СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ У ПАЦИЕНТОК С ОТЯГОЩЕННЫМ АКУШЕРСКИМ АНАМНЕЗОМ
METHOD FOR PREVENTING PREECLAMPSIA IN PATIENTS WITH AN AGGRAVATED OBSTETRIC ANAMNESIS

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и касается профилактики преэклампсии у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (ОАА).
В мировом акушерстве существует ряд нерешенных проблем, к важнейшим из которых относится преэклампсия (ПЭ), которая является одним из тяжелых осложнений течения беременности и родов и одной из основных причин в структуре материнской смертности без четкой тенденции к улучшению ситуации. Преэклампсия является причиной смертности почти 100 тыс. женщин-матерей в мире ежегодно. В последние годы частота ПЭ в России возросла с 16 до 20,6%, что связано с увеличением числа беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме преэклампсии, многие вопросы этиологии и патогенеза данного осложнения беременности остаются неясными. Ни одна из гипотез возникновения преэклампсии не дает ответа на все связанные с этим осложнением беременности вопросы.
Преэклампсия - это патология, возникающая во время беременности, при которой повышается артериальное давление, образуются отеки, а в моче появляется белок. С каждым годом этим заболеванием страдает все больше беременных женщин. Повышенное кровяное давление приводит к тому, что кровоснабжение плаценты ухудшается, развивается плацентарная недостаточность, плод не получает достаточное количество кислорода и питательных веществ, что пагубно влияет на его нормальное развитие. Для матери преэклампсия тоже крайне опасна - она ухудшает работоспособность почек, печени и центральной нервной системы, включая головной мозг.
Многими исследователями отмечалась генетическая предрасположенность к преэклампсии. Так, еще в 1888 г. К. Шредер в учебнике «Акушерство» описал наблюдение семьи с высокой частотой преэклампсии среди родственниц первой степени родства. Наследственную теорию преэклампсии впервые опубликовал L. Chesley в 1961 г. Его исследования показали, что у сестер и дочерей женщин, беременность которых осложнялась преэклампсией, частота развития преэклампсии была в 2,5 раза выше по сравнению с ее частотой в популяции. Рядом исследователей выдвинуты предположения о том, что преэклампсия развивается в семьях, имеющих предрасположенность к эссенциальмой гипертензии. Из возможных причин возникновения преэклампсии рассматривался генетический дефект метаболизма ренин-ангиотензин-апьдостероновой системы, предрасположенность, обусловленная полиморфизм генов PLAT, PAI-1, eNOS, АСЕ, GSTP1 [Репина М.А., 2000]. Проводились попытки оценить вклад генотипа материнского организма и генотипа плода в развитие преэклампсии, выявить тип наследования заболевания. Однозначного ответа ни в одной работе получено не было, но роль генетических и средовых факторов в формировании преэклампсии выявлена.
В настоящее время одной из ведущих теорий патогенеза преэклампсии и эклампсии является генетическая, объясняющая различные аспекты механизмов развития патологических синдромов. Так, генетическая и иммунологическая теории объясняют развитие преэклампсии - на клеточном и молекулярном (http://www.tiensmed.ru/news/eklampsia-preeklampsia-ab1.html).
Выявление групп риска развития преэклампсии и своевременная медикаментозная профилактика ее развития - приоритетная задача перинатологии.
6
Известен способ профилактики преэклампсии путем использования органических солей магния (цитрата) в сочетании с пиридоксином (магне-В форте) для устранения дефицита магния и профилактики тяжелых форм преэклампсии позволяет значительно снизить частоту ее развития и тяжесть проявлений, а также частоту фетоплацентарной недостаточности (ФПН), улучшить исход беременности и родов, состояние новорожденных, что продемонстрировано в данном исследовании с включением 277 беременных (И.С. Сидорова, А.Л. Унанян, А.И. Ищенко «Комплексная профилактика преэклампсии у беременных группы высокого риска с применением органических солей магния в сочетании с пиридоксином». Ж. Российский вестник акушера-гинеколога» №4, 2013, том 13)
6
6
Частота диагностированных осложнений беременности была достоверно выше в группе женщин, не получавших магне В форте в составе комплексной терапии. Эффективность назначения цитрата магния в сочетании с пиридоксином с целью восполнения дефицита магния особенно отчетливо проявилась у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе и наличием преэклампсии и ФПН при предыдущих беременностях. Нежелательных явлений и побочных эффектов зарегистрировано не было. Таким образом, профилактика преэклампсии и комплексная терапия беременных с преэклампсией и ФПН с помощью магне В форте являются высокоэффективными и безопасными, что позволяет их рекомендовать для предупреждения и фармакологической коррекции преэклампсии. При беременности суточная потребность в магнии возрастает не менее чем в 1,5 раза, что обусловлено синтетическими процессами в организме матери и плода. Потребность беременной женщины в магнии нередко превышает его поступление, что позволяет рассматривать беременность как состояние физиологической гипомагниемии. При этом дефицит магния сопряжен с широким спектром осложнений беременности, родов и патологии плода: повышенной частотой преэклампсий, преждевременной родовой деятельностью, нарушением развития плода и рядом других. Эта проблема приобретает особую актуальность в свете широкой распространенности дефицита магния. По данным многоцентрового исследования [6], проводившегося под эгидой Российского общества акушеров-гинекологов в 2011-2012 гг., распространенность дефицита магния в популяции беременных женщин РФ составляет 81,2%. Критериями отбора беременных для наблюдения служили следующие: привычное невынашивание в анамнезе (42,6%), осложненное течение предыдущей беременности (44,0%), а также наличие артериальной гипертензии или заболеваний почек (27,1%). В структуре гинекологических заболеваний у женщин 1-й и 2-й групп наиболее часто встречались воспалительные процессы в органах малого таза - в 23,9 и 23,4% случаев соответственно. По паритету беременностей и родов обе группы были сопоставимы.
