СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF HYPERTENSIVE STATES IN PREGNANCY

Описание изобретения
Область применения: Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству. Может быть использовано врачами следующих специальностей - анестезиологами-реаниматологами, акушерами-гинекологами, врачами лабораторной диагностики.
В настоящее время, гипертензивные состояния при беременности являются широко распространенной патологией и занимают ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В большинстве случаев (70%) артериальная гипертензия встречается при преэклампсии, реже - это хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) (30%). Прогноз, тактика лечения, сроки родоразрешения различаются при различных гипертензивных состояниях, поэтому своевременная дифференциальная диагностика имеет особую актуальность в профилактике развития тяжелых осложнений у матери и плода.
Уровень техники
Аналогами данного метода являются принятые в отечественной и зарубежной литературе классификации гипертензивных расстройств при беременности (МКБ - 10 [1], BHOK [2], RCOG [3]). Методы клинической диагностики тяжелой преэклампсии основаны на выявлении артериальной гипертензии, протеинурии и целого ряда неблагоприятных проявлений со стороны матери и плода. Однако, проявления преэклампсии многообразны, классическое сочетание характерных симптомов встречается в 50-60% случаев, могут отсутствовать важные диагностические критерии, в том числе и протеинурия (Шалина Р.И. [4], Шифман Е.М. [5]). В России предложена бальная шкала, разработанная Савельевой Г.М. на основе шкалы Goeke [6], в которой наряду с клиническими симптомами учитывается длительность заболевания, состояние внутриутробного плода и сопутствующая экстрагенитальная патология. Шкала имеет высокий уровень прогностической значимости, но не позволяет четко дифференцировать ХАГ и преэклампсию.
С целью выявления тяжелых форм преэклампсии предложены различные методы лабораторной диагностики: исследование коагуляционных свойств крови, гематокрита, печеночных ферментов, биохимических показателей крови и мочи, иммунологические и методы генетической диагностики (Макацария А.Д. [7], Шалина Р.И. и соавт. [4], Conde-Agudelo A. et al. [8], Рагга М. et al. [9]). Все предложенные лабораторные тесты, основываются на единичных показателях гомеостаза, отражая отдельные звенья патогенеза и дисфункцию органов, однако не отражают глубины расстройств гемодинамики и микроциркуляции, приводящей к нарушению доставки и потребления кислорода тканями.
Прототипом данного изобретения является ранее разработанный "Способ дифференциальной диагностики гипертензивных расстройств при беременности" (патент №2444280 от 10 марта 2012 г.) [10].
Недостающим звеном описанного прототипа является невозможность оценки важного патогенетического звена - снижения сердечного индекса (СИ), реализованного в нарушении доставки и потребления кислорода тканями.
Сущность изобретения
Цель изобретения заключается в разработке способа дифференциальной диагностики гипертензивных состояний при беременности, а именно, хронической артериальной гипертензии (ХАГ) и преэклампсии, на основании исследования основных параметров гемодинамики, кислородного статуса и уровня лактата крови женщины в третьем триместре беременности.
Способ осуществляют следующим образом:
Измеряют основные параметры гемодинамики - среднее артериальное давление (АД ср), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный индекс (СИ) при поступлении пациентки в акушерские клиники или отделение интенсивной терапии. Показатели гемодинамики определяют с помощью неинвазивной биоимпедансной технологии мониторной системой «МАРГ 10-01», производства ООО "Микролюкс", г.Челябинск (регистрационное удостоверение №29/08050902/4634-02) с последующим анализом по технологии «Кентавр II PC» (Астахов А.А. [11]).
2
2
a
2
v
2
a
2
a
2
v
2
Проводят исследование газового гомеостаза и определяют уровень лактата в артериализованной капиллярной и венозной крови. Образцы крови забирают из предварительно согретого пальца кисти (Царенко С.В. [12, 13]) и локтевой вены пациентки в количестве 0,2 мл в гепаринизированный капилляр. Исследования выполняют немедленно на автоматическом анализаторе газов крови "ABL-700" (Дания). Вычисляют коэффициент тканевой экстракции кислорода (КЭО) по формуле: КЭО(%)=(CO-CO)/CO*100%, где CO и CO - содержание кислорода в артериальной и венозной крови (мл/л) (Золотокрылина Е.С. [14], Зильбер А.П. [15], Marino P.L. [16]).
2
Путем математической обработки результатов полученных при определении ЧСС, АД ср, СИ, КЭО и лактата артериализованной капиллярной крови методом дискриминантного анализа получен диагностический индекс D, который вычисляют по формуле:
D=0,039*Р1-0,080*Р2+1,840*Р3-0,041*Р4+0,024*Р5-0,3
где D - диагностически значимый индекс;
Р1 - ЧСС, ударов в мин;
Р2 - АД ср, мм рт.ст.;
2
Р3 - СИ, л/мин/м;
Р4 - уровень лактата в артериализованной (капиллярной) крови, ммоль/л;
2
Р5 - коэффициент экстракции кислорода (КЭО), %.
При D>0 делают достоверное заключение о принадлежности беременной женщины к группе с хронической артериальной гипертензией.
При D<0 делают достоверное заключение о принадлежности беременной женщины к группе с тяжелой преэклампсией.
Способ дает вероятность правильной принадлежности беременной к группе с хронической артериальной гипертензией в 92% и к группе с тяжелой преэклампсией в 100% случаев при уровне значимости Р 0,001. Эффективность метода составляет - 96%.
