СПОСОБ ДОРСАЛЬНОГО СПОНДИЛОДЕЗА АТЛАНТОАКСИАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА
METHOD OF DORSAL SPINAL-FUSION CARE OF ATLANTOAXIAL COMPLEX

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и травматологии и может быть использовано для хирургического лечения нестабильных переломов в атлантоаксиальном комплексе.
В настоящее время известно, что при не устраненной нестабильности в атлантоаксиальном сочленении и/или не устраненном смещении зубовидного отростка второго шейного позвонка создается угроза повреждения продолговатого мозга, развития радикулопатии или миелопатии, инвалидизации пострадавшего или даже летального исхода, что диктует необходимость хирургического вмешательства (Луцик А.А., Рерих В.В., Бондаренко Г.Ю., Карпенко В.С.. Позвоночно-спинномозговая травма. - Новокузнецк. Высшее образование, 2011;43-56).
Большое количество способов задней стабилизации при переломе зубовидного отростка второго шейного позвонка свидетельствует о недостаточной удовлетворенности вертебрологами существующими методиками. В настоящее время применяемые способы имеют ряд недостатков, приводящих к осложнениям, а также к возникновению новых патологических состояний в послеоперационном периоде, требующих постоянной консервативной терапии, или же повторных операций.
Известен способ трансламинарного спондилодеза второго шейного позвонка полиаксиальными винтами (Neill M. Wright. Хирургия позвоночника, трансляминарный спондилосинтез С2 винтами - перевод Дружинина М.П., под редакцией д. мед. н., проф. Щербука Ю.А. - М.: издательство Панфилова, 2015;76-83), заключающийся в том, что полиаксиальные винты вводятся в основание остистого отростка С2 позвонка в направлении контрлатеральной боковой массы через дужку во взаимоперпендикулярных направлениях.
Недостатками данного способа являются следующие: необходимость смещаться более каудально либо краниально при введении второго винта в основание остистого отростка второго шейного позвонка, необходимость создания противоупора при введении винта при нестабильных переломах С2 позвонка, морфология пластинок дуги С2 может варьировать, у некоторых пациентов пластинки отличаются небольшими размерами, что делает невозможным введением винтов; у пациентов худощавого телосложения расположенные рядом с остистым отростком головки винтов могут слишком сильно выстоять наружу и пальпироваться под кожей, что может быть неприемлемым для пациента; использование большого количества дорогостоящих методов обследований: до- и послеоперационная компьютерная томография, магниторезонансная томография, неоднократное использование С-дуги и связанной с этим высокой лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал.
Известен способ дорсального спондилодеза атлантоаксиального комплекса с фиксацией проволокой (Howard B. Levene, John Christos Styliaras, Alexander R. Vaccaro, Jack I. Jallo, James S. Harrop. Хирургия позвоночника, окципитоспондилодез. - перевод М.П. Дружинина, под редакцией д. мед. н., проф. Щербука Ю.А. - М.: издательство Панфилова, 2015 г., С. 69-75), который заключается в том, что под дужкой первого шейного позвонка и под остистым отростком второго шейного позвонка проводят куски проволоки, которые затем закручивают на костных трансплантатах, установленных между дугами С1 и С2. Методика Brooks заключается в том, что под дужками С1 и С2 позвонка проводят куски проволоки, которые затем закручивают на костных трансплантатах, установленных между дугами С1 и С2.
Недостатками данного способа являются высокий риск повреждения содержимого позвоночного канала с развитием таких побочных реакций, как ликворея, гнойно-воспалительные осложнения и неврологический дефицит.
В качестве прототипа выбран способ заднего спондилодеза С1-С2 позвонков (Steven K. Leckie, Joseph M. Zavatsky, Ishaq Syed, Joon Y. Lee. Хирургия позвоночника, задний спондилодез С1-С2: методики Harms и Magerl - перевод Дружинина М.П., под редакцией д. мед. н., проф. Щербука Ю.А. - М.: издательство Панфилова, 2015; 84-108), путем использования полиаксиальных винтов и стержней, вводимых через латеральные массы аксиса трансартикулярно в боковые массы атланта, в котором на фоне общего наркоза в положении пациента на животе с фиксацией головы скобой Мэйфилда, при помощи которой при необходимости выполняется репозиция под флюороскопическим контролем, осуществляют хирургический доступ срединным разрезом в верхнешейном отделе по общепринятой методике от затылочного бугра до С3-С4 позвонков, паравертебральные мышцы отделяют поднадкостнично от затылочной кости, а мягкие ткани поднадкостнично отслаивают от средней линии латерально в обе стороны, диссекция заканчивают идентификацией подзатылочного края большого затылочного отверстия, а полиаксиальные винты вводят в боковые массы атланта и ножки дуг аксиса и соединяют стержнями попарно с каждой стороны; послойный шов раны.