6
Оценку состояния фетоплацентарной системы во время беременности у обследованных пациенток, которым проводилась вышеописанная профилактика преэклампсии и фетоплацентарной недостаточности (ФПН), осуществляли при помощи эхографического исследования и допплерометрии. Кроме того, определяли уровень маточно-плацентарого кровотока путем исследования кровотока в маточных артериях, а при оценке фетоплацентарного кровотока изучали артерии пуповины в их средней части с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) Однако, несмотря на проведение профилактических мероприятий, течение беременности осложнилось развитием преэклампсии у 26 (20,0%) пациенток группы сравнения (1-я группа) и у 9 (6,9%) - во 2-й группе, получавших магне В форте (р<0,05).
6
В 1-й группе компенсированная форма фетоплацентарной недостаточности (ФПН) имела место у 15 (11,5%) женщин, субкомпенсированная форма - у 8 (6,2%), декомпенсированная - у 4 (3,1%). У 8 (6,2%) пациенток развилась преэклампсия легкой степени, у 18 (13,8%) - средней степени тяжести. Во 2-й группе пациенток, получавших магне В форте, у 2 (1,4%) имела место субкомпенсированная форма ФПН, а у 7 (4,8%) компенсированная форма, т.е. число пациенток с ФПН и степень ее тяжести во 2-й группе были достоверно (р<0,05) меньше, чем в 1-й (рис. 2). Во всех наблюдениях ФПН сопутствовала преэклампсия легкой степени тяжести. Кроме того, применение неорганических солей магния (магния сульфат) имеет ограниченное применение в связи с парентеральным способом введения, возможными осложнениями, а также опасностями длительного применения.
Известен способ профилактики преэклампсии с помощью назначения дезагрегантов беременной в сроки до 9 недель в виде таблеток никотиновой кислоты по 50 мг 2 раза в день в течение 30 дней и одновременно в первые 5 дней, а также внутривенного введение актовегина по 400 мг/сут в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы (патент RU №2472506).
Известен способ прогнозирования и профилактики такого осложнения беременности, как плацентарная недостаточность и синдрома задержки роста плода (СЗРП), которые, как известно, развиваются, в том числе, в результате преэклампсии беременной (патент RU №2540928). Этот способ предусматривает выявление повышенного риска развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода 2-3-ей степени у беременных, путем выделения ДНК беременной, анализа полиморфизмов генов факторов коагуляции 20210G/A FII, 1691G/A FV, 10976G/A FVI.I, причем, выявление аллеля 10976G FVII и генотипа 10976GG FVII расценивают как генетический фактор повышенного риска развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода 2-3-ей степени у беременных и на протяжении всей беременности проводят динамический контроль внутриутробного роста плода (регулярное посещение врача акушера-гинеколога с измерением высоты стояния дна матки и ультразвуковым определением фетометрических показателей, определением внутриутробного состояния плода по данным допплерометрии и кардиотокографии) с целью ранней диагностики и своевременного патогенетического лечения плацентарной недостаточности и СЗРП, а также выбора оптимального срока и способа родоразрешения. При проведении прегравидарной подготовки у женщин группы риска по развитию плацентарной недостаточности с СЗРП с учетом выявленных генетических маркеров - назначают патогенетически обоснованную антикоагулянтную терапию, а выявление следующих комбинаций: генотипа 20210GG FII и аллеля 10976А FVII; аллелей 20210G FII, 10976А FVII с генотипом1691GG FV; аллелей 20210G FII и 10976А FVII расценивают как низкий риск плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода. Однако незначительная эффективность, хотя и статистически значимая (антиагреганты - малые дозы аспирина - снижение относительного риска на 17%), была установлена лишь в группе высокого риска ПЭ и отсутствовала у остальных (Д.Е. Шилин «Первичная профилактика преэклампсии кальцием и витамином D (с позиций акушерства, основанного на доказательствах, Издание: Гинекология, год издания: 2011).
