная с первого послеоперационного дня, однократно, при ежедневных перевязках фракционно производят промывание полостей промежностной раны 50-60 мл раствора антисептика, поочередно через один из концов каждой трубки при герметично закрытом втором конце, создавая внутрираневую гидравлическую компрессию антисептика, далее пережатый второй конец трубки открывают и выпускают из раны весь антисептик, затем полностью аспирируют оставшееся в дренажной трубке и в ране содержимое, после чего с 3-4 и по 9-10 сутки со дня операции также ежедневно однократно продолжают промывание раны проточным способом без элемента гидравлической компрессии.
Способ осуществляют следующим образом. В качестве дренажей используют фрагменты трубок от стандартной системы для внутривенных инфузий, на которых в шахматном порядке вырезают 3-4 отверстия овальной формы размером 3×5 мм, обязательно располагающиеся в дренируемой полости. Концы дренажа, расположенные в пельвиоректальной полости, выводят на кожу в 4-5 см кнаружи от края ануса с обеих сторон и фиксируют к коже отдельными узловыми швами монофиламентной нитью. Дренаж в подкожной клетчатке, расположенный в сагиттальной плоскости, укрепляют следующим образом. Один его конец выводят наружу через преддверие влагалища и фиксируют отдельным узловым кетгутовым швом размером 0-2. А другой конец выводят наружу в 3-4 см слева либо справа от края ануса и также фиксируют к коже отдельным узловым швом монофиламентной нитью (рис.3 - общий вид промежности с выведенными наружу дренажными трубками).
Далее наружные концы дренажных трубок сгибают и герметично закрывают заглушками, в качестве которых мы используем стерильные колпачки от инъекционных игл одноразовых шприцов. Производят завершающий этап операции - санацию промежностной раны антисептиками (0,02% водный раствор хлоргексидина или 2-3% раствор борной кислоты), ушивание кожной части промежностной раны в продольном направлении отдельными монофиламентными швами по Донати, а участка раны в месте удаленного избытка слизистой передней стенки анального канала узловыми кетгутовыми швами. Рану закрывают асептической салфеткой пропитанной производными йода (йодпирон, йодонат и т.п.). Поверх которой укладываются наружные концы дренажных трубок, фиксируемые на ране клеящейся ватно-марлевой повязкой.
В последующем промывание дренажей осуществляют в течение первых 9-10 послеоперационных суток, ежедневно, однократно, начиная с любого произвольно выбранного дренажа, через один конец трубки нагнетают в рану антисептик (0,02% водный раствор хлоргексидина или 2-3% раствор борной кислоты) по 50-60 мл, который через перфорационные отверстия проникает в раневую полость. При этом первые 2-3 послеоперационных дня второй конец дренажной трубки зажимают, не давая сразу вытечь раствору наружу, при этом создавая фактор внутрираневой гидравлической компрессии антисептика, благодаря которому происходит полная санация и вымывание субстрата из всех "карманов" и щелей раневой полости. Затем перекрытый второй конец дренажа открывают, давая вытечь антисептическому раствору с раневым содержимым. Далее, этим же шприцом полностью аспирируют оставшийся в ране и в дренажной трубке секрет. Одевают на согнутые концы трубки колпачки-заглушки и укладывают края трубки под повязку. Далее, с 3-4 послеоперационных суток по 9-10 день (срок удаления дренажа), второй конец трубки оставляют открытым и продолжают промывание раны проточным способом без элемента гидравлической компрессии. Удаляют дренажи на 9-10 послеоперационные сутки.
Технический результат
- Благодаря предлагаемому способу пролонгированного аспирационно-проточного дренирования с компрессией антисептика в промежностной ране во всех наблюдаемых случаях происходит заживление раны первичным натяжением.
- Способ апробирован на 37 больных. Локальное нагноение возникло лишь однажды по технической ошибке.
- Отсутствие сложных конструкций и приспособлений, обеспечивающих работу других типов микроирригационных систем, наш способ не препятствует ранней активизации пациентов.
Способ апробирован на колопроктологических больных Краевой клинической больницы №1 г. Краснодара, оперированных по поводу переднего ректоцеле 2-3 степени в 2008-2012 годах. Все больные - женщины разделены на две сопоставимые группы: основную и контрольную. Основная группа - 37 человек, контрольная - 40. Средний возраст в основной группе составил 55,3 года; в контрольной - 54,7 года. Больные включены в исследование методом сплошного отбора. После стандартного дообследования, предоперационной подготовки всем пациенткам выполнена передняя леваторпластика с иссечением избытка слизистой передней стенки анального канала. В контрольной группе промежностная рана ушивалась наглухо, а в основной с установкой в рану перфорированных дренажей для последующего пролонгированного проточно-аспирационного промывания, с условием внутрираневой "гидравлической компрессии" антисептика в первые 2-3 дня.