К недостаткам данного способа относятся следующие: возможен риск повреждения капсулы дугоотростчатых суставов С2 и С3 позвонков во время скелетирования, при выделении корешка С2 может наблюдаться достаточно выраженное кровотечение из венозного сплетения, окружающего корешок, высокий риск ранения в процессе установки полиаксиальных винтов позвоночной артерии, внутренней сонной артерии, спинного мозга, ганглия дорсальной ветви С2 корешка, большое количество дорогостоящих методов обследований таких как до- и послеоперационная компьютерная томография, магниторезонансная томография, 3D-KT-ангиография, неоднократное использование С-дуги с высокой лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал. Кроме того, сложность методики состоит в том, что первый и второй шейные позвонки, в которые необходимо провести фиксацию винтов, имеют много анатомических особенностей у разных пациентов, что так же может привести к развитию ряда осложнений. Например: атипичное расположение вертебральной артерии, значительные размеры отверстие поперечного отростка второго шейного позвонка, которые перекрывают вход в его ножку или особенности анатомии боковых масс первого шейного позвонка могут стать препятствием для введения полиаксиальных винтов; риск ирритации ганглия С2 с развитием невралгии в области затылка. В связи с вышеизложенным, кривая обучаемости хирургов-вертебрологов сложна и длительна.
Проведенный патентно-информационный поиск не выявил способов дорсального спондилодеза атлантоаксиального комплекса с существенными признаками заявляемого способа.
Исходя из вышеприведенного уровня техники, при дорсальном спондилодезе атлантоаксиального комплекса проблемой является риск осложнений, а также возникновение различных патологических состояний в послеоперационном периоде, требующих постоянной консервативной терапии, или же повторных операций.
Разработка способа дорсального спондилодеза атлантоаксиального комплекса, позволяющего уменьшить частоту послеоперационных осложнений, снизить лучевую нагрузку на пациента, сократить время операции, и соответственно, улучшить непосредственные и отдаленные результаты в послеоперационном периоде, решит вышеуказанную проблему.
Технический результат заключается в повышении эффективности хирургического лечения нестабильных переломов в атлантоаксиальном сочленении.
Предлагается, как и в прототипе, проведение операции под общим наркозом в положении пациента на животе с фиксацией головы скобой Мэйфилда, используемой при необходимости для репозиции зубовидного отростка под флюороскопическим контролем, выполнение заднего срединного хирургического доступа в шейном отделе позвоночника.
Операцию проводят под общим наркозом в положении пациента на животе с фиксацией головы скобой Мэйфилда, с помощью которой, при наличии смещения зубовидного отростка 1 второго шейного позвонка 2 выполняют его репозицию под флюороскопическим контролем.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе дорсального спондилодеза атлантоаксиального комплекса, включающем включающий проведение операции под общим наркозом в положении пациента на животе с фиксацией головы скобой Мэйфилда, используемой при необходимости для репозиции зубовидного отростка под флюороскопическим контролем, выполнение заднего срединного хирургического доступа в шейном отделе позвоночника, согласно изобретению, стабилизацию перелома проводят с использованием ламинарных крючков, которые устанавливают за дужки первого и второго шейных позвонков навстречу друг другу, затем соединяют крючки с каждой стороны стержнями, которые далее соединяют поперечным коннектором.
Причинно-следственная связь между совокупностью существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом, состоит в следующем: использование для стабилизации перелома зубовидного отростка ламинарных крючков, устанавливаемых за дужки первого и второго шейных позвонков навстречу друг другу и соединяемых с каждой стороны стержнями, а затем поперечным коннектором, позволяет исключить риск повреждения дугоотростчатых суставов С2 и С3 позвонков, так как не проводится их скелетирование, а также исключить риск кровотечения из венозного сплетения, окружающего корешок С2, поскольку нет необходимости в его хирургическом выделении и исключить риск ранения позвоночной артерии, так как ламинарные крючки устанавливают за дужки позвонков, а позвоночные артерии проходят в поперечных отростках шейных позвонков; позволяет снизить риск ирритации ганглия С2 и риск ранения содержимого позвоночного канала полиаксиальными винтами, так как крючки устанавливают только субламинарно и длина их рабочей части на порядок меньше длины резьбовой части винта.
В связи с тем, что отсутствует риск ранения содержимого позвоночного канала и позвоночной артерии даже при атипичном расположении, нет необходимости в ее визуализации в пред- и послеоперационном периодах по данным 3D-KT-ангиографии или МРТ-ангиографии и для послеоперационного контроля достаточно рентгенографии шейного отдела позвоночника в двух проекциях.
