Способ лечения кератоконуса I-III стадии (варианты)
METHOD OF TREATMENT OF KERATOCONUS OF I-III STAGE (OPTIONS)

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения кератоконуса I-III стадии (по хирургической классификации Измайловой С.Б., (докторская диссертация 2014 год, страницы 239-244), остановки его прогрессии, способ также дает возможность при необходимости отложить кератопластику.
Как известно, кератоконус относится к болезням группы коллагенозов, при этом заболевании нарушается компактизация коллагена в строме роговицы, что ведет к ослаблению ее каркаса, истончению с последующим провисанием, конусовидному выпячиванию и, как следствие, еще большему истончению. Предложенное изобретение прерывает данную патогенетическую цепь и дает возможность отойти от метода интралемеллярной кератопластики с имплантацией интрастромальных сегментов.
Известен способ лечения кератоконуса и остановки его прогрессии с помощью интраламеллярных сегментов (Ferrara de A, Cunha P. Tecnica cirurgica para correcao de miopia; Anel corneano intra-estromal. Rev. Bras. Oftalmol. 54, 577-588 (1995).
Ближайшим аналогом является способ лечения начального, развитого и далекозашедшего кератоконуса с асимметрично расположенной эктазией роговицы, включающий формирование роговичного тоннеля в форме полукольца на глубине, равной 80% толщины роговицы в кольцевой зоне с наружным диаметром 7 мм и внутренним диаметром 5 мм, и введение в него роговичного имплантата из полиметилметакрилата толщиной 150 мкм, длиной дуги 160°, при этом роговичный тоннель формируют концентрично лимбу в зоне наибольшей эктазии, симметрично относительно прямой, проведенной через центр роговицы и точку, соответствующую центру эктазии, и вводят в сформированный тоннель один роговичный имплантат, имеющий в сечении полукруглую форму таким образом, чтобы закругленная часть имплантата была обращена кнаружи (патент РФ на изобретение №2400194).
Недостатком ближайшего аналога является то, что инстрастромальные сегменты имеют внутренний диаметр 5 мм, что при расширении зрачка в вечернее время суток вызывает у пациента засветы и блики, а учитывая в большинстве молодой возраст пациентов, это ведет к существенному снижению качества жизни пациентов. Также на сегодняшний день остается актуальной проблема протрузии и экструзии сегментов, инфицирования операционного канала.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа лечения кератоконуса I-III стадий, позволяющего остановить его прогрессию и повысить качество жизни пациентов путем реабилитации зрительных функций пациентов.
Для достижения поставленной задачи разработаны пять вариантов способа лечения кератоконуса I-III стадий.
Техническим результатом предлагаемых нами пяти вариантов способов является снижение интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как протрузия и экструзия сегментов вследствие непроникающей техники хирургии роговицы. Также достигается уплощение роговицы, изменение ее формы, что ведет к стабилизации кератэктатического процесса, исключению засветов и бликов.
Технический результат, согласно первому варианту способа, достигается тем, что при асимметричной форме эктазии в сочетании с миопией наносят 4-12 радиальных разреза на одинаковом угловом расстоянии друг от друга.
Технический результат, согласно второму варианту способа достигается тем, что при симметричной форме эктазии в сочетании с миопией наносят 4-12 радиальных разреза на одинаковом угловом расстоянии друг от друга, и четыре разреза, по два разреза в каждой зоне эктазии, параллельных и симметричных сильному меридиану роговицы, на расстоянии 0,4-1,2 мм от него.
Технический результат, согласно третьему варианту способа достигается тем, что при симметричной форме эктазии наносят четыре разреза, по два разреза в каждой зоне эктазии, параллельных и симметричных сильному меридиану роговицы, на расстоянии 0,4-1,2 мм от него.
Технический результат, согласно четвертому варианту способа достигается тем, что при асимметричной форме эктазии наносят четыре разреза в зоне эктазии, по два разреза с каждой стороны от сильного меридиана роговицы, на расстоянии 0,4-1,2 мм от него и друг от друга.
Технический результат, согласно пятому варианту способа достигается тем, что при асимметричной форме эктазии и смешанном астигматизме наносят четыре разреза в зоне, противоположной эктазии, по два разреза с каждой стороны от сильного меридиана роговицы, на расстоянии 0,4-1,2 мм от него и друг от друга.