Известно, что витамин D - важный прегормон, участвующий во многих метаболических процессах. Выявлена связь дефицита витамина D с длительным течением многих заболеваний. Поскольку витамин-D-рецепторы (VDR) и 1а-гидроксилазы обнаружены в репродуктивных тканях, включая яичники, матку, плаценту, яички и гипофиз, дефицит витамина D связан с многими нарушениями в области здоровья, в том числе репродуктивного здоровья (Holick M.F. Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D // Clinic Rev. Bone. Miner. Metab. - 2009. - 7. - P. 2-19).
Предполагается, что ПЭ является результатом нарушения толерантности к развивающемуся плоду вследствие нарушенной адаптации иммунитета матери. Считается, что первичный пусковой фактор связан с нарушениями плацентации, которые сопровождаются системными материнскими реакциями и вызывают клинические признаки и симптомы заболевания.
Витамин D - мощный иммуномодулирующий агент, а его повышенное потребление сопровождается снижением риска некоторых иммунологических заболеваний, включая аутоиммунные состояния [2]. Беременность приводит к заметным изменениям метаболизма витамина D. Предполагается, что активный гормональный метаболит 1,25(ОН)2 D играет важную роль во взаимном влиянии между организмом матери и плода. По сравнению с физиологической беременностью (ФБ) состояние преэклампсии (ПЭ) ведет к значительным изменениям метаболизма витамина D, и многие факты указывают на связь между обеспеченностью витамином D и риском ПЭ.
Так ПЭ характеризуется значительными изменениями метаболизма Са и витамина D. Известно, что гипокальциурия является одним из способов диагностики ПЭ. Предполагается, что гипокальциурия является следствием снижения эффективности всасывания Са в кишечнике, вызванного низким уровнем циркулирующего 1,25(ОН)2 D. Имеются хорошо подтвержденные данные о снижении уровня 1,25(ОН)2 D у больных ПЭ в сравнении с контрольными группами из числа нормотензивных или хронически гипертензивных беременных, что может быть результатом нарушения локального 1α-гидроксилирования в децидуальной оболочке/плаценте. Данное предположение подтверждается фактами о сниженной 1α-гидроксилазной активности в плацентах, полученных от женщин, страдающих ПЭ. Но пока нет информации об активности 1α-гидроксилазы и уровне 1,25(ОН)2 D у женщин с ПЭ до наступления заболевания и зачатия.
Иммуномодулирующие свойства витамина-гормона D могут играть ключевую роль в поддержании иммунологической толерантности во время беременности, а обеспечение адекватного потребления витамина D может помочь в предотвращении и лечении ПЭ.
Информации об обеспеченности витамином D у женщин до развития ПЭ существует немного, тем не менее, имеются некоторые данные о снижении уровня 1,25(ОН)2 D у женщин с ПЭ по сравнению с контрольными группами [Adams J.S. Update in Vitamin D // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol. 95. - P. 471-478]. Существуют также непрямые сведения, подтверждающие связь между гиповитаминозом D и риском развития ПЭ.
Установлен дозозависимый характер проявления осложнений беременности: максимальное снижение относительного риска осложнений (на 29%) выявлено при потреблении не менее 600 ME (или 15 мкг) витамина D в сутки, тогда как в минимальных дозах эффективность была менее выраженной
Общепризнанным прямым лабораторным маркером D-статуса является уровень его транспортной фракции после первичного гидроксилирования в печени - концентрация в сыворотке крови 1,25(OH)2 D. Роль витамина D для нормального развития плода и гестационного процесса, как особого фактора риска его дефицита очень высока, поэтому рекомендовано определение уровня этого маркера всем беременным.
