Способ диагностики спленомегалии у плода
DIAGNOSTIC TECHNIQUE OF SPLENOMEGALY IN FETUS

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностированию с использованием ультразвуковых (УЗ) волн в акушерстве и гинекологии, и может быть использовано в качестве скрининга у беременных высокого риска по развитию осложнений гестационного периода, в частности для прогнозирования возможного внутриутробного инфицирования плода.
Уровень техники
К настоящему времени разработаны определенные УЗ критерии внутриутробного инфицирования плода (количество околоплодных вод, состояние плаценты и др.).
В частности известен способ диагностики внутриутробной инфекции, в соответствии с которым проводят оценку показателей анамнестических, клинических и УЗ маркеров (RU 2444293). К УЗ маркерам пренатальной патологии авторы известного способа относят следующие: задержка развития плода, нарушение плодово-плацентарного кровотока, многоводие, пиелоэктазия у плода, кальцинаты в плаценте, утолщение плаценты.
Известен также способ прогноза исхода беременности у женщин из группы риска по внутриутробному инфицированию плода, включающий наличие УЗ маркеров пренатальной патологии плода (RU 2238559). В соответствии с данным способом ультразвуковое исследование (УЗИ) с целью выявления эхографических маркеров пренатальной патологии плода включает синдром задержки развития плода, аномальное количество околоплодных вод, мелкодисперсная взвесь в околоплодных водах, нарушение структуры плаценты, кисты сосудистых сплетений, расширение чашечно-лоханочной системы и гепатоспленомегалия у плода, двусторонние перивентрикуллярные обызвествления, микроцефалия, кальцинаты в паренхиматозных органах, врожденные пороки развития и т.д.
Способ прогнозирования риска внутриутробного инфицирования новорожденного путем комплексной оценки факторов риска, также как и предыдущие известные способы, включает в число факторов риска данные УЗИ плода в период беременности, а именно: маловодие, многоводие; гемодинамические нарушения, преждевременное старение плаценты; задержка внутриутробного развития плода (RU 2518541).
Однако, разработанные УЗ критерии внутриутробного инфицирования плода являются достаточно поздними. В начале развития воспаления у плода эти показатели остаются нормальными. Когда появляются количественные изменения околоплодных вод или морфологические изменения в плаценте, уже поздно говорить о пролонгации беременности, т.к. воспалительный процесс находится в разгаре и уже есть высокая вероятность наступления преждевременных родов или гибели плода.
Наиболее близким к заявляемому способу, по совокупности существенных признаков, является способ прогнозирования риска инфекционных осложнений у новорожденных (RU 2465809). В соответствии с известным способом проводят сонографическое исследование и выявляют признаки внутриутробного инфицирования плода: структурные изменения центральной нервной системы относительно нормы, органов пищеварения, мочеполовой системы, скорости кровотока венозного протока в период сокращения предсердий, скорости реверсного кровотока нижней полой вены в период сокращения предсердий, максимальной систолической скорости внутриплацентарного кровотока, амплитуды мгновенных осцилляций, наличия акцелераций, наличия децелераций, базальной частоты сердечных сокращений, индекса напряжения у плода, реакции сердцебиения плода на изменение вариабельности кардиоритма матери. На 30-36 неделях беременности у беременных определяют УЗ признаки амнионита и плацентита. Принят в качестве прототипа.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи выявления спленомегалии и прогнозирования возможного внутриутробного инфицирования плода.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь лечебного результата: возможность выявить заболевание плода в гестационный период с 23-й по 40-ю неделю путем использования неинвазивных (УЗ) методов диагностики спленомегалии у плода.
Указанный лечебный результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как в известном способе проводят сонографическое исследование и выявляют признаки внутриутробного инфицирования плода.