Отличительными признаками предложенного способа от прототипа являются использование для стабилизации перелома зубовидного отростка ламинарных крючков, что позволяет не проводить скелетирование дугоотростчатых суставов С2 и С3 позвонков и, таким образом, исключить риск их повреждения; исключить риск ранения полиаксиальными винтами в процессе их установки позвоночной артерии, даже при атипичном ее расположении, внутренней сонной артерии, спинного мозга, ганглия дорсальной ветви С2 корешка; сокращает количество интраоперационных снимков и время флюороскопического контроля; отсутствует необходимость в проведении 3D-KT-ангиографии или МРТ-ангиографии для определения атипичного расположения вертебральной артерии и послеоперационной компьютерной томографии, т.к. для послеоперационного контроля достаточно проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника в двух проекциях - все вышеизложенное сокращает лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал; сокращается кривая обучаемости хирургов-вертебрологов и время операции.
Способ иллюстрирован Фиг. 1, Фиг. 2 и Фиг. 3.
На Фиг. 1 представлен вид задней стабилизации на боковой рентгенограмме шейного отдела позвоночника, где 1 - зубовидный отросток, 2 - второй шейный позвонок, 3 - ламинарные крючки, 4 - поперечный коннектор, 5 - стержень, 6 - первый шейный позвонок.
На Фиг. 2 представлен вид задней стабилизации на прямой рентгенограмме шейного отдела позвоночник, где 3 - ламинарные крючки, 4 - поперечный коннектор, 5 - стержень.
На Фиг. 3 представлен вид задней стабилизации на компьютерной томографии шейного отдела позвоночника, где 3 - ламинарные крючки.
Способ осуществляют следующим образом.
Операцию проводят под общим наркозом в положении пациента на животе с фиксацией головы скобой Мэйфилда, с помощью которой, при наличии смещения зубовидного отростка 1 второго шейного позвонка 2 выполняют его репозицию под флюороскопическим контролем. Далее осуществляют хирургический доступ срединным разрезом в верхнешейном отделе по общепринятой методике от затылочного бугра до С3-С4 позвонков. Затем паравертебральные мышцы отделяют поднадкостнично от затылочной кости, а мягкие ткани поднадкостнично отслаивают от средней линии латерально в обе стороны. Диссекцию заканчивают идентификацией подзатылочного края большого затылочного отверстия и с помощью С-образного распатора субламинарно отсепаровывают твердую мозговую оболочку от дужек первого и второго шейных позвонков. Ламинарные крючки 3 устанавливают за дужки первого шейного позвонка 6 и второго шейного позвонка 2 навстречу друг к другу, затем крючки 3 соединяют стержнем 5 с двух сторон, и далее стержни 5 соединяют поперечным коннектором 4, производят послойный шов раны.
Примеры реализации предложенного изобретения.
Пример 1.
Пациентка К., 65 лет. Диагноз основной: Закрытая позвоночно-спинномозговая травма, осложненный нестабильный оскольчатый перелом С2 позвонка, постравматическая радикулопатия, ASIA-D.
Диагноз сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст, 1 ст. Риск 4.
Поступила в стационар с жалобами на боль в шейном отделе позвоночника, болезненность в области ушибов мягких тканей головы.
Anamnesis morbi: упала дома с высоты роста, ударилась головой, после чего появились вышеупомянутые жалобы. Обратилась в больницу, обследована, осмотрена дежурным нейрохирургом. На КТ, МРТ шейного отдела позвоночника - признаки перелома С2 позвонка II типа. Госпитализирована.
Anamnesis vitae: гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. В анамнезе артериальная гипертензия.
Status praesens: общее состояние средней степени. Видимые слизистые влажные, розового цвета. Кожные покровы чистые, обычного цвета. Температура тела 36,5С. Пульс - 80 уд/мин. АД - 150/80 мм.рт.ст. Сердце - тоны ясные, ритмичные. Дыхание самостоятельное, аускультативно, проводится во всех отделах. ЧДД-17/мин. Живот - симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации во всех отделах мягкий. Физиологические отправления контролирует.
Неврологический статус: сознание ясное. Астенезирована. ШКГ - 15 баллов. ASIA-D. Когнитивных нарушений нет. Поведение адекватное. Эмоциональный фон снижен. Зрачки D=S, фотореакции живые. Лицо симметрично. Слух сохранен. Язык по средней линии. Мышечный тонус в конечностях сохранен. Парезов нет. Рефлексы с конечностей: с рук: D=S, оживлены; с ног D=S - оживлены. Гиперестезия в зоне иннервации С2 позвонка. Глубокая чувствительность сохранена. Менингеальные симптомы - нет. Патологических симптомов нет. Мозжечковые пробы: в позе Ромберга - шаткость, координаторные пробы - удовлетворительно. Вегетативные нарушения - нет. Функция тазовых органов - контролирует.
Местно: болезненность при пальпации остистых отростков позвонков шейного отдела позвоночника, который фиксирован воротником “Филадельфия”.