Известно исследование, проведенное с целью выявления обеспеченности женщин витамином D во время и вне гестации в зоне низкой инсоляции, а также оценена роль разных доз витаминной дотации в акушерстве (Д.Е. Шилин «Первичная профилактика преэклампсии кальцием и витамином D (с позиций акушерства, основанного на доказательствах)», Издание: Гинекология Год издания: 2011). В одномоментное поперечное 6-месячное исследование в сезон минимальной инсоляции (сентябрь-март) включили 78 москвичек 20-46 (33±1) лет. Среди них: 44 беременных (2010-11 гг.) и 34 менструирующих в качестве контроля (2008-10). Среди первых  получали витамин D3 в составе комплексных препаратов, но только  их них - в дозах, адекватных рекомендациям IOM-2011 (600-1400 ME, n=10; остальные - 50-500, n=22; или не получали, n=12, как и все 34 небеременные). Определяли содержание 1,25(ОН)2 D в сыворотке крови с оценкой по гестационным критериям: дефицит при уровне <20 нг/мл, недостаточность - 20÷32, норма ->32÷100.
Витамин D мощный эндокринный супрессор биосинтеза ренина, способен предотвращать гипертонию через подавление ренин ангиотензиновой системы и пролиферации клеток гладких мышц сосудов, снижает уровень инсулина в крови, улучшает эндотелиально зависимую вазодилатацию и препятствует антикоагулянтной активности, активная форма витамина D 1,25(ОН)2 D, регулирует транскрипцию и функцию генов, связанных с ивазией трофобласта, нормальной имплантацией и ангиогенезом.
Известно, что витамин D индуцирует более 3000 генов, многие из которых играют определенную роль в развитии плода. 26 из них имеют широкий спектр проверенных биологических действий, в том числе ингибирование клеточной пролиферации и индукции конечной дифференцировки, ингибирование ангиогенеза и продукцию ренина, стимуляция выработки инсулина и производство макрофагов, индукция апоптоза.
Несмотря на огромное влияние витамина D на здоровье, продолжаются споры относительно определения дефицита витамина D, адекватных доз потребления витамина D во время беременности (Holmes VA. et al., 2007;. Johnson, DD. et al., 2011). Метаболизм витамина D усиливается во время беременности и в период лактации (Taylor S., 2008;. Barker DJ, 2002). Плацента формируется в 4 недели беременности. С этого времени до срока родов, 1,25(ОН)2 D передается через плаценту, и концентрация 1,25(ОН)2 D в пуповинной крови плода коррелирует с концентрацией 1,25(ОН)2 D у матери. Витамин D регулирует основные гены-мишени, связанные с имплантацией, играет роль в формировании иммунотолерантности (Lucas RM, 2008; Liu N.Q., 2011; Robinson CJ, et al., 2011). Общеизвестно, что развитие плаценты играет важную роль в течение беременности.
Низкий уровень витамина D в сыворотке может увеличить риск преэклампсии. Витамин D мощный эндокринной супрессор биосинтеза ренина, способен предотвращать гипертонию через подавление ренин ангиотензиновой системы и пролиферации клеток гладких мышц сосудов, снижает уровень инсулина в крови, улучшает эндотелиально зависимую вазодилатацию и препятствует антикоагулянтной активности, активная форма витамина D 1,25(ОН)2 D, регулирует транскрипцию и функцию генов, связанных с ивазией трофобласта, нормальной имплантацией и ангиогенезом (Holick M.F. Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D // Clinic Rev. Bone. Miner. Metab. - 2009. - 7. - P. 2-19).
Таким образом, несмотря на большие достижения современного акушерства, проблема преэклампсии остается достаточно актуальной для современного акушерства.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ профилактики преэклампсии, при котором женщины, у которых в анамнезе выявлена возможность развития преэклампсии, в прегравидарный период и во время беременности принимали витамин D 2000 ME или 4000 ME в день. Профилактика проводилась в сопоставимых социально-демографических и клинических условиях. Между группами не было отмечено различий в базовом уровне 1,25(ОН)2 D (р=0,24), но были отмечены различия между группами в содержании витамина D в сыворотке крови в течение одного месяца приема (р<0,0001) и в пуповинной крови (р=0,0001). Улучшение состояния здоровья наблюдалось в группе, принимающей 4000 ME в сутки. Была отмечена тенденция снижения количества преждевременных родов без преэклампсии при увеличении концентрации 1,25(ОН)2 D в сыворотке крови (отношение шансов - 0,83; доверительный интервал: 0.68-1.01; р=0,057) (Л.И. Мальцева, Э.Н. Васильева. Новые подходы к оценке роли витамина D в репродуктивном здоровье женщины. Ж. Акушерство гинекология №5, 2014).
При этом, как правило, всем женщинам назначалось регулярное обследование с целью предупреждения возможного токсического влияния высоких доз витамина D. При этом установлено, что при гипервитаминозе D нарастает количество свободных радикалов, усиливаются процессы перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты. Это приводит к повреждению мембран, нарушению структуры митохондрий, разобщению окислительного фосфорилирования (Спиричев В.Б., Сергеев И.Н. Сб.: Теоретические и клинические аспекты науки о питании. - М., 1987. - т. 8. - с. 59-78).
