Способ прогнозирования течения механической желтухи неопухолевого генеза
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL COURSE OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE OF NON-TUMOR GENESIS

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к хирургии, гастроэнтерологии и анестезиологии-реаниматологии, и может быть использовано для прогнозирования течения механической желтухи неопухолевого генеза (доброкачественного происхождения).
С каждым годом увеличивается количество больных с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, которые сопровождаются развитием механической желтухи (Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. – М., 2009. – 568 с.). Частота развития обтурационной желтухи, по данным разных авторов, составляет от 12,0 до 45,2 %, причем при доброкачественных заболеваниях этот уровень колеблется от 4,8 до 22,5 %, а при злокачественных поражениях – от 36,6 до 47,0 % (Патютко Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников. – М., 2007. – 448 с). Чаще всего причиной механической желтухи являются камни в желчных протоках (50 %) и новообразования протоков, большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы, желчного пузыря (40 %) (Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / Ю.Л. Шевченко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – № 4. – С. 96-105). Механическая желтуха может быть вызвана и другими причинами (10 %) – стенозом большого дуоденального сосочка, стриктурой протоков, атрезией желчевыводящих путей, холангитом, панкреатитом, опухолями печени (Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза / Н.А. Майстренко [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – № 3. – С. 26-34).
Важнейшим вопросом современной хирургии является разработка адекватных способов прогнозирования течения механической желтухи, что позволит своевременно корректировать схемы терапии, в том числе и установление показаний к повторным хирургическим вмешательствам.
Известен способ прогнозирования развития послеоперационной печеночной недостаточности у больных механической желтухой, заключающийся в том, что у обследуемого до операции определяют артериально-синусоидальную перфузию, для чего накладывают измерительные электроды в зоне расположения основного массива печени, дополнительно измеряют межэлектродное расстояние, площадь тела обследуемого, проводят функциональную пробу с пассивным венозным возвратом посредством поднятия нижних конечностей, а затем определяют индекс артериализации печеночных синусоидов, при его величине  равной или меньше 0,34 ед., прогнозируют развитие печеночной недостаточности в послеоперационном периоде (RU 2357663, МПК А61В 5/03, опубл. 10.6.2009).
Недостатками указанного способа являются: высокая стоимость, неиспользование данных биохимических показателей крови, трудоемкость, отсутствие возможности динамической оценки изменений у больного.
Известен способ прогнозирования и выявления ранних послеоперационных осложнений, включающий использование результатов развернутых анализов периферической крови, взятых до операции и в разные сроки послеоперационного периода, отличающийся тем, что вычисляют частные от разностей показателей белой крови, а именно числа лейкоцитов периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу, индекса стресса, предложенного Л.X. Гаркави, которые делят друг на друга, при получении отрицательных значений двух из трех вышеуказанных показателей делают вывод о высоком риске развития послеоперационных осложнений (RU 2190216, МПК G01N 33/49, опубл. 27.09.2002).
Недостатками известного способа является отсутствие данных о биохимических показателях крови, в том числе указывающих на степень поражения печени.
Известен способ прогнозирования осложнений у больных с механической желтухой неопухолевого генеза, основанный на определении гематологических лейкоцитарных индексов: индекс сдвига лейкоцитов крови, индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс, индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов, индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов, индекс иммунореактивности. Достоверность результатов оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента. По данному способу определяют прогноз осложнений у больных с механической желтухой неопухолевого генеза за счет индекса сдвига лейкоцитов крови, индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, лимфоцитарно-гранулоцитарного индекса, индекса соотношения нейтрофилов и моноцитов, индекса соотношения лимфоцитов и моноцитов, индекса иммунореактивности (Гусева М.А. Прогнозирование осложнений у больных с механической желтухой неопухолевого генеза при помощи гематологических лейкоцитарных индексов / М.А. Гусева, К.А. Гусева // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2014. – Т. 4. – № 5. – С. 830).
Недостатками данной работы являются неиспользование биохимических показателей крови и данных о состоянии факторов, приводящих к поражению печени при механической желтухе.