Все разрезы производят в строме роговицы, в кольцевой зоне с внешним диаметром 8-11 мм, внутренним диаметром 5-6,5 мм, длиной, равной ширине кольцевой зоны, глубиной, равной  от всей толщины роговицы в месте нанесения разрезов, с отстоянием от передней поверхности роговицы в 60 мкм, с помощью фемтолазера «ФемтоВизум» при следующих параметрах: длина волны 1030-1040 нм, длительность импульса 300-400 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 500-1000 нДж, размер пятна фокусировки менее 2 мкм, максимальный диаметр обработки 10,5 мм, после чего производят УФ-кросслинкинг.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят обработку операционного поля и капельную анестезию.
Производят аппланацию интерфейса фемтолазера «ФемтоВизум» (Троицк, Москва, Россия), тип лазера волоконный, длина волны 1030-1040 нм, длительность импульса 300-400 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 500-1000 нДж, размер пятна фокусировки менее 2 мкм, максимальный диаметр обработки 10,5 мм. Далее выполняют корректировку параметров реза и производят разрезы согласно вариантам предложенного способа, в зависимости от вида эктазии, ее расположения и степени аметропии, от стадии кератоконуса и величины роговичного астигматизма. После нанесения разрезов далее проводится УФ-кросслинкинг. После завершения УФ - кросслинкинга операция считается законченной.
Пример 1: Пациент П., 20 лет.
Диагноз правого глаза: Кератоконус III стадии.
До операции: Vis OD=0,05 sph - 3,5 D cyl - 5,5 D axl75°=0,2 не корригируется (н/к).
Офтальмометрия: 175° - 52,5 D, 85° - 60,0 D
Перед операцией пациенту проведена оптическая когерентная томография (ОКТ) для определения толщины роговицы, которая в центре составила 410 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 8 мм, внутренним диаметром 5 мм, толщина роговицы составила 575 мкм. По данным кератотопографа TMS-4 (Tomey Corporation, Япония) у пациента имеется ассиметричная эктазия, смещенная книзу с 280 до 340 градусов (с 16 до 18 часов). Пациенту были нанесены радиальные разрезы в кольцевой зоне с внешним диаметром 8 мм, внутренним диаметром 5 мм, в количестве 4 штук на одинаковом угловом расстоянии друг от друга, глубиной 431 мкм (что составляет  от всей толщины роговицы в месте нанесения разрезов) для уплощения центральной зоны роговицы и коррекции миопии средней степени. Операция осуществлялась при следующих параметрах фемтолазера: длина волны 1030 нм, длительность импульса 300 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 500 нДж, размер пятна фокусировки 2 мкм, диаметр обработки 10,5 мм. УФ-кросслинкинг был проведен после фемтолазерной операции. После операции: Vis OD=0,5 sph - 0,5 D cyl -0,5 D ax 175°=0,8 н/к.
Офтальмометрия: 175° - 46,0 D, 85° - 46,5 D
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 410 мкм, в 5-8 мм зоне- 550 мм.
Через 1 год после операции: острота зрения без коррекции составила 0,6, а с максимальной сфероцилиндрической коррекцией достигла 0,9. По данным ОКТ толщина роговицы в центре достигла 410 мкм, в 5-8 мм зоне - 555 мм. При исследовании кератотопографической карты роговицы выявлено отсутствие эктазии и уплощение центральной зоны роговицы. Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса. Интраоперационные и послеоперационные осложнения не наблюдались. У пациентов отсутствовали жалобы на засветы и блики.
Пример 2: Пациент К., 26 лет.
Диагноз правого глаза: Кератоконус III стадии.
До операции: Vis OD=0,05 sph - 7,5 D cyl - 5,0 D axl75°=0,2 н/к.
