СПОСОБ ДВУХСУСТАВНОГО АРТРОДЕЗА ГОЛЕНОСТОПНОГО И ТАРАННО-ПЯТОЧНОГО СУСТАВОВ
METHOD FOR BIARTICULAR ARTHRODESIS OF TALOCRURAL AND TALOCALCANEAN JOINTS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения эквино-варо-приведенной деформации стопы и деформирующего артроза голеностопного сустава при невозможности или высоком риске использования металлоконструкций.
Широко известны способы хирургической коррекции грубой эквино-варо-приведенной деформации стопы с последующим выполнением артродезирования голеностопного сустава различными металлоконструкциями, такими как аппараты внешней фиксации, различные варианты погружных имплантатов (винты, блокируемые гвозди, пластины и их сочетания).
Использование погружных металлоимплантатов (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. Руководство для врачей. Москва «Медицина», 1994, с. 330-332) позволяет добиться жесткой фиксации голеностопного сустава на срок, достаточный для формирования костного блока между пелоном большеберцовой кости и таранной костью. Однако при наличии инфекции в области хирургического вмешательства использование погружных металлоконструкций и имплантатов имеет высокий риск усугубления инфекционных процессов с развитием различных осложнений, вплоть до сепсиса. В подобной ситуации возможно использование аппаратов внешней внеочаговой фиксации, например аппарат Илизарова (Мухамадеев А.А., Корышков Н.А., Балаян В.Д., Гражданов К.А. Оперативное лечение паралитической эквинусной деформации стопы тяжелой степени у взрослых (случай из клинической практики. Травматология и ортопедия России, 2012 - 4 (60), с. 105-109).
Основным недостатком фиксирующих металлоконструкций является отсутствие в них упругоэластических свойств, что приводит, в итоге, к их расшатыванию в своих гнездах, миграции и усталостным переломам. Установлено, что костная ткань характеризуется значительной (более 2%) обратимой деформацией. Отсутствие при нагрузке и разгрузке большой обратимой деформации, соответствующей по величине костной ткани, - одна из главных причин несостоятельности фиксаторов из металлических материалов. Также использование погружных металлоконструкций при наличии острой или хронической инфекции может привести к усугублению инфекционных процессов и отрицательно сказаться на ожидаемом результате. Использование аппаратов внешней фиксации снижает качество жизни пациента на период формирования костного блока (до 2 месяцев) и часто приводит к возникновению инфекции в области стояния спиц.
Нельзя также забывать о пациентах с наличием поливалентной аллергии, в том числе на металлы, что повышает риски развития инфекционных процессов.
Наиболее близким к предлагаемому является способ двухсуставного артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов блокируемым стержнем с пластикой перемещенным костным аутотрансплантатом (патент РФ №2540282, МПК А61В 17/56, опубл. 10.02.2015). Данный способ включает выпиливание аутотрансплантата, формирование канала в пяточной-таранной-большеберцовой костях, проведение и блокирование стержня, моделирование аутотрансплантата. Кортикально-губчатый аутотрансплантат выпиливают по передней поверхности в нижней трети большеберцовой кости глубиной до противоположной кортикальной пластинки большеберцовой кости с переходом на блок таранной кости до задней суставной поверхности таранно-пяточного сустава. Аутотрансплантат моделируют под форму поверхности стержня для плотного соприкосновения с ним. Вводят интрамедуллярный стержень с блокированием и адаптируют большеберцовый аутотрансплантат к стержню так, чтобы аутотрансплантат полностью покрывал введенный интрамедуллярный стержень.
Недостатком данного способа является то, что в организме остается значительной массы и объема металлоконструкция, которую со временем необходимо удалять. Металлоимплантат в полости артродезируемого сустава не обладает остеоидуктивными и остекондуктивными свойствами, уменьшает площадь формирования костного блока. Также использование данного метода имеет высокие хирургические риски при наличии в организме очага инфекции.
Задача изобретения: разработать способ, позволяющий добиться возможности коррекции эквино-варо-приведенной деформации стопы, в том числе у пациентов с аллергией на металлы и с наличием очагов инфекции в организме.
Технический результат заключается в повышении надежности фиксации и формирования артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов при снижении вероятности возникновения инфекционных и/или аллергических осложнений.