Имеется способ прогнозирования течения механической желтухи различного генеза. Определяют уровень билирубина крови и общего белка по трехбалльной оценке уровня общего билирубина: <60 мкмоль/л – 1 балл, 60-200 мкмоль/л – 2 балла, ≥200 мкмоль/л – 3 балла, уровня общего белка сыворотки крови: ≥65 г/л – 1 балл, 64-55 г/л – 2 балла, <55 г/л – 3 балла, и генеза заболевания. Дополнительно вводят данные о возрасте больного, наличии сахарного диабета, сопутствующей патологии, при этом возраст больного, наличие сахарного диабета и сопутствующей патологии оценивают по трехбалльной оценке: возраст больного от 30 до 50 лет – 1 балл, от 50 до 70 лет – 2 балла, от 70 до 90 лет – 3 балла, сахарный диабет: отсутствие данных – 1 балл, компенсированная патология – 2 балла, декомпенсированная патология – 3 балла, сопутствующую патологию: отсутствие данных – 1 балл, компенсированная патология – 2 балла, декомпенсированная патология – 3 балла, генез заболевания: доброкачественная патология – 0,2 балла, злокачественная патология: I стадия – 0,4 балла, II стадия – 0,6 балла, III стадия – 0,8 балла, IV стадия – 1 балл, с последующим расчетом по формуле: ПЗ=((Бил+Бел+В+СД+СП)Ч0,33))Ч(ГЧ0,2)Ч10 %. (RU 2619334, МПК G01N 3/50, опубл. 15.05.2017).
К недостаткам способа следует отнести отсутствие данных о состоянии патогенетических механизмов, лежащих в основе поражения печени.
Наиболее близким к заявляемому решению является следующий способ. Для оценки и прогнозирования послеоперационных результатов имеется классификация механической желтухи, позволяющая провести оценку тяжести заболевания. Проводят трехстепенную балльную оценку уровня общего билирубина: <60 мкмоль/л – 1 балл, 60-200 мкмоль/л – 2 балла, ≥200 мкмоль/л – 3 балла, а также уровня общего белка сыворотки крови: ≥65 г/л – 1 балл, 64-55 г/л – 2 балла, <55 г/л – 3 балла. Каждое осложнение, как и фактор злокачественности (генез заболевания), оценивают в 2 раза выше балла билирубина. В классификацию также введены осложнения механической желтухи как признаки, усиливающие ее тяжесть: холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, признаки энцефалопатии, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис. Осложнения механической желтухи оценивают по сравнению с уровнем билирубина с коэффициентом 2. Присоединение двух и более осложнений удваивает или пропорционально увеличивает число баллов. Сепсис представлен как 2 и более осложнений. При такой совокупности оценочных факторов в класс А (механическая желтуха «легкая») входят больные с числом баллов ≤5, в класс В (механическая желтуха средней степени тяжести) – с числом баллов 6-15 и в класс С – с числом баллов >16. Прогноз оперативного вмешательства у больных механической желтухой класса А благоприятный, класса В – разный, зависящий от общего состояния больных и длительности гнойной или опухолевой интоксикации. Прогноз операций при механической желтухи класса С плохой (Гальперин Э.И. Классификация тяжести механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии, 2012; 2: С. 26-34. Э.И. Гальперин, О.Н. Момунова. Классификация тяжести механической желтухи// Хирургия, 2014; 1: С. 1-9).
Недостатком прототипа является невысокая достоверность, так как не включены данные о биохимических показателях, отсутствие сведений о состоянии основных механизмах поражения печени.
В целом следует отметить, что общим недостатком известных из уровня техники способов является то, что они не прогнозируют, а оценивают тяжесть механической желтухи. Основанием тому является отсутствие анализа исследуемых показателей в динамике. Только динамическая картина происходящих изменений в организме больного может лежать в основе достоверного прогноза течения заболевания. Другим, не менее важным недостатком известных способов, является отсутствие анализа интенсивности тех процессов, которые при механической желтухе лежат в основе поражения печени и организма в целом.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является разработка оптимального способа прогнозирования течения механической желтухи неопухолевого генеза.