Офтальмометрия: 175° - 52,5 D, 85° - 59,5 D
Перед операцией пациенту проведена ОКТ для определения толщины роговицы, которая в центре составила 420 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 11 мм и внутренним диаметром 6,5 мм толщина роговицы составила 520 мкм. По данным кератотопографа TMS-4 (Tomey Corporation, Япония) у пациента имеется симметричная эктазия. Пациенту были нанесены радиальные разрезы в количестве 12 штук для коррекции миопии высокой степени; и в зоне симметрично расположенной эктазии с 40 до 100 градусов (с 12 до 14 часов), с 210 до 260 градусов (18 до 20 часов), нанесены четыре линейных разреза, параллельных и симметричных сильному меридиану роговицы на расстоянии 0,4 мм от него, два разреза в области эктазии в верхнем сегменте роговицы, два разреза в области эктазии в нижнем сегменте роговицы, все разрезы произведены в кольцевой зоне с внешним диаметром 11 мм и внутренним диаметром 6,5 мм на глубину 390 мкм. Операция осуществлялась при следующих параметрах фемтолазера: длина волны 1035 нм, длительность импульса 350 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 700 нДж, размер пятна фокусировки 1,7 мкм, диаметр обработки 8,5 мм. УФ-кросслинкинг был проведен после фемтолазерной операции.
После операции: Vis OD=0,5 sph - 0,5 D cyl -0,5 D ax 175°=0,8 н/к.
Офтальмометрия: 175° - 46,0 D, 85° - 46,5 D
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 420 мкм, в 6,5 -11 мм зоне толщина роговицы составила 495 мкм.
Через 1 год после операции: острота зрения без коррекции составила 0,6, а с максимальной сфероцилиндрической коррекцией достигла 0,9. По данным ОКТ толщина роговицы в центре достигла 420 мкм, в 6,5 - 11 мм зоне толщина роговицы составила 510 мкм. При исследовании кератотопографической карты роговицы выявлено отсутствие эктазии и уплощение центральной зоны роговицы. Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса. Не было отмечено интраоперационных и послеоперационных осложнений. Пациенты не предъявляли жалобы на засветы и блики после проведения операции.
Пример 3: Пациент М., 18 лет.
Диагноз левого глаза: Кератоконус I стадии.
До операции: Vis OS=0,8 sph D cyl - 2,5 D ax 175°=0,9 н/к.
Офтальмометрия: 175° - 45,5 D, 85° - 48,0 D
Перед операцией пациенту проведена ОКТ для определения толщины роговицы, которая в центре составила 520 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 10 мм, внутренним диаметром 6 мм толщина роговицы составила 590 мкм. При исследовании кератотопографической карты пациента выявлено симметрично расположенная эктазия. Вследствие отсутствия миопии пациенту были выполнены четыре линейных разреза, параллельных и симметричных сильному меридиану роговицы на расстоянии 1,2 мм от него, два разреза в области эктазии в верхнем сегменте роговицы с 60 до 90 градусов (с 12 до 13 часов), два разреза в области эктазии в нижнем сегменте роговицы с 240 до 270 градусов (с 18 до 19 часов), все разрезы произведены в кольцевой зоне с внешним диаметром 10 мм, внутренним диаметром 6 мм, на глубину 442 мкм. Операция осуществлялась при следующих параметрах фемтолазера: длина волны 1032 нм, длительность импульса 360 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 650 нДж, размер пятна фокусировки 1,5 мкм, максимальный диаметр обработки 9 мм. УФ-кросслинкинг был проведен после фемтолазерной операции.
После операции: Vis OS=1,0 sph D cyl D=1,0 н/к.
Офтальмометрия: 175° - 45,5 D, 85° - 45,5 D
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 520 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 10 мм, внутренним диаметром 6 мм толщина роговицы составила 565 мкм.
Через год после операции: острота зрения без коррекции составила 1,0 н/к. Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 520 мкм, толщина роговицы в 6-10 мм зоне составила 577 мкм. При исследовании кератотопографической карты роговицы выявлено отсутствие эктазии и уплощение центральной части роговицы.
Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса. Не было отмечено интраоперационных и послеоперационных осложнений. Пациенты не предъявляли жалобы на засветы и блики после проведения операции.
Пример 4: Пациент Б., 24 года.
Диагноз левого глаза: Кератоконус II стадии.
До операции: Vis OS=0,3 sph - 0,5 D cyl - 4,0 D ax 175°=0,5 н/к.