Результаты. В контрольной группе у 6 (15%) больных произошло нагноение промежностной раны в сроки от 3 до 9 суток (р<0,05). Всем этим больным раны были разведены. У пяти пациенток очаг нагноения располагался поверхностно в подкожной клетчатке, у одной в пельвиоректальном пространстве. Заживление ран у этих больных в дальнейшем происходило вторичным натяжением.
В основной группе наблюдений, состоящей из 37 человек, локальное нагноение подкожной клетчатки возникло у одной больной (2,7%) (р<0,05) При анализе этого случая оказалось, что была нарушена технология промывания, не применялся элемент гидравлической компрессии антисептика, в результате чего не отмывалось должным образом все раневое отделяемое из контаминированной раны, что последовательно способствовало появлению клинически значимого нагноения. У остальных пациентов основной группы все раны зажили первичным натяжением. Проточные дренажи из ран удалялись на 9-10 послеоперационные сутки. Кожные швы снимали на 11-12 сутки со дня операции.
Пример: Больная С., 58 лет, история болезни №1234, поступила в колопроктологическое отделение Краевой клинической больницы №1 г. Краснодара 10.10.12 с диагнозом: переднее ректоцеле 3 степени. На следующий день, 11.10.12, произведена передняя леваторпластика с иссечением избытка слизистой передней стенки анального канала.
Операция: Под СМА после обработки операционного поля, большие половые губы подшиты к коже с обеих сторон. Произведена дивульсия ануса. Ректовагинальная перегородка острым и тупым путем расщеплена на глубину 7-8 см под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Выделены "леваторы" с двух сторон. Затем стенка прямой кишки гофрирована в поперечном направлении несколькими отдельными узловыми швами нитью Biosyn 3-0. После этого передние порции "леваторов" последовательно из глубины в дистальном направлении сшиты между собой двумя рядами отдельных узловых швов нитью PGA - 0. В рану перекрестно установлены два проточных перфорированных дренажа. Один в пельвиоректальное пространство, другой в подкожную клетчатку. Кожная часть раны промежности ушита отдельными узловыми швами монофиламентной нитью по Донати. Образовавшийся избыток слизистой передней стенки анального канала иссечен. Рана на его месте ушита узловыми кетгутовыми швами. Контроль на гемостаз. Обработка йодпироном. Мазевые тампоны во влагалище и в прямую кишку. Концы дренажных трубок согнуты и герметично закрыты колпачками-заглушками и помещены под асептическую повязку.
В последующем ежедневно, начиная с первых послеоперационных суток, один раз в день на перевязке производили промывание промежностной раны через дренажи 50-60 мл раствора 3% борной кислоты, причем в первые 3 дня после операции с проведением гидравлической компрессии антисептика. В этот период отделяемое из раны было сукровичное, по 8-10 мл. К пятым послеоперационным суткам раневой секрет стал серозным. Количество его ежедневно постепенно уменьшалось на 1-2 мл. Начиная с четвертых послеоперационных суток продолжено промывание аспирационно-проточным методом без элемента "гидравлической компрессии", причем, завершив промывание, дренажные трубки аспирировали, полностью удаляя остатки экссудата, и закрывали колпачками-заглушками. На 10 послеоперационные сутки отделяемое по дренажам прекратилось. Дренажи удалены. Пациентка выписана из клиники с выздоровлением на 10 сутки после операции. Кожные швы с промежностной раны сняты на 12 послеоперационные сутки в поликлинике по месту жительства. Заживление раны первичным натяжением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акопян А.С. и соавт. Хирургическое лечение больных с недостаточностью анального сфинктера, обусловленной послеродовой травмой // Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов. - Белгород, 2011. - С.21.
2. Дрыга А.В. Совершенствование диагностики и хирургического лечения ректоцеле у женщин. Автореф. дис.… докт. мед. наук. - Челябинск. - 2008. - 46 с.
3. Захарченко А.А., Сухоруков A.M., Штоппель А.Э. и др. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в колоректальной хирургии // Актуальные проблемы колопроктологии / Тез. Докл. IV конф. колопроктологов. Иркутск, 1999. - С.459-460.
4. Косинец Н.Б. Новые подходы к восстановлению анатомических структур ректовагинальной перегородки при ректоцеле. Дис.… канд. мед. наук. - Краснодар. - 2005. - 159 с.
5. Муравьев К.А. Дифференцированный подход к хирургическому лечению ректовагинальных свищей. Автореф. дис.… канд. мед. наук. - М. - 2002. - 15 с.
6. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология, М. - 1994, С.217, 229-231.
7. Хворов В.В. Сравнительная оценка методов восстановления ректовагинальной перегородки и тела промежности в лечении ректоцеле. Автореф. дис.… канд. мед. наук. - М. - 2007. - 18 с.
8. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. - М. - 1977, С.237.
9. Heriot AG, Skull A, Kumar D. Functional and physiological outcome following transanal repair of rectocele. Br J Surg. - 2004. - Oct; 91(10): 1340-4.
10. Leventoglu S, Mentes BB, Akin M et al. Transperineal rectocele repair with polyglycolic acid mesh: a case series. Dis Colon Rectum. - 2007. - Dec; 50(12): 2085-92.