Дополнительные методы обследования:
КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника: КТ-признаки сосудистой энцефалопатии. Описанный очаг в правой височной доле характерен для последствий ишемии. Перелом зубовидного отростка С2 позвонка. Остеохондроз, деформирующий спондилез. Деформирующий спондилоартроз шейного отдела позвоночника. Сужение межпозвонковых отверстий.
МРТ шейного отдела позвоночника: перелом зубовидного отростка С2. Остеохондроз, деформирующий спондилез, спондилоартроз шейного отдела позвоночника. Грыжи дисков.
Рентгенография шейного отдела позвоночника (послеоперационный контроль): Состояние после задней трансламинарной фиксации С1-С2. Стояние и фиксация удовлетворительные.
После предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: задний шейный спондилодез ламинарными крючками на уровне С1-С2 позвонков.
Течение послеоперационного периода благоприятное, заживление раны первичным натяжением. На фоне проводимого лечения достигнута положительная динамика в виде регресса болевого синдрома, стабилизации перелома С2 позвонка Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога и травматолога по месту жительства. Рекомендовано: ношение воротника «Филадельфия» 3 мес.; КТ шейного отдела позвоночника через 3 мес. При контрольном исследовании через 3-6 месяцев после операции состояние пациентки удовлетворительное, имеет место костное сращение и отсутствие нестабильности в сегментах С1-С2. Характеризует результат как удовлетворительный.
Пример 2.
Пациент Л., 45 лет. Диагноз основной: закрытая позвоночно-спинномозговая травма. Перелом зуба С2 позвонка II типа. Радикулопатия С2 с 2-х сторон. Перелом остистых отростков С6, С7 позвонков. ASIA - D. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лобной области. Вывих 3 пальца правой кисти в межфаланговом суставе.
Поступил в стационар с жалобами на боль в шейном отделе позвоночника, отдающую в затылочную область.
Anamnesis morbi: упал с велосипеда во время движения. Был госпитализирован в центральную районную больницу, откуда по линии санавиации транспортирован в отделение нейрохирургии больницы скорой медицинской помощи.
Anamnesis vitae: гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Status praesens: общее состояние больного средней тяжести. Гемодинамика стабильная, компенсированная. Пульс - 78 уд/мин. А/Д - 120/70 мм.рт.ст. Дыхание спонтанное, эффективное. Живот мягкий, безболезненный. Функции тазовых органов контролирует.
Неврологически: сознание ясное. ШКГ - 15 баллов. Астеновегетативный синдром. Эмоционально лабилен. Зрачки равны, средней величины, фотореакции живые. Положительные симптомы Седана, Гуревича-Мана. Горизонтальный нистагм при взгляде в обе стороны. Чувствительность на лице не нарушена. Лицо симметрично. Слух не нарушен с обеих сторон. Бульбарных нарушений нет. Язык по средней линии. Рефлексы орального автоматизма положительные. Глубокие рефлексы оживлены, равны. Патологических рефлексов нет. Гиперестезия С2 с 2-х сторон. Координационные пробы выполняет с умеренной интенцией, дисметрией с обеих сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Функция тазовых органов не нарушена.
Локально: болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебрально в шейном отделе позвоночника. Отмечается мацерация задней поверхности шеи. Ушибленная рана лобной области заживает первично. Признаков воспаления и отделяемого нет. Шейный отдел позвоночника фиксирован воротником “Филадельфия”.
Дополнительные методы обследования:
КТ шейного отдела позвоночника: перелом основания зуба С2 позвонка со смещением зуба на 3-4 мм дорзально. Перелом остистых отростков С7, Th1 позвонков.
МРТ шейного отдела позвоночника: перелом С2 позвонка со смещением кзади на 8 мм. Спинной мозг структурно не изменен. Сагиттальный размер канала на этом уровне - 15 мм. Перелом остистого отростка С6, С7 позвонка. Отек мягких тканей задней поверхности шеи.
Спондилография шейного отдела в 2-х проекциях: состояние после операции. Стояние ламинарных крючков удовлетворительно.
После предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: под рентгеноскопическим контролем на скобе Мэйфилда произведена коррекция деформации оси позвоночного столба на уровне С2 позвонка; задний шейный спондилодез ламинарными крючками на уровне С1-С2 позвонков.
Течение послеоперационного периода благоприятное. На фоне проводимого лечения достигнута положительная динамика в виде регресса болевого синдрома, стабилизации перелома С2 позвонка. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога и травматолога по месту жительства. Рекомендовано: ношение воротника «Филадельфия» 2 мес.; КТ шейного отдела позвоночника через 2 мес. При контрольном исследовании через 6 месяцев после операции состояние пациента удовлетворительное, имеет место костное сращение и отсутствие нестабильности в сегментах С1-С2. Характеризует результат как удовлетворительный.
Приведенные примеры подтверждают эффективность использования заявляемого способа.