Недостатком способа является отсутствие четких рекомендаций по назначению доз витамина, а выбор доз по предварительному анамнезу планирующей беременность женщины вообще не описан, причем, для беременных женщин, является в ряде случаев неверным. Между тем известно, что корректирование дозы во время беременности связано со значительной продолжительностью (более 3 суток) даже одного анализа, большими материальными затратами на исследование (реактивы, аппаратура и т.п.), сложность его проведения и, как следствие, ограниченная доступность способа в условиях практической медицины (прежде всего, поликлинического звена); способ не гарантирует проявления побочных реакций (токсические, аллергические и пр.) на лекарственный препарат, каким является витамин и воздействие немедикаментозных средств in vivo; в-третьих.
Заявляемый способ направлен на решение задачи проведения профилактики преэклампсии у беременных, при котором дифференцированно назначают дозы витамина D с выявлением показателей в анамнезе, при которых назначение тех иных доз витамина оправдано.
Техническим результатом заявляемого способа является возможность проведения профилактики развития преэклампсии во время беременности у пациенток, с отягощенным акушерским анамнезом, на основе полученных критериев для дифференцированного выбора оптимальной дозы витамина D, назначаемой женщинам, планирующим беременность.
Этот результат достигается тем, что при профилактике преэклампсии у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом, включающей в период прегравидарной подготовки и во время беременности назначение приема витамина D, в соответствии с изобретением, пациенткам в период прегравидарной подготовки проводят выделение ДНК и генотипирование следующих генов ген GC, rs2282679; ген CYP2R1, rs2060793; ген VDR, rs2228570., после чего пациенткам с выявленными генотипами С/С, С/Т (ген VDR, rs2228570), и/или С/С, С/Т (ген CYP2R1, rs2060793) и/или С/С, А/С (ген GC, rs2282679) назначалась доза 4000 ЕД/день, а беременным с выявленными генотипами Т/Т (ген VDR, rs2228570); Т/Т (ген CYP2R1, rs2060793) и А/А (ген GC, rs2282679) при отсутствии генотипов С/С, С/Т А/С этих или других генов назначалась доза 2000 ЕД/день.
Заявляемый способ профилактики развития преэклампсии состоит в том, что женщинам планирующим беременность и имеющим отягощенный акушерский анамнез при обращении в женскую консультацию рекомендуют определение уровня витамина D в сыворотке крови, а также выделение ДНК и генотипирование следующих генов ген GC, rs2282679; ген CYP2R1, rs2060793; ген VDR, rs2228570. ген VDR, rs2228570 и, так как известно, что эти гены участвуют в метаболизме витамина D (Holick M.F. Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D // Clinic Rev. Bone. Miner. Metab. - 2009. - 7. - P. 2-19).
Выделение ДНК проводили из лейкоцитов периферической крови методом фенол-хлороформной экстракции с последующим осаждение 96% этанолом. После высушивания ДНК разводили в дистиллированной воде и использовали в качестве матрицы для постановки ПЦР. Генотипирование осуществляли методом ПЦР в реальном времени с использованием TaqMan зондов согласно протоколу фирмы-производителя (ООО «СибДНК», г. Новосибирск).
- Ген GC, rs2282679 - кодируемый этим геном белок принадлежит к семейству генов альбумина. Это многофункциональный белок, он связывается с витамином D и его метаболитами в плазме крови и транспортирует их к тканям. Исследования показали, что женщины с генотипом С/С или А/С этого гена по генетическому маркеру могут быть более предрасположенными к низкому уровню содержания витамина D по причине сниженной способности транспорта витамина D в организме;
- ген CYP2R1, rs2060793 - этот ген кодирует суперсемейства цитохрома Р450 ферментов. Белки монооксигеназ Цитохрома Р450, которые катализируют многие реакции, участвуют в метаболизме лекарств и синтезе холестерина, стероидов и других липидов. Этот фермент является микросомальной витамин D гидроксилазой, которая преобразует витамин D в активный лиганд к рецептору витамина D. Имеются Т/С вариация гена: Т/Т - фермент микросомальная витамин D гидроксилаза, которая преобразует витамин D в активный лиганд к рецептору витамина D, активно функционирует; исследования показали, что генотипы С/С или С/Т по генетическому маркеру могут быть предрасположенными к низкому уровню содержания витамина D, потому что при этой вариации снижена функция, преобразующая витамин D в активный лиганд к рецептору витамина D;
- ген VDR кодирует ядерный гормональный рецептор, который связывает витамин D3 (кальцитриол) и регулирует активность генов минерального обмена и секрецию паращитовидного гормона, контролируя, таким образом, гомеостаз кальция и фосфора. Исследуемый полиморфизм: Т>С (FokI полиморфизм; Met1Thr), международный код полиморфизма: rs2228570. Данный полиморфизм обусловлен наличием 2-х аллельных вариантов, кодирующих в нормальном состоянии аминокислоту Метионин (аллель Т), в вариабельном - Треонин (аллель С). Данная нуклеотидная замена, приводящая к замене аминокислот, характеризуется снижением уровня циркулирующей активной формы витамина D вследствие неэффективности рецепторного захвата. Исследования показали, что женщины с генотипом С/С или Т/С по генетическому маркеру могут быть более предрасположенными к низкому уровню содержания витамина D по причине сниженной способности транспорта витамина D в организме.