2
Особенность заявляемого способа заключается в том, что осуществляют УЗ пренатальную визуализацию селезенки путем оценки контура органа, ее эхогенности, однородности, зернистости, а также производят измерение трех линейных размеров: длины, ширины и толщины селезенки с последующим расчетом массы селезенки (Мс) по формуле: Mc=0,34Lh, где L - длина селезенки, h - толщина селезенки в см и коэффициента массы селезенки (KMC) по формуле: KMC=1000 Мс/Мт, где Мс - масса селезенки, Мт - масса тела плода (в граммах). Величина KMC более 4 является признаком спленомегалии у плода. При этом антенатальное УЗИ осуществляют в соответствии со следующим алгоритмом. Получают изображение поперечного среза брюшной полости плода на уровне желудка. Достигают хорошей визуализации селезенки плода в виде солидного образования, расположенного дорсальнее желудка. Форма сечения селезенки на этом срезе - неправильный овоид. Далее для получения правильных результатов длины и толщины селезенки датчик перемещают в краниальном направлении до позиции, в которой под контролем ЦДК возможна визуализация ворот селезенки. Затем трансдьюсер поворачивают по центральной оси на 10°-30° (косой срез туловища плода) для получения правильного изображения продольного сечения и определения максимального размера длины селезенки. Толщину селезенки измеряют в области ворот. После измерения длины и толщины селезенки (или сохранения изображения для последующего измерения) трансдьюсер поворачивают на 90° (срез близок к сагитальному), получают поперечный скан селезенки и измеряют ширину селезенки.
2
Проводят расчет массы селезенки по формуле: Mc=0,34Lh, где L - длина селезенки, h - толщина селезенки (см);
Определяют коэффициент массы селезенки (KMC) по формуле: KMC=1000 Мс/Мт, где Мс - масса селезенки, Мт - масса тела плода (в граммах).
Раскрытие сущности изобретения
Известно, что врожденные инфекции (ВИ) являются основной причиной преждевременных родов, а также установлена связь между антенатальным воспалением и неблагоприятными исходами для новорожденных. В случаях развития ВИ, мишенями инфекции являются легкие, желудочно-кишечный тракт и кожа плода. В них наиболее часто развивается антенатальное воспаление. Антенатальная воспалительная реакция на инфекционные раздражители оказывает разностороннее воздействие на плод и может потенциально влиять на его внутриутробный, а затем и постнатальный иммунный ответ.
Селезенка, как иммунный орган, играет важную роль в модуляции иммунной системы, дифференцировке и активации Т - и В - клеток, продукции антител в белой пульпе. Селезеночные макрофаги способны удалять бактерии из крови, тем самым препятствуют генерализации инфекционного процесса и развитию сепсиса. Селезенка активно реагирует на появление широкого спектра патологических расстройств. К ним относятся врожденные аномалии, инфекционные и воспалительные заболевания, сосудистые расстройства, доброкачественные и злокачественные опухоли.
Масса селезенки (Мс) является критерием, зависящим от массы тела плода, чем больше масса тела плода, тем больше масса селезенки. В качестве диагностического критерия предлагается использовать расчетный коэффициент массы селезенки (KMC=1000 Мс/Мт, при этом исключается возможность субъективной оценки размера органа. Таким образом, для прогнозирования внутриутробного инфицирования плода необходима УЗ оценка состояния селезенки у плодов с 23 недель гестации.
Стандартным протоколом УЗИ плода не предусмотрено определение морфометрических характеристик селезенки («Практические рекомендации по проведению ультразвукового исследования плода во втором триместре беременности (Guidelines)» Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2015; 3: 96-115).
В то же время О.В. Возгомент с соавторами разработан способ оценки соответствия размеров селезенки норме или отклонению от нее у детей методом УЗ диагностики (RU 2502471). Однако процедура УЗ обследования, выполняемая в соответствии со способом, разработанным О.В. Возгомент с соавторами, не может быть применена для внутриутробного УЗ обследования плода.
Авторами заявляемого способа разработан специальный алгоритм антенатального УЗИ селезенки у плодов, позволяющий диагностировать признаки спленомегалии плода.
Во время стандартного УЗИ у плода осуществляют оценку контура органа, его эхогенность, однородность, зернистость, а также морфометрическое измерение длины, ширины и толщины селезенки, что позволяет произвести общую оценку состояния органа. На основании полученных данных по методике О.В. Возгомент производят расчет Мс и KMC. В норме KMC находится в диапазоне от 1 до 3,9. Уменьшение или увеличение показателя свидетельствует об изменении размера селезенки в ответ на неблагоприятное воздействие, что требует выделение беременной в группу углубленного обследования.