Техническим результатом, достигаемом при использовании изобретения, является повышение объективности прогнозирования и ускорение расчета индекса прогнозирования течения механической желтухи неопухолевого генеза, а также упрощение диагностики за счет использования данных о биохимических показателях, по которым можно судить о выраженности поражения печени, а также сведений по основным патогенетическим факторам, лежащим в основе поражения печени.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе прогнозирования течения механической желтухи неопухолевого генеза осуществляют забор и анализ крови у больного. В динамике определяют общую и эффективную концентрацию альбумина, содержание общего билирубина и малонового диальдегида, на основе полученных данных рассчитывают индекс прогнозирования течения механической желтухи по формуле:
1
2
1
2
2
1
2
1
где   ИП ТМЖ – индекс прогнозирования течения механической желтухи, ОКА – общая концентрация альбумина в предыдущий момент, ОКА – общая концентрация альбумина в текущий момент, ЭКА – эффективная концентрация альбумина в предыдущий момент, ЭКА – эффективная концентрация альбумина в текущий момент, Б – содержание общего билирубина в текущий момент, Б– содержание общего билирубина в предыдущий момент, МДА– содержание малонового диальдегида в текущий момент, МДА– содержание малонового диальдегида в предыдущий момент. При этом значение ИП ТМЖ менее 12 свидетельствует о низкой степени вероятности прогрессирования механической желтухи, значение ИП ТМЖ от 12,1 до 15 констатирует среднюю степень вероятности прогрессирования механической желтухи, значение ИП ТМЖ от 15,1 и более констатирует высокую степень вероятности прогрессирования механической желтухи.
В табл. 1. показан ИП ТМЖ неопухолевого генеза, в табл. 2 представлены показатели ОКА и ЭКА, ОБ, МДА и ИП ТМЖ неопухолевого генеза больной С. в раннем послеоперационном периоде в динамике, в табл. 3 – показатели ОКА и ЭКА, ОБ, МДА и ИП ТМЖ неопухолевого генеза больного Р. в раннем послеоперационном периоде в динамике, в табл. 4 – показатели ОКА и ЭКА, ОБ, МДА и ИП ТМЖ неопухолевого генеза больной А. в раннем послеоперационном периоде в динамике.
В способе прогнозирования течения механической желтухи  неопухолевого генеза проводят анализ крови в динамике, который включает оценку ОКА и ЭКА, содержание ОБ, интенсивности перекисного окисления мембранных липидов.
По ОКА и ЭКА оценивают альбуминсинтезирующую и альбуминметаболизирующую функцию печени, которая существенно страдает при механической желтухе. По данным параметрам определяют и детоксикационную способность печени в целом, поскольку молекула альбумина является одним из переносчиков токсических продуктов.
По содержанию ОБ в сыворотке крови оценивают пигментсинтезирующую и пигментрегулирующую функция печени.
По содержанию МДА в крови определяют интенсивность перекисного окисления мембранных липидов, то есть мембранодестабилизирующего процесса от которого зависит степень повреждения клеток печени, и в целом функциональный статус печени.
Таким образом, состав анализируемых показателей, с одной стороны, достаточно широк для оценки функционального состояния печени и ведущих механизмов ее поражения, с другой – достаточно ограничен в количественном отношении, что во многом упрощает расчет.  С другой стороны,  указанные параметры определяются в динамике, что позволяет проводить их сравнительную оценку, что не только упрощает диагностику, но и повышает ее диагностическую ценность.
Способ осуществляют следующим образом. После поступления больного в стационар и в дальнейшие сроки его нахождения в стационаре  проводят забор крови с последующим определением в ней исследованных показателей.
Определение ОКА и ЭКА в сыворотке крови флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд». Используют набор реактивов «Зонд-Альбумин» (Москва) в соответствии с прилагаемыми инструкциями (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1998).