Целесообразность использования заявляемого способа при профилактике преэклампсии путем приема дифференцированных доз витамина D подтверждает анализ результатов наблюдений 38 пациенток с преэклампсией и 30 беременных контрольной группы (здоровых). В исследуемую группу включались индивидуумы, проживающие на территории Чувашской республики, не имеющие родства между собой. Проводились клиническое и лабораторное обследование беременных. Диагностика преэклампсии проводилась на основании акушерского анамнеза и клинических данных - соответствующих гестационному сроку. Как уже упоминалось, для преэклампсии характерны, в том числе, повышенное артериальное давление, сильные отеки, высокое артериальное давление, попадание белка в мочу, отклонения ЭКГ от нормы. Данные клинического обследования подтверждались результатами ультразвукового обследования. Полученные при ультразвуковом исследовании фетометрические показатели сравнивались с номограммами F. Hadlock и гестационным сроком, что позволяло подтвердить наличие ПЭ, ее степень выраженности и форму.
Из 38 беременных с преэклампсией 13 (34,20%) пациенток имели тяжелую преэклампсию, 25 (64,80%) пациентов ПЭ умеренной степени тяжести. Типирование молекулярно-генетических маркеров осуществлялось в лаборатории, при этом для каждой пациентки определяли содержание 1,25(ОН)2 D в сыворотке крови с оценкой по гестационным критериям: дефицит - при уровне <20 нг/мл, недостаточность - 20÷32, норма -> 32÷100.
Результаты генотипирования пациенток с преэклампсией и здоровых пациенток представлены в таблице 1
Анализ клинических данных показал, что среди женщин с преэклампсией преобладали первородящие (19-54,1%), тяжелая форма диагностирована у 13 (36,2%), умеренная - у 22 (63,8%). Отягощенный акушерский анамнез имели все женщины (в том числе, медицинские и самопроизвольные аборты - у 13, внематочная беременность - у 2, преждевременные роды - у 2, синдром задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР плода) - у 1). Беременность протекала с осложнениями у всех женщин, начиная с ранних сроков: ранний токсикоз наблюдался у 8, угроза прерывания беременности - у 16, у 11 из них обнаруживалась ретрохориальная гематома. На сроке 22-24 недели плацентарная недостаточность была установлена у 14, в 32 недели - у 8, многоводие - у 7, гипо- или гиперплазия плаценты - у 13, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты была диагностирована у 7 пациенток.
Определение содержания витамина D в сыворотке крови у женщин с преэклампсией показало выраженное снижение его уровня. В среднем значение составило 10,7±0,6 нг/мл, тогда как у пациенток с физиологическим течением беременности (в таблице - здоровые) - 19,82±1,5 нг/мл (р≤0,01). Важно отметить, что уровень витамина D был одинаково низким, как при умеренной, так и тяжелой преэклампсии.
Таким образом, дефицит витамина D у женщин с преэклампсией очевиден, как и его влияние на степень тяжести преэклампсии. Косвенным подтверждением тому служат и достоверные корреляции с осложнениями родов, характерных для ПЭ - преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотоническим кровотечением в последовом и раннем послеродовом периоде, а также синдромом задержки развития плода.
С целью оптимизации полученных результатов были выделены и обследованы пациентки, планирующие беременность. Относящихся к группе высокого риска по развитию ПЭ - 36 женщин (женщины с отягощенным акушерским анамнезом). Метаболизм витамина D генетически детерминирован, поэтому была изучена генетическая составляющая, которая в дальнейшем могла обусловить дефицит витамина D у пациенток с реализованной преэклампсией и выраженным дефицитом витамина D. Было проведено генотипирование, как и в вышеописанных исследованиях, следующих генов ген GC, rs2282679; ген CYP2R1, rs2060793; ген VDR, rs2228570. ген VDR, rs2228570.