Величина KMC более 4 является признаком спленомегалии у плода, что ассоциировано с угрозой прерывания беременности и преждевременными родами, а также наличием у беременной воспалительного или инфекционного процесса. Проведение УЗ измерения размеров селезенки с последующим расчетом KMC дают возможность врачу определить степень увеличения органа.
Выявление спленомегалии у плода (KMC более 4) предполагает выделение беременной в отдельную группу наблюдения по развитию предполагаемой внутриутробной инфекции. В этом случае должен быть использован диагностический поиск инфекционного процесса.
Краткое описание иллюстраций
На Фиг. 1 представлено изображение селезенки и цветовое картирование ворот селезенки при поперечном сканировании живота плода на уровне желудка.
На Фиг. 2 представлено изображение парасагитального среза туловища плода: визуализируются поперечный скан селезенки в области ворот, почка (косой срез), желудок, сердце плода.
Способ осуществляют следующим образом
2
У беременных со сроком гестации 23-40 недель, выделенных в группу риска (угроза прерывания беременности, истмико-цервикальная недостаточность, острые инфекционные заболевания, обострение хронических воспалительных заболеваний) проводят диагностический поиск: УЗ пренатальная визуализация селезенки и оценка эхоструктуры органа, ее однородность; измерение трех линейных размеров: длины, ширины и толщины селезенки с последующим расчетом Мс по формуле: Mc=0,34×Lh, где L - длина селезенки, h - толщина селезенки (см) и KMC по формуле: КМС=1000 Мс /Мт в соответствии с методикой О.В. Возгомент.
Алгоритм антенатального УЗИ:
Получают изображение поперечного среза брюшной полости плода на уровне желудка. Достигают хорошей визуализации селезенки плода в виде солидного образования, расположенного дорсальнее желудка. Форма сечения селезенки на этом срезе - неправильный овоид.
Для получения правильных параметров длины и толщины селезенки сначала датчик перемещают в краниальном направлении до позиции, в которой под контролем ЦДК возможна визуализация ворот селезенки. Затем трансдьюсер поворачивают по центральной оси на 10°-30° (косой срез туловища плода) для получения правильного изображения продольного сечения и определения максимального размера длины селезенки. Толщину селезенки измеряют в области ворот.
2
После измерения длины и толщины селезенки (или сохранения изображения для последующего измерения) трансдьюсер поворачивают на 90° (срез близок к сагитальному), получают поперечный скан селезенки и измеряют ширину селезенки. Далее осуществляют расчет Мс по формуле: Mc=0,34×Lh, где L - длина селезенки, h - толщина селезенки (см) и KMC по формуле: КМС=1000 Мс /Мт.
Примеры выполнения
В исследование включено 48 пациенток, с осложненным течением беременности, находившихся в отделении патологии беременных Перинатального центра. Во время стандартного УЗИ у плода дополнительно проведено морфометрическое измерение длины, ширины и толщины селезенки. На основании полученных данных по методике О.В. Возгомент произведены расчеты Мс и KMC. В зависимости от величины KMC плода пациентки разделены на 3 группы.
Группа «А» - 19 беременных, в которой средняя величина Мс плода составила 8,7±5,8 г., показатель KMC плода находился в диапазоне 1-3,9, средний срок гестации составлял 35,2±4,6 нед., предполагаемая масса плода 2901,9±1120 г.
Группа «В» - 17 беременных, в которой средняя величина Мс плода составила 13,5±5,1 г., показатель KMC плода находился в диапазоне 4-5,9, средний срок гестации составлял 34,9±4,9 нед., предполагаемая масса плода 2725,5±956 г.
Группа «С» - 12 беременных, в которой средняя величина Мс плода составила 19±6,3 г., показатель KMC плода находился в диапазоне 6-9,6, средний срок гестации составлял 34,5±4,3 нед., предполагаемая масса плода 2688,3±982 г.
Указанное разделение на группы основано на выявленных статистически значимых отличиях по KMC между группами (р<0,01). Известно, что Мс зависит от массы тела, но в исследовании, проведенном авторами заявляемого способа, средняя масса плодов достоверно не отличалась между группами. Однако, между группами выявлены статистически значимые отличия в величинах KMC: у плодов группы «А» средняя величина KMC составляет 2,7±0,8, в группе «В» - 4,8±0,6, в группе «С» -7,3±1,4 (р<0,01).
Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Statistaca 6 (USA). Отличия считали достоверными при уровне статистической значимости р<0,01. На проведение исследования получено согласие Независимого этического комитета Центра клинических исследований ФГАО ВО «БФУ им. И. Канта» (Протокол №6 от. 08.02.2019 г.)
При проведении УЗИ выявлено, что у плодов всех трех групп контур селезенки четкий, паренхима однородная, изоэхогенная, мелкозернистая.
Установлено, что угроза прерывания беременности, в том числе преждевременные роды, хронические и острые инфекционные заболевания являются основными осложениями гестационного периода. В группе «А» на долю угрозы прерывания приходится 52,6%, в группе «В» - 82,4%, «С» - 83,4%, выявлены статистически значимые отличия между группами (р<0,01). Воспалительные и инфекционные заболевания различной локализации отмечались у 26,3% пациенток группы «А», 35,3% в группе «В» и в половине наблюдений группы «С». Таким образом, установлено, что при вышеперечисленных осложнениях беременности, у плода происходит увеличение Мс и KMC. Чем больше эти показатели, тем выше частота развития осложнений, т.е. имеет место ответ иммунного органа плода на неблагоприятное воздействие. Обращает на себя внимание факт, что при преэклампсии, которая была только у беременных групп «В» и «С», у плода выявлена спленомегалия.
Клинический случай 1.
Пациентка М., 23 года. Вторая беременность, осложнившаяся истмико-цервикальной недостаточностью, угрозой преждевременных родов, установлен акушерский пессарий. Срок гестации на момент исследования - 32 недели, предполагаемая масса плода 2000 грамм.
2
При УЗИ выявлено, что селезенка имеет четкий контур, паренхима однородной структуры, изоэхогенная, мелкозернистая. Морфометрические показатели органа: длина =4,1 см, ширина =2,8 см, толщина =2,5 см. Расчетные показатели: Математический расчет Мс по формуле: m=0,34Lh, где L - длина селезенки, h -толщина селезенки (в см):
2
Мс=0,34×(4,1)2,5=14,3 г.
Математический расчет KMC по формуле: 1000Мс/Мт: КМС=1000×14,3/2000-7,1
Из приведенного клинического наблюдения следует, что у плода выявлена спленомегалия, диагностируемая с помощью определения KMC. Увеличение исследуемого показателя отражает внутриутробное состояние иммунного органа в ответ на неблагоприятное перинатальное воздействие.
Клинический случай 2.
Пациентка Р., 41 год. Тринадцатая беременность, протекающая на фоне тромбофилии, ожирения I степени, осложнившаяся развитием гестационного сахарного диабета. Осложненный акушерский анамнез - рубец на матке. Срок гестации на момент исследования - 32 недели, предполагаемая масса плода - 2370 грамм.
При УЗИ выявлено, что селезенка имеет четкий контур, паренхима однородной структуры, изоэхогенная, мелкозернистая. Морфометрические показатели органа: длина 3,2 см, ширина 2,3 см, толщина 1,8 см.
Расчетные показатели:
2
Математический расчет Мс по формуле: m=0,34Lh, где L - длина селезенки, h -толщина селезенки (в см):
2
Мс=0,34×(3,2)×1,8=6,3 г.
Математический расчет KMC по формуле: 1000Мс/Мт. КМС=1000×6,3/2370=2,6
Из приведенного клинического наблюдения следует, что у плода масса селезенки и KMC соответствуют нормальным показателям, увеличения размера органа не обнаружено.
Таким образом, УЗ оценка селезенки у плода является перспективным методом, дополняющим диагностику иммунного ответа плода на различные неблагоприятные воздействия, в первую очередь, возможный инфекционный процесс. Величина KMC является объективным критерием наличия спленомегалии у плода. Предлагаемый метод УЗИ селезенки, ее морфометрических характеристик у плодов является доступным методом ранней диагностики спленомегалии. Данный метод может быть использован в качестве скрининга у беременных высокого риска по развитию осложнений гестационного периода. Выявление спленомегалии у плода (KMC более 4) предполагает выделение беременной в отдельную группу наблюдения по развитию внутриутробной инфекции. В этом случае должен применяться диагностический поиск инфекционного процесса.