Поставленная задача решается за счет того, что способ двухсуставного артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов включает формирование и моделирование кортикального и кортикально-губчатого аутотрансплантатов, удаление хрящевой поверхности голеностопного и таранно-пяточного суставов, заполнение обработанных отделов голеностопного и таранно-пяточного сустава костной аутокрошкой из кортикально-губчатого аутотрансплантата, устранение всех видов деформаций стопы, формирование канала в пяточной, таранной и большеберцовой костях, введение интрамедуллярного фиксатора. Согласно изобретению предварительно резецируют и подготавливают диафиз малоберцовой кости на длину, достаточную для фиксации таранно-пяточного и голеностопного суставов. Кортикальный аутотрансплантат формируют из дистальной эпиметафизарной части малоберцовой кости с сохраненным связочным аппаратом, для чего удаляют внутреннюю кортикальную пластинку дистальной части малоберцовой кости. В качестве интрамедуллярного фиксатора используют резецированный на необходимую длину и подготовленный фрагмент диафиза малоберцовой кости. После введения интрамедуллярного фиксатора полость голеностопного и таранно-пяточного суставов заполняют аутокостной крошкой из кортикально-губчатого аутотрансплантата, а кортикальный аутотрансплантат из нерезецированной дистальной эпиметафизарной части малоберцовой кости фиксируют к таранной и большеберцовой костям с помощью аутокостных кортикальных клиньев или биодеградируемыми пинами.
Использование в качестве интрамедуллярного стержня резецированного на необходимую длину фрагмента диафиза малоберцовой кости позволит обеспечить надежную фиксацию и формирование артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов. Диафиз малоберцовой кости обладает достаточными прочностными характеристиками, упругоэластическими свойствами, длительными сроками перестройки по сравнению с губчатой костной тканью, что позволяет использовать ее в качестве фиксатора. Также аутотрансплантат как собственная биологическая ткань обладает остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, прирастает к костным структурам в месте ее внедрения, не вызывает аллергической реакции, является костно-пластическим материалом для пластики дефектов костной ткани и формирования костного блока.
Формирование кортикального аутотрансплантата из дистальной эпиметафизарной части малоберцовой кости с сохраненным связочным аппаратом позволяет не нарушать нормальные взаимоотношения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, является дополнительным костнопластическим материалом с целью формирования артродеза голеностопного сустава. При этом сохраняются анатомические соотношения и нормальное кровоснабжение, что обеспечивает профилактику образования грубых рубцов и, следовательно, лучшее срастание. В результате повышается надежность фиксации и формирования артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов, снижается вероятность возникновения инфекционных и/или аллергических осложнений. Кроме того, за счет сохранения анатомической формы области патологии стопы обеспечивается косметический эффект - нет разницы со здоровой стопой.
Способ осуществляют следующим образом. Под общим обезболиванием или спинномозговой анестезией после установки кровоостанавливающего жгута выполняют типичный латеральный доступ к малоберцовой кости. Производят поднадкостничное выделение малоберцовой кости (дистальные эпифиз, метафиз и диафиз) на запланированном и достаточном для выполнения фиксации и костной аутопластики протяжении, ее остеотомию и резекцию с сохранением дистальной метаэпифизарной части на величину, достаточную для перекрытия плоскости голеностопного сустава. При этом диафиз малоберцовой кости резецируют на длину, достаточную для фиксации таранно-пяточного и голеностопного суставов. Резецированную часть малоберцовой кости тщательно освобождают от мягких тканей, проводят ее декортикацию с помощью долота или бура. Из дистальной метаэпифизарной части малоберцовой кости с сохраненным связочным аппаратом формируют кортикальный аутотрансплантат: с помощью пилы или долота производят расщепление метаэпифизарной части малоберцовой кости с сохранением наружной кортикальной пластинки и прикрепленного к ней связочного аппарата. Внутреннюю расщепленную кортикальную пластинку резецируют, освобождают от мягких тканей и используют в качестве аутотрансплантата при формировании артродеза голеностопного и таранно-пяточного