Группу риска по развитию преэклампсии составили женщины с гипертонической болезнью, с заболеваниями почек, с ожирением (ИМТ>34), с дефицитом массы тела. Как показали проведенные исследования, обеспеченность витамином D у этих женщин были достоверно ниже, чем у женщин не входящих в группу риска (табл. 2.)
В таблице 2 представлены результаты генотипирования пациенток группы риска развития преэклампсии при прегравидарной подготовке и содержания у них витамина D в плазме крови, а также пациенток, у которых не выявлен риск развития преэклампсии (здоровых)
По результатам генотипирования в соответствии с заявляемым изобретением пациенткам группы риска, планирующим беременность, назначался препарат витамина D, который пациентки принимали до завершения беременности. В зависимости от генотипа зависела доза препарата витамина D. Беременным по генетическому маркеру предрасположенным к дефициту витамина D - генотипы С/С, С/Т (ген VDR, rs2228570); С/С, С/Т (ген CYP2R1, rs2060793) и С/С, А/С (ген GC, rs2282679) назначалась доза 4000 ЕД/день, а беременным с генотипом обеспечивающим физиологический метаболизм витамина D - Т/Т. (ген VDR, rs2228570); Т/Т (ген CYP2R1, rs2060793) и А/А (ген GC, rs2282679) при отсутствии генотипов С/С, С/Т, А/С других генов назначалась доза 2000 ЕД/день.
При исследовании группы риска по развитию преэклампсии, которую составили женщины с гипертонической болезнью, с заболеваниями почек, с ожирением (ИМТ>34), с дефицитом массы тела показали, что, обеспеченность витамином D у этих женщин были достоверно ниже, чем у женщин не входящих в группу риска (табл. 3.)
Кроме того, беременным на сроке 7-10 недель, прошедшим прегравидарную подготовку в течении 3-4 месяцев было проведено исследование на содержание уровня витамина D. Для сравнительной оценки результатов был определен уровень витамина D у беременных группы высокого риска развития преэклампсии, не прошедших прегравидарную подготовку (табл 4)
Как следует из таблицы 4 уровень витамин D за период прегравидарной подготовки повысился и соответствует физиологической норме.
Пациентки забеременели и продолжали прием препаратов до родоразрешения в тех же дозах, именно такой выбор позволил не только увеличить содержание витамина в крови, но и поддерживать его на оптимальных значениях в процессе беременности.
Повторно исследование уровня витамина D, было проведено на сроке 20 недель.
Содержание витамина D, и D связывающего белка в крови у пациенток на сроке 20 недель представлено в таблице 5.
Наиболее оптимальное течение беременности наблюдалось у пациенток принимавших в период прегравидарной подготовки и во время беременности витамин D, у пациенток не прошедших прегравидарную подготовку во время беременности чаще зафиксированы осложнения течения беременности. Среди пациенток применявших витамин D в период прегравидарной подготовки и во время беременности в 3 раза реже наблюдались, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), в 3 раза реже - изменения плаценты в виде уменьшения или увеличения ее объема, в 4 раза реже синдром задержки развития плода.
Частота и характер осложнений беременности у женщин группы риска преэклампсии, прошедших прегравидарную подготовку и получавших витамин D и не прошедших прегравидарную подготовку не получавших витамин D во время беременности (%) представлены в таблице 6.
Как показали наблюдения, у беременных, прошедших прегравидарную подготовку и продолживших прием витамина D во время беременности, течение беременности было оптимально - случаев преэклампси не отмечалось. У женщин, не получавших витамина D во время беременности развилась поздняя преэклампсия на сроках 35-36 нед. умеренной степени у 3 (8,5%) пациенток, и тяжелое течение у 2 (5,7%), в связи с чем женщины были госпитализированы и родоразрешены в 37-38 недель.
Таким образом, можно утверждать, что дефицит витамина D является фактором риска развития преэклампсии. И как уже подчеркивалось экспертами ВОЗ (2010), материнский статус витамина D очень важен в профилактике осложнений течения беременности.
У беременных, прошедших прегравидарную подготовку и получавших витамин D во время беременности, при поступлении в акушерское отделение содержание витамина D составило 24,4±1,6 нг/мл (р≥0,01), (таб. 5). К моменту родов содержание 25(OH)D у не получавших витамин D составило 16,22±1,1 нг/мл (р≥0,01) (табл. 6)
Содержание витамина D в крови у пациенток на сроке 37-38 недель после прегравидарной подготовки.
По полученным нами результатам можно утверждать что, у беременных в группе риска развития преэклампсии получавших препараты витамин D в период прегравидарной подготовки и во время беременности, в соответствующих дозах уровень витамина D увеличивается и сохраняется до родов в физиологических концентрациях, а в случаях отказа от профилактического приема витамина D чаще развивается преэклампсия.