Офтальмометрия: 175° - 47,5 D, 85° - 51,0 D
Перед операцией пациенту проведена ОКТ для определения толщины роговицы, которая в центре составила 470 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 9 мм и внутренним диаметром 5,7 мм толщина роговицы составила 583 мкм. При исследовании кератотопографической карты пациента выявлено ассиметрично расположенная эктазия, смещенная книзу и влево. Вследствие отсутствия миопии пациенту были выполнены четыре разреза, по два разреза от сильного меридиана роговицы, параллельных и симметричных ему на расстоянии 0,8 мм от него и друг от друга, в зоне наибольшей эктазии с 190 по 250 градусов (с 19 до 21 часов) в кольцевой зоне с внешним диаметром 9 мм и внутренним диаметром 5,7 мм на глубину 437 мкм. Операция осуществлялась при следующих параметрах фемтолазера: длина волны 1040 нм, длительность импульса 400 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 1000 нДж, размер пятна фокусировки 1,5 мкм, диаметр обработки 10 мм. УФ-кросслинкинг был проведен после фемтолазерной операции.
После операции: Vis OS=0,5 sph - 0,5 D cyl - 0,5 D=0,7 н/к.
Офтальмометрия: 175° - 45,5 D, 85° - 46,0 D.
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 470 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 9 мм и внутренним диаметром 5,7 мм толщина роговицы составила 564 мкм.
Через год после операции: острота зрения без коррекции составила 0,6, а с максимальной сфероцилиндрической коррекцией достигла 0,8, не коррегируется.
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 470 мкм, в 5,7-9 мм зоне толщина роговицы составила 578 мкм. При исследовании кератотопографической карты роговицы выявлено отсутствие эктазии и уплощение центральной части роговицы.
Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса. Не было отмечено интраоперационных и послеоперационных осложнений. Пациенты не предъявляли жалобы на засветы и блики после проведения операции.
Пример 5: Пациент Б., 27 лет.
Диагноз левого глаза: Кератоконус II стадии, смешанный астигматизм.
До операции: Vis OS=0,3 sph + 2,75 D cyl - 4,0 D ax 50°0,5 н/к.
Офтальмометрия: 185° - 45,5 D, 95° - 49,5 D
Перед операцией пациенту проведена ОКТ для определения толщины роговицы, которая в центре составила 490 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 8,5 мм и внутренним диаметром 6,2 мм толщина роговицы в составила 579 мкм. При исследовании кератотопографической карты пациента выявлена асимметрично расположенная эктазия. Вследствие наличия у пациента смешанного астигматизма, были выполнены четыре линейных разреза, по два разреза от сильного меридиана роговицы, параллельных и симметричных ему на расстоянии 1 мм от него и друг от друга, напротив зоны эктазии с 220 до 260 градусов (с 18 до 20 часов) в кольцевой зоне с внешним диаметром 8,5 мм и внутренним диаметром 6,2 мм на глубину 434 мкм. Операция осуществлялась при следующих параметрах фемтолазера: длина волны 1037 нм, длительность импульса 380 фс, частота повторения импульсов 1 МГц, энергия в импульсе 780 нДж, размер пятна фокусировки 1,2 мкм, диаметр обработки 5,5 мм. УФ-кросслинкинг был проведен после фемтолазерной операции. Данное воздействие позволяет стабилизировать каркас роговицы и улучшить остроту зрения пациента.
После операции: Vis OS=0,6 sph D cyl -0,5 D=0,8 не корегируется
Офтальмометрия: 140° - 46,0 D, 50° - 41,50 D
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 490 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 8,5 мм и внутренним диаметром 6,2 мм толщина роговицыв составила 567 мкм.
Через год после операции: острота зрения без коррекции составила 0,9 н/к. Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 490 мкм, в кольцевой зоне с внешним диаметром 8,5 мм и внутренним диаметром 6,2 мм толщина роговицы составила 568 мкм. При исследовании кератотопографической карты роговицы выявлено отсутствие эктазии и уплощение центральной части роговицы.
Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса. Не было отмечено интраоперационных и послеоперационных осложнений. Пациенты не предъявляли жалобы на засветы и блики после проведения операции.
Предложенный способ позволяет резко снизить число интра- и послеоперационных осложнений, достигнуть высоких функциональных результатов, стабилизации кератоконуса и улучшить качество жизни пациентов.