Определение ОБ по стандартной методике по методу Ван ден Берга (или другому доступному способу).
Определение содержания МДА. К 1 мл плазмы крови добавляют 3 мл 1 %-ной фосфорной кислоты, содержащей 0,5 ммоль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и 1 мл 0,5 %-ного раствора 2-тиобарбитуровой кислоты. Образцы перемешивают и инкубируют 45 мин при 100 °С. Затем образцы охлаждают и приливают 4 мл н-бутанола, тщательно встряхивают и центрифугируют в течение 15 мин при 1500 g. В верхней бутанольной фазе регистрируют спектр поглощения в области 515-550 нм. Определяют оптическую плотность при 532 нм, используя в качестве базовых точки спектра при 515 и 550 нм (Егоров Д. Ю., Козлов А. В., 1988).
Далее производят расчет ИП ТМЖ по следующей формуле:
1
2
1
2
2
1
2
1
где   ИП ТМЖ – индекс прогнозирования течения механической желтухи, ОКА – общая концентрация альбумина в предыдущий момент, ОКА – общая концентрация альбумина в текущий момент, ЭКА – эффективная концентрация альбумина в предыдущий момент, ЭКА – эффективная концентрация альбумина в текущий момент, Б – содержание общего билирубина в текущий момент, Б– содержание общего билирубина в предыдущий момент, МДА– содержание малонового диальдегида в текущий момент, МДА– содержание малонового диальдегида в предыдущий момент.
Значение ИП ТМЖ в динамике менее 12 свидетельствует о низкой степени вероятности прогрессирования механической желтухи и констатирует адекватность проводимой терапии. Значение ИП ТМЖ в динамике от 12,1 до 15 констатирует среднюю степень вероятности прогрессирования механической желтухи и обусловливает корректировку инфузионно-трансфузионной дезинтоксикационной терапии. Значение ИП ТМЖ в динамике от 15,1 и более констатирует высокую степень вероятности прогрессирования механической желтухи и обуславливает назначение эфферентных методов детоксикации или повторных хирургических вмешательств (табл. 1).
На основе значения ИП ТМЖ возможно судить о направленности (прогрессирование или купирование) течения механической желтухи и оценивать в динамике эффективность лечения.
Заявленный способ применен у 53 больных механической желтухой неопухолевого происхождения с 2014 по 2019 г.
Примеры конкретного осуществления способа прогнозирования течения механической желтухи доброкачественного происхождения.
Пример 1.
Больная С., 48 лет, госпитализирована в экстренном порядке. Обследована. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Больной произведена ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей литоэкстракцией. Проходимость желчных путей восстановлена. Ранний послеоперационный период протекал благополучно, явления механической желтухи быстро разрешились.
При поступлении и в раннем послеоперационном периоде проведен анализ крови. Оценены ОКА и ЭКА, содержание ОБ  и МДА (табл. 2).  На их основе рассчитан ИП ТМЖ, который оказался равным через двое суток после операции 11,16, через трое суток – 11,70, через четверо суток – 10,21. Итак,  индекс на всем протяжении периода наблюдения оказался ниже 12,0, что соответствует отсутствию вероятности прогрессирования механической желтухи. На фоне интенсивной инфузионной терапии изменения указанных показателей приближались к референсным значениям. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана с выздоровлением из стационара через 7 суток под наблюдение хирурга поликлиники в удовлетворительном состоянии.
Пример 2.
Больной Р., 53 года, поступил в экстренном порядке. Из анамнеза – болен 4 суток. Обследован.  Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Холецисто- и холедохолитиаз. Острый холецистит. Холангит. Механическая желтуха. Пациенту выполнена операция: лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование общего желчного протока по Холстеду.
При поступлении и в раннем послеоперационном периоде проведен анализ крови. Оценены ОКА и ЭКА, содержание ОБ и МДА (табл. 3).  На их основе рассчитан ИП ТМЖ, который оказался равным через двое суток после операции 14,72, через трое суток – 14,121, через четверо суток – 13,81. Таким образом, индекс свидетельствовал о средней степени вероятности прогрессирования механической желтухи.