Все беременные были родоразрешены в сроки 37-41 неделя, самопроизвольные роды у пациенток принимавших в период прегравидарной подготовки и во время беременности, препараты витамина D протекали с наименьшим количеством осложнений, оперативно были родоразрешены - 2(5,6%) беременные. Тогда как пациентки группы риска не прошедшие прегравидарную подготовку и не получавшие витамин D во время беременности в 3 раза чаще были родоразрешены оперативно (табл. 7).
Показаниями к операции кесарево сечение были: преэклампсия тяжелой степени 3 (8,5%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 2 (5,7%), Угрожающая асфиксия плода. Кроме того, в родах наблюдалась слабость родовой деятельности у 5 (14,3%) рожениц.
Таким образом, можно заключить, что физиологический уровень витамина D способствует физиологическому течению родов.
Причины развития преэклампсии во время беременности остаются неясными, несмотря на то, что неполноценная инвазия трофобласта общепризнанна как ключевой фактор патогенеза преэклампсии.
Таким образом, женщины с преэклампсией и входящие в группу риска развития ПЭ имеют низкую обеспеченность витамином D. В наибольшей степени уязвимы беременные с ожирением и антифосфолипидным синдромом, имеющие крайне низкое содержание витамина D. При назначении препарата витамина D даже с конца первого триместра беременности, а не с ранних сроков, как рекомендуется в литературе, обеспеченность увеличивается и наблюдается более благоприятное течение беременности. При применении витамина D в соответствии с заявляемой последовательность и дозировкой в группах риска отмечено двухкратное снижение случаев преэклампсии, отсутствие тяжелых и позднее начало нетяжелых форм, а также значительное улучшение перинатальных исходов. По существующим представлениям, для предупреждения осложнений, связанных с дефицитом витамина D при беременности, необходимо поддержание уровня 1,25(OH)2 D более 30 нг/мл. Как показали результаты наших исследований, существующие рекомендации для беременных с суточной дозой 600 ME (предложенные Институтом Медицины США), не могут предупредить дефицит витамина D у женщин с риском преэклампсии. Не могут этого сделать и мультивитаминные комплексы для беременных и кормящих женщин, так как содержат, как правило, небольшие дозы витамина D (в среднем 305 ME) и кальция (в среднем - 80 мг).
Пример 1. Пациентка А. с ОАА планирующая беременность по результатам генотипирования: гена VDR с генотипом С/С; гена GC, rs2282679 генотипом А/С, гена CYP2R1, rs2060793 генотипом Т/Т с уровнем витамина D 14,2 (у которой снижен метаболизм витамина D и имеется дефицит витамина D, входит в группу развития акушерских осложнений) ей профилактически была назначена доза витамина D, 4000 ЕД. Пациентка принимала витамин D, забеременела, уровень витамина D во втором триместре составил 21,2 нг/мл и наблюдалось благоприятное течение беременности, развитие плода соответствовало физиологическим нормам; осуществлялся периодический контроль уровня витамина D. Перед родами уровень витамина D составил 23,6 нг/мл.
Пример 2. Пациентка Б. с ОАА планирующая беременность по результатам генотипирования: гена VDR с генотипом С/С; гена GC, rs2282679 генотипом А/С, гена CYP2R1, rs2060793 генотипом Т/Т с уровнем витамина D 14,2 (снижен метаболизм витамина D и имеется дефицит витамина D, входит в группу развития акушерских осложнений) ей профилактически была назначена доза витамина D 2000 ЕД на сроке 35-36 недель была диагностирована умеренная преэклампсия, при поступлении в акушерский стационар уровень витамина D составил 16,2 нг/мл.
Пример 3. Пациентка В. с ОАА планирующая беременность по результатам генотипирования: с генотипами Т/Т (ген VDR, rs2228570); Т/Т (ген CYP2R1, rs2060793) и А/А (ген GC, rs2282679), у которых метаболизм витамина D не изменен, назначалась доза 2000 ЕД. Пациентка принимала витамин D, забеременела, уровень витамина Д во втором триместре составил 23,1 нг/мл, и наблюдалось благоприятное течение беременности.
Пример 4. Пациентка с ОАА, планирующая беременность, по результатам генотипирования: гена VDR с генотипом С/С; гена GC, rs2282679 генотипом А/С, гена CYP2R1, rs2060793 генотипом Т/Т с уровнем витамина D 14,2 (у которой снижен метаболизм витамина D и имеется дефицит витамина D, входит в группу развития акушерских осложнений) отказалась от профилактического приема витамина D, на сроке 35-36 недель была диагностирована тяжелая преэклампсия, при поступлении в акушерский стационар уровень витамина D составил 11,2 нг/мл.