Пример 1. Белозерцева И.С., 31 год. Шестая беременность, третьи роды, отягощенный акушерский анамнез (3 медицинских аборта, 2 кесарева сечения, 2 перинатальных потери).
2
Поступила в клинику в сроке 36 недель, при клинике - лабораторном обследовании получены следующие данные: ЧСС - 71 ударов в мин; АД ср - 96 мм рт.ст.; СИ - 3,3 л/мин/м; уровень лактата в артериализованной крови - 0,9 ммоль/л; КЭО2 - 51,87%.
Получен диагностический индекс D=2,07, что свидетельствует о принадлежности беременной женщины к группе с хронической артериальной гипертензией. При исследовании плода установлена хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) компенсированная форма. Проведено суточное мониторирование АД, установлена артериальная гипертензия I степени. Протеинурия - отрицательная. В сроке 37-38 недель произведено кесарево сечение, в связи с "крайне отягощенным" акушерским анамнезом. Новорожденный родился с оценкой по Апгар 7/8 баллов, масса тела 3330 г, рост 50 см. Выписаны на 8 сутки с диагнозом - церебральная ишемия легкой степени.
2
2
Пример 2. Соболева М.А., 33 лет. Предстояли первые роды от пятой беременности, отягощенный акушерский анамнез (1 медицинский аборт, 2 регрессирующих беременности). Поступила в стационар в сроке 32-33 недели беременности, при обследовании получены следующие данные: ЧСС - 47 ударов в мин; АД ср - 118 мм рт.ст.; СИ - 2,2 л/мин/м; уровень лактата в артериализованной крови - 1,9 ммоль/л; КЭО - 47,0%.
Подсчитан диагностический индекс D=-2,81, что свидетельствует о принадлежности беременной женщины к группе с тяжелой преэклампсией. Выявлена Протеинурия - 1,7 г/л. При ультразвуковом исследовании выявлена ХФПН субкомпенсированная форма, задержка развития внутриутробного плода. По совокупности клинико-лабораторных показателей диагностирована преэклампсия тяжелой степени, по Г.М.Савельевой 14 баллов. Несмотря на интенсивную терапию, отмечалось прогрессирование клинических проявлений преэклампсии и потребовалось родоразрешение в сроке 32-33 недели путем кесарева сечения. Ребенок родился с оценкой по Апгар 6/7 баллов, масса тела 2000 г, рост 45 см. Новорожденному потребовалась длительная интенсивная терапия, выписан на 30 сутки с диагнозом - ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы тяжелой степени.
Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики гипертензивных состояний при беременности в третьем триместре позволяет достоверно определить группы пациенток с хронической артериальной гипертензией и тяжелой преэклампсией, своевременно начать адекватную интенсивную терапию и решить вопрос о пролонгировании беременности или необходимости родоразрешения.
Способ не требует дорогостоящей материально-технической базы, специальных реактивов, удобен в исполнении при использовании минимального количества исследуемого материала, обеспечивает получение необходимой информации в течение 20 минут с момента поступления пациентки в клинику, воспроизводим на любом уровне. Данный способ диагностики может быть предложен для широкого применения в акушерской практике.
Источники информации, принятые во внимание при экспертизе
1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (акушерство, гинекология и перинатология). 10-й пересмотр. - М., 2004.
2. Диагностика и лечение сердечно - сосудистых заболеваний при беременности. Национальные рекомендации. / Всероссийское научное общество кардиологов. - М., 2010. - 40 с.
3. Hypertension in Pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE Clinical Guideline. RCOG. - 2010. - 296 р.
4. Шалина Р.И. Современное состояние вопроса. Акушерство и гинекология. 2007; №5. - С.27-33.
5. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. - Петрозаводск. 2002.
6. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза: Методические указания №99/80. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. - М., 2000.
7. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. - М., 2003.
8. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer М. World Health Organization systematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol. 2004 Dec; 104 (6): 1367-91. Review.
9. Parra М., Rodrigo R., Barja P. et al. Screening test for preeclampsia through assessment of uteroplacental blood flow and biochemical markers of oxidative stress and endothelial dysfunction. Am.J.Obstet.Gynecol. - 2005. - Vol.l93. - №4. - Р.1486-1491.
10. Кинжалова С.В., Ковалев В.В., Макаров Р.А., Пестряева Л.А. Способ дифференциальной диагностики гипертензивных расстройств при беременности. Патент №2444280 от 10.05.2012 г.
11. Астахов А.А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (с помощью системы «Кентавр»): Учебное пособие для врачей анестезиологов. В 2-х т. / А.А. Астахов. - Челябинск, 1996. - 334 с.
12. Руководство по эксплуатации анализатора ABL серии 700 (системы определения газов крови, оксиметрии, электролитов и метаболитов). Издательство Radiometr Copenhagen, 2004.
13. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М.: ОАО "Издательство Медицина", 2004.
14. Золотокрылина Е.С. Диагностика гипоксических состояний в отделении реанимации и интенсивной терапии. Клиническая лабораторная диагностика 1998; 6: 3-6.
15. Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины. М.: МЕДпресс-информ, 2007.
16. Marino P.L. The ICU Book. Philadelphia: Lippincot Williams&Wilkins, 2007. - 1065 с.