суставов. Вскрывают голеностопный, таранно-пяточный суставы, удаляют хрящевую ткань, при необходимости некротизированную костную ткань, проводят коррекцию эквино-варо-приведенной деформации стопы. При этом с целью выведения стопы в правильное положение возможна резекция таранной кости и частичная резекция суставной части пелона большеберцовой кости. После выведения стопы в правильное положение через отдельный линейный разрез по подошвенной поверхности пяточной кости проводят направляющую спицу. Выполняют рентгенологический контроль. По спице проводят высверливание с помощью канюлированного сверла канала соответствующего для внедрения костного аутотрансплантата диаметра. По направляющей спице с помощью канюлированного импактора проводят установку диафиза резецированной малоберцовой кости (установку аутотрансплантата возможно провести без направляющей спицы, проведя предварительно временную фиксацию стопы в правильном положении с помощью спиц Киршнера). В оставшиеся полости голеностопного и таранно-пяточного суставов плотно забивают аутокостную крошку из оставшихся частей резецированной малоберцовой кости. Сохраненную наружную кортикальную пластинку метаэпифизарной части малоберцовой кости укладывают на свое место и фиксируют к большеберцовой и таранной костям с помощью аутокостных клиньев, выполненных из диафиза малоберцовой кости или с помощью биодеградируемых винтов или пинов. Проводят ушивание раны. Выполняют иммобилизацию гипсовой повязкой до В/3 голени на 6-8 недель.
Способ апробирован и используется в травматолого-ортопедическом отделении №5 ФГБУ «Новосибирский НИИТО имени Я.Л. Цивьяна».
Пример конкретного выполнения способа в клинике
Пациент О., 1979 г.р., поступил в клинику с диагнозом: Неопорная нижняя конечность. Эквино-варо-приведенная правая стопа как следствие несостоятельного артродеза правого голеностопного сустава после многократного хирургического лечения. Гнойный свищ медиальной поверхности голеностопного сустава справа.
Под спинномозговой анестезией выполнена резекция малоберцовой кости справа на протяжении 150 мм от дистального полюса малоберцовой кости. Вскрыт голеностопный сустав. Удалены из сустава остатки хрящевой ткани, частично разецирован некротически измененный блок таранной кости. Осуществлена коррекция всех видов деформации стопы. Осуществлено иссечение свища медиальной поверхности голеностопного сустава, который шел к пелону большеберцовой кости, рана ушита. Осуществлен линейный разрез по подошвенной поверхности правой пяточной кости. Через разрез в положении нейтрального стояния стопы установлена проводящая спица через пяточную, таранную кости и пелон большеберцовой кости. ЭОП-контроль, установка стопы запланированная, спица проведена правильно. С помощью канюлированного сверла диаметром 10 мм сформирован канал, в который по направляющей спице установлен диафиз малоберцовой кости длиной 90 мм. Аутотрансплантат установлен плотно, коррекция стопы сохраняется. В оставшиеся полости голеностопного сустава плотно забиты оставшиеся фрагменты резецированной части малоберцовой кости. Метаэпифизарная часть уложена на свое место и фиксирована к большеберцовой и таранной костям 4 костными клиньями из диафиза малоберцовой кости. Синтез стабильный. ЭОП-контроль, коррекция достигнута. Послойно наложены швы на рану. Осуществлена иммобилизация гипсовой повязкой до В/3 голени. Пациент активизирован на следующие сутки, ходил без опоры на оперированную конечность с помощью костылей. Осуществлялась гипсовая иммобилизация в течение 8 недель. Раны зажили первичным натяжением. При рентгенологическом контрольном обследовании через 2 месяца виден сформированный костный блок голеностопного и таранно-пяточного суставов.
Использование предлагаемого способа позволит улучшить результаты медицинской реабилитации пациентов, в том числе при наличии аллергии на металлы и инфекционных процессов. Таким образом, имеет место положительный лечебный эффект. При использовании предложенного способа имеет место экономический эффект, который заключается в том, что не требуются конструкции из дорогих титановых и металлических сплавов, не требуется дополнительного хирургического лечения с целью удаления из организма металлоконструкций. Также имеет место социальный эффект - больные получают в стандартные сроки адекватные виды реабилитационного лечения, возможность проведения при необходимости обследований, для проведения которых наличие металлов в организме является зачастую неустранимой проблемой.