Произведена корректировка лечения: смена антибиотика, применение гепатопротектора, усиление инфузионной терапии.
Через четверо суток после операции состояние больного улучшилось. При этом ИП ТМЖ упал на 5-е сутки до 10,08, а на 6-е сутки – до 9,64  (низкая степень вероятности прогрессирования механической желтухи).
Состояние больного стабилизировалось. Показатели функционального состояния печени пришли к референсным значениям, в частности содержание билирубина в крови нормализовалось. Больной выписана на 18-е сутки под наблюдение хирурга поликлиники в удовлетворительном состоянии.
Пример 3.
Больная А., 68 лет поступил в экстренном порядке. Из анамнеза – больна 6 суток. Состояние больного тяжелое, выраженная желтушность кожных покровов, резкая болезненность в правой половине живота, особенно в правом подреберье, тахикардия (107 ударов в минуту), гипотония (100/65 мм рт.ст.), фибрильная температура (38,8°С). Обследована. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Холангит. Механическая желтуха. После проведения массивной инфузионной и антибактериальной терапии (предоперационная подготовка) больная оперирована. Выполнена операция: лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, внутреннее дренирование желчевыводящих протоков путем формирования холедоходуоденоанастомоза. После хирургического вмешательства больная переведена в реанимационное отделение. Ранний послеоперационный период протекал тяжело. Проводилась адекватная антибактериальная и гепатопротекторная терапия. Однако состояния больной не улучшалось. Явления механической желтухи сохранялись.
При поступлении и в раннем послеоперационном периоде проведен анализ крови. Оценены ОКА И ЭКА, содержание ОБ и МДА (табл. 4).  На их основе рассчитан ИП ТМЖ, который оказался равным через двое суток после операции 14,27, через трое суток – 16,34, через четверо суток – 15,97, через пять суток – 17,14. Итак, индекс в начале (через двое суток после операции) свидетельствовал о средней степени вероятности прогрессирования механической желтухи, а в последующие этапы сохранялся высоким с тенденцией роста и свидетельствовал о высокой вероятности прогрессирования механической желтухи.
На шестые сутки после операции больной выполнена ФГДС, во время которой отмечено отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке, явления анастомозита. Произведено успешное антеградное транспеченочное дренирование желчевыводящих путей под контролем УЗИ.
Ранний послеоперационный период протекал тяжело. Отток желчи через дренаж не превышал 50 мл в сутки. У больной развилась двусторонняя пневмония. Проводилась адекватная антибактериальная и гепатопротекторная терапия. Однако состояния больной не улучшалось. Явления механической желтухи не купировались. На 16-е сутки после операции на фоне нарастания дыхательной недостаточности и явлений механической желтухи диагностированы признаки бактериально-токсического шока, полиорганной недостаточности, что привело к смерти больной.
Расчет индекса прогнозирования течения механической желтухи показал, что после наружного антеградного транспеченочного дренирования желчевыводящих протоков у этой пациентки он был равным через одни сутки после повторной операции 17,17, через двое суток – 17,03, через трое суток – 17,34, что свидетельствовало о высокой степени вероятности прогрессирования механической желтухи, что определялось и клинически.
Таким образом, способ прогнозирования течения механической желтухи неопухолевого генеза отличают следующие преимущества: простота в исполнении  (анализ только четырех показателей); возможность оценки в динамике не только выраженности поражения печени, но и интенсивности основных процессов, участвующих в повреждении гепатоцитов; доступность исследований в лечебном учреждении различного уровня; невысокая стоимость всех исследований и простота расчета; дифференцировка прогноза течения механической желтухи в динамике раннего послеоперационного периода, в зависимости от которой определяется адекватность проводимой терапии. В целом заявленный способ позволяет объективно и быстро прогнозировать течение механической желтухи и в случаях сохранения высоких значений индекса проводить корректировку схем терапии, предвидя возможные осложнения.